Подростковая психиатрия: (Руководство для врачей) - Личко А.Е.

Author: Личко А.Е.

Tags: психиатрия психопатология психические (душевные) болезни психозы педиатрия медицина руководство для врачей педагогическая психология

Year: 1985

Similar

Психопатии и акцентуации характера у подростков

Депрессия

Подростковая наркология. Руководство для врачей.

Методы психологической диагностики и коррекции в клинике

Text

А.Е.ЛИЧКО
ПОДРОСТКОВАЯ
ПСИХИАТРИЯ
РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ
ИЗДАНИЕ 2-Е, ДОПОЛНЕННОЕ И ПЕРЕРАБОТАННОЕ
Ленинград "Медицина''
Ленинградское отделение
1985

ЬЬК 57.3
Л 66
УДК 616.89-0.53.6(0.76.58)
Рецензент: зав. кафедрой психиатрии Ленинградского педиатрического
мед. ин-та проф. Д. Н. Исаев.
Личко А. Е.
Л 66 Подростковая психиатрия: (Руководство для врачей).—
Изд. 2-е, доп. и перераб.—Л.: Медицина, 1985.-—416 с,
2 л. ил.
Автор — заместитель директора по научной работе Ленинградского НИ пси-
хоневрологического института им. В. М. Бехтерева, видный советский пси-
хиатр, заслуженный деятель науки РСФСР, профессор. Книга представляет
собой второе издание клинического руководства по подростковой психиатрии
с систематическим изложением всех ее разделов (первое издание вышло в свет
в 1979 г.): особенностей этиологии, патогенеза, картины и течения, диагностики,
прогноза, эпидемиологии, лечения и реабилитации подростков при психозах и
непсихотических расстройствах. Выдвигается ряд оригинальных положений об
акцентуациях характера, отграничении вялотекущей шизофрении от прогре-
диентной, эндореактивных подростковых психозах.
4124000000-027
039(01)—85
•© Издательство «Медицина», Москва, 1979 г.
©.Издательство «Медицина», Москва, 1965 г., с изменениями

ПРЕДИСЛОВИЕ
Второе издание данного руководства выходит через
несколько лет после первого (1979 г.). Однако про-
шедшие годы были в нашей стране периодом станов-
ления подростковой психиатрии — знания и опыт
накапливались со стремительной быстротой. Поэтому
потребовалась существенная переработка книги. С по-
явлением во многих психиатрических больницах
подростковых отделений, а в психоневрологических
диспансерах подростковых кабинетов стали очевид-
ными пути совершенствования организации психонев-
рологической помощи подросткам. Накопились данные
об особенностях психиатрической экспертизы под-
ростков — не только судебной, но и связанной с
направлением в специальные воспитательные учреж-
дения. Всем этим вопросам посвящены новые главы
в первой части книги.
Одной из теоретических предпосылок психиатрии
подросткового возраста является концепция об акцен-
туациях характера. Формирование характера проис-
ходит в основном именно в данном возрасте, и это
откладывает властный отпечаток на все психические
нарушения. Глава об акцентуациях дополнена пред-
ставлениями об их природе и динамике — это в какой-
то мере развивает учение П. Б. Ганнушкина о дина-
мике психопатий — одно из важных достижений оте-
чественной психиатрии. Необходимым оказалось также
более подробно отразить транзиторные сексуальные
девиации в связи с их важной ролью в подростковой
психопатологии и трудностями, с которыми приходится
сталкиваться, чтобы в этом возрасте отличать их от
формирующихся истинных перверзий.
Наконец, появились за эти годы и новые психо-
тропные средства, сведениями об их использовании
у подростков дополнена глава о лечении.
Таковы основные изменения и дополнения, которые
внесены в первую часть руководства — общую под-
ростковую психиатрию.
Во второй части большое место занимают непсихо-
тические расстройства, которые в этом издании изла-
гаются в пяти первых главах (острые аффективные
реакции, патохарактерологические реакции, ранний
алкоголизм, неврозы и психопатии). К ним же в зна-
I*
3

чительной мере примыкает новая глава в конце кни-
ги — о легких степенях интеллектуальной недоста-
точности, выявляющихся в подростковом возрасте,
и о психопатоподобных нарушениях поведения при
них.
В отличие от первого издания в руководство вклю-
чены клинические иллюстрации — краткие истории
болезни. Но это сделано лишь в тех главах и раз-
делах, где дается отличающееся от распространенных
разделение на типы, синдромы и т. п. (типы акцен-
туаций характера и психопатий, виды острых аффек-
тивных реакций, синдромы при психопатоподобной
шизофрении и т. д.). Именно здесь подобные ил-
люстрации представляются совершенно необходимыми,
потому что теоретические описания, использующие
психиатрические термины, допускают их различное
толкование. Живые примеры недвусмысленны и сразу
дают возможность специалисту понять, о каких боль-
ных идет речь.
Мне остается лишь принести глубокую благодар-
ность всем коллегам, кто после появления первого
издания руководства высказал свои замечания и дал
советы, да надеяться, что второе издание — допол-
ненное и переработанное — окажется полезным всем,
кто связан с проблемами подростковой психиатрии.
Автор

ВВЕДЕНИЕ
Подростковая психиатрия — это раздел психиатрической
науки, изучающий особенности проявления, течения, причин и
механизмов развития психических нарушений (как при психо-
тических, так и при не психотических расстройствах) в период
полового созревания, а также особенности их лечения и пре-
дупреждения в данном возрасте и научные основы организации
психиатрической помощи подросткам.
Обособление подростковой психиатрии в специальный раздел,
отдельный от детской психиатрии и психиатрии взрослых, про-
изошло лишь в 60-х годах нашего столетия. До этого младших
подростков наблюдали детские психиатры, а старших — те, кто
лечил взрослых. Границей между младшими и старшими было
15 лет, т. е. по сути дела середина подросткового возраста.
С конца 60-х годов в нашей стране начала создаваться
специальная система психиатрической помощи подросткам. Пер-
вые подростковые отделения были открыты в психиатрической
больнице № 15 в Москве и в 3-й Ленинградской психиатриче-
ской больнице им. И. И. Скворцова-Степанова. Эти отделения
были предназначены в основном для подростков 15—17 лет.
Затем в других психиатрических больницах стали создаваться
подростковые отделения, а в психоневрологических диспансе-
рах — подростковые кабинеты. Но там, где подростковая пси-
хиатрическая служба не организована, сохраняется прежнее
положение: до 14 лет подростки наблюдаются детскими психиат-
рами, а с 15 лет — переходят в ведение специалистов, обслужи-
вающих взрослых.
Первая подростковая психиатрическая клиника, где предме-
том научных исследований стали особенности психических нару-
шений в течение всего подросткового периода — с 12 до 18 лет,
была создана в 1970 г. Ленинградским психоневрологическим
институтом им. В. М. Бехтерева.
Причиной выделения подростковой психиатрии послужило
то обстоятельство, что именно в конце пятидесятых — начале
шестидесятых годов текущего столетия в большинстве развитых
стран неожиданно начали все более и более проявляться спе-
цифические особенности психопатологии подросткового возраста.
Широкое распространение получили непсихотические патологи-
ческие нарушения поведения. По капиталистическим странам
прокатилась волна подростковых наркоманий. Во многих из этих
стран массовым явлением среди подростков стали побеги из дома
и бродяжничество. Обострились проблемы ранней алкоголи-
зации, суицидального поведения, агрессивности и жестокости
5

в подростковом возрасте. Jtjo дело не ограничилось только
непсихотическими нарушениями поведения. Несколько позднее
стало очевидным, что на картину психических заболеваний,
даже эндогенных и, по-видимому, наследственно обусловлен-
ных, специфические особенности подросткового возраста в по-
следние десятилетия стали накладывать гораздо более выражен-
ный отпечаток, чем это имело место ранее. Более частыми
и разнообразными сделались всевозможные психопатические
картины — дебюты, эквиваленты, типы течения, ремиссии. В це-
лом, подростковый возраст — период становления личности
и в особенности ее базиса — характера — у многих индиви-
дуумов стал протекать особенно трудно. К сказанному можно
добавить, что более явно выступившие в последнее время специ-
фические особенности психических нарушений в подростковом
возрасте сделали этот период жизни, с точки зрения психиатра,
более единым, чем ранее. Младшие подростки теперь гораздо
больше, чем прежде, отличаются от детей, а старшие — от
взрослых.
Что послужило причиной подобных изменений психопатоло-
гии в подростковом возрасте? В этом отношении существуют
лишь более или менее вероятные гипотезы. Два фактора прежде
всего привлекают внимание.
Во-первых, в поколении подростков, родившихся и выросших
после второй мировой войны и по миновании первых трудных
послевоенных лет, как массовое явление в ряде развитых стран
обнаружился феномен акселерации физического развития.
Во-вторых, эти же годы явились эпохой научно-технической
революции, «информационного взрыва», скачкообразно возрос-
шего темпа жизни, ломки традиционных психологических устоев,
развития широких международных коммуникаций. Общество
стало предъявлять к подрастающему поколению иные, заметно
более высокие требования в отношении профессиональной подго-
товки и процесса социальной адаптации в целом.
Если обратиться к истории человечества, можно увидеть, что
в эпохи застоя ничего не было слышно о подростках — они отно-
сительно легко включались в стабильную, испокон века регла-
ментированную общественную жизнь. Но в периоды бурного
развития, ломки привычного образа жизни этот процесс осуще-
ствлялся гораздо труднее — наступали времена, когда подра-
стающее поколение становилось жгучей социальной проблемой.
Наряду с обнаружившейся в 60—70-х годах акселерацией
физического развития подростков стало отодвигаться на все более
старший возраст достижение полной социальной зрелости, не
юридической (16—18 лет), # фактической, т. е. возможности
жить самостоятельно без всесторонней помощи старших, завести
свою собственную, отдельную от родителей и экономически неза-
висимую семью. Возник разрыв между более ранним, в связи
с акселерацией, физическим созреванием и более поздним до-
6

чггижением социальной зрелости. Подростковый возраст,.. всегда
считавшийся психологически «трудным», стал еще труднее в силу
указанных обстоятельств. Это могло способствовать росту
непсихотических психических нарушений и даже повышение
риска заболевания психозами.
В развитых капиталистических странах ситуация приняла
критический характер. Психологический разрыв между более
ранним физиологическим созреванием и задержанной социаль-
ной зрелостью усугубился тем, что пороки капиталистического
общества особенно больно ударили по подрастающему поколе-
нию. Высокий уровень безработицы среди молодежи, толкающей
ее на мысли о своей «ненужности», трудности профессиональ-
ной подготовки в отношении получения высоких квалификаций
и хорошо оплачиваемого труда, тлетворное влияние культа денег
и наживы, черный рынок наркотиков и «порнобизнес», атмо-
сфера душевной жестокости в среде старшего поколения, рост
преступности — все это поставило в капиталистических странах
подрастающее акселерированное поколение в кризисную
ситуацию.
По мнению американского подросткового психиатра
М. Т. Haslam (1975), важнейшим неблагоприятным фактором
является распад традиционной большой американской семьи
с дедушками, бабушками, близкими родственниками, высокий
процент разводов в США (до 80 % браков в Лос-Анджелесе)
и постоянная миграция населения по стране — его значитель-
ная часть в поисках лучшей работы ежегодно переезжает
с места на место [Packard V., 1974].
Неслучайно подростковая психиатрия стала раньше обособ-
ляться в развитых капиталистических странах и прежде всего
в США, где пороки капиталистической системы достигли апогея.
Именно в США в конце 50-х годов текущего столетия в городах
стали свирепствовать подростковые банды, отличавшиеся не-
обычной жестокостью, именно из этой страны в начале 60-х го-
дов стала распространяться «эпидемия» подростковых нарко-
маний, именно там в конце 60-х годов побеги из дома и бро-
дяжничество подростков стали социальным бедствием.
В .СССР и других социалистических странах, несмотря на
акселерацию развития подростковой связанные с нею определенные
трудности, новые поколения вовсе не стали причиной чрезвычайной
социальной проблемы, как в западных странах. Несомненно,
что условия социалистического общества, благоприятствующие
становлению и развитию личности (отсутствие безработицы,
бесплатное образование, широкие возможности в отношении
выбора профессии, большие средства, отпускаемые государством
на оздоровительные мероприятия, спорт и т. л.), в значительной
мере нивелируют или по крайней мере смягчают трудности, харак-
терные для подросткового возраста.* Однако и акселерация,
и стремительные сдвиги в развитии общества, связанные с научно-
7

технической революцией, «информационным взрывом», ростом
коммуникаций не могли не сказаться на подрастающем поколении.
Это побудило к развитию подростковой психиатрии в нашей стране
и в других социалистических странах.
В американской психиатрической литературе одно время
остро дискутировался вопрос, нужен ли вообще специальный
подростковый психиатр. Против этого выступили многие детские
психиатры, считавшие, что подростковый период является про-
должением детства, и смотревшие на подростковую психиатрию
как на часть детской. Однако на практике детские психиатры
при таком подходе к подросткам столкнулись с большими затруд-
нениями. Психиатры, обслуживавшие взрослых, также испыты-
вали трудности с подростками, но именно они, как правило,
склонялись к тому, чтобы старшие подростки перешли в руки
специалиста, подготовленного работать с ними. Практика после-
дующих лет показала, что психиатр, который лечит подростков,
должен получить специальную подготовку для работы с этим
контингентом, независимо от того, был ли он ранее детским
психиатром или работал со взрослыми больными. Дискуссия
исчерпала себя. В нашей стране вопрос о необходимости посте-
пенного создания подростковой психиатрической службы сразу
был решен положительно [Чуркин А. А., 1978].
Работа подросткового психиатра требует от него не только
знаний о подростковом периоде жизни, об интересах и личност-
ных ценностях подрастающего поколения. Нужен определенный
опыт общения с подростками. Поэтому желательна стажировка
в работе с трудными подростками за пределами психиатрической
службы (специальные интернаты и т. п.).
Но одного непосредственного опыта работы с подростками
также недостаточно. Практика показывает, что далеко не все
психиатры, детские или лечившие взрослых, могут успешно рабо-
тать с подростками. Некоторые сами осознают это и уклоняются
от контакта с ними.
По мнению W. Schonfeld (1968), подростковый психиатр дол-
жен быть «настроен на юношескую волну» — обладать опреде-
ленной симпатией к подросткам, искренним интересом к их жиз-
ни, мечтам и тревогам. Он приводит мнение канадского под-
росткового психиатра В. Slaff о качествах, необходимых для
подросткового психиатра. Во-первых, это — способность быть
привлекательным для подростка, уметь расположить его к себе,
вовлечь в лечение, относясь при этом к подростку как к само-
стоятельной личности. Во-вторых, это — обладание большой
гибкостью в контакте с подростком, умение быстро переходить
от свободного общения к директивному руководству, от совета
к наставлению, от терпеливого выслушивания к активным
действиям и обратно. В-третьих, это — умение сопереживать, не
держаться с подростком всегда как формально-нейтральное
лицо, но сохранять дистанцию, не допуская фамильярности
8

и амикошонства. Наконец, в-четвертых, подростковый психиатр
должен быть готов к тому, что протест в отношении родителей,
воспитателей, старших легко может распространиться и на него.
Подросток может сознательно или неосознанно провоцировать
врача на меры, которые он сам мог бы рассматривать как нака-
зание, притом несправедливое (это делается, чтобы «убедиться»,
что врач «заодно» с родителями, или по другим подобным моти-
вам). Подростковый психиатр в этом отношении должен быть
очень осмотрителен.
И, наоборот, сопереживание и участие могут привести к тому,
что подросток, особенно оказавшийся в семье в ситуации эмо-
ционального отвержения, начинает воспринимать врача как
«заменителя» родителей в эмоциональном отношении. Здесь
также надо соблюдать разумные границы и проявлять гибкость:
не отталкивая подростка и не охлаждая его вспыхнувшей сим-
патии, необходимо постепенно и тактично переключать его на
привязанность к близким, научить видеть в них не только отри-
цательные, но и положительные черты.
Чрезвычайно важной и трудной задачей является подготовка
обслуживающего персонала подростковых отделений. Для ра-
боты с подростками нужны взрослые, которые могли бы служить
для них моделью поведения. Уже только поэтому нежелательно
помещение подростка в психиатрические отделения для взрос-
лых, где он всегда будет окружен достаточным числом отрица-
тельных моделей поведения у старших. Роль персонала на под-
ростковом отделении гораздо важнее как модель, чем как сдер-
живающая сила. Поэтому персонал для работы с подростками
должен подбираться особенно тщательно.
Подростковая психиатрия как наука еще только формирует-
ся. Хотя число публикаций в научных журналах и сборников
в нашей стране и за рубежом уже достаточно велико, почти
все они посвящены частным вопросам. К тому же в западной
литературе значительная доля из них отведена подростковым
наркоманиям и непсихотическим нарушениям поведения. Обоб-
щающие труды по подростковой психиатрии немногочисленны.
К моменту выхода первого издания настоящей книги ни
в нашей стране, ни за рубежом не появилось еще специального
клинического руководства по подростковой психиатрии. Детская
и подростковая психиатрия объединялись в одних руководствах,
причем последней уделялось значительно меньше внимания, чем
первой. Некоторые издания, судя по наименованию, претендо-
вали на роль руководства, но фактически таковыми быть не
могли.
Еще в 50-х годах на немецком языке вышла книга G. Kujath
«Подростковая психиатрическая экспертиза». В основном это
было пособие по использованию психологических тестов для
оценки интеллекта, памяти, внимания, эмоциональности, мото-
рики и т. п. Роль клинического руководства эта книга, есте-
9

ственно, играть не могла. К тому же, написанная еще до эпохи
массовой акселерации, она в определенной мере устарела и как
пособие в отношении экспертных оценок.
В 1971 г. в Англии в серии «Современные перспективы пси-
хиатрии» вышел большой коллективный труд под редакцией
J. G. Howells «Современные перспективы подростковой психиат-
рии» (Modern perspectives..., 1971). Эта книга состояла из глав,
посвященных психологии, физиологии, социологии и т. п.< под-
росткового возраста, а также из нескольких клинических глав,
написанных видными специалистами из разных стран. Так,
главу о подростковых наркоманйях написал P. Boyd (Вели-
кобритания), главу о депрессиях J. Toolan (США), о нервной
анорексии Г. К. Ушаков (СССР), о подростковой дереализации
и деперсонализации М. В. Коркина (СССР). К сожалению
«большой психиатрии», т. е. особенностям шизофрении, экзоген-
ных и других психозов в подростковом возрасте — интересной
главе, написанной D. van Krevelen (Нидерланды), отведено
лишь 20 из 600 страниц книги. Лечение освещает только семей-
ную психотерапию (J. Howells), резиденциальную терапию
(L. Kamp, J. Schouten), а также организацию лечебного про-
цесса (W. Schonfeld). Хотя почти каждая из глав написана
на высоком научном уровне, в целом весь этот солидный по
размеру труд скорее носил характер очерков по некоторым
актуальным вопросам подростковой психиатрии, чем являлся
систематическим изложением предмета.
В США в 1975 г. вышла в свет книга М. Т. Haslam «Пси-
хиатрические болезни в подростковом возрасте. Их психопа-
тология и прогноз». Однако это была скорее монография о неко-
торых формах проявления психических нарушений у под-
ростков — делинквентности, суицидных попытках и т. п. и роли
в их генезе различных факторов (психические травмы в детстве
и др.). В этой книге не было описания ни особенностей в под-
ростковом возрасте клиники и течения отдельных нозологиче-
ских форм психических болезней (как известно, в США нозоло-
гическая система не пользуется популярностью), ни даже и тех
единиц классификации психических расстройств, которые в те
годы были официально приняты Американской психиатрической
ассоциацией [Diagnostic and Statistical Manual of Mental Di-
sorders, 2nd ed., 1968].
Таким образом, настоящая книга, предлагаемая вниманию
читателя, явилась первой попыткой возможно полно изложить
основы подростковой психиатрии как особой отрасли психиатри-
ческой науки. Как в первой части книги (общая подростковая
психиатрия), так и во второй ее части (частная подростковая
психиатрия) содержатся все главы, традиционно встречающиеся
в психиатрических руководствах и учебниках. Но каждая из
этих глав освещает наблюдаемые в подростковом возрасте
особенности клинических проявлений, течения, этиологии и пато-
10

генеза психических расстройств, их дифференциальной диагно-
стики, прогноза, лечения и реабилитации. Неравномерность глав
по величине определяется не только различным уровнем зна-
ний, накопленных по данному вопросу, но и его значением
в подростковой психиатрии. Описание особо актуальных для
подросткового возраста форм психических заболеваний — вяло-
текущей шизофрении и участившихся в последние годы в этом
возрасте шизоаффективных психозов — выделено в особые
главы.
В данной книге отсутствует одна глава, необходимая в любом
психиатрическом руководстве и одна из самых актуальных
в детской психиатрии — глава об олигофрении. Дело в том, что
диагностика этого страдания в настоящее время практически
осуществляется в детском возрасте. Подростки, страдающие
олигофренией, становятся предметом забот олигофренопедаго-
гики и органов социального обеспечения.
После 14 лет обычно приходится осуществлять экспертную
оценку пограничной умственной отсталости, которая обычно
проявляется именно в этом возрасте. Но она является вариантом
нормы, а ее распознание — задачей медицинской психологии.
Однако подростковому психиатру приходится сталкиваться
с психопатоподобными нарушениями поведения на фоне легких
степеней олигофрении и с довольно редкими случаями психозов
у таких подростков.
Психопатоподобные нарушения при дебильности у подростков
представляют собой особенно актуальную проблему. Этот пробел,
справедливо отмеченный В. В. Нагаевым (1981) в рецензии
на первое издание данной книги, восполнен соответствующей
новой главой.
Автор отдает себе отчет, что эта книга, остающаяся первой
попыткой дать систематическое изложение курса подростковой
психиатрии, не может не быть лишена многих, и возможно
даже существенных, недостатков. Нами с благодарностью будут
приняты все замечания.
Автор остается глубоко признательным за советы, данные
при просмотре этого труда в рукописи перед первым изданием,
ее рецензенту — одному из старейших и видных психиатров-
клиницистов нашей страны — профессору Дмитрию Сергеевичу
Озерецковскому.

Ч асть первая
ОБЩАЯ ПОДРОСТКОВАЯ ПСИХИАТРИЯ
Глава I
ФИЗИЧЕСКИЕ И СОЦИОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА
ПОДРОСТКОВЫЙ ВОЗРАСТ КАК ПЕРЕХОДНЫЙ ПЕРИОД
Подростковый период жизни составляет переходный этап
между детством с его полной зависимостью от старших и невоз-
можностью просуществовать без них и взрослым возрастом с его
способностью к самостоятельной жизни, воспроизведению и
воспитанию потомства. Подростковый возраст называют также
пубертатным периодом, так как он охватывает процесс полового
созревания от его первых признаков до полного завершения.
Переходным подростковый возраст является также в социо-
психологическом отношении. Именно на этот период падает фор-
мирование характера, т. е. основы личности. В это же время
выявляются и закладываются некоторые другие личностные ком-
поненты — способности, наклонности, интересы, значительная
часть социальных отношений. Этот возраст неслучайно называют
«трудным». Становление характера, переход от опекаемого
взрослыми детства к самостоятельности — все это обнажает
и заостряет слабые стороны личности, делает ее особенно уязви-
мой и податливой неблагоприятным влияниям среды. Бурные
нейрогормональные пертурбации этого периода сопряжены с
выявлением скрытых до этого генетически обусловленных задат-
ков. Именно поэтому на подростковый возраст падает большин-
ство дебютов эндогенных психических заболеваний.
Граница подросткового возраста в медицинской, педагогиче-
ской, психологической, социологической и юридической литера-
туре понимаются по-разному: то как 11 —14 лет, то как
14—18 лет, то как 12—20 лет и т. д. С позиций подростковой
психиатрии, к этому возрасту наиболее рационально относить
весь период полового созревания — от его первых признаков до
наступления полной зрелости. С последней в настоящее время
в большинстве стран совпадает возраст юридической самостоя-
тельности — 18 лет.
С психологической точки зрения, период полового созревания
делят на две части — негативную и позитивную стадии. В пер-
вой из них (до 15 лет) подросток противопоставляет себя дру-
гим, особенно старшим, всюду противоречит, не подчиняется уста-
12

новлениым правилам и порядкам. В позитивной стадии
(с 16 лет) выступает противоположная тенденция к социоли-
зации, приобщению к духовным ценностям своего времени,
выработке жизненных правил. Разделение на негативный и пози-
тивный периоды давно было предложено в трудах по детской
психиатрии [Аккерман В. И., Брайнина М. Я., 1936 — цит. по
В. А. Гурьевой, 1980; Tramer M., 1949]. Однако такое разделе-
ние весьма спорно. Не говоря уже о том, что возрастные границы
при акселерации смещены, нельзя не заметить, что обе тенден-
ции — и «негативная», и «позитивная» — проходят через весь
подростковый период—возраст лишь меняет формы их прояв-
ления. Для оценки степени акселерации или инфантилизма, для
суждения о прогностическом значении возраста, в котором начи-
наются различные психические расстройства, более важно
ориентироваться не на эти весьма условные стадии, а на пока-
затели созревания и выделять соответствующие фазы (табл. 1).
Таблица 1. Основные периоды подросткового возраста
Название периода
Возраст
(годы)
Развитие вторичных половых
признаков и рост тела
Рост
(см)
_1_
Масса
тела
(кг)
П редподростковы й
(предпубертат-
ная фаза)
Младший подрост-
ковый (1 -я пу-
бертатная фаза)
Средний подрост-
ковый (2-я пу-
бертатная фаза)
Старший подрост-
ковый (3-я пу-
бертатная фаза)
Послеподростко-
вый (постпубер-
татная фаза)
П редподростковы й
(предпубертат-
ная фаза)
10-11
12—13
14—15
16-17
18—19
10—11
Мужской пол
Начало увеличения полового члена и
яичек. Начало бурного роста тела
(5 см в год в среднем)
Единичные пушковые волосы у корня
полового члена. Начало частых
эрекций. В конце — набухание груд-
ных желез. Ломка голоса
Густые длинные курчавые волосы на
лобке в виде треугольника. Единич-
ные волосы в подмышечной впадине
Пушок на верхней губе. Набуха-
ние грудных желез. Первые эяку-
ляции (поллюции, онанизм). Интен-
сивный рост скелета (на 7 см в год
в среднем). Начинает выступать
кадык.
Оволосение лобка в виде ромба.
Обильный рост волос в подмышеч-
ной впадине. Рост усов. Пушок на
щеках и подбородке. Замедление
роста (2—3 см в год в среднем).
Стойкий мужской тембр голоса
Рост бороды. Появление волос на гру-
ди. Резкое замедление роста скеле-
та (1 см в год в среднем)
Женский пол
Рост костей таза. Единичные пушко-
вые волосы на лобке. Начало роста
молочных желез
141
±6
152
±7
165
±8
174
±7
175
±7
141
±7
34
43
±8
52
62
±9
64
±8
34
13

Название периода
Младший подрост-
ковый (1-я пу-
бертатна я фаза)
Средний подрост-
ковый (2-я пу-
бертатная фаза)
Старший подрост-
ковый (3-я пу-
бертатная фаза)
После под ростко-
вый (постпубер-
татная фаза)
Возраст
(годы)
12—13
14—15
16—17
18—19
Развитие вторичных половых
признаков и рост тела
Первые месячные (обычно без овуля-
ции). Интенсивный рост волос на
лобке. Единичные волосы в подмы-
шечной впадине. Пигментация сос-
ков. Интенсивный рост скелета (в
среднем на 7 см в год)
Волосы с лобка переходят на внутрен-
нюю поверхность бедер. Рост волос
в подмышечной впадине. Возмож-
ность нормальной беременности.
Замедление роста скелета (2—3 см
в год)
Регулярные месячные. Остановка ро-
ста скелета
Без изменений в сравнении с преды-
дущим периодом
Рост
(СМ)
154
±7
160
±6
162
±6
То же
ЦП
44
±8
53
±8
55
| ±8
То же
ФИЗИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ.
АКСЕЛЕРАЦИЯ И ИНФАНТИЛИЗМ
Основной физической особенностью подросткового возраста
являются половое созревание и интенсивный рост, сопряжен-
ные с бурными нейроэндокринными сдвигами. Половое и общее
физическое созревание обычно идут одновременно. В табл. 1
приводятся основные периоды физического созревания у под-
ростков. Показатели в этой таблице представлены на основании
обобщения данных из различных руководств и монографий.
Акселерация развития. Ускоренное созревание подростков
как массовое явление («эпохальная акселерация») проявилось
во второй половине нашего столетия. В прошлых поколениях
половое созревание начиналось у девочек в 12—14 лет, а у маль-
чиков в 13—15 лет и завершалось у девушек в 18—20, а у юно-
шей в 20—23 года. С 50-х годов у многих подростков половое
созревание стало начинаться раньше на 1—2 года, а физическая
зрелость достигаться значительно быстрее. Если в прошлых поко-
лениях рост скелета прекращался у женщин к 20—22 годам,
а у мужчин в 23—25 лет, то при акселерации он стал заканчи-
ваться у девушек даже к 16—17, а у юношей к 17—19 годам.
По сравнению с когортой подростков 30—40-х годов показа-
тели окостенения скелета «помолодели» на 1—3 года [Паш-
кова В. А., 1973 —цит. по А. Е. Личко 1983].
У акселерированных подростков мужского пола уровень тесто-
стерона в крови в 13 лет достигает уровня 16-летних со своевре-
менным развитием, а в 14—15 лет, когда созревание еще не
завершено, превышает уровень 16—17-летних и соответствует
14

уровню взрослых [Коханенко Э. М. и др., 1983; Александ-
ров А. А., Стабровский Е. М., 1984].
Феномену акселерации посвящена достаточно большая лите-
ратура [Зельцер А., 1968; Властовский В. Г., 1976 —цит. по
А. Е. Личко, 1983]. Причины ее неясны. Она связывается и
с изменениями солнечной активности, и с повышенной радиацией*
и с урбанизацией, т. е. ростом больших городов и перемещением
в них масс населения из сельских местностей, и с широким
распространением смешанных браков вследствие ломки нацио-
нальных, религиозных и социальных традиций, и со значитель-
ным улучшением питания, особенно с потреблением большого
количества белков и витаминов, и с другими факторами. Несом-
ненно резкие социально-экономические, культурные и социопси-
хологические сдвиги, охватившие большую часть человечества
после второй мировой войны, явились если не прямой, то опосре-
дованно действующей причиной акселерации. У привилегиро-
ванной части населения ее признаки начали постепенно выяв-
ляться в конце прошлого столетия.
В конце 70-х — начале 80-х годов появились признаки того,
что как будто акселерация физического развития у подростков
пошла на убыль. Так, например, в г. Герлице (ГДР) у девочек,
родившихся в 1954 — 1958 гг., первые месячные появились
в среднем в возрасте 12 лет 3 мес (т. е. в 1966—1970 гг.— в пе-
риод расцвета акселерации), а у родившихся в 1961 —1963 п\
в среднем в 13 лет [Richter J., 1981].
Акселерация развития делает подростковый период особенно
трудным, усугубляя его физические и социопсихологические
особенности.
Акселерация по типу интенсификации фи-
зического развития является наиболее неблагоприят-
ным вариантом [Лебединская К. С, 1969]. Сюда относятся
случаи, когда предпубертатная и даже первая пубертатная
фазы начинаются своевременно, без признаков ускоренного раз-
вития, а затем (в 13—15 лет) подросток скачком, за 1—2 года,
проходит вторую и третью пубертатные фазы и в 14—16 лет
оказывается уже в постпубертатном периоде и выглядит, как
взрослый. В этих случаях подростковый период нередко сопро-
вождается выраженными вегетативно-эндокринными расстрой-
ствами (сердцебиения, колебания артериального давления,
«беспричинный» субфебрилитет, нарушения сна от бессоницы
до повышенной сонливости, волчий аппетит, жалобы на чувство
жара, ознобы, повышенную потливость, ортостатические явле-
ния, непереносимость жары и духоты). К этому присоединяются
аффективные нарушения — маломотивированные колебания
настроения* взрывчатость, конфликтность. Сексуальность чаще
всего проявляется интенсивным онанизмом или ранним началом
половой жизни. Однако повышенная сексуальность встречается
только в части случаев.
15

Акселерация, особенно выраженная или по типу интенсифи-
кации, является одним из факторов, предрасполагающих к нерв-
но-психическим нарушениям. Среди подростков с различными
психопатоподобными расстройствами акселерация встречается
значительно чаще, чем в общей популяции. Она способствует
также острым дебютам эндогенных психозов в 10—12 лет [Со-
сюкало О. Д. и др., 1978].
Инфантилизм и его виды. На фоне общей акселерации за-
держка физического и сексуального развития стала особенно
острой проблемой. Инфантильные подростки среди акселериро-
ванных сверстников сильнее ощущают свою неполноценность.
Инфантилизм не менее, чем акселерация, может служить
почвой для нервно-психических расстройств, как эндогенных
(шизофрения, некоторые вилы конституциональных психопатий
и др.)» так и психогенных. Физический инфантилизм часто соче-
тается с психическим, т. е. с незрелостью для данного календар-
ного возраста поведения, интересов, с недостаточной самостоя-
тельностью, недоразвитием чувства долга, ответственности
и т. п. при вполне удовлетворительном интеллекте и спо-
собностях.
Инфантилизм довольно распространен в общей популяции —
в нерезко выраженной степени его можно встретить по крайней
мере у 10 % подростков. При нем создается предрасположение
к непсихотическим психопатоподобным нарушениям поведения
и к психопатоподобным и неврозоподобным картинам при шизоф-
рении [Лебединская К. С, 1969; Сосюкало О. Д. и др., 1978,
1980]. Установлены определенные корреляции между инфанти-
лизмом и типами акцентуаций характера — чаще встречаются
истероидный и лабильно-истероидный, неустойчивый и конформ-
ный типы, заметно реже — эпилептоидный [Мельникова В. И.,
Шишулин В. П., 1979].
В подростковом возрасте можно видеть следующие типы
инфантилизма, сходные с теми, которые были описаны Г. Е. Су-
харевой (1959) в детском возрасте.
Психофизический, или гармоничный, инфан-
тилизм начинает выявляться с первых классов школы, но
особенно явным становится именно в подростковом возрасте.
Характерно грацильное, тонкое телосложение, мелкие черты
лица, его не по возрасту «детское выражение», а также чрез-
мерная эмоциональная и вегетативная лабильность. Отставанию
в физическом созревании соответствует сохранение интересов
и увлечений, а также манеры вести себя, свойственных более
младшему возрасту. Не только в среднем, но даже и в старшем
подростковом возрасте доминирует интерес к играм. Такие под-
ростки любят компании более младших товарищей и отличаются
несамостоятельностью, детской бесцеремонной требователь-
ностью, капризностью и некоторой «наивностью при достаточном
запасе знаний — учатся обычно вполне удовлетворительно.
16

На всем протяжении подросткового возраста»—от К$ до
17 лет — у инфантильных мальчиков обнаружено достоверное
снижение уровня тестостерона в крови [Коханенко Э. М. и др.,
1983; Александров А. А., Стабровский Е. М., 1984].
Психический инфантилизм на фоне нор-
мального или а к селериро в анно г о физиче-
ского развития особенно проявился в последние десяти-
летия. Он обнаруживается в среднем и старшем подростковом
возрасте и касается прежде всего интересов и поведения. Задер-
живается развитие чувства долга, ответственности, умения
согласовывать свои желания с обстановкой, с интересами дру-
гих, гибко учитывать ситуацию. Медленно формируются
морально-этические принципы. Несмотря на ускоренное физиче-
ское развитие, иногда бросается в глаза детское выражение
лица («лицо ребенка на туловище взрослого»). Этот вид инфан-
тилизма может служить хорошей иллюстрацией психического
дизонтогенеза [Ковалев В. В., 1981] —неравномерного разви-
тия различных сторон психики: ускорения одних, задержки
других.
Дисгармоничный (эндокринопатический)
инфантилизм бывает связан с нарушением или некоторой
недостаточностью функции эндокринных органов — гипофиза
и половых желез прежде всего (гипогенитальный и гипофизар-
ный инфантилизм).
Гипогенитальный инфантилизм бывает двух видов — консти-
туциональный и церебрально-органический.
Конституциональный гипогенитализм проявляется запазды-
ванием появления вторичных половых признаков, недостаточным
развитием гениталий (у мальчиков половой член обычно малого
размера). Детское круглое румяное лицо нередко сочетается
с высоким ростом. Особенно длинными бывают голени и бедра
при умеренном развитии кистей и стоп (высокий рост при аксе-
лерации обычно сочетается с крупными кистями и стопами —
таким подросткам требуются большие размеры перчаток и обу-
ви). Костяк и мышечная система развиты слабо. Показатели
окостенения запаздывают на 2—3 года. Может наблюдаться
склонность к полноте.
К 18—19 годам в отношении сексуального развития такие
подростки обычно догоняют своих сверстников и превращаются
в высоких юношей и девушек с достаточно развитыми вторич-
ными половыми признаками [Лебединская К. С, 1969].
Присущие же таким подросткам черты психического инфан-
тилизма сохраняются и тогда, когда они становятся взрослыми.
Медлительность и неуклюжесть движений, ручная неумелость,
нерешительность в поступках сочетаются со склонностью
к импульсивности. Они отличаются робостью, осторожностью
и большой привязанностью к родителям. Рано осознают и тя-
жело переживают свой недостаток и избегают всех ситуаций,
17

где их сексуальное недоразвитие может обратить внимание
сверстников. Повзрослер, они остаются наивными, ищут опеки
у старших, очень осмотрительны в выборе сексуальных партне-
ров и при вступлении в брак.
Церебрально-органический гипогенитализм является след-
ствием негрубого резидуального поражения головного мозга
после тяжелых нейроинтоксикаций или длительных истощающих
заболеваний в раннем детстве. Внешние проявления здесь
сходны с конституциональным гипогенитализмом, но к ним
добавляются рассеянность, плохая память, невысокий интеллект
и связанные с ними трудности обучения, а также склонность
к ипохондричности. Часто наблюдается энурез, даже в школьные
годы. В 16—18 лет инфантилизм может сменяться, хотя запоз-
далым, но весьма бурным половым созреванием, напоминающим
акселерацию по типу интенсификации с аффективностью и ве-
гетативными проявлениями диэнцефальной дисфункции [Лебе-
динская К. С, 1969].
Гипофизарный инфантилизм (субнанизм) встречается относи-
тельно редко. Маленький рост, недоразвитые гениталии соче-
таются с не по-детски серьезным выражением лица («малень-
кие старички») и с определенными психическими особенно-
стями — обстоятельностью, хозяйственностью, стремлением
опекать малышей, играть с ними в детские игры. Инфантильные
черты обнаруживаются еще с детства.
Соматогенный инфантилизм можно наблюдать
у детей и подростков, которые в силу какого-либо заболевания
(например, хронического артрита) были надолго прикованы к
постели или крайне ограничены в двигательной активности.
В прошлых поколениях большое значение имели также сомати-
ческие заболевания с длительной интоксикацией (например,
туберкулез). В настоящее время при интенсивном лечении
и правильном режиме их инфантилизирующая роль отошла на
задний план. Однако некоторую инфантилиЗацию стали вызы-
вать хронические аллергические заболевания (бронхиальная
астма, нейродермиты, даже тяжелые длительные тонзиллиты).
Для соматогенной инфантилизации свойственно преимуще-
ственное отставание развития костно-мышечной системы и мо-
торики при удовлетворительном, а иногда и ускоренном поло-
вом созревании. Психические черты инфантилизма более всего
касаются навыков и умений, а отсюда беспомощность, зави-
симость от старших, тяготение к обществу малышей.
Инфантилизация какследствие неправиль-
ного воспитания чаще всего возникает при сочетании
двух его видов — доминирующей (чрезмерная опека) и потвор-
ствующей («кумир семьи») гиперпротекции со стороны родите-
лей. Стремление отгородить сына или дочь от сверстников из
опасения дурных влияний* избавление от всякого самообслу-
живания, ограничение в подвижных играх из-за страха травм,
18

потакание прихотям приводит к задержке развития двигатель-
ных навыков и умений, к неловкости, недостаточной физиче-
ской силе, неумению общаться со сверстниками, неспособности
сдерживать свои желания. Отсюда тяготение к младшим, кото-
рыми можно повелевать и среди которых легче маскировать
свою несостоятельность, а также недостаточное развитие чувства
долга и ответственности.
Психофизический и дисгармоничный (кроме церебрально-
органического) инфантилизм являются эндогенными. Возможна
их генетическая обусловленность — иногда инфантилизм был
у кого-либо из кровных родственников. С возрастом проявле-
ния этих видов инфантилизма сглаживаются, но никогда не про-
ходят полностью. До пожилого возраста такие субъекты остают-
ся моложавыми, зато старение может наступить рано и быстро.
Причина психического инфантилизма на фоне физической аксе-
лерации недостаточно ясна: возможно, в какой-то мере он
обусловлен недостатками воспитания, этой акселерации не
учитывающим. Соматогенный инфантилизм в благоприятных
условиях нивелируется. Инфантилизирующее воспитание может
оставить на всю жизнь печать в виде истероидных черт
характера.
У взрослых признаками психического инфантилизма счи-
таются прямодушная восторженность, стремление без задержки
удовлетворять возникшие желания, эмоциональная лабильность,
склонность к яркому фантазированию, сочетание формально-
обязательного выполнения обязанностей и подчиняемости
с беззаботностью, отвлекаемостью, капризностью, неустойчи-
востью интересов, обидчивости и впечатлительности с робостью
и застенчивостью [Чахкиева Л. О., 1971 — цит. по Г. К. Уша-
кову, 1978]. Однако всю гамму этих признаков нечасто прихо-
дится наблюдать, а по отдельности они скорее могут служить
признаками некоторых акцентуаций характера, чем психического
инфантилизма.
Оценка акселерации и физического инфантилизма. Для под-
росткового психиатра при любых случаях психических нару-
шений — от непсихотических девиаций поведения до острых пси-
хозов — важно иметь представление, на каком фоне все это раз-
вертывается (на какой стадии полового созревания, имеет ли
место акселерация или инфантилизм).
Об акселерации следует говорить, если подросток по ряду
показателей обгоняет на один-два периода стандарты своего
календарного возраста (см. табл. 1). О задержке физического
развития, о наличии физического инфантилизма свидетельствует
отставание на один-два периода. Опережение или отставание
на один период можно расценивать как умеренные акселерацию
или инфантилизм, на два периода — как выраженные.
Ретардация и инфантилизм. В последние годы стал распро-
страняться термин «ретардация» как противоположность «аксе-
19

лерации». По значению же этот термин лишь частично совпа-
дает с понятием «инфантилизм». Ретардация (т. е. задержка,
запаздывание) подразумевает, что со временем отставание
может быть наверстано, но при большинстве видов инфанти-
лизма определенные его черты сохраняются и у взрослых. Кроме
того, ретардация может подразумевать также задержку интел-
лектуального развития (mental retardation американских авто-
ров), чего не бывает при инфантилизме.
Психический дизонтогенез. Этот термин, предложенный
В. В. Ковалевым в 1976 г. [Ковалев В. В., 1981], является
понятием, включающим как ретардацию, так и асинхронию раз-
вития, т. е. неравномерное психическое развитие с выраженным
опережением одних психических функций и свойств и с отста-
ванием других. Психический инфантилизм может служить одним
из примеров такой асинхронии, так как при большинстве его
видов интеллектуальное развитие не задержано, инфантильность
же проявляется в несоответствующих возрасту интересах, пове-
дении, недостатке чувства ответственности и т. п.
СОЦИОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ.
ПОДРОСТКОВЫЕ ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ
Психологические особенности подросткового возраста в случаях,
когда они особенно выражены, получили название «подростко-
вого комплекса», а связанные с ними нарушения поведения —
«пубертатного криза» [Homburger F., 1926]. В качестве общих
особенностей этого возраста отмечаются изменчивость настрое-
ния с переходами от безудержного веселья к унынию и ряд
попеременно выступающих полярных качеств. Особая подростко-
вая сенситивность — чувствительность к оценке другими своей
внешности, способностей, умений сочетается с излишней само-
уверенностью, чрезмерной критичностью и пренебрежением в
отношении суждений взрослых. Тонкая чувствительность порою
уживается с поразительной черствостью, болезненная застен-
чивость с развязностью, желание быть признанным и оценен-
ным другими с бравированием независимостью, борьба с авто-
ритетами, общепринятыми правилами и распространенными
идеалами с обожествлением случайных кумиров, слепым подра-
жанием моде, чувственное фантазирование с сухим мудр-
ствованием.
В 70-х годах в западной психиатрической и психологической литературе
широкое распространение получила концепция Е. Erikson (1968) о «кризисе
идентичности» как о главной особенности подросткового возраста. Под «иден-
тичностью» подразумевается определение себя как личности, индивидуальности,
ответ самому себе на вопрос «Кто я такой?». Считается, что кризис идентичности
достигает вершины в старшем подростковом возрасте. Формирование идентич-
ности рассматривается с психоаналитических позиций как «результат распада
детского Я» и необходимости синтеза нового «взрослого Я», как процесс обра-
зования «сверх Я» — с последним связывается выработка сдерживающих мо-
20

рально-этических принципов и т. п. Если личность — это представление об
индивидууме, которое складывается у других, то «идентичность» — это представ-
ление о самом себе. Но даже если оставить в стороне спекулятивные психоана-
литические построения, нельзя не заметить, что самой «идентичности», процессу
познания самого себя в концепции Е. Erikson придается самодавлеющее значе-
ние. Этот процесс рассматривается как первоисточник всех трудностей и всех
нарушений поведения в подростковом возрасте. Подобный подход может служить
базой для психоаналитической психотерапии, но мало чем помогает в понимании
патологических наоушений поведения у подростков и в разработке мер для их
коррекции.
По мнению G Nissen (1971), пубертатный криз, кроме «кризиса идентич-
ности» слагается также из «кризиса авторитета» и «сексуального кризиса».
Кризис авторитета выводится как следствие эдипова комплекса, как «протест
против отца». Слабая роль отца в современной семье, как правило перестав-
шего быть «символом власти», или его отсутствие в неполных семьях ведет
к распространению этого протеста на все авторитеты мира взрослых. Край-
ними проявлениями этого кризиса являются побеги из дома и бродяжничество.
С кризисом идентичности связывается склонность к психогенным депрессиям
и суицидальному поведению, а также эпизоды дереализации и деперсонали-
зации у подростков. Кризис сексуальности объясняется по 3. Фрейду сменой
эрогенных зон с анальной на генитальную.
Подростковый возраст является действительно критическим,
но только в отношении становления характера как базиса лич-
ности. Личность в целом как система отношений [Лазур-
ский А. Ф., Франк С. Л., 1912; Мясищев В. Н., 1960 —цит. по
А. Е. Личко, 1977] с ее интеллектом, способностями, наклонно-
стями, мировоззрением и другими компонентами продолжает
формироваться и после достижения физической зрелости. Ха-
рактер же закладывается именно в подростковом возрасте
и в дальнейшей жизни лишь под влиянием чрезвычайных воздей-
ствий способен претерпеть значительные изменения. В период
становления характера бывают особенно видны его типологи-
ческие черты, как эндогенно обусловленные, так и привнесен-
ные воспитанием — выявляются разные типы акцентуаций
характера (см. гл. II). Но, наряду с заострением типологических
черт, подростковому возрасту свойственны определенные общие
качества — психологические особенности, поведенческие модели,
которые мы называем специфически подростковыми поведен-
ческими реакциями на воздействия среды, прежде всего бли-
жайшего социального окружения.
С нашей точки зрения, суть «подросткового комплекса»
составляют свойственные этому возрасту подростковые пове-
денческие реакции. К ним относятся описанные нами (Патоло-
гические нарушения..., 1973] реакция эмансипации, реакция
группирования со сверстниками, реакция увлечения (хобби-
реакция) и реакции, обусловленные формирующимся сексуаль-
ным влечением.
Реакция эмансипации. Эта реакция проявляется стремле-
нием высвободиться из-под опеки, руководства, контроля,
покровительства родных, учителей, воспитателей, наставников,
старшего поколения вообще. Реакция может распространяться
21

на установленные старшим поколением порядки, правила, за-
коны, на все, что уважается и ценится, т. е. на принятые в жизни
стандарты и духовные ценности. Потребность высвободиться
связана с борьбой за самостоятельность, за утверждение себя
как личности. У мальчиков эта реакция бывает выражена силь-
нее, чем у девочек. Она развертывается обычно в младшем
или особенно в среднем подростковом возрасте под действием
социопсихологических факторов. Важнейшим из них является
чрезмерная опека подростка старшими, мелочный контроль за
его поведением, лишение его минимальной самостоятельности,
третирование подростка, как ребенка, пренебрежительное отно-
шение к его интересам и желаниям. Проявления этой реакции
весьма разнообразны. Она может ощущаться в каждодневном
поведении подростка, в желании всегда и везде поступать «по-
своему», «самостоятельно».
При патохарактерологическом обследовании у подростков
реакция эмансипации, по данным Н. Я. Иванова {Патологи-
ческие нарушения..., 1973], может быть оценена по отношению
подростка к родным, к опеке над собой и наставлениям, к кри-
тике и возражениям в свой адрес, к правилам и законам. Эта
реакция, судя по такой оценке, чаще оказывается особенно
выраженной при шизоидной и истероидной психопатиях и акцен-
туациях характера. У гипертимных подростков реакция эман-
сипации бывает хорошо видна в каждодневном поведении —
непереносимости возражений, критики и опеки, легкости неза-
метного для них нарушения правил, «бунта» против родитель-
ской власти. Однако при патохарактерологическом обследова-
нии у гипертимов эта реакция оказывается менее выраженной,
чем это, например, бывает у шизоидов, у которых эмансипацион-
ные устремления складываются, видимо, в систему стойких
глубоких убеждений, лишь иногда, притом неожиданно, прорываю-
щихся в поведении.
У делинквентных подростков реакция эмансипации сказы-
вается в символических татуировках — разорванные кандалы,
парящая птица и т. п. (данные наших сотрудников А. А. Вдови-
ченко и В. В. Егорова). Примеры этих татуировок показаны
на рисунках (см. стр. 133 и 135).
При психопатиях и патохарактерологических реакциях одним
из крайних проявлений реакции эмансипации являются побеги
из дома и бродяжничество с целью «пожить свободной жизнью».
При шизофрении у подростков реакция эмансипации может
получать отражение в психотической симптоматике, приобретая
иногда вычурные формы: опека родителей рассматривается как
их намерение «лишить воли», запрет странных ночных блужда-
ний вызывает агрессивную реакцию. Возможно в избирательной
жестокости к родным или в «бреде чужих родителей» [Сухаре-
ва Г. Е., 1937] кроется измененная болезнью реакция эмансипа-
ции.
22

Реакция группирования со сверстниками. Подросткам свой-
ственно почти инстинктивное тяготение к сплочению* к группиро-
ванию со сверстниками. Подростковые группы проходят через
всю историю человечества от первобытного общества и древней
Спарты до современных хиппи. Распространившиеся в конце
50-х годов в США «подростковые банды» — с социологической
точки зрения явление скорее архаическое, чем новое fHafter С,
1966 — цит. по А. Е. Личко, 1977].
И. С. Кон (1979) увидел сущность спонтанных подростко-
вых групп в первую очередь в «нерегламентированном общении».
Действительно, в своей группе подросток удовлетворяет потреб-
ность коммуникации. Однако это потребность не в любом обще-
нии, а в контактах именно со сверстниками — «нерегламентиро-
ванное общение» со взрослыми его заменить не может. Видимо,
важнее чувство причастности к своей возрастной когорте,
сплочения со сверстниками, определение своего места среди них.
Стремление подростков к группированию с ровесниками, воз-
можно, имеет какие-то филогенические корни. У высших млеко-
питающих, ведущих стадный образ жизни (некоторые виды
обезьян, копытных и ластоногих), особи «подросткового воз-
раста» образуют отдельные группы на периферии стада или
даже обособляются в отдельные временные стада [Боров-
ский В. М., 1936; Chauvin R., 1963 — цит. по А. Е. Личко, 1983].
Обезьяны-подростки реагируют депрессией на изоляцию от-
сверстников, но ни у детенышей, ни у взрослых особей добиться
депрессии таким путем не удается [Schweicheimer F. 1972 —
цит. по А. Е. Личко, 1983]. Однако реакция группирования
у подростков развивается по социопсихологическим закономер-
ностям, которые еще недостаточно изучены.
В социальной психологии подростковые группы разделяют
на «просоциальные», «асоциальные» и «антисоциальные»
[Кон И. С, 1979]. Первые из них, поощряемые старшим поко-
лением, быстро формализуются. Различие же между «асоциаль-
ными» (т. е. стоящими в стороне от господствующих в обществе
идеалов, пренебрегающими нормами поведения, общепринятыми
или провозглашенными обществом) и «антисоциальными» (т. е.
активно выступающими против установленных правил и законов,
распространенных в старшем поколении духовных ценностей)
представляет интерес с точки зрения социологии, но мало что дает
для оценки патологических нарушений поведения с психиатри-
ческой точки зрения.
Для подростковой психиатрии более важно знать, к какому
из следующих типов групп тяготеет подросток и какую роль он
там исполняет. Один из этих типов групп жестко регламенти-
рован, другой отличается большой свободой внутригрупповых
отношений.
Жестко регламентированная подростковая
группа отличается однополым составом, наличием постоян-
23

ного лидера, фиксированной ролью каждого члена группы, его
твердым местом в иерархии взаимоотношений между членами
(подчиняемость одним, помыкание другими). Роль вожака
обычно выполняют подростки «возбудимого» [Архангель-
ский А. Е., 1974], т. е. эпилептоидного или гипертимного типа.
Вожак завоевывает свое место в борьбе с другими, изгоняя из
группы тех, кого не удается подчинить.
В группе есть такие роли, как «адъютант лидера» — обычно
физически сильный подросток с невысоким интеллектом, кула-
ками которого лидер держит группу в повиновении, есть «анти-
лидер», мечтающий занять место лидера, есть «шестерка», кото-
рым все помыкают и т. п. Нередко такая группа обладает
«своей территорией», тщательно оберегаемой от вторжения
сверстников-чужаков, особенно членов других аналогичных
групп, в борьбе с которыми протекает жизнь. Состав группы
довольно стабилен, прием новых членов нередко сопряжен
с особыми «испытаниями» или ритуалами. Примкнуть к группе
без согласия вожака немыслимо. Обнаруживается склонность
к внутригрупповому символизму — условные знаки, свой «язык»,
свои клички, особые отметки на одежде, обряды — например,
описанное Б. Н. Алмазовым «братание кровью» — подростки,
сделав надрезы на предплечьях, прижимают друг к другу кро-
воточащие поверхности кожи [Патохарактерологические иссле-
дования..., 1981]. Подобные группы образуются из подростков
мужского пола среднего и старшего возраста.
Свободные подростковые группы — это другой
тип групп, отличающийся нечетким распределением ролей,
отсутствием постоянного лидера — его роль исполняют разные
члены группы в зависимости от того, чем в данный момент
подростки заняты. Состав обычно разнополый и нестабильный —
одни уходят, другие приходят. Жизнь такой группы минимально
регламентирована, нет каких-либо четких требований, которым
необходимо соответствовать, чтобы примкнуть к группе.
По-видимому, существуют и промежуточные и иные типы
подростковых групп. В закрытых учреждениях для подростков
(интернаты, подростковые отделения психиатрических больниц)
реакция группирования проявляется с особой силой и может
быть причиной серьезных нарушений режима. В этих условиях,
а также при семейно-педагогической запущенности реакция
группирования может стать главным регулятором поведения
подростка. Этой же реакцией можно объяснить тот известный
факт, что подавляющее большинство правонарушений у под-
ростков совершается в группе [Миньковский Г. М., 1968].
При шизофрении реакция группирования порою приобре-
тает уродливые формы. Подросток может оказаться в асоциаль-
ной группе, чье поведение, интересы, устремления — все корен-
ным образом противоречит его преморбидной личности. При
нарастании аутизма реакция группирования может получить
24

отражение только в патологическом фантазировании. По мере
же развития шизофренического процесса эта реакция подав-
ляется раньше и глубже, чем другие подростковые поведенческие
реакции.
Реакция увлечения — хобби-реакция. Для подросткового
возраста увлечения (хобби) составляют весьма характерную
особенность. Возможно, увлечения так же необходимы для ста-
новления личности подростка, как игры для развития ребенка.
Хобби появляются в младшем подростковом возрасте, и с этого
же периода на задний план начинают отступать детские игры.
К сожалению, проблема увлечений в современной психологиче-
ской литературе почти не освещена. С нашей точки зрения,
увлечения составляют особую категорию психологических фено-
менов — они также являются компонентами личности, распо-
лагаясь где-то между влечениями, с одной стороны, и наклон-
ностями и интересами, с другой. В отличие от первых, увлече-
ния не имеют непосредственной связи с инстинктами (безуслов-
ными рефлексами по И. П. Павлову). В отличие от наклонностей
и интересов увлечения всегда более эмоционально окрашены.
Для личности они представляют субъективную ценность, они не
относятся vk главной трудовой направленности, не являются
профессиональной деятельностью, не служат средством зара-
ботка.
Попытка систематизации увлечений составляет нелегкую
задачу. Нами совместно с Ю. А. Скроцким [Патологические
нарушения..., 1973] предложена рабочая-классификация под-
ростковых увлечений, основанная на том, что с психиатриче-
ской точки зрения важен не столько сам предмет увлечений,
сколько побудившие его мотивы. Поэтому выделены следующие
типы увлечений.
Интеллектуально-эстетические увлечения
связаны с глубоким интересом к самому предмету (музыке,
рисованию, радиотехнике, литературе и т. п.). Сюда же относится
склонность к изобретениям, конструированию, сочинению стихов.
Окружающим подобные занятия могут казаться ненужными
и даже странными. Для самого подростка они представляются
чрезвычайно значимыми. Ему даже бывает безразлично, как
на это смотрят другие. Наслаждение доставляет сам процесс
занятий — достижение каких-либо результатов стоит на втором
плане. Поглощенные увлекательным для них делом, подростки
могут отдавать ему почти все время в ущерб учебе, отдыху и дру-
гим развлечениям.
Телесно-мануальные увлечения включают все,
что питается намерением укрепить свою силу, выносливость,
приобрести ловкость, определенные умения или искусные ручные
навыки. Сюда входят разнообразные спортивные увлечения
и желание научиться что-то мастерить, вышивать, водить мото-
цикл или автомашину. Здесь удовольствие доставляет не только
25

и даже не столько сам процесс занятий, сколько достигаемый
результат.
Лидерские увлечения сводятся к поиску ситуаций
и положений, в которых можно предводительствовать, руково-
дить, направлять других, даже если это касается случайных
моментов или событий повседневной жизни. Такие подростки
легко становятся вожаками в разных группах молодежи и при
хорошей направленности интересов охотно занимаются полезной
общественной работой.
Накопительские увлечения проявляются прежде
всего во всех видах коллекционирования. Учитывая, что любая
коллекция, достигнув значительной величины, приобретает
материальную ценность, можно допустить, что в основе этого
рода увлечений лежит стремление к накоплению материальных
благ.
Эгоцентрические увлечения питаются желанием
быть в центре внимания окружающих. Здесь главное — по-
казная сторона увлечений, будь то участие в художественной
самодеятельности или спортивных соревнованиях или сосредо-
точение интересов на модной экстравагантной одежде, обра-
щающей на себя внимание со всех сторон. Все это существенно
отличается в отношении побудительных мотивов от истинного
интереса к искусству или спорту или от банального подражания
моде. В эгоцентрических целях могут выбираться самые разно-
образные увлечения: от изучения иностранных языков до кол-
лекционирования предметов старины, от клуба «моржей» до
модного философского или литературного течения. Однако все
эти занятия преследуют одну цель: продемонстрировать свои
успехи, блеснуть, привлечь внимание необычностью своего
увлечения, оригинальностью своей натуры.
Азартныеувлечения всегда основываются на своеоб-
разной жажде обогащения и проявляются тяготением к разного
рода картежным играм, ставкам, пари, лотереям и т. п. Хотя
привлекательным является выигрыш, но само чувство риска
доставляет определенное наслаждение. У младших подростков
азартное увлечение может проявляться многочасовыми играми
в аттракционах-автоматах.
Информативно-коммуникативное хобби за-
ключается в неутолимом поиске новой легкой информации, не
требующей критической интеллектуальной переработки, и потреб-
ности в постоянных поверхностных контактах, позволяющих
полученными новостями обмениваться. Это хобби проявляется
многочасовой пустой болтовней со случайными приятелями,
«глазением» на происходящее вокруг, интересом к примитивным
по содержанию приключенчески-детективным фильмам или
к поражающей воображение несерьезной фантастике. Контакты
и знакомства предпочитаются такие же легкие, как и сама
поглощаемая информация. Все усваивается на чрезвычайно
26

поверхностном уровне и главным образом для того, чтобы тут
же передать другим. Полученные сведения легко забываются,
в их смысл глубоко не вникают, каких-либо выводов из них не
делают.
Все это можно было бы считать не увлечением, а лишь свое-
образной манерой поведения, формой общения. Однако вся эта
деятельность занимает время и место увлечений, получает опре-
деленную эмоциональную окраску.
Один и тот же предмет увлечений может основываться на
разных побуждениях, т. е. относиться к разным типам хобби.
Например, занятие музыкой может быть и удовлетворением
эстетической потребности и эгоцентрического желания привлечь
к себе внимание, «выделиться» среди других, и просто служить
одному из мануальных хобби, когда, например, желание брен-
чать на гитаре рождается так же, как научиться плавать или
кататься на велосипеде.
По данным Ю. А. Скроцкого (Патохарактерологические
исследования..., 1981], обследовавшего подростков 16—17 лет из
разных учебных заведений, у 57 % нет постоянного увлечения,
и они легко меняют одно на другое. Еще 8 % к своим увлечениям
относятся как к занятиям от скуки, а предпочитают проводить
время «на улице» среди знакомых сверстников (т. е. имеет
место информативно-коммуникативное хобби) — они не перено-
сят одиночества, так как не умеют сами себя занять. Постоянные
интеллектуальные увлечения имеются лишь у 6 % — третья часть
этих подростков любит уединение. В 15 % случаев предпочи-
таются разные виды искусства, но почти половина этих подрост-
ков в поведении склонна к демонстративности. Около 14 %
постоянно заняты каким-либо видом спорта, и здесь демонстра-
тивность обнаруживается лишь у пятой части.
Увлечения могут быть одной из форм психологической за-
щиты. Они становятся путем ухода от неприятностей и даже
тяжелых невзгод, позволяют отвлечься от них. Данная форма
психологической защиты, видимо, особенно присуща шизоид-
ному типу. В таких случаях подросток оказывается целиком
поглощенным своим увлечением в самый неподходящий, с точки
зрения старших, момент. Например, шизоидный подросток,
преданно ухаживающий за умирающей от рака матерью, тут же
у ее постели усиленно занимался по самоучителю ненужным
в его будущей жизни редким иностранным языком. Для гипер-
тимного подростка увлечения служат отдушиной для его нена-
сытной жажды деятельности.
Увлечения подростков могут лежать в основе нарушений
поведения. Это происходит или в силу чрезвычайной интенсив-
ности увлечения, когда ради него забрасывается учеба, работа,
все дела и обязанности и даже ставится в опасность собственное
благополучие. Или. же это происходит в силу необычности,
странности или асоциального характера самого предмета увле-
27

чения. Патологические увлечения являются одним из характер-
ных для подросткового возраста синдромом (см. гл. V).
Реакции, обусловленные формирующимся сексуальным влече-
нием. Половое влечение развивается постепенно на протяжении
всего подросткового периода. Оно отличается малой дифферен-
цированностью (особенно в младшем и среднем подростковом
возрасте) и нарастающей силой, которая в старшем подростко-
вом возрасте обусловливает «юношескую гиперсексуальность».
Вследствие недостаточной дифференцированности и большой
силы влечения легко возникают отклонения, которые являются
транзиторными: онанизм, ранняя половая жизнь, петтинг, тран-
зиторный подростковый гомосексуализм и др. Они описываются
в разделе о транзиторных сексуальных девиациях (см. гл. V).
В развитии этих отклонений участвуют также реакция группи-
рования и реакция имитации. Сексуальные девиации не должны
рассматриваться как патологические, если не соответствуют
критериям, изложенным далее (см. стр. 32). В благоприятных
условиях и при правильных воспитательных мерах они легко
устраняются.
Кроме сексуальных девиаций, формирующееся половое вле-
чение может проявляться опосредованно, через иные нарушения
поведения, например, выражаться аффективными агрессивными
реакциями в отношении соперников или лиц, унижающих под-
ростка в глазах объекта влечения, демонстративными реакциями
с целью привлечь к себе внимание этого объекта, аутоагрес-
сивными реакциями на свой действительный, а чаще мнимый
неуспех и т. п.
Детские поведенческие реакции в подростковом возрасте. Эти
реакции описаны рядом французских авторов (G. Heuyer,
J. Dublineau, H. Joli, L. Michaux — цит. по А. Е. Личко, 1983)
и широко использовались для понимания нарушений
поведения у детей советскими психиатрами [Сухарева Г. Е., 1959;
Кербиков О. В., 1961; Ковалев В. В., 1979]. В качестве обоб-
щающих названий для всей этой группы реакций использова-
лись самые разнообразные наименования (цит. по В. В. Кова-
леву, 1979): «характерологические и ситуативные реакции дет-
ского возраста» [Симеон Т. П., 1935], «общие аффективные
реакции ребенка» [Michaux L., 1950], «неврозы характера у де-
тей» [Alby J., 1958], «психоневротические расстройства пове-
дения» [Stutte H., 1967], «нарушения поведения у детей и под-
ростков» [Jenkins R., 1969; Collnitz G., 1970], «адаптивные
реакции» [Ушаков Г. К., 1978].
К детским поведенческим реакциям относятся реакции отказа,
оппозиции, имитации, компенсации и гиперкомпенсации.
Реакция отказа (demission) от контактов, игр и даже
от пищи описана у детей, внезапно оторванных от матерей, семьи,
привычного места (помещение в детское учреждение, переезд на
новое место жительства и т. п.). У подростков эта реакция встре-
28

чается редко. С нею можно столкнуться при помещении в воспи-
тательные учреждения. Подобным образом могут реагировать
инфантильные субъекты на отрыв не только от семьи, но и от
привычной компании сверстников. В последнем случае такое
поведение представляет, возможно, инфантильный вариант
реакции группирования.
Реакцияоппозиции может быть вызвана чрезмерными
требованиями к ребенку, непосильной для него нагрузкой, чаще
всего связанной с учебой. Но обычно эта реакция бывает след-
ствием утраты или резкого уменьшения привычного внимания со
стороны матери или близких.
У подростков реакция оппозиции может сохраняться, если
она появилась и укрепилась в детстве. В пубертатном периоде
эта реакция обычно возникает лишь на фоне истероидной акцен-
туации характера. В этих случаях реакция оппоз.и>ии может
адресоваться не только родным и близким, но и воспитателям
и даже объекту влюбленности. Проявления этой реакции весьма
разнообразны: от прогулов в школе и побегов из дома до краж
и попыток самоубийства, всегда несерьезных и демонстративных.
Все это преследует цель либо избавиться от каких-либо трудностей,
либо привлечь к себе внимание. Во время побега такие подростки
держатся недалеко от дома, стараются попасть на глаза знако-
мых или милиции или уезжают туда, где, знают, их будут искать.
С той же целью могут использоваться нарочитое бравирование
алкоголизацией или попытки изобразить из себя наркомана.
L. Michaux (1964 — цит. по А. Е. Личко, 1983) описал «псев-
доперверзные реакции оппозиции», которые могут быть ошибочно
приняты за истинные перверзии в виде садизма. Однако при
псевдоперверзной реакции порча вещей, мучительство животных
проявляются только в отношении того, что принадлежит опреде-
ленному лицу, наговоры также всегда направлены на «обидчика».
Иногда реакции оппозиции обозначают как «реакции про-
теста», что неточно, так как протестом могут быть не только они,
но и реакции отказа, и реакция отрицательной имитации.
Разделение реакций оппозиции на активные и пассивные
[Сухарева Г. Е., 1959] представляется весьма условным. К актив-
ным формам у подростков прежде всего относят аффективные
вспышки с агрессией в адрес «обидчика», к пассивным — уходы
из дома, суицидальные попытки, вегето-соматические расстройства
и др. Как правило, «пассивные» формы требуют достаточно ак-
тивных действий. Правильнее было бы разделять эти реакции по
тому, каким путем преимущественно разряжаются возникающие
вследствие этих реакций аффекты — экстрапунитивно — с агрес-
сией на других, интрапунитивно — с агрессией на себя, импу-
нитивно — бегством из аффектогенной ситуации или, наконец,
демонстрацией, разыгрыванием спектакля — такое разделение
осуществлено нами в отношении острых аффективных реакций
(см. гл. X).
29

Реакция имитации сказывается подражанием в пове-
дении определенному лицу или образу. В детстве поначалу пред-
метом подражания служат родные или взрослые из ближайшего
окружения, затем герои книг и фильмов. У подростков образ-
цами для имитации чаще всего становятся наиболее «яркие» из
товарищей или преходящие кумиры молодежной моды. Модель
для подражания обычно выбирается не самостоятельно. Она
диктуется своей компанией, группой, к которой принадлежит
подросток. Взрослый может стать объектом индивидуальной ими-
тации, если в глазах подростка он стоит на высоте в той области,
где подросток сам мечтает достичь успеха. Например, в одежде,
манере вести себя, в суждениях подросток, увлеченный каким-либо
спортом, подражает своему тренеру, а мечтающие об артисти-
ческой карьере — какому-либо известному актеру. Причиной
серьезных нарушений поведения реакция имитации может стать,
когда для подражания избирается отрицательный «герой». Не слу-
чайно культ насилий, гангстеризма, убийств, грабежа, возвеличи-
вания удачливого «преступника-супермена» в американском кино,
телевидении, бестселлерах способствовал росту преступности
несовершеннолетних.
Отрицательная реакция имитации находит
выражение в том, что все поведение строится как противопо-
ложное от определенного образца. Примером может служить под-
росток, подчеркнуто отказывающийся от всяких предлагаемых
семьей материальных благ, от возможности по знакомству
поступить в заманчивое для других учебное заведение, пред-
почитающий немодную поношенную одежду, непривлекательную
работу, компанию неудачников. Все его поведение строилось
как противоположность модели, которой служил его отец —
преуспевающий деляга и стяжатель. Другой подросток, с ран-
него детства бывший свидетелем сцен, когда его вечно пьяная
мать подвергалась насмешкам и издевательствам соседей, при
наличии всех проявлений делинквентного поведения всячески
избегал алкоголизации. При раздорах в семье истероидные под-
ростки бывают склонны к подчеркнутой гиперсоциальности [Ла-
косина Н. Д., 1976].
Реакция компенсации сводится к тому, что свою сла-
бость и неудачи в одной области подросток стремится восполнить
успехами в другой. Эта реакция присуща как детям, так и под-
росткам. Например, хилый, физически слабый мальчик, неспо-
собный постоять за себя в драке, показать себя в подвижных
играх и спорте компенсирует ощущение своей неполноценности
отличными успехами в учебе или поражающими сверстников
энциклопедическими знаниями в тех областях, которые их инте-
ресуют, и это позволяет ему завоевать у них определенный авто-
ритет. И наоборот, неудачи в учебе могут восполняться отчаянной
смелостью, предводительством в озорстве. По тем же мотивам
шизоидный подросток, неуклюжий и неловкий, став объектом
30

насмешек на уроке физкультуры, начинает заниматься гимнас-
тикой йогов и поступает в клуб «моржей».
Реакция гиперкомпенсации разными авторами
понимается неодинаково. Во французской психиатрии [Porot A.,
1952 — цит. по А. Е. Личко, 1977], откуда пришел этот термин
(reaction de surcompensation, т. е. реакция «сверхкомпенсации»),
четко отделяется от реакции компенсации. При гиперкомпенса-
ции настойчиво и упорно добиваются успехов не на стороне, а
именно в той области, где слабы. Например, хромой мальчик
усиленно занимается акробатикой и добивается значительных
успехов, а страдающий заиканием с увлечением отдается худо-
жественному чтению и успешно выступает на любительских
концертах. Робость в силу гиперкомпенсации может толкнуть
на отчаянные и безрассудные по смелости действия, которые со
стороны могут казаться банальными нарушениями поведения,
озорством, даже хулиганством. В силу гиперкомпенсации сенси-
тивные мальчики выбирают такие виды спорта, где требуется
грубая сила — бокс, самбо, каратэ, вольную борьбу, и мучаю-
щиеся от застенчивости сенситивные девочки охотно принимают
на себя общественные поручения, требующие трудных для них кон-
тактов с малознакомыми сверстниками.
В советской психиатрической литературе термин «реакция
гиперкомпенсации» стал употребляться в ином смысле [Ковалев
В. В., 1979] — под этим названием подразумевается утрирование,
чрезмерно усиленные реакции компенсации. Покуда поведение
способствует социальной адаптации — это реакция компенсации,
как только эта реакция переходит предел и вызывает дезадап-
тацию — это реакция гиперкомпенсации. С этой точки зрения,
если хилый подросток, став прекрасным рассказчиком, этим
завоевывает популярность у товарищей — это реакция компен-
сации, если же он предается болезненному фантазированию —
это реакция гиперкомпенсации. При таком понимании эти реакции
оказываются за пределами справедливого положения, что каждая
из поведенческих реакций может и быть проявлением возрастной
нормы или стать патологической [Ковалев В. В., 1979;].
Критерии распознания патологических поведенческих ре-
акций. С точки зрения американского психиатра R. L. Jenkins
(1969), все эти реакции вовсе не являются патологическими,
а всегда представляют собой лишь «адаптацию незрелой лич-
ности». Однако в советской детской и подростковой психиатрии,
как указано выше, утвердилось мнение, что и детские, и подрост-
ковые поведенческие реакции могут быть как вариантами поведе-
ния в норме, так и патологическими нарушениями (непсихоти-
ческими и даже психотическими). Первые из них В. В. Ковалев
(1973) предложил назвать характерологическими, а вторые —
патохарактерологическими реакциями. Характерологической
реакцией им называются «преходящие ситуативно обусловленные
нарушения поведения ребенка или подростка, которые проявля-
31

ются преимущественно в определенной микросреде (семья,
школьная группа и т. д.), имеют четкую психологическую направ-
ленность на определенных лиц, не ведут к выраженному нару-
шению социальной адаптации и не сопровождаются соматовеге-
тативными расстройствами».
Патохарактерологическая реакция, в отличие от первой, тесно
не связана с определенной микросредой и «проявляется в выра-
женных и стереотипно повторяющихся отклонениях в поведении,
сопровождается соматовегетативными'и другими расстройствами
невротического уровня и ведет к отчетливым, хотя и временным,
нарушениям социальной адаптации» [Ковалев В. В., 1979].
Сходные критерии были сформулированы нами в отношении
определения патологического уровня подростковых поведенческих
реакций [Патологические нарушения..., 1973].
Патологическая поведенческая реакция от вариантов нормаль-
ного подросткового поведения отличается следующими призна-
ками:
1) склонностью к генерализации, т. е. способностью возникать
в самых разных ситуациях и вызываться самыми различными,
в том числе и неадекватными, стимулами;
2) склонностью приобретать свойства патологического стерео-
типа, повторяя по разным поводам один и тот же поступок;
3) склонностью превышать определенный «потолок» нару-
шений поведения, никогда не преступаемый в норме, даже в
асоциальных подростковых группах;
4) склонностью рано или поздно приводить к социальной
дезадаптации.
Подростковые поведенческие реакции и психиатрическая
диагностика. В психиатрической квалификации нуждаются только
патологические поведенческие реакции. Ону могут развертываться
на фоне психопатий или психопатоподобных расстройств при
шизофрении и других психозах. Они могут лежать в основе разви-
тия неврозов и алкоголизма. Во всех случаях диагностируются
основные психические расстройства.
Патологические поведенческие реакции могут возникать
также на фоне акцентуаций характера. В таких случаях их относят
к группе непсихотических реактивных (психогенных) расстройств.
Если они кратковременны, проявляются скоропреходящими
аффективными состояниями, которые длятся часами до суток-двух,
то их рациональнее рассматривать как острые аффективные
реакции (см. гл. X). Если патологические поведенческие реакции
длятся неделями, месяцами и даже годами, их следует относить
к «ситуативным или психогенным патохарактерологическим
реакциям» [Ковалев В. В., 1979]. И те, и другие являются разно-
видностями реактивных состояний, наряду с неврозами и реак-
тивными психозами.
Следует отметить, что в основе каждого случая патохаракте-
рологической реакции обычно лежит не одна, а несколько из опи-
32

санных поведенческих реакций — могут сочетаться реакции
эмансипации и оппозиции-, грулпирования со сверстниками и
имитации и т. п. Все эти последние представляют собой не диаг-
ностические категории, а психологические и патопсихологические
механизмы нарушений поведения. Они могут участвовать в форми-
ровании психопатических картин и при транзиторных непсихоти-
ческих расстройствах, и при шизофрении, и при других психозах.
Поэтому диагнозы вроде «патологическая реакция эмансипации»
или «патологическая реакция оппозиции» представляются непра-
вомерными. Клиническим диагнозом должна служить нозологиче-
ская категория — острая аффективная реакция, патохарактеро-
логическая реакция, определенный вид и тип психопатии, форма
психоза и т. п.
Глава II
АКЦЕНТУАЦИИ ХАРАКТЕРА КАК ПРЕМОРБИДНЫЙ ТИП
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ «АКЦЕНТУАЦИЯ ХАРАКТЕРА»
В период становления характера его типологические особен-
ности, не будучи еще сглажены и затушеваны жизненным опытом,
выявляются настолько ярког что иногда напоминают психопатии,
т. е. патологические аномалии. С повзрослением эти особенности
обычно сглаживаются — это позволило нам говорить о «преходя-
щих подростковых акцентуациях характера» [Личко А. Е., 1977].
Типы акцентуаций характера весьма сходны и частично совпа-
дают с типами психопатий.
Еще на заре учения о психопатиях возникла проблема отгра-
ничения их от крайних вариантов нормы (см. обзор в монографии
А. Е. Личко, 1983). В. М. Бехтерев (1886— цит. по А. Е. Личко,
1977) упоминал о «переходных состояниях между психопатией
и нормальным состоянием». Бельгийский психиатр Dalemagne
(цит. по О. В. Кербикову, 1961) отличал «неуравновешенных»
от «легко теряющих равновесие». Е. Kahn (1928 — цит. по
А. Е. Личко, 1977) выделил группу «дискордантно-нормальных»
как переходную от нормы к психопатиям. П. Б. Ганнушкин (1933)
подобные случаи обозначал как «латентную психопатию»,
М. Тгатег (1949) и О. В. Кербиков (1961) как «предпсихопатию»,
Г. К. Ушаков (1973) как «крайние варианты нормального харак-
тера», Л. И. Спивак и др. (1979) как «нервно-психическую
неустойчивость».
Наибольшую известность получил термин К. Leonhard (1968,
1981) — «акцентуированная личность». Однако правильнее было
бы говорить об «акцентуациях характера» [Личко А. Е., 1977
1983]. Личность — понятие гораздо более сложное, чем характер.
Оно включает интеллект, способности, наклонности, мировоззрение
и т. п. В описаниях К. Leonhard речь идет именно о типах харак-
2 Зак. 308
33

тера, акцентуированные личности определяются как крайние
варианты нормы, однако не дается дифференциально-диагности-
ческих критериев между ними и психопатиями. В итоге в странах
немецкого языка термин «акцентуированная личность» стал
использоваться как диагноз вместо термина «психопатия».
Отличия между акцентуациями характера и психопатиями
основываются на диагностических критериях П. Б. Ганнушкина
(1933) —О. В. Кербикова (1962). При акцентуациях характера
может не быть ни одного из этих признаков: ни относительной
стабильности характера на протяжении жизни, ни тотальности
его проявления во всех ситуациях, ни социальной дезадаптации
как следствия тяжести аномалии характера. Во всяком случае
никогда не бывает соответствия, как при психопатиях, всем этим
трем признакам сразу. Как указывалось, обычно акцентуации
развиваются в период становления характера и сглаживаются
с повзрослением. Осо,бенности характера при акцентуациях могут
проявляться не постоянно, а лишь в некоторых случаях, в опре-
деленной обстановке, и почти не обнаруживаться в обычных
условиях. Социальная дезадаптация при акцентуациях либо вовсе
отсутствует, либо бывает преходящей.
В добавление к критериям П. Б. Ганнушкина — О. В. Керби-
кова можно отметить еще один важный признак, отличающий
акцентуации от психопатий [Личко А. Е., 1977, 1983]. При психо-
патиях декомпенсации, острые аффективные и психопатические
реакции, социальная дезадаптация возникает от любых психи-
ческих травм, в самых разнообразных ситуациях, от всевозможных
поводов и даже без видимой причины. При акцентуациях наруше-
ния возникают только при определенного рода психических трав-
мах, лишь в некоторых трудных ситуациях, а именно тогда, когда
они адресуются к «месту наименьшего сопротивления», к «слабому
звену» данного типа характера. Иные трудности и потрясения, не
задевающие этой ахиллесовой пяты, не приводят к нарушениям и
переносятся стойко. При каждом типе акцентуации имеются свой-
ственные только ему, отличные от других типов, «слабые места».
Можно дать следующее определение акцентуации характера.
Акцентуации характера — это крайние варианты нормы, при
которых отдельные черты характера чрезмерно усилены, вслед-
ствие чего обнаруживается избирательная уязвимость в отно-
шении определенного рода психогенных воздействий при хорошей
и даже повышенной устойчивости к другим.
АКЦЕНТУАЦИЯ ХАРАКТЕРА
КАК ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЙ ФАКТОР
Будучи крайними вариантами нормы, акцентуации характера
сами по себе не могут быть клиническим диагнозом. Если диаг-
ностическое заключение говорит только об акцентуации характера,
то по сути дела оно свидетельствует о психическом здоровье.
34

Акцентуации характера могут быть лишь почвой^ преморбидным
фоном, предрасполагающим фактором для развития психогенных
расстройств (острых аффективных и патохарактерологических
реакций, психопатических развитии, реактивных и эндореактив-
ных психозов).
В этих случаях от акцентуаций характера зависит как изби-
рательная чувствительность к определенного рода психогенным
факторам, так и особенности клинической картины (акцентуации
характера как патопластический фактор).
При эндогенных психозах некоторые типы акцентуаций также,
видимо, могут играть роль предрасполагающего или повышающего
риск заболевания фактора (шизоидная и сенситивная акцен-
туации в отношении вялотекущей шизофрении, циклоидная —
в отношении маниакально-депрессивного и шизоаффективного
психозов). При остро начавшейся прогредиентной шизофрении
та же роль акцентуации сказывается в определении типа ремиссии
[Ефименко В. Л., Кашкаров В. И., 1978].
ЯВНАЯ И СКРЫТАЯ АКЦЕНТУАЦИИ ХАРАКТЕРА
В зависимости от степени выраженности нами совместно с
А. А. Александровым было выделено две степени акцентуации ха-
рактера — явная и скрытая [Патологические нарушения..., 1973].
Явная акцентуация. Эта степень относится к крайним вари-
антам нормы. Здесь налицо довольно постоянные черты определен-
ного типа характера. Тщательно собранный анамнез, сведе-
ния от близких, непродолжительное наблюдение, особенно в
среде сверстников, а также результаты обследования с помощью
«Патохарактерологического диагностического опросника...»
(1976) позволяют распознать этот тип. Однако выраженность
черт определенного типа обычно не препятствует удовлетвори-
тельной социальной адаптации. Занимаемое положение, как
правило, соответствует способностям и возможностям. В под-
ростковом возрасте особенности характера часто заостряются,
а при действии психогенных факторов, адресующихся к «месту
наименьшего сопротивления», могут наступать временные нару-
шения социальной адаптации, отклонения в поведении. При
повзрослении особенности характера либо остаются достаточно
выраженными, но компенсируются и не мешают адаптации,
либо настолько сглаживаются, что явная акцентуация переходит
в скрытую.
Скрытая акцентуация. Эта степень должна быть отнесена не»
к крайним, а к обычным вариантам нормы. В обыденных, привыч-
ных условиях черты какого-либо типа характера выражены слабо
или не проявляются совсем. Даже при продолжительном наблю-
дении, разносторонних контактах и детальном знакомстве с био-
графией трудно бывает составить четкое представление об опре-
деленном типе. Однако черты этого типа могут ярко, порою
2*
35

неожиданно, проявиться под влиянием тех ситуации и психи-
ческих травм, которые опять же предъявляют повышенные
требования к «месту наименьшего сопротивления». Психогенные
факторы иного рода, даже тяжелые, не только не вызывают психи-
ческих расстройств, но могут даже не выявить типа характера.
Если же такие черты и обнаруживаются, то это, как правило, не
приводит к заметной социальной дезадаптации.
ОСНОВНЫЕ ТИПЫ АКЦЕНТУАЦИЙ ХАРАКТЕРА
Предложены две классификации типов акцентуаций — первая
была создана К. Leonhard (1968) и видоизменена в новом изда-
нии его книги (1976), вторая разработана нами [Личко А. Е.,
1977]. Сопоставление этих классификаций приводится ниже.
Типы акцентуаций характера по нашей
классификации
Гипертимный
Циклоидный
Лабильный
Тот же
Астеноневротический
Сенситивный
Психастенический
Шизоидный
Эпилептоидный
Истероидный
Неустойчивый
Конформый
Конформно-гипертимный вариант
конформного
Типы акцентуированных личностей по
К. leonhard (1976)
Гипертимический
Аффективно-лабильный
Аффективно-экзальтированный
Эмотивный
Тревожный (боязливый)
Педантичный
Интровертированный
Возбудимый
Демонстративный
Экстравертированный
Застревающий
Дистимический
В классификации К. Leonhard отсутствуют довольно распро-
страненные в подростковом возрасте неустойчивый и конформный
типы, а также астеноневротический тип. Дистимический тип в его
классификации соответствует конституционально-депрессивному
типу по П. Б Ганнушкину (1933), а застревающий тип — пара-
нойяльному. Оба они в подростковом возрасте практически не
встречаются.
Наша классификация предназначена для подросткового
возраста — представленные в ней типы описываются ниже.
Гипертимный тип. Подростки, относящиеся к этому типу, с
детства отличаются большой шумливостью, общительностью,
чрезмерной самостоятельностью, даже смелостью, склонностью
к озорству. У них нет ни застенчивости, ни робости перед незнако-
мыми, но зато недостает чувства дистанции в отношении к взрос-
лым. В играх любят командовать сверстниками. Воспитатели
жалуются на их неугомонность. В школе, несмотря на хорошие
36

способности, живой ум, умение схватывать все на лету, учатся
неровно из-за неусидчивости, отвлекаемости, недисциплини-
рованности.
В подростковом возрасте главная их черта — почти всегда
хорошее, даже несколько приподнятое настроение. Оно сочета-
ется с хорошим же самочувствием, нередко цветущим внешним
видом, высоким жизненным тонусом, активностью и брызжущей
энергией, всегда прекрасным аппетитом и крепким освежающим
сном. Лишь изредка солнечное настроение омрачается вспышками
раздражения и гнева, вызванными противодействием окружаю-
щих, их стремлением подавить слишком бурную энергию под-
ростка, подчинить его своей воле. Реакция эмансипации сильно
сказывается на поведении: такие подростки рано проявляют
самостоятельность и независимость. На гиперпротекцию со сто-
роны родителей и воспитателей с ее мелочным контролем, повсед-
невной опекой, нравоучениями и наставлениями, «проработкой»
за мелкие проступки, особенно перед сверстниками реагируют
крайне бурно. Они плохо переносят жесткую дисциплину и строго
регламентированный режим. Зато в необычных ситуациях не
теряются, проявляют находчивость, умеют ловчить и изворачи-
ваться. К правилам и законам относятся легкомысленно, могут
незаметно для себя проглядеть грань между иногда допуска-
емым и всегда запрещенным.
Они все время тянутся в компанию, тяготятся одиночеством.
Среди товарищей и подруг стремятся к лидерству, при этом не к
формальному, а к фактическому — к роли вожака и заводилы.
При большой общительности оказываются неразборчивыми в
выборе знакомств и поэтому могут оказаться в сомнительном
окружении. Любят риск и авантюры.
Им бывает присуще хорошее чувство нового. Новые люди,
места, предметы, занятия легко привлекают. Живо воодушев-
ляясь, часто не доводят начатое до конца, легко меняют себе
хобби, плохо справляются с работой, связанной с большой усид-
чивостью, тщательностью, кропотливым трудом. Аккуратностью
они не отличаются ни в выполнении обещаний, ни в денежных
делах, легко залезают в долги, любят шиковать, прихвастнуть.
Свое будущее склонны видеть в радужных красках. Неудачи
могут вызвать бурную реакцию, но не способны надолго выбить
из колеи. Отходчивы, быстро мирятся и даже с теми, с кем еще
недавно были в ссоре.
Половое чувство нередко пробуждается рано и бывает силь-
ным. Поэтому возможна ранняя сексуальная жизнь. Однако
девиации сексуального поведения бывают мимолетными, склон-
ности к их фиксации не обнаруживается.
Свои способности и возможности обычно переоценивают.
Хотя большинство особенностей своего характера гипертимные
подростки хорошо знают и не скрывают, однако предпочитают
выставить себя более конформными, чем это есть на самом деле.
37

«Слабым местом» гипертимного типа является непереносимость
однообразной обстановки, а также монотонного труда, да еще
требующего скрупулезной тщательности, резкого ограничения
контактов, изоляции от сверстников. Напряженная ситуация плохо
переносится, если она сопряжена с вынужденным бездельем.
Конфликты с товарищами возникают из-за конкуренции на роль
вожака, а в закрытых изолированных подростковых коллекти-
вах из-за их непрерывного желания всеми руководить и во все
встревать.
Наиболее распространенной формой психологической защиты
у гипертимного подростка является жажда деятельности, особенно
в чем-то новом — в новом месте, среди новых людей. Ту же роль
может сыграть смена хобби на другое.
Социометрические исследования В. В. Юстицкого показали,
что гипертимные подростки предпочитают контакты с лабиль-
ными и недолюбливают шизоидных, сенситивных и психастени-
ческих [Патохарактерологические исследования..., 1981].
Особенности динамики акцентуации гипертимного
типа состоят в том, что если в подростковом возрасте этот тип
чаще всего встречается в виде явной акцентуации, то при повзрос-
лении его черты могут смягчиться и явная акцентуация переходит
в скрытую. В других случаях в силу каких-то эндогенных меха-
низмов в послеподростковом или молодом возрасте на фоне преж-
ней постоянной гипертимности начинают появляться субдепрес-
сивные фазы. т. е. гипертимный тип трансформируется в цик-
лоидный.
На фоне явной гипертимной акцентуации у подростков могут
возникать острые аффективные и патохарактерологические реак-
ции, ранняя алкоголизация, токсикоманическое поведение, эман-
сипационные побеги и др. (см. гл. X — XII). Гипертимная акцен-
туация может быть также почвой для психопатических развитии
по гипертимно-неустойчивому и гипертимно-истероидному типам.
Это случается при неправильном воспитании. Гипопротекция и,
наоборот, доминирующая гиперпротекция в силу обострившейся
реакции эмансипации приводят подростка в асоциальные ком-
пании, что способствует формированию гипертимно-неустойчивого
типа. При потворствующей гиперпротекции на гипертимное
ядро легко наслаиваются истероидные черты. Под влиянием
повторных черепно-мозговых травм может сформироваться гипер-
тимно-эксплозивный тип психопатии. Гипертимный тип акцен-
туации встречается как нередкий преморбидный фон у больных
маниакально-депрессивным и шизоаффектным психозами.
Александр К, 16 лет. Наследственность не отягощена. Рос и развивался хо-
рошо. С детства был живым, общительным, подвижным, но непослушным, быстро
все надоедало. К близким и приятелям всегда был добр и отзывчив. Два года назад
от острого аппендицита умерла его мать — тяжело переживал утрату. Стал раздра-
жительным и грубым, нарушился сон, запустил, занятия в школе — остался на
второй год. Заставил отца отказаться от женитьбы на другой. К младшей сестре
38

относился с любовью и покровительством. В школе конфликтовал с учителями,
не выносил «начальственного тона», нравоучений, но с товарищами отношения
были хорошими, имел приятелей.
Обратился к психиатру по совету отца — «из-за раздражительности». Охотно
вступил в контакт, делился переживаниями. Критически оценил свое поведение.
Согласился, что бывает непослушным, неусидчивым, легко отвлекается. В школе
охотно брался за любую общественную работу, но быстро все надоедало, забра-
сывал поручения. Теперь увлекается автоделом — хочет стать шофером. Настрое-
ние всегда хорошее и, по его мнению, без достаточных причин никогда не портится.
Не обнаружил никакого тяготения к асоциальным компаниям. Курит, но алко-
голя не употребляет. После окончания школы хочет пойти служить в армию —
мечтает о десантных войсках.
Физически развит по возрасту.
При патохарактерологическом обследовании с помощью ПДО1 по шкале
объективной оценки диагностирован гипертимный тип (без признаков, указы-
вающих на психопатию). Отмечены стремление к диссимуляции и умеренная склон-
ность к алкоголизации.
Самооценка вполне удовлетворительная: по шкале субъективной оценки отме-
чает у себя гипертимные, конформные и лабильные черты, отрицает черты астено-
невротические, сенситивные и шизоидные.
Заключение. Психически здоров. Явная акцентуация характера по гипертим-
ному типу.
Циклоидный тип. В детстве не отличаются от сверстников или
производят впечатление гипертимов. С наступлением пубертатного
периода может возникнуть первая субдепрессивная фаза. В даль-
нейшем эти фазы чередуются с гипертимностью или с относительно
ровным настроением. Длительность фаз меняется — сперва дни,
затем 1—2 нед. С возрастом они могут удлиняться или, наоборот,
сглаживаться.
В субдепрессивной фазе отмечаются вялость, упадок сил, все
валится из рук. Что раньше давалось легко и просто, теперь тре-
бует усилий. Труднее становится учиться. Общение с окружающи-
ми начинает тяготить, компании избегают. Приключения и риск
теряют привлекательность. В такие дни становятся вялыми
домоседами. Мелкие неприятности и неудачи, нередкие в этот
период из-за падения работоспособности, переживаются очень
тяжело. Хотя на замечания и укоры часто отвечают раздражением,
грубостью, но в глубине души от них впадают в еще большее
уныние. Чувства безысходной тоски или беспричинной тревоги,
как при психотической депрессии, не бывает. Больше жалуются
на скуку. Не приходится также встречать идей самоуничижения.
Однако если в эти дни слышат серьезные нарекания или случаются
большие неудачи, особенно если публично унижают их самолюбие,
легко могут возникнуть мысли о собственном безволии, неполно-
ценности, никчемности и быть спровоцированы острые аффектив-
ные реакции с суицидными попытками.
Аппетит часто снижается. Но даже когда он сохранен,
любимые кушанья не доставляют прежнего удовольствия. Бес-
сонницы у подростков обычно не бывает. Иногда жалуются на то,
1 Методика обследования с помощью ПДО описана в книге «Патохарактеро
логические исследования у подростков» (Л., 1981).
39

что стало трудно уснуть с вечера, и почти всегда на вялость и
разбитость по утрам.
В период подъема циклоидные подростки выглядят как гипер-
тимные. Бросаются в глаза несвойственные им обычно шутки и
желание везде и всюду острить.
Местом наименьшего сопротивления в субдепрессивную фазу
является коренная ломка жизненного стереотипа (например,
переход от опекаемой школьной учебы к относительной свободе
высшего учебного заведения). Такая ломка может затянуть
субдепрессивную фазу. В этой фазе появляется избирательная
чувствительность к укорам, упрекам, обвинениям — ко всему, что
способствует возникновению идей самообвинения и самоуни-
чижения.
Реакции эмансипации и группирования со сверстниками прояв-
ляются во время подъемов и блекнут в субдепрессивной фазе.
Хобби отличаются неустойчивостью: в субдепрессивной фазе их
забрасывают, а в период подъема возвращаются к ним вновь или
находят новые. Сексуальная активность возрастает в периоды
подъема, но в субдепрессивцой фазе могут обостриться пережи-
вания из-за онанизма. Делинквентность, побеги из дома, токси-
команическое поведение несвойственны. Алкоголизироваться
могут в компаниях во время гипертимной фазы.
Самооценка формируется постепенно, по мере накопления
опыта «хороших» и «плохих» периодов. При недостатке такого
опыта она может быть неточной.
Наталья В., 15 лет. С детства отличалась большой живостью, активностью,
неугомонностью, любила и умела командовать сверстниками. Училась легко, но
неровно, временами запускала занятия. Было много разнообразных увлечений —
разные виды спорта, художественная самодеятельность, общественная работа.
Всюду добивалась определенных успехов, но затем забрасывала и находила новое
хобби. Окончила восьмилетнюю школу и за год сменила два ПТУ. На новом месте
поначалу нравилось, но быстро надоедало. Не выносит одиночества, время про-
водит в компаниях. Среди подруг и приятелей является неформальным лидером.
Месячные с 12 лет. Физическое развитие с умеренной акселерацией.
С 14 лет на фоне до этого постоянно хорошего настроения появились периоды
спада. По нескольку дней подряд (последние полгода до недели и более) с утра
чувствует вялость и скуку. В эти дни ничто не занимает, от прежних компаний
сторонится, время проводит дома и ничего толком не делает. Тоски или тревоги не
испытывает, но часто появляются мысли о своей вине перед родителями за «преж-
нюю несерьезность», вспоминаются всякие неудачи. Работоспособность в это время
падает, днем делается сонливой. В то же время всякие замечания в свой адрес
переносит тяжело, раздражается («раньше бы отмахнулась»). За истекший год
такие спады повторялись несколько раз, наступали без видимой причины и сами
собой проходили. Более продолжительным был спад настроения прошлой
весной.
Наряду с этим в последний год отмечены периоды, когда становилась особенно
неугомонной и непослушной. В это время начала прогуливать занятия («гулять
хотелось»), запускала учебу, бросила прежнее ПТУ. Вечера допоздна проводила
в компании с юношами старше себя, заводила сомнительные знакомства. Половую
жизнь отрицает. Алкоголь не употребляет, не курит.
При патохарактерологическом обследовании с помощью ПДО (проведено в
гипертимной фазе) по шкале объективности оценки диагностирован гипертимно-
40

циклоидный тип. Отмечена склонность к делинквентности при отрицательном
отношении к алкоголизации. Самооценка отражает прежние особенности харак-
тера: по шкале субъективной оценки выступали гипертимные, лабильные и неус-
тойчивые черты, отрицаются черты психастенические.
Заключение. Психически здорова. Явная акцентуация по циклоидному типу.
Лабильные циклоиды представляют собой форму
акцентуации, промежуточную между типичными циклоидами и
лабильными подростками [Личко А. Е., Озерецковский С. Д.,
1972]. Фазы здесь очень коротки— 1 —2 дня. В «плохие» дни
дурное настроение не сочетается с упадком сил или неудовлетво-
рительным самочувствием. В пределах одного периода возможны
короткие перемены настроения, вызванные соответствующими
событиями или известиями. Но, в отличие от описываемого далее
лабильного типа акцентуации, здесь нет чрезмерной эмоцио-
нальной реактивности, постоянной готовности настроения круто
меняться от незначительных причин.
Валерий Р., 16 лет. Вырос в дружной семье, привязан к родителям и старшему
брату, который служит в армии. С детства был живым, ласковым, общительным,
послушным. Учился хорошо. В последние два-три года стал замечать, что настро-
ение у него колеблется: два-три хороших дня, когда чувствует подъем, чередуются
с днями «хандры», когда легко раздражается и ссорится, по его словам, появляется
«непереносимость замечаний и начальственного тона» — в такие дни предпочи-
тает побыть один, нехотя идет в школу, которую вообще любит. Более двух лет
влюблен в одноклассницу, очень к ней привязан. Несколько дней назад настроение
снова испортилось. Показалось, что любимая девочка заинтересовалась другим
мальчиком. Из ревности нарочно сказал ей, что сам полюбил другую — произошел
разрыв. Крайне тяжело переживал происшедшее. Все время думал о ней, не
находил себе места, тайком плакал, видел ее во сне. Искал сопереживания
у приятелей — был поражен их «бесчувствием». По их предложению принял учас-
тие в совместной выпивке, но от вина тоска лишь усилилась. Вернувшись до-
мой, почувствовал «полную безысходность и одиночество». Когда родители
уснули, лег в горячую ванну и нанес себе несколько глубоких порезов бритвой. От
кровотечения потерял сознание. Очнулся на руках отца, который случайно его
обнаружил.
В подростковом отделении психиатрической больницы первые три дня оста-
вался угнетенным, говорил о нежелании жить. Его любимая девочка разыскала
его через справочную скорой помощи и пришла навестить — отказался от свида-
ния с ней.
В дальнейшем настроение «само изменилось к лучшему» (психотропных
средств не получал), вызвал свою возлюбленную, помирился с ней. Два дня
был «подъем» — стал веселым, общительным, подвижным, скучал по школе.
В последующем настроение ровное. Критически оценил свой поступок, считает себя
виноватым. В беседе обнаруживает эмоциональную лабильность, ищет сопе-
реживания.
Физически развит по возрасту.
При патохарактерологическом обследовании с помощью ПДО по шкале
объективной оценки диагностирован лабильно-циклоидный тип. Отмечена психо-
логическая склонность к алкоголизации при отсутствии склонности к делинк-
вентности.
Самооценка — хорошая: по шкале субъективной оценки отмечены лабильные,
циклоидные и гипертимные черты, отрицаются черты сенситивные.
Диагноз. Эндореактивная депрессия с суицидной попыткой на фоне лабильно-
циклоидной акцентуации характера.
Катамнез. Собран через 2 года. Здоров. Учится в вузе. Повторных суицидных
попыток не было. По-прежнему отмечает изменчивость настроения.
41

Циклоидной психопатии не существует. При резко выражен-
ной циклоидности возникает циклотимия, которую правомерно
рассматривать как легкую форму маниакально-депрессивного
психоза. Сама циклоидная акцентуация может быть фоном,
благоприятствующим развитию как этого, так и шизоаффектив-
ного психозов.
В некоторых случаях с возрастом черты циклоидности могут
сглаживаться.
Лабильный тип, В детстве не обнаруживают отличий от
сверстников или проявляется склонность к невротическим реак-
циям. Главная черта в подростковом возрасте — крайняя лабиль-
ность настроения, которое меняется слишком часто и чрезмерно
резко от ничтожных или даже незаметных для окружающих по-
водов. Кем-то нелестно сказанное слово, неприветливый взгляд
случайного собеседника способны вдруг погрузить в мрачное
расположение духа без каких-либо серьезных неприятностей или
неудач. И, наоборот, интересная беседа, мимолетный компли-
мент, от кого-то услышанные заманчивые, но малореальные
перспективы способны вселить веселость и жизнерадостность
и даже отвлечь от действительных неприятностей, пока те чем-либо
не напомнят о себе. Во время откровенных и волнующих бесед
можно видеть то готовые навернуться на глаза слезы, то радост-
ную улыбку.
От настроения в данный момент зависит все: и самочувствие,
и аппетит, и работоспособность, и общительность. Соответст-
венно настроению и будущее то расцвечивается радужными
красками, то представляется унылым и безнадежным, и прошлое
предстает то как цепь приятных воспоминаний, то сплошь состоя-
щим из неудач и несправедливостей. И повседневное окружение
кажется то милым и интересным, то скучным и безобразным.
Маломотивированные смены настроения могут создавать у
окружающих впечатление поверхностности и легкомыслия. Однако
этих подростков отличают глубокие чувства, искренняя привязан-
ность к тем, от кого они видят любовь, заботу и внимание. При-
вязанности сохраняются, несмотря на легкость и частоту мимо-
летных ссор. Утраты близких переносятся очень тяжело. Не менее
свойственна и преданная дружба. Предпочитают дружить с теми,
кто в минуты грусти и недовольства способен утешить, отвлечь,
при нападках — защитить, а в минуты подъема — разделить
радость и веселье, удовлетворить потребность в сопереживании.
Любят компании, новую обстановку, но в отличие от гипертимов
ищут в них не поле деятельности, а лишь новые впечатления.
Чуткость ко всякого рода знакам внимания, благодарности,
похвалы и поощрениям, которые доставляют искреннюю радость,
не сочетается ни с заносчивостью, ни с самомнением.
Эмансипационные устремления выражены умеренно. Они
усиливаются, если их подогревает неблагоприятная семейная
обстановка — из дому рвутся, если там «все портит настроение».
42

Тяга к группированию со сверстниками также изменчива: в хоро-
шие минуты ищут компании, в плохие избегают общений. В группе
сверстников на роль вожака никогда не претендуют, охотно до-
вольствуясь положением опекаемого и защищаемого другими
любимца и баловня. Хобби ограничиваются информативно-
коммуникативным типом (см. гл. I), иногда художественной
самодеятельностью, да еще некоторыми домашними животными
(особенно привлекательна собственная собака, которая служит
громоотводом для эмоций при перепадах настроения). И увле-
чения, и уход в группу сверстников могут использоваться как
способы улучшить настроение.
Сексуальная активность обычно ограничивается флиртом и
ухаживаниями. Влечение долго остается малодифференцирован-
ным и легко возможно отклонение на путь транзиторного под-
росткового гомосексуализма. Но сексуальные эксцессы всегда
избегаются.
Своеобразная избирательная интуиция позволяет таким под-
росткам быстро почувствовать, как к ним относятся окружающие,
при первом контакте определяя, кто к ним расположен, а в ком
таится хоть капля недоброжелательности и неприязни. Ответное
отношение возникает незамедлительно и без попытки его утаить.
Самооценка отличается искренностью и умением правильно
отметить черты своего характера.
«Слабым звеном» в характере данного типа является эмоцио-
нальное отвержение со стороны значимых в этом отношении лиц,
утрата близких или разлука с теми, к кому были привязаны.
Этот тип акцентуации часто сочетается с гармоничным психо-
физическим инфантилизмом, а также с вегетативной лабильностью
и склонностью к аллергическим заболеваниям.
Особенности динамики лабильной акцентуации отли-
чаются тем, что этот тип является почвой для острых аффек-
тивных реакций, реактивных депрессий, а также развития нев-
розов, особенно неврастении.
С возрастом черты эмоциональной лабильности могут сгла-
живаться — явная акцентуация переходит в латентную. Иногда
в силу того, что вступают в действие какие-то эндогенные
механизмы, колебания настроения все более принимают характер
коротких фаз — лабильный тип акцентуации превращается в
лабильно-циклоидный. Так же, как при гипертимном типе, повтор-
ные черепно-мозговые травмы способны превратить эмоциональ-
ную лабильность в аффективную («лабильно-эксплозивный
тип»), при этом девиация характера обычно достигает патоло-
гического уровня — формируется психопатия. При воспитании
с детства в атмосфере потворствующей гиперпротекции эмоцио-
нально-лабильные субъекты, столкнувшись в подростковом и
молодом возрасте с постоянными трудностями социальной адап-
тации, способны все более приобретать истероидные черты («ла-
бильные истероиды»). Длительная неблагоприятная обстановка
43

с недоброжелательным вниманием со стороны непосредственного
окружения может способствовать наслоению сенситивных черт
(«лабильно-сенситивный тип»). Еще скорее это может быть
достигнуто эмоциональным отвержением и третированием со
стороны близких. Если эмоциональное отвержение сочетается с
гиперпротекцией, то подросток может искать эмоциональные кон-
такты в асоциальных компаниях, и тогда на лабильное ядро
наслаиваются черты неустойчивого типа.
Александр М, 16 лет. С детства часто болел ангинами. Два года назад
перенес острый суставный ревматизм — несколько месяцев пролежал в больнице.
Учится удовлетворительно. Окончив 8 классов, поступил в техникум. К родителям
очень привязан. Полгода назад от рака умерла его мать — очень тяжело пере-
живал ее смерть, долго плакал. Заставлял себя ходить на занятия, но учиться
стало очень тяжело. В это время впервые пришла мысль, что лучше самому умереть
(«остался жить ради отца»). Поступив в техникум, очень привязался к одно-
курснице, которая проявила к нему теплое внимание и заботу, влюбился в нее.
Недавно узнал, что отец снова собирается жениться. Был этим ошарашен, умолял
отца не делать этого. На другой день услышал от любимой девушки, что у нее
давно есть друг, которого она любит и который живет далеко. Почувствовал
себя всеми отвергнутым и одиноким. Появилось желание самому «уйти из жизни».
Дома, будучи один, собрал все болеутоляющие и снотворные средства, оставшиеся
от матери, принял их, лег и уснул. Вернувшийся отец застал его в бессознательном
состоянии.
Из реанимационного центра после дезинтоксикации был переведен в под-
ростковую психиатрическую клинику.
В клинике депрессии не обнаружил. В первые дни был даже несколько эйфо-
ричен. Тепло встретил отца, был обрадован тем, что тот отказался от повторной
женитьбы. Просил у него прощения за суицидную попытку.
Во время беседы сперва был насторожен, но, почувствовав теплое отношение,
легко вступил в контакт. Обнаружил выраженную эмоциональную лабильность.
В зависимости от темы разговора то едва сдерживал слезы, то радостно улыбался.
При воспоминании о матери расплакался. Критически оценил свой поступок. Ругал
себя за «несдержанность». Обеспокоен тем, чтобы о его поступке никто бы не узнал
в техникуме, особенно любимая девушка. Волнуется как бы не запустить занятия,
так как математика дается с трудом.
Физическое развитие по возрасту
При патохарактерологическом обследовании с помощью ПДО по шкале
объективной оценки диагностирован лабильный тип (без указания на психопатию
и склонности к делинквентности). Отмечено отрицательное отношение к алкого-
лизации. Самооценка — хорошая. По шкале субъективной оценки выступили
лабильные и циклоидные черты, достоверно отвергаемых черт не выявлено.
Заключение. Острая интрапунитивная реакция с аффективной суицидной
попыткой на фоне явной акцентуации лабильного типа.
Катамнез. Собран через 9 лет. Психически здоров. Окончил техникум. Успешно
работает. Повторных суицидных попыток не было. Черты эмоциональной лабиль-
ности значительно сгладились (переход явной акцентуации в скрытую).
Астеноневротический тип. С детства нередко выявляются приз-
наки невропатии: беспокойный сон, плохой аппетит, капризность,
плаксивость, пугливость, иногда ночные страхи, энурез, заикание
и т.п. В других случаях детство проходит благополучно и первые
признаки астеноневротической акцентуации возникают только в
подростковом возрасте.
Главными чертами являются повышенная утомляемость, раз-
дражительность и склонность к ипохондрии. Утомляемость особен-
44

но проявляется при умственных занятиях или при физических
и эмоциональных напряжениях, например в обстановке соревно-
ваний. Раздражительность ведет к внезапным аффективным
вспышкам, возникающим иногда по ничтожному поводу. Раз-
дражение может изливаться на случайно попавших под руку.
Оно легко сменяется раскаянием и слезами. Склонность к ипо-
хондризации может быть особенно сильной. Такие подростки вни-
мательно прислушиваются к малейшим телесным ощущениям,
охотно лечатся, укладываются в постель, подвергаются врачебным
обследованиям.
Наиболее частым источником ипохондрических переживаний
у мальчиков становится сердце.
Подростковые нарушения поведения, вроде делинквентности,
ранней алкоголизации, этому типу акцентуации несвойственны.
Реакция эмансипации обычно ограничивается маломотивирован-
ными вспышками раздражения в отношении родителей, воспи-
тателей, старших вообще. К сверстникам тянутся, ищут компании,
но быстро от нее устают и предпочитают одиночество или общение
с одним близким другом. Самооценка обычно прежде всего
отражает заботу о здоровье.
Этот тип акцентуации является почвой для развития неврас-
тении, острых аффективных реакций, реактивных депрессий
непсихотического уровня, ипохондрических развитии. Срывы
часто возникают тогда, когда подросток осознает невыполнимость
собственных планов, нереальность надежд и желаний. Велика
также восприимчивость к ятрогениям. Тяжкие болезни у близких
и знакомых усиливают ипохондричность. Психологической за-
щитой в трудной напряженной ситуации становится стремление
оградить себя от физической и психической нагрузки [Сметан-
ников П. Г., 198.1].
Сергей Д., 14 лет. Раннее развитие без отклонений. К детскому саду привыкал
с большим трудом. Ходить туда не любил, потому что не мог спать днем после
обеда, появлялся страх темноты. С первого класса школы, когда не получались
задания, плакал, жаловался на головную боль, на «жар в голове». До последнего
года учился вполне удовлетворительно. Пробовал заниматься спортом (хоккей,
бокс, легкая атлетика), но вскоре бросал, так как быстро уставал, пугало, что
после физических нагрузок сильно бьется сердце. Не переносил обстановки
спортивных соревнований — сразу начинала болеть голова. Последние два года
стал жаловаться на повышенную утомляемость на школьных уроках — с трудом
досиживал до конца дня из-за головных болей. Легко усваивал логический
материал, но не мог ничего заучивать наизусть. Сам себе разработал режим:
придя из школы, после обеда часа полтора спал, потом вставал и садился за уроки.
Последний год в 8-м классе переменился классный руководитель (он же стал
учителем математики), который начал его бранить за рассеянность, невниматель-
ность, назвал симулянтом и грозил, что в 9-й класс его не допустит. Стал очень
волноваться, что не сможет хорошо сдать выпускные экзамены и действительно
его не примут в 9-й класс. При волнении появлялся жар в голове, боль в спине
и в ногах. Из школы приходил раздраженный, грубил матери, потом плакал
и просил прощения. Жаловался, что так измучен, что нет сил делать домашние
задания: днем спать больше не мог, ухудшился ночной сон — долго не мог уснуть
(«кровать кажется неудобной: пробовал спать на диване — не получилось»).
По утрам чувствовал «несвежесть в голове». Пропал аппетит. Не хотел видеть
45

одноклассников — стал раздражителен и обидчив. После неудачно написанной
контрольной работы заявил матери, что у него «нет^болыие сил ходить в школу».
Во время беседы обнаружил большую эмоциональность, душевную тонкость,
хороший интеллект. Рассказал, что последние месяцы, когда волнуется, не может
сосредоточиться и быстро устает. Утром просыпал, не успевал дома поесть и
сидел в школе голодный — начинала болеть голова. К матери очень привязан:
«когда она рядом, всегда спокойнее». Настроение плохое «только из-за учебы».
Ни чувства тоски, ни суточных колебаний настроения не отмечает.
При неврологическом осмотре — легкая асимметрия лицевой иннервации,
отсутствие брюшных рефлексов при высоких сухожильных. На ЭЭГ — без от-
клонений.
Выраженная акселерация физического и сексуального развития. Половой
метаморфоз практически завершен (в 14 лет бреется, растут усы, борода, волосы
на груди).
При патохарактерологическом обследовании с помощью ПДО по шкале
объективной оценки диагностирован смешанный лабильный и астено-невротический
тип без склонности к делинквентности и с отрицательным отношением к алко-
голизации. Самооценка — неполная: по шкале субъективной оценки выступили
конформные и лабильные черты, отвергаются черты шизоидные.
При обследовании по методу Векслера определен высокий уровень интел-
лекта, как по вербальным, так и невербальным тестам.
Диагноз. Невротическая депрессия на фоне акцентуации по астено-невроти-
ческому типу.
Катамнез через год. После облегчения школьного режима (дополнительный
выходной день, освобождение от экзаменов) самочувствие улучшилось. Был
переведен в 9-й класс в другую школу — там учится вполне удовлетворительно.
Сенситивный тип. С детства пугливы и боязливы. Часто стра-
шатся темноты, сторонятся животных, особенно собак, боятся ос-
таться одни, быть запертыми дома. Чуждаются бойких и шумных
сверстников. Не людят подвижных игр и озорства. Робки и застен-
чивы среди посторонних и в необычной обстановке. Несклонны
к легкому общению с незнакомыми. Все это может оставлять
ложное впечатление о замкнутости и отгороженности от окру-
жающего. На самом деле такие дети достаточно общительны
с теми, к кому привыкли. Играть часто любят с малышами,
чувствуя с ними увереннее и спокойнее. К родным и близким
бывают привязаны даже при холодном и суровом обращении
с ними. Отличаются послушанием, слывут «домашними детьми».
Школа их пугает шумом, возней и драками на переменах. Учатся
обычно старательно. Страшатся всякого рода контрольных, про-
верок, экзаменов. Нередко стесняются отвечать у доски. Боятся
прослыть выскочкой. Привыкнув к одному классу и даже страдая
от преследований некоторых одноклассников, крайне неохотно
переходят в другой.
Начало пубертатного периода обычно происходит без особых
осложнений. Трудности начинаются в старшем подростковом воз-
расте, с момента вступления в самостоятельную жизнь. Тогда
выявляются две главные черты этого типа: чрезмерная впечат-
лительность и чувство собственной неполноценности. В себе видят
множество недостатков, особенно в области морально-этических
и волевых качеств. Источником тяжких угрызений совести у
мальчиков может служить обычный для подросткового возраста
46

онанизм. Боятся, что окружающие узнают о нем, обвинят их
в «гнусности» и «распутстве». К родным сохраняется детская
привязанность. Опеке близких обычно подчиняются. Упреки и
наказания с их стороны более вызывают слезы и отчаяние, чем
протест.
Рано формируется чувство долга, ответственности, чрезмерные
моральные требования к себе и окружающим.
Выраженной бывает реакция гиперкомпенсации. Ищут само-
утверждения себе не там, где могут раскрыться их способности,
а именно в той области, где чувствуют слабость. Робкие и сте-
снительные натягивают на себя личину веселости, даже занос-
чивости, но в неожиданной ситуации быстро пасуют. При дове-
рительном контакте за спавшей маской «все нипочем» открывается
жизнь, полная самобичеваний, тонкая чувствительность и непо-
мерно высокие требования к самому себе. Нежданное ими сочув-
ствие может сменить браваду на бурно хлынувшие слезы.
От сверстников не отгораживаются, даже стремятся к ним,
но в выборе приятелей разборчивы, а в дружбе привязчивы.
Близкого друга предпочитают шумной компании, охотно уступают
ему лидерскую роль, чувствуя себя за его спиной увереннее.
Увлечения сенситивных подростков, по наблюдениям Ю. А.
Скроцкого [Патологические нарушения..., 1973], бывают двоякого
рода. Одни носят интеллектуально-эстетический характер (му-
зыка, рисование, лепка, домашние цветы, певчие птицы и т.п.),
причем удовольствие доставляет сам процесс этих занятий —
к каким-либо высоким результатам вовсе не стремятся, даже
свои реальные успехи оценивают весьма скромно. Об этом роде
увлечений часто стесняются говорить с другими. Другой род увле-
чений обусловлен реакцией гиперкомпенсации. Здесь важны
достигаемый результат и признание со стороны, иногда зани-
маются «пересиливая себя». Мальчики пытаются преодолеть
«слабоволие» занятиями силовыми видами спорта (борьба, ган-
тельная гимнастика и т.п.). Подростки обоего пола свою робость
и застенчивость надеются побороть, устремляясь на обществен-
ные посты, где обычно тщательно выполняют формальную
часть поручений, но фактическое лидерство негласно достается
другим.
Сексуальное влечение усиливает застенчивость и чувство
собственной неполноценности. В силу гиперкомпенсации призна-
ния в любви могут быть столь неожиданными и решительными,
что пугают и отталкивают того, кому адресованы. Отвергнутая
любовь утверждает в мыслях о своей никчемности, при этом
могут возникнуть суицидные намерения.
Ни к делинквентности, ни к алкоголизации склонности не
отмечается. К спиртным напиткам нередко имеется крайне отрица-
тельное отношение. В алкогольном опьянении вместо эйфории
могут обостряться депрессивные переживания. Сенситивные
юноши обычно не курят.
47

Самооценка отличается высоким уровнем объективности.
Лгать и притворяться не любят и не умеют. Предпочитают от-
малчиваться, чем сказать неправду.
Ударом по слабому звену обычно служит ситуация, когда
сенситивный подросток становится объектом недоброжелательного
внимания окружающих, насмешек или подозрений в неблаго-
видных поступках, когда на репутацию подростка падает тень
или он подвергается несправедливым публичным обвинениям.
Особенности динамики при сенситивной ситуации
состоят в том, что этот тип относительно устойчив к трансфор-
мациям. С возрастом, в благоприятных условиях, особенно при
хорошей семейной обстановке, сенситивные черты могут сгла-
диться. В других случаях они способны, наоборот, заостриться
(особенно у одиноких «старых дев»). При смешанных типах
акцентуации черты другого типа (шизоидного, психастенического,
астено-невротического) могут выступить на первый план.
Сенситивная акцентуация служит почвой для острых аффек-
тивных реакций интрапунитивного типа, фобического невроза,
реактивных депрессий, а также эндореактивных психозов —
пубертатной анорексии и подростковой дисморфомании. По-види-
мому, именно сенситивная акцентуация сопряжена с повышенным
риском заболевания прогредиентной шизофренией.
Вячеслав В., 17 лет. С детства рос тихим, робким, застенчивым, сторонился
мальчиков, охотнее играл с девочками. Однажды на улице был избит хулиганами.
С тех пор боится незнакомых подростков — обходит их стороной. Учился ста-
рательно, но с трудом, боялся контрольных и экзаменов. Единственный сын.
Два года назад родители развелись (отец пьянствовал), но продолжали жить
в одной квартире. Тяжело переживал развод — стал хуже учиться, хотя по-
долгу сидел над домашними заданиями. Перед выпускными экзаменами «запа-
никовал»: казалось, что не сможет их сдать. Заявил матери, что ему жить не
хочется. Был психоневрологическим диспансером освобожден от экзаменов.
Обрадовался, успокоился. Получив аттестат, сразу поступил учеником на фабрику,
где работала мать. Работой доволен, среди взрослых чувствовал себя спокойнее.
■Новых друзей не завел — ездил на другой конец города к товарищу детских
лет. Недавно на работе его сверстница сама проявила к нему интерес — этому
очень обрадовался, быстро к ней привязался.
Во время беседы на лице смущенная улыбка. При расспросе о конфликтах
матери с отцом — разрыдался, долго не мог успокоиться. При упоминании
о его подруге — просветлел, говорил о встречах с нею как о самом радостном
событии в его жизни. Сказал, что себя считает очень застенчивым и впечатли-
тельным, особенно стесняется незнакомых людей («кого знаю — с теми как-то
легче»). Товарищи всегда ужасали его желанием выпить, курением и скверно-
словием. Сам не курит и вина не пьет. Когда на него смотрят чужие люди, легко
краснеет и смущается.
В физическом развитии признаки нерезкого гипогенитального инфантилизма.
При патохарактерологическом обследовании с помощью ПДО по шкале
объективной оценки диагностирован сенситивный тип с чертами эмоциональной
лабильности. Склонности к алкоголизации и делинквентности не установлено,
реакция эмансипации не выражена. Самооценка — удовлетворительная: по
шкале субъективной оценки отмечены сенситивные, лабильные и конформные
черты, отвергаются черты неустойчивые.
Заключение. Психически здоров. Явная акцентуация по сенситивному типу.
Катамнез. Собран через год. Продолжает работу. Намерен жениться на
девушке, к которой остается очень привязан.
48

Психастенический тип. В детстве, наряду с некоторой ро-
бостью и пугливостью, рано проявляются моторная неловкость,
склонность к рассуждательству и не по возрасту «интеллекту-
альные» интересы. Иногда же в детском возрасте возникают
фобии — боязнь незнакомых людей и новых предметов, темноты,
страх остаться за запертой дверью.
Критическим периодом, когда психастенические черты начи-
нают развертываться, бывает обучение в первых классах
школы — в эти годы безмятежное детство сменяется требованиями
к чувству ответственности. Необходимость отвечать не только
за себя, но и за других представляет одну из самых трудных
задач для психастенической натуры.
В пубертатном периоде резких обострений психастении обычно
не бывает. Срывы могут наступать в моменты предъявления
особенно высоких требований к чувству ответственности (напри-
мер, во время экзаменов).
Главными чертами психастенического типа являются нереши-
тельность, склонность к бесконечным рассуждениям, тревожная
мнительность в виде опасений за будущее — свое и своих близких,
любовь к самоанализу, самокопанию и легкость возникновения
навязчивых опасений, действий, ритуалов, представлений, мыслей.
Опасения адресуются к возможному, даже маловероятному в бу-
дущем: как бы не случилось чего-нибудь ужасного и непопра-
вимого с ними самими или с теми близкими, к которым они
обнаруживают чрезвычайно сильную привязанность. Невзгоды
уже случившиеся пугают их гораздо меньше. Мальчикам бывает
особенно свойственна тревога за мать: как бы она не заболела
и не умерла, не попала бы под транспорт и т. п. Если мать опаз-
дывает, где-то без предупреждения задержалась, такой подросток
не находит себе места.
Психологической защитой от постоянной тревоги за будущее
становятся придуманные приметы и ритуалы. Например, выходя из
дома, переступать порог только левой ногой, на контрольные и
экзамены надевать только одну и ту же «счастливую» рубашку.
Другой формой защиты являются педантизм и формализм, кото-
рые питаются мыслью, что если все заранее предусмотреть и не
уклоняться от намеченного плана, то ничего плохого не случится.
Нерешительность особенно видна в долгих и мучительных ко-
лебаниях, когда надо сделать самостоятельный выбор. Однако
уже принятое решение должно быть немедленно исполнено, при
этом обнаруживается поразительная нетерпеливость — ждать
и откладывать становится очень тяжело.
У психастенических подростков приходится видеть реакцию
гиперкомпенсации в отношении своей нерешительности и 'неуве-
ренности. Она проявляется неожиданными самоуверенными и
безапелляционными высказываниями, утрированной решимостью
и скоропалительностью действий в моменты, когда как раз тре-
буются осмотрительность и неторопливая осторожность. Пости-
49

гающие в таких случаях неудачи еще более усиливают неуверен-
ность в себе.
Физическое развитие обычно оставляет желать лучшего:
мускулатура довольно слаба. Все ручные навыки и занятия спор-
том даются плохо. Исключение составляют лишь те его виды, где
нагрузка падает на ноги (бег, прыжки, лыжи, велосипед). Здесь
иногда достигаются неплохие результаты.
Подростковая реакция эмансипации выражена слабо и нередко
заслонена патологической привязанностью к кому-нибудь из
близких. Тяга к сверстникам проявляется в робких формах.
Среди увлечений господствуют интеллектуально-эстетические
хобби — особенно привлекает изучение какой-либо области зна-
ний. Ю. А. Скроцкий (1978) отметил, что психастенические под-
ростки долго сами себя подготовляют к какому-либо занятию,
бесконечно примеряются, пробуют свои возможности, успокаивая
себя тем, что еще только собираются что-либо узнать или за
что-либо приняться.
Сексуальное развитие зачастую опережает общее физическое.
Интенсивный онанизм может становиться источником самоугры-
зений, самонаказаний и символических запретов.
Подростковые нарушения поведения (делинквентность, побеги
из дома, алкоголизация) психастеническим подросткам не при-
сущи.
Самооценка, несмотря на склонность к самоанализу, далеко
не всегда отличается правильностью и полнотой. Могут находить
у себя все, включая черты самых разных типов, причем совершенно
несвойственные, например истерические.
Особенность динамики психастенического типа акцен-
туации заключается в том, что этот тип мало подвержен трансфор-
мации. В трудных ситуациях, предъявляющих повышенные
требования к чувству ответственности, может развиться обсес-
сивно-фобический невроз — один из вариантов невроза навязчи-
вых состояний, где различные обсессии заслоняют стоящие за
ними фобии [Личко А. Е., 1976; Шевченко Ю. С, 1979J.
Воспитание в условиях повышенной моральной ответствен-
ности, когда взрослые перекладывают на детские плечи уход
и надзор за малышами и беспомощными членами семьи, резко
усиливает психастенические черты. Но «повышенная ответствен-
ность» может быть также связана со слишком большой надеждой
родителей на выдающиеся успехи их чада в учебе, занятиях
музыкой, фигурным катанием на коньках и т. п. Склонный к пси-
хастении подросток чутко улавливает эти высокие родительские
экспектации и страшится их не оправдать, чтобы не утратить
всей полноты родительской любви. Воспитание по типу домини-
рующей гиперпротекции, сочетающееся с постоянными и чрез-
мерными призывами к чувству ответственности, предусмотритель-
ности, с запугиванием возможными неприятностями и невзгодами
вследствие допущенных ошибок, также может привести к пси-
50

хопатическому развитию психастенического типа, иногда
называемому обсессивным развитием [Сухарева Г. Е., 1959].
Михаил />., 18 лет. Единственный сын. С детства мать и бабушка его чрез-
мерно опекали. Мать с отцом развелись два года назад. Отец пьянствовал —
год назад во время запоя покончил с собой. Смерть отца перенес спокойно —
очень привязан к матери. С нею привык делиться всем — даже сексуальными
переживаниями. В школе все годы учился только на «отлично». В детстве был
отдан матерью в кружок фигурного катания на коньках — ничего не полу'-
чилось. Тренер посоветовал переменить вид спорта. С 11 лет по настоянию матери
начал заниматься лыжами — обнаружил большие успехи как гонщик на дальние
дистанции. Окончив среднюю школу, решил стать офицером. Жизнь военного
привлекала «режимом и порядком». Вскоре стал лучшим курсантом и успешно
продолжал заниматься лыжным спортом. На 2-м курсе его одновременно выдви-
нули на Ленинскую стипендию и на весьма ответственные лыжные соревнования.
Его неоднократно приглашали к руководству училища, в различные городские
общественные организации, где с ним беседовали, взывая к его чувству ответ-
ственности, говорили о чести, которую ему предстоит защищать. В эти же дни
заболел гриппом. Во время болезни появился страх, что не оправдает оказанного
ему доверия. Стал часами навязчиво раздумывать о своих недостатках и способах
их преодоления. Свое «слабоволие» стал приписывать онанизму, а также непра-
вильному воспитанию — мать и бабушка не приучили к самостоятельности,
во всем опекали. Навязчивые рассуждения стали мешать заниматься, продолжа-
лись даже во время бега на лыжах. Ухудшился сон — стало трудно засыпать
из-за навязчивых мыслей. Сам обратился за помощью к психиатру.
В беседе подробно и охотно рассказал о себе. С первых классов школы
отмечал у себя склонность к «самокопанию». Очень нерешителен в мелочах и,
наоборот, иногда очень быстро принимает решения в жизненно важных вопросах.
Например, однажды два часа в магазине выбирал себе плавки для тренировок
в бассейне. Зато решение, куда идти учиться после школы, принял «сразу» по
совету тренера по лыжам. С детства болезненно тревожился за мать. Метался,
если опаздывала с работы. Когда ходил по улице, старался не наступить на
«полосы между каменными плитами» (чтобы «все хорошо было, чтобы никто
из близких не умер»). С 14 лет появились сексуальные фантазии. Перед сном
доводил себя ими до оргазма. Потом корил себя за «разврат», жаждал от них
избавиться. Охотно поддался рациональным разубеждениям. Принял совет це-
ликом сосредоточиться на учебе, а спортом заниматься для здоровья, избегая
ответственных соревнований
Физическое развитие с акселерацией.
При патохарактерологическом обследовании с помощью ПДО по шкале
объективной оценки диагностирован психастенический тип. Отмечен высокий
уровень откровенности Самооценка — хорошая: по шкале субъективной оценки
отмечены психастенические черты, отвергаются черты неустойчивые.
Диагноз. Невротическая реакция по типу обсессивного невроза на^ фоне
явной психастенической акцентуации.
Катамнез. Собран через 5 лет. С отличием окончил • высшее учебное за-
ведение и там же оставлен преподавателем. Женился, имеет ребенка.
Шизоидный тип. С первых лет такие дети любят играть одни.
Они мало тянутся к сверстникам, избегают возни и шумных забав,
предпочитают общество взрослых, подолгу молча слушая их
беседы между собой.
К этому может добавляться какая-то недетская сдержанность
и даже холодность.
В подростковом возрасте все черты шизоидного типа крайне
заостряются. Прежде всего бросаются в глаза замкнутость и
отгороженность. Иногда духовное одиночество мало тяготит под-
51

ростка, который живет своими, необычными для других, интере-
сами и увлечениями. Чаще же неспособность устанавливать
контакты тяжело переживается. Неудачные попытки найти себе
друга по душе, мимозоподобная чувствительность в таких поисках,
быстрая истощаемость в контакте («не знаю о чем говорить»)
побуждают к еще большему уходу в себя.
Замкнутость сочетается с недостатками интуиции — неумением
догадаться о несказанном другими вслух, угадать их желания,
чувствовать их переживания, неприязненное отношение к себе
или, наоборот, симпатию и расположение, уловить момент, когда
не следует навязывать свое присутствие. К недостатку интуи-
ции примыкает неумение сопереживать: откликнуться на радость
или печаль другого, понять чужую обиду, отозваться на беспо-
койство и тревогу. Слабость интуиции и сопереживания создает
впечатление холодности и черствости. Некоторые поступки могут
показаться жестокими, но они связаны с неспособностью вчуство-
ваться в страдания других, а не с желанием получить садисти-
ческое наслаждение.
Внутренний мир почти всегда закрыт для посторонних и за-
частую бывает заполнен фантазиями и увлечениями. Шизоидные
подростки могут раскрываться неожиданно и обычно перед че-
ловеком малознакомым, даже случайным, но чем-то импонируй
ющим их прихотливому выбору. В то же время их внутренние
переживания могут навсегда оставаться скрытыми от близких
или от тех, кого они знают много лет.
Недоступность внутреннего мира и сдержанность в проявле-
нии чувств делают неожиданными и непонятными для окружаю-
щих многие поступки, ибо весь ход предшествующих переживаний
и мотивов остается скрытым. Чудачества бывают, неожиданны,
но не служат эгоцентрической цели привлечь к себе внимание.
Подростковая реакция эмансипации обычно проявляется
весьма своеобразно. Шизоидный подросток может терпеть мелоч-
ную опеку в быту и даже не замечать ее, подчиняться уста-
новленному распорядку и режиму, но готов реагировать бурным
протестом на малейшую попытку вторгнуться без дозволения
в мир его интересов, увлечений и фантазий. Однако реакция
эмансипации легко может оборачиваться социальной нонконформ-
ностыо — негодованием по поводу существующих правил и по-
рядков, насмешек над распространенными идеалами, интересами
и духовными ценностями, злопыхательством по поводу «отсутствия
свободы». Подобные суждения подолгу скрытно вынашивают
и неожиданно для всех реализуют в решительных действиях или
публичных выступлениях. Прямолинейная критика других в таких
случаях осуществляется без учета ее последствий для себя.
Реакция группирования со сверстниками внешне выражена
слабо. Замкнутость затрудняет контакты, а неподатливость влия-
нию со стороны не позволяет слиться с группой. Иногда шизоид-
ные подростки подвергаются насмешкам и преследованиям сверст-
52

ников, иногда же, благодаря холодной сдержанности и неожидан-
ному умению постоять за себя, внушают уважение и заставляют
соблюдать дистанцию. Однако успех среди сверстников мо-
жет быть предметом сокровенных фантазий шизоидного под-
ростка.
Увлечения нередко отличаются необычностью, силой и постоян-
ством. Свои хобби они часто таят от других, боясь непонимания
и насмешек. Делятся ими, встречая интерес, но никогда не
выставляют напоказ. Часто встречаются интеллектуально-
эстетические хобби. В спорте предпочитают индивидуальные
занятия, но не коллективные игры. Место увлечений могут за-
нимать одинокие многочасовые прогулки. Некоторым шизо-
идам хорошо даются тонкие ручные навыки: игра на музыкаль-
ных инструментах, всяческие поделки. Кроме основного увлечения,
можно встречать ряд побочных, но с ним чем-то связанных.
Например, шизоидный подросток, увлекающийся шахматами,
одновременно коллекционирует портреты всех великих людей,
любивших шахматы, и собирает биографии всех известных шах-
матистов. По данным Ю. А. Скроцкого [Патохарактерологи-
ческие исследования..., 1981], изучение биографий нередко
особенно привлекают шизоидов.
Сексуальная активность для окружающих часто остается
незамеченной. Однако внешняя «асексуальность», презрение к
половой жизни могут сочетаться с упорным онанизмом и яркими
эротическими фантазиями. Болезненно чувствительные в компа-
ниях, неспособные на флирт и ухаживание, не умеющие до-
биться сексуальной близости в ситуации, где она возможна,
шизоидные подростки могут внезапно для других проявлять
сексуальную активность в самых грубых и даже извращенных
формах: вступать в связь со случайными встречными, назначать
свидания по телефону с незнакомыми, онанировать перед чужими
окнами, эксгибиционировать перед малышами, часами сторожить,
чтобы подсмотреть чьи-то обнаженные гениталии и т.п. Собст-
венная сексуальная активность и сексуальные фантазии глубоко
таятся. Даже когда подобные действия обнаружены, стараются
не раскрывать свои переживания и мотивы.
Алкоголизация встречается довольно редко. Опьянение обычно
не сопровождается эйфорией. Уговорам и питейной атмосфере
компаний легко противостоят. Однако у некоторых небольшие
дозы крепких напитков облегчают установление контактов и
устраняют чувство неестественности в процессе общений. Тогда
алкоголь может регулярно использоваться в качестве своеоб-
разного «коммуникативного допинга». Возникает необычная пси-
хическая зависимость, отличная от известной психической за-
висимости у алкоголиков. В этих случаях прием «алкогольного
допинга» становится необходимым ритуалом перед предстоящим
активным общением с кем-либо, например перед тем, как идти
в компанию. С той же целью могут быть начаты приемы нар-
53

котиков. Опасность токсикоманического поведения у шизоидов
не менее велика, чем алкоголизация.
Делинквентное поведение встречается нечасто. Групповые
правонарушения нехарактерны. Однако преступления могут
совершаться «во имя группы», чтобы «группа признала своим»
или для «торжества справедливости». В одиночку совершаются
и сексуальные правонарушения.
Самооценка шизоидов отличается избирательностью. Хорошо
отдают себе отчет в своей замкнутости, трудности контактов,
непонимании окружающих» Противоречия же в своем поведении
не замечаются или им не придается никакого значения. Любят
подчеркивать свою независимость и самостоятельность.
Обычно приписываемые шизоидам соматические признаки
(худощавость, дряблая мускулатура, сутуловатость) на фоне
акселерации могут искажаться, встречается, например, избы-
точная полнота.
Ударом по «слабому звену» шизоидной акцентуации является
ситуация, в которой необходимо быстро и легко вступать в не-
формальные контакты с окружающими (формальные контакты,
в отличие от сенситивной акцентуации, шизоидным подросткам
даются относительно легко).
Непереносимым является также грубое, насильственное втор-
жение в интимный мир фантазий и увлечений. Тем более, что фан-
тазии шизоида часто носят эротический характер или служат
утешению своей гордости. Другие же психические травмы иногда
переносятся удивительно стойко.
Психологической защитой от жизненных трудностей и невзгод
обычно служит уход в себя, в мир своих фантазий и увлечений.
Поэтому могут особенно интенсивно отдаваться своим увлече-
ниям, с точки зрения окружающих, в самый неподходящий
момент.
Особенности динамики шизоидной акцентуации сво-
дятся к следующему. По миновании подросткового возраста
эта акцентуация обычно не препятствует хорошей социальной
адаптации., Шизоидные черты не то чтобы сглаживаются, а скорее
компенсируются. Формальные контакты не вызывают затруднений,
а неформальных стараются избежать. В редких случаях под
длительным влиянием асоциальных компаний на шизоидное ядро
могут наслаиваться черты неустойчивого типа — стремление к
праздности, нежелание трудиться, постоянный поиск развлечений
и лриятных ощущений, бездумный образ жизни, отсутствие пла-
нов на будущее. Часто к этому присоединяется алкоголизация
или иные виды токсикомании.
В случаях смешанных типов черты другого типа (сенситивного,
психастенического, эпилептоидного, истероидного) могут высту-
пить на первый план. Крах завышенных притязаний, удары по
эгоцентризму усиливают истероидные черты, угроза материально-
го или морального ущерба или господствующая вокруг атмосфера
54

жестоких взаимоотношений усиливает эпилептоидные черты.
Психастенический компонент заостряется в ситуациях с повышен-
ной ответственностью, сенситивный — при недоброжелательном
внимании со стороны окружения.
Шизоидная акцентуация сочетается с повышенным риском
заболеть вялотекущей шизофренией. Увеличение риска прогре-
диентной шизофрении нами не установлено. Этот тип акцентуации
в подростковом возрасте предрасполагает также к транзиторной
метафизической интоксикации (см. стр. 119).
Григорий Г., 18 лет. Во время беременности — тяжелый токсикоз, в ро-
дах — легкая асфиксия. До года был слабым, затем развивался хорошо. В 8 лет
перенес черепно-мозговую травму с потерей сознания — затем несколько лет
страдал головными болями.
С детства замкнут, нелюдим. С первых классов школы устойчиво увлекался
ботаникой, собирал гербарии, когда стал старше — охотно читал специальную
литературу. Хорошо осведомлен в этой области, но делиться своими знаниями
не любит.
С ранних лет был свидетелем постоянных скандалов матери с отцом. Мать —
властная, деспотичная, отец — несобранный, слабовольный. Хотя семья была
интеллигентной, но скандалы доходили до драк. Когда ему было 8 лет, родители
разошлись. Сочувствовал отцу, тайком от матери встречался с ним. Когда ему
исполнилось 15 лет, мать вышла замуж снова. С отчимом внешне отношения
были хорошими; но с его появлением возобновились приступы головных болей.
В этот же год перешел в новую школу, где не смог освоиться среди одноклас-
сников — стал подвергаться насмешкам и преследованиям. Старался поменьше
ходить в школу — месяцами болел, получал освобождения. Дома занимался
самостоятельно, приходил в школу только чтобы ответить по всем предметам.
По окончании 10 классов неожиданно для матери категорически воспротивился
ее желанию, чтобы он поступал в медицинский институт. Заявил, что хочет
стать лесничим, жить в лесу, далеко от людей. Поступил в лесной техникум.
Поселился в пригороде, сняв комнату вдвоем с однокурсником, приехавшим из
деревни. Дружил с ним, и опекал его. Хорошо учился. Не пьет, не курит. Не
проявляет интереса к девочкам.
В беседе легко вступил в формальный контакт. Однако переживаниями не
делился («не выношу душевного стриптиза»). Учебой и будущей профессией
доволен К матери отношение сдержанное («у нее отчим в голове»). Оживился,
когда речь зашла о разведении лесов и защите зеленых насаждений. После того,
как стал жить отдельно от семьи, головные боли прошли.
Физическое развитие с нерезко выраженным гармоничным инфантилизмом.
При неврологическом осмотре — некоторая асимметрия лицевой иннервации.
На ЭЭГ — умеренно выраженные диффузные изменения.
При патохарактерологическом обследовании с помощью ПДО по шкале
объективной оценки диагностирован резко выраженный шизоидный тип, что
является указанием на возможность формирования психопатии этого типа.
Реакция эмансипации — очень сильная. По шкале маскулинности — фемининности
значительно преобладают фемининные черты в системе личностных отношений.
Самооценка — удовлетворительная: по шкале субъективной оценки выступили
шизоидные и циклоидные черты, отвергаются черты конформные и меланхоли-
ческие.
Заключение. Психически здоров. Явная акцентуация по шизоидному типу.
Катамнез. Собран через 2 года. По окончании техникума уехал с матерью
(которая развелась с отчимом) в другой город.
Эпилептоидный тип. Лишь в части случаев черты этого типа
проступают еще в детстве. Такой ребенок может часами плакать
55

и его невозможно ни утешить, ни отвлечь, ни приструнить. Наря-
ду с этим могут рано выявляться садистские склонности: любят
мучать животных, дразнить малышей, издеваться над беспомощ-
ными. Отмечаются также недетская бережливость в отношении
своей одежды, игрушек, всего «своего» и крайне злобная реакция
на тех, кто собирается покуситься на их собственность. В школе
обнаруживается мелочная аккуратность в ведении тетрадей, всего
ученического хозяйства.
В большинстве случаев черты этого типа становятся очевид-
ными только в подростковом возрасте. Главной из них является
склонность к периодам злобно-тоскливого настроения с накипа-
ющим раздражением и поиском объекта, на чем можно сорвать
зло. Такие состояния длятся часами, иногда днями, постепенно
развиваясь и медленно ослабевая. С ними тесно связана аффек-
тивная взрывчатость. Вспышки возбуждения лишь на первый
взгляд кажутся внезапными. Аффект накипает долго и постепенно.
Повод для взрыва может быть ничтожным, сыграть роль последней
капли. Аффекты не только сильны, но и продолжительны, под-
ростки долго не могут успокоиться. В аффекте возможны без-
удержная ярость, циничная брань, жестокие побои, безразличие
к беспомощности противника и неспособность учесть его пре-
восходящую силу. Реже ярость оборачивается аутоагрессией с
нанесением себе повреждений, иногда даже тяжелых.
Инстинктивная жизнь отличается большим напряжением.
Сильное половое влечение, склонность к сексуальным эксцессам
могут сочетаться с садистскими и мазохистскими наклонностями.
Любовь почти всегда окрашена мрачными красками ревности.
Алкогольное опьянение часто протекает тяжело, с яростью
и драками. В пьяном виде могут совершить поступки, о которых
потом не остается воспоминаний. Тем не менее нередко обнаружи-
вается склонность напиваться «до отключения» («отрубиться»).
Брутальность сказывается во всем: крепкие напитки предпочитают
вину, крепкие папиросы — легким сигаретам и т.п. В опьянении
легко возникают как агрессивные, так и аутоагрессивные аффек-
тивные реакции.
Реакция эмансипации может протекать тяжело. От родных
требуют не только «свободы» и самостоятельности, но и «прав»,
доли имущества, материальных благ, ухода за собой. Перед на-
чальством склонны к угодничеству, если ждут от него каких-либо
поблажек или преимуществ. Реакция группирования со сверст-
никами сопряжена со стремлением к властвованию над ними.
В группе желают устанавливать порядки, выгодные для себя.
Могут хорошо адаптироваться в условиях строгого дисципли-
нарного режима, где умеют подольститься к руководителям,
заполучить от них определенную власть над другими подростками
и умело использовать ее для своей выгоды. Эта власть в руках
эпилептоидного подростка может оказаться ударом по его слабому
месту. Упоенный ею, он теряет контроль над собой, настолько
56

подавляет и угнетает подпавших под его зависимость, что против
него зреет всеобщий бунт, который лишает его былых преи-
муществ и надолго дезадаптирует.
Среди увлечений должна быть отмечена склонноость к азарт-
ным играм. Страсть к обогащению очень легко пробуждается.
Коллекционирование привлекает прежде всего материальной
ценностью собранного. В спорте заманчивым кажется то, что
позволяет развить физическую силу или тщательно отрабатывать
какие-либо навыки. В сфере увлечений могут оказаться и раз-
личные поделки, особенно требующие кропотливого исполнения
и сулящие материальную выгоду. Музыкой и пением охотно
занимаются наедине, получая от этого особое чувственное нас-
лаждение.
Обычными чертами являются также вязкость, тугоподвиж-
ность, тяжеловесность, инертность, что откладывает отпечаток
на всем — от моторики и эмоциональности до мышления и лич-
ностных ценностей. Мелочная скрупулезность, дотошное соблюде-
ние всех правил, даже в ущерб делу, допекающий всех педан-
тизм — все это рассматривается некоторыми авторами как способ
компенсации собственной инертности.
Склонны к консерватизму, любят раз и навсегда установ-
ленный порядок, подозрительны ко всяким новшествам, если
только те явно не сулят им преимуществ. Еще F. Minkowska
(1923 — цит. по А. Е. Личко, 1983), первой описавшая этот тип
характера, назвала эпилептоидов «хранителями традиций».
Большое внимание к своему здоровью, бережное соблюдение
собственных интересов сочетается со злопамятностью, несклон-
ностью прощать обиды, озлоблением при малейшем ущемлении
интересов.
М. С. Певзнер (1941) обратила внимание на особый вариант
эпилептоидного типа у подростков, отличавшихся, по ее мнению,
«гиперсоциальностью» — аккуратностью, старательностью, под-
черкнутой «правильностью» во всем поведении. По нашему наблю-
дению, подобная «гиперсоциальность» остается однобокой: такие
подростки оказываются способными на «двойную жизнь», слывут
примерными в одной ситуации и обнаруживают крайнее себялю-
бие, злобность и физическую жестокость в другой.
Внешний облик эпилептоидного подростка, описанный
Г. Е. Сухаревой (1959),— приземистая крепкая фигура, мас-
сивный торс с короткими конечностями, круглая, чуть вдавлен-
ная в плечи голова, большая челюсть, крупные гениталии у
мальчиков — все это встречается достаточно часто, но, конечно,
далеко не всегда.
Самооценка носит односторонний характер. Замечают свою
склонность к периодам мрачного расположения духа («на меня
находит»), осмотрительность, приверженность к аккуратности
и порядку, нелюбовь к пустым мечтаниям и предпочтение жить
реальной жизнью, беспокойство о своем здоровье, даже склон-
57

ность к ревности. В остальном представляют себя гораздо более
конформными, чем это есть на самом деле.
Скрытая акцентуация по эпилептоидному типу обнаруживается
либо в ситуации, которая наносит удар по «слабому звену»,
например при конфликтах по поводу ущемления интересов, при
возможности проявить деспотическую власть над другими, либо
под действием алкоголя — опьянение, как указывалось, протекает
очень тяжело.
Слабым местом эпилептоидной акцентуации является также
непереносимость неподчинения себе и материальных утрат, неспо-
собность унять свое властолюбие, необузданная ревность. Но лю-
бой аффект легко становится неудержимым и приводит иногда
к непоправимым последствиям.
Психологической защитой становится уединение с каким-либо
«успокаивающим нервы» занятием, требующим тщательного, но
монотонного труда.
По данным В. В. Юстицкого [Патохарактерологические ис-
следования..., 1981], в подростковых группах эпилептоидные
подростки приближают к себе конформных за их подчиняемость
и нестроптивость. Любые типы характера у других подростков —
от гипертимных до шизоидных — эпилептоидному подростку
неприятны, и тем более, чем ярче выражены их черты.
Особенности динамики эпилептоидной акцентуации
проявляются в следующем. В одних случаях с возрастом эпи-
лептоидные черты несколько сглаживаются (переход явной ак-
центуации в скрытую), в других — остаются выраженными на
всю жизнь. Определенная угроза имеется в отношении формиро-
вания хронического алкоголизма, чему способствует тяготение
к сильным степеням опьянения.
В условиях гипопротекции и асоциальной среды на эпилепто-
идное ядро могут наслаиваться черты неустойчивого типа, хотя,
казалось бы, эти черты трудно с ним совместимы — праздный
образ жизни, уклонение от всякого труда, желание жить сегод-
няшним днем и любыми путями заполучить удовольстие и раз-
влечения, полное равнодушие к вопросам морали и нравствен-
ности, безразличие к будущему. Подобный «эпилептоидно-
неустойчивый» тип акцентуации характера, -по описанию А. А.
Александрова и А. А. Вдовиченко [Патохарактерологический
диагностический..., 1976], в какой-то мере напоминает группу
«антисоциальных» П. Б. Ганнушкина (1933).
Воспитание в условиях потворствующей гиперпротекции может
наслоить на эпилептоидное ядро истероидные черты. Но особенно
пагубными для эпилептоидов являются условия жестких взаимо-
отношений — они способствуют психопатическому развитию по
эпилептоидному типу. Эпилептоидная акцентуация может быть
также почвой для острых аффективных реакций — экстра- или
интрапунитивных, для делинквентных и даже криминальных
поступков.
68

Виктор #., 14 лет. Вырос в неблагополучной семье. Отец — пьяница,
скандалист, осужден за дебош. Мать после черепно-мозговой травмы состоит
на учете психоневрологического диспансера с диагнозом травматическая энце-
фалопатия. Старший брат 23 лет был осужден за хулиганство. Во время бе-
ременности'— токсикоз, в родах — асфиксия. В раннем детстве перенес тяжелую
корь с потерей сознания Раннее развитие без задержки. В детсаду был возбудим,
беспокоен. В школе до 11 лет учился хорошо и старательно. С началом.полового
созревания и переходом в 4-й класс с предметной системой и многими учителями
изменился: стал груб, драчлив, прогуливал уроки, время стал проводить в уличных
компаниях. Несколько раз был задержан за кражу велосипедов: не только катался
на них, но и разбирал и продавал по частям. Комиссией по делам несовершен-
нолетних при исполкоме был направлен в специальный интернат для трудных
подростков. Там проучился два года, был вожаком в своей группе, держал в
страхе и повиновении своих одноклассников, заставлял их себе прислуживать.
В столярной мастерской тайком надышался ацетоном до опьянения. После нака-
зания за этот поступок совершил демонстративную суицидную попытку (порезал
себе вены). Затем наелся мыла, чтобы вызвать у себя понос и попасть в боль-
ницу — оттуда совершил побег и долго скрывался. Стал пьянствовать, приходил
домой, избивал мать, требуя у нее денег. Поджидал около школы малышей,
бил их и отнимал у них мелкие деньги.
По заявлению матери осмотрен психиатром. Во время беседы мрачно-угрюмое
выражение лица, презрительно цедит слова, старается не сказать о себе лишнего.
Выяснилось, что любит разбирать велосипеды и моторы — «это занятие успока-
ивает, когда злюсь». Хочет в будущем стать шофером. Всячески старается скрыть,
что в асоциальных компаниях был властным вожаком, чтобы «не отвечать больше
других». Признался, что 2—3 раза в месяц любит напиваться так, чтобы «отру-
биться». В опьянении бывает драчливым. Предпочитает крепкие напитки.
Общее физическое развитие по возрасту, но сексуальное — с акселерацией.
Приземистый, крепкого сложения.
При неврологическом осмотре и на ЭЭГ — без отклонений.
При патохарактерологическом обследовании с помощью ПДО по шкале
объективной оценки диагностирован выраженный эпилелтоидный тип, но без приз-
наков, указывающих на формирование психопатии. Отмечены высокая склон-
ность к делинквентности и алкоголизации, выраженная реакция эмансипации.
Самооценка — неправильная: по шкале субъективной оценки выступили только
конформные черты, отвергаются черты шизоидные, астено-невротические, лабиль-
ные и меланхолические.
Заключение. Психически здоров Нарушение поведения на фоне явной
эпилептоидной акцентуации.
Катамнез. Собран через 2 года Проходит обучение в специальном ПТУ
для трудных подростков.
Истероидный тип. Главной чертой является эгоцентризм, не-
насытная жажда внимания окружающих к своей особе, потреб-
ность вызывать удивление, восхищение, почитание, сочувствие.
На худой конец, предпочитаются даже негодование и ненависть
в отношении к себе, но только не перспектива остаться незамечен-
ным. Все остальные качества питаются этой чертой. Нередко
приписываемая истероидам внушаемость отличается избиратель-
ностью: от нее ничего не остается, если обстановка внушения
или само внушение не льют воду на мельницу эгоцентризма.
Лживость и фантазирование целиком направлены на приукра-
шивание своей личности с тем, чтобы опять же обратить на себя
внимание. Кажущаяся эмоциональность на деле оборачивается
театральной наигранностью переживаний, склонностью к рисовке
и позерству; глубокие искренние чувства отсутствуют.
59

Все эти черты нередко намечаются с детских лет. Такой ре-
бенок не выносит, когда при нем хвалят других детей, другим
уделяют внимание. Игрушки ему быстро надоедают и часто служат
лишь для хвастовства. Насущной потребностью рано становятся
привлечение к себе взоров, выслушивание восторгов и похвал.
Для этого дети с истероидными чертами характера охотно декла-
мируют стихи, танцуют, поют. Успехи в учебе в младших классах
во многом определяются тем, ставят ли их в пример соученикам.
В' подростковом возрасте с той же целью привлечь к себе
внимание, но уже в первую очередь сверстников, могут использо-
ваться нарушения поведения. Делинквентность сводится к прогу-
лам, нежеланию учиться и работать, так как «серая жизнь» их
не удовлетворяет, а занять в учебе и труде престижное положе-
ние, которое бы тешило самолюбие, не хватает ни способностей,
ни, главное, настойчивости. Тем не менее безделье и праздность
сочетаются с очень высокими, фактически неудовлетворимыми,
претензиями в отношении будущей профессии. Склонны к вызы-
вающему поведению в общественных местах. Более тяжких на-
рушений поведения обычно не бывает.
Побеги из дома могут начаться с детских лет. Убежав, ста-
раются быть там, где их будут искать, или обратить на себя
внимание милиции, или как-то косвенным путем просигналить о
своем месте пребывания (такие демонстративные побеги обычно
бывают следствием детской реакции оппозиции). Склонны преуве-
личивать свою алкоголизацию: прихвастнуть огромным количест-
вом выпитого или блеснуть изысканным выбором алкогольных
напитков. Такие подростки бывают готовы изобразить из себя нар-
комана. Наслышавшись о наркотиках, попробовав раз-другой
какой-либо доступный суррогат, любят расписывать свои нарко-
тические эксцессы, необычный «кайф», прием экстравагантных
средств вроде героина или ЛСД. Детальный расспрос обнаружи-
вает, что нахватанные с чужих слов сведения быстро истощаются.
Если ничем другим не удается обратить на себя внимание, то
в ход могут пускаться мнимые болезни, ложь и фантазии. По-
следние всегда предназначаются для окружающих. Выдумывая,
легко вживаются в роль и вводят в заблуждение доверчивых
людей.
Среди имитируемых заболеваний могут быть психические рас-
стройства. Мода времени в значительной мере определяет их ха-
рактер. Образцом для имитации служат прочитанное в романах,
увиденное в фильмах или сведения, почерпнутые при чтении пси-
хиатрических руководств. Особой популярностью пользуются те,
которые дают простор для фантазий: деперсонализационные и де-
реализационные переживания, идеи воздействия, явления психи-
ческого автоматизма, «внутренний голос», «раздвоение „Я"» и т.п.
К ним, так же как к демонстративным суицидным попыткам, могут
прибегать, когда хотят выпутаться из какой-либо неприятной
истории.
60

Истероидная акцентуация нередко сочетается с психическим
инфантилизмом (гармоничным психофизическим или с психиче-
ским на фоне физической акселерации). Вследствие инфантилизма
в подростковом возрасте сохраняется детская реакция оппозиции
на утрату или уменьшение внимания со стороны близких, на
потерю роли семейного кумира. Проявления этой реакции могут
быть теми же, что и в детстве — уход в болезнь, попытки изба-
виться от того, на кого переключилось внимание (например,
заставить мать разойтись с появившимся отчимом). Но чаще
реакция оппозиции проявляется подростковыми нарушениями
поведения — выпивки, знакомство с наркотиками, прогулы, во-
ровство, асоциальные компании — все это предназначается лишь
для того, чтобы языком поступков просигнализировать близким:
«Верните мне прежнее внимание и заботу, иначе я собьюсь
с пути!».
Реакция эмансипации может иметь бурные внешние проявле-
ния — громогласные требования свободы, конфликты из-за опеки
и т.п. На самом же деле настоящей свободы вовсе не ищут, от
опеки и забот близких вовсе не жаждут избавиться.
Реакция группирования со сверстниками сопряжена с претен-
зиями на лидерство или на исключительное положение среди них.
Не обладая ни достаточной стеничностью, ни бестрепетной готов-
ностью подчинять себе других, такие подростки стремятся до-
биться ведущего положения иными средствами. Обладая хорошим
интуитивным чутьем настроения в группе, еще только назрева-
ющих в ней желаний, стремлений, событий, истероидные подростки
становятся их первыми выразителями, застрельщиками, зажигате-
лями. В порыве, воодушевленные обращенными на них взорами,
могут повести за собой других, даже проявить отвагу. Но всегда
оказываются вожаками на час, так как перед неожиданными
трудностями пасуют, друзей легко предают, лишенные восхищен-
ных взглядов, сразу теряют весь задор. Пытаются также воз-
выситься в среде товарищей, «пуская им пыль в глаза» своими
россказнями о былых «удачах» и «похождениях». Но приятели
вскоре распознают за внешними эффектами их внутреннюю
пустоту. Поэтому истероидные подростки несклонны подолгу
задерживаться в одной группе сверстников и охотно устрем-
ляются в новую, уверяя, что «разочаровались в прежних
друзьях».
Неудачи в среде сверстников — крах притязаний на лидерство,
развенчанная исключительность и даже отвергнутая любовь —
истероидные подростки склонны бывают вымещать на своих ро-
дителях, которые становятся козлами отпущения за то, что уже
не могут, как в детстве, преподнести готовым все, что захотелось,
избавить от трудностей, устранить все ставшие на пути пре-
грады. Любимые, избалованные и заласканные с детства, к удивле-
нию своих родители, они платят им холодностью, а то и озлоб-
лением.
61

В подростковых группах, по данным В. В. Юстицкого [Пато-
характерологические исследования... , 1981], истероиды предпо-
читают контакты с лабильными, циклоидными и психастеничес-
кими подростками, которые, видимо, привлекают тем, что не ме-
шают удовлетворению эгоцентризма истероидов. Их притязаний
на исключительность не потерпят ни гипертимы, ни эпилептоиды,
они не вызовут желаемого отклика у шизоида.
Увлечения целиком питаются эгоцентризмом. Для этого может
выбираться и художественная самодеятельность (особенно те ее
виды, которые популярны в среде сверстников). Но этой же цели
может служить все, что способно поразить воображение своей
необычностью,— и гимнастика йогов, и модные философские
течения, и необычные коллекции и многое другое, если только
оно не требует слишком упорного труда и позволяет покрасо-
ваться перед другими. Склонны менять увлечения в поисках та-
кого, которым можно произвести наибольшее впечатление на
окружающих, но эту смену любят объяснять «поиском самовы-
ражения».
В своих увлечениях, как и любой творческой деятельности,
обычно не оригинальны — кому-то подражают, но любят выдавать
за свое. Их привлекает лишь внешняя необычность. Свои реаль-
ные способности всегда завышают.
Сексуальное влечение не отличается ни силой, ни напряжен-
ностью. В сексуальном поведении также много театральной игры.
Юноши часто скрывают свои сексуальные переживания, уходят
от бесед на эти темы, чувствуя, что среди товарищей в этой области
они могут легко оказаться не на «высоте». Девочки, наоборот,
склонны бывают афишировать свои действительные и выдумы-
вать несуществующие связи, способны на оговоры и самооговоры,
могут разыгрывать роль распутниц, наслаждаясь-ошеломляющим
впечатлением на собеседника.
Самооценка очень далека от объективности. Обычно представ-
ляют себя такими, какими в данный момент можно скорее всего
обратить на себя внимание.
Удары по эгоцентризму являются самыми чувствительными для
истероидной натуры. Неспособность занять видное положение,
разоблачение приукрашивающих их вымыслов с опасностью быть
осмеянными и низвергнутыми с почетного пьедестала, крах надежд
при высоком уровне притязаний, утрата внимания со стороны
значимых лиц — все это может повести к острым аффективным
реакциям демонстративного типа, включая изображения суи-
цидных попыток, и к истерическому неврозу, и к демонстративным
нарушениям поведения.
Наиболее распространенная форма психологический защиты у
истероидных подростков — активное стремление не думать, забыть
о неприятностях, вести себя так, как будто ничего плохого не
случилось. Это может сочетаться с импунитивным бегством из
аффектогениой ситуации.
62

Особенности ди 1амики при истероидной акцентуации
могут проявляться в том, что в относительно благоприятной ситу-
ации (возможность удовлетворить притязания, как-то выделиться
среди других) наступает' относительная компенсация, но сами
истероидные черты остаются достаточно выраженными. Этот тип
акцентуации обнаруживает малую склонность к трансформации.
Сочетание истероидной акцентуации с потворствующей гиперпро-
текцией в воспитании («кумир семьи») легко приводит к психо-
патическому развитию. В силу инфантильной реакции оппозиции
могут оказаться в асоциальных компаниях, а их длительное
влияние приводит к тому, что на истероидное ядро наслаиваются
неустойчивые черты. При хронических соматических заболеваниях,
да еще при воспитании в «культе болезни» [Иванов Е. С, 1980],
могут присоединяться черты астеноневротического типа, среди
которых доминирует ипохондричность.
Андрей О., 17 лет. Единственный сын одинокой матери (отец оставил
семью вскоре после его рождения). До 8-го класса хорошо учился в английской
школе, был примерным учеником, успешно занимался также легкой атлетикой —
был лучшим в школе. Привык к тому, что его всегда хвалили, ставили
другим в пример. Когда ему исполнилось 14 лет, мать вторично вышла замуж
за пожилого человека, доктора наук, математика Внешне отнесся к этому без
протеста, но сразу же потребовал, чтобы его перевели из английской школы
в математическую. Там ему учиться оказалось трудно — винил учителей, что к нему
придираются, перессорился с одноклассниками. Бросил эту школу — перешел
в вечернюю и пошел работать. Решил, что при его способностях он легко
окончит эту школу с отличием, не утруждая себя. Почти не занимался,
вечера стал проводить в веселых компаниях, сделался завсегдатаем баров
и молодежных кафе. Требовал у матери денег на модную одежду. Бросил
занятия спортом, обвинив тренера, что тот не уделяет ему должного
внимания. Принялся очень ухаживать за своей внешностью, отрастил длинные
волосы.
Вечернюю школу закончил с посредственными отметками — недовольный этим,
залил аттестат чернилами. Нехотя поступил в технический вуз, где был небольшой
конкурс, но который считал для себя непристижным. Вскоре стал прогуливать
занятия. Не ночевал дома — выяснилось, что познакомился с девицей легкого
поведения и все время проводил с нею.
Незадолго перед первой экзаменационной сессией устроил дома скандал.
Потребовал от матери и отчима, чтобы ему сняли отдельную квартиру, так
как он «никого к себе привести не может» из-за престарелой бабки — ма-
тери отчима. После отказа у него внезапно развился «паралич» — левая
рука и нога повисли как плети, онемели, что-то невнятно мычал, не выгова-
ривая слов. Написал записку матери, что он накануне «пытался отравиться
элениумом — принял 15 таблеток», так как его подруга отказалась с ним
больше встречаться. Скорой помощью был доставлен в токсикологическую
больницу, где после вливания глюкозы паралич сразу прошел и речь стала
внятной.
Во время беседы был склонен к рисовке, старался показать себя ориги-
нальной незаурядной личностью. Сетовал, что ему в жизни не повезло,
приходится жить с «чужим человеком» (имея в виду отчима) и у него нет дома
условий для занятий. Высказывал большие претензии в отношении своего
будущего — собирается поступать на английское отделение университета, хотя
давно забросил занятия языком. Признался, что в избранный вуз пошел
с неохотой, после того, как медицинская комиссия из-за близорукости не
пропустила в высшее училище гражданской авиации — выяснилось также, что
это училище привлекло его возможностью полетов за границу. О разрыве с
63

девушкой говорил с пренебрежением — считает, что она была недостойна
быть ему парой.
Физическое развитие по возрасту.
При патохарактерологическом обследовании с помощью ПДО по шкале
объективной оценки диагностирован смешанный лабнльно-истероидный тип,
отмечена склонность к диссимиляции, к алкоголизации и к делинквентному
поведению, реакция эмансипации — выраженная. Самооценка — неверная: по
шкале субъективной оценки выступили черты неустойчивого типа, отвергаются
черты меланхолические.
Диагноз. Острая демонстративная аффективная реакция на фоне явной
истероидной акцентуации.
Катамнез. Через полгода был отчислен из вуза за неуспеваемость и
призван на военную службу.
Неустойчивый тип. С детства непослушны, непоседливы,
всюду и во все лезут, но при этом трусливы, боятся
наказаний, легко подчиняются другим детям. Элементарные
правила поведения усваиваются с трудом. За ними все время
приходится следить. У части встречаются симптомы невропатии
(энурез, заикание и т. п.).
С 1-го класса школы не желают учиться. Нехотя подчиня-
ются при строгом контроле, но всегда ищут случай отлынивать
от занятий.
Полное безволие обнаруживается, когда дело касается любого
труда, исполнения обязанностей и долга, достижения целей, кото-
рые ставят перед ними старшие.
Рано выявляется повышенная тяга к удовольствиям, раз-
влечениям, праздности, безделью. Убегают с уроков в кино или
просто погулять по улице. Подстрекаемые более предпри-
имчивыми товарищами могут за компанию сбежать из дома.
Охотно подчиняются и подражают тем, чье поведение сулит
наслаждения, веселье и смену легких впечатлений. Готовы все дни
проводить в уличных компаниях. Еще детьми начинают курить.
Легко идут на мелкие кражи.
Когда становятся подростками, то прежними развлечениями,
вроде кино, теперь уже не довольствуются. Ищут более
сильных и острых ощущений — в ход идут алкоголизация,
хулиганские поступки, проявляют интерес к наркотическим
средствам. Поэтому нарушения поведения, делинквентность
обусловлены прежде всего желанием поразвлечься. Выпивки
начинаются рано, иногда с 12—13 лет, и всегда в компании
асоциальных приятелей. Поиск необычных впечатлений под-
талкивает на правонарушения.
Реакция эмансипации сопряжена все с тем же желанием
удовольствий и развлечений. Глубокой любви к близким никогда
не питают. К семейным заботам и бедам относятся с равно-
душием. Родные для них — прежде всего источник средств для
развлечений. Реакция группирования проявляется в раннем
тяготении к асоциальным уличным компаниям. Неспособные
сами занять себя, плохо переносят одиночество и в этих
компаниях прежде всего ищут развлечений. Трусость и недоста-
64

точная инициативность приводят к тому, что неустойчивые
подростки легко становятся послушным орудием асоциальных
групп. В групповых правонарушениях им достается самая опасная
роль, приходится таскать каштаны из огня, а плоды пожинают
более стеничные члены группы.
Все увлечения,, требующие какого-то труда, для них непости-
жимы. Доступными оказываются только информативно-ком-
муникативный тип хобби, да еще азартные игры. Отсюда
любимое времяпрепровождение — многочасовая пустая болтовня
со случайными приятелями. Интерес к детективным историям и
приключениям питается жаждой легких впечатлений, новой
информации, не требующей никакой интеллектуальной пере-
работки. Знакомства предпочитаются такие же легкие, как и полу-
чаемая информация — они нужны только, чтобы ею обмениваться.
Веселая компания всегда важнее преданного друга. Полученные
сведения легко забываются, в подлинный смысл их не вникают,
никаких собственных выводов из них не делается. Занятия
спортом, как и всякий труд, не привлекают. Только автомашина
и мотоцикл представляются заманчивыми как источники почти-
гедонического наслаждения бешеной скоростью с рулем в руках.
Но упорные занятия и здесь отталкивают. Предпочитают угон
автомашин и мотоциклов с целью покататься. Художественная
самодеятельность не кажется заманчивой, даже модные ансамбли
быстро надоедают.
Сексуальное влечение не отличается силой, но пребывание
в уличных группах ведет к раннему сексуальному опыту,
включая знакомство с перверзиями. Сексуальная жизнь стано-
вится таким же источником развлечений, как выпивки и хули-
ганство. Романтическая влюбленность проходит мимо не-
устойчивых подростков, чувство любви остается для них не-
знакомым.
Учеба легко забрасывается. Никакой труд не привлекает.
Работают только в силу крайней необходимости. Поражает
равнодушие к своему будущему — не строят планов, не мечтают
о какой-либо профессии. Живут сегодняшним днем, желая
извлечь из настоящего максимум удовольствий. От трудностей,
неприятностей и испытаний стараются убежать. С угрозой
наказания бывают связаны первые побеги из дома и интернатов.
Повторные побеги нередко бывают обусловлены жаждой «свобод-
ной жизни».
Слабоволие и трусость позволяют удерживать неустойчивых
в условиях жестко регламентированного, даже сурового режима.
Когда безделье грозит наказанием, а ускользнуть некуда, они
нехотя смиряются и работают.
Самооценка обычно неправильна: себе приписывают гипертим-
ные или конформные черты, хотя справедливо отвергаются черты
психастенические, которые им кажутся особенно непривлекатель-
ными. К самоанализу они действительно неспособны.
3 Зак. 308
65

Остаться без неусыпного контроля, быть предоставленным
Самому себе — наиболее чувствительный удар по слабому месту
неустойчивой акцентуации. Психологическая защита у не-
устойчивых довольно примитивна и однообразна — импунитивная
реакция, бегство «куда глаза глядят».
Социопсихологические исследования В. В, Юстицкого (Пато-
характерологические исследования..., 1981] обнаружили в не-
устойчивых лишь отчетливую неприязнь к психастеникам — им
явно не по душе их рассудительность, ответственность ш осторож-
ность.
Существуют данные, что неустойчивый тип акцентуаций часто
сочетается с психофизическим инфантилизмом или с легкими
признаками резидуального органического поражения головного
мозга [Лебединская К: С. и др., 1982J.
Особенности динамики неустойчивой акцентуации
несложны. Сглаживание неустойчивости с возрастом, к сожале-
нию, происходит нечасто: по данным нашего сотрудника А. А. Алек-
сандрова, при повзрослении лишь 17 % обнаружили удовлетвори-
тельную социальную адаптацию. Хронический алкоголизм пред-
ставляет большую опасность для этого типа акцентуации. При
воспитании по типу гипопротекции из неустойчивой акцентуации
легко формируется психопатия.
Скрытая акцентуация по неустойчивому типу обнаруживается,
когда подросток, до определенного момента бывший под строгим
присмотром, в силу обстоятельств оказывается внезапно лишен-
ным постоянного контроля. Он быстро выискивает асоциальную
компанию, начинает алкоголизироваться и оказывается вовлечен-
ным в правонарушения.
Андрей Б., 16 лет. Отец — пьяница., скандалист, осужден за хулиганство.
Мать строгая, держала сына в руках, пока ему не исполнилось 12 лет.
С этого возраста перестал ее слушать, начал прогуливать школу, дважды
оставался на второй год. Время проводил на улице, был уличен в мелких
кражах, стал выпивать. В подростковых комланях играл подчиненную роль — им
помыкали, заставляли воровать, добывать вино, за неподчинение — били. После
наказаний со стороны матери стал убегать из дома, обычно соблазненный
кем-либо из приятелей. По несколько дней скрывались на пустых дачах, жили на
чердаке. Домой возвращался сам или приводила милиция. На лето был
направлен в военно-спортивный лагерь для трудных подростков. Там л^гко
подчинился строгому режиму, серьезных нарушений поведения не было.
С осени снова стал прогуливать школу и проводить время в уличных
компаниях.
Во время беседы легко признался, что себя считает трусливым — боится
наказаний матери, побоев товарищей, в лагере его силком заставляли
заниматься онанизмом. Учиться не любит. Даже от физкультуры старался
отлынить. Больше всего любит «гулять» и смотреть приключенческие фильмы.
Планов па будущее не строит («надо будет где-нибудь работать; лучше, чтобы
недалеко от дома»), О побегах вспоминает без удовольствия («спать холодно
было»). Выпивал с ребятами по стакану вина, водку не любит (-«невкусная»),.
Никаких сексуальныех интересов не проявляет («фильмы про любовь — скучища»):
Выраженный физический инфантилизм гипогенитального типа — вторичные
половые признаки соответствуют первой пубертатной фазе. При высоком росте
и длинных конечностях — детское выражение лица.
36

При патохарактерологическом „обследовании с йомощью ПДО по шкале
объективной оценки диагностирован неустойчивый тип» отмечены склонность
к диссимуляции и алкоголизации. Самооценка — неверная: по шкале субъектив-
ной оценки выступили гипертимные и конформные черты, отрицаются черты
психастенические.
Заключение. Психофизический инфантилизм. Нарушения поведения на фоле
явной акцентуации неустойчивого типа.
Катамнез. Собран через 3 года. Работал слесарем на заводе. Прогуливал,
пьянствовал. В 19 лет был призван на военную службу.
Конформный тип. Глааная черта этого типа — постоянная и
чрезмерная конформность к своему непосредственному окруже-
нию. Жизееншэе правило — думать «как все», поступать «как все»,
стараться, чтобы «все была, как у всех» — от одежды и манеры
вести себя до мировоззрения и суждений по животрепещущим
вопросам. При этом под «всеми» подразумевается привычная
среда. От окружающих стараются ни в чем не отстать, но не любят
выделяться, забегать вперед. Это особенно проявляется в от-
ношении к модам одежды. Когда появляется какая-нибудь
новая, необычная мода, то нет больших ее хулителей, чем
представители конформного типа. Но как только их среда осваи-
вает эту моду, они сами облачаются в ту же одежду, забыв о том,
как ее ругали раньше.
В жизни любят руководствоваться сентенциями и в трудных
случаях ищут в них утешение и оправдание («утраченного не
воротишь» и т. п.). Стремясь всегда соответствовать своему
окружению, совершенно не могут ему противостоять. Поэтому
оказываются полностью продуктом своей микросреды. В хорошем
коллектива становятся неплохими людьми, исполнительными
работниками. Но, попав в дурную компанию, со временем
усваивают все ее обычаи и привычки, манеры и поведение,
как бы все это ни противоречило прежнему модусу жизни и как
бы пагубно ни было. Хотя адаптация к новым условиям происходит
медленно и первое время тяжело, но, когда она уже осуществи-
лась, новая среда становится таким же диктатором поведения,
каким раньше была прежняя. Поэтому конформные подростки
«за компанию» легко спиваются, могут быть втянуты в групповые
правонарушения.
Конформность сочетается с поразительной некритичностью,
Все, что говорит привычное окружение, все, что приносят
привычные каналы информации — все это и есть истина. И даже
если по этим каналам начинают поступать сведения, явно
противоречащие действительности, они долго принимают их за
чистую монету.
Рука об руку с конформностью идет консерватизм. Новое не
любят, потому что не могут к нему быстро приспособиться.
Трудно осваиваются в непривычной обстановке. Правда, в наших
условиях открыто в этом не признаются, на словах обычно высту-
пают за новое, потому что в подавляющем большинстве
наших коллективов чувство нового высоко ценится, новаторы
3*
&

поощряются. Но положительное отношение к новому остается
только на словах. На деле же предпочитаются стабильное
окружение и раз навсегда установленный порядок. Нелюбовь к
новому прорывается наружу беспричинной неприязнью к чу-
жакам. Это касается и просто новичка, появившегося в «своей»
группе, и особенно представителя другой среды, другой манеры
держать себя и даже другой национальности.
Опекаемое взрослыми детство не дает чрезмерных нагрузок
для конформного типа и обычно проходит без нарушений.
Поэтому только в подростковом возрасте начинается выявление
конформных черт. Школьная учеба с ее четкой регламентацией
и стабильным режимом также не представляет особых труд-
ностей.
Конформные подростки очень дорожат местом в привычной
группе сверстников, стабильностью этой группы, постоянством
окружения. Нередко решающим в выборе будущей профес-
сии или учебного заведения является то обстоятельство, что
так поступают большинство товарищей. Если привычная подрост-
ковая группа почему-либо отвергает конформного подростка, то
это воспринимается им как одна из самых тяжелых психи-
ческих травм. Реакция эмансипации ярко проявляется только в
том случае, когда родители и воспитатели отрывают кон-
формного подростка от привычной ему среды сверстников или
противодействуют его желанию быть «как все», перенять
распространившиеся подростковые моды, увлечения, манеру вести
себя.
Увлечения конформного подростка целиком определяются его
средой и велением времени.
Слабое место в конформном характере — непереносимость
крутых перемен. Ломка жизненного стереотипа, лишение привыч-
ного общества могут послужить причиной реактивных состояний.
К острым аффективным реакциям особой склонности не обнаружи-
вается. Дурное влияние среды чаще всего толкает к алкоголи-
зации.
Самооценка конформных подростков может быть неплохой.
Большая часть из них довольно правильно отмечает основные
черты своего характера.
Владимир Т., 14 лет. Родился от внебрачной связи и до последнего
времени не знал того, что его отец — неродной, еще малышом был им усыновлен.
Рос в дружной семье; имеет младших брата и сестру. В детстве ничем не
отличался от ровесников. Вполне удовлетворительно учился, дорожил своим
классом, охотно выполнял общественные поручения. Вслед за товарищами
стал заниматься в кружке самбо, пел в школьном хоре, хотя голоса не
было.
Мечтал после окончания школы поступить в военное училище и стать офице-
ром. Имеет двух постоянных друзей, во всем им подражает. Последний год — бур-
ное половое созревание. Влюбился в одноклассницу — примерную дисциплини-
ров энную ученицу.
Когда отец с матерью уехали на несколько дней и он остался один,
к нему пришли его друзья и принесли с собой вино. Впервые в жизни
68

выпил — не мог отказать, «неудобно было». Во время опьянения услышал от
друга, что его отец — неродной — тот узнал об этом от каких-то знакомых.
Был этим потрясен. Когда вернулись родители, отец обнаружил, что у него
пропала бутылка дорогого коньяка. В этот момент к ним зашла его одно-
классница, в которую был влюблен. В ее присутствии отец назвал его вором.
Пытался оправдаться, но ему не поверили — обнаружили следы его выпивки
с приятелями.
Был крайне оскорблен и унижен. Когда родители уснули, тайком принял
большую дозу снотворного из аптечки матери. Утром был обнаружен в полубес-
сознательном состоянии. На теле под майкой лежали записки, адресованные
матери и любимой девочке: «Поверьте, что я — не вор!»
Впоследствии рассказал, что почувствовал себя всеми обманутым: от него
скрывали, что отец — неродной; друг украл коньяк, чтобы подумали на него;
любимая девушка сразу поверила, что он — вор. Решил, что «уйти из жизни —
это единственный способ оправдаться».
Критически оценивать свой поступок стал после рациональной психотерапии.
Хотя стыдился этого поступка, но готов был идти в прежнюю школу («за то, что
сделал — надо отвечать»).
Физическое и сексуальное развитие с умеренной акселерацией (по типу
интенсификации).
При патохарактерологическом обследовании с помощью ПДО по шкале
объективной оценки диагностирован конформный тип акцентуации. Отношение
к алкоголизации — отрицательное. Имеется указание на возможную скрытую
депрессию (обследование проводилось до психотерапии). Самооценка — удовлет-
ворительная: по шкале субъективной оценки выявлены конформные и лабильные
черты; достоверно отвергаемых черт не отмечено.
Диагноз. Острая аффективная интрапунитивная реакция на фоне явной
конформной акцентуации.
Катамнез. Собран через 8 лет. Здоров. Повторных суицидных попыток
не было.
Конформно-гипертимный тип представляет собой
вариант конформного типа, описанный Н. Я. Ивановым (1972 —
цит. по А. Е. Личко, 1977). Помимо выраженной конформности,
присуща повышенная витальная самооценка. Такие подростки
несколько эйфоричны, подчеркивают свое здоровье, бодрость,
полноту сил, хороший аппетит и сон. Им свойственны чрезмерно
оптимистическая оценка своего будущего, убежденность в испол-
нении желаний. Но этим и ограничивается сходство с гипертимным
типом. Ни активности, ни живости, ни предприимчивости, ни
умения лидировать эти подростки не обнаруживают. Во всем
остальном господствует конформность — податливы дисциплине и
регламентированному режиму, особенно если это соблюдается
окружающими.
Роман Б., 15 лет. Из благополучной семьи, рос здоровым. Удовле-
творительно учился в школе. Подражал отцу, по профессии повару, сам
любил готовить пищу, печь пироги. К отцу относился с уважением,
несколько побаивался. После окончания 8 классов поступил в кулинарное
училище. Поначалу занятия посещал аккуратно. Затем получил длительное
освобождение от учебы в связи с переломом руки (от случайной травмы).
Сам себя дома ничем занять не мог, стал ходить «гулять» во двор и незаметно
для себя оказался втянутым в асоциальную компанию подростков. По его
словам, старался быть «как все», не отстать от других. Стал невольным
соучастником групповой кражи, хотя сам ничего не взял, но был «со всеми»,
уходить от «своих» не захотел, чтобы не посчитали трусом. Думал, что эта
кража к нему отношения иметь не будет,— раз он сам не воровал, а только
69

-стоял рядом. Привык бездельничать а после того, как рука зажила, ходить
на учебу уже не хотелось. Стал тайком от родителей прогуливать занятия,
время проводил в ставшей привычной уличной компании.
Вместе со своими приятелями и по их наущению стал нюхать бензин.
Поначалу не понравилось, тошнило, но старался этого не показывать. Хотел,
как другие, добиться «веселья». Несколько раз испытывал зрительные гал-
люцинации. О содержании их рассказать отказался, смутился — видимо, они
«осили сексуальный характер. Признался, что в их компании «все любили
рассказывать, кто что видел». Однажды, не зная чем себя в одиночку занять,
начал нюхать бензин дома, когда никого не было. За этим застал его отец, по
настоянию которого был направлен на обследование в подростковую психиатри-
ческую клинику.
Оказавшись в палате изолированным от общения с делинквентными
подростками, стал послушен, принимал участие в трудовых процессах, помогал
персоналу ухаживать за слабыми больными, режима не нарушал.
В беседе откровенно рассказал о себе, но ко всему случившемуся
относился легкомысленно («от бензина наркоманом не станешь», «другие
тоже прогуливали занятия» и т. п , явно повторяя слова приятелей из
асоциальной компании). Настроение всегда слегка повышенное, но инициативы,
активности, стремления лидерствовать среди подростков не обнаруживал —
всюду следовал за другими, вел себя, как окружающие.
Физическое, включая сексуальное, развитие по возрасту.
При патохарактерологическом обследовании с помощью ПДО по шкале
объективной оценки диагностирован гипертимно-неустойчивый тип с высоким
уровнем конформности. Отношение к алкоголизации амбивалентное. Самооценка
правильная: по школе субъективной оценки выступили гипертимные и кон-
формные черты, отвергаемых черт не выявлено.
Заключение. Психически здоров Нарушения поведения на фоне акцентуации
конформного типа (конформно-гипертимный вариант).
Катамнез. Собран через 1 год. Продолжает учебу в кулинарном училище.
Нарушений поведения нет.
Особенности динамики при конформной акцентуации
требуют прежде всего учесть, что психопатий конформного типа не
бывает. Этот тип акцентуации вообще относительно редко по-
падает в поле зрения психиатра. Видимо, если жизнь не требует
большой гибкости, личной инициативы, умения быстро ориенти-
роваться в стремительно меняющейся обстановке, адаптация
бывает вполне удовлетворительной. Если конформный подросток
в силу воспитательской гипопротекции оказывается в асоциаль-
ной среде, то черты неустойчивости прививаются, хотя и постепен-
но, но зато настолько прочно, что конформный тип превращается
в неустойчивый и о прежней конформности можно узнать только
из анамнеза — конформно-неустойчивый тип, по описанию
А. А. Александрова [Патохарактерологический диагностический...,
1976]. Если в непосредственном окружении постоянно господ-
ствует атмосфера жестоких взаимоотношений, то легко усваи-
ваются многие эпилептоидные черты — душевная жестокость,
себялюбие, эгоизм, расчетливость, тяготение к материальным
благам и собственному благополучию за счет ущерба и несчастий
других, аффективная несдержанность. Однако для полного
превращения в эпялептоидный тип всегда не хватает стенич-
ности, напряженности аффективной сферы, силы влечений. Пот-
ворствующая гиперпротекция может культивировать на конфор-
70.

мйом фоне некоторые нстеровдные черты в их примитивной
форме. Однако высокого артистизма настоящих истероидов не
достигают.
Выделение нами конформного типа акцентуации (Личко А. Е.,
1977] поначалу у многих психиатров и психологов вызвало возра-
жение, сомнение в том, что подобный, тип характера вообще
существует. Постепенно данный тил все чаще стал признаваться,
как вполне возможный вариант. А. Г. Амбрумова (1981) среди
взрослых, совершивших суицидные попытки, обусловленные раз-
личными исихогениями, описала три варианта конформнога
типа: ригидно-конформный, ограниченно-конформный и социаль-
но-ведомый. В 3-м издании руководства по диагностике психи-
ческих расстройств Американской психиатрической ассоциации —
DSM — HI {Diagnostic ami statistical manual..., 1980] в число
«расстройств личности» включен «зависимый» тип, по описанию
весьма напоминающий конформный.
При изучении преморбидных типов больных шизофренией
конформные субъекты названы «образцовыми личностями»
[Пекунова Л. Г., 19741, нта» с нашей точки зрения, неправомерно.
За «правильным» поведением, покладистостью, послушанием
стоят неинициативность, недостаток творческой активности, кон-
серватизм, ограниченность побуждений. Другие названия, ко-
торыми обозначались сходные по описанию типы характера —
конституционально-глупый [Ганнушкин П. Б., 1933], аморфный
fRibot Th., 1899 —цит. по А. Е. Личко, 1983] — также
неудачны.
Смешанные типы. На смешанные типы падает почти половина
случаев явных акцентуаций. Их особенности нетрудно представить
из предыдущих описаний. Встречающиеся сочетания неслу-
чайны — они подчиняются определенным закономерностям. Черты
одних типов сочетаются друг с другом довольно часто, а других
практически никогда. Существует два рода сочетаний, различных
по природе: типы промежуточные и типы амальгамные.
Промежуточные типы обусловлены эндогенными
закономерностями, прежде всего генетическими факторами, а
может быть, и особенностями развития в раннем детстве.
К этим типам относятся уже описанные лабильно-циклоидный
и конформно-гипертимный, а также сочетания лабильного типа с
астеноневротическим и сенситивным, астеноневротического с сен-
ситивным. Промежуточными могут быть также сочетания шизоид-
ного типа с сенситивным, психастеническим, эпилептоидным,
иетероиднъш, хотя два последних несомненно могут быть также
следствием условий воспитания. В силу же эндогенных законо-
мерностей возможна трансформация гипертимного типа в
циклоидный.
Амальгамные типы — это тоже смешанные типы, но
иного рода. Они формируются как следствие напластования на
эндогенное ядро одного типа черт другого в силу неправильного
7\

воспитания или иных хронически действующих психогенных
факторов, а иногда и вследствие развития гиперкомпенсаторных
и псевдокомпенсаторных механизмов [Боброва И. Н., , Шуби-
на Н. К., 1982]. Здесь также возможны далеко не все, а лишь
некоторые наслоения одного типа на другой. Подробнее этот
процесс рассматривается в главе XIV, где% говорится о психо-
патических развитиях. Здесь же можно отметить, что гипертим-
но-неустойчивый и гипертимно-истероидный типы представляют
собой присоединение истероидных или неустойчивых черт к
гипертимной основе. Лабильно-истероидный тип чаще бывает
следствием наслоения истероидных черт на эмоциональную
лабильность, а шизоидно-неустойчивый и эпилептоидно-неустой-
чивый типы — неустойчивости на соответствующее ядро. Эпи-
лептоидно-неустойчивый тип отличается повышенной крими-
ногенной опасностью. При истероидно-неустойчивом типе неустой-
чивое поведение обычно является формой выражения истероидных
черт. Конформно-неустойчивый тип возникает при действии асо-
циальной среды на конформного подростка, развитие у него эпи-
лептоидных черт возможно в условиях жестоких взаимоотноше-
ний в непосредственном окружении.
В отличие от К. Leonhard (J976), который допускает почти
все возможные комбинации, даже гипертимности с интроверти-
рованностью (исключается только совмещение демонстратив-
ности с педантичностью), с нашей точки зрения, целый ряд
сочетаний практически несовместимы [Патохарактерологический
диагностический..., 1976]. Не приходится видеть сочетаний:
гипертимности с лабильностью, астено-невротическим типом, сенситивностью,
психастеничностыо, шизоидностью, эпилептоидностью;
циклоидности — ни с какими типами, кроме гипертимного и лабильного;
лабильности — с психастеничностыо, шизоидностью, эпилептоидностью;
сенситивности — с эпилептоидностью, истероидностью, неустойчивостью;
психастеничности — с эпилептоидностью, истероидностью, неустойчивостью.
ПРИРОДА И ДИНАМИКА АКЦЕНТУАЦИИ
ХАРАКТЕРА
Являются ли акцентуации характера наследственно предопре-
деленными или их возникновение возможно исключительно под
социо-психологическим воздействием окружающей среды? Вряд
ли на этот вопрос можно ответить альтернативно. Психиатри-
ческие наблюдения свидетельствуют, что в большинстве случаев
есть основания предполагать наличие определенных наследствен-
ных предпосылок. Чем ярче выражен тип акцентуации характера,
тем скорее среди близких кровных родственников можно встре-
тить лиц, наделенных теми же чертами характера. Роль среды
как фактора, заостряющего эти черты, несомненна, особенно
когда неблагоприятные влияния адресуются к месту наименьшего
сопротивления данного типа акцентуации.
72

Однако можно допустить, что под влиянием среды могут
взращиваться, культивироваться определенные черты акцентуа-
ции, даже создаваться ее тип. Если патологические варианты
характера (патохарактерологические развития, приобретенные
психопатии) формируются в подростковом возрасте на фоне уже
сложившихся акцентуаций, то отдельные акцентцированные черты
как следствие воспитания, условий жизни могут появляться еще в
детстве. Возможно, что особенно значимым в этом отношении
является период так называемого «бессознательного детства» —
ранний возраст до 2—4 лет, о котором не сохраняется никаких
воспоминаний или они бывают крайне отрывочными. В этом
возрасте в силу психологического механизма импринтинга —
быстрого и прочного запечатления — воздействия среды могут
оставлять особенно стойкий след.
Доминирующие черты характера, определяющие его тип, как
правило, складываются только в подростковом возрасте. При
этом, как замечено В. В. Ковалевым, переход акцентуирован-
ных черт характера в детстве в акцентуацию характера у
подростка и взрослого не является обязательным [Патохарактеро-
логические исследования..., 1981]. Иногда этот переход возможен
в силу только эндогенных, наследственных механизмов — наи-
более отчетливо это видно на примере циклоидного типа
акцентуации. Чаще же важнейшую роль играют определенные,
длительные влияния среды, культивирующие определенные типы
акцентуации.
Динамика акцентуаций характера. Важным вкладом П. Б. Ган-
нушкина (1933) в изучение психопатий было представление
об их динамичности, до этого психопатию рассматривали как
статическую конституциональную аномалию. В отличие от психо-
патий, представление об «акцентуированных личностях» и об
«акцентуациях характера» оставалось до последнего времени как
о чем-то статичном, раз навсегда данном. Нами [Личко А. Е.,
1977] были отмечены лишь некоторые возрастные особенности
их проявлений, критический возраст для развертывания разных
типов и возможность на основе акцентуаций под влиянием
неблагоприятных факторов окружающей среды психопатических
развитии.
На основании лонгитудинальных наблюдений на протяжении
5—10 лет (с 14—17 до 18—25 лет) нами были выделены
две основные группы динамических изменений при акцентуациях
характера [Патохарактерологические исследования..., 1981].
Первая группа — это преходящие, транзиторные изменения.
Наиболее частыми среди них являются острые аффективные
реакции (см. гл. X).
Другой вид обозначается как ситуативно обусловленные
преходящие психопатоподобные нарушения поведения, пубертат-
ные поведенческие кризы, патохарактерологические реакции
(см. гл. XI). Катамнестические исследования показали, что если
73

эти нарушения поведения возникают на фоне акцентуаций
характера, то при повзросленш* в 80 % случаев наступает
удовлетворительная социальная адаптация. Однако прогноз
зависит от типа акцентуации и ее степени (явная, скрытая).
По данным нашего сотрудника А. А. Александрова, наиболее
благоприятна предсказание при гипертимнои акцентуации (даже
при явной в 86 % случаев — хорошая адаптация)г наихудшее —
при явной неустойчивой акцентуации (всего лишь 17 %).
Третий вид транзиторных изменений — это развитие на фоне
акцентуаций характера разнообразных психогенных психических
расстройств — неврозов, реактивных депрессий и т. п. Но в данном
случае дело уже не ограничивается «динамикой акцентуаций»,
так как развивается болезненное состояние.
Ко второй группе динамических изменений при акцентуациях
характера принадлежат его относительно стойкие изменения. Они
могут быть нескольких видов.
Переход явной акцентуации в скрытую состоит
в том, что при повзрослении и под влиянием накопления
жизненного опыта акцентуированные черты характера сглажи-
ваются или компенсируются. Без знания из анамнеза особен-
ностей поведения в подростковом возрасте и без специального
гьатохарактерологического обследования в таких случаях стано-
вится трудно составить четкое представление о типе акцентуации.
Однако под влиянием некоторых психогенных факторов, а именно
тех, которые адресуются к «месту наименьшего сопротивле-
ния», присущему данному типу акцентуации, черты этого типа, до
этого уже замаскированные, раскрываются во всей полноте
и порою внезапно.
Формирование на почве акцентуаций харак-
тера психопатических развитии под действием не-
благоприятных условий среды («краевые психопатии», по
О. В. Кербикову, 1961) описано в гл. XFV. В этих случаях,
так же как при неврозах, реактивных состояниях, дина-
мические изменения выходят за рамки акцентуаций как
вариантов нормы.
Трансформация типов акцентуаций характера
является одним из кардинальных явлений в их возрастной
динамике. Суть этих трансформаций состоит обычно в при-
соединении черт близкого, совместимого с первоначальным
тина, причем черты нового типа могут делаться доминирующими.
В других случаях — при изначально смешанных типах — черты
одного из них могут настолько выступать на первый план, что
полиостью заслоняют черты другого. Это касается обоих видов
описанных нами смешанных типов — и промежуточных, и амаль-
гамных.
Подобные трансформации типов возможны только в опреде-
денном направлении — только в сторону совместимых типов
акцентуаций. Никогда не приходилось видеть превращения
74*

сипертишгого типа в шизоидный, лабильного в эиилептоидный
или наслоения черт неустойчивого типа на психастеническую
или сенситивную основу.
Самым мощным трансформирующим фактором в подростковом
возрасте является неправильное воспитание (см. гл. III).
ЧАСТОТА АКЦЕНТУАЦИЙ ХАРАКТЕРА
По мнению К. Leonhard {1976), в развитых странах среди
взрослых около половины популяции является акцентуирован-
ными личностями. Это мнение основывается на богатом личном
опыте К. Leonhard, но не на каких-либо специальных гаопуля-
ционных исследованиях. С целью изучения распространения
акцентуаций характера и каждого из их типов нашим сотрудником
Н. Я. Ивановым [Патохарактерологический ди а гностический. _,
1976; Иванов Н. Я., Озерецковский С Д., 1978; Личко А. Е.*
Скроцкий Ю. А., Иванов Н. Я., 1982] с помощью ПДО (см*
стр. 39) было обследовано более 2 тыс. подростков 14—17 лет —
учащихся 8—10-х классов средних школ, ПТУ и техникумов,
Оказалось, что в 14—15 лет частота акцентуаций соответ-
ствует мнению К. Leonhard, а в 16—17 лет у юношей —
даже несколько выше. Однако с помощью ПДО несомненно
определяются как явные, так и скрытые акцентуации, и последних,
видимо, больше. Разделить их с помощью метода ПДО невоз-
можно. Частота разных типов акцентуаций характера пред-
ставлена в табл. 2.
Таблица 2. Ориентировочные частоты (%) разных типов акцентуаций
характера в популяции подростков (по д&нным Н Я Иванова)
Типы акцентуаций
Гипертимный, гипертимно-неустойчивый
Циклоидный, лабильно-циклоидный
Лабильный, лабильно-истероиднын
Астевонев ротический
Сенситивный, сенситивно-лабильный
Психастенический, сенситивно-психастенический
Шизоидный, шизоидно-сенситивный, шизоидно-
психастенический, шизоидно-эпилентоидный,
шизоидно-истероидиый, ш изоидно-иеустойчи-
вый
Эпилептоидный, эпилептоидно-истероидный,
энилептоидно-неустойчивы й
Истероидный, истероидно-иеустойчивый
Неустойчивый
Конформный
В сего
Мужской пол
14—15
лет
5
8
2
1
2
1
8
5
2
7
11
52
16—17
лет
12
3
6
1
3
1
8
2
14
3
62
Женский пол
14—15
лет
6
6
в
1
7
1
2
2
1
9
1 42
16—17
лет
4
5
14
4
6
1
2
4
2
6
3
54
75

Транскультуральные исследования показали, что в разных ре-
гионах можно видеть некоторые отличия в частоте разных
типов акцентуаций.
Например, в Аджарии чаще встречаются гипертимная, исте-
роидная и астеноневротическая акцентуации [Логинова М. С,
Лебедев М. А., 1982|. В Финляндии особенно распространен
эпилептоидный тип [Hayryrien Y. P., Kuikka P., Tiainen M., 1981],
в ГДР — более часты гипертимная, эпилептоидная и истероидная
акцентуации и реже установлен неустойчивый тип [Sebastian S.,
1982].
Разные типы акцентуаций характера неодинаково предраспо-
лагают к нарушениям поведения и психическим расстройствам.
Среди делинквентных подростков мужского пола, по данным
А. А. Вдовиченко [Патохарактерологический диагностический...,
1976], процент акцентуаций характера оказался почти тот же, что
в общей популяции того же возраста (66%), однако среди
них чаще встречались неустойчивый, эпилептоидный, истероид-
ный типы. Группа подростков с криминальным поведением, по
данным Л. О. Михайловой [Патохарактерологический диагности-
ческий..., 1976], отличалась более высоким процентом акцентуаций
(87 %) и чаще, чем в популяции, встречался не только эпилеп-
тоидный, но и шизоидный тип.
При психопатоподобных нарушениях поведения с делинк-
вентностью, где понадобилась госпитализация в психиатриче-
скую больницу, акцентуации характера установлены в 80 %
случаев, особенно частыми были эпилептоидный, истероидный
и неустойчивый типы.
Среди делинквентных подростков женского пола акцентуации
характера и психопатии определены в 87 % случаев. Значительно
чаще, чем в популяции, встречались эпилептоидный, шизоидный
и неустойчивый типы [Сарджаускайте А. Ю., 1977; Егоров В. В.,
1979].
Те же типы преобладали в случаях, потребовавших госпита-
лизации в психиатрическую больницу [Личко А. Е., Скроц-
кий Ю. А., Иванов Н. Я., 1982].
При хронических соматических заболеваниях у подростков
обнаружены определенные отличия в частоте встречавшихся типов
акцентуаций. Возможно, некоторые из этих заболеваний отклады-
вают отпечаток на формировании характера. Возможно также,
что какие-то типы акцентуаций сочетаются с предрасположен-
ностью к некоторым психосоматическим заболеваниям. При
туберкулезе легких чаще, чем в популяции, выявлены сенситив-
ный и астеноневротический типы акцентуаций, а при хрони-
ческих неспецифических заболеваниях легких заострялись черты
многих типов акцентуаций, кроме гипертимной и неустойчивой
[Иванов Н. Я., Шестакова Г. Ю., Янина С. К., 1980 — цит. по
А. Е. Личко, 1983]. При первичной юношеской гипертонии чаще
встречаются лабильный, циклоидный и неустойчивый типы акцен-
76

туаций, причем у первых двух заболевание протекало тяжелее, чем
у неустойчивых [Храмелашвили В. В., Бураковская М. В., 1982].
О предрасположенности разных типов акцентуаций характера
к психическим расстройствам будет сказано в соответствующих
главах.
Глава III
ОСОБЕННОСТИ ЭТИОЛОГИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
В ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ
ПУБЕРТАТНЫЙ ПЕРИОД КАК ЭТИОЛОГИЧЕСКИЙ ФАКТОР
Половое созревание — процесс, сопровождающийся резкими
эндокринными сдвигами, бурным ростом, существенными пере-
стройками в жизнедеятельности организма. Существуют различ-
ные, порой диаметрально противоположные, точки зрения на зна-
чение пубертатного периода в происхождении психических заболе-
ваний — от признания его главной причиной болезни до сведения
его роли к фактору весьма второстепенному — патопластическому,
способному лишь придать особую возрастную окраску картине.
В действительности же роль пубертатного периода в различных
случаях неодинакова.
D. van Krevelen [Modern perspectives..., 1971] указал на
возможность неодинакового значения пубертатного периода в
генезе психических нарушений у подростков. Ниже эти варианты
перечисляются с нашими дополнениями и пояснениями.
1. Болезнь начинается в подростковом возрасте только
потому, что ее латентный период простирается на много лет,
и поэтому она просто не успевает развиться в детстве. Примером
служил ювенильный прогрессивный паралич на почве врожден-
ного сифилиса.
2. Нарушения вызываются тем, что в подростковом возрасте
среда и общество начинают предъявлять индивидууму не-
посильные для него требования. Так, например, при сложных
современных программах обязательного обучения только в под-
ростковом возрасте может выявиться пограничная умственная
отсталость, так как с этого возраста школьные задания становятся
более трудными.
3. Подростковый возраст накладывает свой отпечаток на кар-
тину нарушений, определяет своеобразие болезненных пережива-
ний, т. е. выступает как фактор патопластический. Примером
может послужить частота психопатоподобных нарушений
поведения при разных нервных и психических заболеваниях у
подростков.
4. Подростковый период способен выступить как фактор пре-
ципитирующий, т. е. ускоряющий, подталкивающий развитие нару-
шений, появившихся еще в детстве (подростковые обострения
77

детской шизофрении, декомпенсации психопатий* сформиро-
вавшихся еще в детстве, и др.).
5. Подростковый возраст может оказаться фактором предис-
понирующим, т. е. предрасполагающим, делающим особенно
чувствительным к определенным неблагоприятным влияниям
среды. Например, будучи периодом формирования характера,
этот возраст оказывается особенно уязвимым в отношении
хронической психической травматизации, предрасполагая,, таким
образом, к приобретенным девиациям характера (психопати-
ческим развитиям).
6. Пубертатный период играет роль фактора, выявляющего
скрытую до этого патологию, т. е. является фактором провоцирую-
щим. Эта роль периода полового созревания особенно велика.
Во время бурных эндокринных пертурбаций выступают латент-
ные наследственные задатки, включая генетически обусловлен-
ные психические заболевания;— осуществляется так называемая
«фенотилическая экспрессия генетических признаков». В силу
этого на подростковый возраст часто падают первые приступы и
дебюты прогредиентной шизофрении и шизоаффективного
психоза.
7. Наконец, сам подростковый период может быть главной
причиной, ведущим звеном в развитии нарушений, т. е. являться
фактором патогенетическим. Примером могут послужить патоха-
рактерологические реакции, особенно тяжелые при выраженной
акселерации развития.
Однако пубертатный период не только способствует развитию
всякого рода нарушений. Этот возраст несет также новые компен-
саторные возможности. С наступлением полового созревания
могут сгладиться проявления невропатии, прекратиться энурезг
значительно смягчиться нарушения при органических психо-
патиях. Следовательно, пубертатный период может выступать
также в роли оздоравливающего, саногенетического фактора.
ИНФЕКЦИИ, ИНТОКСИКАЦИИ И ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫЕ ТРАВМЫ
Инфекции в настоящее время довольно редко вызывают
психические расстройства у подростков, чаще других среди них
встречаются ревматизм и вирусный грипп. Роль других инфекций
в связи с успехами в их лечении отошла на задний план.
Например, ювенильный прогрессивный паралич, бывший еще в
2ft—30-х годах нашего столетия классическим примером под-
росткового экзогенного психоза, в настоящее время практически
не встречается.
Однако, видимо, в последнее время возросло значение так
называемых банальных хронических инфекций, вызываемых
условно-патогенной микрофлорой. В подростковом возрасте их
роль не ограничивается только астенизирующим действием. Они
могут способствовать психопатоподобным нарушениям поведения.
7а

Например, среди трудных но поведению подростков обнаружен
значительно больший процент хронических гнойных отитов
в сравнении с общей подростковой популяцией Щуховскнй Н. Н.,
1979].
Интоксикации как причины психических расстройств у
подростков существенно отличаются от тех, что приходится
встречать у взрослых, где первейшее место среди интоксика-
ционных психозов занимает алкогольный делирий и небольшой
процент составляют психозы при профессиональных отравлениях,
вследствие несчастных случаев и т. п. У подростков подав-
ляющее число интоксикационных психозов является следствием
употребления токсических доз холинолятических или адренерги-
ческих веществ или средств бытовой и технической химии. Иногда
эти же вещества используются в суицидных целях.
Черепно-мозговые травмы, особенно часто закры-
тые, даже легкие, но повторные, у подростков мужского пола слу-
жат причиной нервно-психических расстройств. Этому у них спо-
собствуют сочетание в данном возрасте большой двигательной
активности с недостаточной осторожностью и эмоциональной
неустойчивостью, увлечение опасными в отношении этих травм
видами спорта, а также драки со сверстниками. У подростков,
перенесших во время родов или в первые 2—3 года жизни
черепно-мозговые травмы, а также при наличии достаточно
компенсированных резидуально-органических поражений голов-
ного мозга вследствие перенесенных мозговых инфекций или
нейроинтоксикаций даже самые легкие коммоции могут иметь
серьезные последствия. Повторные вредности такого рода здесь
как бы играют роль «второго удара» по месту наименьшего
сопротивления. В таких случаях даже после легкой коммоции
неожиданно может начать развертываться картина органи-
ческой психопатии.
ЗНАЧЕНИЕ ПСИХОГЕННЫХ ФАКТОРОВ В ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ.
ОСТРЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ ТРАВМЫ
Психогенные факторы могут выступать в качестве главной
причины (при реактивных состояниях), а также в качестве
провоцирующего или преципитирующего факторов (при эндоген-
ных психозах).
Хроническая психическая травматизация может играть роль
предиспонирующего фактора для острых аффективных реакции,
вызывать неврозы и обусловливать психопатические развития
на фоне акцентуаций характера. Неслучайно с момента обо-
собления подростковой психиатрии ведущее место в этиологии
здесь отводится психогенным факторам.
Один из видных подростковых психатров в Англии J. Howells
(«Modern perspectives...», 1971) предложил даже все психические заболевания
разделить на две группы — энцефалозы и психонозы. Если энцефалозы
79

являются психическим заболеванием вследствие патологического процесса в мозгу,
то психонозы представляют собой «болезни психики» без мозгового поражения
и суть их составляют нарушения психических функций вследствие психи-
ческих стрессов. К психонозам отнесены и неврозы, и реактивные психозы,
и алкоголизм, и паранойя, и наркомании, и преходящие ситуационные
расстройства.
Такое разделение представляется неправильным. Например, между реактив-
ными психозами и непсихотическими нарушениями существует принципиаль-
ное различие. Реактивные психозы по уровню нарушений приближаются к
другим экзогенным и даже эндогенным психозам. Есть основания пред-
полагать, что при реактивных психозах существенно нарушаются функции
и химизм мозга, но эти нарушения существующие в настоящее время
методы исследований не могут уловить. Психогенный фактор в генезе
алкоголизма и особенно наркоманий решающую роль играет на их первых
этапах. С момента формирования физической зависимости первенство в пато-
генезе переходит к биологическим механизмам.
С другой стороны, те заболевания, которые отнесены к энцефалозам,
например шизофрения, могут быть спровоцированы психическим стрессом и в
инициальных стадиях нетяжелых форм не иметь никаких признаков «мозгового
поражения».
Шоковые факторы. В подростковом возрасте шоковые факто-
ры оказываются значительно менее действенными, чем в детстве.
Поэтому острые аффективно-шоковые реакции для этого возраста
нехарактерны. Устойчивость подростков к тяжким потрясениям
(катастрофы, стихийные бедствия и т. п.) не уступает таковой
у взрослых, а иногда даже превосходит ее. Однако после
нападений на подростков с угрозой их жизни у них могут
развиться острые реактивные состояния с тревогой, страхом и
даже с бредом преследования. Внезапный и сильный страх служит
нередким провокатором приступов при шизоаффективных
психозах.
Субшоковые факторы. Примером таких факторов может послу-
жить утрата близких. Иногда такие утраты неожиданно для
окружающих переносятся с поразительной стойкостью. Психи-
ческие нарушения в этих случаях могут быть отставленными,
и важную роль в их развитии играют новые, уже длительно
действующие психогенные факторы, обусловленные изменившейся
жизненной ситуацией (например, появление отчима вскоре после
смерти отца, помещение в интернат после смерти матери и т. п.).
Внезапный распад семьи, неожиданный для подростка развод
родителей может переноситься гораздо тяжелее, чем смерть одного
из них.
Особенно тяжело переживается внезапное эмоциональное
отвержение со стороны тех близких лиц, к которым подросток
питает большую привязанность.
Если подросток узнает, что он — приемный ребенок и его
родители ему неродные, то это всегда является субшоковым
фактором, тяжелой психической травмой, даже если не вызывает
немедленной явной реакции.
В послеподростковом возрасте подобное известие переживается
гораздо легче.
80

Определение тяжести психогенных факторов. В современной
американской детской и подростковой психатрии принята схема
классификации стрессоров (психогенных факторов) по их тяжести,
которая используется в мультиаксиальной диагностике в целях
прогноза. Эта классификация строится на положении, что ч$м
тяжелее вызвавший психическое нарушение стрессор, тем лучше
прогноз, так как слабые стрессоры способны его вызвать только
при наличии изначальной неполноценности, затрудняющей после-
дующее восстановление. Само это положение весьма спорно,
так как тяжелые стрессоры способны вызывать трудно поправи-
мые последствия, примером чему могут быть постреактивные
развития (Фелинская Н. И., 1968 —цит. по «Руководство по
психиатрии...», 1983].
В американской классификации («Diagnostic and statistical...», 1980)
к легким стрессорам отнесены начало нового учебного года, смена школьного
учителя, к умеренным — смена школы, болезнь близкого родственника, рождение
сиблинга, постоянные стычки с родителями. Как тяжелые стрессоры оценены
развод родителей, задержание подростка полицией, госпитализация, смерть
товарища, а также постоянная суровая дисциплина, установленная родителями.
Смерть одного из родителей определена как чрезвычайный, а одновременая
гибель многих членов семьи как катастрофический стрессор. Подобная клас-
сификация страдает существенным недостатком, сводящим на нет ее ценность
для подросткового психиатра,— не учитывается ни избирательная чувствитель-
ность к определенным психогенным факторам при разных типах акцентуации
характера, ни индивидуальный опыт адаптации к определенным психогенным
факторам, ни особенности условий жизни. Например, смена школы для гипертим-
ного подростка может вообще быть не стрессом, а лишь приятным и интересным
событием, а для сенситивного подростка не умеренной, а весьма тяжелой
психической травмой, более тяжелой, чем госпитализация, по вполне очевидным
для такого подростка причинам и никак не отражающаяся на его репутации.
Дети родителей, постоянно меняющих место жительства, привыкают почти
каждый учебный год начинать в другой школе, а для того, кто восемь лет
проучился в одном классе с неизменным составом соучеников, переход в девятый
класс новой школы может оказаться большой встряской.
ХРОНИЧЕСКИЕ ПСИХОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ
И ТИПЫ КОНФЛИКТОВ
Хронические психогенные факторы занимают гораздо большее
место в генезе подростковых нарушений, чем острые психи-
ческие травмы. Их можно разделить на две группы — хрони-
ческие конфликтные ситуации и разные виды неправильного
воспитания. Подобное разделение условно, обычно они пере-
плетаются друг с другом, но практически полезно, так как
требует разных психотерапевтических подходов и медико-
педагогических рекомендаций.
Хронические конфликтные ситуации. В подростковом возрасте
встречается несколько типов довольно характерных конфликтов.
Часть из них представляет собой открытые конфликты с не-
посредственным окружением, часть являются внутренними,
глубоко затаенными и крайне неохотно раскрываемыми.
81

Открытыми конфликтами являются следующие.
Эмансипационный конфликт развивается как след-
ствие реакции эмансипации и связан с чрезмерным контролем
и опекой со стороны старших. Этот конфликт наиболее
присущ гинертимяой, шизоидной и истероидной акцентуациям^
хотя проявления у них различны. Следствием бывают острые
аффективные и патохарактерологические реакции.
Конфликт на основе реакции группирования
со сверстниками возникает, когда в силу каких-либо
причин эта реакция не может быть реализована. Причины
же обычно отличаются прежде всего в зависимости от типа
акцентуации характера. У гинертимного подростка — это чаще
всего насильственное лишение его общества сверстников, прерыва-
ние контактов с нима, у сенситивных и шизоидных — неумение
вступать в контакты вследствие застенчивости или замкнутости.
У «стероида конфликт с группой сверстников возникает как
следствие его завышенных притязаний, неудовлетворенного
стремления к лидерству, у эпилептоида — в результате зло-
употребления властью, стремления к деспотизму и тирании.
Эмоционально-лабильные и конформные подростки переживают
подобный конфликт в редких случаях, когда привычная груп-
па отвергает их в силу действительных или мнимых недостатков.
Коренная ломка жизненного стереотипа мо-
жет быть связана со сменой места жительства у не привыкших
с детства к переездам подростков, с переходом в другое
учебное заведение, резко отличающееся от прежнего по составу
учащихся и стилю обучения, с изменением состава семьи и
переменой той роли, которую подросток в ней играл. Такая
ломка особенно трудна при конформной акцентуации, но может
оказать травмирующее действие и при сенситивной, и при шизоид-
ной, и при циклоидной (в субдепрессивной фазе) акцентуациях.
По данным Ю. А. Строгонова [Патологические нарушения...,
1973], субдепрессия у циклоидных подростков может затягиваться
вследствие ломки стереотипа жизни.
«Закрытыми» т. е. внутренними, затаенными конфликтами,
являются следующие виды.
Конфликт на основе комплекса собственной
неполноценности наиболее часто возникает у подростков
сенситивного типа, но встречается и при других типах акценту-
аций. Конфликт строится на действительных, но преувеличенных
или вообще воображаемых недостатках в своей внешности, в
своих способностях и личностных качествах. Но в основе
конфликта может быть и особое положение среди сверстников —
приниженное, лишенное тех возможностей, которыми рас-
полагают другие, а тем более положения изгоя и отщепенца.
Подобного рода конфликт нередко возникает у подростков
при наличии той формы пограничной умственной отсталости,
которая обнаруживается при усложнении школьных программ в
«2

5—6-м классах. Почувствовав свою несостоятельность, в глубине
дуцри ее тяжко переживая, но никому не признаваясь в это®*,
такие подростки начинают искать пути к самоутверждению в
асоциальных компаниях (реакция компенсации).
Другим примером подобного конфликта являются пережива-
ния сенситивных и психастенических подростков по поводу
онанизма и бессильной борьбы ' с пробудившимся половым
влечением. На основе обвинений себя в разврате и угрызений
совести вырастают утрированные до гротеска моральноэтические
требования к себе и другим (реакция гиперкомпенсации).
Конфликт на почве краха завышенных притя-
заний наиболее присущ истероидной акцентуации. Подросток
претендует на престижное для себя положение — на «модное»
учебное заведение, на принадлежность к «избранному кругу»
сверстников, на лидерство среди них, на роль возлюбленного
или возлюбленной у девочки или мальчика, вызывающего вос-
хищение или зависть у товарищей и подруг, на внимание
всей компании к себе, которого добивается изображением из
себя незаурядной личности, выдумками о высоком положении
своей семьи или о полном заманчивых приключений собствен-
ном прошлом. Обычно для подобных высоких притязаний не
бывает никаких оснований. Конфликт возникает, когда надежд
на удовлетворение тщеславных замыслов не остается или под-
росток оказывается низринутым с почетного пьедестала, на кото-
рый сам незаслуженно забрался (в желаемое учебное заведение
не прошел по конкурсу, приятели вывели на чистую воду,
девочка отдала предпочтение другому и т. п.). Суть конфликта
обычно прячется от других, а в качестве причин возникших
нарушений — от невротических до поведенческих — выдвигаются
совершенно иные события и доводы, нередко придуманные, но
всегда «производящие впечатление» на окружающих.
Конфликт на основе невозможности удовлет-
ворить высокие требования к самому себе —
отлично учиться, добиться высоких результатов в какой-либо
области, доставить радость и счастье эмоционально значимым
людям — чаще всего встречается при психастенической акцентуа-
ции. Этот конфликт возникает не только тогда, когда уже
обнаружилась невозможность достичь желаемого, когда срыв уже
произошел, но еще чаще тогда, когда подросток чувствует, что
его напряжение достигло предела, что «провал» вот-вот может
произойти, несостоятельность выявиться.
НЕГАРМОНИЧНАЯ СЕМЬЯ КАК ПСИХОГЕННЫЙ ФАКТОР
В подростковом возрасте негармоничная семья стоит на первом
месте среди психогенных факторов. В гармоничной семье все
возрастные трудности^ все особенности разных типов акцентуа-
ций в значительной мере сглаживаются и не ведут к социальной
83

дезадаптации. Гармоничная семья способствует выработке своего
рода «психологического иммунитета» к неблагоприятным влия-
ниям среды, более высокой резистентности к действию психи-
ческих травм. Даже психопатоподобные изменения после пере-
несенных психических заболеваний в гармоничной семье скорее
и полнее компенсируются.
Лишь при конституциональных и органических психопатиях
дезадаптация может быть стойкой при самой благоприятной
семейной атмосфере.
Семьи разнятся и по своему структурному составу, и по
функциональным особенностям. Различают по составу семью
полную (наличие отца и матери в семье подростка) и неполную
(отсутствие одного из них). Семья по составу может быть
расширенной (другие родственники по прямой или боковой
линиям в составе семьи). Искаженной, или деформированной,
называют семью, где имеются отчим или мачеха.
В социо-психологических и педагогических исследованиях не-
редко большое значение в подростковых нарушениях придается
неполной семье, «безотцовщине». В нашу эпоху, как известно, во
многих странах серьезной социальной проблемой стал высокий
уровень разводов. В нашей стране число разводов от числа
зарегистрированных браков составляло в 1950 г. 3,5 %, а к концу
60-х годов оно достигало 30—40 % [Обозов Н.Н., Обозова А. Н.,
1981] '. Если в общей популяции лишь 14—22 % подростков
растут в неполной семье [Сагатовская Л. Г., 1968; Эйдемил-
лер Э. Г., 1976— цит. по А. Е. Личко, 1977], то среди тех, кто
обнаруживает психопатоподобные нарушения поведения, до 45 %
оказываются из неполных семей [Эйдемиллер Э. Г., 1978 —
цит. по А. Е. Личко, 1983].
Однако не мешает вспомнить, что в трудные послевоенные
годы многие семьи остались без отцов, что не помешало
большинству сирот вырасти вполне социально адаптированными
личностями. Решающее значение имеет не состав семьи, а степень
ее гармоничности, но, конечно, неполной или деформированной
семье гармоничной стать труднее.
В гармоничной семье ее члены связаны теплой эмоциональной
привязанностью друг к другу, их роли в семье не конкурируют
друг с другом, а дополняют друг друга, никто из членов семьи
не узурпирует себе функции другого и не игнорирует свои
обязанности. Внутри гармоничной семьи отсутствуют стойкие
подгруппы (например, объединение матери с сыном или дочери с
отцом против других членов семьи). Избирательные контакты
одного члена семьи с другим не умаляют роли других членов.
Но только одной внутрисемейной гармонии мало. Семья не
1 Например, в Ленинграде в 1982 г. разводов было 49 % от числа
зарегистрированных браков («Крепнут ли узы Гименея?» — Ленинградская прав-
да, № 82(20724), 10 апреля 1983 г.). В Лос-Анджелесе (США) эта величина
достигла 80 % (Packard V., 1974).
84

может быть вполне гармоничной, если она сама находится
в конфликте с ближайшим окружением, если она изолирует
себя от общества и даже противопоставляет себя ему.
Негармоничные семьи отличаются нарушением внутренних
функциональных отношений. Они могут быть разделены на
несколько видов. Ниже приводится схема такого разделения
применительно к семьям подростков, предложенная Э. Г. Эйдемил-
лером (1976), с нашими дополнениями.
Собственно негармоничная семья характеризуется
тем, что один из родителей занимает чрезмерно доминирующее,
а другой — слишком зависимое положение («семейный перекос»).
Интересы одних членов удовлетворяются в ущерб другим, или
один из членов семьи игнорирует свою роль и перекладывает
свои обязанности на другого. Отсутствует истинное партнерство.
Деструктогенная семья отличается отсутствием спо-
собности ее членов к взаимодополнению, солидарности в решении
жизненных проблем, чрезмерной автономией отдельных членов,
наносящей ущерб семье в целом, неравномерностью или от-
сутствием взаимности в эмоциональных привязанностях.
Распадающаяся семья живет в условиях обострив-
шейся конфликтной ситуации, уход из семьи одного из роди-
телей назревает, или его риск постоянно высок, или фактически
разрыв между родителями уже произошел, но юридически
развод еще не оформлен и супруги еще продолжают жить
вместе.
Распавшаяся семья определяется ситуацией, когда один
из родителей уже отделился от семьи, может иметь другую
семью, но в какой-то мере продолжает сохранять контакты с
семьей прежней и несет еще часть функций ее члена.
Как видно, все эти типы представляют собой разные
ступени перехода от гармонии к полному распаду.
Ригидная псевдосолидарная семья существенно
отличается от всех предыдущих типов безоговорочным домини-
рованием одного из членов с зависимым пассивным положением
других, жесткой закостенелой регламентацией всей семейной
жизни, отсутствием двусторонней эмоциональной теплоты. Не-
редко у некоторых членов такой семьи существует свой малень-
кий автономный мирок, оберегаемый от вторжения других,
особенно властного семейного лидера.
Все типы негармоничных семей являются главной причиной
неправильного воспитания.
ВИДЫ НЕПРАВИЛЬНОГО ВОСПИТАНИЯ
Неправильное воспитание при акцентуациях характера способ-
ствует возникновению патохарактерологических реакций и
неврозов, формированию психопатических развитии. Оно же
утяжеляет конституциональные и органические психопатии и
85

может играть роль провоцирующего н преципигирующсго фактора
для эндогенных психических Полезней. Некоторые виды не-
правильного воспитания, какими они предстают перед психиатром,
были описаны Н. И. Озерецким (1932), Г. Е. Сухаревой (1959),
О. В. Кербиковым <1971). Нами [Личко А. Е., 1977, 1983] было
подчеркнуто значение следующих видов.
Гиполротекция. В крайней форме проявляется безнадзор-
ностью, чаще недостатком опеки и контроля, а главное истинного
интереса к делам., волнениям и увлечениям подростка. Лишь
иногда гшюпротекция простирается до такой степени, что под-
росток оказывается совершенно заброшенным — ненакормлен-
ным, неодетым, живущим в тяжелых бытовых условиях. Обычно
же в наши дни в условиях всеобщего материального достатка
гипояротекция не сказывается на удовлетворении насущных нужд
подростка, а проявляется только недостатком внимания, заботы,
руководства. В духовной жизни подростки оказываются пол-
ностью предоставленными самим себе.
Скрытая гнпопротекция наблюдается тогда, когда
контроль за поведением и жизнью подростка как будто
осуществляется, но на деле отличается крайним формализмом.
Подросток чувствует, что старшим не до него, что они несут
в отношении его лишь тяжкие для них обязанности, что на
деле они бы рады от них освободиться. Скрытая гнпопротекция
нередко сочетается с описываемым далее скрытым эмоциональ-
ным отвержением. Обычно подросток научается обходить
формальный контроль и живет своей жизнью.
Гнпопротекция особенно неблагоприятна при акцентуациях по
неустойчивому, гипертимному и конформному типам. Такие
подростки быстрее других оказываются в асоциальных компаниях
и легко заимствуют там праздный, полный поисков увеселений
образ жизни.
Доминирующая гиперлротекция. Чрезмерная опека, мелочный
контроль за каждым шагом, каждой минутой, каждой мыслью
вырастает в целую систему постоянных запретов и неусып-
ного бдительного наблюдения за подростком, достигающего
иногда постыдной для него слежки. Непрерывные запрещения,
невозможность принять когда-либо собственное решение путают
подростка, создают у него впечатление, что ему «все нельзя»,
а его сверстникам «все можно». Гиперпротекция не позволяет
с ранних лет учиться на собственном опыте пользоваться
свободой, не приучает к самостоятельности. Мало того, она
подавляет чувство ответственности и долга, ибо если за подрост-
ка все решают и всегда ему указывают, как поступить, то он
приходит к убеждению, что он сам может ни за что не отвечать.
У гипертимяых подростков доминирующая гиперпротекция
еще в младшем или среднем подростковом возрасте приводит
к резкому обострению реакции эмансипации. Почувствовав
возмужание, такие подростки подымают бунт против «притесне-
Вб

нйя> и в какой-то мюмент напрочь рвут вее родительские
запреты и устремляются туда, где, с их точки зрения, «все
можно», т» е. в асоциальную уличную компанию.
На подростков с психастенической* сенситивной и астено-
невротической акцентуацией доминирующая гинерпротекция
оказывает иное действие — усиливает их астенические черты —
несамостоятельность, неуверенность в себе, нерешительность,
неумение постоять за себя и свое дело, Эти недостатки
дают себя знать при вступлении в самостоятельную жизнь,
т. е. в старшем подростковом и послеподростковом возрасте.
Потворствующая гиперпротекция. В крайнем проявлении речь
идет о том, что ребенок и подросток становятся «кумиром
семьи». Здесь дело не столько в постоянном контроле, сколько
в чрезмерном покровительстве, в стремлений освободить любимое
чадо от малейших трудностей, от скучных и неприятных
обязанностей. Это дополняется восхищением мнимыми талантами
и преувеличением действительных способностей. Такие дети растут
в атмосфере похвал, восторгов и обожания, ими любуются
и восхищаются. Это культивирует эгоцентрическое желание всегда
быть в центре внимания окружающих, ловить полные интереса
к своей особе взгляды, слышать разговоры о себе, а все желаемое
получать с легкостью, без особого труда.
Потворствующая гиперпротекция мешает выработке навыков к
систематическому труду, упорства в достижении цели, умения
постоять за себя. Для подростка создается кризисная ситуация:
с одной стороны, желание быть на виду, лидировать среди
сверстников, пользоваться их вниманием, вызывать у них вос-
хищение, а с другой стороны — полное неумение осуществлять
лидерские функции, подчинять себе, руководить другими.
При истероидной акцентуации потворствующая гиперпротек-
ция толкает к психопатическому развитию по этому же типу.
Однако она также способствует появлению истероидных черт
при лабильной и гипертимной, реже при шизоидной и эпилептоид-
ной акцентуации характера.
Потворствующая гиперпротекция в случае эпилептоидной
акцентуации превращает подростков в жестоких семейных тира-
нов, способных избивать родителей (синдром «избитых родите-
лей», по В. Т. Harbin, D. J. Madden* 1979). Родители же готовы все
прощать, скрывать нанесенные побои, обелять и выгораживать
своих тиранов, все изображать в лучшем свете; отцы в таких
семьях обычно спокойно взирают, как сын или дочь бьет мать.
Потворствующая гипопротекция. Этот вид неправильного вос-
питания описан нашим сотрудником А. А. Вдовиченко (1980 —
цит. по А. Е. Личко, 1983) у делинквентных подростков.
Здесь сочетается недостаток родительского надзора с некритич-
ным отношением к нарушениям поведения у подростка. Родители
пренебрегают сигналами со стороны о его дурном поведении,
негодуют по поводу общественных порицаний, стремятся оправ-
87

дать его проступки, перевалить вину на других. Выгоражи-
вают своего сына или дочь, любыми средствами стараются
освободить от заслуженных наказаний. Такое воспитание
культивирует и неустойчивые, и истероидные черты. Попав в
воспитательные учреждения, особенно в условиях строгого
дисциплинарного режима, и оказавшись без привычной потвор-
ствующей защиты, такие подростки при малейших трудностях
и конфликтах обнаруживают склонность к истерическим реакциям
(суицидальные демонстрации и т. п.).
Воспитание «в культе болезни». Такое воспитание описано
Е. С. Ивановым (1980) у детей и подростков с церебральными
параличами. По нашим наблюдениям, его приходится встречать
также при хронических соматических заболеваниях (например,
при бронхиальной астме) или физических дефектах. Болезнь ре-
бенка и подростка становится центром, на котором фиксировано
внимание всей семьи. Подросток привыкает к мысли, что болезнь
дает ему многие права, из-за нее все должны идти навстречу всем
его желаниям, от всех неприятностей ограждать, от вполне посиль-
ных обязанностей освобождать, проступки прощать и позволять
то, что недозволено другим. Такое воспитание культивирует не
только эгоцентризм, но и рентные установки, завышенные при-
тязания.
При столкновении с трудностями в жизни наиболее универ-
сальной становится истерическая реакция с уходом в болезнь,
ипохондризацией.
Эмоциональное отвержение. При этом типе воспитания
ребенок и подросток постоянно ощущают, что им тяготятся, что
он — обуза в жизни родителей, что без него им было бы легче,
свободнее и привольнее. Еще более ситуация усугубляется, когда
рядом есть кто-то другой — брат или сестра, отчим или мачеха, кто
гораздо дороже и любимее (положение Золушки).
Скрытое эмоциональное отвержение состоит в
том, что родители, сами себе не признаваясь в этом, тяготятся
сыном или дочерью, хотя гонят от себя подобную мысль, воз-
мущаются, если кто-либо им укажет на это. Силами разума и
воли подавленное эмоциональное отвержение обычно гипер-
компенсируется подчеркнутой заботой, утрированными знаками
внимания. Однако ребенок и особенно подросток чувствует
искусственную вымученность такой заботы и внимания и ощущает
недостаток искреннего эмоционального тепла.
Эмоциональное отвержение тяжело сказывается на лабильной,
сенситивной и астеноневротической акцентуациях, усиливая чер-
ты этих типов. Однако явное эмоциональное отвержение может
заострять также черты эпилептоидной акцентуации. При сочета-
нии эмоционального отвержения с гипопротекцией лабильные
подростки ищут эмоциональных контактов в уличных компа-
ниях — в итоге на лабильное ядро могут наслоиться черты
неустойчивости.
88

Условия жестоких взаимоотношений. Обычно сочетаются с
эмоциональным отвержением. Жестокое отношение может
проявляться открыто — суровыми расправами за мелкие про-
ступки и непослушание или тем, что на ребенке, как на
существе слабом и беззащитном, «срывают зло» на других. Но
жестокие отношения в семье могут бить скрыты от посторон-
них взоров. Душевное безразличие друг к другу, забота только
о себе, полное пренебрежение интересами и нуждами других
членов семьи, незримая стена между ними, семья, где каждый
может рассчитывать только на себя, не ожидая ни помощи, ни
участия,— все это может быть без громких скандалов, без
драк и без избиений. И тем не менее такая атмосфера душевной
жестокости не может не отразиться на подростке.
Жестокие отношения могут также культивироваться между
воспитанниками в некоторых закрытых учебных заведениях,
особенно для трудных и делинквентных подростков, несмотря на
материальную обеспеченность и строго регламентированный
режим. Тирания вожаков, издевательство сильных над слабыми,
расправы за неподчинение, раболепие одних и мучения
других — все это особенно легко расцветает, если работа
воспитателей отличается формализмом.
Воспитание в условиях жестоких взаимоотношений способству-
ет усилению черт эпилептоидной акцентуации и развитию
этих же черт на основе акцентуации конформной.
Условия повышенной моральной ответственности. В таких
случаях родители питают большие надежды в отношении
будущего своего ребенка, его успехов, его способностей и
талантов. Они нередко лелеют мысль, что их потомок воплотит
в жизнь их собственные несбывшиеся мечты. Подросток чувствует,
что родители от него ждут многого.
В другом случае условия повышенной моральной ответствен-
ности создаются, когда на малолетнего подростка возлагаются
недетские заботы о благополучии младших и беспомощных"
членов семьи [Сухарева Г. Е., 1959].
Почти все подростки обнаруживают большую устойчивость в
отношении возвышенных родительских экспектаций или возложен-
ных на них трудных обязанностей. Несостоятельность и промахи
не производят надламливающего действия. Исключение состав-
ляет психастеническая акцентуация, черты которой резко за-
остряются в условиях повышенный моральной ответственности,
приводя к психопатическому развитию или к затяжному
обсессивно-фобическому неврозу.
Противоречивое воспитание. В одной семье каждый из родите-
лей, а тем более бабки и деды могут придерживаться неодинако-
вых воспитательных стилей, сочетать несовместимые воспитатель-
ские подходы, осуществлять разные виды неправильного воспита-
ния. При этом члены семьи конкурируют, а то и открыто
конфликтуют друг с другом. Например, могут сочетаться доми-
89

пирующая гиперпротекция со стороны отца и потворсгаующая
со стороны матери, эмоциональное отвержение со стороны
родителей и потворствующая гипернротекция со стороны бабки.
Подобные ситуации оказываются особенно пагубными для
подростка,, создавая большой риск для удара по слабым
сторонам eFO характера.
Подросток оказывается наиболее чувствительным к тому нз
видов неправильного воспитания, которое адресуется к ахилле-
совой пяте его типа акцентуации.
Воспитание вне семьи. Само по себе воспитание вне семьи,
в условиях интерната в подростковом возрасте не является
отрицательным психогенным фактором. Наоборот, для подростков
бывает даже полезным расставаться с семьей на определенные
отрезки времени и жить среди сверстников — это способствует
развитию самостоятельности, умению устанавливать контакты,
выработке навыков социальной адаптации. Временное отделение
от семьи бывает особенно полезным, когда нарушения поведения
связаны с тяжелой семейной ситуацией.
Отрицательными психогенными факторами являются не-
достатки в работе интернатов и других воспитательных учрежде-
ний — сочетание строгого режима, граничащего с гиперпротек-
цией, с формализмом в его соблюдении, открывающим отдушину
для скрытой безнадзорности, дурных влияний, жестоких взаимо-
отношений между воспитанниками, а также недостаток эмоцио-
нального тепла со стороны воспитателей. Устранить все эти
дефекты в интернате гораздо труднее, чем в гармоничной
семье.
Именно поэтому воспитание в такой семье, дополненное и кор-
ригируемое общественным воспитанием, было и остается лучшим
для становления личности, особенно в младшем и среднем подрост-
ковом возрасте.
Описанные типы неправильного воспитания, видимо, связаны с
теми тенденциями, которые в какой-то мере оказываются
присущими ряду современных семей. Социопсихологические
исследования рСарчев А. Г., 1981] показали, что в Москве лишь
50% юношей и 34 % девушек 15—17 лет помогают семье в
ведении хозяйства; около 20 % совершенно не умеют готовить
пищу, 54 % юношей не умеют стирать. В то же время лишь 9 %
семей обсуждает с подростками покупку дорогих вещей, лишь
13%—как провести летний отдых и т. п. Зато родительские
экспектации в отношении своих детей очень высоки. В Тбилиси,
например, 96 % родителей планируют для своих детей обязательно
высшее образование, 90 % готовы их содержать, лишь бы только
учились, в то время как сами подростки изъявили желание его
получить лишь в 5& % случаев.
9Ь

Глава И V
ОБЩАЯ ПСИХОПАТОЛОГИЯ ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА.
ОСОБЕННОСТИ ОБЩИХ СО ВЗРОСЛЫМИ
ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
Почти все психические нарушения, известные из курса общей
психиатрии, встречаются у подростков. Исключение составляют
некоторые расстройства, присущие пожилому и старческому
возрасту. Сходством с психопатологией взрослых подростковая
психиатрия существенно отличается от детской. Однако подростко-
вый возраст откладывает своеобразный отпечаток на многие
психопатологические феномены. Но, кроме этого^ у подростков
встречаются особые психопатологические синдромы, наблю-
даемые преимущественно или почти исключительно именно © этом
периоде жизни. Описание подобных синдромов составит содержа-
ние следующей главы. В данной главе речь пойдет об особен-
ностях общих со взрослыми психических нарушений.
ГАЛЛЮЦИНАЦИИ И ДРУГИЕ ОБМАНЫ ЧУВСТВ
Более частыми и яркими, чем у взрослых, бывают галлюцина-
торные переживания, связанные с нарушением восприятия соб-
ственного тела, а также обонятельные галлюцинации при лро-
гредиентной шизофрении. Первое, видимо, связано с бурным
ростом тела, а второе с присущей возрасту остротой и зло-
качественностью данного заболевания, так как известно, что
обонятельные галлюцинации при шизофрении являются не-
благоприятным признаком.
Относительная частота и красочность зрительных обманов
чувств зависит от некоторых возрастных особенностей интоксика-
ций и распространенности инфекционно-аллергических заболева-
ний.
Наряду с истинными галлюцинациями подростковому возрасту
свойственны красочные фантазии с произволыго вызванными
зрительными образами {«о чем подумаю, то и увижу»). Этот
феномен получил название визуализации представлений —
видимо, он связан с эйдетизмом. Подобные визуализированные
фантазии встречаются при некоторых интоксикациях (бензин,
технические жидкости и др.).
Псевдогаллюцинадии у подростков не отличаются от таковых
у взрослых. Синдром Кандинского — Клерамбо чаще можно
наблюдать s старшем подростковом возрасте. По данным
М. В. Коркиной [Modern perspective.., 1971], этот синдром
развивается исподволь., медленнее, чем у взрослых.
Наибольшие отличия подростковых галлюцинаций касаются не
их формы, а содержания переживаний. Последние питаются
свойственными этому возрасту интересами, опасениями, от-
*1

ношениями. В зрительных галлюцинациях и фантазиях находит
отражение приключенчески-авантюрный жанр, представления,
заимствованные из научно-фантастической литературы. Слуховые
галлюцинации часто несут отпечаток сложных и трудных от-
ношений со сверстниками («высмеивают недостатки», «договари-
ваются избить» и т. п.).
ДЕРЕАЛИЗАЦИЯ И ДЕПЕРСОНАЛИЗАЦИЯ
Переживания подобного рода считаются весьма характерными
для подросткового возраста. Видимо, это связано с присущими
данному периоду жизни становлением личности, выработкой
способности к самоанализу, овладением схемой собственного
бурнорастущего тела, а также с эмоциональной яркостью и
насыщенностью переживаний.
Дереализация. Как известно, дереализация проявляется чув-
ством необычного изменения, нереальности, какой-то странной
перемены окружающего. Описать все это словами для подростков
бывает очень трудно, но всегда подчеркивается неестествен-
ность переживаемого и сохраняется к этому критическое
отношение. Дереализацронные переживания могут быть преи-
мущественно зрительными (все кажется каким-то неживым,
тусклым, лишенным красок или, наоборот, необычно ярким и
цветастым), слуховыми (звуки как бы приглушены, «все на
одном тоне» или, наоборот, отмечается необычная громкость
звуков, которые пронзают уши), реже вкусовыми («пища,
как трава»), тактильными (не отличить на ощупь один материал
от другого). К феноменам дереализации могут быть отнесены
переживания «уже виденного», «никогда не виденного» и т. п.
Деперсонализация. Этот тип нарушений, как и у взрослых,
может проявляться в нескольких формах. Аутодеперсонализация
касается чувства необычного изменения собственной личности —
«как-то необычно изменился», «пропали все чувства», «стал как
истукан» и т. п. Соматодеперсонализация, еще более частая у
подростков, представляет собой своебразные нарушения схемы
тела или необычные телесные ощущения (например, руки
кажутся огромными или неодинаковыми по размеру, хотя
осознается, что так быть не может).
Распространенность и причины. По данным М. В. Коркиной
[Modern perspectives..., 1971], деперсонализация и дереализа-
ция у подростков встречаются очень часто, они только не
умеют об этом рассказать. Подобные жалобы приходится
слышать даже от здоровых, интеллектуально развитых под-
ростков, сдособных к тонкому анализу ощущений и пережива-
ний. Предрасполагает к деперсонализационно-дереализационным
нарушениям психастеническая акцентуация, меньше — шизоид-
ная или лабильная. У здоровых подростков подобные наруше-
ния могут возникать на фоне крайнего утомления, напряжен-
92

ных занятий при недостаточном сне, а также в моменты
большого волнения, тревожного ожидания, страха («пубертатная
деперсонализация Майера»). В отличие от взрослых, где
деперсонализация бывает часто сопряжена с депрессией [Нул-
лер Ю. Л., 1981], у подростков этот симптом на фоне
депрессий встречается редко. При вялотекущей шизофрении у
подростков деперсонализационно-дереализационный синдром так-
же редко доминирует в клинической картине. Чаще деперсонали-
зация встречается как отдельный симптом на фоне других
неврозоподобных синдромов.
Эпизоды дереализации и деперсонализации могут быть так
называемыми «зарницами» грядущего дебюта прогредиентной
шизофрении. В этих случаях они могут возникать неожиданно,
без наличия предшествующих астенизирующих или стрессовых
факторов. Эти же явления могут быть одним из симптомов
в разгаре данного заболевания или приступа шизоаффектив-
ного психоза и сочетаться с бредом инсценировки, преследова-
ния, воздействия. Деперсонализация нередко сочетается с дис-
морфофобическим синдромом.
При эпилепсии явления деперсонализации и дереализации
у подростков существенно не отличаются от таковых у взрослых.
Они встречаются в качестве и предприпадочной ауры, и психи-
ческого эквивалента припадка, и во время послеприпадочных
изменений сознания.
Наконец, деперсонализационно-дереализационные пережива-
ния у подростков могут возникать во время некоторых интоксика-
ций.
НАРУШЕНИЯ СОЗНАНИЯ
У подростков нарушения сознания встречаются реже, чем у
детей, но, видимо, несколько чаще, чем у взрослых. Синдромы
выключения сознания — сомноленция, оглушение, сопор, кома —
ничем не отличаются от известных описаний. Это же касается
сумеречных состояний, которые в подростковом возрасте чаще
всего приходится встречать при эпилепсии, а также при травмати-
ческих психозах.
Острый гипертоксический синдром. Представляет собой
тяжелое нарушение сознания, при котором элементы его выключе-
ния переплетаются с элементами его расстройства. Старыми
авторами этот синдром был описан под названием «острого
бреда» (delirium acutum). В подростковом возрасте данный
синдром встречается почти исключительно при острейшей зло-
качественной шизофрении («смертельной кататонии»). Клини-
ческая картина не отличается от описанной А. С. Тигановым
(1982) у взрослых.
Аментивный синдром. В настоящее время этот синдром
стал большой редкостью. При острых экзогенных (особенно
93

инфе«ц»оаных) психозах данный синдром практически почта не
встречается,, что, вероятнее всего,, обусловлено большими успехами
в -лечении инфекций в связи с появлением антибиотиков.
Однако у подростков аментивный ошдром может возникать
при остром дебюте прогредиентной шизофрении, особенно
когда ока провоцируется такими экзогенными факторами, как
инфекции, переохлаждение или перегревание на солнце. Клини-
ческая картина такого аментивного синдрома не отличается от
известной у взрослых.
Астеническая спутанность. Этот синдром у подростков как
бы пришел на смену аментивному при инфекционных психозах
[Исаев ДЛ Н., 1964]. Нарушение сознания здесь гораздо менее
глубокое, чем при аментивном синдроме, и, кроме того, отличается
чрезвычайной динамичностью. Степень нарушения ориентировки
в окружающем, способность понимать происходящее вокруг,
вступать в беседу, отвечать на вопросы — все непрерывно
колеблется. Другой особенностью является крайняя истощае-
моеть: на первые вопросы в беседе даются толковые ответы*
но чем дальше, тем хуже — больной становится все более
растерянным, перестает понимать, что его спрашивают. Не-
большой отдых снова проясняет сознание. Ориентировка в месте
всегда бывает неточной (например, «нахожусь в какой-то
больнице»);, события неправильно расставляются во времени,
путается их последовательность, происходящее вокруг не заме-
чается или плохо осмысливается. Может иметь место симптом
ложного узнавания — среди других больных и персонала видятся
люди, с которыми уже, кажется, встречались раньше, их прини-
мают за знакомых, соседей, соучеников.
Онейроидный синдром. Этот синдром весьма характерен для
подросткового возраста. Встречается при острых дебютах
прогредиентной шизофрении, при шизоаффективных, под-
ростковом периодическом органическом и остром ревматическом
психозах. Картина онейроида также имеет место при отравлении
ацетоном. Содержание сноподобных переживаний отражает
психические особенности данного возраста: фантастика («косми-
ческие путешествия») и сексуальные сцены фигурируют чаще
всего. В отличие от визуализации представлений поток видений
здесь непроизволен. В отличие от делирия больной остается
Пассивным зрителем разыгрывающихся перед ним сцен. Пережи-
тое во время онейроида подростки хорошо помнят и охотно о нем
рассказывают. Иногда по миновании онейроида они еще несколь-
ко дней находятся под его впечатлением, живут воспомина-
ниями («резидуальный оиейроид*).
Делириозный синдром. В подростковом возрасте этот синдром
чаще всего бывает следствием интоксикаций. Особенности делирия
определяются прежде всего токсическим агентом. Отравление
парами бензина может давать кяртаны устрашающих зрительных
и связанных с ними тематически слуховых галлюцинаций
94

(смотрят «фильмы ужасов»), отравление адхлодолом — калей-
доскопическую смену видений, разнообразных по содержанию, ^то
вызывающих лишь интерес, то просто развлекающих, то
пугающих. Для отравления циклодолом характерна особая
тактильная галлюцинация — ощущение сигареты между пальца-
ми, которая сразу исчезает, как только взглянут на руку или
попытаются эту сигарету поднести ко рту.
Другой фактор, определяющий содержание делириознмх
переживаний,— эмоциональное состояние в период, предшест-
вующий делирию. Если это было беспечное веселье в кругу
приятелей, то и галлюцинаторные переживания восприни-
маются как развлечение. Если же имело место тревожное
настроение из-за стычек, драк, опасений, то и галлюцинации
становятся устрашающими.
ОСОБЕННОСТИ БРЕДА
Некоторые формы бреда в подростковом возрасте вовсе не
встречаются (бред обворовывания, бред ревности). Зато имеются
формы бреда, присущие именно этому возрасту. К ним от-
носятся следующие два вида.
Дисморфоманический бред описан в рамках под-
росткового дисморфофобического-дисморфоманического синдрома
(см. гл. V).
Бред чужих родителей является другой специфи-
ческой формой [Сухарева Г. Е., 1937]. Чаще встречается
в младшем подростковом возрасте. Возникает убеждение, что
отец и мать на самом деле — не родные, поэтому они к подростку
плохо относятся, а настоящие где-то далеко, иногда занимают
-видное положение. В виде настоящего бреда с непреодоли-
мой убежденностью, не требующей доказательств, встречается при
прогредиентной шизофрении. Однако у инфантильных подростков
с истероидной акцентуацией и при истероидных психопатиях
могут возникать бредоподобные фантазии на ту же тему.
На хорошо известные из общей психопатологии виды бреда
подростковый воараст может накладывать своеобразный отпеча-
ток, главным образом на содержание бредовых переживаний.
Оно питается так называемыми «подростковыми проблемами» —
присущими возрасту опасениями, предметами озабоченности,
господствующими интересами и т. п. Однако все это невероятно
преувеличивается, а при шизофрении зачастую принимает
нелепый характер.
Бред отношения часто вытекает из озабоченности ио
поводу своей внешности — «все смотрят», «насмехаются»,
замечают мнимые дефекты или крайне преувеличенные не-
достатки. Другая исходная тема — онанизм, о котором опять же
«все догадываются» и поэтому пересмеиваются, перешептываются,
делают намеки. Стычки со сверстниками, столкновения с
95

асоциальными подростками могут стать почвой для бредовых
опасений того, что подростка «выслеживают», а совершенные им
проступки наводят на мысль, что за ним следит милиция.
Бред преследования нередко питается содержанием,
почерпнутым из детективной литературы и приключенческих
фильмов: речь идет о таинственных организациях, агентурах
иностранных разведок, шайках бандитов. Этот бред у подростков
по масштабу событий является как бы антиподом «бреда
малого размаха» в позднем возрасте, когда преследование
видится лишь со стороны лиц, с которыми постоянно приходят
в соприкосновение (соседи, родственники и т. п.).
Бред воздействия наиболее сходен с таковым у взрос-
лых. Лишь частая направленность воздействий со стороны на
«руководство поведением» и на функцию половых органов
определяется, видимо, спецификой возраста.
Ипохондрический бреду подростков также нередко
касается гениталий, а еще более сердца, т. е. органа, развитие
которого в эти годы отстает от роста массы тела.
Бред заражения в подростковом возрасте бывает
связан с неприязненным отношением к родителям, обычно к
матери, которая обвиняется в нечистоплотности. Этот бред также
может быть связан с сексуальными переживаниями и онанизмом.
Бред самообвинения и самоуничтожения опять же
бывает окрашен «подростковой тематикой». Подросток считает
себя никчемным, ненужным, отвергаемым и презираемым сверст-
никами за ничтожные или воображаемые недостатки внешности
или из-за отсутствия волевых качеств. Называет себя «безвольной
тряпкой», корит себя за онанизм. Мелкие проступки пережива-
ются, как тяжкая вина перед родителями или «перед всеми».
Бред инсценировки довольно часто встречается в под-
ростковом возрасте, что, по-видимому, связано с нередкостью
дереализационных расстройств. Его содержанию также присуща
возрастная окраска («все нарочно играют в больницу, а на
самом деле — это школа разведчиков» и т. п.).
Бредовоподобное фантазирование. Встречается в основном у
подростков младшего возраста [Мамцева В. Н., 1964]. В среднем
и старшем подростковом возрасте обычно возникает на фоне
психического инфантилизма. Тематика фантазий черпается из
книг, фильмов, а еще более из россказней, бытующих в
подростковых компаниях. Воображают себя героем фантасти-
ческих историй, участником тайных организаций, считают себя
причастным к преступлениям и т. п. Живут в мире этих
грез, порою в реальной жизни совершают поступки, соот-
ветствующие их фантазии. Однако возможность разграничить
реальное от фантастического сохраняется. В поведении, обуслов-
ленном бредоподобными фантазиями, содержится какой-то
элемент игры. Порою живут как бы двойной жизнью — ив
реальном, и в воображаемом мире одновременно.
96

Бредовая «настроенность». Наиболее свойственна младшему
и среднему подростковому возрасту. Здесь есть готовность к
бредовой продукции, но еще нет сформировавшегося бреда.
Бредовые высказывания бывают эпизодическими, кажутся
случайными и часто ситуативно спровоцированы. Например,
действительно недобракачественная пища побуждает мысль о
намеренном отравлении, нападение уличных хулиганов толкает
на рассуждение о таинственной организации преследователей.
При бредовой настроенности еще нет непреодолимой убежден-
ности в своих бредовых идеях. Высказывания могут быть мимолет-
ными, легко забываться. Однако внешнее поведение своей
настороженностью, напряженностью, озабоченностью напоминает
поведение бредового больного.
Бредовая настроенность встречается при тех же психических
заболеваниях у подростков, при которых у взрослых обычно виден
развернутый параноидный синдром (при параноидной шизофре-
нии, реактивном параноиде, в некоторых случаях при шизоаффек-
тивном психозе и др.).
ОСОБЕННОСТИ ДЕПРЕССИЙ И ДЕПРЕССИВНЫЕ ПОДРОСТКОВЫЕ
ЭКВИВАЛЕНТЫ
Если о возможности депрессии у детей идут споры, то у под-
ростков она не вызывает сомнений. Однако типичная картина
депрессий встречается в старшем, реже в среднем подростковом
возрасте. Гораздо чаще проявления депрессии у подростков
существенно отличаются от таковых у взрослых.
Необычность и разнообразие этих проявлений, их опасность
в отношении суицидов, а также, возможно, их учащение в
подростковом возрасте в последние годы сделали проблему
депрессий весьма актуальной в подростковой психиатрии [Озерец-
ковский С. Д., 1979, 1983; Наталевич Э. С. и др., 1982; Цуцуль-
ковская М. Я. и др., 1982; Ringdahl I. С, 1980; Missen G., 1982;
Rutter M. L., 1982J.
Особенно подчеркивается, что депрессия может невидимо
стоять за психопатоподобными нарушениями поведения, толкать
к алкоголизации или употреблению наркотических средств,
с помощью которых стремятся поднять настроение, подавить
глубоко затаенные тягостные переживания.
Однако в последние годы наметилась тенденция чрезмерно
расширять круг «скрытых», «атипичных», «ларвированных»
и иными терминами обозначаемых депрессий без явных их
проявлений. К ним иногда относят расстройства, где депрессия
является одним из симптомов, притом вторичных. Например,
далеко не всегда за психосоматическим расстройством у под-
ростка стоит скрытая депрессия — наоборот, само это рас-
стройство может послужить стимулом для депрессивной личност-
ной реакции.
4 Зак. 308
97

Атипичность депрессий у подростков позволила J. Toolan
[Modern perspectives..., 1971] ввести понятие «подростковые
депрессивные эквиваленты». Нам представляется целесообраз-
ным выделить следующие типы таких эквивалентов, относя к
ним лишь те расстройства, где депрессия является, хотя и под-
спудным, но ведущим и определяющим другие нарушения
расстройством.
Делинквентный эквивалент. .Проявляется внезапно начав-
шимися и ранее данному подростку несвойственными нарушения-
ми поведения. Он становится угрюмым и озлобленным, начинает
грубить старшим, особенно родным и учителям, проявляет
непослушание, действует «всем наперекор», причем явно в ущерб
самому себе, забрасывает занятия, прогуливает, слоняется без
дела и, наконец, оказывается в асоциальной уличной компании,
но и там не находит успокоения. Тем не менее такие
подростки могут участвовать в правонарушениях, даже серьез-
ных, с агрессией. Проявляют интерес к алкоголю (но опьянение
обычно не дает эйфории!) или к иным токсическим веществам.
В отличие от обычного делинквентного поведения на всех
проступках лежит печать отчаяния, настоящего удовольствия от
похождений не получают. Агрессия (и словом, и действием)
обращается и на близких, и на воспитателей, и особенно на
благополучных сверстников и легко может смениться аутоагрес-
сией с нанесением себе повреждений и суицидными попытками.
Несмотря на мрачный вид, такие подростки нередко
категорически отрицают угнетенное настроение, наличие неприят-
ностей, трудностей, мысли о собственной неполноценности, не-
нужности. Хотя в глубине души такие думы таятся, но
выявляются они в редких случаях либо случайно вырвавшимися
фразами, либо бурной эмоциональной реакцией при устано-
вившемся доверительном контакте, но чаще лишь только особен-
ностями поведения. Подросток ведет себя так, как будто ищет
наказания, лезет на рожон, чтобы быть избитым, и т. п. «Пусть
изобьют!», «Пусть уволят!», «Пусть накажут!» — только и можно
услышать от них при просьбе объяснить их поступки.
В общении с врачом, как и со всеми взрослыми, подростки
бывают насторожены, неприветливы, чувств и переживаний не
раскрывают. Больными себя не считают. Настроение определяют
как «обычное». Впрочем, депрессия, как правило, не замечается
и родными и близкими, которые все приписывают «возрасту»,
непослушанию, упрямству, дурным влияниям. Необычность
делинквентности чаще всего замечается учителями, воспитателя-
ми, милицией.
Среди психологических механизмов данного типа эквивалента
можно увидеть два вида порочного круга. Затаенное в душе
представление о себе как о «плохом» толкает на делинквентные
поступки, а содеяннное убеждает подростка, что он — действи-
тельно «плохой». Грубость, непослушание, агрессия, озлоблен-
ие

ность отдаляют от близких, а это усиливает чувство одиночества,
оторванности, неприкаянности, что, в свою очередь, снова
толкает на агрессивность.
Делинквентный эквивалент был назван психопатоподобным
[Сосюкало О. Д. и др., 1983]. Однако это название не отражает
особенностей нарушения поведения — далеко не со всеми типами
психопатий имеется какое-либо сходство.
Данный тип эквивалентов депрессий склонен принимать затяж-
ной характер, длиться многими неделями и месяцами. Может
встречаться как проявление реактивной депрессии при эпилептоид-
ной, гипертимной, истероидной, шизоидной и лабильной акцен-
туациях. Более свойствен младшему и среднему подростковому
возрасту и чаще встречается у мальчиков. Однако делинквент-
ные эквиваленты могут предшествовать будущим типичным
депрессиям при маниакально-депрессивном и шизоаффективном
психозах.
Ипохондрический эквивалент. Проявляется обилием разно-
образных ипохондрических жалоб. Действительные соматические
нарушения крайне преувеличиваются и, кроме того, выискиваются
несуществующие. Охотно обследуются у врачей, лечатся, укла-
дываются в постель, терпят неприятные процедуры, даже иногда
стремятся к ним. Ссылаясь на болезнь, уклоняются от учебы,
время проводят в безделье, валяются в постели. Плаксивы и
раздражительны, обижаются на невнимание, на то, что им «не
верят», их считают симулянтами. Контакт нелегок, высказыва-
ния обычно ограничиваются нудным перечислением жалоб —
ни о чем другом говорить не хотят. Особенно упорно
уклоняются от обсуждения неприятностей, если только сами
открыто не выставляют их причиной своей болезни. Плохое
настроение подтверждается, но целиком рассматривается как
следствие «тяжелого заболевания».
Психически больными себя не считают, но довольно охотно
соглашаются, что «заболели от нервов», и изъявляют готов-
ность лечиться. Но при этом обнаруживают капризность,
преувеличивают побочные действия лекарств, приписывают им
несуществующие расстройства и т. п.
Данный тип эквивалента также может возникать при реактив-
ных депрессиях на фоне астеноневротической, конформной,
лабильной, истероидной и психастенической акцентуации. Может
также предшествовать типичным фазам маниакально-депрессив-
ного и шизоаффективного психозов.
Ипохондрический эквивалент более свойствен среднему и
старшему подростковому возрасту. Отчетливых половых раз-
личий не замечено. По мнению G. Nissen (1971), ипохондри-
ческие жалобы особенно часты при депрессиях у подростков
с невысоким интеллектом. Отчасти это справедливо для под-
ростков с конформной, лабильной и истероидной акцентуациями.
Однако при астенических типах акцентуаций этот эквивалент
4*
99

может встречаться на фоне достаточно высокого интеллекта.
Такой же тип ипохондрического эквивалента может быть в дебюте
шизофрении.
Астеноапатический эквивалент. Нарушения обычно начи-
наются с затруднений в учебе. Не удается сосредоточиться,
нелегко усвоить и запомнить новый материал, медленно
вспоминается выученное ранее. Первоначально усиленными и
продолжительными занятиями пытаются восполнить свою не-
ожиданную несостоятельность. Утомление наступает со стреми-
тельной быстротой, и продуктивность занятий все более падает.
Все более ухудшающиеся результаты в учебе приводят в отчаяние,
руки опускаются, и занятия забрасываются вовсе.
Подросток поражает близких своим изменившимся поведением.
Недавно активный и общительный, он превращается в вялого,
унылого и бездеятельного домоседа. Сидя дома, практически
ничего не делает. Развлечений не ищет и довольствуется тем, что
порою случайно оказывается под рукой: пассивно глядит
телевизор без разбора передач, слушает магнитофонные
записи музыки, читает первую попавшуюся в руки книгу;
при этом теряют вкус к любой работе, даже к прежде
привлекавшим занятиям. Угнетаются все подростковые поведен-
ческие реакции. Эмансипационные устремления блекнут. Толерант-
ность к опеке возрастает. Реакция группирования со сверстниками
подавляется особенно сильно. В компанию «не тянет», обычные
интересы подростковых групп утрачивают былую привлека-
тельность. Близких друзей поначалу встречают охотно, но долгого
общения поддержать не могут. Новых знакомств не ищут,
предпочитают быть с теми, к кому привыкли. Хобби оказы-
ваются заброшенными. Каких-либо проявлений сексуального
влечения видеть обычно не приходится. Иногда исключение
составляет онанизм, который в период депрессии может стать
даже более интенсивным и побуждает к угрызениям и самобиче-
ванию.
Аппетит заметно не снижается, но пища, даже любимые
блюда, не приносит прежнего удовольствия. Жалоб на бес-
сонницу от подростков обычно слышать не приходится —
иногда даже спят больше обычного, но сон не дает чувства
свежести и бодрости, не восстанавливает сил. Разбитость,
подавленность, нежелание ничем заниматься с утра, невозможность
сосредоточиться, побороть пассивный поток случайных мыслей,
признаки настолько характерные, что нашли отражение в
популярной среди американских подростков в 70-х годах песенке
в стиле «рок»:
It s the same thing every day,
well I can't get out of bed.
Too many questions that's
confusing up my head.
100

(Каждый день со мной одно и то же — я не могу встать с
постели. Слишком много вопросов перепуталось у меня в голове).
Название этой песни «Депрессия у подростка» («Time», 4 июля
1977 г.).
Тоски обычно не отмечают. Жалуются больше всего на
скуку, хандру, уныние. Отчетливых идей самообвинения и
самоуничижения не высказывают, но определенная настроенность
в этом отношении имеется. На обвинения со стороны в лени
и безделье реагируют раздражением. Но сами не могут понять
своего состояния. Корят себя за несобранность и неудачи, за
обломовщину, хотя на словах все это могут отрицать. Если
же обвинения со стороны становятся чрезмерными, особенно
если подросток подвергается осуждению перед сверстниками,
могут иметь место роковые последствия в виде серьезных
попыток к самоубийству. Неопределенные мысли о само-
убийстве, чаще о «нежелании жить» нередко возникают при
этом типе депрессивного эквивалента, но, к счастью, какие-либо
действия предпринимаются редко и обычно под влиянием
обвинений со стороны.
Психологические исследования при подобных состояниях
обнаруживают лишь замедление мыслительных процессов и
ослабление активного внимания [Цуцульковская М. Я. и др.,
1982].
J. Toolan [Modern perspectives..., 1971] обращает внимание
на то, что на фоне безделья и апатии могут иметь место
вспышки повышенной активности: подросток не может оставаться
один, все время ищет новые занятия, но ни на чем не может
остановиться.
Данный тип эквивалента чаще встречается в старшем и
среднем подростковом возрасте. Им может проявляться депрес-
сивная фаза шизоаффективного или маниакально-депрессивного
психозов, субдепрессивная фаза циклотимии. Но особенно часто
этот тип эквивалента встречается при эндореактивных депрес-
сиях на фоне циклоидной акцентуации, а также при реактивных
депрессиях на фоне лабильной, сенситивной и шизоидной
акцентуации в преморбиде. Этим же типом эквивалента может
дебютировать прогредиентная шизофрения и проявиться деком-
пенсация шизоидной психопатии [Озерецковский С. Д., 1981].
Сходные с описанным астеноапатическим эквивалентом де-
прессии состояния описываются под иными наименованиями.
Р. Я. Бовин и И. О. Аксенова (1982) называют их «анергическими
депрессиями». Возможно также, что отмеченный в юношеском
возрасте синдром «несостоятельности» [Glatzel J., 1968 — цит.
по М. Я. Цуцульковской и др., 1982], по сути дела представляет
собой именно этот депрессивный эквивалент. При синдроме
«юношеской несостоятельности» подчеркиваются нежданно на-
ступившая неспособность к учебе, падение работоспособности,
а снижение настроения трактуется как реакция на собственные
101

неуспехи. Скорее дело обстоит наоборот: первопричиной служит
депрессия, а «несостоятельность» — ее следствие. Интенсивная
учебная нагрузка, возможно, способствует возникновению этого
варианта астеноапатического эквивалента — подобную картину
приходится встречать не только у первокурсников высших
учебных заведений, но и среди учеников математических школ.
Помимо описанных атипичных проявлений депрессии (депрес-
сивных эквивалентов) у подростков, особенно старших, могут
встречаться типичные депрессивные картины.
Различия между видами депрессий и их эквивалентами
состоят в следующем. Если при типичных картинах депрессия
является ведущим, наиболее бросающимся в глаза симптомом,
независимо от того, преобладает ли тоска или тревога, то при
эквивалентах депрессия в той или иной степени заслонена
другими симптомами и нарушениями. Но, тем не менее, именно
депрессия стоит за ними и определяет всю иную симптоматику.
Типичная меланхолическая депрессия. Наблюдается в стар-
шем, реже в среднем подростковом возрасте; у девочек значитель-
но чаще, чем у мальчиков. Все основные симптомы бывают
представлены достаточно отчетливо: болезненно угнетенное
настроение, безысходная тоска, малоподвижность, застывшая
скорбная поза и мимика, тихий голос, замедленные лаконич-
ные ответы, застывший, устремленный в одну точку взгляд и т. п.
Если депрессия развертывается в ситуации, когда подростку
грозит наказание за совершенные ранее проступки (обстановка
судебно-психиатрической экспертизы), то общая заторможенность
может достигать степени депрессивного ступора [Наталевич Э. С.
и др., 1982).
Как правило, имеют место суицидные мысли, и лишь
недостаток энергии, малоподвижность препятствуют иногда
осуществлению попыток к самоубийству. Содержание депрес-
сивного бреда у подростков несколько отличается от того, что
приходится слышать при депрессии от взрослых. Подросток
считает, что он бесконечно виноват перед родителями и школой
за свое прежнее «ужасное поведение», что он «подвел товарищей»
и т. п. Малейшие недостатки внешности начинают казаться
отвратительными уродствами, за которые заслуженно презирают
сверстники и жалеют старшие. Характерны также самоукоры
в том, что «раньше зазнавался», кичился успехами или красотой.
Вегетативные симптомы депрессии бывают выраженными.
В отличие от взрослых, у которых тяжелая депрессия слезами
обычно не сопровождается, у подростка она может проявиться
непрерывным плачем. Меланхолической депрессии присущи бес-
сонница (особенно часто не спят в предутренние часы — среди
ночи просыпаются и больше не могут уснуть). Аппетит утрачен,
появляются запоры, исчезает половое влечение, у мальчиков
прекращаются спонтанные эрекции и поллюции, у девочек
наступает аменорея. Пульс учащен, нередки повышения артери-
102

ального давления. Дыхание поверхностное, с периодическими
глубокими тяжкими вздохами. Кожа сухая, покровы бледные, язык
обложен.
Типичную меланхолическую депрессию у подростков прихо-
дится встречать при маниакально-депрессивном психозе.
Реже картина меланхолии встречается при эндореактивных
депрессиях.
Тревожная депрессия. Здесь тревога выступает на первый
план, она заслоняет тоску. Тревога может носить «витальный»
характер — подросток не может объяснить, чего он боится,
почему встревожен. Чаще же тревога усиливает опасения,
нередко встречающиеся в данном возрасте. Представляется,
что какая-то группа подростков намеревается избить или даже
убить, что могут арестовать за совершенные проступки или
за Знакомство с другими делинквентными подростками и т. п.,
исключить из школы, отправить в исправительное учреждение.
Тревога может сочетаться с растерянностью, недопониманием
происходящего вокруг и даже неглубокими нарушениями
ориентировки (путают последовательность происходящих собы-
тий).
Тревожная депрессия особенно часто встречается при шизо-
аффективном психозе, реже с нее начинается острая прогредиент-
ная шизофрения. И еще реже тревожная депрессия бывает
реактивной — обычно, когда психическая травма падает на
соматогенную астению или совпадает с острым инфекционным
заболеванием — гриппом, ангиной и т. п. Наконец, тревожная
депрессия встречается при острых инфекционных (вирусный
грипп) и интоксикационных (злоупотребление препаратами типа
фенамина, большими дозами кофе) психозах.
Особенности психогенеза депрессий. Психоаналитические теории [Freud A.,
1958] склонны объяснять атипичность депрессий ^ подростков тем, что в этом
возрасте еще не сформировалось «свсрх-Я», т е. та часть психической
сферы, где, с точки зрения 3. Фрейда, сосредоточиваются мораль, этические
представления, чувство долга, ответственности и т п. Депрессия у взрослых.
с этой точки зрения, представляет собой «ожесточение сверх-Я» — отсюда
идеи самообвинения, суицидные мысли и т. п. В младшем подростковом возрасте
«сверх-Я» еще только закладывается, ожесточаться нечему и поэтому вместо
аутоагрессивных тенденций возникает агрессия к окружающим.
Опыт клинического изучения эндогенных депрессий свидетельствует о том, что
первичным, проявляющимся раньше других симптомов и исчезающим позднее
других являете» болезненное изменение аффекта, настроения, что, видимо,
отражает нарушение функционирования высших подкорковых центров. Лечебный
эффект антидепрессантов подтверждает эти представления. Идеи самообвинения,
самоуничижения как результат болезненно преувеличенных морально-этических
требований к себе — все это следствие угнетенного настроения, чувства тоски.
Таким образом, в отношении эндогенных депрессий психоаналитические пред-
ставления о роли «сверх-Я» меняют местами причину и следствие.
Реактивные депрессии также не могут быть прямо выведены из ожесточе-
ния «сверх-Я» Почему одна из* причин реактивной депрессии — крутая ломка
жизненного стереотипа, например, при переезде на новое место жительства
должна ожесточать «сверх-Я»?
103

Нам представляется, что почти во всех случаях реактивных депрессий
ведущим является иной механизм, понятный с точки зрения условнорефлектор-
ного учения И. П. Павлова и психологии отношений А. Ф. Лазурского —
В. Н Мясищева [Лазурский А. Ф., Франк С. Л., 1912; Мясищев В. Н.,
1960 — цит по А. Е. Личко., 1977).
Депрессогенные психические травмы предъявляют к нервной системе, к
системе отношений личности трудную задачу — одномоментно затормозить,
подавить огромное число условнорефлекторных связей, эмоционально значимых
личностных отношений. Эта задача возникает и при утрате близкого человека,
и при «крахе надежд>, и при всякой резкой ломке жизненного стереотипа.
Эксперименты И. П. Павлова на собаках показали, что одновременное
затормаживание большого числа условных рефлексов ведет к иррадиации
торможения не только по коре мозга, но и по подкорковым образованиям.
Можно думать, что такая иррадиация по эмоционально значимым связям
ведет к нарушению функционирования тех подкорковых центров, которые
определяют эмоциональный фон. Отсюда снижение настроения и уже вторично,
вследствие этого снижения, активация тех систем отношений, которые составляют
определенные морально-этические принципы, определяют чувство долга, вины и т. п.
Другие психоаналитические теории видят причину депрессии в «утрате
значимого объекта» или в реактивации в период полового созревания
эдипова комплекса. Доказательством первого приводят содержание депрес-
сивных сновидений (подросткам снятся умершие, т. е. «утраченные» лица,
потери частей своего тела и т. п.). В пользу второго якобы свидетельствуют
те особенности поведения, которые нами связываются с реакцией эмансипации.
Но даже представители психоаналитических школ считают возможным исполь-
зовать подобные объяснения лишь для части случаев депрессии у подростков.
Приведенное содержание сновидений понятно как простое следствие угнетенного
настроения — всплывает в снах то, что печалило раньше, а телесные недостатки
всегда являются предметом особой озабоченности в данном возрасте. Что же
касается эдипова комплекса, то нам приходилось встречать сильные эмансипацион-
ные устремления в условиях, исключающих его оживление, когда гиперопека
подростка мужского пола осуществлялась не властным отцом, а матерью-
одиночкой, всецело отдавшей себя воспитанию сына.
В итоге можно полагать, что механизмы психогенеза депрессий в под-
ростковом возрасте" те же, что и у взрослых. Различие же проявлений
депрессии (в первую очередь частые у подростков делинквентный и астено-
апатический эквиваленты) обусловлены возрастными психологическими особен-
ностями — звучанием подростковых поведенческих реакций, доминирующими в
этом периоде жизни системами личностных отношений.
ОСОБЕННОСТИ МАНИАКАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЙ
Маниакальные состояния у подростков описаны более скупо,
чем депрессии. Возможно, что в младшем подростковом возрасте,
который наблюдался детскими психиатрами, эти состояния
редко встречаются, а подростковые психиатры еще не накопили
достаточного опыта.
Типичные маниакальные состояния. Основная классическая
триада — необычно повышенное настроение, двигательное воз-
буждение со стремлением к деятельности, речевое возбуждение с
громкой, быстрой речью и перескакиванием мысли с одного на
другое — достаточно выражена и в подростковом возрасте.
Однако этот возраст определяет некоторое своеобразие каждого
симптома.
Радужность настроения легко омрачается вспышками гнева в
ответ на попытки окружающих противоречить или ограничить
104

активность. Гнев может быстро нарастать просто в процессе
продолжительной беседы с одним лицом или на одну тему.
Временами гневливость проявляется без видимых причин. Чем
младше подросток, тем больше гнева и тем меньше радужности
настроения.
Двигательное возбуждение наиболее выражено. Движения
быстры. Осанка пышет самоуверенностью. Мимика очень живая,
ее выразительность порою кажется утрированной. Склонность к
гримасам может достигать такой степени, что наводит на мысль
о гебефреническом возбуждении. Однако пристальное наблюде-
ние позволяет заметить, что все эти гримасы и ужимки, как
бы гротескны они ни казались, всегда созвучны настроению
и ситуации данного момента. Некоторые из гримас и жестов
просто бывают заимствованы из господствующих в подростковой
среде шаблонов мимического выражения чувств, но в маниакаль-
ном состоянии эти гримасы можно видеть не в компании
сверстников, а когда подросток находится среди взрослых — в
ситуации, в которой здоровый подросток такие гримасы обычно
сдерживает. Постоянное стремление к деятельности проявляется
суетливостью, возней, озорством, рискованными шутками. Все
новое, малейшее изменение окружающей обстановки тотчас же
привлекает внимание, вызывает реплики, желание вмешаться.
За все охотно берутся, но сразу же бросают и устремляются
к другому привлекшему внимание занятию. Легко лезут в драку
со сверстниками, но способны к агрессии и в отношении
старших.
Речь быстрая, ответы даются без задержки. Говорят громко
и много и, если маниакальное состояние затягивается, срывают
голос (острый ларингит от перенапряжения голосового аппарата),
но, сипя и хрипя, продолжают без умолку болтать. В беседе со
старшими утрачено всякое чувство дистанции. Мысль легко пере-
скакивает с одного предмета на другой. Ассоциации поверхностны
и случайны, но обычно их направление отчетливо диктуется
извне — переменами в обстановке, высказываниями окружающих.
Клоунада при маниакальных состояниях также отличается от
гебефренической дурашливости большой живостью реакций на
все, что происходит вокруг. Очень характерна склонность к
рифмованию — «стихи» обычно крайне примитивны по форме и по
содержанию, ритм едва выдерживается. Поверхностность сужде-
ний сочетается с наблюдательностью и порою остроумными и до-
вольно злыми замечаниями в отношении окружающих.
Повышенное настроение благоприятствует идеям величия.
У подростков они довольно примитивны. Строятся совершенно
необоснованные планы на будущее, явно переоцениваются свои
способности, высказывается уверенность в предстоящих вы
дающихся успехах («стану известным артистом, дипломатом,
академиком, космонавтом» и т. п.). Отчетливые бредовые идеи
величия встречаются в виде отдельных, словно случайно
105

сорвавшихся с языка, высказываний, от которых затем легко
отказываются или вообще их забывают. Сознание болезни
отсутствует, но необычная веселость, как правило, замечается
самими больными.
В маниакальном состоянии подростки неутомимы и неистощи-
мы. Они почти не спят, но короткий сон для них достаточен,
на бессонницу не жалуются. Аппетит повышен до прожорли-
вости, но обильная еда не покрывает энергетических затрат
непрестанного возбуждения, поэтому быстро нарастает похудание.
Живая мимика сочетается с легкостью вегетативных реакций —
блеском глаз, игрой вазомоторов, лабильностью пульса»
эпизодическими аодъема.ми артериального давления. Нередко
ощущают жар в теле — поэтому раздеваются почти догола в
самом неподходящем месте (например, в зале кино), но генита-
лий при посторонних не обнажают.
У подростков сильно растормаживаются влечения. Прожор-
ливость и сексуальность выступают на первый план. Однако
истинных извращений не бывает. При возможности выбора
предпочитают наиболее лакомые и вкусные блюда, которые
поглащают со стремительной быстротой, не смакуя. Сексуаль-
ность проявляется в сальных шутках в неподходящей обстановке,
неуместном приставании к лицам другого пола, даже в сексуаль-
ной агрессии. Онанизм бывает весьма интенсивлым. При
отсутствии объектов противоположного пола проявляются гомо-
сексуальные склонности — толкают подростков своего пола к сов-
местному или взаимному онанизму или к другим извращенным
способам сексуального удовлетворения, но все эти перверзные
эпизоды являются транзиторными. Уходы из дома в манианальном
состоянии нередки, но вовсе не являются дромоманией. Они
связаны с поиском новых впечатлений, знакомств, поля деятель-
ности.
Ни побеги, ни делинквентные, ни даже криминальные поступки
не совершаются по заранее обдуманному плану, а всегда по вдох-
новению, вследствие безудержного порыва.
Типичные маниакальные состояния встречаются у подростков
при маниакально-депрессивном и шизоаффективном психозах.
Экзогенные типичные мании (отравление акрихином) стали
казуистической редкостью. Однако в подростковом возрасте
гораздо чаще, чем типичную картину, приходится встречать
атипичные мании [Ломаченков А. С, 1968], среди которых
можно видеть следующие.
Гневная мания. Гневливость и раздражительность бывают
настолько сильными, что заслоняют все другие симптомы
мании. О повышенном настроении больше приходится судить по
самоуверенной осанке, бесцеремонности и бесстрашию в острых
ситуациях. Повышенная активность проявляется в основном
в непрерывных драках и перебранках — всех задевают, ко всем
пристают, но объекты агрессии легко сменяют один другой.
106

Этот тип мании чаще встречается в младшем подростковом
возрасте и при шизоаффективных психозах.
Делинквентный эквивалент гипоманиакальных состояний. Ос-
новные признаки мании выражены умеренно. Подростки в этот
период напоминают психопатов гипертимно-неустойчивого типа.
Они общительны, активны, деятельны, но ни безудержной
эйфории, ни особой солнечности настроения не видно. Ищут новых
знакомств, развлечений. Домашняя обстановка, привычный круг
общений становятся для них тесными и скучными, а системати-
ческий труд непереносимым Они устремляются на улицу, быстро
оказываются в асоциальных компаниях, тянутся к выпивкам,
начинают сексуальную жизнь, сразу интенсивную и бес-
порядочную, часто меняя сексуальных партнеров. Порою вообще
уходят из дома и ведут бродяжнический образ жизни. Жажда
деятельности, риска, приключений толкает их на право-
нарушения — чаще всего это угон автомашин и мотоциклов, дра-
ки, кражи, ограбления. Эти правонарушения обычно совершаются
группой, в которой гипоманиакальный подросток играет роль
временного лидера.
Отличить эти состояния от гипертимно-неустойчивой психопа-
тии позволяют анамнез и последующее наблюдение. Анамнез
свидетельствует, что в прошлом такие подростки не обнаружи-
вали столь выраженных психопатических черт. По прошествии
нескольких недель поведение круто меняется — они возвращаются
в семью и к учебе, становятся, дисциплинированными, не могут
объяснить толком прежних поступков, а иногда даже обнаружи-
вают признаки депрессии.
Этот эквивалент чаще бывает у мальчиков и при отсутствии
в прошлом маниакальных или депрессивных фаз легко про-
сматривается.
Параноидная мания. На фоне повышенного настроения,
двигательной активности и говорливости появляются бредовые
высказывания, нередко поражающие несоответствием настроению
и поведению. Заявление о том, что шайки уголовников их
преследуют и собираются с ними расправиться, что за ними
«следят», что всюду на' них «смотрят», что на них действуют
гипнозом или какими-то лучами, что кто-то собирается их кастри-
ровать, обезобразить лицо и т. п., делаются с веселым видом
и перемежаются шутками и остротами. Могут иметь место также
симптомы психического автоматизма, псевдогаллюцинации, не-
лепые ипохондрические высказывания. Реже приходится встречать
истинные слуховые и даже обонятельные галлюцинации.
Если же возникает бред величия, то высказывания поражают
своей нелепостью — подросток утверждает, что за несколько
дней он вырос на 10 см, что нарастил невероятную силу в
мышцах и т. п.
Этот тип манил обычно встречается при шизоаффективном
психозе.
107

Астеноэксплозивная мания. В отличие от гневной мании
вспышки раздражения здесь быстро истощаются, могут завер-
шаться слезами. И вообще здесь больше раздражительности,
чем гнева, пустой суетливости, чем деятельности. Отчетливыми
бывают признаки астении — обессиленные после вспышки
аффекта на некоторое время остаются пассивными, вялыми,
даже засыпают. Часто отмечаются жалобы на головные боли
и плохой сон. Высказывания более примитивны, нет острой
наблюдательности, находчивости, остроумия. Зато вегетативные
реакции могут быть очень бурными.
Этот тип мании у подростков возникает как последствие
черепно-мозговых травм.
Спутанная мания. Сопровождается признаками расстройства
сознания. Несмотря на приподнятое настроение и болтливость,
больные растерянны, плохо понимают, где они находятся, что
происходит вокруг, кто их окружает,, как и зачем они сюда
попали. Особенно страдает ориентировка во времени, причем не
формальная (год и месяц, иногда и число называют правильно),
а в текущих событиях — трудно сказать, что только что было —
обед или завтрак, сколько дней находятся в этой палате.
Путаница происходит при попытке расставить во времени события
последних дней. На этом фоне могут быть отрывочные бредовые
высказывания самого разнообразного содержания. Двигательная
активность беспорядочна и может напоминать кататоническое
возбуждение.
Этот тип мании у подростков встречается при острых
экзогенных психозах, но чаще его можно видеть, когда черепно-
мозговая травма или значительно реже острая инфекция
провоцируют маниакальную фазу шизоаффективного или маниа-
кально-депрессивного психоза или наслаиваются на нее.
ОСОБЕННОСТИ НАРУШЕНИЙ ПАМЯТИ
Расстройства памяти в целом нехарактерны для подростковой
психопатологии
Жалобы на «плохую память» часто приходится
слышать при неврастении и обсессивно-фобическом неврозе, а
также у больных шизофренией при интенсивном лечении
нейролептиками, особенно аминазином. Объективно психологи-
ческие исследования не выявляют в этих случаях действи-
тельных нарушений памяти. Жалобы основываются на чисто
субъективном ощущении.
При неврозах у подростков ощущение плохой памяти бывает
связано с трудностью выучить заданное, подготовиться к проверке
знаний.
Действительное снижение памяти у подростков встречается
при органической и эпилептической деменции и при выражен-
ной дебильности.
108

Корсаковский синдром у подростков представляет
казуистическую редкость — развивается после коматозных со-
стояний и реанимации (после самоповешения, отравления
угарным газом, черепно-мозговых травм).
Острая амнезия (ретроградная и антероградная),
так же как у взрослых, чаще всего бывает следствием
черепно-мозговых травм.
Кататимная амнезия, т. е. избирательное забвение
субъективно тягостных и непереносимых событий и обстоятельств,
как и у взрослых, характерна для истерического невроза.
Палимпсесты, т. е. выпадение из памяти отдельных
отрезков времени (минут, часов) в состоянии алкогольного
опьянения при сохранении упорядоченного поведения и контактов
в этот период, у взрослых считается симптомом уже
сформировавшегося алкоголизма [Портнов А. А., Пятницкая И. Н.
1971]. У подростков палимпсесты могут встречаться даже при
первых алкогольных опьянениях при наличии в анамнезе
черепно-мозговых травм или перенесенных мозговых инфекций.
Иногда подобные палимпсесты можно видеть при алкогольном
опьянении на фоне конституциональной эпилептоидной психо-
патии или акцентуации характера того же типа.
ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Глубокие степени умственной недостаточности — идиотия, им-
бецильность, выраженная дебильность — не являются диагности-
ческими проблемами подросткового возраста. Эти формы патоло-
гии выявляются еще в детстве, й реабилитация осуществляется
органами социального обеспечения. Дебильность обнаружи-
вается уже в 1-м классе: таких детей переводят на обучение в
специальные вспомогательные школы.
Пограничная умственная отсталость. Эта степень интеллек-
туальной недостаточности представляет специальную проблему
подростковой психиатрии.
Такая относительно умеренная степень умственной недостаточ-
ности позволяет, хотя и не без труда, пройти обучение в
начальной школе. Однако начиная с 5—6-го класса, когда учебная
программа заметно усложняется, резко возрастают требования
к абстрактному мышлению и творческим способностям, обучение
становится непосильным. Постоянные неуспехи, осознание своей
неполноценности порождают у подростка отвращение к учебе —
начинаются прогулы, занятия вовсе забрасываются. Так по-
граничная умственная отсталость быстро дополняется и за-
слоняется педагогической запущенностью. В лучшем случае
учителя снижают требования к таким учащимся и те формально
продолжают посещать занятия, в худшем — учеба забрасывается
полностью, подросток встает на делинквентный путь и под-
вергается за это наказаниям. Развиваются психопатоподобные
109

нарушения поведения, в значительной мере соответствующие
тем, которые описаны при разных типах акцентуаций характера
в гл. II — неустойчивом, гипертимном и др. [Исаев Д. Н.,
Микиртумов Б. Е., 1978].
Распознавание пограничной умственной отсталости основыва-
ется не столько на скудности школьных знаний, сколько на
выявлении недостаточности абстрактного мышления и творческих
способностей. При пограничной умственной отсталости могут
иметь место очень неплохая осведомленность в бытовых вопросах,
хорошая ориентировка в житейских ситуациях, способность
учитывать взаимоотношения людей. Недостаточность проявляется,
когда надо понять переносный смысл неизвестных пословиц,
нешаблонных метафор и эпитетов; при этом страдают чувство
тонкого юмора, понимание игры слов и т. п. Не могут толково
пересказать содержание прочитанной книги, увиденного фильма.
Математические навыки недостаточны, кроме случаев привычных
бытовых расчетов.
Большую помощь в распознании пограничной умственной
отсталости может оказать адаптированный вариант метода
Векслера [Панасюк А. Ю., 1973], если им пользуется опытный
психолог.
Глава V
ОБЩАЯ ПСИХОПАТОЛОГИЯ ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА.
ПОДРОСТКОВЫЕ ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ
О СПЕЦИФИКЕ ПОДРОСТКОВЫХ ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИХ
СИНДРОМОВ
Существуют психопатологические синдромы, которые встре-
чаются почти исключительно или преимущественно у подростков.
Эти синдромы не приходится видеть у детей и крайне редко
можно наблюдать у взрослых, да и то такие взрослые обычно
бывают наделены чертами психического инфантилизма, т. е. сохра-
нившимися особенностями психики подростка.
Г. Е. Сухарева (1959) включила симптомокомплексы, «более
или менее специфические для пубертатной фазы», в рамки психо-
генных реакций. К этим симптомокомплексам были отнесены:
1) «болезненное мудрствование»; 2) повышенное внимание к свое-
му «Я» с ипохондризацией, фиксацией на телесных ощущениях;
3) дисморфофобия; 4) «своеобразная форма отказа от еды»;
5) психопатоцодобные формы поведения. Однако все эти синдромы
не ограничиваются областью психогений, они встречаются также
-при других психических заболеваниях.
Психопатоподобные формы поведения слагаются из нескольких
синдромов.
110

В. В. Ковалев (1979) справедливо отнес синдромы, наблюдаю-
щиеся преимущественно в подростковом возрасте, к области общей
психопатологии. В их число им включены: синдромы гебоидный,
дисморфофобии и сверхценных интересов и увлечений.
О ПОНИМАНИИ ГЕБОИДНОГО СИНДРОМА
В 1890 г. К. Kahlbaum описал гебоидофрению, но представленная
им картина более соответствует современному описанию
психопатоподобного дебюта прогредиентной шизофрении — были
отмечены нарастающие нарушения мышления и эмоциональной
тупости.
Р. А. Наджаров (1969—цит. по «Шизофрения...», 1972} и
Г. П. Пантелеева (1973) широко раздвинули рамки гебоидногв-
синдрома — к нему были отнесены разнообразные психопато-
подобные нарушения поведения, понимаемые как карикатурное
заострение проявлений пубертатного криза. В. В. Ковалев (1979)
и М.Ш. Вроно (1981) видят сущность этого синдрома
в расстройстве влечений и инстинктов, особенно в садистских
извращениях, к которым присоединяются другие нарушения
поведения и эмоциональное снижение. Чаще всего этот синдром
имеет место при шизофрении, включая вялотекущую, однако он
может наблюдаться и при психопатиях [Юдин Т. И., 1926 —
цит. по А. Е. Личко, 1977], и при органических поражениях
головного мозга [Сухарева Г. Е., 1974], и при выраженной
акселерации физического развития [Лебединская К. С, 1969].
С нашей точки зрения, то, что чаще всего понимают под
«гебоидным синдромом», представляет собой сборную группу
психопатоподобных нарушений. Эти нарушения могут иметь
сходство как с эпилептоидной, так и с неустойчивой и шизоидной
психопатиями.
АНОРЕКТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Отказы от пищи. Так же как у взрослых, отказы от пищи
как симптом психического нарушения у подростков бывают
связаны с различными причинами. Это может быть обусловлено
резким падением аппетита при эндогенной депрессии, но тогда
отк§з от пищи не бывает полным. Он может объясняться бредо-
выми мотивами. При бреде самообвинения больной считает себя
недостойным пищи, тех денег, которые на нее затрачены.
При бреде преследования и отравления возникают подозрения,
что пища отравлена, что к ней что-то подмешано, при бреде
заражения — что пища недостаточно чисто приготовлена.
Причиной отказа могут быть галлюцинации: слуховые, им-
перативные, приказывающие «не есть», или обонятельные, когда
кажется, что от пищи исходит странный и непонятный запах.
Причиной отказа может быть кататонический негативизм.
ш

При непсихотических нарушениях поведения у подростков так-
же встречаются отказы от пищи. Такой отказ может быть проявле-
нием истерической реакции, но тогда он непродолжителен и носит
явно демонстративный характер. Подросток не ест, когда едят дру-
гие члены семьи или товарищи по интернату, но наедине тайком
охотно поглощает пищу. Этот отказ чаще всего обусловлен
инфантильной реакцией оппозиции, носит символический харак-
тер, таким поступком подросток как бы взывает обратить на
него особое внимание, в чем-то ублажить.
Отказ от пищи может быть одной из форм группового
протестного поведения («голодовка») и также бывает сопряжен
с предъявлением каких-либо требований. Групповые отказы
у подростков всегда непродолжительны.
С протестным отказом от пищи приходится также сталкиваться
в случаях принудительной госпитализации подростков. Но и в этих
случаях подросток вскоре начинает есть — как только он
убеждается, что путем отказа от еды он ничего не достигнет.
Однако в особых случаях отказ от пищи становится ведущим
и чрезвычайно упорным симптомом, тогда говорят об анорексии
или об аноректическом синдроме.
Клиническая картина аноректического синдрома. Термин
«анорексия» неточно отражает суть дела: в дословном переводе
с древнегреческого это означает отсутствие аппетита. Здесь же
аппетит обычно бывает сохранен. Наоборот, в начале голодовки
подросток может испытывать мучительное чувство голода и тем
не менее упорно отказываться от пищи.
Этот синдром считается весьма характерным для подросткового
возраста и встречается в двух случаях — при вялотекущей шизо-
френии (одно из проявлений неврозоподобной формы) и при
особом подростковом психическом заболевании, которое в пси-
хиатрической литературе фигурирует под названиями anorexia
nervosa, нервная анорексия, психическая анорексия и которое,
с нашей точки зрения, является своеобразным эндореактивным
психическим заболеванием подросткового возраста.
В обоих случаях ведущим симптомом является прогрессирую-
щее ограничение себя в еде. Начинается оно с исключения
из рациона отдельных видов пищи — либо особенно калорийных
(масла, сладкого, хлеба, каши, картофеля), либо по своеобраз-
ному и прихотливому выбору. Далее вообще перестают есть по
утрам или за ужином, едят только раз в день. Затем
диета включает лишь узкий набор пищевых продуктов и то в очень
небольшом количестве, например, едят только яблоки, или только
огурцы, или капусту. Наконец голодание доводится до
крайностей: в день съедают один соленый огурец или корочку
хлеба.
Все это делается во имя того, чтобы «похудеть», «согнать жир»,
«исправить фигуру», или из опасения располнеть, или по странным
маловразумительным доводам.
112

Аппетит при этом может быть сохранен, чувство голода
превозмогается. Иногда случаются «срывы» — не удержавшись,
наедаются досыта. Но сразу же вслед за этим еще более
ужесточают свой рацион. Чтобы побороть голод, иногда часами
жуют маленький кусочек пищи, не глотая, желая «продлить
удовольствие». Подавляемый голод толкает подростка к разного
рода заместительной деятельности. Девочки весьма охотно
стряпают для других, приготовляют изысканные блюда, красиво
сервируют стол, угощают, силком кормят младших братьев
и сестер. Лишь при далеко зашедшем истощении аппетит действи-
тельно пропадает.
Следствием голодания является прогрессирующее истощение.
На протяжении недель и месяцев развивается картина алиментар-
ной дистрофии. Масса тела падает до 50 % от исходной. Лицо
делается бледным с сероватым или желтоватым оттенком, кожа
сухой и шелушащейся, конечности холодными, иногда синюшны-
ми. Подкожная жировая клетчатка исчезает, мышцы истончают-
ся, живот становится впалым. Изо рта чувствуется специфический
«голодный» запах. У девочек наступает аменорея, у мальчиков
прекращаются поллюции и эрекции.
Несмотря на истощение, может сохраняться достаточная или
даже повышенная активность: продолжают учиться в школе,
охотно помогают дома по хозяйству, много ходят, стараются почти
не сидеть — даже уроки делают стоя. Иногда до изнурения
проделывают гимнастические упражнения, моют и перемывают
полы. Активность может падать лишь при крайней кахексии.
Интеллектуальные способности, память заметно не страдают.
Соматические сдвиги являются следствием голодания и
возникают при выраженном истощении. Наблюдаются бради-
кардия, глухие тоны сердца, понижается артериальное давление,
развиваются запоры. Голодных отеков, в отличие от классической
алиментарной дистрофии, не бывает. Возможно, это связано с тем,
что подростки при анорексии пьют немного, не стремятся подавить
чувство голода обильным питьем, наслышавшись, что от него
также полнеют.
Ни уговоры, ни угрозы, ни мольбы близких, ни-принуждения
не могут заставить таких подростков достаточно есть.
Чтобы избежать скандалов дома, насильственного кормления
или помещения в больницу, они идут на обман и ухищрения
и обнаруживают здесь большую выдумку и изворотливость.
Стараются незаметно для окружающих выплюнуть взятую в рот
пищу или размазывают ее по тарелке, или же съедают требуемое
и тут же идут в туалет и вызывают рвоту. Тайком принимают
слабительное. После еды прибегают к изнурительным физическим
нагрузкам: часами стоят, сидят на корточках.
Госпитализации в больницу сопротивляются, рыдают, устраи-
вают бурные сцены. В больнице начинают настойчиво требовать
выписки: с одной стороны, допекают близких, действуя при этом
113

обещаниями «дома все начать есть*, а с другой стороны —
терзают укорами, запугивают «ужасными условиями», в которых
они в больнице находятся, «нестерпимыми мучениями» от инъек-
ций и даже не стесняясь лгать, что их избивают. Родителей
корят, что те хотят от них избавиться, грозят суицидом. С врачом
все разговоры сводят на дату выписки. Наконец, нехотя начинают
есть с единственной целью, чтобы скорее оказаться дома и
возобновить голодовку.
Настроение при аноректическом синдроме обычно несколько
снижено, но отчетливой депрессии не бывает. Плач и причитания
всегда связаны с попытками накормить или с отказом в выписке.
Интересы целиком сосредоточены на диете. Выискивают сведения
о калорийности разных видов пищи, читают популярные статьи о
режимах питания и т. п.
Аноректический синдром нередко сочетается с дисморфо-
фобией, с опасениями растолстеть, стать уродливым от избы-
точной полноты.
Булимический вариант аноректического синдрома
описан К. Tolstrup (1982). Подростки поглощают много пищи и
сразу же после еды вызывают у себя рвоту. Вследствие частых рвот
развивается нарушение водно-солевого баланса — соматическая
картина отягощается. Отмечено, что прогностически этот вариант
является неблагоприятным.
Особенности психогенеза. Аноректический синдром, видимо,
тесно связан с процессом полового созревания. В этом периоде
возникают повышенный интерес к своей внешности, болезненная
чувствительность к ее оценке со стороны, опасения по поводу
своей непривлекательности. Чрезмерная полнота в сознании под-
ростка ассоциируется с пассивностью, неповоротливостью, служит
предметом насмешек сверстников. Отсюда стремление избавиться
от «излишнего веса» и боязнь располнеть. Те же мотивы, лишь
в причудливо искаженной форме, звучат при аноректическом
синдроме, возникающем при вялотекущей шизофрении. С разви-
тием кахексии усиливается роль соматогенных факторов. Таким
образом, формируется своеобразный порочный круг: чем больше
истощение, тем сильнее подавляется пищевой инстинкт. Сторон-
ники психоаналитических концепций пытаются объяснить ано-
рексию у подростка его подсознательным желанием задержать
половое созревание, «остаться в детстве». Но поведение подрост-
ков с заботой о привлекательности, желанием достичь идеала
красоты и изящества явно противоречит подобному объяснению.
СИНДРОМ ДИСМОРФОФОБИИ И ДИСМОРФОМАНИИ
Этот вид нарушений как особый невроз у подростков описан
в конце прошлого века итальянским психиатром Е. Morselli
(1894 — цит. по «Modern perspestives»..., 197.1). Суть состоит в
опасении (дисморфофобия) или страстной убежденности (дис-
114

морфомаиия) в наличии у себя физического недостатка,
неприятного для других.
Данный синдром свойствен преимущественно подростковому
возрасту — более 80 % случаев падает на период полового
созревания. Однако он не так специфичен, как синдром ано-
ректический, потому что дисморфофобии и дисморфомании
могут развиваться и у взрослых в молодом возрасте, и из-
редка даже у детей. Как правило, дисморфофобии и дис-
морфомании появляются в среднем и старшем подростковом
возрасте.
Чаще всего недостаток видится у себя на лице — крупный
уродливый нос (комплекс Сирано де Бержерака), оттопыренные
уши, круглое «как луна» лицо, большой рот, «некрасивая кожа»
на лице и т. п. В других случаях опасения сосредоточены на
фигуре: чрезмерная полнота или худоба, слишком большие
ягодицы, толстые ляжки, кривые или тонкие, как соломинки,
ноги. Среднего роста мальчики кажутся себе уродливо маленькими
рядом с долговязыми акселерированными сверстниками. Рослые
девочки, наоборот, переживают из-за того, что на них могут
смотреть, как на уродливо длинных. У мальчиков опасения часто
касаются строения гениталий — слишком маленький или
«кризой», «уродливый» половой член. Такие мальчики нередко
не могут мочиться в присутствии посторонних, избегают общест-
венных туалетов.
У подростков мужского пола дисморфофобии и дисморфомании
вообще часто сочетаются с задержанным или недостаточным
сексуальным развитием. Поэтому темой для переживаний служат и
малый рост, и евнухоидные пропорции тела, и слаборазвитые
вторичные половые признаки. У подростков женского пола данный
синдром, наоборот, чаще развивается на фоне акселерации и
болезненно переживаются большой рост, крупные грудные железы,
волосистость на руках и ногах и др. [Ледебинская К. С, Немиров-
ская С. В., 1973].
Предметом болезненной озабоченности могут стать также иные
физические особенности, которые представляются как крайне
неприятные для окружающих и потому создающие неприязненное
отношение к подростку. Сюда относится боязнь вспотеть,
не удержать кишечные газы в общественном месте, боязнь исходя-
щего от тела неприятного запаха пота, запаха от гениталий, изо
рта.
При этом обонятельные обманы чувств исключаются: эти запа-
хи действительно могут иметь место, но их значение чрезмерно
преувеличивается. Если же никаких запахов вообще нет, то их
не чувствует и сам подросток, он только думает об их воз-
можности.
Таким образом, в основе дисморфофобии и дисморфомании
могут лежать действительные, но незначительные дефекты, отнюдь
не создающие неблагоприятного отношения у окружающих.
ш

Значение этих недостатков чрезвычайно преувеличивается. В дру-
гих случаях эти дефекты целиком являются воображаемыми.
Возникают подобные переживания чаще внезапно, в ситуации,
где подросток становится объектом неблагожелательного внима-
ния окружающих или нелестного замечания в свой адрес, когда его
обозвали «толстым», «доходягой» и т. п. Так, например, действи-
тельно крупный, но отнюдь не уродливый нос, совсем не создающий
отталкивающего впечатления, после раздраженной реплики одной
из подруг («не суй свой длинный нос в мои дела») начинает
казаться отвратительно огромным.
В некоторых же случаях провоцирующего толчка обнаружить
не удается, и переживания вызревают постепенно или вспыхивают
внезапно, как озарение.
Дисморфофобический синдром может встречаться у подростков
как преходящее возрастное явление. Дисморфоманический син-
дром наблюдается при своеобразном (с нашей точки зрения,
эндореактивном) психическом расстройстве и, наконец, при вяло-
текущей шизофрении и в дебюте шизофрении прогредиентной.
Транзиторные реактивные подростковые дисморфофобии. Эти
явления могут встречаться как преходящие у здоровых подрост-
ков, особенно при наличии сенситивной акцентуаций. Подобные
переживания были точно подмечены и мастерски описаны у себя
еще Чарльзом Дарвином. Ломающийся голос, покрытое юно-
шескими угрями лицо, нескладная фигура в период интенсив-
ного роста, резкие колебания массы тела, связанные с диэнцефаль-
ными нарушениями при бурном половом созревании,— все это
создает благоприятную почву для дисморфофобии. В строгом
смысле слова — это не навязчивости, не невротические фобии:
подростка тяготит не сама навязчивая мысль, а преувеличиваемый
по значению недостаток внешности. Отношение к этим пережива-
ниям поначалу совсем не критическое.
Однако транзиторные дисморфофобии существенно отличаются
от иных дисморфофобии и дисморфоманий двумя особенностями.
Во-первых, они не сказываются постоянно на всем поведении
подростка. Так, например, мальчик, лицо которого покрыто
юношескими угрями, стесняется общества девочек, но свободно
чувствует себя в мальчишеской компании. Действительно очень
худощавый подросток избегает пляжей, бассейнов и бань, не ходит
на занятия физкультурой, чтобы не раздеваться, но в других
местах забывает о своей худобе. Во-вторых, подобные дисморфо-
фобии поддаются психотерапии, а с возрастом вообще сгла-
живаются.
Таким образом, транзиторные дисморфофобии имеют реактив-
ный генез и вполне благоприятный прогноз. Именно поэтому их
можно рассматривать как транзиторные непсихотические реактив-
ные нарушения подросткового возраста. С психопатологической
точки зрения они соответствуют так называемым «доминирующим»
идеям.
116

Эндореактивная подростковая дисморфомания. Встречаются
случаи, когда переживания по поводу незначительных или во-
ображаемых физических недостатков существуют в качестве
крайне стойкого «моносимптома». Их принято оценивать как
реактивные состояния подросткового возраста [Сухарева Г. Е.,
1959] или как «сенситивный бред».
По содержанию такие дисморфомании не отличаются от
транзиторных дисморфофобий, но им присуща страстная, не под-
дающаяся никаким разубеждениям и увещеваниям вера в наличие
у себя дефекта — крайне преувеличиваемого или всецело
воображаемого. Эта убежденность может достигать степени
настоящего паранойяльного бреда.
Дисморфомании целиком овладевают больным, становятся
главенствующим переживанием в жизни, первейшим регулятором
всего поведения. Они заслоняют все другое: волнения за близких,
планы на будущее, прежние увлечения, превращают подростка
в замкнутого, уклоняющегося от контактов, занятого только
самим собой, озлобленного и на все раздраженного субъекта. Все
это может приводить к утрате работоспособности и социальной
дезадаптации. К дисморфоманиям иногда могут присоединяться
идеи отношения, однако они целиком бывают связаны с
воображаемым дефектом («все смотрят»* «насмешливо улыбают-
ся», «переглядываются»). Угнетенное настроение самими под-
ростками связывается с дисморфоманическими переживаниями.
Дисморфомании нередко диссимулируются. Тогда о них при-
ходится догадываться по поведению подростка. Например, по
стремлению часто и подолгу в отсутствие посторонних' подозри-
тельно разглядывать себя в зеркале — «симптом зеркала»
Абели — Дельма [Abely P., 1930]. По той же причине подростки
могут наотрез отказываться фотографироваться, даже для того,
чтобы получить паспорт — симптом М. В. Коркиной (1959). Боль-
ные могут упорно добиваться косметических операций — требо-
вать «исправить нос», «вырезать жир из ягодиц» и т. п. Убежден-
ные в «некрасивой» коже на лице способны каждодневно часами
делать себе различные «маски». Мечтающие вырасти тайком
начинают принимать анаболические препараты, преследуют
врачей с требованием дать им гормон роста, о котором знают
из школьных учебников анатомии.
Прогноз в таких случаях менее благоприятен, чем при транзи-
торных дисморфофобиях. Полного выздоровления часто не насту-
пает. Однако по миновании подросткового возраста больные
приучаются скрывать свои болезненные переживания от посторон-
них настолько, что эти переживания почти не сказываются на их
поведении (компенсаторная диссимуляция) или же забота о своей
внешности постепенно утрачивает прежнюю актуальность
(дезактуализация дисморфомании).
Чисто реактивный генез подобных дисморфомании мало-
вероятен и поэтому относить их просто к «затяжным реактивным
117

состояниям» вряд ли правомерно. Не меньшую роль в их развитии
играют определенные эндогенные предпосылки, одной из которых
является сенситивная акцентуация характера.
С другой стороны, также нецелесообразно все эти случаи
относить к шизофрении, рассматривая их как паранойяльный
бред или как «протрангированный атипичный пубертатный шуб».
Дисморфомании при вялотекущей и прогредиентной шизо-
френии. При неврозоподобной вялотекущей шизофрении, начало
которой обычно падает на подростковый возраст, дисморфомани-
ческий синдром встречается довольно часто. Его особенности будут
описаны в гл. XV. Наряду с дисморфоманиеи, в этих случаях
начинает вырисовываться другая психопатологическая симпто-
матика, однако поначалу дифференциальный диагноз между вяло-
текущей шизофренией и эндореактивнои дисморфоманиеи бывает
затруднен.
Дисморфомании могут входить как отдельные симптомы
в состав острого полиморфного, галлюцинаторно-параноидного,
депрессивно-параноидного и других синдромов при остром или
подостром начале прогредиентной шизофрении и при приступах
шизоаффективного психоза у подростков. Здесь более присущи
полидисморфбмании — подростки находят у себя несколько разно-
образных дефектов, иногда — то один, то другой [Морозов П. В.,
1977].
Дисморфофобические и дисморфоманические эпизоды могут
встречаться также в качестве предвестника («зарницы») буду-
щего приступа шизофрении, порою опережая его на несколько
лет.
С дисморфоманического синдрома может также почти
исподволь начаться параноидная шизофрения. Тогда мнимому
уродству вскоре даются бредовые объяснения: тощая фигура
из-за того, что занимался онанизмом, маленький рост — от деге-
нерации родителей, запах изо рта — от самоотравления организма
и т. п.
Особенности психогенеза. Поначалу психогенез сходен с опи-
санным при аноректическом синдроме. Как указывалось, в под-
ростковом возрасте собственная внешность, желание быть при-
влекательным становятся предметом особого внимания и забот.
Бурный рост изменяет телесные ощущения. Возникающие при этом
диспропорции частей тела, неуклюжесть и неловкость в
освоении его новых пропорций рождают недовольство своими
физическими данными. В случаях транзиторных подростковых
дисморфофобии время и среда вносят в эти переживания свои
здоровые коррективы. При эндореактивнои дисморфомании в силу
определенных эндогенных компонентов, например вследствие сен-
ситивной акцентуации, эти переживания становятся стойкими. При
вялотекущей шизофрении именно здесь может оказаться «слабое
звено» в системе личностных отношений, которые прежде всего
поражает болезнь.
11Я

СИНДРОМ МЕТАФИЗИЧЕСКОЙ (ФИЛОСОФИЧЕСКОЙ) ИНТОКСИКАЦИИ
Как особый психопатологический феномен описал у юношей и
обозначил метафизической интоксикацией Th. Ziehen (1924).
Однако еще в 1834 г. русский психиатр П. А. Бутковский
сходные явления у юношей назвал «суемудрием» (цит. по В. В. Ко-
валеву, 1979).
Под метафизической интоксикацией подразумевается довольно
однообразная абстрактная интеллектуальная активность, направ-
ленная на самостоятельное решение путем обдумывания «вечных
проблем» — о смысле жизни, о предназначении человечества, об
искоренении войн и т. п., поиск философских истин, создание
своих мировоззренческих систем, своих теоретических концепций
перестройки общества, развития наук, своих эстетических и
этических взглядов. Все это занимает важное место в жизни
подростка, получает выраженную эмоциональную окраску, плохо
поддается критической оценке, т. е. приобретает характер
сверхценных идей.
Однако существенным является то, что описанная активность
ограничивается размышлениями, рассуждениями, писанием
сочинений. На обыденном поведении все эти идеи могут никак
не сказываться. Мало того, попыток внедрить свои идеи в жизнь,
испытать их на практике, заполучить приверженцев jfn6o вообще
не предпринимается, либо они прекращаются после первых
неудач. Поэтому нам представляется неправомерным чрезмерно
расширять понятие синдрома метафизической интоксикации, как
это сделано Л. Б. Дубницким (1977), включая в него идеи
изобретательства, над воплощением которых в жизнь активно
трудятся, а также всякого рода интеллектуальные и эстетические
увлечения литературой, историей, театром, религией, определен-
ными философскими течениями и т. п. Все это хотя иногда и может
приобретать патологический характер, но отличается от метафизи-
ческой интоксикации тем, что всегда присутствуют активная
деятельность и желание либо преуспеть в избранной области, либо
насладиться самим процессом усвоения другими созданных духов-
ных ценностей. Поэтому при патологических увлечениях, затра-
чивая массу времени на «любимое дело», подростки могут
оказаться весьма эрудированными в данной области.
Какого-либо отчетливого психогенного фактора, толкнувшего
к метафизической интоксикации, обычно уловить не удается.
Этот синдром характерен для среднего и старшего подростко-
вого возраста и, как правило, встречается у юношей.
Транзиторная подростковая метафизическая интоксикация.
Известный английский психиатр Н. Maudsley (1870) писал, что
юноша проходит через «приступ метафизики», как дитя пере-
болевает корью. Однако следует заметить, что этот приступ
«душевной кори» приходится встречать, как правило, лишь у под-
ростков с психастенической и шизоидной акцентуациями харак-
119

тера. Транзиторная метафизическая интоксикация не мешает
хорошо учиться, не препятствует удовлетворительной социальной
адаптации и характеризуется благоприятным прогнозом. В после-
пубертатном периоде явления метафизической интоксикации
постепенно блекнут и исчезают. Более интенсивной и стойкой
метафизическая интоксикация может быть при шизоидной психо-
патии [Сухарева Г. Е., 1959].
Метафизическая интоксикация при вялотекущей неврозо-
подобной шизофрении. Развиваемые в этих случаях «философские
идеи» отличаются вычурностью, явной, но незаметной для
самого подростка противоречивостью, а то и нелепостью.
Интеллектуальная деятельность здесь бывает совершенно
непродуктивна, как бы на холостом ходу. Что-то читая и
выписывая по многу часов, не могут ничего связно передать
из прочитанного и записанного. Иногда особый интерес
обнаруживается к «таинственным проблемам» — телепатии, пара-
психологии, оккультизму, контактам с другими цивилизациями
в космосе и т. п. Свои идеи иногда глубоко таят, опасаясь
непонимания и насмешек. Сторонников или слушателей не ищут.
Несмотря на тяжелую дезадаптацию в подростковом возрасте,
после 20—25 лет может наступить удовлетворительная компенса-
ция. Иногда же полная непродуктивность делает больных непри-
способленными к жизни.
Особенности психогенеза. Среднему и старшему подростковому
возрасту присущ процесс интенсивного развития абстрактного
мышления, особенно выраженный при наличии психастенических
и шизоидных черт. Это толкает к размышлениям, к познанию через
рассуждения. В этом же периоде подросток осознает себя как
личность. Свойственная возрасту реакция эмансипации находит
отражение в критической оценке господствующих идей и в стремле-
нии занять свое самостоятельное, независимое место в создании
духовных ценностей. Недостаток знаний и, особенно, жизненного
опыта и вместе с тем страстное желание сказать свое слово
рождает примитивные суждения о труднейших проблемах.
По образному выражению немецкого психиатра Н. Schule (1880),
такой подросток с «зенитом человеческих чувствований» и
«детским кругозором» напоминает «голову гиганта на туловище
ребенка».
СИНДРОМ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ УВЛЕЧЕНИЙ
(«ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ХОББИ»)
Как указывалось в гл. I, увлечения (хобби) являются особен-
ностью, присущей подростковому возрасту. Там же была при-
ведена наша рабочая систематика увлечений, основанная на
принципе мотивации.
Увлечения у подростков могут приобретать патологический
характер. Особенно часто это случается при шизоидной
120

психопатии и при психопатоподобной вялотекущей шизофрении.
В этих случаях патологические увлечения могут составлять глав-
ное, а в какой-то период даже единственное проявление
психических нарушений. Это дает основание говорить о синдроме
патологических увлечений.
Патологические увлечения, оказываясь в центре духовной
жизни подростка, малодоступные критической оценке, напоминают
сверхценные идеи. Их даже иногда объединяют с ними общим
понятием «сверхценные образования» [Леденев Б. А., 1977].
В. В. Ковалев (1979) при описании синдрома «односторонних
интересов и увлечений» разделил их на активные и пассивные.
К пассивному увлечению он относит метафизическую интоксика-
цию. Именно в активности, с нашей точки зрения, существенное
различие между патологическими увлечениями и сверхценными
идеями. Отличие синдрома патологических увлечений от синдрома
метафизической интоксикации состоит в том, что при увлечениях
деятельность, а не мечтания, фантазии и размышления выступает
на первый план.
Отличие патологических увлечений от обычных подростковых
хобби определяется наличием хотя бы одной из следующих
особенностей.
1. Крайняя интенсивность увлечения, одержимость им. Во имя
одного какого-либо увлечения забрасывается все — и учеба, и
работа, и обязанности, и обычные развлечения. В жертву ему
приносятся отдых, сон, благополучие свое и своих близких.
Могут совершаться проступки, даже криминальные действия
(например, кража уникальных предметов для пополнения
собираемой коллекции), совсем не свойственные личности под-
ростка и которые он никогда бы не совершил, если бы они
не были связаны с увлечением.
Эта черта патологических увлечений может наблюдаться как
при психопатиях, так и при психопатоподобной шизофрении,
2. Необычность и вычурность увлечений. Речь идет не просто об
изысканности предмета увлечения, что встречается при шизоидной
акцентуации (например, изучение древнеславянского языка, кол-
лекция перьев и авторучек от старинных до ультрамодных).
Здесь, в патологических случаях, необычность предмета увлечения
уходит далеко за рамки психологически понятного («странные
увлечения», по Р. А. Наджарову). Примером может послужить
коллекция образчиков испражнений разных видов животных —
от выделений маленьких рыбок до фекалий слона.
Эта черта патологических увлечений бывает присуща психо-
патоподобной шизофрении.
3. Непродуктивность увлечений. Несмотря на то, что увлечению
отдается масса времени, ничего не достигается, ничего не создает-
ся и ничего не приобретается. Знания в избранной области остают-
ся крайне поверхностными и сумбурными. Вся деятельность
оставляет впечатление машины, работающей на холостом ходу.
121

Например, подросток, увлекающийся «планированием городов»,
вычерчивает сотни примитивных схем, стереотипно повторяющих
одна другую, но ничего о планировании городов он никогда
не читал, кроме туристской схемы своего города, ничего не видел.
Эта черта патологических увлечений также характерна для
психопатоподобной шизофрении.
СИНДРОМ ТРАНЗИТОМЫХ СЕКСУАЛЬНЫХ ДЕВИАЦИЙ
Истинные и ложные перверзии. Как известно, сексуальные
перверзии — это стойкие патологические извращения полового
влечения, касающиеся объекта его направленности (тот же пол,
животные, дети) или способа его удовлетворения. К сексуальным
девиациям относят отклонения от общепринятых форм полового
поведения, не являющиеся патологическими.
Перверзии принято разделять на истинные и ложные. К истин-
ным относят случаи, где извращенный способ удовлетворения
влечения является единственно приемлемым или наиболее пред-
почтительным. При ложных перверзиях извращенный способ
используется только в определенных ситуациях, например, когда
нормальное половое сношение неосуществимо. В более строгом
смысле слова, истинные перверзии могут быть ограничены лишь
теми случаями, где нормальная половая жизнь совершенно непри-
емлема и перверзный путь является единственно возможным для
удовлетворения полового влечения. Таким образом, границы
между истинными и ложными перверзиями определены неточно.
Транзиторные сексуальные девиации у подростков. Эти
отклонения в сексуальном поведении внешне могут выглядеть как
перверзии, но всегда бывают не только ситуативно обусловлен-
ными, но и вообще преходящими — по миновании подросткового
возраста и с началом нормальной половой жизни они исчезают.
С нашей точки зрения, эти девиации не следует относить не только
к истинным, но даже к ложным перверзиям,— последние на
протяжении жизни часто рецидивируют. Лишь в некоторых
неблагоприятных случаях, становясь дурной привычкой, сексуаль-
ные девиации, начавшись в подростковом возрасте, могут сохра-
няться, наряду с нормальной половой жизнью, или возобновляться
при ее вынужденном прерывании, т. е. переходить в ложные пер-
верзии.
Сексуальные девиации в подростковом возрасте могут быть
эпизодическим явлением, не требующим врачебного вмешатель-
ства. Они же, как и перверзии, могут быть одним из проявлений
нарушения поведения при психопатиях или одним из симптомов
в картине психического заболевания.
Синдром транзиторных сексуальных девиаций в подростковом
возрасте следует диагностировать лишь тогда, когда эти девиации,
с одной стороны, оказываются достаточно продолжительными,
соответствующие поступки не случайными, а с другой стороны —
122

среди нарушений поведения становятся преобладающими или
вообще оказываются единственным отклонением. Чаще всего
данный синдром наблюдается как одна из форм патохарактеро-
логических реакций на фоне акцентуаций характера, а также при
психопатиях.
Истинные перверзии довольно часто впервые также начинают
проявляться в подростковом возрасте. Поэтому при обнаружении у
подростка нарушений сексуального поведения нередко встает
вопрос о дифференциальном диагнозе между транзиторной
сексуальной девиацией и формирующейся перверзией. Диф-
ференциально-диагностические критерии несколько отличны при
разных видах девиаций.
Онанизм (мастурбация) в подростковом возрасте
издавна вызывал горячие споры о том, является ли это
патологией или вполне допустимым в норме явлением. Еще в
XVIII веке Тиссо писал, что онанизм обладает пагубным действием
И способен вызвать множество тяжелых заболеваний до
сифилиса мозга включительно. В ту же эпоху Дени Дидро реко-
мендовал его молодежи как способ против утраты душевного
равновесия [Общая сексопатология..., 1977]. Религиозиая хри-
стианская и особенно иудейская мораль преследовали онанизм
как тяжкий грех, за который неизбежно последует расплата.
В какой-то мере созвучными этой морали оказались господ-
ствующие до середины нашего столетия среди медиков суждения
о вреде онанизма для подростков, о его «истощающем» на
нервную систему действии, об угрозе импотенции. Эти идеи раз-
делялись известными сексологами буквально до последнего вре-
мени [Порудоминский И. М., 1968 — цит. по «Общая сексопато-
логия...», 1977J и наводняли популярную литературу, запугивав-
шую подростков.
Однако с 40-х годов все более начала распространяться
иная точка зрения о том, что далеко не всякий онанизм у
подростков является патологическим [Fenichel О., 1945;
Kinsey А. и др., 1948; Свядощ А. М., 1975—цит. по «Общая
сексопатология...», 1977; Личко А. Е., 1977; Исаев Д. Н., Ка-
ган В. Е., 1979].
В настоящее время считается, что не менее 70 % подростков
мужского и около 15—20 % женского пола в среднем и старшем
подростковом возрасте регулярно занимаются онанизмом. При-
нято говорить о «мастурбации периода юношеской гиперсексу-
альности» [Общая сексопатология..., 1977; Кон И. С, 1979].
Ее связывают с тем, что при акселерации развития физическая,
включая сексуальную, зрелость достигается значительно раньше,
чем зрелость юридическая и социальная.
По имеющимся отечественным исследованиям [Общая сексо-
патология..., 1977], первые в жизни эякуляции у подростков
лишь в 51 % случаев происходят во время поллюций, а в 45 % —
при мастурбации и лишь 4 % при первом половом сношении.
123

По американским данным [Kinsey А. С. et al., 1948 — цит. по
«Общая сексопатология...», 1977], соотношения еще больше в сто-
рону мастурбации (24 % — при поллюциях, 66 % — при мастур-
бации, 10%—при первых половых сношениях, в том числе
перверзных). Начало мастурбации чаще всего падает на возраст
14 лет, обычно она продолжается до 18—19 лет при средней
частоте 2—4 раза в неделю. С начала нормальной половой
жизни (у мужчин чаще всего в 19 лет) онанизм быстро идет
на убыль.
Важно отметить, что среди тех взрослых мужчин, у которых
была диагностирована импотенция нейроэндокринной природы, в
подростковом возрасте онанизм отмечен лишь в 27 % случаев.
[Общая сексопатология..., 1977].
Не следует также рассматривать как патологическое явление
«групповой», «совместный», «подражательный» онанизм у под-
ростков, встречающийся в младшем и среднем подростковом
возрасте и тесно сопряженный с подростковой реакцией группиро-
вания. Однако взаимный онанизм может быть первым проявлением
гомосексуальных склонностей.
Таким образом, онанизм у подростков в настоящее время
не принято рассматривать как патологическое явление, если только
он начинается не ранее, чем возможны эякуляции (чаще это —
14 лет), не достигает чрезмерной интенсивности (по два и более
раза в день), не сочетается с невротическими симптомами и не
сопровождается депрессивной реакцией на невозможность от него
избавиться.
Петтинг является формой удовлетворения полового влече-
ния, промежуточной между онанизмом и настоящим половым
сношением. Он заключается в соприкосновении гениталий и
совместных фрикциях вплоть до оргазма. Подростки прибегают к
петтингу, так как при этом не разрушается девственная плева
у девушек и, по их представлению, этот способ абсолютно
защищает от беременности. По мнению P. Hertoft (1969 — цит.
по А. Е. Личко, 1977], петтинг практикуют до 30% подростков
старшего возраста.
Сам по себе петтинг не должен рассматриваться как патологи-
ческая сексуальная девиация, если он не сопряжен с другими
сексуальными нарушениями.
Ранняя половая жизнь может быть расценена как
патологическая сексуальная девиация, только если начинается до
того, как наступило достаточное физическое развитие. Его при-
знаками у юношей служат лобковое оволосение по мужскому типу,
появление растительности на щеках, средней линии живота,
установившийся мужской тембр голоса, замедление роста тела —
т. е. 3-я пубертатная фаза (см. стр. 13). У юношей в наших
широтах такое созревание чаще всего достигается к 16—17 годам.
У девочек подобная зрелость (регулярные месячные, возможность
нормальной беременности, остановка роста или его резкое
124

замедление) чаще наступает в 15—16 лет. Половая жизнь до
юридического совершеннолетия (официальный брачный возраст в
РСФСР — 18 лет, в некоторых союзных республиках — 16 лет),
но при наличии достаточной физической зрелости может расце-
ниваться как нежелательное явление с социальной точки зрения,
но не как патологическая девиация.
Ранняя сексуальная жизнь часто встречается при гипертимной
акцентуации. Этому способствует как рано пробуждающееся
и сильное влечение, так и общительность, легкость установления
контактов, отсутствие застенчивости. Первые связи гипертимных
подростков обычно непродолжительны. Рано могут начинать
половую жизнь и некоторые из эпилептоидов, которые пред-
почитают постоянного партнера. Неустойчивые подростки легко
обогащаются сексуальным опытом в асоциальных компаниях, хотя
само влечение у них не отличается силой.
Подростковый промискуитет, т. е. частые половые
сношения с непрерывной сменой партнеров, нередко сочетается
с ранней алкоголизацией, особенно у девочек [Илешева Р. Г.,
1978]. В состоянии алкогольного опьянения чаще наступает
пассивная подчиняемость более старшим партнерам, в асоциаль-
ных компаниях срабатывает реакция имитации, реже имеет место
действительное "расторможение сексуального влечения (данные
нашего сотрудника В. В. Егорова).
Как показали лонгитудинальные наблюдения, если с подрост-
кового возраста, особенно у девочек, наблюдался промискуитет,
то в дальнейшем, при повзрослении у многих может сохраняться
потребность в постоянной смене сексуальных партнеров, обна-
руживается неспособность удовлетвориться постоянной связью,
что мешает созданию прочной семьи. Таким образом, проми-
скуитет становится привычным, получает сходство с перверзией.
Транзиторный подростковый гомосексуализм
особенно сильно проявляется в закрытых учебных заведениях,
где сосредоточиваются подростки одного пола. У старших подрост-
ков он бывает вызван сильным влечением при отсутствии
объектов противоположного пола, у младших — реакцией груп-
пирования, имитации — соблазном, подражанием, а иногда и по-
нуждением со стороны более старших. От взаимного онанизма
и поцелуев, оставляющих кровоподтеки на теле, переходят ко
взаимному петтингу, сосанию половых органов, а мальчики —
и ко введению полового члена в задний проход другого. У подрост-
ков мужского пола транзиторный гомосексуализм встречается
чаще, чем у подростков женского пола.
Причиной транзиторного гомосексуализма является свойствен-
ная периоду становления полового влечения его малая дифферен-
цированность. Половое возбуждение у мальчиков-подростков
может вызываться самыми разнообразными раздражителями —
мышечным напряжением во время борьбы с товарищем, тряской
при езде на транспорте, даже болью и страхом.
125

Транзиторный подростковый гомосексуализм чаще встречается
среди эпилептоидов и шизоидов (активная форма), а также у
лабильных и неустойчивых подростков (пассивная форма),
В отличие от истинной перверзии, при транзиторном подрост-
ковом гомосексуализме объект противоположного пола всегда
остается более привлекательным. В присутствии представителей
другого пола своего возраста, даже безо всякой половой
близости с ними, гомосексуальные контакты прекращаются.
Однако дифференциальный диагноз между гомосексуализмом
как формирующейся перверзией и транзиторной девиацией в под-
ростковом возрасте не всегда бывает легок, особенно когда
о своей гомосексуальности говорит сам подросток и она вызывает
у него страх неполноценности («гомосексуальная паника» амери-
канских авторов). Около 8—10% подростков проходят этап
гомосексуальной влюбленности [Исаев Д. Н. и др., 1979],
в то же время как истинный гомосексуализм, по данным многих
авторов, встречается в 1—2 % случаев. При отсутствии у под-
ростка сексуального опыта для распознавания формирующейся
истинной перверзии можно опираться на следующие признаки.
Влечение к противоположному полу, по словам подростка, не
только отсутствует, но его представители как сексуальный
объект действуют отталкивающим образом. Сновидения во время
поллюций носят исключительно гомосексуальный характер. То же
можно сказать об эротических фантазиях во время мастурбации.
Подросток начинает активно выискивать ситуации, где может уви-
деть обнаженными гениталии представителей своего пола (бани,
общественные туалеты). Следует отметить, что мужеподобный
склад девочек и женственность мальчиков вовсе не являются
веским доводом в пользу гомосексуальной склонности — скорее
это фон, на котором гомосексуальность может развиться. Отрица-
тельное отношение к собственной гомосексуальности может иметь
место и при истинной перверзии — Эго-дистонический гомо-
сексуализм американских авторов [Diagnostic and statistical...,
1980J.
Другие транзиторные сексуальные девиации
в подростковом возрасте встречаются реже. К ним относятся
подглядывания за обнаженными чужими гениталиями (вуайе-
ризм), выставление напоказ собственных половых органов, чаще
всего эрегированного полового члена (эксгибиционизм), мани-
пуляции над половыми органами маленьких детей или животных,
переодевание в одежду и особенно белье противоположного
пола и др.
Обычно всем этим действиям сопутствует мастурбация или
они завершаются ею. Но все это встречается как случайные
эггизоды, обычно на высоте полового возбуждения, а не как
стойкая склонность. Но если подобные действия повторяются раз
за разом и сопровождаются или завершаются подкрепляющим
их оргазмом, то в силу условнорефлекторного механизма может
126

установиться стойкая привычка и транзиторная девиация пре-
вратиться в перверзиЮ.
Эксгибиционизм, видимо, способен упрочиваться особенно
легко. Предполагается, что в закреплении играет роль механизм
импринтинга, т. е. моментальное и прочное запечатление первых
раздражителей данного рода, падающих на предуготовленную
почву.
Особенности сексуальных девиаций при разных типах акцен-
туаций характера. У гипертимных подростков чаще встречается
ранняя сексуальная жизнь. При сенситивной и психастенической
акцентуации может наблюдаться упорный онанизм и, главное,
депрессивная реакция на него с угрызениями, самоукорами,
клятвами, самонаказаниями и т. п. Сексуальная жизнь шизоида
обычно остается глубокой тайной. Внешняя асексуальность и даже
презрение к половым проблемам может сочетаться с упорным
^рнанизмом и богатыми эротическими фантазиями или влечение
может внезапно прорываться в грубой и перверзной форме —
часами сторожат, чтобы подглядеть чьи-то обнаженные гениталии,
эксгибиционируют перед малышами, онанируют под чужими
окнами, откуда их могут видеть, вступают в связь с первыми
встречными, назначают свидания по телефону неизвестным лицам
«на один раз» и т. п. Сильное влечение эпилептоидов толкает
к сексуальной агрессии, понуждению к сожительству; у них же
может обнаруживаться склонность к садизму и мазохизму.
Лабильные и истероидные подростки особенно любят предаваться
эротическим фантазиям. Однако с началом половой жизни исте-
роидные подростки могут часто менять партнеров вплоть до про-
мискуитета, в то время как лабильные более привязчивы. При
неустойчивой акцентуации чаще встречаются промискуитет и груп-
повой секс (плюрализм), пассивная форма гомосексуальности.
Транзиторные сексуальные девиации и перверзии при психо-
патиях и психозах у подростков. При психопатиях могут встре-
чаться как транзиторные девиации, так и перверзии — истинные
и ложные, но их проявления обычно более грубы и разнообразны,
чем при акцентуациях. При гипертимных психопатиях дело может
не ограничиваться ранней половой жизнью, но обнаруживается
склонность к промискуитету, к сексуальным оргиям с плюрализ-
мом. Истероидные психопаты особенно тяготеют к сексуальному
шантажу — оговорам, самооговорам. При эпилептоидной психо-
патии выступают садистские и мазохистские наклонности —
вплоть до попыток незавершенного самоповешения с целью
вызвать оргазм. Шизоидная и психастеническая психопатии чаще
сочетаются с истинным гомосексуализмом.
Для органических психопатий характерна грубая растормо-
женность влечения. Описаны приступы неистового онанизма с
криком [Исаев Д. Н., Каган В. Е., 1979].
При психозах могут быть как стойкие перверзии, так и пре-
ходящие перверзные симптомы. Перверзии наиболее часто наблю-
хя

даются при психопатоподобной вялотекущей шизофрении, осо-
бенно при эпилептоидном синдроме (см. гл. XV), а также при
психопатоподобных дебютах прогредиентной шизофрении и при
психопатоподобных типах ремиссии. Кроме известных при психо-
патиях и акцентуациях характера перверзий, здесь встречаются
особо изощренные способы удовлетворения влечения (например,
онанирование во время истязания животных или детей, стремление
сына принудить к сожительству мать или кого-либо из престарелых
членов семьи).
При вялотекущей шизофрении имеют место моноперверзии и
они отличаются большой стойкостью. Для прогредиентной шизо-
френии более характерны полиморфные перверзные симптомы —
разного рода извращения то сочетаются друг с другом, то сменяют
одно другое. Особо тяжелые формы перверзных явлений встре-
чаются при злокачественной юношеской шизофрении — некро-
филия, влечение к убийству [Жданов Ю. П., 1980].
При шизоаффективном и маниакально-депрессивном психозе
девиации обычно ограничиваются крайней гиперсексуальностью
в гипоманиакальной фазе (интенсивный онанизм, ранние случай-
ные связи, промискуитет), но при однополом составе непосред-
ственного окружения и отсутствии контактов со сверстниками
другого пола легко проявляется гомосексуальность в активной
форме. Более стойкие перверзий могут сформироваться по
мере психопатизации после частых фаз.
Глава VI
МЕТОДЫ ПСИХИАТРИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
ПОДРОСТКА
В настоящей главе будут представлены сведения об особен-
ностях психиатрического обследования подростка. Основы,
известные из общего курса психиатрии, здесь повторяться не
будут. В связи с тем, что оценка неврологического статуса
и соматического состояния подростка, а также принятые
лабораторные исследования не отличаются от таковых у взрослых,
эти разделы также будут опущены.
ОПРОС ПОДРОСТКА
Первой задачей является установление контакта. При психо-
моторном возбуждении или крайнем аффективном напряжении
к опросу лучше приступать после инъекции нейролептика или
транквилизатора, а иногда даже после сна, ими вызванного.
В других случаях острого психотического состояния обычно
бывает достаточно спокойного доброжелательного тона, начало
беседы с чисто врачебного расспроса о соматических жалобах.
При отсутствии явлений острого психоза, а также в случаях
128

непсихотуческих нервноч-психических нарушений, помимо особен-
ностей психического,состояния, при установлении контакта ражно
учитывать предполагаемый тип акцентуации характера и ситуа-
цию, при которой подросток был направлен к психиатру.
При затрудненном контакте с непсихотическими больными
можно попытаться использовать определенный прием [Лич-
ко А. Е., Богдановская Л. Б., Эйдемиллер Э. Г., 1973]: врач
сам сообщает подростку сведения, которыми он располагает
(полученные от родителей, из школы, из диспансера, из милиции
и т. п.), и предлагает исправить неточности, объяснить
противоречия, дополнить, прокомментировать. Здесь сразу же
обнаруживаются темы, о которых подросток говорит легко и сво-
бодно, и темы, которые он старается обойти, а также становится
видно, на что он особенно эмоционально реагирует. Поначалу
«больные вопросы» лучше оставить в стороне.
Опрос о начале болезни и ее проявлениях при психозах и
расспрос подростка с непсихотическими нарушениями о ситуации,
повлекшей к направлению его в психиатрическое учреждение,
нередко приходится проводить в два приема. С него начинают
беседу и на этом этапе иногда лучше удовлетвориться порою
скудными или весьма сомнительными сведениями, которые сооб-
щает подросток.
Даже если удается получить толковые и обстоятельные
ответы, лучше ограничиться пока той частью, которую подросток
сообщает охотно, и далее перейти к собиранию сведений о жизни
вообще. Здесь беседа должна коснуться следующим тем.
1. Учеба — любимые и нелюбимые предметы, причины
неуспеха, отношения с учителями, участие в общественной работе,
имевшиеся нарушения дисциплины.
2. Планы на будущее в отношении продолжения учебы, при-
обретения профессии, способность учитывать возможные труд-
ности, соотносить желаемое и возможное.
3. Отношения со сверстниками — предпочтение одного близко-
го друга или компании приятелей, положение среди товарищей
(лидера, преследуемого изгоя, независимой одиночки и т. п.),
причины выбора приятелей — по личным качествам, по общности
увлечений, для компании в увеселениях и т. п.
4. Увлечения в настоящем и прошлом, под чьим влиянием был
сделан выбор, каковы были достигнутые результаты, почему были
заброшены.
5. Отношения с родителями и внутрисемейные отношения —
состав семьи, кто из ее членов занимался воспитанием, наиболее
близкий член семьи, наличие у подростка конфликтных отношений
с отдельными членами семьи и причины этих конфликтов;
конфликты между другими членами семьи и отношение подростка
к этим конфликтам.
В случае распавшейся семьи необходимо выяснить, в каком
возрасте подростка это случилось, его отношение к разводу
5 Зак. 308
129

родителей, поддерживается ли контакт с родителем, покинувшим
семью. Полезно также будет услышать от подростка его впечатле-
ние об основных чертах характера его родителей (эти
характеристики нередко бывают весьма точными).
6. Нарушения поведения в прошлом — прогулы, мелкое хули-
ганство, курение, выпивки и знакомство с другими дурманящими
средствами, побеги из домаг задерживался ли милицией — за что
и когда, состоял ли на учете в инспекции по делам несовершенно-
летних и почему.
7. Наиболее тяжелые события в прошлой жизни и реакция
подростка на них. Наличие в прошлом когда-либо суицидных
мыслей, обстоятельства, при которых они возникали, совершались
ли суицидные попытки.
8. Перенесенные соматические заболевания — как они сказы-
вались на учебе и на положении среди сверстников. Наличие в
настоящем и в прошлом нарушений сна, аппетита, самочувствия
и настроения.
9. Сексуальные проблемы. Прежде чем затронуть эту тему,
необходимо объяснить подростку, что врача эти проблемы инте-
ресуют не сами по себе, а чтобы выяснить возможные переживания
и получить более полное представление о характере. Необходимо
предупредить также, что все сообщаемые подростком сведения
не будут переданы ни родителям, ни другим лицам без его согла-
сия. Опрос здесь касается первых влюбленностей и связанных
с ними психических травм, самооценки своей привлекательности,
начала сексуальной* жизни и скрытых переживаний по поводу
своей сексуальной неполноценности (онанизм и пр.).
Раскрытие сексуальных переживаний и подтверждение
суицидных мыслей в прошлом являются показателем высокой
степени откровенности, если только подросток не ставит целью
показать у себя наличие психического расстройства.
В заключение опроса следует снова вернуться к болезни или
психотравмирующей ситуации и теперь при установившемся
контакте постараться получить более подробные и точные сведе-
ния, включая те вопросы, отвечать на которые подросток ранее
избегал.
Опрос подростка лучше проводить в виде свободной непри-
нужденной беседы. Не следует в его присутствии делать
никаких записей, а тем более заполнять историю болезни —
это крайне настораживает большинство подростков, вызывает
у них недоверие, затрудняет контакт. Лучше, чтобы подросток не
чувствовал, что беседа ведется по какой-то заранее уготовленной
схеме. Перемену темы надо постараться сделать естественной и
плавной. Например, переходя от увлечений к отношению с роди-
телями, можно начать с вопроса, препятствовали или поощряли то
или иное увлечение отец и мать.
130

ОПРОС РОДИТЕЛЕЙ И СВЕДЕНИЯ ОТ ДРУГИХ ЛИЦ
Опрашивать родителей лучше порознь и начинать с матери,
которая обычно может дать гораздо больше сведений, чем отец.
Если воспитанием подростка занимался какой-либо другой член
семьи (бабушка и т. п.), желательна беседа также и с ним.
Встреча лечащего врача с другими членами семьи (совершен-
нолетними и старшими подростками) бывает необходима, если
возникают предположения, что от них можно получить дополни-
тельные важные сведения или иное, более объективное, освещение
событий и отношений в семье, чем от родителей. Необходимо иметь
данные о развитии подростка с первых дней его жизни.
Токсикозы и другие вредности во время беременности, тяжелые
роды, асфиксия в родах, серьезные заболевания в первые годы
жизни, особенно нейроинфекция и нейроинтоксикации, лихорадоч-
ные заболевания с помрачением сознания или судорогами
йастораживают в отношении возможности резидуального органи-
ческого поражения головного мозга. Возраст, когда начал ходить,
произносить первые слова, когда появилась фразовая речь, может
указать на задержки развития. Энурез в возрасте после 4—5 лет,
ночные страхи, заикание, раздражительность, беспокойство,
капризность могут быть проявлениями детской невропатии.
Важно узнать впечатление родителей о первых годах под-
ростка, о его темпераменте, характере, манере вести себя — был
ли он спокойным или суетливым, робким и застенчивым или
бойким и отчаянным, общительным или держался в стороне от
детей и вообще чем ребенком отличался от ровесников.
Если посещал детские учреждения, то легко ли там осваивался,
охотно ли туда ходил, были ли жалобы от воспитателей и на что.
Определенную осторожность должны вызывать сообщения
родителей о чрезвычайно раннем развитии ребенка (научился
читать в 3—4 года, поражал математическими способностями
и т. п.). Обычно это свидетельствует вовсе не о формировании
выдающихся способностей, а о раннем становлении некоторых
типов акцентуации характера или о чрезмерном стимулировании
развития этих способностей самими родителями в ущерб гармонич-
ному развитию психики ребенка в целом.
О школьных годах можно узнать, легко ли в 1-м классе адапти-
ровался к новым условиям, охотно ли ходил в школу, как
учился, как сходился с товарищами, приходилось ли менять
класс и школу, не возникали ли трудности при их смене,
приходилось ли бывать в пионерских лагерях, как там осваивался,
как произошел переход от начальных классов с одним учителем
к предметной системе обучения. Если подросток уже закончил
8 классов, то важно выяснить, как было принято решение
о дальнейшем обучении (ПТУ и его профиль, техникум, средняя
школа): самим подростком, под влиянием родителей или вопреки
их желанию, под чьим-либо влиянием со стороны.
5*
131

Далее необходимо выяснить, какие были нарушения поведения,
когда они появились, чем, по мнению родителей, были вызваны,
а также реакцию родителей на них.
Полезно также от каждого из родителей в отдельности по-
лучить сведения по всем девяти пунктам, перечисленным при
описании опроса подростка. Наконец, в случаях психического
заболевания должен следовать детальный расспрос о всех его*
проявлениях и развитии. При опросе членов семьи записи можно
вести во время самой беседы.
Помимо родителей и других членов семьи, необходимо получить
сведения с места учебы (работы). Письменные характеристики
в ответ на запросы крайне желательно дополнить беседой
с воспитателем (мастером), наиболее хорошо знающим подростка.
От него можно бывает многое узнать об отношении к учебе, о вза-
имоотношениях с товарищами, о манере вести себя, о наруше-
ниях поведения, о первых проявлениях психического заболевания
и об отношении учебного заведения к подростку. О подростках,
состоящих под наблюдением инспекции по делам несовершен-
нолетних милиции, очень ценные сведения удается получить от
инспекторов, которым доводится видеть подростка в стрессовых
ситуациях, знать компанию его приятелей и т. п.
ОСМОТР ПОДРОСТКА
Рост является не только одним из показателей акселерации
или задержки физического развития. Небольшой рост, особенно
у мальчиков, нередко порождает «комплекс собственной
неполноценности» и толкает к реакции компенсации — где-то в
чем-то возвыситься над сверстниками. Среди рослой акселери-
рованной когорты даже средний рост может самому подростку
казаться уродливо маленьким. Согласно некоторым психоаналити-
ческим концепциям, маленький рост у мужчин с подросткового
возраста на всю жизнь оставляет компенсаторное желание
властвовать над другими людьми («наполеоновский комплекс»).
Избыточная полнота и чрезмерная худоба
также могут служить предметом тягостных переживаний, иногда
от всех скрываемых за внешним безразличием или бравадой.
Избыточная полнота может быть причиной ограничения себя
в пище, вплоть до анорексии, особенно у девочек. И полнота,
и худоба могут побуждать к поведению, которое окружающим
кажется странным, а на самом деле направлено на то, чтобы
всячески маскировать свой дефект: выбирается «подходящая
одежда», избегаются все ситуации, где надо хотя бы частично
обнажаться, особенно при сверстниках, и т. п.
Физические недостатки, даже самые незначительные,
важны как предмет опасений произвести неблагоприятное
впечатление на других. Это может как лежать в основе некоторых
нарушений поведения, так и послужить содержанием патологи
132

Рис. 1 Наиболее частые татуировки у делинквентных подростков мужского
пола (по данным А. А. Вдовиченко).
I — знак «зона», символ лишения свободы; 2 — знак судимости или вызова на комиссию
по делам несовершеннолетних, 3 — знак «год в заключении»; 4 — символы «свободы»:
парящая птица, солнце с расходящимися лучами, разорванные кандалы, 5 — знак
желания навечно приобщиться к преступному миру; 6 — символы оппозиционных уста-
новок в отношении активистов, 7 — знаки решения навечно порвать с преступным
миром, 8—11 —типичные криптограммы (объяснение в тексте).
ческих симптомов при психических заболеваниях. Особенно
беспокоят, хотя и несущественные, но бросающиеся в глаза
недостатки (большой нос, кривые ноги, большие пятна на видных
местах и т. п.).
Аномалии в строении гениталий, особенно у мальчиков —
фимоз, крипторхизм и т. п., а также небольшой по размеру половой
член — нередко становятся «больным пунктом», причем обычно
переживания таятся от всех.
Поэтому при первом осмотре подростка обязательно надо
видеть обнаженным, но делать это надо достаточно деликатно,
чтобы он не чувствовал, что его специально разглядывают.
Например, такой осмотр можно осуществить при исследовании
неврологического статуса, в частности брюшных и кремасторных
рефлексов. Крайне желательно, чтобы гениталии у девочек
осматривала женщина-врач.
Татуировка на теле является нередким атрибутом
делинквентных подростков, и ее содержание может иметь немалое
информационное значение (исследования наших сотрудников
А. А. Вдовиченко и В. В. Егорова). У подростков мужского
пола (рис. 1) наименее значимы собственные инициалы, имя, год
133

рождения — они, возможно, являются отражением примитивного
стремления к самоутверждению. Женские имена говорят о пред-
метах влюбленности, а мужские о «верных» друзьях, с которыми
нередко совершался обряд братания. Как в этих, так и во многих
других случаях татуировка служит символическим отражением
специфических подростковых поведенческих реакций — эман-
сипации, группирования со сверстниками, реакций, связанных
с формирующимся сексуальным влечением. Парящая птица,
солнце с расходящимися лучами, разорванные кандалы, перекру-
ченная узлом колючая проволока являются эмансипационными
символами «свободной жизни», неподчинения.
Более важной является связанная с реакцией группирования
символика приобщения к преступному миру. Знак «зона» — пять
точек: четыре по углам квадрата и одна в его центре символи-
зирует четыре наблюдательные вышки и подростка между ними —
этим знаком дается знать понимающему, что подросток был «под
стражей» — в специальном воспитательном учреждении, в коло-
нии. Крест обозначает судимость или вызов на комиссию по
делам несовершеннолетних, звездочка из восьми лучей — год в
колонии. Топор рядом со знаком «зоны» («смерть в тюрьме»)
показывает желание навечно слиться с преступным миром, и
наоборот, цветок или знак в виде перечеркнутого квадрата говорят
о том, что подросток «завязал», решил окончательно порвать
с делинквентной средой.
Казалось бы, непонятно, почему вытатуированные слова, вроде
«кот», «слон», «туз» и т. п. (см. рис. 1) в действительности
являются криптограммами — составлены из первых букв слов,
образующих фразы: «коренной обитатель тюрьмы», «тюрьма
учит законам» (имеются в виду правила взаимоотношений,
господствующие в криминальном мире). Некоторые из таких
криптограмм говорят об оппозиционных установках^ имеют
демонстративно-вызывающее, нонконформистское содержание.
Например, слово «ева» отнюдь не означает библейское имя, а
является криптограммой из первых букв слов фразы нецензурного
выражения в адрес «всех активистов». То же изображает рисунок
в виде намогильного крестика над холмиком («смерть буграм»,
т. е. активистам). Когда делинквентных подростков спрашивают
о содержании этих слов или рисунков, то те обычно дают не
настоящие, а камуфляжные расщифровки. Например, татуировка
в виде слова «слон» непосвященным объясняется как мало-
грамотное сокращение фразы «с малых лет одни несчастья». На
самом же деле смысл этой надписи «смерть лягавым от ножа».
«Клен» преподносится как клятва в верности и .-любви —
«клянусь любить ее (его) навеки». На самом же деле это нецензур-
ное выражение, отражающее оппозиционные установки.
Следует обращать внимание на следы от вытравленных татуи-
ровок — они говорят о том, с чем или с кем подросток хотел бы
порвать.
134

Рис 2. Татуировки у делинквентных подростков женского пола (по данным
В. В. Егорова)
1,а— знак «эона>? 1,6 то же, дополнительные точки вверх вправо по числу лет,
проведенных в воспитательных учреждениях, вниз влево — по числу побегов, 2, 5
символы группирования с делинквентными подростками, 3 — парящая над морем птица
для девочек символ не только эмансипации, но и сексуальной «свободы», 4 — протестный
символ эмансипации, 6—10 —криптограммы протестного содержания или клятв в любви
и верности
У делинквентных девочек татуировки появляются обычно лишь
при большом опыте общения с асоциальными компаниями.
Содержание их сходное (рис. 2). Если татуировка у девушки
делается на внутренней стороне бедра, то это означает
сексуальную доступность
Следы порезов наиболее часты на внутренней по-
верхности предплечья левой руки. Чаще всего это — следы
аффективных аутоагрессивных или демонстративных реакций.
Единичный неглубокий шрам на предплечье может быть следом
обряда братания, распространенного в делинквентной среде. Двое-
трое подростков «братаются кровью» — прикладывают друг к
другу кровоточащие порезы. Истинные суицидные попытки весьма
редко предпринимаются путем таких порезов.
Следы инъекций на предплечьях, особенно по ходу вен, да
еще в сочетании со склерозированными поверхностными венами,
указывают на использование внутривенных вливаний для введения
токсических веществ.
135

Следы повреждений (кровоподтеки, ссадины и т. п.)
обязательно должны быть отмечены в истории болезни при
госпитализации подростка или в карте при его осмотре в дис-
пансере. Это важно в случаях последующей экспертизы.
НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПОВЕДЕНИЕМ
Это наблюдение начинается с момента первой беседы с подростком
и его осмотра. Уже здесь достаточно отчетливо могут выступить
общительность или замкнутость, живой веселый нрав или склон-
ность к унынию, тревожная озабоченность или нарочитая бравада,
подчеркнутая деликатность или быстро утрачиваемое чувство
дистанции, неторопливая обстоятельность или суетливость и
поспешность в мыслях и действиях, болтливость или осторожная
осмотрительность в ответах, сдержанность в проявлении
чувств или эмоциональная лабильность. Все это дает немало све-
дений и для оценки психического состояния подростка, и для
суждения о типе акцентуации характера, и для определения
синдрома, и, наконец, для постановки диагноза.
В условиях госпитализации — полной или частичной (дневной
стационар, ночной профилакторий и т. п.) — открывается воз-
можность наблюдать подростка в трех ситуациях, где его психи-
ческое состояние и тип акцентуации сказываются на поведении
с особой силой. К ним относятся поведение среди сверстников,
поведение на свиданиях с родными и поведение во время
консультативных осмотров группой врачей.
Среди сверстников подросток нередко раскрывает те стороны
своей личности и те особенности психического состояния, которые
остаются незаметными в окружении взрослых. В этом диагности-
ческое значение специальных подростковых Отделений психиатри-
ческих больниц и подростковых полустационаров. В их условиях
ярко выявляется подростковая реакция группирования, а пред-
почитаемые приятели при возможности разнообразного выбора
говорят о многом.
Первыми обычно группируются подростки с делинквентным
поведением, с токсикоманическими склонностями, обладающие
опытом быстрых уличлых знакомств. Образуемые ими компании
отражают структуру и манеру поведения асоциальных под-
ростковых, групп. К ним начинают тянуться подростки с явной или
скрытой акцентуацией по неустойчивому типу или с чертами
неустойчивости на фоне других типов. Другие подростки спла-
чиваются в группы более медленно. Больные вялотекущей шизо-
френией нередко тянутся друг к другу. Особняком и в одиночестве
обычно остаются депрессивные больные, а также шизоидные
и сенситивные подростки.
Свидание с родными демонстрирует воочию тонкие нюансы
внутрисемейных отношений, особенно когда к подростку являются
сразу несколько членов семьи. Здесь видно, к кому тянется
136

подросток, к кому обнаруживает неприязнь, к кому — холодное
равнодушие, к кому ревность, кому предъявляет претензии, о ком
беспокоится. Даже то, с кем рядом и как близко садится
подросток, показывает, к кому из членов семьи он больше всего
тяготеет, не говоря уже о том, как и в какой последовательности
он прощается и здоровается.
Не меньше данных представляет наблюдение за поведением
родителей. Можно увидеть, кто в семье — лидер, кто в подчинен-
ном положении, стремление к доминирующей или потворствующей
гиперпротекции над подростком, признаки эмоционального
отвержения и т. п.
Консультативный осмотр подростка является в большинстве
случаев для него стрессовой ситуацией. От этого осмотра под-
росток обычно ждет решения животрепещущих вопросов. Кроме
того, он оказывается в ситуации, когда на него устремлены
взоры всех окружающих. Все это еще более, чем при беседе
наедине с одним врачом, может выявить особенности характера.
В остальном психиатрическое наблюдение за подростком не
отличается от такового за взрослыми.
Г лава VII
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ
ЛЕЧЕНИЕ ПСИХОТРОПНЫМИ СРЕДСТВАМИ
Особенности реакции на психотропные средства в подрост-
ковом возрасте. Некоторые побочные действия психотропных
средств и осложнения при их применении, которые встречаются
у взрослых, в подростковом возрасте оказываются более частыми
и более выраженными.
Коллаптоидные состояния возникают при лечении
аминазином, а иногда и тизерцином (левомепромазином). Видимо,
их частота и выраженность связаны как с присущей подростковому
возрасту вегетативной лабильностью, так и с более подвижным
образом жизни, двигательной активностью. Эти состояния
неопасны, легко устраняются обычными средствами (постель-
ный режим, кофеин), но порою очень пугают самих подростков
и настраивают их против лечения. Поэтому перед началом терапии,
особенно перед первыми инъекциями аминазина, надо предупре-
дить о возможности «обмороков» при несоблюдении назначенного
постельного режима, о необходимости избегать резких движений.
Паркинсоноподобный синдром, дискинезии и
акатизии также чрезвычайно часты у подростков. Эти явления,
как правило, появляются в начале даже очень осторожного
лечения мажептилом, триперидолом и галоперидолом, но могут
наблюдаться и при лечении трифтазином (стелазином) и даже
аминазином. Лицо становится маскообразным, голос тихим и
137

монотонным, тонус мышц и сухожильные рефлексы повышенными,
появляется мышечный тремор, заметно меняется почерк. На этом
фоне могут появляться приступы судорожного сведения мышц
глазных яблок, лицевых, языка, жевательных, глотательных,
шейных, а иногда и мускулатуры торса и конечностей
Акатизии и тасикинезии проявляются крайней непоседливостью,
невозможностью усидеть на месте, постоянной потребностью ме-
нять позу, ходить, двигаться. Скорее и тяжелее все эти признаки
обнаруживаются, когда пытаются смотреть телевизор.
Эти явления обычно поддаются коррекции антипаркинсони-
ческими средствами и впоследствии полностью исчезают
В отличие от пожилого, в подростковом возрасте не отмечается
склонности к стойким экстрапирамидным расстройствам, сохра-
няющимся после отмены лечения нейролептиками. Однако при
органических психопатиях и других нарушениях на фоне рези-
дуального органического поражения головного мозга паркинсоно-
подобный синдром может быть настолько резко выраженным
и плохо поддаваться лекарственным корректорам, что приходится
резко ограничивать или даже отменять лечение нейролептиками.
Средством, быстро купирующим тяжелые приступы дискинезий,
является внутривенное вливание 5 % раствора барбамила (2—
5 мл)
Лекарственные депрессии возникают у подростков
при длительном лечении аминазином, особенно если отдельные
депрессивные симптомы были представлены в течение заболева-
ния. По картине они соответствуют типичной меланхолической
депрессии или астеноапатическому эквиваленту (см. гл. IV)
Депрессогенное действие аминазина в подростковом возрасте
выражено особенно сильно и, вероятно, это связано с присущей
этому периоду эмоциональной лабильностью. Однако нерезкие
картины депрессий могут возникать при лечении и некоторыми
другими нейролептическими и транквилизирующими средствами
Лекарственные гипомании также чаще, чем у взрос-
лых, осложняют лечение антидепрессантами (мелипрамином,
амитриптилином). При этом смена депрессий на мании может
осуществляться очень быстро — за 1—2 дня, а то и за несколько
часов. При отмене антидепрессанта может возвращаться депрес-
сивное состояние, а может сохраняться и гипомания. Создается
впечатление, что в последнем случае антидепрессанты оказы-
ваются толчком для смены фазы. Возможно, это связано
со свойственной подросткам краткостью фаз, возможно — с по-
вышенной чувствительностью к антидепрессантам. Смена депрес-
сий на типичные мании присуща маниакально-депрессивному
психозу. При лечении антидепрессантами шизоаффективных пси-
хозов, при их использовании в лечении шизофрении, при
депрессиях, обусловленных экзогенными факторами, и при эндо-
реактивных депрессиях картина лекарственной мании часто
бывает атипичной {параноидная мания, гневная мания) и
*В8

дополнительная симптоматика (активация бреда, гневливость,
раздражительность) могут быть настолько выражены, что засло-
няют маниакальный фон.
Лекарственные делирии при применении антидепрес-
сантов (мелипрамин, амитриптилин) и некоторых нейролептиков
(тизерцин) у подростков, в отличие от детей, встречаются так же
редко, как у взрослых. Исключение составляет лепонекс, при
лечении которым делириозные эпизоды возникают довольно часто.
Антипаркинсонические корректоры (циклодол и др.) в терапев-
тических дозах делириозных явлений не вызывают. Подобные
делирии встречаются у подростков при злоупотреблении
большими дозами этих лекарств.
«Реакция отмены» при внезапном прекращении приема
психбтропных средств, до этого длительно применявшихся в боль-
ших или средних дозах, у подростков бывает достаточно выражен-
ной. Наступает она не сразу после внезапной отмены, а спустя
несколько дней, 1—2 нед. Появляется «внутреннее беспокойство»,
нарушается сон, нарастает тревога, нередко возобновляются
прежние болезненные переживания и наступает рецидив психи-
ческого заболевания. При лечении «активирующими нейролеп-
тиками» (френолон, малые дозы трифтазина) реакция отмены
может проявляться сочетанием некоторой тревожности с вялостью
и снижением настроения. Внезапный перерыв в лечении анти-
депрессантами может повести к возобновлению депрессии.
Поэтому при длительном лечении психотропными средствами,
особенно нейролептиками в больших дозах, полной отмене
лекарства должно предшествовать постепенное уменьшение дозы
в течение 2—4 нед. При амбулаторной поддерживающей терапии
как сам подросток, так и его родители должны быть предупре-
ждены о возможности «реакции отмены» при самовольном пре-
кращении лечения и об опасности при этом рецидива заболева-
ния.
Аллергические реакции в подростковом возрасте чаще
всего проявляются в виде так называемых «солнечных дермати*
тов» при лечении галоперидолом и аминазином. Учитывая рас-
рространенное среди подростков желание позагорать на солнце
в весеннее и летнее время года, необходимо предупреждать их
о недопустимости интенсивной инсоляции при лечении этими
лекарствами.
Использование в токсикоманических целях
некоторых транквилизаторов (седуксен) и антипаркинсонических
средств (циклодол) также чаще встречается в подростковом
возрасте. Злоупотребление седуксеном ведет к развитию свое-
образных эйфорических состояний и возникновению психической
зависимости. Употребление больших доз циклодола вызывает
делирии.
Дозировка психотропных средств. В старшем подростковом
возрасте дозы не отличаются от таковых у взрослых, в среднем —
139

лучше использовать минимальные из рекомендованных для
взрослых величины, в младшем — начинать с 2/з — 3Л этих доз.
При наличии физического инфантилизма необходимо ориенти-
роваться не на календарный возраст, а на соответствие
физического развития определенному периоду (см. табл. 1 на
стр. 13). В случаях акселерации, наоборот, лучше ориентироваться
на календарный возраст, учитывая обычно выраженную веге-
тативную лабильность.
Показания к применению наиболее распространенных антипси-
хотических нейролептиков. При лечении подростков чаще всего
используются аминазин, трифтазин (стелазин), галоперидол,
несколько реже — другие препараты.
Аминазин1 показан в виде инъекций для купирования всех
состояний психомоторного возбуждения с аффективным напряже-
нием, острых аффективных реакций, дисфории. Его можно также
использовать при остром полиморфном синдроме в дебюте про-
г.редиентной шизофрении, пока этот синдром не сменился иным
и лечение не может стать более дифференцированным.
Длительного применения аминазина всегда лучше избегать.
Для поддерживающей терапии предпочтительны другие средства,
лишь иногда аминазин в малых дозах можно использовать
в сочетании с другими препаратами, например с мелипрамином.
При наклонности к депрессии и апатоабулическому синдрому
аминазин не показан.
Доза подбирается индивидуально — при инъекциях 25—50 мг,
при тяжелом возбуждении до 100 мг в один прием, но не более
150—200 мг в сутки. При пероральном приеме используется от
25 мг на ночь до 200 мг в день.
Трифтазин (стелазин) является одним из самых распро-
страненных средств для длительного антипсихотического лечения и
для поддерживающей терапии. В остром периоде малоэффективен,
так как действует постепенно, возбуждения и напряженности
быстро не снимает, в начале лечения может даже активировать
бред и галлюцинации, усилить беспокойство и тревогу. Исполь-
зуется в больших дозах (30—60 мг в сутки) при лечении галлюци-
наторных и параноидных состояний. Малые дозы (10—20 мг в
сутки) оказывают активирующее действие и могут применяться
при апатоабулическом синдроме. У подростков трифтазин часто
вызывает паркинсонические явления. Поэтому он всегда с самого
начала лечения должен сочетаться с корректорами типа цикло-
дола.
Лечение начинается с минимальной суточной дозы (5 мг),
которую постепенно наращивают — на 5 мг в сутки. В период
1 Здесь и далее употребляются принятые в настоящее время в СССР
наименования препаратов (см. «Лекарственные препараты, разрешенные к упот-
реблению в СССР». Под ред. М. А. Клюева и Э. А. Бабаяна. М , Медицина,
1979). В тех случаях, когда распространены их синонимы, они приводятся
в скобках. Дозы указаны для старшего подросткового возраста.
140

увеличения доз при активации бреда, галлюцинаций, тревоги
можно временно присоединить аминазин.
Галоперидол показан в подростковом возрасте при ката-
тоно-гебефреническом синдроме, при маниакальной фазе мани-
акально-депрессивного и шизоаффективного психозов, а также при
затяжном и плохо поддающемся лечению трифтазином галлюци-
наторно-параноидном синдроме при прогредиентной шизофрении.
Лечение галоперидолом может быть сразу начато при остром
полиморфном синдроме в дебюте прогредиентной шизофрении,
если в симптоматике вырисовываются кататоно-гебефренические
черты или обилие слуховых галлюцинаций. В небольших дозах
галоперидол может быть использован при вялотекущей шизо-
френии для борьбы с упорными и мучительными для больных
обсессиями, способными доводить до суицидных мыслей.
При наличии резидуального органического поражения голов-
ного мозга, даже со стертой симптоматикой, галоперидол следует
применять с большой осторожностью из-за выраженных невро-
логических осложнений. У подростков особенно часты острые
приступы мышечных дистоний — судорожные сведения мышц
мимических, лицевых, языка, шеи.
Лечение начинают с 1—3 мг в сутки, наращивают в день по
1—3 мг до 5—20 мг в сутки, а при хроническом кабатоно-гебефре-
ническом синдроме — до 20—25 мл. Для поддерживающей тера-
пии дозами больше 5—10 мг в сутки лучше не пользоваться.
Триседил (триперидол) является еще более сильным,
чем галоперидол, средством при упорном галлюцинаторно-
параноидном синдроме, особенно при стойком вербальном галлю-
цинозе, однако вызывает еще более резкие экстрапирамидные рас-
стройства, чем галоперидол. Лечение начинается с дозы 0,25—
0,5 мг, и постепенно доза увеличивается до 2—6 мг в сутки.
Мажептил, будучи одним из самых сильных антипсихоти-
ческих препаратов, вызывает у подростков резкие паркинсоно-
подобные явления, а также двигательную расторможенность
(тасикинезию) и иногда усиление влечений (сексуальность, про-
жорливость). Поэтому к мажептилу прибегают тогда, когда
с помощью трифтазина в больших дозах, галоперидола или
модитена-депо не удается достичь успеха в лечении. Чаще всего
к мажептилу приходится обращаться при кататоно-гебефрени-
ческом или стойком галлюцинаторно-параноидном синдроме.
Мажептил противопоказан при наличии резидуального органи-
ческого поражения мозга.
Лечение начинают с минимальных доз— 1—2 мг в сутки —
и постепенно повышают до первых признаков улучшения состояния
или до 20—60 мг в сутки. Большие дозы в подростковом
возрасте использовать обычно не удается из-за неврологических
осложнений, плохо корригируемых циклодолом.
Модитен (л йоген) обладает хорошим антипсихотическим
и нормализующим поведение больных свойством. Наиболее рас-
141

пространен в качестве препарата продленного действия (модитен-
депо), который широко используется для поддерживающего лече-
ния, особенно при стойком галлюцинаторно-параноидном син-
дроме и дефектных состояниях при шизофрении. Первую инъекцию
пролонгированного препарата лучше делать в условиях стацио-
нара и сразу же начинать прием корректоров. При первой
инъекции модитена-депо целесообразно вводить не более 12—25 мг
препарата. В дальнейшем при хорошей переносимости подбирается
доза, вызывающая устойчивый 2—3-недельный эффект (от 25 до
50 мг на инъекцию). Последующие инъекции можно делать в
амбулаторных условиях. При отсутствии паркинсонических явле-
ний можно попытаться уменьшить дозу корректора.
Френолон известен как активирующий нейролептик
(дозы от 5 до 10 мг в сутки, принимают утром и днем). Исполь-
зуется в основном при апатоабулическом синдроме. У под-
ростков часто вызывает акатизию и тасикинезию, поэтому также
должен сочетаться с корректорами. При лечении френолоном
хорошо назначать на ночь небольшую дозу тизерцина — 12—
25 мг.
Лепонекс является сильным антипсихотическим и седатив-
ным средством. Показан при галлюцинаторно-параноидном и
кататоно-гебефреническом синдромах при прогредиентной шизо-
френии — как для купирования острых психотических приступов,
так и для поддерживающей терапии.
Лепонекс обладает выраженными побочными действиями.
В подростковом возрасте среди них чаще всего приходится
сталкиваться с делириозными эпизодами, гипертермией и резкой
тахикардией. Предвестниками делирия служат обильные яркие и
красочные сновидения. Лепонекс способен обострять хронические
тонзиллиты и ревматизм. Противопоказан при острых интоксика-
ционных психозах и при инфекционных заболеваниях (особенно во
время ангин). Описаны хотя и редкие (1 %), но тяжелые
случаи агранулоцитоза, поэтому лечение должно проводиться
под постоянным контролем анализов крови. Начинают с 25 мг,
суточную дозу увеличивают до 300—400 мг.
Пимозид (оpan) был предложен как средство для под-
держивающей терапии при шизофрении, которое хорошо упоря-
дочивает поведение больных. Препарат в организме медленно
разрушается, поэтому его достаточно принимать один раз в сутки,
в первую половину дня. Однако оказалось, что выраженным
антипсихотическим действием пимозид не обладает. Зато описан
благоприятный эффект при дисморфофобиях у подростков от
небольших доз препарата — 0,5—1,0 мг один раз в день.
Большие дозы способны вызывать нарушения сна, тахикардию,
паркинсоноподобный синдром.
Показания к применению седативных нейролептиков и транк-
вилизаторов. Эти группы весьма различных средств нами объеди-
нены в связи с тем, что используются в одинаковых целях.
142

Тизердин (левомепромазин) в подростковой психи-
атрии обычно применяется как вспомогательное средство в виде
приема только на ночь небольшой дозы (12—25 мг) при тревоге,
беспокойстве, плохом сне, чрезмерной возбужденности в вечерние
часы. Его антипсихотическое действие слабо, зато тизерцин
вызывает успокоение и хороший сон и не приводит ни к депрессии,
ни к паркинсоноподобным осложнениям. Однако после приема
тизерцина при резких движениях у подростков легко возникают
коллаптоидные состояния. Небольшие дозы тизерцина показаны
на ночь при лечении мелипрамином и активирующими нейролепти-
ками (френолоном, малыми дозами трифтазина).
Хлорпротиксен также не оказывает выраженного анти-
психотического действия, но хорошо снимает постоянную тревогу,
аффективные вспышки, даже купирует дисфории. В отличие
от тизерцина меньше вызывает вялость и сонливость, не
наблюдается коллаптоидных явлений. Поэтому удобен для лечения
в дневное время (в дозах 25—75 мг 2—3 раза в день).
Неулептил известен в детской психиатрии как «корректор
поведения». Широко используется для того, чтобы устранить
постоянную возбужденность, двигательную расторможенность,
беспокойство у детей. С той же целью может применяться у
подростков, склонных к аффективным вспышкам, эксплозивным
реакциям, дисфориям, конфликтам и столкновениям со сверст-
никами и старшими, а также при сексуальной расторможенности
в случаях как непсихотических нарушений поведения и психопа-
тий, так и при психопатоподобной шизофрении. Начинают с 5—
10 мг и постепенно доводят до 15—50 мг в сутки. При больших
дозах необходимы корректоры типа циклодола.
Меллерил (сонапакс) называют «малым нейролеп-
тиком». У подростков к нему обычно прибегают при непсихоти-
ческих расстройствах — склонности к острым аффективным реак-
циям, невротической тревоге, в случае нерезко выраженных дис-
фории, при расторможенности сексуального влечения. Может
использоваться для борьбы с интенсивным онанизмом, так как
подавляет оргазм. В отличие от известных транквилизаторов
(седуксен и др.) не вызывает ни привыкания, ни пристрастия.
Может назначаться подросткам с токсикоманическим поведением,
так как не дает никаких ощущений, напоминающих какое-либо
наркотическое опьянение, и поэтому не привлекателен. Доза от 20
до 150 мг в сутки подбирается индивидуально.
Тазепам (нозепам) может быть рекомендован при психо-
патиях, неврозах и неврозоподобных состояниях у подростков для
устранения чрезмерной аффективной лабильности и невротической
тревожности. Хорошо переносится, не дает вялости и сонливости,
не вызывает ни привыкания, ни пристрастия. В редких случаях
при длительном употреблении (как и седуксен, элениум, феназе-
пам) вызывает аллергические сыпи на коже лица. Начальная
доза — 10—20 мг в сутки может быть увеличена до 20—40 мг.
143

Феназепам — оригинальный отечественный препарат,
наиболее показан при невротической тревоге и при обсессивно-
фобическом синдроме (как при неврозе, так и при неврозоподобной
вялотекущей шизофрении). Эффективен также при деперсонализа-
ционном синдроме, связанном с тревогой и депрессией [Нул-
лер Ю. Л., 1981]. Вызывает вялость, мышечную слабость, при
первых употреблениях — снотворное действие. При наличии рези-
дуального органического поражения головного мозга способен
вызвать двигательную атаксию мозжечкового типа. Рекомендуется
в дозах от 1 до 4 мг в сутки, причем половину суточной
дозы давать на ночь, а по четверти — утром и днем.
Седуксен (валиум) по действию сходен с тазепамом,
но сильнее его. К седуксену охотно прибегают подростки
с токсикоманическим поведением как к средству, способному
в больших дозах вызывать своеобразное опьянение, а в небольших
дозах — усилить действие алкоголя. Поэтому делинквентным под-
росткам седуксен назначать не следует.
Внутривенные вливания седуксена могут быть использованы
для купирования острой тревоги и дисфории, при разного рода
судорожных состояниях, «диэнцефальных кризах» и при эпилепти-
ческом статусе. Вводят медленно 3—8 мл 0,5 % раствора с 20 мл
10 % глюкозы.
Элениум (либриум) используется преимущественно при
обсессиях, фобиях и ипохондрическом синдроме. Оказывает
побочное действие в виде вялости и сонливости. Суточные дозы
от 5—10 мг в начале лечения до 30—60 мг по мере адаптации
при упорных и мучительных фобиях и обсессиях при неврозо-
подобной шизофрении.
Фенибут — отечественный транквилизатор, производное
Y-аминомасляной кислоты. Показан при тревожно-астенических
состояних, невротических нарушениях сна, невротических тиках.
Не дает чувства вялости и может быть использован в дневное
время. Рекомендуется принимать по 0,25 г 2—3 раза в день,
на ночь как снотворное — по 0,5 г. При длительном употреблении
действие ослабевает.
Показания к применению антидепрессантов. Антидепрессанты
в подростковой психиатрии имеют ограниченное применение.
Они наиболее показаны при депрессиях, развивающихся в те-
чение маникально-депрессивного и шизоаффективного пси-
хозов. В случаях наличия депрессивной симптоматики при про-
гредиентной шизофрении антидепрессанты применимы только
в сочетании с нейролептиками, иначе возможны нарастание
тревоги, усиление галлюцинаций, активация бреда. При реактив-
ных депрессиях следует избегать применения антидепрессантов,
ограничиваясь транквилизаторами и психотерапией.
Амитриптилин в лечении подростков среди антидепрес-
сантов занимает первое место. В отличие от мелйпрамина,
он реже вызывает в этом возрасте быструю смену депрессивных
144

фаз на маниакальные. Показан при меланхолической и тревожной
депрессии и при всех видах депрессивных эквивалентов. При
шизоаффективных психозах и прогредиентной шизофрении
депрессивные состояния также лучше лечить амитриптилином,
но в сочетании с нейролептиками (кроме аминазина, в связи
с его депрессогенным действием). В качестве побочных действий
у подростков наиболее часто встречаются задержка мочеис-
пускания и тахикардия с экстрасистолией.
Лечение начинают с 25—50 мг в сутки, увеличивают на 25 мг
в день до первых признаков улучшения, но не более 150—200 мг
в сутки.
Мелипрамин (тофранил) показан при тяжелых эндо-
генных депрессиях меланхолического типа и в небольших дозах
при астеноапатическом эквиваленте. В первом случае лучше
применять в виде внутримышечных инъекций от 25 до 100 мг
на одно впрыскивание утром, днем и около 6—7 ч вечера, а на ночь
давать тизерцин. Разовая доза увеличивается в указанных пре-
делах изо дня в день до улучшения состояния — тогда следует
попытаться перейти к амитриптилину, так как мелипрамин легко
переводит депрессивные фазы в маниакальные.
Эглонил (сульпирид) предложен как средство лечения
язвенной болезни, но вскоре было обнаружено его антидепрес-
сивное действие. Эффективен при нетяжелых депрессиях и депрес-
сивных эквивалентах, особенно астеноапатическом. При обсес-
сиях во время депрессий совершенно неэффективен. Рекомен-
дуется для лечения депресссии при шизоаффективных психозах
[Иовчук Н. М., Козлова И. А., 1982].
Рекомендуется начинать сразу с большой дозы — внутри-
мышечно 100—200 мг 2—3 раза в день (в ампуле 100 мг). При
улучшении состояния переходят на пероральныи прием таблеток
(по 200 мг) 1—2 раза в день. Эффект наступает через 3—10 дней.
Могут наблюдаться нерезко выраженные паркинсоноподобные
симптомы. Возможны нарушения менструального цикла.
Пиразидол — оригинальный отечественный антидепрес-
сант, практически лишенный побочных явлений. Используется
как при эндогенной, так и при невротической депрессии [Моро-
зов Г. В., Руденко Г. М., 1982]. Имеются данные, что этот пре-
парат способствует успокоению при тревожной депрессии и ока-
зывает ободряющее действие при депрессии с заторможенностью
[Авруцкий Г. Я., Недува А. А., 1981]. Лечение начинают со 150—
200 мг в сутки и этой дозой ограничиваются при невротиче-
ской депрессии. При эндогенной депрессии дозу увеличивают
до 250—400 мг в сутки.
Показания к применению психостимуляторов. Психостиму-
ляторы из группы амфетамина (фенамин), а также центедрин
и кофеин подросткам назначать не рекомендуется. К этим пре-
паратам легко развивается привыкание и даже пристрастие, они
могут использоваться в токсикоманических целях. Поэтому
145

к ним можно прибегать только эпизодически при повышенной
сонливости.
Сиднокарб — оригинальный отечественный препарат —
не дает ни привыкания, ни пристрастия. Не оказывает эйфоризи-
рующего действия, не дает ощущения подъема и поэтому неопа-
сен в отношении развития токсикомании. Можно использовать
у подростков при затяжных астенических состояниях невроти-
ческого, постинфекционного и соматогенного происхождения, а
также при апатоабулическом синдроме и при субдепрессивных
состояниях на фоне циклоидной акцентуации. Сиднокарб спосо-
бен активировать продуктивную психотическую симптоматику
(бред, галлюцинации), усиливать тревогу и нарушать сон. По-
этому при склонности к подобным расстройствам назначения
сиднокарба следует избегать. Лечение лучше начинать с приема
утром 5 мг, при отсутствии эффекта дозу можно увеличить до
приема утром и днем по 10—20 мг (на ночь не принимать).
Показания к применению ноотропов (препаратов метаболи-
ческого действия). Суть действия этих средств состоит в актива-
ции процессов метаболизма в центральной нервной системе, что
способствует восстановлению и стабилизации функций головного
мозга. Вследствие этого повышается работоспособность, улучша-
ется самочувствие.
Пирацетам (ноотропил) является производным у-ами-
номасляной кислоты, в настоящее время используется наиболее
часто. Рекомендуется при лечении острых экзогенных (в особен-
ности острых травматических) психозов, при энцефалопатии
и церебрастении инфекционного, интоксикационного и травма-
тического происхождения., Может быть использован как одно
из средств в лечении астенических, астеноапатических и астено-
депрессивных состояний различного генеза. Противопоказаний
препарат не имеет. Суточная доза 0,8—1,2 г постепенно может
быть увеличена даже до нескольких граммов. Передозировка
проявляется раздражительностью и нарушениями сна — в этих
случаях дозу уменьшают.
Показания к применению препаратов лития. Как и у взрос-
лых, эти препараты используются для лечения маниакальных
и для предупреждения депрессивных состояний при маниакально-
депрессивном и шизоаффективном психозах. Особенности приме-
нения солей лития у подростков рассматриваются при лечении
этих заболеваний (гл. XVII и XIX).
ШОКОВАЯ ТЕРАПИЯ В ПОДРОСТКОВОЙ ПСИХИАТРИИ
Инсулиношоковое лечение. С появлением психотропных средств
этот вид терапии стал.методом выбора в лечении прогредиент-
ной шизофрении в старшем и среднем подростковом возрасте.
У младших подростков всегда ограничивались субшоковой
терапией.
146

Наибольшего эффекта можно ожидать при небольшой дав-
ности заболевания (не более года) прогредиентной шизофре-
нией с картиной острого полиморфного или галлюцинаторно-
яараноидного синдромов. В этих случаях инсулиношоковое
лечение лучше осуществлять до лечения антипсихотическими
нейролептиками. Иногда значительного улучшения удается
достичь и при простой форме, и при неврозоподобной вялоте-
кущей шизофрении.
Противопоказаниями служат кататоно-гебефренический син-
дром при прогредиентной шизофрении и психопатоподобная
форма вялотекущей шизофрении. В этих случаях не только
не достигается эффекта, но нередко наступает ухудшение.
Методика лечения и противопоказания те же, что и у взрос-
лых [Личко А. Е. , 1970).
Электрошоковое лечение. В возрасте до 16 лет электрошоки
в нашей стране не применяются. У старших подростков этот
метод лечения может быть использован в исключительных слу-
чаях. К электрошоку приходится прибегать по жизненным показа-
ниям при гипертоксическом синдроме („delirium acutum") в слу-
чаях острой шизофрении, а также при отсутствии эффекта от
других способов лечения при кататоно-гебефреническом синдроме
и при крайне тяжелых и очень мучительных (доводящих до суицид-
ных мыслей) обсессиях при неврозоподобной шизофрении. Элек-
трошок предлагается также как прием для преодоления рези-
стентности к психотропным средствам при хроническом течении
прогредиентной шизофрении.
Методика и противопоказания не отличаются от общеизвест-
ных у взрослых [Биологическая терапия..., 1975; Авруцкий Г. Я.,
Недува А. А., 1981].
Атропиношоковое лечение. В последние годы этот метод
получил распространение. Методика его проведения у подрост-
ков 12—16 лет описана Р. А. Харитоновым, Е. Л. Щелкуновым
и В. В. Пушковым (1977) как способ лечения «холинолитиче-
скими комами». Этот метод наиболее показан при хроническом,
не поддающемся другим видам лечения, галлюцинаторно-пара-
ноидном синдроме в случае прогредиентной шизофрении, а также
при упорном и резистентном к лечению другими средствами
обсессивном и ипохондрическом синдроме при неврозоподоб-
ной вялотекущей шизофрении. Данный вид терапии хорошо
переносится подростками.
Противопоказаниями служат соматические заболевания (бо-
лезни сердца, легких, печени, почек, а также язвенная и гиперто-
ническая болезнь).
Лечение по упомянутой методике Р. А. Харитонова состоит
в следующем. Утром после премедикации (50 мг аминазина
внутримышечно) вводится 50 мг скополамина и 200 мг атропина
(в виде 5 % растворов внутримышечно). Меньшие дозы вызывают
не кому, а тяжелый делирий с возбуждением и поэтому их при-
147

менять крайне нежелательно. При указанных дозах кома насту-
пает через 3—10 мин. Если кома не возникла, то в дальнейшем
дозу скополамина можно удвоить, а дозу атропина даже утроить.
Для купирования комы через 3 ч трехкратно с паузой в 20—30 мин
вводится по 30 мг салицилата эзерина (0,5 % раствор внутри-
мышечно), что всегда приводит больного в сознание. Курс лече-
ния составляет 10—30 ком. Серьезных осложнений не описано.
ПСИХОТЕРАПИЯ
Повседневная психотерапевтическая работа и психотерапия
как специальный метод лечения. Психотерапевтическая настроен-
ность не должна покидать подросткового психиатра во время
всех бесед с подростком и его осмотров, обходов и консуль-
таций и встреч с родственниками. Поэтому каждый подрост-
ковый психиатр должен обладать определенными навыками
психотерапии — умением вступать в контакт, вызывать доверие,
располагать к себе, сохраняя при этом чувство дистанции и всег-
да избегая фамильярности, уметь заставлять слушать себя
и быть восприимчивым к возражениям, а также проявлять адек-
ватное сопереживание при эмоциональном отреагировании и
уметь добиваться этого отреагирования, когда оно необходимо.
По специальным показаниям отдельные психотерапевтиче-
ские приемы могут применяться как особые методы лечения.
Практикующий эти методы врач должен пройти специальную
подготовку для овладения каждым из этих методов под руковод-
ством более опытных коллег. Самостоятельное овладение спе-
циальными психотерапевтическими методами на основании только
знакомства с научной литературой возможно, но требует боль-
шой настойчивости и упорства, и такой путь неизбежно сопряжен
с рядом тягостных ошибок и болезненных неудач. Хорошее
владение врачом психотерапевтическим методом является первым
условием его эффективности.
Особенности психотерапии у подростков. Использование
психотерапевтических методов у подростков имеет существенные
отличия от такового и у взрослых, и у детей.
В отличие от ребенка, подросток обязательно сам должен
принять решение лечиться. Он также имеет право по своему
решению прервать психотерапевтическое лечение "(психотерапев-
тические беседы с врачом, участие в групповой психотерапии).
Здесь врач может лишь убеждать, но не принуждать.
В отношении подростка психотерапевт не может соблюдать
позицию нейтрального лица, обычно принятую при психотерапии
у взрослых. Подросток всегда требует сопереживания. Однако
нельзя идти на поводу ни у самого подростка, ни, что чаще
встречается, у его родителей. При надобности психотерапевт
должен быть способен в какой-то степени в психологическом
отношении «заменить» подростку родителей, не боясь этого и не
.148

страшась их ревности, и лишь постепенно по мере успеха психо-
терапии передавать приобретенную роль родителям. Наконец,
психотерапию у подростков, как правило, следует не ограничивать
каким-либо одним методом, а в зависимости от ситуации быстро
и гибко переходить от одного метода к другому или сочетать их.
Необхддимо постоянно учитывать психологические особен-
ности подросткового возраста — реакцию эмансипации, группиро-
вания со сверстниками и др.
Реакция эмансипации легко переключается с родителей
на врача, который может в глазах подростка предстать как огра-
ничитель его свободы, контролер его поступков, навязывающий
свои решения. Подросток с первого момента должен чувство-
вать, что врач видит в нем равноправного партнера, ищет черты
взрослого, относится как к личности с правом на определенную
самостоятельность. При выраженной реакции эмансипации надо
избегать директивного тона.
Реакция группирования, особая значимость для подростка
отношения к нему сверстников позволяют использовать прием
опосредованной психотерапии. Для этого необходимо' установить
контакт с наиболее значимым для подростка приятелем и при-
влечь его в качестве союзника в процессе психотерапии. Те же
самые слова из уст такого приятеля оказываются гораздо более
действенными, чем услышанное от врача. Подобная договорен-
ность не должна быть тайной для подростка, проходящего психо-
терапию, его приятель должен открыто выступать в качестве
участника обсуждений и советчика.
Реакция увлечения прежде всего может послужить ключом
для установления контакта. На этой же реакции базируется осо-
бый вид психотерапии — «хобби-терапия» [Скроцкий Ю. А.,
1978]. При этом речь идет не только и даже не столько о сов-
местных занятиях двух или более подростков каким-либо увлече-
нием. Гораздо большее значение имеет откровенная беседа
с психотерапевтом об этих увлечениях, раскрывающая интересы,
планы, надежды, затруднения, мотивы, толкнувшие на увлечение.
Сексуальные проблемы самого подростка должны быть в ос-
новном предметом индивидуальной «разъясняющей» психо-
терапии.
Виды психотерапии. В подростковом возрасте применимы
все виды психотерапии, практикуемые у взрослых.
Индивидуальная психотерапия чаще всего прово-
дится в виде бесед («рациональная психотерапия»), во время
которых подростку в ненавязчивой форме, с привлечением при-
меров из жизни других больных, разъясняются причины его
поступков, оплошности, ошибки, слабые и сильные стороны
характера. При этом подросток либо постепенно наводится
на правильное решение, на перестройку своих отношений — так,
чтобы у него у самого осталось впечатление, что такое решение
он принял сам (недирективная рациональная психотерапия),
149

либо при хорошем контакте и доверии и при жажде подростка
получить совет психотерапевт прямо, даже используя элементы
внушения, диктует это решение подростку (директивная ра-
циональная психотерапия). Индивидуальная психотерапия обыч-
но предшествует всем другим видам психотерапии — групповой,
семейной и др. К индивидуальной психотерапии в широком
смысле могут быть отнесены также суггестия, обучение ауто-
тренингу и другие методы, если они используются в индиви-
дуальном порядке.
Групповая психотерапия опять же в широком смысле
слова включает все методы и приемы психотерапии, проводимые
в группе (групповой гипноз, групповой аутотренинг и др.). При
более узком понимании этого термина к групповой психотерапии
относят групповую дискуссию и некоторые формы групповой
невербальной психотерапии.
Темой для дискуссий выбираются актуальные для подрост-
ков проблемы — отношение к родным, выбор жизненного пути,
отношения с товарищами, способы преодоления трудностей
и т. п. Наиболее приемлемым для подростков является метод
«анонимного обсуждениям [Либих С. С., 1974 — цит. по «Руко-
водство по психотерапии...», 1979]. В таких случаях история
жизни, поступки и решения какого-либо отсутствующего и неизве-
стного членам группы подростка или остающегося анонимным
его участника, рассказанная психотерапевтом или одним из
участников группы, становится предметом обсуждения, в ходе
которого выявляются и взаимно корригируются неправильные
отношения.
Групповая психотерапия в подростковом возрасте является
весьма брутальным и трудно проводимым видом психотерапии.
Учитывая свойственную подросткам реакцию группирования,
она оказывается эффективной, если подростки сплочены в нефор-
мальную группу и если с настоящим, неформальным лидером
группы у психотерапевта установлен хороший контакт. Спонтан-
ные неформальные группы подростков нередко активно противо-
стоят психотерапевту, и их использование в лечебных целях бы-
вает крайне затруднено. С другой стороны, даже в эффективно
функционирующих группах отдельные подростки могут неожидан-
но подвергаться отрицательным психогенным воздействиям (по-
чувствовать себя в чем-то униженными, осмеянными, отринутыми,
в невыгодном положении перед другими и т. п.), сгладить кото-
рые впоследствии бывает очень нелегко.
Более щадящими являются невербальные групповые методы
(психогимнастика и др.), а также «отвлекающие» дискуссии —
обсуждение распространенных хобби, подростковых кумиров
моды и т. п.
Семейная психотерапия является одним из главных
методов в подростковой психиатрии, так как основным истоп-
ником психогений у подростков большей частью является семья.
150

Семейная психотерапия у подростков складывается из ряда
этапов [Эйдемиллер Э. Г., 1978]
1 Семейный диагноз по J. Howells [Modern perspectives. .,
1971) включает определение типа семьи, особенностей внутри-
семейных отношений, выявление конфронтации между членами
семьи, семейных конфликтов, выяснение роли каждого члена
семьи, его отношения к подростку и подростка к нему. Важней-
шим здесь является установление типа семьи и особенностей
взаимной оценки характера. Чем менее гармоничной является
семья, тем хуже ее члены представляют себе характер подростка
и тем менее адекватные требования к нему предъявляются.
Чем более выражена патология характера у самого подростка,
тем хуже он оценивает особенности характера у отца и матери,
тем меньше понимает их отношение к нему и тем труднее адапти-
руется в семье. Типы негармоничных семей и типы неправиль-
ного воспитания, определение которых составляет существенную
часть «семейного диагноза», представлены в гл III.
2. Реконструктивный период состоит в перестройке внутри-
семейных отношений, в разрешении семейных конфликтов. В слу-
чаях распадающейся или распавшейся семьи реконструкцию
заменяет поиск путей адаптации к новым условиям жизни.
3. Поддерживающая семейная психотерапия проводится
обычно в случаях затяжных психических расстройств у подрост-
ков, а также при относительной и нестойкой реконструкции
отношений в семье в случаях новых критических ситуаций.
Семейная психотерапия начинается с индивидуальных бесед
с каждым членом семьи [Эйдемиллер Э. Г., 1978; Щедренко В. Г.,
Муринец Г. М., 1978], По мере установления семейного диагноза,
сближения позиций отдельных членов семьи, выявления перспек-
тив реконструкции можно перейти к промежуточным этапам —
беседам с парами наиболее близких членов семьи, включению
отдельных членов в группы родителей из разных семей и т п
Решающим этапом является заключительная часть, проводимая
со всей семьей в целом. В остальном методы семейной психотера-
пии не отличаются от тех, которые используются при кризисных
ситуациях у взрослых [Мягер В. К., Мишина Т. М., 1973; Руковод-
ство по психотерапии..., 1979].
Методы психотерапии. У подростков применяются по существу
те же методы психотерапии, что и у взрослых. Техника их исполь-
зования излагается в соответствующих руководствах и моно-
графиях [Руководство по психотерапии..., 1979; Карвасар-
ский Б. Д., 1980; Захаров А. И., 1982; Свядощ А. М., 1982; Каба-
нов М. М. и др., 1983].
Рациональная («р ассудочная», «разъяснитель-
ная») психотерапия является наиболее распространенным
и адекватным для подросткового возраста методом. Она может
быть директивной — путем убеждения по П. Дюбуа (цит по
А. М. Свядощ, 1982)—с использованием авторитета врача.
151

Она может быть недирективной и состоять из совместных обсуж-
дений трудностей и проблем, стоящих перед подростком, и в
поиске приемлемых решений. При рациональной психотерапии
у подростков рекомендуется соблюдать следующие правила
[S<aameli W.,-1978}: строить беседу на фактах, а не опираться
на эмоции, соблюдать большую дистанцию, чем со взрослыми,
убедить подростка в своей полной беспристрастности, вести беседу
быстро и напористо, так как важные решения в подростковом
возрасте принимаются в более быстром темпе.
Рациональный метод можно признать высшей формой психо-
терапии, так как он адресуется к сознанию подростка и рассчитан
на активную перестройку отношений.
Суггестивные методы в подростковой психиатрии
имеют ограниченное применение. Обычно они используются для
снятия отдельных симптомов при истерическом неврозе. В борьбе
с дурными привычками, даже при положительном отношении под-
ростка к лечению, суггестивные методы гораздо менее эффективны,
чем у детей.
Аутотренинг занимает промежуточное место между ауто-
суггестией и рациональной психотерапией — при нем использу-
ются элементы обоих методов. У подростков он показан при
положительной установке к лечению этим методом.
Другие методы психотерапии в отношении подростков
находятся в стадии разработки. К ним относится «хобби-терапия»
[Скроцкий Ю. А., 1978], которая, как указывалось, включает
обсуждение увлечений в индивидуальных беседах и завершается
налаживанием контактов со сверстниками «по интересам». К не-
вербальным методам психотерапии относятся групповые занятия
психогимнастикой, ритмикой, пантомимой. Среди методов «пове-
денческой» психотерапии применяются те, которые включают
элементы психодрамы — разыгрывание сцен, во время которых
подросток обучается адекватному поведению в разных ситуациях.
Основные психотерапевтические механизмы. В подростковом
возрасте наибольшее значение имеют следующие четыре психо-
терапевтических механизма.
1. Механизм эмоционального отреагирования, раскрытия, «ка-
тарзиса» особенно важен. Возможность рассказать о том, что
наболело и что до этого от всех скрывалось, и получить при этом
необходимое сопереживание приносит весьма ощутимое, но, как
правило, кратковременное облегчение. Момент расслабления после
эмоциональной реакции нельзя упускать, так как в это время
подросток бывает особенно чуток к психотерапевтическим воз-
действиям, исходящим от сопереживающего лица.
2. Механизм эмоционального консонанса своей сутью имеет
«эмоциональное заражение», распространение в группе подрост-
ков единого эмоционального настроя. Положительные эмоции,
полученные в силу такого консонанса, оказывают успокаивающее
или активирующее, подымающее душевный тонус действие. Воз-
152

можно, что одним из самых сильных эмоционально консонирующих
факторов является хоровое пение. Тем же эффектом обладает
совместное занятие ритмикой, гимнастикой. Тот же механизм,
вероятно, срабатывает во время «заражающих» бесед, совместной
деятельности. Однако этот же механизм может лежать в основе
распространения в группах подростков отрицательных эмоций —
тревоги, страха, уныния и т.п.
3. Механизм неосознанной перестройки отношений использу-
ется не только суггестивными методами, но и другими направлен-
ными изменениями эмоционального фона, например при «хобби-
терапии», отвлекающих воздействиях, а также при некоторых
невербальных методах психотерапии.
4. Механизм активной сознательной перестройки отношений
осуществляется в основном путем рациональной психотерапии.
Он лежит в основе «патогенетической психотерапии» по В. Н. Мя-
сищеву (1960). Но этот механизм далеко не всегда удается ис-
пользовать в связи с психологическим сопротивлением подростка.
Однако если это удается, то результаты оказываются наиболее
стойкими.
Проблема первого контакта и его укрепления. Первый контакт
является важнейшим в психотерапии подростка. В большинстве
случаев у подростков симпатии и антипатии возникают с первой
встречи, а с ними доверие или настороженность, расположение
или активное противодействие.
Невозможно начинать беседу с незначимых индифферентных
тем или с разговора о хобби. Подросток, представший перед
психиатром в связи с серьезными отклонениями в поведении или
психическими нарушениями, не почувствует доверия к врачу, если
тот начнет беседу с подобных тем, а заподозрит какой-то подвох
или желание подольститься или сочтет разговор несерьезным.
Чаще всего приходится придерживаться того тактического плана,
который был изложен для опроса подростка в гл. VI. Однако, если
иметь в виду не просто обычный опрос подростка психиатром, а
последующий глубокий психотерапевтический контакт, особенно
важно учитывать предполагаемый тип акцентуации характера под-
ростка.
Гипертимный подросток, благодаря своей неизбирательной
общительности, не представляет трудностей для первого контакта.
Доверие обычно легко устанавливается, если подросток чувствует
к себе доброжелательное отношение, искренний интерес к его
проблемам, желание вместе с ним искать выход из трудной ситу-
ации. Надо лишь избегать чрезмерной директивное™, проявления
безапелляционной власти над подростком, что легко пробуждает
реакцию эмансипации. И наоборот, следует особенно опасаться
утраты дистанции, фамильярности. Не нужно демонстрировать
равенство отношений. Гипертимный подросток скорее почувствует
расположение к врачу, если увидит в нем независимую самосто-
ятельную личность.
153

Отношение к циклоидным подросткам зависит от фазы. В пери-
од подъема они не отличаются от гипертимов. В нериод спада они
нуждаются в психотерапии: им надо объяснить особенности их
натуры, ободрить, вселить уверенность, что за спадом последует
подъем. Оставаясь нередко внешне почти безучастными к словам
ободрения в субдепрессивном периоде или встречая их недовери-
ем, такие подростки тем не менее жадно слушают их и впослед-
ствии, по миновании субдепрессивного периода, признаются в их
благотворном действии.
Лабильные подростки представляют собой наиболее благо-
приятный объект для психотерапии при условии, что с первого кон-
такта встречают искреннее расположение к себе. Если с психо-
терапевтом устанавливается хороший контакт, лабильные под
ростки жаждут его сохранить, по своей инициативе посещают
врача в поиске душевной поддержки в трудные минуты и сопере-
живания радости. Постепенно их самих следует приучать в пас-
мурные минуты искать светлые стороны жизни.
Сенситивные подростки нелегки для установления контакта,
но потребность поделиться своими затаенными переживаниями
у них бывает достаточно сильна. Разубеждению они поддаются
медленно, обнаруживая недоверчивую осторожность. Ключ к пер-
вому контакту нередко удается подобрать в той сфере, где сен-
ситивный подросток стремится к гиперкомпенсации. При устано-
вившемся контакте полезны бывают многократные продолжи-
тельные беседы, детальный разбор всех фактов и ситуаций,
опровергающих убежденность подростка в его неполноценности
и его мнительную тревожность в неблагоприятном отношении
окружающих.
Эгоцентричность истероида облегчает первый контакт, если
дать почувствовать интерес к нему как к личности. Здесь бывает
труднее сохранить контакт в дальнейшем. Для этого приходится
в какой-то степени устанавливать единственно приемлемое для
истероида отношение — потворствующую гиперпротекцию. Но по-
ощрять надо реальные достижения и действительные способности
и при этом попытаться, чтобы истероидныи подросток сам увидел
отрицательную сторону своей претенциозной демонстративности.
Для преодоления эгоцентризма надо поощрять рассказы о других
[Эйдемиллер Э. Г., Юстицкий 3. В., 1982].
С эпилептоидным подростком контакт лучше устанавливать
вне периодов аффективного напряжения. Внимание эпилептоид-
ного подростка к своему здоровью, собственному благополучию
помогает сделать первые шаги. Беседы должны быть обстоятель-
ными и неторопливыми. Подростка надо побуждать «выгово-
риться»— это снимает напряжение. Совместному обсуждению
сперва лучше подвергнуть положительные качества его натуры:
любовь к порядку, аккуратность, обстоятельность, осмотритель-
ность, трезвость расчетов, хорошие способности к ручному мас-
терству Лишь затем в самой деликатной форме можно подойти
154

к отрицательным свойствам. Взрывчатость, гневливость, несдер-
жанность в состоянии аффекта, склонность к~ приступам мрачно-
раздраженного настроения признается самими подростками, если
установлены доверие и контакт. Показав на примерах, какой
ущерб самому подростку нанесли или могут нанести эти черты
характера, надо убедить его приучать себя уходить от раздра-
жающих ситуаций, искать в такие моменты уединения, отдушины
в любимых занятиях. Следует объяснить эпилептоидному под-
ростку опасность именно для его характера алкогольных опьяне-
ний, которые вследствие бурных несдерживаемых аффектов
могут иметь тяжкие последствия.
Неформальный контакт при шизоидной акцентуации достига-
ется чрезвычайно трудно. Прихотливая избирательность шизоида
в выборе симпатий и антипатий, казалось бы, обрекает на неудачу
все заранее заготовленные схемы. Вначале обычно приходится
больше говорить самому психотерапевту и лучшая тема для
этого — трудность контактов вообще и судьба людей, которым
они нелегко даются. Признаком преодоления психологического
барьера, перехода от контакта формального к неформальному
служит момент, когда шизоидный подросток начинает говорить
сам, иногда на тему далекую и неожиданную. Останавливать
его не следует: чем дальше, тем раскрытие может быть все более
полным. Нужно лишь учитывать еще одно свойство шизоида —
истощаемость в контакте. Тогда бывает полезно неожиданно
направить беседу на новую тему.
Показания к отдельным видам и методам психотерапии.
При определении показаний учитываются нозологическая форма
психического расстройства, синдром, ведущие симптомы, особен-
ности течения. Об этом говорится в частной подростковой пси-
хиатрии.
Однако если биологическая терапия, например лечение психо-
тропными средствами, ориентируется главным образом на синдром
и даже на отдельный «симптом-мишень» (скажем тревогу),
то главным акцептором психотерапевтических воздействий являет-
ся личность больного. В подростковом возрасте среди личностных
особенностей на первый план выступает акцентуация характера.
Поэтому в зависимости от типа акцентуации в первую очередь
необходимо выбирать виды и методы психотерапии.
ОСОБЕННОСТИ РЕАБИЛИТАЦИИ
Основные положения реабилитации взрослых — апелляция
к личности больного, принцип партнерства, применение разносто-
ронних усилий (лечебных, воспитательных и др.), постоянное
сочетание биологических и социопсихологических методов, сту-
пенчатость в их осуществлении [Кабанов М. М., 1978, 1980] —
всецело сохраняют значение для подростковой психиатрии.
Однако подростковый возраст диктует соблюдение особых реаби-
Г55

литационных правил. Кратко они могут быть сведены к сле-
дующему.
1. Минимум «полного отдыха», исключение праздности и без-
делья, максимум усилий на вовлечение подростка в постоянную
активную деятельность — учебную, трудовую, в организованные
развлечения. Подростка не следует предоставлять самому себе.
Полный покой показан лишь при острых психотических синдромах
или тяжелой астении. Во всех остальных случаях необходима
стимуляция активности, чаще дозированной. В больничных
условиях с помощью воспитателей, инструкторов по труду, мето-
дистов по физкультуре, специально подготовленных методистов
по занятости, психологов необходима организация разнообраз-
ной кружковой работы, мастерских, игр, досуга и развлечений.
Последние должны строиться с учетом интересов и распро-
страненных увелечений данного подросткового поколения (про-
слушивание магнитофонных записей современной музыки, дискус-
сии на злободневные темы и т. п.)
При отрицательном отношении к учебе и труду в качестве клю-
ча к началу реабилитационного процесса можно попытаться
использовать хобби. Даже при остром психотическом состоянии,
если только отсутствуют психомоторное возбуждение и нарушения
сознания, надо подыскать занятия, к которым подросток прояв-
ляет интерес (книги, рисование, лепка, спортивные игры и т. п.).
2. Госпитализация подростка в психиатрический стационар
должна осуществляться только в случаях действительной необхо-
димости, когда без нее невозможно обойтись, и всегда быть
минимальной по продолжительности. Госпитализация показана
при острых психотических состояниях, для предотвращения
социально опасных действий и суицидов; она необходима для
лечения шоковыми методами и в начале интенсивного лечения
психотропными средствами. Госпитализация бывает также
связана с необходимостью обследования с диагностическими,
особенно экспертными, целями. Однако всегда возможно ранее
следует использовать режимы частичной госпитализации —
домашние отпуска, перевод в полустационары (дневной и ночной),
а также амбулаторное лечение в психоневрологическом дис-
пансере.
Явления госпитализм.а у подростков развиваются быстрее,
чем у взрослых. Госпитализация отрывает подростка от учебы,
выбивает из привычного трудового ритма, и чем она продол-
жительнее, тем сложнее последующая адаптация.
3. Реабилитационные мероприятия всегда должны быть
нацелены на то, чтобы подросток, несмотря на заболевание,
получил достаточное образование (желательно неполное среднее),
а также профессиональную подготовку. Учебный процесс не сле-
дует прерывать надолго, поэтому подростковые отделения, так
же как и детские, должны иметь учебные классы. В них необ-
ходимо обеспечить полное обучение по программам восьмилет-
156

ней школы и занятия малыми группами и консультации для
учащихся 9-х и 10-х классов и ПТУ со средним образованием.
Если обычное школьное обучение неосуществимо, необходимо
использовать его облегченные формы: при астенических состоя-
ниях — сокращенный учебный день, дополнительный свободный
день в середине недели. В других случаях можно прибегнуть
к переводу в вечернюю школу без необходимости совмещать
учебу с работой или к индивидуальному обучению на дому.
При конфликтных ситуациях может быть рекомендован перевод
в другое учебное заведение. Если не представляется возможным
продолжать профессиональную подготовку в ПТУ, можно попы-
таться пойти по пути ученичества на предприятиях. Раннее тру-
доустройство в некоторых случаях надо рассматривать как ле-
чебное воздействие.
4. Максимальные усилия должны быть направлены на адап-
тацию в семье. Для этого можно широко использовать семей-
ную психотерапию. Направление подростка в специальный интер-
нат следует применять как исключительную, хотя иногда и совер-
шенно необходимую меру.
5. Подросток должен иметь постоянное общение со сверст-
никами. Без этого его адаптация всегда будет неполной и нестой-
кой. Однако этим общением необходимо руководить. Образованию
в стационарах и полустационарах спонтанных подростковых
групп, нередко с асоциальными лидерами во главе, необходимо
противопоставлять организованные формы группового общения,
учитывающие интересы и особенности межперсональных отноше-
ний подростков. Этими формами могут служить групповые дис-
куссии о волнующих подростков событиях, спорте, просмотрен-
ных кинофильмах, групповые занятия типа кружков, поездки
малыми группами за город, в театры и кино и т. п. Нецелесо-
образно подбирать в такие группы больных только по особен-
ностям психического состояния — это может затруднить контакт
между ними. В подборе групп нужно по возможности учитывать
симпатии и антипатии подростков, сходство интересов.
6. Реабилитационные мероприятия должны строиться с учетом
типа акцентуации характера в преморбиде [Личко А. Е., 1982].
Для гипертимных подростков надо создавать условия для разно-
образной активности, возможности лидировать среди товари-
щей. При сенситивной акцентуации изначальная застенчивость
мешает установлению контактов, даже формальных, здесь поэтому
полезны специальные занятия в группах с использованием пове-
денческой психотерапии, где происходит наглядное обучение, как
надо вступать в контакт. Не препятствуя стремлению к гипер-
компенсации, надо одновременно поощрять сенситивных подрост-
ков в занятиях, которые им действительно по душе. При психа-
стенической акцентуации в реабилитационную программу полезно
включать те занятия спортом, которые не требуют большой ручной
ловкости (например, бег, плавание, лыжи, велосипед), физиче-
157

ский труд, групповые занятия с тренировкой непосредственных
неречевых форм контактов (психогимнастика). При шизоидной
акцентуации центр духовной жизни обычно составляют своеобраз-
ные увлечения — именно они могут быть использованы для вов-
лечения в труд и учебу. При наличии в преморбиде эпилептоидной
акцентуации охотнее тянутся к умелому ручному мастерству
и материальная заинтересованность оказывается мощным сти-
мулом в труде. Для истероидных подростков важны те виды заня-
тий в группе, где они могут продемонстрировать свои действи-
тельные способности. Трудной, но необходимой является попытка
коррекции завышенного уровня притязаний. Реабилитация при
неустойчивом преморбиде должна строиться на строгом повсед-
невном контроле за поведением. При конформной акцентуации
следует учитывать, что наиболее сильное действие оказывает
та среда, компания сверстников, в которой оказывается подросток.
В остальном особенности реабилитационных мероприятий
определяются нозологической формой заболевания и его течением,
а также психическим состоянием больного — эти особенности
реабилитации в подростковом возрасте излагаются в соответ-
ствующих главах второй части.
Глава VIII
ОРГАНИЗАЦИЯ ПОДРОСТКОВОЙ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ
ПОМОЩИ
история развития подростковой психиатрической помощи
Первая попытка содержать подростков в психиатрической больнице отдель-
но от детей и взрослых была предпринята в начале 50-х годов во Франции
[Sivadon P., Schweich М., Haim A., 1955]. Но этот опыт, несмотря на положи-
тельный результат, распространения не получил.
Детские психиатрические больницы создавали специальные отделения для
старших, но в них оказывались подростки 12—15 лет — с 16 лет и старше в эти
больницы не принимали.
В 60-х годах в США начали создаваться подростковые отделения в пси-
хиатрических больницах. В Нью-Йорке была осуществлена попытка даже
открыть специальную подростковую психиатрическую больницу [Schonfeld W.,
1968]. Возникли различные амбулаторные и полустационарные формы пси-
хиатрической помощи подросткам — их развитие, в основном, было вызвано
распространением подростковых наркоманий. Наибольшее распространение
в США получила новая форма подростковой психиатрической службы, получив-
шая название «резиденциальной терапии» [Modern perspective..*, 1971; Easson W.,
1973 — цит. по А. Е. Личко, Ю. А. Строганов, 1975]. Она подразумевает созда-
ние нечто вроде «психиатрических интернатов», где сочетаются учеба, воспитание
и лечение подростков с психическими нарушениями.
Тем не менее в американской психиатрической литературе остро диску-
тировался вопрос о том, нужна ли вообще подростковая психиатрия как специаль-
ность и отдельные организационные формы психиатрической помощи для
подростков.
В США было создано научное общество подростковых психиатров, первым
президентом которого стал Уильям Шонфельд (W. Schonfeld). Стало стре-
мительно расти число публикаций по подростковой психиатрии в научных
158

журналах, хотя число специальных монографий до сих пор остается неболь-
шим. Подростковая психиатрия как особая отрасль стала развиваться в Англии,
Франции и других западных странах. В 1967 г. канадские психиатры провели
первую международную конференцию по подростковой психиатрии [Sharnsie S.,
1967].
В нашей стране первые подростковые отделения были открыты в психиатри-
ческих больницах Москвы и Ленинграда в конце 60-х годов. Их опыт сразу
получил поддержку и вопрос о развитии подростковой психиатрической помощи
был решен положительно {Чуркин А. А., Трифонов О. А., 1980]. Однако создание
новой специализированной психиатрической службы сопряжено прежде, всего
с подготовкой высококвалифицированных специалистов — подростковых, пси-
хиатров. Поэтому до сих пор подростковая психиатрическая помощь переживает
период становления. Лишь *в крупных психиатрических больницах появились
особые подростковые отделения, а подростковые психиатры в психоневрологи-
ческих диспансерах имеются только в больших городах. Где они отсутствуют,
все остается по-прежнему: те, кто не достиг 15 лет, лечатся у детских психиатров,
госпитализируются в детские психиатрические отделения, а с 15 лет подростки
обслуживаются как взрослые.
Специфические особенности психопатологии и течения психических заболева-
ний, лечения и реабилитационных мероприятий в подростковом возрасте, зна-
чительно усилившиеся в эпоху акселерации развития и научно-технической револю-
ции, настоятельно диктуют создание специализированной подростковой психиатри-
ческой помощи и соответствующей подготовки подростковых психиатров.
ПОДРОСТКОВЫЕ ОТДЕЛЕНИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКИХ БОЛЬНИЦ
Подростки трудны в отделениях для взрослых из-за беспокойства,
чрезмерной эмоциональности, шума и суетни, которые они соз-
дают. К тому же психиатрическое наблюдение за подростками
имеет свою специфику. Их содержание в больнице требует органи-
зации такого режима, при котором подростки никогда не остава-
лись бы ничем не занятыми и предоставленными самим себе.
Это требует организованного труда, учебы, развлечений. Однако
подростки не менее трудны и в детских отделениях, где они часто
обижают, травмируют, а порой и развращают малолетних.
Все это побуждает в больших психиатрических больницах
создавать специальные подростковые отделения. В небольших
больницах младших подростков (до 14 лет) лучше помещать
в детские отделения, а старших (16—17 лет)—во взрослые.
В отношении среднего подросткового возраста (14—15 лет)
вопрос следует решать индивидуально: в зависимости от наличия
признаков акселерации и инфантилизма, учитывая также пси-
хическое состояние и склонность к делинквентности.
В подростковые отделения психиатрических больниц в насто-
ящее время направляются подростки 15—17 лет. Младшие
подростки, как правило, помещаются в детские отделения. Однако
в случаях выраженной акселерации или делинквентности 12—
14-летних подростков следует направлять в подростковые отде-
ления. И наоборот, инфантильных 15—16-летних иногда рацио-
нальнее помещать в детские отделения, где они лучше адапти-
руются. Некоторых подростков 14—17 лет с криминальным
прошлым, выраженными садистскими или гомосексуальными
159

склонностями необходимо бывает госпитализировать в отделения
для взрослых со строгим надзором.
Подростковые отделения должны предусматривать раздельное
содержание подростков мужского и женского пола. Однако
между ними должны осуществляться постоянные регулируемые
персоналом контакты: можно иметь общие комнаты дневного
пребывания, общие классы и мастерские. Целесообразно устраи-
вать совместные развлечения — танцы, экскурсии. Полная изоля-
ция мальчиков и девочек друг от друга приводит к распростра-
нению транзиторного подросткового гомосексуализма. Однако
для совместного пребывания подростки должны специально
подбираться в зависимости от их психического состояния и
поведения.
В подростковые психиатрические отделения принимают
независимо от нозологической формы психического расстрой-
ства, синдрома, психического состояния. Сюда же поступают
подростки с непсихотическими нарушениями. В отношении
психически больных должны осуществляться все виды современ-
ной терапии и реабилитационных мероприятий. Подростки с не-
психотическими нарушениями направляются главным образом
в диагностических или экспертных целях. Их пребывание в боль-
нице не должно быть продолжительным. Возможно быстрее их
надо переводить в полустационары или под диспансерное наблю-
дение. Лишь в некоторых случаях тяжелых психопатий оправдан-
ным бывает длительное пребывание подростка в психиатричес-
ком стационаре при условии, что только здесь удается достичь
более компенсированного состояния.
Для подростков с острыми психотическими расстройствами,
для всех подростков с выраженными суицидными склонностями,
с импульсивной агрессией, представляющих опасность для самих
себя или для других, в подростковом отделении создается палата
строгого надзора. Подростки с асоциальным поведением содер-
жатся вне этой палаты, но под постоянным наблюдением.
Режим отделения дожен быть регламентирован. Весь день
нужно заполнить учебой, трудом, организованными развлече-
ниями. Свободное время должно быть минимальным. Жизнь
отделения нужно подчинить определенным правилам, но нельзя,
чтобы эти правила состояли из одних запретов и ограничений.
В частности, подросткам надо разрешать курить, но только
в специально отведенном помещении и в определенные часы.
В это время комната для курения должна находиться под наблю-
дением персонала. Полный запрет приводит лишь к курению
тайком в палатах в любое время. Должны быть установлены
определенные часы для шумных игр, для прослушивания магнито-
фонных записей без ограничения громкости и т. п. Отделение
должно использовать режим домашних отпусков.
160

ПОЛУСТАЦИОНАРЫ ДЛЯ ПОДРОСТКОВ
Сущность полустационара состоит в том, что, в отличие от днев-
ного стационара, здесь совмещается возможность непродолжи-
тельного круглосуточного стационарного лечения (до 7—10 сут)
с режимами дневного пребывания (продленного или сокращен-
ного дня), вечернего и ночного пребывания, частичной госпита-
лизации и даже активного диспансерного наблюдения. Удачная
попытка совместить дневной и ночной стационары для взрослых
описана еще в начале 60-х годов [Kulenkampff С, 1961 — цит.
по В. М. Воловику, 1980].
Одной из важных психологических особенностей многих под-
ростков является большая трудность для них смены лечащего
врача. Возможно, это связано с тем, что для успешного лечения
подростка с психическими нарушениями у него с врачом должен
устанавливаться прочный эмоциональный контакт, что, несмотря
на сохраняющуюся дистанцию отношений, врач для подростка
становится в каком-то психологическом отношении дополняющим
или в чем-то заменяющим родителей. При существующей сис-
теме обслуживания в больнице у подростка — один врач, в днев-
ном стационаре — другой, в диспансере — третий, в лечебных
мастерских при диспансере — четвертый. Подобная смена может
происходить на протяжении короткого времени—1—2 мес.
Наиболее оптимальной была бы система, где один и тот же
врач оставался на протяжении всего лечебного процесса — во
всяком случае до достижения определенного устойчивого состоя-
ния, когда можно ограничиться диспансерным наблюдением
с редкими посещениями или подросток оказывается надолго
помещенным в психиатрический стационар. Для такого оптималь-
ного подхода необходима новая организационная форма психи-
атрической помощи подросткам — подростковый полустационар
со всеми упомянутыми режимами — от непродолжительного
круглосуточного пребывания до первоначального активного дис-
пансерного наблюдения. Врач все время остается один, меняется
лишь режим.
Сходное по организации лечение подростков с затяжными
неврозами и неврозоподобной шизофренией было испробовано
и продолжает практиковаться в психотерапевтическом отделении
для подростков [Драпкин Б. 3., 1976]. Однако контингент под-
ростков может быть значительно расширен.
В подростковом полустационаре должны быть использованы
следующие лечебные режимы:
1) круглосуточное пребывание со строгим надзором для купи-
рования острых психотических состояний, в некоторых случаях —
для интенсивной терапии;
2) круглосуточное пребывание с усиленным наблюдением;
3) дневное пребывание различной продолжительности (от 3—
4 ч при сокращенном дне до 8—12 ч при продленном дне) с еже-
6 Зак. 308
161

дневным контактом с врачом, лечебными процедурами, психотера-
певтическими сеансами, реабилитационными мероприятиями
и учебой в школе при полустационаре;
4) вечерне-ночное пребывание, когда утром больной уходит
на учебу (работу), а во второй половине дня возвращается, встре-
чается с лечащим врачом, принимает лечебные процедуры
и т. п.;
5) частичная госпитализация, когда больной приходит в полу-
стационар 2—3 раза в неделю на несколько часов для осмотра,
лечения, реабилитационных занятий и т. п.;
6) активное диспансерное наблюдение с посещением лечащего
врача не реже 1 раза в неделю.
Если после 7—10 сут круглосуточного пребывания больного
невозможно перевести на полустационарный режим, то возникает
необходимость его перевода для длительного лечения в отделение
психиатрической больницы. Возможно, что наилучшей организа-
ционной формой будет такая, где полустационар и больничное
отделение функционируют как единое целое.
Показания и противопоказания к назначению режимов днев-
ного и ночного пребывания, в основном, совпадают с теми, кото-
рые определены в отношении дневных и ночных стационаров
для взрослых [Воловик В. М., 1980]. Круглосуточного пребы-
вания требуют острые психотические состояния с нарушениями
сознания, бредом, галлюцинациями, с грубыми нарушениями
поведения, агрессивностью и аутоагрессивностью, отказом от еды.
Оно необходимо также при сопутствующих соматических забо-
леваниях, требующих постельного или полупостельного режима.
К нему же преходится прибегать при декомпенсациях у психо-
патов, при острых аффективных реакциях, покуда не спало эмо-
циональное напряжение, для дезинтоксикации при токсикома-
ническом поведении, если нет нужды направлять в специальный
наркологический стационар. С круглосуточного пребывания
с усиленным наблюдением надо начинать все случаи экспертизы,
которая осуществляется в полустационаре, с последующим пере-
водом на дневное или вечерне-ночное пребывание. Иногда кругло-
суточное наблюдение бывает необходимым в целях дифферен-
циальной диагностики между н^психотическими расстройствами
и психическими заболеваниями.
В остальных случаях можно пользоваться режимами днев-
ного или вечерне-ночного пребывания. Предпочтение одному из
них отдается с точки зрения желаемых психотерапевтических
и реабилитационных мер. Так, например, режим вечерне-ноч-
ного пребывания бывает полезен, когда подростка желательно
на время изъять из семьи в связи с возникшей в ней кризисной
ситуацией или в семье не может быть обеспечено достаточное
наблюдение и содействие лечению. Тот же режим показан, когда
подростка нельзя отрывать от занятий в учебном заведении и
школа при полустационаре не может восполнить пропуска.
62

ПОДРОСТКОВЫЙ КАБИНЕТ
ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКОГО ДИСПАНСЕРА
Подростковый кабинет создается, если население обслуживае-
мой территории таково, что позволяет иметь отдельного психиа-
тра для подростков. В других случаях полезно, чтобы всех под-
ростков до 17 лет включительно обслуживал детский психиатр.
В обязанности подросткового психиатра диспансера входят
не только прием подростков в диспансере и плановые посещения
на дому, но и профилактическая работа в ПТУ и старших клас-
сах школы. В этих учреждениях подростковый психиатр проводит
выездные профилактические консультации, осматривая подрост-
ков, отобранных врачом ПТУ или школы. Подростковый психиатр
должен также работать в тесном контакте с инспекцией по делам
несовершеннолетних милиции, принимать участие в медицинских
осмотрах допризывников.
Подростковый психиатр участвует в работе комиссий по де-
лам несовершеннолетних при исполкомах Советов народных депу-
татов. Роль подросткового психиатра во всех этих организациях
по сути дела одна и та же — выявление подростков, нуждающихся
в психиатрической помощи и направление их на обследование
и лечение.
ОРГАНИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ
ХРОНИЧЕСКОГО АЛКОГОЛИЗМА
Первоначально подростков, страдающих хроническим алкоголиз-
мом I—II стадии, пытались лечить в подростковых отделениях
психиатрических больниц. Однако постепенно сложилось опреде-
ленное суждение, что лечение лучше осуществлять в специаль-
ных наркологических стационарах для взрослых, где оно может
быть лучше проведено специалистами-наркологами [Куликов В. В.
и др., 1978; Лежепекова Л. Н. и др., 1979]. Кроме того, подрост-
ки с хроническим алкоголизмом в подростковых отделениях
оказывают неблагоприятное влияние на сверстников непрестан-
ными разговорами о выпивках и «прелестях» алкоголизации.
В создании специальных подростковых наркологических
отделений нет нужды, так как число пациентов этого возраста
со сформировавшимся алкоголизмом невелико. К тому же эти
отделения стали бы сосредоточением делинквентных подростков,
так как алкоголизация и нарушения поведения в данном возрасте
идут рука об руку. Зато создание подросткового кабинета в нар-
кологическом диспансере имеет несомненные преимущества
(Лежепекова Л. Н. и др., 1979], способствуя раннему выявлению,
более активному диспансерному наблюдению и целенаправленной
психопрофилактической работе, особенно среди учащихся ПТУ.
6*
!63

Глава IX
ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПОДРОСТКОВ
ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПРИ НАПРАВЛЕНИИ
В СПЕЦИАЛЬНЫЕ ВОСПИТАТЕЛЬНЫЕ УЧРЕЖДЕНИЯ
Для делинквентных подростков, правильное воспитание кото-
рых в семье оказалось неосуществленным-в силу различных при-
чин (болезнь родителей, асоциальная семья), созданы специаль-
ные воспитательные учреждения — интернаты (с обучением до
8-го класса включительно) и ПТУ с режимом воспитательных
интернатов. Направления в эти воспитательные учреждения
осуществляются комиссиями по делам несовершеннолетних
при районных и городских Советах народных депутатов.
Делинквентное поведение может быть не только следствием
неправильного воспитания, но и проявлением патологических
нарушений—как тех, которые относят к пограничным, непсихо-
тическим (конституциональные и органические психопатии,
некоторые виды реактивных состояний, например делинквентные
эквиваленты реактивных депрессий), так и медленно развиваю-
щихся психических заболеваний. Если подростки с патологичес-
кими нарушениями поведения оказываются в специальных воспи-
тательных учреждениях, то они лишаются необходимого лечения,
что особенно неблагоприятно в дебюте психических заболеваний,
способствуя их дальнейшему развитию вплоть до инвалидизации.
Кроме того, эти подростки обычно неспособны адекватно реаги-
ровать на педагогически обоснованные для здоровых воспита-
тельные меры и поэтому могут дезорганизовывать работу вос-
питательных учреждений.
В силу сказанного весьма желательно, чтобы каждый под-
росток перед направлением в специальные воспитательные
учреждения- хотя бы однократно осматривался психиатром.
В случае подозрения, что делинквентное поведение может быть
связано с патологическими нарушениями, подросток должен
быть направлен на обследование в психиатрический стационар
или полустационар.
Заключение о том, что по своему психическому состоянию
подросток не должен быть направлен в специальное воспитатель-
ное учреждение, а помещен для лечения в подростковый ста-
ционар или полустационар или взят под наблюдение подрост-
ковым кабинетом психоневрологического диспансера, делается
врачебно-консультационной комиссией (ВКК) в лечебном учреж-
дении, где проводится обследование подростка. Все случаи,
где можно подозревать начало вялотекущей шизофрении или на-
лицо сформировавшиеся конституциональные или органические
психопатии, а также затяжные тяжелые неврозы, являются
противопоказаниями для направления. То же относится к подрост-
кам, страдающим энцефалопатией или тяжелой церебрастенией
164

органического генеза, а также к психопатоподобным изменениям
личности после перенесенного психоза.
Однако следует заметить, что при эпилептоидном и неустой-
чивом типах характера многие подростки неплохо адаптируются
в условиях строгого дисциплинарного режима специальных воспи-
тательных учреждений, хотя будучи вне этих учреждений обна-
руживали длительную социальную дезадаптацию в различных
условиях, что наводило на мысль о сформировавшейся психо-
патии. Сама возможность адаптации в новых условиях является
диагностической пробой, и удовлетворительная адаптация сви-
детельствует против диагноза психопатии. Поэтому у подрост-
ков эпилептоидного и неустойчивого типа не следует спешить
с диагнозом психопатии, освобождающим от направления в спе-
циальные воспитательные учреждения. Иное дело, если, оказав-
шись в этом учреждении, такие подростки остаются глубоко
дезадаптированными — диагноз психопатии становится несом-
ненным, а их дальнейшее пребывание гам нецелесообразным.
Делинквентное поведение на фоне акцентуаций характера не
служит противопоказанием для направления в специальные
интернаты и ПТУ. Исключение составляет лишь сенситивная
акцентуация. Делинквентность этому типу акцентуаций вообще
несвойственна, она наблюдается в редких случаях и служит лишь
внешним проявлением реактивного состояния. Поэтому при
сенситивной акцентуации желательно тщательное психиатриче-
ское обследование (в стационаре или полустационаре). В спец-
интернатах и специальных ПТУ сенситивные подростки адапти-
руются плохо — нередко у них развиваются реактивные депрессии
с истинными суицидными попытками.
Труднее для оценки бывают случаи демонстративных суи-
цидных попыток при угрозе направления в специальные воспита-
тельные учреждения. Они чаще встречаются при истероидной
и эпилептоидной акцентуациях. При таких поступках, несмотря
на их несерьезность, подростка полезно госпитализировать в пси-
хиатрическую больницу. Здесь ему должно быть разъяснено, что
при повторении подобных действий он будет расценен как психопат
со всеми вытекающими из этого последствиями (не сможет полу-
чить престижную для него работу, никогда не получит водитель-
ских прав и т. п.), но в это же время будет нести полную ответ-
ственность за все правонарушения. После этого, если речь не
идет о сформировавшейся психопатии, подростка следует выпи-
сать с заключением о возможности направления в специальное
учреждение.
При хроническом алкоголизме или токсикомании подростки
должны пройти в наркологическом стационаре соответствующее
лечение, а затем могут быть направлены в- специальные воспи-
тательные учреждения.
Транзиторные сексуальные девиации не служат противопо-
казанием для направления. Не препятствуют также истинные пер-
165

верзии, реализация которых невозможна в условиях закрытого
воспитательного учреждения с однополым составом й строгим
дисциплинарным режимом (например, эксгибиционизм, разврат-
ные действия в отношении малолетних и т. п.). Однако при истин-
ном гомосексуализме или подозрении в отношении его направлять
в такие учреждения не следует. Если такие подростки не совершили
проступков, за которые они могут быть привлечены к суду, их
оставляют под наблюдением психоневрологического диспансера.
Обычно их берет на учет также инспекция по делам несовершен-
нолетних.
СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА
ВМЕНЯЕМОСТИ У НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ
Уголовная ответственность несовершеннолетних. Согласно Уго-
ловному Кодексу РСФСР (УК) и кодексам других союзных
республик, к уголовной ответственности привлекаются подростки,
к моменту совершения правонарушения достигшие 16 лет. В
возрасте от 14 до 16 лет они могут быть осуждены только за особо
тяжкие преступления, перечисленные в статье 10 УК. До 18 лет
срок наказания осужденные подростки отбывают в воспитатель-
но-трудовых колониях (ВТК), где продолжают школьное обу-
чение и получают профессиональную подготовку. При нетяжелых
правонарушениях в возрасте до 18 лет суд может освободить
подростка от уголовной ответственности и направить его в Ко-
миссию по делам несовершеннолетних при исполкоме Совета
народных депутатов по месту жительства. Эта комиссия может
использовать принудительные меры воспитательного характера
(поместить в специальный интернат, направить в специальное
ПТУ и т. п.). Поэтому подростковый период от 14 до 18 лет назы-
вают «возрастом относительной уголовной ответственности».
Определение вменяемости у подростков. Основным вопросом,
который ставят эксперту-психиатру следователь, прокурор или
суд, является определение вменяемости, т. е. способности отда-
вать себе отчет в своих действиях или руководить ими.
Невменяемым, согласно статье 11 УК, признается лицо,
которое во время совершения общественно опасных, поступков
«не могло отдавать себе отчета в своих действиях или руково-
дить ими вследствие хронической душевной болезни, временного
расстройства душевной деятельности, слабоумия или иного болез-
ненного состояния». Таким образом, суждение о невменяемости
основывается на двух неразрывно связанных друг с другом кри-
териях — медицинском (диагноз и отнесение к одной из пере-
численных четырех категорий — хронической душевной болез-
ни, временного расстройства душевной деятельности, слабоумия
или иного болезненного состояния) и юридическом (указание
на то, что они достигали такой степени, что исключали вменя-
емость) .
166

Наше законодательство при судебно-психиатрической экспер-
тизе вменяемости признает только альтернативное решение
«вменяем» или «невменяем». Понятие «уменьшенной» или «час-
тичной» вменяемости, используемое в судебной практике многих
капиталистических и некоторых социалистических (ГДР, Польша,
Чехословакия) стран, в СССР не признается. Его использование
обычно ведет лишь к смягчению приговора; а приговор — это дело
суда, а не экспертизы Суд учитывает все обстоятельства, вклю-
чая личность обвиняемого, его состояние в момент свершения
правонарушения и т. п. Однако эксперт-психиатр должен в этом
-отношении оказать содействие суду, раскрывая патологические
особенности психики, не исключающие вменяемость.
В задачу судебно-психиатрической экспертизы несовершен-
нолетних входит также такая квалификация психических рас-
стройств, обусловивших невменяемость, из которой суд мог бы
получить данные для определения мер медицинского или медико-
воспитательного характера (принудительное лечение в психиатри-
ческой больнице общего или специального типа, диспансерное
наблюдение).
Наиболее часто судебно-психиатрической экспертизе для
-определения вменяемости подвергаются подростки с легкой
степенью олигофрении, психопатиями и исихопатоподобными
нарушениями поведения на фоне резидуального органического
поражения головного мозга, вялотекущей шизофрении, в ини-
циальном периоде и во время ремиссий при прогредиентной ши-
зофрении, а также при реактивных состояниях (острых аффек-
тивных реакциях, затяжных реактивных депрессиях и др.)
Особым вопросом является экспертиза «психической зрелости»
несовершеннолетних, т. е. соответствия фактического возраста и
уровня психического развития. Эта экспертиза осуществляется
совместно психиатром и психологом — комплексная судебно-
психиатрическая и судебно-психологическая экспертиза в соот-
ветствии со статьей 78 Уголовно-процессуального Кодекса РСФСР
[Кудрявцев И. А. и др., 1980]. В задачу эксперта-психиатра
в этом комплексе входит прежде всего решение вопроса о вме-
няемости, а затем разъяснить патологические особенности лич-
ности подэкспертного (повышенная внушаемость, подчиняемость,
нарушения влечений, аффективная возбудимость и др.).
Судебио-психиатрическая экспертиза при психопатиях и
лсихопатоподобных расстройствах. Психопатии (конституцио-
нальные, органические, психопатические развития) сами по себе
не свидетельствуют о невменяемости. Они хотя и являются пато-
логической аномалией характера, но, как правило, не исключают
возможности отдавать себе отчет в своих действиях и руководить
ими. Эта способность может утрачиваться только при тяжелой
степени психопатий и то во время некоторых развивающихся на
их фоне состояний, достигающих психотического уровня (тя-
желые дисфории при эпилептоидной психопатии сумеречные
16

состояния при этой, а также при истероидной психопатии, патоло-
гический аффект, развитие которого возможно при гипертимно-
эксплозивной, лабильно-аффективной, эпилептоидной, шизоидно-
эпилептоидной и истероидной психопатиях; депрессивные реакции,
достигающие психотического уровня, и др.). Тяжелые психопатии,
при которых возникают состояния, исключающие вменяемость,
принято обозначать как «глубокие психопатии» [Шостакович
Б. В., 1969, 1982]. У подростков глубокие психопатии обычно
проявляются выраженной психической незрелостью, неспособ-
ностью критически оценивать свои действия, предвидеть их
последствия, неуправляемостью собственным поведением, импуль-
сивностью поступков [Руководство по судебной..., 1977]. В осталь-
ном глубокие психопатии соответствуют тем критериям, которые
описаны для.тяжелой психопатии (гл. XIV).
Психопатоподобные нарушения на фоне резидуального органи-
ческого поражения головного мозга при судебно-экспертной
оценке существенно не отличаются от конституциональных
психопатий. Степень органического поражения, определяемая
рентгенологическим, электроэнцефалографическим и другими
вспомогательными методами, имеет относительное значение.
Психопатоподобные нарушения при вялотекущей шизофрении
и в инициальном периоде прогредиентной шизофрении исклю-
чают вменяемость, так как оба эти заболевания относятся к
«хроническим душевным болезням» согласно статье 11 УК. Здесь
решающей является правильная диагностика с тщательным
дифференциальным диагнозом. Любая ошибка чревата неблаго-
приятными последствиями для подэкспертного. Если заболевание
остается нераспознанным и больной ошибочно будет признан вме-
няемым, то, оказавшись без лечения, он будет под угрозой рез-
кого ухудшения в течении болезни вплоть до тяжелой инвалиди-
зации. И наоборот, «гипердиагностика» шизофрении в случаях
психопатий оставляет безнаказанными правонарушения и тем
самым способствует нарастанию социальной дезадаптации.
Трудность распознания вялотекущей психопатоподобной ши-
зофрении усугубляется тем, что до привлечения к уголовной
ответственности заболевание нередко оставалось недиагности-
рованным.
Даже при хорошей ремиссии в течении прогредиентной шизо-
френии суждение о вменяемости должно делаться с очень большой
осмотрительностью. Только в случаях, если ремиссия была стой-
кой, многолетней, без заметных изменений личности, при удовлет-
ворительной социальной адаптации и если психотравмирующая
ситуация в связи с привлечением к уголовной ответственности не
обусловила каких-либо изменений состояния, внушающих подоз-
рение в отношении возможных рецидивов, по мнению Г. В. Моро-
зова [Руководство по судебной..., 1977], правомерным может
быть заключение о вменяемости. У подростков, перенесших оче-
видный шизофренический шуб и в состоянии ремиссии со&ед-
168

шивших противоправное действие, соответствие всем этим крите-
риям представляется большой редкостью.
Психопатоподобные изменения в период интермидсии при
шизоаффективном и маниакально-депрессивном психозах у под-
ростков могут быть следствием повторных и быстро сменявших
друг друга фаз — эти случаи могут быть оценены как «хрони-
ческие душевные заболевания», исключающие вменяемость,
несмотря на наличие светлых промежутков. Гораздо труднее
диагностика делинквентных эквивалентов депрессий и маний
(см. гл. IV). Диагноз шизоаффективного или маниакально-деп-
рессивного психоза может быть поставлен в этих случаях, если
раньше уже наблюдались типичные маниакальные или депрес-
сивные фазы, и особенно если таковые развивались за периодом
делинквентного поведения. Если взрослые в период интермиссии
при маниакально-депрессивном психозе обычно признаются
вменяемыми [Руководство по судебной..., 1977], то у подростков
подобное заключение надо делать с большой осторожностью в
связи с краткостью и частотой фаз и возможностью их делинквент-
ных эквивалентов, а также наклонностью рано дебютировавшего
маниакально-депрессивного психоза к злокачественному течению
с резкой психопатизацией в интермиссиях.
Судебно-психиатрическая экспертиза временных психических
расстройств у подростков. Острые аффективные реак-
ции у подростков не исключают вменяемости, так как способность
отдавать себе отчет в собственных действиях, предвидеть их
последствия и управлять ими хотя и ослабевает, но полностью
не утрачивается. Амнезии при этих состояниях не бывает. Нам у
подростков приходилось сталкиваться даже с гипермнезией пери-
ода острой аффективной реакции, когда запоминаются малейшие
детали обстановки, происходящих событий или собственных дей-
ствий. Судебно-психиатрическая экспертиза констатирует сам
факт острой аффективной реакции, не исключающей вменяе-
мость, и квалифицирует особенности почвы, способствующей
возникновению этой реакции (психопатии, соответствие пси-
хической травмы «месту наименьшего сопротивления» при
акцентуации характера, резидуальные органические поражения
головного мозга и др.). В этих случаях крайне желательно, чтобы
психиатрическая экспертиза была дополнена психологической,
особенно при акцентуациях характера. Комплексная судебно-
дсихиатрическая и судебно-психологическая экспертиза откры-
вает возможность особенно тщательно оценить избирательную
значимость психической травмы для данного типа психопатии и
акцентуации характера, их соответствие как «ключа к замку», по
образцовому выражению Е. Kretschmer (1923), вероятность удара
по «месту наименьшего сопротивления» [Личко А. Е., 1977].
Однако при оценке острых аффективных реакций бывает необ-
ходим дифференциальный диагноз с различными так называ-
емыми «исключительными состояниями». Все их основные виды:
169

патологический - аффект, просоночные состояния и «реакции
короткого "замыкания» — у подростков встречаются так же редко,
как у взрослых. По-видимому, почти все они являются вариантами
острых психотических сумеречных состояний.
Патологический аффект как понятие был введен
R. Krafft-Ebing еще в 1867 г. (цит. по «Руководство по судебной...»,
1977). После предварительной фазы эмоционального напряжения
и суженного сознания возникает аффективный взрыв с «жесто-
костью автомата» в виде бессмысленной тяжкой агрессии, с помра-
чением сознания, дезориентировкой в окружающем, а затем насту-
пает глубокий сон (засыпают иногда на месте происшествия
рядом с жертвой) или полная прострация [Шостакович Б. В. и
др., 1974]. Амнезия бывает полной или почти полной («лоскутные
воспоминания»). Вслед за аффективным взрывом не пытаются
замести следы содеянного. Экспертная оценка подобных состо-
яний очень трудна. Описанные случаи скорее всего относились
к больным эпилепсией, к эпилептоидным психопатиям или пост-
травматической энцефалопатии.
Просоночные патологические состояния
были еще в 1848 г. описаны А. Н. Пушкаревым (цит. по «Руко-
водство по судебной...», 1977) под названием «опьянение сном»
Это — вариант сумеречного состояния, являющегося продолже-
нием сна со сновидениями, когда продолжают «видеть сон наяву»,
уже двигаясь, действуя, разговаривая в соответствии с продол-
жающимся сновидением, совершая иногда жестокие агрес-
сивные акты. О сновидениях впоследствии могут помнить, о дейст-
вительно происходившем вокруг в это время воспоминаний не
сохраняется. Помимо той же, что и при патологическом аффекте,
предрасполагающей патологической почвы, просоночным состо-
яниям могут способствовать предшествующее длительное лишение
сна и прием алкоголя перед сном.
Наконец, острые аффективные реакции должны быть отдиф-
ференцированы от острых аффективно-шоковых реакций (см
гл. XX), которые, по сути дела, являются патологическим аффек-
том страха.
Если острым аффективным реакциям предшествовал прием
алкогольных напитков, может встать задача дифференциального
диагноза с патологическим опьянением.
Патологическое опьянение представляет собой
острое психотическое состояние (чаще всего сумеречное рас-
стройство сознания), спровоцированное приемом алкоголя
Встречается довольно редко. У подростков может быт следствием
первой в жизни алкогольной интоксикации. Отличается внезап-
ным началом, аффектом страха или гнева с автоматизированными
действиями и стереотипной речевой продукцией. Содержание
переживаний, по данным А. К. Качаева [Руководство по судеб-
ной..., 1977], связано с ранее пережитым, увиденным в фильмах,
от кого-то услышанным. Амнезия бывает полной или частичной
170

Согласно статье 12 УК, обычное алкогольное опьянение не
только не освобождает от ответственности, но, наоборот, 'рас-
сматривается как отягощающее обстоятельство. Поэтому вопрос
о возможности патологического опьянения нередко ставится
защитой. Диагностика патологического опьянения требует
весьма тщательной оценки.
Алексей А., 16 лет. Вырос в сельской местности крепким и здоровым. В 8-летнем
возрасте была черепно-мозговая травма (упал с качелей) с рвотой и последую-
щими головными болями. Окончив 8 классов, приехал в Ленинград и поступил
в ПТУ, где стал старостой группы, на хорошем счету у мастера. Обнаруживал
склонность к аккуратности и порядку, «держал в руках свою группу». Физически
хорошо развит, занимался боксом.
За неделю до происшедшего был увлечен передававшимся по телевизору из-
вестным многосерийным фильмом о советском разведчике. Раздумывал над этим
фильмом, мечтал сам когда-нибудь служить в разведке. В день происшедшего
поехал за город к приятелю, которого провожали на службу в армию. Там впервые
в жизни выпил сразу около 200 г водки и бокал шампанского (до этого пил только
пиво или вино — сильного опьянения никогда не испытывал). По свидетельству
товарищей, незаметно исчез из их компании. По его словам, какой-то период пол-
ностью выпал из памяти («как отрубился»). Очнулся в электропоезде, идущем
обратно в Ленинград. Здесь обратил внимание на пассажира, который, по его
словам, вел себя как-то странно: то глядел в окно, то в лежавшую на коленях
большую книгу («как атлас») и делал необычные движения руками, будто подавал
кому-то какие-то знаки. Решил, что перед ним шпион, которого он должен задер-
жать (в действительности это оказался музыкант из симфонического оркестра,
в дороге просматривавший нотную партитуру). Напряженно следил за ним.
Неожиданно этот пассажир, не доезжая до города, на какой-то станцш быстро
устремился к выходу из вагона. Бросился за ним. Выхватил из своего кармана
перочинный нож и всадил лезвие в ягодицу преследуемого («чтобы не убить, а
задержать!»). Нанес поверхностную колотую рану. Дальнейшее опять помнит
плохо. В сопровождении еще двух пассажиров вместе с пострадавшим послушно
пошел в милицию. Не пытался скрыться, хотя мог убежать (его вели пожилые
люди).
В милиции был вял, бледен, пассивен, жаловался на невыносимую голов-
ную боль. По его словам, там уже понял, что «совершил идиотскую глупость».
Был готов отвечать за содеянное.
Физическое развитие по возрасту. При неврологическом осмотре отмечена
только легкая асимметрия лицевой иннервации. На ЭЭГ — признаки умеренного
диффузного поражения без пароксизмальной активности.
Диагноз. Патологическое опьянение на фоне эпилептоидной акцентуации
характера и резидуального органического поражения головного мозга легкой сте-
пени. Признан вменяемым в отношении совершенных действий. По решению суда
был взят под наблюдение психоневрологического диспансера. В течение двух лет
никаких отклонений не отмечено. Последующие приемы алкоголя вызывали обыч-
ное состояние опьянения. В 19 лет призван в армию.
Судебная экспертиза при олигофрении. Этот вид экспертизы —
один из^ весьма частых в подростковом возрасте. Дебильность
глубокой степени, как правило, исключает вменяемость, будучи
явным слабоумием. При дебильности легкой степени, как было
отмечено О. Е. Фрейеровым [Руководство по судебной..., 1977],
важен не столько уровень интеллекта, определяемый с помощью
психометрических тестов, сколько способность ориентироваться
в различных ситуациях, критически оценить свои действия степень
внушаемости и подчиняемости. Например, при легкой степени
171

дебильности подросток, при обследовании по методу Векслера
плохо выполняет тесты на пространственную ориентировку, тем
не менее вполне удовлетворительно ориентируется в местности,
где живет, выбирает нужные маршруты транспорта для передви-
жения по городу и т. п. Затрудняясь в довольно элементарных
счетных операциях, когда они предъявляются в виде абстрактных
тестовых заданий, подросток тем не менее может хорошо знать
цены на привлекательные для него вещи, производить в связи с
этим правильные расчеты, умело'оперировать с монетами и денеж-
ными знаками.
Поэтому необходима оценка того, допустимо ли совершенное
действие, за которое подэкспертный привлекается к уголовной
ответственности, пониманию и критической оценке. Нанесение
телесных повреждений, кражи, хулиганские действия при легкой
степени дебильности обычно пониманию вполне доступны. Однако
такой подросток из-за повышенной внушаемости и подчиняемости
может быть другими вовлечен в правонарушения, недоступные ему
для критической оценки, и стать слепым орудием в чужих руках.
Например, подросток с легкой степенью дебильности был задер-
жан, когда предъявил в магазине искусно мошенническим образом
подделанный чек. Его товарищи убедили его, что этот чек нас-
тоящий, ими оплаченный.
В случаях судебно-психиатрической экспертизы дебильности
у подростков приходится сталкиваться с аггравацией своей умст-
венной недостаточности. Однако, прикидываясь ничего не пони-
мающими дурачками, они делают это крайне неумело, зато иногда
мешают диагностировать действительно имеющуюся интеллекту-
альную неполноценность.
При легкой дебильности рекомендуется комплексная судеб-
ная психиатрическая и психологическая экспертиза [Кудряв-
цев И. А. и др., 1980].
СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА
ПОДРОСТКОВ — ПОТЕРПЕВШИХ И СВИДЕТЕЛЕЙ
Задача психиатрической экспертизы в этом случае — дать оценку
психического состояния подэкспертного, из которой бы вытекала
способность или неспособность давать правильные показания,
понимать происходящие события и рассказывать о них. Следует
помнить, что вопрос о достоверности самих показаний, их «правдо-
подобности» не входит в компетенцию эксперта-психиатра. Досто-
верность показаний оценивает только суд.
При наличии у больного психоза ответ эксперта на вопрос о
возможности давать показания дается четким — к показаниям
подэкспертного надо относиться как к высказываниям психически
больного [Руководство по судебной..., 1977]. Сложнее оценка
в период ремиссии — при хорошей ее степени возможность давать
показания бывает вполне удовлетворительной. Однако следует
172

учитывать, что обстановка судебного разбирательства может ока-
зать психотравмирующее действие и стать причиной рецидива
психической болезни, что должно быть отмечено экспертом в
заключении,
Трудными бывают также экспертизы подростков с олигофре-
нией в степени дебильности и истероидного типа психопатией или
акцентуацией характера. Эти подростки бывают склонны к огово-
рам, самооговорам, фантастическим выдумкам, которые истеро-
идные подростки излагают настолько вживаясь в роль, что убеж-
дают слушающих в их правдоподобии. Особенно это касается
оговоров в сексуальной агрессии. В этих случаях желательна
комплексная психиатрическая и психологическая экспертиза.
Ее задача — выявить склонность к фантазированию и вымыслам
и оценить ее степень, но не выносить суждения о достоверности
показаний [Шостакович Б. В., Парфентьева О. В., 1980].
Геннадий У., 18 лет. Обвинил одного из жителей своего города в том, что тот
предлагал ему собрать определенные сведения о военном предприятии. При обсле-
довании выяснилось, что с 5-го класса бросил школу, дни проводил в уличных
компаниях. Несколько раз начинал работать в разных местах: то учеником сапож-
ника, то грузчиком, то продавцом мороженого. Всюду бездельничал, прогуливал,
вскоре вообще бросал работу. На указанное предприятие был направлен Комис-
сией по делам несовершеннолетних в качестве подсобного рабочего. С детства
обнаруживал склонность к фантазированию и вымыслам. Развлекался ложными
вызовами по телефону то милиции, то пожарных, то «скорой помощи». Во время
освидетельствования на ходу сочинил истории о том, что его умершая от алкого-
лизма мать якобы из мести была отравлена соседкой, что сам он около банка нашел
крупную сумму кем-то потерянных денег, расписывал^ как их тратил, как якобы
ездил в Сочи; заявил, что дома у него тайный склад оружия, собранного в местах
бывших боев, что он помог милиции изловить бандитов. К своему поведению отно-
сился без критики, часть поступков отрицал, в части не видел ничего особенного.
При осмотре отмечен выраженный инфантилизм — выглядит 14-летним. При
неврологическом осмотре и на ЭЭГ — без отклонений.
Заключение. Страдает психопатией истероидного типа тяжелой степени на
фоне выраженного психофизического инфантилизма. Склонен к вымыслам и
патологическому фантазированию. К показаниям подэкспертного следует отно-
ситься как к болезненным высказываниям.
Катамнез. На протяжении последующих 2 лет был трижды госпитали-
зирован в психиатрическую больницу в связи с декомпенсацией психопатии. Почти
не работает, живет на иждивении престарелой бабки.
Суждение о способности давать показания при дебильности
у подростков строится как на оценке степени умственной недоста-
точности, так и на таких факторах, как наличие истощаемости,
растерянности в необычных ситуациях, отвлекаемости, внуша-
емости, склонности менять показания, например, в зависимости
от того, задаются ли вопросы с утвердительной или отрицательной
интонацией. Если эти особенности достаточно выражены, то даже
при легкой дебильности исключается возможность давать пока-
зания. То же относится к случаям дебильности с психопато-
подобными нарушениями истероидного типа со склонностью к
вымыслам и непониманием ответственности за свои показания.
Но при психопатоподобных нарушениях в виде эксплозивности
173

и чрезмерной эффективности дебильные подростки в спокойном
состоянии могут давать показания.
У подростка, оказавшегося потерпевшим, вследствие нанесен-
ной ему психической травмы может развиться затяжное депрес-
сивное или иное реактивное состояние. Хотя способность давать
показания в таких случаях сохранена, вызов в суд крайне неже-
лателен, так как это может послужить дополнительной психи-
ческой травмой, способной ухудшить состояние. Это обстоя-
тельство должно быть отмечено в экспертном заключении.
При глубокой степени дебильности способность давать пока-
зания отсутствует, при легкой степени, не осложненной упомя-
нутыми психопатоподобными нарушениями, следует учитывать,
что опрос подростка необходимо вести в понятной для него форме,
но, несмотря на примитивное изложение, оно может быть вполне
достоверным.
ПРИНУДИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОДРОСТКОВ
ПО РЕШЕНИЮ СУДА И КОНТРОЛЬ ЗА НИМ
В соответствии со статьей 58 УК суд может определить прину-
дительное лечение в психиатрической больнице специального
или общего типа. В. А. Гурьева (1980) рекомендует проводить
это лечение в подростковых отделениях психиатрических боль-
ниц, где более квалифицированно может быть осуществлена
реабилитация. Однако если совершенные общественно опасные
действия связаны с серьезной агрессией или имеется склонность
к тяжелым дисфориям или выраженные садистские наклонности,
лечение подростка лучше начинать в отделении для взрослых
под строгим надзором и только по мере улучшения состояния
переводить на подростковое отделение. При выраженных и стой-
ких гомосексуальных склонностях лечение лучше полностью
осуществлять в отделении для взрослых.
Контроль за принудительным лечением осуществляется орга-
нами здравоохранения, а надзор за исполнением решения суда
о принудительном лечении — прокуратурой. Суд не устанавливает
срока принудительного лечения. Однако не менее одного раза
в 6 мес больные должны быть освидетельствованы компетент-
HQfi врачебной комиссией. Если наступает выздоровление
или состояние больного настолько улучшается, что не возникает
опасений в повторении общественно опасных действий, эта комис-
сия может поставить перед судом вопрос о снятии принуди-
тельного лечения. Решение о его отмене принимает только суд.
Основанием для этого при хронических психических болезнях
служит длительная устойчивая ремиссия с возможностью удовле-
творительной социальной адаптации и без признаков, указываю-
щих на возможность скорого рецидива. При психопатиях и психо-
патоподобных нарушениях критерием служит устойчивая компен-
сация с возможностью социальной адаптации.
174

Часть втора я
ЧАСТНАЯ ПОДРОСТКОВАЯ ПСИХИАТРИЯ
Глава X
ОСТРЫЕ АФФЕКТИВНЫЕ РЕАКЦИИ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ И СИСТЕМАТИКА
Острыми аффективными реакциями обозначаются состояния
крайнего эмоционального напряжения, обусловленные психи-
ческими травмами или кризисными ситуациями. Они длятся от
нескольких минут до многих часов, иногда до 1—2 сут. Потреб-
ность в естественном сне служит границей, определяющей макси-
мальную продолжительность острой аффективной реакции.
Аффективное напряжение, длящееся многие дни, говорит о про-
лонгированном реактивном состоянии.
При острых аффективных реакциях в определенные моменты
тяжесть аффекта может приближаться к такому уровню, что под-
росток плохо управляет своими действиями и не дает себе дос-
таточного отчета об их последствиях. Однако психотического
уровня аффект никогда не достигает: ориентировка в окружа-
ющем не страдает, последующей амнезии не бывает, способность
управлять своими действиями полностью не утрачивается.
Представляется нецелесообразным обозначить эти нарушения
как «психопатические реакции», чтобы не «привязывать» их к
психопатиям. В подростковом возрасте подобные реакции вовсе
не являются редкостью и тем более не служат признаком того,
что начинается или обязательно начнется в будущем формиро-
вание психопатии. Конечно, при наличии психопатий у подростков
также могут возникать острые аффективные реакции, притом
лежащие за пределами того поведения, которое обычно присуще
данному типу психопатий.
У взрослых острые аффективные реакции привлекали внима-
ние, в основном, с точки зрения судебно-психиатрической экспер-
тизы [Шостакович Б. В. и др., 1974], И. А. Кудрявцевым (1980)
они названы «аномальными непсихотическими аффектами».
Систематика острых аффективных реакций разработана недос-
таточно. Психологическая классификация аффектов (гнев, страх
и т. п.) для психиатрии практически малопригодна, так как не
позволяет прогнозировать поведение (гнев может обернуться
самоповреждениями, страх — агрессией).
С клинической точки зрения нами были выделены следующие
четыре типа острых аффективных реакций: агрессивная, аутоаг-
рессивная, импунитивная и демонстративная.
175

АГРЕССИВНАЯ (ЭКСТРАПУНИТИВНАЯ) РЕАКЦИЯ
Проявляется в виде нападения на обидчиков, нанесения им побоев
или в виде «вымещения злобы» на случайных лицах, а также в
виде разрушительных действий в отношении вещей обидчиков
или попавшихся на глаза предметов. Вся суть реакции состоит
в разрядке аффекта. Эта реакция, несмотря на частоту, относи-
тельно редко служит поводом для направления к психиатру.
Обычно подобное поведение трактуется как банальная драка или
хулиганство.
Лишь иногда поредение подростка кажется столь необычным,
столь не вяжется с его прошлой манерой вести себя или настолько
представляется «бессмысленным» в глазах окружающих (напри-
мер, агрессия в отношении явно более сильных), что рассматри-
вается как признак возможной «ненормальности».
Валерий Д., \7 лет. Отец неоднократно был осужден за драки и хулиганство,
находился в заключении. Вырос с матерью и бабушкой, к последней очень привя-
зан. В возрасте 4 лет перенес менингит (осложнение после свинки). С тех пор
раздражителен, вспыльчив. Под надзором матери и бабушки без нарушений пове-
дения окончил 8 классов. Поступил на завод учеником слесаря — хотелось скорее
начать зарабатывать. В 15 лет сошелся с девицей легкого поведения, под ее вли-
янием стал регулярно выпивать. Мать его сперва корила, читала нудные нотации,
а затем, по совету своей знакомой, у которой муж был алкоголиком, стала тайком
подсыпать в пищу сына тетурам. Появилась «непереносимость к алкоголю» —
решительно бросил выпивки и расстался с сожительницей. Опасался за свое
здоровье.
Отличался аккуратностью, по словам матери — «чистюля», не доверяя ей,
сам стирал и гладил свое белье, дома сам любил делать уборку, мыть пол. Увле-
кался авиамоделированием, затем современной музыкой.
Последнее время очень уставал, так как по своей инициативе перешел в другой
цех, где больше заработок, но работа тяжелая. Одновременно вместе с матерью
ремонтировал квартиру.
В день поступления, придя с работы домой, застал ссору матери с бабушкой —
«не мог смотреть, как мать довела старуху до слез». Попросил у матери таблетку
от головной боли. Неожиданно в ответ услышал оскорбительный для него отказ:
«С кодеином от меня не получишь! Чуть не стал алкоголиком, так теперь хочешь
стать наркоманом!». Вскипел, в неистовстве стал сдирать накануне наклеенные
на стены обои, разбил телевизор, поломал мебель. По словам матери, стал «диким».
Мать вызвала скорую психиатрическую помощь, которая застала его спящим среди
разбитых вещей. Признаков алкогольного опьянения не установлено. Уснул, по
его словам, потому что очень устал, «весь выложился».
Во время осмотра был спокоен, сдержан, тактичен, но без угодничества1. Крити-
чески оценивал свое поведение, сам не понимал, что на него «нашло». Все слу-
чившееся хорошо помнил, даже описывал в деталях. Отметил, что когда
шел домой, настроение было «нормальным», собирался быстро поесть и при-
няться за ремонт — «надоел беспорядок дома». Все началось после не:
ожиданного оскорбления, нанесенного матерью. Винил мать в том, что она его и
бабку «доводит нотациями». Обижен на нее за направление в психиатрическую
клинику. Имеется установка на труд. Хочет служить в армии. Мечтает о десантных
войсках. Обеспокоен, как бы поступление в психиатрическую больницу не отрази-
лось на его репутации.
При неврологическом осмотре и на ЭЭГ — без отклонений от норм. Физически
развит по возрасту.
При патохарактерологическом обследовании с помощью ПДО по шкале объек-
тивной оценки диагностирован эпилептоидный тип. Имеется указание на возмож-
176

ность формирования эпилептоидной психопатии. Реакция эмансипации — умерен-
ная, отношение к алкоголизации — отрицательное. Самооценка по шкале субъ-
ективной оценки — неверная: находит у себя конформные черты, отрицает
черты психастенические.
Диагноз. Острая аффективная экстрапунитивная реакция на фоне акценту-
ации эпилептоидного типа.
Катамнез через год. На учете в психоневрологическом диспансере не состоит.
От встречи с врачом уклонился.
АУТОАГРЕССИВНАЯ |ИНТРАПУНИТИВНАЯ) РЕАКЦИЯ
Чаще, чем предыдущая реакция, становится предметом наблю-
дения психиатра. Проявляется нанесением себе повреждений или
суицидными попытками, точнее покушениями на самоубийство
(Семичов С. Б., 1970]. Нередко себе наносят порезы, иногда
довольно глубокие. Боли в этот момент почти не чувствуют,
так <как болевая чувствительность на высоте аффекта снижена.
Следы ох нанесенных порезов впоследствии иногда неправильно
трактуются как признаки демонстративного суицидального пове-
дения, как проявление «истерической реакции». На самом же
деле при аутоагрессивнои реакции никаких демонстративных
замыслов не бывает; все действия — опять же лишь путь к раз-
рядке аффекта. К подобной разрядке склонны чаще всего эпи-
лептоидные подростки, но она встречается при лабильной, и при
циклоидной, и при конформной, и при неустойчивой акценту-
ациях [Строгонов Ю. А., Алмазов Б. Н., 1981].
Суицидальные попытки при острых аутоагрессивных реак-
циях у подростков составляют особый вид суицидального пове-
дения [Личко А. Е., 1977; Федотов Д. Д. и др., 1978]. Подоб-
ное аффективное суицидальное поведение отличается быстрым
принятием решения и довольно скорым (иногда тотчас же, но
всегда в тот же день) его исполнением. Облегчающим суицидные
действия фактором может служить подражание подобным поступ-
кам других, особенно сверстников или членов семьи. Если роди-
тели во время ссор постоянно fp03HT друг другу самоубийством,
то подросток может на себе реализовать их угрозы [Фиккер
Ф., 1978].
Способы при аффективных суицидных попытках подростками
избираются самые разные — вскрытие вен, отравление газом,
ядовитыми веществами бытовой химии, лекарствами, самопове-
шение. Выбор малодейственных средств (порезы вен или
прием в большом количестве нетоксических средств из домашней
аптечки) не обязательно свидетельствует о несерьезности по-
пытки. Подобный выбор может быть связан просто с некомпе-
тентностью подростка. На высоте аффекта подросток может также
плохо оценивать действенность того или иного способа. Глав-
ным мотивом обычно служит желание «что-то с собой сделать».
Желание умереть бывает мимолетным или малоопределенным.
Но все же, в отличие от чисто демонстративного поведения, воз-
177

можность смерти всегда допускается. Рассчитанных действий,
чтобы обезопасить попытку, не предпринимается.
Пример острой интрапунитивной реакции у подростка с ла-
бильной акцентуацией дан на стр. 44 (Александр М.), а на фене
конформной .акцентуации — на стр. 68 (Владимир Т,),
ИМПУНИТИВНАЯ АФФЕКТИВНАЯ РЕАКЦИЯ
Здесь аффект разряжается не агрессией в отношении других или
самого себя, а путем бегства из психотравмирующей ситуации
(по-английски impunity — безнаказанность). Проявляется, как
правило, побегом — из дома, из интерната. Такие побеги у под-
ростков обычно называют ситуативно обусловленными или психо-
генными. Страх сурового наказания за проступок, жестокое
обращение близких, грозящая расправа со стороны сверстников,
положение отщепенца среди них, ярко выступившее в какой-либо
ситуации эмоциональное отвержение в семье — все это в ка-
кой-то момент может вызвать острую аффективную реакцию,
которая выливается в побег как способ немедленно уйти из тяж-
кой обстановки..
Подобные побеги не готовятся заранее, совершаются обычно
в одиночку; попутчики могут отыскаться, когда побег уже совер-
шен. Во время побега все поведение строится так, чтобы забыться,
отвлечься от тягостных дум: ходят в кино, в места развлечений,
из города обычно не уезжают, а если это и случается, то устрем-
ляются в места, где когда-то жили привольно и беззаботно, на-
пример туда, где проводили летние каникулы, или туда, где только
слышали, что «там — хорошо».
Импунитивные реакции чаще встречаются при лабильной,
сенситивной и неустойчивой акцентуациях. У шизоидных под-
ростков они могут возникать, когда их впервые помещают в
интернаты или пионерские лагеря. Эти реакции чаще встречаются
у подростков мужского пола в младшем и среднем подростковом
возрасте.
Дмитрий Ч., 13 лет. Родители неизвестны, был усыновлен врачом родильного
дома — одинокой женщиной, когда его родная мать от него отказалась. Развивался
своевременно. С первых лет не умел сходиться с детьми, любил играть один, особен-
но что-нибудь строить. Рано научился читать. Хорошо учился в английской школе,
но ни с кем не дружил. Разводил цветы, собирал марки, увлекался географией,'
разглядывал карты, чертил планы, неплохо рисовал. Подвижных игр избегал но
охотно ездил на велосипеде за городом. В 11 лет при падении с велосипеда получил
сильный ушиб головы, сознание не терял, но после этого долго были головные боли
стал раздражительным. *
Прошлым ле?бм мать отправила его в детский санатории недалеко от го-
рода — вскоре оттуда/ .сбежал, вернулся домой, причин не объяснил. Перед
направлением в детскую психиатрическую больницу совершил побег — один
уехал из Ленинграда в Выборг, взяв без спроса деньги у матери. В Выборге был
обнаружен ночью спящим под лодкой на берегу моря. Возвращенный милицией
домой, с матерью не разговаривал, в школу не шел, читал, разглядывал карты.
В больнице держался в стороне от ребят, с ними не играл, режима не нарушал,
все время просил персонал отпустить его домой.
478

В беседе постепенно вступил в контакт, расплакался. Рассказал, что сбежал
из дома после конфликта в школе. Его одноклассник украл у него редкую марку,
тогда он сам отнял у того весь его альбом с марками, .пока тот не отдаст. Тот же
обвинил его в воровстве, мать этому поверила, сообщила в школу. Его вызвали
к директору — он отмалчивался. Ему сказали, что его вызовут на педсовет и потом
заставят просить прощения перед всем классом. Решил убежать из дома. Поехал
в Выборг, потому что недавно прочел книгу об истории этого города. Будучи в
Выборге, весь день осматривал достопримечательности. Вечером, когда пошел
дождь, спрятался под лодку и уснул, был разбужен милиционером. Категори-
чески отказался идти в прежнюю школу, но согласился перейти в другую, «только
в обычную, а не в английскук» — иностранный язык давался ему с трудом,
больше всего любил математику.
Физически развит по возрасту. При неврологическом осмотре отмечено, что
правое глазное яблоко отстает при конвергенции.
Диагноз. Острая импунитивная аффективная реакция на фоне шизоидной
акцентуации.
Катамнез через 5 лет. За истекшие годы окончил восьмилетнюю школу, курсы
киномехаников и два года успешно работает по специальности и учится в вечернем
техникуме. Собирается в будущем стать киноинженером. С 16 лет живет один —
мать вышла замуж и уехала в другой город, оставив ему однокомнатную квартиру
и порвала с ним всякую связь. Перед отъездом сообщила ему, что он был ее при-
емным сыном.
Одиночество переносит легко, сам организовал свой быт; неплохо зарабаты-
вает, увлекается фотографией, близких друзей не имеет. С девушками не встреча-
ется. Признался, что с матерью в детстве конфликтовал, она воспитывала его
«своим научным методом»: перед его побегом в виде наказания посадила голым
в ванну с холодной водой.
Иатохарактерологическое обследование с помощью ПДО проведено во время
сбора катамнеза. По шкале объективной оценки диагностирован шизоидный тип,
отмечено резко отрицательное отношение к алкоголизации. Самооценка — хоро-
шая: по шкале субъективной оценки достоверно выступили шизоидные и сенси-
тивные черты, отрицаются черты неустойчивого типа.
ДЕМОНСТРАТИВНАЯ РЕАКЦИЯ
Это наиболее часто наблюдаемая психиатром из острых аффек-
тивных реакций у подростков. В основе ее лежит крайнее аффек-
тивное напряжение, вызванное обидой на кого-либо из близких
или эмоционально значимых лиц или страхом грядущих наказаний
или, наконец, перспектива оказаться в глазах окружения унижен-
ным, отвергнутым, разоблаченным в украшающих свою персону
выдумках, желание выпутаться из неприятной ситуации.
На фоне аффекта совершается ряд поступков и действий,
направленных на то, чтобы обратить на себя внимание, пробудить
сочувствие, жалость, избавиться от неприятностей, заставить
других помочь сохранить престижное положение, не лишать
любви и забот. Чаще всего в качестве демонстративных действий
используется изображение попыток покончить с собой. Наиболее
предпочитаемые способы демонстраций — прием лекарств из
домашней аптечки в большом количестве, но не ядовитых, изобра-
жение попытки отравиться газом (подростки обоего пола), порезы
вен на предплечье (мальчики). Место, где совершается это
действие, обычно указывает на то, кому адресована демон-
страция.
179

В других случаях прибегают к аггравации имеющихся заболе-
ваний или к тому, что вызывают у себя какие-либо (не-
опасные для жизни) болезни.
Наконец, демонстративные реакции могут проявляться некото-
рыми нарушениями поведения — нарочитыми йыпивками'с аггра-
вацией алкогольного опьянения, приемом токсических веществ
с целью разыграть из себя наркомана, демонстративными по-
бегами, кражами и т. п. Обычно такие поступки бывают адресо-
ваны близким с целью заполучить или вернуть утраченную заботу
и внимание, т. е. они являются подростковыми проявлениями
детской реакции оппозиции.
Пример острой демонстративной реакции на фоне истероидной
акцентуации характера дан на стр. 63 (Андрей О.), на фоне ги-
пертимной психопатии — на стр. 231 (Максим П.).
ВТОРАЯ ФАЗА АФФЕКТИВНЫХ РЕАКЦИЙ
Нередко вслед за агрессивной аффективной реакцией наступают
истощение, вялость, апатия, а то и раскаяние, самообвинения,
самоукоры. Наоборот, вслед за аутоагрессивной реакцией может
последовать некоторая эйфория, экзальтация, иногда на протя-
жении нескольких часов. Эти изменения наступают без всякого
соответствия ситуации, которая может остаться неразрешенной
или даже усугубиться. Возможно, подобная вторая фаза обуслов-
лена чисто физиологическим механизмом последовательной ин-
дукции по И. П. Павлову. Появление этой фазы свидетельствует
о силе бывшего аффекта, чаше она возникает тогда, когда аффект
быстро разрядился. Известно, что патологические аффекты, как
правило, завершаются внезапным сном или прострацией (Шоста-
кович Б. В. и др., 1974]. Однако сон может наступить и сразу
после очень сильной аффективной реакции (Валерий Д., стр. 176).
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТИПА РЕАКЦИИ
И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Отнести острую аффективную реакцию к одному из описанных
типов не всегда составляет легкую задачу. Внешние проявления
реакции могут заслонять ее действительную мотивационную ос-
нову. Например, демонстративная по проявлению реакция на
самом деле может быть экстрапунитивной, когда попытка суицида
изображается «на зло», чтобы кто-то «ответил за доведение до
самоубийства». За внешней агрессией в отношении других лиц
может таиться интрапунитивная тенденция. Например, при де-
линквентном эквиваленте депрессии подросток, проявляя агрес-
сивность, словно лезет на рожон, стремится быть избитым, нака-
занным за свои поступки. Побег не всегда отражает желание раз-
решить конфликт по импунитивному пути, не «наказывая» ни себя,
ни других. В его основе могут лежать экстрапунитивные мотивы
180

(«пусть поволнуются», «пусть будут за меня отвечать»), или побег
может быть проявлением демонстративной реакции.
Дифференциальный диагноз. Острые аффективные реакции
чаще всего приходится дифференцировать с дисфориями при
эпилептоидных и органических психопатиях и со стертыми дис-
фориями при эпилептоидных акцентуациях. Отсутствие эпилеп-
тоидных черт в преморбиде и признаков резидуального органи-
ческого поражения мозга позволяет исключить дисфории. Однако
у эпилептоидных подростков вне периода дисфории также могут
быть аффективные реакции. При дисфориях сперва меняется
аффективный фон, а затем какой-либо, пусть даже ничтожный,
повод может вызвать аффективную реакцию.
Отличие от острых аффективно-шоковых реакций, представ-
ляющих собой кратковременные психозы (см. гл. XX), состоит
в том, что последние развиваются вследствие внезапных тя-
желых психических травм, обычно сопровождающихся реальной
угрозой для жизни — своей или своих близких (катастрофы,
стихийные бедствия, нападения бандитов и т. п.). Острые аффек-
тивно-шоковые реакции проявляются обычно ступорозными
состояниями с полным двигательным оцепенением либо сумереч-
ными расстройствами сознания с паническим бегством и агрессией
при попытке удержать.
Разграничение между острыми аффективными реакциями и
патологическим аффектом обычно является предметом судебно-
психиатрической экспертизы [Шостакович Б. В. и др., 1974]. При
острой аффективной реакции нет расстройства сознания — сохра-
нена ориентировка, отсутствует амнезия, совершаемые действия
не носят печати автоматизированных.
В связи с тем, что возникновению острых аффективных реак-
ций способствует употребление алкоголя, может оказаться необ-
ходимым дифференциальный диагноз с патологическим опьяне-
нием (см. стр. 170).
ПРИЧИНЫ И ПСИХОГЕНЕЗ
Повышенная эмоциональность, свойственная подростковому
возрасту, несомненно способствует острым аффективным реак-
циям. Они легко возникают на фоне психопатий и явных
акцентуаций характера и чрезвычайно редки у гармоничных
личностей. Алкогольное опьянение является предиспонирующим
фактором для всех типов аффективных реакций. Ту же роль
играют недосыпание, переутомление, соматогенная астения.
В зависимости от типа психопатий и акцентуаций характера
обнаруживается склонность к различным типам аффективных
реакций. При психопатиях эти реакции могут быть вызваны
широким спектром психогенных факторов, и чем тяжелее
психопатия, тем меньше обнаруживается особая чувствитель-
ность к каким-либо из них. При акцентуациях всегда имеет
181

место избирательная уязвимость теми психогенными факторами,
которые адресуются к «месту наименьшего сопротивления»
данного типа.
Гипертимные подростки склонны давать бурную аффективную
реакцию на внезапное насильственное ограничение их свободы,
будучи задержанными властями, запертыми дома родителями,
посаженными в карцер, оторванными от компании сверстников.
Та же реакция может возникать на попытки со стороны грубо
и бестактно осадить их лидерские тенденции, на резкое
сопротивление их замыслам и желаниям. Аффективные реакций
обычно бывают экстрапунитивного типа.
Циклоидная акцентуация во время субденрессивных фаз пред-
располагает к аффективным реакциям интрапунитивного типа.
Поводом к этим реакциям служат те же психогенные факторы,
которые при более длительном действии способны превращать
эти субдепрессивные фазы в эндореактивные депрессии (см.
гл. XXI). Все слова и поступки окружающих, которые наводят
подростка на мысли о его никчемности, ненужности, неспособ-
ности, о его вине перед другими — все это, особенно когда
обрушивается внезапно и бывает чрезмерно интенсивным, может
вызвать аутоагрессивную реакцию с суицидной попыткой.
Лабильная акцентуация открывает особенно широкие просторы
для острых аффективных реакций всех типов. Это, возможно,
единственная акцентуация, когда у одного подростка можно
встретить все типы аффективных реакций. Один из наблю-
давшихся нами подростков этого типа дал агрессивную реакцию —
в аффекте избил товарища, когда тот с циничным презрением
отозвался о девочке, в которую данный подросток был влюблен.
Он же в аффекте, когда эта девочка проявила интерес к
другому однокласснику, разыграл перед ней демонстративную
сцену: на ее же глазах стал изображать, что пытается отра-
виться газом. В другой раз он сбежал из дома, когда за плохие
срметки и прогул в школе грозила расправа со стороны отчима.
И, наконец, он же совершил серьезную суицидную попытку,
когда по настоянию матери оказался в интернате и там под-
вергся преследованию со стороны соучеников. Однако в отношении
психогенных факторов при лабильной акцентуации также обна-
руживается избирательная чувствительность к эмоциональному
отвержению со стороны близких и значимых людей, к насиль-
ственной разлуке с ними, к утрате их, к краху планов и надежд.
При астеноневротической акцентуации острые аффективные
реакции встречаются не так часто, как можно было бы
предположить. Предиспонирующим фактором является утомление
и моменты, когда подросток сам отказывается от собствен-
ных притязаний.
При сенситивной акцентуации чаще всего приходится встре-
чать интрапунитивные аффективные реакции, иногда с серьезными
суицидными попытками. Наиболее частым поводом служит
182

ситуация, когда сенситивный подросток может предстать перед
окружающими в неприглядном свете, или эмоциональное отверже-
ние со стороны близких.
Психастеники несклонны к острым аффективным реакциям
При шизоидной акцентуации острые аффективные реакции
встречаются нечасто, но если они развиваются, то могут быть очень
бурными и неожиданными для окружающих. Чаще всего это
экстрапунитивные и импунитивные реакции (а у подростков
женского пола—также интрапунитивные), но демонстративные
реакции шизоидам не свойственны. Одним из поводов острых
аффективных реакций у шизоидов может быть слишком грубое
ъ бесцеремонное вторжение со стороны в их внутренний интим-
ный мир, осмеяние их увлечений. Иногда же повод так и остается
«еизвестным для других.
Эпилептоидная акцентуация предрасполагает как к агрессив-
ным, так и к аутоагрессивным реакциям. Притеснение со
стороны, ущемление прав, равно как и унижение или отвержение
со стороны других, служат частыми причинами аффективных
реакций. У эпилептоидов аффект может постепенно накипать и
внезапно прорываться под действием «последней капли», которой
может послужить мелкая стычка или пустячная ссора. Пред-
располагающим фактором здесь особенно часто оказывается
алкогольное опьянение.
Истероидная акцентуация служит самой благодатной почвой
для демонстративного типа аффективных реакций. Однако в ред-
ких, особенно тяжелых ситуациях, из- которых невозможно
выпутаться, встречается и интрапунитивный тип реакций. Психо-
генными факторами обычно служат удары по эгоцентризму
лишение привычного внимания, ореола исключительности и т п
При неустойчивой акцентуации острые аффективные реакции
встречаются редко, и если бывают, то, как правило, импунитив-
ного типа. Еще реже они возникают при конформной акцентуации,
но здесь преобладает интрапунитивный тип. Психогенным факто-
ром чаще всего служит отвержение со стороны привычной
среды, а подражание поступкам других определяет способ
отреагирования.
ЛЕЧЕНИЕ АФФЕКТИВНЫХ РЕАКЦИЙ И ПРОФИЛАКТИКА
ИХ ПОВТОРЕНИЯ
Лекарственная терапия требуется, если еще не миновало
аффективное напряжение. Для его устранения бывает достаточно
однократной инъекции седуксена, тизерцина или аминазина. При
повышенной склонности к аффектам в дальнейшем может быть
проведено лечение транквилизаторами: тазепамом (нозепамом),
седуксеном, феназепамом — или седативными нейролептиками —
меллерилом (сонапаксом), неулептилом или малыми дозами
амитриптилина.
183

Психотерапия и психологическая коррекция более существен-
ны, чем лекарственная терапия. Необходимо разъяснить под-
ростку опасность подобных реакций для него самого, возмож-
ность непредвиденных тяжких последствий, его полную ответ-
ственность за совершаемые поступки и попытаться научить
его избегать ситуаций, где подобные реакции могут легко
возникнуть. При импунитивных реакциях следует добиваться
того, чтобы подросток понял, что бегство от трудностей ничего
не решает, а еще более все запутывает и усложняет.
Наиболее трудна психологическая коррекция демонстративных
реакций. Здесь можно попытаться примерами и рассказами
о других подростках навести на мысль, что подобным поведе-
нием не достигается в действительности того, чего хотелось бы, что
успех бывает короткий и мнимый, что наслаждение произведен-
ным эффектом бывает мимолетно и что путем подобных демон-
страций никогда не удается удовлетворить свой высокий уровень
притязаний, а можно даже закрыть навсегда все привлекатель-
ные для себя пути. Например, при суицидной демонстрации
можно показать на других примерах, как репутация психически
неуравновешенного человека может помешать получить желаемую
профессию или достичь других заманчивых целей.
Подросткам, склонным к повторным острым аффективным
реакциям, можно рекомендовать эпизодический прием транкви-
лизаторов в моменты, когда им грозят трудности и неприятности,
особенно если психогенные факторы адресуются к слабым сторо-
нам типа акцентуации.
Глава XI
ПАТОХАРАКТЕРОЛОГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ
Патохарактерологические реакции у детей и подростков как
особая форма психического расстройства были выделены В. В. Ко-
валевым (1973, 1979). Они были отнесены к реактивным
состояниям, которые преимущественно проявляются нарушениями
поведения, ведут к социально-психологической дезадаптации
и могут сопровождаться невротическими соматовегетативными
расстройствами. Эти реакции следует отличать от «характеро-
логических» — непатологических нарушений поведения у детей и
подростков, которые проявляются только в определенной ситуа-
ции, не ведут к дезадаптации в разных сферах личностных
отношений и не сопровождаются соматовегетативными наруше-
ниями.
Патохарактерологические реакции, в противоположность ост-
рым аффективным, оказываются затяжными, продолжительными
нарушениями — они длятся многие недели, месяцы и даже годы.
184

С патохарактерологических реакций начинаются психопати-
ческие развития («краевые психопатии» по О. В. Кербикову,
«патохарактерологические формирования» по В. В. Ковалеву),
однако далеко не все случаи патохарактерологических реакций
ими завершаются.
Разделение патохарактерологических реакций на отдельные
виды по психологическому признаку — реакции оппозиции,
имитации, эмансипации и др. [Ковалев В. В., 1979] — важно
для изучения психогенных механизмов патогенеза. Однако такое
разделение в клинико-диагностических целях менее удобно.
В основе каждого случая патохарактерологической реакции
нередко лежит не одна из перечисленных реакций, а их пере-
плетение. Могут сочетаться реакции оппозиции и эмансипации,
группирования со сверстниками и имитации, гиперкомпенсация
и увлечения и т. п. С другой стороны, каждая из указанных
реакций (см. гл. I) может участвовать в развитии различных
психических расстройств — от острых аффективных реакций до
эндогенных психозов, в генезе последних они могут сыграть
и патопластическую, и провоцирующую роль.
Таким образом, с нашей точки зрения, понятие «реакция»
в психиатрии может использоваться в разных смыслах: как
нозологическая форма психогенного расстройства (острая
аффективная реакция, патохарактерологическая реакция) и как
компонент психогенеза психических нарушений (реакция оппози-
ции, эмансипации и т. п.). Возможно, для описания вариантов
патохарактерологических реакций более подходит выделение от-
дельных синдромов, например психической неустойчивости,
аффективной возбудимости, растормаживания влечений [Лебе-
динская К. С. и др., 1980, 1982].
Патохарактерологические реакции у подростков проявляются,
в основном, ситуативно обусловленными патологическими нару-
шениями поведения: делинквентностью, побегами из дома и
бродяжничеством, ранней алкоголизацией и употреблением других
дурманящих веществ, суицидальным поведением, транзиторными
сексуальными девиациями. Последние описаны в гл. V, ранняя
алкоголизация — в следующей главе. Другие виды нарушений
представлены ниже. Все эти нарушения нередко идут рука
об руку [Личко А. Е., 1977]. Например, среди делинквентных
подростков до 16 лет 71 % алкоголизируются, 54 % совершали
побеги из дома, у 10 % отмечены сексуальные девиации
и у 8% суицидные попытки [Семке В. Я. и др., 1982].
ДЕЛИНКВЕНТНОСТЬ
Делинквентным поведением было предложено [Bennett J., 1960]
обозначать мелкие правонарушения и проступки, не дости-
гающие преступления (криминала), наказуемого в судебном
порядке. Этот термин в отношении подростков представляется
185

удачнее других, вроде «мелкие неопасные преступления» [Минь-
ковский Г. М., 1965].
Делинквентность обычно начинается со школьных прогулов и
приобщения к асоциальной группе сверстников. За этим следуют
мелкое хулиганство, издевательство над младшими и слабыми,
отнимание у них мелких карманных денег (на сленге делинквент-
#ых подростков это обозначается выражением «трясти деньги»),
угон с целью покататься велосипедов и мотоциклов, которые потом
бросаются где попало. Реже встречаются мелкое мошенничество,
мелкие противозаконные спекулятивные сделки («фарцовка»),
вызывающее поведение в общественных местах. К этому могут
присоединяться домашние кражи денег. Все эти действия не
носят характера серьезных преступлений, в несовершеннолетнем
возрасте они не являются причиной для наказания согласно
Уголовному Кодексу СССР и союзных республик, да и у взрослых
сходные нарушения чаще служат предметом разбирательства
товарищеских судов и поводом для административных взысканий
Поэтому нам представляется нежелательным расширять понятие
«делинквентность», включая в него правонарушения, уголовно
наказуемые в подростковом возрасте [Амбрумова А. Г,
Жезлова Л. Я., 1973] 1.
Обычно именно делинквентность служит наиболее частой
причиной разбирательств в комиссиях по делам несовершеннолет-
них при местных Советах народных депутатов.
Делинквентность является наиболее ярким проявлением пове
дения неустойчивого типа психопатий и акцентуаций характера
Она встречается также при гипертимной и истероидной психо-
патии и акцентуации. У эпилептоидов и шизоидов делинквент
ность чаще приходится видеть, когда девиация характера
достигает степени психопатии. Иногда делинквентное поведение
может встречаться у эмоционально лабильных подростков в
условиях эмоционального отвержения и безнадзорности. Другим
типам психопатий и акцентуаций характера, особенно сенситив-
ному и психастеническому, делинквентность несвойственна.
Мотивы одних и тех же делинквентных поступков могут
быть различными в зависимости от типа психопатии или
акцентуации характера. Предпринята попытка выделить виды
делинквентного поведения, основываясь на мотивации: агрес-
сивно-защитный, оппозиционный, конформный и др. [Алексан-
дров А. А., 1981]. Кражи для неустойчивого подростка —
прежде всего путь раздобыть средство для развлечений и
удовольствий. При гипертимной акцентуации кража может носить
престижный характер — хочется показать приятелям свою сме-
лость, упрочиться в роли лидера. У шизоидов встречаются
кражи во имя «восстановления справедливости», для того, чтобы
1 DeUnquo (лат4)—провиниться, ошибаться crimen (лат.) — вина 9 пре-
ступление.
Ш,

пополнить собираемую коллекцию и т. п. Для эпилептоида
само чувство риска («холодок») в момент совершения кражи
может доставлять трудно описуемое наслаждение, хотя ценность
похищаемого привлекает прежде всего.
ПОБЕГИ И БРОДЯЖНИЧЕСТВО
Ситуативно обусловленные побеги у подростков встречаются
гораздо чаще, чем дромоманические. В зависимости от причины
они могут быть разделены на три типа: импунитивные, эманси-
пационные и демонстративные.
Импунитивные побеги. Первые побеги этого типа обычно
бывают проявлением острой аффективной импунитивной реакции.
Они совершаются с намерением остаться безнаказанным,
избавиться от грозящей расправы, уйти из аффектогенной
ситуации. Повторные побеги могут быть без предшествующего
аффективного напряжения, а становиться поведенческим стерео-
типом при любых трудностях [Сухарева Г. Е., 1959]. Наиболее
часто импунитивные побеги случаются при неустойчивом типе
психопатий и акцентуаций характера.
Эмансипационные побеги. По данным А. У. Нураевой [Патоло-
гические нарушения..., 1973], толчком к побегу служит стремление
избавиться от надоевшего чрезмерного контроля и опеки родных
и воспитателей, от наскучивших обязанностей, наставлений
и поучений. Главная цель побега — пожить свободной, легкой,
беззаботной, никем постоянно не контролируемой жизнью.
Хотя поводом для первых побегов также могут быть ссоры,
стычки, столкновения с родителями и воспитателями, но не
страх наказания, а жажда вырваться из наскучившего образа
жизни побуждает к побегу. Убегают нередко, подговорив
еще одного-двух приятелей, или попутчиков находят уже во время
самого побега. Эмансипационным побегам часто предшествуют
прогулы занятий и делинквентное поведение, а также употреб-
ление алкогольных напитков; последние продолжаются и во время
побега. Этот вид побегов встречается преимущественно у под-
ростков неустойчивого и гипертимно-неустойчивого типов, но
иногда и при шизоидных психопатиях (уход жить в лес в шалаше
и т. п.).
Демонстративные побеги. Встречаются не так уж редко и
обычно бывают проявлением острой аффективной демонстратив-
ной реакции. В основе чаще всего лежит детская реакция
оппозиции: целью побега является заполучить или вернуть
утраченное внимание или заботу со стороны значимых лиц —
родных (особенно матери при появлении в семье отчима или
младшего сиблинга, да еще сводного), объекта влюбленности,
проявившего интерес к кому-то другому, и т. п. В других
случаях целью демонстративного побега является желание
получить какие-то блага, принудить кого-то избавить от грядущих
187

неприятностей или предоставить привилегированное положение,
которое позволило бы возвыситься в глазах других сверстников.
В побегах этого типа есть нечто общее с демонстративным
суицидальным поведением. По сути дела, здесь нет настоящего
намерения убежать, а имеется лишь желание, чтобы искали,
нашли, пожалели, простили, ублажили, вернули прежнее внима-
ние, заботу, любовь. Поэтому убегают недалеко или заведомо
туда, где будут искать, где можно надеяться быть «случайно»
увиденным, опознанным, «пойманным» и возвращенным. Этот тип
побегов, начавшись как острая аффективная демонстративная
реакция, также может превращаться в поведенческий стереотип
при малейших трудностях, отказе в исполнении желаний и т. п.
Чаще всего это случается у- истероидных подростков, иногда
у лабильных и эпилептоидных.
СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ
Суицидальным поведением называют все проявления суицидаль-
ной активности — мысли, намерения, высказывания, угрозы,
попытки, покушения [Амбрумова А. Г., 1981]. Этот термин
особенно применим к подростковому возрасту, когда суицидальные
проявления отличаются многообразием.
В последние два десятилетия суицидальное поведение под-
ростков стало весьма актуальной проблемой в развитых
капиталистических ^странах. Если в США на долю подростков
в 1958 г. приходилось лишь 8 % суицидных попыток, то к середине
60-х годов эта величина возросла до 21 % [Stevenson E. et al.,
1972]. В ФРГ среди причин смерти в возрасте 14—18 лет
самоубийства заняли третье место, во Франции — четвертое.
При призыве на военную службу в ФРГ выяснилось, что 2 %
юношей уже совершали суицидные попытки [Widmer A., 1979].
Во Франции официально зарегистрированы суицидные попытки у
0,2 % в подростковой популяции [Davinson F., Choquet M.,
1978].
Суицидные попытки в младшем подростковом возрасте
редки, с 14—15 лет суицидальная активность начинает возрастать.
Среди незавершенных попыток у подростков мужского пола
32 % падает на 17-летних, 31 % — на 16-летних, 21 % — на
15-летних, 12 % — на 14-летних и лишь 4 % — на 12—13-летних
[Личко А. Е., 1977]. Частота завершенных суицидов у подростков
невелика: на один завершенный суицид приходится несколько
десятков попыток и покушений.
В подростковом возрасте на долю больных психозами прихо-
дится лишь 5% суицидных попыток [Michaux L., 1953].
Поэтому суицидальное поведение в подростковом возрасте —
это, в основном, проблема непсихотической патологии. Суици-
дальное поведение встречается как при психопатиях, так и при
акцентуациях характера — в последнем случае оно является одной
18$

из форм девиантного поведения при острых аффективных или
патохарактерологических реакциях.
L. Michaux (1953) предложил классификацию суицидных
попыток у детей и подросков. Им описано 5 типов истинных
попыток (импульсивные, гиперэмотивные, депрессивные, пара-
нойяльные и шизофренические) и 3 типа «суицидального
шантажа» (истинный, аффективный и импульсивный). Эта
классификация довольно сложна для практического использова-
ния.
Нами были выделены следующие типы суицидального поведе-
ния у подростков [Личко А. Е., 1977]: истинное, аффективное
и демонстративное.
Истинное суицидальное поведение. Намерение покончить с
собой здесь не только обдуманно, но нередко долго- и постепен-
но вынашивается. Без психотических расстройств этот вид
суицидального поведения встречается довольно редко — на
него падает не более 10 % попыток. Все поведение строится
так, чтобы суицидная попытка, по представлению подростка,
обязательно удалась, чтобы «никто не помешал». В оставлен-
ных записках обычно звучат идеи самообвинения и самоуничиже-
ния, они бывают адресованы более самому себе, чем другим,
или предназначены для того, чтобы избавить других от обвинений.
При патохарактерологических реакциях истинное суицидаль-
ное" поведение обычно бывает следствием длительной и тяжелой
психической травматизации, притом избирательно адресующейся
к слабым сторонам данного типа акцентуации характера. Чаще
такое поведение приходится встречать у сенситивных подростков,
а также в субдепрессивной фазе при циклоидной акцентуации.
ИСХОД И ПРОГНОЗ
В целом при патохарактерологических реакциях прогноз бла-
гоприятен. В среднем по миновании подросткового возраста
в 80 % случаев наступает удовлетворительная социальная
адаптация. Лишь в 20 % случаев за этими реакциями
следует психопатическое развитие или формирование хрони-
ческого алкоголизма, реже — стойких сексуальных перверзий.
Однако прогноз в значительной мере зависит от типа акцентуа-
ции [Александров А. А.', 1978]. При синдроме неустойчивого
поведения на фоне акцентуаций характера (делинквентности,
ранней алкоголизации, побегов из дома и т. п.) по мере
повзросления удовлетворительная социальная адаптация на-
ступила при гипертимной акцентуации в 86 %, при истероидной —
в 80 %, при конформной — в 40 %, а при неустойчивой — лишь
в 17 % случаев,
Для того чтобы патохарактерологические реакции перешли
в психопатические развития, необходимо определенное соответ-
ствие неблагоприятных влияний среды, притом длительных и
189

систематических (каким, например, являются особенности не-
правильного воспитания), «слабому месту» данного типа акцен-
туации.
Катамнестические исследования [Матвеев В. Ф., Барден-
штейн Л. М., 1982] показали, что при «патологических
формированиях личности» у подростков около трети случаев
«не доходит до краевой психопатии». Поэтому при патохарактеро-
логических реакциях у подростков не следует спешить с заклю-
чением о патохарактерологическом формировании, т. е. о
начавшемся психопатическом развитии.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Делинквентность может быть следствием семейно-педагогической
запущенности у здоровых подростков, но может оказаться
проявлением патохарактерологических реакций, психопатий и
даже депрессий и вялотекущей шизофрении. Среди делинквент-
ных подростков — воспитанников специального интерната лишь
16 % составили психопатии и психопатические развития, еще
20 % могли быть расценены как патохарактерологические реакции
на фоне акцентуаций характера, а остальные 64 % относились
к «непатологическим девиациям», т. е. к семейно-педагогической
запущенности [Ильина В. Н. и др., 1979].
На первом месте стоит исключение психопатий, при которых
встречаются те же нарушения поведения, что и при затяжных
патохарактерологических реакциях (делинквентность, побеги из
дома и пр.). При последних нет соответствия трем диагности-
ческим критериям психопатий П. Б. Ганнушкина (1933) —
О. В. Кербикова (1961): нет тотальности проявлений всюду и
всегда одного типа характера или его относительной стабиль-
ности на протяжении лет или социальная адаптация не является
только следствием аномалии характера. Нарушения поведения
вытекают из сложившейся обстановки. Обычно удается выяснить,
что эти нарушения возникают как результат удара по «слабому
звену» соответствующего типа акцентуации характера (например,
гипопротекция при неустойчивом типе, эмоциональное отвержение
при лабильном типе и т. п.).
Заключение о психопатическом развитии (патохарактерологи-
ческом формировании) следует делать, когда нарушения
начались как затяжная патохарактерологическая реакция, про-
должаются годами и выявляется соответствие признакам
диагностики психопатий по П. Б. Ганнушкину — О. В. Керби-
кову.
В случаях делинквентности необходимо дифференцировать
также с делинквентным эквивалентом при депрессивных и
маниакальных состояниях, а также с синдромом неустойчивого
поведения при психопатоподобной шизофрении. Особенности
делинквентности в этих случаях описаны в гл. IV, XV, XIX.
190

Побеги из дома при патохарактерологических реакциях
отличаются от дромомании (как проявления патологии влечений)
отсутствием беспричинного страстного желания отправиться в
дальние края, особой напряженности перед побегом и внезапного
чувства облегчения с его началом. Дромоманические побеги
сам подросток считает чем-то необъяснимым, не от его воли
зависящим.
Нередко сочетающаяся с делинквентностью ранняя алкоголи-
зация, как будет указано в следующей главе, должна
быть четко отделена от первой стадии алкоголизма. При ней
отсутствует индивидуальная психическая зависимость от алко-
голя-.. Выпивки еще не занимают центрального места в интересах,
пьют ради компании, это пока- лишь один из атрибутов
развлечений.
Транзиторные сексуальные девиации, также встречающиеся
при патохарактерологических реакциях, внешне могут иметь
сходство с истинными перверзиями, но при них нормальное
доловое влечение сохранено и нормальные объект и способ
удовлетворения влечения более привлекательны, чем извращенные
(см. стр. 122).
Нарушения поведения при патохарактерологических реакциях,
особенно делинквентность и побеги, следует также дифференциро-
вать от тех же нарушений при семейно-педагогической
запущенности, которые не являются патологическими. Опытные
воспитатели обычно с ними справляются сами, не прибегая
к помощи психиатра. При семейно-педагогической запущенности
изменение ситуации к лучшему ср&зу же начинает исправлять
поведение. Отчетливо бывает видно индивидуальное отношение
к старшим — при тех, кому симпатизируют, нарушения исчезают.
Все поступки бывают обусловлены действительно неблагоприят-
ной ситуацией.
ЭТИОЛОГИЯ И ПСИХОГЕНЕЗ
Патохарактерологические реакции, так же как , и острые
аффективные, возникают под действием неблагоприятных психо-
генных факторов. В отношении чувствительности к факторам
разного рода также обнаруживается избирательность в зави-
симости от типа акцентуации характера. Однако если острые
аффективные реакции возникают на относительно внезапно
и резко действующие психогенные факторы, то при пато-
характерологических реакциях нарушения поведения бывают
следствием продолжительного и систематического неблагоприят-
ного влияния. Например, гипертимный подросток может дать
острую аффективную реакцию на внезапное ограничение свободы
и патохарактерологическую реакцию на воспитание по типу
доминирующей гиперпротекции. Еще более продолжительное,
более сильное и всегда систематическое неблагоприятное воз-
19!

действие, в отношении которого уязвим данный тип акцентуации,
может повести к психопатическому развитию.
Патохарактерологические реакции в виде нарушений поведе-
ния наиболее часто встречаются при неустойчивой, эпилептоид-
ной, гипертимной, истероидной, реже при шизоидной и лабильной
акцентуациях. При конформной акцентуации эти нарушения
возникают, только если подросток остается без достаточного
надзора и целиком оказывается под влиянием уличной асоциаль-
ной компании. Другие типы акцентуаций не создают склон-
ности к подобным нарушениям, за исключением суицидального
поведения у сенситивных и циклоидных подростков. Тип акцентуа-
ции определяет также в какой-то мере форму, в которую
выливаются нарушения поведения, на что указывалось при
описании делинквентности, побегов и т. п.
КОРРЕКЦИЯ И ПРОФИЛАКТИКА
При патохарактерологических реакциях роль лекарственного
лечения весьма ограниченна. Иногда для снятия аффективности
на короткое время приводится прибегать к транквилизаторам
или седативным нейролептикам — неулептилу, меллерилу. При
патохарактерологических реакциях показаны медико-педагоги-
ческие меры, среди которых психотерапия (точнее психологи-
ческая коррекция) представляет собой один из важнейших
компонентов. Подростковому психиатру и медицинскому пси-
хологу необходимо выяснить ситуацию, провоцирующую на-
рушения, тип акцентуации характера и дать рекомендации
в отношении изменения семейно-бытовых условий, режима и
системы воспитания, а также в отношении продолжения учебы
и трудоустройства.
Психологическая коррекция направлена на то, чтобы смяг-
чить действие неблагоприятной ситуации, пробудить сильные
стороны личности, хорошие интересы, открыть привлекательные
и достижимые для подростка цели. При нарушениях поведения
необходима не только изоляция подростка от дурной компании,
но и содействие приобщению его к другой группе сверстников,
где он мог бы занять удовлетворяющее его место.
Сексуальные девиации подлежат интенсивной индивидуальной
разъяснительной психотерапии. JB отношении онанизма прежде
всего должна быть снята депрессивная личностная реакция
на бытующее мнение о его «страшном вреде», указано на
необходимость пойти по пути ограничения не самозапретами,
обещаниями и тайными клятвами, никогда подолгу не выдержи-
ваемыми, а естественным снижением сексуальной возбудимости —
занятиями спортом, физическим трудом, бегством от праздности
и безделья, малоподвижного образа жизни, скуки. При
интенсивном онанизме снижение половой возбудимости может
быть достигнуто с помощью меллерила (сонапакса) — по 25 мг
192

после обеда и 50 мг на ночь, можно также рекомендовать
прохладный душ по утрам и перед сном»
При иных сексуальных девиациях подростку во время индиви-
дуальных бесед должно быть объяснено, что дурная привычка
может легко укорениться, на всю жизнь сделать его сексуально
неполноценным человеком и даже повести по пути преступлений.
При суицидальном поведении необходима интенсивная психо-
терапия, сперва индивидуальная, а затем, как правило, и семей-
ная.
Профилактика патохарактерологических реакций состоит в
том, чтобы стараться не ставить подростка под удары по тому
«слабому звену», которое свойственно его типу акцентуации:
не оставлять без пристального надзора неустойчивого, не доводить
до срыва чрезмерным мелочным контролем гипертимного и т. п.
К сожалению, это вполне достижимо лишь в гармоничных
семьях. Воспитательные учреждения, даже самые хорошие, лишь
отчасти могут сгладить психические травмы, нанесенные в семье.
Подростки, которых направляют к психиатру в связи с
острыми аффективными реакциями, особенно повторными, состав-
ляют контингент повышенного риска в отношении патохаракте-
рологических реакций и в первую очередь нуждаются в психо-
логической коррекции.
Глада XII
РАННИЙ АЛКОГОЛИЗМ
РАННЯЯ АЛКОГОЛИЗАЦИЯ И ХРОНИЧЕСКИЙ АЛКОГОЛИЗМ
Известно, что ряды взрослых алкоголиков пополняются, в
основном, теми, кто начал выпивать с юных лет. По данным
Г. В. Морозова и А. К. Качаева (1976), алкоголизация в 76 %
начинается до 20 лет, в том числе в 49 % случаев еще в
подростковом возрасте.
У взрослых формированию хронического алкоголизма как
прогрессирующего заболевания поедшествует довольно продолжи-
тельный период пьянства. У подростков сформировавшийся
хронический алкоголизм встречается довольно редко. Актуаль-
ной проблемой в данном возрасте является ранняя алкоголизация.
Эти два понятия — ранняя алкоголизация как одно из проявлений
девиантного поведения у подростков и хронический алкоголизм
как болезнь — должны четко разграничиваться.
Ранняя алкоголизация как нарушение поведения. К ранней
алкоголизации должны быть отнесены знакомство с опьяняющими
дозами алкоголя до 16 лет и более или менее регулярное его
употребление в старшем подростковом возрасте. Таким образом,
речь здесь идет не о раннем алкоголизме, а о том, что у
взрослых иногда называют «бытовым пьянством». Ранняя
7 Зак. 308
193

алкоголизация возникает чаще всего как одно из следствий
делинквентности. В. А. Гурьева и В. Я. Гиндикин (1980)
сравнивали контингента подростков с нарастающей делинквент-
ностью: «трудных» в школе, состоящих на учете в инспекции
по делам несовершеннолетних, воспитанников специального
интерната и совершивших уголовнонаказуемые в этом возрасте
правонарушения. Было обнаружено, что число страдающих
хроническим алкоголизмом возрастает от 0 до 26, а злоупотреб-
ляющих алкоголем от 14 до 59 %. Первые выпивки совершаются,
как правило, тайком от взрослых со «своей» группой сверстников.
Мотивами здесь служат и нежелание отстать от товарищей,
и любопытство, и ложно понимаемый путь к взрослости.
Но при повторных выпивках может появиться новый мотив —
желание испытать «веселое настроение», чувство расторможен-
ности, самоуверенности и т. п. Тогда алкоголизация становится
формой токсикоманического поведения.
С той же целью и также в компании товарищей могут
использоваться не только алкоголь, но и другие дурманящие
средства, способные вызвать необычное повышение настроения
или дать испытать неизведанные еще дотоле ощущения и пережи-
вания вплоть до галлюцинаций. Однако алкоголь в современных
условиях остается наиболее распространенным и излюбленным
способом эйфоризации. К суррогатам алкоголя и другим дур-
манящим средствам часто прибегают наряду с вином или
водкой [Буторина Н. Е. и др., 1978].
В последние годы в западных странах, где раньше свиреп-
ствовала эпидемия подростковых наркоманий, алкоголь как будто
стал постепенно теснить наркотики. Во всяком случае актуаль-
ность алкоголизации подростков стала несомненно расти.
Токсикоманическое поведение еще не свидетельствует о фор-
мировании токсикомании, в частности алкогольной. Последней
присуще появление сперва психической, а затем физической
зависимости от алкоголя.
Типологические особенности ранней алкоголизации. Утвержде-
ние, что преморбид злоупотребляющих алкоголем подростков
«достаточно однотипен» [Пятницкая И. Н., 1979], представ-
ляется неточным. Разным типам акцентуаций характера и психо-
патий присущ свой модус алкоголизации. Наиболее склонны
к выпивкам подростки неустойчивого, эпилептоидного, гипертим-
ного и истероидного типов. Достаточно высок риск и при
лабильной акцентуации [Строгонов Ю. А., 1983].
Связь неустойчивости и алкоголизации понятна. Тяготение
к легким развлечениям и удовольствиям — одна из главных черт
этого типа акцентуации. Выпивка становится необходимым
атрибутом культа развлечений. Поэтому группа сверстников-
приятелей, «своя компания» — обычное место, где употребляются
спиртные напитки. Побудительным мотивом быстро становится
желание получить «веселое настроение». Обычно поэтому
194

предпочитаются неглубокие, эйфоризирующие степени опьянения,
и вино привлекает более, чем водка и другие крепкие напитки
(«водка — невкусная», «водка слишком быстро валит»).
Сходный с неустойчивыми модус алкоголизации бывает у
гипертимных подростков, которые еще особенно склонны бывают к
выпивкам «от нечего делать», при отсутствии занятия, способного
вызвать у них интерес и послужить отдушиной для всегда ки-
пящей в них энергии.
У эпилептоидных подростков алкоголизация бывает иной.
Опьянение у них обычно не дает легкой и приятной эйфории,
или она бывает кратковременной. Часто опьянение протекает по
дисфорическому типу — со злобностью, агрессивностью, нападе-
ниями, избиениями, разрушительными действиями, самокалече-
нием или даже поступками, свидетельствующими о нарушениях
влечений (сексуальные извращения и т. п.). Опьянение у эпилеп-
тоидных подростков особенно облегчает развитие острых аффек-
тивных реакций агрессивного и аутоагрессивного типа. Иногда
выпивают с желанием «разрядиться». Кроме того, после первых же
опьянений у них может выявиться желание напиваться «до
отключения» («отрубиться», на сленге делинквентных). Тогда
крепкие напитки начинают явно предпочитаться вину.
Истероиды остаются демонстративными и в процессе
алкоголизации. Они склонны преувеличивать степень опьянения,
изображать пьяных перед родными и значимыми лицами,
нарочито появляться нетрезвыми в общественных местах. Все это
предпринимается с целью обратить на себя чье-то внимание.
При йс?ероидно-неустойчивом типе психопатии и акцентуаций
характера выступает склонность из хвастовства преувеличивать
свою алкоголизацию, бравируя невероятным количеством
выпиваемого за один присест или изображая из себя своего
рода алкогольного «эстета», уверяя, что пьют только коньяк
или шампанское или вина хорошей марки и т. п. Такие
подростки, стремясь в компаниях «всех перепить», незаметно
для себя действительно привыкают к алкоголю, становятся
жертвой собственных притязаний.
Особенности алкоголизации подростков с другими типами
психопатий и акцентуаций характера сводятся к следующему.
Циклоиды обычно склонны к алкоголизации только в периоды
подъема. В это время в отношении алкоголя они ведут себя
как гипертимы. В субдепрессивные фазы они обычно избегают
выпивок — вино в этих состояниях лишь усугубляет плохое
настроение. Употребление спиртных напитков для купирования
субдепрессивного состояния в подросткозом возрасте у циклоидов
не встречается.
Среди эмоционально лабильных склонность к частым выпивкам
выступает при лабильно-неустойчивом варианте психопатического
развития. Главным мотивом выпивок здесь служит желание
«забыться», отрешиться от неприятностей, поднять упавшее
7*
195

настроение. Психическая зависимость формируется довольно
постепенно — даже в особо неблагоприятных условиях (Светла-
на Г., стр. 237).
Шизоиды могут использовать небольшие дозы алкоголя в
качестве своего рода «коммуникативного допинга», облегчающего
контакты, снимающего робость и чувство неловкости в общении.
При этом может формироваться своеобразная психическая
зависимость, отличная от истинной психической зависимости при
хроническом алкоголизме. В последнем случае зависимость
основана на пристрастии к эйфории, здесь же к алкоголю
прибегают перед ситуацией, в которой надо будет проявить
общительность, устанавливать неформальные, эмоциональные
контакты (например, перед школьным вечером). Алкоголь
употребляется при этом в небольшой дозе и, как правило, в
одиночку.
Конформные подростки встают на путь алкоголизации, ока-
завшись в пьющей, компании. Сенситивным и психастеническим
подросткам алкоголизация вообще несвойственна.
ПРИЗНАКИ РАНО ФОРМИРУЮЩЕГОСЯ АЛКОГОЛИЗМА
О раннем алкоголизме следует говорить, если его первые
признаки появляются в возрасте до 18 лет. Это встречается
относительно редко даже среди регулярно выпивающих под-
ростков. Среди госпитализированных в подростковую психиатри-
ческую клинику подростков мужского пола лишь 2 % были
направлены для лечения от алкоголизма. Из них около 2/з падало
на цервую и около !/з на вторую стадию алкоголизма
[Личко А. Е., 1977].
Разграничение формирующегося раннего алкоголизма от
ранней алкоголизации как одного из нарушений поведения
проводится путем выявления ранних признаков алкоголизма
[Шаломайко Ю. В., 1973]. К этим признакам относятся:
1) появление психической зависимости от алкоголя и, как следст-
вие этого, регулярные выпивки; 2) повышение толерантности
к алкоголю; 3) утрата защитного рвотного рефлекса на
передозировку алкоголя; 4) утренняя «анорексия»; 5) палим-
псесты опьянения, т. е. выпадение из памяти отрезков времени
при внешне довольно упорядоченном 'поведении в эти моменты.
Эти ранние признаки алкоголизма, описанные у взрослых,
в подростковом возрасте могут иметь своеобразные проявления,
а главное, за них могут быть приняты некоторые особенности
поведения и реагирования на алкоголь, свойственные этому
возрасту.
Групповая психическая зависимость. В формировании раннего
алкоголизма очень велико значение подростковой реакции группи-
рования со сверстниками. Большинство из рано начавших
выпивать подростков — те, кому улица заменяет дом. Пьянство
196

родителей, по-видимому, главным образом играет роль фактора,
«снимающего тормоза» — облегчающего выпивки с товарищами.
Среди злоупотребляющих алкоголем подростков у 76 % были
алкоголики в семье [Буторина Н. Е. и др., 1978]. Отсутствие
в семье отца или падение его авторитета, например из-за пьянства,
может усиливать у подростка реакцию группирования со
сверстниками из асоциальных уличных компаний.
Групповая психическая зависимость от алкоголя — это явле-
ние, у подростков предшествующее индивидуальной психической
зависимости [Строгонов Ю. А., Капанадзе В. Г., 1978]. В этих
случаях потребность в выпивке возникает немедленно, как
только собирается «своя» компания. За пределами своей
группы еще нет тяготения к алкоголизации — индивидуальная
психическая зависимость формируется позднее. Появление груп-
повой психической зависимости еще не свидетельствует о начале
хронического алкоголизма, а лишь является его угрожающим
предшественником. Однако, как отметили Ц. П. Короленко
и В. В. Макаров [Клинические аспекты..., 1982], на этом этапе
происходит усвоение стереотипов алкогольного опьянения.
Индивидуальная психическая зависимость. Этот один из важ-
нейших признаков первой стадии алкоголизма проявляется тем,
что выпивки становятся одним из главных интересов в жизни,
каждодневно помыслы сосредоточиваются на поисках воз-
можности выпить. В силу этого приемы алкоголя становятся
регулярными — по 2—3 раза в неделю и* чаще. Ради выпивок
забрасываются не только дела — учеба, работа, но и другие
развлечения, занятия спортом. Как принято теперь считать,
психическая зависимость основывается на том, что разви-
вается первичное влечение к алкоголю [Морозов Г. В., 1983] —
пристрастие к нему как к средству, способному вызвать
эйфорию или иные приятные состояния (снятие напряженности
и тревоги, возможность «разрядить» аффективное напряжение
и т. д.).
У подростка, однако, частые и регулярные выпивки могут
быть следствием алкоголизирующего окружения, своей группы
сверстников, конформности к ней. В этих случаях отрыв от
такой группы сразу прерывает пьянство, если еще не возникло
индивидуальной психической зависимости. При наличии последней
тотчас же выискивается новая пьющая компания.
Другие признаки первой стадии алкоголизма. К ним, как и
у взрослых, относятся повышение толерантности, исчезновение
защитного рвотного рефлекса, утренняя анорексия и палимп-
сесты. Однако утрата контроля за количеством выпитого («не
перепить») у подростков не может служить диагностическим
ориентиром [Соцевич Г. Н.— «Клинические аспекты...», 1982] —
подростки всегда пьют столько, на сколько хватило денег.
Повышение толерантности к алкоголю подразу-
мевает увеличение минимальной опьяняющей дозы по мере форми-
197

рования алкоголизма. Однако этот признак у подростка надо
оценивать с учетом его роста и физического развития. Если
первые опьяняющие дозы алкоголя были испробованы в 12—
13 лет, а к 14—15 годам в связи с акселерацией подросток
по своему физическому развитию превратился во взрослого,
прибавил в массе 10—15 кг, вырос на 20—30 см, то неудивительно,
что толерантность и без формирования алкоголизма могла
возрасти в 2—3 раза.
Исчезновение защитного рвотного рефлекса
у взрослых имеет важное значение как ранний признак,
свидетельствующий о том, что организм привык к поступлению
больших доз алкоголя. Однако у некоторых подростков этот
рефлекс изначально отсутствует — передозировка алкоголя
вызывает только беспробудный сон. Другие же из ложных
представлений о мужественности скрывают, что алкоголь вызы-
вает у них рвоту. По наблюдению Н. Г. Найденовой [Клинические
аспекты..., 1982], у тех, кто начал алкоголизироваться до 13 лет,
рвотный рефлекс сохраняется долго.
Утреннюю анорексию у подростков оценить очень
трудно. Они плохо ее отличают от дурного самочувствия по
утрам после интенсивных выпивок. «Опохмеляться» по утрам
подростки могут начать без всякой действительной потребности
в этом* только из «престижных» соображений, в силу конфор-
мности или имитации.
Бессонница после массивной алкоголизации у подростков
бывает более легко выявляемым признаком.
Палимпсесты, т. е. выпадение из памяти отдельных
периодов опьянения, во время которых еще продолжали говорить
и действовать, у подростков иногда приходится встречать даже
при первых в жизни выпивках, особенно у перенесших
сотрясение мозга (даже легкое), а также при наличии эпилептоид-
ной акцентуации характера. Палимпсесты следует отличать
от тотальных амнезий на весь период тяжелого опьянения.
Все сказанное заставляет подчеркнуть, что диагноз первой
стадии алкоголизма у подростка должен ставиться с осторож-
ностью на основании тщательного анализа всей совокупности
ранних признаков.
ОСОБЕННОСТИ ВТОРОЙ СТАДИИ АЛКОГОЛИЗМА
Вторая стадия с ее физической зависимостью от адкоголя,
с развитием вторичного влечения к нему, благодаря абстинент-
ному синдрому не представляет особых трудностей для распозна-
ния. Вторичное влечение к алкоголю обусловлено, видимо, какими-
то биохимическими изменениями во всем организме (скорее
всего ферментативными перестройками), вследствие которых для
поддержания измененного гомеостаза и чувства определенного
комфорта становится необходимым бесперебойное поступление
198

алкоголя в организм. Поэтому влечение к алкоголю становится
неодолимым (иногда его называют компульсивным).
Однако вторая стадия алкоголизма в подростковом возрасте
встречается относительно редко. Особенности картины второй
стадии у подростков невелики. Отмечается, лишь, что в абстинен-
ции преобладают соматовегетативные расстройства и астения
{Рахальский Ю. Е., 1963 — цит. по «Руководство по психи-
атрии. », 1983]. Нередко наблюдаются неожиданные подъемы
артериального давления.
АЛКОГОЛЬНЫЕ ПСИХОЗЫ У ПОДРОСТКОВ
На второй стадии алкоголизма у подростков алкогольный
делирий представляет большую редкость, а другие виды алкоголь-
ных психозов практически не встречаются.
Развитие делирия у подростка после массивной и
продолжительной алкоголизации еще вовсе не свидетельствует
об его алкогольном генезе. Чаще подобный делирий бывает
связан с сочетающимися с алкоголизацией другими интокси-
кациями, в особенности некоторыми лекарственными или дур-
манящими средствами.
Галлюцинаторно-параноидный или пара-
ноидный синдром, возникший у подростка после длительной
или однократной, но интенсивной алкоголизации, как показали
наши катамнестические исследования, вовсе не является ни
алкогольным галлюцинозом, ни алкогольным параноидом.
Оказалось, что алкоголь во всех этих случаях выступал как
провокатор эндогенных психозов — в особенности острого при-
ступа прогредиентной шизофрении. В 16 % у подростков мужского
пола эти приступы были спровоцированы первым в жизни
тяжелым опьянением или употреблением других дурманящих
средств.
ПРОБЛЕМА «ЗЛОКАЧЕСТВЕННОСТИ» РАННЕГО АЛКОГОЛИЗМА
И ТИПОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЕГО ФОРМИРОВАНИЯ
Издавна существует мнение, что алкоголизм в юном возрасте
формируется быстрее и протекает тяжелее [Demme К., 1891].
Тем не менее алкогольные психозы у подростков составляют
казуистическую редкость. С нашей точки зрения, распространен-
ная точка зрения о безусловной злокачественности юношеского
алкоголизма нуждается в уточнении. Дело, видимо, не просто
в «нежном возрасте» и в действии алкоголя на несформи-
ровавшийся организм. А. А. Портнов, И. Н. Пятницкая (1971)
высказали предположение, что ранний алкоголизм свидетель-
ствует об изначальной психопатичности. Действительно, среди
подростков, страдающих хроническим алкоголизмом, в 26 %
случаев диагностирована конституциональная, а в 15 % —
199

органическая психопатии и еще у 16 % психопатизация
шла рука об руку с алкоголизацией [Макаров В. В., 1981].
Однако представляется, что дело не просто в «психопатич-
ности» (при некоторых типах психопатий, например при сенситив-
ной и психастенической, имеется устойчиво отрицательное от-
ношение к алкоголизации), а в наличии определенного типа
психопатии и даже акцентуации характера, для которого
алкоголизация оказывается ударом по «месту наименьшего
сопротивления».
Наиболее угрожаемыми являются два типа — неустойчивый
и эпилептоидный. Именно представители этих двух типов
составляют почти целиком группу юных алкоголиков [Личко А. Е.,
1977, 1983].
Развитие алкоголизма по неустойчивому типу. При неустой-
чивом типе психопатий и акцентуаций характера формиро-
вание хронического алкоголизма происходит постепенно — как
следствие регулярных, иногда почти ежедневных выпивок на
протяжении продолжительного времени. Выпивки совершаются в
асоциальных компаниях, где алкоголь является неотъемлемой
'частью развлечений.
Вслед за групповой психической зависимостью, описанной
выше, постепенно формируется индивидуальная психическая зави-
симость («без вина нет*веселья») и лишь заметно позднее — физи-
ческая зависимость.
Параллельно алкоголизации обычно идет нарастание делинк-
вентности. Алкоголь способствует социальной дезадаптации
подростка, но не является ее единственной причиной. Социаль-
ная дезадаптация, как правило, имеет место уже на первой
стадии алкоголизма и даже до нее — заброшены учеба и труд,
подросток начинает вести асоциальный образ жизни. Отношение
к лечению всегда отрицательное. Согласие на него дается
нехотя, под давлением, в силу необходимости, в надежде
избавиться от наказаний.
Сходный путь формирования алкоголизма встречается у кон-
формных подростков, когда они целиком и надолго оказываются
под влиянием алкоголизирующейся компании. Реже, но тот же
путь алкоголизации наблюдается при гипертимно-неустойчивом
типе.
Алексей Г., 17 лет. Мать страдает хроническим алкоголизмом, отец
также склонен к выпивкам. Три года назад родители разошлись — подросток
сам захотел жить с отцом. Окончил 8 классов, учился посредственно. По
своему желанию поступил • учеником повара в ресторан на вокзале. Полгода
назад был ушиб головы с потерей сознания. Еще с 13 лет в компании подростов
стал выпивать. Последние два года регулярно и интенсивно алкоголизи-
ровался уже в малознакомых компаниях. Уже год как сам стал инициатором
выпивок (почти ежедневно после работы в ресторане). Раньше предпочитал
вино, теперь стал пить водку — до 0,5 л и более на прием. В опьянении
всегда «радостное настроение», очень общителен, легко заводит знакомства.
Последние полгода исчез рвотный рефлекс на передозировку. Отдельные
события во время опьянения стали выпадать из памяти. Например, не помнил,
200

кому, будучи пьяным, «подарил» свой паспорт. Дважды пьянствовал непрерывно
по нескольку дней — на работе прогулы покрывали.
За день до поступления в подростковую психиатрическую клинику в
состоянии опьянения по предложению малознакомого подростка принял
несколько каких-то таблеток на букву «ц». Последующую ночь дома не мог
уснуть — сперва снились страшные сны, а потом не спал, слышались
какие-то странные шорохи, за окном увидел «парней в цветных куртках»,
один из них кричал, что убьет его. Боялся, что с ним «расправятся».
Наутро все прошло, понял, что мерещилась чепуха, пошел на работу, где в этот
день ему была сделана прививка поливакциной. Вечером дома поднялась
температура. Помнит, что горела голова, остужал ее под холодным душем.
О последующем рассказывает путанно. Не помнит, как оказался в больнице,
но красочно рассказывает о ярких зрительных галлюцинациях: видел парней*
которые договаривались с ним расправиться: за окном увидел приятелей,
видел, как они бросили ему в окно пачку сигарет (очень хотелось курить),
искал на полу сигареты — не мог найти. Слышал мужской голос, грозивший
его убить. Больницу сперва принял за милицию.
После инъекции аминазина сразу уснул и наутро проснулся без
психотических явлений с полной критикой к пережитому. Несмотря на астению,
быстро перезнакомился с подростками, потянулся к асоциальным и сразу стал
лидером среди них.
В беседе был общителен, живо рассказывал о своих выпивках и о
пережитых галлюцинациях. Признался, что работать в вокзальном ресторане
ему надоело — «каждый день одно и то же» — хочет перейти в вагон-
ресторан, чтобы поездить по стране. Половая жизнь с 15 лет — случайные
связи. Жениться не желает — «хочу погулять на свободе». С отцом отношения
хорошие.
Физическое развитие с умеренной акселерацией. При неврологическом
осмотре — без отклонений. На ЭЭГ — умеренные диффузные изменения.
При патохарактерологическом обследовании с помощью ПДО по шкале
объективной оценки установлена склонность к диссимуляции личностных отноше-
ний и диагностирован гипертимный тип. Отмечена очень высокая психологи-
ческая склонность к алкоголизации. Самооценка — удовлетворительная: по шкале
субъективной оценки достоверно выступили гипертимные черты, отрицаются
черты сенситивные и выявлена амбивалентность в отношении черт неустойчивого
типа.
Диагноз. Перенес интоксикационный делирий. Хронический алкоголизм
(первая стадия) на фоне акцентуации характера гипертимно-неустойчивого
типа.
Катамнез чер.ез 2 года. Снят с учета в диспансере и призван в армию
Развитие алкоголизма по эпилептоидному типу. При этом типе
характера алкоголизм чаще всего формируется на фоне психо-
патий — выраженных или тяжелых.
При эпилептоидной акцентуации в отличие от психопатии
подростки нередко сами воздерживаются от частого приема
алкогольных напитков из опасения навредить здоровью или в
чем-либо ином нанести себе ущерб.
Путь формирования алкоголизма при эпилептоидной психо-
патии бывает иным, чем при неустойчивом типе. После первых же
опьянений, обычно тяжелых, протекающих с дисфорией, злобной
агрессией или аутоагрессией, с амнестическими эпизодами,
напоминающими палимпсесты, может пробудиться какая-то не-
одолимая тяга «пить до отключения». Тогда быстро начинают
употребляться крепкие напитки и в больших количествах.
Это стремление, возможно, является одним из нарушений
201

влечений, столь нередких при эпилептоидных психопатиях.
В июге компульсивное влечение к алкоголю возникает быстро,
одновременно с индивидуальной психической зависимостью.
Последняя даже в какой-то степени зиждется на этом
влечении. От алкоголизации в компаниях легко переходят к
выпивкам в одиночку. Деньги на спиртные напитки начинают
добываться всеми возможными путями: их вымогают у близких
шантажом, угрозами, принуждением, отнимают мелочь у малы-
шей, поджидая их на пути в школу, начинают употреблять
дешевые спиртсодержащие суррогаты.
Сергей С. 17 лет. Из благополучной семьи. До 13 лет учился удовлетвори-
тельно, увлекался боксом и борьбой. В 13 лет — бурное половое созревание,
стал непослушным, заявил, что ему «все надоело», стал прогуливать школу
и проводить время в уличных компаниях. С трудом окончил 8 классов
и поступил в ПТУ (выбрал, где попроще — без среднего образования). С 14 лет
начал выпивать в компании подростков. Сразу потянуло «пить до отключения».
Пьяным становился злобным, со всеми лез в драку, бил ни за что своих же
приятелей, отца, девушек, с которыми сожительствовал. Признался, что готов
избить любого, кто на глаза попадется. В 15 лет был условно осужден за
нанесение побоев в пьяном виде. Несмотря на это продолжал пьянствовать
и драться За последний год появились отчетливые палимпсесты, исчез рвотный
рефлекс на передозировку алкоголя, заметно возросла толерантность («начал-
с полбутылки вина, а теперь по 700 г водки выпиваю в раз»). Ничем,
кроме выпивки, не интересуется. С трудом окончил ПТУ, работает
слесарем спустя рукава, часто прогуливает. К родителям стал относиться
безразлично: не навещал в больнице тяжелобольную мать. Никаких планов
на будущее не строит. Весь заработок пропивает, живет на средства отца.
Имеет «свою компанию», в которой, видимо, заправляет. Дважды попадал в
вытрезвитель.
Недавно сам явился в психиатрический диспансер с просьбой «под-
лечить от алкоголизма».
В подростковой психиатрической клинике держался развязно, был требовате-
лен к персоналу, сразу стал верховодить среди асоциальных подростков, обижал
более слабых
В беседе охотно дал сведения о своей алкоголизации. Утверждал, что
вынужден опохмеляться по утрам, но явлений абстиненции при поступлении
не обнаружил.
Признался, что половой жизнью живет с 14 лет — случайные связи, в том
числе со взрослыми женщинами, которые вели аморальный образ жизни. Говорил
о своих сожительницах с грубой циничностью, рассказал, что отнимал у них
небольшие суммы денег на выпивки. Какие-либо нарушения, кроме бывших в
пьяном виде драк, отрицал. Подчеркивал, что за ним «ничего не числится». Отвечал
неторопливо, осмотрительно.
В дальнейшем выяснилось, что в пьяном виде на работе избил мастер?
и решил укрыться от ответственности в психиатрическую больницу.
При осмотре — атлетическое телосложение при среднем росте, приземистая
фигура, отмечена легкая асимметрия лицевой иннервации и коленных рефлексов.
На ЭЭГ — без отклонений.
При патохарактерологическом обследовании с помощью ПДО по шкале
объективной оценки диагностирован эпилептоидный тип с резко выраженной
склонностью к алкоголизации и делинквентности. Самооценка — недостаточная:
по шкале субъективной оценки каких-либо черт достоверно не выявлено,
отрицаются черты меланхолического и сенситивного типа (последнее присуще
эпилептоидному типу).
Дцасиоз. Психопатия эпилептоидно-неустойчивого типа умеренной степени.
Хронический алкоголизм (первая стадия).
202

Другие типы развития алкоголизма. При иных типах
психопатий и акцентуаций характера в подростковом возрасте
нет склонности к быстрому формированию алкоголизма. Гипертим-
ные подростки, даже при частых выпивках, обычно долго не
обнаруживают признаков первой стадии алкоголизма. По-види-
мому, высокий биологический тонус, стремление к деятельности,
живой интерес ко всему, что происходит вокруг, наличие
планов на будущее — все это препятствует развитию индивиду-
альной психической зависимости. При гипертимно-неустойчивой
психопатии и акцентуации формирование алкоголизма идет по
тому же пути, как у неустойчивых подростков.
Истероиды любят преувеличивать свою алкоголизацию, если
надеются этим произвести впечатление. На самом деле толерант-
ность к алкоголю у них обычно невелика. Поэтому у них»
диагностируя ранний алкоголизм, не следует основываться
только на сообщаемых ими же сведениях — о степени алкоголи-
зации надо получить данные со стороны. Однако стремление
таких подростков заполучить среди приятелей репутацию способ-
ного «перепить любого» при частых выпивках может повести к
формированию зависимости от алкоголя.
У шизоидов, использующих алкоголь в качестве «ком-
муникативного допинга» для снятия застенчивости и облегчения
контактов, может возникнуть особая психическая зависимость.
Она не должна рассматриваться как признак алкоголизма, так
как отличается от истинной психической зависимости, основанной
на пристрастии к эйфории. Как указывалось, данная зависи-
мость ситуативно обусловлена: алкоголь употребляется в малых
дозах перед тем, как надо показать себя общительным. Физи-
ческой зависимости при этом в подростковом возрасте не
наступает.
Таким образом, о действительной злокачественности алко-
голизма — быстром формировании признаков первой и второй
стадии — правомерно говорить только у подростков эпилептоид-
ного типа. В отличие от пожилых, как отметили А. Г. Гофман
и Т. И. Нижниченко [Клинические аспекты..., 1982], третья
стадия алкоголизма вообще не встречается.
Нередко только этому типу присущий вид формирования
алкоголизма приписывают всем подросткам и называют юно-
шеским или злокачественным [Данилова Е. А., 1978; Рома-
нова М. В., 1980; Энтин Г. М., Лавренева П. М., 1981]. На самом
деле при развитии алкоголизма у подростков неустойчивого
типа «злокачественным» его можно назвать только в смысле
быстрого развития социальной дезадаптации, а не самой алкоголь-
ной болезни как патобиологического процесса. При других
типах психопатий и акцентуаций характера особой злокачествен-
ности вообще не обнаруживается.
203

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧРНИЯ У ПОДРОСТКОВ
Ранняя алкоголизация, не достигающая степени хронического
алкоголизма, не требует биологического лечения. Разубеждающая
психотерапия на тему «о вреде пьянства» у подростков бывает
крайне малодейственной — слишком много противоречащих этому
примеров они видят в повседневной жизни. Убедить прекратить
выпивки оказывается возможным, если удается доказать под-
ростку его индивидуальную непереносимость алкоголя в связи
с какой-либо в прошлом болезнью (например, черепно-мозговой
травмой). Чаще всего это удается у подростков с эпилептоид-
ной акцентуацией, всегда внимательных к своему здоровью
или напуганных амнестическим опьянением, во время которого
они страшатся совершить порочащие или наносящие себе большой
ущерб действия. Неустойчивые подростки маловосприимчивы ко
всем этим доводам. Для них наиболее действенной мерой
являются полная изоляция от алкоголизирующейся компании
и строгий надзор. Шизоиды, использующие алкоголь в качестве
коммуникативного допинга, нуждаются в интенсивной индивиду-
альной психотерапии — с хорошим контактом, раскрытием
переживаний, отреагированием, ободрением, а в дальнейшем и в
групповой психотерапии, обучающей общению со сверстниками.
На первой стадии алкоголизма показана госпитализация.
Она позволяет прежде всего оборвать связь с пьющей компанией.
Убедить в необходимости лечения бывает трудно: соглашаются,
чтобы избежать наказаний или ускорить выписку. Лечение
гипнозом бывает неэффективным в связи с отрицательным
отношением к нему.
На основании многолетнего опыта специализированного
противоалкогольного подросткового диспансера в Праге Я. Ме-
чирж (1981) считает групповую психотерапию противопоказан-
ной — она лишь сплачивает пьющих подростков.
Сенсибилизирующая терапия также оказывается бессмыслен-
ной, так как после выписки подростки сразу же обрывают
поддерживающее лечение.
Остается использовать условнорефлекторный метод по
Н. В. Канторовичу (1929 — цит. по «Руководство по психиат-
рии...», 1983). Ежедневно подкожно вводят апоморфин (от 0,2 мл
1 % раствора, прибавляя ото дня в день по 0,2 мл, пока не
будет вызван рвотный рефлекс). Сразу после инъекции застав-
ляют нюхать алкоголь и через 5—10 мин дают выпить
10—20 мл алкогольного напитка. Апоморфиновое лечение про-
тивопоказано при заболеваниях желудочно-кишечного тракта,
особенно при язвенной болезни. Проводится 15—20 лечебных
сеансов. После этого подросток выписывается под наблюдение
диспансера, а в случае неблагоприятных условий в семье —
направляется в Комиссию по делам несовершеннолетних для
решения вопроса о воспитательном учреждении.
204

При второй стадии алкоголизма, если удается убедить
в необходимости лечения, проводится сенсибилизирующая
терапия. Ее методика описана в специальных руководствах
[Портнов А. А., Пятницкая И. Н., 1971; Авруцкий Г. Я.,
Недува А. А., 1981]. Если действительного желания лечиться
пробудить не удается, лучше также ограничиться условно-
рефлекторной терапией. В обоих случаях лечение начинается
после дезинтоксикации и купирования абстинентного синдрома.
Для этого используются элениум, седуксен, вливания глюкозы,
витамины В2 и Вб глутаминовая кислота, сульфат магния.
При выраженной абстиненции показаны внутримышечное
введение 2—3 мл 0,5 % раствора седуксена, малые дозы
инсулина (4—12 ЕД) с последующим вливанием глюкозы
и небольшие дозы седативных нейролептиков — тизерцин на ночь
и хлорпротиксен днем.
Следует заметить, что убеждать подростка в необходимости
противоалкогольного лечения надо еще во время абстиненции,
а не после того, как она миновала. Катамнез леченных
на второй стадии алкоголизма подростков неблагоприятен —
через 4 года лишь около 10 % оказались социально адаптированы
[Муратова И. Д., Сидоров П. И., 1980].
ПРОФИЛАКТИКА АЛКОГОЛИЗМА У ПОДРОСТКОВ
Главный упор в профилактике алкоголизма обычно делается
на санитарно-просветительные методы: лекции, беседы, брошюры,
плакаты, выступления по радио и телевидению. Однако для под-
ростков с неустойчивой, конформной и эпилептоидной акцентуа-
цией, которые наиболее угрожаемы в отношении алкоголизма,
все эти увещевания оказываются недостаточно действенными.
Они теряются в обширном потоке современной информации
и зачастую приходят в явное противоречие с тем, что под-
росток может видеть в непосредственном окружении взрослых.
Поэтому главным средством профилактики алкоголизма у под-
ростков является борьба с пьянством среди взрослых с ис-
пользованием самых строгих мер. Если в семье без выпивки
не мыслится никакое развлечение, то такое же отношение к ней
подросток несет в свою компанию.
Для повышения эффективности профилактических мероприя-
тий прежде всего желательно выявить контингент подростков
с повышенным риском развития алкоголизма. Например,
обследование школьников старших классов в Варшаве показало
[Ostrowska К., 1981], что 26% из них алкоголизируются,
при этом около 5 % начали выпивки до 12 лет, а у 6 % уже
есть первые признаки хронического алкоголизма.
Существуют два пути для того, чтобы выявить угрожаемый
контингент — по социальным показателям [Муратова И. Д. и др.,
1978] и посредством патохарактерологических исследований
205

{Личко А. Е. и др., 1977]. Первый путь позволяет взять под
пристальное внимание подростков из асоциальных семей, от
родителей-алкоголиков, если известны злоупотребляющие алко-
голем приятели и т. п. Второй путь — использование шкалы
психологической склонности к алкоголизации ПДО (см. стр. 39).
Профилактические мероприятия с контингентом повышенного
риска различны — от групповых бесед в учебных заведениях,
которые может проводить специально подготовленный медицин-
ский психолог, до направления Комиссией по делам не-
совершеннолетних в специальные воспитательные учреждения.
Глава XIII
НЕВРОЗЫ
ОСОБЕННОСТИ НЕВРОЗОВ В ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ
Заболеваемость неврозами в подростковом возрасте значи-
тельно меньше, чем в детстве, а относительно высокая
болезненность ими (около 15 % состоящих на учете в психо-
неврологических диспансерах) создается за счет тех подростков,
которые страдают неврозами с детства. Может вызвать удивление,
что период полового созревания, «пубертатного криза» не дает
резкого возрастания заболеваемости неврозами. Вероятно, дело в
том, что в этом возрасте обнаруживается склонность к «замене»
невротических вегетативных и моторных симптомов нарушениями
поведения. Те же самые психогенные факторы, что у детей
и взрослых, вызывают невроз, хотя и различный по картине
проявлений, у подростков, в период становления характера,
ведут к девиантному поведению.
В подростковом возрасте различают те же формы, что и у
взрослых: неврастению, истерический и обсессивно-фобический
неврозы. В отношении картины неврозов этот возраст несомнен-
но ближе к взрослому, чем к детскому, когда приходится
встречать еще малодифференцированные формы.
Отличие от взрослых состоит в некоторых особенностях
.психогенных факторов и психогенеза, отражающих специфику
подросткового возраста (например, реакцию эмансипации), а
также в более отчетливой связи отдельных форм неврозов с
определенными типами акцентуаций характера.
НЕВРАСТЕНИЯ
Неврастения является наиболее распространенной формой
невроза у подростков. Чаще развивается у представителей
астеноневротического и лабильного типов акцентуации характера.
Ее основные симптомы у подростков те же, что и у взрослых.
Повышенная утомляемость, особенно при умственном напряжении,,
206

волнующей обстановке, сочетается с раздражительностью,
усиливающейся при усталости. Отсюда психологической защитой
становится стремление оградить себя от физической и психи-
ческой нагрузки [Сметанников П. Г., 1981]. Наблюдаются
также нарушения сна, головные боли, сниженное настроение
и склонность к ипохондрии.
Так же, как у взрослых, можно выделить два типа неврасте-
нии — гиперстенический и астеноипохондрический.
Гиперстенический тип. Ведущим симптомом является крайняя
раздражительность, которая усиливается при утомлении, в напря-
женной обстановке. Вспышки раздражения возникают от
ничтожных поводов и нередко завершаются слезами и раскаянием.
Они могут быть адресованы как родным и близким, так и
совершенно случайным, незнакомым людям, как взрослым, так и
сверстникам.
Возбудимость проявляется также в непереносимости шума,
реже яркого света и резких запахов. О выраженной вегетативной
лабильности можно судить по колебаниям частоты пульса,
величины артериального давления, игре вазомоторов. Иногда
вегетативные реакции достигают уровня кризов, напоминающих
диэнцефальные — с резкой тахикардией, обильным потом, то
покраснением, то побледнением кожных покровов, с кишечными
спазмами, головокружениями, чувством дурноты и т. п. Обычно
такие приступы следуют за сильным волнением. У девочек они
чаще случаются во время месячных.
Нарушения сна проявляются трудностью засыпания, иногда
беспокойным сном с тяжкими сновидениями и повторными
пробуждениями [Тупицын Ю. Я., 1971]. Головная боль обычно
«мышечного типа» [Карвасарский Б. Д., 1980] —с чувством
стягивания, сжатия, болезненностью кожи на голове. Головные
боли сильнее по утрам, особенно если подросток встает позднее
обычного, «отсыпаясь за прошлые дни» («воскресные утренние
головные боли»). Обычны также жалобы на трудность сосредо-
точения во время занятий, на ухудшившуюся память.
Астеноипохондрический тип. В этих случаях на первый план
выступает повышенная утомляемость, вялость, склонность то и
дело искать отдых и покой. Вместо вспышек гнева раздражи-
тельность проявляется слезливостью и ламентациями. Наряду с
жалобами на плохой сон, трудности засыпания, подчеркиваются
отсутствие свежести после сна, вялость и сонливость в течение
дня. Жалобы на головные боли обычно заслоняются массой
иных соматических жалоб — на сердцебиения, перебои, не-
приятные ощущения в области сердца, боль в области сердечного
толчка, схватки в животе, тупые и неясные боли в разных
частях тела. Сердце чаще всего остается центром ипохондри-
ческих переживаний при неврастении у подростков, особенно
у мальчиков. Возможно, подоплекой этого являются особен-
ности роста — физиологическое отставание увеличения размеров
207

сердца от роста всего тела. У девочек не менее часто
встречаются ипохондрические жалобы на функцию желудочно-
кишечного тракта. Как правило, отмечают снижение настроения,
но в отличие от эндогенных и реактивных депрессий внешне
снижение настроения проявляется мало.
Течение. Неврастения обычно протекает длительно — месяца-
ми и годами с периодами значительного улучшения до полного
практического выздоровления и новыми ухудшениями под
влиянием психических травм и трудных напряженных ситуаций.
Тем не менее в большинстве случаев не происходит неуклонно
прогрессирующего ухудшения и поэтому нет нужды говорить
о «невротическом развитии». При правильном лечении и благо-
приятных условиях даже весьма затянувшиеся нарушения
постепенно к концу пубертатного периода могут пройти.
Дифференциальный диагноз. Прежде всего необходимо исклю^
чить хронические соматические заболевания, нередко сопро-
вождающиеся неврозоподобным синдромом (хронический хо-
лецистит, спастический колит, хроническая пневмония, брон-
хиальная астма и др.), а также церебрастению после черепно-
мозговых травм и как последствие мозговых инфекций и ин-
токсикаций. Следует иметь в виду, что черепно-мозговые травмы
подростки иногда скрывают от родителей. При церебрастении
головные боли чаще бывают сосудистого типа (с ощущением
пульсации в голове), сочетаются с головокружениями, плохо
переносятся езда на транспорте, качели, жара и духота, изменения
погоды с резкими колебаниями атмосферного давления.
Критерии для дифференциального диагноза с астеноипохонд-
рическим синдромом при неврозоподобной вялотекущей шизо-
френии излагаются более подробно в гл. XV. Наводить на
мысль о ней может отсутствие явных психогенных факторов,
предшествующих болезни, наличие же их не исключает провокации
ими вялотекущей шизофрении. В дальнейшем при последней
постепенно обрисовываются необычная вычурность в описании
ипохондрических переживаний, жалобы на затруднения мышле-
ния, а не только на плохую память и невозможность
сосредоточить внимание, а также отгороженность от сверстников
и равнодушие и даже неприязнь к близким. Отличия от ипохондри-
ческого эквивалента депрессий не всегда отчетливы. При депрес-
сиях более видны внешние проявления снижения настроения и
нет выраженной вегетативной лабильности.
ОБСЕССИВНО-ФОБИЧЕСКИЙ НЕВРОЗ
Развивается на фоне психастенической, сенситийной и реже
астеноневротической акцентуации. Чаще начинается еще до поло-
вого созревания, в первых классах школы, затем может
смягчаться или вовсе проходить, а с наступлением пубертат-
ного периода обостряться или рецидивировать.
208

Основной симптоматикой являются навязчивые опасения
(фобии) и навязчивые действия мысли, реже представления
(обсессии).
Особенности фобий. Наиболее частой бывает боязнь
загрязнения (мизофобия) с навязчивым мытьем рук и невероят-
ной брезгливостью. Нередко встречаются навязчивые опасения
того, что «на тебя все будут смотреть» — поэтому избегают
людных мест, не хотят в классе отвечать у доски, боятся
публичных выступлений (так называемые социальные фобии).
Фобия может касаться устного ответа на уроках, необходи-
мости по своей инициативе обратиться к незнакомому или
малознакомому человеку. Далее следует отметить страх острых
предметов (оксифобия), опасения покраснеть перед людьми
(эрейтофобия).
Среди ипохондрических опасений у подростков доминирует
кардиофобия — ожидание возможного тяжелого заболевания
сердца и часто связанный с ним навязчивый страх близкой смерти
(танатофобия). Реже у подростков встречаются опасения за-
болеть раком (канцерофобия) или заразиться сифилисом (сифи-
лофобия).
Присущими подростковому возрасту являются навязчивые
опасения внезапной смерти близких, у мальчиков особенно
страх смерти матери (от несчастного случая, от внезапного
заболевания среди полного здоровья).
В фобии могут превращаться самые разнообразные опасения,
вполне понятные с психологической точки зрения в подростковом
возрасте.
Например, опасения не получить достаточно высокой отметки
в школе, столкнуться с хулиганами на улице, потерять важный
документ, появиться на людях с незастегнутыми по забывчивости
штанами и т. п.
Своего рода навязчивостью становится для мальчика невоз-
можность помочиться в общественном туалете из опасения, что
на тебя посмотрят.
Ряд распространенных в детском возрасте фобий в подрост-
ковом возрасте отходят на задний план. К ним относятся
страх темноты, опасения некоторых животных, страх оставаться
за запертой дверью, одному в помещении и т. п.
Особенности обсессии. В подростковом возрасте обсессии
наиболее часто проявляются навязчивыми запретами, приметами
и ритуалами, придуманными самим подростком.
Подросток запрещает себе определенные действия и поступки.
Например, наступать на крышки люков на улице, ходить в
определенные места, читать определенного содержания книги,
смотреть некоторые передачи по телевизору, садиться в автобус,
у которого в номере имеется определенная цифра, и т. п. Эти
запреты, приобретающие свойства древнего «табу», строго
исполняются, чтобы «не случилось ничего плохого».
209

Выдумывание собственных примет служит для «отгадывания
судьбы». Например, если номерной знак приближающегося
автобуса будет четным — в поездке ждет удача, если нечетным —
лучше не ехать и т. п.
Ритуалы исполняются для того, чтобы смилостивить судьбу,
избежать несчастий и неудач. У подростка ритуалы чаще
всего сосредоточены на одежде: строго определенный порядок
одевания по утрам; на контрольные и экзамены надеваются
одни и те же нередко уже старые и порядком тесные,
«счастливые» рубашки, майки, трусы и т. п. Другой частый
вид ритуалов — «дотрагивания» — до углов мебели, до чего-
либо металлического, до черного или до белого и т. п.
К обсессиям относятся также навязчивые мысли (навязчивый
счет ступенек, окон в домах и др., навязчивое повторение
одних, и тех же слов). Впрочем, навязчивые заклинания скорее
относятся к защитным ритуалам. Особняком стоят нецензурые
ругательства, неприятные для подростка и упорно лезущие в
голову, притом в самые неподходящие моменты. Гораздо реже
встречаются навязчивые зрительные представления — обычно
сексуального содержания в отношении близких или весьма
уважаемых подростком лиц.
За невротическими обсессиями, как правило, стоят фобии:
за навязчивым мытьем рук — боязнь заразиться, за запретами.,
«приметами», «отгадываниями судьбы» — навязчивые опасения
грядущих несчастий и невзгод.
Две формы обсессивно-фобического невроза у подростков.
В зависимости от преобладания и особенностей фобий и обсес-
сий можно выделить следующие формы обсессивно-фобического
невроза в подростковом возрасте: фобический невроз и обсессив-
ный невроз.
Фобический невроз характеризуется тем, что фобии
остаются в чистом виде, не обрастают другими навязчивостями.
Они часто тесно связаны с тревожной мнительностью в от-
ношении своей оценки в глазах окружающих. В современ-
ной американской психиатрии для этой группы фобий дано
особое название — социальные фобии [Diagnostic..., 1980].
Этот невроз чаще всего развивается на фоне сенситивной
акцентуации характера.
Обсессивный невроз отличается тем, что фобии почти
полностью заслоняются обсессиями, причем и те, и другие
обусловлены тревожной мнительностью в отношении возможных,
но маловероятных несчастий и неудач. Этот невроз чаще
развивается на почве психастенической акцентуации характера.
Течение. Для обсессивно-фобического невроза характерно
обычно затяжное течение, с продолжительными ремиссиями
и рецидивами под действием психических травм. В благо-
приятных условиях с наступлением социальной зрелости обычно
наступает значительное улучшение. Катамнез показал, что все
210

перенесшие этот невроз будучи подростками, став взрослыми,
учатся или работают [Шевченко Ю. С, 1979].
Дифференциальнай диагноз. Прежде всего необходимо
дифференцировать с обсессивно-фобическим синдромом при
еялотекущей неврозоподобной шизофрении. В отличие от послед-
ней невротические навязчивости тяготят подростка, он понимает
их бессмысленность, хотел бы от них избавиться, почувствовать
себя спокойнее, увереннее, тверже. Подросток стыдится своих
навязчивостей — старается исполнить ритуалы так, чтобы не
обращать внимания окружающих, маскирует их ложной не-
обходимостью соответствующих действий. .Наконец, тщательный
психогенетический анализ по В. Н. Мясищеву (1960) в случае
невроза позволяет выяснить психогенез навязчивостей.
При эндогенных депрессиях у подростков могут появляться
навязчивые воспоминания о прежних поступках и «постыдном»
поведении. Описаны также навязчивости при эпилепсии у
подростков. Последние по своей сути ближе к насильственным
действиям, неодолимым влечениям, бывают связаны с дисфория-
ми.
Навязчивые действия следует отличать от насильственных,
которые чаще всего встречаются при резидуальных органи-
ческих поражениях головного мозга и прогредиентной шизо-
френии. За насильственными действиями (выщипывание волос,
стремление стряхивать с себя невидимую пыль, бесконечное
повторение одного и того же слова или фразы и др.) не прячется
фобия, это — непреодолимые желания. Эти действия могут совер-
шаться как бы невольно и незаметно для самого подростка.
ИСТЕРИЧЕСКИЙ НЕВРОЗ
Этот невроз возникает на фоне истероидной акцентуации или
при некоторых смешанных с истероидным типах — лабильно-
истероидном, истероидно-эпилептоидном, реже шизоидно-исте-
роидном. Гипертимно-истероидный тип акцентуации более рас-
полагает к острым аффективным реакциям демонстративного
типа, а истероидно-неустойчивый — к демонстративным наруше-
ниям поведения.
Отграничение истерического невроза от других проявлений
истероидной акцентуации (острые аффективные и патохарактеро-
логические реакции) в подростковом возрасте довольно условно.
По сути дела, в рамках истерического невроза оказываются
лишь те соматические и психические нарушения, которые
создают сходство с определенными соматическими и психи-
ческими заболеваниями (депрессия, страхи и т. п.) и, по представ-
лению самого подростка и в глазах его окружения, служат
поводом для обращения за врачебной помощью. От истероид-
ной психопатии истерический невроз даже при длительном его
течении отличается отсутствием выраженной социальной дезадап-
211

тации и сохранностью социально-этического уровня [Карва-
сарский Б. Д., 1980].
Прежние классические проявления истерии — припадки, пара-
личи, потеря чувствительности в определенных зонах, глухота,
слепота, мутизм и т. п.— в настоящее время среди подростков
стали такой же казуистической редкостью, как и у взрослых
[Карвасарский Б. Д., 1980]. Лишь у инфантильных девочек
приходится встречать истерическую афонию и «астазию-абазию»,
когда при попытке встать и пойти они падают как подкошенные,
а лежа в постели двигаются легко и свободно.
Истерия всегда рядилась в модные одежды своего века.
В наше время истерический невроз проявляется неврастено-
подобными жалобами на бессонницу, головные боли, сердце-
биения и перебои, на спазмы в животе, на тошноту и отсутствие
аппетита, на приступы удушья и т. п. Встречаются также
психастеноподобные фобии и, наконец, депрессии.
В последние годы у старших подростков наметилась еще
одна форма истерических проявлений — шизофреноподобные
высказывания с жалобами на «утрату ощущения своего ,,Яи», «пе-
реживание нереальности окружающего», «потерю эмоций»,
«чувство отчуждения», на «провалы в мыслях», на непроизволь-
ное течение мыслей, на наличие одновременно «двух потоков
мыслей» и т. п. Приходится слышать даже идеи отношения
и воздействия. Все это бывает почерпнуто из книг или с
чужих слов, но с аффективной убежденностью приписывается
себе и предъявляется с демонстративной претенциозностью.
Отличить эти случаи от намеренной симуляции позволяют
отсутствие ситуации, которая могла бы побудить к ней, и явное
желание произвести впечатление этими жалобами не только на
врача, но и на сверстников.
Дифференциальный диагноз. Неврастеноподобные жалобы или
предъявление навязчивостей заставляют дифференцировать с
неврастенией или обсессивно-фобическим неврозом. Отличие от
них состоит в демонстративном предъявлении жалоб, стремлении
произвести впечатление необычностью своей болезни, выставлении
напоказ своих навязчивостей. Характерно также постоянное
требование к себе особого внимания, большего, чем к другим
больным, причем так, чтобы другие подростки видели это
предпочтение. Как только внимание значимых лиц ослабевает
или претензии не удовлетворяются, сразу же усиливаются жалобы
или возникают новые симптомы. Важное значение имеет также
установление истероидного типа акцентуации характера при
патохарактерологическом обследовании.
Картина, сходная с истерическим неврозом, может наблю-
даться при вялотекущей шизофрении. Однако при ней истери
ческая симптоматика отличается грубостью, порою напоминает
гротеск, злую карикатуру на истерию. Симптомы отличаются
устойчивостью, нет свойственной истерическому неврозу легкости
212

смены симптомов в зависимости от ситуации. Жалобы предъяв-
ляются без тонкого учета обстановки, что присуще истери-
ческому неврозу.
Трудности для дифференциального диагноза могут предста-
вить вегетативные кризы при органических поражениях головного
мозга с преимущественной локализацией в лимбико-диэнцефаль-
ных структурах. Но эти кризы нередко бывают спонтанными,
без провокации психогенными факторами, а если последние
и провоцируют криз, то не обнаруживается их избирательной
значимости для истероидной акцентуации (утрата внимания, удар
по притязаниям и т. п.). Тщательное неврологическое и
электроэнцефалографическое исследование позволяет уточнить
диагноз.
Дифференциальный диагноз прежних классических проявле-
ний истерии, ныне крайне редко встречающихся (припадки,
параличи и т. п.), с эпилепсией, органическими заболеваниями
нервной системы излагается в общих руководствах по психиатрии
и неврологии.
ЗАИКАНИЕ И ЭНУРЕЗ В ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ
И ИХ ОТНОШЕНИЕ К НЕВРОЗАМ
В советской психиатрии детского возраста традиционно при-
нято выделять особую группу «системных» или «моносимптома-
тических» неврозов [Сухарева Г. Е., 1959; Ковалев В. В., 1979].
Некоторые из этих расстройств в подростковом возрасте
исчезают. Заикание и энурез могут сохраняться у подростков
и гораздо реже у взрослых. Однако в этих случаях карти-
на и течение данных расстройств позволяют в большинстве слу-
чаев усомниться в их невротическом генезе. Невротической оказы-
вается лишь личностная реакция подростка на собственный недо-
статок.
Заикание. Возникает обычно в детстве — чаще всего в воз-
расте 4—7 лет, т. е. в период интенсивного развития речевой
активности. В детском возрасте принято различать невроти-
ческое и неврозоподобное заикание [Ковалев В. В.у 1979].
Невротическое заикание начинается чаще всего вне-
запно, после сильного испуга. Преобладает тоническая судорога
речевых мышц. Ухудшение наступает под действием психоген-
ных факторов (испуг, разлука с родителями и т. п.). Дети рано
начинают стесняться своего недостатка.
Неврозоподобное заикание развивается обычно
постепенно, часто без предшествующих психических травм.
Более выраже-na клоническая судорога речевых мышц. Ухудшение
наступает под действием соматических факторов (инфекционные
заболевания и т. п.). В неврологическом статусе могут быть
обнаружены симптомы нерезко выраженного диффузного рези-
дуального органического поражения головного мозга. Дети обычно
213

не стесняются своего недостатка, игнорируют его, наоборот,
любят болтать.
В подростковом возрасте заикание у многих сглаживается,
а при правильном лечении с детства может полностью проходить.
Однако у части подростков наблюдается рецидив или усиление
заикания в возрасте 15—17 лет [Тяпугин Н. П., 1966 —
цит. по В. В. Ковалеву, 1979], но, главное, резко проявляется
личностная реакция на свой речевой дефект. Подростки
становятся стеснительными, избегают сверстников, контакта с
незнакомыми людьми, отказываются от устных выступлений и т. п.
Может развиться логофобия — страх устной речи. Между
личностной реакцией и самим заиканием развивается нечто
подобное порочному кругу — одно усиливает другое.
Подобную личностную реакцию нередко расценивают как
невротическую, подчеркивая астеничность, сенситивность,
«псевдошизоидность» и т. п. Однако за пределами деятель-
ности, связанной с устной речью, никакой астении не об-
наруживается. «Сенситивность» заикающихся подростков также
избирательна, и этим они отличаются от подростков с сенситив-
ной акцентуацией характера. Они, например, охотно поют перед
публикой, выступают в спортивных соревнованиях и т. п.
«Шизоидность» целиком состоит в избегании контактов с не-
которыми сверстниками и малознакомыми людьми. Психологи-
ческие исследования с помощью проективных тестов выявили
несвойственную сенситивной акцентуации экстрапунитивность,
т. е. скрытые агрессивные тенденции в отношении окружающих
[Шкловский В. М., Ильдеринская В. И., 1972].
Разделение заикания на невротическое и неврозоподобное в
подростковом возрасте провести трудно. Особенности самого
заикания проявляются уже не столь отчетливо. Яркая личностная-
реакция на свой дефект и психогенное ухудшение заикания
может наблюдаться во всех случаях. Неврологическая симптома-
тика к этому возрасту может компенсироваться. Наконец,
подобное разделение утрачивает актуальность и потому, что
логопедическая помощь строится на основании своих подходов
к классификациям речевых дефектов.
Патогенез заикания, с нашей точки зрения, позволяет
усомниться в том, что это своеобразное страдание вообще
следует относить к неврозам (так называемый логоневроз).
Вряд ли заикание подпадает под определение невроза как
«нерационально и непродуктивно разрешимое личностью противо-
речие между нею и значимыми для нее сторонами действи-
тельности» [Мясищев В. Н., 1960]. При заикании, как правило,
не удается выявить присущую неврозам психологически понятную
связь между нарушениями речи, особенностями личности и психо-
травмирующей ситуацией. Подобные невротические формы заика-
ния встречаются относительно редко. Невротической скорее может
быть реакция личности на существующий дефект.
214

Само же заикание представляется одной их форм функциональ-
ного дизонтогенеза, т. е. срывом формирующегося в онтогенезе
навыка. Как известно, концепция «психического дизонтогенеза»
привлекается для понимания многих нарушений у детей и под-
ростков {Ковалев В. В., 1979, 1981; Вроно М. Ш., 1979].
Функциональная неполноценность речедвигательной системы при
заикании установлена специальными нейропсихологическими
исследованиями [Шкловский В. М., Репнин В. Я., 1972], но
эта неполноценность, видимо, играет роль предрасполагающего
фактора.
Психические травмы скорее становятся факторами провоци-
рующими (например, испуг) или преципитирующими (например,
неблагоприятная семейная ситуация). В ряде случаев патогенной
оказывается перегрузка речевого аппарата или свойственная
детям реакция имитации и др.
Прогноз при заикании у подростков относительно благо-
приятен. По данным Ю. А. Флоренской (цит. по В. В. Ковалеву,
1979), при повзрослении у 90 % заикание резко уменьшается или
исчезает вовсе.
Лечение заикания должно осуществляться специально
подготовленными специалистами и представлять собой единый
комплекс логопедических и психотерапевтических методов.
Энурез. Навык пробуждаться при наполнении мочевого
пузыря у детей полностью устанавливается к 3—4 годам.
Недержание мочи во время сна может быть симптомом раз-
личных заболеваний — от урологических,до эпилепсии. Однако
чаще всего у детей и подростков оно бывает связано с
замедленным формированием или срывом непрочно устано-
вившегося навыка. В. В. Ковалев (1979) различает три вида
энуреза.
Невротический энурез является одним из симптомов
детской невропатии, т. е. недифференцированной формы детского
невроза. Этот энурез усиливается в психотравмирующей ситуации
(например, разлука с матерью), сочетается с тревожным,
беспокойным сном, с трудностями засыпания, раздражитель-
ностью, капризностью, плаксивостью.
Неврозоподюбный энурез возникает на фоне резиду-
ального органического поражения головного мозга, отличается
монотонностью, регулярностью, усиливается при соматических
заболеваниях.
Первичный, или дизонтогенетический, энурез
представляет собой задержку становления навыка, скорее всего
наследственно обусловленную — в 70 % случаев удается констати-
ровать эзаурез в детстве среди кровных родственников [Голь-
бин А. Ц., 1979].
В подростковом возрасте невротический энурез практически
не встречается. Чаще всего приходится сталкиваться с рециди-
вами первичного (дизонтогенетического) энуреза. Непроизволь-
215

ное мочеиспускание случается эпизодически на фоне очень
глубокого («мертвого») сна, наступающего после сильного
физического утомления (например, туристский поход), алкоголь-
ного опьянения или приема снотворных или нейролептиков.
У подростков может продолжаться с детства неврозоподобный
энурез на фоне нерезко выраженного резидуального органического
поражения головного мозга. В этих случаях рецидивы наблю-
даются при соматических, особенно лихорадочных, заболеваниях,
после алкоголизации, при плохом сне и даже после обильного
питья на ночь,
У подростков при энурезе обычно развивается выраженная
личностная реакция на свой дефект. Они избегают ситуаций,
где этот недостаток может быть обнаружен (отказываются от
поездки в лагеря, туристские походы и т. п.). Когда подростка
с энурезом помещают в интернат, это может стать причиной
депрессивной реакции или побегов. Однако реакция на энурез
значительно зависит от типа акцентуации характера у под-
ростка: гипертимные и эпилептоидные становятся особенно раз-
дражительными и гневливыми, лабильные — угнетенными и слез-
ливыми, истероидные стремятся сделать своих близких «козлом
отпущения», а сенситивные и шизоидные — замыкаются в себе.
Сенситивных девочек-подростков энурез может наводить на
суицидные мысли.
Патогенез энуреза, вероятно, при всех его видах пред-
ставляет дизонтогенетическое расстройство, когда задержка
становления навыка обусловлена и наследственностью (первич-
ный, генуинный энурез), и поражением мозга вследствие
перенесенных травм, инфекций или интоксикаций (неврозо-
подобный энурез), и срывом формирующегося навыка под
действием психогенных факторов (невротический энурез). При
регистрации ЭЭГ в течение всего ночного сна обнаружено, что
непроизвольное мочеиспускание происходит в определенный
момент — во время перехода «медленноволнового» сна в так
называемый парадоксальный, «быстроволновый» сон (с быстрыми
нистагмоидными движениями глазных яблок, учащением сердце-
биений и т. п.). Высказывается предположение, что энурез
тесно связан с недостаточным развитием механизмов сна [Голь-
бин А. Ц., 1979].
Лечение в подростковом возрасте сводится к сочетанию
лекарственных средств и специального режима. Наиболее
эффективен амитриптилин (25 мг за 5—6 ч до сна и 50 мг на ночь).
Адиурекрин, т. е. средство, угнетающее образование мочи, либо
дает кратковременный эффект, либо вообще не помогает.
Полезен бывает во дно-солевой режим: за 6 ч до сна исключается
всякое питье и жидкая пища, перед сном съедают круто
посоленный кусок хлеба.
Исходя их того, что при энурезе нарушены механизмы сна,
рекомендуется при первичном энурезе с глубоким беспробудным
216

сном давать на ночь сиднокарб, а при невротическом энурезе с
тревожным, поверхностным сном — эуноктин (радедорм).
Лечение энуреза гипнозом с внушением всякого рода
словесных формул вроде «Я проснусь, как только почувствую
желание помочиться!», а тем более использование разного
рода аппаратов, автоматически включающихся «при первой
капле» (громкий зуммер, электрокожный стимулятор с целью
прервать сон), вряд ли рациональны, так как этим только
нарушаются еще плохо установившиеся циклы сна.
ИСХОД И ПРОГНОЗ
При всех неврозах прогноз в подростковом возрасте относи-
тельно благоприятен. Однако под действием новых психических
травм невротические реакции склонны рецидивировать. При
хронической психической травматизации неврозы могут приобре-
тать затяжное течение. Такие случаи нередко принято обозна-
чать как «невроз развития» [Мясищев В. Н., 1960] или
«невротическое развитие» [Кербиков О. В., 1962; Лакосина Н. Д.,
1970]. В подростковом возрасте разделение психопатических
и невротических развитии довольно трудно — как астеническое,
так и истерическое или психастеническое развитие у подростков
неминуемо сопровождается изменениями характера, которые
могут приводить к социальной дезадаптации. Прогноз в этих
случаях становится таким же, как при психопатических раз-
витиях этого типа.
ОСОБЕННОСТИ ЭПИДЕМИОЛОГИИ
Как известно, эпидемиологическое изучение неврозов пред-
ставляет трудную задачу. С одной стороны, многие случаи
неврозов не попадают в поле зрения психиатра и врача
вообще. Учитываются лишь те случаи, где больной или его
родители обратились за медицинской помощью. С другой стороны,
в число неврозов часто попадают различные неврозоподобные
расстройства.
Неврозы составляют около 15 % от числа состоящих в под-
ростковом возрасте на учете в психоневрологическом диспансере.
Но лишь не более десятой части этих подростков хотя
бы однократно госпитализируются в психиатрическую больницу.
Большинство, подростков, страдающих неврозами, заболевают
ими еще в детстве.
Обследование учащихся 8-х классов позволило М. С. Логино-
вой и М. А. Лебедеву (1982) диагностировать неврозы у 12 %
школьников в Москве и у 8 % в г. Батуми. Наиболее
часто встречается неврастения, значительно реже — истерический
и обсессивно-фобический неврозы.
217

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Неврозы справедливо рассматриваются как психогенные заболе-
вания [Мясищев В. Н., 1960]. Однако к этому следует добавить,
что психогенные травмы способны вызывать невроз, если падают
на благоприятную почву в виде акцентуации характера. Среди
подростков, заболевших неврозами, акцентуации характера уста-
новлены в 89 % случаев (Доброгаева И. В., 1980]. Гармоничные
личности оказываются устойчивыми даже к интенсивной и
продолжительной психической травматизации [Ушаков Г. К.,
1978]. Тип акцентуации характера определяет избирательную
чувствительность к некоторым психогенным факторам, особен-
ности личностного конфликта, который лежит в основе невроза,
а также клинические проявления, т. е. нозологическую форму
невроза [Личко А. Е., 1976].
Причины неврастении. Наиболее частой причиной бывает срыв
при попытке выполнить непосильную задачу с субъективно
тягостным отказом от заманчивой цели. Уход в болезнь
служит оправданием для такого отказа для самого себя. Роль
«переутомления», на которое обычно ссылаются, весьма условна —
это скорее перенапряжение, чем переутомление,— обычный отдых
не восстанавливает" сил. Если же ценой невероятных усилий
цель все же бывает достигнута (например, удалось пройти по
конкурсу в престижное учебное заведение), то неврастения не
развивается, несмотря на крайнее утомление. Зато она часто
возникает, когда «поступили не туда, куда хотели».
Наиболее частыми «поставщиками» неврастении бывают
подростки с астеноневротической и лабильной акцентуациями
характера. Но иногда неврастеническую реакцию можно увидеть
при других акцентуациях, даже при гицертимной (например,
при вынужденном ограничении активности и контактов). Невра-
стеническая реакция может развиваться даже у конформных под-
ростков, когда они чувствуют себя не на высоте по сравнению
с принятыми у сверстников стандартами.
Причины обсессивно-фобического невроза. Здесь психогенез
состоит в конфликте между чрезмерно высокими, невыполнимыми
в обыденной жизни требованиями (прежде всего к самому себе)
и невозможностью их претворить на деле. Невроз возникает
при ударе по чувству долга, ответственности, морали. Наиболее
предрасположенными являются психастеническая и сенситивная
акцентуации характера.
Как известно, психогенез обсессий и фобий со времен 3. Фрейда
служит одной из излюбленных тем для психоаналитических толкований.
Навязчивости рассматриваются как «субституция*, т. е. замена символическими
действиями реальных поступков или движений, которые больной не хочет,
стыдится или боится совершить. За всем этим якобы стоит инфантильная
сексуальность.
Например, с такой точки зрения, навязчивое мытье рук — это символическое
очищение от греха, которым чаще всего является онанизм.
218

И. П. Павлов видел в навязчивости образование инертных, патологи-
чески устойчивых, не поддающихся угашению условных рефлексов. Такие
рефлексы, несомненно, являются тем элементарным физиологическим механиз-
мом, по которому навязчивости формируются. Однако для психотерапии
навязчивости нуждаются не только в физиологическом, но и в содержа-
тельном, психогенетическом анализе [Мясищев В. Н., 1960]. Тот же пример с
навязчивым мытьем рук и онанизмом у подростка может быть понят без
психоаналитической «субституции». После мастурбации подросток опасается, что
запах спермы может его выдать. Мытье рук вследствие этого падает на момент
наибольшего обострения угрызений совести, самоукоров, т. е. на момент
наивысшего напряжения отрицательной эмоции. Это напряжение постепенно спа-
дает само по себе.
Здесь может возникнуть условнорефлекторная связь — определенное действие
и снятие тягостного напряжения Навязчивое мытье рзп< может возникнуть, конечно,
не только в связи с онанизмом, но и из опасения заражения. И наоборот, даже при
тяжелой личностной реакции на онанизм далеко не всегда появляется навязчивое
мытье рук.
Таким образом, между навязчивостью как симптомом и психогенным фак-
тором нет жесткой связи, как это следует из психоаналитической теории.
Причины истерического невроза. Основой здесь является
конфликт иного рода: столкновение высокого уровня притязаний
и невозможности его достигнуть при отсутствии всякого
намерения отказаться от престижной цели. При этом вина за
неудачу всегда перекладывается на других, реальные трудности
и свои возможности критически не оцениваются.
В современной патопсихологической литературе распространилось иное
суждение: якобы истерической личности присущ низкий уровень притязаний,
а психастеникам, наоборот, высокий. Это заключение строится на основании
результатов одного довольно примитивного теста, претендующего на определе-
ние уровня притязаний. Возможно, что истероид при выполнении этого теста
стремится облегчить себе работу, как он обычно и поступает в реальной жизни,
а психастеник относится к его выполнению со свойственным ему высоким
чувством ответственности. Клинический опыт, во всяком случае, полностью
расходится с результатами этого теста.
Как указывалось, истерический невроз развивается не только
на почве истероидной акцентуации, но и в тех случаях, когда
истероидные черты дополняют другие типы (лабильно-истероид-
ная, эпилептоидно-истероидная, шизоидно-истероидная, гипер-
тимно-истероидная акцентуации характера). Присоединение этих
черт нередко бывает следствием неправильного воспитания по
типу потворствующей гиперпротекции («кумир семьи»).
ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА
Главное средство лечения неврозов — психотерапия. Лекарства
всегда имеют только вспомогательное значение. С их помощью
можно снять эмоциональное напряжение, раздражительность,
возбудимость.
Транквилизаторы (тазепам, элениум, мепробамат и др.) могут
быть использованы при неврастении, реже при обсессивно-фоби-
ческом неврозе и менее всего при истерии.
219

Цель психотерапии — разрешить конфликтную ситуацию
наиболее рациональным путем. Психотерапия у подростка всегда
начинается с установления индивидуального контакта. Эта задача
облегчается, если учитывается тип акцентуации характера [Лич-
ко А. Е., Богдановская Л. Б., Эйдемиллер Э. Г., 1973]. Далее
необходимо выяснить сущность конфликта (см. етр. 61). После
этого приступают к разрешению конфликтной ситуации, ис-
пользуя для этого как индивидуальную, так и семейную, а иногда
и групповую психотерапию. Разрешение конфликта может дости-
гаться разными путями: обесцениванием недостижимой цели,
созданием новых, заманчивых, но реальных перспектив, отыска-
нием интересных форм деятельности, способных отвлечь от невы-
полнимых задач и направить притязания по коллатеральному пути.
Приемы, которыми решаются эти психотерапевтические задачи,
и особенности использования разных психотерапевтических
методов в подростковом возрасте изложены в первой части книги
(гл. VII).
Помимо психотерапий необходимо обратить внимание на оздо-
ровление условий жизни — гигиенический режим, достаточный
отдых, чередование физических и умственных занятий. Спорт
особенно показан при обсессивно-фобическом неврозе, причем
начинать надо с таких видов, которые не требуют ловкости,
контакта с товарищами в игре, не «истязают» чувства от-
ветственности, т. е. с бега, прыжков, лыж, велосипеда, гимнастики
с постепенным переходом к спортивными играм.
Лечение неврозов у подростков, как правило, должно осуществ-
ляться амбулаторно или с использованием режима частичной
госпитализации (ночной профилакторий, дневной стационар).
Стационарное лечение, особенно длительное, нерационально —
подросток, страдающий неврозом, должен продолжать учиться
или работать.
Создание специальных отделений санаторного типа для под-
ростков [Драпкин Б. 3., 1976] оправдано, когда пребывание в них
не ограничивается лечением, отдыхом и организованными развле-
чениями, а сопряжено с продолжением учебы и необходимостью
нести определенные трудовые обязанности (самообслуживание,
работа в мастерских и т. п.).
Профилактика неврозов у подростков, помимо
общего оздоровления режима, состоит в том, чтобы научить
подростка избегать действия тех психогенных факторов, в отноше-
нии которых при его типе акцентуации характера уязвимость
наиболее высока.
Решающее значение имеет также ситуация в семье — в гармо-
ничных семьях неврозов у подростков встречать практически не
приходится.
220

Глава XIV
ПСИХОПАТИИ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ
Психопатии — это аномалии характера, которые, по словам
П. Б. Ганнушкина (1933), «определяют весь психический
облик индивидуума, накладывая на весь его душевный склад
свой властный отпечаток», «в течение жизни... не подвергаются
сколько-нибудь резким изменениям» и «мешают... приспособиться
к окружающей среде» 1. Эти три критерия были обозначены
О. В. Кербиковым (1962) как тотальность патологических черт
характера, их относительная стабильность и их выраженность
до степени, приводящей к социальной дезадаптации.
Тотальность патологических черт характера в под-
ростковом возрасте проявляется достаточно ярко. Подросток,
наделенный психопатией, обнаруживает свой тип характера в
любой обстановке, в семье и в школе, со сверстниками и со
взрослыми, в труде и в развлечениях, в обыденных условиях и
в чрезвычайных обстоятельствах. Всюду гипертимный подросток
кипит энергией, шизоидный отгораживается от окружения
незримой завесой, а истероидный жаждет привлечь к себе
внимание.
Относительная стабильность — менее четкий в этом
возрасте критерий. Слишком короток еще жизненный путь. Можно
лишь подчеркнуть отсутствие неожиданных трансформаций
характера, внезапных и коренных его перемен. Следует учиты-
вать также, что подростковый возраст представляет собой крити-
ческий период для психопатий — черты большинства типов в
этот период заостряются. Кроме того, каждый тип психопатии
имеет свой возраст формирования. Шизоида можно увидеть
с первых лет жизни — такой ребенок любит играть один.
Психастенические черты чаще всего расцветают в первых
классах школы, когда беззаботное детство сменяется первыми
требованиями к чувству ответственности (выучить уроки, не
опоздать, получить хорошую отметку и т. п.). Неустойчивый
тип психопатии также обычно выявляется в это же время — для
него трудно сменить удовольствие детских игр на учебный труд.
Сенситивная психопатия складывается позже — в старшем под-
ростковом возрасте, в период вступления в самостоятельную
жизнь с ее нагрузкой на межперсональные отношения. Пара-
нойяльная психопатия у подростков представляет казуисти-
ческую редкость, так как ее расцвет приходится на возраст 30—
40 лет — период высокой социальной активности. Эпилептоидная
психопатия выступает в разном возрасте, но чем она тяжелее —
1 Ганнушкин П. Б. Клиника психопатий. Их статика, динамика, система-
тика (1933).—В кн.: Избр. труды. М: Медицина, 1964, с. 121 — 122.
221

тем раньше [Спивак Л. И., 1962]. По мнению В. В. Ковалева
(1978), диагностика эпилептоидного и шизоидного типов
психопатии возможна с препубертатного периода, гипертимного
и истероидного — с пубертатного, с психастенического — лишь
с постпубертатного периода.
Следует учитывать также возможные трансформации типа
характера, происходящие в подростковом возрасте в силу как
биологических, так и социопсихологических причин. Астеноневро-
тинеские_черты в детстве могут у подростка смениться психастени-
ческими или сенситивными, эмоциональная лабильность засло-
ниться все более выраженной истероидностью, к гипертимности
присоединиться черты неустойчивости, из конформности вырасти
эпилептоидность и т. п.
Социальная дезадаптация в случае психопатий
обычно проходит через весь подростковый возраст. Именно
только в силу особенностей своего характера, а не из-за
недостатка способностей, невысокого интеллекта или других
причин подросток не удерживается ни в одном учебном заведе-
нии, быстро бросает работу, куда только что поступил.
Полными конфликтов обычно оказываются также отношения с
семьей. Очень важно подчеркнуть, что нарушается адаптация
в среде сверстников. Страдающий психопатией подросток либо
вообще оказывается неспособным устанавливать с ними контакты,
либо возможность адаптироваться ограничивается жестко очер-
ченными пределами — только небольшой группой подростков,
ведущих аналогичный, большей частью асоциальный, образ
жизни.
Таким образом, отличие психопатий как патологических
аномалий характера от акцентуаций как крайних вариантов
нормы состоит в том, что психопатии соответствуют всем трем
диагностическим критериям Ганнушкина — Кербикова. Несоот-
ветствие хотя бы одному из критериев исключает психопатию.
РАЗДЕЛЕНИЕ ПО СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ
Степень тяжести психопатий отличается большим разнообразием.
Их систематика необходима для прогноза, экспертизы и разра-
ботки мер реабилитации. В советской судебно-психиатрической
экспертизе получил распространение термин «глубокая психопа-
тия». Им обозначаются наиболее тяжелые случаи, когда на
высоте декомпенсаций могут возникать психотические расстрой-
ства, "исключающие вменяемость, или в основе патологии
характера лежат выраженные эндокринные нарушения [Шоста-
кович Б. В., 1969].
Систематизация психопатий по трем степеням тяжести у
взрослых была осуществлена в отношении эксплозивного типа
Л. И. Спиваком (1962). Аналогичная попытка в отношении
всех типов психопатий у подростков была предпринята нами
222

с А. А. Александровым [Патологические нарушения..., 1973].
Каждая из этих трех степеней — тяжелая, выраженная и умерен-
ная психопатии — ниже иллюстрируется примерами одного и того
же самого распространенного — эпилептоидного типа.
Тяжелая психопатия. Компенсация всегда бывает неполной и
непродолжительной. Ее механизмы либо едва намечены, либо
отличаются парциальностью, охватывая лишь часть психопати-
ческих особенностей, но зато достигают здесь такой гипер-
компенсации, что сами уже выступают в качестве психо-
патических проявлений. Декомпенсации наступают от незначи-
тельных поводов или даже без видимых причин. На высоте
декомпенсации картина нарушений может достигать психоти-
ческого уровня (тяжелые дисфории, глубокие депрессии,
сумеречные состояния и др.).
Нарушения поведения могут проявляться уголовными пре-
ступлениями, суицидными актами и другими действиями, грозящи-
ми тяжкими последствиями для самого психопата или для других.
В «длиннике» тяжелая психопатия характеризуется значитель-
ной социальной дезадаптацией. Такие подростки рано бросают
учебу, почти не работают, за исключением коротких эпизодов
или условий принудительного труда. Живут они за счет других
или за счет государства. Семейные связи фактически разорваны
или крайне напряжены из-за постоянных конфликтов или носят
характер патологической зависимости (психопата от кого-либо
из членов семьи или последних от психопата). Дезадаптация
обнаруживается также в среде сверстников.
Самооценка характера неправильная или отличается пар-
циальностью — подмечаются лишь некоторые черты, особенно
проявления патологической компенсации. Критика к своему
поведению заметно снижена.
Владимир 0.г 15 лет. Вырос в асоциальной семье: отец осужден на
длительный срок, мать страдает алкоголизмом, ведет аморальный образ жизни.
Сведения о детстве скудные. Известно, что до 10 лет держался энурез, в школе
с первого класса труден, возбудим, бил детей, отнимал у них деньги и при-
глянувшиеся ему вещи. С 11 лет забросил учебу, время проводил в уличных
компаниях, связался со взрослыми преступниками, участвовал в кражах,
начал выпивать. Комиссией по делам несовершеннолетних был помещен
в специальный интернат. Оттуда за 4 года совершил 9 побегов — всякий
раз его разыскивала и возвращала милиция. В 14 лет во время побега
скрывался около двух месяцев у какой-то женщины-алкоголички, с которой
сожительствовал. Пойманный, заявил в милиции, что он якобы совершил
убийство и указал место, где спрятал труп. Там были обнаружены следы
крови. Признался, что обманул, что там просто была драка, а он надеялся, что
его самого повезут на это место и обдумал, как по дороге совершить побег.
В специальном интернате неоднократно бызал наказан за драки с другими
воспитанниками. Обнаружил гомосексуальные склонности. Ненавидел воспитателя
своей группы. Подкараулил его в мастерской и ударил молотком по голове — нанес
тяжелую травму. Был направлен на обследование в подростковую психиатри-
ческую клинику.
В клинике держался напряженно, настороженно, но вскоре стал преследовать
слабых, издеваться над ними, склонять к развратным действиям. Был переведен
на отделение для взрослых со строгим надзором.
223

Во время беседы угрюм, осмотрителен в ответах. Рассказал, что в возрасте
11 лет, гоняя голубей, упал с крыши двухэтажного здания, потерял сознание,
но мать к врачу не обратилась. После этого падения стало иногда укачивать во
время езды на транспорте. Курит и выпивает с 11 лет. Любит напиваться
до полного отключения («пока не отрублюсь»). В опьянении часто «разбирает
злоба», срывает ее на первом встречном, жестоко бьет. Однажды, когда
рядом никого не было, «от злости всадил себе в ногу перочинный нож» —
показал рубец на голени. Своего воспитателя в интернате называет пьяницей
и садистом. Ударил его из мести — перед этим на общем собрании группы этот
воспитатель его «назвал таким словом, что все хохотали». В поступке своем
не раскаивается. Никаких планов на будущее не строит, ничем никогда не
увлекался, близкого друга не имел («может выдать»), не влюблялся.
Физическое развитие по возрасту, среднего роста и крепкого тело-
сложения. На теле несколько рубцов — следы ожогов и вытравленных татуиро-
вок — содержания их не раскрыл. Сохранены две татуировки — знак «зона» на
ноге и собственное имя — на руке.
Со стороны неврологического статуса и на ЭЭГ — без отклонений.
При патохарактерологическом обследовании с помощью ПДО по шкале
объективной оценки диагностирован резко выраженный эпилептоидный тип,
имеется указание на возможность формирования психопатии этого типа. Отмечена
высокая склонность к алкоголизации и делинквентности, резко выраженная
реакция эмансипации и высокий В-индекс (указание на возможность из-
менений характера вследствие резидуального органического поражения голов-
ного мозга). Самооценка —- неверная: по шкале субъективной оценки выступили
шизоидные и психастенические черты.
Диагноз. Эпилептоидная психопатия тяжелой степени.
Катамнез через 2 года. Находится в воспитательно-трудовой колонии
Выраженная психопатия. Компенсация бывает непродолжи-
тельной. Декомпенсации могут возникать от незначительных
поводов, однако серьезными и длительными они бывают обычно
вслед за психическими травмами. Тяжелые нарушения поведения
возникают также в неблагоприятных условиях. Социальная
адаптация бывает неполной или нестойкой. Работу и учебу то
бросают, то возобновляют. Способности остаются нереализован-
ными.
Отношения с родными полны конфликтов или отличаются пато-
логической зависимостью.
Самооценка черт характера и степень критичности к своему
поведению весьма разнятся от типа психопатии.
Алексей Л., 16 лет. Отца не помнит — тот оставил семью, когда сын был
маленьким. По словам матери, отец был вспыльчивым, гиперсексуальным,
«несколько раз после скандалов резал себе вены». Мать лечилась у психиатра
от «колебаний настроения», год назад совершила суицидную попытку, приняв
большую дозу прописанного ей амитриптилина.
Во время беременности был токсикоз, угрожающий выкидыш. Развивался
без задержки, но был крикливым, возбудимым. В 6 лет ушиб головы с потерей
соэнания. В школе учился удовлетворительно, но был недисциплинированным
и очень драчливым. Рос под неусыпным надзором матери, бабушки и дяди,
которого побаивался и не любил. Довольно успешно занимался спортом.
В 14 лет по окончании 8 классов поступил в техникум. В тот же год — бурное
половое созревание. Влюбился в красивую однокурсницу, вступил с нею в половую
связь, она от него забеременела и когда сделала аборт, то объявила о полном
разрыве с ним. Когда услышал от нее об этом, «вдруг охватила страшная
тоска, захотелось что-то с собой сделать». Уйдя от нее, в малолюдном
месте гвоздем вскрыл себе вену Истекающего кровью, прохожие отвели его в
224

травматологический пункт. Там объявил, что случайно напоролся на гвоздь —
после перевязки его отпустили домой.
С этого времени начал выпивать. Сразу обнаружил, что может пить до
отключения — рвоты не бывает. Вскоре вступил в связь с другой приятель-
ницей, но «в душе любил прежнюю». С матерью из-за его сожительницы
возникали скандалы. В гневе стал неудержим — дома разбил зеркало, бил
стекла в окнах, посуду. Грозил матери броситься из окна. Связался с асоциаль-
ной компанией, участвовал в угоне автомашины. Был условно осужден. Вскоре
после этого пришел домой с окровавленной головой. Уверял, что якобы получил
травму, играя в футбол. Стал чаще выпивать, забросил занятия »в техникуме.
Несколько раз был задержан милицией пьяным за участие в драках. Суд снял
отсрочку исполнения приговора и постановил отправить его в воспитательно-
трудовую колонию. Тогда мать увезла его в другой город и укрыла у знакомых.
Через месяц сбежал оттуда («скучно стало»), намереваясь явиться в милицию.
Собрал у себя дома приятелей1 и приятельниц, устроил пьянку («проводы в
колонию»). Напившись, заперся в ванной и вскрыл себе вены. Когда взломали
дверь, был обнаружен без сознания, истекающим кровью.
В подростковой психиатрической больнице в первые дни мрачен, угрюм,
молчалив, держался в стороне от подростков. После инъекций аминазина
смягчился.
В беседе выяснилось, что последние 2 года появились состояния, когда
«что-то хочется с собой сделать». Эти состояния иногда возникают после
неприятностей, иногда без причин, часто после выпивки. В эти моменты не раз
наносил себе порезы, прижигал себя папиросой. Во время последнего
опьянения «вдруг стало так невыносимо, что захотелось умереть» — поэтому
в ванной нанес себе несколько глубоких порезов на руке. Уверяет, что не
чувствовал боли, когда себя резал. Когда очнулся, рад был, что остался жив.
Во время осмотра суицидные мысли отрицал, готов был отбыть положенный
срок в колонии.
Физическое развитие с умеренной акселерацией. На руках и ногах множество
рубцов — следы мелких порезов, прижиганий, выведенных татуировок. На руке
вытатуированы намогильный крест (символ «безотцовщины»), факел (один из
эмансипационных символов) и собственные инициалы.
При неврологическом осмотре отмечено, что правое глазное яблоко отставало
при конвергенции, имелась легкая асимметрия лицевой иннервации и коленных
рефлексов.
При патохарактерологическом обследовании с помощью ПДО по шкале
объективной оценки диагностирован эпилептоидный тип, имеется указание на
возможность формирования психопатии этого типа; отмечена выраженная
склонность к алкоголизации и делинквентности, а также к нонконформизму.
Самооценка — неверная и противоречивая: по шкале субъективной оценки
достоверно выступают гипертимные и психастенические черты, отвергаются черты
сенситивные (лишь последнее свойственно эпилептоидному типу).
Диагноз. Эпилептоидная психопатия выраженной степени.
Катамнез через полтора года. Находится в воспитательно-трудовой колонии.
Умеренная психопатия. Компенсаторные механизмы бывают
действенными в течение продолжительного времени. Срывы
обычно ситуативно обусловлены, их глубина и продолжитель-
ность зависят от тяжести психической травмы. Декомпенсации
проявляются в заострении психопатических черт и нарушениях
поведения, последние, однако, за исключением особенно тяжких
ситуаций, обычно не достигают крайних степеней.
Социальная адаптация неустойчива, снижена или ограничена.
При неустойчивой адаптации легко возникают срывы. При
сниженной адаптации учатся или работают явно хуже, чем
позволяют способности. При ограниченной адаптации жестко
8 Зак. 308
225

очерчен круг интересов или определена узка» область (абстракт-
ные знания или прикладное искусство), в которой обнаруживается
продуктивность, иногда достигаются выдающиеся результаты
(так называемые «талантливые психопаты»).
В других же самых близких областях легко обнаруживается
явная несостоятельность. Семейные отношения отличаются
Дисгармонией и крайней избирательностью контактов (чрезмерная
привязанность к одним членам семьи, конфликты и разрыв с
другими).
При большинстве типов психопатий, кроме истероидной и
неустойчивой, сохраняется относительно правильная, хотя и
неполная, оценка черт своего характера и критика к своему
поведению, не всегда, однако, глубокая. Лучше других знают
особенности своего характера подростки с гипертимной, сенситив-
ной и шизоидной психопатией.
Владимир К., 15 лет. Отец страдал хронической формой шизофрении,
много лет находился в психиатрической больнице. Мать, старшая сестра и
старший брат постоянно пьянствовали, вырос в обстановке выпивок и
скандалов. Никто из них не навестил его в больнице, несмотря на повторные
вызовы.
Сведений о раннем детстве нет. С 5 лет рос в интернате. По словам
воспитательницы, наделен неплохими способностями, но учится без интереса.
Очень возбудим, аффективен, в гневе несколько раз. наносил мелкие порезы
перочинным ножом как обидчикам, так и самому себе. С детства очень любил
ножи, видимо, где-то их воровал, несколько раз у него изымали тайно
собранные коллекции. На воскресенье часто оставался в интернате, дома его
принимали неохотно. Последний год из воскресных отпусков дважды воз-
вращался пьяным. Во время опьянения случился глубокий обморок. Недавно
подбил соученика обворовать киоск — но оттуда взяли только несколько
пачек папирос, деньги не тронули. При угрозе суда объявил товарищам, что
покончит с собой. Нанес себе порез на предплечье и подбил к тому же
своего приятеля. Влюбился в одноклассницу, ревновал еег не давал ей
прохода. Когда та оттолкнула его, на ее глазах нанес себе глубокий
пореа на предплечье.
В подростковой психиатрической клинике примкнул к асоциальным под-
росткам, но держался независимо.
Во время беседы нетороплив, осмотрителен в ответах. Рассказал, что
нанес себе порез после ссоры с девочкой не потому, что хотел умереть
(«от этого не умрешь'») или добиться.ее расположения («знал, что все равно
ничего не получится»), а чтобы «разрядиться» — был озлоблен на самого себя.
Ранее не раз прибегал к такому же способу, когда охватывала злоба.
Ограбление киоска объяснил тем, что невыносимо хотелось курить (курит
регулярно с 10 лет крепкие папиросы), а денег не было. Поэтому взяли только
папиросы. По его словам, напивался только дважды, но оба раза «до отключе-
ния». Свое стремление наносить порезы соученикам отрицает, заявляет, что на
него наговаривают. Однако признался, что неоднократно с приятелями
совершал обряд братания кровью (см. стр. 135). О семье говорить избегает.
Физическое развитие с умеренной акселерацией, высокого роста, атлети-
ческого сложения. На руках и теле несколько рубцов от порезов. При
неврологическом осмотре и на ЭЭГ — без отклонений.
При патохар^ктерологичееком обследовании с помощью ПДО по шкале
объективной оценки диагностирован эпилептоидный тип. Отмечено негативное
отношение к исследованию при повышенной откровенности. Отношение к
алкоголизации — неопределенное. Самооценка — неверная: по шкале субъектив-
ней* оценки выступили гипертимные черты.
226

Диагиюз. Эяилелтоидназ* психопатия умеренной степени. Аффектавная
реакция иитралунитивного типа.
Катамнез через 2 года. Учится в ПТУ, живет в общежитии. Характе-
ристика дана отрицательная, имеет прогулы, недисциплинированный, участвовал
в драках « выпивках.
Среди госпитализированных подростков мужского пола с
психопатиями около 20 % падает на тяжелую степень, около
50 % — на выраженную и около 30 % — на умеренную [Лич-
m А. Е., 1977, 1983].
РАЗДЕЛЕНИЕ ПО ПРИЧИНЕ ВОЗНИКНОВЕНИЯ
Психопатии с этиологической точки зрения представляют сбор-
ную группу. В генезе одних важнейшее значение имеют
эндогенные факторы, в развитии других — неблагоприятные
воздействия среды, у третьих — последствия перенесенных
мозговых поражений или психических заболеваний. К настоящему
времени, благодаря трудам Н. Binder (1960), О. В. Кербикова
{1962), В. В. Ковалева (1969), Г. К. Ушакова (1973) и др.,
может быть предложена следующая рабочая систематика
психопатий по причине возникновения.
Конституциональные, истинные, или генуинные («ядерные»1)
лснхопатии. Решающим фактором в их возникновении является
неблагоприятная наследственность. Иногда можно увидеть один и
тот же тип характера у кого-то из родителей, сиблингов
и других кровных родственников. Особенно показательна высокая
степень совпадения психопатических черт характера у одно-
яйцевых близнецов, воспитанных в разных условиях [Schields D.,
1962 — цит. по «Руководство по психиатрии», 1983]. Но чаще в
роду приходится наблюдать психопатические личности разных
типов, а также психические заболевания.
Конституциональные психопатии выявляются даже при самых
благоприятных условиях воспитания. Однако степень их тяжести
в значительной мере определяется влиянием среды. Несмотря
на эндогенную обусловленность, только некоторые типы психо-
патий (например, шизоидная) проявляются с раннего детства.
Для каждого тина имеется свой критический возраст, на
который обычно падает развертывание психопатических черт.
Психопатические иди патохарактерологические развития.
О. В. Кербиков (1962) называл их «приобретенными психо-
патиями» (однако такое наименование подходит и для органи-
ческих, и для тюстяроцессуальных психопатий). В. В. Ковалев
j(4969, 1979) «предложил более точное название — «патохаракте-
рологические формирования». Здесь важнейшими являются не-
1 Разделение психопатий на «ядерные» и «краевые» обычно приписы-
вается О. В. Кербикову (1962). Однако, по данным Г. К. Ушакова (1978),
такое разделение значительно раньше осуществил I. Schuiz (1936), который
описал «Kerrrpsychopathen» и «Randpsychopathen*.
8*
227

правильное воспитание, дурное влияние среды, особенно когда они
падают на возраст становления характера, т. е. на подростковый
период. Подобные же неблагоприятные влияния в раннем детстве
с наступлением подросткового возраста могут нивелироваться,
если развитие личности в этот период происходит в благо-
приятных условиях [Ушаков Г. К., 1978].
Известно, что далеко не все дети, растущие в одних и тех же
неблагополучных семьях, обнаруживают психопатическое разви-
тие. В одной среде, в одной и той же семье, без различия в
отношении к ним вырастают и совершенно здоровые личности,
и психопаты различных типов. Для психопатического развития
необходимо, чтобы дурные семена средовых воздействий упали на
подходящую для них почву. Предполагается, что такой почвой
могут служить резидуальная органическая церебральная не-
достаточность, хронические соматические заболевания, детская
невропатия, резкая дисгармония полового созревания [Кова-
лев В. В., 1981], а также наличие физических дефектов
[Матвеев В. Ф., Барденштейн Л. М., 1975].
Однако чаще всего такой почвой служит акцентуация
характера. Для психопатического развития на почве акцентуации
необходимо не просто любое дурное влияние. Необходимо, чтобы
оно адресовалось к «месту наименьшего сопротивления» данного
типа акцентуации. Оно должно быть также достаточно про-
должительным, систематическим, чтобы оставить стойкий след.
И наконец, оно должно падать именно на период формирования
характера, т. е. на подростковый возраст. Наиболее частым
случаем, когда все эти условия совпадают, является неправиль-
ное воспитание. Его виды описаны в гл. III.
На первых порах изменения характера под неблагоприятным
влиянием среды еще обратимы — на этом этапе правильнее
говорить о патохарактерологических реакциях (см. гл. XI).
Но далеко зашедшие изменения становятся необратимыми и
неотличимыми от конституциональной психопатии [Кербиков О. В.,
1961] и лишь тогда правомерно говорить о психопатическом
развитии (патохарактерологическом формировании). Иначе
создается угроза гипердиагностики психопатий в подростковом
возрасте. Среди общего числа психопатий, по нашим данным
[Личко А. Е., 1983], на психопатические развития (пато-
характерологические формирования) приходится около 10 %, по
данным В. А. Гурьевой и В. Я. Гиндикина (1980) —33%,
а по сообщениям некоторых авторов даже до 50—70 % (обзор см.
А. Е. Личко, 1977). Видимо, вследствие такого «гипердиагности-
ческого» подхода на учете в психоневрологическом диспансере,
когда становятся взрослыми, остается лишь 31 % из тех, у кого
психопатия была диагностирована до 18 лет [Горохов В. И.,
1979].
Критерии диагностики психопатических развитии (патохарак-
терологических формирований) должны прежде всего включать
228

признаки диагностики психопатий по П. Б. Ганнушкину —
О. В. Кербикову. Стадии, где соответствия этим признакам еще
нет и где вероятна в будущем удовлетворительная адаптация,
включать сюда не следует — их лучше расценивать как пато-
характерологические реакции.
Отличить психопатические развития от конституциональной
психопатии позволяет не только наличие неправильного воспи-
тания, но и соответствие его вида типу формирующейся пси-
хопатии и «слабому звену» в преморбидной акцентуации
характера (см. виды неправильного воспитания в гл. III). Важно
также отграничение психопатических развитии от семейно-
педагогической запущенности [Ковалев В. В., 1979; Гурьева В. А.,
Гиндикин В. Я., 1980; Семке В. Я. и др., 1982]. Последней
обычно свойственны хорошая адаптация в среде сверстников,
избирательное отношение к старшим, отчетливая психогенная обу-
словленность и улучшение поведения в благоприятной обстановке.
Органические психопатии. Аномалии характера развиваются
вследствие действия на формирующийся мозг пренатальных,
натальных и ранних (первые 2—3 года жизни) постнаталь-
ных вредностей [Певзнер М. С, 1941; Сухарева Г. Е., 1959].
К таким вредностям относятся тяжелые токсикозы беремен-
ности, родовые травмы, внутриутробные и ранние мозговые
инфекции, тяжелые длительные (с первых месяцев жизни)
истощающие соматические заболевания, нейроинтоксикации и
черепно-мозговые травмы в раннем детстве.
Органические психопатии следует отличать от психопато-
подобных расстройств на почве резидуальных органических
поражений головного мозга, возникших после тех же черепно-
мозговых травм, мозговых инфекций и нейроинтоксикации, но в
возрасте, когда формирование мозга в основном завершено,
т. е. после первого возрастного критического периода — после
2—3 лет жизни [Короленко Ц. П. и др., 1978].
Критерии диагностики органических психопатий изложены на
стр. 257.
Психопатоподобные расстройства могут быть также след-
ствием перенесенного психического заболевания — психопато-
подобные ремиссии при шизофрении и др. (см. гл. XVI).
ОСНОВНЫЕ ТИПЫ КОНСТИТУЦИОНАЛЬНЫХ ПСИХОПАТИЙ
И ПСИХОПАТИЧЕСКИХ РАЗВИТИИ
Эти типы имеют как значительные черты сходства, так и
определенные отличия от аналогичных типов акцентуаций
характера.
Гипертимные психопатии. В чистом виде гипертимность
обычно ограничивается рамками акцентуации. При становлении
конституциональных психопатий и при психопатических раз-
витиях некоторые черты гипертимного типа, существующие и при
229

акцентуации в менее выраженном виде, начинают выступать на
первый план, соадавая сходство с другими типами психопатий,
Гипертимно-неустойчивый тип является наиболее
частым. Жажда развлечений, веселья, рискованных похождений
все более толкает на пренебрежение занятиями и работой, на
алкоголизацию, сексуальные эксцессы и делинквентность — в
конечном итоге все это может привести к асоциальному образу
жизни. Ядро личности по-прежнему остается гипертимным и при
всем внешнем сходстве с неустойчивыми таких подростков
всегда отличают высокий жизненный тонус, кипящая энергия,
оптимизм, живой интерес к новому и более всего — неугасающее
стремление к лидерству, к роли вожака, заводилы, зачинателя
самых рискованных авантюр.
Психопатизация по гипертимно-неустойчивому типу чаще осу-
ществяется по пути психопатического развития на основе гипер-
тимной акцентуации. Решающую роль в этом обычно играет
семья. Как гипопротекция, безнадзорность, так и доминирующая
гиперпротекция с мелочным контролем и жестким диктатом, да
еще сочетающиеся с неблагополучием внутрисемейных отношений,
могут послужить стимулами к психопатическому развитию. Это
развитие обычно начинается в младшем подростковом возрасте
с первыми признаками полового созревания и особенно
ускоряется, достигая психопатического уровня, в среднем и
старшем подростковом возрасте. Доминирующая гиперпротекция
резко усиливает реакцию эмансипации. Родители реагируют на
эмансипационные устремления подростка адекватным, с их точки
зрения, способом: ожесточая контроль, доводя его иногда до
постыдной для подростка слежки и унижения его перед товарища-
ми, настойчивее требуя послушания, строже наказывая и т. п.
У подростка все это лишь усиливает реакцию эмансипации.
В результате создается порочный круг. В какой-то момент
гипертимный подросток напрочь рвет всю систему родительских
запретов. Но не приученный с детства пользоваться свободой,
не познавший на собственном опыте ее разумные пределы,
гипертимный подросток устремляется туда, где «все можно»,
т. е. в ближайшую уличную компанию. Здесь быстро следуют
выпивки, сомнительные похождения. Алкоголизация значительно
подталкивает психопатическое развитие.
Евгений Л., 17 лет. Наследственность отягощена алкогольными психозами
у деда и отца. Из неполной семьи: отец оставил мать, когда сыну было два года.
Мать лечилась от невроза, в поведении — претенциозна. К сыну относилась
неровно: то баловала, то без причины бранила и наказывала. Он сам
говорит, что до сих пор никогда не может понять, чего мать хочет.
С детства был очень подвижен, непоседлив, отвлекаем, общителен,
тянулся к ровесникам, но быстро с ними ссорился, вступал в драку. В младших
классах при удовлетворительных способностях учился неровно из-за невни-
мательности, неусидчивости. Был шумлив, убегал с уроков гулять или в кино.
В 10 лет в связи с большой возбудимостью, склонностью к конфликтам
обследовался в детской психиатрической больнице, где была диагностирована
т

«невропатия». В 12 лет бросил школу, связался с асоциальными подростками,
стал курить и выпивать, участвовал в ограблении киоска. Был помещен в
специальный интернат, откуда неоднократно совершал побеги, подбивая к ним
товарищей. Окончил в этом интернате 8 классов и по конкурсу поступил в
техникум. Но занятия вскоре забросил, «загулял», дни проводил в уличных
компаниях. Выпивал эпизодически («только со своими ребятами»), без при-
вычной компании к алкоголю не тянуло. Был устроен учеником на мебельную
фабрику, но стал прогуливать. Дома скандалил с матерью, требовал от нее
денег на выпивки. Связался с хулиганами, участвовал в драке, сам получил
легкое ножевое ранение. Вместе с группой подростков совершил кражу со взло-
мом из буфета спиртных напитков.
В подростковой психиатрической клинике настроение слегка приподнятое,
шумлив, легковесен, со всеми вступает в контакт, легко возбуждается
и конфликтует {«не выношу начальственного тона»), но быстро отвлекается
к успокаивается. К предстоящему над «им суду относится легкомысленно.
Мечтает в будущем стать капитаном дальнего плавания — полагает, что если за-
хочет, то сможет легко «исправиться».
Физически развит по возрасту. При неврологическом осмотре и на ЭЭГ —
без отклонений.
При патохарактерологическом обследовании с помощью ПДО по шкале
объективной оценки диагностирован резко выраженный гипертимный тип.
Реакция эмансипация — умеренная, отношение к алкоголизации — неопределен-
ное.
Самооценка — удовлетворительная: по шкале субъективной оценки вы-
ступили гипертимные, лабильные и конформные черты, отвергаются только
астено-невротнческие черты (последнее свойственно гипертимному тину).
Диагноз. Психопатия гипертимно-неустойчивого типа выраженной степени.
Катамнез через год. Находится в воспитательно-трудовой колонии. Пишет
оттуда матери теплые письма с хорошими обещаниями.
Гипертимно-истероидный тип отличается преобла-
данием таких черт характера, как желание прихвастнуть,
.произвести впечатление, покрасоваться перед другими, пустить
«пыль в глаза». Нередко обнаруживается склонность к мисти-
фикациям, разыгрываемым с большой выдумкой, артистизмом
и тонким чутьем слабостей вводимых в заблуждение людей.
Если истероидный психопат в процессе таких мистификаций
предпочитает выступать в роли «актера-солиста», то представи-
теля гипертимно-истероидного типа чаще приходится видеть в
роли «режиссера», заставляющего действовать других в соответ-
ствии со своими «замыслами».
При столкновении с трудностями, при угрозе серьезных
наказаний обнаруживается склонность к демонстративному
поведению вплоть до изображения суицидных попыток.
Этот тип также чаще всего бывает следствием психопатиче-
ского развития, когда гипертимный подросток воспитывается
как «кумир семьи» в системе потворствующей гиперпротекции.
Максим П., 17 лет. Единственный сын в интеллигентной семье. С детства
живого нрава, общителен, фантазер, любил быть в центре внимания, собирал
вокруг себя детвору, рассказывая фантастические истории. Учился посредственно,
несмотря на хорошие способности: разбрасывался, не готовил уроков, часто
менял увлечения. Мать его баловала, по ее желанию начал заниматься в
художественной школе, но ни способностей, ни усидчивости не обнаружил.
В 14 лет, ехав на велосипеде, попал под автомашину, получил тяжелые
травмы рук и ног и повреждение поджелудочной железы. Долго болел, остался на
m

второй год в 8-м классе. В тот же год началось бурное половое созревание.
В школе стал вести себя вызывающе, запустил занятия, прогуливал уроки.
Вечерами пропадал в барах и дискотеках. Мать покрывала его безделье,
давала деньги, покупала модную дорогую одежду. Стал собирать коллекцию
икон и старинных русских монет. Хвастался ими перед приятелями. Воз-
можно, что занимался незаконной перепродажей магнитофонных записей.
Отец, узнав о его поведении из школы, стал принимать «крутые меры»: не пускал
его в дискотеку, запер в комнате, тогда тот выпрыгнул из окна 2-го этажа.
На другой день, по его словам, отец «спрятал все трое импортных джинсов»
и ему «не в чем было выйти», поэтому он на глазах родителей повесился.
Успел потерять сознание, пока его вынимали из петли. Врачу скорой помощи
заявил, что он не хочет жить, но при отправке в больницу потребовал от
родителей, чтобы дали одеть джинсы.
В подростковую психиатрическую клинику поступил в состоянии эйфории
(видимо, вследствие бывшей гипоксии). К модным джинсам была приколота
огромная декоративная булавка. На шее висел брелок с надписью «Спаси и
сохрани!». Быстро перезнакомился со всеми подростками. Стал рассказывать
о себе истории — о том, как он якобы участвовал в движении хиппи, потом
перешел к «панкам». Дня через два эйфория прошла, стал тяготиться
больницей и режимом. Грозил, что если его немедленно не отпустят домой,
то он тут же повесится.
Во время беседы легко вступил в контакт. С увличением и хвастовством
стал рассказывать о том, как он был «хиппи», потом «панком», но теперь
ему они «надоели» и он хочет примкнуть к неким «пацифистам», ничего по
существу об этих людях рассказать не смог. Суицидную попытку описал как
следствие страстного желания избавиться от «деспотизма отца», который требовал
готовить уроки, а не гулять по вечерам допоздна. Умирать не собирался — был
уверен, что спасут. Планы на будущее чрезмерно оптимистические — уверен,
что легко поступит в институт, где большой конкурс, хотя посредственно учится.
Был выписан по просьбе родителей.
Диагноз. Острая аффективная демонстративная реакция на фоне акцентуации
гипертимно-истероидного типа.
Лонгитудинальное наблюдение. После выписки часто прогуливал школу.
Подбил соучеников на протестное прекращение занятий, когда, по его
мнению, им мало заплатили на производственной практике. Затем вообще бросил
учебу, вечерами где-то пропадал. Разыгрывал роль «пацифиста»: весь костюм
разрисовал надписями на английском языке, джинсы изрезал в виде бахромы
и в таком виде появлялся в общественных местах. Когда отец в присутствии
его товарищей сорвал с него какой-то амулет, заявил, что он «жить не хочет»,
и нанес несколько поверхностных порезов на предплечье. После другой ссоры
с отцом на несколько дней исчез из дома — жил у какого-то приятеля. Стал
выпивать. Однажды явился домой полупьяным и заявил, что он принял много
таблеток димедрола и скоро у него будут галлюцинации. Был снова доставлен
в подростковую психиатрическую клинику. Здесь вел веселые беседы с подростками,
рассказывал им фантастические истории, бравировал своими похождениями.
Во время беседы настроение приподнятое, держится бесцеремонно, склонен
к хвастовству. Признался, что принял лишь несколько таблеток димедрола
из любопытства, ждал, что будут галлюцинации — «чтобы было что рассказать
ребятам».
Физическое развитие по возрасту. При неврологическом осмотре и на ЭЭГ —
без отклонений.
При патохарактерологическом обследовании с помощью ПДО по шкале
объективной оценки выявлена склонность к диссимуляции, диагностирован
истероидный тип, отмечена умеренная психологическая склонность к алкоголи-
зации. Самооценка — неверная: по шкале субъективной оценки достоверно
выступили только лабильные черты; отвергаются черты сенситивные и эпилептоид-
ньие.
Диагноз. Психопатия гипертимно-истероидного типа умеренной степени.
232

Гипертимно-эксплозивный тип проявляется тем,
что вспышки раздражения и гнева, свойственные гипертимам,
когда они встречают противодействие или терпят неудачи, ста-
новятся особенно бурными или возникают по малейшему поводу.
На высоте аффекта нередко утрачивается контроль над собой:
брань и угрозы вырываются без учета обстановки, в агрессии
собственные силы не соизмеряются с силами того, на кого
Нападают, а сопротивление при задержании может достигать
степени «буйного безумства». Аффективные реакции обычно
бывают агрессивного типа и гораздо реже проявляются
аутоагрессией. Все это поведение нередко обозначается как
«психопатия возбудимого типа», но это понятие нам пред-
ставляется неточным, слишком широким, объединяющим весьма
сборную группу.
Сходство гипертимно-эксплозивного типа с взрывчатостью
эпилептоида остается чисто внешним.
Гипертимам присущи отходчивость, склонность в последую-
щем легко забывать обиды и даже дружить с теми, с кем еще вчера
были в ссоре; отсутствуют и другие эпилептоидные черты: медли-
тельность, аккуратность и др. В. В. Ковалев (1979) относит такие
случаи к «эксплозивной психопатии», отделяя ее от психопатии
эпйлептоидной.
В формировании гипертимно-эксплозивного типа психопа-
тии, возможно, существенную роль могут играть не столь ред-
кие у мальчиков гипертимного типа черепно-мозговые травмы.
Этот же тип психопатизации может быть следствием злокаче-
ственного течения маниакально-депрессивного психоза.
Андрей И., 16 лет. Живет с матерью. Отца не знает. В возрасте 4 лет
перенес сотрясение мозга средней тяжести. Повторные легкие черепно-мозговые
травмы были в 7» Ю и в 15 лет: то упал на катке, то свалился с дерева, то чем-то
по голове ударили в драке. С детства активен, шумлив, неусидчив,
непослушен, командовал сверстниками. С 8 лет (после второй черепно-мозго-
вой травмы) стал крайне раздражительным, возбудимым, скандалил с матерью,
бил ее. Однажды в гневе швырнул в женщину подвернувшееся под руку ведерко
с краской: разъярился из-за того, что она прогнала его с приятелями с площадки
для игр. Стал прогуливать школу, но учился удовлетворительно. По окончании
8 классов сам выбрал себе ПТУ — будущая специальность электромонтера нра-
вится.
С 12 лет завел знакомство среди более старших асоциальных подростков
и, по его же словам, «увлекся фарцовкой» — выменивал и выпрашивал у тури-
стов жевательную резинку, значки, авторучки. Затем стал заниматься незаконной
перепродажей импортной одежды. С 13 лет начал выпивать с приятелями, до
бутылки вина в один прием. В опьянении был веселым и шумным, если задева-
ли — лез в драку, но на «своих зло никогда не срывал». Дома верховодил над
матерью — та его побаивалась, но характеризовала как вспыльчивого, но
отходчивого. В ПТУ зарекомендовал себя как очень возбудимый, шумный,
легко лезущий в драку, но в учебе показал себя способным.
Недавно мать случайно нншла в «го костюме крупную сумму денег. Запо-
дозрив неладное, заявила в милицию. Был уличен в спекуляциях и ему пригро-
зили, что отправят в специальное ПТУ. Устроил матери страшный скандал,
побил ее, затем расплакался, просил прощения. По ее настоянию обратился
к психиатру.
233

В подростковой психиатрической клинике при лоступленин был несколько
эйфоричен и развязен, быстро перезнакомился с другими подростками. В после-
дующие дни шумлив, суетлив, груб с персоналом, пытался организовать груп-
повой побег с несколькими подростками, затем с ними же перессорился. Легко
возбуждался, в аффекте был неудержим, сразу лез в драку. После инъекции
аминазина успокоился, стал мягким, добродушным, сам отметил, что с лекар-
ством ему легче, «выдержка больше стала».
В беседе легко вступает в контакт, настроение несколько приподнятое, склонен
к шутката. Признался, что в первые дни в больнице ему было невыносимо
тяжело из-за «замкнутого режима», поэтому подбивал других на побег. Церебра-
стеняческих жалоб не предъявлял, однако выяснилось, что его легко укачивает
в транспорте, плохо переносит жару и духоту.
Физическое развитие по возросту При неврологическом осмотре отмечена
легкая асимметрия лицевой иннервации и брюшных рефлексов, выраженная
вегетативная лабильность. На ЭЭГ — умеренные диффузные изменения.
При патохарактерологическом обследовании с помощью ПДО по шкале
объективной оценки диагностирован гипертимный тип при наличии высоких
показателей эпилептоидности и неустойчивости. Имеется указание на возможность
формирования психопатии гипертимного типа, отмечены склонность к диссиму-
ляции личностных отношений, высокий В-индекс, свидетельствующий о вероят-
ных изменениях характера вследствие резидуального органического поражения
головного мозга. Установлена высокая психологическая склонность к алкоголи-
зации. Самооценка — удовлетворительная: по шкале субъективной оценки досто-
верно выступили гипертимные, паранойяльные {стремление показать себя «силь-
ной личностью») и конформные черты, отрицаются черты астено-невротические
(последнее свойственно гипертимному типу).
Диагноз. Психопатия гипертимно-эксплозивного типа умеренной степени,
осложненная повторными черепно-мозговыми травмами.
Катамнез через 2 года. Из ПТУ был исключен за прогулы. Более полугода
нигде не работал и не учился. Затем поступил учеником на завод — здесь часто
прогуливал и выпивал.
Лабильные психопатии. Сама эмоциональная лабильность
может достигать такой степени, что превращается в аффектив-
ную взрывчатость.
Однако чаще «а ядро эмоциональной лабильности наслаи-
ваются черты другого типа — истероидного, неустойчивого,
сенситивного.
Лабильно-аффективная психопатия обычно
рассматривается в упомянутой сборной группе возбудимых пси-
хопатий. Хотя аффективные вспышки возникают по ничтожному
поводу, однако они быстро истощаются. Гнев легко сменяется
слезами. В аффекте не бывает склонности к грубой агрессии.
Обычно аффект ограничивается бурными эмоциональными
проявлениями — плачем, стенаниями, руганью, швырянием
вещей, иногда возникают реакции аутоагрессивного типа. По-
стоянная смена настроения ведет к крайней неусидчивости,
несобранности, отвлекаемости, быстрой смене интересов. От
всего этого прежде всего страдает учеба, возникают постоян-
ные конфликты как со старшими, так и со сверстниками. Обычно
утрачивается присущая лабильной акцентуации правильность
самооценки, нет критичности к своему поведению.
Александр Л., 14 лет. .Отец был «с тяжелым характером», взрывчатый,
ревнивый, оставил семью, когда сыну было 3 года. Мать — спокойная, мягкая
по характеру.
.234

Раннее развитие без особенностей, но с 4 лет страдал тяжелыми приступами
пароксизмальной тахикардии (часто вызывали «скорую помощь», купировали
инъекциями новокаинамида). С 5 лет появился отчим, а с 8 лет — единоутробная
сестра. К отчиму относится неприязненно, ревнует к нему мать. С детства
общителен с ровесниками, но шумлив и обидчив. В школе сразу начались
столкновения и с учителями, и с одноклассниками. По малейшему поводу оби-
жался, не переносил замечаний, ссорился с товарищами — то лез в драку,
то рыдал. Дома, по его же словам, чуть что, «стал закатывать истерики», подра-
зумевая под ними аффективные взрывы с криками, плачем и бранью Из-за
непрерывных конфликтов с учителями и соучениками матери то и дело приходи-
лось переводить его из одной школы в другую — за 8 лет обучения сменил
шесть школ. В пионерском лагере не удержался и нескольких дней — был приве-
зен домой воспитателем.
Скандалы нередко завершались приступами пароксизмальной тахикардии
(частота пульса до 160—180 в 1 мин), которые тяжело переносил, очень их
боялся и тем не менее не мог удержаться от ссор и конфликтов. Последние
несколько месяцев бросил ходить в школу, но дома аккуратно выполнял все
задания и отвечал выученное приходившим к нему учителям. Много курил.
Однажды с приятелями по двору выпил немного вина — по его словам, «сразу
уснул, как подкошенный» и проснулся с сильной головной болью. С тех пор^
выпивать избегал.
В беседе обнаружил большую эмоциональную живость. Со слезами говорил
об отчиме, который «любит только свою дочь». Объяснил, что бросил ходить
в школу, так как «все равно отчим уговаривал мать отдать его в интернат».
Сознался в несдержанности, в том, что «устраивает истерики», а потом сам жа-
леет об этом. Отмечал изменчивость настроения, но «радость быстро промельк-
нет», а «плохое настроение иногда из-за всякой ерунды»
Физическое развитие с выраженным инфантилизмом (препубертатная
фаза).
При неврологическом осмотре и на ЭЭГ — без отклонений. Отмечена веге-
тативная лабильность: игра вазомоторов, повышенная потливость.
При патохарактерологическом обследовании с помощью ПДО по шкале
объективной оценки диагностирован смешанный лабильный и астено-невротиче-
ский тип. Имеется указание на возможность формирования психопатии
лабильного типа. Отмечены выраженная реакция эмансипации и резко отрица-
тельное отношение к алкоголизации. Самооценка — неточная: по шкале субъек-
тивной оценки достоверно выступили астено-невротические и сенситивные черты,
отрицаются черты шизоидные.
Диагноз. Психопатия лабильно-аффективного типа выраженной степени.
Лабильно-истероидная психопатия может быть
как конституциональной, так и следствием психопатического раз-
вития при воспитании лабильного подростка в системе потворст-
вующей гиперпротекции. Истероидный эгоцентризм здесь оборачи-
вается требованием беспредельной любви и забот со стороны эмо-
ционально значимых лиц, а не просто жаждой привлечь к себе
взоры всего окружения. Фантазии обычно лишены упоительно-
авантюрной жилки. Своими выдумками хотят показать не
исключительность своей натуры, а как их любят, о них заботятся
и балуют эмоционально значимые для них лица. Мечты имеют
более романтическую окраску, это скорее воображаемые идил-
лии о свершении надежд, о безмятежном счастье и блаженстве.
По мнению Д. Н. Исаева и В. Е. Кагана (1979), такие подростки
особенно склонны к платонической гомосексуальной влюбленно-
сти в друзей и подруг. Тем не менее под действием психических
травм и в трудных ситуациях острые аффективные реакции
235

и реактивные состояния обычно приобретают отчетливо исте-
рическую окраску.
Геннадий /(., 14 лет. Родился от внебрачной связи матери, отца не знает.
Мать склонна к алкоголизации, к сыну холодна. Воспитывался бабушкой,
к которой был очень привязан и которая не чаяла в нем души и во всем ему
потакала. Когда ему исполнилось 10 лет, бабушка умерла. После этого при-
вязался к товарищу по двору, ради него «готов был на все»: для него воровал
в магазинах самообслуживания сперва сладости, а затем и вино, которое сам не
пил. Дома с матерью были постоянные ссоры. Когда мать выбросила щенка,
которого он приютил,— сбежал, пропадал несколько дней, ночевал в подвале
своего же дома. Мать об этом знала, но его не искала. Недавно его друга
за кражи направили в специальный интернат. Заскучал по нему, «не хотелось
больше жить». Фантазировал, как поедет в места бывших боев и подорвется
на мине. Неожиданно получил от друга записку, что тот «ждет» его в своем
интернате. Решил туда попасть и для этого бросил ходить в школу и совершил
несколько краж продуктов в магазине самообслуживания — действовал так,
чтобы всякий раз его ловили. Был направлен в тот же специальный интернат.
Но здесь его друг неожиданно отвернулся от него, сказал, что с ним больше
дружить не будет, так как он слабый и хилый, а такие здесь не нужны. Другие
соученики стали над ним издеваться, дразнили его, давали ему обидные клички.
Сбежал из интерната домой, был пойман, водворен в тот же класс и ночью
избит соучениками, так как за его побег их лишили кино. После этого за месяц
трижды совершал демонстративные суицидные попытки. На глазах воспитателя
пытался проглотить стекло. Тайком съел кусочек мыла, чтобы вызвать понос
и попасть в инфекционную больницу. Наконец, после преследования со стороны
соучеников пытался на их глазах перерезать себе вены на предплечье.
В подростковой психиатрической клинике держался особняком, был тих, неза-
метен. Мать, несмотря на повторные вызовы, сына не навещала.
Во время беседы настойчиво утверждал, что мать его очень любит, а не
приходит потому, что, наверное, больна. Почувствовав теплое отношение, охотно
вступил в контакт. По своей инициативе стал читать собственные стихи, весьма
примитивные. Признался, что мечтает стать поэтом. На предложение вернуться
в специальный интернат стал грозить суицидом.
Физическое развитие с умеренным инфантилизмом. На теле татуировки:
знак «зона», «чайка» (эмансипационный символ). При неврологическом осмотре
и на ЭЭГ — без отклонений.
При патохарактерологическом обследовании с помощью ПДО по шкале
объективной оценки никакой тип не диагностирован, отношение к алкоголиза-
ции — неопределенное. Самооценка — неверная: по шкале субъективной оценки
выступили только сенситивные черты.
Диагноз. Психопатическое развитие по лабильно-истероидному типу, достиг-
шее уровня психопатии умеренной степени, вследствие неправильного воспитания
сперва по типу потворствующей гиперпротекции, а затем — эмоционального
отвержения.
Лабильно-неустойчивая психопатия, как
правило, возникает по типу психопатического развития на фоне
лабильной акцентуации, вследствие воспитания, сочетающего
эмоциональное отвержение с гипопротекцией. Внешне возникает
«синдром неустойчивого поведения» — большое сходство с пси-
хопатией неустойчивого типа из-за делинквентности, побегов
из дома и т. п. Однако от неустойчивой психопатии таких под-
ростков отличает не только большая эмоциональность, но и спо-
собность к теплым привязанностям и стремление избегать вся-
ческих эксцессов — и делинквентных, и алкогольных, и
сексуальных.
236

Светлана Г., 15 лет (наблюдение нашего сотрудника В В. Егорова) Отец
умер, когда девочке еще не было года Мать вскоре стала вести легкомыслен-
ный образ жизни, последние годы — пьянствовала, бросила работу, дома
устроила притон, перестала заботиться о дочери.
В младших классах школы была послушной, старательной, доброй, отзыв-
чивой, но училась посредственно. С 12 лет, оказавшись совершенно заброшен-
ной матерью, стала прогуливать школу, ссылаясь на плохое самочувствие, а на
самом деле стесняясь появляться в классе в старой рваной одежде. Дома часто
сидела голодной.
Месячные с 12 лет. С ее слов, в 13 лет якобы была изнасилована одним из
сожителей матери. С тех пор стала вести беспорядочную половую жизнь в ком-
паниях матери. Болела гонореей. После ареста матери была помещена в дет-
ский дом, но оттуда совершила несколько побегов. Некоторое время жила
у одинокого молодого мужчины, который проявлял к ней внимание и ласку,
привязалась к нему. Когда тот ей изменил, пыталась отравиться нашатырным
спиртом. Стала бродяжничать, заводила случайные знакомства, алкоголизи-
ровалась. Была задержана милицией и по решению Комиссии по делам несо-
вершеннолетних направлена в специальное ПТУ.
В беседе с психиатром обнаружила эмоциональную живость, искала сочув-
ствия. Призналась, что, несмотря на плохое отношение к ней матери, остается
очень привязанной, скучает без нее (на теле единственная татуировка «мама»).
Побеги из детского дома объяснила тем, что другим воспитанницам стало изве-
стно о ее прошлом, они над ней издевались, бойкотировали ее. Курит с 14 лет.
Вино пьет с 13 лет — сперва за компанию с матерью и ее сожителями, а затем,
чтобы «забыть неприятности». Уже более года как напивается по несколько раз
в неделю. К спиртному стало постоянно тянуть. Исчез рвотный рефлекс на
передозировку, возросла толерантность к алкоголю — теперь выпивает до 1,5 л
крепленного вина в день.
В специальном ПТУ держалась под покровительством более стеничной воспи-
танницы, режима не нарушала, но часто ссорилась с соученицами по пустякам,
легко обижалась. Колебания настроения были настолько частыми и резкими,
что затрудняли учебу и работу.
Физическое развитие с умеренной акселерацией. При неврологическом
осмотре отмечена только вегетативная лабильность.
При патохарактерологическом обследовании с помощью ПДО по шкале
объективной оценки диагностирован лабильно-циклоидный тип. Отмечена пси-
хологическая склонность к делинквентности, выраженная реакция эмансипации
и тенденция к повышенной откровенности. Самооценка — правильная* по
шкале субъективной оценки достоверно выступили только лабильные черты.
Диагноз. Психопатическое развитие по лабильно-неустойчивому типу, достиг-
шее уровня выраженной психопатии Хронический алкоголизм (I стадия).
Катамкез через 3 года. По окончании ПТУ на работе удержалась только
месяц. Снова стала алкоголизироваться, вести аморальный образ жизни, а затем
и бродяжничать. В опьянении нанесла себе глубокие порезы на предплечье
(«надоела такая жизнь!») Была помещена в наркологическую больницу для
лечения от алкоголизма.
Лабильно-сенситивная психопатия может
быть как эндогенным сочетанием обоих типов, так и следствием
психопатического развития из лабильной акцентуации в усло-
виях воспитания по типу эмоционального отвержения и особенно
в положении Золушки. Эмоциональная лабильность здесь
в основном проявляется частыми спадами настроения при ред-
ких и мимолетных радостных всплесках, легкостью упадка духа
и слезливостью даже при упоминании о бывших ранее неприят-
ностях, но быстрой податливостью утешению и успокоению.
В остальном преобладают сенситивные черты.
237

Сенситивная психопатия. Все особенности сенситивной
акцентуации характера здесь достигают крайних степеней. Осо-
бенно частыми и тяжелыми бывают острые аффективные ауто-
агрессивные реакции. Декомпенсации проявляются депрессив-
ными состояниями, во время которых возможны серьезные
исподволь обдуманные покушения на самоубийство. Крайняя
сенситивность ведет к отгороженности от сверстников, к шизои-
дизации подростка. И. Н. Боброва и Н. К. Шубина (1982)
рассматривают это как форму компенсации. Скорее эта внешняя
шизоидизация представляет собой одну из форм психологиче-
ской защиты.
При конституциональных психопатиях сенситивные черты
бывают выражены с детства — трудности возникают при поступ-
лении в детские учреждения, в школу. С началом полового
созревания сенситивность еще более усиливается. Психопатиче-
ское развитие на основе сенситивной акцентуации возможно
при воспитании по типу эмоционального отвержения, особенно
в положении Золушки. При психопатическом развитии тяжелые
декомпенсации обычно возникают лишь в старшем подростко-
вом возрасте — при активном вступлении в социальную жизнь
с ее нагрузкой на межперсональные отношения.
Борис £., 17 лет. Наследственность отягощена — дядя со стороны матери
перенес какой-то психоз. Отец оставил семью, когда сыну было 2 года; у него
были какие-то «нервные припадки».
С детства рос тихим, робким, стеснительным, послушным, был очень при-
вязан к матери. Любил тихие игры, охотно рисовал В школе старательно
и хорошо учился, имел одного близкого друга, который его опекал. В 13 лет
был на улице избит хулиганами-подростками, которые отняли у него небольшую
сумму денег. После этого несколько дней плакал, боялся без матери выходить
из дому. С тех пор страшился незнакомых подростков, обходит их далеко
стороной. С 14 лет — бурное половое созревание. Стал быстро расти и очень
тгохудел (в настоящее время рост 194 см, масса 73 кг) В тот же год перешел
в 9-й класс в другую школу, лишился своего друга-защитника. Оказался значи-
тельно -выше своих одноклассников: они стали дразнить его из-за высокого
роста и худобы, нескладной фигуры. Не объясняя причины, перестал ходить на
уроки физкультуры, затем в школьный туалет. Стал хуже учиться — стеснялся
отвечать перед классом, путался и запинался, котя хорошо знал заданное
и выполнял все письменные работы. По-прежнему был очень дисциплинирован
и послушен. Не курил, не пил вина. Свободное время проводил около матери.
Случайно нашел недописанное матерью письмо к приятельнице, где мать наме-
кала на что-то дурное, что он мог унаследовать от своего отца. Ничего не сказал
об этом матери, «о когда остался один, принял 13 таблеток какого-то снотвор-
ного из домашней аптечки и оставил записку, что «иначе поступить чи» мог».
Из реанимационного центра был доставлен в подростковую психиатрическую
клинику. Первые дни был угнетен, мрачец, замкнут. Переживаний не раскрывал,
отмалчивался. Сказал лишь, что сожалеет, что снотворного оказалось слишком
мало. Покорно выполнял все указания. Персоналом было замечено, что идет
в туалет, только когда там нет других подростков.
' Затем подружился с подростком, страдающим шизоидной психопатией. Ча-
сами держался около него, о чем-то тихо с ним беседовал. Постепенно стал
спокойнее, менее угнетенным. Через несколько дней сам попросил консультанта
поговорить с ним наедине (как выяснилось, по совету своего нового приятеля).
238

Во время беседы поначалу обнаруживал крайнюю застенчивость и волне-
ние. Затем разрыдался и рассказал о себе. С 14 лет занимается онанизмом.
Очень боялся, что кто-нибудь об этом догадается Боролся с собой, давал
себе клятвы, но долго не выдерживал. Винил себя в безволии. Так как в 9-м клас-
се стало труднее учиться, решил, что из-за онанизма он глупеет и у него ухуд-
шается память. В новой школе его не только дразнили за высокий рост и худобу,
но и осмеяли в уборной за то, что при большом росте у него маленький по
размеру половой член — из-за этого давали ему всякие обидные прозвища.
С тех пор избегает все общественные туалеты. Все более вызревала мысль,
что он — «аморальный», «неполноценный^, «уродина» Стал раздумывать о том,
как бы «тихо уйти из жизни» Найдя упомянутое письмо, решил, что мать
«намекает на онанизм» и его «психическую неполноценность». Ему «стало не-
выносимо стыдно». Суицидную попытку объяснил тем, что «просто, наконец,
сделал то, что давно решил» В клинике признался обо всем новому другу,
потому что тот «первый рассказал о себе все». Жадно слушал разубеждения
и советы
После психотерапии и лечения меллерилом настроение стало ровным, суи-
цидные мысли прошли, стал строить планы на будущее Мечтал сделаться
биологом — всегда любил растения и животных. Критически оценил прежние
переживания. Тепло встречал мать.
Физическое развитие дисгармоничное* при очень высоком росте вторичные
половые признаки соответствуют лишь второй пубертатной фазе. При невроло-
гическом осмотре и на ЭЭГ — без отклонений.
При ггатохарактерологическом обследовании с помощью ПДО (проводилось
после психотерапии) по шкале объективной оценки диагностирован выра-
женный сенситивный тип с указанием на возможность формирования психопатии
этого типа. Отмечена повышенная откровенность и резко отрицательное отноше-
ние к алкоголизации. Самооценка — хорошая: по шкале субъективой оценки
выступили достоверно сенситивные и лабильные черты
Диагноз Психопатия сенситивного типа выраженной степени Перенес реак-
тивную депрессию с истинной суицидной попыткой.
Катамнез через 2 года. В прежней школе учиться не смог Перешел на учебу
в вечернюю школу, где хорошо успевал. Стал работать разносчиком телеграмм,
но вскоре бросил («стыдно было по людям ходить») Работает вместе с матерью
на неквалифицированной работе в научно-исследовательском институте
Психастеническая психопатия. В отличие от акцентуации того
же типа имеются постоянные, хотя и колеблющиеся по интен-
сивности обсессии и фобии. Навязчивости и чрезвычайная не-
решительность нарушают трудоспособность, крайне затрудняют
общение и семейную адаптацию. Утрированными оказываются
и гиперкомпенсаторные механизмы — нетерпеливость при уже
принятом решении, неожиданная и ненужвая безапелляционность,
доходящий до карикатуры педантизм.
В тяжелых случаях возникает необходимость дифференци-
ровать эту психопатию с обсессивно-фобическим синдромом при
н^врозоподобной вялотекущей шизофрении (см. гл. XV).
Психастеническая психопатия является чаще всего консти-
туциональной аномалией характера. Возможно, однако, психо-
патическое развитие на основе акцентуации того же типа при
неправильном воспитании в условиях повышенной моральной
ответственности. Высказывается суждение, что доминирующая
типерпротекция также усиливает психастенические черты. Од-
нако школьный период и даже служба в армии при психастени-
ческой акцентуации проходит вполне благополучно. В ситуа-
239

циях, когда все другими заранее предусмотрено и расписано
и самому ответственных решений принимать нет нужды, все
проходит без срывов. Однако воспитанные в условиях доми-
нирующей гиперпротекции продростки с психастенической
акцентуацией оказываются декомпенсированными, когда всту-
пают в самостоятельную жизнь, когда каждодневно надо самому
действовать, да еще отвечать не только за себя, но и за других.
Именно поэтому, нам представляется, расцвет психастенической
психопатии падает на послеподростковый возраст [Гурьева В. А.,
Гиндикин В. Я., 1980].
Остальные проявления психастенической психопатии у под-
ростков существенно не отличаются от ее картины у взрослых.
К тому же, в развернутом виде психопатии этого типа у под-
ростков встречаются редко.
Шизоидные психопатии. Все основные свойства шизоидной
акцентуации — замкнутость, отгороженность от людей, недоста-
ток интуиции и сопереживания, уход в мир фантазий и увлече-
ний — все это достигает крайности.
Своеобразные черты обнаруживаются с раннего детства:
речь начинает развиваться до ходьбы, такие дети очень рано
научаются читать (видимо, легкость усвоения всякой символи-
зации обусловлена конституционально), они любят сохранение
постоянства в обстановке, одежде, еде [Леденев Б. А., 1981].
При умеренной степени шизоидной психопатии в подростко-
вом возрасте обнаруживается иногда возможность хорошей
адаптации, но в жестко ограниченных условиях, где даже могут
достигаться значительные успехи (например, в области некото-
рых точных наук, занятиях прикладным искусством, игре в шах-
маты и т. п.), но при этом в обыденной жизни, при перемене
обстановки оказываются плохо приспособленными. Одним из
условий успеха является необходимость работать одному — без
напарников, помощников, непосредственных руководителей
и т. п., рабочие контакты должны оставаться формальными.
При тяжелой психопатии дезадаптация иногда проявляется
в стремлении полностью отгородиться от людей и жить только
в своем фантастическом мире, целиком отдаться своим прихот-
ливым увлечениям.
Александр M.t 16 лет. Отец развелся с матерью, когда сыну было 4 Года,
но поддерживал с ним контакт. Мать вышла замуж снова, когда сыну исполни-
лось 8 лет. Отчим оказался пьяницей, скандалистом. Два года назад мать
с ним разошлась.
Во время беременности — тяжелый токсикоз, в родах — легкая асфиксия.
Развитие с некоторой задержкой моторных навыков. До 12 лет страдал ночным
энурезом, который изредка возобновлялся и позднее.
С детства рос тихим и замкнутым, играть любил один. С 6 лет просил
мать не водить его в детский сад и охотно в одиночестве оставался дома, эле-
ментарно себя обслуживая. В школе учился с трудом, но классов не дублировал.
Увлекался выпиливанием разных поделок из дерева — дом заполнен сделан-
ными им рамочками, полочками, шкатулками и т. п. Друзей не имел. К матери
был привязан, ласков, но переживаниями с ней не делился. Отчима «не замечал».
240

После окончания 8 классов сам выбрал себе ПТУ, где готовили мастеров-
краснодеревщиков Хорошо успевал по специальности (мастер называл его «са-
мородком»), но пренебрегал общеобразовательными предметами. От товарищей
держался особняком.
По словам матери, последние месяцы стал вести себя необычно: уходил
из дома по вечерам, возвращался очень поздно, иногда не приходил ночевать.
При расспросах отмалчивался, озлоблялся. Мать проследила, что у него появился
знакомый — немолодой мужчина, который заходил за ним в ПТУ, называясь
родственником. Однажды, когда сын еще не вернулся из ПТУ, этот мужчина
пришел к ним домой, заявив, что он мастер из этого училища. Мать заподозрила
гомосексуальную связь, заявила в милицию.
Вызыванный в инспекцию по делам несовершеннолетних, крайне озлобился,
никаких объяснений не дал. По совету инспектора мать привела его к психиатру.
Тому признался, что у него «постоянные навязчивости», содержание которых он
стыдился раскрыть.
В подростковой психиатрической клинике держался в стороне от подростков,
был молчалив, никаких гомосексуальных склонностей не проявил. Однажды
неожиданно набросился на соседа по палате (подростка с легкой дебильностью
и нарушениями влечений) и стал его избивать. Оказал сопротивление инъекции
аминазина, назначенной ему дежурным врачом.
Во время беседы поначалу был крайне напряжен и подозрителен. Посте-
пенно удалось установить контакт. Объяснил, что сопротивлялся инъекции ами-
назина, так как слышал, что от этого лекарства очень крепко засыпают, а у него
при глубоком сне может возобновиться энурез — стеснялся «опозориться
перед ребятами». Побил соседа за то, что тот пристал к нему с «неприличным
предложением», а он же «из-за подозрения в больницу попал». Гомосексуальное
влечение отрицал. С девочками не знакомился, потому что стеснялся. Встречи
со взрослым мужчиной, по его словам, были на чисто деловой почве: познакоми-
лись в кино, тот предложил ему дома починить его старинную мебель, туда он
и ходил по вечерам. Отрицал, что когда-либо ночевал не дома. Ему самому
непонятно, почему этот мужчина назывался то его родственником, то мастером
из ПТУ. Признался, что с ним было «интересно» — любил слушать рассказы
взрослых. Видимо, полностью не раскрыл происшедшего и своих переживаний.
Например, в милиции и в диспансере заявил, что не знает, где этот мужчина
живет. Теперь сказал, что «просто там испугался». Выяснилось, что под «навязчи-
востями» (само это слово услышал от психиатра в диспансере) он подразумевал
эротические фантазии, которым предается наедине или перед сном. Содержания
их не раскрыл — «стыдно об этом говорить». К матер/и относится тепло, жалеет
ее, однако раздражает что она суется во все его дела. Близкого друга никогда
не было, хотя мечтал такого иметь. С соучениками в ПТУ попробовал выпивать,
но алкоголь переносил плохо («никакой радости»), поэтому испытывает к нему
отвращение. Курит с 14 лет регулярно и при волнении много.
Физическое развитие соответствует возрасту. При неврологическом осмотре
и на ЭЭГ — без отклонений.
При патохарактерологическом обследовании с помощью ПДО по шкале
объективной оценки диагностирована выраженная склонность к диссимуляции
личностных отношений, тем не менее установлен шизоидный тип с чертами
истероидности. Отмечен высокий В-комплекс (указание на возможность измене-
ний характера вследствие резидуального органического поражения головного
мозга), выявлена низкая конформность (часто встречается у шизоидного типа)
и психологическая склонность к алкоголизации. Самооценка — неверная: по
шкале субъективной оценки достоверно выступили истероидные черты, отри-
цаются черты сенситивные и психастенические.
Диагноз.х Шизоидная психопатия умеренной степени.
Катамнез через 2 года. ПТУ бросил по неясной причине. Сперва работал
на мебельной фабрике, но затем оставил и эту работу, почему — матери не
объяснил. В настоящее время работает слесарем. Ведет по-прежнему непонятный
образ жизни: ух"одит неизвестно куда до поздней ночи, дважды исчезал на
2—3 сут — мать уже заявляла в милицию, но он появился сам. Однако
241

оьяяьгм его никто не видел, милицией задержан не был. При настойчивых
расспросах матери — упорно молчит, не выдержав — начинает швырять в нее
чем попало. Но во время болезни матер» не отходил от нее„ заботливо уха-
живал, сам готовил пищу, стирал.
Шизоидная психопатия является, вероятно, одной из наибо-
лее эндогенно обусловленных. Недостатки воспитания в разви-
тии самой шизоидности имеют минимальное значение. «Краевых
психопатий», т. е. психопатических разбитии по шизоидному
типу, нам, в отличие от В. А. Гурьевой и В. Я. Гнндикина (1980),
не встречалось.
Неправильное воспитание может обусловливать наслоение
на шизоидное ядро черт другого типа — истероидного — при
потворствующей гиперпротекции, эпилептоидного — в системе
жестоких отношений, неустойчивого — при гипопротекции, отдав-
шей подростка во власть асоциальной компании, сенситивного —
при эмоциональном отвержении.
Шизоидно-неустойчивая психопатия является
следствием напластования черт неустойчивости на шизоидную
основу. Такие подростки не склонны к групповой делинквент-
ности, но могут иногда совершать серьезные правонарушения
во имя «своей группы» или чтобы группа «признала своим».
Проступки и правонарушения носят иногда совершенно непо-
нятный характер, так как их мотивы тщательно утаиваются.
Долго скрытыми могут оставаться к сексуальные девиации
(эксгибиционизм, развратные действия над малолетними, гомо-
сексуальные сношения и т. п.). Иногда делинквентному поведе-
нию и правонарушениям предшествует прием небольшой дозы
алкоголя в качестве «допинга», но настоящего опьянения при
этом не бывает.
Раиса Ч., 15 лет (наблюдение нашего сотрудника В. В. Егорова). Выросла
в асоциальной семье, отец и мать неоднократно судимы. Старшая сестра и дед
по отцу страдают хроническими психическими болезнями, у тетки со стороны
матери — психическое расстройство после потери слуха.
В б-месячном возрасте перенесла тяжелый грипп, осложнившийся серозным
менингитом. Развивалась без задержки. Рано научилась и любила читать. Но
в школе училась плохо, дублировала 1-й, 2-й и 4-й классы: не хотела заниматься,
рвала тетради, ссорилась с одноклассниками, но в то же время учителя отмечали
ее начитанность. Окончив 4 класса, в 13 лет вообще бросила учебу. С 9 лет
начала курить, с 13 лет под влиянием матери «для подъема настроении» при-
нимала различные лекарственные средства в больших дозах (седуксен, димед-
рол и др.). К алкоголю склонности не обнаружила.
Месячные с 14 лет. В том же возрасте, с ее слов, якобы была изнасилована.
Дальнейшую половую жизнь отрицает. После ареста матери была взята теткой,
с нею стала конфликтовать, отказывалась пойти в школу, неоднократно убегала
от нее, украв небольшую сумму денег, и где-то скрывалась. Комиссией по делам
несовершеннолетних была направлена в специальное ПТУ. При поступлении
пыталась тайком пронести в спальню коллекцию порнографических открыток.
В ПТУ не могла ужиться с другими восшгтантгцамтг, дерткалась особняком.
Нарочно совершала проступки, чтобы быть наказанной и «побыть одной». Жа-
ловалась на плохое настроение, бессонницу, высказывала суицидные намерения.
Училась хорошо — обнаружила большие способности и усидчивость — за год
с лишним прошла программу 5-го, б-го и 7-го классов.
242

При обследовании психиатром подтвердила наличие суицидных мыслей {не
может жить в общей спальне.), сниженное настроение Заявила, что подруги
ей не нужны были никогда — «одной лучше», что «все» смотрят на нее как на
«никчемную и никому не нужную».
Физически развита по возрасту.
На груди татуировка: над грудиной — крестик, в складке под левой грудной
железой («на сердце»)—мужское имя. При неврологическом осмотре—.без
отклонений.
При патохарактерологическом обследовании с помощью ПДО по шкале
объективной оценки диагностирован смешанный — шизоидный и сенситивный —
тип. Установлены выраженная реакция эмансипации и низкая конформность
(оба признака свойственны шизоидам). Самооценка — неопределенная: досто-
верно черт какого-либо типа не выступило, однако отчетливо отрицаются черты
типертимного и конформного (свойственно шизоидам}, а также истероидного
и лабильного типов.
Диагноз. Психопатия шизоидно-неустойчивого типа выраженной степени.
Катамнез после окончания ПТУ — около года работала по приобретенной
специальности, затем, не объясняя причины, бросила работу и уехала в неиз-
вестном направлении.
При других смешанных типах.—при напластовании на
-шизоидное ядро истероидных и других черт — ведущим также
всегда остается шизоидность.
Как указывалось в гл. II, шизоидная акцентуация гораадо
чаще встречается у мальчиков. Однако шизоидная психопатия,,
видимо, нередко формируется и у подростков женского пола.
Может быть, при наличии шизоидных черт характера девочкам
гораздо труднее адаптироваться, чем мальчикам, так как любое
окружение с детства ищет в них большей эмоциональной выра-
зительности, ждет от них общительности и способности к сопе-
реживанию.
Эпилептоидные психопатии. Чем меньше возраст, когда выяв-
ляются ее черты, тем тяжелее она бывает [Спивак Л. И., 1962].
По сравнению с акцентуациями этого типа две черты характера
могут резко усиливаться. В одних случаях значительно воз-
растают склонность к дисфориям и эффективность (эксплозив-
ный вариант). В других — на первый план выступают нарушения
влечений (перверзный вариант). Последние чаще всего прояв-
ляются садистски-мазохистскими склонностями. Такие подростки
получают чувственное наслаждение, мучая, изощренно истязая
малышей, слабых и беззащитных, зверски избивая и добивая
до смерти животных. Но и у самих подростков на теле можно
видеть следы порезов и ожогов от папирос, нанесенных себе.
В крайних случаях обнаруживается стремление к самокалече-
л«ю, заглатыванию инородных тел, введению игл в собственное
тело. Нарушения влечений могут проявляться также истинной
дромоманией, страстью к поджогам, точнее — к созерцанию пы-
лающего пламени, а также в сексуальных извращениях (чаще
гомосексуализм с активной ролью). Одной из нечастых, но ярких
форм нарушений влечений является патологическая страсть
«к незавершенным самоудавленйям. Затягивают на шее петлю
или сдавливают шею руками до помрачения сознания и появле-
243

ния легких судорожных подергиваний мышц — в этот момент
испытывают наслаждение, близкое к оргазму («ловят кайф»).
Иногда другими эти действия неправильно трактуются как суи-
цидные попытки.
Суицидальное поведение у эпилептоидных подростков может
представлять трудности для анализа. У взрослых психопатов
этого типа описаны истинные покушения на самоубийство во
время тяжелых дисфории. У эпилептоидных подростков такие
действия крайне редки. Дело обычно ограничивается нанесением
себе нетяжелых повреждений. Зато частым бывает демонстра-
тивное суицидальное поведение, иногда носящее характер явного
«суицидального шантажа». В отличие от сходных поступков
истероидов, добивающихся внимания к своей особе или каких-то
поблажек для себя, суицидальные демонстрации у эпилептоидных
подростков обычно спровоцированы наказаниями, всегда окра-
шены чувством мести в отношении обидчика («пусть отвечает»)
и предназначены для того, чтобы доставить тому неприятности.
Эпилептоидная психопатия чаще всего бывает конституцио-
нальной, несмотря на имеющиеся признаки резидуального орга-
нического поражения головного мозга (неврологическая «микро-
симптоматика», наличие в анамнезе черепно-мозговых травм
или иной церебральной патологии). Тем не менее клиническая
картина нарушений, особенности аномалий характера имеют
существенные отличия от эпилептоидного варианта органической
психопатии (см. стр. 253). Психопатическое развитие по эпилеп-
тоидному типу в условиях жестоких взаимоотношений в бли-
жайшем окружении возможно на основе как той же эпилеп-
тоидной, так и конформной, реже — шизоидной акцентуации.
Эпилептоидная психопатия — один из самых частых типов,
с которым приходится сталкиваться в подростковом психиатри-
ческом стационаре. Примеры этого типа даны при описании раз-
ных степеней тяжести психопатий (см. стр. 223—227).
В качестве наиболее частых вариантов эпилептоидной психо-
патии, как конституциональной, так и психопатического разви-
тия, могут быть отмечены следующие.
Эпилептоидно-истероидная психопатия
проявляется сочетанием эпилептоидных черт с эгоцентризмом,
претенциозностью, склонностью к демонстративному поведению.
Даже во время аффективных вспышек и при удовлетворении
нарушенных влечений выступает демонстративность. Например,
самоповреждения всегда наносятся на глазах у других. В сек-
суальной жизни предпочитают партнеров, попадающих от них
в рабскую зависимость, живут за их счет, помыкают ими. С го-
дами все более обнаруживаются такие черты, как склонность
к «больничному паразитизму», демонстративным суицидным
попыткам, глотанию инородных тел. В отличие от типичных эпи-
лептоидов, бывают наделены несколько грацильным телосло-
жением.
244

Виктор #., 15 лет. Из благополучной семьи, наследственность не отягощена.
Еще до школы был трудным, совершал мелкие кражи, начал курить. С 1-го
класса учиться не хотел, прогуливал уроки. В 10 лет впервые убежал из дома:
боялся наказания, так как в школе после того, как его отчитывали на педагоги-
ческом совете за прогулы и неуспеваемость, исписал стены нецензурными над-
писями о педагогах. Подбил на побег товарища, у которого были родствен-
ники в другом городе. По дороге были задержаны милицией. С 11 лет совсем
забросил учебу, время проводил в уличных компаниях, стал выпивать. Прогулы
обставлял так, что родители долго были в неведении. Пришедшей к нему домой
учительнице тайком пригрозил ножом.
Был помещен в специальный интернат. Здесь около года вел себя пример-
ным образом, угодничал перед воспитателями, писал патриотические стихи и чи-
тал их на вечерах художественной самодеятельности, был назначен командиром
класса и получил определенную власть над соучениками, к более слабым из
которых относился жестоко, требовал подачек, тайно заставлял ему прислужи-
вать. Когда было обнаружено, что принуждал к развратным действиям более
слабого ученика, был смещен со своего командирского поста. Вскоре после
этого ночью ударил этого воспитанника указкой в висок и совершил побег из
интерната. Возвращенный, хвастливо заявлял соученикам, что собирался убить
из мести за то, что тот выдал.
В подростковой психиатрической клинике режима не нарушал, заискивал
перед персоналом. С другими подростками постоянно и явно демонстративно
вел сексуальные разговоры о девочках, видимо, надеясь таким путем опроверг-
нуть подозрение в гомосексуализме. Сочинил историю, что он должен был якобы
убить своего соученика, потому что проиграл его в карты. Держался развязно,
с бравадой, но было видно, что сам побаивается более сильных подростков.
Во время беседы старался не сказать о себе ничего нового и вместе с тем
произвести благоприятное впечатление. Своим поступкам дал новую версию
объяснений: якобы тот соученик соблазнял его к развратным действиям, а когда
он отказал, то его же оклеветал «Убийство» он только изобразил, так как не
хотел проиграть спор с другим учеником, что он «способен на все» — иначе
бы с ним «не считались». Обнаружил склонность к рисовке и позерству. Сам
предложил прочесть сочиненные им патриотические стихи перед врачами и сту-
дентами (весьма примитивные по форме и содержанию). Заявил, что в будущем
станет поэтом, а для этого «в жизни надо все испытать».
Небольшого роста, но крепкого телосложения. Сексуальное развитие с уме-
ренной акселерацией.
При неврологическом осмотре и на ЭЭГ — без отклонений.
При патохарактерологическом обследовании с помощью ПДО по шкале
объективной оценки диагностирован смешанный эпилептоидно-истеродный тип.
Имеется указание на возможность формирования эпилептоидной психопатии.
Отмечена сильная реакция эмансипации (встречается у истероидов), высокая
склонность к делинквентности и выраженная к алкоголизации. Самооценка —
неверная: по шкале субъективной оценки достоверно выступили гипертимные
и неустойчивые черты.
Диагноз. Психопатия эпилептоидно-истероидного типа умеренной степени.
Катамнез. В связи с продолжающимися нарушениями поведения после
окончания 8 классов из специального интерната был переведен в специальное
ПТУ.
Эпилептоидно-неустойчивая психопатия
включает, кроме эпилептоидных черт, постоянное стремление
к праздному образу жизни. Живут только настоящим, без планов
на будущее. Отсутствуют эмоциональные привязанности. Обычно
интенсивно алкоголизируются. Становятся властелинами асо-
циальных групп, используют их членов в корыстых целях или
для удовлетворения своих извращенных влечений. Особенно
склонны к промискуитету. Легко переступают грань между де-
245

линквентностью и криминалом. Наиболее частые преступления —
нанесение тяжких повреждений, сексуальная агрессия, а также
грабеж и кражи со взломом. Правонарушения обычно совер-
шаются с сообщниками, которым отводят наиболее опасную
роль, но сами заполучают львиную долу «добычи» [Личко А. Е.,
Вдовиченко А. А., 1980]. При угрозе наказаний любят симули-
ровать различные заболевания.
Сходная картина психопатии у взрослых была описана в ка-
честве самостоятельного типа под разными названиями: «враги
общества» [Kraepelin EM 1915J, «бездушные» [Schneider К.,
1923], «антисоциальные» [Ганнушкин П. Б., 1933] —они дей-
ствительно, как правило, ведут асоциальный образ жизни. Но
все эти наименования оказались неудачными и не привились.
Иногда их называют «эмоционально тупыми», что вряд ли пра-
вильно, так как под эмоциональной тупостью понимается один
из основных симптомов шизофрении.
В подростковом возрасте отчетливее видно, что это — ва-
риант эпилептоидного типа с особенностями поведения, свой-
ственными типу неустойчивому. П. Б. Ганнушкин (1933) у «ан-
тисоциальных» отмечал также шизоидные черты. Но при явном
недостатке сопереживания,* чем обусловлено это сходство, у них
нет ни настоящей замкнутости, ни жизни во внутреннем мире,
ни даже недостатка интуиции в оценке межлюдских отношений.
Пример психопатии эпилептоидно-неустойчивого типа дан на
стр. 202 (Сергей С).
Истероидные психопатии. Утяжеление черт характера,
описанных при истероидной акцентуации, идет как по пути уси-
ления и учащения острых аффективных реакций демонстратив-
ного типа с многократными спектаклями, изображающими суи-
цидные попытки, так и по пути иных демонстративных наруше-
ний поведения.
При тяжелых истероидных психопатиях под влиянием пси-
хических травм могут развиваться реактивные истерические пси-
хозы — сумеречные состояния, псевдодеменция и др. (см.
гл. XX).
Неожиданной при истероидных психопатиях может пока-
заться склонность к мудрствованию, к сентенциям, но все это
лишь гиперкомпенсаторное разыгрывание роли рассудительного
человека для прикрытия чисто эмоциональной логики, фанта-
зий, где желаемое выдается за действительное [Боброва И. Н.,
Шубина Н. К., 1982]. Рассудительными они бывают только на-
показ, оставаясь прежними натурами для себя.
Истероидные психопатии могут быть как конституционными,
так и следствием психопатического развития на основе истероид-
ной же или лабильной и гипертимной акцентуаций при воспита-
нии в условиях потворствующей гиперпротекции.
Истероидно-неустойчивая психопатия яв-
ляется вариантом, наиболее распространенным среди подростков
246

мужского лола. У большинства из них отсутствуют присущие
истероидам, по классическим описаниям, инфантильность и гра-
цильность телосложения. Наоборот, акселерация физического
развития может быть достаточно выражена. Внешне при первом
впечатлении такие подростки могут показаться неустойчивыми
из-за праздности и тяги к веселой жизни, асоциальных компа-
ний, выпивок, уклонения от учебы и труда и т. п. Однако за всем
этим стоит не бездумность, не просто нежелание чем-либо утруж-
дать себя, а бравада перед старшими и сверстниками, желание
заполучить репутацию отчаянного. В асоциальных компаниях
выступают претензии на лидерство, исключительность, необыч-
ность. Алкоголизация и употребление токсических веществ могут
носить нарочито демонстративный характер. Безделье, празд-
ность, иждивенчество сочетаются с высокими, фактически невы-
полнимыми, претензиями в отношении будущей профессии. Лжи-
вость бывает не только защитой, как у настоящих неустойчи-
вых, она почти всегда служит цели приукрасить себя.
Дмитрий О., 16 лет. Из интеллигентной семьи: отец — научный работник,
мать — переводчик. В детстве воспитывался дедом и бабкой, которые его бало-
вали, во всем ему потакали и чрезмерно опекали; стремление к гиперпротекции
с их стороны сохранялось до последнего года. Мать все внимание уделяла
старшему брату, страдавшему тяжелым органическим заболеванием головного
мозга с тетрапарезом и легкой дебильностью. Ненавидел своего брата, который
отличался послушанием и благодушием. С детства старался исподтишка его
ударить, поиздеваться над ним.
Отец участия в воспитании детей не принимал, к сыновьям относился холодно.
Два года назад отец и мать фактически разошлись, но скрывали это от родных,
сохраняя видимость семьи. Дмитрий недавно догадался об этом, но о своей
догадке никому не сказал.
До 13 лет хорошо учился, любил похвалу, старался завоевать популярность
у товарищей, для этого тайком уносил из дома игрушки и сладости и раздавал
им. В 14—15 лет — бурное половое созревание: за год из мальчика превратился
во взрослого мужчину. Влюбился в одноклассницу, но был ею отвергнут. Тогда
на ее глазах нарочито ухаживал за ее подругами. С этого же возраста стал
нрогуливать школу, конфликтовать с учителями, стремился уличить их в неве-
жестве, на школьных собраниях демонстративно выступал в защиту хулиганов.
Читал Фрейда и фигурял прочитанным. После публичного осуждения на ком-
сомольском собрании его поведения стал вызывающе вести себя. Сплошь
обклеил свой костюм этикетками импортных алкогольных напитков и сигарет и
в таком виде появлялся в общественных местах.
В связи с конфликтами и прогулами за 2 последних года переменил
3 школы. Полгода назад, будучи переведенным в 9-й класс, вовсе забросил
учебу Стал скандалить дома — нецензурно бранил мать, деда, бабку, швырял
в них вещами, выталкивал из своей комнаты. Намекал матери на то, что
он стал наркоманом. На ее глазах демонстративно направлялся в бары и пивные.
Прошлым летом, когда отец взял его с собой в научную поездку, соблазнил там не-
совершеннолетнюю дочь начальника отца. Добившись близости, публично осмеял
ее. Вел себя так, что отцу пришлось оставить интересную для него работу. С осени
принял предложение матери поселиться -у ее приятелей, в «благополучной семье».
В отсутствие старших привел к их 15-летнему сыну девиц легкого поведения
И устроил выпивку.
Последнее время стал пропадать в компаниях асоциальных подростков,
толкался около баров, иногда не ночевал дома. Стал из дому воровать неболь-
шие суммы денег, обвиняя бабку, что у нее склероз и она сама не помнит, куда
их положила. После одного из домашних скандалов украл у деда уникальные яо
247

редкости и ценности книги, пытался их продать, был задержан милицией.
Мать настаивала на его направлении в специальное ПТУ. Узнав об этом, совер-
шил побег, прятался у приятелей, был разыскан милицией. Когда его в милицей-
ской машине провозили мимо больницы, заранее припасенной бритвой нанес
себе порез на предплечье.
Был помещен в подростковую психиатрическую клинику. Здесь сдержан,
заискивает перед сильными подростками, стремится вызвать симпатии.
Во время беседы обнаружил претенциозность и демонстративность. Упорно
повторял, что если его направят в специальное ПТУ, то он «что-ниоудь с собой
сделает». Не хочет туда, потому что «на всю жизнь репутация будет испорчена».
Заявил, что он — наркоман, что он якобы курил гашиш, принимал ноксирон, нюхал
пятновыводитель и делал себе уколы морфия. Оказалось, что, кроме действия
паров пятновыводителя, ничего толком описать не может, фигуряет терминами,
почерпнутыми из книг по психиатрии («эйфория», «абстиненция» и т. п.), но рас-
сказать о собственных ощущениях не способен. Следов инъекций на теле не
обнаружено. В конце концов сознался, что никаких уколов себе не делал, но тут же
хвастливо заявил, что держит дома бельгийский браунинг. Услышав, что никакого
психического расстройства у него не находят, стал жаловаться на приступы бес-
причинной тоски. Затем, видимо, узнав, что с перверзиями в специальное ПТУ не
направляют, стал рассказывать, что его преследуют гомосексуальные сновидения,
на глазах персонала пытался уложить себе в постель дебильного подростка. Уве-
рял, что у него нет планов на будущее, что работать он не будет.
Физическое развитие с умеренной акселерацией. При неврологическом осмот-
ре — без отклонений.
При патохарактерологическом обследовании с помощью ПДО по шкале
объективной оценки отмечена склонность к диссимуляции личностных отношений,
диагностирован выраженный истероидный тип, имеется указание на возможность
формирования психопатии этого типа. Отмечены выраженная нонконформность,
резко выступившая склонность к делинквентности, но амбивалентное отношение
к алкоголизации. Самооценка — неверная: по шкале субъективной оценки досто-
верно выступили циклоидные черты, отрицаются черты меланхолические, сенситив-
ные и психастенические.
Диагноз. Истероидно-неустойчивая психопатия выраженной степени.
Неустойчивая психопатия. Крайняя выраженность неустой-
чивости поведения с уклонениями от учебы и труда, постоянной
жаждой легких равлечений, праздным образом жизни приводит
к полной социальной дезадаптации. Нарастающая делинквент-
ность нередко заканчивается участием в серьезных групповых
правонарушениях.
Ранняя и регулярная алкоголизация завершается формиро-
ванием алкоголизма еще в молодом возрасте. Токсикоманическое
поведение в неблагоприятных условиях может довести до истинной
наркомании.
У взрослых неустойчивый тип психопатии диагностируется до-
вольно редко — даже при судебно-психиатрической экспертизе,
когда вероятность встретить такой тип несомненно возрастает
[Шостакович Б. В., 1969]. Возможно, это связано с тем, что
в значительной части случаев причина социальной деградации
усматривается в хроническом алкоголизме, который становится
диагнозом, заслоняющим преморбидную психопатию неустойчи-
вого типа.
Синдром неустойчивого поведения может наблюдаться при
других типах психопатий. По данным А. А. Александрова [Пато-
248

характерологический диагностический..., 1976], черты неустой-
чивого типа могут наслаиваться на гипертимное, истеродное,
конформное, эпилептоидное, реже лабильное и шизоидное ядро.
Особенности таких психопатий уже описаны.
Неустойчивая психопатия может быть конституциональной.
Такие дети и подростки особенно поражают окружающих, когда
они вырастают в хороших гармоничных семьях и оказываются
наделенными . всеми отрицательными качествами неустойчивого
поведения. Однако чаще эти психопатии являются следствием
патохарактерологического развития на базе акцентуации того же
типа или на основе конформной акцентуации в условиях гипопро-
текции и безнадзорности.
Андрей 3., 15 лет. Дед по отцу страдал хроническим алкоголизмом. Отец
год назад скончался от инфаркта, был морским офицером, строго следил за пове-
дением сына.
Беременность с токсикозом, в родах была легкая асфиксия. В детстве был
суетлив, капризен, всюду лез. В младших классах школы учился удовлетворительно
под строгим надзором родителей — мать была учительницей в той же школе.
С 11 лет стал вырываться из-под родительского контроля, начал прогуливать
занятия, стал хуже учиться. В 12 лет во время болезни отца был отправлен в дру-
гой город к бабушке — та его баловала, попустительствовала прогулам школы.
Он стал проводить время в уличных компаниях, «совсем отбился от рук». По науще-
нию своих приятелей украл у бабушки дорогие часы. Смерть отца встретил без
огорчения. Узнав о ней, заявил товарищам: «Теперь мне можно будет носить длин-
ные волосы!». Мать вернула его к себе, но после смерти мужа сама долго болела
и не могла с ним управиться. Стал выпивать в уличных компаниях. Тайком уносил
из дома ценные вещи, отдавал своим приятелям, они их где-то сбывали и на выру-
ченные деньги пьянствовали. Мать покрывала его воровство, никому не говоря об
этом. В конце концов выкрал у матери даже ордена своего отца — был пойман
при попытке их продать. Учебу полностью забросил. Комиссия по делам несовер-
шеннолетних намеревалась направить его в специальное ПТУ. Тогда мать заявила,
что у него в детстве были судорожные припадки, и потребовала обследования
у психиатра.
В подростковой психиатрической клинике сразу примкнул к асоциальным
подросткам, шел у них на поводу. Держался беззаботно и развязно. Легко
сознался, что ворует дома вещи, пьянствует с приятелями. О своем будущем не
думает («надо будет где-нибудь работать»). Учиться не хочет. Уверен, что раз
у него в детстве были припадки (сам этого не помнит), то его «никуда не отпра-
вят». К матери и бабушке не обнаруживает никакой привязанности — интересуется
только передачами, которые ему приносят.
Физическое развитие с умеренной акселерацией. Отмечены* склонность к ожи-
рению, легкая гинекомастия. При неврологическом осмотре — легкая асимметрия
лицевой иннервации и брюшных рефлексов. ЭЭГ в пределах вариантов нормы.
При патохарактерологическом обследовании с помощью ПДО по шкале объек-
тивной оценки диагностирован выраженный неустойчивый тип, имеется указание
на возможность формирования психопатии этого типа. Отмечены негативное отно-
шение к исследованию и сильная психологическая склонность к алкоголизации.
Самооценка — неточная: по шкале субъективной оценки выделяются конформ-
ные и лабильные черты, отвергаются черты шизоидные.
Диагноз. Психопатическое развитие неустойчивого типа, достигшее уровня
психопатии выраженной степени вследствие неправильного воспитания по типу
потворствующей гипопротекции на фоне акцентуации неустойчивого типа.
Катамнез. Через 3 мес снова поступил в подростковую психиатрическую
клинику с заявлением о лечении от алкоголизма. Никаких признаков абстиненции
не обнаружил. Выяснилось, что нигде не учился и не работал, каждый вечер
возвращался домой пьяным, хотя выпивал всегда только в «своей компании»,
249

с чужими и в одиночку не пил. Когда снова возникла угроза отправки в сяеииальное
ПТУ, по совету своих лряятелей, решил «отсидеться» в психиатрической больнице,
покуда не будет «просрочена путевка». После выписки был направлен в специаль-
ное ПТУ.
Конформно-неустойчивый вариант отличается
от обычной неустойчивой психопатии только яреморбидом — до
наступления подросткового возраста не наблюдалось никаких
неустойчивых черт. Гипояротекция, безнадзорность и случайное
попадание в компанию асоциальных подростков толкнули к пси-
хопатическому развитию ао неустойчивому типу. Вживание в асо-
циальную среду происходит постепенно, но со временем ее манеры
поведения и интересы усваиваются прочно. В конце концов пове-
дение становится неотличимым от поведения собственно-неустой-
чивых, и только тщательный анамнез позволяет выявить конформ-
ный преморбид. Но такие подростки сохраняют конформность как
главную черту характера, хотя конформными они становятся
в отношении асоциальных подростковых групп. Из черт конформ-
ного типа особенно выступают неприязнь к чужакам, подозритель-
ность ко всему незнакомому и непривычному. Для собственно
неустойчивых чужаки скорее служат предметом мимолетного
любопытства или развлекающих злых забав.
ОСНОВНЫЕ ТИПЫ ОРГАНИЧЕСКИХ
ПСИХОПАТИЯ
Описано несколько типов органических психопатий у детей и под-
ростков [Певзнер М. С, 1941; Сухарева Г. Е., 1959; Мнухин С. С,
Исаев Д. Н., 1969; Личко А. Е., 1977; Ковалев В. В., 1979]. Эти
типы, однако, не имеют четкой связи ни с этиологией органического
пораженияголовного мозга, ни с его преимущественной локализа-
цией. Но каждый из них имеет сходство с одним из типов консти-
туциональных психопатий, хотя и наделен также существенными
отличиями. Возможно, что это сходство обусловлено изначальным
типом акцентуации характера, который был искажен органиче-
ским поражением головного мозга в раннем онтогенезе.
Органический неустойчивый тип. С раннего детства обнару-
живаются необычная крикливость, непоседливость, постоянное
стремление к движению. Мимика поражает грубой выразитель-
ностью. Долго сохраняется младенческая привычка тянуться
руками ко всем новым предметам, попавшимся на глаза, все
хватать. Внимание быстро перебегает с одного предмета на другой.
Такие дети ни минуты не остаются в покое — приходится слышать,
что маленькими их привязывали к кровати, к стулу и т. п., чтобы
немного отдохнуть от их суеты. Несмотря на подвижность, мотор-
ные навыки развиваются с запаздыванием. Ходить и говорить
начинают позже обычного. Трудно прививаются элементарные
навыки самообслуживания — позже, в сравнении со сверстни-
ками, она научаются одеваться, мыться, шнуровать ботинки.
250

Школа с первых дней становится мучением для них, а они для
школы. Не в силах долго усидеть на месте, такие дети на уроках
начинают бегать по классу, отвечать за других, прячутся под
парту и там играют. При вполне удовлетворительных способностях
оказывается невозможным продолжительное умственное напря-
жение. Пишут они грязно, неряшливо, их тетради и книги вечно
замызганы, а одежда испачкана. Крайне затруднена выработка
всех поведенческих тормозов. Всякое «нельзя» дается с очень
большим трудом. Все желания они хотят исполнить сию же минуту.
Подобный тип органической психопатии у детей получил название
«бестормозного» [Сухарева Г. Е., 1959]. Кроме того, в детстве
обычно отмечаются невропатические симптомы: плохой беспо-
койный сон, крайняя возбудимость, иногда ночной энурез и заика-
ние по неврозоподобному типу (см. стр. 213).
С начала пубертатного периода картина моторной бестормоз-
ности сменяется поведенческой неустойчивостью. Чрезмерная по-
движность и шумливость исчезают. Внешне подростки могут
становиться даже несколько вяловатыми.
Школьные прогулы, тяга в асоциальные компании, жажда лег-
ких развлечений, шумных сборищ и зрелищ, нежелание трудиться,
отсутствие реальных планов на будущее, непереносимость одино-
чества из-за неумения занять себя, склонность к азартным играм,
побеги из дома — все это обусловливает сходство с конституцио-
нальной неустойчивой психопатией. Однако от настоящих неустой-
чивых их отличают большая эмоциональность, нередко теплая
привязанность к близким, минутные угрызения совести за совер-
шенные проступки. Трусливость в отчаянные минуты достигает
паники, но она может вдруг обернуться безрассудной отвагой.
Суровый дисциплинарный режим они не переносят — это вызывает
у них бурные протесты. Обычно на них плохо действует алкоголь,
вызывая лишь дурноту, головные боли, плохое самочувствие,
слезливость, раздражительность и гневливость. Но, несмотря на
это, попытки алкоголизации повторяются неоднократно. Даже
от курения могут начинаться головная боль и тошнота.
Нередко господствует эйфорический фон настроения. Бурные
аффективные реакции на попытки ограничить свободу, любопыт-
ство, легкая смена интересов, склонность переоценивать себя
и свои возможности создают еще большее сходство с гипертимным
типом. Но при этом отсутствуют высокий жизненный тонус гипер-
типов, их бодрость, энергия, выносливость. В стремлении к лидер-
ству успеха не достигают. Вместо раннего и сильного сексуального
влечения приходится встречать лишь упорный онанизм или пас-
сивное вовлечение в сексуальную связь подростковой группой.
Нет также свойственной гипертиму хорошей самооценки.
В описываемую картину нередко вкрапливаются истероидные
черты. Неудачи, трудные ситуации, обиды на близких могут быть
причиной истерических реакций, вплоть до истерических припад-
ков. Эйфорический фон настроения располагает к бахвальству
251

и хвастовству. Однако, в отличие от истероидов, отсутствуют
эгоцентризм, постоянная жажда повышенной оценки, стремление
всегда и всюду обратить на себя внимание. Хвастовство отличается
банальностью и не возвышается до уровня богато раскрашенных
выдумок, нет тонкого артистизма, вживания в придуманную роль,
нет способности своими фантазиями ввести в заблуждение дру-
гих.
Не обнаруживается особой склонности к демонстративному
суицидальному поведению. Суицидные попытки относительно
редки и обычно осуществляются по типу острой аффективной
интрапунитивной реакции.
Иногда аффективная взрывчатость, неудержимость в гневе
напоминают эксплозивных эпилептоидов, но эта взрывчатость не
сопровождается ни дисфориями, ни медлительной тяжеловес-
ностью, ни напряженностью влечений, ни склонностью к аккурат-
ности и педантизму, ни другими чертами эпилептоидного харак-
тера. Аффекты истощаются столь же быстро, как и возникают.
Сергей Л., 15 лет. Отец страдал хроническим алкоголизмом, давно оставил
семью. Недавно появился отчим.
Во время родов — тяжелая асфиксия. Развивался с небольшой задержкой
моторных навыков. С раннего детства был очень возбудим и упрям. Из-за драчли-
вости и крикливости не удержался в детском саду. В школе сразу обнаружилась
крайняя неусидчивость, суетливость, рассеянность, на уроках играл, задевал дру-
гих, но благодаря неплохим способностям дублировал только 7-й класс. В 11-лет-
нем возрасте из-за возбудимости, крикливости, беспокойного сна проходил обсле-
дование в детской психиатрической больнице — была диагностирована невропатия.
В 13 лет стал прогуливать занятия, попал в асоциальную уличную компанию,
был в ней на побегушках, послушно выполняя все, что ему «велели»,— выпраши-
вал подачки у туристов, занимался мелкими спекуляциями — все вырученное от
него отбирали. Его напоили пьяным — от полустакана вина была сильная рвота,
учили курить— от курения всегда тошнило и кружилась голова. Быстро укачи-
вало на транспорте. Боится качелей — на них также возникала рвота. К матери
привязан, был ласков, постоянно давал обещания «исправиться», но когда по-
явился отчим, стал с нею груб, во время ссор ее бил, потом раскаивался и плакал.
Под влиянием своей компании участвовал в мелком воровстве.
По совету инспектора по делам несовершеннолетних был помещен в подростко-
вую психиатрическую клинику. Здесь долго не мог освоиться («все ребята чужие»),
плакал, ныл. В поведении обнаружилась медлительность, неуклюжесть, неловкость:
неаккуратно ел, неряшливо одевался, мог забыть застегнуть штаны, но при заме-
чании краснел, стеснялся, даже плакал.
Во время беседы обнаружил инфантильные интересы к играм, сказкам. Выясни-
лось, что легко попадает под влияние сверстников, держится «своих», побаивается
«чужих». Легко дает любые обещания
Физическое развитие с умеренным инфантилизмом. При неврологическом
осмотре — легкая асимметрия лицевой иннервации. На ЭЭГ — умеренные диф-
фузные изменения.
При психологическом обследовании установлено, что интеллект на уровне ниж-
ней границы нормы, имеются нестойкость активного внимания, инфантильность
суждений и интересов.
При патохарактерологическом обследовании с помощью ПДО по шкале
объективной оценки диагностирован смешанный лабильно-неустойчивый тип, отме-
чена склонность к диссимуляции личностных отношений, имеются указание на
возможность формирования психопатии неустойчивого типа, умеренная склонность
к алкоголизации. Самооценка — недостаточная: по шкале субъективной оценки
достоверно черт какого-либо типа не выступило и не отвергалось.
252

Диагноз. Органическая психопатия неустойчивого типа умеренной степени.
Катамнез. С трудом окончил 8-летнюю школу. Работает слесарем. *Часто
прогуливает, выпивает в «своей компании», домой приходит пьяным. По настоянию
матери снова был помещен в подростковую психиатрическую клинику. Здесь
признался, что после праздников «загулял с ребятами», не хотелось идти на
работу, много прогулял. Еще более отчетливо, чем прежде, выступили легкомыслие
и некоторая эйфоричность. Черз год поступил в 3-й раз снова после длительного
прогула (сам объяснил, что товарищ пошел в отпуск и уговорил его тоже погу-
лять) — снова выпивал, бездельничал, дни проводил «на улице».
Органический эпилептоидный тип. Две эпилептоидные черты
выступают на первый план: аффективная взрывчатость и (или)
нарушения влечений. Стойкие дисфорические состояния менее
характерны. Аффекты отличаются бурной вспышкой и быстрым
истощением. Гнев и ярость легко сменяются слезами, жалобами,
причитаниями. Если аффект конституциального эпилептоида мож-
но сравнить со взрывом парового котла, который медленно закипа-
ет, внезапно взрывается и еще долго дышит горячим жаром, то
аффект при эпилептоидной органической психопатии скорее похож
на вспышку пороха — от взрыва остается лишь быстро рассеива-
ющийся дым.
Нарушения влечений более сходны с таковыми при конститу-
циональной эпилептоидной психопатии. Они часто носят садист-
ский характер. Нередко встречается гомосексуальность. В отличие
от органической неустойчивой психопатии алкоголизация может
быстро приобретать все признаки патологического пристрастия.
Хотя обычно опьянения протекают тяжело, с яростью, агрессией,
стремлением все бить и крушить, тем не менее легко может возни-
кать потребность напиваться до «отключения».
Такие подростки, будучи очень обидчивыми, требовательными,
неуживчивыми, все же не обнаруживают ряда неотъемлемых ка-
честв эпилептоидного характера. Вместо тяжелой медлительности
приходится видеть суетливость и непоседливость, вместо аккурат-
ности и педантизма — неряшливость и даже нечистоплотность.
При бурных аффектах в ответ на попытку со стороны покуситься
на их собственность и интересы можно видеть небережливость их
самих в отношении тех же вещей и самоличное пренебрежение
теми же интересами.
Нередко при этом типе приходится встречать также заметные
истероидные черты. Они более всего проявляются в демонстратив-
ном суицидальном поведении и в приукрашивающих личность
фантазиях.
Луиза В., 14 лет (наблюдение нашего сотрудника В. В. Егорова). Мать —
без определенных занятий, вела разгульный образ жизни, лечилась от хрониче-
ского алкоголизма Об отце ничего неизвестно.
Родилась от беременности с тяжелым токсикозом, недоношенной. Еще
в родильном доме мать от нее отказалась. До 6 лет воспитывалась в Доме мла-
денца, затем в Детском доме. Развивалась с задержкой: ходить начала с 2 лет,
фразовая речь — с 3 лет. Часто болела пневмониями. С детства была раздражи-
тельной, вспыльчивой, грубой, драчливой, наблюдались онихофагия и трихотилло-
мания, до 12 лет — энурез. В возрасте 6 лет была удочерена одинокой женщиной.
253

J&onsa исполнялось 44 лет, ее приемная мать, не в силах с нею управиться,
отказалась от нее. С 1-го класса школы училась с трудом из-за неусидчивости,
«©собранности, рассеянности. В 10 лет была переведена из обычной школы в ин-
тернат— в прежней онколе была груба, избивала одноклассников. СИ лет
в интернате почти не жила в связи с частыми побегами. Первые побеги начались
с 5 лет — убегала из детского дома, затем от приемной матери, чтобы «погулять»,
бродила по улицам. С 42 лет стала совершать дальние поездки, в основном на
«попутных машинах — побывала во многих городах. С того же времени стала
курить, а затем и выпивать с подростками старше себя. Предпочитала пить
водку, самогон. В последнее время во время побегов пила почти ежедневно до
0,5—-0,7 л водки в день. В состоянни опьянения из того, что с нею было, «ничего не
помнила». Около года, как стало тянуть опохмелиться л© утрам.
Месячные с 10 лет. С 9 лет — упорный онанизм, мастурбировала по 2—3 раза
в сутки. С ее слов, половую жизнь начала с 10 лет со старшими делинквентными
подростками. В 14 лет забеременела, сделан аборт. Во время побегов вела беспо-
рядочную половую жизнь, заразилась гонореей. Практиковала перверзные способы
сношений. С 9 лет совершала мелкие кражи у приемной матери, во время побегов
воровала съестное из магазинов самообслуживания. В последнее время стала
красть спиртные напитки. Однажды так хотелось выпить, что разбила витрину
магазина и похитила водку.
Из побегов возвращалась к приемной матери похудевшая, оборванная. По сло-
вам последней, сразу начинала конфликтовать, стараясь довести ее до ярости,
находя в этом «наивысшее наслаждение».
Комиссией по делам несовершеннолетних была направлена в специальное
ПТУ. Здесь были отмечены ее угрюмость, неподчинение режиму, вспыльчивость,
злопамятность, лживость. Хитрила, скрывала компрометирующие ее сведения,
утверждала, что якобы приемная мать вынудила вести ее аморальный образ
жизни. Училась удовлетворительно, увлекалась книгами «про войну» — любила
читать о зверствах и жестокостях оккупантов. Захотела получить специальность
маляра, так как на этой работе «хорошо платят». Запас знаний был скудным, но
в житейстких ситуациях ориентировалась очень хорошо. Вскоре стала опекать
красивую воспитанницу, бурно ревновала ее к другим соученицам, стала побуждать
к гомосексуальным сношениям. Когда другие воспитанницы ее высмеяли, нанесла
себе на предплечье множественные поверхностные порезы. В прошлом гомосек-
суальные связи категорически отрицала, но призналась, что всегда мечтала стать
мужчиной.
Физическое развитие с выраженной акселерацией — выглядит совершенно
взрослой. Телосложение диспластическое. На предплечье татуировка — собствен-
ные инициалы
При неврологическом осмотре отмечены недостаточность конвергенции левого
глазного яблока, равномерное резкое усиление сухожильных рефлексов, рефлекс
Бабинского слева,, рефлекс Маринеску — Радовичи с обеих сторон. Стойкий крас-
ный резкий дермографизм.
При патохарактерологическом обследовании с помощью ПДО по шкале
объективной оценки диагностирован эпилептоидный тип. Имеется указание на
возможность формирования психопатии этого типа. Отмечена повышенная склон-
ность к алкоголизации. Самооценка — недостаточная: достоверно черт какого-либо
типа не выступило и не отрицалось.
Диагноз. Органическая психопатия эпилептоидного типа тяжелой степени.
Хронический алкоголизм (И стадия).
Катамнез. В связи со стойкими активными гомосексуальными склонностями
была направлена на обследование в психиатрическую больницу. После выписки
была трудоустроена с общежитием, но работу вскоре бросила, уехала в неизве-
стном направлении.
Органический «стероидный тип. Наиболее ярким проявлением
бывает склонность к бурным истерическим реакциям с плачем,
рыданием, криками вплоть до типичных истерических припадков.
Истерические реакции легко возникают при любых неудачах,
254

в трудных ситуациях, при столкновении с родными или властями,
при обиде на близких. Йстероидный эгоцентризм, желание при-
влечь к себе внимание также имеют место, на отличается
примитивностью выбранных для этого способов — для всех оче-
видным безудержным хвастовством и отсутствием смущения,
когда выводят на чистую воду. Фантазии бывают банальными,
нет умения придать им правдоподобность. Имеется выраженная
аффективность, но аффективные реакции бывают преимуще-
ственно демонстративного типа.
Михаил Г., 14 лет. Мать по характеру властная, отец — с истероидными
чертами. На первом году жизни перенес какое-то лихорадочное заболевание с ме-
нингеальными явлениями. С раннего детства при хорошем развитии речи резко
отставали моторные навыки — когда пошел в школу, не умел сам одеться»
зашнуровать ботинки и т п. Был криклив, непоседлив, возбудтгм. Когда его
строжили, закатывал истерики — падал на пол и бился. В детском саду не мог
воспринять правила игры, непрерывно конфликтовал. С 1-го класса учился
с трудом из-за непоседливости, невнимательности, возбудимости. Мать на уроках
сидела рядом с ним. С трудом переходил из класса в класс. С товарищами
быстро ссорился, желал всеми командовать, но его никто не слушал. Последний
год не хотел ходить в школу, дома скандалил, кричал на мать Получив
плохую отметку в школе, убегал из дома, но к ночи возвращался — ночевать
где-нибудь побаивался. В школе то смотрел на товарищей с высокомерным
презрением, то старался завладеть их вниманием, рассказывая фантастические
истории о том, как он станет знаменитым актером, ему «будет поклоняться весь
мир», будет жить в роскоши или, наоборот, станет таким, как хиппи. Его выдумки
у одноклассников вызывали только насмешки Дома родителям закатывал исте-
рики.
За несколько месяцев до выпускных экзаменов в 8-м классе бросил ходить
в школу, пропадал в компании подростков, подражающих хиппи. Иногда не при-
ходил ночевать.
По настоянию родителей был помещен в подростковую психиатрическую
клинику. Здесь заискивал перед более сильными подростками и исподтишка
бил слабых. Сочинял о себе явно неправдоподобные истории о жизни в среде
хиппи, потешая ими других подростков. На свидании с родителями рыдал,
кричал, бился, требуя немедленно взять его домой.
В беседе обнаружил большую эмоциональную выразительность Хвастливо
рассказывал о том, что он ведет «книгу записей наблюдений над жизнью»,
что он собирается бросить «постылую жизнь» и уединиться в лесу, в шалаше,
«ближе к природе», занимаясь охотой, рыбной ловлей, сбором ягод и грибов.
Тут же заявил, что станет «великим артистом» и будет вести «аристократический
образ жизни». Отказался посещать школу, так как там «учат неправильно»,
в чем недостатки обучения, объяснить не смог. Оказалось, что в последнее
время, убегая из дома, держался от него недалеко, попадался на глаза знакомым,
звонил по телефону одноклассникам, сообщая, откуда говорит, всегда давал
себя поймать отцу или деду.
Физически развит по возрасту. При неврологическом осмотре отмечена
легкая асимметрия лицевой иннервации. На ЭЭГ после гипервентиляции —
умеренная диффузная пароксизмальная активность (припадков никогда не было).
При патопсихологическом обследовании обнаружены нарушения внимания,
заметная истощаемость при выполнении заданий, интеллект — на нижней границе
нормы (по тесту Векслера итоговая оценка — 97, по вербальным тестам — 108,
по невербальным — 86).
При патохарактерологическом обследовании с помощью ПДО по шкале
объективной оценки диагностирован йстероидный тип Имеется указание на
возможность формирования психопатии данного типа. Отмечены резко выражен-
ная реакция эмансипации, высокая психологическая склонность к алкоголизации'
(слишком высокая для настоящей, по-видимому, нарочно демонстративная}
255

и к делинквентности. Самооценка — неточная: по шкале субъективной оценки
выступили черты неустойчивого, истероидного, гипертимного и эпилептоидного
типов.
Диагноз. Органическая психопатия истероидного типа выраженной степени.
Катамнез через 2 года. За это время дважды поступал в подростковую
психиатрическую клинику в связи с бродяжничеством С асоциальными компа-
ниями уезжал в другие города, стал пьянствовать, вести беспорядочную
половую жизнь. Домой возвращали родители с помощью милиции. Не хочет
учиться, на работе также не удерживается.
Органический шизоидный тип. Описан С. С. Мнухиным
и Д. Н. Исаевым (1969) под названием атонической формы
органической психопатии. Встречается относительно редко.
Замкнутость, чудаковатость, странность сочетается с вялой пас-
сивностью, с одной стороны, и с аффективной взрывчатостью —
с другой. Характерны недоразвитие тонкой моторики, неловкость.
Обычно невысокий интеллект сочетается с заумностью и витиева-
тостью суждений. Отмечаются также избирательные затруднения
в оценке времени и пространства. Успехи в математике особенно
слабы.
Среди патогенных факторов доминируют тяжелые токсикозы
во время беременности, множество инфекционных и соматических
заболеваний в первые годы жизни. На пневмоэнцефалограмме
иногда удается обнаружить признаки атрофии в лобных и лобно-
теменных областях.
Владимир Г., 14 лет. Из благополучной семьи. Во время беременности был
тяжелый токсикоз. С раннего детства непрерывно болел «простудами». В раз-
витии отставали моторные навыки — когда пошел в школу, не умел сам одеваться.
В детском саду не удержался — там все дни плакал и выл, пока не забирали
домой. С детьми не общался — смотрел со стороны, как играют другие. До
6-го класса учился удовлетворительно, хотя с трудом давалась математика, и гео-
графия (не мог ориентироваться на карте). В школе держался особняком,
друзей не имел, но себя в обиду не давал: если задевали, то жестоко бил.
Часто, ссылаясь на недомогание и цростуду, старался остаться дома. Одно
время были навязчивые движения: необычным образом потирал руки, вытягивал
их, но делал это только в отсутствие посторонних. Никаких увлечений не было:
пробовал собирать марки и значки, но быстро бросил. Любил играть с собакой.
При столкновениях со старшим братом лез с ним в драку, не боясь быть побитым.
Родителям на замечания грубил, однажды в гневе ударил бабушку. Последний
год сперва стал сбегать с уроков физкультуры и математики, а затем вообще
бросил ходить в школу. Сидел дома, один во что-то играл, смотрел телевизор.
Причину отказа ходить в школу не объяснял, при настойчивых расспросах —
озлоблялся, швырял вещи.
В подростковой психиатрической клинике держался в стороне, с другими
подростками в контакт не вступал, старался быть незаметным, с персоналом был
сух и холоден. На свидании с матерью держался высокомерно, отдавал ей распо-
ряжения.
Во время беседы с трудом вступил в контакт. Только при отказе в выписке,
покуда не объяснит причины отказа ходить в школу, признался, что на уроках
физкультуры над ним все смеялись за его неловкость — не мог поймать мяч
и т. п. На уроках математики его «позорили» за то, что не мог ничего понять.
Согласился возобновить занятия, если переведут в другую школу. Обнаружил
плохую ориентировку во времени и пространстве: не мог хотя бы приблизительно
прикинуть время для различных поездок, набросать элементарный план знакомых
мест и т. п.
256

Физическое развитие по возрасту. При неврологическом осмотре — 5ез
отклонений. На ЭЭГ — умеренные диффузные изменения, при гипервентиляции
рассеянные единичные острые волны.
При патохарактерологическом обследовании с помощью ПДО по шкале
объективной оценки диагностирован смешанный шизоидно-сенситивный тип.
Имеется указание на возможность изменений характера вследствие резидуального
органического поражения головного мозга (высокий В-индекс); отношение
к алкоголизации — отрицательное, отмечена низкая конформность (свойственно
шизоидам). Самооценка — недостаточная: по шкале субъективной оценки досто-
верно черт какого-либо типа не выделяется и не отрицается.
Диагноз. Органическая психопатия шизоидного типа умеренной степени.
Катамнез через 2 года. В другой школе также не удержался, продолжал
учебу путем домашнего обучения, затем в вечерней школе, посещая ее, только
чтобы сдать задания.
Диагностика органических психопатий. Основным диагности-
ческим критерием служит клиническая картина — ее особенности,
отличающие от сходных конституциональных психопатий —
неустойчивой, эпилептоидной, истероидной, гипертимной, ла-
бильно-аффективной и даже шизоидной. Однако все же только
по особенностям характера и нарушений поведения бывает трудно
дифференцировать с конституциональными психопатиями, осо-
бенно с их смешанными типами. Диагностика органической при-
воды психопатии облегчается, если клиническая оценка анома-
лий характера и нарушений поведения дополняется соответ-
ствием одному-двум из следующих диагностических признаков.
1. Наличие в анамнезе явных внутриутробных, родовых
и ранних постнатальных (первые 2—3 года жизни) вредностей
в виде черепно-мозговых травм, мозговых инфекций и нейро-
интоксикаций.
2. Наличие резидуальной неврологической «микросимптома-
тики» — нерезкие глазодвигательные нарушения, асимметрия
лицевой иннервации, неравномерность или диффузное повышение
сухожильных рефлексов, а также легкие диэнцефальные рас-
стройства. Вся эта совокупность неврологических отклонений
в современной англо-американской медицинской литературе
получила наименование минимального мозгового поражения или
минимальной мозговой дисфункции — minimal brain damage or
disfunction, которые встречаются у 5—10 % здоровых школь-
ников [Wender P. H., 1971J.
3. Выявление с помощью вспомогательных диагностических
методов признаков резидуального органического поражения
головного мозга — спаечных процессов и гидроцефалии на
пневмоэнцефалограмме, признаков повышения внутричерепного
давления или аномалий оссификации черепа на его рентгено-
грамме, диффузных патологических изменений на электроэнце-
фалограмме, отклонений от нормы при диэнцефальных функцио-
нальных пробах.
4. Установление признаков, присущих изменениям по органи-
ческому типу при патохарактерологическом (высокий В-индекс,
см. стр. 39) и патопсихологическом (нарушения внимания,
9 Зак. 308
257

особенно его концентрации, истощаемость при выполнении
заданий и Tvn.) исследовании.
"Одни только дополнительные диагностические критерии без
соответствующей клинической картины не могут быть основанием
для установления органической природы психопатии. Могут быть
и сведения о мозговом поражении в раннем онтогенезе,
и «неврологическая микросимптоматика», оставленная ими,
и патологические изменения на электроэнцефалограмме, но кли*
ническая картина может убедительно свидетельствовать о кон-
ституциональной психопатии или психопатическом развитии.
Органические психопатии следует отличать от отдаленных
последствий поражений головного мозга в виде травматической
энцефалопатии (см. гл. XXIII), которые бывают следствием
черепно-мозговых травм, перенесенных в возрасте старше 3—4 лет.
Сходные энцефалопатические картины развиваются также после
мозговых инфекций и нейроинтоксикаций в том же возрасте.
Энцефалопатиям, кроме психопатоподобных нарушений поведе-
ния, бывают свойственны выраженная вегетативная лабильность
и церебрастенические симптомы (головные боли, укачивание
во время езды на транспорте, плохая переносимость жары,
духоты, шума, мельканий и т п.). У подростков травматиче-
ские энцефалопатии встречаются втрое реже, чем органические
психопатии [Короленко Ц. П. и др., 1978}.
ОСОБЕННОСТИ ДИНАМИКИ ПСИХОПАТИЯ.
ИСХОД И ПРОГНОЗ
Как известно, основоположником учения о динамике психопатий
был П. Б. Ганнушкин (1933). Им в круг динамических изме-
нений были.,отнесены возрастные кризисы (в частности, пубер-
татный), идиопатические фазы (циркулярные, дисфорические),
психогенные и соматогенные реакции, конституциональные
и ситуационные развития и др. Наиболее распространенными
понятиями, относящимися к динамике психопатий у взрослых,
стали «декомпенсация» и «компенсация». Последняя может
осуществляться как за счет изменений среды (трудовой, семен-
ной) на такую, где психопатические особенности характера
позволяют приспособиться наилучшим образом (например, уеди-
ненный образ жизни для шизоида), так и за счет активной
выработки механизмов психологической защиты — манеры пове-
дения, образа жизни, порою контрастных психопатическим чертам
и затушевывающих эти черты [Морозов Г. В., Шубина Н. К.,
1973; Боброва И. Н.„ Шубина Н. К., 1982}. Срыв компенсаторных
механизмов в силу ли эндогенных особенностей динамики или
под влиянием факторов среды обозначается как декомпенсация.
В подростковом возрасте компенсаторные механизмы нередко
еще недостаточно сформированы. Зато, как правило, приходится
иметь дело с подростковым заострением психопатических черт
258

характера, особенно если психопатия (например, шизоидная)
сложилась с детства. Однако подростковый возраст не только
заостряет и ухудшает, но несет и новые компенсаторные возмож-
ности (например, «депсихопатизация» некоторых случаев орга-
нических психопатий, наблюдавшихся с детства).
Компенсация у представителей гипертимного, лабильного,
отчасти у эпилептоидного и шизоидного типов осуществляется
чаще по пути подыскания той среды, где они чувствуют себя
относительно привольно. Такой средой для гипертимного прд-
ростка будет кипучая жизнь с массой новых впечатлений и полем
для применения его безудержной энергии, для лабильного
подростка — тепличная обстановка, доброжелательное окруже-
ние, где можно найти ободрение и сопереживание. Представи-
тели сенситивного и отчасти психастенического типов более
склонны к реакции гиперкомпенсации и выработке контрастных
черт характера. Отсюда у сенситивных мальчиков занятия сило-
выми видами спорта с целью «закалить волю», а у психасте-
ника — безапелляционные суждения и быстрое без раздумий
выполнение решений. Под влиянием психических травм и небла-
гоприятных ситуаций возможен срыв компенсаторных механиз-
мов — в таких случаях правомерно говорить о декомпенсациях
психопатий у подростков.
С возраста полового созревания становятся особенно выра"
женными дисфории у эпилептоидов, беспричинные спады настрое-
ния у шизоидов.
Определенным вкладом в учение о динамике психопатий
является изучение процесса их становления — описание этапов
формирования конституциональных, органических и приобретен-
ных психопатий. В. А. Гурьева и В. Я.- Гиндикин (1980) выде-
лили три этапа: начальных проявлений, структурирования
и завершения формирования. Первые два этапа при конститу-
циональных и органических психопатиях падают преимуще-
ственно на детство. При приобретенных психопатиях второй этап
приходится на подростковый возраст. С нашей точки зрения,
эти этапы для подростковой психиатрии имеют более теоретиче-
ское, чем практическое значение. Картина первого и второго
этапов ничем не отличается от патохарактерологических
реакций, диагноз психопатки на этих этапах является прежде-
временным — иначе в большом проценте случаев при повзрос-
лении этот диагноз придется снимать [Горохов В. И., 1979].
К области динамики психопатий относятся также возрастные
изменения их типов [Фелинская Н. И., 1979]. Большей частью
это касается смешанных типов, когда черты одного из них сгла-
живаются, а другого заостряются.
Прогноз. Ситуация постоянной психической травматизации,
нередко создаваемая самими психопатами, резко ухудшает
прогноз, способствует тому, что психопатия достигает степени
«глубокой» [Шостакович Б. В., 1982].
9*
259

При конституциональных психопатиях, при неотличимых от
них далеко зашедших психопатических развитиях, при органи-
ческих психопатиях прогноз малоблагоприятен. Хотя при по-
взрослении аномальные черты характера могут несколько
сглаживаться, но социальная дезадаптация обычно остается.
При умеренных психопатиях адаптация бывает нестойкой. Осо-
бенно неблагоприятен прогноз при неустойчивой и эпилептоидной
психопатиях. Алксголлзация всегда значительно ухудшает пред-
сказание.
В среднем, по нашим данным, удовлетворительная и стойкая
социальная адаптация при повзрослении наступает лишь в 12 %
случаев.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
При психопатиях дифференциальный диагноз проводится в двух
направлениях: с одной стороны, с патохарактерологическими
реакциями, с другой — с психопатоподобными картинами при
вялотекущей шизофрении, реже — с психопатоподобными дебю-
тами при прогредиентнои шизофрении и с психопатоподобными
дефектами после перенесенных психозов.
Основой для дифференциальной диагностики в первом
направлении служат критерии П, Б. Ганнушкина — О. В. Кер-
бикова, изложенные в начале данной главы. Критерии для диф-
ференциальной диагностики во втором направлении будут пред-
ставлены в последующих главах. Дифференциальный диагноз
с вялотекущей шизофренией бывает весьма нелегок: например,
диагноз шизоидной психопатии в последующие годы в 26 %
случаев приходится менять [Мазаева Н. А., 1978]. Обратная
ошибка составляет 12% [Цуцульковская М. Я. и др., 1982].
Дифференциальная диагностика между конституциональными и
органическими психопатиями и психопатическими развитиями бы-
ла дана в предыдущих разделах.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Частота психопатий среди подростков составляет на 10 000
населения: 3 — для мужского и 1 — для женского пола [Чиби-
сов Ю. К., 1977]. Психопатии диагностируются у значительной
части подростков, наблюдаемых психиатром. На них падает около
20 % поступлений в психиатрические больницы и около 25 %
впервые в этом возрасте взятых на учет психоневрологическими
диспансерами.
Психопатические развития (патохарактерологические фор.-
мирования) составляют от 10 % до 20 % от общего числа психо-
патий, на органические психопатии падает 20—30 % (Фелин-
ская Н. И., 1965; Личко А. Е., 1977; Гурьева В. А., Гиндикин В. Я.,
1980].
260

Наиболее частыми типами психопатий у подростков мужского
пола являются эпилептоидный и шизоидный, далее следует
истероидный, гипертимный и неустойчивый типы [Личко А. Е.,
1983]. По поводу частоты психопатий у подростков женского
пола давно существовало представление, что наиболее распро-
странен истероидный тип. Но среди госпитализированных наи-
более частым оказался тип эпилептоидный, а за ним уже следо-
вали все разновидности других типов психопатий. Органические
психопатии у подростков женского пола встречались вдвое реже,
а психопатические развития — чаще, чем у подростков мужского
пола [Личко А. Е., Скроцкий Ю. А., Иванов Н. Я., 1982].
ЛЕЧЕНИЕ И МЕДИКО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ
Биологическая терапия. Лекарства в лечении психопатий имеют
весьма ограниченное значение. В период тяжелых декомпенса-
ций, во время острых аффективных реакций, чтобы снять
эмоциональное напряжение, тревогу или депрессию, необходимо
бывает прибегнуть к инъекциям аминазина, седуксена или тизер-
цина. Повышенную возбудимость, постоянную склонность
к аффективным вспышкам, которые бывают при эпилептоидной,
гипертимно-эксплозивной, лабильно-аффективной и при всех
видах органических психопатий, приходится устранять продолжи-
тельными приемами тазепама (нозепама), меллерила (сонапак-
са), небольших доз неулептила или аминазина (они перечислены
в порядке нарастания силы действия). При тяжелых наруше-
ниях влечения можно испытать меллерйл в больших дозах (до
150—200 мг в сутки).
Постоянная тревожность при сенситивной и психастенической
психопатиях устраняется тем же тазепамом, а иногда еще
лучше — мепробаматом. Рекомендовать следует эпизодическое
употребление этих средств во время напряженных ситуаций.
Психотерапия и медико-педагогическая коррекция. Существует
взгляд, что психотерапия при психопатиях неэффективна.
Некоторые формы психотерапии, например^коллективная, счита-
ются даже противопоказанными. Полезны якобы только воспита-
тельные меры. С другой стороны, хорошо известно, что добиться
этими мерами ощутимых результатов именно при психопатиях
бывает чрезвычайно трудно. Поэтому психотерапия (чаще всего
индивидуальная) и медико-педагогические мероприятия должны
постоянно сочетаться.
Важным корригирующим методом является семейная психо-
терапия. Даже в гармоничных семьях родители нередко непра-
вильно оценивают особенности характера подростка, страдаю-
щего психопатией, и, как следствие этого, предъявляют неадек-
ватные требования [Эйдемиллер Э. Г., 1978]. Если с помощью
семейной психотерапии удается скорригировать неправильные
внутрисемейные отношения, то это устраняет одну из самых
261

существенных причин частых декомпенсаций. Ко в некоторых
случаях, когда семейные отношения бывают тяжело и устойчиво
нарушенными, более рациональным оказывается изъятие под-
ростка из семьи и помещение его в специальное воспитательное
учреждение. В случаях тяжелых психопатий оправданной иногда
бывает продолжительная госпитализация, если в больничных
условиях достигается максимальный уровень адаптации.
Принято говорить о необходимости индивидуального подхода
к подросткам вообще и к тем, кто страдает тяжелыми аномалиями
характера — в особенности. Однако четких рекомендаций, как
осуществлять этот индивидуальный подход, не существует,
да и на все возможные случаи их трудно предусмотреть. Зато
могут быть даны рекомендации, как надо учитывать тип психо-
патии.
При гипертимных психопатиях 3*ги рекомендации те же, что
при том же типе акцентуации характера (см. гл. VII). В отно-
шении же медико-педагогических мероприятий следует добавить,
что адаптация лучше осуществляется в среде, где открыва-
ется возможность для применения инициативы, энергии, для
широких контактов,— в большом коллективе, на разнообразной
работе, при непрерывной смене обстановки и впечатлений. Слиш-
ком размеренный режим закрытых учреждений переносится пло-
хо, толкает на конфликты и ведет к декомпенсации.
При лабильно-аффективной психопатии психотерапия бывает
действенной, если подросток сразу чувствует искреннюю бла-
гожелательность к нему. Установившийся контакт эти подростки
нередко стремятся сохранить возможно дольше. Направление
психотерапевтических усилий постепенно можно менять от успо-
коения к руководству поведением.
При сенситивной психопатии следует учитывать, что за внеш-
ней замкнутостью обычно скрывается большая потребность
поделиться переживаниями. Необходимы многократные продол-
жительные беседы с перебором фактов и ситуаций, опровер-
гающих убежденность подростка в его неполноценности и небла-
гоприятном отношении к нему окружения. В трудовых рекомен-
дациях необходимо побуждать не страшиться выбрать профессию,
. соответствующую возможностям. Ситуация, стимулирующая
чувство ответственности, убежденность, что подросток «нужен
другим», может способствовать компенсации.
При психастенической психопатии склонность к самоанализу
и самокопанию может превратить внешне, казалось бы, успешную
рациональную психотерапию в пустую словесную жвачку, никак
не сказывающуюся на поведении. Необходимо побуждать, тре-
нировать и развивать те сферы психической жизни, которые
слабы,— живое восприятие, умение схватить мельком увиденное,
нужно даже поощрять фантазирование. Рекомендованные заня-
тия спортом часто забрасываются из-за неудач или превраща-
ются в навязчивый ритуал. Смысл их состоит в том, чтобы про-
262

будить гедоническую радость ощущения своего тела в движении.
В связи с тем, что нижние конечности у психастеника обычно
развиты лучше, чем верхние, начинать надо с бега, лыж, велоси-
педа и т. п. и в дальнейшем стараться всячески разнообра-
зить занятия. В области трудовых рекомендаций следует избе-
гать всех ситуаций, создающих чрезмерную нагрузку на чувство
ответственности.
Психотерапия очень важна при шизоидной психопатии, но
добиться неформального контакта бывает нелегко. Некоторые
советы, как его можно бывает достигнуть, даны в гл. VII. При
трудовых рекомендациях необходимо по возможности учитывать
увлечения — выбор профессии желателен по возможности близ-
кий к ним. Сами подростки нередко мечтают о профессии,
сопряженной с изоляцией в малых группах от шумного мира,
в их представлении связанной с «уединением». От такого выбора
следует предостерегать, так как он бросает в самую трудную для
них ситуацию — контакт со всеми членами малых изолированных
групп неминуемо должен стать неформальным.
Эпилептоидные подростки в моменты дисфории и аффектив-
ного напряжения больше всего нуждаются в успокаивающих
психотропных средствах. Их лучше на время оставить в покое
и контакт устанавливать, когда эти состояния минуют. В про-
цессе психотерапии следует учитывать те же особенности харак-
тера, что были отмечены при эпилептоидной акцентуации
(см. гл. VII). В трудовых рекомендациях надо иметь в виду
их медлительность, инертность и склонность к аккуратности,
порядку, любовь к ручному мастерству.
Истероидная психотерапия представляет собой наиболее
трудный объект и для психотерапии, и для медико-педагоги-
ческих рекомендаций. Гипноз при нарушениях поведения явля-
ется совершенно недейственным методом. Успех корригирующих
поведение усилий зависит от того, насколько удается отыскать
сферу, где эгоцентрические потребности подростка могут быть
удовлетворены без ущерба для окружающих (например, заня-
тия художественной самодеятельностью). Выбор подходящей
профессии затруднен из-за крайне завышенного уровня притя-
заний. Родным и близким надо объяснить, что нарушения
поведения обычно носят демонстративный характер, поэтому они
должны встречать спокойное осуждение без сцен, скандалов,
бурных обсуждений с привлечением знакомых и всякого рода
посредников, которые обычно становятся для истероидного под-
ростка только желанными зрителями. Однако никогда проступки
не должны оставаться незамеченными и безнаказанными —
это может только подталкивать на более серьезные нарушения.
Подростки неустойчивого типа требуют твердого, даже власт-
ного руководства. Психотерапия должна быть преимущественно
директивной. Строгий режим, неусыпный надзор, неизбежность
наказаний за проступки действуют наиболее эффективно. Семья
263

нередко оказывается неспособной обеспечить должный контроль.
Поэтому при неустойчивых психопатиях полезно воспитание
в закрытых учреждениях со строгим режимом и трудовой обста-
новкой.
Профилактика. Предупреждение конституциональных психо-
патий крайне затруднено из-за незнания эндогенных закономер-
ностей их развития. Можно лишь стремиться предотвратить
декомпенсации путем рациональных корригирующих мер. Психо-
патические развития безусловно могут быть объектом активной
профилактики, направленной на то, чтобы подростки с акцен-
туациями характера не росли в системе именно того вида непра-
вильного воспитания, которое является ударом по слабым сторо-
нам их характера. Профилактика органических психопатий,
помимо предупреждения и лечения мозговой патологии в ранний
период онтогенеза, включает лечение невропатических и коррек-
цию поведенческих нарушений в течение всего детства. Успех
в этом направлении создает надежду, Что пубертатный период
может стать не патогенным, а санирующим фактором.
Г л а в а XV
ВЯЛОТЕКУЩАЯ (НЕВРОЗОПОДОБНАЯ
И ПСИХОПАТОПОДОБНАЯ) ШИЗОФРЕНИЯ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРАНИЦ
Вялотекущая (неврозоподобная и психопатоподобная) шизо-
френия — психическое расстройство, в картине которого на всем
протяжении преобладают невротические и психопатические
нарушения. Основные симптомы, присущие прогредиентным
формам шизофрении, остаются неотчетливыми: не приходится ви-
деть ни выраженного эмоционального оскудения, ни заметного па-
дения активности, ни очевидных, бросающихся в глаза нарушений
мышления. Эти симптомы лишь иногда как бы просвечивают
через психопатические нарушения поведения или невротические
расстройства. Данное заболевание отличается незаметным мед-
ленным началом и манифестацией, напоминающей декомпен-
сацию психопатии или психогенно вызванный затяжной невроз —
дебют чаще всего падает на старший подростковый или после-
подростковый возраст.
Течение бывает различным. Психопатоподобные и неврозо-
подобные нарушения с годами могут ослабевать и не препят-
ствовать удовлетворительной социальной адаптации, но могут
и нарастать, обусловливая полную дезадаптацию. Однако так
называемое шизофреническое слабоумие — дефектное состояние
с выраженными шизофреническими изменениями личности
(теперь в западной психиатрической литературе это конечное
состояние называют резидуальной шизофренией) — не бывает
264

исходом этой болезни, даже если никакого лечения не прово-
дилось. Поэтому прогноз относительно благоприятен, особенно
в сравнении с прогредиентной шизофренией. Лечебная тактика
должна строиться с расчетом на использование максимальных
возможностей социальной адаптации.
СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О СУЩНОСТИ
И ГИПОТЕЗА О НОЗОЛОГИЧЕСКОЙ САМОСТОЯТЕЛЬНОСТИ
Одним из наиболее ранних и распространенных взглядов на сущность
подобных форм психического заболевания была концепция Е. Bleuler (1911 —
цит. по «Руководство по психиатрии...», 1983) о существовании шизофрении
«латентной», непроявляющейся, «остановившейся на полпути» и т. п.
Иная точка зрения развивается школой А. В. Снежневского. Вялотекущая,
а впоследствии малопрогредиентная шизофрения — это не просто случаи пол-
ностью не проявившиеся, «остановившиеся в развитии» или не просто затянув-
шаяся инициальная стадия. Это — своеобразная форма шизофрении, по всей
природе существенно отличающаяся от других ее форм [Снежневский А. В.,
1955; Наджаров Р. А., 1972; Смулевич А. Б., 1980]. В последние годы выяви-
лась даже тенденция рассматривать малопрогредиентную шизофрению как
«непсихотическую», т. е. не считать ее психозом саму по себе, и лишь допускать
на ее фоне возможность «психотических эпизодов» [Извольский С. А., 1982],
т. е. по сути дела относиться к ней так же, как к тяжелым психопатиям. Подобное
суждение, с нашей точки зрения, нельзя признать достаточно обоснованным —
оно может открыть пути для безграничного расширения рамок шизофрении,
подобно «мягкой шизофрении» по Л. М. Розенштейну (1933 — цит. по «Руко-
водство по психиатрии...», 1983). По сути дела представления о «непсихотической
шизофрении» оказались сходными с отношением в современной американской
психиатрии (DSM-III) к псевдоневротической и псевдопсихопатической шизо-
френии как к «расстройствам личности».
Наша точка зрения на вялотекущую (неврозоподобную и психопатоподобную)
шизофрению отлична от предыдущих [Личко А. Е., 1980]. Это — эндогенное
психическое заболевание (психоз), но природа его иная, чем при прогредиентной
шизофрении. От нее это заболевание отличается не только по картине и течению,
исходу и прогнозу, но и требованием иной лечебной тактики и реабилитационных
мер. Накапливаются также данные об отличиях в этиологии и патогенезе.
Как известно, рождение нозологического направления в психиатрии свя-
зывается с именами С. С. Корсакова и Е. Kraepelin. Однако еще в 1863 г.
К. Kahlbaum (цит. по Г. Унгари, 1982) определил понятие нозологической
единицы в психиатрии как совокупности с идентичной этиологией, картиной,
течением и исходом. Таким образом, вялотекущая шизофрения (в границах
неврозоподобной и психопатоподобной форм) заслуживает, чтобы быть выделен-
ной в особую, независимую от шизофрении, нозологическую единицу, с другим
названием, которое не препятствовало бы лучшей адаптации больных. Учитывая,
что не только психопатоподобная форма, но и неврозоподобная обнаруживает
сходство с психопатическими картинами, нами было предложено назвать ее
«психопатофренией» [Личко А. Е., 1982]. Но далеко не все, что относят к мало-
прогредиентной шизофрении, заслуживает быть включенным в новую нозологи-
ческую единицу. Например, Г. Е. Сухарева (1937, 1974) и М. Ш. Вроно (1971)
отметили, что при постепенно начинающейся детской шизофрении встречаются
как случаи с нарастающей негативной симптоматикой и неблагоприятным
прогнозом, так и более благоприятное течение, когда в детстве преобладала
неврозоподобная симптоматика, в подростковом возрасте — психопатоподобная,
а позднее следовали стойкие ремиссии, хотя и неполные, но с сохранением
трудоспособности. В первом издании данного руководства нами была предпри-
нята попытка разгранцздть психопатоподобную и неврозоподобную формы от
аналогичных по картине дебютов прогредиен ной шизофрении, на необходимость
чего было еще в 1955 г. указано П. М. Зиновьевым.
.265

ФОРМЫ И СИНДРОМЫ
В настоящей главе речь идет о вялотекущей шизофрении, начи-
нающейся в подростковом возрасте. Сохраняя распространив-
шийся термин «вялотекущая шизофрения», мы ограничиваем
ее пределами, которые были приняты Д. С. Озерецковским (1959)
для «медленнотекущей шизофрении», т. е. включаем сюда только
неврозоподобную и психопатоподобную формы, так как при дру-
гих медленно развивающихся формах (простой и др.) прогноз
гораздо хуже и картина иная.
Вялотекущая паранойяльная шизофрения, видимо, встреча-
ется только у взрослых. Отсутствие этой формы в подростковом
возрасте связано, вероятно, с тем, что и паранойяльная психо-
патия в этом периоде жизни практически не встречается — как
указывалось ранее, этот тип психопатии развертывается обычно
в воарасте 30—40 лет. Возникающие в подростковом возрасте
паранойяльные картины оказываются дебютом параноидной шизо-
френии.
Г. Е. Сухарева (1974) отмечала близость наблюдаемых у под-
ростков «философической интоксикации», дисморфофобии и даже
анорексии с паранойяльной формой у взрослых. Однако эти
расстройства скорее сходны не с нею, а с декомпенсациями психо-
патий, затяжными неврозами и эндореактивными психозами —
отсюда вытекают и дифференциально-диагностические задачи —
поэтому подобные картины рациональнее рассматривать в рамках
неврозоподобной формы.
Описываемые далее синдромы неврозоподобной и психопато-
подобной форм выделяются в целях удобства изложения.
Представляется целесообразным говорить именно о синдромах,
а не об отдельных субформах болезни [Руководство по психиат-
рии..., 1983], как это делается в отношении малопрогредиентной
шизофрении («небредовая ипохондрическая шизофрения», «мало-
ярогредиентная шизофрения с навязчивостями» и т. п.). На
практике чаще приходится встречать случаи, где сочетаются
симптомы из разных синдромов. При «философической интокси-
кации» могут иметь место обсессии, анорексия быть связанной
с дисморфоманией, за неустойчивым поведением стоять нара-
стающая шизоидизация и т. п. Бывает даже трудно дифферен-
цировать между неврозоподобной и психопатоподобной форма-
ми, когда, например, на фоне психопатоподобного поведения
возникают неврозоподобные симптомы. К тому же в течение
болезни один синдром может сменить другой. Эти сложности
понятны, так как ни одна естественнонаучная классификация
не обходится без промежуточных форм и неясных случаев,
которые не укладываются в жестко заданные рамки. Но из этого
яе вытекает, что такие классификации невозможны или не нужны.
Как правило, какой-то из симптомокомплексов выступает на пер-
вый план или оказывается более устойчивым и это дает возмож-
266

ность определить и форму, и ведущий синдром; без чего невоз-*
можны ни правильная дифференциальная диагностика с другими
нозологическими формами, ни выбор наиболее эффективного
лечения, ни рациональные реабилитационные меры.
НЕВРОЗОПОДОБНАЯ ФОРМА
Клиническая картина сходна с затяжными неврозами — чаще
всего с неврозом навязчивых состояний, реже с неврастенией, еще
реже с истерическим неврозом.
Неврозоподобная форма у подростков может иметь проявле-
ния те же, что наблюдаются у взрослых (обсессивно-фоби-
ческий, астеноипохондрический и очень редко — деперсонализа-
ционно-дереализационный синдромы), так и присущие именно
подростковому возрасту (синдромы метафизической интоксика-
ции, дисморфоманический, аноректический). Наиболее частым
бывает обсессивно-фобический синдром.
Суицидальная опасность. Значительная частота суицидальных
тенденций — одна из важных черт, отличающих неврозоподобную
форму от психопатоподобной. К счастью, суицидные мысли
относительно редко реализуются в действии. Наблюдается
«суицидальная амбивалентность»: подросток долго колеблется,
предпринять ли суицидную попытку, не раз останавливается
на полпути, зачастую так и оставляет мысли нереализованными.
Попытки обычно совершаются наедине, рассказывать о них
избегают и лишь гораздо позже, когда суицидные мысли исче-
зают, раскрывают пережитое и признаются в свершенных
действиях. Причину суицидного поступка часто толком объяс-
нить не могут, при расспросах резонерствуют о жизни и смерти,
говорят о «непонимании» и т. п. Выбираемые способы поражают
необычностью и даже нелепостью: например, лечь в сугроб,
чтобы замерзнуть, или с помощью вязальных спиц подключить
себя к электросети, или жевать растолченное стекло, или бро-
ситься в воду, предварительно «выдохнув весь воздух», и т. п.
Однако серьезные покушения и завершенные суициды не исклю-
чены, и в этом отношении требуется бдительность.
Дисморфоманический синдром. Этот синдром характеризуется
триадой признаков, к которым относятся: I) страстная убежден-
ность в наличии у себя какого-то воображаемого физического
недостатка, неприятного для окружающих, а вслед за этим —
2) идеи отношения и 3) угнетенное настроение.
Мысль о физическом недостатке может созревать постепенно
или вспыхивать внезапно, как озарение, под действием случайных
обстоятельств, порою имеющих весьма отдаленное отношение
к воображаемому дефекту. Иногда в основе могут лежать
действительные, но незначительные недостатки во внешности.
Так, например, у мальчика при едва заметном намеке на гинеко-
мастию однажды случайно подслушанный им разговор о герма-
267

фродитах породил убежденность, что у него «женские груди».
Подобные переживания часто касаются лица («уродливое»,
«кривое», «круглое, как луна») или своей фигуры («толстые
ляжки», «жирные ягодиды», «соломинки-ноги», слишком большие
«медвежьи лапы» и т. п.). У мальчиков встречаются подобные
же мысли о недостатках в строении полового члена — «слишком
маленький», «кривой», «загибается в сторону» и т. п.
Рожденная как сверхценная идея, подобная мысль о физиче-
ском недостатке нередко постепенно достигает бредовой убеж-
денности.
К дисморфомании присоединяются идеи отношения. Они
нередко начинаются с непереносимости чужого взгляда (симптом
Бехтерева). Подростки не выносят, когда на них смотрят посто-
ронние, полагая, что разглядывают их недостаток. Они стараются
остаться незамеченными, держаться в стороне, избегают появ-
ления перед глазеющей по сторонам публикой — в фойе, в ваго-
нах транспорта, на пляже. Не ходят на уроки физкультуры,
чтобы не появляться в обтягивающей тело спортивной форме,
если воображаемый недостаток касается фигуры. Всячески ста-
раются «прикрыть» свой недостаток: «слишком большой нос»
постоянно закрывают шарфом, надевают чрезмерно просторную
или наоборот очень туго обтягивающую тело одежду, которая,
по их мнению, должна замаскировать или исправить дефект
фигуры. При дисморфомании, касающейся гениталий, мальчики
избегают общественных туалетов и бань, Под влиянием своих
переживаний больные иногда требуют косметических операций
(«вырезать лишний жир из ягодиц», «выпрямить нос», «выровнять
половой член» и т. п.). Реже они сами совершают над собой
калечащие манипуляции. Убежденность в отталкивающей пол-
ноте может послужить основой для развития аноректического
синдрома. Реже дисморфомании отходят на задний план, уступая
другим обсессиям и фобиям [Морозов П. В., 1977].
Дисморфоманические переживания нередко диссимулируются.
О них стараются не говорить, при расспросах даже отрицают.
Заподозрить наличие подобных переживаний можно по описан-
ным особенностям поведения и по двум специальным симптомам.
Один из них получил название симптома «зеркала» Абели—
Дельма [Abely P., 1930]. Больные подолгу, иногда часами,
разглядывают в зеркале свое лицо или фигуру — в разных позах
и ракурсах, снова проверяя и снова убеждаясь в наличии
дефекта. Часто стараются делать это тайком от окружающих.
Другой симптом описан М. В. Коркиной (1959) —«симптом
фотографии»: больные избегают фотографироваться даже в слу-
чае крайней нужды, например для того, чтобы получить паспорт,
так как, по их мнению, на фотографии их «уродство» выступает
особенно ярко. Следствием дисморфомании может быть нарастаю-
щая замкнутость, необщительность, а также негативное отношение
к близким, на которых «срывают зло».
268

При вялотекущей шизофрении дисморфомания может дер-
жаться на протяжении ряда лет в качестве своеобразного
«моносимптома», но чаще отмечается «полиморфизм дисморфо-
маний» — подростки находят у себя несколько физических недо-
статков сразу или то один, то другой. При всем этом они могут
продолжать учебу, начинают работать, обнаруживают относи-
тельную социальную приспособленность, но остаются замкнутыми
и необщительными. Эмоциональные изменения невелики и сказы-
ваются иногда лишь в раздраженно-холодном отношении к близ-
ким да в снижении эмоционального резонанса на волнения,
беды и особенно радости окружающих, что сами подростки
считают следствием сосредоточенности на своих переживаниях.
Дифференциальный диагноз проводится в несколь-
ких направлениях. Дисморфомания, переходящая в бред физи-
ческого недостатка, встречается также при прогредиентной
шизофрении в рамках острого полиморфного, галлюцинаторно-
параноидного, депрессивно-параноидного синдромов — но в этих
случаях дисморфомании сочетаются с рядом других психоти-
ческих симптомов.
Транзиторные дисморфофобические ярления у здоровых
подростков носят порою мимолетный характер, имеют отчетливую
ситуационную обусловленность и определенные обоснования
в действительных недостатках внешности, которые, однако, пре-
увеличиваются. Эти дисморфофобии никогда не поглощают
подростка целиком, не отражаются на всем его поведении.
Например, при покрытом юношескими угрями лице подросток
избегает общества девочек, но совершенно свободно держится
в мальчишеской компании. И, главное, эти дисморфофобии
поддаются психотерапии.
Затяжные подростковые эндореактивные дисморфомании
поначалу бывают очень сходными с дисморфоманиями при
вялотекущей форме. Они чаще развиваются на определенном
преморбидном фоне — при сенситивной или сенситивно-шизоид-
ной акцентуации после субъективно значимых психических
травм и нередко имеют под собой действительный, хотя обычно
и незначительный недостаток внешности. Способы маскировки
дефекта никогда не бывают ни вычурными, ни нелепыми —
наоборот, в этом отношении обнаруживается большая изобре-
тательность. Замкнутость, отгороженность, отрешенность от
семейных дел не достигают тяжелой степени, обычно удается
найти ситуации, в которых подросток чувствует себя свободно
и раскованно.
Дисморфоманический синдром — один из весьма частых
при неврозоподобной форме у подростков (около 30 % этой
формы).
Синдром философической (метафизической) интоксикации.
Проявляется погружением подростка в размышления и «разра-
ботку» философских проблем — о смысле жизни и смерти,
269

л> материи и душе, о предназначении человечества, о самосовер-
шенствовании личности, о переустройстве общества, о пятом
и шестом измерениях и т. п. Развиваемые «философские»,
«этические», «социологические» теории отличаются не только
доморощенной примитивностью, но и явной внутренней противо-
речивостью, вычурностью, порою просто нелепостью, которых
сами не замечают. Например, один подросток считал, что глав-
ным средством борьбы за мир должно быть распространение
вегетарианской диеты, так как от мясной пищи человек стано-
вится хищником, в нем пробуждается агрессивность. Все доводы
против, вроде того, что вегетарианцем был Гитлер, голословно
отвергались как не имеющие значения.
Подросток бывает целиком поглощен «своей проблемой» —
ради нее все забрасывается — учеба, работа, развлечения,
домашние обязанности. Много читают, делают какие-то выписки,
строчат трактаты. В беседе же обнаруживается поразительная
неосведомленность в той области знаний, которая их привлекает.
Прочитанное пересказывается сумбурно, основного смысла
в нем не улавливают, выхватывают второстепенные детали.
Творчество всегда непродуктивно.
Наряду с этим бросаются в глаза замкнутость, отрешенность
от окружающего, холодность к близким, безразличие к сверст-
никам, контактов с которыми практически не ищут, создать
Компанию единомышленников не стремятся. Желание воплотить
свои «идеи» в жизнь высказываются, но никаких активных дей-
ствий не предпринимается или выбираются явно не способные
достичь цели и даже нелепые приемы. Например, письменные
воззвания следовать придуманной им новой философской системе
подросток расклеивает в кабинах общественных туалетов.
Будучи госпитализированными, держатся особняком от дру-
гих подростков или устанавливают избирательный контакт
с одним-двумя больными шизофренией или шизоидными психо-
патами, наделенными высоким интеллектом, держатся около них,
пытаются излагать им свои теории. В мышлении выступают
витиеватость, склонность к заумным высказываниям, тенденция
к резонерству.
ГВ преморбиде обычно выражены шизоидная или психастени-
ческая акцентуация. Развитие синдрома постепенное, чаще
в старшем подростковом возрасте.
«Философические» идеи нередко относят к сверхценным,
однако при них отсутствует психогенный фактор, который бы
послужил толчком для их развития. По содержанию они иногда
приближаются к паранойяльному бреду, но отличаются от него
отсутствием борьбы за претворение их в жиздь, сочетанием
с общей неактивностью, вялостью.
Дифференциальный диагноз проводится с транзи-
торной «философической интоксикацией», которая в подростко-
вом возрасте может возникать чаще при шизоидной или псих-
ъп

астенической акцентуации. Однако в последних случаях обнару-
живается продуктивность занятий в области набранной любимой*
проблемы. Приобретаются действительные, порою глубокие, даже
исчерпывающие знания. Нередко предпринимается активный
поиск единомышленников. В их среде подростки обнаруживают
эмоциональную живость, хороший контакт, лидерские тенденции,
умение четко формулировать мысль, интересно и увлекательно
говорить о любимом предмете. В общении с единомышленни-
ками как бы на время утрачиваются шизоидные черты. Раз-
виваемые теории не выглядят нелепыми, обычно содержат какое-
то рациональное зерно (например, подмеченные недостатки
в жизни общества, которое хотят переустроить, или пробелы
в какой-то распространенной доктрине). Но рассуждения всегда
отличаются однобокостью, преувеличениями, негибкостью, неспо-
собностью критически оценить недочеты своих суждений, отсут-
ствием гостеприимства к чужим мыслям.
Философическая интоксикация как симптом в подростковом
возрасте может встречаться при разных психотических и непси-
хотических синдромах. Лишь при неврозоподобной шизофрении
она становится ведущим симптомом, определяющим синдром,
что встречается, однако, не так уж часто (около 10 % при данной
форме заболевания).
Аноректический синдром. Ведущим симптомом является упор-
ный отказ от еды, сведение до крайнего минимума количества
употребляемой пищи или очень строгая и вычурная диета,
также приводящая к нарастающему истощению вплоть до тяже-
лой кахексии. Почти все признаки, имеющиеся при эндореак-
тивной пубертатной анорексии (см. гл. XXI), здесь бывают на-
лицо. Однако при неврозоподобной шизофрении обычно нет ни
четкой исходной мотивации, толкнувшей на голодание, ни
страстного желания избежать полноты тела, похудеть, иметь гра-
циозную фигуру. Причины голодания или строгой диеты фор-
мулируются расплывчато, витиевато, логическая свяаь их с голо-
данием прослеживается не всегда (например, «хочу иметь про-
долговатое лицо, как у Христа» или «хочу исправить форму
таза»). В некоторых случаях подростки не могут объяснить,
почему они начали голодать, или категорически отказываются
дать объяснения. Нередко не удается выявить какого-либо про-
воцирующего психогенного фактора. Никто не дразнил, не на-
зывал толстым или это было много лет назад, а сейчас почему-то
всплыло в памяти.
Вычурные диеты, построенные на заумных доводах, иногда
выступают на первый план, заслоняя голодание. Подросток
может питаться исключительно только одним каким-либо про-
дуктом, например яблоками, медом или морковью, пить настой
из трав и т. п. Чувство голода мучает заметно меньше, чем при
эндореактивной пубертатной анорексии, больших усилий для того,
чтобы подавить голод, не требуется.
271

В некоторых случаях рано начинают выявляться замкнутость
и отчужденность от близких, даже враждебное отношение к ним,
падение общей активности. В отличие от эндореактивной пубер-
татной анорексии еще до наступления тяжелого истощения
заметно ухудшается успеваемость. Появляются жалобы на труд-
ность сосредоточения. Блекнут интересы, нарастает бездеятель-
ность, выступают витиеватость мышления и склонность к резо-
нерству. Могут появиться также другие, несвойственные эндо-
реактивной пубертатной анорексии, обсессии и фобии, особенно
дисморфофобии, ипохондричность, склонность к философической
интоксикации, причем «философские принципы» подводятся под
вычурные диеты.
Однако в некоторых случаях, когда заболевание протекает
как эндореактивная пубертатная анорексия, без каких-либо при-
знаков, позволяющих заподозрить неврозоподобную форму, через
2—3 года подобные симптомы начинают постепенно выявляться.
Особенно часто это случается у мальчиков, у которых аноректи-
ческий синдром, как правило, оказывается началом вялотекущей
формы [Коркина М. В. и др., 1979].
При неврозоподобной форме вялотекущей шизофрении этот
синдром встречается примерно в 10 % случаев.
Обсессивно-фобический синдром. Этот синдром в подростко-
вом возрасте ничем существенно не отличается от известных
описаний у взрослых. Как известно, особенностью навязчиво-
стей при шизофрении, в отличие от таковых при неврозах, счи-
таются их монотонность, инертность, большая сила принуждения,
быстрое обрастание нелепыми ритуалами, которые больной может
выполнять, не стесняясь посторонних и крайне озлобляясь, если
ему в этом препятствуют. Например, войдя в комнату, где нахо-
дятся незнакомые ему лица, подросток, не обращая на них вни-
мания, прежде всего дотрагивается рукой до ножек стульев,
столов, дивана и лишь затем садится и вступает в беседу.
Фобии быстро лишаются эмоционального компонента — навяз-
чивые опасения становятся чисто словесными, не волнуя по-
настоящему.
Наконец, в отличие от неврозов, нет попыток борьбы с навяз-
чивостями. В отношении к ним проскальзывает амбивалентность.
Желание от них избавиться высказывается чисто декларативно.
Навязчивости могут дополняться идеями отношения. К сказан-
ному можно добавить, что при этих навязчивостях, в отличие
от невротических, тщательный психогенетический анализ по
В. Н. Мясищеву (I960), как правило, не позволяет выявить
психогенные факторы, лежащие в их основе. Например, навяз-
чивости могут проявляться в виде нелепых абстрактных систем —
числовых, геометрических, буквенных. Возможно, что психоген-
ный фактор в генезе навязчивостей при неврозоподобной форме
мог присутствовать, но его значимость давно утрачена, сам
он не только амнезирован, как может быть при неврозах, но
272

и заслонен последующими заумными символическими построе-
ниями. Наконец, навязчивости при неврозоподобной форме прак-
тически не поддаются никакой психотерапии.
У подростков можно отметить лишь некоторые особенности
навязчивостей при неврозоподобной форме, присущие именно
этому возрасту.
Во-первых, имеется склонность к навязчивым ярким пред-
ставлениям. Например, 15-летнего подростка при виде незнако-
мых женщин навязчиво преследовала воображаемая картина,
как он их насилует, а при виде сверстников — как он вкалывает
им в тело кинжал. Другой подросток живо представлял, как
он всовывает свою руку в станок и ее отрезает, и испытывал
при этом непередаваемое жутко-сладостное ощущение.
Во-вторых, у подростков обнаруживается склонность не
только самим выполнять сложные ритуалы, но заставлять их
проделывать близких и даже посторонних лиц, при отказе про-
являя агрессию или прибегая к самоуничижающим мольбам.
Например, 17-летний подросток принуждал свою больную мать
и престарелую бабку «перепрыгивать через его след» после того,
как он прошел по квартире.
В-третьих, отмечается чрезвычайная интенсивность навязчи-
востей, которые могут доводить больного до отчаяния и даже
толкать на суицидные попытки. Среди таких особо интенсивных
навязчивостей следует отметить опасение сойти с ума, а также
навязчивые хульные мысли.
Дифференциальный диагноз навязчивостей при
неврозоподобной шизофрении от навязчивостей при неврозах
представлен выше. Не менее трудной является задача диффе-
ренциальной диагностики между обсессивно-фобическим синдро-
мом при вялотекущей шизофрении и сходным по картине дебю-
том при параноидной форме прогредиентной шизофрении. При-
соединения идей отношения к навязчивостям еще недостаточно,
чтобы заподозрить последнюю. Только появление других видов
бреда — идей заражения, метаморфозы и т. п., а также психи-
ческих автоматизмов дает основание для этого. Лишь около
20 % случаев обсессивно-фобического синдрома оказывается
дебютом прогредиентной формы [Соколова Б. В., 1979]. Тогда
прогноз становится значительно хуже и требуется интенсивное
биологическое лечение.
В отличие от психастенической психопатии при неврозо-
подобной форме мнительность превращается в подозрительность,
нерешительность в амбивалентность, неуверенность в бесплодное
мудрствование [Гурьева В. А. и др., 1980].
У подростков, особенно мужского пола, около 40 % случаев
неврозоподобной шизофрении проявляется обсессивно-фобиче-
ским синдромом. В преморбиде такие подростки ничем не отли-
чаются от своих сверстников или описываются как пассивные
шизоиды [Рукавишников М. С, 1979; Александров А. А. —
273

Патохарактерологические исследования..., 1981}, которым при-*
сущи бедность внутреннего мира, подчиняемость и равнодушие
к близким.
Астеноипохондрическнй синдром. Если при обсессивно-фоби-
ческом синдроме имеется сходство с психастенией или неврозом
навязчивых состояний, то при астеноипохондрическом- синдроме
возникают симптомы, сходные с неврастенией. Бывают жалобы
на упорные, особенно распирающие головные боли, неприятные
ощущения в области сердца и в других внутренних органах,
плохой сон, быструю утомляемость, невозможность сосредото-
читься, плохую память. В связи с этим подростки запускают
учебу, отказываются от работы и избегают всякого напряжения,
как физического, так и особенно умственного. Временами могут
наступать вспышки острой тревоги за свое здоровье со страхом
смерти. Эти состояния сопровождаются бурными вегетативными
реакциями: резкой бледностью или покрасненнем лица, потом
или ознобом, учащенным пульсом, повышением артериального
давления. Характерно появление нарушений мышления при
умственной нагрузке, требующей сосредоточения,— мысли начи-
нают излагаться путанно, расплывчато, витиевато.
В основе ипохондрических жалоб лежат необычные и непри-
ятные ощущения в теле (сенестопатии). При описании их боль-
ные прибегают не только к образным, но к вычурным и даже
нелепым высказываниям («сердце скрипит, когда бьется»,
«чувствуется, как кровь переливается из предсердий в желу-
дочки», «пища в кишечнике сбивается в ком», «в голове трещат
кости»). У мальчиков сенестопатии могут сосредоточиваться на
половом члене («одеревянел»* «чувствуется, как сморщился»).
Именно сосредоточение сенестопатии на сердце и гениталиях —
это, пожалуй, единственное, что отличает их у подростков от
таковых у взрослых.
Сознание болезни имеется, но болезни не психической,
а телесной. Больные требуют обследования и лечения, укла-
дываются в постель,, но вместе с тем с большим подозрением
относятся к лечебным и диагностическим процедурам.
Преморбидные особенности обычно отличаются наличием
симптомов невропатии в детстве и астеноневротической .акцен-
туации в~подростковом возрасте. Такие подростки, как отметила
Г. Е. Сухарева (1974), нередко вырастают в семьях, где взрослые
без конца тревожатся за свое здоровье и любят обсуждать болез-
ни своих знакомых.
В части случаев со временем на основе сенестопатии раа-
вивается ипохондрический бред («желудок сгнил», «сердце
высохло», «в голове трещина» и т. п.), тогда астеноипохондри-
ческий синдром оказывается дебютом прогредиентной шизофре-
нии. Но во многих случаях монотонная картина ипохондрии
сохраняется на много лет, а свойственные шизофрении изменения
личности остаются минимальными. Малообщительность, недоста-
274

точную активность, некоторое охлаждение к близким больные
сами объясняют своей «тяжелой болезнью». Но в отношении
всего, что связано с ипохондрическими переживаниями, сохраня-
ются и эмоциональность, и заинтересованность, и активность,
и контактность — больные требуют обследований, лечения,
подробно и достаточно эмоционально описывают ощущения.
Дифференциальный диагноз проводится с невра-
стенией, с неврозоподобным синдромом при церебрастении
н энцефалопатии, -обусловленными остаточными поражениями
после черепно-мозговых травм, мозговых инфекций и нейро-
интоксикаций. В последних случаях сохраняется общая эмоцио-
нальная живость, а не только аффективная заряженность
ипохондрических переживаний, теплая привязанность к близким,
хороший контакт, характерна раздражительность, усиливаю-
щаяся при утомлении. Появление ипохондрического бреда ука-
зывает на то, что астеноипохондрический синдром был лишь
дебютом параноидной формы прогредиентной шизофрении.
Деперсоналнзационно-дереализационный синдром. Хотя пре-
ходящие явления деперсонализации и дереализации считаются
характерными для подросткового возраста и подробно описаны
М. В. Коркиной {Modern perspective..., 1971], при вялотекущей
шизофрении этот синдром наблюдается крайне редко. Лишь
У 0,37 % всех больных шизофренией эти явления были стой-
кими и доминирующими (Воробьев В. Ю., 1971]. Как транзитор-
ные симптомы, деперсонализация и дереализация у подростков
встречаются при астеноипохондрическом и обсессивно-фобическом
синдромах, и даже при психопатоподобной форме.
Данный синдром обычно развивается на фоне шизоидно-
сенситивной акцентуации в преморбиде. В высказываниях боль-
ных, порою путаных и малопонятных, сквозят жалобы на утрату
яркости восприятия окружающего, «потерю чувств», «неспособ-
ность переживать, любить, ненавидеть». Они чувствуют себя
«поглупевшими» и «отупевшими», «чужими среди людей», свое
поведение находят «неестественным», «наигранным». Иногда же,
наоборот, появляется ощущение своей необычности, избран-
ности таланта проникать глубоко в чувства и переживания
других. Дереализационные переживания сводятся к ощущению
непонятной измененности окружающего: все краски поблекли,
все звуки потускнели, вокруг словно «незримая стена» и т. п.
Изо дня в день, из месяца в месяц больные настойчиво, даже
назойливо повторяют подобные жалобы.
ПСИХОПАТОПОДОБНАЯ ФОРМА
При этой форме обнаруживается сходство с некоторыми типами
психопатий — шизоидной, неустойчивой, реже эпилептоидной,
истероидной, а главное, именно психопатоподобными изменениями
характера исчерпываются все проявления болезни. Бред, галлю-
275

цинации, симптомы психического автоматизма и другие продук-
тивные симптомы либо встречаются в качестве мимолетных
явлений, не получающих развития и легко забываемых, либо
по существу не отражаются на поведении. Негативные симпто-
мы — изменения личности в виде снижения эмоциональности,
падения активности, нарастающей замкнутости, формальных
нарушений мышления — лишь неотчетливо проступают сквозь
психопатоподобное поведение.
Психопатоподобная форма является одной из самых частых
в подростковом возрасте, особенно у мальчиков. Подростковый
возраст, будучи периодом становления характера, видимо,
именно в области характерологических сдвигов оказывается
наиболее уязвимым, Если вялотекущая шизофрения развивается
в предподростковом возрасте, то она нередко начинается как
неврозоподобная, а затем трансформируется в психопатоподобную
[Головань Л. И., 1965],
Эта форма, особенно вначале, может представлять большие
трудности в отношении дифференциального диагноза с психопа-
тиями. Диагностическая задача должна решаться путем сопо-
ставления разных вариантов психопатоподобных картин со
•сходны и типами психопатий и акцентуаций характера. Именно
в связи с этой задачей необходимо выделение отдельных синдро-
мов психопатоподобной формы, напоминающих отдельные типы
психопатий. Иногда же все психопатоподобные картины при
вялотекущей шизофрении сводят в один «гебоидный синдром»,
описываемый как «карикатурный пубертатный криз», что затруд-
няет дифференциальную диагностику.
В первом издании данного руководства были выделены сле-
дующие синдромы психопатоподобной формы в зависимости от
их сходства с определенными типами психопатий: синдром
нарастающей шизоидизации, синдром неустойчивого поведения,
эпилептоидный и истероидный синдромы. Позднее сходное раз-
деление психопатоподобных синдромов у взрослых осуществил
Ф. В. Кондратьев. (1982): «состояния, имитирующие шизоидную
психопатию»; «истероподобный», «психастеноподобный» и другие
синдромы.
Синдром нарастающей шизоидизации. Этот синдром является
одним из наиболее частых при психопатоподобной шизофрении.
Соответствующие черты в преморбиде, позволяющие говорить
о шизоидной акцентуации, по данным А. А. Александрова
[Патохарактерологические исследования..., 1981], встречаются
более чем в половине случаев. У остальных до начала болезни
не выявляется каких-либо ярких черт характера и лишь в опре-
деленном возрасте — чаще всего в 16—17 лет — появляются
и все более усиливаются шизоидные черты, достигающие иногда
гротескных форм. Нарастает замкнутость, теряются прежние прия-
тели, а новых не заводится, наступает некоторое охлаждение
к близким. Учеба постепенно забрасывается. Иногда этому пред-
276

шествует период усиленных, но малопродуктивных занятий —
на заданные уроки тратится помногу часов, но они оказываются
или невыполненными или сделанными на низком уровне. Вскоре
руки опускаются и от учебы начинают вообще уклоняться.
Однако выраженного «падения энергетического потенциала»
не наступает. Вместо апатии и абулии нередко приходится
Наблюдать довольно напряженную деятельность в области не-
обычных увлечений или цепь энергичных, но поражающих своей
нелогичностью поступков, как это будет видно в приведенной
далее истории болезни.
Контакт с родными обычно нарушается. Эмансипационные
устремления нередко проявляются в непонятных побегах или
блужданиях по городу, по окрестностям, уходах в лес, в степь.
Дальние побеги нехарактерны. Толковых объяснений причины
уходов из дома обычно слышать не приходится: «гулял» —
отвечает на расспросы подросток, пробродивший без пищи не-
сколько суток по лесам и болотам. Потеряв прежних приятелей,
новых знакомств либо вообще не заводят, либо они поражают
своей необычностью — вступают в близкий контакт со случай-
ными, незнакомыми людьми, явно не подходящими для компании.
Попытка примкнуть к подростковым группам, либо не предпри-
нимается вовсе, либо быстро кончается неудачей.
Жизнь подростка может полностью заполняться необычными
увлечениями (патологическими хобби). Например, один подро-
сток все дни был занят вычерчиванием планов фантастических
городов, отмечая на них своими условными знаками все транс-
портные коммуникации, магазины, школы и даже общественные
туалеты — десятки примитивных схем, как близнецы, были похожи
друг на друга. Другой составлял планы футбольных и хоккейных
чемпионатов для всех стран мира на много лет вперед. Третий
все дни разъезжал по городу, «изучая» трамвайные маршруты.
В качестве примеров подобных патологических хобби можно
привести также ежедневное многочасовое сидение в кино на всех
фильмах без разбора, конструирование примитивных самостре-
лов, квалифицируемое как «создание нового оружия», соби-
рание в местах прежних боев неразорвавшихся мин, гранат,
патронов с целью «изучить их устройство». Хобби могут носить
телесно-мануальный характер: многочасовое занятие гантелями,
чтобы «нарастить мышцы» и «укрепить волю», подражание
йогам, плавание в холодной воде и т. п. Коллекционерство
может также становиться нелепым — например, собирание
образчиков испражнений разных видов животных.
Три черты отличают подобные патологические увлечения:
1) вычурность и необычность для данного возраста и поколе-
ния; 2) напряженность, крайнее озлобление, когда «мешают»,
заполнение ими всей жизни в ущерб развлечениям, прогулкам,
сну, здоровью; 3) непродуктивность — никакого реального
результата, тем более успеха, в излюбленной области не дости-
277

гается, наоборот, иногда обнаруживается поразительная неосве-
домленность в азах, несмотря на непрестанные многочасовые
занятия (увлекающийся химией не знает ее школьных основ,
составитель планов городов элементарно не ориентируется в своем
районе и т. п.).
Однако некоторые старые увлечения, возникшие и упрочив-
шиеся еще до болезни, могут устойчиво сохраняться, когда
учеба и все другие занятия уже заброшены. Подобное увле-
чение шахматами, музыкой, рисованием и т. п. может оставаться
не тронутым болезнью островком, где сохраняются и продуктив-
ность, и собранность и даже эмоциональная живость.
Алкоголизация нехарактерна для данного синдрома. В редких
случаях небольшие дозы алкоголя употребляются в одиночку
в качестве своеобразного допинга, снимающего напряженность
и дающего трудно описуемые приятные ощущения. Зато курят
нередко очень интенсивно. Правонарушения, если и совершаются,
то обычно в одиночку и бывают связанными с патологическими
хобби (кража радиодеталей для «изобретательской работы»,
попытка устроить взрыв с целью испытать «новое оружие» и т. п.).
Сексуальная активность обычно ограничена интенсивным
онанизмом, которым иногда занимаются, не очень прячась от
окружающих, но при укорах или расспросах с озлоблением
отрицают.
Андрей £., 16 лет Наследственность отягощена — один из родственников
по отцу болен психозом. Вырос в неблагоприятной семейной обстановке. Отец
злоупотреблял алкоголем, открыто изменял матери, к сыну относился с нена-
вистью, считал, что жена забеременела не от него (хотя сын на него очень
похож), любил и заботился только о младшей 12-летней сестре. Три года назад
родители разошлись, через год появился отчим — отношения с ним хорошие.
Отец иногда навещает дочку, приносит ей дорогие подарки, с сыном не разгова-
ривает, его «не замечает».
Учился неохотно, плохо давалась математика. С детства увлекался насе-
комыми (только жуками), собрал коллекцию из 200 экземпляров. В последний
год пристрастился к зоопарку — ежедневно проводил там помногу часов. Таскал>
за собой младшую сестру — если она отказывалась, заставлял идти побоями.
Со сверстниками не общался — с детства любит играть один или с сестрой.
Окончив 8 классов, сам решил поступить в лесной техникум, полагая, что
по окончании будет жить один в лесу. Прошел по конкурсу, но заниматься
не смог.
Бросил занятия и все дни проводил в зоопарке около клетки с тиграми»
Когда был уволен из техникума, по настоянию матери поступил к ней на работу
учеником гравера, с работой справлялся.
За неделю до поступления в подростковую психиатрическую клинику
подрался с пришедшим к ним отцом — тот опять принес подарки сестре, а его
не замечал. В последующие дни, вернувшись с работы раньше матери, угро-
зами и побоями запрещал сестре делать домашние задания. Та стала получать
плохие отметки в школе и была матерью наказана. Тогда уговорил ее вместе
с ним бежать из дома. Заставил сестру написать матери записку: «Мама,
я ухожу на всегда Ь. Увез ее из дома за город в лес и оставил ночевать в забро-
шенной землянке. Вечером вместе с матерью «ходил ее искать», заявлять
в милицию. На другой день повез ей в лес еду, но та сама вернулась к бабушке
и рассказала об его угрозах. По настоянию инспектора по делам несовершенно-
летних был направлен в подростковую психиатрическую клинику.
278

К госпитализации отиесся внешне безразлично, держался в стороне от
подростков.
Во время беседы сообщил только известные сведения. Сперва заявил, что
увел сестру, чтобы «наказать школу за неправильные отметки», затем «чтобы
проверить эффективность работы милиции». В конце концов признался, что сам
яе знает, почему ее увел («так, захотелось»). Уверял, что любит мать я «просто
не подумал, что она будет страдать». Об отце говорил с ненавистью, яе сте-
сняясь рассказывал, как отец в отсутствие матери приводил чужую женщину
и сожительствовал с нею. Бабушку он тоже ненавидит, так как она выбросила
его котенка и «вообще только читает нотации».
Суицидные мысли отрицал, но в беседе признался, что раньше «долго обду-
мывал, не покончить ли с собой, но пришел к выводу, что это было бы признаком
слабоволия».
Физическое развитие по возрасту. При неврологическом осмотре — без
отклонений.
При патопсихологическом обследовании отчетливых нарушений мышления
не выявлено.
При патохарактерологическом обследовании с помощью ПДО по шкале
объективной оценки диагностирован сенситивно-шизоидны и тип, выявлены дис-
кордантность личностных отношений и склонность к их диссимуляции; отноше-
ние к алкоголизации — отрицательное. Самооценка — правильная: по шкале
субъективной оценки достоверно выступили шизоидные черты, отрицаются черты
истероидные.
После лечения небольшими дозами трифтазина стал живее, общительнее,
тепло встречал мать, в домашних отпусках был ласков и послушен. Появи-
лась частичная критика к прежнему поведению, смущался, когда его расспра-
шивали, повторяя, что «раньше все мысли перепутаны были».
Диагноз. Вялотекущая психопатоподобная шизофрения. Синдром нарастаю-
щей шизоидизации.
Катамнез через 4 года. В первые два года еще дважды был госпитализи-
рован каждый раз на 2 мес в связи с тем, что изменялось поведение: доводил
сестру до слез своими рассказами, как он якобы убивал кошек и съедал их„
таскал домой всякий металлический хлам, собирался уйти в лес жить в шалаше.
После лечения трифтазином состояние улучшалось, но выйдя из больницы,
вскоре бросал поддерживающую терапию.
Последние 2 года безо всякого лечения состояние хорошее. Успешно работает
гравером, кончает вечернюю среднюю школу. Замкнут, друзей не имеет. Свободное
время проводит за гравированием изображений животных на металле Собрал
коллекцию своих поделок.
Синдром неустойчивого поведения. Наибольшее сходство здесь
обнаруживается с описанным К. Kahlbaurn (1890) гебоидным
синдромом (гебоидофренией). Однако существенное отличие
состоит в отсутствии грубых изменений личности в виде эмоцио-
нального оскудения, выраженных нарушений мышления и др.
Данный синдром занимает второе по частоте место при психо-
патоподобной вялотекущей шизофрении у подростков. Так же,
ка# при неустойчивом типе психопатии и акцентуации характера,
обнаруживается тяготение к праздности, безделью, легким раз-
влечениям. Так же стремятся уклониться от учебы и всякого
труда, примкнуть к асоциальным компаниям, ищут примитивные
удовольствия (алкоголь, эйфоризирующие и дурманящие сред-
чп*ва, сексуальная распущенность). Склонны к делинквентному
поведению.
Выявляются то же равнодушие к близким, пренебрежение
благополучием семьи.
279

В преморбиде во многих случаях не выступает каких-либо
особенностей характера. Это были в меру послушные, покла-
дистые, не доставляющие родителям особых хлопот дети и под-
ростки, однако не очень инициативные и лишенные особых инте-
ресов и увлечений. Вряд ли они заслуживают наименования
«образцовых личностей» [Пекунова Л. Г., 1974], скорее пра-
вильнее говорить о конформной акцентуации в преморбиде.
В какой-то момент в подростковом возрасте происходил кру-
той перелом. Однако критерий крутого перелома сам по себе
недостаточно надежен в диагностическом отношении. При
акцентуациях по неустойчивому типу при относительно благопо-
лучном детстве, прошедшем под опекой старших, именно
в подростковом возрасте может начаться довольно быстрое раз-
вертывание свойственных этому типу черт характера. Гораздо
большее значение имеют качественные особенности нарушений.
При синдроме неустойчивого поведения оно нередко сочетается
с рассуждениями и заявлениями протестного, нонконформистского
характера. В контроле старших над поведением, в запрете
«гулять», в их намерении изолировать от асоциальных компа-
ний видится попытка «лишить собственной воли», ведутся разго-
воры о «деспотическом режиме», о «моральном угнетении», под-
ростки подымаются до примитивных рассуждений о «пропасти
между поколениями». Подобное рассуждательство не встречается
при психопатиях и акцентуациях неустойчивого типа. Могут
наблюдаться черствость и жестокость, избирательно направленные
на кого-либо из родителей или близких. Подросток так же, как
при психопатиях и акцентуациях неустойчивого типа, может
оказаться в асоциальной компании. Первый контакт с нею
нередко бывает случаен. Попав в такую группу и принимая
участие в ее похождениях, выпивках, мелких правонарушениях
(нередко предпочитая при этом роль пассивного наблюдателя),
подросток все же остается в этой группе «белой вороной». Эмо-
ционально слиться с группой не удается. Либо члены группы,
либо он сам чувствует какую-то отчужденность. Правонарушения
могут совершаться как вместе с группой, так и в одиночку,
но зачастую «во имя группы» или в качестве подражания ее
членам, чтобы добиться их признания. Например, 15-летний
подросток угнал автомашину и сам на себя заявил в милицию —
все это он сделал для того, чтобы «попасть в тюрьму» и тем самым
«сравняться в правах» с членом группы, кичившимся своим
асоциальным прошлым.
Алкоголь обычно не дает эйфории, но может, как и при
шизоидных психопатиях и акцентуациях, играть роль коммуни-
кативного дотинга — облегчать контатсты, снимать внутреннее
напряжение, скованность. Поэтому, несмотря на слабость эйфо-
рии, психическая зависимость может развиваться довольно
быстро. Однако ускоренного формирования физической зависи-
мости не наблюдается. Наоборот, иногда поражает то, с какой
260

легкостью внезапно обрываются регулярные, продолжительные
выпивки.
Употребление алкоголя, начатое в компании, нередко продол-
жается в одиночку. В некоторых случаях обнаруживается склон-
ность к постоянному пьянству с изначально высокой толерант-
ностью к алкоголю, отсутствием алкогольных изменений личности
и полной безэффективностью противоалкогольного лечения
[Беляев Б. С, 1977].
Хобби могут ограничиваться информативно-коммуникативным
типом или поражать необычностью не менее, чем при синдроме
нарастающей шизоидизации. Однако большой напряженности
увлечений не встречается. Выбираются хотя и странные увле-
чения, но не требующие упорного труда. Например, подросток
обнаруживает избирательный интерес к рептилиям и держит
у себя в постели ужа и черепаху. Другой подросток часами
наблюдал за «жизнью домашних мух», но ничего о плодах своих
наблюдений толком рассказать не мог. Непродуктивность увле-
чений бывает достаточно отчетливой. Сохранения прежних, еще
доболезненных, увлечений с хорошей продуктивностью при этом
синдроме видеть не приходится.
Сексуальное поведение нередко становится областью, где
отклонения особенно бросаются в глаза. Они не ограничиваются
свойственными неустойчивым подросткам ранней половой
жизнью, промискуитетом, групповой сексуальной активностью,
транзиторным подростковым гомосексуализмом. Приходится
сталкиваться с поступками и влечениями, далеко выходящими
за пределы обычаев асоциальных подростковых групп. К ним
относятся внезапные, не вытекающие из ситуации попытки
вступить в сексуальную связь с первым встречным или членами
своей семьи, в том числе малолетними и престарелыми, попытки
подростков-мальчиков принудить к сожительству мать, особо
извращенные способы удовлетворения влечения.
Сергей А., 15 лет. Рос под присмотром строгих родителей, до 8-го класса
хорошо учился, занимался спортом — плаванием, борьбой. Любил читать «книги
про войну», мечтал, как и отец, стать моряком. В 13 лет был ушиб головы
с потерей сознания — прошло без последствий.
В 14 лет неожиданно для родителей совершил побег из дома — где-то
пропадал 3 дня, выяснилось, что ночевал на вокзалах, сам вернулся к бабушке.
Оказалось, что перед побегом был избит за что-то одноклассниками — как
будто у кого-то из них украл деньги. Со следующего учебного года в 9-м классе
стал плохо учиться. Когда отец его строго отчитывал за плохие отметки, совер-
шал повторные побеги из дома, каждый раз прихватывая небольшие суммы денег.
Во время побега оставался в своем городе — ночами бродил, а днем отсыпался
в трамваях. Возвращался сам. Во время одного из побегов двое незнакомых
подростков подошли к нему и предложили вместе обворовать мастерскую по
ремонту обуви. Послушно пошел с ними, взял себе пару теплых ботинок («мерзли
ноги») и причитавшуюся ему-долю денег. Вернулся домой в украденных ботинках
при настойчивых расспросах отца рассказал о краже.
В подростковой психиатрической клинике сразу примкнул к асоциальным
подроспоам, стал пассивным членом их компании. В беседе с врачом при-
знался, что убегал из дома от «нотаций отца». Своего поведения по существу
281

*е оценивал. По своей инициативе попросил не ставить его на учет в психиатри-
ческий диспансер, так как он собирается поступать в военно-морское училище.
Физическое развитие с умеренным инфантилизмом. При неврологическом
осмотре — без отклонений. На ЭЭГ — после гипервентиляции выявлена нерезкая
диффузная пароксизмальиая активность.
При патопсихологическом обследовании нарушений мышления не выявлено.
При патохарактерологическом обследовании с помощью ПДО по шкале
объективной оценки отмечены противоречащие друг другу негативное отношение
к обследованию н повышенная откровенность, диагностирован смешанный
лабильно-сенситивный тип, обнаружен высокий В-индекс (возможность измене-
ний характера вследствие резидуального органического поражения головного
мозга), отношение к алкоголизации — отрицательное. Самооценка — соответ-
ствующая объективной диагностике: по шкале субъективной оценки выступили
лабильные черты, отрицаются черты астеноневротические.
Лонгитудинальное наблюдение. По требованию родителей был выписан без
лечения. Вскоре после этого одно за другим совершил ряд правонарушений.
Дважды совершал кражи денег из кабины водителей общественного транспорта.
Впоследствии выяснилось, что стал пассивным орудием в руках группы асоци-
альных подростков — все украденное отдавал им. В то время, как по поводу
этих краж шло следствие, был увезен родителями на дачу, чтобы оторвать от
асоциальной компании — там был дважды пойман на том, что совершал раз-
вратные извращенные действия над девочками 6 и 8 лет. Стал крайне груб,
бесстыден, надолго неизвестно куда уходил из дома. В одиночку совершил
нелепое правонарушение — угнал с конечного пункта троллейбус. Был направлен
на стационарную судебно-психиатрическую экспертизу.
Диагноз. Вялотекущая психопатоподобная шизофрения. Синдром неустойчи-
вого поведения.
Катамнез через 2 года. По решению народного суда проходит принудительное
лечение в психиатрической больнице по месту жительства.
Эпилептоидный синдром. При этом синдроме обнаруживается
сходство с некоторыми чертами эпилептоидной психопатии. На
первый план выступает жестокость — порою изуверская, ужа-
сающая и, что отличает от эпилептоидной психопатии, холодная,
часто нелепая.
Отсутствует присущее эпилептоидной психопатии постепенное
накипание аффекта с последующим внезапным взрывом. Возни-
кающие аффективные вспышки способны внезапно и без причины
обрываться [Гурьева В. А. и др., 1980]. Мотивы зверских истяза-
ний либо совсем не объясняются, либо приводятся невразумитель-
ные, непонятные и запутанные доводы.
Нарушения влечений, в отличие от эпилептоидной психо-
патии, не ограничиваются сферой сексуального и агрессивного
инстинктов и часто распространяются на пищевой (вычурные
диеты, употребление в пищу несъедобных вещей). Можно наблю-
дать также исчезновение элементарной брезгливости. Сексуаль-
ные перверзии отличаются полиморфизмом, касающимся как
объекта влечений, так и способа его удовлетворения {Жда-
нов Ю. П., 1980]. Среди «странностей» замечены склонность
собирать тушки убитых животных и разглядывать мертвецов
[Харитонова Н, К., 1977]. Разные нарушения влечений иногда
сложно переплетаются и бывает трудно отнести их к какому-то
определенному Ъиду перверзии. Например, 13-летний подросток
зверским способом убивал кошек, а затем их вскрывал и подолгу
282

копался во внутренностях, испытывая при этом сексуальное воз-
буждение.
Другой подросток, накопав дождевых червей, сам жевал их
на глазах у малышей, силком заставлял тех глядеть и добиваясь,
что у кого-нибудь из них возникла рвота.
Если начинается алкоголизация, то сразу обнаруживается
склонность к тяжелому пьянству. В опьянении отличаются
жестокой агрессией, обнаженно-циничным поведением [Бе-
ляев Б. С, 1977]. Например, 16-летний подросток, напиваясь
пьяным, разгуливал по дому нагим с эрекцией полового члена
перед матерью, бабушкой и младшими сестрами» Несмотря
на долгое пьянство, изначально высокую толерантность к алко-
голю, отсутствие рвотного рефлекса на передозировку, способны
внезапно прервать выпивки без каких-либо признаков абсти-
ненции.
Из прочих эпилептоидных черт бывают выражены особое
внимание к своему здоровью и тенденция к ипохондрии. Однако
,они сочетаются с недоверчивостью и подозрительностью при
обследовании и лечении.
Подростки, у которых наблюдается эпилептоидный синдром,
особенно часто подвергаются судебно-психиатрической экспертизе
{Шумаков В. М. и др., 1980]. Социально опасные действия не
ограничиваются агрессией, не менее часто бывает присвоение
чужого имущества [Харитонова Н. К., 1977]. В американской
психиатрической литературе особенно подчеркивается, что таких
больных по-началу нередко принимают за «антисоциальных
психопатов» [Travin S., Protter В., 1982].
Владимир С, 16 лет. Отец умер от «острой шизофрении». Во время бере-
менности — тяжелый токсикоз. Вырос с матерью и старшей сестрой. С детства
был упрям, холоден, проявлял жестокость в отношении сверстников, властвовал
над ними, его боялись. Учился посредственно. Окончил 8 классов, поступил
В ПТУ, но недавно бросил ходить на занятия.
С 13 лет стал обнаруживать постепенно все большую жестокость к матери.
Последние месяцы непрерывно издевался над ней — бил, кусал, грозил убить.
Без его разрешения не позволял выйти из дома, даже сесть или лечь. Заставлял
ему прислуживать, допрашивал, что она делала в течение дня по минутам. Когда
сестра попыталась зашишать мать, жестоко ее избил. После этого нанес себе
несколько неглубоких порезов на предплечье. Портил принадлежавшие матери
вещи. Стал приносить домой бродячих кошек и на глазах матери их истязать.
Когда мать, не выдержав его издевательств, ушла из дома, нанес себе несколько
глубоких порезов на руках. Бросил учебу в ПТУ Не хотел устраиваться на
работу. Заявил, что он станет писателем. Переписывал к себе в тетрадь отрывки
из популярных приключенческих книг
В подростковой психиатрической клинике был угрюм, злобен, от подростков
держался особняком. Старался незаметно для персонала толкнуть, ударить,
оплевать слабых больных.
В беседе выяснилось, что не отпускал мать из дома, потому что в одиноче-
стве его иногда охватывал непонятный страх. К матери испытывал двойное
чувство («люблю и ненавижу сразу»), жестокость в отношении ее аффективно
отрицал — на него «наговорили». Подтверждает что раньше были суицидные
мысли. Однако порезы объясняет тем, что «наказывал себя» за то, что ударил
сестру или побил мать. Бреда и галлюцинаций не обнаружил
283

Физическое развитие с умеренной акселерацией. При неврологическом
осмотре отмечено косоглазие.
При патопсихологическом обследовании нарушений мышления не выявлено,
интеллект — на уровне нижней границы нормы.
При патохарактерологлческом обследовании с помощью ПДО по шкале
объективной оценки диагностирован эпилептоидный тип, выявлена дискордант-
ность личностных отношений, отмечена склонность к делинквентности и алкого-
лизации. Самооценка — неверная: по шкале субъективной оценки достоверно
выступили только сенситивные черты.
Диагноз. Вялотекущая психопатоподобная шизофрения. Эпилептоидныр
синдром.
После лечения инъекциями галоперидола стал мягче, спокойнее, приветливо
встречал мать, хорошо вел себя во время домашних отпусков. Был выписан
на поддерживающее лечение под активное наблюдение диспансера.
Катамнез через 3 года. После выписки вскоре бросил принимать гало-
перидол и состояние вернулось к прежнему. К матери стал проявлять не только
жестокость, но и сексуальность. В связи с этим за истекшие годы трижды
поступал в психиатрическую больницу. Продуктивной симптоматики не было.
От работы отказывался. Продолжал писать «роман», чтобы «сразу заработать
много денег». Была определена инвалидность второй группы.
Истероидный синдром. Встречается, в основном, у девочек
при наличии истероидной акцентуации в преморбиде. При забо-
левании такие истероидные черты, как стремление обратить на
себя внимание, претенциозность, театральность, лживость,
склонность к украшающим себя фантазиям, приобретает грубый,
гротескный, вычурный, даже нелепый характер. Если при психо-
патиях истероидного типа обычно наблюдается тонкий артистизм,
то поведение при истероидном синдроме напоминает игру пло-
хого актера, даже злую карикатуру на истероида. Манерой
вести себя и одеваться такие подростки вызвают у сверстни-
ков не интерес и любопытство, а презрение и насмешки. Напри-
мер, ультрамодная юбка может сочетаться с грязной рваной блуз-
кой, а современные джинсы со старомодным бабушкиным ка-
пором.
Вместо эмоциональной выразительности видно грубое кривля-
ние; позы, жесты, интонации голоса отличаются фальшивой
наигранностью. В холодности к близким больше бездушия, чем
эгоизма.
Отсутствует лабильность истерических симптомов, изменчи-
вость поведения с тонким учетом ситуации. Наоборот, истероид-
ные феномены приобретают характер стереотипного штампа.
Иногда постоянно разыгрывают какую-то роль — поэта, музы-
канта, актера, родственника какого-либо известного лица —
всюду ведут себя соответствующим образом, не замечая не-
уместности такого поведения и насмешек окружающих.
На фоне истероидных черт могут проявляться элементы
неустойчивого поведения. Девочки, например, могут легко всту-
пать в сексуальные контакты с незнакомцами. Однако
в асоциальных группах эти подростки не удерживаются.
Андрей Л , 16 лет. Родители разошлись, когда сыну было 3 года. Вырос
с мате'рью и бабушкой — властной, деспотичной, с ортодоксальными взглядами,
284

заставившей дочь разойтись с мужем, так как тот не соответствовал ее пред-
ставлениям о «правильном человеке».
С детства был замкнут, привязан к матери, не любил играть с ровесниками,
предпочитал общение со взрослыми. До 14 лет хорошо учился в английской
школе, окончил 8 классов. В 9-й класс был переведен в математическую школу
Стал плохо заниматься, почти не готовил домашних заданий, вечерами уходил
из дома, где-то пропадал допоздна. С одноклассниками почти не общался. Стал
пугать мать рассказами, что он связан с бандитами, участвует в грабежах,
нападениях на банки, что у него есть друзья — члены таинственных подполь-
ных организаций, что он вступил в сообщество хиппи, каждый вечер употребляет
ьаркотики, курит марихуану и т. п. Мать же каждое утро, покуда он еще спал,
находила в его карманах несколько использованных накануне билетов в кино
на разные сеансы — видимо, все вечера один просиживал в кинотеатрах. Рас-
сказы о его похождениях в какой-то мере отражали содержание идущих в это
время фильмов. После того как один из его одноклассников совершил суицидную
попытку, стал назойливо повторять матери, что он тоже собирается покончить
с собой. Посреди ночи запирался в ванной или подкрадывался к спящей матери
или бабушке и пугал их.
В подростковой психиатрической клинике держался среди подростков пас-
сивным наблюдателем, пытался им рассказывать фантастические истории о себе,
но был осмеян и смолк.
Во время беседы обнаружил большую эмоциональность, смущался, краснел.
Своим поступкам старался дать правдоподобное объяснение. Забросил заня-
тия, так как не любил математику. Запирался ночью в ванной, чтобы почитать —
бабушка не позволяет читать лежа в постели. Нехотя признался, что все его
рассказы матери были фантазиями, но тут же последовали новые выдумки:
по вечерам он посещает бары для туристов, в него влюбились богатая
иностранка, но он сам в ней «разочаровался». Из дома уходит вечерами потому,
что бабушка читает нудные нотации. Недоволен своей матерью, так как она не
следит за собой, старомодно и бедно одевается. Однако ревнует ее к мужчинам.
Якобы 2 года назад отец собирался вернуться. Тогда он заявил матери, что
«убьет обоих». Утверждал, что с одноклассниками у него «прекрасные отно-
шения», но выяснилось, что с ним общается только самый недалекий ученик.
Физическое развитие соответствует возрасту. При неврологическом осмотре
и на ЭЭГ — без отклонений.
При патопсихологическом обследовании нарушений мышления не выявлено.
При патохарактерологическом обследовании с помощью ПДО по шкале
объективной оценки диагностирован смешанный лабильный и астеноневроти-
ческий тип со склонностью к делинквентности и алкоголизации. Самооценка —
близкая к результатам объективной оценки: по шкале субъективной оценки
достоверно выступили лабильные и циклоидные черты, отрицаются черты мелан-
холические и конформные (показной нонконформизм).
Диагноз — неясен. Признан нуждающимся jb дальнейшем наблюдении для
дифференциального диагноза между формирующейся истероидной психопа-
тией и вялотекущей психопатоподобной шизофренией.
Лонгитудинальное наблюдение. После лечения транквилизаторами и семейной
психотерапии был выписан. Около полугода вел себя правильно, наверстал
упущенное в школе. На каникулах изъявил желание съездить в другой город
к отцу. Вернулся оттуда, по словам матери, резко изменившимся, замкнутым,
озлобленным. Снова возобновил ежедневные вечерние прогулки и потом расска-
зывал матери о себе явно вымышленные детективные истории. Старался, как
бы играя, причинить боль матери или бабушке. Заявил, что будет готовиться
поступать на философский факультет, листал книги по философии и психологии.
Однажды поздно вечером был задержан на >лице: стал задавать милиционеру
нелепые философские и социологические вопросы, рассказывал о себе небылицы.
Вновь поступил в подростковую психиатрическую клинику. Здесь вызывал
смех у подростков необычной старомодно-галантной манерой вести себя, витие-
ватой выспренной речью. Все время разыгрывал одну и ту же роль светского
молодого человека прошлого столетия. Подолгу разглядывал себя в зеркало.
Ту же роль продолжал играть в беседе с врачом, употреблял старомодные
285

обороты речи Голословно отрицал свое поведение дома, свои детективные
фантазии. Заявил, что готовится поступать на географический факультет, чтобы
«много путешествовать по разным странам», однако обнаружил весьма слабые
знания географии. Стал говорить, что увлекается философией Нищие, но
сущности ее объяснить «е мог, повторял только, что он «за сверхчеловека».
Дисморфофобические переживания отрицал.
При патопсихологическом обследовании выявлены оазноплановость мышле-
нии, склонность к резонерству.
При повторном патохарактерологическом обследовании с помощью ПДО
но шкале объективной оценки диагностирован лабильно- истероидный тип,
выявлена дискордантность личностных отношений, отмечена выраженная реакция
эмансипации, склонность к делинквентности и алкоголизации. Самооценка —
неверная: по шкале субъективной оценки достоверно выступили только цикло-
идные черты.
Диагноз. Вялотекущая шизофрения. Психопатоподобная форма. Истероидный
синдром.
После лечения трифтазином и модитеном-депо состояние улучшилось, стал
собраннее, перестал разыгрывать прежнюю роль, был выписан, поступил учени-
ком в фотоателье.
Прослежен в течение 7 лет. Временами работал на малоквалифицированной
работе в фотоателье, на киностудии, временами бросал работу, вечерами и ночами
где-то пропадал, а днем отсыпался. За эти годы трижды поступал в психиатри-
ческие больницы. Один раз — после того, как принял 40 таблеток циклодола,
чтобы «изучить его действие» В другой раз в психоневрологическом диспан-
сере стал фантазировать о развратном поведении его матери, которая якобы
дома устроила притон. В третий раз, придя в диспансер, заявил, что он стал
наркоманом, но, будучи госпитализирован, никаких явлений абстиненции не обна-
ружил. Если мать не пускала его на ночные прогулки, жестоко ее избивал.
Дважды на глазах матери и бабушки наносил себе порезы на предплечье.
Будучи госпитализированным, лечился трифтазином, мажептилом, модитеном.
Выйдя из больницы, прекращал принимать все лекарства.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ВОПРОС ОБ АКТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ
Распознание вялотекущей шизофрении нередко представляет
самую трудную диагностическую задачу для подросткового пси-
хиатра. Зачастую требуется продолжительное — даже на про-
тяжении нескольких лет — наблюдение. В сомнительных случаях
с окончательным диагнозом лучше не спешить.
Дифференциальный диагноз необходимо осуществлять, с
одной стороны, с группой «пограничных состояний» — с психо-
патиями, с невротическими развитиями, с патохарактерологи-
ческими реакциями на фоне акцентуаций характера. С другой
стороны, дифференциальный диагноз необходим между вялоте-
кущей формой и неврозоподобными и психопатоподобными
дебютами прогредиентной шизофрении {например, обсессивный
синдром нередко встречается в начале параноидной формы;
истероидный синдром предшествует гебефрении).
В сомнительных случаях первую диагностическую задачу
лучше временно решать в пользу «пограничных состояний»: не
приступать к активному биологическому лечению, но оставлять
больного под продолжительным наблюдением психоневрологи-
ческого диспансера с использованием методов психотерапии
и ранней реабилитации. Отдаленные катамяезы показывают, что
286

в случаях, которые при госпитализации были диагностированы
как шизоидные психопатии, лишь в 26 % случаев через 4—8 лег
пришлось изменить диагноз на вялотекущую шизофрению {Ма-
заева Н. A., 1978J.
Вторую диагностическую задачу, даже при сомнениях, лучше
решать в пользу прогредиентной формы и приступать к соответ-
ствующему лечению.
Дифференциальный диагноз с психопатиями и патохаракте-
рологическимй реакциями невозможен без учета тех заметных
перемен, которые произошли в современном поколении подростков
в связи с акселерацией развития,- бурными социально-психо-
логическими и экономическими сдвигами в развитии общества.
Под влиянием этих перемен подростковые нарушения поведе-
ния при психопатиях и патохарактерологических реакциях могут
приобретать такие формы, которые, если на них смотреть гла-
зами предыдущих поколений, могут показаться психологически
непонятными, немотивированными, свидетельствующими об
эмоциональном снижении, волевом дефекте или отрыве от реаль-
ности, т. е. неправильно наводить на мысль о шизофрении.
Дифференциальный диагноз зависит прежде всего от доми-
нирующего синдрома: при аноректическом синдроме он прово-
дится с эндореактивной пубертатной анорексией, при синдроме
неустойчивого поведения — с психопатией неустойчивого типа
и т. п. — на эти отличия указывалось ранее. В течение психо-
патоподобной формы, однако, нередко к чертам одного типа
присоединяются новые, конституционально несвойственные психо-
патические черты — например, истерические к психастеническим
и т. п. Видимо, именно этот феномен гораздо раньше, чем кли-
ническим методом, удается выявить при патохарактерологическом
обследовании с помощью ПДО в виде признака «дискордант-
ности личностных отношений».
Имеются также общие, хотя и не всегда легко используемые,
критерии диагностики.
1. Критерий крутого перелома~типа характера, образа жизни,
манеры вести себя, отношения к себе, близким и окружающим.
Так, если живой, общительный подросток на протяжении полу-
года—года без видимых причин превращается в замкнутого,
угрюмого, от всех отгороженного, потерявшего контакт и с род-
ными, и со сверстниками, то подобная трансформация вряд ли
может быть связана с «пубертатным кризом». То же можно
сказать, когда ласковый, нежный, привязанный к близким под-
росток за^ короткий срок становится холодно-жестоким ко всем
и ко всему, ненавидящим своих близких, способным на бессмыс-
ленные изуверства.
Однако критерий крутого перелома не может быть исполь-
зован, когда вялотекущая форма развивается по пути заостре-
ния преморбидной акцентуации характера: когда синдром нара-
стающей шизоидизации возникает на фоне преморбидной шизо-
287

идной акцентуации или психопатии, обсессивный синдром — при
наличии навязчивостей с детства и т. п. Критерий крутого
перелома также всегда мало действен в отношении синдрома
неустойчивого поведения, так как неустойчивая психопатия
может начать развертываться с началом пубертатного периода.
2. Критерий исподволь выявляющихся негативных симптомов,
которые, как правило, лишь едва просвечивают через завесу
лсихопатоподобных и неврозоподобных нарушений. Эмоциональг
аое оскудейие, аутизм, формальные нарушения мышления*
безынициативность и бездеятельность могу^почти не давать о с.ебе
знать, особенно в. начале бшшзни. В тех же случаях, когда указан-
ные симптомы бывают достаточно отчетливыми, речь скорее
идет о дебюте прогредиентной шизофрении или описанные изме-
нения только кажущиеся и на самом деле имеют психогенный
генез. В этом отношении необходим тщательный анализ. Иначе
охлаждение к родным при шизоидной психопатии и акцентуации,
вызванное тщательно скрываемым внутрисемейным конфликтом,
может быть принято за нарастающее эмоциональное снижение.
Утрата контакта со сверстниками и «уход в себя» сенситивного
подростка, травмированного грубостью, насмешками, издевками
товарищей, может навести на мысль об аутизме. Заброшенные
занятия, вялость, безделье и пустое времяпрепровождение могут
быть вызваны отнюдь не падением энергетического потенциала,
а пониманием нереальности планов, нередко тайно вынашивае-
мых, или быть протестом на диктат старших в отношении выбора
своего будущего.
Но, тегё не менее, при исключении психогенной природы нерез-
ко выраженные признаки эмоционального обеднения, нарастаю-
щей замкнутости, недостаточной активности и инициативы,
а также некоторые нарушения мышления — расплывчатость,
витиеватость, «соскальзывания», особенно выявляющиеся при
интеллектуальных нагрузках, склонность к пустому резонер-
ству — все это является важным в диагностике вялотекущей
формы.
3. Критерий транзиторных продуктивных симптомов в виде
эпизодических, «летучих», нередко спровоцированных ситуацией,
не получающих развития и не отражающихся существенно на
поведении бредовых идей отношения, преследования, особой
значимости и т. п., а также в виде эпизодических слуховых гал-
люцинаций (оклики по имени, гипнагогические галлюцинации),
возникающих обычно при утомлении или в стрессовой ситуации.
Появление продуктивных симптомов позволяет исключить
сходные «пограничные состояния».
Однако встает не менее трудная диагностическая задача,
не являются ли эти симптомы указанием на то, что психопатопо-
добная и неврозоподобная картина представляет собой не вялоте-
кущую форму, а предшествует развертыванию прогредиентной
шизофрении.
288

В пользу вялотекущей формы говорят следующие особенности
продуктивных симптомов: 1) их летучий характер (например,
на протяжении года подросток лишь дважды слышал, как кто-то
«странно» окликнул его по имени; 2) эти симптомы существенно
не сказываются на поведении (например, подросток подумал,
что в доме напротив, гася и зажигая свет, подают какие-то сиг-
налы, но он не придал этому особого значения); 3) нередко эти
симптомы провоцируются ситуацией (после того как на улице
подростка побили хулиганы, появилась мысль, что они за ним
следят, так как мать заявила об этом в милицию). Однако идеи
отношения могут быть более стойкими и заметнее сказываться
на поведении.
Синдром неустойчивого поведения может предшествовать
кататоно-гебефренической форме прогредиентной шизофрении.
В этих случаях с самого начала присуща особая «разлажен-
ность» поведения, нечто вроде «поведенческой атаксии» [Мести-
ашвили М. Г., 1968] -г- неожиданные нелепые выходки, поведение,
совершенно не соответствующее ситуации, грубая некритичность,
даже дурашливость.
ИСХОД И ПРОГНОЗ
Картина в целом отличается стационарностью. Могут быть
периоды ухудшения — на недели, месяцы, даже на 1—2 года —
с последующим улучшением [Головань Л. И., Самбурова Г. С,
1973].
Выделение особых периодов в течении — латентного, актив-
ного и стабилизации [Смулевич А. Б., 1980] — возможно далеко
не во всех случаях. По миновании пубертатного периода может
даже обнаружиться регредиентность.
Данные отдаленного катамнеза свидетельствуют об относи-
тельно благоприятном прогнозе. Лишь 18 % больных с годами
становятся инвалидами I—II группы [Жариков Н. М., 1977],
при этом страдающие психопатоподобной формой чаще, чем
неврозоподобной.
При психопатоподобной форме у 80 % констатирована хоро-
шая социальная адаптация — они учились, получали образова-
ние, в том числе и специальное, работали на высококвалифи-
цированной работе [Попова А. Н., Шмаонова Л. М., 1969].
Однако они обычно слыли странными, чудаками, жили замк-
нуто, сохраняли юношеские хобби, хотя имели хороший запас
знаний и умели их использовать. Следовательно, социальный
прогноз при психопатоподобной форме может быть даже лучше,
чем при тяжелых психопатиях, при которых социальной дезадап-
тацией обычно бывает отмечен весь жизненный путь. Однако
при синдроме неустойчивого поведения больные часто попадали
под влияние асоциальных компаний, оказываясь их орудием,
совершали правонарушения, злоупотребляли алкоголем, хотя
10 Зак. 308
289

в отношении шизофренических изменений личности они могли
оставаться относительно сохранными [Большаков А. Г., Илю-
нин В. Д., 1976]. Более выраженные изменения личности встре-
чаются при эпилептоидном синдроме с доминированием патоло-
гических влечений.
При неврозоподобной форме в случаях аноректического,
дисморфоманического и обсессивного синдрома прогноз также
в большинстве случаев относительно неплохой. Наиболее бла-
гоприятными считаются моносимптоматические навязчивости.
Нерезкие изменения личности не препятствуют нЪ удовлетвори-
тельной социальной адаптации, ни даже возможности завести
свою семью. Несколько худший прогноз отмечен при астено-
ипохондрическом синдроме.
В целом, вероятность того, что вялотекущая форма окажется
на самом деле началом прогредиентной шизофрении, по дан-
ным катамнеза через 10—15 лет, невелика — составляет около
15 % [Цуцульковская М. Я., Пекунова Л. Г., 1978].
ОСОБЕННОСТИ ЭПИДЕМИОЛОГИИ
Среди всех взрослых больных шизофренией вялотекущая
форма составляет 29 % [Жариков Н. М., 1977], а среди находя-
щихся в стационаре больных шизофренией — лишь 10 %.
Вялотекущая форма в 44 % случаев начинается в подростковом
возрасте [Шмаонова Л. М. и др., 1980,— цит. по «Руководство по
психиатрии...», 1983]. По нашим данным, среди госпитализиро-
ванных больных подростков мужского пола отношение числа
случаев вялотекущей формы и прогредиентной шизофрении
равно 1 : 2. В последние десятилетия выявлена тенденция нара-
стания частоты вялотекущей формы у подростков в сравнении
с прогредиентной шизофренией [Сосюкало О. Д., Кашникова А. А.,
1977]. Психопатоподобная и неврозоподобная формы встреча-
ются у юношей приблизительно с одинаковой частотой.
Отчетливо выступает «возрастной пик» начала заболевания
в 16—17 лет. Психопатоподобная форма особенно часто дебю-
тирует именно в эти годы, а не в начале пубертатного периода.
Возможно поэтому Г. Е. Сухарева (1937) сочла шизофрению
с постепенным началом нехарактерной для подросткового
возраста, так как наблюдаемый ею контингент был младше 16 лет.
ОСОБЕННОСТИ ЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗА
Вялотекущая форма, вероятно, может быть отнесена к одному
из самых эндогенных психических заболеваний. Как правило,
она начинается в старшем подростковом возрасте исподволь,
зачастую без видимых внешних поводов.
Сторонники психодинамических концепций в качестве основ-
ных причин «шизофренических реакций» приводили неправильные
290

отношения в семье подростка, недостатки воспитания, лрони-
ческую психическую травматизацию. Действительно, при психо-
патоподобной форме очень часто встречается воспитание по типу
доминирующей гиперпротекции в ригидной псевдосолидарной
семье с особо жестко регламентированными семейными отноше-
ниями [Эйдемиллер Э. Г., 1978]. Лидируют в таких семьях
обычно женщины, получившие среди психиатров эпитет «типич-
ная мать шизофреника» — с особыми чертами характера, сход-
ными с паранойяльной акцентуацией — некритичные к поведе-
нию и состоянию своих больных детей, предъявляющие врачам
необоснованные и невыполнимые требования, подозрительные,
вязкие, неспособные при госпитализации сына перенести хотя
бы короткую разлуку с ним. Они настолько доминируют в семье,
что роль отца бывает сведена на нет. С сыном у них устанавлива-
ется патологическая зависимость, получившая название «симбио-
тической связи». При этом отношение самого больного подро-
стка к матери бывает амбивалентным — нелепые эмансипацион-
ные притязания, холодность и черствость могут сочетаться с
привычной зависимостью от матери, и бурный протест на госпита-
лизацию на самом деле может отражать реакцию на непривыч-
ную разлуку с ней.
Однако все эти семейно-ситуационные факторы оказываются
столь пагубно действующими только потому, что падают на
биологически пред уготованную почву. Известны случаи вяло-
текущей шизофрении у подростков во вполне гармоничных
семьях, при правильном воспитании, без каких-либо явных или
скрытых психических травм. И наоборот, в тех же неблагоприят-
ных условиях сиблинги больных могут вырастать здоровыми.
Поэтому все эти социопсихологические факторы имеют важное,
но не решающее значение, обусловливая особенности клиниче-
ской картины (патопластическая роль), выявляя и усиливая
некоторые проявления болезни (преципитирующая роль), препят-
ствуя удовлетворительной социальной адаптации при улучшении
состояния (дезадаптирующая роль) и реже являясь толчком
для начала процесса (провоцирующая роль).
По нашим данным, в 3/4 случаев манифестации вялотекущей
формы предшествовали своеобразные психогенные факторы.
А. Б. Смулевич [Руководство по психиатрии..., 1983] назвал
их «случайными, малосущественными неприятностями повседнев-
ной жизни». Действительно, это не были психические травмы
в обычном понимании. В одних случаях это была определенная
ломка жизненного стереотипа, особенно связанная с переменой
среды окружающих сверстников (поступление в ПТУ или тех-
никум, смена школы и даже класса). Видимо, в эти условиях
непосильной оказывается психическая нагрузка в виде необходи-
мости установить неформальные контакты с новым окружением
сверстников. В других случаях провоцирующие факторы можн
отнести к «условно-патогенным». Они имели значение именно
10*
*9!

для данного типа акцентуации
характера. Например, у под-
ростка с эпилептоидной акцен-
туацией это была утрата очень
ценной для него вещи — у не-
го украли его мотороллер,
который был ему недавно
куплен и о котором он давно
мечтал. У подростка с сен-
ситивной акцентуацией мани-
фестация процесса произошла
после публичного осмеяния его
товарищами за неосведомленность в сексуальных вопросах.
Наследственная отягощенность при вялотекущей форме, по
нашим данным, имеет одно существенное отличие от таковой
при прогредиентной шизофрении. При вялотекущей форме пси-
хозы у кровных родственников отмечены лишь в 17 %, а лич-
ности с выраженными психопатическими чертами в 38 % слу-
чаев.
При прогредиентной шизофрении психозы имели место в
32%, а психопатические личности в 22 % случаев.
При вялотекущей форме характерен пик манифестации
в 16—17 лет (табл. 3). Заболеваемость при прогредиентной
шизофрении относительно равномерно растет от 14 к 17 годам.
Видимо, при вялотекущей шизофрении преципитирующим
фактором является не столько пубертатный период с его нейро-
эндокринньдои сдвигами, сколько фактор социопсихологический —
вступление в бо.-.ее самостоятельную жизнь.
БИОЛОГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Неврозоподобная форма справедливо считается плохо поддаю-
щейся биологической терапии. При аноректическом синдроме,
помимо специальных мер по борьбе с истощением (см. лечение
эндореактивной пубертатной анорексии в гл. XXI), наиболее
показан трифтазин (стелазин), при дисморфоманическом и
>&0сессивно-фобическом синдроме — пимозид (орап), небольшие
дозы галоперидола, элениум или феназепам, при синдроме мета-
физической интоксикации — трифтазин или мажептил, при
астеноипохондрическом синдроме — френолон, меллерил (сона-
пакс), сочетание амитриптилина или мелипрамина с небольшими
дозами аминазина.
В редких случаях особенно тяжелого обсессивного синдрома
с крайне тягостным переживанием навязчивостей, появлением
стойких суицидных мыслей можно в старшем подростковом
возрасте испробовать лечение электрошоками, а в среднем
и старшем — атропиновыми комами. Инсулиношоковая терапия
показана лишь в тех случаях неврозоподобных картин, когда
* а б л и ц а 3. Заболеваемость (%)
вялотекущей формой и прогредиентной
шизофренией у подростков мужского
пола по возрастам
Возраст
.(годы)
14
15
16
17
Вялотеку-
щая форма
7
16
30
47
Прогредиентная
шизофрения
17
22
29
32
292

есть основания полагать, что они могут быть дебютом прогре-
диентной параноидной шизофрении.
Психопатоподобная форма требует осторожного., применения
сильнодействующих психотропных средств. Аминазин, тизерцин,
галоперидол полезны лишь для снятия аффективного напряжения.
В больших дозах их вряд ли целесообразно применять дольше,
чем в течение нескольких дней. При синдромах неустойчивого
поведения, эпилептоидном и истероидном наиболее показан
неулептил. Для длительного применения пригодны также неболь-
шие дозы трифтазина или галоперидола. При синдроме нара-
стающей шизоидизации наиболее показано лечение френолоном
или небольшими дозами трифтазина. При удовлетворительном
состоянии и относительной социальной адаптации всегда сле-
дует попытаться постепенно полностью освободить больного от
лекарств.
Шоковую терапию при психопатоподобной форме проводить
нецелесообразно, так как она способствует усилению психо-
патизации.
ПСИХОТЕРАПИЯ И РЕАБИЛИТАЦИЯ
По данным Л. М. Шмаоновой (1966), 1Д, а по данным К. И. Глад-
ковой (1975) — 1/з больных вялотекущей шизофренией н.и разу
за всю жизнь не поступают в психиатрические больницы. Около
половины госпитализируются 1—2 раза — с диагностическою
целью или в связи с семейно-бытовой ситуацией и лишь у около
х/а больных неоднократно возникает необходимость в госпита-
лизации в связи с ухудшением психического состояния.
Госпитализация безусловно показана при аноректическом
синдроме с истощением, при суицидных попытках или высказы-
ваниях, при опасности самокалечения в связи с дисморфо-
манией, при тяжелых патологических нарушениях поведения
(бродяжничество, агрессия и др.), в случаях угрозы социально
опасных действий, при ситуативно обусловленных острых аффек-
тивных реакциях. Госпитализация может оказаться необходимой
в целях дифференцильной диагностики, Шоковые методы лечения
могут проводиться только в условиях стационара.
В основном же лечение должно, по возможности, проводиться
в условиях полустационара (дневной стационар, ночной профилак-
торий, режим частичной госпитализации) и в диспансерных
условиях. В последнем случае необходимы частые контакты
врача с больным — не менее 1—2 раз в неделю в начале
лечения. Если подросток после выписки из стационара или
полустационара остается под длительным наблюдением того же
врача, что лечил его ранее, то это способствует большей
стойкости положительных результатов [Драпкин Б. 3., 1980].
Госпитализация желательна в отделении, где содержатся
подростки, чтобы не отрывать больного от среды сверстников.
293

Надо стараться также не изолировать подростка надолго от
привычных условий — семьи, учебы, труда. Крайне необходимо,
чтобы во время лечения подросток не оставлял учебу. Если же она
была заброшена, то надо попытаться втянуть больного в нее
в облегченных условиях (индивидуальное обучение на дому, школа
при больнице, вечерняя школа с освобождением от работы).
-Психотерапия должна начинаться с индивидуальных бесед,
цель которых — установить доверительный контакт и попытаться
рациональным путем скорригировать нарушения поведения. При
наличии аномальных отношений в семье семейная терапия должна
начинаться с индивидуальных бесед с каждым из ее^ членов.
Их цель — объяснить болезненное состояние подростка^ убедить
изменить отношение к нему, не считать болезненные проявления
в поведении чудачеством, распущенностью и т. п. Нярбходимо
бывает перестроить отношения в семье — например, поднять
роль отца при гиперпротективной матери. Очень важным
бывает скорригировать нереальные планы родителей в отношении
будущего подростка. На определенном этапе можно использовать
групповую дискуссию с несколькими парами родителей. Лишь
после подготовки по отдельности родителей и подростка можно
приступить к совместным собеседованиям.
Групповая психотерапия при вялотекущей форме требует
осторожного применения. К ней лучше прибегать при наметив-
шемся улучшении в состоянии и начинать с невербальных
методов, направленных на установление контактов со сверстника-
ми. При синдроме нарастающей шизоидизации особенно по-
казанной является хобби-терапия [Скроцкий Ю. А., 1978].
Хобби служат сперва предметом для обсуждения при установле-
нии контакта с подростком, затем для коррекции нарушений
поведения и, наконец, становятся путем для установления кон-
тактов «по интересам» со сверстниками.
Цель всех реабилитационных мер — по возможности удержать
подростка в среде труда, учебы, активной жизни. Перед боль-
ными при удовлетворительной адаптации не должны ставиться
формальные переграды, обусловленные диагнозом «шизофрения».
Официальный диагноз «шизофрения» при вялотекущей форме
может мешать успешной реабилитации. Не случайно, по данным
московских диспансеров, среди тех, у кого в подростковом и
послетюдростковом возрасте в психиатрических больницах был
поставлен диагноз вялотекущей шизофрении, с годами в 31 %
случаев этот диагноз пришлось снять [Нисс А. И., 1979].
Покуда данная форма психического заболевания не отделена
от прогредиентной шизофрении с помощью другого наименования,
оказывается, что у 60 % больных диагноз, судя по записям в
истории болезни, был явно заменен другим [Матвеев В. Ф.,
Барденштейн Л. М., 1982].
В зависимости от состояния больного при вялотекущей
форме подростки могут учиться или в общей школе (иногда
294

с облегченным режимом), или в вечерней школе (обычно с
освобождением от работы), или проходить обучение на дому.
Индивидуально должен решаться вопрос об учебе в средних
специальных и высших учебных заведениях. Трудовое обучение
обычно успешнее осуществляется по пути индивидуального
ученичества.
Глава XVI
ПРОГРЕДИЕНТНАЯ (НЕПРЕРЫВНОТЕКУЩАЯ
И ПРИСТУПООБРАЗНАЯ) ШИЗОФРЕНИЯ
ОСОБЕННОСТИ ПРОСТОЙ ФОРМЫ
Эта форма по клиническим проявлениям, особенно в начале
болезни, сходна с вялотекущей шизофренией и некоторыми
авторами включается в рамки последней. В современной
американской психиатрии, вместе с псевдоневротической и псевдо-
психопатической, простая форма вообще изъята из числа
шизофренических расстройств и отнесена к расстройствам
личности [Личко А. Е., 1983].
Однако простая форма существенно отличается от вяло-
текущей неуклонной прогредиентностью и худшим прогнозом —
нарастанием основных симптомов шизофрении — эмоционального
оскудения, безинициативности, бездеятельности, замкнутости и от-
гороженности от окружающего, а также формальных нарушений
мышления.
Данные катамнеза свидетельствуют о том, что даже при
интенсивном лечении лишь у 1 Д больных наступают продолжи-
тельные ремиссии. В прочих же случаях развивается более или
менее выраженный шизофренический дефект или болезнь пере-
ходит в другие прогредиентные формы. Более благоприятные
катамнезы при простой форме были представлены лишь теми
авторами, которые чрезвычайно раздвигали ее границы, включая
в нее, например, неврозоподобную и психопатоподобную формы.
Простая форма у подростков развертывается быстрее, чем у
взрослых. Нередко ее типичным проявлением в этом возрасте
предшествует особый период, когда в течение нескольких
месяцев наблюдаются изменения поведения, как бы контрастные
классическим симптомам. В этом инициальном периоде выступают
эмоциональная лабильность, изменчивость настроения и склон-
ность к напряженным занятиям — многими часами сидят над
уроками, или целиком отдаются какому-нибудь увлечению, или
запоем читают. Однако уже в этот период аффективные
реакции становятся немотивированными, а интенсивные занятия
скоро оказываются непродуктивными.
Затем постепенно или довольно круто происходит перелом.
Нарастающее эмоциональное оскудение прежде всего сказывается
295

в охлаждении к семье и близким. Враждебность может вспыхи-
вать именно к тем членам семьи, к которым ранее были особенно
привязаны (у юношей часто к матери). Угасают прежние
интересы, забрасывается учеба, теряются прежние приятели.
Время проводят в безделье, к сверстникам не тянутся. Появив-
шиеся небрежность и неряшливость в одежде вскоре достигают
нечистоплотности — не хотят мыться, отказываются менять белье.
Контакт становится формальным. Мимика утрачивает^живость
и тонкую выразительность. Голос делается монотонным, лишен-
ным эмоциональных модуляций. Одним тоном, как бы на одной
ноте, говорят и о вещах индифферентных, и о том, чт*> должно
было бы волновать и живо задевать. Болезненными пережи-
ваниями делятся крайне неохотно. Лишь иногда подтверждают
трудность сосредоточиться, ощущение пустоты в голову — «про-
валы в мыслях». Нередко настораживаются при расспросе об
идеях отношения или о дисморфоманических переживаниях, но
их не высказывают. В то же время вопросы о других
темах бреда (преследования, воздействия и т. п.) оставляют
совершенно безучастными. Из галлюцинаторных переживаний
иногда удается выявить наличие эпизодических «окликов» по
имени.
Описанные проявления болезни без активного лечения склонны
медленно, но неуклонно нарастать, приводя больного к полной
инвалидизации.
ДРУГИЕ ПРОГРЕДИЕНТНЫЕ ФОРМЫ
С ПОСТЕПЕННЫМ НАЧАЛОМ В ПОДРОСТКОВ ОМ ВОЗРАСТЕ
Паранойяльные дебюты. У подростков шизофрения с пара-
нойяльного дебюта начинается довольно редко — в 1—2 % слу-
чаев, по нашим данным, причем почти все случаи падают на
старший подростковый возраст. А. Б. Смулевич и М. Г. Щирина
(1972 — цит. по «Руководство по психиатрии...», 1983) нашли,
что лишь 10 % дебютов паранойяльной шизофрении приходится
на возраст до 20 лет.
В преморбиде отмечаются черты эпилептоидной акцентуации
характера, а именно — «гиперсоциальность», подчеркнутое жела-
ние показать себя «правильным» во всех отношениях, а вместе с
тем упрямство, высокомерие, переоценка собственной персоны,
пренебрежение к интересам окружающих и чрезвычайное вни-
мание ко всему «своему» — вещам, делам, интересам, своей лич-
ности в целом. Такие подростки бывают склонны обвинять
учителей в несправедливости к ним, в занижении оценок
и нередко убеждают в этом близких.
Бредовая система формируется постепенно. Ее истоком часто
бывают прежние увлечения — например, участие в работе
кружка юного техника — для бреда изобретательства, увлечение
детективной литературой — для бреда преследования. В других
296

случаях толчком могут быть психические травмы: смерть кого-
либо из близких от тяжелого заболевания — для бредовой
убежденности в наличии у себя неизлечимой болезни и т. п.
Очень характерны «монотематичность» бреда и отсутствие гал-
люцинаций.
В отличие от взрослых, паранойяльный дебют у подростков
быстрее переходит в параноидную форму, а также преобладает
иная тематика бреда. Например, бреда ревности, сутяжного
бреда видеть не приходится. Чаще всего встречаются следующие
виды паранойяльного бреда.
Детективный паранойяльный бред проявляется в
том, что подросток заподозревает кого-либо из близких или
знакомых в связях с иностранной разведкой или в какой-то
«преступной деятельности» или «открывает» какую-то группу лищ
готовящую диверсию, террористический акт или иные опасные
действия. Подросток начинает выслеживать «преступников», при-
нимает меры самообороны от возможной мести с их стороны
и т. п.
Подобный монотематический бред может держаться месяцами,
почти не сказываясь на учебе и обыденных занятиях, хотя появля-
ются напряженность и подозрительность. Болезненное состояние
иногда обнаруживается только тогда, когда сам подросток обра-
щается со своими «открытиями» к властям.
Научно-фантастический бред и бред изобре-
тательства питаются новинками технического прогресса и
особенно распространившейся в последние десятилетия научно-
фантастической литературой. «Изобретаются» новое оружие,
способ связи с инопланетянами и т. п. Эти занятия захватывают
все время в ущерб учебе и отдыху, свои «результаты» держат
в строгом секрете из опасения, что идею украдут враги.
Бред реформаторства у подростков отличается большой
наивностью в отношении мер улучшения и совершенствова
ния человеческого общества. При этом в новом «улучшенном»
обществе своей персоне явно или скрыто всегда отводится
выдающаяся роль. Под влиянием этих бредовых идей под-
ростки могут развивать бурную деятельность — пишут нелепые
воззвания и т. п. В исключительных случаях, чтобы обратить
всеобщее внимание на свои «идеи», могут публично совершать
смертельно опасные действия. Чрезвычайная активность отличает
бред реформаторства от сходных идей при синдроме мета-
физической интоксикации в рамках вялотекущей формы.
Бред неизлечимой болезни (рак, сифилис, поражение
сердца и т. п.) отличается от ипохондрического бреда тем, что
никаких субъективных жалоб не предъявляется, больной
целиком оперирует «объективными признаками» — пятном на
коже, хрупкостью волос, изменением частоты пульса и т. п.
В отличие от дисморфоманий, больного не волнует отношение
к нему окружающих, а страшит сама мнимая болезнь.
297

Развивается этот бред обычно на фоне эпилептоидной или
конформной, а не сенситивной акцентуации характера.
Паранойяльные дебюты у подростков чаще всего в срок от
нескольких месяцев до 1—2 лет трансформируются в парано-
идную форму.
Психопатоподобные и неррозоподобные дебюты. Эти дебюты
при непрерывнотекущей или приступообразной шизофрении у
подростков встречаются гораздо чаще, чем паранойяльные. По
нашим данным, около 30 % случаев прогредиентной шизофрении
у подростков мужского пола начинаются с психопатоподобных
или несколько реже с неврозоподобных картин. Подобные
дебюты могут быть приняты за «пубертатные кризы» (пато-
характерологические реакции) на фоне акцентуаций характера,
за становление психопатий или затяжные неврозы, а также за
развитие неврозоподобной или психопатоподобной вялотекущей
формы.
Картина психопатоподобных дебютов соотвестйует синдро-
мам психопатоподобной вялотекущей формы (синдромы на-
растающей шизоидизации, неустойчивого поведения, эпилептоид-
«ый, истероидный). Со временем (обычно месяцы— 1—2 года)
происходит трансформация этих синдромов: чаще всего в простую
форму (особенно при синдромах нарастающей шизоидизации
и неустойчивого поведения), реже — в параноидную или катато-
но-гебефреническую. Эта трансформация может осуществляться
как остро, почти внезапно, так и постепенно, исподволь.
В последнем случае указанием на развитие прогредиентной
шизофрении, а не вялотекущей формы служат нелепые,
непонятные для окружающих и необъяснимые для самого
подростка поступки (импульсивная агрессия или аутоагрессия,
импульсные суицидные попытки), быстро нарастающие неряшли-
вость и нечистоплотность. О том же свидетельствуют грубая
жестокость к близким, манерное гримасничанье, появление
бредовых идей воздействия и метаморфозы или иного бреда, а
также симптомов психического автоматизма и галлюцинаций.
Психопатоподобные картины в дебюте прогредиентной шизофре-
нии отличаются наиболее высоким риском социально опасных
действий, особенно при наличии эксплозивности, патологии
влечений и немотивированных колебаний настроения [Шума-
ков В. М. и др., 1980].
Неврозоподобные дебюты прогредиентной шизофрении у
подростков чаще всего проявляются обсессивно фобяческим,
астеноипохондрическим или дисморфоманическим синдромами и,
как правило, предшествуют параноидной шизофрении. На-
пример, дисморфоманический синдром в 28 % случаев оказался
дебютом параноидной шизофрении [Морозов П. В., 1977].
298

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ
ОСТРОЙ И ПОДОСТРОЙ ШИЗОФРЕНИИ
Острый гипертоксический синдром. Этот синдром был известен
также под названием «острого бреда» (delirium acuturn)
и описан еще в прошлом столетии [Thulie H., 1865J. К шизофрении
он был отнесен W. Scheidegger в 1929 г. (цит. по «Руководство
по психиатрии...», 1983). У подростков его проявления не
отличаются от таковых у взрослых.
Начало внезапное, нередко бурное, после неспецифического
продромального периода в течение нескольких дней. На протяже-
нии часов, реже дней развивается спутанность, быстро достигаю-
щая степени полубессознательного или бессознательного состоя-
ния. Наблюдается двигательное возбуждение в пределах
постели — больные совершают размашистые, малокоординиро-
ванные движения, иногда выкрикивают отдельные слова или
обрывки фраз, лицо амимично или временами искажается
грубыми гримасами. Возбуждение напоминает хореиформные
гиперкинезы. В контакт с больным вступить не удается.
Сохраненной бывает лишь реакция на оклик ito имени, еще
реже удается получить ответ на 1—2 простых вопроса
или добиться выполнения самых элементарных указаний —
показать язык, дать руку и т. п.
Быстро утяжеляется соматическое состояние. Температура,
поначалу субфебрильная, может достигать высоких величин —
до 40 °С и выше, за что эту форму назвали «фебрильной
шизофренией» [Тиганов А. С, 1982]. Пульс учащен и ослаблен.
Внешний вид бывает как у лихорадящего больного — красное
лицо, гиперемированные склеры глаз, губы сухие, запекшиеся,
растрескавшиеся, у рта — герпес, язык обложен и сух. На теле
иногда появляются кровоподтеки. В течение нескольких дней
могут возникнуть пролежни. Отправления задержаны. Нарастают
симптомы обезвоживания организма. Могут наблюдаться лейко-
цитоз и повышение СОЭ.
Острый гипертоксический синдром может не поддаваться
самому энергичному лечению и заканчиваться летально. На
секции обычно обнаруживают острое набухание мозга, дегене-
рацию внутренних органов и присоединившуюся пневмонию.
Острый аментивный синдром. Развитие этого синдрома у
подростков также не представляет существенных отличий по
сравнению с картинами, описанными у взрослых. Начало
бывает внезапным (психоз может развиться среди полного
-здоровья иногда за несколько часов), или картина разверты-
вается на протяжении нескольких дней. Обычно заболевание
совпадает с экзогенными вредностями — гриппом, ангиной,
переохлаждением (например, купанием в холодной воде) или
перегреванием (многочасовым загоранием на солнце с непокрытой
головой). Когда экзогенные вредности отсутствуют, чаще наблю-
299

дается продромальный период — несколько дней с повышенной
утомляемостью, плохим самочувствием, тревожным настроением,
беспокойным сном, головной болью. Тщательный анамнез иногда
позволяет выявить задолго предшествующие началу психоза
предвестники — «зарницы» (стр. 305).
На высоте психоза больные спутаны и беспокойны. В постели
не удерживаются. С выражением страха и тревоги, а чаще
растерянности и недоумения куда-то стремятся или топчутся на
одном месте. Они не понимают происходящего вокруг, не
ориентируются в окружающей обстановке, не узнают знакомых
и даже близких и, наоборот, могут принимать незнакомцев
за кого-либо ранее виденного (симптом ложного узнавания).
Речь малосвязна, отрывочна. Ответы сбивчивые или не даются
вовсе, часто на все вопросы повторяют «не знаю». По отдельным
репликам и по поведению можно заподозрить отрывочные
бредовые идеи преследования, воздействия, иногда самообвине-
ния и эпизодические галлюцинации (временами больные к
чему-то прислушиваются, присматриваются, принюхиваются).
Возбуждение может чередоваться с короткими, стуйорозными
и субступорозными состояниями. В контакт удается вступить
с трудом и получить ответ лишь на 2—3 самых простых
вопроса.
При неврологическом осмотре обычно отмечаются расширение
зрачков, повышение сухожильных и ослабление кожных реф-
лексов. Лихорадочный вид и тахикардия могут иметь место даже
при нормальной или субфебрильной температуре. Встречаются
небольшие изменения белой крови.
Острый аментивный синдром у подростков в настоящее
время наблюдается редко. Энергичное лечение нейролептиками,
например большими дозами аминазина — до 200—300 мг в сутки
в инъекциях, быстро купирует картину острого психоза.
Остаются растерянность, астения, нарушения ориентировки,
затруднение понимания происходящего вокруг. На этом фоне
могут выступать бред, галлюцинации, нелепые поступки, дурашли-
вость, гримасы — тогда аментивный дебют сменяется каким-либо
другим из далее описанных синдромов. В других случаях
после довольно продолжительной астении наступает ремиссия.
Острый полиморфный синдром. Это — наиболее частая карти-
на острого начала шизофрении в подростковом возрасте в
настоящее время (по нашим данным, 80 % всех острых дебютов
>у подростков). Название этого синдрома говорит о чрезвычай-
ном разнообразии и изменчивости симптоматики. Возможно, это
связано с подростковым возрастом. Начало прогредиентной
шизофрении с очерченного галлюцинаторно-бредового, депрес-
сивно-параноидного, кататонического или гебефренического
синдромов более характерно для старшего подросткового
возраста и для взрослых. У подростков острый дебют нередко
включает компоненты всех этих синдромов сразу.
300

Продромальный период выражен не всегда, может длиться
несколько дней и проявляется плохим настроением, головной
болью, раздражительностью, ощущением дискомфорта («не по
себе»), плохим сном. Психоз развивается остро, за 2—3 дня,
реже за 1 сут. На фоне бессонницы появляются немотиви-
рованное беспокойство, приступы страха, нарастает тревога.
Часто подростки сами не могут понять, чего они боятся («виталь-
ный страх»), или говорят о страхе смерти, страхе сойти с ума.
Далее настроение отличается изменчивостью: тревога и страх
могут чередоваться с эйфорической экзальтацией, взвинченностью
или с унынием, слезами, жалобными причитаниями.
Формальная ориентировка во времени и месте обычно сохраня-
ется. Однако действительная способность ориентироваться нару-
шается: путают последовательность событий прошедших дней,
плохо ориентируются в новой обстановке. Может наблюдаться
«двойная ориентировка»: сразу «в больнице» и «дома»,
«в палате» и «на космическом корабле» и т. п. Обычно
имеются некоторая растерянность, ощущение какой-то странной
необычной перемены вокруг. Может нарушаться чувство времени,
когда несколько проведенных в больнице дней кажутся неделями
и, наоборот, многие дни принимаются за одни сутки.
Обычно возникают отрывочные, нестойкие, эпизодические
галлюцинации и псевдогаллюцинации. Слуховые обманы бывают в
виде окликов по имени, реже голоса отдают приказы или
комментируют поведение больного. Может наблюдаться вся гамма
психических автоматизмов и псевдогаллюцинаций: от ощущения
«не своих», «сделанных» мыслей до голосов «внутри головы».
Зрительные галлюцинации встречаются чрезвычайно редко и
трудноотличимы от бредовых иллюзий или грезоподобных
фантазий. Изредка встречаются зрительные псевдогаллюцинации:
внутри головы видятся какие-то картины, геометрические фигуры,
сетка. Обонятельные галлюцинации могут поражать необыч-
ностью ощущаемых запахов или их словесным обозначением
(например, один подросток говорил, что его преследуют
«сине-зеленые запахи»).
Бредовые высказывания отрывочны, нередко спровоцированы
ситуацией. При виде шприца заявляют, что их хотят отравить,
во время сеансов физиотерапии говорят, что на них действуют
неведомыми лучами, попавшееся в поле зрения вентиляцион-
ное отверстие в стене наводит на мысль, что через него
наблюдают и подслушивают, идущий за окнами милиционер
указывает на то, что больного арестуют. Подобные высказы-
вания могут сменять одно другое, не складываясь в сколько-
нибудь стойкую бредовую систему. В отрывках могут быть
представлены почти все виды бреда — от метаморфозы до
жестокого обращения, от самообвинения до нелепого величия. Но
наиболее часто звучат отрывочные идеи преследования, от-
ношения, воздействия.
301

Подростковому возрасту особенно присущ бред инсценировки.
В основе лежат дереализационные переживания, окружающее
кажется каким-то ненастоящим, будто вокруг специально
разыгрывается какой-то спектакль, персонал «переоделся во
врачей и сестер», другие подростки «притворяются больными»,
сама же больница не то тюрБма, не то «школа для разведчиков»,
не то какой-то лагерь для «опытов над людьми». Порою подобные
переживания развертываются в виде сменяющих друг друга
грезоподобных сцен, во время которых больной может как бы
отключиться от окружающих, и тогда вступить с ним в контакт
бывает трудно. В эти моменты бред инсценировки переходит
в онейроид.
Нередко также обнаруживается склонность к символическому
толкованию слов и действий окружающих. Сказанное посторон-
ними между собой больной относит к себе и привратно
перетол ковыв ает.
Наряду с дереализационными нарушениями, приводящими
к бреду инсценировки, могут наблюдаться и деперсонализацион-
ные расстройства — ощущения необычного изменения самого
себя, которое трудно объяснить словами, или отдельных частей
тела — рук (часто подолгу разглядывают свои кисти), ног, лица
и особенно носа и гениталий.
Вместе с бредовыми и галлюцинаторными бывают нередко
представлены отдельные кататонические и даже гебефренические
симптомы. Порою совершаются нелепые импульсивные поступки.
Например, подросток в присутствии посторонних помочился в
собственный башмак, другой подросток надел пиджак и брюки,
предварительно вывернув их на левую сторону. Могут иметь место
импульсивная агрессия и аутоагрессия, внезапные суицидальные
действия. Вычурные позы, нелепые гримасы, манерное поведение,
патетические интонации перемежаются с короткими моментами,
когда больной вдруг смолкает и застывает в необычной позе.
Высказывания обычно витиеватые, несобранные, путанные
Иногда могут проскальзывать ответы мимо, обнаруживается
склонность к пустому резонерству.
Соматические нарушения при остром полиморфном синдроме
обычно представляют в смягченном виде картину этих изменений
при аментивном синдроме. Запекшиеся губы, обложенный язык,
учащенный яульс, иногда лихорадочный вид при нормальной
или субфебрильной температуре тела бывают лишь в первые
дни. Склонность к запорам и потеря аппетита более продолжи-
тельны, хотя последняя может чередоваться с приступами
прожорливости.
Острый полиморфный синдром у подростков приблизительно
в половине случаев завершается полной или вполне удовлетвори-
тельной ремиссией. В прочих случаях вслед за ним разви-
ваются параноидный, апатоабулический или реже кататоно-
гебефренический синдромы.
302

Параноидный синдром. Чаще встречается в старшем под-
ростковом возрасте. По нашим данным, на возраст 12—13 лет
падает 15 %, на 14—15 лет 18 %, а на 16—17 лет 67 % случаен.
Развивается обычно подостро — на протяжении ряда дней или
недель. Может также сменять острый полиморфный синдром,
неврозоподобные (реже психопатсягодобные) дебюты, а также
довольно редкий у подростков паранойяльный синдром.
В отличие от острого полиморфного синдрома при параноидном
нет ни такого многообразия, ни изменчивости симптомов.
Подоплекой переживаний является своеобразное «бредовое
настроение» — подозрительность, настороженность, какая-то не-
естественная взвинченность, некоторая тревожность.
Галлюцинации бывают выражены в различной степени — от
коротких эпизодов до обильных и продолжительных. Обычно они
ограничиваются слуховыми и реже обонятельными обманами
чувств. Весьма характерно также своеобразное «бредовое вос-
приятие». Например, кажется, что кто-то спрятался в квартире,
хотя больной ничего не видит и не слышит, что доказывало
бы это. По каким-то непонятным или неописуемым признакам
пища кажется отравленной или «зараженной», хотя ни по вкусу,
ни по запаху не могут определить никаких изменений. Увидев
на экране телевизора известную актрису, подросток обнаружи-
вает, что похож на нее, и решает, что она — его настоящая
мать, и т. п.
Среди истинных слуховых галлюцинаций наиболее часты
оклики по имени и императивные голоса. Обонятельные гал-
люцинации обычно носят крайне неприятный характер — ощу-
щается запах трупа, газа, крови, спермы и т. п. Истинные
слуховые галлюцинации, как правило, сочетаются с псевдогал-
люцинациями и явлениями психического автоматизма. Среди них
в подростковом возрасте наиболее часты «провалы» в мыслях,
ощущение «пустоты» в голове, а также того, что мысли узнают
окружающие (симптом открытости мыслей), или, наоборот,
появляется ощущение, что стали способными читать мысли в
голове других.
Бредовые высказывания, в отличие от паранойяльного дебюта,
более разнообразны по тематике у одного и того же больного
(полисимптоматический бред). Бредовым идеям при параноидном
синдроме в подростковом возрасте присущи следующие особен-
ности.
Бред отношения, как правило, связан с переживанием
дефектов во внешности или с онанизмом. Подросток замечает,
что все на него как-то странно смотрят, насмешливо улыбаются,
о нем перешептываются — из-за его некрасивой внешности,
«уродливой фигуры», необычного роста и т. п. По его глазам все
догадываются, что он занимается онанизмом.
Бред преследования легко приобретает нелепый
фантастический характер. Подростка преследуют таинственные
303

организации, агенты иностранных разведок, бандитские шайки
и т. п. Точкой отправления обычно служат сведения, подчерпнутые
из детективно-приключенческой литературы и фильмов. «Под-
тверждения» легко находятся во всем: красное пятно на стенке
якобы свидетельствует о произошедшем здесь убийстве, оттопы-
ренный карман у идущего- сзади прохожего — о спрятанном
там оружии и т. п.
Бред воздействия наиболее сходен с таковым у
взрослых. Чаще всего речь идет о гипнозе, телепатическом
влиянии, лазерных лучах или об ощущении, что подросток
предугадывает или внушает другим совершаемые ими действия
и сказанные теми слова. С идеями воздействия может быть
связан нелепый ипохондрический бред — «испортили сердце»,
«изменили кровь», «лишили силы», «подействовали на половые
органы».
Бред чужих родителей описан как специфический
для подросткового возраста [Сухарева Г. Е., 1937]. Подросток
«открывает», что его родители на самом деле неродные, что он
случайно в детстве оказался у них, и поэтому они к нему
плохо относятся, поместили в психиатрическую больницу, чтобы
избавиться, а его настоящие родители где-то далеко, часто
занимают высокое положение.
Дисморфоманический бред также характерен для
параноидного синдрома у подростков. Бредовая убежденность
в уродливости своей внешности, ощущение странного изменения
в теле, лице или в гениталиях могут сочетаться с бредом
воздействия — воображаемые уродства приписываются чьему-то
'злому влиянию.
Бред отравления нередко связан с бредом преследова-
ния, а бред заражения — с враждебным отношением к
родителям: мать особенно часто обвиняется в нечистоплотности,
разнесении «заразы». Идеи заражения венерическими болезнями
могут быть особенно нелепыми. Один подросток считал, что
он болен гонореей и заразился ею от кошки, которую он гладил,
а потом дотронулся до своих половых органов и сразу почувство-
вал в них зуд — кошка, мол, везде бегает и могла принести
заразу. Другой подросток был убежден, что заразился сифилисом
от спичечного коробка, который поднял с мостовой напротив
кожного диспансера.
Нелепый ипохондрический бред у подростков чаще всего
касается двух областей — сердца и гениталий.
При параноидном синдроме заметными бывают основные симп-
томы шизофрении. Эмоциональное оскудение зачастую сказы-
вается не только в охлаждении к близким, но даже в ожесточении
к ним. За пределами бредового поведения все скоро
оказывается заброшенным и запущенным — и учеба, и приятели,
и хобби. В речи появляются витиеватость и вычурность
оборотов.
304

Кататоно-гебефренический синдром. Этот синдром в настоящее
время в подростковом возрасте встречается сравнительно не-
часто — по нашим данным, при прогредиентной шизофрении лишь
в 15 % случаев.
В редких случаях начало внезапное с резкого нелепого
двигательного возбуждения, во время которого подростки
могут крушить все вокруг и проявлять импульсивную агрессию
по отношению к случайным людям. Одновременно с этим
обычно выявляются и гебефренические симптомы — нелепые
гримасы, паясничание, дикий хохот, которые производят на
окружающих жуткое впечатление. Подобные внезапные возбужде-
ния обычно вскоре сменяются ступором.
Лечение нейролептиками довольно быстро устраняет и воз-
буждение, и ступор, но зато на первый план могут выступить
гебефренические симптомы.
Более часто кататоно-гебефренический синдром развивается
постепенно или приходит на смену острому полиморфному
синдрому или психопатоподобному дебюту (главным образом с
картиной синдромов неустойчивого поведения или истероидного).
В таких случаях отчетливо бывают видны гебефренические
симптомы — нелепая дурашливость, манерность, гримасничание,
особая «холодная» эйфория, не заражающий, а неприятный
смех, нарочитое карикатурное пуэрильное поведение (больной
ведет себя как плохой актер, играющий ребенка). Наряду с
ними в большей или меньшей степени бывают выражены
симптомы кататонические: застывание в вычурных позах,
бессмысленное стереотипное повторение одних и тех же движений,
одних и тех же слов и фраз, периоды отсутствия речи (мутизм),
повторение слов окружающих (эхолалия), их действий (эхо-
праксия), их мимических реакций (эхомимия), склонность к
примитивному ритмическому рифмованию, патетическому тону в
обыденной речи и др.
При кататоно-гебефреническом синдроме могут иметь место
эпизодические галлюцинации, отдельные бредовые высказывания,
обычно совершенно нелепые. Бывают также немотивированные
отказы от пищи, бурное сопротивление во время лечебных
процедур, неопрятность мочой и калом в постели.
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ
Предвестники («зарниц ы»). Эти явления удается выявить
нечасто, когда собирают анемнез у близких, и о них обычно
ничего не рассказывает сам больной в период приступа болезни.
Скорее их удается обнаружить, когда больного в период хорошей
ремиссии расспрашивают о том, что предшествовало заболева-
нию. Многие предвестники проходят незаметными для окру-
жающих. По данным Т. П. Симеон и др. (1959), «зарницы»
встречаются у подростков в 29 % случаев.
305

По сути дела, «зарницы» — это короткие, абортивные, порою
молниеносные психотические эпизоды. Они появляются за месяцы
и даже за годы до начала заболеваниия. Возникать могут
внезапно, без видимых причин, но бывают также спровоцированы
психогенными или соматогенными факторами. По нашим данным,
одним из наиболее частых провокаторов у подростков мужского
пола является алкогольное опьянение или употребление других
дурманящих веществ. Например, подросток, пришедший домой
в состоянии опьянения, «почувствовал», что от новой электро-
проводки на него «излучается энергия», и стал срывать со
стен провода. Протрезвев, с полной критикой оценил свои
переживания. Через полгода — начало прогредиентной шизо-
френии с параноидного синдрома.
Нами у подростков встречались следующие четыре типа пред-
вестников:
1. Нелепые поступки, мотивы которых остаются непонятными
самому подростку («так, нашло», «сам не знаю, почему так сде-
лал»). Когда же окружающие требуют от подростка объяснений
и делают это слишком упорно и настойчиво, то он, будучи не в
силах сам понять своих действий, придумывает наиболее удов-
летворяющие взрослых версии, иногда разные — одну для роди-
телей, другую — для врача и т. п. Примерами таких нелепых
поступков могут послужить следующие.
Подросток 17 лет, всегда дисциплинированный и аккуратный, активный
общественник, придя с успешно сданного экзамена в комнату студенческого
общежития, где жил с товарищами, с которыми был в дружеских отношениях,
и не застав никого из них, испражняется в собственный башмак, вешает
его на люстру и уходит. Никаких конфликтов перед этим не было. Его
поступок остался непонятным ни для его товарищей, ни для него самого. Через
2 года — острый дебют с кататонического возбуждения.
Подросток 14 лет, придя домой из школы и оставшись один в комнате,
повесился на перекладине, на которой обычно занимался гимнастикой.
Остался жив лишь потому, что оборвалась веревка. Никаких психических
травм, никаких конфликтов ни в семье, ни в школе, ни со сверстниками не было,
никаких признаков депрессии при тщательном обследовании не выявлено. Придя
в сознание, сел за приготовление домашних уроков. Сам себе не мог объяснить
своего поступка. Через три года — дебют с острого полиморфного синдрома.
Девочка 13 лет внезапно посреди дня дома разделась донага и появилась на
балконе, выходившем на людную улицу. Через год развился кататоно-
гебефренический синдром.
2. Эпизодические галлюцинации чаще всего в виде окликов
по имени или голосов, произносящих отдельные фразы. Обычно
возникают, когда подросток остается один. Столь же эпизоди-
ческими могут быть явления психического автоматизма.
Подросток 15 лет на уроке внезапно почувствовал, что он «читает мысли
учителя». Это странное ощущение продолжалось несколько минут и прошло.
Через год — острое кататоническое возбуждение.
3. Бредовые эпизоды, длительность которых исчисляется ми-
нутами, редко часами.
306

Подростку 15 лет, когда он стоял в очереди в магазине, вдруг показалось
(«озарило», по его словам), что выходивший из магазина мужчина в черных
очках — иностранный шпион. Бросился за ним, шел по пятам, вслед за ним сел в
троллейбус, проехал несколько остановок. Вдруг так же внезапно «понял, что
все это — ерунда». Через -несколько месяцев — паранойяльный дебют.
4. Аффективные эпизоды — внезапные короткие приступы
немотивированного страха, развивающиеся без всякой причины и
длящиеся обычно всего несколько минут.
5. Эпизоды дереализации и деперсонализации отличаются от
тех же явлений, встречающихся как транзиторные феномены
у здоровых подростков, тем, что в эти моменты полностью
утрачивается критическое отношение к переживаемому По
миновании этих эпизодов они оцениваются критически.
Инициальный (доманифестный) период. Отличается от пред-
вестников («зарниц») тем, что непосредственно предшествует
заболеванию и обычно не содержит никаких симптомов,
указывающих на развитие шизофрении. Проявления в этом
периоде неспецифичны. Чаще всего — это отдельные невроти-
ческие и астенические симптомы: плохое самочувствие, плохой сон,
падение работоспособности, дурное или крайне изменчивое
настроение, утрата привлекательности прежних занятий или
какая-то взбудораженность, необычный или даже неприятный
подъем.
Иногда в инициальном периоде приходится встречаться с
состояниями, как бы контрастными будущим проявлениям
психоза. Началу простой формы может предшествовать период,
когда активность необычно усилена, кататоно-гебефреническому
синдрому — период повышенной эмоциональности и впечатли-
тельности, паранойяльному дебюту — навязчивые опасения,
страхи, некоторая сенситивность и т. п.
Дебют (манифестация). Начало может быть острым (часы и
дни), подострым (недели) или постепенным на протяжении
месяцев и даже лет. В случаях острого дебюта встречается
острый полиморфный синдром, реже кататоническое возбуждение,
острые гипертоксический и аментивный синдромы.. Параноидный
синдром в дебюте обычно бывает при подостром начале.
Постепенное развитие болезни свойственно простой форме,
паранойяльным, психопатоподобным и неврозоподобным дебютам.
Типы течения. При прогредиентной шизофрении встречается,
в основном, два типа течения — непрерывно-прогредиентнсе и
приступообразно-прогредиентное [Шизофрения..., 1972]. Крайней
формой первого типа является злокачественная юношеская
шизофрения, крайней формой второго — одноприступная шизо-
френия. Обе они характерны для подросткового возраста.
Непрерывно-прогредиентное течение без ремис-
сий не представляет, однако, плавного движения по наклонной
плоскости в сторону дефекта. Ближе всего к такой равномерной
прогредиентности приближается простая форма. Обычно же и
307

при этом типе течения имеются периоды обострения и от-
носительно стабильного состояния.
Приступообразное течение в подростковом возрасте
чаще встречается у девочек [Воронков Б. В., 1978]. Первые
приступы («шубы») нередко заканчиваются практическим
выздоровлением («полная ремиссия») — от психоза может не
остаться никаких следов, а бывшие болезненные переживания
и неправильное поведение подвергаются критической оценке.
С третьего-четвертого приступа ремиссии обычно уже бывают
неполными. Во время них отчетливо проступают основные
симптомы шизофрении — эмоциональное оскудение, падение
активности, замкнутость, иногда — остаются некоторые формаль-
ные нарушения мышления.
Постепенное начало, как правило, предшествует непрерывно-
прогредиентному типу течения. Острые дебюты возможны
при обоих типах течения. Однако начало с острого полиморф-
ного синдрома чаще бывает при приступообразном течении, а
параноидный и кататоно-гебефренический синдромы даже при
остром их начале обычно встречаются при непрерывно-
прогредиентном типе.
ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ ЮНОШЕСКАЯ ШИЗОФРЕНИЯ
Наиболее обстоятельно описана Р. А. Наджаровым (1965 — цит.
по ^Шизофрения...», 1972). Она начинается в пубертатном
периоде (13—18 лет) и представляет наиболее неблагоприятный
вариант непрерывно-прогредиентного течения.
С самого начала отчетливо выступают основные симптомы —
быстро нарастающее эмоциональное оскудение, падение инициа-
тивы и активности, замкнутость и отгороженность, выраженные
формальные нарушения мышления. Эти симптомы бывают до-
статочно представлены еще на фоне острого полиморфного
синдрома, которым нередко начинается эта форма шизофрении.
Особенно бросаются в глаза холодная враждебность и черствость
к родным и близким. Эмоциональное оскудение скоро сказы-
вается даже на внешности больных — лицо становится огрубев-
шим, маловыразительным, лишенным тонких мимических реакций,
голос монотонным, без эмоциональных модуляций. Иногда при
этом обнаруживаются прожорливость и склонность к ожирению.
Беззастенчивый онанизм на глазах у посторонних свидетельствует
об утрате чувства стыда. Нарушения сексуального влечения прояв-
ляются «полиперверзиями» — сочетанием разнообразных спосо-
бов удовлетворения извращенного влечения вплоть до некрофи-
лии, инцестофилии, геронтофилии [Жданов Ю. П., 1980]. Быстро
нарастают неряшливость, нечистоплотность, неопрятность.
На смену острому полиморфному синдрому чаще приходит
кататоно-гебефренический, реже — параноидный. Эта форма со-
ставляет почти третью часть случаев прогредиентной шизофрении,
308

начинающейся в младшем и среднем подростковом возрасте
[Вроно М. Ш., 1971].
Злокачественная юношеская шизофрения отличается большой
резистентностью к лечению. Нередко на протяжении 1—2 лет,
несмотря на интенсивную терапию, развивается грубый шизо-
френический дефект. Описано своеобразное дефектное состояние
(Абрамова Л. И. и др., 1982], когда острый период психоза
оказывался амнезированным. Больной как бы остается «жить
в прошлом» — в том периоде жизни, когда его застала болезнь —
занижает свой возраст и возраст родителей, узнает в окружающих
товарищей школьных лет и т. п.
ОДНОПРИСТУПНАЯ ШИЗОФРЕНИЯ У ПОДРОСТКОВ
Представляет наиболее благопрятный вариант данного забо-
левания. В среднем или старшем подростковом возрасте слу-
чается один непродолжительный приступ (2—3 мес). Наибо-
лее типичная картина — онейроидная кататония. Встречаются
также астеноапатический вариант депрессии, неврозоподобные
расстройства с ипохондрией и сенестопатиями и даже «психопато-
подобные картины с девиантным поведением» [Матвеев В. Ф. и др.,
1979].
В дальнейшем наступает практическое выздровление на
многие годы (катамнезы до 10 и более лет). После приступа
характерно постепенное становление ремиссии, которая как бы
«дозревает» уже после выписки из больницы. В конце концов
от болезни не остается никаких следов. Имеется полная критика
к перенесенным болезненным переживаниям.
Границы одноприступной шизофрении нередко весьма расши-
ряют. По-видимому, одноприступная шизофрения встречается
совсем не так часто (23%), как отмечено В. А. Михайловой
(1977). Если к ней относить также случаи, где был не один,
а два-три коротких приступа, следовавших один за другим и раз-
деленных непродолжительной, но полной ремиссией, то при ката-
мнестических исследованиях под видом одноприступной шизо-
френии вполне могут сойти случаи пубертатного периодического
органического психоза (см. гл. XVIII), который после нескольких
коротких приступов по миновании пубертатного периода завер-
шается полным выздоровлением, а также случаи шизоаффек-
тивного психоза (см. «Пубертатный тип течения» — стр. 329).
ДЕТСКАЯ ШИЗОФРЕНИЯ В ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ
Шизофрения, начавшаяся в детстве, имеет неблагоприятный
прогноз [Сухарева Г. Е., 1937]. К подростковому возрасту обычно
формируется картина выраженного шизофренического дефекта.
Грубое эмоциональное оскудение, бездеятельность и безынициа-
тивность, разорванное мышление, аутизм сочетаются со своеобраз-
309

йой умственной недостаточностью — следствием искаженного
болезнью развития интеллекта.
В пубертатном периоде на фоне дефекта и умственной не-
достаточности часто наступает обострение с преобладанием
психопатоподобных нарушений [Симеон Т. П., 1948; Чехова А. Н.,
1963—цит. по «Руководство по психиатрии...», 1983] и биполярных
фазно-аффективных расстройств. В более редких случаях обна-
руживается «санирующее действие пубертата» [Ушаков Г. К.,
1973J —остановка процесса и определенная компенсация
дефекта.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Диагноз прогредиентнои шизофрении становится несомненным,
когда отчетливо выступают основные симптомы этого заболева-
ния — эмоциональное снижение, падение активности и инициати-
вы, нарастающий аутизм и формальные нарушения мышления.
Однако лишь при злокачественной форме эти признаки бывают
ярко выражены с самого начала. В прочих случаях бывает необ-
ходима дифференциальная диагностика со сходными картинами
нешизофренической природы.
Простая форма у подростков прежде всего должна
быть отдифференцирована от астеноапатического эквивалента
депрессий, при котором, наряду со сходством многих симптомов,
сохраняются привязанность к близким и достаточная эмоциональ-
ность, которая особенно обнаруживается, когда с больным
обсуждают его состояние. С вялости, нарастающей апатии, без-
деятельности, снижения эмоциональности может начинаться
у подростков редко встречающийся демиелинизирующий склеро-
тический лейкоэнцефалит. Однако при этом заболевании скоро
выявляются ослабление памяти, резкая истощаемость при
выполнении любых заданий, а затем появляются афазии, агра-
фия, алексия.
Паранойяльные дебюты необходимо отличать от
реактивных параноидов, при которых бред также может быть
монотематическим, но всегда целиком вытекает из психотрав-
мирующей ситуации. Например, после того, как на подростка,
напала шайка хулиганов, у него развился бред преследования,
содержание которого ограничивалось только возможностью мести
со стороны этих хулиганов за его жалобу в милицию.
Психопатоподобные и неврозоподобные
дебюты дифференцируются от становления психопатий, от
затяжных неврозов и так называемых «пубертатных кризов»
(патохарактерологических реакций) на фоне акцентуаций харак-
тера. Для отличия используются те же диагностические кри-
терии, что и при психопатоподобной и неврозоподобной вяло-
текущей шизофрении. Отличать же эти дебюты от вялотекущей
формы приходится на основании продолжительного наблюдения
зю

и появившихся признаков смены синдромов — повторяющихся
эпизодических галлюцинаций, многократных коротких бредовых
вспышек, отдельных кататонических и гебефренических симп-
томов, а также последующего выявления основных симптомов
шизофрении. Ошибки диагностики между вялотекущей формой
и прогредиентной шизофренией, по нашим данным, дости-
гают 25 %.
Острый аментивный синдром может развиваться
не только при острой шизофрении, но и при инфекционных
психозах. Однако в настоящее время этот синдром в подрост-
ковом возрасте вообще встречается редко, а если и возникает,
то большей частью оказывается началом прогредиентной шизо-
френии. При инфекционных психозах аментивный синдром счи-
тался признаком реакции на экзогенную вредность предваритель-
но ослабленного мозга (голоданием, авитаминозом, крайним
переутомлением и т. п.). В прежние годы инфекционная аменция,
как правило, возникала на фоне крайнего физического и пси-
хического истощения и потому, видимо, нередко встречалась
в военное и послевоенное время. Г. Е. Сухарева (1955) обратила
внимание на то, что при инфекционной аменции более выражена
эмоциональная неустойчивость и, несмотря на нарушения соз-
нания, сохраняется стремление к контакту. Сходная картина
может наблюдаться при пубертатном периодическом органиче-
ском психозе. Однако в последнем случае более выражены тревога
и страх, начало обычно внезапное, наблюдается повышение вну-
тричерепного давления.
Острый полиморфный синдром в том виде, как он
был описан, для других психозов, кроме прогредиентной шизо-
френии, нехарактерен.
Параноидный синдром необходимо отличать от
реактивных параноидов, при которых бредовые и галлюци-
наторные переживания целиком обусловлены психической травмой
и их содержание определяется ею.
Гебефренический синдром сам по себе характерен
только для прогредиентной шизофрении. Но его приходится
дифференцировать от истерического пуэрилизма, когда «детское»
поведение является способом выявления театральной демон-
стративности и сочетается с живой эмоциональностью, вырази-
тельной мимикой.
Кататоническое возбуждение у подростков может
быть сходным с резким маниакальным возбуждением («маниа-
кальное неистовство»).
При кататоническом возбуждении движения и выкрики стерео-
типно повторяются, напоминают гиперкинезы,*мимика невырази-
тельна, зачастую с лица не сходит одна и та же аффективная
маска. Но все же различить на высоте возбуждения бывает трудно,
и картина проясняется после купирования возбуждения нейро-
лептическими средствами.
311

Кататонический ступор может встречаться при шизо-
аффективных психозах — тогда во время ступора обычно имеют
место онейроидные переживания. Реактивный ступор редко воз-
никает у подростков и обычно не бывает продолжительным.
ИСХОД И ПРОГНОЗ. ТИПЫ РЕМИССИЙ
Исходы. Полные и неполные ремиссии. В отличие от детской
шизофрении, при которой прогноз, как правило, малоблаго-
приятен, в подростковом возрасте возможны самые разнообраз-
ные исходы — от практического выздоровления до стремитель-
ного развития глубокого дефекта. Однако у заболевших в этом
возрасте не бывает выраженной интеллектуальной недостаточ-
ности, как это встречается у детей. У подростков шизофрени-
ческий дефект часто сочетается с инфантилизмом, проявляющимся
и во внешности, и в поведении.
Классификация исходов шизофрении у подростков [Суха-
рева Г. Е., 1937; Вроно М., Ш., 1971; Masterson J., 1956] строится
на клинико-социальных критериях — учитывается прежде всего
возможность социальной адаптации.
Полной ремиссией считаются случаи практического
выздоровления с возможностью продолжать обучение на общих
основаниях, а для работающих старших подростков — вернуться
к прежней профессии.
Неполная ремиссия дает возможность обучать только
по облегченной программе, или подросток нуждается в трудо-
устройстве на несложной работе. В других случаях возмож-
ность обучения и трудоспособность могут быть утрачены, но сох-
раняются навыки самообслуживания, подросток может жить
в семье и привлекаться к домашнему труду. При наиболее небла-
гоприятном исходе оказываются необходимыми постоянный
надзор и уход. Такие подростки надолго оказываются в боль-
нице и обычно переводятся в отделения для взрослых.
Кроме оценки полноты ремиссии, важно иметь представление
об ее стойкости. Продолжительность ремиссий может быть от
1—2 нед до многих лет. Однако многолетние полные ремиссии,
позволяющие снять больного с учета в психоневрологическом
диспансере, при прогредиентной шизофрении, начавшейся в под-
ростковом возрасте, встречаются редко. По данным В. И. Горо-
хова (1979), став взрослыми, на учете диспансера остается 97 %
больных. Чаще всего полные ремиссии являются и наиболее
стойкими, однако далеко не всегда. В подростковом возрасте
нередко встречается «дозревание» ремиссий — на протяжении
месяцев и даже года после выписки из больницы состояние
может прогрессивно улучшаться.
Типы ремиссий. При полных ремиссиях обычно не приходится
говорить об этих типах: лияностные изменения отсутствуют
или бывают минимальными. При неполных ремиссиях в подрост-
312

ковом возрасте можно выделить несколько их типов по аналогии
с таковыми у взрослых [Зеневич Г. В., 1964].
Психопатоподобный тип ремиссии является наиболее
частым у подростков. Картина наступающих изменений личности
не укладывается ни в один из типов конституциональных психо-
патий и даже заметно отличается от синдромов при вялотекущей
психопатоподобной шизофрении. Наибольшее сходство обна-
руживается с органическим дефектом после тяжелых нейро-
инфекций, нейроинтоксикаций и мозговых травм в раннем
онтогенезе, картина которого выходит за рамки того, что обозна-
чено как «органическая психопатия», и проявляются растор-
маживанием грубых влечений и инстинктов [Сухарева Г. Е., 1959].
Бросается в глаза общее огрубение подростка: отсутствие тонких
эмоциональных реакций, гримасы, «деревянный» без модуляций
голос, беззастенчивая вульгарность речи. Утрачиваются так-
же пластичность и грациозность телодвижений. Интересы
становятся примитивными — вкусная еда, бездумные развле-
чения, тяга в асоциальные компании, где такие подростки играют
пассивную и подчиненную роль, погоня за модой в одежде без
учета особенностей своей внешности и тем более возможностей
приобретения. Нередко растормаживается сексуальное влечение:
легко вступают в случайные связи, непрестанно ищут новых
сексуальных партнеров, обнаруживают сексуальную агрессию,
склонность к перверзиям, особенно к гомосексуализму. Часто
начинают интенсивно алкоголизироваться. С родными устанавли-
ваются враждебные отношения: на попытки контролировать
их поведение отвечают бранью, побоями, твердят о своем желании
жить отдельно. Уклоняются от учебы, легче удерживаются на не-
сложной, не требующей напряжения работе. Увлечения (хобби)
обычно отсутствуют или бывают мимолетны.
Апатоабулический тип ремиссии соответствует это-
му типу у взрослых. Больные малоактивны, сидят дома, слоняют-
ся без дела, учиться могут лишь иногда, по очень облегченной
программе, трудиться — только на несложной работе. Со сверст-
никами малообщительны, предпочитают привычный и формальный
круг контактов. Сексуальная активность обычно ограничивается
онанизмом. К каким-либо занятиям или развлечениям особого
интереса не проявляют. Любая деятельность в значительной мере
зависит от побуждения со стороны.
Астенический тип ремиссии проявляется повышенной
утомляемостью, особенно при умственных занятиях, жалобам на
плохую память, трудность сосредоточения, иногда появлением
обсессий и фобий. У подростков этот тип свидетельствует о нестой-
кости ремиссий.
Параноидный тип ремиссии, столь нередкий у взрос-
лых, в подростковом возрасте встречать почти не приходится.
Ре миссия по типу шизоидизации является харак-
терной именно для подростков. Вся жизнь оказывается заполнен-
313

ной каким-либо одним увлечением. Этот тип ремиссии наиболее
похож на синдром нарастающей шизоидизации при вялотекущей
психопатоподобной форме. Выбор увлечений нередко поражает
причудливостью, занятия им — монотонным упорством и непро-
дуктивностью. Отличие подобной постпроцессуальной шизоид-
ности от психопатий и акцентуаций характера того же типа состоит
в бедности внутренней жизни, примитивности интересов, выражен-
ной ювенильности в облике, невыразительности мимики [Мазае-
ва Н. А., Козюля В. Г., 1977].
Кроме указанных типов, ремиссии следует подразделять на
спонтанные, обусловленные остановкой в развитии процесса,
и терапевтические, вызванные лечением. Терапевтические ремис-
сии при лечении нейролептиками обычно отличаются нестой-
костью и сохраняются лишь при поддерживающей терапии.
Рецидивы и обострения. Наиболее частая причина рецидива
в подростковом возрасте — внезапное прекращение поддержи-
вающего лечения нейролептиками по инициативе самого больного
или его родителей или по их недосмотру. Этим самовольным
прекращениям лечения нередко способствуют обывательские раз-
говоры о «вредности» длительного употребления лекарств, а также
желание подростка (а иногда и его родителей) считать, что
болезнь прошла.
Другой причиной рецидивов является спонтанное возобнов-
ление самого болезненного процесса. Меньшее Значение имеют
экзогенные вредности — психические травмы, инфекционнные
заболевания, перегревание или переохлаждение и т. п. Однако
среди них важное место принадлежит алкогольным опьянениям,
особенно тяжелым, у подростков, ранее не злоупотреблявших
спиртными напитками.
От рецидивов следует отличать «поведенческие срывы» и
атипичные реактивные состояния на фоне вызванных болезнью
изменений личности. И те, и другие бывают связаны с неблаго-
приятной ситуацией, психическими травмами, а то и просто
с непониманием близкими и окружающими обусловленных бо-
лезнью особенностей характера. Изменение обстановки в благо-
приятную сторону ведет к незамедлительному улучшению сос-
тояния без интенсификации лекарственного лечения.
Прогноз. Предсказание прежде всего зависит от типа течения
[Сухарева Г. Е., 1937]. При остром начале и приступообразном
течении прогноз более благоприятен: больше надежд на хорошие
и длительные ремиссии. Обычно выраженные изменения личности
наступают после 3—4 приступов. При постепенном начале и вы-
явившемся непрерывно-прогредиентном течении прогноз хуже.
Плохими прогностическими признаками, указывающими на тя-
жесть приступа, прогредиентность процесса и даже на возмож-
ность его злокачественности являются гебефренические симптомы,
длительное кататоническое возбуждение, ступор без оней-
роидных переживаний с сохранением ориентировки в окру-
314

жающем — так называемая люцидная кататония или экспрес-
сивный ступор по А. Г. Иванову-Смоленскому (1934 — цит. по
А. Е. Личко, 1962). Такими же неблагоприятными признаками яв-
ляются обонятельные галлюцинации, упорные вербальные слухо-
вые галлюцинации, стойкие псевдогаллюцинации и симптомы
психического автоматизма. Параноидный синдром в подростковом
возрасте в целом малоблагоприятен — лишь в 28 % случаев впо-
следствии обнаружены устойчивые ремиссии с социальной адапта-
цией [Цуцульковская М. Я., Абрамова Л. И., 1981J.
Отчетливое выявление с самого начала болезни, с первого
ее приступа, основных симптомов шизофрении (эмоционального
оскудения, резкого падения активности, аутизма и формаль-
ных нарушений мышления) также свидетельствует о плохом
прогнозе. Неблагоприятным прогностическим признаком счи-
таются также преморбидные особенности в виде конформной
акцентуации характера или тип «пассивного шизоида» [Цуцуль-
ковская М. Я. и др., 1982] с бедным душевным миром, малой
активностью, примитивностью интересов.
Среди соматических признаков относительно неблагоприят-
ными являются выраженные проявления дизонтогенеза, эндокрин-
ные нарушения, а также склонность к аллергическим реакциям.
Плохим симптомом является также быстрая прибавка массы
тела без улучшения психического состояния.
Относительно благоприятными признаками являются синтон-
ность и активность в преморбиде — наличие гипертимной или
циклоидной акцентуации.
Опасность суицида также должна предусматриваться
в прогнозе. В отношении этого настораживают не только приз-
наки депрессии, но и другие состояния аффективного напряже-
ния — страх, тревога, злобность. Суициды опасны также во время
неврозоподобных дебютов (смятение, страх сойти с ума). Они воз-
можны во время неполной ремиссии по астеническому и психопато-
подобному типам как результат личностной реакции на болезнь,
воспринимаемую как катастрофу, крах всех планов на будущее.
Встречаются также во время ремиссий суицидные действия
по типу острых аффективных интрапунитивных реакций при
столкновениях с близкими.
Риск социально опасных действий оказался довольно высоким
при простой форме [Харитонова Н. К., 1977}. Возможно, это
связано с большой частотой психопатоподобных дебютов при этой
форме у подростков.
ОСОБЕННОСТИ ЭПИДЕМИОЛОГИИ
Подростковый возраст является «угрожающим» в отношении
начала шизофрении — в этот период она дебютирует в 5 раз
чаще, чем в детстве. В возрасте 15—18 лет показатель заболе-
ваемости довольно высок [Вроно М. Ш., 1971]. Подростки
315

мужского пола заболевают в полтора-два раза чаще, чем жен-
ского. По данным Н. М. Жарикова (1977), в 41 % у муж-
чин и в 27 % у женщин шизофрения начинается в подростко-
вом возрасте. При этом простая форма дебютирует в этот
период в 60 %, злокачественная — в 63 %, а параноидная лишь
в 28 % случаев. Приступообразная шизофрения в 40 % случаев
начинается в подростковом возрасте.
По нашим данным, у подростков мужского пола отмечает-
ся следующее распределение по формам заболевания: вяло-
текущая форма, описанная в предыдущей главе, составляет
32 %, прогредиентная шизофрения (непрерывнотекущая и при-
ступообразная)— 68%, в том числе простая — около 10%,
параноидная — около 30 %, кататоно-гебефреническая — око-
ло 15 %. Для девочек, по данным Б. В. Воронкова (1978),
более характерны острое начало, наличие аффективных рас-
стройств, хорошие первые ремиссии, а для мальчиков —
большая частота психопатоподобных дебютов и простой формы.
ОСОБЕННОСТИ ЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗА
Как известно, в настоящее время накопились существенные
факты о роли наследственности в развитии шизофрении: высокий
риск заболевания братьев, сестер, детей (более чем в 10 раз
превышает вероятность заболевания в общей популяции).
Заболеваемость обоих монозиготных близнецов достигает 80 %,
при том, что заболеваемость разнояйцевых близнецов много ниже.
Среди приемных детей, биологическая мать которых была больна
шизофренией и они были изолированы от нее с раннего детства,
сохраняется высокая заболеваемость шизофренией. Это свидетель-
ствует о важной роли именно наследственного фактора, а не об
ином влиянии больных родителей или других членов семьи —
неправильного воспитания, нарушенных внутрисемейных отноше-
ний и т. п., что некоторые американские авторы считают ведущей
причиной в генезе шизофрении. Однако остаются неизвест-
ными и закономерности наследования, и те интимные измене-
ния в мозге и во всем организме, которые этой наследственностью
определяются. Неясна также роль экзогенных факторов в выяв-
лении этой наследственности. Известно, что в некоторых слу-
чаях инфекции, интоксикации, психические травмы могут прово-
цировать начало шизофрении. В других случаях процесс начи-
нается без видимых толчков.
По нашим данным [Личко А. Е., 1983], первый острый при-
ступ прогредиентной шизофрении в половине случаев в подрост-
ковом возрасте был спровоцирован биологическими факторами:
в 32 % — острым лихорадочным заболеванием с высокой тем-
пературой тела, в 16 % — первым в жизни тяжелым алкоголь-
ным опьянением или употреблением дурманящих средств, в 4 % —
иными факторами. В 20 % случаев провокаторами послужили
316

психические травмы и еще в 28 % — приступ начался без видимых
внешних причин. Зато при простой форме в 84 % случаев не уда-
лось выявить никаких видимых поводов на протяжении пред-
шествующих месяцев и даже лет, в течение которых можно
было ретроспективно судить о возможности появления первых
признаков болезни. В остальных 16 % были отмечены разно-
образные внешние факторы, но их связь с началом болезни
оставалась неясной. Возможно, простую форму можно рас-
сматривать как самую эндогенную из всех форм прогредиент-
ной шизофрении: наследственный задаток болезни не нуждается
в каких-либо внешних факторах для того, чтобы проявиться.
Одним из предрасполагающих факторов является тип акцен-
туации характера. При прогредиентной шизофрении наиболее
частый преморбид — разные варианты шизоидной и сенситивной
акцентуации. М. Я. Цуцульковская и др. (1977) находят среди
них гипертимов, однако отличающихся несвойственными этой
акцентуации чертами — психической незрелостью, «симбиозом
с матерью»,— скорее в преморбиде здесь можно видеть эмо-
ционально-лабильные черты. При злокачественной юношеской
шизофрении наиболее частым оказался конформный премор-
бид. Л. Г. Пекунова (1974) назвала таких подростков «образ-
цовыми личностями». Вряд ли они заслуживают такого наиме-
нования, так как ею отмечено, что они пассивны, неинициативны,
отличаются бедностью интересов. С. Д. Озерецковский (1976 —
цит. по «Патохарактерологический диагностический...») нашел,
что 36 % подростков с острым дебютом шизофрении до болезни
ничем не отличались от своих сверстников, у других были отме-
чены астеноневротические или шизоидные черты.
Сам по себе период полового созревания с мощными эндо-
кринными сдвигами может явиться провоцирующим фактором,
выявляющим неблагополучные наследственные задатки. Особенно
это касается подростков мужского пола и таких прогредиент-
ных форм шизофрении, как простая и злокачественная. Среди
заболевших подростков случаи как выраженной акселерации
(33 %), так и замедленного полового созревания (35 %) встре-
чаются значительно чаще, чем в общей популяции [Сосюка-
ло О. Д., Большаков А. Г., Кашникова А. А., 1978].
В англо-американской психиатрической литературе много
внимания уделяется значению в развитии шизофрении неправиль-
ных взаимоотношений матери и ребенка. Говорится о «симбиоти-
ческой связи», т. е. о патологической зависимости их друг от друга,
о доминирующей гиперпротекции со стороны матери, в других
случаях — об эмоциональном отвержении ребенка с ее сторо-
ны, о сочетании холодной и деспотичной материи* с пассивным
и безвольным отцом, о противоречивости между «вербальной»
и «аффективной» коммуникациями родителей, т. е. о воспи-
тании в семье, где отношения друг к другу на словах вовсе
не соответствуют действительным отношениям.
317

Действительно, подобные девиаций можно видеть в семьях
подростков, заболевших шизофренией {Эйдемиллер Э. Г., 1978J.
Наиболее часто встречается воспитание по типу доминирующей
гиперпротекции в ригидной, псевдосолидарной семье. Однако при-
давать таким факторам самодовлеющего значения не следует.
Все эти девиации воспитания и семейных отношений встречаются
в общей популяции, не приводя к шизофрении. Видимо, ука-
занные факторы могут играть только провоцирующую или пре-
ципитирующую роль. Их значение усиливается в подростковом
возрасте, когда воспитанная гиперпротекцией патологическая
зависимость от матери приходит в столкновение с пробуждаю-
щимися подростковыми реакциями эмансипации, группированием
со сверстниками, сексуальным влечением.
Кроме того, эти факторы оказываются также патопласти-
ческими, влияя на картину заболевания, способствуя появлению
психопатоподобных картин.
ЛАТОМОРФОЗ ПРОГРЕДИЕНТНОЙ ШИЗОФРЕНИИ У ПОДРОСТКОВ
В последние десятилетия описывается лекарственный патомор-
фоз шизофрении [Биологическая терапия..., 1975], т. е. из-
менение картины заболевания и его течения под влиянием терапии
психотропными средствами. Отмечаются почти полное исчезно-
вение кататонической формы с длительными ступорозными
состояниями, учащение случаев со стертыми, маловыраженными
картинами и т. п.
Патоморфоз в возрасте 16—17 лет особенно нагляден в срав-
нении с особенностями шизофрении в этом возрасте, выявленными
у заболевших в конце 40-х годов [Морозов Г. В., 1950]. Тогда
наиболее частыми были кататонический и ипохондрический
синдромы.
Несомненно, что в подростковом возрасте, помимо лекарст-
венного, наблюдается какой-то иной патоморфоз, связанный с
изменениями в природе самого заболевания [Сосюкало О. Д., Каш-
никова А. А., 1977]. Сравнение популяции подростков, заболев-
ших в 50-х и 70-х годах (в начале болезни, до того, как началось
лечение), показало, что острые дебюты стали значительно реже,
преобладает постепенное начало с неврозо- и психопатоподобных
картин и непрерывное течение. Острые бредовые синдромы
редуцировались до бредоподобного фантазирования [Белов В. П,
Демонова Д. П., 1980]. Значительно сократилась истероидная
и заметно возросла ипохондрическая и обсессивно-фобическая
симптоматика. Почти исчезла классическая кататоническая фор-
ма, уменьшилась частота злокачественной гебефренической фор-
мы. В связи с тем, что эти сдвиги в начале болезни не могут быть
связаны с лечением психотропными средствами, вероятно, что
одним из «модифицирующих факторов» является все та же
акселерация развития подростков. Однако в то же врем#отмечено,
ate

что на фоне акселерации чаще встречаются острые дебюты
и приступообразное течение, а при ретардации — постепенное
начало и непрерывно-прогредиентное развитие болезни [Сосю-
кало О. Д., Большаков А. Г., Кашникова А. А., 1978].
БИОЛОГИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
Отсутствие достаточных знаний об этиологии и патогенезе
шизофрении заставляет направить терапевтические усилия на
устранение проявлений болезни. Поэтому биологическая терапия
ориентирована прежде .всего на синдром.
Особенностью подросткового возраста является более значи-
тельная выраженность побочного действия биологических ме-
тодов лечения. Инсулиношоковая терапия осложняется л некото-
рых случаях нежелательными эндокринными сдвигами (ожирение
и т. п.). Курс электрошоков может обусловить появление приз-
наков так называемого психоорганического синдрома. Среди пси-
хотропных средств одни (аминазин, тизерцин) легко вызывают
коллапсы, а другие (мажептил, галоперйдол, трифтазин,
а иногда и аминазин) — паркинсонические нарушения. Длитель-
ные приемы аминазина легко ведут к лекарственной депрессии. От
антидепрессантов (мелипрамин, амитриптилин) и лепонекса воз-
никают делирии.
Простая форма нелегко поддается терапии. Прежде всего
следует предупредить о нежелательности применения аминазина,
который часто лишь ухудшает состояние. При нерезко выраженной
картине можно начать с френолона, при достаточно выраженной —
с модитена (лиогена) или малых (активирующих) доз триф-
тазина. Если в течение 3—4 нед эффекта достичь не удается
или в ходе дальнейшей терапии улучшение оказывается нестойким,
можно испробовать этаперазин или малые дозы мажептила.
В относительно свежих случаях — при давности проявлений
болезни не более года — показана инсулиношоковая терапия.
На ее фоне можно начать и по окончании ее перейти к поддер-
живающей терапии малыми дозами трифтазина.
Паранойяльные дебюты только в случаях выражен-
ного аффективного напряжения требуют непродолжительного
применения аминазина и тизерцина в инъекциях. Когда это
напряжение снимается, надо перейти к лечению трифтазином или
галоперидолом.
Неврозоподобныедебюты лечатся так же, как невро-
зоподобная вялотекущая формъ. Но если уже есть основания
предполагать переход в параноидную форму, показана инсулино-
шоковая терапия. Использование различных психотропных
средств зависит от преобладающей симптоматики: при астении
и ипохондрии — меллерил, френолон, сочетание малых доз ами-
триптилина с аминазином, при обсессиях и дисморфоманиях —
пимозид, галоперйдол, элениум.
319

Психопатоподобные дебюты не показаны для инсу-
линошоковой терапии. При нарастающей шизоидизации применим
френолон и малые дозы трифтазина. При синдромах неустой-
чивого поведения, эпилептоидном, истероидном можно исполь-
зовать неулептил, а для длительной поддерживающей терапии —
трифтазин, галоперидол или большие дозы меллерила.
Острый гипертоксический синдром требует быст-
рого и энергичного лечения, которое желательно проводить
в палате интенсивной терапии или в реанимационной палате.
Лекарства лучше всего вводить внутривенно капельным способом.
В первые сутки-двое можно испробовать большие дозы аминазина
(300—400 мг в сутки) в сочетании с неспецифическими детокси-
цирующими средствами (глюкоза, физиологический раствор,
тиосульфат натрия). Для борьбы с острым набуханием мозга
могут быть использованы дегидратирующие средства — фу-
рантрил (фуросемид, лазикс), маннит. Рекомендуется также
введение преднизолона — 60—100 мг в сутки капельным способом.
Для снижения высокой температуры могут быть использованы
инъекции 10—20 мл 4 % амидопирина. Необходимы пенициллин
для предупреждения пневмоний, сердечные средства, обычно
кордиамин; применяются также инъекции углобулина.
Если в течение 2—3 сут, несмотря на энергичное лечение,
состояние продолжает ухудшаться, прибегают к крайней мере —
электрошоку. Решение об этом лечении принимается по виталь-
ным показаниям врачебно-консультационной комиссией. Про-
водится 2—3 сеанса, день за днем. В некоторых случаях это
.спасает жизнь больного.
Острый аментивный синдром лечится сочетанием
нейролептиков и дезинтоксицирующих средств. Наиболее пока-
заны инъекции аминазина и тизерцина (последний назначается
на ночь) в сочетании с парентеральным введением глюкозы,
физиологического раствора, витаминов, особенно С и В|, в боль-
ших дозах. Беспокойные растерянные больные нуждаются
в тщательном уходе: их надо кормить, поить, следить за регуляр-
ностью отправлений и за туалетом.
Острый полиморфный синдром требует поэтапного
лечения. Вначале, когда преобладают тревога, страх, аффективное
напряжение, используются инъекции аминазина, днем — хлор-
протиксен, на ночь — тизерцин. После устранения этих явлений
в зависимости от выступающих на первый план симптомов
к аминазину добавляют трифтазин (если преобладает бред) или
галоперидол (если преобладают галлюцинации и особенно
псевдогаллюцинации или появляются гебефренические симптомы).
При выявлении депрессивного фона от аминазина надо перейти
к сочетанию трифтазина с амитриптилином. Когда же намечается
ремиссия, во всех случаях сохраняется поддерживающая терапия
трифтазином или галоперидолом. Длительного применения амина-
зина следует избегать из-за лекарственных депрессий и возмож-
320

ности развития апатоабулического синдрома. Если наступает
ремиссия по апатоабулическому типу, то лечение проводится, как
при простой форме, если по психопатоподобному типу — прибе-
гают к неулептилу или меллерилу.
Торопиться с инсулиношоковой терапией при остром полиморф-
ном синдроме не следует. К ней можно обратиться не ранее
чем через 2—3 мес от начала заболевания, в случае, если обрисо-
вывается переход в параноидный синдром. За 2 нед до этого
полезно отменить аминазин во избежание тяжелых судорог
во время гипогликемии и перейти к трифтазину или галопери-
долу, с которыми можно сочетать инсулиношоковое лечение
[Личко А. Е., 1970].
Параноидный синдром наиболее показан для инсулино-
шоковой терапии. Аминазин, тизерцин, хлорпротиксен могут быть
использованы лишь для снятия аффективного напряжения. При
отсутствии эффекта от 10—15 инсулиновых ком переходят к ле-
чению трифтазином (если доминирует бред) или галоперидолом
(если доминируют галлюцинации). Если в процессе инсулино-
шоковой терапии улучшение наступает постепенно, можно
провести до 25—30 ком, если же ремиссия наступает быстро —
достаточно 10—15 ком. При хорошей ремиссии после инсулино-
шоковой терапии больных можно оставить без поддерживающего
лечения нейролептиками, при неполной ремиссии лучше опять же
использовать трифтазин или галоперидол.
В некоторых случаях подростки оказываются резистентными ко
всем упомянутым лечебным средствам. Тогда можно испробо-
вать модитен-депо или этаперазин. Наконец, прибегают к спе-
циальным средствам борьбы с терапевтической резистентностью
[Биологическая терапия..., 1975] — к внезапному прерыванию
всех нейролептических средств, инъекциям сульфазина, электро-
шокам (в старшем подростковом возрасте), атропиновым комам
и др. Эти меры могут сделать болезнь податливой тем нейролеп-
тическим средствам, которые ранее были неэффективными.
Кататоно-гебефренический синдром является
наиболее резистентным к терапии. Кататоническое возбуждение
обычно удается снять или резко ослабить инъекциями аминазина.
При преобладании гебефренической симптоматики наиболее пока-
зан галоперидол, при кататоническом ступоре без онейроидных
переживаний — мажептил. При отсутствии эффекта от лечения
прибегают к тем же методам преодоления резистентности, кото-
рые описаны при терапии параноидного синдрома.
ОСОБЕННОСТИ РЕАБИЛИТАЦИИ
Госпитализация показана при всех острых состояниях. При
простой форме, психопатоподобных и неврозоподобных дебютах
помещение в психиатрическую больницу (желательно на под-
ростковое отделение) обусловливается диагностическими целями
11 Зак. 308
321

и подбором средств для биологической терапии. В таких случаях
стационарное лечение не должно быть продолжительным (не
более 1—2 мес). Иногда при - психопатоподобных и параной-
яльных дебютах подростки могут представлять опасность для
окружающих. Тогда госпитализация оказывается вынужденной
мерой до стойкого улучшения состояния. Во многих случаях
неврозоподобных и психопатоподобных дебютов, а также при
простой форме можно ограничиваться - полустационарами и
даже лечением под наблюдением- психоневрологического дис-
пансера.
С наступлением ремиссии надо стараться возможно раньше
переводить подростка в полустационар или под наблюдение
диспансера, так как развитие явлений госпитализма у подростков
происходит быстрее, чем у взрослых.
Суицидные мысли сами по себе у подростков с прогредиент-
ной шизофренией не всегда являются причиной срочной госпи-
тализации. Показанием для нее служат суицидные попытки,
амбивалентные действия в рамках суицидного поведения,
«игра со смертью», а также те суицидные мысли, которые аффек-
'тивно окрашены или сочетаются со стертой депрессивной симпто-
матикой. Эпизодически возникающие суицидные мысли, преиму-
щественно связанные с резонерством о жизни и смерти, обычно
не ведут за собой активных действий.
При острейшем гипертоксическом и остром аментивном
синдроме больные нуждаются в уходе и покое.
При остром полиморфном синдроме с самого начала необ-
ходима индивидуальная рациональная успокаивающая психо-
терапия. Подросток, находящийся в остром психотическом со-
стоянии, не должен быть предоставлен самому себе, лекарствам
и влиянию со.седей, которое нередко воспринимается через призму
болезненных переживаний. Бёееды с врачом должны быть час-
тыми, но непродолжительными. Помощь в этом отношении могут
оказать также психолог и обученный персонал. Подросток
должен чувствовать теплое участие со стороны всех лиц, окру-
жающих его в стационаре. В простых словах ему нужно объяс-
нить болезненный характер его переживаний, необходимость
лечения, вселять уверенность в выздоровлении и возвращении
домой. Как только аффективное напряжение с помощью лекарств
снимается, можно приступить к отвлекающей психотерапии —
к беседам на интересные для подростка темы, вовлечение его
в игры, трудотерапию, развлекающие занятия. Вслед за этим
постепенно должна возобновляться учеба, сперва в виде облег-
ченных занятий, выполняемых в самой больнице, затем в школе
при больнице. Одновременно надо начать семейную психотера-
пию, чтобы подготовить членов семьи к возвращению подростка
и скорригировать неправильные отношения в семье.
Параноидный и кататоно-гебефренический синдромы обычно
требуют довольно продолжительной госпитализации и системы
322

поэтапной реабилитации [Кабднов М. М., 1978]. После снятия
бредового напряжения или устранения катаТонического возбуж-
дения необходимо стараться втянуть подростка в какое-либо
занятие, ручной труд, спортивные игры, гимнастику. Длительное
пребывание в больнице без этих мер активации легко может
привести к развитию явлений госпитализма. Интересные занятия,
например связанныес хобби, бывают привлекательными для под-
ростка даже при выраженном болезненном состоянии. В даль-
нейшем настойчиво и упорно надо пытаться вовлечь в трудо-
терапию и учебные занятия.
Психотерапия сначала должна быть направлена на отвлече-
ние больного от патологических переживаний. При постепенной
их дезактуализации на фоне биологической терапии необходимо
приступать ко второму этапу — с помощью психотерапии кор-
ригировать болезненные переживания и способствовать их крити-
ческой переработке.
При злокачественной шизофрении нередко не удается вовлечь
подростка ни в труд, ни в занятия, ни в развлечения. Тогда
следует добиваться того, чтобы подросток хотя бы пассивно
присутствовал при играх и занятиях других сверстников. Иногда
после долгого безучастного сидения такие подростки начинают
сами в них включаться.
При наступлении ремиссии возможно более быстро надо
перейти от стационарного к полустационарному (домашние
отпуска, дневной стационар, ночной профилакторий) и диспансер-
ному наблюдению. Необходимо всячески стремиться к тому,
чтобы подросток получил неполное среднее, а желательно —
и среднее образование. При необходимости должно практико-
ваться обучение по облегченной программе — индивидуальное
обучение на дому, обучение в вечерней школе без совмещения
с работой, дополнительные выходные дни в обычной школе.
Занятия должны быть равномерными, без искусственного напря-
жения и ненужных стрессов. От экзаменов в школе подростков
надо освобождать даже в состоянии ремиссии (кроме многолет-
них стойких ремиссий).
Обучение в ПТУ не рекомендуется. Профессиональную под-
готовку лучше осуществлять по пути индивидуального учени-
чества. Поступление в высшие и средние специальные учебные за-
ведения может быть рекомендовано только при полных и стойких
ремиссиях — не менее чем через год с того момента, как подобная
ремиссия установилась. Попытки поступления лучше делать
после того, как подросток предварительно успешно включил-
ся в более облегченную систему обучения: прошел подготовитель-
ное отделение, повторил программу последнего класса в
школе и т. п. Напряженные занятия, конкурсные экзамены
без предварительной тренировки и вскоре после установления
ремиссии, нередко ухудшают состояние и могут способствовать
рецидиву.
11*
323

При неполных ремиссиях после завершения школьного образо-
вания по облегченной программе или при достижении 16-летнего
возраста рекомендуется трудоустройство — приобретение неслож-
ных, не требующих напряженного труда профессий. Часто
этого удается достичь в лечебных мастерских при психоневроло-
гических диспансерах, но иногда и на обычной работе. Важно,
чтобы в период ремиссий, даже неполных, подросток не оста-
вался без дела, не был предоставлен праздности. «Отдых» после
больницы должен быть самым непродолжительным (кроме при-
вычного летнего периода). Безделье усиливает и апатоабули-
ческие, и психопатоподобные проявления в ремиссиях.
Глава XVII
ШИЗОАФФЕКТИВНЫЙ ПСИХОЗ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ
Разделение эндогенных психозов, которые осуществил Е. Kraepelin (1893),
на раннее слабоумие (названное Е. Bleuler шизофренией) и маниакально-
депрессивный психоз не оставило места для психических заболеваний, занима-
ющих промежуточное положение. С маниакально-депрессивным психозом подобные
заболевания объединяет наличие длительных аффективных состояний, весьма сход-
ных с его фазами, и светлых промежутков с полным или почти полным психическим
здоровьем. Однако при шизоаффективном психозе во время депрессивных и ма-
никальных состояний появляются симптомы, не свойственные маниакально-депрес-
сивному психозу: бред преследования, отношения, заражения, отравления,
жестокого обращения, слуховые, а также обонятельные галлюцинации, яв-
ления психического автоматизма и др. По мере повторения фаз в межприступном
периоде могут возникать стойкие изменения личности в виде нарастающей без-
деятельности и апатии, бедности эмоциональных проявлений, замкнутости и мало-
общительности. Эти признаки отличают подобные случаи от маниакально-депрес-
сивного психоза и приближают к шизофрении.
Подобные случаи стали обозначать как «третий психоз», «смешанный психоз»,
«промежуточный психоз», «циклоидный психоз» и т. д. Те авторы, которые видели
в маникально-депрессивном психозе чередование фаз и считали это свойство
специфическим для данного заболевания, а длительность своих наблюдений огра-
ничивали, как правило, двумя-тремя приступами, трактовали подобные случаи как
«атипичный маниакально-депрессивный психоз». В отношении подростков это было
сделано С. С. Мнухиным (1940). Наоборот, те, кто считал, что фазность
течения является свойством, отнюдь не патогномоничным для маниакально-
депрессивного психоза, а такие симптомы, как бред воздействия, явления
психического автоматизма, обонятельные галлюцинации относили к присущим
шизофрении, старались на протяжении возможно более длительного времени про-
следить судьбу этих больных и после нескольких приступов в ряде случаев
обнаруживали признаки стойкого изменения личности по шизофреническому типу.
Сторонниками этой точки зрения подобные психозы обозначались как «периодиче-
ская шизофрения», «циркулярная шизофрения», «рекуррентная шизофрения» и т. д.
При этом наряду с циркулярными формами сюда же стали относить иные
формы шизофрении с периодическим течением — без маниакальных или депрес-
сивных состояний, а с картинами онейроидного синдрома, периодической ката-
тон ии и др. В отношении подростков такая точка зрения была представлена
в трудах Г. Е. Сухаревой (1937, 1974) й В. Ш. Вроно (1971).
Наконец, существует предположение, что подобные психозы составляют особую
форму психических заболеваний, существенно отличаются и от маниакально-
324

депрессивного психоза и от прогредиентнои шизофрении, или представляют
сочетание обоих заболеваний одновременно.
В американской психиатрической литературе за этими психическими заболева-
ниями укоренилось довольно удачное наименование «шизоаффективные психозы»,
которое еще в 1933 г. предложил J. Kasanin. Это название было принято
в Международной классификации болезней (9-й пересмотр, 1977) — «шизоаффек-
тивный тип шизофренических психозов».
С нашей точки зрения, в практических целях на данном этапе раз-
вития психиатрии удобно выделить шизоаффективные психозы в особую группу.
В отличие от прогредиентнои шизофрении они имеют не только фазное течение, но
и более благоприятный прогноз — возможность полной социальной адаптации без
специальных реабилитационных программ сохраняется даже после нескольких
приступов заболевания. Шизоаффективные психозы требуют также иного лече-
ния по сравнению с прогредиентнои шизофренией — сочетанной поддерживаю-
щей терапий солями лития и психотропными „средствами. В отличие от .маниа-
кально-депрессивного шизоаффективный психоз имеет худший отдаленный
прогноз.
Однако в рамки шизоаффективного психоза целесообразно включить лишь
циркулярные формы с атипичными-маниакальными и депрессивными состояниями.
Представляется, что к ним не следует относить периодические психозы, где
картина приступов ограничивается только синдромами расстройства созна-
ния (онейроидным, сумеречным, аментивным) или кататоническим ступором.
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ
КАРТИНЫ
Атипичными при шизоаффективном психозе у подростков
бывают, как правило, и маниакальные, и депрессивные фазы.
Маниакальные состояния. Эти фазы чаще всего протекают в
виде параноидной мании (см. гл. IV). Повышенное настроение
проявляется не столько в чрезмерной веселости, сколько в свое-
образной взвинченности, взбудораженное™. Вместо живости об-
щения выступает назойливость. Говорливость оборачивается
резонерством. Нередко ощущается субъективно тягостный на-''
плыв мыслей в голове.
Бред величия, психологически^ понятный при маникальном со-
стоянии, склонен приобретать гротескный и даже нелепый ха-
рактер. Подросток «открывает» у себя невиданные способности:
предсказывать будущее, погоду, «всех видеть насквозь», усилием
своей воли заставлять действовать других, внушать им свои мыс-
ли, открывает «формулу счастья» и т. п., сам может ощущать себя
гипнотизером. Повышенное самочувствие также может преломить-
ся в нелепых бредовых идеях величия — подросток заявляёт,-
что за считанные дни он вырос на несколько сантиметров,
его мышцы налились силой, у него увеличился половой члф и.т.. п.
Однако еще более поражает бред, не соответствующий по-
вышенному настроению. Высказываются идеи преследования (за-
говоры, шайки, бандиты, шпионы собираются избить, убить, рас-
правиться с родными), идеи отношения («на улице все на меня
смотрят»), воздействия гипнозом, током, лучами, идеи жестокого
обращения (собираются кастрировать, обезобразить лицо, выко-
лоть глаза).
325

Бред нередко сочетается со слуховыми, а иногда и с обо-
нятельными галлюцинациями. Голоса «грозят», «обзывают».
Пищу начинают тщательно обнюхивать. Могут иметь место
псевдогаллюцинации и явления психического автоматизма —
спонтанные высказывания на эту тему нечасты, но при рас-
спросах нередко эти переживания подтверждаются. Окружающая
обстановка может восприниматься как какая-то странная, не-
обычная, как будто специально для больного все переоделись
и разыгрывают какой-то спектакль (бред инсценировки).
При гневной мании выступает безмотивная, ничем со сторо-
ны не спровоцированная злобность, могут быть вспышки жестокой
агрессии в отношении окружающих.
В отличие от типичных маний аппетит не всегда повышен,
могут встречаться даже отказы от пищи. Сон всегда плохой.
Сексуальное влечение не только усилено, но поведение отли-
чается угратой чувства стыда — обнажаются при посторонних,
открыто онанируют, не стесняясь обнаруживают гомосексуальные
склонности.
Депрессивные состояния. Чаще всего встречаются тревожные
депрессии, реже астеноапатический, ипохондрический и даже де-
линквентный эквиваленты (см. гл. IV).
Тревога и страх обычно доминируют более всего. Боятся
смерти, расправы. Иногда тревога и страх носят непонятный для
самого больного характер. Подростки не могут объяснить, почему
тревожатся и чего страшатся («витальная тревога», «виталь-
ный страх»). Настроение угнетено, но острой тоски обычно не
бывает. Иногда, особенно на высоте тревоги, может наблюдаться
некоторое недоосмысление окружающего: с трудом вникают в про-
исходящее вокруг, плохо понимают шутки, переносный смысл
сказанного и склонны воспринимать все буквально.
Двигательная активность весьма различна — от суетливого
беспокойства и непрестанного топтания на месте, невозможности
усидеть до почти полной обездвиженности, граничащей с
оцепенением.
Мышление не столько замедлено, сколько затруднено: по
нескольку раз повторяют одно и то же, переспрашивают вопро-
сы. Часто жалуются на «пустоту в голове» (в противополож-
ность наплыву мыслей при маниакальном состоянии).
Сам по себе психологически понятный при тревожном и угне-
тенном настроении бред преследования, самообвинения, отноше-
ния, жестокого обращения обычно приобретает довольно вычур-
ный, а то и совершенно нелепый характер. Исходными пережива-
ниями для бреда служат яркие впечатления последних дней.
Увиденный детективный фильм становится сюжетом для бреда
преследования, встреченный на улице слепой человек указывает
на то, что больного ослепят, чей-то случайно услышанный раз-
говор о распространенности подслушивающих устройств в Аме-
рике — толчком для идей отношения и т. п.
326

Нередко можно слышать бредовые высказывания со сложны-
ми переплетениями идей самообвинения и самоуничижения, с
одной стороны, и бреда преследования, отношения, заражения с
другой. Подросток заявляет, что «из-за его поведения убьют
его мать», что от него заражаются угрями и чирьями, что
все над ним смеются, потому что у него на самом деле «глу-
пость видна на лице», все отворачиваются, так как понима-
ют, что он занимался онанизмом. Считает себя больным сифи-
лисом, который заражает всех вокруг. Полагает, что его должны
расстрелять за то, что он однажды попробовал какой-то нар-
котик, или посадить в тюрьму как вора, потому что как-то
в школьной столовой не заплатил несколько копеек за хлеб, и т. п.
Бред инсценировки может иметь место и при депрессивных
состояниях и также отражать сложные сочетания идей преследо-
вания и самообвинения. Например, окружающих больных подрос-
ток считает переодетыми агентами милиции, которые следят за
ним и должны «подвести под арест» за его прежние нарушения
дисциплины. Можно слышать высказывания, свидетельствующие
о бреде воздействия (гипноз, телепатия, лучи, колдовство) или
о явлениях психического автоматизма.
Слуховые галлюцинации чаще всего связаны с бредом само-
обвинения и преследования — слышатся и укоры, и угрозы.
Обонятельные галлюцинации в отличие от прогредиентной шизо-
френии обычно сопровождаются четкой характеристикой ощуща-
емого запаха: пахнет гнилью, газом, спермой и т. п.— подростки
не затрудняются в обозначении того, чем пахнет. Наряду с гал-
люцинациями могут возникать симптомы, отражающие нарушения
сложного сенсорного синтеза — деперсонализационно-дереализа-
ционные переживания («вокруг все как неживое», «как на экране»,
«я — не я, а какой-то другой человек, смотрящий на меня со сто-
роны» и т. п.).
При ипохондрическом эквиваленте быстро формирует-
ся нелепый ипохондрический бред — гниют внутренности, заболел
раком, останавливается сердце, испортилась кровь.
Сон при депрессивных состояниях бывает плохим и тревож-
ным. Нередки отказы от пищи — больные очень быстро худеют.
Суточные колебания настроения неотчетливы: у одних к вечеру
тревога нарастает, другие, наоборот, становятся спокойнее.
Во время депрессии нередко возникают суицидные мысли и мо-
гут совершаться суицидные попытки, которые бывают неожидан-
ными для окружающих, нелепыми и жестокими по способу. Напри-
мер, подросток хотел покончить с собой, пытаясь поставить себе
на горло ножку тяжелого буфета, другой проглотил кусок ржа-
вого гвоздя, чтобы «отравиться железом».
Смешанные состояния. В подростковом возрасте эти состоя-
ния чаще проявляются тем, что в одни и те же дни утром мо-
жет быть тревожная депрессия, а к вечеру она может смениться
на маниакальное состояние, и так повторяется изо дня в день.
327

Реже в одно и то же время бывают представлены и депрес-
сивные, и маниакальные компоненты.
Развитие онейроидных состояний. Подобные состояния встре-
чаются на высоте как маниакальных, так и депрессивных фаз.
Онейроид становится как бы непосредственным продолжением яв-
лений дереализации и деперсонализации и бреда инсценировки.
В эти периоды подросток оказывается полностью во власти
фантастических сноподобных переживаний, все происходящее вок-
руг либо не замечается, либо причудливо включается в болез-
ненные фантазии. Например, когда подростка везли на «скорой
помощи» в больницу, ему казалось, что он летит на косми-
ческом корабле, а больничная палата воспринималась как «конц-
лагерь для разведчиков». В онейроидных переживаниях обычно
господствует тематика, которая служит пищей для фантазий у здо-
ровых подростков и черпается из фантастически-детективной ли-
тературы — космические полеты и встречи с инопланетянами,
«шпионские центры» и «школы разведчиков», выслеживание и
вылавливание преступников и т. п. У девочек онейроидные пе-
реживания более склонны принимать эротическую окраску.
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ. «ВЗРОСЛЫЙ»
И «ПУБЕРТАТНЫЙ» ТИПЫ
Преморбид у подростков, заболевших шизоаффективным психо-
зом, существенно отличается от преморбидных особенностей боль-
ных маниакально-депрессивным психозом. По нашим данным,
около половины подростков никаких особенностей в преморбиде
не обнаруживают, около '/4 имели признаки шизоидной или сен-
ситивной акцентуации и менее чем 10 % — гипертимные черты.
Встречались также эпилептоидная и астеноневротическая акцен-
туации.
Первые фазы у подростков бывают различными. В половине
случаев [Личко А. Е., Озерецковский С. Д., 1980] с первых
же фаз устанавливается биполярный тип течения — развиваются
описанные атипичные то депрессивные, то маниакальные состоя-
ния. В третьей части 2—3 первых приступа протекают с де-
прессивно-параноидным синдромом. Лишь в 17 % случаев нес-
колько первых фаз могут быть типичными депрессиями (реже
маниями) — их картина бывает неотличимой от таковых при
маниакально-депрессивном психозе [Озерецковский С. Д., 1979].
Заболевание каждый раз начинается остро — развертывается
на протяжении нескольких дней, иногда (при маниакальных фа-
зах) даже в течение нескольких часов. Собирая анамнез,
иногда удается получить указания на то, что в последние дни,
недели, месяцы перед заболеванием отмечались колебания настро-
ения, которых раньше не было.
Продолжительность фаз при шизоаффективном психозе у под-
ростков более разнообразна, чем при маниакально-депрессивном
328

психозе в этом возрасте. Фазы длятся от нескольких дней
до нескольких недель и даже месяцев. Закономерность, свойствен-
ная маниакально-депрессивному психозу: чем моложе возраст, тем
короче фазы,— при шизоаффективном психозе не прослеживается.
Повторные приступы бывают двухфазными и даже многофазными.
Интермиссии весьма разнятся по длительности — от нескольких
дней до многих месяцев и даже лет.
Можно выделить два типа течения шизоаффективного психо-
за в подростковом возрасте: тот же, что у взрослых, и прису-
щий именно подросткам.
«Взрослый» тип течения. Первые 2—3 приступа обычно за-
канчиваются практическим выздровлением — никаких следов
перенесенный психоз не оставляет. Все болезненные переживания
и сама болезнь оцениваются весьма критически. В дальнейшем,
по мере повторения приступов, по окончании их начинают все
более отчетливо выявляться определенные изменения личности,
сходные с таковыми при прогредиентной шизофрении. На первый
план среди них выступает снижение активности, утрата преж-
них интересов, склонность к безделью или к простым, обыденным,
не требующим энергии и собранности занятиям. Наряду с этим
ограничиваются прежние контакты, теряются былые приятели,
а новых не заводится — нарастают необщительность и замкну-
тость. Становится заметной и утрата прежней эмоциональной жи-
вости. Нарушение мышления в виде склонности к резонерству,
витиеватости в построении фраз обычно бывают менее выра-
жены.
Таким образом, с течением времени чаще всего развивается
умеренный, апатоабулический дефект. Реже вместо него возника-
ет психопатоподобное поведение: тогда подросток, до заболевания
хорошо учившийся и не склонный к нарушениям поведения,
устремляется в асоциальные компании, уклоняется от учебы и ра-
боты, начинает выпивать, проявляет интерес к дурманящим ве-
ществам, т. е. поведение напоминает психопатию неустойчивого
типа. Вскоре в этих случаях выявляются признаки эмоциональ-
ного снижения.
«Пубертатный» тип течения. В подростковом возрасте один
за другим следуют несколько приступов шизоаффективного пси-
хоза. Интермиссии бывают хорошими, но непродолжительными.
Иногда одна фаза сразу же сменяет другую. Однако по завершении
полового созревания серия приступов внезапно обрывается. Насту-
пившая ремиссия, поначалу иногда с отдельными апатоабуличе-
скими или психопатоподобными чертами, со временем становится
все более полной — как говорят, ремиссия «дозревает». Длитель-
ные катамнезы (до 10—15 лет и более) свидетельствуют об отсут-
ствии рецидивов.
*29

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Шизоаффективный психоз необходимо дифференцировать с мани-
акально-депрессивным, если первые фазы представлены картиной
типичной мании или типичной меланхолической депрессии. Если
шизоаффективный психоз дебютирует в подростковом возрасте,
такие типичные мании и меланхолии встречаются довольно редко.
Диагноз выясняется, когда по мере повторения фаз меняется их
картина.
С острым началом прогредиентной шизофрении шизоаффектив-
ный психоз у подростков чаще всего приходится дифференци-
ровать из-за сходства* атипичных маниакальных состояний с
кататоно-гебефреническим возбуждением и депрессивно-парано-
идного синдрома с депрессивной фазой шизоаффективного пси-
хоза. В остром периоде различить эти заболевания не всегда
легко, но продолжительное наблюдение позволяет увидеть, что
ослабление аффективного напряжения, под действием психо-
тропных лекарств или самопроизвольно происходящее, при шизо-
аффективном психозе ведет к одновременному угасанию и исчез-
новению другой психотической симптоматики — бредовой, гал-
люцинаторной и т. д. При острой прогредиентной шизофрении,
наоборот, спадение аффекта обнаруживает определенную незави-
симость продуктивной симптоматики от аффективного фона. По
миновании фазы с хорошим выходом в интермиссию диагноз еще
более проясняется.
С острым экзогенным (инфекционным, интоксикационным)
психозом сходны онейроидные переживания, иногда развиваю-
щиеся на фоне маниакальных состояний и даже депрессий.
Та же необходимость возникает при спутанной мании и при
растерянности на фоне тревожной депрессии. В остром состоя-
нии здесь приходится ориентироваться на симптом, описанный
Г. Е. Сухаревой (1974): экзогенные психозы начинаются с на-
рушений сознания, при шизоаффективном психозе онейроид,
спутанность и другие нарушения сознания появляются уже на
высоте психоза.
При пубертатном периодическом органическом психозе
обычно наблюдаются повторяющиеся, как клише, приступы, во
время которых преобладают спутанность, растерянность, непони-
мание окружающего и другие симптомы нарушения сознания.
Приступы внезапно с этих нарушений начинаются и внезапно
же, сменяясь астенией, обрываются.
ИСХОД И ПРОГНОЗ
Прогноз при шизоаффективном психозе в подростковом воз-
расте весьма сложен. Частота приступов имеет весьма относи-
тельное значение. Даже серия частых приступов может закон-
читься по миновании пубертатного периода практическим выздо-
330

ровлением. Наоборот, сходные с шизофренией изменения лич-
ности могут начаться уже после 2—3 редких приступов.
Гораздо большее прогностическое значение имеет картина фаз:
чем больше сходства с маниакально-депрессивным психозом, тем
лучше прогноз, чем более выражены такие симптомы, как бред
воздействия, явления психического автоматизма, вербальные
слуховые и обонятельные галлюцинации, тем, в целом, прогноз
хуже, хотя данная фаза может закончиться хорошей ремиссией.
ОСОБЕННОСТИ ЭПИДЕМИОЛОГИИ
Шизоаффективные психозы обычно начинаются в старшем под-
ростковом возрасте. Девочки заболевают значительно чаще маль-
чиков: по данным М. Ш. Вроно (1971), соотношение достигает
7:1, тогда как у взрослых оно 2: 1 [Паничева Е. В., 1982]. По
сравнению с маниакально-депрессивным, шизоаффективный пси-
хоз в подростковом возрасте — значительно более частое забо-
левание. По нашим данным, у подростков мужского пола шизоаф-
фективный психоз встречается в 7 раз чаще, чем маниакально-
депрессивный, но в 3 раза реже, чем и прогредиентная, и вялоте-
кущая шизофрения. Существует мнение, что в последние десяти-
летия частота шизоаффективного психоза у подростков возрасла,
но статистического подтверждения этому еще не опубликовано.
ОСОБЕННОСТИ ЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗА
Роль наследственности при шизоаффективном психозе не столь
определенна, как при маниакально-депрессивном психозе. Среди
кровных родственников встречаются больные как шизофренией,
так и маниакально-депрессивным психозом. Гипотезу о смешанной
наследственности — шизофрения по линии одного из родителей
и маниакально-депрессивный психоз по линии другого — уда-
ется подтвердить лишь в некоторых случаях.
В детском возрасте шизоаффективный психоз, по-видимому,
вообще не дебютирует. Его начало связано с бурными эндокрин-
ными сдвигами (пубертатный период, у молодых женщин —
первые роды). Возможно, что эндокринные пертурбации играют
роль не провоцирующего толчка, а скорее фактора преципити-
рующего — поддерживающего фазное течение. Описанный пубер-
татный тип течения шизоаффективного психоза свидетельствует
в пользу такого предположения.
В качестве экзогенных провоцирующих факторов чаще всего
выступают переживание очень сильного страха или легкая
черепно-мозговая травма, или чрезмерная инсоляция [Личко
А. Е., 1984]. Летние увлечения подростков солнечным загаром
с многочасовым лежанием на пляжах ведут к подобной инсоля-
ции. Более редко провокатором служит алкогольное опьянение
у непьющего подростка.
331

БИОЛОГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Биологическая терапия при шизоаффективном психозе мало
отличается от лечения маниакально-депрессивного психоза.
При маниакальных состояниях лучше всего исполь-
зовать галоперидол — при сильном возбуждении в виде внутри-
мышечных инъекций, при успокоении — перорально—-от 5 до
15 мг в сутки с обязательным добавлением циклодола в качестве
корректора. Для купирования возбуждения также можно
использовать аминазин (внутримышечно по 50—100 мг 2—3 раза
в сутки). К нему приходится прибегать при резко выраженном
паркинсоническом синдроме, развивающемся от галоперидола
у многих подростков. Но длительное применение аминазина
может способствовать переходу* в депрессивную фазу.
При депрессивных состояниях следует избегать
лечения мелипрамином, который способен усиливать тревогу,
галлюцинации, психические автоматизмы, активизировать бред.
В крайнем случае мелипрамин должен сочетаться с аминазином.
Лучше всего использовать амитриптилин — начинать с 25 мг
3 раза в день, повышая ежедневно на 25 мг, довести суточную
дозу до 100—200 мг. Эффект сказывается через 3—4 дня. При
первых признаках улучшения можно остановиться на достигнутой
дозе. При резкой тревоге и бессоннице показан тизерцин (по
25—50 мг внутримышечно или перорально на прием), особенно
на ночь. Острый приступ тревоги может быть также прерван
внутримышечным введением седуксена (20—30 мг в виде 0,5 %
раствора). При выраженных бредовых и галлюцинаторных
переживаниях можно комбинировать амитриптилин с трифтазином
(начать последний с 5 мг в сутки и прибавлять по 5 мг в день
до 20—40 мг в сутки).
После исчезновения психотической симптоматики как при
маниакальном, так и при депрессивном состоянии достигнутые
дозы психотропных средств необходимо применять еще в течение
2—3 нед и затем попытаться (также в течение 2—3 нед), посте-
пенно уменьшая дозу, полностью отменить использованные
средства. Если уменьшение дозы сопровождается ухудшением,
состояния или приступ болезни уже далеко не первый, необходима
продолжительная поддерживающая терапия.
Предупреждение последующих фаз достигается
лечением солями лития. Однако применение лития не следует
начинать во время депрессивной фазы — это может затягивать
депрессию. К лечению литием надо приступить либо во время
миниакальной фазы, либо по миновании депрессивного состояния.
Проводится оно так же, как при маниакально-депрессивном
психозе (см. гл. XIX). Превентивный эффект лития при.шизо-
аффективном психозе слабее, чем при маниакально-депрессивном,
и чем больше картина и течение отличаются от последнего, тем на
меньший эффект лития приходится рассчитывать.
332

Как указывалось, поддерживающая терапия при нестойкой
интермиссии или после повторных приступов должна прово-
диться с помощью не только солей лития, но и психотропных
средств. Рекомендуется длительное многомесячное применение
небольших доз галоперидола, а при большей склонности к
депрессивным фазам — сочетания трифтазина с амитриптилином.
ОСОБЕННОСТИ РЕАБИЛИТАЦИИ
Госпитализация показана при обеих фазах шизоаффективного
психоза — маникальной и депрессивной. Лишь при повторных
маниакальных состояниях, если они захвачены в самом начале
и еще нерезко выражены, можно ограничиться лечением в полу-
стационарных условиях (дневной стационар с посещением в
сопровождении родственников, «стационар на дому»). При мани-
акальной фазе по миновании острого состояния и при угасании
бредовых переживаний можно рекомендовать ранние отпуска
домой, постепенное привлечение к труду и учебным занятиям.
Ранняя выписка возможна при хорошей домашней обстановке с
возможностью строгого контроля за назначенным приемом
лекарств, так как подростки, перенесшие маниакальное состо-
яние, склонны бросать лечение, как только бывают выписаны
из больницы.
При депрессивной симптоматике домашние отпуска и выписка
показаны лишь при ее полном устранении. Однако еще до этого
по мере улучшения состояния подростков следует привлекать
к труду и учебным занятиям внутри больницы под надзором
персонала, организовывать для них развлечения.
Психотерапия при шизоаффективных психозах еще мало раз-
работана. В остром периоде приходится ориентироваться на пре-
обладающую симптоматику. Если поведение в основном опре-
деляется аффективными нарушениями (депрессия или мания),
то психотерапия строится так же, как при подобных фазах
маниакально-депрессивного психоза (см. гл. XIX). Если же пове-
дение начинает более определяться бредовыми или галлюцина-
торными переживаниями, психотерапия должна начинаться на
фоне действия психотропных средств и проводиться так же, как
это рекомендуется при параноидной шизофрении (см. гл. XVI).
Особенно нужна психотерапия в конце фазы, перед выпиской.
После депрессивной фазы подростка необходимо ободрить, разъ-
яснить ему, что при соблюдении назначенного лечения и других
рекомендаций повторных приступов можно избежать, что перене-
сенная болезнь не отразилась на его способностях, памяти и т. п.,
что он может учиться, работать, заниматься спортом и т. д.
Нужно разъяснить также, что после перенесенной болезни будут
лишь небольшие ограничения — нельзя употреблять спиртные
напитки, в ближайший год не следует загорать на солнце, в
будущем нежелательны лишь некоторые, связанные с большим
333

нервным напряжением или перегреванием профессии, но
эти ограничения надо строго соблюдать, чтобы избежать
рецидива.
Реабилитационная тактика после приступов с хорошим полно-
ценным выходом сходна с таковой при маниакально-депрессивном
психозе — в отношении режима, учебы, выбора профессии не
должно быть строгих ограничений. Следует, однако, избегать в
первые полгода после приступа чрезмерно интенсивных учебных
занятий, а тем более участия в конкурсе. Если же после прис-
тупа выявляются измененяя личности, входные с шизофренией,
то соответственно меняется и реабилитационная тактика..
Глава XVIII
ПУБЕРТАТНЫЙ ПЕРИОДИЧЕСКИЙ ОРГАНИЧЕСКИЙ
ПСИХОЗ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ
Картина подобного периодического психоза в виде серии
коротких приступов с неясным сознанием, двигательным воз-
буждением, неврологическими и соматическими нарушениями,
внезапным началом и стремительным выходом с практическим
выздоровлением в светлых промежутках была описана еще в
прошлом столетии немецким психиатром L. Kirn (1878). В России
В. А. Муратов и С. С. Корсаков (цит. по Г. Е. Сухарева, 1974)
указали на возможный органический генез этого психоза.
С развитием крепелиновской нозологии подобные заболевания
стали чаще всего рассматривать как атипичный маниакально-
депрессивный психоз.
В тридцатых годах Р. Я. Гол ант (цит. по Г. Е. Сухарева, 1955)
были выделены диэнцефальные периодические пдихозы. Было
отмечено, что они особенно часто развиваются в период полового
созревания у тех подростков, которые в детстве перенесли че-
репно-мозговые травмы или мозговые инфекции [Мнухин С. С,
1935; Клейман Е. В., 1946; Сухарева Г. Е., 1955]. В-американской
психиатрической литературе лишь недавно этот психоз описан
как казуистическое заболевание под названием «периодический
пубертатный психоз» [Berlin F. S. et al., 1982].
Школой А. В. Снежневского данные психозы были включены в
Г»амки периодической (рекуррентной) шизофрении [Вроно М. Ш.э
971; Михайлова В. А., 1977; Башина В. М., Симашкова Н. В.,
1982]. В последнее время существование периодических органи-
ческих психозов допускается наряду с периодической шизо-
френией [Руководство по психиатрии..., 1983]. Нам представ-
ляется правильным мнение Г. К. Ушакова (1973) и Г. Е. Суха-
ревой (1974), безоговорочно выделивших данный психоз у
подростков в особую нозологическую форму.
334

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Характерными являются острые приступы с нарушениями созна-
ния по типу оглушения, сумеречного состояния, онейроида и го-
раздо реже по аментивному типу.
Продромальный период лишь иногда предшествует острому
приступу и проявляется сильными головными болями на протя-
жении нескольких дней.
Начало внезапное: психоз развивается на протяжении не-
скольких часов, иногда даже млнут. Начинается резкое дви-
гательное возбуждение. Подросток куда-то стремится, убегает.
Лицо тревожное, растерянное, недоуменное, даже какое-то
отрешенное. Стереотипно повторяются или выкрикиваются одни
и те же возгласы или вопросы. Тревога и страх нарастают. Контакт
с больным-бывает крайне затруднен, порою совершенно невоз-
можен. По отдельным отрывочным фразам и по поведению можно
догадаться, что больные испытывают галлюцинации — зрительные
и слуховые. Глубина нарушения сознания обычно все время
колеблется. В короткие моменты частичного прояснения удается
выявить нарушения ориентировки особенно в текущих собы-
тиях: путают дату, затрудняются определить время суток, очень
приблизительно могут сказать, где находятся, не знают, кто их
окружает. С трудом понимают сложно сформулированные фразы,
В галлюцинаторных переживаниях нередко участвуют вести-
булярный и проприоцептивный компоненты: кажется, что куда-то
летят, проваливаются, чувствуют, что их «куда-то везут», видят,
что потолок опускается, стены наклоняются, предметы вокруг то
уменьшаются, то увеличиваются.,-Больные могут чувствовать
также, чтб у них меняются рост/размеры частей тела. Зрительные
обманы обычно приобретают сценический, панорамный характер—
это целые сцены войны, космических путешествий и т. п. Страх,
тревога, рыдания могут чередоваться с восторженно-блаженным
выражением лица.
Сон почти отсутствует. Засыпают иногда в любое время
суток на очень короткие периоды. Аппетит крайне изменчив — от
немотивированного отказа от пищи до внезапной прожорливости,
когда огромное количество любой пищи (например, целая буханка
хлеба) поглощается с невероятной быстротой. Обычно много и
жадно пьют. Диурез увеличен, мочеиспускание учащено, больные
бывают неопрятны мочой. Отмечается сколонность к запорам.
Температура часто субфебрильная. Внешний вид может напо-
минать лихорадящего больного: лицо осунувшееся, бледное или
с лихорадочным румянцем, сухие запекшиеся губы, обложенный
язык, дурной запах изо рта. Кожные покровы влажные, горячие,
на теле могут появляться петехии вследствие ломкости крове-
носных сосудов — особенно на руке после того, как при внутри-
венных вливаниях накладывается жгут. Если удается вступить
в контакт, то, как правило, приходится слышать жалобы на
335

головную боль, а иногда и на головокружения. Пульс учащен,
лабилен; артериальное давление неустойчивое. Анализ крови
обычно заметных изменений не обнаруживает. Иногда встре-
чается эпизодический лейкоцитоз.
При спинномозговой пункции ликвор вытекает частыми кап-
лями. Его состав свидетельствует о гидроцефалии: низкий процент
белка — меньше 0,16 г/л, низкий цитоз. Признаки стойкой гидро-
цефалии и повышения давления ликвора удается обнаружить
и на рентгенограмме черепа в виде усиленных пальцевидных
вдавлений и, особенно, при пневмоэнцефалографическом ис-
следовании — в этом случае бывает удается отметить расши-
рение третьего желудочка мозга.
ТЕЧЕНИЕ
Психоз развивается через несколько (от 2 до L0) лет после
черепно-мозговой травмы, мозговой инфекции или, реже, тяжелой
нейроинтоксикации. На протяжении этих лет («латентный
период») ребенок или подросток остается здоровым или
наблюдаются нерезко выраженные явления церебрастении:
жалобы на головные боли, особенно при утомлении и духоте,
реже на головокружения, беспокойный сон, капризность, раз-
дражительность. Часто такие подростки плохо переносят жару, их
укачивает при езде на*" транспорте.
Провоцирующим толчком нередко служит «второй удар» —
легкая черепно-мозговая травма, острое респираторное заболе-
вание, грипп, ангина и т. п., перегревание на солнце,
чрезмерное переутомление, вынужденная бессонница, внезапные
шоковые психические травмы с переживанием острого чувства
страха.
Психотический приступ начинается внезапно (иногда после
продромального периода с усилением церебрастенических явлений,
особенно головной боли). Картина психоза развертывается на
протяжении нескольких часов, иногда столь стремительно, что
напоминает психотический эпилептический эквивалент.
Длительность приступа невелика (1—2 нед, редко дольше)
Приступ обрывается так же внезапно, как начался, иногда после
продолжительного глубокого сна. Выход из приступа — всегда
в полное выздоровление. На протяжении нескольких дней могут
наблюдаться явления астении.
На острый период психоза имеется амнезия, но всегда час-
тичная. Лучше всего запоминаются галлюцинаторные и оней-
роидные переживания — о них рассказывают как о сновидениях,
оценивают их вполне критически. Хуже помнят свое поведение
и совсем плохо — окружающую обстановку, лиц, присходив-
шие события.
Психотические приступы могут повторяться через приблизи-
тельно равные промежутки времени, например через месяц. У
336

девочек их повторение может быть связано с менструальным
циклом. Картина каждого приступа может быть поразительно
сходной (течение по типу «клише»). В большинстве случаев,
однако, по мере повторения приступов они становятся более
легкими, более стертыми по проявлениям. Нарушения сознания
делаются минимальными, ограничиваются только тонкими недос-
татками ориентировки (например, затруднения при расстановке
во времени событий последних дней). На первый план могут высту-
пать аффективные нарушения — тревога, страх, а также оней-
роидные переживания. К последним больные даже в психоти-
ческом периоде начинают относиться с Частичной критикой*
Наблюдается, например, симптом «двойной ориентировки»
(«опять в больнице» и «в космосе» сразу).
Серия приступов заканчивается, как правило, полным выз-
доровлением. Прекращение приступов часто совпадает с заверше-
нием пубертатного периода и перехода в постпубертатную
фазу. Лишь около 5 % случаев отличаются тем, что приступы
становятся очень частыми и постепенно формируется картина
изменений личности по органическому типу (ослабление памяти,
снижение интеллектуальных способностей, растормаживание
влечений).
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Диагноз пубертатного периодического органического психоза
во время первого приступа довольно труден. Сходная картина
может наблюдаться при острых экзогенных (инфекционных,
интоксикационных) психозах и в начале острого гипертокси-
ческого синдрома при шизофрении. Заподозрить пубертатный
периодический органический психоз можно на основании данных
анамнеза, внезапного начала, повышенного давления лмквора и
данных пнеймоэнцефалографии. Окончательный диагноз уста-
навливается при повторении приступов, особенно при течении по
типу «клише».
Внезапное начало психоза и нарушение сознания могут навести
на мысль о психотическом эпилептическом эквиваленте. Однако
никаких указаний на эпилепсию в анамнезе не' бывает. При
эпилептических эквивалентах чаще встречаются более отчетли-
вые сумеречные состояния. Повторение приступов через равные
промежутки времени для эпилептических психозов нехарактерно.
ИСХОД И ПРОГНОЗ
Прогноз в отношении каждого приступа и всего заболевания
благоприятен. Как правило, в постпубертатном периоде при-
ступы прекращаются. Лишь в очень редких случаях частые
приступы приводят к изменению личности по органическому типу.
337

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
В связи с тем, что случаи данного заболевания обычно отно-
сились то к атипичному маниакально-депрессивному психозу,
то к периодической шизофрении, статистических данных о пубер-
татном периодическом органическом психозе не существует.
Известно лишь, что этот психоз начинается чаще в младшем,
реже в среднем подростковом возрасте. У девочек- начало может
совпасть с первыми месячными. Но половых различий в частоте
не отмечено.
В настоящее время пубертатный периодический органический
психоз стал довольно редким заболеванием. По-видимому, судя
по публикациям 30—40-х годов, в то время этот психоз встре-
чался более часто [Голант Р. Я., 1941]. Возможно, это умень-
шение частоты связано с успехами в лечении мозговых инфекций
антибиотиками, более тщательным наблюдением и более актив-
ным лечением детей, перенесших черепно-мозговые травмы.
Возможно также, что применение психотропных средств во время
первого приступа обрывает всю серию, поэтому природа заболе-
вания остается нераспознанной.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Обычно никаких указаний на наследственную отягощенность
психическими заболеваниями установить не удается.
Основной причиной данного заболевания считается поражение
диэнцефальной области мозга и внутрижелудочковой системы
(вентрикулиты, эпендимиты). Эти поражения являются отдален-
ными последствиями черепно-мозговых травм, включая полу-
ченные во время родов, или некоторых мозговых инфекций —
вирусных серозных менингитов, а также различных инфекций,
протекавших в детстве с явлениями менингизма (грипп, эпидеми-
ческий паротит, ревматизм, пневмонии и.др.). Г. Б. Абрамович
и Р. А. Харитонов (1979) описали развитие подобного же психоза
у подростков, с детства страдающих эпилепсией. Ими этот психоз
рассматривался как эпилептический, но подчеркивалось его
своеобразие: в отличие от других эпилептических психозов его
началу не предшествовало утяжеление самой эпилепсии.
В итоге описанного поражения постепенно нарастают продук-
ция ликвора и его давление. Первый Психотический приступ
возникает как следствие экзогенно обусловленной декомпенсации
(«второй удар»). Толчком может послужить любой стресс. Далее
периоды компенсации и декомпенсации довольно регулярно
сменяют друг друга.
По мнению Г. Е. Сухаревой (1974), подросткам, заболевшим
этим психозом, присуща в качестве преморбидного фона своеоб-
разная «церебро-эндокринная недостаточность» — в виде
стертых признаков гипофизарного субнанизма («маленькие
338

старички»), адипозо-генитальной дистрофии, гипогенитализма,
гипертиреоза и т. п. По-видимому, все эти изменения вторичны
и также отражают поражение диэнцефальной области мозга.
Именно поэтому период полового созревания становится уязви-
мым моментом, и периодический органический психоз, как пра-
вило, начинается в младшем и среднем подростковом возрасте —
в начале или на высоте полового созревания.
ЛЕЧЕНИЕ
Во время приступа- целесообразна люмбзльная пункция — она
облегчает состояние, иногда даже полностью прерывает психоти-
ческий приступ. Рекомендуется интенсивная дегидратационная
терапия: внутривенные вливания 40 % глюкозы, внутримышеч-
ные — 25 % раствора сульфата магния, а также фурантрил
(фуросемид, лазикс), маннит.
Психотропные средства являются способом, позволяющим
снять возбуждение, страх, тревогу. Однако следует учитывать,
что аминазин у этих больных часто дает тяжелые коллапсы*
галоперидол быстро вызывает паркинсонические явления, особен-
но приступы дискинезий, а также резкую тахикардию. Поэтому
лунше ограничиться инъекциями и пероральным применением
седуксена, тизерцина, хлорпротиксена.
Субфебриальная температура и лихорадящий вид сами по себе
не должны стать поводом для немедленного введения антибио-
тиков. Важнее применять общеукрепляющие средства, витамины,
следить за питанием и отправлениями.
Предупреждения последующих приступов в прежние годы
достигали рентгенотерапией. Г. Е. Сухарева (1974) рекомен-
дует дозу в 50 Р на разные поля — височные, затылочные, темен-
ные (сеансы 1 раз в 2 нед). В настоящее время предложено исполь-
зовать соли лития и лечение ими проводить в течение 3—4 лет
[Кузнецов В. Н., 1977], т. е. фактически до завершения пубертат-
ного периода. Поддерживающая терапия психотропными сред-
ствами в межприступном периоде малоэффективна.
Глава XIX
МАНИАКАЛЬНО-ДЕПРЕССИВНЫЙ ПСИХОЗ
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ И ТЕЧЕНИЯ
У подростков маниакально-депрессивный психоз чаще начи-
нается с депрессивной фазы. - Первые стертые депрессии иногда
проходят незамеченными окружающими. Впрочем, первые гипо-
маниакальные состояния также легко принимаются за возрастные
нарушения поведения, хотя эти нарушения часто вспыхивают
совершенно внезапно.

Маниакальные состояния могут проявиться ти-
пичной картиной, однако с большой склонностью к гневливости и
раздражительности, гримасничанию и клоунаде, рифмованию,
растормаживанию влечений. В младшем подростковом возрасте
особенно частыми бывают гневные мании.
Легкие гипоманиакальные состояния могут проявляться
делинквентным эквивалентом (см. гл. IV): нарушения поведения
развертываются внезапно на фоне относительного благополучия,
начинаются школьные прогулы, побеги из дома, алкоголизация,
подростки становятся драчливыми, сексуальными и все время
остаются какими-то необычно взвинченными, взбудораженными.
Делинквентность устраняется при лечении препаратами лития
[Thorneloe W. F., Crews E. L., 1981].
Депрессивные состояния у подростков более разно-
образны по картине. Типичные меланхолические депрессии
чаще встречаются в старшем подростковом возрасте. Наряду с
ним~и или вместо них могут быть и делинквентные, и ипохондри-
ческие, и апатоабулические эквиваленты (см. гл. IV). Суточные
колебания настроения во время депрессий у подростков бывают
выражены мало. По мнению М. И. Лапидеса (1940), характер-
ным бывает извращенный ритм: депрессия углубляется не по
утрам, а по вечерам.
Во время депрессий очень частыми бывают деперсонализацион-
ные переживания [Ломаченков А. С, 1968].
Вегетативные симптомы депрессии и мании в подростковом
возрасте выражены достаточно ярко.
- В этом возрасте выступает особо тесная связь депрессивных
и маниакальных состояний. Нередко короткий депрессивный
эпизод предшествует мании, вкрапливается посередине нее или
завершает манию. Короткие маниакальные эпизоды могут пред-
шествовать депрессиям и возникать в их конце. Частая смена
маниакальных и депрессивных эпизодов создает впечатление
смешанных состояний.
Переход от мании к депрессии и обратно совершается за
I—2 дня и даже за несколько часов. Поражает быстрая смена
безудержного веселья на тоску, уныние и скуку, идей величия
и необоснованно оптимистических высказываний на идеи само-
обвинения, греховности и крайне пессимистическую оценку и
прошлого, и настоящего, и будущего.
Главная отличительная черта и маний, и депрессий подрост-
кового возраста — это краткость фаз. Обычно фазы длятся 2—3
нед, иногда — несколько дней и даже, по данным Н. Stutte (1960)
— всего лишь часы. Однако депрессивные состояния могут затя-
гиваться на месяцы. Чем старше подросток и чем больше фаз он
перенес, тем они становятся длительнее. Короткие фазы могут
перемежаться с непродолжительными светлыми промежутками.
Иногда за серией одна за другой следующих фаз бывает много-
месячный перерыв с полным психическим здоровьем.
340

В целом, чем раньше дебютирует маниакально-депрессивный
психоз, тем тяжелее его течение. Начавшись в младшем под-
ростковом возрасте, этот психоз склонен приобретать злока-
чественную форму, когда одна фаза сменяет другую безо всякого
светлого промежутка много раз подряд. Столь частая смена
большого числа фаз в период становления характера не проходит
бесследно и приводит к своеобразной психопатизации по гипер-
тимно-эксплозивному типу (см. стр. 233).
Тенденция фаз к сезонности, весьма относительная у взрослых,
в подростковом возрасте выражена еще слабее. Все же боль-
шинство фаз и депрессивных, и маниакальных приходится на
весну и начало лета.
Маниакально-депрессивный психоз начинается чаще в стар-
шем подростковом возрасте, реже в среднем, а в младшем его
дебюты описываются как казуистика. У девочек начало, однако,
может совпадать с появлением месячных, если они начинаются
в среднем подростковом возрасте. В преморбиде подростки, забо-
левшие маниакально-депрессивным психозом, обычно не обнару-
живают каких-либо особенностей. Лишь иногда у них с детства
бывают выражены гипертимные черты.
Разделение маниакально-депрессивного психоза на два само-
стоятельных заболевания — биполярный и монополярный депрес-
сивный психозы,— которое обосновывал К. Leonhard (1957,
цит. по «Шизофрения...», 1972), оправдано и для подросткового
возраста [Личко А. Е., Озерецковский С. Д., 1976]. В под-
ростковом возрасте дебютирует биполярный психоз, а монополяр-
ный этому возрасту несвойствен — он начинается позднее.
При биполярном психозе маниакальные состояния обычно реже
и короче депрессивных.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Первая депрессия и первая мания, даже, казалось бы, в их
типичной форме, в отличие от взрослых, позволяет лишь предпо-
лагать начало маниакально-депрессивного психоза, но не ставить
диагноз с уверенностью. Типичные меланхолические депрессии
могут при повторных приступах обернуться картиной шизоаф-
фективного психоза, а в более редких случаях даже приступо-
образно-прогредиентной шизофренией, типичные мании — и тем,
и другим, и даже злокачественной шизофренией.
Дифференцировать с шизоаффективньш психозом заставляют
и гневная мания, и делинквентные эквиваленты депрессий и
маний, а также ипохондрический и астеноапатический эквива-
ленты депрессий. Вместе с тем. параноидная мания не является
абсолютным указанием на дебют шизоаффективного психоза или
прогредиентной шизофрении. В редких, правда, случаях после-
дующие фазы могут принять типичную для маниакально-де-
прессивного психоза картину.
341

Маниакальные состояния с резким гримасничаньем и клоуна
дой приходится дифференцировать с гебефреническим синдромом
при прогредиентной шизофрении, ипохондрический эквивалент
депрессии — с неврозоподобной вялотекущей шизофренией. Тре-
вожная депрессия и спутанная мания являются предметом диф-
ференциального диагноза с острыми экзогенными (чаще инфек-
ционными) психозами. Роль экзогенных факторов как главной
причины или как провокатора выясняется в ходе наблюдения.
Депрессивные состояния, включая все виды эквивалентов,
могут быть реактивными по природе. У подростков реактивные
переживания обнаруживают склонность к генерализации. Поэтому
один из критериев К. Jaspers- (1913, 1965 — цит. по «Руководство
по психиатрии...», 1983) для диагностики реактивных психозов —
сосредоточение болезненных переживаний целиком на психической
травме — имеет в этом возрасте весьма относительное значение.
У подростка под влиянием психической травмы болезненной пере-
работке могут подвергаться разные стороны личностных отно-
шений. К тому же следует учесть избирательную чувствитель-
ность к определенного рода психическим травмам при разных ти-
пах акцентуации характера у подростков. Некоторые психические
травмы, чрезвычайно значимые для данного типа акцентуации и
тяжело переживаемые, в глазах окружающих могут совсем не
казаться серьезными. Но, вместе с тем, психическая травма может
провоцировать или сделать явной стертую до этого эндогенную
депрессию.
Некоторые симптомы, важные для дифференциальной диаг-
ностики, приводятся в соответствующих главах (при описании
шизоаффективного психоза, шизофрении, реактивных психозов
и т. д.). Однако все сказанное позволяет утверждать, что диагноз
маниакально-депрессивного психоза в подростковом возрасте
при первых фазах требует большой осторожности и с уверен-
ностью может быть поставлен только в процессе наблюдения
над сменой фаз и светлых промежутков.
ИСХОД И ПРОГНОЗ
Относительно благоприятный у взрослых прогноз при маниакаль-
но-депрессивном психозе в подростковом возрасте осложняется
следующими обстоятельствами: 1) меньшей точностью диагноза —
гораздо большей возможностью депрессивных и маниакальных
дебютов шизоаффективного психоза и даже прогредиентной шизо-
френии; 2) более частой, чем у взрослых, злокачественностью
течения с непрерывной сменой фаз без светлых промежутков
(тип «continua»); 3) психопатизацией личности по гипертимно-
эксплозивному типу при частых фазах.
В целом, чем в более младшем возрасте начался маниакаль-
но-депрессивный психоз, тем больше возможность всех трех
осложняющих обстоятельств.
342

По данным весьма отдаленных катамнезов (обследование
через 25 лет!), среди тех, кто заболел маниакально-депрессивным
психозом в подростковом возрасте, у 60 % обнаружены «посто-
янные аффективные расстройства», а 11 % совершили суициды
{Olsen, 1961 — цит. по A. Welner, Z. Welner, R. Fishman, 1979].
ОСОБЕННОСТИ ЭПИДЕМИОЛОГИИ
Маниакально-депрессивный психоз в подростковом возрасте —
довольно редкое заболевание. По нашим данным, среди под-
ростков мужского пола на 1 случай маниакально-депрессивного
психоза приходится 7 случаев шизоаффективного психоза и более
20 случаев прогредиентной шизофрении и вялотекущей формы.
Известно, что среди взрослых маниакально-депрессивным
психозом чаще болеют женщины. Редкие случаи заболевания в
младшем подростковом возрасте показывают, что в этот период
мальчики заболевают не реже девочек. Но начиная со среднего
подросткового возраста заболеваемость девочек уже в 3 раза
выше, чем мальчиков.
ОСОБЕННОСТИ ЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗА
Как известно, наследственность играет важнейшую роль в раз-
витии маниакально-депрессивного психоза. В большинстве
случаев у кровных родственников или даже у родителей имело
место либо то же самое психическое заболевание, либо сходное
с ним (циклотимия, шизоаффективный психоз). Нередки также
в роду самоубийства, совершенные скорее всего во время про-
смотренных депрессий. Часто также встречаются личности цикло-
идного склада.
Особенности этиологии в подростковом возрасте касаются
не основной причины заболевания, а факторов, способных прово-
цировать фазы. К ним относятся прежде всего резкие эндокринные
сдвиги, связанные с половым созреванием, стрессы, обуслов-
ленные тяжелыми психическими травмами, а также черепно-
мозговые травмы. Инфекции имеют гораздо меньшее провоцирую-
щее значение. Среди интоксикаций провокатором может быть пер-
вое в жизни подростка тяжелое алокогольное опьянение.
ЛЕЧЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ
Биологическое лечение. Лекарственная терапия складывается
из использования средств, прерывающих маниакальную и депрес-
сивную фазу, и средств для предупреждения их повторения.
маниакальное состояние у подростков, так же как
и у взрослых, лучше всего прерывается инъекциями галоперидола
(по 0,5—1,0 мл 0,5 % раствора внутримышечно 2—3 раза в день);
после прекращения возбуждения переходят к пероральному
343

приему. При лечении галоперидолом у подростков очень легко
возникают дискинезии и другие паркинсонические явления.
Особенно мучительной бывает тасикинезия — невозможность
усидеть на месте, потребность непрерывно двигаться. Поэтому
с первого же дня лечения галоперидолом надо применять коррек-
торы в виде антипаркинсонических средств (циклодол в таблетках
по 2 мг 2—3 раза в день). Возникший приступ судорожного све-
дения или подергиваний мышц лица, глотки, конечностей или
дыхательной мускулатуры лучше всего прерывается внутривенным
вливанием барбамила (2—5 мл 5 % раствора), инъекцией амина-
зина внутримышечно (50—100 мг) и приемом сразу 2—3 таблеток
циклодола с горячим питьем. Для улучшения ночного сна можно
использовать небольшую дозу тизерцина — 25—50 мг.
Аминазин в виде внутримышечных инъекций также купирует
маниакальное возбуждение. Однако его применение у возбуж-
денных больных при свойственной подросткам вегетативной ла-
бильности очень часто осложняется коллаптоидными состояниями.
При длительном использовании аминазина у подростков легко
выявляется его депрессогенное действие (возможно в связи с
краткостью фаз в этом возрасте), и маниакальная фаза может
непосредственно перейти в депрессию. Поэтому к аминазину при-
ходится прибегать, если только обнаруживается плохая перено-
симость галоперидола с некорригируемыми циклодолом экстрапи-
рамидными расстройствами. При делинквентных эквивалентах
гипоманиакальных состояний можно использовать небольшие до-
зы галоперидола в каплях или сразу приступить к лечению карбо-
натом лития.
Осложнения при лечении галоперидолом и аминазином тол-
кают на то, чтобы всячески ограничить срок их применения.
После купирования маниакального возбуждения и при гипо-
маниакальном состоянии сразу начинают лечение солями лития,
сначала сочетая с быстро уменьшающимися дозами галоперидола
и аминазина, а затем и без них (см. далее о предупреждении
последующих фаз).
Депрессивные фазы купируются применением анти-
депрессантов. У подростков даже при типичной меланхолической
депрессии амитриптилин предпочтительнее мелипрамина и оказы-
вается более быстродействующим средством. Кроме того, мели-
прамин у подростков гораздо чаще, чем амитриптилин, ведет
к внезапной смене депрессии манией. Амитриптилин начинают
с дозы по 25—50 мг 2—3 раза в день. Если в течение 3—4 дней
никакого улучшения не намечается, суточная доза может быть
доведена до 200 мг. При первых признаках улучшения оста-
навливаются на достигнутой дозе.
Если в течение 2 нед лечения амитриптилином улучшения не
наступает, следует перейти к мелипрамину. Его лучше давать
утром, за обедом и около 6 ч вечера, но не на ночь, а перед сном
добавлять тизерцин.
344

При упорных отказах от пищи следует испробовать «амита-
ловое растормаживание» — внутривенное введение 4—8 мл 5 %
раствора барбамила (кофеин добавлять не обязательно): кормить
надо тотчас после вливания. Лишь в крайнем случае прибегают
к кормлению через зонд. У подростков депрессии обычно бывают
непродолжительными и не достигают витальной тяжести с опас-
ностью для жизни. Поэтому прибегать к электрошоку не бы-
вает нужды.
Предупреждение последующих фаз достигается
продолжительным лечением солями лития. Начинать это лечение
следует, когда диагноз маниакально-депрессивного психоза
установлен или дифференциальный диагноз проводится только
с шизоаффективным психозом, при котором применение лития
также показано для предупреждения рецидивов.
Спешить с назначением солей лития в сомнительных случаях
не следует. Иногда рекомендуют даже подождать вторую-третью
фазу [Михаленко И. Н., 1982]. Раз начатое лечение должно
проводиться годами, его перерыв может провоцировать фазу.
Начало лечения должно совпадать с маниакальной фазой
(литий оказывает также купирующее действие на маниакальное
возбуждение, но не столь быстрое, как галоперидол или аминазин)
или во время светлого промежутка, по миновании депрессивной
фазы. Во время депрессии начинать лечение литием не следует —
это может затянуть депрессивную фазу [Михаленко И. Н., Кисе-
лева И. П., Лапин И. П., 1976]. Обычно используют карбонат
лития. Начинают с дозы 0,3 г 2—3 раза в день. Лечение про-
водится под контролем содержания лития в крови. Доза подбира-
ется так, чтобы его содержание было в пределах 0,6—1,2 ммоль/л.
Повышать или снижать ее лучше не более чем на 0,3 г в сутки.
При явлениях интоксикации (понос, тошнота, жажда, тремор
пальцев рук, сонливость) лечение следует прервать на несколько
дней и затем вернуться к уменьшенной дозе. Противопоказаниями
являются болезни почек, сердца и хронические заболевания
желудочно-кишечного тракта.
Особенности реабилитации. Как депрессивные, так и маниа-
кальные состояния требуют госпитализации — больные должны
быть под неусыпным надзором. Депрессии опасны суицидами, а
маниакальные состояния — асоциальным поведением. Лишь при
нерезко выраженных гипоманиакальных состояниях и повторных
субдепрессивных фазах'(при отсутствии суицидных мыслей и на
фоне лечения) в случае благоприятной домашней обстановки тера-
пия может проводиться без госпитализации.
На выходе из маниакальной фазы в продолжительной госпита-
лизации нет нужды. Еще на фоне легкого гипоманиакального
состояния подростку постепенно представляется более свободный
режим, например все более продолжительные домашние отпуска
при условии контроля со стороны родных за приемом лекарств.
Лучше, чтобы домашние отпуска предшествовали выписке, так как
345

это дает возможность убедиться, что аа маниакальной фазой не
последует сразу же депрессивная.
Выписка после депрессий должна осуществляться с большей
осторожностью. Надо помнить о возможности диссимуляции
депрессивных переживаний. Оценивая состояние подростка на
выходе из депрессии, следует больше ориентироваться на пове-
дение, а не на высказывания об улучшении настроения. О том, что
депрессия проходит, свидетельствуют активность в среде сверст-
ников, участие в развлечениях, спокойных сон, хороший аппетит,
прибавка массы тела. Домашние отпуска на выходе из депрессий
рекомендуются при благоприятной атмосфере в семье и постоян-
ном, но тактичном и незаметном для подростка наблюдении
за ним со стороны близких. Как во время домашнего отпуска,
так и при выписке риск суицида сводится до минимума, если у
лечащего врача с больным имеется глубокий доверительный
эмоциональный контакт. Если уверенности в полном миновании
депрессии нет, то выписка целесообразна не ранее чем через 2 нед
после того, как исчезли все объективные признаки депрессии.
При исчезновении острых проявлений мании и депрессии
подростков надо сразу же привлекать к труду в пределах палаты
или отделения, даже к школьным занятиям в облегченном виде —
больничном классе или самостоятельно. В отношении участия
в развлечениях. подростков, перенесших манию, необходимо
некоторое ограничение, а на выходе из депрессии не следует
слишком активно подталкивать к развлечениям.
Психотерапия является вспомогательным, но тем не менее
необходимым компонентом лечения. На высоте маниакального
состояния специальная психотерапия не показана. Больной
нуждается в покое. Главным психотерапевтическим приемом в
этом периоде является тактика коротких быстрых бесед: несколько
вопросов о самом главном и несколько фраз о лечении и режиме.
Продолжительный контакт возбуждает больного. По миновании
мании необходима рациональная индивидуальная психотерапия:
надо помочь подростку разобраться в болезненной природе пере-
несенного состояния, убедить в необходимости лечения, преду-
предить о возможности депрессии и ее проявлениях и тактично
скорригировать планы на будущее.
При депрессиях психотерапия необходима даже на высоте
этих состояний при полной внешней безучастности подростка
к утешениям или негативном отношении к опровержению
его депрессивных мыслей. На высоте депрессий это должны быть
ежедневные короткие (5—10 мин) индивидуальные беседы: тихим
и спокойным голосом, говоря медленно, надо успокаивать
и ободрять больного, опровергать его болезненные высказывания.
В период депрессии может казаться, что эти слова не доходят до
сознания больного, но по миновании болезненного состояния
нередко приходится слышать, что такая поддержка была нужна,
и эти беседы вспоминаются с большой теплотой. При ослаблении
346

депрессий следует прибегнуть к тактике отвлечения от болезненных
переживаний — попытаться беседовать о том, что подростка ранее
интересовало, развлекало и привлекало — надо стараться, чтобы
он сам рассказывал о своих хобби, интересах, прежних занятиях.
Наконец, по миновании депрессии приступают к выполнению
той же задачи, что и в конце мании, т. е. стремятся помочь
критически оценить болезненные переживания, убедить в необхо-
димости лечения, вселить оптимистическое отношение к своему
будущему. Необходима также семейная психотерапия: члены
семьи должны быть подготовлены к тому, чтобы в период интер-
миссии относиться к подростку как к здоровому, следя лишь за
лечением литием, но не ограничивая его в активности и не снижая
к нему обычных требований. И, вместе с тем, близкие должны
быть ознакомлены с первыми признаками обеих фаз, чтобы не
пропустить их начала. При стойкой и продолжительной интер-
миссии подростки, страдающие маниакально-депрессивным психо-
зом, не нуждаются в специальных реабилитационных мероприя-
тиях. Они могут учиться и работать без существенных профессио-
нальных ограничений.
Глава XX
РЕАКТИВНЫЕ ПСИХОЗЫ
ОСТРЫЕ ТРАНЗИТОРНЫЕ РЕАКТИВНЫЕ ПСИХОЗЫ
(ОСТРЫЕ АФФЕКТИВНО-ШОКОВЫЕ РЕАКЦИИ)
У детей аффективно-шоковые реакции могут возникать как
следствие любого сильного испуга. Подростки в этом отношении
гораздо более устойчивы. Так же как у взрослых, причиной
чаще служат внезапные тяжелые психические травмы, обычно
сопровождаемые реальной угрозой для жизни — своей или близ-
ких (катастрофы, стихийные бедствия, нападения бандитов и т. п.).
Транзиторные реактивные психозы у подростков встречаются
в виде трех типов аффективно-шоковых реакций. Две из них
бывают также и у детей — они, видимо, являются генетически
более древними. Их образно называют реакциями «двигательной
б^ри» и «мнимой смерти». Первая по сути дела представляет
собой остро возникшее сумеречное состояние с резким двигатель-
ным возбуждением, а вторая — реактивный ступор. Третий тип
реакции (эмоциональный ступор) встречается только с подростко-
вого возраста.
Острое транзиторное сумеречное состояние. Проявляется
паническим бегством с места, где постигло несчастье, бегством
без цели, неизвестно куда и зачем, порою навстречу опасности.
В других случаях, когда бежать некуда, больной начинает метать-
ся с искаженным от страха лицом. При попытке удержать оказы-
вает отчаянное и бессмысленное сопротивление.
347

Возбужд%ние может длиться до нескольких часов, иногда же
бывает мимолетным. В дальнейшем на этот период отмечается
полная амнезия или сохраняются отрывочные воспоминания,
больше о случившемся вокруг и гораздо меньше о своих дей-
ствиях.
Острый реактивный ступор. Характеризуется внезапным оце-
пенением, мутизмом, застывшим выражением ужаса на лице и
при этом бурными вегетативными реакциями, вплоть до непроизт
вольного мочеиспускания и дефекации. Продолжительность до
нескольких часов, реже — до суток. Как правило, отмечается
полная амнезия.
Особое состояние нарушенного сознания — «эмоциональный
ступор». В это время совершается сложная цепь целенаправ-
ленных действий, например, чтобы спасти себя или своих близких
от грозящей гибели. Но при этом имеется полная эмоциональная
безучастность к происходящему вокруг, какие бы трагические
сцены вокруг ни разыгрывались. Впоследствии амнезия бывает
частичной. Лучше сохраняются воспоминания о собственных
действиях, а происходившее рядом почти полностью амнезируется.
Дифференциальный диагноз. Острые транзиторные реактив-
ные психозы (аффективно-шоковые реакции) обычно распозна-
ются без затруднений — они, как правило, заканчиваются в
первые сутки. Если же они затягиваются, то возникает опасение
спровоцированного тяжелой психической травмой острого начала
шизофрении с кататонического возбуждения или ступора. После-
дующее наблюдение позволяет уточнить диагноз. Следует четко
разграничивать острые транзиторные психозы (аффективно-шоко-
вые реакции) от острых аффективных реакций как формы непсихо-
тических нарушений (см. гл. X).
Острые аффективно-шоковые реакции заканчиваются полным
выздоровлением или переходят в подострые формы реактив-
ных психозов, чаще всего в реактивную депрессию.
РЕАКТИВНАЯ ДЕПРЕССИЯ
У подростков встречается не так редко, как это принято считать,
так как из-за атипичности картин многие случаи просматри-
ваются и не учитываются. Но зато реже, чем у взрослых, можно
видеть отчетливые картины психотической реактивной меланхолии.
Реактивные депрессии (включая непсихотические) стоят на пер-
вом месте среди всех депрессий у подростков. Можно выделить
следующие ее картины, встречающиеся в этом возрасте.
Реактивная меланхолическая депрессия на-
блюдается в двух вариантах. Первый из них — «открытый» —
проявляется крайней слезливостью, почти непрерывным плачем
и причитаниями. Отвлечь подростка от грустных мыслей не уда-
ется, от всякой деятельности он уклоняется. Однако заметной
двигательной заторможенности или замедления мышления обычно
348

не бывает. Высказывания носят депрессивный характер, отражают
содержание психической травмы, но иногда в них сквозят отдель-
ные идеи самообвинения или преследования. Вегетативные симп-
томы депрессии выражены умеренно. Даже аппетит может заметно
не страдать. Этот вариант чаще встречается в младшем подрост-
ковом возрасте, у девочек и на фоне лабильной акцентуации.
Другой вариант — «диссимулируемая меланхолическая де-
прессия» — более присущ сенситивным подросткам. Всегда невесе-
лые и малообщительные, они становятся особенно грустными,
задумчивыми, тихими, даже незаметными. Жалоб на тоску или
отчаяние активно не высказывают. При расспросах о псухотрав-
мирующей ситуации стараются отмолчаться. Переживания таят
в себе. Могут возникать суицидные мысли, которые постепенно
и скрытно вынашиваются. Суицидная попытка тщательно подго-
товляется и бывает неожиданной для окружающих.
Тревожная депрессия чаще возникает, когда психи-
ческая травма падает на соматогенную астению или совпадает
с острым инфекционным заболеванием — гриппом, ангиной и т. п.
Психическая травма в этих случаях обычно состоит в опреде-
ленной угрозе здоровью, жизни, благополучию, исполнению
планов и надежд. Переживания сосредоточиваются на соответ-
ствующих опасениях, которые болезненно преувеличиваются.
Среди вегетативных компонентов характерны колебания артери-
ального давления.
Делинквентный эквивалент встречается довольно
часто — 20 % реактивных депрессий [Озерецковский С. Д., 1981],
особенно в младшем и среднем подростковом возрасте и у маль-
чиков. Его картина описана в гл. IV. Если проявления реактивной
депрессии ограничиваются только этим эквивалентом, то подобные
случаи не следует относить к депрессиям психотическим, а пра-
вильнее рассматривать в рамках непсихотических расстройств —
неврозов, патохарактерологических реакций.
Ипохондрический эквивалент реактивйой депрес-
сии, присущ астеноневротической, истероидной, лабильной и
конформной акцентуациям характера. Картина его также описана
в гл. IV. Реактивная ипохондрия у подростков редко достигает
психотического уровня — обычно она относится к невротическим
расстройствам.
Астеноапатический эквивалент (см. гл. IV)
свидетельствует о довольно тяжелой депрессии и о тенденции
к затяжному течению. Чаще встречается у подростков лабильного
и сенситивного типов. У циклоидов им проявляются эндореак-
тивные депрессии (см. гл. XXI).
Депрессивный ступор с полной или частичной двига-
тельной заторможенностью и обычно живыми вегетативными ре-
акциями на происходящее вокруг описан у подростков, совершив-
ших серьезные общественно опасные действия, в ситуации су-
дебно-психиатрической экспертизы [Дмитриева Т. Б., 1980].
349

Течение реактивных депрессий непродолжительное, у под-
ростков они обычно ограничиваются неделями. Однако делинк-
вентный и астеноапатический эквиваленты могут затягиваться
н.а месяцы.
Зависимость реактивных депрессий от типа
акцентуации характера отчетливо выявляется именно
в подростковом возрасте. Эта зависимость касается как психи-
ческих травм, способных вызвать реактивную депрессию, так и
ее клинических проявлений.
У гармоничных личностей даже тяжелые психические травмы в
подростковом возрасте вызывают лишь адекватную личностную
реакцию, а последующая адаптация иногда совершается с удиви-
тельной быстротой.
Гипертимные подростки не склонны к депрессивным реакциям.
Поражает их устойчивость к самым тяжелым психическим трав-
мам и самым трудным жизненным ситуациям, если они не обре-
кают на вынужденное безделье, пассивное ожидание неизвест-
ности, одиночество, однообразную обстановку, лишение контактов.
Но именно в этих условиях, да еще при суровом дисциплинарном
режиме, принуждении к монотонному образу жизни и требую-
щему мелочной аккуратности труду или под чрезмерной опекой
без всякой возможности из-под нее вырваться, у гипертимных
подростков могут возникать своеобразные реактивные депрессии,
проявляющиеся делинквентным эквивалентом.
У циклоидов приходится встречать эндореактивные депрессии
(см. гл. XXI).
Лабильная акцентуация является одним из главных постав-
щиков реактивных депрессий в подростковом возрасте. Наиболее
частыми причинами бывают не только утрата близких или вынуж-
денная разлука с ними, но и отвержение со стороны эмоционально
значимых лиц, крах планов на будущее. Приходится встречать
все три типа подростковых эквивалентов депрессий.
Астеноневротическая акцентуация предрасполагает к раз-
витию прежде всего ипохондрического эквивалента. Нередко
причину видят в ятрогении, тяжелой болезни или смерти кого-
либо из близких, что толкает подростка на поиск у себя опас-
ного для жизни заболевания или на крайнее преувеличение имею-
щихся соматических нарушений. Однако детальный анализ обыч-
но позволяет выяснить, что все это играет роль повода,
толчка, а на самом деле в основе имеются срыв на непосильной
задаче, неудаче, крах надежд, случившиеся несмотря на крайнее
перенапряжение сил. Примерам может послужить провал на
конкурсных экзаменах.
Сенситивная акцентуация весьма предрасполагает к развитию
реактивных депрессий. Причинами чаще всего служат ситуации,
когда сенситивный подросток оказывается объектом недоброже-
лательного внимания окружения, возможных несправедливых
подозрений. Реактивные депрессии могут быть также вызваны
350

отвержением со стороны эмоционально значимых лиц — родных,
близких, объектов влюбленности. Реактивная депрессия чаще про-
является типичной картиной меланхолии — встречаются как «от-
крытый», так и «диссимулируемый» варианты, при последнем вы-
сок суицидальный риск. Реже депрессии проявляются астено-
апатическим эквивалентом. Нередко реактивные депрессии
возникают повторно [Озерецковский С. Д., 1983].
При психастенической акцентуации у подростов реактивных
депрессий нам встречать не приходилось. К удивлению, юные
психастеники иногда очень стойко переносят тяжелые жизненные
потрясения. Возможно также, что вместо депрессии у них разви-
вается обсессивно-фобический невроз со сниженным настро-
ением, а иногда и слезливостью.
, Шизоидная акцентуация способствует развитию астеноапати-
ческого эквивалента. Но из-за замкнутости и необщительности
его проявления не всегда можно заметить. Только необычное
безделье, заброшенные хобби, усилившаяся угрюмость могут
навести на мысль об этом эквиваленте., Шизоидные подростки
иногда также обнаруживают поразительную устойчивость к
психическим травмам, но нередко не выдерживают удара по
«слабому звену» — необходимость быстро устанавливать мно-
жество неформальных контактов, грубые попытки со стороны
ворваться в их внутренний мир фантазий и увлечений.
Реактивные депрессии у истероидов возникают при ущемле-
нии их эгоцентризма, утрате надежд на осуществление всегда
завышенных притязаний. Чаще встречаются делинквентный
и ипохондрический эквиваленты.
При эпилептоидной акцентуации подростки обычно реагируют
на психические травмы острыми аффективными реакциями или
дисфориями, последние могут затягиваться. В младшем и среднем
подростковом возрасте встречается делинквентный эквивалент.
Неустойчивая акцентуация не предрасполагает к развитию
депрессий. Конформная акцентуация может в определен-
ных условиях оказаться подходящей почвой. Причиной могут быть
отрыв от привычной среды, насильственное помещение в закры-
тое учреждение. В зависимости от причины и обстановки могут
встречаться все виды депрессий и их эквивалентов.
Дифференциальный диагноз. Реактивная природа депрессии
у подростка бывает трудной для распознания. Психическая
травма может спровоцировать дебют шизофрении с депрессивного
синдрома, первый депрессивный приступ шизоаффективного и
маниакально-депрессивного психоза. По данным Э. С. Наталевич
и др. (1982), у подростков 18 % «психогенных» депрессий оказы-
вается началом шизофрении. Положительный дексаметазоновый
тест у подростков говорит об эндогенной депрессии, но отрица-
тельный ее не исключает [Robbins D. R., Alessi N. Е., Yan-
chyshin G. W., 1982]. Наконец, при циклоидной акцентуации
реактивные депрессии следует отличать от эндореактивных.
351

У взрослых для реактивных депрессий характерно сосредото-
чение болезненных переживаний на психической травме. Иногда
такую сосредоточенность можно видеть у подростков, когда они
только об одном и думают, и говорят и отвлечь их от этих
переживаний нелегко и удается не надолго. Идеи самообвинения,
если и возникают, то бывают избирательно сконцентрированы
на психической травме. Например, 15-летний подросток, по неосто-
рожности убивший из охотничьего ружья своего 18-летнего
брата, возводил в тяжкие преступления все свои мелкие про-
ступки в детстве, совершенные в отношении этого брата, но не
обнаруживал никаких идей виновности в отношении других лиц.
Однако такая сосредоточенность на психической травме
у подростков бывает далеко не всегда. Наоборот, особенно при
лабильной и сенситивной акцентуации, депрессивные переживания
склонны к генерализации. Все видится в мрачных красках и сам
себе подросток представляется во всех отношениях в самом невы-
годном свете. Характерна также большая экспрессивность пере-
живаний. Нет закономерных суточных колебаний настроения,
депрессию в любой момент может углубить все, что напоминает
о случившемся несчастье. Аппетит обычно сильно не страдает,
но сон бывает плохим, полным тягостных сновидений. Запоров
не отмечается. В сложных случаях затянувшихся депрессий тре-
буется продолжительное наблюдение для уточнения диагноза.
При реактивных депрессиях лечение антидепрессантами оказы-
вается неэффективным.
РЕАКТИВНЫЙ ПАРАНОИД
Так же как и у взрослых, в подростковом возрасте встречается
довольно редко. Возникновению реактивного параноида способ-
ствует господствующая вокруг атмосфера всеобщей напряжен-
ности, подозрительности, недоверия и страха. Например, в годы
Великой Отечественной войны во временно оккупированных райо-
нах при наличии крайнего душевного напряжения, постоянной
опасности в сочетании с недосыпанием и недоеданием реактив-
ные параноиды стали нередким явлением в подростковом воз-
расте [Сканави Е. Е., 1962]. В настоящее время с реактивными
параноидами у подростков, совершивших общественно опасные
действия, можно столкнуться в обстановке судебно-психиатри-
ческой экспертизы [Наталевич Э. С. и др., 1976].
Важен также специфический характер психической травмы —
реальная опасность для жизни и благополучия подростка или
его близких. Наконец, решающее значение имеет, по-видимому,
также почва, на которую падают психические травмы. Ею чаще
всего служит эпилептоидная или конформная акцентуация.
В первом случае параноидной реакции способствуют присущие
этой акцентуации подозрительность и недоверчивость, во втором
вступают в силу некритичность, неспособность оценить нюансы
352

меняющейся обстановки, легкая подверженность влиянию
слухов, обывательских россказней, принимаемых за истину.
В картине реактивного параноида у подростков преобладают
бред преследования и бред отношения. К ним могут добавляться
галлюцинаторные (чаще иллюзорные) переживания, тематически
связанные с бредом. Все это развертывается на фоне тревоги,
напряжения, страха, недосыпания из опасения перед мнимыми
преследователями. Отказы от пищи довольно редки и встреча-
ются тогда, когда вероятность отравления вытекает из содержания
бреда, но эти отказы обычно неполные: кто-то может угово-
рить что-то съесть.
Индуцированное помешательство как разновид-
ность реактивного параноида у подростков встречается крайне
редко. Видимо, свойственная подросткам реакция эмансипации
защищает их от чрезмерной слепой податливости влиянию психи-
чески больных членов семьи. В значимой для подростка группе
сверстников он легко может воспринять разного рода нарушения
поведения, но не бредовое отношение к окружающему.
Дифференциальный диагноз. Реактивные параноиды у под-
ростков более соответствуют известным критериям К. Jaspers
(1912, 1965 —цит. по «Руководство по психиатрии...», 1983)
в отношении диагностики реактивных психозов. В таких случаях
действительно все «сразу после травмы», «в пределах травмы»
и продолжается, покуда действует травма. Бредовые пережива-
ния, возникнув вслед за психической травмой, целиком на ней
сосредоточены и продолжаются, пока эта травма не изжита.
Если бред начинает вовлекать новые темы и если на протяжении
1—2 нед вообще не обнаруживается тенденции к затуханию
переживаний, становится все более вероятным спровоцированный
психической травмой параноидный дебют шизофрении.
Затяжные реактивные параноиды подростковому возрасту
несвойственны. Вероятно, это можно связать с тем, что пара-
нойяльная психопатия и акцентуация — частая почва для затяж-
ных реактивных параноидов — формируется в зрелом возрасте.
ИСТЕРИЧЕСКИЕ ПСИХОЗЫ
Развиваются на фоне истероидной психопатии (чаще тяжелой)
и реже при истероидной акцентуации или ее смешанных типах,
обязательно включающих выраженный истероидный компонент.
В настоящее время среди подростков, так же как и среди
взрослых, яркие картины истерических психозов, столь распро-
страненные еще полвека тому назад, встречаются крайне редко.
Причиной бывают тяжелые психические травмы, особенно зна-
чимые для истероидного типа характера. Одной из подобных
ситуаций является обстановка привлечения к судебной ответствен-
ности. Истерический психоз представляет собой подсознательный
способ бегства из тягостной ситуации.
12 Зак. 308
353

Редкие случаи истерических психозов у подростков проявля.-
ются истерическими сумеречными состояниями, псевдодемент-
ным синдромом, иногда в сочетании с пуэрилизмом, бредоподоб-
ными фантазиями. Картина этих расстройств не отличается от
тех, что описаны у взрослых.
ИСХОД, ПРОГНОЗ, ОСОБЕННОСТИ ЭПИДЕМИОЛОГИИ
Прогноз благоприятный, если исключено начало эндогенных пси-
хозов. Выздоровление наступает довольно скоро даже без ле-
карственного лечения и специальной целенаправленной психо-
терапии, которые, однако, его ускоряют. Оно осуществляется,
даже когда ситуация не разрешена, за счет компенсации.
Эпидемиологических исследований реактивных психозов у под-
ростков не проводилось. Встречаются они редко: по нашим ориен-
тировочным данным, составляют около 1 % психозов у подрост-
ков. Для этого возраста более характерны непсихотические
психогенные нарушения — они возникают в десятки раз чаще,
чем реактивные психозы.
ОСОБЕННОСТИ ЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗА
В подростковом, возрасте особенно отчетливо выступает зави-
симость реактивных психозов от почвы, на которую падают
психические травмы. Такой почвой могут быть психопатии
и некоторые типы акцентуаций характера, низкий уровень интел-
лекта (дебильность, пограничная умственная отсталость) или
резидуальное органическое поражение головного мозга. О зна-
чении разных типов психопатий и акцентуаций говорилось при
описании клинической картины реактивных психозов. Низкий
уровень интеллекта уменьшает адаптивные возможности личнос-
ти. Резидуальное органическое поражение мозга обусловливает
как повышенную эффективность, так и астенические черты.
При описании реактивных психозов у подростков Е. Ё. Сканави
(1962) подчеркивалась роль соматогенного фактора — недосыпа-
ния, недоедания, соматических заболеваний, без которых пси-
хоз не мог бы развиться. Наблюдаемые в настоящее время случаи
свидетельствуют, что подобная соматическая астенизация не
обязательна. Реактивные психозы бывают следствием тяжелых
и непереносимых для данного типа акцентуации психических
травм. Соматическая астенизйция лишь иногда может быть
отмечена как вспомогательный фактор.
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
Транзиторные реактивные психозы приходят и без лечения.
Они могут быть легко купированы, однократной инъекцией амина-
зина, тизерцина или внутривенным вливанием седуксена. По-
видимому, предварительный" прием этих .лекарств в ситуации,
354

грозящей тяжелым психическим стрессом, может предотвратить
развитие подобных шоковых реакций. По миновании острого
транзиторного психоза больной нуждается в покое, транквили-
заторах и психотерапии, направленной на то, чтобы быстрее
изжить тягостные переживания и пробудить новые жизненные
интересы.
Реактивная депрессия у подростков требует интенсивной
психотерапии. Антидепрессанты (амитриптидин или мелипрамин)
сами по себе бывают малоэффективны. Малые дозы амитрипти-
лина могут оказать помощь за счет седативного компонента
своего действия. Благоприятный эмоциональный фон для психо-
терапии может быть создан с помощью более мягких средств —
тазепама, седуксена, элениума и др. При астеноапатическом
эквиваленте эффект может быть достигнут с помощью такого
мягкого стимулятора, как сиднокарб. Делинквентный эквивалент
лучше поддается неулептилу и меллерилу.
Психотерапия должна быть направлена на поиск выхода из
сложившейся ситуации. В этом отношении подростку должна
быть оказана всесторонняя помощь. Обычно для этого необходимо
активное участие близких. Поэтому вслед за индивидуальной
присоединяется семейная психотерапия. Групповая психотерапия
в виде дискуссионного обсуждения «больных проблем» при
реактивной депрессии у подростка не показана — это может лишь
ухудшить состояние. Подростки несклонны выносить на суд
группы сверстников свои глубокие переживания. Ими делятся
лишь с избранными друзьями, да и с ними не столько ищут ра-
циональных решений, сколько хотят удовлетворить потребность
в сопереживании. В случаях, когда ситуация неразрешима, психо-
терапия должна быть направлена на пробуждение, укрепление
других интересов, планов, увлечений. Для этого на определенном
этапе возможно подключение к групповой психотерапии.
При реактивных параноидах показано применение нейролепти-
ков — аминазина, тизерцина, хлорпротиксена, а также седуксена
в инъекциях. Они предназначены для того, чтобы устранить
лежащие в основе болезненных переживаний тревогу и страх.
Психотерапия сначала направлена на то, чтобы отвлечь больного
от его переживаний, успокоить, а после снятия тревоги и бредо-
вого напряжения — на то, чтобы помочь критически оценить
все случившееся.
Опыт лечения истерических психозов у подростков с помощью
современных психотропных средств отсутствует. Раньше в этих
случаях не без успеха применялся наркогипноз.
После выздоровления от реактивных психозов продолжитель-
ный отдых далеко не всегда показан и необходим. В нем возни-
кает насущная потребность, еоли имеется выраженная астения
или обстановка труда и учебы явилась компонентом психичес-
кой травмы. В иных случаях активное включение в труд бывает
полезнее безделья.
12*
55

Глава XXI
ЭН ДО РЕ АКТИВНЫЕ ПОДРОСТКОВЫЕ ПСИХОЗЫ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ
В 1947 г. Н. Weitbrecht назвал «эндореактивной депрессией»
случаи, когда психическая травма провоцировала эндогенную
депрессию или длительная психическая травматизация надолго
затягивала депрессивную фазу.
Сходная группа психических расстройств особенно рельефно
выделяется в подростковом возрасте: психогенный и эндогенный
факторы в их происхождении столь тесно переплетаются, что
отдать предпочтение одному из них как главной причине болезни
не представляется возможным. Психическая травма в этих слу-
чаях всегда бывает строго определенного вида. Она должна
подойти к почве как «ключ» к «замку». В этом одно из отличий
психозов эндореактивных от реактивных. Другое отличие в том,
что при реактивных психозах устранение психогенного фактора
приводит к выздоровлению, а при эндореактивных психозах
этого не бывает. Между психической травматизацией и эндоген-
ными механизмами устанавливается какая-то сопряженная зави-
симость, нечто вроде «порочного круга». Психическая травма
вначале запускает эндогенные механизмы, а те, в свою очередь,
обнажают поле для действия новых психогенных факторов, кото-
рые до этого такого поддерживающего болезнь влияния оказать
не могли. Например, психическая травма во время субдепрес-
сивной фазы при циклоидной акцентуации способна превратить ее
в психотическую депрессию. Тогда все последующие мелкие
неудачи и неприятности становятся мощными депрессогенными
факторами, углубляющими и затягивающими депрессивное сос-
тояние. Вместе с тем эндореактивные психозы существенно разнят-
ся и от сходных с ними эндогенных, которые также могут быть
спровоцированы психической травмой. Без психогенного фактора,
в силу только одних эндогенных механизмов они не возникают,
а без поддерживающего действия определенной хронической
психической травматизации не приобретают затяжного течения.
Яркость проявления эндореактивных психозов в подростковом
возрасте, вероятно, связана со становлением характера и заостре-
нием его акцентуаций, что делает подростка особенно чувствитель-
ным к определенным психическим травмам.
К эндореактивным подростковым психозам нами отнесены
три вида психических заболеваний — эндореактивная депрессия
у циклоидов, так называемая нервная анорексия, и некоторые
из подростковых дисморфоманий. Ранее одними авторами эти
расстройства включались в рамки эндогенных психозов (ма-
ниакально-депрессивного, шизофрении), а другими рассматрива-
лись как чисто реактивные.
356

ЭНДОРЕАКТИВНЫЕ ДЕПРЕССИИ ПРИ ЦИКЛОИДНОЙ АКЦЕНТУАЦИИ
Клиническая картина и течение. Встречается в старшем под-
ростковом возрасте. Во время субдепрессивных фаз при циклоид-
ной акцентуации у подростков может не быть жалоб на снижение
настроения, отмечаются лишь вялость, падение работоспособ-
ности, инициативы, скука — состояние более всего напоминает
нерезко выраженный астеноапатический эквивалент (см. гл. IV).
До этого общительные и живые, подростки превращаются в уны-
лых домоседов, избегают компаний и новых знакомств. Невозмож-
ность сосредоточиться, собраться с мыслями, быстрая утомляе-
мость от всего, что требует напряжения и усилий, приводят
к снижению успехов в учебе. Запущенными оказываются все
дела — и домашние поручения, и просьбы товарищей. Поэтому
нарекания, недовольства, упреки, обвинения начинают сыпаться
со всех сторон. На это подросток реагирует раздражением,
неожиданными выпадами, даже скандалами. Но в глубине души
все происходящее, все промахи и неудачи тяжело переживаются.
Нарастающая конфликтная ситуация может затягивать и углуб-
лять депрессию.
Если же на фоне субдепрессивной фазы случаются тяжелые
психические травмы: утрата близких, вынужденная разлука
с ними, переезд и неустроенность на новом месте, крутая ломка
стереотипа жизни,— то субдепрессивная фаза может значительно
отягощаться и достигать психотического уровня: развивается
эндореактивная депрессия.
При субдепрессивных состояниях у циклоидов и даже при
эндореактивной психотической депрессии обычно не бывает
ни витальной тоски, ни сопутствующих соматических проявлений
(запоры, тахикардия, артериальная гипертония, резкое падение
аппетита). Суточные колебания настроения также не выражены.
Но по утрам после сна отчетливее выступают вялость, разбитость.
Ночной сон не приносит отдохновения.
Идей самообвинения и самоуничижения может не выска-
зываться. Однако даже при субдепрессивной фазе определенная
настроенность в этом отношении имеется. Если упреки и выговоры
со стороны делаются чрезмерными и непрерывными, особенно
если подросток публично осуждается в глазах товарищей за его
действительные упущения, то могут появиться мысли о своей
непоправимой вине, о собственной ничтожности, никчемности
и т. п. Какой-либо особенно травмировавший эпизод подобного
рода может вызвать острую аффективную аутоагрессивную
реакцию с серьезной суицидной попыткой.
Стертая непсихотическая форма эндореактивной депрессии
описана Ю. А. Строгоновым [Патологические нарушения...,
1973] у студентов I курса высших учебных заведений. Смена
школьного учебного стереотипа на обманчивую легкость и кажу-
щуюся свободу студенческой жизни приводила у циклоидов
357

в гипертимной фазе к существенным пробелам в занятиях. Когда
зачеты и экзамены выпадали на последующую субдепрессивную
фазу с понижением работоспособности, наверстать упущенное
юказывалось не под силу. В итоге после попыток «пересилить
себя» и многочасовых малопродуктивных занятий развивалось
полное отвращение к учебе и даже к любой умственной работе
вообще, появлялась апатия. Такие первокурсники переставали
стремиться к обществу приятелей, у них исчезал всякий интерес
к противоположному полу, все у них не ладилось и валилось
из рук. Подобные спады вместо обычных 1—2 нед затягивались
на месяцы.
Дифференциальный диагноз. Необходимо иметь в виду депрес-
сии при шизоаффективном и маниакально-депрессивном психозах
и в дебюте прогредиентной шизофрении. В пользу эндореак-
тивной депрессии говорят начало с нерезко выраженного астено-
апатического эквивалента и резкое ухудшение после воздействия
таких психогенных факторов, которые способны направить мысли
на переживание своей вины, неспособности, ненужности. Для прос-
той формы шизофрении характерны медленное начало без ви-
димых причин и постепенное развитие апатоабулического син-
дрома на протяжении многих месяцев.
Исход и прогноз. Предсказание в отношении выздоровления
относительно благоприятно. Однако надо учитывать возможность
суицидных попыток. Данные о большом риске заболеть маниакаль-
но-депрессивным психозом у таких подростков отсутствуют.
Биологическое лечение и психотерапия. Показано примене-
ние транквилизаторов, мягких стимуляторов и мягких анти-
депрессантов. Спешить с лечением амитриптилином и тем более
мелипрамином не следует — они, снимая данную депрессию,
могут усилить тенденцию к фазности, сделать смену фаз более
частой, а сами фазы более выраженными.
При астеиоапатической картине Ю. А. Строгоновым [Патоло-
гические нарушения..., 1973] предложено использовать сиднокарб
в небольших дозах: 5—10 мг утром и днем. Большие дозы могут
вызвать чувство дискомфорта, тревожность, бессонницу. Эффект
от сиднокарба обнаруживается через несколько дней. При склон-
ности к острым аффективным аутоагрессивным реакциям можно
использовать небольшие дозы амитриптилина, особенно на ночь
(25—50 мг). При раздражительности применяются тазепам,
меллерил. Необходим отдых, освобождение от учебных и внеучеб-
ных нагрузок, показаны легкий физический труд и умеренные
занятия спортом.
Одним из наиболее важных лечебных факторов является
регулярная индивидуальная психотерапия. Подростку надо объяс-
нить особенности его натуры, вселить уверенность, что за спадом
последует подъем, что упущения можно наверстать. Не сле-
дует ждать быстрого согласия с этими доводами, важно, чтобы
-подросток слушал их. В процессе семейной психотерапии прихо-
358

дится разъяснять близким, что в период спада промахи и неудачи
подростка не должны вызывать нареканий, а тем более наказаний.
И, главное, надо избегать ситуаций, где подросток может быть
как-либо унижен в глазах сверстников. Угрюмая раздражитель-
ность должна вызывать со стороны близких не гнев и негодование,
а спокойное, ровное, теплое, но без лишних эмоций отношение.
ЭНДОРЕАКТИВНАЯ ПУБЕРТАТНАЯ АНОРЕКСИЯ
История описания и определение понятия. Это психическое
расстройство было впервые описано известным французским
невропатологом Ласегом [Lasegue Ch., 1873] в качестве «истери-
ческой анорексии», а затем английским психиатром Вильямом
Галлом [Gull W., 1888 — цит. по «Modern perspectives...»,
1971], чье название «нервная анорексия» сохранилось до сих
пор. На природу данного заболевания высказывались разные
точки зрения. Его считали проявлением истерии, особой формой
психастении, эндокринным и психосоматическим расстройством
и синдромом при разных болезнях. Среди детских психиатров
в нашей стране упрочилось мнение, что, помимо аноректического
синдрома при неврозах и шизофрении, существует особая нозоло-
гическая форма — anorexia nervosa, которая имеет сложный генез
[Сухарева Г. Е., 1959; Ковалев В. В., 1979].
Название «нервная анорексия» крайне неудачно. Здесь нет
невроза, да и анорексия, т. е. отвращение к пище, появляется
лишь на фоне наступившего крайнего истощения. Учитывая
особенности патогенеза этого страдания, нами оно было обоз-
начено как эндореактивная пубертатная анорексия.
Клиническая картина и течение. Заболевание встречается
в подростковом возрасте, притом в младшем и среднем. Ни у детей,
ни у взрослых оно не возникает, анорексия в другом возрасте —
это синдром при иных расстройствах. До начала пубертат-
ного периода отказы от пищи и рвоты бывают проявлением
истерического невроза — «препубертатная анорексия» [Корки-
на М. В., Марилов В. В., 1981].
Девочки болеют во много раз чаще, чем мальчики. У них на-
чало может совпасть с первыми месячными.
В преморбиде, как правило, обнаруживается сенситивная
акцентуация с крайней склонностью к гиперкомпенсации. Свою
чрезмерную сенситивность, крайнюю озабоченность тем, что
о них говорят и думают сверстники и старшие, подростки глубоко
таят и прикрывают внешней сдержанностью, холодностью и даже
некоторой высокомерностью. Такие девочки до болезни обычно
были гордостью родителей, усердно и успешно (особенно в млад-
ших классах) занимались в школе, нередко были лучшими уче-
никами (anorexia nervosa можно назвать «болезнью отличниц»).
Всегда они отличались примерным поведением, послушанием,
умением вести себя со старшими. Но, несмотря на отличную
359

учебу, они в занятиях ограничиваются тем, что нужно в школе,
не проявляя интереса к тому, чего учеба не требовала. Их увле-
чения поражают обыденностью — они любили готовить обед,
печь пироги, вышивать и т. п. С раннего возраста обнаружива-
лись необычная сознательность, умение обуздать желание.
Часто оставались в стороне от детей, чуждались шумных игр,
возни, шалостей. В выборе компаний с дошкольных лет проявляли
большую разборчивость. Очень близких подруг и друзей у них
не бывало, но обнаруживали чрезвычайную привязанность к ма-
тери. Тяжело переживалась всякая разлука с ней. При этом,
несмотря на большую привязанность, бывали холодны в проявле-
нии чувств. Таким подросткам свойственно также высоко разви-
тое чувство долга и ответственности. Они скрупулезно честны
и мелочно щепетильны. Вместе с тем в суждениях они слишком
прямолинейны, не склонны к компромиссам, особенно там, где
задеваются честь и мораль. Внешне они не обнаруживают
никакого интереса к противоположному полу. Девочки совершен-
но лишены кокетства. В школе они стремятся к лидерству — при-
том обычно формальному — охотно занимают общественные посты,
исправно выполняют данные им взрослыми поручения. Половое
развитие своевременное и даже ускоренное.
Толчком для начала заболевания нередко служит психичес-
кая травма, в глазах других ничтожная, а для них чрезвычайно
значимая. Если у них действительно имеется сколонность к пол-
ноте, то кто-то из сверстников мог обозвать их «толстым», «жир-
ным», «пышкой», «пончиком» и т. п. Но даже при полном отсут-
ствии малейшей тенденции к излишнему отложению жира ту
же роль могут сыграть нечаянно подслушанные разговоры об урод-
ливости тучной фигуры или пример сверстников, которых драз-
нят за излишнюю полноту. Вспыхивает страстное желание поху-
деть или не допустить появления избыточной массы тела.
Первая — а нор ект ич ее ка я стадия заболевания начи-
нается с небольших ограничений в еде, которые постепенно
все более ожесточаются. Сперва из рациона исключаются пи-
щевые продукты, от которых, слышали, полнеют: масло, хлеб,
каши, супы, мясо и т. п. Затем полностью отказываются от еды
по утрам или на ночь, еще далее едят только раз в день. Наконец,
рацион сокращается до употребления небольших количеств
овощей или фруктов, а иногда порции мороженого, нескольких
конфет или бутылки лимонада. В том, что себе позволяют, в какой-
то степени сказываются прежние наставления старших, слышан-
ные в детстве («ешь с хлебом», «доешь суп, а то не поправишься,
расти не будешь», и наоборот, о сладостях говорилось как о вещах,
«портящих аппетит»).
Аппетит на этой стадии не утрачен. Нередко подростки му-
чаются от голода, но удерживаются от еды силой воли. Если насту-
пает срыв — наедаются досыта, то за это наказывают себя еще
большим ожесточением голодного поста.
360

Начинаются конфликты с родителями, обеспокоенными голода-
нием и начавшимся похуданием. На принуждение есть подростки
реагируют плачем, криками, несвойственной им прежде грубостью.
Затем начинают всячески обманывать родителей, проявляя
чудеса изворотливости. Украдкой выкидывают якобы съеденную
пищу. Размазывают ее по тарелке. Принужденные съедать —
после прячутся в туалете и вызывают искусственную рвоту, тайком
принимают слабительное. С целью похудеть прибегают также
к изнурительным физическим упражнениям. Стараются все время
быть на ногах — стоя даже читают и готовят домашние уроки.
Охотно берутся за тяжелую домашнюю работу — моют и пере-
мывают полы и т. п.
Принимаются и другие меры, чтобы выглядеть тонкими и гра-
циозными. Носят одежду, туго обтягивающую фигуру, зимой
отказываются от теплого белья — оно «полнит». Крепко затяги-
ваются поясом, девочки надевают бюстгальтеры меньшего размера,
даже туго перебинтовывают груди. Прическу выбирают такую,
чтобы лицо казалось удлиненным.
Чувство голода толкает на своеобразные компенсаторные
действия: охотно готовят пищу для семьи, красиво сервируют
стол, любят кормить силком малышей.
Никакой критики не бывает — подростки не считают себя ни
больными, ни чрезмерно похудевшими. Общая активность на этой
стадии еще высокая. Усердно учатся, охотно помогают дома
по хозяйству, много ходят. Однако общительность заметно умень-
шается.
Кроме потери массы тела (на этой стадии обычно на 10—12 %
от исходной), у девочек начинается аменорея. Появляются запо-
ры. К концу этого периода можно уже заметить специфический
«голодный запах» из рта. Отмечается гиперхолестеринемия
(видимо, «транспортная», за счет мобилизации жировых депо).
Уменьшается суточное выделение с мочой гонадотропинов, эстро-
генов, 17-кетостероидов и оксикетостероидов. Ослабевает реакция
на АКТГ, зато толерантность к инсулину не падает. У девочек
иногда отмечается гирсутизм (рост волос на теле).
Вторая кахектическая стадия сопровождается разви-
тием алиментарной дистрофии I—II степени. Масса тела падает
до 50 % от исходной, т. е. до границ, совместимых с жизнью. Боль-
ные выглядят крайне истощенными, подкожная жировая клет-
чатка исчезает, мышцы истончаются, живот втягивается. Волосы
и ногти становятся ломкими, кожа сухой и шелушащейся, лицо
бледное с землистым оттенком, конечности холодными. Больные
мерзнут. Температура тела понижается. Аппетит в этот период
уже утрачивается. После еды появляются боли в желудке. С преж-
ним упорством отказываются от пищи.
Постепенно снижается активность. Перестают читать, смотреть
телевизор, общаться со сверстниками. Но еще как бы автомати-
чески ходят в школу, медленно и упорно трудятся над уроками
361

Домашние дела бросают. Пищу для других уже не готовят,
даже с отвращением смотрят, когда едят другие. Становятся
тихими, апатичными, унылыми, уже не заботятся о том, чтобы
выглядеть стройными и изящными.
Соматические сдвиги бывают резкими, но они связаны с исто-
щением: падение основного обмена до — 60 %, брадикардия,
низкое артериальное давление, глухие тоны сердца, запоры.
Но в отличие от алиментарной дистрофии вместо сдвига в сторону
ацидоза отмечается алкалоз. Сахарная кривая приобретает
диабетическую форму. Отмечается гипокалиемия (и связанные
с нею изменения на ЭЭГ и ЭКГ), а также гипопротеинемия.
Булимический вариант пубертатной анорексии описан
К. Tolstrup (1982). Подростки охотно и много едят, но после
каждого приема пищи вызывают рвоту. Похудание сочетается
с резким нарушением водно-солевого баланса (резкая гипо-
калиемия, снижение кальция и хлоридов крови и др.). Прогноз
более неблагоприятен.
Дифференциальный диагноз. На аноректической стадии не-
обходимо исключить отказы от пищи, обусловленные депрессией,
бредом, галлюцинациями. Но, главное, приходится дифференци-
ровать с неврозоподобной вялотекущей шизофренией с аноректи-
ческим синдромом. В последнем случае нередко отсутствует четкая
мотивировка отказа от пищи («сам не понимаю, почему бросил
есть», «просто так»); вычурная диета, построенная на заумных
доводах, может преобладать над голоданием. К опасению распол-
неть часто присоединяются другие, порою нелепые фобии и обсес-
сии. С начала заболевания падает активность, хуже учатся, охла-
девают и даже ожесточаются к близким, нарастает замкнутость.
Мышление становится витиеватым. Однако в некоторых случаях,
особенно у мальчиков, в первые месяцы картина болезни ничем
не отличается от пубертатной анорексии. По данным М., Ш. Вроно
{Шизофрения..., 1972], у небольшой части больных, перенесших
пубертатную анорексию, через много лет может начаться присту-
пообразная шизофрения.
Истерическая анорексия редко доходит до полного отказа
от пищи. От еды не уклоняются тайком, а отказываются демон-
стративно. Искусственные рвоты выдают за непроизвольные.
Сильного похудания обычно не бывает [Коркина М. В., Мари-
лов В. В., 1981).
На второй кахектической стадии важно исключить гипофи-
зарную кахексию (болезнь Симондса). При ней нет страха рас-
полнеть, а имеются лишь падение аппетита и нарастающее исто-
щение. С самого начала предъявляются жалобы на слабость,
быструю утомляемость, вялости, пассивность. Появляются атро-
фия гениталий и оскуднение волосяного покрова на лобке, отме-
чается падение толерантности к инсулину.
Больные пубертатной анорексией нуждаются в тщательном
неврологическом и соматическом обследовании. Известны, правда
362

редкие, случаи, когда за пубертатную анорексию принимали
опухоль гипофиза, несахарный диабет, мил парный туберкулез
и стеноз привратника.
Исход и прогноз. Известны единичные смертельные случаи,
когда вследствие упорного отказа родителей от госпитализации
подростка кахексия достигала такой тяжелой степени, что стано-
вилась необратимой и заканчивалась летально.
Наиболее частым является волнообразное рецидивирующее
течение, охватывающее весь подростковый период. Подростки,
помещенные в психиатрическую больницу, вскоре начинают дос-
таточно питаться (часто только для того, чтобы добиться выпис-
ки). Но стоит им выйти из больницы, как сразу или немного погодя
вновь начинается голодание. Однако рецидивы обычно протекают
менее тяжело, под угрозой повторной госпитализации начинают
есть. Наконец, почти в половине случаев к 17—19 годам явления
пубертатной анорексии полностью исчезают. Реже заболевание
обрывается после первой госпитализации. Существует иной ва-
риант течения (от !/з до 2/з случаев, по разным авторам):
на всю жизнь сохраняется склонность сильно ограничивать себя
в еде, остаются очень худыми, даже истощенными, но не до опас-
ной грани, работоспособность сохраняется, социальная адапта-
ция бывает вполне удовлетворительной. Наконец, в каком-то
числе случаев (от 5 до 30 %, по данным разных авторов) пубер-
татная акнорексия оказывается началом неврозоподобной вяло-
текущей шизофрении. У мальчиков эндореактивная пубертатная
анорексия бывает крайне редко — аноректический синдром почти
всегда бывает дебютом вялотекущей шизофрении.
Эпидемиология. Пубертатная анорексия до последнего вре-
мени считалась относительно редким заболеванием: 5 случаев
в год на 10 000 общего населения [Theander S., 1970]. Однако
складывается впечатление, что в последнее десятилетие это забо-
левание в западных странах становится все более частым —
говорят даже об «эпидемии» анорексии [Bruch H., 1979]. В США
ею болеют 1—2 % девушек в возрасте до 19 лет [Ahsanuddin К. М.,
Nyeem R., 1983]. Заболевают, в основном, девочки — по данным
разных авторов, в 5—25 раз чаще, чем мальчики.
Этиология и патогенез. Идентичная наследственность очень
редка — лишь у 2—5 % мать в пубертатном периоде пере-
несла то же заболевание. Только в 1 % пубертатная анорексия
встречалась у сиблингов. У обоих монозиготных близнецов
пубертатная анорексия отмечена у одной из трех пар [Mosko-
vitz R. A., Belar С, Dingus С. М., 1982]. Однако у 17 % больных
среди кровных родственников встречаются различные психозы,
особенно часто депрессии. Никаких выраженных эндокринных
нарушений до начала голодания не находят, а последующие
могут быть с ним связаны.
Ни тяжелых психических травм, ни хронической психической
травматизации, как правило, выявить не удается. Такие подрост-
363

ки обычно вырастают в полной, хорошей, гармоничной семье,
где нет никаких опасений ее распада, где все привязаны и вни-
мательны друг к другу. Лидером в этих семьях нередко является
мать, но члены семьи не тяготятся ее опекой и некоторой власт-
ностью. Привязанность же подростка к матери бывает в ущерб
контактам со сверстниками. Часть больных действительно обна-
руживают склонность к полноте, у другой части эта наклон-
ность была в детстве. Но только некоторых из них из-за этого
дразнили. Зато многие с детства ели мало, неохотно, были при-
вередливы в еде, обнаруживали «пищевые причуды».
Одна из психоаналитических теорий рассматривает нервную
анорексию как реакцию незрелой психики на половое созревание,
как подсознательное нежелание взрослеть (хотят «навсегда ос-
таться с мамой»). Голодом стараются задержать развитие и осо-
бенно менструации. Подобная теория является чисто спекуля-
тивной. «Асексуальное поведение», на которое опираются сторон-
ники этой теории, должно быть принято с существенной оговоркой.
Желание быть стройными, грациозными, изящными в основе
своей имеет именно развивающееся сексуальное влечение.
Психогенный фактор (поддразнивание сверстников, страх
располнеть после услышанных пересудов) является скорее про-
воцирующим, запускающим для определенного склада личности
(сенситивная акцентуация с сильным стремлением к гиперком-
песации). Поэтому нет оснований рассматривать пубертатную
анорексию как невроз или как чисто психогенное заболевание.
Причина пубертатной анорексии более сложна и представ-
ляет переплетение двух факторов — психогенного и эндогенного
[Ушаков Г. К.,— «Modern perspectives...», 1971]. Эндогенным
фактором является особая преморбидная личность в сочетании
со стертой «гипоталамо-гипофизарной недостаточностью»
[Bergman G. von, Berlin I., 1934], обусловливающей избиратель-
ную слабость пищевого инстинкта и вследствие этого особен-
ности пищевого поведения с детства и легкость подавления
чувства голода. Как сенситивные черты характера, так и эта
слабость пищевого инстинкта усиливаются с началом полового
созревания и сглаживаются после его завершения. Психоген-
ный фактор, как это свойственно эндореактивным заболеваниям,
является условно-патогенным, избирательно наносит удар по чув-
ствительному месту сенситивной натуры — оценке внешности со
стороны окружающих. Отказ от пищи становится одним из прояв-
лений реакции гиперкомпенсации.
Неправомерным нам кажется суждение о том, что отказ
от пищи первоначально является невротической навязчивостью
и лишь затем превращается в сверхценную идею. С самого нача-
ла нет признаков невротической обсессии — критического отно-
шения и желания от нее избавиться. Аффективная напряженность,
одержимость, отсутствие затуханий и обострений сразу ставят эти
переживания на уровень сверхценных идей. На высоте болезни
364

поведение больного становится неотличимым от бредового —
полное отсутствие критики, опасные для жизни действия, склон-
ность к диссимуляции и т. п. Все это позволяет нам отнести
пубертатную анорексию к эндореактивным психозам, а не считать
ее непсихотическим расстройством — не рассматривать ее ни как
невроз, ни как «патологическую реакцию в переходном возрасте»
[Сухарева Г. Е., 1959], ни как патологическое развитие личности
[Поппе Г. К., Микиртумов Б. Е., 1978].
Биологическое лечение. Для борьбы с отказом от пищи и для
повышения аппетита используются внутривенные вливания глю-
козы с инсулином (20—40 мл 40 % глюкозы с 4—20 ЕД инсулина
в одном шприце). Инсулин начинают с 4 ЕД и при отсутствии за-
метной гипогликемической реакции в ближайшие 2 ч (сонливость,
пот, тахикардия, покраснение лица, снижение диастолического
артериального давления) ежедневно добавляют по 4 ЕД. Через
полчаса — час после вливания заставляют съесть калорийный
завтрак или обед. Внутривенное вливание инсулина, в отличие
от подкожных инъеквдй, избавляет от угрозы отставленной
гипогликемии в вечерние и ночные часы [Личко А. Е., 1962]. При
упорном отказе от еды можно использовать внутривенное вли-
вание барбамила (2—4 мл 5 % раствора) с кофеином (1—2 мл
10 % раствора). Если тотчас же после этого вливания больного
также не удается накормить, то необходимо кормление через зонд
питательной смесью (кипяченое молоко, масло, какао, сырые
яйца, крепкий мясной бульон, сахар, фруктовый сок, витамины —
объем 0,5—0,8 л). Для предотвращения рвоты после кормления
рекомендуется за полчаса до введения зонда 0,5 мл 0,1 % раство-
ра атропина подкожно, а к самой зондовой смеси добавить сред-
ства, обладающие сильным центральным противорвотным дей-
ствием: 5 капель 4 % раствора тералена или 5—10 капель 0,2 %
сиропа галоперидола. При жалобах на тяжесть и на боль в под-
ложечной области после еды или после кормления через зонд —
теплую грелку на эту область. Обычно после однократного корм-
ления через зонд больные, убедившись в бесполезности отказа
от пищи, начинают есть сами. Тогда продолжается парентераль-
ное введение глюкозы, инсулина, витаминов.
Из психотропных средств рекомендуется элениум — по 5—
10 мг 2—3 раза в день. В случаях упорных отказов с повторным
кормлением через зонд — курс лечения галоперидолом.
На кахектической стадии питание должно быть частыми
и небольшими порциями (каждые 2—3 ч) высококалорийной,
легко усвояемой пищи. Легче всего усваивается снятое молоко.
От пищи, богатой клетчаткой, непромолотого мяса могут возни-
кать рвоты и «голодные поносы». Раз в 2—3 дня рекомендуется
капельное переливание крови (30—50 мл) или кровезамещающих
жидкостей, а также ежедневные капельные вливания гидрали-
затов белков (растворы гидролизина, казеина, аминопептид,
аминокровин) с 5 % глюкозой. Анаболические препараты сле-
365

дует применять с большой осторожностью, а нероболил с его
вирилизирующим действием девочкам вообще не показан.
Недавно разработан новый метод лечения, названной гипер-
алиментацией [Abbott, 1976 — цит. по М. J. Maloney, M. К. Far-
■rell, 1980],— все основные питательные вещества вводятся внутри-
венно капельным способом до восстановления массы тела.
Режим и психотерапия. Совершенно необходима госпитали-
зация в психиатрическую больницу. Ни дома, ни в соматиче-
ских больницах лечение ни к чему не приводит из-за невозможности
организовать строгий надзор за питанием. В госпитализации необ-
ходимо убеждать родителей. Пока подросток не начал сам есть,
необходимо запретить все свидания и контакты с родителями
(«разорвать симбиотическую связь»). Иначе не только сам под-
росток, но и родители, идущие у него на поводу, требуют немед-
ленной выписки. При поступлении надо оговорить, что речь идет
о психическом заболевании и выписка возможна только при вос-
становлении массы тела, а у девочек — месячных. Преждевре-
менная выписка — как только больной начал сам есть — противо-
воказана. Дома в этих случаях неминуем быстрый рецидив голода-
ния, а повторная госпитализация крайне затруднена.
В больнице необходим постоянный строгий надзор, особенно
во время еды и 1—2 ч после нее. Необходимо тщательно следить,
чтобы вся пища действительно съедалась и чтобы тайком не
вызывались искусственные рвоты. Надо пресекать стремление
к изнурительным физическим занятиям, многочасовым сидениям
на корточках и т. п.
Психотерапия должна быть индивидуальной, длительной
и упорной. Следует опираться на преморбидные особенности
больных — желание быть примерными, послушными учениками
и долго и упорно объяснять вред голодания. Особые реабили-
тационные мероприятия не требуются. При восстановлении
питания подростки сами активно включаются в жизнь.
ЭН ДОРЕ АКТИВНАЯ ПОДРОСТКОВАЯ ДИСМОРФОМАНИЯ
Клиника и течение. Это заболевание, встречающееся преиму-
щественно в подростковом возрасте, проявляется своеобразным
моносимптомом — страстной убежденностью, не поддающейся
никакой критике, в наличии у себя какого-то физического де-
фекта, неприятного для других («уродство» какой-либо части
тела, исходящий от подростка неприятный запах и т. п.). Иногда
в основе переживаний лежат действительные физические недос-
татки — на самом деле крупный нос, некоторая непропорциональ-
ность фигуры, постоянно потеющие ноги и т. п., однако значение
этого недостатка чрезвычайно преувеличивается. Мнимое уродство
становится центром сосредоточения всех помыслов, затмевает
все другие интересы и события в жизни. Разнообразные проявле-
ния дисморфоманий описаны в гл. V.
366

Вследствие подобной убежденности возникают мысли о непри-
язненном отношении к себе окружающих: всюду видятся осуж-
дающие и сочувственные взгляды, кажется, что люди подсмеива-
ются за спиной. Рождается желание любым способом избавиться
от воображаемого или преувеличиваемого недостатка. Начинают-
ся, например, настойчивые требования космических операций,
самостоятельные попытки «исправить» мнимое уродство, ведущие
к калечащим манипуляциям. Чаще же предпринимаются спе-
циальные меры и вырабатываются особые приемы, чтобы свой
дефект по возможности скрыть от окружающих. Такие подростки
стараются всюду бить в тени, остаться незаметными, избегают
мест, где надо обнажаться или где сосредоточивается глазею-
щая по сторонам публика (фойе, пляжи и т. п.), а при мыслях
о дурном запахе боятся близкого соседства с людьми в закрытых
помещениях.
Данное заболевание всегда начинается после услышанного
со стороны какого-либо нелестного замечания о своем недостатке
или о своей внешности. Замечания эти вовсе не свидетельствова-
ли о существенности недостатка. Например, одного подростка
не взяли в танцевальный ансамбль, сказав, что у него не очень
стройные ноги,— он же решил, что у него уродливо толстые
ягодицы. Другого мальчика с незначительным намеком на гине-
комастию его товарищ в бассейне назвал «грудастым». Иногда
замечания посторонних просто превратно перетолковываются.
Это заболевание характеризуется относительной стационар-
ностью картины на протяжении всего подросткового возраста.
Дисморфомании отличаются большой стойкостью. Но они всегда
остаются моносимптомом.
Дифференциальный диагноз. Эндореактивную подростковую
дисморфоманию следует отличать от транзиторной подростковой
дисморфофобии, являющейся непсихотическим нарушением, при-
сущим довольно многим подросткам. В основе последней лежат
действительные заметные со стороны физические недостатки
(чрезмерная полнота или худоба, маленький рост, обильные
юношеские угри и т. п.). Важно, что здесь переживания вспыхи-
вают только в ситуации, где этот дефект действительно может
привлечь внимание и получить отрицательную оценку со стороны
«е неизвестных посторонних, а значимых для подростка лиц —
в компании со сверстниками противоположного пола, при публич-
ных выступлениях, при занятиях спортом и т. п. В обыденной
ситуации дисморфофобии мало или совсем не сказываются
на поведении подростка и не мешают ему жить. Транзиторные
дисморфофобии хорошо поддаются рациональной психотерапии,
а с годами и вовсе проходят, даже при остающемся дефекте.
Более трудна дифференциальная диагоностика с дисмор-
фоманическим синдромом при неврозоподобной вялотекущей ши-
зофрении. Поначалу оба эти заболевания могут проявляться
одинаково. Однако при вялотекущей форме идеи отношения
367

развиваются быстрее и бывают более выражены. Реже встречают-
ся моносимптоматические дисморфомании, чаще больные обнару-
живают у себя два-три дефекта, иногда то один, то другой. Отго-
роженность от сверстников, уход в себя настолько сильны, что
обращают внимание окружающих. Приемы, которыми подростки
стараются прикрыть свой мнимый дефект, оказываются настоль-
ко нелепыми, что сами по себе привлекают внимание посторон-
них, которое тотчас же превратно истолковывается. Например,
подросток, убежденный в уродливой величине своего носа, входя
в общественный транспорт, в самую жаркую погоду закрывал
лицо шарфом. Для вялотекущей шизофрении с дисморфома-
-ническим синдромом особенно характерен ^симптом зеркала
;Р. Abely (1930) —подросток способен часами разглядывать
себя в зеркале. При эндореактивнои дисморфомании чаще встре-
чается отрицательный симптом зеркала — стремление избегать
увидеть свое отражение, неприязнь к зеркалам. При вялотеку-
щей шизофрении все дисморфоманические переживания на словах
могут упорно и даже злобно отрицаться, но ведут себя не заботясь,
чтобы их скрыть. Претензии в отношении косметических операций
могут быть не только упорными, но и нелепыми. Могут возникать
суицидные мысли.
В сомнительных случаях рациональнее останавливаться на
диагнозе эндореактивнои подростковой дисморфомании, оставляя
больных под диспансерным наблюдением. По данным М. В. Кор-
киной (1959), дисморфомания «в рамках пограничных состояний»
у взрослых встречается в 5—6 раз реже, чем вследствие вялоте-
кущей шизофрении. Однако можно полагать, что значительное
число эндореактивных дисморфомании по миновании подростко-
вого возраста настолько ослабевает в проявлениях, что исчезает
из-под наблюдения психиатров.
Исход и прогноз. По миновании подросткового возраста
дисморфомании постепенно блекнут. Появляется способность
умело скрывать свои переживания от посторонних (компенса-
торная диссимуляция), или с возрастом они просто становятся
менее значимыми (дезактуализация дисморфомании). Социаль-
ная адаптация бывает вполне удовлетворительной. Некоторые
особенности характера — малая общительность прежде всего —
самими больными объясняются сложившейся с юных лет при-
вычкой.
Эпидемиологические данные о частоте эндореак-
тивных подростковых дисморфомании отсутствуют. Видимо, это
•довольно редкое заболевание.
Этиология и патогенез. Одни авторы все подобные случаи
относят к вялотекущей шизофрении, даже при благоприятном
исходе, не препятствующем хорошей социальной адаптации,
с полной дезактуализацией переживаний [Морозов П. В., 1977].
Другими данное заболевание рассматривалось как реактивное —
«сенситивный бред физического недостатка» [Николаев Ю. С,
368

1945], как «затяжное ^реактивное состояние подросткового воз-
раста» [Сухарева Г. Е., 1959], как расстройство в рамках «погра-
ничных состояний» [Коркина М. В., 1959].
С нашей точки зрения, в генезе этого заболевания имеется
сложное переплетение психогенных и эндогенных факторов.
Непосредственная связь с психической травмой отсутствует.
Основой для развития является сенситивная акцентуация харак-
тера или сенситивность в смешанных типах — шизоидно-сенси-
тивном, лабильно-сенситивном, а также присущая возрасту
озабоченность своей внешностью и впечатлением, производимым
на окружающих. Психогенный фактор служит толчком — это
реплики и замечания со стороны, бьющие по слабому месту.
Лечение и реабилитация. Лекарственная терапия малоэффек-
тивна. В последние годы как будто с успехом стал использоваться
пимозид [Braddock L. Е., 1982]. В моменты большого эмоцио-
нального напряжения показаны транквилизаторы, малые дозы
седативных нейролептиков, амитриптилин на ночь.
Психотерапия, направленная на то, чтобы разубедить под-
ростка или даже отвлечь от болезненных переживаний, не дос-
тигает желаемого. Тактика должна быть иной — способствовать
деактуализации (смириться с воображаемым или преувеличи-
ваемым недостатком) или компенсаторной диссимуляции.
Ни в коем случае не следует идти на поводу у больного в отно-
шении косметических операций. Самые технически изощренные
хирургические вмешательства не способны устранить дисмор-
фоманию. Нельзя также обманывать больного мнимыми опера-
циями — это лишь подрывает его доверие к врачам. Подростка
нельзя отрывать от учебы, семьи, дома. Госпитализация бывает
необходимой лишь иногда и на короткий период — для диаг-
ностики, при аффективном напряжении, попытках самокалечащих
манипуляций. В редких случаях отказа ходить в школу надо
организовать обучение на дому.
Глава XXII
ИНФЕКЦИОННЫЕ ПСИХОЗЫ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРАНИЦ
Значительные успехи, достигнутые за последние десятилетия в области
лечения и профилактики инфекционных заболеваний, сопровождающихся ли-
хорадкой и тяжелой интоксикацией (тифы, малярия, крупозная пневмония,
тяжелые формы скарлатины и дифтерии и др.)» свели до минимума случаи
развернутых картин острых инфекционных психозов. Среди подростков инфек-
ционные психозы составляют не более 2—3 % поступлений в психиатрические
больницы.
Тем не менее роль инфекций в генезе психических расстройств не сошла
на нет. В отношении эндогенных психозов инфекции (часто так называемые
банальные — острые респираторные заболевания, ангины, вирусный грипп)
могут играть роль фактора провоцирующего, преципитирующего, патопластичес-
369

кого. Например, острое начало прогредиентной шизофрении в */з части случаев
бывает спровоцировано лихорадочным заболеванием [Личко А. Е., 1984]. Лишь
в ограниченном числе случаев инфекции оказываются главной, ведущей причиной
психического расстройства: именно эти случаи правомерно относить к инфекцион-
ным психозам.
СУБПСИХОТИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ
ИНФЕКЦИОННОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ
Стертые и абортивные нарушения в начале и на высоте острых
инфекций. Эти субпсихотические или «гипопсихотические» рас-
стройства обычно наблюдаются до начала лечения антибиотика-
ми и другими активными антимикробными препаратами. Они
проявляются в виде абортивных делириозных эпизодов, гипна-
гогических галлюцинаций, сомнолентности, легкой оглушенности,
астенодинамических и астеноапатических состояний [Прилен-
ский Ю. Ф., 1973]. В подавляющем большинстве случаев энергич-
ное лечение инфекционного заболевания и применение небольших
доз транквилизаторов или седативных нейролептиков (тизерцин)
прерывают эти субпсихотические расстройства. Такие больные
редко попадают в поле зрения психиатра.
Инфекционные и постинфекционные церебрастении. Разви-
ваются при хронических инфекционных заболеваниях (у под-
ростков особенно часто при хронических пневмониях) или после
тяжелых инфекций (в последнее время особенно часто после
вирусного гриппа). У взрослых картина церебрастении обычно
ограничивается неврастеноподобным синдромом: быстрой
утомляемостью, непереносимостью физической нагрузки и пси-
хического напряжения, плохим сном, раздражительностью,
эмоциональной лабильностью, склонностью к ипохондризации.
У подростков, наряду с этими симптомами и даже заслоняя
их, на первый план выступают психопатоподобные расстрой-
ства. Среди них преобладает аффективная взрывчатость, причем
бурное негодование, протест, даже агрессия легко завершаются
слезами и раскаянием. Нередки немотивированные колебания
настроения от эйфории до уныния и апатии. Непослушание
и обиды на близких, требование внимания к себе и пренебре-
жение советами и наставлениями, агрессивность и слезливая
сентиментальность делают поведение непоследовательным и про-
тиворечивым. Особенно характерны всякого рода протестные
реакции — как будто подростковая реакция эмансипации под вли-
янием астении опускается на более онтогенетически ранний
уровень детской реакции оппозиции.
Картина инфекционной астении у подростков более разнооб-
разна, чем у взрослых. Обусловлено это заострением черт акцен-
туации характера. У гипертимов появляются аффективная
взрывчатость и непослушание. Деятельные и энергичные, они
негодуют на собственную слабость, хотят ее не замечать, а раз-
370

дражение за неудачи изливают на других, пренебрегают режимом,
протестуют против ограничений. У циклоидов обнаруживается
тенденция к затягиванию депрессивных фаз. При лабильной
акцентуации колебания настроения становятся еще более, чем
обычно, выраженными, появляется сколонность к ипохондризации.
У сенситивных подростков усиливаются обидчивость, слезливость
и мысли о собственной неполноценности и о неблагожелательном
отношении к ним окружающих. Психастеники больше всего
тревожатся о том, как болезнь скажется на их социальном
будущем — страшатся «запустить учебу», «отстать», обнаружить
несостоятельность; на фоне астении могут усиливаться навяз-
чивости. Астения у шизоидов способствует аутистическому фанта-
зированию, они утешают себя сладкими сказками. При эпилеп-
тоидной акцентуации колебания настроения могут достигать сте-
пени дисфории, а ипохондричность сочетается с озлоблением
и непомерными требованиями в отношении своего лечения.
При истероидной акцентуации «уход в болезнь» в подростковом
возрасте наблюдается далеко не всегда. Если болезнь подры-
вает престиж подростка среди сверстников, то могут выявляться
адресованные родным и близким более примитивные истеричес-
кие реакции вплоть до припадков. При неустойчивой и кон-
формной акцентуации инфекционная церебрастения обычно
ограничивается неврастеноподобными проявлениями.
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ ПСИХОЗЫ У ПОДРОСТКОВ
Симптоматическим называют психоз, если он является одним
из проявлений инфекционной болезни, главным образом след-
ствием действия на мозг инфекционных токсинов. В прошлом,
когда эти психозы были нередки, их основным проявлением
считались делирий и аменция. Делирий рассматривался как реак-
ция на интоксикацию «здорового мозга», а аменция — предва-
рительно ослабленного (например, общим истощением). Реже
встречались другие «экзогенного типа реакции» по К. Bonhoeffer
(1910 — цит. по «Руководство по психиатрии...», 1983): эпилепти-
формное возбуждение, острый галлюциноз, сумеречное состояние,
а также оглушенность и онейроид [Сухарева Г. Е., 1974].
Инфекционный делирий. У подростков, в отличие от детей,
встречается редко. Картина не отливается от описанной у взрос-
лых. Лишь в содержании раязноц-йнаций звучат опасения, страхи,
увлечения и фантазии подросткового возраста: бандиты и терро-
ристы, полеты в космос и встречи с инопланетянами причудливо
уживаются друг с другом.
Инфекционная аменция. С 60-х годов это психическое рас-
стройство практически исчезло. На смену ему у подростков
пришло нечастое аментивноподобное состояние с колеблющимся
помрачением сознания. Наиболее удачным его обозначением
оказалось «астеническая спутанность».
371

Астеническая спутанность. Описана у подростков Д. Н. Исае-
вым (1964). Наблюдаются растерянность, неполная ориентировка
в окружающем, отрывочные идеи отношения и преследования,
ипохондрические высказывания, и, главное, больные с трудом
понимают происходящее вокруг. Помрачение сознания то уси-
ливается, то ослабевает буквально по минутам — или спонтанно,
или под влиянием утомления и отдыха. Во время беседы на пер-
вые вопросы удается получить правильные ответы, последующие
становятся сбивчивыми и путанными, а после небольшого отдыха
способность вести беседу снова восстанавливается. Хотя больные
знают, что находятся «в больнице», но персонал узнают плохо,
особенностей поведения соседей по палате не замечают, иногда
видят среди них прежних знакомых (симптом «ложного узна-
вания»). Формальная ориентировка во времени может быть пра-
вильной, однако расстановка событий во времени, оценка срока
своего пребывания в больнице затруднены. Резкая астения,
быстрая истощаемость при малейшем напряжении пронизывает
все — от мышления до эмоций.
Бредовые высказывания отрывочны и большей частью спро-
воцированы ситуацией: во время драки соседних подростков
появляется мысль, что могут убить, в момент, когда делается
инъекция, что могут отравить, и т. п. Бывают эпизодические
галлюцинации, чаще слуховые, а также онейроидные пережи-
вания. Нередко можно видеть непереносимость резких звуков
и яркого света [Исаев Д. Н., Александрова Н. В., 1983]. Эмо-
циональный фон отличается неустойчивостью: аффект страха,
тревоги, беспокойство сменяются тоскливостью, слезами или рас-
терянностью и недоумением.
Сон беспокойный, иногда в виде коротких периодов несколь-
ко раз за сутки. Аппетит нередко угнетен, едят с принуждением,
но упорные отказы от пищи несвойственны. Может быть лихо-
радочный вид — сухие губы, обложенный язык, гиперемированные
склеры глаз. В остальном соматическое состояние определяется
той инфекцией, которой астеническая спутанность была вызвана.
Дифференциальный диагноз астенической спутан-
ности необходим с аментивным синдромом при остром дебюте
шизофрении. На высоте психоза распознание бывает нелегко:
картина психоза может быть очень сходной. В пользу инфек-
ционной астенической спутанности говорят отчетливое стрем-
ление больного к контакту, поиск помощи, адекватная эмоциональ-
ная реакция на сочувствие, на заботу со стороны. В пользу
аментивного синдрома при шизофрении свидетельствуют появ-
ляющиеся еще на фоне растерянности и дезориентировки нелепые,
ничем не спровоцированные бредовые высказывания о гипно-
тическом или физическом воздействии, жестоком обращении
(«хотят кастрировать», «замучают во время пыток»), слуховые
императивные и обонятельные галлюцинации, явления психичес-
кого автоматизма. Сквозь растерянность и тревогу могут прос-
372

кальзывать дурашливость и манерность, несоответствие содер-
жания высказывания эмоциональным проявлениям в этот момент.
Диагноз становится более ясным по миновании острого состоя-
ния, если аментивный синдром сменяется не астенией, а галлю-
цинаторно-параноидным или кататоно-гебефреническим. Однако
после инфекционной астенической спутанности на некоторое
время может сохраниться так называемый резидуальный бред —
какие-то сохранившиеся болезненные переживания по-прежнему
оцениваются бредовым образом и долго не подвергаются кри-
тической переработке. Но эта бредовая оценка по существу
не сказывается на поведении, и никакой новой бредовой продук-
ции не возникает. С другой стороны, острый приступ шизо-
френии с картиной аментивного синдрома может закончиться
полной ремиссией.
В настоящее время в подростковом возрасте спровоциро-
ванные инфекциями острые дебюты шизофрении можно встре-
тить значительно чаще, чем инфекционную астеническую спу-
танность.
ПСИХОЗЫ ПРИ НЕЙРОИНФЕКЦИЯХ
Картины психозов, развивающиеся у подростков при менин-
гитах и энцефалитах, не отличаются от таковых у взрослых.
Брутальность патогенного агента, видимо, стирает возрастные
особенности реакции. Однако психические расстройства при двух
видах инфекционного поражения мозга имеют возрастные особен-
ности и весьма актуальны для подросткового возраста в настоящее
время. Это — психические нарушения при ревматизме и психо-
зы при вирусном гриппе. Ювенильный прогрессивный пара-
лич, еще полвека назад хорошо известный как особое сифили-
тическое поражение головного мозга, проявляющееся в подрост-
ковом возрасте, практически исчез с появлением пенициллино-
терапии.
Психические нарушения при острых менингитах и энцефа-
литах. Ведущими синдромами, так же как у взрослых и детей,
являются разные степени выключения сознания — сомноленция,
оглушение, сопор, кома. При сомноленции больной, предостав-
ленный себе, постоянно дремлет. Разбуженный, он дает правиль-
ные ответы, обнаруживает достаточную ориентировку, но остав-
ленный в покое, сразу же засыпает. При оглушении бывает трудно
установить контакт: требуется не один раз повторять самые прос-
тые вопросы. Чем сложнее вопрос, тем труднее получить ответ. Лег-
че исполняются элементарные указания (дать руку, показать язык
и т. п.) При сопоре ответов получить уже не удается, сохраняются
лишь самые ранние из приобретенных в онтогенезе реакций —
мимическая и голосовая реакция на оклик по имени; натураль-
ный условный мигательный рефлекс, способность фиксировать
взором показанный предмет [Личко А. Е., 1962]. С момента
373

угнетения этих реакций следует говорить о полной утрате соз-
нания, т. е. о коматозном состоянии.
На фоне оглушения могут возникать галлюцинаторные и оней-
роидные эпизоды, двигательное возбуждение. В состоянии сопора
и комы двигательная активность отсутствует или ограничивается
хореиформными гиперкинезами и судорогами.
Особенности психических нарушений, свойственные подростко-
вому возрасту, обнаруживаются в период реконвалесценции.
Отчетливо выявляются психопатоподобные расстройства. Но в от-
личие от церебрастении, они не ограничиваются заострением
черт акцентуаций характера, а приобретают сходство с картиной
органических психопатий, в частности с эпилептоидным ва-
риантом. Появляется аффективная взрывчатость с быстрым
истощением аффекта — гнев и ярость легко провоцируются и тут
же сменяются плачем. Растормаживаются примитивные влечения:
сексуальность, иногда прожорливость. Бесцеремонность, нетак-
тичность, грубость, суетливость отражают ослабление социальных
тормозов. К этому добавляются неуживчивость, конфликтность,
непоседливость и склонность к истерическим реакциям. Все это
сочетается с выраженными астеническими явлениями, а иногда
и с ипохондричностью. По мере выздоровления картина психо-
патоподобных нарушений может измениться и приблизиться
к неустойчивому варианту органической психопатии. На смену
аффективности и астении приходит синдром неустойчивого по-
ведения — отлынивают от всякого труда, ищут примитивных
развлечений, тянутся к асоциальным компаниям. Возможно,
что учеба отталкивает потому, что длительное умственное напря-
жение еще непосильно.
В последующем эти нарушения могут сгладиться, но при небла-
гоприятных семейно-бытовых условиях могут задерживаться и
упрочиваться.
Психические нарушения при ревматизме. Как известно, те-
чение ревматизма в последние десятилетия изменилось — пре-
обладают стертые и маловыраженные формы. Тяжелые ревмати-
ческие психозы стали редкостью [Сухарева Г. Е., 1974]. У под-
ростков чаще отмечаются следующие картины.
Ревматическая церебрастения у подростков также
богата психопатоподобными нарушениями. Но ее преимуществен-
ными проявлениями бывают двигательная расторможенность,
суетливость, непоседливость, отвлекаемость, рассеянность,
а также резкие колебания настроения от слезливости до эйфории
и большая реактивная лабильность. Встречаются своеобразные
сенсорные расстройства: нарушения восприятия пространственных
отношений (предметы кажутся то слишком близкими, то отдален-
ными, то уменьшенными, то увеличенными), сенестопатии,
элементарные слуховые (шумы, звон) и зрительные (сетка, полосы
перед глазами) нарушения восприятия. Обнаруживается также
склонность к истерическим реакциям.
374

Ревматическая церебропатия развивается при бо-
лее тяжелом поражении мозга. Резко страдает способность сос-
редоточиваться, ослабевает память, особенно способность
запоминать новое. Учеба становится непосильной. Наряду
с двигательной растбрможенностью проявляются агрессивность,
грубые влечения.
Острые ревматические психозы встречаются редко
и протекают с картиной тревожной депрессии или онейроид-
ного синдрома. Для ревматического онейроида характерны
вестибулярные обманы — ощущение полета, проваливания в безд-
ну. Появляются симптомы дереализации и деперсонализации.
При тревожных депрессиях возникают острые приступы тревоги
и тоски, а также вербальные слуховые галлюцинации, темати-
чески с ними связанные; могут встречаться элементы психичес-
кого автоматизма.
Убедительных отличий от этих психозов у взрослых отметить
не удается.
Психические нарушения при ревматической
хорее могут быть ее первым проявлением [Осипова Е. А., 1946 —
цит. по Г. Е. Сухаревой, 1974]. Капризность, раздражитель-
ность, суетливость, рассеянность и ухудшение успеваемости
обычно предшествуют гиперкинезам. На высоте болезни отме-
чаются выраженная аффективная лабильность, плаксивость,
переходы от вялости к суетливости. Могут развиваться острые
психозы с картиной онейроидного или делириозного синдромов.
Особенностью их картины является обилие сенестопатий, так-
тильных и висцеральных галлюцинаций (ощущение насекомых,
ползающих по телу, гниения органов и т. п.) От острого дебюта
шизофрении позволяют отличить типичные гиперкинезы, резкие
расстройства внимания, эмациональная лабильность, своеоб-
разная речь.
Психозы при вирусном гриппе. Встречаются во время эпиде-
мий. Спорадические случаи чрезвычайно редки. Картина у под-
ростков сходна с таковой у взрослых. Психоз часто начинается
на второй неделе болезни, когда температура уже спадает.
Для подобных «постгриппозных» психозов характерны при-
ступы витального страха с неприятными ощущениями в области
сердца — больные не могут понять, что их ужасает и почему
они боятся умереть. Развиваются также тревожно-депрессивные
состояния со своеобразным ощущением беспричинной тоски
(«витальная тоска»). Двигательное беспокойство чередуется
со слабостью, астенией, изнеможением. Чувство тоски и связан-
ные с нею мысли о собственной виновности, ничтожности могут
толкнуть на суицидную попытку, совершаемую обычно на высоте
аффекта.
Ювенильный прогрессивный паралич. В настоящее время практически
не встречается. Это психическое заболевание на почве врожденного сифилиса
было описано в эпоху, когда прогрессивный паралич был одним из самых рас-
375

пространенных психических заболеваний. У подростков оно начиналось с психо-
патоподобных нарушений поведения, за которым следовало нарастающее
слабоумие — подросток делался непонятливым, несобранным, все более неспо-
собным к учебе. Нарастали вялость и пассивность. Речь становилась смазанной, с
пропусками слогов, нарушались тонкие координации, и появлялись характерные
неврологические симптомы: отсутствие реакции зрачков на свет при сохранении
ее на аккомодацию, затем гиперкинезы, парезы и др. Специфические сероло-
гические реакции в крови и ликворе подтверждали диагноз.
Без лечения заболевание на протяжении нескольких лет приводило к смер-
тельному исходу в состоянии глубокого слабоумия и маразма.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. ИСХОД И ПРОГНОЗ
Разнообразие картины при инфекционных психозах побудило
изложить основные сведения о дифференциальном диагнозе по
мере их описания.
Прогноз при непсихотических нарушениях и симптоматиче-
ских психозах благоприятный — они заканчиваются выздоровле-
нием. Но если постинфекционная астения затягивается и прояв-
ляется резким заострением акцентуации характера, а подросток
оказывается в неблагоприятных условиях, бьющих по слабому
месту его типа характера, то это может привести к патбхарак-
терологической реакции и даже стать началом психопатического
развития.
При психозах, связанных с менингитами и энцефалитами,
прогноз менее благоприятен. Всегда имеется угроза развития
стойких психопатоподобных изменений личности, а в особо
неблагоприятных случаях даже слабоумия по органическому
типу. После перенесенной ревматической хореи нередко отмечает-
ся довольно стойкая «истероидизация характера». Острые рев-
матические психозы нехореической природы в подростковом
возрасте имеют более благоприятный прогноз. При постгрип-
позных психозах иногда через 2—4 нед бывают короткие повтор-
ные более легкие приступы («вторая волна», «третья волна»).
Исход в целом благоприятен.
БИОЛОГИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
Главным при инфекционных психозах является лечение самого
инфекционного заболевания. Психотропные средства бывают не-
обходимы для того, чтобы облегчить состояние больного и уход
за ним. Способствуя механизмам физиологической и психо-
логической защиты, они помогают организму в борьбе с болезнью.
Однако некоторые психотропные средства, особенно аминазин
и тизерцин, на фоне инфекционного процесса легко могут про-
воцировать коллапсы, поэтому их надо сочетать с сердечными,
но тем не менее не бояться применять для устранения двигатель-
ного возбуждения, страха, тревоги.
При стертых субпсихотических расстройствах показано приме-
нение седуксена или тизерцина. При постинфекционной церебра-
376

стении могут быть использованы в зависимости от преобладающих
симптомов: при вялости и апатии — сиднокарб, при разражи-
тельности и эмоциональной лабильности — тазепам, мепро-
бамат, седуксен. Начинать лечение следует с минимальных доз
и повышать до получения эффекта.
При инфекционном делирии показаны инъекции тизерцина,
внутривенные вливания седуксена, при сильном возбуждении —
инъекции аминазина. Аминазин и тизерцин надо сочетать
с кофеином, кордиамином, камфорой.
При астенической спутанности наиболее предпочтителен ами-
назин, но если выражена депрессивная симптоматика, то —
амитриптилин и тизерцин. Одновременно надо проводить интен-
сивную дезинтоксикацию неспецифическими средствами, а также
использовать дегидратирующие средства для борьбы с набуха-
нием мозга (фурантрил, диакарб, маннит, инъекции сульфата
магния, глюкозы).
При синдромах выключения сознания — от сомноленции до ко-
мы — сильных нейролептиков лучше избегать, так как они спо-
собствуют угнетению сознания. При резком возбуждении на фоне
оглушения лучше ограничиваться инъекциями седуксена, тизер-
цина или амитриптилина. Сильные гиперкинезы во время со-
пора и комы можно устранить инъекцией небольшой дозы га-
лоперидола.
При психопатоподобных нарушениях поведения в период
реконвалесценции лучше не пользоваться нейролептиками, спо-
собными вызвать паркинсонические явления (галоперидол,
трифтазин, аминазин). Для снятия аффективной взрывчатости
можно использовать тазепам, меллерил, неулептил. К разовым
инъекциям аминазина можно прибегать как к экстренной мере
для устранения аффективной вспышки.
При ревматических психозах в случае тревожной депрессии
показаны амитриптилин, хлорпротиксен, при острых приступах
тревоги — инъекции тизерцина или седуксена; при вербальных
галлюцинациях и явлениях психического автоматизма — галопе-
ридол или трифтазин в сочетаниях с антипаркинсоническими
средствами. При гриппозных психозах с картиной тревоги и
страха используются те же средства, что и при ревматических
психозах.
ОСОБЕННОСТИ РЕАБИЛИТАЦИИ
Психотерапия необходима даже при стертых и абортивных пси-
хических нарушениях — больного необходимо успокоить, объяс-
нить неопасность возникающих нарушений и сущность действия
применяемых средств.
При инфекционных и постинфекционных астениях в зави-
симости от типа акцентуации требуется то успокоение, то ободре-
ние, то стимуляция умеренной активности, то, наоборот, ограниче-
377

ние неуемных порывов и убеждение в необходимости отдыха.
Нагрузка, как физическая, так и учебная и даже в виде развле-
чений, должна увеличиваться очень постепенно. Некоторых под*
ростков, особенно психастенического и сенситивного типа, иногда
приходится настойчиво удерживать от стремления во что бы то
ни стало быстрее «догнать», наверстать упущенное в учебе.
У других подростков может обнаруживаться противоположная
тенденция — только отдыхать и отдаваться легким развлечениям,
что ни в коем случае не должно поощряться. При значительной
астении для учащихся средних специальных учебных заведений
может быть рекомендован академический отпуск, школьникам,
когда после длительного перерыва они приступают к занятиям,—
сокращенный учебный день, дополнительный выходной в середине
недели.
Подростки, перенесшие состояние астенической спутанности,
должны не менее года находиться под наблюдением диспан-
сера, в связи с возможностью дебюта шизофрении. Однако при
хорошем состоянии никакие ограничения в отношении учебы
или выбора профессии делаться не должны.
Психопатоподобные нарушения при постинфекционной цере-
бропатии после психозов в связи с нейроинфекциями требуют
тех же реабилитационных мероприятий, которые проводятся
в случаях органических психопатий (см. гл. XIV).
Глава ХХШ
ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ
ЧАСТОТА И ЗНАЧЕНИЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ ТРАВМ
В ПОДРОСТКОВОЙ ПСИХОПАТОЛОГИИ
Открытые черепно-мозговые травмы встречаются относительно
редко. Психические нарушения, вызванные ими, не отличаются
от таковых у взрослых.
Закрытые черепно-мозговые травмы у подростков-мальчиков
случаются довольно часто. Среди прошедших через нашу под-
ростковую психиатрическую клинику подростков мужского пола
в 24 % случаев в анамнезе отмечены черепно-мозговые травмы.
Из них более чем у половины эти травмы сопровождались по-
терей сознания (II—III степень тяжести). Весьма вероятно, что
легкие коммоции случаются еще чаще, но они остаются неизвест-
ными родителям, да и забываются самими подростками. Сре-
ди здоровых учащихся 6—8-х классов у 5 % обнаружены не-
резкие явления травматической церебрастении [Пивоварова Г. Н.,
1978].
Большой частоте черепно-мозговых травм способствуют свой-
ственная подростковому возрасту двигательная активность, драки
378

со сверстниками, недостаточная осторожность и увлеченное
занятие некоторыми видами спорта (мотоцикл, бокс, борьба
и т. п.) при отсутствии еще достаточных навыков соблюдения
безопасности.
Статистика свидетельствует о трех возрастных пиках частоты
черепно-мозговых травм у детей и подростков, мужского пола.
Первый пик приходится на возраст б—7 лет (период освоения
подвижных игр, большей двигательной самостоятельности),
второй — около 14 лет и третий — на 16—17 лет. Разгар пуберта-
та сопровождается участием в драках, дальних отлучках с по-
ездками в транспорте, ранней алкоголизацией. В старшем
подростковом возрасте начинается увлечение мото- и автовож-
дением.
Тяжесть черепно-мозговых травм принято условно разделять
на три степени. При I степени не бывает потери сознания или
«легкое помутнение» исчисляется секундами. При II степени
сознание полностью утрачивается на несколько минут, а неболь-
шая оглушенность может оставаться часами. При III степени
имеется продолжительное — до суток и более — бессознательное
состояние, кома постепенно переходит в сопор, а сопор в оглуше-
ние, восстановленный период затягивается на недели и даже ме-
сяцы.
Продолжительность потери сознания считается важным
признаком возможных осложнений. Однако выраженные отдален-
ные последствия могут наступать и когда не было потери сознания
или она была мимолетной. Особенно это касается повторных
черепно-мозговых травм или их наслоения на резидуальное органи-
ческое поражение головного мозга.
Среди психических расстройств, вызываемых черепно-мозго-
выми травмами, различают следующие формы:
1) острые травматические психозы, развивающиеся непо-
средственно за травмой, особенно тяжелой, в период восстанов-
ления сознания — их продолжительность — дни, реже недели;
2) подострые или затяжные травматические психозы, также
начинающиеся вслед за травмой или развивающиеся из острых —
они длятся месяцами;
3) отделенные последствия черепно-мозговых травм, отлича-
ющиеся стойкостью — они держатся годами.
Острые травматические психозы у подростков по картине не
отличается от наблюдаемых у взрослых. Чем более затяжной
характер приобретают психические нарушения, тем более сказыва-
ются особенности возраста. Главным среди них является обилие
психопатоподобных расстройств.
Несмотря на частоту черепно-мозговых травм у подростков
мужского пола, травматические психозы составляют не более 2 %
поступлений в психиатрической стационар.
По всей вероятности, это связано с присущими молодому
возрасту компенсаторными механизмами.
379

Провоцирующая роль черепно-мозговых травм при прогреди-
ентной шизофрении у подростков, в отличие от инфекций и инто-
ксикаций, очень невелика. Однако шизоаффективный психоз у
подростков мужского пола в 22 % случаев был спровоцирован
этими травмами [Личко А. Е., 1984].
ОСТРЫЕ И ЗАТЯЖНЫЕ ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПСИХОЗЫ
Острые травматические психозы. Наиболее частой картиной при
них бывает астеническое оглушение, реже встречаются сумеречное
состояние, травматический делирий и мориоподобный синдром.
Астеническое оглушение отличается крайней исто-
щаемостью при малейшем психическом напряжении, а также
некоторой апатичностью, вялостью. Внимание привлекается с
большим трудом. Память резко ослаблена как в отношении запо-
минания нового, так и припоминания старого. Ориентировка во
времени и месте бывает неточной, приблизительной.
Сумеречное состояние в подростковом возрасте
встречается гораздо реже, чем у детей. Во время него больной
с бледным, напряженно застывшим лицом ^уда-то стремится, чаще
к окнам и дверям, совершает как бы автоматические действия,
не узнает окружающих, не отвечает на обращение. При попытке
удержать может оказать бурное сопротивление. Воспоминаний
об этом периоде обычно не сохраняется.
Травматические делирии у подростков встречаются
весьма редко. Содержание галлюцинаций обычно отражает
прошлые психические травмы и прежние стрессовые ситуации —
всплывают давние переживания, порою полузабытые.
Мориоподобный синдром с эйфорией, беспечностью,
некритическим отношением к своему поведению, утратой чувства
такта и дистанции, сочетающимися с астенией и некоторой оглу-
шенностью, у подростков отличается тем, что на его фоне могут
явственно проступать черты пуэрилизма. Подросток начинает себя
вести, как беспечный' шаловливый ребенок. Этот синдром в не-
которых случаях может затягиваться на недели и месяцы.
Затяжные (подострые) травматические психозы. Могут наблю-
даться астенодепрессивный, мориподобный и корсаковский
синдромы.
Посттравматический корсаковский синдром
развивается после тяжелых травм. Правильнее его было бы обо-
значить как корсаковоподобный, так как нарушается не только
запоминание нового, но амнезия охватывает часть прошлого,
особенно того, что случилось незадолго до травмы (ретроградная
амнезия). У подростков особенно выраженной бывает комфабу-
ляторная активность — иногда она достигает уровня бредопо-
добных фантазий.
Во время острых и затяжных травматических психозов при
люмбальной пункции, как правило, обнаруживается повышенное
380

давление ликвора. Отмечаются также выраженные вегетативные
расстройства: игра вазомоторов, лабильность пульса, колебания
артериального давления, потливость, интенционный мышечный
тремор. Повышаются сухожильные рефлексы. Бывают жалобы
на головные боли и головокружения.
ОТДАЛЕННЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ ТРАВМ
Травматическая церебрастения. С картиной у взрослых имеются
как сходства, так и отличия. Сходства определяются упомяну-
тыми вегетативными нарушениями и неврастеноподобным синдро-
мом — быстрой утомляемостью, особенно при психическом напря-
жении, непереносимостью езды на транспорте, шума, мельканий,
раздражительностью, жалобами на головную боль и плохой сон.
Настроение падает от незначительных причин. Отмечаются также
рассеянность, ослабление способности запоминать новое, особен-
но то, что требует активного усвоения. Ухудшение самочувствия
часто связывают с изменениями погоды.
Особенности травматической церебрастении в подростковом
возрасте состоят в заострении черт акцентуации характера, в том
числе могут выявляться латентные акцентуации (см. гл. II).
Эти характерологические изменения могут заслонять церебрасте-
нические симптомы [Белов В. П., 1979]. Гипертимным подрост-
кам присущи крайняя взрывчатость, несдержанность, неперено-
симость противоречий, непослушание, а также несвойственная
им ранее слезливость после аффективных вспышек. Вследствие
рассеивания внимания и легкости отвлечения возникают также
хаотичность и беспорядочность в занятиях и поступках. У цикло-
идных и лабильных подростков церебрастения усиливает коле-
бания настроения, появляются капризность и склонность к ипо-
хондрии. При сенситивной акцентуации усиливаются обидчивость,
слезливость, склонность к унынию, неверие в себя и свои силы.
У психастеников могут обостряться навязчивости, особенно фобии.
При эпилептоидной акцентуации травматическая церебрастения
протекает особенно тяжело и нередко переходит в травматическую
энцефалопатию. Взрывчатость оборачивается бурными аффек-
тами гнева, иногда с агрессией на окружающих. Спады настроения
могут достигать отчетливых дисфории. Крайне выражена бывает
ипохондризация, легко выступают рентные установки — стремле-
ние заполучить всяческие выгоды и поблажки, которые можно из-
влечь из своей болезни. Истероидная акцентуация обусловливает
появление на фоне церебрастении выраженных истерических
реакций — вплоть до бурных истерик по малейшему поводу,
истерических припадков.
Часть конформных, сенситивных, шизоидных и психастени-
ческих подростков при церебрастении стараются самостоятельно
перебороть возникшие нарушения. Эти стремления приобретают
черты реакции гиперкомпенсации. Подростки усиленно занима-
381

ются, чтобы догнать упущенное в учебе, желают во всем —
в спорте, в развлечениях — не отстать от здоровых сверстников.
Однако утомление наступает быстро, а слишком интенсивные
занятия и чрезмерная активость только затягивают церебрасте-
нию. Осложнившаяся ситуация или присоединившееся леэдде
соматическое заболевание легко обусловливает полный срыв с
неспособностью к занятиям.
Травматическая энцефалопатия. После тяжелых или повтор-
ных черепно-мозговых травм или в случаях, когда эти травмы па-
дают на резидуальные органические изменения в головном мозге,
вызванные предшествующими инфекциями, интоксикациями,
асфиксией в родах и т. п., развивается более тяжелая форма пато-
логии — травматическая энцефалопатия. Из преморбидных
особенностей ее возникновению способствует также эпилептоидная
акцентуация характера.
В картине травматической энцефалопатии, кроме вегетативных
нарушений, в подростковом возрасте особенно проявляются
психопатоподобные изменения поведения. Описанные Г. Е. Суха-
ревой (1955) два типа травматической энцефалопатии в детском
возрасте — апатоадинамический и гипердинамический — можно
видеть также у младших подростков. Но в среднем и старшем
подростковом возрасте картина меняется — особенности моторики
уже не оказываются определяющими, на смену им приходят
особенности нарушений поведения. Они же в значительной мере
зависят от преморбидной акцентуации характера.
Можно выделить следующие варианты травматической энце-
фалопатии у подростков.
Неустойчивый тип проявляется тем, что подростки
внешне производят впечатление вялых увальней. Всякая работа
им дается с большим трудом и поэтому они ее избегают. При
любом напряжении внимание быстро рассеивается, появляются
жалобы на головную боль. От учебы уклоняются и стремятся к
тому, что не требует никакого напряжения: к развлечениям, празд-
ному образу жизни. Легко оказываются в асоциальной компании,
но там им достается подчиненная роль, они пассивно приоб-
щаются к делинквентному поведению и выпивкам. Хотя алкого-
лизацию они переносят тяжело, за опьянением следуют головные
боли, рвоты, дурнота, но тем не менее к выпивкам тянутся. К сво-
ему будущему относятся беспечно, ко всему — легкомысленно.
По существу, у них не остается никаких интересов, кроме тяготения
к бездумным развлечениям.
Описанные нарушения напоминают неустойчивый тип консти-
туциональной, и особенно органической психопатии. Однако здесь
черты неустойчивого поведения отчетливо выступают только
после черепно-мозговой травмы, хотя в смягченном виде они
могли намечаться и ранее (явная или скрытая акцентуация по
неустойчивому типу). В отличие от органической психопатии резко
выраженными оказываются церебрастенические расстройства.
382

Эпилептоидный тип обнаруживает сходство с таким же
типом органической психопатии. В преморбиде обычно удается
обнаружить черты эпилептоидной акцентуации. Проявляется
аффективной взрывчатостью, гневливостью, агрессивностью, но
с быстрым истощением аффектов. Могут наблюдаться беспри-
чинные колебания настроения от бездумной эйфории до мрачной
тоски. Характерна чрезвычайная требовательность к окружающим
и близким в отношении всяких преимуществ для себя — поблажек,
удобств, выгод. Легко возникают рентные установки. Лишь иногда
могут растормаживаться низшие влечения. Патологическим
может становиться стремление к интенсивной алкоголизации.
В отношении моторики могут казаться как вялыми увальнями, так
и егозливыми непоседами, суетливыми и болтливыми (но при
болтовне умело обходят «невыгодные» для себя темы). Вегетатив-
ные и неврологические симптомы соответствуют описанным при
травматической церебрастении. Главное отличие от органи-
ческой психопатии — развертывание всех нарушений поведения
после черепно-мозговой травмы.
Истероидный тип отличается грубой истерической
симптоматикой — склонностью по малейшему поводу давать
бурные истерические реакции с криком, рыданиями, нанесением
себе несерьезных повреждений. Могут возникать типичные
истерические припадки. Картина этого типа энцефалопатии у
подростков более всего напоминает описание истерии в трудах
старых авторов. Однако «симптомы выпадения» (истерические
параличи, глухота и т. п.) встречаются крайне редко. Может
появиться склонность к ипохондризации с демонстративным
предъявлением жалоб. В преморбиде обычно имеет место исте-
роидная акцентуация.
Однако этот тип энцефалопатии может создавать в семье
«культ болезни» подростка, пострадавшего от черепно-мозговой
травмы, со вседозволенностью, потаканием капризам или, наобо-
рот, эмоциональное отвержение подростка, особенно проявившееся
в период его болезни.
Периодический посттравматический психоз у подростков.
Проявляется в двух вариантах. При первом из них заболевание
протекает в виде повторяющихся коротких сумеречных состояний,
длящихся часы или дни; этот вариант чаще встречается у млад-
ших подростков. В некоторых случаях впоследствии обнаружи-
вается травматическая эпилепсия. Второй вариант соответствует
картине пубертатного периодического органического психоза
(см. гл. XVIII).
Травматическая эпилепсия. В подростковом возрасте отли-
чается быстрым присоединением психопатоподобных нарушений
как по эпилептоидному, так и по истероидному типам. Эпилеп-
тические припадки могут чередоваться с истерическими.
Травматическая деменцкя. У подростков встречается довольно
редко — обычно после тяжелых черепно-мозговых травм с дли-
383

тельным коматозным состоянием. В этом возрасте деменция
всегда сочетается с выраженными психопатоподобными наруше-
ниями по эпилептоидному типу, включая растормаживание
и даже извращение влечений.
ЛЕЧЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ
При острых травматических психозах необходим полный покой.
При астеническом оглушении лучше ограничиваться примене-
нием дегидратирующих, общеукрепляющих и симптоматических
средств. При сумеречных и делириозных состояниях показаны
инъекции седуксена, аминазина, тизерцина, а также хлорпротик-
сен. При мориоподобном синдроме для устранения двигательного
беспокойства можно использовать неулептил и меллерил. При
корсаковоподобном синдроме следует избегать нейролептиков и,
кроме дегидратирующих и общеукрепляющих средств, можно
использовать пирацетам (в капсулах по 0,4 г, начинать с капсулы
2 раза в день, можно увеличить до 6 капсул в сутки). -
При церебрастении необходим достаточный отдых — осво-
бождение от занятий, санаторное лечение. Однако полное безделье
поощряться не должно. Сперва следует постепенно увеличивать
физическую нагрузку: прогулки, бытовые поручения, игры на
воздухе, легкая гимнастика. Позднее можно начать непродол-
жительные занятия легкими видами спорта и лишь затем разре-
шить читать и смотреть телевизор. Умственные занятия нередко
утомляют быстрее физических. К учебным нагрузкам можно при-
ступать не ранее чем через 2—4 нед после минования острых
явлений. Занятие лучше начинать дома, делая их непродолжи-
тельными и чередуя с отдыхом и прогулками. При возобновлении
школьной учебы на ближайшее полугодие бывает необходима
облегченная нагрузка — сокращенный учебный день, допол-
нительные свободные дни в середине недели, иногда несколько
дней отдыха и т. п.
При наличии взрывчатости, возбудимости, раздражительности
показаны тазепам, меллерил, неулептил. При плохом сне — эунок-
тин (радедорм) или небольшие дозы тизерцина на ночь. Чрез-
мерные вегетативные реакции лучше снимаются мепробаматом,
элениумом, триоксазином. При продолжительной церебрасте-
нии — повторные курсы дегидратационной и общеукрепляющей
терапии, лечение пирацетамом. От стимуляторов лучше воз-
держиваться.
При энцефалопатии необходимо сочетание биологической и
социальной терапии. Биологическое лечение состоит в проведении
повторных курсов дегидратационной и так называемой «рассасы-
вающей» терапии (лидаза, пирогенал, биохинол и др.), а также
в использовании психотропных средств для коррекции поведения.
Чрезмерная возбудимость, взрывчатость ослабляются применени-
ем неулептила, небольших доз аминазина, меллерила. Следует
384

избегать нейролептиков, л^гко вызывающих паркинсонические
симптомы (галоперидол и др.)-
Социальная терапия состоит прежде всего в налаживании ре-
жима, при котором чередуется посильный труд с организованным
отдыхом. Безделье способствует психопатоподобному поведению.
Нетяжелый физический труд с частыми и короткими перерывами
для отдыха и непродолжительные занятия легкими видами спорта
весьма полезны. Умственное напряжение должно быть ограничено.
Не рекомендуется подолгу смотреть телевизор. Отдых и развле-
чения нужно регламентировать, досуг заполнить интересными и
неутомительными занятиями. Обязательно следует разъяснить
самому подростку большую опасность именно для него алкоголи-
зации. Подростки с травматической энцефалопатией обычно не
в силах выдержать общепринятый учебный и трудовой режим.
Поэтому они легко бросают учебу и работу, что затем толкает
многих из них в асоциальные компании. В связи с этим особенно
важно организовать учебу по сокращенной программе и труд в
облегченных условиях.
Глава XXIV
ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ЭПИЛЕПСИИ
У ПОДРОСТКОВ
ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЛИЧНОСТИ
В ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ
Клиническая картина. Подобные изменения развиваются
далеко не у всех больных эпилепсией. Чаще они возникают у тех,
кто заболел с раннего детства, страдал частыми припадками, ма-
ло и нерегулярно лечился. Однако иногда эти изменения могут по-
явиться в подростковом возрасте без этих отягощающих обсто-
ятельств и при довольно редких припадках. Видимо, сам пубертат-
ный период может сыграть роль преципитирующего фактора.
Изменения личности обнаруживают большое сходство с опи-
санной в гл. XIV конституциональной эпилептоидной психопатией.
Благодаря этому последняя и получила свое название. Имеются
склонность к дисфориям, эксплозивность с застойностью аффекта,
усиление влечений, сочетание злобной мстительности и злопамят-
ности со слащавой сентиментальностью. Появляются у этих боль-
ных и мелочная аккуратность, и скупость, и недоверие к людям,
и властолюбие, и тщательная забота о своих интересах в ущерб
другим. Отличие состоит в том, что при эпилепсии дело не ограни-
чивается изменениями характера — болезнь сказывается на всей
личности — и на особенностях интеллекта, и на способностях,
и даже на мировоззрении.
Личностные изменения начинаются сужением интересов,
сосредоточением их на собственной особе, соблюдением своих
13 Зак. 308
385

выгод. Падает способность усваивать абстрактные знания, даже
все те сведения, которые не имеют к самому подростку непос-
редственного отношения. Поэтому обычное школьное образование
затрудняется, а в дальнейшем может стать совершенно недоступ-
ным. Быстро слабеет творческое воображение. При затруд-
нениях в умственной работе нарастает аффективное напряжение.
Становится все более трудным отличать существенное от второ-
степенного (застревание на деталях). Постепенно появляется оли-
гофазия: беднеет запас слов, которым подросток может активно
пользоваться, в беседе он начинает затрудняться в подыскании
нужного слова. Все более страдает память — особенно так называ-
емое механическое запоминание нового материала — выучить
что-либо становится непосильной задачей. При этом нарушается
как кратковременная, так и долговременная память. Однако
избирательно надолго запечатлевается и легко воспроизво-
дится все, что связано с отрицательным аффектом. Поэтому
не забывают самых мелких обид, невнимательного отношения к
себе. Элементарные навыки, ориентировка в бытовых вопросах
неплохо сохраняются даже при выраженном слабоумии. Однако
критическое отношение к своей собственной умственной неполно-
ценности утрачивается довольно рано. Работоспособность наруша-
ется прежде всего вследствие нарастающих затруднений в пере-
ключении с одного занятия или действия на другое. В беседе также
не могут быстро сменить тему. В деталях погрязают как в раз-
говоре, так и при выполнении любой работы. Все более нарастает
медлительность.
В отличие от эпилептоидной психопатии заметно нарушается
моторика: обнаруживаются не только тяжеловесность и медлитель-
ность движений, но и неловкость, обусловленная силовой перегруз-
кой тех движений, которые такой силы не требуют, скупость жес-
тов, бедность мимики и вместе с тем иногда множество ненужных
синкинезий, а также плохая дифференциация тонких движений,
ручная неумелость.
Настроение почти всегда бывает угрюмым, а отношение к
окружающим недоверчивым и подозрительным. Не любят новых
людей, смены обстановки, перемены занятий.
Фанатичная религиозность, еще в начале текущего столетия
считавшаяся присущей эпилептическим изменениям личности,
современным подросткам несвойственна. Однако определенная
психологическая подоплека этой религиозности сохранилась. Она
дает себя знать фанатичной приверженностью к усвоенным иде-
алам, которые воспринимаются буквально, без учета ситуации
и которые, с их точки зрения, не подлежат никаким коррективам
в соответствии с велениями времени. Такие подростки начинают
тупо и жестоко преследовать тех сверстников, которые, по их
представлению, недостаточно ретиво относятся к этим идеалам.
По мере ослабления интеллекта утрачивается способность
сдерживать влечения. Подростки становятся открыто, даже
38*

цинично сексуальными, обнаруживают склонность к сексуальной
агрессии, садистские стремления.
Истероидный вариант изменений личности
чаще встречается у девочек 11 —15 лет при височной эпилепсии,
наличии истероидной акцентуации в преморбиде, особенно у тех,
кому с детства родители из-за болезни во всем потакали. Склонны
демонстрировать свою болезнь, добиваясь поблажек и снисхожде-
ния. Обнаруживается склонность при конфликтах провоцировать
у себя припадки или симулировать их. Характерны истерические
респираторные приступы с цианозом, сложными и вычурными
судорогами, но без полной утраты сознания. [Есенова М. С,
1982].
Исход и прогноз. При быстром темпе нарастания личностных
изменений в подростковом возрасте исход обычно неблагоприят-
ный — развивается эпилептическое слабоумие. Чем медленнее
темп нарастания изменений, тем лучше предсказание.
Патогенез. Причина описанных изменений не вполне ясна,
хотя их связь с эпилепсией несомненна. Иногда их считают прос-
тым следствием частых и тяжелых припадков или одним из прояв-
лений того же патологического процесса, что лежит в основе
эпилепсии. Иногда некоторые из личностных изменений рассматри-
вают как компенсаторные (аккуратность, медлительность и т. п.).
Но имеются указания, что эти особенности могут предшествовать
появлению припадков, т. е. именно с них может начинаться бо-
лезнь. Эпилептоидная акцентуация в преморбиде вовсе не явля-
ется обязательной предпосылкой.
Профилактика, лечение, реабилитация. Чем раньше начина-
ется, чем регулярнее и интенсивнее проводится противоэпилепти-
ческое лечение, тем меньше вероятность личностных изменений.
Если они появляются, то подросток нуждается в специальном
режиме и реабилитационных мерах. Режим должен быть трудо-
вым, даже несмотря на частые припадки. Необходимо обучение
несложным трудовым процессам, требующим аккуратности в
выполнении стереотипной работы, которая давала бы подростку
значимый для него заработок. Школьное обучение должно стро-
иться по сокращенной программе с исключением заданий, предъ-
являющих требования к абстрактому мышлению и творческому
воображению. Необходимо также значительное увеличение вре-
мени на выполнение заданий.
Подростки, у которых начинаются личностные изменения,
нуждаются в постоянной поддерживающей индивидуальной
психотерапии — во внимании, участии и терпении в беседе с ними.
Лечебные процедуры должны тщательно регламентироваться.
В качестве лекарственного препарата, смягчающего личностные
изменения, рекомендуется испробовать финлепсин (тегретол)
по 0,2 — 0,4 г 2 — 3 раза в день с постепенным увеличением дозы
от минимальной.
13*
387

ТРАНЗИТОРНЫЕ ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЕ ПСИХОЗЫ —
ЭКВИВАЛЕНТЫ ЭПИЛЕПТИЧЕСКИХ ПРИПАДКОВ
Подобные острые психические расстройства отличаются внезап-
ным началом, непродолжительностью (минуты, часы) и столь же
внезапным прекращением. Судорожные припадки в этот период
обычно отсутствуют. Проявления этих психозов у подростков не
отличаются от того, что имеет место у взрослых.
Острые психотические дисфории. Внезапно без причины резко
меняется настроение, обычно в сторону мрачности, тоски и озлоб-
ления. Ищут, на чем бы сорвать зло, легко проявляют агрессию
даже в отношении случайно попавших на глаза людей, животных,
вещей. Гнев легко достигает степени неукротимой ярости, когда
теряют способность управлять своими действиями. Через час,
иногда через несколько часов озлобленность и гневливость вне-
запно сменяются вялостью, чувством усталости и разбитости,
пассивностью, а иногда и раскаянием за содеянное в минуты
гнева. На фоне дисфории возможны аутоагрессивные действия
вплоть до самокалечения или серьезных покушений на само-
убийство. В редких случаях дисфории могут проявляться чувством
блаженного экстаза («чувство вечной гармонии»). Амнезии
после дисфории обычно не бывает.
Острые сумеречные состояния. Могут развиваться вместо
припадка или непосредственно вслед за ним. Бледные, с застыв-
шим выражением какого-то напряжения на лице, с расширенными
зрачками, больные совершают цепь целенаправленных, но бес-
смысленных или не соответствующих ситуации действий (на-
пример, на людях раздеваются донага) или куда-то стремятся,
могут быть агрессивными. На обращение не реагируют, при
попытке удержать могут оказать бурное сопротивление. Сознание
проясняется внезапно, как при пробуждении. Воспоминаний не
сохраняется совсем или воспроизводятся отдельные, бессвязные
обрывки событий.
Амбулаторный автоматизм по сути дела представ-
ляет собой короткое сумеречное состояние. Может у подростков
проявляться поступками, которые на окружающих производят
впечатление шалости или хулиганства. Наример, 15-летний под-
росток во время урока внезапно встал из-за парты, подошел к
углу класса, расстегнул штаны и помочился, затем вернулся на
свое место. Но об этих поступках сами подростки ничего не пом-
нят и впоследствии не верят и удивляются, что они могли их
совершить.
Фуги также являются разновидностью сумеречного состоя-
ния. Они проявляются внезапным бегством или уходом в неиз-
вестном направлении. С отрешенным видом, почти не реагируя на
происходящее вокруг, устремляются обычно п.о какому-либо при-
вычному маршруту: чаще идут пешком, реже пользуются транспор-
том, даже уезжают на поездах. Все действия производят впечатле-
388

ние каких-то автоматических. На обращение не реагируют или от-
вечают заученными речевыми штампами, часто невпопад. Продол-
жительность фуг от нескольких часов до суток и более. Состоя-
ние обрывается внезапно: забредя или уехав далеко от дома,
очнувшись, больные не могут понять, как они очутились в этом
месте. Могут сохранять отрывочные воспоминания.
Сомнамбулизм (снохождение) у подростков встре-
чается реже, чем у детей, но чаще, чем у взрослых. Поведение
сходно с таховым при сумеречном состоянии. Однако развивается
на фоне предшествующего сна: встают с постели, куда-то идут,
совершают какие-то целенаправленные действия. Во время сно-
хождения у подростков могут наблюдаться энурез и мастурбация.
Впоследствии воспоминаний не остается.
Острый делирий. У подростков встречается редко. Галлюци-
наторные переживания отличаются большой яркостью: кровь и
огонь — вот наиболее частые видения. Зрительные галлюцина-
нации обычно бывают устрашающими — могут видеться жуткие
кошмарные сцены.
Приступообразные состояния дереализации. У подростков,
видимо, встречаются чаще, чем у взрослых. Внезапное ощущение
странного изменения окружающей обстановки может сочетаться
с растерянностью.
ЗАТЯЖНЫЕ ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЕ ПСИХОЗЫ
Особенности клиники и течения. Здесь может не быть внезапных
начала и конца, как при транзиторных психотических расстрой-
ствах. Наиболее подробно эти психозы у детей и подростков
описаны в монографии Г. Б. Абрамовича и Р. А. Харитонова
(1979), где выделены следующие формы затяжных эпилепти-
ческих психозов.
Затяжной дисфорический психоз проявляется
растянувшейся на многие дни, недели и даже месяцы тяжелой
дисфорией. Чаще встречается у девочек во время месячных.
Может сочетаться с учащением припадков.
У подростков затяжная дисфория отличается большей, чем
у взрослых, подвижностью аффекта. Возможны быстрые переходы
от злобной тоски со сварливостью, агрессивностью, неприязнью
ко всем и ко всему, подстрекательством других на скандалы, драки,
желанием «сорвать зло» на чем угодно к меланхолической депрес-
сии с тоской, мыслями о своей отверженности из-за болезни,
ипохондричностью и даже покушениями на самоубийство. Плач
и стенания в эти моменты отличаются заунывной монотонностью.
Реже мрачная злобность может смениться экзальтацией с назой-
ливостью, сексуальными притязаниями, развязным поведением,
хвастливостью и склонностью к злым шуткам над другими.
Затяжные сумеречные состояния чаще развива-
ются при психомоторной эпилепсии в старшем подростковом
389

возрасте. Могут возникать из острого сумеречного состояния,
сопровождаться учащением припадков, но прекращение послед-
них часто не обрывает психоза. Длятся по несколько дней, иногда
недели. Глубина помрачения сознания обычно колеблется от
эпизодов с полным отключением от окружающего до легкого
помрачения с растерянностью, отрешенностью, недопониманием
происходящего, выраженной олигофазией и склонностью к стерео-
типным действиям и фразам. Амнезия бывает частичной.
Эпилептический параноид встречается редко и
только в старшем подростковом возрасте. Существуют два его
варианта. При одном содержание бреда черпается из галлюцина-
торных переживаний во время острого эпилептического делирия
или из отрывочных воспоминаний искаженного восприятия во
время сумеречных состояний. Подобный резидуальный бред не
имеет тенденции к развитию.
При другом варианте бред формируется на почве эпилепти-
ческих изменений личности или дисфории. Появляются идеи
преследования, ущерба, жестокого обращения, ипохондрические
идеи. Бред отличается конкретностью, какой-то приземленностью,
даже' мелочностью и примитивностью. Что-то украли из прине-
сенных продуктов, врачи нарочно назначают «не те» лекарства,
одежду и еду дают самую плохую и т. п. Врачи часто обвиня-
ются в неправильном лечении в силу халатности или злого умысла.
Все бредовые переживания бывают крайне эмоционально на-
сыщены.
Межприпадочный психический автоматизм
описан Г. Б. Абрамовичем и Р. А. Харитоновым (1979) как отно-
сительно редкая форма эпилептического психоза. Проявляется
внезапным («как выброс»), ощущаемый как непроизвольный,
потоком мыслей на одну тему (вербальный ментизм) или цепью
ярких воображаемых сцен (визуальный ментизм). Прервать
этот поток самому больному не под силу, лишь большим усилием
воли его на короткий момент можно подавить. Но при обращении
со стороны поток мыслей или видений на время исчезает. Под-
ростки затрудняются выразить словами то, что с ними происходит.
Говорят о «побочных мыслях», о «грезах наяву» и т. п. Об этих
переживаниях сохраняются яркие воспоминания, но рассказать
о них бывает трудно.
Острая церебральная атаксия наблюдается в
младшем подростковом возрасте. Возникает после эпилепти-
ческого статуса или серии частых припадков. Развиваются оглу-
шение и оцепенение. Больные перестают говорить, не понимают
обращенную к ним речь, не узнают близких и утрачивают элемен-
тарные навыки: сами даже не пьют и не едят — приходится
кормить с рук. Все дни лежат в постели или сидят в одной позе,
иногда издавая нечленораздельные звуки.
Восстановление идет медленно — в течение недель и даже
месяцев. Начинается с простых произвольных действий, появления
390

осмысленного выражения лица, больные следят глазами за проис-
ходящим, улыбаются знакомым лицам. Восстановление понимания
речи других и собственной речи в значительной мере повторяет раз-
витие этих навыков в постнатальном онтогенезе [Трауготт Н. Н.,
Балонов Л. Я., Личко А. Е., 1957 — цит. по А. Е. Личко, 1962].
В конце концов восстановление бывает довольно полным, но мо-
жет сохраняться некоторое интеллектуальное снижение и высту-
пить изменения личности по эпилептоидному типу.
Диагноз. При наличии припадков в анамнезе диагноз затяжных
эпилептических психозов не представляет затруднений. В других
случаях указанием на эпилептическую природу может послужить
пароксизмальная активность на электроэнцефалограмме.
Исход и прогноз. При удачно подобранном противоэпилепти-
ческом лечении с добавлением психотропных средств удается
довольно быстро купировать эпилептические психозы. Слишком
затянувшиеся или повторные эпилептические психозы в подрост-
ковом возрасте грозят стойкими эпилептическими изменениями
личности»
Эпидемиология. Затяжные эпилептические психозы у под-
ростков встречаются гораздо чаще, чем у детей: 3 % среди боль-
ных эпилепсией детей и 11 % — среди больных эпилепсией под-
ростков [Абрамович Г. Б., Харитонов Р. А., 1979]. Чаще всего
бывает затяжной дисфорический психоз, несколько реже —
затяжные сумеречные состояния. Остальные психозы наблюда-
ются редко.
Этиология и патогенез. Причины развития затяжных психо-
зов не вполне ясны. Очевидно лишь, что церебральная атаксия
вызвана эпилептическим статусом или очень частыми припадками.
В других случаях указывается на роль височной локализации,
органических поражений и т. п. Вероятно, пубертатный период
с эндокринными сдвигами может служить одним из преципи-
тирующих факторов.
Лечение. Ранее существовала точка зрения об антагонизме
между припадками и психозами. Поэтому считалось, что когда
эпилептический психоз развивается на фоне прекращения при-
падков, вызванных противоэпилептическим лечением, то надо
немедленно отменить всю противосудорожную терапию. Г. Б. Аб-
рамович и Р. А. Харитонов (1979) показали, что, наоборот, в
случае возникновения психоза даже при отсутствии припадков
прежде всего следует увеличить дозы противоэпилептических
средств. Тогда на фоне их действия можно без опасения возобно-
вления припадков использовать антипсихотические средства: при
дисфориях и сумеречных состояниях — инъекции аминазина, при
делирии и приступах страха — седуксена. Для длительного лече-
ния рекомендуется тизерцин, трифтазин, галоперидол. Имеются
указания о благоприятном действии финлепсина (тегретола).
При острой церебральной атаксии прибегать к психотропным
средствам не следует. Лучше ограничиться той дозой антикон-
391

вульсантов, которая устраняет припадки, а также общеукреп-
ляющим лечением.
Реабилитация. Среди реабилитационных мер в подростковом
возрасте главным является рациональное трудоустройство. Если
по миновании затяжного эпилептического психоза изменения
личности окажутся нерезко выраженными, следует испытать
возможность обучения в обычной школе. При трудностях в учебе
и плохой адаптации в среде сверстников можно рекомендовать
вечернюю школу с освобождением от работы. При выраженном
снижении интеллекта показано направление в лечебно-трудовые
мастерские при диспансерах.
При выборе профессии должно быть исключено все, что во
время припадка грозит несчастным случаем: работа на высоте,
на транспорте, около огня, воды, у движущихся механизмов.
Учащению припадков могут способствовать работа в жарких
душных помещениях, солнечное облучение, тяжелые физические
нагрузки, ведущие в одышке и связанной с нею гипервентиляции.
Подросткам должна быть разъяснена опасность употребления
ими даже небольших количеств алкоголя.
ШИЗОФРЕНИЯ И ПЕРИОДИЧЕСКИЕ ПСИХОЗЫ
ПРИ ЭПИЛЕПСИИ У ПОДРОСТКОВ
Приблизительно у 1 % больных, с детства страдающих эпилеп-
сией, в предподростковом или подростковом возрасте разви-
ваются психозы, по картине неотличимые от шизофрении. Наи-
более часто встречается параноидная форма со слуховыми гал-
люцинациями и синдромом Кандинского — Клерамбо. Довольно
скоро начинают выявляться присущие шизофрении изменения
личности в виде эмоционального оскудения, бездеятельности и
апатии, утраты контактов и в меньшей степени — формальных
нарушений мышления. Эпилептические изменения личности при
этом не проявляются или выражены меньше шизофренических.
На происхождение подобных психозов существуют разные
точки зрения. Наиболее старая из них — сосуществование двух
болезней. По мнению Г. Б. Абрамовича и Р*. А. Харитонова (1979),
эпилепсия даже выступает в роли провокатора шизофренического
процесса. Д. С. Озерецковский (1969) склонен разделять подобные
случаи на две формы: особую форму эпилепсии и шизофрению
с эпилептиформными припадками («шизофрению на измененной
почве»). Поражение мозга, ведущее к эпилепсии или являющееся
следствием многих припадков, не может, естественно, не отра-
зиться на картине шизофренического процесса, обусловливая
появление дисфории, эксплозивности и т. п.
Пубертатный периодический органический
психоз, описанный в гл. XVIII, также может начинаться у тех,
кто с детства болен эпилепсией. Его картина на фоне эпилепсии
не отличается от описанной в указанной главе.
392

Лечение. Шизофренические психозы на фоне эпилепсии нередко
оказываются довольно резистентными к лечению психотропными
средствами (трифтазин, галоперидол и др.). Инсулиношоковая
терапия противопоказана, так как может спровоцировать эпилеп-
тический статус. Р. А. Харитонов, Е. Л. Щелкунов и В. В. Пушков
(1977) рекомендуют в этих случаях проводить атропиношоковую
терапию.
Лечение пубертатных периодических органических психозов
на фоне эпилепсии проводится так же, как это описано в гл. XVIII,
но с добавлением противоэпилептических средств.
Глава XXV
ЛЕГКИЕ СТЕПЕНИ ОЛИГОФРЕНИИ
В ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ
ЛЕГКАЯ И ВЫРАЖЕННАЯ ДЕБИЛЬНОСТЬ
Олигофрения является одной из самых актуальных проблем
детской психиатрии. Чем тяжелее форма, тем раньше она рас-
познается. Дебильность обычно диагностируется при поступлении
в школу или в первых классах: в процессе начального обучения
обнаруживается неспособность к усвоению элементарных знаний,
легко доступных сверстникам. К дебильности относят случаи
интеллектуальной недостаточности, при которых обыденная речь
достаточно развита, элементарные бытовые навыки усваиваются,
несложный физический труд дается легко. В подростковом воз-
расте дефект особенно обнаруживается в области абстрактного
мышления и творческой деятельности. Абстрактные понятия
остаются просто заученными словами. Все понимается буквально,
переносный смысл пословиц, метафор и т. п. не улавливается.
Элементарные счетные операции даются с трудом. Все усваивается
путем подражания. Все задачи в жизни решаются по раз выучен-
ному шаблону.
Степень умственной недостаточности принято оценивать с
помощью IQ, определяемого психологическими методами, чаще
всего с помощью WISC [Панасюк А. Ю., 1973] коэффициента
интеллектуальности. Его величина, равная 100, говорит о том, что
он соответствует среднестатистической норме. К дебильности
относят случаи с величиной от 50 до 70 (ниже 50 — имбециль-
ность).
Разграничение выраженной и легкой степени дебильности
становится актуальным в подростковом возрасте при окончании
вспомогательной школы. При легкой степени в большинстве слу-
чаев если не вмешиваются отягощающие обстоятельства, обнару-
живается способность приобрести профессию квалифицированного
рабочего, устойчиво трудиться, заботиться о себе, при повзросле-
нии завести семью. При психологическом обследовании IQ оказыва-
393

ется около 70 и даже выше. При хорошей и устойчивой социаль-
ной адаптации отпадает нужда в наблюдении и помощи психо-
неврологического диспансера. При выраженной степени дебиль-
ности оказывается невозможным обойтись без чьей-либо постоян-
ной поддержки, помощи, указаний и советов. Доступным ока-
зывается малоквалифицированный физический труд.
Для того чтобы при наличии дебильности судьба сложилась
благоприятно, прежде всего необходимо обучение во вспомога-
тельной школе. Здесь 4-летняя школьная программа проходится за
8 лет с использованием специальных наглядных методов обучения,
дается определенная профессиональная подготовка, обучение
бытовым навыкам — здесь учат тому, что интеллектуально полно-
ценный подросток легко усваивает сам.
Некоторые случаи легкой дебильности остаются в детстве
нераспознанными. Иногда же родители в этих случаях упорно
препятствуют переводу во вспомогательную школу, не желая
даже себе признаться в неполноценности своего ребенка. С боль-
шим трудом такие дети оканчивают 4—5 классов, а далее, почув-
ствовав свою неполноценность, отчаиваются или озлобляются, за-
брасывают учебу и могут встать на асоциальный путь (правонару-
шения, алкоголизация, бродяжничество и т. п.). Катамнестические
данные [Евсегнеев Р. А., Клебанов Б. 3., 1979] показали, что
среди окончивших вспомогательную школу 74 % оказались трудо-
устроенными, 23 % жили на попечении семьи и лишь 3 % встали
на асоциальный путь. Среди тех, кто с легкой степенью дебиль-
ности обучался в обычной школе, трудоустроенными оказались
лишь 52 %, а на асоциальный путь встали 15 %. Непосильная
интеллектуальная нагрузка при обучении в обычной школе ста-
новится одной из частых причин психопатоподобных нарушений
поведения у подростков с легкой дебильностью.
К сожалению, профессиональная подготовка, которую дают
вспомогательные школы, недостаточна. Окончив ее в 14 лет,
некоторые подростки оказались не у дел. В обычные ПТУ они
поступить не могут, индивидуальное ученичество широко начи-
нается с 16 лет. Работа в лечебных мастерских среди психических
больных им не по душе. Именно поэтому является чрезвычайно
важным решение о создании специальных ПТУ с интернатами
для окончивших вспомогательные школы. Иначе временная не-
устроенность также способствовала психопатоподобным нару-
шениям.
ПОГРАНИЧНАЯ УМСТВЕННАЯ ОТСТАЛОСТЬ
Сюда относятся случаи, пограничные между нормой и дебиль-
ностью: «субдебильность» [Вроно М. Ш. — «Руководство по
психиатрии...», 1983], «конституционально-глупый тип психопа-
тии» [Ганнушкин П. Б., 1933]. В младших классах школы, хотя и с
трудом, эти дети успевают. Но с усложнением школьных прог-
394

рамм в 5—6-м классе им не даются математика и физика, все то,
что нельзя заучить наизусть. Несколько десятилетий назад, когда
программа обучения в начальной школе была проще, а-население,
особенно в сельской местности, в значительном числе до-
вольствовалось начальным образованием, проблемы погра-
ничной умственной отсталости практически не существовало. Чем
сложнее становятся обучение и профессиональная подготовка,
тем острее делается эта проблема, тем чаще подростки с невысо-
ким уровнем интеллекта оказываются выбитыми из колеи. Если
школа снижает к ним требования, им удается получить неполное
среднее образование и поступить в ПТУ. Если же их несосто-
ятельность выставляется напоказ перед сверстниками, они обычно
забрасывают учебу и возникает риск приобщения их к асоциаль-
ным компаниям.
Многие из них обнаруживают любовь к физическому труду
и хотят работать еще до 16 лет. Обычно они обнаруживают высо-
кую конформность к непосредственному окружению. Возможно,
эта конформность является реакцией психологической защиты —
вести себя «как другие» наиболее легкий способ не обнаружить
свою несостоятельность.
Пограничная умственная отсталость то включается в область
компетенции психиатрии [МКФ, 8-й пересмотр; Ковалев В. В.,
1979; Вроно М. Ш., 1983], то исключается из нее [МКФ, 9-й
пересмотр, Diagnostic..., 1980].
Распознанию пограничной умственной отсталости способ-
ствуют методы психологической диагностики. Наиболее разрабо-
танным и распространенным является WISC (шкала Векслера
для детей до 16 лет). Величины выше 70 и до 90 соответствуют
пограничной умственной отсталости.
ПСИХОПАТОПОДОБНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ОЛИГОФРЕНИИ
В ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ
Со времен W. Griesinger (1871—цит. по «Руководство по
психиатрии...», 1983) слабоумных детей делили на спокойных и
возбужденных. Пубертатный период у большинства первых и у
части вторых проходит багополучно. При выраженных степенях
слабоумия половое созревание может начинаться с задержкой —
с 16—17 лет [Сухарева Г. Е., 1965], при легких степенях, по
нашим данным, возможна акселерация.
Однако с наступлением полового созревания у части под-
ростков развиваются выраженные психопатоподобные расстрой-
ства. Они могут быть обусловлены как биологическими факто-
рами (эндокринные сдвиги, акселерация), так и социопсихоло-
гическими причинами. При легкой степени дебильности у под-
ростков может возникнуть реакция на осознание своей неполно-
ценности, на неприятие со стороны здоровых сверстников. Некото-
рые из них стыдятся того, что учились во вспомогательной школе
395

и стараются это скрыть. По окончании этой школы могут возни-
кать личностные реакции на йевозможность получить заманчи-
вую профессию, например стать водителем автотранспорта.
Среди различных клинических форм олигофрении, описанных
С. С. Мнухиным и Д. Н. Исаевым [Исаев Д. Н., 1982], наиболее
благоприятствуют психопатоподобным нарушениям следующие
из них. При астенической форме в 20 % случаев появляется
склонность к аффективной лабильности со вспышками двигатель-
ного возбуждения и разрушительными действиями. При атони-
ческой форме (акатизический и мориоподобный варианты)
преобладает двигательная расторможенность, нарушения пове-
дения возникают вследствие реакции имитации или под влия-
нием со стороны. Наиболее тяжела в пубертатный период дисфори-
ческая форма: постоянное капризно-раздраженное настроение
то и дело оборачивается скандалами, драками, бранью, разру-
шительными действиями. К этому обычно присоединяются
обнаженная сексуальность и аутоагрессивные склонности. При
так называемой стенической форме олигофрении (наиболее рас-
пространенной) психопатоподобные нарушения возникают ре-
же — большей частью при легкой дебильности под влиянием
психогенных факторов.
Психопатоподобные нарушения поведения служат наиболее
частой причиной госпитализации в психиатрическую больницу
при легкой и выраженной дебильности в подростковом возрасте
(табл. 4).
Картина проявления психопатоподобных расстройств при
задержках интеллектуального развития изучена недостаточно.
Д. Н. Исаев и Б. Е. Микиртумов (1978) описали следующие типы
нарушений при легкой степени дебильности.
Аффективно-возбудимый тип отличается бурными
вспышками гнева на обиды или огорчения, большой нетерпе-
ливостью, колебаниями настроения, склонностью к реакции
оппозиции.
Таблица 4. Причины госпитализации в психиатрическую больницу
подростков мужского пола 14—17 лет, страдающих дебильностью в выраженной
и легкой степени
Причины госпитализации
Психопатоподобные нарушения поведения
В том числе типы:
перверзный
неустойчивый
дисфорический
аффективно-лабильный
истероидныи
Психозы при олигофрении
Легкая дебильность с хорошей социальной адаптацией в целях
трудовой экспертизы
Частота (%)
36
35
31
12
7
1
6
8
396

Астенический тип, с нашей точки зрения, представляет
собой примитивную по проявлениям депрессивную реакцию на
собственный дефект и связанные с ним неудачи и разочарования.
Характерна детская реакция отказа: подолгу ни с кем не разго-
варивают, ни на кого не смотрят, не едят, понурив голову сидят
или бродят в стороне.
Неустойчивый тип является следствием приобщения к
асоциальным подросткам, резко выраженной имитации их пове-
дения, легкой подчиняемости им. Обычно оказываются слепым
орудием других при совершений правонарушений. Из подражания
легко начинают алкоголизироваться. Чаще всего попадают в
зависимое положение от эпилептоидных (вследствие их власт-
ности и склонности эксплуатировать беззащитных) или истероид-
ных (обманутые их выдумками) подростков [Архангельский А. Е.,
1974].
Дисфорический тип присущ упомянутой одноименной
форме олигофрении. Среди поведенческих нарушений преобладает
склонность к агрессии и аутоагрессии. Дисфории провоцируются
алкогольным опьянением, во время которого подростки способны
наносить тяжкие повреждения другим или совершать разруши-
тельные действия.
Перверзный тип проявляется либо дромоманией, либо
чаще извращенной сексуальностью. Особенно часто встречаются
развратные действия над малолетними (сверстники нередко де-
билов отвергают), эксгибиционизм и гомосексуальные контакты.
Среди подростков с дебильностью, госпитализированных в связи с
психопатоподобными нарушениями, стойкие гомосексуальные
склонности, по нашим данным, обнаружены не менее чем в 20 %
случаев. Среди способов извращенного удовлетворения сексуаль-
ного влечения встречаются самоудавление до судорог и оргазма,
онанизм путем введения инородных тел в уретру или задний про-
ход. В отношении дромомании следует отметить, что далеко не все
побеги при дебильности обусловлены ею. Гораздо чаще встреча-
ются импунитивные побеги (см. стр. 187) на фоне неустойчивого
типа психопатизации. Девочки иногда обнаруживают склонность
к сексуальным вымыслам в отношении невиновных лиц или сами
провоцируют на себя сексуальную агрессию [Парфентьева О. В.,
1978].
Лечение и реабилитация. Лекарственные средства использу-
ются для коррекции аффективных нарушений и подавления извра-
щенных влечений. При аффективной лабильности и склонности
к дисфориям используют неулептил, эпизодические приемы ами-
назина, при сексуальных нарушениях — меллерил, иногда дли-
тельно и в больших дозах.
Главным является система реабилитационных мероприятий,
которая осуществляется органами социального обеспечения.
Каждый подросток должен быть трудоустроен в соответствии со
способностями и быть на попечении и под надзором родных или
397

близких. Если семья неспособна обеспечить нужных условий, то
подростка необходимо поместить в специальный интернат.
При пограничной умственной отсталости и даже в некоторых
случаях легкой дебильности в качестве эксперимента эффективным
оказалось обучение в школах-интернатах, где 8-летняя программа
проходится за 10 лет, зато подростки получают хорошую профес-
сиональную подготовку квалифицированных рабочих [Тааль
М. О., 19781.
ПСИХОЗЫ ПРИ ОЛИГОФРЕНИИ
Подростковый возраст характеризуется более высоким риском
развития психозов на фоне олигофрении [Сосюкало О. Д., 1964—
цит. по В. В. Ковалеву, 1979]. В прошлом большинство авторов
считали эти психозы нозологически самостоятельной группой,
присущей только олигофрении. В последнее время все более
утверждается мнение, что это — различные психозы — те же, что
у лиц, интеллектуально полноценных в преморбиде — психозы
реактивные, экзогенно-органические, эндогенные. Однако их кар-
тина и течение изменены из-за почвы, на которой они развились.
Наконец, третья точка зрения [Жарницкая Д. 3., 1972] допускает,
что около половины психозов являются «специфическими олиго-
френными», а другая половина — различными психозами на фоне
олигофрении.
Специфический олигофренный психоз протекает
в двух формах [Жарницкая Д. 3., 1972] —эпизодический и за-
тяжной. У подростков обычно бывают первые. Они всегда раз-
виваются на фоне резидуального органического поражения голов-
ного мозга. У девочек часто провоцируются первыми месячными.
Проявляются состояниями астенической спутанности (см. стр.
372) или приступами страха или тревоги с растерянностью. Воз-
можно, что эти специфические психозы являются периодическими
органическими психозами с атипичной картиной на фоне олиго-
френии.
Реактивные психозы у олигофренов [Фрейеров О. В.,
1964 — цит. по «Руководство по психиатрии...», 1983] протекают
в виде состояний растерянности со страхом и тревогой или в виде
истерических сумеречных состояний. Наиболее частой психической
травмой бывает крутая ломка привычных условий жизни, связан-
ная с переездом, разлукой с близкими, резким изменением окру-
жения и т.п.
Лечение. Лекарственное лечение определяется ведущим синд-
ромом, а реабилитационные меры — тяжестью и формой оли-
гофрении

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Абрамова Л. И, Цуцульковская М. Я., Элиава В. Н., К вопросу о типологии ко-
нечных состояний юношеской злокачественной шизофрении — Журн. невропатол.
и психиатр , 1982, т. 82, вып. 4, с 579—585.
Абрамович Г. Б.. Харитонов Р. А. Эпилептические психозы у детей и под-
ростков.—Л.: Медицина, 1979.
Авруцкий Г. Я., Недува А. А. Лечение психически больных. Руководство для
врачей.— М.: Медицина, 1981.
Александров А. А. Роль микросоциальной среды в генезе алкоголизации под-
ростков.— В кн : Алкогольные и экзогенные психозы. Л., 1978, с 10—12.
Александров А. А., Стабровский Е. М. О содержании тестостерона в крови при
непсихотических нарушениях поведения у подростков с акселерацией и ретарда-
цией физического развития.— Журн. невропатол. и психиатр., 1984, т. 84, вып.
10, с. 1526—1530.
Амбрумова А. Г. Роль личности в проблеме суицида.— В кн.: Актуальные проблемы
суицидологии. М., 1981, с. 35—49.
Амбрумова А. Г., Жезлова Л Я. О некоторых формах девиантного поведения
у подростков.— В кн.: Актуальные проблемы психоневрологии детского возраста .
М., 1973, с. 211—215
Архангельский А. Е. Влияние микросреды в группах подростков с антиобщест-
венным поведением на совместимость характеров.— В кн.: Соотношение биоло-
гического и социального в развитии человека. М., 1974, с. 12—14.
Бабаян Э А Актуальные задачи организации наркологической помоши.— В кн.:
Патогенез, клиника и лечение алкоголизма. М., 1976, с. 8—И
Башина В. М , Симашкова Н. В. Особенности острых приступов с преобладани-
ем онейроидных расстройств у больных шизофренией детей и подростков.—
Журн. невропатол. и психиатр., 1982, т. 82, вып. 10, с. 1533—1538.
Белов В. П. Особенности становления психопатоподобного синдрома и психопатий
в пубертатном возрасте.— В кн.: Вопросы ранней диагностики и лечения
нервных и психических заболеваний. Каунас, 1979, с. 175—176.
Белов В. П., Демонова Д П. О нозологических особенностях синдрома бредо-
подобных фантазий при шизофрении и психопатиях.— В кн.: Теоретические и ор-
ганизационные вопросы судебной психиатрии. М., 1980, с. 3—10.
Беляев Б С. О клинических особенностях алкоголизма у больных с гебоидной
формой шизофрении.—Журн невропатол. и психиатр, 1977, т. 77, вып. 3,
с. 557—563
Биологическая терапия психических заболеваний.— М.: Медицина, 1975.
Боброва И. Н.,' Шубина Н К. О различных путях адаптации психопатических
личностей.— В кн.: Восстановительная терапия и реабилитация больных
нервными и психическими заболеваниями. Л., 1982, с. 260—265.
Большаков А. Г., Илюнин В. Д. Особенности динамики шизофрении с психо-
патоподобными нарушениями у подростков.— В кн.: Актуальные проблемы
психиатрии детского и подросткового возраста. М., 1976, с. 122—128.
Буторина Н. Е., Мовчан Н. Г., Козаков В С, Рыбакова Л. П. Особенности на-
чальных проявлений алкоголизма у подростков.— Журн. невропатол. и пси-
хиатр., 1978, т. 78, вып. 10 с. 1569—1572.
Вартанян М. Е Генетические исследования психических заболеваний.— В кн :
Руководство по психиатрии в двух томах. М.: Медицина, 1983, т 1, с. 115—133.
Вдовиченко А. Л. О типах акцентуации характера у делинквентных подростков.—
В кн.* Психологические проблемы психогигиены, психопрофилактики и меди-
цинской деонтологии. Л., 1976, с. 23—24.
Бовин Р. Я., Аксенова И. О. Затяжные депрессивные состояния.— Л.: Медицина,
1982.
Воловик В. М. Организационные формы реабилитации психически больных.—
В кн.: Клинические и организационные основы реабилитации психически больных.
М.: Медицина, 1980, с. 88—133.
399

Воробьев В. Ю. Об одном из вариантов юношеской шизофрении, протекающей
с преобладанием явлений деперсонализации.— Журн. невропатол. и психиатр.,
1971, т. 71, вып. 8, с. 1224—1232.
Воронков Б. В. О некоторых особенностях клиники шизофрении у подростков
в зависимости от пола.— Журн. невропатол. и психиатр., 1978, т. 78, вып. 10,
с. 1528—1531.
Вроно Е. М. Об особенностях суицидального поведения при депрессивных состоя-
ниях у детей и подростков.— Журн. невропатол. и психиатр. 1978, т. 78, вып. 1,
с. 128—130.
Вроно М. Ш. Шизофрения у детей и подростков.— М.: Медицина, 1971.
Вроно М. Ш. О психических дизонтогениях у детей.— Вестн. АМН СССР, 1979,
вып. 10, с. 67—70.
Вроно М.'Ш. О гебоидной шизофрении у детей.—В кн.: Нарушения поведения
у детей и подростков. М., 1981, с. 33—41.
Ганнушкин Я. Б. Клиника психопатий. Их статика, динамика, систематика
(1933).— В кн.: П. Б. Ганнушкин. Избр. труды. М.: Медицина, 1964, с. 116—252.
Гарбузов В. И., Захаров А. И., Исаев Д. Н. Неврозы у детей и подростков.—
Л.: Медицина, 1977.
Головань Л. И., Самбурова Г. С. Об «амбулаторной» шизофрении у детей и под-
ростков.— В кн.: Научно-практическая конференция по детской психоневрологии.
М., 1973, с. 31—32.
Гольбин А. Ц. Патологический сон у детей.— Л.: Медицина, 1979.
Горохов В. И. Условия возникновения и прогноз психических заболеваний, на-
чавшихся в детском и подростковом возрасте (эпидемиологическое исследова-
ние).—В кн.: Эпидемиология нервных и психических болезней. М., 1979, с.
141 — 143.
Гурьева В. А. Актуальные вопросы экспертизы несовершеннолетних.— В кн.:
Суд.-психиатр, экспертиза. М., 1980, № 34, с. 3—10.
Гурьева В. А., Гиндикин В. Я. Юношеские психопатии и алкоголизм.— М.: Ме-
дицина, 1980.
Гурьева В. А., Гиндикин В. Я., Исаченкова М. П. К изучению клинических
особенностей психопатоподобной шизофрении в детском и подростковом воз-
расте.— Журн. невропатол. и психиатр, 1980, т. 80, вып. 10, с 1532—1535.
Дмитриева Т. Б. К вопросу о дифференциальной диагностике депрессивных
состояний в пубертатном возрасте.— Журн. невропатол. и психиатр, 1980,
т. 80, вып. 2, с. 237—242.
Драпкин Б. 3. Структура, режим и организация психотерапевтического ста-
ционара для подростков.— В кн.: IV симпозиум детских психиатров социа-
листических стран. М., 1976, с. 331—332.
Дубницкий Л. Б. Клиническая типология состояний метафизической интоксикации
в юношеском возрасте.— Журн. невропатол. и психиатр , 1977, т. 77, вып. 3,
с. 432—439.
Евсегнеев Р. А., Клебанов Б. 3. Социально-трудовая реабилитация больных
олигофренией в условиях сельской местности на разных этапах течения забо-
левания.— В кн : Вопросы ранней диагностики психических заболеваний.
М., 1979, с. 186-191.
Егоров В. В. Отклонения в формировании характера у подростков женского
пола, воспитывающихся в интернате закрытого типа для «трудных» — В кн :
Психологические основы формирования личности в условиях общественного вос-
питания. М., 1979, с. 138—141.
Есенова М. С. Диагностика неврозоподобных проявлений при эпилепсии у детей
и подростков.— В кн.: Вопросы ранней диагностики психических заболеваний.
М., 1982, с. 138—140.
Ефименко В. Л., Кашкаров В. И. Варианты постпроцессуального патологического
развития личности.— Журн. невропатол. и психиатр., 1978, т. 78, вып 6, с. 894.
Жариков Н. М. Эпидемиологические исследования в психиатрии.— М.: Медици-
на, 1977.
Жарницкая Д 3 О сомато-неврологической основе двух разновидностей олиго-
френного психоза.— В кн.: Сомато-неврологические аспекты психических
заболеваний. Л., 1972, с. 34—36.
400

Жданов Ю. П. Клинические особенности шизофрении с сексуальными первер-
сиями.— В кн : Теоретические и организационные вопросы судебной психиатрии.
М., 1980, с. 78—85
Жезлова Л. #. Сравнительно-возрастные аспекты суицидального поведения де-
тей и подростков.— В кн.: Актуальные проблемы суицидологии М., 1981,
с. 124—133.
Захаров А И Психотерапия неврозов у детей и подростков.— Л.: Медицина, 1982.
Иванов Е. С. О некоторых закономерностях патологического формирования
личности детей и подростков.— В кн : Всесоюзн. конф. по организации невроло-
гической и психиатрической помоши детям — М., 1980, с. 118.
Иванов Н. Я. Отражение реакции эмансипации в системе отношений у подрост-
ков.— В кн.: Патологические нарушения поведения у подростков. Л , 1973, с. 17—
24.
Иванов Н. Я., Личко А. Е. Усовершенствование процедуры обработки резуль-
татов, полученных с помощью «Патохарактерологического Диагностического
Опросника для подростков».— В кн.: Патохарактерологические исследования
у подростков. Л., 1981, с. 5—28.
Иванов Н. Я., Озерецковский С. Д. О структуре психопатий и акцентуаций ха-
рактера среди подростков мужского пола.— В кн : IV Всеросс. конф. по неврол
и психиатр, детского возраста. М, 1978, с. 145—147
Извольский С. А. Психопатические состояния, возникающие в течении юношеской
психопатоподобной гебоидной шизофрении.— Журн. невропатол. и психиатр.,
1982, т. 82, вып. 9. с. 1366—1373
Ильина В. Н., Брагина О. К. и др. Внешние и внутренние факторы в генезе
девиантного поведения детей и подростков — В кн.: Эпидемиология нервных
и психических болезней. М., 1979, с. 148—150
Иовчук И М., Козлова И. А. Результаты лечения эглонилом детей и подростков,
больных шизофренией.— Журн невропатол. и психиатр., 1982, т 82, вып. 10,
с. 1559—1563.
Исаев Д. Н. Астеническая спутанность у подростков.— В кн.: Проблемы психо-
неврологии детского возраста. М., 1964, с. 254—262.
Исаев Д Н. Психическое недоразвитие у детей — Л/ Медицина, 1982.
Исаев Д. Н., Александрова Н. В. Возрастные особенности инфекционных психозов
у детей и подростков.— Журн. невропатол. и психиатр., 1983, т. 83, вып. 2,
с. 267—271.
Исаев Д. И., Каган В. £. Половое воспитание и психогигиена пола у детей.— Л.:
Медицина, 1979
Исаев Д И., Микиртумов Б. Е. К систематике психопатоподобных расстройств
у детей и подростков с общим психическим недоразвитием — В кн.: IV Всерос-
сийская конференция по неврол. и психиатр, детского возраста. М, 1978,
с. 150—152.
Исаев Д И, Микиртумов Б Е , Богданова Е. И. Сексуальные проявления в кли-
нической картине пограничных нервно-психических расстройств в детском и под-
ростковом возрасте.— Педиатрия, 1979, № 3, с. 39—43.
Кабанов М. М. Реабилитация психически больных.— Л.: Медицина, 1978.
Кабанов М. М. Реабилитация психически больных как социальная и клиническая
проблема — В кн : Клинические и организационные основы реабилитации пси-
хически больных. М : Медицина, 1980, с 50—80
Кабанов М. М., Личко А. Е , Смирнов В М. Методы психологической диагностики
и коррекции в клинике — Л • Медицина, 1983 — 312 с
Карвасарский Б Д Неврозы- Руководство для врачей — М • Медицина 1980
Карвасарский Б Д Медицинская психология — Л Медицина, 1982
Кербиков О. В Избранные труды.— М : Медицина, 1971.
Клейман Е. В Особенности периодического диэнцефального психоза у детей.—
В кн.: Отчет о деятельности Психоневрологического института им. В. М. Бех-
терева за 1945 г. Рефераты. Л., 1946, с. 34—35.
Клинические аспекты алкоголизма в подростковом возрасте.— М.: Изд. Моск. НИИ
психиатрии МЗ РСФСР, 1982.
Ковалев В. В. Психиатрия детского возраста. Руководство для врачей.— М
Медицина, 1979.
401

Ковалев В. В. Психический дизонтогенез как клинико-патогенетическая проблема
психиатрии детского возраста.— Журн. невропатол. и психиатр., 1981, вып. 10,
с. 1505—1509.
Ковалев В. В. Социально-психологический аспект проблемы девиантного поведения
у детей и подростков.— В кн.: Нарушения поведения у детей и подростков. М.,
1981, с. 11—24.
Ковалев В. В. О роли «измененной почвы» в происхождении психогенных пато-
логических формирований личности.— В кн.: Патохарактерологические иссле-
дования у подростков. Л., 1981, с. 73—78.
Кон И. С. Психология юношеского возраста.— М.: Просвещение, 1979.
Коркина М. В. О клиническом значении синдрома дисморфофобии.— Журн.
невропатол. и психиатр., 1959, т. 59, вып. 8, с. 994—1000.
Коркина М. В. Нервная анорексия непроцессуальной природы.— В кн.: Клини-
ческая динамика неврозов и психопатий. М., 1967, с 128.
Коркина М. В., Марилов В. В. Препубертатная нервная анорексия.— Журн.
невропатол. и психиатр., 1981, т. 81, вып. 10, с. 1536—1540.
Коркина М. В., Марилов В. В., Цивилько М. А. и др. Нервная анорексия у муж-
чин.—Журн. невропатол. и психиатр., 1979, т. 79, вып. 11, с. 1562—1568.
Короленко Ц. П., Макаров В. В., Тимофеева А. С. Клиническая дифференциация
органических психопатий и отдаленных последствий органических заболеваний
головного мозга с психопатоподобным синдромом.— В кн : IV Всеросс. конф.
по неврол. и психиатр, детского возраста.— М., 1978, с. 169—170.
Коханенко Э. М, Кашникова А. А., Каротам В. А., Большаков А. Г. О некоторых
закономерностях формирования психопатоподобных нарушений резидуально-
органического генеза (клинико-гормональное исследование).— В кн.: Конфе-
ренция детских невропатологов и психиатров. М., 1983, с. 134—136.
Кудрявцев И. Л. Некоторые дискуссионные теоретические и организационные
вопросы комплексной психолого-психиатрической экспертизы лиц в состоянии
аффекта.— В кн.: Теоретические и организационные вопросы судебной психи-
атрии. М., 1980, с. 108—116.
Кудрявцев И. А., Гульдман В. В., Криворученко С. И. Актуальные вопросы
комплексной психолого-психиатрической экспертизы несовершеннолетних.—
В кн.: Судебно-психиатрическая экспертиза. М., 1980, № 34, с. 33—39.
Кузнецов В. Я. Клиника, терапия и профилактика некоторых психотических
расстройств у детей и подростков с церебральной резидуально-органической
недостаточностью.— Журн. невропатол. и психиатр., 1977, т. 77, вып. 10,
с. 1563—1567.
Куликов В. В., Илюнин В. Д. и др. К вопросу организации психиатрической
помоши подросткам.— В кн.: Актуальные вопросы организации психиатри-
ческой помощи, лечения и социальной реабилитации психически больных. М.,
1978, с. 413—415.
Куликов В. С. Клинический анализ особенностей патологии личности подростков-
правонарушителей.— Журн. невропатол. и психиатр., 1971, т. 71, вып. 10,
с. 1543—1546.
Лакосина Н. Д. Клинические варианты невротического развития.— М.: Медицина,
1970.
Лакосина Н. Д. Зависимость истерического невротического развития от некоторых
факторов, влияющих на формирование личности в детском возрасте.— В кн,:
IV симпозиум детских психиатров социалистических стран. М., 1976, с. 60—62.
Лапидес М. И. Клинико-психологические особенности депрессивных состояний
у детей и подростков.— В кн.: Вопросы детской психиатрии. М., 1940, с. 39—76.
Лебединская К. С. Психические нарушения у детей с патологией темпа полового
созревания.— М.: Медицина, 1969.
Лебединская К. С, Райская М. М. и др. Клинико-психологический анализ на-
рушений поведения у подростков: Сообщ. 1.— Дефектология, 1980, №2,
с. 4—14; Сообщ. 2.—Дефектология, 1980. №5, с. 3—14; Сообщ. 3.
Дефектология, 1982, К? 2, с. 11 — 18.
Леденев Б. А Некоторые особенности интересов, увлечений и фантазий у детей
и подростков с формирующейся шизоидной психопатией.— Журн. невропатол.
и психиатр., 1977, т. 77, вып. 10, с. 1529—1537.
402

Леденев Б. А. Клиническая динамика стенического варианта формирующейся
шизоидной (аутистической) психопатии.— Журн. невропатол. и психиатр.,
1981, т. 81, вып 10, с. 1531 — 1536.
Лежепекова Л. И., Капанадзе В. Г., Рубина Л. П., Строгонов Ю А. Организация
профилактики и лечения алкоголизма у подростков.— В кн.: Актуальные
вопросы клинической и социальной реабилитации больных алкоголизмом. М ,
1979, с. 63—69
Леонгард К. (Leonhard К.) Акцентуированные личности: Пер. с нем.— Киев:
Виша школа, 1981.
Личко А. Е. Инсулиновые комы — М.; Л.: Изд. АН СССР, 1962.— 260 с.
Личко А. Е. Новое в инсулиношоковом лечении психозов.— Л.; Медицина.,
1970.
Личко А. Е. Психопатии и акцентуации характера у подростков.— Л.: Медицина,
1977.
Личко А. Е. Психология отношений как теоретическая концепция в медицинской
психологии и психотерапии.— Журн. невропатол. и психиатр., 1977, т. 77,
вып. 12, с. 1833—1838.
Личко А. Е. Вялотекущая шизофрения как особая форма психического забо-
левания.— В кн.: Материалы Первого съезда невропатологов, психиатров
и нейрохирургов Армении. Ереван, 1980, с. 383—385.
Личко А. Е. Реабилитация подростков с эндогенными психическими заболе-
ваниями.— В кн.: Восстановительная терапия и реабилитация больных нервными
и психическими заболеваниями Л , 1982, с. 140—145.
Личко А. £. Непсихотические нарушения в новой американской классификации
психических болезней (DSM-111).— Журн. невропатол. и психиатр, 1983,
т. 83, вып. 2, с. 286—290.
Личко А. Е. Психопатии и акцентуации характера у подростков Изд. 2-е, доп.
и перераб — Л.: Медицина, 1983.
Личко А. Е., Богдановская Л. Б., Эйдемиллер Э. Г., Некоторые особенности
психотерапевтического подхода в подростковой психиатрической клинике.—
В кн.: Психотерапия при нервных и психических заболеваниях. Л., 1973,
с. 59—66.
Личко А £., Вдовиченко А. А Делинквентное поведение при разных типах акцен-
туации характера у подростков.— В кн : Судебно-психиатр. экспертиза. М.,
1980, Но 34. с. 14—19
Личко А. Е., Озерецковский С. Д. Особенности клиники и течения депрессивных
фаз при маниакально-депрессивном психозе в подростковом возрасте.— В кн.:
Актуальные проблемы психиатрии детского и подросткового возраста. М.,
1976, с. 146—154.
Личко А. Е., Озерецковский С. Д. Особенности клиники и течения шизоаффектив-
ных психозов у подростков — Журн. невропатол. и психиатр., 1980, т. 80,
вып. 10, с. 1524—1528.
Личко А. Е., Скроцкий Ю. А., Иванов И. #. Особенности психопатий и акцентуаций
характера у подростков женского пола.— Журн. невропатол. и психиатр.,
1982, т. 82, вып. 10, с. 1524—1526.
Личко А. Е., Строгонов Ю. А. Концепция резиденциальной терапии в американ-
ской подростковой психиатрии.— В кн.: Теоретико-методологические проблемы
клинической психоневрологии. Л., 1975, с. ПО—115.
Логинова М. С, Лебедев М. А. Исследование нарушений адаптации школьников
подросткового возраста с некоторыми формами пограничных психических рас-
стройств.— В кн.: Исследование механизмов и эффективности психотерапии
при нервно-психических заболеваниях. Л., 1982, с. 119—123.
Ломаченков А. С. К вопросу о картинах и течении маниакально-депрессивного
психоза у детей и подростков.— В кн.: Резидуальные нервно-психические
расстройства у детей. Л , 1968, с. 259—266.
Мазаева Н. А Клииико-катампестическое исследование шизоидных психопатий.—
Журн. невропатол и психиатр , 1978, т. 78, вып. 5, с. 720—726.
Мазаева Н. А , Комаля В Г О некоторых особенностях шизоидных состояний,
конституциональных и нажитых.— Журн. невропатол. и психиатр , 1977, т. 77,
вып. 6. с. 897—901.
403

Мамцева В. Н. Синдром бредоподобных фантазий (самооговоры) у подростков,
страдающих шизофренией.— В кн.: Проблемы психоневрологии детского
возраста. М., 1964, с. 38—50.
Матвеев В. Ф., Барденштейн Л. М. К проблеме реабилитации подростков,
с девиантным поведением по данным катамнеза.— В кн.: Восстановительная
терапия и реабилитация больных нервными и психическими заболеваниями.
Л., 1982, с. 285—289.
Матвеев В. Ф., Курашов А. С, Барденштейн Л. М. К вопросу о клинических
особенностях некоторых вариантов шизофрении в подростковом возрасте.—
Журн. невропатол. и психиатр., 1979, т. 79, вып. 10, с. 1403—1406.
Мельникова В. И.,' Шишулин В. Я. Распознание инфантилизма у подростков.—
В кн.: Межобластн. конф. по детской неврол. и психиатр. Кострома, 1979,
с. 38—42.
Местиашвили М. Г., Рухадзе Н. В. и др. Влияние экзогенных факторов на клини-
ческие особенности инициальных расстройств при шизофрении подросткового
возраста.— Журн. невропатол. и психиатр., 1984, т. 84, вып. 10, с. 1531 —1533.
Мечирж #. Опыт работы специализированного противоалкогольного диспансера
для несовершеннолетних в Праге.— В кн.: Седьмой Всес. съезд невропатол.
и психиатр. М., 1981, т. 1, с. 281—284.
Миньковский Г. М. Динамика и причины основных отклонений в поведении
несовершеннолетних.— В кн.: Дети с отклонениями в поведении. М., 1968,
с. 7—19.
Михайлова В. А. Длительные ремиссии при шизофрении после однократных
и серийных приступов в юношеском возрасте.— Журн. невропатол. и психиатр.,
1977, т. 77, вып. 5, с. 714—722.
Михаленко И. Н. Лечение депрессивных состояний у детей.— В кн.: Антидепрес-
санты и ноотропы. Л., 1982, с. 60—64.
Михаленко И. Н., Киселева И. П., Лапин И. П. Отсутствие антидепрессивного
действия лития в клинике и эксперименте.— Журн. невропатол. и психиатр.,
1976, т. 76, вып. 8, с. 1219—1224.
Мнухин С. С. О посттравматических периодических расстройствах сознания
у детей.— В кн : Рентгенодиагностика и рентгенотерапия нервных и душевных
заболеваний. Л., 1935, с. 54—66.
Мнухин С. С. К клинике маниакально-депрессивных психозов у детей.— В кн.:
Советская невропсихиатрия. Л., 1940, т. III, с. 34—48.
Мнухин С. С, Исаев Д. Н. Об органической основе некоторых форм шизоидных
и аутистических психопатий — В кн : Актуальные вопросы клинической психопа-
тологии и лечения психических заболеваний. Л., 1969, с. 122—131.
Морозов Г. В. Особенности клиники шизофренического процесса в подростковом
возрасте. Автореф. дисс. канд. М., 1950.
Морозов Г. В., Качаев А. К. Эпидемиологические данные к этиологии алкого-
лизма.— В кн.: Проблемы алкоголизма. М., 1976, вып. 2, с. 40.
Морозов Г. В , Руденко Г. М. Особенности клинических эффектов пиразидола
в сравнении с другими антидепрессантами.— В кн.: Антидепрессанты и ноотропы.
Л., 1982, с. 29—37.
Морозов Г. В., Шубина Н. К. К понятию о компенсациях при психопатиях.—
В кн.: Реабилитация больных нервными и психическими заболеваниями. Л.,
1973, с. 221—225.
Морозов П. В. О клинической типологии дисморфофобических состояний при
юношеской шизофрении.— Журн. невропатол. и психиатр., 1977, т. 77, вып. 1,
с. 114—120.
Муратова И. Д, Сидоров П. И. Эффективность противоалкогольного лечения
подростков по данным катамнестического исследования.— В кн.: Лечение алко-
голизма Саратов, 1980, с. 84—88.
Мягер В К., Мишина Т. М. Современное состояние проблемы семейной психо-
терапии — В кн: Психотерапия при нервных и психических заболеваниях.
Л., 1973, с 200—204
Мясищев В. Н. Личность и неврозы.— Л.: Медгиз, 1960.
Нагаев В. В. Рецензия на книгу А. Е. Личко «Подростковая психиатрия».—
Здравоохр. Росс. Федерации, 1981, № 6, с. 45—46
404

Наджаров Р. А. Формы течения.—В кн.:,Шизофрения. Мультидисциплинарное
исследование. М.: Медицина, 1972, с. 16—76.
Наджаров Р. А., Смулевич А. Б. Клинические проявления шизофрении. Формы
течения.— В кн.: Руководство по психиатрии. М.: Медицина, 1983, т. 1,
Найденова Н. Г. Некоторые вопросы раннего клинического проявления алкоголизма
у подростков.— В кн.: Клинические аспекты алкоголизма в подростковом воз-
расте.— М., 1982, с. 64—70.
Наталевич Э. С, Королев В. Д. и др. Психогенные депрессии в подростково-
юношеском и инволюционном возрасте.— В кн.: Психогенные заболевания
и проблемы деонтологии в судебно-психиатрической практике. М., 1982, с. 57—66.
Наталевич Э. С, Мазуро Г. Д., Харитонова Н. К. Психогенные проявления
у подростков, совершивших общественно опасные действия.— В кн.: Судебно-
психиатр. экспертиза. М., 1976, № 27, с. 32—38.
Нисс А. И. О некоторых клинических особенностях и социальном статусе больных
вялотекущей шизофренией, состоящих на диспансерном учете.— В кн.:
Новые методы терапии и реабилитации психически больных во внебольничных
условиях. М., 1979, с. 123—125.
Нуллер Ю. Л. Депрессии и деперсонализация.— Л.: Медицина, 1981.
Общая сексопатология. Руководство для врачей/Под ред. Г. С. Васильченко.—
М.: Медицина, 1977.
Озерецковский Д. С. К вопросу о медленно текущих формах шизофрении.—
Журн. невропатол. и психиатр., 1959, т. 59, вып. 5, с. 556—562.
Озерецковский Д. С. Эпилептические психозы с затяжным течением.— В кн.:
Материалы V Всесоюзн. съезда невропатол. и психиатр. М , 1969, т. И, с. 58—59.
Озерецковский Д. С. Рецензия на книгу А. Е. Личко «Психопатии и акцентуации
характера у подростков».— Журн. невропатол. и психиатр., 1977, т. 77, вып. 12,
с. 1878—1879.
Озерецковский С. Д. О скрытых эндогенных депрессиях у подростков.— Журн.
невропатол. и психиатр., 1979, т. 79, вып. 2, с. 212—216.
Озерецковский С. Д Психогенные депрессии у подростков с нарушениями пове-
дения в их клинической картине.— В кн.: Нарушение поведения у детей и под-
ростков. М., 1981, с. 111 — 118.
Озерецковский С. Д. Реактивные депрессии у подростков — Журн невропатол.
и психиатр., 1983, т. 83, вып. 5, с. 903—908.
Панасюк А. Ю. Адаптированный вариант методики Векслера WISC — М.:
Изд. Ин-та гигиены детей и подростков, 1973.
Панасюк А. Ю. Адаптированный вариант личностного опросника для детей.—
Л.: Изд. Лен. педиатр, мед. ин-та, 1977,— 22 с.
Пантелеева Г. П. Об исходах затяжных шизофренических гебоидных состояний.—
Журн. невропатол. и психиатр , 1973, т. 73, вып. 6, с. 909—915.
Парфентьева О. В. О судебно-психиатрической экспертизе потерпевших, страда-
ющих олигофренией.— Суд.-мед. экспертиза, 1978, № 2, с. 34—43.
Патологические нарушения поведения у подростков/Под ред. А. Е. Личко —
Л.: Изд. Лен. научно-исслед. психоневрол. ин-та им. В. М. Бехтерева, 1973.
Патохарактерологические исследования у подростков/Под ред. А. Е. Личко,
Н. Я. Иванова.— Л.: Изд. Лен. научно-исслед. психоневрол. ин-та им В. М. Бех-
терева, 1981.
Патохарактеро логический диагностический опросник для подростков и опыт его
практического использования/Под ред. А. Е. Личко и Н. Я. Иванова.—
Л.: Изд. Лен. научно-исслед. психоневрол. ин-та им. В. М. Бехтерева, 1976.—
104 с.
Певзнер М. С. Клиника психопатий в детском возрасте.— М., 1941.
Пекунова Л. Г. О некоторых особенностях преморбида больных юношеской
злокачественно-прогредиентной шизофренией.— Журн. невропатол. и психиатр.,
1974, т. 74, вып. 3, с. 433—439.
Пивоварова Г. Н. Патохарактерологические расстройства у подростков с погра-
ничными состояниями — В кн.: IV Всеросс. конф. по неврол. и психиатр,
детского возраста. М., 1978, с. 187—188.
Поляков Ю. Ф Патология познавательной деятельности при шизофрении.—
М., Медицина, 1974.
405

Поппе Г. /С, Микиртумов Б. £. Нервная анорексия как форма невротического
развития в пубертатном периоде.—В кн.: Алкогольные и экзогенно-органи-
ческие психозы. Л.: Медицина, 1978, с. 165—169.
Портнов А. А., Пятницкая И. Н. Клиника алкоголизма.— Л.: Медицина, 1971.
Пятницкая И. И. Реабилитация подростков, злоупотребляющих алкоголем.—
В кн.: Актуальные вопросы клинической и социальной реабилитации больных
алкоголизмом. М., 1979, с. 56—60.
Рукавишников М. С. К вопросу о клинических особенностях неврозоподобных
расстройств у больных шизофренией в подростковом возрасте.— В кн.: Психо-
генные (реактивные) заболевания. М., 1979, с. 230—233.
Руководство по психиатрии в двух томах/Под ред. А. В. Снежневского.— М.,
Медицина, 1983, т. 1, т. 2.
Руководство по психотерапии/Под ред. В Е. Рожнова. Изд 2-е.— Ташкент:
Медицина УзССР, 1979.
Руководство по судебной психиатрии/Под ред. Г. В. Морозова.— М.: Медицина,
1977.
Свистунов В. Д. Некоторые клинико-психологические параллели ряда показателей
личности учащихся СШИ.— В кн.: Редкие и трудно диагностируемые нервно-
психические заболевания и синдромы. Пермь, 1980, с. 113—115.
Свядощ А. М. Неврозы. Изд. 3-е.— М.: Медицина, 1982.
Семичов С. Б. Острые аффективные суицидные реакции у мужчин.— В кн.:
Психические заболевания. Л.: Медицина, 1970, с. 144—154.
Семке В. #., Авдеенко А. А. и др. К проблеме клинико-патогенетического анализа
и коррекции нарушений поведения подростков.— Журн. невропатол. и психиатр.,
1982, т. 82, вып. 10, с. 1517—1523.
Симеон Т. П., Деглин В. #. и др. К клинике первых проявлений шизофренического
процесса у детей и подростков.— В кн.: Начальные стадии психических забо-
леваний. М, 1959, с. 45—55.
Сканави Е. Е. Реактивные состояния (психозы и неврозы) у детей и подростков.—
М.: Изд. Гос. НИИ психиатрии МЗ РСФСР, 1962.
Скроцкий 70. А. Увлечения у подростков как проблема пограничной психопато-
логии.— В кн.: Медико-психологические аспекты реабилитации детей с психи-
ческими заболеваниями. Л., 1978, с. 42—51.
Скроцкий Ю. А. Психотерапия увлечениями как новый метод лечения при психо-
патиях у подростков.— В кн.: Медико-психологические аспекты реабилитации
детей с психическими заболеваниями. Л., 1978, с. 51—56.
Сметанников П. Г. О структуре астенической психопатии.— В кн.: Седьмой
Всесоюзн. съезд невропатологов и психиатров. М., 1981, т. &, с. 495—497.
Смулевич А. Б. О самостоятельности малопрогредиентной формы шизофрении.—
Журн. невропатол. и психиатр., 1980, т. 80, вып. 8, с. 1171—1179.
Снежневский А. В. О формах течения шизофрении.— В кн.: Труды Всесоюзн.
конф., посвящ. 100-летию со дня рождения С. С. Корсакова. М., 1955,
с. 145—148.
Снежневский А В. Nosos et pathos schizophreniae.— В кн.: Шизофрения.
Мультидисциплинарное исследование. М.; 1972, с. 5—15.
Сосюкало О. Д., Большаков А. Г., Кашникова А. А. О влиянии фактора акселе-
рации на формирование клинической картины шизофрении у подростков.—
Журн. невропатол. и психиатр., 1978, т. 78, вып. 10, с. 1523—1527.
Сосюкало О. Д., Вроно М. ХШ. Рецензия на книгу А. Е. Личко «Подростковая
психиатрия».— Журн. невропатол. и психиатр., 1980, т. 80, вып. 10, с. 1573—1574.
Сосюкало О. Д., Кашникова А. А. О патоморфозе шизофрении у детей и под-
ростков.— Журн. невропатол. и психиатр., 1977, т. 77, вып. 10, с. 1539—1543.
Сосюкало О. Д., Кашникова А. А.г Татарова И. Н. Психопатоподобные эквиваленты
депрессии у детей и подростков.— Журн. невропатол. и психиатр., 1983,
т. 83, вып. 10, с 1522—1526.
Спивак Л И Психопатии и психопатоподобные состояния.— В кн.: Сборник
научн работ, посвящ. 90-летию со дня рожд. В. П. Осипова. Л., 1962, с. 101 — 104.
Строгонов /О. А. Исследование некоторых аспектов психологической предраспо-
ложенности к алкоголизму у подростков и юношей.— В кн.: Аффективные
нарушения при алкоголизме. Л., 1983, с. 73—79.
406.

Строгонов Ю. A.t Алмазов Б. Н. О мотивах компенсаторных поведенческих
реакций у подростков.— В кн.: Нарушения поведения у детей и подростков.
М., 1981, с. 139—144.
Строгонов Ю. А., Капанадзе В. Г. Медико-психологические аспекты формирования
алкогольной зависимости у подростков.— В кн.: Меди ко-психологические
аспекты реабилитации детей с психическими заболеваниями. Л., 1978, с. 56—61.
Сухарева Г. Е. Клиника шизофрении у детей и подростков. Течение, прогноз,
систематика.— Госмедиздат УССР, 1937.
Сухарева Г. Е. Клинические лекции по психиатрии детского возраста. М.: Медгиз,
1955, т. 1, 1959, т. II, Медицина, 1965, т. III.
Сухарева Г. Е. Лекции по психиатрии детского возраста: Избранные главы.—
М.: Медицина, 1974.
Тиганое /L С Фебрильная шизофрения.-— М.: Медицина, 1982.
Трифонов О. А.м Емельянов А. С., Князева М. П. К проблеме профилактики
патологических реакций и восстановительной терапии у детей и подростков
с психопатическими чертами характера.— Журн. невропатол. и психиатр.,
1983, т. 83, вып. 5, с. 749—753.
Тупицын Ю. Я. Особенности клиники и патогенеза психогенных нарушений
сна.— Журн. невропатол. и психиатр., 1971, т. 71, вып. 8, с. 1220—1224.
Унгари Г. Генетика и вопросы систематики шизофрении (обзор).— Мед. реф.
журн., разд. XIV, 1982, № 7, с. 1 — 12.
Ушаков Г. К. Детская психиатрия.— М.: Медицина, 1973.
Ушаков Г. К. Пограничные нервно-психические расстройства.— М.: Медицина,
1978.
Федотов Д. Д,' Чудин А. С, Саркисов С. А. О реактивно обусловленных
суицидальных попытках в детском, подростковом и юношеском возрасте.-
Журн. невропатол. и психиатр., 1978, т. 78, вып. 10, с. 1559—1563.
Фелинская Н. И О патоморфозе классических форм психопатий — Журн. невро-
патол и психиатр., 1979, т. 79, вып. И, с. 1554—1549.
Фелинская И. И. Современное учение о реактивных состояниях и узловые вопросы
этой проблемы.— Журн. невропатол. и психиатр., 1980, т. 80, вып. 11, с. 1717—
1729.
Фиккер Ф. Значение медикаментозной интоксикации при суицидальных действиях
в детском и подростковом возрасте.— Журн. невропатол. и психиатр., 1978,
т. 78, вып. 12, с. 1850—1852.
Харитонов Р. А., Попов Ю. В. Суицидальное поведение у детей и подростков,
больных эпилепсией.— В кн.: IV Всеросс, конф. по неврол. и психиатр, детского
возраста М., 1978, с. 203—204.
Харитонов Р. А , Щелкунов Е. Л , Пушков В. В. Лечение психозов холинолити-
ческими комами — Журн невропатол. и психиатр., 1977, т 77, вып. 9, с. 1399
1402.
Харитонова И. К. Клинические проявления и судебно-психиатрическая оценка
инициального периода шизофрении у подростков, совершивших общественно
опасные действия.— В кн.: Судебно-психиатрическая экспертиза. М., 1977,
№ 28, с. 46—52.
Харчев А. Г. Семья и подросток.—В кн.: Семья и личность. М., 1981.
(Храмелашвили В. В., Бураковская М. В.) Khramelachvili V. К., Burakov-
skaya M. V. Personality traits of adolescents with primary hypertension —
In : Hypertension: biochemical and epidemiological aspects. Bethesda, 1982,
p. 21—27.
Цуцульковская М. #., Абрамова Л. И. и др. Конечные состояния юношеской
злокачественной шизофрении.— Журн. невропатол. и психиатр., 1982, вып. 7,
с. 1077—1087.
Цуцульковская М Я., Орлова В. Л., Михайлова В. А. Об атипичных депрессиях
в дебюте эндогенных заболеваний юношеского возраста.— Журн. невропатол.
и психиатр , 1982, т 82, вып. 11, с. 1700—1707.
Цуцульковская М Я., Пекунова Л. Г. Клинико-катамнестическое изучение
юношеской медленно-текущей шизофрении.— Журн. невропатол. и психиатр.
1978, т. 78, вып. 1, с. 86—94.
Чибисов Ю. К. Эпидемиологическое изучение психопатий в аспекте половой
407

и возрастной структуры населения.— Журн. невропатол. и психиатр., 1977,
т. 77, вып 6, с 902—908.
Чуркин А А , Трифонов О. А Психиатрическая помошь детям и подросткам
в СССР: Задачи и проблемы.— Журн. невропатол. и психиатр , 1980, т 80,
вып. 10, с 1571 — 1573
Шаломайко Ю. В Становление алкоголизма как болезни.— В кн.: Вопросы
социальной и клинической психоневрологии. М , 1973, с. 221—224.
Шевченко Ю С Динамика и исходы невроза навязчивых состояний, начавшегося
в детском и подростковом возрасте, в свете катемнестического обследования.—
Журн невропатол. и психиатр , 1979, т 79, вып. 10, с. 1392—1396.
Шизофрения. Мультидисциплинарное исследование/Под ред. А. В. Снежнев-
ского.— М * Медицина, 1972.
Шкловский В М , Ильдеринская В. И. К характеристике системы отношений
личности, страдающей логоневрозом - В кн : Неврозы и пограничные состо-
яния — Л., 1972, с. 55—62.
Шкловский В. М., Репнин В Я. Нейропсихологические исследования больных
логоневрозом с помошью стандартизированной методики — В кн.: Математи-
ческие методы в неврологии и психиатрии. Л., 1972, с. 168—169.
Шостакович Б. В Клиника и судебно-психиатрическая оценка так называемой
глубокой психопатии.— В кн : Актуальные вопросы социальной и клинической
психиатрии Душанбе, 1969, т. 2, с. 34—38
Шостакович Б. В Проблемы динамики психопатий и судебно-психиатрическое
значение динамических состояний психопатических личностей.— В кн.:
Психопатии и психопатоподобные состояния в судебно-психиатрической
практике. М , 1982, с 3—9
Шостакович Б. В, Парфентьева О. В. Особенности судебно-психиатрической
экспертизы несовершеннолетних, потерпевших по делам о сексуальных право-
нарушениях.— В кн.: Судебно-психиатрическая экспертиза. М., 1980, № 34,
с. 27—33.
Шостакович Б. В., Печерникова Т. П., Остришко В В Острые аффективные
реакции и их судебно-психиатрическое значение — В кн.: Вопросы судебно-
психиатрической экспертизы М , 1974, с 88—92.
Шумаков В М., Соколова Е Д , Свириновский Я. Е О клинических критериях
общественной опасности больных шизофренией — Журн. невропатол. и
психиатр 1980, т 80, вып. I, с 107—114
Шедренко В Г, Муринец Г. М. Об использовании семейной психотерапии
подростков с различными расстройствами личности.— В кн.: IV Всеросс. конф.
по неврологии и психиатрии детского возраста. М , 1978, с 213—214.
Эйдемиллер Э. Г. Роль внутрисемейных отношений в развитии шизофрении
подросткового возраста.— В кн.: Медико-психологические аспекты реабилитации
детей с психическими заболеваниями. Л., 1978, с. 78—82.
Эйдемиллер Э. Г. Тактика семейной психотерапии при психопатиях и психопато-
подобных расстройствах подросткового возраста.— В кн.: Семейная психоте-
рапия при нервных и психических заболеваниях. Л , 1978, с. 64—75.
Эйдемиллер Э Г, Юстицкий В. В Психологическая корреляция делинквентного
поведения у подростков с отклонениями характера.— В кн.: Исследование ме-
ханизмов и эффективности психотерапии при нервно-психических заболеваниях.
Л, 1982 с. 115—119.
Энтин Г. М., Лавренева П. М. Особенности течения алкоголизма у больных,
начавших злоупотреблять алкоголем в подростково-юношеском возрасте.—
В кн.: Седьмой Всесоюзн. съезд невропатол. и психиатр. М., 1981, т. 1,
с. 356—359.
Abely P Le signe du miroir dans les psychoses et plus specialement dans la
demence precoce — Ann med. psychol , 1930, t. 1, p. 28—36.
Ahsanuddin К M , Nyeem R. Anorexia nervosa: un update.— J. Florida Med.
Ass, 1983, vol 70, JVfe 1, p. 34—38.
Bennett J Delinquent and neurotic childeren.— New York, 1960.
Bergman G von, Berlin I. N Magerkeit und Magersucht.— Dtsch. med. Wschr.,
1934, H.4, S. 129.
408

Berlin F. S., Bergey G. K.> Money J. Periodic psychosis of puberty.— Amer
J. Psychiat., 1982, vol. 139. № 1, p. 119—121.
(Binder H.) Биндер Х. Стойкие психопатические состояния, психопатические
реакции и развития (1960).— В кн.: Клиническая психиатрия/Под ред. Г. Груле
и др : Пер. с нем М., 1967, с. 143—165.
Braddock L t Dysmorphophobia in adolescence.— Brit J. Psychiat , 1982, vol.
140, № 2, p. 199—201.
Brack H. The Golden Cage. The Enigma of Anorexia Nervosa — Great Britain, 1979.
Camp L. N.% Schouten J. A. Residential trearment of adolescents — a Dutch re-
port.— In: Modern perspectives in abolescent psychiatry — Edinburgh, 1971,
p 442—468.
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Third edition (DSM —
III). Washington: 1980.
Easson V. M. The severely disturbed adolescent: Inpatient, residential and hospital
treatment — Intern. Univ. Press. USA, 1973, 250 p.
Erikson E. H. Identity: youth and crisis.— New York, 1968.
Evans /. Adolescent and рге-adolescent psychiatry.— London: Acad Press, 1982,
448 p.
Freud A. Adolescence.— In: Psychoanalytic study of the child New York, 1958,
Harbin H. 7\, Madden D. J. Battered Parents: a New Syndrome — Am. J.
Psychiat., 1979, vol. 136, № 10, p. 1288—1291.
Haslam M. T. Psychiatric Illness in Adolescence (Its psychopathology and
prognosis).—London; Boston, 1975, 124 p.
Homburger F. Psychopathologie des Kindesalter.— Berlin, 1926.
Jenkins R. L. Classification of behaviour problems in children.— Am. J. Psychiat.,
1969, vol. 125, № 8, p. 1032—1039.
Kraepelin E. Psychiatrie. 8 Aufl.— Leipzig, 1915, Bd. 4.
Kretschmer E. Medizinische Psychologic 13 Aufl.— Stuttgart, 1971.
Kujath G. Jugendpsychiatriche Diagnostik und Begutwectung 2 Aufl.— Leipzig,
1959.
Littman £., Schmischek H. G. Zur Brauchbarkeit der Kurzform eines Fragebogens
zur Efassung akzentuirter Personlichkeiten.— Psychiat, Neurol , med Psychol.,
1977, Bd. 29, H. 1, S. 40—55.
Maloney M /., Farrell M. К Treatment of severe weight loss in anorexia nervosa with
hyperalimentation and psychotherapy.— Am. J. Psychiat., 1980, vol. 137, N 3,
p. 310—314.
Masterson J. F. Prognosis in adolescent disorders: Schizophrenia.— J. Nerv.
Ment. Dis., 1956, vol. 124, p. 219.
Michaux L Psychiatrie infantile.— Paris, 1953.
Modern perspestives in adolescent psychiatry/Ed. J. G. Howells — Edinburgh,
1971.
Moskovitz R A , Belar C, Dingus С. М. Anorexia nervosa in identical twins.—
Hosp. Comm. Psychiat., 1982, vojL 33, № 6, p. 484—485.
Niessen G. Pubertatskrisen und Storungen der psychosexuellen Entvicklung.—
In: H. Harbauer, R. Lempp, G. Niessen, P. Strunk. Lehrbuch der speziellen Kin-
der und Jugendpsychiatrie. Berlin; Heidelberg, 1971, p 133—148.
Nissen G. Depression in childhood and abolescence.— Triangle, 1982, vol. 21,
N 2/3, p. 77—83.
Offer D , Ostrov £., Howard K. I. The Adolescent. A psychological selfportrait,—
New York, 1981.
Ostrowska K. Mlodzied szkol ponadpodstawowych nadmiernie pijaca.— Probl.
AlkohoL, 1981, t. 28, N 1, p. 3—6.
Packard V. A nation of strangers.—New York: 1974 — 356 p.
Richter J Dcutet sich das Ende der Sexualakzeleration an? — Zschr. des. Hyg.,
1981, Bd. 27, H. 6, S 485—487.
Ringdahl 1 C. Depressive reactions in children and adolescents.— Psychosoma-
tics, 1980, vol 21, № 11, p 930—938.
Robbins D R Alessi N £, Yanchyshyn G. W. Preliminary report on the dexa-
methasone suppression test in adolescents.—Am. J. Psychiat, 1982, vol. 139,
N2 7, p. 942—943.
409

Ratter M. L. Neuroses and psychoses in adolescence.—Triangle, 1982, vol. 21,
N 2/3, p. 89—94.
Saameli W. Zur Psychotherapie des Adoleszenten.—Ther. Umsch., 1978, Bd. 35,
H. 1, S. 41—45.
Schonfeld W. The adolescent in contemporary american psychiatry,— Intern.
J. Psychiat., 1968, vol. 5, N. 6, p. 470—478.
Sivadon P., Schweich Л1, Heitn A. L'adolescent a l'hopitale psyehiatrique.—
Encephale, 1955, vol. 44, p. 81—95.
Stutie H. Kinder-und Jugendpsychiatrie.— In: Psychiatrie der Gegenwart.
Bd. II: Klinische Psychiatrie. Berlin; Gottingen, 1960, S. 678—779.
Szewczyk H. Ergebnisse forenisch-psychiatrischer und psychologischer Arbeiten
zur Erforschung und Bekampfung der Jugendkriminalitat.— In: Der fehlentwi-
ckelte Jugendliche und seine Kriminalitat: Medizinisch-Juristische Grenzfragen.
Jena, 1982. Bd. 15, S. 25—55.
Theander S. Anorexia nervosa.— Copenhagen, 1970.
Thorneloe W. F.y Crews E. L. Manic depressive illness concomitant with antisocial
personality disorder.— J. Clin. Psychiat., 1981, vol. 42, N 1, p. 5—9.
Tolstrup K. Anorexia nervosa — a typical psychosomatic disease of puberty and
adolescence.—Triangle, 1982, vol. 21, N 2/3, p. 85—88.
Tramer M. Lehrbuch der alhemeinen Kinderpsychiatrie.— Basel, 1949.
Travin S., Protter B. Mad or bad? Some clinical consideration in the misdiagnosis
of schizophrenia as antisocial personality disorder.— Am. J. Psychiat., 1982,
vol. 139, N. 10, p. 1335—1338.
Welner A., Welner Z., Fishman R. Psychiatric adolescent inpatients. Eight-to-ten-
year follow-up.— Arch. gen. Psychiat., 1979, vol. 36, N 6, p. 698—700.
Wender P. H. Minimal brain disfunction^ in children.— New York, 1971.
Widtner A. Selbstmordgedanken, Personlichkeitsstruktur und sociale Probleme
bei 19 jarigen Zurchern.— Son.-u. Prav.-Med., 1979, Bd. 24, H. 1, S. 47—49.

Lichko A. E. Adolescent psychiatry. A handbook for psychiatrists and physicians.
Second revised and enlarged edition.— Leningrad: Medicine, 1985.— p. 416, 2 ill.
The author — a famous Soviet psychiatrist, the RSFSR Honoured Scientist,
professor — is a leading expert in adolescent psychiatry and the founder of the first
in the U. S. S. R. mental clinic for teenagers. The book (its original edition appeared in
1979) is the first clinical handbook of adolescent psychiatry that presents a "systematic
account of all its branches from the nosological standpoint. Described are peculiarities
of the etiology, pathogenesis, clinical picture and course, differential diagnostics,
prognosis, emidemiology, treatment and rehabilitation in psychotic and nonpsychotic
disorders in adolescents. Paramount consideration is given to the most frequent at
this age acute affective and pathocharacterological reactions, psychopathies, early
alcohol drinking and pseudopsychopathic manifestations of endogenous psychoses.
In addition to the account of the gained experience, several original and debatable
issues are contemplated, such as character accentuations as a premorbid basis for
mental disorders, discrimination between sluggish and progredient schizophrenia
with a detailed analysis of their differential diagnostics, a specific group of
adolescent endo-psychogenic psychoses are singled out, etc. In all chapters great
attention is paid to both biological treatment (drugs, shocks) and psychothe-
rapy (especially, family therapy), as well as medico-pedagogical recommenda-
tions and rehabilitative measures. A separate chapter is devoted to the problems
©f juvenile forensic psychiatric expertizing.
The monograph contains 2 figures, 4 tables and 269 references.

ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие 3
Введение 5
Часть первая
ОБЩАЯ ПОДРОСТКОВАЯ ПСИХИАТРИЯ
Глава 1. Физические и социопсихологические особенности подросткового
возраста 12
Подростковый возраст как переходный период 12
Физические особенности. Акселерация и инфантилизм 14
Социопсихологические особенности. Подростковые поведенческие
реакции 20
Глава II. Акцентуации характера как преморбидный тип 33
Определение понятия «акцентуация характера» 33
Акцентуация характера как этиопатогенетический фактор ... 34
Явная и скрытая акцентуации характера 35
Основные типы акцентуаций характера . . . 36
Природа и динамика акцентуаций характера 72
Частота акцентуаций характера 75
Глава III. Особенности этиологии психических расстройств в подростко-
вом возрасте 77
Пубертатный период как этиологический фактор 77
Инфекции, интоксикации и черепно-мозговые травмы 78
Значение психогенных факторов в подростковом возрасте. Ост-
рые психические травмы 79
Хронические психогенные факторы и типы конфликтов ... 81
Негармоничная семья как психогенный фактор 83
Виды неправильного воспитания 85
Глава IV. Общая психопатология подросткового возраста. Особенности
общих со взрослыми психопатологических расстройств . ... 91
Галлюцинации и другие обманы чувств 91
Дереализация и деперсонализация 92
Нарушения сознания 93
Особенности бреда 95
Особенности депрессий и депрессивные подростковые экви-
валенты 97
Особенности маниакальных состояний 104
Особенности нарушений памяти 108
Интеллектуальная недостаточность 109
Глава V. Общая психопатология подросткового возраста. Подростковые
психопатологические синдромы , 110
О специфике подростковых психопатологических синдромов . . 110
О понимании гебоидного синдрома 111
"Аноректический синдром 111
Синдром дисморфофобии и дисморфомании , . 114
Синдром метафизической (философической) интоксикации. . . 119
Синдром патологических увлечений («патологические хобби»). . 120
Синдром транзиторных сексуальных девиаций 122
Г л а в а VI. Методы психиатрического обследования подростка 128
Опрос подростка 128
412

Одрос родителей и сведения от других лиц 131
Осмотр подростка 132
Наблюдение за поведением 136
Гл а в а VII. Особенности лечения и реабилитации 137
Лечение психотропными средствами 137
Шоковая терапия в подростковой психиатрии 146
Психотерапия 148
Особенности реабилитации 155
Глава VIII. Организация подростковой психиатрической помощи . . . 158
История развития подростковой психиатрической помощи . . 158
Подростковые отделения психиатрических больниц .... 159
Полустационары для подростков 161
Подростковый кабинет психоневрологического диспансера . . 163
Организация лечения.хронического алкоголизма 163
Г л а в а IX. Психиатрическая экспертиза подростков 164
Психиатрическая экспертиза при направлении в специальные
воспитательные учреждения 164
Судебно-психиатрическая экспертиза вменяемости у несовер-
шеннолетних 166
Судебно-психиатрическая экспертиза подростков — потерпев-
ших и свидетелей 172
Принудительное лечение подростков по решению суда и конт-
роль за ним 174
Часть вторая
ЧАСТНАЯ ПОДРОСТКОВАЯ ПСИХИАТРИЯ
Глава X. Острые аффективные реакции 175
Определение понятия и систематика 175
Агрессивная (экстрапунитивная) реакция 176
Аутоагрессивная (интрапунитивная) реакция 177
Импунитивная аффективная реакция 178
Демонстративная реакция 179
Вторая фаза аффективных реакций 180
Определение типа реакции и дифференциальный диагноз ... 180
Причины и психогенез 181
Лечение аффективных реакций и профилактика их повторения 183
Г л а в а XI. Патохарактерологические реакции 184
Определение понятия 184
Делинквентность 185
Побеги и бродяжничество 187
Суицидальное поведение 188
Исход и прогноз 189
Дифференциальный диагноз 190
Этиология и психогенез 191
Коррекция и профилактика 192
Глава XII. Ранний алкоголизм 193
Ранняя алкоголизация и хронический алкоголизм 193
Признаки рано формирующегося алкоголизма 196
Особенности второй стадии алкоголизма 198
Алкогольные психозы у подростков , . . . . 199
Проблема «злокачественности» раннего алкоголизма и типоло-
гические особенности его формирования 199
Особенности лечения у подростков 204
•Профилактика алкоголизма у подростков . . 205
413

Г-лава ХШ. Неврозы . . ; 206
Особенности неврозов в подростковом возрасте 206
Неврастения 206
Обсессивно-фобический невроз 208
Истерический невроз 211
Заикание и энурез в подростковом возрасте и их отношение
к неврозам 213
Исход и прогноз 217
Особенности эпидемиологии 217
Этиология и патогенез 218
Лечение и профилактика 219
Глава XIV. Психопатии 221
Определение понятия 221
Разделение по степени тяжести 222
Разделение по причине возникновения 227
Основные типы конституциональных психопатий и психопати-
ческих развитии 229
Основные типы органических психопатий 250
Особенности динамики психопатий. Исход и прогноз . . . 258
Дифференциальный диагноз .... 260
Эпидемиология 260
Лечение и меди ко-педагогическая коррекция 261
Глава XV. Вялотекущая (неврозоподобная и психопатоподобная) шизо-
френия 264
Определение границ 264
Современные представления о сущности и гипотеза о нозоло-
гической самостоятельности 265
Формы и синдромы 266
Неврозоподобная форма 267
Психопатоподобная форма . . . , 275
Дифференциальный диагноз и вопрос об активном лечении 286
Исход и прогноз 289
Особенности эпидемиологии 290
Особенности этиологии и патогенеза . . 290
Биологическое лечение 292
Психотерапия и реабилитация 293
Глава XVI. Прогредиентная (непрерывнотекущая и приступообразная)
шизофрения 295
Особенности простой формы 295
Другие прогредиентные формы с постепенным началом в
подростковом возрасте 296
Особенности клинической картины острой и подострой
шизофрении 299
Особенности течения 305
Злокачественная юношеская шизофрения 308
Одноприступная шизофрения у подростков 309
Детская шизофрения в подростковом возрасте 309
Дифференциальный диагноз . 310
Исход и прогноз. Типы ремиссий 312
Особенности эпидемиологии . . . 315
Особенности этиологии и патогенеза 316
Патоморфоз прогредиентной шизофрении у подростков . . . 318
Биологическая терапия 319
Особенности реабилитации 321
Г л а в а XVII. Шизоаффективный психоз 324
Определение понятия 324
414

Особенности клинической картины 325
Особенности течения. «Взрослый» и «пубертатный» типы 328
Дифференциальный диагноз 330
Исход и прогноз 330
Особенности эпидемиологии 331
Особенности этиологии и патогенеза 331
Биологическое лечение 332
Особенности реабилитации 333
Глава XVIII. Пубертатный периодический органический психоз . 334
Определение понятия 334
Клиническая картина 335
Течение 336
Дифференциальный диагноз 337
Исход и прогноз 337
Эпидемиология 338
Этиология и патогенез 338
Лечение 339
Глава XIX.Маниакально-депрессивный психоз 339
Особенности клинической картины и течения 339
Дифференциальный диагноз 341
Исход и прогноз 342
Особенности эпидемиологии 343
Особенности этиологии и патогенеза 343
Лечение и реабилитация . . 343
Глава XX. Реактивные психозы
Острые транзиторные реактивные психозы (острые аффективно- 347
шоковые реакции) 348
Реактивная депрессия 352
Реактивный параноид . . 353
Истерические психозы 354
Исход, прогноз, особенности эпидемиологии 354
Особенности этиологии и патогенеза 354
Особенности лечения ...
356
Глава XXI Эндореактивные подростковые психозы 356
Определение понятия .... 357
Эндореактивные депрессии при циклоидной акцентуации 359
Эндореактивная пубертатная анорексия 366
Эндореактивная подростковая дисморфомания
Г л а в а XXII. Инфекционные психозы 369
Определение границ 370
Субпсихотические нарушения инфекционного происхождения 371
Симптоматические инфекционные психозы у подростков 373
Психозы при нейроинфекциях 376
Дифференциальный диагноз. Исход и прогноз 376
Биологическая терапия 377
Особенности реабилитации 378
Глава XXIII. Психические расстройства при черепно-мозговой травме . .
Частота и значение черепно-мозговых травм в подростковой 378
психопатологии . 380
Острые и затяжные травматические психозы 381
Отдаленные последствия черепно-мозговых травм 384
Лечение и реабилитация
Глава XXIV. Психические нарушения при эпилепсии у подростков
Эпилептические изменения личности в подростковом вол- 385
расте
415

Транзиторные эпилептические психозы — эквиваленты эпи-
лептических припадков 388
Затяжные эпилептические психозы 389
Шизофрения и периодические психозы при эпилепсии у под-
ростков . 392
Глава XXV. Легкие степени олигофрении в подростковом возрасте . . . 393
Легкая и выраженная дебильность . 393
Пограничная умственная отсталость . 394
Психопатоподобные нарушения при олигофрении в подрост-
ковом возрасте . 395
Психозы при олигофрении . . . . 398
Список литературы ... 399
АНДРЕЙ ЕВГЕНЬЕВИЧ ЛИЧКО
ПОДРОСТКОВАЯ
ПСИХИАТРИЯ
Зав. редакцией Р. С. Горяинова
Редактор Н. Я. Иванов
Переплет художника Т. Г. Кашицкой
Художественный редактор Н. Д. Наумова
Технический редактор Л. И. Данилова
Корректор Т. Н. Шлёнская
ИБ № 3663
Сдано на фотонабор 06.09.84. Подпчсано в печать 27.02 85 М-27246. Формат бумаги
60X90'/i6. Бумага тип. № 1 Гарнитура литературная. Печать высокая.
Усл. печ. л. 26,0. Усл. кр-отт. 26,0. Уч.-изд. л. 30,74. Тираж 20 000 экз. Заказ
№ 308. Цена 2 р. Юк .
Ленинград, ордена Трудового Красного Знамени издательство «Медицина», Ленинградское
отделение. 191104, Ленинград, ул. Некрасова, д. 10.
Ленинградская типография № 2 головное предприятие ордена Трудового Красного
Знамени Ленинградского объединения «Техническая книга» им. Евгении Соколовой
Союзполиграфпрома при Государственном комитете^ СССР по делам издательств,
полиграфии и книжной торговли. 198052, г. Ленинград, Л-52, Измайловский проспект, 29.