Е. П. Шувалова
ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
Учебная литература для студентов медицинских вузов
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие.............................................. 8
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
Глава 1. Основные сведения об инфекционных болезнях....	12
Глава 2. Принципы и методы диагностики инфекционных болезней ................................................. 30
Глава 3. Принципы и методы лечения инфекционных болезней . .	38
Глава 4. Профилактика инфекционных болезней............. 52
Воздействие на первое звено эпидемического процесса — источник инфекции ........................................... 55
Воздействие на второе звено эпидемического процесса — механизм передачи возбудителя............................... 59
Воздействие на третье звено эпидемического процесса — восприимчивое население ................................... 60
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
Глава 5. Кишечные инфекции и инвазии ................... 70
Брюшной тиф и паратифы А и В............................ 70
Дизентерия.............................................. 88
Кишечная коли-инфекция..................................104
Холера..................................................108
Сальмонеллез............................................120
Пищевые токсикоинфекции.................................132
Ботулизм................................................138
Диареи вирусные.........................................142
Ротавирусная инфекция................................143
Парвовирусная инфекция...............................145
Пикорнавирусная инфекция.............................146
Энтеровирусные инфекции.................................148
Полиомиелит..........................................148
Энтеровирусные неполиомиелитные инфекции.............154
Вирусные гепатиты.......................................159
Гепатит А ...........................................163
Гепатит Е ...........................................172
Гепатит В ...........................................174
Гепатит D............................................192
Гепатит С ...........................................194
Лептоспироз ............................................198
Бруцеллез...............................................210
Псевдотуберкулез........................................222
Иерсиниоз кишечный......................................233
Кампилобактериоз .......................................240
Листериоз...............................................246
4
Токсоплазмоз..............................................251
Амебиаз...................................................261
Заболевания, вызываемые свободноживущими амебами .... 274
Первичный амебный менингоэнцефалит.....................274
Гранулематозный амебный энцефалит......................277
Бабезиоз..................................................280
Криптоспоридиоз...........................................282
Балантидиаз...............................................286
Глава 6. Гельминтозы......................................291
Кишечные гельминтозы......................................294
Аскаридоз..............................................294
Анкилостомидозы........................................297
Стронгилоидоз..........................................299
Трихинеллез........................................... 302
Энтеробиоз.............................................305
Тениаринхоз............................................307
Тениоз.................................................309
Гименолепидозы.........................................311
Дифиллоботриоз.........................................313
Метагонимоз............................................315
Внекишечные гельминтозы...................................315
Описторхоз.............................................316
Клонорхоз..............................................317
Фасциолез..............................................318
Парагонимозы...........................................319
Личиночные (ларвальные) гельминтозы.......................320
Эхинококкозы...........................................321
Гидатиозный эхинококкоз.............................321
Альвеолярный эхинококкоз............................324
Симптомокомплекс Larva migrans ........................324
Глава 7. Инфекции дыхательных путей.......................327
Острые респираторные заболевания........................  327
Грипп..................................................327
Птичий грипп ..........................................338
Парагриппозная инфекция ...............................340
Тяжелый острый респираторный синдром...................343
Аденовирусная инфекция.................................346
Респираторно-синцитиальная вирусная инфекция...........349
Риновирусная инфекция..................................351
Реовирусная инфекция...................................353
Респираторная микоплазменная инфекция..................354
Орнитоз................................................356
Герпетическая инфекция....................................361
Герпетическая инфекция, вызванная герпесвирусами типов 1 и 2....................................................362
Ветряная оспа .........................................370
Опоясывающий лишай.....................................375
Эпштейна—Барр вирусная инфекция........................376
Лимфома Беркитта....................................376
5
Инфекционный мононуклеоз...........................378
Цитомегаловирусная инфекция ..........................383
Герпесвирусные инфекции, вызванные герпесвирусами типов 6 и 7...................................................387
Герпесвирусная инфекция, вызванная герпесвирусом типа 8 . . 387
Корь.....................................................388
Подострый склерозирующий панэнцефалит.................398
Краснуха.................................................400
Прогрессирующий краснушный панэнцефалит...............406
Эпидемический паротит....................................407
Натуральная оспа.........................................412
Зоонозная оспа...........................................415
Оспа обезьян..........................................415
Коровья оспа..........................................418
Легионеллез..............................................419
Менингококковая инфекция ................................424
Дифтерия.................................................439
Скарлатина...............................................453
Коклюш ..................................................462
Паракоклюш...............................................471
Глава 8. Трансмиссивные (кровяные) инфекции..............473
Флеботомная лихорадка....................................473
Геморрагические лихорадки................................477
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом........477
Крымская геморрагическая лихорадка....................483
Геморрагическая омская лихорадка......................487
Желтая лихорадка......................................488
Энцефалиты вирусные .....................................495
Энцефалит клетевой весенне-летний.....................495
Японский энцефалит....................................502
Риккетсиозы .............................................508
Тиф сыпной эпидемический и болезнь Брилла.............508
Тиф блошиный эндемический....................... ....	520
Риккетсиоз клещевой североазиатский...................523
Цуцугамуши............................................525
Ку-лихорадка..........................................529
Тиф возвратный эпидемический.............................537
Тиф возвратный эндемический..............................543
Болезнь Лайма (боррелиоз системный клещевой).............547
Чума ....................................................555
Туляремия ...............................................565
Малярия .................................................571
Лейшманиозы..............................................595
Лейшманиоз висцеральный...............................596
Лейшманиоз кожный.....................................601
Лейшманиоз кожный зоонозный...........................601
Глава 9. Инфекции наружных покровов......................604
ВИЧ-инфекция.............................................604
Бешенство................................................629
6
Ящур..................................................
Фелиниоз (доброкачественный лимфоретикулез)...........
Столбняк .............................................
Рожа..................................................
Эризипелоид ..........................................
Сибирская язва........................................
Сап...................................................
Мелиоидоз.............................................
Содоку ...............................................
Хейверхиллская лихорадка..............................
Вирусные бородавки ...................................
Глава 10. Прионовые болезни ..........................
Болезнь Крейтцфельдта—Якоба...........................
Синдром Герстманна—Штреусслера—Шейнкера...............
Фатальная семейная бессонница.........................
Куру..................................................
Предметный указатель..................................
Глава 1
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
ОБ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЯХ
Инфекционные болезни сопровождают человека с момента его становления как вида. По мере возникновения общества и развития социального образа жизни человека многие инфекции получили массовое распространение.
Иными словами, инфекционные болезни имеют чрезвычайно длительную историю эволюционного развития. Их эволюция продолжается и сейчас, причем, возможно, ускоренными темпами из-за усиления влияния на нее социальной и технологической деятельности человечества, влекущими за собой заметные экологические сдвиги, а следовательно, изменение свойств микроорганизмов, в том числе болезнетворных, а также реактивности и резистентности макроорганизма.
Сведения о заразных болезнях можно найти в древнейших памятниках письменности: в индийских ведах, иероглифическом письме Древнего Китая и Древнего Египта, Библии, а затем и в русских летописях, где они описаны под названием поветрий, повальных, моровых болезней. Опустошительные эпидемии и пандемии инфекционных болезней были свойственны всем историческим периодам жизни человека. Так, в средние века от чумы («черной смерти») вымерла треть населения Европы, а всего на земном шаре в XIV в. от этого заболевания погибли более 50 млн. человек. В XVII—XVIII вв. ежегодно только в европейских странах натуральной оспой болели около 10 млн. человек.
Эпидемии сыпного тифа были постоянными спутниками всех прошлых войн. От этого заболевания погибло больше людей, чем от всех видов оружия, вместе взятых. Пандемия гриппа во время Первой мировой войны («испанка») поразила 500 млн. человек, 20 млн. из них умерли.
Широчайшее распространение инфекционных болезней во все времена не только приводило к гибели многие миллионы людей, но и было основной причиной малой продолжительности жизни человека, которая в прошлом не превышала 20— 30 лет, а в некоторых районах Африки и сейчас составляет 35—40 лет.
Долгое время о природе заразных болезней практически ничего не было известно. Их связывали с особыми «миазмами» — ядовитыми испарениями воздуха. Представление о «миазмах» как о причине повальных болезней сменилось учением о «контагиях» (Фракасторо, XVI в.). Учение о контаги
12
озных болезнях, передающихся от больного человека здоровому, получило дальнейшее развитие в трудах Д. С. Самойловича (1784), который полагал, что возбудителями инфекционных болезней, в частности чумы, являются мельчайшие живые существа.
Однако подлинно научную основу учение об инфекционных болезнях получило лишь в первой половине XIX в., со времени бурного расцвета бактериологии, и особенно в XX в., в период становления иммунологии (Л. Пастер, Р. Кох, И. И. Мечников, П. Эрлих, Г. Н. Минх, Г. Н. Габричевский, Д. И. Ивановский, Д. К. Заболотный, Л. А. Зильбер и др.).
Большую роль в развитии учения об инфекциях сыграла созданная в 1896 г. первая в России кафедра инфекционных болезней Медико-хирургической (ныне Военно-медицинской) академии. Труды С. П. Боткина, Е. И. Марциновского, И. Я. Чистовича, Н. К. Розенберга, Н. И. Рогозы и многих других клиницистов явились значительным вкладом в учение о клинике и патогенезе инфекционных болезней.
В 1918 г. сначала в виде курса, а затем с 1919 г. как самостоятельная кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии, существует научно-педагогический коллектив, из которого вышли авторы настоящего учебника. Кафедра Женского медицинского института (затем 1-го Ленинградского медицинского института им. акад. И. П. Павлова, а ныне Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова) была учреждена по инициативе ученика Н. Я. Чистовича — профессора Семена Ивановича Зла-тогорова при поддержке его старшего коллеги и соратника в борьбе с холерой Д. К. Заболотного. Здесь начинали свою деятельность Н. Н. Кладницкий и М. Г. Данилевич. В свое время кафедру возглавляли прекрасный врач и педагог К. Т. Глухов, выдающийся терапевт и действительный член АМН СССР М. Д. Тушинский, блестящий инфекционист, ученый и организатор, главный врач крупнейшей в Европе инфекционной больницы им. С. П. Боткина профессор Г. А. Ивашенцев. В течение 30 лет заведовала кафедрой академик РАМН, новатор, реформатор высшей медицинской школы и отечественного здравоохранения, ученый с мировым именем Е. П. Шувалова.
Существенное значение в развитии инфектологии и основ ее преподавания имели и другие кафедры инфекционных болезней, научно-исследовательские институты, Академия медицинских наук и ее подразделения.
Наряду с петербургской-ленинградской, представители московской, киевской и других школ инфекционистов (Г. П. Руднев, А. Ф. Билибин, К. В. Бунин, В. И. Покровский, Е. П Шувалова, И. Л. Богданов, И. К. Мусабаев,
13
В. В. Малеев и др.), их ученики и последователи проделали и продолжают делать большую и плодотворную работу по изучению инфекционных болезней и совместно со специалистами различного профиля разрабатывают комплексные программы борьбы с этими заболеваниями.
В изучение вопросов инфекционной патологии детского возраста и преподавание их в медицинских вузах существенный вклад внесли М. Г. Данилевич, А. И. Доброхотова, Н. И. Нисевич, С. Д. Носов, Г. А. Тимофеева, В. Ф. Учайкин и др.
Инфекционные болезни — обширная группа заболеваний человека, вызванных патогенными вирусами, бактериями (в том числе риккетсиями и хламидиями) и простейшими. Сущность инфекционных болезней состоит в том, что они развиваются вследствие взаимодействия двух самостоятельных биосистем макроорганизма и микроорганизма, каждый из которых обладает собственной биологической активностью.
Инфекция — сложный комплекс взаимодействия возбудителя и макроорганизма в определенных условиях внешней и социальной среды, включающий динамически развивающиеся патологические, защитно-приспособительные, компенсаторные реакции (объединяющиеся под названием «инфекционный процесс»).
Инфекционный процесс может проявляться на всех уровнях организации биологической системы (организма человека) — субмолекулярном, субклеточном, клеточном, органном, организменном — и составляет сущность инфекционной болезни. Собственно инфекционная болезнь — это частное проявление инфекционного процесса, крайняя степень его развития.
Из сказанного ясно, что взаимодействие возбудителя и макроорганизма не обязательно и далеко не всегда приводит к заболеванию. Инфицированность еще не означает развития болезни. С другой стороны, инфекционная болезнь является лишь фазой «экологического конфликта» — одной из форм инфекционного процесса.
Наиболее изучены клинически проявляющиеся (манифестные) острые и хронические формы. При этом различают типично и атипично протекающие инфекции и молниеносные (фульминантные), в большинстве случаев заканчивающиеся летально. Манифестная инфекция может протекать в легкой, средней тяжести и тяжелой формах.
Общими свойствами острой ф>ормы манифестной инфекции являются непродолжительность пребывания возбудителя в организме больного и формирование той или иной степени невосприимчивости к повторному заражению соответствующим микроорганизмам. Эпидемиологическое значение острой формы манифестной инфекции очень велико, что связано с 14
большой интенсивностью выделения больными микроорганизмов в окружающую среду и, следовательно, с высокой заразностью больных. Некоторые инфекционные болезни протекают всегда только в острой форме (скарлатина, чума, оспа), другие — в острой и хронической (бруцеллез, вирусные гепатит, дизентерия).
Как с теоретической, так и с практической точек зрения особое место занимает хроническая форма инфекции. Она характеризуется длительным пребыванием возбудителя в организме, ремиссиями, рецидивами и обострениями патологического процесса, благоприятным прогнозом в случае своевременной и рациональной терапии и может закончиться, как и острая форма, полным выздоровлением.
Повторное заболевание, развивающееся в результате нового заражения тем же возбудителем, именуют реинфекцией. Если она наступает до ликвидации первичной болезни, говорят о суперинфекции.
В последние годы по-новому освещается особая форма взаимодействия микро- и макроорганизма — носительство инфекции (паразите-, бактерио-, вирусоносительство). Современное представление о носительстве состоит в том, что оно рассматривается как инфекционный процесс, протекающий бессимптомно, на субклиническом уровне либо в острой, либо в хронической форме. Это подтверждается выявлением иммунологических сдвигов в организме человека при носительстве возбудителей, а также типичных для соответствующих заболеваний функциональных и морфологических изменений в органах и тканях. Выраженные в малой степени, они не приводят к манифестации патологического процесса, и внешне человек остается здоровым. Установлены значительная склонность к формированию носительства возбудителей при одних инфекциях (брюшной тиф, сальмонеллез, дифтерия, вирусный гепатит Вит. д.) и отсутствие этой формы инфекционного процесса при других (натуральная оспа, сап).
Субклиническая форма инфекции имеет очень важное эпидемиологическое значение. С одной стороны, больные с субклинически протекающей инфекцией являются резервуаром и источником возбудителя и при сохранении трудоспособности, мобильности и социальной активности могут существенно осложнять эпидемиологическую обстановку. С другой стороны, большая частота субклинических форм многих инфекций (менингококковая инфекция, дизентерия, дифтерия, грипп, полиомиелит) способствует формированию массивной иммунной прослойки среди населения, что в определенной мере ограничивает распространение этих инфекций.
Латентная форма инфекции представляет собой длительное бессимптомное взаимодействие организма с ин-
15
фекционным агентом; при этом возбудитель находится либо в дефектной форме, либо в особой стадии своего существования. Например, при латентной вирусной инфекции вирус определяется в виде дефектных интерферирующих частиц, бактерии — в виде L-форм. Описаны и латентные формы, вызванные простейшими (малярия).
Возбудители латентной инфекции поддерживают свою жизнедеятельность, находясь внутри клеток хозяина (внутриклеточный паразитизм), и в окружающую среду не поступают. Под влиянием некоторых факторов (термические воздействия, интеркуррентные болезни, травмы, в том числе психическая гемотрансфузия, трансплантация) латентная инфекция может трансформироваться в острую; при этом возбудитель вновь обретает свои обычные свойства. Классическим примером латентной инфекции является герпетическая.
Крайне своеобразной формой взаимодействия вирусов и организма человека является медленная (slow) инфекция. Определяющими чертами медленной инфекции являются продолжительный (многомесячный, многолетний) инкубационный период, ациклическое неуклонно прогрессирующее течение с развитием патологических изменений преимущественно в одном органе или в одной системе (главным образом в нервной), всегда смертельный исход заболевания. К медленным относят инфекции, вызванные некоторыми вирионами (обычными вирусами): СПИД, врожденная краснуха, прогрессирующий краснушный панэнцефалит, подострый коревой склерозирующий панэнцефалит и др., и инфекции, вызванные так называемыми прионами, инфекционными безнуклеиновыми белками: антропонозы куру, болезнь Крейтцфельда—Якоба, синдром Герстманна—Ограусслера, амиотрофический лейкоспонгиоз и зоонозы овец и коз, трансмиссивная энцефалопатия норок, «коровье бешенство» и др.
Инфекционные болезни, вызванные одним видом микроорганизмов, получили название моноинфекций; вызванные одновременно несколькими видами (микробные ассоциации) — смешанных, или микстинфекций. Вариантом смешанной инфекции является вторичная инфекция, когда к уже развивающейся инфекционной болезни присоединяется новая. Как правило, вторичная инфекция возникает при нарушении нормального симбиоза аутофлоры и макроорганизма, вследствие чего происходит активизация условно-патогенных видов микроорганизмов (стафилококки, протей, кишечные палочки и др.). В настоящее время инфекции, при которых происходит сочетанное (одновременное или последовательное) воздействие нескольких патогенных агентов на организм, предложено обозначать общим термином «ассо
16
циированные инфекции». Известно, что воздействие на организм человека двух и более возбудителей является сложным и неоднозначным процессом и никогда не исчерпывается простым суммированием эффектов отдельных представителей микробных ассоциаций. Таким образом, ассоциированную (смешанную) инфекцию следует рассматривать как особую форму инфекционного процесса, частота которой повсеместно нарастает.
Компонентом ассоциированной инфекции является эндогенная, или аутоинфекция, вызываемая собственной условно-патогенной флорой организма. Эндогенная инфекция может приобретать значение первичной, самостоятельной формы заболевания. Нередко в основе аутоинфекции лежит дисбактериоз, возникающий (наряду с другими причинами) вследствие длительной антибиотикотерапии. С наибольшей частотой аутоинфекция развивается в миндалинах, толстой кишке, бронхах, легких, мочевыводящей системе, на кожных покровах. Эпидемиологическую опасность могут представлять больные со стафилококковыми и другими поражениями кожи и верхних дыхательных путей, так как, рассеивая возбудителей в окружающей среде, они могут инфицировать предметы и людей.
Как уже указывалось, основными факторами инфекционного процесса являются возбудитель, макроорганизм и окружающая среда.
Возбудитель. Он определяет возникновение инфекционного процесса, его специфичность, а также оказывает влияние на его течение и исход. К важнейшим свойствам микроорганизмов, способных вызывать инфекционный процесс, относят патогенность, вирулентность, адгезивность, инвазивность, токсигенность. цитопатогенетический эффект и др.
Все они в совокупности, с помощью различных механизмов, предназначены обеспечить самосохранение, размножение и распространение микробов с конечной целью — сохранение своего вида.
Патогенность, или болезнетворность, является видовым признаком и представляет собой потенциальную, закрепленную генетически способность микроорганизма данного вида вызывать заболевание. Наличие или отсутствие этого признака позволяет подразделять микроорганизмы на патогенные, условно-патогенные и непатогенные (сапрофиты). Вирулентность — степень патогенности. Это свойство является индивидуальным признаком каждого штамма патогенного микроорганизма. В эксперименте она измеряется минимальной смертельной дозой (DLM). Высоковирулентные микроорганизмы даже в о1 тальную инфекцию. В стабильным свойством.
2. Шувалова
различных штаммов одного вида и даже у одного и того же штамма, например, в ходе инфекционного процесса и в условиях антибактериальной терапии.
Вирулентность микроорганизмов связана с адгезивностью и инвазивностью, т. е. способностью к прикреплению и проникновению в ткани и органы и распространению в них. Эта способность объясняется наличием у микроорганизмов факторов распространения, к которым относятся фибринолизин, ферменты гиалуронидаза и муциназа, а также ДНКаза, коллагеназа, нейраминидаза, цитолитические ферменты. Они обнаружены у многих микроорганизмов — возбудителей кишечных инфекций, дифтерии, газовой гангрены, у пневмококков, стафилококков и др. Показано, что патогенность (вирулентность) шигелл определяется не только проникновением в эпителиальные клетки кишечника, но и способностью к внутриклеточному паразитированию. Факторы распространения усиливают первичное местное действие микроорганизмов, обеспечивают дальнейшее развитие инфекционного процесса. Возможно также, что эти факторы повышают токсигенность микроорганизмов, способны угнетать фагоцитоз.
Токсигенность микроорганизмов обусловлена способностью синтезировать и выделять токсины. Различают два вида токсинов: белковые (экзотоксины) и небелковые (эндотоксины). Экзотоксины продуцируются в основном грамположи-тельными микроорганизмами, например возбудителями дифтерии, столбняка, ботулизма, газовой гангрены, и выделяются живыми микроорганизмами во внешнюю среду. Они обладают ферментативными свойствами, отличаются высокой специфичностью действия, избирательно поражают отдельные органы и ткани, что находит отражение в клинических симптомах заболевания. Например, экзотоксин возбудителя столбняка избирательно воздействует на моторные центры спинного и продолговатого мозга, экзотоксин шигелл Григорьева—Шиги — на эпителиальные клетки кишечника. Эндотоксины тесно связаны с микробной клеткой и освобождаются только при ее разрушении. Содержатся они преимущественно в грамотрицательных микроорганизмах. По химической природе относятся к глюцидолипиднопротеиновым комплексам или к липополисахаридным соединениям и обладают значительно меньшей специфичностью и избирательностью действия.
В настоящее время к факторам патогенности микроорганизмов относят также «антигенную мимикрию», т. е. наличие у возбудителей перекрестно реагирующих антигенов (ПРА) с антигенами человека. Она встречается у возбудителей кишечных инфекций, чумы, гриппа. Наличие этого свойства у возбудителя приводит к снижению иммунного ответа макроорга
18
низма на его внедрение и, следовательно, к неблагоприятном} течению заболевания.
Факторы вирулентности представляют собой биологическг активные вещества с разнообразными функциями. Кроме уже упомянутых микробных ферментов, к ним относятся экскретируемые продукты, а также капсулярные факторы (полипептид D-глутаминовой кислоты капсулы возбудителя сибирское язвы, типоспецифические капсульные полисахариды пневмококков, М-протеин гемолитических стрептококков группы А А-протеин стафилококков, NW-антигены и фракции F-1 чумных микробов, К-, Q-, Vi-антигены и др.), подавляющие защитные механизмы макроорганизма.
В процессе эволюции патогенные микроорганизмы выработали способность проникать в организм хозяина через определенные ткани. Место их проникновения получило название входных ворот инфекции. Входными воротами для одних микроорганизмов являются кожные покровы (при малярии, сыпном тифе, роже, фелинозе, кожном лейшманиозе), для других — слизистые оболочки дыхательных путей (при гриппе, кори, скарлатине), пищеварительного тракта (при дизентерии, брюшном тифе) или половых органов (при гонорее, сифилисе). Некоторые микроорганизмы могут проникать в организм различными путями (возбудители вирусного гепатита, СПИДа, чумы).
Нередко от входных ворот зависит клиническая картина инфекционного заболевания. Так, если чумной микроорганизм проникает через кожу, развивается бубонная или кожнобубонная форма, через дыхательные органы — легочная.
Из входных ворот возбудитель распространяется в организме различными путями. Иногда он попадает в лимфатические сосуды и током лимфы разносится по органам и тканям (лимфогенный путь распространения). В других случаях возбудитель проникает в органы и ткани по кровяному руслу (гематогенный путь распространения). Проникновение и циркуляция микроорганизмов в крови называются бактериемией (брюшной тиф), вирусемией (грипп), риккетсие-мией (эпидемический сыпной тиф), паразите ми ей (малярия).
Микроорганизм при внедрении в макроорганизм может оставаться в месте входных ворот, и тогда на макроорганизм действуют преимущественно продуцируемые им токсины. В этих случаях возникает токе и не ми я, наблюдаемая, например, при дифтерии, скарлатине, столбняке, газовой гангрене, ботулизме и других инфекциях. Места проникновения и пути распространения возбудителей, особенности их действия на ткани, органы и макроорганизм в целом и ответные его реакции составляют основу патогенеза инфекционного процесса и заболевания.
2*
19
Важной характеристикой возбудителя инфекции является его тропность к определенным системам, тканям и даже клеткам. Например, возбудитель гриппа тропен главным образом к эпителию дыхательных путей, эпидемического паротита — к железистой ткани, бешенства — к нервным клеткам аммонова рога, оспы — к клеткам эктодермального происхождения (кожа и слизистые оболочки), дизентерии — к энтеро-цитам, сыпного тифа — к эндотелиоцитам, СПИДа — к Т-лимфоцитам.
Свойства микроорганизмов, влияющие на ход инфекционного процесса, нельзя рассматривать в отрыве от свойств макроорганизма. Доказательством этого является, например, антигенность возбудителя — свойство вызывать в макроорганизме специфический иммунный ответ.
Макроорганизм. Важнейшей движущей силой инфекционного процесса наряду с микроорганизмом-возбудителем является макроорганизм. Факторы организма, защищающие его от агрессии микроорганизма и препятствующие размножению и жизнедеятельности возбудителей, можно разделить на две большие группы — неспецифические и специфические, которые в сумме составляют комплекс полученных по наследству или индивидуально приобретенных механизмов. К ним относятся гуморальные, клеточные, органные, системные факторы и реакции, обеспечивающие санацию от возбудителей и устранение вызванных ими повреждений.
Спектр неспецифических защитных механизмов весьма широк. К ним относятся:
1)	непроницаемость кожи для большинства микроорганизмов, обеспеченная не только ее механическими барьерными функциями, но и бактерицидными свойствами кожных секретов;
2)	высокая кислотность и ферментативная активность желудочного содержимого, губительно действующие на попавшие в желудок микроорганизмы;
3)	нормальная микрофлора организма, препятствующая колонизации слизистых оболочек патогенными микробами;
4)	двигательная активность ресничек респираторного эпителия, механически удаляющих возбудителей из дыхательных путей;
5)	наличие в крови и других жидких средах организма (слюна, отделяемое из носа и глотки, слезы, сперма и др.) таких ферментных систем, как лизоцим, пропердин и др.
Неспецифическими гуморальными ингибиторами микроорганизмов являются также лизоцим, естественные иммуноглобулины (1g), система комплемента, пропердин, р-лизаны,
20
интерфероны, лимфокины, фибронектин, многочисленные бактерицидные субстанции тканей, гидролазы и др. Все они способны действовать самостоятельно, но одновременно и стимулировать клеточные факторы (фагоциты, NK-клетки). Важную роль в сопротивляемости инфекциям играют сбалансированное питание и витаминная обеспеченность организма человека. Существенное неблагоприятное влияние на неспецифическую резистентность к инфекциям оказывают переутомление, физические и психические травмы, хроническая алкогольная интоксикация, наркомания и т. д.
Исключительное значение в защите организма от патогенных микроорганизмов имеют фагоциты и система комплемента. По сути своей они относятся к неспецифическим факторам защиты, но занимают среди них особое место из-за своей причастности к системе иммунитета. В частности, циркулирующие в крови гранулоциты и особенно тканевые макрофаге-(две популяции фагоцитирующих клеток) принимают участие в подготовке микробных антигенов и их переработке в иммуногенную форму. Они же участвуют в обеспечении кооперации Т- и В-лимфоцитов, которая необходима для инициациь иммунного ответа. Иными словами, они, будучи неспецифическими факторами сопротивляемости инфекциям, безусловно, участвуют в специфических реакциях на антигенный стимул.
Вышеизложенное относится к системе комплемента: синтез компонентов этой системы происходит вне зависимость от наличия специфических антигенов, но во время антитело-генеза один из компонентов комплемента присоединяется г молекулам антител, и только в его присутствии происходит лизис клеток, содержащих антигены, против которых эти антитела выработаны.
Неспецифическая защита организма в значительной мерс контролируется генетическими механизмами. Так, доказано что отсутствием в организме генетически детерминированного синтеза нормального полипептида цепи р-гемоглобинс обусловливается устойчивость человека к возбудителю малярии. Имеются также убедительные данные, свидетельствую щие об определенной роли генетических факторов в устойчивости и восприимчивости человека к туберкулезу, кори, полиомиелиту, натуральной оспе и другим инспекционным заболеваниям.
Особое место в защите человека от инфекций занимает также генетически контролируемый механизм, вследствие которого исключается возможность размножения того или иного возбудителя в организме любого представителя данного вида в связи с неспособностью утилизации его метаболитов Примером может служить невосприимчивость человека к собачьей чуме, животных — к брюшному тифу. В данном случае
2'
речь идет об особых видах реактивности макроорганизма; видовой, конституциональной, а также индивидуальной реактивности, обусловленной своеобразием противоинфекцион-ной устойчивости организма индивидуума.
В самом широком смысле все формы иммунного ответа принято разделять на 2 типа — врожденные и приобретенные реакции. Последние — высокоспецифичны в отношении конкретного возбудителя, повторная встреча с тем же микроорганизмом повышает их уровень (в отличие от врожденного), т. е. они «запоминают» возбудителя, чтобы в дальнейшем предотвратить или смягчить вызванную им инфекцию.
Формирование иммунитета является важнейшим, часто решающим событием в защите макроорганизма от инфекционных агентов. Глубокая вовлеченность иммунной системы в инфекционный процесс существенно отражается на важнейших проявлениях и особенностях инфекционных болезней, отличающих их от всех других форм патологии человека.
Защита от инфекций — лишь одна, хотя и принципиально важная для существования вида, функция иммунитета. В настоящее время роль иммунитета рассматривается необозримо более широко и включает также функцию обеспечения стабильности антигенной структуры организма, которая достигается благодаря способности лимфоидных клеток узнавать постоянно возникающее в организме чужое и элиминировать его. Это означает, что в конечном счете иммунитет является одним из главнейших механизмов поддержания гомеостаза организма человека.
У человека описано 6 форм специфических реакций, из которых складывается иммунологическая реактивность (или иммунный ответ, что одно и то же);
1)	выработка антител;
2)	гиперчувствительность немедленного типа;
3)	гиперчувствительность замедленного типа;
4)	иммунологическая память;
5)	иммунологическая толерантность;
6)	идиотип-антиидиотипическое взаимодействие.
В обеспечении приобретенного иммунного ответа главное участие принимают взаимодействующие системы клеток: Т-лимфоциты (55—60 % всех лимфоцитов периферической крови), В-лимфоциты (25—30 %) и макрофаги. Любой иммунный ответ имеет Idt основные фазы — распознавания агента и его устранения.
Определяющая роль в иммунитете принадлежит Т-системе иммунитета. Среди Т-клеток различают три количественно и функционально обособленные субпопуляции: Т-эффекторы (осуществляют реакции клеточного иммунитета), Т-хелперы, или помощники (включают В-лимфоциты в антителопродук-цию), и Т-супрессоры (регулируют деятельность Т- и В-эф-22
фекторов путем торможения их активности). Среди В-клеток различают субпопуляции, синтезирующие иммуноглобулины различных классов (IgG, IgM, IgA и др.). Взаимоотношения осуществляются с помощью прямых контактов и многочисленных гуморальных медиаторов.
Функция макрофагов в иммунном ответе состоит в захвате, переработке и накоплении антигена, его распознавании и передаче информации на Т- и В-лимфоциты.
Роль Т- и В-лимфоцитов при инфекциях многообразна. От их количественных и качественных изменений могут зависеть направленность и исход инфекционного процесса. Кроме того, в некоторых случаях они могут быть эффекторами иммунопатологических процессов (аутоиммунные реакции, аллергия), т. е. повреждений тканей организма, обусловленных иммунными механизмами.
Универсальным ответом системы иммунитета на внедрение инфекционных антигенов является антителообразование, которое осуществляется потомками В-лимфоцитов — плазматическими клетками. Под действием антигенов микроорганизмов непосредственно (Т-независимые антигены) или после кооперативных взаимоотношений Т- и В-лимфоцитов (Т-за-висимые антигены) В-лимфоциты трансформируются в плазматические клетки, способные к активному синтезу и секреции антител. Продуцируемые антитела отличаются специфичностью, которая состоит в том, что антитела к одному виду микроорганизмов не взаимодействуют с другими микроорганизмами, если те и другие возбудители не имеют общих антигенных детерминант.
Носителями активности антител являются иммуноглобулины пяти классов: IgA, IgM, IgG, IgD, IgE, из них первые три выполняют наибольшую роль. Иммуноглобулины разных классов имеют особенности. Антитела, относящиеся к IgM, появляются в самой ранней стадии первичной реакции организма на внедрение антигена (ранние антитела) и наиболее активны в отношении многих бактерий; в частности, в составе иммуноглобулинов класса М содержится основная часть антител против энтеротоксинов грамотрицательных бактерий. Иммуноглобулины класса М составляют 5—10 % от общего количества иммуноглобулинов человека; они особенно активны в реакциях агглютинации и лизиса. Антитела класса IgG (70—80 %) образуются на 2-й неделе от начала первичного антигенного воздействия. При повторной инфекции (повторном антигенном воздействии того же вида) антитела вырабатываются значительно раньше (в силу иммунологической памяти в отношении соответствующего антигена), что может служить указанием на вторичное инфицирование. Антитела этого класса проявляют наибольшую активность в реакциях преципитации и связывания комплемента. Во фракции IgA
23
(около 15 % всех иммуноглобулинов) также найдены антитела против некоторых бактерий, вирусов, токсинов, но их основная роль заключается в формировании местного иммунитета. Если IgM и IgG определяются в основном в сыворотке крови (сывороточные иммуноглобулины, сывороточные антитела), то IgA в значительно большей, чем в сыворотке, концентрации содержится в секретах респираторного, желудочно-кишечного, полового трактов, в молозиве и др. (секреторные антитела). Их роль особенно важна при кишечных инфекциях, гриппе и ОРЗ, при которых они местно нейтрализуют вирусы, бактерии, токсины. Значение антител классов IgD и IgE окончательно не выяснено. Предполагают, что они являются сывороточными и также могут выполнять защитные функции. Антитела класса IgE участвуют и в аллергических реакциях.
При многих инфекционных болезнях большое значение имеет формирование специфического клеточного иммунитета, вследствие которого данный возбудитель не может размножаться в клетках иммунизированного организма.
Регуляция иммунного ответа осуществляется на трех уровнях—внутриклеточном, межклеточном и организменном. Активность иммунного ответа организма и особенности реакций на один и тот же антиген разных индивидуумов определяются его генотипом. В настоящее время известно, что сила иммунного ответа на конкретные антигены кодируется соответствующими генами, получившими название генов иммунореактивности,— 1г-генами.
Окружающая среда. Третий фактор инфекционного процесса — условия окружающей среды — оказывает влияние как на возбудителей инфекций, так и на реактивность макроорганизма.
Окружающая среда (физические, химические, биологические факторы), как правило, губительно влияет на большинство микроорганизмов. Главными среди факторов окружающей среды являются температура, высушивание, радиация, дезинфицирующие средства, антагонизм других микроорганизмов.
На реактивность макроорганизма также влияют многочисленные факторы окружающей среды. Так, низкая температура и высокая влажность воздуха снижают устойчивость человека ко многим инфекциям, а более всего — к гриппу и ОРЗ, низкая кислотность желудочного содержимого делает человека менее защищенным от заражения кишечными инфекциями и т. д. В человеческой популяции чрезвычайно важными являются социальные факторы среды. Следует иметь в виду и тот факт, что из года в год нарастает неблагоприятное воздействие повсеместно ухудшающейся экологической обстановки в стране, особенно вредных факторов промышленного и сель-
скохозяйственного производства и еще больше — факторов городской среды (урбанизация).
Как уже указывалось, инфекционные болезни отличаются от неинфекционных такими фундаментальными особенностями, как контагиозность (заразность), специфичность этиологического агента и формирование в процессе заболевания иммунитета. Закономерности иммуногенеза при инфекционных болезнях обусловливают еще одно кардинальное их отличие — цикличность течения, которая выражается в наличии последовательно сменяющихся периодов.
Периоды инфекционного заболевания. С момента проникновения возбудителя в организм до клинического проявления симптомов заболевания проходит определенное время, получившее название инкубационного (скрытого) периода. Длительность его различна. При одних заболеваниях (грипп, ботулизм) он исчисляется часами, при других (бешенство, вирусный гепатит В) — неделями и даже месяцами, при медленных инфекциях — месяцами и годами. Для большинства инфекционных болезней длительность инкубационного периода составляет 1 —3 нед.
Продолжительность инкубационного периода обусловлена несколькими факторами. До некоторой степени она связана с вирулентностью и инфицирующей дозой возбудителя. Инкубационный период тем короче, чем выше вирулентность и больше доза возбудителя. Для распространения микроорганизма, его размножения, выработки им токсичных веществ необходимо определенное время. Однако важная роль принадлежит реактивности макроорганизма, от которой зависят не только возможность возникновения инфекционной болезни, но также интенсивность и темпы ее развития.
С начала инкубационного периода в организме меняются физиологические функции. Достигнув определенного уровня, они выражаются в виде клинических симптомов. С появлением первых клинических признаков болезни начинается продромальный период, или период предвестников заболевания. Симптомы его (недомогание, головная боль, разбитость, расстройства сна, снижение аппетита, иногда небольшое повышение температуры тела) свойственны многим инфекционным заболеваниям, в связи с чем установление диагноза в этот период вызывает большие трудности. Исключение составляет корь: обнаружение в продромальном периоде патогномоничного симптома (пятна Бельского—Филатова—Коплика) позволяет установить точный и окончательный нозологический диагноз.
Длительность периода нарастания симптомов обычно не превышает 2—4 дней. Период разгара имеет различную продолжительность — от нескольких дней (при кори, гриппе) до нескольких недель (при брюшном тифе, вирусных
25
24
гепатитах, бруцеллезе). В период разгара наиболее ярко проявляются характерные для данной инфекционной формы симптомы.
Разгар болезни сменяется периодом угасания клинических проявлений, на смену которому приходит период выздоровления (реконвалесценция). Длительность периода реконвалесценции широко варьирует, зависит от формы болезни, тяжести течения, эффективности терапии и многих других причин. Выздоровление может быть полным, когда все нарушенные в результате заболевания функции восстанавливаются, или неполным, если сохраняются остаточные (резидуальные) явления.
Осложнения инфекционного процесса. В любой, кроме инкубационного, период болезни возможны осложнения — специфические и неспецифические. К специфическим относят осложнения, вызванные возбудителем данного заболевания и являющиеся следствием необычной выраженности типичной клинической картины и морфофункциональных проявлений инфекции (перфорация язвы кишечника при брюшном тифе, печеночная кома при вирусном гепатите) или атипичной локализации тканевых повреждений (сальмонел-лезный эндокардит). Осложнения, вызванные микроорганизмами другого вида, являются неспецифическими для данного заболевания.
Исключительное значение в клинике инфекционных болезней имеют опасные для жизни осложнения, требующие неотложного вмешательства, интенсивного наблюдения и интенсивной терапии. К ним относятся печеночная кома (вирусный гепатит), острая почечная недостаточность (малярия, лептоспироз, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, менингококковая инфекция), отек легких (грипп), отек головного мозга (фульминантный гепатит, менингиты), а также шок. В инфекционной практике встречаются следующие виды шока: инфекционно-токсический, гиповолемический, геморрагический, анафилактический.
Классификация инфекционных болезней. Классификация инфекционных болезней — важнейшая часть учения об инфекциях, во многом определяющая общие представления о направлениях и мерах борьбы с обширной группой патологии человека — инфекционными заболеваниями. Предложено много классификаций инфекционных болезней, основанных на различных принципах.
Классификация по этиологическому принципу, в которой учтено филогенетическое родство возбудителей инфекций, представлена в табл. 1 (в ней названы также группы болезней, вызываемых представителями различных таксономических категорий, или таксонов, в которых есть возбудители болезней человека).
26
Таблица 1. Классификация возбудителей и название групп болезней человека
		
Таксоны возбудителей		Группы болезней
царство	группа	
Вирусы	Вирусы	Инфекции
Прокариоты	Микоплазмы	>>
	Хламидии	»
	Риккетсии	»
	Бактерии	>>
	Спирохеты	»
Эукариоты		Инвазии:
	Грибы	микозы
	Простейшие	протозоозы
	Г ельминты	гельминтозы
	Членистоногие	инфестации
Исходя из представленных в табл. 1 сведений, инфекционные болезни можно подразделять на вирусные, микоплазменные (микоплазмозы), хламидийные (хламидиозы), риккетсиозные (риккетсиозы), бактериальные (бактериозы), спирохе-тозные (спирохетозы) инфекции. Болезни, вызванные грибами, называют микозами, простейшими — протозойными, или протозоозами. Гельминтозы (болезни, вызванные паразитическими червями) и инфестации (болезни, вызванные членистоногими), строго говоря, к инфекционным болезням не относятся. Исторически и организационно сложилось, однако, так, что обязанности по диагностике гельминтозов и дегельминтизация значительной части инвазированных возложена на инфекционную службу и частично на участковую амбулаторную сеть. Инфестации находятся в сфере компетенции врачей-дерматологов.
В основу экологической классификации, особенно важной с практической точки зрения при планировании и выполнении противоэпидемических мероприятий, положен принцип специфической, главной для возбудителя среды обитания, без которой он не может существовать (поддерживать себя) как биологический вид.
Различаюттри главные среды обитания возбудителей заболеваний человека (они же — резервуары возбудителей);
1)	организм человека (популяция людей);
2)	организм животных;
3)	абиотическая (неживая) среда — почва, водоемы, некоторые растения и пр.
Соответственно все инфекции можно разделить на три группы:
1)	антропонозы (ОРЗ, брюшной тиф, корь, дифтерия);
27
2)	зоонозы (сальмонеллезы, бешенство, клещевой энцефалит);
3)	сапронозы (легионеллез, мелиоидоз, холера, клостри-диозы).
Эксперты ФАО/ВОЗ рекомендуют в рамках сапронозов выделять еще и сапрозоонозы, возбудители которых имеют две среды обитания — организм животных и внешнюю среду, а их периодическая смена и обеспечивает нормальную жизнедеятельность этих возбудителей как биологического вида. Некоторые авторы предпочитают называть сапрозоонозы зоофильными сапронозами. К этой группе инфекций в настоящее время относят сибирскую язву, синегнойную инфекцию, лептоспироз, иерсиниоз, псевдотуберкулез, листериоз и др.
Для клинической практики наиболее удобной была и остается классификация инфекционных болезней Л. В. Громашевского (1941). Ее создание — выдающееся событие в отечественной и мировой науке, в ней автору удалось теоретически обобщить достижения эпидемиологии и инфектологии, общей патологии и нозологии.
Критериями классификации Л. В. Громашевского служат механизм передачи возбудителя и его локализация в организме хозяина (что удачно перекликается с патогенезом и, следовательно, клинической картиной заболевания). По этим признакам инфекционные болезни можно разделить на 4 группы:
1)	кишечные инфекции (с фекально-оральным механизмом передачи);
2)	инфекции дыхательных путей (с аэрозольным механизмом передачи);
3)	кровяные, или трансмиссивные, инфекции (с трансмиссивным механизмом передачи с помощью переносчиков-членистоногих);
4)	инфекции наружных покровов (с контактным механизмом передачи).
Такое деление инфекций почти идеально подходит к антропонозам. Однако в отношении зоонозов и сапронозов классификация Л. В. Громашевского теряет свою безупречность с точки зрения принципа, положенного в ее основу. Для зоонозов характерно, как правило, несколько механизмов передачи, причем главный из них выделить не всегда просто. То же наблюдается и у некоторых антропонозов, например у вирусных гепатитов. Локализация возбудителей зоонозов может быть множественной. У сапронозов вообще может не быть закономерного механизма передачи возбудителя.
В настоящее время для зоонозов предложены свои экологоэпидемиологические классификации, в частности наиболее
28
приемлемая для врачей-клиницистов (при сборе эпидемиологического анамнеза в первую очередь):
1) болезни домашних (сельскохозяйственные, пушные, содержащиеся дома) и синантропных (грызуны) животных;
2) болезни диких животных (природно-очаговые).
В классификации Л. В. Громашевского отсутствует также указание на наличие у некоторых возбудителей антропонозов и зоонозов наряду с горизонтальными механизмами передачи вертикального механизма (от матери к плоду). Этот механизм создатель классификации трактовал как «трансмиссивный без специфического переносчика».
Таким образом, классификация Л. В. Громашевского уже не вмещает всех новых достижений эпидемиологии, учения о патогенезе инфекций и в целом инфектологии. Однако она имеет непреходящие достоинства и остается самым удобным педагогическим «инструментом», с помощью которого появляется возможность сформировать ассоциативное мышление у врача, особенно молодого, только приступающего к изучению инфекционной патологии.
Глава 2
ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
В современных условиях диагностика инфекционных болезней сохраняет все свои традиционные черты, сформировавшиеся за последние десятилетия. В то же время диагностика характеризуется непрерывным совершенствованием уже найденных приемов и методов распознавания болезней и поисками новых, более эффективных, в том числе экспрессных. Необходимость дальнейшей разработки методов диагностики инфекционных болезней во многом обусловлена тем, что происходит заметное изменение патоморфоза и клинической картины инфекций.
Отмечаются тенденция к повышению удельного веса стертых и, напротив, тяжелых, а также атипичных, затяжных форм инфекционных болезней, нарастание частоты смешанных (микст) инфекций бактериальной и бактериально-вирусной этиологии. Эти особенности связаны с изменением всех взаимозависимых факторов, участвующих в развитии инфекционной болезни. Иным стал микроорганизм-возбудитель, изменился макроорганизм, значительно изменились и условия внешней среды. Причинами этих трансформаций в первую очередь являются изменения обшей и специфической реактивности организма, массовая вакцинация и ревакцинация населения, профилактическое и лечебное применение иммуноглобулинов, широкое внедрение в практику антибиотиков и других химиотерапевтических препаратов, повышающих неспецифическую аллергизацию организма, и др.
Значение диагностики как процесса распознавания болезней состоит в том, что ранний, точный, исчерпывающий и максимально конкретный диагноз является основой для проведения рациональной и эффективной терапии, позволяет в большинстве случаев предсказать возможные варианты дальнейшего течения и исходов заболевания, а в инфекционной патологии служит еще и исходным моментом в проведении своевременных и направленных противоэпидемических и профилактических мероприятий.
Диагностика инфекционных болезней базируется на всестороннем и систематическом изучении больного, которое включает сбор анамнеза (в том числе эпидемиологического), объективное динамическое обследование органов и систем, анализ результатов лабораторного и инструментального исследования больного.
Анамнез болезни (anamnesis morbi) должен быть собран зо
подробно и активно. Нельзя ограничиваться рассказом больного — необходимо его расспросить. При опросе следует установить особенности начала заболевания (острое или постепенное), наличие озноба и лихорадки, степень повышения температуры тела, ее колебания, характер диспепсических явлений, локализацию и интенсивность болей (головных, абдоминальных, в мышцах, суставах), нарушение сна и др.
При распознавании инфекционной болезни особое значение имеет эпидемиологический анамнез — полноправный и в определенной степени специфический метод обследования. Он позволяет получить данные о месте, обстоятельствах и условиях, при которых могло произойти заражение, а также о возможных путях и способах передачи возбудителя инфекции другим лицам. Особую ценность имеют анамнестические указания на контакт заболевшего с больным той или иной инфекцией, общение (в том числе профессиональное) с животными — возможными источниками возбудителя, пребывание в эндемическом или эпизоотическом очаге. Не менее необходимо выяснение вопросов, связанных с условиями быта, отдыха и питания больного, образа жизни, а также получение указаний на укусы насекомых и животных, ранения, травмы, операции, гемо- и серотрансфузии и другие лечебные вмешательства, сопровождающиеся нарушением целостности кожных покровов.
Исключительно важны сведения о перенесенных в прошлом инфекциях, проведенных профилактических прививках, возможных поствакцинальных осложнениях и данные о применении больным сывороточных препаратов, иммуноглобулинов, глюкокортикостероидов, цитостатиков, антибактериальных средств и т. п.
Клиническое обследование больного следует проводить в определенном порядке. В первую очередь необходимо оценить состояние больного (сохранение сознания и психического равновесия, затемнение и степень потери сознания, заторможенность или возбуждение, эйфория, адекватность поведения).
При осмотре кожных покровов учитывают окраску кожи (бледность, гиперемия, желтушность), влажность, характер и выраженность дермографизма, наличие или отсутствие сыпи (экзантемы). Если обнаружена сыпь, нужно выяснить сроки ее появления, обратить внимание на локализацию, распространение, характер высыпных элементов (розеолы, петехии, папулы, везикулы, пустулы), скопление их на определенных участках тела.
Очень важно осмотреть конъюнктивы, слизистые оболочки рта и зева. При этом можно обнаружить инъецирование сосудов склер, гиперемию слизистых оболочек, энантему. Обычно энантема предшествует экзантеме, по-
31
этому ее выявление способствует более ранней диагностике заболевания.
При некоторых инфекционных болезнях (дифтерия, скарлатина, инфекционный мононуклеоз и др.) закономерно развиваются изменения слизистой оболочки зева и миндалин. В этих случаях обращают внимание на степень гиперемии и отека слизистой оболочки, характер их границ, а при наличии налетов — на их локализацию, распространенность, цвет, консистенцию, характер поверхности, спаянность с подлежащими тканями.
Для распознавания некоторых инфекционных болезней большое значение имеет обнаружение увеличенных лимфатических узлов: возможно увеличение отдельных узлов (при туляремии) или множественное увеличение их (при бруцеллезе, инфекционном мононуклеозе, краснухе, СПИДе). Для диагностики важна оценка величины узлов, их консистенции, болезненности, смещаемости, окраски.
Объективное обследование внутренних органов также проводят в определенном порядке (сердечно-сосудистая, дыхательная, пищеварительная, система крови, иммунная, мочевыделительная, нервная система, опорно-двигательный аппарат).
Большое значение в диагностике инфекционных болезней имеет правильная оценка картины периферической крови — гемограммы. Совокупность всех показателей гемограммы, рассмотренная в связи с клинической картиной заболевания,— важное подспорье в распознавании многих инфекций (инфекционный мононуклеоз, коклюш, брюшной тиф, вирусный гепатит и пр.). Это касается и урограммы, которая часто помогает установлению диагноза (лептоспироз, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом).
Симптом — любой признак болезни, доступный определению независимо от метода, который для этого применяется. Существенные для диагностики признаки болезни выявляются как при непосредственном обследовании больного, так и с помощью лабораторно-инструментальных методов.
В инфекционной патологии большая часть симптомов относится к так называемым неспецифическим, или общим: повышение температуры тела, озноб, рвота, нарушение сна, снижение аппетита, слабость и т. д. Все они в той или иной мере встречаются почти при всех инфекционных болезнях, поэтому не могут иметь решающего значения в установлении диагноза.
Очень велика ценность патогномоничных симптомов, т. е. симптомов, свойственных только одной нозологической форме и не встречающихся ни при каких других болезнях. Классическими примерами служат пятна Бельского — Филатова — Коллика на слизистой оболочке рта при кори, судорожный кашель с репризами при коклюше, опистотонус при столбняке, звездчатая геморрагическая экзантема при менингококковой ин
32
фекции (менингококкемия), везикулезная сыпь по ходу нервных стволов при herpes zoster, «водобоязнь» при бешенстве и др. Выделение того или иного возбудителя из крови или экскретов и экскрементов больного также можно считать патогномоничным симптомом заболевания, как и выявление специфических антигенов возбудителя в биологических средах.
Патогномоничны и такие симптомы, как выявление диагностического титра антител при постановке различных серологических реакций и особенно нарастание титра антител в динамике инфекционного процесса. В ряде случаев установление точного нозологического диагноза базируется почти исключительно на выявлении симптома нарастания титра антител в парных сыворотках. В первую очередь это касается гриппа, клиническое отграничение которого от других острых респираторных заболеваний бывает крайне затруднительным, а вирусологическое распознавание в любом случае слишком трудоемким и длительным.
Кроме неспецифических (общих) и патогномоничных симптомов, существует обширная группа признаков, по своему диагностическому значению занимающая между ними как бы промежуточное положение. Они встречаются при многих, в том числе неинфекционных, болезнях. Например, увеличение размеров печени может быть симптомом острого вирусного гепатита, хронических гепатитов, цирроза, стеатоза и рака печени, брюшного тифа, малярии, болезней крови, острой и хронической сердечной недостаточности и т. д. Спленомегалия — частый симптом инфекционных болезней. Увеличение селезенки с большим постоянством выявляется при брюшном тифе, малярии, висцеральном лейшманиозе, сепсисе, реже при вирусном гепатите и инфекционном мононуклеозе и почти никогда не встречается при гриппе. Наряду с этим спленомегалия может указывать на патологию системы крови, реже на новообразование в самой селезенке и тромбоз или эмболию селезеночных сосудов и т. д. К этой же группе симптомов можно отнести судороги, различные боли в животе, тенезмы, диарею, изменение гемо- и урограммы, биохимические сдвиги в сыворотке крови и т. п.
Важным моментом при установлении полного нозологического диагноза следует считать выявление синдрома — сочетания признаков, обусловленных единым патогенезом (интоксикационный, геморрагический, менингеальный, колитический, энтеральный, гепатолиенальный, синдром желтухи и пр.). Помимо диагностической ценности, выделение некоторых синдромов имеет большое значение для обоснования патогенетической терапии. В этом смысле различные синдромы имеют неодинаковую значимость. Например, интоксикационный синдром в той или иной степени выраженности встречается при всех инфекционных болезнях. Большую роль выяв
3 Шувалова
33
ление синдрома интоксикации играет не в диагностике, а в оценке тяжести течения и прогноза заболевания. Но особенно велико значение правильной оценки этого синдрома в проведении комплексной патогенетической терапии (вплоть до неотложных, интенсивных и реанимационных мероприятий).
Иногда синдром представляет собой сочетание друг с другом не только клинических симптомов, но и лабораторных (биохимических) данных. Примером может служить желтуха, представляющая собой сочетание гипербилирубинемии и связанного с ней прокрашивания кожи и слизистых оболочек, экссудатов и транссудатов, а также потемнение мочи и появление неокрашенного кала (ахолия); впрочем, отсутствие этих последних симптомов не исключает синдромный диагноз желтухи. Вместе с тем иктеричность кожи, не сочетающаяся с одновременным прокрашиванием слизистых оболочек и гипербилирубинемией, остается не более чем симптомом («ложная желтуха»), который встречается при гилеркаротинемии, может быть связан с применением риванола, пикриновой кислоты и т. д. Уместен еще один пример клинико-биохимического синдрома холестаза. Он включает в себя кожный зуд, иногда вследствие этого расчесы кожи, повышение содержания холестерина, увеличение активности щелочной фосфатазы, гам-маглютамилтранспептидазы (ГГТП), 5-нуклеатидазы (5 ПУК).
Современной медицине известно около 1500 синдромов и более 5000 болезней. Иными словами, одни и те же синдромы могут быть представлены в клинической картине самых разных заболеваний. Действительно, менингеальный синдром встречается при некоторых формах геморрагического инсульта (чаще всего при субарахноидальном кровоизлиянии), серозных и гнойных менингитах, менингизме; геморрагический синдром — при вирусном гепатите, лептоспирозе, менингококковой инфекции, геморрагических лихорадках, болезни Шенлейна—Геноха, авитаминозе С и др. Следовательно, синдром никогда не может полностью определять клиническую картину заболевания. Обычно можно выделить несколько наиболее постоянных и характерных для данной нозологической формы синдромов, которые и обусловливают симпто-мокомплекс болезни. Например, классическая клиническая картина дизентерии характеризуется симптомокомплексом, состоящим из проявлений колитического синдрома на фоне синдрома интоксикации.
Симптомокомплекс — это сочетание патогенетически взаимосвязанных синдромов и симптомов, которое встречается при данной нозологической форме в абсолютном большинстве случаев. Несмотря на высокую специфичность, симптомокомплекс данной болезни может быть различным в разные периоды заболевания. Например, при вирусном гепатите симптомокомплекс продромального периода представляет со
34
бой сочетание интоксикации, диспепсического, артралгического и некоторых других синдромов, а в желтушный период главные проявления болезни обнаруживаются в форме сим-птомокомплекса, включающего синдром желтухи, гепатолие-нальный синдром, иногда синдром холестаза и др.
В диагностике инфекционных болезней используют и многочисленные лабораторно-инструментальные методы, среди которых важнейшее место занимают специфические методы (бактериологический, вирусологический, иммунофлюорес-центный, паразитологический, серологический), имеющие целью установление этиологического (нозологического) диагноза.
Материал для с п е циф ич ес к их методов исследования в зависимости от характера, формы и периода болезни может быть самым разнообразным: кровь, спинномозговая жидкость, мокрота, фекалии, моча, дуоденальное содержимое, пунктаты и биоптаты органов, рвотные массы, отделяемое из язв, смывы со слизистых оболочек, трупный материал.
Паразитологическое обследование основано на микроскопии толстой капли и мазков крови (малярии), мазков крови и костного мозга (лейшманиоз), мазков крови и пунктатов лимфатических узлов (трипаносомоз, токсоплазмоз), кала (амебиаз, балантидиаз), испражнений и дуоденального содержимого (лямблиоз).
Бактериологическое исследование включает посев материала, взятого у больного, на питательные среды, выделение чистой культуры возбудителя и его идентификацию. Определение типовой принадлежности микроорганизма-возбудителя имеет эпидемиологическое значение при выявлении источника инфекции.
Вирусологическая диагностика по сравнению с бактериологической более сложна и трудоемка, что связано с особенностями биологии вирусов. Среди них наиболее важной является облигатный внутриклеточный паразитизм вирусов, что и накладывает отпечаток на методы их выделения с использованием тканевых культур или куриных эмбрионов.
Как бактериологические, так и вирусологические исследования могут быть полными, ускоренными и экспрессными в зависимости от конкретной ситуации.
Практически важным представляется экспрессный метод диагностики инфекционных болезней с использованием иммунофлюоресценции (метод Кунса). Иммунофлюоресцентная диагностика, основанная на специфическом свечении комплекса антиген—антитело, позволяет получить ответ через несколько минут после обработки препарата из первичного материала специфической флюоресцирующей сывороткой.
В последние годы разрабатываются и внедряются способы обнаружения антигенов возбудителей в крови, моче, слюне и
з*
35
других биологических средах организма, в том числе с помощью реакций коагглютинации, латекс-агглютинации, имму-нофермецтного анализа, моноклональных антител, что существенно расширяет возможности ранней специфической диагностики инфекций.
Для многих инфекций, вызываемых вирусами, различными бактериями, простейшими, разработаны молекулярно-биологические методы диагностики: ДНК-ДНК-гибридизация, полимеразная цепная реакция (ПЦР, PCR), в том числе РТ ПЦР (ПЦР в реальном времени, Real Time). Разработаны и другие методы обнаружения нуклеиновых кислот возбудителей (NASBA, 3SR, SDA и др.), но из-за отсутствия явных преимуществ перед ПЦР и ЛЦР их используют значительно реже.
Это не значит, однако, что при всех инфекциях, для выявления которых существуют молекулярно-биологические методы, они являются абсолютно лучшими. Например, лучшим методом верификации бактериальных инфекций был и остается культуральный метод (получение роста чистой культуры возбудителя и его идентификация). С другой стороны, диагностика, прогноз, оценка эффективности терапии таких инфекций, как вирусный гепатит С, ВИЧ/СПИД, в современных условиях невозможно представить себе без метода ПЦР в его различных вариантах.
К специфическим лабораторным методам диагностики, как указывалось выше, относятся и серологические исследования. В основе всех серологических реакций лежит взаимодействие антигена и антитела. В сыворотке крови инфицированного или иммунизированного организма антитела находятся в глобулиновой фракции и относятся к различным классам иммуноглобулинов.
С диагностической целью серологические реакции применяют для обнаружения антител в сыворотке крови обследуемого больного, поэтому исследование проводят с заведомо известными антигенами.
При серологической диагностике бактериальных и протозойных инфекций в качестве антигенов применяют взвеси живых и убитых бактерий и простейших, экстракты или изолированные химические фракции из них. Для диагностики вирусных инфекций в качестве антигена используют аллантоисную, амниотическую жидкость, суспензию хорионаллантоисных оболочек и желточных мешков куриных эмбрионов, жидкую фракцию и клетки тканевых культур, суспензии из органов животных, зараженных определенными вирусами, и т. д.
Достоверные результаты серологической диагностики получают при изучении «парных» сывороток крови больных. Кровь берется в первые дни болезни и через разные промежутки времени от начала заболевания. В этом случае удается
36
наблюдать динамику нарастания титров антител. При вирусных инфекциях повышение титра антител во второй порции сыворотки в 4 раза и более имеет диагностическое значение.
При бактериальных инфекциях наибольшее распространение получили реакции гемагглютинации (РГА), пассивной (непрямой) гемагглютинации (РПГА, РИГА), преципитации (РП), связывания комплемента (РСК); при вирусных — реакции торможения гемагглютинации (РТГА), связывания комплемента, задержки гемабсорбции (РЗА), нейтрализации (PH).
Наиболее информативным из современных методов в наши дни является иммуноферментный анализ (ИФА), который предложен главным образом для специфической диагностики паразитарных и вирусных болезней. Высокая чувствительность и специфичность, низкая стоимость одного исследования, простота и доступность метода, объективность учета результатов реакции и быстрота получения ответа делают ИФА одним из лучших и надежных методов серологической диагностики многих инфекций. Разработаны и другие иммунологические методы диагностики инфекционных болезней: встречный иммуноэлектрофорез (ВИЭФ), радиоиммунный анализ (РИА) и др. Современным методом, позволяющим определить антитела, является иммуноблотинг (ИБ), или Western blot. В отличие от ИФА он контролирует массу антигенов, с которыми связываются антитела. ИБ применяют, например, для верификации ВИЧ/СПИДа у пациентов с положительным на ВИЧ ИФА. Определение принадлежности антител к определенным классам иммуноглобулинов (IgM, IgG, IgA и др.) позволяет дифференцировать инфекционную болезнь от искусственной иммунизации, первичное инфекционное заболевание от повторного, уточнить фазу инфекционного процесса.
Диагностике ряда инфекционных болезней способствуют кожные пробы с аллергенами, полученными при соответствующей обработке культуры микроорганизма-возбудителя. Аллерген вводят внутрикожно или наносят на скарифицированную кожу. У больного, сенсибилизированного к данному виду микроорганизма, на месте введения специфического аллергена через 24—48 ч развивается воспалительная реакция (положительная проба). Примером могут служить положительные внутрикожные реакции на тулярин (туляремия), туберкулин (туберкулез), бруцеллин (бруцеллез, проба Бюрне), малеин (сап), токсоплазмин (токсоплазмоз).
Значительное место в диагностике инфекционных болезней занимают хорошо известные и апробированные лабораторно-инструментальные методы неспецифического характера (биохимические, эндоскопические, гистологические, радиоизотопные, ультразвуковые).
37
Глава 3
ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
Лечение инфекционных болезней должно быть комплексным, этиологически и патогенетически обоснованным и индивидуализированным с учетом состояния организма больного, тяжести и фазы болезни.
При проведении комплексной терапии принимают во внимание все взаимосвязанные факторы, участвующие в развитии инфекционного заболевания. Используют различные лечебные средства, действие которых направлено на снижение активности возбудителя и нейтрализацию его токсинов, на повышение защитных сил организма в борьбе с инфекцией и др.
Воздействие на возбудителя заключается в применении антибактериальных препаратов (химиотерапия, антибиотикоте-рапия), бактериофагов (фаготерапия), иммунных сывороток, специфических иммуно- или гамма-глобулинов (серотерапия), интерферонов.
При воздействии на организм используют препараты иммуномодулирующего действия, в качестве специфических — вакцины (вакцинотерапия), а в качестве неспецифических — витамины, препараты крови (гемотерапия), пиримидиновые производные, цитомидины, глюкокортикостероидные гормоны и др.
Широко применяется в клинике инфекционных болезней патогенетическая терапия, направленная на коррекцию нарушений внутренней среды организма (восстановление водно-электролитного и белкового обмена, кислотно-основного равновесия, устранение печеночной, дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, снижение и ликвидация аллергических проявлений и др.).
Комплексная этиологическая и патогенетическая терапия требует рационального и обдуманного подхода к выбору и назначению адекватных доз лечебных препаратов, которые лишь помогают больному организму и его собственным защитным силам (физиологическим приспособлениям, по С. П. Боткину) в ликвидации инфекционного процесса. Во избежание осложнений, применяя различные терапевтические приемы, необходимо учитывать «предел вмешательства в природу» (А. Ф. Билибин).
Лечение конкретного больного в каждом случае требует учета периода, формы, тяжести течения болезни, развернутого патогенетического диагноза и оценки особенностей организма
38
данного больного (возраст, реактивность, сопутствующие и перенесенные заболевания и др.)- Тем самым современная медицина подтверждает и усиливает тезис о том, что «врачевание не состоит в лечении болезни. Врачевание состоит в лечении самого больного» (М. Я. Мудров). Важными факторами в лечении инфекционных больных являются соблюдение режима, диетическое питание, гигиена тела, безупречное содержание предметов ухода, нательного и постельного белья, поддержание необходимого санитарного уровня помещения, где находится больной.
Своеобразие многих инфекционных заболеваний, заключающееся в наклонности к затяжному, рецидивирующему течению, обусловливает принцип преемственного лечения, который предусматривает период диспансерного наблюдения врачом общей практики и(или) врачом-инфекционистом кабинета инфекционных заболеваний поликлиники с целью предупреждения, раннего выявления и терапии рецидивов и осложнений, медицинской и социальной реабилитации перенесших инфекционное заболевание.
В лечении инфекционных больных и особенно в их долечивании, реабилитации реконвалесцентов инфекций сохраняют свое значение так называемые нетрадиционные методы терапии: траволечение (при острых кишечных инфекциях, гриппе, ОРЗ), игло- и лазерорефлексотерапия (при синдроме холестаза, последствиях нейроинфекций) и пр. Широко используется и богатейший арсенал физиотерапевтических средств.
Этиотропная терапия инфекционных больных. Из средств этиотропной терапии следует выделять препараты специфического действия, т. е. действия, направленного на один-един-ственный вид возбудителя. Это иммунные сыворотки, специфические иммуноглобулины, гамма-глобулины, лечебные вакцины, бактериофаги.
Серотерапия. Применение иммунных сывороток в терапии инфекционных заболеваний было связано с открытием в 1884 г. возбудителей дифтерии и столбняка и разработкой технологии получения противодифтерийной и противостолбнячной сывороток. В дальнейшем стали широко использовать иммуноглобулины, полученные из сывороток крови переболевших или вакцинированных доноров или из плацентарной крови, а также гетерологичные гамма-глобулины, полученные из сыворотки крови гипериммунизированных животных.
Различают сыворотки антитоксические и антибактериальные. Антитоксические сыворотки содержат специфические антитела против токсинов — антитоксины и дозируются антитоксическими единицами (АЕ). Действие их сводится к нейтрализации токсинов, вырабатываемых возбудителями. Антитоксическими являются противодифтерийная, противостолб
39
нячная, противоботулиническая, противогангренозная сыворотки. Антибактериальные сыворотки содержат антитела против бактерий (агглютинины, бактериолизины, опсонины). В большинстве случаев сыворотки вводят внутримышечно и лишь в особых случаях внутривенно.
Эффект от применения сыворотки зависит от дозы и сроков ее введения. Чем раньше от начала заболевания введена сыворотка, тем лучше результат. Это обусловлено тем, что сыворотка хорошо инактивирует свободно циркулирующий в крови токсин. Продолжительность циркуляции его ограничена 1—3 днями, в дальнейшем он связывается клетками и тканями.
В лечении больных некоторыми инфекционными заболеваниями важное место занимают иммуноглобулины и гамма-глобул ины. Они имеют высокую концентрацию антител, лишены балластных белков, лучше проникают в ткани и пр. Гомологичные иммуноглобулины можно вводить без предварительной гипосенсибилизации больного к чужеродным белкам, гетерологичные гамма-глобулины — только после соответствующей подготовки больного (как при введении гетерологичных сывороток).
В настоящее время лечебная практика располагает иммуноглобулинами (гамма-глобулинами) против натуральной оспы, гриппа, кори, клещевого энцефалита, стафилококковой инфекции, сибирской язвы, лептоспироза, коклюша и других заболеваний.
Осложнения при серотерапии инфекционных больных могут быть двух видов — анафилактический шок и сывороточная болезнь.
Шок развивается сразу после введения гетерологической сыворотки или гамма-глобулина.
Сывороточная болезнь развивается спустя 5—12 дней после введения препарата. Клинически она проявляется лихорадкой, отеком слизистых оболочек, лимфаденитом, пятнистопапулезной сыпью и зудом в местах экзантемы; возможны радикулиты, невриты, синовиты. Заболевание длится около 6— 12 дней, прогноз обычно благоприятный. Иногда реакция на сыворотку может быть только в месте ее введения в виде отека, гиперемии без повышения температуры тела. В последние годы в связи с использованием высокоочищенных сывороток и полученных из них иммуноглобулинов и гамма-глобулинов это осложнение встречается редко.
Во избежание осложнений (особенно анафилактического шока) в ответ на введение гетерологичных сывороток и гамма-глобулинов необходимо неукоснительное соблюдение соответствующих правил.
Сыворотку вводят внутримышечно в область верхней трети передненаружной поверхности бедра или в ягодицу.
40
Перед первым введением сыворотки в обязательном порядке ставят кожную пробу с сывороткой, разведенной в отношении 1:100 (ампула маркирована красным цветом), для определения чувствительности к белкам сыворотки животного. Сыворотку, разведенную в соотношении 1:100, вводят в объеме 0,1 мл внутрикожно в сгибательную поверхность предплечья. Учет реакции проводят через 20 мин. Пробу считают отрицательной, если диаметр отека и(или) покраснения, появляющегося на месте введения, меньше 1 см. Пробу считают положительной, если отек и(или) покраснение достигают в диаметре 1 см и более.
При отрицательной кожной пробе сыворотку (ампула маркирована синим цветом) вводят в объеме 0,1 мл подкожно в область средней трети плеча. При отсутствии местной или общей реакции через 45 ± 15 мин вводят внутримышечно назначенную дозу сыворотки, подогретой до температуры 36 ± 1 °C. Максимальный объем препарата, вводимого в одно место, не должен превышать 8 ± 2 мл. Больной, получивший сыворотку, должен находиться под наблюдением врача в течение 1 ч.
При положительной кожной пробе, а также в случае развития реакций на подкожное введение 0,1 мл сыворотки препарат применяют только по жизненным показаниям. Для гипосенсибилизации сыворотку, разведенную в соотношении 1:100, вводят подкожно в объеме 0,5; 2; 5 мл с интервалами 15—20 мин, затем с теми же интервалами вводят подкожно 0,1 и 1 мл неразведенной сыворотки и в случае отсутствия реакции вводят назначенную дозу сыворотки. Одновременно с началом гипосенсибилизации больному вводят средства противошоковой терапии. В случае появления симптомов анафилактического шока на одну из вышеуказанных доз введение сыворотки проводят под наркозом.
Вскрытие ампул и процедуру введения препарата проводят при строгом соблюдении правил асептики и антисептики. Вскрытую ампулу с сывороткой хранят, закрыв стерильной салфеткой, при температуре 20 ± 2 °C не более 1 ч. Вскрытая ампула с сывороткой, разведенной в соотношении 1:100, хранению не подлежит.
Непригоден препарат в ампулах с нарушенной целостностью или маркировкой, при изменении физических свойств (цвет, прозрачность, наличие неразбивающихся хлопьев), при истекшем сроке годности, при неправильном хранении.
Место проведения прививок должно быть обеспечено средствами противошоковой терапии.
Все сказанное в полной мере относится к правилам введения гетерологичных гамма-глобулинов.
41
Бактериофаготерапия. С использованием бактериофагов в терапии инфекционных болезней связывали большие надежды. В пробирке бактериофаги обладают ярко выраженной способностью разрушать бактерии. Однако в клинике их использование пока не дает ожидаемых результатов. Это связано с наличием большого числа фаготипов одного и того же возбудителя, что требует подбора индивидуального фага. Кроме того, на введение бактериофага организм отвечает выработкой антифаговых антител. Тем не менее в ряде случаев фаготерапия является ценным подспорьем в комплексной терапии некоторых инфекций, в первую очередь кишечных.
Бактериофаги выпускают в сухом, таблетированном виде (брюшнотифозный, дизентерийный, сальмонеллезный) с кислотоустойчивым покрытием и в форме свечей (дизентерийный), а также в жидком виде — брюшнотифозный (во флаконах), стафилококковый, колипротейный, стрептококковый и др. (в ампулах). Жидкие бактериофаги можно вводить перорально, в клизмах, подкожно и внутримышечно, применять для обкалывания гнойных очагов, введения в гнойные полости, в виде полосканий, орошений, примочек, для смачивания тампонов и т. п.
Все бактериофаги используют как одновременно с антибактериальными препаратами, так и самостоятельно, в частности для долечивания и санации бактериовыделителей. Длительность фаготерапии составляет 5—7 дней, при необходимости курс лечения повторяют. Противопоказаний к назначению фагов нет. Применяется фаготерапия в основном в педиатрической практике.
Интерферонотерапия. Интерфероны рассматриваются в настоящее время как факторы неспецифической резистентности и как факторы, обладающие регуляторным воздействием на иммунную систему организма. Интерфероны как препараты характеризуются универсальной противовирусной активностью, и, будучи этиотропными средствами, специфическими они считаться не могут. Тем не менее их с большим или меньшим успехом используют в лечении больных некоторыми вирусными инфекциями (грипп, вирусные энцефалиты, ареновирусные болезни и др.). Кроме естественных интерферонов, получаемых из лейкоцитов и фибробластов, в последние годы широкое применение нашли генофероны, или клональные интерфероны, получаемые методом генной инженерии. Наряду с местным использованием нативного или частичного очищенного интерферона все шире применяется внутримышечное, внутривенное введение. В последние годы интерфероны стали основным методом лечения больных вирусными гепатитами (реаферон, роферон, интрон-А, пегинтрон и др.). К интерферонотерапии примыкает способ терапии (и профилактики) вирусных инфекций путем индукции собственных
42
интерферонов организма человека. Среди интерфероногенов следует назвать хорошо известные препараты из группы стимуляторов ЦНС, адаптогенов — настойки заманихи, аралии, левзеи, родиолы розовой, женьшеня, элеутерококка, китайского лимонника.
Созданы также синтетические интерфероногены: неовир, циклоферон, амиксин.
Вакцинотерапия. В основе лечебного действия вакцин лежит принцип специфической стимуляции защитных сил организма. Введение антигенного раздражителя усиливает фагоцитоз, способствует выработке специфических антител. Для вакцинотерапии используются убитые вакцины, отдельные антигены, анатоксины. Наиболее эффективны аутовакцины, приготовленные из штамма возбудителя, выделенного от больного. Вакцинотерапию в прошлом широко применяли в период затихания острых проявлений болезни, при затяжном или хроническом течении заболевания (бруцеллез, туляремия, дизентерия) и реже в разгар инфекции (брюшной тиф), обычно в сочетании с антибиотикотерапией. У лиц, получавших в острый период болезни антигенные препараты, наблюдалось нарастание титров антител и уровня иммуноглобулинов. В последние годы интерес к вакцинотерапии упал, что связано главным образом с созданием современных иммуномодули-рующих средств и препаратов иммунокорригирующего действия, а также в целом малой эффективностью вакцинотерапии названных инфекций.
Химиотерапия. Химиотерапия играет в большинстве случаев решающую роль в общем комплексе лечебно-профилактических мероприятий в инфекционной практике. Нельзя не согласиться с тем, что достигнутые успехи в борьбе с массовыми инфекционными болезнями были во многом связаны с использованием химиотерапевтических препаратов, в частности антибиотиков. Именно благодаря их применению стали возможными случаи выздоровления больных легочной чумой, резко снизилась летальность при таких заболеваниях, как брюшной тиф, сыпной тиф, менингококковая инфекция и др.
Число известных химиотерапевтических средств, включая антибиотики, нарастает с каждым годом. Описано более 2000 антибиотиков, у 200 из них детально изучен механизм действия. В повседневной практике врачи общей практики и врачи стационаров применяют не более 50 препаратов с антибактериальным действием. Широкое их использование выявило ряд нежелательных последствий: повсеместное нарастание ан-тибиотикорезистентности и полирезистентности микроорганизмов и их селекцию, повреждение некоторых органов и систем при химиотерапевтическом вмешательстве (например, угнетение в ряде случаев функции иммунной системы), разви-
43
тие неспецифической сенсибилизации, нарушение сложных экологических отношений в биоценозе больного и увеличение частоты эндогенных, смешанных инфекций, а также суперинфекций. Проблема преодоления отрицательных последствий антибиотикотерапии решается путем создания новых, более совершенных, высокоэффективных и нетоксичных препаратов и разработки способов коррекции побочных эффектов лучших из имеющихся антибактериальных средств с последующим рациональным их использованием в соответствии с основными принципами химиотерапии.
Основные принципы антибиотикотерапии инфекционных болезней сводятся к следующему.
•	Выделение и идентификация возбудителей заболеваний, изучение их антибиотикограмм.
•	Выбор наиболее активного и наименее токсичного препарата.
•	Определение оптимальных доз и методов введения антибиотика.
•	Своевременное начало лечения и проведение курсов химиотерапии (антибиотикотерапии) необходимой продолжительности.
•	Знание характера и частоты побочных явлений при назначении препаратов.
•	Комбинирование антибактериальных препаратов с целью усиления антибактериального эффекта, улучшения их фармакокинетики и снижения частоты побочных явлений.
Эти принципы антибиотикотерапии, безусловно, могут применяться и в противовирусной, противопаразитарной терапии (исключая определение чувствительности возбудителей к препаратам).
Выбор антибиотика определяется в первую очередь видом возбудителя и, следовательно, этиологическим (нозологическим) диагнозом заболевания. Известно, что препараты группы пенициллина (соли бензилпенициллина, бициллин, фенок-симетилпенициллин, оксациллин, ампициллин, карбеницил-лин, ингибиторозашищенные пенициллины — амоксициллин/ клавунат и др.) высокоэффективны в отношении грамположи-тельных (стрептококки, стафилококки, пневмококки) и грам-отрицательных (гонококки, менингококки) кокков, а также сибиреязвенной палочки, клостридий, возбудителя дифтерии, трепонем, лептоспир.
К пенициллинам близки по строению и механизму действия цефалоспорины (цефалоридин), или цепорин, цефазолин, или цефамезин, цефалексин, цефалотина натриевая соль, ро-цефин или цефтриаксон (у него широкий спектр действия, охватывающий, в частности, Pseudomonas aeruginosa). Они эффективны преимущественно в отношении кокков, но ока
44
зывают выраженное воздействие на большинство грамотрица-тельных бактерий.
Препараты группы стрептомицина в прошлом были высокоэффективны в отношении грамотрицательных бактерий (кишечная палочка, возбудители дизентерии, чумы, туляремии, бруцеллеза) и микобактерий (возбудитель туберкулеза). В настоящее время указанные микроорганизмы частично утратили чувствительность к стрептомицинам, в связи с чем применение этих антибиотиков ограничено.
Левомицетин эффективен в отношении многих грамотрицательных и грамположительных бактерий, риккетсий и спирохет, поэтому относится к группе антибиотиков широкого спектра действия и довольно широко используется в инфекционной практике.
Тетрациклины (тетрациклин, окситетрациклин, доксацик-лина гидрохлорид, или вибрамицин, метациклина гидрохлорид, или рондомицин) и рифампицин также обладают широким антибактериальным спектром действия, подавляют рост большинства грамположительных и грамотрицательных бактерий, риккетсий.
Аминогликозиды — антибиотики неомициновой группы. Неомицина сульфат, мономицин, канамицин, гентамицина сульфат— первое поколение препаратов этой группы. Аминогликозиды второго и третьего поколения (тобрамицин, нетилми-цин, амикацин) более активно действуют на большинство грамположительных и грамотрицательных бактерий; в ряде случаев они активны в отношении микроорганизмов, устойчивых к пенициллину, левомицетину, тетрациклинам.
Антибиотики-макролиды: эритромицин, олеандомицина фосфат, рулид, макропен, сумамед, клоцид, ровамицин (спи-рамицин), джозамин — эффективны в отношении большой группы бактерий, в том числе внутриклеточных, но преимущественно грамположительных. Их применение ограничено главным образом тяжелыми формами заболевания; в первую очередь их назначают больным стафилококковыми инфекциями. С этой же целью назначают и другие антибиотики (цепо-рин, кефзол, ристомицин).
Полимиксины оказывают губительное действие на грамот-рицательные бактерии (шигеллы, сальмонеллы, эшерихии, синегнойная палочка).
Широкое применение в клинической практике находят антибиотики и других групп, в частности линкомицина гидрохлорид (группа линкосамидов). Он активен главным образом в отношении грамположительных кокков, микоплазм и, следовательно, особенно показан для терапии осложненного гриппа, пневмоний, рожи, гнойных поражений костной и мышечной тканей. Ванкомицин (группа гликопептидов) активен в отношении грамположительных аэробных и анаэробных микро
45
организмов, включая штаммы, резистентные к пенициллину. Карбапенемы (имипенем и меропенем) нашли самое широкое применение в практике. Они эффективны при лечении заболеваний, обусловленных многими грамположительными, грамотрицательными и анаэробными возбудителями. Фузидин-натрий обладает узким спектром действия (стафилококки, менингококк, гонококк). Полимиксина В сульфат (аэроспорин) используется почти исключительно при инфекциях, вызванных синегнойной палочкой.
В последние годы появились высокоэффективные комплексные препараты, например ко-амиксиклав (аугментин).
Противогрибковые антибиотики и другие препараты для лечения грибковых заболеваний (нистатин, леворин, монистат, клотримазол, микосептин, микозолон, нитрофунгин, анкотил, флуконазол и др.) эффективны в отношении многих грибов — возбудителей микозов. Некоторые из них применяются не только с целью лечения, но и для профилактики кандидозов у иммуноскомпрометированных лиц и у больных, получивших длительные курсы массивной антибиотикотерапии с использованием препаратов широкого спектра действия. В последнее время созданы противогрибковые препараты нового поколения (анкотил, или флуцитозин, дифлюкан, или флюконазол).
Таким образом, на смену многим традиционным, природным антибиотикам приходят препараты третьего и четвертого поколений. По сравнению с природными антибиотиками они обладают многими преимуществами: кислого- и ферменто-устойчивостью, расширенным спектром действия, улучшенным распределением в тканях и жидкостях организма, измененным механизмом действия на бактериальную клетку, меньшим числом побочных эффектов.
Для воздействия на возбудителя болезни наряду с антибиотиками используют и другие химиотерапевтические препараты. Высокой антимикробной активностью обладают производные нитрофурана (фуразолидон, фуразидин и др.). Они эффективны в отношении многих грамотрицательных и црам-положительных бактерий, в том числе резистентных к антибиотикам и сульфаниламидным препаратам, а также некоторых простейших (трихомонады, лямблии).
В последние годы значительное распространение получили препараты широкого спектра действия — производные фторхинолона (группа хинолоны/фпюрхинолоны) (офлоксацин, или таривид, ципрофлоксацин, или ципробай, ципро-флюксазин, нолицин, или норфлоксацин, абоктал, или пеф-локсацин и др.). Они применяются при особо тяжелых формах инфекций, вызванных кишечными бактериями, а также хламидиями, микоплазмами.
Преимуществами антибактериальных средств неантибиотического происхождения являются более медленное развитие
46
резистентности к ним микроорганизмов и отсутствие перекрестной устойчивости к антибиотикам.
Не утратили своего значения и сульфаниламидные препараты. Отмечаемое в последнее время снижение назначения их практикующими врачами надо признать неоправданным. Терапевтический интерес представляют сульфаниламидные препараты пролонгированного действия (сульфапирида-зин, сульфадиметоксин, или мадрибон, сульфален), применяемые самостоятельно и в сочетании с салициловой кислотой (салазосульфапиридин) и триметопримом (ко-тримокса-зол). Эти препараты используют для лечения широкого круга заболеваний, вызываемых грамположительными и грамотри-цательными бактериями, — от ангин и пневмоний до кишечных инфекций. К побочным явлениям, вызываемым сульфаниламидами, относятся раздражающее действие на слизистую оболочку желудка, образование камней в мочевыводящей системе и др. Обильное щелочное питье отчасти предотвращает эти побочные эффекты, особенно нарушение функции почек.
Комбинированное использование различных антибактериальных препаратов нередко ведет к повышению терапевтической эффективности. Однако следует учитывать возможность не только синергизма, но и антагонизма комбинируемых средств, а также кумуляцию побочных эффектов каждого из компонентов сочетания (подавление нормальной микрофлоры, нарастание риска вторичной инфекции, увеличение частоты и тяжести побочных реакций).
Весьма широк спектр противопаразитарных (п р о -тивопротозойных) средств (противомалярийные — хингамин, хлоридин, хинин, примахин, мефлохин гидрохлорид, атоваквон, фансидар, ко-артем, галофантрин; противо-трихомонадные, противоамебные — хиниофон, метронидазол, тииидазол, эметина гидрохлорид и др.). Из этого ряда (далеко не полного) следует выделить группу нитроимидазолов — синтетические антимикробные препараты с высокой активностью в отношении анаэробных бактерий, а также возбудителей протозойных инфекций (метронидазол, орнидазол, тинида-зол).
Применяющиеся в клинической практике противовирусные препараты оказывают избирательное действие на ограниченное число видов вирусов; в большинстве случаев их эффективность недостаточно высока. Например, амантадин и его производное ремантадин действуют на вирус гриппа А, арбидол — вирусы гриппа А и В. При герпетической инфекции применяют препараты из группы аномальных нуклеозидов (азидотимидин, ацикловир, ганцикловир, крисиван, идоксуридин, цитарабин и др.). Рибавирин (ребетол) широко применяют в комбинированной терапии гепатита С. Для лечения гепатита В успешно используют синтетический аналог
47
нуклеозидов — ламивудин. Для профилактики натуральной оспы в прежние годы, а для лечения осповакцинальных осложнений и в наши дни используют метисазон.
Осложнения, возникающие при химиотерапии инфекционных больных. По данным А. Ф. Билибина, в процессе лечения инфекционных больных химиопрепаратами могут возникать зри вида осложнений — аллергические реакции, эндотоксиче-ские реакции и дисбактериоз.
Аллергические реакции, наблюдаемые наиболее часто, проявляются капилляротоксикозом, катаральными изменениями слизистых оболочек, дерматитами, отечным синдромом. Возможно поражение сердца (аллергический миокардит), легких и бронхов (бронхиты и пневмонии, инфильтраты Леффлера), печени (гепатиты). Иногда в ответ на введение лекарств возникает анафилактический шок. Он может развиться в ответ на введение антибиотиков (как и на введение других лекарственных средств) вследствие образования комплекса препарат — протеин. Аллергические реакции развиваются независимо от дозы и длительности применения препарата.
Эндотоксические реакции возникают, как правило, после введения ударных доз антибиотиков и зависят от массивного распада бактериальных клеток с освобождением эндотоксинов. Впервые подобные реакции были описаны при антибио-тикотерапии сифилиса, брюшного тифа, менингококковой инфекции, бруцеллеза, сепсиса. Эти реакции получили название реакций Яриша—Герцгеймера.
Для смягчения и предотвращения таких реакций в комплексе с антибиотиками следует назначать дезинтоксикацион-ные и антигистаминные препараты, а иногда и глюкокортикостероиды.
Дисбактериоз заслуживает серьезного внимания, так как в результате его возможно развитие аутоинфекции из-за селекции микроорганизмов, устойчивых к антибиотикам. Большое значение среди них имеют представители кокковой группы бактерий, в первую очередь стафилококки, некоторые грамот-рицательные бактерии и дрожжеподобные грибы рода Candida.
Возможность развития различных форм лекарственной болезни требует вдумчивого и осмотрительного отношения к назначению химиотерапевтических препаратов, учета показаний и противопоказаний к их применению, индивидуальной переносимости.
Несмотря на исключительную, нередко решающую роль химиотерапии в лечении инфекционных больных, следует иметь в виду, что «химиотерапия со всеми ее достижениями — это только часть лечения, а не все лечение» (А. Ф. Билибин).
Патогенетическая терапия инфекционных больных. Методы и средства патогенетической терапии играют очень важную
48
роль в лечении инфекционных больных, а при холере, например, именно они определяют исход заболевания.
Принципы патогенетической терапии разработаны в последние годы достаточно полно и основаны на результатах детального изучения важнейших характеристик гомеостаза и закономерностей его нарушения при инфекционных болезнях. Патогенетическая терапия проводится с учетом показателей кислотно-основного состояния, минерального и водного обмена, реологических свойств крови, иммунного статуса организма, расстройств микроциркуляции в органах и тканях и т. д.
Среди препаратов патогенетической направленности первое место занимают де з и н то к с и к а цио н н ы е и корригирующие средства в форме коллоидных и кристаллоидных растворов. К коллоидным относятся растворы поливинилового спирта (полидез, поливинол), поливинилпирроли-дона (гемодез, гемовинил, перистон, неокомпенсан), частично гидролизованного декстрана (полиглюкин, реополиглюкин, макродекс, реомакродекс), а также желатиноль, альбумин, протеины и т. д. Среди кристаллоидных растворов наибольшее применение находят растворы Рингера, «Дисоль», «Трисоль» (раствор Филлипса № 1), «Квартасоль», «Ацесоль», «Хло-соль», «Лактасол». Кроме внутривенных кристаллоидных препаратов, большое распространение получили оральные поли-ионные растворы, предназначенные для дезинтоксикации, а также (в первую очередь) для регидратации и реминерализации — оралит, регидрон, цитроглюкосолан.
В последние годы широкое применение в клинической медицине, в том числе в лечении инфекционных больных с выраженным интоксикационным синдромом, находят энтеро-сорбенты — энтеродез, полифепан, полисорб, лигносорб, активированные угли, ионообменные смолы. В особо тяжелых случаях (вирусные гепатиты, лептоспироз, менингококковая инфекция, сепсис и т. д.) в режиме интенсивной терапии и реанимации применяют и другие методы искусственного вне-почечного очищения организма от токсинов (диффузионные, конвекционные, адсорбционные).
Значительное место в лечении инфекционных больных занимают сред с тв а неспецифической стимуляции, иммунотерапии и иммунокоррекции. Показания к их назначению определяются особенностями патогенеза инфекционного заболевания, зависят от фазы и тяжести течения болезни, преморбидного фона, состояния специфических и неспецифических защитных факторов, выраженности аллергического и иммунопатологического компонента в патогенезе. Большинство препаратов, применяемых для иммунокоррекции, относятся к иммуностимуляторам (различные пирогены, производные пиримидина, левамизол, препараты тимуса, ин
4 Шувалова
49
терлейкины и др.) и иммуносупрессорам (азатиоприн, цикло-фосфан, хлорохин и т. п.). Все иммунотропные препараты могут быть использованы только под динамическим контролем показателей иммунитета и состояния неспецифической реактивности организма.
Широкое применение в патогенетической терапии инфекционных больных нашли глюкокортикостероиды (гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон, триамцинолон и др.). Воздействуя на ткани как физиологические регуляторы обменных процессов, они предотвращают развитие чрезмерных воспалительных и аллергических реакций организма. Абсолютным показанием к глюкокортикостероидотерапии являются острая надпочечниковая недостаточность, которая может развиваться при многих инфекционных заболеваниях и прежде всего при менингококковой инфекции (синдром Уотерхауса—Фридериксена), дифтерии, брюшном тифе. Глюкокортикостероиды показаны и при тяжелом течении различных инфекционных заболеваний с выраженными проявлениями воспаления и аллергии (бруцеллез, трихинеллез, инфекционный мононуклеоз), а также при тяжелых поствакцинальных реакциях, осложнениях серотерапии и т. д.
В лечении инфекционных больных нашли свое место средства из группы нестероидных противовоспалительных препаратов, сердечно-сосудистые, спазмолитические, противосудорожные, гемостатические и другие средства патогенетического действия, препараты метаболический терапии, антиоксиданты и др. Для долечивания больных с кишечными инфекциями, для коррекции дисбактериоза (в том числе лекарственного) широко используют бактерийные препараты (коли-бактерин, лактобактерии, бифидумбактерин, бификол, бакти-субтил, линекс, энтерол и т. д.).
Методы интенсивной терапии и реанимации включают комплекс экстренных мероприятий, направленных на восстановление острых нарушений жизненно важных функций организма и проводимых под контролем экспрессных лабораторных и инструментальных исследований.
Эффективность интенсивной терапии определяется не только лечебными мероприятиями, но и интенсивным наблюдением за больным. Интенсивное наблюдение состоит в непрерывном фиксировании физиологических параметров, характеризующих течение заболевания. Этим целям служат мониторные установки и приборы, регистрирующие пульс, дыхание, артериальное давление, ЭЭГ, ЭКГ и другие показатели состояния больного. В структуру отделения интенсивной терапии инфекционного стационара включается круглосуточно работающая экспресс-лаборатория, в которой проводится определение показателей водно-электролитного обмена, кислотно-основного состояния, свертывающей системы
50
крови и других тестов, позволяющих оценить состояние больного.
Методами интенсивной терапии являются инфузионная терапия и фармакотерапия, искусственная вентиляция легких, гипербарическая оксигенация, искусственная гипотермия, различные способы экстракорпорального гемодиализа, замен-ные переливания крови, гемосорбция, лимфосорбция, плазмаферез, перфузия печени, брюшинный гемодиализ, диализ с помощью аппарата «искусственная почка» и др. При наличии показаний и возможностей проводят пересадку печени.
В комплекс средств интенсивной терапии инфекционных больных по показаниям необходимо включать иммунные сыворотки, иммуноглобулины, гамма-глобулины, антитоксины, анатоксины. Использование химиотерапевтических препаратов при интенсивной терапии является непременным условием ее успеха при абсолютном большинстве инфекций (особенно демонстративно при менингококковой инфекции, малярии, брюшном тифе, сальмонеллезе, чуме, лептоспирозе, сибирской язве и др.).
4*
Глава 4
ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
Инфекционные болезни — не случайные эпизоды, а закономерные явления в истории человеческого общества, которые развиваются и изменяются вместе с ним. На смену одним инфекциям приходят другие, а с ними — новые проблемы их профилактики.
В последние десятилетия в результате глубоких социальных преобразований в мире, в связи с прогрессом экономики и развитием науки положение существенным образом изменилось. В значительной мере это связано с успехами в борьбе с самыми массовыми и опасными инфекционными болезнями.
В России ликвидированы эпидемии сыпного тифа, уже почти полвека не регистрируется возвратный тиф, нет натуральной оспы, практически ликвидированы чума, трахома и др. Сибирская язва выявляется лишь в единичных случаях, на территории России локализованы очаги малярии. Планомерно осуществляется борьба с дифтерией, корью, полиомиелитом, коклюшем, многими зоонозами.
Большие достижения в борьбе с инфекционными болезнями имеются и в других странах. Осуществлено успешное выполнение программы по ликвидации оспы. 1980 год был объявлен Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) годом ликвидации натуральной оспы во всем мире.
Несомненные успехи достигнуты и в осуществлении Международной программы борьбы с малярией, однако для избавления человечества от этой инфекции необходимы еще время, значительные усилия и большие средства.
С 1977 г. вступила в силу расширенная программа иммунизации ВОЗ, в которой принимают участие Россия и другие страны бывшего СССР. Целью программы является обеспечение условий для иммунизации каждого ребенка на земном шаре прививками от кори, дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита и туберкулеза и тем самым снижение заболеваемости этими инфекциями и смертности от них.
Вместе с тем заболеваемость многими инфекциями и инвазиями остается очень высокой, а их распространенность — глобальной. До сих пор в мире ежегодно регистрируется свыше 1 млрд, случаев инфекционных болезней желудочно-кишечного тракта и дыхательных путей. Например, гриппом в отдельные годы болеет 10—15 % населения только в странах Европы и Америки. Еще 75 млн. человек переносят другие
52
острые респираторные инфекции (ОРЗ). Во время пандемий грипп приобретает характер стихийного бедствия, нанося странам огромный экономический ущерб.
Каждый год в мире регистрируется несколько десятков миллионов случаев заболеваний, вызванных стрептококками (ангины, скарлатина, рожа и др.). Широко распространена холера, которая в последние годы проникла более чем в 30 стран. В мире насчитывается более 400 млн. больных трахомой, 11 млн. человек болеют проказой. Пораженность людей гельминтами исчисляется в мире сотнями миллионов человек и, возможно, даже превышает 1 млрд. Продолжает нарастать заболеваемость вирусными гепатитами, ВИЧ/ СПИДом.
К сожалению, в последние годы уменьшились темпы снижения заболеваемости некоторыми инфекциями, в том числе управляемыми средствами вакцинопрофилактики, а заболеваемость дифтерией, корью, коклюшем, туберкулезом даже повысилась. Это связано в первую очередь с необоснованным отказом от прививок, нарушением сроков вакцинации и ревакцинации, несовершенством других организационных принципов практической прививочной работы. В частности, не удается обеспечить должного охвата населения прививками. Мировой опыт вакцинопрофилактики свидетельствует о том, что только охват 90—95 % восприимчивого населения в декретированные сроки может обеспечить заметный профилактический успех и стойкие результаты. Именно такой охват населения Земли прививками против оспы привел к ликвидации этого заболевания у человека.
В России и других странах СНГ удается привить не более 4Q % населения, подлежащего вакцинации против коклюша, кори, полиомиелита и др.
В условиях, когда отступили самые массовые и тяжелые инфекции, в структуре инфекционной патологии стали более заметными болезни, которые вызываются условно-патогенными микроорганизмами и даже обычными, «нормальными» обитателями организма человека.
В последние годы в разряд инфекционных перешли болезни, ранее к таковым не относившиеся. Имеется в виду почти неизвестная ранее группа очень своеобразных «медленных» инфекций. Так, отечественными исследователями М. С. Маргулисом, В. Д. Соловьевым, А. К. Шубладзе, Е. Н. Бычковой была доказана вирусная природа тяжелых болезней центральной нервной системы — острого энцефаломиелита человека и рассеянного склероза.
Все сказанное свидетельствует о том, что на современном этапе дальнейшее совершенствование профилактики инфекционных болезней сохраняет актуальность.
В разработке комплекса профилактических мероприятий,
53
направленных на борьбу с инфекционными болезнями, важную роль сыграли отечественные ученые ГТ. Н. Бургасов, В. А. Башенин, В. Д. Беляков, Л. В. Громашевский, И. И. Рагозин, К. Н. Токаревич. Учение Е. Н. Павловского о природной очаговости имеет большое значение в организации профилактических мероприятий по снижению заболеваемости трансмиссивными болезнями. Крупные успехи в изучении вирусов (В. М. Жданов, Л. А. Зильбер, В. Д. Соловьев, А. А. Смородинцев, В. Д. Тимаков, М. П. Чумаков) способствовали совершенствованию системы мероприятий по борьбе с вирусными инфекциями.
Мероприятия по профилактике инфекционных заболеваний можно условно разделить на две большие группы — общие и специальные.
К общим относятся государственные мероприятия, направленные на повышение материального благосостояния, улучшение медицинского обеспечения, условий труда и отдыха населения, а также санитарно-технические, агролесотехни-ческие, гидротехнические и мелиоративные мероприятия, рациональная планировка и застройка населенных пунктов и многое другое, что способствует успехам профилактики и ликвидации инфекционных болезней.
Специальными являются профилактические мероприятия, проводимые специалистами лечебно-профилактических и санитарно-эпидемиологических учреждений. В осуществлении этих мероприятий наряду с органами здравоохранения нередко участвуют другие министерства и ведомства, а также широкие слои населения. Например, в профилактике зоонозных заболеваний (сап, ящур, бруцеллез, сибирская язва и др.) принимают участие органы управления сельским хозяйством, ветеринарная служба, предприятия по обработке кожевенного сырья и шерсти. Планирование профилактических мероприятий и контроль за их выполнением осуществляют органы здравоохранения. Система профилактических мероприятий включает и международные меры, когда речь идет об особо опасных (карантинных) инфекциях.
Содержание и масштаб профилактических мероприятий могут быть различными в зависимости от особенностей инфекции, поражаемого контингента и характера объекта. Они могут относиться непосредственно к очагу инфекции или касаться целого района, города, области. Успехи в организации и проведении предупредительных мер в отношении инфекционных заболеваний зависят от тщательности обследования наблюдаемого объекта.
Как известно, для развития эпидемического процесса необхо димо наличие трех основных звеньев: источника инфекции, механизма передачи инфекции и восприимчивого населения. Отсутствие (или разрыв) любого из них приводит к прекращению
54
Таблица 2. Группы противоэпидемических мероприятий по признаку направленности их действия на эпидемический процесс (по В. Д. Белякову)
Направленность действия противоэпидемических мероприятий	Группа мероприятий
Источник инфекции	Клинико-диагностические, изоляционные, лечебные, режимно-ограничительные (обсервация, карантин). Санитарно-ветеринарные и дератизационные
Механизм передачи	Санитарно-гигиенические. Дезинфекционные и дезинсекционные
Восприимчивость организма	Иммунопрофилактика и иммунокоррскдия. Экстренная профилактика
эпидемического процесса. При планировании и проведении профилактических мероприятий теоретически и практически обоснованным является их разделение на три группы:
1)	мероприятия в отношении источника инфекции, направленные на его обезвреживание (или устранение);
2)	мероприятия в отношении механизма передачи, проводимые с целью разрыва путей передачи;
3)	мероприятия по повышению невосприимчивости населения.
Соответственно этой эпидемиологической триаде выделяют три группы профилактических (противоэпидемических) мероприятий (табл. 2).
ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ПЕРВОЕ ЗВЕНО ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА - ИСТОЧНИК ИНФЕКЦИИ
Существенную роль играют профилактические мероприятия, направленные на источник инфекции, которым при антропонозных заболеваниях является человек — больной или выделитель возбудителя, а при зоонозных заболеваниях — инфицированные животные.
Антропонозы. К группе профилактических мероприятий при антропонозах относят диагностические, изоляционные, лечебные и режимно-ограничительные мероприятия. Активное и полное выявление больных осуществляют на основе комплексной диагностики, включающей клинические, анамнестические, лабораторные и инструментальные исследования. При одних инфекциях (особо опасные инфекции, брюшной тиф, вирусный гепатит В и др.) госпитализация выявленных больных обязательна, при других (дизентерия, эшерихи-оз, корь, ветряная оспа и др ) — в случаях отсутствия эпиде
55
миологических и клинических противопоказаний допускается изоляция больных на дому.
Организационная структура медицинской помощи инфекционным больным включает три основных звена:
1)	общую лечебную сеть, представленную главным образом участковыми терапевтами и педиатрами;
2)	районную инфекционную службу, объединяющую врачей-инфекционистов центральных районных и кустовых больниц, врачей кабинетов инфекционных заболеваний поликлиники;
3)	городскую и областную инфекционную службу, представленную городскими и областными инфекционными больницами, а также стационарами при некоторых научно-исследовательских институтах.
Первым специализированным звеном инфекционной службы в нашей стране являются кабинеты инфекционных заболеваний (КПЗ). Они организуют противоэпидемическую работу на врачебных участках, осуществляют методическое руководство ею и контроль за мероприятиями в очагах инфекционных заболеваний. Большое значение в раннем и полном выявлении инфекционных больных, особенно со стертыми, атипичными формами заболевания, имеет диагностическая (консультативная) работа врача кабинета инфекционных заболеваний. Значительный удельный вес в деятельности кабинетов имеют терапия и диспансеризация реконвалесцентов и больных хроническими инфекционными заболеваниями. Врач КПЗ организует выявление и лечение больных гельминтозами на врачебном участке, контроль за их лечением и диспансерное наблюдение. Он осуществляет также организацию и проведение профилактических прививок населению. Наряду с этим в содержание работы кабинета инфекционных заболеваний входят повышение квалификации участковых врачей по вопросам инфекционной патологии, организация и контроль противоэпидемического режима в поликлинике, анализ инфекционной заболеваемости населения, обслуживаемого поликлиниками, и др.
Наиболее крупными центрами специализированной медицинской помощи инфекционным больным являются городские и областные инфекционные больницы,а также некоторые научно-исследовательские институты. Работа инфекционного стационара имеет специфические черты по сравнению с больницами другого профиля; она проводится в противоэпидемическом режиме. При госпитализации больных особо опасными (карантинными) инфекциями работа инфекционного стационара проводится в строгом противоэпидемическом режиме. Основным содержанием противоэпидемического режима являются неукоснительное соблюдение мер по предупреждению внутрибольничных заражений больных и меди
56
цинского персонала, а также обеспечение мероприятий, направленных на пресечение распространения инфекции за пределы больницы. Практическая реализация всех этих требований обеспечивается широким комплексом мероприятии от планирования помещений инфекционного стационара и размещения больных до специальной подготовки персонала.
Лечебно-диагностическая часть инфекционной больницы имеет следующие структурные подразделения:
1)	боксированное приемное отделение;
2)	специализированные отделения для госпитализации больных одним вадом инфекции;
3)	боксированное отделение (диагностическое), в составе которого имеются боксы, подготовленные для приема больных с особо опасными инфекциями,
4)	отделение (или палаты) интенсивной терапии и реанимации;
5)	хирургическое отделение;
6)	рентгенодиагностическое и физиотерапевтическое отделение;
7)	лаборатории (клиническая, бактериологическая, серологическая, вирусологическая, биохимическая);
8)	центральная стерилизационная;
9)	патологоанатомическое отделение с моргом.
В комплекс режимных мероприятий входит, занимая важное место, дезинфекция посуды, белья, помещений и инструментария. Рациональная комплексная терапия госпитализированных больных также является одной из профилактических мер в отношении инфекционных болезней.
Выписка больных из стационара производится после полного клинического выздоровления и по истечении определенного для каждой инфекции срока, исключающего возможность заражения окружающих лиц после выписки. Если болезни свойственно бактерионосительство, то выписка реконвалесцентов осуществляется лишь при получении отрицательных результатов бактериологического исследования.
К важным профилактическим мероприятиям относятся активное выявление бактериовыделителей и их санация. Выявление бактериовыделителей проводится в очаге инфекции, среди реконвалесцентов при выписке и в отдаленные сроки после нее, а также среди лиц декретированных профессий (работники пищеблока, водопроводных станций, детских учреждений). Выявленных бактериовыделителей временно отстраняют от работы, берут на учет и в плановом порядке проводят их бактериологическое обследование.
Предупреждению дальнейшего распространения возникших в коллективе инфекционных заболеваний служат режимно-ограничительные мероприятия, проводимые в отношении лиц, контактировавших с больными и подвергшихся риску за
57
ражения. Контактных лиц следует рассматривать как потенциальный источник инфекции, поскольку они могут быть заражены и находиться в периоде инкубации или являться выделителями возбудителей. Содержание режимно-ограничительных мероприятий зависит от характера инфекции, профессиональной принадлежности контактных лиц и др. Они включают медицинское наблюдение, разобщение и изоляцию.
Медицинское наблюдение проводится в течение срока, определяемого максимальной длительностью инкубационного периода при данной болезни. Оно включает опрос, осмотр, термометрию и лабораторное обследование контактных лиц. Медицинское наблюдение позволяет выявить первые симптомы заболевания и своевременно изолировать больных.
Дети, посещающие учреждения, или взрослые, работающие в детских учреждениях, а в некоторых случаях на пищевых предприятиях (например, контактные по брюшному тифу), подлежат разобщению, т. е. им запрещают посещать учреждения, где они работают, в течение срока, установленного инструкцией для каждого инфекционного заболевания.
При особо опасных инфекциях (например, при чуме и холере) все контактировавшие с больными подлежат изоляции и медицинскому наблюдению в изоляторе. Это мероприятие носит название обсервации и является составной частью карантинных мероприятий, проводимых при названных заболеваниях. Продолжительность изоляции соответствует периоду инкубации — при чуме 6 сут, при холере 5 сут. В те исторические времена, когда еще не были известны сроки инкубации, изоляция контактных лиц при чуме и некоторых других инфекциях продолжалась 40 дней, откуда и произошло название «карантин» (итал. quarantena, quaranta giomi — 40 дней).
Большое значение имеют мероприятия по санитарной охране территории страны, осуществляемые санитарно-эпидемиологическими и специализированными противоэпидемическими учреждениями, дислоцированными в морских и речных портах, аэропортах, на шоссейных и железных дорогах. Это система общегосударственных мероприятий, направленных на предотвращение заноса из-за рубежа и распространения на территории особо опасных инфекций, ограничение и ликвидацию очагов этих болезней при их выявлении.
Объем мероприятий и порядок их проведения определены «Правилами по санитарной охране территории» нашей страны, при составлении которых учтены требования «Международных санитарных правил», принятых ВОЗ. В 1969 г. на XXII сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения Международные санитарные правила были пересмотрены и заменены Международными правилами в области здравоохранения. По предложению экспертов ВОЗ, термин «карантинные болезни» сменил другой — «заболевания, подпадающие под действие
58
Правил». При этом инфекции, имеющие международное значение, подразделяются на две группы:
1) болезни, подпадающие под действие Правил (чума, холера, желтая лихорадка и натуральная оспа);
2) болезни, подлежащие международному надзору (сыпной и возвратный тифы, грипп, полиомиелит, малярия и др.).
Среди всех особо опасных болезней оспа явилась единственной инфекцией, в отношении которой удалось успешно осуществить программу глобального искоренения (ликвидации), что привело к исключению в 1981 г. натуральной оспы из Международных правил. Вместе с тем число инфекций, подлежащих международному надзору, нарастает. Они включают геморрагические лихорадки Эбола, Марбург и Ласса, энцефаломиелиты, оспу обезьян, ВИЧ-инфекцию. Глобальная программа по ликвидации полиомиелита на земле к 2000 г,, несмотря на некоторое отставание по времени, проводится успешно, и многие регионы мира уже в настоящее время свободны от этой тяжелой инфекции.
Страны — члены ВОЗ обязаны своевременно информировать эту организацию о всех случаях возникновения заболеваний, на которые распространяются Международные правила, и о проводимых в связи с этим противоэпидемических мероприятиях.
Зоонозы. Профилактические мероприятия в отношении источника инфекции при зоонозах имеют некоторые особенности. Если источником инфекции являются домашние животные, то осуществляются санитарно-ветеринарные мероприятия по их оздоровлению. В тех случаях, когда источником инфекции служат синантропные животные — грызуны (мыши, крысы), проводится дератизация. В природных очагах, где источником инфекции являются дикие животные, при необходимости численность их популяции уменьшают путем истребления до безопасного уровня, предотвращающего заражение человека.
ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ВТОРОЕ ЗВЕНО ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА-МЕХАНИЗМ ПЕРЕДАЧИ ВОЗБУДИТЕЛЯ
В профилактике инфекционных болезней воздействие на механизм передачи возбудителя является важным мероприятием. Передача заразного начала от больного к здоровому происходит через внешнюю среду с помощью различных факторов (вода, пища, воздух, пыль, почва, предметы домашнего обихода), что и определяет многообразие профилактических мер воздействия.
В настоящее время все профилактические мероприятия,
59
направленные на второе звено эпидемического процесса, разделяют на три основные группы — санитарно-гигиенические, дезинфекционные и дезинсекционные.
При кишечных инфекциях с фекально-оральным механизмом заражения (брюшной тиф, дизентерия, холера) основными факторами передачи возбудителя служат пища и вода, реже — грязные руки, предметы обихода, мухи. В профилактике этих инфекции наибольшее значение имеют мероприятия общесанитарного и гигиенического плана и различные способы дезинфекции. Общесанитарными являются коммунально-санитарные мероприятия, пищевой, школьный, промышленный санитарный надзор, повышение уровня общей и санитарно-гигиенической культуры населения.
К важнейшим профилактическим мероприятиям, воздействующим на пути передачи инфекционного начала, относится дезинфекция, которая проводится в очагах инфекционных заболеваний, а также в общественных местах (вокзалы, транспорт, общежития, общественные туалеты) независимо от наличия вспышки или эпидемии инфекционной болезни.
При инфекциях дыхательных путей (краснуха, дифтерия, скарлатина, менингококковая инфекция, грипп и др.) по сравнению с кишечными инфекциями проведение мероприятий для пресечения путей передачи возбудителя представляет большие трудности. Передаче этих инфекций по воздуху способствуют микробные аэрозоли (капельная и ядерная фазы) и инфицированная пыль, поэтому предупредительными мерами являются санация воздушной среды помещений и применение респираторов. Что касается дезинфекции, то она почти не применяется при тех инфекциях дыхательных путей, возбудители которых малоустойчивы во внешней среде (корь, ветряная оспа, краснуха, эпидемический паротит). Дезинфекция проводится при скарлатине и дифтерии.
Большое значение для предупреждения трансмиссивных инфекций приобретают средства дезинсекции, направленные на уничтожение переносчиков возбудителей — кровососущих насекомых (клещей, вшей, блох, комаров и т. п.). Применяют также коллективные и индивидуальные меры защиты от нападения и укусов переносчиков.
ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ТРЕТЬЕ ЗВЕНО ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА - ВОСПРИИМЧИВОЕ НАСЕЛЕНИЕ
Самостоятельным направлением борьбы с инфекционными болезнями является разработка мероприятии в отношении третьего звена эпидемической цепи — восприимчивого населения. Наряду с повышением обшей неспецифической резистентности организма к таким мероприятиям относится спе-
60
пифическая профилактика, заключающаяся в создании искусственного иммунитета (активного и пассивного) против инфекционных болезней.
Для выработки искусственного активного иммунитета применяют вакцины, в том числе анатоксины (вакцинопрофилактика). Для создания искусственного пассивного иммунитета пользуются иммунными сыворотками и иммуноглобулинами, или гамма-глобулииами (серопрофилактика).
Искусственный активный иммунитет. В арсенале современной иммунопрофилактики насчитывается несколько десятков иммунопрофилактических средств.
Вакцины. В настоящее время выделяют два вида вакцин: традиционные (первого и второго поколения) и вакцины третьего поколения, сконструированные на основе методов биотехнологии. Среди вакцин первого и второго поколения различают живые, инактивированные (убитые) и химические вакцины.
Для создания живых вакцин используют микроорганизмы (бактерии, вирусы, риккетсии) с ослабленной вирулентностью, возникшей в естественных условиях или искусственно в процессе селекционирования штаммов. В идеальном случае вакцинный штамм живой вакцины лишен гена патогенности. Эффективность живой вакцины впервые была показана английским ученым Э. Дженнером (1798), предложившим для иммунизации против натуральной оспы вакцину, содержащую маловирулентный для людей возбудитель коровьей оспы. От латинского слова vacca — корова и произошло название «вакцина». В 1885 г. Л. Пастер предложил против бешенства живую вакцину из ослабленного (аттенуированного) вакцинного штамма. Французские исследователи А. Кальметт и Ш. Герен для ослабления вирулентности длительно культивировали на неблагоприятной для микроба среде туберкулезные микобактерии бычьего типа, которые и применяют для получения живой вакцины БЦЖ.
В России используют как отечественные, так и зарубежные живые аттенуированные вакцины. К ним относят вакцины против полиомиелита, кори, эпидемического паротита, краснухи, туберкулеза, вошедшие в календарь профилактических прививок.
Применяются также вакцины против туляремии, бруцеллеза, сибирской язвы, чумы, желтой лихорадки, гриппа. Живые вакцины создают напряженный и длительный иммунитет.
Инактивированные (убитые) вакцины представляют собой препараты, приготовленные с использованием производственных штаммов возбудителей соответствующих инфекций и сохранением корпускулярной структуры микроорганизма (штаммы обладают полноценными антигенными
61
свойствами.) Существуют различные методы инактивации, основными требованиями к которым являются надежность инактивации и минимальное повреждающее действие на антигены бактерий и вирусов.
Исторически первым методом инактивации считают нагревание («гретые вакцины»).
Идея «гретых вакцин» принадлежит В. Колле и Р. Пфейф-феру. Инактивация микроорганизмов также достигается под действием формалина, формальдегида, фенола, феноксиэтанола, спирта и др.
В календарь прививок России включена вакцинация убитой вакциной против коклюша. В настоящее время в стране применяют (наряду с живой вакциной Сэбина) инактивированную вакцину против полиомиелита (вакцина Солка).
В практике здравоохранения наряду с живыми используют также убитые вакцины против гриппа, клещевого энцефалита, брюшного тифа, паратифов, бруцеллеза, бешенства, гепатита А, менингококковой инфекции, Ку-лихорадки, холеры и других инфекций.
Химические вакцины содержат специфические антигенные компоненты, извлеченные из бактериальных клеток или токсинов различными способами (экстрагирование трихлоруксусной кислотой, гидролиз, ферментативное переваривание). Наиболее высокий иммуногенный эффект наблюдается при введении антигенных комплексов, полученных из оболочечных структур бактерий, например Vi-антигена возбудителей брюшного тифа и паратифов, капсульного антигена чумного микроорганизма, антигенов из оболочек возбудителей коклюша, туляремии и др. Химические вакцины оказывают менее выраженные побочные действия, они ареактогенны, длительно сохраняют свою активность. Среди препаратов этой группы в медицинской практике используют холероген — анатоксин, высокоочищенные антигены менингококков и пневмококков.
Для создания искусственного активного иммунитета против инфекционных болезней, которые вызываются микроорганизмами, продуцирующими экзотоксин, применяют анатоксины. Они представляют собой обезвреженные токсины, сохранившие антигенные и иммуногенные свойства. Обезвреживание токсина достигается путем воздействия формалина и длительного выдерживания в термостате при температуре 39— 40 °C. Идея обезвреживания токсина формалином принадлежит Г. Рамону (1923), предложившему для иммунизации дифтерийный анатоксин. В настоящее время применяют дифтерийный, столбнячный, ботулинический и стафилококковый анатоксины В Японии создана и изучается бесклеточная пре-ципитированная очищенная коклюшная вакцина. Она содержит лимфоцитозстимулирующий фактор и гемагглютинин в
62
виде анатоксинов и обладает существенно более низкой реак-тогенностью и как минимум такой же эффективностью, как и корпускулярная убитая вакцина против коклюша (которая представляет собой наиболее реактогенную часть широко используемой АКДС-вакцины).
Вакцины могут содержать антигены одного или нескольких возбудителей. Вакцины, содержащие антигены возбудителя одной инфекции, называются моновакцинами (холерная, коревая моновакцина).
Широкое применение получили ассоциированные вакцины, состоящие из нескольких антигенов и позволяющие вакцинировать одновременно против нескольких инфекций, ди- и тривакцины. К ним относятся адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная (АКДС) вакцина, тифо-паратифозно-столбнячная вакцина. Используется адсорбированная дифтерийно-столбнячная (АДС) дивакцина, которой прививают детей после 6 лет жизни и взрослых (вместо прививки АКДС).
К живым ассоциированным вакцинам относится вакцина против кори, краснухи и паротита (TTR). Готовится к регистрации комбинированная вакцина TTR и против ветряной оспы. Идеология создания комбинированных вакцин заложена в программу Всемирной вакцинной инициативы, конечная цель которой — создание вакцины, которая могла бы защитить от 25—30 инфекций, вводилась бы однократно внутрь в самом раннем возрасте и не вызывала бы побочных явлений.
Существуют различные способы введения вакцин. Вакцины и анатоксины вводят в организм накожно или внутрикожно (против туберкулеза), подкожно (против кишечных инфекций, столбняка, коклюша, дифтерии), интраназально (против гриппа), перорально (против полиомиелита). Среди современных методов используются безыгольный и аэрогенный методы вакцинации.
Для усиления иммунного ответа на введение вакцин используют иммуноадъюванты, к которым относятся гидроокись алюминия, фосфат кальция и др.
В настоящее время продолжается совершенствование традиционных технологий изготовления вакцин и успешно разрабатываются вакцины с учетом достижений молекулярной биологии и генной инженерии.
Стимулом к разработке и созданию вакцин третьего поколения послужили причины, обусловленные ограниченностью использования традиционных вакцин для профилактики ряда инфекционных заболеваний. Прежде всего это связано с возбудителями, которые плохо культивируются в системах in vitro и in vivo (вирусы гепатита, ВИЧ, возбудители малярии) или обладают выраженной антигенной изменчивостью (грипп).
К вакцинам третьего поколения относятся синтетические вакцины, генно-инженерные и антиидиотипические вакцины.
63
Искусственные (синтетические) вакцины представляют собой комплекс макромолекул, несущих несколько антигенных детерминант различных микроорганизмов и способных иммунизировать против нескольких инфекций, и полимерный носитель — иммуностимулятор. Применение синтетических полиэлектролитов в качестве иммуностимулятора позволяет существенно повысить иммуногенный эффект вакцины, в том числе и у лиц, несущих 1г-гены низкого ответа и Is-гены сильной супрессии, т. е. в случаях, когда традиционные вакцины неэффективны.
Генно-инженерные вакцины разрабатываются на основе антигенов, синтезированных в рекомбинантных бактериальных системах (Е. coli), дрожжах (Candida) или вирусах 52 (вирус осповакцины). Такого типа вакцины могут оказаться эффективными при иммунопрофилактике вирусного гепатита В, гриппа, герпетической инфекции, малярии, холеры, менингококковой инфекции, оппортунистических инфекций.
Принципиально новым направлением в иммунопрофилактике является разработка антиидиотипчческих вакцин. Имитируя протективные антигены микроорганизмов, антиидиотипи-ческие антитела могут быть использованы в качестве вакцины против некоторых вирусных, бактериальных и паразитарных агентов, в частности против вируса иммунодефицита человека (ВИЧ).
Среди инфекций, для борьбы с которыми уже существуют вакцины или планируется применение вакцин нового поколения, прежде всего следует отметить гепатит В (вакцинация введена в календарь прививок в соответствии с приказом М3 РФ № 226 от 08.06.96 г.). В настоящее время в России используют несколько вакцин против гепатита В — Энджерикс В. Комбиотех, H-B-Vax II. Крупным достижением теоретической и практической вакцинологии стало создание вакцины против вирусного гепатита А — ГЕП-А-ин-ВАК, Хаврикс 1440, Хаврикс 720. Сконструирована и внедряется в практику вакцина против пневмококковой инфекции — Пневмо 23. Расширен спектр вакцин против гриппа — Гриппол, Агрип-пал, Бегривак, Ваксигрип, Инфлювак, Флюорикс. В России уже лицензированы 2 вакцины против гемофильного типа и b-инфекции — Act-HIB и Хиберикс.
Важное значение для успеха вакцинопрофилактики, помимо совершенствования качества иммунопрофилактических средств, имеет организация иммунопрофилактических мероприятий.
В частности, правильный порядок организации прививочной работы может служить в определенной мере гарантией профилактики поствакцинальных реакций и осложнений.
Под поствакцинальной (прививочной) реакцией следует понимать состояние организма, характеризую-
64
щееся кратковременными, часто лишь субъективно оцениваемыми изменениями.
Поствакцинальные реакции, развивающиеся в ответ на парентеральное введение вакцины, подразделяются на местные и общие. Местная реакция развивается в области введения препарата и проявляется в виде воспалительного процесса (гиперемия, инфильтрация). К общей реакции относятся повышение температуры тела, головная боль, недомогание, расстройство сна, болезненность суставов, диспепсические явления. Интенсивность ответной реакции на введение вакцины широко варьирует в зависимости от индивидуальной реактивности организма и реактогенности вакцин. В соответствии с имеющимися инструкциями по прививкам развитие резко выраженных ответных реакций у 7 % привитых является основанием для изъятия применяемой серии вакцины.
Согласно правилам организации прививочной работы, прививки должны проводиться только в медицинских учреждениях — прививочных кабинетах поликлиник, амбулаторий, здравпунктов. Чрезвычайно важное значение имеет правильный порядок учета профилактических прививок. С 1995 г. в целях совершенствования системы организации вакцинопрофилактики инфекционных заболеваний введен сертификат о профилактических прививках.
Для правильной организации работы обязательными условиями являются четкая дифференцировка видов профилактических прививок, противопоказаний к их проведению и оценка поствакцинальных реакций и осложнений.
Прививки разделяют на плановые, которые проводят в обязательном порядке независимо от наличия тех или иных инфекционных болезней в данной местности, и прививки по эпидемическим показаниям — при угрозе вспышки инфекции или наличии эндемического очага (против сибирской язвы, холеры, чумы, бруцеллеза и др.) или отъезжающим в эндемические очаги той или иной инфекции (против желтой лихорадки).
Прививки могут быть общими, проводимыми всему населению в определенном возрасте (против туберкулеза, полиомиелита, эпидемического паротита, краснухи и гепатита В, дифтерии, кори, столбняка, коклюша), и выборочными, которые делаются лицам профессиональных групп (против тифо-паратифозных заболеваний, туляремии, лептоспироза и др.).
Плановая вакцинопрофилактика у детей и подростков регламентируется условиями национального календаря прививок, в котором строго определены сроки, схемы прививок, их последовательность и сочетания.
С 1998 г. в России действует новый календарь прививок, 5 Шувалова	65
утвержденный Приказом М3 РФ № 375 от 18.12.1997 г. (табл. 3).
Основным отличием нового календаря прививок от предыдущего (1980) с модификациями (1988, 1994) служит включение прививок против краснухи и двух разных схем прививок против гепатита В, а также ревакцинации против кори, краснухи и паротита.
Вышеприведенный приказ также включает список противопоказаний к вакцинации, который по сравнению с таковым 1997 г. существенно сокращен и фактически соответствует рекомендациям ВОЗ.
Согласно данному перечню, абсолютным противопоказанием ко всем прививкам календаря является сильная реакция или осложнение на предыдущую дозу вакцины (температура выше 40 °C, отек, гиперемия >8 см в диаметре в месте введения вакцины).
Противопоказаниями к введению всех живых вакцин являются первичный иммунодефицит, иммуносупрессия, злокачественные новообразования, беременность.
По отдельным прививкам выделяют следующие противопоказания: для введения БЦЖ-вакцины — масса ребенка менее 2000 г, келоидный рубец после предыдущей дозы; для введения АКДС — прогрессивное заболевание нервной системы и афебрильные судороги в анамнезе (в этом случае вводят АДС); для введения живой коревой вакцины — тяжелые реакции на аминогликозиды, а для паротитной и краснушной вакцины, а также ревакцины МMR — анафилактические реакции на яичный белок.
Указанные выше противопоказания относятся к постоянным, и их доля не превышает 1 %.
При других состояниях (например, при острых заболеваниях) необходима лишь отсрочка к проведению вакцинации.
Выделяют также условия вакцинации особых групп по медицинским и социальным показаниям. Примером особых медицинских состояний может служить вакцинация лиц с ВИЧ-инфекцией, для которых живую вакцину против полиомиелита заменяют на инактивированную. Детям — носителям ВИЧ-инфекции вводят БЦЖ, делают прививки против кори, коклюша и краснухи; больным СПИДом не рекомендуется вакцинация против туберкулеза.
Предметом особого внимания служб должна являться вакцинация подростков, беременных, кормящих матерей, беженцев, медицинских работников и лиц, выезжающих за рубеж.
Помимо возможностей создания активного иммунитета, достигаемого путем вакцинации, как уже указывалось, существует возможность создания пассивного иммунитета.
Искусственный пассивный иммунитет создается введением в
66
Таблица 3. Национальный календарь профилактических прививок
Возраст	Вакцинация
Новорожденные, первые 12 ч жизни Новорожденные, 3— 7-й день жизни 1 мес 3 мес 4,5 мес 6 мес	Гепатит В* — 1-я вакцинация Туберкулез Гепатит В — 2-я вакцинация АКДС, полиомиелит— 1-я вакцинация АКДС, полиомиелит—2-я вакцинация АКДС, полиомиелит — 3-я вакцинация, гепатит В — 3-я вакцинация
12 мес 18 мес 20 мес 6 лет 7 лет	Корь, краснуха, паротит АКДС, полиомиелит— 1-я ревакцинация Полиомиелит — 2-я ревакцинация Корь, краснуха, паротит — ревакцинация Туберкулез — ревакцинация, дифтерия, столбняк — 2-я ревакцинация
13 лет 14 лет	Краснуха (девочки**), гепатит В*** Дифтерия, столбняк, полиомиелит— 3-я ревакцинация, туберкулез — ревакцинация
Взрослые	Ревакцинация против дифтерии, столбняка — каждые 10 лет от момента последней ревакцинации
* Новорожденных от матерей-носительниц вакцинируют по схеме 0—1—2— 12 мес.
Девочки, не вакцинированные от краснухи ранее или получившие 1-ю вакцинацию.
***Дети, не вакцинированных ранее, вакцинируют по схеме 0—1—6 мес.
организм препаратов, содержащих готовые антитела (иммунные сыворотки, иммуноглобулины). Это позволяет использовать иммунные сыворотки для профилактики инфекционных болезней в очаге инфекции (экстренная или постэкспозиционная специфическая профилактика), а также для лечения уже развившихся болезней.
По направленности действия сывороточные препараты можно разделить на три группы — антибактериальные, антитоксические и антивирусные.
В целях экстренной пассивной иммунопрофилактики для предупреждения столбняка и газовой гангрены при загрязненных почвой ранениях вводят антитоксические антистолбняч-ную и антигангренозную сыворотки. Для профилактики кори у детей, бывших в контакте с больными, применяют противо-коревой иммуноглобулин. При присасывании клеща используют специфический противоклещевой иммуноглобулин в целях предупреждения развития клещевого энцефалита. Созданы иммуноглобулины человека против гепатита В — гепатект, антиген.
5*
67
В некоторых случаях для профилактики инфекционной болезни наряду с вакциной применяют сыворотку или иммуноглобулин. Примером может служить одновременное применение для профилактики столбняка противостолбнячной сыворотки и столбнячного анатоксина.
К экстренной специфической профилактике относится и назначение лицам, находившимся в контакте с больными и пребывавшим в очаге инфекции, бактериофагов (фагопрофилактика). Впервые эффективность бактериофагов для профилактики холеры была показана Ф. д’Эреллем и Д. Морисоном в 1927—1933 гг. В нашей стране используют сухие дизентерийные и брюшнотифозные фаги в виде таблеток с кислотоустойчивым покрытием, жидкие сальмонеллезные фаги групп А, В, С, D, Е.
Значение всех видов иммунопрофилактики заключается в снижении заболеваемости, а в случае развившейся инфекции — в более легком ее течении и тем самым улучшении прогноза и снижении летальности.
Успех иммунопрофилактики зависит от качества используемых препаратов, согласованности в действиях всех звеньев эпидемиологической службы, от подготовленности в этой области врачей-педиатров и врачей общей практики, в обязанности которых входят оказание консультативной помощи по вопросам плановых прививок детям и участие в определении противопоказаний к вакцинации и ревакцинации лиц всех возрастов.
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
Глава 5.	Кишечные инфекции и инвазии .................. 70
Глава 6.	Гельминтозы...................................291
Глава 7.	Инфекции дыхательных путей....................327
Глава 8.	Трансмиссивные (кровяные) инфекции............473
Глава 9.	Инфекции наружных покровов....................604
Глава 10. Прионовые болезни ...........................675
Глава 5
КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ И ИНВАЗИИ
БРЮШНОЙ ТИФ И ПАРАТИФЫ А И В
Брюшной тиф (Typhus abdominalis), паратифы А и В (Paratyphus abdominaiis A et В) — острые инфекционные заболевания, сходные по своим клиническим проявлениям и патогенезу. Вызываются бактериями рода сальмонелл, характеризуются поражением лимфатического аппарата кишечника (главным образом тонкой кишки), бактериемией и протекают с выраженной интоксикацией, увеличением печени и селезенки и часто с розеолезной сыпью.
Исторические сведения. Заболевания тифо-паратифозной группы были известны очень давно. Описание их клинического течения имеется у Гиппократа (460—377 гг. до н.э.). Данное им название болезни происходит от слова typhos, что означает «дым», «туман». До начала XVIII в. под термином «тиф» объединяли все лихорадочные состояния, сопровождающиеся помрачением или потерей сознания. В середине XIX столетия появились описания особенностей течения брюшного тифа, но выделение его в самостоятельное заболевание произошло после открытия возбудителя болезни. Т. Брович в Кракове (1874) и Н. И. Соколов в Петербурге (1876) обнаружили палочковидные бактерии в лимфоидных (пейеровых) бляшках кишечника, а К. Эберт (1880) —в селезенке и мезентериальных лимфатических узлах людей, умерших от брюшного тифа. Г. Гаффки в 1884 г. получил возбудителя в чистой культуре, А. И. Вильчур (1887) выделил бактерию брюшного тифа из крови больного. М. Грубер (1896) открыл феномен агглютинации брюшнотифозных бактерий специфической сывороткой, Ф. Вцдаль в том же году разработал в диагностических целях реакцию агглютинации. Подробно описал клиническое течение болезни и характерные изменения в лимфатжеском аппарате кишечника французский врач Ш. Бретано (1820—1829).
В нашей стране первое сообщение о клингнеской картине брюшного тифа под названием «особой» болезни в 1804 г. сделал И. И. Пятницкий. В 1857 г. клиническую и эпидемиологическую характеристику вспышки брюшного тифа в г. Николаеве дали М. Сокотов и Ф. Кияковский, но эти работы осталиа. незамеченными. Классическое, подробное описание брюшного тифа представил С. П. Боткин (1868). Большой вклад в изучение этой инфекции внесли отечественные ученые Г. А. Ивашенцов, Н. К. Розенберг, Г. Ф. Вогралик, Б. Я. Падалка, Р. П. Руднев, А. Ф. Билибин, К. В. Бунин и др.
Этиология. Возбудители брюшного тифа (Salmonella typhi) и пара-тифов А и В (Salmonella paratyphi A et В) относятся к рсду Salmonella (серологической группе D), семейству кишечных бактерий (Entero-bactenaceae), морфологически они не отличаются друг от друга, имеют форму палочек размером (0,5—0,8) х (1,5—3) мкм. Спор и капсул
70
не образуют, подвижны, имеют перитрихиально расположенные жгутики. Бактерии грамотрицательны, растут на обычных питательных средах, лучше — на содержащих желчь. Содержат эндотоксин, который освобождается при разрушении бактериальной клетки. В биохимическом отношении более активны паратифозные бактерии: они расщепляют углеводы с образованием кислоты и газа.
Брюшнотифозные бактерии содержат соматический (термостабильный) О-антиген, жгутиковый (термолабильный) Н-антиген и соматический термолабильпый Vi-антиген, располагающийся более поверхностно, чем О-антиген. По отношению к бактериофагу выявлены различные типы брюшнотифозных бактерий. Определение фаго-типов имеет большое значение для установления эпидемиологической связи между заболеваниями, выявления источника инфекции и идентификации культур.
Во внешней среде тифо-паратифозные бактерии относительно устойчивы. В воде и почве они могут сохраняться от нескольких дней до нескольких месяцев. Благоприятной средой для бактерий являются пищевые продукты (молоко, сметана, творог, мясной фарш, студень), в которых они не только сохраняются, но и способны размножаться. Бактерии хорошо переносят низкие температуры, но при нагревании быстро погибают (при 60 “С через 30 мин, при 100 °C почти мгновенно). Дезинфицирующие средства (гипохлориты, хлорамин, лизол) в обычных концентрациях увивают возбудителя в течение нескольких минут.
Эпидемиология. Брюшной тиф, паратифы А и В относятся к кишечным антропонозам. Источником инфекции является только человек — больной или бактерионоситель. Из организма больного человека возбудители брюшного тифа, паратифов А и В выделяются во внешнюю среду вместе с испражнениями, мочой и слюной. Массивное выделение возбудителя из организма больного начинается после 7-го дня заболевания, достигает максимума в разгар болезни и уменьшается в период реконвалесценции. В большинстве случаев бактериовыделение продолжается не более 3 мес (острое), но иногда и всю жизнь (хроническое бактериовыделение). Хронические бактериовыделители являются основными источниками брюшнотифозной инфекции.
Для брюшного тифа и паратифов характерен фекально-оральный механизм заражения, реализация которого осуществляется водным, пищевым и контактно-бытовым путями передачи инфекции.
Передача возбудителей тифо-паратифозных заболеваний через воду, имевшая в прошлом основное значение, играет существенную роль и в настоящее время. Водные эпидемии нарастают бурно, но быстро завершаются после прекращения пользования зараженным водоисточником. Если заболевания связаны с употреблением воды из загрязненного колодца, эпидемии носят обычно локальный, очаговый характер. Спорадические заболевания в настоящее время нередко обусловлены употреблением воды из открытых водоемов, технической воды, используемой на различных промышленных предприятиях.
Опасны эпидемические вспышки, связанные с употреблением пищевых продуктов, в которых брюшнотифозные бактерии могут длительно сохраняться и размножаться. Для пищевых эпидемий характерны быстрое нарастание числа заболеваний и гнездное распространение в районах или квартирах среди лиц, употреблявших инфицированные продукты.
71
В заражении пищевых продуктов важную роль могут играть мухи. В ряде случаев заражение может происходить также контактно-бытовым путем, при котором факторами передачи становятся окружающие предметы, в частности домашнего обихода.
Наиболее часто заболевают люди в возрасте 15—45 лет, преимущественно мужчины.
После перенесенной инфекции сохраняется стойкий иммунитет, однако у некоторых пациентов через несколько лет возможны повторные заболевания.
Для тифо-паратифозных заболеваний характерно сезонное повышение заболеваемости в летне-осенний период, когда возникают благоприятные условия для реализации основных путей передачи возбудителя.
Патогенез и патологоанатомическая картина. При попадании в организм через рот и преодолении защитных барьеров верхних отделов пищеварительного тракта брюшнотифозные бактерии проника ют в просвет тонкой ки шки (фаза инфицирования). Из просвета кишки через лимфоидные образования ее слизистой оболочки (солитарные фолликулы и их скопления — групповые лимфатические фолликулы) бактерии проникают в регионарные лимфатичские узлы (преимущественно брыжеечные), где интенсивно размножаются, что приводит к развитию воспалительного процесса (фаза первичной регионарной инфекции) (табл. 4).
Названные первые две патогенетические фазы соответствуют инкубационному периоду. Возможно, в этот период развития болезни происходит сенсибилизация организма, в том числе и лимфатического аппарата кишечника, с чем связывают все последующие характерные для брюшного тифа пато-морфологические изменения. В результате нарушения проницаемости гематолимфатического барьера бактерии поступают в кровяное русло, развивается бактериемия, с которой совпадает начало лихорадочного периода болезни.
При гибели части бактерий под влиянием бактерицидных свойств крови и вследствие фагоцитоза макрофагами освобождаются эндотоксины, вызывающие общую интоксикацию организма (фаза бактериемии и токсинемии). Обладая выраженными нейротропными свойствами, они оказывают повреждающее действие на ЦНС и в тяжелых случаях способны вызывать status typhosus. Поражение вегетативной нервной системы приводит к появлению симптомов ваготонин, развитию метеоризма, болей в животе, к трофическим расстройствам.
Часть циркулирующих в крови бактерий поглощается клетками СМФ, но сохраняет жизнеспособност ь и размножается в них. Наступает фаза паренхиматозной диссеминации с соответствующими клиническими проявлениями поражения внутренних органов и экзантемой.
72
Таблица 4. Патогенез брюшного тифа
Фаза	Патофизиологические процессы и патологоанатомические изменения	Период болезни
Инфицирование	Поступление в организм необходимой для развития заболевания инфицирующей дозы (10’—109 бактериальных клеток) возбудителя	1—3 иед
Первичная регионарная инфекция	Пенетрация бактерий в слизистую оболочку тонкой кишки и накопление их в солитарных и групповых лимфатических фолликулах. Поступление возбудителей в мезентериальные лимфатические узлы	То же
Бактерие-	Развитие лимфаденитов и лимфанги-	Начальный
мия и токси-	тов. Период мозговидного набухания	период (1 -я
немия	лимфоидных образований тонкой кишки. Поступление возбудителей в кровь. Циркуляция бактерий и их токсинов в крови. Циркуляторные расстройства и дистрофические процессы в паренхиматозных органах	неделя болезни)
Паренхима-	Поражение внутренних органов с раз-	Разгар болез-
тозная диссе-	витием в них брюшнотифозных грану-	ни (2—3-я
минация воз-	лем. Токсическое поражение ЦНС и	неделя бо-
будителей	белого ростка костного мозга, возникновение экзантемы в результате заноса возбудителей в сосуды дермы и развития в ней продуктивно-воспалительных изменений	лезни)
Выделитель-	Массивная элиминация жизнеспособ-	Разгар болез-
но-аллерги-	ных возбудителей и иммунных ком-	ни (2—3-я
ческая	плексов через почки, желчевыводящие пути, кишечные крипты. Нарушения микроциркуляции с образованием микротромбов в капиллярах. Максимальное напряжение иммунных процессов. Местные аллергические реакции. Некрозы групповых и солитарных фолликулов (в том числе как следствие реинвазии возбудителей в сенсибилизированные лимфатические образования кишечника). Возникновение язв вследствие отторжения некротических масс в центре групповых лимфатических и солитарных фолликулов	неделя болезни)
Формирова-	Нарастание антителопродукции, фаго-	Период раз-
ние иммуни-	цитарной активности макрофагов.	решения бо-
тета и вое-	Очищение язв от некротических	лезни (4-я
становление физиологического равновесия	масс — период «чистых язв»	неделя болезни)
То же	Нормализация микроциркуляции и восстановление нарушенных функций внутренних органов, период заживления язв	Период выздоровления (5—6-я неделя болезни)
С момента развития инфекции возникают защитные реакции, способствующие освобождению организма от микроорганизма-возбудителя. В этом процессе немаловажная роль принадлежит специфическим антителам (опсонины, агглютинины, бактериолизины, преципитины, антиэндотоксины, комнлементсвязывающие), а также нарастанию фагоцитарной активности макрофагов.
В процессе освобождения организма от бактерий брюшно-. о тифа существенное значение имеет усиление функции выделительных систем: печени, желез кишечника (кишечные крипты, или либеркюновы железы), почек. Начиная с 8—9-го дня болезни бактерии вместе с желчью выделяются в просвет кишечника и частично выводятся из организма. Оставшиеся бактерии внедряются в первично сенсибилизированные групповые и солитарные лимфатические фолликулы дистального отдела тонкой кишки. Быстрое развитие в них некротического процесса объясняют аллергической реакцией, проявляющейся в виде гиперергического воспаления (выделительно-аллергическая фаза).
Выделение возбудителя из организма может также происходить с мочой, потом, слюной, грудным молоком Значительное усиление выделения бактерий из организма, накопление специфических антител, повышение фагоцитарной активности макрофагов свидетельствуют о формировании иммунитета и восстановлении физиологического равновесия. Из локализованных очагов брюшнотифозные бактерии могут прорываться в кровь с последующей генерализацией инфекционного процесса в виде рецидивов болезни.
Существенное значение в возникновении рецидивов имеет недостаточная напряженность формирующегося иммунитета вследствие приема антибиотиков, которые, ослабляя антигенное раздражение, способствуют снижению выработки специфических антител.
При брюшном тифе нередко наблюдается длительное бактериовыделение. В настоящее время оно рассматривается как хроническая форма брюшнотифозной инфекции, при которой возбудитель сохраняется в клетках СМФ. В основе формирования брюшнотифозного носительства лежит несовершенство иммунной системы. У хронических носителей выявлен дефицит макроглобулиновых 0-антител (IgM). Известно, что этому классу иммуноглобулинов принадлежит важная роль в формировании противобрюшнотифозного иммунитета.
Показано, что в случаях бактериовыделения брюшнотифозные бактерии при внутриклеточном паразитировании в клетках СМФ в костном мозге могут переходить в L-формы, которые в определенных условиях среды могут реверсировать в исходные формы бактерий и вызывать бессимптом-
74
ную бактериемию с выделением возбудителя с испражнениями.
Основные патоморфологические изменения при тифо-паратифозных заболеваниях наблюдаются в лимфоидной ткани подвздошной кишки. Закономерность и цикличность развития этих изменений в кишечнике послужили основанием для выделения пяти патоморфологических периодов. Они условны, так как не всегда полностью соответствуют клиническим периодам и тяжести болезни.
Первый период соответствует примерно 1-й неделе болезни и характеризуется значительным набуханием лимфоидной ткани тонкой кишки. Групповые и солитарные лимфатические фолликулы увеличиваются в размерах и выступают над уровнем слизистой оболочки — период мозговидного набухания (рис. 1, а; см. цв. вклейку). На 2-й неделе начинается некротизация центральных частей набухших лимфатических образований (период некроза). Поверхность их становится грязно-серой или зеленовато-желтой. На 3-й неделе происходит отторжение некротизированных элементов лимфоидной ткани и образование язв (период образования язв) (рис. 1, б). При этом обнажаются глубокие слои слизистой оболочки и подслизистой основы. К концу 3-й — началу 4-й недели болезни отторжение некротизированных тканей заканчивается и начинается четвертый период — период «чистых язв». Язвы с чистым, гладким дном и слегка набухшими краями образуются в области групповых и солитарных лимфатических фолликулов, располагаясь вдоль подвздошной кишки. Пятый период, соответствующий примерно 5—6-й неделе болезни, характеризуется заживлением язв без стягивающих рубцовых изменений, но с незначительной пигментацией аспидно-серого цвета.
Специфическими для брюшного тифа являются гиперпластические процессы в ретикулярной строме групповых и солитарных лимфатических фолликулов. Кроме гиперплазии, формируются брюшнотифозные гранулемы («тифомы»), состоящие из макрофагов в виде крупных, так называемых тифозных клеток с массивной светлой цитоплазмой и светлыми ядрами. Их находят в червеобразном отростке, толстой кишке, лимфатических узлах брыжейки, в печени, селезенке, костном мозге, реже в лимфоидной ткани глотки, альвеолах, мозговых оболочках.
Печень при брюшном тифе увеличенная, набухшая, на разрезе тусклая, желтоватого цвета. При микроскопическом исследовании обнаруживаются специфические гранулемы с очагами некроза, белковая и жировая дистрофия гепатоцитов. Селезенка увеличена за счет кровенаполнения и воспалительной пролиферации ретикулярных клеток с образованием тифозных гранулем, возможно развитие инфарктов селезенки с
75
их последующим нагноением. В почках — мутное набухание. Иногда могут встречаться некротический нефроз, геморрагический или эмболический нефрит и воспалительные процессы в лоханках, мочеточниках и мочевом пузыре. Дегенеративные изменения часто выявляются в сердечной мышце и нервных ганглиях. Такие же изменения наблюдаются в ганглиозных клетках узлов симпатической нервной системы, вегетативных сплетениях. Характерен восковидный (ценкеровский) некроз прямых мышц живота.
Пневмонии при брюшном тифе в большинстве случаев обусловлены вторичной инфекцией, но встречаются и специфические брюшнотифозные пневмонии с образованием типичных гранулем («пневмотиф»).
Розеолезная сыпь при брюшном тифе и паратифах появляется в результате продуктивно-воспалительных изменений поверхностных слоев кожи по ходу кровеносных и лимфатических сосудов. В соскобах розеол обнаруживают возбудителя заболевания.
Существенных отличий в патологоанатомической картине, наблюдаемой при брюшном тифе и паратифах, нет.
Клиническая картина. Продолжительность инкубационного периода при брюшном тифе колеблется от 7 до 25 дней, чаше составляя 9—14 дней.
Различают типичное и атипичное течение брюшного тифа. Типичные формы протекают циклически. Это позволяет выделить четыре периода заболевания: начальный, разгара, разрешения болезни и выздоровления. По тяжести клинических проявлений различают легкую, средней тяжести и тяжелую формы брюшного тифа.
В соответствии с особенностями течения заболевания различают неосложенный и осложненный брюшной тиф.
Начальный период болезни. Характеризуется постепенным или, реже, острым развитием интоксикационного синдрома.
При постепенном развитии симптомов заболевания в первые дни больные отмечают повышенную утомляемость, нарастающую слабость, озноб, усиливающуюся головную боль, снижение или отсутствие аппетита Температура тела, ежедневно ступенеобразно повышаясь, к 5—7-му дню заболевания достигает 39—40 °C. К этому времени все явления интоксикации нарастают, развиваются значительная слабость, адинамия, становится упорной головная боль, нарушается сон, возникают анорексия, обстипация, метеоризм. Иногда при погрешностях в диете наблюдается диарея. Стул редко бывает более 2—4 раз в сутки.
При остром начале заболевания в первые 2—3 дня все симптомы интоксикации достигают полного развития.
При обследовании больных в начальном периоде болезни обращают на себя внимание некоторая заторможенность и
76
адинамия. Больные безучастны к окружающему, на вопросы отвечают односложно, не сразу. Лицо бледное или слегка ги-перемировано, иногда немного пастозное.
При исследовании сердечно-сосудистой системы отмечается относительная брадикардия, иногда дикротия пульса, чаще у молодых атлетически сложенных мужчин. Артериальное давление снижено. Над легкими нередко выслушиваются везикулярное дыхание с жестким оттенком и рассеянные сухие хрипы, что свидетельствует о развитии диффузного бронхита.
Пищеварительная система закономерно вовлекается в патологический процесс и изменения ее органов имеют большое диагностическое значение. Язык обычно утолщен, с отпечатками зубов на боковых поверхностях. Спинка языка покрыта серовато-белым налетом, края и кончик свободны от налета, имеют насыщенно-розовый или красный цвет. Зев слегка ги-перемирован, иногда наблюдаются увеличение и гиперемия миндалин. Живот умеренно вздут вследствие метеоризма. При пальпации в правой подвздошной области определяется грубое, крупнокалиберное урчание в слепой кишке и мелкокалиберное урчание и болезненность по ходу терминального отдела подвздошной кишки, свидетельствующие о наличии илеита. При перкуссии отмечается укорочение перкуторного звука в илеоцекальной области (симптом Падалки), что обусловлено гиперплазией воспалительно измененных лимфатических узлов брыжейки. Об этом же свидетельствует и положительный «перекрестный» симптом Штернберга. К концу 1-й недели заболевания выявляется увеличение печени и селезенки (очень важный признак!).
В гемограмме после кратковременного (в первые 2—3 дня) умеренного лейкоцитоза с 4—5-го дня болезни отмечаются лейкопения со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, анэо-зинофилия, относительный лимфоцитоз и тромбоцитопения. СОЭ умеренно увеличена. Изменения в гемограмме являются закономерным следствием воздействия токсинов брюшнотифозных бактерий на костный мозг. Изменения в урограмме нередко укладываются в синдром инфекционно-токсической почки; протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия.
Период разгара болезни. К концу 1-й — началу 2-й недели наступает период разгара болезни, когда все симптомы достигают своего максимального развития. Он продолжается 1— 2 нед. Температура тела, постепенно повысившись до 39— 40 °C, может иметь в дальнейшем постоянный характер (вун-дерлиховский тип температурной кривой) или иметь многоволновый характер (боткинский тип при развитии рецидивов болезни), температурная кривая может иметь характер «наклонной плоскости» (по Кильдюшевскому; рис. 2). В этот период болезни головная боль и бессонница нередко становятся мучительными. Развивается status typhosus, характеризующий-
77
МООР Я ТОРНЫЕ ТЕСТЫ
СИМПТОМЫ
Рис. 2. Брюшной тиф: основные проявления и температурные кривые (типы): А — Вундерлиха, Б — Кильдюшевского, В — Боткина.
ся резкой слабостью, адинамией, апатией, нарушением сознания от оглушенности до сопора или комы. Возможно развитие инфекционного делирия.
На 8—10-й день болезни на коже появляется характерная экзантема. Она выявляется у 55—70 % заболевших брюшным тифом и локализуется преимущественно на коже живота и нижней части груди. Сыпь, как правило, скудная, число ее элементов редко превышает 6—8, по характеру розеолезная, мономорфная. Розеолы имеют вид розовых пятнышек округлой формы, с четкими контурами, диаметром около 3 мм. Нередко они слегка возвышаются над уровнем кожи (roseola ele-vata) и хорошо заметны на ее бледном фоне (рис. 3; см цв.
78
вклейку). При надавливании или растяжении кожи по краям розеолы она исчезает, после чего появляется вновь. Каждый элемент сыпи существует 1—5 дней, чаще 3—4 дня. После исчезновения сыпи остается едва заметная пигментация кожи. Могут образовываться новые розеолы одновременно с угасанием старых (феномен «подсыпания»), что связано с волнообразным течением бактериемии. У некоторых больных обнаруживается желтушное окрашивание кожи ладоней и подошв — каротиновая гиперхромия кожи (симптом Филипповича), возникающая вследствие нарушения каротинового обмена, обусловленного поражением печени.
В разгар болезни сохраняются относительная брадикардия, дикротия пульса, еще более снижается артериальное давление. Поражение сердечной мышцы проявляется умеренным смещением границ сердечной тупости влево, глухостью тонов сердца, негрубым систолическим шумом, выслушиваемым на верхушке и у основания сердца.
Над легкими продолжают выслушиваться везикулярное дыхание с жестким оттенком и рассеянные сухие хрипы. В некоторых случаях возникают симптомы очаговой пневмонии, обусловленные как самим возбудителем брюшного тифа, так и сопутствующей микрофлорой.
Симптомы поражения органов пищеварения в разгар заболевания достигают максимального развития. Губы больных сухие, нередко покрыты корочками. Язык утолщен, густо обложен серо-коричневатым налетом, края и кончик его ярко-красного цвета с отпечатками зубов («тифозный», «поджаренный» язык). В тяжелых случаях язык становится сухим и принимает фулигинозный вид. Живот вздут вследствие метеоризма. Стул задержан, в некоторых случаях жидкий, испражнения в виде горохового супа и со своеобразным кислым запахом. Отчетливыми становятся урчание и болезненность при пальпации илеоцекального отдела кишечника, сохраняются положительные симптомы Падалки и Штернберга. Печень увеличена, хорошо доступна пальпации, край ее ровный, слегка закругленный, иногда болезненный, консистенция тестова-тая. Селезенка увеличена, как правило, доступна пальпации.
В разгар болезни уменьшается количество выделяемой мочи. Определяются протеинурия, микрогематурия, цилиндр-урия. Возникает бактериурия, которая иногда приводит к воспалению слизистой оболочки почечных лоханок и мочевого пузыря.
В этот период заболевания могут возникать такие опасные осложнения, как перфорация брюшнотифозных язв и кишечное кровотечение. В некоторых случаях вследствие тяжелой интоксикации и опасных осложнений может наступить смерть.
Период разрешения болезни. Температура тела снижается,
79
причем нередко перед нормализацией она начинает колебаться, приобретая амфиболический характер (различия между утренней и вечерней температурой достигают 2—2,5 °C). Прекращается головная боль, нормализуется сон, улучшается аппетит, увлажняется язык, с него исчезает налет, увеличивается диурез. Длительность периода разрешения болезни, как правило, не превышает 1 нед.
Период выздоровления. Восстанавливаются нарушенные функции организма и происходит освобождение его от возбудителей тифа. Для данного периода типичен астеновегетатив-ный синдром, который сохраняется 2—4 нед и зависит от тяжести перенесенного заболевания. Среди перенесших брюшной тиф 3—5 % пациентов становятся хроническими брюшнотифозными бактериовыделителями.
Рецидивы (в среднем у 7—9 % больных) чаще возникают на 2—3-й неделе нормальной температуры, но могут проявляться и в более поздние сроки (1—2 мес) независимо от формы и тяжести болезни. Они бывают однократными и многократными. Продолжительность лихорадки при рецидиве может колебаться от 1—3 дней до 2—3 нед. В предрецидивный период отмечается субфебрилитет, замедляется очищение языка от налета, сохраняются увеличенными печень и селезенка, в гемограмме отмечаются изменения, присущие периоду разгара болезни. Клинически рецидивы брюшного тифа сходны с первой волной заболевания и отличаются лишь более быстрым подъемом температуры, ранним появлением сыпи, меньшей длительностью лихорадки и обычно более легким течением.
При атипичных формах заболевания ряд характерных признаков брюшного тифа может отсутствовать. К атипичным относятся абортивная и стертая формы болезни.
Абортивная форма имеет много сходных черт с типичным течением болезни, но клиническая картина не достигает полного развития. Температура быстро (через 7—10 дней) и нередко критически снижается, исчезают другие симптомы интоксикации, наступает выздоровление.
При стертой форме («амбулаторный тиф», «легчайший тиф») интоксикация выражена незначительно. Температура субфебрильная, продолжительность ее не более 5—7 дней (иногда 2—3 дня). Экзантема возникает редко. Изменения внутренних органов выражены слабо. Больные, как правило, трудоспособны.
Крайне редко болезнь протекает с преобладанием симптомов поражения отдельных органов и систем: легких, мозговых оболочек, слепой кишки (так называемые пневмотиф, менин-готиф, колотиф).
Осложнения. При брюшном тифе осложнения могут быть условно разделены на специфические, обусловленные пато
80
генным влиянием возбудителя и его токсина, а также неспецифические, вызванные сопутствующей микрофлорой.
Из специфических осложнений брюшного тифа наибольшее значение для исхода заболевания имеют кишечное кровотечение, перфоративный перитонит и инфекционно-токсический шок.
Кишечное кровотечение, возникающее у 1—2 % больных, ухудшает прогноз и чаще наблюдается на 3-й неделе болезни, иногда после снижения температуры. Причиной его является аррозия сосуда (вены или артерии) в дне брюшнотифозной язвы. Кровотечение может также носить диффузный, капиллярный характер. В механизме его развития имеют значение снижение свертываемости крови и замедление тромбообразо-вания. В зависимости от скорости эвакуации содержимого кишечника и массивности кровотечения стул больных становится дегтеобразным (мелена), содержит сгустки крови или свежую кровь.
Небольшие кровотечения обычно не влияют на состояние больного. Они обнаруживаются при осмотре стула или с помощью реакции Грегерсена спустя много часов после начала. При массивных кровотечениях температура тела внезапно снижается до нормальной или субнормальной, возникает жажда, пульс учащается, артериальное давление понижается. Небольшое кровотечение при своевременном лечении заканчивается благополучно. Массивное кровотечение может привести к развитию геморрагического шока, что всегда имеет серьезный прогноз.
Перфоративный перитонит как следствие прободения язвы кишечника — опасное осложнение брюшного тифа. Он развивается на 2—4-й неделе болезни иногда после нормализации температуры. Встречается у 0,5—1,5 % больных и может наблюдаться не только при тяжелом, но иногда и при легком течении болезни. Наиболее часто прободение язвы происходит в подвздошной кишке на расстоянии 25—30 см от места перехода ее в слепую кишку. Перфорации способствуют метеоризм, усиленная перистальтика, резкие движения, сильный кашель, грубая пальпация живота, нарушение диеты.
Клиническая картина брюшнотифозного перфоративного перитонита имеет ряд особенностей, что необходимо учитывать при диагностике. Наличие status typhosus может маскировать симптомы перфорации. Основной симптом прободения — внезапная резкая боль — нередко отсутствует, поэтому появление даже небольших болей в животе должно привлечь внимание врача. Другой ведущий симптом развивающегося перитонита — сокращение мышц брюшной стенки — у больных с помрачением сознания может быть единственным. Не постоянным, но важным признаком перфорации является положительный симптом Щеткина—Блюмберга. Перфорация
6 Шувалова
81
кишки иногда сопровождается тяжелым коллапсом. Спустя несколько часов после перфорации развивается выраженная картина перитонита. Появляется facies hyppocratica, присоединяются рвота, упорная икота, вздутие и сильная разлитая болезненность живота. Печеночная тупость исчезает. Однако эти симптомы развиваются слишком поздно. Больного можно спасти, если оперативное вмешательство будет произведено в первые 6 ч после перфорации. При более поздней операции прогноз почти безнадежный.
Инфекционно-токсический шок развивается, как правило, в период разгара болезни и встречается у 0,5—0,7 % больных. Возникновение его обусловлено массивным поступлением в кровь брюшнотифозных бактерий и их токсинов. В клинической картине болезни инфекционно-токсическому шоку предшествуют симптомы гипертермии и неиротоксикоза. При его развитии наблюдаются резкое снижение температуры тела, повышенное потоотделение, тахикардия, тахипноэ, падение артериального давления, олигурия, в дальнейшем анурия.
К числу неспецифических осложнений относятся пневмония, тромбофлебиты, менингиты, пиелиты, паротиты, стоматиты и др.
Прогноз. При неосложненном течении брюшного тифа прогноз благоприятный. При развитии осложнений он хуже и может быть неблагоприятным (особенно при перфоративном перитоните). Летальность составляет 0,1—0,3 %.
Клиническая характеристика паратифов. По эпидемиологии, патогенезу, морфологии и клинической картине паратифы А и В в основном сходны с брюшным тифом, но имеют некоторые особенности.
Инкубационный период при паратифе А короче, чем при брюшном тифе, длительность его 8—10 дней. Начало чаще острое, иногда сопровождается насморком, кашлем. При осмотре выявляются гиперемия лица, инъекция сосудов склер, герпес на губах. Температурная кривая имеет неправильный характер, чаще волнообразный или ремиттирующий. Лихорадка нередко сопровождается ознобом, а затем обильным потом. Сыпь при паратифе А появляется в более ранние сроки (4—7-й день болезни), отличается полиморфизмом; часты дополнительные высыпания. Сыпь может быть розео-лезной, кореподобной и петехиальной. Интоксикация, как правило, выражена умеренно, отсутствует характерный тифозный статус. В гемограмме отмечается нормоцитоз, но может быть лейкоцитоз с лимфомоноцитозом.
У большинства больных заболевание протекает в форме средней тяжести, но могут наблюдаться и тяжелые формы с осложнениями в виде кишечного кровотечения, перфорации кишки, бронхопневмонии и др. Рецидивы при паратифе А встречаются довольно часто.
82
Инкубационный период при паратифе В составляет 5— 10 дней, но может быть и более продолжительным. Заболевание часто начинается остро, сопровождается выраженным ознобом, болями в мышцах и потливостью. В начальный период болезни явления интоксикации могут сочетаться с симптомами острого гастроэнтерита. Температурная реакция короткая, часто волнообразного характера. Тифозное состояние у большинства больных отсутствует, симптомы интоксикации, наблюдаемые в начальный период (3—5 дней), быстро исчезают. Сыпь появляется в ранние сроки, имеет полиморфный характер, часто бывает обильной. В некоторых случаях течение паратифа В может быть тяжелым с септическими проявлениями в виде гнойного менингита, менингоэнцефалита, септикопие-мии. В гемограмме наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз. Клиническое течение тифо-паратифозных инфекций может значительно варьировать в зависимости от характера эпидемической вспышки, возраста больных, сопутствующих заболеваний и предшествующих вакцинаций. Обычно заболевание длится 3—4 нед, но может быть и более коротким (5—7 дней). Повторные рецидивы и осложнения удлиняют течение болезни иногда до нескольких месяцев.
Диагностика. При брюшном тифе и паратифах наиболее важна диагностика в первые 5—7 дней болезни (схема 1). Это связано с эпидемиологическими требованиями, обусловленными высокой контагиозностыо больного в последующие дни болезни, а также диктуется клинике-патогенетическими особенностями заболевания.
В распознавании тифо-паратифозных заболеваний большое значение имеют как клинико-эпидемиологические, так и лабораторные данные. В лабораторной диагностике используют бактериологический и серологический методы исследования, которые проводят с учетом периода инфекционного процесса.
На 1—2-й неделе заболевания возбудителя закономерно выделяют из крови, со 2—3-й недели — из испражнений и мочи, в течение всего заболевания — из дуоденального содержимого (в острый период болезни дуоденальное зондирование противопоказано, выделение биликультуры осуществляют в периоде реконвалесценции). Можно выделить возбудителя при посеве соскоба розеол, костного мозга, гноя, экссудатов, мокроты.
Обнаружение бактерий в крови всегда является показателем острого заболевания, признаком, абсолютно подтверждающим диагноз брюшного тифа. Присутствие возбудителя в фекалиях может быть результатом заболевания или бактерионосительства. В этих случаях при наличии клинических признаков вопрос решается в пользу острого заболевания брюшным тифом, при их отсутствии — в пользу бактерионосительства.
6*
83
Схема 1. Ранняя (в первые 7 дней болезни) диагностика брюшного тифа
Наиболее диагностически значимые признаки:
1.	Лихорадка (5 дней и более)
2.	Головная боль
3.	Нарушение сна
Инфекция?
4.	Гепатоспленомегалия—> Генерализованная инфекция?
Решение вопроса о ее принадлежности к одной из 4 групп инфекционных заболеваний: кишечные, дыхательных путей, кровяные, наружных покровов
Дифференциальная диагностика с различными видами сепсиса и другими инфекционными и неинфекционными заболеваниями
5. Ощущение дискомфорта в животе, энтери-тический синдром, характерный вид языка, болезненность и урчание в илеоцекальной области, положительный симптом Падалки и «перекрестный» симптом Штернберга
!
Генерализованная
—>кишечная инфекция
Вспомогательные диагностические признаки:
1.	Эпидемиологический анамнез, детализированный по 3 путям передачи (водному, пищевому, контактно-бытовому) на протяжении 3 нед, предшествовавших началу заболевания
2.	Микросимптомы болезни (признаки ваготонин)
3.	Изменения гемограммы (после 5-го дня болезни тенденция к лей-
копении, относительному лимфоцитозу, анэозинофилии, тромбоцитопении)
Тифо-паратифозное заболевание
Решающий диагностический признак:
Выделение гемокультуры возбудителя (посев крови на желчь или среду Раппопорт)
Брюшной тиф
Посев крови для выделения гемокультуры можно осуществлять с 1-го дня болезни и на протяжении всего лихорадочного периода. Из вены берут стерильно 5—10 мл крови и засевают во флакон с 50—100 мл 10—20 % желчного бульона или среду Раппопорт. При посеве крови на питательную среду не
84
обходимо сохранять соотношение между кровью и средой 1:10, при меньшем объеме питательной среды кровь может оказать бактерицидное действие на микроорганизм-возбудитель.
Для получения миелокультуры можно использовать костный мозг, полученный при пункции. При выделении из крови и костного мозга L-форм бактерий применяются специальные пенициллино-сывороточные среды. Для получения копро-, били- и уринокультур используется среда Плоскирева.
Специфический антиген в крови, костном мозге и других исследуемых материалах выявляется также иммунофлюорес-центным и иммуноферментным методами. Эти методы высокочувствительны и могут быть использованы для экспрессной диагностики при эпидемических вспышках брюшного тифа.
Для серологической диагностики брюшного тифа и паратифов А и В с 5—7-го дня заболевания используется преимущественно РИГА с эритроцитарными диагностикумами (О-, Н-, Vi-антигены). Положительной считается реакция в титре 1:200 и выше. При исследовании в РИГА парных сывороток, взятых в динамике заболевания, диагностически значимым считается четырехкратное и большее нарастание титра антител к возбудителям брюшного тифа и паратифов. Для выявления бактерионосителей используют РИГА с Vi-антигеном. Широко применявшаяся в прошлом реакция Видаля утратила диагностическое значение.
Дифференциальная диагностика. Дифференцировать тифопаратифозные заболевания приходится от гриппа, сыпного тифа, малярии, бруцеллеза, листериоза, пневмонии, сепсиса, туберкулеза, лимфогранулематоза.
Лечение. Течение и исход брюшного тифа зависят от правильного ухода, диеты и своевременного назначения антибактериальных и патогенетических средств. Лечение больных тифо-паратифозными заболеваниями осуществляют в условиях инфекционного стационара.
Больному необходимо обеспечить покой, удобную постель, хорошие гигиенические условия. Немаловажное значение имеет уход за полостью рта и кожей. Постельный режим необходимо соблюдать до 6—7-го дня нормальной температуры. С 7—8-го дня разрешается сидеть, а с 10—11-го дня нормальной температуры при отсутствии противопоказаний разрешается ходить.
В лихорадочный период и в течение первых 7—8 дней нормальной температуры диета больных должна быть максимально механически и химически щадящей в отношении кишечника, способствовать уменьшению бродильных и гнилостных процессов и в то же время быть достаточно калорийной. Этим требованиям соответствуют диеты № 4 и 46. С выздоровлением диету постепенно расширяют (№ 4в, № 2).
85
Важное значение в лечении больных брюшным тифом имеет адекватная с точки зрения выбора препаратов и продолжительности их применения антибактериальная терапия. Анти-биотикотерапия осуществляется по особой схеме — в течение всего лихорадочного периода и первых 10 дней после нормализации температуры. Если в течение 4—5 дней после начала этиотропной терапии не наблюдается отчетливого клинического эффекта, то необходимо произвести смену антибиотиков.
Длительное время наиболее эффективным антибиотиком при тифо-паратифозных заболеваниях был левомицетин (2 г/ сут), антибиотиком резерва считался ампициллин. Однако в настоящее время циркулирующие во многих регионах штаммы возбудителя брюшного тифа резистентны к этим препаратам. При устойчивости возбудителя к антибиотикам применяли бактрим (бисептол) или нитрофурановые препараты, однако полирезистентность возбудителей тифо-паратифозных заболеваний к многим антимикробным средствам становится важной проблемой практического здравоохранения. Для лечения больных в настоящее время с успехом используют фтор-хинолоны (ципрофлоксацин 500—750 мг — 2—3 таблетки 2 раза в день после еды, при тяжелой форме препарат вводят внутривенно по 200—400 мг 2 раза в день), цефалоспорины третьего поколения. Применение антибиотиков не всегда предупреждает рецидивы болезни и формирование хронического бактерионосительства. В случае рецидивов антибиотики назначают повторно в тех же дозах. При хроническом бактерионосительстве антибактериальные препараты не оказывают положительного действия.
С целью повышения эффективности этиотропной терапии, предупреждения рецидивов и формирования бактерионосительства она должна сочетаться со средствами, повышающими специфическую и неспецифическую реактивность организма. Для повышения неспецифической резистентности организма, кроме полноценной диеты и витаминов, используют нестероидные анаболики (метилурацил, или метацил, оротат калия).
Для дезинтоксикации организма внутривенно назначают раствор Рингера, 5 % раствор глюкозы, гемодез, реополиглю-кин. Положительное действие оказывают также глюкокортикостероиды, которые применяют только в тяжелых случаях болезни.
При кишечных кровотечениях необходим строгий постельный режим в положении на спине в течение 12—24 ч. Назначают холод на живот, запрещают прием пищи на 10—12 ч, а объем выпиваемой больным жидкости сокращают до 500 мл. В дальнейшем можно назначать небольшими порциями слизистые отвары, соки, желе, кисели, мясной или рыбный бульон. Со 2-го дня диету постепенно расширяют. При небольшом кровотечении используют кальция хлорид, витамины С и
86
К, гипертонический раствор натрия хлорида (5—10 мл в вену), желатиноль, плазму и другие препараты крови. При борьбе с массивным кровотечением в инфузионной терапии с заместительной целью используют переливание крови, полиионные растворы («Трисоль», «Ацесоль», «Лактасоль», «Квартасоль» и др.), коллоидные растворы (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль и др.).
При перфорации стенки кишки показано срочное оперативное вмешательство.
В терапии инфекционно-токсического шока используют методику управляемой гемодилюции с введением реологически активных и комплексообразующих препаратов (коллоидов) — гемодеза, реополиглюкина, желатиноля, кристаллоидных полиионных растворов в сочетании с введением вазоактивных препаратов (например, дофамин или допамин), массивных доз глюкокортикостероидов. С целью повышения антиагрегационного эффекта кристаллоидных растворов к ним добавляют ингибиторы протеолиза — контрикал (трасилол), в некоторых случаях используют активаторы спонтанного фибринолиза (соли магния, никотиновая кислота).
Профилактика. Мероприятия по борьбе с тифо-паратифозными заболеваниями должны быть направлены на обезвреживание источников инфекции, пресечение путей передачи, повышение невосприимчивости организма.
Большое значение в профилактике брюшного тифа имеют ранняя диагностика, своевременная изоляция и провизорная госпитализация больного, эффективная терапия с полным освобождением организма от возбудителя.
В период выздоровления с интервалами в 5 дней проводят трехкратное контрольное бактериологическое исследование кала и мочи и однократное исследование желчи. При обнаружении возбудителя в кале, моче или желчи реконвалесцента подвергают интенсивному лечению в стационаре с учетом сопутствующей патологии и реактивности организма.
Выписка бактериовыделителя возможна только с разрешения эпидемиолога. После выписки все реконвалесценты подлежат диспансерному наблюдению с систематическим обследованием для своевременного выявления рецидива болезни и формирования хронического бактерионосительства. Продолжительность и интенсивность лабораторного обследования переболевших зависят от их профессиональной принадлежности. Переболевшие состоят на учете в центре санитарно-эпидемиологического надзора в течение 2 лет, а лица, работающие на пищевых предприятиях,— 6 лет.
С целью пресечения распространения возбудителя в очаге осуществляют текущую дезинфекцию до госпитализации больного или бактериовыделителя. После госпитализации в очаге проводят заключительную дезинфекцию.
87
За лицами, контактировавшими с больными, устанавливается медицинское наблюдение в течение 21 дня с ежедневной термометрией. Проводится однократное, а по показаниям двукратное бактериологическое исследование кала и мочи. У ранее переболевших брюшным тифом, а также у лиц, страдающих заболеваниями печени и желчевыводящих путей, производится посев дуоденального содержимого и исследование крови в РИГА с эритроцитарным Vi-антигеном. Специфическая профилактика в очаге включает назначение бактериофага всем контактным.
Специфическую вакцинопрофилактику брюшного тифа проводят по эпидемическим показаниям. На территориях, неблагополучных по брюшному тифу, вакцинацию осуществляют всему населению, начиная с детей 7-летнего возраста. Специфическая профилактика показана также лицам, относящимся к группам риска: работникам очистных сооружений, сотрудникам инфекционных больниц и бактериологических лабораторий. Вакцинацию проводят и лицам, выезжающим в страны Африки и Азии с высоким уровнем заболеваемости брюшным тифом. В России для активной иммунизации против брюшного тифа используют инактивированные вакцины: вакцину брюшнотифозную спиртовую сухую; вакцину брюшнотифозную спиртовую, обогащенную Vi-антигеном, вакцину брюшнотифозную Vi-полисахаридную жидкую. В ответ на введение вакцин иммунитет развивается через 1—2 нед, невосприимчивость к инфекции сохраняется в течение 2 лет.
За рубежом используют также живую брюшнотифозную вакцину. Ожидается создание конъюгированной вакцины против брюшного тифа, которая была бы пригодна для введения в том числе и у детей первых 2 лет жизни.
ДИЗЕНТЕРИЯ
Син. — шигеллез
Дизентерия (Dysenteria) — инфекционное заболевание, вызываемое шигеллами, протекающее с явлениями интоксикации и преимущественным поражением дистального отдела толстой кишки.
Исторические сведения. Термин «дизентерия» введен еще в эпоху Гиппократа, который разделил все кишечные заболевания на две группы: диарею, характеризующуюся поносом, и дизентерию, отличающуюся главным образом болями в животе (греч. dys — нарушение, расстройство, enteron — кишка). Первое подробное описание болезни под названием «натужный понос» дал греческий эскулап Аретей (I в. до н.э.). Заболевания, сходные по клинической картине с дизентерией, нашли отражение в трудах Авиценны (X—XI вв.).
88
В древнерусской письменности есть описание этой болезни под названием «утроба кровавая, или мыт».
Дизентерия в прошлом была широко распространена, носила эпидемический характер. Описаны пандемии дизентерии в XVIII в. (1719 и 1789 гг.) и XIX в. (1834—1836 гг.). Самые большие эпидемии наблюдались в периоды войн, стихийных бедствий и т. д.
Впервые возбудители дизентерии были описаны во второй половине XIX в. [Раевский А. С., 1875; Шантемесс Д., Видаль Ф., 1888; Кубасов П. И., 1889}. В 1891 г. армейский врач А. В. Григорьев выделил грамотрицательные бактерии из органов умерших от дизентерии, изучил их морфологию и патогенные свойства в опытах на кроликах, морских свинках и котятах. В 1898 г. японский ученый К. Шига о том же возбудителе дизентерии сообщил некоторые новые данные.
В дальнейшем были открыты другие представители обширной группы дизентерийных бактерий, близкие по своим морфологическим свойствам, но отличающиеся по ферментативной активности и антигенной структуре.
Этиология. Возбудители относятся к роду Shigella, семейству Еп-terobacteriaceae. Различают 4 вида шигелл: 1) Sh. dysentcria, к ним относятся бактерии Григорьева—Шиги, Штутцера—Шмитца и Ларджа—Сакса; 2) Sh. flexneri; 3) Sh. boydii; 4) Sh. sonnei.
В настоящее время насчитывается свыше 50 серологических разновидностей дизентерийных бактерий.
Первые три вида подразделяются на серологические варианты. Штаммы шигелл Зонне имеют совпадающую антигенную структуру, но подразделяются на разные ферментативные типы.
Морфологически все шигеллы сходны между собой, имеют вид палочек размером (0,3—0,6) х (1,0—3,0) мкм с закругленными концами. Они неподвижны, спор и капсул не образуют, грамотрицатель-ны, хорошо растут на простых питательных средах.
Шигеллы содержат термостабильный соматический О-антиген. При их разрушении выделяется эндотоксин, с которым во многом связано развитие интоксикационного синдрома. Шигеллы способны продуцировать экзотоксины. Среди них энтеротоксины (термолабильный и термостабильный), усиливающие секрецию жидкости и солей в просвет кишки, и цитотоксин, повреждающий мембраны эпителиальных клеток. Бактерии Григорьева—Шиги, кроме того, продуцируют сильнодействующий нейротоксин.
Вирулентность шигелл определяется тремя основными факторами: способностью к адгезии к мембранам эпителиальных клеток, инвазии в них и продукции токсинов.
Разные виды шигелл характеризуются неодинаковой патогенностью. Она исключительно высока у шигелл Григорьева—Шиги. Патогенность других видов дизентерийных бактерий значительно ниже.
В зависимости от температуры, влажности, pH среды, вида и количества микроорганизмов длительность выживания дизентерийных бактерий колеблется от нескольких дней до месяцев. Благоприятной средой для бактерий являются пищевые продукты. Шигеллы Зонне в молоке и молочных продуктах способны не только длительно существовать, но и размножаться.
Возбудители шигеллеза хорошо переносят высушивание и низкие температуры, но быстро погибают под действием прямых солнечных лучей и нагревания (при 60 “С —через 30 мин, при 100 ”С —почти мгновенно). Дезинфицирующие средства (гипохлориты, хлорамины,
89
лизол и др.) в обычных концентрациях убивают дизентерийные бактерии в течение нескольких минут.
С начала XX в. отмечается закономерная эволюция этиологической структуры дизентерии. Если до середины 30-х годов наибольший удельный вес имела дизентерия Григорьева—Шига (50—80 %), то с 40-х годов преобладающей стала дизентерия Флекснера, удельный вес которой в Европе составлял 60—80 %. С 60-х годов доминирующее положение в Европе и на территории бывшего Советского Союза занимала дизентерия Зонне, хотя в ряде районов по-прежнему преобладал вид Флекснера.
В странах Африки и в большинстве стран Азии и Латинской Америки основное место занимает дизентерия Флекснера. В некоторых странах Центральной Америки, Юго-Восточной Азии и Африки регистрируется дизентерия, вызываемая бактериями Григорьева—Ши-ги. Случаи этого заболевания имели место в Узбекистане в середине и в конце 80-х годов XX в. Начиная с 1990 г. на территории России, в том числе в регионах, где в течение последних 30 лет господствовала дизентерия, вызванная шигеллами Зонне, существенно нарастает заболеваемость шигеллезом Флекснера.
Эпидемиология. Источником инфекции являются больные острой или хронической дизентерией, реконвалесценты и лица с субклинической формой инфекционного процесса (бактериовыделители). Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют больные острой дизентерией, выделяющие в период разгара болезни в окружающую среду огромное количество возбудителей.
Шигеллез — инфекция с фекально-оральным механизмом передачи возбудителей, реализация которого осуществляется пищевым, водным и контактно-бытовым путями. Факторами передачи шигелл являются пищевые продукты, вода, руки и предметы обихода, мухи, почва.
Главным путем передачи при шигеллезе Григорьева—Шиги является контактно-бытовой, Флекснера — водный, Зонне — пищевой (особенно молочный). Основными причинами неравнозначности путей распространения при различных этиологических формах дизентерии являются существенные различия в патогенности и инфицирующей дозе возбудителей, а также их устойчивость во внешней среде.
Восприимчивость к шигеллезу неодинакова у людей разных возрастных групп. Ведущей возрастной группой среди больных дизентерией являются дети дошкольного возраста (более ’/з всех случаев этой кишечной инфекции регистрируется у детей в возрасте до 6 лет).
Дизентерию, как и другие острые кишечные заболевания, характеризует выраженная осенне-летняя сезонность. Число заболеваний, регистрируемых в июле—сентябре, составляет, как правило, половину всей суммы заболеваний за год.
Постинфекционный иммунитет непродолжителен и носит видо- и типоспецифический характер в пределах года.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Поступление шигелл в организм сопровождается гибелью части бактерий в желудке и кишечнике вследствие воздействия желудочного и других пищеварительных соков, секреторных иммуноглобулинов, антагонистического влияния кишечной микрофлоры.
90
Часть бактерий, обладающих способностью к инвазии, преодолев все барьеры, проникает в цитоплазму энтероцитов. Некоторые шигеллы достигают собственного слоя слизистой оболочки. Однако большинство микроорганизмов фагоцитируются нейтрофилами и макрофагами на уровне базальной мембраны.
Жизнедеятельность шигелл в тонкой кишке сопровождается продукцией энтеро- и цитотоксинов, а их разрушение — выделением эндотоксинов. Симптомы интоксикации, а также боли в мезогастрии, возникающие в начальный период болезни, во многом обусловлены действием эндотоксина, пирогенных субстанций и биогенных аминов. Эти вещества выделяются при разрушении части фагоцитов, инфицированных шигеллами. Повышение секреции жидкостей и солей в просвет тонкой кишки определяет развитие диарейного синдрома. Стул в этот период заболевания обильный, содержит большое количество жидкости.
Параллельно с этими процессами происходит инвазия шигелл в эпителиальные клетки толстой кишки с последующим развитием типичной для дизентерии симптоматики колита.
Преимущественное поражение дистальных отделов толстой кишки может быть обусловлено сравнительно продолжительным скоплением в ней кишечного содержимого, токсинов и бактерий, создающих благоприятные условия для массивной инвазии возбудителя в колоноциты. Этому способствует и дисбактериоз кишечника.
При инвазии шигеллами слизистой оболочки толстой кишки эпителиоциты поражаются неравномерно, при этом уменьшается количество бокаловидных клеток, отторгаются эпителиальные клетки, что ведет к появлению поверхностных микроэрозий. Тяжелое течение заболевания может сопровождаться выраженной инфильтрацией слизистой оболочки кишки нейтрофилами и развитием вторичных абсцессов в криптах.
В большинстве случаев шигеллеза основная часть бактерий задерживается фагоцитирующими клетками на уровне базальной мембраны. Лишь при тяжелых формах заболевания возбудители могут в значительном количестве распространяться в подслизистую основу и брыжеечные лимфатические узлы. Возникающая иногда в этих случаях кратковременная бактериемия не имеет патогенетического значения и не меняет представление о дизентерии как о «локализованной инфекции». Основное значение в патогенезе дизентерии имеют токсины бактерий. Шигеллы, находящиеся в слизистой оболочке внеклеточно, подвергаются фагоцитозу нейтрофилами и макрофагами с образованием токсичных веществ, оказывающих на организм системное и местное воздействие.
Действие токсинов шигелл в организме больного человека неоднозначно. Экзотоксин бактерии Григорьева—Шиги и
91
белковая часть эндотоксина обладают выраженным нейротоксическим действием. Всасываясь в кровь, нейротоксины повреждают различные ткани и органы, в первую очередь центральную нервную систему, периферические ганглии вегетативной нервной системы и симпатико-адреналовую систему. Клинически это проявляется синдромом интоксикации и нарушением всех видов обмена.
Липополисахаридная часть эндотоксина и цитотоксина обладает выраженным энтеротропизмом и поражает слизистую оболочку толстой кишки. Энтеротоксины, активируя аденил-циклазу, способствуют накоплению жидкости и электролитов в кишечном содержимом.
Возбудитель и его токсины при повреждении ими фагоцитов и клеток слизистой оболочки способствуют выходу биологически активных веществ (гистамин, серотонин, кинины, простагландины), которые нарушают микроциркуляцию в кишечной стенке, повышают интенсивность воспалительного процесса и расстройств функций кишечника (моторики, секреции, всасывания).
Нарушение иннервации кишечника, воспалительные изменения его слизистой оболочки клинически проявляются резкими спастическими болями в животе. Спазмы и неравномерные сокращения отдельных сегментов кишки приводят к задержке содержимого кишечника в верхних его отделах. Этим объясняется выделение в типичных и тяжелых случаях дизентерии скудного бескалового содержимого, состоящего из воспалительного экссудата. Судорожное сокращение мышц сигмовидной и прямой кишки обусловливает болезненные ложные позывы к дефекации и тенезмы (ощущение жжения или саднения в заднем проходе и как бы незаконченного акта дефекации).
В период разгара болезни достигает максимального развития местный патологический процесс, продолжается воздействие токсинов, нарастает кишечный дисбактериоз.
При тяжелом течении дизентерии, особенно у детей, возникают явления токсикоза и эксикоза с развитием острой сосудистой недостаточности с возможным смертельным исходом заболевания.
Параллельно с повреждающими факторами включаются адаптационные и компенсаторные механизмы, обеспечивающие саногенез и ведущие к преодолению инфекции. В зависимости от напряженности патогенетических и саногенетиче-ских механизмов дизентерийный процесс может протекать в субклинической, стертой и клинически выраженной формах.
Характер и тяжесть течения шигеллеза определяются и видом возбудителя. Наиболее тяжелым течением с ярко выраженным симптомокомплексом нейротоксикоза и колитического синдрома отличается дизентерия, обусловленная шигел-
92
лами Григорьева—Шиги и Флекснера. Шигеллы Зонне могут вызывать гастроэнтерит, имеющий много общих клинических черт с токсикоинфекциями.
В некоторых случаях болезнь принимает затяжное и хроническое течение. Этому способствуют иммунодефицитные состояния, обусловленные сопутствующими заболеваниями, неблагоприятным преморбидным фоном и др.
Патологоанатомические изменения при шигеллезе наиболее выражены в дистальном отделе толстой кишки. При шигеллезе наблюдаются четыре стадии поражения кишечника:
1)	острое катаральное воспаление;
2)	фибринозно-некротическое воспаление (рис. 4; см. цв. вклейку);
3)	стадия образования язв;
4)	заживление язв.
Катаральное воспаление характеризуется отеком, гиперемией слизистой оболочки и подслизистой основы толстой кишки; нередко имеют место мелкие кровоизлияния и эрозии. На поверхности слизистой оболочки и в просвете кишки обнаруживается слизистый или слизисто-геморрагический экссудат.
При микроскопическом исследовании отмечаются сосудистые расстройства — усиление проницаемости капилляров стромы, очаговые или обширные геморрагии. Отек стромы и базальной мембраны приводит к дистрофическим изменениям эпителия, а в тяжелых случаях — к образованию эрозий и язв. Характерна гиперпродукция слизи и в различной степени выраженная лимфоцитарно-плазматическая инфильтрация стромы. При резко выраженном катаральном воспалительном процессе строма может быть инфильтрирована нейтрофилами.
Фибринозно-некротические изменения проявляются в виде грязно-серых плотных налетов на слизистой оболочке кишечника. Некроз может достигать подслизистой основы и мышечного слоя стенки кишки. Подслизистая основа утолщена, инфильтрирована нейтрофильными лейкоцитами и лимфоцитами. Гнойное расплавление и отторжение некротических масс приводят к образованию язв. Язвы при дизентерии чаше поверхностные с плотными краями.
Регенерация эпителия при остром катаральном воспалении начинается рано, на 2—3-й день болезни, однако полное морфологическое и функциональное восстановление даже при легких и стертых формах дизентерии наступает, как правило, не раньше 4—5-й недели. При деструктивных изменениях регенерация происходит медленно. Длительно сохраняются воспалительные явления и сосудистые расстройства.
Морфологические изменения при хроническом шигеллезе характеризуются вялым течением воспалительного процесса с
93
деформацией крипт и участками атрофических изменений слизистой оболочки кишки.
При аутопсии наряду с характерными поражениями кишечника обнаруживают дистрофические изменения клеток подслизистого (мейснерова) и межмышечного (ауэрбахова) сплетений, симпатических узлов, межпозвоночных ганглиев и т. д. В остальных органах и тканях выявляют различной степени дистрофические изменения.
Клиническая картина. Длительность инкубационного периода колеблется от 1 до 7 дней (чаще составляет 2—3 дня).
По течению выделяют острую и хроническую формы шигеллеза. Острый шигеллез протекает в нескольких вариантах: колитический, гастроэнтероколитический и гастроэнтерити-ческий, каждый из которых может быть представлен в легкой, средней тяжести и тяжелой формах. Хроническая дизентерия имеет рецидивирующее или непрерывное течение и также может протекать в легкой, средней тяжести и тяжелой форме. Отдельно выделяют шигеллезное бактерионосительство (бактериовыделение), которое рассматривают как субклиническую форму инфекционного процесса.
Шигеллез характеризуется цикличностью течения. При этом в течении заболевания можно выделить 4 периода: начальный, разгара, угасания симптомов и выздоровления (остаточных явлений или перехода в хроническую форму).
В клинической картине колитического варианта (типичный шигеллез) представлены два основных синдрома — интоксикационный и колитический, гастроэнтероколитический вариант сопровождается, кроме того, симптомами острого гастрита и энтерита. При гастроэнтеритическом варианте колитической симптоматики в клинической картине заболевания не наблюдается.
В большинстве случаев заболевание начинается остро. Больные жалуются на озноб и жар. Температура тела быстро повышается до максимальных цифр (38—40 °C), держится на этом уровне от нескольких часов до 2—5 дней и снижается обычно по типу ускоренного лизиса. Дизентерия может протекать с субфебрильной температурой, а иногда без ее повышения.
Нервная система поражается очень рано. У большинства больных с самого начала появляются слабость, разбитость, апатия, подавленность настроения, головная боль, которые достигают наивысшей степени на высоте подъема температуры тела.
Определяется лабильность пульса, иногда нарушение ритма сердечных сокращений, снижение артериального и венозного давления. Тоны сердца приглушены, может прослушиваться систолический шум на верхушке. В самых тяжелых случаях как проявление интоксикации может развиться инфекционно-токсический шок.
94
При типичном классическом течении шигеллеза ведущим является симптомокомплекс колита. Больные жалуются на режущие, схваткообразные боли в животе, локализованные в подвздошных областях, больше слева, интенсивность и длительность которых зависят от формы и тяжести болезни. Боли в животе обычно предшествуют каждой дефекации и наслаиваются на нее. Позывы чаще бесплодные, сопровождаются мучительными тянущими болями в области прямой кишки — тенезмами. При пальпации органов брюшной полости определяется спазмированная, тонически напряженная толстая кишка, в более легких случаях лишь ее дистальный отдел — сигмовидная кишка. Последняя пальпируется в виде плотного инфильтрированного, малоподвижного, резко болезненного шнура. Часто пальпация усиливает спазм мышц кишечника и провоцирует позывы к дефекации.
При манифестированных формах шигеллеза наблюдается учащение стула до 20—30 раз в сутки и более. Дефекация, как правило, не приносит облегчения. Несмотря на многократность стула при типичном колитическом варианте течения дизентерии количество каловых масс, выделяемых больными за сутки, невелико, редко превышает 0,5—1,0 л. В первые часы стул довольно обильный, каловый, полужидкий или жидкий, часто слизистый. При его учащении испражнения теряют каловый характер. Практически стул состоит из густой, прозрачной слизи, к которой в дальнейшем присоединяется примесь крови, а позже и гноя («ректальный», или «дизентерийный, плевок»). Испражнения могут приобрести вид мясных помоев, в которых взвешены «саговые» комочки слизи.
При шигеллезе нарушаются функции всех остальных отделов пищеварительного тракта. Угнетается слюноотделение, что обусловливает сухость во рту, изменяется секреция желудочного сока — у большинства больных определяется пониженная кислотность до ахлоргидрии, падает протеолитическая активность желудочного содержимого, извращается моторика желудка. Нарушаются функции тонкого отдела кишечника, его моторика, секреция, страдает мембранный гидролиз и резорбция. В тяжелых случаях появляются незначительная протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия.
Гематологические сдвиги в разгар болезни характеризуются небольшим повышением СОЭ, умеренным лейкоцитозом, сдвигом лейкоцитарной формулы влево, моноцитозом.
Длительность периода разгара болезни колеблется от 1—2 до 8—9 дней. При угасании симптомов болезни стихают проявления интоксикации и колита.
В период реконвалесценции происходит восстановление нарушенных функций органов и систем и освобождение организма от возбудителя. Однако, как показывают прижизненные морфологические исследования, анатомическое «выздо
95
ровление» задерживается и отстает от клинического на 2— 3 нед. Поздняя госпитализация, неадекватная терапия, неблагоприятный преморбидный фон могут привести к переходу болезни в хроническую форму и чаще к развитию так называемых постдизентерийных состояний. Они проявляются функциональными нарушениями секреции, резорбции и моторики желудочно-кишечного тракта, астенией. В зависимости от тяжести и характера течения дизентерийного процесса клиническая картина может быть различной.
Острый шигеллез. Колитический вариант с легким течением болезни характеризуется умеренно или слабовыражен-ной интоксикацией. Начинается обычно остро с кратковременным подъемом температуры до 37—38 °C. В первые часы болезни наблюдаются слабость, снижение аппетита, в дальнейшем появляются умеренные боли в животе. Стул от 3—5 до 10 раз в сутки. Испражнения полужидкие или жидкие, часто со слизью, а иногда и с прожилками крови. Больные остаются трудоспособными и часто прибегают к самолечению. При осмотре язык обложен. Сигмовидная кишка болезненная и спазмированная, при ее пальпации отмечается урчание. При ректороманоскопии можно обнаружить катаральный или катарально-геморрагический проктосигмоидит и сфинктерит. Изменения в гемограмме незначительны. Заболевание продолжается 3—5, реже 7—8 дней и заканчивается выздоровлением.
Колитический вариант со средней тяжестью течения обычно начинается остро, с озноба, «ломоты» и разбитости во всем теле. Температура повышается до 38—39 °C и держится на этом уровне 3—5 дней, редко дольше. Часто наблюдаются анорексия, головная боль, тошнота, иногда рвота, резкие схваткообразные боли в животе, тенезмы. Частота стула 10— 20 раз в сутки. Испражнения быстро теряют каловый характер и состоят из слизи, окрашенной кровью. Они могут быть скудными, в виде «ректального плевка», или более обильными, слизистыми. Явления гемоколита наблюдаются у 70—75 % больных. Острые явления на 3—5-й день болезни постепенно ослабевают. В испражнениях уменьшается количество слизи и крови, нормализуется стул, но копрограмма остается патологической. При ректороманоскопии выявляется катаральноэрозивный проктосигмоидит. Клиническое выздоровление наступает к концу 2-й недели болезни.
Тяжелое течение колитического варианта шигеллеза характеризуется острым началом с подъемом температуры до 39 °C и выше, резко выраженной интоксикацией. Могут наблюдаться обморочные состояния, бред, тошнота, рвота. Боли в животе резко выражены и сопровождаются мучительными тенезмами и частыми позывами на мочеиспускание. Стул от 20—25 до 50 раз в сутки, скудный, бескаловый, слизисто-кровяни
96
стый. Иногда испражнения имеют вид мясных помоев. Больные вялые, адинамичные. Кожа и слизистые оболочки сухие, артериальное давление снижено, отмечается постоянная тахикардия. К концу 1—2-х суток может развиться коллаптоидное состояние. Тенезмы и спазмы кишечника могут сменяться его парезом, вздутием живота, зиянием ануса и непроизвольной дефекацией. В крови наблюдается лейкоцитоз или лейкопения со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и токсической зернистостью в лейкоцитах. При пальпации живота обнаруживаются спазмированность, болезненность и урчание толстого отдела кишечника (или только сигмовидной кишки), метеоризм. Тяжелое состояние больных сохраняется в течение 7—10 дней. При ректороманоскопии в случае дизентерии Зонне определяются катарально-геморрагические, катаральноэрозивные, реже язвенные изменения слизистой оболочки (рис. 5; см. цв. вклейку). При тяжелом течении дизентерии Флекснера обнаруживают фибринозно-некротическое, фибринозно-язвенное и флегмонозно-некротическое поражение слизистой оболочки толстой кишки. Заболевание длится 3—6 нед и более.
У лиц с иммунодефицитом различного происхождения может отсутствовать выраженная лихорадка, но поражение толстой кишки носит при этом тотальный характер.
Гастроэнтероколитический вариант шигеллеза протекает по типу пищевой токсикоинфекции с коротким инкубационным периодом, бурным началом болезни. Основным синдромом в начале заболевания является гастроэнтерит, который сопровождается выраженными симптомами интоксикации. В дальнейшем начинают доминировать симптомы энтероколита. Для начального периода типичны рвота, профузный понос, обильные водянистые испражнения без примеси крови и слизи, диффузные боли в животе. В последующем стул становится менее обильным, в нем обнаруживаются примеси слизи и крови. Этот вариант может иметь легкое, средней тяжести и тяжелое течение. При оценке тяжести течения болезни учитывают степень обезвоживания организма.
Гастроэнтеритический вариант близок по течению к начальному периоду гастроэнтероколитического варианта. Его отличие заключается в отсутствии симптомов колита в более поздний период заболевания (после 2—3-го дня болезни). Ведущими являются симптомы гастроэнтерита и признаки дегидратации.
Стертое течение шигеллеза встречается при всех вариантах болезни. Оно характеризуется незначительными болями в животе и кратковременным (в течение 1—2 дней) расстройством функции кишечника. Испражнения полужидкие, без крови и часто без слизи. Температура тела нормальная, но может быть субфебрильной. Нередко при пальпации определяется повы-
7. Шувалова
97
шейная чувствительность сигмовидной кишки. В копрограмме количество лейкоцитов превышает 20 в поле зрения. При ректороманоскопии выявляется катаральный проктосигмои-дит. Диагноз устанавливается после тщательного сбора анамнеза болезни, эпидемиологического анамнеза, а также своевременного лабораторного обследования.
Затяжное течение острого шигеллеза характеризуется сохранением клинических признаков заболевания на протяжении 1,5— 3 мес. При этом у большинства больных отмечаются явления вялотекущего воспалительного процесса в кишечнике с отсутствием его функционально-морфологического восстановления в сроки до 3 мес.
Бактериовыделение. Принципиальной является трактовка бактериовыделения как формы шигеллезной инфекции с субклиническим течением. При этом отсутствуют интоксикация и дисфункция кишечника. Однако факт выделения шигелл, а также обследование с использованием всего комплекса современных методов диагностики подтверждают наличие инфекционного процесса.
Случаи, характеризующиеся отсутствием кишечной дисфункции в период обследования и в предшествовавшие ему 3 мес при наличии выделения шигелл с калом, относятся к субклиническому бактериовыделению. Выделение шигелл после клинического выздоровления называется реконвалесцент-ным бактериовыделением.
Хронический шигеллез. Различают две формы хронического шигеллеза — рецидивирующую и непрерывную.
Рецидивирующая форма встречается значительно чаше непрерывной и характеризуется чередованием ремиссий и рецидивов дизентерии. Длительность каждого нового возврата болезни и свезлых промежутков может быть различной. Преобладают симптомы поражения дистального отдела толстой кишки. Однако при системном обследовании больного хронической дизентерией можно выявить признаки вовлечения в патологический процесс желудка, тонкого отдела кишечника, поджелудочной железы, гепатобилиарной системы.
Клиническая картина рецидива сходна с картиной при легком или средней тяжести течении острой дизентерии. Дисфункция кишечника при этом отличается упорством и продолжительностью.
В большей или меньшей степени страдает центральная нервная система. Больные раздражительны, возбудимы, работоспособность их снижена, сон нарушен, часты головные боли. У некоторых из них выражены вегетативные нарушения (чаще встречаются симптомы ваготонин).
При ректороманоскопии обнаруживаются полиморфные изменения слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишки. Во время обострения ректороманоскопическая картина
98
напоминает изменения, характерные для острой дизентерии. Однако их интенсивность на различных участках неодинакова. Возможно чередование яркой гиперемии с более бледными участками слизистой оболочки, на которых отчетливо видна расширенная сосудистая сеть. Слизистая оболочка в этих местах истонченная, гусклая, легкоранимая.
В межрецидивный период состояние больных удовлетворительное. Работоспособности сохранена, но почти постоянно беспокоят тупые боли и ощущение распирания в животе, тяжесть в эпигастрии, запоры. При ректороманоскопии в период ремиссии видна бледная, атрофическая слизистая оболочка с выраженной сосудистой сетью.
При непрерывной форме хронического шигеллеза практически отсутствуют светлые промежутки, самочувствие больных постоянно плохое, состояние их ухудшается. Развиваются глубокие нарушения пищеварения, истощение, появляются признаки гиповитаминоза, анемия, присоединяется выраженный дисбактериоз. В настоящее время эта форма встречается редко, главным образом у лиц пожилого и старческого возраста, С тяжелой сопутствующей патологией.
Острая дизентерия сравнительно редко переходит в хроническую (при дизентерии Флекснера в 2—5 %, при дизентерии Зонне — в 1 % случаев).
Осложнения. К грозным, но сравнительно редким осложнениям заболевания относятся токсико-инфекционный и смешанный (у детей токсико-инфекционный + дегидратаци-онный) шоки. Они развиваются в период разгара заболевания и имеют серьезный прогноз. К осложнениям острой дизентерии относятся и ее рецидивы, которые наблюдаются в 5— 15 % случаев. У некоторых больных возникают обострения геморроя, трещины анального сфинктера У ослабленных больных могут развиться осложнения, связанные с присоединением вторичной флоры пневмонии, восходящая урогенитальная инфекция, а также тяжелый дисбактериоз кишечника.
К более редким, но участившимся в последние годы осложнениям относятся прободение язв кишечника с последующим перитонитом, токсическая дилатация кишки, тромбоз мезентериальных сосудов. В отдельные эпидемии (в частности , в 90-е годы прошлого столетия) их частота возрастала до 15 % и более.
Прогноз. При шигеллезе прогноз зависит от возраста больного, тяжести заболевания, сопутствующей патологии, осложнений и своевременного лечения. В целом его можно оценить как благоприятный при дизентерии Зонне, более серьезным надо считать прогноз при дизентерии Флекснера и особенно Григорьева—Шиги.
Диагностика. В типичных случаях диагностика шигеллеза затруднений не вызывает, за исключением атипичного тече
7-
99
ния болезни. Диагноз устанавливается на основании данных эпидемиологического анамнеза, клинического течения дизентерии, инструментальных и лабораторных исследований.
Ведущим остается бактериологическое исследование. Однако высеваемость возбудителей варьирует от 22 до 80 % и в значительной степени зависит от метода, срока и кратности забора материала, выбора среды и др. Наряду с бактериологическими исследованиями для диагностики дизентерии используется серологический метод — реакция непрямой гемагглютинации с эритроцитарным диагностикумом (PHI А). Положительные ответы РИГА могут быть получены с 5-го дня болезни. На 2-й неделе титры антител нарастают, а с 4—5-й недели наблюдается тенденция к их снижению. Минимальный диагностический титр антител в РИГА 1:200.
В качестве экспресс-диагностики эпидемических вспышек дизентерии используются метод флюоресцирующих антител (МФА). РИГА с иммуноглобулиновыми (антительными) диаг-ностикумами, иммуноферментный анализ (ИФА) и др. В последние годы разработаны серологические методы обнаружения антигенов шигелл. допо шяющие, но не заменяющие бактериологическую диагностику шигеллезов.
Простым, повсеместно доступным вспомогательным методом диагностики дизентерии является копрологическое исследование. При копроцитоскопии испражнений больного дизентерией с большим постоянством обнаруживаются слизь, скопление лейкоцитов с преобладанием нейтрофилов (более 30—50 в поле зрения), эритроциты и различное количество измененных эпителиальных клеток.
Ректороманоскопия остается ценным методом, расширяющим диагностические возможности врача и позволяющим следить за ходом выздоровления.
Дифференциальная диагностика. Шигеляез необходимо дифференцировать от сальмонеллеза, эшерихиоза, пищевых токсикоинфекций, холеры, амебиаза, балантидиаза, лямблиоза, трихомониаза кишечника, некоторых гельминтозов, кандидоза. Сходные с дизентерией симптомы могут наблюдаться при отравлении грибами и солями тяжелых металлов, уремическом колите, туберкулезе кишечника, хроническом энтероколите, неспецифическом язвенном колите. Нередко возникает необходимость дифференцировать дизентерию от острых хирургических заболеваний (острый аппендицит, тромбоз мезентериальных сосутов, непроходимость кишечника) и острой гинекологической патологии (внематочная беременность, аднексит, пельвиоперитонит). Хорошо собранный анамнез заболевания, эпидемиологический анамнез и тщательное клинико-лабораторное обследование больного позволяют правильно и своевременно распознать дизентерию.
1Р'.
Лечение острого шигеллеза. Основными принципами терапии больных шигеллезом остаются возможно раннее начало лечения, индивидуальный подход к лечебным мероприятиям у каждого больного, комплексность терапии.
Больных шигеллезом можно лечить как на дому, так и в стационаре. Вопрос о госпитализации решается на основании клинико-эпидемиологических данных. Госпитализации подлежат больные со средней тяжести и тяжелым течением дизентерии, лица с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, а также больные, представляющие повышенную эпидемиологическую опасность (пищевики и приравненные к ним контингенты).
Принцип комплексности терапии больных шигеллезом включает лечебно-охранительный режим, диету, этиотропную, патогенетическую и иммунорегулирующую терапию
Лечебно-охранительный режим предполагает уменьшение воздействия раздражителей, постельное или полупостельное содержание больных, удлиненный физиологический сон.
Питание больным шигеллезом назначают в зависимости оз периода болезни и степени выраженности поражения кишечника. Вначале применяется диета № 4 (или № 46), которая обеспечивает химическое и механическое щажение желудочно-кишечного тракта. После нормализации стула показана диета № 4в с последующим переводом на диету № 2.
Из этиотропных средств при лечении больных легкой формой шигеллеза наилучший эффект дают препараты нитрофуранового ряда. Фуоазолидон (фуразолин, фурадонин, фура-гин, эрсефурил) назначают по 0,1—0,15 г 4 раза в сутки после еды в течение 5—7 дней. Другой группой препаратов при лечении легкой формы дизентерии являются производные хинолина. Хлорхинальдол назначают внутрь по 0,2 г 4 раза в день после еды, интетрикс — по 2 капсулы 3 раза в день во время еды, интерикс по 1—2 габлетки 3 раза в день. Длительность курса 5—7 дней. Нитрофурановые препараты и производные хинолина не только оказывают угнетающее действие на шигелл, но и способствуют сохранению нормальной кишечной флоры, что чрезвычайно важно для лиц, перенесших дизентерию.
Для лечения больных шигеллезом средней тяжести используют препараты группы сульфаметоксазола (бактрим, септрин, бисептол-480, гросептол) по 2 таблетки 2 раза в день (утром и вечером после еды) или производные фторхинолона: ципрофлоксацин (ципробай, цифран) по 0,25—0,5 г 2 раза в сутки, офлоксацин (таривид) по 0,2—0,4 г 2 раза в день, норфлоксацин (нолицин) по 0,4 г 2 раза в течение дня. Больным с тяжелой сопутствующей патологией, нарушениями питания, пожилым людям наряду с хинолонами назначают антибиотики, предпочтительно из группы аминогликозидов (гентамицина
101
сульфат, сизомицина сульфат, тобрамицин, амикацина сульфат), которые вводят парентерально.
При тяжелом течении заболевания наилучшии эффект достигается при парентеральном назначении фторхинолонов (например, офлоксацин по 200 мг 2 раза внутривенно капельно) в сочетании с аминогликозидами (например, гентамицина сульфата по 80 мг 3 раза в день внутримышечно), а также комбинации этих препаратов с цефалоспоринами.
Патогенетическая терапия больных тяжелой, а иногда и средней тяжести дизентерией должна включать дезинтоксика-ционные средства. Применяют изотонические солевые растворы (раствор Рингера, растворы «Трисоль», «Ацесоль», «Лактасоль»), которые вводят внутривенно в объеме 1—2 л. Наряду с кристаллоидами при тяжелом течении заболевания назначают коллоидные растворы (гемодез, реополиглюкин и др.) в суточной дозе 400—800 мл, а иногда и глюкокортикостероиды (короткий курс).
С дезинтоксикационной целью используется и метод энтеросорбции. Из энтеросорбентов назначают полифепан, лигно-сорб, полисорб, энтеросорб, энтерокат М, энтеродез, смекту в обычных дозах.
Видное место в лечении больных шигеллезом занимает витаминотерапия, которая способствует ускорению процессов регенерации и дезинтоксикации. Кроме того, введение витаминов необходимо для покрытия их дефицита при дизентерии, особенно в условиях антибактериальной терапии и кишечного дисбактериоза. Следует применять сбалансированные витаминные комплексы (декамевит, комплевит, глутаме-вит и т. п.).
Применение синтетических препаратов пиримидиновых оснований пентоксида и метилурацила (метацил) обусловлено их влиянием на процессы тканевого обмена. Пентоксид назначают внутрь по 0,2—0.4 г, метилурацил — по 1,0 г 3—4 раза в сутки.
Для устранения кишечного дисбактериоза применяется ко-либактерин (сухой, жидкий, в таблетках, в капсулах), бифи-думбактерин, комбинированный препарат бификол или лактобактерии и им подобные. Назначают их через 24—48 ч после прекращения терапии антибактериальными средствами. Курс лечения 2—4 нед. Восстановление микробного биоценоза в кишечнике ускоряет ассоциация лиофилизированного колибактерина с протейным бактериофагом. Использование указанных препаратов предупреждает рецидивы болезни, развитие бактериовыделительства, а также переход острой дизентерии в затяжную или хроническую.
Местное лечение в острый период шигеллеза должно проводиться очень осторожно. В период реконвалесценции применяют средства, усиливающие регенерацию слизистой обо
102
дочки толстой кишки. К ним относятся растительные масла, рыбий жир, винилин (бальзам Шостаковского) по 30—50 мл на клизму. Предложен метод орошения прямой и сигмовидной кишки полиглюкином, повышающим резистентность эпителиоцитов. Орошение проводят в течение 5 дней ежедневно или через день (в дозе 50 мл препарата на процедуру).
Учитывая неблагоприятное влияние на течение и исход шигеллеза сопутствующих заболеваний, проводят соответствующее лечение. В случае выявления глистной инвазии дегельминтизация обязательна.
В целях коррекции и компенсации нарушенных функций желудочно-кишечного тракта используют полиферментные препараты (абомин, панкреатин, ораза, панзинорм форте, полизим, фестал, мезим форте и др.). При выраженных нарушениях моторной функции кишечника, особенно в острый период дизентерии, показаны спазмолитические средства. Лучшими из них являются метацин, спазмолитин, а также атропин и другие препараты красавки, дающие и обезболивающий эффект. Но-шпа и папаверина гидрохлорид дают заметно меньший результат.
Не утратили своего значения вяжущие, обволакивающие, антисептические и адсорбирующие средства, в том числе лекарственные травы и плоды (цветки ромашки аптечной, трава зверобоя, плоды черемухи, листья и плоды черники, корневища лапчатки прямостоячей, корневище кровохлебки лекарственной и др.).
Лечение хронического шигеллеза проводится на основе общих принципов терапии больных острым шигеллезом: обеспечение максимального щажения желудочно-кишечного тракта, купирование острых явлений, меры по нормализации функций кишечника, иммунорегулирующие мероприятия.
Течение и исход инфекционного процесса в этом случае во многом определяются воздействием факторов специфической и неспецифической защиты Из специфических средств, повышающих резистентность организма и обладающих выраженным лечебным эффектом, в прошлом широко использовалась спиртовая лечебная вакцина Чернохвостовой, а в дальнейшем — энтеральная живая вакцина (иммуноген).
Пирогенал. продигиозан и другие липополисахариды бактериального происхождения оказывают неспецифическое стимулирующее действие — способствуют регенераторным процессам, стимулируют фагоцитоз, активизируют систему гипофиз — кора надпочечников.
Профилактика. Успешная борьба с шигеллезом обеспечивается комплексом лечебно-профилактических и санитарно-гигиенических, а также противоэпидемических мероприятий.
Мероприятия, направленные на источник инфекции, включают раннее выявление, обязательную регистрацию всех
103
больных с острыми кишечными инфекциями и их лечение. Особое значение имеет своевременное распознавание стертых, субклинических форм дизентерии. Поиски источника инфекции осуществляются в очагах дизентерии, при плановом и внеплановом обследовании декретированных профессиональных групп, а также детских коллективов. В очаге дизентерии проводится текущая дезинфекция, а после госпитализации больного осуществляется заключительная дезинфекция. Реконвалесцентов выписывают после полного клинического выздоровления при отрицательных результатах бактериологического исследования. После выписки из больницы реконвалесценты подлежат диспансерному наблюдению в кабинете инфекционных заболеваний в поликлинике.
В профилактике шигеллеза большое значение имеют санитарно-гигиенические мероприятия, направленные на разрыв механизма передачи возбудите пей: санитарный контроль за источниками водоснабжения, пищевыми предприятиями, проведение санитарно-просветительной работы среди населения.
В отношении третьего звена эпидемического процесса, т. е. восприимчивых контингентов, меры направлены на повышение их неспецифической резистентности. Вакцинация населения не проводится в связи с отсутствием эффективных прививочных препаратов.
КИШЕЧНАЯ КОЛИ-ИНФЕКЦИЯ
Син. — эшерихиоз
Кишечная коли-инфекция — острое заболевание, вызываемое некоторыми типами кишечных палочек, протекающее с синдромом гастроэнтерита или гастроэнтероколита.
Исторические сведения. Кишечная палочка под названием Bacterium coli commune открыта в 1886 г. австрийским ученым Т. Эшери-хом, в честь которого получила наименование Escherichia coli. Им же было высказано предположение о возможной роли кишечной палочки в происхождении детсг их поносов. В 1894 г. Г. Н. Габричевский путем экспериментальных исследований выявил у Е. coli способность к токсинообразованию и подтвердил ее этиологическую роль в инфекционной патологии кишечника. В 1927 г. А. И. Доброхотова провела опыт самозаряжения культурой кишечной палочки, выделенной от детей, умерших от диспепсии. Этим опытом она доказала, что культуры некоторых кишечных палочек вызывают выраженный токсикоз. В дальнейшем А. Адам подробно изучил свойства кишечной палочки и дифференцировал на этой основе ее патогенные типы. Разработанный Ф. Кауфманом (1942—1945) метсд серологического анализа положен в основу современной классификации Е. coli.
104
Этиология. Возбудители кишечных коли-инфекций Е. coli — кишечные палочки, относящиеся к роду Escherichia, семейству Entero-bacteriaceae. Эшерихии — небольшие грамотрицательные палочковидные бактерии размером (0,4—0,6) х (2—3) мкм. Они хорошо растут на обычных питательных средах. Имеют сложную антигенную структуру. Эшерихии содержат соматический О-антиген, жгутиковый Н-антиген и поверхностный соматический К-антиген. В настоящее время у Е. coli изучено около 170 О-антигенов, из которых более 80 выделены у патогенных для человека эшерихий. На основании различий в О-ан-тигене эшерихии разделены на соответствующее число О-групп. Внутри каждой группы бактерии различаются по Н- и К-антигенам. В обычной практике ограничиваются указанием на принадлежность возбудителя к той или иной О-серогруппе: О1, 025, 0152 и т. д.
В настоящее время принято подразделять патогенные для человека Е. coli на 5 групп: энтеропатогенные (ЭПКП), энтероинвазивные (ЭИКП), энтеротоксигенные (ЭТКП), энтерогеморрагические (ЭГКП) и энтероаггрегативные (ЭАггКП) кишечные палочки.
ЭПКП являются причиной заболеваний с преимущественным поражением тонкого отдела кишечника у грудных детей (колиэнтериты детей раннего возраста) во многих районах мира. Чаще всего они обусловлены ЭПКП 026, 044, 055, 086, O111, 0114, 0119, 0125, 0126, 0127, 0142 и 0158. Описание колиэнтеритов детей раннего возраста, вызываемых ЭПКП, в настоящий учебник, посвященный инфекционным заболеваниям взрослых, не вошло.
ЭИКП обладают способностью инвазировать эпителий кишечника и вызывать заболевания, патогенез и клиническая картина которых подобны шигеллезу (дизентериеподобный эшерихиоз). Они имеют много общих О-антигенов с шигеллами. ЭИКП включают следующие О-группы О28ас. О112ас, 0124, 0129, 0136, 0143, 0144, 0151, 0152, 0164. На территории нашей страны у больных наиболее часто выделяется ЭИКП 0124.
ЭТКП способны продуцировать энтеротоксины и часто являются причиной диареи у детей и взрослых в развивающихся странах, а также у лиц, посетивших эти страны («диарея путешественников»). Среди ЭТКП различают штаммы, продуцирующие термолабильный (ТЛ) энтеротоксин, иммунологически близкий энтеротоксину холерных вибрионов; штаммы, выр (батывающие термостабильный (ТС) неантигенный энтеротоксин, и, наконец, штаммы, образующие оба (ТЛ/ТС) энтеротоксина. В состав ЭТКП входят следующие О-груп-пы; О1, 06, 08, 015, 025, 027, 078, 0115, 0148. 0159 и др. Заболевание, которое они вызывают, нередко именуют холероподобным эшерихиозом.
ЭГКП описаны в 1982 г. в США в ходе двух вспышек кишечных инфекций с развитием геморрагического энтероколита. Изолированная ЭГКП получила код 0157:Н7. В дальнейшем выделены подобные шигеллы, способные продуцировать SLT (Shiga like toxin), отнесенные к группе ЭГКП. Среди заболевших преобладают дети.
ЭАггКП выделены в отдельную группу несколько позже. Их отличает способность вызывать кишечную инфекцию преимущественно у лиц с ослабленной резистентностью организма, как взрослых, так и детей.
Эпидемиология. Основным источником инфекции являются больные эшерихиозом (чаще стертой формой заболевания); меньшее значение имеют бактериовыделители.
105
Механизм передачи фекально-оральный. Среди путей распространения инфекции ведущая роль принадлежит пищевому, причем основными факторами передачи выступают молоко и молочные продукты. Вторым по значению является водный путь передачи инфекции. В некоторых случаях, особенно при заболеваниях, вызванных ЭПКП, имеет место контактно-бытовой путь распространения заболевания.
Восприимчивость к эшерихиозам значительно выше в детском возрасте. Более того, ЭПКП вызывают заболевания лишь у детей в возрасте до 2 лет.
ЭПКП вызывают как спорадические, так и групповые заболевания. Сезонный подъем заболеваемости дизентериеподобным эшери-хиозом приходится на летне-осенние месяцы. Преобладающий путь передачи инфекции, вызванной ЭИКП, пищевой (алиментарный).
ЭТКП часто являются причиной острых кишечных заболеваний в развивающихся странах и относительно редко — в экономически развитых странах. Исключение составляют районы с плохими санитарно-гигиеническими условиями. Заболеваемость, вызываемая ЭТКП, в развивающихся странах наиболее высока среди детей до 2 лет. Частота случаев заболевания быстро снижается к 4-летнему возрасту и остается на низком уровне во всех последующих возрастных группах, свидетельствуя о развитии иммунитета. Установлено, что ЭТКП служат причиной диареи у 60—70 % путешественников из промышленно развитых стран, посещающих развивающиеся страны.
ЭТКП вызывают как спорадические, так и групповые заболевания. Сезонный подъем холероподобного эшерихиоза приходится на летне-осенние месяцы. Доминирует водный путь передачи возбудителей.
Патогенез. Основные патогенетические звенья при дизентериеподобном эшерихиозе (вызываемом ЭИКП и ЭГКП) аналогичны таковым при дизентерии. Наибольшее значение среди них имеет инвазия бактерий в эпителиал ьные клетки кишечника и продукция ими токсинов.
Возбудители холероподобного эшерихиоза — ЭТКП — способностью к инвазии не обладают. После проникновения бактерий в тонкую кишку происходит их адгезия к эпителиальным клеткам. Дальнейшее развитие патологического процесса обусловлено действием выделяемых эшерихиями энтеротоксинов. Установлено, что диарея, вызываемая ТЛ-штаммами, как и при холере, обусловлена активацией цАМФ, тогда как диарея, вызываемая ТС-штаммами, связана с активацией цГМФ. Продукция обоих видов энтеротоксина ТЛ/ТС-штаммами бактерий приводит к активации цАМФ и цГМФ. Достоверных сведений об инфекциях, вызванных ЭАггКП, пока мало.
Клиническая картина. Наиболее полно изучена клиническая картина дизентериеподобного эшерихиоза, вызываемого ЭИКП 0124. Продолжительность инкубационного периода составляет 1—3 дня. Заболевание начинается остро. В большинстве случаев признаки интоксикации выражены незначи
106
тельно. Однако у некоторой части больных (около 20 % случаев) температура тела быстро поднимается до 37,5—38 °C, иногда до 39 °C, сопровождаясь ознобом. Больные жалуются на головную боль, слабость, иногда головокружение, схваткообразные боли в животе. Спустя несколько часов от начала болезни появляется понос. Частота дефекаций увеличивается до 3—5, редко до 10 раз в сутки, стул становится жидким, с примесью слизи, иногда с кровью. В некоторых случаях испражнения теряют каловый характер, становятся слизисто-кровянистыми. Могут наблюдаться тенезмы, но они менее характерны для эшерихиоза, чем для дизентерии. Рвота при дизентериеподобном эшерихиозе бывает редко.
Язык влажный, обложен белым или сероватым налетом. Живот при пальпации мягкий, как правило, несколько вздут. Пальпация толстой кишки обычно болезненна во всех отделах, нередко определяется ее спазм. Довольно часто выявляется болезненность вокруг пупка по ходу петель тонкой кишки, а также урчание. При ректороманоскопии определяются симптомы катарального, реже катарально-геморрагического или язвенного проктосигмоидита. Заболевание обычно протекает легко и заканчивается выздоровлением через 5—7 дней. Реже встречаются формы средней тяжести, и лишь в 5—7 % случаев заболевание принимает тяжелое течение.
Еще более легко протекают другие этиологические варианты дизентериеподобного эшерихиоза.
Клиническая картина холероподобного эшерихиоза, вызываемого ЭТКП, напоминает легкое течение холеры. Инкубационный период обычно не превышает 1—3 дней. Заболевание начинается остро. Больные жалуются на недомогание, слабость, тошноту. Затем появляются схваткообразные боли в эпи- и мезогастрии, сопровождающиеся усилением тошноты и появлением рвоты и поноса. У части больных заболевание протекает без болей в животе. Рвота, как правило, повторная. Стул жидкий, водянистый, без примеси слизи и крови, частый (5—10 раз и более в сутки) и обильный. Вследствие значительной потери жидкости с испражнениями и рвотными массами обычно развиваются симптомы дегидратации. Важнейшая клиническая особенность холероподобного эшерихиоза — отсутствие в большинстве случаев лихорадки. Указанная особенность нашла отражение в характеристике холероподобного эшерихиоза как афебрильного гастроэнтерита. Длительность дисфункции кишечника редко превышает 3—4 дня.
Прогноз. При эшерихиозах обычно благоприятный.
Диагностика. Наряду с клинико-эпидемиологическими данными в диагностике эшерихиоза важная роль принадлежит лабораторной диагностике. Наибольшее значение имеет бактериологический метод. Исследуемым материгиюм служат испражнения и рвотные массы.
107
Другие методы лабораторной диагностики, в том числе и серологический (РИГА), большого практического значения в настоящее время не имеют. Основная причина этого — антигенная общность между эшерихиями, шигеллами и некоторыми другими бактериями.
Дифференциальная диагностика. Эшерихиоз дифференцируют от дизентерии, сальмонеллеза, пищевых токсикоинфек-ций, острых кишечных заболеваний вирусной этиологии. Само название «холероподобный эшерихиоз» диктует необходимость дифференциации его от холеры. Решающее значение в этих случаях приобретает оценка эпидемиологической ситуации и результатов бактериологического исследования.
Лечение. Принципы и способы лечения больных дизентериеподобным эшерихиозом те же, что и дизентерией. При холероподобном эшерихиозе главным терапевтическим мероприятием является восстановление водно-электролитного баланса. Оно достигается путем пероральной регидратации глюкозо-электролитными растворами, а в тяжелых случаях — внутривенным введением полиионных растворов. Больным назначаются также кишечные антисептики (нитрофурановые, хинолоны).
Профилактика. Системы профилактических мероприятий для эшерихиоза и других острых кишечных инфекций одинаковы. Специфическая профилактика дизентериеподобного и холероподобного эшерихиоза не разработана. Этиотропная терапия инфекции, вызванной ЭГКП, остается трудной проблемой. Некоторые авторы сообщают, что препараты типа бактерии, гросептол, биссептол и т. п. могут ухудшить течение заболевания.
ХОЛЕРА
Холера — вызываемая холерными вибрионами антропонозная острая кишечная инфекция, протекающая с развитием водянистой диареи и рвоты, приводящих к дегидратации, деминерализации и нередко к дегидратационному шоку. В связи со склонностью к тяжелому течению и способностью к развитию пандемий холера входит в группу болезней, на которые распространяются Международные медико-санитарные Правила (карантинные инфекции).
Исторические сведения. Холера известна с незапамятных времен, она указана в санскритской литературе, в трудах Гиппократа (греч. cholera, от chole— желчь и rheo— течь, истекать). Первое научное описание эпидемии болезни сделано в 1563 г. португальским врачом Гарсия дель Хуэрто в Индии. До 1817 г. болезнь наблюдалась лишь в исторических очагах инфекции в Южной Азии (бассейны рек Брахмапутры и Ганга).
10U
В 1817—1926 гг. наблюдалось распространение холеры по всем континентам, с развитием 6 пандемий, унесших миллионы человеческих жизней. В этот период были изучены этиология и основные эпидемиологические закономерности болезни.
Приоритет открытия возбудителя под названием «холерный вибрион» принадлежит флорентийскому патологу Ф. Пачини (1854), указавшему на основной, водный, путь передачи инфекции, наличие которого предполагал лондонский врач Д. Сноу еще в 1849 г. В 1872—1874 гг. возбудитель холеры быт описан Э. Недзвецким в России, в 1883—1885 гг. холерный вибрион был подробно изучен и выделен в чистой культуре Р. Кохом в Египте. В 1906 г. Ф. и Е. Гот-шлихи на карантинной сттнции Е1 Тог (западное побережье Синайского полуострова в Красном море) из кишечника погибшего паломника выделили вибрионы El-Tor, сходные с классическими вибрионами, но длительное время считавшиеся непатогенными.
Разработка международных карантинных и иных противоэпидемических мероприятий ограничила на 35 лет распространение болезни в ее исторических очагах на Индийском субконтиненте. Однако с 1961 г. возникла (о. Сулавеси в Индонезийском архипелаге) и быстро охватила все континенты, за исключением Антарктиды, вызванная новым биоваром возбудителя, Vibrio cholerae biovar El-Тог, 7-я пандемия холеры, продолжавшаяся почти 30 лет и отличавшаяся более доброкачественным течением болезни с большим числом субклинических форм инфекции.
С октября 1992 г. получил распространение обнаруженный в 1990 г. в Бангладеш новый вариант холерного вибриона — серовар 0139, или вибрион «Bengal», что стало расцениваться как начало 8-й пандемии холеры.
Этиология. Возбудитель — Vibrio cholerae относится к семейству Vibrionaceae, роду Vibrio, представлен двумя биоварами: Vibrio cholerae biovar cholerae («классический») и Vibrio cholerae biovar El-Tor, и сероваром Vibrio cholerae 0139 Bengal. Патогенные вибрионы обладают сходными морфологическими, тинкториальными и культуральными свойствами, являются подвижными грамотрицательными слегка изогнутыми микроорганизмами размером (1,5—3,0) х (0,2—0,6) мкм, на одном из концов имеют жгутик (иногда 2 жгутика), обеспечивающий подвижность бактерий, спор не образуют, у V. cholerae 0139 имеется капсула. Вибрионы хорошо окрашиваются анилиновыми красителями.
Холерные вибрионы являются факультативными аэробами, гало-фильными (щелочелюбивыми) микроорганизмами, хорошо размножаются на содержащих натрий простых и щелочных (pH 7,8—8,0) житких и твердых питательных средах, обладают способностью разжижать желатину, разлагать крахмал и многие углеводы.
Классический и El-Tor биовары вибрионов относятся к серологической группе О1, так как они агглютинируются холерной О1-анти-сывороткой, V. cholerae 0139 Bengal относится к неагглютинирую-щимся 01-сывороткой (НАГ) вибрионам и аплютинируются специфической 0139-антисывороткой.
Холерные вибрионы обладают термолабильным жгутиковым Н-антигеном и термостабильным липополисахаридным 01-соматическим антигеном, включающим группоспецифический А и типоспецифические В и С антигены. В зависимости от свойств последних у классического и El-Тог вибрионов различают серовары Ogawa (А, В
109
антигены), Inaba (А, С антигены) и Hikojinia (А, В, С антигены). V. cholerae 0139 Bengal нс имеют 01 антигена, но в отличие от предыдущих биоваров образуют полисахаридную капсулу.
Патогенные свойства холерных вибрионов обусловлены наличием у них ряда токсинов: связанного с бактериальной клеточной мембраной термостабильного липополисахарида (ЛПС), обладающего свойствами эндотоксина и индуцирующего синтез вибриоцидных антител, термолабильного экзотоксина (холерного энтеротоксина, или холерогена), обусловливающего ведущий клинический синдром дегидратации, и группы ферментов, способствующих реализации эффекта холерогена — нейраминидазы (инвазии), липазы, протеазы и др. Различают антигенные варианты холерного энтеротоксина (ХЭТ) —ХЭТ-1, синтезируемый V. cholerae var. cholerae и V. cholerae var. El-Tor, и ХЭТ-2, продуцируемый V. cholerae 0139 Bengal
Вибрионы быстро погибают при высушивании и в кислой среде (при pH 4,5 и ниже), при УФ-облучении и воздействии хлорсодержащих дезинфектантов, мгновенно — при кипячении и через 30 мин при нагревании до 56 °C. Вместе с тем вибрионы могут длительно сохраняться в открытых водоемах (несколько месяцев в морской воде), в организме гидробионтов (устрицы, лягушки, ракообразные и др.) и в условиях низких температур. На пищевых продуктах при комнатной температуре они выживают в течение 2—5 дней, на незатененных от солнца овощах и фруктах—до 8 ч. Устойчивость вибрионов El-Тог выше, чем классических холерных вибрионов.
Эпидемиология. Холера — кишечный антропоноз, склонный к пандемическому распространению.
Резервуар возбудителей и источник инфекции — больной манифестной или субклинической формами человек, выделяющий холерные вибрионы с испражнениями во внешнюю среду. Наиболее интенсивным источником инфекции являются больные манифестными формами холеры, которые в первые 4—5 дней болезни выделяют до 10—20 л жидких испражнений, содержащих в 1 мл до 106—109 вибрионов. Больные стертыми и субклиническими формами (вибрионо-носители) выделяют меньшее количество вибрионов, но, оставаясь в коллективах, они играют важную эпидемиологическую роль. Реконвалесценты холеры могут выделять до 102—104 вибрионов в 1 г фекалий (реконвалесцентное вибрионовыделение) в течение 2—4 нед, транзиторные носители — 10—14 дней.
Механизм заражения холерой — фекально-оральный, реализуемый посредством водного, алиментарного и контактно-бытового путей передачи возбудителей Ведущим служит водный путь передачи вибрионов, обеспечивающий эпидемическое, эксплозивное распространение холеры. Заражение происходит как при питье инфицированной воды (открытые водоемы, повреждение систем водоснабжения и др.), так и при ее использовании для хозяйственных целей — мытье овощей, фруктов, зелени — и при заглатывании во время купания.
Вследствие интенсивного загрязнения водоемов в процессе урбанизации и недостаточного уровня очистки и обеззараживания сточных вод многие поверхностные водоемы могут стать дополнительным временным резервуаром вибрионов, на основании чего многие исследователи относят холеру к группе сапронозов. Установлено длительное сохранение V. cholerae var. El-Tor в иле и слизи канализационных систем, систем водоснабжения, а также в организме многих
110
гидробионтов (моллюски, ракообразные, лягушки, рыбы и др.), что приводит к накоплению возбудителей в открытых водоемах, приобретающих важное эпидемиологическое значение.
Алиментарный путь инфицирования реализуется при употреблении в пишу зараженных продуктов (овощей, фруктов, молока, устриц, креветок и других гидробионтов), не подвергавшихся достаточной термической обработке. Для пищевых вспышек характерен взрывной тип заболеваемости среди ограниченного круга лиц, связанных с употреблением зараженных пищевых продуктов.
Контактно-бытовой путь передачи вибрионов наблюдается реже и реализуется при несоблюдении гигиенических правил во время прямого контакта с больным или вибрионовыделителями. Возбудитель заносится в рот инфицированными руками через посуду и другие предметы обихода. Определенную эпидемиологическую роль играют бытовые насекомые (мухи, тараканы и др.), являющиеся механическими переносчиками вибрионов. Заболевания, обусловленные контактно-бытовым заражением, характеризуются медленным распространением среди ограниченного круга лиц.
Холере, как и всем кишечным инфекциям, свойственно сезонное повышение заболеваемости в теплый период года в связи с активизацией ведущих путей и факторов передачи вибрионов (употребление большого количества воды, снижающей желудочный кислотный барьер, более частое употребление сырых овощей и фруктов, «мушиный фактор», купание, оптимальные температурные условия для обитания вибрионов в водоемах и др.).
Восприимчивость к холере всеобщая, но большему риску заболевания подвержены люди с нарушенной барьерной функцией желудка (больные с гипоацидными состояниями), дети (кроме детей, находящихся на грудном вскармливании) и люди преклонного возраста. В эпидемических очагах заболевание чаще возникает у мужчин трудоспособного возраста, в разгар эпидемии половые различия заболеваемости не выражены.
В связи со склонностью холеры к эпидемическому и пандемическому распространению каждый случай болезни в течение 24 ч подлежит регистрации в ВОЗ В настоящее время заболевания холерой наблюдаются более чем в 30 странах, преимущественно в Африке (более 70 % мировой заболеваемости) и Азии. В странах Америки и Европы, в том числе в России, выявляются завозные случаи холеры.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Холера — циклический (самоограничивающийся) инфекционный процесс, характеризующийся развитием выраженной дегидратации и деминерализации вследствие специфического повреждения ферментных систем энтероцитов холерным энтеротоксином (ХЭТ).
Заглоченные с водой или пищей и преодолевшие желудочный барьер холерные вибрионы попадают в благоприятные для их размножения условия (щелочная среда тонкой кишки и оптимальная температура) и быстро колонизируют просвет и поверхность слизистой оболочки тонкой кишки. Продуцируемый вибрионами ХЭТ с помощью ферментов (инвазии и др.) моделирует клеточные рецепторы энтероцитов —
111
GM 1-ганглиозиды, связывается с ними посредством В-фраг-мента и обеспечивает последующее проникновение в энтеро-цит A-фрагмента ХЭТ. Под действием внутриклеточного глутатиона происходит высвобождение активного компонента ХЭТ А-1, который посредством переноса АДФ-рибозы с ни-котинамид-аденин-динуклеотида (NAD) на гуанозин 5’-три-фосфатсвязывающий регуляторный белок изменяет регуляцию системы аденилатциклазы, «переключая» ее на повышенное образование циклического 3’—5'-аденозинмонофосфата (цАМФ). Под влиянием большого количества цАМФ нарушается функция трансмембранного электролитного насоса энте-роцитов с усилением секреции в просвет кишки ионов хлора. Изменение вследствие этого осмотического и электрического градиента приводит к значительно усиленному поступлению в просвет тонкой кишки ионов натрия, калия, хлора, гидрокарбоната (в меньшей степени других электролитов) и воды в постоянном соотношении — 140 ммоль натрия, 13 ммоль калия, 32 ммоль гидрокарбоната и 92 ммоль хлора в 1 л воды.
Быстрое увеличение объема тонкокишечного содержимого, превышающего резорбтивную способность слизистой оболочки кишечника, вызывает появление большеобъемной водянистой диареи секреторного типа и рвоты с потерей до 10—30 л жидкости в сутки, развитие изоосмолярной интерстициальной дегидратации и деминерализации. Прогрессирование болезни может сопровождаться развитием гиповолемии со сгущением крови, дегидратационного шока, нарушением перфузии тканей и их гипоксии, клеточной дегидратации, деминерализации с метаболическим ацидозом и респираторным алкалозом, возникновением полиорганной недостаточности. У нелеченых больных или при неадекватной терапии метаболические нарушения становятся несовместимыми с жизнью.
При аутопсии погибших от холеры демонстративны признаки обезвоживания в виде сморщенности кожи туловища и конечностей, сухости слизистых оболочек, западения глазных яблок, отмечается диффузный цианоз. Мышечный гипертонус придает телам погибших «позу бойца или боксера».
В кровеносных сосудах обнаруживаются желеобразные массы крови, количество цереброспинальной жидкости уменьшено. Выявляются цианоз и неравномерное кровенаполнение внутренних органов, распространенные дистрофические изменения в миокарде и паренхиматозных органах.
В просвете тонкой кишки обнаруживается большой объем мутной желтоватой жидкости. Морфологические повреждения эпителиальных клеток тонкой кишки или воспалительные процессы в кишечной стенке не развиваются, а в прижизненных биоптатах слизистой оболочки тонкой кишки определяется выраженная экссудация.
Бактериальные липополисахариды индуцируют синтез спе
112
цифических иммуноглобулинов классов IgA, IgM и IgG, обладающих свойствами антитоксических антител, препятствующих взаимодействию ХЭТ с рецепторами энтероцитов, и виб-рионоцидных антител, блокирующих подвижность вибрионов и вызывающих их гибель. Пик продукции антител отмечается на 8—10-й день болезни. У реконвалесцентов холеры формируется иммунитет, но нередко отмечаются повторные заболевания, возможно вызванные другим вариантом возбудителей.
Клиническая картина. Инкубационный период продолжается от 6 ч до 5 дней, в среднем около 48 ч. Клинические проявления болезни, вызванной различными биоварами холерных вибрионов, сходны.
Различают типичную форму холеры, протекающую в зависимости от степени дегидратации в легкой, средней тяжести и тяжелой формах, и атипичные: стертая, молниеносная и «сухая» формы холеры. При холере, вызванной V. cholerae var. Ei-Tor и V. cholerae 0139 Bengal, преобладают средней тяжести, легкие и стертые формы болезни (более 80 % случаев).
В соответствии с классификацией ВОЗ, легкой форме холеры соответствует дегидратация I степени (потеря жидкости менее 5 % от массы тела), форме средней тяжести — дегидратация II степени (6—9 % массы тела), тяжелой форме — дегидратация III степени (10 % массы тела и более). В России распространена классификация В. И. Покровского, выделяющая 4 формы тяжести холеры в соответствии со степенью обезвоживания: I степень — потеря жидкости в объеме менее 3 % массы тела, II степень — в объеме 4—6 % массы тела, III степень — в объеме 7—9 % массы тела, FV степень — в объеме 10 % и более.
Типичная форма холеры начинается остро, часто внезапно: в ночное время или утром у больных возникают повторные императивные позывы на дефекацию без тенезмов или болей в животе, но нередко сопровождающиеся дискомфортом в околопупочной области, переполнением и переливанием жидкости в кишечнике.
Стул быстро утрачивает каловый характер, становится обильным, приобретает водянистый вид, иногда окрашен желчью и содержит плавающие хлопья. В последующем стул становится похожим на рисовый отвар, утрачивает каловый запах, сменяющийся нередко запахом рыбы или сырого тертого картофеля.
При легкой форме болезни частота дефекаций составляет от 3 до 10 раз в день и сопровождается умеренно выраженными жаждой и мышечной слабостью. При осмотре больных отмечаются нормальная температура тела, небольшая сухость языка, незначительная тахикардия, западение передней брюшной стенки. Физико-химические свойства крови не изменяются. При своевременной терапии диарея прекращается в течение
8. Шувалова
113
нескольких часов или 1—2 дней, наступает клиническое выздоровление больных.
В случаях холеры средней тяжести частота дефекаций достигает 15—20 раз в сутки, нередко возникает повторная рвота «фонтаном»; рвотные массы, как и испражнения, напоминают рисовый отвар и часто прокрашиваются желчью. В этих случаях становятся более выраженными клинические признаки дегидратации: выраженная жажда, не купируемая приемом воды, резкая мышечная слабость, кратковременные тонические судороги мышц предплечий, кистей, голеней и стоп, уменьшается мочеотделение.
При обследовании пациентов выявляются сухость слизистых оболочек и кожи, снижение звучности голоса, подчеркивание черт лица, тахикардия в сочетании с умеренной артериальной гипотонией. Передняя брюшная стенка западает, тургор кожи слегка понижен, но кожная складка на животе быстро расправляется (менее 1 с).
В гемограмме может отмечаться небольшое увеличение числа эритроцитов, повышается относительная плотность крови (1,026—1,029, в норме 1,026) и увеличиваются показатели гематокрита (0,51—0,54, в норме 0,40—0,50). Может выявляться увеличение относительной плотности мочи.
Адекватная терапия обеспечивает клиническое выздоровление таких больных в течение 2—3 дней.
Для тяжелой формы холеры характерны короткий инкубационный период, многократный обильный водянистый стул и неукротимая рвота «фонтаном», приводящие в течение нескольких часов к потере 7—9 % массы тела (дегидратация III степени).
Состояние больных быстро ухудшается, их беспокоят выраженная мышечная и психическая слабость, некупируемая жажда, частые и продолжительные тонические судороги скелетных мышц. Физическое обследование выявляет сухость кожи и слизистых оболочек, затрудняющую смыкание губ и век, осиплость голоса, заострение черт лица с западением глазных яблок («facies cholerae», или «лицо Гиппократа»), цианоз дистальных частей тела. У грудных детей западает большой родничок. Кожная складка на животе расправляется медленно (в течение 1—2 с) (рис. 6), на пальцах кисти кожа может собираться в складки («рука прачки»). Температура тела нормальная или немного пониженная, артериальное давление стойко понижено, частота пульса и дыхания увеличена, выражена олигоурия.
В гемограмме определяется увеличение количества гемоглобина, числа эритроцитов и лейкоцитов, замедление СОЭ. Плотность крови повышена до 1,030—1,035, показатели гематокрита увеличены до 0,55—0,65, определяются гипокалиемия, гипонатриемия, метаболический ацидоз, снижение рО2
114
Рис. 6. Характерные признаки обезвоживания у больных холерой. Нерасправляющаяся кожная складка на животе (по материалам ВОЗ).
и увеличение рСО2, увеличение в крови содержания лактата и азотистых метаболитов. Плотность мочи повышена. ЭКГ выявляет снижение вольтажа, признаки миокардиодистрофии.
При несвоевременной или недостаточно активной терапии заболевание, как правило, прогрессирует с развитием крайне тяжелой (IV степени) степени дегидратации (дефицит жидкости — 10 % массы тела и более) и декомпенсированного де-гидратационного шока.
При особо тяжелых, молниеносных (фульминантных) формах холеры неукротимые диарея и рвота могут привести к развитию дегидратационного шока в течение первых 10—12 ч заболевания. Для этой формы болезни характерны общее тяжелое состояние и психическая угнетенность больных, афония, почти непрекращающиеся тонические мышечные судороги, икота. Кожная складка на животе не расправляется более 2 с, кожа в области суставов нередко собирается в складки, веки не смыкаются (симптом «заходящего солнца»), рот полуоткрыт, язык сухой.
Отмечается диффузный кожный цианоз с багровым прокрашиванием кончика носа, ушных раковин, кончиков пальцев. Температура кожи снижается до 34—35 °C («холерный ал-гид», от греч. algus — холодный). Пульс нитевидный, частый, АД не определяется, дыхание частое и поверхностное, мочеотделение отсутствует. В этот период выделение испражнений и
8*
115
рвотных масс может прекратиться, что служит мрачным прогностическим признаком.
Лабораторное исследование выявляет гематологические признаки сгущения крови, повышение ее относительной плотности до 1,038—1,050, показателей гематокрита — до 0,60—0,70, выраженную гипоксемию, декомпенсированный метаболический ацидоз в сочетании с респираторным алкалозом, гипоэлектролитемию, высокое содержание в крови лактата, азотистых метаболитов.
В этой стадии болезни терапия оказывается эффективной менее чем у 20 % больных.
К атипичным формам болезни относится сухая холера («cholera sicca»), которая протекает с быстро нарастающими признаками гиповолемического шока: артериальная гипотония, анурия, тахипноэ, цианоз, судороги, энцефалопатия, приводящими к гибели больных еще до появления характерных водянистой диареи и рвоты.
Стертая и субклиническая формы холеры распознаются в процессе специфического обследования контактных лиц в очагах инфекции или по эпидемиологическим показаниям.
У детей первых 4 лет жизни холера отличается наклонностью к тяжелому течению с быстрым развитием выраженной дегидратации.
Прогноз. В современных условиях летальность от холеры в Азии, Америке и Европе не превышает 1 %, в странах Африки достигает 3—5 %, при неадеватной терапии может повышаться до 25—30 %.
Диагностика. Клиническое распознавание холеры основывается на возникновении острой водянистой диареи бескало-выми массами с последующей рвотой при отсутствии болей в животе и лихорадочной реакции у пациента из неблагополучного по холере региона.
Дифференциальный диагноз проводят с пищевыми токси-коинфекциями, сальмонеллезом, эшерихиозами, вызванными энтеротоксигенными Е. coli (ЕТКП), вирусными диареями, токсическим поражением кишечника ядохимикатами, солями тяжелых металлов и ядовитыми растениями.
Диагноз холеры требует обязательного подтверждения специфическими методами лабораторных исследований, из которых первостепенное значение имеет выделение в первые дни болезни культуры холерных вибрионов из испражнений и рвотных масс больного или содержимого отрезков тонкой кишки погибших лиц. У реконвалесцентов холеры и вибрио-ноносителей исследуют дуоденальное содержимое. Патологический материал от больных следует брать до применения антибактериальных препаратов и не ранее 24—36 ч после прекращения их приема (забор жидких выделений осуществляют с помощью стерильных трубочек, реже — тампонов).
116
Ориентировочное значение может иметь прямая микроскопия окрашенных фуксином испражнений или рвотных масс, в которых обнаруживаются скопления подвижных вибрионов в виде «стайки рыб».
Для изоляции холерных вибрионов используют классические методы культивирования возбудителей на жидких (1 % щелочная пептонная вода, 1 % таурохолаттеллуритная вода и др.) и твердых средах (1 % щелочной агар и другие среды), на средах-консервантах, позволяющие идентифицировать вибрионы в течение 24—36 ч. Разработаны ускорение методы изоляции холерных вибрионов в течение 6—18 ч. Важное диагностическое значение, особенно при распознавании первых случаев холеры, имеют экспрессные методы обнаружения вибрионов — иммунофлюоресцентное исследование, ИФА (ответ через 1,5—2 ч), реакция иммобилизации вибрионов противохолерной 07-сывороткой с применением фазово-контрастной микроскопии (ответ через несколько минут) и др. Положительные результаты экспрессных методов не исключают обязательного изучения культуры холерных вибрионов.
Разработаны методы обнаружения холерных вибрионов с помощью ПЦР.
Серологические методы исследования (реакция нейтрализации, ИФА и др.), направленные на обнаружение вибрионо-цидных и антитоксических антител, приобретают диагностическое значение в более поздние сроки болезни.
Лечение. Терапия всех форм холеры, а также лечение больных с предположительным диагнозом холеры проводится в условиях инфекционного или специализированного стационара.
Терапевтические мероприятия направлены в первую очередь на купирование или профилактику синдрома дегидратации (регидратационная терапия), а также на элиминацию вибрионов (этиотропная антибактериальная терапия).
Регидратационная терапия осуществляется в 2 этапа: 1-й этап — восстановление имеющегося дефицита воды и электролитов (начальная, или первичная, регидратация), 2-й этап — компенсация продолжающихся водноэлектролитных потерь (компенсаторная регидратация).
Проведение первичной регидратации должно начинаться с момента выявления больного еще на догоспитальном этапе.
У большинства больных легкой и средней тяжести формами холеры (80—90 % случаев) высокоэффективным является метод оральной регидратации с помощью глюкозо-солевых растворов: разработанного ВОЗ стандартного орального солевого раствора (ORS), более стойкого при хранении «Регидрона» и других аналогичных вариантов («Цитроглюкосолан» и др.). При отсутствии готовых глюкозосолевых смесей для начала терапии в домашних условиях может быть использо
117
ван раствор поваренной соли и пищевого сахара в соответствующих пропорциях. Объем и ритм проведения оральной регидратации зависят от степени дегидратации и возраста пациента.
Первичная оральная регидратация проводится в течение первых 4 ч с назначением ORS. Растворы применяют дробно, детям по 1 чайной ложке в 1 мин, взрослым по 1 столовой ложке в 1 мин. В ряде случаев детям регидратаци-онные растворы вводят через назогастральный зонд. Объем используемых оральных регидратационных растворов достигает 200, иногда 350 мл/кг/сут.
В случаях тяжелой степени дегидратации или при невозможности приема ORS из-за частой рвоты применяют инфузионный метод первичной регидратации с помощью стандартного солевого раствора «Трисоль» (раствор Филлипса № 1, раствор «5-4-1») или других солевых растворов: «Дисоль», «Ацесоль», «Хлосоль», «Квартасоль», «Лактосоль».
Для детей рекомендуются солевые растворы, включающие глюкозу: Рингера-лактат, Гартмана и др. Температура используемых регидратационных растворов 37—38 °C. В связи с необходимостью постоянного и длительного проведения инфузионной регидратации целесообразно осуществлять катетеризацию центральных или периферических вен.
Первичная инфузионная регвдратация детям в возрасте до 1 года проводится в объеме 100 мл/кг в течение 6 ч (30 мл/кг в первый час и 70 мл/кг за остальные 5 ч). Детям старше 1 года и взрослым регидратационные растворы вводят по 100 мл/кг в течение 3 ч (30 мл/кг в первый час и 70 мл/кг за остальные 2 ч). Инфузии проводят с постояным получасовым контролем пульса (частота, наполнение) и АД для своеврменной коррекции скорости введения растворов. При появлении возможности глотания инфузионную терапию дополняют оральной ре-гидратацией в объеме 5 мл/кг/ч.
По окончании первичной регидратации (через 6 ч у грудных детей и 3 ч у остальных больных) проводят всесторонний контроль состояния больного.
Компенсаторная регидратация осуществляется с учетом продолжающихся потерь жидкости с кишечным и желудочным содержимым путем назначения ORS. Продолжительность регидратационной терапии в большинстве случаев ограничивается 2—3 сут с использованием у взрослых до 20—30 л полиионных растворов. По показаниям проводят коррекцию электролитного баланса дополнительным введением препаратов калия и других ионов.
Регидратационная терапия сочетается с этиотропным лечением, которое, в соответствии с рекомендациями ВОЗ, включает применение антибактериальных препаратов, из которых препаратом выбора у взрослых (за исключением бере
118
менных) и детей старше 8 лет является доксициклин. Высокий эффект оказывает тетрациклин. Эффективным альтернативным препаратом, особенно у детей, является ко-тримокса-зол. При непереносимости сульфаниламидных препаратов и тетрациклина, а также беременным рекомендуется применять фуразолидон.
В регионах с распространением устойчивых к тетрациклину холерных вибрионов рекомендуется применять альтернативные антибиотики — эритромицин или левомицетин в возрастных дозах.
Антибактериальные препараты назначают в основном перорально, лишь при неспособности больного глотать антибиотики применяют парентерально. На фоне этиотропного лечения вдвое снижается потребность в полиионных растворах.
Антибактериальная терапия также показана больным стертыми и субклиническими формами холеры, за исключением пациентов с однократным выделением копрокультуры холерных вибрионов.
Больные холерой получают щадящее питание спустя 3—4 ч после завершения регидратации, грудное вскармливание детей не прекращается, однако проводится с сокращением длительности и увеличением частоты кормлений.
Выписка реконвалесцентов производится после полного клинического выздоровления и получения отрицательных результатов трехкратного бактериологического исследования испражнений, взятых не ранее 24—36 ч после окончания антибактериального лечения, и однократного бактериологического исследования желчи (первое исследование испражнений проводят после дачи солевого слабительного — 30 г магния сульфата).
В России за реконвалесцентами холеры устанавливается диспансерное наблюдение в течение 1 года с регулярным бактериологическим исследованием испражнений: ежедекадно в течение 1-го месяца, ежемесячно в последующие 5 мес, ежеквартально до конца года.
Профилактика. Мероприятия по предупреждению холеры проводятся в соответствии с Международными медико-санитарными Правилами. За лицами, прибывающими из неблагополучных по холере очагов, устанавливается медицинское наблюдение в течение 5 дней с однократным бактериологическим исследованием испражнений.
В эпидемических очагах холеры наряду с госпитализацией больных и вибриононосителей осуществляется изоляция контактных лиц с трехкратным их бактериологическим обследованием в течение 5 дней, в очаге проводится дезинфекция хлорсодержащими препаратами.
В предупреждении холеры важную роль играют совершенствование системы водоснабжения, контроль за продовольст
119
вием, повышение уровня санитарно-гигиенического образования и обеспечения населения.
Специфическая профилактика холеры возможна с помощью холерогена-анатоксина, оральных противохолерных вакцин. Однако в связи с кратковременностью поствакцинального иммунитета (3—6 мес) после использования современных вакцин, создающих «ложную уверенность в защищенности от болезни», в настоящее время ВОЗ не рекомендует широкое применение вакцинопрофилактики холеры. Изучается эффективность более совершенных противохолерных вакцин, создаваемых на основе генноинженерных технологий.
САЛЬМОНЕЛЛЕЗ
Сальмонеллез (Salmonellosis) — острая кишечная зоонозная инфекция, вызываемая многочисленными бактериями из рода сальмонелл, характеризующаяся преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта и протекающая чаще всего в виде гастроинтестинальных, реже — генерализованных форм.
Исторические сведения. Заболевания, эпидемиологически и клинически подобные сальмонеллезу, известны врачам давно. В 1885 г. Д. Е. Сальмон и Дж. Смит выделили В. suipestifer — возбудителя, как они считали, чумы свиней. В 1888 г. А. Гертнер в органах умершего человека и мясе, употреблявшемся в пищу, обнаружил микроб, близкий по свойствам В. suipestifer, обосновав тем самым бактериальную этиологию сальмонеллеза у людей и животных.
В дальнейшем стали появляться сообщения о выделении ряда микроорганизмов, сходных по морфологическим и биохимическим свойствам с бактериями Сальмона и Гертнера. Все они были объединены в группу паратифозных микробов и в 1934 г. получили название сальмонелл.
Этиология. Возбудители сальмонеллеза относятся к роду Salmonella, семейству кишечных бактерий Enterobacteriaceae. Морфолсги-чески сальмонеллы представляют собой палочки с закругленными концами размером (1,0—3,0) х (0,2—0,8) мкм. Они, за небочьшим исключением, подвижны, имеют жгутики по всей поверхности клетки (перитрихи). Спор и капсул не образует, грамотрицательны. Растут на обычных питательных средах.
Сальмонеллы способны продуцировать экзотоксины. Среди них — энтеротоксины (термолабильный и термостабильный), усиливающие секрецию жидкости и солей в просвет кишки, и цитотоксин, нарушающий белковосинтетические процессы в клетках слизистой оболочки кишечника и воздействующий на цитомембраны.
При разрушении бактерий выделяется эндотоксин, что обусловливает развитие интоксикационного синдрома.
Антигенная структура сальмонелл сложна. Они содержат О- и Н-антигены. О-антиген связан с соматической субстанцией клетки, термостабилен, одним из его компонентов является Vi-антгтен;
120
Н-антиген обладает жгутиковым аппаратом, термолабилен. Антигенная структура положена в основу Международной серологической классификации сальмонелл (схема Кауфмана—Уайта). Различия в строении О-антигенов позволили выделить серологические группы А, В, С, D, Е и др. На основании различий в строении Н-антигенов внутри каждой группы установлены серологические варианты. Описано более 2200 серологических вариантов сальмонелл, из них у человека более 700. Наиболее часто встречаются следующие сальмонеллы: S. typhimurium, S. heidelberg, S. enteritidis, S. anatum, S. dert>y, S. london, S. panama, S. newport.
Сальмонеллы относительно устойчивы к воздействию различных факторов внешней среды, некоторые из них не погибают при замораживании до —82 °C и хорошо переносят высушивание. На различных предметах при комнатной температуре они сохраняются 45—90 дней, в сухих испражнениях животных — до 3—4 лет. В воде, особенно при низком pH, сальмонеллы выживают 40—60 дней. В молочных и готовых мясных продуктах сальмонеллы не только сохраняются до 4 мес, но и размножаются, не изменяя органолептических свойств и внешнего вида продуктов. Сальмонеллы устойчивы к солению, копчению и действию кислот. Для разрушения бактерий требуется качественно проводимая термическая обработка. Так, для полной инактивации сальмонелл, находящихся в куске мяса массой 400 г, необходимо варить его не менее 2,5 ч.
Эпидемиология. Источником инфекции могут быть животные и люди, причем роль животных в эпидемиологии является основной. Сальмонеллез у животных встречается в формах клинически выраженного заболевания и бактериовыделительства. Будучи внешне здоровыми, они могут выделять возбудителей с мочой, калом, молоком, носовой слизью, слюной. Длительность бактериовыделительства у животных может быть различной и нередко исчисляется месяцами и годами. Наибольшую эпидемиологическую опасность представляет инфицирование крупного рогатого скота, свиней, овец, лошадей. Сальмонеллезное бактериовыделительство выявлено также у собак, кошек, домовых грызунов (мыши и крысы), у многих видов диких животных: лис, бобров, волков, песцов, медведей, тюленей, обезьян и др.
Значительное место в эпидемиологии сальмонеллеза занимают птицы (часто бройлерные куры) и особенно водоплавающие, которые служат мощным резервуаром различных типов сальмонелл. Сальмонеллы обнаруживают не только в мясе и внутренних органах птиц, но и в яйцах. Инфицированные яйца по внешнему виду, запаху и вкусовым качествам не отличаются от нормальных. В связи с этим не рекомендуется употребление в пищу сырых яиц, особенно утиных и гусиных. Сальмонеллы обнаружены и в продуктах, приготовленных из сырых яиц (яичный порошок). Заболевание сальмонеллезом и выделение возбудителей отмечаются также среди голубей, воробьев, чаек и других видов птиц. Имеются данные о выделении сальмонелл у ящериц, черепах, змей, лягушек, рыб, раков и крабов.
Источниками сальмонеллеза могут быть больные сальмонеллезом люди или бактериовыделители, но их эпидемиологическую роль надо оценить как второстепенную. Наибольшее значение в этом случае имеют лица, относящиеся к категории пищевиков.
Механизм передачи возбудителей — фекально-оральный. Основной путь передачи инфекции — пищевой. Факторами передачи саль
121
монелл являются пищевые продукты. К ним относится мясо животных или птиц. Инфицирование мяса происходит эндогенно (при жизни животного во время его болезни), а также экзогенно, в процессе транспортировки, переработки, хранения. Нередко инфицирование продуктов питания происходит при их неправильной кулинарной обработке, приготовлении пищи на загрязненных столах и с использованием инфицированной посуды.
В определенных условиях (тесное общение с больным человеком или животными) при несоблюдении элементарных санитарно-гигиенических норм может реализоваться контактно-бытовой путь передачи. Этот путь отмечается, например, при внутрибольничных вспышках сальмонеллеза, вызываемых, как правило, S. typhimurium. Заболевание регистрируется преимущественно у детей до 1 года. Возможны водный и в редких случаях пылевой (при заглатывании пыли) пути передачи инфекции.
Наиболее восприимчивы к сальмонеллезу дети в возрасте до 1 года и лица с различными видами иммунодефицита. Последнее объясняет большую частоту развития сальмонеллеза у людей с тяжелой соматической патологией и служит предпосылкой для вспышек заболевания среди госпитализированных больных. В этом случае сальмонеллез рассматривается как внутрибольничная инфекция. Возбудители последних отличаются некоторыми биологическими особенностями, в первую очередь высокой полирезистентностью к химиотерапевтическим средствам. Такие штаммы (клоны) сальмонелл получили название госпитальных.
Сальмонеллез встречается в течение всего года, но чаще — в летние месяцы, что можно объяснить ухудшением условий хранения пищевых продуктов. Наблюдается как спорадическая, так и групповая заболеваемость этой инфекцией.
Патогенез и патологоанатомическая картина. При попадании в желудочно-кишечный тракт сальмонеллы преодолевают эпителиальный барьер тонкого отдела кишечника и проникают в толщу тканей, где захватываются макрофагами. Внутри макрофагов бактерии не только размножаются, но и частично погибают с освобождением эндотоксина, поражающего нервно-сосудистый аппарат кишечника и повышающего проницаемость клеточных мембран. Это способствует дальнейшему распространению сальмонелл по лимфатическим путям и проникновению их в мезентериальные лимфатические узлы.
Наряду с местным действием, эндотоксин обусловливает развитие симптомов общей интоксикации организма. В этой стадии инфекционный процесс, приобретая локализованную (гастроинтестинальную) форму, может завершиться. Однако даже при локализованных формах инфек ции возбудитель может поступать в кровь, правда, бактериемия при этом бывает кратковременной.
При глубоком нарушении барьерной функции лимфатического аппарата кишечника происходит генерализация процесса и возникает длительная бактериемия, что клинически соответствует развитию генерализованной формы сальмонеллеза.
122
В результате бактериемии сальмонеллы заносятся в различные внутренние органы, вызывая в них дистрофические изменения или формирование вторичных гнойных очагов (септико-пиемический вариант).
В основе повышения секреции жидкости в кишечнике лежит механизм активации аденилциклазы и гуанилциклазы энтероцитов сальмонеллезным энтеротоксином с последующим нарастанием внутриклеточной концентрации биологически активных веществ (цАМФ, цГМФ и др.). Это влечет за собой поступление в просвет кишечника большого количества жидкости, калия, натрия и хлоридов. У больных возникают рвота и понос. Развиваются симптомы дегидратации и деминерализации организма, в сыворотке крови снижается уровень натрия, хлоридов и калия. Дегидратация приводит к гипоксии тканей с нарушением клеточного метаболизма, что в сочетании с электролитными изменениями способствует развитию ацидоза. В тяжелых случаях появляются олигурия и азотемия. Эти патологические явления особенно выражены при развитии дегидратационного (чаще), инфекционно-токсического и смешанного шоков.
Патоморфологические изменения при сальмонеллезах разнообразны, зависят от формы, степени тяжести и длительности заболевания. Выраженность патологоанатомических изменений не всегда соответствует тяжести течения болезни.
При гастроинтестинальной форме заболевания морфологически преобладают катаральное воспаление во всех отделах желудочно-кишечного тракта. Макроскопически в кишечнике обнаруживают резкое полнокровие с кровоизлияниями различной величины, отек слизистой оболочки, иногда с поверхностными некрозами и нежным отрубевидным налетом. Лимфатический аппарат кишечника может быть не изменен, селезенка не увеличена. Во всех остальных органах наблюдаются резкое полнокровие и дистрофические изменения. Микроскопически в кишечнике выявляются сосудистые изменения с кровоизлияниями в слизистую оболочку и подслизистую основу. В подслизистой основе отмечается нарушение микроциркуляции с реактивной лейкоцитарной реакцией и выраженным отеком тканей.
При генерализованной форме заболевания с септическими проявлениями в желудочно-кишечном тракте наблюдаются небольшое полнокровие и мелкие кровоизлияния. Во внутренних органах могут быть множественные метастатические гнойники. Выражены диффузия и очаговая пролиферация клеток ретикулоэндотелиальной системы. Из пиемических абсцессов высевают сальмонеллы, нередко в ассоциации с другими микроорганизмами (стафилококки, протей).
При тифоподобном течении сальмонеллеза увеличены селезенка, брыжеечные лимфатические узлы. В кишечнике —
123
набухание, полнокровие и кровоизлияния в слизистой оболочке нижнего отдела тонкой кишки, особенно в групповых лимфатических фолликулах.
Клиническая картина. Инкубационный период при сальмонеллезе в среднем составляет 12—24 ч. Иногда он укорачивается до 6 ч или удлиняется до 2 дней. Выделяют следующие формы и варианты течения инфекции:
I.	Гастроинтестинальная форма:
1)	гастритический вариант; 2) гастроэнтеритический вариант; 3) гастроэнтероколитический вариант.
II.	Генерализованная форма:
1)	тифоподобный вариант; 2) септикопиемический вариант.
III.	Бактериовыделение:
1)	острое; 2) хроническое; 3) транзиторное.
Гастроинтестинальная форма встречается наиболее часто. При этой форме заболевание может протекать с клинической картиной гастрита, гастроэнтерита и гастроэнтероколита.
Сальмонеллезный гастрит развивается редко, клинически сопровождается умеренными явлениями интоксикации, болями в эпигастральной области, тошнотой, повторной рвотой. Поноса при этом варианте течения болезни не бывает.
Гастроэнтеритический вариант — наиболее частый клинический вариант сальмонеллезной инфекции. Начало заболевания острое. Почти одновременно появляются симптомы интоксикации и признаки поражения желудочно-кишечного тракта, которые быстро, в течение нескольких часов, достигают максимального развития. Тошнота и рвота отмечаются у многих больных. Рвота редко однократная, чаще повторная, обильная, иногда неукротимая. Стул жидкий, обильный, как правило, сохраняет каловый характер, зловонный, пенистый, коричневого, темно-зеленого или желтого цвета. Иногда испражнения теряют каловый характер и могут напоминать рисовый отвар. Живот обычно умеренно вздут, при пальпации болезнен в эпигастрии, вокруг пупка, в илеоцекальной области; могут выявляться урчание, «переливание» в области петель тонкой кишки.
Гастроэнтероколитический вариант сальмонеллеза может начаться как гастроэнтерит, но затем все более отчетливо в клинической картине выступает симптомокомплекс колита. В этом случае сальмонеллез по своему течению напоминает острую дизентерию. Заболевание начинается остро, с подъема температуры тела и появления других симптомов интоксикации. С первых дней болезни стул частый, жидкий, с примесью слизи и иногда крови. Могут быть тенезмы и ложные позывы. При ректороманоскопии у таких больных выявляются воспалительные изменения различной интенсивности: катаральные, катарально-геморрагические, катарально-эрозивные.
124
При гастроинтестинальной форме сальмонеллеза не удается определить какого-либо характерного типа температурной кривой. Встречается постоянный, реже ремиттирующий или интермиттирующий тип лихорадки. Иногда заболевание протекает при нормальной или субнормальной температуре. В патологический процесс при гастроинтестинальной форме сальмонеллеза часто вовлекается поджелудочная железа. Повышается активность амилазы в крови и моче. Иногда появляются клинические симптомы панкреатита. При сальмонеллезе рано возникает поражение печени, особенно в период максимальной токсинемии. У части больных выявляют увеличение печени, иногда субиктеричность склер. Симптомы поражения поджелудочной железы и печени носят, как правило, преходящий характер.
Нередко поражается нервная система, что обусловлено действием эндотоксина сальмонелл, биологически активных веществ (типа гистамина). Отмечаются головная боль, головокружение, обморочное состояние. Поражение вегетативной нервной системы проявляется симптомами гипермоторной (спастической) дискинезии желудка и кишечника.
Нарушения сердечно-сосудистой деятельности развиваются у большинства больных. Степень ее поражения зависит от выраженности общего токсикоза. Изменяются частота, наполнение и напряжение пульса, снижается артериальное давление. В тяжелых случаях наступает коллапс, иногда очень быстро, в первые часы болезни, еще до развития обезвоживания. В результате интоксикации и сосудистой недостаточности происходят дистрофические изменения в мышце сердца. Тоны сердца приглушенные или глухие, появляется систолический шум, могут возникать аритмии (чаще всего экстрасистолия). Особенно часто эти симптомы выражены у лиц пожилого возраста, что связано со снижением у них адаптационной способности сердечно-сосудистой системы.
Токсическое поражение почечной паренхимы проявляется, как правило, протеинурией, микрогематурией, цилиндрурией. В очень тяжелых случаях, в условиях выраженной интоксикации, падения сердечно-сосудистой деятельности, развития коллапса и значительных электролитных расстройств возникает острая почечная недостаточность.
Картина периферической крови при гастроинтестинальной форме сальмонеллеза различна. При большой потере жидкости развивается сгущение крови и возможен эритроцитоз. Изредка развивается симптоматическая тромбоцитопения. Количество лейкоцитов может быть различным — нормальным, сниженным, но чаще повышенным, особенно при тяжелом течении сальмонеллеза. Лейкоцитоз обычно умеренный, редко превышает 20 х 109/л. С большим постоянством выявляется сдвиг лейкоцитарной формулы влево. СОЭ в пределах нор
125
мы или несколько увеличена. В разгар болезни возможны нарушения водно-солевого обмена, приводящие к дегидратации и деминерализации организма. Обнаруживаются сдвиги в кислотно-основном балансе, однако выявляются они лишь в самых тяжелых случаях.
По течению гастроинтестинальная форма сальмонеллеза может быть легкой, средней тяжести и тяжелой. При легком течении интоксикация умеренная, отмечаются недомогание, небольшая слабость, познабливание. Температура тела кратковременно повышается до субфебрильных цифр. Рвоты может не быть или она однократная, боли в животе незначительные или отсутствуют, стул кашицеобразный или жидкий 1—3 раза в сутки, быстро нормализуется.
Средней тяжести течение сопровождается интоксикацией, температура тела повышается до 39—40 °C. Отмечаются слабость, головная боль, головокружение, обморочное состояние, судороги в конечностях. Больные жалуются на боли в животе, локализация которых зависит от степени выраженности гастрита, энтерита или колита. Рвота мучительная, многократная, вначале съеденной пищей, затем желчью или мутной жидкостью. Стул до 10 раз в сутки, обильный, при гастроэнтероко-литическом варианте — слизистый. Спустя 2—4 дня состояние больного улучшается, боли в животе исчезают, температура тела и функции желудочно-кишечного тракта нормализуются.
При тяжелом течении симптомы интоксикации достигают максимального развития в первые же часы заболевания. Температура тела быстро повышается до 39—40 °C и сопровождается ознобом. Лихорадка чаще всего носит постоянный характер с незначительными суточными колебаниями; реже она принимает ремиттирующий характер. В очень тяжелых случаях развивается гипер- или гипотермия, что особенно неблагоприятно в прогностическом отношении, так как свидетельствует о возникновении резко выраженного нейротоксикоза или острой сосудистой недостаточности. Одновременно с развитием симптомов интоксикации или несколько позже появляются сильные режущие боли в животе, мучительная тошнота, затем обильная, повторная, иногда неукротимая рвота. Стул 10—20 раз в сутки, обильный, водянистый, зловонный, иногда по виду напоминает рисовый отвар. При вовлечении в процесс толстой кишки стул может быть со слизью, редко с кровью. Развиваются симптомы дегидратации, деминерализации и связанного с ними ацидоза. Больные выглядят обессиленными. Кожные покровы бледные, с синюшным оттенком, сухие, лицо осунувшееся, голос слабый, бывают судороги (от тянущих болей в крупных мышцах до тотальных клонических), возможны олигурия и анурия. При таком состоянии необходимы реанимационная дезинтоксикационная терапия, быстрая регидратация и реминерализация.
126
Тифоподобный вариант генерализованной формы сальмонеллеза обычно начинается с поражения желудочно-кишечного тракта, но может с самого начала протекать без дисфункции кишечника. Клинически он весьма напоминает брюшной тиф и особенно паратифы. Синдром интоксикации резко выражен и сопровождается угнетением центральной нервной системы. Больные жалуются на головную боль, извращение сна (сонливость днем и бессонница ночью), вялость, резкую слабость. В тяжелых случаях они становятся безразличными, адинамичными, сознание помрачено, возможны бред и галлюцинаторный синдром. Лихорадка с температурой, достигающей 39—40 "С, часто носит постоянный характер. Длительность лихорадочного периода колеблется от 6—10 дней до 3—4 нед.
Кожные покровы больных обычно бледные, может появляться сыпь. Она, как правило, плохо заметна и представлена единичными мелкими бледными розеолами на коже живота и туловища. Пульс чаще замедлен. Артериальное давление снижено. В ряде случаев появляется кашель, изредка развиваются бронхиты и пневмонии. К концу 1-й недели заболевания заметно увеличение печени и селезенки. В периферической крови находят лейкопению, анэозинофилию с нейтрофильным сдвигом влево, но может наблюдаться и умеренный лейкоцитоз.
Септикопиемический вариант сальмонеллеза с самого начала развивается как сальмонеллезный сепсис. Но иногда у больного гастроинтестинальной формой сальмонеллеза дисфункция кишечника прекращается, однако нарастает интоксикация. Заболевание теряет цикличность, температурная кривая принимает неправильный, ремитгирующий характер, появляются потрясающий озноб и профузный пот —сальмонеллез принимает септическое течение. Клиническая картина зависит от локализации метастатических гнойных очагов, которые могут возникать во всех органах. Всегда выявляется увеличение печени и селезенки. Типично длительное тяжелое течение. Лечение представляет значительные трудности, возможен неблагоприятный исход.
Бактериовыделение как следствие перенесенного сальмонеллеза может быть острым или хроническим. Острое бактериовыделение, при котором возбудитель продолжает выделяться до 3 мес после клинического выздоровления, встречается значительно чаще, чем хроническое.
При хроническом бактериовыделении возбудитель обнаруживается в испражнениях более 3 мес после клинического выздоровления.
Транзиторное бактериовыделение диагностируется в тех случаях, когда имеется лишь одно-двукратное выделение сальмонелл с последующими многократными отрицательными ре
127
зультатами бактериологического исследования кала и мочи. Кроме того, необходимыми для диагностики транзиторного бактериовыделения условиями являются отсутствие каких-либо клинических проявлений болезни в момент обследования и на протяжении предшествующих 3 мес, а также отрицательные результаты серологического исследования, выполненные в динамике.
Осложнения. Осложнения сальмонеллеза многочисленны и разнообразны. При гастроинтестинальной форме заболевания возможно развитие сосудистого коллапса, гиповолемического шока, острой сердечной и почечной недостаточности. Больные сальмонеллезом склонны к септическим осложнениям, из которых встречаются гнойные артриты, остеомиелиты, эндокардиты, абсцессы мозга, селезенки, печени и почек, менингиты, перитониты, аппендициты. Кроме того, могут возникнуть пневмонии, восходящая инфекция мочевыводящих путей (циститы, пиелиты), инфекционно-токсический шок. При всех клинических формах заболевания возможно развитие рецидивов.
Прогноз. При гастроинтестинальной форме и тифоподобном варианте сальмонеллеза благоприятный, особенно в случаях ранней диагностики и правильного лечения. Прогноз при септикопиемическом варианте всегда крайне серьезный.
Диагностика. Диагностика сальмонеллеза проводится на основании эпидемиологических, клинических и лабораторных данных. Лабораторное обследование больных — важное звено в диагностике, особенно если учесть полиморфизм клинических проявлений. Применяют бактериологические и серологические методы исследования. Бактериологическому исследованию подвергают рвотные массы, промывные воды желудка, испражнения, дуоденальное содержимое, кровь, мочу, в редких случаях гной из воспалительных очагов и цереброспинальную жидкость. Материал у больного следует брать по возможности в более ранние сроки и до ндчала лечения.
При серологических исследованиях (7—8-й день болезни) применяют реакции агглютинации (РА) и чаще непрямой гемагглютинации (РИГА).
РА считается положительной при разведении сыворотки не менее чем 1:200. Особенно важное диагностическое значение имеет нарастание титра антител в динамике заболевания. РИГА более чувствительна и дает положительные результаты с 5-го дня болезни. За диагностический принимают титр антител в РИГА 1:200.
При групповых заболеваниях сальмонеллезом используют методы экспресс-диагностики: МФА, РИГА с антительными диагноста кумам и и др.
128
Для определения антител, относящихся к различным классам иммуноглобулинов (М, G), широко используют иммуно-ферментные методы. Разработаны методы обнаружения антигенов сальмонелл в крови (агрегатгемагглютинации и иммуно-ферментный) и иммуноферментный метод выявления антигенов этих возбудителей в моче.
Дифференциальная диагностика. Зависит от клинической формы заболевания. Наиболее часто гастроинтестинальную форму приходится дифференцировать от других острых кишечных инфекций— дизентерии, пищевых токсикоинфекций, эшерихиозов, холеры. Нередко возникает необходимость дифференцировать эту форму от острых хирургических заболеваний — острого аппендицита, панкреатита, холецистита, тромбоза мезентериальных сосудов и острой гинекологической патологии — внематочной беременности и аднексита; из терапевтической патологии — от инфаркта, обострений хронического гастрита, энтероколита, язвенной болезни. Встречаются затруднения также при дифференциальной диагностике гастроинтестинальной формы сальмонеллеза и отравлений неорганическими ядами, ядохимикатами, грибами, некоторыми растениями.
Генерализованную форму сальмонеллеза следует дифференцировать от других бактериемических инфекций, сепсиса различной природы, гриппа, пневмонии, малярии, острого пиелонефрита, туберкулеза, лимфогранулематоза.
Лечение. Сложность патогенетических механизмов при сальмонеллезе, многообразие клинических форм болезни диктуют необходимость индивидуального подхода к лечению.
В настоящее время неизвестны достаточно эффективные химиотерапевтические препараты (в том числе антибиотики) для лечения гастроинтестинальной формы сальмонеллезной инфекции. При этой форме заболевания основными являются способы патогенетической терапии. Главными направлениями патогенетической терапии сальмонеллеза являются следующие: 1) дезинтоксикация: 2) нормализация водно-электролитного обмена; 3) борьба с гипоксемией, гипоксией, метаболическим ацидозом; 4) поддержание на физиологическом уровне гемодинамики, а также функций сердечно-сосудистой системы и почек.
Всем больным с гастроинтестинальной формой сальмонеллеза в первые часы болезни показано промывание желудка. Для быстрейшего купирования диареи используют препараты кальция (кальция глюконат, лактат, глицерофосфат) в качестве активатора фосфодиэстеразы — фермента, препятствующего образованию цАМФ. Доза кальция глюконата (лактата, глицерофосфата) — до 5 г в сутки — принимается за один прием. Из других средств, купирующих секреторную диарею, применяют нестероидные противовоспалительные средства,
9 Шувалова
129
например индометацин до 50 мг 3 раза в течение 12 ч. Одновременно с ними для защиты слизистой оболочки кишечника назначают цитопротекторы типа полисорба МП.
Больные с легким течением болезни не нуждаются в широком комплексе терапевтических мероприятий. Следует ограничиться назначением им диеты (№ 4) и обильного дробного питья. Для пероральной регидратации могут быть использованы глюкозо-электролитные растворы «Оралит», «Цитраглюко-солан», «Регидрон». Их дают пить небольшими порциями в количестве, соответствующем потерям жидкости.
При средней тяжести течения гастроинтестинальной формы сальмонеллеза, но без выраженных нарушений гемодинамики и редкой рвоте, также проводится пероральная регидратация. Однако при нарастании обезвоживания, выраженных нарушениях гемодинамики, частой (неукротимой) рвоте поли-ионные растворы вводят внутривенно. После возмещения первоначальных потерь жидкости и при отсутствии рвоты пероральная регидратация может быть продолжена.
При тяжелом течении болезни лечение проводят в режиме интенсивной терапии и реанимации. Для осуществления указанных выше принципов патогенетической терапии обязательным является внутривенное введение полиионных растворов. Объем их зависит от количества жидкости, теряемой с испражнениями, рвотными массами и мочой, а также от степени интоксикации, составляя в сутки от 4 до 8 л. В инфузи онной терапии используются растворы «Трисоль», «Ацесоль», «Лактасоль», «Квартасоль», «Хлосоль» и др.
При развитии дегидратационного шока проводят реанимационную терапию, как при тяжелых формах холеры.
При возникновении инфекционно-токсического шока, кроме полиионных, вводят коллоидные растворы (гемодез, реополиглюкин) и глюкокортикостероиды.
В комплексе патогенетических мероприятий, особенно при затяжном течении болезни, большое значение имеет стимулирующая терапия. Такие препараты, как поливитамины, ме-тилурацил, калия оротат, повышают резистентности организма к инфекции, способствуют регенерации тканей, стимулируют выработку иммунитета.
Антибактериальная терапия, включающая антибиотики, сульфаниламидные и другие химиопрепараты, малоэффективна. Одной из главных причин этого является преимущественно внутриклеточное расположение микроорганизмов, свойственное гастроинтестинальной форме сальмонеллеза.
При генерализованной форме наряду с патогенетической терапией показано этиотропное лечение, включающее антибиотики. Курс лечения назначается индивидуально, в зависимости от формы и тяжести болезни. Применяют сочетания антибиотиков группы аминогликозидов (гентамицина суль
130
фат, сизомицина сульфат, амикацина сульфат, тобрамицин и др ) и хинолонов (ципрофлоксацин, офлоксацин и т. п.), цефалоспорины. При возможности проводят хирургическую санацию очагов.
Нерешенной проблемой является лечение больных с длительным выделением сальмонелл. Как правило, штаммы возбудителя, вызвавшие бактериовыделение, резистентны практически ко всем антибиотикам. В ряде случаев удается получить эффект при лечении больных хинолоновыми препаратами, особенно в сочетании с инъекциями продигиозана или другого бактериального липополисахарида (3—5 инъекций на курс).
В комплексном лечении больных сальмонеллезом применяется также поливалентный сальмонеллезный бактериофаг.
Особое внимание при лечении больных сальмонеллезом необходимо уделять сопутствующей патологии, а также санации хронических очагов инфекции.
Профилактика. Профилактика сальмонеллеза включает ветеринарно-санитарные, санитарно-гигиенические и противоэпидемические мероприятия. Ветеринарно-санитарные мероприятия направлены на предупреждение распространения сальмонеллеза среди домашних млекопитающих и птиц, а также на организацию санитарного режима на мясокомбинатах и молочных предприятиях. Цель санитарно-гигиенических мероприятий — предупреждение обсеменения сальмонеллами пищевых продуктов при их обработке, транспортировке и продаже. Большое значение в борьбе с сальмонеллезом имеет правильная кулинарная и оптимальная термическая обработка пищевых продуктов. Противоэпидемические мероприятия направлены на предупреждение распространения заболевания в коллективе. При возникновении спорадических заболеваний и эпидемических вспышек необходимо выявить пути передачи инфекции и подвергнуть бактериологическому обследованию подозрительные пищевые продукты, рвотные массы, промывные воды, кровь и испражнения заболевших. В очагах заболевания проводится текущая и заключительная дезинфекция. Больных госпитализируют по клиническим и эпидемиологическим показаниям. Переболевших выписывают после клинического выздоровления и отрицательных контрольных бактериологических исследований испражнений.
В случае возникновения внутрибольничной вспышки сальмонеллеза устанавливается особый режим работы лечебнопрофилактического учреждения, который регламентируется соответствующими инструкциями. Важнейшую роль в преодолении внутрибольничного сальмонеллеза играют согласованные действия эпидемиологической службы, администрации стационара, врачей, всего медицинского персонала и бактериологической лаборатории.
»•
131
ПИЩЕВЫЕ ТОКСИКОИНФЕКЦИИ
Пищевые токсикоинфекции (ПТИ) — это острые, кратковременные заболевания, вызываемые условно-патогенными бактериями, способными продуцировать экзотоксины вне организма человека (в продуктах питания) и протекающие с симптомами поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта (гастрит, гастроэнтерит) и нарушениями водно-солевого обмена.
Исторические сведения. Еще в древности было известно, что употребление пищевых продуктов в ряде случаев может явиться причиной заболеваний, сопровождающихся рвотой и поносом. Предполагалось, что в основе этого лежат несовместимость пищевых продуктов, болезнетворные природные свойства или содержание в них ядовитых веществ. В позапрошлом веке было подмечено, что некоторые «пищевые отравления» связаны с употреблением мяса бол>ных животных [Пекин М., 1812; Боллингер О., 1876, и др.]. В дальнейшем было установлено, что подобные заболевания могут вызывать инфицированные условно-патсгснными бактериями и их токсинами продукты питания животного и неживотного происхождения. Одно из первых описаний клинической картины стафилококковой пищевой интоксикации принадлежит П. Н. Лащенкову (1901). К настоящему времени имеется большое количество сведений о роли условно-патогенной микрофлоры и продуцируемых ею экзотоксинов в развитии пищевых отравлений. Эти данные позволяют считать, что в отличие от других инфекционных заболеваний для возникновения пищевых отравлений обязательными условиями являются не только присутствие в пищевых продуктах микроорганизмов, но, главное, накопление в них достаточной дозы экзотоксинов, продуцируемых бактериями.
Бактериальные пищевые отравления подразделяются на токсикоинфекции и токсикозы (интоксикации). К последним относятся заболевания, вызываемые Cl. botulinum и энтеротоксиенными штаммами St. aureus. Из-за выраженного отличия в механизме действия токсина (нейроплегический эффект), выделяемого Cl. botulinum, и своеобразия клинической картины ботулизм описывается отдельно. Стафилококковая же интоксикация, близкая по клинической картине пищевым токсикоинфекциям, представлена в данном разделе.
Этиология. К возбудителям ПТИ относят многие виды условно-патогенных бактерий, способных продуцировать экзотоксины в период своей жизнедеятельности вне организма человека в различных пищевых продуктах. Среди экзотоксинов — энтеротоксины (термолабильный и термостабильный), усиливающие секрецию жидкости и солей в просвет желудка и кишки, и цитотоксин, повреждающий мембраны эпителиальных клеток и нарушающий в них белковосинтетические процессы.
Наиболее частыми возбудителями пищевых токсикоинфекций, способными продуцировать энтеротоксины, являются Clostridium perfringens, Proteus vulgaris, Proteus mirabtlis, Bacillus cereus. Энтеротоксины образуются также возбудителями пищевых отравлений, принадлежащими к родам Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Pseudomonas, Aeromonas, Edwardsiella, Vibrio. В большинстве своем
132
энтеротоксины возбудителей пищевых отравлений являются термолабильными.
Выраженными термостабильными свойствами отличается энтеротоксин St. aureus. Он не инактивируется при кипячении до 30 мин (по некоторым данным, до 2 ч) и сохраняет способность в отсутствии самих бактерий вызывать клиническую картину заболевания.
Среди возбудителей ПТИ способностью продуцировать цитотоксин обладают Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae, Aeromonas hidrophila, Clostridium perfringens типа G и Clostridium difficile, Vibrio parahaemolyticus, St. aureus и ряд других микроорганизмов.
Следует отметить, что далеко не каждый штамм вышеуказанных бактерий способен к образованию экзотоксинов. Поэтому употребление пищи, содержащей большое число бактерий, еще не ведет само по себе к развитию ПТИ. Заболевание возникает лишь при инфицировании пищи токсинопродуцирующими штаммами бактерий.
Эпидемиология. Возбудители ПТИ широко распространены в природе и встречаются повсюду: в испражнениях людей и животных, в почве, воде, воздухе, на различных предметах; обычно установить источник ПТИ не удается. Однако в некоторых случаях, когда источниками являются лица, работающие в пищевой промышленности и страдающие различными гнойничковыми заболеваниями кожи (пиодермия, панариций, гнойные раны и др.) или ангинами, ринофарин-гитами, ларинготрахеобронхитами, пневмониями, их выявление не только необходимо, но и возможно. Среди зоонозных источников ПТИ могут быть выявлены больные маститом животные — коровы, козы, овцы и др. Механизм передачи этой группы заболеваний — фе-калы ю-оральный.
ПТИ распространяются алиментарным путем. Среди факторов передачи возбудителей — твердые (колбасы, студни, яйца, мясные и рыбные консервы и др.) и жидкие (суп, молоко, соки, компоты, кисели, квас, лимонад, пиво, коктейли и др.) пищевые продукты, являющиеся для бактерий питательной средой. Стафилококковая интоксикация чаще всего связана с употреблением в пищу инфицированного молока и молочных продуктов, кондитерских кремов, мясных, рыбных и овощных блюд. Протей и клостридии хорошо размножаются в белковых продуктах (мясо, рыба, в том числе консервированные, колбаса, молоко). Вас. cereus весьма неприхотлива, бурно размножается в различных пищевых продуктах: овощных салатах и супах, пудингах, мясных и рыбных блюдах.
Восприимчивость к этой труппе заболеваний высока. Нередко заболевает 90—100 % людей, употреблявших инфицированный продукт. Характерным для ПТИ является не только групповой, но и эксплозивный (взрывной) характер заболеваемости, при котором в короткое время (за несколько часов) заболевают все участники вспышки.
Заболеваемость ПТИ регистрируется на протяжении всего года, но чаше в теплое время, так как в этот период труднее осуществить безукоризненное хранение приготовленных пищевых продуктов.
Патогенез и патологоанатомическая картина. При пищевых токсикоинфекциях (и интоксикациях) к моменту поступления пищи в желудок в ней, кроме бактерий, содержится значительное количество экзотоксина. Это обусловливает развитие
133
самого короткого в инфекционной патологии инкубационного периода. От момента воздействия токсинов на слизистую оболочку желудка до развития клинической симптоматики в ряде случаев проходит не более 30 мин (чаще 2—6 ч).
Патогенез и клиническая картина ПТИ во многом зависят от вида и дозы экзотоксина, а также других токсичных веществ бактериального происхождения, содержащихся в продукте питания.
Энтеротоксины (термолабильный и термостабильный), связываясь с эпителиальными клетками желудка и кишечника, воздействуют на ферментативные системы эпителиоцитов, не вызывая в этих органах морфологических изменений. Среди активируемых энтеротоксинами ферментов — аденилцик-лаза и гуанилциклаза, повышающие образование в клетках слизистой оболочки биологически активных веществ — цАМФ и цГМФ. Под воздействием токсинов увеличивается также скорость образования простагландинов, гистамина, кишечных гормонов и др. Все это приводит к повышению секреции жидкости и солей в просвет желудка и кишечника и развитию рвоты и поноса.
Цитотоксин повреждает мембраны эпителиальных клеток и нарушает в них белковосинтетические процессы. Это может увеличивать проницаемость кишечной стенки для разного рода токсичных веществ (липополисахариды, ферменты и др.) бактериального происхождения, а в некоторых случаях и самих бактерий. Все это приводит к развитию интоксикации, нарушению микроциркуляции и местным воспалительным изменениям слизистой оболочки.
Таким образом, клинические проявления ПТИ, вызванных возбудителями, способными к продукции лишь энтеротоксинов, менее тяжелы, заболевания в большинстве случаев протекают без гипертермии и каких-либо значительных воспалительных изменений слизистой оболочки желудка и кишечника. Те же случаи, когда в продуктах питания происходит накопление и энтеротоксинов, и цитотоксинов, протекают несравненно тяжелее, с кратковременной, но высокой лихорадкой, воспалительными изменениями слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта
Кратковременный характер течения ПТИ связан с непродолжительным пребыванием их возбудителей в организме человека. Действие же токсинов, связывающихся с эпителиальными клетками желудка и кишечника, прекращается после десквамации этих клеток. Несвязанные молекулы токсина инактивируются протеазами.
Только при определенных условиях, когда в результате предшествующих заболеваний нарушена система антибактериальной зашиты тонкой кишки, возбудители ПТИ могут более длительно находиться в кишечнике. В ряде случаев, как
134
это бывает, например, у больных с недостаточностью питания, после гастрэктомии, при синдроме слепой петли, заселение тонкой кишки Cl. perfringens типа С ведет к тяжелому некротическому энтериту.
Патологоанатомическая картина при ПТИ изучена мало. В редких случаях смерти находят отек, гиперемию слизистой оболочки желудка и тонкой кишки, иногда десквамацию эпителия. В остальных органах обнаруживаются дистрофические изменения различной степени, развившиеся в результате интоксикации и нарушения гемодинамики.
Клиническая картина. Инкубационный период продолжается от 30 мин до 24 ч (чаще 2—6 ч). Клиническая картина ПТИ, вызванных различными возбудителями, имеет много общего и представлена сходной симптоматикой. Начало заболевания острое. Появляется тошнота, к которой присоединяется рвота. Рвота редко бывает однократной, чаще она повторная, иногда неукротимая, мучительная, изнуряющая, почти одновременно со рвотой начинается понос. Стул жидкий, водянистый, от 1 до 10—15 раз в сутки, обычно имеет энтеритный характер и не содержит слизи и крови. У значительной части больных заболевание не сопровождается сколько-нибудь сильными болями в животе и повышением температуры тела. Вместе с тем немалое число случаев ПТИ протекает со схваткообразными болями в эпи- и мезогастрии и кратковременной гипертермией. В клинической картине этих заболеваний, помимо желудочно-кишечной симптоматики, наблюдаются озноб, повышение температуры тела, умеренная головная боль, слабость, недомогание. Повышение температуры до максимума (38—39 °C) происходит в первые часы болезни, а через 12—24 ч она, как правило, снижается до нормы.
Объективно у больных находят бледность кожных покровов, иногда цианоз их, похолодание конечностей. Язык обложен бело-серым налетом. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии, реже вокруг пупка. Закономерно страдает сердечно-сосудистая система: определяется брадикардия (при гипертермии—тахикардия), артериальное давление снижено, на верхушке сердца выслушивается систолический шум, тоны сердца глухие. В некоторых случаях развиваются обмороки, кратковременные коллаптоцдные состояния. При многократной рвоте и обильном поносе могут появиться симптомы дегидратации, деминерализации и ацидоза. Возможны судороги в мышцах конечностей, снижение диуреза, понижение тургора кожи и т. д. При своевременной адекватной терапии эти явления быстро купируются. Печень и селезенка не увеличены. В гемограмме: лейкоцитоз, нейтрофилез, умеренное повышение СОЭ.
Заболевание в большинстве случаев длится 1—3 дня.
135
Проявления ПТИ мало зависят от вида возбудителя, однако в отдельных случаях можно обнаружить некоторое этиологически обусловленное своеобразие клинической картины заболевания.
Так, диапазон клинических проявлений болезни, вызванной Cl. perfringens, довольно широк. Наряду с легко протекающими заболеваниями, в клинической картине которых доминируют симптомы гастрита или гастроэнтерита, встречаются и тяжелые формы болезни, сопровождающиеся развитием некротического энтерита и анаэробного сепсиса.
При ПТИ, вызванной протеем, испражнения имеют резкий зловонный запах. У некоторых больных возникают кратковременное снижение остроты зрения и другие его нарушения.
Стафилококковая интоксикация нередко протекает без диареи. В клинической картине доминируют симптомы гастрита в виде повторной рвоты, схваткообразных болей в эпигастральной области. Отмечаются признаки сосудистой дистонии. Температура тела у большинства больных нормальная или субфебрильная.
Осложнения. К осложнениям ПТИ относятся дегидратаци-онный шок и острая сердечная недостаточность, связанная с нарушениями электролитного (гипокалиемия) обмена. Другие осложнения (в том числе септического характера) встречаются редко и во многом зависят от неблагоприятного преморбид-ного состояния больного.
Прогноз. Обычно благоприятный. Смертельные исходы наблюдаются редко и обусловлены такими осложнениями, как дегидратационный шок, острая сердечная недостаточность, некротический энтерит, анаэробный сепсис.
Диагностика. Наибольшее значение в диагностике ПТИ имеют следующие клинико-эпидемиологические данные: 1) острое начало и доминирование в клинической картине симптомов гастрита (или гастроэнтерита); 2) отсутствие гипертермии или ее кратковременный характер; 3) короткий инкубационный период и непродолжительность самого заболевания; 4) групповой характер заболеваемости и ее связь с употреблением одного и того же пищевого продукта; 5) эксплозивный (взрывной) характер заболеваемости.
В лабораторной диагностике ПТИ большое значение имеет бактериологический метод, включающий изучение токсиген-ных свойств выделенных возбудителей. Материалом для исследования служат рвотные массы, промывные воды желудка, испражнения больного, остатки несведенной пищи и др. При ПТИ выделение у больного того или иного микроорганизма еще не позволяет считать его возбудителем болезни. Необходимо доказать его идентичность со штаммами, которые были выделены у одновременно заболевших, а также с теми, которые получены из загрязненного продукта
136
Серологический метод в диагностике ПТИ самостоятельного значения не имеет, так как доказательным является лишь нарастание титра антител к аутоштамму выделенного ми кроорган изма.
Дифференциальная диагностика. ПТИ следует дифференцировать от острых кишечных инфекций и обострений хронических заболеваний органов желудочно-кишечного тракта, других видов отравлений, хирургических заболеваний органов брюшной полости, гинекологической патологии, инфаркта миокарда, заболеваний ЦНС.
Лечение. При установлении клинико-эпидемиологического диагноза ПТИ необходимо произвести тщательное и многократное промывание желудка до получения чистых промывных вод. Промывание осуществляется 2—4 % раствором натрия гидрокарбоната или 0,1 % раствором калия перманганата. При выраженной диарее назначают активированный уголь или другие адсорбенты (полифепан, карбонат кальция). В случае отсутствия стула делают встречную высокую клизму типа сифонной. Ускоряют купирование диареи препараты кальция (глюконат, лактат, глицерофосфат) по 5,0 г на прием.
Дальнейшая терапия производится с учетом степени дегидратации организма больного. При обезвоживании I—II степени (потеря массы тела до 3—6 %) и отсутствии неукротимой рвоты проводится пероральная регидратация глюкозо-электролитными растворами (см. «Холера»). В тяжелых случаях заболевания при дегидратации III—IV степени (потеря массы тела более 6 %) показано внутривенное введение полиионных растворов «Квартасоль», «Ацесоль», «Лактасоль», «Трисоль» и др.
Назначение антибиотиков, сульфаниламидных и других химиопрепаратов при неосложенном течении ПТИ нецелесообразно.
Во время заболевания и в период реконвалесценции важное значение имеет дието- и витаминотерапия.
Профилактика. Залогом успешной борьбы с ПТИ является широкое проведение государственных мероприятий: создание современных, механизированных и автоматизированных предприятий пищевой промышленности, разработка и внедрение в практику новых методов консервирования и хранения скоропортящихся продуктов.
Большое значение имеют усиление требований к качеству пищевых продуктов, действенная и повсеместно существующая санитарная служба на предприятиях пищевой промышленности, общественного питания и торговли.
Важнейшей профилактической мерой при стафилококковой интоксикации является отстранение от работы лиц с гнойничковыми заболеваниями кожи, ангинами и т. д., со
137
прикасающихся с продуктами питания (работники пищевых предприятий, столовых, продовольственных магазинов). Большая ответственность лежит на ветеринарной службе, осуществляющей надзор за здоровьем молочного скота.
БОТУЛИЗМ
Син.: аллантиазис, ихтиизм
Ботулизм (Botulismus) — тяжелое токсико-инфекционное заболевание, характеризующееся поражением ботулотоксином нервной системы, преимущественно продолговатого и спинного мозга, протекающее с преобладанием офтальмоплегического и бульбарного синдромов.
Исторические сведения. Название болезни происходит от латинского слова botulus—колбаса. Первое клинико-эпидемиологическое описание заболевания было сделано врачом и поэтом Ю. Кернером в 1820 г. В России эта болезнь неоднократно описывалась в XIX в. под названием «ихтиизм» и связывалась с употреблением соленой и копченой рыбы. В 1896 г. Э. Ван-Эрменгем выделил из остатков ветчины и из кишечника погибшего больного возбудитель и назвал его Bacillus botulinum.
Этиология. Возбудитель ботулизма Cl. botulinum относится к роду Clostridium, семейству Bacillacea. Это анаэробная, подвижная вследствие наличия жгутиков, спорообразуюшая палочка размерами (4—9) х (0,6—0,9) мкм. Известно 7 типов возбудителя — А, В, С (С„ и Ср), D, Е, F, G, различающихся по антигенной структуре выделяемого токсина. В России встречаются преимущественно типы А, В, Е.
Возбудители ботулизма широко распространены в природе, обитают в почве. Наиболее благоприятная среда для размножения и ток-синообразования —трупный материал. Ботулотоксин вырабатывается вегетативными формами. Строгие анаэробные условия для токсино-образования требуются не всегда, особенно для серотипа Е. Споровые формы клостридий выдерживают температуру 6 °C в течение нескольких месяцев, 100 °C —в течение нескольких часов, 120 °C —в течение 30 мин.	'
Вегетативные формы бактерий малоустоГнивы во внешней среде, погибают при температуре 60 °C. Ботулотоксин—один из наиболее сильных природных ядов (летальная доза для человека — 5—50 нг/кг массы тела), представляет собой токсический комплекс, состоящий из собственно нейротоксина, гемагглютинина и нетоксичного белка с неизученными биологическими свойствами. Разрушается при температуре 80 °C в течение 30 мин, при температуре 100 °C—в течение 10 мин; хорошо нейтрализуется в щелочной среде.
Эпидемиология. Ботулизм относят к сапрозоонозам. Основным резервуаром возбудителя ботулизма являются травоядные животные и реже холоднокровные (рыбы, моллюски, ракообразные), поглощающие споры Cl. botulinum с водой и кормом. Плотоядные животные обычно резистентны к данному возбудителю.
Человек заражается ботулизмом при употреблении в пищу инфи
138
цированных спорами продуктов. Большая часть случаев ботулизма связана с употреблением продуктов домашнего консервирования — грибов, овощей, рыбы, мяса, сала и др. В редких случаях встречаются раневой ботулизм и ботулизм трудных детей.
Патогенез и патологическая анатомия. Вегетативные формы возбудителя и ботулотоксин попадают в организм человека при употреблении инфицированных пищевых продуктов. Действие токсина усиливается в желудке под влиянием протеолитических ферментов. Люди наиболее чувствительны к токсинам серотипов А, В, Е. Одномоментное воздействие ботулотоксина нескольких серотипов приводит к суммированию токсического эффекта.
Ботулотоксин, всосавшийся через слизистую оболочку желудка и кишечника в кровь, вызывает парез гладкой мускулатуры, сужение кровеносных сосудов с последующим их парезом и повышением ломкости капилляров. Особой чувствительностью к ботулотоксину обладают мотонейроны спинного и продолговатого мозга, что проявляется развитием бульбарного и паралитического синдромов. Резко угнетается парасимпатическая нервная система при практической интактности симпатической нервной системы. Ботулотоксин блокирует освобождение ацетилхолина в окончаниях холинергических нервов, что обусловливает развитие периферических параличей.
В патогенезе ботулизма ведущую роль играет гипоксия — гипоксическая, гистотоксическая, гемическая и циркуляторная. Развитие прогрессирующей острой дыхательной недостаточности обусловлено угнетением активности больших мотонейронов, иннервирующих дыхательную мускулатуру. Гипоксическая гипоксия при ботулизме утяжеляется возможностью обтурации бронхов аспирационными рвотными массами, слюной и пищей, что связано с парезами мышц гортани, глотки и надгортанника. Токсинемия вызывает угнетение ферментов пентозофосфатного шунта, ингибирование К—Na насоса и обусловливает развитие гемической гипоксии. Механизм развития раневого ботулизма и ботулизма младенцев отличается тем, что заражение происходит спорами, которые в анаэробных условиях раны или вследствие особенностей флоры и ферментов кишечника грудных детей прорастают в вегетативные формы, продуцирующие токсины.
Патологоанатомические изменения при ботулизме имеют неспецифический характер и определены глубокой гипоксией: полнокровие внутренних органов, отек головного мозга, точечные кровоизлияния в слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта.
Клиническая картина. Инкубационный период болезни колеблется от 2—12 ч до 7 сут, составляя в среднем 18—24 ч.
Ведущие синдромы при ботулизме: паралитический, гаст
139
роинтестинальный и интоксикационный. Начало болезни, как правило, острое. Больных беспокоят боли в эпигастральной области, тошнота, рвота, редко непродолжительный понос. Рвота тоже непродолжительна, является следствием токсине-мии. Температура тела остается нормальной, редко бывает субфебрильной. Рано отмечаются быстрая утомляемость, прогрессирующая мышечная слабость. Спустя 3—4 ч от начала болезни развиваются симптомы поражения ядер черепных нервов и паралитические нарушения иннервации различных органов, характеризующиеся симметричностью поражений.
Первыми типичными признаками ботулизма нередко являются сухость во рту и офтальмоплегические симптомы. Больные жалуются на ослабление зрения, «сетку» или «туман» перед глазами. Чтение затруднено или невозможно из-за пареза аккомодации и двоения. Отмечается мидриаз со снижением или отсутствием реакции на свет, ограничение движения глазных яблок вплоть до полной неподвижности (парез взора), опущение верхних век (птоз), страбизм (косоглазие), горизонтальный нистагм. Может быть легкая анизокория.
Наряду с глазными симптомами рано появляются нарушения глотания и речи в связи с поражением ядер IX и XII пар черепных нервов. У больных отмечаются осиплость голоса, невнятность, смазанность речи, носовой оттенок голоса, иногда афония. Вследствие пареза мышц глотки, надгортанника и мягкого неба у больных возникают затруднение глотания, по-перхивание, жидкая пища выливается через нос.
Ботулизм сопровождается функциональными расстройствами сердечно-сосудистой системы. Определяется расширение границ сердечной тупости и значительное приглушение тонов сердца с акцентом II тона на легочной артерии.
Нарушения функций пищеварительной системы проявляются сухостью слизистых оболочек рта, мучительной жаждой, ощущениями распирания вследствие застоя содержимого в желудке, вздутием живота, запором, парезом кишечника.
Вовлечение больших мотонейронов шейнцх и грудных отделов спинного мозга приводит к развитию парезов и параличей скелетных мышц. Вдох совершается с большим трудом, больной жалуется на сдавление и сжатие в грудной клетке, принимает вынужденное положение, способствующее включению вспомогательной дыхательной мускулатуры. Исчезает кашлевой рефлекс. Расстройство и остановка дыхания являются одной из ведущих причин смерти при ботулизме. Развитие аспирационных пневмоний усугубляет дыхательную недостаточность.
В терминальный период прогрессируют явления мионейро-плегии: миастения, адинамия. Мышцы приобретают тестообразную консистенцию. Выздоровление наступает медленно, в течение 1—1,5 мес. Неврологическая симптоматика ликвиди-
140
руется в обратной последовательности: сначала восстанавливается дыхание и глотание. Головная боль, гнусавость, глазные симптомы, сердечно-сосудистая недостаточность сохраняются длительно, астения держится до полугода. Выздоровление после перенесенного ботулизма полное, но наступает медленно.
Типичными осложнениями ботулизма являются аспирационная пневмония, вторичная инфекция, связанная с инвазивными методами лечения (интубация, ИВЛ, катетеризация мочевого пузыря и т. п.).
В гемограмме отмечается умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево.
Прогноз при ботулизме всегда серьезный. При отсутствии адекватной терапии летальность составляет около 25 %.
Диагностика. Осуществляется на основании клинической картины, эпидемиологических данных и результатов лабораторных исследований Лабораторная диагностика основывается на выявлении ботулотоксина и возбудителя ботулизма в материалах, взятых от больных (кровь, рвотные массы, промывные воды желудка, испражнения), а также в подозрительных пищевых продуктах. Кровь берут из вены в объеме 8—10 мл до введения лечебной сыворотки. Ботулотоксин выявляют в реакции нейтрализации (биологическая проба на мышах), возбудителя заболевания — путем посева на питательные среды (пепсин-пептон, среда Китта—Тароцци, бульон Хоттингера).
Дифференциальная диагностика. Ботулизм следует дифференцировать от пищевых токсикоинфекций другого происхождения, отравлений ядовитыми грибами, белладонной и атропином, дифтерии, полиомиелита и различных заболеваний ЦНС.
Лечение. Больные с подозрением на ботулизм подлежат обязательной госпитализации в инфекционный стационар. Всем больным проводят промывание желудка и назначают высокие сифонные клизмы с 5 % раствором натрия гидрокарбоната объемом до 10 л.
Для нейтрализации свободно циркулирующего в крови ботулотоксина применяют лечебные моновалентные противобо-тулинические сыворотки, что наиболее эффективно в 1—3-и сутки болезни. Одна лечебная доза составляет по 10 000 ME антитоксинов типов А, С и Е, 5000 ME — типа В и 3000 ME — типа F. В случае, когда неизвестен тип токсина, вызвавшего заболевание, необходимо введение трех типов антитоксической противоботулинической сыворотки (А, В, Е) по одной лечебной дозе при легкой и средней тяжести формах и по две лечебные дозы при тяжелой форме ботулизма. Лечебные сыворотки вводят после специфической гипосенсибилизации. При положительной внутрикожной пробе антитоксическую сыворотку вводят по жизненным показаниям после десенсибилизации путем подкожного введения разведенной лошади
141
ной сыворотки с интервалами в 20 мин под прикрытием десенсибилизирующей терапии (глюкокортикостероидные препараты). При тяжелых формах первые дозы сыворотки вводят внутривенно, в остальных случаях — внутримышечно. При необходимости сыворотки вводят повторно через 6—8 ч. Дозы и частота введения лечебных сывороток определяются тяжестью заболевания и динамикой симптомов болезни, продолжительность серотерапии в среднем составляет 3—4 дня.
Перспективными средствами специфической антитоксической терапии могут быть лечебная нативная гомологичная плазма и человеческий противоботулинический иммуноглобулин.
Для воздействия на вегетативные формы возбудителя показано использование левомицетина, ампициллина и препаратов тетрациклинового ряда в обычных дозах.
Дезинтоксикационные мероприятия включают введение кристаллоидов и коллоидов, диуретических средств, применяются сердечно-сосудистые средства, витамины.
Важное место в терапии ботулизма занимает борьба с расстройствами дыхания и гипоксией. С этой целью используют гипербарическую оксигенацию. При нарастании асфиксии вследствие паралитического закрытия верхних дыхательных путей делают трахеостомию. В случаях расстройств дыхания вследствие паралича дыхательных мышц используют искусственную вентиляцию легких. При развитии пневмонии показана антибактериальная терапия. При расстройствах глотания обеспечивают зондовое питание. При атонии кишечника в восстановительный период применяют ацетилхолинэстеразные препараты (прозерин).
Профилактика. Соблюдение санитарно-гигиенических правил при обработке, транспортировке, хранении и приготовлении пищевых продуктов исключает возможность накопления в них ботулотоксина. Необходим строгий контроль при стерилизации и хранении консервированных продуктов. Большое значение имеет разъяснение населению правил заготовки и консервирования продуктов в домашних условиях, в первую очередь мясных, рыбных, грибных и овощных. Кипячение в течение 10—15 мин перед употреблением таких продуктов позволяет полностью нейтрализовать ботулотоксин.
ДИАРЕИ ВИРУСНЫЕ
Син. — гастроэнтерит вирусный
I Диареи вирусные (Diarrhoea viralis) — полиэтиологическая группа острых инфекций, проявляющихся симптомами интоксикации, преимущественным поражением желудочно
142
кишечного тракта в виде гастроэнтерита и энтерита и в ряде случаев катаральным воспалением верхних дыхательных путей.
Исторические сведения. Первые сообщения о вирусных поражениях желудочно-кишечного тракта относятся к 20-м годам XX в., когда возникли крупные вспышки кишечных инфекций, получивших названия «эпидемический понос», «невибрионная холероподобная болезнь» и др.
В 50-е годы описана большая группа энтеровирусов и доказана способность некоторых представителей этой группы вызывать диарею у взрослых и детей. Многие исследователи, однако, выражают сомнения относительно этиологической роли энтеровирусов в развитии кишечных инфекций из-за широкого распространения здорового вирусонос ительства.
В 1973 г. Р. Бишоп методом электронной микроскопии обнаружил в биоптатах слизистой оболснки двенадцатиперстной кишки больных диареей детей вирус из семейства реовиру сов, полечивших название «ротавирус». Через год вирус был выделен и из фекалий больных. В настоящее время считается, что ротавирусы играют основную роль в происхождении гастроэнтеритов у детей до двух лет жизни. Однако описаны крупные вспышки ротавирусной инфекции и среди взрослых.
По данным ВОЗ, 20—40 % тяжелых диарей в мире связаны с ротавирусной инфекцией, ежегодно от нее умирает не менее 1—2 млн человек.
В дальнейшем были описаны и другие вирусные агенты — возбудители острых кишечных инфекций (астро-, калици-, мини-ротавирусы).
К настоящему времени установлено, что наиболее часто острые кишечные инфекции вирусной этиологии вызываются ротавирусами, агентом Norwalk и близким к нему агентом вирусного гастроэнтерита Снежной горы SMA. Менее значительна роль в этиологии кишечных инфекций энтеральных аденовирусов 40, 41, энтеровирусов Коксаки и ECHO, коронавирусов.
Ротавирусная инфекция
Этиология. Возбудитель — Rotavirus из семейства Reoviridae. На данное время описано 9 сероваров ротавирусов у человека выделены 1— 4 и 8—9. Ротавирусы животных (5—7) для человека непатогенны. Около 70 % случаев заболеваний вызваны сероваром II. Ротавирусы устойчивы к действию кислот и растворителей жиров.
Эпидемиология. Источник инфекции — больной человек или носитель вируса.
Механизм передачи — фекально-оральный, но допускается и воздушно-капельный путь рассеивания возбудителя.
Восприимчивы к ротавирусной инфекции все лица со сниженным иммунитетом. Наиболее часто заболевание выявляется у новорожденных и детей 6—24 мес жизни; значительна заболеваемость и в возрастных группах 1—3 года. Однако имеются многочисленные указания о вовлечении в эпидемический процесс взрослых, среди кото
143
рых группами риска являются лица пожилого возраста и больные с тяжелой сопутствующей патологией.
Заболеваемость преимущественно в виде водных и пищевых вспышек, большая часть которых зарегистрирована в холодное время года (зимне-весенний период). Описаны внутрибольничные вспыш-ки. Спорадические случаи инфекции выявляются в течение всего года. Заболевание регистрируется повсеместно
Патогенез и патологоанатомическая картина. Возбудитель ротавирусной инфекции относится к энтеротропным вирусам. Он поражает наиболее дифференцированные адсорбирующие функционально активные клетки апикальных отделов ворсинок тонкой кишки. Гибель этих клеток сопровождается их замещением незрелыми кубовидными клетками крипт, что приводит к снижению основных функций кишечника (переваривания и всасывания). Снижение активности ряда ферментов щеточной каймы и гипермоторика кишечника приводят к диарее осмотического характера.
Морфологические изменения слизистой оболочки желудка представлены застойным полнокровием, умеренным серозным отеком и слабо выраженной инфил ьтрацией лимфоцитами и эозинофильными лейкоцитами. Эпителий тонкой кишки обычно сохранен. Выявляется инфильтрация собственно слизистой оболочки плазматическими клетками, лимфоцитами, в меньшей степени эозинофилами, капилляростаз и застойное полнокровие, нередко — плазморрагии в кишечных ворсинках. Около отдельных кишечных желез развиваются периваскулярные инфильтраты.
Клиническая картина. Инкубационный период варьирует от 15 ч до 3—5 сут. Начало острое, иногда внезапное, течение нередко бурное. Первый и ведущий синдром инфекции — гастроэнтерит. Более чем у половины больных заболевание начинается рвотой. Рвота однократная, реже повторная, но в бол ь-шинстве случаев прекращается уже в первые сутки болезни.
У части больных рвота возникает одновременно с поносом. Позывы к дефекации внезапны, часты, императивны, испражнения носят выраженный энтеритный характер (жидкие, водянистые, зловонные, пенистые), иногда зеленоватого и желто-зеленого цвета. У отдельных больных наблюдается примесь нежной слизи в кале. В самых ле гких случаях стул кашицеобразный, 1—2 раза в сутки, в тяжелых слу чаях — холероподобный. Некоторые авторы сообщают о возможном вовлечении в патологический процесс толстой кишки, вплоть до гемоколита. В таких случаях следует особенно тщательно исключать микстинфекцию.
У большинства больных возникают несильные ноющие или схваткообразные боли с локализацией в эпи- и мезогаст-рии. Как и при других энтеритах, больных беспокоит громкое, слышное на расстоянии урчание в животе.
144
К синдрому гастроэнтерита присоединяются симптомы интоксикации, среди которых доминирует слабость, не соответствующая выраженности кишечных симптомов, тем более высоте температуры тела, которая наблюдается лишь у 20—30 % больных и редко превышает субфебрильные цифры. Вместе с тем некоторые больные ощущают познабливание и даже озноб, не сопровождающийся лихорадкой. Возможны головокружение, редко обмороки.
При объективном обследовании выявляется сухость слизистых оболочек из-за большой потери жидкости со стулом, язык обложен. Живот мягкий, слегка болезненный при пальпации вокруг пупка; при глубокой пальпации — грубое урчание в основном в области растянутой жидким содержимым слепой кишки. Другие отделы толстой кишки безболезненны.
Важнейшей особенностью ротавирусного гастроэнтерита, отличающей его от бактериальных кишечных инфекций, является сочетание у значительного числа больных симптомов гастроэнтерита и интоксикации с поражением верхних дыхательных путей в виде ринита, ринофарингита, фарингита.
В гемограмме в подавляющем большинстве случаев изменений нет, СОЭ нормальная. В первые сутки болезни у некоторых больных возможны небольшой лейкоцитоз и нейтрофи-лез, в последующем — лейкопения, относительный лимфо- и моноцитоз, иногда — эозинофилия.
Течение заболевания обычно благоприятное, редко продолжается дольше 5—7 дней. Летальность, по данным зарубежных авторов, составляет 1—4 %.
Приводим краткую клинико-эпидемиологическую, характеристику некоторых других вирусных диарей, имеющих не только много общего с ротавирусной инфекцией, но и определенные отличия.
Парвовирусная инфекция
Основной возбудитель — вирус Norwalk * диаметром 66 нм. Известны также в качестве возбудителей заболевания у человека агент вирусного гастроэнтерита Снежной горы SMA (агент Сноу Маунтин) и другие парвовирусы. Всего описано 7 морфологических и 4 серологических типа парвовирусов.
Эпидемиология. Источник инфекции — больной человек. Относительно механизма передачи единого мнения пока не выработано: одни авторы ведущим считают аэрогенный механизм и преобладающим воздушно-капельный путь, другие — фекально-оральный механизм с водным и контактно-бытовым путями перетачи возбудителя. Вос
* Некоторые исследователи относят агент Norwalk к калицивирусам.
•0 Шувалова
145
приимчивы люди всех возрастов. Наблюдаются спорадические и групповые случаи заболевания. Регистрируется главным образом в холодное время года (отсюда одно из названий заболевания — «болезнь зимней рвоты»).
Клиническая картина. Заболевание протекает обычно нетяжело. Инкубационный период в среднем составляет 2—3 дня с колебаниями от 24 ч до 7 дней. Начало острое, повышение температуры тела необязательно (наблюдается примерно у 30 % больных), но многие пациенты ощущают познабливание или озноб без лихорадки. Больные жалуются на сильную слабость, адинамию, не коррелирующие по тяжести с другими симптомами болезни. Самыми частыми признаками парвови-русной инфекции являются тошнота и рвота, сопровождающиеся анорексией и головокружением. Многие больные жалуются на боли в мышцах. Понос развивается менее чем у половины заболевших и носит характер энтеритного. В тяжелых случаях описано холероподобное течение с развитием гиповолемического шока.
Боли в животе отмечают далеко не все больные. Как правило, они несильные, ноющие или схваткообразные с локализацией в верхней половине живота. Живот немно го вздут, при пальпации ощущается громкое и грубое урчание. Печень и селезенка не увеличены.
В гемограмме — лейкопения, нейтропения, относител ьный лимфоцитоз, моноцитопения, иногда эозинофилия. Общая длительность заболевания от 12—24 ч до 2—3 дней. Прогноз благоприятный.
Пикорнавирусная инфекция
К пикорнавирусам относятся энтеровирусы — возбудители полиомиелита, Коксаки и ECHO. К этой группе принадлежат и недавно описанные кали цивирусы. Среди энтеровирусов гастроэнтериты могут вызывать вирусы Коксаки А 18, 20, 21, 22, 24; ECHO 11, 14, 18; возможно, Коксаки В 2, 3, 4 и др.
Эпидемиология. Источник инфекции — больной человек и вирусоносители; число последних чрезвычайно велико, особенно среди детей дошкольного возраста. Во внешнюю среду возбудители поступают с фекалиями и носоглоточным секретом, обеспечивая широкое инфицирование воды, предметов домашнего обихода, продуктов питания и др.
Вопрос о ведущем механизме передачи дискутируется. Актуальны и фекально-оральный, и аэрогенный (в рамках последнего — воздушно-капельный путь) механизмы.
Контагиозность энтеровирусной инфекции высока, отмечается склонность к большим эпидемическим вспышкам, хотя возможна и спорадическая заболеваемость. Болеют лица всех возрастов, чаще дети.
146
Клиническая картина. Включает в себя синдром интоксикации, сопровождающийся внезапным повышением температуры тела до 38—39 °C, и синдром гастроэнтерита (несильные боли в животе, тошнота, рвота, нечастый, но обильный водянистый стул без патологических примесей, нередко со зловонным запахом и зеленоватого цвета, обычно не чаще 4—6 раз в сутки). При пальпации живота определяются небольшое вздутие, урчание. У 1/3 больных увеличивается печень.
Течение в подавляющем большинстве случаев нетяжелое, общая продолжительность заболевания 1—3 дня.
Прогноз. Благоприятный.
Энтеровирусная инфекция часто протекает без кишечных проявлений в форме серозных менингитов, энцефалитов, миокардитов и миокардиодистрофий, эпидемической миалгии, герпангины и др.
Калицивирусная инфекция описана впервые в 1980 г. в Японии как причина гастроэнтерита у детей. В последующем появились сведения о вспышках этого заболевания и у взрослых.
Контагиозность инфекции высокая. Инкубационный период 24—48 ч. Течение непродолжительное, представлено симптомами гастроэнтерита, завершается быстрым выздоровлением.
Диагностика вирусной диареи. Диагноз острых кишечных инфекций вирусной природы базируется на клинической картине заболевания (особенно важно сочетание синдрома гастроэнтерита и поражения верхних дыхательных путей), учете эпидемиологических данных и исключении бактериальной природы заболевания.
Для подтверждения вирусной этиологии заболевания проводят следующие вирусологические и серологические исследования:
1)	обнаружение вируса или вирусного антигена в фекалиях с помощью электронной, в том числе иммуноэлектрон-ной микроскопии; методом иммуноэлектроосмофореза;
2)	выделение вируса в культуре клеток из различных биологических субстратов (смывы из зева, фекалии);
3)	серологические исследования с целью обнаружения специфических противовирусных антител и нарастания их титра в динамике болезни (реакция нейтрализации вируса, реакция подавления гемагглютинации, реакция связывания комплемента, ИФМ, латекс-агглютинация).
Лечение. Лечение больных вирусной диареей принципиально не отличается от комплексной терапии больных другими острыми кишечными инфекциями. Основой лечения являются лечебное питание и коррекция ферментной недостаточности желудочно-кишечного тракта. С этой целью назначают
10’
147
полиферментные препараты (полизим, абомин, фестал, пан-зинорм форте, панкреатин, мезим форте, дигестал и др.). Необходима также соответствующая диетотерапия с исключением, а затем ограничением приема молока.
При обезвоживании проводят пероральную регидратацию стандартным глюкозо-электролитным раствором, содержащим бикарбонат. В тяжелых случаях дегидратации проводят регид-ратационную терапию путем внутривенного введения полиионных растворов в объеме до 3—4 л под контролем содержания электролитов в плазме крови и функции почек. При этом учитывают продолжающиеся потери жидкости и солей.
Ввиду неэффективности антибактериальных препаратов при вирусных заболеваниях их назначение нецелесообразно, если нет доказательств присоединения бактериальных осложнений.
Профилактика. Специфическая профилактика вирусных диарей в нашей стране не разработана. Общие меры профилактики совпадают с таковыми при других кишечных инфекциях и дополняются мерами предупреждения распространения инфекции воздушно-капельным путем.
ЭНТЕРОВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ
Энтеровирусные инфекции (Enteroviroses) — группа острых антропонозных заболеваний, характеризующихся разнообразными клиническими проявлениями поражения кожи, мышц, верхних дыхательных путей, кишечника, центральной нервной системы, миокарда и вызываемых вирусами Коксаки, ECHO (неполиомиелитные энтеровирусные инфекции) и полиовирусами (полиомиелит).
Полиомиелит
Син.: болезнь Гейне—Медина, детский инфекционный паралич, детский эпидемический полиомиелит
Полиомиелит (Poliomyelitis) — острая вирусная антропонозная инфекция, характеризующаяся поражением нервной системы с развитием вялых параличей и парезов, воспалительными изменениями слизистой оболочки кишечника и носоглотки.
Исторические сведения. Болезнь известна с древних времен, археологические раскопки указывают на ее наличие в странах Древнего Востока. Гиппократ описал в Грщии вспышку заболевания, напоминающего паралитический полиомиелит. Первые его научные описа-148
ния сделаны в XIX в. немецким ортопедом Гейне (1840). Шведский педиатр Медин (1890) описал эпидемию заболевания в Стокгольме и назвал инфекцию «эпидемическим детским полиомиелитом».
В 1908 г. Ландштейнер и Поппер доказали вирусную природу заболевания и воспроизвели его в эксперименте.
Крупные эпидемии полиомиелита были известны с конца XIX в. и зарегистрированы в середине XX в. в экономически развитых регионах — США, Англии, других европейских странах. Вместе с тем в странах тропического и субтропического климата с низким санитарным уровнем жизни и высокой частотой фекального заражения, например в странах Южной Америки и Африки, отмечалось эндемическое распространение полиомиелита. Вирусы интенсивно циркулировали среди населения и заражали значительную часть детей в возрасте первых месяцев или лет жизни, что объясняет отсутствие крупных эпидемий в этих регионах.
Новый этап в изучении полиомиелита начался в 50-х годах XX столетия, когда была разработана лабораторная диагностика заболевания и предложены эффективные профилактические мероприятия. Впервые безопасная убитая вакцина против полиомиелита была создана Солком (США) в 1953 г., затем широкое применение получила живая вакцина, приготовленная по способу Сейбина. Система мероприятий по борьбе с полиомиелитом была создана русскими учеными М. П. Чумаковым и А. А. Смородинцевым.
В 1988 г., когда в мире было зарегистрировано 35 тыс. случаев полиомиелита, Всемирная Ассамблея Здравоохранения приняла резолюцию о ликвидации полиомиелита в мире к 2000 г. Глобальная программа ликвидации полиомиелита проводится успешно; так, уже в 1994 г. Американский регион был сертифицирован ВОЗ как свободный от полиомиелита. Вместе с тем до настоящего времени инфекция продолжает регистрироваться во многих странах мира.
Этиология. Возбудитель — Poliovirus рода Enterovirus семейства Pi-cornaviridae, является мелким (22—30 нм) сферической формы вирусом, геном которого представлен РНК. Различают Pl, Р2 и РЗ серотипы Poliovirus.
Возбудитель устойчив к воздействию различных физических и химических факторов, длительно выживает в фекалиях, сточных водах, на овощах, в молоке. Вирус инактивируется при кипячении, воздействии 2—3 % раствора хлорамина и 1 % раствора калия перманганата.
Эпидемиология. Источник инфекции — больной человек или ви-русовыделитель. Большую роль в распространении инфекции играют больные инаппарантными, легкими и стертыми формами, представляющие наибольшую опасность в первые 7—10 дней болезни.
Механизм передачи инфекции — фекально-оральный, который реализуется алиментарным путем. Не исключается и возможность воздушно-капельного пути передачи возбудителя.
Естественная восприимчивость к вирусу низкая. Только у 0,2— 1 % заразившихся развивается паралитическая форма инфекции. В возрастной структуре преобладают дети дошкольного возраста, к 7—9 годам большинство детей имеют антитела ко всем трем типам вируса полиомиелита. После введения вакцинопрофилактики отмечается увеличение доли подростков и взрослых среди заболевших.
149
Патогенез и патологоанатомическая картина. Вирус полиомиелита проникает в организм человека через рот и локализуется на слизистых оболочках ротоглотки и кишечника, в регионарных лимфатических узлах. У подавляющего большинства заразившихся дальнейшего распространения инфекции не происходит и развиваются бессимптомные или абортивные формы заболевания.
Репликация и накопление вируса во входных воротах инфекции могут привести к вирусемии. Нейротропность возбудителя закономерно обеспечивает поражение нервных клеток. Примерно у 1 % от числа инфицированных вирус преодолевает гематоэнцефалический барьер и поражает ЦНС — нервные клетки преимущественно передних рогов серого вещества спинного мозга, ядра продолговатого мозга и моста головного мозга (варолиев мост), где развиваются дистрофические, часто необратимые процессы. На месте гибели нейронов образуются пролиферативно-клеточные инфильтраты. В зависимости от основной локализации поражения нервной системы развиваются вялые параличи мышц конечностей, туловища, межреберной мускулатуры с их атрофией, расстройства дыхания.
Перенесенная инфекция независимо от клинической формы обеспечивает стойкий, длительный типоспецифический иммунитет.
Клиническая картина. Инкубационный период составляет в среднем 6—20 дней (от 3 до 35 дней). Клиническая классификация предусматривает выделение форм полиомиелита без поражения и с поражением нервной системы.
Непаралитический полиомиелит представлен инаппарант-ной, абортивной и менингеальной формами.
Паралитический полиомиелит разделяют на формы по локализации патологического процесса: спинальная, бульбарная, понтинная, смешанная, с выделением препаралитиче-ской, паралитической, восстановительной, резидуальной стадий.
Выделяют легкую, средней тяжести и тяжелую формы.
Инаппарантная форма представляет собой вирусоноситель-ство без каких-либо клинических проявлений заболевания, диагностируется только на основании результатов лабораторного обследования. Эта форма имеет важное эпидемиологическое значение как основной источник инфекции, кроме того, в результате перенесенного инаппарантного полиомиелита вырабатывается стойкий иммунитет.
Абортивная форма («малая болезнь») протекает как острая кратковременная инфекция, продолжительностью до 7—10 дней. Начинается обычно внезапно с повышения температуры тела и признаков умеренно выраженной интоксикации. Характерен гриппоподобный симптомокомплекс. Больных бес
150
покоят недомогание, головная боль, снижение аппетита. У части пациентов развиваются симптомы катарального воспаления верхних дыхательных путей, сопровождающиеся болями в горле, гиперемией слизистых оболочек ротоглотки. Возможны признаки дисфункции кишечника, тошнота, рвота. Неврологические симптомы отсутствуют.
Менингеальная форма (непаралитическая) развивается остро, сопровождается повышением температуры тела, головной болью, рвотой, умеренно выраженными менингеальными знаками (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского). При этом характерны спонтанные боли в спине и конечностях, гиперестезия кожи, положительные симптомы напряжения корешков нервов (Нери, Ласега, Вассермана), боли по ходу нервных стволов, т. е. признаки менинго-радикулярного синдрома. Больные вялые, адинамичные, в положении сидя вынуждены опираться на руки (симптом «треножника»), Часто возникает горизонтальный нистагм. В цереброспинальной жидкости обнаруживается умеренный лимфоцитарный цитоз, содержание белка и глюкозы нормальное или несколько повышенное (признаки серозного менингита). В периферической крови изменения минимальные, иногда отмечается умеренный лейкоцитоз. Течение менингеальной формы благоприятное.
Паралитические формы протекают более тяжело и имеют худший прогноз. В их развитии выделяют 4 стадии.
Препаралитическая стадия продолжается 3—5 дней. Начинается остро с повышения температуры тела, общей слабости, недомогания, нередко катаральных и диспепсических проявлений, сходных с признаками абортивной формы. Затем состояние больного ухудшается, усиливается головная боль, появляются боли в спине и конечностях. Характерны сонливость, мышечные подергивания. Признаки поражения нервной системы соответствуют менингорадикулярному синдрому. При осмотре выявляют умеренно выраженные менингеальные знаки, вегетативные расстройства — потливость, пятнистую эритему на коже.
Паралитическая стадия. Протекает в разных формах в зависимости от локализации поражения нервной системы.
Спинальная форма развивается при поражении мотонейронов в передних рогах спинного мозга. Параличи формируются бурно на 1—6-й день болезни, преимущественно в проксимальных отделах конечностей, чаще ног. Вялые параличи с низким мышечным тонусом, гипо- и арефлексией имеют асимметричный, мозаичный характер распределения, при этом атрофия одних групп мышц и «спазм» мышц-антагонистов приводят к образованию функциональных, а позднее и органических контрактур. Наиболее тяжелые проявления имеют спинальные формы с поражением межреберных
151
мышц и диафрагмы, что сопровождается развитием дыхательной недостаточности, присоединением вторичной инфекции. Продолжительность этой стадии от нескольких дней до 2 нед.
Бульбарная форма протекает тяжело, с нарушением жизненно важных функций. На фоне остро нарастающей общей интоксикации — высокой лихорадки, головной боли, рвоты — появляются неврологические симптомы: нистагм горизонтальный крупноразмашистый и ротаторный. Поражение ядер IX и X черепных нервов сопровождается нарушением глотания (фарингеальный паралич) и фонации (ларингеальный паралич). Больные жалуются на нарушение глотания, по-перхивание, попадание жидкой пищи в нос. Речь становится смазанной, голос глухим, хриплым. В результате усиления секреции слизи дыхание становится клокочущим, возникают инспираторная одышка, цианоз. Резко ухудшается состояние больных при поражении дыхательного и сосудодвигательного центров. Дыхание становится аритмичным, артериальное давление резко снижается, конечности становятся холодными, усиливается потоотделение. Больные тревожны, мечутся, затем впадают в сопор и кому. Бульбарная форма часто приводит к летальному исходу. В случаях стабилизации состояния больных восстановление происходит медленно.
Понтинная форма характеризуется изолированным поражением ядра лицевого нерва (VII пара), течение ее менее тяжелое. Возникает полная или частичная утрата мимических движений на одной половине лица (асимметрия). Глазная щель не смыкается (лагофтальм), сглажена носогубная складка, угол рта опущен. Восстановление начинается с 10—14-го дня болезни и происходит неравномерно.
Тяжело протекают смешанные формы — бульбоспинальная, понтоспинальная.
Восстановительная стадия. Отличается медленным и неравномерным восстановительным процессом в разных группах мышц. Тенденция к обратному развитию параличей глубоко пораженных мышц отсутствует, неравномерность и мозаичность поражения мышц приводят к деформации костного скелета и развитию контрактур. Активно процесс восстановления идет в течение первых 3—6 мес, затем замедляется и может продолжаться еще 1—1,5 года.
Резидуальная стадия. Характеризуется стойкими остаточными вялыми парезами, отставанием конечностей в росте, остеопорозом, резкими атрофиями, иногда деформацией конечностей и туловища.
Осложнениями полиомиелита являются пневмонии, ателектазы легких, интерстициальный миокардит, при бульбарных формах — острое расширение желудка, образование язв желудка с перфорацией и(или) кровотечением.
152
Прогноз наиболее серьезный для жизни при формах полиомиелита с нарушением дыхания. Стойкие вялые параличи с атрофией мышц приводят к инвалидности.
Диагностика. Диагноз основан на клинико-эпидемиологических и лабораторных данных и наиболее труден при инап-парантной, абортивной и менингеальной формах.
Выделение вируса производят из фекалий и носоглоточных смывов в течение первой недели болезни (на культурах тканей). С помощью молекулярно-биологических методов выделенный вирус дифференцируют от вакцинальных штаммов.
Для подтверждения диагноза используют РСК и реакцию преципитации (нейтрализации) со специфическим антигеном в парных сыворотках, взятых с интервалом 3—4 нед.
Дифференциальная диагностика проводится с серозными менингитами (энтеровирусными, паротитным, туберкулезным и др.), полирадикулоневритом, миелитом, полиомиелитоподобными заболеваниями, костно-суставной патологией, стволовым энцефалитом, невритом лицевого нерва.
Лечение. Объем терапевтических мероприятий зависит от клинической формы полиомиелита. При непаралитических формах используют патогенетические и симптоматические средства — постельный режим, дезинтоксикационные в сочетании с диуретическими препаратами, анальгетики, витамины группы В.
При паралитических формах в начальном периоде требуются абсолютный покой и тепловой комфорт.
Имеется опыт использования в разные сроки болезни человеческого иммуноглобулина. Антибиотики назначают лишь при развитии бактериальных осложнений. По показаниям при бульбарной форме в желудок вводят зонд, постоянно санируют дыхательные пути, при критическом снижении жизненной емкости легких используют ИВЛ. Для предупреждения контрактур больного укладывают на жесткий матрац, стопы фиксируют в нормальном положении шиной. Важно систематически проводить профилактику пролежней.
В восстановительном периоде широко используют тепловые процедуры, применяют курсы прозерина, дибазола, глутаминовой кислоты, витаминов группы В. В этой фазе болезни используют глюкокортикостероидные препараты, анаболические гормоны. Важное место в лечении занимают физиотерапия и массаж.
Профилактика. Больных полиомиелитом изолируют не менее чем на 3 нед.
Основные профилактические мероприятия проводят путем плановой вакцинации живой вакциной (трехвалентной), начиная с двухмесячного возраста троекратно с интервалом в 1,5 мес. Последующая ревакцинация проводится в возрасте 1 года, 2 и 7 лет.
153
Энтеровирусные неполиомиелитные инфекции
Син.: полиомиелитоподобные заболевания, Коксаки- и ЕСНО-инфекции
Неполиомиелитные энтеровирусные инфекции — острые антропонозные заболевания, вызываемые кишечными вирусами Коксаки и ECHO, с разнообразными клиническими проявлениями.
Исторические сведения. История энтеровирусных инфекций началась задолго до открытия их возбудителей. Первое описание вспышки «плевродинии» в Исландии приходится на 1856 г., впоследствии инфекция была названа болезнью Борнхольма (по названию датского острова Борнхольм). Вспышки серозного менингита наблюдались в Париже в 1910—1913 гг., в Скандинавских странах—в 1922— 1934 гг.
Вирусы Коксаки впервые выделены от больных в 1948 г. Далдорф и Сикклес в г. Коксаки (США). По патогенному действию на зараженных мышей-сосунков они разделены на группы А (24 серотипа) и В (6 серотипов).
В 1946—1948 гг. были описаны эпидемические вспышки заболевания у детей под названием «трехдневная лихорадка», в дальнейшем была установлена роль вирусов Коксаки В в их возникновении.
Вирусы ECHO выделены Эндерсом в 1951 г. Они названы Enteric cytopathogenic human orphan (ECHO) — кишечные цитопатогенные человеческие вирусы-сиротки, так как вначале их роль в патологии человека была неясна.
В последние годы происходит эволюция энтеровирусных инфекций. Выявляются новые типы энтеровирусов, имеющие клиническое значение. В 1971—1973 гг. были выделены энтеровирусы-68 и -69; во время вспышек геморрагического конъюнктивита в странах Европы, Азии и Африки был изолирован его возбудитель — энтеровирус-70.
Этиология. Возбудители энтеровирусных инфекций — вирусы Коксаки и ECHO относятся к семейству Picomaviridae, рсду Enterovirus. Эго РНК-содержащие вирусы небольшого размера (15—35 нм). Все 6 типов вирусов Коксаки В патогенны для человека. Идентифицированы 34 серотипа вирусов ECHO, 2/3 из которых патогенны для человека. Известны еще 4 энтеровируса человека (68—71).
Вирусы устойчивы к замораживанию, действию эфира, 70 % спирта, 5 % лизола, сохраняют активность при комнатной температуре в течение нескольких дней; инактивируются под действием формалина, хлорсоцержащих средств, при нагревании, высушивании, ультрафиолетовом облучении.
Эпидемиология. Источниками инфекции служат больной человек и(или) вирусовыделитель. Носительство энтеровирусов широко распространено.
Механизм передачи инфекции фекально-оральный и аэрозольный, пути передачи — водный, алиментарный, контактно-бытовой, воздушно-капельный. Известна передача инфекции от матери к плоду.
Инфекция высококонтагиозна, восприимчивость к ней велика, особенно в детском возрасте (до 8—10 лет). Взрослые болеют относи-154
тельно редко. Заболевания распространены повсеместно, встречаются в виде как спорадических случаев, так и локальных вспышек, крупных эпидемий. В странах умеренного климата пик заболеваемости приходится на период с августа по октябрь.
В последние десятилетия заболевания приобрели широкое эпидемическое распространение во многих странах мира.
Патогенез и патологоанатомическая картина. После проникновения через желудочно-кишечный тракт или дыхательные пути вирусы внедряются в слизистые оболочки нижних отделов кишечника или ротоглотки, затем — в регионарные лимфатические узлы, где они накапливаются. В месте внедрения вирусов может быть воспаление слизистых оболочек. Кратковременная первичная вирусемия приводит к диссеми-нации возбудителя в органы и ткани, где вирусы реплицируются и оказывают повреждающее действие. Энтеровирусы отличаются тропизмом к нервной, мы шечной тканям, эпителиальным клеткам. При большинстве энтеровирусных инфекций в процесс одновременно вовлекаются центральная нервная система и другие органы. Прекращение вирусемии совпадает с появлением в крови спе цифических антител. После перенесенного заболевания формируется стойкий типоспе пифический иммунитет.
Патоморфологические изменения изучены при тяжелых формах энтеровирусных инфекций. Вирусы Коксаки В вызывают миокардиты и менингоэнцефалиты. Воспалительная инфильтрация обнаруживается в миокарде, причем возможны как очаговые, так и диффузные поражения. Мышечные волокна могут некротизироваться без предварительной клеточной инфильтрации. Нередко выявляются признаки воспаления эпикарда и перикарда. В головном мозгу чаще воспаление имеет очаговый характер. У больных плевродинией с помощью прижизненной биопсии скелетных мы шц обнаруживают массивную воспалительную инфильтрацию и дегенерацию мышечных волокон
Клиническая картина. Клинические проявления энтеровирусных инфекций отличаются значительным многообразием, при этом общими чертами различных клинических форм являются короткий инкубационный период, острое бурное начало заболевания, в большинстве случаев короткое доброкачественное течение, склонность к рецидивам. Именно рецидивы определяют типичную для этих заболеваний волнообразную лихорадку.
Инкубационный период продолжается 2—7 дней, чаще 2— 4 дня.
Заболевание обычно начинается с быстрого подъема температуры тела до 38—40 °C, что сопровождается признаками интоксикации — головной болью, головокружением, распространенными болями в мышцах, обшей слабостью, недомога
155
нием, расстройством сна. Нередко отмечаются тошнота и рвота. Обращают на себя внимание характерная гиперемия лица, инъекция сосудов склер — внешний вид «лихорадящего» больного. Часто у больных появляется кратковременная полиморфная сыпь. Как правило, умеренно гиперемированы слизистые оболочки ротоглотки, увеличены шейные лимфатические узлы, при этом микрополилимфаденит встречается редко. Тоны сердца приглушены. Живот может быть несколько вздут, при пальпации в мезогастрии обнаруживаются урчание и болезненность. Печень и селезенка обычно не увеличены.
Изменения гемограммы незначительны. Небольшое увеличение количества лейкоцитов в периферической крови в начале заболевания после 4—5-го дня сменяется умеренной лейкопенией.
Клинические формы энтеровирусных инфекций выделяют по преобладающему симптомокомплексу.
Серозный (асептический, абактериалъный) менингит — частая форма энтеровирусных инфекций, вызываемых всеми типами вирусов Коксаки и ECHO. Начинается остро, с высокой лихорадки и общей интоксикации. На 1—2-й день болезни появляется отчетливо выраженный менингеальный синдром — сильная упорная головная боль, повторная рвота, нередко отмечаются вялость и сонливость, иногда — возбуждение и беспокойство. Кроме того, возможны жалобы на кашель, насморк, боли в горле и боли в животе. Часто у больных появляются кожная гиперестезия, повышенная чувствительность к раздражителям. При осмотре выявляются положительные симптомы Кернига, Брудзинского, ригидность затылочных мышц, признаки выраженного гипертензионного синдрома. При спинномозговой пункции прозрачная бесцветная цереброспинальная жидкость вытекает под давлением. Цитоз повышен (несколько десятков или сотен клеток в 1 мм3), преобладают лимфоциты, содержание белка, глюкозы и хлоридов нормальное. Температура тела нормализуется через 3—5 дней, иногда появляется вторая волна лихорадки.
Эпидемическая миалгия (болезнь Борнхольма, эпидемическая плевродиния) вызывается всеми серотипами Коксаки В, реже — другими энтеровирусами. Начало заболевания сопровождается ознобом, высокой лихорадкой, сильнейшими приступообразными болями, локализующимися в разных группах мышц: груди, живота, спины, реже — конечностей. Интенсивность болей различная, иногда они становятся мучительными и сопровождаются вегетативными реакциями — обильным потоотделением. Боли возникают внезапно, часто имеют спастический характер, усиливаются при малейшем движении и кашле. Во время болевого приступа кожные покровы бледнеют, дыхание учащается и становится поверхностным. Больные описывают боли «как удар ножа». При локализации миалгий в мышцах брюш-
156
кого пресса пальпация живота становится резко болезненной, но симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Миалгии продолжаются 5—10 мин и повторяются через 30—60 мин. Возможно сочетание мышечных болей с другими проявлениями энтеровирусных инфекций — экзантемой, рвотой, диареей, бо-
лями в горле. Заболевание может протекать волнообразно с рецидивами, сопровождающимися новым подъемом температуры тела и возобновлением болей в мышцах.
Герпангина вызывается вирусами Коксаки А, реже — В и ECHO. На фоне общих симптомов энтеровирусных инфекций появляются умеренно выраженные боли в горле. При осмотре обращает на себя внимание легкая гиперемия слизистых оболочек ротоглотки с единичными, четко отграниченными мелкими (1—2 мм) папулезными элементами, быстро превращающимися в пузырьки, которые могут увеличиться до 5 мм в диаметре. Энантема преимущественно локализуется на передних дужках, небе, язычке, передней поверхности небных миндалин, стенках глотки и слизистой оболочке щек. Через 1—2 дня на их месте образуются поверхностные эрозии с сероватым налетом и узкой каймой яркой гиперемии. Эрозии могут сливаться, что приводит к увеличению их размеров. Поражение слизистых оболочек сопровождается незначительными болями и повышенным слюнотечением. Закономерно увеличиваются подчелюстные лимфатические узлы. К 4—7-му дню болезни дефекты слизистой оболочки заживают без следа.
Энтеровирусная лихорадка («малая болезнь», летний грипп, неопределенная лихорадка, неспецифическая лихорадка, трехдневная лихорадка, Коксаки- и ЕСНО-лихорадка) вызывается вирусами Коксаки и ECHO и характеризуется кратковременной лихорадкой (1—3 дня) без выраженных локальных проявлений с умеренно выраженным синдромом интоксикации — общей слабостью, разбитостью, мышечными болями, у детей младшего возраста — анорексией, выраженность которых соответствует уровню температуры тела. При обследовании редко выявляют видимые изменения со стороны органов и систем. Заболевание протекает легко.
Энтеровирусная экзантема (бостонская лихорадка, эпидемическая экзантема, инфекционная экзантема, кореподобная и краснухоподобная экзантема) чаще вызывается вирусами ECHO, реже — Коксаки. На фоне лихорадки и умеренно выраженной интоксикации, которая сохраняется 1—7 дней, появляется сыпь на туловище, конечностях, лице, чаще пятнистая и пятнистопапулезная (краснухо- и кореподобная), реже — скарлатиноподобная и петехиальная. Через 3—4 дня экзантема угасает.
Вариантом инфекции, вызванным вирусом Коксаки А, является своеобразное заболевание с локализацией сыпи на кистях, стопах и в полости рта. Экзантема представлена везикула-
157
ми (1—3 мм в диаметре), окруженными венчиком гиперемии. На языке и слизистой оболочке щек образуются единичные афтозные элементы. Течение заболевания доброкачественное.
Энтеровирусная диарея (кишечная форма энтеровирусной инфекции, гастроэнтеритическая форма) встречается как у детей, так и у взрослых. Диспепсические явления относятся к типичным признакам энтеровирусных инфекций. Частыми симптомами являются диарея, рвота, боли в животе, метеоризм. Характерен жидкий стул, в среднем 2—7 раз в сутки, без патологических примесей, редко — водянистый. Боли в животе бывают разной интенсивности, чаще локализуются в области пупка. Интоксикация мало выражена, нередко отмечаются, наряду с признаками поражения желудочно-кишечного тракта, явления катарального воспаления верхних дыхательных путей.
Респираторная (катаральная) форма вызывается многими типами энтеровирусов. Кратковременная, обычно фебрильная лихорадка сопровождается фарингитом, назофарингитом и(или) ларингитом. Характерны боли в горле, насморк, сухой кашель, может быть рвота и(или) диарея, головная боль и боли в мышцах, у детей младшего возраста — анорексия. Отмечается гиперемия слизистых оболочек ротоглотки, как правило, без налетов. Инфекция в среднем продолжается 3—6 дней.
Эпидемический геморрагический конъюнктивит. Заболевание вызывается энтеровирусом-70. Больные жалуются на внезапно возникшие боли в глазах, светобоязнь, слезотечение. Сначала поражается один глаз, затем процесс распространяется на другой. Появляется отек век, покраснение конъюнктив, кровоизлияния под конъюнктивы, скудное серозное или слизистогнойное отделяемое. Выздоровление обычно наступает через 1—2 нед.
Миелит (полиомиелитоподобная форма, паралитическая форма) вызывается разными типами энтеровирусов. Заболевание проявляется синдромами, характерными для спинальной, понтинной форм полиомиелита, однако отличается от них более доброкачественным течением с относительно быстрым обратным развитием параличей и парезов и восстановлением двигательных функций. Вместе с тем известны тяжелые формы заболевания с серьезным прогнозом. При заражении многими типами энтеровирусов встречается синдром Гийена— Барре.
Энцефаломиокардит новорожденных вызывается вирусами Коксаки В (тип 2—5). Это редкое заболевание, которое возникает в виде небольших вспышек в родильных домах. Инфекция отличается тяжелым течением и высокой летальностью. Основными признаками заболевания являются лихорадка, рвота, диарея, одышка, цианоз, тахикардия, нарушение ритма сердца, тонико-клонические судороги. Нередко отмечают вя-158
дость, отказ от еды. Объективно определяются увеличение печени, селезенки, желтуха, отеки, расширение границ сердца, артериальная гипотензия, напряжение родничков, лимфоцитарный плеоцитоз в цереброспинальной жидкости. Течение обычно бурное, быстро прогрессирующее.
Известны другие клинические проявления Коксаки- и ЕСНО-инфекции, такие как энцефалиты, миокардиты, перикардиты, безжелтушные гепатиты и др.
Диагностика. При ряде клинических форм во время эпидемических вспышек диагноз может быть поставлен на основании характерной симптоматики. Из лабораторных методов используют вирусологические и серологические. Проводят вирусологическое исследование методом тканевых культур смывов из носоглотки, фекалий, цереброспинальной жидкости. Используют метод иммунофлюоресценции. Следует учитывать, что выделение вирусов из фекалий может быть у вирусоносителей, что требует обязательного дополнительного обследования.
Для серологической диагностики применяют PH, РП, РТГА, РСК. в парных сыворотках: первая исследуется в первые дни заболевания, вторая — через 2 нед, учитывают нарастание титров антител в 4 раза и более.
Дифференциальную диагностику проводят с менингитами другой этиологии, острыми кишечными инфекциями, острыми респираторными заболеваниями, гингивитом и афтозным стоматитом, конъюнктивитами, полиомиелитом. Эпидемическую миалгию дифференцируют с заболеваниями, сопровождающимися болевым синдромом (аппендицит, острый панкреатит, холецистит, острая кишечная непроходимость, плеврит и др.).
Лечение. Этиотропного и специфического лечения нет. В соответствии с клинической формой используют патогенетические и симптоматические средства. При тяжелом течении инфекции применяют препараты интерферона и глюкокортикостероидов.
Профилактика. Больные подлежат изоляции в течение 14 дней. Специфическая профилактика не разработана. Перспективно профилактическое использование интерферона и интерфероногенов. Детям, бывшим в контакте с больными, рекомендуется введение донорского иммуноглобулина.
ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
Вирусные гепатиты (Hepatites virosae) — группа антропонозных, вызванных различными гепатотропными вирусами болезней с множественными механизмами инфицирования, проявляющихся признаками преимущественного по
159
ражения печени с нарушением ее функций, интоксикационным и диспепсическим синдромами, гепатомегалией и нередко желтухой.
Исторические сведения. Указания на «эпидемии желтух» имеются в литературных памятниках древности (труды Гиппократа, V в. до н. э.). В самостоятельную форму болезнь была выделена С. П. Боткиным в 1888 г. («катаральная желтуха»), указавшим на ее связь с циррозом и «острой желтой атрофией» пшени. По предложению А. А. Киселя в 1898 г. болезнь получила название «болезнь Боткина».
В XIX—XX вв. наблюдались эпидемии и пандемии болезни Боткина, связанные, как правило, с войнами и ссциальными катаклизмами. Вирусная природа болезни была установлена G. Findley, McCallum (1937) и Е. М. Тареевым и соавт. (1940—1945). А в 1962— 1965 г. В. Blumberg описал так называемый австралийский антиген, связанный с сывороточным гепатитом и оказавшийся поверхностным антигеном (HBsAg) вируса гепатита В, описанного D. Dane (1970). Эти исследования позволили разработать в США в 1975 г. вакцину против гепатита В.
Вирус гепатита А (инфекционного, эпидемического) был открыт в 1973 г. S. Feinstone. Гепатит А соответствует «военной желтухе» средних веков, в настоящее время остается широко распространенным заболеванием. Выделение вируса, а затем доказательство возможности его репродукции в первичных и перевиваемых линиях клеток человека и обезьян обеспечило базу для получения культурального антигена, требующегося для создания диагностических тест-систем и разработки вакцины. В 1990-е годы созданы первые лицензионные вакцины.
В 1977 г. М. Rizzeto и соавт. открыли «дельта-антиген» в ядрах гепатоцитов, получивший название «вирус D». Этот уникальный вирус (дефектный, безоболочечный вироид) способен к репликации вирионов исключительно у лиц, инфицированных вирусом гепатита В.
В 70-х годах прошлого столетия было установлено налгние группы вирусных гепатитов, объединенных условным названием «гепатиты ни А ни В». Из них были обособлены гепатиты с фекально-оральным механизмом заражения (в дальнейшем — вирусный гепатит Е) и парентеральными путями инфицирования — гепатит С.
Гепатит Е выделен в самостоятельный тип только в 80-е годы, однако есть основания полагать, что инфекция существовала значительно раньше. Это наиболее часто встречающийся острый вирусный гепатит среди взрослого населения в гиперэндемичных регионах тропической Азии и Африки. Ретроспективный анализ эпшеми-ческих вспышек гепатита в XIX—XX столетиях позволяет предполагать их связь с гепатитом Е. Известны крупнейшие водные вспышки гепатита Е в Индии в 1955—1956 гг. (35 тыс. человек) и в Китае в 1986 г. (120 тыс. человек). Важным фактором, подтверждающим самостоятельность вируса гепатита Е, явился опыт с самозаряжением, проведенный М. С. Балаяном (1983) и позднее А. С. Chauhan и др. (1993). В 1990 г. удалось методом молекулярной гибридизации получить вирусспецифический клон, близкий выделяемому из фекалий больных во время эпидемических вспышек в разных регионах Азии. В стадии разработки находится рекомбинантная вакцина против гепатита Е.
160
уабл ина 5. Характеристика основных типов вирусных гепатитов
Вирус	HAV	HBV	HCV	HDV	HEV	HGV
Семейство	Picoma-viridae	Hepadna-viridae	Flavi-viridae	Satellite	Calici-like	Flavi-viridae
Род	Hepar-navirus	Hepadna-virus	Hepa-civirus		Calcivi-rus?	7
Геном	+ RNA	+ DNA	+ RNA	- RNA	+ RNA	+ RNA
Размер	27 им	42 нм	38 нм	35 нм	27 нм	7
Передача: фекально-						
оральная,	“Ы—F*	—	—	—	+++	—
гемокон-						
тактная;	—	+++	+++	+++	—	
половая;	—	+++	+	+	—	+
верти-						?
кальная	—	+++	+	+	—	
Инкубация						
(дни)	15-45	40-120	15-50	25-75	20-80	7
Хронизация		Взрослые <10%, новорожденные >90%	>80%	>50%		95%
Рак печени	—	+	++	+	—	7
С 1990-х годов во всем мире проводится изучение и активное накопление данных о гепатите С. В результате многолетних исследований М. Houghton и соавт. удалось разработать первую тест-систему для индикации специфических антител к вирусу гепатита С (ИФА) на основе получения искусственного рекомбинантного антигена вируса. В последующие годы удалось разработать информативные тест-системы новых поколений, диагностику с применением методов молекулярной биологии.
В мире инфицировано вирусом гепатита С 10 % всей популяции. Большая часть инфицированных переносит инфекцию в субклинической (латентной) форме. До настоящего времени вирус гепатита С называют «ласковым убийцей», так как гепатит С обладает наиболее высоким хрониогенным потенциалом. Именно эта инфекция является основной причиной формирования всей группы хронических болезней печени — хронического гепатита, цирроза, гепатокарциномы. Отсутствуют средства специфической профилактики инфекции.
Группа наиболее распространенных вирусных гепатитов человека включает гепатит А, гепатит В, гепатит С, гепатит D и гепатит Е (табл. 5).
Постоянно обсуждаются новые кандидаты — возбудители гепатитов G, F, TTV, SEN-V и др. Существенную проблему в современных условиях представляют микст-вирусные гепатиты.
Заболевания различаются по типу возбудителя, механизмам повреждения печени, клинической картине и исходам. Данная группа болезней не включает вирусные гепатиты, развивающиеся в качестве синдромов при инфекциях, вызванных вирусом Эпштейна—Барр
11 Шувалова
161
(ВЭБ), цитомегаловирусами (ЦМВ), герпесвирусами, вирусом желтой лихорадки и др. (так называемые гепатиты-спутники).
Гепатотропность возбудителей вирусных гепатитов объясняет сходство основных клинических проявлений заболеваний, представленных в периоде разгара характерными клинико-биохимическими и патоморфологическими синдромами или их сочетаниями, несмотря на то что инфекции вызваны разными вирусами и имеют существенные различия в патогенезе
В результате патологических изменений в печеночной ткани развиваются цитолитический, мезенхимально-воспалительный и холестатический синдромы с определенными клиническими и лабораторными проявлениями.
Основным синдромом поражения печени при гепатитах является цитолиз. Цитолиз — повышение проницаемости клеточных мембран, сопровождающееся нарушением внутриклеточного метаболизма. Происходит перераспределение биологически активных веществ — выход за пределы клетки печеночно-клеточных ферментов (АлАТ, ЛДГ5 и др.) и ионов калия, проникновение в клетку жидкости и ионов натрия, кальция (отек, набухание). Процесс дезинтеграции мембран гепатоцитов распространяется и на внутриклеточные органеллы. Повышение проницаемости лизосомальных мембран и массивный выход активных гидролаз приводят к аутолизу клеток. Все это приводит к дистрофическим изменениям в гепатоцитах и их некрозу. Диффузный цитолиз и дистрофия сопровождаются нарушениями функции печени (детоксической, белковосинтетической, пищеварительной, нарушениями пигментного обмена и др.). Клиническая выраженность симптомов зависит от тяжести поражения и реализации мощной компенсаторной возможности органа. Характерным клиническим проявлением диффузного цитолиза и дистрофии гепатоцитов является синдром интоксикации — астения, повышенная утомляемость, недомогание, сонливость, разбитость, головокружение. Интоксикация определяется метаболическими изменениями, обусловленными нарушением детоксической функции печени (аутоинтоксикация), обычно не сопровождается лихорадкой. С цитолизом связано нарушение пигментного обмена, что проявляется желтухой кожных покровов и слизистых оболочек, потемнением мочи и ахолией кала. Типичным признаком гепатита является увеличение размеров печени, плотновато-эластическая консистенция органа, восстановление размеров по мере обратного развития заболевания. Диспепсические жалобы обусловлены нарушением функции желчеобразования и выделения желчи, вовлечением в процесс гастродуоденальной и панкреатической зоны. Характерны снижение аппетита, тошнота, возможна рвота, ощущение дискомфорта и(или) болей в эпигастральной области и правом подреберье. При тяжелой форме заболевания проявлением нарушения белковосинтетической функции печени становится геморрагический синдром, обусловленный дефицитом факторов свертывания, синтезируемых печенью (протромбин, проакцелерин, проконвертин), а также дефектами противосвертывающей системы крови.
Основными лабораторными критериями цитолитического синдрома являются: повышение активности АлАТ и АсАТ, уровня железа в сыворотке крови («прямые» признаки), снижение синтеза альбумина, протромбина и других факторов свертывания крови, эфиров холестерина, а также повышение уровня билирубина в крови за счет
162
связанной, а при тяжелых формах — возможно и свободной фракции («косвенные» признаки).
Синдром внутрипеченочного холестаза обусловлен нарушением оттока желчи в результате снижения секреторной функции гепатоцитов. В подавляющем большинстве случаев холестаз при гепатитах сочетается с синдромом цитолиза. В основе холестаза лежат снижение проницаемости мембран, нарушение чрезмембранного транспорта, нарушение метаболизма холестерина и желчных кислот. Усиление холестатического синдрома при вирусных гепатитах может быть связано с предшествующим токсическим поражением печени (суррогаты алкоголя, гепатотоксичные лекарственные средства, наркотики и др ). Клинически холестаз характеризуется стойкой интенсивной желтухой, нередко приобретающей застойный зеленоватый оттенок, кожным зудом, длительной холурией и ахолией кала.
Лабораторными маркерами холестаза служат гипербилирубинемия (за счет связанной фракции), увеличение содержания в крови желчных кислот, холестерина, меди, повышение активности экскреторных ферментов (щелочной фосфатазы, гаммаглутаминтранспептида-зы, 5-нуклеотидазы).
Мезенхимально-воспалительный синдром, выраженный в большей или меньшей степени, свойствен большинству заболеваний печени и связан с реакцией ретикулоэндотелиальной системы на антигенную стимуляцию. Мезенхимально-воспалительный синдром приобретает важное значение в развитии и прогрессировании хронических гепатитов, с ним связан активный фиброгенез, формирование цирроза, портальная гипертензия и др. Основными клиническими проявлениями синдрома являются повышение температуры тела (субфебрильное), стойкое увеличение и плотная консистенция печени, спленомегалия, косвенным проявлением служит портальная гипертензия (асцит, усиление венозного рисунка на передней брюшной стенке, варикозное расширение вен пищевода, желудка). Лабораторными признаками мезенхимально-воспалительного синдрома являются повышение уровня а2-глобулинов и выраженная гипергамма-глобулинемия, увеличение содержания иммуноглобулинов всех классов, изменение количества лейкоцитов в периферической крови и увеличение СОЭ, снижение сулемового титра и повышение тимоловой пробы.
У отдельных больных могут превалировать проявления одного из указанных синдромов.
Гепатит А
Син.: эпидемический гепатит, болезнь Боткина
Гепатит А (ГА, Hepatitis А) — острая циклическая вирусная инфекция с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся нарушением функции печени и нередко желтухой.
Этиология. Возбудитель (ВГА, HAV) — энтеровирус тип 72, относится к роду Enterovirus, семейству Picornaviridae. Известны 7 генотипов. Это РНК-содержащий вирус, имеющий диаметр около 28 нм
"•	163
Возбудитель устойчив во внешней среде: при комнатной температуре может сохраняться в течение нескольких недель или месяцев, а при 4 'С — несколько месяцев или лет. Вирус инактивируется при кипячении в течение 5 мин, чувствителен к формалину и ультрафиолетовому облучению, стандартным дезинфекционным средствам (хлорамин в концентрации 1 г/л вызывает полную инактивацию вируса при комнатной температуре через 15 мин).
Эпидемиология. ГА — антропонозная кишечная инфекция. Источником возбудителя являются больные субклиническими и манифестными формами заболевания. Выделение больными вируса с фекалиями обычно продолжается 2—3 нед и начинается в конце инкубационного периода, интенсивно происходит весь продромальный (преджелтушный) период и сохраняется первые дни желтухи (разгара болезни). Имеются данные о более продолжительном вирусовыделе-нии. Наибольшее эпидемиологическое значение имеют больные инаппарантными, стертыми и безжелтушными формами ГА, число которых может во много раз превышать число больных желтушными формами ГА.
Фекально-оральный механизм заражения ГА реализуется через водный, пищевой и контактно-бытовой пути передачи вирусов. Особое значение имеет водный путь передачи вируса ГА, обеспечивающий возникновение эпидемических вспышек инфекции. Крупные водные эпидемии и вспышки связаны с фекальным загрязнением водоемов, служащих источником водоснабжения. Во многих странах высокая заболеваемость ГА непосредственно связана с отсутствием свободного доступа населения к достаточному количеству безопасной в эпидемиологическом отношении воды.
Контактно-бытовой путь передачи инфекции обусловлен низким уровнем санитарной культуры и часто реализуется в детских коллективах. ГА относят к «болезням грязных рук». Заражение может происходить через контаминированные бытовые предметы, игрушки.
Регистрируются групповые заболевания, связанные с пищевым путем передачи инфекции. При этом заражение возможно в результате употребления в пищу продуктов без предварительной термической обработки или загрязнения уже готовых блюд. Важное значение в качестве источников инфекции имеют лица, занятые приготовлением пищи, или продавцы продовольственных товаров.
Восприимчивость к ГА всеобщая. Наиболее часто заболевания возникают у детей старше 1 года (особенно в возрасте 3—12 лет, в организованных коллективах) и у молодых лиц. Дети до 1 года малочувствительны к заражению, так как у них сохранен пассивный иммунитет от матери. У большинства людей в возрасте старше 30—35 лет обнаруживается активный иммунитет в отношении ГА, при этом в крови 60—97 % доноров регистрируют антитела к вирусу (анти-HAV-IgG).
ГА свойственно сезонное повышение заболеваемости в летнеосенний период. Широкое распространение ГА ведет к формированию обширной прослойки иммунного населения, что определяет периодичность в динамике заболеваемости. Отмечаются периоды подъема заболеваемости через 5—20 лет.
Инфекция регистрируется как в виде эпидемий и крупных вспышек, так и спорадических заболеваний. ГА встречается практически повсеместно и относится к наиболее распространенным в мире кишечным инфекциям. Максимальный уровень заболеваемости регист
164
рируется в стРанах Азии, Африки, Латинской Америки, что связано с условиями жизни и низким уровнем санитарной культуры населения. Возможен завоз ГА в благоприятные в эпидемиологическом отношении страны лицами, выезжавшими в гиперэндемичные регионы
Патогенез и патологоанатомическая картина. ГА — доброкачественная циклическая инфекция, протекающая со сменой фаз и периодов.
После проникновения вируса ГА в организм больного с пишей или водой происходит первичная репликация в эндотелии слизистой оболочки тонкой кишки и мезентериальных лимфатических узлах. Затем вирус попадает в кровь Вирусемия сопровождается возникновением интоксика ционного синдрома в начальный (продромальный) период болезни и диссеминацией возбудителя в печень. Проникновение вируса в гепатоциты и его репликация приводят к нарушению функции клеточных мембран и внутриклеточного метаболизма с развитием цитолиза и дистрофии печеночных клеток. Наряду с прямым цитопатическим действием вируса в повреждении гепатоцитов имеют значение иммунные механизмы.
Воспалительные и некробиотические процессы развиваются преимущественно в перипортал ьной зоне печеночных долек и портальных трактах. При морфологическом исследовании выявляют различную степень дистрофии гепатоцитов и их фокальные некрозы (при ГА объем некроза печеночной ткани ограничен), пролиферацию и активизацию звездчатых эндотелиоцитов (клеток Купфера), лимфомоноцитарную инфильтрацию.
В результате морфологических изменений печеночной ткани развива ются характерные клинико-биохими ческие синдромы — цитолитический, мезенхимально-воспалительный и холестатический.
Из пораженных гепатоцитов вирус с желчью попадает в кишечник и выделяется из организма с фекалиями.
Инфекция имеет самолимитируюший характер, сопровождается обратимыми структурно-функ циональными изменениями печени.
Вирус ГА отличается высокой иммуногенностью. Быстрый и мощный иммунный ответ блокирует реплика цию возбудителя и прекращает его распространение на неинфицированные печеночные клетки. В результате специфической сенсибилизации лимфоцитов происходит антителоопосредованный лизис инфицированных гепатоцитов натуральными киллерами, что приводит к элиминации возбудителя.
Гуморальный иммунный ответ характеризуется ранним синтезом антител к вирусу ГА (анти-HAV); в кон це инкубационного, продромальном и начале периода разгара обнаруживается в нарастающем титре анти-HAV IgM. С появлением
165
желтухи в период разгара, как правило, происходит освобождение организма от вируса и в период реконвалесценции выявляются анти-HAV IgG, которые обнаруживаются спустя много лет после перенесенного ГА. Формируется стойкий иммунитет.
Хронические формы инфекции, в том числе вирусоноси-тельство, при ГА не установлены. Прогрессирующие и молниеносные формы вирусного гепатита у лиц, инфицированных вирусом ГА, связывают с ассоциированной вирусной инфекцией (HBV, HCV, аденовирусы, герпесвирусы и др.) и воздействием дополнительных факторов (токсические поражения, дефекты иммунной системы и др.).
Клиническая картина. ГА характеризуется полиморфизмом клинических проявлений. Различают инаппарантную (субклиническую) и манифестные формы — стертую, безжелтушную и желтушную, по тяжести — легкую, средней тяжести и тяжелую. По течению выделяют острую и затяжную формы.
При ГА в большинстве случаев развивается инаппарантная форма, выявление которой затруднено и основано исключительно на результатах лабораторного обследования.
В манифестных случаях болезни выделяют следующие периоды: инкубационный, преджелтушный (продромальный), разгара (желтушный) и реконвалесценции.
Инкубационный период ГА составляет в среднем 21— 28 дней (7—50 дней).
Продромальный (преджелтушный) период продолжается в среднем 5—7 дней и характеризуется разнообразными клиническими проявлениями. По ведущему синдрому выделяют несколько вариантов его течения: гриппоподобный (лихорадочный), диспепсический, астеновегетативный и смешанный. Наиболее часто при ГА встречается лихорадочный вариант продрома в сочетании с диспепсическими жалобами. Заболевание начинается остро с повышения температуры тела до 38—39 °C, которая сохраняется 1—3 дня. Больных беспокоят головная боль, общая слабость, разбитость, возможны умеренно выраженные признаки воспаления верхних дыхательных путей, как при ОРЗ. При этом с большим постоянством больные отмечают снижение или отсутствие аппетита, дискомфорт и ощущение тяжести в эпигастральной области. При диспепсическом варианте преджелтушного периода возникают боли разной интенсивности в эпигастральной области и правом подреберье, тошнота и рвота.
Астеновегетативный синдром сопровождается выраженной общей слабостью, повышенной утомляемостью, снижением работоспособности, сонливостью, головокружением.
Через 2—4 дня изменяется цвет мочи, она становится темно-коричневой, цвета крепкого чая. В конце преджелтушного периода кал обычно обесцвечивается (ахолия), приобретает
166
вид белой глины, может быть неоформленным. В этот период при осмотре больного выявляют важный диагностический признак заболевания — увеличение размеров печени, причем пальпация ее может быть болезненной. Иногда уже в этот период определяется увеличение селезенки.
Период разгара продолжается в среднем 2—3 нед (с колебаниями от 1 нед до 1,5—2 мес). Наиболее полно картина болезни представлена при заболевании средней тяжести, протекающем обычно с желтухой. Как правило, возникновение желтухи сопровождается заметным улучшением самочувствия больных — нормализацией температуры тела, уменьшением или исчезновением головной боли и других проявлений интоксикации, что служит важным дифференциальнодиагностическим признаком ГА. В разгаре заболевания сохраняются общая слабость, астения, выраженность и продолжительность которых зависят от формы тяжести ГА. Как правило, в желтушный период заболевания сохраняются диспепсические симптомы. Характерны ощущения тяжести и распирания в эпигастральной области и в правом подреберье, усиливающиеся после приема пиши, тошнота, редко — рвота.
В развитии желтухи различают фазы нарастания, максимального развития и угасания. В первую очередь желтуха обнаруживается на слизистой оболочке рта (уздечка языка, твердое небо) и склерах, в дальнейшем появляется на коже. Обычно интенсивность желтухи соответствует тяжести болезни. При тяжелых формах заболевания желтуха приобретает шафрановый оттенок.
При обследовании больных обращают на себя внимание склонность к брадикардии и артериальной гипотензии, приглушение сердечных тонов. Язык обложен белым или желтоватым налетом. Размеры печени увеличены, определяется ее закругленный и болезненный край. В ‘/3 случаев отмечается небольшая спленомегалия. В этот период наиболее выражены потемнение мочи и обесцвечивание кала.
Фаза угасания желтухи протекает обычно медленнее, чем фаза нарастания, и характеризуется постепенным исчезновением признаков болезни.
С исчезновением желтухи наступает период реконвалесценции, продолжительность которого весьма вариабельна (от 1—2 до 8—12 мес). В это время у больных восстанавливается аппетит, угасают астеновегетативные симптомы, нормализуются размеры печени и функциональные печеночные тесты.
Безжелтушные и стертые формы ГА протекают легко, ма-лосимптомно. При этом важное диагностическое значение приобретают обнаружение гепатомегалии и результаты лабораторных методов диагностики.
У 5—10 % больных развивается затяжная форма болезни
167
продолжительностью до нескольких месяцев, характеризующаяся монотонной динамикой клинико-лабораторных показателей. Как правило, затяжные формы ГА заканчиваются выздоровлением больных.
К осложнениям ГА относят обострения и рецидивы болезни.
В период угасания симптомов у отдельных больных наступают обострения, проявляющиеся усилением клинических и(или) биохимических проявлений заболевания.
Рецидивы возникают в период реконвалесценции через 1— 6 мес после клинического выздоровления и нормализации функциональных печеночных тестов и характеризуются возвратом клинических и биохимических симптомов разгара болезни. Затяжные формы ГА, обострения и рецидивы болезни требуют пристального наблюдения и лабораторно-морфологического обследования для исключения возможной ассоциированной инфекции (HBV, HCV и др.).
Помимо указанных осложнений у ряда больных могут появляться признаки поражения желчных путей (дискинезии, воспалительные процессы).
Исходом ГА у 90 % больных является полное выздоровление. В остальных случаях отмечаются остаточные явления в виде гепатофиброза, астеновегетативного (постгепатитного) синдрома. ГА может привести к манифестации синдрома Жильбера (наследственного пигментного гепатоза) с повышением в сыворотке крови уровня свободного билирубина.
Прогноз благоприятный. Летальность не превышает 0,04 %.
Диагностика. Диагноз ГА устанавливают с учетом комплекса эпидемиологических данных (развитие болезни после контакта с больным ГА или пребывание в неблагополучном районе в период, соответствующий инкубации ГА), клинических проявлений (циклическое развитие заболевания с возникновением характерных синдромов, включающих желтуху) и результатов лабораторных исследований (схема 2). Важным объективным признаком ГА является гепатомегалия, обнаруживаемая уже в преджелтушном периоде.
Наиболее постоянным лабораторным показателем, отражающим наличие гепатита (цитолитического синдрома), является повышение активности АлАТ в 10 раз и более по сравнению с нормой, что имеет важное диагностическое значение. Повышение активности АлАТ выявляется уже в продромальный (преджелтушный) период, сохраняется в разгар заболевания. Нормализация показателя происходит после угасания клинических проявлений заболевания и служит критерием выздоровления.
Ранним показателем нарушения пигментного обмена является обнаружение уробилиногена и желчных пигментов в мо-
168
Схема 2. Ранняя (в продромальном периоде) диагностика ГА
Наиболее диагностически значимые признаки:
1.	Интоксикационный синдром (лихорадка, слабость, миалгии, артралгии и др.)
2.	Диспепсический синдром (анорексия, -+ Кишечная тошнота, рвота, дискомфорт и боли в инфекция? эпигастрии и правом подреберье и др.)
3.	Гепатомегалия-------------------------- Генерализованная
кишечная инфекция?
Решение вопроса о степени вовлечения в патологический процесс гепатобилиарной системы. Дифференциальная диагностика с другими генерализованными кишечными инфекциями
4.	Холурия (иногда и ахолия кала)
ГТ Гепатит? т~
Генерализованная кишечная инфекция с нарушением пигментного обмена
Вспомогательные диагностические признаки:
1.	Эпидемиологический анамнез, детализированный с учетом водного, алиментарного и контактно-бытового путей передачи возбудителя на протяжении 1,5 мес до настоящего заболевания
2.	Молодой, как правило, возраст
3.	Микросимптомы болезни, признаки ваготонин, зуд кожи и др
4.	Гематологические сдвиги: лейкопения, относительный лимфоцитоз, замедление СОЭ
______________
Вирусный гепатит?
Решающие диагностические признаки:
1. Результаты биохимического исследования (маркеры синдромов цитолиза, мезенхимального воспаления, холестаза)
2. Результаты серологического обследования (обнаружение IgM-анти-ВГА)
~ г
Вирусный гепатит А
че. Увеличение содержания билирубина в крови преимущественно за счет связанной его фракции наблюдается при желтушной форме болезни. Для ГА характерно изменение белковоосадочных тестов — повышение тимоловой пробы и снижение сулемового титра. В разгар заболевания выявляются лей-
169
Рис. 7. Специфические маркеры гепатита А (по В. М. Жданову и соавт.).
копения, нейтропения, относительный лимфо- и мононитоз, нормальная или сниженная СОЭ.
Достоверная верификация диагноза ГА достигается серологическими методами (РИА, ИФА и др.) путем обнаружения в крови анти-HAV IgM в продромальный период и период разгара. Анти-HAV IgG, обнаруживаемые в период реконвалес-ценции, имеют анамнестическое значение (рис. 7).
Дифференциальный диагноз ГА в продромальный период проводится с гриппом и другими ОРВИ, тифо-паратифозными заболеваниями, малярией. В период разгара ГА дифференцируют с лептоспирозом, инфекционным мононуклеозом, псевдотуберкулезом, желтой лихорадкой, а также неинфекционными желтухами — гемолитической, обтурационной, токсическими гепатитами.
Лечение. Большинство больных ГА не нуждаются в активных лечебных мероприятиях. Больным следует создать благоприятные условия для функционирования поврежденной печени и самоизлечения. Это достигается щадящим режимом и рациональной диетой.
Постельный режим показан в период разгара болезни. По мере улучшения состояния больного режим постепенно расширяют, ограничивая физическую активность.
Диета (стол № 5 по Певзнеру) предусматривает калорийную пищу (соответственно физиологической норме), содержащую полноценные белки, жиры (за исключением трудно-перевариваемых: бараньего, свиного, говяжьего) и углеводы. Из рациона исключают продукты питания, оказывающие неблагоприятное действие на печень и требующие ее усиленной
170
работы (копчености, острые приправы, маринады, чеснок, грибы и др.). Объем жидкости (включая щелочные минеральные воды) составляет 2—3 л в сутки. Целесообразно добавление в рацион свежих овощей, фруктов и соков, богатых витаминами. Рекомендован частый (5—6 раз в сутки) прием пищи.
Ограничение физических нагрузок и соблюдение диеты показаны в течение 6 мес после перенесенного заболевания, так как клиническое выздоровление значительно опережает патоморфологическое восстановление печеночной ткани. В это время следует исключить алкогольсодержащие напитки.
При средней тяжести и тяжелом течении ГА проводят де-зинтоксикационную терапию, с применением энтеральных (полифепан, энтеродез, оралит, цитроглюкосолан и др.) и инфузионных (растворы Рингера, глюкозы, коллоидов и др.) средств.
В период реконвалесценции, особенно при затяжном течении ГА, назначают метаболическую терапию, включающую сбалансированное введение витаминов группы В, С, жирорастворимых А, Е, а также гепатопротекторов (легален, карсил или силибор, эссенциале и др.). По показаниям применяют спазмолитики, желчегонные препараты (обычно холекине-тики).
Реконвалесценты ГА подлежат диспансерному клинико-лабораторному наблюдению.
Профилактика. Проводят комплекс санитарно-гигиенических мероприятий. Инфицированные лица изолируются на 28 дней от начала болезни. Лица, контактировавшие с больными, подлежат наблюдению и биохимическому обследованию на протяжении 35 дней после изоляции больного. В очагах проводится дезинфекция хлорсодержащими препаратами, вещи больных подвергаются камерной дезинфекции.
По эпидемическим показаниям проводится иммунопрофилактика ГА с помощью донорского иммуноглобулина (Globuman). Препарат вводят однократно внутримышечно не позже 10—14-го дня после контакта с больным (детям до 10 лет по 1 мл, старше 10 лет и взрослым — 1,5 мл). Защитное действие пассивной иммунизации ограничивается 3—5 мес. Для профилактики ГА применяют коммерческий иммуноглобулин с известным содержанием специфических антител к вирусу ГА.
В настоящее время успешно осуществляется активная иммунизация в регионах с высоким уровнем заболеваемости ГА. Вакцинопрофилактику проводят также лицам, выезжающим в эпидемиологически неблагоприятные регионы. Применяют инактивированные вакцины (Havrix, Avaxim и др.), обеспечивающие иммунитет на 10 лет и более.
171
Гепатит Е
Син. — гепатит ни А ни В с фекально-оральным механизмом заражения
Гепатит Е (ГЕ, Hepatitis Е) — острая вирусная циклическая инфекция с фекально-оральным механизмом заражения, склонная к эпидемическому распространению в основном в регионах с жарким климатом, отличающаяся большой частотой неблагоприятных исходов у беременных.
Этиология. Возбудитель ГЕ (HEV) — РНК-содержащий вирус размером 27—30 нм. Возбудитель менее вирулентен и менее устоГнив во внешней среде, чем вирус ГА.
Эпидемиология. Источником инфекции при ГЕ служит больной человек, выделяющий вирусы с фекалиями преимущественно в ранние сроки заболевания. Обсуждается возможность существования резервуаров инфекции вне человеческой популяции (грызуны, свиньи).
Механизм передачи инфекции — фекально-оральный, преимущественно с водным путем заражения. Возможно инфщирование алиментарным путем при употреблении в пищу термигески необработанных моллюсков и ракообразных. Контактно-бытовой путь заражения реализуется очень редко, что связано со значительно меньшей концентрацией вируса в фекалиях больного по сравнению с ГА. Инфицирующая доза вируса ГЕ в 2 раза выше, чем при ГА.
Восприимчивость к ГЕ всеобщая. Преимущественно болоот взрослые в возрасте 15—40 лет, чаще — мужчины, жители сельской местности. В эндемических регионах тропического и субтропического пояса инфекция регистрируется постоянно.
Выделяют три генотипа HEV—Asia, Mexica и North America, изолированные в разных регионах.
Крупные водные эпидемии и вспышки описаны в странах Центральной и Южной Азии, Северной и Западной Африки, Центральной Америки. Эпидемии в основном возникают осенью, в сезон дождей и паводков крупных рек, с чем связано загрязнение источников водоснабжения сточными водами. Эпидемический процесс имеет эксплозивный характер с быстрым достижением максимального уровня распространения. Вспышки заболевания, как правило, связаны с неудовлетворительными условиями жизни населения.
В Европе возможна регистрация завозного ГЕ — «гепатит путешественников», причем занос инфекции не приводит к ее распространению.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Основные звенья патогенеза при ГЕ сходны с ГА. Вирус ГЕ обладает прямым цитопатическим действием и вызывает цитолиз гепатоцитов. Иммунопатологические механизмы не имеют существенного значения в патогенезе ГЕ. Быстрый иммунный ответ приводит к купированию инфекционного процесса, само-лимитирующемуся течению инфекции. После перенесенного ГЕ формируется, как правило, протективный иммунитет, од
172
нако в гиперэндемичных очагах описаны случаи повторного заражения.
Механизм избирательно тяжелого течения ГЕ с угрозой летального исхода у беременных женщин остается неясным.
При ГЕ морфологические изменения печени сходны с ГА —типичен фокальный, редко зональный некроз. При фульминантном ГЕ у беременных выявляются признаки массивного или субмассивного некроза печени.
Клиническая картина. Инкубационный период при ГЕ колеблется от 20 до 65 дней. Заболевание может протекать в субклинической и манифестной формах. Основные клинические проявления сходны с ГА.
Преджелтушный период продолжается обычно 3—7 дней и сопровождается нарастающей общей слабостью, диспепсическим синдромом, иногда возникают боли в суставах и диарея. Возможно повышение температуры тела.
В разгар заболевания при появлении желтухи кожных покровов и слизистых оболочек самочувствие больных, как правило, не улучшается. Желтуха обычно кратковременна, как и интоксикация. Закономерно у больных определяется увеличение размеров печени и значительно реже, чем при ГА, спленомегалия. В большинстве случаев заболевание протекает в легкой и средней тяжести формах. Общая продолжительность клинических проявлений при ГЕ обычно составляет 2—3 нед. Инфекция заканчивается выздоровлением. Восстановительный период болезни протекает медленнее, чем при ГА. Хронические формы и длительное вирусоносительство не развиваются.
Особенностью ГЕ является избирательная тяжесть течения инфекции с угрозой летального исхода у беременных женщин, особенно при заражении во второй половине беременности. Гепатит и беременность оказывают выраженное взаи-моотягощающее влияние.
Тяжелые, нередко фульминантные, формы ГЕ у беременных (чаще на поздних сроках, после 24-й недели беременности) протекают с синдромом острой печеночной недостаточности, массивным геморрагическим синдромом и присоединением острой почечной недостаточности. Состояние больных резко ухудшается накануне родов или сразу после них, обычно отмечается большая кровопотеря в родах. При ГЕ у беременных стремительно нарастают желтуха кожных покровов, интоксикация, возникают повторная рвота, печеночная энцефалопатия с быстрой сменой стадий прекомы и комы. Наряду с нарушениями сознания у больных определяются «печеночный запах», тремор, тахикардия, значительно уменьшаются размеры печени, вплоть до симптома «пустого подреберья». Характерно развитие геморрагического синдрома в виде кровоизлияний в кожу и слизистые оболочки, кровотечений разной интенсивности, включая массивные послеродовые
173
маточные кровотечения. Возможно развитие тяжелого ДВС-синдрома. При ГЕ у беременных нередко возникает усиленный гемолиз эритроцитов с гемоглобинурией, что приводит к прогрессирующей острой почечной недостаточности.
При тяжелом течении ГЕ состояние больной резко ухудшается при часто случающемся самопроизвольном прерывании беременности (выкидыш, преждевременные роды). Даже при доношенной беременности дети нередко погибают в анте- и интранатальном периодах. Вероятность выживания плода и рождения полноценного ребенка невелика.
Прогноз. Течение ГЕ в общей популяции доброкачественное. Прогноз у беременных — неблагоприятный. Летальность при ГЕ среди беременных составляет 20—25 % (при некоторых эпидемиях достигает 40 %).
Диагностика. Распознавание ГЕ основано на клинико-эпидемиологических данных с учетом географического анамнеза при исключении ГА, ГВ, ГС. Диагноз подтверждают обнаружением в крови анти-HEV IgM (методом ИФА), которые можно выявить на 10—12-й день болезни и в течение 1— 2 мес. В ранние сроки заболевания возможна индикация РНК HEV в крови и фекалиях методом ПЦР. Дополнительное значение имеет обнаружение вируса в фекалиях и биоптатах печени методом иммунофлюоресценции.
Лечение и профилактика. Лечение проводится, как при ГА. Больные ГЕ беременные женщины нуждаются в интенсивном стационарном наблюдении и, при тяжелом течении инфекции, проведении процэаммы интенсивной терапии острой печеночной недостаточности, геморрагического синдрома и острой почечной недостаточности. Акушерская тактика сводится к максимально возможному сохранению беременности, предупреждению выкидыша и преждевременных родов. Искусственное прерывание беременности (на ранних сроках) возможно лишь в периоде реконвалесценции.
Профилактика проводится, как при ГА. Рекомбинантная вакцина разрабатывается.
Гепатит В
Син.: сывороточный гепатит, шприцевой гепатит
Гепатит В (ГВ, Hepatitis В) — антропонозная вирусная инфекция с гемоконтактным механизмом заражения, протекающая с преимущественным поражением печени и многообразием проявлений от вирусоносительства до прогрессирующих форм гепатита с развитием острой печеночной недостаточности, цирроза печени и печеночно-клеточного рака.
174
Этиология. Возбудитель (HBV) — ДНК-содержаший вирус (вирион — частица Dane) диаметром 42—45 нм, имеет липопротеидную оболочку и нуклеокапсид, сложную антигенную структуру. Известны различные антигенные варианты HBV, а также мутантные штаммы возбудителя, резистентные к противовирусной терапии.
Возбудитель устойчив во внешней среде (к низким и высоким температурам, многим дезинфектантам). Так, температуру 20 °C он выдерживает в течение 10 лет и более. Вирус устойчив к воздействию кислой среды, формалину, фенолу и др., инактивируется при автоклавировании (30 мин), стерилизации сухим паром (160 °C, 60 мин).
Эпидемиология. Источником инфекции при ГВ служат больные острыми и хроническими формами заболевания. При острой инфекции больной заразен с середины инкубационного периода, весь преджелтушный (продромальный) и период разгара до полной санации организма от возбудителя, причем возможна длительная персистенция вируса после перенесенного заболевания. Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют больные бессимптомными формами ГВ, особенно хронические носители вируса. Кроме того, все варианты манифестной хронической инфекции, включая цирроз печени, могут сопровождаться пожизненной персистенцией HBV и представлять опасность как источники заражения.
Механизм заражения ГВ — гемоконтактный (парентеральный), который реализуется естественными и искусственными путями. Основным фактором передачи инфекции при ГВ является контаминированная кровь, причем для заражения достаточна минимальная инфицирующая доза (10‘7 мл крови). Вирус ГВ может быть обнаружен и в других биологических жидкостях и тканях.
К естественным путям заражения относят половой и вертикальный. Половой путь реализуется при контактах с инфицированными партнерами. ГВ занимает важное место среди заболеваний, передающихся половым путем, особенно среди гомосексуальных партнеров, лиц с половыми перверсиями и большим числом половых партнеров, проституток. Вертикальная передача вируса ГВ происходит преимущественно во время родов, в 5 % случаев — внутриутробно. При наличии у матери HBeAg в крови (репликативной фазы инфекции) риск заражения детей значительно увеличивается.
Возможна бытовая гемоконтактная передача инфекции — в семейных очагах с активным источником инфекции (контакт с кровью при пользовании общими бритвенными приборами, ножницами, зубными щетками и др.).
Наряду с естественными существенное значение в распространении ГВ имеют искусственные (артифициальные) пути передачи вируса. К ним относится переливание крови и ее компонентов, причем с налаживанием контроля за донорами крови доля посттрансфузионного ГВ значительно сократилась. Заражение ГВ возможно в ходе хирургических операций, при стоматологических, гинекологических, инструментальных лечебно-диагностических манипуляциях, разнообразных парентеральных процедурах, производимых недостаточно простерилизованными инструментами многоразового использования, загрязненными кровью.
В настоящее время, наряду с медицинскими манипуляциями, большое значение в распространении ГВ приобрели немедицинские парентеральные вмешательства. Значительно увеличилась и стала
175
преобладающей доля заражения ГВ при парентеральном введении наркотиков и их суррогатов.
Восприимчивость к вирусу ГВ высока. К группам высокого риска заражения относят реципиентов донорской крови — больных гемо? филией, других гематологических больных, пациентов центров хронического гемодиализа, трансплантации органов и тканей, хронических больных, получающих разнообразную медицинскую помощь (больные ВИЧ/СПИДом, туберкулезом, онкологическими заболеваниями и др.).
Высок риск инфицирования парентеральных потребителей наркотиков, гомосексуалистов, лиц с множеством сексуальных партнеров, больных венерическими болезнями. Группой риска являются дети первого года жизни, заражение которых происходит либо от больной матери, либо в результате медицинских манипуляций. Инфекция регистрируется в разных возрастных группах —у людей среднего и старшего возраста в связи с ятрогенным инфицированием при наличии сопутствующих заболеваний, у подростков и молодежи — в связи с распространением наркомании.
ГВ является одной из наиболее опасных профессиональных инфекций для работников медицинских учреждений, имеющих непосредственный контакт с кровью (хирурги, акушеры, стоматологи, лаборанты, персонал центров гемодиализа и службы крови, медицинские сестры и др).
Сезонные колебания заболеваемости ГВ не характерны.
ГВ — одна из самых распространенных инфекций человека. Уровень заболеваемости на разных территориях колеблется в широких пределах. Частота выявления HBsAg среди доноров составляет до 1— 2 % в Северной Европе, Северной Америке и Австралии; около 2— 8 % в Центральной и Восточной Европе; более 8 % (до 20 %) в ряде районов Экваториальной и Северной Африки, Центральной и Юго-Восточной Азии, Китае и на Тайване; более 50 % в Океании. На долю азиатского континента приходится более 2/3 всех инфицированных вирусом ГВ
Патогенез и патологоанатомическая картина. Вирус ГВ имеет сложную структуру. Выделены антигенные системы вириона. Поверхностный антиген — HBsAg, находящийся в липопротеидной оболочке вируса, неоднороден и содержит группоспецифическую детерминанту а, две из четырех субтиповых детерминант d или у, г или w и дополнительные детерминанты (g, n, t и др.), определяющие существование самостоятел ь-ных подтипов HBsAg: ayr, ayw, adr, adw, которые распространены в различных географических зонах: adw преобладает в Северной Европе, Америке и Австралии, ayw — в Восточной Европе, Северной и Центральной Азии, Восточном Средиземноморье, Северной и Западной Африке; adr — в странах Юго-Восточной Азии, Китае, Японии.
HBsAg обнаруживается в виде сферических (22 нм) и тубулярных (длиной до 700 нм) частиц в крови, гепатоцитах, сперме, влагалищном секрете, цереброспинальной жидкости, синовиальной жидкости, грудном молоке, слюне, слезах, моче за 1—1,5 мес до первых клинических проявлений болезни, на
176
протяжении всего продромального и первые 2—3 нед желтушного периодов. Персистенция HBsAg в крови более 7—8 нед указывает на возможность перехода процесса в хроническую форму Сердцевинный (core) антиген — HBcAg выявляется в ядрах и перинуклеарной зоне гепатоцитов (отсутствует в кро-вИ). В состав нуклеокапсида HBV также входит е-антиген — HBeAg, его появление в крови обусловлено ДНК-полимераз-ной активностью и указывает на репликативную активность возбудителя, подтверждая наличие HBcAg в гепатоцитах. Лица с HBeAg в крови наиболее опасны в эпидемиологическом отношении. Персистенция HBeAg более 3—4 нед от начала болезни может указывать на переход гепатита в хроническую форму. Мутантный вариант вируса связывают с невозможностью экспрессии HBeAg, при сохранении продукции анти-НВе.
Из места внедрения вирус ГВ гематогенно достигает печени, где происходит репликация вирионов и их антигенов, развиваются некробиотические и воспалительные изменения, соответствующие цитолитическому, мезенхимально-воспалительному и холестатическому синдромам. Вирус ГВ не обладает прямым цитопатическим действием. Повреждение печени при ГВ иммуноопосредовано, обусловлено силой и характером иммунного ответа на экспрессию антигенов вируса ГВ на печеночноклеточных мембранах и определяется степенью ин-фекционности, вирулентности и дозой вирусов, активностью системы интерферона, иммуногенетическими свойствами инфицированного организма.
В генезе цитолиза существенная роль отводится иммунопатологическим реакциям, индуцированным антигенами вирусов, локализованными в мембранах гепатоцитов, и фиксацией на них антител и комплемента. Происходят усиление перекисного окисления липидов клеточных мембран с повышением их проницаемости, выход лизосомальных гидролаз в цитоплазму гепатоцитов, нарушение структуры и повреждение митохондрий, увеличение внутриклеточного содержания ионов натрия и кальция, а также другие процессы, определяющие нарушение внутриклеточного метаболизма и повреждение печеночных клеток.
Развитие острой циклической формы ГВ отражает нормальную иммунную реакцию организма в ответ на внедрение возбудителя. Цитолиз гепатоцитов иммунокомпетентными клетками (лимфоцитами-киллерами, сенсибилизированными к экспрессированным на гепатоцитарных мембранах антигенным детерминантам вируса ГВ, А-клетками и др.) приводит к повторной гематогенной диссеминации вирусов, нарастанию иммунного ответа, сенсибилизации В-лимфоцитов, продукции антител и при циклическом течении процесса — к элиминации возбудителей. Исчезновение вируса из организма — ре
О Шувалова
177
зультат разрушения всех инфицированных клеток и подавления различных фаз репликации вируса вырабатываемым интерфероном. Реакция гуморального звена иммунитета проявляется накоплением специфических антител к антигенам вируса ГВ. В острую фазу болезни в крови обнаруживают анти-НВс 1g класса М, затем G, позже—анти-Н Be и последними, обычно через несколько месяцев после клинического выздоровления — анти-HBs. Образующиеся иммунные комплексы, включающие антигены, антитела и СЗ-компонент комплемента, фагоцитируются макрофагами и выделяются из организма. Вместе с тем циркулирующие иммунные комплексы могут участвовать в иммунопатологических реакциях. В 80—85 % случаев HBV-инфекция завершается выздоровлением.
Молниеносные, злокачественные формы ГВ в значительной степени обусловлены генетически детерминированной гиперергической реакцией иммуноцитов на достаточно чужеродные в антигенном отношении вирусы при низком интер-фероновом ответе.
Вместе с тем низкая патогенность и антигенная чужеродность вирусов, неэффективность клеточного и гуморального иммунитета, дефектность интерфероновой системы приводят к нарушению элиминации вируса, развитию состояния носительства или хронических повреждений печени.
Механизмы хронизации и прогрессирования ГВ могут быть представлены недостаточным (неадекватным) иммунным ответом в сочетании с высокой репликативной активностью вируса или низкой репликативной активностью вируса с интеграцией генетического аппарата HBV в геном гепатоцита; мутацией вирусов; снижением продукции альфа-интерферона; аутоиммунными механизмами; внепеченочной репликацией вируса; иммуногенетической предрасположенностью.
Аутоиммунные механизмы обусловлены интерференцией вирусспецифических белков возбудителя и структурных субъединиц печеночных клеток.
Генетическая предрасположенность к ГВ нашла подтверждение в эпидемиологических характеристиках инфекции у представителей разных рас. HBs-антигенемия максимально распространена в странах Центральной Африки, Юго-Восточной Азии, Латинской Америки, Австралии, Океании, где преобладают лица со слабым иммунным ответом. Эти регионы отличаются наиболее высокой заболеваемостью гепатоцеллюлярной карциномой. Вместе с тем частота острых манифестных форм в гиперэндемичных регионах небольшая. В странах Европы и Северной Америки преобладание лиц с адекватной силой иммунного ответа определяет большую частоту острой манифестной инфекции с выздоровлением.
Прогрессирование хронического ГВ приводит к развитию цирроза печени, острой печеночной недостаточности, гепато
178
целлюлярному раку и другим неблагоприятным исходам. Наблюдающиеся при прогрессирующих формах острого и хронического ГВ острая токсическая дистрофия, массивный и субмассивный некроз печени приводят к развитию острой печеночной недостаточности (ОПН), сопровождающейся накоплением в крови токсичных метаболитов (аминокислоты, ароматические соединения, фальш-медиаторы, свободный билирубин, бактериальные токсины, продукты распада клеток и др.)—так называемая метаболическая буря, с поражением ЦНС в виде неврологических и психических расстройств. Водно-электролитные и кислотно-основные нарушения приводят к отеку-набуханию головного мозга. Резко снижается синтез печенью факторов свертывания крови, нарушаются калликреин-кининовая система и антитрипсиновая активность крови, обусловливающие развитие массивного геморрагического синдрома. ОПН — основная причина гибели больных ГВ.
Морфологические изменения при остром ГВ характеризуются более значительными, чем при ГА, некробиотическими процессами, локализованными чаще в центролобулярной и мезолобулярной зонах печеночной дольки. Наблюдаются гидропическая дистрофия и влажный некроз гепатоцитов, сухой некроз с образованием телец Каунсилмена, характерны «ступенчатые» некрозы — зональные, а при тяжелом течении болезни — субмассивные и массивные. Часто обнаруживаются мостовидные некрозы, соединяющие центральные и перипор-тальные зоны и портальные тракты или центры соседних долек. Наиболее часто мостовидные некрозы выявляются при прогрессирующих формах болезни.
В период разгара ГВ дистрофические и некробиотические изменения сопровождаются активизацией и пролиферацией звездчатых эндотелиоцитов (клетки Купфера), перемещающихся к зонам некроза, где вместе с лимфоцитами, гистиоцитами, плазматическими и другими клетками они образуют мо-нонуклеарные инфильтраты, преимущественно в перипор-тальной и перивенулярной зонах печеночной дольки.
Для холестатической формы ГВ характерны поражение внутрипеченочных желчных протоков, образование в них «желчных тромбов», «перистая» дегенерация гепатоцитов и накопление в них желчных пигментов.
Морфологические критерии диагностики хронического ГВ включают оценку степени активности гепатита и выраженность фиброза по результатам гистологического исследования ткани печени. Система Knodell учитывает портальное воспаление, интралобулярную дегенерацию и фокальный некроз, перипортальный некроз с наличием мостовидных некрозов или без них, что позволяет определить минимальную, низкую, умеренную, выраженную активность патологического процес
12*
179
са. Оценивается отсутствие или наличие фиброза печеночной ткани (слабовыраженный, умеренный, выраженный).
В пораженных гепатоцитах часто обнаруживаются HBV и его антигены (метод иммунофлюоресценции, окраска орцеи-ном, ПЦР).
Клиническая картина. ГВ характеризуется широким спектром клинических проявлений. Выделяют острый гепатит, представленный циклическими (самолимитирующимися) формами: острый ГВ — субклиническая, безжелтушная, желтушная (с преобладанием цитолиза или холестаза); острый ГВ с холестатическим синдромом, а также прогрессирующими формами: молниеносный (фульминантный, злокачественный) гепатит. По тяжести заболевания выделяют легкие, средней тяжести, тяжелые формы.
Хроническая форма инфекции: хронический ГВ — фазы репликативная и интегративная, разная степень активности (морфологическая, клинико-биохимическая). Цирроз печени. Гепатоцеллюлярная карцинома.
Наиболее частой среди манифестных форм ГВ является острая циклическая желтушная форма с цитолитическим синдромом.
Выделяют следующие периоды болезни: инкубационный, преджелтушный (продромальный), желтушный и реконвалес-ценции.
Продолжительность инкубационного периода составляет от 50 до 180 дней. Преджелтушный период длится в среднем 4— 10 дней, реже увеличивается до 3—4 нед, имеет различные проявления. Обычно интоксикация и диспепсические жалобы выражены умеренно. Возможен астеновегетативный вариант продромального периода со значительной общей слабостью, недомоганием, повышенной утомляемостью, сонливостью, головокружением. Нередко возникают боли в суставах, усиливающиеся ночью (артралгический вариант продромального периода). Возможна сыпь на коже (уртикарная). Встречается лихорадочная реакция, но значительно реже, чем при ГА. В 5—7 % случаев первые клинические признаки гепатита совпадают с появлением желтухи кожных покровов (латентный вариант преджелтущного периода).
В конце преджелтущного периода увеличиваются размеры печени и селезенки, происходит потемнение мочи и обесцвечивание кала. При лабораторном исследовании в моче обнаруживают уробилиноген, иногда желчные пигменты, в крови — повышение активности АлАТ, наличие HBsAg.
Продолжительность желтушного периода 2—6 нед с колебаниями от нескольких дней до нескольких месяцев. Первоначально желтуха появляется на склерах, слизистой оболочке рта в области твердого неба и на уздечке языка, позднее окрашивается кожа. Интенсивность желтухи обычно соответствует
180
степени тяжести болезни. При яркой желтухе нередко выявляется геморрагическая сыпь на коже.
В этот период отмечаются симптомы интоксикации: общая слабость, раздражительность, головная боль, поверхностный сон, снижение аппетита вплоть до анорексии при тяжелых формах, тошнота, иногда рвота. Больных беспокоит ощущение тяжести и в эпигастральной области и правом подреберье, особенно после еды. Могут наблюдаться резкие боли в области печени, обусловленные перигепатитом, холангиогепатитом или начинающейся гепатодистрофией. В ряде случаев отмечается зуд кожи, связанный с холестатическим компонентом. Закономерной реакцией на синдром интоксикации являются артериальная гипотензия, приглушенность сердечных тонов и систолический шум на верхушке сердца. При интенсивной желтухе возникает брадикардия.
Язык больных обычно покрыт белым или бурым налетом. Как правило, выявляется гепатомегалия и часто спленомегалия, причем пальпация печени умеренно болезненная, консистенция эластическая или плотноэластическая, поверхность гладкая. Сокращение размеров печени на фоне прогрессирующей желтухи и интоксикации часто указывает на развивающуюся ОПН. Плотная консистенция печени, сохраняющаяся после исчезновения желтухи, заостренный край органа могут свидетельствовать о переходе болезни в хроническую форму.
Угасание желтухи обычно происходит более продолжительно, чем нарастание, сопровождается постепенным улучшением состояния больных и восстановлением функциональных печеночных показателей. В фазе угасания возможно развитие обострений болезни, которые могут иметь клинические и(или) биохимические проявления.
В период реконвалесценции (2—12 мес) основные симптомы болезни исчезают, но длительно сохраняются астеновеге-тативный синдром, ощущение дискомфорта в правом подреберье. Возможно развитие рецидивов болезни с характерными клинико-биохимическими или биохимическими проявлениями.
При легкой форме ГВ желтуха и интоксикация непродолжительны (около 10 дней), билирубинемия не превышает 85— 100 мкмоль/л, диспротеинемия не характерна. При средней тяжести заболевания умеренно выраженные интоксикация и желтуха сохраняются в течение 2—3 нед, уровень билирубина в сыворотке крови менее 200 мкмоль/л, активность АлАТ и другие печеночные функциональные тесты нормализуются в течение 7—8 нед.
При тяжелой форме болезни значительно выражен синдром интоксикации в виде астении, головной боли, анорексии, тошноты и рвоты. Часто возникают признаки геморрагического синдрома в сочетании с яркой («шафранной») желту
181
хой. Резко нарушены все функциональные тесты печени. При неосложненном течении тяжелые формы ГВ заканчиваются выздоровлением через 10—12 нед и более.
Безжелтушные и стертые формы ГВ напоминают преджел-тушный период острой циклической желтушной формы, часто заканчиваются развитием хронических форм инфекции.
Острый ГВ с холестатическим синдромом характеризуется признаками цитолиза в сочетании с выраженным внутрипече-ночным холестазом. Наряду с типичными проявлениями гепатита отмечается длительно сохраняющийся холестаз, который проявляется зудом кожи, интенсивной желтухой застойного характера, ахоличным калом и темной мочой. Прогноз обычно благоприятный, несмотря на длительное течение болезни. Предрасполагающим фактором к развитию внутрипеченочно-го холестаза является прием алкоголя или гепатотоксичных лекарственных препаратов, особенно в продромальном периоде вирусного гепатита.
Холестатическая форма ГВ развивается редко и представляет большие трудности для отграничения от механической (обтурационной) желтухи. Эта форма проявляется клиническими и биохимическими симптомами внутрипеченочного холестаза при отсутствии выраженного цитолиза, может переходить в хронический гепатит.
В ряде случаев бывает затяжное течение ГВ, при котором выраженные клинико-биохимические симптомы сохраняются до 6 мес, при этом увеличивается риск перехода в хроническую форму инфекции.
Самым серьезным осложнением тяжелых форм ГВ является острая печеночная недостаточность (ОПН), острая печеночная энцефалопатия. Клиническая картина ОПН характеризуется развитием психоневрологической симптоматики (энцефалопатия), выраженного геморрагического синдрома, артериальной гипотензии, тахикардии, часто значительным уменьшением размеров печени и появлением «печеночного запаха» изо рта. В зависимости от степени неврологических расстройств выделяют 4 стадии энцефалопатии: прекома I, прекома II, кома и глубокая кома с арефлексией, продолжительность которых различна (от нескольких часов до нескольких дней, при хроническом ГВ — нескольких недель).
В стадии прекомы I отмечаются нарушение сна (сонливость днем и бессонница ночью, тревожный сон с яркими, устрашающего характера «кошмарными» сновидениями, эмоциональная лабильность, эйфория, головокружение, «ощущение провала в пропасть» (тягостное ощущение при закрывании глаз), эмоциональная лабильность, головокружение, замедленное мышление, легкий тремор пальцев рук и век, нарушение координации движения. Как правило, обнаруживаются усиление желтухи и геморрагический синдром — кровоизлия
182
ния в кожу, геморрагическая сыпь, носовые кровотечения и др. Важным признаком прекомы служит повторная «немотивированная» рвота.
В стадии прекомы Z/отмечаются спутанность сознания, нарушение ориентировки во времени и пространстве, психомоторное возбуждение, сменяющееся сонливостью, адинамией, усилением крупноразмашистого тремора кистей рук, появлением тремора языка, «печеночного запаха» изо рта. Характерна тахикардия. Определяются уменьшение размеров печени, мягкая тестоватая консистенция и резкая болезненность при пальпации. Прогрессирует геморрагический синдром (обширные кровоизлияния в кожные покровы, кровотечения, рвота «кофейной гущей»). Возможно повышение температуры тела в связи с развитием некроза печени или присоединением вторичной бактериальной инфекции.
Кома характеризуется бессознательным состоянием с сохранением реакции больного на сильные раздражители, появлением патологических рефлексов, непроизвольных мочеиспускания и дефекации. При остром ГВ нередко печень паль-паторно и перкуторно не определяется (симптом «пустого подреберья»).
При глубокой коме наблюдаются полная утрата сознания и отсутствие рефлексов. Диагностике энцефалопатии способствуют данные электроэнцефалографии (регистрация патологических дельта-волн).
Прогностически неблагоприятными для развития ОПН являются прогрессирующая гипербилирубинемия с увеличением свободной фракции билирубина при тенденции к уменьшению активности АлАТ (билирубиново-ферментная диссоциация), резкое снижение уровня протромбина, проакцелерина и других факторов свертывания в крови, а также нарастающий нейтрофильный лейкоцитоз и тромбоцитопения.
ОПН служит основным проявлением молниеносной формы ГВ, которая характеризуется бурным течением и гибелью больных в течение первых 2—3 нед болезни.
У беременных ГВ может протекать тяжело и нередко осложняется ОПН, особенно в III триместре беременности, что сопровождается перинатальной или интранатальной инфекцией новорожденных, особенно при наличии в крови матери HBsAg и HBeAg. У детей первого года жизни ГВ нередко приобретает тяжелое течение и имеет неблагоприятный прогноз.
Кроме ОПН к специфическим осложнениям ГВ относят массивный геморрагический синдром, отечно-асцитический синдром, обострения и рецидивы болезни.
Неспецифическими осложнениями являются суперинфекция (вирусная, бактериальная, протозойная, грибковая), активация эндогенной инфекции, хронических воспалительных очагов.
183
Исходом циклических форм ГВ у большинства больных является выздоровление (70—90 % случаев), при этом клиническое выздоровление опережает морфологическое, что требует проведения диспансеризации реконвалесцентов.
Выздоровление может быть полным и с остаточными проявлениями. При ГВ возможны обострения и рецидивы болезни. Постгепатитный синдром представлен астеновегетатив-ным симптомокомплексом, дискомфортом в области печени. У реконвалесцентов нередко наблюдаются дискинезия и воспалительные поражения желчевыводящих путей. В ряде случаев у реконвалесцентов отмечается стойкая гепатомегалия в результате гепатофиброза. Возможна манифестация синдрома Жильбера в связи с ГВ.
Прогноз при остром ГВ в большинстве случаев благоприятный. Летальность составляет около 1 % и обусловлена развитием ОПН, массивных кровотечений, ассоциированных инфекций. У 10—15 % больных ГВ развивается хронический гепатит.
Хронический ГВ —диффузный воспалительной процесс в печени, который диагностируется обычно в случаях сохранения клинико-биохимических проявлений заболевания в течение 6 мес и более. Вместе с тем у ряда больных при первичном обследовании удается выявить специфические для хронического гепатита симптомы, что связано со стертым или без-желтушным течением нераспознанной острой фазы болезни.
Хронический ГВ преимущественно имеет малосимптомное течение и нередко выявляется только по результатам лабораторного исследования (повышение активности АлАТ, маркеры вируса ГВ). Скрытая субклиническая фаза заболевания может продолжаться в течение многих лет. Первые проявления болезни часто соответствуют астеновегетативному синдрому. Вольные отмечают общую слабость, повышенную утомляемость, недомогание, периодическое ухудшение самочувствия, нарушение сна, что обусловлено хронической печеночной недостаточностью. Реже возникают диспепсические проблемы — снижение аппетита, ухудшение переносимости жирной пищи, тошнота, дискомфорт в эпигастральной области и правом подреберье. Желтуха и потемнение мочи выявляются редко. Важным признаком хронического ГВ служит увеличение размеров печени, плотная ее консистенция. Реже обнаруживается увеличение селезенки
При прогрессировании болезни у части больных развиваются внепеченочные знаки: телеангиэктазии (сосудистые «звездочки» на коже), пальмарная эритема (стойкое покраснение кожи ладоней). Геморрагический синдром проявляется кровоизлияниями в кожу, кровоточивостью десен, носовыми кровотечениями и др. Клинические проявления прогрессирования хронического ГВ могут быть обусловлены аутоиммун
184
ными механизмами и сопровождаться внепеченочными органными и системными поражениями (васкулит, гломерулонефрит, полиартрит, анемия, эндокринные нарушения и др.), соответствовать признакам формирования цирроза печени (портальная гипертензия, отечно-асцитический синдром, гипер-спленизм и др.).
Характер и течение патологического процесса при хроническом ГВ зависят от репликативной активности возбудителя, в связи с чем выделяют хронический ГВ с высокой и низкой репликативной активностью. Сохранение циркуляции в крови HBeAg свидетельствует о продолжающейся активной репликации вируса. В крови больных выявляют HBsAg, НВс IgM, ДНК HBV. При хроническом ГВ с низкой репликативной активностью в крови обнаруживают HBsAs, анти-НВе, НВс IgG. В этих случаях нормальная или близкая к норме активность АлАТ позволяет диа1 ностировать интегративный тип хронического ГВ.
Интегративный хронический ГВ, как правило, имеет доброкачественное течение. Диагноз подтверждается морфологически — выявляются дистрофические процессы в печени, внутридольковые лимфоидные инфильтраты и отсутствие фиброза. Вместе с тем возможно развитие гепатоцеллюлярной карциномы.
Вариантом хронической инфекции может быть «носительство» HBsAg, характеризующееся длительным (более 6 мес) обнаружением в крови HBsAg при отсутствии клинических и биохимических признаков поражения печени. В большинстве случаев морфологическое исследование ткани печени свидетельствует о наличии у «носителей» хронического ГВ с минимальной акгивностью патологического процесса, субклинической его формы, интегративной фазы инфекции.
Хронический репликативный ГВ чаще протекает с медленным, но неуклонным прогрессированием (непрерывно прогрессирующий вариант) или чередованием клинико-биохимических обострений и ремиссий. Обычно при этом выявляется умеренная или выраженная активность патологического процесса в печеночной ткани. На частоту и выраженность обострений, прогрессирование хронической HBV-инфекции существенное влияние оказывают дополнительные воздействия на организм: сопутствующие заболевания, погрешности в диете, хроническая алкогольная интоксикация, наркомания, суперинфекция другими гепатотропными вирусами (С, D, А и др.).
Обострение хронического ГВ сопровождается интоксикацией (пре имущественно астеновегетативными проявлениями), умеренно выраженной желтухой, диспепсическим синдромом, субфебрильной лихорадкой, геморрагическим синдромом, внепеченочными проявлениями.
Лабораторные данные указывают на функциональную не
185
достаточность печени (умеренное повышение активности АлАТ, уровня билирубина в крови, снижение протромбинового индекса, диспротеинемия с уменьшением уровня альбуминов и общего белка, гипохолестеринемия и др.). Мезенхимально-воспалительный синдром проявляется значительно выраженной гипергаммаглобулинемией, повышенной тимоловой пробой, незначительным увеличением СОЭ. Нередко выявляется анемия и тромбоцитопения.
30—40 % случаев хронического репликативного ГВ заканчивается циррозом печени и(или) гепатоцеллюлярной карциномой.
Цирроз печени длительное время может быть клинически компенсированным и выявляется лишь при морфологическом исследовании. Цирроз характеризуется распространенным фиброзом с узловой перестройкой паренхимы печени, нарушением дольковой структуры и образованием внутрипеченоч-ных анастомозов. По мере прогрессирования (темпы которого могут быть различными) нарастает выраженность астенического, диспепсического, геморрагического синдромов, интоксикации, желтухи. К общим проявлениям декомпенсированной стадии цирроза печени относятся нарастающее похудание, гормональные расстройства, длительный субфебрилитет. Возникают и увеличиваются отечно-асцитический синдром (пастозность и отечность голеней и стоп, асцит), портальная гипертензия (расширение вен на передней брюшной стенке, варикозное расширение вен пищевода, желудка, прямой кишки), гиперспленизм (рис. 8). Из лабораторных данных обращают на себя внимание резко выраженная диспротеинемия, гиперферментемия, гипербилирубинемия, снижение протромбинового индекса, сулемового титра, повышение тимоловой пробы, уровня циркулирующих иммунных комплексов, анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. В крови и(или) ткани печени можно обнаружить маркеры HBV-инфекции.
Неблагоприятный исход заболевания может быть обусловлен развитием ОПН, портальной гипертензией и кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода, присоединением бактериальной инфекции (например, флегмоны кишки), формированием гепатокарциномы.
Прогноз при репликативном хроническом ГВ с высокой активностью и циррозе печени обычно серьезный или неблагоприятный. Течение интегративного хронического ГВ преимущественно доброкачественное, но в 10—15 % случаев может развиться репликативная фаза инфекции.
В гиперэндемичных по HBV-инфекции регионах (в Африке и Юго-Восточной Азии) первичный рак печени в виде солитарного, узлового или диффузного процесса (цирроз-рак печени) составляет около 50 % от всех злокачественных новообразований.
186
Энцефалопатий
Гепатомегалия
Спленомегалий
Асцит
Атротрип яичек, варикоцеле
Отеки
.Сосудистые звездочки "
-Гинекомастий
Пальмарная эритема
Атрофия кожи Геморрагии
Рис. 8. Хронический активный вирусный гепатит, цирротическая стадия; основные проявления.
Диагностика. Важное значение в распознавании ГВ имеют данные эпидемиологического анамнеза (указание на медицинские и немедицинские парентеральные вмешательства, контакт с больным в сроки, соответствующие периоду инкубации), результаты клинического и лабораторного обследования (выявление характерной стадийности болезни и клиникобиохимических синдромов), а также результаты специфических методов исследования (схема 3).
С помощью РПГ, РИГА и более чувствительных методов — ВИЭФ, РИА и ИФА — в крови больных обнаруживают маркеры вируса ГВ (табл. 6). Для острого ГВ характерно обнаружение в сыворотке крови в преджелтушном и начальной фазе желтушного периодов HBsAg, HBeAg и анти-НВс IgM. В периоде угасания клинических проявлений и реконвалесцен-Ции определяются анти-НВе, анти-HBcIgG, позднее — анти-HBs (рис. 9). Длительное персистирование HBsAg и HBeAg при отсутствии анти-НВе свидетельствует о хронизации инфекции.
187
Схема 3. Ранняя (в продромальном периоде) диагностика ГВ
Наиболее диагностически значимые признаки:
1.	Интоксикационный синдром (слабость, Инфекция с пораже-артралгии, иногда экзантема, повышение ~♦ нием пищеваритель-температуры тела)	Ной системы?
2.	Диспепсический синдром (анорексия, тошнота, рвота, дискомфорт в эпигастрии и др.)
3.	Гепатоспленомегалия----------------
Решение вопроса о степени вовлечения в процесс гепатобилиарной системы. Дифференциальный диагноз с другими генерализованными инфекциями
Генерализованная инфекция с поражением пищеварительной системы?
4. Холурия, часто ахолия кала---------
Вспомогательные диагностические признаки: 1. Эпидемиологический анамнез, детализированный с учетом парентерального, полового, перинатального путей заражения на протяжении 2—6 мес до настоящего
Генерализованная инфекция с нарушением пигментного обмена, гепатит?
заболевания
2.	Наличие, как правило, сопутствующей патологии, требующей проведения лечебно-диагностических манипуляций
3.	Микросимптомы болезни: признаки ваготонин, зуд кожи и др.
4.	Изменения гемограммы: лейкопения, лимфоцитоз, уменьшение СОЭ
* ------------------------------
Вирусный гепатит В? --------------------
Решающие диагностические признаки:
1. Биохимические маркеры синдромов цитолиза, мезенхимального воспаления, холестаза
2. Маркеры ВГВ-инфекции: HBsAg, HBeAg, анти-HBdgM
I ~
Вирусный гепатит В
В ткани печени методом иммунофлюоресценции или при электронной микроскопии могут быть обнаружены вирионы HBV, HBeAg и другие антигены вируса.
Важнейшим методом обследования больных ГВ является пункционная биопсия печени, позволяющая установить характер и направленность патологического процесса. Диагно-
188
Рнс. 9. Специфические маркеры гепатита В (по В. М, Жданову и соавт.).
стическую ценность имеют радиоизотопное сканирование и ультразвуковое исследование печени.
Дифференциальную диагностику в преджелтушном периоде ГВ проводят с различными гастроэнтерологическими забо-
Таблица 6. Диагностическое значение маркеров HBV
Маркеры в крови	Периоды и фазы инфекционного процесса
HBsAg	Острый гепатит — преджелтушный период, желтушный период, при затяжном течении — период ранней реконвалесценции Хронический гепатит — интегративная и репликативная форма
Анти-HBcIgM	Острый гепатит — период разгара, высокие титры Хронический гепатит — низкие титры
Анти-HBcIgG	При HBsAg (+) — хронический гепатит При HBsAg (—) — указывает на перенесенный ранее гепатит В
HBeAg	Острый гепатит Хронический гепатит — репликативная фаза
Анти-НВе	Реконвалесценции острого гепатита Хронический гепатит интегративная фаза
Анти-HBs	Поздняя реконвалесценция острого гепатита, про-тективный иммунитет Поствакцинальный иммунитет
HBV-ДНК	Острый гепатит и хронический гепатит — маркер репликации
189
леваниями, ревматическим и другими полиартритами, аллергозами, в желтушном периоде — с лептоспирозом, иерсинио-зом, псевдотуберкулезом, инфекционным мононуклеозом, сепсисом, гемолитическими и обтурационными желтухами.
Дифференциальная диагностика ГВ с токсическими поражениями печени (алкогольными и медикаментозными) сложна и основывается на анамнестических данных о контакте с ядом, закономерном наличии признаков нефропатии наряду с признаками функциональной недостаточности печени. Лекарственные поражения печени (ПАСК, ГИНК, этионамид и другие противотуберкулезные препараты, анаболические гормоны, «большие транквили гаторы», тетрациклин и др.) отмечаются при длительном применении, использ< >вании высоких доз лекарственных средств, а также в случаях индивидуальной их непереносимости.
Лечение. Основой лечения ГВ, как и других гепатитов, служит щадящий двигательный и диетический режим, что является достаточным для большинства больных легкими формами болезни.
При средней тяжести ГВ проводят дезинтоксикацию с применением обильного питья, энтеросорбентов, инфузии растворов глюкозы, Рингера, 1емодеза и т. д. Дополнительно используют средства метаболической терапии (аскорбиновую кислоту, витамины группы В, жирорастворимые витамины Е, А), рибоксин. В период реконвалесценции применяют эссен-циале, гепатопротекторы (карсил, легалон, силибор).
Наибольшего внимания требует лечение больных тяжелыми формами ГВ. В таких случаях увеличивают объем дезин-токсикационных средств (до 3 л в сутки). Наряду с базисной инфузионной терапией принято назначать глюкокортикоиды, обычно преднизолон в дозе 60—120 мг в сутки, ингибиторы прогеаз (контрикал), спазмолитики, диуретические средства, антибиотики широкого спектра действия юш предупреждения вторичной бактериальной инфекции.
В случаях ГВ с признаками ОПН проводят интенсивную терапию в условиях специализированного отделения. Больные нуждаются в тщательном уходе и постоянном мониторинге основных показателей биохимического гомеостаза. Базисная патогенетическая терапия направлена на замещение нарушенных функций печени и поддержание организма в условиях острой недостаточности печени. Осуществляется массивная дезинтоксикационная терапия путем введения больших объемов инфузионных растворов и форсирования диуреза (метод управляемой гемидиль >ции). Назначают большие дозы глюкокортикоидов (240—420 мг преднизолона в сутки), ингибиторы протеаз, растворы альбумина, плазму крови, средства для коррекции нарушений кислотно-основного равновесия и электролитного обмена и др. Применяют патогенетические сред
190
ства, такие как цитохром С, леводопа, гепастерил и др. Дополнительно используют плазмаферез с частичным плазмооб-меном, гемосорбпию. лимфосорбцию, обменные переливания донорской крови, гипербарическую оксигенацию.
При лечении хронического Г В получен положительный эффект от применения противовирусных химиопрепаратов (ламивудин, фамцикловир, зидовудин, рибавирин, аденовир и др ) и рекомбинантных препаратов альфа-интерферона (реа-ферон, реальдирон, интрон А, роферон, пегинтрон и др.). Этиотропная терапия применяется также в случаях затяжного течения острого ГВ.
При хроническом ГВ применяют патогенетические средства, как и при остром гепатите, направленные на замещение и коррекцию нарушенных функций печени, объем и качество которых зависят от степени декомпенсации хронического ГВ.
При хроническом ГВ с аутоиммунным компонентом применяют иммуносупрессивную терапию, включающую преднизолон, азатиоприн (имуран), хингамин, по показаниям — их комбинации. Кроме того, используют экстракорпоральную гемокоррекцию на фоне базисной патогенетической терапии.
Профилактика включает комплекс мероприятий, направленных на выявление источников инфекции и предупреждение гемоконтактного инфицирования, а также вакцино- и серопрофилактику.
Для предупреждения ятрогенного распространения ГВ про  водят раннее выявление больных, контроль за использованием донорской крови и ее препаратов, используют одноразовые инструменты для парентеральных манипуляций и тщательно стерилизуют приборы многоразового использования, применяют перчазки при проведении любых паре нтеральных манипуляций, в том числе стоматологических, а также при работе с образцами крови.
Для активной иммунизации в первую очередь контингентов высокою риска заражения (дети от HBsAg-положительных матерей, больные гемофилией, пациенты и персонал центров гемодиализа, медицинские работники, наркоманы и др.) применяют различные типы генно-инженерных вакцин (Engtrix В, Н-В —Vax и др.), козорые вводят обычно троекратно (по схеме 0, 1, 6 мес). Протективный эффект сохраняется в течение 5—10 лет. Ревакцинацию проводят через 7 лет. Во мношх странах вакцинация охватывает всех детей в рамках календаря прививок.
Для пассивной иммунизации по экстренным показаниям (например, в случаях профессионального заражения) однократно применяют гипериммунный иммуноглобулин против ГВ (HBIG, Ангигеп), оказывающий защитное действие при введении его не позднее 48 ч после вероятного заражения, с последующим проведением вакцинации.
191
Гепатит D
Син. — дельта-инфекция
Гепатит D (ГО, Hepatitis D) — вирусная инфекция человека с гемоконтактным механизмом инфицирования, протекающая исключительно в виде ко- или суперинфекции при ГВ, со склонностью к тяжелому и хроническому течению.
Этиология. Возбудитель TD (HDV) —РНК-содержащий дефектный вирус без оболочки (обнаженный, «голый», по биологическим свойствам приближающийся к вировдам), занимающий промежуточное положение между вирусами растений и животных, не способный к самостоятельной репликации. Для репликации вирус TD нуждается в вирусе-помощнике, роль которого выполняет вирус ГВ, в частности HBsAg.
Вирус TD устойчив во внешней среде (к высоким температурам, действию кислот и ультрафиолетового облучения).
Эпидемиология. Эпидемиологическая характеристика TD близка к ГВ. Источником инфекции являются больные острым и хроническим TD— как субклиническими, так и манифестными формами. Передача инфекции происходит при гемотрансфузиях, использовании инструментов для парентеральных вмешательств, контаминированных кровью. В распространении инфекции увеличивается роль парентеральных потребителей наркотических средств. Возможны половой и вертикальный пути передачи TD, но они встречаются реже, чем при ГВ.
К TD восприимчивы все лица, инфицированные вирусом ГВ,— больные и носители HBsAg. Зоны гиперэцдемичности TD и ГВ в основном совпадают. Особенно неблагополучны Южная Америка и Экваториальная Африка, где в некоторых районах инфекция получила эндемическое распространение. Высокая заболеваемость регистрируется также в Юго-Восточной Азии, в странах Средиземноморья. ГО встречается во многих странах Европы.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Особенностью вируса ГО является зависимость от вспомогательного вируса, т. е. его проникновение в гепатоциты и репликация возможны только в присутствии HBsAg.
Заражение может произойти одновременно двумя вирусами с развитием коинфекции, но чаще встречается суперинфекция — внедрение вируса I'D в ранее инфицированные вирусом ГВ гепатоциты. При проникновении в организм вирус TD заносится током крови в печень, являющуюся единственным местом его репликации. Вирус обладает прямым цитопатиче-ским действием. При коинфекции репликация вируса TD оказывает подавляющее действие на репродукцию вируса ГВ, способствует иммунному клиренсу инфицированных гепатоцитов, что может завершиться выздоровлением. Подавление репликации вируса ГВ может быть временным. В случаях суперинфекции вирус ГО определяет прогрессирующее течение
192
инфекции с развитием фульминантного гепатита или цирроза печени. В патогенезе ГЕ) имеют значение иммунные механизмы повреждения гепатоцитов, возможно развитие аутоиммунных реакций.
Морфологические изменения ткани печени сходны при TD и ГВ. Для хронического TD характерно раннее развитие цирроза печени.
Клиническая картина. Острый TD чаще развивается при одновременном инфицировании вирусами В и D.
Инкубационный период составляет 20—40 дней. Преджелтушный период сопровождается лихорадкой, болями в суставах. Клинические проявления разгара заболевания сходны с ГВ. Однако с появлением желтухи самочувствие обычно не улучшается, нарастает интоксикация, нередко сохраняется субфебрильная температура тела. Нередко через 2—3 нед от начала заболевания возникает клинико-биохимическое обострение. TD чаще протекает в среднетяжелой форме и завершается выздоровлением.
При суперинфицировании вирусом TD больного хронической формой ГВ или носителя HBsAg острый гепатит D развивается редко, но проявляется в тяжелой или фульминантной форме. В этих случаях отмечаются яркая желтуха, быстро нарастающая интоксикация, энцефалопатия, геморрагический синдром, увеличение размеров печени и селезенки. Характерно волнообразное течение. У большинства больных суперинфицирование вирусом TD приводит к развитию хронического гепатита.
Возможно различное течение заболевания от субклинических до манифестных, быстропрогрессирующих форм с развитием цирроза печени. При субклинических формах диагноз устанавливается по наличию в крови маркеров HDV. Манифестные формы проявляются типичными признаками хронического гепатита и цирроза печени. Течение заболевания волнообразное с частыми обострениями.
Диагностика. Диагноз основан на клинико-лабораторных данных, подтверждающих наличие гепатита. Для верификации диагноза используют определение анти-HDV методом ИФА и РНК HDV методом ПЦР. При остром TD в крови обнаруживают анти-HDV IgM, после сероконверсии анти-HDV IgG персистируют в течение нескольких месяцев с постепенным снижением их титра в крови. При хронической инфекции HDV сохраняется в ткани печени и анти-HDV IgM определяются в высоком титре в крови весь период репликации вируса.
Лечение и профилактику TD проводят как при изолированных формах ГВ. Специфическая профилактика не разработана.
*3 Шувалова
193
Гепатит С
Син. — гепатит ни А ни В с парентеральным механизмом заражения, посттрансфузионный гепатит ни А ни В, гепатит наркоманов
Гепатит С (ГС, Hepatitis С) — вирусное заболевание человека с гемоконтактным механизмом заражения, склонностью к хроническому длительному малосимптомному течению с исходом в цирроз печени.
Этиология. Возбудитель ГС (HCV) — РНК-содержащий вирус геном которого кодирует структурные (core — сердцевинный и 2 микопротеина оболочки El, E2/NS1) и неструктурные (NS2. NS3. NS4, NS5) белки. Вирус генетически неоднороден, нестоек во внешней среде.
Эпидемиология. Источником возбудителя ГС является человек, больной острой или хронической инфекцией. Наиболее опасны в эпидемиологическом отношении субклинические формы заболевания, преобладающие при гепатите С.
ГС имеет гемоконтаю ный (парентеральный) механизм передачи инфекции. Одним из важнейших путей инфицирования остается переливание крови и(или) ее компонентов. Факторами передачи HCV могут быть различные медицинские и немедицинские инструменты и препараты, к онтаминированные кровле. Ддя зарах ения имеют значение множественные лечебно-диагностические манипуляции, реже — единичные парентеральные вмешательства. Инфицирующая доза HCV в несг олько раз больше, чем HBV. Это объясняет меньшее значение полового и вертикального (от матери к ребенку) пути заражения, а также меньший риск инфицирования при бытовых контактах и профессионального заражения медицинских работников.
Пути передачи инфекции сформировали группы эндемического распространения ГС. К ним относят реципиентов крови и ее препаратов — гематологических больных, например гемофилией, пациентов центров хронического гемодиализа, трансплантации органов и тканей и др. Группой высокого риска инфицирования, представляющей больше ю эпидемиологическую опасность, являются парентеральные потреби гели наркотиков, что позволило определить гепатит С как «гепатит наркоманов».
ГС встречается повсеместно, причем в последние годы его распространение связано с «пандемией» наркомании. В мире HCV инфицировано 500 млн. человек, т. е. 10 % популяции. Известно 11 генотипов вируса, распределение которых в разных регионах мира неравномерно. Генотипы 1а. 1в. 2а, 2в, 2с и За составляет более 90 % вирусов, выделенных в Северной и Южной Америке, Европе, России, Китае, Японии и Австралии. Генотипы 4, 5а и 6 выявляется в Центральной и Южной Африке, Юго-Восточной Азии.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Важную роль в патогенезе ГС играют биологические свойства возбудителя. Развитие инфекции связано с проникновением и репликацией вируса в гепатоцитах, при этом доказано его прямое цито-
194
патическое действие. Вместе с тем это не приводит (как при ГА) к элиминации возбудителя из организма, так как HCV облазает слабой иммуногенностью. Гуморальный иммунный ответ при ГС выражен слабее, чем при ГВ. вследствие меньшего антителообразования. Образующиеся антитела не способны эффективно нейтрализовать вирусы. Склонность с спонтанному выздоровлению при этом заболевании не велика. У большинства (80 %) больных формируется хронический гепатит с длительным персистированием вируса в организме. Известно, что HCV не имеет интегративных форм, так как в его жизненном цикле нет ни магричной. ни промежуточной ДНК. В сеязи с этим персистенция вируса в организме имеет иные механизмы.
В хронизации инфекции имеет значение изменчивость вируса с образованием множества одновременно существующих, иммунологически различающихся антигенных вариантов — квазиразновидностей, которые обладают значительными возможностями адаптации и избегают иммунного надзора. При этом скорость мутаций существенно превышает скорость репликации вируса, что и определяет многолетнее персистирование вируса в организме. Образующиеся вируснейтрализующие антитела высокоспецифичны и не способны нейтрализовать вновь появляющиеся вирусные варианты, что не только создает условия для «иммунного ускользания» и сохранения вируса в организме, но и не исключает вероятность повторного инфицирования. HCV способен подавлять клеточное звено иммунитета, вызывая «Т-кчеточную анергию», что также способствует хронизации инфекционного процесса.
Длительное сохранение вируса в организме связано также с возможностью его репликации вне печени: в клетках костного мозга, селезенки, лимфатических узлов, периферической крови. HCV может вызывать индукцию аутоантител, что приводит к включению аутоиммунных механизмов прогрессирова ния заболевания.
Отличительной чертой ГС является продолжительное тор-пидное латентное или малосимптомное течение заболевания и вместе с тем неуклонное прогрессирование патологического процесса. На течение и исходы ГС, в частности темпы развития декомпенсированного цирроза печени и гепатокарциномы, существенное влияние оказывают реинфекция (повторное заражение) и суперинфекция другими гепатотропными вирусами, а также факторы, определяющие реактивность макроорганизма (алкоголизм, наркомания, сопутствующая патология и др.). Обсуждается роль иммуногенетических характеристик в формировании инфекционного процесса при ГС. Генетические факторы пациента (HLA класса 1) могут способствовать низкому иммунному отвезу на вирус.
Патоморфо! енез ГС представлен различными фазами из
13*
195
менения печеночной ткани. Хронический ГС чаще описывают как гепатит с минимальной или слабо выраженной активностью патологического процесса и слабым или умеренно выраженным фиброзом. ГС имеет морфологические проявления, типичные для хронического гепатита. К характерным особенностям ГС относят наличие лимфоидных фолликулов в пери-портальной соединительной ткани, изменения желчных капилляров и жировую дистрофию гепатоцитов. Для ГС установлены более быстрые темпы процесса фиброзирования печеночной ткани — выраженная циррозогенность возбудителя. При этом нередко отсутствует корреляция между клинико-лабораторными показателями и патоморфологическими характеристиками, что значительно повышает диагностическое значение прижизненного морфологического исследования ткани печени методом пункционной биопсии.
Клиническая картина. Продолжительность инкубационного периода составляет от 2 до 26 нед, чаще — 6—8 нед.
Выделяют острую форму (или фазу) заболевания, продолжительностью до 6 мес, и хроническую, которая может быть разделена на субклиническую (латентную) фазу и фазу манифестации (реактивации).
Острый ГС у подавляющего большинства больных протекает субклинически и остается нераспознанным. Диагноз в этих случаях устанавливают на основании результатов лабораторного обследования: выявляют повышение активности АлАТ, анти-HCV и(или) РНК вируса. Сероконверсия происходит через 6—8 нед после заражения.
Манифестные формы преимущественно легкие и средней тяжести, обычно малосимптомны, чаще протекают без желтухи. Продромальный период напоминает преджелтушный период ГВ, сопровождается астеновегетативным, диспепсическим, артралгическим синдромами, реже — лихорадкой. В период разгара больные отмечают общую слабость, недомогание, быструю утомляемость, вялость, снижение аппетита. Возможны дискомфорт и ощущение тяжести в эпигастральной области и правом подреберье. В редких случаях отмечается умеренно или слабо выраженная желтуха кожных покровов и склер. Печень умеренно увеличена. Острый ГС преимущественно протекает нетяжело, но у 80—85 % больных не завершается выздоровлением, а переходит в хроническую фазу инфекции.
Хронический ГС отличается длительным субклиническим или малосимптомным течением, что существенно затрудняет его диагностику. При этом сохраняется вирусемия с небольшой вирусной нагрузкой, иммунитет недостаточен для элиминации возбудителя.
В эту фазу инфекции самочувствие больных обычно не нарушается, они считают себя здоровыми. Тщательное обследо
196
вание больных позволяет выявить незначительное увеличение размеров и уплотнение печени. Периодически отмечается «волнообразное» умеренное повышение активности АлАТ (в 3—5 раз по сравнению с нормой). В крови закономерно обнаруживают анти-HCV, РНК HCV выявляют непостоянно, обычно в низких концентрациях. Продолжительность этой фазы заболевания составляет 15—20 лет, но может значительно сокращаться при развитии суперинфекции и под влиянием различных факторов, изменяющих реактивность организма (например, алкоголизм, наркомания, сопутствующие заболевания). Минимальные клинические проявления не исключают обнаружения при морфологическом исследовании ткани печени умеренной и высокой активности патологического процесса.
Фаза реактивации (манифестации) хронического ГС характеризуется последовательным возникновением признаков хронического гепатита, цирроза печени и гепатокарциномы. Клинические проявления хронического ГС представлены признаками печеночной недостаточности. Больные астенизированы, жалуются на утомляемость, снижение трудоспособности, прогрессируют общая слабость, нарушение сна, снижение аппетита. Возможны разнообразные диспепсические жалобы, уменьшение массы тела. Закономерно выявляется увеличение размеров печени, нередко в сочетании со спленомегалией. Сравнительно редко возникает желтуха. В клинической картине хронического ГС важное место занимают внепеченочные проявления (васкулиты, гломерулонефрит, криоглобулинемия, тиреоидит, нейромышечные нарушения, суставной синдром, апластическая анемия и др.). Манифестация хронического ГС сопровождается повышением активности АлАТ, увеличением уровня вирусемии. Характерны диспротеинемия, повышение активности гаммаглутамилтранспептидазы.
У 20—40 % больных хроническим ГС происходит формирование цирроза печени, причем в течение длительного времени цирроз остается компенсированным и, как правило, нераспознанным. Эволюция хронического ГС в цирроз существенно быстрее происходит у лиц старше 50 лет. Типичные клинические признаки цирроза печени могут проявиться через годы после его возникновения.
Риск развития рака печени при ГС в три раза выше, чем при ГВ. У 30—40 % больных с циррозом печени формируется гепатокарцинома.
Диагностика. Диагноз основан на клинико-эпидемиологических данных, показателях функционального состояния печени и результатах выявления маркеров инфицирования вирусом ГС. Для диагностики ГС имеет значение обнаружение в крови анти-HCV методом ИФА, референс-тест проводят методом иммуноблота (RIBA), наиболее информативным является определение РНК HCV методом ПЦР.
197
Обнаружение в крови анти-HCV в основном имеет значение для установления этиологического диагноза, но не свидетельствует о продолжающейся репликации вируса и не характеризует активность инфекционного процесса. Выявление антител к неструктурным белкам вируса (анти-HCV NS4) указывает на хроническую инфекцию.
Индикация методом ПЦР РНК HCV в крови (ткани печени, костном мозге, периферических клетках крови) свидетельствует о продолжающейся репликации вируса, ее количественный показатель имеет значение в определении прогноза заболевания и оценке эффективности терапии.
Для диагностики хронического ГС обязательно использование результатов прижизненного морфологического исследования ткани печени с оценкой активности патологического процесса (минимальная, низкая, умеренная, выраженная) и степени фиброзирования.
Лечение и профилактика. При манифестных формах острого и хронического ГС в лечении используют основные методы базисной патогенетической и симптоматической терапии, как при ГВ.
В лечении больных ГС доминирующее положение занимают препараты альфа-интерферонов (реаферон, реальдирон, интрон А, роферон-А, пегилированные препараты и др.). При хроническом ГС с повышением активности АлАТ и наличием РНК HCV в крови курс интерферонотерапии составляет от 6 до 12 мес. При сохранении РНК HCV через 3 мес от начала лечения или при рецидиве болезни после завершения курса лечения назначают комбинированную терапию: препараты интерферона и рибаверин (ребетол).
Профилактические мероприятия в отношении путей и факторов передачи вируса ГС проводятся так же, как при ГВ. Специфическая профилактика ГС не разработана.
ЛЕПТОСПИРОЗ
Син.: болезнь Васильева—Вейля, водная лихорадка
Лептоспироз (Leptospirosis) — острая зоонозная инфекция, характеризующаяся явлениями интоксикации с резко выраженными миалгиями, преимущественным поражением почек, печени, нервной и сосудистой систем, сопровождающаяся развитием геморрагического синдрома и нередко желтухи.
Исторические сведения. Впервые клиническая картина инфекционной желтухи была описана в 1886 г. немецким ученым А. Вейлем на основании анализа 4 случаев болезни. В 1888 г. ученик С. П. Бот
198
кина Н. П. Васильев опубликовал сообщение о 17 случаях этого заболевания, которые он наблюдал с 1883 г. Представленное им подробное клиническое описание болезни позволило четко отграничить ее от так называемых катаральных желтух (болезнь Боткина) и тем самым выделить как самостоятельную нозологическую форму. Инфекционную желтуху стали называть болезнью Васильева—Вейля. Поиски возбудителя заболевания увенчались успехом в 1914— 1915 гт., когда японские исследователи А. Инадо и соавт. выделили от больных лептоспиру L. icterohaemorrhagiae и отнесли ее к спирохетам. В последующие годы во многих странах мира был выявлен лептоспироз и изучены его возбудители — различные типы лептоспир.
Этиология. Возбудители лептоспироза относятся к семейству Leptospiraceae, выделенному из Spirochaetaceae, роду Leptospira, который подразделяется на два вида: паразитический Interrogans и сапро-фитический Biflexa.
Морфологически лептоспиры характеризуются наличием многочисленных (15—20) мелких завитков (от лат. leptos — мелкий, spira — завиток). Длина лептоспир 6—15 мкм, толщина —0,25 мкм. Лептоспиры подвижны и способны к поступательному, вращательному и сгибательному движению. Микроорганизмы грамотрицательны, по Романовскому — Гимзе окрашиваются в розовый цвет, при серебрении — в коричневый. Культивируются в анаэробных условиях на искусственных средах с добавлением кроличьей сыворотки при температуре 25—35 °C и pH 7.2—7,4. Рост лептоспир происходит медленно, их можно обнаружить лишь после 8—10-го дня культивирования.
Лептоспиры обладают гемолитической активностью, что имеет важное значение в патогенезе заболевания, как и другой фактор патогенности — адгезивность в отношении эритроцитов и, что особенно существенно, эндотелиальных клеток капилляров. При разрушении микроорганизмов выделяется эндотоксин, который, как и собственно лептоспиры, имеет основной точкой приложения эндотелий капиллярной сети.
В зависимости от антигенной структуры лептоспиры подразделяют на серологические группы (23) и варианты (более 200). Антигенные различия сероваров выявляются в серологических тестах (РМА и др.). Основное значение в патологии человека в России имеют се-рогруппы: L. grippothyphosa, L. pomona, L. tarassovi, L. hebdomadis, L. icterohaemonhagica, L canicola.
Лептоспиры являются гидробионтами, и этим во многом обусловлены эпидемиологические особенности вызванного ими заболевания. Они длительно выживают в пресной воде, что обеспечивает продолжительное сохранение микроорганизмов в природных условиях. Возбудители устойчивы к действию низких температур, не утрачивают активность после замораживания. В естественных водоемах они могут оставаться жизнеспособными 2—3 нед, в почве — до 3 мес, на пищевых продуктах — несколько дней. Лептоспиры чувствительны к действию ультрафиолетового облучения, кислот, щелочей, дезинфицирующих веществ, нагреванию. Из лабораторных животных к лептоспирам восприимчивы морские свинки, кролики, золотистые хомячки и др., погибающие на 5—6-й день после заражения обычно при наличии желтухи и кровотечений.
Эпидемиология. Источниками лептоспирозной инфекции человека являются больные и переболевшие дикие и домашние животные,
199
заражающие воду и почву, что приводит к образованию природных, антропоургических (хозяйственных) и смешанных очагов инфекции.
Природные очаги лептоспироза обусловлены наличием инфекции среди диких животных. Они расположены преимущественно в лесной, лесостепной и лесотундровой зонах. Природные очаги могут быть обнаружены в приозерных котловинах, зарослях тростника, заболоченных травяных участках лесов, на сырых вырубках. Основными носителями лептоспир в природных очагах являются мелкие влаголюбивые грызуны и насекомоядные: полевки, полевые мыши, серые крысы, землеройки, ежи. Животные переносят хронические формы инфекции с длительной лептоспирурией, приводящей к интенсивному инфицированию окружающей среды.
Антропоургические очаги могут возникать как в сельской местности, так и в городах. В связи с непрерывным ростом поголовья сельскохозяйственных животных они играют важную роль в распространении инфекции. В антропоургических очагах инфекции ее резервуаром служат свиньи, крупный и мелкий рогатый скот и др., а также промысловые животные при клеточном их содержании. У инфицированных животных лептоспиры длительное время сохраняются в извитых канальцах почек и выделяются с мочой в течение нескольких месяцев, что поддерживает циркуляцию возбудителя в очаге. Особенно большое эпидемиологическое значение имеют антропоургические очаги, возникающие в животноводческих хозяйствах и на производствах по убою и первичной обработке животного сырья.
В городских антропоургических очагах основными источниками инфекции для человека служат черная и серая крысы. В настоящее время существенное значение в распространении лептоспироза приобрели домашние и бездомные собаки. Установлено, что инфициро-ванность домашних собак лептоспирами служит объективным интегральным показателем санитарно-эпидемиологического неблагополучия мегаполиса.
Больной человек не является источником инфекции.
Лептоспироз имеет множественные механизмы заражения, при этом основное значение имеют алиментарный путь и контактный механизм передачи инфекции. Входными воротами инфекции служат поврежденные и неповрежденные кожные покровы, слизистые оболочки (преимущественно желудочно-кишечного тракта). Заражение лептоспирозом происходит при употреблении воды из открытых естественных и искусственных водоемов, пищевых продуктов, загрязненных инфицированной мочой животных. Возможно заражение через контаминированные возбудителем предметы быта и производства. Лептоспиры могут внедряться через кожные покровы при купании в непроточных водоемах и хождении по влажной почве босиком. Заражение может произойти при непосредственном контакте с больными животными (при уходе за животными, укусе и т. п.).
Чаше лептоспирозом болеют лица, работающие на заболоченных лугах, в рисоводческих и животноводческих хозяйствах, на мясокомбинатах. Возможно заражение лептоспирозом работников коммунального хозяйства, собачьих питомников, дератизаторов, владельцев собак.
В природных очагах заболеваемость регистрируется в виде спорадических случаев или групповых вспышек преимущественно в летний и осенний сезоны, однако спорадические заболевания этой инфекцией, как и заболеваемость в антропоургических очагах, регист
200
рируются круглый год. К инфекции восприимчивы люди любого возраста, но чаще болеют подростки и взрослые. Перенесенное заболевание вызывает гомологичный иммунитет, стойкий, не препятствующий, однако, заражению другими сероварами лептоспир.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Лептоспироз — острая циклически протекающая генерализованная инфекция. В ее развитии выделяют 5 последовательно сменяющихся фаз.
Первая фаза (1—2-я неделя после заражения) — внедрение и размножение лептоспир. Из области входных ворот (кожа, слизистые оболочки), не вызывая воспаления в месте внедрения, лептоспиры с током крови разносятся во внутренние органы (преимущественно в печень, почки, селезенку, легкие), где в результате адгезии возбудителя к поверхности клеток происходит их накопление в межуточном пространстве (размножение возбудителей), лептоспиры проникают через ге-матолимфатический барьер. Развивается генерализованная гиперплазия лимфатических узлов. Эта фаза патогенеза соответствует инкубационному периоду.
Вторая фаза (1 -2-я неделя болезни) — вторичная леп-тоспиремия и генерализация инфекции. Эта фаза характеризуется массивным поступлением лептоспир в кров ь, под действием ее бактерицидных свойств часть возбудителей погибает с выделением эндотоксинов. Важным фактором патогенеза становится накопление эндотоксинов и токсичных метаболитов возбудителя в крови, а также проникновение лептоспир в межклеточные пространства органов и тканей, особенно в печень, почки, нервную систему (генерализация инфекции). В этот период возможно проникновение лептоспир через гематоэнцефалический барьер и развитие менингита. Клинически эта фаза соответствует на чальному периоду болезни.
Третья фаза (3-я неделя болезни) — развитие максимальной степени токсинемии, панкапилляротоксикоза и органных нарушений, что соответствует периоду разгара заболевания. В результате повреждения эндотелия капилляров развивается панкапилляротоксикоз, который приводит к повышению проницаемости сосудистой стенки и нарушениям микроциркуляции, что сопровождается возникновением геморрагического синдрома и служит дополнительным механизмом инициации и прогрессирования органных поражений. Под действием лептоспир и токсичных продуктов их метаболизма и распада возникают дегенеративные и некротические изменения в печени, почках, мышцах и т. д. с нарушением функции органов, появлением желтухи, признаков почечной недостаточности ренального типа. Почки — закономерное место адгезии микроорганизмов. Лептоспиры накапливаются в интерстиции и колонизируют эндотелий проксимальных извитых канальцев — прилипают к базальным мембранам неф-
201
ротелия канальцев и капиллярных петель клубочков. В экспериментах показано, что все штаммы патогенных лептоспир оказывают выраженное деструктивное действие на культуры клеток почек животных, причем без проникновения микроорганизмов внутрь клеток, что позволяет судить о повреждающей роли токсичных веществ, продуцируемых лептоспирами. Нельзя исключить одновременного нарушения микроциркуляции под действием токсических факторов, что способствует некробиозу нефротелиоцитов.
Характерно развитие гемолиза как следствия накопления в крови гемолизинов лептоспир. В этой фазе развития заболевания возникают условия для тяжелых, возможно смертельных, осложнений. К ним относят ИТШ, острую почечную и почечно-печеночную недостаточность, массивные кровотечения, респираторный дистресс-синдром, гемолитическую анемию, миокардит и др.
Четвертая фаза (3—4-я неделя болезни) — при благоприятном течении болезни, в ходе которой формируется нестерильный иммунитет, нарастают титры различных антител (агглютининов, опсонинов, комплементсвязывающих и др.), активизируется фагоцитоз лептоспир звездчатыми эндотелио-цитами в печени, моноцитами, полиморфно-ядерными клетками и др., однако лептоспиры еще могут длительно сохраняться в межклеточных пространствах, особенно в почках (до 40-го дня болезни). Наряду с этим наблюдается обратное развитие органных и функциональных расстройств. Эта фаза соответствует периоду угасания клинических проявлений.
Пятая фаза (5—6-я неделя болезни) — формируется стерильный иммунитет к гомологичному серовару лептоспир, происходит восстановление нарушенных функций, наступает выздоровление.
У больных, умерших от лептоспироза, на фоне значительного нарушения кровообращения с преимущественным поражением сосудов микроциркуляторного русла, обнаруживаются признаки распространенного геморрагического синдрома (обширные кровоизлияния в органы и ткани), увеличение печени, признаки внутрипеченочного холестаза. Характерны жировая и белковая дистрофия гепатоцитов, накопление в них желчных пигментов, некроз отдельных печеночных клеток. Выявляется увеличение селезенки и лимфатических узлов, в которых отмечаются гиперплазия лимфоидных элементов, увеличение количества плазматических и полиморфно-ядерных клеток, признаки эритрофагии. Наиболее значительные изменения наблюдаются в почках — увеличение, кровоизлияния в корковом и мозговом слое. Характерны дистрофия и некроз эпителия извитых канальцев, клубочки поражаются в меньшей степени. В просвете канальцев часто обнаруживают лептоспиры. Нередко определяют отек вещества и оболочек
202
головного мозга, очаговые кровоизлияния в мозг. У ряда больных отмечаются признаки миокардита, дистрофические изменения в скелетных мышцах (икроножных, поясничных и др.).
Клиническая картина. Инкубационный период колеблется от 3 до 30 дней и составляет в среднем 6—14 дней. Спектр клинических проявлений лептоспироза очень широк (рис. 10). Различают желтушные и безжелтушные формы лептоспироза, протекающие в легкой, средней тяжести и тяжелой формах.
В течении болезни выделяют следующие периоды: начальный (лихорадочный), разгар (органных повреждений), реконвалесценции, — соответствующие фазам патогенеза.
Азотемия
цереброспина льна я жидкость:
лимфоцитарны плеоцитоз
Гемограмма нейтрофильный лейкоцитоз анемия тромбоци топения уВелияение СОЗ
Печеночные пробы:
АлАТ, АсАТ n/\ билирубин f протромбин н/\
Анализ мочи: протеинурия гема гири я цилинорурия
Генерализоданный лимфаденит
Миалгии
менингеальный синдром
Инъекция сосиВо8
Герпетическая СЫПЬ Желтушность ножи
Петехии
ПнеВмония
Гепотосплено-мегалия болезненность В области почек Олигурия
Рис. 10. Лептоспироз: основные проявления и температурная кривая.
203
Начальный период продолжительностью около 1 нед (укорачивается при тяжелом течении болезни) проявляется интоксикационным синдромом и признаками генерализации инфекции. Характерно острое, часто внезапное начало болезни. Наблюдаются озноб, быстрое повышение температуры тела до 39—40 °C, сильная головная боль, головокружение и резкая общая слабость, могут быть боли в поясничной области, тошнота и рвота. Частым и диагностически важным симптомом являются интенсивные боли в разных группах мышц, особенно в икроножных мышцах. Боли в ногах могут быть настолько сильными, что не позволяют больным передвигаться Пальпация мышц болезненна. У некоторых больных отмечается болезненность при пальпации мышц брюшной стенки, что симулирует признаки острой хирургической патологии органов брюшной полости. Лихорадка сохраняется в течение 5—8 дней, имеет постоянный или ремиттирующий характер и снижается критически или по типу ускоренного лизиса.
В этот период болезни больные обычно возбуждены, беспокойны. Характерны одутловатость и гиперемия лица и иногда шеи, расширение сосудов склер и конъюнктивы (рис. 11; см. цв. вклейку), часто появляются герпетические высыпания на губах и крыльях носа с геморрагическим пропитыванием. С 3—6-го дня болезни на коже туловища и конечностей возникает полиморфная, быстро исчезающая сыпь (кореподобная, точечная, розеолезная, уртикарная и др.). При тяжелом течении заболевания уже в начальном периоде могут быть обнаружены геморрагии на склерах и конъюнктиве, петехиальные элементы на коже в подмышечных и паховых областях, в локтевых сгибах. Нередко отмечаются носовые кровотечения.
Характерны тахикардия, понижение артериального давления, глухость сердечных тонов. Дыхание учащено соответственно уровню температуры тела. При тяжелом течении лептоспироза могут наблюдаться признаки дыхательной недостаточности, в дальнейшем появляется кровянистая мокрота. Нередко отмечаются признаки бронхита.
Язык со 2—3-го дня болезни становится сухим, покрывается бурым налетом. Пальпация живота может быть чувствительной, определяются увеличенная и слегка болезненная печень, у '/, больных — увеличенная селезенка. Часто выявляется микрополилимфаденит.
У большей части больных уже в этот период болезни наблюдаются признаки поражения почек: положительный симптом Пастернацкого, уменьшение мочеотделения, в моче — белок, лейкоциты, эритроциты, гиалиновые цилиндры, реже — зернистые; в крови — незначительное увеличение содержания азотистых метаболитов.
Нередко (у 10—20 % больных) развивается менингеальный симптомокомплекс: усиление головной боли, головокруже
204
ние, тошнота и рвота, положительные симптомы Кернита, Брудзинского и др. При исследовании спинномозговой жидкости выявляются увеличение содержания белка, лимфоцитарный или лимфоцитарно-нейтрофильный умеренно выраженный плеоцитоз, обнаруживаться лептоспиры.
Гемограмма в этот период характеризуется нейтрофильным лейкоцитозом со сдвигом формулы влево и значительным увеличением СОЭ (до 40—60 мм/ч и более).
В конце 1-й —начале 2-й недели болезни (период разгара) температурная реакция и общетоксические проявления начинают уменьшаться, вместе с тем состояние больного не улучшается, становятся более выраженными и прогрессируют органные расстройства. У ряда больных, обычно при тяжелой форме болезни, развиваются недостаточность функции печени, почек и геморрагический синдром.
Желтуха, появляющаяся у части больных уже в течение 1-й недели болезни, в период разгара заболевания быстро прогрессирует, приобретает яркий, шафрановый оттенок, часто сопровождается кровоизлияниями в слизистые оболочки и кожу (рис. 12; см. цв. вклейку). Геморрагии могут возникать и при безжелтушной форме лептоспироза. По мере нарастания желтухи еще более увеличиваются печень и селезенка, которые при пальпации часто становятся болезненными; многие больные отмечают зуд кожи.
При биохимических исследованиях выявляются гипербилирубинемия (с повышением уровня как связанного, так и свободного билирубина), нормальная или умеренно повышенная активность АлАТ и АсАТ (значения этих показателей обычно меньше, чем при вирусном гепатите), повышение активности щелочной фосфатазы, 5-НУК. Белково-осадочные пробы обычно не изменяются.
Поражение почек — наиболее характерное проявление периода разгара лептоспироза. У больных отмечается более значительное, чем в начальном периоде, уменьшение диуреза вплоть до анурии при тяжелом течении болезни. Нарастает протеинурия (2—30 г/л), в осадке мочи выявляются в большом количестве лейкоциты, эритроциты, клетки почечного эпителия, зернистые и восковцдные цилиндры. Характерны значительное нарастание уровня мочевины, остаточного азота и креатинина в сыворотке крови, гиперкалиемия, ацидотиче-ские сдвиги кислотно-основного состояния. Из мочи могут быть выделены возбудители.
Прогрессирующая почечная и часто почечно-печеночная недостаточность — одна из основных причин смерти больных от лептоспироза.
Закономерно выявляются признаки поражения сердечнососудистой системы: частый и иногда аритмичный слабого наполнения пульс, пониженное артериальное давление (даже
205
на фоне почечной недостаточности гипертензионный синдром наблюдается редко), глухие тоны сердца; на ЭКГ отмечаются признаки дистрофии миокарда и нарушения проводимости. В тяжелых случаях выявляется острый миокардит (инфекционно-токсический).
Усиливается или впервые появляется менингеальный синдром как проявление лептоспирозного менингита.
Наряду с симптомами поражения внутренних органов усиливаются проявления геморрагического синдрома как в виде кровоизлияний в кожу и слизистые оболочки, так и в виде желудочных, кишечных и маточных кровотечений. У части больных выявляется кровохарканье, прогрессируют признаки дыхательной недостаточности в результате кровоизлияний в легкие. Нередко возникают кровоизлияния в мышцы, особенно поясничные, мышцы брюшной стенки, симулирующие картину «острого живота», кровоизлияния в надпочечники. Характерно усиление признаков анемии.
Гемограмма в этот период характеризуется заметным уменьшением числа эритроцитов, ретикулоцитов и тромбоцитов, снижением уровня гемоглобина, умеренно выраженным нейтрофильным лейкоци гозом (обычно менее 20,0 х Ю9/л) со сдвигом формулы влево, лимфопенией, анэозинофилией и значительным повышением СОЭ.
На фоне своевременной и адекватной терапии при благоприятном течении болезни с 3-й недели заболевания признаки органных расстройств начинают регрессировать (период реконвалесценции). Уменьшается интенсивность желтухи, олигоанурия сменяется полиурией, уменьшаются показатели азотемии и восстанавливаются показатели кислотно-основного и электролитного обмена, улучшается самочувствие больных. Однако в этом периоде болезни также возможно развитие осложнений, проявляющихся поражением глаз (ирит, увеит, иридоциклит, помутнение стекловидного тела), гемолитической анемией, миокардитом и др. и сохраняющихся в течение последующих нескольких недель. Могут наблюдаться признаки ассоциированной инфекции — пневмония, отиты, стоматиты, абсцессы на месте пролежней и др.
У части больных (около */3 случаев) возникают рецидивы болезни (от одного до двух-трех, редко более), притекающие с менее значительными клиническими признаками токсических и органных поражений. В случае возникновения рецидивов болезни бывает повторное, обычно менее значительное повышение температуры тела в течение 3—6 дней. В связи с повторными рецидивами лихорадка становится волнообразной.
Поодолжительность болезни в среднем составляет 3 -4 нед, при наличии рецидивов может удлиняться до 2—3 мес.
Могут наблюдаться случаи болезни со слабо выраженными
206
проявлениями забож вания, без существенного нарушения функции почек и печени.
Прогноз. При адекватной терапии благоприятный, летальные исходы составляют 1—3 %, однако известны эпидемические вспышки с высокой летальностью (до 20—30 % и более).
Диагностика. Распознавание лептоспироза основано на тщательном анализе данных эпидемиологического анамнеза, правильной оценке результатов клинико-лабораторного обследования (циклическое течение болезни с признаками генерализации инфекции, выявление нарушений печеночно-почечных функций, нейтрофильный лейкоцитоз и раннее значительное повышение СОЭ и др.) (схема 4).
Специфическая диагностика включает различные методы обнаружения лептоспир и серологические тесты.
В начальный период заболевания лептоспиры могут быть обнаружены в крови и цереброспинальной жидкости, в разгар болезни также в моче.
К ориентировочным методам ранней диагностики относится бактериоскопия биологического материала от больного при исследовании методом разбавленной капли» в темнопольном микроскопе, что позволяет обнаружить лептоспиры в виде серебристых подвижных нитей. Наиболее информативным методом является выделение культуры возбудителей путем посева материала от больного на питательные среды (фосфатносывороточная и др.), однако это исследование требует длительного времени (месяц и более), что значительно уменьшает его диагностическую ценность. Лептоспиры могут быть идентифицированы также путем заражения лабораторных животных, в органах которых обнаруживают возбудителей при окраске нитратом серебра.
В настоящее время используют метод ПЦР-диагностики для обнаружения лептоспир в различных биологических материалах.
Для серологической диагностики применяют преимущественно высокоинформативную реакцию микроагглютинации и лизиса (РМА), диагностические титры которой (1:100 и более) выявляются в парных сыворотках крови, взятой в период разгара и в более поздние сроки болезни (диагностический признак — нарастание титра в 4 раза и более). Могут использоваться РСК и РИГА.
Дифференциальная диагностика. Лептоспироз следует дифференцировать от большой группы инфекционных и неинфекционных болезней. В начальный период проводят дифференциальный диагноз с гриппом, тифо-паратифозными заболеваниями, геморрагическими лихорадками, менингитами разной этиолоши. В период разгара — с желтушными формами вирусных renai итов, малярией, желтой лихорадкой, иерси-ниозами.
2L7
Схема 4. Диагностика лептоспироза
Наиболее диагностически значимые признаки:
1.	Лихорадка (4—5 дней и больше)
2.	Головная боль
3.	Нарушение сна
Инфекция?
4. Гепатоспленомегалия
Генерализованная инфекция?
Решение вопроса о принадлежности к зоонозным инфекциям
Дифференциальная диагностика с различными видами сепсиса и другими инфекционными и неинфекционными заболеваниями
5. Полисистемность: менингеальный и гепа-толиенальный синдромы, микрополиаденит, симптомы поражения сердечно-сосудистой и дыхательной систем, геморрагический и анемический синдромы
Генерализованная зоонозная инфекция
Вспомогательные диагностические признаки:
1.	Эпидемиологический анамнез, детализированный с учетом зоонозного характера заболевания
2.	Микросимптомы болезни: миалгии, гиперемия конъюнктив и инъекция сосудов склер, «эцдотель-симптомы» (Румпеля — Кончаловского — Лееде, симптомы «щипка», «резинки» и др.)
3.	Характер изменения гемограммы (лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ)
Лептоспироз?
Решающие диагностические признаки:
1.	Обнаружение возбудителя в крови, цереброспинальной жидкости, моче методом прямой микроскопии в темном поле
2.	Выделение гемо- и урннокультуры возбудителя
3.	Положительные результаты биопробы
4.	Диагностические титры в РМА и РСК
Лептоспироз
Лечение. Больные лептоспирозом подлежат обязательной госпитализации в инфекционные стационары, где им проводят комплексную этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию, назначают щадящую диету и соответствующий периоду болезни двигательный режим.
208
Этиотропное лечение проводят пенициллином, который вводят внутримышечно 6 раз в сутки в дозе 6—12 млн ЕД, при наличии менингита — 24 млн ЕД в сутки в течение 7— 10 дней. Эффект наиболее выражен при раннем назначении антибиотиков (до 4-го дня болезни). При непереносимости пенициллина применяют эритромицин внутривенно по 500 мг каждые 6 ч, реже доксициклин по 100 мг 2 раза в сутки.
Наряду с антибиотикотерапией обычно при тяжелых формах применяют противолептоспирозный гетерологичный гамма-глобулин, содержащий антитела к наиболее распространенным сероварам лептоспир. Гамма-глобулин вводят внутримышечно в первые сутки 10—15 мл, в последующие 2 дня по 5—10 мл. Раннее применение гамма-глобулина в начальном периоде болезни снижает частоту и степень выраженности органных поражений, способствует более благоприятному течению болезни.
Этиотропная терапия проводится в сочетании с патогенетическими средствами, включающими дезинтоксикационные растворы, диуретические препараты, средства, повышающие резистентность сосудов и свертывание крови, антигистаминные препараты и анальгетики. При тяжелом течении болезни назначают глюкокортикоиды (обычно преднизолон от 40—60 до 120 мг в сутки и более).
При прогрессировании острой почечной недостаточности проводят коррекцию электролитных и ацидотических расстройств, назначают повышенные дозы осмо- и салуретиков, а при значительной азотемии и длительной анурии применяют гемодиализ, гемосорбцию, плазмаферез, гемофильтрацию, гипербарическую оксигенацию и другие методы интенсивной терапии.
Важное значение имеют тщательный уход за больными и профилактика ассоциированной инфекции. При значительно выраженной анемии проводят гемотерапию.
Реконвалесценты лептоспироза подлежат диспансеризации в течение 6 мес с участием инфекциониста, нефролога, офтальмолога и невропатолога.
Профилактика. Предупреждение лептоспироза у людей предусматривает проведение комплекса гигиенических и ветеринарных мероприятий.
Запрещается употребление сырой воды из открытых водоемов, купание в малопроточных водоемах, доступных сельскохозяйственным животным. Необходимо пользоваться защитной одеждой и обувью при мелиоративных и гидротехнических работах.
В антропоургических очагах водоемы защищают от грызунов и сельскохозяйственных животных, ветеринары и животноводы должны пользоваться спецодеждой. Необходимо постоянно проводить дератизационные мероприятия. Осуществ
14 Шувалова
209
ляют изоляцию и лечение больных животных. Эффективна вакцинация сельскохозяйственных животных.
Контингенты высокого риска заражения (животноводы, ветеринары, рабочие мясокомбинатов, ассенизаторы, дератиза-торы и др.) подлежат вакцинации убитой лептоспирозной вакциной. Вакцина вводится (по 2 мл подкожно) двукратно с интервалом 7—10 дней с последующей ревакцинацией через год.
БРУЦЕЛЛЕЗ
Син.: мальтийская, средиземноморская, неаполитанская, кипрская, ундулирующая лихорадка, септицемия Брюса, болезнь Банга, болезнь Траума
Бруцеллез (Brucellosis) — зоонозное инфекционное заболевание с высоким потенциалом хронизации. Характеризуется длительной лихорадкой и поражением опорно-двигательного аппарата, сердечно-сосудистой, нервной, мочеполовой и других систем организма (рис. 13).
Исторические сведения. Начало изучения бруцеллезной инфекции у людей положил Дж. Марстон в 1859 г., наблюдавший ее на о. Мальта. Тогда же это заболевание получило название «мальтийская лихорадка». В 1886 г. Д. Брюс обнаружил в селезенке умершего человека возбудителя «мальтийской лихорадки» и дал ему название Micrococcuc melitensis. В 1897 г. А. Райт и Д. Семпл установили, что сыворотка больных «мальтийской лихорадкой» дает реакцию агглютинации с М. melitensis, с тех пор эта реакция под названием реакции Райта приобрела большое значение в серодиагностике бруцеллеза. Датские исследователи Б. Банг и В. Стриболд в том же году из околоплодной жидкости абортировавшей коровы выделили микроорганизм, названный Brucella abortus bovis.
В 1914 г. из плода свиньи Дж. Траум выделил возбудителя инфекционного аборта свиней—Br. abortus suis. В 1920 г. возбудители аборта коров, коз, свиней и овец объединены в группу бруцелл, а само заболевание получило название «бруцеллез». В 1957 г. в США от пустырниковых крыс были выделены микроорганизмы, близкие к бруцеллам, отнесенные к новому виду — Brucella neotomae. В 1970 г. в Мехико к бруцеллам были причислены новые виды микроорганизмов: 1) вызывающие орхиэпидидимит у баранов (Br. ovis); 2) культуры, полученные от собак (Br. canis).
Этиология. В настоящее время известны 6 основных вщов возбудителей бруцеллеза: Br. melitensis, Br. abortus bovis, Br. abortus suis, Br. neotomae, Br. canis, Br. ovis.
Основными носителями Br melitensis является овцы и козы, Br. abortus bovis поражает преимущественно крупный рсгатый скот, Вг. abortus suis — свиней; Br. neotomae — пустынных кустарниковых крыс; Br. canis — собак; Br. ovis — овец. Каждый из видов бруцелл подразделяется на биотипы с различно выраженной патогенностью
210
Цереброспинальная жидкость:
нормальная или
лимтроци тарный плеоцитоз
Гемограмма лейкопения лимфоцитоз повышение соэ
Печеночные пробы: нормальные или незначительно изменены
Нардиопатия
Лимфаденопатия
Урогенитальные расстройства
УзлоВатая эритема
-Менингоэнцефалит
Пневмония
Артриты, бурситы Гепатосплено-мегалия
•с
Рис. 13. Хронический бруцеллез: основные проявления и температурная кривая.
для человека. Br. neotomae для людей не патогенны, значение Br. ovis в патологии человека изучается.
В морфологическом отношении виды бруцелл не отличаются друг от друга. Микробы имеют шаровидную или овоидную форму; размеры их 0,3—0,6 мкм. Грамотрицательны, могут расти на обычных питательных средах. В первых генерациях при высеве из организма бру-целлы растут медленно (2—4 нед), при пересевах их рост ускоряется. Под влиянием антибиотиков бактерии способны трансформироваться в L-формы.
Бруцеллы характеризуются высокой способностью к инвазии и внутриклеточному паразитированию. При их разрушении выделяется эндотоксин.
Бруцеллы не устойчивы к высокой температуре: при 60 °C они по
гибают в течение 30 мин; кипячение губит бактерии моментально. При низких температурах они могут сохраняться длительное время. Бруцеллы быстро погибают под воздействием прямых солнечных лучей и обычных дезинфицирующих веществ в рабочих концентрациях.
Эпидемиология. Бруцеллез относится к типичным зоонозам, человек является биологическим тупиком — больной человек не является источником инфекции. Характеризуется множественными путями заражения и выраженным профессиональным характером заболеваемости.
Источниками инфекции являются мелкий и крупный рогатый скот, свиньи, а в некоторых местах и северные олени. Наиболее важное эпидемиологическое значение принадлежит мелкому рогатому скоту вследствие облигатной патогенности для человека Br. meliten-sis. Эпизоотии бруцеллеза среди овец и коз влекут за собою эпидемические вспышки этого заболевания у людей. Br. abortus bovis, Br. abortus suis менее патогенны для человека. По этой причине крупный рогатый скот и свиньи имеют меньшее эпидемиологическое значение.
При совместном содержании или выпасе нескольких видов больных и здоровых животных между ними происходит обмен различными видами бруцелл. В этом процессе большое эпидемиологическое значение приобретает миграция Br. melitensis с мелкого рогатого скота на крупный рогатый скот и другие виды животных.
Заболевание бруцеллезом животных в период беременности в большинстве случаев влечет за собой аборт, при этом в плоде, его оболочках, околоплодной жидкости, плаценте возбудитель содержится в большом количестве.
У животных бруцеллы выделяются с мочой, испражнениями и молоком, а у абортировавших и с околоплодной жидкостью.
В передаче инфекции от животных к человеку большое эпидемиологическое значение имеют мясо и сырые молочные продукты: молоко, брынза, сыр. В сырых молочных продуктах бруцеллы сохраняются 15—60 дней, в мясе — до 20 дней.
Выделениями больных животных, содержащих бруцеллы, загрязняются шерсть, корм, подстилка в стойлах, почва, вода и др. Все эти инфицированные объекты могут служить факторами передачи возбудителя.
Заражение человека обычно происходит алиментарным или контактным путями. Однако возможен и аэрогенный механизм заражения, обусловленный проникновением микробов через верхние дыхательные пути с пылевыми частицами шерсти, навоза, подстилки и земли. В интенсивных очагах, особенно овечьего и свиного бруцеллеза, основным является контактный путь заражения человека. При этом микробы проникают через кожные покровы лиц, обслуживающих больных животных или обрабатывающих сырье животного происхождения.
Связь заболевания бруцеллезом с больными животными и продуктами животноводства обусловливает выраженный профессиональный характер этой инфекции. Основной контингент больных —работники животноводства и предприятий, обрабатывающих продукты от животных. Лица молодого и среднего возраста, наиболее часто контактирующие с источниками инфекции, составляют около 90 % заболевших.
212
В энзоотических очагах бруцеллеза сезонный подъем заболеваемости людей связан с периодом стела, окота или опороса у животных.
В результате проведения в государственном масштабе противо-бруцеллезных мероприятий во многих регионах нашей страны заболеваемость бруцеллезом сельскохозяйственных животных полностью ликвидирована; прекратились и заболевания людей. Однако бруцеллез сохранил свою значимость как краевая патология в азиатских регионах страны, в Казахстане, Закавказье, во многих странах Азии, Африки и Южной Америки.
Иммунитет при бруцеллезе не напряженный и не продолжительный, в среднем он длится 6—9 мес, не является строго специфическим. Это дает возможность вакцинировать людей маловирулентным штаммом коровьего типа (Br. bovis), создавая иммунитет к овечьему типу бруцелл (Br. melitensis).
Патогенез и патологическая анатомия. Бруцеллы проникают в организм через кожу или слизистые оболочки, захватываются макрофагами, размножаются в них и током лимфы заносятся в регионарные лимфатические узлы, а из них по лимфатическим и кровеносным сосудам распространяются по всему организму.
Схема патогенеза бруцеллеза включает пять фаз инфекции: лимфогенную, гематогенную, фазу полиочаговых локализаций, фазу экзоочаговых обсеменений и фазу метаморфоза. Степень проявления отдельных фаз и последовательность их развития зависят от индивидуальных особенностей организма, входных ворот инфекции, вида и дозы возбудителя, условий заражения.
Поступление инфекции по лимфатическим путям в регионарные лимфатические узлы — первая фаза патогенеза, т. е. фаза лимфогенного заноса и лимфорецепторных раздражений, — соответствует инкубационному периоду заболевания. Дальнейшее развитие патологического процесса определяется инфицирующей дозой и состоянием защитных сил ор ганизма. Бруцеллы могут длительно сохраняться в лимфатических узлах, обусловливая иммунологическую перестройку организма без каких-либо клинических проявлений (первичная латен-ция). При значительном накоплении возбудителя вследствие незавершенного фагоцитоза, характерного для этой инфекции, лимфатические узлы становятся резервуарами возбудителей, откуда бруцеллы могут поступать в кровь и распространяться по всему организму (фаза гематогенного заноса, первичной генерализации). Клинически это соответствует острому периоду болезни, проявляется лихорадкой, ознобами, потами, микрополиаденитом и другими симптомами.
Из крови бруцеллы захватываются клетками системы мо-нонуклеарных фагоцитов различных органов (печень, селезенка, костный мозг и др.) с формированием в них метастатических очагов инфекции (фаза полиочаговых локализаций).
213
С началом генерализации возбудителя и формирования метастатических инфекционных очагов происходит иммуноаллер-гическая перестройка организма, определяющая особенности патогенеза и патоморфологической картины заболевания.
Бруцеллез относится к тем инфекционным заболеваниям, при которых иммунный ответ не обеспечивает у значительной части больных бактериологическое очищение организма. Бру-целлы длительно сохраняются в метастатических очагах, из них происходит повторная многократная диссеминация возбудителя с развитием реактивно-аллергических изменений и хронизацией процесса (фаза экзоочаговых обсеменений и реактивно-аллергических изменений). Суперинфекция, нередко имеющая место в эндемических очагах болезни, является дополнительным фактором, способствующим развитию обострений, рецидивов и хронизации заболевания. Хроническое течение, сопровождающееся многократной генерализацией возбудителя из метастатических очагов, придает бруцеллезу характер хрониосепсиса. Длительное воздействие возбудителя и продуктов его жизнедеятельности на органы и ткани обусловливает иммуноаллергическую перестройку организма и комплекс проявлений, характерных для подострого и хронического бруцеллеза. В клинической картине наряду с присущими острому бруцеллезу симптомами появляются очаговые поражения различной локализации. В этот период уменьшается вероятность высева бруцелл из крови, выявляются положительные аллергические пробы (проба Бюрне).
Вместе с тем следует отметить, что и в эту фазу болезни возможно выделение бруцелл из крови, чаще в виде L-форм.
Следующая фаза — фаза резидуального метаморфоза — соответствует исходам бруцеллеза, завершающегося либо полным рассасыванием воспалительных образований, либо формированием стойких необратимых рубцовых изменений в пораженных органах и тканях.
Патологоанатомические изменения при бруцеллезе полиморфны. Преимущественные изменения выявляются в соединительной ткани различных органов, характер и степень выраженности которых определяются фазой развития патологического процесса. В острой фазе заболевания возникают экссудативно-воспалительные изменения в лимфатических узлах и внутренних органах (печень, селезенка, костный мозг и др.) с развитием в них серозного воспаления. Возникает инфекционно-реактивный васкулит. В подострой и хронической фазах процесса преобладают продуктивно-воспалительные изменения с образованием специфических бруцеллезных гранулем, преимущественно в опорно-двигательной, нервной, половой системах.
Клиническая картина. Инкубационный период при бруцеллезе длится от 7 до 30 дней. Клинические проявления весьма
214
полиморфны и могут варьировать как по длительности течения, так и по разнообразию симптомов.
В очагах инфекции нередко встречается латентный бруцеллез (первичная длительная латенция), при котором у зараженных людей бруцеллы находятся в виде «дремлющей» инфекции, вызывая иммуноаллергическую перестройку организма. Однако при тщательном клиническом обследовании у части инфицированных лиц можно обнаружить некоторые симптомы болезни: увеличение лимфатических узлов, функциональные расстройства нервной системы, увеличение печени и селезенки и т. д. Серологические пробы и кожная аллергическая проба Бюрне у таких людей положительные.
Клинически выраженные формы бруцеллеза проявляются длительной лихорадкой, ознобами, повышенной потливостью, гепатоспленомегалией, поражением опорно-двигательного аппарата, нервной, сердечно-сосудистой, урогенитальной и других систем организма.
Известно несколько клинических классификаций бруцеллеза, основанных на учете особенностей проявления этой инфекции. Е. С. Белозеров (1985), много работавший с больными бруцеллезом melitensis в Казахстане, предложил следующую классификацию болезни: субклиническая форма (у лиц, «положительно реагирующих» на пробу Бюрне); клинически выраженные формы: острый, подострый и хронический бруцеллез; хронический бруцеллез компенсированный, субком-пенсированный, декомпенсированный (с указанием органопатологии); суперинфекция; реинфекция; резидуальный бруцеллез (остаточные явления).
Острая и подострая формы бруцеллеза. В начале заболевания нередко имеет место продромальный период длительностью 3—5 дней, проявляющийся недомоганием, слабостью, подавленностью настроения, быстрой физической и умственной утомляемостью, легкой головной болью и понижением аппетита.
К концу продромального периода признаки интоксикации нарастают. Развиваются основные клинические проявления болезни, среди которых кардинальными являются гипертермия, сопровождающаяся ознобами и проливными потами, ге-патоспленомегалия.
Лихорадка длительная, в разгар заболевания температурная кривая ремиттирующего типа с подъемом во второй половине дня или в вечерние часы. Она может носить ундулирующий (волнообразный) и интермиттирующий тип или представлять собой длительный субфебрилитет.
Несмотря на продолжительность и высоту лихорадки, состояние больных не нарушается, самочувствие остается хорошим, часто выявляются словоохотливость и эйфория.
При острой форме бруцеллеза в течение одного и того же
215
дня у больных наблюдаются однократные и многократные познабливания, иногда потрясающий озноб. В начале озноба температура тела иногда падает ниже нормы, затем возникают жар, сухость во рту, постепенно нарастает температура тела. Каждый раз озноб и повышение температуры тела завершаются профузным потоотделением.
Лимфатические узлы, особенно шейные и подмышечные, увеличены до (1—2) х (1,5—3) см, безболезненны и не спаяны с окружающей тканью.
У большинства больных обнаруживается умеренное расширение границ сердца влево, приглушенность его тонов, систолический шум на верхушке; в тяжелых случаях выявляются миокардит, эндокардит, перикардит. Артериальное и венозное давление понижено. Частота пульса соответствует температуре. У ряда больных бывает дикротия пульса, иногда экстрасистолия. Повышается проницаемость капилляров.
При острой форме заболевания, по мере развития токсико-септического процесса, выявляются изменения со стороны органов дыхания: катаральное воспаление верхних дыхательных путей, бронхиты, бронхопневмонии, бронхоадениты.
Печень и селезенка увеличены, мягкие, болезненные при пальпации. При поражении печени часто отмечаются ноющие боли в правом подреберье.
О поражении нервной системы в разгар острой формы заболевания свидетельствуют головные боли, раздражительность, эмоциональная неустойчивость, чрезмерная утомляемость, нарушения сна. В тяжелых случаях бруцеллезной инфекции наблюдаются расстройства психики, явления менин-гизма и менингита. Течение менингита обычно вялое, без четкой выраженности общемозговых и менингеальных симптомов. Лишь в отдельных случаях менингит протекает с яркой симптоматикой. Бруцеллезный менингит имеет обычно серозный характер.
Опорно-двигательная система при остром бруцеллезе поражается лишь у части больных в виде кратковременных артралгий, которые быстро исчезают по мере уменьшения признаков интоксикации.
На поздних сроках заболевания появляются клинические признаки иммуноаллергической перестройки организма.
У значительной части больных заболевание характеризуется наклонностью к затяжному течению с переходом его в подострую и хроническую формы. Этому могут способствовать несвоевременная диагностика и поздно начатое лечение. После проведенной этиотропной терапии в организме больных даже при полном отсутствии клинических признаков могут сохраняться бруцеллы, локализованные внутриклеточно в системе мононуклеарных фагоцитов внутренних органов.
Длительное пребывание бруцелл, фиксированных в клет
216
ках, при наличии «расшатывающих» организм факторов (физические и эмоциональные перегрузки, переохлаждения, резкое нарушение обменных процессов и др.) приводит к вторичной генерализации инфекции с развитием клинических симптомов рецидива заболевания. Рецидивы могут возникать через 1—2 мес и в более поздние сроки после угасания симптомов.
Обычно рецидивы бруцеллеза протекают с ознобом, повышением температуры, усилением потоотделения. С первых же дней рецидива выявляются очаговые поражения отдельных органов и систем, при этом наиболее постоянно поражается опорно-двигательная система.
При определении продолжительности бруцеллезной инфекции следует учитывать возможность супер- и реинфекции, часто возникающих в эндемических очагах и значительно увеличивающих продолжительность заболевания. Некоторая часть больных при своевременном и правильно проведенном лечении выздоравливает спустя 1—2 года от начала болезни, однако чаще болезненный процесс затягивается и принимает хроническое течение.
Хроническая форма бруцеллеза развивается чаще всего вследствие ранее перенесенных острой и подострой форм болезни и ее рецидивов. Однако допускается возможность развития первично-хронического бруцеллеза непосредственно после периода первичной латенции.
Клинические симптомы хронического бруцеллеза проявляются на фоне предшествующей иммуноаллергической перестройки организма. Эта форма отличается полиморфизмом и лабильностью клинических признаков, рецидивирующим течением, слабой выраженностью интоксикации, преобладанием очагового поражения систем и органов.
Наиболее часто при хроническом бруцеллезе наблюдается поражение опорно-двигательной системы в виде артритов, периоститов, перихондритов. Характерны полиартриты с вовлечением в патологический процесс преимущественно крупных суставов — коленный (рис. 14), тазобедренный, локтевой, пояснично-крестцовое сочленение и др., редко поражаются мелкие суставы. Отмечаются боли в мышцах и суставах, ограничение движений. Суставы опухают, может быть гипере-
Рис. 14. Поражение коленных суставов при хроническом бруцеллезе.
217
мия кожи за счет периартрита. В суставах могут развиваться воспалительные изменения, сопровождающиеся накоплением выпота. При повторных поражениях суставов изменению подвергаются внутрисуставные поверхности, мениски, хрящи с последующим сужением суставной щели и ее заращением. Это приводит к артрозам, спондилоартрозам, анкилозу.
Характерно поражение крестцово-подвздошных сочленений с развитием анкилоза. При хроническом бруцеллезе часто поражаются мышцы. Миозиты сопровождаются болями — продолжительными, разной интенсивности. Помимо миозитов у больных бруцеллезом часто выявляются фиброзиты (целлюлиты). Они локализуются в подкожной клетчатке на спине, пояснице, реже — на голенях и предплечьях. Размеры их колеблются от 5—10 мм до 3—4 см. Со временем они уменьшаются в размерах, могут полностью рассосаться или склерозируются и остаются длительно безболезненными.
Жалобы больных на общую слабость, утомляемость, повышенную раздражительность, нарушение сна свидетельствуют о функциональном расстройстве нервной системы, протекающем по типу неврастении.
Поражения периферической нервной системы при хроническом бруцеллезе проявляются радикулитами, плекситами, межреберными и другими видами невралгий, расстройствами чувствительности, парезами, невритами слухового и зрительного нервов со значительным снижением слуха и остроты зрения.
Хроническая интоксикация центральной нервной системы, особенно коры головного мозга, в случаях длительного течения инфекции приводит к тяжелым неврозам, реактивным состояниям, ипохондрии, психозам. Наблюдаются кратковременные психосенсорные расстройства, оптико-вестибулярные и рецепторные нарушения. Более стойкими бывают расстройства психики с астеническим и ипохондрическим синдромами, ослабление памяти, понижение или повышение эмоциональной возбудимости.
При вовлечении в процесс вегетативной нервной системы нарушается тонус сосудов, возникают акроцианоз, обильное потоотделение, трофические нарушения кожи.
Закономерно поражается сердечно-сосудистая система и в первую очередь кровеносные сосуды. У больных возникают эндо-, пери- и панваскулиты, повышается проницаемость капилляров. Нередко отмечаются миокардиты, эндокардиты, панкардиты. Печень и селезенка увеличены, уплотнены, их функции нарушены.
При хроническом бруцеллезе нередко поражается урогенитальная система: у мужчин возникают орхит, эпидидимит, у женщин — оофорит, сальпингит, эндометрит, нарушение менструального цикла и прерывание беременности.
218
В ряде случаев выявляется нарушение функции щитовидной железы, надпочечников и других эндокринных органов.
Картина крови характеризуется лейкопенией, лимфоцитозом, моноцитозом, эозинопенией, тромбоцитопенией.
Для хронического бруцеллеза характерно волнообразное течение с ремиссиями и рецидивами. Больные надолго утрачивают работоспособность, могут стать инвалидами.
У вакцинированных лиц заболевание протекает легче и менее продолжительно, с невысокой температурой, нередко с самого начала отличается локальными симптомами в виде первично-хронической формы болезни. У значительного числа вакцинированных, заболевших первично-хроническим бруцеллезом, заболевание принимает стертый характер с мало выраженными проявлениями. Наиболее постоянным и иногда единственным симптомом в таких случаях являются артралгии.
Резидуальная фаза (клиника последствий) бруцеллеза. У лиц, перенесших бруцеллез, нередко наблюдаются те или иные остаточные явления в основном функционального характера, обусловленные иммуноаллергической перестройкой организма и расстройствами вегетативной нервной системы. У таких больных отмечаются повышенная потливость, раздражительность, изменения нервно-психической сферы, нередко имеются артралгии. Боли в суставах чаще непостоянного характера, при этом видимых изменений в суставах не выявляется. Эти боли усиливаются при выполнении физической работы и в связи с переменой погоды. Температура тела у больных обычно нормальная, иногда субфебрильная. У ряда больных, перенесших бруцеллез, наблюдаются органические изменения опорно-двигательной системы с деформациями суставов за счет разрастания околосуставной ткани, что выявляется при клиническом и рентгенологическом обследовании. Стойкие и необратимые явления со стороны опорно-двигательного аппарата могут требовать оперативного вмешательства.
Прогноз. Для жизни, как правило, благоприятный. Летальность низкая. Прогноз в отношении трудоспособности и здоровья нередко неудовлетворителен.
Диагностика. В диагностике бруцеллеза учитывают клинические данные, эпидемиологический анамнез и результаты лабораторного обследования.
Эпидемиологический анамнез, указывающий на возможность профессионального или бытового заражения, имеет очень большое значение в диагностике бруцеллеза.
Каждый случай заболевания, подозрительный на бруцеллез, обязательно должен быть подтвержден лабораторно. Для этого обычно используют бактериологический, биологический, серологический и аллергологический методы исследования.
Выделение культуры бруцелл от больных является несо-
219
мненным подтверждением диагноза. Возбудитель может быть получен с использованием специальных сред из крови, костного мозга, желчи, мочи, лимфатических узлов, цереброспинальной жидкости, суставной жидкости (при артритах), влагалищного отделяемого, пунктата селезенки. Рост бруцелл происходит медленно, в течение месяца. Бактериологические исследования ввиду их сложности и необходимости соблюдения мер предосторожности проводятся в специальных лабораториях. В последние годы нередко удается выделять L-формы бруцелл.
В практике лабораторной диагностики бруцеллеза нашел применение метод иммунофлюоресценции, позволяющий обнаружить бруцелл в различных материалах, даже обсемененных сопутствующей микрофлорой.
В серологической диагностике бруцеллеза большое значение сохраняет реакция Райта, которая часто является положительной уже в первые дни заболевания; диагностическим считается титр агглютининов в исследуемой сыворотке крови не менее 1:200.
Для ускорения серодиагностики бруцеллеза широко применяется пластинчатая реакция агглютинации Хеддлсона с цельной сывороткой и концентрированным антигеном. Диагностическую ценность имеют также РСК, РИГА и реакция Кумбса. Они отличаются более высокой чувствительностью, чем другие серологические методы.
Из аллергологических методов диагностики бруцеллеза используют реакцию Бюрне путем внутрикожного введения бру-целлина — фильтрата бульонной культуры возбудителя. Эта реакция основана на способности организма, сенсибилизированного бруцеллезным антигеном, отвечать развитием специфического процесса в коже в виде покраснения и отека. Реакцию учитывают по величине отека: при его диаметре менее 1 см реакция считается сомнительной, от 1 до 3 см — слабо положительной, от 3 до 6 см — положительной и более 6 см — резко положительной. Как правило, внутрикожная проба становится положительной к концу первого месяца заболевания. Она бывает положительной и у лиц, вакцинированных живой бруцеллезной вакциной. Особое значение эта реакция приобретает в диагностике хронического бруцеллеза.
Дифференциальная диагностика. Разнообразие симптомов, свойственных бруцеллезу, обусловливает необходимость дифференциальной диагностики инфекции с большим числом заболеваний. Острый бруцеллез, характеризующийся выраженной лихорадочной реакцией, необходимо дифференцировать от брюшного тифа, малярии, Ку-лихорадки, сепсиса, туляремии, висцерального лейшманиоза, лимфогранулематоза и др.
При подостром и хроническом бруцеллезе, когда в клинической картине доминируют очаговые проявления, чаще всего приходится исключать туберкулезное поражение различной
220
локализации, ревматизм, ревматоидный артрит, полиартриты сифилитической и гонорейной природы. Перечень болезней, требующих дифференциальной диагностики, может бы гь очень большим. Поэтому при наличии клинических симптомов, напоминающих бруцеллез (длительный субфебрилитет, потливость, увеличение лимфатических узлов, печени, селезенки, поражение опорно-двигательного аппарата, нервной, урогенитальной и сердечно-сосудистой систем), а также с учетом эпидемиологических данных (пребывание в эндемическом очаге, профессиональный или бытовой контакт с сельскохозяйственными животными и т. д.) в первую очередь необходимы специфические лабораторные исследования, позволяющие верифицировать диагноз бруцеллеза.
Лечение. Задачами лечения больных бруцеллезом являются купирование болезненного процесса, ликвидация его последствий и восстановление трудоспособности пациента. Терапия болезни зависит от фазы, степени компенсации процесса и характера иммуноаллергической перестройки организма.
Для лечения острых и под» ютрых форм бруцеллеза вначале применяют антибиотики: левомицетин (по 0,5 г 4 раза в сутки) или рифампицин (0,9 г в сутки), тетрациклин (по 0,5 г 4 раза в сутки), доксициклин (0,2 г в сутки), стрептомицин (по 0,5 г 2 раза в сутки внутримышечно). Продолжительность курса антибиотикотерапии не менее 14 дней. В последние годы в терапии бруцеллеза с хорошим эффектом применяют препараты из группы хинолонов (офлоксацин, дифлоксацин и др.), антибиотики комбинируют с бисептолом.
При хроническом бруцеллезе антибиотики применяют лишь в периоде обострения болезни с выраженными клинико-лабораторными проявлениями. При отсутствии признаков активации процесса, а также в стадии субкомпенсации хронического бруцеллеза с устойчивой нормализацией температуры назначение антибиотиков нецелесообразно.
Широко применявшаяся в прошлом лечебная вакцина в настоящее время используется крайне редко из-за высокой аллергизации населения вообще и сенсибилизирующих свойств вакцины.
При тяжелом течении острого бруцеллеза, иногда и при подострой и хронической формах болезни, применяют глюкокортикостероиды.
С целью иммунной коррекции при бруцеллезе используют различные иммуномодуляторы.
При артритах и периартритах эффективно внутри- или пе-риартикулярное введение гидрокортизона. При подостром и хроническом бруцеллезе с преимущественным поражением опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы назначают нестероидные противовоспалительные средства с аналгезирующим эффектом: бутадион, ацетилсали-
221
циловая кислота, анальгин, реопирин, индометацин, бруфен, ибупрофен, вольтарен, диклофенак, найз и др.
Для лечения больных бруцеллезом широко применяют стимулирующую и десенсибилизирующую терапию, положительное действие на больных с опорно-двигательными поражениями оказывают физиотерапия (УВЧ, диатермия и др.), лечебная физкультура, массаж.
В стадии компенсации или резидуальных проявлений бруцеллеза наиболее эффективно санаторно-курортное лечение, в особенности на бальнеологических курортах с радоновыми и серно-радоновыми водами. При поражении суставов эффективно грязелечение.
Профилактика. Основные меры предупреждения бруцеллеза заключаются в искоренении инфекции у сельскохозяйственных животных, что предопределяется строгим соблюдением ветеринарно-санитарных правил. В целях профилактики бруцеллеза у людей производят обеззараживание молока кипячением и пастеризацией. Продукты, изготовленные из сырого молока, перед употреблением выдерживают необходимые сроки. Следует принимать меры, препятствующие распространению возбудителя с мясом и мясопродуктами. Обеззараживанию подлежат шкуры и шерсть животных.
К работе с инфицированными животными и на предприятиях по обработке животноводческого сырья допускаются лица, положительно реагирующие на бруцеллин или вакцинированные против бруцеллеза. При работе должны использоваться защитная одежда и дезинфицирующие вещества.
Специфическая профилактика бруцеллеза достигается применением живой противобруцеллезной вакцины, обеспечивающей иммунитет на 1—2 года. Вакцинацию проводят в районах, где имеется заболеваемость бруцеллезом среди животных. Иммунопрофилактике подлежат лица, обслуживающие сельскохозяйственных животных, и работники предприятий по обработке продуктов животноводства.
Несмотря на важную роль иммунопрофилактики бруцеллеза решающее значение в предупреждении инфекции имеют санитарно-гигиенические и ветеринарные мероприятия.
ПСЕВДОТУБЕРКУЛЕЗ
Син. — дальневосточная скарлатиноподобная лихорадка
Псевдотуберкулез (Pseudotuberculosis) — острое инфекционное заболевание, характеризующееся интоксикацией, токсико-аллергической и очаговой симптоматикой, протекающее с преимущественным поражением органов пищеварительной системы и часто с экзантемой (рис. 15).
222
Печеночные пробы:
АсАТ, АлАТ\
Билирубин |
Гемограмма  неутротрильныи лейкоцитоз увеличение СОЗ
Артралгии
Точечная сыпь
Гепатосплено-мегалия
Me заденит
Гиперемия лица и шеи (.капюшон^
Фарингит
Лимфаденит
Гиперемия лааоней (.перчатки-)
Эритема стоп („носки'')
Рис. 15. Псевдотуберкулез: основные проявления и температурная кривая.
Исторические сведения. Возбудитель инфекции описан в 1883 г. Л. Маляссе и В. Виньялем, выделен в чистой культуре и подробно изучен Р. Пфейффером в 1899 г. В 1895 г. К. Эберт обнаружил во внутренних органах погибших животных узелковые образования, внешне напоминающие туберкулезные бугорки, но имеющие другую патоморфологию, что послужило поводом для названия этого заболевания псевдотуберкулезом.
Долгое время единичные описания псевдотуберкулеза у человека воспринимались как казуистика. Изменение представления о роли псевдотуберкулезного микроба в патологии человека произошло после того, как в 1953 г. В. Массхофф и В. Кнапп выделили из группы мезаденитов абсцедирующий ретикулоцитарный вариант, сопровож
223
дающийся высевом из очага воспаления псевдотуберкулезных бактерий. Вслед за наблюдениями этих авторов псевдотуберкулезные ме-задениты как сравнительно редкая патология человека были описаны во многих странах.
Новый этап в изучении псевдотуберкулеза у человека начался в 1959 г., когда стало складываться представление об эпидемическом характере заболевания. В это время на Дальнем Востоке возникла эпидемия ранее неизвестного заболевания, получившего название «дальневосточная скарлатиноподобная лихорадка»—ДСЛ. В 1965 г. В. А. Знаменский и А. К. Вишняков выделили из фекалий больных ДСЛ палочки псевдотуберкулеза. Опытом самозаражения (В. А. Знаменский) была доказана этиологическая роль этого микроорганизма в возникновении ДСЛ, которая стала рассматриваться как своеобразная клинико-эпидемиологическая форма псевдотуберкулеза человека. В настоящее время это заболевание описано во многих странах мира.
Этиология. Возбудитель псевдотуберкулеза Yersinia pseudotuberculosis относится к роду Yersinia, семейству Enterobacteriaceae. Это грамотрицательная палочка размером (0,8—2) х (0,4—0,6) мкм, спор не имеет. Бактериальная клетка имеет сложную антигенную структуру, образуя различные по своему составу антигенные комплексы, обладающие токсическими свойствами, содержит соматический О- и жгутиковый Н-антигены. По различиям в О-антигене выделяют 8 серологических вариантов псевдотуберкулезной бактерии. Заболевания у человека чаще всего вызывают I, реже — III и единичные — II, IV, V серовары. При разрушении бактериальных клеток выделяется эндотоксин, имеющий существенное значение в патогенезе заболевания. У некоторых штаммов I и III сероваров обнаружена способность к продукции экзотоксинов.
Возбудитель псевдотуберкулеза неприхотлив и растет как на обычных, так и на обедненных питательными веществами средах. Одним из наиболее важных для эпидемиологии заболевания свойств бактерий является их психрофильность, т. е. способность культивироваться при низких температурах. Псевдотуберкулезные бактерии могут быстро размножаться при температуре холодильника от 4 до 8 'С. Они весьма устойчивы к повторному замораживанию и оттаиванию; способны длительно существовать в почве (в глубоких слоях до года), воде (до 180 суг), на различных пищевых продуктах, а в благоприятных условиях (при низких температурах и повышенной влажности) и размножаться вне живого организма (сапрофитные свойства). Таким образом, возбудитель отличает высокая адаптационная способность. Вместе с тем палочка псевдотуберкулеза чувствительна к высыханию, воздействию солнечного света. При кипячении погибает через 10—30 с. Под действием растворов дезинфицирующих веществ в стандартных концентрациях (хлорамин, гипохлорид кальция и др.) возбудитель гибнет в течение нескольких минут.
Эпидемиология. Псевдотуберкулез — это типичный зооноз. В естественных условиях псевдотуберкулезом болеют многие виды млекопитающих и птиц, вместе с тем роль различных животных как источников заболевания человека неравнозначна. В природном очаге происходит постоянная циркуляция иерсиний псевдотуберкулеза между 1рызунами (дикими животными), выделяющими возбудителей с экскрементами, и окружающей средой, что поддерживает постоянное существование инфекции среди животных, однако отсутствие адек
224
ватного пути передачи инфекции человеку делает природные очаги «немыми», не имеющими значения в распространении инфекции среди людей.
Основным резервуаром возбудителя и источником заболевания для человека являются синантропные и дикие грызуны. Они инфицируют своими выделениями продукты питания и воду, где возбудитель не только сохраняется, но при низких температурах размножается и накапливается. Другим резервуаром псевдотуберкулезных бактерий является почва. Частое обнаружение в ней возбудителя связано не только с загрязнением испражнениями, но и с наличием у псевдотуберкулезной бактерии сапрофитных свойств. На этом основании заболевание может быть отнесено к сапрозоонозам. Человек источником псевдотуберкулеза не является.
Механизм передачи инфекции фекально-оральный, ведущий путь заражения — пищевой. Наиболее обсемененными иерсиниями являются овощи, особенно закладываемые на длительное хранение. В условиях низких температур и повышенной влажности на овощах и окружающей среде (инвентаре, ящиках, полках и т. п.) создаются наиболее благоприятные условия для размножения и накопления возбудителей. К основным факторам передачи относятся овощные блюда (салаты из капусты и моркови, винегреты и др.), употребляемые в пищу без предварительной термической обработки. Возможно попадание возбудителей в готовые продукты питания (особенно опасно в пищеблоках), причем значительному их накоплению способствует хранение в условиях холодильника. Другие пути передачи инфекции (например, контактно-бытовой при уходе за больными животными) существенного значения в эпидемиологии псевдотуберкулеза не имеют.
К псевдотуберкулезу восприимчивы взрослые и дети, но у последних он регистрируется чаще. Это во многом связано с тем, что дети нередко находятся в коллективах (ясли, детские сады, школы, училища и т. д.) с общим пищеблоком. Чаще болеют жители городов. Псевдотуберкулез встречается в виде спорадических и ipynno-вых заболеваний, которые регистрируются в течение всего года. Сезонный подъем заболеваемости наблюдается в весенние месяцы (март—май).
Появление и повсеместный рост заболеваемости псевдотуберкулезом с середины XX в. обусловлены социально-экономическими факторами: урбанизацией, ростом городского населения; увеличением организованных коллективов с централизованными источниками питания; развитием пищевой промышленности; увеличением числа и укрупнением хранилищ продуктов питания и т. д.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Как и при других кишечных инфекциях, возбудитель попадает в организм человека через рот с инфицированными продуктами питания. Преодолев защитный барьер желудка, бактерии фиксируются в лимфатическом аппарате кишечника (адгезия бактерий к эпителиальным клеткам подвздошной и слепой кишки, размножение и накопление в лимфатических фолликулах), что соответствует энтеральной фазе патогенеза. Патоморфоло-гические изменения в месте фиксации возбудителя нередко бывают значительными (в виде терминального илеита, аппен
IS. Шувалова
225
дицита), но иногда выражены слабо и макроскопически не выявляются.
По лимфатическим сосудам кишечника возбудитель достигает регионарных лимфатических узлов, где происходит его интенсивное размножение, накопление, что сопровождается выраженной воспалительной реакцией лимфатического аппарата, развивается мезаденит. Наступает следующая фаза патогенеза — лимфангита и регионарного лимфаденита. Продукты воспаления, жизнедеятельности иерсиний, токсичные антигенные комплексы, а также эндотоксин, выделяющийся при гибели микробов в очаге воспаления, определяют развитие интоксикационного синдрома. Длительное сохранение возбудителя в лимфатическом аппарате приводит к ранней сенсибилизации организма к бактериям и эндотоксину. В связи с этим, наряду с токсическим повреждением различных органов и тканей, при псевдотуберкулезе важная роль отводится аллергическим реакциям.
Ранним ответом иммунной системы на внедрение возбудителей псевдотуберкулеза является фагоцитоз, однако на первых этапах, как правило, незавершенный. Макрофаги не только не обеспечивают переваривание и гибель бактерий, но и способствуют диссеминации — участвуют в их «транспортировке» в различные органы и ткани. Гибель фагоцитов сопровождается выходом жизнеспособных бактерий в окружающую среду. Это приводит к кратковременному выходу возбудителя за пределы очага воспаления в кровеносное русло (эпизоды бактериемии) с быстрой его гибелью под действием бактерицидных свойств крови с выделением эндотоксина.
В большинстве случаев эта фаза инфекционного процесса, соответствующая локализованной форме инфекции, завершается выздоровлением. Токсико-аллергические повреждения обеспечивают разнообразные внекишечные проявления инфекции как в разгар заболевания, так и в период обострений и рецидивов.
При прорыве лимфатического барьера (обычно при его несостоятельности у лиц с дефектами иммунной системы) развиваются бактериемия и паренхиматозная диссеминации возбудителя. Все эти патогенетические факторы обусловливают возможность развития генерализованных (септических) наиболее тяжелых форм псевдотуберкулеза.
Патологоанатомическая картина, описанная у погибших при тяжелых формах болезни, свидетельствует о поражении всех органов и систем. В органах, богатых макрофагальными элементами, определяются псевдотуберкулезные очаги — «гранулемы», а иногда и микроабсцессы, в других органах отмечаются неспецифические изменения дистрофического характера.
В патогенезе псевдотуберкулеза можно выделить три основных компонента: инфекционный, токсический и аллергиче
226
ский, которые имеют существенное значение как при локализованных, так и при генерализованных формах заболевания.
Заключительным звеном патогенеза псевдотуберкулеза служит освобождение организма от возбудителя, ведущее к выздоровлению. Клинические данные свидетельствуют о том, что иммунитет развивается медленно и не является достаточно прочным, в связи с чем возникают обострения и рецидивы болезни, однако заболевание не приобретает хроническое течение. У части больных, особенно имеющих HLA В27, псевдотуберкулез может явиться толчком к образованию иммунопатологических реакций, выливающихся иногда в системные заболевания (типа коллагенозов).
Клиническая картина. Псевдотуберкулез отличается полиморфизмом клинических симптомов, выраженной цикличностью течения со сменой начального периода, периода разгара и реконвалесценции (с обострениями и рецидивами или без них).
Продолжительность инкубационного периода колеблется от 3 до 18 дней. Заболевание начинается остро без выраженного продрома. Температура тела быстро повышается до 38— 40 °C. Больные жалуются на общую слабость, недомогание, головную боль, мышечные и суставные боли, бессонницу, снижение или потерю аппетита. В начале заболевания могут быть насморк, першение, изредка боли в горле при глотании, небольшой кашель. На фоне симптомов интоксикации закономерно появляются диспепсические симптомы — тошнота, рвота, иногда расстройство стула, умеренные боли в животе.
При осмотре обращает на себя внимание несколько одутловатое лицо. Часто появляются симптомы «капюшона» (гиперемия лица и шеи), «перчаток» и «носков» (ограниченная гиперемия кистей и стоп) (рис. 16 а, б; см. цв. вклейку). Кожа сухая и горячая. Наблюдаются покраснение конъюнктив, инъекция сосудов склер, нередко бледный носогубный треугольник. Слизистые оболочки ротоглотки гиперемированы и отечны. Язык обложен белым налетом. Продолжительность начального периода 1 —5 дней.
В разгар заболевания сохраняется высокая температура тела, более выраженными становятся симптомы интоксикации, возникают признаки поражения внутренних органов. Одним из кардинальных симптомов псевдотуберкулеза является экзантема. Она появляется на 1—6-й (чаще 2—4-й) день болезни. Сыпь точечная, напоминает скарлатинозную, цвет ее от бледно-розового до ярко-красного, иногда иктеричного — при вовлечении печени в патологический процесс. Фон кожи обычно нормальный, нередко наряду со скарлатиноподобными элементами наблюдаются более крупные розеолезные, мелкопятнистые высыпания, возможно появление пятнистопапулезных элементов. Сыпь локализуется симметрично на
is*
227
боковых поверхностях туловища, в аксиллярных областях, на коже нижних и верхних конечностей, преимущественно на сгибательной поверхности. Сгущение сыпи отмечается в естественных складках кожи и вокруг крупных суставов. Лицо, как правило, остается свободным от сыпи. В тяжелых случаях отдельные элементы или вся сыпь приобретают геморрагический характер. Сыпь держится 1—7 дней.
В период разгара у больных выявляются белый дермографизм, положительные симптомы Румпеля—Кончаловского-Лееде, Мозера, Пастия, усиливается гиперемия слизистых оболочек зева. Иногда на мягком небе определяется точечная энантема (рис. 16 в; см. цв. вклейку). При обследовании выявляется микролимфополиаденит. Большинство больных жалуются на боли в суставах, которые могут ограничивать их передвижение, а со 2-й недели может развиться инфекционноаллергический артрит (моно- или поли-) с вовлечением в патологический процесс преимущественно крупных суставов (коленных, голеностопных). В ряде случаев в этот период возникает узловатая эритема, причем элементы сыпи локализуются не только на голенях, но возможно появление узловатой эритемы на верхних конечностях, коже туловища, что сопровождается болевыми ощущениями.
Нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы проявляются тахикардией, реже — относительной брадикардией. Артериальное давление умеренно снижено. При аускультации сердца отмечаются приглушение тонов, систолический шум на верхушке.
Изменения функции пищеварительной системы характеризуются в этот период анорексией, тошнотой, иногда рвотой. Язык к 5-му дню болезни очищается от налета и становится ярко-красным с крупными сосочками — «малиновым». При пальпации живота отмечаются болезненность и урчание в илеоцекальной области. Часто определяется притупление перкуторного звука в правой подвздошной области, иногда могут прощупываться увеличенные и болезненные мезентериальные лимфатические узлы. Практически у всех больных определяются увеличенные печень и селезенка.
В периферической крови имеются значительные изменения. Характерен лейкоцитоз 10,0—30,0 х 109/л, нередко выше, нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг, увеличение СОЭ до 20— 55 мм/ч, у части больных — эозинофилия.
На высоте клинических проявлений развивается симптомокомплекс инфекционно-токсической почки: протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия. Иногда наблюдается и лейко-цитурия, однако эти изменения быстро исчезают по мере купирования синдрома интоксикации.
В особо тяжелых случаях у больных определяются явления менингизма, а иногда и симптомы серозного менингита, что
228
может быть обусловлено ассоциированными инфекциями (вирусными). Гнойный менингит может быть проявлением септической формы заболевания.
Период разгара обычно продолжается 5—7 дней. Однако у '/, больных течение заболевания осложняется развитием обострений и рецидивов (чаще один, реже 2—3 и более). Рецидивы и обострения характеризуются повторной волной лихорадки и симптоматики локальных поражений. Нередко бывают боли в животе, артралгии, изменение цвета мочи (холурия). Возникает экзантема, носящая преимущественно аллергический характер (макулопапулезная, уртикарная, типа узловатой эритемы). Течение рецидивов, как правило, легче, чем основного заболевания.
В период реконвалесценции температура тела снижается до нормальной, симптомы интоксикации исчезают, нормализуются функции внутренних органов. У значительной части больных со 2—3-й недели болезни появляется отрубевидное шелушение кожи на туловище, лице и шее и более грубое пластинчатое или листовидное — на ладонях и стопах.
Общепринятой клинической классификации псевдотуберкулеза нет. Патогенетически обосновано выделение локализованной и генерализованной форм болезни. К локализованной относят интестинальную форму (гастроэнтерит, реже энтероколит), мезентериальный лимфаденит (мезаденит), терминальный илеит, гепатит. Генерализованная форма может изредка протекать с формированием вторичных очагов — септицемия (псевдотуберкулезный сепсис).
Удобной в практике остается клиническая классификация псевдотуберкулеза с обозначением ведущего симптомоком-плекса. Выделяют следующие клинические формы: абдоминальную, экзантемную (скарлатиноподобную), артралгическую, желтушную, катаральную, смешанную. Стертые и субклинические формы, а также катаральная, как правило, регистрируются в эпидемических очагах инфекции при лабораторном обследовании коллективов, имеющих, например, общий пищеблок.
При абдоминальной форме псевдотуберкулеза преобладают симптомы поражения желудочно-кишечного тракта: признаки острого гастроэнтерита, энтероколита, гастроэнтероколита. Для этой формы характерен болевой синдром с локализацией болей преимущественно в правой половине живота, а также синдром диареи. Последний умеренно выражен. Стул у большинства больных не содержит патологических примесей с частотой не более 5—7 раз в сутки и лишь иногда (при вовлечении в патологический процесс толстой кишки) в стуле появляется примесь слизи. Продолжительность заболевания при этом варианте обычно не превышает 1 нед.
Сравнительно редко абдоминальная форма псевдотуберку
229
леза протекает в виде острого терминального илеита, мезаде-нита или аппендицита, при этом больные зачастую подвергаются оперативному вмешательству.
Острый терминальный илеит обычно проявляется симптомами интоксикации, повышением температуры тела до 38— 39 °C, довольно интенсивными, иногда до колик, болями в илеоцекальной области и диареей. Характерно наличие двух типов болей: схваткообразных и в промежутках между ними — постоянных. На рентгенограмме на протяжении 10—20 см пораженная часть подвздошной кишки определяется резко суженной и со сглаженным рельефом слизистой оболочки («симптом шнура»). Эта форма псевдотуберкулеза имеет склонность к длительному, рецидивирующему течению. Предполагается возможная связь этого варианта псевдотуберкулеза с развитием хронического гранулематозно-язвенного поражения подвздошной кишки — болезнью Крона.
Псевдотуберкулезный мезаденит, как правило, характеризуется острым началом, постоянными и схваткообразными болями в правой подвздошной области продолжительностью от нескольких часов до нескольких дней. Наряду с этим отмечаются повышение температуры тела до 38 °C, тошнота, рвота, стул до 3—5 раз в сутки. В дальнейшем у значительной части больных наблюдаются медленное (в течение 3—4 дней) развитие перитонеальной симптоматики и образование болезненного уплотнения — «инфильтрата» в илеоцекальной области, представляющего собой группу увеличенных мезентериальных узлов. При осмотре выявляются такие признаки мезаденита, как болезненность при пальпации брыжейки (симптом Штернберга), у наружного края правой прямой мышцы живота на 24 см ниже пупка (симптом Мак—Фэддена), притупление перкуторного звука в подвздошных областях (симптом Падалки).
Клиническая картина псевдотуберкулезного аппендицита очень напоминает симптоматологию мезаденита и характеризуется более быстрым темпом развития симптомов раздражения брюшины.
» Всем вариантам абдоминальной формы псевдотуберкулеза свойственна наряду с интоксикацией и внекишечная симптоматика, обусловленная токсико-аллергическим синдромом: артралгии, экзантема, инъекция сосудов склер и конъюнктив, гиперемия мягкого неба, «малиновый» язык, что имеет существенное значение в распознавании инфекции. При абдоминальной форме часто развиваются обострения и рецидивы, заболевание приобретает затяжное течение.
Экзантемная форма характеризуется лихорадкой, скарлатиноподобной сыпью, синдромом интоксикации. При этой форме рецидивы встречаются редко.
Артралгическая форма проявляется развитием артралгий или полиартрита на фоне интоксикации и высокой лихорад
230
ки. Нередко имеются и другие признаки псевдотуберкулеза (сыпь, поражение печени, кишечника), но симптомы со стороны опорно-двигательного аппарата преобладают и доминируют в клинической картине.
Желтушная форма характеризуется клиническими признаками реактивного гепатита (токсического и токсико-аллергического происхождения). Появляются желтуха, гипербилирубинемия и гипертрансфераземия, холурия и ахолия. Достигнув максимума в разгар болезни (обычно на высоте лихорадки) желтуха затем быстро угасает, биохимические пробы нормализуются.
При катаральной форме наблюдается поражение преимущественно слизистых оболочек верхних дыхательных путей. Это проявляется ринитом, фарингитом, трахеитом, бронхитом. Температура тела субфебрильная, сыпь встречается редко. Клиническая диагностика этой формы трудна.
Иногда в течении псевдотуберкулезной инфекции манифестируют симптомы двух клинических форм, например абдоминальной и артралгической, желтушной и абдоминальной и т. д. В таких случаях принято говорить о смешанной форме псевдотуберкулеза.
Генерализованная форма отличается тяжелым течением, характеризующимся высокой температурой тела, выраженностью интоксикации, наличием экзантемы и поражением ряда органов. Септическая форма чаще наблюдается у лиц со значительно сниженной общей реактивностью организма, нередко пожилого возраста, страдающих хроническими заболеваниями печени, сахарным диабетом, болезнями крови, алкоголизмом. Течение септической формы длительное, рецидивирующее, с формированием множественных гнойных поражений внутренних органов, высокой летальностью.
Тяжесть течения псевдотуберкулеза определяется выраженностью интоксикации и степенью вовлечения в патологический процесс внутренних органов. Выделяют легкие, средней тяжести и тяжелые формы.
При всех формах псевдотуберкулеза продолжительность заболевания обычно не превышает 1,5 мес. Однако иногда встречается затяжное течение болезни (1,5—3 мес) и в редких случаях повторные рецидивы значительно увеличивают продолжительность заболевания до 6 мес и более. Инфекция не имеет хронической формы, однако описаны хронические заболевания опорно-двигательного аппарата и желудочно-кишечного тракта, этиологически связанные с псевдотуберкулезом, которые можно расценивать как клинические проявления последствий заболевания (или его резидуальную фазу).
Осложнения заболевания встречаются при разных формах, могут быть обусловлены токсико-аллергическими реакциями (острый миокардит) или связаны с характером патологическо
231
го процесса при отдельных формах (например, при абдоминальной — перитонит).
Прогноз обычно благоприятный. Исключение составляет лишь септическая форма, при которой прогноз всегда серьезный.
Диагностика. Выявление у больных достаточно демонстративных клинических признаков, сочетание симптомов поражения желудочно-кишечного тракта и внекишечных проявлений, наличие данных эпидемиологического анамнеза позволяют заподозрить псевдотуберкулез. В установлении окончательного диагноза решающую роль играют лабораторные методы исследования — бактериологический и серологический.
Основными материалами для бактериологического исследования служат кровь, фекалии и реже рвотные массы. Для диагностики катаральной формы исследуют смывы из зева. Пользуются методикой Петерсона и Кука (1963), основанной на способности бактерий расти при пониженной температуре в среде подращивания (стандартный фосфатно-буферный раствор, среда Серова).
В серологической диагностике псевдотуберкулеза используют РА и РИГА. Исследуют парные сыворотки больных, взятые в начале и на 3-й неделе болезни. Диагностическим при постановке РА считается титр 1:200 и более, при РИГА — 1:100. Наиболее диагностически ценным является нарастание титра специфических антител в сыворотке крови в динамике.
В экспресс-диагностике псевдотуберкулеза для обнаружения антигена в крови, фекалиях, слюне в первые дни заболевания могут быть использованы ИФА, НРИФ, РКА (реакция коагг-лютинации). Имеется опыт применения ПЦР-диагностики.
В диагностике имеет также значение гистологическое исследование биоптатов лимфатических узлов и других органов, полученных в процессе оперативного вмешательства, при этом на бактериологическое исследование (посевы) могут быть направлены удаленный червеобразный отросток и мезентериальные лимфатические узлы.
Дифференциальная диагностика. Зависит от клинического варианта болезни. Необходимо исключить скарлатину, острые кишечные инфекции, иерсиниоз, аппендицит и другие хирургические заболевания брюшной полости; ревматизм, полиартрит, вирусный гепатит, инфекционный мононуклеоз, тифопаратифозные заболевания, сепсис и др.
Лечение. В комплексной терапии псевдотуберкулеза ведущая роль принадлежит этиотропным средствам. Наибольший клинический эффект отмечен при лечении больных левомицетином (хлорамфениколом). Препарат назначают в обычной терапевтической дозе (0,5 г 4 раза в сутки) в течение 2 нед. Двухнедельный курс антибактериальной терапии продиктован необходимостью профилактики рецидивов инфекции. Уста
232
новлена эффективность аминогликозидов (гентамицин 240 мг/сут внутримышечно). При тяжелых формах и особенно повторных курса лечения (при рецидивах) назначают фторхино-лоны (ципрофлоксацин 0,5 г 2 раза в сутки; офлоксацин 0,4 г 2 раза в сутки в течение 10 дней). При генерализованных формах применяют парентерально цефалоспорины (цефазолин, кефзол по 1,0 г 4—6 раз в сутки внутримышечно или внутривенно) и фторхинолоны (ципрофлоксацин по 0,2—0,4 г 2 раза в сутки внутривенно) в течение 10 дней.
В случае выраженной интоксикации обосновано использование дезинтоксикационных средств (полиионные растворы, реополиглюкин, гемодез и др ), при тяжелом течении применяют глюкокортикостероиды.
Всем больным с учетом аллергического компонента в патогенезе заболевания показаны десенсибилизирующие и антигистаминные средства.
В связи с возможностью обострения и рецидивов при псевдотуберкулезе показано применение нестероидных анаболиков (пентоксид, метилурацил, калия оротат), поливитаминов и иммуномодуляторов (цитомединов).
При выраженных артралгиях и артритах назначают нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, бруфен, диклофенак, найз и др.).
Особое место занимает хирургическое лечение больных псевдотуберкулезом. Больные с аппендицитом, мезаденитом или терминальным илеитом нуждаются в наблюдении хирурга, который и определяет показания к операции. До операции и после нее в полном объеме проводится этиотропная и патогенетическая терапия.
Профилактика. В системе профилактических мероприятий при псевдотуберкулезе большое значение имеет борьба с источником и резервуаром инфекции — грызунами.
Мероприятия, направленные на пути распространения инфекции, включают постоянный санитарный надзор за питанием и водоснабжением, контроль за технологическим режимом обработки и хранения пищевых продуктов, особенно не подвергающихся термической обработке.
Меры специфической профилактики не разработаны.
ИЕРСИНИОЗ КИШЕЧНЫЙ
Син. — иерсиниоз
Иерсиниоз (Yersiniosis) — острое инфекционное заболевание, характеризующееся преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта и выраженной токсико-аллергической симптоматикой.
233
Исторические сведения. Первые сведения о возбудителе иерси-ниоза получены в США, где с 1923 по 1957 г. было выделено от человека около 15 штаммов бактерий, классифицированных в то время как атипичные варианты псевдотуберкулезного микроба. Основоположниками изучения возбудителей иерсиниоза являются Дж. Шлейфстейн и М. Колеман, описавшие их в 1939 г. под названием «неидентифицированные микроорганизмы». В дальнейшем название бактерий неоднократно менялось, пока не утвердилось современное наименование Yersinia enterocolitica.
С конца 60-х годов наблюдается широкое распространение заболеваний животных и человека, вызываемых Y. enterocolitica. По данным ВОЗ, в 1966 г. в мире было описано только 23 случая иерсиниоза у человека. В настоящее время эта инфекция постоянно регистрируется во многих странах Европы, Америки, Азии и Африки.
Этиология. Возбудитель иерсиниоза относится к семейству кишечных бактерий Enterobacteriaceae, роду Yersinia. Иерсинии представляют собой грамотрицательные палочки размером (1,8—2,7) х х (0,7—0,9) мкм. Они растут как на обычных, так и на обедненных питательными веществами средах. Биохимическая активность у возбудителя иерсиниоза выше, чем у псевдотуберкулезной бактерии, различают пять его биохимических вариантов.
Возбудитель иерсиниоза содержит О- и Н-антигены. Различия в строении О-антигенов позволили выделить более 50 сероваров иер-синий. Наибольшее значение в патологии человека имеют 01; ОЗ; 05; 08; 09 серовары.
При разрушении бактериальных клеток выделяется эндотоксин. Большинство штаммов Y. enterocolitica имеют выраженную способность к адгезии, что обеспечивает массивную колонизацию на поверхности кишечного эпителия. Важной отличительной особенностью возбудителя иерсиниоза от псевботуберкулезных бактерий является энтеротоксигенность, сопровождающаяся продукцией большого количества термостабильного энтеротоксина. Иерсинии обладают также способностью к инвазии и внутриклеточному размножению, однако инвазивные свойства выражены у них в значительно меньшей степени, чем у псевдотуберкулезной бактерии.
Подобно возбудителям псевдотуберкулеза, иерсинии относятся к психрофилам. При температуре холодильника (от 4 до 8 °C) они способны сохраняться и размножаться на овощах, корнеплодах и других пищевых продуктах. При кипячении погибают через несколько секунд. Чувствительны к действию обычных дезинфектантов.
Эпидемиология. Возбудитель иерсиниоза широко распространен в природе. Его обнаруживают в почве, воде, выделяют из организма многих видов животных. Однако основным резервуаром возбудителя в природе являются мелкие грызуны, которые, обсеменяя различные объекты внешней среды, пищевые продукты, воду, способствуют распространению инфекции среди других животных. Резервуаром иерсиний служит также почва, что объясняется наличием у них сапрофитных свойств. На этом основании заболевание может быть отнесено к сапрозоонозам.
Основным источником инфекции для человека являются сельскохозяйственные (свиньи, крупный рогатый скот, овцы, козы, олени и др ), реже — домашние животные и синантропные грызуны. Больной человек и бактериовыделитель как источники инфекции имеют несравненно меньшее значение.
234
Механизм передачи инфекции — фекально-оральный, основной путь распространения, как и при псевдотуберкулезе, пищевой. Факторами передачи иерсинии чаще всего являются мясные продукты, молоко, овощи. Это могут быть мясо и молоко больных животных. Инфицирование продуктов питания может произойти на этапе приготовления или хранения, в частности в условиях холодильника. Другие пути передачи инфекции возможны, но имеют существенно меньшее значение. Водный путь может быть реализован при употреблении воды из открытых источников. Возможен контактно-бытовой путь передачи инфекции при уходе за больными животными (например, свиньями). Передача инфекции от человека происходит в исключительных случаях при тесном общении (мать—ребенок, дети в одной семье) и при внутрибольничном распространении.
Заболевание встречается во всех возрастных группах, но чаще у детей первых лет жизни. В сельской местности в промышленных животноводческих хозяйствах могут формироваться очаги иерсиниоза. Сезонный подъем заболеваемости отмечается в холодное время года с пиком в ноябре. В некоторых регионах наблюдается два сезонных подъема — осенью и весной. Иерсиниоз протекает в виде спорадических и групповых заболеваний.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Проникнув в организм через рот, иерсинии попадают в желудок, где частично погибают под действием кислой среды. Освободившиеся при разрушении бактерий эндотоксины приводят к развитию острого гастрита. Иерсинии, преодолевшие защитный барьер желудка, колонизируют слизистую оболочку тонкого отдела кишечника, внедряются в слизистую оболочку подвздошной кишки и ее лимфоидные образования. Действие энтеротоксинов обеспечивает активацию ферментных систем энтероцитов, повышение секреции жидкости и солей в просвет кишки, что сопровождается развитием диареи — ключевого синдрома кишечного иерсиниоза. В месте входных ворот инфекции развивается различной выраженности воспалительный процесс (энтерит). В подавляющем большинстве случаев инфекция ограничивается этой фазой и быстро завершается элиминацией возбудителя из кишечника.
Возможно проникновение иерсиний по лимфати ческим сосудам в мезентериальные лимфатические узлы, где они размножаются, накапливаются и вызывают воспаление — мезаде-нит. Сохранение в лимфатических узлах возбудителя способствует сенсибилизации к нему организма. В патологический процесс могут быть вовлечены червеобразный отросток и слепая кишка.
Продукты жизнедеятельности микробов и эндотоксины обеспечивают развитие синдрома интоксикации.
На фоне изменений в кишечнике и лимфатическом аппарате развиваются токсический и аллергический процессы, что определяет возникновение внекишечных проявлений заболевания, таких же, как при псевдотуберкулезе.
235
В случае прорыва лимфатического барьера кишечника возникает бактериемия, обусловливающая развитие генерализованных септических форм заболевания. Иммунопатологические реакции у части больных иерсиниозом могут приводить к развитию системных заболеваний.
Иммунитет при иерсиниозе, так же как и при псевдотуберкулезе, характеризуется на ранних этапах развития инфекции незавершенным фагоцитозом, гуморальный ответ обычно формируется медленно и не является достаточно прочным, с чем связано длительное персистирование возбудителя в организме, нередкое развитие обострений и рецидивов болезни, возможность хронизации инфекции.
Данные о патоморфологических изменениях при иерсиниозе получены при оперативных вмешательствах и аутопсии у лиц, умерших от тяжелых форм заболевания. Характерны гиперемия и гиперплазия мезентериальных лимфатических узлов с явлениями абсцедирующего ретикулоцитарного лимфаденита, уплотнение брыжейки, четко отграниченное воспаление в дистальном отделе тонкой кишки протяженностью 15—100 см, иногда встречаются язвенно-некротические изменения слизистой оболочки червеобразного отростка, а также воспалительная реакция всех его слоев от катаральной до флегмонозной формы.
При тяжелых генерализованных формах отмечаются геморрагический отек и некроз слизистой оболочки подвздошной кишки, в брыжейке — увеличенные, гиперемированные лимфатические узлы, в печени и селезенке — множественные мелкие некротические очаги или абсцессы, из содержимого которых выделяются иерсинии.
Клиническая картина. Продолжительность инкубационного периода колеблется от 1 до 6 дней, иногда составляет 15 ч. Иерсиниоз характеризуется полиморфизмом клинических проявлений. Наиболее часто встречается гастроинтестинальная форма заболевания с поражением желудочно-кишечного тракта и развитием острого энтерита, гастроэнтерита, гастроэнтероколита в сочетании с синдромом интоксикации.
Заболевание начинается остро с озноба и повышения температуры тела до 38—39 °C. Больных беспокоят головная боль, общая слабость, миалгии и артралгии. Одновременно с интоксикационным синдромом возникают тошнота, у части больных—рвота, боли в животе, которые имеют схваткообразный или постоянный характер. Боли локализуются в эпигастрии, вокруг пупка, в правой подвздошной области, иногда в правом подреберье. Характерен обильный жидкий стул, вязкий, иногда пенистый, с резким неприятным запахом. У некоторых больных при вовлечении в патологический процесс толстой кишки в стуле обнаруживается примесь слизи, редко — крови. Частота стула от 2—3 до 15 раз в сутки. Часто выявляются
236
«урчание» и «плеск» в правой подвздошной области. В большинстве случаев продолжительность заболевания невелика, колеблется от 2 до 7, реже — 15 сут.
Наряду с доброкачественным течением встречаются тяжелые формы болезни с резко выраженной интоксикацией вследствие выраженного гастроэнтерита — обезвоживанием и нарушением минерального обмена (сухость кожи и слизистых оболочек, снижение тургора кожи, судороги, снижение артериального давления).
На фоне энтерита и интоксикации возможно появление другой абдоминальной симптоматики. Абдоминальная форма представлена острым терминальным илеитом, мезаденитом и аппендицитом, которые существенно не отличаются от течения соответствующих вариантов псевдотуберкулезной инфекции.
Наряду с признаками поражения желудочно-кишечного тракта при иерсиниозе развивается внекишечная токсико-аллергическая симптоматика, сходная с псевдотуберкулезом (экзантема, полиартрит, гепатит).
При объективном обследовании в 1-ю неделю заболевания кожа больных нормальной окраски или несколько бледная. У некоторых из них обнаруживается точечная или мелкопятнистая сыпь на симметричных участках кожи туловища и конечностей, которая исчезает в срок от нескольких часов до 3—4 сут (рис. 17; см. цв. вклейку). Возможно развитие симптомов «капюшона», «перчаток» и «носков», как при псевдотуберкулезе. Нередко отмечаются покраснение конъюнктив, инъекция сосудов склер. Слизистая оболочка ротоглотки диффузно гиперемирована. При пальпации находят умеренно увеличенные и болезненные периферические лимфатические узлы. Определяются лабильность и учащение пульса, соответствующее температуре тела. Артериальное давление несколько снижено.
Язык, обложенный в первые дни болезни белым налетом, часто к 5—7-му дню очищается и становится «малиновым». При пальпации живота отмечаются болезненность и урчание в илеоцекальной области, с меньшим постоянством в эпи- и мезогастрии. Выявляются положительные симптомы Падалки, Штернберга. У больных с пониженным питанием можно прощупать увеличенные и болезненные мезентериальные лимфатические узлы. В патологический процесс может вовлекаться печень. Она увеличивается, становится доступной для пальпации к концу 1-й недели заболевания. У некоторых больных поражение паренхимы печени приводит к появлению желтухи склер, кожи и слизистых оболочек вследствие гипербилирубинемии. Иерсиниозный гепатит сопровождается умеренно выраженной гипертрансфераземией, отличается быстрым купированием клинико-лабораторных проявлений. Иногда определяется незначительное увеличение селезенки.
237
В случаях тяжелого течения заболевания кратковременно регистрируется симптомокомплекс «инфекционно-токсической почки».
В периферической крови наблюдаются лейкоцитоз, ней-трофилез, палочкоядерный сдвиг, увеличение СОЭ, иногда — эозинофилия.
У части больных на 2—3-й неделе болезни развиваются симптомы, свидетельствующие об иммуноаллергической перестройке в организме. В этот период нередко появляются уртикарные, макулезные, макулопапулезные высыпания с локализацией на туловище и конечностях, чаще в области крупных суставов; узловатая эритема. У некоторых больных развивается инфекционно-аллергический полиартрит: в процесс вовлекаются 2—4 сустава, отмечаются боли, отечность, покраснение, повышение температуры в области пораженных суставов, нарушение их функции. Иерсиниозный полиартрит отличается склонностью к рецидивирующему течению.
Иногда в этот период заболевания выявляются миокардит, нефрит, уретрит, цистит, конъюнктивит, иридоциклит, синдром Рейтера и другие поражения внутренних органов.
Течение иерсиниоза часто осложняют обострения и рецидивы. Они встречаются у '/3 больных и характеризуются повторной волной лихорадки и симптомами поражения желудочно-кишечного тракта в сочетании с внеабдоминальными проявлениями, типичными для периода разгара.
В период реконвалесценции температура тела снижается до нормальной, симптомы интоксикации исчезают, нормализуются функции внутренних органов. У некоторых больных со 2—3-й недели болезни появляется отрубевидное шелушение кожи на туловище, лице и шее и пластинчатое — на ладонях и стопах.
Общепринятой клинической классификации иерсиниоза нет. Выделяют локализованные и генерализованные формы. По наибольшей выраженности того или иного клинического синдрома различают гастроинтестинальную, абдоминальную (аппендикулярную) и генерализованную (вторично-очаговую, септическую) формы, бактериовыделение.
По тяжести выделяют легкое, средней тяжести и тяжелое течение, что определяется выраженностью интоксикационного синдрома и степенью вовлечения в патологический процесс внутренних органов. Чаще заболевание протекает в легкой и среднетяжелой формах.
При всех формах манифестного течения иерсиниозной инфекции продолжительность заболевания обычно не превышает 1,5 мес. Однако иногда встречается затяжное течение болезни (1,5—3 мес) и в редких случаях — более 3—6 мес (хроническое). Наличие хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, соединительной ткани, этиологически свя-
238
занных с перенесенным иерсиниозом, расценивается как клиническая картина последствий иерсиниоза (резидуальная фаза).
Наиболее тяжелое течение и прогноз имеет генерализованная (септическая) форма иерсиниоза, развивающаяся при выраженной иммунодепрессии, чаще у пожилых людей и детей раннего возраста. Заболевание начинается остро. Температура тела повышается до 39—40 °C. Отмечаются головная боль, слабость, адинамия, тошнота, рвота, диарея. Лихорадка ремитти-рующего или неправильного типа сопровождается потрясающим ознобом и профузным потом. Нередко выявляется желтуха кожных покровов. На коже часто наблюдается розеолез-ная, макулопапулезная или геморрагическая сыпь. Во всех случаях септической формы выявляется гепатоспленомегалия. В периферической крови отмечаются анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, значительное повышение СОЭ. Течение болезни нередко имеет неблагоприятный исход.
Бактериовыделение характеризуется отсутствием клинических симптомов болезни при наличии выделения иерсиний из испражнений. Бактериовыделение может быть как кратковременным (острым), так и длительным (хроническим) — в течение нескольких месяцев. Бактериовыделители иерсиний выявляются активно при лабораторном обследовании работников пищевых предприятий и в эпидемических очагах.
Прогноз. В большинстве случаев, за исключением септической формы, благоприятный.
Диагностика. Из клинических признаков наибольшее диагностическое значение имеет сочетание синдрома поражения желудочно-кишечного тракта и «внекишечной», токсико-аллергической симптоматики. Большое значение в распознавании иерсиниоза имеют данные эпидемиологического анамнеза, особенно при групповом характере заболеваемости. Однако решающим в установлении окончательного диагноза являются специфические методы диагностики — бактериологический и серологический.
Основными материалами для бактериологического исследования служат испражнения и кровь. Используют метод подращивания на питательных средах при низких температурах с последующим выделением культуры Y. enterocolitica. Возбудитель иерсиниоза может быть обнаружен также в цереброспинальной жидкости, резецированных во время операции лимфатических узлах и червеобразном отростке.
Серологическая диагностика имеет большое значение для подтверждения клинического диагноза. Она осуществляется с помощью РА и РИГА методом парных сывороток. Исследуют сыворотки, взятые в начале и на 3-й неделе болезни. Диагностическим для РА считается титр 1:80 и выше, а для РИГА — 1:160 и выше.
239
В экспрссс-диагностике иерсиниоза используются РИГА с антительными диагностикумами, а также РКА, ИФА, НРИФ — методы выявления антигена-возбудителя. Разработана ПЦР-диагностика.
Определенное значение в диагностике имеет также гистологическое исследование биоптатов лимфатических узлов и других органов.
Дифференциальная диагностика. Определяется клиническим вариантом болезни. Наиболее часто возникает жобхо-димость дифференцировать это заболевание от псевдотуберкулеза, других острых кишечных инфекций (пищевых токсико-инфекций, сальмонеллеза), аппендицита, инфекционного полиартрита, ревматизма, вирусного гепатита, сепсиса иной этиологии и др.
Лечение. В качестве этиотропных средств применяют антибиотики, сульфаниламидные и химиопрепараты. Из антибиотиков наиболее эффективны левомицетин (по 0,5 г 4 раза в сутки), тетрациклины, аминогликозиды, фторхинолоны, при тяжелых формах — цефалоспорины. Из сульфаниламидных препаратов чаще других используют бисептол, из антисептиков — нитрофурановые (по 0,1 г 4 раза в день). Продолжительность этиотропной терапии зависит от формы заболевания, обычно составляет 7—14 дней, при генерализованных формах — не менее 14 дней. При генерализованной форме антибактериальная терапия проводится как при генерализованной форме псевдотуберкулеза.
Патогенетическая терапия включает средства дезинтоксикации и регидратации (при гастроинтестинальных формах). Для купирования внекишечных проявлений используют терапевтические средства, как при псевдотуберкулезе. По показаниям (острый аппендицит) проводятся оперативные вмешательства.
Профилактика. Осуществляется комплекс мероприятий, аналогичных тем, которые проводятся при псевдотуберкулезе и сальмонеллезе.
КАМПИЛОБАКТЕРИОЗ
Син. — вибриоз
Кампилобактериоз (Campylobacteriosis) — < строе инфекционное зоонозное заболевание, характеризующиеся синдромом общей интоксикации, преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта и возможностью генерализации патологического процесса.
Исторические сведения. Бактерии, относящиеся к репу Campylobacter, впервые идентифицированы в 1909 г. и были известны как
240
причина заболевания домашних животных, сопровождающегося выкидышами. Впервые эти микроорганизмы были выделены от людей Р. Винцентом и др. в 1947 г., с 1972 г. описаны случаи диареи и бактериемии у детей, обусловленные кампилобактериями. В последние годы в результате специальных исследований по обнаружению кам-пилобактерий установлено их важное значение как этиологического фактора диарейных заболеваний у детей.
Этиология. Род кампилобактерий включает три вида, из которых Campylobacter fetus и его подвиды (fetus, intestinalis, jejuni) выделяют от человека. Основной причиной заболевания людей служат бактерии группы С. jejuni (С. jejuni, С. coli, С. laridis), реже — С. fetus fetus.
Campylobacter (от гр. campilo — изогнутый, bacter — палочка) — грамотрицательная изогнутая палочка длиной 1,5—8 мкм, шириной 0,2—0,5 мкм. Спор не образует, подвижна, имеет один или два жгутика. Для роста кампилобактерий требуются пониженная концентрация кислорода и повышенное содержание углекислого газа в окружающей среде. Все кампилобактерий растут при температуре 37 ’С и pH 7,0; С. jejuni термофильны, оптимальная температура для их роста 42 °C. Лабораторная диагностика требует наличия вакуумных термостатов или микроанаэростатов Для выделения и культивирования возбудителей необходимы селективные питательные среды основой для которых служат желево-эритритный кровяной агар, среда Мюллера—Хинтона, бруцеллезный агар, кровяные агары различных форм
Кампилобактерий — оксидоположительные, не окисляют и не ферментируют углеводы, не разжижают желатин, дают отрицательные реакции с метиловым красным и Фогеса—Проскауэра.
По термостабильному О-антигену и термолабильному Н-антигену С. jejuni делится на десятки биоваров. Кампилобактерий имеют общие антигены с возбудителями бруцеллеза и иерсиниоза.
Важное значение имеет способность некоторых штаммов кампилобактерий продуцировать энтеротоксин.
Возбудители устойчивы во внешней среде, при температуре 4 °C могут сохраняться в почве, воде, молоке в течение нескольких недель, в замороженном мясе кампилобактерий остаются жизнеспособными несколько месяцев. Возбудители чувствительны к высушиванию и воздействию солнечного света. Кипячение и хлорирование воды полностью избавляют ее от кампилобактерий.
К этиологии г ампилобагсгериозов не имеет отношения описанный ранее вид Campilobac’er pylory, выделенный из желудка человека. В связи с обнаруженинными особыми биологическими свойствами и морфологическими признаками Campilobacter pylory выделен из рода кампилобактерий и отнесен к Helicobacter pylory. Большинством исследователей Helicobacter pylory признается как предрасполагающий фактор развития гастрита, дуоденита и язвенной болезни.
Эпидемиология. Основным резервуаром кампилобактерий и источником инфекции для человека служат животные и птицы, преимущественно домашние и сельскохозяйственные (кролики, свиньи, коровы, козы, овцы, утки, могут быть собаки и кошки), незначительную роль играют мелкие грызуны, дикие животные.
Заражение животных ведет либо к их гибели, либо к длительному носительству, при котором они инфицируют через выделения почву' и воду. При убое таких животных происходит инфицирование мяса из кишечного содержимого. Возможно попадание возбудителя в молоко при кампилобактериозном мастите у коров.
16. Шувалова
241
Передача возбудителя от человека к человеку происходит редко, в случаях заражения детей раннего возраста от взрослых.
Фекально-оральный механизм передачи инфекции реализуется преимущественно алиментарным путем. Заражение происходит при употреблении в пищу инфицированных мясных и молочных продуктов без достаточной термической обработки, а также овощей и фруктов.
Возможен водный путь передачи инфекции. Известны случаи инфицирования кампилобактериями при контакте с больными животными, особенно при наличии у них диареи.
У беременных возможна трансплацентарная передача инфекции.
К кампилобактериозу восприимчивы все возрастные группы, однако преимущественно болеют дети до 10 лет, включая новорожденных.
Лица, имеющие постоянный (профессиональный) контакт с сельскохозяйственными животными, подвергаются повышенному риску инфицирования кампилобактериями. Высокая восприимчивость к кампилобактериозу отличает лиц с ослабленной резистентностью, иммунодефицитными состояниями, тяжелой сопутствующей патологией (алкоголизм, наркомания, сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, злокачественные новообразования), а также после гастрэктомии, лечения иммунодепрессантами.
Постинфекционный иммунитет мало изучен.
Заболевания регистрируется в виде спорадических случаев, небольших и реже — эпидемических вспышек.
Географическое распространение кампилобактериоза очень широко, он встречается на всех континентах, что связано с интенсификацией животноводства, возросшей международной торговлей животными. кормами, продуктами животного происхождения, ростом урбанизации.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Изучены мало. Возбудитель попадает в организм человека через рот с инфицированными продуктами и водой. Развитие вариантов течения заболевания определяется состоянием резистентности макроорганизма к инфекции. У лиц с нормальной реактивностью организма заражение может не сопровождаться клиническими проявлениями и ограничивается субклинической формой с бактериовыделением. В желудочно-кишечном тракте, преимущественно в тонкой (тощей) ки шке и реже в толстой, в месте входных ворот инфекции возникают воспалительные изменения слизистой оболочки. Выраженные адгезивные свойства позволяют кампилобактериям быстро колонизировать слизистую оболочку, а инвазивные свойства и выделение энтеротоксина приводят к развитию воспаления.
При большой инфицирующей дозе и, главное, ослабленном организме развивается фаза бактериемии с диссеминаци-ей возбудителя в различные органы и ткани. Сепсис сопровождается образованием вторичных очагов в сердце, ЦНС, легких, печени, мягких мозговых оболочках и др.
У беременных при бактериемии возбудитель проникает че-
242
рез плаценту, что приводит к аборту, преждевременным родам и внутриутробному заражению плода.
У части людей с иммунодефицитом кампилобактериоз может протекать хронически с поражением эндокарда, суставов и других органов, по типу хрониосепсиса.
Патологические изменения слизистой оболочки толстой кишки варьируют от ее отека и гиперемии, иногда с кровоизлияниями, до выраженного разрыхления. Редко наблюдаются более значительные изменения с некротическими участками. На аутопсии при септической форме кампилобактериоза обнаруживают множественные микроабсцессы в головном мозге, миокарде, печени, скелетных мышцах; язвенные некротические изменения в кишечнике и почках.
Клиническая картина. Продолжительность инкубационного периода составляет 1—6 дней, чаще 1—2 дня.
По клиническому течению выделяют следующие формы кампилобактериоза: гастроинтестинальную, генерализованную (септическую), хроническую, субклиническую (бактериовыделение).
Кампилобактериоз в подавляющем большинстве случаев протекает как острая кишечная инфекция, т. е. в гастроинтестинальной форме. Заболевание начинается остро с гриппоподобного продромального периода. В течение 1—2 дней больные жалуются на общую слабость, головную боль, боли в мышцах и суставах, озноб. Температура тела обычно повышается до 38 °C. В дальнейшем присоединяются тошнота, реже рвота, боли в эпи- и мезогастрии. Боли в животе могут быть очень интенсивными по типу колики. Клинические проявления острого гастроэнтерита, с преобладанием признаков энтерита, сходны с симптомами при других кишечных инфекциях. На фоне болевого синдрома у больных появляется обильный, жидкий, пенистый, зловонный, затем водянистый стул (обычно до 10 раз в сутки). При многократном обильном стуле могут появиться признаки обезвоживания, деминерализации и ацидоза. У больных снижен тургор кожи, отмечаются сухость кожи и слизистых оболочек, судороги в мышцах конечностей, снижение диуреза. Особенно тяжело переносят дегидрацию дети первого года жизни, у них клиническая картина заболевания напоминает холеру.
На 2—3-й день от начала диареи нередко присоединяются признаки колита: в обильном водянистом стуле появляются патологические примеси — кровь и слизь. При микроскопическом исследовании фекалий выявляют воспалительный экссудат и лейкоциты, обычно можно обнаружить большое количество кампилобактерий. Боли в животе имеют схваткообразный характер, нередко симулируют картину «острого живота» с перитонеальными симптомами.
Тяжелая форма заболевания встречается редко, при ней 16*	243
значительно выражена общая интоксикация, температура тела достигает 40 °C, сопровождается сильным ознобом, иногда — бредом и спутанным сознанием. В гемограмме может быть умеренный лейкоцитоз.
При легкой форме клинические проявления заболевания могут сохраняться 1—2 сут. В среднем продолжительность диареи составляет 2—10 дней. Вместе с тем даже кратковременный энтероколит (в течение 2—3 дней) приводит к резкому истощению и ослаблению больных. Нередко боли в животе и общий дискомфорт и недомогание сохраняются после прекращения диареи. Период реконвалесценции продолжается от 2 дней до 3 нед. Обычно гастроинтестинальная форма кампи-лобактериоза заканчивается полным выздоровлением, однако могут развиваться рецидивы.
При гастроинтестинальной форме кампилобактериоза у части больных развиваются терминальный илеит и мезаденит (см. «Псевдотуберкулез»), а также реактивный артрит, экзантема, кардиопатии и другие поздние проявления кампилобактериоза.
Реактивный артрит развивается обычно через 1—2 нед после начала диарейного синдрома. Может поражаться один (чаще коленный) сустав, возможно распространение патологического процесса на голеностопные, лучезапястные суставы, мелкие суставы кисти и стоп.
Через 2—3 нед от начала заболевания у больных может появиться экзантема — пятнистая, пятнисто-папулезная, уртикарная, описана узловатая эритема.
Генерализованная (септическая) форма встречается преимущественно у детей первого года жизни и реже — у ослабленных взрослых.
Заболевание протекает в виде сепсиса с бактериемией и многими органными поражениями. У больных отмечаются выраженный синдром общей интоксикации, заторможенность, спутанность сознания. Лихорадка характеризуется значительными суточными колебаниями температуры, сопровождается потрясающими ознобами и профузным потоотделением. У больных быстро развиваются истощение, снижение массы тела, анемия. В большинстве случаев имеются боли в животе, может быть рвота и диарея. При осмотре больных определяются артериальная гипотензия, тахикардия, глухость сердечных тонов, увеличение размеров печени, иногда желтушность кожных покровов.
На этом фоне развиваются клинические признаки пневмонии, перитонита, абсцессов печени, головного мозга. Микроабсцессы могут образовываться в почках и миокарде. Описаны кампилобактериозные менингит, эндокардит.
Кампилобактериозный сепсис может осложниться инфекционно-токсическим шоком.
244
Субклиническая форма кампилобактериоза выявляется при обследованиии в эпидемическом очаге и характеризуется выделением возбудителя из испражнений при отсутствии клинических признаков заболевания. Длительность выделения кам-пилобактерий у человека составляет 2—3 нед, в редких случаях достигает 3 мес. В сыворотке крови у бактериовыделителей отмечается нарастание титра специфических антител.
Хроническая форма кампилобактериоза характеризуется вялым волнообразным течением. Заболевание развивается постепенно, отмечаются длительная субфебрильная лихорадка, общая слабость, снижение работоспособности, недомогание, потливость, раздражительность, нарушение сна, снижение аппетита, снижение массы тела. Периодически у больных появляются умеренные боли в животе, тошнота, рвота, диарея. На этом фоне возникают признаки очаговых поражений: артриты, кератиты, конъюнктивит, реже — тромбофлебит, эндокардит, эмпиема плевры. У женщин часто развиваются вагинит, вульвовагинит, эндоцервицит, может быть бесплодие. Во время очередного обострения возможно появление признаков менингита.
По течению хронический кампилобактериоз напоминает хрониосепсис.
Прогноз. Обычно благоприятный. При генерализованных (септических) формах у новорожденных и больных с иммунодефицитом возможны летальные исходы.
Диагностика. Многообразие клинических проявлений инфекции и отсутствие типичного для данного заболевания сим-птомокомплекса делают клиническую диагностику затруднительной, а чаще — невозможной.
Для подтверждения диагноза кампилобактериоза используют лабораторные методы, важнейшими из которых являются бактериологический и бактериоскопический. Основным материалом для исследования служат испражнения больных, вместе с тем исследованию подлежат кровь, цереброспинальная жидкость и другие биологические материалы (например, гной из абсцессов). При фазово-контрастной микроскопии определяют характер подвижности возбудителя, типичный для кам-пилобактерий.
Посевы проводят непосредственно на селективные питательные среды или после предварительного обогащения в течение суток.
Для серологической диагностики используют методы микро-агглютинации, иммунофлюоресценции, РСК, РПГА, ИФА. Исследуют парные сыворотки, взятые с интервалом 10—14 дней.
Дифференциальная диагностика. Кампилобактериоз дифференцируют от острых кишечных инфекций другой этиологии (сальмонеллез, эшерихиоз, пищевые токсикоинфекции, дизентерия, холера), хирургических заболеваний органов брюш
245
ной полости. Генерализованную форму приходится дифференцировать от пневмонии, менингитов, сепсиса другой этиологии. Дифференциальную диагностику хронической формы кампилобактериоза проводят с такими инфекционными заболеваниями, как бруцеллез, кишечный иерсиниоз и псевдотуберкулез, токсоплазмоз.
Лечение. Наиболее эффективными средствами этиотропной терапии являются эритромицин и гентамицин, возможно использование канамицина, карбенициллина, фуразолидона. Лечение проводят с использование обычных возрастных дозировок препаратов при гастроинтестинальной форме в течение 7 дней. В случае генерализованной формы кампилобактериоза применяют сочетание антимикробных препаратов с учетом чувствительности к ним выделенных штаммов возбудителя с увеличением продолжительности курса лечения. Для лечения хронической формы используют повторные курсы различных антибактериальных препаратов с интервалом между ними 7— 10 дней, дополнительно назначают средства иммунокорриги-рующей терапии.
Объем и состав патогенетической и симптоматической терапии определяются клиническими проявлениями кампилобактериоза. По показаниям больным проводят регидратацию водно-солевыми растворами, дезинтоксикацию, гипосенсибилизацию, общеукрепляющее и иммунорегулируюшее лечение.
Профилактика. Основой профилактики кампилобактериоза являются санитарно-гигиенические мероприятия. Важное значение имеет соблюдение санитарно-ветеринарных правил содержания скота и птицы на животноводческих и птицеводческих фермах и предприятиях по их переработке. Существенная роль в профилактике кампилобактериоза принадлежит соблюдению санитарных правил на предприятиях по кулинарной обработке и реализации продуктов питания животного происхождения. Специфическая профилактика кампилобактериоза не разработана.
ЛИСТЕРИОЗ
Листериоз (listeriosis) — инфекционное заболевание, зооноз, характеризуется клиникой или острого сепсиса с поражением ЦНС, миндалин, лимфатических узлов, печени или имеет хроническое течение.
История вопроса. Изучение листериоза как инфекционной болезни начато чуть свыше 100 лет назад, когда в 1892 г. во Франции впервые эта болезнь была обнаружена у кроликов. Позже появились сообщения об аналогичном заболевании и у других животных. Интерес к листериозу возрос после нескольких вспышек пищевого листе
246
риоза у людей в конце 80-х годов XX в. (США, Канада, Мексика, Швейцария, Великобритания), употреблявших в пищу молоко, сыры, мясные продукты, квашеную капусту. Летальность при этом достигала 33 %.
В нашей стране листериоз животных регистрируется с 1956 г., а листериоз человека — только с 1992 г.
Этиология. Возбудитель — Listeria monocytogenes — представляет собой небольшие палочки или коккобактерии, не образующие капсул и спор, имеющие тенденцию формировать короткие цепочки. Впервые выделены Мюррей и соавт. в 1926 г., по предложению Пири в 1927 г. названы в честь Д. Листера, изучавшего возбудитель при эпизоотии болезни у грызунов. Листерии — перитрихи, подвижны. Серологически выделено 4 серотипа (16 сероваров), серовары 4b, 1а, lb обусловливают 90 % всей заболеваемости людей.
Во внешней среде листерии довольно устойчивы, они длительно сохраняются в испражнениях, почве, зерне, во льду, могут размножаться при температуре холодильника, но быстро погибают при нагревании, под воздействием дезинфицирующих препаратов. Под воздействием солнечных лучей погибают через 2—15 сут. Листерии чувствительны к антибиотикам тетрациклиновой группы, пенициллинам, рифампицину, стрептомицину, эритромицину.
Эпидемиология. Листериоз — широко распространенное опасное инфекционное заболевание человека и животных, он встречается во всех странах мира. У людей листериоз может проявляться как спорадически, так и в виде вспышек пищевого характера, внутрибольничных эпидемий в родильных домах.
В природных условиях листериозом болеют многие виды диких животных, заболевание встречается практически у всех видов сельскохозяйственных и домашних животных, декоративной и домашней птицы. Источником для людей являются больные и переболевшие животные, в том числе грызуны — листерионосители, которые своими выделениями заражают окружающую среду.
Человек заражается в результате: а) употребления в пищу мяса, молока, творога, сыров от больных и переболевших животных, а также салатов, овощей, других продуктов и воды, инфицированных грызунами (особенно часто человек заражается, употребляя в пищу ранние овощи, при хранении которых в холодильнике происходит накопление листерий и даже повышение их вирулентности); б) вдыхания пыли при уборке жилых и других помещений, где живут грызуны или больные, в том числе переболевшие животные; в) контакта с больными животными, а также при укусе клещами или блохами, паразитирующими на животных.
Кроме того, заражение происходит при употреблении продуктов от больных животных — молока, мяса, яиц, мороженого, мягких сыров.
Рабочая группа ВОЗ, рассмотрев полученные данные о листериозе человека, сделала вывод, что в современных условиях заражение человека листериозом происходит преимущественно алиментарным путем, без участия животных в цикле передачи.
Естественная восприимчивость людей не высокая; заболевания возникают в основном у лиц пожилого возраста, новорожденных, у лиц, страдающих различного рода иммунодефицитами, в том числе обусловленными опухолями, лекарственными средствами, хроническими заболеваниями.
247
Патогенез и патологоанатомическая картина. Листерии проникают в организм человека и животного через желудочно-кишечный тракт, органы дыхания, слизистые оболочки зева, носа, глаз, поврежденную кожу, а также через плаценту. Так как состояние иммунной системы в значительной степени определяет возможность развития клинически выраженной формы болезни, листериозом заболевают преимущественно дети первого года жизни и лица в возрасте старше 55 лет. Предрасполагающими факторами являются состояния, характеризующиеся иммуносупрессией. Так, заболевают чаще лица, длительно получающие кортикостероиды, иммунодепрессанты, больные новообразованиями, диабетом, ВИЧ-инфицированные и др. Вертикальная (трансплацентарная) передача инфекции приводит к генерализованной форме листериоза у плода. В случае генерализации процесса происходит проникновение возбудителя в кровь, развивается острое лихорадочное заболевание. Диссеминация листерий, их оседание в ретикулоэндотелиальной системе (печень, селезенка, лимфатические узлы) определяет соответствующую симптоматику, а проникновение в нервную систему ведет к развитию менингитов и менингоэнцефалитов. Чаще встречающаяся острая форма характеризуется лихорадкой, длящейся от 3 дней до 2 нед, интоксикацией, увеличением печени и селезенки; возможна крупнопятнистая сыпь на коже. При железистой (бубонной) форме наряду с общими симптомами отмечается ангина, подчелюстной, реже шейный и подмышечный лимфаденит (ангинозно-железистый вариант) или односторонний гнойный конъюнктивит и околоушной лимфаденит — глазо-железистый вариант. Нервная форма, проявляющаяся менингитом, менингоэнцефалитом, энцефалитом, сочетается с ангиной, конъюнктивитом, лимфаденитом.
Длительное сохранение листерий в почках имеет значение для внутриутробного заражения плода.
Клиническая картина. Инкубационный период длится 2— 4 нед. Клиническое течение листериоза отличается разнообразием, в зависимости от преимущественной локализации патологического процесса выделяют следующие формы болезни: 1) ангинозно-септическую; 2) глазо-железистую; 3) железистую; 4) нервные формы (менингиты, менингоэнцефалиты, энцефалиты, психозы); 5) тифоподобную; 6) листериоз беременных; 7) листериоз новорожденных (септическое течение). По течению различают острые, подострые и хронические формы.
Как правило, заболевание начинается внезапно, спустя 2— 4 нед после заражения. У больного температура тела повышается до 38—39 °C, появляются общая слабость, головные, суставные и мышечные боли. Иногда развиваются ангина, конъюнктивит, увеличение лимфатических узлов, печени, селезен
248
ки, рвота, жидкий стул, нередко развивается менингоэнцефалит. Нередко появляется крупнопятнистая или эритематозная сыпь, сгущающаяся в области крупных суставов; на лице иногда образуется фигура бабочки. При железистых формах выявляются увеличенные и болезненные лимфатические узлы, в частности подчелюстные, шейные, подмышечные, мезентериальные. У больных нервной формой листериоза обнаруживаются менингеальные симптомы; Кернига, Брудзинского, ригидность мышц затылка. Цереброспинальная жидкость вытекает под давлением, отмечаются цитоз и небольшое увеличение количества белка. Дети в 75 % случаев листериоз переносят в виде нервной формы.
Иногда в клинической картине ведущими являются лихорадка (длительность лихорадки при листериозе варьирует от 3 дней до 2 нед), симптомы общей интоксикации, наличие сыпи, гепатолиенального синдрома, что позволяет выделять этот вариант как тифоподобный. У некоторых больных в клинической картине на первый план выступают симптомы острого гастроэнтерита, острого пиелита, острого эндокардита.
Железистая форма листериоза встречается в 15—20 % случаев, она клинически протекает часто с септической лихорадкой, ознобами, потливостью, увеличением печени, селезенки и лимфатических узлов. В зависимости от клинических проявлений выделяют ангинозно-железистую или ангинозно-септическую, собственно железистую и глазо-железистую формы.
Ангинозно-железистая форма встречается чаще, у больного с первых дней заболевания выявляются ангина (от катаральной до дифтеритической и язвенной), шейный лимфаденит, моноцитарная и моно нуклеарная реакция крови. При глазожелезистой форме листериоза ведущим симптомом является поражение глаз в виде конъюнктивита с выраженным отеком век, сужением глазной щели.
Среди взрослых больных нервная форма наблюдается в 5— 10 % случаев, она проявляется менингеальными, менингоэн-цефалитическими и редко энцефалитическими симптомами. У больных наряду с интоксикацией, лихорадкой, увеличением лимфатических узлов, печени и селезенки выражена ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского, повышенные рефлексы, парестезия и гиперестезия, клонические судороги, бред, нарушение сознания. При анализе спинномозговой жидкости ликвор прозрачный, вытекает под повышенным давлением, в нем отмечается увеличение белка, цитоз смешанный, нейтрофильно-лимфоцитарного характера. Содержание сахара и хлоридов не изменяется.
Листериоз наибольшую опасность представляет для беременных и новорожденных, вызывая выкидыши, мертворождения, пороки развития плода, а также менингоэнцефалиты, сепсис и пневмонии у новорожденных. Даже при своевремен
249
ной антибиотикотерапии смертность при перинатальном и неонатальном листериозе достигает 30—50 %.
У большинства женщин, у которых родился ребенок с врожденным листериозом, отсутствовали типичные проявления листериоза. А. П. Казанцев (2000) полагает, что внутриутробное инфицирование происходит не в результате бессимптомной инфекции (носительства), а в результате обострения латентного листериоза во время беременности. Это обострение может проявляться в виде легких гриппоподобных заболеваний или в более тяжелых формах.
Весьма тяжело листериоз протекает у новорожденных, он, как врожденная инфекция, характеризуется тяжелым течением и нередко приводит к гибели детей. Это своеобразное септически протекающее заболевание, сопровождающееся образованием специфических гранулем в различных органах. Как правило, при заражении плода рождается мертвый или недоношенный ребенок, который неизбежно погибает в течение первых 2 нед жизни.
Для клинической картины листериоза новорожденных характерны лихорадка (38—39 °C и выше), одышка, цианоз, специфическая листериозная бронхопневмония, протекающая иногда с выраженными нарушениями бронхиальной проходимости и ателектазами, возможно развитие гнойного плеврита. В большинстве случаев обнаруживаются увеличенные печень и селезенка, часто наблюдается желтуха. В отдельных случаях развиваются менингеальные симптомы, иногда судороги, неравномерность сухожильных рефлексов, параличи. Характерна экзантема, сыпь захватывает туловище и конечности, вначале это темно-красные пятна, затем они превращаются в папулы, а некоторые в везикулы. После выздоровления у 15— 20 % реконвалесцентов сохраняются резидуальные явления со стороны центральной нервной системы.
Возможно хроническое течение листериоза, когда возбудитель длительное время может находиться в организме, не вызывая заметных клинических проявлений. Периодически возможны обострения в виде легких гриппоподобных заболеваний или обострения хронического пиелита. В случае развития иммунодефицита (новообразования, лейкозы, лимфогранулематоз, прием кортикостероидов и др.) у этих лиц может наступить манифестация болезни вплоть до генерализованной инфекции.
Прогноз неблагоприятный у детей до 1 года и у взрослых старше 60 лет, а также у лиц с тяжелой сопутствующей патологией (рак, СПИД и др.). Прогноз более благоприятный у взрослых без тяжелой сопутствующей патологии.
Диагностика. Клиническая диагностика трудна, диагноз должен быть подтвержден лабораторно. Серологические методы включают реакцию агглютинации (диагностический титр
250
1:400—1:800), РСК (диагностический титр 1:5—1:10), РИГА (диагностический титр 1:100). Серологическая диагностика недостаточно эффективна из-за ложноположительных результатов, обусловленных антигенным родством листерий и стафилококков. В связи с ограниченной ценностью серологической диагностики в основном используется бактериологическое исследование, материалом являются кровь, смывы зева, цереброспинальная жидкость, околоплодные воды, плацента, органы мертворожденных или умерших.
Лечение. Обычно листериоз развивается на фоне других заболеваний, поэтому нужно лечить не только листериоз, но и те заболевания, которые обусловили развитие листериозной инфекции. Этиотропная терапия включает антибиотики тетрациклиновой группы (тетрациклин) по 0,25—0,4 г 4 раза в сутки в течение всего лихорадочного периода и еще 5—7 дней. Можно назначать пенициллин, эритромицин или сочетание ампициллина с гентамицином или пенициллином. Антибиотики назначаются в обычной дозировке.
Лечение хронических форм при обострении такое же, как и при острых. При отсутствии выраженных обострений после лечения антибиотиками назначают сульфаниламиды в обычных дозах в течение 7—10 дней.
При глазо-железистой форме дополнительно к проводимому лечению проводят закапывание в глаза 20 % раствора альбуцида, 1 % эмульсии гидрокортизона.
ТОКСОПЛАЗМОЗ
Токсоплазмоз (Toxoplasmosis) — зоонозный протозооз, характеризующийся хроническим течением, поражением нервной системы, лимфаденитом, увеличением печени и селезенки, частым поражением скелетных мышц, миокарда и глаз. При врожденном токсоплазмозе нередко возникают тяжелые поражения нервной системы и глаз.
Исторические сведения. Возбудитель токсоплазмоза был впервые выделен от кролика итальянским ученым А. Сплендоре, представившим описание паразита и предпринявшим опыты по заражению им здоровых кроликов, морских свинок и собак. Погги одновременно в 1908 г. Ш. Николь и Л. Мансо, проводившие работы по лейшманиозу у диких животных в Тунисе, обнаружили во внутренних органах грызунов Ctenodactylus gondii неподвижных одноклеточных паразитов, выделили их в самостоятельный род Toxoplasma (от греч. tox-оп — арка, дуга) и присвоили им видовое название Toxoplasma gondii. В России первая обстоятельная работа по токсоплазмозу была опубликована В. Л. Якимовым и Н. Кол>-Якимовой (1912), обнаружившими это заболевание у собак. Д. Н. Засухин и Н А. Гайский (1930) выделили токсоплазмы от сусликов в Западном Казахстане,
251
Г. Я. Змеев (1935) обнаружил аналогичных паразитов у крыс в Туркмении.
Первым указал на патогенное значение токсоплазм для человека А. Кастеллани (1914). Он обнаружил этих паразитов у солдата, погибшего в Шри-Ланке (бывш. о. Цейлон). А. И. Федорович (1916) при исследовании крови на малярию обнаружила токсоплазмы у ребенка; она же выявила этих паразитов у собак. Чешский офтальмолог Дж. Янки (1923) описал случай левостороннего микрофтальма и двусторонней колобомы желтого пятна вследствие токсоплазмоза у ребенка, умершего при явлениях гидроцефалии.
Важные всесторонние исследования по токсоплазмозу людей и животных проведены А. Сэбином и другими американскими вирусологами в 1937—1955 гг. Исследователи выделили токсоплазмы от морских свинок, выявили патогенность их для мышей, кроликов, кур и обезьян, изучили размножение паразитов в пораженных ими клетках и органах и предложили применять РСК для диагностики токсоплазмоза. Американские исследователи наблюдали несколько случаев врожленного и приобретенного токсоплазмоза у людей. А. Сэбин и X. Фельдман в 1948 г разработали оригинальный метод окраски токсоплазм, используемый в диагностике инвазии и в настоящее время, — реакция Сэбина—Фельдмана.
Этиология. Возбудитель — Toxoplasma gondii — относится к отряду Eucoccidiida, подотряду Eimenina. семейству Eimeriidae, подсемейству Isosporinae. Форма тела возбудителя зависит от фазы развития. В фазе трофозоита он приобретает форму полумесяца или дольки апельсина, имея один конец заостренный, другой — закругленный. Длина тела 4—7 мкм, ширина 2—4 мкм. Снаружи тело покрыто двухслойной пелликулой. Цитоплазма гомогенная с мелкими гранулами. Ядро имеет диаметр 1,5—2 мкм. Методом Романовского—Гимзы цитоплазма окрашивается в голубые тона, ядро — в рубиново-красные. Тип движения у токсоплазм скользящий.
Токсоплазмы — облигатные внузриклеточные паразиты, размножающиеся в клетках СМФ путем продольного деления или эцдодио-гении (внутреннее почкование). Размножившиеся паразиты заполняют пораженные ими клетки, плотно прилегая друг к другу. Такие скопления паразитов называются псевдоцистами. Они не имеют собственной оболочки. Пораженные клетки разрушаются, освободившиеся токсоплазмы проникают в здоровые клетки, где вновь формируются псевдоцисты.
У токсоплазм наблюдается и половое размножение, которое происходит в эпителиальных клетках кишечника окончательных хозяев — кошек и диких видов семейства Feleidae (кошачьих). После перорального инвазирования токсоплазмы проникают в эпителиальные клетки пищеварительного тракта, где размножаются путем множественного деления, или шизогонии, с образованием мерозоитов. В дальнейшем одна часть мерозоитов преобразуется в мужские половые клетки (микрогаметы), другая—в женские (макрогаметы). В результате слияния гамет внеклеточно или в клетке хозяина формируются ооцисты размером 20—100 мкм, заключенные в собственную плотную оболочку. Ооцисты, выделенные с фекалиями в окружающую среду, могут сохранять жизнеспособность длительное время. При соответствующих температуре и влажности воздуха и доступе кислорода в каждой ооцисте через несколько дней образуются по две спороцисты с четырьмя спорозоитами. Такие ооцисты приобретают инвазивность.
252
Во внутренних органах при хроническом токсоплазмозе могут образовываться истинные цисты. Они либо подвергаются обызвествлению, либо разрушаются с выходом токсоплазм и проникновением их в здоровые клетки, что влечет за собой рецидив заболевания.
Разные штаммы токсоплазм отличаются неодинаковой вирулентностью и антигенной структурой. В целом Т. gondii считается паразитом с относительно низкой патогенностью. Очень большую опасность представляет Т. gondii лишь для беременных при их свежем заражении во время первой беременности, так как в 40 % случаев это обеспечивает вертикальную передачу возбудителя плоду и в большинстве случаев последующие его тяжелые поражения.
Токсоплазмы в стадии трофозоитов неустойчивы к воздействию термических и некоторых химических агентов. Они быстро погибают при нагревании до 55 °C и в течение 5—10 мин от воздействия 50 % спирта, 1 % раствора фенола, 1 % раствора хлороводородной кислоты, 2 % раствора хлорамина.
Культивирование токсоплазм производится в куриных эмбрионах и на культурах тканей. Для поддержания их роста используют и лабораторных животных (белых мышей и др.), заражаемых внутрибрюшинно. Через 3—6 дней инвазированные животные погибают; в брюшной полости их обнаруживается экссудат с большим количеством псевдоцист и одиночных паразитов.
Эпидемиология. Токсоплазмоз — убиквитарный протозойный зооноз. Естественным резервуаром токсоплазм служат многие виды домашних и диких млекопитающих и птиц, среди которых возникают значительные эпизоотии, часто сопровождаемые массовыми абортами.
Известны антропоургические и природные очаги токсоплазмоза. В антропоургических очагах токсоплазмоз обнаружен у крупного рогатого скота, овец, коз, лошадей, верблюдов, свиней, ослов, собак, кошек, домовых грызунов, кроликов, кур, уток, цесарок, индеек, канареек и др. В природных очагах токсоплазмоз выявлен практически почти у всех обследованных видов млекопитающих и птиц, которым принадлежит решающая роль в рассеивании токсоплазм. Особенно часто поражаются грызуны, в том числе зайцы. У последних токсоплазмоз приобретает характер крупных и тяжелых эпизоотий.
В антропоургических очагах источниками инвазии человека служат сельскохозяйственные и домашние животные, а также домовые грызуны. Особое значение придается кошкам, которые вместе с другими представителями семейства кошачьих являются единственными окончательными хозяевами токсоплазм. При отсутствии окончательных хозяев в естественных природных условиях циркуляция возбудителя долго поддерживаться не может. В организме кошек происходит половой цикл развития возбудителя, выделяемого с фекалиями в окружающую среду в виде ооцист, обладающих высокой устойчивостью и сохраняющихся в течение многих месяцев в детских песочницах, почве садов, огородов и т. д.
Промежуточные хозяева токсоплазм — человек и животные различных семейств — в большинстве своем представляют эпидемиологический тупик, кроме тех, которые становятся добычей кошек (мыши, крысы, другие грызуны, птицы) и тем самым поддерживают жизненный цикл токсоплазм. Трансплацентарная передача описана у всех промежуточных хозяев, в том числе у человека. Особенно важное значение это приобретает у грызунов, так как некоторые из них
253
способны передавать возбудителя нескольким поколениям. В настоящее время установлено, что контакт с промежуточными хозяевами (собаками, сельскохозяйственными животными, грызунами) практически не может привести к заражению человека.
Заражение человека происходит алиментарным путем при попадании цист в пищеварительный тракт в процессе дегустации (опробования) сырого мясного фарша или при употреблении в пищу недостаточно термически обработанного мяса, особенно овец, свиней, кроликов (молоко и молочные продукты, по-видимому, не являются причиной заражения). Заражение осуществляется и при попадании в пищеварительный тракт ооцист, выделенных кошками с испражнениями (при загрязнении рук почвой, песком), или при контакте с инвазированными кошками.
В лабораториях наблюдалось заражение персонала при попадании высоковирулентных штаммов токсоплазм через поврежденную кожу (при уколе пастеровской пипеткой или иглой шприца, содержащих чистую культуру токсоплазм). Человек, как и другие промежуточные хозяева, для окружающих неопасен, однако свежее заражение во время первой беременности может привести к внутриутробному заражению плода. Описаны единичные случаи заражения человека при трансплантации органов. Специальными исследованиями доказано также, что кровь доноров, больных токсоплазмозом, безопасна для реципиентов, следовательно, исключается возможность заражения и при контакте с кровью (гинекологов, хирургов, лаборантов). Исключены также воздушно-капельный, трансмиссивный и половой пути передачи возбудителя инвазии.
Сезонность заболеванию несвойственна, оно регистрируется в любое время года. К инвазии более восприимчивы лица молодого возраста, у людей старше 60 лет токсоплазмоз встречается крайне редко.
Токсоплазмоз широко распространен во многих странах мира, особенно в тропических районах. Установлено, что в северных районах земного шара инфицированность населения находится в пределах 4—11%, а в тропических районах она достигает 64—68 %. В среднем токсоплазмозом заражено 20—30 % населения мира.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Входными воротами инвазии служат органы пищеварения, внедрение возбудителя происходит преимущественно в нижних отделах тонкой кишки. Затем Т. gondii с током лимфы достигают регионарных (мезентериальных) лимфатических узлов. Здесь токсо-плазмы размножаются, вызывая воспалительные изменения с формированием гранулемы, напоминающей по клеточному составу туберкулезные или бруцеллезные. Затем паразиты проникают в кровь и гематогенно разносятся по всему организму, фиксируются в органах, богатых клетками СМФ (печень, селезенка, лимфатические узлы). Наряду с этим избирательно поражаются нервная система, глаза, миокард, скелетные мышцы. В этих органах происходит размножение токсоплазм с образованием псевдоцист, а в дальнейшем, по мере формирования иммунитета, о граничивающего бурное размножение возбудителей, в органах и тканях образуются цисты.
254
Последние могут сохраняться в организме десятки лет или пожизненно. В нервной системе, мышцах образуются очаги некроза с последующей их кальцификацией и формированием петрификатов.
Важное значение в патогенезе заболевания имеет аллергическая перестройка организма.
У большой части алиментарно инвазированных людей возникает первично-латентная форма приобретенного токсоплазмоза со стойкой компенсацией патологического процесса без его клинической манифестации. Лишь иногда (около 1 % всех инвазированных) наблюдаются вялотекущие, рецидивирующие формы первично-хронического токсоплазмоза и крайне редко (0,2—0,5 % от общего числа больных) — острая форма токсоплазмоза с декомпенсированным генерализованным процессом и тяжелым течением.
При внутриутробном заражении в первые месяцы беременности обычно наступает гибель плода и самопроизвольный выкидыш, но не исключается возможность эмбриопатии и рождения детей с дефектами развития. В случае заражения в поздний период беременности ребенок рождается с признаками генерализованного токсоплазмоза.
При тяжелых летальных генерализованных формах приобретенного токсоплазмоза патологоанатомически обнаруживаются признаки анемии, кровоизлияния в серозные оболочки, дилатация полостей сердца, очаги пневмонии или отек легких, некротические очаги в печени и селезенке, набухание лимфатических узлов, полнокровие сосудов головного мозга. Патоморфологическая картина пораженных тканей представляется в виде очаговых некрозов, диффузной или гранулематозной пролиферации ретикулярных клеток, лимфогистиоци-тарных и плазмоклеточных инфильтратов по периферии некротических очагов. В пораженных тканях обнаруживаются паразиты (трофозоиты).
При врожденном токсоплазмозе может происходить недоразвитие полушарий большого мозга. Поражение эпендимы, возникновение спаек в желудочках мозга, облитерация подпаутинных пространств приводят к развитию гидроцефалии. В случае поздней фетопатии появляются очаги некроза в коре большого мозга, подкорковой области и стволовом отделе, обызвествление и продуктивное воспаление вещества головного мозга и его оболочек. Нередко развивается менингоэнцефалит. Возникают острые очаги некробиоза в сетчатке с образованием гранулем в сосудистом тракте, что свидетельствует о развитии эндофтальмита.
Генерализованная форма врожденного токсоплазмоза патоморфологически характеризуется поражением головного мозга, гепато- и спленомегалией, желтухой, миокардитом, интерстициальной пневмонией, язвенными поражениями кишечни
255
ка. В печени и селезенке выявляются очаги реактивного мие-лоэритробластоза, в паренхиматозных органах — некрозы и диффузная лимфогистиоцитарная инфильтрация с эозинофилами. Редко наблюдаются висцеральные и генерализованные формы без поражения головного мозга. Все эти изменения не специфичны для токсоплазмоза.
Клиническая картина. Инкубационный период при случайных лабораторных заражениях человека продолжается около 2 нед. При естественном инфицировании длительность инкубационного периода определить трудно, так как токсоплазмоз чаще протекает в виде первично-латентной или первичнохронической формы с постепенным началом заболевания.
В зависимости от механизма заражения различают приобретенный и врожденный токсоплазмоз.
Приобретенный токсоплазмоз может протекать в следующих клинических формах: 1) острый; 2) хронический и 3) латентный токсоплазмоз; последняя форма подразделяется на первично-латентную, протекающую обычно без клинических проявлений и с редко возникающими обострениями, и на вторично-латентную, при которой нередко отмечаются обострения и развиваются резидуальные проявления (кальцифика-ты, рубцы после хориоретинита, снижающие зрение, и др.).
Острый приобретенный токсоплазмоз — редкая форма заболевания, у большей части больных протекает с маловыражен-ной симптоматикой (слабость, недомогание, миалгии, неврастенические реакции) и заканчивается выздоровлением. Диагноз устанавливается с трудом.
В редких случаях острый токсоплазмоз может протекать в генерализованной, тяжелой форме, характеризующейся острым началом, лихорадкой, выраженной общей интоксикацией, увеличением печени и селезенки, развитием миокардита, частым появлением полиморфной, обычно розеолезно-папулезной экзантемы.
Острые формы могут протекать без симптомов энцефалита (тифоподобные, или экзантемные, формы) и с признаками энцефалита (энцефалитические, менингоэнцефалитические, или церебральные, формы). Энцефалит всегда выявляется на фоне других признаков генерализованного токсоплазмоза, что помогает распознаванию заболевания. Эта форма токсоплазмоза протекает наиболее тяжело, часто с летальным исходом.
При стихании патологического процесса заболевание переходит во вторично-хроническую форму с резидуальными явлениями (симптоматическая эпилепсия, снижение интеллекта и др.).
Хронический токсоплазмоз — длительное, вялотекущее заболевание, характеризующееся субфебрильной температурой тела, симптомами хронической интоксикации, на фоне которых появляются множественные органные поражения нервной
256
системы, глаз, миокарда, мышц и др. Заболевание начинается постепенно. Больные жалуются на общую слабость, снижение аппетита, нарушение сна, раздражительность, головную боль, снижение памяти, сердцебиения и боли в сердце, боли в мышцах, суставах, иногда нарушение зрения.
При обследовании почти у всех больных отмечается субфебрильная температура тела, которая может оставаться на таком уровне месяцами или выявляться в виде волн различной продолжительности, чередующихся с периодами апирек-сии. Частым симптомом является генерализованный лимфаденит: увеличиваются периферические (шейные, затылочные, подмышечные, паховые) и мезентериальные лимфатические узлы. Иногда мезаденит бывает резко выражен, что обусловливает ошибочные диагнозы туберкулезного мезаденита, аппендицита, аднексита и др. Лимфатические узлы вначале мягкие, болезненные при пальпации, затем уменьшаются в размерах, становятся плотными, малоболезненными или безболезненными. Печень увеличена более чем у половины больных, при пальпации может быть умеренно болезненной, значительных нарушений функций ее не наблюдается. Нередко выявляется увеличение селезенки.
Частым проявлением хронического токсоплазмоза бывает специфический миозит. Отмечаются боли в мышцах, в толще которых можно прощупать болезненные уплотнения, а при рентгенографии у части больных удается выявить кальцифи-каты в мышцах. Возможны боли в суставах, но без признаков их воспаления.
Характерно поражение сердечно-сосудистой системы, что проявляется артериальной гипотензией, иногда тахикардией и нарушениями ритма. Отмечаются смещение границ сердца влево, приглушение тонов сердца, признаки сердечной недостаточности — картина миокардита. ЭКГ почти у всех больных показывает очаговые или диффузные изменения миокарда.
Органы дыхания страдают редко, поражения напоминают проявления пневмоцистоза.
Многие больные жалуются на снижение аппетита, сухость во рту, тошноту, тупые боли в эпигастральной области, вздутие живота, задержку стула, нередко отмечается похудание. При исследовании желудочного сока выявляются снижение секреции и уменьшение кислотности желудочного сока. Рентгенологически определяется нарушение моторной функции толстого отдела кишечника.
У большинства больных имеются многообразные изменения нервной системы. Относительно редко поражаются периферические нервы, чаще в патологический процесс вовлекается ЦНС. Иногда это проявляется в виде умеренно выраженных невротических симптомов (эмоциональная лабильность, снижение работоспособности, раздражительность, мнитель
17. Шувалова
257
ность, канцерофобия и т. д.). У некоторых больных развиваются тяжелые неврозы по типу истерии, часто бывают диэнцефальные расстройства, может возникнуть симптоматическая эпилепсия. Как правило, наблюдаются вегетососудистые нарушения. Часто отмечаются поражения глаз, хориоретинит, увеит, прогрессирующая близорукость. Нарушаются функции эндокринной системы (расстройства менструального цикла, импотенция, вторичная надпочечниковая недостаточность, реже снижается функция щитовидной железы). У иммунно-компрометированных больных (ВИЧ/СПИД) неврологические расстройства могут быть обусловленны токсоплазмозным абсцессом головного мозга, визуализируемым при КТ или МРТ.
При исследовании периферической крови выявляются лейкопения, нейтропения, относительный лимфоцитоз, тенденция к увеличению количества эозинофильных лейкоцитов. СОЭ остается нормальной.
Латентный токсоплазмоз характеризуется тем, что даже при тщательном клиническом обследовании больного симптомов токсоплазмоза выявитъ не удается (при первично-латентной форме) или отмечаются лишь резидуальные явления в виде старых очагов хориоретинита, кальцификатов, склерозированных лимфатических узлов (при вторично-латентной форме). Заболевание диагностируется при лабораторном и инструментальном обследовании пациентов. На фоне иммунной супресии может наступить клиническая манифестация латентной инвазии.
Врожденный токсоплазмоз подразделяется на следующие формы: 1) острый; 2) хронический; 3) латентный и 4) резидуальный токсоплазмоз (гидроцефалия, олигофрения, эпилепсия и т. д.); встречается относительно редко, возникает в результате трансплацентарной передачи инфекции при заражении женщин во время первой беременности или незадолго перед ней. Острая форма врожденного токсоплазмоза протекает тяжело в виде общего генерализованного заболевания, которое проявляется выраженной интоксикацией, лихорадкой, увеличением печени (нередко с желтухой) и селезенки, макулопапулезной экзантемой; у многих больных на этом фоне развиваются тяжелый энцефали! и поражения глаз (преимущественно в виде хориоретинита — до 30—50 %).
При переходе врожденного токсоплазмоза из острой в хроническую форму выявляются последствия энцефалита в виде гидроцефалии, олигофрении, развития симптоматической (височной, или джексоновской) эпилепсии, а также различные поражения органов зрения, вплоть до микро- и анофтальма. Вначале эти проявления отмечаются на фоне субфебрильной температуры тела, интоксикации, миозитов, лимфаденита. Затем постепенно активность процесса стихает и со
258
храняются лишь последствия энцефалита. В этих случаях можно говорить о резидуальном врожденном токсоплазмозе.
Прогноз. При приобретенном токсоплазмозе благоприятный, при врожденном — серьезный.
Диагностика. Распознавание токсоплазмозов основывается на тщательном клиническом обследовании больных, включая данные специальных исследований органов и систем (ЭКГ, осмотр глазного дна, рентгенография черепа и пораженных мыши). Учитывая, что положительные серолш ические и аллергические реакции часто встречаются у здоровых людей (до 30 %) и больных другими заболеваниями, оценивать их следует осторожно.
Из серологических реакций наиболее распространена РСК с токсоплазменным антигеном, более чувствительными являются реакция с красителем (реакция Сэбина—Фел! цмана), РИГА, ИФА и НРИФ, которые становятся положительными через 1—2 нед после инфицирования. Из аллергологических методов применяются внутрикожная проба с токсоплазмином, титрационная проба с токсоплазмином, реакция повреждения нейтрофильных лейкоцитов и РБТЛ. Перечисленные иммунологические методы достаточно специфичны, получение положительных диагностических титров достоверно свидетельствует о заражении человека токсоплазмами. Для диагностики заболевания необходимы повторное серологическое обследование и получение данных о переходе отрицательных реакций в положительные или о нарастании титров антител в динамике заболевания. Ценность иммунологической диагностики повышается при одновременном использовании нескольких методов с раздельным определением антител классов IgM и IgG. Широко применяется ПЦР-диагностика токсоплазмоза.
Используется паразитологический метод, основанный на обнаружении возбудителя при микроскопировании окрашенных мазков крови и центрифугата цереброспинальной жидкости, пункгата или биоптатов лимфатических узлов, миндалин, а также гистологических срезов тканей органов трупов. При патологии беременности на токсоплазмы исследуют плаценту, околоплодные воды и оболочки. Для изоляции токсоплазм проводят биопробу на лабораторных животных (белых мышах) с последующим (через 7—10 дней) приготовлением мазков из перитонеальной жидкости и окрашиванием их по Романовскому—Гимзе. При отрицательном результате исследование повторяют, заражая перитонеальным экссудатом вторую группу мышей. Через 3 нед выживших животных вскрывают, готовят мазки-отпечатки из тканей головного мозга для выявления цист токсоплазм. Одновременно животных обследуют серологически дтя обнаружения у них сероконверсии.
Лечение. Терапия больных токсоплазмозом должна быть комплексной.
17*
259
При остром токсоплазмозе или при рецидиве хронического токсоплазмоза основное значение принадлежит этиотропным препаратам, которые оказывают активное воздействие на трофозоиты. Используют пириметамин (хлорохин, дараприм) в комбинации с сульфадимезином и фолиевой кислотой в течение 4—6 нед. Могут проводиться три 7—10-дневных курсов лечения указанными препаратами с интервалом 7—10 дней. Лечение проводят под контролем периферической крови из-за токсического действия обоих препаратов на костный мозг. При тяжелом течении болезни, особенно в случаях поражения глаз, этиотропную терапию сочетают с применением глюкокортикостероидов.
Альтернативными этиотропными препаратами являются, в частности, атоваквон, хингамин, сульфаниламидные (сульфа-пиридазин, супьфадиметоксин и др ), антибиотики тетрациклинового ряда, клиндамицин, макролиды. Для лечения беременных используют ровамицин (Spiramycine). Назначают патогенетическую терапию в зависимости от тяжести клинической картины болезни.
При хронических формах токсоплазмоза возбудитель в организме больных находится почти исключительно в форме цист, на которые указанные выше препараты практически не действуют. В этих случаях хороший эффект дает комплексная терапия, включающая 5—7-дневный курс химиотерапии (хингамин, тетрациклин) для подавления токсоплазм в стадии трофозоитов в сочетании с витаминами, средствами неспецифической гипосенсибилизации (димедрол, пипольфен, супрастин, глюкокортикостероиды в небольших дозах). В обязательном порядке производится курс специфической иммунотерапии токсоплазмином. Для каждого больного подбирают индивидуальное рабочее разведение препарата с помощью титрационной пробы. Во время лечения токсоплазмином ежедневно проводят общее УФО, начиная с 1/4 биодозы до 1 биодозы. Беременные, если у них выявляются положительные результаты РСК и внутрикожной пробы и отсутствуют клинические проявления токсоплазмоза, лечению не подлежат. Беременные, больные хронической формой токсоплазмоза с выраженными клиническими проявлениями, нуждаются в проведении профилактического курса иммунотерапии. Наибольшую угрозу для беременных представляет свежее инвазирова-ние. В этих случаях проводят химиотерапию (1—2 курса). Химиотерапевтические препараты нельзя назначать в первые 3 мес беременности, так как многие из них (особенно хлори-дин, сульфадимезин и тетрациклин) обладают тератогенным действием и могут вызвать повреждение плода.
Профилактика. Мероприятия по борьбе с токсоплазмозом домашних животных, ограничение контакта с кошками, соблюдение правил личной гигиены для предупреждения попа-260
дания ооцист (через загрязненные руки, запрещение употребления и дегустации сырого мясного фарша и недостаточно термически обработанного мяса). Особенно тщательно эти правила должны соблюдаться женщинами во время беременности.
АМЕБИАЗ
Амебиаз (Amoebiasis) — протозойная инфекция, характеризующаяся язвенным поражением толстой кишки, возможностью образования абсцессов в различных органах и склонностью к затяжному и хроническому течению.
Исторические сведения. Возбудителя амебиаза — дизентерийную амебу — впервые обнаружил Ф. А. Лсш в 1875 г. в Петербурге в кале больного, длительное время страдавшего кровавым поносом.
В 1883 г. Р. Кох в Египте, проводя патологоанатомическое исследование трупов людей, погибших от дизентерии, в четырех случаях обнаружил амеб в гистологических срезах тканей кишечных язв и стенках абсцесса печени. Ему удалось выявить амеб и в испражнениях двух больных дизентерией. К. Картулис (1886) в Египте доказал патогенную роль амеб в поражении кишки и печени В самостоятельную нозологическую форму под названием «амебной дизентерии», в отличие от «бациллярной дизентерии» это заболевание было выделено Каунсильманом и Ф. Лефлером в 1891 г. В настоящее время оно сохраняется для обозначения амебного поражения кишечника, а под названием «амебиаз» подразумевается поражение любого органа гистолитической амебой.
В 1903 г. Ф. Шаудинн представил подробное описание дизентерийной амебы, присвоив ей название Entamoeba histolytica.
В 1912 г. в практику терапии амебиаза был введен солянокислый эметин, отличающийся высокой амебоцидной активностью.
Этиология. Возбудитель амебиаза — Entamoeba histolytica — относится к простейшим подтипа Sarcodinae (ложноножковые), суперклассу Rhizopoda, классу Lobosea, подклассу Gymnamoebia, порядку Amoebida, подпорядку Tubulina, семейству Entamoeba. Морфологически Е. histolytica не отличима от непатогенной Е. dispar. Различия выявляются при анализе ДНК и на основании изоэнзимных характеристик зимодемов амеб (до 22). Жизненный цикл дизентерийной амебы включает две стадии — вегетативную (трофозоит) и покоя (циста), которые могут переходить одна в другую в зависимости от условий обитания в организме хозяина.
Вегетативная стадия цикла развития паразита включает в себя 4 формы амеб: тканевую, большую вегетативную, просветную и предцистную, каждая из форм имеет морфологические и функциональные особенности (рис. 18).
Тканевая форма (тканевый трофозоит Е. histolytica) дизентерийной амебы длиной 20—25 мкм обладает высокой подвижностью и инвазионной способностью. Движение осуществляется тотнкообраз-но с помощью псевдоподий. Тканевая форма обнаруживается тогько при остром амебиазе в пораженных органах и редко в испражнения»
261
Рис. 18. Дизентерийная амеба Entamoeba histolytica.
а — тканевая форма; б — большая вегетативная форма; в — просветная форма; г — предиистная форма; д—з — цисты различных стадий зрелости (по Е. А. Павловой).
больного человека. Большая вегетативная форма (forma magna) длиной от 30—40 до 60—80 мкм обладает подвижностью и способностью к фагоцитозу эритроцитов (трофозоит-эритрофаг). Эта форма паразита обнаруживается только при кишечном амебиазе в свежевыделенных фекалиях больного человека.
Просветная форма амебы (forma minuta, или просветный трофозоит Е. histolytica) имеет меньшую длину (до 15—20 мкм) и обладает малой подвижностью. Эта форма амебы обитает в просвете толстой кишки и обнаруживается в испражнениях реконвалесцентов острого кишечного амебиаза, при хроническом рецидивирующем течении болезни и иногда у носителей амеб (после приема слабительного). Предцистная форма длиной 12—20 мкм, малоподвижная, обнаруживается в кале реконвалесцентов острого кишечного амебиаза и у носителей амеб после приема слабительного.
Трофозоиты амеб не стойки во внешней среде, в фекалиях больного погибают через 30 мин.
Стадия покоя Е. histolytica существует в вице цист различной степени зрелости. Зрелые 4-ядерные цисты имеют округлую форму и диаметр до 9—14 мкм и являются инвазионными. Цисты обнаруживаются в кале у носителей амеб, реконвалесцентов острого кишечного амебиаза, у больных хроническим рецидивирующим амебиазом в стадии ремиссии.
262
При попадании зрелых цист в тонкую кишку человека происходит разрушение их оболочек, и из них выходит четырехъядерная материнская форма амебы, при делении которой образуются 8 одноядерных амеб. При благоприятных условиях амебы размножаются, превращаясь в просветные трофозоиты, которые обитают в проксимальных отделах толстой кишки и, попадая при пассаже кишечного содержимого в дистальные отделы кишки, трасформируются в пред-цистные стадии и далее в цисты. Цисты отличаются высокой устойчивостью к факторам внешней среды. Во влажных фекалиях при температуре 17—20°C и в воде, свободной от бактериальной сапрофитной флоры, они не утрачивают жизнеспособности около 1 мес, в затемненной и увлажненной почве — до 8 дней. В охлажденных пищевых продуктах, на фруктах, овощах, предметах домашнего обихода цисты способны жить несколько дней. Губительное действие на цист оказывает высокая температура. Воздействие низкой температуры (до —20—21 °C) цисты переносят несколько месяцев. Высушивание цист губит почти мгновенно.
Обычные дезинфицирующие вещества в зависимости от химического состава и концентрации по-разному действуют на цист: 5 % раствор формалина и 1 % раствор хлорамина не оказывают на них заметного отрицательного влияния; в растворе сулемы (1:1000) цисты погибают в течение 4 ч, в растворе крезола (1:250) — через 5—15 мин. Раствор эметина слабой концентрации (1: 5 000 000) оказывает на цист губительное действие.
Эпидемиология. Амебиаз — антропонозный кишечный протозооз. Источником инвазии является человек, выделяющий четырехъядерные цисты Е. histolytica в окружающую среду. Эпидемиологически наиболее опасны носители амеб, затем реконвалесценты острого кишечного амебиаза и больные хроническим рецидивирующим амебиазом в стадии ремиссии. Выделение цист инвазированными лицами может продолжаться многие годы, а за сутки один носитель амеб способен выделять с фекалиями 300 млн цист и более. Больные с острыми проявлениями кишечного амебиаза, выделяющие с фекалиями преимущественно вегетативные формы паразита, нестойкие во внешней среде, эпидемиологической опасности не представляют.
Механизм передачи инфекции фекально-оральный. Возможны различные пути распространения амебиаза — пищевой, водный, контактно-бытовой. Факторами передачи возбудителя чаще являются пищевые продукты, особенно овощи и фрукты, реже — вода, предметы домашнего обихода, белье, посуда, игрушки, дверные ручки и т. д. В условиях антисанитарии возможно заражение при непосредственном (прямом) контакте с цистовыделителем. Рассеиванию цист амеб способствуют синантропные мухи и тараканы. В кишечнике этих насекомых цисты Е. histolytica сохраняют жизнеспособность до 48-72 ч.
Болеют амебиазом все возрастные группы населения обоего пола, но преимущественно мужчины в возрасте 20—50 лет, люди с низким уровнем материального обеспечения и живущие в плохих санитарно-гигиенических условиях. Особо восприимчивы к амебиазу женщины в III триместре беременности и послеродовом периоде (что связано, вероятно, с особенностями клеточного иммунного ответа у беременных), а также лица, получившие иммунодепрессивную терапию.
Амебиазу свойственна спорадическая заболеваемость, возможность эпидемических вспышек ставится под сомнение. Заболевания
263
регистрируются круглогодично, с максимумом в жаркие месяцы, когда механизм передачи реализуется с наибольшей полнотой, а сопротивляемость организма снижена в связи с перегреванием, нарушением водно-электролитного обмена и др.
Инвазия Е. histolytica встречается во всех странах мира, но самая высокая заболеваемость имеет место в районах тропического и субтропического климата, особенно в странах Центральной, Южной и Юго-Восточной Азии и Африки. В Россию возможен занос амебиаза из этих стран и южных стран бывшего Советского Союза. Заболеваемость амебиазом повсюду значительно ниже частоты носительства дизентерийной амебы.
Патогенез и патологоанатомическая картина. У большинства инвазированных просветные трофозоиты амеб мо гут долгое время обитать в кишечнике, не вызывая заболевания. При неблагоприятных условиях (снижение сопротивляемости ор га-низма, дефицит пищевого белка, дисбактериоз, сопутствующие инфекционные или воспалительные заболевания кишки и др.) амебы внедряются в стенку кишки, где размножаются. В патогенезе амебиаза большое значение имеет степень вирулентности штаммов возбудителя. Штаммы с более высокой вирулентностью чаще выделяются от больных кишечным амебиазом, чем от бессимптомных цистовыделителей. Существенное значение принадлежит также микробному пейзажу в кишечнике. Некоторые виды бактерий способствуют внедрению амеб в ткани, их присутствие в толстой ки шке является фактором, способствующим возникновению заболевания.
Непосредственный контакт Е. histolytica с ки шечными эпителиальными клетками реализуется посредством паразитарного белка (субъединицы с молекулярной массой 170 кДа). Разрушение клеток и проникновение трофозоитов в стенку ки ш-ки обеспечиваются прямым действием собственных ферментов амеб, в частности Са++-зависимой фосфолипазы А, коллагеназы, обладающих протеолитической активностью и низкими значениями pH в паразитарных эндоплазматических везикулах. Паразитарные протеиназы приводят к дезинтеграции клеточного экстрацеллюлярного матрикса и тканевых структур. В атакованных амебами клетках повы шается уровень ионизированного кальция, что способствует развити ю клеточного некроза, опережающего апоптоз клеток. В генезе инвазии большое значение имеет способность амебных протеиназ к деградации секреторного IgA и IgG, что препятствует связыванию последних с поверхностью трофозоитов.
В связи со способностью амеб лизировать нейтрофилы, в очагах амебного поражения эти клетки обнаруживаются редко, а воспалительная инфильтрация вокруг очагов поражения слабо выражена. Продукты распада лейкоцитов являются дополнительными факторами разрушения тканей.
Патологический процесс при кишечном амебиазе в основ
264
ном локализуется в слепой и восходящей ободочной кишке. Иногда поражается прямая кишка, еще реже—другие отделы кишечника. Цитолиз эпителия и некроз тканей в кишечнике приводят к образованию язв.
В типичных случаях ранняя стадия кишечного амебиаза проявляется гиперемией и отеком слизистой оболочки, возникновением на ней мелких эрозий и возвышающихся узелков с желтой точкой на вершине. Узелки заполнены детритом и содержат трофозоиты-гематофаги Е. histolytica. Разрушение узелков вследствие некроза приводит к образованию язв. Величина язв колеблется от нескольких миллиметров до 2— 2,5 см в диаметре. Язвы, имеющие вид колб, отличаются набухшими подрытыми краями; они окружены зоной гиперемии и разобщены участками здоровой ткани (рис. 19; см. цв. вклейку). Глубокое дно язв, достигающее подслизистой основы, покрыто гноем. В толще ткани и дна язв обнаруживаются тканевые трофозоиты с фагоцитированными эритроцитами.
При тяжелом течении кишечного амебиаза, сопровождающемся распадом тканей, под слизистой оболочкой возникают синусы, которые, соединяясь, образуют обширные язвы с неправильной формы краями. Углубление язв до мышечной и серозной оболочек может вызвать перфорацию кишечной стенки и развитие гнойного перитонита — осумкованного или чаще диффузного. Заживление и рубцевание глубоких язв приводит к стенозу толстой кишки с развитием частичной и полной непроходимости. Глубокие изъязвления стенки кишки обусловливают появление кишечных кровотечений.
Гематогенная диссеминация трофозоитов-гематофагов вызывает развитие внекишечного амебиаза с формированием очагов некроза («абсцессов») в печени, легких, головном мозге и других органах. Длительный, хронически протекающий кишечный амебиаз может послужить причиной образования кист, полипов и амебом. Амебомы представляют собой опухолевидные образования в стенке толстой кишки, состоящие из грануляционной ткани, фибробластов и эозинофильных лейкоцитов. Для хронического амебиаза характерно развитие свищей между кишкой и соседними органами (мочевой пузырь, мочеточники, влагалище), между абсцессом печени и полостями плевры и перикарда, кожных свищей. Нарушение функции печени может быть обусловлено перифлебитом воротной вены и портальным фиброзом, относящимися к пастинвазии.
В процессе инвазии к различным протеинам Е. histolytica вырабатываются антитела, которые могут быть обнаружены в сыворотке крови больных уже с 7-го дня заболевания, в особенности антитела к 170 кДа протеинам амебы (у 95 % больных), и сохраняются у реконвалесцентов до 10 лет. В крови, слюне и фекалиях больных обнаруживаются секреторные anti-lectine-IgA.
265
Рис. 20. Амебиаз: основные проявления и температурные кривые.
Клиническая картина. Различают три основные формы клинически манифестного амебиаза: I) кишечный амебиаз;
2) внекишечный амебиаз, 3) кожный амебиаз (рис. 20).
Кишечный амебиаз, или амебная дизентерия — основная и наиболее частая клиническая форма инфекции.
Инкубационный период продолжается от 1—2 нед до 3 мес и дольше. Заболевание может протекать в тяжелой, средней тяжести и легкой форме.
При остром кишечном амебиазе самочувствие больных остается удовлетворительным длительное время, интоксикация не выражена, температура тела нормальная или субфебрильная. Лишь у небольшой части больных появляются общая сла
266
бость, быстрая утомляемость, головные боли, снижение аппетита, чувство тяжести в эпигастрии, иногда кратковременные боли в животе, метеоризм. Кардинальным симптомом кишечного амебиаза является расстройство стула. В начальный период стул обильный, каловый, с прозрачной слизью, 4—6 раз в сутки, с резким запахом. Затем частота дефекации возрастает до 10—20 раз в сутки, стул теряет каловый характер, представляет собой стекловидную слизь. Позже примешивается кровь, что придает испражнениям вид малинового желе. В острой форме болезни возможны постоянные или схваткообразные различной интенсивности боли в животе, усиливающиеся при дефекации. В случае поражения прямой кишки появляются мучительные тенезмы. Живот мягкий или слегка вздут, болезненный при пальпации по ходу толстой кишки.
При эндоскопическом исследовании толстой кишки обнаруживаются язвы величиной от 2 до 10—20 мм в диаметре, чаще всего на вершинах складок. Язвы имеют отечные, набухшие, подрытые края; дно может достигать подслизистой основы, покрыто гноем и некротическими массами. Язва окружена зоной (пояском) гиперемии. Слизистая оболочка, свободная от язв, выглядит малоизмененной, практически нормальной, но иногда могут определяться ее небольшая отечность и гиперемия.
Ирригоскопия выявляет неравномерное заполнение отделов толстой кишки, наличие спазма и быстрого опорожнения кишечника.
Острые проявления кишечного амебиаза сохраняются обычно не более 4—6 нед. Затем без этиотропного лечения чаще всего происходит улучшение самочувствия и купирование колитного синдром. Ремиссия может продолжаться от нескольких недель до нескольких месяцев, вслед за ней наступает возврат всех или большинства симптомов амебиаза.
Заболевание принимает хронический характер и без специфического лечения продолжается многие годы и даже десятилетия.
Хронический кишечный амебиаз имеет рецидивирующее и непрерывное течение. При рецидивирующей форме заболевания периоды обострения чередуются с периодами ремиссии, во время которой стул оформляется, а самочувствие больных становится хорошим. При непрерывном течении периоды ремиссии отсутствуют, заболевание протекает с периодическим ослаблением или усилением клинических проявлений.
При хроническом течении кишечного амебиаза постепенно развиваются астенический синдром, дефицит белков и витаминов, снижение питания. Больные предъявляют жалобы на неприятный вкус во рту, чувство жжения и болезненность языка. Аппетит снижен или отсутствует. В период обострения частота дефекаций достигает 20—30 раз и более в сутки. Болевой синдром при этом не выражен или отсутствует совсем.
267
Черты лица заостряются Язык обложен белым или серым налетом. Живот обычно втянут, при пальпации безболезненный или слабо болезненный в подвздошных областях, реже по ходу всей толстой кишки.
У большинства больных выявляются симптомы поражения сердечно-сосудистой системы: лабильность пульса, тахикардия, приглушение сосудистых тонов сердца и расширение его границ. Печень при неосложненном кишечном амебиазе обычно нормальных размеров, но иногда незначительно увеличивается, при пальпации безболезненна или немного чувствительна. Размеры селезенки остаются нормальными. При длительном течении кишечного амебиаза в гемограмме обнаруживаются анемия, эозинофилия, моноцитоз, лимфоцитоз, увеличение СОЭ. В запущенных случаях нарастает истощение, развивается кахексия, от которой и наступает смерть.
Эндоскопическая картина при хроническом кишечном амебиазе разнообразна. Наряду с язвами можно обнаружить кисты, полипы, амебомы, разграничить которые при осмотре затруднительно. При рентгенологическом обследовании больного хроническим кишечным амебиазом выявляются те же, что и в острой фазе болезни, изменения, а также отсутствие гаустрации, иногда рубцовые изменения со стенозированием кишечника. Амебомы при рентгеноскопии дают дефекты наполнения и симулируют опухоли.
При кишечном амебиазе могут развиваться многочисленные осложнения, среди которых наиболее распространены периколиты, перфорация стенки кишечника с последующим перитонитом, гангрена слизистой оболочки, отслойка ее (расслаивающий колит), кровотечение, острый специфический аппендицит, амебомы, стриктуры кишечника, выпадение прямой кишки и др.
Некоторые авторы считают осложнениями кишечного амебиаза все варианты внекишечной локализации амебного процесса.
Внекишечный амебиаз — одна из клинических форм инвазии. Наиболее часто встречается амебиаз печени. Он может возникнуть во время острых проявлений кишечного амебиаза или спустя несколько месяцев и даже лет. Известно, однако, что у 30—40 % больных не удается выявить в анамнезе кишечные проявления амебиаза. Более часто болеют мужчины, чем женщины (соотношение 96:4).
Амебиаз печени протекает остро, подостро и хронически. Наблюдается в двух клинических формах: в виде амебного гепатита и абсцесса печени (рис 21; см. цв. вклейку).
Острый амебный гепатит развивается чаще всего на фоне симптомов кишечного амебиаза. В течение нескольких дней происходит равномерное увеличение печени, иногда значительное, которое сопровождается болями в правом подребе
268
рье, обычно без иррадиации. При пальпации печень несколько уплотнена и умеренно болезненна. Желтуха развивается редко. Температура тела чаще субфебрильная с периодическими подъемами до высоких цифр, но может оставаться нормальной. В гемограмме определяется умеренный лейкоцитоз.
Постоянными симптомами абсцесса печени являются увеличение печени и нередко боли с локализацией их в месте развития патологического процесса. Боли могут быть различной интенсивности, иррадиируют в правое плечо, усиливаются при глубоком дыхании, пальпации печени, перемене положения больного в постели. Температура поднимается до 39 °C и выше, температурные кривые приобретают ремиттирующий, гектический или постоянный тип. Лихорадка сопровождается ознобами; при снижении температуры наблюдается усиленное потоотделение. Выражены явления интоксикации. Характерен вид больных: исхудание, ввалившиеся щеки и глаза, заостренные черты лица, подавленность. Тургор кожи снижен, иногда кожные покровы приобретают землистый оттенок. В тяжелых случаях появляется отечность кожи, стоп и голеней.
У больных амебным абсцессом печени страдает сердечнососудистая система. Тоны сердца приглушены или глухие, максимальное и минимальное артериальное давление понижены. Пульс учащен. Иногда развивается желтуха. Живот обычно вздут, слабо участвует в акте дыхания, в правом подреберье нередко определяется мышечное напряжение. Часто выявляется пастозность подкожной клетчатки кожи грудной клетки справа. Рентгенологическое исследование выявляет высокое -стояние диафрагмы с уменьшением подвижности правого купола, при поддиафрагмальной локализации абсцесса может определяться выпот в правом плевральном синусе.
При хроническом течении амебного абсцесса печени лихорадка становится неправильной, нарастают слабость, истощение, держатся постоянно давящие боли в правом подреберье. Печень увеличена, болезненна, при локализации абсцесса на передней поверхности ее он может прощупываться в виде опухолевидного образования (до 10 см в диаметре). Абсцессы бывают одиночные или множественные, локализуются они, как правило, в правой доле печени.
В гемограмме при амебном абсцессе печени находят нейтрофильный лейкоцитоз (15—50 х Ю9/л) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, СОЭ повышена. При длительном течении развивается гипохромная анемия.
Абсцессы печени осложняются перигепатитом, поддиафрагмальным абсцессом, а при их прорыве — гнойным перитонитом, плевритом, перикардитом, медиастинитом.
Летальность при амебных абсцессах печени без специфического лечения достигает 25 % и выше.
Амебиаз легких развивается при гематогенном заносе
269
амеб в легкие или при прорыве абсцесса печени в плевральную полость. Клинически он протекает как специфическая плевропневмония или абсцесс легкого.
При пневмонии появляются боли в груди, кашель, сухой или со скудной макротой, иногда с примесью крови. Температура тела нормальная или субфебрильная. Перкуторно выявляется притупление, аускультативно — мелкопузырчатые хрипы. Рентгенологическое исследование обнаруживает инфильтративные изменения в легких без признаков образования полости. В периферической крови иногда определяется небольшой нейтрофильный лейкоцитоз, СОЭ повышена.
Пневмонии отличаются вялым течением и без специфического лечения могут переходить в абсцессы легкого.
Амебные абсцессы легких, как правило, принимают хроническое течение.
Температура субфебрильная с периодическими высокими подъемами. Больные выделяют большое количество мокроты с кровью («шоколадная» мокрота, «анчоусный соус»), в которой можно обнаружить амебы. Развиваются язвенный ларингит и трахеит.
Рентгенологически определяется полость в пораженном легком с горизонтальным уровнем содержащейся в ней жидкости.
Абсцессы легких приводят иногда к гнойному плевриту, эмпиеме, пиопневмотораксу, перикардиту, печеночно-легочным свищам и др.
Амебы из кишечника могут гематогенно проникать в головной мозг, где возможно возникновение амебных абсцессов с развитием очаговых и общемозговых симптомов.
У больных отмечаются сильные головные боли, тошнота, рвота; температура тела субфебрильная или нормальная. Неврологическая симптоматика зависит от локализации абсцессов и степени поражения мозговых центров. Прижизненная диагностика затруднена.
Описаны амебные абсцессы селезенки, почек, женских половых органов с соответствующей симптоматикой.
Амебиаз кожи в подавляющем большинстве случаев является вторичным процессом. На коже главным образом перианальной области, промежности и ягодиц появляются эрозии и(или) язвы. Амебные язвы могут образовываться вокруг гнойных свищей печени или вблизи операционных швов после вскрытия амебных абсцессов.
Язвы глубокие, малоболезненные, с почерневшими краями, издают неприятный запах. В соскобе из язв обнаруживаются вегетативные формы амеб.
Прогноз. При отсутствии специфической терапии серьезный, при несвоевременной диагностике внекишечного аме-
270
биаза — плохой. При раннем распознавании и правильной терапии амебиаза прогноз благоприятный.
Диагностика. В диагностике амебиаза имеют значение тщательно собранный эпидемиологический анамнез, анамнез заболевания, данные клинического обследования больных.
Дифференциальный диагноз кишечного амебиаза проводится с другими протозойными инфекциями, дизентерией, неспецифическим язвенным колитом, раком кишечника, а при амебном абсцессе печени — с гнойными ангиохолитами, раком желчных путей, иногда с малярией, висцеральным лейшманиозом, тифо-паратифозными заболеваниями.
При абсцессах в легких следует иметь в виду туберкулез, абсцедирующие пневмонии другой этиологии.
Помогают распознаванию ректороманоскопия и биопсия слизистой оболочки кишки, рентгенологическое исследование. При поражении печени с диагностической целью прибегают к сканированию, УЗИ, компьютерной томографии (КТ), гепатолиенографии, лапароскопии, лапаротомии, пункции абсцесса под контролем УЗИ или КТ.
При амебиазе легких важное значение имеет рентгенография. Однако инструментальные методы не всегда позволяют дифференцировать амебиаз от других причин деструктивного поражения органов.
Решающим для диагноза амебиаза является обнаружение грофозоитов-гематофагов Е. histolytica в испражнениях, в мокроте, содержимом абсцессов, материале из дна язв, полученном путем соскоба, забора кюреткой, аспирации и т. д. Выявления просветных трофозоитов и цист Е. histolytica в кале недостаточно для окончательного диагноза, так как оно может наблюдаться в случаях носительства амеб или в период ремиссии хронического кишечного амебиаза.
Исследуют свежеполученный кал (не позднее 10—15 мин после дефекации); иногда требуется многократное (не менее трех раз) паразитологическое изучение фекалий.
При остром амебиазе диагностическая провокация слабительными средствами противопоказана, в стадии ремиссии хронического кишечного амебиаза повторное паразитологическое изучение фекалий проводится нередко после дачи больным солевого слабительного.
Если исследование свежих испражнений на месте невозможно, их пересылают в лабораторию в консерванте.
Основным методом обнаружения амеб является микроскопия нативных препаратов испражнений. Широко используется изучение мазков, окрашенных раствором Люголя и железным гематоксилином по Гейденгайну, которые могут храниться неограниченное время. При микроскопии испражнений больных кишечным амебиазом наряду с трофозоитами амеб часто обнаруживают кристаллы Шарко—Лейдена.
271
Дополнительным и вспомогательным методом паразитологической диагностики амебиаза может служить культивирование амеб на искусственных питательных средах с бактериями (среда Гобинсона и др.).
Ценные данные для распознавания всех форм амебиаза, но особенно внекишечных и амебом, можно получить при постановке иммунологических (серологических) реакций. Так, при кишечном амебиазе иммунологические методы положительны у 60—70 % больных, при амебном абсцессе печени — не менее чем у 95 % после 7-го дня болезни. В РИГА антитела к амебам в титре 1:128 и более могут обнаруживаться у реконвалесцентов в течение 10 лет и более.
Наиболее чувствительны ИФА, РИГА, ИФМ, ВИЭФ. Высокоспецифическими тестами являются обнаружение с помощью ELISA антител к поверхностным протеинам и субъединичным антигенам, выявление в испражнениях или печеночном пунктате структурных антигенов Е. histolytica. Перспективны методы обнаружения ДНК Е. histolytica с помощью ПЦР в патологическом субстрате.
Дифференциальная диагностика. Кишечный амебиаз дифференцируют от других протозойных инфекций, дизентерии, неспецифическиго язвенного колита, рака кишечника, а при амебном абсцессе печени — от гнойных ангиохолитов, рака желчных путей, иногда от малярии, висцерального лейшманиоза. При абсцессах в легких следует иметь в виду туберкулез, абсцедирующие пневмонии другой этиологии.
Лечение. Для специфической терапии амебиаза предложено большое количество эффективных препаратов. Все они разделены на три группы.
Группа I — препараты прямого контактного действия на просветные трофозоиты амеб (прямые амебоциды), к которым относятся дилоксанида фуроат, аминозидин, хиниофон (ят-рен), дийодохин, 8-оксихинолины (интетрикс, интестопан и др.). Применяются для санации носителей амеб и терапии хронического кишечного амсбиаза в стадии ремиссии.
Дилоксанида фуроат, наиболее эффективный амебоццтный препарат, применяют перорально, аминозидин — перорально на протяжении 5—10 дней.
Хиниофон (ятрен) назначают в течение 10 дней. В случае необходимости после 10-дневного перерыва проводят еще один курс лечения в течение 10 дней. Одновременно хиниофон можно применять в виде клизм (по 1—2 г препарата на стакан теплой воды).
Дийодохин (дийодогидроксихинолин) также применяется в течение 10 дней.
Гилихиноч-тичброхинол (интетрикс) применяют в течение 10 дней.
Группа II — препараты, действующие на тканевые тро
272
фозоиты (тканевые амебоциды) эффективны против тканевых и просветных форм амеб, что используется в терапии острого кишечного и внекишечного амебиаза: эметина гидрохлорид, дигидроэмстин, ниридазол, хингамин, тетрациклины, фторхи-нолоны.
Эметина гидрохлорид применяется внутримышечно или подкожно. Лечение проводится в стационаре под контролем ЭКГ. Менее токсичным и высокоэффективным амебоцитом является дигццроэметин, который назначают внутримышечно, подкожно или per os.
Для лечения больных с кишечным амебиазом эметин и дигидроэметин применяют в течение 5 дней, для терапии амебного процесса печени курс увеличивается вдвое — до 10 дней.
Ниридазол (амбильгар) превосходит по амебоцидному эффекту эметин и дигидроэметин. Применяется перорально в течение 7—10 дней больным кишечным и внекишечным амебиазом.
Выраженным противопротозойным действием обладает хингамин (хлорохин, делагил, ризоцин). Применяется преимущественно для лечения больных с амебными абсцессами печени, так как быстро всасывается из кишечника и концентрируется в печени в неизмененном виде. Препарат назначают перорально в течение 3 нед.
Группа III —препараты универсального действия, которые с успехом применяются при всех формах амебиаза. Важнейшим представителем группы в настоящее время является метронидазол (метрогил, флагин, трихопол). Он применяется перорально в течение 5—10 дней.
Тинидазол (фазижин) назначают в течение 3 дней. Эффективны также сикнидазол (флагентил) и орнидазол (тиберал).
Тетрациклин применяют детям старше 8 лет и взрослым при кишечном амебиазе в обычных дозах в течение 10 дней с последующим назначением йодохинола на протяжении 3 нед. Антибиотики широкого спектра действия используют как вспомогательные средства с целью изменить микробный биоценоз в кишечнике.
Больным кишечным или внекишечным амебиазом препараты II и III групп обычно назначают в сочетании или с последующим приемом фурамида либо паромомицина в течение 10 дней для уничтожения просветных форм амеб.
При абсцессах печени, легких, мозга и других органов проводят консервативную терапию, на фоне которой у большинства больных улучшение отмечается уже в первые 3 дня.
Полное разрешение процесса происходит в течение нескольких месяцев. К хирургическому вмешательству, преимущественно дренированию полости, прибегают редко — при угрозе осложнений или недостаточном эффекте противоамеб-
18 Шувалова
273
ной терапии. Некрэктомия может привести к диссеминации паразитов и ухудшить прогноз.
В лечении осложнений кишечного амебиаза (перфорация кишки, аппендицит, свищи, непроходимость кишки, масив-ное кровотечение) ведущее место принадлежит хирургическим методам на фоне комплексной проз ивопаразитарной и патогенетической терапии.
При амебиазе кожи используют 10 % мазь ятрена.
Наряду с этиотропным лечением больным амебиазом в широком объеме проводится патогенетическая и симптоматическая терапия.
Профилактика. Мероприятия, направленные на источник инфощии, включают выявление и лечение цистовыделителей и носителей амеб. Мероприятия, направленные на перерыв передачи инфекции, совпадают с таковыми при острых кишечных инфекциях.
ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ СВОБОДНОЖИВУЩИМИ АМЕБАМИ
Заболевания человека, вызываемые свободноживущими амебами, выявляются редко и наблюдаются, как правило, у им-мунокомпрометированных лиц. Общее число зарегистрированных случаев в мире не превышает нескольких сотен, однако интерес к проблеме обусловлен крайней тяжестью течения с плохим прогнозом болезни, трудностью своевременной диагностики заболеваний.
Первичный амебный менингоэнцефалит
Первичный амебный менингоэнцефалит (ПАМЭ) — инфекция, вызываемая свободноживущими амебами рода Naegle-ria и клинически характеризующаяся развитием тяжелого, почти всегда летального, гнойного менингоэнцефалита.
Исторические сведения. В 1948 г. Е. Дерик в Новой Гвинее описал поражение головного мозга, которое ретроспективно ращенено как инфекция свободноживущей амебой из рода Naegleria.
Возбудитель, N. fuwleri, назван по имени Малькома Фовлера (детский госпиталь в Аделаиде, Австралия), который вместе с Р. Картером в 1965 г. описал летальный случай амебного менингоэнцефалита, доказанного выделением возбудителя.
Этиология. Возбудитель — Naegleria — свободноживущие амебы из рода Naegleria, порядка Schizoperinida и реже рода Acanthamoeba, подпорядка Acanthopodina, порядка Amoeba.
Являются факультативными паразитами человека и животных. В жизненном цикле амеб различают вегетативную стадию (трофозоит)
274
и стадию цисты. В дистиллированной воде трофозоиты спонтанно и обратимо превращаются в жгутиковые формы. Трофозоиты N. fowleri имеют размеры 10—30 мкм, крупное ядро с плотным центром, образуют псевдоподии.
Свободноливущие трофозоиты обитают в воде, влажной почве, навозе животных и т. д., питаются бактериями. В изолированных от больных трофозоитах имеются включения фагоцитированных эритроцитов, лейкоцитов. Амебы Naegleria хорошо растут в культуре тканей и на агаре в ассоциации с бактериями при оптимальной температуре 45 “С. Вегетативные формы быстро погибают от воздействия желчи, желудочного сока, сыворотки крови и всех дезинфектантов. Цисты имеют сферическую форму с диаметром 9 мкм, содержат центрально расположенное ядро и снабжены однослойной оболочкой, в которой имеются 2 поры для эксцистирования амебы. Цисты чрезвычайно устойчивы к высушиванию и замораживанию, в течение 8 мес сохраняются в воде при 4 °C, резистентны к известным дезинфицирующим средствам. Они сохраняют жизнеспособность в хлорированной воде, обнаруживаются в питьевой воде, в увлажнителях конлипионеров и пр.
Свободноживущие амебы, особенно N. fowleri, патогенны для лабораторных животных (мышей, морских свинок, кроликов, обезьян); при парентеральном заражении у них, как правило, развивается летальная генерализованная инфекция.
Эпидемиология. Изучена недостаточно. Роль животных и человека как источников инфекции не выяснена. Большинство описанных случаев заражения ПАМЭ было связано с купанием в естественных (пруды, небольшие озера) и искусственных (водохранилища) водоемах, из которых были выделены культуры свободнохлвущих амеб. Возможно, фактором передачи инфекции могут быть загрязненные почвой руки. Описаны случаи заражения воздушным путем при вдыхании пыли с цистами неглерии.
Заражение через рот и передача инфекции от больного к здоровому не доказаны и отрицаются.
Восприимчивость к инвазии не высока: среди миллионов людей, купающихся в открытых водоемах, наблюдаются единичные заболевания. У людей молодого возраста в эндемичных районах выявлены положительные серологические тесты, что свидетельствует о наличии бессимптомных форм инвазион того процесса.
Большая часть случаев ПАМЭ выявлена в теплое время года (сезон купания) с максимумом в июле—августе в Северном полушарии и январе—марте в Южном. Болеют преимущественно дети и лица молодого возраста. Заболеваемость обычно спорадическая или носит характер небольших групповых вспышек.
Инвазия зарегистрирована почти на всех континентах. Наибольшее число больных (почти половина известных случаев) выявлено в США, Австралии и Ноьои Гвинее, Чехии, Словакии, единичные случаи зарегистрированы в Англии, Бельгии, Индии, Новой Зеландии и Африке. Не исключено, что истинная заболеваемость выше регистрируемой.
Патогенез и патологоанатомическая картина Патогенез инфекции изучен мало. Заболевание возникает после купания в открытом водоеме у исходно здоровых людей различного, но чаще молодого возраста. При моделировании на лаборатор
18'
275
ных животных установлено, что N. fowleri внедряются через микротравмы на слизистой оболочке носоглотки, откуда они по обонятельным нервам через решетчатую кость проникают в головной мозг, где размножаются преимущественно в сером веществе. Очень быстро развивается диффузное гнойное воспаление серого вещества мозга и его оболочек. При патологоанатомическом исследовании выявляются фибринозно-гнойный экссудат на поверхности головного мозга, отек, очаговые кровоизлияния и инфильтрация в тканях мозга и мозжечка. Цистерны основания мозга и вентральные участки обонятельных луковиц часто разрушены. Патологический процесс захватывает поверхностный кортикальный слой серого вещества больших полушарий и базальные ганглии.
Выявляются очаги дегенерации нейронов и демиелинизации. Трофозоиты N. fowleri в большом количестве обнаруживаются в менингеальном экссудате, цереброспинальной жидкости, в сером веществе мозга, мозжечке, в волокнах обонятельных нервов и периваскулярном пространстве малых и средних артерий и артериол.
На вскрытии определяются также отек легких, пневмония, миокардит, которые не имели клинической манифестации и ввиду отсутствия в тканях трофозоитов N. fowleri считаются неспецифическими. Предполагается, однако, что в терминальной стадии у резко ослабленных сопутствующей патологией больных возможна генерализация амебного процесса с поражением всех или большинства внутренних органов.
Клиническая картина. Инкубационный период (от купания до начала болезни) составляет обычно 3—7 (от 2 до 14) дней.
Заболевание развивается, как правило, внезапно на фоне полного здоровья. Появляются (не всегда) симптомы поражения верхних дыхательных путей — боли и сухость в горле, затем возникают сильные головные боли, повышается температура тела. К указанным симптомам быстро присоединяются рвота, ригидность затылочных мышц и затем потеря сознания. При объективном исследовании выявляются все признаки менингита, клинически протекающего как бактериальный гнойный менингит, иногда в сочетании с очаговой симптоматикой, обусловленной развитием энцефалита.
Течение заболевания бурное и катастрофическое: на 2-7-й день болезни, как правило, наступает смерть, нередко до развития явных симптомов энцефалита и полиорганных поражений. В гемограмме выявляется высокий нейтрофильный лейкоцитоз. При люмбальной пункции определяется повышенное давление цереброспинальной жидкости, которая нередко имеет геморрагический вид, в ней выявляется выраженный нейтрофильный плеоцитоз (от 40 до 26 000 клеток в 1 мкл) и увеличение содержания белка при отсутствии бакте
276
рий. При микроскопии влажных препаратов цереброспинальной жидкости нередко обнаруживаются подвижные трофозоиты N. fowleri, быстро разрушающиеся при окрашивании по Граму.
Прогноз. Плохой, летальность превышает 90 %.
Диагностика. Прижизненное распознавание инвазии затруднено, диагноз в большинстве описанных случаев установлен посмертно. В диагностике следует учитывать эпидемиологические данные, указывающие на факт купания больных в пресноводных водоемах за несколько дней до заболевания. Клиническая диагностика трудна из-за большого сходства клинической картины ПАМЭ с бактериальными гнойными менингоэнцефалитами.
Для паразитологического подтверждения диагноза жидкость и кусочки тканей головного мозга, полученные при аутопсии, высевают на агар, заселенный бактериями.
Используются также культуры тканей, применяется метод интрацеребрального заражения мышей патологическим материалом, полученным от больных или взятым при вскрытии трупов. Разработаны серологические методы диагностики ПАМЭ, наибольшую ценность имеют НРИФ, ИФА. Современные методы диагностики основаны на применении моноклональных антител, изучения изоэнзимного спектра трофозоитов, ПЦР.
Лечение. Терапия больных первичным амебным менингоэнцефалитом разработана недостаточно. Амебоцидные препараты практически неэффективны
Обнадеживающие результаты получены при внутривенном применении амфотерицина В (фунгизон или лучше амбизом). Получен клинический эффект от применения миконазола, рифампицина, сульфаметоксазола.
В эксперименте показана эффективность препаратов группы артемизинина.
Положительный эффект может оказать применение иммунной анти-NaegIeria сыворотки или моноклональных антител.
Профилактика. Меры борьбы с заболеванием в деталях не известны. Профилактическим мероприятием является запрещение купания в природных водоемах, где обитают амебы родов Naegleria, а также тщательное гигиеническое содержание плавательных бассейнов, контроль за кондиционерами.
Гранулематозный амебный энцефалит
I Гранулематозный амебный энцефалит (ГАмЭ) — протозойное заболевание, характеризующееся прогрессирующим гранулематозно-деструктивным поражением головного
277
I мозга, возникающее преимущественно у иммунокомпроме-тированных людей вследствие инвазии свободноживущими амебами рода Acanthamoeba и Balamuthia mandrillaris.
Исторические сведения. В mandrillaris были впервые выделены из воды природных водоемов врайоне Телса (Оклахома, США). Первые случаи ГАмЭ, вызванного этими амебами, описаны в 1990 г. ГАмЭ акантамебной природы впервые описали в 1995 г. Дж. Сизон и др., Ловичик и Дж. Сейгел среди умственно отсталых лиц в США.
Этиология. Возбудители — свободноживущие амебы рода Acanthamoeba: A. castellanii, A. culbertsoni, A. healyi (A. astronyxis), A. poly-phaga, A. palestinensis, A. hatehetti, A. rhysodcs, A. divionesis, а также Balamuthia mandrillaris, относятся к подпорядку Acanthopodina, порядку Amoeba. Вегетативная стадия (трофозоит) Acanthamoeba имеет размеры 14—40 мкм, содержит 1 ядро с ядрышком, на плазматической мембране имеются тонкие гребешки. Цисты, диаметром 12— 16 мкм, закючены в двойную оболочку с двумя порами.
Трофозоит Balamuthia mandrillaris имеет размеры около 30 (12— 60) мкм, содержит 1 ядро. Цисты, диаметром 15 (6—30) мкм, имеют трехслойную оболочку. Акантамебы являются аэробами, размножаются при температуре 25—35 °C.
Эпидемиология. В естественных условиях Acanthamoeba и В. mandrillaris обитают в воде, почве и в воздухе в различных регионах мира. Простейшие часто выявляются в носоглотке здоровых людей.
Обнаружение серопозитивных результатов у населения различных регионов свидетельствует о широком распространении простейдих.
Возбудители проникают в организм человека через кожу и слизистые оболочки при купании в открытых водоемах или при контакте с почвой. Наибольшей восприимчивостью к инвазии обладают умственно отсталые или психически больные лица, а также иммуноком-прометированные люди — больные сахарным диабетом, ВИЧ/ СПИДом, внутривенные потребители психоактивных веществ, хронические алкоголики, реципиенты трансплантатов костисто мозга и других тканей, больные, получающие противоопухолевые и иммуносупрессивные препараты. В редких случаях наблюдаются заболевания иммунокомпетентных лиц.
Инвазия распространена повсеместно. Описано около 200 верифицированных случаев заболеваний, вызванных акантамебами, и около 70 заболеваний, вызванных В. mandrillaris, из них попы половина — в США, а также в Центральной Америке, Южной Австралии, Новой Зеландии, странах Европы. Африки.
Патогенез и патологоанатомическая картина. В месте внедрения Acanthamoeba нередко возникают торпидно развивающиеся воспалительные очаги (язвенные поражения кожи, синуситы, пневмония). Это позволяет предположить возможность гематогенной диссеминации простейших с их внедрением в головной мозг и другие органы (легкие, лимфатические узлы, кожу и др.). Наибольшие повреждения развиваются в головном мозге. В среднем мозге, стволе и в мозжечке образуются очаги гранулематозного воспаления, в которых обнаруживаются многоядерные клетки, скопления лимфоцитов, мак
278
рофагов. Вокруг гранулем определяются участки некроза ткани мозга. В периваскулярном пространстве выявляются трофозоиты и цисты амеб, что косвенно подтверждает гематогенное распространение возбудителей в ткани мозга.
При макроскопическом изучении определяется выраженный отек головного мозга, кровоизлияния в ткань мозга и мозговые оболочки, ущемление мозжечка. В генезе клеточных поражений большая роль отводится эффекту паразитарных протеаз и других цитолитических факторов и накоплению в цитоплазме клеток свободного кальция.
Инвазия В. mandrillaris развивается как среди иммуно-ком-прометированных, так и иммунокомпетентных лиц. В месте внедрения амеб часто формируются первичные воспалительные очаги, обеспечивающие в дальнейшем гематогенную дис-семинацию паразитов. В ткани головного мозга возникают очаги подострого гранулематозного воспаления, в которых обнаруживаются скопления макрофагов, лимфоцитов, плазмоцитов, гигантских многоядерных клеток. Характерен ангиит с периваскулярной локализацией трофозоитов и цист. В процесс вовлекаются участки мозговых оболочек, прилегающие к очагу воспаления в ткани мозга.
клиническая картина. Инкубационный период достоверно не установлен.
Гранулематозный энцефалит, вызываемый Acanthamoeba, начинается постепенно с развития головной боли, невысокой температурной реакции, которые вначале связывают с осложнениями основного заболевания (сахарный диабет, ВИЧ/СПИД, трансплантационная болезнь, внутривенное введение наркотиков и др.). В дальнейшем появляются симптомы очагового пра-жения головного мозга (у 85 % больных), судороги и гемипарезы (70 и 55 % соответственно), почти у половины больных — менингеальный синдром, у 1/А пациентов отмечается растройст-во зрения и у ‘/5 — признаки арахноидита головного мозга. Могут выявляться воспалительные очаги в легких, лимфаденопатия, синуситы, подкожные абсцессы. Прогрессирование проявлений энцефалита приводит к летальному исходу в течение 7—120 дней от начала неврологической симптоматики.
У многих больных за несколько недель до развития симптомов энцефалита появляются язвы на коже и подкожные абсцессы, в биоптатах из которых обнаруживаются Acanthamoeba, что может позволить провести необходимое лечение.
Очаговый энцефалит, вызванный В. mandrillaris, характеризуется постепенным развитием клинических проявлений на фоне умеренной лихорадки, головной боли, рвоты, судорог, прогрессирует в течение нескольких недель или месяцев, напоминая картину опухолевого поражения мозга, гидроцефалии.
Изменения в гемограмме не характерны. В цереброспи
279
нальной жидкости определяется умеренно выраженный лимфоцитарный плеоцитоз (при инвазии акантамебами 500—800 клеток в 1 мкл и при инвазии В. mandrillaris 50—100 клеток), гиперпротеиноррагия и выраженная гипогликоррагия.
Компьютерная томография выявляет множественные некротические очаги в корковых отделах мозга, мало отличимые от опухолевых, туберкулезных и токсоплазмозных поражений.
Прогноз неблагоприятный.
Диагностика. В большинстве случаев диагноз устанавливается посмертно.
В клинике гранулематозный амебный энцефалит может быть заподозрен при развитии картины очагового асептического менингоэнцефалита у иммунокомпрометированных или умственно отсталых больных. Большое значение имеет обнаружение амеб в очагах поражения кожи, воспалительном экссудате придаточных пазух носа, которые возникают у пациентов задолго до неврологических расстройств. В спинномозговой жидкости простейшие не выявляются. Показано диагностическое значение биопсии очагов поражения головного мозга. Возможно культивирование Acanthamoeba на кровяном агаре или на агаре с живыми микроорганизмами (Р. aeruginosa, Е. coli. Е. larogenes и др.).
В. mandillaris культивируются на аксенических клеточных культурах.
Разработаны методы диагностики В. mandrillaris с помощью моноклональных антител.
Лечение. Терапия ГАмЭ не разработана. В отдельных наблюдениях получен положительный эффект от применения сульфаниламидов в сочетании с триметопримом (кортим), диамидиновых производных (пентамвдина и др.), ивермектина, амфотерицина В.
Профилактика заключается в запрете на купание в открытых водоемах лицам из групп высокого риска заражения (иму-нокомпрометированные люди и умственно отсталые индивидуумы).
БАБЕЗИОЗ
Син. — пироплазмоз.
I Бабезиоз (Babesiosis) — зоонозный трансмиссивный прото-зооз, протекающий с развитием лихорадочных приступов и гемолитической анемии.
Исторические сведения. Первые случаи заболевания человека описаны в 1957 г. в Югославии, затем в 1969 г. в Эйре. Случаи инвазии пироплазмами грызунов у человека были ранее описаны в 1966 г. и в
280
1974 г. в США. В России первое описание бабезиоза опубликовано С. А. Рабиновичем в 1978 г
Этиология. Возбудители — паразитические простейшие Babesia divergens и В. microti, относятся к царству Animalia, подцарству Protozoa, типу Apicomplexa, классу Sporozoea, подклассу Coccidia, отряду Eucoccidnda, подотряду Piroplasmia, порядку Piroplasmida, роду Babesia. Пара шты имеют грушевидное тело, при окраске по Романовскому—Гимзе обнарул ивают бледно-гилубого цвета цитоплазму и рубиново-красное ядро, напоминая малярийные плазмодии (в особенности Р. falciparum), отличаются от последних отсутствием пигмента. Бабезии паразитируют в эритроцитах, вызывая их разрушение.
Эпидемиология. Бабезиоз — трансмиссивный зоонозный прото-зооз.
Резервуаром паразитов служат различные животные рогатый скот для В. divergens в Восточной Европе и России, грызуны для В. microti в Северной Америке.
Заражение человека происходит трансмиссивным путем через укус клещей Ixodes dammini, в редких случаях возможно заражение в процессе гемотрансфузии. Наиболее восприимчивыми к инвазии являются пациенты с осложненным преморбидтым фоном, особенно липа со спленэктомией.
Патогенез и патологоанатомическая картина продолжают изучаться. Показана высокая чувствительность к В. divergens спленэктомированных людей, тогда как В. microtus могут паразитировать в эритроцитах пациентов с благополучным пре-морбидным статусом.
Клиническая картина. Заболевание протекает с симптомами, напоминающими малярию, и характеризуется приступообразной высокой лихорадкой, прогрессирующей гемолитической анемией, в тяжелых случаях, преимущественно на фоне спленэктомии, может развиться гемоглобинурия с почечной недостаточностью. Более доброкачественно протекает инвазия В. microti.
Прогноз у большинства больных благоприятный.
Диагностика. Решающим в распознавании болезни является обнаружение бабезий в препаратах периферической крови (мазок и толстая капля), окрашенных по Романовскому—Гимзе. Возможна изоляция паразитов при заражении кровью больных лабораторных животных (хомячков для В. microti и телят для В. divergens). Разработаны методы серологической диагностики с использованием МФА (метод флюоресцирующих антител), обнаруживающий антитела в титре до 1:1024.
Лечение. Эффективная этиотропная терапия не разработана. Обычно применяют противомалярийные средства, в частности хлорохина дифосфат, который назначают взрослым в течение 3—5 дней. Эффективны хинина сул ьфат в сочетании с клиндамицином внутривенно или перорально в течение 7— 10 дней или атоваквон в сочетании с азитромицином в течение 5—7 дней. На фоне приема препаратов отме чается сниже
281
ние температуры тела, но паразиты могут сохраняться в эритроцитах в течение нескольких недель.
Профилактика. Включает комплекс ветеринарных мероприятий и методы защиты от нападения иксодовых клещей.
КРИПТОСПОРИДИОЗ
Криптоспоридиоз (Cryptosporodiosis) — зоонозный кишечный протозооз, проявляющейся преимущественно синдромами водянистой диареи, мальдигестии и мальабсорбции, приводящими к обезвоживанию и потере массы тела.
Исторические сведения. Впервые криптоспоридий выделил Е. Тизер (1907) на ГИСТОЛОГИЧСС131Х срезах желудка мышей. В последующем были описаны вызванные криптоспорщиями заболевания змей, индеек, кроликов, затем у телят. В 1976 г. Ф. Найм и соавт. описали вызванную криптоспоридиями диарею у американский 3-летней девочки.
В 1984 г. Т. Навин и Д. Яранек отметили преобладание иммуно-компрометированных пациентов (40 человек) среди описанных 58 больных криптоспоридиозом.
Этиология. Возбудитель — Cryptosporidium parvum, единственный патогенный для человека представитель рода Cryptosporidium, относящегося к классу Sporozoea, подклассу Coccidia, имеет мелкие размеры (2—6 мкм), окрашивается по Романовскому—Гимзе. С. parvum паразитируют на поверхности эпители цитоь пищеварительного тракта позвоночных животных и человека, отграничиваясь от клеточной цитоплазмы двойной оболочкой. В связи с этим криптоспортии рассматриваются как внутриклеточные экстрацитоплазматические паразиты. В редких случаях криптоспоридии поражают эпителий дыхательных путей. В организме хозяина криптоспоридии, как и другие кокцидии, последовательно проходят бесполую и половую стадии никла развития, продолжительность которого составляет 4—7 сут.
Возбудитель проникает в организм хозяина в результате заглатывания толстостенных ооцист, содержащих 4 спорозоита. Последние после высвобождения достигают эпителиальных клеток, на поверхности которых превращаются в трофозоиты, отделенные от клеточной цитоплазмы двойной оболочкой, сформированной за счет клетки. Трофозоиты проходят бесполое размножение (шизогония) с образованием шизонтов, содержащих 8 мерозоитов 1-го типа. Последние проникают в новые эпителиальные клетки, в которых шизогония повторяется, что приводит к увеличению численности паразитов. После нескольких подобных циклов шизогонии мерозоиты 1-го типа образуют шизонты, содержащие 4 мерозоита 2-го типа, которые трансформируются в мужские (микрогаметоциты) и женские (макро-гаметопиты) половые клетки Оплодотворение последних формирует зигиты, которые превращаете0 в ооцисты, < одержащие спорозоиты (спорогония). Большая часть (около 80 %) ооцист представлена толстостенными ооцистами, выделяющимися с испражнениями или иногда с глоточной слизью во внешнюю среду, где они могут сохраняться в течение длительного времени.
282
Толстостенные ооцисты устойчивы к различным дезинфектантам. Меньшач часть ооцист (20 %) является тонкостенными, они высвобождают заключенные в них спорозоиты в просвет кишки, обусловливая аутосуперинвазию и длительное паразитирование криптоспоридий в организме хозяина.
Эпидемиология. Криптоспоридиоз — зоонозная кишечная инвазия.
Основным источником инвазии для человека являются домашние „ответные, особенно молодняк: телята, поросята, ягнята, молодые кошки и собаки, а также другие животные (грызуны, птицы и лр.), инфицирующие воду, почву и другие объекты внешней среды. В редких случаях источником возбудителей может служить инвазирован-ный человек.
Механизм заражения человека — фекально-оральный. Факторами передачи возбудителей служат вода, пища, в том числе молоко. Аэрозольный механизм передачи не установлен, а поражение криптоспоридиями органов дыхания чаще всего обусловлено забросом возбудителя в дыхательные пути с рвотными массами. Поражение эпителия урогенитального тракта возникает при инфицировании кишечным содержимым восходящим путем. Возможно заражение от больного человека контактно-бытовым путем через общие предметы обихода.
Восприимчивость к криптоспоридиозу невысокая. Контингентами высокого риска заражения являются ветеринары, животноводы, рабочие мясокомбинатов и мясобоен. С. parvum является одним из возбудителей «диареи путешественников». Чувствительность к инвазии значительно увеличивается у иммунокомпрометированных лиц, в связи с чем могут возникагь случаи нозокомиальной инвазии криптоспоридиями. Криптоспоридиоз распространен повсеместно, но чаще отмечается в тропических странах. Заболевание нередко возникает при посещении различных стран в условиях нарушенного санитарно-гигиенического режима.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Возбудитель проникает в организм в виде толе гостенных ооцист с 4 спорозоитами, из которых образуются трофозоиты, повреждающие эпителиоциты желудка, тонкой и толстой кишки, вызывающие укорочение и уплощение микроворсинок, рас ширение крипт. Развивается выраженная мононуклеарная инфил ьтрация lamina propria слизистой оболочки пищеварительного тракта. Увеличение численности популяции трофозоитов в результате шизогонии с образованием мерозоигов 1-го типа и аутоинвазии тонкостенными ооцистами обусловливает колонизацию и повреждение паразитами различных участков пищеварительного тракта, что приводит к нарушению ферментативных процессов пристеночного пищеварения и всасывания нутриентов, повышению осмо;[ярности химуса, развита ю массивной водянистой диареи осмолярного типа, синдромов дегидратации, деминерализации, мальдигестии и мальабсорбции.
В случаях проникновения крипюсноридий в дыхательные пути развиваются метаплазия эпителия и воспалител ьная инфильтрация слизистой оболочки, формируются очаги пневмонии.
283
Адекватный иммунный ответ предупреждает шизогонию мерозоитов 1-го типа и аутоинвазию тонкостенных ооцист и обеспечивает, таким образом, элиминацию паразитов.
После перенесенного заболевания развивается непродолжительный, нестойкий иммунитет.
У иммунокомпрометированных пациентов шизогония мерозоитов 1-го типа и аутосуперинвазия тонкостенными ооцистами не контролируется, что приводит к формированию в организме больного большой популяции паразитов, вызывающих прогрессирующее поражение пищеварительного тракта и(или) органов дыхания, развитие дегидратации, мальабсорбции, кахексии и выраженного общетоксического синдрома.
Наиболее тяжелые и распространенные поражения с вовлечением различных органов возникают у больных ВИЧ/ СПИДом, в связи с чем криптоспоридиоз отнесен к группе СПИД-индикаторных оппортунистических инфекций.
Клиническая картина. Инкубационный период продолжается от 3—7 дней до 3 нед, составляя в среднем 4—14 дней.
Различают гастроинтестинальную (основную) и респираторную (редкую) формы криптоспоридиоза. Течение болезни в значительной мере определяется исходным иммунным статусом пациента.
У иммунокомпетентных пациентов развивается гастроинтестинальная форма, которая протекает в виде субклинической инвазии или острого доброкачественного гастроэнтерита.
В манифестных случаях отмечается бурное начало болезни, характеризующееся интенсивными схваткообразными болями в мезогастрии, профузной водянистой («холероподобной») диареей 5—10 раз в день, тошнотой и нередко повторной рвотой. Температура тела нормальная или слегка повышенная. Диарея и рвота сопровождаются умеренно выраженными признаками дегидратации в виде жажды, сухости слизистых оболочек, понижения тургора кожи, тоническими судорогами мышц конечностей.
В большинстве случаев через 5—12 дней проявления болезни быстро купируются, лишь в некоторых случаях диарея и фебрильная гипертермия продолжаются в течение 4 нед.
Обострения и рецидивы не отмечены.
У иммунокомпрометированных индивидуумов (пациенты с врожденными иммунодефицитами, реципиенты органных трансплантатов, лица, подвергавшиеся лучевому лечению или иммуносупрессивной терапии, больные ВИЧ/СПИДом и др.) наряду с гастроинтестинальной может развиваться бронхолегочная форма, иногда с диссеминацией в другие органы.
Гастроинтестинальная форма у таких больных отличается тяжелым и продолжительным (6—8 нед и более) течением с профузной водянистой диареей (до 10—17 л/сут), повторной
284
рвотой, нарастанием проявлений дегидртгации и деминерализации.
Диарейный синдром сопровождается лихорадочной и общетоксическими реакциями. Характерна резистентность диареи к медикаментам, используемым для лечения острых кишечных инфекций. Больные быстро теряют массу тела.
Бронхолегочная форма криптоспоридиоза наблюдается редко и обычно развивается на фоне гастроинтестинальной фоомы у больных ВИЧ/СПИДом. Заболевание характеризуется длительной лихорадкой, распространенным лимфаденитом, мучительным кашлем с отхождением скудной слизисто-гнойной мокроты, содержащей ооцисты С. parvum, признаками выраженной дыхательной недостаточности.
Рентгенологическое исследование выявляет признаки бронхита и двусторонней интерстициальной пневмонии. При эндоскопии выявляются трахеит, бронхит, в биоптатах слизистой оболочки обнаруживается метаплазия эпителия, в клетках и бронхиальном секрете видны ооцисты криптоспоридий.
Прогноз. Гастроинтестинальная форма у иммунокомпетентных больных заканчивается выздоровлением, у половины больных ВИЧ/СПИДом в течение 6 мес наблюдается летальный исход. Бронхолегочная форма завершается смертью больных.
Диагностика. Клинический диагноз основывается на выявлении у пациентов из группы высокого риска заражения криптоспоридиями остро возникшей водянистой диареи, не купируемой общепринятыми средствами.
Дифференциальный диагноз проводят с бактериальными и вирусными кишечными инфекциями, лямблиозом, микроспоридиозом.
Верификация диагноза достигается обнаружением ооцист криптоспорцций в нативных мазках из испражнений или мокроты больных с использованием окраски по Романовскому-Гимзе. При отрицательных результатах используют методы обогащения. Забор материала следует производить с соблюдением мер по предотвращению случайного инфицирования.
Разработаны серологические методы диагностики криптоспоридиоза (ИФА).
Лечение. Достаточно эффективных этиотропных средств терапии криптоспоридиоза нет.
Наибольшей эффективностью обладают спирамицин, применяемый в течение 2—3 нед, и аминозидин, назначаемый также в течение 2—3 нед.
Получен положительный эффект от применения нитазок-санцца в течение 3 дней. Ал’ 'нативными средствами могут быть азитромицин, кларитромицин и рифабутин, ко-тримок-сазол.
У иммунокомпетентных пациентов возможны случаи вы
285
здоровления без применения этиотропных препаратов. Полноценная легкоусвояемая пиша без грубой клетчатки (стол № 4 по Певзнеру), прием большого количества жидкости через рот достаточны для выздоровления иммунокомпетентных больных с легкой и даже средней тяжести формами криптоспоридиоза.
У лиц с иммунодефицитами любой природы, и прежде всего при ВИЧ/СПИДе, заболевание приобретает затяжное прогрессирующее течение, поэтому данной категории больных с первых дней болезни необходима этиотропная терапия спира-мицином, амнозвдином или другими препаратами.
Учитывая нередкое сочетание криптоспоридиоза с лямблиозом или кампилобактериозом, целесообразно назначение метронидазола, тинидазола, гентамицина и других препаратов, эффективных при этих инфекциях.
Решающее значение при лечении больных с профузной диареей имеет патогенетическая терапия, направленная на восстановление водно-электролитного равновесия.
Регидратационная терапия проводится с первых часов заболевания и с учетом степени дегидратации (см. «Холера»),
Купированию диарейного синдрома у больных ВИЧ/ СПИДом способствует прием октреотида — синтетического аналога соматостатина — по 100 мг трижды в день до получения эффекта.
Больных с респираторным криптоспоридиозом, нередко сочетающимся с пневмоцистной, кандидозной, пневмококковой и другими видами инфекций, лечат антибиотиками широкого спектра действия, а также амфотерицином В, спирами-цином или азитромицином и имидазольными производными (миконазол, кетоконазол, итраконазол, флюконазол и др.).
По показаниям проводят иммунокорригирующую терапию (иммуномодуляторы, иммунозаместительное лечение — переливание лейкотромбовзвеси, назначение препаратов, содержащих колониестимулирующие факторы, введение иммуноглобулинов).
1АЛАНТИДИАЗ
Син. — дизентерия инфузорная
Балантидиаз (Balantidiasis) — кишечное зоонозное протозойное заболевание, характеризующееся язвенным поражением толстой кишки и симптомами общей интоксикации.
Исторические сведения. Впервые сообщение о заболевании человека балантидиазом было представлено в 1857 г. шведским врачом
286
П. Мальмстеном, обнаружившим балантидий в кале 2 больных, страдавших поносом. Ему же принадлежит первое описание патологоанатомической картины заболевания у человека. К 1861 — 1862 гг. относят первые находки балантидий у свиней, зараженность которых может доходить до 60—80 %.
После работы Н. Соловьева (1901), установившего внутриткане-вый паразитизм балантидий, балантидиаз был выделен в самостоятельную нозологическую форму.
Этиология. Возбудитель болезни — Balantidium coli — относится к семейству Balantididae, классу Ciliata (ресничные инфузории), типу Protozoa.
В. coli является наиболее крупным представителем паразитических простейших человека. Жизненный цикл паразита включает две стадии — вегетативную и цистную.
Вегетативная форма В. coli овальная, более узкая с одной стороны; размеры 50—80 мкм в длину и 35—60 мкм в ширину. Тело инфузории покрыто пелликулой и расположенными в виде спиральных рядов ресничками длиной 4—6 мкм, колебательные движения которых обеспечивают вращательно-поступательное движение возбудителя. На переднем конце В. coli расположено ротовое отверстие — перистом, окруженное ресничками длиной до 10—12 мкм, способствующими захвату пищевых комочков. На противоположном конце тела имеется цитопиг.
Под пелликулой определяется эктоплазма, в средней части и на заднем конце расположены две сократительные вакуоли. Эндоплазма инфузории мелкозернистая, содержит вакуоли, заключающие бактерии, крахмал, эритроциты и лейкоциты. После окрашивания удается дифференцировать ядерный аппарат, состоящий из бобовидной формы макронуклеуса и микронуклсуса.
Вегетативные формы В. coli размножаются путем двойного деления, однако в определенные периоды возможен половой процесс по типу конъюгации.
Вегетативные формы паразита чувствительны к неблагоприятным условиям внешней среды и быстро в ней погибают; в фекалиях могут сохраняться до 5—6 ч.
Цисты В. coli округлой формы, достигают 50—60 мкм в диаметре. Различают двухконтурную оболочку и ядерный аппарат в виде макро- и микронуклеуса, иногда — вакуоль.
Цистная форма может сохранять жизнеспособность во внешней среде в течение нескольких недель.
Эпидемиология. Балантидиаз — кишечный зооноз. Резервуаром возбудителей являются свиньи, почти всегда инвазированные В. coli. Выявлена зараженность крыс, собак, но их роль в эпидемиологии балантидиаза не выяснена. В крайне редких случаях при особо неблагоприятных условиях инвазированный человек может становиться дополнительным резервуаром возбудителя.
Механизм заражения — фекально-оральный, реализуемый водным путем, через воду, зараженную фекалиями свиней. Дополнительными факторами передачи возбудителя могут служить почва, овощи, синантропные мухи.
Балантидиаз регистрируется преимущественно среди сельских жителей, занимающихся свиноводством, при этом показатели зараженности колеблются от 1—3 до 28 %. Наибольшее число случаев балантидиаза описано в странах Азии, Европы и Америки.
287
Патогенез и патологоанатомическая картина. Проглоченные цисты В. coli достигают восходящих отделов толстой кишки и, превращаясь в вегетативные формы, размножаются, преимущественно в слепой кишке. Паразитирование инфузорий в просвете кишки может сопровождаться слабо выраженными общетоксическими расстройствами.
Благодаря способности синтезировать гиалуронидазу, балантидии приобретают возможность внедряться в слизистую оболочку толстой кишки, вследствие чего развивается гиперемия пораженных участков, на которых далее образуются эрозии и язвы. Отмечается усиление пролиферации эпителия кишечных крипт, его некроз с образованием эрозий, на месте которых в дальнейшем могут формироваться глубокие язвы.
Миграция В. coli в подслизистую основу обусловливает образование воспалительного отека, лимфоцитарной, гистиоци-тарной и сегментоядерной инфильтрации, иногда — микроабсцессов.
Язвенные дефекты расположены, как правило, в местах перегибов кишечной стенки преимущественно в слепой, сигмовидной и прямой кишке. Язвы различаются по размеру и срокам образования, площадь некоторых из них может достигать нескольких квадратных сантиметров. Язвы расположены вдоль складок слизистой оболочки, края их неровные, подрытые, дно покрыто желеобразными некротическими массами, часто черного цвета. Окружающие участки слизистой оболочки гиперемированы, отечны (рис. 22; см. цв. вклейку).
В патологический процесс часто вовлекается червеобразный отросток с развитием гнойного и некротического аппендицита.
Описаны поражения миокарда, печени, тонкой кишки.
Паразитирование В. coli, развитие воспалительной реакции и гнойно-некротических изменений в толстой кишке обусловливают образование токсичных субстанций, ответственных за развитие интоксикационного синдрома в клинической картине заболевания.
Клиническая картина. Балантидиаз может протекать в субклинической, острой, хронической непрерывной и хронической рецидивирующей формах. В очагах инвазии возможно носительство В. coli.
Инкубационный период составляет 1—3 нед, но бывает и более коротким. Субклиническая форма характеризуется отсутствием признаков интоксикации и дисфункции кишечника. Заболевание распознается при эндоскопическом исследовании, которое выявляет катарально-геморрагическое или язвенное поражение слизистой оболочки толстой кишки; возможны нарушения функциональных проб печени, эозинофилия.
Острая форма балантидиаза протекает обычно с выра-
288
б
Рис. 1. Лимфатическим аппарат тонкой кишки при брюшном тифе, а — гиперплазия мезентериальных лимфатических узлов; б — отторжение некротических масс с образованием язв в тонкой кишке (по И. В. Давыдовскому).
Вклейка Шувалова
Рис. 3. Розеолы на коже живота у больного брюшным тифом (по А. Ф. Билибину).
Рис. 4. Поражение слизистой оболочки толстой кишки при дизентерии.
а — острый катаральный колит: складки слизистой оболочки утолщены, гипе-ремированы, имеются кровоизлияния; б - дифтеритичсский колит стенки кишки и складки слизистой оболочки утолщены, покрыты фибриновыми наложениями (по И В. Давыдовскому).
Рис. 5. Ректороманоскопия при дизентерии.
а — катарально-слизистый проктоснгмоидит: выраженная гиперемия (I) слизистой оболочки и отложения на ней слизи (2); б—эрозивный проктосиг-моитит эрозии (1) и отложения слизи (2) на вершине складок катарально измененной слизистой оболочки; в — катарально-геморрагический проктосиг-моидиг. участки кровоизлияний на слизистой оболочке обозначены отрезками, г — эрозивно-язвенныи проктоснгмоидит’ язва и эрозии на слизистом оболочке обозначены стрелками.
Рис. 11. Инъекция сосудов и кровоизлияния в склеру при лептоспирозе (по материалам больницы им. С. П. Боткина в Санкт-Петербурге).
Рис. 12. Геморрагические и розеолезные элементы экзантемы при желтушной форме лептоспироза (по материалам больницы им. С. П. Боткина в Санкт-Петербурге).
Рис. 16. Характерные поражения кожи и слизистой оболочки при псе влотубсркулезе.
Эритема на кистях (а); стонах (б), энантема на слизистой оболочке рта (в) (по А. И Иванову).
Рис. 17. Ра зновидности сыпи при иерсиниозе. я — скарлатиноподобная; б — иодо зная, в — уртикарная.
Рис. 19. Язвы в стенке толстой кишки при кишечном амебиазе а — ранняя фаза; б — хроническая фаза
Рис. 21. Абсцесс печени при амебиазе.
Рис. 22. Балантидиазные язвы в нисходящем отделе толстой кишки.
Рис. 24. Менингококкемия; звездчатая геморрагическая сыпь на коже рук и ног (по материалам больницы им. С П Боткина в Санкт-Петербурге).
Рис. 26. Дифтерия глотки, локализованная форма. Гиперемия дужек, пленчатый налет на мин далинах (по Н. И. Нисевич и В. Ф. Учайкину).
Рис. 27. Дифтерия глотки, распространенная форма (по Н. И. Нисевич и В. Ф. Учаикину).
Рис. 28. Дифтерия глотки, токсическая форма. Отек шейной клетчатки (по Н. И. Нисевич и В. Ф Учайкину).
Рис. 29. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Резкое набухание коркового вещества почки и мелкоочаговые кровоизлияния в ней; темно-красные пирамиды; пятнистые кровоизлияния в слизистую оболочку лоханок (по Б. Л. Угрюмову).
Рис. 30. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Крово излияния в склеру у больного в период олигоанурии (по материалам больницы им. С. П. Боткина в Санкт-Петербурге).
Рис. 34. Кожные высыпания при эпидемическом сыпном тифе (по А. И. Иванову)
Рис. 37. Эритема голени при системном клещевом боррелиозе (по В. И. Саламатову).
Рис. 38. Вскрывшийся бубон при бубонной форме чумы (по В. Н. Никифорову и В. В. Никифорову).
Рис. 40. Жизненный цикл возбудителя малярии человека.
Вверху — спорогония в организме комара, внизу—шизогония в организме человека (по А Я. Лысенко). Объяснения в тексте.
Рис. 44. Микроскопия стернального пунктата при висцеральном лейшманиозе. Гиперплазия ретикулогистионитарных элементов, огромное количество лейшманий, расположенных вне- и внутриклеточно (по А. И. Кассирскому).
Рис. 45. Зоонозный кожный лейшманиоз (по В. В. Владимирову и Б. И Зудину)
Рис. 48. Столбняк. Тризм жевательных мышц у новорожденного.
Рис. 49. Рожистое воспаление левой половины лица, эритематозная форма (по Н. И Нисевич и В. Ф. Учайкину).
Рис. 50. Сибирская язва, генерализованная форма. Поражение вн\т-ригрудных лимфатических узлов (по В. Н. Никифорову и В. В. Никифорову).
Рис. 51. Сибирская язва, кожная форма. Карбункул на нижней трети предплечья (по В. Н. Никифорову и В. В. Никифорову).
женными явлениями общей интоксикации и симптомами колита, в зависимости от степени выраженности которых различают легкую, средней тяжести и тяжелую формы болезни.
Заболевание начинается, как правило, остро, с повышения температуры до высоких цифр. Лихорадочная реакция часто имеет неправильный характер. Возникают головная боль, тошнота, многократная рвота, прогрессирует общая слабость.
Постоянными признаками балантидиаза являются сильные боли в животе и диарея. Стул обильный, жидкий, часто с примесью крови и гноя, гнилостным запахом. Частота дефекаций может колебаться от 3—5 раз в сутки при легких до 15—20 при тяжелых формах заболевания. По мере прогрессирования балантидиаза снижается масса тела больных, заметно нарушается трудоспособность.
Продолжительность острой формы около 2 мес. При отсутствии своевременной терапии заболевание переходит в хроническую форму.
Хроническая рецидивирующая форма балантидиаза протекает 5—10 лет, иногда и более, с чередованием периодов обострения (до 1—2 или 3—4 нед) и периода ремиссии (до 3—6 мес). Признаки общей интоксикации менее выражены, чем при острой форме болезни, кишечные расстройства часто превалируют над общетоксическими.
Хроническая непрерывная форма балантидиаза характеризуется монотонным течением с умеренно выраженными токсическими и кишечными проявлениями на протяжении ряда лет. При отсутствии этиотропного лечения может приводить к кахексии.
В случае вовлечения в патологический процесс червеобразного отростка развивается клиническая картина острого аппендицита, сопровождающаяся повышением температуры, появлением местных признаков раздражения брюшины, симптомов Ровзинга, Ситковского, Щеткина—Блюмберга и др.
В ряде случаев наблюдается развитие характерных осложнений: кишечное кровотечение, перфорация язв толстой кишки с развитием разлитого гнойного перитонита. Кишечные осложнения могут обусловить летальный исход заболевания.
Прогноз. При своевременном распознавании и адекватной терапии обычно благоприятный. Летальность в эндемичных очагах около 1 %. При спорадической заболеваемости наблюдались высокие показатели летальности — до 16—29 %, в настоящее время эти показатели снизились.
Диагностика. Диагноз балантидиаза основывается на данных эпидемиологического и профессионального анамнеза, указывающих на пребывание в эндемичном районе или контакт со свиньями; клинических проявлений болезни с длительной неправильной лихорадкой, болями в животе и многократным жидким стулом с гнилостным запахом; результатах
19. Шувалова
289
эндоскопического исследования, выявляющего характерные язвенные дефекты в толстой кишке.
Верифицируется диагноз паразитологическим методом — обнаружением вегетативных форм В. coli в фекалиях или био-птатах края язв, в мазках язвенного содержимого.
Дифференциальная диагностика. Дифференциальный диагноз проводится с острой дизентерией, кишечным амебиазом, неспецифическим язвенным колитом, кишечным дисбактериозом.
Лечение. Наиболее эффективным препаратом считается мономицин, который используется в дозе 150 000—250 000 ЕД 4 раза в день в виде двух пятидневных циклов с интервалами 5—7 дней. При тяжелом течении болезни проводят три цикла, при этом мономицин сочетают с окситетрациклином в дозе 0,25 г 4 раза в день на протяжении 7 дней. Окситетрациклин можно использовать и самостоятельно в указанной дозе при легких и средней тяжести формах заболевания.
Отмечен положительный эффект при назначении метронидазола, хиниофона (ятрена), ампициллина.
Наряду с этиотропной терапией показаны дезинтоксикаци-онные средства и препараты, повышающие общую реактивность организма. При тяжелых формах проводят гемотерапию.
Развитие признаков острого аппендицита или кишечных осложнений является показанием к экстренному хирургическому вмешательству.
Выписка реконвалесцентов осуществляется при условии клинического выздоровления и отрицательных результатах паразитологического копрологического исследования.
Профилактика. Заключается в соблюдении санитарно-гигиенических норм при уходе за свиньями, обеззараживании их фекалий, а также в своевременном выявлении и адекватном лечении больных.
Глава 6
ГЕЛЬМИНТОЗЫ
Гельминтозы (Helminthoses) — группа болезней, вызываемых паразитическими червями — гельминтами (от греч. helmins, helminthos — паразитические черви).
У человека описано более 250 видов гельминтов, из них в России наибольшее значение имеют представители класса круглых червей: возбудители аскаридоза, анкилостомидозов, стронгилоидоза, трихинеллеза, энтеробиоза; трихоцефалеза; класса ленточных червей: возбудители тениаринхоза, тениоза, гименолепидоза, дифиллоботриозов, эхинококкозов; класса сосальщиков: возбудители фасциолезов, описторхозов, кло-норхоза, метагонимоза, парагонимозов. Возможны полиинвазии — паразитирование в организме человека двух и более видов гельминтов одновременно.
В своем развитии гельминты проходят ряд последовательных стадий (жизненный цикл), при этом половозрелые стадии (имаго) паразитируют в организме окончательного хозяина, а выделяемые им пропагативные стадии гельминтов (яйца, личинки) или развиваются во внешней среде (геогельминты), или паразитируют в организме промежуточных хозяев (биогельминты). Человек может быть как окончательным, так и промежуточным хозяином гельминтов. Пропагативные стадии, выделяемые острицами и карликовым цепнем, способны к инвазии без предварительного развития во внешней среде, поэтому вызываемые ими болезни относят к контагиозным гельминтозам.
Гельминтозы, возбудители которых не могут завершить жизненный цикл без участия человека, относят к гельминто-антропонозам, а гельминтозы, возбудители которых способны к существованию независимо от человека,— к гельминтозооно-зам. Гельминтозам свойственно очаговое распространение. Очаги гельминтоантропонозов определяются территорией обитания человеческого коллектива (геогельминтозы), а также популяции промежуточных хозяев (биогельминтозы). Гель-минтозоонозы распространяются как на территории населенных пунктов (антропоургические очаги), так и независимо от них (природные очаги).
В зависимости от пути проникновения инвазионных стадий паразитов в организм человека различают пероральные и перкутанные гельминтозы (табл. 7).
Локализация имагинальных стадий гельминтов в организме окончательного хозяина позволяет выделить кишечные и вне-
19*
291
Таблица 7. Важнейшие гельминтозы человека, распространенные в России
Гельминто-зы	Антропонозы		Зоонозы	
	пероральные	перкутанные	пероральные	перкутанные
Геогель-минтозы Биогель-	Аскаридоз Анкилостомоз Стронгилои-доз Трихоцефалез Тениаринхоз	Анкилостомоз Некатороз Стронги-лоидоз	Трихинеллез	Шисто-
минтозы	Тениоз		Дифиллоботриозы	сомный
Контагиозные гельминтозы	Энтеробиоз Гименолепи- дозы		Описторхозы Клонорхоз Фасциолезы Парагонимозы Метагонимоз Эхинококкозы	дерматит
кишечные (кровеносных или лимфатических сосудов, легких, гепатобилиарной и панкреатической систем, соединительной ткани и др.) гельминтозы. Человек может быть инвазирован одновременно несколькими гельминтами с различной локализацией в органах (полиинвазия).
Личиночная стадия некоторых гельминтов (эхинококков, свиного цепня и др.) в теле человека (в отличие от организмов животных-хозяев) не превращается в половозрелую стадию и может паразитировать в течение многих лет, обусловливая ведущие клинические проявления инвазий (ларвальные гельминтозы).
В развитии инвазионного процесса различают ряд последовательных фаз, характеризующихся определенной симптоматикой.
Острая, или ранняя, фаза инвазии обусловлена внедрением возбудителя и паразитированием личинок, вызывающих аллергическую реакцию немедленного и замедленного типов на антигены личиночных стадий. Симптомы аллергоза наиболее демонстративны при заражении трематодами и нематодами, личинки которых часто совершают сложную миграцию по различным отделам человеческого организма (кровь, печень, легкие, серозные оболочки и др.). Продолжительность этой фазы инвазии составляет 2—4 нед. Сходная, но более тяжелая клиническая картина может наблюдаться в случаях заражения человека мигрирующими личин
292
ками зоонозных гельминтов, не достигающими половой зрелости в человеческом организме (симптомокомплекс larva migrans).
Латентная фаза развивается вслед за острой и определяется постепенным созреванием молодого гельминта, локализовавшегося в тропном для него органе.
Хроническая фаза инвазии определяется паразитированием зрелого гельминта с образованием пропагативных стадий (яиц, личинок). При этом вначале в связи с высокой репродуктивной способностью червей наблюдаются наиболее выраженные патологические проявления, постепенно стихающие по мере снижения активности гельминта в позднем периоде этой фазы инвазии. Гельминты оказывают на организм хозяина токсическое, аллергенное, иммуносупрессивное, конкурентное трофическое воздействие и нередко вызывают механическое повреждение различных тканей и органов.
Клинические проявления хронической фазы инвазии в значительной мере определяются видом паразита и его троп-ностью к различным системам организма, характером возникающих осложнений, а также интенсивностью инвазии (числом паразитирующих гельминтов). Продолжительность хронической фазы гельминтозов связана с длительностью жизни червей и колеблется от нескольких недель до многих лет.
Исходами инвазии после изгнания или гибели паразита могут быть как полное выздоровление, так и разнообразные резидуальные проявления, иногда инвалидизирующие пораженного человека.
Диагноз инвазии гельминтами основывается на анализе комплекса эпидемиологических и клинико-лабораторных данных и требует подтверждения методами специфической диагностики — паразитологическим, серологическим и иммунологическим.
Паразитологические методы исследования предполагают обнаружение гельминтов, их личинок или яиц в тканях, экскретах или секретах организма. В острой фазе инвазии, в случаях низкой интенсивности инвазии, а также для обнаружения гельминтов, пропагативные стадии которых не выделяются во внешнюю среду, применяют серологические тесты (РСК, ИФА, РПГА и др.) или иммунологические методы (кожные аллергические пробы и др.), разработанные для ряда инвазий (эхинококкозы, цистицеркоз, трихинеллез и др.).
Борьба с гельминтозами достигается осуществлением комплекса мероприятий — дегельминтизации (лечение инвазиро-ванных), девастации (уничтожение различных стадий паразитов во внешней среде), санитарно-ветеринарными, санитарно-просветительными и пр.
293
КИШЕЧНЫЕ ГЕЛЬМИНТОЗЫ
Из группы кишечных гельминтозов наибольшее значение для нашей страны имеют аскаридоз, анкилостомцдозы, стронги-лоидоз, трихинеллез, трихоцефалез, энтеробиоз, тениаринхоз, тениоз, гименолепидозы, дифиллоботриозы, метагонимоз.
Аскаридоз
Этиология. Возбудитель — Ascaris lumbricoides — крупная нематода (длина самок 20—40 см, самцов 15—25 см) с заостренным на ко идах телом, покрытым плотной кутикулой. Хвостовой конец тела самца загнут в брюшную сторону. Яйца аскарвд размерами (0,05—0,07) х х (0,04—0,05) мм покрыты плотной шероховатой оболочкой.
Эпидемиология. Аскаридоз — пероральный геогельминтоз, антропоноз. Окончательный хозяин и единственный источник инвазии — человек, в тонкой кишке которого паразитируют половозрелые аскариды. Откладываемые самкой яйца выделяются с фекалиями и созревают до инвазионной стадии в почве при высоком содержании кислорода, влажности не менее 8 %. Оптимальной температурой для развития яиц в почве является 24 °C.
Заражение человека происходит в теплое время года с пищевыми продуктами и водой, содержащими инвазионные яйца аскарид. Восприимчивость к инвазии всеобщая, дети поражаются чаще, чем взрослые. В результате повторных заражений формируется относительный иммунитет.
Аскаридоз распространен в мире исключительно широко.
Патогенез и патологоанатомическая картина. В ранней, миграционной, фазе инвазии вышедшие из яиц личинки аскарид проникают через стенку тонкой кишки в бассейн воротной вены и гематогенно мигрируют в печень (к 5—6-му дню инвазии), затем в легкие (к 8—10-му дню), совершая в них две линьки. Из альвеол они проникают в ротоглотку и после заглатывания со слюной к 14—15-му дню достигают тонкой кишки, где после двух линек становятся половозрелыми. Общая продолжительность периода от инвазирования до первой кладки яиц составляет 10—12 нед. Продолжительность индивидуальной жизни аскариды около года.
В ранней, миграционной, фазе аскаридоза развиваются интоксикация и сенсибилизация организма человека продуктами обмена личинок, наиболее выраженные в периоды линек, когда осуществляется тесный контакт гельминта с тканями человека. В меньшей степени эти факторы выражены в хронической фазе инвазии, усиливаясь в случае резорбции продуктов распада погибших паразитов.
Большое место в патогенезе занимают механические травмы кишечной стенки, сосудов печени, легких мигрирующими личинками. Зрелые гельминты также могут повреждать стенку
294
кишки (вплоть до перфорации), что случается редко, и мигрировать в организме человека, что приводит к крайне неблагоприятным последствиям.
При условии массивной инвазии развивается поливитаминная и алиментарная недостаточность.
Инвазия аскаридами способствует нарушению кишечного эубиоза, вследствие иммуносупрессивного эффекта оказывает неблагоприятное воздействие на течение дизентерии, брюшного тифа, сальмонеллеза, вирусного гепатита, туберкулеза и других болезней.
Клиническая картина. Проявления аскаридоза в ранней фазе болезни отличаются полиморфизмом, варьируют от латентных, стертых до тяжелых клинических форм.
При манифестных формах признаки заболевания появляются в первые дни инвазии: недомогание, снижение активности и работоспособности, слабость, раздражительность, потливость, головная боль, повышение температуры (от субфебрильной до 38—40 °C). Нередко наблюдаются артралгии, миалгии, кожный зуд и уртикарная экзантема.
У некоторых больных в период миграции личинок в печень возникают боли в правом подреберье, дискомфорт в животе, гепатомегалия, сопровождающаяся нерезкими нарушениями функциональных проб печени.
Для клинической картины ранней фазы инвазии особенно характерно поражение легких (синдром Леффлера). Появляется кашель, чаще сухой, иногда со скудной мокротой и примесью крови, он может иметь астматическую окраску. Выявляются одышка и боли в груди, особенно сильные при возникновении плеврита, выслушивается большое количество разнообразных хрипов, однако притупление перкуторного звука выявляется сравнительно редко. При повторной рентгеноскопии легких обнаруживают множественные «летучие эозинофильные инфильтраты» Леффлера, которые быстро меняют конфигурацию, и, исчезая в одном месте, появляются в другом.
Нередко выявляются симптомы повреждения сердечно-сосудистой системы (тахикардия, снижение артериального давления и др.). Гемограмма характеризуется выраженной эозинофилией (до 40—60 %, иногда выше) при нормальном количестве лейкоцитов или небольшом лейкоцитозе. Иногда можно наблюдать гиперлейкоцитоз и лейкемоидные реакции эозинофильного типа, СОЭ обычно нормальная, иногда повышена до 20—40 мм/ч.
Хроническая фаза аскаридоза (кишечная) может протекать бессимптомно, но обычно наблюдаются умеренно выраженные симптомы нарушения функции желудочно-кишечного тракта. Тяжелые формы инвазии в наши дни развиваются весьма редко. У больных снижается аппетит, они худеют, жа
295
луются на боли в животе, часто схваткообразные и довольно сильные, тошноту, рвоту, иногда появляется диарея или запор и их чередование. Дети становятся капризными, плохо спят, быстро утомляются, задерживается их психомоторное разви- Л тие и снижается интеллект. У взрослых снижается работоспо- | собность.
В гемограмме в этой фазе аскаридоза изменений, как правило, нет, иногда обнаруживается небольшая эозинофилия. |
Осложнения. Большая часть осложнений аскаридоза связана с повышением двигательной активности зрелых аскарид. Особенно часто они попадают в червеобразный отросток, вызывая острый аппендицит. Заползание гельминтов в желчные протоки может вызвать желчную колику и обтурационную желтуху, гнойный холецистит, восходящий холангиогепатит, абсцесс печени, перитонит. Проникновение аскарид в протоки поджелудочной железы вызывает тяжелый панкреатит. Возможны непроходимость кишечника, перфорация его стенок, заползание аскарид по пищеводу в глотку, а затем в дыхательные пути с развитием асфиксии. Описаны единичные случаи обнаружения аскарид в правом желудочке сердца, легочной артерии, околоносовых пазухах.
Прогноз. В подавляющем большинстве случаев благоприятный, при развитии осложнений существенно ухудшается.
Диагностика. В ранней фазе опорными моментами диагностики являются симптомы поражения легких в сочетании с высокой эозинофилией крови. В мокроте таких больных можно обнаружить личинки аскарид. Предложены сероиммунологические реакции с антигенами, приготовленными из личинок. В хронической фазе инвазии решающим в диагностике является обнаружение в кале яиц аскарид. Диагностика облегчается при отхождении гельминтов с экскрементами. Иногда поставить диагноз помогает рентгеноскопия кишечника. Предложены методы определения в моче летучих жирных кислот, которые выделяют аскариды в процессе жизнедеятельности.
Лечение. В ранней фазе аскаридоза эффективны минтезол (син. тиабендазол), назначаемый в суточной дозе 50 мг/кг массы тела больного в 2—3 приема на протяжении 5—7 дней, и мебендазол (вермокс) в дозе 100 мг 2 раза в день в течение 3—4 дней подряд.
В хронической фазе применяют левамизол (декарис, кет-ракс) — разовая (и курсовая) доза 150 мг взрослому и 2,5—5,0 мг/кг детям. Препарат назначают после ужина, перед сном, без предварительной подготовки (эффективность 90—100 %). Пирантел (комбантрин), назначаемый во время еды, однократно в дозе 10 мг/кг, обеспечивает эффективность более 90 %. В случае полиинвазии, включающей аскаридоз, показан антигельминтик широкого спектра действия мебендазол (вер-
296
мокс). Используют албендазол по 10 мг/кг/сут в 2 приема в течение 1 дня. Препарат не назначают во время беременности, при циррозе печени и детям до 2 лет жизни. Всасывание албендазола увеличивается в 4 раза при его приеме с жирной пищей.
В некоторых случаях прибегают к дегельминтизации с помощью кислорода, который вводят через зонд в желудок. Эффективен отечественный антигельминтик медамин в суточной дозе 10 мг/кг в течение одного, а при полиинвазии — трех дней. Широко распространенным и достаточно эффективным средством является пиперазин и его соли (адипинат, сульфат, гексагидрат, цитрат, фосфат). Препарат эффективен против половозрелых и неполовозрелых (юных) гельминтов. Назначается взрослым до 1 г 3—4 раза в день, детям по 80 мг/кг в сутки в течение двух дней. Эффективность одного курса терапии 70—90 %. Контроль эффективности лечения проводят через 2—3 нед.
Профилактика. Складывается из комплекса мероприятий санитарного и лечебного порядка.
Анкилостомидозы
Название «анкилостомидозы» объединяет 2 вида инвазии — анкилостомоз и некатороз.
Этиология. Возбудители — нематоды семейства Ancylostomatidae: Ancylostoma duodenale (кривоголовка) и Necator americanus (некатор), имеющие сходное строение. Размер самки A. duodenale (10—13) х х (0,4—0,6) мм, самца (8—11) х (0,4—0,5) мм, размеры самки N. americanus (7,7—13,5) х (0,38—0,45) мм, самца (5,2—10) х (0,18— 0,24) мм. Яйца обоих видов овальные, с тонкой прозрачной оболочкой, трудноразличимы.
Эпидемиология. Анкилостомидозы — антропонозы, геогельминто-зы. Источник инвазии — зараженный человек, в проксимальных отделах тонкой кишки которого паразитируют взрослые гельминты, откладывающие яйца. Последние с фекалиями попадают в почву, где при температуре выше 14—16 °C (оптимум 27 °C и более), достаточной влажности и хорошей аэрации через 2—3 дня в них созревают и затем вылупливаются личинки, достигающие через 7—15 дней инвазионной стадии. Инвазионная личинка способна сохранять жизнеспособность в почве 7—15 нед. Заражение происходит перкутанно, через неповрежденную кожу при контакте ее с пснвой и растениями (преимущественно при некаторозе) и перорально, при употреблении загрязненных продуктов питания (преимущественно при анкилостомозе и редко при некаторозе).
Восприимчивость — всеобщая. Наибольшему риску заражения подвержены сельскохозяйственные рабские, шахтеры, лица, занятые на земельных работах, а также дети.
Главные очаги инвазии расположены в районах с жарким климатом, однако возможно формирование слагов анкилостомцдоза в зо-
297
нах умеренного и даже холодного климата —в условиях глубоких шахт с постоянной довольно высокой температурой и влажностью. В России очаги анкилостомидозов имеются в южных районах. Регистрируются также завозные случаи анкилостомидозов, особенно часто — некатороза.
Патогенез и патологоанатомическая картина. При пероральном заражении личинки проникают в толщу слизистой оболочки тонкой кишки, затем, через 3—4 дня, возвращаются в ее просвет, где созревают через 4—5 нед (A. duodenale) или через 8—10 нед (N. americanus), превращаясь в половозрелых гельминтов, выделяющих яйца.
При перкутанном заражении личинки проделывают сложную миграцию: по кровеносной системе попадают в легкие, затем в ротоглотку, откуда заглатываются, попадают в желудок и кишечник. Зрелые особи анкилостом живут в ор ганизме человека 5—6 лет, некатора — 10—15 лет. Анкилостомиды — истинные гематофаги, питаются только кровью, прикрепляясь к слизистой оболочке на 1—3 мин и меняя затем место фиксации. В патогенезе ранней инвазии главным является токси-коаллергическое воздействие паразитарных метаболитов, хронической — развитие железодефицитной анемии, обусловленной особенностями питания анкилостомид (потеря крови на одну анкилостому составляет 0,15—0,3 мл в сутки, на одного некатора 0,05—0,1 мл). Имеет значение также травматизация слизистой оболочки верхних отделов тонкой кишки, нервнорефлекторные влияния на другие отделы желудочно-кишечного тракта, возможно присоединение микробной флоры.
Клиническая картина. При перкутанном заражении в первые дни (даже часы) в месте проникновения личинок развивается аллергический дерматит, более тяжелый при повторных заражениях. В последующем развиваются симптомы поражения легких (эозинофильные инфильтраты), бронхит, ларингит, часто возникает лихорадка. Симптомы связанные с миграцией личинок в организме, обнаруживаются в течение 2— 3 нед, затем исчезают.
Ранняя фаза анкилостомидозов обычно сопровождается высокой эозинофилией (до 30—60 % и более).
При пероральном заражении указанные симптомы не выражены.
В хронической фазе анкилостомидозов развивается симптомокомплекс дуоденита, перидуоденита и еюнита; больных беспокоит тошнота, иногда отмечаются рвота, наклонность к диарее, характерны боли в эпигастральной области, напоминающие боли при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Постепенно развивается железо дефицитная анемия с соответствующими клиническими и гематологическими проявлениями. Степень тяжести анемии зависит от интенсивно
298
сти и длительности инвазии, вида гельминта (более выраженная при анкилостомозе, чем при некаторозе), характера питания больного и преморбидного фона.
Прогноз. В большинстве случаев благоприятный. Однако инвазии анкилостомами и некатором снижают трудоспособность взрослого населения и отрицательно сказываются на развитии детей.
Диагностика. Диагноз устанавливается при обнаружении в свежем кале яиц анкилостомид. Исследование фекалий проводится методом большого мазка, методами обогащения (Фюллеборна, Калантарян, Като и др.). ВОЗ рекомендует метод культивирования личинок в пробирке на фильтровальной бумаге (метод Harada—Mori).
Лечение. С целью дегельминтизации наиболее часто и с успехом применяются пирантел (комбантрин) в суточной дозе 10—20 мг/кг во время еды в течение 2 дней; мебендазол (вер-мокс) по 100 мг 2 раза в день в течение 3 дней; левамизол (декарис) по 2,5—5 мг/кг (разовая доза, она же — курсовая) перед сном, при отсутствии эффекта — повторный курс через неделю; используют албендазол в дозе 10 мг/кг/сут в 2 приема в течение 1 дня (см. «Аскаридоз»); тиабендазол (минтезол) по 25 мг/кг 2 раза в день после еды в течение 2 дней; нафтамон (алькопар) по 5,0 г натощак в течение 2—3 дней, медамин по 0,2 г 3 раза в день в течение 3 дней.
При выраженной анемии назначают пероральные и парентеральные препараты железа, фолиевую кислоту, протеины, в особо тяжелых случаях показаны гемотрансфузии. Контроль эффективности лечения через 3—4 нед.
Профилактика. Включает в себя комплекс мер по выявлению и лечению инвазированных анкилостомидами, а также санитарно-эпидемиологические мероприятия по оздоровлению почвы, шахт и подземных сооружений, защите их от фекального загрязнения.
Стронгилоидоз
Этиология. Возбудитель — Strongyloides stercoralis — имеет сложный цикл развития с возможным чередованием паразитических и свобод-ноживущих поколений половозрелых червей.
Паразитическая самка представляет собой бесцветную, полупрозрачную нитевидную нематоду размером 2,2 х (0,03—0,07) мм; сво-бодноживущая самка меньших размеров— 1,0 х о,06 мм. Свободно-живущие и паразитические самцы сходны по строению и размерам тела — 0,7 х (0,04—0,05) мм.
Вышедшие из яйца рабдитовидные личинки очень малы — 0,225 х 0,16 мм, с превращением их в филяриеввдную стадию они становятся крупнее— 0,55 х 0,017 мм.
Эпидемиология. Стронгилоидоз — геогельминтоз, антропоноз.
299
Источником инвазии является инвазированный человек, с фекалиями которого выделяются рабдитовидные личинки гельминтов. При благоприятных условиях в почве эти личинки образуют поколение свободноживущих червей, из яиц которых выходят рабдитовидные личинки, дающие начало новому поколению свободноживущих гельминтов или превращающиеся в инвазионные для человека филяриевидные личинки (непрямой путь развития). При неблагоприятных условиях среды, в частности в странах с умеренным климатом, выделяемые с фекалиями человека рабдитовидные личинки через 12—48 ч превращаются в инвазионные филяриевидные личинки (прямой путь развития). Последние могут сформироваться непосредственно в тонкой кишке, обусловливая аутоинвазию.
Заражение человека происходит в результате внедрения филяриевидных личинок перкутанным путем или перорально, однако и в последнем случае филяриевидные личинки активно внедряются в слизистые оболочки полости рта и пищевода. Восприимчивы к инвазии люди всех возрастов. Вопросы иммунитета изучены мало.
Стронгилоидоз распространен в странах с тропическим климатом, встречается в Грузии, Азербайджане, Молдавии, на Украине и изредка в южных районах России.
Патогенез и патологоанатомическая картина. В ранней стадии инвазии проникшие в организм человека филяриевидные личинки мигрируют с током крови, последовательно попадая в правые отделы сердца и легкие. В бронхах и трахее после двух линек, на что уходит более 2 нед, личинки превращаются в юных самок и самцов, которые через глотку попадают в желудок и тонкую кишку. В хронической фазе инвазии спустя 28—30 дней после внедрения филяриевидной личинки сформировавшаяся самка откладывает до 50 зрелых яиц, из которых выходят рабдитовидные личинки. Последние выделяются во внешнюю среду или могут превращаться в филяриевидные личинки, внедряющиеся в кишечную стенку или кожу пери-анальной области с развитием аутоинвазии. В случаях иммунодефицита макроорганизма численность паразитов может стать весьма значительной, возникает внекишечная локализация личинок с полиорганными поражениями, что обусловливает тяжелое и неблагоприятное течение болезни.
В патогенезе инвазии большое значение, особенно в ранней, миграционной фазе, имеет сенсибилизация организма человека продуктами обмена паразитов. Особенности прикрепления и паразитирования взрослых самок гельминта приводят к значительным механическим повреждениям тонкой кишки. Миграция личинок делает механический фактор патогенеза еще более значительным. В желудочно-кишечном тракте, преимущественно в пилорическом отделе желудка, двенадцатиперстной и тощей кишке отмечаются отек, эозинофильная инфильтрация, кровоизлияния, эрозии и нередко изъязвления слизистой оболочки. В случаях иммунодефицита (СПИД и другие заболевания) вследствие большей численно
300
сти гельминтов очаги поражения выявляются в различных органах и тканях (в печени, поджелудочной железе, миокарде, головном мозге и его оболочках и др.).
Клиническая картина. Инкубационный период составляет 17 дней. Течение инвазии длительное, с периодами ремиссии и обострений, при повторных аутоинвазиях болезнь может продолжаться неопределенно долго.
В ранней фазе болезни развивается картина аллергоза: больные жалуются на слабость, раздражительность, головные боли, кожный зуд, полиморфные экзантемы. У многих больных повышается температура тела до субфебрильных, а иногда и фебрильных цифр. Развиваются симптомы бронхита и пневмонии, точнее аллергических летучих инфильтратов в легких. Нередко все эти признаки инвазии носят эфемерный характер и ранняя фаза стронгилоидоза проходит незамеченной.
В клинической картине хронической (кишечной) фазы стронгилоидоза выделяют несколько форм.
Желудочно-кишечная форма инвазии проявляется главным образом симптомами хронического гастрита с пониженной секрецией, энтероколита, а иногда и дуоденита с симуляцией клинической картины язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Нередко можно выявить признаки дискинезии желчного пузыря и желчных путей, что делает клиническую картину инвазии еще более разнообразной.
Токсико-аллергическая форма клинически характеризуется наличием уртикарной сыпи, ползучих линейных высыпаний, сильного зуда и расстройствами нервной системы; может возникать тромбоцитопения.
Смешанная форма включает в себя все или некоторые симптомы других вариантов течения стронгилоидоза. Возможны серьезные осложнения: язвенные поражения кишечника, перфоративный перитонит, некротический панкреатит, миокардит, менингоэнцефалит и др.
Для стронгилоидоза характерна эозинофилия крови, которая особенно высока в ранней фазе инвазии и при токсико-аллергической форме в поздней фазе болезни (до 70—80 %). Нередко в гемограмме выявляются лейкемоидные реакции эозинофильного типа. Может быть увеличение СОЭ до 40— 60 мм/ч.
Прогноз. В большинстве случаев благоприятный, но при тяжелых формах, повторных аутоинвазиях и наличии интер-куррентных болезней может стать неблагоприятным.
Диагностика. Предполагает обнаружение рабдитовидных личинок в дуоденальном содержимом и кале (по методу Бермана). Исследуются свежевыделенные фекалии, собранные предпочтительно после дачи слабительного. Применяется метод культивирования личинок в пробирке (по Harada—Mori).
301
Лечение. Для дегельминтизации используют ивермектин по 200 мг/кг/сут в течение 2 дней. Препарат противопоказан беременным. Кормление грудью разрешается не ранее чем через 1 нед после окончания лечения. Безопасность приема у детей до 5 лет не изучена. Эффективен албендазол по 10 мг/кг/сут в 2 приема в течение 1 дня (см. «Аскаридоз»),
Применяют тиабендазол (минтезол) в суточной дозе 25— 50 мг/кг массы тела через 30 мин после еды на протяжении 2 дней (эффективность 60—90 %). Наряду со специфическим лечением используют гипосенсибилизирующую терапию, осуществляют коррекцию запоров. Контроль эффективности лечения проводят через 2 нед и затем ежемесячно в течение 3 мес.
Профилактика. Складывается из проведения комплекса мероприятий лечебного и санитарного порядка.
Трихинеллез
Этиология. Возбудитель — Trichinella spiralis — мелкая нематода. Длина тела половозрелой самки 0,8—1,5 мм (до оплодотворения) и 4,4 мм (после оплодотворения), самца — не превышает 2 мм. Самка откладывает личинки длиной 0,09—0,11 мм, которые в мыицах хозяина увеличиваются до 0,8—1,0 мм в длину, закручиваются в спираль и к 3—4-й неделе инкапсулируются.
Эпидемиология. Трихинеллез — пероральный биогельминтоз, зооноз. В природных очагах источником инвазии являются дикие животные: волки, лисицы, енотовидные собаки, барсуки, кабаны, медведи и др., которые заражаются главным образом в результате хищничества и поедания трупов павших инвазированных животных. В антропоургических очагах источником возбудителей служат домашние животные (свиньи, кошки, собаки), грызуны и другие животные, которые заражаются при поедании продуктов убоя, пищевых отходов и падали, содержащих личинки трихинелл. Человек заражается при употреблении в пищу недостаточно термически обработанного мяса инвазированных животных, в особенности кабанов, медведей, тюленей, свиней.
Восприимчивость человека к трихинеллезу высокая. После перенесенной инвазии остается непродолжительный и ненапряженный иммунитет. Возможны повторные заболевания, которые обьнно протекают легко. Нередко трихинеллез выявляется в виде групповых вспышек, часто семейного характера.
Трихинеллез широко распространен во всех климатжеских поясах.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Заглатываемые с мясом личинки трихинелл в желудке и тонкой кишке человека освобождаются от капсулы, через 1—1,5 ч внедряются в слизистую оболочку, в подслизистую основу кишки и через сутки становятся половозрелыми. После копуляции на 3— 4-е сутки и в течение 10—30, иногда до 50 дней самки откла
302
дывают личинки (одна самка производит от сотни до 2000 юных трихинелл), которые заносятся кровью в поперечнополосатую мускулатуру, где задерживаются, увеличиваются в размерах, закручиваются в спираль и инкапсулируются. К 17—18-му дню развития личинка становится инвазионной для нового хозяина. Инкапсулированные личинки могут жить в организме хозяина 10—40 лет. Постепенно капсулы кальцифицируются, личинки в них погибают.
Основой патогенеза является сенсибилизирующее действие продуктов обмена и гибели паразитов на организм человека, что приводит к выраженным аллергическим реакциям, которые усугубляются процессами аутосенсибилизации при деструкции тканей хозяина. В мышцах вокруг гельминтов формируются капсулы. Характерны аллергические васкулиты, иногда тяжелые и распространенные, а также инфильтраты того же генеза во внутренних органах больного.
Клиническая картина. Инкубационный период продолжается 5—30 дней и более, обычно 10—25 дней, при этом короткая инкубация наблюдается при тяжелых, а продолжительная — при легких формах. В начале болезни нередко наблюдаются симптомы энтерита.
Кардинальными признаками трихинеллеза считаются отеки век и лица, миалгии, лихорадка, высокая эозинофилия крови.
Отеки век и лица в сочетании с конъюнктивитом, часто являющиеся первыми проявлениями болезни, возникают и развиваются в течение 1—5 дней, сохраняясь при легких и средней тяжести формах болезни 1—2, реже 3 нед. При тяжелых формах они развиваются медленнее, держатся дольше и могут рецидивировать. Распространение отеков на шею, туловище, конечности прогностически неблагоприятно.
Миалгии появляются и нарастают параллельно развитию отеков и могут быть очень интенсивными, вплоть до болевьгх контрактур. Чаще всего боли возникают в глазных, жевательных мышцах, мышцах шеи, икроножных, поясничных и др. Миалгии, как правило, отсутствуют в покое и возникают при малейшем движении и пальпации мышц. Отеки и миалгии обычно сопровождаются лихорадкой, чаще ремиттирующего, реже постоянного или интермиттирующего типов. В легких случаях болезни лихорадка не выражена.
Исключительную диагностическую ценность имеет эозинофилия крови, обычно достигающая максимума (50—60 % и более) на 3—4-й неделе болезни. Одновременно выявляется лейкоцитоз (до 10—30 х 109/л). Уменьшение количества эозинофильных лейкоцитов в разгар заболевания является плохим прогностическим признаком.
Наряду с описанными кардинальными проявлениями болезни у больных трихинеллезом наблюдаются плохое самочувствие, бессонница, головная боль, беспокойство или, напро
303
тив, депрессия, отмечаются боли в животе, тошнота, разнообразные высыпания на коже. Общая продолжительность заболевания колеблется от 1—2 до 5—6 нед.
При интенсивной инвазии и недостаточной реактивности организма трихинеллез протекает крайне тяжело, длительно и сопровождается серьезными поражениями внутренних органов, часто приводящими больного к гибели (миокардиты с острой сердечной недостаточностью, пневмонии, менингоэнцефалиты). Описаны трихинеллезные гепатиты, нефрит, системный васкулит и тромбофлебиты, тромбоцитопения с геморрагическими проявлениями. В связи с широким использованием кортикостероидных препаратов для лечения трихинеллеза у некоторых больных инвазия принимает хроническое течение, связанное, по-видимому, с нарушением капсулообра-зования вокруг личинок, их гибелью и формированием воспалительных фокусов в мышечной ткани. Все это может поддерживать сенсибилизацию и аутосенсибилизацию организма длительное время. Больные жалуются на слабость, боли в сердце и скелетных мышцах, быструю утомляемость, которые сохраняются годами.
Прогноз. Летальность при тяжелых формах трихинеллеза остается довольно высокой, достигая во время отдельных вспышек 10—30 %.
Диагностика. Выявление манифестных форм строится на основании эпидемиологических данных и клинической картины заболевания. Решающим в диагностике может стать исследование мяса (трихинеллоскопия), которое употреблялось заболевшими лицами. Используют некоторые сероиммунологические тесты: реакцию кольце преципитации (положительная со 2—3-й недели заболевания), РСК на холоду (с 4—5-й недели), реакцию микропреципитации живых личинок (выявляется в более ранние сроки, чем первые две). Предложены также реакции гемагглютинации, флюоресцирующих антител и др.
Кожная аллергическая проба выявляет инвазию со 2-й недели заболевания, она может быть положительной спустя 5— 10 лет после заболевания. При кортикостероидной терапии проба может быть отрицательной. Иногда диагноз подтверждают, изучая биоптат мышц человека, обычно дельтовидных (трихинеллоскопия).
Лечение. Используют албендазол, мебендазол (вермокс) и реже тиабендазол (минтезол), действующие на все стадии паразита, но в меньшей степени на инкапсулированные формы. Поэтому терапию следует начинать возможно раньше, в первые 2—3 нед инвазии. Препаратом выбора является мебендазол, его назначают взрослым по 300—400 мг в сутки на протяжении 7—10 дней (до 14 дней при тяжелых формах болезни). Менее выраженный эффект оказывает тиабендазол, назначаемый по 25 мг/кг в сутки в 2—3 приема в течение 5—10 дней.
304
Купирование токсико-аллергических проявлений, усиливающихся на фоне дегельминтизации в результате распада личинок, осуществляют с помощью глюкокортикостероидов (преднизолон по 30—90 мг в сутки в зависимости от степени тяжести) в течение 10—14 дней. Удлинение курса гормонотерапии требует повторного назначения вермокса. По показаниям проводится дезинтоксикационная и симптоматическая терапия. У ряда больных в периоде реконвалесценции могут возникать рецидивы, требующие повторного назначения ан-тигельминтиков и гипосенсибилизирующих средств.
Реконвалесценты трихинеллеза подлежат диспансеризации в течение 6 мес, а при наличии остаточных проявлений — на протяжении года.
Профилактика. Основные мероприятия по профилактике трихинеллеза направлены на разрыв эпидемиологических и эпизоотологических звеньев в круговороте трихинелл. Большое значение в борьбе с трихинеллезом имеет обязательное исследование мяса на наличие трихинелл. Мясо и мясные продукты, содержащие личинки паразита, исключаются из продажи и подлежат технической утилизации.
Энтеробиоз
Этиология. Возбудитель — Enterobius vermicularis — острица, небольшая нематода: самка длиной до 9—12 мм, самцы — до 3—4 мм.
Эпидемиология. Энтеробиоз — пероральный контагиозный гельминтоз, антропоноз. Единственным источником инвазии является человек, в дистальном отделе тонкой, слепой, восходящей и ободочной кишки которого паразитируют зрелые черви. Самцы после оплодотворения погибают, а оплодотворенные самки спускаются в прямую кишку, активно выползают из анального отверстия (обычно ночью), откладывают яйца на кожу перианальной области и промежности и затем погибают. Яйца содержат почти зрелую личинку, окончательное развитие которой завершается в течение 4—6 ч на коже человека.
Заражение энтеробиозом происходит в результате заглатывания инвазионных яиц, попадающих в рот с загрязненных рук, предметов обихода, через постельные принадлежности и белье. Характерна аутосуперинвазия при расчесывании зудящих мест перианальной области.
Восприимчивость к инвазии всеобщая, но значительно чаще болеют дети. Вопросы иммунитета не разработаны.
Энтеробиоз — космополитная инвазия, исключительно широко распространенная во всех районах земного шара.
Патогенез и патологоанатомическая картина. В верхнем отделе тонкой кишки инвазионные личинки покидают яйцевые оболочки, в ее дистальных сегментах и в толстой кишке через 12—14 дней достигают половой зрелости. Продолжительность
20. Шувалова
305
жизни остриц не более 3—4 нед. Длительное течение энтеробиоза обусловлено аутосуперинвазией.
В кишечнике человека могут паразитировать десятки и сотни особей. В патогенезе имеют значение механическое повреждение слизистой оболочки кишечника, развитие в ней кровоизлияний, некрозов и воспалительных изменений (острица — факультативный гематофаг). Гельминты способны заползать в женские половые органы, вызывая в них повреждение слизистых оболочек и провоцируя развитие вульвитов, вагинитов, эндометритов и т. д. В патогенезе существенную роль играет аллергизация организма.
Клиническая картина. При незначительной инвазии проявления болезни могут отсутствовать, но при паразитировании большого числа гельминтов возникают серьезные расстройства здоровья.
Ранняя фаза энтеробиоза не описана. В хронической фазе энтеробиоза основной является жалоба больных на зуд и жжение в перианальной области, которые в случае массивной инвазии становятся нестерпимыми, беспокоят и днем, и ночью, распространяются на область промежности, бедер, живота, половых органов. Появляются расчесы, присоединяются пиодермии. Нарушается сон, больные становятся раздражительными, теряют работоспособность. Дети становятся капризными, плаксивыми, худеют, жалуются на головные боли, у некоторых развиваются судорожные припадки, обмороки, возможны ночное недержание мочи, онанизм.
В наиболее тяжелых случаях инвазии нарушаются функции кишечника: возникают запоры или, напротив, поносы, иногда со слизью и примесью крови, появляются боли и урчание в животе, метеоризм, тошнота, у некоторых рвота. Серьезные осложнения обусловлены паразитированием гельминтов в аппендиксе, заползанием их в половые органы и присоединением вторичной инфекции. Описаны случаи перитонита из-за перфорации тонкой кишки острицами и выхода их в брюшную полость.
Прогноз. В неосложненных случаях благоприятный.
Диагностика. Возбудителей часто можно обнаружить на поверхности фекалий. Лучшим методом выявления яиц гельминтов является снятие их с кожи в перианальной области с помощью липкой полиэтиленовой ленты или полихлорвиниловой пленки, которые затем непосредственно микроскопи-руют.
Лечение. Дегельминтизация при энтеробиозе достигается обычно легко. Высокой эффективностью обладает пирвиний памоат (ванкин), он применяется в разовой (курсовой) дозе 5 мг/кг массы тела после завтрака. Активен пирантел (ком-бантрин), который назначают во время еды взрослому однократно из расчета 10 мг/кг, детям 6 мес — 2 лет — 125 мг, 2—
306
6 лет —250 мг, 6—12 лет —500 мг в сутки однократно или в 2 приема.
Высокоэффективен мебендазол (вермокс), назначаемый взрослым по 100 мг 2 раза в день, детям по 2,5—3,0 мг/кг в течение 1 сут. Используют пирвий памоат.
С успехом применяют медамин в суточной (она же курсовая) дозе 10 мг/кг. При необходимости проводят повторный курс через 2 нед.
Вполне надежным препаратом остается пиперазин. Пиперазин и его соли назначают в суточной дозе: для детей 1 года—0,4 г, 2—3 лет —0,6 г, 4—6 лет —1 г, 7—9 лет—1,5 г, 10—14 лет —2 г, детям старше 15 лет и взрослым —3 г. Суточную дозу дают в 2—3 приема за 30 мин до еды. Лечение продолжается 5 дней. При необходимости цикл лечения повторяют после 7—10-дневного интервала. Контроль эффективности лечения через 4 нед.
Дегельминтизация эффективна лишь при неукоснительном соблюдении гигиенических правил, предупреждающих аутосуперинвазию (ежедневный туалет перианальной области, надевание детям на ночь плотных трусиков во избежание расчесов области промежности, ежедневная смена белья с его кипячением или проглаживанием и др.). При очень сильном зуде назначается мазь с анестезином. В случае вторичной инфекции (пиодермии, вагиниты и пр.) показаны антибиотики.
Профилактика. Инвазированные острицами лица подлежат обязательной дегельминтизации. Необходимо постоянное санитарно-гигиеническое воспитание детей. В очагах энтеробиоза проводят химиопрофилактику инвазии мебендазолом (вермоксом) и пиперазином.
Тениаринхоз
Этиология. Возбудитель — Taeniarhynchus saginatus — цепень бычий, цепень невооруженный. Тело (стробила) лентовщной формы состоит из большого числа (до 2000) члеников (проглоттид), достигает длины 7—10 м. Головка червя (сколекс) 1,5—2,0 мм вдиаметре, имеет четыре присоски. Размер зрелых члеников в дистальной части тела (20— 30) х 12 мм, длина их больше ширины. В одном зрелом членике насчитывается до 170 тыс. яиц, внутри которых находятся зародыши (онкосферы).
Эпидемиология. Тениаринхоз — пероральный биогельминтоз, антропоноз. Окончательным хозяином и источником инвазии является человек. Спустя 2,5—3 мес после заражения от стробилы паразитирующего в его тонкой кишке гельминта периодически отрываются содержащие около 15 тыс. яиц зрелые концевые членики, которые либо выбрасываются во внешнюю среду с фекалиями, либо активно выползают из кишечника независимо от акта дефекации.
Промежуточный хозяин — крупный рогатый скот, в межмышечной соединительной ткани которото формируется личиночная ста
20'
307
дия — цистицерк (Cysticercus bovis), приобретающий инвазионные свойств через 4 мес. Заражение человека происходит при употреблении в пищу недостаточно обработанного инвазированного мяса крупного рогатого скота.
Восприимчивость к тениаринхозу всеобщая, но пораженность взрослых значительно выше, чем детей, что связано с особенностями питания. Женщины поражаются чаще, чем мужчины, а среди последних инвазия встречается обычно в профессиональных группах, связанных с забоем животных и приготовлением пищи (рабочие боен, мясокомбинатов, повара). Пораженность тениаринхозом высока в сельской местности, особенно в районах с развитым скотоводством.
Инвазия регистрируется почти повсеместно на территории России. Значительные очаги гельминтоза имеются в Закавказье и Средней Азии.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Б патогенезе инвазии имеют значение повреждение слизистой оболочки тонкой кишки присосками гельминта, раздражение механорецепторов кишечника, токсическое воздействие на организм продуктов обмена червя, а также обеднение организма человека пищевыми веществами в результате интенсивной резорбции их гельминтом и блокирования некоторых ферментов в кишечнике человека антиферментами паразита. Длительность инвазии составляет несколько лет. Известны случаи паразитирования у человека нескольких особей бычьего цепня.
Клиническая картина. Симптомы инвазии обычно появляются в хронической фазе: больные жалуются на недомогание, раздражительность, расстройства аппетита (вначале его повышение до степени булимии, а с течением времени понижение).
Наблюдаются боли в животе различной локализации, чаще в правой подвздошной области, что объясняется прохождением проглоттид через богатую рецепторами баугиниеву заслонку. Характерно активное выползание про глоттид из анального отверстия вне акта дефекации, часто в ночное время. Больных беспокоят тошнота, урчание в животе, метеоризм, периодически бывают эпизоды учащения стула, у ряда больных развивается глоссит. У ослабленных лиц инвазия сопровождается неврологическими симптомами, головными болями, головокружениями, обмороками, нарушением сна, иногда — судорожными припадками.
В гемограмме нередко выявляется небольшая лейкопения и эозинофилия, исчезающая с течением инвазии, у четверти больных развивается умеренная анемия.
Осложнения. Появляются крайне редко; возможны заползание проглоттид в червеобразный отросток или влагалище, атипичная локализация цепня в желчном пузыре, двенадцатиперстной кишке, в поджелудочной железе, в брюшной полос
308
ти. Известны случаи обтурационной непроходимости кишечника, обусловленной множественной инвазией цепнями.
Прогноз. В неосложненных случаях благоприятный.
Диагностика. Основана на обнаружении в кале проглоттид и выявлении яиц гельминта в соскобе или смыве с перианаль-ных складок. Менее эффективна овоскопия фекалий.
Лечение. Используют празиквантел однократно по 10 мг/кг. Для дегельминтизации широко применяются празиквантель (бильтрицид) по 15—20 мг/кг однократно или фенасал (йоме-зан, никлозамид, вермитин) взрослым в курсовой дозе 2 г, которая назначается однократно на ночь или утром натощак; за 10—15 мин до приема фенасала назначают 1—2 г натрия гидрокарбоната в 1/4 стакана воды. Используются комбинированные препараты: дихлосал (0,5—1,0 г дихлорофена и 2 г фенасала) и трихлосал (0,5—1,0 г трихлорофена и 2,0 г фенасала), которые применяют в смеси с сахарным песком или сиропом, натощак за 1—1,5 ч до еды.
Реже применяется эфирный экстракт мужского папоротника, который назначают в капсулах взрослым в дозе 4,5—5,5 г; детям 2 лет — 1,0 г, 3 лет — 1,5 г, 4 лет —2,0 г, 5—6 лет — 2,0—2,5 г, 7—10 лет — 3,0 г, 11—16 лет — 3,5—4,0 г.
Филиксан — сухой препарат из корневища мужского папоротника, назначается взрослым в дозах 7—8 г. При использовании препаратов из мужского папоротника за 1—2 дня до лечения из рациона исключаются жиры и спиртные напитки, накануне на ночь назначают солевое слабительное. В день лечения утром ставят клизму и спустя полчаса больной принимает натощак препарат в капсулах или в смеси с медом, джемом, сахарным песком дробными порциями в течение 30— 40 мин. Через час после приема препарата вновь назначают солевое слабительное. Через 1—1,5 ч больной может завтракать. При отсутствии стула через 3 ч после приема филиксана назначается клизма. Контроль эффективности лечения через 3—5 мес.
Профилактика состоит из комплекса медицинских и ветеринарных мероприятий.
Тениоз
Этиология. Возбудитель — Taenia solium — цепень свиной (цепень вооруженный). Тело (стробила) лентовщной формы содержит до 1000 члеников (проглоттид) и достигает длины 1—2 м и более. На сколексе паразита диаметром около 1 мм накопятся 4 симметрично расположенных присоски и хоботок с 25—30 крочьями.
Эпидемиология. Тениоз — пероральный биогельминтоз, антропоноз. Окончательный хозяин гельминта и источник инвазии — человек, в тонкой кишке которого паразитирует взрослый цепень. От тела гельминта периодически отделяются зрелые, содержащие яйца
309
членики, которые выбрасываются с калом во внешнюю среду. Промежуточные хозяева свиного цепня — домашние свиньи, редко дикие свиньи, собаки, кошки, а в случаях поражения онкосферами и человек, в межмышечной соединительной ткани которых формируются финны (цистицерки — Cysticercus cellulosae) диаметром 7—10 мм. Человек заражается тениозом при употреблении в пищу сырого или полусырого финнозного мяса свиньи. Восприимчивость к тениозу всеобщая, вопросы иммунитета изучены недостаточно.
В России тениоз спорадически регистрируется повсеместно, более часто инвазия наблюдается в Белоруссии и на Украине.
Патогенез и патологоанатомическая картина. При заражении финнами свиного цепня спустя 2—3 мес в тонкой кишке человека на протяжении многих лет паразитирует зрелый гельминт, в ряде случаев несколько особей. Патогенетические механизмы инвазии сходны с таковыми при тениарин-хозе.
В случаях заражения яйцами свиного цепня (с объектами внешней среды или вследствие аутоинвазии при забрасывании зрелых проглоттид из кишечника в желудок с рвотными массами) в различных тканях организма человека (в головном мозге, миокарде, скелетных мышцах, подкожной клетчатке и т. д.) через 2—2,5 мес формируются цистицерки диаметром 5—8 мм, сохраняющие жизнеспособность в течение ряда лет.
В патогенезе цистицеркоза основное значение имеют сдавливание тканей, воспалительный процесс вокруг паразитов, токсическое и аллергическое воздействие продуктов их обмена и распада на организм человека.
Клиническая картина. Ранняя фаза тениоза изучена недостаточно. В хронической фазе клиническая картина весьма похожа на таковую при тениаринхозе, но все симптомы выражены более ярко, течение более тяжелое. В отличие от тениа-ринхоза при тениозе активный выход проглоттид обычно не наблюдается.
Клинические проявления цистицеркоза крайне разнообразны и зависят от локализации цистицерков, массивности инвазии и стадии развития паразита. Наиболее частыми и тяжелыми формами инвазии являются цистицеркоз центральной нервной системы и глаз.
Цистицеркоз у инвазированных зрелыми особями гельминта рассматривается как осложнение тениоза, а при отсутствии последнего является самостоятельной нозологической формой.
Прогноз. При тениозе — серьезный, вследствие возможного развития цистицеркоза, при последнем часто сомнительный, даже неблагоприятный.
Диагностика. Строится на той же основе, что и распознавание тениаринхоза. Диагноз цистицеркоза подтверждается с
310
помощью иммунологических методов (РСК с антигеном из цистицерков, более специфичны РПГА и РФА с сывороткой крови и цереброспинальной жидкостью).
Лечение. Назначают празиквантель в той же дозе, как при тениаринхозе. Через 2 ч после приема препарата рекомендуется назначить эффективное слабительное (например, 15—30 г магния сульфата) для выведения зрелых члеников (проглотти-дов) до того, как произойдет высвобождение из них яиц, что предупреждает развитие цистицеркоза. Препаратом выбора при цистоцеркозе является албендазол: 10—15 мг/кг/сут в сочетании с глюкокортикоидами под постоянным врачебным контролем.
Лечение празиквантелем цистоцеркоза проводят только в стационаре: препарат назначают по 50—60 мг/кг/сут в 3 приема в течение 15 дней в сочетании с глюкокортикостероидами и антигистаминными препаратами. При цистицеркозе глаза препарат противопоказан. При беременности празиквантель не назначают.
Консервативная терапия цистицеркоза разрабатывается. Получен эффект от применения празиквантеля в сочетании с глюкокортикостероидами для профилактики аллергических реакций. По показаниям проводят хирургическое лечение.
Профилактика. Складывается из комплекса медицинских и ветеринарных мероприятий.
Г именолепидозы
Этиология. Возбудители — Hymenolepis папа — карликовый цепень, состоящий из сколекса, снабженного крючьями, стробилы длиной 15—30 мм и шириной 0,5—0,7 мм, включающей 200—1000 гермафродитных проглоттид, которые содержат яйца с личинками (онкосферами), и Hymenolepis diminuta — крысиный цепень, длиной 10— 60 см, шириной 2,5—4,0 мм, его сколекс не имеет крючьев.
Эпидемиология. Гименолепидоз, вызываемый Н. папа,— антропонозный пероральный контагиозный гельминтоз. Источник инвазии — зараженный человек (окончательный и промежуточный хозяин гельминта), в тонкой кишке которого паразитируют половозрелые цес-тоды.
Терминальные членики червей, наполненные яйцами, выделяются с фекалиями во внешнюю среду. Яйца Н. папа содержат зрелую инвазионную личинку — онкосферу, в связи с чем заглатывание их новым хозяином приводит к его заражению.
Факторами передачи возбудителей являются предметы домашнего обихода, продукты питания.
Содержащиеся в яйцах гельминта онкосферы способны внедряться в слизистую оболочку кишки, в результате чего развивается внут-рикишечная аутосуперинвазия.
Гименолепидоз, вызываемый Н. diminuta, — зоонозный пероральный гельминтоз. Резервуар возбудителей — окончательные хозяева гель
311
минта — грызуны (мыши, крысы); промежуточные хозяева — личинки блох, тараканы, мучной хрущак и другие насекомые. Заражение человека происходит при случайном проглатывании промежуточных хозяев гельминта, внутрикишечная аутосуперинвазия не характерна.
Гименолепидозом болеют преимущественно дети в возрасте 3— 14 лет. Вопросы постинвазионного иммунитета у человека изучены недостаточно. Инвазия встречается повсеместно, но особое распространение имеет в районах с жарким и сухим климатом.
Патогенез и патологоанатомическая картина. В желудке и кишечнике человека онкосферы освобождаются от яйцевых оболочек, внедряются в ворсинки тонкой кишки и к 4—6-му дню превращаются в личинку (цистицеркоид), которая попадает в просвет кишки, прикрепляется к слизистой оболочке и через 14—15 дней превращается в зрелого паразита. Половозрелый Н. папа живет в кишечнике человека не более 2 мес. Вследствие способности к внутрики шечной аутосуперинвазии в организме инвазированного человека карликовый цепень может проделать неограниченное число циклов, при этом количество паразитов, особенно при иммунной супрессии, значительно умножается. Большое значение в патогенезе гимено-лепидоза имеет механическое повреждение взрослыми гельминтами и их личинками стенок тонкой кишки.
В местах прикрепления цестод постоянно определяются некрозы с развитием доходящих до мышечного слоя язв. При интенсивной инвазии (десятки и сотни тысяч взрослых цепней) повреждения могут достигать тяжелых и опасных степеней.
Значительное место в патогенезе инвазии занимает сенсибилизирующее воздействие продуктов обмена гельминтов на организм человека, а также процессы аутосенсибилизации. Инвазия неблагоприятно влияет на течение интеркуррентных заболеваний.
Клиническая картина. Клиническая картина инвазии характеризуется полиморфизмом и различной степенью тяжести. Почти у */з инвазированных паразитирование гельминтов клинически не проявляется. В случае манифестных инвазий основные симптомы болезни обусловлены поражением кишечника, нервной системы и проявлениями сенсибилизации организма.
Больные жалуются на периодические боли в животе, тошноту, отсутствие аппетита, слюнотечение, реже на неустойчивость стула. Эти симптомы протекают на фоне общего недомогания, раздражительности, слабости, головной боли, головокружения. Нередко возникают аллергическая сыпь, кожный зуд, ангионевротический отек Квинке, вазомоторный ринит, астматический бронхит. У некоторых больных периодически отмечается субфебрилитет или кратковременная, но высокая лихорадка. При длительном течении инвазии развиваются по
312
худание и анемия. В гемограмме изменения, как правило, незначительны. Иногда выявляется умеренно выраженная анемия нормохромного или гипохромного типа; эозинофилия невысока и встречается в 20—30 % случаев.
Прогноз. В большинстве случаев благоприятный, но в результате повторных аутоинвазий он может ухудшиться.
Диагностика. Диагноз основывается на обнаружении яиц гельминтов в кале. Наиболее эффективны методы флотации, особенно после провокации фенасалом.
Лечение. Используют празиквантель по 25 мг/кг/сут дважды с интервалом 2 нед. Дегельминтизацию также проводят фенасалом по одной из следующих схем:
1)6—7 двухдневных циклов с интервалами между ними в 5 дней, фенасал назначают взрослым по 2,0 г в сутки;
2) 4 пятидневных цикла с интервалами в 5 дней и дробным приемом суточной дозы препарата;
3) 3 семидневных цикла с интервалом в 5 дней и противорецидивным курсом через 1 мес с назначением в первый день каждого цикла 2,0 г фенасала и по 0,5 г препарата в последующие дни.
Фенасал принимают натощак после предварительного приема натрия гидрокарбоната. Последняя схема особенно эффективна при упорном течении инвазии. Эффективность терапии можно несколько увеличить, применяя комбинации фенасала с дихлорофеном и трихлорофеном. Эффективен празиквантель по 25 мг/кг однократно. Контроль эффективности лечения через 1 мес и далее ежемесячно в течение 6 мес.
Профилактика. Предупреждение гименолепцдоза заключается в тщательном соблюдении правил личной гигиены, в регулярной дезинфекции уборных, в выявлении инвазирован-ных и дегельминтизации их.
Дифиллоботриоз
Этиология. Возбудители — более 10 видов лентецов из рода Diphyllo-bothrium. Наиболее изучен D. latum (лентец широкий), крупный ленточный червь, стробила которого достигает 10 м и более и состоит из 3000—4000 коротких и широких у переднего конца тела проглоттид, принимающих в дистальной части тела квадратную форму. Сколекс имеет две длинные присасывательные бороздки — ботрии. Яйца (70 х 45 мк) овальной формы, с двухконтурной оболочкой, снабжены крышечкой.
Эпидемиология. Дифиллоботриоз — пероральный биогельминтоз, зооноз. Окончательными хозяевами и источниками инвазии являются человек и значительно реже рыбоядные животные: свиньи, медведи, лисы, тюлени, нерпы и др., в тонкой кишке которых паразитирует зрелый гельминт. Первыми промежутошыми хозяевами являются
313
низшие веслоногие рачки (Cyclops и др.), вторыми служат рыбы: щука, окунь, ерш, налим, форель и др., в организме которых формируются личинки — плероцеркоиды. Заражение человека происходит при употреблении инвазированной, термически недостаточно обработанной или непросоленной рыбы или икры.
Восприимчивость к инвазии всеобщая. Иммунитет изучен недостаточно. Инвазия регистрируется главным образом в районах, имеющих пресноводные водоемы. Особенно интенсивные и стойкие очаги существуют в Прибалтике, Карелии, в районах Финского залива, на севере Сибири, в Прибайкалье, на Дальнем Востоке, в Поволжье.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Патогенное действие широкого лентеца на организм человека обусловлено механическим и токсико-аллергическим воздействием. Прикрепляясь к кишечной стенке, паразит ущемляет ботриями слизистую оболочку, что приводит к ее атрофии и некротизации. Происходит сенсибилизация организма продуктами обмена гельминта, развиваются процессы аутосенсибилизации. Существенное значение имеет эндогенный гипо- и авитаминоз В12 и фолиевой кислоты, что приводит к развитию мегалобластической анемии. Продолжительность инвазии составляет до 10 лет.
Клиническая картина. Инвазия широким лентецом часто протекает бессимптомно. У некоторых людей развиваются слабость, головные боли, головокружения, снижение работоспособности, признаки поражения желудочно-кишечного тракта: тошнота, иногда рвота, разнообразные боли по всему животу или в эпигастрйи вне связи с приемом пищи и актом дефекации, урчание в животе, метеоризм, расстройства стула — запоры или поносы, а чаще чередование их.
Описаны случаи динамической или обтурационной непроходимости кишечника, обусловленной паразитированием большого числа лентецов. У 2—3 % инвазированных D. latum развивается В 12-дефицитная анемия.
Прогноз. При дифиллоботриозе в большинстве случаев благоприятный. При тяжелой анемии про гноз ухудшается.
Диагностика. Основана на обнаружении в кале яиц D. latum или фрагментов его стробилы различной длины; часто выявляется гиперхромная анемия.
Лечение. Дегельминтизация проводится теми же средствами, что и при тениаринхозе. Назначают празиквантель однократно по 10 мг/кг. При развитии выраженной анемии перед специфической антипаразитарной терапией прово дят курс лечения витамином В12 и фолиевой кислотой. В случае умеренной анемии патогенетическая терапия проводится после дегельминтизации. Контроль эффективности лечения через 2 мес.
Профилактика. Главным в профилактике дифиллоботриоза является дегельминтизация инвазированных и соблюдение
314
правил технологии приготовления рыбных блюд. Важное противоэпидемическое значение имеет охрана водоемов от загрязнения фекалиями, а также предупреждение возможности заражения людей плероцеркоидами, содержащимися в рыбе.
Метагонимоз
Этиология. Возбудитель — Metagonimus yokogawai — размером (1— 2,5) х (0,4—0,7) мм, тело покрыто шипиками. Яйца с крышечкой и бугорком на противоположном коше.
Эпидемиология. Метагонимоз — пероральный биогельминтоз, природно-очаговая инвазия. Окончательные хозяева гельминта и источники инвазии — человек, собаки, кошки, свиньи и дикие плотоядные животные, выделяющие яйца червя. Промежуточные хозяева — пресноводные моллюски, дополнительные — рыбы. Заражение человека происходит при употреблении в пищу сырой рыбы или заглатывании ее чешуи, загрязненной личинками паразита—метацер-кариями.
Восприимчивость к инвазии всеобщая. Очаги метагонимоза находятся в Юго-Восточной Азии, в бассейне Амура.
Патогенез и патологоанатомическая картина. В развитии болезни имеют значение сенсибилизация организма, токсическое действие гельминтов на ткани кишечника, а также механическое повреждение кишечной стенки при миграции личинок.
Клиническая картина. Инкубационный период 7—10 дней. В ранней фазе возникают аллергические симптомы. В хронической фазе развивается энтерит, нередко упорный, постепенно затихающий, но возможны рецидивы болезни.
Прогноз. Благоприятный, возможно самоизлечение.
Диагностика. Предполагает обнаружение яиц М. yokogawai в кале.
Лечение. Применяется экстракт мужского папоротника, феносал по 2,0 г в сутки 2 дня, нафтамон по 4,0—5,0 г или пирантел по 10 мг/кг повторными курсами через 2—3 мес. Контроль эффективности лечения через 3—4 нед.
Профилактика. Проводят комплекс санитарно-гигиенических мероприятий, соблюдают правила приготовления рыбы и рыбопродуктов.
ВНЕКИШЕЧНЫЕ ГЕЛЬМИНТОЗЫ
Из внекишечных гельминтозов для нашей страны наиболее актуальны описторхоз, клонорхоз, фасциолезы, параго-нимоз.
315
Описторхоз
Этиология. Возбудитель — Opisthorchis felineus (кошачья или сибирская двуустка), в тропических зонах распространен Opisthorchis viver-rini. Мелкие трематоды, размерами (4—13) х 3,5 мм и (5,4—10) х х (0,8—1,9) мм соответственно. Яйца мелкие (0,011—0,019) х (0,023—0,034) мм, имеют крышечку.
Эпидемиология. Описторхоз (болезнь Виноградова) — пероральный биогельминтоз, природно-очаговая инвазия. Окончательные хозяева паразитов и источники возбудителей — человек, кошки, лисы, собаки, песцы, выделяющие с фекалиями яйца гельминтов. Промежуточные хозяева — пресноводные моллюски — Bithynia laechi, дополнительные хозяева — карповые рыбы.
Человек, заражается описторхозом при употреблении в пищу сырой (строганина), малосоленой или слабопровяленной рыбы, содержащей живые личинки гельминта — метацеркарии.
Восприимчивость к инвазии всеобщая, более яркая картина наблюдается у приезжих в эндемичный очаг людей. Наиболее интенсивные очаги описторхоза существуют в бассейнах Иртыша, Оби, Камы, Волги, Дона, в районах Западной Сибири, в Казахстане.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Заглоченные человеком личинки в тонкой кишке освобождаются от оболочек, через несколько часов по общему желчному протоку проникают во внутрипеченочные желчные протоки и ходы, в протоки поджелудочной железы, где спустя 2 нед превращаются в половозрелые мариты, выделяющие яйца.
Ведущими патогенетическими механизмами являются токсические и аллергические воздействия гельминтов и их метаболитов и яиц на организм человека, механическое повреждение билиарной системы, нарушение секреции и моторики желчных путей, желудка и двенадцатиперстной кишки, что способствует активизации вторичной инфекции, возникновению холангита, холелитиаза. В очагах инвазии наблюдается более высокая частота первичного рака печени, чем в свободных от этого гельминтоза районах.
Клиническая картина. Ранняя фаза инвазии у коренных жителей эндемичных очагов обычно бессимптомна, у приезжих лиц отмечаются недомогание, повышение температуры, аллергическая сыпь, учащенный стул кашицеобразной консистенции, боли в области печени, характерна гиперэозинофилия (60—80 % и более при тяжелом течении болезни).
В поздней фазе инвазии наблюдаются коликообразные боли в области печени и желчного пузыря, диспепсические явления, нарушение сна, головная боль, часто выявляются бледность, субиктеричпость кожи и слизистых оболочек. У ряда больных определяются увеличение печени и желчного пузыря, болезненность в области поджелудочной железы. Биохимические методы исследования выявляют незначительное нарушение функции печени и поджелудочной железы, в
316
гемограмме обнаруживают гиперэозинофилию. У приезжих лиц наблюдается более тяжелое течение и быстрое развитие болезни.
Осложнения. Болезнь осложняется абсцессами печени, восходящим холангитом, разрывом паразитарной кисты, перитонитом, первичной холангиокарциномой и др. Описторхоз неблагоприятно влияет на течение ряда инфекционных заболеваний (шигеллез, вирусный гепатит, брюшной тиф).
Прогноз. Серьезный ввиду развития тяжелых осложнений.
Диагностика. Предполагает обнаружение яиц О. felineus в каловых массах и дуоденальном содержимом, использование сероиммунологических методов.
Лечение. Назначают празиквантель по 25 мг/кг внутрь 3 раза в течение 1 сут. Применяется хлоксил в суточной дозе для взрослых 60 мг/кг массы тела в течение 5 дней. Препарат назначают в три приема через 15—20 мин после еды, запивают молоком. Высокоэффективен и малотоксичен празиквантель (бильтрид) по 75 мг/кг однократно. По показаниям используют патогенетические и симптоматические средства. Контроль эффективности лечения проводят спустя 4—6 мес.
Профилактика. Включает мероприятия по защите водоемов от фекального загрязнения, уничтожение моллюсков, строгий санитарный надзор за приготовлением рыбных продуктов. Запрещается употребление в пищу сырой или полусырой рыбы.
Клонорхоз
Этиология. Возбудитель — Clonorchis sinensis (китайский сосальщик)—трематода, по внешнему виду напоминающая описторх, но крупнее его (10—20) х (2—4) мм, яйца трудно отличимы от яиц О. felineus.
Эпидемиология. Клонорхоз — пероральный биогельминтоз, природно-очаговая инвазия. Окончательные хозяева и источники инвазии—человек и плотоядные животные (кошки, собаки и др.), промежуточные хозяева — моллюски рода Bithynia, дополнительные — карповые рыбы и некоторые пресноводные раки. Продолжительность жизни возбудителя в организме человека 25—40 лет и более.
В России клонорхоз регистрируется на Дальнем Востоке в бассейне Амура.
Патогенез, клиническая картина, диагностика, лечение и профилактика — как при описторхозе.
Течение болезни длительное, с периодами обострения. У коренных жителей эндемичных районов инвазия часто протекает в субклинической форме, у приезжих — более тяжело и остро, с высокой эозинофилией (до 80 %).
317
Фасциолез
Этиология. Возбудитель — Fasciola hepatica (печеночный сосальщик) и Fasciola gigantica (гигантский сосальщик) — крупные трематоды, размерами (20—30) х (8—12) мм и (33—76) х (5—12) мм соответственно. Яйца крупные, с крышечками.
Эпидемиология. Фасциолез — пероральный биогельминтоз, природно-очаговая инвазия. Окончательные хозяева и источники возбудителей — человек, крупный и мелкий рогатый скот, лошади, грызуны и др., выделяющие с фекалиями яйца гельминтов. Промежуточные хозяева — моллюски (Galba s. Lumnaca truncatula и др.). Заражение человека происходит при питье воды из открытых водоемов, при употреблении в пищу водных растений, загрязненных адолескария-ми — личинками фасциол.
Фасциолез распространен повсеместно. Спорадические случаи болезни регистрируются на северо-западе России, в Закавказье, в Средней Азии и в Прибалтике.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Заглоченные человеком фасциолы внедряются в слизистую оболочку тонкой кишки, мигрируют в печень и желчные ходы, где созревают до мариты и спустя 3—4 мес начинают выделять яйца. Взрослые гельминты живут 3—5 лет, иногда более. Наибольшее значение в патогенезе инвазии имеют токсико-аллергическое повреждение гепато- и холангиоцитов, травматизация гепатобилиарной системы. Изредка наблюдается занос фасциол в подкожную клетчатку, легкие, брюшную полость, глазное яблоко и другие ткани.
Клиническая картина. Инкубационный период 1—8 нед. В ранней фазе болезни в клинической картине преобладают симптомы аллергии, может обнаруживаться увеличенная, преимущественно за счет левой доли, болезненная печень, уменьшающаяся в размерах по мере улучшения общего состояния больного; характерны эозинофилия (до 85 %) и лейкоцитоз.
В хронической фазе развиваются холангит, подпеченочная желтуха, возможны абсцессы печени. В поздние сроки возникают серьезные нарушения функции печени, расстройства пищеварения, истощение.
Прогноз. При своевременном лечении— благоприятный, при развитии осложнений — серьезный.
Диагностика. Специфическая диагностика в острой фазе включает серологическое исследование (РСК, реакция преципитации), внутрикожную аллергическую пробу; в поздней фазе болезни — обнаружение яиц фасциол в кале и дуоденальном содержимом.
Лечение. Применяется хлоксил (гетол) в суточной дозе 30— 60 мг/кг массы тела, на курс 0,3 г/кг. Высокоэффективен празиквантель в дозе 50—75 мг/кг однократно. При развитии осложнений применяют антибиотики и симптоматические средства. Контроль эффективности лечения через 4—6 мес.
318
Профилактика. Проводится комплекс санитарно-ветеринарных мероприятий, в плане личной профилактики запрещается употребление сырой воды из непроточных источников.
Парагонимозы
Этиология. Возбудители — Paragonimus westermani (легочный сосальщик), другие виды рода Paragonimus — трематоды яйцевидной формы, размерами (7,5—13) х (4—8) мм; поверхность тела покрыта щи-пиками. Яйца овальные, с крышечкой.
Эпидемиология. Парагонимозы — пероральные биогельминтозы, природно-очаговые инвазии. Окончательные хозяева паразитов и источники возбудителей — человек, кошки, собаки, свиньи и дикие плотоядные животные, выделяющие яйца гельминта с мокротой (и редко с фекалиями). Промежутснные хозяева — пресноводные моллюски (родов Semisulcospira, Oncomelania и др.), дополнительные хозяева — пресноводные крабы и раки. Человек заражается при употреблении в пищу раков и крабов, инвазированных ме-тацеркариями Р. westermani. Восприимчивость всеобщая. Основные очаги парагонимоза существуют в Юго-Восточной Азии и Африке. В России ограниченный очаг парагонимоза выявлен на Дальнем Востоке,
Патогенез и патологоанатомическая картина. Заглоченные человеком личинки парагонимусов освобождаются от оболочки и мигрируют через кишечную стенку в брюшную полость, затем в полость плевры и легкие (через диафрагму, возможно, гематогенно), иногда в головной мозг и другие органы. Спустя 3 мес гельминт начинает выделять яйца во внешнюю среду. Основой патогенеза парагонимоза являются токсико-аллергические реакции тканей, в которых паразитируют гельминты, сенсибилизация и аутосенсибилизация организма. Вокруг паразитов, располагающихся попарно, образуются полости диаметром 1—10 см, которые с течением времени фиброзируются и кальцифицируются.
Клиническая картина. Инкубационный период короткий, составляет несколько дней. Для ранней фазы инвазии характерны симптомы энтерита, гепатита и асептического перитонита с доброкачественным течением. Вслед за этим развивается плевролегочный синдром, проявляющийся симптомами бронхита, очаговой пневмонии и нередко экссудативного плеврита.
Хроническая фаза (спустя 2—3 мес после заражения) характеризуется наличием симптомов интоксикации с периодами подъемов температуры тела до 39 °C и признаков поражения легких, из которых наиболее постоянными являются кашель с гнойной мокротой (до 500 мл в сутки), нередко с примесью крови, боли в груди, одышка, обильные легочные кро-
319
истечения. В гемограмме выявляются эозинофилия и умеренный лейкоцитоз. В мокроте находят яйца паразитов. В дальнейшем признаки поражения легких угасают, происходят фиброзирование и кальцификация патологических очагов, которые можно обнаружить рентгенологически.
При множественной нелеченой инвазии в стадии исходов развиваются пневмосклероз и симптомокомплекс легочного сердца.
Тяжелое течение парагонимоз приобретает при заносе гельминтов и их яиц в головной мозг, при этом выявляется синдром объемного процесса в головном мозге.
В районе Приморского края встречается так называемая ларвальная форма парагонимоза, протекающая с персистирующим синдромом аллергоза в течение 1—2 лет, инфильтративными изменениями в легких.
Прогноз. При интенсивной инвазии и своевременном лечении благоприятный, при массивной инвазии возможно развитие пневмосклероза. При поражении головного мозга прогноз серьезный.
Диагностика. В ранней фазе диагноз основан на клиникорентгенологических данных и может быть подтвержден сероиммунологическими тестами (РСК и внутрикожная аллергическая проба).
В хронической фазе диагноз верифицируют паразитологически (обнаружение яиц Р. westermani в мокроте и кале).
Лечение. Назначают пракзиквантель по 25 мг/кг трижды в сутки в течение 2 дней. Альтернативным препаратом является триклабендазол — по 10 мг/кг дважды в течение одних суток. Назначают битионол (акгомер, битин) по 30—40 мг/кг в сутки, в 2—3 приема, после еды, на курс лечения (взрослому) 300—400 мг/кг. Высокоэффективны никлофолан по 2 мг/кг однократно и празиквантель по 40—60 мг/кг однократно. Используют симптоматическую и патогенетическую терапию. Контроль эффективности лечения через 3—6 мес.
При парагонимозе головного мозга в ряде случаев показано хирургическое вмешательство.
Профилактика. Основой профилактики является соблюдение технологических приемов обработки и приготовления блюд из раков и крабов.
ЛИЧИНОЧНЫЕ (ЛАРВАЛЬНЫЕ) ГЕЛЬМИНТОЗЫ
Наиболее актуальными для нашей страны личиночными гель-минтозами являются эхинококкоз, цистицеркоз и симптомокомплекс, вызываемый мигрирующими личинками зоонозных гельминтов (larva migrans).
320
Эхинококкозы
Различают два вида инвазии: гидатиозный эхинококкоз, вызываемый личинками Echinococcus granulosus, и альвеолярный эхинококкоз, вызываемый личинками Echinococcus multilocu-laris.
Гидатиозный эхинококкоз
Этиология. Возбудитель — личиночная стадия (эхинококк) Е. granulosus—мелкой цестоды, длиной 3,4—6,18 мм и шириной 0,47— 0,98 мм, имеющей сколекс с 4 присосками и крючьями и 3—4 проглоттида, наполненных яйцами. Личинка представляет собой однокамерный пузырь (Echinococcus unilocularis) диаметром 1—50 мм и более. Стенка пузыря состоит из 2 слоев: наружною (кутикулярный) и внутреннего (герминативный), из клеток которою образуются мелкие пристеночные выпячивания (выводковые камеры), содержащие сколексы — до сотни в одном пузыре. Полость пузыря заполнена жидкостью.
Эпидемиология. Эхинококкоз — пероральный биогельминтоз, зооноз. Окончательными хозяевами гельминта и источниками инвазии являются плотоядные животные — домашние собаки, волк, шакал, рысь, куница, хорь и др., у которых в кишечнике паразитирует зрелый червь; его членики, содержащие яйца, выделяются с калом во внешнюю среду. Промежуточные хозяева — травоядные животные, а также человек. Заражение человека происходит в результате заглатывания инвазионных яиц эхинокококка при тесном контакте с инва-зированными собаками, овдами, на шерсти которых в изобилии находятся яйца гельминта, а также при употреблении в пищу продуктов, сырых овощей, ягод, обсемененных яйцами паразитов.
Восприимчивость к эхинококкозу всеобщая, иммунитет изуген недостаточно. Встречается инвазия повсеместно, в нашей стране регистрируется преимущественно в южных регионах, в Поволжье и Сибири.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Из заглоченных человеком яиц эхинококка в желудке и кишечнике высвобождаются онкосферы, которые через кишечную стенку проникают в кровь, затем в печень. Здесь большая часть онкосфер задерживается, а остальные заносятся кровью в различные органы (легкие, головной мозг, почки, сердце и др.), где медленно формируется личиночная стадия (эхинококк), достигающая через 5—6 мес диаметра 2—40 мм. В легких эхинококковые пузыри могут приобретать наибольшие размеры 20—25 см в диаметре. К 5—6 мес вокруг личинки образуется фиброзная капсула. Растущий пузырь вызывает сдавливание окружающих тканей, что проявляется симптомами объемного процесса в различных органах.
Гибель паразита и присоединение бактериальной инфекции приводят к формированию абсцессов.
21. Шувалова
321
В патогенезе инвазии большое значение имеет сенсибилизация организма к паразитарным метаболитам, обладающим антигенными свойствами. При нарушении целостности эхинококкового пузыря может развиться анафилактический шок, наблюдается диссеминация паразита с образованием большого числа новых паразитарных кист.
Клиническая картина. Эхинококкозу свойственно длительное течение с постепенным нарастанием симптомов. В большинстве случаев первые признаки болезни появляются через много лет после заражения. Лишь некоторые больные рано замечают слабость, снижение работоспособности, головные боли, появление крапивницы или других высыпаний, периодические повышения температуры тела.
Наиболее частый вариант инвазии — эхинококкоз печени (более 50 % всех случаев эхинококкоза). Различают 3 стадии болезни. Первая стадия — от момента инвазии печени до первых клинических проявлений болезни, в подавляющем большинстве случаев протекает латентно. Вторая стадия характеризуется появлением как общих признаков заболевания, так и различных симптомов поражения печени. Больные теряют аппетит и работоспособность, жалуются на слабость, головные боли, похудание, субфебрилитет; иногда возникают аллергические симптомы: высыпания, зуд, непереносимость лекарственных препаратов и др. Для этой стадии характерны боли в животе различной интенсивности, ощущения давления и тяжести в правом подреберье или эпигастрии, тошнота, рвота, расстройство стула. Печень увеличена, на поздних сроках достигает огромных размеров, чаще' за счет правой доли, плотна на ощупь, безболезненна. При локализации пузыря на передненижней поверхности печени его можно обнаружить в виде «опухоли» плотноэластической, а при начавшейся кальцификации стенки пузыря — деревянистой консистенции. Флюктуация встречается редко. Третья стадия — стадия осложнений. Самыми частыми из них являются нагноение эхинококковых пузырей и развитие абсцесса печени с возможным вскрытием его в брюшную или плевральную полость, забрюшинное пространство, в желудок, кишку, бронх; разрыв неинфицированного пузыря с появлением комплекса аллергических реакций (вплоть до шока) и диссеминацией эхинококкоза; сдавление кистой воротной или нижней полой вены с соответствующей симптоматикой, а также сдавление внутри-и внепеченочных желчных протоков с развитием обтурационной желтухи.
В гемограмме часто обнаруживается эозинофилия от 4—6 до 60—70 %, увеличивается СОЭ. Выявляются нарушения функции печени, выраженность которых зависит от стадии патологического процесса.
Вторым по частоте вариантом является эхинококкоз
322
легких (более чем в 20 % случаев). Период клинической манифестации разделяют на 2 стадии. Первая — стадия не-вскрывшейся эхинококковой кисты. Основная симптоматика этой стадии обусловлена ростом пузыря и сдавлением ткани легкого, бронхов и сосудов, вовлечением в патологический процесс плевры. Больные жалуются на боли в грудной клетке различного характера и разной степени интенсивности, кашель, сначала сухой, а затем со слизисто-гнойной мокротой, кровохарканье, одышку. В случае нагноения эхинококкового пузыря развивается абсцесс легкого.
Вторая стадия — стадия вскрывшейся кисты — характеризуется внезапным и резким изменением течения заболевания. При прорыве пузыря в бронх (20—40 % случаев) появляются сильный кашель, удушье, цианоз, в мокроте обнаруживается содержимое пузыря (в том числе и дочерние кисты), иногда примесь крови. Эти симптомы продолжаются несколько дней и даже недель и могут сопровождаться аспирационными пневмониями и тяжелыми аллергическими реакциями.
Прорыв эхинококкового пузыря в полость плевры или перикарда может проявляться шоком и немедленной смертью больного. В более благоприятном случае прорыва кисты в плевру наблюдается картина, сходная с таковой при острейшем экссудативном плеврите. В случае сообщения пузыря с бронхиальным деревом развивается пневмо- или пиоп-невмоторакс. При эхинококкозе легкого в гемограмме определяются такие же изменения, как при эхинококкозе печени.
Эхинококкоз другой локализации (головного мозга, селезенки, почек, костей, мышц и т. д.) встречается редко.
Прогноз. Всегда очень серьезный, а в запущенных случаях неблагоприятный.
Диагностика. Для диагностики эхинококкоза разработаны сероиммунологические тесты: РИГА, РСК, реакция латекс-агглютинации с антигеном из жидкости эхинококковых пузырей, кожная аллергическая реакция Каццони, более информативная при эхинококкозе печени. Важное значение имеют инструментальные методы диагностики (рентгенологическое исследование печени на фоне пневмоперитонеума, ангиография, сканирование и УЗИ печени, лапароскопия) и диагностическая лапаротомия.
Лечение. Обычно проводят хирургическое лечение. Назначают албендазол 10 мг/кг/сут в 2 приема в день в виде повторных 28-дневных курсов; мебендазол.
Профилактика. Профилактика эхинококкоза у человека включает соблюдение правил личной гигиены, периодическое гельминтологическое обследование собак и своевременную дегельминтизацию их, уничтожение бродячих животных.
21*
323
Альвеолярный эхинококкоз
Болезнь вызывается личинками Е. multilocularis, отличающимися экзофитным ростом вновь образующихся пузырей, инфильтрирующих окружающие ткани. Эпидемиологические и клинико-лабораторные черты инвазии сходны с таковыми при гидатиозном эхинококкозе.
Болезнь регистрируется спорадически в Восточной и Западной Сибири, в Поволжье, некоторых южных регионах России.
Диагностическая и лечебная тактика аналогична таковой при инвазии Е. granulosus.
Симптомокомплекс Larva migrans
Larva migrans — заболевание, обусловленное паразитированием мигрирующих личинок зоогельминтов, для которых человек не является естественным хозяином. Различают кожную и висцеральную формы болезни.
Кожная форма (Larva migrans cutanea). Возбудителями являются трематоды (Schistosomatidae sp.), паразитирующие у водоплавающих птиц, и нематоды (Ancylostoma canis, A. brasil-iensis, Strongyloides и др.).
Личинки гельминтов при контакте человека с почвой или водой проникают в кожу, располагаясь в зернистом слое эпидермиса или в более глубоких слоях, откуда они вновь мигрируют в эпидермис. В коже развивается местная аллергическая реакция, сопровождающаяся полиморфно-ядерной инфильтрацией, отеком, расширением капилляров и нередко разрушением клеток под действием паразитарных протеаз. После гибели личинок обычно наступает полное выздоровление.
Клинические проявления развиваются вскоре после инвазии и характеризуются возникновением чувства жжения, покалывания или зуда в месте внедрения гельминта. В случае заражения шистосоматидами на коже соответственно внедрению церкариев появляются папулезные элементы, превращающиеся спустя 1—3 дня в корочки, часто наблюдается местная или распространенная крапивница (зуд купальщиков, шистосома-тидный дерматит). Нередко наблюдаются кратковременная лихорадка, признаки общего недомогания, более выраженные при повторном заражении. Спустя 1—2 нед (реже 5—6 нед) наступает выздоровление. Аналогичная картина может наблюдаться в ранней стадии цистосомозов у человека. В случае инвазии личинками нематод развивается линейный аллергический дерматит, распространяющийся в соответствии с продвижением личинки (со скоростью 1—5 см в сутки). Продол
324
жительность патологических явлений может достигать 4— 6 мес, редко более.
В гемограмме больных кожной формой Larva migrans обнаруживается преходящая эозинофилия. В соскобах кожи можно обнаружить остатки личинок.
Висцеральная форма (Larva migrans visceralis). Возбудителями являются личинки цестод (Sparganum mansonu, Sparganum proliferum, Multiceps spp.) и нематод (Toxocara canis, Toxocara mystax, Toxoascaris leonina, Filarioidea, Hepaticola и др.) плотоядных животных.
Человек заражается в результате заглатывания яиц гельминтов с водой и пищевыми продуктами и становится промежуточным хозяином паразитов. Заболевание регистрируется преимущественно у детей 1 —4 лет.
В случае заражения цестодами в кишечнике человека из яиц гельминтов выходят личинки, проникающие через кишечную стенку в кровь и достигающие различных внутренних органов, где они трансформируются в пузыревидные личинки, достигающие 5—10 см в диаметре, которые сдавливают ткани и нарушают функции соответствующих органов.
Клинические проявления болезни развиваются спустя 4— 5 мес после заражения и в начальной стадии характеризуются слабо выраженными признаками интоксикации: наблюдается плохое самочувствие, возможна аллергическая экзантема. В дальнейшем присоединяются и нарастают симптомы, обусловленные локализацией паразита в органах. Наиболее тяжелая клиническая картина наблюдается при поражении центральной нервной системы.
Личиночные стадии цепней (ценуры, цистицерки) располагаются преимущественно в оболочках и веществе головного мозга, вызывая клиническую картину объемного процесса (цистицеркоз, ценуроз головного мозга). У больных наблюдаются головная боль, признаки церебральной гипертензии, очаговые симптомы, эпилептиформные судороги. Кроме головного мозга, личинки могут располагаться в спинном мозге, глазу, серозных оболочках, межмышечной соединительной ткани и т. д.
Инвазия яйцами нематод животных (токсокароз, токсо-аскаридоз и др.) сопровождается тяжелой общей аллергической реакцией с лихорадкой неправильного типа, сухим кашлем, приступами бронхиальной астмы, аллергической экзантемой. Рентгенография выявляет в легких «летучие» эозинофильные инфильтраты. Нередко наблюдается гепатомегалия с развитием желтухи и нарушением функциональных проб печени; в биоптатах печени обнаруживаются эозинофильные гранулемы. Аналогичные изменения могут быть найдены в почках, кишечной стенке, миокарде и других тканях.
Гемограмма таких больных характеризуется значительной
325
эозинофилией (50—90 %); возможна лейкемоидная реакция, СОЭ повышена. Часто обнаруживается гиперглобулинемия.
Заболевание склонно к рецидивирующему течению, продолжительность его достигает 5—8 мес (иногда 2 года).
Сходные явления наблюдаются в ранней стадии аскаридоза, однако их продолжительность составляет 2—3 нед.
Прогноз. Серьезный, при отсутствии лечения возможны летальные исходы.
Диагностика. Проводится с учетом клинико-эпидемиологических данных, диагноз подтверждается инструментальными (эндоскопия, рентгенография и др.) и сероиммунологическими (РСК, РПГА, ИФА, реакция микропреципитации и др.) методами, применяют морфологическое изучение биоптатов органов.
Лечение. Назначают тиабендазол (минтезол) по 25—50 мг/кг в сутки; албендазол по 400 мг/сут в течение 1 нед; ивермектин по 150 мкг/кг однократно или мебендазол (вермокс) взрослым по 200 мг в сутки в течение 5—7 дней. Рекомендуется повторный курс спустя 1—2 мес.
Профилактика. Предполагает проведение комплекса санитарно-гигиенических и ветеринарных мероприятий. Рекомендуется ношение защитной одежды при работе в водоемах.
Глава 7 ИНФЕКЦИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Группа острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) характеризуется полиэтиологичностью и сходством клинических проявлений при широком диапазоне тяжести течения и локализации поражения респираторного тракта. Различают ОРЗ, вызываемые вирусами, хламидиями, микоплазмами, бактериями, и ассоциированные ОРВИ (вирусно-вирусные, вирусно-бактериальные, вирусно-микоплазменные). Значительное место принадлежит ОРВИ вирусной и микоплазменной природы, что обусловлено их повсеместным распространением и высоким удельным весом в патологии человека. Среди вирусных ОРВИ наибольшее значение имеют грипп, парагрипп, респираторно-синцитиальная инфекция, аденовирусная и ри-новирусная инфекции. По данным официальной статистики, гриппом и другими ОРВИ ежегодно болеет около 40 млн. человек. Только в России в период эпидемических подъемов заболеваемости гриппом последних лет регистрируется до 7 млн. больных гриппом, заболеваемость другими острыми респираторными инфекциями суммарно значительно превосходит эти цифры. С ОРВИ связаны большие экономические, социальные и медицинские проблемы. Даже в развитых странах ежегодно только от гриппа и его осложнений погибает 30—40 тыс. человек.
Грипп
Син. — инфлюэнца
Грипп (Grippus) — острая вирусная инфекция, характеризующаяся интоксикацией и поражением слизистой оболочки верхних дыхательных путей.
Исторические сведения. Первые сведения об эпидемиях гриппа относятся к далекому прошлому. В России и в некоторых странах Европы это заболевание было известно под названием «инфлюэнца» (от лат. influere — вторгаться). В настоящее время общепринятым является название «грипп» (от франц, gripper—схватывать). С конца XIX в. человечество пережило четыре тяжелые пандемии гриппа: в 1889—1890, 1918-1920, 1957—1959 и 1968-1969 гг. Пандемия 1918—
327
1920 гг. («испанка») унесла 20 млн. жизней. В 1957—1959 гг. («азиатский грипп») погибло около 1 млн. человек.
В промежутках между пандемиями в среднем каждые 2—3 года отмечались эпидемии гриппа с меньшими показателями заболеваемости и смертности населения.
Вирусная этиология гриппа установлена в 1933 г. У. Смитом, К. Эндрюсом и П. Лендлоу. Открытый ими вирус впоследствии получил название вируса гриппа типа А. В 1940 г. Т. Френсис и Т. Меджилл выделили вирус гриппа типа В, а в 1947 г. Р. Тейлор — вирус типа С.
Этиология. Вирусы гриппа относятся к группе пневмотроппых РНК-содержащих вирусов, принадлежат к семейству Orthomyxoviri-dae. Их вирионы имеют округлую или овальную форму с диаметром частиц 80—100 нм. Сердцевина вириона (нуклеокапсид) состоит из спирального тяжа рибонуклеопротеида, покрытого сверху липогли-копротеидной оболочкой. В состав наружного слоя оболочки вириона входят гликопротеиды, обладающие гемагглютинирующей и нейраминидазной активностью.
Вирус содержит также фермент РНК-полимеразу.
Антигенная характеристика внутреннего нуклеопротеида (S-анти-ген) положена в основу разделения вирусов гриппа на типы А, В и С. Вирусы типа А в зависимости от антигенных свойств гликопротсидов наружной оболочки — гемагглютинина (Н) и нейраминидазы (N) — подразделяются на подтипы. В последние годы доминирует вирус А подтип H3N2.
В отличие от вирусов типа В и С, характеризующихся более стабильной антигенной структурой, вирус типа А обладает значительной изменчивостью поверхностных антигенов. Она проявляется либо в виде антигенного «дрейфа» (частичное обновление антигенных детерминант) гемагглютинина (ГА) или нейраминидазы (НА) в пределах одного сероподтипа, что сопровождается появлением новых штаммов вируса, либо в виде антигенного «шифта» (полное замещение фрагмента генома, кодирующего только гемагглютинин или гемагглютинин и нейраминидазу), приводящего к возникновению нового подтипа вирусов гриппа А. В основе антигенного «дрейфа», как предполагается, лежит образование мутантов с последующей их селекцией под влиянием иммунологических факторов населения.
Происхождение пандемичных вирусов с шифтом поверхностных антигенов связывают не с мутационным процессом, а с генетической рекомбинацией.
Весь набор пандемических вирусов гриппа А и вирусов, вызвавших крупные эпидемии, подразделяют на 4 категории. К пандемическим вирусам первой категории отнесены два вируса, в которых имеет место шифт обоих поверхностных гликопротеидов. Один из них (родоначальник всех вирусов) ответствен за пандемию «испанки» 1918—1920 гг., другой пандемический вирус А/Сингапур/57 — родоначальник всех вирусов А2 и причина пандемии 1957 г.
Вторая категория вирусов характеризуется шифтом гемагглютинина при стабильной нейраминидазе. Вирусы этой группы вызывали пандемии и эпидемии 1933, 1947 и 1968 гг.
В третью категорию входит вирус —А/Англия/64, ответственный за события 1964—1965 гг.; он характеризуется полушифтом ГА и НА.
Четвертая категория включает вирус, вызвавший эпидемические
328
события 1972 г.,—А/Виктория/72, который характеризуется полу-шифтом НА в пределах одного ГА.
Вирусы гриппа мало устойчивы во внешней среде. Они лучше переносят низкие, отрицательные температуры и быстро погибают при нагревании и кипячении. Отмечается высокая чувствительность вирусов гриппа к ультрафиолетовым лучам и воздействию обычных дезинфицирующих средств.
Эпидемиология. Источником инфекции является больной человек. Максимальная заразительность наблюдается в первые дни болезни, когда при кашле и чиханье с капельками слизи вирусы интенсивно выделяются во внешнюю среду. Большая часть больных теряет заразительность спустя 5—9 дней. Путь передачи инфекции воздушнокапельный.
Вирусы гриппа постоянно циркулируют среди населения и вызывают подъем заболеваемости ежегодно в зимнее время. Наряду с этим каждые 1—3 года отмечаются эпидемические вспышки, вызванные различными серотипами вируса гриппа типа А. До 70-х годов каждые 10—30 лет имела место пандемия гриппа, обусловленная появлением новых шифтовых вариантов вируса гриппа А.
До 1977 г. почти для всех эпидемий гриппа А была характерна непрерывность эпидемического процесса в глобальном масштабе, когда каждая локальная эпидемия в любой стране являлась фрагментом пандемического распространения измененного варианта вируса гриппа. Сформировались типичные пути пандемического распространения вирусов гриппа, связанные с международными транспортными коммуникациями: появившись в районе Юго-Восточной Азии и Океании, новые варианты вирусов гриппа А заносились сначала в Северную Америку, Европу или Азию, распространяясь на другие регионы, в последнюю очередь поражая, как правило, Южную Америку и Африку.
В странах Северного полушария с умеренным климатом эпидемии гриппа возникают в ноябре—марте, Южного — в апреле—октябре. Эпидемии гриппа типа А имеют взрывной характер: в течение 1— 1,5 мес переболевает 20—50 % населения. Эпидемии гриппа, вызванные вирусом типа В, длятся обычно 2,5—3 мес, охватывая не более 25 % населения. Вирус гриппа С вызывает лишь спорадические заболевания.
Особенности современного эпидемического процесса при гриппе связаны прежде всего с тем, что в последние 30 лет имеют место лишь «дрейфовые» изменения гемагглютинина вируса гриппа А, а последние «шифтовые» изменения обусловлены приходом в 1968 г. вируса гриппа А/Гонконг/68 с гемагглютинином Н3. Такой длительный период дрейфа гемагглютинина Н3 не мог не отразиться на эпидемической ситуации, обусловленной циркуляцией этого серопод-типа.
Возврат в 1977 г. на эпидемиологическую арену вирусов гриппа А (H,N,) привел к уникальной ситуации, когда одновременно циркулируют два подтипа вируса гриппа А — и H3N2 и вирусы гриппа В.
Периодичность эпидемий и уровень заболеваемости зависят от длительности приобретенного типоспецифического иммунитета у населения и изменчивости антигенных свойств вируса. При первичном заражении человека или повторном инфицировании новым штаммом вируса в начальном периоде гриппа в крови быстро повышается уровень антител класса IgM, в дальнейшем нарастает количество анти
329
тел, относящихся к иммуноглобулинам класса G. Трансплацентарная передача антител класса IgG обеспечивает относительно невысокую восприимчивость к гриппу детей в возрасте до 6 мес.
Существовавшее ранее мнение о краткосрочности и слабости постгриппозного иммунитета в последние десятилетия подверглось пересмотру. Выяснилось, что штаммоспецифический постинфекционный иммунитет к гриппу у большинства людей сохраняется практически до конца жизни. Существенная роль в невосприимчивости к гриппу принадлежит иммунной памяти.
В число неспецифических гуморальных факторов невосприимчивости к вирусу гриппа входят термолабильные p-ингибиторы, кофактор и интерферон. К ним же относят тепловое воздействие человеческого организма, значительно усиливающееся при гипертермии.
Постинфекционный иммунитет при гриппе А сохраняется 1—3 года, при гриппе В — в течение 3—6 лет, поэтому вспышки гриппа А и В иногда наслаиваются и возникают длительные двухволновые эпидемии.
Патогенез и патологическая анатомия. Вирусы гриппа обладают тропностью к эпителию дыхательных путей. В патогенезе гриппа различают пять основных фаз:
—	репродукция вируса в клетках дыхательных путей;
—	вирусемия, токсические и токсико-аллергические реакции;
—	поражение дыхательного тракта с преимущественной локализацией процесса в каком-либо его отделе;
—	бактериальные осложнения со стороны органов дыхания и других органов и систем организма;
—	обратное развитие патологического процесса.
Входными воротами инфекции служат некротизированные участки эпителия дыхательных путей. Токсическое воздействие на различные органы и системы, в первую очередь сердечно-сосудистую и нервную, связано с самим вирусом гриппа, а также с проникновением в кров ь продуктов распада клеток.
Патоморфологические изменения в слизистых оболочках дыхательных путей характеризуются дегенеративными явлениями в цитоплазме и ядре эпителиоцитов, исчезновением ворсинок на них, гибелью, слущиванием пластов эпителия, что облегчает накопление бактерий в слизистых оболочках дыхательных путей. В слизистой оболочке носа наблюдается отечность tunica propria.
Железы расширены и находятся в состоянии гиперсекреции. Одновременно поражается слизистая оболочка глотки, затем процесс охватывает слизистые оболочки гортани, трахеи и бронхов. Изменения носят очаговый характер. В слизистых оболочках отмечаются сосудистые нарушения в виде полнокровия, отека, иногда кровоизлияний. Часто обнаруживаются фуксинофильные цитоплазматические включения в эпителиоцитах и круглоклеточная инфильтрация подэпителиальных
330
слоев. Поражение, как правило, не распространяется на бронхиолы.
Проникновение вируса гриппа сопровождается воздействием на рецепторный аппарат клеток эпителия, что также облегчает развитие вторичных бактериальных осложнений. Поврежденная слизистая оболочка трахеи и бронхов только спустя месяц после инфицирования вирусом гриппа приобретает нормальное морфологическое строение.
Вследствие вирусемии и токсического воздействия развиваются выраженная лихорадка и явления общей интоксикации. В поражении различных органов и систем ведущую роль играют циркуляторные расстройства, причиной которых служат нарушение тонуса, эластичности и проницаемости сосудистой стенки, а также поражение диэнцефального отдела головного мозга. Для гриппа характерно фазовое поражение симпатической и парасимпатической нервной системы. Гипертензия сменяется гипотензией, тахикардия — брадикардией, белый дермографизм — розовым. Сосудистая дистония сохраняется еще некоторое время и после заболевания. Нарушение барьерной функции эпителия респираторного тракта, снижение фагоцитарной активности лейкоцитов, анергизи-рующее действие возбудителя гриппа способствуют активации условно-патогенной микрофлоры дыхательных путей, возникновению бактериальных осложнений и обострению сопутствующих хронических заболеваний.
Клиническая картина. Различают типичное и атипичное течение гриппа, а по тяжести клинических проявлений — легкую, средней тяжести и тяжелую формы болезни. Некоторые авторы выделяют еще очень тяжелую — молниеносную (гипертоксическую) форму болезни.
Инкубационный период при гриппе составляет обычно 1 — 2 дня, но может укорачиваться до нескольких часов и удлиняться до 3 дней. В клинической картине заболевания выделяют два основных синдрома — интоксикации и поражения дыхательных путей (катаральный синдром).
В типичных случаях грипп начинается остро. Возникают озноб или познабливание, головная боль. Уже через несколько часов температура тела достигает максимальных цифр (38,5— 40 °C). Развиваются слабость, ощущение разбитости, ноющие боли в мышцах, костях и крупных суставах. Головная боль усиливается и локализуется в лобной или лобно-височной области, надбровных дугах и глазных яблоках; иногда отмечается светобоязнь. Выраженная интоксикация сопровождается головокружением, в некоторых случаях обморочным состоянием, анорексией, рвотой, геморрагическим синдромом, проявляющимся чаще всего в виде носового кровотечения.
В первые сутки болезни больные жалуются на сухость и саднение в носоглотке, «заложенность» носа. На 2—3-й день у
331
большинства из них возникает сухой кашель, часто сопровождающийся саднением и болями за грудиной, а также небольшой насморк. Спустя 3—4 дня кашель становится влажным.
В неосложненных случаях продолжительность лихорадки при гриппе А составляет 1—6 дней, чаще до 4 дней, при гриппе В — несколько больше. Снижение температуры происходит критически либо ускоренным лизисом, сопровождаясь потоотделением. Двухволновая лихорадка встречается редко; ее развитие зависит от появления осложнений.
При осмотре больного в первые дни заболевания отмечаются гиперемия и одутловатость лица, инъекция сосудов склер, иногда с 3—4-го дня herpes labialis. При тяжелом течении болезни наблюдается бледность кожных покровов с цианотичным оттенком (проявление гипоксии и гипоксемии). Зев гиперемирован, цианотичен. Гиперемия носит разлитой характер, более яркой она бывает в области дужек, распространяется на мягкое небо и заднюю стенку глотки. У ряда больных отмечается мелкая зернистость мягкого неба, реже язычка и дужек. Задняя стенка глотки суховата на вид и имеет увеличенные лимфатические фолликулы. К 3—4-му дню гиперемия слизистых оболочек уменьшается и остается лишь инъекция сосудов. На этом фоне более заметной становится зернистость мягкого неба и нередко видны точечные кровоизлияния.
Слизистая оболочка носа гиперемирована, с цианотичным оттенком, набухшая. На 2—3-й день заболевания могут появиться необильные серозные, затем слизистые выделения из носа. В случае присоединения бактериальной флоры выделения приобретают слизисто-гнойный характер.
Пульс в начале заболевания чаще соответствует температуре, реже определяется относительная брадикардия или тахикардия. Артериальное давление в лихорадочный период имеет тенденцию к снижению. У многих больных отмечается приглушенность тонов сердца, особенно при тяжелых формах заболевания. На ЭКГ выявляются типичные для синдрома интоксикации изменения: снижение и зазубренность зубца Р, снижение рубца Т в разных отведениях, относительное удлинение интервала Q—T, удлинение интервала P—Q. Изменения эти нестойкие и проходят в течение 1—2 нед.
Поражение органов дыхания закономерно. В лихорадочном периоде может наблюдаться одышка. При перкуссии легких нередко выявляется коробочный звук, аускультативно дыхание жестковатое (иногда везикулярное), могут прослушиваться кратковременные сухие хрипы. При рентгенологическом исследовании в ранние сроки находят усиление сосудистого рисунка и расширение корней легких.
Пищеварительная система поражается в меньшей степени. При тяжелых формах гриппа аппетит снижен вплоть до пол-332
ной анорексии, язык влажный, обложен белым налетом, у кончика ярко-красный с обнаженными сосочками, иногда болезненный. Отмечается склонность к запорам.
В периферической крови наблюдаются лейкопения, нейтропения, эозинопения, умеренный моноцитоз; СОЭ нормальная или снижена.
Со стороны мочевыделительной системы отмечается умеренное снижение диуреза, сменяющееся повышением его после нормализации температуры. Нередко имеют место протеинурия, микрогематурия и цилиндрурия.
Особенно ярко выражены функциональные нарушения вегетативной нервной системы в виде гиперемии лица, потливости, лабильности пульса. Поражение ЦНС проявляется клинически симптомами интоксикации, а при тяжелом течении болезни — менингеальными симптомами, судорогами и явлениями энцефалопатии, обусловленными циркуляторными расстройствами. Страдает и периферическая нервная система. Бывают локальные гиперестезии и парестезии кожных покровов, невралгии тройничного, межреберных и других нервов.
Период реконвалесценции продолжается 1—2 нед и характеризуется наличием астеновегетативного синдрома (повышенная утомляемость, раздражительность, нарушение сна, потливость, лабильность пульса), наклонностью к осложнениям и обострению хронических заболеваний.
При легкой форме гриппа интоксикация выражена слабо. Температура тела субфебрильная, длительность ее не превышает 2—3 дней. В некоторых случаях в клинической картине доминируют симптомы поражения верхних дыхательных путей.
Форма средней тяжести является наиболее частым вариантом течения инфекции. Заболевание сопровождается отчетливо выраженной интоксикацией организма и симптомами поражения верхних дыхательных путей. Длительность лихорадочного периода составляет в среднем 4—5 дней.
Тяжелая форма гриппа характеризуется острейшим началом, высокой и более длительной лихорадкой с резко выраженной интоксикацией. Болезнь проявляется адинамией, головокружением, обморочным состоянием, бессонницей или сонливостью, анорексией, рвотой, судорогами, потерей сознания, менингеальными симптомами, энцефалитическим синдромом, сердечно-сосудистыми нарушениями. Чаще встречаются геморрагические проявления. Со стороны органов дыхания, как правило, наблюдаются осложнения, наиболее часто вирусно-бактериальные пневмонии. Продолжительность заболевания во многом зависит от характера и течения возникших осложнений.
Молниеносная (гипертоксическая) форма гриппа, по мнению многих авторов, не является строго очер
333
ченным в клиническом отношении вариантом заболевания. В клинической картине доминируют тяжелейший нейротоксикоз с развитием отека мозга, сердечно-сосудистая недостаточность, дыхательная недостаточность (острый геморрагический отек легких, бронхиолит, стеноз гортани). Нередко наблюдается сочетание этих синдромов, так что выделить из них ведущие не представляется возможным.
Отличительными особенностями данной формы являются крайняя тяжесть и быстротечность заболевания, часто заканчивающегося летально.
Атипичные стертые формы гриппа встречаются сравнительно редко и характеризуются отсутствием одного из кардинальных синдромов. Заболевание может протекать без температурной реакции и других проявлений интоксикации или при отсутствии симптомов поражения дыхательных путей.
Существенных различий в течении гриппа, вызванного разными серотипами вируса гриппа А, не отмечается. Однако пандемии, обусловленные появлением нового серологического варианта вируса гриппа, характеризуются увеличением числа больных с тяжелыми формами болезни.
Грипп типа В отличают более длительные инкубационный период и катаральные явления на фоне менее выраженной по сравнению с гриппом А интоксикации.
В период эпидемии регистрируются все формы заболевания, а в межэпидемический период («спорадический грипп») преобладают легкие и средней тяжести формы.
У детей младшего возраста заболевание протекает тяжелее. На первый план выступают симптомы поражения ЦНС. Значительно чаще, чем у взрослых, наблюдаются рвота, судороги и менингеальные явления. Поражаются все отделы дыхательных путей, что в совокупности с несовершенством регуляторных механизмов создает условия для раннего появления дыхательной недостаточности и развития пневмонии. Болезнь иногда осложняется развитием крупа.
Для пожилых людей грипп чрезвычайно опасен, так как нередко протекает на фоне атеросклеротических изменений сердечно-сосудистой системы, хронических заболеваний органов дыхания и других заболеваний.
Осложнения. Наиболее частым и серьезным осложнением гриппа является пневмония. Она может развиваться в любой период болезни в случае присоединения бактериальной флоры (пневмококки, стафилококки). Наличие первично-вирусных пневмоний в последние годы отвергается. Особенно часто пневмонии возникают у детей, лиц пожилого возраста и при наличии хронических заболеваний дыхательной системы.
Второе место по частоте занимают осложнения со стороны ЛОР-органов. Присоединение микробной флоры при гриппе
334
способствует возникновению ринита, фарингита, ларингита, трахеобронхита, а также поражению миндалин (лакунарная и фолликулярная ангина), придаточных полостей носа (гайморит, фронтит, этмоидит), слухового аппарата (отит, тубоотит) и т. д.
При гриппе могут развиваться осложнения со стороны нервной системы: менингоэнцефалит, арахноидит, полиневрит, радикулит и др.
Для гриппа закономерны обострения любого хронического процесса, и в первую очередь хронических заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной и нервной систем.
Прогноз при тяжелых и осложненных формах заболевания серьезный, а в остальных случаях благоприятный.
Диагностика. Ведущие клинические признаки гриппа: острое начало с развитием симптомов интоксикации в 1-е сутки, высокая лихорадка, головная боль с типичной локализацией в области лба, надбровных дуг, глазных яблок, ноющие боли в костях, мышцах, вялость, «разбитость», возникновение на 2— 3-и сутки умеренно выраженных катаральных явлений (насморк, сухой кашель, разлитая гиперемия зева и задней стенки глотки).
Материалом для вирусологических исследований служит отделяемое носа и глотки, а также кровь. Вирус можно выделить на разных этапах гриппозной инфекции, но чаще в начале болезни. Культивируют вирус на куриных эмбрионах. Для быстрой диагностики гриппа в ранние сроки применяется метод флюоресцирующих антител. Наибольшее значение в подтверждении гриппа имеют серологические исследования. Применяют РТГА, РСК, реже реакцию нейтрализации. Диагностическое значение имеет нарастание титра антител в 4 раза и более. В последние годы стали использовать высокочувствительные методы (экспрессные) — иммуноферментного анализа и молекулярной гибридизации.
Интоксикация и поражение дыхательных путей встречаются при многих заболеваниях. Наибольшие затруднения возникают в дифференциальной диагностике гриппа и других острых респираторных заболеваний, пневмоний различного генеза, обострения хронических заболеваний дыхательных путей. Определенные сложности встречаются при разграничении гриппа с другими инфекциями (тифы, малярия, некоторые детские инфекции, орнитоз и др.).
Лечение. Лечение большинства больных гриппом проводят на дому. Госпитализации подлежат лица с тяжелыми и осложненными формами гриппа, а также с тяжелой сопутствующей патологией. В ряде случаев госпитализацию осуществляют по эпидемиологическим показаниям. В течение всего лихорадочного периода больной должен соблюдать постельный режим.
335
Рекомендуют молочно-растительную диету, обогащенную витаминами, обильное питье.
Из этиотропных средств применяют био- и химиопрепараты: биологические средства включают иммуноглобулины и интерферон. Противогриппозный иммуноглобулин вводят при тяжелых формах взрослым в дозе 3 мл, детям 1 мл. Указанную дозу назначают повторно при выраженных симптомах интоксикации. При отсутствии противогриппозного иммуноглобулина применяют нормальный иммуноглобулин (он также содержит противогриппозные антитела). Специфическое действие этих препаратов отмечается лишь при введении их в первые 3 дня болезни.
Человеческий лейкоцитарный интерферон используют в начальный период гриппа. Препарат в виде раствора вводят в носовые ходы каждые 1—2 ч на протяжении первых 2—3 дней заболевания.
Из химиопрепаратов в настоящее время при гриппе А используют ремантадин, амантадин. Назначенные в ранние сроки болезни, особенно в первые сутки, они дают выраженный эффект; применяются в течение первых трех дней болезни. В 1-й день суточная доза ремантадина составляет 300 мг (по 100 мг 3 раза в день), во 2-й и 3-й день — по 200 мг (по 100 мг 2 раза). Амантадин применяют по 100 мг 2 раза в день в течение 3—5 дней. Противовирусный эффект оказывают средства из группы ингибиторов нейраминидазы — занамивир, озельта-мивир. Занамивир назначают по 5 мг 2 раза в день в течение 5 дней в виде ингаляций, озельтамивир по 75 мг в капсулах 2 раза в день также 5-дневным курсом. Показан также оксолин, который выпускается в виде 0,25 % мази. Его назначают интраназально 3—4 раза в день. Оксолиновая мазь смягчает катаральные явления и сокращает их длительность; оказывает эффект лишь в первые дни болезни.
В комплекс лечебных мероприятий включают иммуномодулирующие препараты, интерфероногены (арбидол, амиксин и др.).
Широко используют патогенетические и симптоматические средства, обязательны гипосенсибилизирующая терапия и витаминотерапия. При гипертермии показаны жаропонижающие средства. Для устранения сухости и першения в горле рекомендуют теплое молоко с боржомом, инжиром, натрия гидрокарбонатом. Для облегчения кашля используют пектусин, глаувент, либексин, тусупрекс, щелочные ингаляции, позже — отхаркивающие средства, горчичники. При остром рините показан 2—3 % раствор эфедрина (капли в нос).
В последние годы с успехом применяют следующий комплекс препаратов: ремантадин 3 дня и антигриппин (анальгина 0,5 г, аскорбиновой кислоты 0,3 г, димедрола 0,02 г, рутина 0,02 г, кальция лактата 0,1 г) в течение 5 дней.
336
Антибиотики и сульфаниламидные препараты назначают при наличии бактериальных осложнений, с профилактической целью их следует давать больным туберкулезом и некоторыми хроническими заболеваниями дыхательной системы.
В лихорадочный период гриппа рекомендуется обильное питье, а при тяжелых формах заболевания внутривенное введение жидкости (500—2000 мл) в сочетании с мочегонными средствами.
При тяжелых формах гриппа применяют противовирусный препарат рибавирин, массивную дезинтоксикационную терапию, ингибиторы протеиназ (гордокс, контрикал), оксигено-терапию.
Больных с молниеносными (гипертоксическими) формами гриппа лечат в палатах интенсивной терапии.
Лечение поражений ЛОР-органов, нервной, мочевыделительной и других систем проводится под наблюдением соответствующих специалистов.
Профилактика. Для активной иммунизации против гриппа используют инактивированные и живые вакцины. Новые типы инактивированных очищенных вакцин включают цельновирусные (вирионные вакцины), из расщепленных вирионов (сплитвирусные вакцины), субъединичные препараты наивысшей степени очистки. Для профилактики гриппа сейчас используют два первых типа инактивированных вакцин. Вирионные вакцины вводят внутрикожно струйным методом с помощью безыгольного инъектора, что позволяет использовать их для иммунизации большого количества населения (например, для вакцинации на крупных промышленных предприятиях). Вакцина из расщепленных вирионов — АГХ (адсорбированная гриппозная химическая вакцина) — вводится подкожно и используется главным образом для иммунизации людей, которым противопоказаны прививки вирионными и живыми вакцинами.
К живым гриппозным вакцинам относятся аллантоисная (яичная) и тканевая. Иммунизация живой аллантоисной вакциной осуществляется интраназально двукратно с интервалом 20—30 дней. Она применяется в основном для вакцинации ограниченного количества населения (например, на небольших предприятиях). Живая тканевая вакцина для перорального применения, как правило, не вызывает побочных реакций и используется для иммунизации детей.
Для профилактики гриппа перед началом эпидемии и во время нее следует назначать стимуляторы интерферона, лишенные инфекционных и антигенных свойств (нуклеиновые кислоты, полисахариды).
В период эпидемии для экстренной профилактики применяют оксолиновую мазь, лейкоцитарный интерферон, реман
22. Шувалова
337
тадин, озельтамивир. С этой же целью у лиц группы «риска» используют донорский и плацентарный иммуноглобулин.
Для снижения заболеваемости в период эпидемии гриппа проводят комплекс противоэпидемических мероприятий. Больных надо изолировать. Помещение, где находится больной, необходимо проветривать. Следует производить влажную уборку, используя 0,5 % раствор хлорамина. В медицинских учреждениях, аптеках, магазинах и других предприятиях сферы обслуживания персонал должен работать в масках из четырехслойной марли. В палатах лечебных учреждений, врачебных кабинетах и коридорах в поликлиниках следует систематически включать ультрафиолетовые лампы. Для реконвалесцентов в поликлиниках организуются изолированные отсеки с отдельным входом с улицы и гардеробом.
Птичий грипп
Птичий грипп — острое вирусное заболевание птиц, которое вызывают все 15 подтипов вируса гриппа, высокой патогенностью обладают подтипы Н5 и Н7. Вспышка птичьего гриппа высокой болезнетворности началась в 1997 г. в Гонконге, характеризовалась почти 100 % смертью заболевших кур. Случаи заболеваний людей, заразившихся от птиц, с тяжелым течением и летальностью в пределах 30 % вызвали обеспокоенность мировой общественности.
Исторические сведения. В 1997 г. в Гонконге была зарегистрирована смерть трехлетнего ребенка от гриппа. Попытка определить штамм вируса с помощью лабораторной диагностики с использованием антисывороток против известных вирусовчеловеческого и свиного гриппа типа А не увенчалась успехом. Но применение набора антисывороток против всех известных педтипов гемагглютинина и нейраминидазы позволило условно классифщировать вирус как H5N1 или H5N4. Затем было установлено, что данный вирус относится к подтипу H5N1. При этом вирус был схож с педтипом вируса, вызвавшего гибель 7 тыс. кур в Гонконге в мае 1997 г.
В конце того же 1997 г. вспышка гриппа повторилась, заболели 18 человек, 6 из которых умерли. СЦновременно отмечались вспышки заболевания, вызванною этим же типом вируса у цыплят.
Было сделано предположение, что птицы явились источником заражения для человека, хотя случаев передачи вируса от человека к человеку отмечено не было.
Этиология. Новые штаммы вируса гриппа А образуются в результате изменений в геноме вируса. Согласно одной из существующих теорий, происходит рекомбинация генов вируса гриппа животных (птиц, свиней) и человека, не имеющих к нему клеточного и гуморального иммунитета. Возможно, межвидовой барьер вирус преодолевает благодаря присутствию в одном из полимеразных генов мутации, приводящей к повышению уровня изменчивости возбудителя,
338
возникновению значительно большего количества его вариантов и создающей лучшие условия для адаптации в организме различных видов животных и птиц. В пользу этой гипотезы свидетельствует выделение после 1979 г. в Северной Европе от больных свиней вирусов гриппа A(H1N1), гемагглютинин которых был антигенно и генетически родственен гемагглютинину птиц. Эти новые свиные вирусы, не претерпев никаких генетических изменений, смогли вновь преодолеть межвидовой барьер и вызвать эпизоотию среди индюшек.
Имеются убедительные доказательства того, что гены гемагглютинина, нейраминидазы и одного из белков полимеразного комплекса пандемических вирусов A(H2N2) 1957 г. и A(H3N2) 1968 г. имеют птичье происхождение. Вирусы гриппа А обнаружены у цыплят, уток, свиней, китов, лошадей. Дикие птицы — первичный естественный бассейн для всех подтипов вируса гриппа, являются источником вируса для всех других животных.
Заболевание птиц протекает в двух формах: а) мягкий характер, внешне проявляющийся в снижении количества откладываемых яиц и ухудшении состояния пера; б) более серьезный характер имеет «птичий грипп высокой болезнетворности», вызывающий быструю гибель птиц почти в 100 % случаев. Последний вариант вызывают подтипы Н5 и Н7. Наблюдаемые в настоящее время вспышки птичьего гриппа обусловлены вирусом A(H5N1).
Обеспокоенность вспышками гриппа среди кур в Гонконге, а затем и других странах Азии обусловлена тем обстоятельством, что если вирус H5N1 мутирует (рекомбинация в свинье обычного вируса гриппа человека с птичьим вирусом высокой болезнетворности), то может возникнуть пандемия.
Эпидемиология. Птичий грипп высокой болезнетворности впервые был обнаружен в Италии в 1878 г. Источник заражения — дикие утки, а заразный материал — фекалии и слюна птиц. Вирус A(H5N 1) был впервые выделен около 60 лет назад на севере Шотландии во время эпизоотии кур, заразившихся после того, как шторм выбросил на побережье большое количество погибших от инфекции чаек.
Среди птиц вирус A(H5N1) передается алиментарным путем.
В настоящее время первая серьезная вспышка «птичьего» (или «куриного») гриппа возникла в 1997 г. в Гонконге. Тогда по решению правительства за один день в городе были истреблены все куры (уничтожено 1,5 млн. кур), утки, гуси и голуби, в результате вспышка была остановлена. Эксперты ВОЗ полагают, что эта акция позволила остановить пандемию гриппа.
Единственный способ взять эпидемию под контроль — уничтожение источника инфекции, т. е. уничтожение всех птиц, больных вирусом, и тех, что могли им заразиться (почти все пернатые на территории четырех стран — Кореи, Вьетнама, Таиланда, Японии). В том же 1997 г. в Гонконге был зафиксирован первый случай заболевания птичьим гриппом людей. Пока регистрируется в чистом виде «птичий грипп», так как заболевшие люди заразились именно от птиц, а не от другого человека.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Главное звено в патогенезе гриппа — поражение сосудистой системы. Результат — повышение проницаемости сосудов, ломкость их стенок, нарушение микроциркуляции. Падение тонуса мелких
22*
339
сосудов и повышение их проницаемости приводит к развитию ранних изменений в легких: отеку легочной ткани и множественным кровоизлияниям в альвеолы и интерстиций легкого. Нарушение проницаемости сосудов и токсическое влияние вируса на рецепторы сосудистого сплетения мозга вызывают гиперсекрецию спинномозговой жидкости с развитием циркуляторных расстройств, приводят к внутричерепной гипертензии и отеку мозга.
Клиническая картина. Симптомы «птичьего гриппа» схожи с симптомами тяжело протекающего гриппа обычного: очень высокая температура тела, затрудненное дыхание, сильная боль в мышцах.
Профилактика. Вирус птичьего гриппа погибает при варке мяса в воде в течение 1 мин при температуре 75 °C.
Хотя поступающие в продажу яйца птиц подвергаются обработке хлоркой, перед употреблением их следует промыть в воде, особенно если они имеют следы птичьего помета. После разделки куриного мяса нужно тщательно вымыть с мылом руки и кухонные приборы, поскольку мыло тоже убивает вирус.
Категорически запрещается дотрагиваться до птичьего помета голыми руками.
Для людей опасен контакт с инфицированной птицей, в том числе посещение рынков, на которых осуществляется продажа или забой живой птицы.
На время вспышки птичьего гриппа запрещен ввоз живой птицы, инкубационного яйца, всех видов птицеводческой продукции, кормов и кормовых добавок из стран, на территории которых регистрируется грипп среди птиц.
Парагриппозная инфекция
Син. — парагрипп
Парагрипп (Infectio paragripposa) — острое вирусное заболевание, характеризующееся умеренно выраженными симптомами интоксикации и поражением верхних дыхательных путей, преимущественно гортани.
Исторические сведения. Парагриппозный вирус впервые был выделен Р. Ченоком в 1954 г. из носоглоточных смывов ребенка, больного острым ларинготрахеитом. В 1957 г. тот же автор выделил от детей два новых типа вирусов. Позже в группу парагриппозных вирусов был включен открытый в 1952 г. в Японии так называемый вирус гриппа D (Сендай).
Этиология. В настоящее время известны четыре типа вирусов парагриппа (1, 2, 3, 4), которые имеют ряд сходных признаков с возбудителями гриппа и относятся к парамиксовирусам. Размеры вирус
340
ных частиц 150—250 нм. Вирус содержит РНК спиральной формы, полисахариды, липиды и поверхностно расположенный гемагглютинин.
Вирусы парагриппа обладают стойкой антигенной структурой. Они хорошо размножаются в культуре тканей почек эмбриона человека, обезьяны, некоторые из них —в амниотической жидкости куриных эмбрионов. Вирусы тропны к клеткам респираторного тракта и вызывают феномен гемадсорбции. Они нестойки во внешней среде. Потеря инфекционных свойств наступает через 2—4 ч пребывания при комнатной температуре, а полная инактивация — после 30— 60-минутного прогревания при 50 °C.
Эпидемиология. Источником инфекции является больной человек. Вирус выделяется с носоглоточной слизью в острый период болезни. Путь передачи воздушно-капельный.
Парагриппозная инфекция проявляется в виде спорадических заболеваний круглый год с подъемами заболеваемости в осенне-зимние месяцы. Она является ведущей среди острых респираторных заболеваний в межэпидемический по гриппу период. У детей дошкольного возраста парагрипп встречается чаще, чем острые респираторные заболевания другой этиологии, и нередко бывает причиной групповых вспышек. Парагриппом болеют дети в первые месяцы жизни и даже новорожденные. Считается, что антигенная стабильность вирусов парагриппа препятствует его эпидемическому распространению. Однако в небольших населенных пунктах описаны вспышки заболевания, которые длились около месяца и охватывали до 20 % населения. Эпидемическая кривая носила взрывной характер, как при эпидемиях гриппа.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Патогенез заболевания изучен недостаточно. Известно, что размножение вируса происходит преимущественно в клетках эпителия верхних дыхательных путей (носовые ходы, гортань, иногда трахея). Локализация процесса в нижних отделах дыхательного тракта, мелких бронхах, бронхиолах и альвеолах отмечается в основном у детей раннего возраста.
У больных развиваются гиперемия и отечность слизистой оболочки дыхательных путей. Воспалительные изменения наиболее выражены в гортани. У маленьких детей это иногда приводит к развитию крупа. Вирусемия при парагриппе кратковременная и не сопровождается тяжелой интоксикацией.
Клиническая картина. Инкубационный период при парагриппе длится в среднем 3—4 дня (2—7 дней). Заболевание в большинстве случаев начинается постепенно. Больные жалуются на недомогание, умеренную головную боль, преимущественно в лобной области, реже в височных областях или глазных яблоках. Иногда отмечаются легкое познабливание, незначительные мышечные боли. При типичном течении парагриппа температура тела субфебрильная или нормальная, изредка с резкими кратковременными подъемами. С 1-го дня болезни ведущим симптомом является грубый «лающий» ка
341
шель с охриплостью или осиплостью голоса. Отмечается заложенность носа, сменяющаяся ринореей.
При осмотре слизистая оболочка носа гиперемирована и отечна. Мягкое небо и задняя стенка глотки неярко гипере-мированы. У некоторых больных наблюдаются мелкая зернистость мягкого неба и небольшая отечность слизистой оболочки глотки. Отмечается учащение пульса, соответствующее повышению температуры тела, при тяжелом течении заболевания — приглушение тонов сердца.
В крови выявляется нормоцитоз или умеренная лейкопения. В период реконвалесценции возможен моноцитоз; СОЭ в пределах нормы.
Продолжительность болезни 1—3 нед.
У лиц с хроническими заболеваниями дыхательной системы при парагриппе процесс быстро распространяется на нижние отделы дыхательных путей. Уже в первые дни болезни часто наблюдаются явления бронхита.
Осложнения. К наиболее частым осложнениям парагриппа относится пневмония, обусловленная вторичной бактериальной флорой и имеющая, как правило, очаговый характер. У детей в первые годы жизни иногда возникает круп, обусловленный отеком и воспалительной инфильтрацией слизистой оболочки гортани, скоплением секрета в ее просвете и рефлекторным спазмом мышц. Парагрипп приводит к обострению хронических заболеваний.
Прогноз при парагриппе благоприятный.
Диагностика. Клиническая диагностика основывается на том, что при парагриппозной инфекции имеется поражение верхних дыхательных путей с преимущественным вовлечением в процесс гортани. Катаральные явления наблюдаются с первых дней болезни и нарастают постепенно, интоксикация выражена слабо или отсутствует. С целью экспресс-диагно-стики применяется метод иммунофлюоресценции. Вирусологический метод сложен и имеет ограниченное применение. Серодиагностика осуществляется при помощи РТГА и РСК.
Лечение. При парагриппе лечение в основном симптоматическое и общеукрепляющее. В последнее время появились данные о положительном терапевтическом действии ремантадина на ранних сроках заболевания парагриппом. В тяжелых случаях болезни применяется донорский иммуноглобулин. Для лечения в первые дни болезни успешно применяют высо-котитражные секреторные иммуноглобулины А (интраназаль-но или ингаляционно) и высокотитражные сывороточные иммуноглобулины G (внутримышечно) направленного действия.
При возникновении крупа необходима госпитализация. Антибиотики и сульфаниламидные препараты применяются лишь при осложнениях, вызванных бактериальной флорой.
Профилактика. Основана на соблюдении правил противо
342
эпидемического режима в условиях очага инфекции. Больной должен быть изолирован в отдельную комнату, где следует ежедневно проводить влажную уборку и проветривание.
В детских коллективах при возникновении парагриппа рекомендуют применять стимуляторы интерферона (1 раз в неделю) или лейкоцитарный интерферон 3—4 раза в день в течение всего периода вспышки. Можно назначать также оксолиновую мазь, смазывая ею носовые ходы 1—2 раза в день.
Тяжелый острый респираторный синдром
Син. — атипичная пневмония
Тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС, Severe Acute Respiratory Syndrome — SARS) — вирусное заболевание, характеризующееся хотя и незначительной летальностью (3—5 %), но высокой контагиозностью (половина заболевших — медицинские работники).
Этиология. Возбудитель — вирус из группы коронавирусов (coronaviruses). Это РНК-содержащие вирусы, до появления нетипичной пневмонии было выделено 13 представителей этого семейства, которые заражают не только человека, но и рогатый скот, свиней, грызунов, кошек, собак и птиц.
Коронавирусы (Coronaviridae) — давно известное семейство вирусов, отличительным признаком которсго является капсид (внешняя оболочка), в электронном микроскопе по форме напоминаощий корону.
Точное число вирусов, способных вызывать заболевание у человека, пока неизвестно, так как мнсгие коронавирусы не культивируются в культуре ткани. Репликационный процесс осуществляется в цитоплазме и происходит весьма медленно.
Болезни, вызываемые коронавирусами, вклочают инфекции дыхательных путей; инфекции желудочно-кишечного тракта, встречающиеся главным образом у детей моложе 12 мес; некоторые неврологические синдромы. У человека доминирует респираторный вариант коронавирусной инфекции.
Сотрудники Центра по контролю заболеваний (США) изолировали вирус, вызывающий ТОРС, из мокроты двух больных атипичной пневмонией, установили схожесть полученного изолята с вирусами семейства Coronaviridae. Серолсгические методы также подтвердили наличие антител к вирусам этой группы. Возбудитель получил название SARS-связанный коронавирус. Праща, изучение генома вируса показало, что он только отдельно связан с известными коронавирусами (последовательности нуклеотидов идентичны лишь в 50—60 % случаев).
После того как удалось расшифровать геном вируса, в качестве основного метода диагностики внедрена ПЦР. На основании полученных тест-систем в ПЦР было установлено, что вирус постоянно присутствует у больных ТОРС и его нет у здоровых лиц. У больных
343
наибольшая концентрация вирусной РНК (до 100 млн. молекул в 1 мл) обнаружена в слюне и весьма низкий ее уровень плазме крови в течение острой стадии и в испражнениях в стадии выздоровления.
Остается загадкой происхождение возбудителя ТОРС, хотя гипотез выдвинуто немало. Большинство экспертов сходятся во мнении, что вирус в процессе мутации преодолел межвидовой барьер и перешел от какого-то животного, скоре всего от птицы, к человеку.
Эпидемиология. Первые случаи ТОРС были выявлены в южнокитайской провинции Гуандун в ноябре 2002 г., заболевание распространялось от больного членам семьи и среди медработников, обслуживающих больных. Затем заболевание из первичного очага распространилось на Вьетнам, Сингапур, Таиланд, Гонконг, Канаду, Тайвань, США.
Эксперты по глобальным эпидемиям призвали мировые правительства предпринять все возможное, чтобы не допустить распространения угрозы, которую представляет собой ТОРС, допуская, что болезнь может быть гораздо опаснее СПИДа ввиду того, что она распространяется чрезвычайно быстро.
Наличие вируса в высоких концентрациях в слюне соответствует высокому уровню контагиозности болезни и объясняет основной путь передачи. Обнаружение вируса в испражнениях в стадии рекон-валесценции сближает этот вирус с другими представителями группы кишечных коронавирусов. Кроме того, сравнительная устойчивость вируса во внешней среде допускает фекально-оральный механизм передачи.
Полагают, что инфицированный человек на протяжении инкубационного периода не представляет опасности для окружающих, он становится источником инфекции при наличии клинической картины болезни.
Клиническая картина. Для клинической картины характерны лихорадка, сухой кашель, одышка, головная боль, явления гипоксии. В крови выявляются лейкопения, лимфопения, умеренное повышение активности АЛТ (последнее свидетельствует, что репликация вируса осуществляется не тол ько ткани легких).
Почти у всех больных заболевание начинается с лихорадки (98 %). Кашель и миалгия выявляются у половины больных, ринорея — у каждого четвертого, в 20 % случаев больные жалуются на боль в горле, в 10 % — на расстройство стула.
У ’/з больных выслушиваются в легких хрипы, и у всех больных воспаление легких подтверждается рентгенологически.
Примерно у половины инфицированных этот вирус вызывает отчетливо выраженное заболевание. У 10 % пациентов заболевание протекает в очень тяжелой форме и примерно в 4 % случаев приводит к летальному исходу.
Лабораторное обследование выявляет лейкопению (у каждого четвертого больного), лимфопению (в 40—70 %), тромбоцитопению (в 40 %), повышение активности трансфераз (у */3 больных).
344
Диагностика. Тесты для экспресс-диагностики ТОРС не оправдали возложенных на них надежд, поэтому постановка диагноза базируется на дорогостоящей ПЦР. Как показали исследования, проведенные специалистами американского и канадского Центров по профилактике и контролю заболеваний, значительное число случаев инфицирования коронавирусами, вызывающими ТОРС, не сопровождаются появлением в крови достаточного для проведения исследования количества вирусных частиц. Так, в различных ситуациях доля ложноотрицательных результатов (отрицательных результатов анализов у заведомо больных людей) достигает 60 %. Чаще вирус обнаруживается в слюне, где его концентрация намного выше, чем в крови.
Лечение. Эмпирически подошли к применению рибавирина в лечении больных. Этот препарат, обладающей противовирусной активностью и по отношению к коронавирусам,— самое популярное средство при лечении больных ТОРС в Китае, США, Сингапуре и Канаде.
Рибавирин — синтетический аналог нуклеозидов (гуанозин) с выраженным противовирусным действием. Рибавирин выпускается в капсулах, содержащих 200 мг активного вещества. Имеется опыт использования противовирусного препарата озельтамивира, изучается чувствительность возбудителя к другим противовирусным средствам, таким как 6-азауридин, пиразофурин, микофенольная кислота, глицирризин. Важным компонентом патогенетической терапии являются глюкокортикостероидные гормоны. Кроме того, уже с первых дней заболевания рекомендовано использование антибиотиков, которые направлены на профилактику бактериальной инфекции. Вторичная бактериальная инфекция обычно развивается на 3—4-й день болезни и служит основной причиной смерти больных при коронавирусной инфекции.
В Китае хорошие результаты получены при введении больным с тяжелой формой инфекции плазмы крови от переболевших атипичной пневмонией.
Погибают больные на фоне прогрессирующей дыхательной недостаточности. Факторами риска и показателями возможного тяжелого течения и осложнений, требующих интенсивной терапии и вентиляционной поддержки, являются пожилой возраст, выраженная лимфопения, повышение активности АлАТ, позднее начало лечения рибавирином и глюкокортикостероидами.
При своевременно начатом лечении летальность не превышает 2 %.
Профилактика. Одно из мероприятий по предупреждению завоза болезни в страну — ограничение поездок в страны и въезда из стран, неблагополучных по ТОРС. Каждый прибывший из неблагополучных по ТОРС регионов
345
в случае повышения температуры тела и появления симптомов респираторной инфекции в течение 10 дней (максимальный срок инкубационного периода) должен обратиться к врачу для своевременной диагностики болезни и лечения.
Аденовирусная инфекция
Аденовирусная инфекция (Infectio adenovirales) — группа острых респираторных заболеваний, характеризующихся поражением лимфоидной ткани и слизистых оболочек дыхательных путей, глаз, кишечника и умеренно выраженными симптомами интоксикации.
Исторические сведения. Задолго до открытия аденовирусов было известно, что в более холодное время года появляется большое число острых заболеваний дыхательных путей, протекающих иногда в виде отдельных вспышек.
В 1953 г. американские исследователи У. П. Роу, Р. Дж. Хюбнер, Л. Гилмор, Р. Паррот и Т. Е. Уорд из аденоидов и миндалин, удаленных у практически здоровых детей, выделили вирусы (аденовирусы). Вскоре были выделены другие типы аденовирусов от лиц с острыми респираторными заболеваниями, нередко сопровождающимися конъюнктивитами.
Этиология. Возбудители аденовирусной инфекции относятся к роду Mammaliade, семейству Adenoviridae Семейство аденовирусов включает возбудителей инфекционных заболеваний человека и животных. Известно около 90 сероваров, из которых более 30 вьделены у людей. Этиологическое значение имеют серовары 3, 4, 7, 8, 14, 21. В разных возрастных группах обнаруживаются различные типы аденовирусов.
Вирионы величиной 70—90 нм содержат двунитчатую ДНК, которая покрыта капсидом. В составе всех аденовирусов обнаружены три антигена: А-антиген групповой, общий для всех сероваров, обладающий комплементсвязывающей активностью; В-антиген токсический, С-антиген типоспецифический, способствующий адсорбции вирусов на эритроцитах. Вирусы высокоустойчивы к низким температурам, длительно (до 2 нед) сохраняются при комнатной температуре, но легко инактивируются при нагревании и воздействии дезинфицирующих средств.
Эпидемиология. Источником инфекции является больной человек, выделяющий вирусы с носовой и носсглоточной слизью в острый период болезни, а в более поздние сроки —с фекалиями. Меньшее значение в распространении инфекции имеют вирусоносители. Заражение происходит воздушно-капельным путем. В некоторых случаях отмечен фекально-оральный механизм заражения. Наиболее восприимчивы к инфекции дети в возрасте от 6 мес до 5 лет. Значительная часть новорожденных и детей первого полугодия имеют естественный иммунитет (пассивный). У 95 % взрослою населения в сыворотке крови обнаруживаются антитела к наиболее распространенным сероварам вируса.
346
Патогенез и патологоанатомическая картина. В соответствии с входными воротами аденовирус локализуется первоначально в эпителиоцитах слизистых оболочек верхних дыхательных путей, глаз, кишечника. Его репродукция осуществляется только внутри пораженных клеток, преимущественно в ядрах. Во время инкубационного периода происходит накопление вируса в эпителиальных клетках и регионарных лимфатических узлах. При этом подавляется фагоцитарная активность клеток системы мононуклеарных фагоцитов, повышается проницаемость тканей, и вирус проникает в ток крови, а затем и в другие органы. Возбудитель фиксируется клетками СМФ печени и селезенки, вызывая в них изменения, нередко приводящие к увеличению этих органов.
Вирусемия при аденовирусных болезнях длительная и может наблюдаться не только при клинически выраженных, но и при бессимптомных формах заболевания. Репликация вируса в лимфоидной ткани сопровождается увеличением подчелюстных, шейных, подмышечных, мезентериальных лимфатических узлов, воспалительными изменениями в миндалинах.
Поражение различных отделов дыхательного тракта и глаз происходит последовательно. В процесс вовлекаются слизистые оболочки носа, глотки, трахеи, бронхов, поражаются миндалины, конъюнктива, роговица, а также слизистая оболочка кишечника. При летальном исходе на вскрытии обнаруживаются явления перибронхиальной пневмонии с выраженным отеком и некрозами стенок бронхов и альвеол.
Аденовирус репродуцируется в клетках эпителия кишечника и его лимфатическом аппарате. Возникающий воспалительный процесс развивается, по-видимому, при участии бактериальной флоры кишечника и клинически проявляется диареей и мезаденитом.
Клиническая картина. Инкубационный период составляет 5—8 дней с колебаниями в пределах 1—13 дней. Клиническая картина аденовирусной инфекции полиморфна.
Различают следующие клинические формы: 1) острое респираторное заболевание (ринофарингит, ринофаринготонзил-лит, ринофарингобронхит); 2) фарингоконъюнктивальную лихорадку; 3) конъюнктивит и кератоконъюнктивит; 4) аденовирусную атипичную пневмонию.
Заболевание начинается довольно остро; появляются озноб или познабливание, умеренная головная боль, нередко ноющие боли в костях, суставах, мышцах. Ко 2—3-му дню болезни температура тела достигает 38—39 °C. Симптомы интоксикации выражены, как правило, умеренно. Бессонница, тошнота, рвота, головокружение наблюдаются редко. У некоторых больных в первые дни болезни отмечаются боли в эпигастральной области и диарея. С 1-го дня болезни определяются заложенность носа и необильные серозные выделения, которые быст
347
ро становятся серозно-слизистыми, а позже могут приобрести слизисто-гнойный характер. Ринит обычно сочетается с поражением других отделов дыхательных путей; при этом нередко отмечаются боли в горле, кашель, охриплость голоса.
У некоторых больных заболевание может рецидивировать, что обусловливается длительной задержкой возбудителя в организме.
При осмотре больного отмечаются гиперемия лица, инъекция сосудов склер и конъюнктив. В 1—3-й день болезни часто развивается конъюнктивит, он сопровождается резью или болью в глазах, обильным слизистым отделяемым и гиперемией конъюнктивы. У взрослых развивается обычно катаральный процесс, нередко односторонний, у детей могут возникать фолликулярные и пленчатые формы конъюнктивита. В некоторых случаях присоединяется кератит.
Носовое дыхание затруднено в связи с отечностью слизистой оболочки носа и ринореей. Зев умеренно гиперемирован, более яркая гиперемия в области задней стенки глотки, которая нередко отечна и бугриста. Как и при гриппе, типична зернистость мягкого неба. Миндалины гиперплазированы, часто с беловатыми рыхлыми налетами в виде точек и островков, которые могут быть односторонними или двусторонними. Явления тонзиллита сопровождаются увеличением подчелюстных и шейных лимфатических узлов, реже возникает генерализованное увеличение лимфатических узлов.
Поражение сердечно-сосудистой системы наблюдается лишь при тяжелых формах заболевания. Отмечается приглушение сердечных тонов, изредка выслушивается нежный систолический шум на верхушке сердца. В легких на фоне жесткого дыхания определяются сухие хрипы. Рентгенологически выявляются расширение корней легких и усиление бронхососудистого рисунка, инфильтративные изменения — при мелкоочаговой аденовирусной пневмонии.
Желудочно-кишечный тракт при аденовирусной инфекции поражается часто. Наблюдаются дисфункция кишечника, боли в животе, увеличение печени и селезенки.
В гемограмме существенных изменений не находят; иногда выявляются умеренная лейкопения, эозинопения; СОЭ в пределах нормы или несколько повышена.
Осложнения. К осложнениям относятся отиты, синуситы, ангины и пневмонии. Аденовирусные болезни, как и грипп, способствуют обострению хронических заболеваний.
Прогноз. Обычно благоприятный. Но он может быть серьезным при наличии атипичной тяжелой аденовирусной пневмонии.
Диагностика. В типичных случаях клиническая диагностика основывается на наличии катаральных явлений, относительно высокой и длительной лихорадки и умеренной инток
348
сикации. Тонзиллит, конъюнктивит, гепатолиенальный синдром облегчают диагноз.
Экспресс-диагностика основана на применении метода иммунофлюоресценции, вирусологическая — на выделении вируса из носоглоточных смывов, отделяемого глаз при конъюнктивитах и фекальных масс. Из серологических методов используют РСК, РТГА и реакцию нейтрализации.
Лечение. При легких формах болезни проводят патогенетическую терапию, включающую гипосенсибилизирующие средства, витамины, и симптоматическую терапию. При средней тяжести и тяжелой формах заболевания наряду с названными средствами применяют донорский иммуноглобулин. С целью дезинтоксикации используют полиионные растворы для внутривенного капельного вливания.
Из местных этиотропных средств показаны оксолин, теб-рофен в виде мазей интраназально. При лечении вирусного конъюнктивита и кератита применяют местно 0,05 % раствор дезоксирибонуклеазы, 20—30 % раствор сульфацил-натрия, теброфеновую и флореналевую мази.
В случаях осложнений, вызванных бактериальной флорой, используют антибиотики и сульфаниламидные препараты.
Профилактика. В очаге инфекции проводят такие же противоэпидемические мероприятия, как и при гриппе. В детских коллективах при возникновении инфекции целесообразно использовать стимуляторы интерферона, у взрослых — интраназально применять оксолиновую мазь.
Респираторно-синцитиальная вирусная инфекция
Респираторно-синцитиальная вирусная инфекция (РС-ин-фекция) — острое респираторное заболевание, характеризующееся умеренно выраженной интоксикацией и преимущественным поражением нижнего отдела дыхательных путей.
Исторические сведения. Респираторно-синцитиальный вирус был выделен в 1956 г. Дж. Моррисом от шимпанзе во время эпизоотии ринита и назван ССA—Chimpanzee corira agent — возбудитель насморка шимпанзе. При обследовании больного сотрудника, ухаживающего за обезьянами, обнаружено нарастание титра антител к этому вирусу. В 1957 г. Р. Ченок и соавт. выделили аналогичный вирус от больных детей и установили его роль как возбудителя бронхиолита и пневмонии у детей младшего возраста.
Этиология. Респираторно-синцитиальный вирус (PC-вирус) относится к роду Metamyxovirus, семейству Paramyxoviridae, его размеры 90—120 нм. Вирус содержит РНК и комплементсвязываюгций антиген. На куриных эмбрионах не размножается. В кугьтуре тканей дает особый цитонатический эффект—образование «синцития». Эта осо-
349
бенность вируса и послужила основанием для его названия. Вирус нестоек во внешней среде и легко инактивируется при нагревании и воздействии дезинфицирующих средств.
Эпидемиология. Источником инфекции является больной человек и, возможно, вирусоноситель; путь передачи воздушно-капельный.
Болеют преимущественно дети младшего возраста и даже новорожденные. В детских дошкольных коллективах могут наблюдаться эпидемические вспышки, которые длятся от 2 нед до 3 мес. У взрослых заболевания имеют спорадический характер и протекают, как правило, легко. Заболевания возникают в любое время года, но чаще в холодный период.
Патогенез и патологоанатомическая картина. PC-вирус поражает преимущественно нижние отделы дыхательных путей, но нередко воспалительный процесс начинается со слизистой оболочки полости носа и глотки. У взрослых процесс может этим ограничиться, у детей наблюдается поражение трахеи, бронхов, бронхиол и легких. Развивающийся отек слизистой оболочки, спазм и скопление экссудата способствуют частичной или полной закупорке бронхов и бронхиол, это приво дит к ателектазам и эмфиземе легких. При летальном исходе заболевания находят некротическую пневмонию, некроз трахеобронхиального эпителия, ателектазы, эмфизему, перибронхи-альную инфильтрацию. В развитии пневмонии, помимо вируса, имеет значение наслоение бактериальной инфекции.
Клиническая картина. Продолжительность инкубационного периода составляет 3—6 дней. Заболевание начинается постепенно. В первые дни больные отмечают познабливание, умеренную головную боль, небольшую слабость, сухость и першение в носоглотке, заложенность носа и кашель. Развивающийся ринит сопровождается необильными серозно-слизистыми выделениями из носа. В дальнейшем при присоединении бронхита и пневмонии состояние ухудшается, температура тела с субфебрильной повышается до 38—39°C, нарастают головная боль, слабость, появляется одышка. Усиливается кашель, сначала сухой, затем влажный, продуктивный, иногда приступообразный. У детей может развиваться астматический синдром. При развитии пневмонии на фоне бледности кожных покровов выражены цианоз губ, носогубного треугольника, акроцианоз.
У некоторых больных PC-инфекцией отмечается инъекция сосудов склер, реже явления конъюнктивита. Выявляются умеренно выраженные покраснение и зернистост ь мягкого неба. Задняя стенка глотки и слизистая оболочка носа неярко гиперемированы и отечны.
Пульс обычно соответствует температуре тела, реже набл ю-дается тахикардия. Тоны сердца слегка приглушены, на верхушке иногда выслушивается систолический шум. Дыхание учащено, в некоторых случаях наблюдается экспираторная 350
одышка. При перкуссии легких отмечаются участки с коробочным оттенком звука, чередующиеся с участками притупления. Дыхание, как правило, жесткое, выслушивается большое количество сухих, а иногда и влажных хрипов.
На рентгенограмме усилен легочный рисунок с участками эмфиземы.
В периферической крови иногда определяется незначительный лейкоцитоз или лейкопения, СОЭ нормальная или слегка повышена.
В зависимости от преобладания поражения тех или иных отделов дыхательных путей различают следующие клинические варианты PC-инфекции: назофарингит, бронхит, бронхиолит, пневмонию. Длительность заболевания при легких формах 5—7 дней, при тяжелых формах болезни до 3 нед и более.
Осложнения. Частыми осложнениями PC-инфекции являются отит и пневмония, вызванные вторичной бактериальной флорой.
Прогноз, как правило, благоприятный, но он может быть серьезным при развитии бронхиолита и тяжелой пневмонии. У детей раннего возраста доказано участие PC-инфекции в возникновении таких заболеваний, как бронхиальная астма, миокардит, ревматоидный артрит, системная красная волчанка.
Диагностика. При клинической диагностике учитывают имеющиеся при PC-инфекции симптомы бронхита и бронхиолита с наличием элементов дыхательной недостаточности, преобладающие над относительно слабыми симптомами интоксикации. Лабораторные исследования проводят вирусологическим, серологическим и экспрессным методами, используемыми и при других вирусных респираторных заболеваниях.
Лечение. Патогенетическое и симптоматическое. Возможно применение высокотитражных иммуноглобулинов направленного действия — IgA-секреторных и IgG-сывороточных. При бактериальных осложнениях применяют антибиотики и сульфаниламидные препараты. При тяжелых формах болезни используют донорский иммуноглобулин.
Профилактика. В детских коллективах при возникновении вспышки PC-инфекции целесообразно применять лейкоцитарный интерферон или стимуляторы интерферона. Взрослым в очаге инфекции рекомендуют ежедневное интраназальное введение оксолиновой мази.
Риновирусная инфекция
I Риновирусная инфекция — острое респираторное заболевание, проявляющееся выраженным поражением слизистой оболочки носа и слабыми симптомами интоксикации.
351
Исторические сведения. Впервые вирусная природа болезни была установлена в 1914 г. В. Крузе при интраназальном заражении добровольцев фильтратами носовой слизи больных так называемыми простудными заболеваниями. В 1960 г. Д. А. Тиррелл в лаборатории К. Эндрюса выделил группу вирусов, получивших наименование ри-новирусов.
Этиология. Возбудители инфекции относятся к роду Rhinovirus, семейству Picomaviridae, имеют размер 25—30 нм. Их геном представлен РНК. Известны две группы риновирусов — Н и М. Ринови-русы не имеют группового антигена. Каждый из 113 выделенных серотипов обладает своим вируснейтрализующим и комплементсвязы-вающим антигеном. Риновирусы хорошо переносят низкие температуры, но быстро инактивируются при нагревании, высыхании и при воздействии дезинфицирующих средств.
Эпидемиология. Источник инфекции — больной человек, у которого вирус содержится в носовом секрете в конце инкубационного и в острый период. Путь передачи воздушно-капельный. Восприимчивость высокая, заболевают все возрастные группы. Повторные случаи обусловлены различными серотипами вируса.
Риновирусная инфекция встречается в странах с холодным и умеренным климатом, преимущественно в осенне-весеннее время года, в виде спорадических заболеваний и небольших вспышек в семьях и замкнутых коллективах.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Попадая в верхние дыхательные пути, возбудитель размножается в эпителиоцитах слизистой оболочки носа, вызывая местную воспалительную реакцию с резким набуханием, отечностью тканей и обильной секрецией. Гистологически определяется катаральное воспаление с полнокровием и расширением сосудов, десквамацией эпителия, умеренной инфил ьтрацией лимфоцитами и моноцитами. У детей воспалительный процесс может наблюдаться в гортани, трахее, бронхах.
Клиническая картина. Инкубационный период 1—6 дней (в среднем 2—3 дня). Болезнь начинается внезапно, иногда после познабливания. Развиваются недомогание, тяжесть в голове, заложенность носа, ощущение сухости, саднение в носоглотке. Вскоре появляются обильные серозные, а затем слизистые выделения из носа, чиханье, реже сухой кашель. Температура нормальная или субфебрильная. Общее состояние мало нарушено.
Объективно определяются гиперемия и набухание слизистой оболочки носа, обильная ринорея. У носовых отверстий кожа мацерирована. Иногда наблюдаются инъекция сосудов конъюнктив и склер, слезотечение. Позже развивается herpes labialis et nasalis.
В гемограмме нормальное количество лейкоцитов или небольшой лейкоцитоз, СОЭ не повышена. Заболевание длится в среднем 6—7 дней.
Осложнения. Встречаются редко и связаны с обострением хронической или присоединением вторичной бактериальной инфекции (гайморит, фронтит, этмоидит, отит, ангина, реже пнев
352
мония). У детей младшего возраста болезнь протекает тяжелее с выраженной интоксикацией, более частыми осложнениями.
Прогноз. Благоприятный.
Диагностика. Клинический диагноз устанавливается при наличии выраженного ринита и умеренной интоксикации. Материалом для вирусологических исследований служат смывы из носа, собранные в течение 1-го и не позднее 5-го дня болезни. Из серологических методов применяется реакция нейтрализации.
Лечение в основном симптоматическое.
Профилактика. Изоляция больного в домашних условиях. Контактным назначают интраназально оксолиновую мазь.
Реовирусная инфекция
Реовирусная инфекция — острое инфекционное заболевание, сопровождающееся поражением верхних дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта.
Исторические сведения. Изучение реовирусной инфекции (приставка «рео-» происходит от слов «respiratory enteric orphans») начато сравнительно недавно. В самостоятельную группу вирусы выделены в 1959 г.
Этиология. Реовирусы относятся к семейству Reoviridae. Они имеют цилиндрическую форму, размер 70—80 нм, содержат РНК. Выделенные у людей реовирусы подразделяются на 3 серотипа.
Эпидемиология. Источником инфекции является больной человек и вирусоноситель. Путь распространения воздушно-капельный. Иногда наблюдается фекально-оральный механизм заражения. Восприимчивость к заболеванию более выражена у детей. Обычно реовирусная инфекция встречается спорадически или в виде локальных вспышек в детских коллективах.
Клиническая картина. Инкубационный период составляет 2—5 дней. Заболевание сопровождается умеренной интоксикацией, сильнее проявляющейся у детей.
Больные отмечают слабость, познабливание, умеренную головную боль, насморк и кашель. У некоторых из них (чаще у детей) появляются рвота и диарея, боли в животе. Температура субфебрильная, реже достигает 38—39 °C.
При осмотре определяются инъекция сосудов склер и конъюнктив, диффузная гиперемия зева. У части больных наблюдается полиморфная экзантема. В легких выслушиваются жесткое дыхание, сухие хрипы. При пальпации живота отмечаются урчание, иногда болезненность в правой подвздошной области. Нередко наблюдается увеличение печени.
В гемограмме иногда умеренная лейкопения и лейкоцитоз, СОЭ не повышена.
23. Шувалова
353
Прогноз. Благоприятный.
Диагностика. Для постановки клинического диагноза обращают внимание на сочетание симптомов поражения верхних дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта. Вирусологическая диагностика основана на выделении вируса из носовой слизи и испражнений. При серологическом исследовании используют РСК, РТГА и реакцию нейтрализации.
Лечение. В основном симптоматическое.
Профилактика. Общие меры профилактики аналогичны проводимым при других острых респираторных заболеваниях.
Респираторная микоплазменная инфекция
Респираторная микоплазменная инфекция — острое инфекционное заболевание, характеризующееся полиморфизмом клинических проявлений, умеренной интоксикацией и поражением органов дыхания.
Исторические сведения. В 1944 г. М. Итон и соавт. при изучении первичных атипичных пневмоний выделили из мокроты больных возбудителя, названного впоследствии агентом Итона. Длительное время его считали вирусом, лишь в 1963 г. он был определен как Mycoplasma pneumonia.
Этиология. Микоплазмы относятся к роду Mycoplasma, семейству Mycoplasmatoceae. Они занимают промежуточное положение между вирусами и бактериями. С вирусами их сближает способносъ проходить через фильтры, с бактериями — возможность культивирования на бесклеточных средах. В настоящее время известно около 40 вщов микоплазм, выделенных от человека и животных. Основную роль в этиологии заболеваний органов дыхания у человека играют М. pneumonia и М. hominis. Размеры микоплазм 100—250 нм, они характеризуются значительным полиморфизмом (встречаются шаровидные, кольцевидные, нитевидные). Микоплазмы грамотрицательны, содержат ДНК и РНК, являются факультативными анаэробами. Растут на средах с добавлением дрожжевого экстракта, лошадиной или свиной сыворотки, хорошо развиваются и в некоторых тканевых культурах. Микоплазмы быстро погибают при нагревании, облучении ультрафиолетовыми лучами и воздействии дезинфицирующих средств.
Эпидемиология. Источником инфекции является больной человек или носитель микоплазм. Заражение происходит воздушно-капельным путем. Восприимчивость к заболеванию наблюдается во всех возрастных группах, но чаще болеют дети школьного возраста, а также лица 15—30 лет. Микоплазменная инфекция встречается спорадически и в виде небольших вспышек. Максимальный подъем заболеваемости отмечается в осенне-зимние месяцы.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Входными воротами инфекции являются дыхательные пути. Основной патологический процесс развивается в слизистых оболочках носоглотки, гортани, трахеи, бронхах и в альвеолярной ткани.
354
Заболевание, по-видимому, носит генерализованный характер. У больных иногда наблюдается поражение печени, суставов. Микоплазмы могут обнаруживаться в лимфатических узлах и костном мозге.
При патологоанатомическом исследовании определяются признаки острого бронхита и бронхиолита, очаги пневмонии, участки ателектазов, эмфизема легких. Гистологически отмечается инфильтрация стенок бронхов и бронхиол макрофагами, лимфоцитами и плазматическими клетками с распространением инфильтрации на перибронхиальную ткань и стенки альвеол. Выражен некроз эпителиальных клеток; альвеолы заполнены экссудатом или отечной жидкостью.
Клиническая картина. Инкубационный период продолжается 4—25 дней, чаще 7—14 дней. Различают две основные клинические формы респираторной микоплазменной инфекции: 1) острое респираторное заболевание, протекающее в виде фарингита, ринофарингита, ларингофарингита и бронхита; 2) острую пневмонию.
Острое респираторное заболевание. Обычно сопровождается умеренно выраженной интоксикацией организма. Больные отмечают незначительную слабость, познабливание, иногда небольшую головную боль. Температура тела нормальная или субфебрильная. Больных беспокоят боли в горле, насморк, кашель. При осмотре обнаруживаются инъекции сосудов склер и конъюнктив, диффузная гиперемия мягкого неба, дужек, задней стенки глотки. Могут быть зернистость слизистой оболочки мягкого неба и умеренное увеличение миндалин, небольшое увеличение подчелюстных и шейных лимфатических узлов. При аускультации определяются жесткое дыхание и непостоянные сухие хрипы. Длительность заболевания 1—2 нед.
Осложнения (отит, синусит) встречаются довольно редко и обусловлены обычно сочетанием микоплазменной и бактериальной инфекции.
Острая микоплазменная пневмония. Заболевание начинается остро, возникают озноб, слабость, миалгии и артралгии, головная боль. Температура повышается до 38— 39 °C. В первые дни болезни появляется сухой упорный, иногда приступообразный кашель. В дальнейшем он становится влажным, с выделением небольшого количества слизистогнойной мокроты.
При осмотре отмечаются бледность кожных покровов, иногда полиморфная экзантема с преимущественной локализацией вокруг суставов. Сосуды склер и конъюнктив инъецированы. Артериальное давление снижено, тоны сердца приглушены, на верхушке иногда выслушивается негрубый систолический шум.
Перкуторные изменения в легких очень скудные. Аускуль-
»•	355
тативно определяются жесткое дыхание, рассеянные сухие и на ограниченном участке мелкопузырчатые хрипы. Пневмония чаще односторонняя и выявляется в нижних долях. На рентгенограмме выявляются интерстициальные, очаговые, субдолевые изменения.
У части больных наряду с пневмонией развивается экссудативный плеврит. В этом случае рентгенологически обнаруживается очаговая инфильтрация, усиление бронхососудистого рисунка, утолщение междолевой плевры или плевральный выпот. Чаще поражается правое легкое с вовлечением в процесс 1—10 сегментов. Рентгенологические изменения сохраняются более длительно, чем клинические симптомы заболевания.
Поражение пищеварительной системы проявляется ухудшением аппетита, метеоризмом, возможным возникновением рвоты, диареи. У части больных увеличивается печень, реже селезенка.
В гемограмме умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез; СОЭ увеличена.
Длительность заболевания 3—4 нед.
К осложнениям, вызываемым как микоплазмами, так и бактериальной инфекцией, относятся экссудативный плеврит, менингоэнцефалит, миокардит.
Прогноз. Благоприятный. При тяжелых пневмониях и при наличии осложнений прогноз серьезный.
Диагностика. В острый период заболевания возбудитель может быть выделен из мокроты, носовой слизи и смывов из зева. Серологическое исследование включает РСК и РИГА.
Лечение. При респираторной микоплазменной инфекции наряду с патогенетической, иммунорегулирующей и симптоматической терапией используют антибиотики. При микоплазменной пневмонии наиболее эффективны макролиды (кларитромицин, азитромицин, диритромицин) и фторхино-лоны (гатифлоксацин). Возможно применение препаратов группы тетрациклина (доксициклин) и аминогликозидов в терапевтических дозах.
Профилактика. Проводят мероприятия, аналогичные тем, которые осуществляются при других острых респираторных заболеваниях.
Орнитоз
Син. — пситтакоз
Орнитоз (Ornithosis) — острое инфекционное заболевание группы зоонозов, характеризующееся лихорадкой, симптомами интоксикации, преимущественным поражением легких, нервной системы и гепатолиенальным синдромом.
356
Исторические сведения. Впервые заболевание описано в 1876 г. Т. Юргенсоном, наблюдавшим случай острой инфекции человека при заражении от попугая. В 1892 г. в Париже наблюдалась эпидемия тяжелого легочного заболевания, заражение произошло от попугаев, импортированных из Буэнос-Айреса. С 1895 г. по предложению француза Моранжа болезнь называют пситтакозом (от psittakos — попугай). Так как позже было выяснено, что источником инфекции могут быть не только попугаи, но и многие другие виды птиц, заболевание получило другое название — орнитоз (от лат. ornis, omi-thos — птица).
В 1930 г. А. С. Колис в Англии, В. Левинталь в Германии и Р. Д. Диль в США обнаружили возбудителя у больных попугаев в клетках системы мононуклеарных фагоцитов и серозном экссудате. В том же году С. П. Бедсон и соавт. описали некоторые его свойства и показали этиологическую связь с заболеваниями человека и птиц.
Этиология. Возбудитель орнитоза — С. psittaci — относится к роду Chlamydia, семейству Chlamydiaceae. Хламидии имеют кокковидную форму, диаметр 0,30—0,45 мкм и являются облигатными внутриклеточными паразитами. Они содержат ДНК и РНК, культивируются на куриных эмбрионах, а также путем заражения экспериментальных животных. Хламидии чувствительны к некоторым антибиотикам (тетрациклины, левомицетин, эритромицин). Сравнительно невысока устойчивость возбудителя: погибает при нагревании выше 70 °C, температура 60 °C разрушает его за 10 мин, при комнатной температуре он сохраняется около 36 ч, при —20 °C больше 6 мес, при —75 °C —больше года. На скорлупе яиц в инкубаторе выживает не более 3 дней, в кале птиц сохраняется до 3—4 мес.
С. psittaci чувствительны к глицерину и эфиру, которые разрушают хламидий в течение нескольких дней, 0,1% раствор формальдегида быстро инактивирует микроб, 0,5 % раствор фенола разрушает за 24—36 ч. Ультрафиолетовые лучи действуют губительно.
Эпидемиология. Резервуаром и источником возбудителя являются более чем 150 видов птиц. Наибольшее значение в распространении С. psittaci имеют домашние (утки и индюшки, особенно), комнатные (волнистые попугайчики) и городские (голуби) птицы. В естественных условиях у птиц инфекция обычно протекает в латентной форме, в неволе или при других неблагоприятных обстоятельствах у них возникает манифестное заболевание. Дикие птицы могут служить источником заражения домашних птиц, что приводит к возникновению вторичных антропогенных очагов орнитоза. Зараженность голубей иногда превышает 50 %. Птицы выделяют возбудителя с фекалиями и носовым секретом. Период заразительности птиц — недели и месяцы.
Механизм передачи орнитоза аэрогенный. Основные пути заражения — воздушно-капельный и воздушно-пылевой. Инфицирование человека происходит при контакте с больными птицами. Заболевают в основном лица, профессионально связанные с птицей, т. е. работники птицефабрик, мясокомбинатов, зоомагазинов, зоопарков, а также охотники, любители экзотических птиц.
Заражения здорового человека от больного не наблюдается. Бывают случаи внутрилабораторного инфицирования. Восприимчивость к орнитозу высокая.
Для заболевания характерна весенняя и осенняя сезонность. Спорадические заболевания могут возникать на протяжении всего года.
357
Перенесенная болезнь оставляет нестойкий иммунитет, в связи с чем описаны повторные заболевания.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Возбудитель проникает в организм человека преимущественно через слизистые оболочки органов дыхания, локализуется в эпителии мелких бронхов и бронхиол, а затем попадает в интерстициальную ткань, где размножается и накапливается. В дальнейшем хламидии поступают в кровь, обусловливая лихорадку, симптомы общей интоксикации, а фиксация хламидий в органах ведет к поражению нервной системы, печени, селезенки, сердечной мышцы, надпочечников. Во внутренних органах он может длительно сохраняться, вызывая при реактивации рецидивы болезни.
Морфологические исследования обнаруживают признаки катарального трахеобронхита и гиперплазию перибронхиаль-ных лимфатических узлов, в легких — участки инфильтрации, интерстициальные изменения и ателектазы. Морфологически выявляют экссудацию жидкости в альвеолы. В экссудате содержатся мононуклеары и клетки слущенно го эпителия. В альвеолярной и интерстициальной ткани обнаруживают значительное количество одноядерных элементов. В других внутренних органах наблюдаются полнокровие, отек, дистрофические изменения, пролиферация клеток системы моно-нуклеарных фагоцитов, иногда встречаются фокальные некрозы.
Клиническая картина. Инкубационный период при орнито-зе длится 6—17 дней, чаще составляя 8—12 дней.
Для клинической картины орнитоза характерен полиморфизмом симптомов. По течению выделяют острый и хронический орнитоз. А. П. Казанцев (2000) острый орнитоз классифицирует на формы: типичный (пневмонический) и атипичный, протекающий по типу менингопневмонии, оринтозного менингита, орнитоза без поражения легких, а также в виде орнитозного гепатита и орнитозного эндокардита. Хронический орнитоз представлен пневмонией и орнитозом без поражения легких.
Обычно (в 85—90 % случаев) заболевание начинается остро с повышения температуры тела до высоких цифр и явлений интоксикации. Лихорадка держится на высоком уровне до 2 нед и дольше. Появляются общая слабость, головная боль, ознобы, потливость, миалгии, суставные боли, бессонница, заторможенность, головокружение, тошнота, рвота.
Поражение респираторного тракта вначале проявляется сухим кашлем с симптомами трахеобронхита. Бол ьного беспокоит чувство раздражения в ротоглотке, изменяется тембр голоса. При физикальном исследовании грудной клетки выслушиваются сухие хрипы, в дальнейшем появляется влажный
358
кашель с мокротой, одышка, цианоз. Возможно развитие признаков бронхиальной обструкции, в силу чего у детей раннего возраста возможен синдром крупа. Развивается пневмония, которая в начале болезни не имеет типичных клинических проявлений, но к концу первой недели появляются выраженные воспалительные очаговые, сегментарные и сливного характера изменения, локализующиеся преимущественно в нижних отделах легких. В этот период перкуторно выявляются укорочение легочного звука, ослабление дыхания и крепи-тирующие хрипы. В случаях, когда процесс в легких обусловлен только хламидиями, т. е. нет присоединения бактериальной флоры, изменения в легких выражены скудно и пневмония имеет интерстициальный характер, реже — очаговый. Обычно пневмония односторонняя с локализацией поражения в нижних долях. Если активизируется бактериальная флора дыхательных путей, развиваются очаговые или сегментарные пневмонии с выраженной клинической и рентгенологической картиной.
При орнитозе поражение сердечно-сосудистой системы проявляется глухостью сердечных тонов, брадикардией, при тяжелом течении — тахикардией, гипотонией.
Поражение желудочно-кишечного тракта обусловливает снижение аппетита вплоть до анорексии, запор или понос. Язык обычно утолщен, обложен серым налетом, края языка чистые, видны отпечатки зубов. К концу 1-й недели заболевания у большинства больных наблюдается увеличение печени, у каждого третьего — селезенки.
В крови определяются лейкопения или нормальное количество лейкоцитов, анэозинофилия; СОЭ обычно повышена.
Период выздоровления при орнитозе сопровождается астенией, иногда анемией. В 10—20 % случаев описаны обострения и рецидивы.
При менингопневмонии у больных наряду с пневмонией выражены признаки поражения ЦНС в виде резкой головной боли, рвоты, ригидности затылочных мышц, положительного симптома Кернига—Брудзинского.
Менингеальная форма (орнитозный серозный менингит) встречается редко, у больных выявляются менингеальные симптомы и интоксикация. В цереброспинальной жидкости определяются небольшой плеоцитоз, умеренное увеличение количества белка. Известны случаи орнитозного менингоэнцефалита, при котором менингеальному синдрому сопутствуют очаговые признаки энцефалита — парезы и параличи, однако эти формы встречаются крайне редко.
Орнитоз без поражения легких протекает с умеренной лихорадкой, болями в горле, мышечными болями, увеличением печени и селезенки. Наблюдается у 3—5 % больных.
Хронические формы орнитоза развиваются у 10 % боль
359
ных. Заболевание длится 3—5 лет и протекает в виде хронической пневмонии с симптомами бронхита или без пневмонии с интоксикацией, поражением различных органов и систем, ас-тенизацией.
Прогноз, как правило, благоприятный. Летальность 2—3 %. Возможны рецидивы и переход в хронические формы.
Диагностика. Во время эпидемических вспышек среди профессиональных групп населения диагностика орнитоза нетрудна и базируется на характерной клинической картине с учетом эпидемиологического анамнеза.
Диагноз орнитоза подтверждается с помощью лабораторных исследований. Основным методом лабораторной диагностики является РСК с орнитозным антигеном. В последнее время используется более чувствительная РТГА. Диагностическим для РСК является титр 1:16—1:64; для РТГА 1:512 и выше. Для диагностики применяют ИФА.
Разработана ДНК-диагностика хламидиоза с использованием полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Для ранней и ретроспективной диагностики орнитоза предложена внутрикожная проба. Антиген вводят внутрикожно по 0,1 мл в область внутренней поверхности предплечья. Выраженность реакции оценивают по размерам инфильтрата и гиперемии. При орнитозе аллергическая проба положительна почти у всех больных и может сохраняться в течение 2—3 лет после выздоровления.
Выделение возбудителя из крови и мокроты осуществляется на куриных эмбрионах, культурах тканей или путем заражения животных. Однако эти исследования сложны и не всегда доступны.
Дифференциальная диагностика. Проводится с гриппом и другими острыми респираторными заболеваниями, пневмониями различной этиологии, Ку-лихорадкой, микоплазмозом, инфекционным мононуклеозом, бруцеллезом, туберкулезом легких, а при менингеальной форме болезни — с серозными менингитами другой этиологии.
Лечение. Из этиотропных средств используют антибиотики. Эффективны тетрациклиновые препараты. Их назначают в течение всего лихорадочного периода и 5—7 дней после нормализации температуры тела. В тяжелых случаях парентерально применяют макролиды и фторхинолоны. Наряду с этим проводят дезинтоксикационную терапию, включающую внутривенное введение кристаллоидных и коллоидных растворов. В некоторых случаях показаны глюкокортикостероиды.
Из средств патогенетической терапии важными компонентами являются оксигенотерапия и бронхолитики. Широко используют симптоматические средства.
В лечении орнитозного менингита, кроме того, для дегидратации применяют салуретики (фуросемид, или лазикс) и ос
360
мотические диуретики (маннит, или маннитол). При хроническом течении болезни рекомендуются витаминотерапия, общеукрепляющие средства, лечебная физкультура (дыхательная гимнастика).
При затяжном и хроническом течении назначают вакцинотерапию. После выписки из стационара реконвалесцент должен находиться под диспансерным наблюдением врача кабинета инфекционных заболеваний в течение 6 мес.
Осложнения. Миокардит.
Диспансеризация. Переболевшие орнитозом находятся под медицинским наблюдением в течение 2 лет. Осмотры переболевшего проводятся через 1, 3, 6 и 12 мес.
Профилактика. При орнитозе профилактика включает санитарно-ветеринарные мероприятия в птицеводческих хозяйствах и на предприятиях, занимающихся обработкой пуха и пера птиц; карантинные меры при ввозе извне декоративных и хозяйственных птиц в страну; регулирование численности голубей и ограничение контакта с ними.
Эффективных средств для специфической профилактики орнитоза у людей нет.
ГЕРПЕТИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ
Вирусы, относящиеся к семейству герпесвирусов (Herpesviri-dae), широко распространены в природе, они способны вызывать заболевания различных видов диких и домашних животных (кошек, собак, лошадей, коров, кур, рыб и др.). Идентифицировано более 100 герпесвирусов, 8 из которых выделены от человека: вирусы простого герпеса, вирус ветряной оспы — опоясывающего лишая, цитомегаловирус, вирус Эпштейна— Барр, герпесвирусы человека типов 6, 7 и 8.
Герпесвирусы на основании особенностей биологических свойств разделены на 3 подсемейства — а, р, у (Alphaherpesvir-inae, Betaherpesvirinae, Gammaherpesvirinae). К подсемейству Alphaheipesvirinae принадлежат вирусы простого герпеса (Simplex virus — HSV). У человека встречаются HSV-1 (герпесвирус типа 1) и HSV-2 (герпесвирус типа 2, а также вирус ветряной оспы/опоясывающего лишая (varicella/zoster вирус) — VZV, он же — герпесвирус человека типа 3. Герпесвирус человека типа 4 — вирус Эпштейна—Барр (EBV) — относится к подсемейству Gammaherpesvirinae, роду Lymphocryptovirus и вызывает инфекционный мононуклеоз, а также некоторые виды онкопатологии. Герпесвирус человека типа 5 — цитомегаловирус — принадлежит к роду Cytomegalovirus (CMV) подсемейства Betaherpesvirinae. В группу герпесвирусов также включены вирусы герпеса человека типы 6—8.
Вирусы этой группы относятся к самым распространенным
361
патогенам человека. По данным эпидемиологических исследований, антитела к вирусам простого герпеса выявляются у 70—100 % населения, к вирусу Эпштейна—Барр — у 95 %, цитомегаловирусу — у 60 %. Инфекционный процесс, обусловленный вирусами этой группы, также играет ведущую роль как причина непосредственной смерти у больных СПИДом.
Наиболее характерным свойством герпесвирусов является их способность к латентному существованию, вирусы этой группы могут пожизненно персистировать в организме человека и вызывать заболевания с многообразными клиническими проявлениями.
К особенности патологии, вызванной вирусами этой группы, относится длительная латентная фаза после острого периода со способностью активизироваться в более позднее время с клинической картиной, специфичной для каждого вида вируса.
Диагностика инфекции, вызванной герпесвирусами, на ранних стадиях развития заболевания, т. е. до появления клинической картиной поражения жизненно важных органов, таких как печень, почки, легкие, весьма сложна, без комплексного лабораторного подтверждения ранняя диагностика герпесвирусной инфекции практически невозможна. Выявление вируса или его частиц является основным, а антител к вирусу — вспомогательным методом диагностики группы герпесвирусных инфекций.
Герпетическая инфекция, вызванная герпесвирусами типов 1 и 2
Герпетическая инфекция, вызванная герпесвирусами типов 1 и 2, проявляется чаще всего поражением кожи и слизистых оболочек, а также поражением ЦНС, глаз, внутренних органов у лиц с первичными и вторичными иммунодефицитами, характеризуется преимущественно латентным течением с периодами реактивации (рецидивов).
Этиология. Герпесвирусы человека типа 1 (HSV-1) и типа 2 (HSV-2) относятся к подсемейству Alphaherpesvirinae и характеризуются эффективным разрушением зараженных клеток, относительно коротким репродуктивным циклом и способностью пребывать в латентной форме в ганглиях нервной системы. Ранее считалось, что HSV-1 вызывает преимущественно назолабиальный герпес, а HSV-2 — генитальный. В настоящее время установлено, что оба возбудителя вызывают герпетические поражения и той, и другой локализации. Генерализованный герпес чаще вызывает HSV-2. Оба вируса термолабильны, инактивируются при температуре 50—52 °C через 30 мин, легко разрушаются под воздействием ультрафиолетовых и рентгеновских лучей. Однако вирусы длительно сохраняются при низких температурах (при —20 °C или -70 °C десятилетиями).
362
Эпидемиология. Источниками инфекции являются больные различными клиническими формами болезни и вирусоносители. Носительство HSV очень распространено. Примерно у 5—10 % здоровых людей можно обнаружить вирус в носоглотке. Вирус передается контактно-бытовым, воздушно-капельным и половым путями. Возможна вертикальная передача от матери к плоду.
Основной путь передачи герпетической инфекции — контактный. Вирус содержится в слюне или слезной жидкости как при наличии поражений слизистых оболочек полости рга или конъюнктивы, так и без таковых, когда заболевание протекает в бессимптомной форме. Заражение происходит через посуду, полотенца, игрушки и другие предметы обихода, а также при поцелуях. Контактный путь инфицирования может реализоваться во время стоматологических или офтальмологических манипуляций, при использовании необеззаражен-ных медицинских инструментов.
Инфицирование воздушно-капельным путем происходит тогда, когда герпетическая инфекция протекает в форме острого респираторного заболевания (ОРЗ) или на фоне ОРЗ другой этиологии. При кашле и чиханье вирус попадает во внешнюю среду с капельками носоглоточной слизи. Контактным и воздушно-капельным путями HSV-1 заражаются чаще всего дети в возрасте 6 мес — 3 лет, но могут первично инфицироваться и взрослые. В подростковом возрасте чаще заражаются HSV-2. Антитела к вирусу простого герпеса обнаруживают у 80—90 % взрослых людей.
Герпес является одной из наиболее распространенных болезней, передающихся половым путем, которые входят в специальную программу исследований, проводимых ВОЗ.
По данным Национального медицинского центра, в Англии генитальный герпес встречается в 7 раз чаще, чем сифилис. В США ежегодно диагностируют около 20 тыс. случаев генитального герпеса. В странах Европы среди болезней, передающихся половым путем, герпес занимает второе место после полового трихомониаза.
Группы риска при генитальном герпесе такие же, как и при вирусном гепатите В или ВИЧ-инфекции: проститутки, гомосексуалисты, а также лица с множественными и случайными сексуальными контактами и большим числом половых партнеров.
Распространению генитального герпеса способствуют алкоголизм и наркомания, которые ведут к беспорядочной половой жизни и внебрачным связям.
Передача инфекции от матери к плоду происходит различными путями. Чаще плод инфицируется контактным путем во время прохождения по родовым путям, если женщина страдает генитальным герпесом (интранатальный путь). При этом входными воротами для вируса являются носоглотка, кожа и глаза плода. Риск заражения ребенка при наличии генитального герпеса во время родов составляет около 40 %. При генитальном герпесе вирус может проникать в полость матки восходящим путем через цервикальный канал с последующим инфицированием развивающегося плода. Наконец, вирус может передаваться и трапсплацентарно, в период вирусемии у беременной, страдающей любой формой герпетической инфекции.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Входными воротами при герпетической инфекции служат кожные покровы и слизистые оболочки. Вирус герпеса сохраняется в организме
363
пожизненно, чаще всего в клетках паравертебральных сенсорных ганглиев, периодически вызывая рецидивы болезни. Герпетическая инфекция является СПИД-индикаторным состоянием вследствие того, что из-за повреждения Т-хелперов и макрофагов она принимает клинически выраженное и рецидивирующее течение. Вирус из нервных ганглиев по аксонам проникает в кожу и слизистые оболочки, вызывая образование типичных везикулезных высыпаний в результате расслоения и баллонирующей дегенерации клеток шиповидного слоя эпителия. Везикулы содержат фибринозную жидкость и слу-щенные эпителиальные клетки. Образуются гигантские клетки, в ядрах которых обнаруживают гигантские внутриядерные включения. Цикл репликации вируса в клетке продолжается около 10 ч, затем нередко наступает вирусемия, которая при тяжелом иммунодефиците может приводить к генерализации инфекции, поражению ЦНС, печени, легких, почек и других органов. В противовирусной защите большая роль принадлежит макрофагам, которые захватывают и переваривают вирус. Если он не полностью элиминирован из макрофагов, последние становятся источником диссеминации вируса в организме. Большую роль в противогерпетическом иммунитете играет интерферон, защищающий клетки от внедрения вируса.
Патологоанатомические изменения в ЦНС характеризуются выраженным отеком головного мозга с обширными очагами колликвационного некроза нейронов и глиальных клеток с перифокальной сосудистой и пролиферативной реакцией. При этом чаще всего поражаются височные, затылочные и теменные доли мозга. В процесс вовлекается мягкая мозговая оболочка, которая становится полнокровной; при гистологическом исследовании в ней выявляют серозное воспаление. Очаги некроза обнаруживают в печени, реже в надпочечниках, селезенке, легких, пищеводе, почках и костном мозге. В некротических очагах клетки нередко содержат типичные внутриядерные включения.
Особую форму представляет врожденный герпес. До инфицирования плода развивается поражение последа, характеризующееся воспалительно-дегенеративными изменениями всех трех оболочек. Характерным при этом является наличие васкулита в плаценте. Плацентит приводит к рождению недоношенного ребенка с пузырьковыми поражениями кожи и патологией ЦНС. Возможно и рождение мертвого плода. При интранатальном инфицировании (в случаях генитального герпеса у матери) наиболее характерны кожно-слизистые формы инфекции и реже генерализованные.
Частота перинатального герпеса широко варьирует — от 1 на 3000 до 1 на 30 000 родов. Поражения при внутриутробном герпесе локализуются в печени, легких, почках, головном мозге и других органах. При этом характерным является нали-364
Таблица 8. Классификация герпетической инфекции
По меха-	Приобретенная:
низму зара-	первичная
жения	рецидивирующая (вторичная) Врожденная (внутриутробная инфекция)
По форме	Латентная — бессимптомное носительство
течения ин-	Локализованная
фекционно-	Распространенная
го процесса	Генерализованная (висцеральная, диссеминированная)
По локали-	Кожа: простой герпес, герпетиформная экзема, язвен-
зации пора-	но-некротический герпес, зостериформный герпес
жений	Слизистые оболочки полости рта и ротоглотки: стоматит, гингивит, фарингит, тонзиллит Верхние дыхательные пути: острое респираторное заболевание Глаза: кератит, кератоконъюнктивит, ирит, иридоциклит Урогенитальные органы: уретрит, цистит, вульвоваги-нит, цервицит Нервная система: менингит, энцефалит, менингоэнцефалит Внутренние органы: эзофагит, пневмония, гепатит, гломерулонефрит
По тяжести	Легкая
течения за-	Среднетяжелая
болевания	Тяжелая
чие васкулитов с преимущественным поражением эндотели альных клеток, их гибелью с формированием очагов некроза. Тератогенное действие герпесвирусов типов 1 и 2 не доказано.
Клиническая картина. Различают первичную и рецидивирующую герпетическую инфекцию.
Первичный герпесу 80—90 % инфицированных протекает в бессимптомной форме. Клинически выраженная первичная герпетическая инфекция наблюдается чаще у детей в возрасте 6 мес — 5 лет и реже у взрослых. У детей наиболее частой клинической формой первичного герпеса является афтозный стоматит, сопровождающийся обширным поражением слизистой оболочки полости рта, тяжелым общеинфекционным синдромом. Встречаются формы, протекающие по типу острого респираторного заболевания (табл. 8).
Рецидивирующий герпес чаще протекает с поражением кожи. Локализация поражений чрезвычайно разнообразна. Помимо типичного лабиального герпеса, высыпания располагаются на различных участках кожи — туловище, ягодицах, конечностях. При этом они могут носить фиксированный характер и при каждом рецидиве возникать на прежнем месте или мигрировать с одного участка кожи на другой. Высы-
365
паниям могут предшествовать отек и гиперемия кожи, зуд, жжение. Болевые ощущения не характерны для простого герпеса.
Типичная сыпь представляет собой группу мелких пузырьков на гиперемированной и отечной коже. Прозрачное содержимое элементов сыпи вскоре мутнеет. Затем пузырьки вскрываются, образуя эрозии, которые покрываются корочкой. В последующем происходит эпителизация без дефектов, корочки отпадают. Весь процесс длится 5—7 дней. Нередко увеличиваются регионарные лимфатические узлы. Высыпания могут сопровождаться умеренными лихорадкой, познабливанием, легкой интоксикацией.
У лиц с иммунодефицитом — при СПИДе, онкологических, гематологических заболеваниях, после терапии иммунодепрессантами — герпес может приобретать распространенный характер. При этом везикулезные высыпания появляются на коже туловища, волосистой части головы, лице, конечностях, могут появиться язвы, развивается тяжелый общеинфекционный синдром. Такая форма герпетической инфекции нередко принимается за ветряную оспу.
Помимо типичных везикулезных высыпаний, могут встречаться атипичные варианты сыпи. На утолщенных участках кожи, чаще на пальцах рук, возникают едва заметные папулезные элементы — абортивная форма простого герпеса. На участках кожного покрова с очень рыхлой подкожной клетчаткой наблюдается отечная форма болезни, когда из-за выраженного отека и гиперемии везикулезные элементы не видны.
Генитальный герпес является одной из самых частых форм герпетической инфекции. Герпес половых органов может протекать бессимптомно. При этом HSV сохраняется в мочеполовом тракте у мужчин и в канале шейки матки у женщин. Такие больные могут служить источником инфекции для половых партнеров. У мужчин типичные везикулезные высыпания появляются на внутреннем листке крайней плоти, в заголовочной бороздке, на головке и стволе полового члена. При обширных высыпаниях в процесс вовлекаются регионарные лимфатические узлы. Местные изменения сопровождаются ощущением жжения, саднения, болезненностью, иногда возникают упорные невралгии. В период рецидива наблюдаются недомогание, познабливание, субфебрильная температура. В процесс может вовлекаться слизистая оболочка уретры, и тогда появляется учащенное болезненное мочеиспускание. Может развиться цистит. Длительно протекающий рецидивирующий герпес может быть атипичным, при этом отсутствуют везикулезные высыпания, а в области крайней плоти головки полового члена возникают гиперемия, жжение, зуд. Тяжелые формы заболевания характеризуются эрозивно-язвенными поражениями и отеком кожи, выраженными признаками инток
366
сикации, лихорадкой. Частые рецидивы приводят к вовлечению в процесс лимфатических сосудов и развитию лимфоста-за, слоновости половых органов.
Генитальный герпес у женщин протекает в виде вульвовагинитов, цервицитов, уретритов, сальпингитов, эндометритов. При клинически выраженных формах возникают множественные, болезненные, отечные, мокнущие язвы. Реже встречаются везикулы, эритематозные папулы, паховая лимфаденопатия. Женщин беспокоят ощущение жжения, зуд в области промежности, контактные кровотечения. Отмечается недомогание, изредка субфебрилитет. При генитальном герпесе у женщин могут инфицироваться плод и новорожденный. Некоторое время считали, что HSV-2 играет роль в возникновении рака шейки матки. Сейчас очень немногие исследователи разделяют эту точку зрения.
Как при ротолицевом, генитальном герпесе, так и при поражении кожи и слизистых оболочек другой локализации частота рецидивов колеблется в широких пределах — от 1—2 до 20 и более в год. Везикулезные высыпания в период рецидива обычно появляются на прежнем месте, но у части больных они возникают на других участках кожи и слизистых оболочек.
Провоцирующими факторами для возникновения рецидива могут быть инфекции, особенно часто острые респираторные заболевания, генерализованные бактериальные инфекции (менингококковая инфекция, сепсис), а также чрезмерная инсоляция, переохлаждение. У женщин рецидивы могут возникать в предменструальный период.
У многих больных причину рецидива установить не удается. Необходимо помнить, что часто рецидивирующая, распространенная или генерализованная герпетическая инфекция требует тщательного обследования на ВИЧ-инфекцию.
Герпетический энцефалит, или менингоэнцефалит, встречается относительно нечасто, во всех известных на данный момент случаях заболевание было вызвано HSV-2; очень существенно при этом, что кожные поражения и герпетическая сыпь на слизистых оболочках возникали лишь у 8 % заболевших. Особой тяжестью отличается острый некротический герпесвирусный менингоэнцефалит, на долю которого приходится почти 80 % смертей от менингоэнцефалитов герпетической этиологии. У выживших больных постепенно развивается глубокая деменция. Иногда острый некротический менингоэнцефалит принимает хроническое течение с исходом в децеребрацию, атрофию зрительного нерва, гидроцефалию, кахексию и смерть в течение 6—36 мес. Другие формы герпесвирусных поражений ЦНС протекают несравненно более благоприятно.
Перинатальная (внутриутробная) герпетическая инфекция вызывается преимущественно HSV-2
367
(75 % случаев врожденного герпеса). При изолированном (локализованном) поражении ЦНС плода летальность составляет 50 %, при генерализованном врожденном простом герпесе достигает 80 %.
Генерализованный простой герпес плода и новорожденного протекает обычно без поражений кожных покровов и слизистых оболочек, но с тяжелыми и множественными некрозами внутренних органов и головного мозга. У плода и новорожденного увеличена печень, часто и селезенка. У родившегося живым ребенка выявляются клинико-рентгенологические признаки пневмонии с проявлением дыхательной недостаточности. В ЦНС из-за некротических процессов или очагового глиоза возникают тяжелые расстройства с клинической картиной, обусловленной локализацией повреждений, часто встречается умеренная гидроцефалия. Выжившие младенцы значительно отстают в психомоторном развитии, они инвалидизи-рованы на всю жизнь.
Врожденная слизисто-кожная форма герпесвирусной инфекции относительно благоприятна в плане прогноза, но при присоединении вторичной флоры или внезапной генерализации процесса заболевание может привести к гибели плода (мертворождение) и новорожденного.
Эта форма инфекции характеризуется везикулезной сыпью на кожных покровах туловища, конечностей, в том числе ладоней и подошв, лица, шеи; элементы сыпи могут «подсыпать» в течение 2—6 нед. Если поражаются слизистые оболочки, то буквально все — полости рта, носа, глотки, гортани, трахеи, бронхов, желудочно-кишечного тракта, конъюнктив и т. д.
В настоящее время единственным приемлемым способом профилактики хотя бы части случаев врожденного простого герпеса является родоразрешение путем кесарева сечения тех женщин, инфицированность которых доказана иммунофлюо-ресцентным методом или одним из молекулярно-биологических методов непосредственно перед родами. Таким образом можно предупредить интранатальное заражение плода. Если в ходе беременности у женщины диагностирована генитальная герпесвирусная инфекция, проводится еженедельный контроль на вирус герпеса типа 1 и 2 начиная с 35-й недели беременности.
Диагностика. Распознавание типичных форм герпетической инфекции не вызывает трудностей и основывается на характерной клинической симптоматике. При распространенной форме заболевания приходится проводить дифференциальную диагностику с ветряной оспой, опоясывающим лишаем. Отличительными признаками последнего являются болевой синдром, который нередко предшествует высыпаниям, односторонность поражения и множественные плотно группирующиеся, сливающиеся мелкие везикулы на участках ко
368
жи, иннервируемых определенными нервами. Преимущественно поражаются грудные, шейные ганглии спинномозговых нервов, а также ганглии лицевого и тройничного нервов. Следует отметить, что после исчезновения высыпаний опоясывающего лишая признаки ганглионита сохраняются от нескольких месяцев до 2 лет и более. Простой герпес крайне редко сопровождается болевым синдромом и симптомами поражения периферических нервов.
При невозможности провести дифференциальную диагностику на основании клинической симптоматики проводят лабораторное исследование. Экспресс-методом диагностики является метод флюоресцирующих антител (МФА), при этом специфическое свечение можно обнаружить в соскобах кожи, слизистых оболочек. Используют серологические методы исследования (РСК). Нарастание титра антител в 4 раза и более характерно для первичной герпетической инфекции. Может использоваться цитологический метод диагностики, основанный на обнаружении в соскобах пораженных участков кожи и слизистых оболочек многоядерных гигантских клеток с внутриклеточными включениями. Созданы коммерческие ДНК-зонды для молекулярной диагностики герпеса простого в реакции гибридизации и полимеразной цепной реакции.
Лечение. Терапия больных герпетической инфекцией должна быть многоэтапной, проводиться как в период рецидивов, так и в межрецидивный период.
Первый этап лечения направлен на быстрое купирование местного процесса и воздействие на вирус, циркулирующий в крови в результате первичного заражения и в период рецидивов. С этой целью назначают мази с противовирусным действием — бонафтоновую, бромуридиновую, теброфеновую, фло-реналевую, оксолиновую, которые, однако, малоэффективны. Применение мазей, содержащих кортикостероидные гормоны (преднизолоновая, гидрокортизоновая, фторокорт), противопоказано. Используют противовирусные препараты для перорального применения — ацикловир (зовиракс, виролекс) по 0,2 г 5 раз в день в течение 5—10 дней, а также бонафтон, ри-бамидин (виразол), валцикловир, фамцикловир, алпизарин, желепин. Назначают иммуномодулирующие препараты — ти-малин, тактивин, натрия нуклеинат, большие дозы аскорбиновой кислоты. Для уменьшения зуда, отека, гиперемии можно рекомендовать ацетилсалициловую кислоту, индометацин.
После стихания острого процесса приступают ко второму этапу лечения — противорецидивному, задача которого заключается в уменьшении частоты рецидивов и выраженности герпетических высыпаний. Проводят иммуностимулирующую терапию одним из препаратов — тималином, тактивином, натрия нуклеинатом, пентоксилом, токоферолом, аскорбиновой кислотой — в течение 2—3 нед. Используют адаптогены расти
24. Шувалова
369
тельного происхождения — настойки заманихи, левзеи, аралии, элеутерококка, корня женьшеня, китайского лимонника, иммуномодуляторы (амиксин, циклоферон и др). При достижении стойкой ремиссии можно начать вакцинотерапию, которая дает положительный эффект у 60—80 % пациентов. Вакцину вводят строго внутрикожно в область сгибательной поверхности предплечья по 0,2—0,3 мл через 3—4 дня, на курс 5 инъекций. После перерыва в 10—14 дней курс вакцинации повторяют — вводят 0,2—0,3 мл препарата каждые 7 дней, на курс 5 инъекций. Через 3—6 мес проводят ревакцинацию, курс которой состоит из 5 инъекций с интервалом между ними в 7—14 дней. При развитии обострения ревакцинацию следует прекратить и продолжить ее в период ремиссии.
Профилактика. Не разработана.
Ветряная оспа
Син.: ветрянка, варицелла
I Ветряная оспа (Varicella) — острая вирусная антропонозная инфекция, наиболее характерным признаком которой является макулопапулезно-везикулезная сыпь.
Исторические сведения. Заболевание известно с глубокой древности. Описана как самостоятельная болезнь в середине XVI в. итальянскими врачами В. Вцдиусом и Ж. Ф. Инграссия, но лишь в конце XVIII в. ее стали рассматривать отдельно от натуральной оспы благодаря работам Фогеля. В 1911 г. X. Арагао описал мелкие включения — элементарные тельца — в содержимом везикул, справедливо сочтя их возбудителем инфекции. Собственно вирус varicella/herpes zoster выделен в 40-х годах прошлого столетия. В 1972 г. И. Жубков-ска документировала заражение ветряной оспой от больного опоясывающим лишаем.
Этиология. Возбудитель ветряной оспы/опоясывающего лишая — HZV — относится к семейству Herpesviridae, подсемейству Alphaher-pesvirinae и отличается быстрым распространением по клетсиной культуре, эффективным разрешением инфицированных клеток и способностью существовать в латентной форме преимущественно (но не исключительно) в нервных ганглиях.
Геном вируса представляет собой линейную двухцепочечную молекулу ДНК. Вирион состоит из капсита диаметром 120—200 нм, окруженного липидсодержащей оболочкой.
Возбудитель ветряной оспы нестоек в окружаощей среде, чувствителен к ультрафиолетовому облучению, дезинфектантам. При низкой температуре сохраняется долго, устойчив к повторному замораживанию.
Эпидемиология. Ветряная оспа —строгий антропоноз. Источник инфекции — больной ветряной оспой и больной опоясывающим лишаем (herpes zoster). Заразность больного ветряной оспой очень велика и продолжается с последнего дня инкубационного периода до
370
3—5-го дня от момента появления последнего элемента сыпи. Больной с herpes zoster может стать источником ветряной оспы при длительном и очень тесном контакте с ним.
Механизм передачи — аэрогенный, абсолютно преобладающий путь распространения воздушно-капельный. Инфекция исключительно легко переносится на значительные расстояния (20 м и более): в соседние помещения, с этажа на этаж по вентиляционным и иным ходам. Некоторые авторы допускают контактный путь заражения, через различные предметы (детские игрушки в первую очередь), но существенного эпидемиологического значения он не имеет. Описаны случаи внутриутробного заражения.
Восприимчивый контингент — люди любого возраста, не имеющие иммунитета к возбудителю. Абсолютное большинство случаев заболевания наблюдается среди детей — 80 % переносят ветрянку до 7 лет. Остальные (как правило, не посещавшие детские дошкольные учреждения) заболевают в школьные годы. У взрослых ветряная оспа встречается редко.
Выраженных циклических подъема и спада заболеваемости ветряной оспой по годам нет, но характерна сезонность — в осенне-зимний период переболевает 70—80 % детей, болеющих в данном году.
После заболевания формируется стойкий, напряженный, пожизненный иммунитет. Повторные случаи ветряной оспы исключительно редки.
Патогенез и патологоанатомическая картина. В общем виде патогенез ветряной оспы сходен с патогенезом других вирусных инфекций. Внедрение возбудителя происходит во входных воротах — слизистых оболочках верхних дыхательных путей, в эпителии которых он репли цируется и накапливается. Далее по лимфатическим путям вирус попадает в регионарные лимфатические узлы, затем в кровь. Период вирусемии ознаменовывает начало клинических проявлений заболевания, очень похожих почти при всех вирусных инфекциях. Своеобразие инфекции обусловлено тропизмом вируса к эпителиал ь-ным тканям и эпителию кожи.
При попадании вируса в клетках шиповатого слоя эпидермиса происходит вакуоляризация, развивается отек с исходом в баллонирующую дистрофию и гибель клеток. В образовавшиеся полости устремляется экссудат: возникает типичный ветряночный элемент — везикула.
После резорбции содержимого везикулы образуется коро чка, не оставляющая после себя рубца, так как некроз эпителия не достигает герминативного слоя кожи. Лишь при вторичном инфицировании корок и повреждении этого слоя после ветрянки могут остаться рубцы на коже («рябины», похожие на те, которые оставляет натурал ьная оспа, но не такие грубые).
При тяжелых формах ветряной оспы, особенно у иммунокомпрометированных лиц, возможно поражение печени, почек, надпочечников, легких и других органов. Из-за тропизма вируса к ЦНС возможно развитие эн цефалитов.
Механизмы, обеспечивающие пожизненную латенцию в
24’	371
организме человека, изучены недостаточно. Показано, что ла-тенция определяется действием специальных вирусных генов и ассоциацией вируса с клетками «своего» типа. Под влиянием самых разных воздействий вирус varicella/herpes zoster, находящийся после перенесенной ветряной оспы в ганглиях в латентном состоянии многие годы, может активизироваться и проявиться у взрослого симптомами опоясывающего лишая.
Клиническая картина. Инкубационный период при ветряной оспе составляет в абсолютном большинстве случаев 11— 21 день, редко 10, еще реже 23 дня.
Начало заболевания острое. Развиваются продромальные симптомы интоксикации, интенсивность которых зависит от тяжести течения инфекции. В большинстве случаев он выражен слабо, и только у некоторых больных можно выделить период недомогания, раздражительности, плаксивости, снижения аппетита и других проявлений интоксикации и ваготонин в течение одного, редко двух дней. Обычно же первыми симптомами инфекции являются высыпания и небольшое повышение температуры тела (иногда температура остается нормальной).
Элементы сыпи проходят закономерную эволюцию: розовое пятно (розеола)—папула—везикула—корочка. Пятна диаметром 2—4 мм в течение нескольких часов превращаются в папулы и везикулы. Сами везикулы наполнены прозрачным содержимым, лишь иногда оно становится мутным, гнойным и даже геморрагическим. Величина их различна —от 1—2 до 5—6 мм в диаметре, при проколе везикула спадается, так как, в отличие от везикулы (пустулы) при натуральной оспе, она однокамерная. Не все пятна и папулы превращаются в везикулы. Кроме того, в течение нескольких дней идет «подсыпание» новых элементов. Это придает своеобразие экзантеме при ветряной оспе: у одного и того же больного одновременно можно видеть и пятно, и папулу, и везикулу, и корочку.
Сыпь при ветряной оспе сопровождается обычно зудом и всегда располагается на нормальном фоне кожи без всякого порядка. Н. Ф. Филатов очень образно и точно писал о том, что взаимное расположение и величину везикул при ветряной оспе можно сравнить с разбросом разной величины капель, если пролить воду на раскаленную поверхность плиты.
Количество элементов сыпи различно — от единичных до нескольких десятков и даже сотен. Экзантема локализуется на коже туловища, лица, шеи, на коже конечностей, за исключением ладоней и подошв, где она встречается крайне редко. Очень характерно наличие высыпных элементов на волосистой части головы — это важный дифференциально-диагностический признак ветряной оспы.
Общая продолжительность периода высыпаний варьирует: от появления первых элементов до образования корочек на
372
месте лопнувших или резорбировавшихся везикул проходит 2— 3 дня; с учетом того, что нередко «подсыпание» наблюдается еще 2—8 дней, то пятнисто-папулезно-везикулезную сыпь при ветряной оспе можно видеть на протяжении 2—10 дней, редко дольше. Корочки отпадают через 5—10 дней без следа, при их «срывании» и образовании на их месте вторичных, как правило, инфицированных корочек этот срок удлиняется еще на 1— 2 нед, а на их месте могут оставаться рубчики.
Одновременно с сыпью на коже появляется сыпь на слизистых оболочках полости рта, а иногда и половых органов, особенно у девочек. Энантема представляет собой красное пятно, которое в течение нескольких часов превращается в пузырек, который в свою очередь, мацерируясь, превращается (очень быстро, тоже в течение нескольких часов) в афту. Энантема наблюдается далеко не у всех больных, количество элементов может быть различным, обычно их 3—5, но иногда их очень много. Тогда развившийся ветряночный афтозный стоматит доставляет много неприятных ощущений, грудные дети отказываются от груди.
В подавляющем большинстве случаев заболевание протекает нетяжело, но могут наблюдаться и тяжелые формы: геморрагическая, гангренозная, буллезная. У некоторых больных развивается вирусная пневмония, обычно это происходит на 2—5-й день болезни в период высыпания и чаще встречается у детей до 2 лет и у взрослых.
В особо тяжелых случаях поражаются печень, селезенка, желудочно-кишечный тракт, почки, эндокринная система. Возможны энцефалиты ветряночной природы, которые протекают более тяжело, чем большинство вирусных энцефалитов.
Типичных изменений в гемограмме при неосложненной ветрянке нет. В первые дни, как и при большинстве других вирусных инфекций, возможны лейкопения, нейтропения, относительный лимфоцитоз при нормальной СОЭ. Редко в период высыпаний и обычно в период бактериальных осложнений наблюдается лейкоцитоз.
Особенности ветряной оспы у взрослых. В общих чертах симптоматика и течение заболевания у взрослых не отличаются от таковых у детей, но существуют некоторые особенности, незнание которых может затруднить диагностику и проведение дифференциального диагноза. У взрослых чаще встречается развернутый продромальный период с выраженными симптомами интоксикации и повышением температуры тела. Сыпь у них появляется обычно не в 1-й день болезни, а на 2—3-й, а сама экзантема почти всегда обильна, подсыпание происходит дольше и сопровождается температурной реакцией. Образующиеся на месте везикул корки более грубые, чем у детей, и отпадают позже. У взрослых чаще встречаются «ветряночные» пневмонии.
373
Особую опасность представляют ветряная оспа для беременных, так как в принципе возможна трансплацентарная передача возбудителя.
Описаны единичные случаи врожденной ветряной оспы. У одних больных она проявлялась задержкой внутриутробного развития и рубцовыми изменениями кожи, пороки развития при этом отсутствовали. У других плодов и новорожденных появлялись пороки развития глаз, головного мозга, гипоплазия конечностей, а также рубцовые изменения кожи.
Осложнения. Обычно обусловлены присоединением условно-патогенной флоры, тем более что вирус-возбудитель обладает иммунодепрессивным действием. Развиваются гингивиты, стоматиты, гнойный паротит, конъюнктивиты, кератиты, отиты, сепсис. Локализация энантемы на слизистой оболочке гортани иногда приводи! к ложному крупу. Описаны гломеру-лонефриты, которые встречаются, однако, реже, чем ветряночные энцефалиты и тем более пневмонии.
Прогноз. В абсолютном большинстве случаев благоприятный, при осложненном течении и особенно при энцефалите — серьезный. Летальность ничтожна, однако в настоящее время смертность от ветряной оспы взрослых превышает смертность от кори, краснухи, полиомиелита и эпидемического паротита.
Диагностика в типичных случаях, т. е. у абсолютного большинства больных, проста и основана на клинических данных. Верифицировать диагноз можно выделением вируса и используя реакцию связывания комплемента (РСК), но такая необходимость возникает крайне редко.
Лечение. Основой лечения является безупречный уход за кожей, ногтями, постельным бельем, одеждой больного. В период высыпаний мыть ребенка нельзя. Элементы сыпи смазывают водными (не спиртовыми!) растворами анилиновых красителей (1 % водный раствор метиленового синего), 1 % водный раствор бриллиантового зеленого, 0,05—0,1 % водный раствор этакридина лактата (риванола), 5 % раствором калия перманганата, раствором краски Кастеллани и т. п. Сформировавшиеся корочки следует смазывать жирным кремом или вазелином — в таких случаях они быстрее отпадают. В это время можно осторожно, чтобы не сорвать корочки, принять ванну.
При ветряночных афтозных стоматитах и вульвовагинитах рот обрабатывают растворами перекиси водорода (3 %) и риванола (0,05—0,1 %), чередуя обработки.
В случае гнойных осложнений назначают антибиотики в возрастных дозах. При выраженной интоксикации проводят дезинтоксикационную терапию введением кристаллоидных и коллоидных растворов (в соотношении 1:1). Энцефалиты лечат как другие вирусные энцефалиты, назначают также проти-вогерпетический препарат видарабин внутривенно.
374
В тяжелых случаях ветряной оспы вводят нормальный человеческий иммуноглобулин (внутримышечно 3—6 мл). Есть опыт применения противовирусных препаратов ацикловира, валацикловира, фамцикловира, а также интерферонов.
Профилактика. Больного ветряной оспой изолируют дома (или по клиническим показаниям в боксовом отделении стационара) до момента отпадения последней корочки. В дошкольных учреждениях контактных детей, не болевших ветряной оспой, разобщают на 21 день. Если день контакта с больным точно установлен, разобщение проводят не сразу, а с 11-го дня после контакта.
Заключительной дезинфекции не проводят: через 10—15 мин после удаления больного вирус в помещении отсутствует. Проводится влажная уборка и проветривание.
Ослабленным детям, детям с отягощенным соматическим анамнезом вводят нормальный человеческий иммуноглобулин (3 мл внутримышечно).
Активная специфическая профилактика не проводится. Вакцин против ветряной оспы нет.
Опоясывающий лишай
Син. — опоясывающий герпес
Опоясывающий лишай (Herpes zoster) — герпетическая инфекция, которая из-за локализации патологического процесса рассматривается в курсе нервных болезней. Заболевание возникает только у тех людей, которые перенесли ветряную оспу.
По существу представляет собой эндогенную инфекцию, вызванную вирусом ветряной оспы/опоясывающего лишая, развивающуюся при активации латентного вируса в ганглиях задних корешков спинного мозга через годы и десятилетия после перенесенной ветрянки.
Первыми симптомами заболевания являются боли, иногда очень сильные, по ходу тройничного нерва или нервных стволов спинномозговых сегментов, чаще всего Dni—Ln. Через некоторое время (обычно на 2—3-й день от момента появления болей) появляется типичная экзантема. В течение 3—4 дней возможно «подсыпание» везикул. Затем образуются корочки, которые отпадают бесследно или оставляют небольшие рубцы, если заживлению предшествовала вторичная бактериальная инфекция.
У 2 % больных, особенно часто у пожилых, а также страдающих лимфопролиферативными заболеваниями, СПИДом, получавших химиотерапию по поводу злокачественных ново
375
образований, происходит генерализация herpes zoster с поражением внутренних органов и развитием неврологических осложнений (энцефалиты, миелиты).
Наиболее частым исходом опоясывающего лишая является клиническое выздоровление, точнее ремиссия любой продолжительности. Иногда остается так называемая послегерпети-ческая невралгия, плохо поддающаяся лечению.
Лечение herpes zoster остается нерешенной проблемой. Делаются попытки использовать противогерпетические препараты видарабин, ацикловир, валацикловир, фамцикловир, особенно при генерализации процесса, однако их эффективность недостаточно высока. Эффективность иммуноглобулинов подвергается сомнению. Используются весь арсенал обезболивающих и противовоспалительных средств, местное лечение, транквилизаторы, антиагреганты.
Эпштейна—Барр вирусная инфекция
Эпштейна—Барр вирусная инфекция включает такие нозологические формы, как лимфома Беркитта, инфекционный мононуклеоз, лейкоплакии слизистых оболочек языка, полости рта, реже — половых органов.
Лимфома Беркитта
Среди злокачествнных форм поражения лимфоидной ткани выделяются лимфогранулематоз (син. болезнь Ходжкина) и неходжкинские лимфомы (син. лимфосаркомы). Под лимфомой понимают опухоли, исходящие из лимфоидной ткани. В группе бластных лимфом наибольший интерес представляет лимфома Беркитта (африканская лимфома), этиологически связанная с вирусом Эпштейна—Барр, как все бластные лимфомы, характеризующаяся злокачественным течением и быстрой генерализацией.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Лимфома — вторая по частоте опухоль у больных ВИЧ-инфекцией, встречается в 3—4 %. Примерно у 12—16 % больных в стадии СПИДа этот вид опухолей служит причиной смерти. В отличие от саркомы Капоши лимфома не связана с какой-либо группой риска.
Лимфома формируется в результате длительной стимуляции и пролиферации В-клеток. Она может быть индуцирована самим ВИЧ и приводить к поликлональной гипергамма-глобулинемии, характерной для ВИЧ-инфекции, так же как и к реактивной лимфаденопатии. При генерализованной лимфаденопатии формируется В-клеточная гиперплазия.
376
Помимо прямого эффекта на В-клетки ВИЧ может также проявить свои эффекты косвенно, индуцируя синтез цитокинов ВИЧ-инфицированными моноцитами и Т-клетками продукцию ИЛ-6, ИЛ-10. Последние индуцируют пролиферацию В-клеток. Кроме того, эти цитокины функционируют как факторы роста В-клеточной лимфомы, а ИЛ-10 является также мощным аутокринным фактором роста. В результате им-муносупресии развивается суперинфекция, обусловленная вирусом Эпштейна—Барр. В этих условиях возможны также генетические «ошибки», что ведет к моноклональной В-клеточ-ной лимфоме.
Наиболее вероятной первопричиной иммунобластной лимфомы является вирус Эпштейна—Барр (EBV), ДНК которого постоянно обнаруживается в клетках опухоли. Установлена способность латентного мембранного белка вируса присоединяться к клеткам, давая сигнал к их делению.
К кофакторам быстрого прогрессирования лимфомы относятся; число CD4+ клеток < 100 в 1 мкл; возраст старше 35 лет; анамнез инъекционного наркомана; III или IV стадия ВИЧ-инфекции.
Установлено, что риск развития лимфомы у больных СПИДом в 100 раз выше, чем в популяции в целом. Среди факторов, предрасполагающих к высокому риску развития злокачественных лимфом преобладают состояния с иммунодефицитами.
Клиническая картина. Выделяют 4 стадии лимфомы, у больных ВИЧ-инфекцией чаще выявляют стадию 4 с различной локализацией лимфомы. Первичная лимфома ЦНС встречается у 1—3 % больных ВИЧ/СПИД и обычно развивается при количестве СП4+-лимфоцитов менее 50 клеток в 1 мкл.
Клинически при лимфоме Беркитта у половины больных выявляется первичное поражение периферических, внутри-грудных, забрюшинных лимфатических узлов. Возможно, развитие процесса происходит вне лимфатических узлов — в миндалинах, желудочно-кишечном тракте, коже, костях или других органах.
Заболевание протекает с интоксикацией, лихорадкой, ночными потами, локальным зудом, уменьшением массы тела; также характерны аутоиммунная гемолитическая анемия, тромбоцитопения, экзантема.
В случаях поражения лимфатических узлов чаще на шее или в надключичной области они увеличены, плотноэластической консистенции, подвижны, так как не спаяны с окружающей клетчаткой.
При поражении лимфатических узлов средостения развивается синдром верхней полой вены (расширение вен передней грудной стенки). При поражении миндалин появляется ощу
377
щение инородного тела в горле, миндалина быстро увеличивается в размерах. При локализации лимфомы в желудке, чаще в его теле или антральной области, клиническая картина напоминает рак или язвенную болезнь. Поражение толстой кишки напоминает также клиническую картину рака. Возможны поражения паренхиматозных органов.
Лечение системной СПИД-связанной лимфомы включает поливалентную химиотерапию даже при относительно локализованной лимфоме. Разработано комбинированное применение поливалентной химиотерапии и активной антиретровирусной терапии.
Инфекционный мононуклеоз
Инфекционный мононуклеоз (Mononucleosis infectiosa) — острое вирусное заболевание, характеризующееся лихорадкой, поражением зева, лимфатических узлов, печени, селезенки и своеобразными изменениями гемограммы.
Исторические сведения. Н. Ф. Филатов в 1885 г. первым обратил внимание на лихорадочное заболевание с увеличением лимфатических узлов и назвал его идиопатическим воспалением лимфатических желез. Описанное Н. Ф. Филатовым заболевание долгие годы носило его имя — болезнь Филатова. В 1889 г. немецкий ученый Е. Пфейффер описал аналогичную клиническую картину заболевания, определив его как железистую лихорадку с развитием у больных лимфополидденита и поражения зева.
С введением в практику гематологических исследований изучены изменения гемограммы при этом заболевании [Бернс Й., 1909; Тащи Г. и др., 1923; Шварц Е., 1929, и др.]. В 1964 г. М. А. Эпштейн и Дж. М. Барр из клеток лимфомы Беркитта вьделили герпесоподобный вирус, который затем с большим постоянством обнаруживали при инфекционном мононуклеозе. Большой вклад в изучение патогенеза и клинической картины, разработку лечения больных инфекционным мононуклеозом принадлежит советским ученым И. А. Кассирскому, Н. И. Нисевич, Н. М. Чирешкиной.
Этиология. Большинство авторов признают этиологическую роль вируса Эпштейна—Барр (EBV — ВЭБ) в происхождении инфекционного мононуклеоза.
Возбудитель относится к ДНК-содержащим лимфопролиферативным вирусам семейства Herpesviridae. Особенностью его является способность реплицироваться только в В-лимфоцитах приматов, не вызывая при этом лизиса пораженных клеток, в отличие от других вирусов герпетической группы, которые способны репродуцироваться в культурах многих клеток, лизируя их. Другие важные особенности возбудителя инфекционного мононуклеоза состоят в его способности персистировать в культуре клеток, оставаясь в репрессированном состоянии, и к интеграции в определенных условиях с ДНК клетки хозяина. До настоящего времени не получили объяснения причины обнаружения вируса Эпштейна—Барр не только при ин
378
фекционном мононуклеозе, но и при многих лимфопролиферативных заболеваниях (лимфома Беркитта, карцинома носоглотки, лимфогранулематоз), а также наличие антител к этому вирусу в крови больных системной красной волчанкой, саркоидозом.
Эпидемиология. Источником инфекции является больной человек и вирусоноситель. От больного человека к здоровому возбудитель передается воздушно-капельным путем. Допускается возможность контактного, алиментарного и трансфузионного пути распространения инфекции, что на практике реализуется крайне редко. Заболевание отличается низкой контагиозностью. Заражению способствуют скученность и тесное общение больных и здоровых людей.
Инфекционный мононуклеоз регистрируется преимущественно у детей и лиц молодого возраста, после 35—40 лет встречается как исключение. Заболевание выявляется повсеместно в виде спорадических случаев с максимумом заболеваемости в холодное время года. Возможны семейные и локальные групповые вспышки инфекционного мононуклеоза.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Возбудитель проникает в организм через слизистые оболочки ротоголотки и верхних дыхательных путей. В месте внедрения возбудителя наблюдаются гиперемия и отечность слизистых оболочек.
В патогенезе инфекционного мононуклеоза выделяют 5 фаз. За I фазой — внедрением возбудителя — следуют: II — лимфогенный занос вируса в регионарные лимфатические узлы и их гиперплазия, затем III — вирусемия с рассеиванием возбудителя и системной реакцией лимфоидной ткани, IV — инфекционно-аллергическая и V — выздоровление с развитием иммунитета.
В основе патологоанатомических изменений при инфекционном мононуклеозе лежит пролифера ция элементов системы мононуклеарных фагоцитов, диффузная или очаговая инфильтрация тканей атипичными мононуклеарами. Реже при гистологическом исследовании выявляются очаговые некрозы в печени, селезенке, почках.
Иммунитет после перенесенно го заболевания стойкий.
Клиническая картина. Инкубационный период составляет 5—12 дней, иногда до 30—45 дней. В некоторых случаях заболевание начинается с продромального периода продолжительностью 2—3 дня, когда наблюдаются повышенная утомляемость, слабость, понижение аппетита, мышечные боли, сухой кашель. Обычно же начало болезни острое, отмечаются высокая температура, головная боль, недомогание, потливость, боли в горле.
Кардинальными признаками инфекционного мононуклеоза являются лихорадка, поражение зева, гиперплазия лимфатических узлов, увеличение печени, селезенки (рис. 23).
Лихорадка чаще неправильного или ремиттирующего типа, возможны и другие варианты. Температура тела повышается до 38—39°C, у некоторых больных заболевание протекает при
379
Ангина
Генерализованная лимфаденопатия
шейный лимфаденит
Гемограмма: лейкоцитоз атипичные лимфоциты повышение СОЭ _
Генерализованная лимфаденопатия
Гепатосплено-мегалия
Печеночные пробы:
Г)лЛТ\ билирубин I
Рис. 23. Инфекционный мононуклеоз: основные проявления и тем пературная кривая.
субфебрильной или нормальной температуре. Продолжительность лихорадочного периода колеблется от 4 дней до 1 мес и более.
Лимфаденопатия (вирусный лимфаденит) — наиболее постоянный симптом заболевания. Раньше других и наиболее отчетливо увеличиваются лимфатические узлы, находящиеся под углом нижней челюсти, за ухом и сосцевидным отростком (т. е. по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы), шейные и затылочные лимфатические узлы. Обычно они увеличены с обеих сторон, но встречаются и односторонние
380
поражения (чаще слева). С меньшим постоянством в процесс вовлекаются подмышечные, паховые, локтевые, медиастинальные и мезентериальные лимфатические узлы. Они увеличиваются до 1—3 см в диаметре, плотноватой консистенции, малоболезненны при пальпации, не спаяны между собой и с подлежащими тканями. Обратное развитие лимфатических узлов наблюдается к 15—20-му дню болезни, однако некоторая припухлость и болезненность могут держаться длительное время. Иногда вокруг лимфатических узлов отмечается небольшая отечность тканей, кожа над ними не изменена.
С первых дней заболевания, реже в более поздние сроки, развивается самый яркий и характерный признак инфекционного мононуклеоза — поражение зева, которое отличается своеобразием и клиническим полиморфизмом. Ангина может быть катаральной, фолликулярной, лакунарной, язвенно-некротической с образованием в ряде случаев фибринозных пленок, напоминающих дифтерийные. При осмотре зева видны умеренная гиперемия и отечность миндалин, язычка, задней стенки глотки, на миндалинах в большинстве случаев выявляются различные по величине беловато-желтоватые, рыхлые, шероховатые, легко снимающиеся налеты. Нередко в процесс вовлекается носоглоточная миндалина, в связи с чем у больных появляются затруднение носового дыхания, гнусавость, храп во сне.
Гепато- и спленомегалия — закономерные проявления болезни. Печень и селезенка выступают из-под края реберной дуги на 2—3 см, но могут увеличиваться и более значительно. У части больных отмечается нарушение функций печени: легкая иктеричность кожи, склер, небольшое увеличение активности аминотрансфераз, содержания билирубина, активности щелочной фосфатазы, повышение тимоловой пробы.
У 3—25 % больных появляется сыпь — пятнисто-папулезная, геморрагическая, розеолезная, типа потницы. Сроки высыпаний различны.
При инфекционном мононуклеозе наблюдаются характерные изменения гемограммы. В разгар заболевания появляется умеренный лейкоцитоз (9—25 х 109/л), относительная нейтропения с более или менее выраженным палочкоядерным сдвигом, встречаются и миелоциты. Значительно увеличивается содержание лимфоцитов и моноцитов. Особенно характерно появление в крови атипичных мононуклеаров (до 10—70 %) — одноядерных клеток среднего и крупного размера с резко базофильной широкой протоплазмой и разнообразной конфигурацией ядра. СОЭ нормальная или несколько повышенная. Атипичные клетки крови обычно появляются на 2—3-й день болезни и держатся 3—4 нед, иногда несколько месяцев.
Единой классификации клинических форм инфекционного мононуклеоза нет. Заболевание может протекать как в типичной, так и в атипичной форме. Последняя характеризуется от
381
сутствием или, напротив, чрезмерной выраженностью какого-либо из основных симптомов инфекции. В зависимости от тяжести клинических проявлений различают легкую, средней тяжести и тяжелую формы болезни.
Осложнения встречаются редко. Наибольшее значение среди них имеют отиты, паратонзиллиты, синуситы, пневмония. В единичных случаях встречаются разрывы селезенки, острая печеночная недостаточность, острая гемолитическая анемия, миокардит, менингоэнцефалит, неврит, полирадикулоневрит.
Прогноз. Благоприятный. -
Диагностика. Клиническая диагностика инфекционного мононуклеоза основывается на совокупности характерных признаков заболевания — лихорадки, поражения зева, лимфаденопатии, гепатоспленомегалии и данных клинического анализа крови.
Из серологических методов исследования применяют различные модификации реакции гетерогемагглютинации. Среди них наиболее распространены реакция Пауля—Буннелля, выявляющая антитела к эритроцитам барана (диагностический титр 1:32 и выше), реакция Ловрика—Вольнера с эритроцитами барана, обработанными папаином, и самая простая и информативная реакция Гоффа—Бауера с формалинизированными или свежими эритроцитами лошади, которая дает 90 % положительных результатов у больных инфекционным мононуклеозом. Используется также ИФА для выявления специфических IgM и IgG. Разработана ДНК-диагностика инфекции, вызванной ВЭБ.
Дифференциальная диагностика. Инфекционный мононуклеоз дифференцируют от ангин, дифтерии, краснухи, острых респираторных заболеваний (аденовирусная инфекция), псевдотуберкулеза, туляремии, листериоза, вирусного гепатита, острого лейкоза, лимфогранулематоза.
Лечение. Проводится гипосенсибилизирующее, симптоматическое и общеукрепляющее лечение, включающее введение витаминов С, Р и группы В. Антибиотики при неосложненном течении инфекции не показаны, их назначают только в случае присоединения вторичной микрофлоры. При тяжелом течении инфекционного мононуклеоза используют глюкокортикостероидные гормоны коротким курсом (7—8 дней по 1— 1,5 мг на 1 кг массы тела в сутки), проводят дезинтоксикаци-онную терапию. Во всех случаях необходимо полоскание зева растворами йодинола, фурацилина и других антисептиков, согревающие компрессы на шею. Есть опыт применения противовирусных средств (ацикловир, фамвир).
Профилактика. Госпитализация больных осуществляется по клиническим показаниям. Наблюдение за контактными людьми не устанавливается, дезинфекционные мероприятия не проводятся. Специфическая профилактика не разработана.
382
Цитомегаловирусная инфекция
Син.: цитомегалия, инклюзионная цитомегалия
Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) — широко распространенная антропонозная инфекция из группы герпетических, в обычных условиях протекающая как очень легкая форма заболевания (ОРЗ-подобное, мононуклеозоподобное). Клиническое значение приобретает при иммунодефицитных состояниях и заболевании беременных с риском внутриутробного заражения плода.
Исторические сведения. Впервые инфекция описана в 1931 г. М. У. Рибертом после обнаружения-у мертворожденного ребенка гигантских клеток эпителия меневых канальцев при интерстициальном очаговом нефрите, а затем в эпителии слонных желез. В 1932 г. высказана мысль о вирусной природе заболевания, в 1936 г. М. Г. Смит выделил ДНК-содержащий вирус — возбудитель ЦМВИ. В последние годы ей посвящены тысячи публикаций, что связано с ее значением как индикатора иммунодефицитов, в том числе СПИДа, а также высоким риском внутриутробною заражения плода с тяжелыми последствиями (отставание в физическом и психическом развитии).
Этиология. Возбудитель ЦМВИ принадлежит к семейству Herpes-viridae (герпесвирус человека 5), подсемейству р (бета), роду Cytomegalovirus (CMV — ЦМВ). Как и другие вирусы этого семейства, ЦМВ способен вызывать персистентную и латентную инфекцию и реактивироваться в условиях ослабления иммунитета у хозяина. Репродукция ЦМВ идет медленно, как и их распространение по кутьтуре клеток. Инфицированные клетки увеличиваются в размере (отсюда название-цитомегалия). В латентной форме существует в секреторных клетках (прежде всего в слюнных железах, особенно часто в околоушной), лимфоретикулярных клетках, потках, реже в других тканях и органах.
Вирион имеет размеры 120—300 нм, сто сердцевину составляет линейная двухцепочечная ДНК. Геном ЦМВ изучен во всех деталях, вплоть до последовательностей ДНК, что позволило разработать и использовать методы молекулярной диагностики. Вокруг ДНК расположен капсид. Вирус чувствителен к нагреванию и замораживанию, к эфиру и к изменению среды в кислую сторону (pH ниже 5,0); хорошо сохраняется при комнатной температуре.
Эпидемиология. Единственным источником инфекции является человек, выделяющий вирус в окружающую среду со слюной, мочой, молоком, цервикальным и вагинальным секретом, спермой и прочими секретами. Заражение происходит через перечисленные факторы передачи воздушно-капельным путем, контактным механизмом (в том числе при половом контакте). Доказана трансплщен-тарная передача вируса от матери к пледу и возможность интрана-тального (во время родов) заражения плода при прохождении через инфицированные родовые пути женщины. Риск передачи вируса от матери к плоду составляет 25 %. Подтверждены факты инфицирования людей при трансплантации почек. Теоретически возможно за
383
ражение при гемотрансфузии от инфицированного донора. У 90— 96 % взрослых людей определяются антитела к ЦМВ; это свидетельствует о том, что цитомегалия распространена очень широко. Среди новорожденных 0,5—2,0 % инфицированы ЦМВ, причем 10 % из них имеют клинические признаки ЦМВИ с рождения, у остальных детей симптоматика развивается позже, на протяжении первого десятилетия жизни.
Сезонность, вспышки, эпидемии нехарактерны для эпидемического процесса при ЦМВИ. Важной особенностью является иммунорезистентность возбудителя ЦМВИ, т. е. способность избегать, преодолевать и предотвращать иммунный ответ хозяина. Это означает, что даже при наличии антител к ЦМВ возбудитель может циркулировать в организме человека и продолжать инфицировать контактных лиц и плод (когда речь идет о беременных).
Патогенез и патологоанатомическая картина. Изучены недостаточно. Воротами инфекции при воздушно-капельном пути распространения инфекции являются слизистые оболочки верхних дыхательных путей, при половом контакте — соответствующие слизистые оболочки, не исключено, что иногда воротами инфекции становятся слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта.
Вирус тропен к секреторному эпителию слюнных желез, куда он попадает гематогенно в результате вирусемии. В обычных условиях инфекция быстро локализуется, а вирус покидает кровяное русло. При угнетении клеточного иммунитета любого происхождения развивается генерализация инфекции с поражением практически всех органов и тканей, включая ЦНС.
Патологоанатомическая картина характеризуется образованием цитомегалов — крупных клеток диаметром 28—50 мкм с включениями, представляющими собой скопления вирусов. Морфология этих клеток настолько типична, что их обнаружение в тканях, в осадке мочи и молоке матери позволяет поставить правильный диагноз.
Чаще всего при генерализованных формах поражаются легкие, затем почки, кишечник, печень, надпочечники, поджелудочная железа, пищевод, двенадцатиперстная кишка.
В слюнных железах сильнее всего поражается эпителий вставочных отделов, в легких — альвеолоциты, эпителий мелких бронхов, бронхиол, бронхиал ьных желез, мезотелий плевры, в почках — нефротелий проксимальных отделов канальцев, в печени — холангиоциты и гепатоциты, в поджелудочной железе — эпителий выводных протоков, в ки шечнике — эпителий слизистой оболочки подвздошной и слепой кишки, в надпочечниках — клетки пучковой зоны коры, реже мозгового вещества, в головном мозге — клетки эпендимы желудочков мозга, микроглия, астроциты и нейроны субэпендимальной зоны, в гипофизе — клетки аденогипофиза. В тимусе и
384
других органах лимфоидной системы цитомегалы встречаются крайне редко и только при иммунодефицитах.
Распространенность и тяжесть поражения органов и тканей сильно варьируют. Особенностью ЦМВ-инфекции является ее способность как бы проявлять другую патологию (гемолитическую болезнь плода и новорожденного, наследственные болезни, особенно ферментопатии и др.).
Клиническая картина. Инкубационный период при ЦМВ-инфекции неизвестен, так как большинство случаев заболевания не распознается, кроме того, инфекция обычно протекает латентно.
Приобретенная форма ЦМВ-инфекции протекает как острый локализованный процесс и тогда проявляется гриппоподобной симптоматикой, а иногда напоминает инфекционный мононуклеоз. Редко встречается цитомегаловирусный гепатит с характерными клинико-биохимическими симптомами, которые регрессируют быстро, буквально в течение недели. Латентная инфекция протекает бессимптомно и сколь угодно долго, до момента реактивации под влиянием иммунодепрессоров, а также во время беременности.
Генерализованная форма развивается, как правило, у детей до 3 мес жизни и у иммунонекомпетентных лиц (под влиянием цитостатиков, у больных со злокачественными опухолями, после трансплантации, у больных первичными и вторичными иммунодефицитами, включая СПИД). Протекает очень тяжело, с поражением легких, почек, желудочно-кишечного тракта, печени в самой развернутой и неблагоприятной форме. Часто присоединяется цитомегаловирусный энцефалит.
Острая врожденная цитомегаловирусная инфекция при инфицировании матери в ранние сроки беременности приводит к гибели эмбриона и самопроизвольному аборту. В более поздние сроки беременности поражения плода иные: развивается геморрагический синдром с кровоизлияниями в кожу и практически во все внутренние органы, включая головной мозг. Развиваются гепатит и гемолитическая анемия. Почти у всех новорожденных выявляется энцефаломаляция с кальцификацией и нарушением циркуляции спинномозговой жидкости. При хронической врожденной цитомегалии выявляют фиброз внутренних органов с клеточной инфильтрацией и цитомегаловирусным метаморфозом клеток. Этому сопутствуют гидроцефалия, микроцефалия, увеит, помутнение хрусталика, стекловидного тела и т. д. Все это приводит к слепоте, неуклонному снижению интеллекта, локомоторным расстройствам, которые и составляют клиническую картину этой формы инфекции. Вопрос об истинном тератогенном действии цитомегаловируса остается до настоящего времени открытым. Высказываются прямо противоположные мнения на этот счет.
25. Шувалова
385
Диагностика. Клинический диагноз ЦМВИ крайне труден и всегда требует лабораторного подтверждения цитологическим, вирусологическим, сероиммунологическими и молекулярно-биологическими методами.
При использовании цитологического метода выявляют цитомегалические клетки в осадке мочи, слюны, молока и других секретов после окраски по Папаниколау. Это простой, доступный метод диагностики ЦМВИ на всех ее этапах. Вирусологический метод используется редко, так как он дорог и требует длительного культивирования возбудителя. В серологической диагностике используют много реакций, однако высокоинформативны те из них, которые могут выявить антитела, относящиеся к классам иммуноглобулинов G и М (ИФА). Присутствие IgM-антител свидетельствует о свежем инфицировании или реактивации латентной и персистентной инфекции. У беременных это является показанием для кордоцентеза и сероиммунологического изучения сыворотки крови плода. При наличии у плода специфических IgM он считается инфицированным.
Разработаны молекулярно-биологические методы диагностики ЦМВИ (ДНК-ДНК-гибридизация и полимеразная цепная реакция — ПЦР). ПЦР позволяет выявить ЦМВ в любой клетке по последовательностям ДНК, даже если в клетке находится одна молекула ДНК вируса (т. е. один вирус).
Лечение. В терапии ЦМВИ используют гипериммунный противоцитомегаловирусный иммуноглобулин (цитотест-биотест, мегалотект, циклоспорин, или сандиммун), который оказывается полезным в случаях приобретенной ЦМВИ у лиц с иммунодефицитами, но эффективность его остается недостаточной. В перинатальной практике (в лечении плода) препарат практически неэффективен, в лечении новорожденных— достаточно эффективен. То же можно сказать об использовании интерферонов, интерлейкина. Более того, при инфекциях лимфотропными вирусами, в том числе ЦМВИ, такого рода препараты могут приводить к парадоксальным эффектам, поэтому требуется особая осторожность при решении использовать эти средства для лечения больных ЦМВИ.
Противовирусный препарат ацикловир (виролекс, зови-ракс) эффекта не дает. Широко применяют в практике ганцикловир, реже — фоскарнет.
Профилактика неэффективна. Разрабатываются противо-цитомегаловирусные вакцины. Возможно, они улучшат положение иммунодефицитных больных (онкологических, после химио- и радиотерапии, после трансплантации). Перспективы использования вакцинопрофилактики ЦМВИ у беременных большинством авторов оцениваются отрицательно.
386
Герпесвирусные инфекции, вызванные герпесвирусами типов 6 и 7
Вирус герпеса человека типа 6 способен проникать в лимфатическую систему и вызывать заболевания с различными клиническими проявлениями. Чаще всего вирусы типов 6 и 7 вызывают патологический процесс у лиц с супрессированной иммунной системой, заболевания у которых протекают по типу генерализованных форм инфекции, энцефалитов, пневмонии, лимфаденопатии.
Чаще всего эти инфекции развиваются при острых лейкозах, после трансплантации органов, при ВИЧ-инфекции, кол-лагенозах и др. В самостоятельную форму выделен и официально признан синдром хронической усталости, и есть предположение, что причиной его является вирус герпеса человека типа 7.
Герпесвирус типа 7 (Human Herpes Virus 7 type — HHV-7, герпесвирус человека типа 7 — ВГЧ-7) открыт сравнительно недавно и в настоящее время интенсивно изучается.
Вирус относится к семейству герпесвирусов, подсемейству Р (бета) герпесвирусов. Вирус медленно реплицируется только на определенном типе клеток и лишь у одного хозяина.
HHV-7 является возможной причиной синдрома хронической усталости.
Наиболее характерны признаки: беспричинная слабость, повышенная плаксивость; высокая утомляемость, повышенный уровень тревожности, депрессия, нарушение сна (фазы засыпания), чувство разбитости утром, повышение температуры до субфебрильных цифр (36,9—37,3 °C) в течение 6 мес, беспричинное увеличение лимфатических узлов (лимфаденопатия).
Диагноз. Заболевание дифференцируют с психическими и нервными заболеваниями, онкопатологией, недостаточностью функции щитовидной железы, анемиями различного генеза.
Лабораторная диагностика: ПЦР, ИФА, оценка иммунного статуса.
Лечение: симптоматическое.
Профилактика: не разработана.
Герпесвирусная инфекция, вызванная герпесвирусом типа 8
В связи с пандемией ВИЧ-инфекции значительно возросла частота опухолей у больных ВИЧ/СПИДом. При этом злокачественные опухоли, развивающиеся у больных ВИЧ-инфекцией, являются типичным представителем суперинфекций, обусловленных вирусами. Прежде всего это касается герпесвируса типа 8, вируса Эпштейна—Барр, а также папилломави
25*
387
руса. Развитие опухолей связано с вирусами, что позволяет включать онкопатологию у больных ВИЧ-инфекцией/СПИ-Дом как суперинфицирование на фоне вторичного иммунодефицита.
Саркома Копоши. В группу СПИД-ассоциируемых заболеваний входит саркома Капоши, которая, в отличие от саркомы неэпидемического характера, поражает лиц молодого возраста и носит прогрессирующий характер (см. раздел ВИЧ-инфекция).
КОРЬ
Корь (Morbilli) — острое вирусное антропонозное заболевание, характеризующееся выраженной интоксикацией, катаральным и катарально-гнойном ринитом, ларингитом, конъюнктивитом, своеобразной энантемой (пятна Бельского— Филатова—Коллика) и папулезно-пятнистой сыпью.
Исторические сведения. Корь известна человечеству более двух тысячелетий. Подробное описание заболевания представили в IX в. арабский врач Разес, в XVII в. — англичанин Т. Сиденгам и француз Р. Мортон, но только в XVIII столетии оно было выделено из группы экзантематозных болезней в самостоятегьную нозологическую форму.
В 1911 г. Андерсон и Гольдбергср доказали инфекционную, вирусную природу заболевания, заразив обезьян кровью и фильтратами носоглоточного секрета больных корью.
В 1954 г. Дж. Эндерс и Т. К. Пиблс выделили вирус кори. В 1967 г. в связи с наличием высоких титров противокоревых антител в сыворотке крови и спинномозговой жидкости погибших от подострого склерозирующего панэнцефалита высказано мнение о коревой природе этого смертельного заболевания (Дж. X. Конноли). В 1969 г. получено прямое доказательство правильности этого предположения: из клеток головного мозга погибших от подострого склерозирующего панэнцефалита выделен вирус, не отличающийся по своим морфологическим, серологическим и молекулярно-биологическим свойствам от вируса кори [Хорта-Барбоса Л. идр., 1969; Пайне Ф. Е. и др., 1969].
Исключительное значение имело внедрение серопрофилактики кори путем введения человеческой сыворотки в 1919 г. (Р. Дегквит-цем), что позволило заметно снизить летальность от этого заболевания, наводившего ужас на матерей всего мира.
Революционным событием стало создание противокоревой вакцины, применение которой для активной иммунизации позволило сделать корь управляемой инфекцией, в сотни раз снизить заболеваемость и предотвратить гибель миллионов людей от этой некогда грозной инфекции.
В нашей стране живая коревая вакцина была создана в Ленинграде группой исследователей под руководством А. А. Смородинцева, с 1967 г. она используется в программе обязательной плановой вакцинации против наиболее распространенныхдетских инфекций.
388
Этиология. Возбудитель кори — вирус, относящийся к роду Мог-bilivirus семейства Paramyxoviridae. Вирион сферической формы диаметром 120—500 нм имеет липидсодержащую оболочку с крупными выступами на ее поверхности. Внутри оболочки заключен спиральный нуклеокапсид диаметром 17 нм. Геном состоит из одной молекулы одноцепочечной РНК.
В антигенной структуре никаких отличий между штаммами нет. Вирус кори обладает гемаплютинирующей, гемолизирующей и сим-пластичсской активностью. Он малоустойчив в окружающей среде: быстро инактивируется при температуре 56 °C (через 30 мин), в кислой среде (pH 2,0—4,0), под влиянием рассеянного света, под прямыми солнечными лучами, во влажном воздухе, при воздействии дезинфектантов. В каплях слизи при температуре воздуха 12—15 °C сохраняется в течение нескольких дней. Низкую температуру переносит хорошо: кровь больного, замороженная при —72 °C, сохраняет свою заразительность в течение 14 дней.
Отличительной особенностью возбудителя кори является его способность к пожизненной персистенции в организме перенесшего заболевание и способность вызывать особую форму инфекционного процесса — медленную инфекцию (подострый склерозирующий панэнцефалит).
Видами-сибсами вируса кори являются возбудители чумки собак и чумы рогатого скота, что приводит к выработке антител у человека к возбудителям соответствующих болезней этих животных, а у них — к вирусу кори. Противокоревой человеческий иммуноглобулин эффективен, следовательно, при чумке собак и чуме рогатого скота.
Эпидемиология. Корь —строгий антропоноз, считался классической детской инфекцией, однако в последние годы повсеместно возросла заболеваемость подростков 16—17 лет и взрослых, что делает необходимой полную компетенцию в вопросах клинической диагностики и лечения врачей-терапевтов, в первую очередь амбулаторного звена.
Источник инфекции — только больной человек в последние дни инкубационного периода, в максимальной степени в продромальный (катаральный) период и в значительно меньшей степени — в период высыпания. Здоровое вирусоносительство отрицается. Вместе с тем описаны случаи бессимптомной коревой инфекции. Такие больные также могут стать источниками заболевания. В этом направлении требуются дополнительные эпидемиологические и сероиммунологические исследования для исключения возможных ошибок диагностики и интерпретации полученных данных при массовом серологическом скрининге.
Механизм передачи возбудителя — аэрогенный, доминирующий путь распространения — воздушно-капельный, который реализуется при кашле, чиханье, крике, плаче, разговоре. По-видимому, существует возможность трансплацентарной передачи инфекции.
Восприимчивость к кори очень высока и, как считалось, приближается к 100 %. В. М. Болотовский (1993) приводит несколько иные данные. Общение с больным корью в течение 24 ч приводит к заболеванию около 40 % восприимчивых к кори лиц, в течение 48 ч — около 60 %, в течение 72 ч — около 80 %. Восприимчивы к заболеванию все, кто не имеет приобретенного во время болезни или вследствие вакцинации иммунитета (в первую очередь дети). Однако начиная с 1980 г. неуклонно увеличивается удельный вес заболевших
389
корью лиц в возрасте 15 лет и старше; в наши дни каждый третий случай кори регистрируется у молодых людей и взрослых.
После перенесенного заболевания остается стойкий, напряженный иммунитет, у 99 % переболевших — пожизненный. Повторная корь —редкое исключение. Поствакцинальный иммунитет, полученный в результате прививок живой коревой вакциной, созданной А. А. Смородинцевым и сотр. (1967), развивается у 90 % привитых и сохраняется более 20 лет (срок наблюдения). Отечественная вакцина была и остается одной из лучших в мире. Однако вакцинация способна решительным образом снизить заболеваемость в популяции лишь при условии охвата прививками 90 % восприимчивых контингентов.
Заболеваемость корью характеризуется периодичностью, в последние годы периоды ее повышения чередуются с периодами снижения в ритме 8—10 лет. В России благодаря внедрению плановой вдкцинопрофилактики заболеваемость корью резко снизилась.
Плановая противокоревая вакцинация изменила классическую сезонность заболевания. В довакцинальное время максимум заболеваемости приходился на декабрь—январь, в наши дни он переместился на весенне-летний период: во II квартале сейчас переболевает около половины восприимчивых лиц.
Эпидемическому процессу при кори свойственна очаговость, особенно «активны» очаги в закрытых учреждениях (детские дома, сады, ясли, дома ребенка), учебных заведениях. В последние годы почти половина случаев кори регистрируются как спорадические.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Ворота инфекции — слизистые оболочки верхних дыхательных путей. Здесь в лимфоидных, ретикулярных и гистиоцитарных клетках происходит первичная репликация вируса. В дальнейшем возбудитель проникает в регионарные лимфатические узлы, где также реплицируется, накапливается, как в депо, и вызывает гиперплазию и пролиферацию клеточных элементов. К 3-му дню (по другим данным, к 5—6-му дню) инкубационного периода происходит первый прорыв возбудителя в кровь, возникают первая кратковременная вирусемия и рассеивание вирусов по всем органам и тканям с их фиксацией в клетках системы мононуклеарных фагоцитов и лимфоидных клетках, где вирусы накапливаются. Параллельно происходят процессы иммуноморфологи ческой перестройки организма, формирование специфических клонов Т-лимфоцитов, ответственных за клеточный иммунитет, В-лимфоцитов и плазматических клеток, обеспечивающих специфический антитело генез, начинается стимуляция выработки интерферона, продукция цитокинов и т. д.
Атака факторов специфической и неспецифической защиты на вируссодержащие клетки приводит к их цитолизу и высвобождению вирусов, которые в силу особого тропизма к эпителиоцитам внедряются в слизистые оболочки (прежде всего верхних дыхательных путей) и одновременно прорываются в кровь, обусловливая вторую, более массивную и про
390
должительную вирусемию. В клинической картине эта фаза патогенеза соответствует продромальному (катаральному) периоду.
«Обломки» разрушенных клеток, белковые компоненты оболочки вирусов, биологически активные вещества (типа гистамина) инициируют аллергические реакции со всем спектром их паторморфологических последствий (повреждение стенок сосудов, повышение их проницаемости, отек тканей, экссудативные и некротические изменения в клетках и тканях и т. д.).
Элементом коревой сыпи является очаг воспаления вокруг сосуда, в формировании которого играют свою роль повреждение эндотелия сосуда вирусом, периваскулярная экссудация и клеточная инфильтрация. Именно поэтому в элементах сыпи всегда присутствует вирус кори.
Как и большинство других представителей царства Vira, вирус кори обладает тропизмом к клеткам ЦНС, что патогенетически обосновывает частое вовлечение ее в коревой процесс с развитием энцефалита, менингита или энцефаломиелита.
По мере нарастания клеточного и гуморального иммунитета, активизации циркулирующих и резидентных макрофагов происходит постепенная элиминация возбудителя, восстанавливаются клетки, ткани и органы. Наступает фаза, или стадия, формирования иммунитета и ликвидации патологического процесса, что в клинической картине соответствует стадии реконвалесценции.
Причины и механизмы длительной персистенции вируса у некоторых или всех переболевших корью людей пока в деталях неизвестны, но сам факт сомнению не подлежит.
На аутопсии погибших от кори людей выявляют изменения, характерные для осложнений; наблюдаются альтернативные и продуктивные изменения в слизистых оболочках рта, верхних дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, некротические процессы практически во всех органах, фокусы воспалительных периваскулярных инфильтратов в печени, селезенке, лимфатических узлах. В мозговых оболочках и ткани мозга наблюдаются отек, полнокровие сосудов, диапедез-ные кровоизлияния, периваскулярные инфильтраты различной величины (гранулемы). Могут поражаться собственно нейроны, в таких случаях видны кровоизлияния, пролиферация, гипертрофия микроглии и астроглии, воспалительные изменения, очаги демиелинизации. Сами нейроны вакуолизированы и деструктивно изменены.
Клиническая картина. В течении коревой инфекции выделяют 4 периода: инкубационный, продромальный (катаральный), высыпания и реконвалесценции.
Инкубационный период продолжается обычно 9, чаще 11
391
дней; редко он сокращается до 7 дней или удлиняется до 21— 28 дней (в результате пассивной профилактики иммуноглобулином в очаге инфекции).
Заболевание начинается остро с симптомов интоксикации и катарального воспаления слизистых оболочек. Повышается температура тела, в тяжелых случаях до 39 °C и выше; иногда утренняя температура выше вечерней. Больные становятся вялыми, раздражительными, дети — капризными, плаксивыми, жалуются на головные боли. Аппетит снижается, нарушается сон. Возникает и неуклонно нарастает ринит с обильным, иногда непрерывным истечением серозного, позже серозногнойного экссудата, появляются признаки ларингита (или ла-ринготрахеобронхита) — частый, короткий, сухой, «лающий», навязчивый, мучительный кашель, осиплость голоса. Всегда возникают конъюнктивит с отеком и гиперемией слизистой оболочки глаз, с серозным или серозно-гнойным отделяемым, а также инъекция сосудов склер, слезотечение, а иногда и светобоязнь. Триада симптомов — насморк, кашель, конъюнктивит — необычайно характерна для катарального периода кори. Характерен и внешний вид больного: одутловатое лицо, припухшие глаза, нос и губы.
К концу 1-го или на 2-й день болезни появляется чрезвычайно ценный диагностический симптом кори — пятна Бельского—Филатова—Коплика — патогномоничный признак этого заболевания. Обнаружение этих пятен позволяет поставить правильный и окончательный диагноз кори в ранние сроки болезни еще до появления сыпи.
Наличие пятен Бельского—Филатова—Коплика создает впечатление, что слизистая оболочка щек посыпана манной крупой или отрубями. Пятна могут быть скудными и обильными; они располагаются напротив малых коренных зубов в виде мелких белого цвета пятнышек, возвышающихся над поверхностью слизистой оболочки и окруженных красным ободком. В некоторых, редких, случаях пятна сливаются и распространяются на слизистые оболочки всей полости рта (за исключением твердого и мягкого неба) и конъюнктиву. Описаны случаи их появления на слизистой оболочке ануса и вульвы. Пятна Бельского—Филатова—Коплика существуют 2— 3 дня и к моменту появления сыпи обычно исчезают. В редких случаях, когда они сохраняются и в первые часы и дни экзантемы, необходимость в дифференциальном диагнозе коревой сыпи отпадает. После исчезновения пятен внимательный врач может заметить бархатистость в местах их бывшей локализации.
Одновременно с пятнами Бельского—Филатова—Коплика или за день до появления коревой сыпи на твердом небе, дужках, миндалинах, задней стенке глотки можно видеть энантему — неправильной формы крупные красные пятна.
392
Общая продолжительность продромального периода — 3— 4 дня, очень редко меньше (1—2 дня) или больше (6—8 дней). К концу его, в большинстве случаев на 4-й день, температура тела заметно снижается, а иногда нормализуется («врез» на температурной кривой), что создает впечатление о переломе в течении заболевания.
Однако на следующий день (как правило, 5-й день болезни) температура тела вновь повышается, иногда выше, чем во все предшествующие дни. Усиливаются все симптомы продромального периода и возникает экзантема. Начинается период высыпания: элементы сыпи имеют пятнисто-папулезный характер, точнее, папулезно-пятнистый, так как начальным высыпным элементов при кори является мягкая на ощупь красноватая папула диаметром около 2 мм, которая через несколько часов как бы присаживается [Филатов Н. Ф., 1903], вокруг нее «расплывается» гиперемированный ободок — из инициальной коревой папулы образуется типичное коревое пятно. Так формируется очень важная дифференциально-диагностическая особенность коревой сыпи: тенденция к слиянию ярко-красных высыпных элементов и образованию причудливых фигур «с неровными краями, как бы изгрызанными, или лучистыми краями» [Филатов Н. Ф., 1903]. Экзантема при кори яркая, грубая, хорошо заметная, ее нельзя не увидеть; обычно она очень обильная, количество элементов постоянно увеличивается. В редких, главным образом тяжелых, случаях на фоне типичной сыпи могут появляться отдельные петехии.
Свободная от сыпи кожа всегда нормальной окраски. Главной особенностью коревой экзантемы является этапность высыпания. Это настолько важный и постоянный признак, что его замечают сами больные и окружающие их лица. Первые элементы появляются на лице и за ушами и в течение первого дня распространяются на шею и верхнюю часть груди. На 2-й день сыпь возникает на туловище, бедрах и руках, на 3-й день — на голенях и стопах, причем к этому времени коревые элементы на лице заметно бледнеют. Высыпания могут сопровождаться несильным зудом.
Угасание сыпи происходит в том же порядке, что и ее появление: сверху вниз в течение 3 дней. Элементы экзантемы теряют папулезный характер, приобретают вид бурых, а затем коричневатых пятен с мелким отрубевидным щелушением. Эта пигментация сохраняется до 1,5—3 нед.
• Лихорадка, ринит, ларингит, конъюнктивит, пятна Бельского—Филатова—Коплика и экзантема — обязательные, самые яркие и наиболее ценные в диагностическом отношении проявления кори. Но клиническая картина заболевания этим не исчерпывается. Практически у всех больных в катаральный период и период высыпания выявляются небольшое увеличе
393
ние и чувствительность при пальпации периферических лимфатических узлов, особенно шейных и затылочных; почти у половины больных увеличивается селезенка, реже выявляется гепатомегалия.
Страдает сердечно-сосудистая система: в первую неделю наблюдаются тахикардия, приглушение тонов сердца без смещения его границ, небольшое повышение артериального давления. Затем становятся более характерными брадикардия и дыхательная аритмия, смещение границ сердца за счет его расширения, тоны сердца остаются приглушенными, может появиться систолический шум на верхушке и в точке Боткина.
При вовлечении в патологический процесс трахеи и бронхов обнаруживаются тимпанический оттенок перкуторного звука, многочисленные сухие и разнокалиберные влажные хрипы, могут появляться одышка и цианоз.
Довольно закономерна симптоматика поражения желудочно-кишечного тракта: снижение аппетита, тошнота, иногда рвота и учащение стула. Язык у больных корью влажный, обложен белым налетом, слюноотделение усилено. Живот мягкий, иногда несколько вздут, у отдельных больных чувствителен и даже .болезнен при пальпации.
В гемограммах в периоды клинической манифестации кори характерны лейкопения, относительная и абсолютная нейтропения, относительный лимфоцитоз, эозинопения или анэози-нофилия. В период высыпания в периферической крови появляются плазматические клетки, возможна тромбоцитопения, СОЭ нормальная или незначительно повышенная. Красная кровь обычно не изменена.
В анализе мочи небольшая протеинурия, эритроцитурия и лейкоцитурия, которые отражают степень интоксикации, столь свойственной этому заболеванию.
Принято различать типичные формы кори, которые могут иметь легкое, средней тяжести и тяжелое течение, и атипичные формы. Среди атипичных наибольшее значение имеет митигированная корь, или корь у привитых.
Митигированная корь. Эта форма заболевания встречается у лиц, получивших пассивную (введением иммуноглобулина в инкубационный период) или активную (коревой вакциной) профилактику. Она всегда протекает легче типичной кори и отличается рядом особенностей: более продолжительным инкубационным периодом (21—26 дней), сокращенным до 1—2 дней продромальным (катаральным) периодом, который протекает на фоне субфебрилитета или даже при нормальной температуре тела при слабовыраженных симптомах ринита, ларингита и конъюнктивита и частом отсутствии пятен Бельского—Филатова—Коплика. Период высыпания также сокращен, этапность высыпаний обычно нарушена:
394
сыпь появляется либо одновременно и сразу, либо в беспорядке, элементов обычно немного, а сами они мельче, бледнее и не склонны к слиянию. Пигментация после сыпи неяркая, исчезает быстро (менее чем за 1 нед), шелушения обычно не бывает или оно слабо выражено.
Клиническая диагностика этой формы кори трудна, грамотно собранный эпидемиологический анамнез может помочь установлению диагноза, уверенность в диагностике митигиро-ванной кори дает серологическое обследование.
Особенности течения кори у взрослых. У большинства взрослых больных корь протекает тяжело, с выраженными симптомами интоксикации — высокой лихорадкой, анорексией, рвотой, головными болями, адинамией, нарушением сна, крайней раздражительностью и даже утратой ориентировки во времени и окружающей обстановке. При этом катаральные явления могут быть выражены слабее, чем у детей. Замечено также, что у взрослых пятна Бельского—Филатова— Коплика обычно многочисленны, шире распространяются по слизистым оболочкам. Период высыпаний существенных особенностей не имеет, если не считать, что количество элементов у взрослых обычно больше, чем у детей, и они проявляют большую склонность к слиянию. У взрослых чаще встречается геморрагическая петехиальная сыпь наряду с типичными элементами. Все эти причины обусловливают более выраженное, чем у детей, отрубевидное шелушение элементов сыпи. У взрослых чаще, чем у детей, развиваются осложнения — энцефалиты, менингиты, менингоэнцефалиты. Изучается вопрос о возникновении некоторых пороков развития плода вследствие его инфицирования вирусом кори от заболевшей во время беременности матери. Одни авторы считают, что врожденная корь возможна, но пороков развития не вызывает; другие приводят данные о 85 % риске врожденных пороков при инфицировании 5—8-недельного зародыша и 50 % риске при инфицировании 9—12-недельного зародыша.
Осложнения. Осложнения кори многочисленны и очень тяжелы, обусловлены тропизмом вируса кори к эпителиоцитам и клеткам ЦНС, а также его способностью вызывать иммунодепрессию.
Пневмонии остаются самым частым осложнением кори, особенно у детей. Они протекают с различной степенью тяжести, от чего зависят симптоматика, рентгенологическая картина и исход. Возможны абсцедирование и последующие гнойные плевриты, имеющие соответствующую клиническую картину.
Ларингиты (ларинготрахеобронхиты) при присоединении вторичной условно-патогенной флоры из обычного проявления кори могут превратиться в ее грозное осложнение из-за развития язвенно-некротического или пленчатого процесса.
395
Клинически это проявляется в форме коревого крупа, напоминающего по течению и ложный (как при ОРЗ), и истинный (как при дифтерии) круп.
Стоматиты — достаточно частое осложнение кори. В случае распространения патологического язвенно-пленчатого или некротического процесса со слизистых оболочек рта на мягкие ткани лица при гангрене этих тканей наблюдается нома («водяной» рак) с обезображиванием лица, а в случае неадекватного лечения и тяжелых расстройств питания больного, неблагоприятного сочетания с анемиями, сахарным диабетом возникает реальная угроза гибели больного. В нашей стране нома встречается крайне редко.
Энцефалит, менингит, менингоэнцефалит — наиболее тяжелые осложнения кори, именно они обусловливают большую часть летальных исходов при этом заболевании. У взрослых они протекают особенно тяжело. Считается, что коревые поражения ЦНС развиваются чаще всего на 3—15-й день болезни, иногда позже. Менингит при кори всегда серозный и практически всегда завершается выздоровлением. Коревые энцефалиты и менингоэнцефалиты, напротив, протекают очень тяжело и длительно, летальность при них достигает 10—40 %.
Другие осложнения (гнойные и некротические ангины, кератиты, отиты, мастоидиты, энтериты и колиты, пиелонефриты, сепсис и др.) имеют меньшее клиническое значение.
Очень опасны инфекции, ассоциированные с корью, в частности крайне неблагоприятно сочетание кори и дизентерии.
Прогноз. В абсолютном большинстве случаев благоприятный, при развитии осложнений, особенно энцефалитов и менингоэнцефалитов, крайне серьезный.
Диагностика. При наличии патогномоничного симптома кори — пятен Бельского—Филатова—Коплика окончательный диагноз заболевания может быть установлен уже в продромальный (катаральный) период. Нетруден диагноз кори и при типичном ее течении в период высыпаний, особенно при хорошо собранном эпидемиологическом анамнезе. Трудности клинической диагностики возникают у ранее привитых от кори больных, в таких случаях значение эпидемиологических данных многократно возрастает. В особо трудных с диагностической точки зрения случаях используют серологический метод, чаще всего РПГА с использованием парных сывороток. Четырехкратное нарастание титра антител в РПГА позволяет подтвердить (ретроспективно) диагноз. Реже применяют РТГА и PH.
Дифференциальная диагностика. Дифференциальный диагноз проводят с краснухой, псевдотуберкулезом и иерсинио-зом, энтеровирусными экзантемами, вызванными вирусами Коксаки и ECHO, сывороточной болезнью, аллергической сыпью.
396
Лечение. При неосложненном течении заболевания лечение больных проводят на дому. В терапевтический комплекс входят постельный режим, щадящая диета, обильное питье, поливитаминотерапия. Проводится уход за полостью рта (полоскание кипяченой водой или 2 % раствором натрия гидрокарбоната) и глазами (приглушенный световой режим, закапывание в глаза 20 % раствора натрия сульфацила по 2—3 капли 3—4 раза в день).
В случае возникновения осложнений больной подлежит лечению в условиях инфекционного стационара.
При коревом крупе (катаральном, язвенно-некротическом ларингите) проводится соответствующая терапия (см. «Грипп», «Парагрипп»). Принципы и средства терапии коревых пневмоний, энцефалитов, менингитов, менингоэнцефалитов такие же, как при других вирусных поражениях этих органов. В связи с беспрецедентно выраженной способностью вируса кори подавлять иммунитет и факторы неспецифической резистентности организма при тяжелых и особенно осложненных формах кори требуется антибиотикотерапия (по-лусинтетические пенициллины широкого спектра действия, цефалоспорины, макролиды). При выраженной интоксикации проводят дезинтоксикационную терапию с привлечением коллоидных и кристаллоидных растворов.
Ослабленным больным вводят нормальный человеческий (противокоревой) иммуноглобулин (6—12 мл внутримышечно).
Профилактика. Больного изолируют не позже, чем с 7-го дня от начала клинических проявлений. Все контактные дети, не больные корью, подлежат разобщению на 17 дней (если они с профилактической целью не получали иммуноглобулин) или на 21 день (если они получили пассивную профилактику иммуноглобулином). В помещении, где находится больной, текущую дезинфекцию не проводят, но обеспечивают систематическое проветривание и тщательную влажную уборку. Заключительной дезинфекции (в случае госпитализации больного) также не требуется, ее заменяют влажной уборкой помещения и проветриванием.
Всем детям в возрасте 3—12 мес, бывшим в контакте с больным корью и не болевшим корью, в первые 5 дней после контакта вводят внутримышечно 3 мл нормального человеческого (противокоревого) иммуноглобулина. Дети в возрасте 12 мес и старше, не болевшие корью и контактировавшие с больными, подлежат активной иммунизации (вакцинации). Лишь при наличии противопоказаний к прививке им вводят иммуноглобулин внутримышечно, обычно в дозе 1,5 мл.
Плановая профилактика кори проводится путем введения живой (аттенуированной) коревой вакцины всем детям, не болевшим корью. Вопрос о плановой ревакцинации против
397
кори подростков и взрослых дискутируется. Установлено, что в конце 70-х — начале 80-х годов среди всего населения серонегативными оставались 4—6 % (следовательно, 94—96 % имели противокоревые антитела), поэтому тотальная ревакцинация представлялась малообоснованной. С середины 80-х годов ситуация меняется, существенно возросла заболеваемость подростков и молодых людей старше 16 лет, взрослых (главным образом из-за недостаточного охвата плановой вакцинацией подлежащих прививкам контингентов). Возможно, это станет важным аргументом в пользу пересмотра нынешней стратегии вакцинации против кори.
Подострый склерозирующий панэнцефалит
Син.: подострый энцефалит Даусона, инклюзионный панэнцефалит Петте—Деринга, подострый склерозирующий лейко-энцефалит Ван-Богарта
Подострый склерозирующий панэнцефалит (ПСПЭ) — медленная всегда смертельная вирусная инфекция, характеризующаяся прогредиентным поражением ЦНС с неуклонно прогрессирующим снижением интеллекта и двигательными расстройствами.
Эпидемиология. Подострый склерозирующий панэнцсфалит — редкое заболевание, встречается с частотой 0,2 случая на 1 000 000 популяции в целом и 1 случай на 1 000 000 детей. Абсолютно точных данных о распространенности и частоте заболевания нет из-за труг-ности диагноза и всеобъемлющей регистрации. Считается, что мужчины болеют чаще женщин (соотношение 1:2 — 4), что около 85 % случаев ПСПЭ выявляется в сельской местности, что средний возраст заболевших составляет 5—15 лет с колебаниями от 1 года до 58 лет и более. В целом надо признать, что эпидемиология этого заболевания изучена пока недостаточно.
Патогенез и патологоанатомическая картина. В патогенезе ПСПЭ, несмотря на значительный прогресс в его изучении за последние 15—20 лет, остается много неясного и дискуссионного. Центральным и бесспорным обстоятельством является факт пожизненной персистенции вируса кори в организме перенесшего коревую инфекцию (в лимфатических узлах, органах, богатых лимфоидной тканью, и в клетках ЦНС). Наименее изучен жизненный цикл возбудителя в клетках головного мозга. О. Г. Анджапаридзе и Н. Н. Богомолова (1983) считают, что в патогенезе ПСПЭ большое значение имеет слабовы-раженная, но постоянная антигенная стимуляция иммунокомпетентных клеток, которая приводит к гиперпродукции антител, которые в свою очередь нейтрализуют поверхностные ви-
398
русспецифические белки, но сохраняют при этом недоступность клетки для цитотоксических лимфоцитов или иммунного лизиса комплементом.
На аутопсии выявляются отек головного мозга, признаки дегенерации нейронов и их выпадение. Практически во всех отделах головного мозга обнаруживаются пролиферативные реакции глии и мезенхималыю-глиальной реакции сосудов, что морфологически описывается как склерозирующий панэнцефалит. В сером веществе происходит демиелинизация волокон. Именно в сером веществе головного мозга развиваются первичные поражения, изменения в белом веществе считаются вторичными.
Клиническая картина. Интервал между перенесенной корью и развитием ПСПЭ составляет в среднем 6—8 лет. Ранние признаки ПСПЭ абсолютно неспецифичны: недомогание, снижение аппетита до анорексии, головокружения, головные боли.
Выделяют 4 стадии развития заболевания. В первой стадии ребенок или подросток становится раздражительным, забывчивым, плохо воспринимает новые знания и плохо их воспроизводит, постепенно утрачивая всякую способность к обучению, — развиваются симптомы расстройства умственной деятельности. У взрослых больных ослабляется память, развивается безразличие к окружающему, к людям, даже самым близким, могут появляться странности в поведении.
Во второй стадии к этим симптомам присоединяются двигательные расстройства в виде пирамидных и экстрапирамид-ных нарушений. Появляются и прогрессируют афазия (расстройства речи), аграфия (нарушение письма), диплопия, атаксия (дискоординация сложных двигательных актов), нарушается походка. Возможны клонический тремор конечностей, судорожные подергивания мышц.
Третья стадия характеризуется усугублением мозговых расстройств вплоть до спастических парезов и гиперкинезов, агнозии, слепоты, недержания мочи, хореоатетоза.
В четвертой стадии развиваются кахексия и мозговая кома.
Общая продолжительность заболевания около 3 лет, у взрослых благодаря ремиссиям иногда достигает 7—8 лет, у детей, напротив, течение ПСПЭ еще более трагично: почти половина из них умирают в течение года с момента появления первых признаков заболевания.
Прогноз. ПСПЭ — абсолютно смертельное заболевание, как и все другие медленные инфекции.
Диагностика. Распознавание болезни затруднено. Появление описанной симптоматики расстройств умственной, психической деятельности и двигательных нарушений требует проведения электроэнцефалографии. На ЭЭГ при ПСПЭ периодически регистрируются широкие волны высокого вольта
399
жа, которые появляются через 3,5—20 с и обычно совпадают с приступами миоклонических судорог. Выявление такого рода изменений является показанием к серологическому обследованию для определения уровня противокоревых антител в сыворотке крови и цереброспинальной жидкости. Они необычно высоки и, как правило, превышают титры антител при естественной коревой инфекции и тем более у привитых противо-коревой вакциной. В сыворотке крови титры антител достигают 1:16 000 и более, а в цереброспинальной жидкости — 1:124-1:248.
Лечение. Применяют лейкоцитарный интерферон в возрастающих дозах с внутрижелудочковым его введением в течение 6 мес. У единичных больных удается достигнуть ремиссии, однако улучшение состояния всегда оказывается временным.
Профилактика. Сводится к профилактике кори. Вместе с тем за рубежом описаны случаи заболевания у лиц, не имеющих указаний на перенесенную корь, но привитых живой противокоревой вакциной. Частота «послепрививочного» ПСПЭ, по данным зарубежных авторов, 0,5—1,1 случая на 1 000 000 прививок.
В стратегическом плане важны сведения о том, что абсолютное большинство больных ПСПЭ перенесли корь в очень раннем возрасте, в среднем в 15 мес жизни, реже — в возрасте до 1 года.
КРАСНУХА
Краснуха (Rubeola) — вирусное антропонозное заболевание, характеризующееся умеренной лихорадкой, обязательным развитием генерализованной лимфаденопатии и наличием мелкопятнистой экзантемы.
Исторические сведения. Впервые в литературе краснуха упомянута в XVI в. Ж. де Байо. В 1829 г. Вагнер впервые указал на отличия этого заболевания от скарлатины и кори. В 1881г. оно официально выделено в отдельную нозологическую форму. В 1938 г. японские исследователи доказали вирусную природу инфекции, заразив волонтеров фильтратом отделяемого носоглотки. Возбудитель краснухи выделен в 1961 г. П. Д. Паркманом и др. и почти одновременно Т. X. Уэллером и Ф. А. Невой.
В 1941 г. австралийский офтальмолог Н. М. Грегг высказал предположение о связи некоторых пороков развития пледа с перенесенной его матерью краснухой. Впоследствии это предположение подтвердилось, тератогенное действие вируса краснухи твердо установлено, в том числе отечественными авторами [Канторовгн Р. А. и др., 1973; Анджапаридзе О. Г., Червонский Т. И., 1975]. В когце 60-х — начале 70-х годов в США и в нашей стране получены аттенуированные штаммы вируса краснухи, созданы противокраснушные вакцины.
400
Этиология. Возбудитель краснухи принадлежит к семейству Toga-viridae, подсемейству а (альфа), роду Rubivirus. Вирион имеет липопротеидную оболочку, внутри которой находится капсид икосаэдри-ческой формы, содержащий геном — одну молекулу РНК. Диаметр вириона 60—70 нм.
Вирус нестоек во внешней среде, термолабилен. Быстро погибает под воздействием ультрафиолетовых лучей, обычных дезинфектантов, изменений pH в кислую (ниже 6,6) и щелочную (выше 8,1) сторону, при комнатной температуре выживает в течение нескольких часов. Хорошо переносит замораживание.
Эпидемиология. Источник инфекции — только человек, больной манифестной или инаппарантной (субклинической) формой краснухи. Источником заражения для окружающих может быть новорожденный с врожденной краснухой, выделяющий возбудитель в течение 1—6 мес, иногда дольше.
Больной человек начинает выделять вирус за 5—7 дней до высыпаний и остается заразным в течение 5—7 дней после окончания периода высыпаний (описаны случаи выделения краснушного возбудителя через 10 дней и даже 3 нед после завершения инфекции).
От человека к человеку возбудитель передается воздушно-капельным путем во время чиханья, кашля, при крике, разговоре и других экспираторных актах. Для инфицирования требуется более тесный, чем при кори и ветрянке, контакт, т. е. контагиозность краснухи невелика. Риск заражения повышается при скученности, в неблагоприятных санитарных условиях (плохо проветриваемые помещения со скоплением людей — казармы, общежития, интернаты и т. п.).
Существует еще один актуальный путь передачи возбудителя — вертикальный, или трансплацентарный, от матери к плоду. Краснуха является инфекцией, возбудитель которой обладает бесспорным тератогенным действием, т. е. приводит к формированию пороков развития эмбриона и плода.
Восприимчивость к краснухе всеобщая и от возраста не зависит: при встрече с возбудителем заболевает каждый, не имеющий иммунитета к нему. Дети до 1 года жизни болеют редко, так как имеют пассивный иммунитет, приобретенный от матери. Наибольшая заболеваемость наблюдается в возрасте 3—6 лет. Чаще болеют «организованные» дети. От 10 до 20 % женщин репродуктивного возраста не имеют защитных антител против краснухи и представляют собой контингент высокого риска инфицирования во время беременности, опасного для плода.
В эпидемическом процессе при краснухе характерны периоды подъемов и спадов, большие эпидемии наблюдаются каждые 10 лет. Характерны также вспышки в детских и других закрытых учреждениях, которые продолжаются иногда несколько месяцев (до 5—11 мес). Заболеваемости краснухой свойственна сезонность — максимальное число заболевших регистрируется в марте—июне.
Патогенез и патологоанатомическая картина. В общих чертах патогенез краснухи напоминает патогенез кори. Входные ворота — слизистые оболочки верхних дыхательных путей. Затем вирус проникает в регионарные лимфатические узлы, что клинически проявляется лимфаденитами. Дальше вирус поступает в кровь — наступает фаза вирусемии и распростране
26. Шувалова
401
ния вируса с его фиксацией в клетках системы мононуклеар-ных фагоцитов, особенно — в силу своего дерматотропизма — в эпителии кожи. Здесь развивается очаговая воспалительная реакция, в патогенезе которой имеются и компоненты иммунного воспаления, что приводит к появлению сыпи. Постепенно формируется стойкий иммунитет.
Особенностью вируса краснухи является исключительно высокий тропизм к эмбриональным тканям, кроме того, он легко преодолевает плацентарный барьер. Важно также, что беременность всегда сопровождается иммуносупрессией (в качестве механизма сохранения плода как аллотрансплантата). При первичном заражении краснухой беременной на 3—4-й неделе беременности врожденные уродства развиваются в 60 % случаев, на 9—12-й неделе —в 15 %, на 13—16-й неделе — в 7 % случаев. Таким образом, тератогенный эффект возбудителя краснухи реализуется преимущественно в I триместре беременности и в самой тяжелой форме. Это объясняется воздействием вируса в период закладки различных органов: для глаз и сердца этот период падает на 4—7-ю неделю, для мозга — на 3—11-ю неделю, для органа слуха — на 7—12-ю неделю, для неба — на 10—12-ю неделю.
Развитие врожденных аномалий и другой патологии плода происходит в результате торможения митотической активности клеток эмбриона, прямого деструктивного действия на клетки и поражение сосудов. Кроме пороков развития, при врожденной краснухе обнаруживаются задержка роста и развития плода, его хроническая гипоксия с тяжелой ишемией тканей и органов.
В настоящее время врожденная краснуха рассматривается как медленная инфекция.
Клиническая картина. Инкубационный период равен обычно 16—20 дням, с колебаниями от 11 до 24 дней. Продромальный период продолжается 1—3 дня, но может отсутствовать. В этот период наблюдаются слабовыраженные симптомы интоксикации: небольшая слабость, недомогание, снижение аппетита и настроения, головная боль, у некоторых больных (особенно взрослых) Moiyr появляться мышечные боли и боли в суставах (лучезапястных, голеностопных и др.). Редко появляется небольшой насморк. Иногда повышается температура тела до субфебрильных цифр. В этот период можно обнаружить признаки легкого конъюнктивита, гиперемию зева, увеличение и чувствительность лимфатических узлов, особенно заднешейных и затылочных.
В большинстве случаев родители замечают, что ребенок заболел, тогда, когда появляется сыпь. Температура тела редко может подниматься до 38—38,5 °C, могут нарастать катаральные явления (конъюнктивит, ринит, ангина), появиться кашель.
402
Экзантема возникает в 1—3-й день болезни сначала на лице и шее, но быстро, в течение нескольких часов без всякой последовательности и порядка распространяется по всему телу. Все авторы особо отмечают наличие сыпи на спине, ягодицах и разгибательных поверхностях рук и ног. На ладонях и подошвах сыпи, как правило, нет. Иногда появление сыпи сопровождается небольшим зудом. Количество элементов может быть различным, но обычно сыпь обильная.
Элементы сыпи представляют собой пятна бледно-розового или красного цвета диаметром 2—4 мм, круглые с ровными краями, не склонные к слиянию. Сыпь располагается на неизмененной коже, исчезает через 1—3 дня совершенно бесследно, без пигментации и шелушения.
В период высыпания становится более заметным генерализованный лимфаденит, особенно значительно увеличиваются заднешейные и затылочные узлы, которые при пальпации болезненны, не спаяны, мягки на ощупь. Выраженность высыпаний не зависит от выраженности лимфаденита. Считается также, что 25—30 % случаев краснухи протекает без сыпи, а лимфаденит есть всегда. Увеличение лимфатических узлов сохраняется в течение 2—3 нед и дольше. По образному выражению Т. И. Мецкан (1982), лимфаденит — первый и последний симптом краснухи.
В продромальный период в гемограмме обнаруживают нормальное количество лейкоцитов или небольшой лейкоцитоз, в период высыпаний — лейкопению, нейтропению, относительный лимфоцитоз, моноцитоз (до 20 % в лейкоцитарной формуле) и появление плазматических клеток, количество которых может достигать 10—25 %. В сомнительных случаях оценка гемограммы может быть полезной в дифференциально-диагностическом отношении.
Особенности течения краснухи у взрослых. В целом течение краснухи у взрослых обычно более тяжелое, симптомы интоксикации выражены ярче и более продолжительны. Безусловно чаще встречаются артриты. Чаще и тяжелее протекают краснушные (менинго)энцефалиты.
У беременных краснуха может протекать тяжело, легко (почти эфемерно) и бессимптомно. Соотношение манифестных и инаппарантных форм у беременных составляет 1 : 3 (по некоторым данным, даже 1 : 1,5). Внутриутробное заражение плода возможно при любой форме краснушной инфекции.
Клиническая картина врожденной краснухи. Со времени первого описания врожденной краснухи Н. М. Греггом (1942) известна триада ее классических проявлений: катаракта, пороки сердца, глухота.
Катаракта может быть односторонней и двусторонней, часто сопровождается микрофтальмом, который наблюдается
26*
403
с рождения или развивается постепенно в первый год жизни. Возможны также ретинопатия, глаукома, помутнение роговицы.
Пороки сердца рубеолярного генеза различны. Чаще это не-заращение артериального протока и его сочетание со стенозом легочной артерии. Реже встречаются стеноз аорты и поражение аортальных клапанов, дефекты межжелудочковой и(или) межпредсердной перегородок.
Глухота — самый частый признак (иногда и единственный) врожденной краснухи. Около 50 % новорожденных глухи от рождения, еще у 30 % глухота развивается позже.
У некоторых больных врожденной краснухой наряду с классической триадой имеются гепатит, пневмония, менингоэнцефалит. Многие дети рождаются с малой массой тела, микроцефалией, анемией, тромбоцитопенией.
Как правило, у больных врожденной краснухой рано или поздно развиваются признаки прогрессирующего расстройства деятельности ЦНС — сонливость или повышенная возбудимость, гиперкинезы, спастические параличи и парезы, снижение интеллекта до крайних степеней. У некоторых детей выявляют изменения костей — остеиты, «латеральную» ротацию голеней и стоп.
Иногда вследствие внутриутробного заражения вирусом краснухи рождаются дети с так называемой неонатальной быстропроходящей сыпью без каких-либо других признаков заболевания.
В ряде случаев рубеолярные поражения эмбриона и плода настолько тяжелы, что приводят к их гибели (самопроизвольные ранние и поздние аборты, мертворождения).
Осложнения. Наиболее частое осложнение — артриты, которые встречаются почти у 30 % мужчин и 5—6 % женщин, заболевших краснухой. У детей артриты встречаются реже. Самое тяжелое осложнение — краснушный энцефалит или менингоэнцефалит, которые развиваются обычно через 2—6 дней после появления сыпи и встречаются с частотой 1:5000— 1:6000. Течение их тяжелое, довольно длительное (3—4 нед). Встречаются отиты, пневмонии, описаны случаи тромбоцитопенической пурпуры.
Прогноз. В абсолютном большинстве случаев благоприятный, заболевание завершается полным выздоровлением. Серьезен прогноз при рубеолярном энцефалите (менингоэнцефалите), летальность при котором достигает 30 %.
Диагностика. Распознавание инфекции, особенно в период вспышек, больших затруднений не вызывает.
Специфическая диагностика возможна при выделении вируса — метод разработан, но на практике не используется. Из серологических методов используют РСК и РТГА (парные сыворотки), главным образом для контроля инфицированности
404
беременных и выявления у них сероконверсии. В последние годы для обследования беременных применяется сероиммунологический метод, позволяющий количественно оценить концентрацию специфических IgG и IgM. Выявление специфических IgM свидетельствует о свежем (давность 2—3 нед) инфицировании вирусом краснухи.
Обнаружение в крови матери сероконверсии в РСК или РТГА (возрастание титров в 4 раза и более или появление антител во второй сыворотке) и специфических IgM или очень высокой концентрации специфических IgG свидетельствует о ее инфицированности и о риске передачи возбудителя плоду. Если все эти события происходят в I триместре, беременность следует прервать. Во II и III триместрах риск инфицирования плода неизмеримо ниже, а тяжесть повреждения плода значительно меньше. С помощью кордоцентеза на этих сроках беременности можно получить кровь внутриутробного плода и обследовать его сероиммунологически. Если и у плода выявляются специфические IgM, то вопрос о продолжении беременности обсуждается с матерью. При ее желании и согласии беременность можно прервать на любом сроке. Чаще женщины после обсуждения с акушером степени риска и тяжести возможных поражений ребенка решают беременность продолжать.
Дифференциальная диагностика. Дифференциальный диагноз проводят с другими экзантематозными инфекциями: корью, аденовирусными инфекциями, Коксаки и ЕСНО-экзан-темой, инфекционным мононуклеозом, а также розовым лишаем, лекарственными сыпями.
Лечение. В неосложненных случаях лечения не требуется. В тяжелых случаях применяют дезинтоксикационную и гипосенсибилизирующую терапию, назначают щадящую диету и поливитамины. При рубеолярных артритах и энцефалитах (менингоэнцефалитах) проводят лечение по общим правилам терапии этих синдромов.
Профилактика. Общие мероприятия в очагах краснухи малоэффективны из-за наличия инаппарантных форм и выделения вируса задолго до появления клинических проявлений у больных с манифестными формами заболевания. Тем не менее заболевшие краснухой изолируются до 5-го дня с момента появления экзантемы, но карантин не объявляется.
В очагах инфекции проводится влажная уборка, частое проветривание помещений; в заключительной дезинфекции нет необходимости.
Во многих странах проводится специфическая профилактика краснухи путем вакцинации живой вакциной из аттенуированных штаммов возбудителя. В некоторых европейских странах вакцинируют всех детей в 15 мес жизни, в других — только девочек в возрасте 8—14 лет. Во Франции, Исландии и
405
Японии проводится серологический скрининг всех девушек, при отсутствии у них краснушных антител проводится прививка. В США проводится массовая вакцинация всех детей.
В нашей стране создана живая вакцина против краснухи с хорошими характеристиками, однако вакцинация пока не проводится.
Пассивная иммунизация введением иммуноглобулина малоэффективна в эпидемиологическом отношении, она не дает надежных результатов и при введении препарата беременным, имевшим контакт с больным краснухой.
Прогрессирующий краснушный панэнцефалит
Прогрессирующий краснушный панэнцефалит (ПКПЭ) — медленная инфекция, вызванная вирусом краснухи и характеризующаяся прогрессирующими нарушениями интеллекта и двигательными расстройствами со смертельным исходом.
Впервые заболевание описано в 1974 г. П. Лебон и Ж. Лион, его этиология подтверждена выделением вируса краснухи из мота больного и из крови. К настоящему времени описано несколко десятков случаев заболевания, все —у лиц мужского пола в возрасте 8—19 лет.
В патогенезе ПКПЭ ведущее место занимает персистещия вируса с образованием лимфоцитарных и плазмоклетечных инфильтратов (муфт) вокруг сосудов, образованием глиальных узелков в коре, выпадением нейронов, выраженным астрсцитозом в значительной площади серого вещества и особенно сильно выраженным в белом веществе. Все эти изменения сопровождаются высокими титрами краснушных антител в РСК и РТГА (в цереброспинальной жидкости и сыворотке крови).
Клиническая картина. Постепенно появляются и медленно прогрессируют моторные и психические расстройства. Сенсорных нарушений не описано. Развивается фасциальный парез, который может сопровождаться подергиванием челюсти, речь замедляется, становится невнятной. Повышается мышечный тонус, развивается клонус стоп, больной не может стоять.
Прогрессирует слабоумие. В терминальной стадии возникают приступы с утратой сознания. На ЭЭГ видны нарушения во фронтальных проводящих путях.
У некоторых больных ПКПЭ имеются признаки врожденной краснухи, но описаны хорошо документированные случаи, когда больные переносили краснуху не внутриутробно, а в детские годы и до появления симптомов ПКПЭ были здоровы [Волынски Ж. С. и др., 1976].
Лечение. Как и при других медленных инфекциях, не разработано.
406
ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ПАРОТИТ
Син.: заушница, свинка
Эпидемический паротит (parotitis epidemica) — острая ви русная инфекция, характеризующаяся лихорадкой, интоксикацией, воспалением слюнных желез, нередко поражением других железистых органов и нервной системы.
Исторические сведения. Эпидемии эпидемического паротита с характерными чертами современного заболевания были описаны Гиппократом 2400 лет назад. В XVII—XIX вв. было установлено широкое распространение эпидемического паротита. Детальное описание клинических проявлений эпидемического паротита было сделано французским военным врачом Гамильтоном (1761), который отметил при паротите частое поражение ЦНС и развитие орхита. В работах русских ученых И. В. Троицкого (1883) и Н. Ф. Филатова (1891) было высказано суждение об инфекционной природе заболевания
В 1934 г Джонсон и др. доказали вирусную природу заболевания путем заражения обезьян слюной больных людей.
В 1945 г. Габел установил возможность культивирования вируса на развивающихся куриных эмбрионах. Тсгда же была получена первая инактивированная вакцина. В 50—60-е годы в СССР, США и Японии были разработаны и испытаны живые паротитные ващины.
По данным ВОЗ, к 2000 г. вакцинацию против эпидемического паротита проводят в 82 странах мира.
Этиология. Возбудитель — Mumps virus— относится к семейству Coronaviridae. Полиморфный РНК-содержащий вирион чаще имеет сферическую форму, обладает гемагглютинирующей, нейраминидазной и гемолитической активностью. Вирус имеет стабильную антигенную структуру, культивируется на куриных эмбрионах и клетот-ных культурах.
Mumps virus не устойчив во внешней среде, быстро инактивируется при нагревании до 55—60 °C в течение 10 мин, воздействии ультрафиолетового облучения, действии различных дезинфицирующих средств — формалина, лизола, спирта.
Эпидемиология. Источником инфекции является больной человек с манифестной, стертой и бессимптомной формами заболевания. Заразный период наступает с последних дней инкубации и длится около 10 дней. Наиболее заразителен человек в первые 3—5 дней от начала заболевания.
Механизм передачи инфекции — аэрозольный, путь — воздушно-капельный. Для заражения необходимо тесное общение здорового человека с больным. Возбудитель выделяется со слюной при разговоре, кашле и чиханье. Вирус неустойчив во внешней среде, однако допускается возможность заражения через предметы обихода, игрушки. Описано внутриутробное заражение эптдемическим паротитом.
Восприимчивость к паротитной инфекции всеобщая. Чаще болеют дети, особенно в детских коллективах. Дети в возрасте до 1 года болеют очень редко. Лица, переболевшие эпидемическим паротитом в любой форме, включая субклиническую, приобретают стойкий длительный иммунитет.
407
Заболевание встречается в виде спорадических случаев и эпидемических вспышек.
Отмечается выраженная сезонность заболевания. В Европейском регионе наибольшее число случаев регистрируется в зимние и весенние месяцы.
Паротитная инфекция — одна из самых распространенных вирусных болезней.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Входными воротами инфекции служат слизистые оболочки ротовой полости, верхних дыхательных путей, миндалин. Проникнув в кровь (первичная вирусемия), Mumps virus закономерно попадает в слюнные железы, где реплицируется, накапливается и вызывает местный воспалительный процесс — паротит. Из слюнных желез вирус вновь выходит в кровь и поддерживает вирусемию (вторичную). При ослаблении гематоэнцефалического барьера возбудитель может проникать в субарахноидальное пространство, что приводит к развитию серозного менингита или менингоэнцефалита. Током крови возбудитель разносится в различные железы — половые, поджелудочную. Степень поражения органов связана с их функциональным состоянием. Так, орхит возникает преимущественно у моло дых мужчин и редко у мальчиков и мужчин старше 50 лет. В поражении желез и нервной системы име ют значение иммунные механизмы.
При эпидемическом паротите в организме вырабатываются специфические антитела (нейтрализующие, комплементсвя-зывающие и др.) и развивается длительно сохраняющаяся сенсибилизация.
Патологоанатомическая картина неосложненного эпидемического паротита изучена недостаточно в связи с доброкачественным течением заболевания. В слюнных железах основные изменения локализуются в протоках — от незначительного отека эпителия до полной его десквамации и обтурации протока клеточным детритом. Нагноение не характерно и встречается исключительно редко, при присоединении вторичной микрофлоры.
Методом прижизненной биопсии яичка при паротитном орхите установлены лимфоцитарная инфильтрация интерстициальной ткани, очаги кровоизлияний. В тяжелых случаях может наступить атрофия яичка.
Воспалительно-дегенеративные изменения возможны в яичниках. Паротитные панкреатиты в бол ыиинстве случаев представлены отеком поджелудочной железы. Имеются данные о возможности развития некротического панкреатита с поражением как эндокринной, так и экзокринной ткани железы, в тяжелых случаях с последующей ее атрофией и возникновением сахарного диабета. Поражения центральной нервной системы вирусом эпидемического паротита имеют неспецифические признаки.
408
Клиническая картина. Продолжительность инкубационного периода колеблется от 11 до 23 дней (чаще 15—19 дней). Заболевание протекает в инаппарантной (субклинической) и манифестной форме, последняя может иметь легкое, средней тяжести и тяжелое течение. Важно с практической точки зрения разделение неосложненного и осложненного эпидемического паротита, а также выделение резидуальных (остаточных) явлений.
В большинстве случаев заболевание начинается остро с выраженного синдрома интоксикации и признаков поражения околоушных слюнных желез. Возможен короткий продромальный период (1—2 дня), сопровождающийся недомоганием, разбитостью, снижением аппетита. В типичных случаях с небольшим ознобом температура тела быстро повышается до 39—40 “Си сохраняется 7—10 дней. Возможны головная боль, боли в мышцах и суставах. Одновременно возникают и нарастают тупые тянущие боли, ощущение напряжения в околоушной области. Они усиливаются при давлении, жевании, разговоре. Определяется припухлость перед ушной раковиной с одной, а затем и с другой стороны. При выраженном поражении околоушных желез припухлость появляется внизу и позади уха, при этом ямка между сосцевидным отростком и восходящей ветвью нижней челюсти сглаживается. Ушная раковина оттопыривается. Отек может распространяться на щеку, шею. Лицо больного приобретает характерную расширенную книзу грушевидную форму. Кожа над увеличенной железой растянута, блестит, но сохраняет нормальную окраску.
Больной обычно старается наклонить голову в сторону пораженной железы, а при двустороннем воспалении держит ее прямо, ограничивая малейшие движения. При сдавлении опухолью слухового прохода возникают боли, шум в ушах и снижение остроты слуха. Одновременно снижается слюноотделение, что приводит к сухости во рту. Пораженная железа при пальпации болезненная, имеет тестоватую или слегка плотную консистенцию, при надавливании на нее ямка не образуется. К периферии опухоли уменьшаются ее плотность и болезненность.
Слизистая оболочка ротовой полости сухая и слегка гипе-ремирована. Отмечается отек выводного протока слюнной железы с образованием ярко-красного венчика вокруг него (признак Mourson). Возможно поражение подчелюстной и подъязычной слюнных желез.
Максимальный отек развивается к 3—5-му дню болезни, сохраняется 2—3 дня и затем постепенно, в течение 7— 10 дней уменьшается. Тяжесть течения заболевания определяется выраженностью синдрома интоксикации и наличием осложнений.
При эпидемическом паротите специфические осложнения
409
преимущественно обусловлены поражением железистых органов и центральной нервной системы.
Серозный менингит — наиболее часто диагностируемое осложнение у детей. Чаще менингит развивается через 4—10 дней от начала болезни, реже — одновременно с поражением слюнных желез. Менингит сопровождается острым повторным повышением температуры тела до 39 °C и выше, головной болью, рвотой, другими признаками менингеального синдрома (ригидностью затылочных мышц, симптомами Кернита, Брудзинского). Изменения цереброспинальной жидкости соответствуют серозному менингиту с медленной нормализацией показателей (1,5—2 мес). У части больных возникают признаки менингоэнцефалита: нарушение сознания, вялость, сонливость, парезы лицевого нерва, пирамидные знаки, гемипарезы и др. Течение паротитного менингоэнцефалита обычно доброкачественное.
Поражение поджелудочной железы. Панкреатиты при эпидемическом паротите встречаются чаще, чем диагностируются. Обычно клинические проявления панкреатита отмечаются на 4—7-й день болезни и сопровождаются болями в верхней половине живота и мезогастрии. На фоне высокой лихорадки, схваткообразных, опоясывающих болей в животе возникают тошнота, повторная рвота, диарея. При пальпации выявляются напряжение мышц живота, симптомы раздражения брюшины. Острые панкреатиты с манифестными проявлениями при эпидемическом паротите встречаются редко.
Орхит и эпидидимит наиболее часто возникают у подростков и взрослых. Орхит наблюдается, как правило, через 5— 8 дней от начала заболевания и сопровождается новым подъемом температуры тела, появлением сильных болей в области мошонки и яичка, иногда с иррадиацией в нижние отделы живота. При мочеиспускании боли усиливаются, они мешают больному передвигаться. Размеры яичка увеличиваются в 2— 4 раза, оно становится плотным и резко болезненным при пальпации. Мошонка растягивается, отекает, кожа краснеет. Чаще орхиты бывают односторонними, но возможно поражение обоих яичек. Увеличение яичка сохраняется 5—8 дней, затем его размеры постепенно уменьшаются.
Оофорит — воспаление яичников — встречается редко, обычно у девочек подросткового возраста. Он сопровождается болями внизу живота, признаками аднексита.
Поражение органа слуха также встречается редко, но может привести к тяжелым последствиям — глухоте. Отмечается преимущественно одностороннее поражение слухового нерва. Первыми признаками патологии служат шум в ушах, снижение остроты слуха. Затем присоединяются проявления лаби-ринтита: головокружение, нарушение координации движений, рвота. Слух обычно не восстанавливается.
410
К редким осложнениям эпидемического паротита относятся миокардиты, артриты, маститы, тиреоидиты, бартолиниты, гломерулонефриты. В результате присоединения вторичной инфекции могут возникать такие осложнения, как пневмонии, стоматиты, отиты и др.
Прогноз при неосложненных формах благоприятный. После перенесенных осложненных форм эпидемического паротита возможны тяжелые остаточные явления — глухота, сахарный диабет, бесплодие.
Диагностика. Важное значение в распознавании инфекции имеет эпидемиологический анамнез — указание на контакт с больным в рамках инкубационного периода.
В типичных случаях при наличии односторонней или двусторонней припухлости околоушных слюнных желез диагностика проста.
Данные лабораторных исследований неспецифичны. Обычно в гемограмме выявляют лейкопению с относительным лимфоцитозом. У большинства больных в крови и моче повышен уровень амилазы. При наличии менингита у больных эпидемическим паротитом в цереброспинальной жидкости обнаруживают признаки серозного воспаления — увеличение содержания белка и лимфоцитарный плеоцитоз.
Наиболее информативным методом верификации диагноза является выделение вируса из крови, смывов из глотки, секрета околоушной железы, цереброспинальной жидкости. Однако в связи со сложностью культивирования возбудителя этот метод не имеет широкого применения.
Серологическая диагностика основана на исследовании парных сывороток крови (в первые дни болезни и через 2— 3 нед). Диагноз подтверждает увеличение титров антител в РСК или РТГА в 4 раза и более.
При поражении околоушных слюнных желез эпидемический паротит дифференцируют с гнойными паротитами, слюннокаменной болезнью, опухолями, туберкулезом, острым воспалением височно-челюстного сустава.
Серозные менингиты при эпидемическом паротите необходимо дифференцировать с менингитами другой этиологии (энтеровирусными, туберкулезными).
Паротитный орхит дифференцируют с туберкулезным, гонококковым, бруцеллезным, травматическим поражением яичек.
Острый панкреатит приходится дифференцировать с острыми хирургическими заболеваниями брюшной полости.
Лечение. Этиотропного лечения нет. Для предупреждения осложнений заболевания показаны соблюдение постельного режима в течение 7—10 дней, щадящая диета, тщательная гигиена полости рта. При неосложненном течении заболевания применяют симптоматические средства — противовоспали
411
тельные, десенсибилизирующие, анальгетики, а также сухое тепло на область воспаленных слюнных желез, ультрафиолетовое облучение. При тяжелых и осложненных формах используют дезинтоксикационные средства, при менингитах и орхитах назначают глюкокортикостероидные препараты. Орхит требует постельного режима и ношения суспензория. При паротитных панкреатитах проводят общепринятое лечение, хирургическое вмешательство обычно не требуется.
Профилактика. Заболевшего эпидемическим паротитом изолируют в острый период до 9-го дня от начала болезни. Активная профилактика эпидемического паротита заключается в использовании аттенуированной вакцины. Вакцину вводят однократно подкожно детям в возрасте 15—18 мес.
НАТУРАЛЬНАЯ ОСПА
Натуральная оспа (Variola vera) — острая вирусная антропонозная инфекция, характеризующаяся тяжелой интоксикацией организма, высокой лихорадкой, появлением везикулезно-пустулезных высыпаний на коже и слизистых оболочках; относится к группе особо опасных заболеваний.
Исторические сведения. Оспа известна человечеству с глубокой древности. Еще в III в. до н.э. в Китае, Индии, Египте описывались тяжелые заболевания с образованием гнойных пузырьков на теле. В VI в. н.э. оспа проникла в Европу, а в XVI—XVII вв. распространилась на все страны мира. На протяжении мнсгих столетий возникали крупные эпидемии оспы, уносившие миллионы жизней и парализовавшие деятельность различных регионов.
В 1796 г. английский врач Дженнер успешно провел прививку коровьей оспы 8-летнему ребенку в целях защиты от натуральной оспы, что имело историческое значение для медицинской науки и человечества.
В 1892 г. Гварниери выявил в эпителиоцитах оспенных элементов, полученных от больных оспой, и описал цитоплазматические включения размерами 200—300 мкм, оказаидиеся колониями вируса («тельца Гварниери»). В 1906 г. Пашен в содержимом вакцинальных пустул, а в 1912—1913 гг. — и в пустулах, взятых от больного натуральной оспой, с помощью специальной оригинальной окраски и обычного микроскопирования обнаружил мелкие окрулыс образования («тельца Пашена») — вирусы, возбудители натуральной оспы. В 1925 г. М. А. Морозовым была предложена окраска вируса оспы серебрением.
Совершенствование способа вакцинации создало реальные условия для постепенной ликвидации этого заболевания. В СССР полная ликвидация оспы была достигнута в 1937 г. благодаря декретированному обязательному оспопрививанию.
На XI сессии ВОЗ в 1958 г. по предложению советского правительства была принята Программа глобальной ликвидации оспы, реализация которой привела к полной ликвщации этого опасного
412
заболевания: последний в мире случай оспы был зарегистрирован в 1977 г., в 1980 г. ВОЗ провозгласила ликвидацию оспы на Земле.
Этиология. Возбудитель оспы — Orthopoxvirus variola из рода Orthopoxvirus, семейства Poxviridae. Вирус представлен двумя близкими в антигенном отношении разновидностями: a) O.variola var. majoris — собственно возбудитель натуральной оспы, б) О. variola var. minoris — возбудитель аластрима, доброкачественной формы оспы человека в странах Южной Америки и Африки. Среди известных вирусов у вируса натуральной оспы наиболее сложное строение и крупные размеры — (240—269) х 150 нм, которые позволяют обнаруживать вирус в световом микроскопе в виде телец Пашена. Геном вируса представлен линейной ДНК.
Вирус оспы длительно сохраняется при низких температурах, замораживании, не утрачивает жизнеспособности в течение 17 мес при комнатной температуре; устойчив к высушиванию, сохраняется долгое время на предметах домашнего обихода в отпавших корках от больного. Инактивация вируса при кипячении наступает через 10 мин, при 60 °C —через час. Вирус инактивируется при воздействии основных дезинфектантов.
Эталонные штаммы вируса хранятся в специальных лабораториях ВОЗ.
Эпидемиология. Натуральная оспа — антропонозная вирусная инфекция с аэрозольным и другими механизмами передачи возбудителя.
Единственный резервуар и источник возбудителей — больной человек, заразный с последних дней инкубации до полного выздоровления и отпадения корочек, максимальная заразительность отмечается со 2—9-го дня болезни.
Заражение людей оспой происходит воздушно-капельным, воздушно-пылевым, контактно-бытовым, инокуляционным и трансплацентарным путями. Основным является воздушно-капельный путь инфицирования. Восприимчивость людей к натуральной оспе абсолютная, после заболевания сохраняется стойкий иммунитет. Заболевание относится к особо опасным инфекциям.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Вирус оспы проникает в организм человека через слизистую оболочку носоглотки, верхних дыхательных путей, очень редко через поврежденную кожу. После внедрения в организм вирус размножается в регионарных лимфатических узлах, затем с кровью (первичная вирусемия) проникает во внутренние ор ганы, где размножается в элементах системы мононуклеарных фа гоци-тов (в течение 10 дней). В дальнейшем наступает генерализация инфекции (вторичная вирусемия), что соответствует началу клинической манифестации болезни.
Обладая выраженным тропизмом к тканям экто дермального происхождения, вирус вызывает в них отек, воспалител ь-ную инфильтрацию, баллонирующую и ретикулярную дегенерацию, что проявляется характерными высыпаниями на коже и слизистых оболочках. При всех формах болезни развиваются паренхиматозные изменения во внутренних ор ганах.
Клиническая картина. Различают следующие фомы болез
413
ни: тяжелые — геморрагическая оспа (оспенная пурпура, пустулезно-геморрагическая или черная оспа) и сливная оспа; средней тяжести (рассеянная, или дискретная, оспа) и легкие (вариолоид, оспа без сыпи, оспа без температуры, алястрим).
Клиническое течение натуральной оспы можно разделить на ряд периодов.
Инкубационный период продолжается в среднем 9— 14 дней, но может составлять 5—7 и реже 17—22 дня.
Продромальный период длится 3—4 дня и характеризуется внезапным повышением температуры тела, болями в поясничной области, миалгиями, головной болью, часто рвотой. В течение 2—3 сут у половины больных появляется продромальная кореподобная сыпь, локализующаяся преимущественно в области бедренного треугольника Симона и грудных треугольников. К концу продромального периода температура тела снижается, при этом на коже и слизистых оболочках появляется оспенная сыпь.
Период высыпаний (разгара) болезни характеризуется повторным постепенным повышением температуры и этапным распространением оспенной сыпи, имеющей характерную центробежную локализацию: вначале сыпь возникает на лице, затем на туловище, конечностях, поражая ладонные и подошвенные поверхности, и сгущается на голове, дистальных участках конечностей. На одном участке сыпь всегда мономорфная. Элементы сыпи имеют вид пятен розового цвета, быстро превращающихся в папулы, а через 2—3 дня в оспенные пузырьки, имеющие многокамерное строение с пупковидным втяжением в центре элемента и окруженное зоной гиперемии.
С 7—8-го дня болезни развивается нагноение оспенных элементов, сопровождающееся гиперпирексией, резким ухудшением состояния больного, токсическим поражением ЦНС, сердечно-сосудистой и других систем. Пустулы теряют многокамерное строение, спадаются при проколе, становятся крайне болезненными. Наиболее тяжело протекают геморрагические формы оспы, сопровождающиеся инфекционно-токсическим шоком.
К 5—17-му дню болезни пустулы вскрываются, подсыхают с образованием корочек, при этом болевые ощущения уменьшаются, но появляется нестерпимый кожный зуд.
В период реконвалесценции с 4—5-й недели болезни на фоне нормальной температуры отмечаются шелушение кожи, отпадение корочек с образованием глубоких белесоватых рубчиков, сохраняющихся пожизненно в виде «рябой кожи». При неосложненном течении болезнь длится 5—6 нед.
Прогноз. Летальность при неосложненном течении болезни достигала 15 %, при геморрагических формах — 70—100 %.
Диагностика. Помимо анализа эпидемиологических и клинических данных, проводится специфическая диагностика пу
414
тем изоляции вируса из элементов сыпи (электронная микроскопия, культивирование на куриных эмбрионах) и обнаружения антител к вирусу оспы (РТГА, РИГА, МФА и др.).
Лечение. Комплексная терапия включает применение противооспенного иммуноглобулина, метисазона, антибиотиков широкого спектра действия и дезинтоксикационных средств.
Профилактика. Натуральная оспа, являясь особо опасной инфекцией, требует проведения противоэпидемических мероприятий, регламентированных Международными медико-санитарными правилами. Больные изолируются в боксы, контактные лица подлежат обсервации в течение 14 дней и вакцинации.
ЗООНОЗНАЯ ОСПА
Оспа обезьян
Оспа обезьян (Monkeypox) — природно-очаговая вирусная инфекция, вызываемая зоонозными вирусами семейства поксвирусов, протекающая с развитием лихорадки и везикулезно-пустулезной сыпи, склонная к эндемическому распространению в зонах влажных лесов Западной Африки.
В связи со сходством с натуральной оспой заболеваемость оспой обезьян контролируется ВОЗ.
Исторические сведения. Заболевание обезьян с появлением везикулезной сыпи было известно еще в XVIII в.; позднее была установлена связь между спорадическими осповидными заболеваниями человека и обезьян. Вирус оспы обезьян был выделен в 1957 г. в Копенгагене от содержавшихся в неволе азиатских обеъян. Заболевания людей впервые были описаны И. Д. Ладным в 1970 г. в Демократической Республике Конго (бывш. Заир). Вспышки болезни отмечались среди сельских жителей ДР Конго в 1981—1986 гг. и в 1996—1997 гг., спорадические случаи регистрируются ежегодно.
Этиология. Возбудитель — Monkeypox virus, относится к ДНК-со-держащим вирусам рода Orthopoxvirus семейства Poxviridae. Вирус размножается на хорионаллантоисной оболсике куриных эмбрионов с образованием оспин при температуре 39 °C, в культуре клеток (RK13) и не развиваются в культуре почечных клеток эмбрионов свиней, что позволяет отличить их от вирусов натуральной оспы.
Эпидемиология. Оспа обезьян — природно-очаговый тропический вироз, эндемичный для зоны влажных лесов Западной и Центральной Африки.
Природным резервуаром вируса служат африканские белки (Fu-nisciurus spp., Heliosciurus spp.), в естественных условиях инфещия наблюдается у обезьян и некоторых других диких животных, которые, как и человек, служат случайными хозяевами вируса.
Механизм заражения достоверно не установлен. Человек заража
415
ется при прямом контакте с инфицированными животными, в редких случаях наблюдается заражение людей при контакте с больным человеком в период высыпаний, заразившимся от животного. Наибольшей восприимчивостью обладают дети до 4-летнего возраста и подростки, в особенности не вакцинированные от натуральной оспы, которые часто заражаются при контакте с тканями забитых животных.
Спорадические заболевания постоянно регистрируются преимущественно среди сельских жителей в районах влажных лесов ДР Конго и сопредельных территорий, где многие виды диких животных отлавливаются для еды. Ограниченные вспышки болезни, наблюдавшиеся в этом регионе в 1981—1986 гг. (219 больных) и в 1996—1997 гг. (511 больных), были сопряжены с социальными потрясениями и массовой миграцией населения. Анализ последней вспышки выявил более частую передачу возбудителя от больных людей и некоторые отличия данного штамма вируса от выделенных ранее.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Из места инокуляции вирус в течение инкубационного периода проникает в лимфатические узлы, гематогенно диссеминирует во внутренние органы и после репликации в них проникает в кожу, вызывая формирование характерной стадийно развивающейся везикулезной сыпи, сходной с сыпью при натуральной оспе. Характерно развитие воспаления в перифери ческих лимфатических узлах.
Клиническая картина. Инкубационный период продолжается около 12 дней. Манифестные случаи болезни наблюдаются у детей и подростков, как правило, не подвергавшихся противооспенной вакцинации, и напоминают классическую или модифицированную натуральную оспу.
Болезнь начинается остро с быстрого повышения температуры до 39—40 °C, сопровождающегося слабостью, чувством разбитости, анорексией, болями в мы шцах спины и конечностей и артралгиями. В отличие от натуральной оспы часто отмечается значительное увеличение подчелюстных, подъязычных, шейных и паховых лимфатических узлов.
С 3—4-го дня болезни после кратковременной температурной ремиссии на коже ли ца, затем на туловище и коне чностях появляется крупная сыпь, стадийно развивающаяся от макул до везикул, пустул и корочек. Характерны центробежная концентрация высыпаний и их мономорфност ь. Сыпь напоминает высыпания при натуральной оспе, имеет более крупные размеры, пупковидное вдавление в центре, но в отличие от натуральной оспы элементы сыпи не склонны к слияни ю (дискретные везикулы). Интенсивность высыпаний колеблется от нескольких десятков при легких формах до 100 и более при тяжелом течении болезни. Могут поражаться слизистые оболочки с образованием на месте везикул болезненных эрозий и язв.
416
На 7—8-й дни болезни развивается пустулизация элементов сыпи, сопровождающаяся повторным подъемом температуры и усилением общетоксических симптомов.
Образование корочек с 9—10-го дня болезни сопровождается улучшением общего самочувствия больных и свидетельствует о начале выздоровления.
Продолжительность клинического периода болезни составляет от 2 до 4 нед. У ряда больных отмечаются рецидивы болезни.
Почти у 40 % больных возникают осложнения, обусловленные вторичными инфекционными поражениями кожи, органов дыхания и пищеварительного тракта.
Прогноз. Оспа обезьян, как правило, протекает доброкачественно. Летальные исходы наблюдаются в 10 % случаев и исключительно у невакцинированных лиц, достигая в этой группе 15 %.
Диагностика. Оспу обезьян следует предполагать в случаях возникновения осповидного заболевания, связанного с пребыванием невакцинированного пациента в сельских районах зоны влажного тропического леса в Западной или Центральной Африке.
В связи с большим сходством болезни с натуральной оспой необходима лабораторная верификация диагноза с использованием преимущественно вирусологических методов. Изоляция вируса из крови или содержимого везикул больных, а также из органов погибших людей достигается путем заражения патологическим материалом хорионаллантоисной оболочки 12-дневных куриных эмбрионов с экспозицией при температуре 39 °C или культуры клеток (RK13). Перспективны генетические методы идентификации вирусной ДНК, позволяющие выявить штаммовые различия вирусов.
Серологическая диагностика малоинформативна вследствие большой антигенной близости вирусов оспы обезьян и натуральной оспы.
Лечение. Этиотропное лечение не разработано. Больным назначают дезинтоксикационную терапию, местно используют антисептические средства, проводят профилактику вторичных инфекционных осложнений.
Профилактика. В связи с трудностью клинической дифференциальной диагностики оспы обезьян и натуральной оспы больные подлежат изоляции в боксы на 17 дней.
В эндемических очагах в эпидемиологически неблагоприятный период проводится вакцинация противооспенной вакциной.
27. Шувалова
Коровья оспа
Коровья оспа (Cowpox)— зоонозное вирусное заболевание, протекающее с развитием общетоксического синдрома и единичных осповидных поражений кожи.
Исторические сведения. Заболевание известно в течение веков среди людей, занимающихся уходом за рогатым скотом, однако в последние годы вопросы этиологии и эпидемиологической значимости болезни подверглись пересмотру.
Этиология. Возбудитель — Cowpox virus, относится к роду Otho-poxvirus семейства Poxviridae. Геном вируса представлен односпиральной ДНК, известны генетические варианты вируса. Вирус хорошо культивируется на хорионаллантоисной оболсике куриных эмбрионов и ряде клеточных культур (Veto, MRC-5, RK 13) с развитием в них цитопатического эффекта.
Эпидемиология. Коровья оспа — природно-очаговая вирусная инфекция. Несмотря на название, основным резервуаром возбудителей являются лесные мыши и мыши-полевки. В естественных условиях инфекция развивается у крупного рогатого скота, но из домашних животных наиболее часто поражаются домашние кошки, которые и служат основным источником возбудителей для человека. Человек является случайным и конечным хозяином вируса, передача возбудителя от человека не установлена.
Заражение людей от инфицированных кошек и других животных происходит с помощью контактного механизма в результате инокуляции возбудителя в поврежденную при царапинах, укусах или ссадинах кожу.
Наиболее часто болезнь выявляется у детей и подростков, имевших контакт с зараженными кошками. Известны случаи болезни среди взрослых, ухаживающих за экзотическими животными (гепардами, львами, муравьедами, носорогами, слонами, окапи и др.).
Заболевание регистрируется в Европе в воде спорадических случаев преимущественно летом и осегью (июль—октябрь).
Патогенез и патологоанатомическая картина. Механизмы развития болезни изучены недостаточно полно. В месте инокуляции вируса возникает очаговая воспалительная реакция с пролиферацией клеток базального слоя эпидермиса и массивной лейкоцитарной инфильтрацией, формируется крупная везикула. В пораженных клетках при световой микроскопии обнаруживаются характерные внутриклеточные включения типа А, представленные скоплением зрелых вирионов. Патологический процесс в коже заканчивается рубцеванием. Возможно развитие транзиторной вирусемии.
Клиническая картина. Продолжительность инкубационного периода не установлена.
В начале болезни у детей выявляются гриппоподобные симптомы: повышение температуры, общая разбитость, у взрослых эти симптомы выражены слабо или отсутствуют.
В месте внедрения вируса, обычно на коже рук или лица,
418
возникают, как правило, одиночные крупные очаги поражения, которые проходят последовательные стадии развития в виде макулы, папулы, везикулы, пустулы, темного струпа и пигментированного рубца (почти черного цвета). В участках поражения отмечаются сильная болезненность, интенсивная гиперемия и отечность, которые сохраняются вплоть до стадии рубцевания. Характерно заметное увеличение регионарных лимфатических узлов.
В случае нескольких инокуляций или аутоинокуляции при расчесывании места поражения кожи могут формироваться множественные высыпания с различной локализацией.
Продолжительность клинических проявлений составляет 6—8 нед, но может достигать 12 нед и более.
Прогноз. Болезнь обычно протекает доброкачественно, но у иммунокомпрометированных пациентов описаны генерализованные заболевания с летальным исходом.
Диагностика. Коровью оспу следует предполагать в случаях возникновения, как правило, в летне-осенний период у детей, контактирующих с кошками, или у взрослых из профессиональных групп высокого риска заражения (например, служители зоопарков или цирков) одиночных болезненных везикуло-пустулезных элементов поражения кожи с образованием струпа и темного рубца на открытых участках тела и развитием регионарного лимфаденита. Дифференциальный диагноз проводят с сибирской язвой, паравакциной, герпетическими высыпаниями.
Верификация диагноза обычно достигается путем обнаружения Cowpox virus при электронной микроскопии содержимого везикул или изоляцией вируса при заражении патологическим материалом хорионаллантоисной оболочки куриного эмбриона, на которой образуются геморрагические оспины, или клеточной культуры (Vero, MCR-5, RK 13), в которой возникает цитопатический эффект. Вирус может быть обнаружен в виде внутриклеточных включений типа А при гистологическом исследовании материала из очага поражения.
Лечение. Противовирусная терапия не разработана, применение ацикловира не эффективно. Больным проводят патогенетическое лечение, местно применяют антисептики, для профилактики вторичной инфекции назначают антибиотики. Противопоказано использование глюкокортикоидов. Тяжелобольным может вводиться иммуноглобулин против Vaccinia virus (вируса вакцинии).
ЛЕГИОНЕЛЛЕЗ
Син.: болезнь легионеров, лихорадка Понтиак, питтсбургская пневмония, лихорадка Форт-Брагг.
27*
419
Легионеллез (Legionellosis) — острая сапронозная инфекция, вызывается легионеллами, с аэрогенным механизмом передачи, характеризуется интоксикацией и признаками поражения органов дыхания.
Исторические сведения. Заболевание известно с 1976 г. Во время проведения конгресса организации «Американский легион» была зарегистрирована вспышка острой респираторной инфекции неясной этиологии с тяжелой пневмонией и высокой летальностью. Лишь через 5 мес Макдейд (1977) выделил из легочной ткани человека, умершего во время вспышки, неизвестную грамотри дательную палочку. Вскоре было доказано этиологическое значение этого возбудителя для нового заболевания, получившего название болезнь легионеров.
Ретроспективное изучение вспышек острых респираторных заболеваний и пневмоний (Филадельфия, Вашингтон, Понтиак, Бени-дорм и др.) позволило этиологически их связать с болезнью легионеров.
В 1978 г. для возбудителя было предложено название Legionella pneumophila. В этом же году удалось выделить легионеллы из водных систем кондиционирования воздуха, что имеет важное эпидемиологическое значение.
Этиология. Возбудитель легионеллеза — Legionella pneumophila, род Legionella, семейство Legionellacea— грамотрицателыгая бактерия. Известны 11 сероваров. Все штаммы имеют гомологичную ДНК. Легионеллы высокоустойчивы во внешней среде, гидрофилы. Они естественные обитатели пресных водоемов, где жизнедеятельность бактерий поддерживается определенными видами сине-зеленых водорослей и простейшими. При температуре 4 °C возбудитель может сохраняться в воде до 150 дней. Легионеллы чувствительны к различным дезинфектантам (1 % раствор формалина, 70 % спирта, 3 % хлорамина).
Эпидемиология. Легионеллез —бактериальный сапроноз. Местом естественного обитания микроорганизма, его резервуаром служат объекты окружающей среды — водоемы и почва. Убедительных данных в пользу распространения легионелл среди животных, птиц и членистоногих не обнаружено.
Механизм передачи инфекции аэрозольный, путь — воздушно-капельный, воздушно-пылевой. Факторами передачи инфекции служат вода из системы кондиционирования воздуха, душевых установок, плавательных бассейнов, почва, теплая вода, сбрасываемая электростанциями. Передача инфекции от человека к человеку не установлена.
Болеют преимущественно взрослые люди, чаще мужчины.
Регистрируются как вспышки, так и спорадические случаи заболевания. Вспышки обычно бывают в летнее время.
Серьезную проблему представляют внутрибольничные вспышки легионеллеза. Высокий риск заражения и развития тяжелых форм имеют лица с иммунодефицитами.
Заболевания легионеллезом встречаются во всем мире, более высокая заболеваемость отмечена в экономически развитых странах.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Легионеллы с вдыхаемым воздухом попадают в дыхательные пути, пре-420
одолевая барьер реснитчатого эпителия, проникают в бронхиолы и альвеолы. В развитии легионеллеза важная роль принадлежит состоянию макроорганизма. Факторами, предрасполагающими к развитию легионеллезной пневмонии, являются снижение естественной резистентности респираторной системы — многолетнее курение у лиц с хроническими неспецифическими заболеваниями легких, болезнями сердечно-сосудистой системы с сердечно-легочной недостаточностью, а также иммунодефицитные состояния (больные ВИЧ/СПИДом, пациенты отделений трансплантации органов, больные хроническим алкоголизмом, наркоманы и др.).
Легионеллы имеют тропность к легочной ткани, факторами их вирулентности являются цитотоксины, цитолизины, эндотоксины. Цитотоксин определяет токсическое поражение клеток. Цитолизин обладает выраженной ферментативной активностью, включая гемолитическую.
Легионеллы могут внедряться в клетки альвеолярного эпителия или входить в состав клеток инфильтрата и альвеолярных макрофагов. Инфильтрат и фибрин располагаются в терминальных бронхах. Закономерно в патологический процесс вовлекаются сосуды, что приводит к нарушению микроциркуляции в легочной ткани и возникновению респираторного ди-стресс-синдрома.
В случаях внутриклеточного размножения легионелл с последующим разрушением клеток происходит быстрое прогрессирование заболевания. При малой инфицирующей дозе и полноценной реактивности организма происходит лизис бактерий. Возможно внутриклеточное паразитирование легионелл, что определяет затяжное течение инфекции и возможность рецидивов.
В случаях легионеллеза, протекающего в виде острого респираторного заболевания, основное количество легионелл задерживается в слизистой оболочке бронхов и трахеи. В результате активации защитных реакций, включая фагоцитоз, систему интерферона, инфекция не попадает в легочную ткань, ограничивается воспалением верхних отделов респираторного тракта. Происходит санация организма.
При высокой вирулентности легионелл и неполноценности иммунного ответа возможны проникновение возбудителя в кровь и генерализация инфекции. Гибель легионелл в крови и очаге инфекции приводит к эндотоксинемии и существенному токсическому поражению ЦНС, почек, печени, костного мозга, при тяжелом течении — к развитию инфекционно-токсического шока (ИТШ).
Патоморфологические изменения при легионеллезе максимально выражены в легких, в которых обнаруживаются очаговые и сливные участки консолидации легких, иногда с абсце
421
дированием. Характерны признаки диффузных альвеолярных повреждений и фибринозно-гнойной пневмонии.
Клиническая картина. Клинические проявления легионеллеза разнообразны: от субклинических, стертых до манифестных форм, протекающих в виде острого респираторного заболевания или пневмонии.
Инкубационный период продолжается от 2 до 11 дней.
Легионеллезная пневмония. Заболевание начинается остро, возможно с продромальных явлений — недомогания, разбитости, головокружения, познабливания. На 2—3-й день температура тела с ознобом повышается до 40 °C и более, нарастают общая слабость, головная и мышечные боли. Одновременно появляются мучительный кашель, боли в грудной клетке, ощущение нехватки воздуха, стеснения в груди. Кашель сначала непродуктивный, с выделением скудной слизистой мокроты, часто с прожилками крови, затем усиливается, мокрота приобретает слизисто-гнойный или гнойный характер, появляется примесь крови. Одышка быстро прогрессирует, частота дыхания достигает 30—40 в минуту и более. При объективном обследовании обращают на себя внимание бледность кожных покровов, геморрагическая сыпь; брадикардия сменяется тахикардией, отмечается артериальная гипотензия. У больных выявляются очаги притупления над легкими, выслушиваются влажные хрипы, шум трения плевры. Пневмония может быть односторонней или двусторонней, чаще имеет долевой характер.
Язык сухой, обложен буроватым налетом, живот мягкий при пальпации, нередко болезненный при пальпации в эпи- и мезогастрии. Печень и селезенка не увеличены.
Рентгенологически выявляют пневмонию, чаще в нижних долях легких с вовлечением плевры, возможен выпот в плевральную полость. Характерно медленное, в течение нескольких недель, рассасывание инфильтрата. Редко выявляют абсцессы легких.
При тяжелых формах инфекции значительно выражен синдром интоксикации, могут быть спутанность сознания, галлюцинации. Возможно появление рвоты, водянистой диареи. У части больных обнаруживают признаки поражения печени — незначительное повышение в крови уровня билирубина и активности аминотрансфераз. Повышается содержание мочевины и креатинина в крови. При прогрессировании заболевания нарастает острая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность.
При благоприятном течении постепенно купируются основные клинические проявления заболевания, однако в периоде реконвалесценции длительно сохраняется астения.
В гемограмме обнаруживают умеренно выраженный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, СОЭ значительно увеличена.
422
Осложнения. Тяжелые формы легионеллеза осложняются острой дыхательной недостаточностью, ИТШ с вторичной острой почечной недостаточностью, суперинфекцией.
Острое респираторное заболевание легионеллезной этиологии имеет более легкое и доброкачественное течение. Заболевание начинается остро с озноба, повышения температуры тела до 38—40 °C, головной боли и распространенных миалгий. Больных беспокоят сухой кашель, боли и саднение в горле. Характерны беспокойство, общая слабость, головокружение. Могут быть экзантема, боли в животе, редко — рвота. Заболевание обычно продолжается 3—5 дней. Осложнения не характерны.
Возможно развитие легионеллеза как внутрибольничной (нозокомиальной) инфекции.
Прогноз. При эпидемических вспышках легионеллезной пневмонии летальность достигает 15—20 %, у больных с иммунодефицитными состояниями — 50 %. При респираторной инфекции прогноз благоприятный.
Диагностика. Клиническая диагностика трудна. Для верификации диагноза применяют серологические и микробиологические методы. Специфические антитела появляются в крови больного с конца первой недели, максимальные титры выявляют к 5-й неделе заболевания. Для их определения применяют реакцию непрямой иммунофлюоресценции и микроагг-лютинации, диагностическое значение имеет увеличение титров антител в 4 раза и более при исследовании парных сывороток.
В смывах бронхов и трахеи, мокроте, плевральном экссудате, пробах из внешней среды обнаруживают легионеллы методом прямой иммунофлюоресценции, ИФА, радиоиммунным методом, ПЦР и путем посева на специальные искусственные среды.
Дифференциальный диагноз проводят с пневмониями другой этиологии, гриппом, острыми респираторными вирусными инфекциями, орнитозом, микоплазмозом, Ку-лихорадкой, брюшным тифом.
Лечение. Этиотропное лечение заключается в применении антибактериальных препаратов, в соответствии с формой тяжести в адекватных дозировках и формах введения. Основным средством лечения легионеллеза является эритромицин (кларитромицин, азитромицин), при тяжелых формах в комбинации с рифампицином. Легионеллы чувствительны также к фторхинолонам (лсвофлоксацин, тровафлоксацин, офлоксацин и др.).
Патогенетическая терапия включает дезинтоксикационные и десенсибилизирующие, симптоматические средства, лечение кислородом и физиотерапевтические мероприятия. По показаниям применяют противошоковую терапию, ИВЛ.
Профилактика. Предупреждение инфекции определяется
423
выявлением источника — резервуара инфекции (контроль за кондиционированием воздуха, водоснабжением бассейнов, душевых установок и др.) и его обеззараживанием.
МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ
Менингококковая инфекция — острое инфекционное заболевание, характеризующееся значительным клиническим полиморфизмом и протекающее в виде назофарингита, менингита и(или) менингококкового сепсиса.
Исторические сведения. Менингококковая инфекция в своей наиболее яркой клинической форме — эпидемического цереброспинального менингита — известна с древних времен. Описания вспышек этой инфекции содержатся в трудах Аретея (II в. до н.э.), Цельса (I в. н.э.), Павла Эгинского (VII в.). В качестве самостоятельного заболевания эпидемический цереброспинальный менингит был выделен и подробно описан М. Вьесо в 1805 г. после вспышки в Женеве. Новый этап в изучении менингококковой инфекции начался в 1887 г., когда А. Вейксельбаум обнаружил и подробно описал возбудителя.
Важное значение имело выделение В. Ослером в 1899 г. возбудителя из крови. Оно во многом прояснило вопросы патогенеза заболевания и, главное, послужило доказательством того, что менингит — не единственное проявление менингококковой инфекции. В первые десятилетия XX в. начинается изучение структуры менингококков. Тогда же были сделаны попытки применить специфические сыворотки для лечения менингококковой инфекции. В 30-х годах в терапии стали использовать сульфаниламидные препараты, а в 40—50-х годах — антибиотики.
Этиология. Возбудитель менингококковой инфекции — Neisseria meningitidis— относится к роду Neisseria семейства Neisseriaceae. Средние размеры менингококка — 0,6—1,0 мкм. В мазках цереброспинальной жидкости и крови менингококки выявляются в форме кофейного или бобового зерна, располагаются в типичных случаях попарно, выпуклыми краями наружу и находятся внутриклеточно. Встречаются и внеклеточно расположенные микроорганизмы.
Менингококки исключительно требовательны к составу питательных сред, размножаются только в присутствии человеческого или животного белка либо специального набора аминокислот. Экзотоксина не образуют, при гибели микробной клетки высвобождается эндотоксин липополисахаридной природы.
По антигенной структуре менингококки подразделяются на ряд серологических групп: А, В, С, D, X, Y, Z и др.
Возбудитель менингококковой инфекции характеризуется низкой устойчивостью во внешней среде: при температуре 50 °C погибает через 5 мин, при 100 °C — за 30 с. Менингококк малоустойчив и к низким температурам: при —10°C погибает через 2 ч. Прямой солнечный свет убивает менингококки за 2—8 ч, под действием ультрафиолетовых лучей возбудитель погибает практически мгновенно. Менингококки очень чувствительны ко всем дезинфектантам.
Эпидемиология. Менингококковая инфекция — строгий антропо
424
ноз. Источником инфекции может быть только человек. Выделяют 3 группы источников менингококковой инфекции: 1) больные генерализованными формами болезни; 2) больные менингококковым на-зофарингитом; 3) носители менингококков.
Наибольшую заразительность имеют больные с манифестными формами инфекции. Показано, что за один и тот же промежуток времени один больной способен заразить в 6 раз больше людей, чем один носитель. Тем не менее основным источником менингококковой инфекции справедливо считаются носители. Это связано с тем, что на одного больного с клинически выраженными признаками заболевания приходится 1800—2000 носителей менингококка (по данным некоторых авторов, до 50 000). В итоге больные генерализованными формами инфекции являются источником заражения не более чем для 1—3 % от общего числа инфицированных, больные назофа-рингитом — для 10—30 %, а носители — для 70—80 %.
Механизм передачи инфекции — аэрогенный. Передача возбудителя происходит воздушно-капельным путем во время экспираторных актов: при разговоре, чиханье, громком крике. Рассеиванию возбудителей и интенсификации механизма передачи способствует сочетание менингококковой инфекции (в том числе и носительства) с острыми респираторными заболеваниями.
Восприимчивость к менингококковой инфекции всеобщая. Ее особенностью является то, что большая часть инфицированных лиц переносят заболевание в виде бессимптомного носительства.
Около 80 % случаев болезни приходится на детей и подростков, из них 50 % составляют дети в возрасте 1 года — 5 лет. Среди взрослых наибольшее число случаев болезни падает на молодой возраст (15—30 лет). По-видимому, это связано с социальными факторами и особенностями образа жизни молодых людей (служба в армии, обучение в учебных заведениях, проживание в общежитиях и т. д.). С этими же обстоятельствами связано преобладание в структуре заболеваемости менингококковой инфекцией лиц мужского пола.
Возрастная структура носительства менингококков существенно отличается от структуры заболеваемости. Большая часть носителей выявляется среди взрослых, доля детей среди носителей менингококка невелика.
Заболеваемость менингококковой инфекцией в городах обычно выше, чем в сельской местности. Описаны значительные вспышки заболевания в учебных заведениях закрытого типа и особенно среди военнослужащих.
В результате перенесенной менингококковой инфекции формируется довольно стойкий иммунитет. В последние годы доказано развитие иммунитета и в результате носительства менингококков, что, по-видимому, определяет общие закономерности иммунитета к этой инфекции.
Распространение менингококковой инфекции повсеместное. Периодически, каждые 10—15 лет, наблюдаются подъемы заболеваемости. Для менингококковой инфекции характерна зимне-весенняя сезонность с максимальным числом заболеваний в феврале—апреле.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Входными воротами инфекции являются верхние дыхательные пути, чаще всего носоглотка. В месте внедрения возбудителя развивается воспалительный процесс. В случае преодоления защитного
425
барьера слизистых оболочек менингококк проникает в кровь, развивается менингококкемия, которая сопровождается массивной гибелью возбудителей и токсинемией. Циркуляция возбудителя и токсинов в крови приводит к повреждению эндотелия сосудов и развитию множественных кровоизлияний в различные ткани и внутренние органы. В ряде случаев менингококкемия протекает в виде септикопемии, тогда во внутренних органах формируются вторичные метастатические очаги (менингококковые эндокардиты, артриты, иридоциклиты и др.).
Проникновение менингококков в полость черепа в подавляющем большинстве случаев происходит гематогенным путем в результате преодоления гематоэнцефалического барьера. В редких случаях возбудитель может попадать в субарахноидальное пространство сквозь решетчатую кость по периваскулярным и периневральным лимфатическим путям, минуя общий кровоток.
В результате проникновения менингококков в субарахноидальное пространство и размножения возбудителей возникает серозно-гнойное, а затем гнойное воспаление мягких мозговых оболочек.
Воспалительный процесс локализуется чаще всего на поверхности больших полушарий и на основании головного мозга, но нередко распространяется и на спинной мозг. Возможно распространение патологического процесса на эпендиму желудочков мозга с развитием гнойного эпендиматита. Макроскопически головной мозг выглядит покрытым гнойной шапочкой или чепчиком, мягкая мозговая оболочка в свободных от скопления гноя местах представляется отечной, гиперемированной и мутной.
В тяжелых случаях воспалительный процесс может захватить мозговое вещество с инъекцией и расширением сосудов, мелкими кровоизлияниями, воспалительными фокусами. Описаны случаи распространения патологического процесса на корешки черепных нервов (чаще всего VII и VIII пар, но также и V, VI, III, XII и др.).
В процессе обратного развития гнойного экссудата при неблагоприятных условиях (затяжное течение менингита, неполноценное лечение) может происходить соединительнотканная организация его. В результате спаечного процесса возникает окклюзия отверстий Мажанди, Лушке, Кея, Ретциуса, водопровода среднего мозга (сильвиева водопровода), очаговое или тотальное запустевание подпаутинных пространств, облитерация периваскулярных путей. Это в свою очередь является основой для возникновения гидроцефалии.
В патогенезе особо тяжелых форм менингококковой инфекции на первый план выходят токсический и аллергический (аутоаллергический) компоненты.
Так, центральное место в патогенезе молниеносной менин-
426
гококкемии современные исследователи отводят инфекционно-токсическому шоку. При этом у больных развиваются расстройства гемостаза (по типу коагулопатии потребления), гемодинамические расстройства и нарушения микроциркуляции в органах и тканях, резкие сдвиги в электролитном и гормональном гомеостазе. Патологоанатомически у погибших людей выявляются типичные изменения в сосудах, тромбозы, кровоизлияния в различные органы, в том числе в надпочечники, некрозы.
При гистологическом исследовании элементов экзантемы наблюдаются поражения сосудов кожи и перифокальные воспалительные изменения. В сосудах обнаруживаются лейкоцитарно-фибринозные тромбы, содержащие менингококки. Следовательно, кожные высыпания при менингококкемии по существу являются вторичными метастатическими очагами инфекции.
Выраженный токсикоз является основной причиной очень тяжелого, нередко смертельного осложнения менингококковой инфекции — церебральной гипертензии. Этот синдром возникает в результате острого набухания и отека головного мозга, которые развиваются одновременно с гиперпродукцией и нарушением оттока цереброспинальной жидкости (ликвора). Увеличение объема головного мозга вследствие отека и набухания приводит к его смещению и вклинению миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие. Возникает сдавливание продолговатого мозга с быстрым развитием паралича дыхания, а затем и сосудистого паралича.
Иногда при тяжелом течении менингококковой инфекции, особенно у детей раннего возраста, развивается не гипертензия, а напротив, церебральная гипотензия (церебральный коллапс). В генезе этого осложнения имеет значение сочетание резкого токсикоза с тяжелыми расстройствами водно-солевого обмена. Церебральный коллапс в свою очередь является центральным звеном патогенеза субдурального выпота.
Клиническая картина. Длительность инкубационного периода при менингококковой инфекции колеблется от 1 до 10 дней, чаще составляя 5—7 дней.
В соответствии с клинической классификацией менингококковой инфекции выделяют следующие формы:
I. Первично-локализованные формы: 1) мснингококковыде-лительство; 2) острый назофарингит; 3) пневмония.
II. Гематогенно-генерализованные формы: 1) менингококке -мия: типичная, молниеносная, хроническая; 2) менингит; 3) менингоэнцефалит; 4) смешанная форма (мснингококке-мия + менингит); 5) редкие формы (эндокардит, артрит, иридоциклит).
Менингококковыделительство не имеет никаких клинических проявлений.
427
Острый назофарингит. Наиболее постоянными являются жалобы больных на головную боль, преимущественно в лобно-теменной области, першение и боли в горле, сухой кашель, заложенность носа. Эти симптомы сочетаются в большинстве случаев с ухудшением общего самочувствия больных: недомоганием, вялостью, слабостью, снижением аппетита, нарушением сна. У большинства больных температура тела повышается до субфебрильных цифр. Продолжительность лихорадки, как правило, не превышает 1—3 дней, лишь в редких случаях она сохраняется 5—7 дней. Кожные покровы у больных бледные, сосуды конъюнктивы и склер инъецированы. Слизистые оболочки носа гиперемированы, отечны.
Гиперемия миндалин, мягкого неба и небных дужек выражена незначительно, иногда отсутствует. На этом фоне особенно заметны яркая гиперемия и отек задней стенки глотки, а также гиперплазия ее лимфоидных фолликулов. У многих больных задняя стенка глотки покрыта слизистым или слизисто-гнойным экссудатом.
Воспалительные изменения в носоглотке определяются в течение 5—7 дней, гиперплазия лимфоидных фолликулов держится обычно дольше (до 14—16 дней).
В периферической крови можно обнаружить умеренный лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ.
У 30—50 % больных назофарингит сочетается с другими проявлениями менингококковой инфекции и предшествует развитию генерализованных форм заболевания.
Пневмония. В некоторых случаях менингококки вызывают первичную пневмонию, протекающую без каких-либо других проявлений данной инфекции. Менингококковая пневмония может иметь очаговый или лобарный характер. В том и другом случае ее отличает довольно тяжелое и продолжительное течение.
Менингококкемия. Это менингококковый сепсис, протекающий бурно, с выраженными симптомами токсикоза и развитием вторичных метастатических очагов.
Заболевание начинается, как правило, остро. Температура тела с ознобом повышается до 39—41 °C. В дальнейшем лихорадка может носить постоянный характер, быть интермиттирующей, тактической, волнообразной. Возможно безлихора-дочное течение менингококкового сепсиса. Степень повышения температуры тела не соответствует тяжести течения заболевания. При развитии инфекционно-токсического шока температура обычно снижается до субфебрильной или нормальной.
Одновременно с лихорадкой возникают другие симптомы интоксикации: головная боль, снижение или отсутствие аппе-428
тита, общая слабость, боли в мышцах спины и конечностей, жажда, сухость во рту, бледность и цианоз кожных покровов.
Наблюдаются тахикардия, снижение артериального давления, тахипноэ и нередко одышка. Уменьшается мочеотделение. У большинства больных заметна тенденция к задержке стула, у некоторых, напротив, развиваются поносы. Последние более характерны для детей младшего возраста.
Наиболее ярким, постоянным и диагностически ценным признаком менингококкемии является экзантема. Кожные высыпания появляются через 5—15 ч, иногда на 2-е сутки от начала заболевания. Сыпь при менингококковой инфекции может быть разнообразной по характеру и величине высыпных элементов, а также по локализации. Наиболее типичной является геморрагическая сыпь (петехии, пурпура, экхимозы). Элементы сыпи имеют неправильную (звездчатую) форму, плотны на ощупь, иногда выступают над уровнем кожи (рис. 24; см. цв. вклейку). Нередко геморрагическая сыпь сочетается с розеолезной или розеолезно-папулезной. Изредка встречаются везикулезные, буллезные высыпания, сыпь в форме узловатой эритемы. Как правило, сыпь при менингококкемии обильная. Она преимущественно локализуется на конечностях, туловище, ягодичных областях, реже обнаруживается на лице. Вместе с тем не являются редкостью случаи болезни, когда экзантема бывает скудной.
Часто встречаются энантема на переходной складке конъюнктивы, кровоизлияния в склеры, описана энантема на слизистой оболочке рта.
Обратное развитие сыпи зависит от характера и величины ее элементов, а также глубины поражения кожи. Глубокие и обширные кровоизлияния могут некротизироваться.
В дальнейшем участки некроза отторгаются и образуются медленно заживающие язвы. На конечностях иногда наблюдаются глубокие некрозы всех мягких тканей с обнажением костей. Нередки случаи некрозов ушных раковин, кончика носа, концевых фаланг пальцев рук и ног.
В соскобах и биоптатах элементов сыпи у нелеченых больных с большим постоянством обнаруживаются менингококки.
Значительно реже, чем в кожу, наблюдаются метастазы возбудителя в суставы. Чаще поражаются мелкие суставы. Тяжесть артритов может быть различной, от гнойных поражений до легких изменений с болезненностью при движениях, небольшой гиперемией и отеком кожи над пораженным суставом. Из полости сустава можно получить культуру менингококка.
Артриты возникают позже, чем сыпь, к концу 1-й — началу 2-й недели болезни. Прогноз их благоприятный, при выздоровлении функции суставов полностью восстанавливаются.
Вторичные метастатические очаги инфекции могут возни
429
кать в сосудистой оболочке глаза, в пери-, мио- и эндокарде, легких, плевре, что в современных условиях встречается редко. Еще реже подобные очаги возникают в почках, печени, костном мозге.
В гемограмме при менингококкемии обнаруживается умеренный или высокий нейтрофильный лейкоцитоз (20— 40 * 109/л и более) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до юных и миелоцитов, анэозинофилия, повышение СОЭ, нередко развивается тромбоцитопения.
В моче имеются изменения, свойственные синдрому инфекционно-токсической почки,— протеинурия, цилиндру-рия, микрогематурия.
В подавляющем большинстве случаев менингококковый сепсис протекает в сочетании с менингитом. Однако у 4— 10 % госпитализированных по поводу менингококковой инфекции менингококкемия встречается в «чистом» виде, без поражения мягкой мозговой оболочки. Частота менингококкового сепсиса обычно выше в периоды эпидемий.
Менингококкемия может протекать в легкой, средней тяжести и тяжелой формах.
Молниеносная менингококкемия (сверхострый менингококковый сепсис, молниеносная пурпура, фульминантная менингококкемия)— наиболее тяжелая, прогностически крайне неблагоприятная форма менингококковой инфекции. По существу она представляет собой инфекционно-токсический шок. Клинически характеризуется острейшим, внезапным началом и бурным течением. Температура тела с ознобом быстро повышается до 40—41 °C, однако через несколько часов она может смениться гипотермией. Уже в первые часы болезни возникает обильная геморрагическая сыпь с тенденцией к слиянию и образованию обширных кровоизлияний, которые могут быстро некротизироваться. На коже появляются багрово-цианотичные пятна, перемещающиеся при перемене положения тела (они получили название «трупные пятна»). Кожные покровы бледные, но с тотальным цианозом, влажные, покрыты холодным липким потом, черты лица заостряются. Больные беспокойны, возбуждены, нередко появляются судороги, особенно у детей. В первые часы болезни сознание сохранено, при этом больные жалуются на сильные мышечные боли, артралгии, боли в животе, гиперестезии. Нередко возникает повторная рвота (часто «кофейной гущей»), возможен кровавый понос. Постепенно нарастает прострация, наступает потеря сознания.
Параллельно катастрофически ослабевает сердечная деятельность. Развивается анурия («шоковая почка»). Часто выявляется гепатоспленомегалия. Менингеальный синдром непостоянен, но может быть и резко выраженным.
В гемограмме гиперлейкоцитоз (до 60 * 109/л), нейтрофи-
430
лез, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, тромбоцитопения, повышение СОЭ (50—70 мм/ч). Выявляются резкие расстройства гомеостаза — метаболический ацидоз, коагулопатия потребления, снижение фибринолитической активности крови и др.
В отсутствие рациональной терапии больные погибают в первые часы и сутки болезни от острой сердечно-сосудистой или острой почечной недостаточности.
Менингококкемия хроническая. Редкая форма менингококковой инфекции. Продолжительность заболевания различная, от нескольких недель до нескольких лет. Лихорадка обычно интермиттирующая, но встречается и постоянная; сопровождается высыпаниями по типу полиморфной экссудативной эритемы. В периоды ремиссий температура тела может быть нормальной, сыпь бледнеет и даже исчезает, самочувствие больных заметно улучшается. При хронической менинго-коккемии возможны артриты и полиартриты, нередко наблюдается гепатоспленомегалия.
В периферической крови — лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ. В моче — умеренная или небольшая протеинурия, а при развитии специфического гломерулонефрита — соответствующий мочевой синдром. Описаны эндокардиты (панкардиты), а также возникновение менингита через несколько недель или месяцев от начала заболевания.
Прогноз хронического менингококкового сепсиса относительно благоприятный, при правильном лечении — хороший.
Менингит. Может начинаться вслед за менингококковым назофарингитом, но иногда первые признаки заболевания возникают внезапно, среди полного здоровья.
При менингите с большим постоянством обнаруживается следующая триада симптомов: лихорадка, головная боль и рвота. Температура тела обычно повышается быстро, с сильнейшим ознобом и может достигать 40—42 °C в течение нескольких часов. Температурная кривая характерных черт не имеет, встречаются интермиттирующий, ремиттирующий, постоянный, двухволновый типы кривых.
Головные боли при менингите исключительно сильны, мучительны, чаще без определенной локализации, диффузные, в большинстве своем имеют пульсирующий характер. Особой интенсивности они достигают по ночам, усиливаются при перемене положения тела, резком звуке, ярком свете. Нередко больные стонут от болей. Рвота при менингите возникает без предшествующей тошноты, вне связи с приемом пищи, внезапно, не приносит облегчения больному.
Весьма часто при менингите встречаются резкая кожная гиперестезия и повышение чувствительности к слуховым (ги-перакузия), световым (фотофобия), болевым (гипералгезия) раздражителям, запахам (гиперосмия). У многих больных уже
431
Рис. 25. Характерная поза больного менингитом (по А. Соколову).
в первые часы болезни возникают тяжелые судороги: клонические, тонические или смешанные.
Большое место в клинической картине менингококкового менингита занимают расстройства сознания вплоть до его потери (от сопора до комы). Нередко потеря сознания следует за психомоторным возбуждением. Выключение сознания в первые часы болезни является прогностически неблагоприятным признаком. Возможно течение менингита при ясном сознании.
При объективном обследовании на первое место выступают менингеальные симптомы. Они появляются уже в первые сутки болезни, в дальнейшем быстро прогрессируют. Описано около 30 менингеальных знаков, в практической деятельности используются некоторые из них, наиболее постоянные: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского (нижний, средний, верхний), а также Гийона, Бехтерева, Мейтуса и т. д.
Выраженность менингеального синдрома может не соответствовать тяжести заболевания, а выраженность различных симптомов не всегда одинакова у одного и того же больного.
В самых тяжелых запущенных случаях больной принимает характерную вынужденную позу —лежит на боку с запрокинутой головой, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах, притянуты к животу (положение «взведенного курка» — рис. 25). Как правило, у больных менингитом наблюдаются асимметрия и повышение сухожильных периостальных и кожных рефлексов, которые в дальнейшем, по мере углубления интоксикации, могут снижаться и исчезать совсем. В ряде случаев можно выявить патологические рефлексы (Бабинского, Гордона, Россоллимо, Оппенгеймера, клонус стоп), а также симптомы поражения некоторых черепных нервов (чаще всего III, IV, VII, VIII пар). Страдает вегетативная нервная система, что проявляется наличием стойкого красного дермографизма.
Многочисленные симптомы поражения других органов и систем обусловлены интоксикацией. В первые часы развивается тахикардия, затем появляется относительная брадикар-432
дия. Артериальное давление снижается. Тоны сердца приглушены, нередко аритмичны. Может быть умеренно выраженное тахипноэ. Язык обложен грязно-коричневым налетом, сухой. Живот втянут, мышцы брюшного пресса у некоторых больных напряжены.
У большинства заболевших развиваются запор, иногда рефлекторная задержка мочеиспускания.
Весьма характерен внешний вид больных менингитом. В первые дни лицо и шея гиперемированы, сосуды склер инъецированы. Как и при некоторых других тяжелых заболеваниях, при менингите оживляется латентная герпетическая инфекция и появляются пузырьковые высыпания на губах, крыльях носа, слизистых оболочках рта.
В гемограмме — высокий нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. В моче — небольшая протеинурия, микрогематурия, цилинд-рурия.
Осложнения менингококкового менингита. Молниеносное течение менингита с синдромом набухания и отека головного мозга — крайне неблагоприятный вариант, протекающий с гипертоксикозом и высокой летальностью. Главные симптомы являются следствием вклинения головного мозга в большое затылочное отверстие и ущемления продолговатого мозга миндалинами мозжечка.
Быстро развиваются угрожающие симптомы нарушения деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Появляется брадикардия, которая сменяется тахикардией, артериальное давление лабильно, может катастрофически падать, но чаще повышается до предельно высоких цифр. Возникает тахипноэ (до 40—60 в 1 мин) с участием вспомогательной дыхательной мускулатуры, резкая одышка, затем может появляться аритмия дыхания типа Чейна — Стокса. Расстройства дыхания приводят к внезапной остановке его.
Указанные симптомы разворачиваются при нарастающей гипертермии, клонических судорогах и потере сознания.
У больных отмечается резкая потливость, кожные покровы цианотичны, лицо гиперемировано. Определяются пирамидальные знаки, иногда симптомы поражения черепных нервов, угасание корнеальных рефлексов, сужение зрачков и снижение их реакции на свет.
Больные погибают при этом варианте течения менингококкового менингита, как правило, от остановки дыхания. Смерть может наступить в первые часы болезни, но иногда происходит на 2—3-й и даже 5—7-й день болезни.
Менингит с синдромом церебральной гипотензии — редкий вариант течения менингококкового менингита, диагностируемый преимущественно у детей младшего возраста.
Заболевание развивается бурно, протекает с выраженными
28. Шувалора	433
токсикозом и эксикозом. Быстро развивается ступор, возможны судороги, менингеальные знаки не выражены, что затрудняет диагностику. Внутричерепное давление резко падает, при этом уменьшается объем жидкости в желудочках головного мозга, развивается вентрикулярный коллапс. Большой родничок у грудных детей западает. У старших детей и взрослых опорными моментами в диагностике являются клинические признаки обезвоживания и низкое давление цереброспинальной жидкости, которая при люмбальном проколе вытекает редкими каплями. Падение внутричерепного давления при менингите может привести к развитию крайне тяжелого осложнения — субдуральной гематомы (выпота).
Менингит с синдромом эпендиматита (вентрикулита) — в современных условиях редкая форма менингита, которая развивается главным образом при запоздалом или недостаточном лечении больных. Особая тяжесть заболевания обусловлена распространением воспаления на оболочку, выстилающую желудочки мозга (эпендиму), а также вовлечением в патологический процесс вещества головного мозга (субэпендимарный энцефалит).
Основные клинические симптомы: тотальная ригидность (больные принимают вынужденную позу —ноги вытянуты и перекрещиваются в нижних отделах голеней, кисти рук сжаты в кулаки), расстройства психики, сонливость, мощные тонические и клонические судороги. Температура тела нормальная или субфебрильная при общем тяжелом состоянии больного. Постоянным симптомом является рвота, нередко упорная. Возможны парезы сфинктеров с непроизвольным отхождением кала и недержанием мочи. При длительном течении и(или) безуспешной терапии эпендиматита развиваются гидроцефалия, кахексия и наступает смерть. В случае изолированного или преимущественного поражения эпендимы IV желудочка главными в клинической картине будут расстройства дыхания, сердечно-сосудистой деятельности и другие симптомы повреждения ядер черепных нервов ромбовидной ямки (дно IV желудочка).
Менингоэнцефалит. Относительно редкая форма менингококковой инфекции, при которой преобладают симптомы энцефалита, а менингеальный синдром выражен слабо.
Для менингококковых энцефалитов характерно быстрое начало и бурное развитие нарушений психики, судорог, парезов, параличей. Прогноз неблагоприятный, даже в современных условиях летальность остается высокой, а выздоровление неполным.
Смешанная форма (менингококковый сепсис + менингит). Встречается в 25—50 % случаев генерализованной менингококковой инфекции, причем в последние годы определилась тенденция к нарастанию частоты смешанной
434
формы в общей структуре заболеваемости, особенно в периоды эпидемических вспышек. Клинически характеризуется сочетанием симптомов менингококкового сепсиса и поражением мозговых оболочек.
Редкие формы. Редкие формы менингококковой инфекции (артриты и полиартриты, эндокардит, иридоциклиты) в подавляющем большинстве случаев, по-видимому, являются следствием менингококкемии. Прогноз их при своевременной и достаточной терапии благоприятный.
Диагностика. Диагноз всех форм менингококковой инфекции базируется на комплексе данных, полученных эпидемиологическим, анамнестическим и клиническим методами, и окончательно устанавливается с помощью лабораторных исследований. Отдельные методы имеют неодинаковую диагностическую ценность при различных клинических формах менингококковой инфекции. Так, диагноз менингококковыде-лительства возможен лишь при использовании бактериологического метода, когда материалом для изучения является слизь проксимальных отделов верхних дыхательных путей.
В диагностике менингококкового назофарингита главное место занимают эпидемиологический и бактериологический методы, так как клинически отграничить менингококковый назофарингит от другого генеза невозможно или крайне трудно.
В распознавании генерализованных форм реальную диагностическую ценность приобретают анамнестический и клинический методы диагностики, особенно при сочетании менингококкемии и менингита. В диагностике менингита большое значение имеет исследование цереброспинальной жидкости.
При генерализованных формах менингококковой инфекции окончательный диагноз верифицируется бактериологическим методом (схема 5).
Из иммунологических методов наиболее чувствительны и информативны РИГА, ИФА.
Лечение. Терапевтическая тактика при менингококковой инфекции зависит от клинической формы, тяжести течения заболевания, наличия осложнений, от преморбидного фона.
Этиотропная терапия. Лечение менингококкового назофарингита. При назофарингите средней тяжести показаны антибактериальные препараты. Чаще всего применяют пероральные антибиотики: ампиокс, оксациллин, амоксициллин, левомицетин, эритромицин и другие макролиды, в соответствии с результатами изучения чувствительности выделенного возбудителя. Применяемые дозы антибиотиков — среднетерапевтические, возрастные. Продолжительность терапии — 3—5 дней и более. Используют также сульфаниламидные препараты пролонгированного действия в обычных дозах. При легком
28*
435
Схема 5. Ранняя (в первые 2 дня) диагностика менингококкового менингита и тактика госпитализации больных
Наиболее диагностически значимые признаки
1. Лихорадка --------* Инфекция?
2. Сильная (распирающая, пульсирующая) головная боль
Нейроинфекция?
Менингит?
Менингеальный синдром
Дифференциальная диагностика с другими -------♦ заболеваниями, сопровождающимися менингеальным синдромом (субарахноидальное кровоизлияние, опухоль головного мозга и др.)
Вспомогательные диагностические признаки:
Решающие диагностические признаки:
1. Спинномозговая пункция с исследованием цереброспинальной жидкости. Гнойный менингит
2. Бактериологическое исследование цереброспинальной жидкости, крови, носоглоточной слизи
....... ! -------------------------------
Менингококковый менингит
течении назофарингита назначение антибиотиков и сульфаниламидов необязательно.
Всем больным следует рекомендовать частые полоскания горла растворами антисептиков. При наличии интоксикации — обильное и частое питье.
436
Лечение генерализованных форм менингококковой инфекции. Центральное место в терапии принадлежит антибиотикам, в первую очередь солям бензилпенициллина. Применяют бензилпенициллин в суточной дозе 200—500 тыс. ЕД на 1 кг массы тела больного.
В запущенных случаях менингита, при поступлении больного в стационар в бессознательном состоянии, а также при наличии эпендиматита (вентрикулита) или признаков консолидации гноя доза вводимого пенициллина повышается до 800 тыс. — 1 млн ЕД/кг в сутки. В подобных обстоятельствах прибегают к внутривенному введению натриевой соли бензилпенициллина (введение в вену больших доз калиевой соли недопустимо из-за опасности гиперкалиемии) в дозе 2 млн — 12 млн ЕД в сутки, сохраняя внутримышечную дозу препарата. Внутривенную дозу пенициллина лучше вводить капельным способом. Эндолюмбальное введение пенициллина в последние годы практически не применяется.
Суточная доза пенициллина вводится больному дробно через каждые 3 ч. В некоторых случаях допустимо увеличение интервалов между инъекциями до 4 ч. Продолжительность пенициллинотерапии устанавливается каждый раз индивидуально, исходя из клинических и ликворологических данных. Опыт свидетельствует, что необходимая и достаточная продолжительность терапии пенициллином составляет обычно 5—8 дней.
Достаточно высокой эффективностью при менингококковой инфекции обладают полусинтетические пенициллины. Это наиболее надежные и предпочтительные препараты для «старт-терапии» больных с гнойным менингитом до установления этиологического диагноза (ампициллин, оксациллин, метициллин).
Высокоэффективен при менингококковой инфекции левомицетин. Он является препаратом выбора при молниеносной менингококкемии. Показано, что при лечении левомицетином эндотоксические реакции у больных возникают значительно реже, чем при пенициллинотерапии. Левомицетин для парентерального введения (левомицетина сукцинат растворимый) применяют внутримышечно по 50—100 мг/кг в сутки в 3—4 приема (через каждые 6—8 ч). При молниеносной менингококкемии левомицетин применяют внутривенно через каждые 4 ч до стабилизации артериального давления, после чего продолжают введение внутримышечно. Средняя продолжительность лечения больных этим антибиотиком составляет 6—Ю дней.
Эффективно применение цефтриаксона, цефотаксима, цефтазидима.
В терапии генерализованных форм менингококковой инфекции, протекающих легко, применяют также сульфанил
437
амидные препараты пролонгированного действия, в том числе для парентерального введения.
Патогенетическая терапия. Исключительное значение в системе терапевтических мероприятий при менингококковой инфекции имеют средства патогенетического лечения. Патогенетическая терапия проводится одновременно с этиотропной. Ее основой является борьба с токсикозом. Используют кристаллоидные растворы (Рингера, 5 % раствор глюкозы и др.), макромолекулярные коллоидные растворы (препараты поливинилалкоголя, поливинилпирролидона, декстрана, желатиноль), плазму, альбумин и др. Обычно вводят 50—40 мл жидкости на 1 кг массы тела в сутки под контролем диуреза. При сохраненном сознании часть кристаллоидных растворов можно вводить перорально.
Одновременно проводят профилактику гипергидратации головного мозга путем введения мочегонных средств (фуросемид, или лазикс, этакриновая кислота, или урегит), маннито-ла. Мочевина применяется с осторожностью из-за вероятности развития «феномена отдачи» (усиление отека после прекращения действия препарата).
Вместе с инфузионными растворами вводят витамины С, В|, В2, В6, глютаминовую кислоту, АТФ.
В тяжелых случаях менингококковой инфекции показаны глюкокортикостероидные гормоны. Полная доза устанавливается индивидуально, она зависит от динамики основных симптомов и наличия осложнений. Обычно применяют гидрокортизон в дозе 3—7 мг/кг в сутки, преднизолон в дозе 1—2 мг/кг в сутки или другие кортикостероиды в соответствующей дозировке.
Большое значение в лечении больных имеют оксигенотера-пия, ультрафиолетовое облучение крови.
Лечение молниеносной менингококкемии заключается в мероприятиях по выведению больного из шока. Как правило, необходима закрытая катетеризация подключичной или другой вены либо венесекция и катетеризация открытым способом вены достаточного диаметра. Иногда приходится начинать реанимационные мероприятия с внутриартериального введения жидкостей. Использование адреналина и адреномиметиков не показано из-за возможности капилляроспазма, усугубления гипоксии мозга и почек и развития острой почечной недостаточности. Применение этих препаратов возможно лишь при отсутствии эффекта — в качестве «терапии отчаяния».
В случае возникновения острой почечной недостаточности в результате токсемии и шока показан ранний гемодиализ.
Профилактика. Мероприятия, направленные на источники менингококковой инфекции, включают в себя раннее и исчерпывающее выявление больных, санацию носителей менингококков, изоляцию и лечение больных. В очаге инфекции
438
устанавливается медицинское наблюдение за контактными лицами в течение 10 дней.
Меры, направленные на разрыв механизма передачи инфекции, заключаются в проведении санитарно-гигиенических мероприятий и дезинфекции. Необходимо по возможности ликвидировать скученность, особенно в закрытых учреждениях (детские сады, казармы и т. п.). В помещениях проводится влажная уборка с использованием хлорсодержащих дезинфектантов, частое проветривание, ультрафиолетовое облучение воздуха и т. д.
Мероприятия, направленные на восприимчивые контингенты, включают в себя повышение Неспецифической устойчивости людей (закаливание, своевременное лечение заболеваний верхних дыхательных путей, миндалин) и формирование специфической защиты от менингококковой инфекции. Наиболее перспективна активная иммунизация с помощью менингококковых вакцин. К настоящему времени создано несколько вакцин, в частности полисахаридные вакцины А и С. Получена также вакцина из менингококков группы В.
ДИФТЕРИЯ
Дифтерия (Diphteria) — острое инфекционное заболевание, вызываемое токсигенными коринебактериями, которое характеризуется фибринозным воспалением в месте входных ворот инфекции и токсическим поражением преимущественно сердечно-сосудистой и нервной систем.
Исторические сведения. Упоминания о дифтерии имеются в трудах Гиппократа, Гомера, Галена. Под названием «смертельная язва глотки», «удушающая болезнь» ее описывали врачи I—II вв. н.э. В начале XIX в. дифтерия была выделена в качестве самостоятельного заболевания французским ученым П. Ф. Бретонно, который предложил название «дифтерит» (от греч. diphthera— пленка, перепонка). В конце XIX в. его ученик А. Труссо анатомический термин «дифтерит» заменил на термин «дифтерия».
Возбудитель инфекции был открыт Т. А. Клебсом в 1883 г. и Ф. Леффлером в 1884 г. Спустя несколько лет Э. Берингом и Э. Ру была получена противодифтерийная сыворотка, позволинная снизить летальность заболевания. В 1923 г. Г. Рамон предложил иммунизацию анатоксином, что явилось основанием для активной профилактики болезни. В результате вакцинации заболеваемость во многих странах мира, в том числе и в нашей стране, резко снизилась. Однако начиная с 1990 г. в крупных городах России, прежде всего в С.-Петербурге и Москве, из-за дефектов в проведении вакцинопрофилактики стали регистрироваться эпидемические вспышки дифтерии преимущественно у взрослых. При этом уровень заболеваемости составил до 10—20 человек на 100 000 населения с летальностью 2—4 %.
Этиология. Возбудитель заболевания — Corinebacterium diphthe-
439
riae, или палочка Леффлера. Дифтерийные коринебактерии — грам-положитсльны, неподвижны, спор не образуют, их концы булавовидно утолщены за счет скоплений полифосфата (так называемые зерна волютина, зерна Бабеша—Эрнста). В мазках располагаются попарно, часто, вследствие деления в виде излома, — в виде римской цифры V. При окраске по Нейссеру тело бактерий окрашивается в коричневожелтый, а скопления полифосфата— в синий цвет.
Коринебактерии хорошо растут на средах, содержащих сыворотку и кровь (среды Ру и Леффлера). Оптимальные условия роста имеются в среде Клауберга (кровяной агар с добавлением соли теллура). Выделяют три культурально-биохимических типа С. diphtheriae: mitis, gravis, intermedins, из них наибольшей вирулентностью обладает тип gravis.
Существуют токсигенные и нетоксигенные штаммы С. diphtheriae. Дифтерию вызывают лишь токсигенные штаммы, т. е. коринебактерии, продуцирующие экзотоксины. Токсигенность свойственна лизогенным штаммам С. diphtheriae, несущим умеренные фаги (в частности, р-фаг), в хромосому которых включен ген, детерминирующий токсиногенез.
Степень токсигенности различных штаммов может колебаться. Единицей измерения силы экзотоксина служит минимальная смертельная доза (Dosis letalis minima — DLM) — наименьшее количество токсина С. diphtheriae, убивающее морскую свинку массой 250 г в течение 3—4 сут.
В составе экзотоксина С. diphtheriae различают дермонекроток-син, гемолизин, нейраминидазу и гиалуронидазу.
С. diphtheriae устойчивы к низким температурам, длительно сохраняются на поверхности сухих предметов. В присутствии влаги и света они быстро инактивируются. При воздействии дезинфицирующих препаратов в рабочих концентрациях гибнут в течение 1—2 мин, а при кипячении — мгновенно.
Эпидемиология. Источник инфекции — больной человек или носитель токсигенного штамма возбудителя. Больной заразен с последнего дня инкубации до полной санации организма, которая возможна в различные сроки.
Бактерионосители представляют серьезную эпидемиологическую угрозу, особенно в неиммунных организованных коллективах. Необходимо отметить, что число случаев носительства токсигенных штаммов дифтерийных бактерий в сотни раз превышает число больных дифтерией. В очагах дифтерии количество носителей может достигать 10 % и более от числа здоровых лиц.
С практической точки зрения различают транзиторное носительство, при котором токсигенные дифтерийные микроорганизмы выделяются во внешнюю среду в течение 1—7 дней, кратковременное—в течение 7—15 дней, средней продолжительности — в течение 15—30 дней и затяжное — более 1 мес. Наблюдается также более продолжительное носительство коринебактерий дифтерии у лиц, которые находятся в тесном контакте с больными дифтерией, и у больных хроническими инфекциями верхних дыхательных путей.
Сезонные подъемы заболеваемости приходятся на осенне-зимний период. Основными путями передачи инфекции являются воздушнокапельный и воздушно-пылевой. Возможно заражение дифтерией через предметы — игрушки, белье и др. Не исключается (но не имеет
440
большого практического значения) пищевой путь передачи при инфицировании продуктов (молоко, крем и др.).
Восприимчивость к дифтерии зависит от уровня антитоксического иммунитета. В настоящее время в связи с активной вакцинопро-филактикой детей младшего возраста болеют преимущественно взрослые и дети старшего возраста, утратившие иммунитет.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Дифтерия — циклическая локализованная форма инфекционного процесса, характеризующегося развитием фибринозного воспаления в месте входных ворот инфекции и токсическим поражением сердечно-сосудистой, нервной и других систем.
Входными воротами инфекции обычно являются глотка, полость носа, гортань, изредка слизистые оболочки глаз, половых органов и кожа (рана, уши и др.). Проникнув в организм человека, возбудитель фиксируется в области входных ворот (слизистая оболочка ротоглотки, носа и др.), продуцируя экзотоксин.
Решающее значение в возникновении клинических проявлений болезни имеет экзотоксин, состоящий из фрак ций, имеющих разные функции. Первая фракция — некротоксин — вызывает в месте входных ворот некроз эпителиального слоя, повышение проницаемости и ломкости сосудов, их паретическую дилатацию, приводящую к стазу крови. В результате происходит пропотевание плазмы крови в окружа ющие ткани. Содержащийся в плазме фибриноген при контакте с тромбопластином некротизированного эпителия превращается в фибрин, который образует на слизистой оболочке фибриновую пленку.
В слизистой оболочке ротоглотки, покрытой многослойным плоским эпителием, развивается дифтеритическое воспаление с повреждением эпителиального слоя и подлежащей соединительной ткани, поэтому фибриновая пленка плотно спаяна с подлежащими тканями и снимается с трудом. В слизистой оболочке, покрытой однослойным цилиндрическим эпителием (гортань, трахея, бронхи), возникает крупозное воспаление с повреждением лишь эпителиального слоя, при этом фибриновая пленка легко отделяется от подлежащих тканей.
Результатом действия некротоксина являются снижение болевой чувствительности и отек тканей в области входных ворот, регионарных лимфатических узлов и подкожной клетчатки шеи.
Вторая фракция дифтерийного токсина, сходная по структуре с цитохромом В, проникнув в клетки, замещает указанный дыхательный фермент, что вызывает блокаду клеточного дыхания и гибель клеток, обусловливает нарушение функции и структуры жизненно важных систем (сердечно-сосудистой, центральной и периферической нервной систем, надпочечников, почек и др.).
441
Третья фракция токсина — гиалуронидаза — определяет повышение проницаемости сосудов и тканей, усугубляя тканевый отек.
Четвертая фракция токсина является гемолизирующим фактором и обусловливает развитие геморрагического синдрома при дифтерии.
Таким образом, клинические проявления дифтерии определяются местным и общим действием дифтерийного экзотоксина на организм человека. В генезе токсических и гипертоксической форм болезни важное значение придается сенсибилизации организма.
Сердечно-сосудистые нарушения в раннем периоде связаны с гемодинамическими расстройствами (стазы, очаги отека, кровоизлияния), а с конца 1-й —начала 2-й недели — воспалительно-дегенеративными и иногда некротическими процессами в миокарде.
В периферической нервной системе отмечаются признаки неврита с вовлечением в процесс миелиновой и шванновской оболочек, в поздние сроки болезни развиваются иммунопатологические процессы. Наблюдаются расстройства гемодинамики и деструкция клеток в корковом и мозговом веществе надпочечников, дистрофия почечного эпителия.
В ответ на воздействие дифтерийного токсина в организме человека вырабатываются антимикробные и антитоксические антитела — антитоксины, которые вместе обеспечивают нейтрализацию экзотоксина, элиминацию возбудителя с последующим выздоровлением. У реконвалесцентов формируется антитоксический иммунитет, однако возможны повторные заболевания.
Функциональные расстройства и деструктивные изменения в сердечно-сосудистой и нервной системах, в почках и других органах, в особенности при неадекватном лечении больных токсическими формами дифтерии, при гипертоксической и геморрагической формах болезни могут стать необратимыми, что приводит к гибели больных в различные сроки заболевания.
У большей части инфицированных токсигенными штаммами С. diphtheriae людей развивается инаппарантная форма болезни — бактерионосительство.
Клиническая картина. Инкубационный период колеблется от 2 до 10 дней. Различают формы болезни: по локализации — дифтерия глотки, носа, гортани, дыхательных путей (трахеи, бронхов) и редких локализаций (глаза, кожи, раны, половых органов, уха); по характеру течения — типичные (пленчатые) и атипичные — катаральная, гипертоксическая (фульминантная) и геморрагическая; по степени тяжести — легкая, средней тяжести и тяжелая. При поражении нескольких органов выделяют комбинированную форму болезни. Преобладающей является дифтерия глотки (90—95 % всех случаев болезни).
442
Дифтерия глотки. Различают локализованную, распространенную, субтоксическую и токсическую формы.
Локализованная форма. При этой форме налеты располагаются только на миндалинах (рис. 26; см. цв. вклейку). Болезнь начинается с общего недомогания, снижения аппетита, головной боли, незначительных (у взрослых более выраженных) болей при глотании. Температура тела повышается до 38 °C, реже до 39 °C, лихорадка сохраняется от нескольких часов до 2—3 сут, и нормализуется температура даже без лечения при сохранении местных изменений. У больных выявляется небольшое увеличение регионарных лимфатических узлов, чаще с обеих сторон. Они умеренно болезненны, подвижны.
Различают пленчатую, островчатую и катаральную формы локализованной дифтерии глотки. Типична пленчатая (сплошная) форма, при которой пленка сероватого цвета, гладкая с перламутровым блеском, четко очерченными краями, покрывает всю увеличенную, отечную миндалину. Пленка с трудом снимается, обнажая кровоточащую поверхность. Быстрое образование нового налета на месте снятого — важный диагностический признак. Пленка не растирается между предметными стеклами и тонет при погружении в воду. В поздние сроки налеты утолщаются, становятся грубыми, рыхлыми и легче снимаются. На фоне специфического лечения они исчезают в течение 3—4 дней, что отражает эффективность терапии. Гиперемия слизистых оболочек ротоглотки неяркая, имеет синюшный оттенок.
Островчатая форма характеризуется наличием на умеренно увеличенных миндалинах налетов в виде плотно сидящих островков белого или серовато-белого цвета. Интоксикация слабо выражена или совсем отсутствует, реакция лимфатических узлов незначительная.
Катаральная форма относится к атипичному варианту течения дифтерии, при котором отмечается только небольшая гиперемия и отечность миндалин. Температурная реакция и интоксикация могут отсутствовать. В установлении диагноза помогают эпидемиологические данные и результаты бактериологических исследований.
Локализованные формы дифтерии глотки без специфического лечения могут прогрессировать и переходить в распространенную.
Распространенная дифтерия глотки. Встречается в 15—18 % случаев. При этой форме налет выходит за миндалины и распространяется на слизистую оболочку небных дужек, язычка, а иногда и стенки глотки (рис. 27; см. цв. вклейку). Симптоматика распространенной формы может быть такой же, как при локализованной дифтерии, однако нередко интоксикация и местные проявления — отек миндалин, увеличение и болез
443
ненность лимфатических узлов — существенно более выражены. Отек шейной клетчатки отсутствует.
Токсическая форма часто начинается бурно. Температура тела в первые часы повышается до 40 °C. Больные бледные, вялые, сонливые, жалуются на сильную слабость, головную боль и боли в горле, иногда в области шеи. С первых часов в глотке отмечаются гиперемия и отек миндалин, язычка, дужек, которые предшествуют появлению налетов. При резко выраженном отеке миндалины соприкасаются, почти не оставляя просвета. Налеты вначале в виде нежной паутинообразной сети или желеобразной пленки, легко снимаются, но на этом же месте быстро возникают вновь. На 2—3-й день болезни налеты толстые, грязно-серого цвета, полностью покрывают поверхность миндалин, переходят на дужки, маленький язычок, мягкое и твердое небо. Гиперемия глотки к этому времени уменьшается, имеет синюшный оттенок, а отек увеличивается. Язык обложен, губы сухие, потрескавшиеся, изо рта специфический сладковато-приторный запах, дыхание затруднено, шумное, хрипящее, голос с носовым оттенком. Все шейные лимфатические узлы увеличены, эластичны и болезненны. Развивается отек шейной клетчатки. Выраженность и распространенность отека шейной клетчатки адекватны общетоксическим проявлениям и служат основой для разделения токсической дифтерии (I, И, III степени). При токсической дифтерии I степени отек шейной клетчатки достигает середины шеи, II степени — распространяется до ключицы, III степени — ниже ключицы (рис. 28; см. цв. вклейку).
Особенностью современного течения токсических форм дифтерии у взрослых является частое развитие комбинированных форм с поражением ротоглотки, гортани и носа. Такие формы имеют быстро прогрессирующее злокачественное течение и плохо поддаются терапии.
Субтоксическая форма дифтерии глотки. При этой форме, в отличие от токсической, интоксикация и изменения в глотке менее выражены, отечность или пастозность шейной клетчатки незначительные. Более выраженный отек шейной клетчатки может быть только с одной стороны.
Гипертоксическая и геморрагическая формы. Относятся к наиболее тяжелым проявлениям дифтерии. При гипертоксической форме резко выражены симптомы интоксикации: ги-перпирексия, судороги, коллапс, бессознательное состояние. Пленки обширные; характерен прогрессирующий отек ротоглотки и шейной клетчатки. Течение болезни молниеносное. Летальный исход наступает на 2—3-й день болезни вследствие развития инфекционно-токсического шока и(или) асфиксии. При геморрагической форме налеты пропитываются кровью, отмечаются множественные кровоизлияния на коже (нередки
444
кровоизлияния в области отечной клетчатки шеи), кровотечения из носа, глотки, десен, желудочно-кишечного тракта.
Дифтерия гортани, или дифтерийный (истинный) круп. Поражение гортани может быть изолированным и комбинированным (дыхательные пути, глотка и/или нос).
В зависимости от распространения процесса различают дифтерийный круп локализованный (дифтерия гортани); дифтерийный круп распространенный: дифтерия гортани и трахеи, дифтерия гортани, трахеи и бронхов — дифтерийный ла-ринготрахеобронхит.
В клинической картине крупа выделяют три стадии: катаральную, или дисфоническую, стенотическую и асфиксическую.
Дисфоническая стадия начинается постепенно с повышения температуры тела до 38 °C, умеренной интоксикации (недомогание, снижение аппетита), грубого лающего кашля и осиплости голоса. Продолжается она 1—3 сут и в дальнейшем переходит во вторую — стенотическую стадию. Появляются шумное дыхание с затрудненным вдохом, втяжение межреберий, над- и подключичных впадин, яремной ямки, напряжение вспомогательной дыхательной мускулатуры (грудино-ключично-сосцевидной, трапециевидной мышц и др.). Голос осиплый или афоничный, кашель постепенно становится беззвучным. Стенотический период продолжается от нескольких часов до 2—3 сут. В переходный период от стадии стеноза в стадию асфиксии присоединяются сильное беспокойство, чувство страха, потливость, цианоз губ и носогубного треугольника, выпадение пульса на входе («парадоксальный пульс»). При отсутствии своевременной помощи наступает асфиксическая стадия. Дыхание становится частым, поверхностным, аритмичным, но менее шумным, уменьшается втяжение податливых мест грудной клетки. Состояние больных прогрессивно ухудшается. Кожные покровы бледно-серого цвета, цианоз не только носогубного треугольника, но и кончика носа и губ, пальцев рук и ног. Тонус мышц резко снижен, конечности холодные. Пульс частый, нитевидный, артериальное давление падает, зрачки расширены. В дальнейшем нарушается сознание, развиваются судороги, наблюдается непроизвольное отхождение кала и мочи. Смерть наступает от асфиксии.
Своевременное проведение специфической терапии предотвращает последовательное развитие всех стадий дифтерийного крупа. Через 18—24 ч после введения противодифтерийной сыворотки клинические проявления болезни начинают купироваться.
Дифтерия гортани у в з р о с л ы х имеет ряд особенностей. Классические симптомы крупа такие же, как у детей: сиплый голос, шумное стенотическое дыхание, афония, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, — однако
445
втяжение при вдохе податливых участков грудной клетки нередко отсутствует. У части больных единственным симптомом поражения гортани является осиплость голоса (даже при нисходящем крупе). О развитии дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности можно предполагать по бледности кожи, цианозу носогубного треугольника, ослаблению дыхания, тахикардии и экстрасистолии. Эти симптомы служат показанием для оперативного лечения (трахеостомии).
Дифтерия носа. Начало болезни постепенное, с незначительных симптомов интоксикации. Температура тела умеренно повышена или нормальная. Из носа, чаще из одной ноздри, появляются серозные, а затем серозно-гнойные, сукровичные выделения (катаральная форма), вызывающие мокнутие, образование трещин, корочек в преддверии носа и на верхней губе. Носовые ходы при осмотре сужены из-за отечности слизистой оболочки, на носовой перегородке обнаруживаются эрозии, язвочки, корочки и кровянистые выделения (катарально-язвенная форма) или белесоватый пленчатый налет, плотно сидящий на слизистой оболочке (пленчатая форма). Иногда процесс выходит за пределы слизистой оболочки носа, приобретая черты распространенной или токсической формы.
Течение дифтерии носа длительное, упорное. Своевременное введение антитоксической сыворотки приводит к быстрому выздоровлению.
Дифтерия глаз, кожи, ран, уха, наружных половых органов наблюдается редко.
Дифтерия глаз. Фибриновый налет находится на конъюнктиве и может распространяться на глазное яблоко; процесс чаще односторонний. На пораженной стороне веки отечны, уплотнены, из конъюнктивального мешка появляется скудное гнойное отделяемое с примесью крови. Общее состояние больных нарушается незначительно.
Дифтерия кожи, половых органов. Развивается при повреждении эпителиального покрова. Образуется плотная фибриновая пленка, наблюдается отечность кожи или слизистых оболочек в месте трещин, царапин, ран, опрелостей, экзематозных участков. Воспалительный процесс у девочек локализуется на слизистых оболочках наружных половых органов. Дифтерия пупочной раны может встречаться у новорожденных.
Клиническая картина дифтерии у привитых. Несоблюдение сроков вакцинации и ревакцинации, а также перенесенные другие заболевания, неблагоприятные экологические и социальные факторы снижают напряженность противодифтерийного иммунитета и создают предпосылки для возникновения дифтерии. Течение дифтерии у привитых обычно достаточно гладкое, реже встречаются ос
446
ложнения. Интоксикация быстро угасает (на 2—3-й день болезни), отек незначительный, пленки чаще всего островчатые, неплотно спаяны с подлежащей тканью, могут самопроизвольно расплавляться, глотка очищается к 3—5-му дню заболевания. Такая клиническая картина отмечается обычно в тех случаях, когда болезнь возникает на фоне остаточного противодифтерийного иммунитета. При полном отсутствии прививочного иммунитета симптоматика дифтерии не отличается от таковой у непривитых.
Осложнения. Выделяют специфические (токсические) и неспецифические осложнения дифтерии.
Специфические осложнения. Могут развиваться при любой форме заболевания, но чаще наблюдаются при токсических формах дифтерии. К ним относятся миокардит, моно- и полиневриты, нефротический синдром.
Поражения сердечно-сосудистой системы в раннем периоде токсических и гипертоксических форм обусловлены прежде всего сосудистой недостаточностью и в меньшей степени токсическим поражением миокарда (синдром «инфекционного сердца»). Кожные покровы бледны, цианотичны, пульс слабый, нитевидный, артериальное давление быстро падает. Развивающийся шок может быть причиной смерти.
Миокардиты могут быть ранними и поздними. Ранний миокардит возникает в конце 1-й —начале 2-й недели болезни и протекает тяжело с прогрессирующей сердечной недостаточностью. Больные адинамичны, жалуются на боли в области живота, рвоту. Пульс частый, аритмичный, границы сердца расширены, выслушивается систолический шум. Характерны выраженные нарушения ритма (экстрасистолия, синусовая аритмия, ритм галопа). Артериальное давление резко снижается. Печень обычно увеличена, чувствительна.
Поздний миокардит, развивающийся на 3—4-й неделе, имеет более доброкачественное течение.
Ранние и поздние периферические параличи являются типичными осложнениями дифтерии. Ранние поражения черепных нервов возникают на 2-й неделе болезни. Чаще отмечаются парез мягкого неба и паралич аккомодации. Голос становится гнусавым, больные не могут задуть горящую свечу, при глотании жидкая пища выливается через нос, отсутствует рефлекс с мягкого неба, небная занавеска неподвижна, свисает или асимметрична, язычок отклонен в непораженную сторону. Иногда больные не могут читать и различать мелкие предметы. Реже наблюдаются офтальмоплегия, птоз, неврит лицевого нерва.
Поздние вялые параличи протекают по типу полирадику-лоневрита и возникают на 4—5-й неделе болезни. Выявляются снижение сухожильных рефлексов, мышечная слабость, расстройство координации, неуверенная походка.
447
При поражении мышц шеи и туловища больной не в состоянии сидеть, держать голову. Могут возникать параличи гортани, глотки, диафрагмы, при этом голос и кашель становятся беззвучными, больной не способен проглотить пищу и даже слюну, втягивается живот. Эти поражения могут быть изолированными либо встречаются в различных сочетаниях. Полирадикулоневриты исчезают через 1—3 мес с полным восстановлением структуры и функций мышц.
Нефротический синдром развивается в остром периоде болезни и характеризуется главным образом изменениями мочи (большое количество белка, появление гиалиновых и зернистых цилиндров, эритроцитов и лейкоцитов). Функция почек обычно не нарушена.
Неспецифические осложнения. Из неспецифических осложнений дифтерии возможны пневмонии, отиты, лимфадениты и др.
Прогноз. В первые 2—5 дней смертельные исходы наступают преимущественно в случае токсических форм дифтерии от инфекционно-токсического шока и асфиксии — в случае распространенного крупа; на 2—3-й неделе заболевания — при развитии тяжелых миокардитов.
Угроза летального исхода у больных с дифтерийным полирадикулитом обусловлена поражением нервов, иннервирующих гортань, дыхательные мышцы и диафрагму (паралич дыхания), а также проводящей системы сердца (паралич сердца).
Диагностика. Решающее значение приобретает постановка диагноза по клиническим и эпидемиологическим данным. Ведущий клинический симптом дифтерии — наличие фибриновых, плотных белесовато-сероватых налетов, располагающихся на поверхности слизистых оболочек или кожи.
Для подтверждения диагноза заболевания используют бактериологический метод исследования. Собранный из мест поражения материал — обычно мазки из носа и глотки — засеивают на элективные среды (Леффлера, Клауберга и др.) и помещают в термостат при 37 °C. В случае обнаружения роста на средах через 24 ч сообщают предварительный результат, а через 48—72 ч после изучения биохимических и токсигенных свойств возбудителей — окончательный. Из серологических методов используют РИГА для обнаружения нарастания титра антител в динамике болезни. Перспективно изучение токси-немии.
Дифференциальная диагностика. Дифтерию глотки следует дифференцировать от стрептококковой ангины, ангины Симановского—Плаута—Венсана, инфекционного мононуклеоза, ангинозно-бубонной формы туляремии, эпидемического паротита. Дифтерию гортани отличают от ложного крупа, возникающего при острой респираторной вирусной инфекции, кори и других заболеваниях.
448
Дифференциальную диагностику токсической дифтерии следует проводить с паратонзиллярным абсцессом, инфекционным мононуклеозом, эпидемическим паротитом.
Наиболее сложно дифференцировать токсическую дифтерию от паратонзиллярного абсцесса (паратонзиллита). В дифференциальной диагностике паратонзиллита и токсической дифтерии глотки необходимо обратить внимание на следующие особенности течения и симптомы: паратонзиллит часто является осложнением хронического тонзиллита и развивается вслед за повторной ангиной, тогда как токсическая дифтерия глотки чаще всего начинается остро; при паратонзиллите болевой синдром резко выражен с самого начала и нарастает по мере развития заболевания: затруднение и боль при глотании и прикосновении, тризм жевательных мышц, вынужденное положение головы. Уменьшение боли наступает после вскрытия абсцесса или на фоне активной антибиотикотерапии. При токсической дифтерии глотки болевой синдром выражен в меньшей степени и лишь в начальном периоде, затем он ослабевает, несмотря на дальнейшее увеличение отека слизистой оболочки глотки и налетов; паратонзиллиту свойствен односторонний отек глотки, на месте образующегося абсцесса отмечаются локальное выбухание и флюктуация; при токсической дифтерии отек чаще двусторонний, он однородной консистенции и имеет разлитой характер, изменяются лишь его размеры; при паратонзиллите увеличение отека не сопровождается распространением налета за пределы миндалин, при значительном отеке миндалин и мягкого неба налет может отсутствовать. Отечность подкожной клетчатки отмечается редко и не имеет склонности к распространению; температура тела при паратонзиллите держится до вскрытия абсцесса или уменьшается параллельно стиханию воспалительного процесса под влиянием антибиотиков, при токсической дифтерии глотки она снижается после 3—4-го дня, несмотря на продолжающийся процесс; характер интоксикации различен: возбуждение, гиперемия лица, тахикардия — при паратонзиллите; адинамия, бледность, гемодинамические нарушения — при токсической дифтерии.
Лечение. Основой лечения больных дифтерией является этиотропная — специфическая и антибактериальная — терапия, проводимая в комплексе с патогенетическими методами в условиях изоляции больного в инфекционный стационар и обеспечения необходимого санитарно-гигиенического, двигательного и диетического режимов.
Решающее значение в излечении больных имеет ранняя специфическая, преимущественно серотерапия с использованием адекватных доз антитоксической противодифтерийной лошадиной сыворотки (ПДС) «Диаферм» в соответствии с формой и сроками болезни (табл. 9).
29. Шувалова
449
Таблица 9. Начальная доза введения противодифтерийной сыворотки при различных формах дифтерии
Клиническая форма дифтерии	Начальная доза сыворотки при различных сроках начала лечения, тыс. АЕ	
	1—2-й дни болезни	3-й день болезни и позже
Дифтерия глотки		
локализованная	20	20
распространенная	40	40
субтоксическая, токсическая I ст.	60	120-180
токсическая II ст.	80	160-200
токсическая III ст.	100	200-400
гипертоксическая Дифтерия гортани	150	300-500
локализованная	40	80
распространен) 1ая	120	240
Наиболее выраженный эффект серотерапии наблюдается в течение первых суток или часов болезни, при этом в случаях локализованных форм дифтерии достаточным может быть однократное введение ПДС. К сожалению, при гипертоксических и геморрагических формах, а также при несвоевременном (на 3-и сутки болезни и позднее) лечении токсических форм дифтерии серотерапия нередко является малоэффективной.
Противодифтерийную антитоксическую сыворотку вводят в соответствии с общими правилами применения гетерологичных белковых препаратов, направленными на предупреждение анафилактических реакций.
При комбинированных формах дифтерии дозы ПДС суммируются.
Больным гипертоксической, геморрагической и токсическими формами дифтерии ПДС назначают независимо от результатов определения чувствительности к гетерологичному белку, но в случаях сенсибилизации сыворотку вводят на фоне комплекса мероприятий, предупреждающих развитие анафилаксии, в частности анафилактического шока.
При локализованных и распространенных формах дифтерии ПДС вводят 1 раз в сутки внутримышечно, при субтоксической форме — дважды в сутки с интервалом 12 ч.
При токсических, гипертоксических и геморрагических формах дифтерии часть суточной дозы ПДС вводят внутривенно капельно на фоне глюкокортикостероидной и дезин-токсикационной терапии, предпочтительно в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).
Лечебный эффект серотерапии проявляется уже в первые
450
часы лечения в виде уменьшения степени отека тканей, площади налетов, их истончения («подтаивания») и(или) исчезновения. При развитии положительного эффекта, улучшении состояния больного последующая суточная доза ПДС может быть уменьшена вдвое. ПДС отменяют по исчезновении налетов.
Продолжительность серотерапии колеблется от 1—3 сут при локализованных формах до 5—7 сут и иногда более — при токсических, гипертоксической и геморрагической формах дифтерии; в последних случаях суммарная доза ПДС может составлять 1—1,5 млн АЕ и более. При длительной и массивной серотерапии нередко развиваются проявления сывороточной болезни, требующие дополнительной гипосенсибилизирующей терапии.
Наряду с ПДС получен положительный эффект от использования препаратов из донорской крови — противодифтерийной плазмы и иммуноглобулина, титрованных на антитоксические антитела.
Одновременно с серотерапией проводят антибиотикотера-пию с использованием бензилпенициллина, эритромицина, цефалоспориновых производных, рифампицина и т. д. в общепринятых дозах в течение 5—10 дней.
Местно назначают полоскания растворами антисептических препаратов фурацилина, риванола и др.
Для дезинтоксикации и улучшения гемодинамики назначают нативную плазму, неокомпенсан, реополиглюкин, гемодез, 10 % раствор глюкозы. Вместе с растворами вводят кокарбок-силазу, аскорбиновую кислоту, инсулин. При токсических формах показаны кортикостероиды (гидрокортизон по 5— 10 мг/кг, преднизолон по 2—5 мг/кг массы тела в сутки в течение 5—7 дней). Для предупреждения ДВС-синдрома вводят гепарин. Эффективны плазмаферез, гемосорбция и другие эфферентные методы дезинтоксикации.
Появление признаков миокардита служит показанием к назначению АТФ, кокарбоксилазы, антиоксидантов, нестероидных противовоспалительных препаратов (индометацин и др.) и(или) глюкокортикостероидов. При нарушениях сердечного ритма эффективно применение кардиостимуляторов. При невритах, вялых параличах с первых дней вводят витамин В,, стрихнин, прозерин, дибазол. Тяжелые полирадикулонев-риты с нарушением дыхания требуют назначения искусственной вентиляции легких, гормонотерапии.
Больным необходим строгий постельный режим в течение 3—4 нед при осложненных токсических формах и 5—7 нед и более — при развитии осложнений.
Особенность лечебных мероприятий при дифтерии гортани обусловлена необходимостью купировать явления стеноза. Это достигается хорошей аэрацией палаты, назначением теп
29»
451
лого питья (чай, молоко с содой), паровыми ингаляциями с добавлением натрия гидрокарбоната, гидрокортизона (125 мг на ингаляцию), введением эуфиллина, эфедрина, антигистаминных и седативных препаратов. Для уменьшения гипоксии применяют увлажненный кислород через носовой катетер, для улучшения дыхания удаляют пленки с помощью электроотсоса. Если тепловые и отвлекающие процедуры не оказывают терапевтического эффекта, назначают преднизолон в дозе 2— 5 мг/кг в сутки до уменьшения стеноза. При прогрессировании явлений стеноза в предасфиксической стадии показана срочная назофарингеальная интубация, а при ее затруднении вследствие отека тканей глотки или гортани и при нисходящем крупе — трахеостомия с удалением фибриновых пленок с помощью электроотсоса.
Лечение бактерионосителей. Транзиторное носительство не требует лечения. При упорном носительстве ток-сигенных штаммов дифтерийной палочки необходимо повышать общую сопротивляемость организма (полноценное питание, прогулки, ультрафиолетовое облучение) и санировать носоглотку. Назначаются антибиотики (эритромицин, тетрациклин и др.) с учетом чувствительности к ним микроорганизма-возбудителя.
Профилактика. Главное место в профилактике дифтерии отводится иммунизации.
Особое внимание при проведении вакцинопрофилактики дифтерии обращается на достижение достаточного уровня иммунной прослойки (90—95 %), в первую очередь в организованных коллективах (детских, студенческих, военнослужащих и др.), поскольку именно эти лица являются группами риска заражения и распространения инфекции. Современные методы иммунологического скрининга позволяют выявлять серонегативных лиц, которые подлежат дополнительной вакцинации. Противопоказания к проведению прививок против дифтерии крайне ограничены и указаны в наставлении к вакцинным препаратам; весьма важным представляется правильный их учет с обоснованием медицинских отводов.
В очаге проводят мероприятия, включающие госпитализацию больных, бактериологическое исследование материала из носа и глотки у всех контактных, текущую и заключительную дезинфекцию.
После госпитализации последнего больного (носителя ток-сигенного штамма возбудителя) за очагом устанавливается медицинское наблюдение сроком на 7 дней с использованием методов экстренного клинико-иммунологического контроля в отношении всех контактных (контингента риска). При выявлении восприимчивых к дифтерии (серонегативных и ранее не привитых) лиц проводится их вакцинация.
В отношении носителей токсигенных дифтерийных пало
452
чек проводят аналогичные мероприятия с изоляцией и лечением на дому.
Лабораторными критериями санации от токсигенного штамма дифтерийного микроба служат отрицательные результаты 3-кратного бактериологического обследования, которое проводят не ранее 36 ч после отмены антибиотиков с интервалом 2 сут между забором материала из носа и глотки. Носители нетоксигенных штаммов изоляции не подлежат, их лечение осуществляется по клиническим показаниям.
СКАРЛАТИНА
Скарлатина (Scarlatina) — острая антропонозная инфекция, вызываемая р-гемолитическим стрептококком группы А и характеризующаяся интоксикацией, поражением зева, точечной экзантемой и нередко регионарным лимфаденитом.
Название заболевания происходит от итальянского слова scarlattina — багровый, пурпурный.
Исторические сведения. Скарлатина известна с давних времен, но до середины XVI в. не выделялась из ряда других детских инфекций, протекающих с экзантемой. В 1564 г. неаполитанский врач Ж. Ф. Инграссиа выделил это заболевание и дал ему название «rossania». Любопытно и показательно средневековое испанское название этой болезни «garotillo» от слова «garota» — железный ошейник, с помощью которого проводили казнь удавлением. Это, в частности, свидетельствует о том, что скарлатина в те времена протекала крайне тяжело с выраженными шейными лимфаденитами. Это положение неоднократно подтверждалось и в дальнейшем. Англичанин Т. Сиденгам, давший прекрасное описание скарлатины в 1675 г. как довольно легкого заболевания, в 1679 г. писал о нем как о тяжелейшей болезни и даже сравнивал его по тяжести течения и исходов с чумой. То же произошло с французским врачом Бретонно через 150 лет: за время своей клинической практики он сменил свои впечатления о течении скарлатины на диаметрально противоположные. Во второй половине XIX в. Н. Ф. Филатов писал об этом заболевании как об очень тяжелом и опасном для жизни.
В XIX в., когда бурно развивалась бактериология, во всех странах был проявлен исключительный интерес к поискам возбудителя скарлатины. Было предъявлено много претендентов на эту роль, обсуждались различные теории, касающиеся причин скарлатины. Одним из первых сформулировал стрептококковою теорию происхождения этого заболевания — и оказался прав — отечественный ученый Г. Н. Габричевский, он же отдал много сил разработке серотерапии и серопрофилактики скарлатины. Впоследствии большой вклад в понимание патогенеза и клинической картины скарлатины внесли супруи Д. X. Дик и Д. Ф. Дик, выделившие токсин из бульонных культур и указавшие на токсинообразование как на отличительный признак возбудителя заболевания от других стрептококков.
453
Нельзя не отметить работы Гоффа, который изучил вспышку скарлатины на Фарерах в 1873 г. (после отсутствия этой инфекции на островах в течение 57 лет) и дал основополагающие сведения об эпидемиологии скарлатины.
Этиология. Возбудитель скарлатины — р-гемолитический стрептококк группы А из семейства Streptococcacea. Имеет округлую форму, в мазках обнаруживается в виде различной длины цепочек. Грампо-ложителен. Относится к аэробам, но хорошо размножается и в анаэробных условиях. При посеве на кровяной агар вызывает гемолиз. Серологическая классификация проводится по антигенным свойствам С-полисахарида. Группа А стрептококков, к которым относится возбудитель скарлатины, включает более 80 серотипов. Несмотря на исключительный интерес к проблеме стрептококковых инфекций и огромное число солидных работ в этой области, до сих пор не удается получить ясный ответ на вопрос о специфических свойствах типов стрептококков А, способных вызвать скарлатину. Известно, что возбудитель продуцирует эритрогенный (скарлатинозный) токсин.
р-гемолитический стрептококк группы А устойчив во внешней среде. Выдерживает кипячение в течение 15 мин, устойчив к воздействию многих дезинфицирующих средств (сулема, хлорамин, карболовая кислота).
Эпидемиология. Скарлатина — строгий антропоноз, источником инфицирования является больной человек в острый период скарлатины и в период реконвалесценции, если имеется реконвалесцентное бактериовыделение. Возможно заражение и от носителей гемолитического стрептококка А, не имевших и не имеющих симптомов скарлатины; частота такого носительства возрастает осенью при формировании детских коллективов.
Механизм передачи инфекции — аэрогенный, преобладающий путь инфицирования — воздушно-капельный во время различных экспираторных актов (чиханье, кашель, крик и т. д.) в виде капельной фазы аэрозоля как фактора передачи возбудителя. Имеет значение пылевой аэрозоль, загрязняющий одежду, постельное белье, игрушки, мебель. Возбудитель сохраняется на них в течение нескольких суток, что повышает риск инфицирования в тесных маленьких по объему помещениях и при скученности людей.
Возможно инфицирование контактным механизмом (актуален при экстрабуккальной скарлатине).
Восприимчивы к скарлатине лица, не имеющие специфического антитоксического иммунитета, — дети и взрослые. Дети первых 6— 12 мес жизни имеют обычно пассивный иммунитет, приобретенный от матери, и болеют очень редко (1—2 % от общего числа больных). Считается также, что чувствительность к возбудителю уменьшается после 20 лет и падает после 40 лет — эти возрастные контингенты редко вовлекаются в эпидемический процесс. Индекс восприимчивости равен 0,4.
Скарлатине свойственна осенне-зимняя сезонность.
Иммунитет после скарлатины нестойкий, ненапряженный, антитоксический.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Входными воротами являются зев и носоглотка. Здесь возбудитель фиксируется и продуцирует токсины. Основным из них является эритрогенный экзотоксин (токсин Диков, или токсин обще го
454
действия, или токсин сыпи), обусловливающий интоксикацию и ответственный за большинство симптомов скарлатины. Он обладает антигенными свойствами и приводит к формированию антитоксического иммунитета. Выделяются также эндотоксины, иногда называемые токсинами «частного приложения», определяющие инвазивность и агрессивность р-гемо-литического стрептококка А. К ним относят стрептолизин, лейкоцидин, энтеротоксин и различные ферменты (стрептокиназа, гиалуронидаза и т. д.). Иммунитет к ним типоспецифичен и нестоек. Все сказанное объясняет тот факт, что повторные случаи скарлатины в общем редки и что человек, переболевший скарлатиной, может легко заразиться другими стрептококковыми инфекциями (рожей, ангинами, пиодермиями и т. д.).
Патогенез скарлатины сложен, в дидактических целях в нем искусственно выделяют токсический, септический (бактериальный), аллергический компоненты. Доминирует токсический компонент. Токсины обусловливают токсемию, которая является причиной генерализованного расширения мелких сосудов во всех органах, в том числе в коже и слизистых оболочках. Отсюда яркая гиперемия кожных покровов и резкое полнокровие языка и зева, которые так типичны для скарлатины. Точечная сыпь —тоже проявление токсемии, результат расширения сосудов кожи, идущих перпендикулярно или тангенциально к поверхности покровов. Одновременно наблюдаются небольшая периваскулярная инфильтрация и умеренный отек дермы. Эпидермис соответственно очажкам гиперемии пропитывается экссудатом, в нем развивается паракератоз, при котором между ороговевшими клетками сохраняется прочная связь. Этим объясняется отторжение крупных пластин рогового слоя кожи, особенно там, где он самый толстый (ладони, подошвы), что в клинической картине проявляется пластинчатым шелушением в исходе скарлатинозной сыпи. В головном мозге и вегетативных ганглиях возникают расстройства кровообращения и в особо тяжелых случаях — дистрофические изменения нейронов.
В конце 1-й — начале 2-й недели нарастает роль аллергического компонента патогенеза в результате сенсибилизации продуктами жизнедеятельности и особенно распада микроорганизмов. В клинической картине проявления аллергии возможны (но не обязательны) на 2-й, чаще 3-й неделе заболевания. Соответствующая перестройка иммунной системы, нарушение проницаемости защитных барьеров могут привести к развитию гломерулонефрита, артериитов, поражению сердца и другим осложнениям иммунопатологического характера.
С другой стороны, эти изменения иногда способствуют распространению возбудителя из лимфатических образований
455
зева по контакту и гематогенно, в результате чего образуются септические очаги с соответствующей патологоанатомической картиной. В лимфатическом аппарате зева видны глубокие очаги некрозов, в лимфатических узлах — очаги некроза и лейкоцитарной инфильтрации вплоть до гнойного воспаления. В селезенке развиваются типичные септические изменения. В остальных органах — септическая инфильтрация клетками миелоидного ряда с большим количеством эозинофилов, что типично именно для скарлатины. Развитие гнойного лимфаденита с зонами глубокого некроза может привести к флегмоне шеи с последующей эрозией крупных сосудов и тяжелым кровотечением. Распространение гнойно-некротических процессов в этой области может привести к отитам, оститам височной кости, перейти на твердую мозговую оболочку, венозные синусы, с тяжелейшими последствиями.
Клиническая картина. Инкубационный период продолжается 1—11 дней, в среднем составляет 5—6 дней.
Заболевание начинается остро. Кардинальными признаками скарлатины являются лихорадка, поражение зева, первичный лимфаденит и сыпь.
Лихорадка — самый первый симптом скарлатины. Температура тела поднимается внезапно, обычно до высоких цифр — 38—39 °C и даже 40 °C, очень часто сопровождается однократной или многократной рвотой. На фоне высокой температуры тела больные дети остаются подвижными, возбужденными, болтливыми, они бегают, кричат, становятся требовательными и плохо управляемыми. В самых тяжелых случаях ночью развивается бред, а сами больные становятся вялыми, угнетенными.
Пульс частый, степень тахикардии не соответствует высоте температуры тела, превышая обычные соотношения.
Поражение зева при скарлатине представляет собой яркую разлитую гиперемию, охватывающую боковые миндалины (а часто и все кольцо Пирогова—Вальдейера, в которое, кроме боковых, входят носоглоточная миндалина, парные аденоидные образования у наружного отверстия евстахиевых труб и язычная миндалина, расположенная у корня языка), дужки, язычок, мягкое небо и заднюю стенку глотки и резко обрывающуюся у того места, где слизистая оболочка мягкого неба переходит в слизистую оболочку, покрывающую твердое небо. Линия обрыва образует заметные неровности края гиперемии. Старые авторы характеризовали подобную картину как «пылающий зев с языками пламени». Иногда на этом фоне видна энантема: очень мелкие, точечные красные пятна, чаще всего в центре мягкого неба, чуть выше язычка.
Иногда, в особенно тяжелых случаях, ко 2-му дню (реже на 3-й день) заболевания на «пылающих» миндалинах появляются налеты — слизистые, фибринозные и даже некротические.
456
В современных условиях такие налеты встречаются крайне редко.
Резкая гиперемия и отек зева сопровождаются болями в горле, на которые больной жалуется с первых часов заболевания на фоне появившейся лихорадки. В доантибиотическую эру типичные изменения в зеве держались около 6 дней, а при появлении налетов — до 8—14-го дня. В настоящее время на фоне адекватной антибиотикотерапии и правильного патогенетического лечения сроки поражения зева могут сокращаться.
Упомянутые выше лимфатические образования объединяются в кольцо Пирогова—Вальдейера лимфатическими путями, которые далее соединяют их с регионарными лимфатическими узлами. Первичный лимфаденит тоже является ранним симптомом скарлатины, чаще он двусторонний, реже односторонний. Увеличенные лимфатические узлы плотны на ощупь, слабо болезненны. Чаще увеличиваются передневерхние шейные лимфатические узлы. В современных условиях лимфаденит редко бывает значительным и встречается не у всех больных.
Сыпь появляется, как правило, в первый день болезни, реже на 2-е сутки заболевания. Одной из ее особенностей является то, что она всегда располагается на фоне гиперемирован-ной кожи и лучше всего видна там, где кожа особенно нежна: на сгибательных поверхностях конечностей, передней и боковой поверхности шеи, боковых поверхностях груди, на животе, внутренней и задней поверхностях бедер со сгущением в местах естественных сгибов — подмышечных, локтевых, паховых, подколенных областях.
Наиболее типичный элемент скарлатинозной сыпи — очень мелкое пятнышко, размером буквально с точку, отсюда ее описание как точечной сыпи (иногда, не очень правильно с семантической точки зрения, — как мелкоточечной). В местах механической травмы, а также в сгибах можно видеть линии (симптом Пастиа) — сгруппированные петехиальные элементы, которые «живут» дольше точечной сосудистой сыпи и позволяют поставить правильный диагноз при запоздалом обращении больного к врачу. Редко можно встретить не совсем типичную сыпь в виде очень мелких папул розового цвета — мелкопапулезную сыпь, которая имеет вид мельчайших (до 1 мм в диаметре) пузырьков, наполненных серозным содержимым и располагающихся главным образом на коже живота и внутренних поверхностей бедер.
Очень характерно расположение сыпи на лице — она как бы щадит носогубной треугольник, который получил название скарлатинозного (симптом Филатова, который первым указал на эту особенность скарлатины). Видимая бледность кожи в этой области обусловлена раздражением токсином нижней
457
части ганглия тройничного нерва (гассерова ганглия) и соответственно сосудосуживающих волокон III ветви тройничного нерва. Бледность носогубного треугольника особенно подчеркивается горящими щеками и яркими припухшими губами, что придает неповторимое своеобразие внешнему виду больных скарлатиной. Н. Ф. Филатов считал, что диагноз скарлатины можно установить во многих случаях, не раздевая больного, по внешнему виду его лица. В типичных случаях это, безусловно, соответствует действительности даже при современном, более легком течении этого заболевания.
При надавливании на покрытую сыпью кожу сыпь исчезает, таким образом можно получить «симптом ладони» (если прижать кожу больного ладонью, ее белый отпечаток некоторое время хорошо виден, но через несколько секунд исчезает, на этом месте вновь обнаруживается сыпь на гиперемирован-ном фоне кожи).
На 4—5-й день болезни (при легких формах и раньше) сыпь начинает бледнеть и исчезает, сменяясь шелушением. Эпидермис отслаивается при скарлатине пластами, особенно на пальцах рук и ног. Пластинчатое шелушение очень характерно для этого заболевания и позволяет в большинстве случаев уверенно ставить ретроспективный диагноз на 2—3-й неделе течения скарлатины.
Весьма характерны при этом заболевании изменения языка. В первые сутки инфекции он покрывается, особенно у корня языка, обильным белым налетом (что обычно наблюдается при всех инфекциях с выраженной интоксикацией), но с 3—4-го дня он начинает очищаться с кончика и краев языка, обнажая малинового цвета поверхность с гипертрофированными сосочками. Отсюда название этого симптома — «скарлатинозный малиновый цвет» (за сходство с ягодой малины, а не только за его цвет). К концу 1-й — началу 2-й недели заболевания цвет языка нормализуется, но большие, выступающие сосочки хорошо видны до 3-й недели.
Важное дифференциально-диагностическое значение имеют симптомы симпатикотонии — сухие теплые (горячие) кожные покровы, тахикардия, блестящие глаза, активное поведение больного, выраженный и стойкий белый дермографизм. Нередко это является неоценимым подспорьем в отграничении скарлатины от скарлатиноподобной лихорадки (одной из клинических форм псевдотуберкулеза). При последней дети вялые, с грустными глазами, «мокрые», дермографизм у них обычно красный.
При неосложненном течении заболевания бронхолегочная система не изменяется. Тоны сердца громкие, наблюдаются тахикардия, умеренное повышение АД. Печень и селезенка не увеличиваются. При пальпации кишечника обычно никаких изменений обнаружить нельзя, хотя имеется склонность к за
458
порам (что характерно для всякой симпатикотонии). В гемограмме, как правило, обнаруживается умеренный лейкоцитоз с небольшим сдвигом лейкоцитарной формулы влево. СОЭ обычно повышена. Со 2-й недели заболевания возможна эозинофилия. Самые легкие формы скарлатины протекают без гематологических изменений. В осадке мочи могут появляться белок, эритроциты, гиалиновые цилиндры, что свидетельствует об интоксикационном синдроме.
Скарлатина протекает в легкой, средней тяжести и тяжелой формах. Тяжелые формы заболевания в настоящее время — большая редкость.
При легкой форме скарлатины (в наши дни она составляет более 65 % случаев заболевания) температура тела поднимается не выше 38,5 °C, иногда остается субфебрильной и даже нормальной. Рвота обычно однократная. Жалобы на умеренные боли в горле, недомогание, головную боль. Поражение зева — типичное, без налетов и некрозов, держится 4—5 дней. Точечная сыпь также типична, угасает к 3—4-му дню заболевания и завершается крупнопластинчатым шелушением. Регионарные лимфадениты встречаются редко, если они есть, то увеличение шейных лимфатических узлов незначительное, болезненность их умеренная. В гемограмме нормоцитоз или небольшой лейкоцитоз. В осадке мочи изменений может не быть.
Средней тяжести форма скарлатины встречается в трети всех случаев заболевания. Она характеризуется более выраженной интоксикацией, повышением температуры тела с ознобами и жаром до 39 °C и выше, что сопровождается повторной рвотой. Поражение зева ярко выражено, на фоне «пылающего» зева у некоторых больных можно видеть выпот в лакуны или нагноившиеся фолликулы миндалин. Сыпь типична, сохраняется в течение 5—6 дней, иногда можно видеть единичные или сгруппированные петехии. В гемограмме — лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, эозинофилия непостоянна. В осадке мочи иногда появляются следы белка, эритроциты, гиалиновые цилиндры как свидетельство интоксикации.
Тяжелая форма скарлатины протекает либо с преобладанием симптомов выраженной интоксикации (токсическая форма), либо с септическими проявлениями (септическая форма), либо с сочетанием крайних степеней интоксикации и септических очагов (токсико-септическая форма). При токсической форме температура тела бурно повышается до 40—41 °C и выше, синдром интоксикации представлен ярко и во всем объеме, с многократной рвотой и преобладанием угнетения ЦНС (у некоторых больных возможно ее возбуждение с бредом, ме-нингизмом и судорогами). Все характерные для скарлатины симптомы также выражены во всей своей полноте и яркости, часто встречаются геморрагические элементы сыпи наряду с
459
типичной точечной экзантемой. Тахикардия доходит до 150— 180 в минуту, тоны сердца приглушаются, у некоторых больных развивается коллапс. В моче — протеинурия, гематурия, цилиндрурия.
Септическая форма — исключительная редкость в настоящее время, она развивается у детей младшего возраста, ослабленных той или иной сопутствующей патологией, страдающих первичными или вторичными иммунодефицитами. В зеве на фоне типичных скарлатинозных изменений в силу нарастающих микроциркуляторных расстройств возникают некрозы, быстро присоединяется условно-патогенная микрофлора и развивается гнойно-некротическая ангина. Стрептококки преодолевают кольцо Пирогова—Вальдейера, развивается лимфаденит, per contituitatem возбудители попадают в близлежащие органы: возникают гнойные отиты, гаймориты, этмоидиты, мастоидиты. При прорыве стрептококков в кровь может развиться сепсис в форме септицемии или септикопие-мии. Как и при других этиологических формах сепсиса, увеличиваются печень и селезенка.
Отдельно рассматривается экстрабуккальная скарлатина, при которой входными воротами являются раневая, ожоговая, послеродовая, послеоперационная поверхности. В этом случае поражения зева и шейных лимфаденитов не бывает. Сыпь нередко распространяется по всему телу именно от ворот инфекции. В остальном клиническая картина скарлатины остается типичной.
Осложнения. В полном соответствии с патогенезом скарлатины ее осложнения можно разделить на три группы. Первая группа токсических осложнений включает развитие острой сердечно-сосудистой недостаточности (коллапс) и токсико-инфекционного шока. Во вторую группу входят ранние и поздние (вторичные) бактериальные осложнения: отиты, гнойные лимфадениты, заглоточные абсцессы, синуситы, мастоидиты, абсцесс головного мозга, синус-тромбоз, менингит, медиастинит, флегмона желудка, сепсис и т. д. Третья группа — так называемые аллергические (иммунопатологические) осложнения: постстрептококковый гломерулонефрит (с возможным исходом в нефросклероз), миокардит, васкулиты, бородавчатый эндокардит, фибриноиды интимы крупных сосудов с исходом в склероз.
Особенности скарлатины у взрослых. Взрослые болеют редко; необходима настороженность в отношении экстрабуккальной скарлатины в хирургических, акушерских, ожоговых стационарах. Течение заболевания у взрослых обычно легкое, осложнения крайне редки.
Прогноз. В абсолютном большинстве случаев благоприятный, при наличии осложнений — серьезный. Летальность в настоящее время близка к нулю, но в последние годы описано
460
несколько случаев смерти детей от септической и токсико-септической форм скарлатины, протекавших на фоне респираторных вирусных инфекций.
Диагностика. Базируется на клинических данных с учетом эпидемиологического анамнеза. Подтверждают диагноз выделением р-гемолитического стрептококка группы А. Серологическая диагностика скарлатины не разработана. Для ранней диагностики возможных осложнений делают повторные анализы мочи, контроль гемограммы.
Дифференциальная диагностика. Дифференциальный диагноз проводят с псевдотуберкулезом, кишечным иерсиниозом, краснухой, аллергической сыпью.
Лечение. В типичных легких и средней тяжести случаях скарлатины назначают постельный режим на 6—7 дней, щадящую диету, обильное витаминизированное питье (соки, морсы), фрукты. Основой терапии являются антибиотики, к которым чувствителен возбудитель скарлатины. В течение нескольких десятилетий наиболее эффективным был и остается бензилпенициллин, который следует вводить в соответствии с его фармакодинамикой и фармакокинетикой не реже чем через 4 ч. Можно сочетать внутримышечное введение натриевой или калиевой соли бензилпенициллина и пероральный прием феноксиметил пенициллина в возрастных дозах. Курс лечения обычно составляет 7 дней. Эффективны эритромицин и оле-андомицин в возрастных дозах. При наличии непереносимости указанных препаратов или противопоказаний к их применению можно использовать левомицетин в соответствующей дозировке.
Старшим детям, особенно страдающим хроническим тонзиллитом, следует назначать полоскание горла в первые 2— 3 дня болезни раствором фурацилина (1 : 5000), настоем или отваром ромашки, эвкалипта, календулы и т. д. Показана витаминотерапия. Гипосенсибилизирующие средства применяют при неблагоприятном аллергическом статусе больного.
При тяжелых формах скарлатины госпитализация больных абсолютно необходима, в стационаре проводится интенсивная антибактериальная терапия, дезинтоксикационная терапия путем внутривенных трансфузий коллоидных и кристаллоидных растворов (поровну), по показаниям вводят кардиотроп-ные средства. При возникновении осложнений проводят их адекватное лечение с привлечением специалистов — нефрологов, кардиологов, отоларингологов, невропатологов.
Профилактика. Специфическая профилактика не разработана. В детском дошкольном учреждении и в первых двух классах школы при выявлении больного скарлатиной объявляется карантин. Заболевший ребенок допускается в коллектив после клинического выздоровления, отрицательных результатов посева слизи из зева и носа на р-гемолитический стрептококк груп
461
пы А (обычно на это уходит 10 дней) и еще 12 дней после выздоровления. При реконвалесцентном бактериовыделении приходится проводить антибиотикотерапию (обычно эритромицином), усиленную витаминотерапию. Полезным бывает капельное введение 5—6 раз в день 2—3 капель 5—10 % раствора аскорбиновой кислоты в каждый носовой ход.
В случае домашнего содержания ребенка силами родителей при консультации врача-педиатра и(или) эпидемиолога проводится ежедневная текущая дезинфекция, в день выздоровления — заключительная дезинфекция.
Взрослые реконвалесценты после клинико-бактериологического выздоровления переводятся на 12 дней на работу, не связанную с работой с детьми, хирургическими больными, роженицами и родильницами.
КОКЛЮШ
Коклюш (Pertussis) — острая антропонозная воздушно-капельная бактериальная инфекция, наиболее характерным признаком которой является приступообразный спазматический кашель.
Исторические сведения. Впервые эпидемия коклюша описана Г. де Байю в Париже в 1578 г., в XVII в. описание эпидемии в Англии представил Т. Сиденгам, в XVIII в. о коклюше в Голландии сообщил Хоффманн. В XVIII в. появилась первая монография по коклюшу, созданная А. Бренделом и Бассивилле. Прекрасное описание коклюша сделал Н. Ф. Филатов. В 1900 и 1906 гг. возбудитель выделен из откашливаемой слизи и подробно изучен Ж. Борде и О. Жангу.
В 1957 г. в нашей стране создана убитая коклюшная вакцина, с 1965 г. прививки проводятся ассоциированной вакциной (АКДС). Большой вклад в учение о коклюше внесли отечественные ученые М. Г. Данилевич, А. И. Доброхотова, В. И. Иоффе, С. Д. Носов и их сотрудники.
Этиология. Возбудитель — Bordctclla pertussis, или палочка Борде — Жангу,—мелкий грамотрицательный неподвижный микроорганизм, имеющий вид короткой палочки с закругленными краями. Спор не образует. Хорошо окрашивается всеми анилиновыми красителями. Строгий аэроб. Очень чувствителен к факторам внешней среды — солнечному свету, повышению температуры, всем дезинфектантам. Возбудитель коклюша требователен к питательным средам. Хорошо растет на картофель! ю-глицериновом агаре с добавлением 25—30 % дефибринированной сыворотки человека или животных, а также на казеиново-угольном агаре (среда КУА), которая широко используется в лабораторной диагностике коклюша. Температурный оптимум роста—35—37 °C, колонии бордетелл появляются на плотных средах через 48—72 ч, а иногда и позже, и внешне напоминают капельки ртути. С биохимической точки зрения коклюшная палочка инертна.
462
Антигенная структура возбудителя коклюша очень сложна. Различают три основных серологических типа: 1,2,3; 1,2; 1,3. Считается, что наибольшей вирулентностью обладают типы, содержащие антиген 2, особенно тип 1,2. Доказана циркуляция в очагах коклюша двух или всех трех серотипов возбудителя.
Кроме агглютининогенов (на основании которых проводится се-ротипированис), в антигенную структуру входят гемагглютинины, токсин, лимфоцитозстимулирующий фактор, аденилциклаза, защитный фактор. Токсин представлен термолабильной (экзотоксин) и термостабилыюй (эндотоксин) фракциями.
Эпидемиология. Коклюш — строгий антропоноз. Источником инфекции является больной человек с любой формой инфекционного процесса: тяжелой, средней тяжести, легкой, бессимптомной (бакте-риовыдсление). Наибольшую опасность представляют больные в катаральный период заболевания и в 1-ю неделю спазматического кашля — у 90—100 % из них выделяется коклюшная палочка. На 2-й неделе заразительность больных снижается, возбудитель можно выделить лишь у 60—70 % больных. На 3-й неделе Bordetella pertussis обнаруживают лишь в 30—35 % случаев, в дальнейшем — нс более чем у 10 % больных. Через 4 нед от начала заболевания больные практически не заразны и для окружающих не опасны. Сложность состоит в том, что в катаральный период диагноз коклюша устанавливается очень редко (особенно при отсутствии ясных указаний на контакт с больным коклюшем), кроме того, распространены стертые и атипичные формы заболевания (особенно у взрослых). Именно поэтому источник инфекции при коклюше очень активен, его изоляция обычно бывает запоздалой и мало влияет на распространение заболевания.
Передача возбудителя происходит воздушно-капельным путем, при непосредственном общении с больным, так как возбудитель рассеивается вокруг больного не более чем на 2—2,5 м и малоустойчив во внешней среде.
Восприимчивость людей не зависит от возраста, но зависит от наличия и напряженности иммунитета, инфицирующей дозы и вирулентности возбудителя, преморбидного фона и генетической конституции. У непривитых людей в обычных условиях восприимчивость высока, достигает 0,7—0,75 (из 100 человек, вступивших в тесный контакт с больным, заболевает 70—75). Особый контингент восприимчивых лиц составляют новорожденные, которые не получают пассивного иммунитета от матери, даже если она имеет антитела к Bordetella pertussis. Таким образом, человек восприимчив к коклюшу с первых дней жизни, это крайне важно учитывать в работе, так как новорожденные и дети до 1 года жизни болеют коклюшем тяжело и не совсем типично, среди них очень велика летальность при этой инфекции.
После перенесенного заболевания остается стойкий и напряженный, практически пожизненный иммунитет. Повторные случаи коклюша крайне редки.
В динамике эпидемического процесса сохраняется цикличность, обычно через 3—4 года происходят подъемы заболеваемости. Для коклюша характерна сезонность: увеличение заболеваемости начинается в июле—августе и достигает пика в осенне-зимний период, но в принципе циркуляция возбудителя среди населения не прекращается в течение всего года.
В довакцинальный период коклюшу была свойственна выражен
463
ная очаговость, когда большинство детей заражались в детских учреждениях во время вспышки. В настоящее время эта особенность эпидемического процесса сглажена.
До введения обязательной вакцинации против коклюша почти 80 % заболеваемости обеспечивали дети в возрасте до 5 лет. Точных данных о заболеваемости среди взрослых нет, так как у них коклюш распознается редко.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Входные ворота инфекции — верхние дыхательные пути. Происходит адгезия микроорганизмов с клетками цилиндрического реснитчатого эпителия гортани, трахеи, бронхов. Поражение эпителия возникает главным образом из-за воздействия аденилцик-лазы возбудителя и продуцируемого им лимфоцитозстимулирующего фактора. Микроорганизм внутрь клетки не проникает.
Основные события развиваются в результате воздействия коклюшного токсина, который вызывает длительное раздражение нервных рецепторов блуждающего нерва. Непрерывный поток импульсов, поступающий с рецепторов слизистых оболочек дыхательных путей, приводит к формированию застойного очага возбуждения (доминанты) в области дыхательного центра в продолговатом мозге. В доминантном очаге раздражения суммируются, специфический ответ возможен и на неспецифические раздражители (болевые, тактильные, звуковые и т. д.). Кроме того, возбуждение может иррадиировать на соседние центры, отсюда возможное вовлечение рвотного центра (рвотой заканчиваются некоторые приступы коклюшного кашля), сосудистого центра с ответной реакцией в виде генерализованного сосудистого спазма, повышения АД, острого нарушения мозгового кровообращения, центра скелетной мускулатуры с возникновением клони ческих и тонических судорог. Иногда реализуется переход доминанты в состояние парабиоза, чем объясняется возникновение задержек и остановок дыхания в судорожный период коклюша, особенно у новорожденных и самых маленьких грудных детей.
В результате токсинемии и приступов судорожного кашля развиваются гемодинамические расстройства, к которым присоединяется повышение проницаемости сосудистой стенки, что в клинической картине проявляется симптомами гипоксии, ацидоза, геморрагическими симптомами.
Сами возбудители и продукты их жизнедеятельности вызывают угнетение факторов неспецифической защиты организма и иммуносупрессию, что приводит к достаточно частому присоединению вторичной бактериальной флоры и вирусных инфекций.
Патологоанатомические изменения при коклюше скудны и неспецифичны: гиперемия, отек, пролиферация эпителиальных клеток дыхательных путей, слущивание отдельных кле
464
ток, выявляются изменения в легких, головном мозге. В остальном патологоанатомическая картина коклюша определяется его осложнениями, от которых и наступает смерть.
Клиническая картина. Инкубационный период колеблется от 3 до 14 дней, в среднем составляет 5—8 дней. В типичных случаях можно выделить еще 4 периода: катаральный (начальный), спазматический (судорожный), разрешения (обратного развития) и реконвалесценции.
Катаральный период протекает по-разному и не имеет никаких специфических особенностей. Температура тела может оставаться нормальной, обычно бывает субфебрильной, в очень тяжелых и редких случаях может повышаться до 38— 39 °C; от тяжести заболевания зависит и выраженность интоксикации — от легкого недомогания, беспокойства, раздражительности и снижения аппетита до значительной. Одновременно возникают небольшой насморк, кашель, слезотечение. Постепенно разворачивается картина фарингита, ларингита, трахеобронхита. Изредка коклюш дебютирует симптоматикой ложного крупа, который, однако, быстро купируется.
Кашель и в этот период является ведущим симптомом коклюша: он сухой, не уменьшается при приеме симптоматических средств, усиливается к вечеру или ночью, у '/3 больных становится навязчивым, постепенно приобретает характер приступов.
В легких случаях продолжительность катарального периода больше —до 11—14 дней, при более тяжелом течении сокращается до 5—8 дней. В спазматический (судорожный) период кашель становится настолько своеобразным, что диагноз можно поставить на расстоянии; часто коклюш распознают сами матери.
Характерны приступы кашля, после окончания которых больной чувствует себя вполне хорошо, дети спокойно играют, интересуются окружающим или засыпают. Почти все дети так или иначе чувствуют приближение приступа: старшие жалуются на першение в горле, царапанье за грудиной, младшие испытывают страх, беспокоятся, начинают плакать, теряют интерес к игрушкам, часто вскакивают с места, бегут к матери. Вслед за этим один за другим следуют приступы кашля. Во время приступа короткие кашлевые толчки следуют один за другим, не давая возможности вдохнуть. Когда такая возможность появляется (обычно через 10—12 кашлевых толчков), воздух со свистом устремляется через судорожно сжатую голосовую щель, что сопровождается громким свистящим звуком (французские авторы называли такой судорожный вдох, сопровождаемый свистящим звуком, репризом). Вслед за вдохом следует еще несколько кашлевых «разрядов» с репризами, общим числом 3—6, продолжительностью 1—4 мин. Ребенок все это время напуган, вены на шее набухают, лицо краснеет,
30. Шувалова
465
потом становится цианотичным, по щекам катятся слезы, глаза широко раскрыты, язык высовывается изо рта максимально, кончик его поднят кверху. Во время приступа у некоторых детей происходит непроизвольное извержение кала и мочи, могут быть обмороки и судороги. Завершается приступ отделением большого количества вязкой, густой слизи, во многих случаях возникает рвота.
Кашлевой пароксизм можно спровоцировать резким светом, сильным внезапным шумом, суетой вокруг ребенка, его волнением, испугом, взрывом других эмоций (в том числе бурным смехом или плачем) самого больного, а также осмотром зева с использованием шпателя или ложки.
Количество таких пароксизмов различно и зависит от тяжести заболевания. При легкой форме их число не превышает 8—10 в сутки, рвотой они не сопровождаются, протекают при общем хорошем самочувствии и состоянии больного. При средней тяжести форме коклюша число приступов достигает 15 в сутки, они завершаются, как правило, рвотой. Вне приступа самочувствие улучшается, однако полностью может не нормализовываться; дети остаются вялыми, отказываются от еды, плохо спят из-за приступов кашля, не выспавшись, становятся капризными. Вне приступа лицо остается одутловатым, веки отечны, могут появляться кровоизлияния на конъюнктиве. При тяжелой форме заболевания количество приступов превышает 20—25 за сутки, достигает и 30. Особенно впечатлительные, нервные дети даже «светлые» промежутки проводят в ожидании следующего приступа и становятся мучениками на весь спазматический период.
У них развивается кислородная недостаточность, кожные покровы бледны, появляется и удерживается цианоз носогубного треугольника, акроцианоз. У некоторых больных появляются надрыв и язвочка на уздечке языка — следствие напряжения и травмы о нижние резцы.
В особо тяжелых случаях возможно нарушение мозгового кровообращения с потерей сознания, судорогами, нарушениями ритма дыхания, иногда парезами, которые в период разрешения и выздоровления проходят без следа. Описаны случаи кровоизлияния в мозг, клиническая картина которого обусловлена его локализацией и обширностью, тогда последствия могут быть необратимыми.
Температура тела в большинстве случаев остается нормальной в течение всего судорожного периода. При перкуссии грудной клетки в этот период выявляется зона притупления в межлопаточной области, при аускультации — незначительное количество влажных крупно- и среднепузырчатых хрипов, сухие хрипы. В случае длительного судорожного периода при выстукивании можно получить тимпанический оттенок перкуторного звука вследствие эмфиземы легких.
466
В гемограмме очень характерен лейкоцитоз (от 10— 15 х 109/л в легких случаях до 30—40 х Ю9/л при тяжелых формах заболевания), а также относительный и абсолютный лимфоцитоз — 60—85 % и более в лейкоцитарной формуле. Отсутствие лейкоцитоза и лимфоцитоза не свидетельствует, однако, об отсутствии коклюша, особенно у привитых и взрослых больных.
Продолжительность спазматического (судорожного) периода 2—8 нед и более. К концу его приступы протекают мягче, число пароксизмов постепенно уменьшается, заболевание переходит в следующий период.
Период разрешения (обратного развития) продолжается еще 2—4 нед. Приступы становятся редкими, без рвоты, переносятся значительно легче, нормализуются самочувствие и состояние больных.
Период реконвалесценции охватывает 2—6 мес. При наслоении других респираторных инфекций, в первую очередь ОРЗ, возможно возобновление кашля. В этот период сохраняются раздражительность, слабость, повышенная возбудимость больных, их восприимчивость к другим инфекциям.
Таким образом коклюш протекает у большинства заболевших — это типичное течение заболевания. К атипичному течению относят стертые и абортивные формы. При стертых формах заболевания отсутствуют приступы судорожного кашля, но сам кашель может продолжаться несколько недель и месяцев, он не поддается лечению симптоматическими средствами. При абортивной форме после типичного течения катарального периода развиваются пароксизмы судорожного кашля, но через 1—2 дня они совершенно исчезают, кашель довольно быстро проходит.
Бессимптомная (субклиническая) форма выявляется лишь в очагах коклюша при бактериологическом и серологическом обследовании контактных лиц.
Особенности коклюша у детей раннего возраста. Заболевание протекает значительно тяжелее, чем у старших детей, инкубационный период укорачивается. Катаральный период обычно короткий, а судорожный — длиннее. Собственно судорожный кашель обычно отсутствует, но наблюдаются его эквиваленты: приступы беспокойства, чиханья, крика, в этот период ребенок может принимать позу плода. Репризы отсутствуют или выражены нечетко. Нередко развиваются задержки дыхания (от 30 с до 2 мин) и даже его остановка (апноэ более 2 мин). Они могут возникать на высоте приступа и, что особенно опасно, вне приступа и даже во сне. «Заменой» рвоты у самых маленьких детей может быть срыгивание. У детей младшего возраста часты осложнения коклюша, возможны тяжелые последствия (нарушения мозгового кровообращения с параличами, бронхиты с последующей
30*
467
бронхоэктатической болезнью, нарушения психомоторного развития, эпилептиформные припадки и т. д.).
Особенности течения коклюша у привитых. Заболевание протекает в легкой форме, как правило, без осложнений и последствий, а чаще в атипичной (стертой) форме.
Особенности коклюша у взрослых. Коклюш чаще протекает в легкой или атипичной форме и проявляется обычно длительным, упорным, навязчивым кашлем, не поддающимся лечению. Репризы не выражены, рвоты, как правило, не бывает. Осложнения редки.
Правильный диагноз устанавливается редко, обычно в случаях одновременного заболевания ребенка с типичным течением инфекции или при бактериологическом и серологическом обследовании взрослого, работающего в детском коллективе или вступившего в контакт с больным коклюшем ребенком.
Осложнения. Многочисленны, некоторые из них очень серьезны и могут привести к смерти. Возможны пневмонии, эмфизема легких, средостения и подкожной клетчатки, редко развивается ателектаз легких, иногда возникает кровоизлияние в головной мозг и сетчатку глаза с соответствующими последствиями. Описаны разрыв барабанных перепонок, выпадение прямой кишки, образование грыж, особенно у грудных детей. Возможно присоединение вторичной бактериальной флоры с развитием гнойных отита, бронхита, пневмонии, плеврита, эмпиемы, медиастинита и т. д.
Нередко следствием коклюша (особенно у детей первых 3 лет жизни) становится бронхоэктатическая болезнь. Считается также, что некоторые больные, страдающие малыми и большими эпилептическими припадками, приобрели их вследствие перенесенного коклюша.
Прогноз. В большинстве случаев благоприятный, у новорожденных и детей первого года жизни всегда серьезный. Серьезен прогноз при тяжелом течении заболевания и при развитии осложнений. В довакцинальный период в бывшем СССР ежегодно заболевало коклюшем около 600 тыс. человек, из них умирало более 5 тыс. (т. е. более 8 %), летальность от коклюша на первом году жизни достигала 50—60 %.
Диагностика. Диагностика коклюша в типичных случаях очень проста и основывается на оценке кашлевого приступа с репризами. К сожалению, диагноз, установленный в этот период, надо считать поздним как в терапевтическом, так и в эпидемиологическом отношении.
Диагноз коклюша в катаральный период, безусловно, возможен при наличии эпидемиологических предпосылок (контакт с коклюшным больным). При неубедительных эпидемиологических данных диагноз в начальный (катаральный) пери
468
од базируется на том, что при коклюше кашель доминирует над всеми другими проявлениями болезни, нарастает с каждым днем, несмотря на проводимую симптоматическую терапию, протекает в большинстве случаев на фоне нормальной (реже субфебрильной) температуры тела, усиливается в вечерние и ночные часы, после тепловых процедур. Очень помогает диагностике клинический анализ крови: в гемограмме уже в этот период выявляются лимфоцитоз и лейкоцитоз при нормальной СОЭ.
Верификация диагноза коклюша проводится бактериологическим методом. Существует несколько методов забора материала («кашлевые пластинки», «заглоточный тампон»), который помещают в питательную среду. Обследование проводят в первые 2 нед заболевания. Предварительный ответ получают через 3—5 дней, окончательный — через 5—7 сут.
Используется также серологический метод подтверждения диагноза (РА, РСК, РПГА). Диагностический титр в наиболее часто используемой РПА 1:80 (у непривитых). Во всех остальных случаях для подтверждения диагноза необходимо получить нарастание титра антител в 4 раза и более (в парных сыворотках, взятых с интервалом 10—14 дней). Реакцию ставят параллельно с коклюшным и паракоклюшным антигенами.
Дифференциальную диагностику проводят с острыми респираторными вирусными заболеваниями, корью, бронхитами, пневмонией (в катаральный период), с туберкулезным и опухолевым бронхоаденитом,-бронхиальной астмой, муковисцидозом, с попаданием инородного тела в бронхи.
Лечение. Дети со средней тяжести и тяжелыми формами коклюша должны лечиться в условиях стационара.
Исключительное значение в лечении больных коклюшем имеет организация режима их содержания и питания. Необходимо устранение внешних раздражителей, обеспечение спокойной обстановки, предоставление ребенку возможности заняться спокойными играми. Комнату, где находится больной, следует хорошо и часто проветривать, при нормальной температуре тела с ребенком надо возможно больше гулять (избегая контактов с другими детьми) — летом в любое время, зимой при температуре окружающего воздуха не ниже—10—12°C и безветрии.
Старые авторы рекомендовали обеспечивать не только свежий, прохладный, но и влажный воздух для больного коклюшем. В помещении, особенно с центральным отоплением, следует установить увлажнитель воздуха, при его отсутствии поставить сосуды с водой, повесить мокрые полотенца. На улице, если это возможно, надо гулять вблизи воды (по берегу реки, озера, канала, пруда и т. д.).
Питание должно быть полноценным по составу, щадящим по приготовлению, дробным. Важно сохранить естественное
469
вскармливание грудным детям, увеличив число кормлений на 1—2 в сутки, уменьшив соответственно разовый объем молока. То же надо сделать и при искусственном вскармливании. После рвоты ребенка надо докармливать. Ребенок во время болезни должен получать достаточное количество жидкости (чай, соки, морсы, щелочная минеральная вода, боржом, ессентуки № 20 и т. д.). Старшим детям исключить еду «всухомятку», при которой раздражается задняя стенка глотки, что провоцирует очередной приступ кашля.
Специфическая терапия коклюша не разработана. Из этиотропных средств используют антибиотики широкого спектра действия — полусинтетический пенициллин ампициллин (сам пенициллин, т. е. калиевая и натриевая соли бензилпенициллина, и феноксиметилпенициллин при коклюше неэффективны), левомицетин, аминогликозиды, макролиды в возрастных дозах. Курс антибиотикотерапии составляет 5—7 дней. Антибиотики эффективны в то время, когда возбудитель еще не покинул организм, т. е. в ранние сроки заболевания — в катаральный период и в первые дни спазматического периода. В более поздние сроки антибиотикотерапия эффекта не дает. Ее возобновляют при развитии вторичных осложнений.
С первых дней болезни проводится патогенетическая терапия, направленная на ослабление кашлевого рефлекса, устранение кислородной недостаточности и нормализацию гемодинамики. Проводится симптоматическая терапия (например, при возникновении судорог), назначение обычных противо-кашлевых препаратов неэффективно. Некоторым больным помогает иглорефлексотерапия, иногда приходится прибегать к баротерапии.
Центральное место в патогенетической терапии занимают препараты психотропного ряда. Только в условиях стационара назначают нейролептик аминазин (0,6 % раствор для внутримышечного введения или соответствующая взвесь препарата для перорального приема) в дозе 1,0—1,5 мг/кг массы тела в сутки, перед дневным и ночным сном, а также нейролептик дроперидол в возрастных дозах.
Не только в стационаре, но и дома можно использовать пипольфен (дипразин) не столько как антигистаминный препарат, сколько в качестве средства с выраженным влиянием на ЦНС, седативной активностью. Препарат вводят внутримышечно или внутрь в возрастных дозировках. Димедрол применять не следует, так как он сушит слизистые оболочки и может спровоцировать кашлевой приступ у больного коклюшем.
В домашних условиях используют обычно транквилизаторы из группы диазепама (седуксен, реланиум, сибазон) внутримышечно 0,5 % раствор из расчета 0,5—1,0 мг/кг в сутки
470
или перорально в возрастной дозе. Курс лечения 7—10 дней, при необходимости — дольше.
Профилактика. Основной и самой надежной мерой профилактики коклюша является создание активного иммунитета путем вакцинации.
Больного коклюшем изолируют на 25 дней от начала заболевания. Если в детском коллективе выявляется бактериовыделитель коклюшных палочек, он изолируется до получения двух отрицательных результатов бактериологического обследования (его проводят два дня подряд или с интервалом 1— 2 дня). Выписка больного в детское учреждение возможна не ранее 25-го дня от начала заболевания при условии клинического выздоровления без контрольного бактериологического обследования, раньше 25-го дня от момента заболевания можно выписать ребенка при значительном клиническом улучшении и двух отрицательных результатах бактериологического обследования.
Детям, вступившим в контакт с коклюшным больным, особенно на 1-м году жизни, и не привитым до 2 лет, вводят донорский нормальный иммуноглобулин (2—4 дозы).
В детском коллективе при регистрации больного коклюшем на детей в возрасте до 7 лет накладывается карантин на 14 дней со дня изоляции больного.
Текущая и заключительная дезинфекция не проводится из-за малой устойчивости возбудителя во внешней среде.
ПАРАКОКЛЮШ
Паракоклюш (Parapertussis) — острая антропонозная бактериальная инфекция, неотличимая по клиническим проявлениям от легких форм коклюша.
Самостоятельность паракоклюша подтверждена выделением в 1937 г. Ж. Элдерингом и П. Л. Хендриком возбудителя болезни Bordet ella parapertussis, который достаточно легко отличается от Bordetel-la pertussis по виду колоний и антигенному составу. Паракоклюш встречается в 20—25 раз реже, чем коклюш, лишь во время эпидемий паракоклюша на долю его возбудителя может приходиться 20—30 % культур бордетелл, выделенных от населения. Перекрестного иммунитета коклюш и паракоклюш не дают: переболевший коклюшем может заболеть паракоклюшем и наоборот.
Эпидемиология. Такая же, как при коклюше.
Патогенез. Не отличается от патогенеза коклюша.
Клиническая картина. В основных чертах совпадает с картиной легкой формы коклюша. Инкубационный период колеблется от 7 до 15 дней. Смена периодов заболевания, столь характерная для коклюша, при паракоклюше сглажена, лишь
471
у 15—20 % больных наблюдается типичный приступ коклюшного кашля с репризами и рвотой. У остальных больных кашель— как при трахеобронхитах иной этиологии, но упорный, не поддающийся обычной симптоматической терапии. Интоксикации практически не бывает, температура тела остается нормальной. В гемограмме обнаруживается умеренный лимфоцитоз, но не у всех больных. Осложнения развиваются редко. Возможны пневмонии у детей с отягощенным анамнезом.
Прогноз благоприятный.
Диагностика. Клиническое распознавание и дифференциальная диагностика по клиническим данным невозможны. Это трудно сделать даже при наличии эпидемиологических данных о контакте с больным коклюшем или о пребывании в очаге коклюша, так как в одном и том же очаге возможна циркуляция обоих возбудителей. Диагноз паракоклюша устанавливают по результатам специфических методов диагностики: бактериологического с выделением возбудителя паракоклюша и серологического (РА, РСК, РПГА). Серологические реакции ставят одновременно с коклюшным и паракоклюш-ным антигенами.
Лечение. Проводится по тем же правилам, по которым лечат больных коклюшем.
Профилактика. Вакцинация с помощью АКДС для профилактики паракоклюша непригодна. Заболевшего выводят из детского коллектива и изолируют на 2—4 нед, возвращение в коллектив возможно и раньше при условии двух отрицательных результатов бактериологического исследования.
Глава 8
ТРАНСМИССИВНЫЕ (КРОВЯНЫЕ) ИНФЕКЦИИ
ФЛЕБОТОМНАЯ ЛИХОРАДКА
Син.: лихорадка паппатачи, москитная лихорадка, гибралтарская лихорадка, трехдневный летний грипп, хава
Флеботомная лихорадка (Phlebotomus febris) — острая арбо-вирусная эндемичная болезнь, проявляющаяся у человека кратковременной лихорадкой, миалгиями, характерным конъюнктивитом, иногда поражением нервной системы и экзантемой. Различают сицилийскую, неаполитанскую и тосканскую разновидности болезни.
Исторические сведения. В самостоятельную форму болезнь выделена в 1799 г. У. Барнеттом на о. Мальта под названием «средиземноморская лихорадка». Подробная характеристика болезни была (делана в 1878 г. в Афганистане И. Л. Яворским, в 1886 г. А. А. Пиком. Взаимосвязь болезни с укусами москитов установлена в 1904 г. Е. Э. Ивановым и подтверждена экспериментально на добровольцах Р. Дерром, К. Францом, С. Тауссигом в 1909 г., которые дали болезни название «Febris papatasii», доказали вирусную ее природу. Ш. Д. Мошковский в 1936 г., П. А. Петрищева и А. Я. Алымов в 1939 г. установили возможность трансовариалыюй передачи возбудителя у флеботомусов. Вследствие проведения прогивофлеботомных мероприятий и супрессии основного переносчика вирусов заболеваемость флеботомной лихорадкой заметно уменьшилась, однако в 1971 г. в Тоскане (Италия) была выделена новая разновидность вируса, тропная к более устойчивому виду флеботомусов и вызывающая у людей заболевание с частым развитием серозного менингита.
Этиология. Возбудители — Sandfly Fever viruses (SFv) — относятся к роду Phlebovirus семейства Bunyaviridae Различают сицилийский (типовой), неаполитанский и другие вирусы, вызывающие флеботом-ную лихорадку. Вирусы имеют размеры от 20 до 160 нм, их геном представлен односпиральной РНК, в которой выделяют 3 сегмента. Вирионы погибают при температуре выше 56 °C, формалин инактивирует вирусы без утраты ими анти-енных свойств. В цитратной крови с глицерином вирусы сохраняются до 14 дней, при температуре —70 °C —более года, а в высушенном состоянии — несколько лет. Вирусы культивируются на клеточных средах, к вирусам чувствительны некоторые лабораторные животные. Вирусы не индуцируют формирование перекрестного иммунитета к другим членам антигенной группы SFv.
Эпидемиология. Флеботомная лихорадка — зоонозная трансмиссивная эндемичная болезнь, склонная к локальному эпидемическому распространи шю.
473
Источником инфекции служат больные люди, у которых развива-1 ется кратковременная, но интенсивная виремия, и инфицированное] самки москитов Phlebotomus papatasii, способные к трансовариаль-1 ной передаче возбудителей.	1
Механизм заражения — кровяной трансмиссивный, реализуемый 1 путем инокуляции вируса со слюной при кровососании инфицированных самок флеботомусов. Последние становятся способными k J передаче вируса чувствительным организмам спустя 6—8 дней после инфицирующего кровососания (внешний инкубационный период).
Возможна парентеральная передача вирусов недостаточно обрабо- 1 танными медицинскими инструментами.
Восприимчивость к флеботомией лихорадке всеобщая. В эндемичных очагах флеботомной лихорадки контингентами высокого риска заражения являются преимущественно дети и приезжие лица; у взрослых коренных жителей формируется гомологичный иммунитет. Среди неиммунных контингентов, особенно в период стихиных бедствий и социальных катаклизмов, могут возникать территориально ограниченные эпидемические вспышки болезни с быстрым вовлечением в эпидемический процесс более половины населения региона.
В тропической и субтропической зонах сезонная заболеваемость флеботомной лихорадкой имеет двухволновой характер соответственно весеннему и летнему увеличению численности (лету) флеботомусов.
Нозоареал флеботомной лихорадки соответствует ареалу флеботомусов и захватывает районы, расположенные от 20 до 45° с. ш. В нашей стране очаги инфекции ликвидированы в 40-е годы, но спорадические случаи болезни изредка регистрируются.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Инокулиро-ванный при укусе флеботомуса в организм человека вирус размножается в клетках СМФ в течение 3—7 дней, затем выходит в кровь, обусловливая виремию и клиническую манифестацию инфекционно-токсического синдрома.
Обладая определенной нейротропност ью и вазотропно-стью, вирус фиксируется в клетках ЦНС, симпатическом отделе вегетативной нервной системы, вызывая нарушение их функции и явления церебральной гипертензии. При инфекции Toscana virus часто развивается серозное воспаление мя г-ких мозговых оболочек.
Наблюдается поражение мелких сосудов скелетной мускулатуры. Фиксация вируса в костном мозге приводит к лейкопении с относительным лимфомоно цитозом. Изменения внутренних органов мало изучены ввиду доброкачественного течения болезни, редко заканчивающейся смертью.
Циркуляция вируса стимулирует выработку анти гемагглютининов, анти гемолизинов и нейтрализующих антител и формирование иммунитета к данному варианту вируса. Известны случаи повторных заболеваний в течение одного эпидемического сезона, обусловленных заражением иным анти генным вариантом SFv.
474
Клиническая картина. Инкубационный период флеботомной лихорадки продолжается 3—7 дней. Продромальный период не характерен.
1 Период разгара. Заболевание развивается остро, часто внезапно: у больных появляется озноб, в течение первых суток повышается температура тела до 39—40 °C и остается повышенной в течение 2—3, а иногда 4—5 дней. Больные жалуются на интенсивную головную боль, распространенные мышечные и суставные боли. Особенно интенсивны боли в поясничных и икроножных мышцах. Характерны боли в области глазных яблок, в глазницах и в надбровной области.
При осмотре больного определяются одутловатость и гиперемия лица, шеи, верхней части груди, напоминающая «солнечную эритему». Характерными являются конъюнктивит, фотофобия. Патогномоничным симптомом считается симптом Тауссига, который заключается в появлении резкой болезненности при надавливании на глазные яблоки, а также при движении глазных яблок или при попытке поднять веко. Почти всегда у больных флеботомной лихорадкой отмечается ограниченная инъекция сосудов наружного, реже внутреннего угла склер в виде треугольника, обращенного вершиной к радужной оболочке (симптом Пика). На открытых участках кожи видны следы нападения флеботомусов в виде папул, окруженных венчиком гиперемии. При загрязнении места крово-сосания могут нагнаиваться.
На 2—3-й день болезни нередко появляется экзантема: мелкопапулезная, кореподобная, уртикарная или эритематозная, исчезающая без следа после снижения температуры тела. Часто отмечаются herpes labialis, гиперемия зева, отечность небного язычка, иногда с точечными геморрагиями.
Больным флеботомной лихорадкой в течение первых суток свойственна тахикардия, которая на 2—4-й день сменяется относительной или абсолютной брадикардией, сохраняющейся в течение 10—15 дней апирексии. Артериальное давление у больных обычно понижено. Язык, как правило, сухой, обложен белым налетом. Живот безболезненный. Размеры печени и селезенки не изменены.
С первых дней болезни выявляются признаки поражения нервной системы в виде головной боли, гиперестезии органов чувств, лабильности вегетативной нервной системы, нередко развивается менингеальный синдром.
При тосканской разновидности инфекции развивается серозный менингит, в тяжелых случаях болезни возможны бред, потеря сознания.
Гемограмма в начальном периоде болезни характеризуется лейкопенией с постепенным нарастанием количества лимфоцитов и моноцитов, анэозинофилией, нейтропенией с преобладанием молодых элементов. СОЭ не изменяется.
475
Спинномозговая пункция выявляет повышение внутричерепного давления, в цереброспинальной жидкости увеличено количество белка и положительны пробы Панди и Нонне— Апельта, цитоз не изменен. В случаях тосканской лихорадки при исследовании спинномозговой жидкости нередко выявляются умеренно выраженный лимфоцитарный плеоцитоз и небольшое увеличение содержания белка. В анализах мочи часто обнаруживается преходящая протеинурия.
На 3—4-й (реже на 5—6-й) день болезни температура критически снижается до нормальной или субнормальной, что сопровождается потливостью, некоторым улучшением самочувствия больных, уменьшением болевого синдрома, и заболевание переходит в стадию реконвалесценции.
Период выздоровления при флеботомией лихорадке продолжается от нескольких дней до 2—3 нед и характеризуется выраженной астенизацией больных, часто психической депрессией, невралгиями, повышенной потливостью. В этой стадии могут выявляться брадикардия, артериальная гипотензия, изредка отмечается кратковременное повышение температуры тела. У части больных могут наблюдаться разнообразные симптомы поражения системы органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, обусловленные, как правило, обострением хронических заболеваний или ассоциированной инфекцией.
Прогноз благоприятный, летальные исходы наблюдаются редко, обычно вследствие развития осложнений или декомпенсации преморбидной патологии.
Диагностика. Диагноз болезни устанавливают на основании комплекса эпидемиологических и клинико-лабораторных данных. Дифференциальный диагноз флеботомной лихорадки проводится с другими арбовирусными болезнями, малярией, гриппом, клещевым боррелиозом, лептоспирозом, риккетсиозами.
Верифицируют диагноз выделением вируса из крови в лихорадочный период с использованием клеточных культур или лабораторных животных, а также обнаружением антител в ИФА, РСК, РТГА и PH в парных сыворотках крови, начиная с 5—6-го дня болезни.
Лечение. Больным флеботомной лихорадкой назначают патогенетические и симптоматические средства. В начальном периоде болезни показаны щадящая диета, постельный режим, анальгетические средства, сосудистые аналептики. В случаях выраженной церебральной гипертензии показаны лечебная спинномозговая пункция, применение диуретических препаратов. Выписка больных проводится на 14—21-й день болезни.
В стационарах для больных флеботомной лихорадкой проводят комплекс мероприятий по борьбе с насекомыми.
Профилактика. Предупреждение флеботомной лихорадки осуществляют путем уничтожения флеботомусов и мест их
476
выплода, защитой людей от их нападения (репеллентами), а также формированием у людей невосприимчивости к вирусу с помощью вакцинации, которую проводят по эпидемиологическим показаниям. Используют скарификационный метод введения инактивированной формалином или сухой вакцины.
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ЛИХОРАДКИ
Геморрагические лихорадки — острые лихорадочные заболевания вирусной этиологии, характеризующиеся поражением сосудов, приводящим к развитию тромбогеморрагического синдрома.
В группу геморрагических лихорадок, выделенных на начало XXI в., входят 13 самостоятельных заболеваний человека, зоонозов с разнообразными механизмами передачи возбудителей, большая часть из которых являются эндемическими для тропических регионов. Эту группу составляют ряд геморрагических лихорадок, выявленных в последние годы, а также описанные ранее Денге и желтая лихорадка.
Возбудители геморрагических лихорадок относятся к вирусам пяти семейств: аренавирусы — возбудители лихорадки Лаоса, вирусы Хунин (аргентинская лихорадка), Мачупо (боливийская лихорадка), Гуанарито (венесуэльская лихорадка), Сэбия (бразильская лихорадка); буньявирусы — возбудители лихорадки долины Рифт и Крым—Конго; флавивирусы — возбудители желтой лихорадки; филовирусы — возбудители лихорадок Марбург и Эбола; тогавирусы — возбудители лихорадки Денге, кьясанурской лесной болезни и геморрагической лихорадки с почечным синдромом.
В России встречаются крымская геморрагическая лихорадка, омская геморрагическая лихорадка и геморрагическая лихорадка с почечным синдромом.
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом
Син.: геморрагический, или дальневосточный, нефрозонеф-рит, корейская геморрагическая лихорадка, скандинавская, или эпидемическая, нефропатия и др.
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС)
(Nephroso-nephritis haemorrhagica) — природно-очаговая хантавирусная болезнь с разнообразными нетрансмиссивными путями заражения, протекающая в виде остролихорадочного заболевания с развитием геморрагического синдрома и нефрозонефрита.
477
Исторические сведения. Заболевание впервые описано в 1913 г. на Дальнем Востоке («манчжурский гастрит»). В последующие годы очаги ГЛПС выявлены на Урале, в Поволжье, центральных и северо-западных районах России, в странах Скандинавии («эпидемическая нефропатия»), Восточной и Центральной Европы, на Балканском полуострове, в Корее («корейская геморрагическая лихорадка») и на севере Китая. Активное изучение инфекции стало проводиться после крупной эпидемии болезни в 1951—1953 гг. в Корее среди американских военнослужащих (около 3000 больных).
Вирусная природа болезни установлена А. А. Смородинцевым в 1940—1944 гг. и подтверждена М. П. Чумаковым в 1956 г. В 1976— 1977 гг. Г. Ли, П. Ли в легких полевки Apodemus agrarius, отловленной в Корее вблизи реки Хантаан, выявили вирус, получивший название Hantaan virus. Изучению инфекции способствовала разработка в 1981 г. методов клеточного культивирования вируса, выделенного в самостоятельный род Hantavirus. В последующем были выявлены другие виды вирусов, вызывающие сходные с ГЛПС заболевания в Европе, Азии и Африке.
Этиология. Возбудители — 4 вида вирусов рода Hantavirus, семейства Bunyaviridae, различающиеся по антигенным свойствам, адаптации к разным видам грызунов и вызывающие различные нозо-географические варианты заболеваний. Хантавирусы являются сферическими частицами диаметром 90—110 нм, имеют липидную оболочку, содержащую гликопротеины (Gl, G2), и нуклеокапсид, заключающий односпиральную (-) РНК. Вирусы инактивируются в течение получаса при нагревании до 50 °C, сохраняются при температуре холодильника в течение 12 ч, разрушаются многими дезинфектантами. В отличие от других буньявирусов хантавирусы не патогенны для лабораторных животных, с трудом культивируются на клеточных линиях позвоночных животных.
Эпидемиология. ГЛПС — природноочаговый вироз с разнообразными путями инфицирования. Естественный резервуар хантавирусов — различные мелкие мышевидные грызуны (полосатая красносерая полевка, повсеместно обитающая норвежская крыса, рыжая полевка, береговая полевка), а также иные виды грызунов: полевок, полевых и лесных мышей, возможно, леммингов и др. У грызунов хантавирусы вызывают персистирующую бессимптомную инфекцию.
Заражение человека хантавирусами в природных очагах инфекции осуществляется с помощью аэрозольного механизма при вдыхании пыли, содержащей инфицированные экскременты грызунов, алиментарным путем при употреблении воды или пищевых продуктов, контаминированных выделениями грызунов, или, реже, при контакте слизистых оболочек или поврежденной кожи с инфицированной средой или тканями животных. Трансмиссивная передача вирусов человеку не доказана. Описаны единичные случаи заражения медицинского персонала, обслуживающего больных ГЛПС, и случаи внутри-лабораторпого заражения.
Спорадическая заболеваемость ГЛПС регистрируется на протяжении всего года, преимущественно среди сельских жителей, чаще у мужчин. Групповые заболевания обычно наблюдаются как в весеннелетний сезон среди сельского населения, так и в осенне-зимний сезон, как среди сельского, так и среди городского населения в связи с сезонным увеличением популяции грызунов и их миграцией на окраины селений и небольших городов. В различных регионах заболе-
478
аемость ГЛПС имеет особенности, обусловленные свойствами вирусных вариантов и резервуарных животных.
Ежегодно в мире госпитализируется от 150 000 до 200 000 больных ГЛПС.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Патогенетическим реакциям при ГЛПС свойственна стадийность. В инкубационный период происходит первичная репликация вируса в месте его внедрения. Виремия определяет возникновение общетоксических проявлений, характерных для начальной фазы клинического периода инфекции, и нередко развитие гипоталамо- гипофизарно-надпочечниковой недостаточности и инфекционно-токсического шока. В генезе шока большая роль отводится повышенной проницаемости капилляров и потере большого объема плазмы крови с последующей гиповолемией и сгущением крови. При аутопсии погибших в период шока закономерно обнаруживаются массивные серозно-геморрагические отеки забрюшинной и околопочечной клетчатки, легких, головного мозга, кровоизлияния в гипофиз, надпочечники, эпикард, эндокард и предсердия. В разгар ГЛПС вследствие флебовазотропности хантавирусов в по чках наблюдается венозный стаз в сочетании с серозно-геморрагическим отеком, который, сдавливая канальцы и собирательные трубочки, вызывает дегенеративные изменения в эпителиальных клетках и их слущивание; канальцы заполняются фибрином. Развивается характерная для ГЛПС картина двустороннего интерстициального серозно-геморрагического нефрита и острого деструктивно-обструктивного гидронефроза. Патологические изменения в почках усугубляются анеми-зацией коркового слоя почек вследствие «сброса» крови по шунтам в вены пирамид. Вирусное повреждение эндотелиоци-тов, тромбоцитопения, а также иммунопатологические механизмы обусловливают развитие ДВС крови с выраженным геморрагическим синдромом в виде кровоизлияний в кожу и слизистые оболочки, массивных носовых, желудочно-кишечных и легочных кровотечений, кровоизлияний в мышцы и другие ткани. Гипоксия, обусловленная циркуляторными расстройствами, и гидроэлектролитные нарушения способствуют возникновению глубоких дистрофических изменений в почках (рис. 29; см. цв. вклейку), миокарде, печени, легких и других внутренних органах, которые могут привести к летальному исходу.
У реконвалесцентов формируется стойкий, возможно, пожизненный иммунитет.
Клиническая картина. Выраженность проявлений ГЛПС может заметно варьировать в зависимости от вида возбудителя, однако, в отличие от других буньявирусных инфекций, бессимптомные варианты хантавирусной инфекции наблюдаются редко.
479
В клинической картине ГЛ ПС отечественные и зарубежные исследователи выделяют ряд периодов. Общепринятой классификации не существует. Традиционно выделяют пять периодов болезни: лихорадочный, гипотензивный, олигоанурический, полиурический и реконвалесценции.
Инкубационный период ГЛПС составляет 8—35 дней, в среднем 21 день.
Заболевание начинается остро, в редких случаях наблюдается короткий продром: астения, легкие миалгии, чувство неловкости при глотании, субфебрилитет. Начальный (лихорадочный) период болезни характеризуется быстрым повышением температуры до 38—40 °C с выраженным ознобом, сильной головной болью, болями в мышцах спины и в поясничной области, светобоязнью, ретроорбитальными болями и нередко нарушением зрения: ощущение «сетки» перед глазами, расплывчатость отдаленных предметов.
Осмотр больных в этой стадии выявляет одутловатость и яркую гиперемию лица, шеи, верхних отделов груди, инъекцию сосудов склер и конъюнктивы, выраженную гиперемию зева и обложенность языка. Пульс вначале учащен, затем развивается относительная брадикардия, понижается артериальное давление, приглушаются сердечные тоны. Часто отмечаются явления бронхита или пневмонии. Пальпация живота чувствительна в подреберьях, что может объясняться увеличением печени и селезенки.
У большей части больных на 2—3-й день болезни удается обнаружить геморрагическую энантему на твердом небе; с 3— 4-го дня заболевания часто определяется петехиальная сыпь в подмышечной области, на боковых отделах туловища, иногда в виде полос. В последующие дни может появиться пурпура, а при тяжелом течении — экхимозы. Симптомы «жгута» и «щипка» (симптом Кончаловского—Румпеля—Лееде) постоянно положительны.
В гемограмме определяются лейкопения или умеренно выраженный нейтрофильный лейкоцитоз, тромбоцитопения, в моче обнаруживается выраженная протеинурия (от 2—3 до 10—20 г/л), гематурия, цилиндрурия, в том числе в виде «фибринных» цилиндров.
В последние дни начального периода состояние больных заметно ухудшается: нарастают явления интоксикации, наблюдается многократная рвота, может развиться менингеальный симптомокомплекс, обусловленный церебральной гипертензией. Более выраженными становятся признаки геморрагического синдрома. Часто обнаруживаются обширные кровоизлияния в склеры (рис. 30; см. цв. вклейку), возможны носовые кровотечения.
При тяжелом течении болезни на 3—5-й день заболевания развивается гиповолемический шок {гипотензивный период),
480
характеризующийся нарастанием тахикардии в сочетании с падением АД и кожной гипотермией, тахипноэ, распространенным цианозом, преренальной олигоанурией. При лабораторном обследовании в этот период обнаруживаются нейтрофильный лейкоцитоз, часто с увеличением количества молодых клеток, выраженная тромбоцитопения, увеличение СОЭ (30—40 мм/ч). Выявляются значительное повышение показателей гематокрита и относительной плотности плазмы крови, ацидоз, признаки гипокоагуляции с уменьшением содержания фибриногена и плазменных факторов свертывания крови, часто повышается активность трансфераз. Шок является причиной 73 летальных исходов ГЛПС.
На 6—9-й день болезни температура обычно понижается до субфебрильного или нормального уровня, однако состояние больного, как правило, резко ухудшается в связи с развитием острой почечной недостаточности (олигоанурический период).
Больные отмечают усиление болей в поясничной области, которые часто становятся нестерпимыми, заставляют больного принимать вынужденное положение в постели. Прогрессивно снижается диурез вплоть до полной анурии. При осмотре больных выявляются бледность кожных покровов, отечность и геморрагическое пропитывание век, сочетающиеся с цианозом дистальных отделов конечностей, определяются выраженная кровоточивость слизистых оболочек, кровоизлияния в месте инъекций, кровохарканье, нередко наблюдаются кровавая рвота, дегтеобразный стул. Пульс замедлен, АД часто повышено, может определяться набухание шейных и других периферических вен. Развиваются клинические и рентгенологические признаки отека легких. Может развиваться уремическая эклампсия, являющаяся причиной половины летальных исходов ГЛПС.
Типичным лабораторным признаком ГЛПС в этот период является массивная протеинурия на фоне резкого уменьшения диуреза. Выведение белка может достигать 33—85 г/л мочи, при этом интенсивность протеинурии может значительно изменяться в течение суток. В осадке мочи закономерно обнаруживаются зернистые и «фибринные» цилиндры, инкрустированные эпителиальными клетками. Прогрессируют азотемия, гиперкалиемия, значительно уменьшаются показатели гематокрита и относительной плотности плазмы крови.
Олигурический период нередко осложняется разрывом почечной капсулы и надрывом коркового слоя почек, часто обусловленными неправильной тактикой ведения, особенно при транспортировке больного. Возможны кровоизлияния в миокард, легкие, головной мозг, гипофиз, надпочечники и в другие органы. Нередко больные ГЛПС в этом периоде подвергаются операции по поводу болей в животе, при этом обычно
31. Шувалова
481
обнаруживается забрюшинная гематома. Может присоединяться вторичная инфекция, усугубляющая прогноз.
С 10—16-го дня болезни развивается полиурический период, продолжительностью 1—2 нед. Суточное количество мочи увеличивается и может достигать 5—8 л, наблюдается никтурия. Относительная плотность мочи снижается до 1,001— 1,003; гипоизостенурия может сохраняться в течение нескольких недель. Состояние больных в этот период улучшается, геморрагические проявления регрессируют, но в связи с увеличением диуреза может развиваться дегидратация. У ряда больных отмечаются пиелонефрит, пневмония и другие вторичные бактериальные осложнения.
В период реконвалесценции, продолжительностью от 2— 3 нед до 1—2 мес, наблюдается медленное выздоровление больных, с постепенной нормализацией функции почек, лабильностью сердечно-сосудистой и вегетативной нервной системы. В ряде случаев у реконвалесцентов ГЛПС в течение 1— 2 лет сохраняется повышенная чувствительность к изменению водного режима.
Прогноз. Летальность при ГЛПС на Дальнем Востоке достигает в последние годы 6—8 %, в европейской части России — 1—3,5 %, но возможна до 10 %.
Диагностика. Клиническая диагностика ГЛПС в начальный период болезни представляется сложной в связи с неспеци-фичностью симптомов. Важными симптомами в этот период болезни являются эритема и одутловатость лица, шеи и груди в сочетании с выраженной инъекцией сосудов конъюнктивы и остро возникшей миопией, а также лейкопения, тромбоцитопения и выраженная протеинурия, развивающиеся на фоне высокой лихорадки, головной боли и миалгий у пациента из эндемического региона. Дифференциальная диагностика проводится с другими вирусными геморрагическими лихорадками, тяжелыми формами гриппа, лептоспирозом, менингокок-кемией, сепсисом, заболеваниями системы крови, неинфекционными заболеваниями почек и токсическими поражениями.
Верификация диагноза ГЛПС возможна путем изоляции хантавирусов из крови в лихорадочный период или из тканей погибших пациентов с использованием клеточных линий, что представляет собой очень трудоемкий процесс. В специализированных лабораториях с помощью ПЦР и RT-ПЦР определяют РНК хантавирусов.
В большинстве случаев проводится серологическая верификация диагноза ГЛПС путем определения анти-Hanta-IgM в ИФА с комплексом антигенов различных хантавирусов и параллельным изучением PH для исключения перекрестных реакций.
Лечение. Больные ГЛПС подлежат обязательной госпита
482
лизации в инфекционный стационар с использованием максимально щадящих способов транспортировки. Ведение больных требует соблюдения мер по предупреждению нозокомиальной инфекции.
Этиотропное лечение проводят с внутривенным использованием рибавирина.
Патогенетическая терапия направлена в начальный период на купирование интоксикационного и геморрагического синдромов. Больным проводят инфузии кристаллоидных и коллоидных препаратов, назначают аскорбиновую кислоту, препараты кальция. В период шока больным проводят комплекс противошоковых мероприятий в условиях ОРИТ с введением препаратов свежезамороженной плазмы и плазмозаменителей, глюкокортикоидов, допамина, проведением оксигенотерапии. В олигурический период терапия направлена на восстановление функции почек, борьбу с геморрагическим синдромом, коррекцию водно-электролитного баланса. Часть больных нуждается в проведении сеансов гемодиализа. В полиурический период лечение больных направлено на борьбу с обезвоживанием и предупреждение вторичной инфекции.
Реконвалесценты ГЛПС требуют диспансерного наблюдения в течение 6 мес — 2 лет.
Профилактика. Предупреждение заболеваний ГЛПС достигается комплексом дератизационных мероприятий, ограничивающих инфицирование окружающей среды выделениями грызунов, и соблюдением санитарно-гигиенических правил. В лабораториях проводится профилактика аэрозольного и контактного заражения персонала. В странах Азии (Китай) разрабатываются методы вакцинопрофилактики с помощью рекомбинантных вакцин.
Крымская геморрагическая лихорадка
Син.: Геморрагическая лихорадка Крым—Конго
Крымская геморрагическая лихорадка (КГЛ) (febris haemor-rhagica Crimeae-Congo) — природно-очаговая арбовирусная болезнь, распространяемая клещами в субтропических и тропических регионах Азии, Африки и Европы, протекающая в виде двухфазного остролихорадочного заболевания с массивным геморрагическим синдромом и полиорганными поражениями.
Исторические сведения. Заболевание в виде крымской геморрагической лихорадки впервые описано в 1944—1945 гг. в Крыму М. П. Чумаковым и соавт., которые выделили возбудителя болезни и установили его передачу клещами. В 1956 г. в Конго от больного ге
31»
483
моррагической лихорадкой был выделен вирус, оказавшийся впоследствии аналогичным вирусу крымской геморрагической лихорадки, поэтому с 1969 г. болезнь получила двойное название. В последующие годы сходные заболевания были выявлены в южных регионах бывшего СССР, на юге Европы, в Восточной и Западной Африке, в Южной и Центральной Азии.
Этиология. Возбудитель относится к семейству Bunyaviridae, роду Nairovirus. Геном вириона представлен односпиральной РНК. Вирус в течение 2 ч инактивируется при нагревании до 45 °C и мгновенно погибает при кипячении, но устойчив к лиофилизации в течение 2 лет. К заражению чувствительны мышата-сосунки, вирус культивируется на почечных клетках эмбрионов свиней, обезьян и сирийских хомячков.
Эпидемиология. Крымская геморрагическая лихорадка — природно-очаговая арбовирусная инфекция.
Естественным резервуаром возбудителя служат дикие (зайцы, африканские ежи и др.) и домашние (коровы, овцы, козы) животные, а также клещи более 20 видов из 8 родов, у которых происходит трансовариальная передача вирусов.
Основной, естественный механизм заражения человека — кровяной трансмиссивный, реализуется через присасывание инфицированных клещей Hyalomma plumbeum (в Крыму), Hyalomma anatoli-cum (в Центральной Азии и в Африке), а также Dermacentor spp. и Rhipicephalus spp. Возможно гемоконтактное заражение при контакте с кровью, тканями и кровьсодержащими экскретами инфицированных животных, а также внутрибольничное заражение при контакте с кровью и содержащим кровь материалом от больных людей и иногда аэрозольное заражение (в лабораторных условиях).
В эндемичных районах заболеваемость имеет сезонный характер и повышается летом в период сельскохозяйственных работ (май—август), нередко приобретая характер локальных вспышек. Восприимчивость высокая, контингентами высокого риска заражения являются сельские жители, занимающиеся уходом за животными, ветеринары, а также приезжие в эндемический очаг неиммунные лица.
Эндемические очаги ККГЛ расположены в южных районах европейской части России, на Украине, юге Западной Европы, в странах Ближнего Востока, Центральной Азии, в Китае, Африке.
Патогенез и патологоанатомическая картина. После инокуляции вируса происходит его репликация в клетках системы мононуклеарных фагоцитов с последующей виремией и поли-органной диссеминацией. Это обусловливает развитие неспецифического общетоксического синдрома и признаков поражения внутренних органов. В результате повреждения эндоте-лиоцитов, поражения костно го мозга с угнетением лейкопоэза и образования тромбоцитов, а также вследствие развития тромбогеморрагического синдрома возникают множественные обширные кровоизлияния в кожу, слизистые оболо чки, легкие и другие внутренние органы. Характерны дистрофические и некротические изменения в миокарде, гепатоцитах, нефро-цитах, могут поражаться мозговые оболочки и ткань головного мозга.
484
у реконвалесцентов формируется гомологичный иммунитет.
Клиническая картина. Инкубационный период продолжается 1—3 (Д° 9) дней при трансмиссивном заражении и 5—6 (до 13) дней при гемоконтактном заражении. Заболеванию свойственно двухфазное течение с развитием стертой, легкой, средней тяжести и тяжелой форм болезни.
Начальный период (лихорадочная фаза) продолжается 3— 6 дней и характеризуется развитием неспецифического общетоксического ответа на вирусемию в виде внезапно появляющегося озноба с быстрым повышением температуры тела до 39—40 °C, распространенными миалгиями и артралгиями, сильной головной болью, нередко болями в животе и в поясничной области. У ряда больных определяется болезненность при поколачивании по поясничной области.
Частыми симптомами являются сухость во рту, головокружение и многократная рвота, фотофобия. Больные обычно возбуждены, лицо, слизистые оболочки, шея и верхние отделы груди гиперемированы, губы сухие, нередко отмечается herpes labialis. У многих больных отмечается генерализованное увеличение лимфатических узлов. Характерна артериальная гипотензия, пульс часто соответствует температуре тела или несколько замедлен. Часто у пациентов отмечаются дискомфорт и боли в эпигастральной области, может возникать диарея.
Гематологические изменения в этот период проявляются лейкопенией с нейтрофильным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, тромбоцитопенией, повышением СОЭ.
Период разгара (геморрагическая фаза) болезни часто развивается после кратковременного, в течение 1—2 дней, понижения температуры и продолжается 2—6 дней. В этой стадии болезни выявляется выраженный геморрагический синдром в виде петехиальной сыпи на боковых участках туловища, в области крупных складок и конечностей. При тяжелых формах ККГЛ наблюдаются пурпура, экхимозы, возможны кровотечения из десен, носа, желудка, матки, кишечника и легких, кровоизлияния в местах инъекций.
Больные находятся в подавленном состоянии, бледны, выявляются акроцианоз, тахикардия и выраженная артериальная гипотензия. В 10—25 % случаев отмечаются менингеальные симптомы, возможны бред и возбуждение больных, судороги с последующим развитием комы.
Печень обычно увеличена, у некоторых больных отмечаются признаки гепатаргии в виде желтухи и гиперферментемии. При тяжелых формах болезни нередко развиваются олигурия, альбуминурия, микрогематурия, гипостенурия, азотемия.
Гемограмма больных в этот период характеризуется анемией, лейкопенией (реже лейкоцитозом), выраженной тромбо
485
цитопенией. Наряду с этим часто выявляют повышение показателей гематокрита, остаточного азота, активности аминотрансфераз, признаки метаболического ацидоза. Значительная тромбоцитопения и высокие показатели гематокрита могут свидетельствовать о неблагоприятном прогнозе.
У ряда больных отмечаются осложнения в виде пневмонии, отека легких, тромбофлебита, острой почечной недостаточности, шока. На второй неделе заболевания больные могут погибнуть вследствие развития шока, печеночно-почечной и дыхательной недостаточности.
Продолжительность лихорадочного периода составляет 4— 8 дней.
Период реконвалесценции длительный, до 1—2 мес, характеризуется астеническим симптомокомплексом. У ряда больных работоспособность восстанавливается в течение последующих 1—2 лет.
В эндемичных районах нередко наблюдаются абортивные формы ККГЛ без выраженного геморрагического синдрома.
Прогноз. Заболеванию свойственно тяжелое течение, летальность колеблется от 1—5 до 10—15 %, при гемоконтактном заражении она может достигать 20—40 % и более.
Диагностика. ККГЛ можно предполагать в случаях развития остролихорадочного заболевания с последующим возникновением после кратковременной температурной ремиссии прогрессирующего геморрагического синдрома у пациентов из групп высокого риска заражения или у лиц, имевших контакт с кровьсодержащим материалом от больных из эндемических очагов. Дифференциальную диагностику проводят с другими ГЛ, лептоспирозом, вирусными энцефалитами, сепсисом, ме-нингококкемией, сыпным тифом.
Специфическая диагностика осуществляется вирусологическими и серологическими методами. Изоляция вируса из крови больных в начальный период (1-я неделя) болезни проводится с использованием клеточных линий эмбрионов животных в лабораториях с IV уровнем безопасности. Возможно обнаружение вирусных антигенов в тканях погибших людей иммуногистохимическими методами. Разработаны методы выявления РНК вируса в крови больных с помощью ПЦР. Серодиагностика основана в ранние сроки болезни (после 5—6-го дня) на определении в сыворотке крови больных специфических антител-IgM с помощью ИФА, в поздние сроки обнаруживают нарастание титра в РТГА, РСК, PH и МФА. При оценке результатов серологических исследований следует учитывать, что антивирусные IgM могут сохраняться в течение 4 мес, а анти-IgG — на протяжении 5 лет после перенесенной ККГЛ.
Лечение. Больные ККГЛ получают лечение в стационарных условиях, а при тяжелом течении болезни в условиях ОРИТ с соблюдением правил профилактики гемоконтактного зараже
486
ния. Проводится дезинтоксикационная и противошоковая терапия, назначаются трансфузии свежезамороженной плазмы крови. Описан положительный эффект от применения иммунной плазмы (метод предложен М. П. Чумаковым еще в 1944 г.). Установлен высокий лечебный эффект от внутривенного применения рибавирина.
Профилактика. В очагах ККГЛ проводится комплекс мероприятий по борьбе с клещами и защите людей от их нападения с помощью репеллентов (смазывание кожи препаратами диэтилметилтулуамида — ДЭТА, импрегнация одежды перметрином). Для предупреждения гемоконтактного заражения от животных или больных людей используют барьерные методы защиты (резиновые перчатки). В лабораториях осуществляются меры профилактики аэрогенного заражения персонала, кровьсодержащий материал от больных перед биохимическим или микроскопическим исследованием обеззараживается. В России была разработана инактивированная вакцина из мозга инфицированных белых мышат-сосунков или крыс, применявшаяся по эпидемиологическим показаниям.
Реконвалесценты подлежат диспансерному наблюдению в течение 6 мес.
Геморрагическая омская лихорадка
Геморрагическая омская лихорадка — острое вирусное зоонозное природно-очаговое заболевание с трансмиссивным механизмом передачи возбудителя. Характеризуется выраженной интоксикацией, геморрагическим диатезом, волнообразной лихорадкой. Основные клинические признаки напоминают крымскую геморрагическую лихорадку, но отличаются частым поражением органов дыхания и более доброкачественным течением.
Исторические сведения. Заболевание впервые описано в 1940— 1945 гг. врачами Омской области (Б. П. Первушин, Г. А. Сиземова и др.) в ходе эпидемической вспышки в Омской и Новосибирской областях. С 1946 г. омская геморрагическая лихорадка выделена в самостоятельную нозологическую форму. С 1958 г. в связи с борьбой с переносчиком регистрация случаев болезни наблюдается редко.
Этиология. Возбудитель — вирус омской лихорадки (вирус Конго) рода Flavivirus, семейства Togaviridae, относящийся к арбовирусам и в антигенном отношении близкий вирусам крымской геморрагической лихорадки и клещевого энцефалита. Вирус относится к мелким вирусам, диаметр частиц 35—40 нм, содержит РНК, при температуре 4 °C инактивируется через 29 дней, в 50 % глицерине сохраняется до 7 мес, в высушенном состоянии — до 4 лет.
При пассаже на ондатрах и белых мышах вирус становится высоковирулентным.
487
Эпидемиология. Геморрагическая омская лихорадка — природноочаговый зооноз. Источником возбудителя являются ондатры, водяные крысы и другие грызуны. Переносчики — клещи Dermacentor pictus, D. marginatus, другие клещи этого рода, гамазовые клещи и блохи.
Человек заражается при контакте с инфицированными ондатрами, при нападении клещей, воздушно-пылевым путем в лабораторных условиях.
Подъем заболеваемости наблюдается в летние месяцы в период активности клещей. Естественная восприимчивость людей высокая. Перенесенное заболевание оставляет прочный иммунитет.
Заболевания встречаются в природных очагах Западной Сибири (Омская, Новосибирская, Курганская, Тюменская, Оренбургская области) и на севере Казахстана.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Входные ворота вируса — кожа в месте присасывания клеща или мелкие повреждения кожи, инфицированные при контакте с ондатрой или водяной крысой. Не оказывая первичного эффекта, вирус проникает в кровь и разносится по всему организму, поражает преимущественно сосуды, нервную систему и надпочечники.
Патоморфологически у погибших выявляются резкое полнокровие и отек головного и спинного мозга, серозно-геморрагический менингит, мелкие кровоизлияния, очаговый энцефалит с участками некроза, морфологически выявляются также изменения симпатических ганглиев шеи, солнечного сплетения, межпозвоночных узлов периферических нервов. Пато-морфологические изменения во многом сходны с изменениями, характерными для других геморрагических лихорадок.
Клиническая картина. Инкубационный период составляет 3—10 дней. Начальный период болезни протекает остро, в основном без продромальных явлений, с высокой лихорадкой, потрясающими ознобами, головной болью и миалгиями. Уже в первые сутки температура тела достигает 39—40 °C, держится на высоком уровне 3—4 дня, после чего литически снижается к 7—10-му дню болезни. Как правило, лихорадка редко длится менее 7 и более 10 дней. Характерны повторные волны лихорадки, чаще на 2—3-й неделе от начала болезни, родолжа-ющиеся от 4 до 14 дней.
На фоне лихорадки появляются общая разбитость, интенсивная головная боль, боли в мышцах всего тела. Больные заторможены, неохотно отвечают на вопросы, лежат на боку с откинутой назад головой.
Как и при других геморрагических лихорадках, характерен внешний вид: разлитая гиперемия лица и шеи, яркая инъекция сосудов склер и конъюнктивы. С первых дней болезни можно выявить петехиальные элементы на слизистой оболочке полости рта, в зеве и на конъ юнктивах.
Сыпь наблюдается у 20—25 % больных, реже, чем при
488
рымской геморрагической лихорадке, наблюдаются массивные кровотечения из желудочно-кишечного тракта и других органов.
На высоте клинических проявлении болезни возможно развитие менингоэнцефалита.
Р Отличительная особенность клинической картины геморрагической омской лихорадки — у 30 % больных развивается мелкоочаговая пневмония или бронхит.
Часто обнаруживается гепатомегалия. У некоторых больных можно отметить преходящую протеинурию.
В гемограмме обнаруживают лейкопению с нейтрофильным сдвигом влево, тромбоцитопению, отсутствие эозинофилов. В период второй температурной волны возможен нейтрофильный лейкоцитоз.
Прогноз. Заболевание характеризуется благоприятным течением и относительно невысокой летальностью (0,5—3 %, в среднем 1 %).
Диагностика и лечение аналогичны таковым при крымской геморрагической лихорадке.
Профилактика. Борьба с клещами, соблюдение мер личной защиты от нападения клещей. В профилактических целях в очагах используют вакцину против клещевого энцефалита, так как в силу антигенной близости возбудителей развивается стойкий иммунитет против обеих болезней.
Желтая лихорадка
Син.: Febris biliosa, typhus icteroides (лат.)
Желтая лихорадка (ЖЛ) (Febris flava) — природно-очаговая арбовирусная инфекция, распространяемая в тропических странах комарами, протекающая в виде остролихорадочного заболевания с развитием геморрагического синдрома, шока и печеночно-почечной недостаточности (рис. 31).
Исторические сведения. Заболевание впервые описано в 1647— 1648 гг. во время эпидемической вспышки болезни в Карибском регионе, куда возбудитель был завезен из Африки. Болезнь нередко принимала характер тяжелых эпвдемий с высокой летальностью. Наиболее крупные эпидемии наблюдались в конце XIX — начале XX вв. при строительстве Панамского канала, когда от этой болезни погибло около 10 тыс. человек, в 1950-е годы в Америке (более 1,5 тыс. больных), в 1960—1962 гг. в Эфиопии (более 200 тыс. больных и более 30 тыс. погибших).
Передача возбудителя комарами была установлена кубинским врачом К. Финлеем в 1881 г. Через 20 лет, в 1901 г., на Кубе американские исследователи под руководством У. Рида выделили вирус и в экспериментах на волонтерах доказали его передачу комарами рода
489
I I
I
I I
I I 1
1
I I
I
I I I
I
1
I I I
Гемограмма  лейкопения нейтропения тромбоцитопения
анализ мочи, протеинурия цилиндрурия гематурия
Биохимические тесты-.
ЯсЛт\ ~яйлтт 1,0 билирубин! протромбину
Геморрагии на коже
Гепатосплено-мееолия
Желтушность склер и кожи
Болезненность 6 области почек
Олигурия
Остаточный азот
Рис. 31. Желтая лихорадка: основные проявления и температурные кривые при: А — летальном исходе болезни; Б — благоприятном течении болезни.
Aedes. В Южной Америке установили природную очаговость болезни. Разработка и осуществление мероприятий по борьбе с комарами в значительной мере способствовали ограничению распространения болезни. Решающую роль в борьбе с желтой лихорадкой сыграла разработка в 1937 г. Нобелевским лауреатом М. Тайлером аттенуированной вакцины.
Этиология. Возбудитель — Flavivirus febricis — относится к роду Flavivirus, семейству Flaviviridae. Сферические вирусные частицы диаметром 40—50 нм содержат односпиральную +РНК. Различают два патогенных для человека генотипа (топотипа) вируса в Восточной и Западной Африке и два генотипа в Южной Америке, из которых для человека в настоящее время патогенен лишь один.
Вирусы не устойчивы во внешней среде, быстро разрушаются при нагревании до 60 °C и под воздействием различных дезинфектантов,
490
но длительно выживают при замораживании в глицерине (до 3 мес) и при лиофилизации.
К вирусу чувствительны приматы, белые мыши, морские свинки и др. Вирусы культивируются на клеточных культурах.
Эпидемиология. Желтая лихорадка — природно-очаговая арбови-русная инфекция, склонная к эпидемическому распространению преимущественно в тропических регионах Африки и Америки.
В связи со способностью к развитию эпидемий и тяжелым течением заболевания желтая лихорадка относится к болезням, предусмотренным Международными медико-санитарными правилами, и случаи инфекции подлежат обязательной регистрации в ВОЗ.
В соответствии с классификацией ВОЗ выделяют три эпидемиологических типа очагов ЖЛ: природные, или лесные (джунглевые), промежуточные и антропоургические, или городские. В очагах различных типов заражение человека осуществляется с помощью кровяного трансмиссивного механизма, реализуемого при укусах инфицированных (вирусофорных) комаров. В условиях тропического климата комары становятся заразными спустя 9—12 дней после инфицирующего кровососания. В связи со способностью комаров к трансовариальной передаче вируса и возможностью длительного выживания их яиц в засушливые сезоны комары приобретают функцию основного резервуара возбудителей ЖЛ, тогда как животные, в связи с кратковременностью виремии, выполняют роль временных резервуаров вируса.
В джунглевых очагах ЖЛ (влажные тропические леса) вирус циркулирует между обезьянами, мармозетами, возможно, грызунами, опоссумами, сумчатыми ежами и другими животными и комарами. Основным переносчиком вирусов служат зоофильные комары, питающиеся кровью животных и человека. Заражению в таких очагах подвергаются преимущественно взрослые мужчины, занятые хозяйственной деятельностью в тропических лесах, заболеваемость имеет спорадический тип.
Промежуточные очаги ЖЛ описаны только в Африке, в зоне влажных или полувлажных саванн. Источником вирусов являются инфицированные вирусом обезьяны, совершающие набеги на прилежащие к деревням территории и плантации, где они заражают вирусами полусинантропных комаров Ае. simpsoni, в дальнейшем передающих вирус жителям деревни, среди которых возникают локальные вспышки ЖЛ с вовлечением преимущественно неиммунных лиц.
В городских очагах ЖЛ источником возбудителей становятся больные люди в период вирусемии, которые заразились в джунглях или в промежуточных очагах. Основным переносчиком вируса в городских очагах в Африке и Америке служат поселковые антропо-фильные комары Ае. aegypti. В городских очагах заболеваемость ЖЛ приобретает характер массовых эпидемий среди неиммунных (невак-цинированных) лиц с вовлечением людей всех возрастов. В течение последних десятилетий городские очаги ЖЛ регистрируются только в тропической Африке.
В настоящее время риск заражения ЖЛ сохраняется в 33 странах, расположенных между 15° с.ш. 10° ю.ш. в Африке и в 10 странах Южной Америки, расположенных между 10° с.ш. и 30° ю.ш. Заболеваемость ЖЛ постоянно регистируется в 14 странах Африки (Ангола, Бенин, Буркина-Фасо, Габон, Гамбия, Гана, Гвинея, Камерун, Демо
491
критическая Республика Конго, Кот д’Ивуар, Либерия, Нигерия, Судан и Сьерра-Леоне) и в 7 странах Южной Америки (Боливия, Бразилия, Венесуэла, Колумбия, Перу, Французская Гвиана и Эквадор).
Патогенез и патологоанатомическая картина. После первичной репликации вируса в лимфоидных элементах в месте его инокуляции развивается виремия, сопровождающаяся повышением в крови уровня цитокинов и других медиаторов, с которыми связывается возникновение лихорадки и других общетоксических симптомов болезни. Вирус обладает полиорган-ной тропностью, но наиболее выраженные поражения развиваются в печени, почках, легких, селезенке, костном мозге, миокарде, надпочечниках, головном мозге.
В печени развивается коагуляционный некроз гепатоцитов преимущественно в центро- и мезолобулярных отделах печеночных долек с образованием характерных эозинофильных телец Каунсилмена при слабо выраженной мононуклеарной воспалительной инфильтрации. В клетках Купфера (звездчатых эндотелиоцитах) и в пораженных гепатоцитах обнаруживается вирус.
В почках развивается острый некроз тубулярно го эпителия. Характерно развитие жировой дистрофии и некроза миокарда с поражением проводящей системы сердца, обусловливающее возникновение аритмий и уменьшение сердечного выброса крови. В головном мозге возникают отек, геморрагии и иногда энцефалит.
Причинами геморрагического синдрома служат прямое вирусное поражение эндотелия микрососудов, снижение синтеза факторов свертывания вследствие некротического гепатита в сочетании с тромбоцитопенией вследствие ДВС-синдрома и нарушения тромбо цитогенеза.
Сочетание прямого вирусного воздействия на ткани и системного воспалительного ответа обусловливает развитие шока с неблагоприятным исходом болезни.
Вырабатывающиеся в течение 1-й недели нейтрализующие антитела обеспечивают элиминацию возбудителя из крови с формированием у реконвалесцентов стойкого (пожизненного) иммунитета.
Клиническая картина. Инкубационный период желтой лихорадки 3—6 (до 10) дней. В течении болезни обычно выделяют периоды: начальный, ремиссии, венозных стазов (раз тара) и реконвалесценции.
Начальный период (фаза гиперемии или токсикоза) протекает в течение 3—4 дней и характеризуется внезапным повышением температуры до 39—41 °C, выраженным ознобом, интенсивной головной болью и миалгиями. Как правило, больные жалуются на сильные боли в поясничной области, у них отмечаются тошнота и многократная рвота. С 1—2-го дня бо-
492
дезни у большинства больных наблюдаются резко выраженная гиперемия и одутловатость лица, шеи и верхних отделов груди. Сосуды склер и конъюнктивы ярко гиперемированы («кроличьи глаза»), отмечаются фотофобия, слезотечение. Часто можно наблюдать прострацию, бред, психомоторное возбуждение. Пульс обычно учащен, в последующие дни развиваются брадикардия и артериальная гипотензия. Сохранение тахикардии может свидетельствовать о неблагоприятном течении болезни.
У многих больных увеличена и болезненна печень, а в конце начального периода можно заметить иктеричность склер и кожи. Биохимическое исследование крови выявляет гипербилирубинемию и повышение активности аминофераз, преимущественно аспартатаминотрансферазы (коэффициент де Ри-тиса больше 1). В конце начальной стадии болезни могут появиться петехии или экхимозы.
Период гиперемии сменяется кратковременным (от нескольких часов до 1—1,5 сут) периодом ремиссии с некоторым субъективным улучшением. В ряде случаев эта ремиссия может переходить в реконвалесценцию.
В большинстве случаев ремиссия сменяется периодом венозных стазов (разгара). В этот период состояние больных заметно ухудшается. Вновь, часто до более высокого уровня, повышается температура, прогрессирует желтуха. Кожные покровы становятся бледными, в тяжелых случаях цианотичными. На коже туловища и конечностей появляется распространенная геморрагическая сыпь в виде петехий, пурпуры, экхи-мозов. Наблюдаются значительная кровоточивость десен, многократная рвота кровью, мелена, носовое и маточное кровотечения. Развивается декомпенсированный шок: пульс обычно редкий, слабого наполнения, артериальное давление неуклонно понижается, развивается олигурия или анурия, сопровождающаяся азотемией. Нередко наблюдается токсический отек головного мозга, иногда — энцефалит. В половине случаев на 7—9-й дни болезни наступает смерть больных в результате шока, печеночной и почечной недостаточности, при молниеносных формах больные могут погибнуть в первые 3—4 дня заболевания.
Продолжительность лихорадочного периода составляет в среднем 8—9 дней, после чего заболевание переходит в период реконвалесценции с медленной регрессией патологических изменений.
Среди местных жителей эндемичных районов ЖЛ может протекать в легкой или абортивной форме без желтухи и геморрагического синдрома, что затрудняет своевременное выявление больных.
Лабораторные исследования крови в начальной стадии ЖЛ обычно выявляют лейкопению со сдвигом нейтрофильной
493
формулы влево до промиелоцитов, тромбоцитопению, а в разгар болезни — лейкоцитоз и еще более выраженную тромбо- , цитопению. Обнаруживаются повышение показателей гема- . токрита, повышение активности АсАТ, увеличение содержания билирубина с большим количеством свободной его фракции, гиперкалиемию, ацидоз, азотемию. В моче обычно выявляют большое содержание альбумина, эритроциты и цилиндры.
Прогноз. Летальность в период эпидемий может достигать 20—30 % и более.
Диагностика. ЖЛ следует предполагать в случаях возникновения остролихорадочного заболевания с геморрагическими и полисистемными поражениями у неиммунных (невакциниро-ванных) пациентов из регионов с высоким риском заражения. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с другими тропическими вирусными геморрагическими лихорадками, злокачественной тропической малярией, вирусными гепатитами, лептоспирозом, тяжелыми формами брюшного и сыпного тифов, сепсисом, токсическими поражениями гепато- и нефротоксическими веществами.
Верификация диагноза ЖЛ осуществляется вирусологическими и серологическими методами в лабораториях с IV уровнем биологической безопасности.
Выделение вируса из крови больного в начальный период болезни или из тканей погибших пациентов достигается с использованием лабораторных животных, эмбриональных клеточных культур позвоночных или комаров. Вирус может быть обнаружен иммуногистохимическими методами. Разработана диагностика ЖЛ с помощью ПЦР.
Серологическая диагностика ЖЛ проводится в ранний период путем обнаружения специфических антител класса IgM в ИФА, в поздние сроки при определении в парных сыворотках крови нарастающего титра антител в РСК, НРИФ, РТПГА.
Лечение. Больные ЖЛ госпитализируются в стационары, защищенные от проникновения комаров, с соблюдением строгих мер по профилактике гемоконтактного заражения.
Этиотропная терапия не разработана. Терапевтические мероприятия включают комплекс противошоковых и дезинток-сикационных средств, коррекцию нарушений гемостаза. В случаях прогрессирующей печеночно-почечной недостаточности с выраженной азотемией проводят гемодиализ и применяют другие методы эфферентной терапии.
Профилактика. Специфическая профилактика ЖЛ в очагах инфекции осуществляется живой аттенуированной вакциной 17D и реже вакциной «Дакар». Вакцина 17D вводится однократно подкожно по 0,5 мл. Иммунитет развивается через 7— 10 дней и сохраняется в течение 10 лет. По показаниям проводится ревакцинация через 6 лет. Проведение прививок про
494
тив ЖЛ осуществляется в лицензированных вакцинальных центрах и регистрируется в международных сертификатах. Не-цривитые лица из эндемичных районов подвергаются карантину в течение 9 дней.
ЭНЦЕФАЛИТЫ ВИРУСНЫЕ
Энцефалит клещевой весенне-летний
Син.: таежный, русский, дальневосточный энцефалит; русский дальневосточный энцефалит, весенне-летний менингоэнцефалит, клещевой энцефаломиелит и др.
Энцефалит клещевой (Encephalitis acarina) — вирусное природно-очаговое трансмиссивное заболевание, характеризующееся полиморфизмом клинических проявлений с преимущественным поражением ЦНС.
Исторические сведения. Клиническую картину клещевого энцефалита впервые описали в 1936—1940 гг. отечественные ученые А. Г. Панов, А. Н. Шаповал, М. Б. Кроль, И. С. Глазунов. Вирус был открыт отечественными учеными Л. А. Зильбером, М. П. Чумаковым и др. в 1937 г. Научные экспедиции 1937—1941 гг., руководимые Л. А. Зильбером, Е. Н. Павловским, А. А. Смородинцевым, И. И. Рогозиным, установили роль иксодовых клещей как переносчиков вирусов. А. А. Смородинцевым, М. П. Чумаковым и др. в 1951—1954 гг. в западных районах СССР была описана своеобразная нозогеографическая форма клещевого энцефалита — двухволновая молочная лихорадка.
Этиология. Вирус клещевого энцефалита относится к роду Flavivi-rus семейству Togaviridae экологической группы Arboviruses.
Вирусы имеют вид частиц сферической формы с диаметром 40— 50 нм, содержат РНК. Нуклеокапсвд окружен наружной липопротеидной оболочкой, в которую погружены шипы, состоящие из глико-протевда, обладающего гемагглютинирующими свойствами. Культивируется вирус на куриных эмбрионах и клетошых культурах различного происхождения, из лабораторных животных наиболее чувствительны к вирусу белые мыши, сосунки хлопковых крыс, хомяки, обезьяны, из домашних животных — овцы, козы, поросята и лошади.
Вирус длительно сохраняется при низких температурах, хорал о переносит лиофилизацию, в высушенном состоянии — в течение ряда лет. Однако вирус быстро инактивируется при комнатной температуре, кипячение убивает его через 2 мин, а в горячем молоке при 60 °C вирус погибает через 20 мин. Стандартные дезинфекционные средства, ультрафиолетовое излучение быстро инактивируют вирус.
Эпидемиология. Клещевой энцефалит — трансмиссивная природно-очаговая инфекция. Основной резервуар и переносчики вируса — клещи Ixodes persulcatus, Ixodes ricinus. Дополнител>ным резервуаром вируса являются 130 видов грызунов и других диких млекопитающих — «прокормителей» клещей, в том числе грызуны, птицы, хищ
495
ники. Ареал клещевого энцефалита распространен от восточных до западных границ России, т. е. от Приморья до Карелии, причем он совпадает с ареалом распространения иксодовых клещей I. persulca-tus и I. ricinus.
Заражение клеща происходит при кровососании инфицированных вирусом животных. Через 5—6 дней после кровососания вирус проникает во все органы клеща, концентрируясь в половом аппарате, кишечнике, слюнных железах, сохраняется в течение всей жизни клеща, т. е. 2—4 года. В различных очагах болезни инфицированность клещей колеблется, достигает 1—5 %, а в отдельные годы — 15—20 %.
Выделяют три нозогеографических варианта болезни: восточный, западный и двухволновой (двухволновая молочная лихорадка), различающиеся по эпидемиологии и клинической картине. По эпидемиологической характеристике классифицируют три типа очагов весенне-летнего клещевого энцефалита: а) природные очаги в условиях дикой природы; б) переходные очаги с измененным составом компонентов биоценоза как результат хозяйственной деятельности человека; в) антропоургические (вторичные) очаги на территориях вблизи населенных пунктов, где прокормителями клещей, кроме грызунов, становятся и домашние животные.
Заражение человека происходит при нападении и присасывании клещей, а также при раздавливании клеща в момент его удаления с тела человека. Имеет место также инфицирование алиментарным путем при употреблении в пищу сырого молока коз и коров.
Для клещевого энцефалита характерна строгая весенне-летняя сезонность заболевания. Болеют преимущественно лица в возрасте 20—40 лет, чаще заболевают приезжие лица, горожане, чем местное население.
Заболеваемость клещевым энцефалитом имеет сезонный характер, достигая максимума в мае—июне. Второй, менее выраженный, подъем заболеваемости наблюдается в конце лета —начале осени, что обусловлено численностью и активностью клещей.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Входными воротами инфекции при трансмиссивном заражении служит кожа, при алиментарном — слизистая оболочка пищеварительного тракта.
После репликации в области входных ворот вирус гемато-генно и лимфогенно диссеминирует в лимфатические узлы, внутренние органы и достигает ЦНС, где оказывает прямое действие на нервные клетки и индуцирует мезенхимальновоспалительную реакцию, усиливающую патогенный эффект вируса. При алиментарном заражении вначале наблюдается висцеральная фаза с вирусемией и репликацией вируса во внутренних органах, а в дальнейшем возникает вторичная вирусемия с поражением ЦНС (двухволновой менингоэнцефалит). В ряде случаев процесс принимает прогредиентное течение с прогрессированием морфологических повреждений.
В патологический процесс вовлекается серое вещество, в особенности двигательные нейроны спинного и ствола головного мозга. Наблюдается поражение нервной ткани в среднем мозге, таламической и гипоталамической областях, в коре головного мозга и мозжечка. В корешках периферических нер-
496
bob развивается картина интерстициального неврита. Закономерно происходит поражение мягких оболочек мозга.
При вскрытии часто обнаруживаются отечность мозговых оболочек и вещества мозга, расширение и полнокровие сосудов, геморрагии, признаки нарушения ликворо- и гемодинамики. Уже в ранней, предпаралитической фазе болезни отмечаются пролиферация микроглии, феномен нейрофагии. Наиболее выраженные некробиотические процессы развиваются в передних рогах шейного отдела спинного мозга, в ядрах черепных нервов и ретикулярной субстанции.
Обычно отмечается полнокровие внутренних органов, нередки кровоизлияния в серозные оболочки, слизистую оболочку желудка, дыхательных путей, кишечника.
При остром течении процесса наблюдается медленная репарация повреждений и формируется стойкий иммунитет. Нарушение иммунного статуса определяют неуклонно прогрессирующее течение болезни со стойкими необратимыми парезами и параличами.
Клиническая картина. Инкубационный период продолжается 3—21 день, в среднем 10—14 дней.
В течении болезни различают начальную фазу, протекающую с преобладанием общетоксического синдрома, фазу неврологических расстройств, характеризующуюся различными вариантами поражения центральной и периферической нервной системы, и фазу исходов (выздоровление с постепенным восстановлением или сохранением остаточных неврологических нарушений, формирование прогредиентных хронических вариантов или гибель больных).
В зависимости от глубины и выраженности неврологических расстройств выделяют лихорадочную, менингеальную, менингоэнцефалитическую, менингоэнцефалополиомиелити-ческую и полирадикулоневритическую формы болезни. Лихорадочная и менингеальная формы являются основными при западных вариантах болезни, паралитические преобладают при восточном варианте течения болезни.
По степени тяжести клинической картины болезни выделяются следующие типы клещевого энцефалита: 1) заболевание с абортивным течением (или легкая форма болезни), лихорадкой в течение 3—5 дней, преходящими признаками серозного менингита и выздоровлением в течение 3—5 нед; 2) заболевания средней тяжести, протекающие с менингеальными и общемозговыми симптомами, имеющими доброкачественную динамику с выздоровлением в течение 1,5—2 мес; 3) тяжелые формы с высокой летальностью, затяжным и неполным выздоровлением, стойкими резидуальными признаками в виде парезов, параличей, мышечной атрофии. Известны молниеносные формы болезни, заканчивающиеся летально в первые сутки заболевания, еще до развития характерной кли
32. Шувалова
497
нической картины, а также хронические и рецидивирующие формы клещевого энцефаломиелита.
В 8—15 % случаев болезни наблюдается непродолжительный продром: головная боль, слабость, утомляемость, нарушение сна, корешковые боли, чувство онемения в коже лица или туловища, психические нарушения.
Болезнь, как правило, развивается остро, внезапно. Возникает высокая лихорадка с подъемом температуры до 39— 40,5 °C продолжительностью 3—12 дней, отмечаются жар, ознобы, мучительная головная боль, ломящие боли в конечностях, поясничной области, тошнота, повторная рвота, общая гиперестезия, фотофобия, боль в глазных яблоках.
Обычно с 3—4-го дня, а иногда и в первые часы болезни наблюдаются признаки очагового поражения ЦНС: парестезии, парезы конечностей, диплопия, эпилептиформные судороги. Сознание в первые дни болезни сохранено, но больные заторможены, безучастны к окружающему, сонливы. Изредка наблюдаются оглушенность, бред, возможны сопор и кома.
В остром периоде лицо больных гиперемировано, инъецированы сосуды склер и конъюнктивы, отмечается гиперемия кожи лица и груди. Характерны брадикардия, приглушенность сердечных тонов, артериальная гипотензия. Выявляются электрокардиографические признаки нарушения проводимости, стойкие, но обратимые признаки дистрофии миокарда. Тяжелая миокардиодистрофия может обусловить развитие у больных картины острой сердечной недостаточности, ведущей к смертельному исходу болезни.
Часто отмечаются гиперемия слизистой оболочки верхних дыхательных путей, учащение дыхания, одышка. Нередко выявляются ранние и поздние пневмонии; последние, протекающие на фоне нарушения центральной регуляции дыхания и кровообращения, прогностически неблагоприятны.
Характерны изменения пищеварительной системы в виде обложенности языка, при этом часто бывают тремор языка, вздутие живота и задержка стула. В случаях алиментарного заражения часто отмечается гепатолиенальный синдром.
В остром периоде наблюдаются нейтрофильный лейкоцитоз (до 10,0—20,0 х Ю9/л), увеличение СОЭ, гипогликемия, транзиторная протеинурия.
Лихорадочная форма клещевого энцефалита характеризуется доброкачественным течением и ограничивается развитием общетоксического синдрома.
Менингеальная форма протекает доброкачественно с развитием общетоксического синдрома и признаков серозного менингита. Характерно возникновение высокой лихорадки, сильной головной боли в теменно-затылочной области, усиливающейся при движении, повторной рвоты на высоте головной боли, фотофобии, гиперакузии и гиперестезии ко-
498
хи, неравномерности сухожильных рефлексов. С первых дней болезни выявляются оболочечные симптомы: ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского и др., сохраняющиеся в течение 2—3 нед. У некоторых больных могут наблюдаться преходящие энцефалитические симптомы.
При исследовании цереброспинальной жидкости — повышение ее давления до 200—400 мм вод. ст., лимфоцитарный умеренный плеоцитоз, незначительное повышение уровня белка, глюкозы и хлоридов.
Менингоэнцефалитическая форма болезни характеризуется развитием диффузного или очагового поражения головного мозга.
При диффузном клещевом менингоэнцефалите, кроме общетоксических и менингеальных симптомов, рано выявляется нарушение сознания больных от легкой заторможенности до глубокого сопора и комы. При благоприятном прогнозе сознание проясняется через 10—12 дней, но сохраняется сонливость. У части больных в остром лихорадочном периоде наблюдаются бред, галлюциноз, психомоторное возбуждение с утратой ориентации во времени и обстановке. В первые дни болезни отмечаются двигательные расстройства в виде парциальных или генерализованных единичных или многократных эпилептиформных припадков, что обычно ухудшает прогноз. Часто наблюдаются фибриллярные подергивания мышц лица и конечностей, тремор рук, угнетение глубоких рефлексов, снижение мышечного тонуса.
При очаговом менингоэнцефалите клинические проявления определяются зоной поражения ЦНС. Поражение белого вещества одного из полушарий головного мозга влечет возникновение спастических парезов правых и левых конечностей и парезов лицевого и подъязычного нервов с той же стороны. При локализации процесса в левом полушарии возникает также расстройство речи.
Поражение белого вещества в стволовом отделе мозга приводит к развитию пареза черепных нервов на стороне очага воспаления и пареза конечностей на противоположной стороне тела (альтернирующий синдром). В периоде реконвалесценции двигательные нарушения восстанавливаются в течение 2—3 мес.
Наряду с симптомами выпадения двигательных функций могут наблюдаться гиперкинезы в виде клонических судорог конечностей или части тела. В отдельных случаях стойкие мо-ноклонические гиперкинезы в сочетании с эпилептиформными припадками входят в синдром кожевниковской эпилепсии. Возможны приступы джексоновской эпилепсии. Корковая и стволовая локализация поражения приводят к тикообразным и хореиформным подергиваниям мышц.
Характерным признаком клещевого энцефалита является 32*	499
сочетанное поражение черепных нервов, обусловленное повреждением серого вещества головного мозга. Черепные нервы вовлекаются в патологический процесс с различной частотой. Наблюдается поражение глазодвигательных нервов и симпатической иннервации глаза, приводящие к птозу, косоглазию и диплопии. Нередко отмечается парез лицевого нерва, реже страдают зрительный, слуховой и вестибулярный нервы.
Распространение процесса на область ядер IX, X, XII пар черепных нервов, столь характерное для клещевого энцефалита, приводит к возникновению ранних бульбарных симптомов: парезу мягкого неба, гнусавости голоса, смазанности речи, афонии, нарушению глотания, повышению саливации с заполнением слизью дыхательных путей, тахикардии, диспноэ. Частота бульбарных расстройств достигает 25 %.
Менингоэнцефалополиомиелитическая фор-м а болезни характеризуется наряду с общетоксическим и менингеальным синдромами возникновением признаков диффузного энцефалита, очагового энцефалита и поражения серого вещества спинного мозга. Последние относятся к типичным клиническим признакам болезни, возникают уже в первые дни заболевания и спустя 3—4 дня становятся наиболее выраженными.
У больных развиваются ранние вялые парезы мышц шеи, туловища, конечностей, симметрично поражающие мускулатуру шеи, плечевого пояса, верхних конечностей, иногда межреберную мускулатуру и диафрагму. Двигательные нарушения нижних конечностей выявляются редко и выражены незначительно, но известны и параличи восходящего типа, начинающиеся с нижних конечностей и затем распространяющиеся на туловище и верхние конечности. В период исхода болезни наряду с парезами наблюдается резко выраженная атрофия мышц, особенно дельтовидных, трапециевидных, двуглавых, трехглавых и грудных. При этом голова не удерживается в вертикальном положении, пассивно свисает, движения верхних конечностей полностью утрачиваются. Мышечная атрофия наблюдается и в случаях реконвалесценции с исчезновением парезов (рис. 32).
Полирадикулоневритическая форма клещевого энцефалита, наблюдаемая у 2—4 % больных, проявляется наряду с общетоксическими и менингеальными симптомами признаками поражения корешков и периферических нервов. Характерны парестезии в виде «ползания мурашек», покалывания в коже различных участков, боли по ходу нервных стволов, положительные симптомы «натяжения» (Ласега и др.), расстройство чувствительности в дистальных отделах конечностей по типу «перчаток» и «носков».
Двухволновой менингоэнцефалит (двухволновая молочная лихорадка), регистрируемый в европейских очагах клещевого энцефалита, характеризуется развитием двух-
500
Рис. 32. Остаточные явления после перенесенного клещевого энцефалита (паралич шейных мышц).
фазной температурной реакции, продолжительностью каждая 2—15 дней с интервалом 1—2 нед, преобладанием общетоксического синдрома в ходе первой температурной волны и развитием менингеальных и общемозговых симптомов при повторном повышении температуры тела с быстрой положительной динамикой и выздоровлением без остаточных явлений.
Диагностика. Клиническая диагностика клещевого энцефалита основывается на комплексе эпидемиологических и клинико-лабораторных данных, выявляющих характерные синдромы болезни.
Специфическая диагностика болезни проводится с помощью вирусологических и серологических методов. Вирусологический метод предполагает выделение вируса из крови и цереброспинальной жидкости больного (в первые 5—7 дней болезни) или головного мозга умерших людей — путем внутримозгового заражения новорожденных белых мышей исследуемым материалом, а также с использованием культуры клеток и последующей идентификацией вируса с помощью метода флюоресцирующих антител (МФА).
Наряду с вирусологическими широко применяют серологические методы верификации диагноза с использованием РСК, РДПА, РПГА, ИФА, PH в парных сыворотках крови больных, взятых с интервалом 2—3 нед.
Дифференциальная диагностика проводится с менингитами и энцефалитами иного генеза, полиомиелитом, сосудистыми поражениями головного мозга, комами различного генеза, опухолями ЦНС, абсцессами головного мозга.
Лечение. Комплексная терапия клещевого энцефалита
501
включает специфические, патогенетические и симптоматические средства. Для специфической терапии применяют проти-воэнцефалитный донорский иммуноглобулин, вводимый внутримышечно ежедневно по 3—12 мл в течение 3 дней. При тяжелой форме болезни препарат вводят 2 раза в сутки в дозе 6—12 мл с интервалом 12 ч, в последующие дни — 1 раз в день. При появлении второй волны лихорадки требуется повторное введение препарата. Разработан метод иммуногемосорбции с использованием угольного сорбента, обработанного противоэнцефалитным донорским иммуноглобулином.
В последние годы широкое применение в качестве противовирусных препаратов нашли рибонуклеаза, интерферон (реаферон, лейкинферон и др.), рибаверин, панавир, индукторы эндогенного интерферона.
Одновременно проводят дезиптоксикационную терапию, дегидратационную терапию, при тяжелом течении болезни — противошоковую, назначают кортикостероиды, осуществляют борьбу с дыхательной недостаточностью. При судорожном синдроме применяют 25 % раствор сульфата магния, реланиум, натрия оксибутират, барбитурат и другие седативные средства. В периоде стихания острых проявлений болезни назначают витамины группы В, прозерин, дибазол, антигистаминные препараты. Выписка больных производится через 2—3 нед после нормализации температуры, при отсутствии неврологических расстройств. Реконвалесценты подлежат диспансеризации.
Профилактика. В очагах клещевого энцефалита применяют комплекс мероприятий по защите населения от нападения клещей (противоклещевые комбинезоны, репелленты — диме-тил- и дибутил фталаты), проводят взаимоосмотры с удалением и уничтожением обнаруженных клещей. После удаления присосавшихся клещей применяют специфический донорский иммуноглобулин (взрослым по 3 мл внутримышечно). Не рекомендуется использовать в пищу некипяченое молоко.
Специфическая профилактика проводится по эндемическим показаниям за 1—1,5 мес до сезона активности клещей. Тканевую инактивированную или живую аттенуированную вакцины вводят по 1 мл под кожу трехкратно с интервалами от 3 мес до 1 года с последующей ежегодной ревакцинацией по 1 мл вакцины.
Японский энцефалит
Син.: комариный энцефалит, энцефалит В
I Японский энцефалит (ЯЭ) (Encephalitis japonica) — природно-очаговый трансмиссивный вироз, распространяемый комарами, характеризующийся диффузным воспалитель
502
ным поражением головного мозга и его оболочек и протекающий с выраженной общей интоксикацией и признаками тяжелого менингоэнцефалита.
Исторические сведения. Эпидемические вспышки тяжелого заболевания центральной нервной системы с высокой летальностью наблюдались в летне-осенние месяцы в Японии с 1871 г. В самостоятельную нозологическую форму под названием «энцефалит В» (в отличие от энцефалита А— Экономо) болезнь была выделена в 1924 г. при изучении крупнейшей эпидемии, охватившей около 7000 больных, из которых 60 % погибли.
В 1933 г. был выделен вирус из мозга погибшего от энцефалита человека, а в 1936—1938 гг. этот вирус был выделен из комаров Culex, и таким образом была установлена трансмиссивная передача возбудителя. В XX столетии эпидемии японского энцефалита многократно отмечались в различных странах Дальнего Востока и Юго-Восточной Азии и на островах Тихого океана, сопровождаясь большой летальностью. Локальные вспышки болезни возникали в дальневосточных районах России. После разработки в 1961 г. методов вакцинопрофилактики и проведения широкомасштабных противоко-мариных мероприятий заболеваемость в развитых странах азиатского региона снизилась до спорадической, однако в большинстве стран Юго-Восточной Азии она остается высокой.
Этиология. Возбудитель — Japenese encephalitis virus — относится к роду Flavivirus, семейству Flaviviridae и входит в антигенный комплекс родственных вирусов.
Вирус имеет структуру, характерную для представителей рода Flavivirus. Сферические частицы диаметром 40—50 нм имеют односпиральную РНК.
Вирус репродуцируется в клетках куриных эмбрионов, в культуре клеток с развитием цитопатического эффекта, а также в клетках комаров, в которых персистирует без деструктивных изменений в клетке. К вирусу чувствительны белые мыши, особенно сосунки, обезьяны, крысы, хомяки и другие лабораторные животные.
Возбудитель термолабилен, инактивируется при нагревании до 60°C в течение 30 мин, при 70 °C—через 10 мин, погибает под воздействием спирта, эфира и ацетона через 3 сут и 5 % лизола через 1 мин, но длительно сохраняется при лиофилизагии.
Эпидемиология. ЯЭ — природно-очаговая трансмиссивная инфекция. Основным резервуаром вирусов в прирще являются гнездящиеся на воде птицы (цапли и др.), вторичным и наиболее значимым для человека резервуаром вируса в антропоур'ических очагах служат домашние свиньи. В естественной циркуляции возбудителя участвуют многие виды животных, у которых обычно развивается бессимптомная инфекция. Человек и лошади являются тупиковыми хозяевами вируса.
Механизм заражения — кровяной трансмиссивный, реализуется при инокуляции вируса со слюной комаров в процессе кровососа-ния. Основным переносчиком вируса являются комары Culex tritaen-iorhynchus, в передаче вируса участвуют комары Сх. bitaeniorhynchus, Сх. gelidus и некоторые другие представители этого рода.
Заболеваемость имеет выраженную сезонность, обусловленную изменениями численности популяции комаров. Наибольшее число
503
заболеваний отмечается в умеренной климатической зоне в июле-сентябре, в субтропических регионах — в марте—октябре, в тропических районах заболевания регистрируются круглогодично. Эпидемии ЯЭ обычно развиваются в сельских очагах и чаще возникают в жаркий период после сезона дождей.
Контингентами высокого риска заражения являются сельские жители и жители городских окраин, особенно в рисоводческих регионах.
ЯЭ регистрируется в 16 странах Восточной и Юго-Восточной Азии.
В результате проведения вакцинации и комплекса противоэпидемических мероприятий заболеваемость ЯЭ во многих странах снизилась до спорадического уровня. Единичные случаи инфекции отмечаются в дальневосточных районах России (Приморье, Хабаровский край). В странах Европы и Америки наблюдаются завозные случаи ЯЭ.
Патогенез и патологоанатомическая картина. В инкубационном периоде происходит местная репликация инокулиро-ванного комаром вируса с последующим развитием виремии, обусловливающей возникновение общетоксических сипмто-мов, которыми у большинства инфицированных людей проявления болезни могут ограничиваться. В случаях гематогенной диссеминации вирус из сосудов проникает в паренхиму головного мозга, где вследствие нейротропности поражает нервные клетки, распространяясь из разрушенных клеток в неинфицированные, и может повторно выходить в кровь. Характер и глубина поражения нервной ткани в значительной мере зависят от степени нейротропности штамма вируса и возраста пациента. В эксперименте установлена бол ьшая чувствительность к вирусу незрелых нейронов, с чем может быть связана большая частота и тяжесть неврологических поражений в клинике ЯЭ у детей и подростков. Экспериментально показано, что клетками-мишенями для вируса являются Т-лимфоциты и мононуклеары периферической крови, в которых вирус может сохраняться и после реактивации обусловливать возникновение рецидивов болезни. В генезе поражений нервной ткани большая роль отводится иммунопатологическим процессам.
Морфологические изменения характеризуются диффузными сосудистыми поражениями центральной нервной системы, нервных ганглиев и внутренних органов. Характерны отек ткани и оболочек мозга, повышенное кровенаполнение и дилатация мелких кровеносных сосудов с возникновением очаговых кровоизлияний в мозговые оболочки и вещество мозга. Наиболее значительные повреждения развиваются в области коры теменной области, в области зрител ьных бугров, базальных ганглиев, перивентрикулярной зоне и области ствола мозга. Гистологические исследования выявляют пролиферацию эндотелия сосудов и периваскулярную инфильтрацию,
504
деструкцию нервных клеток с участками выпадений нейронов коры мозга, особенно в лобных отделах. В отдельных участках обнаруживается нейроглиофагоцитоз, формируются глиальные узелки, а в период обратного развития болезни образуется губкообразная дегенерация ткани мозга. Множественные сосудистые расстройства, кровоизлияния и дистрофия тканей обнаруживаются в паренхиматозных органах и слизистой оболочке пищеварительного тракта. У реконвалесцентов формируется стойкий иммунитет.
Клиническая картина. Инкубационный период составляет 5—14 дней.
Болезнь развивается, как правило, остро, без выраженных продромальных явлений. В начальный период болезни обычно наблюдается внезапный подъем температуры тела до 39—40 °C и даже 41 °C, сохраняющийся в течение 1—1,5 нед. Лихорадка сопровождается ознобом, сильной головной болью, особенно в лобной области, болями в поясничной области, животе и конечностях, тошнотой и часто повторной рвотой. В ранние сроки болезни больные становятся заторможенными, дезориентированными, часто возникают расстройства личности, де-лириозный синдром, бред, психомоторное возбуждение и потеря сознания.
В острый период характерна общая болезненность мышц и нервных стволов конечностей. При осмотре отмечаются гиперемия и пастозность лица, верхних отделов груди и склер, повышенная потливость. Характерна тахикардия до 120—140 ударов в 1 мин, повышение АД.
В этот период у многих больных выявляются ригидность мышц затылка, гиперемия и отек диска зрительного нерва и другие признаки церебральной гипертензии. Сухожильные рефлексы могут как повышаться, так и понижаться, обычно становится положительным симптом Бабинского.
В период разгара клинической картины, с 3—4-го дня болезни, возникают и быстро прогрессируют симптомы очагового поражения центральной нервной системы, нарастает угнетение сознания с развитием сопора и комы. В связи с повышением мышечного тонуса пирамидного и экстрапира-мидного характера больные принимают в постели вынужденное положение на спине или на боку с запрокинутой головой и согнутыми руками и ногами, гипертонус распространяется на жевательные и затылочные мышцы. При прогрессировании болезни и глубоком поражении пирамидной системы могут возникать спастические моно-, гемипарезы и параличи.
Характерным проявлением ЯЭ являются двигательные расстройства в виде гиперкинезов мышц лица, верхних и нижних конечностей, в тяжелых случаях развиваются клонические или тонические судороги. У части больных наблюдается сте
505
реотипия с повторением одного и того же движения, возможна каталепсия. Часто отмечаются центральные парезы лицевого нерва. Описаны случаи корковой слепоты.
При благоприятном течении болезни двигательные расстройства восстанавливаются по мере улучшения состояния больного. В отдельных случаях у детей описаны рецидивы заболевания.
В гемограмме больных в этот период выявляются нейтрофильный лейкоцитоз, лимфо- и эозинопения, умеренное повышение СОЭ. В спинномозговой жидкости, давление которой повышено, определяется небольшой лимфоцитарный плеоцитоз (до 20—50 клеток в 1 мкл) и незначительное увеличение содержания белка.
Определяются изменения на ЭЭГ, МРТ и КТ: выявляют отек белого вещества головного и спинного мозга, аномальные сигналы в области таламуса, среднего отдела и ствола мозга, мозжечка и гиппокампа.
В период реконвалесценции (4—7-я недели болезни) температура снижается до субфебрильной или нормальной, неврологические симптомы медленно регрессируют, но у значительной части больных длительно сохраняются психические нарушения, гемипарезы, судороги, мышечная слабость, дискоор-динация движений.
Заболевание нередко сопровождается вторичными инфекционными осложнениями в виде пневмонии, воспалительных процессов в мочевыделительной системе, стоматитами, пролежнями. У беременных в I и II триместрах могут наблюдаться аборты.
У */3 реконвалесцентов в течение 1 года—5 лет могут сохраняться остаточные явления в виде психических расстройств, снижение интеллекта, судороги мышц и гиперкинезы и другие инвалидизирующие нарушения.
Прогноз. Летальность высокая, колеблется от 25 до 60 % и более у детей и пожилых лиц. Смерть обычно наступает в течение первой недели болезни на фоне комы, бульбарных нарушений и судорожных приступов. У */з реконвалесцентов сохраняются стойкие неврологические или психические расстройства.
Диагностика. ЯЭ следует предполагать в случаях развития остролихорадочного заболевания с быстрым развитием психических расстройств и разнообразных симптомов диффузного поражения ЦНС у пациента из группы высокого риска заражения. В эндемичных регионах ЯЭ составляет около 65 % от всех зарегистрированных случаев серозного менингоэнцефалита.
Дифференциальный диагноз проводят с туберкулезным менингоэнцефалитом, другими эндемическими вирусными менингоэнцефалитами. Необходимо дифференцировать ЯЭ с
506
брюшным тифом, злокачественными формами тропической малярии, тяжелыми формами денге.
Верификация диагноза достигается выделением вируса из крови в лихорадочный период, а также из спинномозговой жидкости в период неврологических расстройств и из ткани головного мозга и внутренних органов погибших пациентов с использованием клеточных линий, клеток комаров Ае. albopictus или Ае. pseudoscapularis), белых мышей-сосунков и других лабораторных животных. Изоляция вируса из спинномозговой жидкости служит плохим прогностическим признаком. Разработаны методы диагностики с помощью ПЦР.
Серологическая диагностика проводится с использованием РТГА, РСК и PH в парных сыворотках. Ранняя диагностика может быть достигнута путем определения антител класса IgM в ИФА или РСК в сыворотке крови или спинномозговой жидкости. Вирусные антигены и антитела класса IgM могут сохраняться в спинномозговой жидкости в течение нескольких недель от начала болезни, а в мононуклеарах периферической крови антигены JEv могут выявляться в течение нескольких месяцев после клинического выздоровления. Интерпретация результатов серологических исследований должна проводиться с осторожностью в связи с большой частотой перекрестных реакций с другими флавивирусами, распространенными в очагах ЯЭ. Перекрестные результаты определения специфических IgM могут быть исключены с помощью метода быстрой иммунохроматографии.
Лечение. Специфическая терапия не разработана. В Китае имеется положительный опыт лечебного использования моноклональных нейтрализующих антител. Больным проводят патогенетическое лечение, направленное на дезинтоксикацию, купирование церебральной гипертензии, борьбу с дыхательными и сердечно-сосудистыми нарушениями в условиях ОРИТ и с использованием ИВЛ. Широко применяются глюкокортикостероиды, однако их терапевтический эффект оценивается как сомнительный.
Профилактика. Специфическая профилактика проводится с помощью аттенуированной инактивированной клеточной и инактивированной формалином мозговой мышиной вакцины, которые используют в различных странах. Эффективность аттенуированной вакцины выше. Перед посещением эндемических очагов рекомендуется введение инактивированной вакцины в режиме 0—7—30 дней. Перспективны разработки рекомбинантных вакцин.
Важную роль в борьбе с ЯЭ играют мероприятия, направленные на супрессию популяции комаров.
РИККЕТСИОЗЫ
Риккетсиозы — группа преимущественно трансмиссивных острых лихорадочных болезней, вызываемых особыми микроорганизмами — риккетсиями, названными так в честь американского исследователя Н. Т. Ricketts, который погиб, заразившись сыпным тифом.
Патогенные для человека риккетсии относятся к порядку Rickettsiales, семейству Rickettsiaceae, трибу Rickettsieae, включающему род Rickettsia и род Coxiella. После 1993 г. из порядка Ricettsiales исключен род Bartonella (ранее Rochalimaea) семейства Bartonellaceae в связи со способностью бартонелл к внеклеточному паразитированию.
Риккетсии занимают промежуточное положение между бактериями и вирусами. С бактериями их сближает клеточное строение, наличие двух нуклеиновых кислот —ДНК и РНК, многослойной клеточной оболочки, цитоплазмы, зернистых включений, чувствительность к антибиотикам и наличие фага к некоторым видам риккетсий; с вирусами — паразитирование в цитоплазме и ядрах мезоэндотелиальных клеток, культивирование на средах, содержащих живые или перевиваемые клетки с пониженным метаболизмом. У риккетсий обнаружены токсины, гемолизин, обладающие антигенными свойствами.
С учетом этиоэпидемиологических и клинико-патогенетических особенностей болезней различают риккетсиозы человека, вызываемые возбудителями рода Rickettsia', группа сыпного тифа —тиф сыпной эпидемический и болезнь Брилла, тиф блошиный эндемический, цуцугамуши; группа клещевых пятнистых лихорадок —пятнистая лихорадка Скалистых гор, марсельская лихорадка, риккетсиоз клещевой североазиатский, риккетсиоз клещевой австралийский, везикулезный (осповидный) риккетсиоз; риккетсиозы, вызываемые возбудителями рода Coxiella'. Ку-лихорадка.
Тиф сыпной эпидемический и болезнь Брилла
Син.: классический, вшиный, военный, европейский, болезнь Брила—Цинссера — рецидивный сыпной тиф
Тиф сыпной эпидемический (Typhus exanthematicus) — острый антропонозный трансмиссивный риккетсиоз, характеризующийся развитием панваскулита, проявляющийся лихорадкой, тяжелой общей интоксикацией, розеолезно-петехиальной сыпью, гепатоспленомегалией и признаками менингоэнцефалита. Болезнь Брилла — рецидивная форма инфекции.
508
Исторические сведения. Тиф сыпной эпидемический относится к древнейшим инфекционным болезням человека. Первое достоверное описание инфекции принадлежит итальянскому врачу Дж. Фрака-сторо. Термин «тиф» (от греческого typhos—дым, туман), использовался еще Гиппократом. В самостоятельную нозологическую форму сыпной тиф выделен в 1793 г. А. Логвиновским, Я. Шировским (1811), Я. Говоровым (1812), детально описан В. Герхардом (1837) в США, С. П. Боткиным (1867) в России, а также В. Гризингером (1856) в Германии. Инфекционная природа сыпного тифа и наличие возбудителя в крови были доказаны одесским врачом О. О. Мочут-ковским при самозаражении кровью сыпнотифозного больного в 1876 г. В 1875 г. Л. В. Попов описал характерные гранулемы в головном мозге погибшего от сыпного тифа. Американские исследователи Г. Т. Риккетс, Р. Уилдер в Мексике (1909—1910) и чешский ученый С. Провачек в Сербии (1913—1914) обнаружили в крови больных сыпным тифом мелкие включения и высказали предположение об их этиологической роли в развитии инфекции. В 1916 г. бразильский исследователь Э. да Роша Лима описал подобные включения в эпителиальных клетках кишечника инфицированных вшей, назвав их в честь погибших исследователей «риккетсии Провачека». Передачу риккетсий вшами предположили русские врачи и ученые И. А. Прибыль (1814), Г. Н. Минх (1871) и Н. Ф. Гамалея (1908) и доказали в эксперименте Ш. Николь и соавт. (1909). Американский ученый Н. Е. Брилл (1898, 1910) описал самостоятельную нозологическую форму спорадического сыпного тифа, которую Г. Цинссер и М. Костанеда в 1933 г. объяснили рецидивом эндогенной сыпнотифозной инфекции. Большие заслуги в изучении эпидемического и рецидивного сыпного тифа в России принадлежат П. Ф. Здродов-скому, Г. А. Ивашенцеву, К. Н. Токаревичу, Г. С. Мосингу, К. М. Лобану.
Этиология. Возбудитель — Rickettsia prowazekii — относится к семейству Rickettsiaceae, роду Rickettsia. Это мелкие [(0,3—0,6) х (0,8— 2,0) мкм] неподвижные грамотрицательные микроорганизмы, окрашиваются по Романовскому—Гимзе, методом П. Ф. Здродовского и серебрением по М. А. Морозову. R. prowazekii обладают гемолизинами, эндотоксинами, имеют термостабильный соматический антиген и термолабильный видоспецифический антиген, отличающийся от антигенов других риккетсий.
R. prowazekii являются внутриклеточными паразитами, у человека они развиваются в цитоплазме эндотелиальных и мезотелиальных клеток. Культивирование риккетсий осуществляется в легких мышей, на хорионаллантоисной оболочке куриных эмбрионов и клеточных средах.
Возбудители разрушаются при нагревании и воздействии дезинфектантов (лизол, фенол и др.) в обычных концентрациях, но устойчивы к высушиванию и низким температурам, длительно сохраняются в высушенных испражнениях вшей. R. prowazekii чувствительны к ряду антибиотиков — тетрациклину, левомицетину, эритромицину, рифампицину, фторхинолонам.
Эпидемиология. Тиф сыпной эпидемический — антропонозный трансмиссивный риккетсиоз. Источником и резервуаром возбудителей является больной тифом сыпным эпидемическим или болезнью Брилла человек в период риккетсиемии (в течение 20—21 дня, по Данным Л. В. Громашевского): последние 1—2 дня инкубации, 16—
509
17 дней лихорадочного периода и 1—2 дня (до 7—8 дней) периода апирексии.
Ведущий механизм заражения — трансмиссивный. Передача возбудителя от больного человека здоровым лицам осуществляется вша- -1 ми, в основном платяными (Pediculus humanus corporis), реже голов- j ными (Р. h. caputis), которые выделяют риккетсии с фекалиями спус-  тя 4—8 дней после инфицирующего кровососания и на протяжении всей жизни (здоровая вошь живет 40—45 дней, продолжительность жизни инфицированного насекомого укорачивается до 14—17 дней). Трансовариальная передача риккетсий у вшей не установлена.
Риккетсии проникают в организм человека при втирании инфицированных экскрементов вши в поврежденную расчесами кожу и при раздавливании на коже инфицированных насекомых (трансмиссивная контаминация), иногда при попадании инфицированного риккетсиями материала на конъюнктиву глаз, слизистую оболочку верхних дыхательных путей. В лабораторных условиях возможен и аэрозольный механизм инфицирования.
Восприимчивость человека к сыпнотифозной инфекции очень высокая во всех возрастных группах. Характерно сезонное повышение заболеваемости в зимне-весенний период.
Рецидивные формы сыпного тифа в виде болезни Брилла наблюдаются спорадически независимо от времени года, обычно у лиц пожилого возраста, перенесших в прошлом сыпнотифозную инфекцию (как в манифестной, так и в субклинической формах). Больной болезнью Брилла заразителен для вшей и при наличии педикулеза становится потенциальным источником эпидемической вспышки сыпного тифа.
В прошлом эпидемии сыпного тифа были неизбежными спутниками войн и стихийных бедствий, что отразилось в названиях болезней («военный тиф», «голодный тиф», «тюремный тиф» и т. д.). В настоящее время тиф сыпной эпидемический регистрируется преимущественно в странах Африки, Азии, Южной и Центральной Америки. В странах Европы и Северной Америки обычно наблюдаются спорадические случаи болезни Брилла.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Патогенетические процессы при сыпном тифе проходят определенные стадии, которые схематически можно представить следующим образом: 1) инфицирование и внедрение риккетсий в эндотелиальные клетки; 2) разрушение эндотелиальных клеток с развитием риккетсиемии и специфической интоксикации; 3) нарушение функции сосудов в виде их дилатации, паралитической гиперемии, с последующими расстройствами микроциркуляции в различных органах и системах организма; 4) деструктивно-пролиферативный тромбоваскулит мелких сосу дов и формирование специфических гранулем; 5) саногенные реакции и формирование иммунитета — выздоровление (или переход в латентную форму инфекции с возможными отдаленными рецидивами в виде болезни Брилла).
Риккетсии, проникнув в организм человека, интенсивно размножаются в течение 12—14 дней в клетках эндотелия и после их разрушения попадают в кровяное русло, вызывая
510
риккетсиемию и эндотоксинемию, обусловливающую дилатацию мелких сосудов.
Вследствие тропности риккетсий к эндотелиальным клеткам развивается универсальный диффузный острый деструктивно-пролиферативный тромбоваскулит с очаговой клеточной пролиферацией по ходу сосудов и формированием около-сосудистых муфт и специфических гранулем (в головном мозге они описаны Л. В. Поповым и получили название «узелки Попова»).
Сосудистые нарушения носят генерализованный характер. Наибольшее значение имеют поражения сосудов ЦНС. Любая форма сыпного тифа (по И. Б. Давыдовскому) — это острый менингоэнцефалит с преимущественным поражением серого вещества мозга. Особенно интенсивно поражаются промежуточный, продолговатый и средний мозг, гипоталамическая область в ядрах черепных нервов. Значительные изменения обнаруживаются в симпатических ганглиях, например шейных, с чем, по-ввдимому, связаны сосудистые и секреторные расстройства, клинически проявляющиеся в виде одутловатости и гиперемии лица, шеи, инъекции сосудов склер и др.
Развиваются гипоксия тканей и дегенеративные изменения (мутное набухание, белковая и жировая дистрофия, некробиоз и др.) в почках, печени, миокарде, в селезенке и других органах. Сосудистые поражения лежат в основе развития характерной розеолезно-петехиальной сыпи. В генезе патологических изменений существенное значение имеет нарушение процессов свертывания крови с преобладанием гиперкоагуляции.
В ответ на внедрение и паразитирование риккетсий развиваются реакции клеточного и гуморального иммунитета. Нарастают титры антитоксических и антимикробных антител, в крови повышается уровень специфических антител класса IgM (19S) в начальном периоде и класса IgG (7S) в периоде реконвалесценции. В результате иммунной перестройки наблюдается элиминация риккетсий и формируется невосприимчивость человека к повторному заражению R. prowazekii. В ряде случаев риккетсии длительно персистируют в клетках СМФ, например в лимфатических узлах или в костном мозге. Факторами, способствующими активации латентной инфекции в виде болезни Брилла, являются различного рода стрессовые воздействия.
При болезни Брилла развертываются такие же патогенетические процессы, как и при первичной сыпнотифозной инфекции, однако они менее интенсивны. В крови больных обычно обнаруживают в высоком титре антитела класса IgG (7S).
Клиническая картина. Инкубационный период длится 5—25 дней, составляя в среднем 11—14 дней.
511
Сыпной тиф относится к числу острых циклических инфекционных болезней. Выделяют три периода: начальный период, до появления сыпи — первые 4—5 дней болезни; период разгара —с 5-го по 10—12-й день болезни; период реконвалесценции (2—3 нед).
Выраженность симптомов болезни дает основание различать легкую, средней тяжести (превалирующую) и тяжелую формы сыпного тифа. Известны стертые и субклинические формы инфекции.
У ряда больных отмечается период предвестников (недомогание, головная боль, понижение аппетита) длительностью от 6 ч до 2 дней.
В начальный период болезни, продолжительностью 3—4 дня, быстро повышается температура тела, достигающая в течение 1—2 дней 39—40 °C. Изредка наблюдается более медленный подъем температуры до максимального уровня в течение 3— 4 дней.
В период разгара, с 3—4-го дня болезни, температурная реакция принимает постоянный, реже — ремиттирующий тип. Характер температурной реакции и степень повышения температуры тела являются основными критериями в оценке тяжести заболевания. Формам средней тяжести соответствует ремиттирующая температура с максимальным подъемом до 38—39 °C (рис. 33). При тяжелом течении болезни температура тела превышает 39 °C и приобретает постоянный тип лихорадки.
Снижение температуры в период реконвалесценции происходит по типу ускоренного лизиса. Она достигает нормы в течение 2—3 дней. Общая продолжительность лихорадочного периода 12—16 дней.
При болезни Брилла наблюдается несколько укороченный лихорадочный период. Температура тела у большинства больных не превышает 39 °C. Сохраняется типичный характер температурной кривой. Средняя продолжительность лихорадочного периода у большинства больных (у 75—80 %) сокращается вдвое и составляет 8 дней.
Одновременно с повышением температуры появляются резкая головная боль, головокружение, бессонница, слабость, тошнота. Характерен вид больного: лицо одутловатое, кожа лица и шеи гиперемирована, глаза блестят, склеры инъецированы («красные глаза на красном лице», «кроличьи глаза»).
На 2—3-й день заболевания на слизистой оболочке мягкого неба у основания uvula нередко отмечается сыпь (энантема) в виде вишнево-красных точечных кровоизлияний (симптом Розенберга — Винокурова —Лендорфа).
На 3—4-й день болезни (преимущественно при тяжелой форме) на переходной складке конъюнктивы появляются багрово-синеватые пятнышки — конъюнктивальная сыпь (сим-
512
a
~	I ,	День болезни
и"пто* t.c ? [2|j|4 |5|g|7|g|s|W|t?|??|;3|w|f5|«|?7|fg|^
Голодная боль t Нарушение сна Экзантема
КН с антигеном ' из Я. prourazeht ИМ с антигеном 39 -из Rprourazeki
38-

1--80
1:250
37
1-2560
1:2000
Гепатомегалия 36 -Спленомегалия

6
Рис. 33. Температурная кривая и развитие основных симптомов при эпидемическом сыпном тифе (а) и болезни Брилла (б) (схема).
птом Киари—Авцына). Высыпание на конъюнктиве может быть замаскировано наличием резко выраженной гиперемии, оно становится более заметным при введении в конъюнктивальный мешок 1—2 капель 0,1 % раствора адреналина. В ме-
33. Шувалова
513
ханизме развития гиперемии кожи лица и слизистых оболочек имеет значение расширение сосудов вследствие поражения риккетсиозным токсином симпатических нервных узлов.
В начальный период болезни наблюдаются симптомы поражения сердечно-сосудистой системы (тахикардия, приглушение сердечных тонов, артериальная гипотония). В этот период сыпь на коже еще отсутствует, но вследствие васкулита и повышенной ломкости капилляров становятся положительными симптомы «щипка», Кончаловского—Румпеля—Лееде или «жгута» (ниже места наложения жгута образуются петехии).
Ярким и патогномоничным симптомом сыпного тифа, знаменующим переход заболевания в период разгара, является экзантема, которая обнаруживается на 4—5-й день болезни у 85—90 % больных (рис. 34; см. цв. вклейку). Особенностями сыпи являются розеолезный или розеолезно-петехиальный характер; обилие и полиморфизм элементов; одномоментносгь высыпания. Розеолы плоские, не выступают над уровнем кожи, края их фестончатые, при надавливании сыпь исчезает. По величине и форме элементы сыпи весьма разнообразны. Сыпь локализуется на боковых поверхностях туловища, спине, в подключичных и подмышечных областях, на сгибательных поверхностях предплечий, реже — на внутренней поверхности бедер и голеней. В крайне редких случаях сыпь поражает кожу лица и ладонные поверхности.
Петехии при сыпном тифе могут быть первичными в виде точечных кровоизлияний и вторичными, когда кровоизлияние возникает в центре розеолы. Вторичные петехии являются ценным диагностическим признаком: их наличие патогномо-нично для сыпного тифа. Обилие сыпи, разнообразие ее окраски, величины, фестончатость краев дают основание сравнивать кожу больных сыпным тифом со звездным небом.
Розеолы бесследно исчезают к 10—14-му дню болезни. Пигментация на месте петехий сохраняется дольше. В тяжелых случаях сыпь может терять свои характерные черты и приобретать геморрагический характер.
При болезни Брилла сыпь может быть необильной, розео-лезной, без петехии, иногда розеолезно-панулезной. Сроки ее появления, характер и локализация такие же, как и при тифе сыпном эпидемическом.
Сыпной тиф без сыпи наблюдается у 8—15 % больных. Однако у больных всегда можно выявить повышенную ломкость сосудов с помощью симптомов «жгута» и «щипка».
В период разгара сыпного тифа происходит нарастание симптомов поражения сердечно-сосудистой системы: более резко выражены тахикардия, артериальная гипотензия, глухость сердечных тонов, могут выявляться признаки миокардита. При тяжелом течении болезни снижение артериального давления может привести к развитию коллапса.
514
При исследовании крови у большинства больных обнаруживают лейкоцитоз за счет увеличения числа нейтрофилов и моноцитов с появлением базофильных мононуклеаров (плазматические клетки Тюрка). СОЭ умеренно повышена.
В период высыпания становятся более резко выраженными симптомы поражения нервной системы. Прогрессивно нарастают головная боль, выраженная бессонница, слабость, нередко присоединяются тошнота и икота. Довольно рано, к 3— 5-му дню болезни, появляются характерная эйфория больных, беспокойство, говорливость. В других случаях больные раздражительны, обидчивы, капризны или грубы. С 7—8-го дня лихорадки может наблюдаться делирий. Чаще всего делирий проявляется беспокойством, бредом, больные много и бессвязно говорят, вскакивают с постели. Они дезориентированы в окружающем, у них появляются галлюцинации, чаще зрительные, но могут наблюдаться и слуховые. Почти всегда галлюцинации носят устрашающий характер, что заставляет больных спасаться бегством, сопротивляться осмотру, совершать суицидальные попытки и акты, иногда наблюдаются явления деперсонализации. Возможны помрачения сознания, бессвязность мышления, недоумение и растерянность в поведении. Это состояние на фоне высокой температуры известно как status typhosus. Интенсивность и тяжесть психических нарушений зависят от степени интоксикации и являются следствием своеобразного сыпнотифозного менингоэнцефалита. Длительность делирия пропорциональна степени тяжести болезни и исчисляется 3—9 днями. В целом все психические нарушения обратимы, но астения нередко длительно сопровождает период реконвалесценции.
Вследствие сосудистых изменений в подкорковых образованиях и продолговатом мозге выявляется бульбарная симптоматика. Для больных сыпным тифом характерен симптом Говорова— Годелье: в ответ на просьбу показать язык больной высовывает его с трудом, не далее зубов, при усиливающихся толчкообразных движениях. Развитие этого симптома обусловлено гипоксией продолговатого мозга в области подъязычного нерва. Вместе с тремором часто наблюдается девиация языка.
В разгар болезни у больных сыпным тифом понижен слух, что обусловлено поражением ядер слухового нерва. В период выздоровления в большинстве случаев слух восстанавливается. В разгар болезни при тяжелых формах нередко наблюдается общий тремор или дрожательный синдром — так называемый статический тремор. Он выражается в мелком дрожании языка, губ, пальцев рук, которые находятся в постоянном движении.
В этот же период болезни могут появляться менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига
33*
515
и др.). При люмбальной пункции выявляются повышение внутричерепного давления, незначительный плеоцитоз при нормальном или слегка увеличенном содержании белка в цереброспинальной жидкости.
Поражения центральной и периферической нервной системы при болезни Брилла отличаются сглаженностью симптоматики и ее облегченностью. Общемозговые симптомы встречаются почти так же часто и выражены так же интенсивно, как и при умеренно тяжелых формах эпидемического сыпного тифа. У всех больных с первых часов болезни возникает головная боль; в течение всего лихорадочного периода она постоянная, довольно сильная, нередко мучительная. Постоянными спутниками головной боли являются бессонница, эйфория, возбуждение. При болезни Брилла status typhosus выражен значительно слабее и менее длителен, чем при эпидемической форме тифа. Возможно, это объясняется результатами современного лечения. При болезни Брилла так же, как при тифе сыпном эпидемическом, рано (с 3—4-го дня болезни) появляются очаговые бульбарные симптомы: Говорова—Годе-лье, односторонняя сглаженность носогубных складок, умеренно выраженный дрожательный симптом.
Изменений органов дыхания, специфических, свойственных лишь сыпному тифу, не наблюдается.
Изменения органов пищеварения при сыпном тифе не столь специфичны, как поражение сердечно-сосудистой и нервной системы. Однако и для эпидемического, и для рецидивного вариантов заболевания характерны снижение или потеря аппетита, сухость слизистых оболочек полости рта и языка, обусловленная снижением саливации. Язык в первые дни обложен белым налетом, который затем становится коричнево-грязным, а в тяжелых случаях и черно-коричневым (фули-гинозный язык). Кончик и боковые поверхности языка обычно от налета свободны.
Для сыпного тифа характерно увеличение печени. Со 2-й недели оно выявляется у всех больных, в разгар заболевания у большинства больных умеренно увеличена селезенка (обычно с 3-го до 8—12-го дня болезни).
Изменения мочевыделительной системы выявляются нередко у больных сыпным тифом в разгар болезни. Больные жалуются на боли в поясничной области, при ее поколачивании появляется слабая болезненность, наблюдается олигурия. В ряде случаев может быть задержка мочеиспускания при переполненном мочевом пузыре, что обусловлено нарушениями симпатической иннервации гладких мышц пузыря и сфинктеров. При исследовании мочи выявляется небольшая альбуминурия, изредка появляются цилиндры.
Осложнения. В разгар заболевания у больных возможно развитие коллапса, что может быть причиной смертельного
516
исхода. Проявлением поражений сосудистой системы являются тромбозы, тромбоэмболии, тромбофлебиты, возможно развитие гангрены нижних и иногда верхних конечностей. Присоединение вторичной бактериальной флоры приводит к развитию паротитов, отитов, бронхопневмоний. Возможно развитие инфекционно-токсического миокардита.
При болезни Брилла, несмотря на относительно легкое ее течение, нередко наблюдаются сосудистые осложнения. Это обусловлено возрастом больных и связанным с ним неблагоприятным преморбидным состоянием сердечно-сосудистой системы.
Прогноз. В прошлом летальность от сыпного тифа достигала 20—50 %, в отдельные эпидемии — 80 %. В современных условиях при своевременной диагностике и правильной терапии летальность от тифа сыпного эпидемического не превышает 1 %, в странах Африки достигает 2,8—3,6 %. Летальные исходы при болезни Брилла редки.
Диагностика. Установить диагноз сыпного тифа или заподозрить его наличие важно в первые 4 дня болезни («закон 4-го дня»), так как вошь становится заразной для других лиц с 5-го дня после инфицирующего кровососания.
Диагностика заболевания в первые 3—4 дня болезни проводится на основании комплекса клинико-эпидемиологических данных; в более поздние сроки используются результаты лабораторных исследований (схема 6).
В начальном периоде сыпной тиф необходимо дифференцировать от гриппа, очаговой пневмонии, менингококковой инфекции, геморрагических лихорадок. В разгар болезни сыпной тиф имеет много общего с брюшным тифом и паратифа-ми, возвратным тифом, некоторыми другими риккетсиозами, сепсисом, инфекционным мононуклеозом, орнитозом, корью, сифилисом, лекарственной болезнью, трихинеллезом, лихорадкой паппатачи, различными токсикодермиями.
В лабораторной диагностике сыпного тифа бактериологический метод не применяется в связи с его трудностью. Ведущая роль принадлежит серологическим методам исследования: НРИФ, РСК, РИГА и реакция агглютинации риккетсий (РАР). РСК ставится с корпускулярным или растворимым антигеном из R. prowazekii. Комплементсвязывающие антитела появляются с 6—7-го дня болезни, достигая максимума к 12— 20-му дню заболевания. В последующем диагностический титр 1:160—1:320 несколько снижается, но реакция остается положительной в течение очень продолжительного времени (до нескольких десятков лет).
Для обнаружения активных форм сыпного тифа наряду с РСК применяют РИГА и НРИФ, которые позволяют дифференцировать классы выявляемых антител. У больных сыпным тифом в РИГА диагностический титр 1:1000 определяется к
517
Схема 6. Ранняя (в первые 4 дня) диагностика сыпного тифа и болезни Брилла
—* Инфекция?
Наиболее диагностически значимые признаки:
1. Лихорадка (4 дня без тенденции к снижению)
2. Сильная головная боль
3. Нарушение сна
1.	Эпидемиологический анамнез, детализированный с учетом трансмиссивного (при педикулезе) механизма передачи на протяжении 3 нед до начала заболевания. При отсутствии педикулеза принимается во внимание перенесенный в прошлом сыпной тиф
2.	Микросимптомы болезни: признаки симпатикотонии
3.	Характер изменений гемограммы (лейкоцитоз, нейтрофилез, плаз-моцитоз, повышение СОЭ)
"'	1	"	7
Сыпной тиф или болезнь Брилла вероятны
концу 1-й недели, достигает максимума к 15-му дню болезни (1:64 000), при этом превалируют антитела класса IgM (7S). Агглютинирующие антитела сохраняются в организме больного сравнительно недолго (1—6 мес), поэтому РИГА в ретроспективной диагностике имеет меньшее значение, чем РСК. НРИФ уже в ранние сроки болезни позволяет дифференцировать антитела классов IgM и IgG, что имеет важное значение для разграничения тифа сыпного эпидемического и болезни Брилла: при сыпном тифе в начале болезни в сыворотке крови обнаруживаются антитела класса IgM (7S), а в поздние сроки — антитела класса IgG (19S). При болезни Брилла в лю
518
бой период обнаруживаются антитела класса IgG. Диагности-чекий титр в НРИФ > 1:128.
Реакция агглютинации риккетсий (РАР) ввиду малой чувствительности применяется редко (диагностический титр 1:160).
Лечение. Больным сыпным тифом назначают комплексную терапию — этиотропную, патогенетическую и симптоматическую. Большое значение имеют уход, режим и рациональное питание. Особое внимание следует уделять уходу за полостью рта, туалету кожи, профилактике гипостазов и пролежней.
Этиотропное действие, одинаково эффективное при лечении больных эпидемическим сыпным тифом и болезнью Брилла, оказывают антибиотики: тетрациклин по 25 мг/кг/сут в 4 приема или доксициклин по 0,1 дважды в день перорально, левомицетин по 50 мг/кг/сут в 4 приема перорально, которые назначают в течение всего периода лихорадки и 1— 2 дня последующей апирексии, но не менее 7 дней. При тяжелом и очень тяжелом течении болезни антибиотики вводят внутримышечно или внутривенно. В отдельных случаях, особенно при назначении антибиотиков в первые 2 сут лихорадочного периода, после окончания терапии наблюдаются рецидивы болезни, требующие проведения повторного курса антибактериального лечения.
Наряду с этиотропным лечением проводят патогенетическую терапию с использованием дезинтоксикационных препаратов, по показаниям — сердечных гликозидов, сосудистых аналептиков, седативных и диуретических средств. При тяжелом течении болезни применяют кортикостероиды. Для предупреждения тромбоэмболических осложнений используют антикоагулянты непрямого действия (фенилин и др.). Для лечения тромбозов применяют гепарин. При условии полного клинического выздоровления больных выписывают из стационара не ранее 12-го дня апирексии.
Профилактика. Больные сыпным тифом и болезнью Брилла, являясь равноценными источниками инфекции, подлежат обязательной и немедленной госпитализации в инфекционный стационар.
Меры борьбы с переносчиками инфекции включают полную одномоментную санитарную обработку лиц, контактировавших с больным, камерную дезинфекцию белья и одежды, дезинфекцию и дезинсекцию 3—5 % раствором лизола в очаге инфекции.
За лицами, находившимися в контакте с больными, проводится наблюдение в течение 25 дней (после госпитализации больного) с ежедневной двукратной термометрией и провизорной госпитализацией лихорадящих больных в инфекционный стационар.
519
Специфическая профилактика тифа сыпного эпидемического проводится по эпидемиологическим показаниям. Для этой цели в разное время были предложены убитые сыпнотифозные вакцины и различные варианты живых вакцин.
Тиф блошиный эндемический
Син.: крысиный тиф, крысиный риккетсиоз, эндемический сыпной тиф, тулонский тиф, манчжурский эндемический тиф, индийский тиф, малайский городской тиф (болезнь лавочников) и др.
Тиф блошиный эндемический (Rickettsiosis endemica muri-na) — острый зоонозный нетрансмиссивный доброкачественно протекающий риккетсиоз, характеризующийся развитием васкулита, лихорадки, общетоксического синдрома и розеолезно-папулезной сыпи.
Исторические сведения. Тиф блошиный эндемический в течение длительного времени отождествлялся с сыпным тифом и другими риккетсиозами. Как самостоятельная болезнь описан Ф. Хоном (1922). В 1926 г. американский исследователь К. Макси установил роль грызунов как естественных резервуаров инфещии при заболевании, названном им «эндемическим сыпным тифом». Г. Музер в 1928 г. обнаружил риккетсиепсдобные включения в клетках мезотелия оболочек яичек у самцов морских свинок, внутриброшинно зараженных кровью больных. В 1931 г. Р. Дайер, А. Румрейх, Л. Бадгер обнаружили возбудителя у блох, снятых с крыс в эндемичном очаге болезни в Балтиморе. В этом же году Г. Музер, М. Кастанеда, Г. Цинссер выделили риккетсии из мозга крыс.
Этиология. Возбудитель — Rickettsia mooseri (typhi) — относится к семейству Rickettsiaceae, роду Rickettsia, имеет кокковидную или палочковидную форму. По своим морфобиолсгическим свойствам сходен с R. prowazekii. К числу его особенностей следует отнести способность к интенсивному размножению в поражаемых клетках с образованием больших скоплений, замещающих разрушенную цитоплазму. По сравнению с R. prowazekii, R. typhi обладают меньшим полиморфизмом. Антигенные различия этих родственных видов микроорганизмов обусловлены типоспецифическим термолабильным антигеном, выявление которого лежит в основе их серологической дифференциации.
Эпидемиология. Тиф блошиный эндемический — зоонозный риккетсиоз с различными нетрансмиссивными механизмами заражения.
Основным естественным резервуаром возбудителя в природе являются грызуны — крысы, мыши и их эктопаразиты — блохи и гама-зовые клещи. В организме крыс риккетсии сохраняются до 16,5 мес, в организме мышей — свыше 3 мес. Кошки, поедая инфицированных грызунов, могут заражаться блошиным риккетсиозом, а также могут быть резевуаром R. felis. У грызунов R. typhi выделяются во внешнюю среду с мочой. В сухих фекалиях блох R. typhi сохраняются до 40 дней.
520
Основными переносчиками заболевания являются крысиные блохи — Xenopsylla cheopis, переночиком возбудителей могут служить человеческие блохи Pulex irritans. У зараженных блох риккетсии размножаются в кишечнике и выделяются с испражнениями. Трансовариальная передача R. typhi не установлена. В сухих фекалиях блох R. typhi сохраняются до 40 дней. Переносчиком возбудителей служит и крысиный клещ Bdelonyssus bacoti, у которого наблюдается трансовариальная передача риккетсий.
Заражение человека блошиным тифом обычно происходит алиментарным путем через продукты, загрязненные мочой инфицированных грызунов, при вдыхании воздуха, содержашего аэрозоль из инфицированных фекалий блох, при втирании в поврежденную кожу и слизистые оболочки инфицированных фекалий насекомых. Допускается возможность заражения человека при нападении гамазовых клещей, паразитирующих на грызунах. Трансмиссивной передачи человеку R. typhi при кровососании зараженных блох не происходит.
Среди людей тиф блошиный эндемический наблюдается круглогодично как спорадическое заболевание, с подъемом заболеваемости в летне-осеннее время. Заболеванию подвержены все возрастные группы. От человека к человеку возбудитель не передается.
Тиф блошиный эндемический широко распространен в странах с субтропическим и тропическим климатом, являясь частой причиной лихорадочных заболеваний в летний сезон (до 70 % в Таиланде и Камбодже).
Патогенез и патологоанатомическая картина. Сходством биологических свойств R. typhi и R. prowazekii, по-ви димому, объясняется общность патоморфологической картины и патогенеза блошиного и эпидемического сыпных тифов, в основе которых находится диссеминированный лимфоцитарный васкулит. При тяжелом поражении микрососу дистого русла может возникать гиповолемия. Ввиду редких летальных исходов патологическая анатомия тифа блошиного эндемического изучена недостаточно. Описаны интерстициальные нефрит, миокардит, пневмония, дистрофия печени.
У реконвалесцентов формируется стойкий иммунитет.
Клиническая картина. В течении болезни различают 4 периода: инкубационный (5—15 дней), начальный, разгара и реконвалесценции.
Начальный период болезни развивается обычно остро с появления головной боли, суставных и мышечных болей, озноба. Подъем температуры может быть быстрым или постепенным, достигая 38—40 °C к концу первой недели заболевания. Температурная реакция постоянного или ремиттирующего типов. У детей нередко температура повышается лишь в ночное время. Длительность лихорадки около 2 нед. Разрешение ее происходит путем ускоренного лизиса, нередко со значительными колебаниями температуры.
Сыпь, знаменующая разгар болезни, появляется чаще всего на 4—7-й день болезни (у */4 больных она отсутствует) и локализуется на груди, животе, лице, конечностях, ладонных и по
521
дошвенных поверхностях. Такая локализация сыпи отличает тиф блошиный эндемический от сыпного тифа эпидемического. Сыпь в начале болезни розеолезная или макулезная; диаметр элементов сыпи 2—5 мм. Позднее экзантема трансформируется в макулопапулезную или папулезную. Изредка наблюдаются единичные петехии. Сыпь сохраняется 7—10 дней и исчезает без пигментации в период реконвалесценции.
Нервная система у большинства больных поражается незначительно. Status typhosus, бред, менингеальные явления наблюдаются редко. Поражения сердечно-сосудистой системы проявляются артериальной гипотонией и наклонностью к брадикардии. Могут обнаруживаться явления бронхита. Печень и селезенка, как правило, не увеличены.
В гемограмме вначале определяется лейкопения, затем — лейкоцитоз с лимфоцитозом.
В редких случаях тяжелого течения болезни могут развиваться гиповолемия, признаки интерстициального нефрита, менингеальный синдром и иногда синдром полиорганной недостаточности. Рецидивы болезни не наблюдаются.
Прогноз. На фоне адекватной терапии благоприятный, без лечения могут наблюдаться летальные исходы.
Диагностика. Распознавание тифа блошиного эндемического основано на клинических, эпидемиологических и лабораторных данных. Диагностика осложняется большим сходством клинической симптоматики этого заболевания и легких форм современного тифа сыпного эпидемического. При клинической дифференциальной диагностике этих двух нозо-форм следует учитывать сроки возникновения, характер и локализацию сыпи: при блошином тифе возможны более позднее появление высыпаний розеолезно-папулезного характера и локализация их не только на коже туловища, но и на лице, ладонных и подошвенных поверхностях.
Достоверное распознавание блошиного тифа возможно только при лабораторном обследовании больных. Серологическая дифференциация возможна с конца первой недели заболевания при параллельной постановке ИФА, РИГА, РСК или РА с антигенами из R. typhi и R. prowazekii. Диагноз подтверждается при получении более высоких (в 2—8 раз) титров антител в реакции с антигеном из R. typhi, чем в реакции с антигеном из R. prowazekii. В ряде случаев изучается скроталь-ный феномен — риккетсиозный периорхит при внутрибрюшинном заражении самцов морских свинок кровью больного. Разработаны методы идентификации ДНК R. typhi и R. felis с помощью ПЦР в крови и тканях, иммуногистологические методы исследования кожных биоптатов.
Лечение. Лечение больных тифом блошиным эндемическим аналогично лечению больных тифом сыпным эпидемическим. Оптимальным препаратом является доксициклин по
522
0,1 г дважды в день. Применяются тетрациклин или левомицетин внутрь или парентерально; эффективны макролиды, кларитромицин и фторхинолоны. Лечение антибиотиками продолжается в течение всего лихорадочного периода и еще 2 сут после нормализации температуры.
Профилактика. Больной блошиным тифом незаразен для окружающих и обязательной госпитализации не подлежит. Профилактические мероприятия должны быть направлены на уничтожение источников инфекции — крыс, мышей и их эктопаразитов. Для этого производят дератизацию и дезинсекцию. К мерам профилактики относится и охрана пищевых продуктов от загрязнения выделениями грызунов.
Риккетсиоз клещевой североазиатский
Син.: клещевой риккетсиоз, клещевая сыпнотифозная лихорадка, клещевой тиф Востока, восточный сыпной тиф, клещевой сыпной тиф Сибири, североазиатский клещевой риккетсиоз
Риккетсиоз клещевой североазиатский (Ixodorickettsiosis asi-atica) — природно-очаговое заболевание с острой лихорадкой, характеризующееся доброкачественным течением с макулопапулезной сыпью, наличием первичного аффекта и регионарного лимфаденита.
Исторические сведения. Впервые описано Е. И. Миллем (1936) под названием «клещевая лихорадка Приморья», а Н. И. Антонов и А. Г. Найштат (1936—1937) его описали на Дальнем Востоке как «дальневосточную сыпную клещевую лихорадку».
В 1938—1940 гг. во время научных экспедиций под руководством М. К. Кронтовской и позднее Е. Н. Павловского и О. С. Коршуновой (1938) был выделен возбудитель из крови больного, из воспалительного очага на коже в месте укуса клеща, установлены эпидемиологические закономерности и клинические особенности инфекции.
Этиология. Возбудитель — Rickettsia sibirica — имеет сходство с другими риккетсиями, обладает выраженной оболснкой, размножается в цитоплазме и ядре пораженных клеток. Вирулентность отдельных штаммов различается.
Эпидемиология. Североазиатский клещевой риккетсиоз относится к природно-очаговым трансмиссивным инфекциям. Естественным резервуаром являются суслик, хомяк, лесные мыши, полевки и другие мелкие грызуны (около 30 видов), переносчики — иксодовые клещи Dermacentor, Haemaphysalis, Ixodes. Человек заражается через укус инфицированных клещей, в слюне которых содержатся риккетсии.
Как и все инфекционные заболевания, передающиеся членистоногими, клещевой риккетсиоз имеет сезонность распространения: максимальная заболеваемость наблюдается весной и в начале лета, это обусловлено периодом наибольшей активности клещей. Возмо
523
жен осенний подъем заболеваемости, его определяет вторая генерация членистоногих. Спорадические заболевания встречаются пре*-имущественно у работников сельского хозяйства.
Североазиатский клещевой риккетсиоз распространен от Урала до берегов Тихого океана, включая Дальний Восток, Забайкалье, Сибирь, Алтайский край, Казахстан, Киргизию, восточную часть Монголии, Армению.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Отличительная особенность этого риккетсиоза — возникновение в месте входных ворот инфекции первичного аффекта в виде воспалительной реакции кожных покровов с регионарным лимфаденитом. Отсюда риккетсии проникают в кровь, размножаются в эндотелии капилляров и после этого повторно выходят в кровь, обусловливая массивную риккетсиемию и эндотокси-немию, определяющие развитие клинической манифестации болезни. Локализация риккетсий во внутренних органах вызывает воспалительные изменения в микрососудах, при этом пролиферативные процессы преобладают над деструктивными. Отсутствием некроза сосудистой стенки объясняется более легкое, без осложнений течение заболевания по сравнению с эпидемическим сыпным тифом. После перенесенного заболевания формируется стойкий иммунитет.
Клиническая картина. В зависимости от выраженности интоксикационного синдрома различают стертые, легкие, средней тяжести и тяжелые формы болезни.
Инкубационный период длится 3—7 дней. Заболевание начинается остро, без продромального периода, появляется озноб, температура тела за короткий срок повы шается до 39— 40 °C, возникают недомогание, головная и мышечная боли, снижается аппетит. Без антибиотикотерапии лихорадка ре-миттирующего, реже постоянного типа заканчивается литиче-ски через 7—12 дней.
В конце инкубации в месте присасывания клеща (чаще — волосистая часть головы, шея, плечевой пояс) формируется первичный аффект, который представляет собой плотный инфильтрат диаметром 1—3 см, слегка болезненный при пальпации; в центре его располагается некротическая корочка темно-коричневого цвета, по периферии — красный ободок гиперемии. Характерен регионарный лимфаденит, лимфатические узлы умеренно болезненны, сохрани ются увеличенными в течение 2—3 нед и более.
При осмотре больного выявляются гиперемия и одутловатость лица, гиперемия слизистой оболочки мягкого неба, конъюнктивит и склерит. В связи с поражением нервной системы постоянны такие симптомы, как упорная, ино гда мучительная головная боль, боли в мышцах, пояснице, но в отличие от эпидемического сыпного тифа status typhosus не развивается.
524
Как проявление интоксикации развиваются брадикардия и артериальная гипотензия.
Характерное проявление болезни — сыпь, которая появляется на 3—5-й день заболевания. Обычно сыпь возникает вначале на туловище, а затем распространяется на конечности, где локализуется преимущественно на разгибательной поверхности и в окружности суставов. Элементы сыпи могут быть на лице, ладонях, подошвах. Сыпь характеризуется полиморфизмом — преимущественно розеолезно-папулезная, при тяжелом течении геморрагическая. К 12— 14-му дню от начала болезни сыпь постепенно угасает, сохраняясь дольше всего в области нижних конечностей и ягодиц. У реконвалесцентов на месте отдельных элементов сыпи может длительно сохраняться буроватая пигментация.
Специфические изменения органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, паренхиматозных органов, мочевыделительной системы нехарактерны. В анализе крови наблюдаются умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, лимфопения, увеличение СОЭ.
Прогноз доброкачественный, рецидивы не наблюдаются.
Диагностика. При распознавании североазиатского клещевого риккетсиоза помогает эпидемиологический анамнез — пребывание в очагах инфекции, характерная клиническая картина, но окончательно диагноз ставится по данным серологического исследования крови при помощи РСК с применением цельного антигена из R. sibirica (диагностические титры Г.40— 1:160) и РИГА (с высоким уровнем гемагглютининов — 1:800— 1:13 200). В последние годы широко внедряется ИФА.
Дифференциальная диагностика проводится с эпидемическим сыпным тифом, болезнью Брилла, эндемическим блошиным тифом и другими риккетсиозами из группы клещевой пятнистой лихорадки, геморрагическими лихорадками.
Лечение. Как и при всех риккетсиозах, успешно применяются антибиотики тетрациклинового ряда или левомицетин до 2—3-го дня апирексического периода. Наряду с антибиотиками применяются симптоматические средства.
Профилактика аналогична мероприятиям, проводимым при других клещевых риккетсиозах.
Цуцугамуши
Син.: японская речная лихорадка, сыпной тиф джунглей, кустарниковый тиф, тропический тиф, лихорадка кедани, малайский сельский тиф, scrub typhus, rural typhus
Цуцугамуши (Tsutsugamushi) — острый зоонозный трансмиссивный риккетсиоз, протекающий при наличии первичного аффекта, лихорадки и макулопапулезной сыпи.
525
Исторические сведения. Цуцугамуши известна в Китае и Японии с древнейших времен. Первое описание болезни принадлежит X. Ха-шимото (1810), использовавшему народный термин «tsutsugamushi» (клещевая болезнь). В 1905 г. Н. Хаяси описал возбудителей в тканях погибших от болезни людей, в 1923 г. он отнес возбудителей к риккетсиям. Подробное описание возбудителей под названием Rickettsia orientalis представлено М. Нагайо и соавт. (1930). Е. Н. Павловским в 1947—1948 гг. было высказано предположение о существовании очагов болезни в Приморье, что позднее было доказано С. М. Кулагиным, Г. П. Сомовым и др. (1963). Во время Второй мировой войны в англо-американских войсках, находившихся в Юго-Восточной Азии, эпидемия лихорадки цуцугамуши охватила около 18 000 человек.
Этиология. Возбудитель — Orientia tsutsugamushi s. Rickettsia orientalis, (R. Tsutsugamushi) — относится к семейству Rickettsiaceae, роду Rickettsia, включает серовары Gilliam, Karp, Kato, Fan и Schon и недавно описанный в Японии серовар Kuroki, в пределах которых выделяют антигенно различные штаммы риккетсий. Серовар Kato вызывает наиболее тяжелые формы болезни. Антигенные различия штаммов риккетсий учитываются при изготовлении вакцин.
О. tsutsugamushi имеют кокковидную или палочковидную форму и средние размеры (0,8—2) х (0,3—0,5) мкм, размножаются только в цитоплазме зараженных клеток, не проникая в ядро. Окрашиваются по Романовскому—Гимзе в темно-пурпурный цвет. Культивируются в желточных мешках куриных эмбрионов. Размножаются и длительно сохраняются в организме многих видов лабораторных животных.
О. tsutsugamushi быстро погибают при комнатной температуре; при вакуумном высушивании их инфекциозность снижается; длительно сохраняются в замороженном состоянии при —20—70 °C.
Эпидемиология. Цуцугамуши — природно-очаговый трансмиссивный риккетсиоз. Источником инфекции и резервуаром О. tsutsugamushi являются личинки более 15 видов краснотелковых клещей родов Leptotrombidium и Neotrombicula. У краснотелковых клещей отмечается трансовариальная и трансфазовая передача возбудителя. В природных очагах в процесс циркуляции риккетсий включаются мелкие грызуны, сумчатые и насекомоядные животные, которые служат прокормителями личинок краснотелковых клещей и временным резервуаром инфекции. Зараженность мелких млекопитающих О. tsutsugamushi составляет 17—60 %, что зависит от географического положения очагов, сезона года и других факторов. В связи с тем что личинки клещей распространяются в радиусе нескольких метров от мест выплода, в природных очагах формируются так называемые острова инфекции.
Трансмиссивный механизм заражения человека осуществляется в природных очагах болезни путем инокуляции О. tsutsugamushi при кровососании инфицированных личинок краснотелковых клещей.
Наряду с естественным, трансмиссивным инфицированием, наблюдаются случаи заражения О. tsutsugamushi при гемотрансфузиях от доноров с субклинической или латентной формами инфекции.
Сезонность заболеваемости цуцугамуши зависит от климатических условий в зонах природных очагов, но всегда совпадает с максимумом численности личинок краснотелковых клещей в том или ином очаге. В эндемических очагах возможны спорадическкие заболевания и эпидемические вспышки среди неиммунных контингентов.
526
Очаги цуцугамуши существуют в странах Центральной, Восточной и Юго-Восточной Азии, на островах и архипелагах юго-восточной части Тихого океана и юго-западной части Индийского океана, на северо-востоке Австралии. Природные очаги цуцугамуши были обнаружены в России (Приморье, Хабаровский край), в Таджикистане.
Патогенез и патологоанатомическая картина. На месте присасывания личинок краснотелковых клещей на коже образуется первичный аффект в виде инфильтрата с регионарным, а иногда и генерализованным лимфаденитом. Инокулирован-ные риккетсии из области входных ворот током крови разносятся по организму, обусловливая спе пифическую интоксикацию и полиорганную диссеминацию возбудителей. В основе патоморфологических изменений лежат сосудистые поражения, однако при цуцугамуши они носят более доброкачественный характер, чем при тифе сыпном эпидемическом. Наряду с мелкими сосудами часто поражаются крупные артерии и аорта. Сосудистые поражения приводят к дегенеративным процессам в различных тканях и органах. В сером веществе мозга и его оболочках обнаруживаются изменения, близкие к таковым при энцефалите и менингите, в сердце отмечаются признаки эндомиоперикардита, в легких — интерстициальная пневмония, в почках — гломерулонефрит.
У реконвалесцентов манифестных форм болезни развивается стойкий гомологичный иммунитет, в связи с чем возможны повторные заболевания, вызванные гетерологичными сероварами и штаммами О. tsutsugamushi.
Клиническая картина. Инкубационный период продолжается 5—21, в среднем 7—11 дней.
Клинические проявления болезни разнообразны. Кроме явно выраженных и тяжелых форм болезни, набл юдаются стертые, атипичные и субклинические формы.
Заболевание обычно развивается остро, иногда наблюдаются продромальные явления — недомогание, головная боль, потеря аппетита. Затем начинается озноб, сопровождаемый подъемом температуры. Ранний симптом болезни —гиперемия конъюнктив, нередко с геморрагиями, часто обнаруживаются одутловатость и гиперемия лица. Лихорадка достигает максимума на 3—4-й день болезни и длится 2—3 нед, заканчиваясь лизисом. Возможны повторные лихорадочные волны.
Характерный признак цуцугамуши — первичный аффект — возникает в начале лихорадочного периода на месте укуса клещей, чаще в складках кожи на закрытых участках тела (подмышечная область, туловище, промежность), иногда на руках и затылке. Возникающее в начале болезни уплотненное гипере-мированное пятно вскоре превращается в быстро изъязвля ю-щуюся везикулу, которая через 2—6 дней вскрывается с образованием язвы. Плоская язва диаметром 0,3—2 см окружена
527
зоной гиперемии и часто покрыта темной коркой — струпом. Как правило, первичный аффект безболезнен, не сопровождается зудом. Одновременно развивается выраженный регионарный лимфаденит, реже возникает генерализованная лимфаденопатия. Заживление язвы наблюдается обычно на 3-й неделе болезни. В ряде случаев первичный аффект отсутствует.
На 4—7-й день болезни появляется макулезная сыпь на туловище и конечностях (не захватывая ладонные и подошвенные поверхности), в дальнейшем она переходит в макулопапулезную, иногда геморрагическую. Размер пятен достигает 0,3—0,8 см. Через 5—6 дней сыпь исчезает бесследно или с легким шелушением.
Период высыпания сопровождается усилением признаков общетоксичского синдрома. Поражение сердечно-сосудистой системы при тяжелом течении болезни проявляется резкой тахикардией, артериальной гипотензией, В ряде случаев бывают сосудистый коллапс, тромбоз сосудов.
Тяжелые формы цуцугамуши часто протекают с выраженными симптомами поражения ЦНС в виде сильной головной боли, бессонницы, нервно-психических расстройств, наблюдаются признаки менингоэнцефалита. В цереброспинальной жидкости может выявляться невысокий лимфоцитарно-нейтрофильный плеоцитоз и незначительное увеличение содержания белка.
Довольно постоянны изменения органов дыхания: при легких формах развиваются бронхиты, при тяжелых — атипичная специфическая пневмония. Тяжелые формы цуцугамуши сопровождаются симптомами гепатита и нефрита. Иногда увеличивается селезенка.
Изменения в гемограмме больных не специфичны (лейкопения, сменяющаяся лимфоцитозом); в моче может выявляться преходящая протеинурия.
В период реконвалесценции могут возникать миокардит, нефрит, пневмонии и другие осложнения. У больных с дефицитом Г-6-ФД может развиться гемолиз.
Прогноз. У нелеченых больных летальность колеблется от 0,8 % (Пескадорские о-ва) до 60 % (Тайвань, Япония).
Диагностика. Клинический диагноз основывается на характерных проявлениях заболевания (первичный аффект, регионарный лимфаденит, лихорадка, распространенная экзантема) и эпидемиологических данных о пребывании пациента в эндемическом очаге, а также о полученных гемотрансфузиях.
Дифференциальный диагноз проводится с другими заболеваниями из группы клещевых пятнистых риккетсиозных лихорадок, а также с инфекционным мононуклеозом.
Диагноз подтверждается результатами лабораторных исследований. В первые дни заболевания с целью выделения О. tsutsugamushi кровью больных внутрибрюшинно заражают белых мышей.
528
В клинической практике применяют в основном серологические методы диагностики. Из них имеет значение реакция агглютинации Weil-Felix с Proteus ОХк, в которой у половины больных агглютинирующие антитела в диагностическом титре 1:80—1:160 выявляются с конца 2-й недели и в течение 5—6 нед. Применяется также РСК, диагностический титр — 1:20 и более, НРИФ с диагностическим титром > 1:200. Разработаны методы ИФА и PCR. При раннем начале антибио-тикотерапии серологические реакции могут быть отрицательными.
Лечение. Этиотропная терапия предусматривает использование препаратов из группы тетрациклина или левомицетина, как при других риккетсиозах. Как правило, на фоне лечения температура нормализуется в течение 48 ч. При устойчивости возбудителя эти препараты могут быть заменены ципрофлоксацином или спарфлоксацином, а также азитромицином. Препараты принимают в течение лихорадочного периода и 2 дней после нормализации температуры.
Профилактика. Профилактические мероприятия включают уничтожение клещей в очагах заболевания, применение защитной одежды, импрегнированной репеллентными веществами, уничтожение мелких грызунов.
Риск трансфузионного заражения значительно уменьшается при использовании гемофильтров 3-го поколения, задерживающих инфицированные мононуклеарные клетки донорской крови.
Разработана профилактическая вакцинация: по методу Смадела (1951) — введение живой ослабленной вакцины в сочетании с приемом тетрациклина, или с помощью разработанной в России Н. Г. Кекчеевой (1963) антибиовакцины.
Ку-лихорадка
Син.: коксиеллез, Ку-риккетсиоз, австралийский риккетсиоз-Ку, легочный тиф, пневмориккетсиоз, балканский грипп, среднеазиатская лихорадка, термезская лихорадка, болезнь скотобоев и др.
Ку-лихорадка (коксиеллез, Q-febris) — острый природноочаговый риккетсиоз с разнообразными механизмами заражения, проявляющийся лихорадкой и другими общетоксическими симптомами, развитием специфической пневмонии, поражением ЦНС и других систем организма, иногда протекающий в виде хронической инфекции.
Исторические сведения. В 1937 г. Е.Г. Деррик впервые описал клиническую картину нового заболевания, наблюдавшегося в 1933—
34. Шувалова
529
1935 гг. у 20 из 800 рабочих скотобоен и молочных ферм в Южном Я Квинсленде (Австралия). Ввиду отсутствия определенных специфи- Я ческих симптомов этого заболевания Е.Г. Деррик назвал его «Q-fe- Я ver» по начальной букве английского слова «query» — «неясный, не- Я определенный». В дальнейшем заболевание описывалось как квинс- Я лендская лихорадка по месту первичного его обнаружения.	>
В 1937 г. Е.Г. Деррик из крови больных Ку-лихорадкой выделил * возбудителя, которого Ф. Бернет и М. Фридман в 1939 г. отнесли к V группе риккетсий. По предложению Е.Г. Деррика в том же году воз-  будитель был назван Rickettsia burnetii. Независимо от австралийских  исследователей в 1938 г. Г. Девис и Г. Кокс в очаге пятнистой лихо- а радки Скалистых гор (США) из клещей выделили фильтрующийся  штамм риккетсий под названием Rickettsia diaporica, впоследствии !у оказавшийся идентичным R. burnetii. Возбудитель Ку-лихорадки был С отнесен к роду коксиелл (в честь американского ученого Н. R. Сох) | и назван Coxiella burnetii.	fi
Ку-лихорадка была описана И. А. Шифриным (1951) в республиках Средней Азии бывшего СССР под названием «термезская лихорадка». М. П. Чумаков (1953) установил, что выделенные от больных возбудители относятся к риккетсиям (R. burnetii).	*
Этиология. Возбудитель — Coxiella burnetii — относится к семейству Rickettsiaceae, роду Coxiella, является мелким грамотрицательным , микроорганизмом кокковидной, палочковидной, нитевидной формы и размером 0,25—1 мкм; мельчайшие формы возбудителя (около 30 нм) проходят через ультрафильтры. С. burnetii являются внутриклеточными паразитами, развиваясь в фаголизосомах, способны к образованию L-форм и споровых стадий. Культивируются в желточ-ных мешках развивающихся куриных эмбрионов, на культурах тка- '& ней, сывороточном агаре Тирода с тканевой пульпой. В отличие от ® других известных форм риккетсий С. burnetii не имеют общих анти- А! генов с Proteus ОХ.
Известны 2 фазы возбудителя: I фаза выявляется у больных людей ® и животных, II фаза формируется при пассажах I фазы коксиелл на куриных эмбрионах. В РСК антитела к антигенам I фазы обнаруживаются у реконвалесцентов, а антитела к антигенам II фазы — в ост- ; ром периоде Ку-лихорадки. В обеих фазах коксиелл различают | 6 штаммов.	i
Из лабораторных животных наиболее чувствительны к С. burnetii
морские свинки, заражение которых приводит к развитию у них генерализованной инфекции со значительным поражением внутренних органов.
С. burnetii отличаются относительно высокой устойчивостью к высушиванию, повышенной температуре, ультрафиолетовым лучам. < При комнатной температуре они сохраняются несколько месяцев, в | водопроводной воде остаются жизнеспособными до 160 дней, в мо- | локе— 125 дней, мясе —30 дней. С. burnetii погибают при воздействии 1 % раствора лизола и 5 % перекиси водорода, но устойчивы к ряду других дезинфектантов (в импрегнированной формалином тка- I ни они выживают в течение 4—5 мес).	|
Эпидемиология. Ку-лихорадка — природно-очаговый риккетсиоз с 1 многообразными, преимущественно нетрансмиссивными механизмами заражения. Известны два типа очагов Ку-лихорадки: природные, первичные и антропоургические, вторичные очаги.
В природных очагах резервуаром С. burnetii являются более чем
530
60 видов диких млекопитающих, 47 видов птиц, 70 видов клещей, преимущественно иксодовых, реже гамазовых и аргасовых. Клещи служат наиболее мощным резервуаром коксиелл вследствие способности к длительному носительству риккетсий (до 900 дней и более) и трансовариальной и трансфазовой передаче возбудителей. Клещи выделяют коксиеллы через слюнно-ротовой аппарат и с испражнениями. Циркуляция коксиелл в природных очагах осуществляется посредством трансмиссивного механизма при кровососании клещей, аэрозольным и фекально-оральным механизмами, через молоко и при поедании павших животных.
В антропоургических очагах в циркуляции С. burnetii участвуют домашние животные, которые могут заражаться в природных очагах и от больных сельскохозяйственных животных. Инфекция у скота часто протекает латентно, но могут наблюдаться пневмонии, бронхиты, риниты, конъюнктивиты, аборты. Больные Ку-лихорадкой домашние животные, особенно крупный и мелкий рогатый скот, выделяют возбудителя с экскрементами, молоком, а во время отелов и окотов — с плацентой и околоплодными водами.
Заражение человека происходит преимущественно от животных в антропоургических очагах аэрогенными (ингаляция инфицированной пыли или аэрозоля), алиментарными (употребление сырого молока или продуктов от инфицированных животных) и контактными (уход за больными животными, родовспоможение при отеле или окоте, разделка туш животных) путями.
Особую опасность для заражения человека представляет контакт с инфицированными домашними животными и продуктами животноводства. В большинстве случаев (до 70 %) заболеваемость людей коксиеллезом принимает черты профессиональной патологии у лиц, профессионально связанных с обработкой животноводческой продукции или постоянным уходом за сельскохозяйственными животными. О связи заболевания с определенными формами производственной деятельности свидетельствуют некоторые названия Ку-лихорадки, например «болезнь мясников», «лихорадка ско-тобоев».
Кроме производственно-профессиональных вспышек, не исключается возможность водных эпидемий Ку-лихорадки при инфицировании возбудителем источников водоснабжения. Известны случаи заражения людей во время купания в водоемах, загрязненных выделениями больных животных. Длительное сохранение риккетсий Бернета на различных объектах может послужить причиной возникновения эпидемических вспышек Ку-лихорадки в местностях, даже значительно удаленных от энзоотических очагов. В этих случаях жизнеспособные риккетсии могут быть завезены с животноводческим сырьем, мясо-молочными продуктами и т. д.
Трансмиссивная передача С. burnetii клещами человеку наблюдается крайне редко и не имеет большого эпидемиологического значения.
От больного Ку-лихорадкой возбудитель может выделиться с мокротой, но заражение здоровых лиц от больных отмечается крайне редко. Изредка наблюдается внутрилабораторное заражение С. burnetii. Описаны случаи трансфузионного заражения коксиеллезом. У пациентов с ВИЧ/СПИДом инфицированность С. burnetii в 13 раз превышает аналогичные показатели в здоровой популяции.
Ку-лихорадка обнаружена в странах всех континентов, она широко распространена в тропической зоне.
34*
531
Патогенез и патологоанатомическая картина. Входными воротами инфекции при Ку-лихорадке служат слизистые оболочки верхних дыхательных путей, пищеварительного тракта, а также поврежденные кожные покровы. На месте входных ворот воспалительная реакция не отмечается. Коксиеллы проникают в кровь (первичная риккетсиемия) и разносятся по всему организму (гематогенная диссеминация). Коксиеллы внедряются в клетки сосудистого эндотелия, макрофаги, гистиоциты и другие клетки системы мононуклеарных фагоцитов, вызывая их пролиферацию. Внутриклеточное размножение коксиелл приводит в дальнейшем к массивной риккетсие-мии, вызывающей общетоксический синдром и формирование полиорганных очагов инфекции. В последующем развиваются аллергическая перестройка и формирование иммунитета с элиминацией коксиелл.
Однако вследствие незавершенности фагоцитоза и способности С. burnetii к образованию L-форм во многих случаях наблюдается длительное персистирование коксиелл с развитием выраженных органных поражений (эндокардит, гепатит, артриты, тромбофлебиты и др.).
Патоморфологические изменения при Ку-лихорадке, изученные в небольшом числе наблюдений, характеризуются возникновением очагов пролиферации ретикулоэндотелия и дистрофических изменений во внутренних органах. В легких обнаруживаются очаги интерстициальной пневмонии, воспалительные очаги преимущественно вокруг бронхов и бронхиол в прикорневой зоне или в нижних долях. В очагах воспаления выявлена мононуклеарная инфильтрация стенок альвеол с геморрагической десквамацией. В печени выявляются очаги мо-нонуклеарной пролиферации и дистрофия гепатоцитов, в биоптатах печени С. burnetii можно обнаружить спустя много лет после перенесенной Ку-лихорадки. Отмечаются набухание канальцевого эпителия в почках, гиперплазия фолликулов селезенки, очаги продуктивного воспаления в ткани и оболочках головного мозга. Развитие панваскулита, наблюдаемого при других риккетсиозах, для коксиеллеза не характерно, при хроническом течении инфекции формируются специфические периваскулиты.
У большинства реконвалесцентов манифестных форм Ку-лихорадки формируется стойкий иммунитет, однако на фоне иммунной супрессии (прием глюкокортикостероидов, цитостатиков, радиационное облучение и т. д.) часто наблюдается персистирующая инфекция.
Клиническая картина. Ку-лихорадка отличается большим разнообразием форм и проявлений как по тяжести и длительности, так и по выраженности симптомов.
Различают острую, подострую и хроническую формы (легкая, средней тяжести и тяжелая), а также стертую и латентную
532
(инаппарантную) формы Ку-лихорадки. В зависимости от преобладающего синдрома описаны гриппоподобная, септическая, острая бронхопневмоническая, подострая легочная, нервная, ложнобруцеллезная, субфебрильная и другие формы болезни.
Инкубационный период длится в среднем 19—20 дней с возможными колебаниями от 3 до 32 дней.
В большинстве случаев заболевание протекает в острой форме и обычно начинается внезапно. Температура повышается в первые дни болезни до 39—40 °C и сопровождается ознобом. В некоторых случаях начало постепенное. Лихорадка носит постоянный или ремиттирующий характер. Продолжительность ее от нескольких дней до 2 нед и более. При хроническом течении болезни волнообразное повышение температуры может отмечаться в течение нескольких месяцев. Температура снижается чаще ступенеобразно, за 3—4 дня.
Лихорадка сопровождается сильной головной болью, мышечными болями (особенно в нижних конечностях), потерей аппетита, нередко потливостью, иногда тошнотой и рвотой. С первых дней болезни могут выявляться гиперемия и одутловатость лица, гиперемия слизистой оболочки ротоглотки и инъекция сосудов конъюнктивы. В редких случаях (не более 4 %) на 3—16-й день болезни может наблюдаться розеолезная сыпь. Закономерных и специфических изменений сердечнососудистой системы не наблюдается, имеются функциональная относительная брадикардия и артериальная гипотензия.
Поражение легких, по-видимому, развивается только при ингаляционном пути заражения и наблюдаются у 30—50 % больных с манифестным течением Ку-лихорадки. Клиническая симптоматика специфических пневмоний скудная: они проявляются непродуктивным кашлем, болями в груди и, как правило, обнаруживаются лишь рентгенологически. Изредка могут развиваться плевропневмония и плевральный экссудат. Обратное развитие пневмонических очагов происходит медленно (2—6 нед).
Специфические нарушения желудочно-кишечного тракта отсутствуют, однако у части больных отмечаются боли в животе, иногда симулирующие острый аппендицит. Печень и селезенка могут быть увеличены, нередко выявляется нарушение функциональных печеночных проб. Поражения мочеполовой системы проявляются непостоянной альбуминурией, цилиндрурией, иногда орхитами и эпидидимитами с благоприятным исходом.
У некоторых больных на фоне длительной рецидивирующей лихорадки выявляются поражения центральной и периферической нервной системы. В начале заболевания головные боли локализуются в лобной или затылочной областях, затем становятся диффузными и сохраняются на протяжении всей
533
болезни. Нередко наблюдаются ретроорбитальные боли, а также боли при движении глаз. Могут наблюдаться миалгии, артралгии, реже невралгии. Поражение нервной системы может проявляться и в виде заторможенности, сонливости или, наоборот, возбуждения, бессонницы, бреда. У ряда больных развивается серозный менингит с обнаружением в цереброспинальной жидкости С. burnetii. Иногда возникает коксиел-лезный энцефалит.
В крови обычно наблюдаются лейкопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, относительный лимфоцитоз и моно-цитоз. СОЭ увеличена или в пределах нормы.
Тяжесть течения Ку-лихорадки и клинические проявления болезни могут в значительной степени варьировать, что обусловлено не только индивидуальными особенностями больных, но и способом заражения и массивностью инфицирования.
Для подострой формы характерна длительная, до 3 мес, волнообразная лихорадка с умеренно выраженными симптомами интоксикации и органными поражениями.
Хроническая форма отличается торпидным течением (от 6 мес до 1—20 лет) с длительным субфебрилитетом и рецидивирующими органными поражениями (миокардиты, пневмонии, невриты, артриты и др.).
Наряду с типичными лихорадочными формами болезни может наблюдаться стертая форма, протекающая с небольшим недомоганием и субфебрильной температурой. Латентные и инаппарантные формы Ку-лихорадки выявляются лишь при серологическом обследовании.
Особое внимание привлекают персистирующие формы инфекции С. burnetii, первично проявляющиеся поражением сердца в виде миокардита и эндокардита (с преимущественным поражением аортального клапана, реже — митрального), перикардита, нередко требующих кардиохирургического лечения (протезирование клапанов или трансплантация сердца). У половины таких больных обычно наблюдается увеличение печени и селезенки, часто (20 %) отмечается зудящий дерматит вследствие специфического васкулита. При исследовании крови выявляются гипергаммаглобулинемия, анемия, лейкопения, тромбоцитопения и значительное увеличение СОЭ, гемокультура, как правило, отрицательная. Могут определяться гематурия и протеинурия.
Активизация персистирующей коксиеллезной инфекции может наступать во время беременности, при использовании имуносупрессоров, у реципиентов тканевых и органных трансплантатов, инфекции HIV. Описаны случаи постмортальной диагностики коксиеллезной инфекции, связанной с заражением при гемотрансфузиях.
Разнообразие вариантов развития инфекции С. burnetii де
534
лает оправданными предложения С. Ангелова (1953) и К. М. Лобана (1980) заменить название «Ку-лихрадка» на термин «коксиеллез».
Осложнения. В разгар Ку-лихорадки могут развиваться коллапс, сердечно-легочная недостаточность, миокардиты, перикардиты. В период угасания симптомов, преимущественно у иммунокомпрометированных пациентов и лиц пожилого возраста, отмечены сухие плевриты, инфаркты легких, тромбофлебиты, артриты, радикулиты, резидуальные парезы и сенсорные расстройства, остеомиелиты, орхиты и эпидидимиты и др. Описаны рецидивы болезни и повторные заболевания, которые могут возникать через несколько лет после первичной инфекции.
Прогноз. Острая форма Ку-лихорадки протекает доброкачественно, хотя астенический синдром и нетрудоспособность обычно продолжительны, летальность не превышает 1—2 %. Хроническая форма коксиеллезной инфекции может быть причиной гибели 60—65 % больных.
Диагностика. Клиническое распознавание Ку-лихорадки затруднено в связи с полиморфизмом симптомов. Необходима широкая дифференциальная диагностика с гриппом, сыпным и брюшным тифами, лептоспирозом, туляремией, малярией, бруцеллезом, орнитозом, острыми пневмониями, менингоэнцефалитами, сепсисом и инфекционными эндокардитами различной этиологии. В эпидемиологическом анамнезе наряду с профессиональными факторами необходимо учитывать данные о гемотрансфузиях.
Решающее значение в диагностике Ку-лихорадки имеют специфические лабораторные методы, которые включают выделение возбудителя и применение различных серологических реакций.
Материалами для выделения возбудителя являются кровь, моча, цереброспинальная жидкость, грудное молоко, мокрота. Для постановки биологической пробы используют морских свинок, белых мышей и хлопковых крыс. Чистые культуры выделяют путем введения в желточный мешок куриных эмбрионов исследуемого материала.
Наиболее проста, доступна, но не менее надежна серологическая диагностика Ку-лихорадки. Для этой цели применяют РСК, реакцию микроагглютинации, разработаны методы ПЦР, ИФА и микроиммунофлюоресценции. Положительные результаты РСК с антигеном II фазы С. burnetii (в титре 1:8— 1:16 и более) отмечаются с 10—12-го дня болезни и достигают максимального значения (4-кратное и более увеличение титра) на 3—4-й неделе от начала лихорадки. У реконвалесцентов в течение многих лет обнаруживаются комплементсвязываю-щие антитела к антигенам I фазы С. burnetii.
Более чувствительной является НРИФ, выявляющая в ост
535
ром периоде болезни антитела классов IgM к I и II фазам и IgG к II фазе коксиеллезного антигена. Высокие титры антител классов характерны для активизации хронических форм коксиеллезной инфекции.
У больных хроническими формами коксиеллеза обнаруживаются положительные результаты РСК с антигенами I фазы С. burnetii и высокие титры антител классов IgA и IgG к антигенам I фазы С. burnetii (>1:800) в реакции микроиммунофлюоресценции, которые заметно снижаются на фоне эффективной антибактериальной терапии. У иммунокомпрометированных пациентов (ВИЧ/СПИД, прием цитостатиков и иммуносупрессоров и т. д.) титр специфических IgG может оставаться низким (1:25 и более)
Лечение. Для этиотропной терапии используют производные тетрациклина (тетрациклин по 25—50 мг/кг/сут в 4 приема, доксициклин по 0,2 г/сут), левомицетин по 50—75 мг/кг/ сут в 4 приема. Эффективны фторхинолоны: ципрофлоксацин, офлоксацин и макролиды: эритромицин, спирамицин, рокситромицин и др. При тяжелом течении болезни дополнительно назначают рифампицин по 300 мг дважды в день. Антибиотики используют в течение 5—10 дней независимо от нормализации температуры, что предупреждает рецидив.
При персистирующих формах инфекции С. burnetii проводят длительное лечение (до 3 лет) доксициклином (100 мг дважды в день) в сочетании с рифампицином (по 300 мг однократно в день). Высокий эффект отмечен при сочетанном применении доксициклина и гидроксихинолина на протяжении 1,5 лет. Кардиохирургическое лечение возможно после антибиотикотерапии и снижения титра антител класса IgG менее 1:200 и класса IgA менее 1:50 к антигенам I фазы С. burnetii.
Профилактика. Основное значение имеют комплекс санитарно-ветеринарных гигиенических мероприятий, тщательная обработка мест содержания скота. Необходима дезинфекция мокроты (2 % раствором натрия гидрокаробоната), мочи и испражнений больных (хлорсодержащими препаратами), медицинскому персоналу рекомендуется использовать маски.
В неблагополучных регионах проводятся систематические обследования сельскохозяйственных животных. Важной является разработка мероприятий по истреблению клещей в природе и среди сельскохозяйственных животных. Инфицированные сельскохозяйственные животные требуют обособленного содержания. Вывоз скота из эпизоотичных по Ку-лихорадке регионов допускается только по согласованию с ветеринарными организациями. На мясокомбинатах и молочных заводах, на предприятиях, перерабатывающих сырье животного происхождения, профилактические мероприятия проводятся с учетом механизма распространения инфекции. Обязательна пол-
536
неценная термическая обработка мяса. Молоко употребляется в пищу только после кипячения.
Для специфической профилактики Ку-лихорадки у людей из групп повышенного риска профессионального заражения предложена живая аттенуированная вакцина. Вакцина применяется накожно, через 2 года проводится ревакцинация. Возможно использование ассоциированной бруцеллезной и кок-сиеллезной вакцины.
ТИФ ВОЗВРАТНЫЙ ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ
Син.: выйный возвратный тиф, возвратная лихорадка, возвратный спирохетоз
Тиф возвратный эпидемический (Typhus recurrens epidemi-cus) (эпидемический, европейский, возвратная лихорадка) — острый антропонозный трансмиссивный спирохетоз, протекающий с явлениями общей интоксикации, чередованием периодов лихорадки и апирексии.
Исторические сведения. Первое достоверное описание тифа возвратного эпидемического опубликовал Ратти (1739) под названием «пятидневной лихорадки с возвратами» по материалам вспышки, наблюдавшейся в Дублине (Ирландия). В 1868 г. прозектор Берлинского госпиталя О. Обермейер, исследуя кровь больного, открыл возбудителя болезни, отнесенного к спирохетам и названного Spirochaeta Obenneieri.
Видный русский инфекционист Г. Н. Минх путем самозаражения (1874) доказал контагиозность крови больных тифом возвратным эпидемическим и высказал предположение о возможности передачи возбудителя болезни кровососущими членистоногими. Опыт Г. Н. Минха дважды повторил И. И. Мечников (1881), заразив себя кровью больных. Он считал, что переносчиками возвратного тифа являются вши. В 1907—1914 гг. рядом исследователей в Индии (Ф. П. Макки) и Тунисе (Ш. Николь и Л. Блайрот) была окончательно установлена роль вшей в передаче возбудителя тифа возвратного эпидемического.
Этиология. Возбудитель — Borrelia recurrentis (Spirochaeta Ober-meieri), относится к роду Borrelia, семейству Spirochaetaceae. Длина боррелий колеблется в пределах 10—20 мкм, толщина— 0,2—0,5 мкм. Тело извитое, с утолщением на котах. Число витков от 5 до 10. Боррелии способны к поступательным, вращательным, сгибательным движениям. Грамотрицательны, хорошо окрашиваются анилиновыми красителями (метиленовый синий, фуксин идр.), при окраске по Романовскому—Гимзе приобретают сине-фиолетовый цвет.
Культивирование боррелий производится при ограниченном доступе воздуха на питательных средах, содержащих нативный белок. В последние годы для культивирования используются куриные эмбрионы. В. recurrentis, являясь облигатным паразитом, сохраняет жизнеспособность в организме человека, вшей и некоторых видов
537
животных. Вне организма боррелий выживают до 6—8 сут лишь в цитратной крови животных. Они крайне неустойчивы к воздействию факторов окружающей среды.
Эпидемиология. Тиф возвратный эпидемический — антропонозная трансмиссивная инфекция. Единственным источником инфекции служит лихорадящий больной человек в период боррелиемии. В межлихорадочный период заболевания человек эпидемической опасности не представляет.
Механизм заражения — кровяной трансмиссивный, реализуемый при кровососании вшей, преимущественно платяных (Pediculus humanus corporis), реже головных (Р. h. caputis), которые служат специфическими переносчиками боррелий. Боррелии вместе с кровью больного попадают в желудок вшей и к 5—6-му дню (иногда раньше) накапливаются в гемолимфе и лакунарных пространствах. В теле зараженных вшей боррелии сохраняются пожизненно. Заражение человека боррелиями происходит при расчесывании зудящей кожи в местах укуса насекомых, что приводит к нарушению целостности кожи и повреждению или раздавливанию вшей. Из поврежденных частей тела вшей истекает гемолимфа с возбудителем, и боррелии проникают в организм человека через мелкие ранки на коже.
Описаны случаи внутрилабораторного инфицирования при попадании боррелий на слизистые оболочки глаза и заражения врачей, оперировавших больных возвратным тифом.
Восприимчивость людей к этой инфекции абсолютная. Максимальная заболеваемость во время эпидемии отмечается в зимне-весеннее время года. При этом большую роль играют социальные бедствия, неудовлетворительные санитарные условия, скученность населения. Заболеваемость резко возрастает во время войн. Отдельные очаги тифа возвратного эпидемического все еще сохраняются в некоторых странах Азии, Африки и Америки.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Проникшие в организм боррелии интенсивно размножа ются в клетках СМФ, через несколько суток поступают в кровь, вызывая боррелиемию. Часть боррелий в крови разрушается с освобождением эндотоксинов, которые вызыва ют синдром специфической интоксикации в виде приступов лихорадки и приводят к нарушению проницаемости сосудов. Токсическое поражение центральной и вегетативной нервной системы проявляется в виде неврологических и менингеальных симптомов. Возникающая в периоды лихорадочных приступов тахикардия обусловлена раздражением симпатических отделов нервной системы.
Во время первого приступа в крови обнаруживаются антитела (агглютинины, лизины, тромбоцитобарины), под воздействием которых образуются агрегаты из боррелий, нагруженных тромбоцитами; последние задерживаются в капиллярах внутренних органов, где подвергаются фагоцитозу и лизису. Этим обусловливаются кризис и окончание приступа.
Часть боррелий сохраняется в ЦНС и костном моз ге, в период апирексии размножается, образуя ре цидивную расу воз
538
будителя с новыми антигенными свойствами, отличающимися от таковых исходной расы, вызвавшей предшествующий приступ. Вновь возникающая раса возбудителя, поступая в кровь, обусловливает развитие последующего приступа. С каждым новым приступом в организме накапливаются антитела, специфичные по отношению к нескольким расам боррелий, происходит нарастание иммунитета. Выздоровление наступает в случае возвращения возбудителя к исходной расе, которая подавляется иммунными механизмами. Периодизацию приступов и апирексии при возвратном тифе объясняют цикличностью развития боррелий. Видимые формы спирохет вызывают приступ, а невидимые — свойственны периоду апирексии.
Патологические изменения наиболее четко выражены в селезенке, печени, костном мозге. Селезенка иногда увеличена в 5—6 раз. Капсула уплотнена, на ней бывают разрывы и фибринозные наложения. Пульпа селезенки переполнена кровью, в ней определяются многочисленные милиарные геморрагические некрозы, а иногда и инфаркты. В очагах некроза обнаруживаются боррелии.
Печень увеличена, в ее паренхиме располагаются милиарные некротические очаги. Мелкие очаги некроза имеются и в костном мозге. В почках отмечается картина паренхиматозного нефрита с поражением эпителиальных клеток извитых канальцев.
В сердечной мышце выявляются изменения дистрофического характера. В паренхиме миокарда, нервных узлах и эндокарде возникают мелкие очаги поражения, вплоть до некроза.
В головном мозге отмечаются кровоизлияния, периваскулярные инфильтраты, набухание нервных клеток, вакуолизация протоплазмы. Наибольшие изменения имеются в стволовой части и оболочках мозга.
Иммунитет после перенесенного заболевания нестойкий, отмечаются повторные заражения.
Клиническая картина. Инкубационный период варьирует от 3 до 14 дней (чаще 7—8 дней). Для клинической картины болезни характерно чередование лихорадочных приступов с периодами апирексии (рис. 35).
Обычно заболевание начинается внезапно с кратковременного озноба, который сменяется жаром и подъемом температуры тела, достигающей к концу первых суток 39—40 °C. С повышением температуры тела возникают мучительные головные и мышечные боли, ведущие к бессоннице. Особенно сильные боли отмечаются в икроножных мышцах, пальпация которых становится болезненной. Боли выявляются также по ходу нервов и в области суставов. Аппетит у больных отсутствует; бывают тошнота, рвота, понос. Язык сухой, покрыт белым или желтоватым налетом. Тупые боли, возникающие в
539
Рис. 35. Возвратный тиф: основные проявления и температурные кривые при: А—возвратном тифе эпидемическом; Б —возвратном тифе эндемическом.
первые дни болезни в левом подреберье, обусловлены увеличением селезенки. Одновременно часто увеличивается печень, может развиваться желтуха.
540
Первый приступ продолжается чаще всего 5—8 дней. Затем следует безлихорадочный период длительностью 7—14 дней; за ним возникают приступы лихорадки с безлихорадочными интервалами. Количество лихорадочных приступов не более пяти. Каждый последующий рецидивный приступ короче предыдущего, а период апирексии, наоборот, продолжительнее. К концу приступа в течение 4—6 ч происходит критическое снижение температуры тела с обильным потоотделением. В безлихорадочном периоде болевые симптомы становятся умеренными, сохраняется общая слабость. В ряде случаев падению температуры тела предшествует предкритический подъем ее с ухудшением общего состояния больного, усилением болей и появлением тахикардии. При первом лихорадочном приступе температурная кривая всегда постоянного типа; при повторных приступах она может быть постоянной, ремитти-рующей и неправильной.
Во время приступов отмечаются гиперемия лица, конъюнктив, инъекция сосудов склер. Сыпь для возвратного типа нехарактерна, но иногда на коже появляются высыпания в виде розеол, петехий, крупнопятнистых элементов. К концу приступа определяется желтушность кожи и склер.
Характерны относительная тахикардия, глухость сердечных тонов, снижение АД. Частота пульса достигает 140—150 ударов в минуту. Органы дыхания вовлекаются в патологический процесс чаще при осложнениях вторичной инфекцией. Отмечаются бронхиты, пневмонии, сухие плевриты. Болезненность селезенки обусловлена переполнением ее кровью, продолжительная болезненность обусловлена развитием периспленита, а иногда и инфаркта.
Нарушения нервной системы связаны с тропизмом борре-лий к нервной ткани и вызываются как самими боррелиями, так и продуктами их жизнедеятельности. На высоте приступа больных беспокоят упорные головные боли, головокружения, миалгии, невралгия, реже артралгия. В большинстве случаев ясное сознание сохраняется на протяжении всего заболевания. Описаны случаи менингеальной формы тифа возвратного эпидемического с комплексом типичных для нее клинических симптомов (головная боль, ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского, повышение сухожильных рефлексов). Цереброспинальная жидкость вытекает под повышенным давлением, в ней выявляются гиперпротеи-норрагия и плеоцитоз.
В крови наблюдаются лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом нейтрофилов влево, анэозинофилия, повышение СОЭ. При большой продолжительности приступов и рецидивов развивается гипохромная анемия. Число тромбоцитов во время приступа снижается иногда до очень низкого уровня и повышается в период апирексии.
541
В моче обнаруживаются протеинурия, выщелоченные эритроциты, лейкоцитурия, небольшое количество гиалиновых цилиндров. Во время приступов выявляется олигурия с высокой относительной плотностью, после кризиса — полиурия с низкой относительной плотностью мочи.
По клиническому течению тиф возвратный эпидемический подразделяется на стертые, легкие, средней тяжести и тяжелые формы.
Осложнения. К грозным осложнениям возвратного тифа относится разрыв селезенки, переполненной кровью. Для спасения жизни больного требуется срочное оперативное вмешательство. Серьезным осложнением является паратифобацил-лез, вызываемый присоединением к основной инфекции сальмонелл паратифа. Паратифобациллез может протекать по тифозному и септическому варианту. Тифоидный вариант развивается в конце приступа после критического падения температуры тела. Температура тела поднимается вновь до высоких цифр, усиливаются головные, мышечные и суставные боли. Возникают профузные поносы (холероподобные или геморрагические). Лицо приобретает желтушный или землистый оттенок. Появляются кожные геморрагии. Пульс замедляется. Больные постепенно впадают в состояние прострации или возбуждения с бредом. Септический вариант дополнительно сопровождается развитием пиемических очагов.
Из осложнений, обусловленных присоединением гноеродной микрофлоры, наблюдаются пневмонии, плевриты, абсцессы селезенки, флегмоны. Отмечены поражения глаз (ириты, иридоциклиты), ушей (отиты), суставов, хрящей. Бывают носовые кровотечения, требующие хирургической тампонады носа.
Прогноз. Летальность при тифе возвратном эпидемическом на фоне антибиотикотерапии снизилась до 1 %.
Диагностика. Клиническая диагностика тифа возвратного эпидемического основана на приступообразном развитии лихорадки с ознобами и критическом ее падении через несколько дней с обильным потоотделением, наличии характерных головных, мышечных, невралгических болей, субиктеричности склер, болезненных гепато- и спленомегалии, тахикардии. Повторные приступы облегчают диагностику болезни.
Тиф возвратный эпидемический необходимо дифференцировать от малярии, крупозной пневмонии, лептоспироза, ти-фов брюшного и сыпного эпидемического, клещевых боррелиозов, сепсиса.
Специфическая диагностика основана на обнаружении боррелий при микроскопии взятых во время приступа мазка и толстой капли крови, окрашенных по Романовскому—Гимзе, по негативному методу Бурри (смешивание крови с китайской тушью), при микроскопии висячей капли крови в темном по
542
ле микроскопа. Для обнаружения боррелий в крови или мазках-отпечатках из органов используют метод серебрения. В ряде случаев для обнаружения боррелий в периферической крови используют метод обогащения венозной крови.
Серологическая диагностика тифа возвратного эпидемического проводится с помощью РСК.
Для дифференциальной диагностики В. recurrentis и возбудителей тифа возвратного эндемического используют биологическую пробу на морских свинках, которые легко заражаются последними, но резистентны к В. recurrentis.
Лечение. Этиотропная терапия проводится антибиотиками: пенициллином, эритромицином, тетрациклином, доксициклином или левомицетином. Лечение больных пенициллином в суточной дозе 2 млн ЕД внутримышечно в течение 7 дней купирует приступ и предупреждает рецидивы. Перорально применяют эритромицин, доксициклин, тетрациклин, левомицетин в течение 7 дней.
Этиотропное лечение сочетается с патогенетической и симптоматической терапией. Разрыв селезенки требует срочного оперативного вмешательства.
Профилактика. Больные тифом возвратным эпидемическим и лица, подозрительные на это заболевание, подлежат срочной госпитализации. В очаге инфекции проводится дезинсекция (лизолом, фенолом). Вещи больных подвергаются камерной дезинсекции.
За контактными лицами устанавливается наблюдение с ежедневной термометрией в течение 25 дней после госпитализации больных. В целях борьбы с педикулезом в очагах инфекции по эпидемиологическим показаниям проводится санитарная обработка населения.
ТИФ ВОЗВРАТНЫЙ ЭНДЕМИЧЕСКИЙ
Син.: клещевой возвратный тиф, клещевой боррелиоз, клещевая возвратная лихорадка, американский возвратный тиф, африканский возвратный тиф
Тиф возвратный эндемический (Typhus recurrens endemi-cus) — острое облигатно-трансмиссивное заболевание зон теплого климата, протекающее в виде лихорадочных приступов, чередующихся с периодами апирексии.
Исторические сведения. Более 100 лет назад появились первые сообщения Д. Ливингстона (1857) о связи рецидивирующего лихорадочного заболевания людей в Южной Африке с укусами домовых клещей.
В 1904 г. Ф. Росс и А. Милне обнаружили спирохеты в крови
543
сельских жителей Уганды, заболевших возвратной лихорадкой после укуса клещей орнитсдорин.
В 1912 г. врач П. И. Вознесенский в Ардебиле (Иран) наблюдал лихорадочное заболевание русских солдат, связанное с укусами клещей, обитающих в домах. В мазках крови этих больных Е. П. Джунковский обнаружил новый вид возбудителя и описал его под названием Spirochaeta persica. В последующем случаи заболевания «персидской возвратной лихорадкой» также у солдат русской армии в Иране были описаны Е. И. Марциновским (1921).
В. И. Магнитский (1923) установил наличие местных заболеваний клещевым боррелиозом в Восточной Бухаре, а Н. И. Латышев (1926) в опыте самозаражения доказал роль клещей орнитодорин в передаче возбудителя. И. А. Москвин (1928) в Ленинграде с терапевтической целью воспроизвел клещевой боррелиоз у 3 больных прогрессивным параличом после кормления на них инфицированных клещей Omi-thodoros papilipes и предложил использовать морскую свинку в качестве экспериментальной модели клещевого боррелиоза.
Этиология. Возбудители тифа возвратного эндемического (более 30 близких видов) относятся к роду Borrelia, семейству Spirochaetace-ае и различаются по серологическим реакциям, степени специфической адаптации к определенным видам клещей орнитодорин и патогенности для разных видов лабораторных животных.
Боррелии имеют вид штопорообразной, заостренной на концах спирали с 12 витками и более. Размеры боррелий (8—50) х (0,25— 0,4) мкм. Размножаются поперечным делением. В лабораторных условиях поддерживаются в организме клещей орнитодорин, морских свинок, кроликов, белых мышей и др. Возможно культивирование боррелий на искусственных питательных средах (среда Аристовского и Гельтцера).
Эпидемиология. Тиф возвратный эндемический — природно-очаговый трансмиссивный спирохетоз. Основными резервуарами и переносчиками возбудителей являются клещи семейства аргазид, подсемейства орнитодорин, рода Ornithodoros.
Известны природные и антропоургические очаги тифа возвратного эндемического. В природных очагах циркуляция боррелий происходит между клещами и их прокормителями — дикими млекопитающими, птицами и рептилиями. В антропоургических очагах в цепь циркуляции включаются человек и домашние животные. Механизм заражения — трансмиссивный, реализуемый при кровососании инфицированных клещей орнитодорин.
Вместе с инфицированной кровью хозяина боррелии попадают в кишечник клеща, здесь большая часть их погибает, а единичные экземпляры проникают через стенку кишечника в полость тела переносчика, где через 3—4 мес обнаруживаются в значительном количестве в гемолимфе. С током гемолимфы боррелии заносятся в слюнные, половые железы, нервные узлы и другие внутренние органы. С проникновением боррелий в слюнные железы клещ приобретает способность передавать их в течение дальнейшей жизни. Некоторые виды клещей орнитодорин, питаясь на хозяине, выделяют коксаль-ную жидкость, которая при содержании в ней боррелий может вызвать инфицирование. У инфицированных самок орнитодорин установлена трансовариальная и трансфазовая передача боррелий, в связи с чем им принадлежит роль естественного резервуара боррелий.
Орнитодорины распространены в зонах жаркого, субтропического
544
и умеренного климата с жарким летом. Они встречаются в пустынях, полупустынях, предгорных районах и горах на высоте до 3000 м. Обитают в биотопах закрытого типа: норах диких животных, гнездах птиц, пещерах, трещинах скал, под камнями и т. д. На свою добычу нападают в темное время суток или днем в затемненных местах. Длительность жизни отдельных видов может достигать 6—10 и даже 20— 25 лет. Выявлена способность клещей к длительному 5—10-летнему голоданию без утраты ими боррелий.
Заболевание отличается весенне-летней сезонностью, что связано с максимальной активностью клещей-переносчиков в теплое время года. Единичные заболевания возможны и в зимние месяцы. Основной контингент больных составляют приезжие. Местное население обычно переносит заболевание в раннем детстве, приобретая резистентность к последующему инфицированию.
В государствах Центральной Азии, южных районах Киргизии и Казахстана переносчиком В. sogdiana является клещ О. tholozani. Этот вид широко распространен не только в дикой природе, но и в населенных пунктах, заселяя хозяйственные строения, глинобитные дома. Обитание его в селениях привело к формированию антропоургических очагов эндемического возвратного тифа, которые представляют большую эпидемиологическую опасность.
Все другие виды орнитодорин, служащие переносчиками возбудителя инфекции, обитают главным образом в норах и убежищах диких животных, питаясь кровью последних. Однако основной переносчик инфекции A. asperus в Закавказье, на Северном Кавказе, в Херсонской и Николаевской областях Украины в своем распространении может заходить и в населенные пункты, нападать на домашних животных, но в жилье человека и хозяйственных строениях не обнаруживается. Заболевания людей, обусловленные нападением норовых орнитодорин, носят спорадический характер.
Количество клещей, естественно зараженных боррелиями, в разных местах одного и того же очага болезни подвержено значительным колебаниям. В одних местах зараженность достигает 10—25 %, в других клещи оказываются свободными от боррелий.
Очаги эндемического возвратного тифа известны на юге Киргизии и Казахстана, в Закавказье, на Северном Кавказе и в южных областях Украины. Природные и антропоургические очаги данного заболевания имеются во многих странах Южной Европы, на Ближнем и Среднем Востоке, в Африке, в Америке.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Сходны с таковыми при тифе возвратном эпидемическом.
Ввиду редких летальных исходов патологоанатомические изменения изучались главным образом на морских свинках. У подопытных животных боррелиоз сопровождается выраженными воспалительными изменениями стенок кровеносных сосудов внутренних органов, кровоизлияниями в брюшную полость, под плевру и эндокард.
По современным представлениям, прочный иммунитет вырабатывается только к гомологическому штамму возбудителя. Более вирулентные штаммы боррелий одного и того же вида могут вызвать реинфекцию.
35. Шувалова
545
Клиническая картина. На месте укуса клеща всегда отмечается первичный аффект в виде точечного кровоизлияния и мелкой папулы, окруженной геморрагическим ободком.
Инкубационный период продолжается 6—10 дней. Продромальные явления бывают редко. Чаще заболевание возникает внезапно и состоит в чередовании приступов лихорадки с периодами апирексии (см. рис. 35). Во время приступа температура тела поднимается до 39—40 °C. Появляются озноб, головные и мышечные боли, бессонница, исчезает аппетит. Больные проявляют беспокойство, иногда бредят. Лицо гипереми-ровано, с желтушным оттенком. Пульс учащен.
Первый приступ длится от нескольких часов до 2—6 дней, заканчивается критическим падением температуры тела и интенсивным потоотделением. Через 1—8 дней развивается второй приступ длительностью от 4—8 ч до 4—8 сут. За ним следуют дальнейшие рецидивные приступы, количество которых достигает 8—10 и более. Продолжительность повторных приступов сокращается, а безлихорадочные интервалы между ними удлиняются. Болезнь длится 1 —2 мес и более.
Во время приступов отмечаются приглушение сердечных тонов, умеренная тахикардия или относительная брадикардия. Иногда наблюдаются бронхиты и бронхопневмонии. Язык обложен. Отмечаются боли в животе, явления энтероколита. Печень незначительно увеличена, уплотнена, но обычно безболезненна при пальпации. Селезенка увеличивается, ее край на 1—2 см выступает из подреберья.
В анализе крови отмечаются умеренная гипохромная анемия, лейкоцитоз, лимфоцитоз, моноцитоз, эозинопения, СОЭ повышена до 40—60 мм/ч. В моче обнаруживаются белок и единичные цилиндры.
Отмечены легкие формы заболевания и бессимптомное носительство боррелий.
Прогноз. Как правило, болезнь завершается полным выздоровлением. Летальные исходы наблюдаются редко (менее 10 %) и обычно связаны с кровоизлияниями в желудочки и ткань головного мозга.
Диагностика. Существенное значение при распознавании тифа возвратного эндемического имеют данные эпидемиологического анамнеза. У больных тщательно осматривают поверхность тела в поисках следов возможного укуса клещей.
Для подтверждения диагноза кровь, взятую во время приступа и в периоде апирексии, исследуют на наличие боррелий по той же методике, что и при тифе возвратном эпидемическом. Биологический метод диагностики состоит в заражении морских свинок или белых мышей кровью больного, которую в объеме 0,5—1 мл вводят внутрибрюшинно, наносят на слизистую оболочку носа или конъюнктиву. Через 2—5 дней кровь зараженных животных исследуют на боррелии.
546
Лечение. Наибольшей терапевтической активностью обладает доксицилин 200 мг однократно, тетрациклин по 0,25 г 4 раза в день в виде двух недельных курсов с интервалом в 1 нед.
Профилактика. В очагах заболевания проводится комплекс мероприятий по борьбе с клещами орнитодоринами и принимаются меры по защите людей от их нападения. Для уничтожения клещей в жилищных и хозяйственных строениях применяют акарицидные препараты. При посещении заброшенных строений, развалин, пещер, скальных навесов рекомендуется надевать комбинезоны, пропитанные репеллентными веществами. Необходимо избегать ночлега в глинобитных домах, пещерах и других местах, подозрительных на наличие клещей. Радикальными профилактическими мероприятиями являются освоение территорий под сельскохозяйственные культуры, замена глинобитных строений современными с соблюдением санитарно-технических правил, систематическая борьба с грызунами.
БОЛЕЗНЬ ЛАЙМА (БОРРЕЛИОЗ СИСТЕМНЫЙ КЛЕЩЕВОЙ)
Син.: хроническая мигрирующая эритема, клещевая эритема, Лайм-боррелиоз
Болезнь Лайма (боррелиоз системный клещевой) — природно-очаговая трансмиссивная инфекция, отличающаяся полиморфизмом клинических проявлений, протекающая стадийно, как правило, с первичным аффектом — эритемой, признаками поражения центральной и периферической нервной системы, сердца и крупных суставов.
Исторические сведения. Разнообразные клинические проявления клещевого боррелиоза были описаны в виде самостоятельных заболеваний или синдромов неясной этиологии (хроническая мигрирующая эритема, эритема Афцелиуса, хронический атрофический акродерматит, лимфоцитарный менингорадикулоневрит Баннварта, кольцевая мигрирующая эритема и др.). Изучение заболевания как нозологической формы началось с 1975 г., когда А. Стиир описал воспалительную артропатию, связанную с нападением иксодовых клещей, у жителей города Лайма штата Коннектикут (США). По названию места, где проводились исследования, заболевание получило название болезнь Лайма. В 1982 г. У. Бургдорфер выделил от больного болезнью Лайма и из клещей Ixodes dammini боррелий. Возбудитель болезни Лайма, обладающий характеристиками, присущими трепонемам и боррелиям, в 1984 г. отнесен к боррелиям и получил название Borrelia buigdoiferi. Совершенствование методов специфической диагностики позволило выявить аналогичные заболевания в других странах, в том числе в России. В 1991 г. инфекция включена в официальный перечень нозологических форм, имеющихся в России, под названием «клещевой боррелиоз (болезгь Лайма)».
35'
547
Этиология. Возбудитель относится к семейству Spirochaetaceae, роду Borrelia. Borrelia burgdorferi — грамотрицательная подвижная бактерия размером (4—30) * (0,3—1) мкм, морфологически сходная с трепонемами, представляет собой извитую спираль.
В настоящее время различают более 10 геновидов, относящихся к группе Borrelia burgdorferi sensu lato, причем доказана роль 3 из них в патологии человека: Borrelia burgdorferi, Borrelia garinii и Borrelia afzelii. Все известные штаммы независимо от источника выделения и географического происхождения морфологически и иммунологически связаны.
Боррелии имеют группы антигенов: поверхностные, жгутиковый и цитоплазматический. Поверхностные антигены отличаются значительной вариабельностью. Белки, находящиеся на внешней оболочке, определяют видовую принадлежность возбудителя и являются основными иммуногенами. Многие антигенные детерминанты внешней оболочки сходны у боррелий разных видов и некоторых других бактерий, что объясняет возможность перекреста иммунологических реакций.
Боррелии требовательны к условиям культивирования и растут лишь на специальных обогащенных питательных средах. Оптимальная температура роста 33—37 °C. Боррелии для существования нуждаются в организме хозяина, причем только внутриклеточное их паразитирование способно обеспечить длительное персистирование, так как собственный метаболизм микроорганизмов весьма ограничен и недостаточен. Наиболее успешно они культивируются в организме монгольских хомячков.
Боррелии, выращенные на питательных средах, хорошо сохраняются несколько лет при низких температурах (—70—90 °C). Инактивирующее действие на них оказывают стандартные дезинфицирующие средства, УФО.
Эпидемиология. Системный клещевой боррелиоз — природноочаговая трансмиссивная инфекция. Естественным резервуаром боррелий являются мелкие и крупные дикие животные (грызуны, сумчатые, олени, птицы и др.), а также в значительно меньшей степени некоторые домашние животные (собаки, овцы, крупный рогатый скот). Существенная роль как резервуара инфекции принадлежит переносчикам — иксодовым клещам.
Механизм заражения — трансмиссивный, через присасывание ик-содовых клещей: Ixodes ricinus (лесной), I. persulcatus (таежный), I. scapularis (пастбищный), естественная инфицированность которых достигает 10—70 %. У части клещей возможна трансовариальная передача боррелий. Заражение человека происходит при инокуляции боррелий со слюной клеща при кровососании. Возможно инфицирование при раздавливании клеща или втирании испражнений клеща при расчесах в поврежденную кожу. Доказана возможность трансплацентарной передачи инфекции от матери к плоду.
Заражение происходит, как правило, в летний период года (май-август). Сезонность этой инфекции связана с периодами активности переносчиков.
Восприимчивость людей к этому боррелиозу высокая, в эндемичных районах серопозитивные лица составляют до 40 % населения. Заражение происходит при посещении леса или лесопарковой зоны городов. Болеют обычно люди активного возраста, чаще мужчины 20—50 лет, занятые работой в лесной местности (охотники, звероло
548
вы, животноводы и др.), а также туристы и горожане, занимающиеся сбором грибов и ягод.
Болезнь регистрируется в Северной Америке, Европе, Азии и Австралии. В России эндемичными считаются обширные регионы — Северо-Западный, Уральский, Западно-Сибирский и Дальневосточный. Отмечается большое сходство в эпидемиологии клещевого боррелиоза и клещевого энцефалита с общими ареалами их распространения. По уровню ежегодной заболеваемости клещевой боррелиоз занимает одно из первых мест среди природно-очаговых инфекций.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Заражение человека болезнью Лайма происходит при нападении инфицированных иксодовых клещей. В месте присасывания клеща в ответ на инокуляцию боррелий развивается первичный аффект — воспалительно-аллергические изменения кожи с локальной персистенцией в ней возбудителя, приводящие к возникновению своеобразной, характерной для этого заболевания эритемы. Фаза локал ьной инфекции — первая фаза заболевания — может быть продолжительной и сопровождается выраженной сенсибилизацией организма к боррелиям. Она отличается преобладанием местных проявлений и не сопровождается существенным нарушением состояния больного. Вместе с тем длительное время находящиеся в коже боррелии не обеспечивают достаточное антигенное раздражение, что приводит к замедленному формированию иммунного ответа. При благоприятных условиях (своевременной антибактериал ьной терапии) инфекция может завершиться на этой стадии.
При прогрессировании болезни происходит гематогенное или лимфогенное диссеминирование боррелий от места внедрения на другие участки кожи (с образованием дочерних эритем), в различные органы и ткани. Возможен периневрал ь-ный путь распространения возбудителя с вовлечением в патологический процесс нервной системы. Стадия диссеминации боррелий соответствует второй фазе заболевания. Генерализация инфекции сопровождается лихорадкой, общей интоксикацией и проявлениями органных поражений. В этот период, наряду с гуморальным (длительная выработка специфических IgM и IgG) и клеточным иммунным ответом, часто формируются гипериммунные реакции, инициирующие и поддерживающие воспалительные изменения в органах и тканях. В крови значительно повышается количество циркулирующих иммунных комплексов, иммунные комплексы обнаружива ют-ся в разных тканях, активируя в них воспаление. В ответ на повреждающее действие различных стимулов формируются лимфоплазматические инфильтраты в коже, подкожной клетчатке, лимфатических узлах, селезенке, периферических ганглиях, мозге. Липополисахариды, входящие в состав боррелий, вызывают воспаление в суставах, сопровождающееся деструкцией хряща, резорбцией кости.
549
Боррелии в течение длительного времени могут сохраняться внутриклеточно в различных тканях организма. В синовиальной, цереброспинальной жидкости, пораженных участках кожи их удается обнаружить через годы или даже десятилетия после инфицирования.
Заболевание может длительно протекать в латентной фазе, но при этом сохраняется опасность манифестации инфекции. Стадия органных поражений — третья фаза инфекции — является результатом длительного патологического воздействия возбудителей и иммунопатологических реакций на органы и системы. В патогенезе хронического течения болезни Лайма имеют значение замедленный и недостаточный иммунный ответ, связанный с поздней и слабо выраженной боррелиемией, возможность внутриклеточного персистирования возбудителя, а также развитие различных аутоиммунных реакций.
При боррелиозе формируется нестерильный иммунитет. Возможна реинфекция.
Клиническая картина. Системный клещевой боррелиоз характеризуется многообразными клиническими проявлениями в виде распространенной кольцевидной эритемы, лихорадки и умеренно выраженной интоксикации, неврологических и кардиальных расстройств и в позднем периоде — артритов со склонностью к рецидивирующему и хроническому течению (рис. 36).
Инкубационный период продолжается 3—32 дня. Выделяют ранний и поздний периоды болезни. Поздний период соответствует манифестации хронической инфекции.
Первая стадия раннего периода соответствует локальной инфекции. На месте присасывания клеща (чаще кожа в области шеи, талии, ягодиц, бедер), появляется пятно или папула, размеры которой постепенно увеличиваются по периферии (диаметр 3—68 см), что объясняет термин «мигрирующая» эритема. Пятно имеет яркий и приподнятый наружный край (рис. 37; см. цв. вклейку), причем постепенно центральная его часть бледнеет, иногда приобретает синюшный оттенок, что делает пятно похожим на кольцо («кольцевая» эритема). В коже в области эритемы можно обнаружить боррелий, часть из них попадают в регионарные лимфатические узлы, которые реагируют воспалением без лимфангита и становятся барьером в дальнейшем распространении возбудителя.
Возникновение эритемы сопровождается местными неприятными ощущениями, возможно, болями и зудом. Эритема наблюдается у большинства больных (70 %), служит важным диагностическим признаком болезни Лайма, но не является обязательной. Без лечения эритема сохраняется 2—3 нед, затем исчезает. Возможно длительное ее сохранение, а также возникновение очагов воспаления кожи на других участках,
550
I <раза Первичный аркрент
i- Пальцевидная эритема
Регионарный лимфаденит
Кардиопатия
П фаза Серозный ней ин гит
Энцефалит
Ш фаза Рртриты крупных составов
Рис. 36. Системный клещевой боррелиоз: основные проявления и температурная кривая.
не связанных с местом присасывания клеща, т. е. первичным аффектом — вторичные (дочерние) эритемы, вследствие лимфогенного или гематогенного распространения боррелий.
Наряду с эритемой — кардинальным симптомом первой стадии заболевания, у больных имеется умеренно выраженный синдром общей интоксикации — недомогание, головная боль, общая слабость, а также лихорадка (2—7 дней).
Вторая стадия раннего периода болезни Лайма отличается разнообразием симптоматики, что обусловлено диссе-минацией боррелий в различные органы и ткани. При этом можно выделить наиболее типичные синдромы — менингеальный, неврологический, кардиальный. Чаще признаки второй стадии регистрируются на 4— 5-й неделе заболевания (от 2-й
551
до 21-й недели), продолжаются в течение одного или нескольких месяцев.
Неврологические нарушения проявляются в виде серозного менингита с длительно сохраняющимся лимфоцитарным плеоцитозом и повышением уровня белка в цереброспинальной жидкости. Характерны повышение температуры тела, головная боль, боли при движении глазных яблок, рвота, повышение чувствительности к различным раздражителям (световым, звуковым). Выявляются ригидность затылочных мышц, другие оболочечные симптомы, снижение брюшных рефлексов.
Типичны умеренно выраженные признаки энцефалита или энцефаломиелита с пара- и тетрапарезами, парезов лицевого, глазодвигательных (у 50 % больных) и других черепных нервов. Часто наблюдаются невралгии, признаки полирадикуло-неврита. Наряду с нарушением ритма сна, снижением памяти, повышенной возбудимостью, тревожностью, эмоциональной лабильностью у больных могут быть обнаружены парестезии (онемение и покалывание) в области иннервации черепных нервов. Возможны кратковременные нарушения зрения и слуха, корешковые расстройства с нарушением чувствительности и двигательные нарушения, боли по ходу нервов, слабость групп мышц и снижение рефлексов.
Одним из проявлений системного клещевого боррелиоза является описанный Баннвартом в Западной Европе лимфоцитарный менингорадикулоневрит. Он характеризуется возникновением болевого синдрома (длительностью 2—10 нед) в месте присасывания клеща. Боли обычно появляются после угасания эритемы, одновременно с нарушением чувствительной и двигательной функций корешков спинальных нервов шейно-грудного отдела спинного мозга, развитием менингита с выраженным лимфоцитарным плеоцитозом. На фоне адекватной терапии неврологические симптомы обычно полностью регрессируют.
Кардиальные нарушения возникают обычно на 5-й неделе болезни, характеризуются нарушением атриовентрикулярной проводимости, тахи- или брадикардией, а также признаками миокардита и изредка — перикардита, которые сохраняются в течение 6 нед.
На этой стадии больные периодически отмечают боли в мышцах, костях, суставах. Признаков воспаления суставов не бывает. У ряда больных возникает ирит или иридоциклит.
Симптомы второй стадии могут появиться без предшествующей эритемы (безэритемная форма болезни Лайма), что значительно затрудняет ее клиническую диагностику.
Поздний период системного клещевого боррелиоза проявляется в сроки от нескольких месяцев до нескольких лет от начала заболевания, после фазы латентного течения инфекции и
552
соответствует хронической форме заболевания. Возможно непрерывное или рецидивирующее течение инфекции с периодами ремиссии разной продолжительности. Наиболее типичны синдромы поражения суставов, нервной системы, кожи, сердца.
При болезни Лайма нарушаются функции преимущественно крупных суставов — коленных и локтевых, реже мелких — межфаланговых, височно-нижнечелюстных. Характерны признаки воспаления — отечность и болезненность в области суставов; кожа обычно не гиперемирована. Артриты склонны к рецидивирующему течению.
Хронические неврологические нарушения сохраняются несколько лет и проявляются в виде энцефалита, полиневропатии. Описан хронический энцефаломиелит как осложнение нейроборрелиоза. Признаки поражения ЦНС при нейроборрелиозе могут быть различные — от астеновегетативного синдрома до психических нарушений, энцефалопатии, при поражении черепных нервов — в виде стойких нарушений функции зрения, слуха, глотания.
Поражения кожи в поздний период болезни Лайма могут быть изолированными или сочетаться с изменениями других органов и систем. К ним относятся лимфаденоз кожи Бефвер-Штедта (син. лимфоцитома), хронический атрофический акродерматит, склеродермоподобные нарушения.
При хроническом течении заболевания возможно развитие миокардита, панкардита.
Наряду с манифестными возможны субклинические — бессимптомные формы инфекции.
Прогноз. Благоприятный, несмотря на возможность длительного течения болезни.
Диагностика. Диагноз устанавливается на основании выявления у больного, подвергшегося нападению клеща, лихорадочной реакции, кольцевидной мигрирующей эритемы с последующим возникновением неврологических, кардиальных или суставных нарушений. Клиническая диагностика особенно затруднена при безэритемных формах заболевания, при их выявлении важную роль играют данные эпидемиологического анамнеза и результаты лабораторного обследования. При стандартных лабораторных исследованиях у части больных выявляются лейкоцитоз в периферической крови, нередко повышение СОЭ.
Культуры боррелий от больного человека выделяются с трудом (из цереброспинальной или синовиальной жидкости, крови) и лишь при условии забора материала на ранних стадиях заболевания до начала антибактериальной терапии. Этот метод мало пригоден для практики.
В последнее время получил применение метод ПЦР-диаг-ностики, с помощью которого удается определить наличие
553
ДНК боррелий в различных биологических материалах: био-птате кожи, цереброспинальной и синовиальной жидкости, крови уже на ранних сроках заболевания, а также осуществлять контроль за эффективностью проводимой терапии.
Наибольшее распространение получила серологическая диагностика, направленная на определение наличия и концентрации специфических антител.
Широко применяется в практике метод ИФА с определением специфических IgM и IgG и реакция непрямой иммунофлюоресценции (НРИФ). Диагностический титр антител в НРИФ — 1:40 и выше, после первичного заражения выявляется в крови больных сравнительно поздно, как правило, не ранее 15—18-х суток от первых клинических проявлений. Высокой чувствительностью и специфичностью отличается метод иммунного блоттинга, позволяющий определить наличие специфических антител к определенным белкам возбудителя.
У 5—10 % больных болезнью Лайма антитела к боррелиям в диагностически значимых титрах не выявляются, что соответствует так называемым серонегативным формам заболевания.
Для определения инфицированности боррелиями используют метод темнопольной микроскопии и ПЦР.
Дифференциальный диагноз проводят с аллергическим дерматитом, эризипелоидом, коллагенозами, менингеальной формой клещевого энцефалита (последний может сочетаться с системным клещевым боррелиозом), серозными менингитами различной этиологии.
Лечение. Этиотропная терапия проводится с применением различных антибиотиков, выбор которых, а также дозы и схемы назначения зависят от формы и стадии заболевания. На первой стадии заболевания при наличии эритемы без признаков органных поражений применяют пероральные препараты тетрациклинового ряда (доксициклин по 0,1 г 2 раза в день в течение 10—14 дней), полусинтетические аминопенициллины (амоксиклав по 0,375 г 3 раза в день, 10 дней, амоксициллин). При наличии у больных признаков поражения нервной системы, сердца, суставов и др. целесообразно парентеральное применение препаратов пенициллинового ряда и цефалоспоринов второго и третьего поколений: бензилпенициллин по 500 тыс. ЕД 8 раз в сутки внутримышечно (при менингите — до 16—24 млн. ЕД в сутки) в течение 14 дней; цефтриаксон (роцефин, лендацин и др.) 1,0—2,0 г в сутки внутримышечно или внутривенно в течение 14 дней. При хронической форме инфекции препаратами выбора являются цефалоспорины третьего поколения (роцефин) и пенициллин, причем курс лечения продолжается 14—28 дней.
По показаниям применяют анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, диклофенак, 554
ортофен и др.) или глюкокортикостероиды, дезинтоксикаци-онные и диуретические средства.
Профилактика. Применяют индивидуальные средства зашиты от нападения клещей, проводят акарицидные мероприятия. Эффективны методы санитарного просвещения населения. Уменьшить риск заболевания может своевременно проведенное превентивное антибактериальное лечение. В первые 5 дней после нападения инфицированного клеща назначают доксициклин внутрь в дозе 0,1 г в сутки, или амоксиклав по 0,375 г 3 раза в сутки в течение 5 дней, или бициллин-3 однократно в дозе 2,4 млн. ЕД внутримышечно. Проводятся клинические испытания рекомбинантных вакцин для специфической профилактики.
ЧУМА
Чума (Pestis) — острая трансмиссивная природно-очаговая болезнь, протекающая с резко выраженным синдромом интоксикации и поражением кожи, лимфатических узлов, легких и других органов, склонностью к септическому течению.
Ввиду возможности эпидемического и пандемического распространения относится к группе инфекций, на которые распространяются Международные медико-санитарные правила.
Исторические сведения. Эпидемии чумы были известны в глубокой древности, задолго до нашей эры. Название болезни (от арабского «джумма» — боб) обусловлено частым и характерным ее симптомом — увеличением воспаленных лимфатгнеских узлов, напоминающих по внешнему виду бобы. Нередко чума принимала характер пандемий, уносивших миллионы человеческих жизней, вызывая опустошение значительных территорий. В истории человечества известны три пандемии чумы. Первая пандемия (527—580 гг.) вошла в летопись под названием «юстинианова чума». Она началась в Египте, распространилась на портовые города Средиземноморья и другие страны Ближнего Востока и проникла в Европу. Во время этой пандемии погибло около 100 млн. человек. Вторая пандемия, получившая название «Великая», или «Черная смерть», началась в 1334 г. в Китае и охватила затем Индию, Африку и Европу, вызвав гибель более 50 млн. человек. В 1364 г. чума из Азии проникла в Россию. В 1368 г. в Венеции впервые были применены противотумные карантинные мероприятия.
Третья пандемия чумы началась в 1894 г. в Кантоне и Гонконге, где привела к гибели более 100 тыс. человек. В последующие 10 лет чума охватила множество портовых городов всех континентов мира, вызвав гибель более 87 млн. человек.
В ходе третьей пандемии чумы были сделаны крупные открытия. В 1894 г. А. Йерсен выделил возбудителя инфекции из трупов погибших от чумы людей и крыс. Была установлена возможность передачи
555
инфекции от больных крыс к здоровым и от крыс к человеку блохами-эктопаразитами грызунов. Д. К. Заболотный (1912) выявил природную очаговость чумы. Проведение научно обоснованных противочумных мероприятий в XX в. обеспечило заметное снижение заболеваемости чумой в мире, однако случаи заболевания постоянно регистрируются в природных очагах.
Этиология. Возбудитель — Yersinia pestis — относится к роду Yersinia. Представляет собой неподвижную овоидную палочку размерами (1,5—2) х (0,5—0,7) мкм. Описан полиморфизм возбудителей чумы с появлением удлиненных, зернистых, нитевидных и фильтрующихся форм.
Возбудитель чумы не образует спор, имеет капсулу, грамотрицате-лен, легко окрашивается анилиновыми красителями (более интенсивно на концах — биполярное окрашивание). Y. pestis — факультативный анаэроб. Хорошо растет на обычных питательных средах (мясопептонных).
Y. pestis образуют эндо- и экзотоксины, содержат термостабильный соматический, термолабильный капсульный и другие (всего 20) антигены. Соматический антиген Y. pestis идентичен антигенам других иерсиний; капсульный антиген специфичен для вирулентных штаммов бактерий, обладает иммуногенной активностью. Возбудитель является факультативным внутриклеточным паразитом.
Устойчивость Y. pestis вне организма к воздействию факторов среды неравнозначна. Понижение температуры увеличивает сроки выживания бактерий, на пищевых продуктах и предметах обихода они сохраняются до 3 мес, в гное из бубонов — 40 дней, в мокроте — 1 мес и более. В почве и норах грызунов возбудитель может сохраняться месяцами, в блохах и клещах — более года. При температуре 55“С они погибают через 10—15 мин, при 100°C — спустя несколько секунд. Обычные дезинфекционные средства в рабочих концентрациях, антибиотики (стрептомицин, тетрациклин, левомицетин) оказывают губительное действие на Y. pestis.
Эпидемиология. Чума — природно-очаговый трансмиссивный зооноз. Выделяют природные, первичные («дикая чума»), и антропоур-гические, вторичные, очаги чумы. Природные очаги связаны с дикими грызунами, являющимися естественными резервуарами Y. pestis, и их эктопаразитами — блохами, и существуют независимо от деятельности человека в зоне степей, полупустынь и пустынь.
Выявлено около 300 видов и подвидов диких грызунов — носителей возбудителей чумы в природных очагах. Основная роль в хранении возбудителя чумы принадлежит сусликам, суркам, тарбаганам, песчанкам, полевкам.
В антропоургических очагах чумы основными резервуарами и источниками инфекции являются грызуны: серая крыса, или пасюк, черная крыса и рыжая крыса, а также домашние животные — верблюды. Специфическими переносчиками возбудителей чумы являются блохи, паразитирующие на грызунах.
Интенсивное заражение блох происходит в период выраженной бактериемии перед гибелью грызунов. Инфицированная блоха становится заразной только после размножения чумных бактерий в ее преджелудке, где микроорганизмы образуют студенистую массу, заполняющую просвет преджелудка («чумной блок»). При кровососа-нии бактерии силой обратного толчка возвращаются («отрыгиваются») в ранку на месте укуса блохи.
556
Заражение человека чумой происходит несколькими путями: трансмиссивным (преимущественно через укус инфицированных блох), контактно-бытовым (при снятии шкурок с зараженных промысловых грызунов или разделке туши верблюда), пищевым (при употреблении в пищу обсемененных чумными бактериями продуктов), воздушно-капельным (при контакте с больным легочной формой чумы).
Восприимчивость людей к чуме очень высокая. В очагах с умеренным климатом заболевания регистрируются преимущественно в летне-осенний период, в очагах с жарким климатом — весной, в странах тропического климата сезонность не выражена. Эпидемии чумы обычно следуют за эпизоотиями инфекции среди грызунов. Заболевания чаще регистрируются среди лиц, занимающихся промыслом грызунов, разделкой туш верблюдов.
Эпидемиологическое значение больных людей неоднозначно. Наиболее опасными являются больные легочной формой чумы. Распространение чумных бактерий воздушно-капельным путем придает инфекции эпидемический характер. Больные другими формами чумы могут представлять значительную опасность при наличии достаточной популяции блох.
В последнее время чума регистрируется в ряде стран Азии (Вьетнам, Китай, Мьянма), Африки (Ангола, Зимбабве, Кения, Конго, Лесото, Ливия, Мадагаскар, Мозамбик, Намибия, Танзания, Уганда, ЮАР) и Америки (Боливия, Бразилия, Перу, США, Эквадор), где ежегодно наблюдались десятки и даже сотни случаев болезни.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Внедрение возбудителя происходит через ранку в месте укуса блохи или через слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта, дыхательной системы, глаз. В месте внедрения возбудителя, как правило, изменения отсутствуют, однако возможно возникновение на коже первичного аффекта с воспалением и изъязвлением, накоплением возбудителя (кожная форма). С током лимфы Y. pestis заносятся в ближай шие регионарные лимфатические узлы, где размножаются и накапливаются. Макрофаги лимфатических узлов фагоцитируют возбудитель, но незавершенный фагоцитоз обеспечивает возможность внутриклеточного паразитирования и размножения бактерий. В лимфатических узлах развивается серозно- геморрагическое воспаление с некрозом лимфоидной ткани, они увеличиваются в размерах, возникает периаденит, узлы образуют воспалительный конгломерат (бубон). Прорыв возбудителя в кровь приводит к бактериемии, эндотоксинемии и диссеминации в различные органы, лимфатические узлы, удаленные от входных ворот инфекции (полиаденит). Размножение возбудителей во вторичных очагах поддерживает бактериемию и эндотоксинемию. Генерализация инфекции приводит к развитию септической формы с возникновением метастатических очагов практически во всех внутренних органах, включая легкие (вторичнолегочная форма). Возможно развитие первичной септической формы, при которой отсутствует заметная реак ция регионар
557
ных лимфатических узлов на внедрение микроба и заболевание начинается бурно с бактериемии, эндотоксинемии. При воздушно-капельном заражении может возникнуть первичная легочная форма чумы, которая отличается тяжелым течением, развитием пневмонии с серозно-геморрагическим воспалением и некротическим компонентом.
Эндотоксинемия инициирует каскад реакций, приводящих к инфекционно-токсическому шоку. В патогенезе чумы важное значение придается поражению кровеносных сосудов, развитию диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.
Патологоанатомические исследования подтверждают признаки геморрагической септицемии. Увеличенные и спаянные лимфатические узлы имеют очаги некроза и кровоизлияний, содержат огромное количество возбудителей чумы. Характерны обширные множественные кровоизлияния в кожу, слизистые и серозные оболочки, поражение кровеносных сосудов, стенки которых инфильтрированы клеточными элементами с серозным пропитыванием и некрозом всех слоев. Определяется увеличение селезенки и печени, значительные дистрофические и некробиотические изменения органов.
В легких выявляется лобулярная или сливная бронхопневмония с обильным серозно-геморрагическим экссудатом. Токсическое поражение эндотелия сосудов и сдавление их межальвеолярным экссудатом способствуют быстрому развитию некроза легочной ткани. Описанные изменения в легких могут явиться как результатом первичного поражения, так и следствием генерализации процесса при других клинических вариантах чумы (вторичная легочная чума).
Врожденный иммунитет к чуме отсутствует. Перенесенное заболевание оставляет прочный иммунитет, повторные случаи болезни редки.
Клиническая картина. В настоящее время в соответствии с классификацией Г. П. Руднева (1970) выделяют несколько клинических форм чумы. Различают преимущественно локальные формы: кожная, бубонная, кожно-бубонная; генерализованные формы внутренне диссеминированные — первично-септическая, вторично-септическая; внешне диссеминированные формы — первично-легочная, вторично-легочная.
Описаны легкие, субклинические формы чумы.
Инкубационный период продолжается от 3 до 6 дней, у вакцинированных лиц до 10 дней. Как правило, заболевание независимо от клинической формы начинается внезапно, без продромального периода, с резкого озноба и повышения температуры тела до 39—40 °C и выше. Основные проявления болезни определяются выраженным синдромом интоксикации. Больные испытывают мучительную головную боль, часто сопровождающуюся тошнотой и рвотой, мышечные боли, чувст
558
во разбитости, нередко страх. Лицо больного обычно гипере-мировано, вначале одутловатое, затем осунувшееся, с цианотичным оттенком, темными кругами под глазами. Губы сухие. При тяжелом течении болезни появляется выражение невыносимого страдания и ужаса. Кожа сухая и горячая, кровоизлияния в виде петехий и экхимозов быстро приобретают темно-багровый оттенок. На слизистой оболочке рта нередко выявляются геморрагии, язвы. Язык отечен, сухой, дрожащий, покрыт густым белым налетом («натерт мелом»).
Рано выявляется поражение сердечно-сосудистой системы: тахикардия (до 120—160 ударов в минуту), сдабое наполнение пульса, аритмия; тоны сердца приглушены, резко снижается АД. Появляются цианоз и одышка.
Токсическое поражение нервной системы выражено в различной степени: у одних больных оно проявляется бессонницей, оглушенностью, заторможенностью, у других — возбуждением, бредом, галлюцинациями, беспокойством, суетливостью, стремлением убежать. Отмечаются невнятная, смазанная, сбивчивая речь, шатающаяся походка, нарушение координации движений. Живот обычно вздут, болезненный, селезенка, а нередко и печень увеличены. У больных тяжелой формой чумы отмечаются кровавая или цвета кофейной гущи рвота, жидкий стул со слизью и кровью.
Наряду с общими проявлениями чумы развиваются симптомы, присущие различным формам болезни.
Наиболее частая бубонная форма чумы (80—90 % случаев) имеет выраженный отличительный признак заболевания — бубон. Бубон представляет собой резко болезненное увеличение лимфатических узлов, ближайших к месту внедрения возбудителя. В месте появления бубона возникает сильная боль, даже в покое, которая увеличивается при движении, что заставляет больного принимать вынужденные позы (согнутая нога, шея, отведенная в сторону рука). Бубон состоит из одного или конгломерата нескольких лимфатических узлов, неподвижных, спаянных с подкожной клетчаткой. Определяется опухолевидное образование плотной консистенции диаметром от 1 до 10 см, резко болезненное.
Кожа над бубоном напряжена, лоснится, ярко гиперемиро-вана. Лимфангиты обычно отсутствуют. Из-за периаденита контуры бубона сглажены, что является одним из важных диагностических признаков. На 6—8-й день болезни интоксикация несколько уменьшается. Бубон приобретает тестоватую консистенцию, кожа над ним становится багрово-синюшной, истончается. В центре бубона появляется флюктуация, и на 8—12-й день болезни бубон вскрывается с выделением серозно-гнойной жидкости с примесью крови, содержащей большое количество возбудителей (рис. 38; см. цв. вклейку). Изъязвление бубона может приводить к образованию длительно
559
не заживающих фистул, а с присоединением вторичной инфекции — к обширным аденофлегмонам. Гнойные язвы отличаются упорным течением, медленным заживлением с разрастанием грануляционной ткани и рубцеванием. В случае доброкачественного течения болезни на 6—8-й день воспалительные изменения в бубоне уменьшаются, и в дальнейшем может наступить его медленное полное рассасывание или склерозирование.
Чаще встречаются паховые и бедренные первичные бубоны (55 % случаев), более редко — подмышечные, шейные, околоушные. Бубон, как правило, бывает один, но могут развиваться два и более бубонов. По тяжести клинического течения первое место занимают шейные бубоны, затем — подмышечные и паховые. Наибольшую опасность представляют подмышечные бубоны, часто влекущие за собой развитие вторичной легочной чумы.
В конце эпидемической вспышки чумы могут отмечаться легкие бубонные формы болезни, при которых интоксикация выражена умеренно или отсутствует, увеличенные лимфатические узлы малоболезненны и бубоны быстро рассасываются.
Кожная форма встречается редко и обычно переходит в кожно-бубонную. В месте проникновения возбудителя возникает пятно, последовательно превращающееся в папулу, везикулу и пустулу. Последняя резко болезненна при надавливании, наполнена кровянисто-гнойным, иногда черноватым содержимым с большим количеством чумных бактерий. Окружающие участки кожи ярко гиперемированы (с багровым оттенком), инфильтрированы и приподняты над уровнем здоровой кожи — так называемый багровый вал. В дальнейшем пустула изъязвляется. Язва болезненна, ее дно инфильтрировано, желтоватого цвета, со временем покрывается темным струпом, что напоминает кожные поражения при сибирской язве (pestis anthracicus). В редких случаях на коже возникает резко болезненный первичный чумной карбункул. Чумные кожные язвы характеризуются длительным течением и медленным заживлением с образованием рубца.
Вторичные кожные изменения в виде геморрагических высыпаний, буллезных образований, вторичных гематогенных пустул и карбункулов могут наблюдаться при любой клинической форме чумы. Кожная форма чумы, как правило, сочетается с бубонной {кожно-бубонная форма).
Первично-септическая форма встречается редко. При ней отсутствуют предшествующие поражения кожи, лимфатических узлов и легких. Развивается бурно после короткого инкубационного периода (от нескольких часов до 1—2 сут), с быстрой диссеминацией возбудителя, поражением различных систем организма. Ведущими проявлениями болезни служат синдром интоксикации, нарушения сердечно-сосудистой дея
560
тельности, расстройства нервной системы и геморрагический синдром.
Внезапно больной ощущает озноб, сильные головную и мышечные боли, резко повышается температура тела, появляются возбуждение, бред, возможны признаки менингоэцефа-лита. Массивный геморрагический синдром проявляется носовыми, легочными, желудочно-кишечными кровотечениями, гематурией, кровоизлияниями в кожные и слизистые покровы. Нередко отмечаются обильный жидкий стул, многократная рвота, боли в животе. Увеличены печень и селезенка. Состояние больного прогрессивно ухудшается, развивается ИТШ, кома. Болезнь продолжается 1—3 дня, случаи выздоровления редки.
Вторично-септическая форма осложняет другие клинические формы инфекции, чаще бубонную чуму. Протекает при явлениях тяжелой интоксикации организма, с возникновением вторичных очагов инфекции, признаками геморрагической септицемии. Сходна с первично-септической формой.
Первично-легочная форма. Наиболее грозная и эпидемиологически крайне опасная форма болезни. Выделяют три основных периода болезни: начальный (лихорадочного возбуждения), разгара болезни и сопорозный (терминальный).
Начальный период отличается разнообразием клинических проявлений. Болезнь начинается внезапно с появления резкого озноба, повышения температуры тела до 39—40 °C и рвоты (нередко повторной). Больные возбуждены, жалуются на головные и мышечные боли. К концу первых суток болезни появляются режущие боли в груди, тахикардия, одышка. Кашель сопровождается выделением мокроты, количество которой значительно варьирует (от нескольких плевков при «сухой» чумной пневмонии до большой массы при «обильной влажной» форме). По мере развития болезни характер мокроты изменяется. Вначале она пенистая, прозрачная, стекловидная, затем становится кровянистой и, наконец, кровавой (в атипичных случаях может быть ржавая мокрота). Характерным признаком легочной формы чумы является жидкая консистенция мокроты. С мокротой выделяется огромное количество чумных бактерий. Аускультативные данные весьма скудны, не соответствуют общему тяжелому состоянию больных.
Период разгара болезни продолжается от нескольких часов до 2—3 дней. Температура тела остается высокой. Обращают на себя внимание гиперемия лица, красные «налитые кровью» глаза, резкая одышка и тахипноэ (до 50—60 дыханий в минуту). Нередко бывает рвота с примесью крови. Тоны сердца глухие, пульс учащен, аритмичен. АД значительно снижено.
Терминальный период характеризуется исключительно тяжелым клиническим течением. Боли в груди усили
36, Шувалова
561
ваются, нарастает одышка, дыхание становится поверхностным, развивается сопорозное состояние. АД почти не определяется. Пульс учащен, нитевидный. На коже появляются петехии или обширные кровоизлияния. Лицо приобретает синюшность, а затем землисто-серый цвет с яркими пятнами цианоза на щеках, нос заострен, глаза запавшие. Больной испытывает страх смерти. Позже развиваются бред, прострация, кома. Смерть наступает из-за гемодинамических нарушений и отека легких.
Вторично-легочная форма. Тяжелое осложнение любой формы чумы. Клиническая картина сходна с первичной легочной формой. У больных резко повышается температура тела, появляется кашель с кровянистой мокротой. В легких выслушиваются ослабленное дыхание и влажные хрипы, развиваются признаки острой дыхательной недостаточности.
Осложнения. К специфическим осложнениям локализованных форм чумы относят развитие вторично-септической и вторично-легочной форм, а также чумного менингита, к неспецифическим — вторичную инфекцию, нагноение бубонов. Генерализованные формы осложняются инфекционно-токсическим шоком, комой, отеком легких, массивными кровотечениями.
Прогноз всегда серьезный. При отсутствии адекватного лечения летальность при бубонной форме чумы составляет 40— 90 %, при генерализованных формах — 80—90 %. В настоящее время при своевременной и достаточной терапии смерть от бубонной формы чумы наступает редко.
Диагностика. Распознавание чумы при эпидемической вспышке несложно. Значительные затруднения возникают при выявлении спорадических случаев. При наличии эпидемиологических предпосылок (пребывание в эндемическом или эпизоотическом очаге чумы) важное значение для выявления заболевания имеют высокая лихорадка, тяжелое состояние больного, особенно при наличии лимфаденита и пневмонии, язвы на коже или карбункула.
В гемограмме определяется нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, в моче — белок, зернистые и гиалиновые цилиндры, эритроциты.
Решающую роль в распознавании чумы играет бактериологическое исследование, проводимое в специальных лабораториях. Материалом для исследования у подозрительных на чуму больных являются пунктат из бубона, содержимое везикул, пустул, карбункулов, отделяемое язв, мокрота, слизь из зева, кровь. Кроме того, исследуют секционный материал — кусочки органов от трупов людей и животных.
Для предварительного заключения используют микроскопию окрашенных по Граму или обработанных специфической люминесцентной сывороткой мазков из исследуемого мате
562
риала. Специфическое свечение бактерий и наличие в окрашенных препаратах овоидных биполярных палочек позволяет поставить с учетом клинических и эпидемиологических данных предварительный диагноз чумы (в течение 1—2 ч). Окончательный диагноз устанавливается при посеве материала на питательные среды на основании выделения и идентификации чистой культуры Y. pestis.
Для постановки биопробы заражают морских свинок или белых мышей. В положительных случаях животные погибают через 3—9 дней. В мазках-отпечатках из внутренних органов обнаруживают большое количество чумных бактерий.
В практике широкое применение нашли серологические реакции. Они используются при подозрительных на чуму заболеваниях, для ретроспективного диагноза, при обследовании природных очагов чумы. С этой целью применяют ИФА, РИГА, РНАг и РНАт.
Доставка материала в лабораторию и исследования проводятся в условиях строгого соблюдения правил работы с карантинными инфекциями.
Кожную форму заболевания следует отличать от кожной формы сибирской язвы, бубонную — от туляремии, гнойного лимфаденита, лимфаденитов при фелинозе, лимфогранулематозе, туберкулезе. Септическая форма чумы может напоминать сепсис, молниеносную форму менингококкемии, гипертоксическую форму гриппа. Легочную форму отличают от крупозной пневмонии, поражений легких при туляремии, сапе, сыпном тифе, брюшном тифе, сибирской язве и гриппе.
Лечение. Больные любой формой чумы или при подозрении на эту инфекцию подлежат строгой изоляции и обязательной госпитализации с соблюдением противоэпидемического режима. Важное значение имеет своевременное, как можно более раннее назначение этиотропных средств. Из антибиотиков применяют стрептомицин, дигидрострептомицин, аминогликозиды (гентамицин, амикацин и др.), тетрациклины (тетрациклин, доксициклин, морфоциклин, метациклин и др.), хлорамфеникол (левометицин). Суточная доза соответствует тяжести течения инфекции, курс лечения антибиотиками продолжается 7—10 дней.
При бубонной форме вводят парентерально стрептомицин, тетрациклины (морфоциклин). При генерализованных формах применяют комбинированную антибактериальную терапию. Сочетание стрептомицина с тетрациклинами обладает синергическим действием. Используют гентамицин, цефалоспорины. Хороший эффект при лечении чумы оказывают цефалоспорины третьего поколения, которые можно применять самостоятельно или в сочетании с рифампицином и ципрофлоксацином.
При легких и средней тяжести формах применяют тетра
36*
563
циклины (доксициклин по 0,1 г 2 раза в сутки), при плохой переносимости — стрептомицин (0,5 г 4—6 раз в сутки) или хлорамфеникол (0,5 г 4 раза в сутки).
Одновременно с антибиотикотерапией проводят дезинтоксикацию, при генерализованных формах применяют плазмаферез. По показаниям назначают сердечно-сосудистые препараты, проводят коррекцию дыхательной недостаточности, противошоковую терапию. По жизненным показаниям применяют глюкокортикостероиды. Больные нуждаются в тщательном уходе, общеукрепляющих средствах, витаминах.
При нагноении и размягчении бубонов в них вводят антибиотики, эффективные в отношении часто присоединяющейся стафилококковой инфекции.
По окончании лечения через 2—6 дней обязательно проводят трехкратный бактериологический контроль материала из бубонов, мокроты, слизи дыхательных путей больного. Выписка пациентов из стационаров производится при полном клиническом выздоровлении и отрицательных результатах бактериологического контроля.
Профилактика. Для предупреждения чумы осуществляется система специальных мероприятий в очагах инфекции и на путях ее распространения.
Лица, у которых подозревается чума, немедленно госпитализируются, а все соприкасавшиеся с больными, трупами и зараженными предметами подлежат изоляции на 6 дней и экстренной профилактике. В населенных пунктах при необходимости вводят карантин. В очагах чумы по эпидемиологическим показаниям, в первую очередь контингентам высокого риска заражения (пастухи, охотники, геологи, работники противочумных учреждений и др.), проводится профилактическая вакцинация. Применяют чумную живую сухую вакцину на-кожно или внутрикожно. Однократная иммунизация обладает защитным эффектом в течение одного года.
Для экстренной профилактики (ПЭП) лицам, контактным по чуме или подвергшимся опасности заражения при других условиях, назначают антибиотики — доксициклин по 0,1 г 2 раза в день или стрептомицин в терапевтических дозах сроком на 6 дней. Через 2 дня после окончания курса экстренной профилактики проводится вакцинация или ревакцинация.
В очагах чумы проводят текущую и заключительную дезинфекцию.
К обязательным профилактическим мероприятиям по борьбе с чумой относятся дератизация и дезинсекция, которые должны проводиться как в природных очагах этой инфекции, так и в населенных пунктах.
Система мер против завоза и распространения чумы предусмотрена в правилах по предупреждению карантинных инфекций, Международных медико-санитарных правилах. Ука
564
занные правила предусматривают выявление и изоляцию лиц, у которых подозревается заболевание чумой, обсервацию контактировавших с больными. Проводится санитарный осмотр грузов и транспортных средств, следующих через портовые города, медицинский осмотр и обсервация граждан, прибывших из регионов, неблагополучных по чуме.
ТУЛЯРЕМИЯ
Син.: чумоподобная болезнь, малая чума, кроличья лихорадка
Туляремия (Tularemia) — природно-очаговая, бактериальная инфекция, протекающая с интоксикацией, лихорадкой, развитием лимфаденита и поражением различных органов.
Исторические сведения. Впервые туляремию установили в 1911 г. в Калифорнии, когда Ч. Мак-Кой и Ч. Чепин у сусликов с чумоподобным заболеванием выделили микроб и назвали его Bacterium tula-rense (по месту эпизоотии в районе озера Туляре). Вскоре выяснилось, что люди восприимчивы к данной инфекции, получившей по предложению И. Френсиса (1921) название туляремии. Заболевание туляремией животных и человека регистрируется во многих странах Америки, Европы и Азии, в том числе в России и в СНГ.
Этиология. Возбудитель туляремии — Francisella tularensis (Bacterium tularense) — относится к роду Francisella, семейству Brucellaceae. Это мелкий микроб, чаще кокковидной формы с тонкой капсулой, неподвижен, спор не образует. Содержит два антигенных комплекса: оболочечный (Vi) и соматический (О). С оболочечным антигенным комплексом связаны вирулентность и иммуногенные свойства возбудителя. Выделяют три подвида туляремийного микроба: а) неарктический (американский); б) среднеазиатский; в) голарктический (европейско-азиатский). Неарктгнеский подвид бактерий в отличие от остальных характеризуется высокой патаенностью для человека и лабораторных животных.
F. tularensis малоустойчива к высоким температурам (при 60 °C гибнет через 5—10 мин, при 100°С— в течение 1—2 мин), но при температуре 0—4 °C в воде и почве сохраняется от 4 до 9 мес, в зерне и фураже при 0°С выживает до 6 мес, при 8—12 °C —до 2 мес; при 20—30 °C — до 3 нед; в шкурках павших от туляремии грызунов при 8°C сохраняет жизнеспособность до 1 мес, при 30°C—до 1 нед. Микроб малоустойчив к высушиванию, ультрафиолетовым лучам, дезинфицирующим средствам: растворы лизола, хлорамина, хлорная известь убивают его за 3—5 мин.
Эпидемиология. Эпидемиологические особенности туляремии связаны с естественной зараженностью ее возбудителем позвоночных животных (около 125 видов), преимущественно представителей отряда грызунов. Основными источниками инфекции для человека являются полевка обыкновенная, водяная крыса, домовая мышь, зайцы; из домашних животных — овцы, свиньи, крупный рогатый скот. В их популяциях периодически возникают массовые эпизоотии, на фоне которых наблюдаются заболевания людей в виде спорадических слу
565
чаев или эпидемических вспышек. Сохранение возбудителя в природе и его циркуляция осуществляются при участии кровососущих членистоногих.
Выделяют следующие типы природных очагов туляремии: пойменно-болотный, луго-полевой, лесной, степной, предгорно-ручьевой, тугайный и тундровый.
Природные очаги туляремии характеризуются исключительной стойкостью.
Человеку возбудитель туляремии передается трансмиссивным, контактным, алиментарным и воздушно-пылевым путем. Трансмиссивный механизм осуществляется через кровососущих членистоногих (клещей, слепней).
Преимущественно туляремией болеют жители сельскохозяйственных районов. В условиях городов чаще заболевают охотники и рыбаки, выезжающие в эндемичные очаги, горожане, осваивающие пригородные территории (дачное строительство, работы на садовых и огородных участках, промысловая деятельность), а также рабочие боен.
Восприимчивость людей к инфекции очень высока и не зависит от возраста. Лица, перенесшие инфекцию, приобретают стойкий иммунитет.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Возбудитель туляремии проникает в организм человека через кожу (даже внешне не поврежденную), слизистые оболочки глаз, дыхательные пути и желудочно-кишечный тракт. Способ проникновения возбудителя, его патогенность, доза и иммунобиологические реакции макроорганизма определяют развитие соответствующей клинической формы болезни. Вслед за внедрением возбудителя (с развитием нередко первичного аффекта в месте входных ворот) следует его лимфогенное распространение. Занос туляремийных бактерий в регионарные лимфатические узлы и их размножение вызыва ют воспалительные явления — лимфаденит. Гибель бактерий сопровождается высвобождением эндотоксина, который усиливает развитие местного патологического процесса, а при поступлении в кровь вызывает интоксикацию организма. Если барьерная функция лимфатического аппарата оказывается нарушенной, туляремийные бактерии проникают в кровь (бактериемия) и распространяются по всему организму. Возникает генерализация инфекции со специфическими поражениями паренхиматозных органов (селезенка, печень, легкие) и аллергизацией организма, имеющей большое значение в патогенезе туляремии.
В пораженных внутренних органах и лимфатических узлах формируются специфические туляремийные гранулемы беложелтого цвета диаметром 1—4 мм. При микроскопии в центре гранулем обнаруживают участки некроза, окруженные эпителиоидными клетками и валом лимфоидных элементов с примесью зернистых лейкоцитов. По внешнему виду туляремийные гранулемы сходны с туберкулезными; со временем они
566
подвергаются некрозу и замещаются соединительной тканью. Наиболее демонстративно гранулематозный процесс выражен в регионарных лимфатических узлах, где развивается первичный лимфаденит (бубон). При нагноении и вскрытии бубона на коже образуется длительно не заживающая язва.
Во вторичных бубонах, возникающих при генерализации, гранулематозные и некротические изменения не сопровождаются нагноением.
Клиническая картина. Инкубационный период составляет обычно 3—7 дней (может быть от 1 дня до 3 нед).
Начало заболевания острое, без продрома. Температура тела повышается до 38—39 °C и в дальнейшем сохраняется 2—3 нед. В дальнейшем она часто приобретает ремиттирующий или интермиттирующий характер. Появляются озноб, резкая головная боль, боли в мышцах, иногда тошнота и рвота. Лицо и конъюнктивы гиперемированы, сосуды склер инъецированы. Иногда встречается экзантема — эритематозная, макулопапулезная, розеолезная или петехиальная. Развиваются лимфадениты, локализация которых зависит от входных ворот инфекции.
Отмечаются относительная брадикардия и умеренная артериальная гипотензия. У части больных на 3—5-й день болезни возникает сухой кашель. Характерен гепатолиенальный синдром, увеличение печени обнаруживается со 2-го дня болезни, селезенки с 5—8-го дня.
При лабораторном исследовании в периферической крови в первые дни болезни наблюдается нормо- или умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. В дальнейшем гематологические изменения выражены более отчетливо: лейкопения, умеренный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфоцитоз и моноцитоз, увеличена СОЭ.
Клиническая форма заболевания во многом определяется входными воротами и локализацией процесса. Выделяют туляремию с поражением кожи, слизистых оболочек и лимфатических узлов (бубонная, язвенно-бубонная, глазобубонная, ангинозно-бубонная); с преимущественным поражением внутренних органов (легочная, абдоминальная); генерализованную форму.
Бубонная форма туляремии встречается наиболее часто, возникает обычно при проникновении инфекции через кожу и проявляется воспалением регионарных лимфатических узлов, где накапливается возбудитель. Бубоны бывают одиночными и множественными. Наиболее часто поражаются подмышечные, паховые и бедренные лимфатические узлы. На 2—3-й день болезни в области лимфатического узла, где развивается бубон, появляется отчетливая болезненность. В последующие дни узел заметно увеличивается, достигая размеров от 2—3 до
567
8—10 см. Болезненность бубона уменьшается. Окружающая его подкожная клетчатка незначительно вовлекается в воспалительный процесс. Бубоны отчетливо контурируются (рис. 39). Над бубоном кожа не спаяна с ним и длительное время сохраняет нормальную окраску.
У половины больных бубоны медленно (1—4 мес) рассасываются и лимфатические узлы приобретают нормальный вид. В других случаях через 3—4 нед и позже туляремийные бубоны нагнаиваются, размягчаются, кожа над ними становится отечной, затем прорывается и гной через свищ выходит наружу. Гной бубонов относительно густой, молочно-белого цвета, без запаха. Туляремийные бактерии обнаруживаются в нем на протяжении 3 нед. Заживление туляремийного свища протекает медленно с образованием рубцов. Иногда наступает склерозирование бубонов.
При язвенно-бубонной форме туляремии на месте внедрения возбудителя часто развивается первичный аффект. При этом с 1-го по 7-й день последовательно появляются пятно, папула, везикула, пустула, кратерообразная малоболезненная язва с приподнятыми краями. Язва покрывается темной корочкой со светлым шелушащимся ободком — «кокардой». Иногда имеется местный лимфангит. Поражение регионарных лимфатических узлов (лимфаденит) протекает по типу первичных бубонов.
Глазобубонная форма встречается редко (1—2 % случаев), развивается при попадании возбудителя на слизистую оболочку глаз. Для нее характерны резко выраженный конъюнктивит с гиперплазией фолликулов и эрозивно-язвенные изменения на слизистых оболочках пораженного глаза, сопровождающиеся выделением густого желтоватого гноя. Роговица редко вовлекается в патологический процесс. Общее состояние больных обычно тяжелое, течение заболевания длительное.
Абдоминальная форма туляремии обусловлена воспалительным процессом в мезентериальных лимфатических узлах. Одновременно с симптомами интоксикации возникают схватко
568
образные и постоянные боли в животе, тошнота, повторная рвота, анорексия. При объективном исследовании выявляют болезненность в области пупка и нередко симптомы раздражения брюшины. У худощавых субъектов иногда пальпируются увеличенные мезентериальные лимфатические узлы. Увеличены печень и селезенка.
Ангинозно-бубонная форма туляремии встречается редко и возникает при проникновении возбудителей с инфицированными пищевыми продуктами и водой. Наряду с симптомами общего характера выявляются умеренные боли в горле, затруднение глотания, гиперемия зева. Миндалины увеличены, отечны, серовато-белого цвета, с некротическими налетами, спаяны с подлежащей клетчаткой. Эти налеты с трудом снимаются и напоминают таковые при дифтерии, но не распространяются за пределы миндалин. Глубокие некротические поражения значительно разрушают миндалины и приводят к их рубцеванию. Как правило, поражается одна миндалина. У больных появляются шейные, околоушные, подмышечные бубоны, которые спустя длительное время могут нагнаиваться.
Легочная форма туляремии развивается вследствие воздушно-пылевого пути передачи. В этом случае заболевание может протекать в двух вариантах: бронхитическом и пневмоническом.
Бронхитический вариант, при котором поражаются лимфатические узлы грудной клетки (бронхиальные, паратрахеаль-ные, медиастинальные), сопровождается умеренно выраженными признаками интоксикации, загрудинными болями, сухим бронхиальным кашлем. В легких выслушиваются сухие хрипы. Заболевание длится 10—12 дней и заканчивается выздоровлением.
Пневмонический вариант легочной формы туляремии характеризуется острым началом, выраженным синдромом интоксикации и затяжным течением (от 2 мес и более). Больные жалуются на сухой, реже продуктивный кашель, боли в груди. При аускультации выслушивают сухие и влажные мелкопузырчатые хрипы. При рентгенологическом исследовании легких обнаруживаются увеличенные прикорневые, паратрахе-альные и медиастинальные лимфатические узлы. Инфильтративные изменения в ткани легких носят очаговый, реже лобарный или диссеминированный характер.
Туляремийная пневмония отличается склонностью к рецидивам и осложнениям в виде бронхоэктазий, абсцессов, плевритов, гангрены легких, каверны (некротизация в пораженных участках легкого).
Генерализованная форма туляремии наблюдается преимущественно у ослабленных лиц. Развитие ее происходит без местных изменений. Заболевание характеризуется упорной головной болью, общей слабостью, мышечными болями, повыше
569
нием температуры до 39—40 °C. Характерен неправильно ре-миттируюший тип температурной кривой продолжительностью до 3 нед и более.
У больных имеются нередко спутанное сознание, бред, низкое артериальное давление, глухость сердечных тонов, лабильность пульса. Уже в первые дни развивается гепатоспле-номегалия. В периферической крови наблюдается умеренно выраженный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, СОЭ увеличена до 40—50 мм/ч.
В разгар заболевания у многих больных появляется розео-лезная сыпь, которая располагается симметрично на верхних и нижних конечностях, лице, шее, груди (в виде «перчаток», «гетр», «воротника», «маски»). Постепенно сыпь приобретает багрово-медный оттенок, исчезая через 8—12 дней. К осложнениям этой формы туляремии относят вторичную пневмонию, менингит, менингоэнцефалит, инфекционный психоз, миокардиодистрофию, полиартрит, рецидивы болезни.
Прогноз. Как правило, благоприятный. Летальность не превышает 0,5 % и имеет место лишь при генерализованной, легочной и абдоминальной формах туляремии.
Диагностика. В диагностике туляремии, кроме учета клинических симптомов болезни, большое значение имеет тщательно собранный эпидемиологический анамнез.
Лабораторная диагностика в основном построена на серологических методах: РСК, ИФА, РА, РПГА и кожно-аллергической пробе. В реакции агглютинации в качестве антигена используют взвесь туляремийных бактерий, убитых формалином. Диагностическим считается титр 1:100 и выше. РПГА обычно положительна со 2-й недели. Ответ на 3—5-й день от начала заболевания бывает положительным при использовании внутрикожной аллергической пробы. Тулярин вводят внутрикожно по 0,1 мл в среднюю треть предплечья. Учет реакции проводят через 24—48 ч. Положительной она считается при наличии красноты и инфильтрата.
Помимо серодиагностики и аллергической пробы для выделения возбудителя используют биологическую пробу на белых мышах. Этим методом исследуют пунктат бубонов, соско-бы со дна язвы, отделяемое из конъюнктивы и кровь больных. Зараженные животные гибнут от туляремии на 3—4-е сутки, реже позднее. От павших животных делают мазки-отпечатки из органов и посевы на желточную среду. Выделение и идентификация возбудителя туляремии проводится в специально оборудованных лабораториях отделов особо опасных инфекций.
Лечение. В лечении больных туляремией ведущая роль принадлежит антибактериальным препаратам. Наиболее эффективны из них стрептомицин, тетрациклин, левомицетин. Стрептомицин назначают по 1,0 г в сутки в течение 8—
570
10 дней. При легочной и генерализованной формах суточная доза стрептомицина составляет 2,0 г. Тетрациклин применяют в дозе 2,0 г в сутки, доксициклин — 0,2 г в сутки, левомицетин — 2—2,5 г в сутки. Лечение проводят длительно. После нормализации температуры антибактериальную терапию продолжают еще в течение 5—7 дней.
При затяжном течении показано комбинированное лечение антибиотиками и вакциной. Вакцину вводят внутрикожно, подкожно, внутримышечно или внутривенно в дозе 1— 15 млн. микробных тел на инъекцию с интервалом 3—5 дней, курс лечения 10—12 инъекций. Однако в последние годы вакцинотерапию не проводят в связи с неблагоприятными аллергическими последствиями.
Наряду с этиотропной терапией проводят патогенетическую, включающую дезинтоксикацонные, стимулирующие и гипосенсибилизирующие средства. Осуществляют и местное лечение (компрессы, тепловые процедуры), по показаниям — с использованием хирургических методов (вскрытие нагноившихся бубонов).
Профилактика включает мероприятия по борьбе с грызунами, уничтожение их в складах, амбарах, жилищах, защиту складских и животноводческих помещений от проникновения грызунов. В энзоотичных по туляремии территориях проводят плановую вакцинопрофилактику населения сухой живой туляремийной вакциной. В результате иммунная прослойка должна составлять не менее 90 %. Вакцинацию проводят однократно накожным методом на наружной поверхности средней трети плеча. Проверяют результат на 5—7-й день после прививки, а в случае отсутствия реакции — на 12—15-й день. Ревакцинацию проводят по эпидемиологическим показаниям через 5 лет после вакцинации.
Среди населения районов, неблагополучных по туляремии, необходимо систематически проводить санитарно-просветительную работу.
МАЛЯРИЯ
Син.: перемежающаяся, болотная лихорадка
Малярия (Malaria) — острый антропонозный трансмиссивный протозооз, склонный к эндемическому распространению в регионах с субтропическим и тропическим климатом, характеризующийся специфическим поражением эритроцитов, протекает циклически с чередованием приступов лихорадки и периодов апирексии, увеличением печени и селезенки, возникновением анемии, рецидивами болезни.
571
Исторические сведения. Малярия —одна из древнейших болезней человека, нашедшая отражение в многочисленных письменных памятниках многих народов: Китай, 1700 лет до н.э.; Египет, 1570 г. до н.э. и др., она упоминается в египетских надписях в Верхнем Египте на башне в Дендерахе («ААЕ» — болезнь, ежегодно возвращающаяся в один и тот же сезон).
С V в. до н.э. болезнь получила широкое распространение в Древней Греции. Из группы лихорадочных болезней малярия была выделена Гиппократом (ок. 460—ок. 377 гг. до н. э.), который первым описал в медицинской литературе характерные трехдневные и четырехдневные лихорадочные приступы и связал их с «сырым климатом» и «нездоровой водой» («кто пьет застойную болотную воду, у того увеличивается селезенка»).
Первые детальные описания малярии как самостоятельного заболевания принадлежат женевскому врачу Р. Мортону (1696) и итальянцу Ф. Торти (1712), которые при этом отметили положительный эффект от использования для лечения больных «перуанской коры» и разделили виды лихорадок на купируемые и не купируемые «перуанской корой». Итальянский исследователь Дж. Ланцизи обосновал связь малярии с заболоченной местностью, где имется много комаров. Термин малярия происходит от итал. mala aria — дурной, гнилой воздух.
Возбудитель малярии впервые был описан в г. Константине (Алжир) в 1880 г. в ходе исследований «малярийного пигмента» французским военным врачом, Нобелевским лауреатом за 1909 г. А. Лаве-раном и был отнесен И. И. Мечниковым в 1887 г. к типу простейших. Позднее были подробно описаны другие виды плазмодиев — возбудители трехдневной и четырехдневной, тропической и ovale-малярии человека и паразиты животных (Данилевский В. Я., 1884— 1895]. В 1891 г. Д. Л. Романовским был разработан метод окраски плазмодиев, используемый до настоящего времени. Передача плазмодиев комарами Anopheles была доказана Р. Россом (1897) в Индии.
XX в. был отмечен крупными достижениями в изучении болезни. Синтезированы эффективные противомалярийные лекарственные препараты — хлорохин (1945), примахин, прогуанил, и др.; успешно стали применяться инсектициды для борьбы с комарами.
Формирование научных представлений о малярии позволило разработать и принять на VIII сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения (1955) программу Глобальной ликвидации малярии, что привело к значительному снижению заболеваемости малярией в мире. Однако реализация этой программы в ряде регионов была затруднена, основные очаги инвазии сохранили свою активность. В связи с этим ВОЗ были разработаны и приняты новые долгосрочные программы по борьбе с малярией, реализация которых может привести к двукратному снижению заболеваемости малярией уже к 2010 г.
Этиология. Возбудители малярии относятся к царству Animalia, подцарству Protozoa, типу Apicomplexa, классу Sporozoea, подклассу Coccidia, отряду Eucoccidiida, подотряду Haemosporina, роду Plasmodium. У человека в естественных условиях малярию вызывают 4 вида плазмодиев: Р. vivax — возбудитель Р. vivax-малярии, или трехдпев-ной малярии; Р. malariae —возбудитель четырехдневной малярии; Р. falciparum — возбудитель тропической, или Р. falciparum-малярии; Р. ovale — возбудитель Р. ovale-малярии (типа трехдневной), отличающиеся по ряду экологических и биоморфологических параметров и
572
клинико-эпидемиологической характеристике вызываемых ими заболеваний. В пределах видов известны географические варианты, расы и штаммы плазмодиев.
При световой микроскопии препаратов крови с окраской по Романовскому—Гимзе у малярийных паразитов дифференцируют характерные для каждого вида ядро рубиново-красного цвета, голубого цвета цитоплазму, пищеварительную вакуоль и на некоторых стадиях развития — продукт паразитарного метаболизма гемоглобина — пигмент золотисто-бурого цвета.
Жизненный цикл возбудителей малярии человека осуществляется со сменой двух хозяев: половое развитие (спорогония) протекает в организме окончательного хозяина — самки комара рода Anopheles spp., бесполое развитие (шизогония) — в организме промежуточного хозяина — человека (рис. 40; см цв. вклейку).
Спорогония. Проникшие в желудок комара с кровью человека мужские и женские половые стадии плазмодиев (микро- и макрогаметоциты) превращаются в зрелые микро- и макрогаметы, которые после оплодотворения проходят ряд последовательных этапов развития (от зиготы до спороцисты) с образованием нескольких тысяч (до 10 000) инвазионных форм — спорозоитов, накапливающихся в слюнных железах насекомого. Продолжительность спорогонии определяется видом плазмодиев и температурой окружающего воздуха. При оптимальной температуре воздуха (25 °C) спорогония продолжается 10 дней у Р. vivax, 12 дней у Р. falciparum и 16 дней у Р. malariae и Р. ovale. При температуре воздуха ниже 16 °C спорозоиты не развиваются.
Дальнейшее развитие спорозоиты получают в организме позвоночного хозяина, в который они проникают при кровососании самок комаров Anopheles spp.
Шизогония. В организме человека малярийные паразиты последовательно проходят фазы тканевой (экзоэритроцитарной) и эритроцитарной шизогонии.
Тканевая шизогония протекает в гепатоцитах, в которые спорозоиты проникают из крови путем связывания циркумспорозоитных белков региона 2 в качестве лигандов с гепарин-сульфат-протеогликана-ми и липопротеинами низкой плотности клеточной мембраны, выполняющих роль рецептора для паразитов. В гепатоцитах спорозоиты последовательно трансформируются в трофозоиты и шизонты, в результате деления последних образуются десятки тысяч тканевых ме-розоитов. Эти мерозоиты способны к дальнейшему развитию лишь в эритроцитах. Минимальная продолжительность экзоэритроцитарной шизогонии составляет от 6 сут для Р. falciparum до 15 сут для Р. malariae. Вследствие политипичности спорозоитов Р. vivax и Р. ovale часть их фенотипов (гипнозоиты) приобретают способность к экзоэритроцитарной шизогонии в более поздние сроки (до 8—13 мес после инокуляции), обеспечивая развитие болезни после продолжительной инкубации или возникновение истинных (экзоэритроцитар-ных) рецидивов болезни.
Эритроцитарная шизогония происходит циклически в эритроцитах различного возраста (Р. vivax в незрелых и молодых эритроцитах, Р. malariae — в старых, а Р. falciparum — в эритроцитах любого возраста). Поступившие из печени тканевые мерозоиты взаимодействуют с хемокинами — рецепторными белками эритроцитарной мембраны — и, вызывая инвагинацию оболочки эритроцитов с образованием па
573
разитофорной вакуоли, инвазируют эритроциты. В них бесполые стадии паразитов развиваются (в течение 48 ч — Р. vivax и Р. falciparum, 50 ч — Р. ovale и 72 ч — Р. malariae) от стадии юного (кольцевидного) трофозоита до стадии зрелого шизонта с образованием после его деления эритроцитарных мерозоитов. Последние, взаимодействуя с комплементарными клеточными рецепторами, инвазируют новые эритроциты, где проходят очередной цикл эритроцитарной шизогонии. Часть эритроцитарных мерозоитов после проникновения в эритроциты трансформируются в них в незрелые половые стадии — микро- (мужские) и макро- (женские) гаметоциты (гаметоцитого-ния). При микроскопии крови больных Р. vivax-, Р. ovale- и четырехдневной малярией зрелые гаметоциты обнаруживаются уже в первые дни болезни и исчезают вскоре после прекращения эритроцитарной шизогонии. Напротив, гаметоциты Р. falciparum созревают в течение 10—12 дней и сохраняются в в периферической крови в течение 4—8 нед после исчезновения бесполых эритроцитарных стадий паразита.
Существенной особенностью эритроцитарной шизогонии Р. falciparum являются выраженная морфологическая деформация мембраны пораженных эритроцитов с утратой ими физиологической эластичности, а также склонность инвазированных эритроцитов к розет-кообразованию и цитоадгезии с эндотелиальными клетками капилляров. Вследствие феноменов розеткообразования и цитоадгезии инфи-цированых эритроцитов и эндотелиоцитов основные этапы эритроцитарной шизогонии Р. falciparum происходят в эритроцитах, фиксированных в микрососудистом кровеносном русле. Поэтому при микроскопии периферической крови больных неосложненной Р. falciparum-малярией обнаруживаются лишь юные (кольцевидные) трофозоиты, а затем и гаметоциты. Промежуточные формы бесполых стадий этих плазмодиев обычно обнаруживаются в периферической крови при злокачественном, осложненном течении Р. falciparum-малярии.
Эпидемиология. В естественных условиях малярия — антропонозная, обычно трансмиссивная инвазия. В этих случаях источником возбудителей являются люди, в крови которых циркулируют гаметоциты, — больные манифестными и суб клиническими формами малярии, паразитоносители, в том числе гаметоцитоносители Р. falciparum. В эндемических очагах инвазии основными резервуарами возбудителей служат больные малярией дети, у которых обычно возникают манифестные формы болезни с массивной паразитемией.
Ведущий естественный механизм заражения малярией — кровяной трансмиссивный, реализуемый путем инокуляции спорозоитов (спорозоитная инвазия) со слюной в процессе кровососания инфицированных самок комаров рода Anopheles, в организме которых закончилась спорогония. Местом размножения комаров этого рода являются мелкие, малопроточные и хорошо прогреваемые водоемы.
Около 80 видов комаров Anopheles принимают участие в передаче малярийных плазмодиев, более активными переносчиками возбудителей в России являются A. maculipennis, A. pulcherrimus и др.
Продолжительность периода передачи плазмодиев комарами («сезон передачи») составляет 1— 2 мес в зонах умеренного климата, увеличивается до 5—6 мес в субтропической зоне, а в тропических районах передача плазмодиев может быть круглогодичной (за исключением периодов ливней).
Естественное заражение человека малярией может осушествлять-
574
ся с помощью вертикального механизма передачи бесполых эритроцитарных стадий малярийных плазмодиев (шизонтная инвазия) — перинатально при всех видах малярийной инвазии у беременной или, реже, трансплацентарно при Р. falciparum-малярии.
Наряду с естественными механизмами заражение малярией может быть обеспечено искусственными механизмами при передаче бесполых эритроцитарных стадий любого вида малярийных плазмодиев парентеральным путем при гемотрансфузиях или, реже, через контаминированные кровью больных инструменты (шприцы и др.). Наиболее часто наблюдается трансфузионная передача Р. malariae ввиду длительного (8—15 лет и более) персистирования этого вида в крови зараженных лиц. В донорской крови плазмодии могут выживать 1—2 нед, а при использовании глюкозосодержащих консервантов и дольше.
Восприимчивость к малярии всеобщая. В эндемических очагах наиболее чувствительны к заражению дети раннего возраста, у которых преобладают клинически манифестные формы болезни и отмечаются высокие показатели летальности. У детей старших возрастных групп и подростков инвазия часто протекает более благоприятно, а у взрослых — обычно малосимптомно или в виде паразитоносительства вследствие постепенно формирующегося иммунитета.
Наряду с этим известны различные виды резистентности людей к малярии. Так, в очагах с высокой интенсивностью передачи возбудителей дети в возрасте до 2—3 мес мало чувствительны к заражению малярией вследствие имеющегося у них пассивного иммунитета, передаваемого от матерей.
Коренные жители Западной Африки не чувствительны к заражению Р. vivax ввиду генетически обусловленного отсутствия на мембране их эритроцитов протеинов системы Duffy, выполняющих роль рецепторов для плазмодиев данного вида. Существуют и другие примеры генетически обусловленной резистентности к малярии.
Под влиянием комплекса географических, климатических и социально-экономических факторов в различных регионах мира сформировались очаги малярии с устойчивым уровнем интенсивности передачи малярийных паразитов и характерным уровнем пораженности и иммунологическим статусом населения — эндемические очаги.
Эндемические очаги различаются по интенсивности передачи возбудителей. О пораженности населения малярией в эндемических очагах судят по ряду маляриометрических индексов: паразитарный (процент лиц с паразитемией среди обследованной группы); селезеночный (процент лиц с увеличенной селезенкой в группе обследованных лиц); индекс Росса (средний объем селезенки среди обследованных лиц) и др., а также по результатам сероэпидемиологических исследований.
Практическую значимость имеет подразделение случаев малярии на завозные, местные, вторичные от завозного, рецидивные, прививные (кровью).
Современная ситуация по малярии в мире не может считаться благополучной. Ежегодно в мире регистрируется от 300 млн до 500 млн случаев инвазии, из них более 90 % отмечаются в странах тропической Африки, где (по данным ВОЗ, 2000) от малярии ежедневно погибает около 3000 детей.
Серьезной проблемой становится завозная малярия, число случаев которой неуклонно растет. Завозная малярия, особенно вызванная Р, falciparum, часто протекает неблагоприятно с летальностью около
575
p falciparum
Р. vivax
Р. ovate
♦ + ♦ ♦ ♦ Энзоэритроцитарная шизогония
•••••• Разбитие „гилнозоитой" Паразитемия
------Скрытая (раза
Рис. 41. Фазы малярийной инфекции.
О — инокуляция спорозоитов; 1 — преэритроцитарная шизогония, инкубационный период; 2 — фаза первичных проявлений; 3 — короткий межприступ-ный период; 4 — фаза эритроцитарных (ранних) рецидивов; 5 — длительный межприступный период (фаза вторичного латента); 6 — экзоэритроцитарные (поздние) рецидивы (по А. Я. Лысенко, с изменениями).
5 %, а при наличии необходимых геобиоценологических условий завоз малярии, в первую очередь Р. vivax-малярии, может обусловить формирование новых очагов инвазии, что наблюдалось во многих странах, в том числе и в России. В России ежегодно регистрируются сотни случаев «завозной» малярии.
Важнейшей проблемой маляриологии стало формирование устойчивости Р. falciparum к хлорохину и другим противомалярийным препаратам.
576
Патогенез и патологоанатомическая картина. Малярия — острая циклическая инвазия, протекающая со сменой определенных фаз и периодов, (рис. 41). Развитие инвазионного процесса различается в зависимости от способа заражения.
В случаях спорозоитной инвазии (заражение при кровосо-сании комара) инокуляция спорозоитов и тканевая шизогония не вызывают заметных патологических реакций, не сопровождаются клиническими признаками болезни и соответствуют инкубационному периоду болезни. При шизонтной инвазии (вертикальное или трансфузионное заражение) тканевая шизогония отсутствует, инвазионный процесс начинается с эритроцитарной шизогонии.
Основные патофизиологические сдвиги и соответствующие им клинические проявления малярии обусловлены эритроцитарной шизогонией и возникают при определенном уровне паразитемии (так называемый пирогенный порог), значение и сроки достижения которого определяются как видом плазмодиев, так и иммунобиологическим статусом организма человека. Так, у неиммунных к малярии лиц (т. е. не болевших ранее малярией) «пирогенный порог», как правило, невысокий (от нескольких десятков до сотен паразитов в 1 мкл крови), тогда как у частично иммунных лиц (перенесших ранее малярию) клинические проявления болезни могут отсутствовать даже при большой интенсивности паразитемии (так называемое холодное паразитоносительство). В начальные сроки эритроцитарной шизогонии число паразитов может быть небольшим, меньше порога обнаружения (т. е. менее 5 паразитов в 1 мкл крови), так называемая субпатентная паразитемия.
В процессе циклически протекающей эритроцитарной шизогонии происходит разрушение эритроцитов, накопление количества паразитов, их антигенов, метаболитов, активация эндогенных пирогенов организма человека, что индуцирует каскад патофизиологических сдвигов, изменение иммунного статуса, функции и структуры ряда систем макроорганизма (фаза первичной атаки, первичной малярии).
При завершении каждого цикла эритроцитарной шизогонии поступление в кровь большого количества пирогенов эндо- и экзогенного происхождения вызывает раздражение терморегуляторного центра и развитие характерной интермиттирующей лихорадки со сменой фаз «озноба», «жара» и «пота». В развитии температурного пароксизма большую роль играет аллергический эффект повторно поступающих в кровь паразитарных и эритроцитарных белков, сопровождающийся активацией гистамина, серотонина, катехоламинов, кининов, синхроным с шизогонией выбросом фактора некроза опухо-лей-альфа и других биологически активных веществ, которые вызывают гемодинамические и вегетативные расстройства, в частности спазм периферических сосудов, что приводит к по-
37. Шувалова
577
явлению у больных озноба, а затем к расширению сосудов, в результате чего появляется чувство жара, сменяющееся повышенным потоотделением.
В ранние сроки болезни, особенно при Р. vivax-, Р. ovale- и Р. falciparum-малярии температурная реакция может иметь неправильный тип. Развитие гуморального иммунного ответа, нейтрализация и фагоцитоз паразитов и их метаболитов обеспечивают образование «ведущей генерации» плазмодиев, синхронность развития которой в эритроцитах приводит к возникновению регулярной интермиттирующей лихорадки.
Наряду с лихорадкой у больных развиваются и другие проявления общетоксического синдрома в виде неврологических и гемодинамических симптомов. Степень выраженности токсемии и других патологических процессов зависит от вида плазмодиев и в значительной мере определяется интенсивностью паразитемии.
Наиболее тяжелые патофизиологические процессы с поли-органными поражениями развиваются при Р. falciparum-малярии, особенно у неиммунных лиц, что связано как с высокой репродуктивной способностью этого вида плазмодиев, обеспечивающей быстрое возникновение массивной паразитемии, так и с изменениями свойств пораженных эритроцитов. Цитоадгезия инвазированных Р. falciparum эритроцитов и эндотелиальных клеток микрососудистого русла (капилляров и посткапиллярных венул), феномен розеткообразования и изменение физико-химических свойств эритроцитов с утратой ими эластичности вызывают стаз эритроцитов в капиллярах внутренних органов с формированием так называемых паразитарных тромбов. Усугублению гемодинамических сдвигов способствуют нарушения гемостаза с развитием ДВС, повышение уровня цитокинов, оказывающих повреждающее действие на эндотелиоциты и ткань мозга. Возникают нарушения органной микроциркуляции с развитием гипоксии, степень которой усиливает нарастающая анемия вследствие разрушения эритроцитов с созревшими шизонтами.
Прогрессирующая гипоксия тканей приводит к тяжелым дистрофическим и некробиотическим изменениям в головном мозге, почках, печени, кишечнике и других органах, что проявляется малярийной комой, острой почечной или печеночно-почечной и сердечно-легочной недостаточностью, шоком. Большую роль в генезе органных, в особенности церебральных нарушений играет гипогликемия, обусловленная при Р. falciparum-малярии как повышенным потреблением глюкозы плазмодиями, так и высокой гипертермией.
В случаях злокачественного течения Р. falciparum-малярии, особенно у пациентов с дефицитом Г-6-ФД, нередко развивается острый внутрисосудистый гемолиз, приводящий к гемоглобинурии и острой почечной недостаточности.
578
Повышение активности и пролиферация элементов СМФ в паренхиматозных органах приводят к увеличению печени и селезенки. Развитие спленомегалии обусловлено также усиленным гемолизом инвазированных эритроцитов.
Разрушение инвазированных эритроцитов в процессе шизогонии, а также гемолиз эритроцитов, на мембране которых адсорбируются растворимые малярийные антигены и комплемент, аутоиммунные реакции, феномен гиперспленизма с угнетением гемопоэза и, возможно, токсическое действие паразитарных метаболитов на костный мозг и ряд других факторов обусловливают возникновение и прогрессирование анемии, лейкопении и тромбоцитопении.
Гиперспленизм, особенно выраженный у больных в эндемических очагах (синдром тропической спленомегалии), одним из проявлений которого является супрессия костномозгового кроветворения, приводит к возникновению синдрома вторичного иммунодефицита.
Поступление в кровь паразитарных антигенов повышает интенсивность фагоцитоза, индуцирует синтез специфических антител, выявляемых преимущественно во фракциях IgM и IgG, причем протективное значение имеет лишь небольшая часть этих антител, например агглютинины, блокирующие инвазию эритроцитов, опсонины, усиливающие фагоцитоз и др. Формирование иммунного ответа в течение 10—14 циклов эритроцитарной шизогонии (у нелеченых больных) ограничивает численность паразитов до субпирогенного или субпатентного уровня, что приводит к постепенному ослаблению пароксизмов лихорадки и их прекращению. Однако первичные проявления Р. falciparum-малярии у неиммунных лиц при неадекватном лечении часто приводят к летальному исходу болезни.
Вследствие недостаточной напряженности и нестерильного характера иммунитета, формирующегося в ходе серии первичных пароксизмов, паразитемия вскоре вновь нарастает, приводя к эритроцитарным рецидивам болезни, протекающим обычно с синхронной лихорадкой интермиттирующего типа и менее значительными патофизиологическими сдвигами.
При Р. falciparum-малярии после окончания серии эритроцитарных рецидивов эритроцитарная шизогония прекращается или подавляется, клинические проявления угасают, однако у нелеченых больных в течение нескольких недель или месяцев бесполые стадии плазмодиев могут сохраняться в крови на субпатентном или даже патентном уровне («холодное па-разитоносительство»). Гаметоциты Р. falciparum сохраняются в крови реконвалесцентов в течение нескольких недель. Такие лица (гаметоцитоносители) сохраняют значение источников трансмиссивной инвазии. Общая продолжительность инвазион-
37*
579
него процесса при Р. falciparum-малярии составляет около 1 года (в отдельных случаях до 1,5—2 лет).
При четырехдневной малярии у нелеченых лиц по окончании фазы первичных проявлений паразитемия может продолжаться в течение ряда лет (от 2—3 до десятков лет) на субпатентном или субпирогенном уровне, что обусловливает возникновение эритроцитарных рецидивов в течение нескольких лет и иногда даже через десятки лет после заражения. Такие лица являются наиболее частыми источниками трансфузионной передачи малярии.
При Р. vivax- и Р. ovale-малярии после окончания фазы первичных проявлений и серии эритроцитарных рецидивов эритроцитарная шизогония также прекращается. Однако в результате завершения тканевой шизогонии «дремлющими» спорозоитами (гипнозоитами), которые были инокулированы при кровососании комара вместе с тахиспорозоитами, но длительно находились в состоянии латенции (анабиоза), в кровь выходит новая популяция тканевых мерозоитов. Вследствие этого начинаются новые циклы эритроцитарной шизогонии, которые определяют развитие экзоэритроцитарных, или истинных, рецидивов Р. vivax- и Р. ovale-малярии, которые обычно возникают спустя 2 мес и более после прекращения первичных проявлений малярии. Общая продолжительность инвазионного процесса колеблется от 1,5—2 до 4—5 лет и более.
Шизонтная малярия независимо от вида возбудителя протекает без экзоэритроцитарных рецидивов.
Ввиду нестойкого характера формирующегося иммунитета реконвалесценты малярии быстро приобретают чувствительность к новому заражению гомологичными видами и вариантами паразитов, при этом часто развиваются более легкие клинические формы болезни. Лишь в результате многократного заражения на протяжении ряда лет формируется достаточно прочный стерильный иммунитет, напряженность которого, однако, уменьшается в условиях, исключающих реинвазию. После проживания в неэндемичной зоне такие люди вновь становятся чувствительными к заражению.
Морфологические изменения в различных тканях и органах характеризуются гиперплазией элементов СМФ, отложением малярийного пигмента, придающего тканям умерших от малярии характерную аспидно-серую окраску. Закономерно обнаруживают увеличение печени, возможен острый малярийный гепатит. При многократной реинфекции в печени обнаруживается фиброз различной степени.
Селезенка увеличена, полнокровна, с обильным соскобом и вследствие отложения гемомеланина часто имеет почти черный цвет. Характерны гиперплазия фолликулов, пролиферация ретикулярных клеток, в сосудах и в макрофагальных элементах выявляется множество паразитов. Часто отмечаются
580
инфаркты и кровоизлияния под капсулу селезенки, в отдельных случаях — разрыв селезенки.
В различных отделах головного мозга и в мозжечке умерших от малярийной комы обнаруживают отек и кровоизлияния в вещество мозга и мозговые оболочки, расширение капилляров, заполненных большим числом инвазированных эритроцитов («паразитарные тромбы»), периваскулярный отек и очаговую глиальную пролиферацию, т. е. в случаях малярийной комы развивается специфический менингоэнцефалит. Распространенные дистрофические и микроциркуляторные изменения выявляются в миокарде, легочной паренхиме, надпочечниках, кишечнике и других органах.
Поражение почек при тропической малярии характеризуется увеличением и полнокровием органов, признаками интерстициального нефрита и острого тубулярного некроза, в ткани почек обнаруживается малярийный антиген.
Адекватная противомалярийная терапия обеспечивает обратное развитие процесса.
Клиническая картина. В соответствии с видовой принадлежностью возбудителей различают:
тропическую, или Р. falciparum-малярию;
Р. vivax-малярию (трехдневную);
Р. ovale-малярию (типа трехдневной);
четырехдневную малярию, или Р. malariae-малярию;
а также mixt-малярию (в случаях инвазии двумя или более видами плазмодиев), которые могут развиваться в виде споро-зоитной или шизонтной инвазии.
В течении болезни различают периоды: инкубационный, первичных проявлений, ранних (ближайших), или эритроцитарных, рецидивов, при Р. vivax- и Р. ovale-малярии — латентный и период отдаленных (поздних), или экзоэритроцитарных рецидивов, а также период реконвалесценции.
Инкубационный период (в случае спорозоитной инвазии) составляет при Р. falciparum-малярии 7—16 дней; при Р. vivax-малярии—от 10—21 дня (короткая инкубация) до 8—14 мес (длительная инкубация); при Р. ovale-малярии — 11—16 дней и при четырехдневной малярии — 25—42 дня. Продолжительность инкубационного периода может увеличиваться на фоне неадекватной химиопрофилактики.
Период первичных проявлений без рационального лечения продолжается около 2 мес. Характерный комплекс симптомов малярии включает пароксизмальную лихорадку, развивающуюся со сменой фаз «озноба», «жара» и «пота», и другие проявления токсического синдрома, увеличение печени и селезенки, анемию, нередко сочетающуюся с лейкопенией и нейтропенией.
Развитию клинической картины малярии может предшествовать кратковременный продромальный период (обычно при
581
P. vivax- и Р. falciparum-малярии), проявляющийся астенией, нелокализованными миалгиями, головной болью.
В большинстве случаев болезнь развивается остро. В начале пароксизма лихорадки больные отмечают озноб, нередко сильный, продолжительностью до 2—3 ч, при этом наблюдается бледность кожи и слизистых оболочек, cutis anserina. В последующие часы отмечается быстрое повышение температуры тела (до 40 °C и более); больные ощущают сильный жар, головную боль, распространенные миалгии, нередко возникают тошнота и рвота, головокружение. При тяжелом течении болезни на фоне лихорадки могут возникать судороги, помрачение сознания, бред.
В этот период больные несколько возбуждены, кожа гипе-ремирована, горячая и сухая на ощупь, часто выявляются herpes labialis et nasalis. Язык сухой, покрыт белым или буроватым налетом. Характерны тахикардия, артериальная гипотензия, тахипноэ, задержка мочеотделения. Спустя 6—8 ч (при Р. falciparum-малярии значительно позднее, к концу суток) температура тела критически снижается до нормального, субнормального или субфебрильного уровня. Появляется обильное, часто профузное потоотделение, уменьшается выраженность признаков интоксикации, улучшается самочувствие больных, после чего они обычно засыпают. Через один (при Р. vivax-, Р. ovale- и Р. falciparum-малярии) или через два (при четырехдневной малярии) дня апирексии возникают очередные пароксизмы лихорадки («приступы малярии»),
В первые дни болезни, особенно часто при Р. falciparum-, Р. vivax-, Р. ovale-малярии, развивается ремиттирующая, субконтинуальная или неправильная лихорадочная реакция с малой выраженностью фаз пароксизма (так называемая инициальная лихорадка), сменяющаяся спустя 3—5 дней характерной лихорадкой интермиттирующего типа (рис. 42).
У ряда больных в крови могут паразитировать две и более независимые популяции плазмодиев, вследствие чего могут наблюдаться сдвоенные приступы — ежедневные или с одним днем апирексии при четыревдневной малярии.
После 2—3 приступов у большей части больных удается выявить, преимущественно перкуторно, увеличение размеров печени и селезенки, при этом пальпация органов чувствительна или болезненна, их консистенция эластичная. В этот же период удается отметить бледность кожи и слизистых оболочек, субиктеричность склер, что является отражением интенсивного гемолиза и развивающейся анемии. При отсутствии лечения развивается 10—12 пароксизмов, причем наиболее тяжелые приступы возникают в первые 2 нед болезни, после чего интенсивность пароксизмов угасает, однако анемия и гепа-тоспленомегалия могут сохраняться длительно и после прекращения приступов лихорадки.
582
Симптом
Озноб и жар
Головная боль
Головокружение и рвота
Бред
Желтушность покровов
Астения
Боли в области живота
Диарея Изменение показателей толстой капли крови
Гепатомегалия
Спленомегалия
3200000
3100 38% 45% 60
3800000
4600 51% 34% 21
Рис. 42. Температурная кривая и развитие основных клиншеских симптомов при тропической малярии.
В течение последующих 2 мес после серии первичных пароксизмов у больных, не получавших адекватного лечения, могут возникать новые лихорадочные приступы, протекающие легче, чем первичные, и обычно в виде синхронных приступов. Эти пароксизмы объясняются нарастанием численности паразитов, сохранившихся в эритроцитах после окончания первой серии приступов (ранние, или эритроцитарные, рецидивы).
При Р. falciparum- и четырехдневной малярии после окончания серии эритроцитарных рецидивов инвазионный процесс может закончиться. Однако у части больных, особенно при Р. falciparum-малярии, в течение ряда недель или месяцев, а при четырехдневной малярии на протяжении многих лет может наблюдаться субпатентная или патентная паразите-мия без заметных клинических проявлений. Длительность спонтанно протекающей (нелеченой, что на практике наблюдается редко) Р. falciparum-малярии обычно не превышает 1 года (до 1,5 года), четырехдневной — 2—5 лет (в ряде случаев до нескольких десятков лет).
583
При отсутствии радикального лечения P.vivax- и Р. ovale-малярии после серии ранних рецидивов паразитемия также прекращается и наступает латентный период, продолжительность которого может колебаться в пределах нескольких месяцев (от 2—3 до 10—14 мес), вслед за этим развиваются отдаленные, или экзоэритроцитарные, рецидивы малярии, обусловленные завершением тканевой шизогонии дремлющими формами спорозоитов (гипнозоитами).
Рецидивы обычно протекают доброкачественно с умеренно выраженным общетоксическим синдромом, ритмичным возникновением фаз малярийных пароксизмов, ранним выявлением анемии и увеличенных размеров печени и селезенки, консистенция которых, как правило, более плотная, чем при первичных проявлениях инвазии.
Общая продолжительность P.vivax-малярии составляет от 1,5 года до 3 лет, Р. ovale-малярии — 2—3 года (от 1 года до 4 лет).
Наряду с общими закономерностями в течении отдельных видов малярии наблюдаются существенные различия.
Р. falciparum-малярия характеризуется наиболее тяжелым течением, она определяет до 98 % всех летальных исходов от малярии и у неиммунных контингентов является потенциально злокачественным заболеванием. Первичные проявления этого вида малярии развиваются без выраженного продрома и отличаются преобладанием токсического синдрома и нечеткой периодизацией фаз лихорадочного пароксизма, а фазы «озноба» и «пота» не выражены. Гипертермия может продолжаться от 14—16 до 24—36 ч.
С первых дней болезни на фоне лихорадки (обычно ремит-тирующего, субконтинуального или неправильного типов) больные отмечают сильную головную боль, головокружение, разлитые миалгии и артралгии, резкую слабость. При высокой температуре тела наблюдаются тошнота, повторная рвота, артериальная гипотензия, тахикардия и тахипноэ. Характерным признаком болезни являются боли в мезогастрии, учащение стула, при этом, в отличие от острых кишечных инфекций, каловые массы обычно не имеют патологических примесей. У ряда больных в начальном периоде болезни наблюдаются кашель, признаки бронхоспазма, аллергическая экзантема.
Увеличение печени и селезенки выявляется позднее, чем при других видах инфекции,—на 7—10-й день болезни, что затрудняет раннюю диагностику. Анемия развивается рано и быстро прогрессирует, сопровождаясь желтушностью кожных покровов.
Частыми проявлениями Р. falciparum-малярии являются олигурия, альбуминурия, микрогематурия и цилиндрурия, которые обычно купируются этиотропными средствами. У многих больных определяется клинико-биохимический комплекс римптомов острого гепатита.
584
В случае несвоевременной диагностики и неадекватной терапии у неиммунных лиц в течение первых 5—7 дней болезни часто развиваются шок, малярийная кома, острая почечная недостаточность, острый массивный гемолиз, гемоглобинурия, геморрагический синдром и другие тяжелые осложнения.
Коматозная Р. falciparum-малярия характеризуется стадийным развитием клинической картины. Вначале больные отмечают интенсивную и усиливающуюся головную боль, головокружение, повторную рвоту. Наблюдаются вялость, выраженная психическая истощаемость и сонливость больного (стадия сомноленции). Спустя несколько часов может развиться сопорозная стадия, в которой сознание больных может быть спутанным, возникают судороги, отмечаются оживление рефлексов и появление патологических рефлексов, явления менин-гизма. При отсутствии терапии развивается глубокая кома с арефлексией, артериальной гипотензией, прогрессирующей одышкой, парезом сфинктеров. Прогноз в таких случаях часто неблагоприятный, но адекватная терапия в периоде сомноленции и сопора может обеспечить выздоровление большей части больных.
Острая почечная недостаточность при Р. falciparum-малярии обычно развивается в конце 1-й или начале 2-й недели болезни и характеризуется прогрессирующей олигурией и анурией, азотемией, гиперкалиемией. В моче обнаруживаются высокое содержание белка, эритроциты, лейкоциты, гиалиновые и зернистые цилиндры. Острая почечная недостаточность часто сочетается с другими видами осложнений. Своевременное этиотропное лечение обеспечивает хороший купирующий эффект.
Тяжелым осложнением Р. falciparum-малярии является гемоглобинурия, возникающая как в результате острого внутрисосудистого гемолиза вследствие массивной инвазии, так и (наиболее часто) в результате использования хинина, примахина, сульфаниламидных препаратов у лиц с дефицитом Г-6-ФД. В зависимости от степени гемолиза у больных остро повышается температура тела, возникают боли в поясничной области, олиго- и анурия с отделением скудной мочи черного цвета (за счет оксигемоглобина в свежей моче) или цвета красного вина (за счет метгемоглобина в постоявшей моче). При отстаивании моча разделяется на два слоя; верхний — прозрачный, темно-вишневого цвета и нижний — мутный, с большим количеством детрита. Отмечается быстрое развитие и прогрессирование желтухи и анемии. В последующем может развиться острая почечная недостаточность с неблагоприятным прогнозом. Как правило, гемоглобинурия развивается при массивной паразитемии, однако ввиду первоочередного разрушения инвазированных эритроцитов в препаратах толстой капли и мазках крови паразиты могут обнаруживаться с
585
трудом, что усложняет распознавание болезни и может приводить к диагностическим ошибкам.
Р. vivax-малярия (трехдневная малярия) относится к доброкачественным видам малярийной инвазии и в большинстве случаев не сопровождается тяжелыми осложнениями.
Инкубационный период продолжается от 10—21 дня (при инвазии тахизоитами) до 6—14 мес (при инвазии гипнозои-тами).
Развитию характерной клинической картины может предшествовать продромальный период продолжительностью в несколько дней, проявляющийся познабливанием, несильными миалгиями и астенией. Заболевание начинается остро, нередко внезапно, с чувства познабливания или сильного озноба, быстрого повышения температуры тела, достигающей в течение 1—2 ч 39—40 °C, и сопровождается головной болью, иногда головокружением, миалгиями, разбитостью с астенизаци-ей, тошнотой и в отдельных случаях рвотой. В течение первых нескольких дней лихорадка может отмечаться ежедневно и иметь ремиттирующий, субконтинуальный или неправильный тип, при этом стадии малярийного пароксизма, в особенности стадия озноба, могут быть невыраженными («инициальная лихорадка»).
Спустя 5—7 дней лихорадка принимает характерный интермиттирующий тип, более выраженными становятся фазы «озноба», «жара» и «пота», при этом общая продолжительность приступов составляет 6—12 ч. Нередко приступы лихорадки возникают ежедневно, что обусловлено паразитированием двух генераций возбудителей.
После 2—3 температурных пароксизмов отчетливо выявляются увеличенные печень и селезенка, пальпация последней чувствительна, консистенция эластичная. В течение 2-й и особенно 3-й недели болезни становятся заметными анемия, субиктеричность склер и редко желтушность кожи. Температура тела достигает максимума на 3—5-й день болезни, в дальнейшем интенсивность лихорадки уменьшается и приступы постепенно угасают, размеры печени и селезенки уменьшаются. Однако у нелеченых больных спустя 2 нед — 2 мес вновь возникают лихорадочные пароксизмы, характеризующиеся синхронной и стадийно развивающейся лихорадкой, ранним выявлением увеличения печени и селезенки, анемией и умеренно выраженным токсическим синдромом (ранние рецидивы).
Через 6—18 мес после окончания серии ранних рецидивов у значительной части больных возникают поздние, экзоэри-троцитарные рецидивы, обусловленные окончанием тканевой шизогонии гипнозоитов. Характерны синхронные температурные пароксизмы с выраженными фазами «озноба», «жара» и «пота», быстрое развитие анемии, гепатоспленомегалии, при
586
чем консистенция печени и селезенки в отличие от первичных проявлений болезни плотная, пальпация малоболезненна. Наибольшее число рецидивов малярии наблюдается при инвазии тихоокеанскими вариантами Р. vivax. В отдельных случаях при заражении лишь гипнозоитами, что в естественных условиях наблюдается редко, или использовании с целью индивидуальной химиопрофилактики делагила, который супрессиру-ет первичные проявления, обусловленные тахизоитами, первые симптомы болезни при Р. vivax- или Р. ovale-малярии могут появиться спустя несколько месяцев (6—18 мес) после заражения.
После завершения периода поздних рецидивов обычно наступает выздоровление. Общая продолжительность болезни составляет от 1,5—2 до 3—4 лет (редко до 8 лет).
Р. ovale-малярия по многим клинико-патогенетическим признакам сходна с Р. vivax-малярией. Инкубационный период продолжается 11—16 дней. Заболевание обычно протекает доброкачественно, начинается без выраженного продрома. Приступы лихорадки возникают преимущественно во второй половине дня, развиваются с умеренно выраженным токсическим синдромом, медленно прогрессирующей гепатосплено-мегалией при относительно невысоком уровне паразитемии. Рецидивы болезни протекают с небольшим числом приступов лихорадки. Общая продолжительность болезни составляет 2— 4 года (в отдельных случаях до 8 лет).
Четырехдневная малярия (Р. malariae-малярия) относится к доброкачественным видам малярийной инвазии. Инкубационный период продолжается 25—42 дня. Заболевание обычно развивается остро, без продромальных явлений, причем с начальных этапов болезни лихорадочные приступы имеют классический интермиттирующий характер, развиваются с интервалами в 2 дня с четко выраженными фазами «озноба», «жара», «пота» и замедленным развитием гепатоспленомегалии при сравнительно невысоком уровне паразитемии, что может затруднить диагностику болезни.
По окончании серии первичных приступов при отсутствии лечения на протяжении ряда месяцев или лет могут происходить рецидивы болезни, обусловленные персистирующей на субпатентном и патентном уровне паразитемией.
В результате длительного существования эритроцитарных форм Р. malariae и индуцированной ими гиперпродукции иммуноглобулинов происходит отложение иммунных комплексов на базальной мембране почечных канальцев, что обусловливает формирование самопрогрессирующего нефротического синдрома, протекающего с отеками, массивной протеинурией, артериальной гипертензией. Нефротический синдром при четырехдневной малярии резистентен к терапии противомалярийными средствами, у части больных положительный эф
587
фект отмечается при использовании цитостатических препаратов.
Продолжительность инвазионного процесса при четырехдневной малярии составляет 2—4 года, однако в ряде случаев он может достигать нескольких десятков лет, в связи с чем подобные лица становятся источниками шизонтной (посттрансфузионной) малярии.
Шизонтная малярия может развиться в результате заражения эритроцитарными бесполыми стадиями любого вида возбудителей малярии человека. Заражение может происходить при гемотрансфузиях (как правило, от доноров с латентной паразитемией Р. malariae), при внутривенных инфузиях и иных манипуляциях с использованием контаминированных инструментов (шприцы и др.), а также вертикальным путем в процессе родов. Заражение бесполыми кровяными стадиями Р. falciparum иногда происходит через плаценту с развитием врожденой малярии (как правило, в эндемических очагах тропической малярии). При посттрансфузионной малярии клинические проявления болезни возникают после короткого периода инкубации (несколько дней) независимо от вида плазмодиев с развитием «классических» синхронных лихорадочных пароксизмов, анемии, увеличением печени и селезенки. Нередко посттрансфузионная, в первую очередь Р. falciparum-малярия, протекает в тяжелой форме и при несвоевременном лечении может иметь неблагоприятный исход. В случае заражения через медицинские инструменты инкубационный период шизонтной малярии удлиняется до 1—3 мес, развитие болезни может быть более постепенным.
В эндемических очагах в результате многократной реинвазии и суперинвазии с формированием частичного иммунитета к малярии клинические проявления болезни могут характеризоваться преимущественно висцеральными расстройствами (гепатомегалия с фиброзом печени, спленомегалия с гиперсп-ленизмом, нефропатия, анемия и др.) и меньшей выраженностью лихорадочной реакции.
Наиболее тяжелые формы малярии отмечаются у детей раннего возраста, что определяется несовершенством адаптационных механизмов и отсутствием или недостаточной напряженностью иммунитета. Это обусловливает у детей до 4-летнего возраста большую частоту летальных исходов, в особенности при Р. falciparum-малярии.
Тяжелым течением с высокой летальностью, развитием выраженной анемии и других осложнений отличается малярия у беременных. В связи с этим планирование и проведение противомалярийных мероприятий направлено прежде всего на защиту наиболее уязвимых контингентов — детей раннего возраста и беременных.
Сочетание малярии и ВИЧ/СПИДа, распространенное в
588
Схема 7. Диагностика малярии
Наиболее диагностически значимые признаки:
1.	Приступообразная лихорадка с ознобами и потливостью, повторяющаяся через 1—3 дня
2.	Сплено- и гепатомегалия
3.	Анемия неясного происхождения
4.	Рецидивы приступообразной лихорадки
Инфекционное остролихорадоч-—* ное генерализованное заболевание
Вспомогательные диагностические признаки:
1.	Эпидемиологический анамнез, учитывающий пребывание в эндемичной по малярии зоне в течение 3 лет и менее до начала болезни
2.	Гемотрансфузии и иные парентеральные манипуляции в течение 3 мес и менее до начала болезни
3.	Новорожденные от матерей, больных малярией 	 . г --------------------------------------------
Малярия?
Г
Решающие диагностические признаки:
1. Микроскопия толстой капли и мазка крови
2. Серологические исследования (РНИФ, РИФ, РЭМА, РИГА)
______ | _____
Малярия
странах Африки южнее Сахары, оказывает взаимоотягощаю-щее влияние на течение болезней.
Диагностика. В распознавании малярии важное значение имеют данные эпидемиологического анамнеза (уровень эндемии и сезон передачи возбудителей в данной местности, возникновение болезни на протяжении 3 лет после пребывания в эндемическом очаге, на протяжении 3 мес после гемотрансфузии или внутривенных инфузий и др.) и выявление характерных клинико-лабораторных признаков (высокая и часто приступообразная лихорадка, сплено- и гепатомегалия, анемия и панцитопения).
Решающее значение в диагностике болезни имеет обнаружение плазмодиев в препаратах крови — толстой капле и мазке (схема 7). Исследование крови на малярию проводят при первом подозрении на эту болезнь, независимо от температуры тела в момент забора крови.
Для паразитологического исследования используют капиллярную кровь, взятую из пальца, или венозную кровь. Микроскопию препаратов крови, окрашенных по Романовскому-Гимзе, проводят с использованием иммерсионной системы, при этом в каждом препарате изучают не менее 100 полей зрения (0,25 мкл крови).
589
Ввиду большого объема крови, изучаемого в толстой капле крови, ее исследование позволяет быстрее обнаружить малярийные паразиты и определить интенсивность паразитемии, тогда как изучение мазка крови помогает более точно определить видовую принадлежность паразитов и стадии их эритроцитарного развития.
Важное клиническое значение имеет не только видовая характеристика возбудителя, но и определение стадий их развития и численности паразитов. Интенсивность паразитемии в толстой капле крови определяют по числу паразитов в поле зрения, а также по соотношению числа паразитов и лейкоцитов в препарате с последующим перерасчетом на число лейкоцитов в 1 мкл крови. Интенсивность паразитемии может быть вычислена и по количеству паразитов, приходящихся на 100 эритроцитов в 10 полях зрения. При паразитемии Р. falciparum более 100 000 плазмодиев в 1 мкл или поражении более 5 % эритроцитов прогноз может быть неблагоприятным у 7— 20 % больных, а при паразитемии более 500 000 плазмодиев в 1 мкл крови или поражении 10 % эритроцитов и более летальные исходы развиваются в 65 % случаев. При Р. vivax-малярии редко поражается более 2 % эритроцитов.
Однократный отрицательный результат микроскопии крови не исключает диагноз малярии, а делает необходимым повторное исследование препаратов крови, взятых через 8—12 ч.
Разработаны методы экспрессного микроскопического анализа препаратов крови с использованием флюоресцирующих красителей. Все более широкое применение получают методы ПЦР-диагностики малярии.
Определенное диагностическое значение имеют выявляемые в гемограмме признаки анемии (анизопойкилоцитоз, ре-тикулоцитоз и др.), лейкопения и относительный лимфомо-ноцитоз.
Серодиагностика малярии включает использование НРИФ, РИФ, ИФА, РИГА и др. и имеет наибольшее значение в неэндемичных районах. Обнаружение в НРИФ противомалярийных антител в титре 1:80 и более свидетельствует о свежей инвазии Р. falciparum.
Дифференциальный диагноз малярии проводят с гриппом и другими острыми респираторными вирусными инфекциями, острыми кишечными инфекциями, лептоспирозом, желтой лихорадкой, злокачественными формами вирусных гепатитов, тифо-паратифозными заболеваниями, бруцеллезом, сепсисом, геморрагическими лихорадками, инфекциями мочевыделительной и гепатобилиарной систем, заболеваниями системы крови.
Лечение. Больным малярией проводят этиотропное и патогенетическое лечение.
Этиотропную терапию осуществляют с учетом вида возбу
590
дИтеля и его чувствительности к противомалярийному препарату, формы тяжести, фазы болезни и характера осложнений, возраста больного и наличия у него противомалярийного иммунитета, переносимости пациентом медикаментов данной группы, а также конкретной эпидемиологической ситуации.
В зависимости от направленности действия противомалярийные препараты подразделяются на четыре группы:
1)	гематошизотропные средства, эффективные в отношении бесполых эритроцитарных стадий плазмодиев,—4-хино-лилметанолы (хинина гидрохлорид, дигидрохлорид или сульфат, хинидина глюконат, мефлохина гидрохлорид), нафтахинолы (атоваквон), артемизинины (артемизинин, артезунат, артеметер, артемотил), 4-аминохинолины (хлорохина дифосфат, хингамин, гидроксихлорохина сульфат), диаминопиримидины (пириметамин, триметоприм), бигуаниды (протуанил), сульфоны и сульфаниламиды (сульфадоксин, сульфаметоксазол), антибиотики (тетрациклина гидрохлорид, клиндамицин, фторхино-лоны);
2)	гистошизотропные средства, эффективные в отношении преэритроцитарных тканевых стадий плазмодиев (пириметамин, прогуанил, тетрациклина гидрохлорид) и эффективные в отношении гипнозоитов Р. vivax и Р. ovale (8-аминохинолины — примахина дифосфат и хиноцид);
3)	гаметоцидные средства, вызывающие гибель гаметоцитов в крови больного (примахина дифосфат и хиноцид);
4)	споронтоцидные средства, нарушающие развитие паразитов в комарах и предотвращающие формирование спорозоитов (пириметамин, прогуанил).
Этиотропное лечение больных манифестными формами малярии начинают с гематошизотропных препаратов, обеспечивающих супрессию эритроцитарной шизогонии и прекращение острых проявлений болезни (купирующая терапия). В дальнейшем, по показаниям, применяют гистошизотропные средства для предупреждения экзоэритроцитарных рецидивов Р. vivax- и Р. ovale-малярии, или гаметоцидные препараты при Р. falciparum-малярии (радикальная терапия).
Ввиду возможности быстрого развития осложненных форм болезни у неиммунных лиц, особенно в случаях Р. falciparum-малярии, купирующие препараты назначают больным с провизорным диагнозом малярии, не дожидаясь результатов паразитологического исследования крови (предварительное, или инициальное, лечение), ориентируясь на тяжесть состояния больного, сроки заболевания и регион заражения. После верификации диагноза производят соответствующую коррекцию купирующей терапии.
Наиболее сложным является лечение больных Р. falciparum-малярией в связи с широким распространением лекар
591
ственной устойчивости возбудителей и развитием опасных осложнений у неиммунных пациентов. При тяжелом течении Р. falciparum-малярии (выраженный общетоксический синдром, признаки органных поражений, высокоинтенсивная па-разитемия с наличием в крови зрелых трофозоитов и шизонтов) препаратом выбора является хинина дигидрохлорид, который применяется в виде внутривенных инфузий в начальной дозе 20 мг/кг массы тела, а в последующем с 8-часовым интервалом по 10 мг/кг. По достижении клинического эффекта переходят на оральный прием хинина сульфата взрослым по 2 г в сутки, продолжительность курса лечения хинином составляет 7—10 дней.
В случаях Р. falciparum-малярии средней тяжести или легкой формах для купирующей терапии используют мефлохина гидрохлорид. Альтернативным препаратом является комбинированный препарат фансидар. Высоким лечебным эффектом обладает комбинированный препарат малярон. Широкое применение нашел халофантрин.
Для лечения больных Р. falciparum-малярией с большим успехом применяют препараты из китайской полыни: артемизинин, артезунат, артеметер.
Радикальная терапия Р. falciparum-малярии предусматривает применение гаметоцидного препарата примахина дифосфата перорально по 15 мг основания в сутки в течение 3 дней.
При Р. vivax- и Р. ovale-малярии купирующая терапия может проводиться с использованием различных гематошизо-тропных препаратов, однако препаратом выбора является хлорохина дифосфат (хингамин, хлорокин, делагин, резоцин и др.), назначаемый в течение 3 дней: взрослым по 1 г соли (600 мг основания) на 1 прием в 1-й и 2-й дни лечения и 0,5 г соли (300 мг основания) на 1 прием в 3-й день (2,5 г на курс). При тяжелых формах заболеваний в первые сутки препарат применяют парентерально с последующим переходом на пероральный прием.
Радикальное (противорецидивное) лечение Р. vivax- и Р. ovale-малярии проводят пероральным назначением примахина дифосфата по 15 мг основания в сутки (в 3 приема, реже в 1 прием) в течение 14 дней. Допускается прием примахина по 45 мг основания в сутки 1 раз в неделю в течение 8 нед. Имеются сообщения о снижении чувствительности Р. vivax к примахину, в связи с чем могут потребоваться повторные курсы применения гистошизотропных средств для излечения пациентов. В очагах с высокой интенсивностью передачи малярии радикальная терапия Р. vivax- и Р. ovale-малярии не целесообразна.
Излечение от четырехдневной малярии в связи с отсутствием параэритроцитарных тканевых стадий развития Р. malariae достигается применением лишь одного из гематошизотропных
592
препаратов, обычно хлорохина дифосфата в течение 5 дней: взрослым в 1-й и 2-й дни назначают по 1 г соли (600 мг основания) в 1 прием, а в 3-й, 4-й и 5-й дни — по 0,5 г соли (300 мг основания) на 1 прием.
Больным шизонтной малярией независимо от вида возбудителя назначают только купирующую терапию с учетом чувствительности возбудителя к химиопрепаратам.
В эндемических очагах Р. vivax- и Р. ovale-малярии перед сезоном передачи возбудителей проводят массовое профилактическое лечение примахина дифосфатом в стандартных дозах.
Патогенетическое лечение направлено на купирование синдрома интоксикации и восстановление нарушенных функций и проводится в различном объеме в зависимости от формы тяжести болезни и характера осложнений.
Больные тяжелыми формами Р. falciparum-малярии нуждаются в постоянном мониторинге уровня паразитемии и основных физиологических констант и в проведении интенсивной дезинтоксикационной терапии, применении реологически активных препаратов (реополиглюкин, дипиридамол и др.) и петлевых диуретиков (фуросемид), оксигенотерапии. Объем инфузий следует контролировать путем измерения диуреза или, лучше, центрального венозного давления, показатели которого не должны превышать 120 мм вод. ст.
В случаях церебральной тропической малярии дополнительно применяют осмотические диуретики (маннитол), ИВЛ, краниогипотермию, гипербарическую оксигенацию. При массивной паразитемии установлен положительный эффект от секвестрации пораженных эритроцитов с последующей их за-менной донорскими эритроцитами. Практиковавшееся ранее применение глюкокортикоидов положительным эффектом не обладает и может замедлить элиминацию возбудителя.
При почечной или почечно-печеночной недостаточности эффективно применение эфферентных методов детоксикации — гемодиализа, плазмафереза, гемосорбции и др. При геморрагических формах болезни целесообразно применять трансфузии свежезамороженной плазмы, тромбоцитов и свертывающих компонентов крови.
В случаях гемоглобинурии назначают высокие дозы глюкокортикоидов, проводят гемодиализ и по показаниям заместительную гемотерапию.
Важное значение для благоприятного исхода болезни имеют рациональное питание и правильный уход за больными, предупреждение и лечение неспецифических осложнений (пневмонии, стоматиты, пролежни и пр.).
Профилактика. Основными направлениями в профилактике малярии являются мероприятия по уменьшению численности комаров Anopheles и предупреждению их нападения на
38. Шувалова
593
людей, выявление и излечение инвазированных лиц, индивидуальная профилактика заболеваний и создание невосприимчивости к заражению малярийными плазмодиями.
Супрессия популяции комаров достигается различными способами: уничтожение анофелогенных водоемов, не имеющих хозяйственного значения (бонификация местности), применение ларвицидных (хлорпирифос, темефос, фентион, ба-кулицид и др.) и имагоцидных инсектицидов (фенитротион, пропоксур, малатион, перметрин и др.), гормональные методы стерилизации комаров, разведение животных-антагонистов—рыбы (Gambusia afiinis и др.), нематоды Romanomermix culicivorax, использование бактерий (В. thuringiensis) и грибов (Nosena algeral), патогенных для личинок комаров. Важное значение для уничтожения антропофильных эндофильных популяций комаров имеет регулярная обработка инсектицидами жилых и подсобных помещений.
Защита от нападения комаров достигается засетчиванием окон и применением сетей и пологов, пропитанных перметрином или дельтаметрином, использованием пиретрума, ди-этилтолуамида (ДЭТА), диметил- или дибутилфталатов и других репеллентов в виде мази или спрея, особенно в период активности комаров (вечернее и ночное время суток).
Индивидуальная профилактика в основном заключается в правильном применении противомалярийных химиопрепаратов с учетом чувствительности к ним возбудителей, распространенных в регионе. Для химиопрофилактики применяют хлорохина дифосфат по 5 мг основания на 1 кг массы тела в неделю, или взрослым по 0,5 г соли (300 мг основания) 1—2 раза в неделю или гидроксихлорохина сульфат (плаквинил) взрослым по 400 мг соли (310 мг основания) 1—2 раза в неделю. Допускается распределение недельной профилактической дозы хлорохина 10 мг основания на 1 кг массы тела на 6 ежедневных приемов по 100 мг основания/сут. Применяют сочетание хлорохина дифосфата (0,5 г соли 1—2 раза в неделю) с ежедневным приемом прогуанила по 3 мг/кг/сут, или взрослым по 0,2 г в сутки; мефлохина гидрохлорид по 5 мг/кг в неделю или взрослым по 1 таблетке (250 мг) 1 раз в неделю. Детям до 12-летнего возраста препараты назначают в соответствующих возрастных дозах.
Прием химиопрепаратов для индивидуальной профилактики малярии начинают за 1 нед до въезда в эндемический очаг, проводится в течение всего периода пребывания в нем и на протяжении 4—6 нед после выезда из очага (за исключением малярона, прием которого заканчивают через 1 нед после выезда из эндемического очага). Последнее необходимо в связи с тем, что применяемые для профилактики гематошизотроп-ные препараты не предупреждают инокуляцию спорозоитов и развитие тканевых шизонтов. Поэтому раннее прекращение
594
приема противомалярийных препаратов способствует развитию эритроцитарной шизогонии и заболеванию малярией.
Разработаны варианты малярийных вакцин (спорозоитная, мерозоитная, шизонтная и др.), прошедшие полевые испытания. Перспективны разработки рекомбинантных вакцин с использованием ДНК плазмодиев и паразитарных белков.
ЛЕЙШМАНИОЗЫ
Лейшманиозы (Leishmanioses) — группа протозойных трансмиссивных заболеваний человека и животных, характеризующихся преимущественным поражением внутренних органов (висцеральный лейшманиоз) или кожи и слизистых оболочек (кожный лейшманиоз). Различают географические типы болезни — лейшманиозы Старого и Нового Света.
Исторические сведения. Первое описание кожного лейшманиоза принадлежит английскому врачу Пококу (1745). Клиническая картина заболевания была описана в работах братьев Рассел (1756) и отечественных исследователей и врачей Н. Арендта (1862) и Л. Л. Гей-денрейха (1888).
Возбудитель кожного лейшманиоза открыт П. Ф. Боровским в 1898 г., описан американским исследователем Дж. Райтом в 1903 г. В 1900—1903 гг. В. Лейшман и С. Донован обнаружили в селезенке больных кала-азаром возбудителя висцерального лейшманиоза, идентичного микроорганизму, описанному П. Ф. Боровским.
Предположение о связи лейшманиоза с москитами было высказано в 1905 г. Пресс и братьями Сержан и доказано в эксперименте А. Донатье и Л. Парро в 1921 г. В 1908 г. Ш. Николь и в 1927— 1929 гг. Н. И. Ходукин и М. С. Софиев установили рол. собак как одного из основных резервуаров возбудителей висцерального лейшманиоза. Большое значение для понимания эпидемиологии болезни сыграли исследования В. Л. Якимова (1931) и Н. Н. Латышева (1937—1947), установивших наличие природных очагов висцерального лейшманиоза в Туркмении. В результате предпринятой в 1950— 1970 гг. борьбы с лейшманиозом заболеваемость некоторыми формами в нашей стране практически ликвидирована (кожный антропонозный и городская форма висцерального лейшманиоза).
Этиология. Возбудители лейшманиозов относятся к роду Leishma-nia, семейству Trypanosomatidae, классу Zoomastigophorea, типу Protozoa.
Жизненный цикл лейшманий протекает со сменой хозяев и состоит из двух стадий: амастиготной (безжгутиковой) — в организме позвоночного животного и человека и промастиготной (жгутиковой) — в организме членистоногого москита.
Лейшмании в амастиготной стадии имеют овальную форму и размер (3—5) х (1—3) мкм, при окраске по Лейшману или Романовскому—Гимзе в них дифференцируется гомогенная или вакуолизированная цитоплазма голубого цвета, центрально расположенное ядро и кинетопласт рубиново-краснсго цвета; обычно обнаруживаются в клетках системы мононуклеарных фаюцитов.
38*
595
Лейшмании в промастиготной стадии имеют веретенообразную форму длиной до 10—20 мкм и шириной до 46 мкм, при их окраши- | вании наряду с цитоплазмой, ядром и кинетопластом на переднем конце простейшего выявляется жгутик, с помощью которого осуществляется активное движение паразита; выявляются в теле москитов и при культивировании на среде NNN.
Лейшмании передаются кровососущими насекомыми — москитами родов Phlebotomus, Lutzomyia, семейства Phlebotomidae.
Лейшманиоз висцеральный
I Лейшманиоз висцеральный (Leishmaniosis visceralis) — трансмиссивная протозойная болезнь, характеризующаяся преимущественно хроническим течением, волнообразной лихо-
агранулоцитоз г\ значительное \ n^Pmiupuiifi PDQ '
увеличение СОЭ
вмастиготы лейшмании в толстой калле крови
Гемограмма-, анемия лейкопения
Похудание
Значительное гепатосппено-мегалия
Периферические
Увеличение , размеров живота {асцит)
бледность кожи

Дмастиготы лейшманий в клетках костного мозга
•С
Рис. 43. Висцеральный лейшманиоз: основные проявления и температурная кривая.
596
II радкой, сплено- и гепатомегалией, прогрессирующей анеми-I ей, лейкопенией, тромбоцитопенией и кахексией (рис. 43).
Различают антропонозный (индийский висцеральный лейшманиоз, или кала-азар) и зоонозный висцеральный лейшманиоз (средиземноморско-среднеазиатский висцеральный лейшманиоз, или детский кала-азар; восточно-африканский висцеральный лейшманиоз; висцеральный лейшманиоз Нового Света). В России регистрируются спорадические завозные случаи болезни, преимущественно средиземноморскосреднеазиатского висцерального лейшманиоза.
Этиология. Возбудитель — L. infantum.
Эпидемиология. Средиземноморско-среднеазиатский висцеральный лейшманиоз — зооноз, склонный к шаговому распространению. Различают 3 типа очагов инвазии: 1) природные очаги, в которых лейшмании циркулируют среди диких животных (шакалы, лисицы, барсуки, грызуны, в том числе суслики и т. п.), являющиеся резервуаром возбудителей; 2) сельские очаги, в которых циркуляция возбудителей происходит преимущественно среди собак — главных источников возбудителей, а также среди диких животных, способных иногда становиться источниками заражения; 3) городские очаги, в которых основным истснником инвазии являются собаки, но возбудитель обнаруживается и у синантропных крыс. В целом, собаки в сельских и городских очагах лейшманиоза представляют собой наиболее значимый источник заражения людей. Ведущий механизм заражения — трансмиссивный, через укус инвазированных переносчиков — москитов рода Phlebotomus. Возможно заражение при гемотрансфузиях от доноров с латентной инвазией и вергикагъная передача лейшманий. Болеют преимущественно дети от 1 до 5 лет, но нередко и взрослые — приезжие из неэндемичных районов.
Заболеваемость носит спорадический характер, в городах возможны локальные эпидемические вспышки. Сезон заражения — лето, а сезон заболеваемости — осень того же или весна следующего года. Очаги болезни располагаются между 45° с.ш. и 15° ю.ш. в странах Средиземноморья, в северо-западных районах Китая, на Ближнем Востоке, в Средней Азии, Казахстане (Кзыл-Орцинская область), Азербайджане, Грузии.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Инокулиро-ванные промастиготы лейшманий захватываются макрофагами, превращаются в них в амастиготы и размножаются. В месте внедрения паразитов формируется гранулема, состоящая из макрофагов, содержащих лейшмании, ретикулярных клеток, эпителиоидных и гигантских клеток (первичный аффект). Спустя несколько недель гранулема подвергается обратному развитию или рубцеванию.
В дальнейшем лейшмании могут проникать в регионарные лимфатические узлы, затем диссеминировать в селезенку, костный мозг, печень и другие органы. В большинстве случаев в результате иммунного ответа, в первую очередь реакций ги
597
перчувствительности замедленного типа, происходит разруще- < ние инвазированных клеток: инвазия приобретает субклинический или латентный характер. В последних случаях возможна передача возбудителей при гемотрансфузиях.
В случаях пониженной реактивности или при воздействии иммуносупрессорных факторов (например, применение кортикостероидов и т. п.) отмечается интенсивное размножение лейшманий в гиперплазированных макрофагах, возникает специфическая интоксикация, происходит увеличение паренхиматозных органов с нарушением их функции. Гиперплазия звездчатых эндотелиоцитов в печени приводит к сдавлению и атрофии гепатоцитов с последующим интерлобулярным фиброзом печеночной ткани. Отмечаются атрофия пульпы селезенки и зародышевых центров в лимфатических узлах, нарушение костномозгового кроветворения, возникает анемия и кахексия.
Гиперплазия элементов СМФ сопровождается продукцией большого количества иммуноглобулинов, как правило, не имеющих защитной роли и нередко обусловливающих иммунопатологические процессы. Часто развиваются вторичная инфекция, амилоидоз почек. Во внутренних органах отмечаются изменения, характерные для гипохромной анемии.
Специфические изменения в паренхиматозных органах подвергаются обратному развитию при адекватном лечении. У реконвалесцентов формируется стойкий гомологичный иммунитет.
Клиническая картина. Инкубационный период составляет от 20 дней до 3—5 мес, иногда 1 год и более. В месте инокуляции лейшманий у детей 1—1,5 лет, реже у более старших детей и взрослых возникает первичный аффект в виде папулы, иногда покрытой чешуйкой. Важно правильно оценить этот симптом, так как он возникает задолго до общих проявлений болезни. В течении висцерального лейшманиоза различают 3 периода: начальный, разгара болезни и терминальный.
В начальный период отмечаются слабость, понижение аппетита, адинамия, небольшая спленомегалия.
Период разгара болезни начинается с кардинального симптома-лихорадки, которая обычно имеет волнообразный характер с подъемами температуры тела до 39—40 °C, сменяющимися ремиссиями. Длительность лихорадки колеблется от нескольких дней до нескольких месяцев. Продолжительность ремиссии также различна — от нескольких дней до 1—2 мес.
Постоянными признаками висцерального лейшманиоза являются увеличение и уплотнение печени и главным образом селезенки. Селезенка может занимать большую часть брюшной полости. Увеличение печени обычно менее значительно. При пальпации оба органа плотны и безболезненны; болезненность наблюдается обычно при развитии периспленита или перигепатита. Под влиянием лечения размеры органов уменьшаются и могут нормализоваться.
598
Для средиземноморско-среднеазиатского висцерального лейшманиоза характерно вовлечение в патологический процесс периферических, мезентериальных, перибронхиальных и других групп лимфатических узлов с развитием полилимфаде-нита, мезаденита, бронхоаденита; в последних случаях может возникать приступообразный кашель. Часто выявляются пневмонии, вызываемые бактериальной флорой.
При отсутствии правильного лечения состояние больных постепенно ухудшается, они худеют (до кахексии). Развивается клиническая картина гиперспленизма, прогрессирует анемия, которая усугубляется поражением костного мозга. Возникают гранулоцитопения и агранулоцитоз, нередко — некроз миндалин и слизистых оболочек полости рта, десен (нома). Часто развивается геморрагический синдром с кровоизлияниями в кожу, слизистые оболочки, носовыми и желудочно-кишечными кровотечениями. Выраженная спленогепа-томегалия и фиброз печени приводят к портальной гипертензии, появлению асцита и отеков. Их возникновению способствует гипоальбуминемия. Возможны инфаркты селезенки.
Вследствие увеличения селезенки и печени, высокого стояния купола диафрагмы сердце смещается вправо, его тоны становятся глухими; определяется тахикардия как в период лихорадки, так и при нормальной температуре; артериальное давление обычно понижено. По мере развития анемии и интоксикации признаки сердечной недостаточности нарастают. Отмечается поражение пищеварительного тракта, возникает диарея. У женщин обычно наблюдается (олиго)аменорея, у мужчин снижается половая активность.
В гемограмме определяется уменьшение числа эритроцитов (до 1—2 х Ю12/л и менее) и гемоглобина (до 40—50 г/л и менее), цветового показателя (0,6—0,8). Характерны пойкилоци-тоз, анизоцитоз, анизохромия. Отмечаются лейкопения (до 2—2,5 х Ю9/л и менее), нейтропения при относительном лимфоцитозе, возможен агранулоцитоз. Постоянный признак — анэозинофилия, обычно выявляется тромбоцитопения. Характерно резкое повышение СОЭ (до 90 мм/ч). Снижаются свертываемость крови и резистентность эритроцитов.
При кала-азаре у 5—10 % больных развивается кожный лейшманоид в виде узелковых и(или) пятнистых высыпаний, появляющихся через 1—2 года после успешного лечения и содержащих в себе лейшманий, которые могут сохраняться в них годами и даже десятилетиями. Таким образом, больной с кожным лейшманоидом становится источником возбудителей на многие годы. В настоящее время кожный дейшманоид наблюдается только в Индии.
В терминальный период болезни развиваются кахексия, падение мышечного тонуса, истончение кожи, через тонкую
599
брюшную стенку проступают контуры огромной селезенки и Я увеличенной печени. Кожа приобретает «фарфоровый» вид, К иногда с землистым или восковидным оттенком, особенно в И случаях выраженной анемии.	Ж
Средиземноморско-среднеазиатский висцеральный лейщ-  маниоз может проявляться в острой, подострой и хрониче- В ской формах.	*
Острая форма, обычно выявляемая у детей младшего воз- 111 раста, встречается редко, характеризуется бурным течением и  при несвоевременном лечении заканчивается летально.	' 
Подострая форма, более частая, протекает тяжело в течение I 5—6 мес с прогрессированием характерных симптомов болез- .1 ни и осложнениями. Без лечения больные часто погибают. 1
Хроническая форма, самая частая и благоприятная, характе- I ризуется продолжительными ремиссиями и обычно заканчи- I вается выздоровлением при своевременном лечении. Наблю- 1 дается у детей старшего возраста и у взрослых.	1
Значительное число случаев инвазии протекает в субкли-  нической и латентной формах.	Л
Прогноз. Серьезный, при тяжелых и осложненных формах I и несвоевременном лечении — неблагоприятный; легкие фор- ] мы могут заканчиваться спонтанным выздоровлением.	}
Диагностика. В эндемических очагах клинический диагноз 1 не труден. Подтверждение диагноза осуществляют с помощью микроскопического исследования. Лейшмании иногда обнаруживают в мазке и толстой капле крови. Наиболее информативным является обнаружение лейшманий в препаратах костного мозга: до 95—100 % положительных результатов (рис. 44; см. цв. вклейку). Проводят посев пунктата костного мозга для получения культуры возбудителя (на среде NNN обнаруживают промастиготы). Иногда прибегают к биопсии лимфатических узлов, селезенки, печени. Применяют также серологические методы исследования (РСК, НРИФ, ИФА и др.). Может быть использована биологическая проба с заражением хомячков.
У реконвалесцентов становится положительной внутрикожная проба с лейшманиином (реакция Монтенегро).
Дифференциальный диагноз проводят с малярией, тифами, гриппом, бруцеллезом, сепсисом, лейкозом, лимфогранулематозом.
Лечение. Наиболее эффективными являются препараты 5-	|
валентной сурьмы, пентамидина изотионат.
При неэффективности препаратов сурьмы назначают пентамидин по 0,004 г на 1 кг массы тела в сутки ежедневно или через день, на курс 10—15 инъекций.
Помимо специфических препаратов, необходима патогенетическая терапия и профилактика бактериальных наслоений.
Профилактика основана на мероприятиях по уничтожению москитов, санации больных собак.
600
Лейшманиоз кожный
Лейшманиоз кожный (Leichmaniosis cutanea) — трансмиссивный протозооз, эндемический для районов тропического и субтропического климата, клинически характеризующийся ограниченными поражениями кожи с последующими изъязвлением и рубцеванием. Клинические формы, тяжесть течения и исходы обусловлены иммунобиологической реактивностью организма.
Различают кожный лейшманиоз Старого Света (антропонозный и зоонозный подтипы) и кожный лейшманиоз Нового Света. В России регистрируются преимущественно завозные случаи болезни.
Лейшманиоз кожный зоонозный
Син.: пустынно-сельский, влажный, остро некротизирующийся кожный лейшманиоз, пендинская язва
Этиология. Возбудитель— L. major, отличающийся по антигенным и биологическим свойствам от возбудителя антропонозного (городского) кожного лейшманиоза — L. minor.
Эпидемиология. Основным резервуаром и истснником инфекции является большая песчанка; установлена естественная зараженность других видов грызунов и некоторых хищников (ласка). Переносчики возбудителей — москиты рода Phlebotomus, в основном Ph. pappatasii, которые становятся заразными через 6—8 дней после кровососания на грызунах. Заражение происходит через укус инфицированного москита. Характерна четкая летняя сезонность заболеваемости, совпадающая с летом москитов. Встречается в сельских районах. Восприимчивость всеобщая. В эндемичных районах выявляется заболеваемость преимущественно у детей и приезжих, так как большая часть местного населения вырабатывает активный иммунитет, повторные заболевания редки. Возможны эпидемические вспышки болезни.
Инвазия распространена в странах Африки, Азии, вклочая Туркмению, Узбекистан.
Патогенез и патологоанатомическая картина. В месте инокуляции лейшмании размножаются в макрофагах и вызывают очаговое продуктивное воспаление с образованием специфической гранулемы (лейшманиомы), состоящей из макрофагов, эпителиальных, плазматических клеток, лимфоцитов и фибробластов. Макрофаги содержат большое число амастигот. Через 1—2 нед в гранулеме развивается деструкция, образуется язва, которая затем рубцуется. Часто наблюдается лимфогенная диссеминация лейшманий с образованием последовательных лейшманиом, лимфангитов, лимфаденита. При гипе-
601
рергической реактивности наблюдается туберкулоидный тип поражения, лейшмании в очагах поражения обнаруживаются редко. Гипергический тип реактивности обусловливает диф-фузно-инфильтрирующие формы болезни с большим числом возбуди гелей в очагах поражения.
Клиническая картина. Инкубационный период продолжается от 1 нед до 1—1,5 мес, обычно 10—20 дней.
Различают следующие формы кожного лейшманиоза:
1	— первичная лейшманиома: а) стадия бугорка, б) стадия изъязвления, в) стадия рубцевания;
2	— последовательная лейшманиома;
3	— диффузно-инфильтрирующий лейшманиоз;
4	— туберкулоидный кожный лейшманиоз.
На месте внедрения лейшманий в кожу появляется первичная гладкая папула розового цвета, величиной 2—3 мм, которая быстро приобретает большие размеры, иногда напоминая фурункул с лимфангитом и воспалительной реакцией окружающих тканей, но малоболезненная при пальпации (первичная лейшманиома). Спустя 1—2 нед начинается центральный некроз лейшманиомы с последующим образованием язвы различной формы и размером до 1,0—1,5 см и более, с подрытыми краями, обильным серозно-гнойным, часто сукровичным отделяемым, умеренно болезненной при пальпации (рис. 45; см. цв. вклейку).
Вокруг первичной лейшманиомы часто формируются множественные (от 5—10 до 100—150) мелкие узелки («бугорки обсеменения»), которые изъязвляются и, сливаясь, образуют язвенные поля. Локализуются лейшманиомы обычно на открытых участках кожи верхних и нижних конечностей, на лице.
Через 2—4, иногда 5—6 мес начинается эпителизация и рубцевание язвы.
С момента появления папулы до формирования рубца проходит не более 6—7 мес. Иногда наблюдаются изъязвление и рубцевание области лимфангитов и лимфаденитов. Туберкулоидный и диффузно-инфильтрирующий типы поражения наблюдаются редко. Вторичная бактериальная инфекция задерживает выздоровление.
Прогноз. Благоприятный, но могут возникать косметические дефекты.
Диагностика. Основывается на анализе клинико-эпидемиологических данных и результатах микроскопического исследования содержимого в соскобах из дна язвы или краевого инфильтрата, в котором обнаруживаются внутриклеточно и вне-клеточно расположенные паразиты. Возможно использование биологической пробы. При туберкулоидном типе обнаруживается положительная реакция Монтенегро.
Дифференцировать кожный лейшманиоз приходится с
602
эпителиомами, лепрой, туберкулезом кожи, сифилисом, тропическими язвами.
Лечение. Тактика лечения и выбор препарата зависят от стадии и тяжести заболевания. В ранних стадиях может быть эффективным внутрикожное обкалывание лейшманиом раствором мепакрина (акрихина), мономицина, уротропина, берберина сульфата, использование мазей и примочек, содержащих указанные средства. На стадии язвы эффективно лечение мономицином (взрослым по 250 тыс. ЕД трижды в день, 10 млн. ЕД на курс, детям — 4—5 тыс. ЕД на 1 кг массы тела 3 раза в день), аминохинолом (0,2 г трижды в день, на курс 11—12 г). Эффективно применение лазеротерапии, особенно в стадии бугорка (по Б. Г. Барджадзе), после которой не образуются грубые рубцы.
В тяжелых случаях применяют препараты 5-валентной сурьмы.
Профилактика. Проводят комплекс мероприятий по борьбе с москитами и пустынными грызунами. Эффективна вакцинация живой культурой L. major, которую проводят не позднее чем за 3 мес до въезда в эндемичный район. Вакцина обеспечивает пожизненный иммунитет.
Антропонозный кожный лейшманиоз характеризуется меньшей выраженностью и более медленной динамикой («язва-годовик») поражений.
Глава 9
ИНФЕКЦИИ НАРУЖНЫХ ПОКРОВОВ
ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ
Син.: СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита), ВИЧ/СПИД, СПИН (синдром приобретенной иммунной недостаточности), AIDS (Aquired Immune Deficiency Syndrome), SIDA (Syndrome d’Immune Deficiency Acquise)
ВИЧ-инфекция (Infectio HIV) — ретровирусное антропонозное заболевание с преимущественно кровяным нетрансмиссивным, или гемоконтактным, механизмом заражения, характеризующееся хроническим течением и прогрессирующим поражением нервной, иммунной и других систем с развитием иммунодефицита (СПИДа), проявляющегося оппортунистическими инфекциями, своеобразными опухолевыми заболеваниями и иммунопатологическими процессами.
Исторические сведения. Первые случаи заболевания были зарегистрированы в июне 1981 г. Центром по контролю за заболеваниями (CDC) в г. Атланта (США) среди 5 молодых мужчин-гомосексуалистов, страдавших пневмоцистной пневмонией, описанных М. S. Gottlieb, Н. М. Schanker и соавт. в Лос-Анджелесе, и 26 пациентов с саркомой Капали, выявленных A. Freedman в Нью-Йорке и Калифорнии. В связи с обнаруженными нарушениями иммунной системы у данных пациентов, по предложению М. S. Gottlieb, в 1982 г. новое заболевание получило название Aquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS), или сищром приобретенного иммунодефицита (СПИД).
Возникновение болезни среди гомосексуальных партнеров и у лиц с множественными половыми связями, среди наркоманов, использующих общие шприцы для внутривенного введения героина и других наркотиков, и их половых партнеров, а также среди больных гемофилией и реципиентов донорской крови позволило предположить инфекционную природу СПИДа («Чумы XX века»), В 1983 г. F. Barre-Sinoussi с коллегами в лаборатории Luc Montagnier в Институте им. Л. Пастера в Париже (Франция) и Robert С. Gallo в Национальном институте рака в США из материала от бошных СПИДом выделили вирус, оказавшийся одним из лимфотропных ретровирусов («LAP/HTLV-III») и признанный в 1986 г. Международным комитетом по таксономии вирусов Human Immunodeficiency virus (HIV), или вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). В 1986 г. F. Clavel с коллегами в лаборатории Luc Montagnier от боляюго СПИДом из Западной Африки (Сенегал) выделили сходный с предыдущим вирус, названный HIV-2. В том же году была подтверждена терапевтическая
604
эффективность зидовудина (ретровира), предложенного для лечения больных СПИДом.
Разработка и внедрение в практику с 1985 г. чувствительных методов серологического скрининга донорской крови позволили установить почти повсеместное распространение HIV, свидетельствующее о пандемии ВИЧ-инфекции, в связи с чем в 1987 г. ВОЗ была принята Глобальная программа по борьбе с ВИЧ/СПИДом, а в различных странах были образованы национальные центры по изучению болезни и борьбе с нею. В 1996 г была разработана новая Объединенная программа ООН по СПИДу, объединяющая усилия 6 международных неправительственных организаций.
Важным этапом в решении проблемы ВИЧ/СПИДа стала разработка David D. Но и соавт. в 1996 г. метода комбинированной антиретровирусной терапии («тритерапия») и создание в 2000—2001 гг. экспериментальных вариантов рекомбинантных вакцин.
В России первые случаи ВИЧ-инфекции были выявлены в 1985— 1986 гг. академиком РАМН В. И. Покровским и соавт. у иностранных граждан и соотечественника, заразившегося в африканском регионе.
Этиология. Возбудитель — Human Immunodeficiency Virus (HIV) — относится к семейству Retroviridae, подсемейству Lentivirinae и представлен двумя типами: HIV-1 и HIV-2, каждый из которых включает ряд подтипов (от А до Н и нетипированная группа О — HIV-1 и от А до Е —HIV-2), имеющих различные ареалы. HIV-1 является пандемическим вирусом, при этом в Северной Америке и Европе превалирует подтип В, в Африке — подтип Е, в Индии распространена смешанная популяция подтипов А, В, С и Е. HIV-2 превалирует в районах Западной Африки («эндемический вирус»), однако во многих регионах наблюдается распространение обоих типов HIV.
Зрелые вирионы HIV являются сферическими частицами диаметром 100—140 нм, имеют поверхностный, или оболочечный, фосфолипидный бислой (суперкапсид) и нуклеокапсид пулевидной формы диаметром около 41 нм, заключающий в себе вирусный геном и энзимы, в частности обратную транскриптазу, или ревертазу, определяющую уникальные репликативные свойства возбудителя и его таксономическое положение в семействе ретровирусов.
Поверхностный фосфолипидный бислой HIV включает в себя специфические мембранные гликопротеины с молекулярной массой 120 кДа, или gpl20, и трансмембранный гликопротеин 41 кДа, или gp41 (для HIV-1), ответственные за взаимодействие вируса со специфическими рецепторами клеток-мишеней, а также фрагменты цитоплазматической мембраны пораженной клетки, в том числе антигены гистосовместимости (HLA).
Нуклеокапсид окутан матриксным белком (р17), имеет белковую оболочку (р24), заключающую в себе геном вируса — двухцепочечную РНК и комплекс ферментов (ревертазу, протеиназу, интегразу и др.). Геном HIV существует в двух формах — в виде геномной РНК и синтезированной на ее матрице с помощью ревертазы ДНК, интегрированной посредством интегразы в ДНК клетки хозяина (провирус). В РНК HIV выделены 3 структурных гена (env, gag, pol), кодирующих синтез структурных компонентов вириона в процессе репликации вируса в клетке-мишени и 6 регуляторных генов. HIV-1 содержит длинные концевые повторы, a HIV-2 имеет дополнительный X ген. Молекулярная масса структурных белков вирионов различается
605
Схема 8. Геном ВИЧ-1
у разных типов вирусов, что используется для идентификации возбудителя (схема 8).
Различают 3 антигенные системы HIV: оболочечные, кодируемые env-геном (от англ, envelope — оболочка) — белок-предшественник gpl60, образующий в дальнейшем gpl20 и gp41, для HIV-1; gpl40, gpl05 и gp36 соответственно для HIV-2; группоспецифические, кодируемые gag-геном (от англ, group-specific antigens) — нуклеотидный белок-предшественник р55, расщепляющийся на р24, р!7 и р7/9 для HIV-1; р56, р25, р!6, р10 соответственно для HIV-2; полимеразные, кодируемые pol-геном (от англ, polymerase — полимераза) — рбб/51 (ревертаза), р31/32 (интерграза), pH (протеаза) для HIV-1; р68 для HIV-2. Синтезируемые к данным антигенам антитела используются для диагностики и мониторинга ВИЧ/СПИДа.
Жизненный цикл (период времени, необходимый для развития в инфицированной клетке новой зрелой генерации вируса) составляет 2,6 сут (HIV-1), что приводит к формированию в течение 1 года в организме инфицированного человека около 140 генераций вируса, при этом ежесуточно образуется около 10 х Ю9 вирионов, способных поражать около 2 х io9 CD4+ Т-лимфоцитов в день. Столь интенсивная репродукции HIV обеспечивает необычайно высокую (в сотни или тысячи раз выше, чем у вирусов гриппа) степень его изменчивости, вследствие чего каждое новое поколение вирионов отличается от предыдущего (так называемые квазивиды). Мутантные варианты вирусов могут обладать иной цитопатической активностью, чем исходный вирус, ускользать от противовирусного эффекта сенсибилизированных лимфоцитов и специфических антител, а также становятся малочувствительными к противовирусным препаратам.
В естественных условиях HIV обнаружен лишь у человека, в эксперименте ВИЧ-инфекцию удается вызвать только у шимпанзе и гиббонов. HIV культивируется на перевиваемых линиях Т- и В-лим-фоцитов, в культурах макрофагов.
HIV обладает тропностью к клеткам, несущим на своей поверхности СО4-протсины, которые играют роль специфических вирусных рецепторов, и хемокиновые рецепторы CCR5 и CXCR4, являющиеся корецепторами для HIV: Т4-лимфоцитам-хелперам, моноцитам и тканевым макрофагам, клеткам нейроглии и др. Репликация HIV в пораженной клетке, в отличие от других ретровирусов человека, сопровождается цитопатическим эффектом, что в существенной мере определяет патогенетические особенности ВИЧ-инфекции. Интен
606
сивность репликации HIV изменяется в течение инфекционного процесса (максимальная в периоды острой инфекции и СПИДа) и под влиянием различных экзогенных факторов (повышается при воздействии кофакторов, например герпесвирус 6-го типа и др., и подавляется при использовании антиретровирусных медикаментов).
У инфицированных людей вирус в наибольшем количестве обнаруживается в крови, сперме, влагалищном секрете, грудном молоке и в меньшей дозе в слюне, слезной жидкости и секрете потовых желез, что определяет основные эпидемиологические особенности ВИЧ/ СПИДа.
HIV нестоек во внешней среде: он высокочувствителен к нагреванию и инактивируется при температуре 56 °C за 30 мин, при кипячении — за 5 мин; погибает при воздействии пероксида водорода, пропиолактона и хлорсодержащих дезинфектантов в рабочих концентрациях, однако устойчив к действию УФ-лучей и радиации. В замороженной донорской сперме и в консервированной крови HIV сохраняются в течение нескольких месяцев. Имеются данные о способности вирионов сохраняться в течение нескольких дней в высушенных при комнатной температуре биологических средах (кровь, секреты половых желез).
Эпидемиология. ВИЧ-инфекция — антропонозное заболевание с преимущественно кровяным нетрансмиссивным (гемоконтактным) механизмом заражения. Достоверные доказательства естественной циркуляции H1V у человека с помощью других механизмов передачи не получены.
Источник и резервуар возбудителей — зараженный HIV человек в любой фазе инфекционного процесса.
В реализации гемоконтактного механизма заражения наибольшее значение имеют естественные пути передачи возбудителя — половой и вертикальный.
Преобладающим (около 75 %) является половой путь инфицирования. Риск половой передачи HIV при незащищенном гетеросексуальном вагинальном контакте составляет, в среднем, около 30 % и заметно возрастает при частой смене половых партнеров (промискуитет) независимо от техники сексуального контакта (60—90 % при коммерческом сексе), среди мужчин — гомо- и бисексуалистов (60— 70 %), в случаях половых перверсий, сопровождающихся травматиза-цией кожи и слизистых оболочек, а также при наличии воспалительных заболеваний урогенитальной сферы. Все большее значение приобретает гетеросексуальная передача HIV.
Вертикальная передача НГУ может происходить как трансплацен-тарно (антенатально), так и, в основном, перинатально (контакт слизистых оболочек и травмированной кожи ребенка с кровью или заглатывание им содержимого родовых путей инфицированной матери), а также постнатально в период грудного вскармливания. В последнем периоде возможно заражение матери от инфицированного ребенка, что наблюдалось в России в 1989 г. Риск вертикальной передачи HIV в различных регионах мира колеблется от 13 до 52 % (в среднем 30—35 %) и составляет около 20—25 % в период беременности, до 80 % во время родов, причем в случае рождения двойни риск заражения у первого ребенка вдвое выше, чем у второго, и до 10— 20 % в процессе грудного вскармливания новорожденных.
Среди искусственных путей передачи НГУ наибольшее значение имеют внутривенные манипуляции у инъекционных потребителей
607
психоактивных веществ, использующих шприцы многократного применения или суррогатные и часто инфицированные наркотические препараты. Именно этот путь циркуляции HIV обеспечил около 90 % заболеваемости и эксплозивное распространение ВИЧ/СПИДа на закате XX в. странах Восточной Европы, в том числе в России, на Украине, в Южной и Юго-Восточной Азии.
Риск заражения ВИЧ/СПИДом при трансфузии крови и ее препаратов и трансплантации органов и тканей, при искусственном оплодотворении донорской спермой, высокий в 80-х годах XX в., после введения обязательного тестирования донорских крови и тканей на HIV не превышает 1 случая на 1 000 000 гемотрансфузий. Риск инфицирования может повышаться при использовании антигемофиль-ной плазмы и криопреципитата, клеточных субпопуляций, костномозговых трансплантатов в связи с тем, что в инкубационном периоде ВИЧ/СПИДа у донора распространенные лабораторные методы детекции HIV могут давать ложноотрицательные результаты.
Важную роль в распространении HIV играют медицинские манипуляции (инъекции, стоматологические процедуры, эндоскопия и т. д.), а также различные ритуальные и бытовые парентеральные манипуляции (насечки, татуировки, пирсинг, циркумцизия, бритье, маникюр и пр.), выполняемые с нарушением правил профилактики гемоконтактного заражения.
Восприимчивость людей к HIV всеобщая, однако имеются наблюдения, свидетельствующие о низкой чувствительности или резистентности к ВИЧ/СПИДу людей, на С1)4-позитивных клетках которых отсутствуют или экспрессированы в низкой концентрации хемо-киновые рецепторы CCR5 (гомозиготы по 32 делеции, или CCR5delta32, которые составляют около 1 % популяции жителей Западной Европы).
Эффективные пути передачи HIV определяют контингенты высокого риска заражения: люди сексуально активного возраста, практикующие промискуитет, половые перверсии, гомо- и бисексуальные контакты и в особенности занимающиеся коммерческим сексом; дети от НIV-инфицированных матерей; внутривенные потребители наркотических и других психоактивных веществ и их половые партнеры; лица, находящиеся в пенитенциарных учреждениях; реципиенты донорской крови, ее препаратов и трансплантатов; пациенты и персонал центров гемодиализа; люди, подвергающиеся инвазивным лечебным и диагностическим манипуляциям с применением инструментов многократного использования; медицинские и лабораторные работники, имеющие профессиональный контакт с кровью и другими биологическими материалами от пациентов. Риск профессионального заражения медицинских работников при случайных травмах кожи и слизистых оболочек в процессе работы с пациентами с ВИЧ/СПИДом составляет около 0,3—0,35 % (т. е. в 10 раз меньше, чем при гепатите В).
ВИЧ/СПИД имеет пандемическое и нарастающее по интенсивности распространение. По данным CDC, в конце 2001 г. в мире зарегистрировано более 36 млн больных, а за 20-летний период изучения ВИЧ/СПИД стал причиной гибели почти 21 млн человек и в настоящее время занял 4-е место среди ведущих причин смертности населения Земли.
Эксплозивное распространение ВИЧ/СПИДа наблюдается в странах Восточной Европы в том числе в России (рис. 46), на Украине, в
608
j, 120 x
SWO-rn
o>
g 60
| 40
т O'—•—>—•—1—I «—I I I » 1 I I 1____________________I
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Годы
Рис. 46. Динамика ежедневного ВИЧ-инфицирования в России.
других странах на постсоветском пространстве и в Центральной Азии, где около 90 % вновь выявленных больных заразились при внутривенном использовании наркотических веществ.
Целенаправленные мероприятия по контролю ВИЧ/СПИДа, включая современную антиретровирусную терапию, обеспечили стабилизацию эпидемиологической ситуации и даже уменьшение числа вновь выявляемых больных.
Патогенез и патологоанатомическая картина. ВИЧ/ СПИД — стадийно протекающая и прогрессирующая вирусная болезнь, завершающаяся глубокой дезорганизацией нервной и иммунной систем, обусловливающей гибель больного человека от вторичных, оппортунистических инфекций, злокачественных новообразований и иммунопатоло гических заболеваний.
В развитии болезни можно выделить ряд периодов, симптоматика которых в заметной мере определяется инфицирующей дозой вируса, типом возбудителя, способом заражения и преморбидным статусом больного.
В начальный период из области входных ворот HIV гемато-генно и внутри макрофагов (играющих роль «троянского коня») диссеминируют в различные органы и ткани, в том числе, минуя гематоэнцефалический барьер, в ЦНС и внедряются в клетки-мишени, несущие СГ)4-протеин: Т4-лимфо циты, тимоциты, дендритные лимфоциты, часть (5 % пула) В-лим-фоцитов, моноциты (40 % пула) и тканевые макрофаги, мегакариоциты, стволовые клетки и фибробласты костно го мозга, эозинофилы, нейроглию, астроциты, миоциты, эндотелий сосудов, М-клетки кишечника, клетки хорионтрофобласта плаценты; возможно, сперматозоиды.
Наиболее существенные изменения претерпева ют Т4-лим-фоциты 1-го типа, клетки нейроглии, циркулирующие и тканевые макрофаги, несущие на поверхности большое число СО4-антигенов и хемокиновых рецепторов CCR5 и CXCR4, являющихся рецепторами для HIV.
В результате конформации оболочечных гликопротеинов
39. Шувалова
609
вируса (gpl20 для HIV-I и gplO5 для HIV-2) в процессе их взаимодействия со специфическими для HIV СБ4-рецептора-ми, а также с выполняющими функцию корецепторов (фузи-нов) ССК5-хемокиновыми рецепторами макрофагов и СХСК4-хемокиновыми рецепторами периферических Т4-лим-фоцитов, высвобождается вирусный трансмембранный гликопротеин gp41 (для HIV-1), обеспечивающий слияние вирусной и клеточной оболочек с последующим проникновением (эндоцитозом) вирусного нуклеоида в цитоплазму клетки-мишени. В дальнейшем происходят освобождение («раздевание») вирусной РНК, синтез на ее матрице с помощью ревертазы (рбб/51) вирусной ДНК, затем ДНК-копии, которая посредством интегразы (р31/32) встраивается в геном (ДНК) клетки-мишени в виде провируса. Нарушения (сбои) функции ревертазы на этом этапе могут способствовать образованию мутантных вариантов HIV.
На стадии провируса HFV может длительно (возможно, пожизненно) персистировать в пораженных клетках, поддерживая минимальный уровень вирусной репликации и обеспечивая сероконверсию, и не вызывать заметных клинических проявлений инфекции. От инфицированных лиц часто выделяют малоактивные вирионы.
В случаях инфекции высокоактивными и вирулентными вирусами, а также при воздействии разнообразных кофакторов, повышающих активность CD4+ Т-лимфоцитов — сопутствующая вирусная, в особенности герпесвирусами 6-го типа, и бактериальные инфекции, беременность, воздействие токсичных субстанций и иммуноактивных препаратов, чрезмерная инсоляция, аллогенная сенсибилизация белками донорской крови или спермы множественных партнеров, кризисные экологические воздействия и др., HIV ДНК посредством структурных генов (env, gag, pol) и с помощью регуляторных генов обеспечивает интенсивную репликацию вирусной RNA, вирусных нуклеокапсидных и оболочечных протеинов, подчиняя своей программе пластические и энергетические ресурсы клетки. Новая генерация вирусов, формирующаяся в течение 2,6 дня после эндоцитоза нуклеокапсида HIV в клетку-мишень, покидая последнюю, захватывает часть клеточной оболочки («фораменизация клеточной мембраны»), что приводит к повреждению и гибели инфицированной клетки (цитопато-генный эффект HIV). Цитопатогенный эффект HIV в большей степени развивается в Т4-лимфоцитах 1-го типа и не выражен в макрофагах. В среднем, ежесуточно образуется около 10 х 109 вирионов, способных поражать около 2 * 109 CD4-позитивных клеток, вследствие чего постепенно происходит истощение пула СЕ)4-содержащих клеток, в первую очередь Т4-лимфоцитов, макрофагов, развивается повреждение нейроглии и астроцитов, нарушается иммунный гомеостаз. Уста
610
новлена генетически обусловленная предрасположенность к быстрому развитию СПИДа у лиц с HLA-фенотипом, несущих В35, Cw4, DR1, DR2 и DR5 антигены.
В начальную фазу инфекционного процесса при еще сохраненной функциональной способности иммунной системы развиваются ответные реакции, направленные на элиминацию вируса, — синтез вирусспецифических антител, которые начинают обнаруживаться в сыворотке крови спустя 1—3 мес (редко 6 мес и более) после заражения, реакции клеточного иммунитета с увеличением числа сенсибилизированных к НГ/-ан-тигенам цитотоксических Т8-лимфоцитов (эффекторов), разрушающих инфицированные клетки, и другие процессы, ограничивающие численность популяции вирусов. Однако, вследствие высокой степени изменчивости HIV, а также находясь в фазе провируса, многие клоны вируса ускользают от действия иммунных механизмов. Имеются данные о том, что нейтрализующие антитела к HIV-антигенам способствуют селекции наиболее вирулентных клонов HIV.
В развитии Т4-клеточного иммунодефицита важную роль играет цитотоксический эффект Т8-лимфоцитов, направленный на незаряженные СЕ)4-позитивные клетки, рецепторы которых интегрированы со свободными фракциями ретровирусных gpl20, вследствие чего такие «здоровые» воспринимаются иммуноцитами-эффекторами как «чужие» и уничтожаются. Важным механизмом развития Т4-клеточного дефицита у больных ВИЧ/СПИДом служит феномен образования клеточного синцития за счет взаимодействия экспрессированных на мембране инфицированных клеток вирусных gp!20 с CD4-рецепторами неинфицировацных («здоровых») Т4-лимфоци-тов. Формирующиеся при этом многоядерные клеточные конгломераты не выполняют свойственной Т-клеткам функции и быстро погибают. В случаях заражения больного ВИЧ/ СПИДом синцитийобразующими вариантами HIV обычно наблюдается быстрое прогрессирование болезни.
Возникновение иммунодефицита у больных ВИЧ/СПИДом обусловлено также нарушением межклеточной кооперации иммуноцитов, связанным с блокадой клеточных рецепторов (HLA-антигенов, ИЛ-2-рецепторов и рецепторов для гамма-интерферона и др.) вирусными гликопротеинами и противовирусными иммуноглобулинами. Вследствие антигенного сходства gpl20, СБ4-протеинов и HLA-антигенов, вырабатывающиеся к gp!20 антитела могут блокировать CD4- и HLA-антигены, что приводит к выраженным нарушениям клеточного взаимодействия в развитии иммунных реакций. Последнее также связано с понижением синтеза интерлейкинов (ИЛ-2), гамма-интерферона, повышенной продукцией интерлейкина-1 (ИЛ-1) фактора некроза опухолей-альфа (ФНО-альфа), кахексинов, бета-2-микроглобулина, дльфа-интерферонов и
39*
611
II
Рис. 47. Взаимосвязь жизненного цикла SIV/HIV и иммунных нарушений.
1 — вирусэкспрессирующие клетки лимфатических узлов; 11 — вирусспецифи-ческие CTL (цитотоксические Т-лимфоциты).
других цитокинов. С цитокиновым эффектом связываются некоторые проявления болезни — лихорадка, истощение и др. ФНО-альфа, синтез которого может усиливаться при воздействии различных инфекционных агентов, обладает способностью активировать регуляторные гены HIV и стимулировать таким образом репликацию HIV. Важная роль отводится нарушению антигенпрезентирующей функции макрофагов, истощению пула В-лимфоцитов с последующим угнетением усиленного вначале вследствие поликлональной В-клеточной активации синтеза иммуноглобулинов к различным микроб ным антигенам, поражению тимоцитов и стволовых клеток костного мозга и другим факторам. Характерна преимущественная гибель Т4-лимфоцитов 1-го типа, продуцирующих цитокины, ответственные за иммунные реакции клеточного типа, тогда как Т4-лимфоциты 2-го типа, участвующие в регуляции гуморальных иммунных процессов, поражаются в меньшей степени (рис. 47). Наблюдается нарушение способности к первичному гуморальному ответу при сохранении вторичного гуморального ответа.
В генезе органных поражений важное значение приобретают иммунокомплексные и аутоиммунные процессы, обусловленные сенсибилизацией Т-лимфоцитов (эффекторов) к структурным компонентам Т4-лимфоцитов, макрофагов, глиальных и других клеток.
В результате нарушения функции иммунной системы, осо
612
бенно при снижении числа CD4+ Т-лимфоцитов до 400 клеток и менее в 1 мкл крови, возникают условия для неконтролируемой репликации HIV со значительным увеличением количества вирусных частиц во всех средах организма.
Иммунные расстройства обеспечивают на ранних стадиях болезни возникновения прогрессирующей анергии кожи и слизистых оболочек и подавление воспалительной реакции на воздействие разнообразной микрофлоры. В дальнейшем создаются условия для развития оппортунистической инфекции вирусами (герпесвирусы, парвавирусы и др.), бактериями (микобактерии, легионеллы и др.), грибами (кандида, пневмоцисты, криптококки и др.), простейшими (токсоплазма, криптоспоридии и др.) и гельминтами (стронгилоидоз и др.); для развития злокачественных опухолей (саркома Калоши, неход-жкинские лимфомы и др.), а также для развития аутоиммунных процессов (васкулиты, нефропатия, гепатит, аплазия костного мозга и др.). Развивается развернутая картина СПИДа с последующей гибелью больного.
Наряду с иммунными нарушениями и часто вне связи с ними возникают HIV-опосредованные поражения ЦНС в виде многоочаговой лейкоэнцефалопатии с повреждением глиальных элементов, развитием спонгиозной дегенерации ткани.
Патологоанатомические изменения у больных ВИЧ-инфекцией весьма многообразны. Постоянно отмечается увеличение лимфатических узлов с фолликулярной гиперплазией и инволюцией железистой ткани. Выявляются аплазия костного мозга, демиелинизация и спонгиозная дегенерация нервной ткани, васкулиты, гломерулонефропатия, гепатит и другие повреждения, обусловленные HIV. Наряду с этим выявляются морфологические процессы, характерные для соответствующих вторичных инфекций и опухолей.
Клиническая картина. ВИЧ-инфекция — стадийно развивающееся хроническое вирусное заболевание, протекающее с поражением нервной и иммунной систем и разнообразными инфекционными, опухолевыми и аутоиммунными проявлениями прогрессирующей иммунной недостаточности.
Инкубационный период ВИЧ-инфекции в большинстве случаев составляет от 2 нед до 2 мес, иногда до 6 мес. Несмотря на отсутствие каких-либо проявлений болезни пациенты в этот период являются активными источниками инфекции для контактных лиц в связи с высоким уровнем виремии.
В процессе изучения болезни были разработаны различные классификации, из них наиболее распространенной является предложенная CDC (1993) классификация ВИЧ/СПИДа для взрослых и подростков, учитывающая клинические проявления и степень иммунных нарушений у больных (табл. 10).
Клиническая категория А включает начальную фазу болез-
613
Таблица 10. Классификация ВИЧ-инфекции у взрослых (CDC, 1993)
Лабораторные катего-рии	Клинические категории		
	А	В	С
Абсолютное (и про-	Бессимптомная,	Манифест-	СПИД-ин-
центное) содержание	острая (первич-	ная, но не	дикаторные
CD4+ Т-лимфоци-	пая) ВИЧ-ин-	А и не С	состояния
тов в 1 мкл крови	фекция, ПГЛ		
500 (>29%)	А1	В1	С1
200-499 (14-28%)	А2	В2	С2
< 200 (<14%)	АЗ	ВЗ	СЗ
Клинические категории АЗ, ВЗ и С1—3 соответствуют ВИЧ-инфекции в стадии СПИДа.
ни, протекающую бессимптомно, в виде острой (первичной) ВИЧ-инфекции (острый ретровирусный синдром) или в форме персистирующей генерализованной лимфаденопатии (ПГЛ). Бессимптомная форма обычно выявляется при серологическом обследовании контингентов высокого риска заражения. Проявления этой категории обусловлены инфекцией HIV и не связаны с вторичными процессами, характерными для категорий В и С.
Острый ретровирусный синдром, продолжительностью от нескольких дней до нескольких недель, характеризуется повышением температуры тела до субфебрильного или фебрильного уровня, астеновегетативными симптомами, катаральным воспалением верхних дыхательных путей, увеличением лимфатических узлов в различных группах, чаще затылочных, заднешейных, надключичных и подмышечных, гепатосплено-мегалией, преходящей розеолоподобной сыпью и нередко неврологическими поражениями в виде серозного менингита и радикулоневритов. Часто клинические проявления этой фазы болезни определяют как «гриппоподобный» или «мононуклеозоподобный» синдромы.
ПГЛ может сохраняться после исчезновения острых проявлений болезни или возникать как самостоятельное проявление начальной фазы ВИЧ-инфекции. Для этого синдрома характерно увеличение до 1 см и более двух и более лимфатических узлов в двух и более, как правило, симметричных группах лимфатических узлов (за исключением паховых, которые часто изменяются вследствие неспецифических причин) на протяжении 3 мес и более. Пораженные лимфатические узлы обычно безболезненны или слегка чувствительны, плотны на ощупь, подвижны и не спаяны между собой или окружающими тканями. У ряда пациентов с ВИЧ/СПИДом ПГЛ не выявляется.
614
Перечисленным симптомам могут сопутствовать гематологические сдвиги в виде относительного лимфоцитоза за счет увеличения количества CDS-лимфоцитов вследствие формирования противовирусного иммунного ответа, нередко обнаруживается уменьшение числа эритроцитов, лейкоцитов, а также тромбоцитов. Численность CD4+ Т-лимфоцитов уменьшается незначительно, но соотношение CD4/CD8+ Т-лимфоцитов начинает снижаться (в норме 1,0—1,7).
Случаи заболевания с уменьшением количества Т4-лимфо-цитов в периферической крови до 200 и менее в 1 мкл (категория АЗ) оцениваются как СПИД.
В большинстве случаев после окончания острых проявлений ВИЧ-инфекции заболевание переходит в бессимптомную фазу, продолжительность которой определяется комплексом факторов: фенотип пациента и его преморбидный иммунологический статус, генотипические особенности вируса (синци-тийобразующие фенотипы HIV вызывают более быстрое возникновение СПИДа, при инфекции HIV-2 заболевание развивается медленнее), наличие кофакторов, стимулирующих вирусную репликацию, и др.
В этот период большая часть больных чувствуют себя здоровыми людьми, ведут свойственный им образ жизни и, несмотря на снижение интенсивности виремии под влиянием иммунных реакций, являются важным источником инфекции. Как правило, в этот период ВИЧ/СПИДа у пациентов обнаруживается HIV-сероконверсия.
Клиническая категория В отражает возникающую в организме HIV-инфицированного пациента иммунную недостаточность, проявляющуюся признаками инфекционных заболеваний кожи и слизистых оболочек (так называемой кожно-слизистой анергии) и общими (конституциональными) симптомами (пре-СПИД). Как правило, от момента инфицирования до развития начальных клинических проявлений иммунологической недостаточности проходит 8—10 лет (и более при инфекции HIV-2), однако у детей раннего возраста, особенно при вертикальном заражении, а также у взрослых с наличием HIV-кофакторов (рецептивные гомосексуальные пациенты, больные гемофилией, реципиенты трансплантатов костного мозга и органов и т. д.) часто наблюдается быстрый переход начальной фазы болезни в период манифестации иммунодефицита.
Характерными проявлениями клинической категории В являются: бациллярный ангиоматоз кожи; персистирующий более I мес оральный или вульвовагинальный кандидоз, не поддающийся этиотропной терапии или рецидивирующий в течение 3 мес после достигнутой ремиссии; обусловленная вирусом Эпштейна—Барр «волосистая» лейкоплакия языка в виде зубчатых утолщений ороговевшего эпителия на боковых уча
615
стках языка, напоминающих белые волоски и, в отличие от кандидозных налетов, не снимающихся шпателем; рецидивирующие в течение 1 года поражения кожи герпес зостер или единичный эпизод органных поражений этим вирусом (гепатит, менингоэнцефалит, хориоретинит, пневмония и др.) у пациента моложе 60 лет; листериоз; рецидивирующие воспалительные заболевания малого таза с тенденцией к формированию тубоовариальных абсцессов; выраженная цервикальная дисплазия или цервикальная карцинома in situ; идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура; периферическая нейропатия.
Эти признаки обычно сопровождаются одним из двух конституциональных симптомов: продолжающаяся более 1 мес документированная лихорадка с подъемом температуры более 38,5 °C, не связанная с иными, чем НГ/, причинами, или персистирующая более 1 мес диарея, не купируемая средствами, направленными против общеизвестных инфекционных или неинфекционных причин диарейного синдрома.
При физическом обследовании у большинства таких пациентов дополнительно выявляются генерализованная лимфаденопатия, увеличение печени и часто селезенки, повышенная потливость и другие астеновегетативные симптомы, необъяснимое снижение (менее 10 %) массы тела. У многих больных выявляются элементы контагиозного моллюска, остроконечных кондилом с распространенной локализацией как в области наружных половых органов, так и на других участках кожи, включая туловище, конечности и лицо.
У части больных в этой фазе болезни могут преобладать неврологические симптомы в виде головной боли, извращения формулы сна, нарушения памяти, снижения умственной работоспособности, эмоциональной холодности (так называемая ВИЧ-деменция), связанные обычно с HIV-опосредован-ной многоочаговой лейкоэнцефалопатией. У ряда больных выражены нарушения чувствительности кожи, спастические монопарезы, гиперкинезы.
При обнаружении у таких пациентов снижения количества Т4-лимфоцитов в периферической крови до 200 и менее в 1 мкл (категория ВЗ) диагностируется СПИД. Продолжительность данной клинической категории у нелеченых пациентов варьирует от нескольких месяцев до 2—3 лет.
Клиническая категория С включает заболевания, отражающие развитие у пациента ВИЧ-инфекции в стадии СПИДа (независимо от количества Т4-лимфоцитов в периферической крови), или так называемые СПИД-ивдикаторные болезни — оппортунистические инфекции, злокачественные новообразования и иммунопатологические заболевания.
1.	Инфекция, обусловленная вирусом простого герпеса (HSV), вызывающая кожно-слизистую язву, персисти
616
рующую более 1 мес, или бронхит, пневмонию или эзофагит любой продолжительности.
2.	Цитомегаловирусные поражения органов, кроме печени, селезенки и лимфатических узлов, например хорио-ретинит или колит.
3.	Саркома Капоши у лиц моложе 60 лет.
4.	Лимфома головного мозга (первичная) у лиц моложе 60 лет.
5.	Другой, не ходжкинский тип лимфомы В-клеточного или неустановленного фенотипа.
6.	Злокачественая цервикальная карцинома.
7.	Легочный или внелегочный туберкулез.
8.	Атипичный микобактериоз, диссеминированный (в органах кроме кожи, легких, лимфатических узлов шеи, корня легкого или в сочетании с поражением на этих участках).
9.	Рецидивирующая септицемия, вызванная «не тифозными» сероварами сальмонелл.
10.	Повторная в течение 1 года пневмония, подтвержденная рентгенологически и с рентгенологически документированным выздоровлением между первым и вторым эпизодами, особенно если она вызвана Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus и грамотрицательными микроорганизмами: Entero-bacteriaceae spp., Pseudomonaceae spp.
11.	Пневмония, вызванная Pneumocystis carinii.
12.	Токсоплазмоз головного мозга у пациентов старше 1 мес.
13.	Криптоспоридиоз с диареей, длительностью более 1 мес.
14.	Изоспориоз с диареей, продолжительностью более 1 мес.
15.	Внекишечный стронгилоидоз.
16.	Кандидоз пищевода, трахеи, бронхов или легких.
17.	Внелегочный криптококкоз.
18.	Кокцидиоидомикоз дессеминированный (в органах, кроме легких, лимфатических узлов шеи и корня легкого или в сочетании с поражениями этих органов).
19.	Энцефалопатия, вызванная HIV (клинические данные об инвалидизирующих состояниях, обусловленных нарушением познавательных способностей и/или двигательной функции, влияющих на работоспособность или повседневную деятельность при отсутствии сопутствующих болезней или состояний, кроме ВИЧ-инфекции, которыми можно было бы объяснить эти данные).
20.	Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия.
21.	Синдром истощения при инфекции HIV (значительная непроизвольная потеря массы тела на уровне более
617
10 % от основной массы при наличии хронической диареи с жидким стулом не менее 2 раз в день на протяжении 30 дней и более) либо хронической слабости и документированной лихорадки (интермиттирующего или постоянного типов) на протяжении 30 дней и более, и при отсутствии сопутствующих болезней или состояний, кроме инфекции HIV, которыми можно было бы объяснить эти данные.
У нелеченых больных данная клиническая категория протекает в течение нескольких месяцев, и лишь половина пациентов выживает до 18 мес.
В России используется разработанная акад. В. И. Покровским (1989) классификация ВИЧ-инфекции, согласно которой различают следующие стадии и фазы болезни:
I.	Стадия инкубации
II.	Стадия первичных проявлений
А.	Острая лихорадочная фаза;
Б. Бессимптомная фаза;
В.	Персистирующая генерализованная лимфаденопатия.
III.	Стадия вторичных заболеваний
А.	Потеря массы тела менее 10 %, поверхностные грибковые, вирусные или бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек, опоясывающий лишай, повторные фарингиты, синуситы;
Б. Прогрессирующая потеря массы тела более 10 %, необъяснимая диарея или лихорадка более 1 мес, «волосистая» лейкоплакия языка, туберкулез легких; повторные или стойкие вирусные, бактериальные, грибковые и протозойные поражения кожи и слизистых оболочек, повторный или диссеминированный опоясывающий лишай, локализованная форма саркомы Капоши;
В.	Генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные, паразитарные заболевания, пневмоцистная пневмония, кавдидоз пищевода, атипичный микобактериоз, внелегочный туберкулез, кахексия, диссеминированная саркома Капоши, поражения нервной системы различной этиологии
IV.	Терминальная стадия
Стадия первичных проявлений в указанной класификации (ПА, ПБ и ИВ) соответствует клинической категории А по классификации CDC (1993), проявления стадии IIIA аналогичны симптомам клинической категории В по классификации CDC (1993), а клинические признаки стадий ШБ, В и IV совпадают с проявлениями клинической категории С по классификации CDC (1993), представленными выше.
Из числа указанных СПИД-индикаторных инфекционных
618
болезней, проявляющих клиническую категорию С [CDC, 1993] или стадии ШБ—В и Г/ [Покровский В. И., 1989], для стран тропической Африки и Азии большое значение приобретают легочные и особенно внелегочные формы туберкулеза, которые в этих регионах выходят на первое место среди непосредственных причин гибели пациентов с ВИЧ/СПИДом. В большинстве случаев вследствие подавления иммунных реакций клеточного типа наблюдается реактивация эндогенных очагов ранее приобретенной туберкулезной инфекции, широко распространенной в тропических странах Африки и Азии, при этом туберкулиновые пробы часто становятся отрицательными. Наряду с этим возможно развитие и экзогенной туберкулезной инфекции.
Туберкулезные поражения легких у больных в этой стадии болезни часто приобретают быстро прогрессирующий и диссеминированный характер с обильным выделением возбудителей с мокротой, что делает такого пациента опасным для окружающих, в том числе для медперсонала. Характерно (60— 70 % случаев туберкулеза при ВИЧ/СПИДе) образование разнообразных внелегочных туберкулезных очагов в лимфатических узлах, в костях и различных внутренних органах (печень, селезенка, кишечник, полость перикарда и брюшины, надпочечники, почки и др.), в головном и спинном мозге.
Экзогенные формы туберкулеза у больных ВИЧ/СПИДом нередко протекают в виде септического процесса с длительной лихорадкой, потливостью, анемией, потерей массы тела и выделением культуры Mycobacterium tuberculosis из крови. Серьезную проблему представляет распространение среди больных ВИЧ/СПИДом лекарственно устойчивых штаммов М. tuberculosis, затрудняющее эффективную терапию инфекции.
Характерным проявлением категории С [CDC, 1993] или стадии вторичных заболеваний ШБ, В [Покровский В. И., 1989] являются поражения легких различными оппортунистическими агентами: вирусами, часто в виде лимфоцитарной интерстициальной пневмонии, бактериями, грибами.
Особо тяжелые и прогностически неблагоприятные поражения легких, обычно в странах Северной Америки и Европы, вызывают атипичные грибы Pneumocystis carinii. В условиях тяжелого иммунодефицита (как правило, количество С04-лимфо-цитов < 200 в 1 мкл крови) и нарушения функции альвеолярных макрофагов эти условно-патогенные грибы интенсивно размножаются в альвеолах, вызывая воспаление и заполняя просвет альвеол и бронхиол густой пенистой массой, резко нарушающей газообмен. Возникают множественные ателектазы и очаговая эмфизема легких, быстро прогрессирует дыхательная недостаточность. У таких больных обычно наблюдается выраженная одышка, тахипноэ достигает 40—100 в 1 мин (соотношение частоты пульса и дыханий приближается к 1), возникает
619
непродуктивный кашель, иногда наблюдается отхождение пенистой мокроты, быстро распространяется цианоз, при этом аускультативная картина очень скудная — ослабленное дыхание и единичные сухие или влажные хрипы. Рентгенологическое исследование обнаруживает в легких облаковидные, «сотовидные» или «ватные» затемнения, часто в области корней легких, напоминающие фигуру бабочки, иногда поражения асимметричны. Возможно развитие спонтанного пневмоторакса, изредка появляется плевральный экссудат. Наблюдаются внелегочные формы пневмоцистоза с поражением кожи и глаз (хориоидит, ретинит). На фоне этиотропной терапии отмечается улучшение состояния больных, но в большинстве случаев (более 60 %) в течение года возникают рецидивы болезни, что требует постоянного проведения химиопрофилактики.
Выраженный иммунодефицит у больных ВИЧ/СПИДом закономерно сопровождается разнообразными поражениями пищеварительного тракта в виде распространенного кандидоза пищевода, желудка и кишечника, энтерита или энтероколита вирусной, бактериальной и паразитарной природы. Нередко сальмонеллез и другие инфекции приобретают септическое течение.
Наиболее характерным для ВИЧ/СПИДа является поражение кишечника криптоспоридиями и микроспоридиями с нарушением архитектоники ворсинок кишечной стенки, что приводит к некупируемой длительной диарее тонкокишечного типа, дегидратации и деминерализации, синдромам мальабсорбции и мальдигестии, разнообразным гиповитаминозам, железо- и В12-дефицитным анемиям и быстрому снижению массы тела более 10 % с развитием кахексии. При назначении этиотропных препаратов, аналогов соматостатина и энзимов во многих случаях удается компенсировать потерю массы тела. В отличие от протозойных заболеваний при поражении кишечника ЦМВ кахексия компенсируется лишь при дополнительном парентеральном питании. У гомосексуалистов нередко развиваются проктосигмоидиты гонорейной и хламиди-озной этиологии. Стронгилоидоз часто приобретает генерализованное течение с внекишечными поражениями. В генезе кахексии и анемии важную роль играют поражения желудка и кишечника при саркоме Капоши и лимфомах.
Характерным проявлением ВИЧ/СПИДа является синдром гепатита, вызываемый вирусами, бактериями, грибами, простейшими и смешанной флорой, а также возникающий вследствие гепатотоксического эффекта антиретровирусных, фунгицидных, противотуберкулезных и других лекарственных препаратов. При криптоспоридиозе и микроспоридиозе может развиваться бескаменный склерозирующий холангит. Поражение печени нередко вызывается диссеминацией саркомы Капоши и лимфом.
620
Почти у всех больных наблюдаются дермато- и онихомикозы кандидозной, трихофитийной, споротрихозной природы, склонные к прогрессированию и резистентные к антимикотической терапии. Прогностически неблагоприятным является возникновение распространенных кандидозных поражений слизистых оболочек глотки, пищевода, трахеобронхиального дерева, пищеварительного тракта. Наблюдаются септические формы кандидоза. У пациентов из стран Америки и Африки могут прогрессировать эндемические микозы — гистоплазмоз, кокцидиоидомикоз и др.
На фоне проведения антиретровирусной и антибактериальной терапии нередки тяжелые токсикодермии, васкулиты кожи и инфекционно-аллергические дерматиты.
Неврологические проявления могут быть следствием как специфического HIV-поражения головного мозга (в виде мультифокальной лейкоэнцефалопатии с развитием симптомоком-плекса ВИЧ-деменции), так и результатом оппортунистической инфекции вирусами, атипичными и туберкулезными микобактериями, грибами с развитием менингоэнцефалита, а также токсоплазмами с формированием специфического абсцесса головного мозга и характерной симптоматикой. У больных со СПИДом криптококкоз головного мозга может сопровождаться симптомами гематогенной диссеминации (сепсиса) в виде выраженной лимфаденопатии, поражения легких, головного мозга, печени и селезенки. Характерными для ВИЧ/СПИДа являются опухолевые поражения головного мозга — первичная лимфома или диссеминация в мозг других злокачественных новообразований. Признаки этих заболеваний обнаруживаются в процессе тщательного обследования больного с применением инструментальных методов (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, эхография и др.), специфических тест-систем и иногда биопсии ткани мозга. У ряда больных преобладают радикулоневриты с расстройством кожной чувствительности, возникновением фотофобии, невралгий, спастических монопарезов и гиперкинезов.
Часто выявляется поражение органа зрения в виде хориоретинита (ЦМВ или токсоплазмозной, реже кандидозной, пневмоцистной и сифилитической природы и др.) с быстрой утратой зрения, особенно при ЦМВ-инфекции, атрофии зрительного нерва, кератита.
Практически у всех больных ВИЧ/СПИДом наблюдаются различные психические расстройства с широким спектром проявлений от агрессии до глубокой депрессии и социальной дизадаптации, снижение когнитивных способностей, поведенческие изменения, обусловленные стрессом, НГУ-энцефало-патией (НГУ-деменцией), оппортунистическими инфекционными и опухолевыми заболеваниями головного мозга.
Наряду с оппортунистическими инфекционными болезня
621
ми в стадии СПИДа часто обнаруживаются своеобразные опухолевые заболевания, в особенности саркома Капоши и В-клеточные (неходжкинские) лимфомы.
Описанная М. Капоши (1872) саркома («идиопатическая множественная геморрагическая саркома», гемангиоретику-лез, ангиогемобластоз) в виде спорадической («классической») формы наблюдается в регионе Средиземноморья у мужчин пожилого и старческого возраста на дистальных участках конечностей в виде багрово-синюшных пятен или узлов и представляет собой новообразование, формирующееся из веретенообразных клеток венозных капилляров. Наряду с классической, различают эндемическую для Африки, ятрогенную (при медикаментозной иммуносупрессии) и ВИЧ/СПИД-ассоции-рованную (эпидемическую) формы саркомы Капоши.
В случаях ВИЧ/СПИДа саркома Капоши наблюдается у лиц молодого и зрелого возраста (до 60 лет), преимущественно у мужчин-гомосексуалистов и наиболее часто в странах Северной Америки и Европы (у 25 % пациентов с ВИЧ/ СПИДом). В генезе саркомы Капоши, помимо HIV, большую роль играют герпесвирусы 8-го типа, вариант А, передающиеся преимущественно при половых контактах (известны случаи саркомы Капоши у гомосексуалистов, не инфицированных HIV).
У больных ВИЧ/СПИДом различают ряд форм саркомы Капоши: кожную локализованную, кожную быстро распространяющуюся с вовлечением регионарных лимфатических узлов, генерализованную с поражением слизистых оболочек и возможным поражением лимфатических узлов, генерализованную форму с поражением слизистых оболочек, выстилающих различные внутренние органы. В случаях кожной локализованной формы элементы саркомы могут быть единичными или распространенными в виде темных, багрово-фиолетовых пятен диаметром 0,5—5 см, напоминающих невус, в форме папиллом и узлов, которые нередко подвергаются распаду и изъязвлению. У больных с темной кожей элементы саркомы Капоши приобретают темно-коричневый или черный цвет. Очаги поражения локализуются на конечностях, туловище, на половых органах и в перианальной области (последнее наиболее часто у рецептивных гомосексуалистов), на коже лица и кончике носа, а при генерализованной форме — на твердом небе и слизистой оболочке рта. При висцеральных поражениях элементы опухоли возникают в бронхах и легких, пищеварительном тракте, печени, костном мозге. Неблагоприятным прогностическим признаком служит поражение лимфатических узлов, свидетельствующее об агрессивном течении болезни. Саркома Капоши почти никогда не выявляется в головном мозге. Темпы прогрессирования ее замедляются на фоне антиретровирусной терапии, возможно за счет частичного
622
восстановления способности цитотоксических лимфоцитов разрушать клетки, экспрессирующие HHV-8 антигены.
Кроме саркомы Капоши, у больных ВИЧ-инфекцией в стадии развитого СПИДа возникают неходжкинские В-кле-точные (80 %) и Т-клеточные (20 %) лимфомы (В-клеточная лимфома типа Burkitt-лимфомы, иммунобластные лимфомы и др.), которые имеют разнообразную локализацию (периферические лимфатические узлы, первичная лимфома головного мозга, печень, костный мозг, пищеварительный тракт и др.) и склонны к быстрому прогрессированию. В развитии лимфом предполагается участие других ретровирусов, вызывающих лимфопролиферативные заболевания. Продолжительность жизни нелеченых пациентов при развитии саркомы Капоши или лимфом не превышает 1 года.
Характерными для ВИЧ/СПИДа у женщин являются цервикальная дисплазия и цервикальная карцинома, а у гомосексуальных мужчин — аноректальные карциномы.
Поражение эндокринной системы часто выявляются на аутопсии погибших от СПИДа, однако в клинике эндокринопа-тии выявляются редко, возможно, вследствие маскирования их другими синдромами. Более выразителен вызванный ЦМВ адреналит, проявляющийся стойкой постуральной гипотензией, дегидратацией, гипонатриемией, которые компенсируются кортикостероидами.
Аутоиммунные поражения представлены разнообразными дерматитами, васкулитами, эндомиокардитом, тиреоидитом, орхитом с последующим фиброзированием тестикул и нарушением сперматогенеза, тромбоцитопенией, гепатитом, гломерулонефритом и другими проявлениями. Иммунопатологические процессы лежат в основе широкого спектра медикаментозных реакций, частота которых превышает таковую у не инфицированных HIV пациентов.
Терминальная стадия характеризуется развитием выраженной кахексии, энцефалопатии с глубокими психическими расстройствами и полиорганной недостаточности, приводящих больных к гибели.
Прогрессирование ВИЧ-инфекции в развернутый СПИД происходит в различные сроки у разных контингентов больных, наиболее быстро СПИД развивается у детей первых лет жизни, гомосексуалистов и внутривенных потребителей наркотических препаратов, у которых часто реализуются разнообразная супер- и коинфекция и другие пермиссивные факторы, активизирующие репликацию НГУ.
На фоне проведения современной антиретровирусной терапии, обеспечивающей супрессию Н ГУ-репликации (менее 50 копий RNA в 1 мл крови), улучшение показателей иммунного статуса (увеличение количества СГ)4+Т-лимфоцитов на 150—200 клеток в 1 мкл крови) отмечается замедление темпов
623
прогрессирования болезни и уменьшение частоты различных СПИД-ассоциированных вторичных заболеваний, что заметно удлиняет продолжительность жизни пациентов.
Прогноз. Неблагоприятный, но более медленное прогрессирование болезни наблюдается при инфекции HIV-2 и на фоне интенсивного антиретровирусного лечения.
Диагностика. Распознавание ВИЧ-инфекции основано на результатах анализа комплекса эпидемиологических, клинических и лабораторных данных.
Принадлежность пациента к группе высокого риска заражения HIV или указание на половой контакт с представителями этих групп имеют важное диагностическое значение.
Клиническое диагностическое значение, часто еще до выявления у больного верифицированных СПИД-индикаторных заболеваний, приобретают наличие у пациента нерасшифрованной лихорадки в течение 1 мес и более, диареи более 1 мес, необъяснимой потери массы тела на 10 % и более, неподдающей -ся стандартной терапии затяжной и рецидивирующей пневмонии, постоянного кашля более 1 мес, длительно протекающих и не поддающихся терапии инфекционных заболеваний кожи, рецидивирующих вирусных, бактериальных, грибковых и паразитарных болезней, сепсиса, в течение 1 мес и более увеличения лимфатических узлов в двух и более группах.
Специфическая диагностика ВИЧ-инфекции осуществляется с согласия пациента (или лиц, являющихся его юридическими правопреемниками) и достигается путем изоляции вируса или его компонентов из крови, спермы, цереброспинальной жидкости, мочи и других биологических жидкостей от больных (или полученных при аутопсии) и с помощью серологических исследований. Выделение и идентификация HIV осуществляются в лабораториях, оборудованных для работы с возбудителями 1—2-й группы микроорганизмов.
В практических условиях наибольшее применение нашли методы серологической диагностики. Для обнаружения антител к HIV обычно используют методы иммуноферментного анализа — ИФА (ELISA), позволяющие получить положительные результаты (обнаружение в первую очередь aHTH-gp!20, aHTH-gp41, анти-р24 для HIV-1 и aHTH-gpl05, aHTH-gp36, анти-р25 для HIV-2) спустя 1—1,5 мес после заражения.
Положительные результаты скрининга в ИФА требуют подтверждения методом иммуноблота, позволяющим верифицировать антитела к различным вирусным белкам. Достоверными результатами иммуноблота является обнаружение антител к 4 и более белкам HIV —р17/18, р24/25, gpl60, gpl20, gp41 и др. (для HIV-1). Антитела к протеинам gag (р24/25, р17/18, р7/9) и ро! (интеграза — pl 5, протеаза— рЗ 1/33 и ре-вертаза — рбб/51) могут проявляться позднее, чем антитела к env-протеинам (gp41, gpl20 и gpl60), что требует для верифи
624
кации диагноза проведения повторных исследований в течение 6—12 нед. Результаты серологических исследований у детей от НIV-позитивных матерей могут оказаться недостоверными в течение нескольких месяцев жизни.
Высокоспецифичными и чувствительными способами подтверждения диагноза ВИЧ/СПИДа являются методы количественного определения HIV РНК с помощью RT-PCR, ЬДНК-провируса и методы молекулярной гибридизации нуклеиновых кислот с оценкой интенсивности репликации HIV («вирусная нагрузка»). С помощью RT-PCR HFV РНК может быть обнаружена уже спустя 11—15 дней после инфицирования. Динамическое количественное определение HIV РНК является важным условием оценки эффективности лечения и уточнения прогноза заболевания.
Для выявления HIV-инфицированных лиц в ранней фазе болезни, особенно при невозможности изучения PCR, эффективно обнаружение в крови вирусного протеинов р24/25. Разработаны чувствительные экспресс-методы диагностики ВИЧ-инфекции (например, «Serodia HIV-1/2», Fujirebio Inc. и др.).
Наряду со специфическими методами используются иммунологические, позволяющие оценить глубину иммунных нарушений, уточнить стадию заболевания и ближайший прогноз, а также оценить эффективность проводимого лечения. Большое прогностическое значение имеет определение численности популяции CD4- и CDS-лимфоцитов и их соотношения, продукции ИЛ-1, ИЛ-2, гамма- и альфа-интерферо-нов, ФНО-альфа, неоптерина, бета-2-микроглобулина и других цитокинов, функциональной активности макрофагов, уровня иммуноглобулинов и циркулирующих иммунных комплексов, уточнение фенотипа HLA.
Больные ВИЧ/СПИДом подлежат регулярному (каждые 3—6 мес, а на фоне противовирусного лечения и чаще) тщательному клинико-лабораторному и инструментальному обследованию для оценки динамики болезни и выявления вторичных, или СПИД-ассоциированных, заболеваний
Лечение. Терапевтические мероприятия при ВИЧ/СПИДе направлены на супрессию HIV, коррекцию иммунных нарушений, лечение оппортунистических инфекционных, опухолевых, аутоиммунных заболеваний и проводятся с учетом стадии и фазы заболевания, интенсивности виремии (по числу копий HIV РНК в RT-PCR или ЬДНК), степени и характера иммунологических расстройств, возраста больного, наличия вторичных заболеваний и осложнений.
В основе лечебной тактики лежит антиретровирусная терапия, направленная на супрессию вирусной репликации и осуществляемая одним (монотерапия) или несколькими (комбинированная би- или тритерапия) антиретровирусными препаратами.
40. Шувалова
625
Согласно принципам современной высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ), или Highly Active Antiretroviral Therapy — (HAART), используется комплекс препаратов, блокирующих функцию ревертазы — нуклеозидные и ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ и НН ИОТ соответственно) и ингибирующих функцию вирусной протеазы (ИП).
Эффективными НИОТ являются азидотимидин, ламиву-дин, зальцитабин, диданозин, ставудин, абакавир, адефовир и др.
ННИОТ представлены невирапином, делавирдином и ифа-виренцем, лофаридом и др.
ИП включают индинавир, нельфинавир, ритонавир, саквинавир, ампренавир, лопинавир+ритонавир, типранавир и др.
Препараты применяют в различных комбинациях («тритерапия»), например 2 НИОТ (азидотимидин по 0,6 г и ламиву-дин по 0,3 г в день) в сочетании с 1 ИП (индинавиром по 2,4 г в сутки), или 2 НИОТ (азидотимидин по 0,6 г и зальцитабин по 0,15 г в день) в сочетании с 1 ННИОТ (ифавиренц по 0,6 г в сутки) и др. Имеются готовые комбинированные препараты — комбивир (ламивудина и зидовудина по 150 мг в 1 таблетке), тризивир (ретровира 300 мг, эпивира и абакавира по 150 мг в 1 таблетке) и др. Продолжительность противовирусного лечения варьирует в зависимости от ее эффективности и переносимости препаратов пациентом.
Выбор варианта антиретровирусной терапии является сложной и ответственной задачей в связи с высокой токсичностью многих препаратов, их нежелательного взаимодействия с различными антимикробными и противоопухолевыми средствами, используемыми для лечения вторичных заболеваний, выработкой химиорезистентных штаммов HIV в процессе лечения, высокой стоимостью препаратов, в связи с чем нередко приходится ограничиваться моно- или битерапией.
ВААРТ считается показанной больным с манифестными проявлениями СПИДа независимо от уровня HIV-репликации и степени иммунодефицита. Показания к назначению тритерапии бессимптомным пациентам с ВИЧ/СПИДом варьируют. Национальный Институт Здоровья (США) рекомендует проводить ВААРТ в случаях с высокой степенью виремии (число копий HIV РНК > 30 000/мл крови в ЬДНК-анализе, или > 55 000/мл крови в RT-PCR) или при снижении количества CD4+ Т-лимфоцитов до 350 и менее в 1 мкл крови. Комбинированная терапия показана больным с умеренной вирусной нагрузкой (5000—30 000 копий HIV RNA в 1 мл крови в RT-PCR) и благополучным иммунным статусом (число CD4+ Т-лимфоцитов >500/мкл крови), но с быстрым прогрессированием симптомов болезни. От комбинированной терапии у бессимптомных пациентов с ВИЧ/СПИДом с низким уровнем вирусной
626
нагрузки и незначительными признаками иммунодефицита многие специалисты предлагают воздержаться.
Наряду с комбинированной терапией, в основном в начальный период болезни применяется и монотерапия с использованием НИОТ, однако в этих случаях увеличивается вероятность формирования лекарственно-устойчивых популяций HIV.
Антиретровирусная терапия показана беременным с ВИЧ/ СПИДом для уменьшения риска вертикальной передачи HFV. С этой целью беременным назначают азидотимидин: за 14—34 нед до родов по 0,1 г перорально 5 раз в сутки, в период родов внутривенно по 2 мг/кг в 1-й час и по 1 мг/кг до окончания родов. В качестве альтернативного препарата для профилактики вертикального инфицирования HIV может использоваться невирапин, принимаемый по 200 мг дважды в день. Эффективно проведение комбинированной тритерапии. Новорожденному назначают азидотимидин в сиропе по 2 мг/кг (при необходимости внутривенно по 1,5 мг/кг) 4 раза в сутки в течение 6 нед.
Проведение антиретровирусной терапии требует систематического контроля за репликативной активностью НГ/ в RT-PCR, иммунным статусом пациента, гемограммой и функциональными тестами печени, почек, миокарда для проведения необходимой и своевременной коррекции лечения.
Выбор препаратов для лечения вторичных заболеваний определяется их этиологической структурой и тяжестью проявлений; в большинстве случаев назначается политропная терапия. Во многих случаях больным ВИЧ/СПИДом проводится противотуберкулезная комбинированная терапия (изониазид + рифампицин + пиразинамид + этамбутол) или длительная химиопрофилактика туберкулеза изониазидом, лечение или профилактика пневмоцистоза (ко-тримоксазол, дапсон + триметоприм, клиндамицин + примахин, атоваквон и др.), противовирусная терапия проявлений ЦМВ-инфекции (ганцикловир, фоскарнет), терапия микозов (азоловыми производными или амфотерицином В) и т. д.
Проведение столь массивной терапии сопряжено с большим риском возникновения токсических и токсико-аллергических реакций, для купирования которых применяют глюкокортикостероиды и другие иммуносупрессоры.
Лечение больных с опухолевыми заболеваниями проводится с использованием методов химиотерапии (при саркоме Калоши блеомицин + винбластин + винкристин, липосомальный доксорубицин, альфа-интерферон), лучевой терапии, по показаниям осуществляется хирургическое лечение.
При выраженных проявлениях анемии и цитопении используют трансфузии эритроцитарной массы, соответствующих клеточных компонентов крови. Важное место в системе
40*
627
лечебных мероприятий занимают психотерапевтические методы и режимно-охранительные приемы.
В настоящее время разрабатываются новые подходы к лечению ВИЧ-инфицированных пациентов, основанные на достижениях генноинженерных технологий (CD4-sohible, блокаторы хемокиновых рецепторов, ингибиторы tat и других регуляторных генов, вакцинотерапия и др.).
Профилактика. Основное значение для предупреждения ВИЧ-инфекции имеют мероприятия по формированию здорового образа жизни, максимально раннее выявление инфицированных лиц, тестирование на HTV донорской крови и трансплантатов, максимально возможное применение медицинского инструментария однократного использования и разумное ограничение парентеральных манипуляций, использование механической защиты (резиновые перчатки) при проведении диагностических и лечебных парентеральных манипуляций и при работе с биологическим материалом от пациентов. Необходимо использование индивидуальных косметических принадлежностей (ножницы, бритвы, расчески и пр.). Особо важное значение в ограничении распространения HIV имеет активная борьба с употреблением наркотических веществ. Для предупреждения ВИЧ-инфекции принципиально важным являются нравственное и правильное половое воспитание, ограничение числа половых партнеров, использование средств мембранной контрацепции (кондом). Медицинским работникам в случаях повреждения кожи в процессе работы с больными ВИЧ/ СПИДом и при попадании инфицированного материала на слизистые оболочки показана постэкспозиционная химиопрофилактика ВИЧ-инфекции, режим которой зависит от глубины травмы и от ВИЧ-статуса (по результатам определения HIV РНК) и иммунного статуса (по уровню CD4+-клеток) пациента. При невысоком или умеренно выраженном риске заражения (неглубокие повреждения и низкая репликация HIV у пациента с благополучным иммунным статусом) проводится основной режим химиопрофилактики: азидотимидин 0,6 г в 2—3 приема в день + ламивудин по 0,15 г дважды в день (или ком-бивир по 1 таблетке 2 раза в день). При высоком риске заражения (глубокая травма и интенсивная репликация HIV у пациента с выраженным иммунодефицитом и симптомами ВИЧ/ СПИДа) основной режим дополняется трехкратным приемом в сутки нельфинавира по 0,75 г или криксивана по 0,8 г. Продолжительность приема антиретровирусных препаратов 4 нед.
Специфическая профилактика разрабатывается, однако создание вакцины затруднено в связи с высокой степенью изменчивости HIV. С помощью генноинженерных методов получены несколько типов вакцин [AIDSVAX, VaxGen Inc. (США), TAT-vaccine (Италия) и др.], проходящих экспериментальную апробацию.
628
БЕШЕНСТВО
Син.: гидрофобия, hydrophobia Lyssa
Бешенство (Rabies) — острая вирусная болезнь теплокровных животных и человека, характеризующаяся прогрессирующим поражением центральной нервной системы (энцефалитом), смертельным для человека.
Исторические сведения. Бешенство у собак известно с древних времен. Аристотель (322 г. до н.э.) связывал заболевание бешенством у людей с укусами животных. Первое клиническое описание бешенства у человека принадлежит Корнелию Цельсу (I в. н. э.), назвавшему это заболевание водобоязнью (hydrophobia). В XVIII—XIX вв. во многих европейских странах описаны эпизоотии бешенства собак, лисиц, волков. В 1804 г. Зуйке впервые осуществил заражение собаки инокуляцией слюны больного животного. В 1885 г. Л. Пастер добился выдающихся результатов в многолетних исследованиях бешенства: он разработал антирабическую вакцину, и уже в течение 1886 г. благодаря антирабическим прививкам была спасена жизгь 2500 человек. С этого времени в различных странах, в том числе в России (в Одессе, 1906 г.), были организованы пастеровские станции, где проводились прививки против бешенства. В 1892 г. В. Бабеш и в 1903 г. А. Негри описали специфические внутриклеточные включения в нейронах погибших от бешенства животных (тельца Бабеша—Негри). П. Ремленже в 1903 г. доказал вирусную природу болезни.
Этиология. Возбудитель — нейротропный вирус семейства Rab-doviridae рода Lyssavirus. Он имеет пулевидную форму, достигает размера 80—180 нм. Нуклеокапсид вируса представлен однонитчатой РНК. Известны два варианта вируса: уличный (или «дикий»), циркулирующий в естественных условиях среди животных, и фиксированный, применяемый для получения антирабических вакцин, а также естественные биовары вируса бешенства («вирус дикования» и вирус «безумной собаки»).
Вакцинные штаммы фиксированного вируса создают полноценный иммунитет к уличному вирусу, что свидетельствует об их антигенном единстве.
Репликация вируса бешенства в нейронах сопровождается формированием специфических включений — телец Бабеша—Негри, окрашивающихся кислыми красками в рубиновый цвет, размером 0,5— 2,5 нм.
Вирус бешенства нестоек во внешней среде. Кипячение убивает его в течение 2 мин, он быстро погибает в 2—3 % растворе лизола и хлорамина, 0,1 % растворе сулемы. Вирус устойшв к низким температурам.
Эпидемиология. Бешенство — зоонозная инфекция. Основными резервуарами вируса бешенства являются плотоядные животные: лисицы (наиболее значимый резервуар), енотовидные собаки, волки, скунсы, шакалы, летучие мыши-вампиры в странах Америки, мачгу-сты (природные эпизоотии), а также домашние животные: собаки, кошки и др. (городские эпизоотии), выделяющие вирус со слюной в последние 7—10 дней инкубационного периода и на протяжении всего заболевания.
629
Заражение животных и человека происходит при укусе или ослю-нении больным (бешеным) животным поврежденных кожных покровов и реже, слизистых оболочек. От человека в естественных условиях вирус, как правило, не передается.
Восприимчивость к бешенству всеобщая. Заболевание регистрируется преимущественно среди сельского населения, чаще у детей.
Наибольшая заболеваемость бешенством наблюдается в летнеосенние месяцы, что обусловлено более интенсивными контактами людей с дикими животными и бродячими собаками. Бешенство регистрируется на всех континентах.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Входными воротами инфекции являются кожные покровы и слизистые оболочки. От места внедрения вирус распространяется по периневральным пространствам и нервным волокнам центростремительно и достигает центральной нервной системы, где фиксируется и реплицируется в нейронах продолговатого мозга, гиппокампа, в узлах основания моз га и в поясничной части спинного мозга. Это приводит к повышению рефлекторной возбудимости с последующим развитием параличей. Поражение высших вегетативных центров в гипоталамусе, подкорковых областях, в продолговатом мозге с повышением их возбудимости обусловливает судорожные сокращения дыхательных и глотательных мышц, гиперсаливацию, повышенную потливость, расстройства сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности, характерные для данного заболевания.
Из центральной нервной системы вирус центробежно распространяется в различные органы: слюнные железы, надпочечники, почки, легкие, печень, скелетные мышцы, кожу, сердце.
У людей, погибших от бешенства, обнаруживают воспалительные процессы в оболочках и веществе мозга, нервных ганглиях. Аналогичные изменения выявляются в надпочечниках, слюнных железах. Отмечаются дистрофические изменения миокарда, кровоизлияния в слизистые и серозные оболочки, гиперемия легких.
Гистологические исследования выявляют картину очагового энцефалита, наиболее резко выраженного в области дна IV желудочка, а также «узелки бешенства» (пролиферация олигодендроглиальных клеток с образованием гранулем милиарного типа). Решающее диагностическое значение имеет выявление у погибших от бешенства людей и животных в клетках гиппокампа, в секторе Зоммера и в клетках Пуркин ье мозжечка цитоплазматических включений — телец Бабеша—Негри.
Клиническая картина. Бешенство — прогрессирующая ней-ровирусная болезнь, в развитии которой выделяют следующие периоды: инкубационный; начальный, или продромальный (депрессии); разгара (возбуждения) и терминальный (паралитический).
630
Инкубационный период продолжается от 10 до 90 дней, в редких случаях до 1 года и более. Значительная вариабельность инкубационного периода связана с различными факторами: локализацией укуса (наиболее короткий — при укусах в голову, кисти рук; наиболее длинный — при укусах в стопы), возрастом укушенного (у детей короче, чем у взрослых), видом укусившего животного, реактивностью макроорганизма, размером и глубиной раны, дозой возбудителя, попавшего в рану.
В продромальный период (продолжительностью 1—3 дня) первые признаки болезни обнаруживаются в месте укуса: рубец вновь припухает, краснеет, появляются зуд и невралгические боли по ходу нервных путей, ближайших к месту укуса. Возникают общее недомогание, головная боль, могут наблюдаться диспепсические явления, снижается аппетит, появляется повышенная чувствительность к слуховым и зрительным раздражителям, температура становится субфебрильной. Больной подавлен, плохо спит, сон у него сопровождается кошмарными сновидениями, он испытывает беспричинный страх, чувство тревоги, тоски.
Через 2—3 дня, в период разгара болезни (возбуждения), апатия и депрессия сменяются беспокойством, сопровождающимся учащением дыхания и пульса. Появляются и прогрессируют расстройства дыхания и глотания — пароксизмы гидрофобии, являющиеся наиболее характерными проявлениями этого периода болезни. При попытке питья, а вскоре и при виде воды, журчании ее, плеске, словесном упоминании о ней возникает приступ гидрофобии (чувство ужаса и болезненные спазмы мышц глотки и гортани). Пароксизмы могут быть спровоцированы движением воздуха (аэрофобия), ярким светом (фотофобия), громким звуком (акустофобия). Приступ начинается с беспокойства, страха, затем присоединяется двигательное возбуждение (внезапное вздрагивание тела) с чрезвычайно болезненным спазмом мышц глотки и гортани, расстройством дыхания (резкое затруднение вдоха, в котором участвуют все вспомогательные мышцы). Дыхание становится шумным, прерывистым. Возникает ощущение стеснения в груди, нехватки воздуха, боль при глотании. Во время приступа вид больного весьма характерен: он с криком откидывает назад голову и туловище, выбрасывает вперед дрожащие руки, отталкивает сосуд с водой. Мучительные судороги искажают лицо, которое становится цианотичным и выражает ужас, зрачки расширяются, взгляд устремляется в одну точку, шея вытягивается. Развивается инспираторная одышка. Больной со свистом вдыхает воздух, умоляет о помощи, иногда наблюдается рвота. Приступы длятся несколько секунд, после чего спазмы мышц проходят. В этом периоде на высоте развития болезни у больных возникают приступы бурного психомоторного возбуждения: больные становятся агрессивными, царапа
631
ют и кусают себя и окружающих, плюются, кричат и мечутся в яростном отчаянии, ломают мебель, проявляя нечеловеческую («бешеную») силу. Приступы сопровождаются помрачением сознания с развитием слуховых и зрительных галлюцинаций устрашающего характера.
После окончания приступа больной приходит в состояние относительного покоя, сознание его проясняется, он рассказывает о своих мучениях.
Через 1—2 дня появляется обильное мучительное слюнотечение (сиалорея). Больной слюну не глотает, непрерывно ее сплевывает или она стекает по подбородку. Кожа покрыта холодным липким потом, конечности холодные. Температура повышена, уровень ее возрастает параллельно ходу болезни. Усиливаются тахикардия, дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства. Продолжительность стадии возбуждения 2— 3 дня, редко до 6 дней. Если в период приступа больной не погибает от остановки сердца или дыхания, болезнь за 1— 3 дня до смерти переходит в паралитическую стадию.
Паралитический период характеризуется психическим успокоением. Исчезают страх и тревожно-тоскливое настроение, прекращаются приступы гидро- и аэрофобии, появляется возможность есть и пить, возникает надежда на выздоровление («зловещее успокоение»). Наряду с этим нарастают вялость, апатия, саливация, появляются различные по локализации параличи конечностей и черепных нервов. Часто развитие параличей идет по типу восходящего паралича Ландри. Нарушается функция тазовых органов, температура тела повышается до 42 °C. Смерть наступает от паралича сердца или дыхательного центра. Общая продолжительность болезни 3—7 дней, в редких случаях 2 нед и более.
Известна паралитическая форма бешенства («тихое бешенство»), которая наблюдается редко и характеризуется медленным прогрессированием параличей (типа Ландри) и мозжечковых нарушений без предшествующей фазы возбуждения. Смерть наступает при нарастании бульбарных параличей.
Диагностика. Распознавание бешенства при классическом варианте течения болезни не представляет трудностей. При атипичных и стертых клинических проявлениях на ранней стадии бешенство необходимо дифференцировать от других заболеваний. Важное значение в диагностике бешенства имеет анамнез (указание на укус или ослюнение животным, которое погибло или исчезло). При осмотре больного обращают внимание на наличие рубцов от бывших укусов, состояние зрачков, слюнотечение, потливость, изменение ритма дыхания (прерывистость с глубоким вдохом), появление симптомов психических нарушений (тоскливо-подавленное настроение, душевное напряжение, расстройства сна с устрашающими сновидениями).
632
Сходную клиническую картину могут иметь столбняк, алкогольный делирий («белая горячка»), отравления атропином, стрихнином, истерия.
Бульбарные формы бешенства следует дифференцировать от ботулизма, летаргического энцефалита, полиомиелита; паралитические формы — от полиомиелита и инфекционного полиневрита.
Специфическая лабораторная диагностика бешенства затруднена.
В настоящее время разработаны методы прижизненной диагностики бешенства: исследование отпечатков роговицы, биоптатов кожи, мозга с помощью методики флюоресцирующих антител, выделение вируса из слюны, слезной и спинномозговой жидкости путем интрацеребрального заражения новорожденных мышей.
Точная диагностика бешенства обеспечивается при гистологическом исследовании головного мозга погибшего от бешенства человека или животного и обнаружении в нейронах головного мозга телец Бабеша—Негри, выявлении специфических антител в ткани мозга, подчелюстных слюнных желез и других органов методом флюоресцирующих антител, проведением биопробы на новорожденных или молодых животных (мыши, сирийские хомячки, морские свинки).
Лабораторная работа с вирусом бешенства и зараженными животными должна проводиться с соблюдением режима, предусмотренного для возбудителей особо опасных инфекций.
Лечение. Специфическая терапия бешенства не разработана. Проводят симптоматическое лечение, направленное на уменьшение страданий больного. Больного помещают в отдельную палату и защищают от различных раздражителей. Для снижения повышенной возбудимости нервной системы используют снотворные, противосудорожные и болеутоляющие средства. Для питания и восстановления потерь жидкости осуществляют парентеральное введение солевых растворов, плазмозаменителей, растворов глюкозы, витаминов. В последние годы делаются попытки лечения антирабическим гамма-глобулином в сочетании с церебральной гипотермией, искусственной вентиляцией легких и другими методами реанимационной терапии.
Профилактика. Включает борьбу с источниками инфекции и предупреждение заболевания человека. Более радикальным мероприятием является ликвидация бешенства среди животных. С этой целью проводятся обязательная регистрация собак и кошек, предупреждение бродяжничества этих животных, профилактическая вакцинация домашних животных против бешенства, соблюдение международных правил перевозки животных. Борьба с бешенством среди диких животных включает оральную иммунизацию живой антирабической вак
633
циной, проводимую путем скармливания животным куриных голов, содержащих вакцину, а также поддержание популяции животных, являющихся резервуаром бешенства, на минимальном уровне.
Предупреждение бешенства у человека осуществляют с помощью антирабических вакцин (мозговых и тканево-культуральных), антирабического иммуноглобулина. Разрабатываются вакцины, полученные методом генной инженерии. При укусе бешеным или подозрительным животным проводят первичную обработку раны с промыванием ее мыльным раствором и смазыванием концентрированным спиртовым раствором йода. Хирургическое иссечение краев раны с наложением швов противопоказано, так как приводит к дополнительной травматизации и укорочению инкубации. После оказания первой помощи больного немедленно направляют в пастеровский пункт.
Дозу вакцины, продолжительность курса вакцинации определяют в соответствии с установленными правилами в зависимости от локализации, характера и давности укуса, состояния напавшего животного (наличие признаков бешенства по результатам наблюдения, исчезновение). Вакцину вводят ежедневно в подкожную клетчатку живота. Средняя продолжительность курса вакцинации 20—25 дней. Антитела появляются через 12—14 дней, достигая максимума через 30 дней после вакцинации. В последующем проводят 2—3 курса ревакцинации с интервалом 10 дней.
В случаях «опасных» укусов в область головы, кончики пальцев рук и при множественных укусах осуществляют однократное введение антирабического иммуноглобулина в дозе 0,5 мл/кг, часть препарата целесообразно вводить в область раны. Наряду с антирабическими мероприятиями осуществляют профилактику столбняка.
ЯЩУР
Син. — рыльно-копытная болезнь
Ящур (Aphtae epizooticae, Stomatitis epidemica) — острая зоонозная вирусная инфекция, протекающая с интоксикацией, везикулезно-эрозивным поражением слизистых оболочек полости рта, носа, кожи между пальцами и у ногтевого ложа.
Исторические сведения. Первое описание ящура у животных «делал в 1546 г. итальянский врач Д. Фракасторо. У людей это заболевание известно с 1764 г. В 1897 г. Ф. Леффлер и П. Фрош установили, что возбудитель ящура, содержащийся в везикулах, проходит через бактериальные фильтры. В дальнейшем была окончательно доказана вирусная природа заболевания.
634
Этиология. Возбудитель относится к роду Rhinovirus, семейству Picomaviridae и является одним из наиболее мелких РНК-содержа-щих вирусов (размер от 8 до 20 нм). Вирус отличается высокой вирулентностью и дерматотропностью. По антигенной структуре различают 7 серологических типов, каждый из них имеет несколько антигенных вариантов. В нашей стране наиболее распространены вирусы типов О и А. Вирусы устойчивы к высушиванию и замораживанию, быстро погибают при нагревании до 60 °C, действии ультрафиолетовых лучей и дезинфицирующих веществ. Культивируют вирусы на развивающихся тканевых культурах. Из лабораторных животных к возбудителю ящура наиболее восприимчивы морские свинки и новорожденные мыши.
Эпидемиология. Ящур — распространенная инфекция среди животных. В некоторых странах эпизоотии ящура повторяются через определенные промежутки времени. В нашей стране эпизоотии наблюдались в основном в местах массового скопления скота в 1941— 1943, 1952 и 1965 гг. Наиболее подвержены заболеванию молодые животные (крупный и мелкий рогатый скот, свиньи и другие копытные животные). У них ящур протекает тяжело и с высокой летальностью. Больные животные выделяют вирус во внешнюю среду со слюной, молоком, испражнениями, мочой и, таким образом, являются источниками инфекциями.
Основной путь заражения людей — алиментарный: через сырое молоко больных животных и необезвреженные молочные продукты, реже — через мясо. Ящур может быть профессиональным заболеванием. Возможно инфицирование путем прямого контакта с больным животным (при доении, уходе, лечении, убое и др.), воздушно-капельным путем (при дыхании, кашле животных), а также через предметы, загрязненные их выделениями. Описаны случаи внутрилабора-торного заражения. От человека к человеку инфекция не передается. Взрослые люди мало восприимчивы к ящуру, чаще болеют дети. Иммунитет типоспецифичен и связан с наличием вируснейтрализущих антител.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Входными воротами инфекции являются слизистые оболочки полости рта (реже слизистые оболочки желудочно-кишечного и дыхательного трактов) и поврежденная кожа. В месте внедрения возбудителя образуется первичный аффект — небольшой пузырек, в котором происходят размножение и накопление вируса. В дальнейшем наступает вирусемия, определяющая интоксикацию. В процессе гематогенной диссеминации в силу дерма-тотропности вирус фиксируется в эпителии слизистых оболочек (полость рта, уретры) и кожи (кисти и стопы), где появляются вторичные везикулы. С развитием вторичных везикул вирус исчезает из крови.
В биоптатах пораженных участков кожи и слизистых оболочек обнаруживают обширные очаговые некрозы. Летальные исходы крайне редки. При патологоанатомическом исследовании выявляются обширные участки некроза слизистых оболочек ротовой полости, пищевода, кишечника, а также гнойнонекротический трахеобронхит и уретрит. Отмечаются значи
635
тельные изменения в сердечной мышце, венозное полнокровие печени, почек и мозга.
Клиническая картина. Ящур у человека во многом сходен с аналогичным заболеванием у животных. Инкубационный период длится чаще всего 3—4 дня, но иногда бывает короче (2 дня) или продолжительнее (до 12 дней). Заболевание начинается остро с озноба, повышения температуры до 39—40 °C, головной и мышечной болей. К концу первых суток появляются симптомы поражения слизистых оболочек: жжение в полости рта, обильное слюнотечение, покраснение глаз, нередко возникают боли при мочеиспускании, дисфункция кишечника. При осмотре отмечаются яркая гиперемия и значительная отечность слизистых оболочек щек, мягкого неба, языка, дужек и губ, затем возникает большое количество мелких пузырьков — афт, вначале наполненных прозрачным, а в дальнейшем мутным содержимым. Через 1—2 сут пузырьки лопаются, на их месте появляются язвочки (эрозии), нередко сливающиеся между собой, с образованием обширных участков изъязвления. Увеличиваются и становятся болезненными регионарные лимфатические узлы. Больные становятся раздражительными, не могут разговаривать, глотать, истекают слюной (2—4 л в сутки). Поражения конъюнктивы, слизистых оболочек носа, уретры, влагалища обуславливают соответствующие клинические симптомы. Нередко высыпания появляются вокруг рта, на кистях, стопах, голенях. Диагностическое значение имеют высыпания в межпальцевых складках рук и ног и около ногтей.
При отсутствии осложнений болезнь длится 5—7 дней. Эпителизация эрозий наступает к 5-му дню от начала заболевания. У отдельных больных наблюдается затяжное течение болезни — до нескольких месяцев — с повторными везикулезными высыпаниями. В таких случаях температура нормальная, общее состояние удовлетворительное. У детей ящур протекает тяжело, как правило, с явлениями гастроэнтерита. В клиническом анализе крови — лейкопения и эозинофилия.
На продолжительность и тяжесть заболевания влияют различные осложнения, вызванные вторичной бактериальной флорой, легко проникающей через изъязвления на слизистых оболочках и коже, что может привести к пневмонии, миокардиту и сепсису.
Прогноз. Обычно благоприятный, при тяжелом течении болезни у детей с развившимся гастроэнтеритом — серьезный.
Диагностика. Клиническая диагностика ящура при типичном течении не вызывает затруднений. При менее очерченных клинических симптомах большую помощь в постановке правильного диагноза оказывают эпидемиологический анамнез и эпизоотологические данные.
Выделение вируса осуществляют из крови, слюны, афтозных элементов и фекалий. Серологические исследования при
636
ящуре проводят с помощью РСК и РИГА в парных сыворотках с промежутком 6—8 дней. Более четкие результаты дает реакция длительного связывания комплемента (РСДК). Лучшим диагностическим тестом является биологическая проба: содержимое афт, взятых от больного, втирают в «подушечки» ладоней морских свинок. При наличии вируса ящура на месте его внедрения у подопытного животного появляются характерные афтозные элементы.
Ящур дифференцируют в первую очередь от афтозного стоматита, герпетической инфекции, ветряной оспы, энтеровирусных заболеваний, пемфигуса, токсического и кандидозного стоматитов.
Лечение. Больных ящуром госпитализируют на срок не менее 14 дней, осуществляют тщательный уход, симптоматическое и местное лечение. Показаны щадящая диета (назначение полужидкой, легкоусвояемой пищи, небольшими порциями 5—6 раз в сутки), обильное питье. Перед приемом пищи больному дают 0,1 г анестезина. Иногда прибегают к кормлению через зонд. Особо важное значение приобретает соблю дение гигиены полости рта.
С первых дней заболевания необходимо провести местную противовирусную терапию. С этой целью могут быть использованы 0,25—0,5 % оксолиновая, 0,25—0,5 % флореналиновая, 0,35—0,5 % теброфеновая, 4 % гелиомициновая, 0,25 % рио-доксолевая, 50 % интерфероновая и другие мази. Применяются растворы лейкоцитарного интерферона и 0,1—1 % раствор РНКазы. Указанные препараты наносятся на пораженные участки слизистых оболочек и кожи 3—5 раз в день.
С целью усиления процессов эпителизации могут быть использованы УФ-облучение и свет гелий-неонового лазера, а также аэрозольные препараты «Ливиан», «Левовинизоль», пантенол, «Винизоль» и др.
В тяжелых случаях проводят дезинтоксикационную терапию, применяют сердечно-сосудистые средства, витамины, болеутоляющие и антигистаминные препараты. При наслоении вторичной инфекции назначают антибиотики и сульфаниламиды.
Профилактика. Необходимо соблюдение правил личной предосторожности обслуживающим персоналом в очаге инфекции и проведение санитарно-ветеринарных мероприятий — борьбы с ящуром у домашних животных (вакцинация, карантинные меры).
В эндемичных местах обязательны пастеризация и кипячение молока, а также приготовление масла из пастеризованных или кипяченых сливок. Следует тщательно соблюдать меры предосторожности при уходе за животными (мытье рук, ношение спецодежды — клеенчатого фартука, резиновых перчаток, сапог и др.).
637
В лабораториях, где проводятся работы с заразным материалом, необходим строгий режим в соответствии с инструкциями. В угрожаемых зонах необходима систематическая санитарно-просветительная работа среди населения.
ФЕЛИНИОЗ (ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЙ ЛИМФОРЕТИКУЛЕЗ)
Син.: болезнь от кошачьих царапин, регионарный лимфаденит, болезнь Модларе—Рейли
Фелиноз (доброкачественный лимфоретикулез, Lymphore-ticulosis benigna) — острое передающееся от кошек инфекционное заболевание, характеризующееся воспалением регионарных лимфатических узлов, лихорадкой и общей интоксикацией.
Исторические сведения. Дебре и Фошей в 1932 г. описали доброкачественно протекающие аденопатии, связанные с царапинами кошек. В 1950 г. Молларе и соавт. выделили это заболевание под названием «доброкачественный инокуляционный лимфоретикулез». Возбудитель болезни впервые выделен В. И. Червонским и соавт. (1963) и отнесен к микроорганизмам группы ОЛТ (орнитоз —лимфогранулема — трахома) — гальпровиям, хламидиям. В 1983 г. этиология фе-линоза пересмотрена, доказана самостоятельность возбудителя заболевания.
Этиология. Возбудитель — Bartonella henselae— относится к роду Bartonella, семейству Bartonellaceae, на одном из концов имеет жгутик, является факультативным внутриклеточным паразитом, при размножении в эндотелиоцитах стимулирует пролиферашю последних. В пораженных тканях обнаруживается при окраске серебрением, на кровяном агаре культура возбудителя из материала от больных обнаруживается на 9—40-й день.
Эпидемиология. Фелиноз — зооноз с контактным механизмом заражения.
Основным резервуаром В. henselae служат домашние кошки, в особенности котята моложе 1 года, которые переносят бессимптомную бартонеллемию и выделяют возбудителя со слюной и мочой. В. henselae обнаруживается на лапках животных. Предполагают, что резервуаром возбудителя в природе служат грызуны и птицы, но они не имеют эпидемиологического значения. Имеются сообщения о развитии заболевания после укусов и царапин, нанесенных собаками и обезьянами.
Заражение человека осуществляется при прямом контакте с инфицированными животными в результате проникновения возбудителя через поврежденную при оцарапывании или покусах кожу и слизистые оболочки, как исключение — через зараженную воду, предметы, продукты.
Восприимчивость к инфекции всеобщая. Заболевание встречается в виде спорадических случаев, в форме болезни от кошачьих царапин — чаще у детей. Выявленная сероконверсия у одоровых лиц
638
(около 6 %) свидетельствует о возможности субклинической формы инфекции у людей. Инфекция В. henselae распространена повсеместно.
Патогенез и патологоанатомическая картина изучены недостаточно. Из места внедрения возбудитель с током лимфы заносится в регионарные лимфатические узлы, где происходит его интенсивное размножение, при частичном разрушении — выделение токсина. Гистологические изменения в лимфатических узлах представлены гиперплазией ретикулярных клеток с образованием туберкулезоподобных гранулем. При нарушении иммунобиологической реактивности (ВИЧ/ СПИД, сахарный диабет, хронический алкоголизм и др.) В. henselae проникают в кровь, внедряются в эритроциты и эндотелиоциты, где интенсивно размножаются, вызывая интоксикацию, гемолиз эритроцитов и выраженную пролиферацию эндотелиоцитов по типу бациллярного ангиоматоза в сосудах кожи или во внутренних органах (лимфатические узлы, кости, головной мозг, печень и селезенка). В результате гематогенной диссеминации возбудителя в различных паренхиматозных органах формируется гранулематозный процесс, а в печени — пелиозный (пурпурный) гепатит. В очагах поражения при окраске серебрением обнаружива ются скопления возбудителей.
В большинстве случаев фелиноза наблюдается самолими-тирующееся заболевание, у иммунокомпрометированных пациентов часто развивается хроническая инфекция.
Клиническая картина. Инкубационный период продолжается 1—3 нед. Инфекция В. henselae у иммунокомпетентных людей протекает в типичной форме фелиноза, а у иммунокомпрометированных пациентов в форме бациллярного ангиоматоза и пелиозного гепатита.
Типичная форма фелиноза. Заболевание начинается остро с умеренно выраженной лихорадки, которая в дальнейшем продолжается 5—20 дней, с повышенной утомляемостью, недомоганием, головными болями, анорексией; в более тяжелых случаях могут наблюдаться тошнота, рвота, признаки энцефалопатии. В это время у больных в месте внедрения возбудителя может формироваться первичный аффект — красноватая безболезненная папула размером 0,5 — 1,0 см, которая в дальнейшем обычно нагнаивается. На коже туловища часто появляется полиморфная эритематозная или нодозная сыпь, реже— тромбоцитопеническая пурпура. Обычно определяется микрополилимфаденит, в ряде случаев — увеличение размеров селезенки, реже — печени.
Наиболее характерным признаком заболевания является регионарный лимфаденит, локализованный чаще в подмышечных и локтевых, реже — паховых, шейных группах узлов,
639
что связано с локализацией входных ворот инфекции. Спустя примерно 2 нед после появления первичного аффекта увеличиваются регионарные лимфатические узлы, иногда значительно (до 8—10 см в диаметре). При пальпации они плотные, слабоболезненные, не спаянные с окружающими тканями. Постепенно процесс в лимфатических узлах разрешается — медленно наступает склерозирование или, в половине случаев, их нагноение и вскрытие.
Течение болезни обычно доброкачественное. Изредка развиваются окулогландулярный синдром Парино, энцефалопатия, преходящий неврит зрительного нерва, гранулематозный гепатит, остеомиелит или пневмония. Продолжительность болезни колеблется от 6 до 12 мес.
У иммунокомпрометированных пациентов, особенно в случаях ВИЧ/СПИДа, развивается хроническая форма болезни в виде бациллярного ангиоматоза с преимущественным поражением кожи или в сочетании с поражением кожи и внутренних органов. На коже различных участков тела возникают единичные или множественные папулы, превращающиеся в грибовидные ангиомы, которые легко травмируются и кровоточат. Могут развиваться большие подкожные ангиомы.
При висцеральной локализации процесса отмечаются длительная лихорадочная реакция, потливость, истощение больных. Возникают пневмонии, обструкция желчевыводящих путей и абсцессы печени, поражение костного мозга, гемолитическая анемия.
Особой формой инфекции В. henselae у больных ВИЧ/ СПИДом является пелиозный (пурпурный) гепатит, характеризующийся формированием в печени множества ангиом в виде кист, заполненных кровью, придающих ткани печени спонги-озный вид. У больных наблюдаются длительная лихорадка с ознобами, метеоризм, гепатоспленомегалия, гемолитическкая анемия и тромбоцитопения, повышение активности АлАТ.
Прогноз в типичных случаях фелиноза благоприятный, иногда возможно развитие затяжных и рецидивирующих форм болезни. В случаях бациллярного ангиоматоза и пелиоз-ного гепатита прогноз серьезный.
Диагностика. Распознавание инфекции основано на клинико-эпидемиологических данных, важное значение имеет указание на контакт с котятами. Дифференциальная диагностика фелиноза проводится с банальными лимфаденитами, туляремией, чумой, содоку, бруцеллезом, листериозом, орнитозом, инфекционным мононуклеозом, иерсиниозами, туберкулезом, лимфогранулематозом, лимфомами.
Лабораторная диагностика основана на обнаружении В. henselae в очагах поражения при использовании метода серебрения (возбудители обнаруживаются в виде сплетения черных штрихов), положительных результатах внутрикожной
640
пробы с антигеном бартонелл и выявлении антител в ИФА с бартонеллезным антигеном. Гистологическое исследование биоптата лимфатических узлов выявляет характерные гранулемы, фокусы некроза, окруженные гистиоцитами, лимфоцитами и гигантскими клетками. Разработаны способы диагностики с помощью ПЦР, позволяющие дифференцировать В. henselae от других видов бартонелл.
Лечение. Большая часть больных фелинозом выздоравливает без применения этиотропных препаратов. В тяжелых случаях применяют антибитики тетрациклинового (доксициклин) или эритромицинового (эритромицин) ряда, на фоне которых отмечается уменьшение продолжительности болезни. Показано проведение симптматической и патогенетической терапии.
Профилактика. Проводятся общие мероприятия, предусмотренные при зоонозах.
СТОЛБНЯК
Столбняк (Tetanus) — раневая инфекция, вызываемая анаэробной спорообразующей бациллой, экзотоксин которой поражает нервную систему с развитием тонических и тетанических судорог.
Исторические сведения. Первые сведения о столбняке приводятся в папирусах, относящихся к XXVI столетию до н. э. Наиболее полно болезнь была впервые охарактеризована Гиппократом (IV— III вв. до н. э.), который предложил ее название. Подробное описание клиники столбняка содержится в трудах Авиценны и Амбруа-за Паре, рассматривавших столбняк как раневую инфекцию. В 1883 г. русским хирургом Н. Д. Монастырским была обнаружена палочка в мазке отделяемого из культи пальца человека, погибшего от столбняка. А. Николайер (1884) доказал существование возбудителя в почве. В том же году была воспроизведена картина столбняка у животных путем заражения их отделяемым из раны больного столбняком. Чистую культуру возбудителя получили Дж. Тиззо-ни и С. Китазато (1889). Последний вместе с Э. Берингом (1890) выделили столбнячный токсин и разработали методику изготовления антитоксической сыворотки. Г. Рамон (1922—1926) получил анатоксин — препарат, широко используемый для профилактики заболевания.
Этиология. Возбудитель — Clostridium tetani — относится к роду Clostridium, семейству Bacillaceae. Это крупные грамположительные палочки длиной 4—12 мкм и шириной 0,3—1,1 мкм, подвижные, имеют длинные жгутики, образуют терминально расположенные споры круглой формы, в 1,5—2 раза превышающие диаметр тела бактерий, вследствие чего споровые формы приобретает вид барабанной палочки или теннисной ракетки. Cl. tetani— анаэробы, растут на средах, пригодных для выделения строгих анаэробов.
У CI. tetani описаны соматический термостабильный О-антиген и жгутиковый термолабильный Н-антиген, в зависимости от свойств
41. Шувалова
641
которого различают 10 Н-сероваров Cl. tetani, имеющих различные ареалы.
Фактором патогенности Cl. tetani являются вырабатываемые вегетативными формами экзотоксин, включающий тетаноспазмин (нейротоксин), тетанолизин, вызывающий гемолиз и низкомолекулярную фракцию, которая усиливает продукцию медиаторов (ацетилхолина) в нервно-мышечном синапсе. Тетаноспазмин — один из сильнейших бактериальных токсинов, действует в минимальных концентрациях и уступает по типу действия лишь ботулотоксину. Летальная доза для белых мышей — 0,000005 г сухого токсина, для человека — 150 нг тетаноспазмина.
Вегетативные формы Cl. tetani высоко чувствительны к нагреванию (при 80 °C погибают за 30 мин), действию дезинфектантов (фенолы, хлорсодержащие препараты и др.) и антибиотиков (пенициллин, тетрациклин и др.). Напротив, споры бацилл очень устойчивы в окружающей среде и в высушенном состоянии могут сохраняться 7— 11 лет, погибают при автоклавировании при 121 °C через 10—15 мин, малочувствительны к средствам дезинфекции.
Эпидемиология. Столбняк — сапрозооноз с перкутанным путем инфицирования.
Источником возбудителей являются животные, преимущественно травоядные (овцы, коровы, лошади и др.), а также собаки, кошки, крысы, курицы и др., и человек, в кишечнике которых сапрофитируют вегетативные формы Cl. tetani, продуцирующие экзотоксин, не проникающий через неповрежденную слизистую оболочку. Cl. tetani с кишечным содержимым животных выделяются во внешнюю среду, где споры бацилл могут сохраняться длительное время (в почве до 30 лет).
Заражение человека происходит в результате проникновения спор из почвы (редко — вегетативных фирм) через поврежденные кожу и слизистые оболочки. Этому способствуют разнообразные травмы (огнестрельные ранения, ожоги, отморожения, колотые и резаные раны, ходьба босиком и т. д.), парентеральные вмешательства, гинекологические манипуляции и родовспоможение, проводимые с использованием нестерильного инструментария, операции на пищеварительном тракте, а также воспалительные или язвенные процессы в коже и слизистых оболочках. Риск заражения столбняком повышен у внутривенных потребителей наркотических веществ, особенно героина, в котором могут находиться споры Cl. tetani. Прямая передача возбудителей от больного здоровому невозможна.
Восприимчивость к столбняку всеобщая. В прошлом столбняк был неизбежным спутником войн и стихийных бедствий. В мирное время заболевание чаще регистрируется среди сельских жителей (сельскохозяйственные рабочие, животноводы) в теплое время года, особенно в период уборочных работ, когда увеличивается травматизм.
В развитых странах в результате систематически проводимых профилактических мероприятий заболеваемость столбняком снизилась.
Патогенез и патологоанатомическая картина. В организм человека споры Cl. tetani обычно попадают через поврежденную кожу при травмах, в частности при ходьбе босиком («болезнь босых ног»), ожогах, отморожениях и особенно часто при огнестрельных ранениях («травматический», «раневой»
642
столбняк), на фоне воспалительных и язвенных процессов, распада опухолей, особенно в области малого таза («гинекологический» столбняк). В ряде случаев выяснить путь заражения не удается («криптогенный» столбняк).
При наличии анаэробных условий (чаще в ушибленных, колотых или рваных ранах с глубокими «карманами», в пупочной ране новорожденного, гениталиях) споры трансформируются в вегетативные формы, которые размножаются и выделяют экзотоксин. За пределы раневой поверхности и регионарных лимфатических узлов Cl. tetani не распространяются.
Развитие ведущих симптомов заболевания связано с действием тетаноспазмина, который гематогенно и, возможно, пе-ринервально достигает спинного и продолговатого мозга и ретикулярной формации, поражая двигательные центры. Токсин блокирует тормозное влияние вставочных нейронов полиси-наптических рефлекторных дуг на мотонейроны, вследствие чего возникающие в последних токи действия не координируются и беспрерывно поступают к скелетным мышцам, вызывая их сокращение. Возникают тоническое напряжение скелетных мышц и частые тетанические судороги на любые раздражения. Не исключается возможность непосредственного воздействия тетаноспазмина на нервно-мышечные синапсы, электролитный транспорт. Поражая продолговатый мозг, тетаноспазмин изменяет деятельность дыхательного центра, может действовать на проводящую систему сердца. Вследствие продолжительного сокращения скелетных мышц развиваются гипертермия, возрастают энергетические затраты и гипоксия, приводящие к выраженному ацидозу и гипоксическим изменениям тканей. Смерть, как правило, наступает вследствие паралича дыхания, от возникающей во время тонических судорог асфиксии, или паралича сердца.
На аутопсии у погибших от столбняка характерные изменения не отмечаются. Наблюдаются выраженное полнокровие внутренних органов, множественные мелкие кровоизлияния в слизистые и серозные оболочки.
В результате перенесенной болезни иммунитет не формируется.
Клиническая картина. Инкубационный период продолжается от 1 дня (даже нескольких часов) до 7—10 дней и очень редко до месяца и более, в среднем 8 дней. Тяжесть течения болезни часто соотносится со сроками инкубационного периода: чем короче инкубация, тем тяжелее протекает столбняк.
Различают общий (генерализованный), местный (локализованный) и головной (бульбарный) типы столбняка. В зависимости от темпов развития симптомов болезни и ее длительности выделяют молниеносную, острую, подострую и хрониче
41’
643
скую формы столбняка, протекающие в легкой (I степень), средней тяжести (II степень), тяжелой (III степень) и очень тяжелой (IV степень) формах.
В начале болезни могут быть продромальные явления в виде общей слабости, потливости, парестезии в области раны, напряжения или подергивания мышц вокруг нее.
Генерализованный столбняк — самая частая (около 80 % от всех случаев болезни) и наиболее опасная форма болезни. Кардинальным симптомом болезни является тризм — судорожное напряжение жевательных мышц. Затем появляется напряжение мышц лица с изменением его выражения, приобретающим вид искаженной улыбки (сардоническая улыбка; рис. 48; см. цв. вклейку). В дальнейшем тоническое напряжение захватывает остальные мышечные группы — мышцы шеи и глотки с нарушением глотания (дисфагия), спины, груди, живота, конечностей, кроме кистей и стоп. Тонические судороги сопровождаются сильными мышечными болями. Вследствие судорог тело больного может приобретать разнообразные, иногда причудливые положения («tetans acrobaticus»), наиболее часто наблюдается запрокидывание головы с дугообразным выгибанием позвоночника, когда тело больного опирается на затылок и пятки (опистотонус). На фоне тонического напряжения мышц возникают приступы тетанических судорог, которые следуют один за другим под влиянием незначительных внешних раздражений (яркий свет, дуновение воздуха, стук, шорох и т. д.). Длительность судорожных приступов и их частота определяют тяжесть течения болезни.
Сознание больных сохранено, температура их тела обычно повышена. Характерны сильная потливость, резкая тахикардия, особенно во время приступа судорог. Мочеиспускание и дефекация затруднены.
При возникновении судорог дыхательных мышц и диафрагмы появляются признаки удушья, спазм гортани, во время которого больной может умереть от асфиксии.
Тяжесть течения болезни значительно возрастает в случаях «гинекологического» столбняка вследствие усиливающего эффекта аэробной микрофлоры (стафилококки), создающей благоприятные для Cl. tetani анаэробные условия.
В случаях благоприятного течения болезни интенсивность судорог постепенно уменьшается. Выздоровление наступает через 2 нед — 2 мес.
Входными воротами для Cl. tetani при столбняке новорожденных обычно является пупочная ранка при ее нестерильной обработке или загрязнении землей. Столбняк у новорожденных протекает в генерализованной и очень тяжелой форме и с высокой летальностью. Развитие столбняка у новорожденных начинается с 3—4-го дня после рождения, частота заболеваний достигает пика на 7—8-й день жизни и постепенно сни
644
жается к концу неонатального периода (ЗО-й день). Интервал между началом заболевания и гибелью ребенка колеблется от 1 до 14 дней, но чаще составляет 2—3 дня. Первыми и ведущими признаками болезни являются беспокойство ребенка, невозможность открывать рот и сосать грудь вследствие спастического сокращения жевательных мышц (тризм). Кожа на лбу ребенка сморщивается, веки сомкнуты, губы плотно сжаты, уголки рта опущены вниз (эквивалент сардонической улыбки). Вслед за этим появляются приступы тетанических судорог, наступает общая ригидность мускулатуры с опистото-нусом, тонические судороги сопровождаются повышением температуры тела. Прикосновение к ребенку, шум вызывают новые приступы тетанических судорог. Сознание у детей всегда ясное, сухожильные рефлексы повышены. При судорогах дыхательной мускулатуры и диафрагмы ребенок может умереть от асфиксии.
Головной, или «бульбарный», столбняк (столбняк Бруннера) — редкая форма болезни, возникает в результате проникновения возбудителя из воспалительного очага при среднем отите или травмах головы, обычно быстро переходит в генерализованную форму. Отличается крайней тяжестью течения вследствие раннего поражения продолговатого мозга и шейного отдела спинного мозга, приводящего к параличу дыхательного и сосудодвигательного центров.
Местный столбняк наблюдается очень редко. В таких случаях в области раны появляются боли в мышцах, их тоническое напряжение, а затем тетанические судороги. При продвижении токсина по двигательным нервам в спинной мозг может развиться генерализванный столбняк.
В 1870 г. немецкий врач Е. Rose описал редкую форму местного столбняка — лицевой паралитический столбняк (столбняк Розе) с преимущественным поражением лицевого нерва, при котором наблюдается односторонний тризм с одновременным параличом мышц пораженной стороны лица («тризм-паралич»). При этом отмечаются сужение глазной щели с другой стороны, напряжение мышц, что является своеобразным проявлением сардонической улыбки.
Осложнениями столбняка являются ларингоспазм, разрывы мышц и сухожилий, переломы позвонков и трубчатых костей, отрывы костных отростков, контрактуры конечностей. Часто развиваются аспирационные пневмонии (выявляются на аутопсии более чем у половины погибших), ателектазы легких, ассоциированная бактериальная инфекция и пролежни.
Прогноз. Летальные исходы при генерализованном столбняке у детей и взрослых достигают 30 %, у пациентов старше 50 лет — еще выше, у новорожденных частота летальных исходов достигает 80—100 %, при местном столбняке летальные исходы наблюдаются редко (около 1 % случаев).
645
Диагностика. Большое значение имеют данные эпидемиологического анамнеза (указания на травму, гинекологические вмешательства и др.), результаты клинического обследования (выявление характерных симптомов — тризма, сардонической | улыбки, дисфагии и др.).	1
Столбняк следует дифференцировать от отравления стрихнином. При отравлении стрихнином отмечаются расширение зрачков, отсутствие тризма и общего тонического напряжения мускулатуры. При менингоэнцефалитах различной этиологии, сопровождающихся судорогами, нарушается сознание, отсут- ? ствует тризм, отмечаются патологические рефлексы, характер- 1 ные изменения цереброспинальной жидкости.
Общие признаки в виде судорожного синдрома отмечаются и при бешенстве, однако в этом случае отсутствуют тризм и тоническое напряжение мышц. Большие сложности возникают при разграничении столбняка и околоминдаликового абсцесса. Как правило, околоминдаликовый абсцесс развивается на одной стороне, имеются сильные боли в горле, припухлость шеи. При этом возможен тризм, но тоническое состояние, напряжение других мышц тела не отмечаются, отсутствует и сардоническая улыбка. Квалифицированный осмотр зева способствует правильному установлению диагноза. Дифференциальный диагноз следует проводить с истерией, спазмофилией, а также со стволовым энцефалитом (при столбняке Rose).
Для подтверждения диагноза применяют бактериологические и серологические методы. При бактериоскопии мазков, окрашенных по Граму, можно выявить столбнячные палочки. Используются посевы содержимого раны на среды для выделения анаэробов. Может быть применен биологический метод, который позволяет обнаружить в исследуемом материале возбудителя столбняка или тетаноспазмин. Для этого патологический материал вводится белым мышам подкожно или внутримышечно. При наличии в исследуемом материале возбудителя столбняка или тетаноспазмина через 1—2 сут у мышей появляется характерный признак болезни — несгибаемый хвост. Затем начинаются общие судороги, и животное погибает. Вместе с тем выделение Cl. tetani из раны может наблюдаться и при отсутствии симптомов столбняка.
Для ретроспективной диагностики используются серологические методы РИГА, ИФА, РИА, ВИЭФ.
Лечение. Больные обязательно госпитализируются в специализированные центры реанимации и интенсивной терапии. Терапевтические усилия направлены на нейтрализацию тетанотоксина, купирование судорожного синдрома, обеспечение жизненно важных функций — дыхания и кровообращения, предупреждение и лечение осложнений, создание активного иммунитета.
646
Лечение следует начинать немедленно, еще на догоспитальном этапе, введением литической смеси: 2 мл 2,5 % раствора аминазина, 1 мл 2 % раствора димедрола, 1 мл 0,05 % раствора скополамина или 2 % раствора омнопона.
Важное значение имеет хирургическая обработка раны, обеспечивающая отток патологического содержимого.
Для специфического лечения с целью нейтрализации циркулирующего тетанотоксина используют гомологичный (человеческий) противостолбнячный иммуноглобулин (Tetanus immune globulin — TIG) в однократной дозе 3000—5000 ME внутримышечно, при этом часть дозы вводят в виде обкалывания вокруг раны (при ее наличии). При отсутствии TIG применяют гетерологичную (лошадиную) противостолбнячную сыворотку (Tetanus antitoxin — TAT) в суточной дозе взрослым 100 000—150 000 ME, детям 80 000—100 000 ME, новорожденным 40 000—80 000 ME однократно (внутримышечно дробными дозами). Альтернативным вариантом может быть внутривенное введение донорского иммуноглобулина (Intravenous immune globulin — IVIG), обычно содержащего столбнячные антитоксины. При тяжелом течении болезни допускается эндолюмбальное введение TIG. Антитоксины не оказывают нейтрализующий эффект на тетанотоксин, связанный с нервными клетками, в связи с чем необходимо стремиться к максимально раннему введению антитоксинов.
Наряду с антитоксином после клинического улучшения состояния больных с целью создания активного противостолбнячного иммунитета используют столбнячный анатоксин (Tetanus toxoid) или чаще его ассоциацию с дифтерийным анатоксином и иногда с бесклеточной коклюшной вакциной.
Для создания базисного иммунитета после первого введения анатоксины повторно вводят через 4—6 нед и через 6—12 мес с последующим введением поддерживающей дозы один раз в 10 лет.
Для борьбы с судорогами больных помещают в отдельное затемненное помещение, защищенное от посторонних шумов и снабженное аппаратурой для проведения ИВЛ. Повторно вводят литическую смесь, чередуя ее с хлоралгидратом per clismam (1—2 г на введение) 3—4 раза в день. Применяют седативные и нейроплегические препараты (аминазин до 100 мг/сут, дроперидол до 10 мг/сут), транквилизаторы (диазепам 40—50 мг/сут), барбитураты (тиопентал-натрий или гексенал по 1—2 г/сут), используют сочетания дроперидола и фентанила (нейролептаналгезия). При тяжелых формах применяют миорелаксанты (аллофурин, тубокурарин) в сочетании с натрия оксибутиратом и диазепамом. Длительную миорелаксацию сочетают с ИВЛ.
Этиотропную и противосудорожную терапию сочетают с инфузионной дезинтоксикацией, проводят коррекцию водно
647
электролитного баланса, для профилактики пневмонии и других бактериальных осложнений назначают антибактериальные препараты (пенициллин, амоксициллин, цефалоспорины вто-рого-третьегого поколений или фторхинолоны). Чрезвычайно важную роль в излечении больных играют тщательный уход и рациональное питание, включая зондовое введение энпитов в начальный период лечения.
Профилактика направлена на предупреждение травматизма, своевременную и качественную хирургическую обработку ран и создание противостолбнячного иммунитета. Последнее достигается плановой вакцинацией населения ассоциированной дифтерийно-столбнячной или коклюшно-столбнячнодифтерийной вакциной, а также экстренной пассивной иммунизацией травмированных лиц путем введения им антитоксинов в виде TIG однократно по 250—300 ME внутримышечно или ТАТ по 3000—6000 ME дробно внутримышечно в сочетании, по показаниям, с активной иммунизацией с помощью анатоксина по 10—20 ME трижды: в первый день иммунизации, повторно через 4—6 нед и через 6—12 мес. Введение антитоксина и анатоксина проводят разными шприцами и в различные участки тела.
Анатоксин вводят лицам с тяжелыми травмами, сопровождающимися размозжением тканей, людям с глубокими ожогами (П—III степени) или отморожениями (II—III степени), женщинам с инфицированными абортами независимо от указаний на предыдущие вакцинации. Активная иммунизация показана при наличии травм у лиц, получивших последнюю вакцинацию за 10 лет и более до настоящей травмы, получивших ранее не полный курс вакцинации или с неизвестным сроком последней вакцинации.
РОЖА
Рожа (Erysipelas) — форма стрептококковой инфекции, характеризующаяся острым или хроническим течением с образованием на коже (редко на слизистых оболочках) отграниченного очага серозного или серозно-геморрагического воспаления, сопровождающегося общетоксическими явлениями. Заболевание имеет склонность к рецидивирующему течению.
Исторические сведения. Рожа подробно описана еще в древности. Возбудитель болезни — стрептококк — выделен в 1882 г. Ф. Фелейзе-ном. Многие врачи XVIII—XIX вв. (Дж. Гунтер, Н. И. Пирсгов, Н. Земмельвейс и др.) отмечали контагиозный характер болезни. В больницах, госпиталях и родильных домах частыми были эпидемии рожи с высокой летальностью. В настоящее время рожа—спо
648
радическое, малоконтагиозное заболевание, имеющее, однако, повсеместное распространение.
Этиология. Возбудитель рожи — р-гемолитический стрептококк группы А, включающий большое число серологических вариантов. Р-Гемолитическис стрептококки — факультативные анаэробы, устойчивые к воздействию факторов внешней среды, но чувствительные к нагреванию до 56 °C в течение 30 мин, воздействию основных дезинфектантов и антибиотиков (пенициллин, тетрациклин, левомицетин и др.).
Эпидемиология. Источник инфекции — больной рожей и в равной мере другими формами стрептококковой инфекции (скарлатиной, ангиной, пневмонией, стрептодермисй), а также носители р-гемоли-тического стрептококка.
Инфицирование происходит в результате проникновения стрептококка через поврежденную кожу или слизистые оболочки. Конта-гиозность рожи незначительна. Инфекции более подвержены женщины и лица пожилого возраста. Заболеваемость повышается в летне-осенний период.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Входными воротами инфекции являются кожа (обычно травмированная) и слизистые оболочки. Возможен гематогенный занос возбудителя из очагов стрептококковой инфекции (эндогенная инфекция). В результате воздействия стрептококков и резорбции их токсинов развиваются серозное или серозно-геморрагическое воспаление в коже или слизистых оболо чках и общетоксический синдром. Определяющим моментом патогенеза, по-видимому, является индивидуальная предрасположенность к роже приобретенного или врожденного характера, в том числе гиперчувствительность замедленного типа к гемолитическому стрептококку.
Рожа — инфекционно-аллергическое рецидивирующее заболевание. Патогенез различных форм течения рожи имеет значительные отличия. Первичная, повторная рожа и так называемые поздние ее рецидивы протекают как острая циклическая стрептококковая инфекция.
Рецидивирующая рожа (с частыми и ранними рецидивами) относится к хронической эндогенной стрептококковой инфекции. В патогенезе последней большое значение имеют L-формы р-гемолитического стрептококка, персистирующего в клетках СМФ кожи, и выраженный аллергический компонент.
Таким образом, рецидивы болезни имеют двоякое происхождение: а) ранние обусловлены оживлением эндогенных «дремлющих» очагов инфекции в коже; б) поздние, или повторные, заболевания являются преимущественно следствием реинфекции новыми сероварами стрептококка на фоне пониженной резистентности организма, нарушений трофики кожи и лимфообращения. Парааллер гические воздействия (физические, химические и другие факторы) провоцируют развитие
649
ранних и поздних рецидивов рожи. Морфологические изменения при роже представлены серозным или серозно-геморрагическим воспалением. Наблюдаются отек, лимфоцитарная периваскулярная инфильтрация в области дермы, а также дезорганизация коллагеновых и эластических волокон. Сосуды становятся ломкими, вследствие чего возникают геморрагии.
Иммунитет после перенесенного заболевания не возникает.
Клиническая картина. Инкубационный период 2—5 дней, но может укорачиваться до нескольких часов.
В клинической классификации заболевания различают первичную, рецидивирующую и повторную рожу, протекающую в виде легкой, средней тяжести и тяжелой форм. В зависимости от характера местных изменений различают эритематозную и эритематозно-буллезную, эритематозно-геморрагическую и буллезно-геморрагическую формы, для которых характерны признаки локализованных, распространенных или метастатических очагов воспаления.
Заболевание начинается остро: появляется озноб, температура тела повышается до 39—40 °C. В тяжелых случаях могут быть рвота, судороги, бред. Через несколько часов чаще всего на коже лица, конечностей, реже — туловища и еще реже на слизистых оболочках развивается рожистое воспаление.
Сначала больной чувствует напряжение, жжение, умеренную боль в пораженном участке, затем появляются отек и покраснение.
В случае эритематозной формы рожи гиперемия обычно яркая, имеет четкие границы со здоровой кожей, по периферии воспалительного очага определяется валик, края участка неровные, напоминают очертания географической карты. Воспаленный участок возвышается над уровнем здоровой кожи, на ощупь горячий, слегка болезненный. Степень отека обычно зависит от локализации рожистого процесса: наиболее выражен отек в области лица (особенно на веках), пальцах, половых органах. При неосложненном течении болезни вскоре начинается обратное развитие процесса: угасает гиперемия, уменьшается отек, возникает непродолжительное шелушение кожи. Изредка в зоне эритемы возможно образование кровоизлияний в эпидермисе и дерме.
При эритематозно-буллезной форме рожи спустя несколько часов или 2—3 дня на отдельных участках пораженной кожи эпидермис отслаивается, образуются различной величины пузыри, наполненные серозной жидкостью. В дальнейшем пузыри лопаются, жидкость вытекает, образуются корочки, при отторжении которых видна нежная кожа. Рубцов при этих формах рожи не остается.
При эритематозно-геморрагической форме на фоне эритемы возникают кровоизлияния.
Буллезно-геморрагическая форма сопровождается кровриз-
650
лияниями в полость пузырей и окружающую ткань, вследствие чего содержимое пузырей приобретает сине-багровый или коричневый цвет. При вскрытии их образуются эрозии и изъязвления кожи, нередко осложняющиеся флегмоной или глубокими некрозами, после которых остаются рубцы и пигментация. Вокруг пораженного участка кожи обычно наблюдаются лимфангиты. Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны. Местные поражения при роже исчезают к 5— 15-му дню (иногда позже).
При первичной роже процесс чаще локализуется на лице и начинается с носа (рис. 49; см. цв. вклейку), реже — на верхних конечностях, где отмечаются преимущественно эритематозная и эритематозно-буллезная формы болезни с выраженными общими явлениями и сильными болями по ходу лимфатических сосудов и вен.
Высокая температура тела держится 5—10 дней. Температурная кривая может иметь постоянный, ремиттирующий или интермиттирующий характер. Снижается температура чаще критически, иногда укороченным лизисом.
Токсическое поражение центральной нервной системы проявляется апатией, головной болью, бессонницей, рвотой, судорогами, иногда менингеальным синдромом и потерей сознания.
Отмечается приглушение сердечных тонов. Пульс соответствует температуре тела или опережает ее. Развивается гипотензия. Аппетит с первых дней снижен, наблюдается задержка стула.
Отмечается олигурия и протеинурия, в осадке мочи обнаруживаются эритроциты, лейкоциты, гиалиновые и зернистые цилиндры.
В крови умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом формулы влево. СОЭ умеренно повышена.
Рецидивирующая рожа — это возврат болезни в период от нескольких дней до 2 лет с локализацией местного воспалительного процесса в области первичного очага. Рецидивы рожи встречаются в 25—88 % случаев. При частых рецидивах лихорадочный период может быть коротким, а местная реакция — незначительной.
Рецидивирующие формы болезни вызывают выраженные нарушения лимфообращения, лимфостазы, слоновость и гиперкератоз. Поражаются преимущественно нижние конечности, что часто обусловлено наличием трофических поражений кожи ног, опрелостей, ссадин, потертостей, создающих условия для появления новых и оживления старых очагов болезни.
Повторная рожа возникает более чем через 2 года после первичного заболевания. Очаги часто имеют другую локализацию. По клиническим проявлениям и течению повторные заболевания не отличаются от первичной рожи.
651
Осложнения. Флегмоны, флебиты, глубокие некрозы кожи, пневмония и сепсис встречаются редко.
Прогноз при адекватном лечении благоприятный.
Диагностика. При выраженных изменениях на коже диагноз рожи ставится на основании острого начала заболевания с явлениями интоксикации, яркой отграниченной гиперемии, отека и других характерных изменений в области пораженного участка кожи.
При дифференциальной диагностике необходимо исключить эритемы, дерматиты, экзему, абсцессы, флегмоны, тромбофлебиты поверхностных вен, эризипелоид и аллергические дерматиты.
Лечение. Комплексное лечение больных рожей включает антибиотикотерапию, применение глюкокортикостероидов, неспецифических стимулирующих препаратов и физиотерапевтические процедуры.
Первичная рожа и ранние рецидивы могут быть излечены при продолжительном применении антибактериальных препаратов. Пенициллин назначают в суточной дозе от 1,3—3,0 млн. ЕД при легкой форме, до 8,0 млн. ЕД при тяжелой форме; его вводят внутримышечно через 3—4 ч в течение 7—10 дней. По завершении курса с целью профилактики рецидивов вводят бициллин. При частых рецидивах болезни используют полусинтетические пенициллины: оксациллин, метициллин, амоксициллин в течение 8—10 дней, проводя повторные курсы. При непереносимости пенициллина применяют эритромицин, олеандомицин, кларитромицин, азитромицин; возможно использование линкомицина, клиндамицина.
Для лечения рецидивирующей рожи с частыми обострениями лицам молодого и среднего возраста, безуспешно леченным ранее антибиотиками, назначают глюкокортикостероиды (преднизолон в дозе 30—40 мг в день, которую постепенно уменьшают). Применяют аутогемотерапию, донорский иммуноглобулин, продигиозан (5—7 инъекций на курс), витамины группы В, аскорбиновую кислоту с рутином, симптоматические средства. В комплексное лечение включают физиотерапевтические методы. В острый период назначают ультрафиолетовое облучение в эритемных дозах и УВЧ с последующим применением озокерита и радоновых ванн. Эффективна низкоинтенсивная лазеротерапия.
Местное лечение при эритематозной роже применять не следует, так как оно раздражает кожу и усиливает экссудацию. При буллезных формах следует наложить на предварительно надрезанные пузыри повязку с раствором этакридина лактата (1:1000), фурацилина (1:5000), каффилинта.
Реконвалесценты первичной рожи подлежат диспансерному наблюдению врача-инфекциониста.
Профилактика. Госпитализация больных рожей в основном
652
должна проводиться в инфекционные больницы и отделения, а при гнойных осложнениях — в хирургические отделения.
При упорных рецидивирующих формах рожи показана непрерывная (круглогодичная) профилактика бициллином-5 в течение 2 лет.
Важное значение имеют соблюдение правил гигиены, защита целостности кожных покровов, санация очагов хронической стрептококковой инфекции, создание полноценных условий труда, исключающих переохлаждение и травматизацию.
ЭРИЗИПЕЛОИД
Син.: рожа свиней, ползучая эритема Бейкера, эризипелоид Розенбаха
I Эризипелоид (Erysipeloid) — зоонозная бактериальная инфекция, характеризующаяся преимущественным поражением кожи и суставов.
Исторические сведения. Впервые у человека болезнь описана в 1873 г. У. Бейкером. Возбудитель заболевания был выделен из организма больного человека А. Розенбахом в 1884 г. Им же описана клиническая картина заболевания и установлена его нозологическая самостоятельность.
Этиология. Возбудитель — Erysipelothrix rhusiopathiae — относится к семейству Corynebacteriaceae, представляет собой неподвижную грамположительную палочку размерами (0,5—1,5) х (0,1—0,3) мкм, растущую на обычных питательных средах. Существуют 2 антигенных варианта микроба (suis и murisepticum). Свиной вариант циркулирует среди домашних, а мышиный — среди диких животных. Возбудитель высокоустойчив во внешней среде. Сохраняет жизнеспособность в соленых и копченых мясных продуктах. Микробы погибают при воздействии хлорсодержащих и фенолсодержащих дезинфектантов.
Эпидемиология. Источником инфекции являются многие виды домашних и диких животных, но наибольшее эпидемиологическое значение имеют свиньи. Инфицирование происходит через поврежденную кожу рук при контакте с зараженным мясом или больными животными.
В некоторых случаях возможно пероральное внедрение возбудителя или инфицирование с участием кровососущих членистоногих (механическая трансмиссия).
Болезнь обычно носит профессиональный характер. Заболевания наблюдаются у мясников, поваров, животновщов, охотников, а также у домашних хозяек. Заболеваемость имеет летне-осеннюю сезонность.
Патогенез и патологоанатомическая картина. После проникновения в организм через мелкие повреждения кожи микробы образуют в ней первичный очаг инфекции. В дальней
653
шем воспалительный процесс (при локализации его в коже пальцев) может распространиться и захватить межфаланговые суставы. Иногда наблюдается генерализованное течение инфекции с лимфо- и гематогенной диссеминацией возбудителей, распространенными кожными поражениями и формированием вторичных очагов во внутренних органах. После перенесенной инфекции формируется нестойкий иммунитет.
При морфологическом исследовании пораженных участков дермы обнаруживают серозное воспаление с признаками периваскулярной инфильтрации лимфоцитами, нарушение микроциркуляции и лимфооттока.
Клиническая картина. Инкубационный период колеблется от 1 до 7 дней (чаще 2—3 дня).
Выделяют 3 формы эризипелоида: кожную, кожно-суставную, генерализованную (септическую).
Чаще встречается кожная форма болезни. Она характеризуется образованием в месте входных ворот (обычно на коже пальцев и кистей рук) эритемы, сопровождающейся зудом, жжением и отеком кожи. Отечность более выражена по периферии эритематозного участка, отчего центр его менее возвышается над уровнем кожи и несколько бледнее по окраске. Температура кожи в области эритемы слегка повышена или не отличается от температуры на здоровых участках. Иногда на эритематозной поверхности появляются везикулы с серозным или серозно-геморрагическим содержимым. Эритема имеет тенденцию к расширению и охвату воспалительным процессом кожи всего пальца или другого значительного участка кисти. Могут развиться лимфаденит и лимфангит. К концу заболевания на месте эритемы появляется шелушение кожи. Длительность заболевания 10—12 дней.
Кожно-суставная форма характеризуется развитием артритов межфаланговых суставов. При этом наблюдаются веретенообразная припухлость суставов, тугоподвижность и болезненность их при движениях. Продолжительность заболевания при этой форме 14 дней и более. В ряде случаев развивается хронический рецидивирующий артрит, приводящий к деформации суставов.
Симптомы интоксикации при кожной и кожно-суставной формах выражены нерезко. Температура тела субфебрильная или нормальная.
При пероральном внедрении возбудителя возможно развитие ангинозной формы, сопровождающейся повышением температуры тела, ознобом, болями в горле, яркой гиперемией слизистой оболочки ротоглотки.
Генерализованная (септическая) форма эризипелоида встречается редко. Она характеризуется резко выраженными симптомами интоксикации, повышением температуры до 39— 40 °C, эритематозной (или крупнопятнистой) сыпью на раз
654
личных участках туловища и конечностей, гепатоспленомега-лией. На этом фоне обнаруживаются вторичные очаги инфекции (эндокардит, менингит, артриты, пневмония и др.).
Прогноз — благоприятный, за исключением генерализованной формы.
Диагностика. Основное значение в диагностике имеют клинико-эпидемиологические данные. Лабораторные исследования включают РИГА и РА, посевы содержимого везикул. При генерализованной форме, кроме того, осуществляются посев крови больного и биологическая проба на мышах.
Дифференциальную диагностику следует проводить с рожей, панарицием, многоформной экссудативной эритемой, дерматитами, артритами, сепсисом.
Лечение. В этиотропной терапии обычно используют пенициллин в суточной дозе 3 млн. ЕД. Эффективны также полу-синтетические пенициллины, левомицетин, эритромицин. Курс лечения составляет 7 дней. Показаны антигистаминные, противовоспалительные препараты, витамины.
При генерализованной форме болезни пенициллин назначают в суточной дозе не менее 6 млн. ЕД. Проводится интенсивная дезинтоксикационная терапия.
В местном лечении используют ультрафиолетовое облучение в эритемных дозах, индометациновую мазь, компрессы с димексидом и др.
Профилактика. Необходима профилактика эризипелоида у домашних животных, контроль за убоем и обработкой мяса. Особое значение имеет соблюдение мер личной профилактики лицами, участвующими в обработке мяса и уходе за больными животными.
СИБИРСКАЯ ЯЗВА
Син. — карбункул злокачественный
Сибирская язва (Anthrax) — острая бактериальная зоонозная инфекция, характеризующаяся интоксикацией, развитием серозно-геморрагического воспаления кожи, лимфатических узлов и внутренних органов и протекающая в виде кожной (с образованием в большинстве случаев специфического карбункула) или септической формы.
Исторические сведения. Сибирская язва известна с древнейших времен под названием «священный сгонь», «персидский огонь» и др. В дореволюционной России ввиду преимущественного распространения заболевания в Сибири оно полнило название сибирской язвы. В опыте самозаражения русский врш С. С. Андреевский (1788) установил идентичность сибирской язвы животных и человека и доказал возможность передачи ее от животных к людям. Возбудитель заболе
655
вания почти одновременно был описан в 1849—1850 гг. сразу тремя исследователями: Ф- Поллендером, Ф. Брауэллем и К. Давеном. В 1876 г. Р. Кох выделил его в чистой культуре. В последние десятилетия сибирская язва в индустриально развитых странах, в том числе и в России, встречается в единичных случаях.
Этиология. Возбудитель — Вас. anthracis — относится к роду Вас-cilus, семейству Bacillaceae. Это крупная неподвижная капсулообра-зуюгцая палочка величиной 5—8 мкм. В мазках сибиреязвенные бациллы чаще располагаются попарно или цепочками. Вне организма они образуют споры овальной формы, расположенные центрально. Вас. anthracis являются факультативными аэробами и хорошо растут на обычных средах. На МПА образуют шероховатые колонии с неровными краями, напоминающими львиную гриву, на МПА с пенициллином колонии бацилл распадаются на отдельные шары, располагающиеся в виде «жемчужного ожерелья», рост в бульоне приводит к образованию осадка в виде комочка ваты.
Патогенность возбудителя обусловлена способностью вегетативных стадий продуцировать экзотоксин, компонентами которого являются эдематозный (воспалительный) и летальный факторы, а также протективный антиген, вызывающий образование неполных антител.
Вегетативные стадии Вас. anthracis погибают при кипячении через 1—2 мин. Дезинфицирующие растворы убивают их в течение нескольких минут (5 % раствор хлорной извести, формалин, карболовая кислота, пероксид водорода). Споры отличаются высокой устойчивостью: выдерживают кипячение 15—20 мин, при автоклавировании (100 °C) разрушаются через 12—15 мин, сухой жар при температуре 140 °C убивает споры лишь спустя 3 ч, а в почве они сохраняются десятилетиями.
Эпидемиология. Сибирская язва — зооноз с преимущественно контактным механизмом заражения, однако в ряде случаев важную роль могут играть аэрозольный и алиментарный пути инфицирования. От человека к человеку сибирская язва нс передается.
Резервуар возбудителей и источник инфекции — больные животные, чаще всего крупный рогатый скот и овцы. Восприимчивы к сибирской язве лошади, ослы, олени, другие травоядные и в меньшей степени плотоядные (собаки, кошки и др.) животные. Для животных типичны септические формы болезни с поражением желудочно-кишечного тракта. Болезнь быстро прогрессирует и заканчивается смертью животных в течение 3—15 дней. Больные животные выделяют возбудителей в окружающую среду с мочой и испражнениями.
Ведущий механизм заражения человека — контактный, реализуемый при попадании спор Вас. anthracis через микротравмы на коже или слизистых оболочках при контакте с инфицированным материалом в процессе обработки шкур больных животных, вскрытии их трупов, разделке и обработке инфицированных мясных продуктов, использовании контаминированных шерстяных, меховых и кожаных вещей, кисточек для бритья. В этих случаях преобладает кожная форма болезни.
В ряде ситуаций реализуются аэрозольный и алиментарный пути заражения, обычно приводящие к развитию тяжелых генерализованных форм болезни. Аэрозольный путь инфицирования реализуется при вдыхании содержащей споры Вас. anthracis пыли в производственных помещениях для обработки сырья животного происхождения
656
(шкуры, шерсть, мех, щетина, кости и костная мука) или в постройках для животных. Описаны заражения работников, связанных с обработкой свалочного тряпья, шерсти, в связи с чем в литературе эта болезнь именуется болезнью тряпичников.
Алиментарный путь заражения осуществляется при употреблении инфицированных мяса и мясных продуктов, не подвергнутых достаточной термической обработке.
Сибирская язва у людей носит профессиональный характер. Контингентами высокого риска заражения являются сельскохозяйственные рабочие, работники животноводческих ферм и ветеринары, рабочие мясобоен и мясокомбинатов, кожевенных заводов, шерстомойных фабрик и цехов по изготовлению мясокостной муки и костного клея и т. д. Выделяют три типа сибирской язвы: 1) профессионально-сельскохозяйственный, встречается у пастухов, животноводов и ветеринаров; 2) профессионально-индустриальный, наблюдается у лиц, работающих на кожевенных, щетинно-шерстяных, шерстеобрабатывающих производствах; 3) бытовой, возможен при ношении меховой или кожаной одежды из инфицированных материалов, использовании инфицированных кисточек для бритья, обработке шерсти в домашних условиях.
Восприимчивость к сибирской язве тесно связана с путями заражения и величиной инфицирующей дозы.
Заболеваемость сибирской язвой регистрируется во всех странах мира, но более всего в странах с теплым и жарким климатом, где температура почвы способствует длительному сохранению и вегетации сибиреязвенных спор.
В связи с высокой устойчивостью во внешней среде споры Вас. anthracis могут быть использованы как средство биотерроризма.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Входными воротами для спор Вас. anthracis служат поврежденная кожа (микротравмы) конечностей, головы и реже других участков тела, а также слизистая оболочка дыхательных путей и пищеварительного тракта.
Проникшие через кожу споры в месте внедрения прорастают в вегетативные формы, которые, образуя капсулу, избе га-ют фагоцитоза и выделяют токсины, вызывающие отек тканей, некроз кожи с образованием характерной язвы — сибиреязвенного карбункула. Бациллы по лимфатическим путям попадают в регионарные лимфатические узлы, где они, как правило, погибают, но в ряде случаев могут проникнуть в кровеносное русло, обусловливая гематогенную диссеминацию возбудителей в различные внутренние органы и головной мозг с развитием в них очагов серозно-геморрагического воспаления и некрозов.
При ингаляции или заглатывании спор происходит их захват макрофагами, размножаясь в которых, бациллы попадают в регионарные медиастинальные или мезентериальные лимфатические узлы, обусловливая развитие в них серозно- геморрагического воспаления и некрозов с последующей бактериемией и полиор ганной диссеминацией возбудителей.
42. Шувалова
657
Размножение Вас. anthracis сопровождается эндотоксине-мией, которая при генерализованных формах часто обусловливает развитие инфекционно-токсического шока, являющегося одной из наиболее частых причин летальных исходов сибирской язвы.
У погибших от осложненной кожной формы сибирской язвы обнаруживают очаг поражения в коже с резким воспалительным отеком и геморрагически-некротическими изменениями окружающих и подлежащих тканей. В центре очага — некроз с большим количеством сибиреязвенных бактерий. В регионарных лимфатических узлах выявляется геморрагическое воспаление. При вскрытии умерших от сепсиса (рис. 50; см. цв. вклейку) выявляются выраженный геморрагический синдром, воспалительные и некротические септические очаги в различных органах, геморрагический менингоэнцефалит («шапочка кардинала»).
В мазках крови, цереброспинальной жидкости и отпечатках паренхиматозных органов обнаруживается большое число сибиреязвенных бацилл.
У реконвалесцентов вырабатывается стойкий иммунитет.
Клиническая картина. Инкубационный период продолжается от 2 до 14 дней, чаще 2—4 дня.
Выделяют кожную — основную, легочную и кишечную формы сибирской язвы, последние обычно протекают в виде тяжелого сепсиса.
Кожная форма (составляет около 95 % случаев бойезни) начинается с появления безболезненного пятна, на месте которого быстро (через 6 ч) образуется папула, трансформирующаяся в пузырек с серозно-геморрагическим содержимым. После вскрытия пузырька образуется язва с припухлыми краями. Отмечается местный кожный зуд, который быстро переходит в жжение. Пузырек на месте папулы образуется через несколько часов, содержимое его вначале серозное, затем становится кровянистым, иногда багрово-фиолетовым. Из-за сильного зуда больные при расчесах срывают пузырек, в результате чего образуется язва с дном черного цвета. Края язвы припухают, образуя воспалительный вал. Со всей поверхности язвы начинается обильное выделение серозной или серозногеморрагической жидкости. Вокруг язвы появляется отек мягких тканей, который быстро распространяется и захватывает большие поверхности (иногда всю ногу или руку), он особенно сильно выражен в местах с рыхлой подкожной клетчаткой (лицо, шея). Вокруг язвы в виде жемчужин формируются вторичные («дочерние») пузырьки, которые, как и первичный, проходят те же этапы развития. Это обусловливает увеличение размеров язвы, и она приобретает название сибиреязвенного карбункула. На 2-й неделе на месте некроза в центре карбункула образуется сплошной черный струп, достигающий ино
658
гда 6—7 см в диаметре (рис. 51; см. цв. вклейку). Под струпом имеется плотный инфильтрат.
Для сибиреязвенного карбункула типичными являются черный струп, вторичные пузырьки, отек. Весьма характерным признаком сибиреязвенного карбункула служит также отсутствие болей в зоне некроза.
Сибиреязвенные карбункулы чаще располагаются на лице и других открытых местах тела и конечностей. Возможны множественные карбункулы, которые имеют различную локализацию и сроки развития.
В период ярко выраженных клинических проявлений развиваются лимфангиты и регионарные лимфадениты. Лимфатические узлы уплотнены и безболезненны или слабо болезненны при пальпации.
Синдром интоксикации отмечается при среднетяжелых и тяжелых формах заболевания в виде лихорадки, тахикардии, ухудшения общего состояния. Тяжесть заболевания определяется величиной отека; чем сильнее и длительнее выражен отек, тем тяжелее заболевание.
При тяжелых формах болезни возможно развитие вторичного некроза, который может быть вблизи карбункула или на значительном от него удалении. При этом вначале появляются пузырьки с кровянистым содержимым, на месте которых спустя 5—7 дней образуются некротические участки, четко отграниченные от окружающих тканей.
В случаях с благоприятным течением общие и местные проявления болезни постепенно убывают. Отечность уменьшается, струп отторгается участками к концу 2—3-й недели по мере эпителизации поверхности язвы. На месте карбункула образуется рубец. Более длительно сохраняется лимфаденит, который еще определяется через 3—5 нед и более от начала болезни.
В числе редких разновидностей кожной формы сибирской язвы выделяют эдематозный, буллезный и эризипелоидный варианты. При эдематозном варианте отмечается появление резко выраженного и быстро нарастающего отека без развития в начале болезни карбункула. Характерно образование отека на лице с распространением его на 3—4-е сутки на шею, грудь, спину, плечи, живот. В области лица отек плотный, на туловище он имеет студневидный характер. На лице на фоне плотного отека появляются пузырьки, наполненные серозной жидкостью, после их вскрытия обнажается зона некроза с последующим образованием черных струпов.
При буллезной разновидности кожной формы в начале болезни образуются пузырьки, наполненные геморрагическим содержимым, а при эризипелоидной — пузырьки с прозрачной жидкостью на месте входных ворот инфекции с яркой отграниченной гиперемией, напоминая рожистое воспаление
42*
659
кожи. Все разновидности кожной формы, особенно эдематоз-ная, характеризуются тяжелым течением с выраженными общетоксическими проявлениями.
При легочной форме сибирской язвы (ингаляционное заражение) после непродолжительного инкубационного периода (2—3 дня) отмечаются типичная для сепсиса температурная кривая, ознобы, усиленное потоотделение, тахикардия. На этом фоне появляются чувство стеснения в груди, кашель с кровянистой мокротой, которая быстро свертывается, напоминая по виду вишнево-красное желе. При обследовании выявляются очаговые поражения в легких, рассеянные сухие и локальные влажные хрипы, часто наблюдается одно- или двусторонний выпотной плеврит. В крови, мокроте обнаруживается большое количество сибиреязвенных бактерий. При сепсисе возможно поражение различных органов, мозговых оболочек с развитием менингита.
Кишечная форма (алиментарное заражение) составляет менее 1 % заболеваний сибирской язвой, характеризуется появлением на фоне лихорадки и других общетоксических симптомов болей в животе режущего характера, рвоты, жидкого кровянистого стула. В последующем быстро развивается парез кишечника, нередко с перитонитом, появляются симптомы тяжелого сепсиса.
При возникновении на фоне сепсиса серозно-геморрагического менингоэнцефалита сознание становится спутанным, с развитием в последующем комы. Инфекционно-токсический шок, отек головного мозга, желудочно-кишечные кровотечения могут привести к летальному исходу в 1-ю неделю болезни.
Прогноз. Летальность при кожной форме на фоне антибактериального лечения составляет менее 1 % (достигает 20 % у нелеченых больных), при легочной и кишечной формах в большинстве случаев (до 60 %) прогноз неблагоприятный.
Диагностика. Клиническая диагностика кожной формы сибирской язвы при типичном течении и наличии эпидемиологических предпосылок несложна.
В дифференциальной диагностике сибиреязвенного карбункула от стафилококкового и стрептококкового следует учитывать наличие болезненности, степень выраженности отека. Для рожи в отличие от сибирской язвы характерны резкое отграничение пораженного участка от здоровой кожи, болезненность, зона красноты без выраженного отека. Язва туляремийной природы отличается от сибиреязвенной большой чувствительностью, отсутствием черного струпа и отечности близлежащих тканей. Наибольшие затруднения возникают в диагностике сибиреязвенного сепсиса. Лишь наличие эпидемиологических данных при тяжелых геморрагических изменениях в легких, кишечнике и других органах может помочь заподозрить сибирскую язву.
660
Для верификации диагноза решающее значение принадлежит лабораторному обследованию с целью изоляции возбудителя. Материалом для микроскопических исследований служат экссудат карбункула, мокрота, кровь, кал; препараты, приготовленные из них, окрашивают по Граму. Наличие капсульных грамположительных, крупных, как бы обрубленных бактерий, расположенных цепочками, дает возможность поставить правильный предварительный диагноз.
Для выделения культуры возбудителя используют МПА и МПБ с последующей идентификацией бацилл по характерному росту, морфологии, биохимическим свойствам. Для выявления капсулообразования применяют сывороточные кровяные среды. В последние годы широко используются люминесцентно-серологическая проба, тест на выявление «жемчужного ожерелья» (выращивание культуры на среде с пенициллином).
Применяют биологическую пробу с заражением белых мышей или морских свинок патологическим материалом от больного. Возбудитель вызывает гибель животных на 2—3-и сутки. В их крови и органах при бактериоскопии обнаруживают типичные капсульные бациллы.
Для дифференциации сибиреязвенных бактерий от антра-коидов и сходных с ними споровых анаэробов применяют специфический фаг, который лизирует только культуры сибирской язвы.
Трупный материал, кожевенное и меховое сырье, из которого сложно выделить сибиреязвенные бактерии, исследуют с помощью реакции термопреципитации (реакция Асколи), основанной на взаимодействии бесклеточного сибиреязвенного антигена с преципитирующей специфической сывороткой. Антигеном (преципитиногеном) в этой реакции является экстракт из тканей или органов павшего от сибирской язвы животного.
Лечение. Этиотропная терапия проводится преимущественно пенициллином: при кожной форме по 2—4 млн. ЕД 7— 10 дней, при легочной или кишечной формах по 12—24 млн. ЕД в сутки до купирования симптомов болезни. В случаях менингоэнцефалита на фоне антибактериальной терапии применяют кортикостероиды.
Рекомендуется применять при кожной форме ципрофлоксацин по 10—15 мг/кг с интервалом 12 ч (не более 1 г/сут) или доксициклин по 100 мг дважды в день с интервалом 12 ч в течение 7—10 дней. У детей может быть использован амоксициллин по 80 мг/кг трижды в день. При легочной, кишечной и септической формах указанные препараты сочетают с рифампицином, ванкомицином, левомицетином, амоксициллином, кларитромицином или клиндамицином. Ко-тримокса-зол и цефалоспориновые препараты не эффективны.
661
Патогенетическая терапия включает использование плазмозаменяющих и солевых растворов, плазмы, альбумина. При легочной и кишечной формах назначаются кортикостероиды. Лечение инфекционно-токсического шока проводится общепринятыми приемами и средствами. Следует отметить, что кожная форма не требует местного лечения, а хирургические вмешательства могут привести к генерализации процесса.
Профилактика. Профилактические мероприятия направлены на вакцинацию животных, на выявление и изоляцию больных животных, дезинфекцию помещений для их содержания, туши погибших животных сжигают. Кожаные, шерстяные и меховые изделия дезинфицируют в пароформалиновых камерах. Работу проводят в тесном контакте с ветеринарной службой. Для этого существуют специальные инструкции и методические указания, выполнению которых способствует система государственного санитарного и ветеринарного надзора.
Контингенты высокого риска заражения подвергаются вакцинации с помощью вакцины СТИ. Контактным с больными животными лицам проводят химиопрофилактику ципрофлоксацином по 0,5 г и доксициклином по 100 мг в сутки на протяжении 4 нед.
САП
Can (Malleus) — острая зоонозная инфекция, протекающая у человека в острой септической и хронической формах со специфическими поражениями кожи, слизистых оболочек, мышц, суставов и внутренних органов.
Исторические сведения. Сап известен с древнейших времен. В XVIII в. было впервые описано заражение сапом человека от больной лошади. В 1882 г. румынский ученый V. Babes впервые обнаружил палочку сапа в гное и срезах тканей больного человека. Через год культура возбудителя была выделена из материалов, взятых у погибшей от сапа лошади. Н. П. Васильев в 1883 г. обнаружил возбудителя этой инфекции в крови больного человека.
Важным в истории изучения этого заболевания стало открытие, сделанное русскими ветеринарами в 1891 г. X. И. Гельман и О. И. Кальнинг независимо друг от друга разработали диагностику сапа методом маллеиновых проб, что до настоящего времени имеет широкое применение во всем мире.
Ареал заболевания занимал знагительные территории, где имелись однокопытные. Сап длительное время был весьма распространенным заболеванием во мнсгих странах, что приводило к большим экономическим потерям. Увеличению заболеваемости этой инфекцией способствовали войны прсшлых лет.
Благодаря проведению профилактических мер с конца XIX в. и в
662
XX в. удалось резко снизить заболеваемость сапом у животных во всем мире. Случаи этой инфекции у людей встречаются редко.
Этиология. Возбудитель сапа Burkholderia (Pseudomonas) mallei s. Halleomyces mallei относится к роду Pseudomonas, семейству Pseu-domonadaceae, является грамотрицательной палочкой размером (2— 4) х (0,5—1,0) мкм, склонной к полиморфизму, легко трансформируется в L-форму. Жгутиков, спор и капсул не имеет. Растет на обычных питательных средах с добавлением глицерина. При гибели возбудителя выделяется эндотоксин — маллеин. Микробы малоустойчивы в окружающей среде, однако при благоприятных условиях в воде и влажной почве могут сохранять жизнеспособность до 1 мес, в выделениях и трупах больных животных — несколько недель. Возбудители устойчивы к низким температурам и быстро погибают при нагревании. К дезинфицирующим средствам неустойчивы.
Эпидемиология. Основным резервуаром инфекции в естественных условиях являются больные сапом лошади, мулы, ослы, верблюды, зебры, а также хищники, которые заражаются при поедании мяса больных сапом животных, — львы, тигры, леопарды, барсы, рыси. У животных сап протекает остро и хронически в кожной форме, с поражением легких и слизистых оболочек носа.
Передача инфекции человеку происходит при тесном контакте с больными животными в результате попадания их выделений на поврежденную кожу и слизистые оболочки. Наибольшую эпидемиологическую опасность для людей представляют больные сапом лошади, у которых возбудитель обнаруживается в слизи из носа, выделениях при кашле, гное из кожных язв. Заражение может произойти через вторично инфицированные предметы (сбруя, попона, солома и т. д.). Опасен также контакт с сырым мясом и кожей погибших животных. Редко заражение происходит алиментарным путем при употреблении инфицированной воды. Возможно аэрогенное заражение в лабораторных условиях. Очень редко происходит заражение сапом от больного человека.
Восприимчивость людей к сапу мала. Обычно заболеваемость спорадическая и имеет преимущественно профессиональный характер—болеют ветеринарные работники, лица, ухаживающие за животными. Чаще заболевания людей регистрируются в холодное время года в период стойлового содержания животных.
В настоящее время глобальный ареал сапа сузился, но инфекция не ликвидирована, встречается в некоторых странах Африки и Южной Америки, Азии.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Входными воротами для возбудителя сапа служат поврежденные кожные покровы (микротравмы) и слизистые оболочки (носа, глаз, дыхательной системы, редко — желудочно-кишечного тракта). В месте внедрения возникает воспалительная реакция с вовлечением регионарных лимфатических узлов. Прорыв возбудителя в кровь приводит к диссеминации его в различные органы и ткани. Процесс приобретает септикопиеми ческий характер с образованием метастатических абсцессов в мышцах и внутренних органах. В коже, дыхательных путях и легких формируется грануляционно-гнойный процесс. Характерны гнойные остеомиелиты, артриты, возможно развитие меиин гита.
663
В редких случаях сапа генерализация процесса может произойти без локально-очаговых изменений и характеризуется при этом крайне тяжелым течением сепсиса.
Патологоанатомическая картина соответствует типичной септикопиемии с множественными абсцессами в различных тканях и органах (печень, почки, селезенка, легкие, мозг, мышцы). Гной отличается особой тягучестью. В легких образуются мелкие узелки, похожие на туберкулезные, которые, расплавляясь, приводят к абсцедированию. Нередки поражения плевры, возможен гнойный менингит.
Иммунитет к сапу кратковременный или отсутствует.
Клиническая картина. Сап протекает в острой и хронической формах.
При остром сапе выделяют легкую, средней тяжести и тяжелую формы.
Инкубационный период продолжается от 1 до 5 сут. Заболевание начинается остро с выраженного синдрома интоксикации. Температура тела повышается до 38—39 °C с ознобом, что сопровождается сильными болями в мышцах и суставах, головной болью, резкой общей слабостью, рвотой. Температурная кривая имеет гектический тип.
В месте входных ворот инфекции формируется первичный аффект — красноватое пятно превращается в узелок и пустулу с кровянистым, позже — серозно-гнойным содержимым, которая через 2—3 дня изъязвляется. Вокруг отдельных пустул и язв образуются многочисленные новые пустулы, окруженные широким ярко-красным ободком. В области пустул и язв кожа становится гиперемированной и отечной, что напоминает рожистое воспаление. Язвы имеют «сальное» или гранулирующее дно, покрытое гноем или корками, подрытые твердые края, возвышающиеся над окружающими тканями. Развиваются регионарный лимфангит и лимфаденит.
Через 5—7 дней после кратковременного снижения вновь повышается температура тела, что соответствует генерализации инфекции. Болезнь быстро прогрессирует. На коже и слизистых оболочках носа, бронхов, гортани, ротоглотки образуется множество вторичных узелков, папул, переходящих в пустулы и язвы. Поражение слизистой оболочки носа сопровождается кровянисто-гнойными выделениями. При распространении процесса могут наблюдаться разрушение хряща носа, прободение носовой перегородки и твердого неба. Нередко образуются язвы на миндалинах и слизистой оболочке мягкого неба, что приводит к затруднению глотания. При поражении губ на них образуется воспалительный инфильтрат. В мышцах, часто икроножных, возникают глубоко расположенные абсцессы с формированием длительно незаживающих свищей, из которых выделяется зеленоватый гной. На месте свищей могут образовываться рубцы.
664
Боли в суставах и небольшое их припухание, появляющиеся в начале болезни, сменяются признаками гнойного артрита, при этом в суставных выпотах обычно обнаруживают возбудителя сапа. Чаще в патологический процесс вовлекаются коленные и локтевые суставы.
Для сапа характерно поражение легких. У больных появляется кашель с выделением слизисто-гнойной или кровавой мокроты, боли в груди, одышка, акроцианоз. При обследовании выявляются плевропневмония, абсцессы легких.
При сапе возможны изнурительные поносы. Обычно отмечаются тахикардия, снижение артериального давления, глухость тонов сердца. При осмотре определяется увеличенная селезенка, при этом гепатомегалия встречается редко.
Острая форма болезни длится 1—2 нед и почти у всех больных заканчивается смертью при явлениях острой сердечно-сосудистой недостаточности и расстройствах дыхания.
Хронический сап может протекать в течение нескольких лет в кожной, легочной и носовой формах, причем происходит смена фаз улучшения и ухудшения состояния больного.
Наиболее часто встречается кожная форма. Характерно медленное развитие пустул и язв с регионарным лимфангитом. Глубокие язвы медленно гранулируют, имеют маслянисто-желтое отделяемое с примесью крови. Язвы заживают медленно, часто рецидивируют и оставляют обширные твердые рубцы. Формируется множество мышечных абсцессов, чаще в икроножных мышцах, которые самопроизвольно вскрываются с образованием длительно незаживающих рецидивирующих свищей. С гноем из свищей выделяются возбудители сапа.
Легочная форма проявляется признаками «ползучей» плевропневмонии с преимущественным поражением нижних долей легких. Позже при этой форме присоединяются множественные мышечные абсцессы.
При поражении слизистой оболочки носа характерны серозно-гнойные выделения, желто-зеленые корки и глубокие изъязвления, распространяющиеся до глотки, гортани, трахеи. В области основания носа появляется распространяющаяся на обе стороны припухлость кожи с яркой гиперемией, определяющие характерный внешний вид больного.
При хроническом сапе имеется выраженная интоксикация, длительная лихорадка неправильного типа, больные постепенно слабеют, развивается кахексия. Нередко присоединяется вторичная инфекция.
Прогноз при сапе всегда серьезный. При острой форме без лечения летальность составляет 100 %, при хронической — около 50 %.
Диагностика. При диагностике сапа учитывают эпидемио
665
логические данные — контакт с больными животными и характерные клинические проявления болезни — появление узлов и язв на коже и слизистых оболочках, регионарного лимфангита, мышечных абсцессов в сочетании с выраженным синдромом интоксикации.
Дифференциальный диагноз проводят с чумой, сибирской язвой, брюшным тифом, сепсисом, туберкулезом легких и лимфатических узлов, сифилисом, фурункулезом, мелиоидозом.
Лабораторная диагностика включает обнаружение возбудителя в содержимом пустул, абсцессов, выделений из носа, крови, мокроте, пунктате пораженных лимфатических узлов. Бактерии обнаруживают в мазках, окрашенных по Граму, что имеет ориентировочное значение. Осуществляют посевы материала, полученного от больного, на питательные среды, а также заражают лабораторных животных (биопроба).
Для серологической диагностики используют РСК, РА, РПГА. Аллергическая проба с маллеином широко применяется при диагностике сапа у лошадей. Аллергодиагностика сапа у людей имеет лишь дополнительное значение и должна применяться с большой осторожностью.
Лечение. Лечение больных сапом осуществляется в условиях стационара в отдельных палатах при соблюдении строгого режима, предусмотренного для особо опасных инфекций.
Известна чувствительность возбудителя сапа к сульфаниламидным препаратам и антибиотикам (тетрациклину, хлорамфениколу, канамицину, рифампицину, ципрофлоксацину, офлоксацину). Вместе с тем лечение сапа разработано недостаточно. Активность препаратов при лечении больных отличается от результатов, полученных в эксперименте. В настоящее время в качестве этиотропного препарата рекомендуется сульфатиозол по 5—6 г/сут в течение 25—30 дней, в тяжелых случаях — в сочетании с антибиотиками.
Объем дезинтоксикационной терапии определяется тяжестью состояния больного, выраженностью синдрома интоксикации. При ИТШ проводят противошоковую терапию с использованием глюкокортикостероидов. Обязательно проведение комплекса общеукрепляющих мероприятий (оксигеноте-рапия, витамины, переливание кровезаменителей, иммуномодуляторы). При наличии абсцессов прибегают к хирургическому лечению. При хронической форме сапа используют местные средства — втирание в кожу ртутной мази (по 2—3 г ежедневно) в сочетании с йодом, прижигание сапных узлов. Ультрафиолетовое облучение способствует заживлению язв, уменьшает боли в мышцах и суставах.
Профилактика. Больные острой формой сапа госпитализируются на весь период болезни, с хронической — на время существования незаживающих язв. При появлении случая забо
666
левания сапом устанавливается карантин. Экстренная профилактика заключается в применении антибиотиков (доксициклин) или сульфаниламидных препаратов в течение 5—10 дней. Специфическая профилактика не разработана.
Важное значение имеют ветеринарно-санитарные мероприятия — выявление больных животных и их уничтожение. При работе с животными, подозрительными на сап, необходимо соблюдение личной гигиены, использование мер индивидуальной защиты — специальной одежды, перчаток, очков, проведение текущей дезинфекции.
МЕЛИОИДОЗ
Син.: псевдосап, сап Восточной Индии, псевдохолера, пневмоэнтерит, септицемия морфинистов
I Мелиоидоз (Melioidosis) — тропический зоонозный бактериоз, протекающий с явлениями сепсиса и образованием абсцессов в органах и тканях.
Исторические сведения. В 1911 г. английский врач А. Уитмор при патологоанатомических исследованиях обнаружил в органах погибших людей изменения, свойственные сапу. В 1912 г. он совместно с К. Кришнасвами сообщил о выделении из крови трупов людей микроорганизма, получившего название Bacillus pseudomallei. В 1913 г. У. Флетчер в Малайзии во время эпизоотии лабораторных животных выделил микроорганизм, близкий по своим свойствам к возбудителю сапа. Т. Стентон, наблюдавший эпизоотию мелиоидоза среди грызунов в природе, сформулировал в 1917 г. ряд общих положений по эпизоотологии и эпидемиологии инфекции.
Этиология. Возбудитель — Burkholderia pseudomallei — относится к роду Pseudomonas, семейству Pseudomonadaceae
По свойствам похож на возбудителя сапа, а по некоторым характеристикам — на Pseudomonas aeruginosa. Хорошо растет на простых питательных средах. Имеет вид палочек, подвижен, капсул и спор не образует, грамотрицателен. У В. pseudomallei описаны два термолабильных эндотоксина, вызывающих в эксперименте геморрагически-некротическое поражение или гибель животных без заметного повреждения тканей. Описаны азиатский и австралийский антиенные варианты В. pseudomallei.
Эпидемиология. Мелиоидоз — зоонозная инфекция с преимущественно контактным механизмом заражения.
Естественными резервуарами возбудителя являются домашние животные (козы, овцы, свиньи, коровы, лошади, собаки, кошки и др.), среди которых могут возникать эпизоотии, а также некоторые вщы грызунов. Инфицированные животные, выделяя возбудителей с испражнениями, мочой, гноем из язв, обсеменяют ими почву, растительность, воду и другие объекты окружающей среды, в которых В. pseudomallei может длительно сохраняться. Важная роль в заражении почвы принадлежит, по-видимому, трупам животных, псгибших от мелиоидоза.
667
Основной механизм заражения человека реализуется при контакте поврежденной кожи или слизистых оболочек с зараженной почвой или водой (например, при работе на рисовых плантациях, купании в стоячих водоемах).
Изредка осуществляются аспирационный (воздушно-пылевой) или алиментарный пути инфицирования, трансмиссивное заражение не установлено.
Восприимчивость человека к возбудителю, по-видимому, невелика, повышается у иммунокомпрометированных лиц. Наибольшая заболеваемость отмечается в период дождей в сельскохозяйственных районах, а также в периоды войн. До 98 % случаев мелиоидоза зарегистрировано у мужчин. Встречаются групповые вспышки и в основном спорадические случаи. У 7—10 % взрослого населения эндемических районов обнаруживаются антитела к В. pseudomallei.
Эндемичные по мелиоидозу районы находятся в тропической зоне.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Из входных ворот возбудитель проникает в лимфатические узлы, где формируются гранулемы с их казеозным некрозом или на гноением лимфатического узла. Проникновение В. pseudomallei в кровь обусловливает развитие общетоксического синдрома и диссеминацию возбудителя в различные ткани, в которых возникают множественные очаги казеозного некроза.
Во внутренних органах образуются специфические гранулемы, которые в дальнейшем подвергаются казеозному распаду, гнойному расплавлению с образованием абсцессов. Очаги некроза и абсцессы могут сливаться и увеличиваться в размерах. Мелиоидозные поражения имеются во всех органах и тканях, включая кости, но наиболее часто поражаются легкие.
В ряде случаев возбудитель может длительно сохраняться в области входных ворот (латентная инфекция), обусловливая генерализацию процесса через длительный период времени при снижении иммунобиологической резистентности организма (ВИЧ/СПИД, тяжелые травмы, операции и пр.).
Иммунологические характеристики мелиоидоза изучаются.
Клиническая картина. Инкубационный период в большинстве случаев продолжается 2—14 дней, иногда его установить трудно. Продромальный период, как правило, отсутствует.
Выделяют септическую, легочную и локализованную формы болезни, которые могут протекать в виде острого, подострого и хронического заболевания, а также латентную форму инфекции В. pseudomallei.
Септическая форма является наиболее тяжелой и может протекать как молниеносная, острая, подострая и хроническая инфекция.
При молниеносном течении заболевание начинается внезапно, все симптомы развиваются бурно и на 2—4-й день заканчивается смертью больного. На фоне тяжелой интоксикации появляются многократная рвота и частый жидкий
668
стул энтеритного характера, приводящие к эксикозу. Часто выявляется увеличение селезенки и печени, в отдельных случаях возникает желтуха. Стремительно нарастают симптомы сердечно-сосудистой недостаточности. По течению эта форма мелиоидоза весьма напоминает холеру и септическую форму чумы.
При остром течении заболевание начинается с озноба и повышения температуры тела до высоких цифр. Лихорадка постоянная, иногда с небольшими ремиссиями. К концу 1-й —началу 2-й недели на коже могут появляться пустулезные высыпания. В это же время гнойные очаги появляются и во внутренних органах. Клинически острая форма мелиоидоза представляет собой тяжелый сепсис, протекающий как септицемия. Лишь у некоторых больных успевают развиться определенные признаки септикопиемии.
В гемограмме обнаруживается лейкоцитоз (10—14 х 109/л), нейтрофилез, повышение СОЭ. В урограмме — альбуминурия, пиурия (при абсцедировании почек).
Продолжительность острой формы мелиоидоза 8—15 дней, исход в нелеченых случаях всегда смертельный.
При подостром течении развивается картина септикопиемии. Симптоматология заболевания зависит от локализации гнойных очагов. Чаще развиваются абсцессы легких с гнойным плевритом. Почти постоянны абсцессы печени, селезенки, почек, гнойный перитонит; выявляются абсцессы в костях, суставах, подкожной клетчатке, синовиты. Описаны абсцессы в головном мозге, сердце и гнойные перикардиты. На фоне лихорадочного состояния больные быстро теряют массу тела. Без этиотропного лечения больные, как правило, умирают в течение месяца (летальность 96 % и выше).
Хроническое течение мелиоидоза наблюдается редко. Клиническая картина полиморфна. На фоне более или менее выраженной лихорадки обнаруживаются симптомы абсцедирования внутренних органов, головного мозга, остеомиелита, гнойных артритов. При поражении позвонков развиваются признаки очагового поражения спинного мозга. Постепенно развиваются кахексия, амилоидоз, присоединяется вторичная инфекция. Иногда при хроническом течении состояние больного остается довольно длительно относительно удовлетворительным, интоксикация выражена умеренно, абсцессы текут вяло, при локализации в подкожной клетчатке и коже вскрываются, образуются язвы. При наступлении обострения болезнь принимает тяжелое течение. Продолжительность хронической формы мелиоидоза от нескольких месяцев до нескольких лет (описан случай заболевания, который длился 24 года). Летальность очень высока, в запущенных случаях достигает 100 %.
Легочная форма начинается постепенно, лишь иногда ост
669
ро. Температура тела постепенно и с частыми повторными ознобами поднимается до высоких цифр, ее кривая носит неправильный или ремиттирующий характер. Развивается картина тяжелой пневмонии, затем абсцессов легких и гнойного плеврита. Больные откашливают густую зеленовато-желтую мокроту, иногда с примесью крови. Характерна быстрая и значительная потеря массы тела. Рентгенологическое исследование выявляет очаговые инфильтраты и тонкостенные полости диаметром 1—3 см и более в верхних отделах легких, сходные с таковыми при туберкулезе.
Прогноз при легочной форме мелиоидоза неблагоприятный, особенно при остром и осложненном течении болезни.
Латентная форма протекает без выраженных симптомов и выявляется лишь при лабораторном обследовании. В случаях иммунной супрессии (ВИЧ/СПИД, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, тяжелые травмы, применение цитостатиков и т. д.) наблюдается манифестация инфекции с абсцедирующим поражением органов и тканей спустя многие месяцы и годы после инфицирования в эндемичных районах. Возможны случаи самовыздоровления.
Некоторые авторы выделяют локализованную форму мелиоидоза, которая характеризуется хроническим течением, без выраженной интоксикации, с локализацией абсцессов в костях, подкожной или паранефральной жировой клетчатке, лимфатических узлах, слюнных железах, мышечной ткани, в отдельных органах (почки, желчный пузырь и др.). Этиологический диагноз в этих случаях устанавливается обычно случайно при посевах содержимого гнойников.
Прогноз. При молниеносных и острых формах неблагоприятный, в остальных случаях зависит от сроков начала лечения и его адекватности.
Диагностика. Клинический диагноз затруднен из-за полиморфизма клинической картины и сходства с другими болезнями. Обязателен тщательный сбор эпидемиологического анамнеза у больного с уточнением времени пребывания в эндемическом очаге мелиоидоза. В дифференциальной диагностике следует иметь в виду сап, чуму, холеру, тифы, сепсис другой этиологии, туберкулез, системные микозы и неспецифические нагноительные заболевания.
Точный диагноз устанавливают с помощью бактериологического метода путем выделения возбудителя из крови, цереброспинальной жидкости, синовиальной жидкости, мочи, испражнений, рвотных масс, мокроты, отделяемого язв и содержимого абсцессов. Используется серологические методы (РА, РИГА, РСК).
Лечение. При всех формах необходима широкая, активная и длительная антибиотикотерапия, которую при тяжелых формах болезни начинают еще до лабораторной верификации
670
диагноза. Эффективно внутривенное применение цефазидима или цефтриаксона в сочетании с тетрациклином в течение 2— 3 нед с последующим пероральным приемом доксициклина в течение 2—3 мес. Хорошие результаты получены при парентеральном использовании левомицетина сукцината в течение 30 дней и более, имипенема, амоксиклава, азлоциллина, тикар-циллина, азтреонама. Проводят активную дезинтоксикацию и симптоматическую терапию, борьбу с потерей массы тела, хирургическое лечение гнойных очагов. Лечение тяжелых форм проводят в режиме интенсивной терапии.
Профилактика. Основные меры профилактики в эндемических районах осуществляют работники ветеринарной службы. При завозе инфекции в неэндемичные страны главными являются выявление, изоляция и лечение больных, текущая и заключительная дезинфекция в очаге, длительное врачебное наблюдение за переболевшим в связи с возможностью поздних рецидивов. Меры специфической профилактики не разработаны.
СОДОКУ
Син. — болезнь укуса крыс
Содоку (So-docu) — бактериальная зоонозная инфекция, характеризующаяся рецидивирующими приступами лихорадки, которые сопровождаются обострениями воспалительных изменений в месте укуса крысы, лимфаденитами и полиморфными высыпаниями.
Исторические сведения. Название инфекции произошло от двух японских слов: so — крыса и docu — яд. Заболевание известно с древнейших времен, возбудитель идентифицирован в 1887 г. Картером и повторно в 1900 г. — двумя группами японских ученых.
Этиология. Возбудитель относится к спириллам. Spirilla minor, представляющая собой изогнутую нить с 3—4 завитками, способна к самостоятельным стремительным движениям. Хорошо окрашивается всеми основными красителями. В окружаощей среде неустойчива, быстро погибает под воздействием дезинфектантов и высоких температур.
Эпидемиология. Главным резервуаром и источником инфекции в природе являются крысы и значительно реже — другие грызуны (мыши, белки, хорьки и др.), еще реже кошки и собаки, инфицированные возбудителями содоку. Механизм передачи инфекции — контактный, через укус крысы (или другого животного) или при попадании слюны на поверхностные кожные покровы человека. От человека к человеку инфекция не передается.
В обычных условиях инфицировано 10—20 % крыс, по мнению некоторых исследователей, — до 50 % популяции.
Заболевание распространено повсеместно, веде, где обоснова
671
лись крысы и другие источники возбудителей этой инфекции. Одной из групп риска являются работники лабораторий, вивариев и т. п.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Входными воротами инфекции является место укуса крысы, где развивается первичный аффект —зона гиперемии, отека и инфильтрации. После накопления в первичном аффекте возбудители по лимфатическим сосудам попадают в кровь, оставляя по пути лимфангиты и лимфадениты. В результате бактериемии возбудитель попадает в различные органы, где фиксируется в элементах системы мононуклеарных фагоцитов и накапливается в них. Периодически происходят повторная бактериемия и новая генерализация инфекции (клинически проявляется рецидивами заболевания). Возбудителей чаще всего обнаруживают в органах, богатых клетками СМФ, — печени, селезенке, лимфатических узлах, а также в почках, надпочечниках, яичках и др.
Клиническая картина. Инкубационный период колеблется в широких пределах: от 3 дней до 2 мес, в среднем составляя 10—14 дней. За это время ранка заживает.
Заболевание начинается остро, даже внезапно, с озноба и повышения температуры до 39—40 °C и выше, разбитости, адинамии с мышечными и суставными болями и другими симптомами интоксикации. Одновременно на месте укуса возникает плотный инфильтрат, болезненный, гиперемиро-ванный. Иногда на нем появляется некроз или пузыр ь с исходом в глубокую язву, имеющую крутые края, в некоторых случаях из нее подтекает экссудат. Все это, а также лимфангит составляют первичный аффект, который вместе с регионарным лимфаденитом (бубоном) имеет очень характерную картину. На высоте этих проявлений и синдрома интоксикации в гемограмме отмечаются лейкоцитоз, нейтрофилез; эозинофилы, как правило, отсутствуют, СОЭ увеличена. В осадке мочи появляются белок, эритроциты, цилиндры — признаки интоксикации.
Лихорадочный период продолжается 4—5 дней, затем температура тела падает критически с проливным потом. Наступает улучшение самочувствия и состояния, стихают местные симптомы. Светлый промежуток продолжается 2—3 дня, после чего наблюдается возврат всех симптомов, в том числе высокой лихорадки с ознобом, затем наступает новая ремиссия. В легких случаях заболевание ограничивается 2—3 приступами, но в принципе при отсутствии лечения их может быть очень много — 10—20 и больше. При этом периоды рецидивов сокращаются, а ремиссии становятся более продолжительными: заболевание могло бы продолжаться в течение нескольких месяцев и даже лет, что в наши дни маловероятно (при со доку эффективны самые распространенные антибиотики). У мно
672
гих больных во время 2—3-го лихорадочного периода возникает полиморфная сыпь (уртикарная, везикулярная, папулезная, пятнистая, пятнисто-папулезная и т. п., которая как бы исходит из места укуса и распространяется вокруг. Иногда она располагается в виде «рукава», «полубрюк», «куртки», иногда распространяется на кожу всего тела. Экзантема не сопровождается зудом, шелушения не бывает. У некоторых больных встречаются и другие признаки заболевания — конъюнктивиты, миозиты, артриты. В тяжелых случаях развивается анемия, вовлекается ЦНС с чувствительными и двигательными расстройствами.
Прогноз благоприятный, в доанзибиотическую эру был плохой.
Диагностика нетрудна, если правильно и точно удалось собрать общий и эпидемиологический анамнез. Лабораторная диагностика включает бактериоскопию (метод толстой капли и мазок из отделяемого первичного аффекта), реже реакцию Вассермана, которая часто бывает положительной.
Дифференциальный диагноз проводят с малярией, сепсисом, туляремией, фелиниозом, возвратными тифами.
Лечение. Как и при других спирохетозах, эффективны пенициллины, тетрациклины, цефалоспорины, макролиды. Показана также дезинтоксикационная инфузионная терапия.
Профилактика. Включает в себя все меры дератизации. Для индивидуальной профилактики при укусе крысы (или других животных — возможных источников возбудителей) назначают тетрациклин в течение 5 дней или иной эффективный антибиотик.
ХЕЙВЕРХИЛЛСКАЯ ЛИХОРАДКА
Син.— болезнь укуса крыс Б
Заболевание стало известно с 1926 г., когда в американском городе Хейверхилл (штат Массачусетс) прошла эпидемия заболевания, клинически похожего на содоку, но вызванного другим возбудителем — Streptobacillus moniliformis (или иначе — стрептотрикс Шоттмюллера), полиморфной палочкой, которая при росте на плотных питательных средах располагается в виде нитей (цепочек).
Хейверхиллская лихорадка может давать эпидемические вспышки, но встречаются и спорадические случаи. У нее более короткий, чем у содоку, инкубационный период (2—7 дней). При этом заболевании не бывает первичного аффекта: рана от укуса крысы заживает гладко. В целом картина протекает тяжелее, чем при содоку. Быстро и остро развивается интоксикация с резким повышением температуры тела, температурная кривая носит обычно септический характер. Возможна
43. Шувалова
673
сыпь обычно кореподобная, петехиальная. Чаще, чем при со-доку ’ и тяжелее представлены поражения суставов, спленомегалия, бронхопневмания. Лейкоцитоз выражен в большей степени/ Часто встречаются септические осложнения, характерны абсцессы в межмышечных пространствах, эндокардиты, миокардиты. Реакция Вассермана всегда отрицательная.
Прогноз, как правило, благоприятный.
Лечение и профилактика такие же, как при содоку.
ВИРУСНЫЕ БОРОДАВКИ
Вирусные бородавки — антропонозное вирусное инфекционное заболевание с контактным механизмом передачи возбудителя. Характеризуется папилломатозными образованиями на коже и наружных слизистых оболочках.
Этиология. Возбудитель — ДНК-содержащий папилломавирус из семейства Papavaviridae группы Papillomavirus, включающей около 50 известных представителей человеческих папилломавирусов. Вирусы типов 16 и 18 ассоциируются с развитием рака шейки матки, а 6 и 11 — с образованием бородавок на слизистой оболсчке ротоглотки и половых органов.
Из известных вирусов папилломы человека 27 (чаще всего встречаются типы 6, 11, 16, 18, 31, 35 и 42) вызывают поражение анальной и генитальной областей. Среди последних вирусы типов 16 и 18 являются возбудителями генитальной карциномы (у 95 % больных раком шейки матки определяется вирус типа 16), в связи с чем рассматриваются как факторы повышенного риска развития рака.
Первоначально полагали, что папилломавирусы вызывают генитальную инфекцию и заражение происходит только половым путем, но в дальнейшем было установлено, что эти вирусы обнаруживаются у девственниц и детей. Методом ПЦР вирусная ДНК обнаружена у женщин без признаков интраэпителиальной опухоли шейки матки. Также оказалось, что среди беременных значительно больше ДНК-позитивных, чем среди небеременных женщин. Как полггают, изменение гормонального статуса у беременных приводит к транзиторной иммуносупрессии и, следовательно, к усилению вирусной репликации. Методом ПЦР ДНК папилломавируса обнаруживается в эпителии слизистой оболотки полости рта более чем у половины детей, родившихся у ВИЧ-позитивных матерей. СЧевидно, инфицирование ребенка происходит при прохождении через родовые пути, инфицирование также рассматривается как восходящая инфекция через поврежденные амниотические оболочки, наконец, возможно горизонтальное распространение вируса от родителей.
Глава 10
ПРИОНОВЫЕ БОЛЕЗНИ
Губкообразные энцефалопатии (прионовые болезни) — группа медленных инфекций, характеризующихся нейродегенера-тивными процессами в головном мозге, в основе которых лежат спонгиоз, гибель нейронов, астроцитоз и образование амилоидных бляшек. Это ведет к постепенному расстройству рефлексов с конечностей, гипотонии, дизартрии, нарушению глотания и деменции. Медленно прогрессирующий процесс обязательно заканчивается гибелью больного.
У человека к прионовым болезням относят болезнь Крейтцфельдта—Якоба (БКЯ), синдром Герстманна—Штре-усслера—Шейнкера (СГШШ), фатальную семейную бессонницу (ФСБ), прионпротеинцеребральную амилоидную ангиопатию, куру. Наиболее часто из них встречается болезнь Крейтцфельдта—Якоба, представленная тремя классическими формами: спорадическая форма (85—90 % всех случаев); семейная форма (10—15 %); ятрогенная форма (ее распространенность еще окончательно не установлена). По предложению британских исследователей в настоящее время выделена еще одна форма, так называемая новая атипичная форма болезни Крейтцфельдта—Якоба (nv-CJD). Синдром Герстманна—Штреусслера—Шейнкера и фатальная семейная инсомния являются доминантно наследуемыми прионовыми болезнями, которые, как было показано, вызываются мутациями прионного гена.
У млекопитающих в группу прионовых болезней входят: скрепи у овец и коз, хроническая болезнь истощения у оленей и лосей, губкообразная энцефалопатия у крупного рогатого скота, «кошачья» губкообразная энцефалопатия у домашних и диких кошек, трансмиссивная энцефалопатия у норок.
Исторические сведения. С XVIII в. была известна эндемичная болезнь скрепи у овец, характерными симптомами которой являлись дрожание и зуд. В 1954 г. Б. Сигурдсон сформулировал основные положения о медленных инфекциях. При изучении ранее неизвестного заболевания овец он выделил главные его характеристики: необычно продолжительный (месяцы, годы) инкубационный период; медленно прогрессирующее течение; необычность поражения органов и тканей; неизбежный смертельный исход. В 1957 г. К. Гайдушек описал новое заболевание среди папуасов-каннибалов, названное им «куру». В 1959 г. В. Хадлоу отметил схожесть клинической картины болезней
43*
675
скрепи и куру К. Гайдушек обнаружил связь куру с синдромом Крейтцфельдта—Якоба. При поисках инфекционного агента куру выяснилось что искомый агент (предположительно вирус) не вызывает воспалительных процессов, не была обнаружена при этой патологии и специфическая иммунная реакция организма.
В 1982 г. американский биохимик С. Прузинер, постепенно очищая мозговую ткань зараженных хомяков, установил, что ее инфек-ционность связана с низкомолекулярным белком, не содержащим никакой нуклеиновой кислоты. Он назвал их «прионовыми белками».
1985 г. стал началом эпидемии губкообразной энцефалопатии в Великобритании. В 1987 г. начались опыты по заражению животных и сделан вывод, что только мясо и костная мука от больных жвачных животных являются фактором передачи инфекции.
В 1997 г. С. Прузинеру (S. Prusiner) за открытие прионов, присуждена Нобелевская премия.
Этиология. С. Прузинер установил, что прион-протеин (РгР) существует в двух формах: а) в виде нормальной, неинфекционной формы, которая встречается в головном мозге как в норме, так и у инфицированных больных; эта форма обозначается как клеточный прион-протеин, или РгРс (от cellular); б) изоформа, или PrPSc (от «scrapie» — болезнь овец), которая является патологической, инфекционной формой и накапливается в головном мозге только у больных людей и животных, страдающих губкообразной трансмиссивной Э1 щефалопатией.
Возбудители скрепи являются филогенетически предшественниками более поздних прионов, распространившихся среди животных и человека.
Прион-протеин (РгР) представляет собой сиалогликопротеид с молекулярной массой 33—35 кДа, имеет одинаковую последовательность аминокислот. Прионы представляют собой класс инфекционных агентов, составленных только из измененных белковых молекул хозяина. Прионы не содержат нуклеиновых кислот и, таким образом, отличаются от всех известных микроорганизмов. После многократных пассажей в культуре было доказано, что патогенные прион-про-теины, способные к трансмиссии, являются мутантами клеточной изоформы нормального прион-протеина. Пока прионный белок находится в обычной форме (она именуется альфа-конформацией), он хорошо растворяется в биологических жидкостях и способен выполнять свойственную ему функцию. Если этот белок принимает иную, аномальную форму (ее называют бета-конформацией), то образует нерастворимые агрегаты и выступает как чужеродное и токсичное для организма тело.
Синтез прионов кодирует один-единственный ген. Этот ген, получивший название PRNP, присутствует как у больных, так и у здоровых животных и людей. В настоящее время структура белка РгР и соответствующего гена известна для многих организмов. К настоящему времени установлено около 40 мутаций человеческого гена PRNP, которые связаны с различными прионовыми болезнями.
Таким образом, превращение нормального прионового белка в инфекционный (спорадическая форма БКЯ, СГШШ, ФСБ) связано с генными мутациями. В других же случаях (новый вариант БКЯ, ятрогенная форма БКЯ, куру) инфекционный процесс развивается при «заражении» инфекционным прионом. Считается, что при попада
676
нии в организм человека или животного хотя бы одной конформиро-ванной молекулы приона постепенно все остальные «нормальные» прионы начинают разворачиваться аналогичным образом. Пока безуспешны поиски молекулы-посредника в этой цепи химических реакций.
Жизненный полупериод нормального приона составляет несколько часов. По всей видимости, прионы участвуют в передаче информации нервным клеткам от раздражителей и при определенных условиях могут менять форму, теряя при этом способность растворяться в биологических жидкостях. При этом аномальные (инфекционные) прионы поражают здоровые клетки мозга, превращая его в пористую, как губка, массу.
Вариабельность проявлений прионовых болезней позволяет предполагать возможность существования различных линий прионов.
Эпидемиология. У млекопитающих пока выделен только один белок — РгР&, обладающий инфекционными свойствами. С PrPSc связано развитие таких нейродегенеративных заболеваний, как куру, болезнь Крейтцфельдта—Якоба, синдром Герстманна—Штреусслера— Шейнкера, фатальная семейная бессонница (инсомния) у человека, скрепи у овец и коз, бычья спонгиоформная энцефалопатия (бешенство коров) и другие энцефалопатии у кур, кошек, оленей и других животных.
Трансмиссия прионовых энцефалопатий определяется дозой ин-фекта, путем инфицирования, видовым барьером. Доза инфекционного агента, полученная хозяином, зависит от количества ткани ин-фекта и его вирулентной способности — инфекционного титра. При повторной экспозиции существует риск кумулятивного эффекта.
Не менее важны пути инфицирования, которые по степени значимости можно расставить в такой последовательности: интрацеребральный; интравенозный; интраперитонеальный; подкожный; оральный.
Так, в эксперименте установлено, что доза, необходимая для заражения мышей прионами при оральном пути, должна быть в 200 000 раз выше, чем при интрацеребральном.
Существуют генетические факторы, которые делают человека более или менее предрасположенным к этой болезни.
Патогенез и патологоанатомическая картина. В процессе превращения нормального прионного белка в инфекционный много остается неясным. Доказано, однако, что синтез PrPSc — посттрансляционный процесс, превращение неинфекционного приона в инфекционный идет по цепи: проникший в клетки нервной системы РгРSc соединяется с молекулой РгРс для образования промежуточного продукта, который трансформируется в 2 молекулы PrPSc. В следующем цикле каждая из 2 PrPSc молекул соединяется с РгРс молекулой, давая начало 4 PrPSc молекулам. В 3-м цикле каждая из 4 молекул PrPSc связывается с молекулой PrPSc, давая начало 8 молекулам PrPSc, что и обеспечивает экспоненциальный рост. PrPSc накапливается в мозге инфицированных возбудителем скрепи животных, в то время как уровень РгР мРНК остается неизменным.
677
Таким образом, попадая в клетку, PrPSc вызывает изменение конформации своего клеточного аналога (РгРс), который сам становится инфекционным прионом. Происходит распространение инфекционного приона при делении клеток.
PrPSc накапливается первично в пределах клетки, в последующем высвобождается во внеклеточное пространство и откладывается в амилоидных бляшках.
С. Прузинер предложил в 1991 г. концепцию патогенеза губкообразных трансмиссивных энцефалопатий исходя из факта, что человек может быть инфицирован прионами двумя способами: 1) наследственная передача по Менделю (аутосомно-доминантный тип наследования); 2) не классическое наследование, а последовательное через предварительную генную ауторепликацию инфекционного агента. Развитие болезни в этих случаях может происходит как за счет точечных мутаций, так и в результате рекомбинационных событий.
Позже появились другие теории. Так, согласно одной из них, причина инфекционное™ РгР^ в следующем: инфекционный прион является зародышем кристаллизации для цепочечной полимеризации нормальных прионов.
Таким образом, прионовые заболевания являются и инфекционными, и наследственными болезнями. Это и спорадические заболевания, и крупномасштабные эпизоотии.
Инфекционный процесс при прионовых болезнях имеет ряд характерных особенностей. К ним относятся отсутствие продукции интерферона и нечувствительность к интерферону, отсутствие в составе возбудителя инфекционных нуклеиновых кислот и неспособность прионов интерферировать с вирусами, нечувствительность к иммуносупрессируюгцему или иммунопотенцирующему действию АКТГ, кортизона, циклофосфамида, у-лучей, антилимфоцитарной сыворотки, тимэктомии и спленэктомии, отсутствие влияния адъювантов, интактность В- и Т-клеток.
Прионовые болезни относятся к группе нейродегенератив-ных заболеваний, так как РгРс локализован в основном в нейронах. Патогенные прионы накапливаются в нервных клетках, в результате они сначала теряют функциональную способность, а затем и погибают. Процесс длительное время носит субклинический характер, но в стадии прогрессирующего распада клеток быстро ведет к смерта больного. Таким образом, это необратимый процесс, развивающийся в ткани мозга.
Пока остается не выясненным, как патогенный прион, попадая в желудок или другие ткани, проникает в головной мозг, преодолевая гематоэнцефалический барьер. Есть предположения, что лимфа служит промежуточным этапом его транспорта в головной мозг. Возможно, прион может через нервные окончания ретроградно проникать по аксонам в спинной и головной мозг.
678
При заражении вне зависимости от способа введения инфекционного приона он сначала появляется в клетках лимфоретикулярной системы миндалин, тимуса, лимфатических узлов и селезенки. В первую очередь прионы выявляются в В-клеточных зонах. Установлено, что дифференцированные В-лимфоциты принимают участие в проникновении прионов в нейрон.
Хотя распространение прионов в органах иммунной системы предполагает гематогенный путь, на протяжении всей болезни от периода инкубации до клинически выраженной фазы каких-либо сдвигов в периферической крови не выявляется.
Прионовые болезни в морфологическом понятии — это дистрофический процесс. Макроскопически выявляется снижение объема и массы головного мозга и атрофия его коры, иногда может и не выявляться каких-либо макроскопических изменений мозга. Хотя атрофия коры мозга является характерной находкой во многих случаях БКЯ, выраженность ее широко варьирует в пределах различных областей коры. Характер корковой атрофии может быть связан с клиническими проявлениями заболевания. Макроскопические изменения неспецифичны и могут наблюдаться при широком круге других нейродегенеративных заболеваний.
Спинной мозг визуально практически сохранен. Лишь иногда отмечают значительное уменьшение числа мотонейронов. Ни в одном из наблюдений не было выявлено демиелинизации белого вещества спинного мозга. Несмотря на относительно высокую концентрацию прионов, наблюдаемую в периферических нервах, выраженных структурных изменений в них нет.
Таким образом, морфологически прионные болезни можно отнести к группе амилоидозов. Амилоидоз при прионовых болезнях характеризуется отложением волокнистого амилоидного белка в головном мозге. Образование прионовых амилоидных бляшек сближает прионные заболевания с амилоидозами — группой нейродегенеративных заболеваний, таких как болезни Альцгеймера и Хантигтона и др. Получены убедительные доказательства того, что свойства прионных белков и амилоидов идентичны.
Губкообразные изменения сопровождаются уменьшением числа нейронов различных отделов коры. В отдельных сохранившихся нейронах отмечается вакуолизация цитоплазмы, некоторые нейроны сморщены, гиперхромны. Степень выпадения нейронов коррелирует с выраженностью губкообразных изменений и соответствует длительности заболевания. Описанные признаки сочетаются с пролиферацией клеток астроглии. В целом морфологически для прионовых болезней человека характерны следующие общие гистологические изменения: спонгиоформная дегенерация серого вещества головного
679
мозга атпсиЬия и гибель нервных клеток, астроцитарный глиоз, амилоидные бляшки, содержащие PrPSc.
Клиническая картина прионовых энцефалопатий может быть представлена разнообразной неврологической симптоматикой:
•	расстройства чувствительной сферы: амнезия различной степени, потеря и извращение чувствительности, выпадение функций органов чувств;
•	нарушения в двигательной сфере: атаксия, обездвижение, атрофия мышц, в том числе дыхательных, параличи;
•	нарушения психики: утрата профессиональных навыков, депрессия, сонливость, агрессивность, снижение интеллекта, вплоть до полного слабоумия.
БОЛЕЗНЬ КРЕЙТЦФЕЛЬДТА—ЯКОБА
Болезнь Крейтцфельдта—Якоба (БКЯ) представляет собой тяжелое подостро протекающее поражение мозга человека, характеризующееся длительным (до 10 лет) инкубационным периодом. Ее отличает 100 % летальность в результате прогрессирующей губкообразной энцефалопатии.
Болезнь Крейтцфельдта—Якоба представлена тремя классическими и четвертой, новой формой:
—	спорадическая форма (85—90 % всех случаев);
—	семейная форма (10—15 %);
—	ятрогенная форма (процент еще окончательно не установлен);
—	новый вариант (nvCJD, атипичная форма, британский вариант) болезни Крейтцфельдта—Якоба, которую правильнее называть эпидемической формой, так как человек инфицируется от животных, больных «бешенством коров».
По клиническому течению выделяют три варианта болезни: — стабильные или медленно прогрессирующие интеллектуальные и поведенческие нарушения, которые в дальнейшем быстро прогрессируют;
—	персистирующее или ступенеобразное прогрессирование заболевания без периодов стабилизации;
—	быстрое ухудшение в течение нескольких месяцев с последующим более медленным прогрессированием в терминальной стадии.
Смерть наступает в пределах года с момента появления первых симптомов, а в большинстве случаев (70 %) — к 5-му месяцу.
Для клинической картины нового варианта БКЯ характерно
680
постепенное прогрессирование симптомов поражения ЦНС, но в 13 % случаев заболевание достигает максимальной выраженности клиники в течение нескольких дней. БКЯ может начинаться с незначительных нарушений психики. У ‘/3 больных клиника начинается с депрессии и расстройства ментальных функций, у '/з первыми появляются неврологические симптомы с преимущественным поражением зрительных функций и мозжечка. У каждого пятого заболевшего имеет место в клинической картине сочетание тех и других симптомов. Заболевание быстро прогрессирует: развивается глубокая деменция, часто в сочетании с мутизмом, появляются атаксия, тремор и ригидность, которые обусловливают локомоторные расстройства вплоть до иммобилизации. Развивается смешанная кортико-ретинальная слепота. На поздней стадии нередки пирамидные расстройства, миоклонии и эпилептические припадки.
При обследовании на ЭЭГ выявляются периодические судорожные разряды, спинномозговая жидкость в норме, на компьютерной томограмме — атрофия коры полушарий и мозжечка.
БКЯ, как и другие прионовые заболевания, необходимо дифференцировать с медленными вирусными инфекциями и некоторыми соматическими заболеваниями нервной и мышечной систем, болезнью Альцгеймера, болезнью Пика, церебральной гематомой, сосудистыми нарушениями.
В предклинический период отсутствуют надежные диагностические тесты, но в ряде случаев могут оказать помощь метод магнитного ядерного резонанса, томография, тонзиллярная биопсия и исследование ликвора. Семейная форма БКЯ диагностируется в случае достоверного или возможного диагноза БКЯ в сочетании с достоверным или возможным диагнозом БКЯ у ближайшего родственника, а также при нейропси-хических нарушениях, сопряженных со специфическими для заболевания мутациями РгР гена, выявляемыми при исследовании лейкоцитов больных.
Единственный способ поставить достоверный диагноз — исследовать головной мозг (биоптат или аутопсия), это может занять 2—3 мес.
Биопсия мозга иногда может дать ложноотрицательный результат, если анализируемый участок мозга не был поражен.
Специфического лечения не существует, болезнь имеет 100 % летальность.
Основное профилактическое мероприятие эпидемической формы болезни Крейтцфельдта—Якоба — не употреблять мяса и мясопродуктов от животных из неблагополучных по болезни районов. Как факторы передачи прионов от больных «коровьим бешенством» опасность представляют головной и спинной мозг, глазные яблоки и другие субпродукты. Способов избежать опасности на стадии приготовления пищи практически нет.
44. Шувалова
681
СИНДРОМ ГЕРСТМАННА—ШТРЕУССЛЕРА—ШЕЙНКЕРА
Синдром Герстманна—Штреусслера—Шейнкера (СГШШ) — редкое заболевание, передающееся по аутосомно-доминантному типу. Первоначально считали, что это заболевание семейное, но теперь известна также спорадическая форма. По сравнению с семейной формой болезни Крейтцфельдта—Якоба, заболевают лица в среднем на 10 лет моложе. Инкубационный период варьирует в пределах 5—30 лет.
Чаще клиническая картина развивается в возрасте 40— 50 лет. Начальными симптомами являются мозжечковые нарушения, позже присоединяется деменция, но иногда она может не проявляться. В развернутой стадии болезни преобладают мозжечковые симптомы, хотя в некоторых семьях ведущими признаками могут быть экстрапирамидные нарушения, в других — параличи взора, глухота и слепота. Отмечается отсутствие сухожильных рефлексов на нижних конечностях при наличии разгибательных патологических знаков. Редко наблюдаются миоклонии. Заболевание характеризуется мозжечковой атаксией, расстройствами глотания и фонации. Симптоматика развивается на протяжении нескольких лет (средняя продолжительность болезни — 50 мес), после чего больной погибает.
Диагностика, лечение и профилактика аналогичны мероприятиям, применяемым в распознавании и лечении болезни Крейтцфельдта—Якоба.
ФАТАЛЬНАЯ СЕМЕЙНАЯ БЕССОННИЦА
Фатальная семейная бессонница (ФСБ), или фатальная семейная инсомния, — аутосомно-доминантное заболевание; поражаются оба пола и отсутствуют носители. ФСБ — прионное заболевание, характеризуется прогрессирующей бессонницей, симпатической гиперактивностью (гипертензией, гипертермией, гипергидрозом, тахикардией), тремором, атаксией, гиперрефлексией, миоклониями, нарушениями внимания, памяти, дезориентацией, галлюцинациями.
Начинается заболевание в возрасте в среднем около 50 лет (колебания от 25 лет до 71 года). Наиболее постоянным и характерным проявлением болезни является нарушение сна в сочетании с прогрессирующей утомляемостью. У больных нарушены циркадные ритмы секреции мелатонина, пролактина, гормона роста, АКТГ и кортизола. Как полагают, при засыпании снижается эффективность проведения импульсов через таламус. В результате патологического процесса происходит
682
нарушение этой функции, сбиваются циркадные ритмы, влияющие на кровяное давление, частоту сердечных сокращений, температуру тела и гормональные ритмы. Отсутствует выработка слезной жидкости, снижаются болевая чувствительность и рефлекторная активность, развивается деменция, на коже иногда появляются высыпания. Нарушение сна может привести к галлюцинациям и коме.
В динамике клинической картины заболевания различают 4 стадии. 1-я стадия характеризуется прогрессивной бессонницей. Длится она около 4 мес, в динамике постепенно развиваются панический страх и различные фобии. Во 2-й стадии, длящейся около 5 мес, появляются галлюцинации, тревожное возбуждение и потливость. Для 3-й стадии, длящейся около 3 мес, характерна полная бессонница. Больные в это время выглядят намного старше своих лет, для них характерна выраженная несдержанность в поступках. 4-я стадия длится 6 мес, в этот период развивается деменция на фоне полной бессонницы. Чаще в этой стадии наблюдается гибель больных от истощения или пневмонии.
КУРУ
Куру — наиболее типичный пример трансмиссивных прионовых заболеваний человека — губкообразных энцефалопатий. Именно при изучении куру сформировалась концепция трансмиссивных спонгиоформных энцефалопатий человека.
Клиническая картина куру может быть представлена разнообразной неврологической симптоматикой, обусловленной вакуолизацией и гибелью нейронов практически в любом отделе серого вещества мозга, включая мозжечок.
При развитии клинических проявлений нет ни признаков воспаления, ни биологических аномалий в крови или в энце-фалоарахноидальной жидкости, ни тестов неинвазивных, ни прямых, ни косвенных, позволяющих уверенно поставить диагноз. Электроэнцефалограмма сомнительна.
Клинически куру проявляется расстройствами функций мозжечка, у больных нарушаются походка, координация движений, речевая артикуляция, затем развивается эйфория. В разгар болезни на первый план клинической картины выступают атаксия, тремор и деменция. Продолжается заболевание 9—24 мес, затем наступает смерть.
Клинический диагноз подтверждается только при гистологическом изучении ЦНС: спонгиоз с вакуолизацией нейронов, пролиферация астроцитов и глии без признаков воспаления и демиелинизации.
44*
683
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
Австралийский риккетсиоз 529
Аденовирусная инфекция 346
—	диагностика 348
—	картина клиническая 347
--патологоанатомическая 347
—	лечение 349
—	осложнения 348
—	патогенез 347
—	профилактика 349
—	эпидемиология 346
—	этиология 346
Адгезивность 18
Аллантиазис см. Ботулизм
Аллергические(ая) реакции(я) 48, 391
Амебиаз 261
—	внекишечный 268
—	диагностика 271
—	картина клиническая 266
--патологоанатомическая 264
—	кишечный 266
—	кожи 270
—	легких 269
—	лечение 272
—	патогенез 264
—	печени 268
—	профилактика 274
—	эпидемиология 263
—	этиология 261
Амебные абсцессы головного
мозга 270
--легких 270
--печени 269
Амебома 268
Анализ иммуноферментный
187,193
—	радиоиммунный 187
Анамнез эпидемиологический 31
Анатоксин(ы) 62
—	противоботулинические 141
—	столбнячный 647
—	холероген 120
Анафилактический шок 40
Ангина листериозная 249
Анкилостомидозы 297
Антибиотики 43, 437
Антигенная мимикрия 18
Аскаридоз 294
Атрофический акродерматит хронический 553
Аутоинфекция 17
Бабеша — Негри тельца 630, 633
Бабеша — Эрнста зерна 440
Бактериемия 19
Бактериовыделение 57, 98, 239
Бактерионосительство 94, 442,
452
Бактериофаги 42, 68
Балантидиаз 286
—	диагностика 289
—	картина клиническая 288
--патологоанатомическая 288
—	лечение 290
—	патогенез 288
—	профилактика 290
—	эпидемиология 287
—	этиология 287
Бейкера эритема ползучая 653
Бельского—Филатова—Коплика
пятна 32, 388, 392
Беферштедта лимфаденоз кожи 553
Бешенство 629
—	диагностика 632
—	картина клиническая 630
— патологоанатомическая 630
—	лечение 633
—	патогенез 630
—	профилактика 633
—	тельца Бабеша — Негри 630
—	эпидемиология 629
—	этиология 629
Болезнь(и)
—	Банга см. Бруцеллез
—	Борнхольма 156
—	Боткина 163
—	Брилла 508, 512
—	Васильева — Вейля см. Лепто-
спироз
—	Гейне — Медина см. Полиомиелит
—	«зимней рвоты» 146
—	инфекционные 14
—	кошачьих царапин см. Фели-
ниоз
—	Крейтцфельдта — Якоба 680
684
—	куру 683
—	Лайма 547
—	легионеров 419
—	Молларе — Рейли 638
—	прионные 675
—	реки Тигр 246
—	сывороточная 40
—	укуса крыс 671, 673
—	чумоподобная см. Туляремия
Боррелиоз системный клещевой 547
—	диагностика 553
—	картина клиническая 550
---патологоанатомическая 549
—	лечение 554
—	механизм заражения 548
—	патогенез 549
—	профилактика 555
—	этиология 548
Ботулизм 138
—	диагностика 141
—	картина клиническая 139
---патологоанатомическая 139
—	профилактика 142
—	эпидемиология 138
—	этиология 138
Бруннера головной столбняк 645
Бруцеллез 210
—	диагностика 219
—	иммунитет 213
—	картина клиническая 214
---патологоанатомическая 213
—	лечение 221
—	патогенез 213
—	профилактика 222
—	эпидемиология 212
—	этиология 210
Бубоны 559, 567
Вакцинопрофилактика гепатита А 171
Вакцинотерапия 43 Вакцины(а) 61-64 — антирабическая 634 — антитоксическая противодифтерийная 449
—	ассоциированная АДС 63
		АКДС 63
— аттенуированные 61, 397, 494
—	вирионные 337
—	генно-инженерные 63
—	гриппозные 337
—	«Дакар» 494
— живая противобруцеллезная 222
—	- противосибиреязвенная 662 — инактивированные 61, 88, 171, 337
—	искусственные 64
—	комбинированные 63
—	коревая 397
— противоботулинические моновалентные 131
Ван-Богарта лейкоэнцефалит склерозирующий подострый 398
Васильева—Вейля болезнь 198
Ветряная оспа 370
---диагностика 374
---картина клиническая 372
------патологоанатомическая 371
---лечение 374
---осложнения 374
---особенности заболевания у взрослых 373
---профилактика 375
---эпидемиология 370
Ветрянка см. Оспа ветряная
Вибриоз см. Кампилобактериоз
Вирулентность 17
Вирус Коксаки 146, 148, 154, 396
—	Эпштейна — Барр 161
Вирусемия 19, 330, 390, 401
Вирусный гастроэнтерит см. Диарея вирусная —лимфаденит 380 Вирусологическая диагностика 35
ВИЧ-инфекция 604
—	диагностика 624
—	картина клиническая 613
---патологоанатомическая 609
—	лечение 625
—	патогенез 609
—	профилактика 628
—	формы 613
—	эпидемиология 607
—	этиология 605
Водная лихорадка см. Лептоспироз
Гамма-глобулин антирабический 633
—	противолептоспирозный 209
Гамма-глобулины 39 Гастроэнтерит вирусный
685
см. Диарея вирусная Гельминтоантропонозы 291 Гельминтоз(ы) 291 — внекишечные 315 ----клонорхоз 317 ----описторхозы 316 ----парагонимозы 319 ----фасциолезы 318
— кишечные 294
----анкилостомидозы 297
----аскаридоз 294
----гименолепидозы 311
----дифиллоботриозы 313
----метагонимоз 315
----стронгил оидоз 299
----тениаринхоз 307
----тениоз 309
----трихинеллез 302
— личиночные 320
----эхинококкоз альвеолярный 324
------гидатиозный 321
— симптомокомплекс Larva mi-grans 324
--------форма висцеральная 325
----------кожная 324
Геморрагические(ая) лихорад-ки(а) 477
— диагностика 482, 486, 489, 494 — картина клиническая 479, 485, 488, 492
----патологоанатомическая 479, 484, 488, 492
— лечение 482, 486, 489, 494
— патогенез 479, 484, 488, 492
— с почечным синдромом 477 — эпидемиология 478, 484, 488, 491
— этиология 478, 484, 487, 490 Герпангина 157
Гепатиты вирусные 159, 163, 172, 174, 192, 194
— диагностика 168, 174, 187, 193, 197
— картина клиническая 166, 172, 180, 193, 196
----патологоанатомическая 165, 172, 176, 192, 194
— лечение 170, 174, 190, 193, 198
— осложнения 168, 182
— патогенез 165, 172, 176, 192, 194 — профилактика 171, 174, 191, 193, 198
— хронические 184, 196 — эпидемиология 164, 172, 175, 192, 194
— этиология 163, 172, 175, 192, 194
Герпес врожденный 364
—	генитальный 367
—	первичный 365
—	рецидивирующий 365
Herpes zoster см. Лишай опоясывающий
Герпетическая инфекция внутриутробная 367
---вызванная герпесвирусами типов 1 и 2 362
Герстманна — Страусслера —
Шейнкера синдром 682 Гидрофобия см. Бешенство Гименолепидозы 311 Гранулематоз новорожденных см. Листериоз
Гранулемы 566
Грипп 327
—	антигенный «дрейф» 328 — диагностика 335
—	картина клиническая 331 	патологоанатомическая 330 — лечение 335
—	осложнения 334
—	патогенез 330
—	профилактика 337
—	формы 333
—	эпидемиология 329 — этиология 328
Даусона энцефалит подострый 398
Дезинсекция 60
Дезинфекция 60
Дельта-инфекция 192
Дератизация 59
Детский церебральный паралич см.
Полиомиелит
Диарея вирусная 142
---инфекция парвовирусная
145
------пикорнавирусная 146 ------ротавирусная 143 Дивакцины 64
«Дизентерийный плевок» 95
Дизентерия 88
амебная см. Амебиаз — бактериовыделение 98
686
— вариант гастроэнтероколитический 97
---колитический 96
—	Григорьева — Шиги 89, 99
—	диагностика 99
—	Зонне 89, 99
—	инфузорная см. Балантидиаз
—	картина клиническая 94
---патологоанатомическая 90
—	лечение 101
—	осложнения 99
—	острая 96, 101
—	патогенез 90
—	профилактика 103
—	стертое течение 97
—	Флекснера 90, 97, 99
—	форма непрерывная 99
---рецидивирующая 98
		хроническая 98
—	Штутцера — Шмитца 89
—	эпидемиология 90
—	этиология 89
—	явления гемоколита 96
Дисбактериоз 17, 48
Дифтерийный круп 445
Дифтерия 439
—	гортани см. Дифтерийный круп
—	диагностика 448
—	картина клиническая 442
-	— патологоанатомическая 441
—	лечение 449
—	осложнения 447
—	патогенез 441
—	профилактика 452
—	формы 443
—	эпидемиология 440
— этиология 439
Дифиллоботриозы 313
ЕСНО-вирусы 146, 148, 405
ЕСНО-лихорадка 157
Желтуха при гепатите А 167
------В 180
------Е 173
---иерсиниозе 239
---псевдотуберкулезе 231
---тропической малярии 583
Жильбера синдром 168
Заболевание(я) инфекцион-ное(ые) 14
---возбудители 27
---классификация 26
---медицинская помощь 56
---методы диагностики 30
---обследование больного 31, 35
---орнитоз 356
---осложнения 26
— — периоды 25
---принципы лечения 38,49
---профилактика 52
---респираторные острые 327
--------грипп 327
-------- — инфекция аденовирусная 346
--------парагриппозная 340
--------реовирусная 353
--------респираторно-синци-
тиальная вирусная 349
--------риновирусная 351
------— респираторная микоплазменная 354
---симптомы общие 32
------патогномоничные 32
Защитные механизмы организма 20, 390
------иммунитет 22
Зерна Бабеша — Эрнста 440
Зоонозный(ая) кожный лейшманиоз 601
— оспа
Иерсиниоз кишечный 233
---диагностика 239
---картина клиническая 236
------ патологоанатомическая
235
---лечение 240
---патогенез 235
---профилактика 240
—	септическая форма 239
—	эпидемиология 234
—	этиология 234
Иммунитет 22
—	искусственный активный 61
---пассивный 66
—	клеточный специфический 22
—	Т-система 22
Иммуноглобулин(ы) 23, 40, 67 — противооспенный 415 — противостолбнячный 647 Инвазивность 18
Инкубационный период 25
Интерферонотерапия 42
Инфекционный(ая)
—	мононуклеоз 378
—	экзантема 157
Инфекция(и) ассоциированная
17
687
—	вторичная 16
—	входные ворота 19
—	герпетическая 361
—	дыхательных путей 327
—	кишечные 70
—	Коксаки 154
—	латентная 15
—	манифестная 14
—	медленная 16, 406
—	менингеальная 151
—	менингококковая 424
—	наружных покровов 604
—	носительство 15
—	особо опасные, обсервация 58, 413
—	острая респираторная 327
—	парвовирусная 145
—	пикорнавирусная 146
—	ротавирусная 143
—	смешанная 16
—	субклиничсская 15
—	трансмиссивная 473
—	хроническая
—	эндогенная см. Аутоинфекция
—	эптеровирусные 148
--неполиомиелитные 154
Инфлюэнца см. Грипп
Ихтиизм см. Ботулизм
Кабинеты инфекционных заболеваний 56
Калицивирусы 146
Кампилобактериоз 240
—	диагностика 245
—	картина клиническая 243
--патологоанатомическая 242
—	лечение 246
—	патогенез 242
—	профилактика 246
—	эпидемиология 241
—	этиология 241
«Карантинные болезни» 58 Карбункул злокачественный см. Сибирская язва
Кауфмана — Уайта схема 121
Кашлевой пароксизм 466
Киари — Авцына симптом 512
Кишечная(ое, ый, ые) коли-ин-фекция см. Эшерихиоз
—	кровотечение 81
—	иерсиниоз 233
—	инвазии 70, 297
Клещевой(ая) боррелиоз системный 547
—	менингоэнцефалит 499
—	риккетсиоз североазиатский 523
—	энцефалит 495
—	энцефаломиелит 495
—	эритема см. Боррелиоз системный клещевой
Коклюш 462
бессимптомная форма 467
—	диагностика 468
—	картина клиническая 465
--патологоанатомическая 464
—	лечение 469
—	осложнения 468
—	патогенез 464
—	профилактика 471
—	репризы 465
—	эпидемиология 463
—	этиология 462
Кома малярийная 585
Контагиозность 25
«Коровье бешенство» 680
Корь 388
—	диагностика 396
—	картина клиническая 391
--патологоанатомическая 390
—	лечение 397
—	митигированная 394
—	осложнения 395
—	особенности течения у взрослых 395
—	патогенез 390
—	профилактика 397
—	пятна Бельского — Филато-
ва — Коплика 392
—	эпидемиология 389
этиология 389
Краснуха 400
—	врожденная 403
— диагностика 404
—	картина клиническая 402
--паталогоанатомическая 401
—	лечение 405
—	осложнения 404
—	особенности течения у взрос лых 403
—	патогенез 401
—	профилактика 405
—	эпидемиология 401
—	этиология 401
Крейтцфельда—Якоба болезнь 680
------формы 680
Круп истинный 445
—	ложный 448
688
Ку-лихорадка 529
— диагностика 535
—	картина клиническая 532
---патологоанатомическая 532
—	лечение 536
—	патогенез 532
—	профилактика 536
—	эпидемиология 530
—	этиология 530
Larva migrans 324
Легионеллезы 419
Лейшманиоз(ы) 595
—	висцеральный 596
---средиземноморско-среднеазиатский 597
—	кожный 601
---зоонозный 601
Лептоспироз 198
—	диагностика 207
—	картина клиническая 203
---патологоанатомическая 201
—	лечение 208
—	патогенез 201
—	профилактика 209
—	эпидемиология 199
—	этиология 199
Леффлера палочка 440
Лимфаденит 403, 567, 638
Лимфаденоз кожи Бефер —
Штедта 553
Лимфаденопатия 257
Лимфоретикулез доброкачественный см. Фелиноз
Лимфоцитома 553
Листереллез см. Листериоз
Листериоз 246
—	диагностика 250
—	картина клиническая 248
---патологоанатомическая 248
—	лечение 251
—	патогенез 248
—	формы 248
—	эпидемиология 247
—	этиология 247
Лихорадка(и)
—	водная см. Лептоспироз
— геморрагические(ая) 477
---конго-крымская 483
---омская 487
--с почечным синдромом 477
—	дальневосточная скарлатиноподобная см. Псевдотуберкулез
—	желтая 489
— «инициальная» при малярии 586
— клещевая сыпнотифозная см. Риккетсиоз клещевой североазиатский
—	кроличья см. Туляремия
—	паппатачи см. Флеботомная лихорадка
—	перемежающаяся болотная см. Малярия
—	Понтиак 419
— при гриппе 332
---малярии 581
---скарлатине 456
—	трехдневная 157
—	флеботомная 473
—	Форт-Брагг 419
—	хейверхиллская 673
—	энтеровирусная 157
—	японская речная см. Цуцугамуши
Лишай опоясывающий 375
Макрофаги 23
Малярия 571
—	диагностика 589
—	картина клиническая 581
---патологоанатомическая 577
—	коматозная форма 585
—	лечение 590
—	патогенез 577
—	профилактика 593
—	толстая капля крови 589
—	эпидемиология 574
—	этиология 572
Маркеры гепатита А 170
---В 187
Медицинская помощь инфекционным больным 56
Мелиоидоз 667
—	диагностика 670
—	картина клиническая 668
---патологоанатомическая 668
—	лечение 670
—	патогенез 668
—	профилактика 671
—	эпидемиология 667
— этиология 667
Менингит листериозный 249
— менингококковый 433, 436
---положение взведенного курка 432
---с синдромом эпендиматита 434
689
— серозный 156, 410
Менингококкемия 428
Менингоэнцефалит 403, 410
Метагониоз 315
Метод(ы) исследования 35 ---бактериологический 35 ---вирусологические 35 ---иммуноферментный анализ 37
---кожные пробы с аллергенами 37
—	— серологические 36
—	флюоресцирующих антител 100
Методика Петерсона — Кука 232
Механизм передачи возбудителя 59
Микоплазменная респираторная инфекция 354
Микстинфекция 16
Молниеносная пурпура 430
—	форма гриппа 333
---дифтерии глотки 443
---менингита с синдромом отека головного мозга 433
---мелиоидоза 668
---менингококкемия 430
--- холеры 115
Моновакцины 63
Моноинфекция 16
Натуральная оспа 412
—	диагностика 414
—	картина клиническая 413
---патологоанатомическая 413
—	лечение 415
—	патогенез 413
—	профилактика 415
—	эпидемиология 413
—	этиология 413
Нематода 294, 324
Нитрофурана производные 46
Описторхозы 316
Опоясывающий лишай 375
Орнитоз 356
Оспа
— ветряная 370
— зоонозная 415
---обезьян 415
— натуральная 412
---геморрагическая 414
— пустулезно-геморрагическая 414
— черная 414
Панэнцефалит краснушный прогрессирующий 406 — Петте — Деринга 398 — склерозирующий подострый 398
Парагонимозы 319
Парагриппозная инфекция 340
Паразитемия 19
Паразитоносительство 575
Паракоклюш 471
Паратифы А и В 70
--------диагностика 83
--------клиническая характеристика 82
--------лечение 85
--------патогенез 72
--------профилактика 87
--------эпидемиология 71
--------этиология 70
Пастиа линии 457
Патогенность 17
Перитонит перфоративный 81
Петте — Деринга панэнцефалит инклюзионный 398
Пищевые токсикоинфекции 132
---дегидратация 137
---диагностика 136
---картина клиническая 135
------патологоанатомическая 133
---лечение 137
—	— патогенез 133
---профилактика 137
---эпидемиология 133
—	— этиология 132
Плазмодии малярийные 575 Пневмориккетсиоз см, Ку-лихорадка «Пневмотиф» 76
Полиомиелит 148
—	диагностика 153
—	картина клиническая 150
---патологоанатомическая 150
—	лечение 153
—	осложнения 152
—	патогенез 150
—	профилактика 153
—	эпидемиология 149
—	этиология 149
Понос кровавый 430
— при дизентерии профузный 97
---пищевых токсикоинфекциях 135
---сальмонеллезе 123
690
Посттрансфузионный гепатит 194
Препараты антиретровирусные 625
—	противовирусные 47
—	противогрибковые 46
—	противопаразитарные 47
—	специфического действия 39
—	сульфаниламидные 47
Прививки 67
—	новый календарь 65
Прионовые болезни 675
— картина клиническая 680
------патологоанатомическая
677
---патогенез 677
---эпидемиология болезни 677
Крейтцфельда — Якоба 680
------«коровьего бешенства»
680
---этиология 676
Прионы 676
Проба Нонне — Апельта 476
—	Пацди 476
Продромальный период 25
Псевдотуберкулез 222
—	диагностика 232
—	картина клиническая 227
---патологоанатомическая 225
—	лечение 232
—	патогенез 225
—	профилактика 233
—	формы 229
—	эпидемиология 224
—	этиология 224
Псевдохолера см. Мелиоидоз
Пситтакоз см. Орнитоз
Птичий грипп 338
Реакция(и)
аллергические 48
—	Бюрне 214
—	непрямой гемагглютинации 100
—	пассивной гемагглютинации 187
—	поствакцинальная см. Прививочная реакция
—	прививочная 64
—	Райта 210
—	эндотоксические 48
Режим противоэпидемический 56
Реинфекция 15
Реконвалесценция 26,171 Риккетсиемия 19 Риккетсиозы 508 Рожа 648
— диагностика 652
—	картина клиническая 650
---патологоанатомическая 649 лечение 652
—	патогенез 649
—	первичная 651
—	рецидивирующая 651
—	свиней см. Эризипелоид
—	эпидемиология 649
—	этиология 649
Ротавирусная инфекция 143
Сальмонеллез 120
—	бактериовыделение 127
—	вариант гастроэнтеритический 124
---гастроэнтероколитический
124
---септикопиемический 127
---тифоподобный 127
—	диагностика 128
—	картина клиническая 124
---патологоанатомическая 122
—	лечение 129
—	осложнения 128
—	патогенез 122
—	профилактика 131
—	эпидемиология 121
—	этиология 120
Сальмонеллы 120
Санитарная охрана территории страны 58
Сап 662
—	диагностика 665
—	картина клиническая 664
---патологоанатомическая 663
—	лечение 666
—	патогенез 663
—	профилактика 666
—	эпидемиология 663
—	этиология 663
Сапрофиты 17
Свинка см. Эпидемический паротит
Сепсис менингококковый 428, 430
—	сибиреязвенный 658 Септикопиемия 664,669 Септицемия морфинистов см.
Мелиоидоз
Серопрофилактика 61
691
Серотерапия осложненная 40
—	при дифтерии 449
Сибирская язва 655
—	диагностика 660
—	картина клиническая 658
--патологоанатомическая 657
—	лечение 661
—	патогенез 657
—	профилактика 662
—	форма кожная 658
—	эпидемиология 656
—	этиология 656
Симона бедренный треугольник 414
Симптом(ы) Говорова — Годелье 515
—	«жгута» 480
—	«заходящего солнца» 115
—	«капюшона» 227
—	Киари — Авцына 512
—	«кроличьи глаза» 493
—	Мак-Фэддена 230
—	«малиновый» язык 230
—	менингеальные 249, 410
—	Мурсу 409
—	«носков» 227
—	Падалки 77
—	Пастернацкого 204
—	Пастиа 457
—	«перчаток» 227
—	Пика 475
—	Розенберга — Винокурова — Лендорфа 512
—	«сосудистые звездочки» 184
—	Тауссига 475
—	Филатова 457
—	Штернберга 230, 237
—	Щеткина — Блюмберга 81, 289
—	«щипка» 480
Синдром Герстманна — Страусс-лера — Шейнкера 682
—	Жильбера 168
—	«инфекционного» сердца 447
—	менингеальный 249, 410, 430, 432, 475
—	Парино 640
—	Уотерхауза — Фридериксена 50
Скарлатина 453
—	диагностика 461
—	картина клиническая 456
--патологоанатомическая 454
—	лечение 461
—	осложнения 460
—	патогенез 454
—	Пирогова — Вальдейера кольцо 456
—	пластинчатое шелушение 458
—	профилактика 461
—	«пылающий зев с языками пламени» 456
—	Филатова симптом 457
—	эпидемиология 454
—	этиология 454
Содоку 671
—	дератизация 673
—	диагностика 673
—	картина клиническая 672
--патологоанатомическая 672
—	лечение 673
—	профилактика 673
—	эпидемиология 671
—	этиология 671
СПИД см. ВИЧ-инфекция
Столбняк 641
—	гипертонус мышц 644
—	диагностика 646
—	картина клиническая 643
--патологоанатомическая 642
—	лечение 646
—	патогенез 642
—	профилактика 648
—	Розе лицевой 645
—	тетанус-кифоз 644
—	эпидемиология 642
—	этиология 641
Стоматиты 396
Стронгилоидоз 299
Сыворотки(а) антибактериальные 39
—	антитоксические 39
—	иммунные 67
—	парные 404
—	противодифтерийная «Диаферм» 449
—	противостолбнячная 647
Сывороточный гепатит 174
Сыпь везикулярная 673
—	в виде «рукава», «полубрюк», «куртки» 673
—	геморрагическая 429
—	оспенная 372, 414
—	папуллезная 658
—	папулезно-пятнистая 388
—	полиморфная 673
—	пятнистая 392, 403
— пятнисто-папулезно-везику-лярная 372
692
— розеолезная 78
— точечная 455, 459
— узловатая 211, 429
Тельца Бабеша—Негри 630, 633
— Каунсилмена 179, 492
Температурная кривая при клещевом боррелиозе 551
------Ку-лихорадке 533
------лейшманиозе 596
------лихорадке желтой 490
------тифе брюшном 78
--------возвратном 540
--------сыпном эпидемиче-
ском 513
------тропической малярии 583
Тенезмы 92, 124
Тениоз 309
Тиф блошиный эндемический 520
------диагностика 522
------картина клиническая 521
--------патологоанатомиче-
ская 521
------лечение 522
------эпидемиология 520
—	— — этиология 520
—	брюшной 70
---диагностика 83
---клиническая картина 76
—	— осложнения 80
---патогенез 72
,--патологическая анатомия 72
---профилактика 87
---эпидемиология 71
---этиология 70
— возвратный эндемический 543
------диагностика 546
---— картина клиническая 546
--------патологоанатомиче-
ская 545
---. —. лечение 547
------патогенез 545
------эпидемиология 544
-------- этиология 544
---эпидемический 537
------диагностика 542
------картина клиническая 539
--------патологоанатомическая
538
------лечение 543
------патогенез 538
------профилактика 543
------эпидемиология 538
------этиология 537
— сыпной эпидемический 508
------диагностика 517
------картина клиническая 511
--------патологоанатомиче-
ская 510
------лечение 519
------патогенез 510
------профилактика 519
------эпидемиология 509
------этиология 509
Т-клетки 22
Т-лимфоциты 23, 390
Токсигенность 18
Токсикоинфекции пищевые 132
---диагностика 136
---заболеваемость 133
---картина клиническая 135
------патологоанатомическая
133
— — лечение 137
---осложнения 136
— — патогенез 133
---профилактика 137
---эпидемиология 133
---этиология 132
Токсинемия 19
Токсоплазмоз 251
— врожденный 258
— диагностика 259
—	картина клиническая 256
---патологоанатомическая 254
—	латентный 258
—	лечение 259
—	патогенез 254
—	приобретенный 256
—	прогноз 259
—	профилактика 260
—	эпидемиология 253
—	этиология 252
ТОРС (тяжелый острый респираторный синдром) 343
Трематоды 324
Тривакцины 63
Трихинеллез 302
Туляремия 565
—	диагностика 570
—	картина клиническая 567
—	— патологоанатомическая 566
—	лечение 570
—	патогенез 566
профилактика 571
—	эпидемиология 565
—	этиология 565
693
«Узелки бешенства» 630
Узловатая эритема 211, 429
Улыбка сардоническая 644
фагопрофилактика 98
фасциолезы 318
Фатальная семейная бессонница 682
Фелиниоз 638
—	диагностика 640
—	картина клиническая 639
---патологоанатомическая 639
—	лечение 641
—	патогенез 639
—	профилактика 641
—	эпидемиология 638
—	этиология 638
Филатова симптом 457
Флеботомная лихорадка 473
—	диагностика 476
—	картина клиническая 475
---патологоанатомическая 474
—	лечение 476
—	патогенез 474
—	профилактика 476
—	эпидемиология 473
—	этиология 473
Химиотерапия 43
—	осложнения 48
Холера 108
—	диагностика 116
—	картина клиническая 113
---патологоанатомическая 111
—	лечение 117
—	молниеносная форма 115
—	патогенез 111
—	профилактика 119
—	сухая 116
—	эпидемиология 110
—	этиология 109
Холероген ПО
Хрониосепсис 243
Цитомегалия см. Цитомегаловирусная инфекция
Цитомегаловирусная инфекция 383
Цуцугамуши 525
Чума 555
—	диагностика 562
—	картина клиническая 558
---патологоанатомическая 557
—	лечение 563
—	патогенез 557
—	профилактика 564
—	эпидемиология 556
—	этиология 556
Шелушение кожи отрубевидное 229, 238, 393
---пластинчатое 229, 238
Шигеллезы см. Дизентерия
Шигеллы, виды 89
Шок анафилактический 40
—	дегидратационный при пищевых токсикоинфекциях 136
—	инфекционно-токсический 82, 94, 123, 427, 444, 658, 660
«Шоковая почка» 430
Экзантема энтеровирусная 157, 403
—	макулопапулезная 567
—	мелкопятнистая 400
—	петехиальная 567
—	пятнисто-папулезная 244
— розеолезная 567
Экзотоксины 18
Энантема 157, 373
Эндотоксины 18
Энтеробиоз 305
Энтеровирусные(ая) инфекции 148, 154
Энтеросорбенты 49
Энцефалит весенне-летний клещевой 495
—-----диагностика 501
-—• — картина клиническая 497
—-------патологоанатомиче-
ская 496
------лечение 501
------патогенез 496
----- — эпидемиология 495
------этиология 495
—	Даунсона подострый 398
—	комариный см. Энцефалит японский
—	японский 502
— диагностика 506
---картина клиническая 505 ---патологоанатомическая
504
---лечение 507
---патогенез 504
---профилактика 507
—	— эпидемиология 503
694
--этиология 503
Эпидемический гепатит 163
—	паротит 407
Эризипелоид 653
Эритема клещевая 547
—	кольцевидная 550
—	мигрирующая хроническая 550
Эшерихиоз 104
—	диагностика 107
—	клиническая картина 106
—	лечение 108
—	патогенез 106
—	профилактика 108
—	эпидемиология 105
—	этиология 105
Язвы(а) кишечника 81, 93
—	сибирская 655
Язык малиновый при иерсиниозе 237
—	скарлатинозно-малиновый 458
Ящур 634
—	диагностика 636
—	картина клиническая 636
—	— патологоанатомическая 635
—	лечение 637
—	патогенез 635
—	профилактика 637
—	эпидемиология 635
—	этиология 635
Учебная литература
Е. П. Шувалова
ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
Редактор И. И. Жданюк Корректор Т. А. Кузьмина Верстка А. В. Чирков
Сдано в набор 24.04.2005. Подписано к печати 25.10.2005.
Формат бумаги 60x90'/,,.. Бумага офсетная № 1.
Гарнитура Таймс. Печать офсетная. Усл. печ. л. 44,5.
Уч.-изд. л. 46,94. Тираж 5000 экз. Заказ № 5691.
ОАО «Издательство „Медицина11».
101990, Москва, Петроверигский пер.. 6/8.
Издательство ЗАО «Шико».
101990, Москва, Петроверигский пер., 6/8.
Отпечатано с готовых диапозитивов ОАО ордена «Знак Почета» «Смоленская областная типография им. В. И. Смирнова».
214000, г. Смоленск, проспект им. Ю. Гагарина, 2.