i
СТОМАТОЛОГИЯ
ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ
*
Под ред. проф.
Т. Ф. ВИНОГРАДОВОЙ
МОСКВА « МЕДИЦИНА» 1987
Б БК 56.6
С 81
УДК 616.31-053.2(035)
Авторский коллектив: проф. Т. Ф. Виноградова, к.м.н. О. П. Максимова,
к.м.н. В. В. Рогинский, Г. А. Блехер, к.м.н. Е. В. Васманова, доц. А. В. Винни-
ченко, к.м.н. Н. В. Морозова, доц. Н. Г. Снагина
Рецензенты: Е. В. Удовицкая проф., зав. кафедрой детской стома-
тологии Киевского института Усовершенствования врачей; М. М. Соловьев
проф., зав. кафедрой стоматологии детского возраста и челюстно-лицевой
хирургии I Ленинградского медицинского института
*
4124030700—108 _
-----------------248-87
039(01)—87
.	© Издательство «Медицина», Москва, 1987
‘ J ' * V • »тека I
**FaT*BCKore *
®Яицинскего Института
ОГЛАВЛЕНИЕ
3
9
34
37
50
57
96
96
113
120
127
127
142
180
198
199
209
216
218
220
224
224
228
237
Предисловие
ГЛАВА 1.
Современная структура и задачи детской стоматологической
службы в СССР. Т. Ф. Виноградова, Г. А. Блехер
ГЛАВА 2.
Профилактика стоматологических заболеваний у детей.
Т. Ф. Виноградова, Н. В. Морозова, О. П. Максимова, Н. Г. Сна-
гина
Принципы организации профилактики стоматологических заболева-
ний у детей
Значение гигиенического воспитания и эффективность внедрения
профилактики стоматологических заболеваний
Средства и методы профиЬак/ики стоматологических заболеваний
'I ’	* ’
- .  ‘ 

ГЛАВА З.ф.. •
Обезболивание. Основы неотложной помощи и реанимации.
Е. В. Васманова  - .	„ «•	*
Местное обезболивание
Общее обезболивание
Основы неотложной помощи и реанимации
ГЛАВА 4.
Пороки развития зубов, челюстей и лица. Т. Ф. Виноградова,
Н. Г. Снагинв, В. В. Рогинский
Аномалии строения и пороки развития зубов
Зубочелюстные аномалии
Пороки развития лица и шеи
ГЛАВА 5.
Кариес зубов. Т. Ф . Виноградова
Клинические формы
Методы диагностики и устранения кариозных очагов
Патологическая анатомия кариозного очага
Лечение
Методы определения восприимчивости и резистентности зубов к
кариесу
ГЛАВА 6.
Восстановительные современные пломбировочные материалы
А. В. Винниченко
Стоматологические цементы
l/олимерные пломбировочные материалы
Материалы для металлических пломб
241
242
263
287
,291
306
317
322
331
331
333
344
344
346
354
364
374
383
389
398
402
410
417
419
419
422
\ 425
434
435
440
466
467
476
484
501
506
509
513
517
ГЛАВА 7
Воспалительные процессы челюстно-лицеаой области.
Т. Ф. Виноградова, А. В. Винниченно, В. В. Рогинский,
Е. Bl Басманова
Пульпиты
Периодонтиты
Периоститы челюстей
Остеомиелиты лицевого скелета
Воспалительные процессы мягких тканей челюстно-лицевой
области
Воспалительные заболевания слюнных желез
Реабилитация детей с воспалительными процессами челюстно-лнцевой
области
ГЛАВА 8.
Удаление зубов. Е. В. Басманова
Инструментарий и техника удаления зубов
Показания к удалению зубов
Противопоказания к удалению зубов
Осложнения при удалении зубов
ГЛАВА 9.
Болезни слизистой оболочки полости рта. О. П. Максимова
Острый герпетический стоматит
Рецидивирующие афты полости рта
Болезни губ (хейлиты)
ГЛАВА 10.
Болазни пародонта. Т. Ф. Виноградова
Методы диагностики
Болезни пародонта у детей в период пубертатного возраста
Пародонтальный синдром при общих заболеваниях организма
Лечение
Диспансеризация детей с болезнями пародонта
ГЛАВА 11.
Повреждения ч ел юстно-лицевой области. А. В. Винниченко,
В. В. Рогинский
Диагностика и оказание первой медицинской помощи
Повреждение мягких тканей лица и органов полости рта
Повреждения челюстей
Огнестрельные ранения челюстно-лицевой области
Ожоги лица и шеи
Повреждения зубов
ГЛАВА 12.
Опухоли челюстно-лицавой области. В. В. Рогинский
Доброкачественные новообразования в полости рта
Доброкачественные опухоли и опухолеподобные образования
мягких тканей лица
Доброкачественные новообразования лицевого скелета
Кистозные опухолеподобные образования челюстей
Злокачественные опухоли челюстно-лицевой области
Диспансеризация и реабилитация детей с опухолями и опухоле-
подобными образованиями
Приложение
Список литературы
1
ПРЕДИСЛОВИЕ
Стоматология детского возраста — очень молодая дис-
циплина. Специалисты, работающие в этой области,
заняты решением широкого круга вопросов. Научные
исследования детских стоматологов посвящены изуче-
нию структуры и функции органов полости рта
детей в разные возрастные периоды, а также законо-
мерностям роста и развития челюстно-лицевой области
При различных стоматологических заболеваниях. Не
менее важными являются вопросы эпидемиологических
исследований и организации стоматологической
службы.
Директивные документы Министерства здравоохра-
нения СССР уделяют большое внимание развитию и
совершенствованию детской стоматологии.
В 1976 г. вышло «Руководство по стоматологии
детского возраста», в котором на высоком профес-
сиональном уровне были представлены терапевтиче-
ский, хирургический и ортодонтический разделы. Руко-
водство получило хорошие отзывы у нас в стране
и за рубежом.
За истекшее десятилетие в детской стоматоло-
гии произошли серьезные организационные изменения
прогрессивного характера. Утверждено положение о
детской стоматологической поликлинике, положение
о детском стоматологе, положение об аттестации
детского стоматолога и др.
В связи со школьной реформой уделено особое
внимание медицинскому обслуживанию школьников,
а санация полости рта и профилактика стоматоло-
гических заболеваний у школьников определены как
одна из первоочередных задач деятельности школьной
медицины. В директивных документах о медицинском
обеспечении детей дошкольного возраста, детский
стоматолог стал одним из ведущих специалистов,
ответственным за диспансеризацию детей дошколь-
ного возраста. Все это конкретизировало сферу
деятельности детского стоматолога в комплексной
системе мер по воспитанию здорового ребенка.
5
За истекший период детская стоматология достиг-
ла серьезных успехов в области научных разработок
ведущих проблем специальности. Широкого научного
и практического развития в детской стоматологии
достигло обезболивание при проведении- диагностиче-
ских и лечебных мероприятий в условиях поликлиники.
Расширился арсенал пломбировочных материалов и
средств, повышающих устойчивость зубов к кариоген-
ным и другим неблагоприятным факторам. Ведущей
среди всех форм работы детского стоматолога ста-
ла профилактика стоматологических заболеваний
и др.
Перечисленные вопросы в свете достижений науки
за последние десять лет в «Руководстве по стомато-
логии детского возраста» 1976 г. не освещались или
были представлены в очень кратком виде. В то же
время в последние годы издательство «Медицина»
выпустило фундаментальные работы по стоматоло-
гии — «Руководство по ортодонтии», «Воспалительные
заболевания челюстно-лицевой области и шеи» и др.,
в которых с использованием предшествующих публикаций
нашли отражение соответствующие разделы детской
стоматологии.
С учетом изложенного, возникла целесообразность
создания новой книги «Стоматология детского воз-
раста», которая и предлагается вниманию чита-
телей.
В настоящем издании авторы поставили своей целью
осветить вопросы, которые должен решать детский
стоматолог на каждом рабочем месте, используя науч-
но обоснованные методы диагностики, лечения и
профилактики основных стоматологических заболе-
ваний.
Для решения этих задач в качестве авторов были
привлечены специалисты, работающие в системе повы-
шения квалификации врачей и не занятые в написа-
нии упомянутых выше публикаций.
Отличие настоящей книги от всех ранее- имевших-
ся публикаций состоит в том, что она написана на
основе многолетнего практического опыта и с исполь-
зованием объективных цифровых данных одной из
старейших детских стоматологических поликлиник
г. Москвы (поликлиника № 26 Ворошиловского района).
Сотрудничество авторов книги с коллективом поликли-
ники за долгие годы позволило накопить практический
опыт использования методов организации службы,
диспансеризации, профилактики, а также частных
методик диагностики и лечения стоматологических
заболеваний у детей.
6
Профилактика стоматологических заболеваний
в настоящее время стала ведущим направлениемч в
стоматологии, вышла за пределы стоматологического
кресла в детской поликлинике и распространяется на
женские консультации (антенатальная профилактика
стоматологических заболеваний), на комнаты здорового
ребенка в детских соматических поликлиниках, на
детские дошкольные учреждения ясельного и дошколь-
ного возраста, на школы и т. д. и т. п. Это обусло-
вило то, что глава «Профилактика стоматологиче-
ских заболеваний» в настоящей книге представлена
наиболее объемной и располагается в ее начале.
Широкого распространения в стоматологии достиг-
ло лечение зубов у детей в поликлинике в условиях
общего обезболивания, появилась возможность приме-
нения у детей струйного метода введения анестетика
и др. Все это явилось основанием для представления
раздела посвященного обезболиванию, в более разверну-
том виде с рекомендациями практического характера.
Удаление зубов, лечение травмы зубов с использо-
ванием современных достижений в этой области, в
последние десять лет в литературе не освещалось,
однако актуальность их не уменьшилась, поэтому
используя иллюстративный материал, авторы воспол-
нили этот пробел.
Такие глобальные проблемы стоматологии, как
кариес зубов и пломбирование, несмотря на большое
количество публикаций, содержат унифицированные
рекомендации для взрослых и детей. Авторы настоя-
щей книги постарались осветить их с позиций,
необходимых детскому стоматологу.
Задача авторов раздела «Опухоли челюстно-лице-
вой области у детей» состояла в том, чтобы заост-
рить внимание детских стоматологов, работающих
на любом участке, на онкологической бдительности,
своевременной и быстрой профессиональной ориентации
и направления ребенка для специализированного обсле-
дования и лечения.
Воспалительные заболевания — пульпиты, периодон-
титы, периоститы, остеомиелиты, воспалительные
процессы мягких тканей челюстно-лицевой области
написаны с учетом достижений в изучении этой па-
тологии за последние 10 лет.
Раздел «Заболевания пародонта у детей» написан в
соответствии с классификацией, одобренной УШ пле-
нумом Всесоюзного научного общества стоматологов
(1984 г.).
При изложении вопросов, касающихся заболеваний
слизистой оболочки полости рта у детей, были исполь-
7
зо ваны фундаментальные исследования в области
педиатрии, касающиеся проблем структуры и функции
целостного организма ребенка, его реактивности и
чувствительности к новым лекарственным препаратам
и методам лечения.
Впервые в настоящей книге авторы постарались
сформулировать задачи детского стоматолога в про-
филактике и лечении аномалий прикуса у детей.
Предлагая вниманию детских стоматологов наш
труд, авторы надеются, что он принесет пользу разви-
вающейся детской стоматологии и с благодарностью
примут и учтут все пожелания и замечания в своей
работе.
Глава
СОВРЕМЕННАЯ СТРУКТУРА И ЗАДАЧИ
ДЕТСКОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ
В СССР
За годы Советской власти детская стоматология проделала путь
развития от отдельных врачей, ведущих прием детского населения,
до самостоятельных детских стоматологических поликлиник со
всеми видами специализированной стоматологической помощи,
самостоятельных кафедр стоматологии детского возраста в меди-
цинских институтах и институтах усовершенствования врачей.
Создание специализированных поликлиник и кафедр сыграло
большую роль в объединении детских стоматологов, работающих в
кабинетах терапевтической, хирургической стоматологии и орто-
донтии, единством цели: оказание максимально полной, всесторон-
ней и высококвалифицированной помощи больному ребенку и на-
ряду с этим проведение профилактических мероприятий, воспита-
ние у всех детей здоровых органов полости рта и правильных
гигиенических навыков.
Создание крупных стоматологических поликлиник, способных
обслуживать по 20—60 тыс. детей, разрешило проблему мак-
симального приближения к детям стоматологической помощи
путем организации стационарных кабинетов в школах и дошколь-
ных учреждениях* и дало возможность использовать высокоспециа-
лизированные методы диагностики и лечения (рентгенодиагно-
стика, физиотерапия, функциональная диагностика и миотерапия,
логопедия, Пародонтология, специализированное лечение детей с
заболеваниями слизистой оболочки полости рта и т. д.)
Обучение студентов и повышение квалификации врачей на само-
стоятельных кафедрах стоматологии детского возраста позволило
выработать новые принципы подготовки и усовершенствования
врача —детского стоматолога, основанные на изучение закономер-
ностей развития организма ребенка в разные возрастные периоды,
так называемых возрастных особенностей детского организма.

* В школах с числом детей 800 и более организуются стоматологические
кабинеты, оснащение которых предусмотрено номенклатурой «сметных норм и
затрат и типовых наборов оборудования и предметов внутреннего убранства
общественных и административных зданий», утвержденных Госстроем СССР от
4 июля 1974 г. (Приказ М3 СССР № 885/ 143 от 14 сентября 1976 г. и приказ
М3 СССР N? 610 от 12 июня 1984 г.).
9
Сосредоточение на кафедрах детской стоматологии препода-
вателей терапевтической, хирургической стоматологии и ортодон-
тии позволило выработать у них и у их слушателей единство
взглядов в понимании основных вопросов этиологии, патогенеза,
взаимосвязи и взаимообусловленности стоматологических заболе-
ваний у детей. В результате этого у детского стоматолога форми-
руется способность увидеть у ребенка патологию терапевтического,
хирургического и ортодонтического профилей, формируются
комплексные подходы к лечению и профилактике основных сто-
матологических заболеваний на основе общепедиатрических прин-
ципов профилактической медицины.
В царской России государственной системы детской стоматоло-
гической службы не было. Только после победы Великой Октябрь-
ской социалистической революции впервые в истории человечества
были созданы возможности для организации подлинно народного
здравоохранения.
Первые декреты Советской власти о здравоохранении пре-
дусматривали развитие стоматологической помощи населению.
В мае 1918 г. В. И. Ленин подписал декрет о создании Народного
комиссариата здравоохранения, в который входила зубоврачебная
секция. Возглавил секцию старый большевик, соратник В. И. Ленина
Павел Георгиевич Дауге (1869—1946).
В 1922 г. в «Вестнике государственного зубоврачевания» был
опубликован первый труд П. Г. Дауге по стоматологии детского
возраста «Проект систематической борьбы с костоедой зубов в
РСФСР». В этом же году в «Бюллетене Народного комиссариата
здравоохранения» была напечатана «Инструкция зубосекции лечеб-
ного отдела Наркомздрава о проведении санации зубной системы
детей».
Красной нитью в указанных документах проходили рекоменда-
ции о плановой санации полости рта детям два раза в год от
дошкольного возраста до совершеннолетия.
Процесс дифференциации в любой области науки и медицины,
в частности, является закономерным явлением, ибо отражает
прогрессивное развитие науки и является теоретической и практи-
ческой основой творческой деятельности ученых.
Прогрессивное развитие стоматологии за годы Советской власти
выразилось в дифференциации ее в самостоятельные разделы: тера-
певтическая, хирургическая, ортопедическая и детская стомато-
логия.
Выделению детской стоматологии в самостоятельный раздел
клинической медицины в значительной степени способствовало
большое внимание, уделявшееся вопросам детской стоматологии
на всех одонтологических съездах, конференциях, совещаниях.
На I Всероссийском одонтологическом съезде (1923) с интерес-
ными докладами выступили П. Г. Дауге «О профилактической борьбе
с костоедой зубов среди детей дошкольного и школьного воз-
раста» и немецкий профессор Адольф Канторович — «О санации
полости рта у детей».
10
Доклады привлекли всеобщее внимание и нашли большой отклик
у выступающих в прениях.
Резолюция И Всесоюзного одонтологического съезда (1925)
предусматривала в первой своей части следующее: «...перспектив-
ный строительный план государственной зубопомощи должен
базироваться на трех основных проблемах, а именно: а) на широ-
ком профилактическом охвате подрастающего поколения... с пере-
несением центра тяжести в область систематической санации полости
рта подрастающего поколения... Съезд приветствует введение в
целом ряде губерний и городов школьно-профилактических зубо-
амбулаторий, проводящих санацию полости рта. В дальнейшем
съезд считает необходимым расширение профилактической базы
как на возраст младенческий, так и дошкольный, втягивая в дело
гигиены полости рта органы Охрандета и Охматмлада».
На Ill Всесоюзном одонтологическом съезде (1928) вновь за-
слушаны доклады о профилактике стоматологических заболеваний
среди школьников. При этом более подробно обсуждались вопросы
значения одонтогенных очагов инфекции в развитии очагово-
обусловленных состояний и заболеваний.
Центральным докладом на IV Всесоюзном съезде стоматологов
(1962) стал доклад члена-корреспондента АМН СССР профессора
А. И. Евдокимова «Плановая стоматологическая санация (диспан-
серизация) детского и взрослого населения».
Возможность такого доклада была обусловлена большими
достижениями стоматологии в нашей стране. Широкая сеть обще-
доступной бесплатной стоматологической помощи, значительный
охват детского населения плановой профилактической санацией
полости рта, серия глубоких научных исследований —все это
позволило перейти к диспансеризации населения нашей страны по
стоматологическим заболеваниям.
Плановая санация полости рта школьников перешла в качест-
венно новую форму — диспансеризацию детей со стоматологическими
заболеваниями, которая благодаря профилактическим осмотрам и
динамическому наблюдению за течением патологического процесса
позволяет регулировать рост и развитие челюстей, органов полости
рта, своевременно выявлять ранние формы заболеваний и предотвра-
щать развитие осложненных форм их, а по мере внедрения средств
профилактики предупреждать первичное возникновение патологии.
Решения этого съезда и предшествующее ему в 1961 г. Поста-
новление Совета Министров СССР «О мерах по улучшению
стоматологической помощи населению» сыграли большую роль
в дальнейшем развитии детской стоматологии.
V Всесоюзный съезд стоматологов (1968) рассмотрел и обсудил
одну из важнейших проблем стоматологии —состояние и пути
дальнейшего развития стоматологической помощи детскому населе-
нию. На съезде были обсуждены все аспекты этой большой
проблемы: вопросы организации стоматологической помощи детям,
профилактика и лечение стоматологических заболеваний у детей,
дальнейшее направление научных исследований по терапевтиче-
ской, хирургической и ортопедической стоматологии детского воз-
раста.
V Всесоюзный съезд стоматологов как бы подвел итог большой
работы советских специалистов в области разработки эффективных
средств и методов диагностики и лечения стоматологических
заболеваний у детей и определил в качестве генеральной линии
дальнейшего развития детской стоматологии —разработку программ,
средств и методов профилактики стоматологических заболеваний.
VI и YH Всесоюзные съезды стоматологов (1975 г., Ленинград;
1981 г., Ташкент) были тематическими и посвящены соответственно
проблеме заболеваний краевого пародонта и развитию ортопеди-
ческой и хирургической стоматологии. Однако вопросы детской
стоматологии продолжали стоять в центре внимания этих съездов.
В рекомендациях VII Всесоюзного съезда стоматологов было
записано: просить Министерство здравоохранения СССР ввести в
номенклатуру врачебных специальностей специальность врач- стома-
толог детский.
В соответствии с этими рекомендациями, опираясь на конкретные
достижения в вопросах организации службы, научных разработок
по профилактике стоматологических заболеваний у детей, исполь-
зования эффективных методов планового лечения заболеваний зубов,
аномалий прикуса, заболеваний краевого пародонта, одонтогенных
воспалительных процессов, опухолей, травм, пороков развития
лица и челюстей и т. д. и т. д., Министерством здравоохранения
СССР был издан приказ № 670 от 12.06.84 г. «Об улучшении
стоматологической помощи населению», согласно которому в
номенклатуру врачебных специальностей введена специальность
«стоматолог детский».
В соответствии с этим приказом утверждено Положение о
детском стоматологе, введена интернатура по детской стоматологии,
а также инструкция о порядке аттестации детского стоматолога
на соответствие занимаемой должности и на врачебную категорию.
Согласно приказу Министерства здравоохранения СССР (No 309-л
от 24 марта 1980 г) «О назначении внештаного главного детского
стоматолога М3 СССР» в целях улучшения организации меди-
цинской помощи по стоматологическим заболеваниям был назначен
главный детский стоматолог Министерства здравоохранения СССР
и приказами союзных республик — внештатные главные детские
стоматологи министерств здравоохранения союзных республик.
Главные детские стоматологи через руководителей
лечебно-профилактических учреждений и местные органы здраво-
охранения обеспечивают организационно-методическое руководство
работой детских стоматологических учреждений. Они проводят
мероприятия по обеспечению детского населения стоматологической
помощью, внедряют новые методы диагностики, лечения и про-
филактики стоматологических заболеваний у детей, организуют
консультативную службу во вверенных им учреждениях и на вра-
чебных участках.
Большое внимание главные детские стоматологи уделяют
12
контролю за качеством работы, анализу учетной и отчетной докумен-
тации всех структурных подразделений детского стоматологического
профиля (поликлиника, отделение, стационар, кабинеты, врачебные
участки в школах, детских садах и т. д.).
Задачей главного специалиста является организация повышения
квалификации и усовершенствования детских стоматологов, при
этом используются все формы работы — местные базы, базовые
городские, краевые и областные поликлиники, институты и факуль-
теты усовершенствования врачей, а также кафедры детской сто-
матологии.
С целью рационального планирования всей лечебной и про-
филактической работы в различных регионах нашей страны глав-
ный детский стоматолог организует специальные осмотры 12-летних
детей с целью изучения интенсивности стоматологических заболева-
ний у детей данного административного района с учетом географи-
ческих условий местности*. Главный детский стоматолог участ-
вует в составлении и следит за выполнением перспективных планов
развития стоматологии детского возраста, внедрением комплексной
системы профилактики стоматологических заболеваний согласно
методическим указаниям Министерства здравоохранения СССР
1986 г. и др.
В настоящее время стоматологическая помощь детям струк-
турно составляет звено всей стоматологической службы в СССР.
Современная стоматологическая помощь детям в СССР носит
плановый и инициативный характер, т. е. наряду с возможностью
получить стоматологическую помощь по мере необходимости и
желания детей и их родителей в поликлинике существуют также
плановые осмотры детей на педиатрическом участке, в комнате
здорового ребенка, в соматической поликлинике, в детских до-
школьных учреждениях, школах, где выявляются дети, нуждающиеся
в лечении у стоматолога любого профиля, проводится лечение
заболеваний и комплекс профилактических плановых мероприятий.
Главным звеном в организации детской стоматологической
помощи является самостоятельная поликлиника как организационно-
методический центр по организации этого вида помощи.
Детские стоматологические поликлиники должны быть мощ-
ными, способными обеспечить лечебную, профилактическую работу,
создать специализированные виды службы (ортодонтическое, физио-
терапевтическое, рентгенологическое отделения или кабинеты,
кабинеты для лечения заболеваний слизистой оболочки полости
рта, кабинет пародонтологии и др.) (схема 1, 2).
Согласно приказу Министерства здравоохранения СССР (N? 340
от 30 апреля 1968 г.), на обслуживание 10 000 детского населения
* Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), чтобы обеспечить сравни-
тельное изучение распространенности кариеса во всем мире, предложила клас-
сификацию, включающую 5 степеней пораженности: очень низкая, когда КПУ
12-летних детей от 0,0 до 1,1; низкая — от 1,2 до 2,6; умеренная — 2,7—4,4; вы-
сокая — 4,5—6,5; очень высокая — 6,6 и более.
13
Схема 1 Система детской стоматологической службы в общей структуре сто
матологичесной помощи населению.
в городе выделяется 4.5 врачебные должности н на селе 2,5 вра-
чебной должности. Эффективное использование этих штатов по-
зволяет при достаточно высокой заболеваемости детей организовать
работу так, чтобы все дети были охвачены санацией полости
рта. диспансерным наблюдением и в соответствии с целевым
планированием обеспечены специализированной помощью.
Современная стоматология детскою возраста за юлы Совет-
ской власти дос гит ла таких успехов, которые позволяют в на-
стоящее время приступить к реализации самой главной задачи -
вырастить ребенка со здоровыми зубами и орт анами полости
рта.
Решение этой задачи с та нов и тем во зможттым в связи с пере-
Схема 2. Структура базового детского стоматологического учреждения (городская,
областная, республиканская поликлиника).
"	- III I	I "I
Отделение ортодонтии
и протезирования
Отделение
хирургической
стоматологии
	d  
Кабинет
первичного
г^осмотра ребенка
Стационар
Кабинет
заболеваний
ютом оболочки
полости рта
Зуботехническая
лаборатория
Кабинет лечебной
миогимнастики
Операционная
Перевязочная
физиотерапия,
^гидротерапия
Кабинет
для лечения детей
под наркозом
^Мпбнноты терапии
Кабинеты
ортодонтии
и протезирования
Кабинет
хирургической
стоматологии
ходом на диспансерный метод обслуживания всего детского населе-
ния у стоматолога — на диспансеризацию.
Специалисты по социальной гигиене определяют диспансериза-
цию как метод медико-санитарного обслуживания населения, включа-
ющего в себя комплекс оздоровительных социально-гигиенических
и лечебно-профилактических мероприятий с целью сохранения и
укрепления здоровья и трудоспособности.
Научной основой диспансеризации является диалектическое
понимание единства между биологическим и социальным факто-
рами. Этической основой диспансеризации является социалисти-
ческий гуманизм — ведущий принцип всей медицинской деятель-
ности в социалистических странах.
Первое определение диспансеризации как метода медико-сани-
тарною обслуживания населения в социалистическом обществе дал
в 1926 г. Н. А. Семашко - министр щравоохранення первом) в мире
социалистически! о государства.
В 1924 I. на VIII Всероссийском с везде бак i ерпо логов, яшдемио-
логов и санитарных врачей Н. А. Семашко призывал сосредоточию
внимание на профилактике: ^Профилактика—•)го путь, но которому
мы идем, диспаисери зация — это меюд для осуществления задач
Профилак гики».
Диспансеризация детей у стоматолога предусматривает обяза-
тельное во все возрастные периоды проведение плановой санации
полости рта, плановое проведение профилактических мероприятий
в отношении кариеса и аномалий прикуса, создание благоприятных
условий формирования и созревания тканей зуба, пародонта, всей
зубочелюстной системы и воспитание правильных гигиенических
навыков.
Необходимыми условиями для перехода на диспансерный метод
обслуживания детей у стоматолога является участковый принцип
работы каждого стоматолога с пофамильным списком детей участка,
индивидуальное планирование работы врача на участке и учет
эффективности работы по показателям; охват диспансерным наблю-
дением детей участка; процент санированных и здоровых на
участке; количество случаев осложненного кариеса на 1 000 детей
участка: а) временных зубов, б) постоянных зубов; количества
отсутствующих постоянных зубов на 1000 детей участка.
Практическое внедрение диспансеризации претерпевает в своем
развитии следующие основные этапы.
Первый этап— знакомство с участком: составляется пофамиль-
ный список детей участка в соответствии с основными возрастными
группами: дети до года, дошкольники, школьники начальной школы
(7—10 лет), средней (11—14 лет) и старшей (15—18 лет); определя-
ются детские дошкольные учреждения и школы, прикрепленные
к участку; приводится в соответствие оборудование рабочих мест
стоматолога в каждом детском учреждении.
Стоматолог участка устанавливает данные о содержании фтора
в питьевой воде, которой снабжаются дети участка, восстанавливает
данные о ранее проводившейся санации полости рта, заводит
санационные карты, вносит в них данные об общем состоянии
здоровья детей и т. д.
Второй этап состоит в специализированном осмотре каждого
ребенка и проведении ему по показаниям санации полости рта.
Термин «санация» происходит от латинского слова —исцеление,
оздоровление. Санация полости рта предусматривает излечение всех
заболеваний органов полости рта и состоит из комплекса меро-
приятий: лечение кариеса, устранение дефектов тканей зуба другой
этиологии пломбированием, удаление разрушенных зубов и корней,
не подлежащих консервативному лечению, удаление зубного камня,
противовоспалительная терапия заболеваний краевого пародонта,
подготовка полости рта к протезированию или ортодонтическому
лечению. При показаниях целесообразно санацию полости рта за-
вершить протезированием, после чего считать человека «санирован-
ным». У детей санация полости рта не предусматривает закончен-
ного ортодонтического лечения, ибо последнее может продолжаться
до 2’/2 лет, и за это время санацию полости рта ребенку при-
ходиться повторять от 2 до 8 раз.
Впервые с предложением о проведении плановой санации полости
рта выступил А. К. Лимберг в 1900 г. Большой вклад в разработку
основ данного вопроса внесли П.,Ц Дауге и Н. И. Агапов.
*  » »
Выделяют санацию полости рта по обращаемости, когда она
осуществляется по инициативе пациента, и плановую санацию
полости рта.
Плановая санация полости рта проводится всем детям в органи-
зованных коллективах: детских садах, детских учреждениях, школах,
интернатах, санаториях, пионерских лагерях, а также в педиатри-
ческих стационарах.
Кратность (периодичность) плановой санации полости рта опре-
деляется интенсивностью развития кариеса, степенью его актив-
ности.
Исследования взаимосвязи осложненного кариеса с нарушением
сроков осмотров, запрограммированных в соответствии с активностью
кариеса, позволили установить, что предельно допустимые сроки
между осмотрами, исключающие или сводящие до минимума воз-
можность развития осложненных форм кариеса при прочих равных
условиях, составляют для детей с компенсированной формой кари-
еса —13 мес, с субкомпенсированной формой — 7 мес и для детей
с декомпенсированной формой —3,3 мес [Григорьева Е. Е., 1981].
У детей, находящихся на лечении в стационаре по поводу
любого соматического заболевания, санация полости рта проводит-
ся обязательно, но после согласования времени с лечащим вра-
чом. Считают, что дети, поступающие в стационар на плановое
лечение любого профиля, должны иметь санированную полость
рта. Санация полости рта проводится им в поликлинике
месту жительства вне очереди.
Организационные формы плановой санации полости
определяются условиями работы стоматолога, проводящего
Наиболее эффективной является санация, проводимая в стацио-
нарных Стоматологических кабинетах, детских дошкольных
учреждениях, в интернатах, школах, ПТУ. Такая форма называ-
ется децентрализованной. Децентрализованная форма санации
осуществляется одним и тем же врачом в течение ряда лет.
Децентрализованная форма плановой санации может проводиться
бригадным методом и в передвижных стоматологических кабине-
тах. Однако при таком варианте работы снижается качество ле-
Ч^енйЯ, ухудшаются условия работы врача и падает ответствен-
цостй за санацию.
Централизованная форма плановой санации полости рта
^осуществляется в поликлинике, куда йриглашают школьников и
дошкольников. Санацию проводят врачи на своих рабочих
местах с использованием стационарной аппаратуры для диагности-
ки и лечения заболеваний. Однако при такой форме обслужива-
ния дети теряют время на ожидание, доставка детей на санацию
и обратно требует транспорта; большое число ожидающих
обусловливает торопливость в работе врача и снижает качество
работы.
Показатели эффективности плановой санации полости рта
должны учитываться при достижении максимального охвата
санацией всего прикрепленного контйнгед^^ шлдлтгпгп процента
по
рта
ее.
JL
L л7ТГ> ITIlCktri
Ш.ВН U  М  * LZ^K" м ВЛ W  Л       I
санированных из нуждающихся и соблюдении кратности санации
по степени активности кариеса. Эффективность плановой санации
рекомендуется оценивать по снижению числа лиц, нуждающихся
в лечении при каждом осмотре, уменьшению выпавших пломб,
рецидивов кариеса и обширных кариозных полостей. Кроме
того, учитывается снижение числа депульпированных и удаленных
зубов на 1000 обследованных.
Данные, полученные во время осмотра и санации полости
рта, являются основой для формирования групп детей для диспан-
серного наблюдения и составления плана диспансеризации детей
участка в последующие годы.
Первую группу диспансеризации составляют:
—	здоровые и практически здоровые дети (I и II группы
здоровья), не имеющие заболеваний зубов, пародонта, аномалий
прикуса;
—	здоровые и практически здоровые дети, имеющие один или
несколько следующих признаков:
а)	компенсированную форму кариеса;
б)	гингивиты, обусловленные негигиеническим содержанием
полости рта, отсутствием функции зубов, некачественными плом-
бами и другими местными факторами;
в)	пороки развития в виде аномалии уздечек губ, языка, мелкое
31
преддверие полости рта и др.;
г)	состояние после травматического повреждения челюстно-
лицевой области, исключая случаи повреждения зубов с не-
сформированными корнями.
Первую группу детей осматривают и санируют один раз
в год.
Вторую группу диспансеризации составляют:
—	дети с хроническими заболеваниями внутренних органов и
не имеющие заболевания зубов, пародонта, аномалий прикуса;
—	здоровые и практически здоровые дети, имеющие
а)	субкомпенсированную форму кариеса;
б)	гингивиты, обусловленные аномалиями прикуса, для устра-
нения которых необходимо ортодонтическое лечение;
в)	зубы, леченые по поводу осложнений кариеса (период
реабилитации);
— дети, перенесшие
а)	воспалительные процессы челюстно-лицевой области (остео-
миелит, одонтогенный лимфаденит и др.);
б)	операцию удаления сверхкомплектного зуба;
в)	операцию удаления доброкачественного новообразования;
— дети, находящиеся на ортодонтическом лечении (по дого-
воренности и спискам, представленным ортодонтом).
Вторую группу детей осматривают и санируют два раза
в год.
Третью группу диспансеризации составляют:
— дети с хроническими заболеваниями внутренних органов
18
(IV и V группы здоровья) с суб- или декомпенсированной
формой кариеса;
— здоровые и практически здоровые дети, имеющие
а)	декомпенсированную форму кариеса;
б)	все формы очаговой деминерализации тканей зуба и началь-
ные формы кариеса, диагностированные специальными методами;
в)	локализованный или генерализованный пародонтоз или
пародонтит;
г)	заболевания краевого пародонта, обусловленные заболева-
нием внутренних органов (пародонтальный синдром);
д)	травматические повреждения зубов с несформированными
корнями;
е)	активно действующие причины развития аномалий прикуса
(нарушение функций глотания, дыхания, жевания, речи, вредные
привычки и др.);
— находящиеся в ретенционном периоде после окончания
ортодонтического лечения;
— находящиеся на комплексном лечении стоматологических
с
заболеваний
патологией,
протекающей
в тяжелой форме:
31
суб- или декомпенсированное течение кариеса, заболеваний
краевого пародонта, деформации прикуса, дети, нуждающиеся
в хирургических методах коррекции аномалий и др.;
— находящиеся на диспансерном наблюдении в онкологическом
учреждении.
Третью группу детей осматривают и санируют 3 раза в год
(через 3—4 мес).
Таким образом, в заключение группировки детей для диспан-
серного наблюдения будет выделено фактически четыре группы:
три группы в школе и одна группа в дошкольном учреждении,
ее
можно назвать четвертой группой диспансеризации.
В то же время при составлении в дальнейшем плана-графика
следует учитывать кратность осмотра каждой группы в течение
одного года. Первую группу школы осматривают один раз, вторую
группу —два раза, третью группу школы —три раза, группу до-
школьников—два раза в год. Общее количество осмотров
составит восемь. На первом году работы осмотров всего шесть.
После того как закончено формирование диспансерных групп
детей на следующий год, врач проводит анализ своей работы
и заполняет график (табл. 1) исходными данными для плани-
рования работы на следующий учебный год.
При составлении графика работы необходимо использовать
следующие расчеты:
1. Число дней, необходимых для санации каждой диспансер-
ной группы (первая группа—1 раз в год; вторая —2 раза в год,
через 5—6 мес; третья — 3 раза в год, через 3—4 мес, четвер-
тая-2 раза в год, определяется по формуле:
~	0,5 X А + 1 X Б + 3,5 X В + 0,5 X Г
Т---------------, где:
Т — искомое количество дней.
19
Таблица 1. Исходные данные работы стоматолога на участке за истекший 19
год для планирования работы на следующий 19	/ учебный год
Шифр	Диспансерная группа	I	II	III	IV	
	Санация N?	1	1 2	1 2 3	1	2
А	Число:	ранее санированных детей: не имевших заболеваний зубов отказавшихся от лечения					
						
						
Б	Количество пломб, наложенных по пово- ду кариеса временных и постоянных зубов				. 	
6	Количество пломб, наложенных по пово- ду осложнений кариеса временных и посто- янных зубов					
Г	Количество удаленных временных зубов					
К	Производительность труда (количество УТЕ в смену)					
т	Количество рабочих дней для санации диспансерной группы					
д	Количество детей, нуждающихся в лече- нии краевого пародонта					
Е	Количество посещений для лечения 1 че- ловека с заболеванием краевого пародонта					
т	Количество дней для санации детей с за- болеванием краевого пародонта					
ж №	Количество детей, имеющих очаговую деминерализацию тканей зуба					
И	Количество посещений для лечения 1 че- ловека с очаговой деминерализацией					
т	Количество дней для лечения детей с оча- говой деминерализацией					
Продолжение табл. 1.
Шифр	Диспансерная группа	I	II	III	IV	
	Санация МЬ	I	1 2	I 2 3	1	2
Н	Количество классов в школе, групп в дет- ском дошкольном учреждении					
Р	Количество уроков гигиены в день					
т	Количество дней гигиены					
X	Разница количества детей в планируемом и истекшем году					
с	Среднее количество санируемых детей в день					
0,5 X А— количество трудовых условных единиц (УТЕ) на про-
ведение осмотра детей, не подлежащих лечению, где: А—коли-
чество детей, не подлежащих лечению (ранее санированные + не
имеющие заболеваний зубов + отказавшиеся от лечения);
0,5—количество УТЕ на осмотр 1 человека.
1X Б — количество УТЕ на лечение кариеса временных и
постоянных зубов; где: Б — количество пломб, наложенных по
поводу кариеса; 1 количество УТЕ на лечение кариозного зуба.
, 3,5ХВ — количество УТЕ на лечение осложнений кариеса, где:
В —количество осложнений кариеса временных и постоянных
зубов; 3,5 — количество УТЕ на лечение 1 осложнения.
0,5 X Г— количество УТЕ на удаление временного зуба: где
Г —число удалений временных зубов; 0,5— количество УТЕ на
удаление 1 временного зуба.
К —Количество УТЕ, вырабатываемое врачом в смену (произ-
водительность труда).
2. Число
заболеваний
дней, необходимых для лечения детей по поводу
краевого пародонта определяется по формуле:
К
где:
количество дней. Д —количество детей с заболева-
Т — искомое
ниями краевого пародонта. Е —количество посещений на прове-
дение курса лечения одному ребенку. П —количество УТЕ на прием
1 человека по поводу заболевания краевого пародонта. К —произ-
водительность труда врача в смену.
3. Количество дней для лечения детей, имеющих очаговую
20
21
деминерализацию зубов (начальный кариес), определяется по
формуле:
жхихм
Т------------.где:
Т — искомое число дней. Ж — количество детей, имеющих очаговую
деминерализацию зубов (начальный кариес). М —количество УТЕ
на прием 1 человека по поводу этого заболевания. И —число
посещений для проведения курса лечения одному ребенку;
К — производительность труда врача в смену.
4. Число дней для проведения уроков гигиены полости рта
определяется по формуле:
т н
т ” —> гДе:
Т —искомое число дней. Н — количество классов в школе и групп
в детском дошкольном учреждении. Р —количество уроков гигие-
ны в день.
5. Если количество детей в планируемом учебном году
больше или меньше, чем в истекшем, то к числу дней, не-
обходимых для санации первой диспансерной группы, прибавля-
ется) (или вычитается) -А- дней, где X —разница между количеством
детей в планируемом и истекшем году; С —среднее количество сани-
руемых детей в день*.
По окончании расчетов врач, используя полученные данные,
заполняет график-календарь работы (табл, 2), соблюдая периодич-
ность осмотров диспансерных групп.
Третий этап — осуществление плана диспансеризации: осмотр
санация полости рта детям в соответствии со сроками
диспансеризации, проведение индивидуальных и массовых мероп-
риятии профилактического характера.
С целью соблюдения интервалов после первичного осмотра
всех детей школьного и дошкольного возраста следует при-
ступить к повторной санации полости рта детям третьей группы
школы, затем ко второй санации детей второй, а затем четвер-
той (дошкольники) группы и в заключение осматривают третий
раз детей третьей группы школы.
В дальнейшем следует строже
осмотрами и планировать их в
третьей группы и т. д.
В период осмотра детей на
соблюдать промежутки между
начале учебного года уже с
четвертом этапе работы при
* Средняя производительность труда врача в день, исчисляемая в УТЕ,
является стабильной в количестве поставленных пломб. Количество же санаций
в день будет варьировать в зависимости от объема работы на одну санацию.
Так, в приведенном нами далее примере производительность труда врача в
течение всех лет была стабильной (20 УТЕ в день), а количество санаций в
день в первый год работы —3.3 при затрате на санацию одного ребенка 5,3 УТЕ.
В последующем году количество санаций в день стало равно 5,9, а на сана-
цию одного ребенка потребовалось 3,5 УТЕ.
22
23
изменении у ребенка стоматологического или общего статуса
осуществляют перевод его из одной группы в другую. Напри-
мер, если в прошлом году ребенок имел кп = 8, КПУ = 2,
кп-НК11У=10 и находился в третьей диспансерной группе,
а в настоящем году произошла смена временных зубов, кп=4,
КПУ = 3, кп-НКПУ = 7, следовательно лого ребенка необходимо
перевести во вторую диспансерную группу.
Четвертый лап диспансеризации наряду с полным объемом
лечебной работы, дифференцированным степени активности
кариеса, характеризуется внедрением профилактических мероприя-
тий на групповом или индивидуальном уровне (см, главу «Про-
филактика с гематологических заболеваний у детей»).
Во многих городах и регионах нашей страны переход на
диспансеризацию еще не достигнут. Более тою, еще слишком
велико число осложненных форм кариеса, особенно у дошколь-
ников. Первичная профилактика стоматологических заболеваний
еще не слала практической реальностью в работе детских сто-
матологов.
Задача каждого руководителя (отделения, поликлиники, горо-
да, региона и т. д.) состоит в том, чтобы изучить этапы плано-
вого оказания стоматологической помощи детям, дифференциро-
ванно интерпретировать критерии эффективности на каждом из
них и сформулировать план внедрения диспансеризации и
профилактики кариеса в городе, районе, регионе и г, д. в зави-
симости от уровня развития детской с гематологической службы.
Для примера можно рассмотреть опыт работы передового коллектива.
Многолетний опыт работы большою коллектива де iской стома-
тологической поликлиники № 26 Москвы позволил на основе
ретроспективного анализа своей лея тельное нт выделить три перио-
да-этапа внедрения диспансеризации детей у стоматолога с
включением активных мер профилактики кариеса зубов, аномалий
прикуса и других стоматологических заболеваний. Исходными дан-
ными учреждения явились следующие пока за гели, интенсивность
кариеса у 12-легних де гей —3,8 (умеренная интенсивность по
ВОЗ); начальная распространенность кариеса ~ 96,8 %; средняя
интенсивность по КПУ, кп, КПУ + кп — 5,1; лелей с первой сте-
пенью активности кариеса — 54,8 л, со второй —27,3%, с тре-
тьей — 14,7%,
Первый период — плановая санация, второй — диспансеризация,
гретий — санация полости рга и профилактика в системе диспан-
сери запии.
Изучение материалов работы поликлиники начато с периода,
котла охват плановой санацией составлял 66.3 о. Голько 13,8'л-
детей были ранее санированы, а 5 .. детей имели интактные зубы.
Нуждаемость в санации -81,21т.
При шее гидиевнои рабочей неделе в лень в среднем врач
санировал ио 3,9 детей, при этом обьем работы па санацию
полосзи рта одною ребенка составлял 4.15 УП Каждому ребен-
ку в среднем пломбировали 2,59 туба, при most высокий процент
24
1964 вз 66 >j'.'	6? 70	'3 4 . 5 '”6	"3 г''9 80 8i 82'83
1.	Динамика ника <атс.и.м и/)ии сините.инин та т/\\Оа к/мзчси к Окни ин
годам:
й ~ коли чес ои> УI к и лень, 0 - члс. ю п.  »мб в лень, в - чис.м сани ин и в день
составляли осложненные формы кариеса (30,3 Л. от неосложнен-
ных).
Главной целью первого мана внедрения силемы диспансери-
зации (плановая санация) являлось достижение максимально
полного охват санацией полос ти pta всего детскою населения,
обслуживаемого поликлиникой. На ном лапе рекомендуется
испольюна 1 ь ic метлы, коюрыс наиболее радикально способ-
ствую! решению основной задачи. Для мою на санацию пололи
рта выделялся максимальнос число врачей поликлиники, рабо-
та может велись оршадами, децен i ради юванно и центра-
лизованно.
В по] период в НОНЯ1ИС ^санация пололи pia>> вкладывался
Минимальное, (олько самое необходимое содержание: лечение
100
।____ ;	____________	- i _	._________1	।	____________i________
'.964/65 65	66 67 68	69 70 71 72 73	74 75	76 77 78	79 80 81	82- 8	<
2.	Показатели эффективности работы Оетскои
стоматологической поли-
клиники в Ринам и ке в процентах:
а — процент охвата санации, о — нуждаемость в санации, в - ранее санированные; i — дет
с интактными пбами.
4
неосложненного и осложненного кариеса зубов, удаление зубов,
не подлежащих лечению. В лечении периодонтитов временных
зубов более широко следует использовать методы импрегнации
содержимого в корневых каналах и методы удаления зубов.
Опыт показал, что если в очередном году санацию начинать
с тех континген тов де гей, которые были санированы в преды-
дущем юлу, го объем работы на санацию одного ребенка
такого контингента из года в i од сокращается, и врач санирует
соотвегственно все возрастающее число детей за гол. Так. но
материалам работы одною из врачей, работавшею в школе,
установлено, что он в первый тол санировал 678 детей, во
второй- 1022, в третий —1213 и в четверчый — 1318 учащихся.
Число пломб в день возросло с 10,1 до 18,8, число санаций
в день соогветственно с 3,9 до 4.9 (рис. 1). А 1ак как из-за
уменьшения случаев осложненного кариеса в одно посещение
каждому ребенку можно было проводигь максимальный объем
работы, то появилась возможность снизить число посещении
в день с 12,1 до 7,2.
В то же время было установлено, что, после того как
максимальное количество детей охвачено одноразовой санацией
полости рта, переходить к двукратной ежегодной санации не ра-
ционально. ибо при двукратных осмотрах всех детей затрачивает-
ся много времени на осмотры де гей, не нуждающихся в лече-
нии. причем, несмотря на большую производительность труда
(21,9 УТЕ), показатели здоровья детей улучшаются незначительно:
число здоровых детей не увеличивается, нуждаемость в санации
остается высокой, число ранее санированных практически не
возрастает (рис. 2).
Все эго свидетельствует о том, что двукратная в течение года
санация полости рга детей в настоящее время является методом
нерациональным и малоэффективным.
В связи с этим следует считать целесообразным по мере
охвата детей осмотром и санацией полости рта в первый раз
одновременно распределять детей на группы для диспансерного
наблюдения. Критерием распределения должна стать активность
кариеса (см. главу «Кариес зубов»).
Переход на эту систему позволил получить положительный
результат, который выразился в высоком охвате детей плановой
стоматологической помощью ( 98,7 ± 0,8%), ре зким снижением числа
удаляемых в год постоянных зубов (12,45), числа осложненных
форм (до 13,36 в постоянных и 35,53 во временных зубах) на
1000 детей. Снизилась нуждаемость в санации до 43,5'п за
счет сохранности пломб и возрастания числа детей, имеющих
здоровые постоянные зубы, до 9.3%.
При лом изменился объем работы врача: на каждую тысячу
школьников уменьшилось осмотров в юл на 415,* количество
пломб в день Уменьшилось до 10,2, количество УТЕ составляло
19,8.
Заслуживает внимания и то. что в результате работы по пой
системе прои зошло изменение с т руктуры заболеваемости де гей
кариесом зубов. Так, если ко в т орому э т any (диснанесри зация)
распространенность кариеса была 94.6 . то использование новой
системы снизило ее до 90,7‘-Ь; процент де гей с компенсированной
формой кариеса, соетавлявший 59,8. возрос до 70,5, а процент
Детей с деком не нс и рован ной формой кариеса с 14.7 упал
до 9,4.
С целью получения новых резервов одновременно с о здоровле-
* (kMti ! [ ?. 1 .1? I Ci i ' ['J r.t H	I idCl.ilill I ..’i T 41 liiMili ;> Ht
OlMH||:	ЧС.ЮНСК О.1ИН {« ’ LkldlUt I ЫН HCMOlpOH
27? 4u.)oni’K лнл pact в ь?л coc tuBii.i 54(' acMi.iipoii
OcMuip 14" человек ци* rava в io.1 vucidun i	исмо1|юц.
0(311 ice к*» r 11 ч гc 1 нч 1 (ii'Mn 1 po a 1 иффи ре н 1111 pt? в at и шс c 1 ct; с н i• t- > ih niini.k i n
кариеса. \ 1(Ю icicii ранни l?N>. на 4!> оемтнрнв меньше.
нием детского населения были введены новые организационные
и лечебно-профилактические методы. Исходя из интенсивности
прироста кариеса у здоровых детей и детей с компенсированной
формой кариеса, некоторые возрастные группы детей, не болев-
ших в течение истекшего года, стали осматривать один раз в
два года. Таких детей оказалось около 15%.
Детям с декомпенсированной формой кариеса санацию полости
рта (каждое посещение) сочетали с корригирующей гигиеной
полости рта, аппликациями на зубы раствора глюконата кальция
и полосканием 0,2% раствором фторида натрия. Лечение не-
осложненного кариеса велось с использованием реминерализирую-
щей терапии и отсроченного пломбирования. Использование
пломбировочных материалов проводилось в строгом соответствии
со степенью активности кариеса. Широко применялась серебряная
амальгама и голодент.
В результате этой деятельности были достигнуты положитель-
ные сдвиги в основных показателях у здоровых детей, кроме
того, вновь произошли изменения в характере и объеме работы
врачей.
Распространенность кариеса упала до 87.8 ±0,18%. Почти в
три раза по сравнению с началом работы увеличилось число
детей с интактными зубами. Число детей с компенсированной
формой кариеса достигло 71,7 ±0,03%, а число детей с декомпен-
сированной формой кариеса снизилось до 5,4 ± 0,05%. Число детей,
ранее санированных, но нуждающихся в лечении, при осмотрах
составило 52,1%, а в сочетании со здоровыми детьми они снизи-
ли процент ежегодно нуждающихся в лечении до 33,7. Коли-
чество пломб, которое ставил врач в день, достигло оптимального
уровня и стало равно 12,2, при этом преобладающее число
их —по поводу неосложненного кариеса, ибо число пульпитов и
периодонтитов постоянных зубов упало до 6,72 на 1000 детей,
а во временных зубах—до 30,18 на тысячу. При этом среднее
УТЕ в день продолжало составлять, как и в предыдущие годы,
19,8 за счет включения в работу новых методов.
Таким образом, следующим этапом внедрения системы диспан-
серизации детей у стоматолога является охват всего детского
населения санацией полости рта с использованием методов ле-
чения, в том числе пломбирования зубов, адаптированных к
различным степеням активности кариеса; соблюдение графика
работы, позволяющего не нарушать интервалы между осмотрами,
и ведение подготовительной работы для подключения к систе-
ме методов гигиенического воспитания, методов и средств
активной профилактики кариеса зубов и других стоматологиче-
ских заболеваний.
Внедрение в практику новых методов работы, новых методов
диагностики и лечения скрытых и начальных форм кариеса, забо-
леваний краевого пародонта, систематический контроль за гигиеной
полости рта, использование индивидуальных методов лечения и
профилактики кариеса с учетом перенесенных ребенком заболе-
28
ваний за истекший период, увеличения массы его тела, прибавки
длины и т. д. стало возможным только при строгом соблюде-
нии участковой формы обслуживания детей.
Диспансерное обслуживание детей со стоматологическими
заболеваниями дает наилучший эффект, если оно сочетается с
участковым принципом работы. В то же время на первом этапе
при достаточно высокой интенсивности кариеса работа на участке
может затянуться и поэтому целесообразно закреплять за врачом
участок после первичной санации и распределения детей на
группы.
В зависимости от структуры общего медицинского обслужи-
вания детей в районе, городе и т. д. можно формировать участ-
ки нескольких- видов. В поликлинике № 26 участок формиру-
ется из детей, посещающих школу и дошкольное учреждение
(школьно-дошкольный участок). Детей 10 участков по неотложным
показаниям, а также неорганизованных детей, проживающих на
территории данных школ и дошкольных учреждений, обслужи-
вают на поликлиническом приеме по одному врачу этого отделе-
ния утром и вечером. Таким образом формируется минимальное
отделение: 10 участковых врачей и 2 поликлинических с осво-
божденным заведующим — тринадцатым врачом.
В поликлинике работают врачи, отвечающие за участки своего
отделения, и, равно как и участковые врачи, заинтересованно
относящиеся к работе с детьми прикрепленных участков.
По мере достижения максимального охвата детей санацией
полости рта, распределения на группы для диспансеризации,
перехода на участковый принцип работы и внедрения методов
профилактики необходима серьезная психологическая перестройка
мышления и деятельности врача участка.
Участковый врач должен отчитываться не по числу посещений,
пломб, санаций и т. д., он должен отчитываться за здоровье
детей участка, используя все современные методы и средства,
рекомендуемые стоматологами, педиатрами, гигиенистами, специа-
листами по профилактической работе с детьми, педагогами и
- т. д., добиваться на участке увеличения числа детей, не
имеющих кариеса, аномалий прикуса, заболеваний краевого
пародонта, правильно ухаживающих за полостью рта, хорошо
пережевывающих пищу, правильно глотающих, имеющих хорошую
артикуляцию и т. д.3 добиваться снижения прироста кариеса
зубов и т. д. Способствовать этому должны соответствующие
формы учета работы врача и отчетности, используемые руково-
дителем подразделения для внутреннего употребления, которые
позволяют ему, ориентируясь на уровень достижений в области
внедрения диспансерного метода обслуживания детского населе-
ния, определять для коллектива новые цели и, определяя пути
их достижения, расширять или сокращать параметры учета
работы коллектива.
Приводя в качестве примера в данном Руководстве частный
опыт работы передового коллектива, мы хотели использовать
29
возможность привести истинные, а не общие цифровые пока-
затели работы, Кроме того, на этом примере хотели подчеркнуть,
что, ознакомившись с основными этапами становления службы,
каждый руководитель обратит внимание на то, что в начале
работы главной целью является максимально полный охват детей
всех возрастных групп осмотром и санацией полости рта.
По мере проведения детям санации полости рта, одновременно-
го формирования групп для диспансерного наблюдения, ориенти-
руясь на степень активности кариеса, следует закреплять детей
за одним врачом и начинать формирование участковой службы.
Очередной учебный год работы на участке врач должен начи-
нать с лечения детей третьей диспансерной группы, применяя
им весь комплекс современных средств, повышающих устойчи-
вость зубов к кариесу, рациональное пломбирование и выбор
эффективных методов лечения пульпы и периодонта, строго
соблюдая интервалы между осмотрами детей этой группы.
Специализированные службы целесообразно развивать только
по мере достижения максимального охвата детей санацией
полости рта.
Преждевременное разветвление структуры детской стома-
тологической поликлиники за счет введения специализирован-
ных служб уводит от решения первейшей задачи: ежегодного
полного охвата плановой санацией полости ота всего контин-
гента детей.
Внедрение методов профилактики, наиболее эффективных в
раннем и дошкольном возрасте, возможно по ликвидации одон-
тогенных очагов.
Двукратная санация полости рта —метод трудоемкий и менее
эффективный. Поэтому целесообразно после охвата детей одно-
разовой санацией полости рта сразу переходить к диспансериза-
ции с кратностью осмотров, дифференцированной степенью актив-
ности кариеса зубов (рис. 3, 4).
Начинать внедрение методов и средств профилактики кариеса
следует, используя и распределяя их с учетом возраста ребенка,
степени активности кариеса, избирательного действия в указан-
ных условиях и с учетом принадлежности региона к зонам с
разной стоматологической заболевоемостью детей.
Согласно положению о штатном расписании детского стомато-
логического учреждения (поликлиника, отделение, кабинет и
т. д.), руководитель подразделения не должен организовывать
работу его на основе ресурсного принципа, когда в поликлинике
группа ортодонтов, хирургов, пародонтолог, физиотерапевт и т. д.,
а в школе и детском дошкольном учреждении работать некому.
Работа должна строиться на основе задач и целей, поставленных
перед подразделением на данном этапе.
Целевое планирование предусматривает на нервом этапе орга-
низации службы добиться 100% охвата де тей неотложной помощью.
Вог почему, оценив уровень и состояние помощи в регионе,
па первом яапе руководитель развивает, помимо санаций полости
ai
3.	Санации полости рта в детском оотколыюм учреждении (стационар-
ныи стоматологический кабинет).
4.	Санация полости рта в школе (стационарный стомато югический
кабинет).
рта, рентгенологическое обеспечение, анестезиологическую службу
и лечение стоматитов.
Основной нозологической единицей среди различных видов
заболеваний слизистой оболочки полости рта у детей (80%) явля-
ется острый герпетический стоматит (ОГС) — острое инфекционное
заболевание детей раннего возраста, контагиозное и приносящее
большой ущерб здоровью детей. С этим заболеванием дети во
всех случаях обращаются в детскую стоматологическую поли-
клинику, контактируют с другими детьми, посещающими ее,
способствуют распространению заболевания и получают помощь
вне очереди, смещая ритм работы всех врачей терапевтического
отделения детской стоматологической поликлиники.
Вследствие того что помощь не специализирована и не изо-
лирована, заболеваемость ОГС не снижается. К тому же не
проводятся противоэпидемические мероприятия. С точки зрения
объема помощи, оказываемой этим детям в сумме всеми вра-
чами поликлиники, поручение этого объема работы одному врачу
не приведет к потерям. Наряду с этим повысится уровень ква-
лификации специалиста, заинтересованность в приобретении но-
вых знаний и совершенствовании службы. Если при этом будет
выделен специальный изолированный кабинет, то уже этим
самым будут сделаны первые шаги в противоэпидемическом
направлении.
Эффективно организованное лечение детей, заболевших ОГС,
снижение заболеваемости и дней нетрудоспособности родителей
больного малыша даЮт не только медицинский, но и экономи-
ческий эффект.
Расчеты показывают, что на каждые 45—50 тыс. детей может
быть выделена одна ставка специалиста. Естественно, при
изменении производительности труда в день или при иных
показателях заболеваемости и продолжительности болезни, опреде-
ляющихся как степенью тяжести, так и эффективностью меди-
цинской помощи, этот норматив изменяется.
По мере совершенствования работы кабинета наряду с оказа-
нием эффективной помощи заболевшим детям увеличивается
удельный вес противоэпидемических мер, приводящих к сниже-
нию заболеваемости. За год работы такого кабинета в детской
стоматологической поликлинике № 26 произошло снижение
заболеваемости с 300 заболеваний на 10 000 детей до 179,6.
Не менее важное значение на первом этапе имеет также
служба анестезиологии. Вначале задачами этого вида службы
является оказание ургентной помощи детям с острыми воспа-
лительными процессами челюстно-лицевой области, детям с за-
пущенным состоянием зубов, с периодонтитами, разрушенными
зубами и т. д.
В дальнейшем анестезиологическая служба должна перейти от
неотложной помощи в основном к плановой санации полости
рта у детей, нуждающихся в применении общего обезболивания.
Демонстрируя это на примере работы анестезиологического
32
с
и
окклюзиогра-
отделения поликлиники N? 26, следует отметить что, поскольку
сократился объем помощи санируемому ребенку, возрос удель-
ный вес неосложненного кариеса в сравнении с осложненным,
уменьшилось наркозное время на одного ребенка, возросло
число детей, санированных в условиях общего обезболивания,
то создались условия для осуществления диспансеризации детей,
нуждающихся в санации полости рта только в условиях наркоза.
На первом этапе формирования службы необходимо и рент-
генологическое обеспечение. На этом этапе много осложненных
форм кариеса, особенно временных зубов, и правильно определить
показания к консервативному лечению их нужно только на
основе объективного рентгенологического обследования.
Физиотерапевтическая служба формируется нередко с самого
начала организации поликлиники. Однако по мере ее развития
должны меняться задачи —от широкого применения свето- и
электролечения одонтогенных воспалительных процессов (начи-
ная с пульпита и периодонтита) к физиопрофилактике стомато-
логических заболеваний, а также к применению современных
методов лечения стоматологических заболеваний (например,
лазерной терапии).
По мере достижения высокого уровня охвата детей санацией
полости рта целесообразна организация ортодонтической службы
и кабинетов функциональной диагностики, миогимнастики
логопедии, определения резистентности эмали зуба,
фии и т. д.
Терапевтическая служба дифференцируется по
подразделение участковой службы для санации
детей, не посещающих дошкольные коллективы, и
ную терапевтическую службу для оказания высококвалифициро-
ванной помощи, кабинет кариесологии с эстетическим пломби-
рованием фронтальных зубов (в том числе профилактики карие-
са), кабинет эндодонтии, пародонтологии и др.
Преимущественное значение этих служб наиболее выражено
на третьем этапе (профилактика в системе диспансеризации),
когда проводится диспансеризация всех детей от 0 до 15 лет;
наряду с совершенствованием всех
новая —кабинет здорового ребенка в
нике, где ведется наблюдение за
года жизни. Эта профилактическая
виться многочисленной.
Роль каждой специализированной службы,
уровне развития она не находилась, должна
позиции функциональной системы, т. е. не только по объему
выполняемой помощи, но вместе с тем и в первую очередь
по показателям достигнутого здоровья детского населения в
динамике.
существу на
полости рта
на специаль-
имеющихся служб вводится
стоматологической поликли-
детьми, начиная с первого
группа детей
должна стано-
на каком бы
оцениваться с
2-1250
Глава
ПРОФИЛАКТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ
Профилактика любого заболевания, в том числе стоматологи-
ческого, на современном этапе должна проводиться в первую
очередь с экологических позиций Условия жизни на планете
изменяются коренным образом и оказывают сильное влияние на
здоровье человека.
На современного человека действуют различные факторы:
социальные, экономические, производственные, урбанизация,
информационная нагрузка и повышенная миграция, подвижность,
мобильность населения [Казначеев В. П., Матрос Л. Г., 1983].
Воздействие факторов внешней среды на организм с точки
зрения медицины может иметь различные последствия: от
укрепления здоровья до тяжелой болезни и гибели.
Исход этих воздействий во многом зависит от степени
активности и интенсивности двух реагирующих сторон: от свойств
внешнего агента, его интенсивности, продолжительности действия
и т. д. и от индивидуальной реактивности и резистентности
организма в целом или его отдельных уровней.
Способность организма адекватно отреагировать на действия
внешней среды зависит в определенной мере от его резервных
возможностей, или от так называемого резерва здоровья. Извест-
но, например, что таким резервом характеризуются процессы гомео-
стаза, а также функции организма. Так, в здоровом организме
используется лишь 20—25% дыхательных поверхностей легких,
20% мощности сердечной мышцы, 20—25% клубочкового аппарата
почек. Аналогичным резервом здоровья обладает и зубочелюстная
система организма. В обычных условиях используется лишь доля
жевательной активности мышц, в тканях пародонта — часть клубоч-
кового аппарата кровообращения, в твердых тканях зуба резерви-
руется кальций и т. д.
Оценить резерв здоровья нелегко, хотя общеизвестные его
признаки весьма очевидны. Ребенок тем «здоровее», чем реже и
легче он болеет «простудными» заболеваниями, чем больше
соответствуют его возрасту признаки физического и нервно-
психического развития (рост, масса тела, цвет и тургор кожи,
слизистой оболочки языка и всей полости рта и зева, аппетит,
сон, поведение и т. д.).
34
Издавна считалось, что зеркалом здоровья является язык и
состояние всей полости рта. У ребенка с хорошим резер-
вом здоровья слизистая оболочка полости рта розового цвета,
язык чистый, с хорошо выраженными сосочками (нитевидными
и грибовидными), зубы интактные.
У «практически» здоровых детей врач увидит неболь-
шие отклонения в показателях, характеризующих уровень здоровья
ребенка, и в состоянии тканей и органов полости рта: отдельные
кариозные зубы (компенсированная форма кариеса), «географи-
ческий язык», незначительная бледность и пастозность слизистой
оболочки полости рта, легкая гипер- или гипотрофичность сосоч-
ков языка, изредка (один раз в несколько лет) рецидивы оди-
ночных афт, заболевание острым герпетическим стоматитом в лег-
кой форме и т. д. Такое «практическое здоровье» характеризу-
ется с одной стороны — отсутствием выраженных заболеваний,
с другой — отсутствием резерва здоровья.
От наличия резерва и его количественной характеристики
зависит исход взаимодействия человека и среды.
Согласно современным понятиям, этиология —это не фактор
среды сам по себе, а взаимодействие с ним организма.
По мнению Л. Н. Иванова (1983) хотя и существуют «клас-
сические» этиологические факторы, спектр этих факторов гораз-
до шире.
В настоящее время известен большой перечень факторов
риска, наличие которых повышает вероятность заболевания.
Предложена даже их классификация [Ветров В. П., Большако-
ва Г. С., Таперова Л. Н., 1981]. Согласно этой классификации
выделяют: эндогенные и экзогенные, специфические и неспеци-
фические, управляемые и неуправляемые факторы риска.
Например, к эндогенным факторам относят возрастные и
анатомо-физиологические особенности отдельных органов и
систем ребенка, индивидуальные особенности реактивности орга-
низма, слаборазвитый иммунитет, семейную и генетическую пред-
расположенность к различным видам патологии и др.
К природным (экзогенным) можно отнести особенности клима-
та, характер состава воды и почвы, жилищно-бытовые условия,
питание, режим дня и пр.
Примером специфического фактора риска может быть генети-
ческая предрасположенность к тому или иному заболеванию,
а неспецифического —токсикоз беременных; плохое гигиеническое
состояние полости рта— управляемый фактор риска, а возрастные
анатомо-физиологические особенности развития ребенка — не-
управляемый.
Варианты исхода взаимодействия организма человека с окружаю-
щей средой с точки зрения медицины могут быть смоделированы
математически [Иванов Л. И., 1983] следующим образом:
Состояние здоровья
Сила воздействия факторов
Реактивность ± резерв
Таким образом, степень риска повреждения, болезни, гибели
у различных организмов может варьировать в значительном диапа-
зоне и должна изучаться и учитываться при определении профилак-
тических мер.
Исследование факторов, влияющих на состояние здоровья
человека, осуществляется дифференцированно, на различных
уровнях: 1) популяционном, 2) организменном или групповом,
3) молекулярном или индивидуальном.
Современный человек отличается от своих «прародителей»
значительным изменением соотношения мозгового и лицевого
отдела черепа в пользу преобладания мозгового. Исследования
Л. Т. Левченко (1978) показали, что наиболее эволютивно не-
устойчивыми оказались челюстные кости в отличие от зубов, что,
по-видимому, вызвано изменившимися условиями существования
человека (увеличение умственной нагрузки, с одной стороны,
и изменение характера питания —с другой) и т. д.
На современном этапе процесс адаптации зубочелюстной систе-
мы выражается в более часто встречающейся частичной адентии
преимущественно на верхней челюсти (верхние боковые резцы,
вторые премоляры и третьи моляры) и в то же время —симпто-
ме тесного положения зубов и недостаточности развития нижней
челюсти [Мирчук Л. Н., 1981; Снагина Н. Г., Гагуа Л. А., 1982;
Рыбакова Т. А., 1983; Саблина Г. И., 1984].
Указанные исследования касались вопросов взаимодействия
человека и окружающей среды на уровне вида —homo sapiens,
т. е. проводились на популяционном уровне.
Организменный или групповой метод исследований позволил
изучить, например, характер течения кариозного процесса у
часто болеющих детей [Масный 3. П., 1976; Растиня Р. Г,,
Виноградова Т. Ф., 1976] и предложить эффективный метод
лечения очаговой деминерализации у них с применением средств,
повышающих неспецифическую иммунологическую реактивность
организма [Старец В. В., 1982; Рединова Т. П., 1982].
Так, ответная реакция на вирус обычного герпеса у маленьких
детей находится в прямой связи с уровнем иммунологической
реактивности.
Дети грудного возраста, защищенные материнскими анти-
телами (переданными интраплацентарно) и не имеющие соб-
ственных факторов противовирусной защиты, как правило,
совсем не болеют острым герпетическим стоматитом. Дети
раннего возраста, в период от одного года до трех, когда
иммунокомпетентная система находится в стадии становления,
наиболее подвержены заболеванию, и чем в меньшей степени
зрелости находятся защитные реакции, тем тяжелее развивается
болезнь [Дроботько Л. Н., 1976].
Индивидуальный или молекулярный уровень исследований
позволяет изучить, например, особенности строения и минерали-
зации эмали зубов [Леонтьев В. К., 1983; Окушко В. Р., 1984]
и др.
36
Таким образом, интегральным показателем, характеризующим
взаимодействие организма человека и окружающей среды, явля-
ется здоровье.
Для изучения здоровья населения, факторов риска возникно-
вения заболеваний, изыскания способов воздействия на них и
определения эффективности этих способов в медицине приме-
няются эпидемиологические исследования.
В стоматологии этой проблеме посвящен целый ряд исследо-
ваний, которые в настоящее время позволяют составить пред-
ставление о распространенности стоматологических заболеваний
у детей в зависимости от медико-географических, геохимических
особенностей окружающей среды [Базиян Г. В., 1970; Янов-
ский Л. М., 1983; Пашаев Ч. М. и др., 1984).
Для сопоставления эпидемиологических данных в различных
районах мира ВОЗ рекомендует следующие показатели: распро-
страненность заболевания, интенсивность или тяжесть заболевания,
болезненность, заболеваемость, прирост интенсивности.
Применительно к кариесу проведена оценка эпидемиологиче-
ских данных в масштабах всей планеты у детей в возрасте
12 лет и выделены зоны различной интенсивности кариеса:
очень низкая
низкая
умеренная
высокая
очень высокая
— 0,0— 1,1
- 1,2-2,6
- 2,7—4,4
— 4,5—6,5
— 6,6 и выше
Программа профилактики на популяционном уровне в каждой
из зон строится с учетом характеристики этой зоны по интен-
сивности кариеса, а программа индивидуальной профилактики
формулируется на основе индивидуальных особенностей детей:
различной интенсивности кариеса (I, II или III степени), одного
возраста, индивидуальной реактивности организма, ее резервов
*и факторов риска, а также индивидуальных показателей ка-
риесрезистентности тканей зуба.
Таким образом, эпидемиологические исследования, направлен-
ные на изучение взаимодействия человека и среды, уровня
здоровья и болезненности населения, причинно-следственных
связей, возможностей адаптации человека к реальным условиям
существования и т. д. являются необходимым базисом для разра-
ботки программ сохранения здоровья человека.
Принципы организации профилактики стоматологических
заболеваний у детей
Профилактика — это система государственных, социальных, гигие-
нических и медицинских мер, направленных на обеспечение
высокого уровня здоровья и предупреждение болезней (БМЭ,
1984).
В решениях XXVI и XXVII съездов КПСС профилактика опре-
37
1
деляется как комплексная программа охраны здоровья народа и
в первую очередь детей. Обеспечение этой программы — задача
широкого круга специалистов, не только медиков, но и органи-
заторов, педагогов, социологов, философов и т. д. На симпозиуме,
посвященном проблеме: «Методологические, социально-гигиени-
ческие и клинические аспекты профилактики заболеваний в
условиях развитого социалистического общества» (1984), было
указано, что для сохранения здоровья человека необходимо изу-
чать не только и не столько причины возникновения и разви-
тия болезни, сколько закономерности сохранения здоровья,
научиться управлять здоровьем населения.
С этих позиций представляет интерес классификация основных
видов медицинской профилактической деятельности [О. П. Щепин,
Г. И. Царегородцев, В. Г. Герохин, 1983], согласно которой всю
профилактическую деятельность можно представить в виде
борьбы за здоровье: поддержание исходного уровня
здоровья, укрепления здоровья путем его коррекции и регуляции
жизнедеятельности, управление здоровьем и т. д. и борьбы
с болезнью: профилактика заболеваемости, осложнений,
перехода в хроническую форму, обострений при хронической
болезни и т. д., т. е. это стратегия и тактика профилактической
деятельности.
ВОЗ классифицирует профилактические мероприятия с позиции
первичной и вторичной профилактики, выделяя в системе
профилактики два звена или две стадии единого профилакти-
ческого процесса: первичную профилактику и вторичную.
Первичная профилактика — это система социальных, меди-
цинских и гигиенических воспитательных мер, направленных на
предотвращение заболеваний путем устранения причин и условий
их возникновения и развития, а также на повышение устойчи-
вости организма к воздействиям неблагоприятных факторов
окружающей природной, производственной и бытовой среды
(БМЭ, 1984).
Главной задачей первичной профилактики является повыше-
ние уровня здоровья населения с использованием всех возмож-
ных путей, методов и средств, чтобы ни один здоровый ребенок
не перешел в группу больных, т. е. это профилактика в груп-
пе здоровых детей.
Основные задачи, которые должны решать стоматологи при
разработке программ первичной профилактики кариеса зубов,
могут быть сформулированы как:
1)	создание условий для полноценного формирования и первич-
ной минерализации твердых тканей зуба;
2)	обеспечение физиологического течения процесса созрева-
ния твердых тканей зуба (вторичная минерализация), при не-
обходимости — стимуляция этих процессов;
3)	предотвращение или устранение формирования кариесоген-
ной ситуации в полости рта.
Многообразие форм, методов первичной профилактики
38
предусматривает разработку критериев оценки ее эффективности:
на основании каких показателей мы можем судить о достоинстве
или недостатке той или иной методики, программы профилак-
тики?
Переход ребенка из группы здоровых детей в группу детей,
имеющих стоматологическую патологию, свидетельствует о том,
что не все возможные меры профилактики были учтены и
своевременно назначены.
Вторичная профилактика предусматривает мероприятия, направ-
ленные на раннее выявление заболевания, предупреждение ре-
цидивов, прогрессирования процесса и возможных осложнений
заболевания.
Вторичная профилактика является частью программы реаби-
литации.
Реабилитация — это система государственных, социальных,
экономических, медицинских, профессиональных, педагогических
и других мероприятий, направленных на предупреждение развития
патологических процессов, приводящих к временной или стойкой
утрате трудоспособности, на эффективное и раннее возвращение
больных и инвалидов (детей и взрослых) в общество и к
общественно-полезному труду, нашла свое отражение в резолю-
ции IX Совещания министров здравоохранения и социального
обеспечения социалистических стран в 1967 г. в Праге.
За прошедшие после этого совещания годы проведено много
исследований по вопросам медицинской реабилитации. Реабили-
тация в педиатрии начинается с момента возникновения забо-
левания, травмы, дефекта развития и тесно связана с лечебными
мероприятиями и на первых порах составляет их часть и заканчива-
ется восстановлением здоровья ребенка [Лепарский Е. А. и др.,
1980; Воздвиженский С. И. и др., 1980, и др.).
Таким образом, реабилитация включает в себя мероприятия
по лечению и вторичной профилактике заболевания.
Следовательно, вторичная профилактика проводится у людей,
уже страдающих каким-любо заболеванием. И если средства и
методы первичной и вторичной профилактики могут быть одни
и те же, то критерии оценки эффективности вторичной профилак-
тики будут отличаться от таковых в первичной.
Вторичная профилактика может считаться эффективной, если
патологический процесс стабилизировался, уменьшилась степень
тяжести его течения и т. д.
Таким образом, при разработке комплекса мероприятий вто-
ричной профилактики необходимо учитывать не только возраст
ребенка, но и характер течения патологического процесса.
На современном уровне развития стоматологической помощи
детям профилактика невозможна без планирования, без управ-
ления развитием здоровья.
Планирование профилактических мероприятий возможно на
общегосударственном, групповом и индивидуальном уровнях.
Примерами общегосударственных мер профилактики являются
39
фторирование питьевой воды в зонах с пониженным содержанием
фтора в питьевой воде; выпуск лечебно-профилактических средств
ухода за полостью рта; включение в программы воспитания детей
в дошкольных учреждениях и обучения детей в школе вопросов
гигиенического воспитания, направленного на повышение сани-
тарно-медицинской грамотности подрастащего поколения, а также
целый ряд мероприятий, направленных на охрану здоровья матери
и ребенка; улучшение труда и быта населения, выполнение
продовольственной программы, создание различных детских учреж-
дений, в том числе специализированных (для детей с пороками
развития лица и челюстно-лицевой области, дислалиями и пр.).
Общегосударственная профилактика в СССР планируется на
основании рекомендаций ВОЗ, данных ЦСУ и научных исследо-
ваний головных стоматологических учреждений и научных советов
АМН СССР, обобщающих на популяционном уровне данные
по стране в целом.
В качестве групповых мер могут быть использованы: обуче-
ние детей различного возраста гигиеническому уходу за зубами
(в детским садах, школах и т. д.), введения в цикл занятий
физической культурой в дошкольных учреждениях и в школе
упражнений по дыхательной гимнастике, для формирования
правильной осанки и положения головы; назначение средств
эндогенной профилактики кариеса в виде пищевых добавок,
препаратов кальция, витафтора, фторсодержащих таблеток и пр.
Индивидуальная профилактика отличается не методами и
средствами, а индивидуальным выбором этих средств и методов,
а также индивидуальной кратностью их применения в соответ-
ствии с уровнем здоровья или с характером факторов риска.
При проведении вторичной профилактики индивидуальный
выбор методов, средств и кратности профилактических мероприя-
тий осуществляется в соответствии с активностью течения
патологического процесса. Планирование индивидуальной про-
филактики в большей степени возможно на уровне участкового
врача, ответственного за здоровье детей на дошкольно-школь-
ном участке.
Создание программ профилактики и ее внедрение должно
базироваться на данных эпидемиологических исследований,
состояния стоматологической помощи детям, кадровых возмож-
ностях при использовании принципа целевого планирова-
ния и др.
С позиции общегосударственного планирования задачами
эпидемиологического исследования является определение распро-
страненности и тяжести заболеваний или их совокупности у на-
селения области, республики или страны в целом. Например,
обобщение опыта фторирования питьевой воды в различных
странах показало, что эта мера профилактики кариеса целесо-
образна лишь для зон с высокой или очень высокой интенсив-
ностью поражения. В зонах с незначительной интенсивностью
кариеса его профилактика не является задачей общегосударст-
40
венного значения. Профилактические мероприятия планируются
в отношении других заболеваний, например пародонтальных,
которые для этого региона являются (по данным эпидемиологи*
ческих исследований) наиболее интенсивными.
Для составления программ профилактики группового воздейст-
вия эпидемиологические исследования должны проводиться более
углубленно, с учетом возрастных особенностей развития организ-
ма, наличия формирующихся или сформированных факторов
риска и т. д.
Следовательно, программирование групповых мер профилакти-
ки должно предусматривать учет возрастных особенностей разви-
тия патологии. Например, в связи с высокой интенсивностью
зубочелюстных аномалий уже в дошкольном возрасте их про-
филактика должна начинаться с грудного и раннего возраста.
Таким образом, установив целый ряд принципов и взаимо-
обусловленных позиций, определяющих программирование про-
филактики, можно прийти к пониманию того, что выбор конкрет-
ной программы не может быть стандартизированным даже для
однотипных детских стоматологических учреждений. Для решения
вопроса о конкретном варианте программы надо оценить ситуа-
цию с разных сторон, полагаясь на научное обоснование, опыт
других учреждений или логику поиска.
Оценить многоплановость выбора программы профилактики
можно, прибегнув к сравнению с кубиком Рубика, т. е. подвиж-
ной системой с единственно твердой осью, символизирующей
здоровье детского организма и его зубочелюстной системы.
При стабильном закреплении любого из ее звеньев может постра-
дать вся система.
Создание программы профилактики в значительной мере
зависит не только от мудрости создающего программы, но и от
ряда факторов, определяющих ее реальность.
1.	Первоочередности поставленных целей.
2.	Возможности их реализации, зависящей от:
2.1.	Уровня развития службы детской стоматологии.
2.2.	Объема работы и кадрового обеспечения, требующихся для
выполнения того или иного метода.
2.3.	Доступности средств и методов профилактики (для от-
дельного врача, детского стоматологического учреждения города,
села, области, республики и даже страны в целом.
3.	Эффективности программы профилактики.
Для демонстрации зависимости программы профилактики
от названных факторов можно рассмотреть отдельные при-
меры.
Допустим, что внедрение профилактических мер планируется провести в горо-
де Н на одном ит дошкольно-школьных участков. Показании, характеризующие
стоматологический статус, представленные в табл. 3, свидетельствуют о высокой
распространенности стоматологических заболеваний и высокой нуждаемости в
лечении.
Для составления плана лечебно-профилактической работы прежде всего нуж-
но определить необходимый объем работы. Так. для лечения кариеса и его ослож-
41
Исходные данные для планирования профилактических мероприятий у детей в городе Н.
болеваний пародонта, %	мощь
Средний объем работы 4	—	Снижение объема ра-
на санацию одного ребен-	боты на санацию одного
ка на участке, УТЕ	ребенка на участке
42
нений, Т; е. на санацию полости рта одного ребенка требуется 4 УТЕ. На каждом
участке в среднем — 2500 детей. Следовательно, весь объем работы на санацию всех
2500 • 98  4
детей участка при 98% нуждаемости в лечении составит -—--— 9800 УТЕ.
В то же время врач, работающий на участке в течение всего года (детские
дошкольные учреждения не выезжают за пределы города) со средней потерей
рабочих дней в году —10% (заболевания и пр.) и производительностью труда в
16,5 УТЕ ежедневно, может за 260 рабочих дней выработать 4290 УТЕ.
Сопоставление объемов необходимой и возможной работы ярко свиде-
тельствует о том, что полный охват санацией является планом перспектив-
ным.
В такой ситуации планирование профилактической работы возможно лишь
на всеобщем (популяционном) уровне без затрат рабочего времени врача и
медицинской сестры. Этими мерами могут быть общегосударственные меры
(фторирование питьевой воды, исключение из школьных буфетов кондитерских
изделий, введение в третье блюдо в дошкольных учреждениях фтор- или
кальций-содержащих препаратов или специальных пищевых добавок, таких как
морская капуста, комплекс витаминов и пр.), а также использование средств
наглядной агитации по санитарно-гигиеническому воспитанию населения.
При наличии дополнительного вспомогательного среднего медицинского
персонала (например, медицинские сестры-гигиенисты) или. помощников
(школьники старших классов, образующие санитарные дружины или посты и пр.)
возможно проведение обучения и контроля за методикой чистки зубов.
На указанном уровне развития стоматологической службы детям с зубочелюст-
ными аномалиями и заболеваниями пародонта помощь оказывается по не-
отложным показаниям и по обращаемости.
Ожидаемые результаты применения методов и средств профилактики зависят
от вида методов, средств и длительности их использования.
В оценке ожидаемых результатов следует исходить из данных специальных
исследований и опыта работы других детских стоматологических учреждений.
Внедрение методов профилактики на групповом и индивидуальном уровнях,
т. е. с учетом возраста и особенностей возникновения и развития стоматологических
заболеваний в рассматриваемой ситуации возможно по достижении полного охвата
санацией и снижении объема работы для санации каждого ребенка.
Наиболее рациональным путем, позволяющим добиться макси-
мального снижения числа осложненных форм кариеса, является
метод диспансеризации. Однако решение указанных задач в
демонстрируемой ситуации возможно в течение нескольких лет.
В первый год врач выполняет только 50% требуемого объема
работы, на следующий год, начиная работу с тем же контин-
гентом детей, врач, не снижая внимания к санированным детям,
за счет уменьшения времени на работу с ними, охватывает
следующую возрастную группу и т. д. Так составляется план охва-
та детей плановой санацией на 2, 3, 4 года. При этом необ-
ходимо не ослаблять лечебно-профилактическую работу на
участке.
В то же время при иных исходных данных те же задачи
решаются в более короткий срок и открывают возможности
применения профилактических мер на других уровнях (табл. 4, 5).
Например, в городе А., где распространенность кариеса у школьников 80%,
средняя интенсивность кариеса — 3,2 а у 12-летних детей 2,4 (зона низкой интен-
сивности кариеса), в соответствии с рекомендациями ВОЗ планирование обще-
государственных мер на уровне фторирования питьевой воды нецелесообразно.
Объем работы на санацию одного школьника составляет 2 УТЕ. Следовательно,
необходимый объем работы по санации зубов у школьников составляет;
43
Таблица 4. Исходные данные для планирования профилактических мероприятий у детей в городе А
(ситуационная задача № 2)
Показатели стоматологического
статуса у детей
Показатели, характеризующие
объем работы стоматолога
Уровень и методы профилактики
Ожидаемые результаты
(эффективность)
наименование
показатель
необходимый
возможный
Распространенность ка-
риеса зубов у школьников,
%
Интенсивность кариеса
зубов у 12-летних. КПУ
Средняя интенсивность
кариеса зубов у школьни-
ков. КПУ
Нуждаемость в лече-
нии, %
Прирост интенсивности.
КПУ
Средний объем работы
на санацию одного школь-
ника, УТЕ
Распространенное! ь зу-
бочелюстных аномалий у
школьников, %
Распространенность за-
болеваний пародонта. %
Распространенность ка-
риеса зубов у дошкольни-
ков, %
Интенсивность кариеса
зубов у дошкольников, кп
Нуждаемость в лече-
нии, %
Прирост интенсивности,
кп
Средний объем работы
на санацию одного до-
школьника, УТЕ
Распространенность зу-
бочелюстных аномалий у
дошкольников, %
80
2,0
3,0
53
1,0
2
70
30
75
2,5
70
0
0,5
Лечение кариеса
и его осложнений
(санация) 2120 УТЕ
Диспансериза-
ция детей с зубоче-
люстными анома-
лиями
Лечение кариеса
и его осложнений
(санация) 3135 УТЕ
Ургентная
мощь
по-
Диспансериза- Ургентная ло-
ция детей с забо- мощь
леваниями паро-
донта
Лечение карие-
са зубов и его ос-
• ложнений (сана-
ция) 175 УТЕ
Лечение карие-
са зубов и его ос-
ложнений (сана-
ция) 330 УТЕ
Групповой и индивидуальный
уровень профилактики. Диспан-
серизация школьников по форме
активности кариозного процес-
са. Комплексное лечение детей
с декомпенсированной формой
кариеса. Профилактика кариеса
постоянных зубов у младших
школьников (1—3-й класс)
Обучение методике чистки
зубов, коррекция ранее приобре-
тенных навыков
Диспансеризация дошкольни-
ков, обучение методике чистки
зубов, профилактика кариеса зу-
бов и зубочелюстных аномалий
Таблица 5. Исходные данные для планирования профилактических мероприятий у детей в городе Б.
(ситуационная задача № 3)
Показатели стоматологического
статуса у детей
Показатели, характеризующие
объем работы стоматолога
Уровень и методы профилактики
наименование	показатель
необходимый	возможный
Снижение распростра-
ненности и интенсивности
прироста кариеса зубов,
нуждаемости в лечении,
объема работы на санацию
Незначительное (1 орто-
донт заканчивает за год
лечение в среднем 70—
100 детей) снижение рас-
пространенности зубоче-
люстных деформаций
Незначительное сниже-
ние распространенности
тяжелых форм заболева-
ний пародонта
Снижение распростра-
ненности и интенсивности
прироста кариеса зубов,
нуждаемости в лечении,
объема работы на санацию
Снижение распростра-
ненности зубо челюстных
аномалий
Ожидаемые результаты
(эффективность)
Распространенность ка-
риеса зубов у школьников
%
Интенсивность кариеса
зубов у 12-летних
Средняя интенсивность
кариеса зубов у школьни-
ков
Нуждаемость в лече-
нии. 7о
75
1,0
2.5
40
Лечение карие-
са и его осложне-
ний (санация) 1400
УТЕ
Лечение карие-
са и его осложне-
ний (санация) 3135
УТЕ
Групповой и индивидуальный
уровень профилактики. Повы-
шение качества пломбирования
зубов. Выделение диспансерных
групп детей с индивидуально
высоким уровнем интенсивности
кариеса, детей с 111. IV. V группа-
ми здоровья, приезжих. Комп-
лексное лечение с назначением
индивидуальных средств и ме-
Снижение интенсивнос-
ти и прироста интенсив-
ности кариеса зубов, умень-
шение объема помощи на
санацию одного ребенка,
снижение нуждаемости в
лечении, уменьшение чис-
ла детей с декомпенсиро-
ванной формой кариеса
46
2 • 2000 -53	.
----—------—2120 УТЕ, а возможный объем работы, как и в предыдущем приме-
ре, составляет 4290 УТЕ. Однако этот возможный объем работы рассчитан на це-
лый год работы, в то время как в школьном календаре их меньше, например
190 рабочих дней.
Таким образом возможный объем работы для санации школьников со-
ставляет 3135 УТЕ (190 раб. дн. X 16,5 УТЕ).
Сопоставление необходимого и возможного объемов работы по санации
школьников показывает реальность перехода в том же году к последовательному
включению профилактических мероприятии. Резерв составляет:---------— 5g ра-
А	-	16’5
бочих дней.
Однако расчет объема работы на санацию дошкольников по аналогичной
методике показывает, что и в период работы с дошкольниками (в каникулярное
время) остается резервное время, даже если детские дошкольные учреждения вы-
езжают из города на летнее время.
Таким образом, в приведенном примере продемонстрирована
реальная возможность внедрения средств и методов профилактики
стоматологических заболеваний путем диспансеризации детей
участка.
Рассмотрение следующей ситуационной задачи на примере детской
стоматологической службы города Б., показывает возможность
включения еще более широкого комплекса профилактических ме-
роприятий параллельно с началом плановой санационной ра-
боты.
Эпидемиологические показатели стоматологических заболеваний
(см. табл. 5), свидетельствуют об относительно низком объеме
работы на санацию школьников.
Однако эпидемиологические исследования, проведенные в преде-
лах республики или в районах большого города, свидетельствуют
о значительных колебаниях уровня интенсивности кариеса постоян-
ных зубов у детей. Так, по данным Г. Н. Пахомова и соавт. (1984), в
Узбекской ССР у 12-летних школьников интенсивность поражения
постоянных зубов колеблется от 1,16 (Наманганская обл.) до 3,84
(г. Навои).
Анализ данных эпидемиологических исследований 12-летних
школьников 21 района Москвы также свидетельствует о значительных
колебаниях показателя КПУ (от 2,1 — Сокольнический район до
6,75 — Фрунзенский район).
Это связано, по-видимому, с климатогеографическими, медико-
социальными и другими особенностями региона (оптимальное
содержание фтора в воде, традиции питания, в том числе потребление
больших количеств чая и пр.). Поэтому основная задача стоматоло-
гов состоит в оздоровительных мероприятиях школьников путем:
1) повышения качества пломбирования зубов (средний объем работы
на санацию —0,7, а прирост интенсивности кариеса —0,3) и 2) выде-
лении диспансерных групп детей с индивидуально высокой интенсив-
ностью поражения зубов, III—IV—V групп здоровья, включая детей,
приехавших из других регионов страны. Этим детям целесообразно
проводить комплекс реабилитационных мероприятий (вторичная
профилактика кариеса и его осложнений) с индивидуальным подбо-
ром средств.
Детям с зубочелюстными аномалиями и заболеваниями пародон-
та оказывается ургентная помощь в специализированных кабинетах
поликлиники.
У детей дошкольного возраста показатели стоматологических
заболеваний находятся на более высоком уровне и свидетельствуют
о недостаточности возможного объема работы в каникулярное время
по сравнению с необходимым объемом на санацию детей в детских
дошкольных учреждениях. В связи с этим основной акцент в органи-
зации профилактических и лечебных мероприятий следует перенести
на дошкольный возраст.
Первоочередной задачей является достижение полного охвата
санацией полости рта дошкольников от 0 до 6 лет включительно.
Такой высокий уровень заболеваемости дошкольников чаще всего по
современным данным бывает связан с отклонениями в физиологиче-
ском течении беременности (особенно в многодетных семьях), высо-
кой заболеваемостью детей раннего возраста, особенностями вскарм-
ливания и питания. В связи с этим у детей наблюдается не только
интенсивный кариозный процесс, но и часто встречаются пороки
развития твердых тканей зубов и формируются зубочелюстные
аномалии. Указанное обусловливает необходимость введения диспан-
серного наблюдения детей, начиная с момента рождения. Параллельно
с санационной и диспансерной работой необходимо начать внедрение
методов первичной профилактики кариозного процесса. С этих пози-
ций будет иметь большое значение тесная связь стоматологов с педи-
атрами, которая позволит в оптимальные сроки назначить средства
эндогенной профилактики кариеса. Содружественной работы с
педиатрами, медицинским персоналом и воспитателями детских
дошкольных учреждений требуют и задачи профилактики зубо-
челюстных аномалий. Формы этой содружественной работы, изло-
женные далее, не требуют высоких затрат врачебного времени, но
нуждаются в регулярном учете их эффективности.
Ситуационные задачи, приведенные выше, характеризуют мо-
менты профилактической работы на дошкольно-школьном участке
в зависимости от эпидемиологических показателей и уровня
развития стоматологической помощи. Для демонстрации поэтап-
ности внедрения программы профилактики можно рассмотреть
вариант долгосрочного планирования (схема 3).
Заключительным этапом этой программы является комплексная
профилактика стоматологических заболеваний у детей всех возраст-
ных групп от 0 до 14 лет включительно.
Основным методом внедрения профилактики, а при индиви-
дуальном уровне —единственным, является диспансеризация всех
детей у стоматолога. Метод создает возможность для предупреж-
дения
ормирования и воздействия факторов риска, раннего их
выявления и применения средств, повышающих устойчивость орга-
низма ребенка к их действию, диагностики ранних проявлений
патологического процесса, выбора оптимальных методов лечения
и сроков повторных осмотров с целью его стабилизации и пре-
дупреждения осложнений.
48
ж
5
ЧИ
Он
Л5
О
CR
ей
CQ
О
Он
св
е:
с
м
S
л
e;
о
Э
о
s
« Е св
> I I I
2 2 о 3
5 2 с х
а и » г
страненности и интенсивности зубочелюст- ми состояниями
ных аномалий
Появление и возрастание числа детей без Диспансеризация детей с целью профилак- Комплексная профилактика стоматологи-
стоматологических заболеваний	тики стоматологических заболеваний у детей ческих заболеваний у детей от 0 до 15 лет
от 0 до 15 лет
49
Задачей диспансеризации детей с точки зрения первичной
профилактики стоматологических заболеваний в первую очередь
является раннее выявление здоровых детей и детей с факторами
риска возникновения заболеваний.
Таким образом, диспансеризация является методом, который
может послужить различным целям и может использоваться в
большем или меньшем объеме работы.
Одним из узких, но имеющих важное практическое значение
на современном этапе, является вопрос предупреждения осложнен-
ных форм кариеса. По достижении эффективного решения этой
задачи может быть совершен переход к решению следующих
задач (на фоне выполнения прежней).
Методом внедрения групповой профилактики является диспан-
серизация отдельных групп населения (беременные женщины,
дошкольники, школьники и т. д.).
Используя метод диспансеризации, детские стоматологи
должны поэтапно реализовывать перспективный план комплексной
профилактики стоматологических заболеваний у детей.
Значение гигиенического воспитания и эффективность внедре-
ния профилактики стоматологических заболеваний
Хорошо продуманная, осмысленная программа профилактики
может дать реальный эффект при включении еще одного важного
звена.
На протяжении последних десятилетий всем стало хорошо
известно, что санитарно-просветительная работа должна быть
наглядной, доходчивой, массовой, доступной, основываться на
современных научных достижениях по вопросам этиологии,
патогенеза, средств и методов предупреждения того или иного
заболевания. Формы и методы ее проведения должны выбираться
с учетом возраста, профессий, заболеваемости и целей, стоящих
перед данной аудиторией. Еще в 1967 г. ЦНИИ санитарного
просвещения М3 СССР выпустил методическое письмо (от
17.01.67 г.) с перечнем методов и форм санитарно-просветитель-
ной работы по профилактике кариеса зубов у детей. В настоя-
щее время для широкого привлечения населения к вопросам
профилактики используются современные средства массовой
информации: радио, телевидение, кино и пр. Одна за другой
предлагаются новые схемы проведения санитарно-просветительной
работы [Липатова Л. С., 1967; Дымшиц В. Я., 1973; Пахомов Г. М.,
1982; Кялбаускене Н.-Б. А., 1982; Белова Н. А., 1984, и др.].
Авторы продолжают указывать на недостаточный уровень сани-
тарно-гигиенических знаний, в частности, по вопросам гигиены
полости рта. По данным Л. С. Липатовой (1967) нерегулярно
чистят зубы 65% детей дошкольного возраста и 26% учащихся
4—8-х классов. В 1975 г. Г. И. Кадникова провела исследование
гигиенического состояния 1убов у школьников и показала, что
только 13% чистят зубы регулярно. Г. Н. Пахомов и своей книге
50
также отмечает плохое гигиеническое состояние полости рта у
школьников 1—3-х классов: среди них регулярно чистят зубы
только 12%. В 1984 г. Л. И. Урбанович и соавт. установили хоро-
ший уровень гигиенических знаний только у 8,4% детей школь-
ного возраста, отдыхающих в пионерском лагере. Н.-Б. А. Кял-
баускене выявила, что регулярно чистят зубы 23,6% школьников,
а по данным опроса детей 7—8 лет —56,66% из них чистят зубы
ежедневно; среди учащихся вторых классов доля таких детей
составила 68,62%.
Анализ незначительной части работ, посвященных этому вопро-
су, демонстрирует стабильно низкий уровень знаний и навыков.
А применительно к вопросам
профилактики
зубочелюстных
аномалий уровень знаний педагогов и воспитателей дошкольных
детских учреждений (по данным Ъ. Я. Дымшица) совсем низ-
кий: только 11,2% указанных лиц знают о необходимости подоб-
ной профилактики.
Наиболее популярной формой (92%) санитарно-просветительной
работы школьного врача-стоматолога являются индивидуальные
беседы во время приема, реже —лекции и чаще —стенды или
санитарные бюллетени.
Однако по данным Strawinski К. (1979), словесная форма для
санитарного просвещения детей является наименее эффективной,
особенно у детей младшего возраста. Словесная информация может
быть рекомендована для людей в возрасте 20—45 лет [Cicelova В,
1980].
Таким образом, низкий уровень санитарно-гигиенических зна-
ний и навыков среди детского населения, несмотря на проводи-
мую воспитательную работу, свидетельствует о невысокой ее ре-
зультативности. Объяснение этому кроется в целом ряде обстоя-
тельств.
Недостаточно изучена сравнительная эффективность различ-
ных форм воспитательной работы, наиболее часто используются
привычные традиционные способы [Кялбаускене Н.-Б. А., 1982,
и др.].
Кроме того, предлагаемые в качестве пособия лекторам тексты
лекций изобилуют информацией о строении зуба, пульпы, челюс-
ти, этиологии, патогенезе кариеса зубов, зачастую снабжены
обильными цифровыми данными справочного характера. Все это
обусловливает их тяжеловесность, надоедливость и плохо воспри-
нимается аудиторией, не говоря уже о том, что не воспитывает
навыка.
К тому же потребность населения в профилактических воздей-
ствиях находится на значительно более низком уровне, чем потре-
бность влечении. Лекарство, лечение, врач — необходимость, профи-
лактическое средство —то же, но собственные действия, направ-
ленные на сохранение здоровья, часто считают расточительностью
и пренебрегают ими из-за относительно низкой очевидности
достигаемого эффекта.
Хорошо известно также, что санитарное просвещение должно
быть основано на правильно избранном психологическом под-
ходе к детям различного возраста.
Вследствие высокой пластичности ЦНС, доступности различным
влияниям в период дошкольного возраста одним из важнейших
механизмов воздействия окружающих на ребенка служит живой
пример и провоцирование к подражанию. В связи с этим не-
обходимым условием являются как высокая убежденность воспи-
тателей и родителей в ценности профилактики, так и форма
передачи этого убеждения ребенку путем не словесного стимули-
рования, а часто повторяющегося действия или показа. В этом
случае слово не расходится с делом, не является бесплодным
раздражителем и приводит к выработке привычных навыков
«иначе и быть не может». При это следует учесть также, что
острота или активность внимания у дошкольников удержива-
ется максимально в течение 15 мин, а форма подачи ин-
формации—личный пример или игра (мультфильм, фланелеграф
и т. п.).
Обобщение опыта психологов, физиологов, педиатров, родите-
лей и педагогов показывает, что в разные возрастные периоды
ребенок выбирает себе разные личностные ориентиры, на которых
направлено острие его внимания, любовь, стремление подражать
(рис. 5).
Ведущим центром санитарно-просветительной работы должна
быть детская стоматологическая поликлиника, организующая
слаженную, преемственную и последовательную деятельность всей
системы. Выпадение одного из звеньев этой системы сказыва-
Учитель.
вожатый,
врач
Мама и окружающая
Друг,
я-сам’
Научные
познания,
врач
среда
Воспитатель,
дети в
дошкольных
детских
учреж-
дениях,
родители
Мама.папа,
семья,
детские
ясли
5. Схема учебно-воспитательной профилактической работы в санитарной
просвещении детей.
Женская
консультация,
роддом
Кабинет	Мамина
стома-	школа
толога
Кабинет
Кабинет с ИГ
! 1 О Л о с ‘И Р г и
И Грофи rkiH ТИЛИ
Кабине г
i т л мет с чи'л
Набиле! гигиены
полости рта

6. Схема преемственности растчных учреждений в проведении санитарно-
проеветнтеаьнои риботы.
ется не только на том же этапе, а и на всех последующих
(рис. 6).
После рождения ребенка ею роли ими должны узнать, что
профилактика стоматологических заболеваний является делом их
рук в большей степени, чем врача. Например, мама должна знать,
что у ребенка во время сна должны быть сомкнуты тубы,
Информироватьее об этом в гой или иной форме — задача сгома-
толота, а проследить за этим может только мама (семья).
Пригласить к стоматолоту маму с трудным ребенком, можно,
используя например такую памятку.
53
ПАМЯТКА РОДИТЕЛЯМ
Уважаемые родители!
Детские стоматологи взяли на себя заботу о здоровье полости рта каждого
ребенка нашего района. Но не только от их старания зависит успех. Если
в Вашей семье есть стоматологические заболевания (много кариеса зубов, заболе-
вания десен, неправильный прикус), если в период беременности мать ребенка
перенесла какие-либо заболевания, принимала лекарства, страдала токсикозом, то
у малыша уже есть повышенный риск стоматологических заболеваний. Мы поста-
раемся снизить его.
Но есть целый ряд не менее существенных причин, которые приводят к
развитию заболеваний полости рта. Родители могут не обратить на них внима-
ния, просто не знать о их роли. Например, вредные привычки ребенка (дыхание
через рот, сосание кулачка, неправильная поза во сне, чрезмерное употребление
пустышки, неправильное использование бутылочки, ложечки для кормления малыша
и т. д.) создают условия для развития стоматологических заболеваний, которые
проявляются гораздо позже — в школьном возрасте, когда их лечение оказывается
сложным и требует много времени.
Чтобы проверить и своевременно позаботиться об устранении врожденных
наследственных пороков в развитии зубочелюстной системы, вредных привычек,
узнать, как кормить ребенка, предотвратить вредные привычки, для того, чтобы
своевременно провести профилактику заболеваний зубов, десен (покрыть зубы лаком,
научиться правильно чистить зубы и т. д.), необходимо первое знакомство про-
вести на первом году жизни ребенка. Для этого надо посетить детскую стома-
тологическую поликлинику нашего района.
Родители, получив первую порцию информации по сохранению и
укреплению здоровья ребенка применительно к его возрасту, долж-
ны регулярно выполнять рекомендации и посещать комнату
здорового ребенка и детского стоматолога.
Соблюдая последовательность выдачи информации, участко-
вый врач-стоматолог основывается на психологических особен-
ностях восприятия знаний ребенком (см. рис. 5).
Участниками учебно-воспитательной профилактической работы
являются: сначала мама и семья, затем воспитатели детских
дошкольных учреждений и дети, потом учителя и вожатые
(шефы) и, наконец, сам ребенок и пропагандисты программы
гигиенического обучения в школе [сандружины, санпосты,
студенты медицинских вузов, гигиенисты), старшеклассники в пе-
риод производственной практики и др. Однако роль у каждого
из них будет своя.
В период ясельного и дошкольного возраста воспитательная
работа ложится на плечи воспитателей, которые научат, откор-
ректируют или повторят, «как надо сделать» (гимнастику, почистить
зубы, ополоснуть рот после еды, как сидать за столом и т. д.),
используя силу коллективного примера. Основной задачей в этот
период является регулярное повторение навыков с целью выработки
условного рефлекса.
54
В младшем школьном возрасте участниками программы гигиениче-
ского воспитания становятся учитель и вожатый. Основной
задачей этого периода является воспитание уважительно-ответ-
ственного отношения к профилактическим мероприятиям. Учите-
лю необходимо всячески содействовать проведению профилакти-
ческих мероприятий и быть активным его участником. Например,
ежедневный контроль за гигиеническим состоянием рук, ушей,
полости рта, проведение лечебно-профилактических мероприятий
в кабинете стоматолога или в кабинете гигиены полости рта и т. д.
Это нельзя относить к разряду дополнительной нагрузки для
учителей, воспитателей, а также семьи, так как это прямо отно-
сится к системе просвещения молодого поколения. Эрудиция, начитан-
ность, умение вести себя за столом, в обществе и т. д. должны
сочетаться с внутренней культурой человека, частью которой
является и гигиена.
В предпубертатном и пубертатном периоде необходимо учиты-
вать легкую ранимость личности ребенка и вопросы гигиениче-
ского воспитания решать на уровне индивидуального общения
врач — пациент или гигиенист — ребенок. Главной целью учебно-
воспитательной работы по санитарному просвещению является
перевод знаний в сферу привычки.
Для достижения этой цели необходим контроль знаний и
навыков (табл. 6). Уже в комнате здорового ребенка парал-
лельно с просветительной деятельностью медицинских работников
должен быть введен контроль за реализацией полученной
информации. На этом уровне контроль может быть осуществлен
Таблица 6. Формы и методы контроля оздоровительной работы по воспитанию
навыков гигиены полости рта
Уровень
воспитания
Формы контроля
Место проведения контроля
Знание мамы
и ребенка в воз-
расте до 3 лет
Умение до-
школьника
Навык школь-
ника
Метод анкетирования роди-
телей или опроса детей
Скрининг-программа обсле-
дования ребенка у стоматолога
Метод наблюдения стомато-
логом за регулярной оздорови-
тельной работой
Метод наблюдения за поведе-
нием детей во время сна, бодрст-
вования, игр, ja едой и пр.
Скрининг-программа обследо-
вания ребенка у стоматолога
Контроль выполнения оздоро-
вительной программы в школе
Скрининг-программа обследо-
вания де гей у стоматолога
Анкетирование учащихся
Комната здорового ребенка в
детской поликлинике
Кабинет гигиены полости рта
дегской стоматологической поли-
клиники или стоматологический
кабинет
Детское дошкольное учрежде-
ние (физкультурный зал, комнаты
гигиены)
Спальня, комната для игр, сто-
ловая, во время прогулок и т. д.
Стоматологический кабинет в
в детском дошкольном учрежде-
нии или в поликлинике
Расписание уроков здоровья в
школе
Стоматологический кабинет в
школе
Класс-
55
методом анкетирования родителей для оценки знаний по общим
вопросам профилактики стоматологических заболеваний у детей.
Эффективность выполнения рекомендаций по профилактике
стоматологических заболеваний контролируется 1 с помощью
скрининг-программы обследования ребенка у стоматолага.
На следующем этапе реализации профилактической программы
у дошкольников контроль осуществляется методом наблюдения
стоматологом за систематической оздоровительной работой в дет-
ских дошкольных учреждениях. А контроль эффективности этой
работы осуществляется с помощью скрининг-программы обследо-
вания ребенка и путем наблюдения за поведением детей во время
сна, игр, за едой и т. д.
В школе необходим контроль за регулярным проведением
уроков здоровья и других форм санитарно-просветительной работы.
Эффективность также определяется с использованием скрининг-
программы. Уровень знаний ребенка по этому вопросу определяет-
ся методом анкетирования.
Проследить последовательность проведения санитарно-просве-
тительной работы можно на примере воспитания навыков по ги-
гиене полости рта. Зарождение навыка по гигиене полости рта
происходит в возрасте 2 лет при участии мамы (семьи) и кабине-
та гигиены полости рта детской стоматологической поликлиники.
Формирование навыка как стойкого условного рефлекса является
задачей детских дошкольных учреждений и кабинета гигиены
полости рта детской стоматологической поликлиники.
Коррекция полученных навыков с целью качественного
выполнения процедуры, а затем и с учетом стоматологического
статуса становится задачей школьного стоматолога и кабинета
гигиены полости рта в школе. Наряду с этим кабинеты
гигиены полости рта могут создаваться в специализированных отде-
лениях детской стоматологической поликлиники, например, в
ортодонтическом. Таким образом, кабинет гигиены полости рта
в детской стоматологической поликлинике становится неотъемле-
мой частью детской стоматологической службы. Задачами работы
кабинета являются:
—	обучение детей и родителей правильной методике чистки
зубов, так как родители не всегда владеют ею;
—	контроль за приобретенными навыками;
—	обучение родителей контролю за приобретенными ребенком
навыками;
—	консультативная помощь по выбору индивидуальных средств
гигиены полости рта;
—	выполнение лечебно-профилактических процедур (реминера-
лизующая терапия) при лечении начальных форм кариеса, заболе-
ваний пародонта и зубочелюстных аномалий;
—	воспитание культуры общения «врач-стоматолог — пациент».
Таким образом, в кабинетах гигиены полости рта детских
стоматологических поликлиник проводится воспитание детей на
уровнях знания, умения и навыка.
56
Учитывая, что воспитание условного рефлекса, привычки или
умения наиболее эффективно, т. е. возможно в оптимально корот-
ки сроки, у детей раннего и дошкольного возраста (преимущест-
венно до 3 лет), необходимо уделить максимум внимания воспита-
нию детей младшего возраста. Опыт воспитания более старших
детей (школьного возраста) показывает, что для воспитания
такого же навыка требуется значительно больше времени
[Cicelova В., 1980].

Современные средства и методы профилактики
стоматологических заболеваний
Профилактика кариеса зубов. Одним из факторов, предраспола-
гающих к возникновению кариеса зубов, является недостаточная
минерализация твердых тканей зуба в связи с нарушением
нормального формирования и развития зубочелюстной системы.
Процесс формирования и минерализации зубов начинается в
эмбриональном периоде жизни ребенка и продолжается после
его рождения. Закладка, формирование и первичная минерализация
временных зубов происходят в антенатальном периоде развития
плода.
Большое значение для формирования полноценных тканей
зубов плода имеет физиологическое течение беременности.
При токсикозах беременности в эмали временных зубов ребенка
обнаруживаются участки слабого обызвествления, формируются
неполноценные структуры эмали, которые сохраняются у ребенка
и в период раннего детства [Чучмай Г. С., 1968—1971; Прокуше-
ва О. А., 1980; Белова Н. А., 1981; Попова . О. И., 1983] и
обусловливают высокую распространенность кариеса временных
зубов у детей в возрасте 3—4 лет. Распространенность кариеса
зубов составляла 91,8% [Касибина А. Ф., 1976] у детей в возрасте
3-М лет, родившихся от матерей с патологическим течением бе-
ременности.
Для первичной профилактики кариеса временных зубов реко-
мендуется назначать 0,2% раствор фторида натрия беременным
женщинам, начиная с 32-й недели беременности [Чучмай Г. С.,
1979]. Наряду с этим целесообразно проводить диспансеризацию
детей, рожденных от матерей с токсикозом беременности, как
группу «риска по кариесу и гипоплазии эмали».
Исходя из данных о том, что болезни периода новорожден-
ное™, искусственное вскармливание усугубляют течение кариозно-
го процесса у этой группы детей, С целью профилактики кариеса
и укрепления общего состояния организма ребенка рекоменду-
ется назначать препарат «Витафтор», содержащий фтор и витами-
ны A, D2 и С. Препарат применяют по 1 капле на 1 кг массы
тела (но не более 1 чайной ложки) детям до 1 года, детям от
1 года до 6 лет —по 0,5 чайной ложки. Курс лечения 1 мес, затем
после двухнедельного перерыва, курсы повторяют по 4—6 раз в год
с перерывом в летние месяцы.
57
Таблица 7. Дозы видехола в зависимости от возраста детей
Возрастные группы	Суточная доза витамина D3 ME	Формы и дозы видехола	
		0,125% раствор	0,25% раствор
до 3 лет	2000	4 капли (2+2)	2 капли (1+1)
4-7	»	3000	6	»	(3+3)	3	»	(2+1)
8-11 »	4000	8	»	(4+4)	4	»	(2+2)
12-15 »	5000	10	»	(5+5)	5	»	(3+2)
Выраженное противокариозное действие витафтора показано
О. А. Прокушевой (1983) у недоношенных детей, которым пре-
парат назначался с момента рождения.
На кафедре детской стоматологии Киевского института усовер-
шенствования врачей
для
профилактики
кариеса
с успехом
применяется препарат «Видехол» (1982).
Видехол или витамин D3 назначают по одному полуторамесяч-
ному курсу в год с первого года жизни ребенка (см. табл. 7).
Применение видехола с целью профилактики кариеса у трех-
летних детей в течение года позволило снизить прирост распро-
страненности кариеса зубов по сравнению с контрольной группой
в 3,3 раза.
Закладка и формирование зачатков постоянных зубов начина-
ется на 4—5-м месяце беременности [Елисеев В. Г., 1963], а
процесс первичной минерализации коронок постоянных зубов завер-
шается к 7—8 годам жизни [Фалин Л. И., 1968]. Влияние неблаго-
приятных факторов в данном возрастном периоде может способ-
ствовать нарушению формирования полноценной структуры твердых
тканей постоянных зубов.
Наиболее чувствителен организм ребенка к нарушениям режима,
характеру питания, условиям жизни. Нарушения режима могут
привести к снижению иммунологической реактивности организма,
к дисгармонии физического развития, которые играют немалую
роль в возникновении и развитии кариеса зубов [Овруцкий Г. Д.,
1961; Виноградова Т. Ф., 1978; Сайфуллина X. М., 1979; Редино-
ва Т. Д., 1982; Гунчев В. В., 1982; Удовицкая Е. В. и др.,
1984].
По данным 3. П. Масного (1976), распространенность кариеса
у детей 3—7 л$т, стадающих частыми простудными заболеваниями,
перенесших инфекционные заболевания, — 71,5%. Среди здоровых
детей школьного возраста компенсированная форма кариеса была
у 56,23, субкомпенсированная — у 28,44%, декомпенсированная —
у 15,33%. У школьников с заболеваниями уха, голола и носа
значительно меньше детей имели компенсированную форму кариеса
(46%), а декомпенсированная форма отмечалась в два раза чаще,
чем у здоровых — 31,5% [Тристень К. С., и др. 1984].
Высокая активность поражения постоянных зубов кариесом
58
(КПУ-6,8—8,9) и распространенность очаговой деминерализации
достоверно выше у часто болеющих детей [Растиня Р. Г., 1979].
В связи с этим большое значение имеют оздоровительные
мероприятия, длительное пребывание на свежем воздухе, ультра-
фиолетовое облучение и особенно в осенне-зимний период для
детей ясельного и дошкольного возраста —дополнительное кварце-
вое облучение, закаливание организма и др. Частые (более трех
раз) перенесенные острые респираторные инфекции в значитель-
ной степени снижают иммунологическую активность организма
и создают благоприятный фон для развития кариозного про-
цесса.
Исходя из данных о том, что повышение реактивности орга-
низма и предупреждение ОРЗ является мерой предупреждения
кариеса, 3. С. Макарова (1984) рекомендует в целях профилактики
ОРЗ в детских дошкольных учреждениях два раза в неделю с
интервалом в 2—3 дня вводить интраназально детям лейкоци-
тарный интерферон по 1 ампуле (1000 ед. в 1 мл на 1 введение)
через ручной распылитель в течение 5 нед. Всего на профилакти-
ческий курс 10 процедур.
Для этих же целей детям можно использовать продигиозан
по Мг ампулы (50 мкг/мл) через ручной распылитель интраназально
2 раза в неделю через 3—4 дня в течение 2 нед—1 цикл =
4 ингаляциям (проводится двумя циклами, перерыв между цикла-
ми 4—6 нед).
Эти профилактические мероприятия целесообразно проводить
в предэпидемический и эпидемический периоды ОРЗ, гриппа
(Методические указания М3 СССР «Организация наблюдения и
оздоровления детей групп риска в дошкольных учреждениях и
детских поликлиниках». М., 1984).
В. В. Старец (1982) и Т. П. Редянова (1982) для повышения
иммунологической активности у детей школьного возраста рекомен-
дуют назначать оротат калия, рибоксин и др.
Многочисленными экспериментальными исследованиями
установлена четкая взаимосвязь между характером питания.
частотой приема пиши,
изическими ее свойствами и интенсив-
ностью кариеса, особенно в периоды роста организма и зубочелюст-
ной системы. В период до прорезывания зубов диета играет роль
поставщика необходимых компонентов для
и
ормирования
минерализации твердых тканей зубов. После прорезывания зубов
пищевые продукты вступают и в непосредственный контакт с
тканями зуба.
В зависимости от возраста ребенка потребность в белках,
жирах, углеводах, минеральных компонентах, витаминах различна
и определенную важность приобретает вопрос сбалансированности
питания. Формирующийся организм ребенка особенно чувствите-
лен к недостаткам питания.
Погрешности в диете беременных женщин и кормящих мате-
рей (чрезмерное употребление углеводов, жиров животного проис-
хождения, недостаточное поступление витаминов, минеральных
59
веществ и др.) могут сказаться на формировании твердых тканей
зубов ребенка. В эти периоды необходимо употреблять пищу,
богатую солями кальция,
осфора, микроэлементами и витами-
нами.
Значительная роль в развитии кариозного процесса отводится
избыточному употреблению углеводов и, в частности, сахарозы,
что было показано в эксперименте на животных, а затем и в
многочисленных клинических исследованиях. При этом имеет зна-
чение не только количество употребляемого сахара, но и крат-
ность употребления. Чем чаще употребляется сахар, чем дольше
он остается на поверхности зуба, тем больше возможности для
образования кислот, которые способны вызывать деминерализацию
эмали [Muhlmann К., 1981; Silverstone N., 1981; Sgon-Cohen Н. D.,
Stenger F., 1972]. В связи с этим с целью профилактики кариеса
считают целесообразным заменять сахар в продуктах питания на
ксилит [Schaw Т. Н., 1981; Галиуллин А. Н., 1981, и др.).
Таким образом, для профилактики кариеса должны приме-
няться разнообразные диеты, в состав которых входят как основ-
ные питательные вещества, так и специальные добавки. Добав-
ление к питанию детей с трех лет глицерофосфата кальция по
0,5 г и витамина Bt или В6 по 0,001 г ежедневно в течение
месяца один раз в полгода позволило снизить прирост кариеса
временных зубов на 50% [Кошевская В. А., 1975].
Особое внимание следует уделить поступлению в организм
ребенка минеральных веществ в период активного роста.
В последние годы проведено много исследований по изуче-
нию корреляций между физическим развитием, распространен-
ностью и интенсивностью кариеса у детей. Исследованиями
Н. Н. Гончаровой, в частности, установлено, что наиболее тесно
эта связь проявляется в возрасте 6—7 и 10—11 лет, когда происхо-
дит значительное увеличение роста, массы тела, числа зубов.
На взаимосвязь активизации течения кариозного процесса у
школьников в периоде, предшествующем половому созреванию
(12—13 лет) с дисгармонией
изического развития, указывает и
Т. Е. Бойченко (1984). По-видимому, максимальное количество
минеральных веществ (в том числе и кальций) в этом возрасте
идет на Построение скелета и возможность накопления «резерв-
ного» кальция в эмали зуба снижается.
Работы В. К. Леонтьева (1980—1984) показали, что в здоровой
эмали имеется определенное количество кальция, способного при
неблагоприятных условиях без ущерба для эмали выходить в
наружную среду. Это явление можно было бы назвать «резервом
здоровья зуба». Чем выше этот резерв, тем меньше представля-
ется возможности для развития кариозного процесса. В связи с
этим в периоды активного роста ребенка и непосредственно пред-
шествующие ему необходимо дополнительно назначать препараты
кальция внутрь и местно на уже прорезавшиеся зубы.
Первичная профилактика кариеса в значительной мере осно-
вана на эндо- и экзогенном воздействии
тора на твердые
60
ткани зуба в период первичной и вторичной их минерализации,
т. е. до прорезывания и после прорезывания зубов. Это связано
с тем, что многочисленные экспериментальные и клинические
исследования доказали высокую противокариозную активность фтора
и его соединений.
Препараты фтора способствуют более интенсивному включению
кальция в обызвествленные ткани организма. Вступая в реакцию
с кристаллами гидрооксиапатита эмали, они образуют соединения,
более устойчивые к воздействию кислот, уменьшают проницае-
мость эмали зуба. Фтор обладает бактерицидным действием,
тормозит ферментативную активность (кислотообразование) микро-
организмов.
Эпидемиологические исследования кариеса показали, что в
районах с низким содержанием фтора в питьевой воде распро-
страненность кариеса значительно выше, чем в местах с опти-
мальным его содержанием (0,7—1,2 мг/л). Следовательно, если
в организм человека фтора поступает недостаточно, необходимо
внести его дополнительно.
Одним из методов эндогенного введения фтора в организм
человека является фторирование питьевой воды. Искусственное
фторирование питьевой воды позволяет снизить распространен-
ность кариеса на 20—50% [Carr L. М., 1976; Liu Е. Т. Y., 1976;
Fallon S. S., Watson G., 1982; Kiinzel W., 1982, и др.].
У нас в стране на протяжении многих лет искусственное
фторирование питьевой воды проводится в городах Кольского
полуострова. У детей 7—8 лет, проживающих в городах Мурманск,
Мончегорск и др., поражение постоянных зубов кариесом снизи-
лось на 43% [Курякина Н. В. и др., 1976].
Наиболее выражено противокариозное действие эндогенно вве-
денного фтора в раннем возрасте в период формирования и пер-
вичной минерализации твердых тканей зуба [Базиян Г. В., 1971].
В ряде климато-географических зон и районов нет показаний
для фторирования воды. В малых городах при отсутствии централи-
зованного водоснабжения проведение этого мероприятия или совсем
невозможно или связано с организационными трудностями. Кроме
того, эндогенное введение фтора должно быть обосновано индиви-
дуальными особенностями развития ребенка. Поэтому за рубежом
в последнее время уделяется большое внимание фторированию,
различных продуктов питания: молока, хлеба, поваренной соли
[КостманЯ., 1982 и др., Patterson С., Ekctrand, 1978; Stephen К. W-
et al., 1982; Spark C. J. et al., 1982; Marthaler T. M., Steiner H.,
1981]. Фтор может быть также введен дополнительно в организм
в виде различных лекарственных форм: таблетки, растворы, порош-
ки.
Такая форма введения фтора имеет преимущества, так как дает
возможность индивидуально подойти к назначению препаратов фтора
с учетом возраста ребенка, активности течения кариозного процесса,
особенностей питания и других факторов, комбинируя его с другими
способами профилактики и лечения кариеса зубов.
61

Однако дача таблеток детям в организованных коллективах
связана с определенными трудностями. Медицинскому персоналу
необходимо проследить, чтобы дети таблетки проглотили. Для
упрощения введения таблетированного фтора детям в организован-
ных коллективах целесообразно растворить таблетки в компоте,
чае, молоке.
Эндогенное введение фтора должно согласовываться с концентра-
цией его в питьевой воде. L. М. Silverstone (1978) приводит
таблицу рекомендуемых добавок фтора в зависимости от возраста
ребенка и концентрации фтора в воде (табл. 8).
Таблица 8. Рекомендуемые добавим фтора (мг)
Возраст детей
Концентрация фтора в воде,
МГ / л	0—6 мес	6—18 мес	18—36 мес	3—6 лет	старше 6 лет
0,2	0	0,25	0,50	0,75	1,0
0,2-0,4	0	0	0,25	0,50	0,75
0,4-0,6	0	0	0	0,25	0,50
0.6-0,8	0	0	0	0	0,25
0,8	0	0	0	0	0
Таким образом, противокариозная эффективность эндогенного
введения препаратов фтора зависит от возраста ребенка и от
регулярности поступления фтора в организм ребенка. Доза вв'едения
должна согласовываться с концентрацией фтора в питьевой воде,
а формы введения могут быть различными.
После прорезывания зуба наибольшее профилактическое дейст-
вие оказывают соединения фтора при местном их применении.
Источником фтора для местного его применения могут быть различ-
ные соединения: фторид натрия, фторид олова, монофторфосфат
натрия, органические соединения фтора
эффективность этих соединений различна.
по сравнению со
рторидом натрия дает
1Г
и др. Противокариозная
Например, фторид олова
больший противокариоз-
ный эффект; за счет быстрого отложения в эмали олова, способст-
вующего проникновению в эмаль фтора, оно обеспечивает кислую
среду. Однако применение этого соединения может вызвать окрашива-
ние зубов в коричневый или черный цвет. Органические соединения
фтора (амин-фторид) обладают бактерицидным действием и в
низких концентрациях предотвращают образование мягкого зубного
налета.
Формы применения соединений фтора могут быть различны:
втирания паст и растворов, полоскания, ротовые ванночки, апплика-
ции, нанесение гелей, лаков, чистка зубов фторсодержащими паста-
ми, порошками. Некоторые авторы относят в эту группу и фторсо-
держащие жевательные резинки [Maiwald Н. 1, Banoszy J., 1982,
и др.).
62
Местное применение фтора может проводиться либо под наблю-
дением и при участии врача или медицинской сестры, например;
аппликации растворов, втирание паст, нанесение гелей и лаков,
полоскание, чистка зубов пастами, порошками и т. п., либо само-
стоятельно в домашних условиях в виде употребления для чистки
зубов зубных паст, эликсиров, либо путем сочетания этих двух
способов [Graig G. G., Powell R. R., 1979; Melsen R. et al., 1979;
Heyets S. B., 1982, и др.].
Использование растворов соединений фтора для полоскания
с целью профилактики кариеса зубов значительно снижает затраты
времени и легко применимо в организованных детских коллективах
[Kunzel W., Soto Pardon, 1976]. Однако первые попытки внедрения
этого метода в практику не увенчались успехом. Дальнейшие
исследования этого вопроса, посвященные подбору оптимальных
концентраций фтора в растворах и их pH, выбору соединения фто-
ра, увеличения кратности проведения процедур, их сочетанию с
гигиеной полости рта, отработке сроков начала процедур, позволили
получить хорошие результаты.
Исследования S. Wei, М. Kanellis (1983) показали, что исполь-
зование фторида натрия в виде полосканий за 20 лет снизило кариес
на 20—50%. Для полосканий обычно используют растворы фторида
натрия в концентрации 0,2%. Кратность процедур может быть
различной: ежедневно, раз в неделю, 2 раза в месяц, 4 раза в год
Полоскание полости рта растворами фтора снижает распростра-
ненность, интенсивность кариеса, уменьшает потребность в пломби-
ровании [Мороюва Н. В. и др., 1984; Berkeland J. М., Torell Р.,
1978; Abramson А. и др., 1978; Ripa L. W., Leske J. S., 1979;
Me Mee S. G., 1982; Drescoll W. S. и др., 1982; Petchel К. A.,
Mello A. E„ 1982].
Отдельные авторы рекомендуют для повышения эффективности
сочетать полоскания с предварительной чисткой зубов щеткой
и пастами или щеткой, смоченной этим же раствором.
Следующей возможностью повышения эффективности фторсодер-
жащих средств профилактики кариеса является увеличение времени
контакта фтора с поверхностью зуба. Перспективным в этом отноше-
нии является применение фторсодержащих лаков.
Результаты экспериментальных исследований послужили убеди-
тельным обоснованием широкого клинического их применения
[Лагутина Н. Я., 1977; Таджидинова М., 1979, Косенко К. Н., 1981].
К. Н. Косенко (1981) в эксперименте на животных показал высо-
кую противокариозную эффективность фторсодержащих лаков на
основе циакрина (МК-2). Значительный интерес как с экономической,
гак и с практической точек зрения, представляет целесообразность
использования фторсодержащих зубных паст для профилактики
кариеса. Их применение обеспечивает многократный и достаточно
длительный контакт фтора с эмалью при механической очистке зубов
от налета; они легко могут применяться в домашних условиях с
довольно раннего детского возраста—с 2 лет [Федоров Ю. А.,
63
Корень В. Н., 1973; Морозова Н. В., 1975; Stookey G. К., Beiswan-
ger В. В., 1975; Naylor М. М, Glass R. L., 1979; Glass R. L., 1981,
и др.].
Проведенные нами исследования [Морозова Н. В., 1975] пока-
зали, что систематическое применение фторсодержащей зубной
пасты детьми 7 лет в течение года снизило прирост кариеса по
показателю КПУ на 20%, по показателю КПУповт —на 18,7%.
Большое значение имеет контроль за систематической чисткой
зубов профилактической зубной пастой. У детей в возрасте 11—12 лет
отмечается снижение прироста кариеса на 38% при чистке зубов
пастой, содержащей фторид натрия, без контроля и на 48 % —при
чистке зубов под контролем.
S. Е. Hamp, Johansson (1982) проанализировали результаты
внедрения систематически контролируемой чистки зубов и отметили
высокую профилактическую эффективность данного метода не только
в отношении кариеса зубов, но и гингивитов.
В последние годы наряду с фторсодержащими пастами эф-
фективным считают применение фторсодержащих гелей. Гели могут
наноситься самостоятельно после чистки зубов, в специальных
ложках, применяться для чистки зубов.
Englander и др. (1971) проводили аппликации фторсодержащего
геля у детей 11—15 лет в течение трех лет по 3 раза в неделю
(длительность одной аппликации —3 мин). После аппликаций при-
рост КПУ поверхностей в среднем составил 1,57 на одного ребенка
по сравнению с 2,20 в контрольной группе.
После трехлетнего наблюдения за детьми 10—12 лет, которым
в слепочных ложках наносили гель, содержащий 1,23 фтор-иона в
соединении с фторидом натрия, Т. Z. Horowi, Doyle (1971) отметили
снижение прироста кариеса по сравнению с контрольной группой
детей по показателю КП на 15,5% и по показателю КП[10ВТ~на
24,4%.
Проведенные нами [Морозова Н. В., 1975] клинические иссле-
дования фторсодержащего геля (1,5 NaF), который наносили в сле-
почных ложках детям семи лет 6 раз в год с продолжительностью
процедуры 4 мин, позволили получить снижение прироста кариеса
через год по показателю КПУ на 21,2%, КПУП0вт.—на 20,1%. Наи-
больший профилактический эффект был получен в группе детей,
которые чистили зубы фторсодержащей зубной пастой и получали
аппликации фторгеля (35,3—30,2%).
Детальное изучение процессов реминерализации и деминерализа-
ции эмали послужило основанием для разработки реминерализующих
растворов, гелей и др., по своему составу близких к составу твердых
тканей зуба и слюны [Пахомов Г. Н., 1974; Прохончуков А. А. и
др., 1980; Леонтьев В. Н., 1980]. Эти препараты были изучены в
эксперименте на животных и благодаря своей высокой противо-
кариозной активности рекомендованы для клинического приме-
нения.
В. Г. Сунцов и соавт. (1984) показали более высокую эффектив-
ность однократного нанесения фторсодержащего геля у детей в
64
5
I
1Г
возрасте 5—14 лет по сравнению с систематическим применением
фторсодержащего лака. Выраженный и стабильный противокариоз-
ный эффект получен при систематическом применении кальций-
и фосфорсодержащих гелей.
Исследования, проводимые в Омском медицинском институте
под руководством профессора В. К. Леонтьева, направлены на разра-
ботку средств профилактики кариеса, содержащих оптимальные
концентрации и соотношения ионов кальция и фосфора. Ими
предложен кальций-фосфатный гель, который прошел эксперимен-
тельные и клинические исследования и показал высокую противо-
кариозную эффективность (1980—1984).
Широко изученным с точки зрения противокариозной эффектив-
ности является препарат «Ремодент» [Растиня Р. П., 1979; Лубоц-
кая Л. Н., 1980; Слимбах Б. А., 1980; Пахомов Г. Н., 1982, и др.].
Высокая противокариозная эффективность показана при системати-
ческом проведении комплекса профилактических мероприятий в виде
аппликаций ремодента и покрытия зубов фтор-лаком у школьников
[Сахарова Э. Б., 1984].
Анализ имеющихся на сегодняшний день данных об эффектив-
ности местного применения средств, повышающих резистентность
твердых тканей зуба к кариесу, содержащих препараты фтора и не
содержащих их, показывает, что эффективность их зависит от ряда
причин: кратности применения, состава средств, времени контакта
с эмалью зуба и возраста, в котором начато их применение. Кроме
того, исследованиями Н. В. Морозовой и соавт. (1984) показано,
что эффективность средств местной профилактики кариеса зубов,
содержащих соединения фтора, зависит от исходного уровня показа-
теля интенсивности кариозного процесса (КПУ). Однако все авторы
говорят об одном необходимом условии для достижения наиболь-
шего эффекта: применение средств, повышающих резистентность
твердых тканей зуба к кариесу, должно начинаться сразу же после
прорезывания зуба, т. е. необходимо активно влиять на процесс со-
зревания зуба. Так как прорезывание постоянных зубов в настоящее
время происходит у детей в более ранние (на 1—2 года) сроки,
применение этих средств также должно начинаться раньше —с 4,5—
5 лет [Виноградова Т. Ф., Удовицкая Е. В., 1981].
Роль зубного налета в развитии кариозного процесса в настоя-
щее время изучена достаточно хорошо. По мнению ряда авторов,
одним из необходимых условий развития кариозного процесса
является контакт эмали зуба с углеводами в присутствии стрепто-
кокков. Зубной налет содержит полисахариды (в большей степени
декстран и в меньшей степени леван). Кроме того, в зубном налете
имеется значительное количество гликолитических бактеоий, благо-
даря жизнедеятельности которых происходит гликолиз полисахаридов
зубного налета. В слюне при этом накапливаются продукты обмена,
происходит сдвиг pH в кислую сторону, инактивируется амилаза
слюны, нарушается ферментативная активность лейкоцитов и само-
очищение полости рта [Виноградова Т. Ф., 1964; Кускова В. Ф.,
1965, и др.]. В связи с этим решать проблему профилактики кариеса
65
3-1250
ГИГИЕНИЧЕСКИЙ ИНДЕКС
0 1	2 3
Green S.C. Vermillion S.R.
1961г.	1964 г.
ВОЗ-1971 г.
О-отсутствие окрашивания
1-мягний налет покрывает не более l/з
поверхности зуба
2-мягиий калет покрывает более 1/3
3-мягний налет покрывает более 2/3
ОКРАШИВАЕТСЯ ПОВЕРХНОСТЬ
ШЕСТИ ЗУБОВ
ГИГИЕНИЧЕСКИЙ _ СУММА БАЛЛОВ
ИНДЕКС “ ЧИСЛО ЗУБОВ
7. Методика определения гигиенического индекса.
Щечные поверхности верхних первых моляров
Губная поверхность верхнего правого
центрального резца
Губная поверхность левого нижнего
центрального резца
Языковые поверхности нижних первых моляров
яг
без рациональной гигиены полости рта не представляется возможным.
На сегодняшний день различают профессиональную гигиену по-
лости рта, гигиену под контролем медицинского персонала и само-
стоятельную гигиену полости рта. Для контроля за качеством прово-
димых гигиенических мероприятий используются различные крася-
щие зубной налет вещества (эритрозин, йодсодержащие растворы,
фуксин).
Для оценки гигиенического состояния полости рта пользуются
подсчетом гигиенического индекса. Индекс, предложенный Ю. А. Фе-
доровым и В. В. Володкиной (1971) [Леонтьев В. К. и др., 1983],
определяется путем окрашивания губной поверхности нижних шести
фронтальных зубов йодсодержащим раствором (рис. 7).
Количественную оценку проводят по пятибалльной системе:
яг
— окрашивание	всей поверхности		коронки	зуба — 5	
— »	V4	ъ	»	»	- 4
— »	№	»	»	»	-3
— »	’/4	»	»	»	— 2
— отсутствие окрашивания					- 1
баллов
»
п
п
КСр
»
»
»
где КСр — обший гигиенический индекс, Кп—гигиенический индекс очистки одного
зуба, п — количество изучаемых зубов.
В норме гигиенический индекс не должен превышать 1. Этот
индекс прост в определении, доступен, может легко определяться
66
при массовом обследовании детей. Однако он не дает представления
о гигиеническом состоянии зубов других групп (моляры, резцы
верхней челюсти), по этому индексу трудно судить о мануальных
навыках детей, правильно ли они выполняют методику чистки
зубов. Более информативным с этой точки зрения является индекс
ВОЗ OHI-S [Green I. Е., Wermillion I. R., 1964]. Этот индекс дает
возможность судить о гигиеническом состоянии полости рта у детей
в период сменного прикуса.
Профессиональная гигиена полости рта —это комплекс мероприя-
тий, проводимых врачом-стоматологом для удаления зубного налета
и зубного камня с поверхностей всех зубов. Для этого использу-
ются специальные приспособления и устройства: резиновые чашеч-
ки, шелковые нити и др. (рис. 8).
Гигиена полости рта под контролем медицинского персонала
проводится систематически в организованных детских коллективах,
в комнатах гигиены полости рта детских стоматологических поликли-
ник с обязательным определением гигиенического индекса до и
после чистки зубов. Эти мероприятия дают возможность своевре-
менно корригировать навыки ребенка или заново обучить правильной
методике чистки зубов (рис. 9, 10).
Самостоятельная гигиена полости рта предусматривает чистку
зубов два раза в сутки (утром — после завтрака, вечером — после
ужина) и полоскание полости рта после каждого приема пищи,
начиная с двух лет.
Контроль за качеством гигиены могут осуществлять родители
после специального обучения. Одну из чисток можно по согласо-
ванию с врачом-стоматологом заменить приемом продуктов, спо-
собствующих самоочищению полости рта: яблоки, морковь, репа
и другие продукты. Это может быть рекомендовано детям, у кото-
рых нет склонности к образованию зубного налета, нет аномалий
прикуса, детям, не имеющим кариеса или при стойко компенсирован-
ной его форме.
Современные средства гигиены полости рта представлены зуб-
ными щетками, зубочистками, жевательными резинками, зубными
пастами, порошками, гелями, эликсирами.
В настоящее время ученые мира отдают предпочтение зубным
щеткам с искусственной щетиной. Это объясняется тем, что синте-
тическое волокно, используемое для рабочей части щетки, может
быть заданной жесткости, упругости, концы его закруглены (запаяны)
и не травмируют слизистую оболочку десны, они в меньшей мере,
чем щетки с натуральной щетиной, подвергаются микробному загряз-
нению.
Размер зубной щетки необходимо подбирать для каждого ребенка
индивидуально: рабочая часть не должна превышать размера 2—3 диа-
метров коронок зубов. Пучки щетины должны располагаться доста-
точно редко, форма рабочей части —ладьевидная. Менять зубную
щетку целесообразно по данным Ю. А. Федорова (1973) каждые
2—мес, хранить зубную щетку в вымытом виде, рабочей частью
вверх, в стакане.
67
3*
8. В кабинете гигиены полости рта.
9. Метод очистки межзубных промежутков с помощью шелковой нити.
10. Направл€ния бвиж€ний зубной	при чистка зубов.
отит/
Широкое применение для снятия зубного налета на контактных
поверхностях зубов находят шелковые нити или ф л о с с е р ы.
Однако в детской практике их целесообразно использовать либо
при проведении профессиональной гигиены полости рта, либо
детьми старшего школьного возраста. Для этих же целей применяют-
ся и зубочистки.
В последние годы проведено довольно много исследований по
изучению влияния регулярного употребления жевательной резинки
на заболеваемость тканей и органов полости рта. Отмечено, что
жевательная резинка уменьшает количество отложений на зубах и,
если ввести в ее состав лечебно-профилактические добавки, она
будет оказывать и профилактическое действие.
Возросшая популярность зубных паст среди населения
объясняется, по нашем мнению, тем, что они обладают целым рядом
преимуществ перед другими средствами гигиены полости рта. Они
гигиеничны, удобны в употреблении. В последние годы в их состав
с успехом вводятся специальные добавки, которые придают им ле-
чебно-профилактическое действие.
Зубные пасты, начиная с 1971 г., разделены на две большие
группы:
1) лечебно-профилактические и
2) гигиенические.
Л е ч е б н о-п рофилактические пасты в зависимости от вве-
денных в их соетав биологически активных веществ могут обладать
противовоспалительным или противокариозным действием.
В группу кариеспрофилактических зубных паст входят: «Жемчуг»
и «Арбат» —содержат глицерофосфат кальция, «Чебурашка» (фторид
натрия, витамины), «Фтородент» (фторид натрия, глицерофосфат
кальция, однозамещенный фосфат натрия).
Экспериментальные и клинические исследования показали, что
зубные пасты, в состав которых входят поверхностно-активные
вещества, обладают высокой пенообразующей и очищающей спо-
собностью и за счет этого оказывают противокариозное действие.
В эту группу могут быть отнесены сильнопенящиеся гигиенические
зубные пасты.
Выбор зубной пасты для ребенка должен сделать врач-стомато-
лог с учетом возраста, состояния твердых тканей зуба, формы
активности кариозного процесса ребенка. Детям дошкольного
возраста целесообразно пользоваться слабопенящимися зубными
пастами; а детям школьного возраста — пенящимися. Фторсодержащие
зубные пасты целесообразно применять в период вторичной минера-
лизации.
Основное назначение зубных элексиров — дезодорация по-
лости рта. Применяются для полоскания после чистки зубов или
после приема пищи. Введение в состав эликсиров лечебно-профи-
лактических добавок позволяет использовать их в качестве допол-
нительного профилактического средства. Так, зубной эликсир «Спе-
циальный» содержит фторид натрия и витамин Bi.
Таким образом, рациональное применение индивидуально подоб-
70
ранного средства гигиены полости рта, систематический контроль
за приобретением гигиенических навыков позволят сделать гигиену
полости рта одним из экономически выгодных массовых методов
профилактики кариеса зубов.
Обучение правильной методике чистки зубов, которая заключа-
ется в вертикальных движениях щетки от десны к режущему краю
при очищении вестибулярной и оральной поверхности, должна
начинаться с двухлетнего возраста. Обучение проводят медицинские
сестры или врачи-стоматологи в организованных дошкольных учреж-
дениях или в кабинетах гигиены полости рта в детских стоматоло-
гических поликлиниках. Контроль за приобретенными навыками
осуществляют в домашних условиях родители, а в детских садах
и поликлиниках — медицинские сестры путем периодического проведе-
ния контролируемой чистки зубов.
Опыт работы кабинета гигиены полости рта в детской стоматоло-
гической поликлинике № 26 показал высокую заинтересованность
родителей в посещении этого кабинета и в приобретении навыков
по методике чистки зубов, а главное —контроля за качеством
гигиенических мероприятий.
Профилактика осложненных форм кариеса и других одонтогенных
воспалительных заболеваний у детей. Одонтогенные воспалительные
процессы включают в себя большую группу заболеваний от ограни-
ченного воспаления пульпы одного зуба до диффузных форм,
распространяющихся на ряд анатомических областей, воспаление
в которых поддерживают несколько зубов с осложненным кариесом.
Проблему профилактики одонтогенных воспалительных заболеваний
нужно рассматривать как единую для всех нозологических
форм, входящих в нее, с возможным выделением частных за-
дач для разных этапов развития одонтогенного воспалительного
процесса.
В детской стоматологии в последние годы стало принятым
вести учет числа пульпитов, периодонтитов и удаленных зубов на
1000 детей. Это дает возможность каждому региону составить пред-
ставление о распространении непосредственных осложнений кариеса.
Что касается детей с периоститами, остеомиелитами и др., относя-
щимся к хирургическим стоматологическим заболеваниям, то опубли-
кованные данные по этому вопросу отражают только количество
больных, поступивших в стационар, или обратившихся в консульта-
тивное учреждение [материалы выездной сессии ЦНИИС, 1975;
Рогинский В. В., и др., 1979, 1983]. Но даже тот факт, что по этим
данным бопьные с одонтогенными воспалительными заболевания-
ми составляют 11—30% консультативных амбулаторных больных и до
50% больных стоматологических стационаров, говорит о том, что
это самая большая группа среди наиболее тяжелых стоматологических
больных.
Подавляющее большинство воспалительных заболеваний челюст-
но-лицевой области имеет одонтогенную этиологию, В связи с этим
целесообразно выделение двух профилактических направлений:
1—проведение мероприятий в отношении снижения воздействия
71
Таблица 9. Частота осложненных форм кариеса у детей с разной степенью актив-
ности патологического процесса
а Показатели	Степень активности кариеса		
	компенсиро- ванная	субкомпенси- рованная	декомпенсиро- ванная
Количество отсутствующих постоянных зубов на 1000 обследованных	15,7	32,3	64,9
Количество случаев осложненного кариеса в постоянных зубах, появившегося у 1000 об- следованных через год (пульпит 4-перио- донтит 4- зубы, подлежащие удалению)	20,8	39,4	63,6
Количество постоянных зубов, подлежа- щих удалению на 1000 обследованных в тече- ние года	3,55	6,38	16,81
Эффективность биологического метода лечения пульпита, %	89	42	18
Переход острого одонтогенного воспале- ния в кости в хроническую форму, %	11	44,5	44,5
прямого этиологического фактора и 2 —возможное влияние на сопут-
ствующие факторы риска.
К возникновению пульпита и периодонтита — начальных форм
одонтогенных воспалительных заболеваний, предрасполагает актив-
ность кариозного процесса (имеется прямая зависимость — табл. 9),
быстрая разрушаемость зубов, имеющих пороки развития твердых
тканей и травма зубов.
Удельный вес этих непосредственных причин гибели пульпы зуба
имеет определенную возрастную зависимость.
Так, по данным анализа работы анестезиологического отделения
поликлиники № 26 Москвы видно, что только за один год оказана
помощь 214 детям в возрасте до 3 лет. При. этом было выявлено
по 2,3 зуба на одного ребенка с осложнениями кариеса, из которых
1,7 зуба были вылечены, а 0,5 зуба уже потребовали удаления.
Средний показатель КПУ у этих детей был 5,8 и он в основном
был обусловлен пороками развития твердых тканей зубов, осложнен-
ных кариесом и нелечеными повреждениями зубов.
У дошкольников и младших школьников одонтогенные заболе-
вания развиваются преимущественно в области моляров [Сте-
белькова М. Л., 1984; Петрина Е. С., 1982], а травмы в основном
в области резцов. У детей более старшего возраста —за счет пора-
жения кариесом первых постоянных моляров и нелеченых поврежде-
ний постоянных резцов. По данным Е. И. Григорьевой (1981), для
развития осложненных форм кариеса у детей с различной степенью
активности процесса требуются различные периоды времени. Для
предупреждения возникновения осложнений необходима дифференци-.
рованная кратность осмотров: для детей с декомпенсированной
формой кариеса 3,3 мес, с субкомпенсированной — 7 мес и с компен-
сированной формой — 13 мес.
72
Таблица 10. Эффективность профилактики одонтогенных воспалительных процессов
методом диспансеризации школьников
Годы наблюдения
Показатели эффективности
1971/72
1983 /84
Количество случаев осложненного кариеса, появившихся
в течение года у 1000 обследованных детей в постоянных
зубах
Количество случаев осложненного кариеса, появившихся
в течение года у 1000 обследованных детей во временных
зубах
Число отсутствующих постоянных зубов у 1000 обследо-
ванных
45,7
179,5
32,7
27,7
6,8
При этом в случае выявления осложнений кариеса надо выбирать
более радикальные методы лечения пульпита и периодонтита у де-
тей о высокой активностью кариозного процесса (см. табл. 9).
Диспансеризация школьников у стоматолога с дифференцированной
кратностью санации полости рта обоснованными методами позволила
получить значительную эффективность профилактики одонтогенных
воспалительных процессов - (табл. 10).
К сожалению, при настоящем уровне стоматологической помощи
качество лечения пульпита и периодонтита контролируется, как
правило, регистрацией ближайших результатов: отсутствие боли,
целостность пломбы, в лучшем случае — степень пломбировки корне-
вых каналов. Недостатки такой оценки изложены в соответствующей
главе. Отметим только, что на рентгенограмме уже через 3 мес
после неадекватного лечения пульпита и периодонтита появляются
или увеличиваются деструктивные изменения в периодонте, которые
отчетливо видны через 6 мес [Корсак А. К., 1984]. Следовательно,
реабилитационный период с его конкретными задачами поможет
выявить среди детей, имеющих пульпиты и периодонтиты, особо
рискующих в отношении более тяжелых форм воспалительных
заболеваний.
Отдельно надо отметить, что среди повреждений зубов, вызываю-
щих одонтогенные воспалительные процессы, выявляются чаще всего
не тяжелые формы (переломы, вывихи со значительным смещением),
по поводу которых дети, как, правило, сразу обращаются за не-
отложной помощью, а именно легкие формы повреждений — ушибы
и вывихи зубов с небольшим смещением. Неполное обследование
этих больных, при котором выявляется только зуб с грубым поврежде-
нием и выраженным болевым симптомом и не учитывается высокая
вероятность заинтересованности соседних зубов, в которых можно
найти признаки легких форм повреждений, а также наблюдение за
больным только в течение нескольких дней после травмы, не
страхуют от воспалительных осложнений. Ибо они развиваются
вследствие разрыва сосудисто-нервного пучка пульпы и его некроза
и имеют свои закономерности в темпе развития процесса.
73
Таким образом, профилактические мероприятия в отношении
снижения воздействия прямого этиологического фактора могут заклю-
чаться в следующем: первичной профилактике кариеса, уменьшении
активности течения кариеса у ребенка, а если процесс все же
возник, то в соблюдении кратности осмотров детей с различной
степенью активности течения кариозного процесса, диспансеризации
детей с пороками развития твердых тканей и травмой зубов, качест-
венном лечении кариеса и его ближайших осложнений с соблюде-
нием реабилитационного периода.
Возникновение и тяжесть воспалительных заболеваний зависят
не только от внедрения микробного агента и его вирулентности,
но и в значительной степени от резистентности организма к отри-
цательным воздействиям.
Возрастное несовершенство факторов защиты у ребенка может
отягощаться наличием сопутствующего хронического заболевания,
предшествующих детских инфекций, частых респираторно-вирусных
заболеваний и т. д. Это делает ребенка более подверженным одонто-
генным воспалительным процессам.
Суммарным показателем, характеризующим уровень сопротивля-
емости организма, можно считать группу здоровья ребенка А. К. Кор-
сак (1984) показал, что у детей с одонтогенными воспалительными
заболеваниями имелись II—IV группы здоровья. При этом у них
заболевание чаще переходило в хроническую форму течения.
Г. Г. Смердова (1984), В. А. Вайлерт (1984), изучая отдельные состав-
ляющие, формирующие группу здоровья, выявили некоторые
социально-биологические, социально-гигиенические и лечебно-профи-
лактические факторы, наиболее тесно коррелирующие именно с
одонтогенными воспалительными заболеваниями. Это частые респи-
раторно-вирусные инфекции, хронические заболевания уха, горла и
носа, низкий уровень санитарной грамотности и т. д. Таким образом,
к профилактической работе можно отнести выделение в группе
детей с суб- и декомпенсированной формой кариеса тех из них, кто
имеет II—IV группы здоровья с преимущественным поражением уха,
горла и носа, большой восприимчивостью к аденовирусным инфек-
циям. Детский стоматолог должен в плане двойного контроля сле-
дить за проведением оздоровительных мероприятий.
Пути внедрения профилактики кариеса зубов у детей. Необходи-
мым условием для внедрения мероприятий по профилактике кариеса
зубов должно быть правильное управление всей службой детской
стоматологии. И вопросы профилактики должны решаться с позиций
системного подхода. В силу высокой заболеваемости детей кариесом
зубов в детской стоматологической службе должен быть решен
вопрос о том, чтобы профилактические мероприятия сочетались с
лечебными— санацией полости рта и не наносили ей урона. А для
этого необходимо составление программ комплексной профилактики
проводить с учетом показателей заболеваемости детей кариесом в
регионе, достигнутого уровня стоматологической помощи детям и
кадровыми возможностями. Программы должны быть индивидуальны-
ми для каждого региона и планироваться на конкретные сроки.
74
Выбор программы не может быть стандартизированным для всех
детских стоматологических учреждений. Для конкретного варианта
программы надо оценить ситуацию с разных сторон, опираясь на
научное обоснование, опыт других учреждений и логику поиска.
Современная наука о профилактике вообще и кариеса зубов у
детей в частности свидетельствует о том, что ее можно проводить
на массовом (популяционном) уровне, на групповом уровне и инди-
видуальном. Однако возможность внедрения каждого из уровней
обусловлена многими факторами.
В первую очередь профилактические мероприятия необходимо
планировать исходя из заболеваемости кариесом детского населения
и, в частности, 12-летних детей, и определения региона интенсив-
ности кариеса соответственно рекомендациям ВОЗ (1981). Надо
заметить, что этот показатель объективен на довольно ограничен-
ном контингенте. Так, например, в Москве этот показатель колеблется
от 2,1 (Сокольнический район) и до 6,75 (Фрунзенский район). Вот
почему должен быть обследован каждый регион и участок работы.
Наряду с показателями заболеваемости имеют значение кадровые
возможности учреждения, и здесь надо сказать о целесообразности
планирования работы не на основе ресурсного, а по принципу
целевого планирования. Основной целью является 100% охват детского
населения одноразовой санацией полости рта.
Вот почему на достижении цели — 100% охвата детей одноразовой
санацией полости рта на короткий период времени—должны быть
сосредоточены все специалисты. Для этого могут быть приемлемы
любые методы — и централизованный, и децентрализованный, и
привлечение врачей взрослой сети и т. д. Однако во время реализа-
ции этой цели нельзя допускать, чтобы игнорировались профилак-
тические мероприятия. В этот период наиболее доступны общего-
сударственные меры профилактики (фторирование питьевой воды,
исключение из школьных буфетов кондитерских изделий, введение
в третье блюдо дошкольникам и школьникам фтор-, кальций-,
и фосфорсодержащих препаратов или специальных добавок в виде
морской капусты, комплекса витаминов и др.), а также использование
средств наглядной агитации для воспитания у детей и их родите-
лей правильных гигиенических навыков, упорядочения употребления
сладкого и т. д.
Все эти меры профилактики не требуют приложения рук врача-
стоматолога и не отвлекают его от работы по санации полости
рта, в то же время они дают достаточный профилактический эффект.
Исходя из содержания методов профилактики на этом этапе,
вся программа не должна осуществляться одними стоматологами.
Программа должна быть обсуждена и утверждена на заседаниях
Совета Министров республики, исполкомов областного, городского,
районного и т. д. Советов народных депутатов и для ее реализации
с полной ответственностью должны быть привлечены отделы народ-
ного образования, Главного аптечного управления, дома санитарного
просвещения, подведомственные торговые организации, отделы
общественного питания, санитарный надзор, педиатры, в службе
75
которых выделен специалист, ответственный за профилактическую
работу с детьми, и назначен Главный внештатный специалист по
профилактической работе с детьми. Подобные специалисты назна-
чаются в каждой республике, крае, области, городе и т. д. Утвержде-
но положение об этом специалисте, согласно которому он и должен
привлекаться к реализации программы профилактики кариеса
зубов.
По мере охвата детей санацией полости рта и внедрения мас-
совых средств профилактики следует одновременно формировать
группы для диспансерного наблюдения, ориентируясь на степень
активности кариеса, и сразу закрепить их за одним врачом и начи-
нать формирование участковой службы. Следующий учебный год
необходимо начинать на этом участке с лечения детей третьей
диспансерной группы, применяя комплекс современных средств,
повышающих устойчивость зубов к кариесу, рациональное пломбиро-
вание и выбор эффективных методов лечения кариеса, пульпитов
и периодонтитов, строго соблюдая интервалы между осмотрами детей
этой группы, расширяя показания для удаления периодонтитов вре-
менных зубов и т. д.
Опыт показал, что переход от однократной санации полости рта
на диспансеризацию, выделение групп детей с наиболее тяжелыми
формами патологии приводит к появлению резерва времени и
оказывается организационно очень удобным для внедрения групповых
методов профилактики кариеса зубов у детей.
К методам групповой профилактики относятся применение фтор-
содержащих гелей, лаков, таблеток (витафтор, видехол), глицеро-
фосфата кальция, витаминов Bi и Be, специальные режимы питания,
а также обработка зубов реминерализующими растворами и т. д.
Эти методы и средства, разработанные нашими учеными, показа-
ли высокую эффективность при использовании их у детей до-
школьного, младшего школьного возрастов и особенно в группах
детей с наиболее тяжелыми формами кариеса.
Реализацию программ групповых профилактических мероприятий
можно проводить в школьном стоматологическом кабинете, в спе-
циальном кабинете гигиены полости рта или в выделенном для
профилактических мероприятий помещении школы.
Программ групповых методов профилактики много, каждая из
них имеет преимущества и недостатки.
В клинике кафедры стоматологии детского возраста ЦОЛИУВ—
детской стоматологической поликлинике № 26 Москвы в течение
ряда лет по мере перехода на диспансеризацию детского населения
у стоматолога и при работе по участковому принципу всем детям
1—3-го классов проводится контролируемая чистка зубов гигиениче-
ской пастой, аппликации 10% раствора глюконата кальция на
2—4 мин и ротовые ванночки с 0,2% раствором фторида натрия на
2—4 мин. Данный комплекс повторяется 3—4 раза в год.
На подготовку и проведение данного комплекса в среднем затра-
чивается 45 мин на 10 человек (т. е. 4—5 мин на одного ребенка).
И, как показали результаты исследований, проведенных Н. В. Моро-
76
зовой и соавт. (1985), профилактический комплекс целесообразно про-
водить после большой перемены, т. е. после завтрака, на третьем
уроке (после чего в течение двух уроков и перемены между ними
ребенок не принимает пищи). Возможность проведения трех —
четырех процедур в год легко осуществляется (если в день на одном
третьем уроке 10 детям будут проведены профилактические проце-
дуры, то 400 детей (т. е. учащиеся десяти классов начальной школы,
например, 4 первых класса, 3 вторых и 3 третьих) получат их
четыре раза в год на 160 уроках. Расширяется этот комплекс за счет
увеличения объема профилактических манипуляций при каждом посе-
щении стоматолога с целью санации полости рта.
Число посещений врача-стоматолога в течение года детьми
1—3-х классов зависит от принадлежности ребенка к диспансерной
группе и нуждаемости в лечении. В среднем дети I диспансерной
группы посещают врача два раза, II группы — три, III группы —
четыре раза в год. Исходя из уровня поражения постоянных зубов,
эта методика позволяет основной группе детей с КПУ = 0 в течение
года получить 5—6 процедур, детям с КПУ =1—3 получить в тече-
ние года 7—8 процедур и детям с КПУ = 4 и более в основной
массе получить не менее 8 процедур в год.
Таким образом, предлагаемая методика использования средств,
повышающих резистентность твердых тканей зуба к кариесу, преду-
сматривает проведение профилактических процедур с учетом возраста,
активности кариеса и уровня поражения постоянных зубов. Эти пока-
затели определяют кратность мероприятий в год с минимальными
затратами рабочего времени врача или медицинской сестры, работаю-
щих в школе на санации полости рта детей.
В отличие от массовых методов профилактики, при которых не-
посредственная роль стоматолога минимальна, групповые методы
более специфичны, они требуют осмысливания профилактических
рекомендаций для каждой группы, формирования групп, контроля
за каждой из них и т. д. Да и учет эффективности этих мероприя-
тий будет дифференцированным, определяться и характером группы,
и вниманием к ней, и средствами профилактики в каждой из них.
И, наконец, индивидуальная профилактика — это программа, реали-
зация которой становится возможной при достижении максимально-
го охвата детей диспансерным обслуживанием по участковому
принципу. Получение результата от массовых и групповых форм
профилактики: освобождение времени и рук врача.
Наши наблюдения, а также данные литературы показали, что у
детей различных возрастных групп, внутри каждой группы по мере
взросления происходит постоянная перестройка под влиянием не
только возрастного, а и индивидуального факторов. Последний в свою
очередь представлен целым комплексом показателей. В этом плане
имеют значение такие факторы, как группа здоровья ребенка, пого-
довой темп его физического развития (изменение роста, массы
тела и т. д.), показатели, характеризующие общую неспецифическую
реактивность организма, характер обмена, пищеварения и т. д. При
этом имеют значение индивидуальные показатели вязкости слюны,
77
pH зубного налета, кислотная устойчивость эмали зубов и пр.
Определение этих индивидуальных особенностей ребенка потре-
бует нового уровня исследования его, как в комплексе с педиатром,
так и стоматологического, возрастет значение ТЭР-теста, CRT-теста,
кислотной биопсии эмали и т. д.
В зависимости от этих показателей индивидуальный метод про-
филактики будет означать более высокий уровень организации помощи
детям и его применение потребует специальной организации дела,
больших затрат времени врача и ребенка, а также специальных
средств оборудования и специалистов. И хотя он пока еще не может
быть доступен в широком масштабе, в то же время в ряде детских
стоматологических служб этот метод должен браться на вооружение
сразу по мере завершения санации полости рта каждого ребенка.
Методы и средства профилактики кариеса у детей ни в коем
случае не исключают друг друга, а дополняют, усиливают эффект
или являются методами и средствами выбора, исходя из эпидемиоло-
гии кариеса зубов, уровня оказания помощи детям, условий службы,
кадровых возможностей и т. д.
В то же время три группы средств и методов —это не три этапа
и последовательно проходить их не обязательно. Однако понимать
их значение, правильно использовать в зависимости от показателей
заболеваемости детей кариесом зубов, уровня достижений детской
стоматологической службы, кадровых возможностей, доступности
средств и т. д. — это значит использовать их своевременно и получить
максимальный эффект.
Профилактика зубочелюстных аномалий. Профилактика зубо-
челюстных аномалий в системе диспансеризации детей у стоматоло-
га представляет для участковых стоматологов новую задачу, реализа-
ция которой соответствует этапам всей диспансерной работы. Это
обеспечивает возможность систематического наблюдения за развитием
ребенка, регулирование роста и формирование органов полости рта,
своевременного выявления первых признаков патологии и создания
условий для предотвращения зубочелюстных аномалий в раннем
возрасте.
В связи с этим задачи детских стоматологов в профилактике
аномалий прикуса могут быть сформулированы следующим образом:
—	выявление причин и факторов риска в развитии аномалий и их
устранение;
—	включение вопросов профилактики аномалий прикуса в програм-
му санитарно-гигиенического воспитания и обучения детей;
—	организация работы в детских коллективах, связанной с обуче-
нием родителей, педагогического и медицинского персонала методам
профилактики аномалий црикуса;
—	осуществление контроля за соблюдением режима в период
активного комплексного ортодонтического лечения детей и реабили-
тации у специалистов (ортодонт, отоларинголог, логопед и др.).
Решение перечисленных задач связано прежде всего с формирова-
нием нового клинического мышления врача, обусловленного не-
обходимостью заниматься профилактикой зубочелюстных аномалий.
78
У детского стоматолога для этого имеются благоприятные факторы,
подтверждающие возможность осуществления перечисленных задач
(инициативная форма санации полости рта в отличие от пассивной —
у ортодонтов; диспансеризация, позволяющая систематически в тече-
ние ряда лет наблюдать ребенка и др.).
Формирование зубочелюстных аномалий происходит в раннем
возрасте, поэтому выявление и устранение факторов риска должно
проводиться с первых дней жизни ребенка, ибо уже в возрасте
3 лет сформированные аномалии прикуса имеют 48,7% детей и толь-
ко у 22,5% нет зубочелюстных аномалий.
Профилактика аномалий прикуса у детей первого года жизни
должна быть направлена на устранение факторов риска, имеющихся
у 50,7%: неправильное сосание, дыхание через рот, несмыкание губ,
вредные привычки, неправильное положение головы во время сна
и бодрствования. Целесообразно в комнате здорового ребенка совмест-
но с педиатром проводить осмотры детей первого года жизни,
определяя индивидуально методы профилактики и способы их выпол-
нения, проводя обучение медицинской сестры, а затем родителей.
С этой целью предложена схема, позволяющая осуществить контроль
за формированием прикуса, установить отклонения, выяснить причину
их развития и предложить рекомендации по их устранению
(схема 4).
Профилактика аномалий прикуса у детей до-
школьного возраста. Для реализации первичной профилактики
зубочелюстных аномалий у детей дошкольного возраста необходимо
привлечь внимание воспитателей детских дошкольных учреждений и
включить в программу физического воспитания упражнения, направ-
ленные на нормализацию функций, в которых участвует зубо-
челюстная система (рис. 11, 12).
Эти упражнения показаны всем детям, так как не носят спе-
циального лечебного характера. Однако при выполнении их не-
обходимо обратить более пристальное внимание на группу детей,
имеющих выявленные стоматологом признаки функциональных
отклонений. Для миотерапии могут быть использованы различные
стандартные приспособления (рис. 13, 14).
Нарушения функции дыхания, имеющие значение в раз-
витии аномалий прикуса, выражаются в затруднении способа пра-
вильного дыхания и определяются как ротовое или смешанное ды-
хание. Ротовое дыхание, по какой бы причине оно не возникало,
вызывает ряд общих нарушений организма и непосредственно влияет
на рост и развитие лицевого скелета.
Желательно, чтобы все дети этой группы были осмотрены
отоларингологом для уточнения причин нарушения и проведения
необходимого лечения.
Дыхательная гимнастика полезна и для детей, у которых путем
специального лечения созданы условия для правильного дыхания,
но осталась привычка дышать через рот, сочетающаяся с изменением
смыкания губ и способов глотания.
Упражнения для тренировки носового дыхания должны быть
79
Схема 4. Схема оценки физиологического развития челюстей, выявления ранних симптомов отклонений в. формировании прикуса и методов их
коррекции
Возраст
Показатели физиологического
развития челюстей и зубов
Признаки отклонений
Причины отклонений
Рекомендации
1—3 мес
Беззубый рот (выражены
зубные валики)
Альвеолярные отростки че-
люстей имеют полукруглую
форму. Нижняя челюсть нахо-
дится позади верхней на рас-
стояния до 1,5 см
Язык в покое свободно рас-
полагается за челюстными ва-
ликами
Сформирован рефлекс соса-
ния
Глотание свободное
Дыхание не затруднено
(спит с закрытым ртом)
Зубные валики на альвео-
лярных отростках не выра-
жены
Определяются пороки раз-
вития (расщелина губы, аль-
веолярных отростков, неба),
врожденные аномалии разви-
тия челюстей (изменения раз-
меров)
Язык располагается между
челюстями, губы полуоткры-
ты (беспорядочные движения)
Аномалии прикрепления уз-
дечек языка
Нарушение функции соса-
ния (не берет грудь, плохо
присасывается, медленно и
мало сосет)
Проглатывание молока не
совпадает с его поступлением
в рот
Дыхание через рот
Появляются признаки вред-
ных привычек (сосание языка,
губ, пальцев, пустышки)
Пороки внутриутробного
развития зубов и челюстей.
Вялое сосание. Неправильное
искусственное вскармливание
(длинная соска с большим от-
верстием, молоко свободно
поступает в рот, давление бу-
тылочки во время вскармли-
вания на нижнюю челюсть)
Естественный сосательный
рефлекс не сформирован, на-
рушение условий для естест-
венного вскармливания
Консультация стоматолога
Пластика уздечки языка в пер-
вые дни или месяцы жизни, если
аномалия прикрепления уздечки
языка препятствует естественной
функции сосания
Правильная организация есте-
ственного вскармливания (со-
блюдение рекомендаций педиат-
ра по режиму кормления)
При искусственном вскармли-
вании обеспечить условия для
активного сосания (употребление
упругой соски, по форме напоми-
нающей сосок, с маленьким от-
верстием). При любом виде
кормления соблюдать фазу функ-
ции сосания (захват соска, обхва-
тывание его губами, удержание
соска, многочисленные движе-
ния мышц языка, мышц около-
ротовой области), обеспечиваю-
щие выдавливание молока и его
проглатывание. Употребление
пустышки может быть определе-
но врачом и назначается после
кормления, если наступило на-
сыщение пищей, а действие соса-
тельного рефлекса продолжает-
ся; для детей с повышенной воз-
будимостью — перед засыпанием
4—5 мес
Прорезались два нижних
центральных резца
Кончик языка располагается
за передними зубами
Сосание активное
Отсутствие зубов на нижней
челюсти. Диспропорция роста
челюстей, несоответствие раз-
меров верхней и нижней че-
люстей
Кончик языка располагается
на зубах
Сосание вялое
Сокращение мышц около-
ротовой области не соответст-
вует глотательным движени-
ям
Затруднено носовое дыха-
ние, рот открыт
Недостаточная нагрузка для
мышц зубочелюстной систе-
мы. Аномалия прикрепления
уздечки языка. Отсутствие за-
чатков зубов. Нарушение ре-
жима кормления, его продол-
жительности и методики. Ано-
малия прикрепления уздечки
языка. Изменение состояния
ЛОР-органов. Неправильное
положение головы
7—9 мес
Прорезались верхние и ниж-
ние центральные резцы (зубы
белые, блестящие)
Угасает функция сосания
Активизируется прикорм
Кормление с помощью лож-
ки, пьет из чашки, формирует-
ся функция жевания
Отсутствие зубов, наруше-
ние парности и последователь-
ности их прорезывания, изме-
нение цвета прорезавшихся
зубов
Отмечаются отклонения в
размерах челюстных костей
(нижняя челюсть уменьшена
в размерах по сравнению с
верхней, уплощение передне-
го участка нижней челюсти)
Нижняя челюсть находится
позади верхней. Проявляются
сосательные движения вне
связи с кормлением
Функция жевания не форми-
руется
Пороки развития зубов и
челюстей. Неправильная орга-
низация питания. Отсутствие
правильного прикорма. Нару-
шение функций дыхания, гло-
тания, наличие вредных при-
вычек
Организация правильного при-
корма в соответствии с рекомен-
дациями участкового педиатра.
Устранение возможности форми-
рования вредных привычек (удов-
летворение естественной функ-
ции сосания, пользование пус-
тышкой индивидуально дозиро-
вать по времени). Своевременно
препятствовать попыткам к лю-
бому физиологически необосно-
ванному сосанию пальцев, пред-
метов. С этой целью легко от-
странять руку малыша, отвлекать
его различными положительны-
ми раздражителями, легко фик-
сировать руку в локтевом суставе,
употреблять распашонки с заши-
тыми рукавчиками
Организация правильного пи-
тания
Включение в рацион питания
пюреобразной и кашеподобной
(густой консистенции) пищи.
Обучение приему пищи с по-
мощью ложки. Воспитание на-
выка снимать пищу губами.
Кормление с помощью соски мо-
жет быть оставлено только при
вечернем кормлении или по на-
значению врача
Активно устранять действие
вредных привычек (фиксировать
руки в локтевых суставах мяг-
кими локтевыми лангетами, не
употреблять пустышек во время
бодрствования)
Продолжение схемы 4.
Рекомендации
Причины отклонений
Признаки отклонений
Возраст
10—12 мес
I II
Показатели физиологического
развития челюстей и зубов
Прорезались передние и бо-
ковые резцы на нижней и верх-
ней челюстях
II I
II I
Зубы белые, блестящие,
гладкие
В боковых участках альвео-
лярных отростков образуются
валикообразные утолщения
в связи с формированием вре-
менных зубов. Нижняя че-
люсть переместилась вперед,
верхние зубы, перекрывая,
контрастируют с нижними зу-
бами. Язык располагается за
зубами, его боковые поверх-
ности располагаются спокойно
в области альвеолярных от-
ростков
Ложкой и чашкой не пользу-
ется. Язык располагается меж-
ду зубами. Заметны значитель-
ные сокращения мышц около-
ротовой области в стадии от-
правного толчка при глотании.
Затруднено носовое дыхание.
Спит и бодрствует с открытым
ртом. Активно действуют вред-
ные привычки
Отсутствие зубов, наруше-
ние парности и последователь-
ности прорезывания, измене-
ние цвета зубов (меловые пят-
на, коричневые и черные поло-
сы, шероховатость и дефект
эмали)
Изменение формы челюстных
костей, наличие щели по вер-
тикальной плоскости между
зубами или альвеолярными от-
ростками, уплощение передне-
го участка нижней челюсти.
Зубы верхней челюсти лежат
на нижней губе. Нижняя че-
люсть находится впереди верх-
ней (зубы не контактируют).
Сохранена функция сосания.
Функция жевания формируется
вяло
Не созданы условия для фор-
мирования функции жевания
(несвоевременный и непол-
ный ввод твердой пищи в пи-
тание ребенка, привычка запи-
вать пищу)
Использование средств про-
филактики кариеса для детей с
полностью сформированной
эмалью зубов (консультация дет-
ского стоматолога)
Питание ребенка проводить
только с ложки, пить из чашки,
исключить полностью питание
через соску. Обучать методике
правильного пережевывания пи-
щи (при кормлении — рот закрыт,
губы сомкнуты, пища равномер-
но распределяется во рту и сма-
чивается слюной)
Пустышек не употреблять,
препятствовать любому проявле-
нию сосательного рефлекса
По совету детского стоматоло-
га применять давящие повязки
на выступающие участки челюст-
ных костей
Функция сосания угасла.
Функция жевания активизиру-
ется. При глотании в стадии
отправного толчка язык упи-
рается в передние зубы
Мышцы губ не напряжены.
Дыхание носовое (рот во вре-
мя сна закрыт, губы спокойно
сомкнуты)
Язык в покое располагается
между зубами (губы не сомкну-
ты), возможны его сокращения
вне связи с приемом пищи.
Кончик языка при глотании
упирается в напряженные гу-
бы. Затруднено носовое дыха-
ние
Вредные привычки (сосание
пальцев, предметов, пусты-
шек, прием пищи с помощью
соски) закреплены и сочетают-
ся с аномалиями формы че-
люстей
Пластику уздечки языка про-
водить после консультации сто-
матолога. Нормализовать дыха-
ние (после консультации отола-
ринголога)
У потребление стандартных
вестибулярных пластинок по ре-
комендации детского стомато-
лога
Активное устранение вредных
привычек: кроме механических
приспособлений, проводить ак-
тивное внушение вреда привычки
Заботится о формировании
правильной осанки
Если нижняя челюсть не пере-
местилась вперед (зубы не кон-
тактируют), следует укладывать
голову малыша во время сна на
более высокую подушку. Если
нижняя челюсть располагается
впереди верхней, то во время сна
следует укладывать голову ребенка
на более низкую подушку. Устра-
нить привычку спать, уложив
голову на руку
11. Упражнения по миогимнастике.
а, б — для губ; в — давление на губы с по-
мощью резинового кольца.
включены в общий комплекс фи-
зической подготовки в детском
саду, который дети выполняют
под руководством воспитателя на
утренней зарядке и уроках физи-
ческой культуры. На занятиях по
физическому воспитанию нужно
обращать внимание и на воспи-
тание навыка правильной осанки
и правильного ритмичного носо-
вого дыхания.
Продолжительность утренней
гимнастики в детском саду в за-
висимости от возраста детей
10 мин. Для всех возрастных групп зарядка
ходьбой, после чего следуют общепринятые
составляет от 5 до
начинается вводной
дыхательные упражнения.
Необходимо детей научить выполнять любые физические упраж-
нения прежде всего из исходного положения правильной осанки:
голову нужно держать прямо, плечи слегка отвести назад и чуть
84
12. Упражнения для круговой мышцы
рта.
а — с помощью бумажной пластинки; б — с
вестибулярной пластинкой; в — с помощью
активатора Дасса.
опустить, грудь развернуть, ло-
патки должны прилегать к спине,
живот подтянут и коленные су-
ставы выпрямлены. Во время ды-
хательных упражнений прово-
дится тренировка способов пол-
ного грудного и брюшного дыха-
ния. Особое значение имеет тре-
нировка полного удлиненного
выдоха. Это упражнение выпол-
няется при ходьбе: на три шага—
вдох, на четыре шага — выдох.
Вдох и выдох производятся толь-
ко через нос. Через 3-4 дня
продолжительность выдоха следует увеличивать на один счет (5,
бит. д.). После дыхательных упражнений дети приступают к
выполнению ряда игровых движений, в которых они подражают
птицам, животным, движущимся предметам (например, «птицы машут
крыльями», «клюют зерно», «зайчики подпрыгивают», «качается маят-
ник часов», «движется поезд» и т. п ). Затем выполняются специаль-
85
13. Стандартные вестибулярные пластинки (из
комплекта приспособлений для профилактики
аномалий прикуса).
14. Механические приспособления для миотера-
пии (из набора приспособлений для ортодон-
тической миотерапии).
ные упражнения с целью тренировки правильного способа дыхания.
Дети закрывают пальчиком одну ноздрю и от 5 до 10 раз (в зави-
симости от возрастной группы) делают вдох и выдох через свобод-
ную ноздрю, затем то же самое повторяют другой ноздрей.
Наконец, дышат через обе ноздри вместе. Упражнение в зависимости
от возрастной группы дети делают 1—1 ’Л мин под контролем или при
. участии (в младшей группе) педагога (воспитателя). В течение дня
упражнение повторяют еще два раза по 2—5 мин (в зависимости
от возраста). Делается это на прогулках до обеда и после полдника.
Кроме того, с детьми, выделенными в эту подгруппу, ежедневно по
два раза в течение 2~4—6 мин (в зависимости от возраста) надо
проводить комплекс миогимнастики по тренировке круговой мышцы
рта, которая, как правило, бывает расслаблена у детей с вредной
привычкой ротового дыхания:
—	ребенок надувает обе щеки при сомкнутых губах и кулаками,
приложенными к щекам, медленно выдавливается воздух через
сжатые губы (3—5 раз в течение 30 с — 1 мин в зависимости от
возраста).
—	ребенок вытягивает губы в трубочку, как при свистке, а затем
86
их растягивает как при широкой улыбке. Положения губ поперемен-
но чередуются (4—8 раз в течение 1—3 мин).
— в углах рта при несомкнутых губах ребенок устанавливает
мизинцы рук и в таком положении стремится сомкнуть губы. Так
как пальцы создают определенное препятствие для смыкания губ,
это служит хорошей тренировкой круговой мышцы рта (3—5 раз
в течение 30 с — 1 мин).
Миогимнастику с детьми проводит либо воспитатель, либо музы-
кальный работник, предварительно подготовленные детским стомато-
логом. Дома этим детям помогают родители, применяя простейшие
способы устранения привычки ротового дыхания, согласно индиви-
дуальным рекомендациям: смыкание губ спящего ребенка, подвязы-
вание его нижней челюсти перед сном косынкой, наложение подбо-
родочной пращи, затрудняющей открывание рта ребенка во время
сна, использование вестибулярной пластинки (см. рис. 14), правиль-
ное положение подушки, на которой спит ребенок, соблюдение
определенного температурного воздушного режима в детской спальне.
Обучение детей правильному жеванию и глотанию
проводится на занятиях, а затем проверяется во время приема пищи.
Предварительно воспитатели обучают детей правильному глотанию,
показывая необходимые навыки перед зеркалом.
Детям рекомендуется сомкнуть зубы и губы, упереться кончиком
языка в небную поверхность верхних фронтальных зубов и передний
участок твердого неба, а затем проглотить слюну. При этом нужно
следить за состоянием мимических мышц. Напряжение мимических
мышц контролируется путем наблюдения за выражением лица ребен-
ка с помощью зеркала. Внимание детей заостряют на том, что при
правильном глотании лицо ребенка должно оставаться совершенно
спокойным, отмечается лишь небольшое сокращение мыщц подъ-
язычной области. Кроме того, обращается внимание на положение
губ, зубов, языка ребенка при правильном глотании.
Так как в процессе нормализации глотания большое значение
имеет стимуляция развития мышц, поднимающих язык, воспитатель
и музыкальный работник детского сада в процессе ежедневных
занятий (в основном, на физкультурных и музыкальных занятиях
по родной речи) с этими детьми проводят комплекс упражнений
по миогимнастике в игровой манере:
Упражнение «Всадники». Воспитатель предлагает детям сесть на игрушечных
лошадей, потом по команде «поскакали» широко раскрыть рты и начать щелкать
языком. Упражнение в зависимости ог возраста детей длится от 2 до 4 мин и с
удовольствием выполняется детьми.
Упражнение «Будет красить потолок». Дети за воспитателем хором повторяю!:
«Красить комнаты пора — пригласили маляра, он приходит в старый дом с новой
кистью и ведром». Далее воспитатель говорит: «Сейчас и мы с вами будем красить
потолок, только нашей кистью будет ваш язычок, а потолком — твердое небо». При
этом он показывает детям изображение маляра, красящего стены комнаты и потолок.
Это упражнение, успешно выполняемое детьми, предназначается для укрепления
мышц языка, воспитания навыка поднимать его вверх. Упражнение также с учетом
возраста детей длится от 2 до 4 мин.
Упражнение «Отбойный молоток». Воспитатель говорит детям: «Все вы, наверное,
видели отбойный молоток, которым вскрывают асфальт для ремонта труб под землей.
87
Новорожденные	года жизни° Дошкольники
Семья	Семья Детские ясли	Детский сад
Детская поликлиника	— —	 — Детская стоматологическая
поликлиника
Педиатр	Отоларинголог Логопед Ортопед ЛФК
Санитарно-гигиеническое	Устранение факторов риска
воспитание >4	а
— f \I	г I
Воспитатели Родители	Специалисты
Педагоги
Схема 5. Организация профилактики аномалий прикуса.
Схема 6. Профилактика аномалий прикуса в различных учреждениях.
Учреждение
Исполнители
Комната
здорового
ребенка
Педиатры
Стоматологи
Родители
Содержание
работы
Устранение
факторов риска
Детские
дошкольные
учреждения
Педиатры
Воспитатели
Родители
Родители
Стоматологи
Стоматологи
Устранение
факторов риска
Устранение
факторов риска
Стоматологиче-
ская поликлиника
О ртодонты
лечение
аномалий прикуса
Сейчас мы попробуем с вами подражать этому молотку. Для этого нужно долго-
долго производить звук «ДДДДДД...». Упражнение также проводится в течение
3—4 мин. Цель его та же, что и предыдущего упражнения.
Желательно, чтобы во время приема пищи ребенок этой подгруп-
пы находился под особым наблюдением воспитателя, который
не разрешает ребенку подолгу держать пищу во рту, а заставляет
88

тщательно и энергично ее пережевывать, при этом следует съедать
всю пищу, не разрешать запивать второе твердое блюдо жидким.
Для обучения детей активному жеванию необходимо привлекать
родителей. С их помощью можно несколько видоизменить пита-
ние за счет более грубой пищи: включить в рацион питания яблоки,
морковь, вареную кукурузу, неразмельченное мясо, сухари и т. п.
Родителям следует порекомендовать завести дневники, в которые
ежедневно следует записывать: какую пищу ребенок принимал дома,
как он ел. Один раз в месяц эти дневники собираются воспитателем
для проверки и тогда можно выяснить, насколько родители выполня-
ют данные им рекомендации.
Эффективность профилактики аномалий прикуса зависит не только
от средств и методов, предупреждающих заболевание, но и от
периода и ритмичности его проведения, санитарной грамотности
педагогов-воспитателей, медицинского персонала и родителей
(схемы 5, 6).
Условия для профилактики возникновения аномалий прикуса или,
как говорят, для первичной профилактики у детей среднего и стар-
шего школьного возраста практически утрачены. Поэтому тактика
стоматолога должна быть сдержанной в отношении направления
этих детей на ортодонтическое лечение, так как сроки максималь-
ного эффекта ортодонтического лечения упущены.
Профилактика заболеваний пародонта у детей. Особенностью забо-
леваний пародонта является то, что большинство детей, имеющих
их, не предъявляют жалоб и почти никогда в связи с этой патоло-
гией не обращаются за неотложной помощью к врачу-стоматологу.
Стоматологическая помищь детям с заболеваниями пародонта носит
преимущественно инициативный характер со стороны врача.
В то же время распространенность заболеваний пародонта хотя
и относительно невелика в детском возрасте, но объем работы для
их лечения довольно значителен и возможен только при наличии
большого резерва времени в процессе санационной работы.
Учитывая, что заболевания пародонта в детском возрасте, как
правило, не создают неотложных ситуаций, можно считать более
целесообразным использование основного объема работы на их
профилактику.
Программа профилактики заболеваний пародонта, как и любого
другого заболевания, основывается на их эпидемиологии в разные
возрастные периоды. Как следует из данных литературы и наше-
го опыта, проявление симптомов патологии пародонта в основном
относится к школьному возрасту (см. главу 10). Однако
акторы
риска, создающие условия для развития болезней пародонта, оказы-
вают свое воздействие в различные сроки, в том числе и в первые
годы жизни ребенка.
Условиями развития патологии пародонта являются следующие:
1)	тесное расположение зубов в челюсти;
2)	нефизиологичная их нагрузка (чрезмерная, недостаточная или
неравномерная);
3)	аномалии функций и прикрепления мягких тканей;
89
4)	гормональные воздействия в пред- и пубертатном периоде;
5)	заболевания организма (диабет, х-гистиоцитоз и др.) и снижен-
ная иммунологическая реактивность;
6)	микроорганизмы зубного налета.
Однако влияние названных
акторов осуществляется не только
в разные возрастные периоды, но и относительно дифференцирован-
но применительно к различным компонентам пародонтальных тканей.
Факторами, способствующими развитию гингивита, являются
в первую очередь гормональные влияния в пред- и пубертатный перио-
ды, поэтому пик распространения заболеваний пародонта приходится
именно на этот возраст.
Однако максимальные проявления воспаления десны с компо-
нентами пролиферации, либо десквамации (в зависимости от преобла-
дания тех или иных гормонов), как правило, сосредоточены в области
тесно расположенных или нефизиологично контактирующих, или
кариозных зубов.
Поддерживаются и усугубляются признаки воспаления в десне
за счет плохого гигиенического ухода за зубами, усложняющегося
в этот период (углубление десневых бороздок вследствие гипертро-
фии десны, повышенная ранимость слизистой оболочки полости рта).
Учитывая все сказанное выше, наибольшее внимание в профи-
лактике патологии пародонта наряду с гигиеническим уходом за
зубами следует уделить вопросам первичной наиболее радикальной
профилактики, т. е. обеспечению здорового развития морфологиче-
ских структур пародонта с первых же этапов его
ормирования.
В программе-максимум профилактики заболеваний пародонта
следует предусмотреть следующие важнейшие этапы — профилактику
в возрасте: 1 года жизни (I этап); 4 лет жизни (11 этап); 6—7 лет
жизни (III этап); 11 лет жизни (IV этап).
Первый год жизни ребенка, далекий от времени проявления
патологии пародонта, является тем не менее одним из наиболее
важных. В этот период под влиянием функции сосания происходит
развитие мышц околоротовой области. В свою очередь под влиянием
работы мышц, участвующих в сосании, происходит формирование
костных структур
ронтальной части нижней челюсти. В то же
время известно, что патология пародонта наиболее часто локализу-
ется именно на нижней челюсти в области передних зубов. Вот
почему следует придать большое значение полноценности функции
сосания.
В самый ранний период детства, каким является первый год
жизни, профилактика болезней полости рта является наименее диф-
ференцированной в отношении отдельных заболеваний. В первую
очередь это касается зубочелюстных аномалий и заболеваний паро-
донта, профилактика которых является в сущности неразрывной.
Не повторяя приведенных в соответствующих разделах мер предупреж-
дения аномалий прикуса, остановимся лишь на тех моментах, которые
требуют заострения внимания с позиции пародонтологии. Итак, в
возрасте первого года жизни —это функции сосания и дыхания,
стереотип полного спокойного смыкания губ.
90
d возрасте 4 лет-это наличие трем между временными
зубами, физиологическое соотношение челюстей, контакты между
всеми зубами-антагонистами, а в случае кариозного поражения —
пломбирование их так, чтобы были восстановлены анатомические
формы коронок и окклюзионные контакты. Полноценность окклюзи-
онных поверхностей определяется методом окклюзиографии. В слу-
чаях преждевременного удаления временных зубов зубные ряды долж-
ны быть восстановлены методом протезирования.
Но не только с морфологических позиций должна быть гаран-
тирована функция жевания, следует убедиться и в активной деятель-
ности жевательных мышц. Забота стоматолога о санации, полости рта
должна быть дополнена терпеливой воспитательной работой по
устранению вредных привычек (облизывание губ, кусание ногтей,
запивание еды, долгое сидение за столом, еда при условии, что
старшие читают или рассказывают что-либо и др.).
В возрасте 6—7 лет жизни могут появиться новые факто-
ры риска в развитии патологии пародонта по сравнению с предыду-
щим периодом. А именно: парафункции и вредные привычки,
активно развивающиеся у младших школьников (кусание каранда-
шей, облизывание губ и др.), а также прокладывание языка между
зубами при произнесении звуков «т», «д». Эта неправильная артику-
ляция, формирующаяся на фоне отсутствия передних зубов вследствие
их смены, нередко закрепляется и приводит к отсутствию плотных
контактов между передними зубами даже при отсутствии аномалии
прикуса. Так у детей более старшего школьного возраста с ровными,
красивыми зубными рядами на окклюзиограмме не обнаруживается
отпечатков фронтальных зубов, что свидетельствует, о неполноценной
их нагрузке и в период пубертатного возраста именно в области
этой группы зубов более активно развивается гингивит. Таким детям,
как мера профилактики болезней пародонта, показана миотерапия для
языка. Если v ребенка 6—7 лет формируется симптом тесного
жения зубов, он должен своевременно устраняться. То же
касается и аномалий прикрепления мышечных тканей.
Мерь профилактики болезней пародонта, относящиеся к
шествующему периоду, являются актуальными и для младших
школьников при условии, если факторы риска не были устранены
прежде.
Особое внимание должно уделяться гигиеническому уходу детей
за полостью рта, ибо неизменным фактором риска в развитии забо-
леваний пародонта у детей является негигиеническое содержание
зубов.
Способам контроля за гигиеной полости рта, воспитанию и обу-
чению детей гигиеническим навыкам отведено значительное место
среди методов профилактики кариеса зубов.
Однако в пубертатном периоде при появлении симптома
гипертрофии десны, вызывающего углубление десневых бороздок,
требуется специальная методика чистки зубов. Ее особенностью
является то, что пучки щетины медленно и осторожно вводятся
в межзубные промежутки и десневые бороздки под углом 45° к длин-
поло-
самое
пред-
91
ной оси зуба и далее совершаются вибрирующие движения щетки
так, чтобы щетинки щетки оставались введенными в десневые
бороздки или межзубные промежутки.
Наряду с этим важным моментом профилактики заболеваний
пародонта у детей остаются методы, способствующие укреплению
здоровья и обеспечению здоровой реактивности и резистентности
организма.
Таким образом, мерами предупреждения заболеваний пародонта
нужно считать следующие:
—	профилактику и своевременное лечение аномалий прикуса;
—	регулярное (в критические периоды, названные выше) опреде-
ление жевательной нагрузки методом окклюзиографии и своевремен-
ная ее коррекция;
—	диагностику и устранение аномалий прикрепления уздечек верх-
ней и нижней губы, языка, преддверия полости рта;
— гигиенический уход.
Перечисленные выше методы профилактики заболеваний пародон-
та у детей составляют программу-максимум. Однако такая программа
не может быть реализована сразу.
Наиболее доступным мероприятием для любого уровня развития
службы детской стоматологии, но особенно начиная с этапа, характе-
ризующегося полным охватом детей санацией полости рта, является
гигиеническое воспитание и обучение детей. Опыт работы в этом
направлении дал исключительно обнадеживающие результаты. Так,
в межрайонной детской стоматологической поликлинике № 26
Москвы распространенность заболеваний пародонта снизилась с
14,8% до .6% благодаря организации и постоянной деятельности по
гигиеническому воспитанию и обучению, а также контролю по уходу
за полостью рта детей всех возрастных групп.
Включение прочих методов профилактики заболеваний пародонта
должно начинаться после этого «гигиенического» этапа. Реализация
всей программы профилактики требует определенных условий:
участкового метода обслуживания и диспансеризации детей всех
возрастных групп от 0 до 14 лет, на первых порах — школьников,
затем дошкольников и, наконец, детей первого года жизни.
Профилактика заболевании слизистой оболочки полости рта.
Заболевания слизистой оболочки полости рта в основной своей мас-
се относятся к разряду болезней, профилактика которых требует
не только пассивно-оборонительных, но в большей степени активно-
конструктивных мер, направленных на человека и среду обитания.
В настоящее время эпидемиология заболеваний слизистой оболоч-
ки полости рта является не вполне изученной, однако большинство
заболеваний ранжировано в возрастном аспекте, и их распределение
находится в прямой зависимости от степени зрелости иммунокомпе-
тентной системы ребенка на различных ее уровнях и в различных
ее звеньях.
Так, на первом году жизни легко возникают травматиче-
ские повреждения даже от мягкой и эластичной пустышки или
соски.
92
У детей этого возраста легко развиваются также грибковые
заболевания.
В раннем детском возрасте от 1 года до 3 лет характерным
заболеванием является острый герпетический стоматит, а также у
некоторых детей — рецидивирующий герпетический стоматит.
В дошкольном возрасте о т 4 д о 7 лет проявляются рецидиви-
рующие афты полости рта, а также рецидивирующий герпетический
стоматит.
У школьников наиболее характерны болезни губ (хрониче-
ские трещины, заеды, «метеорологический» и другие хейлиты),
рецидивирующие афты полости рта, многоформная экссудативная
эритема, рецидивирующий герпетический стоматит (обычно в средне-
и тяжелых, иногда непрерывнорецидивирующих формах) с аллерги-
ческим компонентом.
Факторами риска в развитии заболеваний слизистой оболочки
полости рта у детей (управляемыми с точки зрения стоматологов,
родителей, воспитателей, педиатров, медицинского персонала дет-
ских учреждений, педиатров и т. п.) являются следующие:
с одной стороны: 1) травма, 2) вирусы, 3) инфекция: грибковая,
бактериальная, специфическая и т. д.; с другой стороны: 1) низкая
резистентность организма к различным инфекционным факторам,
2) аномалии конституции, проявления аллергии, 3) заболевания
организма ребенка (инфекционные, анемии, лейкозы и пр ).
Меры профилактики разные в различные возрастные периоды.
Для каждого периода те или иные меры приобретают преимущест-
венное значение, хотя полностью могут не утрачивать свою роль
и в другие сроки.
У детей первого года жизни мерами первичной профилак-
тики являются: 1) предотвращение травмы путем дозированного
использования пустышки, сосок (притом небольшой длины), органи-
зация присмотра за ребенком, тянущим буквально все в рот;
2) общеоздоровительные меры (режим дня, питания, прогулки, вод-
ные процедуры, плавание, массаж и т. п.); 3) наблюдение за разви-
тием ребенка, за процессами пищеварения (копрограмма, контроль-
ные кормления, ведение дневника питания, наблюдение за характе-
ром стула, увеличением массы тела и т. п.)
Вторичная профилактика должна быть направлена на своевремен-
ное лечение травматических повреждений, устранение вызвавшей
их причины, а также своевременного и эффективного лечения детей
с кандидозом, направление на консультацию к педиатру, миколо-
В период от 1 года до 3 лет первичная профилактика
заключается в: 1) изоляции детей от контакта с больными, страдаю-
щими острой или рецидивирующей вирусной инфекцией (в этом
отношении большое значение также имеет организация в стомато-
логических поликлиниках изолированных кабинетов для лечения сто-
матитов, дезинфекция помещений кабинетов с помощью бактери-
цидных и ультрафиолетовых ламп, обеззараживание содержимого
плевательниц раствором лизола перед выведением во внешнюю среду
93
и т. п.); 2) организации присмотра за детьми с целью предупреждения
различных видов травмы; 3) закаливании детей; 4) применении про-
тивовирусных препаратов (интерферон, теброфеновая мазь и пр.)
для ослабленных и часто болеющих детей в условиях неблагоприят-
ной вирусологической обстановки (проявление рецидивирующей
инфекции у взрослых, окружающих малыша — в этих случаях обязан-
ных пользоваться масками, заболевания острым герпетическим стома-
титом в детском дошкольном учреждении); 5) УФО-облучение с целью
стимулирования выработки эндогенного интерферона в тех же усло-
виях эпидобстановки.
Задачами вторичной профилактики являются: 1) уменьшение риска
заболеваний рецидивирующим герпетическим стоматитом, т. е. числа
рецидивов герпетической инфекции полости рта у детей, перенес-
ших острое заболевание. Риском формирования рецидивирующего
заболевания обладают преимущественно дети при наличии определен-
ного ряда признаков [Мельниченко Э. М., 1984]. Решение этой зада-
чи заключается в: 1) обязательном использовании противовирусных
препаратов для лечения острого герпетического стоматита и обеспе-
чении тактики лечения, направленной на формирование иммунитета:
употреблении жаропонижающих средств лишь для профилактики
и устранения гипертермического синдрома, правильном уходе за ребен-
ком, 2) снижении интенсивности заболевания у детей, больных
острым герпетическим стоматитом, путем
— а) направления заболевшего ребенка в специализированный
кабинет для лечения стоматита или к стоматологу (Назначение противо-
вирусных препаратов в ранние сроки заболевания позволит предотвра-
тить последующее развитие картины стоматита, сократить число
высыпаний и т. п. Своевременное направление детей к стоматоло-
гу зависит от правильной и ранней диагностики педиатром. Поэто-
му содружественная работа с педиатрами своего участка является
в этом отношении задачей детского стоматолога, и в функциональные
обязанности специалиста, занимающегося лечением стоматитов,
входит именно эта работа, также как и посещение д.д.у., где
наблюдаются заболевания ОГС, а не работа в терапевтическом
кабинете при отсутствии больных стоматитом);
— б) лечение симптомов гингивита с первых же дней заболева-
ния.
В период дошкольного возраста от 4 до 7 лет первичная
профилактика в основном заключается в: 1) проведении общеукрепля-
ющих мер (закаливание, занятия спортом, например, плаванием,
лыжами, коньками и т. д., обеспечение режима дня, пребывания на
свежем воздухе, солнечные и воздушные ванны и пр.); 2) организа-
ции рационального питания, сбалансированного в соответствии с
возрастом и особенностями конституции ребенка. Одной из мер
контроля физиологического пищеварения является: наблюдение за
аппетитом, самочувствием и характером стула ребенка, копрологи-
ческое исследование.
Методами вторичной профилактики являются: 1) длительное
применение противовирусных средств в период рецидива герпетиче-
94
ской инфекции (до полной эпителизации элементов высыпаний);
2) лечение и реабилитация детей с симптомами рецидивирующих
афт полости рта с этапными эпикризами в процессе диспансерного
наблюдения.
В ш к о л ь н ом возрасте первичная профилактика должна быть
основана на: 1) общеоздоровительных мерах (режим дня, занятий,
пребывания на свежем воздухе, спорт): 2) организации сбалансиро-
ванного питания по режиму; 3) у детей с аномалиями конституции —
на ограничении применения лекарственных препаратов, в особен-
ности, жаропонижающих, аналгезирующих, антибиотиков, сульфани-
ламидов,—на рациональном, индивидуально подобранном питании;
4) обеспечении полного выздоровления и реабилитации после ОРЗ
и других заболеваний; 5) обеспечении правильной архитектоники
губ, носового дыхания.
Методы вторичной npotj
JE
илактики сводятся к диспансеризации
детей с многоформной экссудативной эритемой, болезнями губ и др.
Все изложенное выше характеризует различные стороны первич-
ной и вторичной профилактики, являющейся в настоящее время
одной из актуальных проблем педиатрии.
Глава
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ.
ОСНОВЫ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ И РЕАНИМАЦИИ
Борьба с болью является вековой мечтой человечества и, сколько
существует медицина, столько проблема обезболивания расценивается
как одна из самых важных и постоянно разрабатывается и совер-
шенствуется.
Большая часть стоматологических манипуляций связана с боле-
выми ощущениями и их последствиями. Если при этом учесть
массовость стоматологической помощи, то стремление к адекватности
обезболивания очевидно.
Особенно остро проблема обезболивания стоит в детской стомато-
логии. Ребенок — сложное биосоциальное существо, все органы и си-
стемы которого находятся в состоянии крайне неустойчивого равно-
весия. Поэтому чувство боли и страха оказывает на его организм
выраженное воздействие.
У ребенка большая лабильность психических реакций, быстрая
иррадиация возбуждения, непереносимость болевых ощущений.
Поведением ребенка, особенно дошкольного возраста, руководят
эмоции, отличающиеся живостью, гибкостью, разнообразием. Среди
них эмоция страха занимает особое место, переходя в свое крайнее
проявление —состояние аффекта. Отрицательные эмоции, связанные
с возможной болью, незнакомой обстановкой и инструментами,
могут вызывать у детей выраженные нарушения со стороны нерв-
ной и сердечно-сосудистой систем, желудочно-кишечного тракта.
С трех лет у детей отмечается стойкая память на боль, что
может формировать с этого возраста отрицательное отношение к
стоматологическому кабинету, сохраняемое иногда на всю жизнь.
Поэтому именно в детском возрасте проблеме обезболивания надо
уделять особое внимание.
Анестезиологическое обеспечение детской стоматологической
поликлиники и стационара существенно различаются. В стоматологи-
ческой поликлинике получают помощь 98,5% детей, но она остается
более слабым звеном, нуждающимся в совершенствовании и актив-
ным внедрением достижений обезболивания в практику, поэтому
этому разделу мы уделяем особое внимание.
Местное обезболивание
Обезболивание принято разделять на местное и общее.
На сегодняшний день ведущим методом в амбулаторной стомато-
96
логии является местная анестезия. Ее применение с помощью веществ,
вводимых в ткани, началось широко с появления в 1905 г. новокаи-
на и в 1906 г. шприца типа «Рекорд». С этого времени местная
анестезия начала интенсивно проникать во все медицинские спе-
циальности. Существующие виды местного обезболивания можно
объединить в несколько групп.
ГРУППИРОВКА ВИДОВ МЕСТНОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ
В СТОМАТОЛОГИИ
1. Неинъекционная терми-
нальная анестезия
II. Инъекционная шприцевая
анестезия
Ш. Безыгольная струйная ане-
стезия
IV. Местная анестешя с седа-
тивной подготовкой
V. Местная анестезия с по-
верхностным наркозом.
а)	Физические методы (охлаждение, использова-
ние электрического тока и т. д.);
б)	химические методы (аппликация, инстилляция);
в)	электрофорез анестетика.
а)	Инфильтрационная (прямая и непрямая);
б)	метод ползущего инфильтрата по А. В. Вишнев-
скому;
в)	проводниковая (периферическая и центральная)
а)	Психологическая подготовка;
б)	физиологическое отвлечение;
в)	нарк'опсихологическая подготовка.
Неинъекционная терминальная анестезия. В детском возрасте очень
привлекательной является неинъекционная терминальная анестезия.
Простота методики, атравматичность, возможность легко уговорить
ребенка на проведение такой анестезии подкупают. Однако не надо
забывать, что это обезболивание потому и называется терминальной
анестезией, что выключает чувствительность только в поверхност-
ных слоях тканей. Это и определяет показания к этому виду
обезболивания: анестизия слизистой оболочки полости рта при сто-
матитах: удаление подвижных молочных зубов; вскрытие десневого
абсцесса; обезболивание места вкола иглы, припасовка,
иксация
ортодонтических коронок, некоторых аппаратов, прилегающих к десне,
формирующих аппаратов и т. д.
Что касается анестезии твердых тканей зуба аппликационным спо-
собом, то фундаментальные исследования, проведенные Н. М. Каби-
ловым еще в 1972 г., убедительно показали его малую перспектив-
ность.
Среди анестетиков, применяемых для терминальной анестезии,
можно отметить следующие:
Д и к а и н —сильный анестетик, однако токсичность его в 10 раз
выше, чем у новокаина. Из-за быстрого всасывания и выраженного
резорбтивного действия он не показан детям до 10-летнего возраста.
У более старших детей его можно использовать в количестве 1 —
2 мл 0,5—1% раствора.
Т р име каин — для аппликационной анестезии эффективен толь-
ко в 2—5% концентрации.
Пиромекаин —с успехом применяется в стоматологической
4—1250
97
п
практике в виде 5% мази и 5% мази с 5% метилурацилом. Это новая
лекарственная форма для аппликационной анестезии слизистой
оболочки и мягких тканей полости рта, с быстро наступающим
(1—2 мин) и достаточным по глубине и длительности (30-40 мин)
эффектом. Экспозиция мази на слизистой оболочке полости рта в
течение 2—5 мин. Специфические побочные действия не отмечены.
А н е с т е з и н— применяется в виде 5—10% эмульсии или мази.
Ксилокаин, лидокаин — для терминальной анестезии может
быть использован в 2—5% растворе, а в аэрозольной упаковке в
10% растворе.
Инъекционная шприцевая анестезия. Шприцевую анестезию разде-
ляют на инфильтрационную и проводниковую, выделив частные ви-
ды—внутризубную и внутрикостную.
Особенности выбора и проведения отдельных видов шприцевой
анестезии обусловлены анатомо-физиологической характеристикой
тканей челюстно-лицевой области у детей. Костная ткань представле-
на преимущественно губчатым веществом. Кортикальный слой тонок,
пронизан многочисленными отверстиями —местами выхода нервов
и сосудов, осуществляющих широкие анастомозы с сочной надкост-
ницей и мягкими тканями.
Проницаемость верхней челюсти весьма высока на протяжении
всего альвеолярного отростка. На нижней челюсти плотный корти-
кальный слой кости резко снижает проникновение лекарственных
веществ в области моляров.
Порозность тканей, обусловливающая хорошее всасывание анесте-
тиков, ,
главным
ребенок,
жается к
Этот
тканях, при вмешательствах на альвеолярном отростке и зубах верхней
челюсти на уровне любого зуба до окончания роста его корней.
Что касается альвеолярного отростка нижней челюсти, то инфильтра-
ционная анестезия бывает полностью эффективной только во фрон-
тальном отделе его и то в период несформированных или рассасы-
вающихся корней.
Проводниковая анестезия обеспечивает выключение бо-
левой чувствительности на значительном участке верхней или ниж-
ней челюсти.
Однако сразу надо отметить, что на современном этапе развития
анестезиологии проведение ребенку объемного, травматичного или
длительного вмешательства должно выполняться под наркозом.
Поэтому проводниковое обезболивание в детском возрасте имеет
более ограниченное применение.
На верхней челюсти наиболее широко применяемым методом
проводниковой анестезии является обезболивание носонебного нерва
у резцового отверстия. Необходимость этой анестезии обусловлена
распространенностью именно в детском возрасте лечебных мероприя-
тий, требующих обезболивания фронтального участка верхней челюс-
анестезию
моложе
прибли-
инфильтрационную
анестезии у детей. При этом, чем
мере инфильтрационная анестезия
делает именно
видом местной
тем в большей
внутрикостной.
вид анестезии
применяется при операциях на
мягких
98
та,—лечение кариеса и его осложнений, вывихов и переломов зубов,
хирургическая коррекция аномалий уздечки верхней губы, удаление
сверхкомплектных зубов, компактостеотомия для лечения аномалий
прикуса, лечение радикулярных кист и т. д.
На нижней челюсти, напротив, из-за ограниченности всасывания
ведущим методом является проводниковая анестезия. Известны не-
которые особенности мандибулярной анестезии, обусловленные анато-
мией нижней челюсти ребенка.
Ветвь нижней челюсти в трех — четырехлетием возрасте почти
вдвое уже, чем у взрослых. Расстояние от crista temporalis до нижне-
челюстного отверстия составляет 8—9 мм, в 5—6 лет —10 мм, в 11—
13 лет — 12—13 мм [Горностаева И. В., 1964].
Объем крылочелюстного пространства в детском возрасте тоже
меньший, чем у взрослых, в связи с чем нижнечелюстной, язычный
и щечный нервы расположены ближе друг к другу.
Само нижнечелюстное отверстие расположено ниже, нахо-
дясь в одной плоскости с жевательной поверхностью нижних
моляров.
Поэтому при проведении мандибулярной анестезии вкол иглы
производится тем ниже по сравнению с методикой у взрослых, чем
моложе возраст ребенка и ближе к уровню жевательной поверхности
нижних моляров. Можно использовать более короткие иглы. В до-
школьном возрасте часто удается выключить чувствительность всех
трех нервов, что позволяет реже пользоваться дополнительным
обезболиванием щечного нерва.
В детской практике более целесообразен так называемый прямой
метод мандибулярной анестезии. Ветвь нижней челюсти охватывается
большим пальцем левой руки, вводимым в полость рта и опираю-
щимся на нижние моляры, и указательным пальцем со стороны
позадичелюстной области (рис. 15).
Этим способом челюсть хорошо
иксируется, что служит стра-
ховкой при возможном движении ребенка и пальпируются анатомиче-
ские ориентиры для определения вкола иглы.
У малоконтактных детей, которые отказываются широко открыть
рот, можно использовать модификацию, предложенную Ла Гвардия.
Игла вкладывается при прикрытом рте из преддверия рта той же
стороны медиально от передней грани восходящей ветви. Иглу прово-
дят, предпосылая ей раствор анестетика в передне-заднем направлении
к середине ветви, куда и вводят основной объем вещества. Так
как инъекция в эту зону мало болезненна, многие дети во время ане-
стезии приоткрывают рот и позволяют закончить анестезию обычным
способом (рис. 16).
Зоны анестезии, достигаемые различными видами проводникового
обезболивания или его сочетания с подслизистой анестезией представ-
лены на рис. 17 [Коминек Я. и др. 1968].
В детском возрасте определенное распространение получила
внутрикостная анестезия. Порозность кости у детей позволя-
ет внедрить иглу в области межзубных промежутков непосредственно
в кость, что усиливает анестезию. Для этой цели лучше использо-
99
4*
%Ж’
15. Техника проведения мандибулярной анестезии (прямой методу
а — при выполнении вправо; б - при выполнении влево.
вать короткие и прочные иглы. Эффективна эта анестезия до периода
завершения роста корней у данной группы зубов.
Недостатки и осложнения шприцевой анестезии. Несмотря на
хорошую изученность и разработанность местной шприцевой анесте-
зии, она все же полностью не удовлетворяет клиницистов.
Один из ее недостатков но не абсолютная эффективность. По
данным В. Ф Рудько (1968), местная анестезия новокаином эффектив-
на только у 75% больных, а при воспалительных процессах—только
у 50%.
Инъекционная анестезия блокируем физический компонент боли,
но не воздейезвуег на змоциональную сферу больного, г. с. не
осуществляем полно!о обезболивания и не обеспечиваем комфорта
при лечении cio.Maio.ioi ических больных.
; pt i
16. Техника проведения мандиоулярной анестезии при закрытом рте.
17. Схематическое изображение зон действия регионарной анестезии
детей, S — подслизистая, М — мандибулярная.
Большое
небное
отверстие
Резцовое отверстие
IV
Подглазничное
отверстие +S
\ Ьугор
у верхней
челюсти
О
о
о
о
о
с
□
о
□
'3
О

М билатерально +S
Проведение самой шприцевой анестезии сопровождается болезнен-
ностью. Встречаются больные, боящиеся анестезии больше, чем
самого вмешательства.
Техника некоторых способов проводниковой анестезии достаточно
сложна. Известны осложнения, связанные с травмой иглой, инфи-
цированием тканей, поломкой игл и т. д.
Эти осложнения у взрослых редки. В детском возрасте их
вероятность значительно больше, так как неожиданное беспокойство
у ребенка — явление обычное, с чем стоматолог-педиатр не может
не считаться.
Одним из самых частых специфических для детского возраста
осложнений, связанных с анестезией, является травматическая язва.
Она отмечается в большинстве случаев после проведения мандибу-
лярной анестезии из-за прикусывания нечувствительной нижней губы
или щеки. О том, что нельзя покусывать анестезированные участки
надо предупреждать старших детей и взрослых, сопровождающих
малышей.
Наиболее опасные осложнения местной анестезии обусловлены
непереносимостью анестетиков.
Местные анестетики — препараты с достаточно выраженным ал-
лергическим действием. Это еще одна из проблем местной анестезии,
актуальность которой возрастает в настоящее время.
Реакция на раствор анестетика может быть связана с тремя
причинами: непереносимостью препарата как такового, его передо-
зировкой и сосудосуживающим эффектом адреналина.
Клиника состояний, обусловленных этими осложнениями, раз-
лична.
Реакция на адреналин проявляется в основном беспокойством,
чувством страха, дрожью, головокружением, сердцебиением. Артери-
альное давление повышается, пульс частит. Однако здоровые дети
переносят адреналин хорошо и это осложнение встречается очень
редко, в основном у детей с сопутствующими сердечно-сосудистыми
и эндокринными заболеваниями.
Передозировка анестетика характеризуется побледнением, холод-
ным потом, тошнотой или рвотой, мидриазом, понижением артериаль-
ного давления, судорогами, потерей сознания. В качестве максималь-
ной дозы новокаина Я. Коминек с соавт. (1968) приводят 6—8 мл.
Исходя из этого, у детей нельзя в одно посещение проводить ане-
стезию концентрированным раствором анестетика более двух раз,
даже если достаточный обезболивающий эффект не получен.
Видимо, имели место погрешности техники анестезии или ребенок
мало контактен и местная анестезия в чистом виде для него не
является оптимальным методом.
Истинная непереносимость препарата проявляется аллергическими
реакциями немедленного типа от относительно легких проявлений
в виде местной гиперемии, местного ангионевротического отека
типа Квинке до анафилактического шока. При этом возможность
реакции не связана с дозой вводимого вещества. О лечении этого
осложнения будет сказано ниже. В качестве профилактики надо
102
считать обязательным тщательный сбор аллергологического анамне-
за у каждого первичного больного, выявление в предыдущих записях
в истории болезни данных о проводимых ранее методах обезболи-
вания и реакций на него. В случае указания на непереносимость
местных анестетиков, эта запись должна быть вынесена на титуль-
ный лист истории болезни и выделена.
Все отмеченные недостатки и осложнения местной шприцевой
анестезии заставляли стоматологов совершенствовать ее, что
осуществлялось несколькими путями.
Пути совершенствования местной анестезии. 1. Одним из направле-
ний, улучшающих качество местной анестезии, является и с п о л ь-
Тримекаин (мезокаин) обладает весьма высокой эффективнос-
тью—89 %, превосходит новокаин по быстроте наступления анесте-
зии в 2 раза, по выраженности обезболивающего эффекта —в 2 —
2,5 раза, по продолжительности действия —в 3 раза. Кроме того,
тримекаин обладает седативными свойствами. Выпускается в той
же концентрации, что и новокаин (0,25%, 0,5%, 1% и 2%). У детей
до 12 лет, учитывая эффективность препарата, практически нет не-
обходимости использовать растворы более 1 %.
Ксило каин, лидокаин — по химическому строению близки
к тримекаину. Сильные анестетики, в том числе и в зоне воспали-
тельного процесса. Аллергические реакции отмечаются редко.
Применяется для инфильтрационной анестезии в 0,25—0,5% растворе,
для проводниковой — 1—2% растворы.
2. Добавление к анестетикам
усиливающих их действие.
Адреналин — гормон мозгового
к сильнодействующим препаратам
на сердечную деятельность. Он
препаратов, удлиняющих или
слоя надпочечников. Относится
оказывающим сложное влияние
суживает кровеносные сосуды,
повышает артериальное давление, содержание сахара в крови и т. д.
Многолетний клинический опыт добавления 0,1 % адреналина в
количестве 1 капли на 5—10 мл раствора анестетика убедительно
доказал значительное усиление эффекта обезболивания. М. Г. Панин
(1968), Bennet G. D. (1979) и др. считают, что вазоконстрикторы
потенцируют, а не пролонгируют действие многих анестетиков.
Но тем не менее многие годы в литературе дискутируется вопрос
о возможности его применения у различных групп больных в раз-
ные возрастные периоды. Этот вопрос подробно обсужден в моно-
графии М. Д. Дубова (1969), в которой показано, что применение
адреналина в дозе, используемой у стоматологических больных,
при не внутрисосудистом способе введения практически не имеет
противопоказаний. Наоборот, отказ от добавления адреналина и
ослабление анестезии может вызвать серьезные осложнения психо-
эмоционального генеза.
К этому можно добавить, что амбулаторные стоматологические
больные —это практически здоровые люди или имеющие компенси-
рованные сопутствующие заболевания в момент прихода в поликли-
нику. Поэтому для них вопрос об опасностях адреналина действи-
10?
тельно более традиционный, чем актуальный. Более целесообразным
надо считать профилактику внутрисосудистого введения препарата,
для чего, потянув поршень шприца на себя, убедиться в том, что
игла не проникла в кровеносный сосуд. Это чаще используется в
интенсивно кровеснабжаемых анатомических областях, в частности,
в области бугра верхней челюсти.
Во всяком случае опыт нашей кафедры и базовых поликлиник
не позволил выявить ни одного случая осложнения у ребенка, свя-
занного с добавлением адреналина к раствору анестетика.
Относительным противопоказанием для проведения местной ане-
стезии с добавлением адреналина надо считать возраст ребенка до
3 лет. Эго обусловлено еще не завершившейся дифференцировкой
и стабилизацией вегетативной нервной системы, не полностью
включившейся центральной регуляцией ее деятельности, а также
реактивностью кожных кровеносных сосудов к адреналину, которая
повышается до 3 лет [Коларова 3. И., Гатев В., 1970].
Противопоказанным может быть использование адреналина у
детей с сопутствующими заболеваниями и в первую очередь
сердечно-сосудистой и эндокринной системы. Особенно это опасно
при де- и субкомпенсированных заболеваниях, т. е. у детей, находя-
щихся в данное время на лечении в соматическом стационаре.
Для усиления проницаемости тканей и облегчения движения
жидкостей в межтканевых пространствах используется добавление
к раствору анестетика ферментов, содержащих гиалуронидазу.
Это целесообразно при вмешательствах на рубцово измененных
тканях.
3. Еще одним направлением в совершенствовании местной
анестезии является улучшение качества аппаратуры и
инструментария для ее проведения.
Для уменьшения болезненности, проведения анестезии в истин-
но стерильных условиях высококачественными растворами анесте-
тиков предназначаются металлические шприцы-футляры (рис. 18).
Металлический корпус шприца не бьется, не требует стерилиза-
ции для каждого больного. Он снабжается запаянными ампулами
стерильного анестетика и индивидуальной острой и тонкой иглой
для каждого больного.
Эти шприцы производят фирмы ФРГ, США и др. Начата их
разработка и в СССР.
Безыгольная струйная анестезия. В настоящее время безыгольные
инъекторы получили права гражданства во всем мире. При самом
разнообразном внешнем виде принципиальная схема аппаратов едина.
Во внутренней камере создается высокое давление, которое выталки-
вает порцию вещества через очень ужое отверстие. Формируется
монолитная, тонкая, как нить, струя, мощность которой обеспечи-
вает пробивание покровных тканей и распространение лекарствен
ного вещества.
В 1977 1. в СССР начато серийное производство первого оте-
чественно! о сгоматолщ ического пньектора «Би-8» [Азрельян Б. А.,
и др., 1977] (рис. 19),
104
18.
Металлический шприц-футллр
с а.м/ш/ ирова и иыми анестетика ми.
К настоящему времени у нас в с гране накоплен значительный
опыт, свидетельствующий об эффективности этого мег ода местной
анестезии в стоматологии, в том числе детской [Васманова Е. В..
Азрельян Б. А., 1979; Жилина В. В., Фадеева Е. Н. 1981, и др.].
Методика работы с аппаратом проста, необходимо только
обучиться пользованию им, как всяким аппараюм.
Перед применением все части инъекгора, соприкасающиеся с
анестетиком, стерилизуются в водяном смерили за горе. Флакон за-
полняется анестетиком с адреналином в сгандартном разведении.
Ребенку необходимо предварительно показать аппарат и в
доступной форме объяснить характер инъекции. Главный акцент
при этом делается на отсутствие иглы. Пистолетная форма аппара-
та может рассматриваться как |радиционная детская игрушка.
Несмотря на такую форму аппарата и сто достаточно .большие
размеры, очень редко приходится сiалкиназ ься с сопроiивлением
детей, связанным именно с устрашающим видом аппарата, если
f 1 ро де м о н с г р и рова гь е г о ра боту. Пап р о i и в, в с редки с. 1 у ча и. к о г да
малокон 1 акгные дет, боящиеся лечения и «укола». о\ошо coi лата-
лись попробовать «заморозил, з\б бе з укола».
Техника проведения инъекций очень прост. Наконечник аппара-
ia пло 1 но, но без давления, ус гаиавливае гея перпендикулярно
месту инъекции, которая осушес iв.тясic$i нажатием па спусковую
кнопку (рис. 20).
Для вмешатсльсiв на зубах аиссзегпк вво.дтся с opa.ii.um-i и
105
19. Отечественны и стоматологический безыгоиьныи инъектор «ьи-зт
вестибулярной сторон альвеолярного отростка в область проекции
верхушек корней зуба с учетом длины корня в период его форми-
рования и резорбции.
Метод высокоэффективен для любого зуба на верхней челюсти.
Что касается зубов нижней челюсти, то недостаточность анестезии
определяется только в области моляров со сформированными кор-
нями, что связано с плотностью кортикального слоя кости в этом
участке.
При операциях на альвеолярном отростке анестезия проводится
по такому же принципу, но при этом принимается во внимание
протяженность и локализация зоны вмешательства.
Безьпольная анестезия может применяться и при вмешательствах
на мягких тканях, путем обкалывания соответствующей зоны.
Эта анестезия применяется и как дополнительный метод в сочета-
нии со шприцевой, например, для обезболивания места вкола иглы
или для дополнительно! о вну з ризубнот о введения анестетика.
Болезненноеiь проведения самой аиестезии практически отсут-
ci вуе i у % детей.
Для уменьшения случаев неприятных ощущении при проведении
безьпольной анестезии надо учесть следующее. Совершенно без-
болезненными бываю! инъекции в неподвижную слизистую оболоч-
ку (в обдать твердого неба, с оральной стороны альвеолярного
троечка нижней челюсть При проведении анестезии с вес гибу л яр-
20.	Техника проведение безы-
гольной анестезии.
ной стороны инъекции бо-
лее чувствительны в зоне
переходной складки и менее
чувствительны на уровне
середины длины корня, т. е.
тоже в области плотно фик-
сированной слизистой обо-
лочки, Поэтому с оральной
стороны инъекции прово-
дятся параллельно альвео-
лярному краю нет уровне
верхушек корней. Каждая
последующая инъекция
делается на расстоянии
0,5~0,7 см от предыдущей,
т. е. попадает в зону уже
проведенной анестезии.
С вестибулярной стороны линия инъекций дугообразная, окаймляю-
щая корень зуба (рис. 21). Начинать анестезию лучше с оральной
стороны.
Первую инъекцию с каждой стороны надо проводить минималь-
ной дозой 0,1 мл, что тоже уменьшает чувствительность.
Безболезненность первых инъекций успокаивает ребенка, психо-
логически благоприятно его настраивает.
На месте инъекции определяется инфильтрат диаметром 1 см
с точечным отверстием, из которого может выделяться несколько
капель кровянистой жидкости.
При появлении крови во рту ребенок, которому еше не начато
лечение, пугается. Поэтому не столько в целях гемостаза, а чтобы
ребенок ничего не заметил, необходимо сразу же на несколько
секунд прижимать тампоном место инъекции. Особенно это вы-
ражено в более васкуляризованных зонах — с вестибулярной сторо-
ны в области резцов, моляров,, на мягких тканях.
Для удаления зуба инъекции проводятся в количестве прибли-
зительно двух с оральной и грех с вестибулярной стороны, что
составляет 0,8—1,2 мл анестетика. Анестезия наступает через
30—60 и. При лечении губов инфильтрационную анестезию альвео-
лярного огросгка дополняют внутри тубным введением анестетика с
помощью специального «терапевтического» наконечника бе наголь-
ного иньекгора (рис. 22Г
Специфические осложнения, такие как возможность пореза тканей
струей, гематомы, в значительной мере связаны с погрешностями в
технике анестезии. О грина i ельной стромой является if малая
разовая лоза, что требует проведения нескольких иньекций. Гре-
21.	Места инъекций с вестибуляр-
ной стороны при обезболивании
зубов при помощи инъектора.
бует доработки и внешний вид аппарата, и его довольно значи-
тельный вес.
Некоторые особенности местной анестезии при отдельных стомато-
логических заболеваниях. Безболезненное лечение кариеса, особенно
пришеечной локализации, с успехом достигается путем послойного
обезболивания твердых тканей зуба при помощи безыгольного
инъектора. При этом можно не заботиться о количестве проводимых
инъекций и соответственно о суммарной дозе вводимого вещества,
ибо всасываемость его сквозь твердые ткани зуба минимальная
и основной объем анестетика выливается из кариозной полости
в виде пенных брызг, образовавшихся от удара струи о зуб.
Этот избыток анестетика надо промокать, не давая ему, смешиваясь
со слюной, растекаться по полости рта, создавая неприятные
ощущения. Лучше зуб обложить ватными валиками, как при пломби-
ровании, чтобы раствор анестетика впитывался в них, что создает
при использовании более сильных
анестетиков аппликационную анес-
тезию десны.
При лечении неосложненного
кариеса наилучший эффект наблю-
дается при поверхностном и глубо-
ком кариесе и при пришеечной его
локализации.
При лечении воспалительных за-
болеваний зубов и окружающих тка-
ней достигнуть адекватной анесте-
зии сложнее.
Лучший эффект дает двукратная
анестезия одним и тем же способом.
Целесообразность ее объясняется
22.	Введение анестетика инъектором в
кариозную полость.
10«
тем, что при воспалительных заболеваниях регионарный нервный
ствол находится в состоянии определенного парабиоза, когда
анестетик может действовать на него парадоксально, не снимая
чувствительности. Опыт советской и болгарской школы, представ-
ленный М. Д. Дубовым (1969), свидетельствует о том, Ато при лечении
пульпитов и хирургических вмешательствах по поводу воспалитель-
ных процессов первая инъекция слабым раствором анестетика сни-
жает степень парабиоза, а вторая инъекция концентрированным
раствором позволяет достигнуть адекватной анестезии.
Клинический опыт показывает, что один и тот же способ
анестезии, выполненный одними руками, дает разный результат для
удаления зуба и его же лечения. Дело в том, что в механизмах
возникновения болевой реакции основное участие принимают сигна-
лы, поступающие по двумя группам нервных волокон, Сигналы,
поступающие по миелинизированным волокнам группы А-дельта,
участвует в формировании эпикритической боли, а поступающие
по немиелинизированным волокнам группы С — протопатической
боли.
Особенность действия анестетиков состоит в том, что они
тормозят возбудимость преимущественно немиелинизированных во-
локон группы С, в то время как пульпа зубов иннервируется в
основном миелинизированными волокнами группы А-дельта. Снижа-
ют возбудимость волокон группы А-дельта именно вазоконстрикторы
за счет снижения периферического кровотока и создания локальной
гипоксии тканей [Sinclar D. С., Stokes В. А., 1964]. Поэтому при
лечении пульпитов особенно целесообразна анестезия с добавлением
адреналина [Шугайлов И. А., 1984), ибо сочетанное применение
анестетика и вазоконстриктора вызывает более равномерное угне-
тение возбудимости обеих групп нервных волокон.
Для усиления анестезии применяется и внутрипульпарное вве-
дение анестетика при лечении пульпитов. Обычной методикой
обеспечивается возможность вскрыть полость зуба или удалить
коронковую пульпу. Затем при наличии болезненности такую иглу
вводят непосредственно в пульповую камеру, где медленно и без
давления депонируют несколько капель анестетика. В однокорневых
зубах иглу можно вводить и в устьевую часть канала.
Внутрипульповую анестезию можно проводить и безыгольным
инъектором, для чего в его укладке имеется специальный «терапев-
тический» наконечник. Он вводится в кариозную полость.
Надпульпарный дентин обезболивается послойно и тогда, когда
остается очень тонкий слой, он может быть вскрыт струей анес-
тетика. Возникающая при этом болезненность очень кратковре-
менна, несколько секунд, так как вслед за этим наступает эффект
анестезии. После удаления коронковой пульпы наконечник инъек-
тора можно устанавливать над устьем канала.
Использование инъектора для внутризубной
эффективно, особенно при острой травме зубов.
При лечении обострившегося периодонтита
анестезии высоко-
не показана безы-
гольная анестезия, проведение которой при этом процессе болез-
109
ненно. Более целесообразно в этом случае проводниковое обез-
боливание.
Вскрытие поднадкостничного абсцесса с точки зрения анестезии
тоже имеет некоторые особенности. Необходимо обезболить купол
абсцесса, для чего проводится подслизистая анестезия. Тонкая игла
вкалывается под острым углом тангенциально к поверхности сли-
зистой оболочки и срезом, обращенным к ней, а не к кости.
Медленно, под небольшим давлением вводится анестетик. Образу-
ющийся подэпителиальный желвак несколько вздувает слизистую,
которая анемизируется. Затем иглу можно вводить при необхо-
димости в более глубокие ткани, предпосылая ей струю анестетика.
Местная анестезия с седативной подготовкой. Какой бы сильный
анестетик с адреналином или другими усиливающими средствами
не применялся и каким бы способом он не вводился, он не
решит проблемы обезболивания у ребенка, так как поведением
ребенка, особенно дошкольного возраста, руководят эмоции. Дея-
тельность коры большого мозга характеризуется генерализацией
возбуждения, в том числе и эмоциональных реакций.
По проявлению повышенной нервной возбудимости детей, осо-
бенно дошкольников, можно разделить на три группы [Зидра С. И.,
1976].
1 группа — дети с преобладанием процесса возбуждения. Это
активные, агрессивные дети, зачастую драчливые. Они лидеры
в коллективе. Тормозные процессы у них слабые.
II группа —дети с преобладанием процесса торможения. Они
замкнутые, вялые, трусливые, мало интересующиеся окружающим.
Их часто обижают другие дети. У детей этой группы отмечается
выраженная неустойчивость вегетативной нервной системы, прояв-
ляющаяся нарушением сна, аппетита, лабильностью сосудистых
реакций.
Ill группа —дети с неустойчивостью, несбалансированностью
возбуждения и торможения. Они трусливые, рассеянные, не могут
сосредоточиться на каком-то занятии, быстро устают.
В зависимости от типа высшей нервной деятельности и про-
явления возбудимости эмоция страха может выражаться по-раз-
ному. Это пассивное сопротивление или выраженная агрессивность.
При этом отмечаются вегетативные реакции в виде потливости,
тремора рук и век, учащения пульса, дыхания, расширения
зрачков.
Клинически по степени поведенческой реакции можно выделить
четыре уровня страха: легкий, умеренный, сильный и очень сильный.
Легкий страх проявляется пассивным отказом ребенка от лечения
с мотивировкой типа «у меня больше не болит», «я лучше приду
завтра». Выражение лица напряженное, на окружающих смотрит
с опаской, просит разъяснения по поводу каждого движения врача.
В кресло садится сам, хотя и настороженно.
Умеренный страх характеризуется уже активным отказом ребенка
оз лечения. В кресло садиться не хочет, скован, плаксив. Опре-
деляется тремор, учащение пульса и дыхания.
НО
Сильный страх проявляется решительным отказом от лечения.
Ребенок начинает проявлять агрессивность, отталкивает врача, от-
ворачивается, может ударить, укусить. Насильственное удерживание
в кресле сопровождается выраженным двигательным возбуждением.
Определяется значительное учащение пульса, дыхания, выраженная
потливость, расширение зрачков.
Очень сильный страх не позволяет даже спокойно ввести ре-
бенка в стоматологический кабинет. Он судорожно цепляется за
родителей, его пребывание в кабинете сопровождается криками,
бурным плачем. Могут отмечаться приступообразный невротиче-
ский кашель, рвота, непроизвольное мочеиспускание. Посадить
ребенка в кресло практически невозможно.
Следует отметить, что соответствующая поведенческая реакция
проявляется не в процессе лечения ребенка, а уже на этапах его
входа в кабинет, приближения к нему врача, включения света
[Соловьев М. М. и др., 1982].
Исследования венгерских авторов показали, что когда в приемной
в процессе ожидания лечения, детям предлагали рисовать, то те
из них, у которых проявлялся страх очень характерно, подсозна-
тельно отражали свое состояние. Они рисовали большого суро-
вого врача, символизирующего врага, и маленького, слабенького
ребенка—своего друга, которого они очень жалели.
Учитывая особенности эмоциональной сферы ребенка, стома-
тологу необходимо, прежде чем начать лечение, выбрать не только
метод обезболивания, диктуемый характером патологического про-
цесса, но и оценить психологический статус ребенка.
Наличие страха, даже слабого, требует комбинирования анесте-
зии с седативной подготовкой. Это еще одно важное направление
улучшения местной анестезии.
Седативная подготовка включает психотерапию, физиологическое
отвлечение (видеоаудиоанальгезию) и наркопсихотерапию.
По определению ведущего детского анестезиолога А. 3. Мане-
вича, психотерапевтическое воздействие на ребенка не заменяют
никакие лекарственные препараты. В поликлинической практике
установление психологического контакта с ребенком
особенно необходимо. Для этого следует использовать все возмож-
ности: подготовку ребенка к лечению родителями, положительное
влияние спокойного поведения на примере других детей. Большую
роль в адаптации ребенка к лечению играет участковый принцип
обслуживания детского населения. Лечение у «знакомого» врача,
к которому привыкаешь, доверяешь, возможность пригласить боя-
щегося ребенка вместе с двумя-тремя заведомо «надежными» па-
циентами, обеспечить постепенное привыкание к лечению—все это
неоценимые преимущества в работе участкового врача.
В поликлинике, особенно во вновь строящейся или ремонти-
руемой, необходимо учесть возможность максимального «одомашни-
вания» (веселая окраска стен, книги, игрушки, цветы, аквариум
и т. д.). Даже стулья для ожидания, по возможности, лучше
рас полагать, подальше от дверей и стены кабинета, чтобы дети
1 I !
меньше воспринимали пугающие их звуки. В самом кабинете
инструменты не должны бросаться в глаза, прикресельный столик
лучше поставить чуть кзади от больного.
Большую роль играют личность врача-педиатра и поведение
всего персонала. «Отнесись к больному ребенку как к своему
собственному» — эта заповедь должна быть главной в работе лю-
бого специалиста педиатрического профиля. Опыт показывает, что
затраты времени и душевной теплоты на первых этапах знаком-
ства с пациентом с лихвой окупятся спокойной и качественной
работой с этим ребенком впоследствии.
Физиологическое отвлечение основано на формиро-
вании в коре большого мозга отвлекающего доминантного очага
возбуждения. Это достигается воздействием на зрительный или
слуховой анализаторы веселой детской музыки, демонстрацией
озвученных детских сказок, слайдов и т. д. Такой метод, конечно,
требует специального оснащения, возложения дополнительно на
медперсонал функций «киномеханика» и т. д. Однако он весьма
эффективен и нашел применение в некоторых поликлиниках нашей
страны.
Наркопсихотерапия предполагает усиление психологиче-
ского воздействия медикаментозными препаратами. На сегодняшний
день разработано много способов премедикации, в том числе так
называемой тяжелой, которая обеспечивает абсолютно индиффе-
рентное отношение больного к лечению и даже состояние доста-
точно глубокого сна. Однако амбулаторные условия не позволяют
перенести в них все то, что создано для стационарных больных.
«Тяжелая» премедикация вызывает выраженную и длительную
депрессию, требует наблюдения за ребенком, постельного режима
в течение 2—3 час, что невозможно обеспечить в современной
стоматологической поликлинике. Поэтому медикаментозная подго-
товка в поликлинике применяется более легкая. Ее цель — создать
благоприятный фон для психотерапии и лечения. Для этого при-
меняются транквилизаторы и некоторые снотворные средства в
малых седативных дозах. В качестве примера можно назвать
амизил, элениум, оксилидин, седуксен, триоксазин, гексобарбитал
и др. Эти препараты назначаются в возрастной дозировке (ориен-
тировочно: в 3 года—[/з дозы взрослого, в 7 лет — в 10—
12 лет — %). Можно использовать одноразовый прием препарата
за 30-40 мин до лечения или, что лучше, назначить его курсом
в 5—7 дней.
Большой эффект дают премедикационные смеси. Их разрабо-
тано много. Наиболее популярна смесь, предложенная ЦНИИС
(оксилидин, анальгин, амизил), Е. Д. Покотило, Л. К. Банной
(мепробамат, амизил, амидопирин, дипразин), Я. Коминским (мепро-
бамат, фенобарбитал, аминазин, ацетилсалициловая кислота, таве-
гил), Ю. В. Вовк (диазепам, нитразепам, мефенаминовая кислота,
гавегил),
Сравнительное изучение эффективности перечисленных смесей,
проведенное Ю. В. Вовк (1983), показало, что наиболее психофар-
112
макологически активными являются рекомендуемые автором седа-
тивно-болеутоляющие препараты.
Премедикация способствует эмоциональной индифферентности,
стабилизирует вегетативные реакции, снижает чувство страха, вы-
зывает скованность в движениях, безразличие, заторможенность.
У детей с умеренным страхом смеси используются одноразово
за 40—50 мин до лечения, с сильным страхом — двухразово: нака-
нуне и за 40—50 мин до лечения.
После применения премедикации отмечается снижение внима-
ния, которое полностью восстанавливается в течение 2—4 часов.
Исходя из этого, опасно отпускать домой детей без сопровож-
дения сразу после лечения, особенно в условиях большого города
с интенсивным движением транспорта.
Достаточно большое разнообразие методов местного обезболи-
вания указывает и на то, что ни один из них в отдельности
не решает проблемы обезболивания в стоматологии. Общим не-
достатком любого метода местной анестезии является то, что это
обезболивание не избавляет больного полностью от эмоциональ-
ного стресса. Человек присутствует на своей операции. Для неко-
торых детей эту непереносимую ситуацию и страх перед лечением
не удается преодолеть никакими доступными в амбулаторных
условиях седативными средствами. К тому же имеются случаи
непереносимости местных анестетиков. Поэтому вторым крупным
разделом анестезиологии является общее обезболивание.
Общее обезболивание
С 60-х годов нашего столетия началось бурное развитие совре-
менной анестезиологии и ее достижения быстро вошли в стома
тологическую практику.
Сейчас ни один стоматологический стационар не мыслим без
достаточно мощной анестезиолого-реанимационной службы. Тезис
«хирургия может продвигаться вперед настолько быстро, насколько
ей позволяют это сделать анестезиологи» ярко проявился в большом
скачке развития, характеризующим хирургическую сiоматологию
последних двух десятилетий.
В детском стационаре абсолютное большинсгво операций уже
проводится под наркозом. В практической хирургической стома-
тологии с успехом применяется большинсгво известных методов
ингаляционного, неингаляционного, комбинированного обезболива-
ния, разработанных и изученных педиатрической анестезиологией
[Маневич А. 3., 1970; Михельсон В. А., 1982; Smith К. М., 1968;
Kato R., 1969].
Исследованы особенности наркоза у де гей со стоматологиче-
скими заболеваниями в разные возрастные периоды [Вашкевич В. П.,
1971; Егорова В. И., 1973; Добронравов А. С., 1983].
Организация анестезиологической и реанимационной службы
детского хирургического стационара нал:ны май (чдешншч инген-
сивной терапии известна и описана в специальной литературе
[Исаков Ю. Ф., 1983].
В данной работе целесообразно отметить только некоторые
особенности анестезиологического пособия у стоматологических
больных.
Пороки развития и заболевания челюстно-лицевой области у
детей создают предпосылки для нарушения и затруднения внеш-
него дыхания, ограничения движения нижней челюсти, ее дисталь-
ного смещения и асимметрии. Можно встретиться с ограничением
или невозможностью открывания рта, механической обструкцией
полости рта, носа, зева. К тому же поле деятельности хирурга
и анестезиолога в значительной мере совмещены, что создает
определенные взаимные неудобства.
Поэтому в стоматологии чаще, чем в других специальностях
используется интубационный, а не масочный наркоз. Важным
моментом является надежная тампонада глотки, препятствующая
затеканию содержимого полости рта в дыхательные пути. Надо
обращать внимание на хорошую фиксацию адаптера и интуба-
ционной трубки на голове с учетом возможного изменения поло-
жения головы во время операции.
Течение вводного наркоза может быть осложнено невозмож-
ностью выдвижения челюсти при микрогении, анкилозе височно-
нижнечелюстного сустава. Это вызывает западание корня языка,
надгортанника. Для борьбы с этим используется максимальное
разгибание головы, вытягивание по возможности языка, введение
носового катетера, вспомогательная вентиляция.
По окончании операции, перед экстубацией, анестезиолог должен
проверить надежность гемостаза в полости рта, хорошую фикса-
цию тампонов, защитных пластинок, шин и т. д. во избежание
обструкции дыхательных путей и аспирационных осложнений.
Послеоперационный период для больных стоматологического
профиля опасен обширными отеками, инфильтратами в зонах, где
это представляет опасность из-за нарушения проходимости дыха-
тельных путей. Это служит предметом особого внимания анесте-
зиолога, так же как и вопрос ухода за полостью рта.
В условиях стационара могут быть с успехом использованы
и адаптированы к данному контингенту больных все современные
достижения общей анестезиологии.
Что касается условий поликлиники, то уже давно нет сомнений
в целесообразности и перспективности использования наркоза в
детской стоматологической практике [Колесов А. А., 1970;
Schwaid В. N/ 1965; Mangiavachi Е. et al., 1966; Schonfiend Е. et
al., 1967];
Наркоз позволяет обеспечить лечение неконтактных и малокон-
тактных детей, создает комфорт для больного и удобство для
врача, сокращает сроки лечения и улучшает его качество.
Однако внедрение общего обезболивания связано с объектив-
ными трудностями, обусловленными недостатком кадров анестезио-
логов и стоматологов, специально подготовленных для работы в
I 14
детском стоматологическом отделении, и некоторыми другими
организационными проблемами.
На данном этапе развития стоматологической помощи детям
более оправдана и безопасна централизация анестезиологической
службы.
Организация анестезиолого-реанимационного кабинета в стомато-
логической поликлинике. Базой для развертывания анестезиологи-
ческого кабинета должна быть крупная стоматологическая поли-
клиника, являющаяся консультативным и методическим центром
по детской стоматологии для республики, области, города или
района. В такой поликлинике штатное расписание позволяет выде-
лить анестезиологическую службу, кроме того, имеется хорошее
оснащение поликлиники, рентгенологический кабинет, представлены
другие специализированные службы, концентрируются более слож-
ные больные.
Для работы анестезиологического кабинета желательно выде-
ления помещения из трех или минимум из двух смежных комнат.
В одной из комнат проводится непосредственное оказание стома-
тологической помощи под наркозом. Другая комната предназначена
для наблюдения за детьми в посленаркозном периоде. Здесь же
только в часы после лечения детей можно проводить консультации
первичных больных, их обследование и назначение на плановое
лечение.
Лучшим вариантом кадровой оснащенности является формиро-
вание для кабинета специальной постоянной бригады, состоящей
из врача-анестезиолога, врача-стоматолога, сестры-анестезиста, мед-
сестры стоматолога и санитарки.
Профессионально-должностные требования к членам бригады
должны быть высокими. Врач-анестезиолог выделяется из числа
не только достаточно опытных специалистов, но желательна его
специализация по анестезиологии в стоматологии.
Это диктуется особыми условиями его работы: амбулаторные
условия, непривычное сидячее положение больного, затрудняющее
наблюдение за ним анестезиолога, стоящего за спиной больного;
работа во рту, создающая предпосылки для механической обструк-
ции дыхательных путей (задвигание тампона, располагающегося
в области зева, западение языка, отвисание нижней челюсти, за-
текание слюны и крови, инородные тела во рту в виде ва-
ты, пломбиоовочного материала, зубной пыли, удаленных зубов
и др.).
Врач-стоматолог должен быть высококвалифицированным тера-
певтом, освоившим методы эндодонтии, владеющим также удале-
нием зубов и способным оказать неотложную и полную хирур-
гическую помощь при острых гнойных воспалительных процессах
и травме.
Условия работы стоматолога тоже необычны: затруднена диа-
гностика заболеваний из-за отсутствия под наркозом реакции боль-
ного, исключается привычная многоэтапное™ лечения, чаще ис-
пользуются односеансовые методы лечения, сложна оценка эффек-
11 >
тивности эндодонтических мерсптриятий, отсутствует возможность
рентгенологического контроля на этапах лечения.
Специально подготовленный и постоянно работающий в брига-
де стоматолог постепенно преодолевает эти трудности в работе.
Медицинская сестра-анестезист помогает в проведении наркоза
и обеспечивает наблюдение за состоянием ребенка, которое фикси-
руется в наркозной карте. Эта же медицинская сестра осуществ-
ляет наблюдение за ребенком в посленаркозном периоде.
Медицинская сестра стоматолога, работая постоянно с одним
врачом, хорошо осваивает не только последовательность лечебных
манипуляций, но и технику и особенности лечения, свойственные
данному врачу, своевременно готовит необходимые инструменты
и лекарственные препараты, качественно и вовремя готовит плом-
бировочные материалы. У нее хорошо подготовленное рабочее
место с удобным для нее размещением всего необходимого на
столе.
Все члены бригады должны быть обученными и быстро регист-
рировать малейшие изменения в состоянии ребенка: нарушение
спонтанного дыхания, изменение окраски слизистой оболочки,
саливацию, углубление наркоза или несвоевременное пробуждение
больного и т. п.
Должна быть выработана согласованная тактика всех членов
бригады для быстрой коррекции этих кратковременных нарушений.
Это возможно только при условии абсолютного взаимопонимания
и взаимодействия персонала, постоянно работающего вместе. Это
существенно уменьшает риск лечения стоматологических заболева-
ний под наркозом. Все члены бригады должны владеть методами
догоспитальной сердечно-легочной реанимации.
Показания и противопоказания к амбулаторному наркозу в сто-
матологии. Показания к лечению под наркозом можно обобщить
в три группы.
I. Показания, обусловленные группой здоровья и психоэмоцио-
нальным состоянием ребенка:
1)	пороки развития и заболевания центральной нервной системы;
2)	аномалии конституции с предполагаемой непереносимостью
местных анестетиков;
3)	психоэмоциональная возбудимость, страх перед лечением у
стоматолога:
а)	у здоровых детей;
б)	у детей с сопутствующими заболеваниями в стадии ком-
пенсации, в частности из группы сердечно-сосудистых
заболеваний и заболеваний дыхательных путей с аллерги-
ческим компонентом.
II. Показания, обусловленные возрастом ребенка (все операции
у детей в возрасте до 3 лет).
III. Показания, обусловленные стоматологическими заболева-
ниями:
1)	большое количество разрушенных зубов, нуждающихся в ле-
116
чении и удалении и требующих многократных посещений врача,
особенно у эмоционально возбудимых детей;
2)	острые гнойные воспалительные процессы;
3)	неадекватность местной анестезии.
Противопоказания к наркозу описаны в анестезиологи-
ческой литературе. Они в основном касаются тяжелых или деком-
пенсированных форм общих сопутствующих заболеваний сердца,
эндокринных заболеваний, в частности сахарного диабета, рахита,
гепатита, нефрита и т. д.
Надо отметить, что дети с таким статусом практически не
обращаются в поликлинику, так как по тяжести своего фонового
заболевания нуждаются в лечении в профильных стационарах. Эти
противопоказания надо иметь в виду стоматологам, работающим
в соматических стационарах.
Более частыми противопоказаниями при лечении под наркозом
в амбулаторных условиях являются:
—	острые инфекционные заболевания, включая острый герпе-
тический стоматит, острые респираторно-вирусные заболевания
(интервал между перенесенным заболеванием и лечением под нар-
козом должен быть не менее 2 нед);
—	аномалии конституции, сопровождающиеся гипертрофией ви-
лочковой железы;
—	затрудненность или невозможность носового дыхания, обус-
ловленная искривлением носовой перегородки, аденоидными раз-
растаниями, хроническим ринитом и др. (для ингаляционного
наркоза);
~ дети с наполненным желудком (недавно поевшие). В случае
необходимости оказания им экстренной стоматологической помощи
надо выждать после еды не менее 4 час. Если же вмешательство
нельзя откладывать, то удаление желудочного содержимого осу-
ществляется через желудочный зонд.
Обследование ребенка перед лечением под наркозом. Большинство
детей направляются на лечение в плановом порядке и должны
быть максимально (для амбулаторных условий) обследованы.
В обследование входит оценка группы здоровья, определение его
психического и физического состояния в настоящее время, стома-
тологическое обследование, деонтологические аспекты.
Определение группы здоровья проводится по данным
анамнеза. Для уточнения этого, а также для оценки состояния
ребенка на данное время рекомендуется запрашивать заключение
педиатра о состоянии здоровья в настоящее время и пере-
несенных заболеваниях. Справка от педиатра должна содержать
именно объективную информацию о заболеваниях, а не разрешение
на лечение под наркозом, ибо педиатры поликлиник недостаточно
ориентированы в противопоказаниях к наркозу — это определяет
анестезиолог.
В случаях, когда из анамнеза выявлено, что ребенок находится
под наблюдением у психоневролога, обязательно надо иметь за-
ключение данного специалиста о характере заболевания и прово-
117
димом лечении, что влияет на течение наркоза и посленаркозного
периода.
Нарушение свободного носового дыхания служит основанием
для консультации оториноларинголога. Разработанные талоны на-
правления ребенка на дополнительное обследование и лечение
помогают получить нужную информацию.
Информация о состоянии ребенка в настоящее время допол-
няется объективным обследованием, проводимым анестезиологом.
Подкрепляется оценка состояния здоровья ребенка в данный
момент результатами клинических анализов крови и мочи. Если
предполагается хирургическое лечение, в анализе крови оценива-
ются компоненты свертывания крови.
Очень важно при первичном осмотре ребенка оценить его
психологический статус.
Все дети, направляемые на лечение под наркозом, отличаются
эмоциональной возбудимостью, негативным отношением к лечению
у стоматолога. Поэтому вместе с обследованием проводится пси-
хологическая подготовка ребенка к лечению. В обстановке, не по-
хожей на стоматологический кабинет, в доступной форме объ-
ясняется, что предстоящее лечение не будет связано с неприят-
ными ощущениями, что оно проводится во сне, для него даже
не надо открывать рот, а достаточно дышать специальным «ле-
чебным воздухом». Ребенку демонстрируется наркозная маска.
Подобное разъяснение благоприятно настраивает ребенка, помогает
избежать его активного сопротивления и даже агрессивности при
последующем лечении.
Все направляемые на лечение дети предварительно осматрива-
ются стоматологом. Это необходимо для того, чтобы составить
рациональный план лечения, предусматривающий определенный
порядок и объем вмешательств, проводимых в каждом отдельном
случае под общим обезболиванием. В ходе осмотра выявляется
необходимость предварительного рентгенологического, электроодон-
тометрического и других дополнительных видов обследования.
Важно учитывать локализацию патологического процесса. Амбу-
латорные операции в области зева, челюстно-язычного желобка
чреваты аспирационными и дислокационными (смещение языка,
тампона и др.) осложнениями. Поэтому необходимо особое вни-
мание при их выполнении или отказ от операции в амбулатор-
ных условиях.
Планируя определенный объем лечебных мероприятий для дан-
ного больного, надо ориентироваться на длительность лечения,
которая не должна превышать в среднем 40 мин, с допустимым
пределом удлинения наркозного -времени до 60 мин. Эти сроки
обусловлены тем, что длительность посленаркозного восстановления
адекватности поведения ребенка прямо пропорциональна длитель-
ности наркоза. При этом для амбулаторных условий важно обеспе-
чить возможность ритмичного потока больных, чтобы наблюдения
за одним пациентом не накладывались на время лечения сле-
дующего.
118
За 40 мин наркозного времени можно выполнить большой объ-
ем работы, принимая во внимание спокойное поведение ребенка,
работу без перерывов даже на сплевывание, высокую квалификацию
врача и хорошее стоматологическое оснащение.
При любой общей длительности лечения в первое посещение
в первую очередь должно проводиться лечение зубов, причиняющих
острую боль, так как, если во время наркоза общее состояние
ребенка чем-то осложняется и приходится сокращать время лече-
ния, нужно успеть выполнить срочные вмешательства.
Интервал между сеансами лечения под наркозом целесообразно
делать не менее 2—4 нед. Поэтому прерывать лечение данного
зуба надо на таком этапе, который допускает возможность отсро-
чить последующие вмешательства на этот период.
Особенности наркоза в амбулаторной стоматологии. Поликлини-
ческие условия лечения, необходимость быстрого восстановления
адекватности поведения ребенка и возможности отпустить его
домой требуют максимального облегчения поликлинического нар-
коза. Поэтому из большого арсенала видов и способов наркоза для
поликлиники отбираются такие, которые не только обеспечивают
эффективную анестезию, амнезию, релаксацию мышц челюстно-
лицевой области, но и хорошо управляемые, сопровождающиеся
минимальными неприятными ощущениями для больного, не даю-
щими выраженного угнетения в посленаркозном периоде. Адекват-
ность поведения ребенка, уходящего из поликлиники после лечения,
должна быть такова, чтобы быть абсолютно уверенным в отсут-
ствии осложнений или побочных реакций в позднем посленаркоз-
ном периоде.
Выбор наркоза решается только анестезиологом,
который будет его проводить в зависимости от его личной под-
готовки.
Большинство авторов, опубликовавших свой опыт санации
полости рта у детей под наркозом в условиях поликлиники, от-
дают предпочтение масочному наркозу смесью фторотана, закиси
азота и кислорода [Басманова Е. В., 1972; Фадеева Е. Н., 1974].
Но нельзя не отметить, что в настоящее время педиатрическая
анестезиология характеризуется резким сдвигом в сторону неинга-
ляционного наркоза. В частности, кеталар и его аналоги являются
поворотом в ее развитии. Начато внедрение этих препаратов и в
амбулаторную стоматологию [Кранец .С. В., Корн Н. А., 1981;
Рябцев В. Я. и др., 1981; Ганзели Б., Парадур Е., 1983].
К особенностям наркоза у амбулаторных стоматологических
больных надо отнести следующее: сидячее положение больного
как более традиционное для лечения больных стоматологического
профиля, что затрудняет наблюдение анестезиолога за состоянием
больного; носовые маски, которые используются при масочном
наркозе с возможным введением под маску в носовой ход короткой
интубационной трубки при наличии у ребенка расщелины неба,
аденоидных разрастаний и других причин, изменяющих характер
дыхания.
Н9
При локализации патологического процесса на верхней губе
или фронтальном отделе верхней челюсти наличие маски на лице
препятствует доступу в зону вмешательства. В этих случаях при-
меняют назофарингеальный способ наркоза.
Рот фиксируют в открытом положении с помощью межчелюст-
ных распорок. При помощи тампона из марли или поролона
перекрывают ротовое дыхание и создают препятствие для аспи-
рации содержимого полости рта.
Во время лечения анестезиолог должен правильно фиксировать
нижнюю челюсть для обеспечения свободного спонтанного дыха-
ния. Нижняя челюсть удерживается в выдвинутом положении, при
этом нужно избегать ее боковых сдвигов. Смещение языка и
нижней челюсти происходит не только от расслабления жева-
тельной мускулатуры под действием наркотика, но и от различ-
ных манипуляций стоматолога, особенно при удалении зубов ниж-
ней челюсти, когда развивается значительное давление на нее.
При лечении моляров нижней челюсти стоматолог часто отдавли-
вает ватными валиками или зеркалом язык кзади и в сторону,
что может неблагоприятно сказываться на дыхании.
Организация посленаркозного наблюдения. После окончания нар-
коза и восстановления рефлексов и сознания ребенка переводят
в преднаркозную комнату, где он находится под наблюдением
сестры-анестезиста.
Длительность наблюдения за ребенком составляет 30—60 мин
и зависит от его исходного состояния, длительности наркоза и
его течения, наличия посленаркозных осложнений.
После проверки адекватной реакции ребенка на окружающую
обстановку, полной и стабильной нормализации дыхания и гемо-
динамики, восстановления устойчивости походки ребенок может
быть отправлен домой обязательно в сопровождении взрослых.
Основы неотложной помощи и реанимации
При лечении детей со стоматологическими заболеваниями в учреж-
дениях любого типа можно столкнуться с необходимостью оказания
срочной и неотложной помощи в связи с возникновением неко-
торых неотложных синдромов.
Гипертермический синдром. Многие инфекционные заболевания
(в частности, гнойно-воспалительные, острый герпетический стома-
тит), постоперационные состояния характеризуются повышением
температуры .до 38°С при удовлетворительном состоянии ребенка.
Такая реакция сопровождается мобилизацией защитных механизмов
и обычно не требует специальных мероприятий для снижения
температуры.
Однако вследствие несовершенства терморегуляции в детском
возрасте, возможности индивидуальной неудовлетворительной пере-
носимости температурной реакции, особенно у детей младшего
возраста, у ослабленных, истощенных детей при длительной высо-
кой температуре, наступает несоответствие между требованиями
120
ко всем органам и системам, предъявляемыми при работе в вы-
соком энергетическом режиме и их быстро истощающимися ре-
зервами. Этот дисбаланс и характеризует неотложный гипертерми-
ческий синдром.ч
Клиника. Для гипертермического синдрома характерно по-
вышение температуры тела более 38°С, озноб, учащение пульса и
дыхания, признаки эксикоза—сухость слизистых оболочек, западение
большого родничка и др. Появление неврологических симптомов:
головная боль, беспокойство (позже депрессия), тремор рук, иногда
клонико-тонические судороги, ригидность затылочных мышц. Воз-
можны галлюцинации, нарушение сознания.
Лечение. Гипертермический синдром требует неотложной
терапии. Последовательность мероприятий следующая:
1)	вводятся антипиретики, улучшающие центральную терморе-
гуляцию (50% раствор анальгина либо 4% раствор амидопирина
внутримышечно);
2)	одновременно для снятия спазма сосудов с целью усиления
теплоотдачи и улучшения микроциркуляции назначаются спазмоли-
тические препараты периферического действия (2,5% раствор ди-
празина);
3)	после снятия спазма сосудов применяют физические методы
охлаждения. Больного раздевают, растирают кожу до ее покрас-
нения водным раствором этилового, ментолового, или камфорного
спирта (что способствует расширению сосудов); затем обдувают
ребенка вентилятором, накладывают пузыри или бутылочки с хо-
лодной водой на область крупных сосудов, к голове. При недо-
статочном эффекте необходима срочная госпитализация больного.
Профилактика. Проводимое патогенетическое лечение основ-
ного заболевания одновременно служит профилактикой длитель-
ной гипертермии. Детям, склонным к гипертермическому синдрому,
уже в начале заболевания при повышении температуры до 37,5°С
назначается анальгин, пипольфен, холод к голове; при нарастании
температуры необходимо раздеть ребенка, при холодных конеч-
ностях—грелки или горчичники к ногам. При заболеваниях ребенка,
сопровождающихся повышением температуры, надо рекомендовать
родителям не перегревать ребенка за счет излишне теплой одежды
и высокой температуры в доме.
Острая сосудистая недостаточность (обморок, коллапс). Обморок
характеризуется непродолжительной внезапной и полной потерей
сознания, ослаблением дыхания и сердечной деятельности. Он
чаще возникает в пубертатном периоде при вазомоторной неустой-
чивости, наклонности к гипотонии—под влиянием страха, испуга
перед болевыми ощущениями, неприятными процедурами, при виде
крови. Обморочные состояния могут возникать при быстром пе-
реходе из горизонтального положения в вертикальное, длительном
стоянии на месте, особенно в душном помещении, при острой
кровопотере, приеме гипотензивных средств, сильном и продол-
жительном кашле, гипоксемии, гипер- и гипогликемии, раздражении
блуждающего нерва (например, при ношении тугого воротника).
121
Клиника. При предобморочном (полуобморочном) состоянии
не возникает полной утраты сознания: имеются кратковременные
вестибулярные, зрительные расстройства и нарушение ориентировки
в окружающем. Часто отмечаются ощущение слабости, усталости,
ослабление внимания, затруднение речи, вазомоторные расстройства.
С развитием обморока больной ощущает жар в коже и шее,
резкую слабость, потемнение в глазах. Появляются бледность,
холодный пот, иногда зевота, отрыжка, тошнота, усиленная сали-
вация, расширение или сужение зрачков, кратковременное угнетение
дыхания и корнеальных рефлексов. Артериальное давление сни-
жается, пульс становится нитевидным, наступает полная потеря
сознания. Кожная чувствительность ослабевает. Могут быть судо-
рожные подергивания мышц лица и конечностей. Через несколько
нередко
секунд или минут, иногда после непроизвольного мочеиспускания
или дефекации, пульс и сознание восстанавливаются, что
сопровождается тошнотой, рвотой, профузным потом.
Лечение. Для улучшения кровоснабжения мозга
ребенка
укладывают с несколько опущенным изголовьем; грудь и шею
освобождают от стесняющей одежды, обеспечивают приток свежего
воздуха. Лицо обтирают холодной водой, дают кислород. К носу
можно поднести вату, смоченную нашатырным спиртом или уксу-
сом. Под кожу вводят препараты, возбуждающие сосудодвига-
тельный или дыхательный центры: 10% раствор кофеина, кордиа-
мин. Показаны массаж конечностей, согревание тела. Обычно эти
мероприятия эффективны. В тяжелых случаях может потребоваться
искусственное дыхание.
Коллапс— более тяжелая форма острой сосудистой недостаточ-
ности — может наблюдаться при тяжелых формах инфекционных
заболеваний, острых интоксикациях, отравлениях, острой гипоксе-
мии, кровопотере, ортостатической ишемии мозга, гиперергических
реакциях.
В отличие от обморока, при котором имеет место кратковремен-
ная острая гипоксия мозга с разлитым торможением в его коре,
при коллапсе этим явлениям сопутствуют нарушения функций
многих органов и систем [Балагин Ю. М., 1981].
Клиника. Характерна общая слабость, резкая бледность, циа-
ноз губ, холодный пот, похолодание конечностей, заостренные
черты лица, частый, мягкий и слабый, иногда нитевидный пульс,
низкое артериальное давление. Температура тела снижена, но при
инфекционных заболеваниях может быть и повышенной. Некоторое
беспокойство сменяется апатией и полубессознательным состоянием.
Зрачки расширены, со слабой реакцией на свет.
й»
1)	обложить больного теплыми грелками (при отсутствии ги-
пертермии), дать кислород, обильное питье — горячий чай, кофе,
физиологический раствор;
2)	растереть кожу этиловым или камфорным спиртом, провести
энергичный массаж живота, конечностей;
3)	для подъема артериального давления вводить подкожно
122
кордиамин, 10% раствор коразола, 0,1% раствор адреналина (детям
до 1 года —0,1-0,15 мл, старше 1 года — 0,3-0,75 мл) либо 5% рас-
твор эфедрина —0,015 —0,01 мл/кг подкожно, внутримышечно или
внутривенно.
Ребенка необходимо госпитализировать. В условиях стационара
показано внутривенное введение гормональных препаратов, борьба
с метаболическим ацидозом, сердечной недостаточностью.
Параллельно с проведением неотложной терапии уточняется
причина возникновения коллапса и проводится лечение основного
заболевания.
Аллергические реакции при применении лекарственных препаратов.
Широкое использование в клинической практике большого спектра
лекарственных препаратов, спасших миллионы больных, сопряжено
с ростом числа аллергических реакций на лекарства. По данным
Ю. А. Бородина (1984), 5—12% населения сенсибилизировано к
лекарственным препаратам, около 30% больных стационаров страдает
аллергией. В настоящее время нет ни одного препарата, на кото-
рый не было бы зафиксировано хотя бы единичных аллергиче-
ских реакций. Но существуют лекарственные препараты с повы-
шенным риском возникновения этих осложнений. Среди больных,
страдающих аллергией, 34% осложнений вызвано анестетиками,
35% — анальгетиками, большое число осложнений дают антибиотики,
особенно пенициллин, сульфаниламидные препараты, витамин Bi.
Все они широко применяются у больных стоматологического про-
филя. К ним можно добавить и пластмассы, используемые в сто-
матологии, особенно много в ортодонтии. Дополнительный риск
возникновения аллергических реакций существует у детей с ослож-
ненным аллергологическим анамнезом, имеющих нарушенный ка-
лендарь прививок.
Наиболее тяжелым вариантом лекарственной аллергии является
анафилактический шок.
Анафилактический шок—это гиперергическая реакция немедлен-
ного типа, возникающая в сенсибилизированном организме при
введении медикаментозных аллергенов (лекарства, прививочные
материалы, препараты крови и др.), а также в результате укусов
пчел, насекомых, реже как проявление пищевой и других видов
аллергии.
Патогенез. Генерализованный парез мелких сосудов, резкое
падение артериального давления, депонирование крови в перифери-
ческом русле, запустевание и спазм крупных сосудов ведут к на-
рушению питания различных органов, дисрегуляции жизненно важ-
ных функций в связи с ишемией и гипоксией мозга.
Клиника. Анафилактический шок развивается чаще всего в
первые 30 мин после действия разрешающего фактора. В период
предвестников и при тяжелом течении возникают беспокойство,
побледнение, онемение или зуд кожи, аллергические или гемор-
рагические сыпи, озноб, затруднение дыхания, кашель, тошнота,
позывы на стул, ишемические явления (острая головная боль, го-
ловокружение, боли в животе, в области сердца).
123
При тяжелом течении характерны нарастающий коллапс, ади-
намия, «серый цианоз», тахипноэ, холодный пот, расширение зрач-
ков, иногда непроизвольная дефекация и мочеиспускание, кровавая
рвота, понос. Пульс нитевидный или не прощупывается, тоны серд-
ца глухие, отмечается резкая тахикардия, реже брадикардия. Может
развиться судорожный, астматический, асфиксический синдром,
сердечно-сосудистая, надпочечниковая, почечная недостаточность,
отек мозга, гортани, легких, синдром диссеминированного внутри-
сосудистого свертывания с кровотечениями и кровоизлияниями в
различные органы. Возможен быстрый летальный исход. В даль-
нейшем часто возникают распространенные дерматозы, артриты,
некротические поражения кишечника, васкулиты и висцериты (энце-
фалит, миокардит, гломерулонефрит и др.).
Неотложная помощь оказывается немедленно, на месте.
Транспортировка возможна только в специальной машине, где
продолжается лечение.
Необходимо:
1)	срочно прекратить введение лекарства; для уменьшения его
всасывания произвести обкалывание места инъекции адреналином
(0,15—0,75 мл 0,1% раствора в 2—3 мл изотонического раствора
хлорида натрия); выше наложить жгут. Может потребоваться про-
мывание кожи, слизистых оболочек, полостей — в зависимости от
путей введения медикамента, вызвавшего шок;
2)	придать больному горизонтальное положение с несколько
приподнятыми ногами, согреть его. Провести энергичный массаж
живота и конечностей, где депонировано большое количество кро-
ви. Полость рта и дыхательные пути очистить от слизи, рвотных
масс. Голову ребенка повернуть набок для предупреждения аспи-
рации. Постоянно давать кислород. Измерять артериальное давле-
ние каждые 2—3 мин, не снимая манжетки; записывать время,
проводимое лечение и его эффективность. При значительной тя-
жести состояния больного необходимо, продолжая неотложную
терапию, звонить в ближайшее отделение реанимации или скорой
помощи;
3)	для подъема артериального давления и в качестве антагониста
биологически активных веществ, способствующих реализации аллер-
гических реакций, вводить адреналин повторно в другие участки
кожи через 3—5 мин;
4)	срочно, струйно, внутривенно, лучше в капельницу ввести
15—30 мг преднизолона;
5)	для увеличения объема циркулирующей крови и сохранения
жидкости в кровеносном русле необходимо ввести реополиглюкин;
6)	если анафилактический шок возник после применения пре-
паратов пенициллина, в тот же канал или внутримышечно следует
ввести пенициллиназу (фермент, разрушающий пенициллин) в дозе
500000—1000000 ЕД в 2 мл дистиллированной воды;
7)	при резко выраженной тахикардии показан 0,05% раствор
строфантина или 0,06% раствор коргликона;
8)	антигистаминные препараты (супрастин, дипразин, димедрол)
можно применять только при четкой тенденции к нормализации
артериального давления, которое они нередко снижают;
9)	при выраженном бронхоспазме, ишемических болях приме-
няется 2,4% раствор эуфиллина;
10)	в случае отека мозга, гортани, легких необходимы быстро-
действующие диуретики (2% раствор фуросемида внутривенно или
внутримышечно по 0,03—0,02 мл на 1 кг массы тела под конт-
ролем артериального давления с учетом возможного гипотензивного
действия);
11)	при необходимости — проводить противосудорожную терапию.
После выведения из анафилактического шока больного следует
госпитализировать для дальнейшего лечения и обследования с целью
выявления возможного развития аллергии замедленного типа. При-
менение медикамента, вызвавшего шок, а также близких к нему
препаратов запрещается пожизненно.
Что касается других видов шока, то в работе стоматолога
они практически не встречаются. Можно упомянуть о травмати-
ческом шоке, вернее о его профилактике. В патогенезе травма-
тического шока ведущая роль принадлежит болевому воздействию
и острой кровопотере. Учитывая это, при оказании первой помощи
при травме необходимо остановить кровотечение, провести мест-
ную анестезию зоны повреждения, ввести анальгин. При подозрении
на возможность травматического шока лечение больного обязательно
проводится в условиях стационара, куда ребенок доставляется
срочно санитарным транспортом.
Основы реанимации у детей. По^ реанимацией понимают вос-
становление жизнедеятельности при полной остановке сердца и
дыхания. Остановка сердца и прекращение дыхания еще не озна-
чают наступления биологической смерти. Ей предшествует кли-
ническая смерть —обратимое состояние продолжительностью всего
в 3—5 мин. За эго время в случае принятия экстренных мер
еще можно восстановить деятельность сердца и дыхания и сохранить
адекватной самую ранимую функцию —функцию коры большого
мозга и обеспечить тем самым не только сохранение жизни, но
и личности пострадавшего. Поэтому комплекс мероприятий по
оживлению называется сердечно-легочно-мозговой реанимацией.
В приказе Министерства здравоохранения СССР от 19 августа
1969 г. «Об улучшении анестезиолого-реанимационной службы в
стране» узаконена единая служба анестезиологии и реаниматоло-
гии. Соответственно по своим должностным обязанностям вопро-
сами реанимационной помощи занимаются врачи анестезиологи,
имеющиеся в штате стоматологического стационара и некоторых
стоматологических поликлиник. Однако простыми методами вос-
становления сердечной деятельности и дыхания должны владеть
все врачи, средний медицинский персонал и даже некоторые ор-
ганизованные группы населения. Необходимость этого умения
диктуется именно коротким временем (3—5 мин) оказания эффек-
тивной помощи, временем, за которое часто невозможно обеспе-
чить присутствие анестезиолога.
125
У детей со стоматологическими заболеваниями возможны ос-
ложнения, требующие проведения реанимационных мероприятий.
Эго обструкция дыхательных путей, чаще аспирационного харак-
тера, которая может возникнуть у ребенка с неспокойным пове-
дением при многих вмешательствах в полости рта и связана с
наличием во рту слюны, крови, ватных валиков, кусочков плом-
бировочного материала и др. Критическое состояние ребенка может
быть связано с осложнениями наркоза, возникновением анафилак
тического шока и др.
Схема и методика реанимационных мероприятий, программы
их изучения обобщены в руководстве П. Сафара, изданном Все-
мирной федерацией обществ анестезиологов в дар медицинским
работникам всего мира.
Начиная проводить реанимационные мероприятия, необходимо
обеспечить вызов профессиональных реаниматологов. В плане
организации помощи нужно в каждой поликлинике, не говоря уже
о стационаре, иметь место, о котором известно всем, где хранится
все необходимое для неотложной помощи: лекарственные препа-
раты, используемые при первой и неотложной помощи при вне-
запных синдромах (см. выше), шприцы, не используемые для дру-
гих целей, краткие инструкции по оказанию помощи (в частности
о последовательности действий и введении препаратов при ана-
филактическом шоке и др.). Тут же крупно должен быть записан
телефон реанимационной службы, обслуживающей этот район.
В план повышения квалификации сотрудников стоматологиче
ского учреждения (не только врачей) должны быть включены
занятия по основам реанимации.
V
Глава
ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ЗУБОВ, ЧЕЛЮСТЕЙ
И ЛИЦА
Аномалии строения и пороки развития зубов
Аномалии строения и пороки развития зубов в болыпйнстве слу-
чаев описываются в разделах под названием «Некариозные пора-
жения твердых тканей». В последних случаях аномалии строения
тканей зуба и пороки развития описываются наряду с травмой
зубов [Патрикеев В. К., 1973; Чупрыкина Н. М., 1974, и др.].
Ряд авторов объединяют аномалии строения и пороки развития
тканей зуба под названием «гипоплазия зуба» [Агапов Н. И.,
1929; Вайс С. И., 1965; Патрикеев В. К., 1973] и дают описание
их в зависимости от клинических симптомов патологии: «пятнис-
тая гипоплазия», «волнистая эмаль», «бородавчатая гипоплазия»,
«истончение эмали» и др.
Нередко аномалии строения и пороки развития тканей зуба
попадают при описании в одну группу с гиперестезией, с пораже-
ниями в виде кислотного некроза эмали и др. [Овруцкий Б. А.,
1985].
До настоящего времени в специальной литературе еще суще-
ствуют названия аномалий строения и пороков развития зубов
по
амилии
авторов,
описавших их в разное время. Нередко
разные авторы описывали одну и ту же патологию, однако исто-
рия закрепила такие названия, как зубы Гетчинсона, Фурнье,
Пфлюгера, Тернера и др. Почти все авторы не дифференцируют
наследственные и врожденные аномалии, патологию, возникшую
во время формирования зуба, и нарушения строения зубов, развив-
шиеся на фоне уже сформированной зубочелюстной системы.
Анализируя данные литературы по этому вопросу и сопостав-
ляя их с собственными наблюдениями, прежде всего следует
указать на целесообразность рассмотрения аномалий строения и
пороков развития тканей зубов в общем разделе аномалий строения
и пороков развития всей зубочелюстной системы.
Указанная группа поражений клинически может проявляться
изолированно и сочетаться с другими видами аномалий строения
и пороков развития лица и челюстей, а также с аномалиями и
пороками органов и систем всего детского организма.
Ткани зуба имеют разное происхождение: эктодермальное
(эмаль) и мезодермальное (дентин, пульпа, цемент). Процесс раз-
вития зубов включает следующие этапы: закладку, формирование
и обызвествление эмали, формирование и обызвествление дентина
коронки, прорезывание зуба, формирование дентина и цемента
корня, резорбцию корня (для временных зубов), созревание тканей
зуба после прорезывания.
Формирование тканей зуба во все периоды внутриутробного,
внутричелюстного развития и созревание после прорезывания зуба
происходит при участии систем жизнеобеспечения, которые опо-
средованы пульпой зуба, периодонтом и слюной.
Таким образом, аномалии строения и пороки развития зуба
могут быть результатом наследственных* и приобретенных пороков
строения первичной ткани (эктодермы и мезодермы), из которой
формируется эмаль, дентин, цемент, а также могут возникать в
результате нарушения механизма формирования эмали и дентина
коронки зуба, дентина и цемента корня, механизма прорезывания
зуба и резорбции корней, механизма созревания зуба после про-
резывания и т. д.
Кроме этого, аномалии строения и пороки развития зуба могут
возникать и развиваться как закономерности патогенеза системной
патологии —наследственной, врожденной и приобретенной.
Исходя из изложенного, известные аномалии строения и пороки
развития зуба рекомендуется классифицировать в соответствии со
следующей группировкой.
I.	Аномалии строения тканей зуба, передающиеся по наследству,
обусловленные несовершенством строения тканей, образующих
эмаль и дентин**:
—	синдром Стейн I она —Капдепона (наследственное нарушение
строения эмали и дентина одновременно); тип наследования ауто-
сомно-доминантный;
—	несовершенный амелогенез гипопластического типа; наследо-
вание рецессивное, сцепленное с Х-хромосомой, и аутосомно-до-
минантное;
—	несовершенный дентиногенез гипопластического типа, наследо-
вание рецессивное.
II.	Аномалии количества, величины и формы зубов, обуслов-
ленные наследственной передачей образца, числа, величины и формы
зубов и др., тип наследования изолированной патологии аутосомно-
доминантный.
111.	Аномалии строения и пороки развития тканей зуба, воз-
* Возникновение наследственных болезнен и синдромов обусловлено, как
правило, наследственно закрепленными изменениями генетического кода, назы-
ваемыми мутациями. Мутации могут быть индуцированы как факторами внешней
среды (ионизирующая радиация, некоторые биохимически активные химические
соединения), так и возникать под влиянием внутренних условий в клетке и в
организме в целом.
** В процессе подготовки материалов в справочник «Наследственные боле ши»
под редакцией Л. О. Бадаляна (1980 з.) нами выбрано из литературы и описано
более сорока болешей (синдромов), для которых пороки развития тканей зуба
были обязательными или проявлялись в виде изолированной паюлогии.
128
никшие как закономерности патогенеза системной патологии в
организме ребенка, наследственной, врожденной и приобретенной:
«янтарные» зубы при несовершенном остеогенезе; зубы Гетчинсона
при врожденном синдроме, серые, серо-синие, коричневые зубы
при гемолитическом синдроме и гемолитических желтухах различ-
ной этиологии; адентия, гиподентия и шиповидные зубы при
эктодермальной дисплазии, микродентия при гипофизарном на-
низме и др.
IV.	Аномалии строения и пороки развития тканей зуба, обуслов-
ленные влиянием внешних факторов — флюороз, «тетрациклиновые»
зубы, системная неспецифическая гипоплазия тканей временных и
постоянных зубов, частичная и полная аплазия эмали временных
зубов у детей, рожденных недоношенными и др. Очаговая гипо-
плазия, обусловленная травмой, длительно текущим хроническим
оститом, хроническим остеомиелитом, опухолями, кистами и др.
Каждая из описанных групп аномалий строения и пороков
развития имеет свои индивидуальные клинические и рентгеноло-
гические симптомы, обусловленные причиной возникновения и
механизмом развития. Выраженность каждого симптома патологии
в преобладающем количестве наблюдений представлена различно,
что объясняется разной интенсивностью действия этиологических
факторов, продолжительностью и периодом их влияния на фор-
мирующиеся структуры тканей зубов и др.
Периоды антенатального формирования зубов. Каждому сроку
антенатального периода соответствует определенная степень форми-
рования и минерализации различных групп временных зубов.
Имеющиеся в литературе сведения о сроках начала минера-
лизации различных групп временных зубов в период внутриутроб-
ного и внутричелюстного развития весьма разнообразны для одной
и той же группы зубов.
Н.	А. Беловой (1981) был применен новый метод рентгено-
графии с первичным прямым увеличением изображения.
В результате проведенных исследований было установлено,
что зубной зачаток выглядит на рентгенограмме как прояснение
овальной формы. Оно ясно ограничено линией компактной кости,
окружающей зачаток. Начинающееся обызвествление проявляется
как весьма плотное затенение, вырисовывающее у резцов сначала
режущий край, а у моляров — точки обызвествления в отдельных
буграх. Бугры затем «сливаются», а процесс минерализации рас-
пространяется на другие части коронки — апроксимальные, вести-
булярную, язычную, небную. Признаков минерализации фиссур
жевательных зубов в период антенатального одонтогенеза авторами
зарегистрировано не было.
Рентгенологическое изучение материалов показало, что при сроке беременности
18~19 нед (4,5 мес, длина плода 112,4 мм) видны признаки минерализации режу-
щего края и поверхностей коронок рещов на одну грегь. Отмечается начало ми-
нерализации режущего края клыков и медиально-щечных бугров первых моляров
(рис. 23).
В 24-25 нед (6 мес) продолжается минерализация рещов, почти полностью
5-1250	1 29
II
III
IV
V
VI
23. Схема периодов
минерализации временных зубов в антенатальном
периоде.
обызвествлен режущий край клыка; минерализация щечных бугров первого моляра
увеличилась, появились ючки обызвествления я зычно-медиальных буч ров; появились
признаки начала минерализации щечно-медиальною бугра второго моляра; Начинает
вырисовываться фолликул первого постоянного моляра.
В 26 нед (7 мес) продолжается минерализация рейтов и клыков; щечные бугры
первых моляров почти слились; видны первые признаки минерализации вершины
листальнощечното бугра второго моляра, увеличился фолликул шестого зуба
В 32 нед (8 мес) продолжается минерализация резиов и клыков. Сливаются
щечные бугры первых моляров, появляется вершина медиально-язычного бугра вто-
рого моляра, более четко виден фолликул первого постоянною моляра.
В Зб нед (9 мес) обызвествлены все поверхности резпов (кроме пришеечной
области), полностью слились щечные бугры первых моляров, более четко выри-
совывают ся я зычные бут ры первых временных моляров, процесс ми не ради зации
распрос [раняегся на апзтроксимальные поверх нос т и первот о временного моляра.
Интенсивнее идет минерализация дишалыто-язычного бугра второю моляра.
Пришеечная область ре шов, вестибулярная, пришеечная и ап проксимальная
поверхности клыков, язычная поверхность первого временно! о моляра, а также
фиссуры всех временных зубов и основная масса коронки перво! о постояиного
моляра формируются после рождения ребенка.
В связи с указанным целесообразно выделить два периода
минерализации временных зубов, происходящей внутриутробно:
1 — минерализация резцов и начальные признаки минерализации
моляров; 2 — минерализация всех поверхностей резцов, кроме шееч-
ной части, и минерализация моляров.
Пользуясь этими данными, можно вычислить время формиро-
вания и других поверхностей зубов.
11а основании полученных данных можно уизерждать, что по-
роки твердых 1каней временных зубов, локализующиеся в при-
шеечной области резцов, в области режущих поверхностей клыков
I 3D
6
24. Пороки развития временных зу-
бов.
а - гипоплазия режущего края; б - гипопла-
зия пришеечной области; в —гипоплазия
коронки зуба.
и вестибулярной поверхности моляров, возникают под влиянием
экстремальных ситуаций в развитии новорожденного ребенка в
первые месяцы жизни.
Патология временных резцов, изолированная от патологии мо-
ляров, возникает в случаях патологического влияния на форми-
рующийся зачаток в срок до 17 нед беременности.
Патологические условия, влияющие на формирование временных
зубов, в период после 17 нед беременности, способны обусловить
развитие пороков только во временных молярах.
Временные центральные резцы, у которых к этому времени
обызвествлена их режущая часть и прилежащие к ней ткани,
могут не подвергаться влиянию этого патологического процесса
(рис. 24).
Патологические состояния, влияющие на обызвествление времен-
ных зубов в срок беременности после 24 нед, нарушают процесс
формирования одновременно резцов и моляров, однако локализа-
ция этих пороков будет соответствовать средней трети вестибу-
лярной поверхнос ти ре шов и режущей поверхности клыков.
Приведенное выше свидетельсiвует о том, что антенатальная
патология временных моляров локализуется на буграх и прилегаю-
щей к ним вестибулярной поверхности коронки.
Пороки развития зубов у детей, рожденных преждевременно
от матерей с экстрагеиитальиыми заболеваниями, токсикозом бе-
ременности и др. Данные литературы убедительно доказывают, что
многие заболевания матери, как острые, гак и хронические, при-
5*
водящие к хронической гипоксии плода, токсикозы беременности,
антигенная несовместимость крови матери и плода приводят к
серьезным изменениям, которые могут вызвать гибель плода,
преждевременное рождение ребенка, а также отклонения в раз-
витии и функции органов и систем у ребенка после рождения.
Столь глубокие сдвиги в организме матери и плода оказывают
отрицательное влияние на формирование органов полости рта и

зубы плода.
Так, Г. С. Чучмай (1965) показал, что при физиологическом
и патологическом течении беременности регистрируется различная
степень зрелости зачатков временных зубов. У здоровых беремен-
ных при оптимальных условиях развития плода формирование
зубов у него происходит быстрее и лучше идет обызвествление
зубных тканей временных резцов, тогда как у женщин с токси-
козом и сопутствующими экстрагенитальными заболеваниями раз-
витие временных зубов у плода несколько запаздывает, минера-
лизация тканей этих зубов значительно отстает.
Нарушение процесса эмбриогенеза в зачатках зубов проявляется
в виде различных форм гипоплазии твердых тканей зубов. При
этом имеет место дегенерация или деструкция адамантобластов,
недостаточная, замедленная, а нередко и извращенная функция
которых обусловливает нарушение процесса формирования белковых
структур и минерализации временных зубов.
Многие исследователи научно доказали, что на устойчивость
временных зубов к кариесу серьезное влияние оказывают развив-
шиеся у матери в период беременности нарушения углеводного
обмена, обусловленные заболеваниями щитовидной железы, пси-
хические травмы, вирусные заболевания, хроническая гипоксия и др.
О. А. Прокушева показала, что степень минерализации эмали
временных зубов и насыщение минеральными компонентами дан-
ного субстрата у недоношенных детей существенно ниже, чем у
детей, родившихся в срок, и зависит от состояния здоровья ре-
бенка, родившегося преждевременно. Эмаль временных зубов не-
доношенных детей, перенесших различные заболевания в период
новорожденности и грудном, гипоминерализована по сравнению с
эмалью зубов здоровых доношенных детей.
Пороки развития временных зубов, осложненные кариесом и
сочетающиеся с кариесом, обнаруживаются у детей, рожденных с
первой степенью недоношенности в 59,0%, у детей со второй
степенью недоношенности в 72,5% случаев, у детей, перенесших
в период новорожденности и грудном более 3—4 заболеваний,
частота описанной патологии составляет 72,5% всех детей [Про-
кушева О. А., 1980; Белова Н. А., 1981].
Проведя сопоставление данных клинического обследования детей,
рожденных преждевременно, и рентгенологического изучения блоков
челюстей плодов различного возраста (от 16 до 38 нед), Н. А. Бе-
лова (1981) установила, что обызвествление резцов опережает
обызвествление моляров. Режущие поверхности резцов обызвествля-
ются в первой половине беременности (1-й критический период
132
антенатального формирования зубов), моляры
IK
ормируются во вто-
рой половине беременности. Вот почему, обследуя детей первого
года жизни, врач может не зарегистрировать патологии, а при
обследовании ребенка в 3 года обнаружить у него пороки раз-
вития временных моляров.
Воздействие
SI
акторов, нарушающих антенатальный одонтогенез
в течение всей беременности и продолжающееся в период внутри-
челюстного одонтогенеза, обусловливает формирование порочно-
развитых зубов всех групп резцов, клыков и моляров.
Если частота регистрируемых пороков развития временных
зубов при обследовании ребенка в 1 и 3 года может «нарастать»,
то уменьшаться эта частота не может.
Ложное представление о снижении частоты пороков развития
тканей временных зубов может создаться в случаях, когда пороки
осложняются кариесом, кариозный процесс распространяется на всю
область порочно развитых тканей и клинически как бы замещает
их. Однако это не исключает правильной диагностики сочетанного
патологического процесса в зубе. Для правильной диагностики и
дифференциации такого процесса рекомендуется использовать метод
*
исследования ткани зуба в ультрафиолетовом освещении. Ткань
здорового зуба в ультрафиолетовом освещении светится — люми-
несцирует, проявляясь светло-зеленым свечением; при гипоплазии
ткань приобретает серо-зеленое свечение, при кариесе очаг пора-
жения темнеет (тушится). Дифференцированный учет изменений
люминесценции тканей зуба в ультрафиолетовом освещении позво-
ляет, используя этот метод, дифференцировать пороки развития
ткани зуба, кариес и пороки, осложненные кариесом.
Приводим патологию тканей временных зубов у детей, рож-
денных от матерей, страдающих хроническими экстрагенитальными
заболеваниями (ревматизм, нефропатия, пороки сердца, эндокрин-
ная патология), перенесших токсикозы беременности, находившихся
на лечении по поводу анемии, нефротического синдрома и др.,
а также детей, родившихся преждевременно и в состоянии гипо-
трофии:
1.	Изменения цвета зубов от желтого («тетрациклиновые» зубы)
до грязно-серого (зубы при приеме железа).
2.	Изменение формы — гипоплазия.
3.	Гипоплазия, сочетающаяся с кариесом зубов, когда наряду
с гипоплазией обнаруживаются кариозные полости на участках,
не пораженных гипоплазией: гипоплазия, осложненная кариесом,
когда на местах порочно развитой ткани обнаруживается дефект
кариозного происхождения; гипоплазия, осложненная кариесом и
сочетающаяся с кариесом; гипоплазия, сочетающаяся с кариесом,
изменением цвета зубов и осложненная кариесом.
4.	Аплазия эмали, когда на зубах практически отсутствует
основная масса эмали: аплазия эмали, сочетающаяся с кариесом;
аплазия, осложенная кариесом; аплазия, сочетающаяся с изменением
цвета зуба.
Пороки развития постоянных зубов. Пороки развития постоянных
развития
постоянных
временных, могут быть генетически обуслов-
как и
25. Пороки
зубов:
а — гипоплазия
: о - гипоплазия коронок ---
26. I ипоп.юзня тканей пришеечной
оба ас т и зуба и корня.
тканей в области короток
6	6
же
врожденными и приобретенными на разных этапах фор-
зубов, так
ленными,
мирования.
В связи с этим важным является знание сроков, парности и
последовательности закладки, формирования, обызвествления, про-
резывания и созревания постоянных зубов.
Исходя из системы сроков каждою этапа формирования раз-
личных групп постоянных зубов, приобретенные пороки могут
носить системный характер. Если нарушение формирования тканей
зуба возникло под влиянием нарушения физиологического состоя-
ния в организме (болезнь  пневмония, дизентерия, спазмофилия,
частые ОРВИ и др.) во второй половине первого года жиз-
ни ребенка, то пороки тканей сформируются на режущей по-
верхности центральных резцов и первых постоянных моляров
(рис. 25).
Если неблагоприятные условия для формирования тканей зуба
проявлялись на втором и третьем году жизни, то порочно раз-
витые ткани будут расположены на средней части коронки или
у шейки тех же зубов.
Нередко факторы, нарушающие оптимальные условия для фор-
мирования тканей зуба, бывают достаточно сильными и продол-
жительными, способными нарушить формирование не только ко-
ронок, но и корней этих зубов и альвеолярного отростка (рис. 26).
Этим объясняется нередкое сочетание гипоплазии тканей постоян-
ных зубов с открытым или антериальным прикусом. Указанное
диктует необходимость обязательного рентгенологического исследо-
вания альвеолярного отростка и корней порочно развитых зубов
перед ортодонтическим и другим лечением (рис. 27).
Наряду с системными пороками тканей в постоянных зубах
могут сформироваться очаговые, проявляющиеся пороком разви-
тия одного или группы рядом стоящих зубов. Такая форма разви-
вается под влиянием непосредственного действия травмы, воспа-
ления, опухоли, в очаге формирующегося одного или нескольких
постоянных зубов. Наиболее часто страдают постоянные централь-
ные резцы верхней или нижней челюсти. Пороки их тканей об-
разуются под влиянием травмы временных резцов или хрониче-
ского воспаления в периодонте. Не менее часто пороки тканей
формируются в постоянных премолярах, под влиянием длительно
текущих хронических гранулирующих оститов от временных мо-
ляров. Если хронический гранулирующий остит от второго времен-
ного моляра приобретает значительный размер, то может быть
нарушено обызвествление коронки первого постоянного моляра,
особенно пострадает его передний бугор и щечная поверхность.
Первый постоянный моляр прорежется с белым, пигментированным
пятном или с дефектом на месте пятна на указанных поверхностях
зуба.
Как частный случай нарушения срока, парности и последова-
тельности прорезывания зуба, может быть порок закладки зуба.
В связи с этим на рентгенограмме можно увидеть отсутствие
фолликула и зачатка постоянного зуба (рис. 28), значительное от-
ставание в развитии зачатка постоянного зуба вплоть до полной
остановки развития. Разновидностью этого процесса могут быть
ретенированные зубы при наличии места в альвеолярном отростке
и так называемый «клинический анкилоз зуба», когда прорезывание
зуба приостанавливается на одном из уровней его выхода и з
челюсти (рис. 29).
Примером приобретенной формы системной гипоплазии тканей
постоянных зубов является флюороз (рис. 30). Причину флюороза
преимущественное большинство авторов связывают с избыточным
содержанием фтора в питьевой воде [Габович Р. Д., О врун кий Г. Д.,
1969; Патрикеев В. К., 1973; Николишин А. К., 1977, и др ].
Исследования, проведенные Г. Д. Овруцким и И. С. Рединовым
27. Тот же случай: рентгенограмма челюсти с аномал и иным развитием
корней:
а — ь] ; б - б!
(1985) в клинике и эксперименте, показали существование зави-
симости развития и выраженности флюороза зубов от состояния
неспецифической резистентности организма. Дети, проживающие в
очаге эндемического флюороза, имеющие высокую неспецифическую
резистентность организма, могут не иметь флюороза и, наоборот,
лети, употребляющие воду с оптимальным содержанием фтора
или воду, обогащенную фтором с целью профилактики кариеса,
могут приобрести флюороз, если в период обызвествления и со-
зревания постоянных зубов имели сниженную неспецифическую
реактивность организма или ослабленную перенесенными заболе-
ваниями и другими факторами.
Кроме того, приобретенная системная гипоплазия тканей по-
стоянных зубов возникает в результате приема антибиотиков тет-
рациклинового ряда или препарагов железа в первые три года
жизни ребенка (рис. 31).
Как разновидность приобретенной гипоплазии тканей зубов,
формирующейся в период созревания тканей в первые годы после
прорезывания зубов, является так называемая очаговая деминера-
лизация тканей — системное поражение пришеечных поверхностей
всех зубов в виде белых тусклых пятен. Эти пороки в силу спо-
собности их под влиянием местных кариогенных факторов (мик-
робы, среда и ферменты зубного налета) переходить в кариозный
процесс в настоящее время рассматриваются как начальный кариес.
Однако, учитывая системность (одновременное гь возникновения,
единая локали запия, способное з ь к с габнли зашли и обра гному
развитию при использовании средеi в общею действия л г. д.),
можно рассма।ривагь «очаговую деминерализацию» при системном
поражении тканей постоянных зубов как ра зновиднос ть порока
тканей зуба в период ei о со зревания в полос г и р га после про-
ре зы вания.
28. 11 a myp,м и i рентгенограмма:
J чаСиРШйя •.исм; j>i ki " ?„ и r-c
29. А номалийное расположение ^ачаткон 5 ?.

30. Флюороз постоянных зубов
а — флюороз 1 степени; б — флюороз 11 сте-
пени; в — флюороз 111 степени.
31. «Тетрациклиновые» зубы.
а — интактные; б — в сочетании с гипоплазией
тканей.

Таким образом, пороки тканей временных и постоянных зубов
могут проявляться:
—	нарушением числа зубов (увеличенным и уменьшенным);
—	нарушением величины одного или группы зубов;
—	нарушением формы зубов;
—	нарушением цвета зубов;
—	нарушением структуры зубов (за счет нарушения структуры
эмали, дентина, цемента; соединения эмали и дентина, формооб-
разования корня и др.) (рис. 32, 33).
Эти пороки могут возникать как результат генетической обус-
ловленности, передающейся по наследству (рис. 34); как результат
приобретенного нарушения процесса закладки, формирования, обыз-
вествления, прорезывания и созревания зуба; кроме того, пороки
32. «Сморщенная» эмаль.
33. Нарушение соединения эмали и
дентина.
Стейнтона — Капдс-
34. Синдром
нона.
гканей зуба могут возникнуть как симптом общесоматической па-
тологии организма, являясь структурно час!ью определенной сис-
темы организма и отражая закономерности патогене за патологии
этой системы (рис. 35, 36).
Методы устранения пороков развития зубов у детей. До недав-
него времени считалось, что единственным методом, позволяющим
устранять пороки тканей зуба, является протезирование и покры-
тие зубов коронками. Исследования пороков развития позволили
в настоящее время решать этот вопрос дифференцированно с уче-
том механизма развития порока.
Большую роль в осуществлении новою решения при устра-
нении пороков развития зубов сыграли новые реставрационные
материалы на основе композиции акриловых, эпоксидных и других
соединений, ультрафиолетовые и ла зерные светильники, ускоряю-
щие процесс полимеризации, а также ряд приспособлений, позво-
ляющих с высокой степенью эстетичности устранить дефект и
обеспечить функцию пораженных зубов.
При н е с о в е р щ е и н о м а м е л о г е и е з е, если патология
выражена незначительно, ю в дсмском возрасте прибегать к устра-
нению порока нецелесообразно. Обоснованной является жзотениая
ремгерапия. При более выраженной патологии устранение порока
возможно путем покрыгия зубов искусственными коронками. При
этом необходимо подчеркнуть, что коронками надо покрывать не
только группу фронтальных зубов (коронки из пласгмассы и фар-
фора), но и жеваiединые зубы-антагонисты (вначале усгановить
35. Рентгенограмма идиопатического аме.югенеза.
36. Рентгенограмма идиопатического дентиногенеза. Грибовидные зубы.
прикус на них, а затем, не завышая и не снижая прикуса, по-
крыть коронками фронтальную группу зубов). При сильном раз-
рушении зубов фронтальной группы в той же последовательности
можно приступить к протезированию их, используя штифтовые
зубы по Ричмонду, коронки на металлические культи и т. д.
При несовершенном дентиногенезе необходимо перед
протезированием, независимо от состояния пульпы зуба, сделать
ренпенограмму, г. к. эти пороки нередко сопровождаются по-
рочно развитыми корнями. При пороках, локализующихся в пре-
делах коронки зуба, устранение их возможно с использованием
коронок. При сочетанных пороках развития коронок и корней
показано частичное сьемное протезирование с целью разгрузки
имеющихся зубов и нормализации нагрузки на все зубы.
При с и ндроме С г е й и т о н а — К а и д е п о н а в зависимости
ог степени потери тканей зуба вследствие повышенной стираемое™
тактика должна быть дифференцированной. При незначительной
потере тканей рекомендуется провести курс реминерализующей
терапии тканей зуба с использованием средств экзо- и эндогенного
действия. Затем следует разгрузить группу фронтальных зубов,
клыков и премоляров по показаниям путем покрытия металличе-
скими коронками жевательных зубов-антагонистов. При этом сле-
дует не повышать на них прикус, а только стабилизировать его,
сохранив оптимальные контакты во фронтальном участке челюсти.
Регулярно два раза в год проводить реминерализующую терапию.
При выраженной позере тканей зуба из-за стираемости реко-
мендуется сьемное протезирование.
Прибегат ь к и зготовлению штифтовых зубов следует после
серьезной оценки во зможнос г и эндодонтической подготовки кор-
невых каналов и после изучения рентгенограмм всех зубов. В пре-
имз щесгвенном большинстве случаев порок развития дентина про-
являе!ся в нарушении формы корней и облитерации корневых
капало в.
П р и о б р е I е н н ы е н о р о к и р а з в и г и я в виде «тетрацик-
линовых» зубов или зубов с и змененной окраской дентина из-за
приема ирепара г ов желе за или других лекаретвенных веществ в
период формирования зубов рскомендуегея устранять отбеливанием
зубов со стороны корневою канала.
После правильной оценки своих возможностей в осуществлении
всех ) идо лоз и и чес кнх манипуляций рекомендуется иод анестезией
деиульпировагь группу фронтальных зубов, провес гм инструменталь-
ное удаление околоиульиарною детина, затем отбеливание дентина
перекисью водорода, гнлроппритом или пергидролем и пломби-
рование в преле. зах верхушки корня белым пломбировочным
материалом.
При ф л io о р о з с показано озбеливиние зубов пузом экзогенною
воздепегвия на коронку зуба декальцинирующими средствами с
последующей реминерал и зирующен терапией | Никол иш ин А. К.,
1977]. При флюорозе лез вер той с зад ин рекомендовано протезирование.
Пес н с н и ф и ч е с к а я с и с з с м н а я з и п о и л а з и я времен-
141
ных зубов в стадии пятна нуждается в реминерализирующей тера-
пии с последующим покрытием зуба фторлаком или специальными
покрытиями, содержащими фосфор и кальций. Ремтерапия про-
водится под контролем окраски пятен. В первый год ремтерапию
повторяют каждые 3—4 мес, затем по мере снижения интенсивности
окрашивания пятен красителем уменьшают количество процедур
ремтерапии и увеличивают интервалы между посещениями.
При гипоплазии временных зубов в стадии дефекта сочетают
реминерализирующую терапию с пломбированием. Жевательные
зубы покрывают ортодонтическими или тонкостенными коронками.
Тактика врача при неспецифической системной гипоплазии
постоянных зубов определяется тяжестью порока и его локали-
зацией. При гипоплазии режущего края на 1—2 мм целесообразно
произвести сошлифовку порочно сформированных тканей. Для
этого один раз в неделю, небольшими порциями, мягким и силь-
ным абразивом снимать порочно развитые ткани. После каждого
сошлифовывания проводить ремтерапию.
При расположении порока в средней части коронки целесооб-
разно закрыть дефект композиционными пломбировочными мате-
риалами.
Описанная тактика врача и рекомендованные методы устранения
пороков развития тканей зуба при системном
орг
ектом может быть рекомендована для
тканей при очаговой гипоплазии.
Системная и очаговая гипоплазия тканей
поражении с равным
устранения дефектов
постоянных зубов в
области коронок нередко сочетается с пороками развития корней
и аномалиями прикуса. В связи с этим обязательным является
рентгенологическое обследование всех зубов, расположенных ано-
малийно в зубном ряду и имеющих порок развития коронок, во
избежание осложнений в предпринятом ортодонтическом лечении.
Зубочелюстные аномалии
Вопросами изучения этиологии, патогенеза методов лечения и про-
филактики зубочелюстных аномалий занимаются ортодонты. В то же
время детский стоматолог в силу инициативной формы своей
работы проводит периодически (1, 2, 3 раза в году) исследование
зубочелюстной системы ребенка, состояния твердых тканей зуба,
пародонта, слизистой оболочки рта, прикуса и т. д., сталкивается
с целесообразностью оценивать стоматологический статус ребенка
с позиций ортодонта, т. е. констатировать наличие формирующихся,
сформированных аномалий и деформаций прикуса, активно дей-
ствующих причинных факторов в виде неправильно протекающих
функций жевания и дыхания, неправильную артикуляцию мышц
языка, губ и других органов полости рта при формировании
функции глотания, речи, а также регистрировать вредные привычки.
Своевременная диагностика симптомов, причин и факторов
риска в возникновении аномалий прикуса в период, когда ни
ребенок, ни его родители еще не знают и не предполагают об
142
их существовании, является очень важной, ибо дает основания
для устранения этих симптомов и факторов риска, не прибегая
к сложным ортодонтическим методам лечения.
В связи с указанным необходимо ознакомить детских стома-
тологов с видами аномалий прикуса и причинами их развития
в основные возрастные периоды, методами квалифицированного
исследования ребенка с целью выяснения причинно-следственных
связей в период формирующихся аномалий прикуса, некоторыми
методами рентгенографического и биометрического исследования
для уточнения вопроса о целесообразности уменьшения числа
зубов при устранении аномалии прикуса, а следовательно, для
обоснованного показания к консервативному лечению пораженных
кариесом зубов и т. д.
Специалисты, не представляющие себе задач и объема работы
детского стоматолога, обсуждают вопрос о включении ортодонти-
ческого лечения в систему плановой санации полости рта. Плано-
вая санация полости рта в настоящее время осуществляется с
кратностью, дифференцированной по степени активности кариеса
зубов. Во время этих осмотров детский стоматолог может увидеть
сформированную аномалию прикуса у ребенка, направить его к
ортодонту, отоларингологу, хирургу-стоматологу, устранить факторы,
способствующие прогрессивному развитию аномалии (сошлифовать
не стершиеся бугры клыков, провести сепарацию временных зубов
и др.), дать совет по нормализации функций, назначить комплекс
миогимнастических упражнений и, наконец, проследить за выпол-
нением всех перечисленных рекомендаций при повторном осмотре.
Однако включать ортодонтическое лечение аномалий прикуса в
систему плановой санации полости рта является неправомерным.
Тем более нельзя ставить санацию полости рта в зависимость
от лечения аномалии.
Лечение аномалий прикуса нередко длится годы, в то время
как ребенка с третьей степенью активности кариеса осматривают
планово три раза в году, три раза определяют его нуждаемость
в санации полости рта, три раза осуществляют полное оздоровле-
ние полости рта (санацию).
Вместе с тем детский стоматолог, осуществляя санацию по-
лости рта, должен грамотно и разумно проводить ее с учетом
возможности своими действиями регулировать рост, развитие че-
люстей и формирование прикуса. Для этого он должен владеть
определенным объемом знаний и умений, являющихся компетен-
цией ортодонта.
Клинические признаки правильного прикуса. Понятие «норма»
в медицине определяет условно принятое обозначение правила,
относящегося к какому-либо признаку. Прикус — соотношение зуб-
ных рядов (зубов) при их смыкании с наибольшим количеством
контактов. Следовательно, норма прикуса-*это понятие о правиль-
ном положении зубов, форме зубных рядов и соотношение челюс-
тей, соответственно виду прикуса и периоду его развития до
полного формирования постоянного прикуса.
С целью наблюдения за развитием ребенка в период н о-
ворожденности и на первом году жизни педиатр
осуществляет ежемесячную оценку состояния его здоровья. Совре-
менные директивные документы по стоматологии рекомендуют
осмотр ребенка стоматологом с целью профилактики стоматоло-
гических заболеваний также проводить на первом году жизни.
Для контроля за развитием зубочелюстной системы на первом
году жизни ребенка нами разработана схема показателей физио-
логического развития челюстей для каждого полугодия первого
года жизни.
/—6 месяцев: у новорожденного зубов нет, выражены десневые
валики, которые имеют полукруглую форму. Нижняя челюсть на-
ходится дистальнее верхней в пределах до 1,4 см. Язык в покое
свободно располагается за десневыми валиками, имеется небольшая
вертикальная щель до 2,5 мм. Сформирован рефлекс сосания,
сосание активное, глотание свободное, дыхание не затруднено
(в покое губы свободно сомкнуты). А* 6 месяцам: прорезываются
два нижних центральных резца, нижняя челюсть перемещается
вперед, кончик языка располагается за передними зубами, сохра-
няется активность функции сосания. В 7—9 месяцев: прорезываются
верхние и нижние центральные резцы, уменьшается активность
функции сосания, расширяется прикорм. Дополнительное кормление
осуществляется с помощью ложки, ребенок пнет из чашки; начи-
нает формироваться функция жевания. К 12 месяцам прорезываются
все центральные и боковые резцы
---, Заканчивается актив-
1 п
ный рост нижней челюсти во фронтальном участке в ширину,
происходит окостенение волокнистого хряща в месте соединения
двух частей нижней челюсти. В боковых участках десневых ва-
ликов образуются утолщения, в связи с подготовкой к проре-
зыванию временных боковых зубов. Нижняя челюсть переместилась
вперед до контакта нижних рещов с верхними. Верхние зубы
несколько перекрывают нижние, кончик языка находится за зубами,
его боковые участки спокойно располагаются между десневыми
валиками. Активизируется функция жевания. При глотании кончик
языка упирается в верхние передние зубы. Отмечается напряжение
щечных мышц. Дыхание носовое (рот во время сна закрыт, губы
сомкнуты).
Определение нормы формирующегося временно! о прикуса в
периоде от 1 года до 3 лет связано с процессом даль-
нейшего прорезывания временных зубов (первые моляры, клыки,
вторые моляры). Показателем нормы являе гея последова ге.тьнос гь
и симметричность прорезывания зубов.
Прорезывание зубов совпадает с периодом акцизного роста
челюстных костей. В процессе развития, созревания, прорезывания
временных зубов челюсти в большей степени растут в длину
за счет увеличения кости в дистальных отделах.
К моменту завершения прорезынация всех временных зубов
формируется временный прикус. Правильное с i роение временно! о
37. Клинические признаки пра-
вильного временного прикуса.
а — соотношение фронтальных jyooR;
б — соотношение ыорых временных
моляров в передне шднем нанравлс'
н ии.
прикуса (рис. 37) характе-
ризуется следующими кли-
ническими при знаками:
— 10 зубов на верхней
челюсти и 10 зубов на ниж-
ней челюсти образуют зуб-
ные ряды, имеющие форму
полуокружности.
— верхние передние зу-
бы немного перекрывают
нижние и плотно с ними
контактируют.
—	в области боковых
зубов в состоянии окклюзии
отмечается пло т ное бут ро-
во-фиссурное смыкание пер-
вых и вторых моляров;
—	фронтальные зубы
располагаю гея с т ремами
или без них;
— дистальные поверх-
ности вторых временных
моляров находятся в одной
вертикальной плоскости либо с наличием мезиальной или дисгаль-
ной ступени.
Более блат онриятным следует считать смыкание —с мези-
v \
алытои с ту пенью, ч то но зволяе т прот но зиротза ть правильное, т. с.
нейтральное (б\т рово-фнссурное) соотношение °-'' . Для харакге-
<» о
ристнкп положения челюстей в переднезаднем направлении следует
учитывать и ^мыкание клыков. Правильным является их нейтраль-
ное смыкание.
Кроме тото, к норме временною прикуса относится наличие
физиологической диастемы н трем на обеих челюстях между
боковыми ре .итамн и клыками. Па нижней че. нос т и имею гея еще
тремы между клыками и первыми молярами, так называемые громы
прима тов-
Ко времени, иредшес т вутощему смене временных зубов по-
стоянными к показателям нормы относят значительную (фнзиоло-
тическую) стираемое!», режущих краев временных резцов и буч ров
клыков н моляров. Дос 1 оттер нос увеличение ра змеров зубных дут
<>-1250
в трансверзальном направлении между центральными и боковыми
резцами, между клыками и вторыми временными молярами ука-
зывает на благоприятное формирование постоянного прикуса.
Смена временных зубов постоянными характеризуется ростом
альвеолярных отростков в сагиттальном и трансверзальном направ-
лениях, что связано с прорезыванием первых постоянных моляров
и центральных резцов. Для правильного положения резцов требуется
значительное увеличение размеров альвеолярных дуг, так как раз-
ница суммы мезиодистальных диаметров нижних постоянных рез-
цов и временных составляет 3,8 мм, верхних —5,5 мм [Долгопо-
лова 3. И., 1973].
Зачатки постоянных резцов располагаются позади временных,
поэтому их правильное прорезывание обеспечивается физиологи-
ческой резорбцией корней временных зубов и достаточной вели-
чиной апикального базиса, которая обусловлена генетическими
факторами. Значительный прирост костной ткани в сагиттальном
направлении за счет ветвей нижней челюсти создает условие для
правильного прорезывания——; нормой их соотношения принято
6 6
считать положение, когда переднещечные бугры 6 I 6 в централь-
ной окклюзии контактируют с передними межбугровыми фиссура-
ми 6 | 6. Правильное положение ——— в переднезаднем направле-
6 6	_____
нии обеспечивает и правильное вертикальное положение 6 6,
и в дальнейшем определяет правильное формирование окклюзион-
ной поверхности зубных рядов.
и
заканчивается раннии или пер-
Прорезыванием ——
6 6
вый период сменного прикуса. В норме
находятся в неи-
6 6
тральном соотношении, верхние резцы перекрывают нижние на 1/з
их высоты, что зависит от правильного соотношения величины их
коронок.
По данным Топп (1973), в норме это отношение составляет
4:3, т. е. индекс равен 1,35, если нижние зубы более крупные,
то его предел составляет 1,22, если более мелкие—1,42 [Малы-
гин Ю. М., 1978].
Норма второго периода сменного прикуса характеризуется
последовательностью и симметричностью прорезывания первых и
вторых премоляров, затем постоянных клыков.
Описанные выше клинические признаки определяют понятие
принятой, т. е. относительной нормы прикуса в разных периодах
его развития.
В связи с этим имеет практическое значение определение раз-
личных вариантов нормы, таких, как незначительные отклонения
в морфологии зубов, зубных рядов, челюстных костей, обуслов-
ленные преходящими состояниями, не сопровождающимися функ-
циональными нарушениями, не имеющими тенденции к усугублению.
В периоде формирования временного прикуса нередко опреде-
146
ляются симптомы диспропорции роста как свидетельство неравно-
мерности созревания органов и тканей зубочелюстной системы и
их функций, что проявляется в виде признаков формирующихся
аномалий прикуса.
На первом году жизни и в раннем детском возрасте происходит
активный рост челюстных костей и устанавливается их правиль-
ное (нейтральное) соотношение в лицевом скелете в соответствии
с перестройкой функций сосания, глотания и жевания. В связи с
этим могут наблюдаться различные диспропорции, а именно:
—	при глотании до полного прорезывания временных зубов
язык в стадии отправного толчка располагается между передними
зубами;
—	отмечается напряжение подбородочной и круговой мышц рта
при глотании и в состоянии физиологического покоя;
—	нижняя челюсть занимает постериальное положение;
—	глубокий прикус в связи с неполным прорезыванием времен-
ных зубов.
В периоде сформированного временного прикуса к признакам
диспропорции относятся: расположение дистальных поверхностей
в одной вертикальной плоскости или с дистальной ступень-
кой, отсутствие трем, уменьшение глубины фронтального перекры-
тия, уплощение фронтального участка нижней зубной дуги.
Перечисленные и другие симптомы могут быть определены
как преходящие, однако, учитывая многообразие различных при-
чинных факторов, способных отрицательно повлиять на развитие
органов полости рта, следует иметь в виду, что они могут рас-
сматриваться и как начало патологии, особенно если эти при-
знаки регистрируются одновременно с неправильно протекающими
функциями дыхания, глотания, речи и др.
В периоде постоянного прикуса незначительные отклонения
в положении зубов, их величине и форме, изменения формы
зубных рядов и соотношения челюстей в сагиттальном и верти-
кальном направлениях в пределах вариантов нормы следует рас-
сматривать как признак законченного индивидуального развития
прикуса. При таких состояниях специальные лечебные мероприятия
не требуются. Примерами могут быть следующие состояния:
—	генетически обусловленные несоответствия роста и развития
челюстных костей, не вызывающие функциональных и эстетических
нарушений (неосложненные истинные прогения и прогнатия, рас-
сматриваемые как вариант нормы);
—	аномалии количества, формы, размеров, положения отдельных
зубов, не способствующие развитию аномалий прикуса и не влия-
ющие на функции жевания и речи (диастема шириной менее 2 мм,
сверхкомплектные зубы, не нарушающие формы зубных рядов и др.);
—	несоответствие размеров зубов и челюстных костей в компен-
сированном состоянии;
—	глубокое фронтальное перекрытие, обусловленное увеличением
размеров апикального базиса на верхней челюсти (рис. 38);
б*
147
тия, сверхкомплектные зубы, ретенция,
величины зубов);
38. Углубление прикуса как при-
знак варианта нормы.
39. Клинические признаки несо-
ответствия размеров челюс-
тей.
а — истинная прогнатия; б — истинная
прогения.
—	уменьшение глубины
фронтального перекрытия за
счет увеличения размеров
зубной дуги нижней челюс-
ти;
—	незначительные изме-
нения в положении зубов,
коррекция которых может
быть достигнута путем про-
тезирования.
Перечисленные призна-
ки могут рассматриваться
как индивидуальные вари-
анты прикуса.
Этиологические факторы
зубочелюстных аномалии.
В возникновении зубоче-
люстно-лицевых аномалий
большое значение имеет
генетическая обусловлен-
ность, которая определяется
на основе данных генеало-
гического анализа по трем
вариантам:
—	прямое наследование
признаков (диастема, аден-
изменение числа, формы и
—	передача по наследству несоответствия размеров челюстных
костей (истинная прогнатия, истинная прогения)(рис. 39);
—	передача по наследству несоответствия размеров челюстей
и величины зубов (тесное положение зубов, обусловленное недо-
сгаточносгыо размеров апикального базиса); редкое расположение
зубов с наличием трем.
В отличие от генетически обусловленных аномалий врожденные
аномалии свя заны с глубокими нарушениями в эмбриональном
периоде. К ним относя гея: пороки развития зубов, челюстей или
системные аномалии в челюстно-лицевой области.
Наряду с генетически обусловленными, врожденными, существуют
приобретенные зубочелюстные аномалии, которые составляют боль-
шой процент, ибо их возникновение зависит от различных вредных
воздействий в периодах формирования временного, сменного и
постоянного прикуса.
В развитии приобретенных аномалий целесообразно выделить
факторы риска, создающие фон, предрасположенность к возникно-
вению зубочелюстных аномалий и активнодействующие причины,
отрицательное влияние которых более вероятно. Их распознавание
осуществляется по принципу причинно-следственных связей.
В результате изучения этиологических факторов аномалий при-
куса получены объективные данные, указывающие на то, что у
детей раннего возраста имеется достоверная корреляционная связь
между частотой аномалий прикуса и активностью факторов, спо-
собствующих их возникновению и закреплению. К таким факторам
относятся: болезни детей первого года жизни (/ = 0,58), неправиль-
ные приемы искусственного вскармливания (/-=0,321), неправильное
глотание, дыхание, формирование функций речи и жевания (г= 0,321).
Значительное влияние оказывают вредные привычки (сосание пус-
тышки, пальцев, языка, губ, щек, игрушек, различных предметов,
неправильная зафиксированная поза (/ = 0,21). У детей с вредными
привычками частоты зубочелюстных аномалий значительно увели-
чена по сравнению с детьми, не имеющими их в анамнезе.
Достоверность этого различия подтверждена статистическим ме-
тодом [Дымшиц С. Я., 1973].
Активнодействующие причины определяются по типичным функ-
циональным симпгомокомплексам. Для них характерны: лицевые
признаки, парафункции мимических мышц, изменения движении
языка и мышц околороговой обласги при сосании, глотании, же-
вании, дыхании и речи.
На первом году жизни ребенка особое место занимает функ-
ция сосания, способствующая правильному формированию при-
куса, в связи с ростом нижней челюсти и установлением будущих
зубных рядов в нейтральном положении.
Нарушение функции сосания заключается в следующем:
—	нарушение ритма и процесса естественного вскармливания
(укорочение или удлинение продолжи тельноеги кормления, непол-
ное удовлетворение сосательного рефлекса);
—	недостаточное высасывание молока, неравномерное его про-
глатывание;
—	употребление соски, пустышки, не связанное с приемом пищи;
—	сохранение сосательной активности после 10 мес жизни
ребенка;
—	уменьшение функциональной на! ру гки на мышцы языка,
роговой и околороговой облает;
—	замедленное перемещение нижней челюсти вперед.
Неправильное глотание и привычка давить языком на
зубы являются важными этиологическими факiорами в разви тип
зубочелюстных аномалий.
144
40.	Симптомы неправильной ар-
т и кул я у и и языка и мышц о кол о -
ротовой области при глотании.
В норме процесс глотания
претерпевает определенные из-
менения от рождения до уста-
новления прикуса. Ребенок
рождается с хорошо развитым
рефлексом глотания и доста-
точной активностью языка,
особенно его кончика. В покое
язык свободно располагается
между десневыми валиками и
преимущественно бывает вытянут вперед, что обеспечивает его
готовность к работе. Благодаря сокращению мышц губ, щек, языка,
а также положительному давлению в молочное железе и отрицатель-
ному в полости рта ребенка, молоко поступает в его рот. Сократив-
шиеся губные и щечные мышцы являются опорой для языка,
который, распластываясь между десневыми валиками и отталкиваясь
от этой опоры, направляет молоко в ротоглотку.
По данным Straube (1951), с появлением первых временных
зубов возникает перестройка процесса глотания в стадии «отправ-
ного толчка». В связи с тем что в этом периоде начинается
прикорм и появляются первые зубы, кончик языка отталкивается
уже от появившихся зубов. С установлением полного временного
прикуса в возрасте 2 ’Л лет у ребенка в норме заканчивается
преобразование инфантильного способа глотания в соматический
При нормальном (соматическом) способе глотания губы спокойно
сложены, зубы сжаты, кончик языка упирается в передний учас-
ток твердого неба за верхними резцами. При неправильном (ин-
фантильном) способе глотания зубы не сжаты и кончик языка
контактирует для «отправного толчка» с нижней губой при со-
кращении подбородочной мышцы, а иногда и других мимических
мышц, что отражается на конфигурации лица: заметна протрузия
губ, подбородок принимает «вид наперстка» (рис, 40); иногда
наблюдается сморщивание лба, закрывание глаз и вытягивание шеи
вперед для облегчения проглатывания.
Неправильно протекающая функция глотания ведет к значи-
тельным изменениям в челюстно-лицевой области. Чаще других
возникают такие отклонения, как сужение зубных рядов, уплощение
фронтального участка зубной дуги нижней челюсти, открытый
прикус (рис. 41).
Клиническое нарушение функции глотания определяется по
состоянию мышц околоротовой области и положению кончика
150
41.	Открытый прикус, обус-
ловленный неправильным по-
ложением языка при гло-
тании.
а — Я1ык прокладывается между
зубами; б — соотношение челюс-
тей.
б
определяется как роговое или смешан-
состояние бывает связано с инфантиль-
несмыканием губ. Этим сочетанием и
языка в стадии «отправ-
ного толчка». Чтобы уви-
деть его во время про-
глатывания слюны или
воды большими и указа-
тельными пальцами быст-
ро растягивают губы ре-
бенка и выявляют кон-
такт кончика языка с ниж-
ней губой и слизистой
оболочкой щек.
Нарушение функ-
ции дыхания, имеющее
значение в развитиии ано-
малий прикуса, обуслов
ливается затруднением
прохождения струи воз-
духа через носовые ходы и
ное дыхание. Обычно такое
ным способом глотания и
определяются его клинические признаки: рог полуоткрыт, корень
языка смещен назад и вниз, что изменяет профиль лица ребенка —
появляется «двойной подбородок». При дыхании заметно напряжение
крыльев носа, изменение конфигурации ноздрей, в состоянии физио-
логического покоя отмечается увеличение нижней трети лица.
В результате неправильного дыхания нарушается динамическое
равновесие мышц околоротовой области и языка.
При роговом дыхании изменяется форма верхней челюсти: она
суживается в боковых участках в результате неправильной) положе-
ния языка и давления щечных мыши. Одновременно с сужением
челюсти изменяе тся форма носовых ходов, искривляв гея носовая
перегородка, а ли деформации в свою очередь поддерживают
ротовое дыхание.
Нарушен и е ф у н к ц и и жевания у де гей при ня i о харакге-
ризовать как «ленивое жевание». Причиной такою способа жевания
може г яви I ься несвоевременный переход к уно гребле пню твер-
дой пищи, который должен совпадать с периодом формирования
временного прикуса. Отрицательно влияет на становление функции
жевания нарушение сроков и нос. юдова тельное т и проре зываттия
зубов, наличие сверхкомплектных зубов, врожденное их отсутствие
(аденгия). Отсутствие временных зубов влияет и на положение языка.
42.	Взаимосвязь неправильной осанки,
ротового дыхания и лицевых признаков
постериального прикуса у ребенка.
Язык устремляется в область дефек-
та, появляются вредные привычки
неправильного положения языка и
сосания.
Особое значение для правильно-
го роста и развития челюстей имеет
сохранение временных моляров до
нормального срока смены их посто-
янными зубами; при отсутствии мо-
ляров функция жевания у детей
нарушается в значительной степени.
Преждевременная потеря временных
зубов вызывает перемещение сосед-
них зубов в различных направлениях,
а также привычное смещение ниж-
ней челюсти, что способствует разви-
тию аномалий прикуса [Ильина-
Маркосян Л. В., 1976].
Нарушения функции ре-
чи определяются при разговоре пу-
тем логопедического обследования,
в процессе которого выявляют со-
стояние слуха, голоса, тембра и
ритма речи, речевой деятельности
согласно возрастным нормам (экспрессивная и импрессивная речь,
состояние слоговой структуры слова, грамматические категории
и формы, порядковый счет и др,).
Для определения взаимосвязи нарушений функции речи и анома-
лий прикуса выявляются нарушения не только в произношении
отдельных звуков, но также и в артикуляции, в частности в положении
языка.
Нарушения опорн о-д вигательного аппарата уста-
навливаются при осмотре ребенка: изменение осанки, искривление
костей конечностей, деформация позвоночника и другие (рис, 42).
Под осанкой принято понимать приобретенное человеком в про-
цессе роста и развития привычное, непринужденное положение
тела, сохраняемое в покое и при движении. Формирование осанки
или привычной позы начинается вскоре после рождения ребенка и
продолжается в течение всего процесса развития. Из привычного
положения отдельных частей тела: головы, плеч, лопаток, грудной
клетки, живота и др, уже у детей 3—6 лег складывается индиви-
дуальная осанка.
Правильной осанкой считается такое положение тела, когда
все изгибы позвоночника (шейный, грудной, поясничный) умеренно
выражены. Голова и туловище находятся на одной вертикали, плечи
слегка отведены назад и несколько опущены, располагаются на одном
уровне, грудная клетка развернута, слегка выдвинута вперед, лопатки
не выетупаюг, живот подтянут, коленные суставы выпрямлены;
мышцы, удерживающие позвоночник в вертикальном положении,
умеренно напряжены.
Различают следующие виды неправильной осанки: вялая осанка,
плоская спина, плосковогнутая спина, сутуловатость, круглая спина,
кругловогнутая спина. Формирование неправильной осанки связано с
функциональными изменениями связочно-мышечного аппарата, что
следует отнести прежде всего к порочному двигательному стереотипу.
К вредным привычкам в стоматологии относят зафикси-
рованные двигательные реакции, не имеющие физиологически при-
способительного значения: сокращения мышц околоротовой области,
языка, движения нижней челюсти, сосание и прикусывание пальцев,
языка, губ и различных предметов, неправильно протекающие функ-
ции жевания, дыхания, глотания, речи, неправильное положение тела
(неправильная осанка, неправильное положение челюсти или языка
в покое).
К факторам, предрасполагающим к развитию ано-
малий прикуса, относятся:
—	аномалии уздечек верхней губы, нижней губы и языка;
—	аномалии строения преддверия полости рта;
—	нарушение физиологической стираемое™ временных зубов;
—	нарушение сроков и последовательности прорезывания времен-
ных зубов и их смены;
—	заболевания твердых тканей зубов и их осложнения;
—	ранняя потеря временных и постоянных зубов (рис. 43, 44).
Существенное значение в возникновении зубочелю'тных анома-
лий имеют патологические состояния, обусловленные воспалитель-
ными процессами, травмой, опухолевыми образованиями и др.
Основные симптомы, их тяжесть зависят от количества отсутст-
вующих зубов или степени деформации зубных рядов. Наблюдав-
шаяся при )том парафункция мышц челюстно-лицевой области и
языка в значительной степени способствует развитию сочетанных
аномалий.
Сопоставление данных клинического обследования указывает
на го, чго морфолоз ические признаки зубочелюстных аномалий за-
висят о г активности и п родолжи гель нос ти действия причинных
факзоров (рис. 45). У дез ей первого и второго года жизни, имеюзних
отклонения в строении челюстей, в 100% случаев установлена причин-
но-следственная ивя Из морфологических при знаков аномалий с
акгивподействующей причиной. У грех лети их детей зз подавляющем
большинстве наблюдений уже имеются симптомы сформированных
аномалий прикуса.
Клинические проявления зубочелюстпых аномалий. Большое
количесIво классификаций, предложенных для диагностики зубо-
I ' з
43 . Hep а в ном ер на.ч с tn и рое-
мое ть в ремен н ых к л ы ков, не-
совпадение средней линии меж-
44. Откр ытый пр и кус, смеще-
ние нижней челюсти вправо,
о бу с. to военное н ест ер ш им и со
верхушками временных клыков.
челюстных аномалий, отно-
сится к сформированным
аномалиям, поэтому они не
могут быть использованы
для характеристики анома-
лий временного прикуса,
тем более в периоде его
формирования. В связи с
этим при распознавании
ранних признаков отклоне-
ний следует исходить из
главного принципа диагнос-
тики — определения симптомов по клиническим признакам их проявле-
ния и сопоставления их с данными нормы. На этапе донозологиче-
ских проявлений ведущим в диагностике следует считать установле-
ние отклонений по причинно-следственным связям.
Зубочелюстные аномалии в периоде формиро-
вания временного прикуса. На первом году жизни могут
быть установлены врожденные аномалии или пороки развития органов
челюстно-лицевой области и системные аномалии мягких тканей и
костей лица (расщелины губы, альвеолярного отростка, неба, значи-
тельные деформации челюстных костей, характеризующие врожден-
ные уродства).
В периоле формирования временного прикуса до полного про-
ре зывания 20 временных зубов зубочелюсгиые аномалии проявляют-
ся как отклонения от нормально! о развития, гак как о прикусе,
1. е. определенном взаимоотношении губных рядов, можно судить
лишь после его окончательного сформирования.
Па первом году жипш определяю гея следующие морфологи-
ческие и функциональные отклонения:
—	аномалии прикрепления у щечек яичка;
—	нарушение последовательности и парности прорезывания зубов;
—	аномалии количества, величины, формы и положения времен-
ных зубов;
-	несоответствие размеров челюстей;
I >4
45. Открытый прикус (а), обуслов-
ленный вредной привычкой (сосание
пальца) (б).
б
челюстей у ребенка в возрасте
—	изменение формы челю-
стей;
—	изменение кривизны десне-
вых валиков в сагиттальном,
трансверзальном или вертикаль-
ном направлении;
—	уплощение и удлинение
фронтального участка челюстей;
—	отстаивание в физиологиче-
ском перемещении нижней челю-
сти вперед;
—	неправильное положение
языка в покое и при глотании;
—	несмыкание губ;
—	признаки нарушения функ-
ции сосания;
—	вредные привычки (соса-
ние языка, губ, пальцев, пус-
тышки);
—	преобладание дыхания че-
рез рот.
Признаками отклонений в
физиологическом развитии зубов и
старше 1 года являются:
—	отсутствие или недостаточное количество зубов;
—	нарушение парности и последовательности прорезывания
зубов;
"	изменение цвета зубов (меловые пятна, коричневые или
черные полосы, желтые зубы, темно-коричневые зубы, наличие ше-
роховатостей и дефектов эмали);
—	неправильная форма зубов (шиповидные, сращенные, круп-
ные или мелкие);
—	неправильная форма челюстных костей (наличие щели между
передними зубами в вертикальном или сагиттальном направлении);
—	уплощение фронтального участка челюстей;
—	зубоальвеолярная протрузия фронтального участка верхней
челюсти (зубы верхней челюсти лежа) на нижней губе).
—	дистальное положение нижней челюсти (передние зубы не
контактируют), формируется постериальный прикус;
—	зубной ряд нижней челюсти находится впереди верхней
(формируется антериальный прикус);
—	сохранение активности сосания;
—	вялое формирование функции жевания;
46. Антериальный прикус.
а “ увеличение размеров нижней че-
люсти; б — смещение нижней челюсти
вперед,
—	язык в покое распола-
гается между зубами;
—	кончик языка при гло-
тании упирается в напряжен-
ные губы;
—	затруднено носовое
дыхание;
—	закреплены вредные
привычки (сосание пальцев,
пустышки, разных предме-
тов, прием пищи с помощью
соски);
—	определяются симп-
томы причинно-следствен-
ных связей с учетом имею-
щихся функциональных от-
клонений и режимных нару-
шений, связанных с непра-
вильным воспитанием.
В периоде завершения прорезывания временных зубов — в 2Vz —
3 года к перечисленным симптомам добавляются признаки, характери-
зующие зубоальвеолярные деформации, которые при наличии актив-
нодействующих причин усугубляются с возрастом.
Аномалии прикуса в различных периодах формирования при-
нято диагностировать относительно трех взаимно перпендикулярных
плоскостей: сагиттальной, вертикальной и трансверзальной.
К сагиттальным аномалиям прикуса относятся изменения в
соотношении челюстей (зубных рядов) в переднезаднем направле-
нии — антериальный (рис. 46) или постериальный прикус (рис. 47)
(мезиальный или дистальный, прогенический или прогнатический).
Эти термины — синонимы, определяющие неправильное соотношение
челюстей.
К вертикальным аномалиям прикуса относятся изменения в
соотношении зубных рядов в вертикальном направлении — откры-
тый (рис. 48) или глубокий (рис. 49) прикусы.
К трансверзальным аномалиям прикуса относятся изменения
в соотношении зубных рядов в трансверзальном направлении —
перекрестный (рис. 50) и латеральный прикус.
Клиническим симптомом при этих аномалиях является нарушение
смыкания зубных рядов.
11 о н я г и е о форм и р у ю щ и х с я и с ф о р м и р о в а н н ы х
а и о м а л и я х п р и к у с а. Временный прикус отличается своей зпа-
чтпелыюй измеичпвостыо. Эго обусловлено на первом этапе его
47. Постериальный глубокий
прикус (а), обусловленный при-
кусыванием нижней губы (б),
напряжен и ем круго во й лини и
рта в состоянии покоя (в).
в
формированием, затем сменой временных зубов постоянными, затем
формированием постоянного прикуса. А. М. Schwarz выделяет три
периода временного прикуса: период формирования — до 2’Л лег,
период сформированного временного прикуса —от 2’/2 до 4 лез,
период, предшествующий смене зубов  • с 4-ле гнет о во зрас i а до
прорезывания первых постоянных зубов.
Некоторые диспропорции роста челюстей в указанные периоды
могут быть диагностированы как варианг нормы или как форми-
рующаяся нагология. Дифференциальным при знаком явдяеiся на-
личие активнодействующей причины, способствующей процесси-
рованию патологических отклонении в состоянии зубоче.нос т нои
системы с возрастом.
При этом важно подчеркнуть, что устранение огиолоз ическпх
факторов может произойти без участия врача. Так, ребенок сам
перестает грызть ногти, сосан» палец и т.п. Если по рекомендации
48. Открытый прикус.
49. Глубокий прикус.
50. Перекрестный прикус.
отоларинголога удалены
аденоиды, нормализовано
дыхание, формирующаяся
аномалия перестает разви-
ваться и по мере роста че-
люстей может наступить
саморегуляция прикуса.
Однако возможность са-
морегуляции следует рас-
сматривать только при дис-
пропорции роста челюстных
костей в развивающихся
органах и как преходящий
фактор. Диспропорции рос-
та могут быть устранены
только при создании необхо-
димых условий для развития
органов полости рта, что свя-
зано с устранением неблаго-
приятно действующей при-
чины. Поэтому термин «са-
морегуляция» в данных слу-
чаях можно употреблять
только условно.
Понятие «формирую-
щаяся аномалия» дает воз-
можность дифференциро-
вать незначительные откло-
нения в сочетании с активно действующей причиной и признаки
варианта нормы. При этом активность отрицательно действующего
фактора определяет возможность усугубления имеющихся симптомов
(рис. 51). Существенное значение имеет выявление дейс твующей при-
чины, активность которой надо рассматривать в связи с периодом
роста ребенка и этапами развития органов зубочелюс гной системы.
К сформированным аномалиям или деформациям прикуса отно-
ся гея различные отклонения в положении зубов, форме зубных
рядов и соотношении чел юс гей. которые во зннкли как следе г вне
действия причинных факторов, но после формирования зубочелюс г-
ной системы (Гаврилов Е. И., 1984].
I 58
5 L Форм и py to и/ а л с я аномалия,
обусловленная привычкой да-
вить языком на зубы.
а — давление языком на фронтальные
зубы нижней челюсти; б — формирую-
щаяся аномалия.
Для определения сфор-
мированных патологиче-
ских состояний прикуса при-
нято употреблять понятия:
отклонения, аномалии, по-
роки, деформации. Все эти
термины в смысловом зна-
чении равнозначны и указы-
вают на отклонения от при-
нятой нормы. Поэтому лишь
условно, как схема, они
употребляются для опреде-
ления тяжести клинических
признаков. Для слабо выра-
женных изменений и доно-
золотических состояний чаще используется термин «отклонения»;
для более выраженных «аномалии», для значительно выраженных
«деформация», указывающих на изменение формы челюсти, зубного
яда, Термин «порок» принято употреблять для характеристики значи-
тельных отклонений, свя занных с развитием. Следовательно, к
сформированным аномалиям или деформациям отно-
сятся различные отклонения в положении зубов, форме зубных рядов
и соотношении челюстей, определяемые соответствующими симпто-
мами.
Следует учитывать, что один и тог же признак или симптом
на разных этапах формирования временного прикуса можег рас-
с м а г р и ва гь с я ка к ва р иа н г и ормы ил и ка к с и м игом фо рм и ру ю i це й с я
патологии. Например, одним из ранних признаков формирующихся
грансверзальных аномалии является отсутствие трем между
Tv in ] III IV И0Г Же К1НИ1,ческИ11 признак в периоде сфор-
мированного временного прикуса следует рассматривать как вариант
нормы, в сочетании с действующей причиной — как формирующуюся
аномалию, а в периоде, нредшес 1 вуэогцем смене зубов, —как ранний
симным сужения или укорочения зубных лун обусловленный недо-
сга।очноеI ью апикальною базиса.
Ранним признаком вертикальных аномалии прикуса следует счи-
тать изменение степени фронтальною перекрытия: увеличение глубо-
кого прикуса, уменьшение oi кры ни о прикуси, однако увеличение
фронтального перекрытия в периоде временною прикуса до пол-
ного установления его высоты в связи с прорезыванием боковых
зубов, рассматривается как вариант нормы; при наличии активно-
действующей причины —как формирующаяся аномалия; после трех
лет и в периоде, предшествующем смене зубов,— как ранний симптом
патологии. Глубокое фронтальное перекрытие в сочетании с посте-
риальным прикусом и глубокий травмирующий прикус во всех
периодах являются симптомами патологии.
Уменьшение фронтального перекрытия или наличие неболь-
шой межокклюзионной щели во всех периодах следует рассмат-
ривать как симптом развивающегося открытого прикуса.
Краевое смыкание передних зубов в периоде, предшествующем
смене зубов —вариант нормы. Если установлена какая-либо причина,
способствующая развитию открытого прикуса формирующаяся ано-
малия, наличие минимальной щели между фронтальными зубами
или уменьшение фронтального перекрытия в сочетании с антери-
альным прикусом —во всех периодах является симптомом патологии.
Ранние признаки сагиттальных аномалий прикуса определяются
по соотношению зубных рядов в антеро-постериальном направлении,
по взаимоположению временных моляров и клыков.
Дистальное положение vIV по отношению к У1-У - в периоде
временного прикуса рассматривается как вариант нормы. При нали-
чии причины, ведущей к развитию постериального прикуса и прежде
всего при истинной прогнатии (в связи с генетической обусловлен-
ностью) этот симптом трактуется как формирующаяся аномалия, а в
периоде, предшествующем смене зубов, —как признак патологии.
При истинной прогнатии уже в 3-летнем возрасте определяется
увеличение апикального базиса на верхней челюсти. При этом ранним
симптомом является небный наклон передних зубов верхней челюсти.
Дистальное положение - I—v- больше, чем на один бугор, или в
сочетании с глубоким прикусом во всех периодах — симптом па-
тологии.
Мезиальное положение ~ по отношению к - ¥Ц.У_ как ва-
риант нормы может быть рассмотрено только в периоде, пред-
шествующем смене зубов. При наличии причины, способствующей
смещению челюсти вперед (привычка давить языком на зубы, ро-
товое дыхание, генетически обусловленное увеличение размеров ниж-
ней челюсти), этот же симптом рассматривается как формирующаяся
аномалия. Привычка смещения нижней челюсти вперед, язычный
наклон нижних передних зубов, увеличение апикального базиса на
нижней челюсти, мезиальное положение “у у“ по отношению к
-¥-| больще, чем на один бугор —во всех периодах временного
прикуса следует считать симптомом истинной прогении.
Классификация зубочелюстных аномалий. Для определения
сформированных зубочелюстных аномалий предложено много клас-
сификаций, основанных на сходных признаках отклонений от нор-
мы. Мы сочли целесообразным привести те классификации, кото-
рые более просты и могут быть использованы детскими стома-
тологами.
Неправильное положение зубов и изменения формы зубных
160
рядов удобно определять по классификации, предложенной Д. А. Кал-
велисом (1957).
Аномалийное положение отдельных зубов, выражающееся в раз-
личных наклонах, поворотах, перемещении в зубном ряду по отно-
шению к трем взаимно перпендикулярным плоскостям:
—	вестибулярное (губное и щечное) или оральное (небное или
язычное), связанное с изменением положения зубов в передне-
заднем направлении (протрузия или ретрузия для передних зубов);
—	мезиальное или дистальное смещение;
—	неправильное положение зубов по отношению к горизон-
тальной плоскости, т. е. к плоскости окклюзии (супраокклюзия или
инфраокклюзия);
—	повороты зубов вокруг продольной оси;
—	скученное (или тесное) положение зубов, проявляющееся их
различными наклонами, поворотами, перемещениями, наложением
их друг на друга.
Для детальной оценки тесного положения фронтальных зубов
нижней челюсти в раннем периоде сменного прикуса может быть
рекомендовано четыре степени тяжести (рис. 52).
Первая с т е п е н ь —равномерно выраженное тесное положе-
ние зубов во фронтальном участке при правильной форме зубного
ряда.
Вторая степень — преобладание неправильного положения
одного постоянного резца с поворотом по оси, налеганием на рядом
стоящий зуб или наклоном в оральном или вестибулярном направ-
лении.
Третья степень — характеризуется двумя признаками: непра-
вильным положением зубов и изменением формы зубного ряда и
альвеолярного отростка во фронтальном участке с «вытеснением»
из зубного ряда одного или двух зубов и изменением положения зу-
бов, обусловленным их поворотами по оси, наклонами, значительным
налеганием их друг на друга и перемещением в оральном или вести-
булярном направлении. При третьей степени тяжести тесное положе-
ние зубов часто сочетается с уплощением фронтального участка
зубного ряда нижней челюсти.
Четвертая степень — характеризуетсявытеснением из зубно-
го ряда двух и более зубов в сочетании со значительным уплощением
фронтального участка зубного ряда нижней челюсти. При этом
клинически определяется недостаточность апикального базиса —
выстояние альвеол и межальвеолярных перегородок в связи с тем,
что альвеолярный отросток уплощен и истончен. Определяется зна-
чительный оральный наклон коронок зубов над уровнем базальной
дуги, т. е. в области перехода альвеолярного отростка в базальную
дугу (заметно углубление в связи с недостаточностью костной
ткани).
Аномалии формы зубных рядов:
—	сужение зубного ряда (уменьшение его ширины в транс-
верзальном направлении);
—	укорочение зубного ряда (уменьшение длины зубной дуги,
161
a
52.	Тесное положение посто-
янных резцов,
а — I степень; б - 11 степень.
в — 111 степень; т — IV степень.
it
о
обусловленное мезиальным
смещением зубов или их не-
правильным прорезы Ba-
il ием);
- уплощение фронталь-
ного участка зубного ряда;
— зубоальвеолярная про-
трузия (отклонение фрон-
тальных зубов вперед);
зубоальвеолярная рет-
рузия или зубоальвеолярное
уплощение (наклон) фрон-
тальных зубов назад.
Перечисленные измене-
ния формы зубных рядов
являются основными сим-
птомами, свидетельствую-
щими о нарушении соотно-
шения в трансверзальном
направлении, и могут быть отнесены к трансверзальным аномалиям
прикуса.
При значительных деформациях альвеолярного отростка или
уменьшении его размеров, обусловливающих тесное положение
зубов, следует диагностировать недостаточность апикального базиса.
г. е. базальной дуги в области верхушек корней
или
^—(клыков и первых премоляров).
IV HI III IV
IV HI HI IV
Аномалии прикуса в cai ипалыюм направлении целесообразно
определять по классификации JL В. Ильиной-Маркосян как антериаль-
ный или постериальный прикус. К основному термину, указывающему
на изменение соотношения челюстей, следует добавлять определения.
ука зывающие на ведущие пиона тоге не ги чес кие свя зи (нарушение
роста или положения челюстых костей иди сочетание этих двух
факи оров): па тол огня прикуса бе < смешения нижней челюсти, со
смещением и сочетанные формы.
Аномалии прикуса в вертикальном направлении можно опре-
делять по классификации Б.П.Бынина. выделяя: открытый прикус,
глубокое фрон(альное перекрытие, глубокий прикус и глубокий
травм и р у' ю щ и и 11 р и к у с.
11 р и вер 1 нка. явных аномалиях прикуса о гмечаю гея основные
енмшомы, а именно: при oikpmiom прикусе зубоальвеолярное уко-
рочение во фрон । ал гном у час 1 ке и цбоальвеолярное удлинение
162
52. Продолжение.
в боковых участках челюс-
тей; при глубоком прикусе —
зубоальвеолярное удлинение
во фронтальном участке,
зубоальвеолярное укороче-
ние в боковых участках.
Диагностика зубоче-
люстных аномалий. Распо-
знавание зубочелюстных
аномалий осуществляется
при сравнении и сопоставле-
нии их с характеристикой
нормы прикуса и анализе
данных клинического обсле-
дования. Дифференциаль-
ная диагностика позволяе?
определить состояние и
положение зубов, форму зуб-
ных рядов и их соотношение
(прикус).
Ведущее место в процессе дифференциальной диагностики за-
нимает клиническое обследование как основной метод, которым
должны владеть детские сгомаюлоги. Этот метод дает возможность
определить факторы риска, распознать незначительные отклонения в
формировании временною или постоянного прикусов. Этим методом
возможно получить необходимые сведения для определения плана
комплексною лечения, уточнить эгапносгь ею выполнения у детей
1 » "
с различными сочетаниями отклонении в стоматологическом статусе.
Клиническое обследование начинается с осмотра и опроса ребенка
и его родителей, направленных на:
—	выявление этиологических фак торов, способствующих разви-
тию аномалий прикуса (акт ивнодеис гвующие причины и фоновые
сос I ояния);
—	определение состояния прикуса в соответствии с периодами
ei о формирования: норма, вариант нормы, формирующиеся аномалии,
сформированные аномалии;
—	формулировку диагноза (в структуру диагноза в определенной
последовательности должны войти: описание морфо.-ioi ичсских и
функциональных сими гомокомплексов, характерно тика имеющихся
акгивнодейсгвующих причин и сочетанной патологии),
Па основании полученных данных после установления диаг-
ноза следует определить:
—	последова тельное । ь профплакл ических и лечебных мероприя-
тий (комплексное гь в выпи тении всех этапов);
ЮЗ
—	прогноз лечебных мероприятий и прогноз развития патологии;
—	сроки и содержание периода реабилитации (ретенции);
—	содержание работы в соответствии с группами диспансериза-
ции ребенка.
Осмотр проводят в определенной последовательности, сопо-
ставляя признаки, свидетельствующие о темпе роста и развития
ребенка, с его стоматологическим статусом.
Следует обратить внимание на физическое состояние ребенка,
соответствие возрасту (масса тела, длина), уровень умственного раз-
вития. Эти данные требуются для сопоставления степени форми-
рования прикуса с общим состоянием здоровья ребенка, что в зна-
чительной степени определяет прогноз эффективности профилакти-
ческих и лечебных мероприятий.
Особое место при клиническом обследовании детей занимает изу-
чение лицевых признаков, характеризующих индивидуальные особен-
ности строения лица или признаки формирующихся и сформирован-
ных аномалий прикуса. Прежде всего определяют тип лица. В антро-
пологии различают: очень широкое лицо, широкое, среднее, узкое,
очень узкое лицо. Необходимо уточнить симметричность лица,
пропорциональность челюстей, величину ротовой щели, положение
губ, выраженность носогубных и подбородочно-губных складок.
Лицо следует рассматривать в различных физиологических состоя-
ниях (покой, окклюзия, разговор, мимика), что позволяет выявить
клинические признаки вредных привычек и другие функциональные
отклонения.
В клинике можно дифференцировать следующие варианты взаи-
мосвязи изменений конфигурации лица, аномалий прикуса и функ-
циональных нарушений:
— лицевые признаки характеризуют индивидуальные особен-
ности строения скелета и мягких тканей лица, и при этом в по-
лости рта не определяются какие-либо морфологические отклоне-
ния;
—	значительные отклонения в строении лицевого скелета, явля-
ющиеся следствием несоответствия роста и соотношения челюстей
(уменьшение или увеличение нижней трети лица, сглаженность или
выраженность носогубных или подбородочно-губной складок, увели-
чение или уменьшение размеров тела нижней челюсти, углов нижней
челюсти и др.);
—	небольшое генетически обусловленное несоответствие раз-
меров челюстей можно рассматривать как индивидуальную норму
строения лицевого скелета;
— лицевые признаки, являющиеся
нарушения функций жевания, глотания
клиническими симптомами
речи, дыхания. Эти признаки
помогают выявить генетические нарушения и провести их дифферен-
циальную диагностику.
При осмотре лица выявляются клинические признаки: изменения
положения нижней челюсти или диспропорции роста челюстных
костей. При аномалиях прикуса, обусловленных смещением нижней
челюсти в том или ином направлении, перемещение ее в правильное
1Ь4
положение значительно улучшает внешний вид лица. При увеличении
размеров нижней челюсти перемещение ее назад невозможно.
В случае асимметрии лица следует предложить ребенку широко
открыть рот и сравнить соответствие средней линии лица и средней
линии между центральными резцами верхней и нижней челюстей.
Если несовпадение средней линии обусловлено смещением нижней
челюсти при смыкании зубов, то при широко открытом рте они
выравниваются.
Существенное значение имеет учет состояния губ. Следует обра-
тить внимание на характер смыкания губ (спокойное, напряженное,
губы не смыкаются правильно), контуры красной каймы губ, ибо их
изменения могут быть следствием вредных привычек, неправильного
дыхания или глотания.
При осмотре полости рта соблюдают следующую последователь-
ность: осматривают слизистую оболочку, миндалины, предверие
полости рта, уточняют его глубину и структуру, десневые сосочки,
уздечки верхней, нижней губы, языка, места их прикрепления к
подкожно-костной основе.
Состояние твердых тканей зубов, определяют по показателям
индексов КПУ, кп, КПУ + кп, что имеет существенное значение для
выбора плана ортодонтического лечения.
В связи с тем что у детей с зубочелюстными аномалиями
нередко отмечается ухудшение гигиенического состояния полости
рта, необходимо оценить его исходный уровень с подсчетом индек-
сов ИГПР. Далее следует осмотр зубов, зубных рядов, апикального
базиса и прикуса.
После клинического обследования, анализа полученных данных
формулируется диагноз,
аномалий,
рункциональных
риска в сочетании с общим
Формулировать диагноз
включающий описание зубочелюстных
и эстетических нарушений, факторов
стоматологическим статусом.
целесообразно в следующей последо-
вательности:
— аномалии прикуса (в сагиттальном, трансверзальном, верти-
кальном направлениях);
—	аномалии формы зубных рядов;
—	аномалии положения зубов и групп зубов;
—	функциональные и эстетические нарушения;
— вредные привычки;
— факторы, предрасполагающие к возникновению зубочелюстных
аномалий;
Пример: постериальный глубокий травмирующий прикус со смещением нижней
челюсти, сужение верхнего и нижнего зубных рядов; нарушение осанки, дыхания,
жевания, привычка прикусывать нижнюю губу. Декомпенсированная форма кариеса;
плохое гигиеническое состояние полости рга. Открытый прикус, нарушение функции
жевания, глотания, гипоплазия змали временных зубов (рис. 53).
Пример: синдром тесное положение зубов, недос га точность апикального базиса;
пародонтит в области (Т; аномалия прикрепления уздечки нижней губы.
При описании зубочелюстных аномалий в периодах временного
или сменного прикуса отмечают по имеющимся симптомам отклоне-
ния в их формировании.
165
дополняют наличием активной
53. Открытый прикус, нару-
шение откусывания пищи, гло-
тания, гипоплазия эмали вре-
менных зубов.
Пример: глубокий прикус,
нарушение последовательности
и симметричности прорезывания
зубов, уплощение фронтального
участка зубного ряда нижней
челюсти,
Состояние формирую-
щихся аномалий прикуса
причины или фактора риска,
ведущего к развитию аномалий.
Пример: формирующийся открьныи прикус, обусловленный вредной привычкой:
формирующееся сужение зубных рядов, обусловленное несоответствием размеров зубов
н челюстей (отсутствие трем у ребенка 5 лег).
При написании диагноза могут быть использованы разные терми-
ны или указания на наличие патологического состояния: неправильный
прикус, обусловленный несоответствием размеров челюстей. Следует
отдавать предпочтение терминам, указывающим на этиологические
факторы, что имеет значение для выбора профилактических меро-
приятий и методов раннего лечения на этапах формирования прикуса.
Таким образом, при использовании описанной выше методики
клинического обследования и структуры диагноза, представляется
возможным установить и увязать клинические признаки формирую-
щихся и сформированных зубочелюстных аномалий с этиологически-
ми факторами. Тяжесть клинических признаков аномалий следует
уточнять на основе количественных показателей, полученных с исполь-
зованием дополнительных методов исследования (антропометрия,
фотометрия, рентгенография, ЭМГ). Эти методы и показания к их
применению описаны в монографиях и руководствах по стоматологии
детского возраста и ортодонтии. Здесь представлен материал, от-
носящийся к методам биометрических измерений, доступный в по-
вседневной работе детского стоматолога и недостаточно освещенный
в литературе.
Методика измерения моделей челюстей. Для объективной оценки
морфологических изменений при аномалиях прикуса целесообразно
во всех видах прикуса уточнять следующие показатели:
—	недостаток места для неправильно расположенных зубов;
—	степень сужения и укорочения зубных рядов;
—	изменение переднего отрезка зубной дуги;
—	недостаточность апикального базиса.
Отклонения от нормы определяются по количественным пока-
зателям с учетом степени их тяжести. Это позволяет уточнить
тактику профилактических или лечебных мероприятий, а также ре-
шать вопрос о показаниях к удалению зубов.
При измерении зубов, зубных рядов и их апикального базиса
166
54. Точки дня измерения.
а — зубных луг временного прикуса:
б — мезиодистальных размеров перед-
них зубов и боковых сегмен|ов:
в — ширины зубных луг в поспеш-
ном прикусе.
в периоде временною прикуса следует определять следующие вели-
чины и зависимости:
-	сумму мезиодис ильных диаме1ров 10 временных зубов (1 10);
-	длину зубных ду| по окклюзионной поверхности ( 0 Юс1>;
—	ширину зубных д\ 1 между клыками (С), первыми молярами (in,),
вторыми молярами (пт2) и ее зависимое 1ь от суммы ме знолис iальных
диаметров К) зубов;
—	ширину апикальною базиса (В) между -1У-П L л_. Д11 lv и ее ШВ((_
IV III III IV
симость оз суммы ме зиодисшльных диаметров 10 зубов.
16?
Ширину зубных дуг измеряют на каждой челюсти между сле-
дующими точками:
—	на клыках —скат на вершине бугра с оральной стороны для
обеих челюстей;
—	на первых молярах: на верхней челюсти —середина межбугро-
вых фиссур, на нижней челюсти —вершины дистально-щечных
бугров;
—	на вторых молярах на верхней челюсти — середина меж-
бугровых фиссур, на нижней челюсти —вершины средних щечных
бугров (рис. 54).
Измерения могут быть проведены не только на моделях, но и в
полости рта.
Ширина апикального базиса определяется между верхушками
корней клыков и первых моляров. Точки для измерения находятся
в углублениях соответственно проекции вершин десневых сосочков
между
IV ш
IV III
III IV
III IV
Для определения зависимости данных величин от суммы ме-
зиодистальных диаметров 10 зубов на каждой челюсти использу-
ется метод Howes, предложенный для постоянного прикуса (сумма
мезиодистальных диаметров 10 зубов принимается за 100%). Для
практического применения нами составлена таблица взаимозависимо-
сти размеров зубов, ширины лица, зубных дуг и их апикального
базиса [Снагина Н. Г., 1983].
При измерении моделей челюстей в раннем периоде сменного
прикуса предусмотрено уточнение следующих показателей (табл. 11).
Величина отклонений по степени тяжести (мм)
и
Таблица 11. Показатели средних величин недостатка места, изменений переднего
отрезка зубной дуги, ширины зубного ряда, апикального базиса с учетом степени тяжести
патологии	'
	I	II	III
ф.н.		— 3; 5	>5
об.н.	5	“5; 7	$7
1	<2	“ 2; 4	>4
bi	<4	”4; < 6	>6
Ьг	<4	-4; <6	^6
в	<5	W с/т	—
L	<4	^4	—
			
Обозначения показателей:
ф.н. - недостаток места во фронтальном участке челюсти;
об.н. - общий недостаток места в зубной дуге для 12 постоянных зубов;
I - передний отрезок зубной дуги;
bi — ширина зубного ряда между первыми премолярами;
Ьг - ширина зубного ряда между вторыми премолярами;
В - ширина апикального базиса;
L — длина апикального базиса.
168
—	«фронтальный недостаток» (ф.н.) — определение недостатка мес-
та во фронтальном участке альвеолярного отростка для постоянных
резцов;
—	«общий недостаток» (об.н.) — определение недостатка места при
общем прогнозируемом размере зубной дуги;
—	уменьшение переднего отрезка зубной дуги для определения
уплощения ее фронтального участка;
—	уменьшение ширины зубного ряда для определения степени
его сужения;
—	уменьшение ширины апикального базиса для определения его
недостаточности.
Недостаток места для неправильно расположенных резцов в ран-
нем периоде сменного прикуса определяется по следующей методике.
На модели последовательно измеряют мезиодистальный диаметр
4 резцов. Затем высчитывают сумму показателей величины 4 резцов
и сравнивают ее с величиной сегментов альвеолярных дуг в области
2 112
2 1112
Величину общего сегмента получают путем сложения данных,
полученных при измерении двух малых сегментов в области
В норме измерительные точки для определения величины указан-
ных сегментов находятся на уровне десневого края (на вершине
межзубного сосочка) в области измеряемого сегмента. Передняя точка
находится между
1 1
ГТ"Г
задняя — между
2 III
2 III
ИЛИ
2 III
2 111-
ПрИ тесном положении зубов учитывают его клинические при-
знаки- повороты зубов по оси, взаимное их налегание, выстесне-
ние из зубного ряда и др. Точки для измерения определяют в каждом
случае индивидуально по проекции мезиальной поверхности зуба на
уровень десневого края измеряемого сегмента с учетом их взаимного
налегания. Величина налегания входит в показатели обоих сегментов.
При взаимном налегании друг на друга нижних резцов для изме-
рения правого сегмента переднюю точку определяют на медиальной
поверхности первого резца слева, а для измерения левого сегмента —
на мезиальной поверхности первого резца справа. Заднюю точку
для измерения обоих сегментов определяют на медиальной поверх-
ности
ш
III
Ш
III
,iПЪ’р	i1':-
При значительных поворотах по оси 2 зубов и более фронталь-
ного сегмента или резком уплощении фронтального участка зубной
дуги весь резцовый сегмент измеряют одновременно — от мезиальной
поверхности
до мезиальной поверхности
ill
III *
Для определения величины недостатка места при тесном по-
ложении зубов высчитывают разность между показателем суммы
мезиодистальных диаметров четырех резцов (она всегда больше)
и величиной сегмента в области этих же зубов. Полученная разница
169
(в миллиметрах) указывает на недостаток места в зубном ряду для
группы резцов («фронтальный недостаток») (см. рис. 54, б).
При определении общего недостатка места предусматривается
цифровое обозначение общего дефицита места для 12 постоянных
зубов. В периоде сменного прикуса прежде всего следует вычесть
прогнозируемую величину зубных рядов, слагающуюся из размеров
621
имеющихся jryr
хл м А
Ц-т зубов и расчетных данных величины
543 I 345
543 I 345*
Недостаток места в боковых участках зубных рядов высчиты-
вают по разнице расчетной прогнозируемой величины для постоян-
ных зубов4дт“44гИ величины боковых сегментов.
Боковые сегменты зубных рядов измеряют от мезиальной по-
верхности до дистальной поверхности -у-^-с учетом имеющих-
ся признаков неправильного положения зубов (см. рис. 54,6).
Величину боковых зубов находят по таблице Moyers (1980)
в соответствии с размерами ~2 1112 с вероятностью прогноза 75%.
Сумму размеров -^1 -Ml найденную в таблице, сравнивают с
2 J J
данными величины
боковых
сегментов
VIVIII1IIIIV у
VIVIIIIIIIIVV'
Затем высчитывают разность их показателей, определяя таким обра-
зом недостаток места для зубов в боковых участках зубных рядов.
К величине, указывающей на недостаток места в боковых сег-
ментах челюсти, прибавляют недостаток места во фронтальном участ-
ке и получают величину общего недостатка места для зубов постоян-
ного прикуса, выделяя три степени тяжести. При значительном
взаимном налегании 21"2 и 111 I III показатель общего недостатка
следует уменьшить на величину налегания.
С целью определения недостатка места для постоянных зубов
сопоставляют суммы мезиодистальных диаметров зубов и длины
альвеолярной дуги. Ширина зубов соответствует величине их мезио-
дистального диаметра. Последовательно измеряют ширину 12 зу-
бов (по 6 зубов с каждой стороны), начиная от центрального резца
и кончая первым моляром. Затем вычисляют сумму их мезио-
дистальных диаметров (Е 12d), указывающую на длину зубного ряда.
Длину зубной дуги измеряют по методу Nance с помощью ли-
гатурной проволоки или гибкой линейки. При этом проволоку укла-
дывают от 'дистального контактного пункта первого моляра до
дистальной поверхности (контактного пункта) первого моляра про-
тивоположной стороны, обжимая ее по форме зубной дуги. В области
боковых резцов проволоку располагают по середине жевательных
поверхностей, а на фронтальных зубах —по их режущему краю.
Длина зубной дуги по средней окклюзионной линии в норме
равна сумме мезиодистальных диаметров соответствующих зубов.
При тесном положении зубов имеется уменьшение альвеолярной дуги,
равное недостатку места.
170
Измерение ширины зубных рядов проводится в зависимости от
периода формирования прикуса на моделях или в полости рта меж-
ду первыми временными молярами, первыми постоянными премоля-
рами и молярами (см. рис. 54, а, в).
Ширину зубной дуги определяют путем измерения в области
постоянных премоляров и моляров между измерительными точками,
предложенными Pont:
—	в переднем участке зубной дуги верхней челюсти между
межбугровыми фиссурами первых премоляров;
—	на нижней челюсти между дистальными контактными точками
первых премоляров, на скате щечных бугров;
—	в заднем участке верхней челюсти между первыми молярами,
в передних углублениях средней фиссуры (соединяющая их линия
перпендикулярна к линии сагиттального небного шва);
—	в заднем участке зубной дуги нижней челюсти между дис-
тальнощечными буграми первых моляров (соединяющая их линия
перпендикулярна к средней линии на нижней челюсти).
Передний отрезок зубной дуги верхней челюсти измеряют по
средней линии от режущего края центральных резцов до линии,
IV IV	4 4
соединяющей измерительные точки на -р—— или —;—по мето-
IV IV	4 4
дике Korkhaur.
Измерительные точки для определения ширины апикального
базиса находятся между верхушками корней
IIIIV „„„
III IV или
4 Л j /. Длину апикального базиса определяют по величине отрезка
4 3' 34
по. средней линии челюстей от-Ц—до дистального края .
Ill	о о
Путем сравнения данных нормы с данными измерений уточня-
ют степень сужения зубного ряда и его апикального базиса для
определения показаний к выбору метода устранения тесного по-
ложения зубов.
Разница показателей нормы и отклонений должна быть представ-
лена в цифровых обозначениях со знаком «—» или «+». Анализ
полученных результатов проводят путем сопоставления с клиниче-
скими нарушениями.
Недостаток места для аномалийно расположенных зубов, сужение
зубных рядов, изменение переднего отрезка зубной дуги, относящееся
| к 111 степени тяжести, недостаточность апикального базиса 11 степени
| являются абсолютными показаниями к удалению отдельных зубов в
|	любом периоде прикуса. При этом следует уточнить  количество
|	зубов, подлежащих удалению, их выбор и рациональное время
|	вмешательства.
1 Наряду с описанными методами измерения моделей челюстей
1 практическое значение имеет определение зависимости ширины
В зубной дуги верхней челюсти от ширины лица (по Irard).
I По нашей методике измерительные точки, предложенные для
В измерения лица Irard, несколько приближены к сагиттальной
171
плоскости. Они располагаются на дистальном скате лицевой поверх-
ности скуловых костей в области скуловых бугров на уровне
наружного края глазниц. При этом толщина мягких тканей не
учитывается. У детей с правильным прикусом установлена зависи-
мость, представленная следующей формулой:
Szz = 2,5 m2 или Szz = 2,5 b2,
где Szz —ширина лица; m2 —ширина зубной дуги в периоде времен-
ного прикуса между вторыми временными молярами верхней челю-
сти; Ь2—расстояние между первыми постоянными молярами верхней
челюсти.
Уменьшение ширины лица определяет целесообразность удаления
отдельных зубов, так как это свидетельствует о несоответствии
размеров зубов и апикального базиса.
Ширину зубной дуги измеряют не только на моделях, но и в
полости рта. Кроме того, в полости рта целесообразно проводить
измерения с целью выявления несоответствия величины зубов и
длины зубных рядов, обусловленного мезиальным перемещением
боковых зубов и тесным положением передних зубов. Для этого
используется сегментарная зависимость, описанная в методических
рекомендациях и руководствах.
Описанные методики достаточно просты и, хотя они более близки
ортодонту, данные, получаемые с помощью этих методик, бывают
необходимы детским стоматологам, и особенно заведующим отде-
лениями, которым приходится решать спорные вопросы, касающиеся
удаления постоянных зубов в комплексе ортодонтического лечения
и определять пределы аппаратурного лечения аномалий прикуса.
Тесное положение зубов и методы их устранения в комплексе
ортодонтического лечения. Устранение тесного положения зубов в
периоде сменного прикуса рассматривается как первичная профилак-
тика заболеваний пародонта. Нормализацию прикуса следует прово-
дить одновременно либо последовательно, выбирая для этого более
рациональный период.
Комплексное устранение тесного положения зубов включает
устранение активнодействующих
акторов или предрасполагающих
причин, таких, как аномалии прикрепления мягких тканей, пара-

ункция околоротовых мышц при дыхании, глотании, речи, вредные
привычки. Наряду с этим рекомендуется ортодонтическое лечение —
непосредственное воздействие на тесно расположенные зубы различ-
ными аппаратами, а также последовательное удаление отдельных
зубов.
Для лечения детей с 1 степенью тесного положения зубов следует
применять методы устранения причин, способствующих тесному
положению, методы, направленные на стимулирование роста челюсти
во фронтальном участке, небольшую коррекцию тесного положения
зубов без ортодонтических аппаратов.
Учитывая, что в развитии тесного положения фронтальных зубов
большая роль принадлежит нарушению дыхания, неправильному
172
положению языка и т. д., необходимо обратить внимание на
восстановление носового дыхания, на миотерапию, направленную на
нормализацию положения языка, артикуляцию органов полости рта и
околоротовых мышц при глотании, на устранение вредных привычек,
нормализацию откусывания и пережевывания пищи и т. д. Эти
мероприятия создают благоприятные условия для роста челюстей.
Для стимулирования развития фронтального участка нижней
челюсти путем непосредственного воздействия рекомендуется:
хирургическая коррекция прикрепления мягких тканей к костной
основе с последующей миотерапией; удаление отдельных времен-
ных зубов, подлежащих смене; массаж
ронтального
участка
челюсти; перемещение нижней челюсти в нужном направлении.
С целью коррекции тесного положения зубов рекомендуются
методы безаппаратурного лечения: сепарация временных клыков
и моляров в сочетании с реминерализующей терапией и- после-
дующим массажем фронтального участка челюсти; последователь-
ное удаление отдельных временных зубов; пришлифовывание ок-
клюзионных поверхностей зубных рядов; сошлифовывание режу-
щих краев постоянных резцов в точках неправильного контакта,
создающих условия для распределения давления на зубы при отку-
сывании.
Для устранения тесного положения постоянных резцов могут
быть использованы ортодонтические аппараты с целью: расшире-
ния зубных рядов, дистального перемещения временных клыков и
моляров в сочетании с сепарацией зубов, дистального переме-
щения временных клыков и моляров в сочетании с удалением
отдельных временных зубов, изменения положения постоянных
резцов после сепарации их апроксимальных поверхностей, пере-
мещения постоянных резцов в различных направлениях, переме-
щения постоянных резцов в сочетании с удалением одного из
них, устранения аномалий прикуса.
Учитывая возраст детей, находящихся на лечении (первый
период сменного прикуса), целесообразно использовать аппара-
ты несложной конструкции, доступные для выполнения в орто-
донтическом или детском отделении любой категории. В основном
это съемные аппараты с различными приспособлениями для пере-
мещения зубов и изменения
ормы зубных рядов: винтами для
расширяющих пластинок с различными распилами, пружинами для
перемещения, вестибулярными или лингвальными дугами, пружи-
нящими отростками.
Для кламмерной
иксации аппаратов рационально применять
кламмеры Адамса; для дезартикуляции прикуса —окклюзионные
накладки; для отведения языка от зубов— язычные щиты; для
внедрения зубов — накусочные площадки; для стимулирования рос-
та апикального базиса —пелоты для отведения нижней челюсти.
Расширение зубных рядов требуется при 1 реже при II сте-
пени недостатка места для фронтальных зубов, учитывая доста-
точную величину апикального базиса. При тесном положении зу-
бов III степени показано последовательное удаление отдельных
зубов.
173
Удаление зубов целесообразно проводить по индивидуальной
схеме, а именно:
—	удаление одного или симметрично расположенных двух вре-
менных клыков и первых временных моляров;
—	последовательное удаление временных первых моляров, а
затем постоянных первых премоляров;
— удаление постоянных резцов;
— удаление других постоянных зубов для обеспечения места
группе фронтальных зубов.
Выбор зубов, подлежащих удалению и их количество опре-
деляют на основе сопоставления клинических и биометрических
данных.
Одним из ведущих показателей к удалению зубов считаем
тесное положение зубов II и III степени (т. е. дефицит места более
3 мм), сочетающееся с сужением зубного ряда 2-й и 3-й степени
(уменьшение ширины зубного ряда в области моляров более чем
на 4 мм), уплощением переднего участка зубной дуги -нижней
челюсти 2-й и 3-й степени, т. е. уменьшение более чем на 2 мм.
Абсолютным показанием для удаления зубов является несоот-
ветствие размеров зубов и челюстей (узкое лицо, тесное поло-
жение зубов III степени, сочетающееся с сужением зубных рядов
3-й степени и недостаточностью апикального базиса 2-й степени).
При этом следует планировать последовательное удаление зубов
по Хотцу [Hotz, 1957].
Методика последовательного удаления зубов заключается в
следующем: сначала удаляют III I III или IV I IV. При этом учи-
тывают степень кариозного поражения IV I IV. Затем применяют
ортодонтические аппараты для дистального перемещения III I III
или постоянных резцов, IV ГIV удаляют до прорезывания III | III,
Рационально удалять IV | IV одновременно с зачатками.
Любые мероприятия, связанные с коррекцией положения зубов
и прикуса, прежде всего следует нацелить на устранение имею-
щихся функциональных отклонений, в частности нормализацию
рункции
жевания,
прежде всего ее первой
азы — откусывания

пищи, являющейся физиологической функцией резцов.
По данным клинических наблюдений после такого лечения
правильная установка в зубном ряду 2 1 | 12 отмечалась в сроки от
3 до 6 мес.
После устранения симптома тесного положения зубов продол-
жают ортодонтическое лечение аномалий прикуса, требующее бо-
лее длительного времени. Продолжительность реабилитации сле-
дует планировать до полного прорезывания всех постоянных
зубов. В связи с этим необходимо раннее устранение тесного
положения нижних резцов по мере их прорезывания до появления
отягощающих форм патологии. Такая направленность должна рас-
сматриваться как первостепенная задача стоматолога и детского
ортодонта при осмотрах детей в возрасте 6~8 лет и определении
содержания диспансеризации у стоматолога.
Значение миотерапии в общем комплексе ортодонтического лече-
174
ния. Результаты клинических и электромиографических исследова-
ний указывают на ведущую роль функциональных отклонений
в развитии зубочелюстных аномалий. В связи с этим для благо-
приятного исхода ортодонтического лечения необходимо включать
миотерапию в общий комплекс лечения детей с зубочелюстными
аномалиями.
Показания к миотерапии: нарушение смыкания губ;
неправильное положение языка в покое; нарушение координации
сокращения мышц при глотании; нарушение способа дыхания;
неправильная артикуляция; неправильное откусывание и переже-
вывание пищи и др.
В основе лечебного действия любых гимнастических упраж-
нений лежит дозированная тренировка определенных групп мышц,
направленная на восстановление и совершенствование нарушен-
ных функций отдельных мышц, групп мышц, органов и их систем.
В результате специальных упражнений развивается функциональ-
ная адаптация мышц к определенной нагрузке, что приводит к
выравниванию их напряжения, т. е. коррекции тех или иных на-
рушений.
Под влиянием систематической тренировки в процессе выпол-
нения заданных упражнений происходит формирование нового ди-
намического стереотипа, для закрепления которого необходимо
ежедневно в течение длительного времени (3 мес и более) выпол-
нять соответствующие комплексы миотерапии. Это способствует
торможению имеющегося коркового стереотипа и восстанавливает
нарушенную нервную регуляцию.
Для проведения миотерапии организуют уроки лечебной гимна-
стики для индивидуальных или групповых занятий, который про-
водят в стоматологической поликлинике, в кабинетах лечебной физ-
культуры педиатрических клиник, в специальных кабинетах для
миотерапии, в детских садах или как домашнее задание. Группы
детей формируют с учетом однородности выявленных нарушений.
Целесообразно привлекать для проведения уроков гимнастики
врачей и инструкторов лечебной физкультуры, логопедов, меди-
цинских работников детских стоматологических поликлиник и дру-
гих детских учреждений. В группе должно быть не более 10 детей
в возрасте 3—5 лет. Индивидуальная форма занятий в большей
степени подходит для специальных упражнений, назначаемых де-
ti
тям школьного возраста с установившимися аномалиями прику-
са, сочетающимися с функциональными нарушениями.
Урок лечебной гимнастики состоит из трех частей (продол-
жительность от 5 до 20 мин):
—	вводной, состоящей из нескольких общегигиенических дыха-
тельных упражнений;
—	основной, включающей специальные упражнения;
—	заключительной, снижающей общую нагрузку.
Задача вводной части — организовать детей, мобилизовать их
внимание, подготовить организм ребенка к выполнению после-
дующих упражнений с сохранением правильной осанки.
175
Задача основной части — достигнуть воздействия намеченных по
плану специальных упражнений и исправления осанки или сколио-
за, привить навыки правильного положения тела и закрепить их.
Заключительная часть направлена на обеспечение постепенного
перехода от занятий лечебной гимнастикой к предстоящей дея-
тельности в течение дня.
Последовательность комплексов упражнений и их продолжи-
тельность осуществляются на основе принципа постепенности —
от простого к сложному. Число повторений ориентировочно долж-
но быть: для упражнений общеукрепляющего типа —5—6 раз, для
повышения тонуса ослабленных мышц или выработки прочных
двигательных навыков —10—20 раз и более. Темп движений или
быстрота их выполнения различны: при медленном темпе упражне-
ния выполняют на 4 счета, при среднем —на 2 счета, при быстром —
на 1 счет. После нескольких напряженных упражнений назначают
простые, отвлекающие упражнения с элементами игры.. Музыкаль-
ное сопровождение занятий повышает эффективность физических
упражнений и отдаляет утомление.
Упражнения для миотерапии целесообразно начинать в исход-
ном положении сидя, желательно перед зеркалом, с опорой на
спинку стула (что облегчает при дыхании функцию диафрагмы),
чередуя их с положением стоя.
В зависимости от глубины и тяжести нарушений
рункции
я
можно назначать полный, сокращенный и консультативный курсы
миотерапии. Показанием для назначения полного курса
миотерапии являются выраженные нарушения смыкания губ и
глотания. При этом индивидуальный курс миотерапии назначают
до активного аппаратурного лечения, продолжительность его 2 нед.
Комплексы включают упражнения, направленные на нормализацию
дыхания, глотания, смыкания губ.
Диспансеризация детей у стоматолога по ортодонтическим
показаниям. В соответствии с задачами детского стоматолога и
с целью двойного дифференцированного контроля и диспансери-
зации детей, имеющих отклонения в зубочелюстной системе,
по ортодонтическим показаниям можно сгруппировать следующим
образом:
К первой группе следует относить детей, у которых имеет-
ся правильное расположение зубов, правильное соотношение че-
люстей, правильное смыкание губ. У этих детей правильно
протекают функции откусывания и разжевывания пищи, глотания,
дыхания и речи. Некоторые незначительные отклонения рассматри-
ваются как вариант нормы.
Ко второй группе относят детей, у которых не имеется
выраженных морфологических изменений в строении органов зубо-
челюстной системы. Однако у них определяются нарушения осанки,
способа дыхания, речи, мимики, нарушения положения языка, губ,
щек, мышц дна полости рта и мышц околоротовой области при
артикуляции и выполнении основных функций (откусывание, разже-
вывание пищи, глотание), вредные привычки (сосать пальцы, язык,
176
кусать ногти, облизывать и прикусывать нижнюю или верхнюю
губу, смещать нижнюю челюсть). Следовательно, у всех детей дан-
ной группы отмечаются «факторы риска», предрасполагающие к
возникновению зубочелюстных аномалий.
У детей третьей группы имеются клинические симптомы
аномалий в виде неправильного положения зубов, изменения формы
зубных рядов, отклонения в соотношении челюстей и др. Одновре-
менно с клиническими признаками у этих детей констатируются
различные активно действующие причинные факторы.
У детей четвертой группы имеются выраженные изменения
в зубочелюстно-лицевой области, характеризующие сформированные
аномалии. У этих детей нередко определяется изменение конфигура-
ции лица и нарушение функций откусывания и разжевывания пищи,
глотания, дыхания, речи.
В организованных коллективах в соответствии с группами
диспансеризации составляется план профилактических и лечебных
мероприятий.
Дети первой группы нуждаются в воспитании гигиенических
навыков, способствующих здоровому состоянию органов полости рта.
Детям второй группы требуется устранение причинных факторов,
т. е. создание благоприятных условий для роста челюстей и форми-
рования зубных рядов. По показаниям отдельные дети этой группы
нуждаются в регулировании роста и развития челюстных костей с
помощью активных методов: миотерапии и лечебной физкуль-
туры, вмешательства отоларинголога, стоматологов— хирурга и те-
рапевта.
Для детей третьей группы необходим комплекс мероприятий,
направленных на устранение причинных факторов и коррекцию ран-
них признаков аномалий прикуса с помощью ортодонтических
аппаратов и приспособлений несложной конструкции.
Дети четвертой группы нуждаются в комплексном квалифици-
рованном ортодонтическом вмешательстве, включающем аппаратур-
ное лечение, устранение этиологического фактора и нормализацию
функций.
Одновременно с содержанием и методикой работы определяется
периодичность наблюдения и осмотров со следующей кратностью.
Дети первой группы должны быть осмотрены детским стомато-
логом 1 раз в год.
Дети второй группы нуждаются в активном наблюдении и лече-
нии у специалистов педиатрического профиля, в помощи воспитателей,
педагогов, медицинского персонала дошкольных учреждений, на-
правленной на устранение активно действующей причины. Участ-
ковый стоматолог проводит осмотр детей по истечении периода,
установленного для устранения причинных фактооов. Если причина
устранена, последующий прфилактический осмотр назначается через
год.
Для детей третьей диспансерной группы сроки наблюдения
и плановость повторных осмотров определяются в зависимости от
возраста. Если аномалии прикуса у них выражены незначительно,

177
7-1250
требуется устранение причинных
факторов, а затем наблюдение по
J®
методике, разработанной для детей второй группы.
Для детей четвертой группы активное наблюдение, кратность
посещений, сроки ретенционного периода определяет врач-ортодонт
в специализированном отделении. Снятие с учета производится
после ретенционного периода, в процессе которого предотвращается
возможность рецидива.
Характер зубочелюстных аномалий у школьников в преиму-
щественном числе наблюдений носит вид сформированной, стабили-
зировавшейся патологии. Особенно это относится к детям среднего
и старшего школьного возраста. У некоторых из них аномалии и
деформации прикуса приобрели компенсированное состояние (т. е.
при отклонениях в положении зубов, в строении, форме и соотно-
шении челюстей максимально сохранена функция и снивелированы
эстетические нарушения), у других объем и содержание ортодонти-
ческого лечения в значительной степени превысят нарушения
J®
функций, обусловленные деформациями прикуса.
У детей среднего и старшего школьного возраста условия для
профилактики возникновения аномалий прикуса практически утра-
чены. Поэтому тактика стоматолога в отношении направления этих
детей на ортодонтическое лечение должна быть сдержанной,
так как сроки максимального эффекта ортодонтического лечения
упущены.
Ортодонтическое лечение будет предусматривать в первую очередь
устранение значительных эстетических нарушений и максимальное
восстановление функции. При проведении лечения лучше использо-
вать удаление зубов, чем проводить расширение челюстей. Поэтому
школьный стоматолог при санации полости рта должен это пред-
усмотреть и не тратить время на лечение зубов, подлежащих удале-
нию, или по согласованию с ортодонтом решить вопрос об удале-
нии зуба.
Говоря о задачах ортодонтического лечения детей школьного
возраста, следует серьезно оценивать в комплексном лечении роль

устранения функциональных нарушений и нормализации действия
мышц околоротовой и внутриротовой областей.
Проведенные исследования [Липец С. М., Сальковская Е. А.,
1976J объективно показали, что различные нарушения в формиро-
вании основных функций зубочелюстной системы снижают эффек-
тивность аппаратурного лечения и способствуют развитию рециди-
bob после проведенного ортодонтического лечения.
К таким .нарушениям следует прежде всего отнести отклонения
в формировании функций жевания, глотания, дыхания, речи, которые
наблюдаются у 70% детей школьного возраста с аномалиями при-
куса [Хорошилкина Ф. Я., 1972]. При этом следует подчеркнуть,
что если нарушения артикуляции органов полости рта при формиро-
вании функций на ранних этапах развития отклонений носят характер
компенсаторно-приспособительных, то с возрастом адаптационные
J®
возможности уменьшаются или полностью затормаживаются и
наступает ситуация стойкого закрепления отрицательного рефлекса,
178
устранение которого у детей школьного возраста становится практи-
чески невозможным или малоэффективным. Имеющиеся данные
свидетельствуют о том, что если в период аппаратурного лечения
у детей не были устранены функциональные отклонения, то спустя
год после проведенных курсов миотерапии рецидивы отмечались у
40% детей; если же комплекс ортодонтического лечения предусмат-
ривал нормализацию функций, то рецидивы наблюдались только
у 9% (Сальковская Е. А., 1976).
Особого внимания в комплексе ортодонтического лечения детей
школьного возраста заслуживает метод удаления зубов. Одним из
ведущих показаний к удалению зубов является четко выраженное
несоответствие величины зубов и челюстных костей, обусловленное
недостаточностью размеров зубных рядов и их апикального базиса,
что устанавливается на основе анализа данных измерения моделей
челюстей [Снагина Н. Г., 1972; Хорошилкина Ф. Я., 1978] при со-
четании со следующими клиническими признаками:
—	узкий тип лица генетически обусловленный;
—	тесное положение фронтальных зубов;
—	сужение и укорочение зубного ряда;
—	мезиальное смещение боковых зубов;
—	наличие крупных зубов как симптом несоответствия индивиду-
альной ширины зубов ширине лица.
При этом следует отметить, что детям, имеющим тесное по-
ложение зубов —в пределах до 3 мм, обусловленное сужением и
укорочением зубных рядов в постоянном прикусе, аппаратурное ле-
чение не показано, так как неправильное положение зубов у этой
группы детей следует рассматривать как состояние компенсации.
Ортодонтическая помощь для них должна быть направлена только
на устранение имеющихся причинных факторов, способствующих
усугублению имеющейся патологии.
Таким образом, можно сформулировать основные задачи ортодон-
тической помощи школьникам:
—	работу ортодонтических отделений следует подчинить общим
требованиям участковой службы стоматологической поликлиники;
—	внедрить элементы интеграции и преемственности в работу
ортодонтов, терапевтов и хирургов по вопросам диагностики и
методов лечения, определяя пределы рациональных ортодонтических
вмешательств;
—	до аппаратурного лечения нужно уметь четко определить этап-
ность в проведении комплексного лечения детей, имеющих аномалии
прикуса —устранение функциональных нарушений, лечение кариеса
и заболеваний краевого пародонта, удаление зубов, реконструктив-
ные операции и др.;
—	повысить ответственность ортодонтов и участковых стоматоло-
гов за течением ретенционного периода у детей, закончивших
аппаратурное лечение;
—	внедрять в работу ортодонтов объективные методы диагности-
ки (фотометрию, измерение моделей, методы рентгенологического
исследования, электромиографию и др.) с целью расширения пока-
179
заний по удалению отдельных зубов и другим хирургическим
вмешательствам;
— осуществить работу по гигиене полости рта в период орто-
донтического лечения в соответствии с показателями стоматологи-
ческого статуса.
Пороки развития лица и шеи
Врожденные расщелины. Врожденные расщелины верхней
губы и альвеолярного отростка (патология первич-
ного неба). Анатомические нарушения у больных с патологией
первичного неба зависят от степени его незаращения. Это может
проявиться незаращением мышечного слоя губы (скрытая расщели-
на), всех отделов первичного неба: кожи, мышц, слизистых оболо-
чек преддверия рта, альвеолярного отростка. Все указанные ткани
могут быть поражены только в отдельных участках (неполные расще-
лины). Встречаются различные варианты поражений: с одной, двух
сторон и их комбинации. Помимо самой расщелины, постоянными
анатомическими признаками являются укорочение верхней губы,
деформации носа и альвеолярного отростка. Степень выраженности
этих признаков бывает различной.
Дети родившиеся с патологией первичного неба, с первых минут
жизни находятся в неблагоприятных условиях, так как у них
нарушено нормальное дыхание. Это приводит к быстрому развитию
воспалительных процессов верхних дыхательных путей, а позднее
к бронхоаденитам, пневмониям. Нарушение нормального акта приема
пищи, особенно грудного вскармливания, приводит к различным
алиментарным нарушениям, расстройствам функции желудочно-ки-
шечного тракта. Расстройство питания нередко приводит к гипо-
трофии, экссудативному диатезу, рахиту. Нарушение функции двух
важнейших биологических систем с первых дней жизни ребенка
приводит к ряду вторичных нарушений, которые проявляются
самыми разнообразными клиническими симптомами и заболеваниями.
Таким образом, ребенок с патологией первичного неба находится
в неблагоприятных условиях по сравнению со сверстниками, что
требует проведения ряда мероприятий для нормализации этих
условии.
У детей с патологией первичного неба снижаются показатели

ризического развития: отмечаются уменьшение роста, окружности
грудной клетки, нарушение осанки, сколиоз, асимметрия плеч и др.,
выявляется .значительное отставание в развитии моторики. Сопут-
ствующая заболеваемость у детей с этой патологией выше, чем у
здоровых детей, что особенно ярко проявляется в первом полугодии
жизни. Более всего эти дети подвержены заболеванию верхних
дыхательных путей и органов уха, горла, носа.
При отсутствии своевременного оперативного вмешательства
нарушенное звукообразование у детей с расщелиной губы трансфор-
мируется в нарушение речи. Этому же способствует патология в зоне
альвеолярного отростка. Существенное влияние на жизнь ребенка
180


*FT $ rli’.
а:

оказывают и психические расстройства, связанные с комплексом не-
полноценности, формирующимся у тех детей, которым по каким-
либо причинам оперативные вмешательства в раннем возрасте не
были проведены, или результаты которых оказались неудовлетвори-
тельными.
Расщелины первичного неба нередко комбинируются с другими
нарушениями развития и патологическими состояниями (незаращение
вторичного неба, недоразвитие нижней челюсти, пороки сердца,
хондродистрофия, синдактилия, умственная отсталость, мозговая
грыжа, различные деформации костей черепа и пр.).
Врожденные расщелины неба (патология вторич-
ного неба). Изолированные незаращения вторичного неба проявля-
ются в клинике различным типом расщелин (от частичных скры-
тых до полных). При незначительной степени незаращения расщеп-
ленным остается только мышечный слой мягкого неба при сохране-
нии целостности слизистых оболочек полости рта и носоглотки. При
выраженной степени незаращения расщеплены все ткани вторичного
неба: слизистые оболочки, мышцы и кость. Протяженность не-
заращения бывает различной, так же как и сторона, на которой
формируется патология. В связи с этим различают скрытые расще-
лины различной протяженности (отсутствует мышечный слой или
костная ткань и мышечный слой) и расщелины различных отделов
неба на одной стороне или двусторонние.
Помимо незаращения тех или иных отделов вторичного неба,
постоянными анатомическими признаками расщелины являются
укорочение мягкого неба' и расширение глоточного кольца. Почти
постоянными признаками расщелины неба являются деформации
верхней челюсти, альвеолярного отростка и нарушения прикуса.
Незаращение вторичного неба обычно сочетается с той или иной
степенью недоразвития верхней челюсти. Деформации альвеолярного
отростка проявляются его сужением в переднем отделе, неправиль-
ным расположением зубов и другими нарушениями.
Следствием анатомических нарушений является нарушение
ряда функций. У больных с расщелиной неба возникают затруднения
при приеме пищи. Особенно затруднен акт глотания. Пища при
глотании попадает в полость носа, вытекает из носовых ходов, по-
падает в дыхательные пути. Следует заметить, что больные в большой
степени адаптируются к патологическому состоянию неба и глотки
и со временем не испытывают больших неудобств при приеме
пищи.
Следствием отсутствия разобщения носовой и ротовой полости и
укорочения неба являются расстройства речи. Главное из них —
открытая гнусавость и неправильное и неясное произношение
звуков. Тяжесть анатомических нарушений не всегда совпадает со
степенью нарушения речи. Последняя может быть значительно
изменена и при нерезко выраженных анатомических изменениях.
Больные с расщелинами мягкого и твердого неба, используя раз-
личные адаптационные возможности, могут иногда выработать
относительно внятную речь. Однако следует подчеркнуть, что с
181
развитием ребенка нарушения речи становятся одним из главных
клинических признаков данной патологии и требуют устранения для
нормализации физического и социального статуса пациента.
Значительная деформация всех отделов носа, носовой перего-
родки, сужение челюсти и высокое стояние небных пластин при-
водят к значительному сужению носовой полости. Этому же спо-
J®
собствует выраженная гипертрофия носовых раковин, которая
формируется вследствие раздражения слизистой оболочки раковин
пищей, холодным воздухом, языком. Нарушения нормальной функ-
ции носа приводят часто к ринитам, евстахеитам, средним отитам
и заболеваниям околоносовых пазух. Нередко выявляется снижение
слуха, как следствие перенесенных хронических отитов. Хронические
фарингиты и тонзиллиты у детей с расщелинами встречаются чаще,
чем у здоровых детей. У многих детей выражены аденоидные веге-
тации.
Сопутствующие заболевания, недостатки
1
изического развития
у больных данной категории те же, что у детей с патологией пер-
вичного неба.
Врожденные расщелины верхней губы, альвео-
лярного отростка и неба (патология первичного
и вторичного неба). Незаращение первичного и вторичного
неба, так называемые сквозные расщелины верхней губы и неба
являются наиболее тяжелой формой данной патологии.
Деформации зубочелюстной системы всегда отмечаются при
сочетании расщелины губы и неба. Эти деформации могут иметь
различную степень выраженности. Чаще всего отмечаются сужение
верхней челюсти, микрогения, аномалии прикуса и положения отдель-
ных зубов или группы зубов. Значительные анатомические измене-
ния нескольких отделов лица и полости рта обусловливают тяжесть
клинической картины. Функциональные нарушения, присущие расще-
линам только губы или только неба, достигают высокой степени.
Резко нарушается функция дыхания с развитием значительных
вторичных изменений в полости носа, носоглотке, легких. Больные
значительно больше подвержены вирусным респираторным инфекци-
ям, ринитам, бронхитам, евстахеитам и пневмониям. Широкое
сообщение полости рта с полостью носа приводит к попаданию
пищи в полость носоглотки и далее в дыхательные пути, что
еще больше способствует развитию воспалительных процессов в
последних. Попадание пищи в дыхательные пути может приводить
и к аспирационной пневмонии.
Нарушается акт сосания. Нередко дети не могут сосать не
только грудь матери, но и различные специальные соски. Кормление
этих детей может представлять большие трудности. Нарушения
звукообразования, речи бывают резко выражены, что обусловлено
комбинацией анатомических нарушений, связанных как с утечкой
воздуха, так и нарушением артикуляции.
Физическое развитие больных данной группы страдает наиболее
выражено по сравнению с развитием детей, имеющих расщелину
какого-то одного отдела. Выраженность клинических признаков, дли-
182
55. Врожденные расщелины.
а — односторонняя неполная расщелина; б —
односторонняя полная расщелина сочетается
с гемангиомой в лобной области; в — дву-
сторонняя расщелина.
тельное многоэтапное лечение
накладывают отпечаток и на пси-
хическое развитие детей (рис. 55).
Срединная расщелина
носа. Встречается в виде изоли-
рованной патологии или в ком-
бинации с расщелинами губы,
гипертелоризмом и другими
системными поражениями лица
и черепа. Изолированные расще-
лины проявляются той или инои
степенью «расхождения» крыльных хрящей, что обусловливает ти-
пичную картину широкого и уплощенного кончика носа. Более выра-
женная степень патологии характеризуется появлением бороздки
по средней линии, между крыльными хрящами, расщеплением
перегородки, костей носа. В этом случае переносье становится
уплощенным и через кожу можно пропальпировать костную рас-
щелину. Функция носа при расщелинах последнего, как правило,
не страдает.
Поперечная расщелина ли ц а. Синоним — макростома.
Бывает одно- и двусторонней. Степень выраженности патологии раз-
личная — от незначительного увеличения ротовой щели до уродли-
183
56.	Срединная расщелина носа.
Гип ерш ел оризы.
во большого, как бы растяну-
того рта. Расщелина нередко
комбинируется с другими ано-
малиями и пороками развития
(рис. 56).
К осая расщелина ли-
ца. Тяжелая форма патологии,
которая часто сочетается с дру-
гими проявлениями наруше-
ний развития: расщелинами
неба, аплазией век, аномалия-
ми ушной раковины, деформа-
циями черепа, гипертелориз-
мом, волосатым невусом и пр.
Косая расщелина лица бывает
одно- или двусторонней. Скрытая расщелина представляет собой
втянутую борозду на коже лица, идущую от угла рта косо к наружному
или внугреннеме углу глаза. Нижнее веко недоразвито и опущено.
Полные расщелины зияют. Ротовая щель как бы продолжается
косо кверху. Функциональные нарушения зависят от степени пораже-
ния и сочетанных патологических изменений. Страдают мимика, речь,
дыхание, затруднен прием пищи.
Системные аномалии и пороки.
Г емигипертрофия.
Боль-
шинство авторов придерживаются теории о врожденном характере
болезни.
У данной патологии нет четко очерченных границ в отноше-
нии тканей и органов, которые вовлекаются в процесс. В одном
случае это может быть тотальное поражение половины туловища,
конечностей и лица, в других — изменению подвергаются только
отдельные ткани нижнего и среднего отделов лица, причем избира-
тельно поражается нижняя челюсть. Ярослав Томан (1968) включа-
ет в описание поражения гемигипертрофию ушной раковины,
века, глазного яблока.
Типичная картина заболевания обусловлена асимметрией лица,
вследствие увеличения объема тканей одной стороны. Увеличивается
мыщелковый отросток, угол, тело челюсти. Подбородок смещен в
здоровую сторону. Увеличение объема нижней челюсти делает затруд-
нительной оценку гипертрофии мягких тканей. При истинной геми-
гипергрофии лица отмечаются поражения всех тканей: кошен, мышц,
подкожной клетчатки, кожи, поражаются также язык и зубы. Но
исключение какой-либо ткани или органа из поражения не противо-
речит диагнозу.
На стороне поражения Bethmann и Pappe (1965) отмечали раннее
I S4
прорезывание и раннее выпадение молочных зубов. Одностороннее
преждевременное прорезывание зубов считается даже характерным
признаком этой патологии. Наряду с гигантизмом коронок описаны
карликовость, уплощение или отсутствие корней, отсутствие некото-
рых зубов, позднее прорезывание зубов, аномалии положения.
Лечение больных с гемигипертрофией является сложной пробле-
мой. Показания к хирургическому вмешательству могут быть
косметическими и функциональными. Косметические показания не
должны приводить к ранним операциям, так как такие операции
обычно заканчиваются рецидивом заболевания.
Г емиатрофия. Природа заболевания остается неясной. В от-
дельных случаях гемиатрофия достоверно развивается после травмы.
Пораженным может быть только лицо, реже наблюдается сочетание
с аналогичными изменениями туловища и конечностей. Выделяется
также прогрессирующая гемиатрофия лица (болезнь Ромберга).
В этом случае односторонняя прогрессирующая атрофия мягких тканей
лица сочетается с поражением на той же стороне голосовой связки,
гортани, языка, выпадением волос.
Болезнь может возникнуть в раннем детском возрасте В клини-
ческой картине главным симптомом является асимметрия лица,
обусловленная атрофией, иногда значительной, тканей с одной
стороны. Атрофии подвергается в первую очередь жировая клетчатка.
которая исчезает полностью. Группы мышц: мимические, жеватель-
ные, круговые мышцы губы —также подвергаются резкой атрофии.
Истончается кожа. Она приобретает характерный серо-бурый оттенок.
Иногда наблюдается избыточная очаговая пигментация на коже в
виде сыпи. Диагноз не сложен,
гак как клиническая картина
характерна (рис. 57).
Лечение. Остановить
патологический процесс не
удается. После стойкой ремис-
сии используются различные
виды пластики.
Эктодермальная д и-
с п л а зия. В основе болезни
лежит поражение различных
эктодермальных структур,
вследствие чего оно характери-
зуется несколькими и .а и
*
многими аномалиями. У боль-
ных довольно характерный
внешний вил: выступающий
лоб, седловидный нос, iодетые
губы, редкий волосяной покров.
57.	Врожден н о.ч	ге.чнатрофи.ч
ci ев а.
Основными симптомами являются ангидроз, гипотрихоз и частич-
ная или полная адентия. Ангидроз обусловлен отсутствием или
снижением функции потовых и сальных желез. Кожа гладкая,
блестящая, тонкая. Ангидроз может приводить к гипертермии при
физическом напряжении. Отмечается скудный рост волос на голове.
Волосы редкие, тонкие, короткие, ломкие — иногда на волосистых
частях вырастает только пушок. Вторичное оволосение наступает
поздно. Полная или частичная адентия проявляется отсутствием
всех или части временных и постоянных зубов. Постоянные зубы
иногда не появляются. Смена временных зубов происходит поздно.
Прорезавшиеся зубы нередко деформированы, имеют конусовидную
форму.
Лечение у стоматолога заключается в протезировании.
Синдром Пьер а-Р о б и н а. Данный синдром характеризуется
следующими признаками: недоразвитие нижней челюсти, расщелина
неба, глоссоптоз. Степень выраженности того или иного симпто-
ма может быть различной. Наиболее тяжелые функциональные
нарушения наблюдаются при значительно выраженном западении
языка. Все симптомы выявляются сразу после рождения. Возникает
затруднение дыхания. Дети беспокойны, выражен ‘ цианоз,
может наступить удушье. Во время кормления часто развивается
приступ асфиксии.
Острое диспноэ требует немедленного вмешательства— выве-
дение языка в физиологическое положение сразу облегчает состоя-
ние ребенка. Фиксация языка в выдвинутом положении произво-
дится хирургическими или ортодонтическими методами. В легких

случаях достаточно держать новорожденного в лежачем положе-
нии на животе, а в вертикальном с наклоном головы к груди.
Операцию по поводу расщелины неба проводят в обычные сроки.
Синдромы первой и второй жаберных дуг. Су-
ществует большая и многоликая группа уродств, которая именует-
ся синдромом первой и второй жаберных дуг. Из экто- и мезо-
дермы первой и второй жаберных дуг формируется большая часть
тканей и органов челюстно-лицевой области. В зависимости от
степени нарушения нормального эмбриогенеза и локализации этих
поражений выявляются различные формы патологии. В одних
случаях это изолированные уродства, в других — комбинации
уродств в нескольких смежных областях.
К легким формам синдрома относятся умеренные недоразвития
верхней и нижней челюстей, скуловой кости, различные аномалии
ушной раковины, слюнных желез, языка и мягкого неба и их
комбинации. К более тяжелым формам синдрома относятся комби-
нации аплазий ушной раковины, глаза с недоразвитием костей
лицевого скелета, макростомой и т. д. Нередко имеются также
атрофии и парезы мышц лица, неба, языка.
Среди множества вариаций пороков развития производных
первой и второй жаберных дуг предлагается выделять отдельные
клинические формы [Дондуков Б. Ц., 1984].
Синдром Франческетти (челюстно-лицевой дизостоз). Пораже-
186
ние двустороннее. Патологические изменения обнаруживаются
в лицевом скелете и наружном ухе. Наибольшим изменениям
подвергаются скуловые кости и дуги, нижняя челюсть. Недоразви-
тие отмеченных отделов выражено в различной степени. Степень
микроотии имеет прямую связь со степенью поражения наружного
слухового прохода. У ряда больных, помимо нарушений слуха,
выявляется умственная отсталость, неврологические симптомы.
Отмечаются аномалии прикуса и отдельных зубов.
Синдром Гольденара характеризуется недоразвитием лицевого
скелета и ушной раковины с одной стороны.
Основными признаками, отличающими данный синдром от
синдрома Франческетти, являются: наличие предушных придатков,
эпибульбарных дермоидов и липодермоидов, выраженное недо-
развитие зоны височно-нижнечелюстного сустава, мыщелкового
отростка.
Синдром гемифациальной микросомии характеризуется односто-
ронним поражением. При высокой степени недоразвития нижней
челюсти формируются вторичные деформации лицевого скелета.
Степень нарушения слуха связана со степенью тяжести пора-
жения слухового аппарата.
Врожденный черепн о-л ицевой дизостоз. Сино-
ним — болезнь Крузона. В развитии заболевания существенную роль
играет наследственный фактор. Череп несколько уменьшен в раз-
мерах, швы облитерированы, заращены. Кости свода черепа
истончены. Основание черепа укорочено и углублено. Глазницы
уплощены, отмечается пучеглазие с расхождением глазных яблок.
и
Верхняя
челюсть
носовые
кости недоразвиты,
атрофичны.
Нижняя челюсть значительно выступает вперед (прогения).
Отставание в окостенении первично-соединительнотканного
соединения между костями черепа и костями лицевого скелета
проявляется в виде более или менее выраженной подвижности
верхней челюсти по отношению к основанию черепа. Имеют место
аномалии зубов и прикуса.
Врожденный черепн о-к лючичный дизост оз. Не-
редко выявляется семейный характер заболевания/Изменения со
стороны черепа и ключиц являются ведущими. Своеобразен облик боль-
ных, что связано с нарушением пропорции между большим и широким
лбом и маленьким лицом. Кости лицевого скелета, особенно верхней
челюсти с их околоносовыми пазухами, недоразвиты, малы. Твер-
дое набо укорочено. Нижняя челюсть сохраняет нормальные
размеры.
Ключицы
имеют
дефекты,
чаще с наружного конца,
в связи с чем пояс верхней конечности приобретает патологиче-
скую подвижность.
Характерным для черепно-ключичного дизостоза следует счи-
тать запоздалое и несовершенное развитие постоянных зубов;
в челюстях надолго задерживаются временные зубы.
Врожденные кнсты н свищи. Пороки развития, проявляющиеся
возникновением свищей и кист, встречаются у детей часто.
Клиническая картина их зависит от типа нарушения сложных
187
58.	Врожденная срединная киста
шеи. Воспаление кисты.

процессов формирования орга-
нов головы и шеи в эмбриоге-
незе. Основой этих нарушений
является неправильное разви-
тие щитовидно-язычного про-
тока и аномалии жаберных
щелей.
Срединные кисты
шеи. Топографически сре-
динные кисты шеи подразделя-
ют на кисты корня языка и
кисты, расположенные над
или под подъязычной костью.
Обычно они диагностируются
не ранее 2—3-летнего возраста,
протекая до этого периода
Кисты корня языка
глотания, дыхания или
скрыто.
могут проявляться нарушениями функции
же обнаруживаются случайно при осмотре
полости рта ребенка. Срединные кисты шеи обнаруживаются в
виде характерного опухолевидного образования округлой формы
обычно строго по средней линии шеи. Пальпаторно выявляется
патологическое образование мягкоэластической консистенции,
контурированное, легко смещаемое, безболезненное.
Кисты нередко связаны с подъязычной костью и смещаются
в ней при глотании. Размеры кист 1—3 см в диаметре, но с
возрастом они могут значительно увеличиваться. Кисты имеют
тонкую соединительнотканную оболочку, выстланную цилиндриче-
ским, либо плоским эпителием, или грануляционной тканью.
Полость кисты содержит светлый, тягучий секрет, напоминающий
муцин. Нередко возникает воспаление кист. Воспалительные
процессы бывают разной интенсивности, вплоть до абсцедирования.
Воспалительный процесс может быть первым симптомом, который
побуждает родителей показать ребенка с кистой врачу.
Диагностика срединных кист вследствие их типичной локали-
зации и характерной клинической картины не является сложной
(рис. 58). Определенные трудности представляет дифференциальная
диагностика кисг корня языка. Дифференцировать необходимо в
первую очередь от дистонированной щитовидной железы или ее
долей, а также от лимфангиомы. Ценным дополнением в диагнос-
тике является пункция и цитологическое исследование.
Срединные свищи шеи. Срединные свищи шеи бывают
188
полные и неполные. Они могут образоваться вторично при
нагноении кист и лишь неполные внутренние свищи бывают
истинно врожденными [Безруков В. М., 1965]. Определяются сре-
динные свищи в первые месяцы или годы жизни ребенка. Пол-
ные свищи имеют два устья — наружное и внутреннее. Локализа-
ция наружного устья срединною свища может быть нетипичной,
т. е. не строго по средней линии, а отклоняться вправо или влево.
Внутреннее устье полного свища всегда открывается в область
слепого отверстия языка. Наружное отверстие срединного свища
обычно находится ниже подъязычной кости на 2—3 см. При
пальпации определяется тяж, идущий к подъязычной кости.
Свищ располагается впереди от подъязычной кости, иногда
пробивая ее. Далее он косо идет к корню языка. В верхнем
отделе свищ нередко имеет множественные ответвления.
Из свища постоянно или периодически выделяется скудное
количество слизистой жидкости. Наружное отверстие свища то-
чечное и располагается или на уровне кожи или в воронкообраз-
ном углублении, реже в небольшом сосочкообразном возвышении.
Срединные свлщи шеи необходимо дифференцировать от акти-
номикоза, туберкулеза, остеомиелита нижней челюсти. Дополнитель-
ными методами диагностики являются контрастная рентгенография
и введение в свищ красящих веществ.
Боковые кисты шеи. Боковые кисты шеи располагаются по
внутреннему краю жевательной мышцы, в области средней ее трети.
Хирургическая анатомия кист постоянна: верхний полюс кисты на-
ходится под задним брюшком
язычной мышцей, латеральная
стенка ее непосредственно
прилегает к внутренней ярем-
ной вене на уровне бифуркации
общей сонной артерии [Безру-
ков В. М., 1965]. К иста опреде-
ляется в виде округлой припух-
лости, иногда значительных
размеров. Она подвижна, эла-
стической консистенции, при
отсутствии воспаления безбо-
лезненна (рис. 59). Воспаление
является чаегым осложнением
кист и заканчивается нагно-
ением с развитием абсцесса
или флегмоны. После само-
произвольного прорыва гноя
или после вскрьиия может
сформироваться свит шеи.
59, Врожденная боковая киста
шеи.
двубрюшной мышцы и шилоподъ-
189
Дифференцировать необходимо от лимфоаденита, лимфангио-
мы, симпатобластомы, ганглиомы. Существенную помощь в диф-
ференциальной диагностике оказывает цитологическое исследо-
вание.
Боковые свищи шеи. Также как срединые, боковые свищи
шеи могут быть полными и неполными. Они образуются вторично
при нагноении кист или являются истинно врожденными. Наружное
устье свища локализуется обычно по внутреннему краю жеватель-
ной мышцы. Внутреннее отверстие полных свищей обнаруживается
всегда в области верхнего полюса небной миндалины. Отделяемое
из боковых свищей может быть обильным, нередко слизисто-
гнойным. В связи с этим кожа у устья свища мацерируется, на ней
могут появляться экзематозные изменения. Свищ может временно
самопроизвольно закрыться, но затем вновь наступает прорыв
содержимого наружу. Зондирование свища затруднительно из-за
узкого и извитого просвета.
Дифференцировать свищ необходимо от остеомиелита, актиноми-
коза, туберкулеза. Контрастная рентгенография — ценный дополни-
тельный метод диагностики.
Кисты околоушной области. Кисты располагаются под
задним полюсом или всей массой околоушной слюнной железы, над
мышцами риоланова пучка. Генетически они связаны также с
хрящевым отделом наружного слухового прохода.
Кисты — округлые образования, безболезненные, плотноэластиче-
ской'консистенции, с четкими контурами.
Дифференцировать кисты необходимо с опухолями околоушной
слюнной железы. Существенную помощь в дифференциальной диаг-
ностике оказывают цитологическое исследование пунктата и сиало-
графия.
Свищи околоушной области. Возникновение свищей
околоушной области иногда носит наследственный характер. Обнару-
живаются они обычно сразу после рождения ребенка. Нередко
бывают двусторонними. Локализуются свищи впереди основания за-
витка ушной раковины (рис. 60). Содержимое свищей —салоподоб-
ные массы, которые появляются при надавливании. Свищи склонны
к воспалению, часто рецидивирующему, в связи с чем кожа в
области устья мацерируется. Свищевой тяж от устья идет к хряще-
вому отделу наружного слухового прохода, иногда вплетаясь в него.
Зондирование и контрастирование свища затруднены вследствие
особенностей его хода и плотного заполнения просвета салоподоб-
ными массами.
Дифференциальный диагноз проводится с слюнными свищами и
хроническими воспалительными процессами.
Лечение всех видов кист и свищей хирургическое. Оперативные
вмешательства целесообразно осуществлять с 4—5-летнего воз-
раста.
Диспансеризация и реабилитация детей с врожденными аномалия-
ми и пороками развития. Частота рождения больных с расщелина-
ми, по данным ВОЗ (1971), равна 0,6—1,6 на 1000 новорожденных.
190
60. Врожденный предушный свищ.
По обобщенным данным
Б. Я. Булатовской (1974), сред-
няя частота врожденных рас-
щелин лица и неба колеблется
от I : 767 до 1 :1793. Большой
вклад в вопросы организации
помощи данному контингенту
больных, разработку методов
лечения внесли отечественные
ученые: А. И. Евдокимов,
А. А. Лимберг, Ю. И. Вернад-
ский, Л. Е. Фролова, Г. И. Се-
менченко, В. Н. Мессина,
Б. Я. Булатовская, Р Д. Ново-
селов, А. Э. Гуцан, И. А. Ко-
зин, Б. Н. Давыдов и др.
Выяснение предпосылок и
причин формирования пороков
должно помочь выработке профиламических мероприятии, направ-
ленных на их предупреждение. Знание патогенных факторов, формы
их воздействия, условий и сроков образования пороков должно по-
могать врачу вести повседневную разъяснительную работу с населе-
нием, целенаправленную — с беременными женщинами, конкретную —
с носителями пороков или имеющими детей с пороками. При вы-
явлении на участке повторных или множественных случаев пороков
или аномалий необходимо совместно с организаторами здраво-
охранения изучить предполагаемые причины возникновения и исклю-
чить их, если это возможно.
Без знания основных причин возникновения уродств невозможна
их профилактика. В настоящее время многие причины достоверно
определены, другие изучаются. Находит признание положение о
значении одновременного воздействия нескольких тератогенных
факторов на формирование пороков [Гуцан А. Э, 1980; Лыви-Кал-
нин М. О., 1983; Толарова М., Мортон Н., 1975]. Среди достоверно
выявленных причинных эндогенных и экзогенных факторов выделяют:
генетические нарушения, родственные браки, возраст родителей
(особенно матерей), инфекцию у матерей (грипп, краснуха, токсо-
плазмоз, болезнь Боткина и др.), тератогенные лекарственные
воздействия, гинекологическую патологию (аднекситы, эрозии шейки
матки, аборты, заболевания мочеполовой сферы), механическую
травму, радиоактивное облучение, хирургические вмешательства,
профессиональные вредности и другие прямые и потенциальные
этиологические факторы. По-видимому, особенно неблагоприятно
сочетание этих факторов, которые в первый период беременное!и
191
(2—3 мес) создают серьезные предпосылки для нарушений онтогенеза,
что может завершиться формированием уродства.
В связи с необходимостью привлечения к наблюдению за детьми
с врожденной патологией многих специалистов в последние годы
получило развитие лечение больных с пороками развития лица по
принципу комплексной помощи. С этой целью на большей части
административных территорий организованы консультационно-мето-
дические центры (всесоюзный, республиканские, областные), в состав
которых входят специалисты: детский стоматолог-хирург, ортодонт,
логопед, педиатр, генетик, отоларинголог, детский психоневролог,
методист по лечебной физкультуре, зубной техник, патронажная
сестра. Задачи центра: выявление, учет, организация обследования,
планирование лечения, лечение и контроль за лечением больных с
пороками развития лица от рождения до полной ликвидации как
проявлений порока, так и связанных с ним осложнений.
Необходимо, чтобы состав центра был по возможности постоян-
ным, так как только врачи специально занимающиеся этой проблемой,
знакомые с особенностями развития, лечения и обучения детей,
могут оказать больным высококвалифицированную помощь.
В центре сосредоточена вся поступающая из обслуживаемой
административной зоны информация, касающаяся больных с врож-
денной патологией лица и вновь рождающихся. Для этого устанав-
ливается связь со всеми родильными домами, и детскими лечебными
учреждениями. Во главе центра стоит стоматоло!, который организу-
ет все виды помощи, следя за ее своевременностью, этапностью,
обеспечивая комплексность работы и контакт между всеми спе-
циалистами.
При рождении ребенка с расщелиной лица из роддома посыла-
ется экстренное извещение в ближайший центр. Диспансерной картой
является учетная форма № 30. Центр берет больного на учет и
организует немедленную консультацию силами центра в роддоме.
В первые часы и дни жизни ребенка решаются такие важные
вопросы, как организация ухода, кормление, разъяснительная работа
с родителями, в ряде случаев сроки и место оперативного вме-
шательства.
Питание ребенка с расщелинами, как правило, бывает нарушено.
Возможность сосать грудь матери сохраняется иногда при неполных
расщелинах верхней губы или неполных расщелинах твердого или
мягкого неба. Задача детского стоматолога обучить персонал
родильного дома и мать приемам вскармливания ребенка. Кормле-
ние осуществляется через соску (мягкую) с достаточно большим
отверстием или с ложечки (при полных расщелинах верхней губы
и неба). Мягкая соска служит своего рода обтуратором — заполняя
расщелину, помогает создать достаточный герметизм в полости рта.
Для этой же цели А. А. Лаврентьевым (1967) предложен эластиче-
ский абтуратор, который легко изготовить в любых условиях. Из
резиновой клеенки вырезают полоску шириной несколько больше
поперечника расщелины, длиной 12—13 см. Конец, обращенный к
глотке, закругляют. Обтуратор вводят в полость рта ребенка, затем
192
дают грудь. Свободный конец обтуратора удерживают пальцами, а
затем фиксируют шелковой нитью к одежде матери. При отсутствии
молока у матери, при чрезмерно плоском соске и других причинах
невозможности естественного вскармливания с помощью эластическо-
го обтуратора можно наладить искусственное кормление. Важным
условием правильного кормления и профилактики аспирации жидкой
пищи в дыхательные пути является положение ребенка. Оно должно
♦быть полувертикальным при кормлении и ни в коем случае не
горизонтальным на спине. Следует рекомендовать матери даже
при искусственном вскармливании максимально долгий срок сохранять
молоко для сцеживания и кормления ребенка. Для ослабленных,
поставленных в необычные условия детей, родившихся с пороком,
это особенно важно. С возрастом у ребенка вырабатываются меха-
низмы адаптации и возможность аспирации и асфиксии уменьшается.
Одним из тяжелых функциональных проявлений расщелины явля-
ется нарушение речи. Сложный комплекс анатомических нарушений:
сама расщелина, укорочение неба, расширенное глоточное кольцо,
изменения в носоглотке, отсутствие небно-глоточного смыкания,
деформация прикуса —все это ведет к нарушениям звукообразования.
У детей с врожденными расщелинами неба речь невнятная, с гнуса-
вым оттенком, нарушено звукопроизношение, речевое дыхание, рабо-
та мимической мускулатуры, извращен фонематический слух. Поэто-
му лечение у логопеда — необходимый этап комплексной терапии
данного контингента больных. Занятия с логопедом подразделяются
на два периода: дооперационный (с начала развития речи до вос-
становления анатомических нарушений оперативным методом) и
послеоперационный. Направленность занятий в эти два периода раз-
лична. В первом периоде задача логопеда состоит в постановке
диафрагмального дыхания, тренировке ротового выдоха, гимнастике
речевых органов. Курс занятий в дооперационном периоде в зависи-
мости от местных условий может начаться в первые месяцы после
рождения ребенка или же непосредственно перед операцией
(за 2—3 нед.). 3. П. Захарова (1974) отмечает, что наилучшие резуль-
таты логопедического лечения могут быть достигнуты в тех случаях,
когда оно начинается сразу после рождения ребенка с привлечением
родителей к направленному воспитанию, психотерапевтических
бесед — консультаций с родителями, демонстрации излеченных
больных и на каждом этапе развития ребенка включает использо-
вание его естественных желаний, поведенческих реакций, потенциаль-
ных возможностей и т. д. для целенаправленного воспитания нужных
и необходимых навыков. Приобретенные на дооперационных заня-
тиях навыки сохраняются после операции, облегчают послеоперацион-
ную работу, направленную на восстановление речи, сокращают ее
сроки. Послеоперационный курс обучения начинается с 10-го дня
после операции. В него входят массаж и миогимнастика неба,
закрепление навыков правильной речи, постановка отдельных звуков,
снятие гнусавости, восстановление фонематического слуха. В тех
случаях когда послеоперационное обучение не заканчивается в ле-
чебном учреждении, занятия проводятся в присутствии родителей.
Последние получают рекомендации и конкретные задания для
домашних упражнений. Восстановление правильной речи зависит
от возраста и интеллекта больного, степени анатомических нарушений
и качества проведенной операции, длительности до- и послеопераци-
онного обучения, наличия или отсутствия сопутствующих расщелине
общих и местных патологических факторов. Средние сроки вос-
становления речи —2—4 мес [Ходорковская В. А., 1969; Захарова Н. П.,
1974].
По данным Б. Я. Булатовской (1974), у 31,5% больных с расщели-
нами выявлены нервно-психические расстройства, чаще в виде
неврозов. Отмечается также задержка психического развития, олиго-
френия (встречается в 10 раз чаще, чем у детей, не имеющих по-
добных пороков). В связи с этим в центре диспансеризации детей
с данным пороком развития должен работать психоневролог. Посто-
янное наблюдение за психическим развитием ребенка, своевременно
данные родителям рекомендации могут предотвратить тяжелые психи-
ческие нарушения, возникающие на почве ощущения ребенком
своей неполноценности.
Расщелины лица и неба нередко комбинируются с другими поро-
ками развития: тетрадой Фалло, открытым аортальным протоком,
гидроцефалией, синдромом Пьера—Робина, хондродистрофией, крети-
низмом, синдактилией, полидактилией, анадактилией, врожденной
кишечной непроходимостью, свищами нижней губы, аплазией ушных
раковин и пр. В этих случаях организуются консультации соответ-
ствующих специалистов и оказывается своевременная специализиро-
ванная помощь ребенку.
В настоящее время оптимальными сроками оперативных вмеша-
тельств при расщелинах верхней губы являются первые месяцы жизни
ребенка. Конкретизация этих сроков зависит от условий работы
центра, общего состояния ребенка и вида расщелины. Прогрессив-
ное в целом начинание (оперативные вмешательства в первые дни
после рождения) должно применяться с учетом конкретных условий.
Там, где в настоящее время открыты отделения для хирургии ново-
рожденных, целесообразно в них проводить хейлопластику в первые
дни после* рождения. Больным с двусторонней расщелиной верхней
губы операцию проводят одномоментно (в один этап) или в два
этапа — сначала оперируется расщелина с одной стороны, затем,
спустя 3 мес, с противоположной. После оперативного вмешатель-
ства у больного с изолированной расщелиной верхней губы все
измененные функции, как правило, нормализуются. В тех случаях
когда после операции глубина преддверия остается недостаточной,
на 1—2-м году жизни целесообразно провести еще одну операцию —
формирование преддверия. Это даст возможность восстановить
подвижность губы, улучшить речь и создать условия для последую-
щего ортодонтического лечения, если оно окажется необходимым.
Нередко после операции в раннем возрасте остается та или иная
степень деформации носа и различных отделов верхней губы.
В ряде случаев эти деформации обусловлены анатомическими пред-
посылками (такими, например, как недоразвитие подлежащей костной
194
ткани) и не должны рассматриваться как осложнение операции,
проведенной в раннем возрасте, когда нельзя осуществить приемы
реконструкции, осуществляемые у детей старшего возраста и у
взрослых. В других случаях они обусловлены неравномерностью
роста отдельных хрящевых и костных образований [Новоселов Р. Д.,
1972]. Коррекция рубцовой деформации верхней губы в случаях ее
яркого проявления возможна в возрасте до 4—6 лет, т. е. к школь-
ному периоду ребенка. Исправление деформаций носа целесообразно
осуществлять после 12 лет, т. е. в период, когда в основном закан-
чивается его рост и формирование. Более ранние корригирующие
операции, имеющие целью исправление деформаций носа, проводят
в тех случаях, когда имеются функциональные нарушения (отсут-
ствие дна носового хода и попадание жидкой пищи в нос) или
грубые косметические дефекты, угнетающие больного и родителей.
Таким образом, в период новорожденности проводятся важные
этапы экстренной и плановой помощи. Направлению больного на
лечение в специализированное лечебное учреждение должна пред-
3L
шествовать подготовка к операции по месту жительства. Прежде
всего следует исключить общие противопоказания к операции:
острые воспалительные заболевания дыхательных путей, острые забо-
левания внутренних органов, перенесенные менее чем 2—3 мес тому
назад, носительство дифтерийных палочек в носоглотке, заболевания
крови, резкое истощение ребенка, хронические воспалительные
процессы почек или лоханок и т. д. По месту жительства больному
проводятся лабораторные исследования (общий анализ крови, мочи,
исследования кала на яйца глистов), рентгеноскопия грудной клетки,
организуется консультация участкового педиатра, который решает
вопрос об отсутствии противопоказаний к операции. Больному
проводится тщательная санация полости рта. Санация носоглотки
(аденоэктомия, тонзиллэктомия, лечение средних отитов, евстахеитов)
при расщелинах неба должна проводиться до оперативных вмеша-
тельств на небе. Хирургическая санация носоглотки должна пред-
шествовать пластике неба, так как технически она осуществляется
при наличии расщелины легче и условия для пластической опера-
ции (уранопластики) после санации улучшаются.
Оптимальным периодом для операции на небе следует считать
дошкольный возраст. Ведущим аргументом в пользу этого срока
служит социально-бытовая перемена в жизни ребенка ~ необходимость
войти в школьный коллектив. Кроме того, практически заканчива-
ется рост верхней челюсти в ширину.
При расщелинах только мягкого неба оперативные вмешатель-
ства могут быть произведены значительно раньше, в 2—3 года.
При расщелинах мягкого и твердого неба операция производится
в 5—6 лет, а при расщелинах мягкого, твердого неба и альвеоляр-
ного отростка, сопровождающихся наиболее выраженными анатомиче-
скими нарушениями, оптимальным считается возраст ребенка 6—7 лет.
Диспансерное наблюдение и реабилитация детей с системными
аномалиями и пороками имеет свои особенности. Полное вос-
становление анатомических форм и функций у данного контингента
8*
195
больных сложнее, а подчас и не осуществимо. Тем не менее меди-
цинская и социальная реабилитация детей с системными пораже-
ниями должна осуществляться в пределах тех возможностей, кото-
рые существуют в данное время. После выявления больного с
множественными пороками и аномалиями необходимо провести углуб-
ленное исследование для уточнения характера поражения и состав-
ления плана лечения.
Помимо клинического обследования, больным данной группы
проводится рентгенологическое исследование. Особо информативна
ортопантомография. Больным с синдромами первой и второй жабер-
ных дуг необходимо проводить аудиологическое, электромиографиче-
ское, урографическое исследование. Для составления рационального
плана лечения привлекаются, помимо специалистов центра диспан-
серизации, уролог, офтальмолог, невропатолог и другие необходимые
специалисты. Стоматологическая помощь заключается в проведении
лечебной гимнастики, ортодонтического лечения. Комплексная хирур-
гическая помощь данному контингенту больных разработана еще
недостаточно. На основании исследований, проведенных Б. Ц. Донду-
ковым (1984) для больных с синдромами первой и второй жаберных
дуг определена следующая очередность восстановительных операций,
которая должна учитывать также индивидуальный характер и тяжесть
порока: удаление предушных придатков и пластика углов рта при
макростоме производится в возрасте до 1 года; реконструктивные
операции на нижней челюсти —не ранее 10—12 лет; контурная пла-
стика недоразвитых отделов лицевого скелета не должна проводиться
ранее 15—16 лет; пластическое восстановление ушных раковин
Б. В. Кручинский (1978) рекомендует начинать не ранее чем в 7 лет.
Больные с врожденными аномалиями и пороками, как правило,
нуждаются в лечении или наблюдении специалистами на протяжении
всего периода детства. В связи с этим территориальная отдален-
ность центров диспансеризации от места проживания ребенка часто
препятствует постоянному контролю за ним (бывает связано и с
необходимостью материальных затрат родителей и потерей их рабо-
чего времени). Поэтому вполне обосновано создание в нашей стране
школ-интернатов или специализированных детских дошкольных
учреждений для этого контингента больных. Сочетание общеобразо-
вательного обучения и специализированного медицинского обслужи-
вания зарекомендовало себя положительно и заслуживает развития.
В крупных городах и на территориях, где сеть ортодонтической,
логопедической и других специальных служб развита хорошо,
диспансерное наблюдение может строиться по другому типу. Кон-
сультативно-методический центр в составе тех же специалистов
выполняет консультативные и организаторские функции, а так же
л
функции контроля. Лечение (кроме хирургического) проводится по
месту жительства, без отрыва ребенка от обычных условий жизни
в семье.
Основным условием любой формы диспансерного наблюдения
должна быть взаимосвязь и преемственность работы специалистов.
Создание системы специализированной помощи для больных с
196
врожденными пороками не исключает, а предусматривает участие
в ней детского стоматолога поликлиники. Участковый врач должен
знать конкретные организационные формы оказания помощи детям
с пороками развития в данной административной зоне. В его обязан-
ности входит выявление больных на участке, оказание первичной
консультативной помощи, проведение разъяснительной работы с
родителями о характере заболевания, возможностях, месте и времени
оказания помощи. Участковый детский стоматолог в ряде случаев
может организовать всю предоперационную подготовку больного
(санация, консультации и при необходимости лечение у педиатра,
отоларинголога и других специалистов). Его непосредственной
обязанностью является своевременное направление больного ребенка
в центр по оказанию помощи больным с пороками. В дальнейшем
задачей участкового детского стоматолога является контроль за
выполнением рекомендации консультативно-методического центра, за
своевременностью выполнения этапов комплексного лечения, участие
в разрешении социальных сторон жизни ребенка (содействие в выде-
лении мест в детском саду, яслях, разъяснение характера заболе-
вания и его прогноза педагогам школьного коллектива, где обу-
чается ребенок и т. д.).
Эффект лечебных мероприятий будет высоким там, где свое-
временно выполняются все этапы комплексной помощи, а в ее осу-
ществлении принимают участие детские стоматологи поликлиник
и специалисты консультативно-методических центров.
5
Глава
КАРИЕС ЗУБОВ
Э4
Кариес зубов в настоящее время рассматривается как много-
факторный патологический процесс, характеризующийся очаговой
деминерализацией твердых тканей зуба с образованием кариозной
полости.
Заболеваемость детского населения кариесом характеризуется
распространенностью и интенсивностью.
Распространенность кариеса определяется числом лиц (в про-
центах), имеющих кариес зубов.
Интенсивность кариеса определяется по числу пораженных
кариесом зубов: леченых, нелеченых и удаленных. Для этой цели
Комитет экспертов ВОЗ по стоматологии (1962) предложил исполь-
зовать индекс КПУ (К —кариозный зуб, П — пломбированный, У —
удаленный) или РОП (разрушенный, отсутствующий, пломбирован-
ный), для детей с временным прикусом кп (к —кариозный временный,
п — пломбированный временный), для детей со смешанным прикусом —
КПУ + кп.
Чтобы облегчить сравнительную оценку заболеваемости кариесом
на разных континентах мира, ВОЗ (1980) предложила выделять
5 степеней пораженности —от самой небольшой до наиболее силь-
но выраженной, в зависимости от числа разрушенных, отсутствую-
щих и пломбированных зубов у детей 12 лет:
очень низкая
низкая
умеренная
0,0—1,1;
1,2-2,6;
2,7-4,4;
высокая
очень высокая
4,5-6,5;
6,6 и более.
По данным Бармеса (1982), кариес наиболее распространен в
высоких широтах и мало распространен в экваториальной зоне,
хотя и внутри каждого региона имеются выраженные различия и
исключения. Например, почти во всех латиноамериканских странах,
включая расположенные в тропиках, распространенность кариеса
высокая или очень высокая. В странах технически развитых распро-
страненность кариеса от умеренной до очень высокой.
В СССР пораженность кариесом, по критериям ВОЗ 1980 г,:
очень низкая в Тувинской АССР, некоторых районах Армении, Гру-
зии и др.; низкая —в Узбекской, Таджикской ССР, Алтайском крае,
Бурятской АССР, Читинской и Амурской областях; умеренная в
Азербайджанской ССР, Киргизской ССР, Молдавской ССР, Дагес-
танской АССР, в областях РСФСР —Горьковской, Куйбышевской,
198
Саратовской, Тамбовской; высокая в Хабаровском крае, Камчатской
области, Эвенкийском, Чукотском, Ханты-Мансийском национальных
округах, Краснодарском крае. Ростовской области и т.д. [Рыбаков А. И
1983].
В странах мира по данным ВОЗ: очень низкая пораженность
кариесом в Эфиопии (1958), Кении (1952), Северной Нигерии (1963);
в Канаде (1977 г. КПУ— 8,0) —очень высокая, в Японии —высокая
(1975 г. КПУ —5,9), во Франции (1973 г. КПУ — 5,6) — высокая, в
Италии (1977 г. КПУ — 6,9) — очень высокая, в Норвегии (1973 г. КПУ —
12,6) —очень высокая и т. д.
На 8-м Конгрессе Международной ассоциации детских стома-
тологов в 1981 г. докладчики указывали на появившуюся в последние
годы тенденцию к снижению заболеваемости кариесом детей в
Дании (Poulsen), в Швейцарии (Marthaler), в Великобритании (Winter),
в Японии (Hadaki) и др. Авторы сообщений связывают это с меро-
приятиями по фторированию питьевой воды, широким использова-
нием средств местной профилактики, а также усилением внимания
к гигиене полости рта и др.
Учитывая эффективность массовых и индивидуальных средств
профилактики кариеса в различных странах мира, ассамблея ВОЗ
в мае 1981 г. определила, что первым показателем здоровья ро-
товой полости в мировом масштабе к 2000 г. должно служить
наличие в среднем не более трех постоянных зубов, пораженных
кариесом у детей в возрасте 12 лет. У 50% детей 5—6 лет не
должно быть кариеса вообще, а 85% детей не должны потерять
ни одного постоянного зуба к 18-летнему возрасту.
ВОЗ считает, что, руководствуясь едиными показателями в
оценке здоровья полости рта и общими задачами, каждая страна
должна сформулировать свои собственные задачи в этой области.
Клинические формы
В течение многих лет различными авторами предлагалось выде-
ление разнообразных клинических форм кариеса.
Острый и хронический кариес выделяли Е. М. Гофунг (1933,
1936), Я. С. Пеккер (1950), И. Г. Лукомский (1955), Я. Коминек,
Я. Томан, Е. Роковцева (1965) и др.
Для острого кариеса, по мнению авторов, характерно быстрое
развитие деструктивных изменений в твердых тканях зуба, быстрый
переход неосложненного кариеса в осложненный. Пораженные
ткани —мягкйе, слабо пигментированные (светло-желтого, серовато-
белого оттенка), влажные, легко удаляются экскаватором.
Хронический кариес характеризуется авторами как медленно
текущий процесс (несколько лет). Распространение кариозного про-
цесса (полости) в основном —в плоскостном направлении. Изменен-
ные ткани (дентин) — твердые, пигментированные, коричневого или
темно-коричневого цвета. Одной из форм хронического кариеса
многими авторами выделяется стационарный, остановившийся, при-
остановившийся кариес, стабилизированный кариес.
199
Помимо этого, для клинической характеристики кариеса упо-
требляются и другие термины.
Выделяют острейший кариес [Овруцкий Г. Д., Сайфуллина X. М.,
1979]. Идентично этому термину употребляется выражение «цвету-
щий кариес». При этой
орме кариеса авторы отмечают чрезвы-
чайную агрессивность патологического процесса. Патологическим
процессом поражается большое количество зубов.
Е. В. Боровский и П. А. Леус (1979), справедливо замечая, что
понятие остроты течения кариеса (от нескольких месяцев до года)
не укладывается в рамки общемедицинской терминологии для
характеристики течения острых патологических процессов, пред-
лагают по
жественные
нятий.
интенсивности поражения выделять единичные, мно-
и системные поражения, не расшифровывая этих по-
Понятия единичный и множественный кариес используются
многими авторами, однако четкой количественной характеристики
для отнесения клинического случая к той или иной форме не
существует. Так, М. И. Лялина (1968) к множественному кариесу
относит случаи с кп + КПУ от 5 и более зубов у детей; М. С. Дов-
гулевич (1976), Н. К. Алексеева (I960) —от 6 у взрослых; В. И. По-
тийко (1970), Н. Н. Скурская (1966), Л. Н. Каташинская (1969) —
от 8 у детей; В. И. Самодин (1966)— от 9; М. А. Винтер (I960) —
от 19 и более кариозных зубов. Г. Г. Синицын, Л. И. Пилипенко,
В. Н. Кузнецов (1970) считают, что при множественном кариесе
у детей кп + КПУ должно превышать минимум в два раза соот-
ветствующий средний показатель для данного возраста.
При сравнении клинических признаков острого, острейшего и
множественного кариеса или хронического и единичного можно
установить, что авторами описываются одни и те же клинические
формы кариеса, разница состоит лишь в названии этих форм.
В то же время объективная клиническая характеристика кариеса
зубов у детей имеет огромное значение для практического ис-
пользования средств профилактики и комплексного лечения. Так,
дети с острейшим, острым, цветущим, множественным кариесом
в связи с высокими темпами прироста кариеса и большой ско-
ростью распространения патологического процесса нуждаются в
более частом наблюдении и лечении у стоматолога, а также в
применении средств повышения резистентности тканей зуба экзо-
и эндогенного действия.
В то же время дети, имеющие единичные поражения зубов —
хронический кариес, спокойно живут многие годы, не посещая
стоматолога.
В связи с указанным считаем целесообразным в практической
деятельности врача при установлении диагноза в первую очередь
определять степень поражения зубов кариесом у отдельного ре-
бенка, характеризуя общую картину разрушения зубов кариесом,
используя для этого принятые в клиниках определения. Отдельные
кариозные полости целесообразно характеризовать как симптомы
этого патологического процесса. Ибо практическому врачу хорошо
200
известно, что одна и та же локализация кариозной полости при
разном характере течения кариеса имеет много различий и требует
индивидуальной лечебной тактики.
В 1972 г. (Т. Ф. Виноградова) на основе клинического анализа
динамики развития кариеса зубов у нескольких тысяч детей раз-
личных возрастных групп—от периода первого прорезывания вре-
менных зубов до совершеннолетия, была предложена классификация
кариеса зубов, предусматривающая выделение трех степеней актив-
ности: первая, вторая и третья степени или компенсированная,
субкомпенсированная и декомпенсированная формы.
При таком подходе к оценке активности патологического про-
цесса кариес зубов рассматривается как хронический патологический
процесс организма, характеризующийся очаговой деминерализацией
тканей зуба с образованием кариозной полости в зубе, способный
на протяжении жизни ребенка обостряться, стабилизироваться, при-
обретать различную активность и находиться в разной степени
компенсации хронического патологического процесса.
Кариозная полость при этом является ведущим клиническим
симптомом хронического патологического процесса.
Количество кариозных зубов и количество кариозных полостей,
их локализация, выявленные при обследовании, прирост кариозных
зубов, кариозных полостей через год (прирост интенсивности) рас-
сматриваются как симптомы кариеса, позволяющие на их основе
определить
Исходя
доступный
активности
экспертов ВОЗ (1962) показатель (индекс) КПУ, кп, КПУ + кп.
Для каждого региона определяется среднее значение индекса
в каждой возрастной группе и отклонения от среднего значения
по трем сигмальным отклонениям, т. е. М±3о. В результате фор-
мируются следующие группы: 1 группа —дети, имеющие интенсив-
ность кариеса по КПУ, КПУ + кп, равную М —Зо; 1 группа «А» —
дети, имеющие интенсивность кариеса меньше среднего значения
М, но больше чем М — Зо. Эти группы составляют компенсиро-
ванную форму кариеса.
Дети, имеющие интенсивность кариеса, равную М + Зо, состав-
ляют 11 группу или субкомпенсированную форму патологии.
В группу с 111 степенью активности кариеса (декомпенсирован-
ная форма) отнесены дети, имеющие не только КПУ, кп и КПУ +
+ кп больше, чем М + Зо, но и очаговую деминерализацию (меловые
пятна на зубах, окрашивающиеся красителями), а также дети в
9 лет, имеющие КПУ более 5.
На основании данных, полученных в результате многолетних
исследований, к настоящему времени сформулированы основные
клинические признаки всех форм кариеса и гипотеза о кратности
санации полости рта (диспансеризации) детей, имеющих кариес
зубов в зависимости от степени активности кариеса: 1 раз в году,
1 раз в два года, 2 раза и 3 раза в году (табл. 12).
степень активности патологического процесса.
из этого Т. Ф. Виноградовой в 1972 г. предложен
во всех (полевых) условиях работы метод определения
кариеса. За основу взят рекомендованный Комитетом
it
201
Таблица 12. Распределение детей на группы по степени активности кариеса в
Москве (М — 5,1)
Возраст
ребенка
Степень активности кариеса
Цифровое значение
интенсивности
7—10 лет
11—14 лет
15—18 лет
1 степень (компенсированная форма)
11 степень (субкомпенсированная форма)
Ill степень (декомпенсированная форма)
1 степень (компенсированная форма)
II степень (субкомпенсированная форма)
111 степень (декомпенсированная форма)
1 степень (компенсированная форма)
II степень (субкомпенсировання форма)
Ill степень (декомпенсированная форма)
КПУ 4- кп< ДО 5
КПУ 4- кп — от 6 до 8
КПУ 4-кп>8
КПУ 4- кп до 4.
КПУ 4- кп — от 5 до 8
КПУ4-кп>8
КПУ < до 6-
КПУ-от 7 до 9
КПУ >9
Прямечжше. Дети с очаговой деминерализацией эмали и с показателем КПУ в 9 лет
больше 4 включаются в группу с декомпенсированной формой кариеса.
При сопоставлении отдельных клинических признаков кариеса
у детей с разной активностью патологического процесса (табл. 13)
установлены отличия в развитии кариеса в первую очередь у детей
с компенсированной и декомпенсированной формами.
Таблица 13. Сводные данные стоматологического здоровья детей с разной сте-
пенью активности кариеса
Дети, имеющие кариес зубов
Показатели
Здоровые
дети
1 степень — компенсиро-
ванная форма
11 степень —
субкомпеи-
сированная
форма
Ш степень —
декомпен-
сированная
форма
группа 1 группа 1 А
Частота степеней актив-
ности, %
Количество кариозных зу-
бов (на 1 обследование)
Количество депульпиро-
ванных зубов (на 1
обсле-
дованных)
Количество ранее удален-
ных постоянных* зубов (на
1000 обследованных)
Процент детей, имеющих
очаговую деминерализацию
Процент детей, имеющих
депульпированные и уда-
ленные зубы
Процент детей, имеющих
общесоматические заболе-
вания
9,7
0
0
0
0
0
51,6 (36,6) (15)		26,8	11,9
3,02	1,04	6,7	12,06
68	29	89	523
4,6	0	5,3	70,6
2,5	0	14,1	32,9
6,5	2,9	8,9	30,2
24,0		31,67	
202
Для декомпенсированной формы кариеса наряду с большим
количеством пораженных зубов (12,5 на одного ребенка) характерны
1,6 пломбы на один зуб, т. е. КП поверхностей составляет 20 54
Дети этой группы имеют депульпированные зубы (63,6%) и об-
ширные очаги деминерализации тканей зуба — меловидные пятна
(32,9%) со средним количеством пораженных пятнами зубов—10 3
Ежегодные осмотры свидетельствуют о том, что 89,1% детей
нуждаются ежегодно в санации полости рта, а при осмотре каж-
дые 3-4 мес процент нуждающихся в санации продолжает оста-
ваться высоким: 53,0; 49,7; 44,5. Среднее количество пломб ста-
вящихся в год одному ребенку, равно 4,43, из них 2Д — за’счет
рецидивов кариеса вокруг пломб. Пломбы из норакрила-65 в 70%
случаев через год приходят в негодность. Зубы разрушаются на-
столько быстро, что в течение года на 1000 детей 16,81 подлежат
удалению, а 63,6 —депульпируются. Биологический метод лечения
успешен лишь у 18% детей. Кариесом поражаются все группы
зубов, однако 97,9% поражений приходится на первые Постоянные
моляры. Поражаются все поверхности зубов, в том числе при-
шеечные поверхности с циркулярным разрушением тканей зубов.
По данным Е. Е. Григорьевой (1984), у детей с декомпенси-
рованной формой кариеса скорость перехода неосложненных форм
кариеса в осложненные составляет 3,3 мес.
Суммарно клинические признаки III степени активности кариеса
по материалам 26-й детской стоматологической поликлиники Моск-
вы, следующие:
1.	Среднее количество кариозных зубов на одного ребенка	12 5
2.	Среднее количество кариозных полостей на один пораженный
2б	1>6
3.	Прирост интенсивности общий	2 25
4.	Количество рецидивов на 1 обследование за год	1*37
5.	Нуждаемость в лечении каждые 3 мес, %	53 0
49,*7
44,5
6.	Количество депульпированных зубов на 1000 обследований	53 $
7.	Количество постоянных зубов, подлежащих удалению в тече-
ние года	ю,8
8.	Количество пломб, ставящихся ежегодно 1 ребенку	4 43
9.	Процент распространения очаговой деминерализации	32 9
10.	Среднее количество пятен на один пораженный зуб	ЮЗ
11.	Количество детей, имеющих общесоматические хронические
заболевания, %	4g
12.	Гигиенический индекс < 2 (удовлетворительное гигиениче-
ское состояние), %	Q 4
13.	Эффективность биологического метода, %	fg
Наряду с этими симптомами, клинические признаки компенси-
рованной формы кариеса знаменуют высокую резистентность зубов
к разрушению: среднее количество пораженных зубов — 3,02, коли-
чество пломб на один больной зуб — 1,064; процент детей, имеющих
удаленные и депульпированные зубы, —20,8%. При осмотрах один
раз в год нуждаемость в санации составляет 39,1% со средним
количеством пломб 1,19 на одного санированного; прирост интен-
сивности первичного кариеса— 0,9. При лечении пульпитов биоло-
203
гическим методом положительные результаты констатированы у 89%
детей.
При этой форме кариеса преимущественно поражаются первые
постоянные моляры. Отмечается преобладание локализации пато-
логического процесса на жевательной поверхности. По данным
Е. Е. Григорьевой, переход неосложненных форм кариеса в ослож-
ненные через 13 мес (т]2) —29% (сила влияния фактора «нарушение
срока повторного осмотра» на возникновение осложнений кариеса).
Среди детей, имевших компенсированную форму кариеса, особо
выделяется группа детей I А, у которых количество кариозных
зубов на 3 сигмальных отклонения меньше, чём значение средней
интенсивности кариеса, т. е. М — Зсг. Для этих детей характерна
особенно выраженная резистентность зубов к кариесу, низкая ин-
тенсивность кариеса зубов (1,04±0,13 на 1 человека), до 14 лет
пораженность кариесом идет только за счет первых постоянных
моляров, после 14 лет при сохраняющемся преимуществе поража-
емое™ первых моляров (31,6±3,8% от числа прорезавшихся зубов)
присоединяются поражения вторых моляров (7,3±2,1%) и премоляров
(1,1±0,6%). Поражения групп резцов и клыков у этих детей до
16 лет не наблюдается. У детей данной группы очаговая демине-
рализация эмали зубов не выявляется, депульпированные постоянные
зубы встречаются лишь у 9,9±1,4%. Перехода в более тяжелую
клиническую форму течения кариеса за период от 9—10 лет до
16—17 лет не было установлено ни у одного ребенка.
Дети, имеющие кариес зубов в стадии компенсации патоло-
гического процесса, в два раза реже болеют такими соматиче-
скими заболеваниями, как ревматизм (в 3 раза), хронический тон-
зиллит (в 2 раза), бронхиальная астма и другие аллергические
заболевания (меньше, чем в 2 раза) и т. д. (табл. 14).
Дети, имеющие вторую степень активности кариеса, т. е. суб-
компенсированную форму, менее резистентны к кариогенным

ак-
торам, чем дети с 1 степенью, однако разрушение зубов идет
не такими быстрыми темпами, как у детей с III степенью актив-
ности кариеса. Об этом свидетельствуют данные, что из 100%
детей, имевших в 7 лет субкомпенсированную форму кариеса к
17 годам, при условии систематической плановой санации полости
рта в группу с I степенью после потери временных зубов перешло
39,4%, а в группу с III степенью перешло 31,5%. Кроме того,
по данным Е. Е. Григорьевой (1982), сроки перехода неосложнен-
ных форм кариеса в осложненные составляют 7 мес (гр —29%;
р<0,001).
Основные клинические признаки кариеса зубов у ребенка 11—
14 лет с субкомпенсированной формой будут следующие: КПУ —
— от 5 до 8 зубов. Кариозные полости локализуются преимущест-
венно на жевательной поверхности первых и вторых постоянных
моляров. Возможно поражение апроксимальных поверхностей тес-
но расположенных резцов верхней и нижней челюсти. Меловые
пятна кариозной природы отсутствуют.
На основании данных о результатах динамического наблюдения
204
Таблица 14. Заболеваемость детей с разной степенью активности кариеса в рас-
чете на 1 ребенка
Вид заболевания	Степень активности кариеса		
	I	11	III
Хронический тонзиллит	0,085	0,165	0,15
Ревматизм, порок сердца Функциональные изменения сердечной	0,008	0,009	0,025
мышцы	0,037	0,036	0,05
Пиелонефрит	0,016	0,03	0,02
Заболевания желудочно-кишечного тракта Бронхиальная астма, астматический брон-	0,019	0,023	0,025
хит, хроническая пневмония	0,021	0,027	0,058
Аллергические заболевания	0,027	0,027	0,058
Нарушения обмена веществ (ожирение)	0,016	0,018	0,008
Прочие	0,032	0,009	0,04
Итого...	0,36	0,33	0,45
Процент детей, имеющих общие хрониче-			
ские заболевания	24,0±2,2	31,67+3,12	. 38,66±4,46
Различия в заболеваемости детей:
с I и II степенью активности достоверно (р < 0,95)
с I н 11	»	»	»	»	»
с II н HI »	» недостоверно (р>0,95)
за детьми в период их обучения в школе Е. Е. Григорьевой
построены теоретические кривые возрастной динамики поражения
кариесом зубов у детей (с 9 до 17 лет), имевших различную
интенсивность кариеса постоянных зубов в 9—10-летнем возрасте*
(рис. 61).
Сравнение теоретических данных с клиническими свидетельству-
ет о высокой степени их соответствия: различия теоретических
и эмпирических средних значений КПУ в каждой группе детей
через 9 лет, т. е. по достижении детьми возраста 16—17 лет,
составляли не более 1,1.
Если дети в 9 лет не имели кариеса, то к 17 годам у 8,95%
из них зубы остаются здоровыми, у 76,12% имеется кариес в ком-
пенсированной форме. При наличии в 9 лет 3—4 кариозных зубов
* До 9 лет на определение детей в группы с разной активностью кариеса
влияют кариозные временные зубы (КПУ 4- кп). При регулярном лечении времен-
ных зубов, предотвращающем возникновение осложненных форм кариеса, вли-
яющих на формирование зачатков постоянных зубов, состояние .времен-
ных зубов не связано с состоянием постоянных. Формиро-
вание временных зубов зависит от антенатального и постнатального развития
ребенка, на формирование постоянных зубов влияют главным образом период
грудного возраста и далее.
205
НПУ
Возраст
61. Динамика развития кариеса постоянных зубов у школьников в зави-
симости от уровня КПУ в 9 лет.
I — у детей, не имевших в возрасте 9 лет кариозных постоянных зубов (КПУ — 0); II — у
детей имевших в 9 лет 1—2 кариозных постоянных зуба (КПУ — 1,5); III — у детей, имев-
ших в 9 лет 3—4 кариозных постоянных зуба (КПУ —3,5); IV — у детей имевших в 9 лет
5—8 кариозных постоянных зубов (КПУ — 6,1). Красная линия —данные теоретических рас-
четов; черная — данные практических наблюдений.
компенсированная форма кариеса сохранялась у 43% школьников.
Если у детей к 9-ти годам было уже 5 кариозных зубов и
больше (т. е. помимо первых постоянных моляров обнаружива-
лись кариозные полости в резцах), то к 17 годам у 88,89% детей
кариес переходил в декомпенсированную форму.
В результате многолетних исследований, посвященных изучению
клинического развития кариеса зубов у детей, в зависимости от
степени активности патологического процесса, коллективом кафедры
детской стоматологии ЦОЛИУВ и сотрудниками базовой 26-й дет-
ской стоматологической поликлиники Москвы получены убедитель-
ные данные, позволяющие рекомендовать для практического ис-
пользования следующую классификацию кариеса:
206
КЛАССИФИКАЦИЯ КАРИЕСА ЗУБОВ У ДЕТЕЙ
1.	Классификация кариеса зубов по степени активности заболевания:
—	компенсированная форма (группы 1 и 1 А),
—	субкомпенсированная форма, II
—	декомпенсированная форма, III
II.	Классификация кариозного поражения зуба
I.	По локализации:
— фиссурный,
— апроксимальный,
— пришеечный (кариес щечной, губной, язычной поверхности, кариес соче-
танной локализации).
2.	По глубине поражения тканей зуба:
— начальный,
— поверхностный,
— средний,
— глубокий.
3.	По последовательности возникновения:
— первичный,
— вторичный или рецидивный.
4.	По патоморфологическим изменениям [Паникоровский В. В., 1966]:
—	кариес в стадии пятна (белое пятно, серое пятно, светло-коричневое пятно,
коричневое пятно, черное и коричневое пятно),
—	кариес эмали (поверхностный кариес),
— средний кариес,
—	средний углубленный кариес (соответствует клинике глубокого кариеса),
— глубокий перфоративный кариес (соответствует пульпиту и периодонтиту).
Практическое использование этой классификации предусматривает
следующее: при первичном посещении ребенка врач, зная среднюю
интенсивность кариеса у детей региона, в котором он работает,
приступает к исследованию состояния тканей зуба и регистрирует
число кариозных (не леченых и подлежащих удалению) временных
и постоянных зубов, число пломбированных (независимо от диа-
гноза) зубов, число удаленных постоянных зубов и, суммируя
эти показания, определяет КПУ, КПУ + кп, или кп у этого ре-
бенка. Каждый зуб независимо от количества пломб или коли-
чества кариозных полостей в индексе КПУ регистрируется один
раз. Количество пломб и кариозных полостей регистрируется от-
дельно. Затем смазывают поверхность зубов раствором Люголя,
подсчитывают гигиенический индекс (рис. 62). После тщательного
удаления окрашенного налета со всех поверхностей зуба, используя
шелковую нить или шлоссеры, каждый зуб высушивают и осмат-
ривают, определяя визуально наличие меловых, пигментированных
пятен и скрытых кариозных полостей. Обнаруженные меловые пятна
регистрируют и подсчитывают. Затем поверхность меловых пятен
окрашивают 2% раствором метиленового синего и после полос-
кания полости рта определяют пятна, зафиксировавшие краситель
(рис. 63).
По совокупности результатов исследования: КПУ; КПУ + кп;
кп; по гигиеническому индексу, наличию или отсутствию меловых
пятен, особенно пятен активно воспринимающих анилиновый кра-
ситель, устанавливают диагноз кариеса зубов и степень его ак-
тивности или компенсации на данный период жизни ребенка.
207
62. Налет на зубах при очаговой деминерализации.
63. Очаговая деминерализация.
Этот диагноз выносят на титульный лист истории болезни
или санационной карты.
Приступая к санации полости рта, врач, имея в виду степень
активности кариеса, детально исследует уже каждую кариозную
полость, фиссуру зуба, меловое пятно и т. д. Важно помнить о
том, что кариозная полость у детей с III степенью актив-
ности будет иметь острые края, обилие мягкого и светлого
дентина, стенки полости даже после обработки будут оставаться
податливыми, плохо высушиваться, а пигментированные фиссуры
будут очень коварными — после их раскрытия обнаруживается ка-
риозная полость, меловые пятна будут шероховатыми, а при об-
работке бором —просто рассыпятся (рис. 64). При исследовании
ранее поставленных пломб, часто можно обнаружить их дефекты
и рецидивы кариеса. Пульпиты и периодонтиты нередко разви-
ваются как первично хронические процессы с мало болезненными
симптомами. На рентгенограмме ранее леченных зубов можно
увидеть прогрессирующий патологический процесс в периодонте,
распространяющийся на зачатки постоянных зубов и т. д.
В то же время у ребенка с 1 степенью активности
кариеса кариозные полости пигментированные, края их сглажен-
ные, патологический дентин суховатый, плотный при зондировании.
После обработки полости дно и стенки хотя и пигментирован-
ные, но плотные, болезненные при зондировании. Пигментирован-
ная фиссура часто даже не поддается раскрытию. Меловые пятна
отсутствуют. Гигиенический индекс низкий, даже у детей, не
регулярно ухаживающих за полостью рта. Зубы чистые, блестя-
щие. А вот пульпиты у детей с 1 степенью активности кариеса
почти всегда острые, протекающие болезненно со всеми класси-
ческими симптомами. На рентгенограмме ранее леченные зубы
имеют очаги гиперкальцинации вокруг верхушек корней, деструк-
тивные процессы в нелеченых зубах имеют выраженные признаки
ограничения патологического процесса и г. д. (рис. 65, 66).
21IX
64. /// степень активности кариеса.
а — обычное течение; б — в сочетании с очаговой деминерализацией.
Использование предложенной классификации кариеса для на-
писания диагноза на титульном листе истории болезни или сана-
ционной карты утверждает наличие кариеса и степень его компен-
сации, раскрывает особенности манифестации всех клинических
симптомов болезни и определяет дифференцированную лечебную
тактику.
Методы диагностики и устранения кариозных очагов
Ведущим клиническим признаком кариеса зубов является очаговая
деминерализация тканей зуба с образованием кариозной полости.
Формирование кариозной полости проходит несколько стадий раз-
вития, в соответствии с чем в клинике по глубине разрушения
тканей зуба выделяют начальный, поверхностный, средний и глу-
бокий кариес. Кроме того, в соответствии с формулировками
БМЭ выделяют пенетрирующий кариес, при котором имеется со-
общение кариозной полости с полостью зуба. А гак как при ука-
занных обстоятельствах пульпа может быть воспаленная или по-
гибшая, то эту форму мы будем рассматривать в главе «Болезни
пульпы и периодонта».
Начальный кариес (кариес пятна) чаще обнаруживается при
плановых осмотрах ребенка. Каждая кариозная полость в своем
развитии проходит эту стадию, однако диагностика патологического
процесса на этой стадии развития оказывается возможной только
на открытых поверхностях зуба — вестибулярной и пришеечной,
а также на контактных поверхностях при редко расположенных
зубах или отсутствии рядом стоящего зуба.
Участок поражения в преимущественном числе случаев покрьы
зубным налетом, который после окраски раствором, содержащим
йод, приобретает темно-коричневый цвет. После снятия налета со
всех поверхностей зуба обнаруживают участок тусклой эмали бе-
лого или пигментированного (от желтого до черною) цвета; по-
верхность гладкая, иногда слегка шероховатая, но безболезненная
9-1250
2(14
65. Рентгенограмма: I
6
поражены только —р~
степень
6
6
активности
кариеса.
по ст он нн ы й п р и кус,
66. Рентгенограмма: I степень активности кариеса, сменный прикус,
поражены временные моляры.

и плотная. Развивающийся кариозный процесс на стадии пятна
впитывает метиленовые красители (метиленовый синий, бриллиан-
товый зеленый, метилрот и др.). Интенсивность окраски опреде-
ляется активностью развивающегося процесса. Поражение в стадии
пятна на вестибулярной и пришеечной поверхностях зуба чаще
появляется у детей с Ill степенью активности кариеса на большой
группе зубов, вплоть до поражения всех зубов.
В. К. Леонтьевым (1983) разработан электрометрический способ
диагностики кариеса и комплекс устройств для выявления началь-
ного кариеса, локализованного не только на видимых участках зуба,
но и в фиссурах. Способ основан на способности кариозных тка-
ней зуба проводить электрический ток различной величины в за-
висимости от степени их поражения.
При наличии множественных пятен на интактных зубах у ре-
бенка, не имеющего кариеса, необходимо провести дифференциаль-
ную диагностику их с гипоплазией тканей и флюорозом. В этих
случаях рекомендуется стоматоскопия в ультрафиолетовом освеще-
нии, прижизненная окраска тканей и другие методы.
Для прижизненной окраски применяют 2% водный
раствор метиленового синего. Поверхность зуба очищают от на-
лета зубной щеткой с пастой или порошком. Затем ватным там-
поном, увлажненным перекисью водорода, тщательно снимают
налет и высушивают поверхность зуба марлевой салфеткой или
струей теплого воздуха. Зубы изолируют от слюны ватными там-
понами. Маленьким ватным тампоном на исследуемые поверхности
зубов наносят раствор красителя на 2-3 мин. Тампоны удаляют,
рот ополаскивают водой.
Деминерализованные участки прокрашиваются с различной ин-
тенсивностью. Оценку прокрашивания проводят по 10-балльной
шкале [Аксамит Л. А., 1979].
Кроме этой методики, используют метод, основанный на эф-
фекте люминесценции твердых тканей зуба в ультра-
фиолетовом облучении [Синицын Р. Г., 1968], и сгоматоскопию
в ультрафиолетовом облучении [Четвериков В. В., Лебедева Т. К.,
1973]. Для этого используют люминесцентный осветитель ОИ-18,
в качестве возбуждающего светофильтра применяют стекла УФС-3
толщиной в 3 и 5 мм.
Лечение начального кариеса направлено на устранение факторов,
способствующих прогрессивному ра звитию кариозного очага (са-
нация полости рта, гигиена полости рта, лечебное питание, обеспе-
чивающее снижение употребления углеводов и повышение упо-
требления продуктов, содержащих минеральные вещества и повы-
шающих минерализирующие свойства слюны и др.) и использо-
вание средст в, усиливающих мине ради зацию змали в очаге по-
ражения (метод Леуса — Боровского, метод ремиперали зуюгцей т е-
рапии с использованием препарата «Ремоденг» и др.).
Комплексное лечение проводится под конгролем окрашивания
мелового пятна анилиновыми красителями до состояния полной
или максимально полной неспособности пятна окрашиваться ими.
9*	21 I
После проведенного курса лечения ребенку дают рекомендации
по сбалансированному питанию, рациональной гигиене полости рта
и приглашают на повторный осмотр через 1—3 мес. При повторном
осмотре с помощью описанных методов определяют состояние
патологического процесса и возникшей способности очага к
окрашиванию красителями, повторяют реминерализующую тера-
пию.
Не рекомендуется при лечении кариозного очага в стадии
пятна начинать лечение с применения фтор-лака или аппликации
тора.
Необходимо предварительно насытить очаг кальцием и
фосфором. Для этой цели наиболее целесообразны — ремодент,
кальций-фосфатный гель, моделирующий Са/Р коэффициент эмали,
кальций-фосфатный нейтральный гель, моделирующий слюну [Су-
ницов В. Г., Леонтьев В. К., 1984].
И. В. Чекмазовой (1983) установлено, что процесс реминера-
лизации складывается из двух фаз: ранней, легкообратимой фазы —
нормализации проницаемости эмали и заключительной—фазы мине-
рализации эмали. Под действием слюны обе фазы протекают
параллельно и одновременно. При реминерализующей терапии в
зависимости от состава и механизма действующих реминерализи-
рующих средств отмечается либо превалирование нормализации про-
ницаемости и запаздывание процессов минерализации, либо одно-
временное течение обеих фаз. Кислый кальций-фосфатный гель
обладает значительным и быстрым реминерализирующим действием,
эффективно влияющим на проницаемость, однако после достижения
первичного эффекта дальнейшей положительной динамики не
наблюдается. Нейтральный кальций-фосфатный гель обладает оди-
наковым влиянием на проницаемость и минерализацию. Действие
его более длительно и сопровождается усилением физико-химиче-
ского уровня обмена в эмали.
Методика реминерализующей терапии с использованием пре-
парата «Ремодент» проводится путем аппликации.
Для аппликаций применяют 2^4% раствор «Ремодента», приго-
товляемый растворением 2^4 г порошка в 100 г дистиллирован-
ной воды.
На очищенную поверхность зубов проводят аппликацию реми-
нерализующего раствора с помощью марлевых или ватных тампо-
нов в течение 4 мин. Процедуру повторяют ежедневно или через
день, контролируя ее эффективность через 3—5 процедур.
Для реминерализующей аппликационной терапии по Леусу —
Боровскому поверхность зубов очищают от зубного налета зубной
щеткой или ватным тампоном, увлажненным перекисью водорода,
а затем высушивают марлевой салфеткой или струей теплого воз-
духа. Зубы изолируют от слюны ватными или лигниновыми там-
понами. На кариозные пятна накладывают ватные тампоны, смо-
ченные реминерализующей жидкостью или 10% раствором глюконата
кальция. Длительность аппликации от 5 до 20 мин. После за-
вершения процедуры на поверхность этих же зубов накладывают
свежие ватные тампоны, смоченные 2—4% раствором фторида
натрия. Длительность аппликации раствора —1—2 мин. Пациенту
рекомендуют не пить и не есть в течение 30—35 мин.
Курс лечения проводится под контролем окрашивания пятен
2% раствором метиленового синего или под контролем электро-
метрического устройства [Чекмезова И. В., 1983], основанного на
различной проводимости электрического тока тканями зуба, нахо-
дящимися в состоянии очаговой деминерализации.
Ребенок с кариозными очагами в зубах на стадии пятна дол-
жен находиться на активном наблюдении у стоматолога и при-
глашаться для контроля повторной ремтерапии через 1—3—6 мес,
до полного исчезновения пятен или наступления стойкой ремиссии.
Поверхностный кариес характеризуется незначительным болевым
симптомом (от сладкого, соленого, кислого или при чистке зубов
жесткой щеткой). При осмотре (после удаления мягкого налета)
обнаруживается меловое пятно с шероховатой поверхностью и раз-
мягчением, определяемым при зондировании.
Для диагностики поверхностного кариеса дополнительно к ме-
тодам окрашивания и стоматоскопии в ультрафиолетовом свете,
которые применимы при локализации патологического процесса на
видимых поверхностях зуба, используются методы трансиллюмина-
ционный, рентгенографии и метод, основанный на различной
электропроводимости зуба.
Лечение поверхностного кариеса аналогично лечению начальных
форм, однако тактика воздействия непосредственно на кариозный
очаг отличается различной техникой, в зависимости от локализации
очага. На гладких поверхностях проводят реминерализующую те-
рапию с последующим полированием поверхности. Участки более
глубокого разрушения эмали пломбируют.
Все дети после лечения поверхностного кариеса должны на-
ходиться на диспансерном наблюдении с контролем через 1—3—6 мес.
Поверхностные кариозные очаги в фиссурах жевательных зубов
и на боковых поверхностях зуба пломбируют.
Кариозные полости средней глубины проявляются болезненностью
при попадании в них кислого, сладкого, соленого или плотной
пищи. При локализации полостей в пришеечной области могут
быть быстро проходящие боли от температурных раздражителей.
При осмотре кариозная полость может быть светлой, с мяг-
ким дентином (при III степени активности кариеса) и темной,
выполненной плотным дентином у детей с I степенью активности.
Края полости у детей с Ill степенью активности кариеса хруп-
кие, острые, легко ломаются при обработке, а у детей с I сте-
пенью активности—закругленные, плотные.
После обработки кариозной полости — удаления патологически
измененного дентина у детей с 1 степенью активности кариеса
стенки полости светлые или пигментированные, но плотные, зон-
дирование болезненно по линии эмаль — дентин. Такую полость
можно пломбировать в это же посещение.
У детей с III степенью активности кариеса после удаления
влажного, размягченного дентина, который снимается пластами,
213
стенки полости, несмотря на светлый цвет, остаются податливыми
для острого зонда, дно полости по мере его углубления не ста-
новится более твердым. В этом случае целесообразно проводить
пломбирование кариозной полости средней глубины во второе
посещение. В первое посещение оставить в полости средства,
способствующие реминерализации дентина (ремодент или эйгено-
ловую пасту, кальмецин и др.). Во второе посещение реминера-
лизующие вещества удаляют полностью и полость пломбируют
по общепринятым методикам.
Глубокий кариес. Во временных зубах и в постоянных зубах
с незаконченным формированием корней (и полости пульпы соот-
ветственно) эта форма патологии практически не встречается.
Глубокое разрушение дентина в силу морфофункциональных осо-
бенностей дентина и пульпы всегда сопровождается выраженными
реактивными и дистрофическими изменениями пульпы. Эти изме-
нения под влиянием раздражений, обусловленных обработкой ка-
риозной полости бормашиной и медикаментами, легко переходят
в воспаление и некроз. Поэтому в отчетах детских стоматологов
о выполненной работе диагнозы «глубокий кариес» в указанной
группе зубов практически не встречаются.
Каждый случай глубокого разрушения дентина зуба следует
подвергнуть тщательному исследованию с использованием клини-
ческих (реакция на температурные раздражения, зондирование,
перкуссия и др.), электродиагностических и рентгенологических
методов исследования.
Если же на основе проведенного исследования устанавливается
первичное простое хроническое воспаление пульпы, то у детей
с I степенью активности кариеса можно рекомендовать консер-
вативное лечение с использованием антисептиков и кальцийсо-
держащих препаратов. У детей с III степенью активности кариеса —
метод прижизненной ампутации. Если устанавливается, что пульпа
погибла полностью или частично, то лечение проводят с исполь-
зованием методов эндодонтической терапии (см. раздел «Лечение
пульпитов и периодонтитов»).
Кариес временных зубов. Несмотря на то что кариес во вре-
менных зубах развивается в соответствии с теми же закономер-
ностями, с какими он развивается в постоянных зубах, в клинике
определяется ряд особенностей в манифестации основных симп-
томов патологии. Эти особенности в свою очередь обусловлены
степенью зрелости зуба, в котором развивается кариес, а также
и
факторами риска, предрасполагающими к определенной локализации
кариозной полости, интенсивностью разрушения тканей зуба, реак-
цией пульпы и т. д.
На схеме периодов минерализации временных зубов (см. рис. 23)
дано схематическое изображение поверхностей зуба, формирующих-
ся в различные периоды развития плода (Белова Н. А., 1981].
Как следует из этой схемы, к моменту рождения ребенка не-
обызвествленными остаются фиссуры и контактные поверхности
жевательных зубов, а также пришеечная область резцов и клыков.
214
Обызвествление этих участков зуба происходит уже после рож-
дения ребенка в течение 2 У2 лет.
В возрасте до двух с половиной лет кариозные очаги лока-
лизуются преимущественно в местах антенатального обызвествления:
гладкие поверхности резцов верхней и нижней челюсти. После
трех лет кариесом ‘поражаются жевательные поверхности моляров
и после четырех лет —контактные поверхности временных моляров.
Так как эмаль и дентин временных зубов по объему меньше,
чем постоянных, структурно содержат больший процент органи-
ческого вещества, интенсивность развития кариозной полости во
временном зубе более высокая.
В период, когда во временном зубе началась физиологическая
(возрастная) резорбция корней, в пульпе происходят изменения
инволютивного характера и она утрачивает способность к реактив-
ным и защитным функциям, вследствие чего не формируются зоны
прозрачного и заместительного дентина. Эти изменения усугуб-
ляются в период выраженной резорбции корней, когда пульпа
приобретает функции резорбционного органа и резорбирует дентин
со стороны пульпы.
Кариозные очаги в период выраженной резорбции корней редко
сопровождаются болями от кислого, сладкого, соленого. После
обработки полости стенки ее продолжают оставаться податливыми
при зондировании и при средней глубине поражения тканей может
вскрыться полость зуба, возникнуть пульпит после пломбирования
и т. д.
Кариес временных зубов в возрасте до двух лет локализуется
преимущественно на тех поверхностях зуба, которые формировались
в антенатальный период, особенно если он был неблагоприятным
для развития плода (гипоксия различной этиологии, гипотрофия,
хронические экстрагенитальные болезни матери, анемии, токсикоз
беременности и т. д.)
После прорезывания временные зубы, сформированные в не-
благоприятных условиях внутриутробного развития, могут иметь
признаки гипоплазии: меловидные и пигментированные пятна,
деформация коронок, аплазия эмали, но они могут выглядеть и
«здоровыми». Однако резерв здоровья этих зубов по фосфорно-
кальциевому коэффициенту всегда снижен. Этим и обусловлена
ранняя и повышенная поражаемость зубов кариесом у детей,
рожденных недоношенными, с малой массой тела, рожденных от
матерей, страдающих экстрагенитальными хроническими заболева-
ниями, токсикозами беременности и др.
О. Н. Попова (1980) показала, что токсикозы первой половины
беременности, влияя преимущественно на период закладки зубов,
способствуют формированию неполноценной структуры и нарушению

уровня физико-химического обмена в эмали. Формирующиеся в
таких условиях зубы обладают более низкой резистентностью к
кариесу, которая наиболее отчетливо выявляется в раннем воз-
расте. Поздние токсикозы беременных, протекающие в период
минерализации зубов, способствуют интенсивному развитию кариеса
215
и гипоплазии. Прирост кариеса по индексу кп в этой группе
достоверно ниже, чем у детей, рожденных от матерей с ранними
токсикозами беременности, тогда как уровень гипоплазии имеет
обратную зависимость. У детей, рожденных от матерей с позд-
ними токсикозами беременности и перенесших болезни в неона-
тальный период, отмечено достоверное увеличение гипоплазии и
интенсивности кариеса зубов по индексу кп. Распространенность
кариеса среди детей, находившихся на искусственном вскармлива-
нии, интенсивность кариозного поражения среди часто болеющих
детей достоверно превышают эти показатели у малоболеющих
и находившихся на естественном вскармливании детей.
Кариес зубов у детей до двух лет может локализоваться на
местах гипоплазии и аплазии тканей зуба. Кариозные полости в
большинстве случаев имеют блюдце образную форму, без тенденции
патологического процесса к ограничению. Края эмали сглаженные,
полость плоская, подлежащий дентин влажный, пигментированный.
Пломбировать такие полости, соблюдая общие принципы плом-
бирования — трудно. Целесообразно использовать особую тактику
лечения кариеса временных зубов, развивающегося в порочноразви-
тых зубах:
— до инструментальной обработки кариозных полостей следует
сделать тщательную обработку (профессиональную гигиеническую
обработку зубов), затем на все пораженные зубы провести реми-
нерализующую терапию. В ряде случаев плоские кариозные полости
без обработки закрывают (временно) фторсодержащим 5% цементом
или окисью цинка на эйгеноле;
—	после 2—3-кратной реминерализующей терапии можно при-
ступить к следующему этапу: углубленные кариозные полости
обработать бормашиной, по возможности сформировать полость
и запломбировать;
—	края плоских, неглубоких полостей следует сошлифовать,
сгладить, заполировать (по возможности) и после 5—6-кратной
ремтерапии и покрытия фторсодержащим лаком оставить до сле-
дующего осмотра, который можно назначить через 3—4 мес.
Осложнения кариеса—пульпиты и периодонтиты во временных
зубах с порочноразвитыми тканями имеют некоторые отличия в
клиническом развитии. Прежде всего они развиваются как первично-
хронические процессы, и если дети обращаются по поводу «острых
болей», то это, как правило, обострения хронических пульпитов
и хронических периодонтитов. Подтверждением этому служат
симптомы клинического развития (открытые полости зуба, частично
погибшая пульпа) и данные рентгенологического обследования,
которые свидетельствуют о наличии очагов деструкции костной
ткани челюсти у верхушек корней больных зубов.
1
t
Патологическая анатомия кариозного очага
Патологическая анатомия кариеса описана относительно кариозной
полости одного зуба при различной глубине разрушения тканей.
В связи с этим описывают кариес в стадии пятна — на типичных
для локализации кариозной полости поверхностях (пришеечная,
апроксимальная и т. д.) — поверхностный, средний, глубокий и
пенетрирующий кариес [Паникоровский В. В., 1971].
В стадии пятна с помощью поляризационного микроскопа
в эмали определяют три зоны: тело поражения, темную и про-
зрачную зоны. Электронно-микроскопически выявляют изменения,
заключающиеся в потере неорганического вещества по периферии
призмы, ослаблении межкристаллических связей, нарушении строгой
ориентации кристаллов, изменении их формы и размеров. Гисто-
химическими методами выявлена деградация мукополисахаридов
межпризменного органического вещества.
Нарастание деструктивных изменений ведет к беспорядочному
расположению эмальных призм, их фрагментации и превращению
эмалевого вещества в бесструктурную размягченную массу с боль-
шим количеством микробных колоний.
Патологическая анатомия кариозной полости средней
глубины характеризуется поражением в виде треугольника, вер-
шиной направленного в сторону пульпы, а основанием к поверх-
ности зуба.
Распространение патологического процесса в дентин сопровож-
дается дистрофией томсовых волокон. Под воздействием протео-
литических ферментов и кислотообразующих микробов происходит
растворение белкового вещества и деминерализация дентина (зона
некроза). Глубже располагается зона декальцинированного дентина:
дентинные канальцы расширяются и деформируются и интенсивно
окрашиваются гематоксилином. Еще глубже лежит слой уплотнен-
ного, прозрачного дентина (зона гиперминерализации) со значи-
тельным сужением дентинных канальцев. За этой зоной — слой
неизмененного дентина.
При глубокой кариозной полости отсутствует зона
гиперкальцинации и зона неизмененного дентина. В последней
определяются декальцинация и различная степень дегенеративных
изменений органического вещества.
В пульпе зуба при кариесе обнаруживаются реактивные и
дистрофические изменения. Дистрофические изменения выражаются
в виде пикноза ядер, одонтобластов, атрофии, дезорганизации и
вакуолизации слоя одонтобластов, ретикулярной атрофии и кистоз-
ного превращения пульпы, отложения в пульпе петрификатов и др.
Реактивные изменения характеризуются образованием замести-
тельного дентина (иррегулярного), непосредственно под кариозной
полостью. Регулярность его строения и скорость образования за-
висят от активности патологического процесса, быстроты
рования полости и ее локализации на поверхности зуба.
рорми-
3£
Морфологические, гистохимические и энзимогистохимические
исследования [Рахлин Н. Т., Мамедов Р. М., 1984] установили, что
при одинаковой глубине кариозной полости у детей одного воз-
раста в одноименных зубах, но взятых от лиц, имеющих раз-
личную активность кариеса в одонтобластах, расположенных соот-
217
ветственно зоне поражения, при компенсированной форме кариеса
активность окислительно-восстановительных ферментов тканевого
дыхания и терминального окисления (сукцинатдегидрогеназы,
НАД-Н2 и НАДФ-Н2 оксиредуктаз), лейцин-аминопептидазы и кис-
лой фосфатазы снижается, а при декомпенсированной форме кариеса
активность окислительно-восстановительных ферментов, тканевого
дыхания и терминального окисления в одонтобластах практически
исчезает.
Лечение
Современное лечение кариеса предусматривает комплексное исполь-
зование пломбирования, методов, повышающих резистентность
тканей зуба за счет экзогенной стимуляции обмена веществ в них,
гигиены полости рта, а также рациональное питание и исполь-
зование противокариозных средств эндогенного действия.
Дети с компенсированной формой кариеса практически не нуж-
даются в полном комплексе лечебных мероприятий. Лечение ка-
риеса у них проводится путем устранения кариозных дефектов
пломбами из различных пломбировочных материалов (серебряная
амальгама, пломбы на основе акриловых и эпоксидных пломб,
цементы и др.).
Ребенок должен уметь хорошо чистить зубы, быть информи-
рован о роли рационального питания в сохранении зубов здоро-
выми и т. д.
Ребенок подлежит осмотрам один раз в два года (группа 1 А)
и один раз в год (группа I). В случае, если ребенок заболел
тяжелым соматическим заболеванием или по общему состоянию
здоровья его перевели во 2-ю или 3-ю группу здоровья, необ-
ходимо увеличить кратность осмотров у стоматолога.
Детям, имеющим 111 степень активности кариеса —декомпенси-
рованную форму, проводят полный комплекс лечебных мероприя-
тий. В день осмотра и диагностирования кариеса зубов в де-
компенсированной форме врач-стоматолог пытается выяснить при-
чину развития именно этой, наиболее тяжелой формы кариеса,
и тщательно собирает анамнез жизни. Для получения более пол-
ной информации он бывает вынужден обращаться к педиатру за
выпиской из истории развития и истории болезни ребенка. Кроме
того, он просит педиатра охарактеризовать настоящее состояние
неспецифического иммунитета ребенка и представить данные о
факторах, оказывающих влияние на структуру тканей зуба.
В это же посещение стоматолог показывает ребенку как надо
чистить зубы, рекомендует средства гигиены, форму и величину
зубной щетки. После совместной с ребенком хорошей гигиени-
ческой обработки зубов врач начинает экзогенную аппликационную
реминерализующую терапию. Для этого использует специальные
реминерализующие растворы, порошки, гели и др., а также 10%
раствор глюконата кальция и 2—4% раствор фторида натрия.
Назначение лечебного питания и средств общеукрепляющего
218
лечения производят после получения информации' и рекомендаций
педиатра.
Пломбирование кариозных полостей (если нет острой боли)
начинают на второе, третье посещение, когда проведено 1—3 сеанса
реминерализующей терапии и ребенок научился уходу за полостью
рта.
После реминерализующей терапии кариозные полости стано-
вятся более ограниченными, их края —более плотными. Несмотря
на это, для пломбирования кариозных полостей у детей с деком-
пенсированной формой кариеса шире применяют металлические
пломбы (на все жевательные зубы); пломбы на основе эпоксидных
композиций и другие прочные пломбировочные материалы.
Детям с этой формой кариеса показано протезирование — по-
крытие коронками разрушенных зубов. Если имеются отсутствующие
зубы, то изготовляют протезы для замещения дефектов зубного
ряда и распределения жевательной нагрузки на все зубы.
Лечение декомпенсированной формы кариеса —это не только
пломбирование кариозных полостей, но и сложный комплекс об-
думанных манипуляций местного и общего действия, проводимых
в строгой последовательности и в условиях максимальной без-
болезненности или обезболивания.
Каждый ребенок, которому поставлен диагноз декомпенсирован-
ной формы кариеса, должен быть обследован педиатром. При
обнаружении патологии или симптомов формирующейся патологии
врач-педиатр должен назначить лечение.
Стоматолог осматривает ребенка, имеющего декомпенсирован-
ную форму кариеса, 3—4 раза в год. В промежутках между осмот-
рами ребенок в соответствии с назначением врача принимает
препараты, стимулирующие созревание тканей зуба и повышаю-
щие их устойчивость к кариесу.
Для безболезненного лечения кариеса в настоящее время есть
все условия. В первую очередь это современные электрические
бормашины с высоким числом оборотов режущего инструмента
(10000, 30000 и до 150000 об/с) и высококачественные режущие
инструменты (боры) из твердосплавного материала и с алмазным
покрытием. Современные бормашины и боры при правильном
их клиническом использовании, с воздушно-водяным охлаждением,
полностью исключают вибрацию, трение режущего инструмента о
ткани зуба и термическое раздражение пульпы. Все эти устройства
с успехом обеспечивают детям сознательного возраста безболезнен-
ное лечение кариеса зубов.
В отдельных случаях с целью обезболивания применяют инъ-
екционное обезболивание, безыгольное — струйное введение анесте-
тика, электроанестезию и седативные препараты.
Лечение кариеса у маленьких детей и детей возбудимых, с
лабильной нервной системой, у больных шизофренией, олигофрени-
ей, эпилепсией эффективнее проводить в условиях общего обез-
боливания.
Для сохранения зубов с любой формой кариеса большое зна-
219
чение имеет плановая санация полости рта, кратность осмотров
должна быть обусловлена активностью кариеса.
Санация полости рта предусматривает излечение всех забо-
леваний органов полости рта и состоит из комплекса мероприя-
тий: лечения кариеса, устранения дефектов тканей зуба другой
этиологии пломбированием, удаления разрушенных зубов и корней,
не подлежащих консервативному лечению, удаления зубного камня,
противовоспалительной терапии заболеваний краевого пародонта,
подготовки полости рта к протезированию или ортодонтическому
лечению. При показаниях целесообразно санацию полости рта
завершать протезированием, после чего считать человека «сани-
рованным». У детей санация полости рта не предусматривает за-
конченного ортодонтического лечения, ибо последнее может про-
должаться до 2V? лет и за это время санацию полости рта
ребенку приходится повторять от 2 до 8 раз.
Впервые с предложением о проведении плановой санации по-
лости рта выступил А. К. Лимберг в 1900 г. Большой вклад
в разработку основ данного вопроса внесли П. Г. Дауге и
Н. И. Агапов.
Выделяют санацию полости рта по обращаемости, когда она
осуществляется по инициативе пациента, и плановую санацию
полости рта с кратностью, дифференцированной степенью актив-
ности кариеса.
Методы определения восприимчивости и резистентности
зубов н кариесу
Комплексное лечение кариеса, проведенное специалистом, к со-
жалению, не позволяет считать ребенка выздоровевшим, которому
уже нет необходимости посещать стоматолога, как это бывает
после исчерпывающего лечения ряда очень серьезных заболеваний.
Наблюдение за ребенком, имеющим кариес зубов, следует вести
всю жизнь.
В связи с этим в нашей стране нашел широкое распростра-
нение метод плановой санации полости рта и диспансеризация
детей, имеющих кариес зубов. Однако продолжает дискутироваться
вопрос о кратности и периодичности осмотров, лечения, исполь-
зовании при плановых посещениях средств, повышающих устой-
чивость зубов к кариесу и т. д.
Многолетний опыт определения кратности осмотров, исполь-
зования средств профилактики и санации полости рта дифферен-
цировано в зависимости от степени активности кариеса, доказал
высокую эффективность его [Т. Ф. Виноградова, Г. А. Блехер
и др., 1982; Н. В. Морозова, 1983, и др.]. Однако указанный
метод наиболее приемлем для групповых методов работы и ме-
нее информативен относительно прогноза развития кариеса у от-
дельных детей.
Для указанной цели уже более 50 лет разрабатываются методы,
позволяющие у каждого индивидуума определять настоящее со-
220
стояние кариесрезистентности зубов независимо от имеющейся к
этому времени интенсивности (КПУ) и прогнозировать развитие
патологического процесса у данного ребенка после завершения в
полном объеме комплексного лечения.
В 1933 г. для прогнозирования активности кариеса был пред-
ложен лактобацилтест. Тест предусматривал определение лакто-
бацилл в 1 мл слюны человека натощак. Чем выше было содер-
жание лактобацилл, тем прогнозировалась более активная кариес-
восприимчивость.
О повышенной кариесвосприимчивости судили по патогенной
микрофлоре кариозной полости и зубного налета [Кускова В. Ф.,
1968; Виноградова Т. Ф., 1968; Морозова Л. В., 1970, и др.].
Совершенствование методов изучения индивидуальной воспри-
имчивости людей к кариесу зубов шло по пути определения
буферной емкости слюны, ее вязкости, pH и др., а также по
пути изучения в слюне протеинов, минеральных компонентов и т. д.
Вышеперечисленные методы оценки кариесрезистентности осно-
вывались на изучении среды, окружающей зуб —слюна, зубной
налет -и т. д. и поэтому они, по мнению многих исследовате-
лей, не смогли доказать высокую зависимость показателей с ка-
риесогенностью, а следовательно, и занять достойное место в прак-
тической детской стоматологии.
Значительно большую роль в решении актуального вопроса
определения индивидуальной кариесактивности были призваны
сыграть тесты, основанные на определении растворимости эмали.
До сегодняшнего дня имеет распространение так называемый
CRT-тест (цветовая реакция во времени), предложенный впервые
R. Walter (1958).
CRT-тест основан на использовании деминерализующего раствора
с кислотно-основным индикатором цветовой реакции и показывает
степень растворимости эмали зуба. Губную поверхность зуба (верх-
ний центральный резец) с помощью ватных тампонов тщательно
очищают от зубного налета, высушивают темплым воздухом и
изолируют от слюны. Затем на поверхность эмали помещают диск
из фильтровальной бумаги диаметром 3 мм, предварительно про-
питанный в течение 30 с 0,02% водным раствором кристалличе-
ского фиолетового, и наносят на него с помощью автоматической
(дозированной) микропипетки 1,5 мкл (1 моль/л) НС1. Время от
момента нанесения хлористоводородной кислоты до полного пере-
хода светло-зеленого цвета в розово-фиолетовый измеряют секун-
домером. По времени цветовой реакции судят о степени раство-
римости, следовательно, резистентности эмали. После пробы по-
верхность зуба зашлифовывают щеткой с зубным порошком. От-
рицательной стороной теста является различие толщины дисков,
плотности прилегания их к эмали и концентрации растворов кис-
лоты и индикатора. Тем не менее, в стоматологической клинике
CRT-тест широко применяется.
В. К. Леонтьевым и В. А. Дистолем (1975) предложен метод
определения резистентности эмали зуба, основанный на воздейст-
221
вии на эмаль зуба деминерализующего раствора с последующим
определением в нем кальция. По количеству кальция в биоптате
устанавливают степень растворимости и, следовательно, резистент-
ности эмали. Для нанесения на эмаль деминерализующего раствора
авторы используют специальную полуавтоматическую микропипетку.
Иглой микропипетки с водоотталкивающим раствором набирают
в капилляр раствор, затем наносят его на эмаль. Поскольку из
иглы выпускают не всю жидкость, капля не разбрызгивается.
После предварительной обработки микропипеткой наносят 1,5 мл
солянокислого буферного раствора pH 0,37 [97 мл 1 моль/л НС1,
50 мл (1 моль/л) КС1, 200 мл дистиллированной воды] с добав-
лением глицерина, повышающего вязкость раствора и обеспечи-
вающего постоянную площадь капли на поверхности эмали зуба,
а также предотвращающего растекание капли на эмали. Через
1 мин каплю снимают с поверхности эмали той же микропипет-
кой, переносят в пробирку и определяют содержание кальция по
методике, предложенной А. Каракашевым и Е. Бичевым (1968)
в модификации В. К. Леонтьева (1972).
Этим методом («биопсия эмали») определяют химический состав
только поверхностного слоя эмали, поэтому результаты определе-
ния кислотоустойчивости у резистентных и кариесподверженных
лиц мало чем различаются [Леонтьев В. К., 1976].
1 Заслуживают внимания методы определения pH деминерализую-
щего раствора и методы, определяющие содержание в деминера-
лизующем растворе кальция и фосфора после непосредственного
контакта раствора с эмалью зуба (Леонтьев В. К., Дистель В. А.,
1975].
В. Р. Окушко, рассматривая зуб как сложную динамическую,
открытую саморегулирующуюся систему, которая должна обладать
собственным активным механизмом резистентности, предлагает тест,
отражающий функциональную резистентность эмали (ТЭР) [Педо-
рец А. П., Донат П., 1980].
В основу метода положен принцип косвенного измерения глу-
бины дефекта по слепкам, снимаемым с протравленной поверх-
ности эмали. Используя этот принцип, Л. И. Косарева и И. К. Луц-
кая (1982) адаптировали метод для повсеместного клинического
применения: на очищенную от налета, высушенную и изолирован-
ную от слюны вестибулярную поверхность верхнего центрального
резца, на расстоянии 2 мм от режущего края, по центральной
линии наносят каплю хлористоводородной кислоты в концентра-
ции 1 моль/л диаметром 1—2 мм. Через 5 с каплю смывают,
эмаль высушивают ватным тампоном. Затем на протравленную
поверхность наносят каплю 1% раствора метиленового синего. Далее
краситель снимают сухим ватным тампоном. Место протравки
прокрашивается от едва заметного голубого цвета, при минималь-
ной глубине протравки, до интенсивного — при максимальной. Цвет
окрасившегося участка зуба сравнивают с четырехцветной шкалой.
В соответствии с полученными данными определяют индивидуаль-
ную «структурно-функциональную» устойчивость эмали к кариесу.
Основываясь на этих данных, авторы считают возможным реко-
мендовать показания к профилактическим мероприятиям, а имен-
но — ребенок, имеющий наиболее высокую кариесрезистентность
(место протравки окрашивается в самый светлый голубой цвет)
не будет нуждаться в профилактических мероприятиях в течение
одного года; ребенок с меньшей кариесрезистентностью (окраска
протравленного участка по второму и третьему оттенку шкалы)
«подлежит профилактическому лечению, которое при необходимости
может быть дифференцировано соответственно на более или менее
интенсивный и трудоемкий курс» [Окушко В. Р., 1984]. Ребенок,
у которого протравленный участок зуба окрашивается метиленовым
синим в наиболее интенсивный цвет, должен считаться минимально
кариесрезистентным, прогностически у него ожидается «системный»
кариес зубов и он «подлежит санации и интенсивному превентивному
лечению, повторные осмотры через 2—3 мес» [Окушко В. Р., 1984].
При этом автор считает, что по показателям ТЭР-теста на фрон-
тальном зубе можно судить о структурно-функциональной резис-
тентности первых постоянных моляров.
Описывая далеко не полный перечень методов, применяющихся
для индивидуального определения кариесрезистентности зубов ре-
бенка, мы хотели обратить внимание читателей на то, что эти
методы заслуживают серьезного внимания, изучения, освоения и
внедрения в практику. Ибо по мере решения проблемы охвата
детей санацией полости рта, диспансеризацией у стоматолога,
внедрения массовых и групповых методов профилактики кариеса
зубов (фторирование питьевой воды, прием фторсодержащих таб-
леток, гигиеническое содержание полости рта, использование раство-
ров, гелей и лаков, увеличивающих устойчивость зубов к кариесу)
лечебно-профилактическая деятельность детского стоматолога долж-
на будет (а в ряде детских стоматологических учреждений для
нее уже созданы условия) проводиться на основе индивидуальных
показателей кариесрезистентности и кариесвосприимчивости зубов
ребенка. Эти данные, получаемые специальными методами и интер-
претируемые на основе общемедицинских показателей неспецифи-
ческой резистентности организма, погодового прироста массы и
длины тела ребенка, а также перенесенных в течение года забо-
леваний,
основу

ризических и эмоциональных нагрузок и т. д., составят
комплексов оздоровительных и лечебных мероприятий,
позволяющих не только качественно вылечить стоматологические
заболевания, но и своевременно предупредить их и вырастить
здорового ребенка.
Глава
ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ СОВРЕМЕННЫЕ
ПЛОМБИРОВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ
Успех лечения кариеса зубов и долговечность пломб зависят
от многих условий, в числе которых большое значение придается
рациональному выбору и правильному применению пломбировочного
материала. В детской клинике выбор пломбировочного материала
должен осуществляться с учетом возрастных особенностей строе-
ния тканей зуба (временного или постоянного), групповой при-
надлежности зуба, состояния пульпы, а также степени активности
кариозного процесса.
Хорошее знание свойств пломбировочных материалов (химиче-
ских, физических, механических), соблюдение правил и техники
приготовления материала, методика его введения, правильное фор-
мирование пломбы, тщательная шлифовка и полировка ее, а также
защита от внешних воздействий значительно повышают качество
пломбирования. Определяя показания для использования пломби-
ровочного материала, необходимо учитывать такие свойства мате-
риалов, как усадка, дезинтеграция, рабочее время, время схваты-
вания, адгезия, механическая прочность, краевое прилегание и т. д.
По своему назначению все восстановительные материалы делятся
на следующие группы: стоматологические цементы, полимерные
пломбировочные материалы и материалы для получения металли-
ческих пломб.
Стоматологические цементы
Цементы представляют собой гидравлические вяжущие вещества,
состоящие из порошка и жидкости. В настоящее время отече-
ственная промышленность выпускает: цинк-фосфатные цементы
(фосфат-цемент, висфат, фосфат-цемент для фиксации несъемных
протезов), бактерицидный цемент (фосфат-цемент бактерицидный
с содержанием серебра), поликарбоксилатный цемент, силикатные
цементы, силико-фосфатные цементы (силидонт, силидонт-2), йоно-
мерный цемент (витакрил).
Цинк-фосфатные цементы. Положительными качествами этих
цементов являются хорошие
токсичность и соответствие материала коэффициенту теплового
расширения твердых тканей зуба. Однако они обладают и рядом
недостатков: пористостью, большой усадкой и растворимостью,
термоизолирующие свойства, малая
224
малой адгезией, меньшей механической и химической стойкостью
по сравнению с силикатными и силикофосфатными материалами.
В последние годы в состав цинк-фосфатных цементов стали вво-
дить соли серебра, препараты фтора и другие вещества для при-
дания материалам антимикробных и противокариозных свойств.
Фосфат-цемент. В детской стоматологической практике
фосфат-цемент применяется как прокладочный материал, как по-
стоянный пломбировочный материал, а также для пломбирования
корневых каналов постоянных зубов (в хирургической эндодонтии)
и фиксации ортодонтических коронок. Для лечения декомпенси-
рованной формы кариеса с множественным поражением центральных
^зубов с несформированными корнями ~це ле сообразно применить
цинк-фосфатные*"пломбиров очные материалы с последующей их
заменой на постоянные косметические через 1 72—2 года^когда ^брптг
зубов сформируются. Такие отступления от общих правил являются
оправданными для сохранения зубов. Применение в этих случаях
силикатных или других материалов влечет за собой гибель пульпы.
В этих случаях рекомендуется под пломбу из цинк-фосфатного

цемента накладывать незначительное количество препаратов, содер-
жащих гидрат окиси кальция (кальмицин, кальцин) только на
проекцию пульпы с целью нейтрализации ортофосфорной кислоты,
которая может токсически воздействовать на сосудисто-нервный
пучок через тонкий слой плохо минерализованного дентина с
широкими дентинными канальцами. Такая методика пломбирования
с учетом возрастных особенностей детей оправдала себя в клинике.
При незакрытых фиссурах первых моляров (в 5—6-летнем возрасте)
рекомендуется применять цинк-фосфатные цементы как постоянный
пломбировочный материал с добавлением в него порошка фторида
натрия (5%). Очень часто в этом возрасте при незакрытой фиссуре
формируют классическую полость как по ширине, так и глубине
под металлическую или другую пломбу. Такая поспешность без
предварительной лечебной реминерализующей терапии или закрытия
фиссуры фтористым цементом, ведет зачастую к осложненному
кариесу, а затем, если не удается справиться с возникшим пато-
логическим процессом, и ранней потере зуба.
Цемент бактерицидный с содержанием серебра
представляет собой фосфат-цемент, в состав которого добавлена
соль серебра. В детской стоматологической практике бактерицидный
цемент применяют как постоянный пломбировочный материал для
пломбирования временных зубов с компенсированным течением
кариеса, как материал для прокладок под пломбы из амальгамы,
силидонта, норакрила-100. Этот цемент не может быть использован
в качестве прокладочного и лечебного материала при пломбиро-
вании постоянных фронтальных зубов и премоляров, так как может
изменить цвет постоянного пломбировочного материала.
Поликарбоксилатный цемент. Основа этого цемента —
окись цинка и полиакриловая кислота. Этот материал по своему
назначению является аналогом фосфат-цемента, но в отличие от
последнего, имеет меньшую растворимость и обладает повышенной
10-1250
адгезией к твердым тканям зуба. Такая адгезия основана на спо-
собности образования комплексных соединений молекул полиакри-
ловой кислоты с кальцием твердых тканей зуба. Прочность этого
соединения не снижается во влажной среде, что особенно важно
при лечении кариеса у детей раннего возраста. Этот вид цемента
может быть широко использован в детской стоматологической
практике как восстановительный материал при лечении кариеса
временных зубов, а также как прокладочный материал иГ материал
для фиксации коронок.
Методика приготовления и техника замешивания цинк-
фосфатных цементов общепринятая; рабочее время —от 45 с до
1 мин; время схватывания — от 4 до 10 мин. Поликарбоксилатный
цемент следует замешивать непосредственно перед употреблением.
Порошок дозируют специальным мерником. Жидкость капают из
полиэтиленовой капельницы. Порошок вмешивают в жидкость до
получения пасты однородной консистенции. Замешивание продол-
жают около 30 с. Материал считается готовым, когда поверхность
смешиваемой пасты становится блестящей. Если при смешивании
появляются «нити», тянущиеся за шпателем, использовать пасту
не следует. Для приготовления пломб и прокладок на 1 мерник
порошка необходимо 2 капли жидкости. Рабочее время поликар-
боксилатного цемецуа короткое (до 1 мин).
Цинк-фосфатные цементы вводят в кариозную полость в плас-
тичном состоянии небольшими порциями. Полость зуба должна
быть хорошо просушена. При наложении прокладок в постоянных
и временных зубах цемент необходимо хорошо конденсировать
к стенкам зуба, избегая при этом образования трещин. Пломби-
рование и моделирование пломбы должно быть проведено до
начала схватывания цемента.
Все цинк-фосфатные материалы и поликарбоксилатный цемент,
используемые в качестве постоянного пломбировочного материала,
требуют обязательной временной изоляции от слюны. Лучшими
изоляционными материалами являются лаки, воск, силиконовые
пасты (гидроксил и др.).
Силикатные цементы (силиции, силицин-2) отличаются от цинк-
фосфатных цементов по своему составу. Порошок силикатного
цемента— это измельченное стекло, состоящее из алюмосиликатов,
соединений фтора и красителей. Жидкость силикатных материалов
сходна с жидкостью цинк-фосфатных цементов, но имеет другие
процентные соотношения компонентов. Силикатные цементы об-
ладают более устойчивыми физико-механическими свойствами по
сравнению с цинк-фосфатными. Однако они могут оказывать ток-
сическое действие на пульпу, не имеют адгезивных свойств и об-
ладают высокой хрупкостью. Их не используют для создания кон-
тактных пломб (особенно в местах с повышенной физической
нагрузкой) и устранения дефектов режущего края и углов ко-
ронки.
В детской стоматологической практике силикатные пломбиро-
вочные материалы применяют ограниченно, так как они вызывают
226
частые осложнения со стороны пульпы, а также обладают высокой
растворимостью в жидкостях полости рта.
Пломбы из силикатных материалов недолговечны, средний срок
их службы 3—4 года. Одной из первостепенных причин ограни-
ченного применения силикатных цементов является низкий началь-
ный показатель концентрации водородных ионов (pH — кислая),
который и через месяц после пломбирования все еще остается
ниже среднего. Хорошо известно, что кислотные компоненты си-
ликата легко проникают через дентин и могут оказывать вредное
влияние на жизнедеятельность пульпы, а иногда (при недоста-
точной изоляции) вызывают ее некроз. В детском зубе (с мор-
фологической незрелой структурой), где дентинные канальцы широкие
и маломинерализованные, вредное влияние кислотных компонентов
еще более усугубляется. Даже при строгом соблюдении правил
применения прокладочного материала, особенно в зубах с неза-
конченным формированием корневой системы не исключена воз-
можность токсического воздействия силикатных материалов на
пульпу зуба.
При лечении кариеса временных зубов у детей силикатные
материалы могут быть применены только в депульпированном зубе.
Применение силикатных материалов противопоказано детям,
которые дышат ртом (заболевания носа, горла), а также детям
с резковыступающими верхними резцами (зубочелюстно-лицевые
аномалии), при которых возможно постоянное соприкосновение
пломб с воздухом с последующим излишним высыханием материа-
ла. При высыхании материал из силикатов претерпевает изме-
нения, которые приводят к резкой усадке и смягчению его, т. е.
к нарушению физико-механических свойств силикатных пломб.
В то же время силикатные материалы рекомендуется широко
применять у подростков (12—15 лет), поскольку эти материалы
обладают антикариозным эффектом за счет соединений фтора, вхо-
дящих в состав порошка.
Вследствие токсичности силикатных материалов особое внима-
ние следует уделять наложению прокладочного материала. Для
прокладок используют цинк-фосфатные цементы. При глубоких
кариозных полостях для предотвращения токсического воздействия
кислой среды силикатных материалов вполне оправданно приме-
нение материалов на основе гидрата окиси кальция.
Силикатные материалы имеют короткий период пластичности.
Рабочее время —2—3 мин, время схватывания—от 4 до 8 мин.
В кариозную полость их вводят быстро, сразу же после замеши-
вания, одной или двумя порциями и хорошо прижимаются плас-
тинкой. Конденсировать и моделировать материалы не рекомендуется
во избежание появления мелких трещин и попадания в них вазе-
линового жира с целлулоидной пластинки. Если с помощью плас-
тинки не удается тщательно смоделировать отсутствующую часть
зуба, то избыток материала рекомендуется удалять с помощью
карборундовых камней или штрипсов спустя 24 ч, т. е. после
полной кристаллизации материала.
227
ю*
Изоляция силикатных материалов от слюны обязательна (воск,
гидроксил), так как при несоблюдении этого правила пломба
приходит в негодность уже к концу первого года.
Силикофосфатные цементы (силидонт, силидонт-2) по физико-ме-
ханическим свойствам значительно лучше силикатных. Однако
отсутствие прозрачности препятствует применению этих материалов
с эстетической целью. Благодаря повышенной прочности, хими-
ческой стойкости и незначительной усадке материалы нашли ши-
рокое применение в детской стоматологии при лечении временных
(в полостях I и V классов) и постоянных зубов (в полостях 1,
II, V классов на премолярах и редко при небольших полостях
I и V класса на молярах),
Силикофосфатные материалы обладают токсичностью, поэтому
требуют прокладки для защиты пульпы. Прокладку (тонкую) на-
кладывают на проекцию пульпы с незначительным выведением
прокладочного материала на боковые стенки. Эти материалы вносят
в сформированную кариозную полость небольшими порциями, хо-
рошо притирают к стенкам и конденсируют различными видами
штопферов, формируют целлулоидными и металлическими плас-
тинками. Обработка и изоляция пломб от слюны такие же, как
и при силикатных материалах.
Йономерные цементы (витакрил). Это одна из самых перспек-
тивных групп пломбировочных материалов, разработкой которых
серьезно заняты в настоящее время. Йономерные цементы отно-
сятся к типу цементов: порошок —жидкость. Порошок состоит из
тонкоизмельченного стекла, полученного сплавлением (стекло со-
держит большое количество кальция и фтора и малое количество
натрия и фосфатов). Помол порошка тонкодисперсный, специаль-
ного приготовления (размер частиц не должен превышать 40—42 мкм).
Жидкость —это водный раствор полиакриловой кислоты.
Методика приготовления и техника замешивания аналогичны
таковым силикатных материалов (согласно инструкции), В детской
стоматологической практике эти цементы применяются для вос-
становления временных зубов (111 и V классов), для пломбирования
фиссур (в качестве герметика) постоянных зубов, а также для
устранения краевых дефектов пломб, лечения эрозий эмали и т. д.
Учитывая, что йономерные цементы в своем составе содержат
природный фтор (выщелачиваемый фторид кальция), особенно важно
применение его при декомпенсированной форме кариеса у детей.
Полимерные пломбировочные материалы
Большие успехи в области химии привели к созданию пломби-
ровочных материалов на основе синтетических смол. В настоящее
время в стоматологии применяются пломбировочные материалы
на основе акриловых (норакрил-65) смол, а также на основе со-
четания эпоксидных и акриловых смол (акрилоксид, норакрил-100,
карбодент и др.).
Принято различать ненаполненные и наполненные (композицион-
228
ные) полимерные материалы. К ненаполненным полимерным ма-
териалам относятся акриловые пластмассы.
Быстротвердеющие акриловые пластмассы. В детской стомато-
логии быстротвердеющие акриловые пластмассы рекомендуется
применять как постоянные пломбировочные материалы для устра-
нения дефектов кариозного и некариозного происхождения в по-
стоянных и временных зубах, а также для фиксации различных
видов вкладок, сходных по химической природе с фиксирующим
материалом.
При пломбировании зубов у детей с суб- и особенно с де-
компенсированной формой кариеса применение быстротвердеющих
акриловых пластмасс не рекомендуется, так как при высокой ак-
тивности кариозного процесса осложнения отмечаются в 37% и
70% наблюдений соответственно [Винниченко А. В., 1980]. К ослож-
нениям относятся: возникновение вторичного кариеса, появление
щелей между тканями зуба и пломбой уже к концу первого
года службы пломбы, в отломах зубов и пломб; ко 2—3-му году
пломба из пластмассы приходит в полную негодность, а при от-
сутствии ретенционных пунктов выпадает.
Применение акриловых пластмасс при пломбировании зубов
у детей с компенсированной формой кариеса следует считать
оправданным, особенно если они применяются с эстетической
целью и для устранения дефектов IV класса. Во временных зубах
применение акриловых пластмасс рационально при восстановлении
анатомической формы только депульпированных зубов. В этих
случаях временный зуб не несет большой механической нагрузки,
и пломбы сохраняются до его смены. При пломбировании по-
лостей И класса (депульпированных временных зубов) создаются
благоприятные условия для формирования контактных пунктов.
Во временных зубах с «живой» пульпой применение пластмасс не
показано из-за высокой токсичности остаточного мономера и от-
сутствия условий для хорошей изоляции акриловых пластмасс
прокладкой.
При формировании кариозной полости под материал из акри-
ловых пластмасс (по Д. М. Каральнику) следует: закруглять внут-
ренние углы кариозной полости любой локализации; не скашивать
наружные эмалевые края; удалять истонченные края полости зуба,
имеющие видимые трещины; при формировании полостей V класса
можно допустить незначительный обратноконический захват; следует
создавать ретенционные пункты при формировании кариозных по-
лостей II и IV классов, а при возможности дополнительно фикси-
ровать пломбу металлической арматурой.
При подготовке сформированной полости к пломбированию ре-
комендуется после медикаментозной обработки просушить ее воз-
духом. Просушивание следует производить прерывисто, с интервалом
3-4 с. Наложение прокладки на область проекции пульпы произ-
водят с выведением ее на боковые стенки полости. Толщина
прокладки должна быть не менее 1 мм. Введенная прокладка
Должна обладать достаточной адгезией, не иметь трещин и быть
229
хорошо притертой в области боковых стенок во избежание зате-
кания мономера. Введение пластмассы в полость можно осу-
ществлять только при затвердевшей прокладке, т. е. после схва-
тывания фосфат-цемента необходимо еще раз просушить полость
воздухом. Не рекомендуется накладывать пластмассовую пломбу
на пасты, содержащие эйгенол и другие лечебные прокладки, на
цемент, содержащий серебро, а также на пломбировочные мате-
риалы для корневых каналов зубов (эйгеноловая паста, серебряная
паста, резорцин-формалиновая паста, парацин и др., содержащие
эйгенол, фенол или красящие вещества), предварительно не изоли-
ровав их. Эта защита необходима во избежание быстрого изме-
нения цвета пломбы.
Кровоточивость десны является противопоказанием для пломби-
рования в первое посещение. Десневой сосочек должен быть коагу-
лирован или обработан до полной остановки кровотечения.
Проведение пломбирования пластмассой предусматривает введение
ее в полость с последующим давлением на пломбу. С этой целью
используют целлулоидные пластинки и колпачки. Материал, введен-
ный под давлением, уменьшает усадку пломбы, повышает ее проч-
ность и стабильность цвета. Как показало изучение отдаленных
результатов, стабильность цвета зависит от двух факторов: от про-
цесса сжатия пломбы в период кристаллизации и от изменения разме-
ра ее в связи с температурными колебаниями во рту. Клинически
это сводится к тому, что цвет центральной части пломбы долго
остается стабильным, т. е. таким, каким его выбрал врач в момент
пломбирования, в то время как края пломбы могут быстро потемнеть
(в течение 1—11/2 лет). Это незаметное краевое «обесцвечивание» —
результат «утечки» внутренней поверхности пломбы в местах краево-
го прилегания.
Сила адгезии акриловых пластмасс к твердым тканям зуба
полностью зависит от времени введения ее в приготовленную ка-
риозную полость (рабочее время 20—30 с). Пластмасса, введенная
сразу же после приготовления, обладает высокими адгезивными
свойствами, более загустевшая теряет их, а при появлении нитей,
тянущихся при отделении порции пластмассы от основной массы,
она считается непригодной для пломбирования.
Каждую пломбу, какой бы по величине она не была, необходимо
накладывать с избытком, т. е. пломба должна быть на 1—2 мм выше
и перекрывать края полости примерно на такую же величину.
Такая необходимость вызвана тем, что чем глубже полость и,
естественно, больше объем быстротвердеющей пластмассы, тем выше
экзотермическая реакция полимеризации, а чем выше температура
полимеризации, тем меньше остаточного мономера. Во время полиме-
ризации пломба не моделируется и тщательно изолируется от слюны.
Обработку пломб из акриловых пластмасс производят не ранее,
чем через 15 мин. В это же посещение необходимо сделать первич-
ную обработку: исключить окклюзионное завышение пломбы, снять
избытки с помощью шаровидных боров или карборундовых камней.
Отсроченную обработку (окончательная обработка пломбы и эстети-
230
ческое ее оформление) производят не ранее чем через 24 ч. Обрабаты-
вать пломбы во все указанные периоды следует без особых физи-
ческих усилий, необходимо избегать перегрева пломбы, который
приводит к резкому удалению мономера с периферических слоев
пломбы, что ухудшает ее качество, особенно ее механические
свойства, а также приводит к нарушению краевого прилегания.
Композиционные пломбировочные материалы (акрилоксид, нор-
акрил-100, карбодент, эвнкрол, эпакрил). Эти материалы представляют
собой составные сложные смолы, которые состоят из органической
матрицы и большого количества (70—80%) специально аппретирован-
ного (обработанного) минерального наполнителя. Под аппретировани-
ем понимается модифицирование наполнителя поверхностно-активными
веществами для улучшения прочности соединения между органиче-
ской матрицей и наполнителем с целью повышения физико-меха-
нических свойств материала. В качестве наполнителя чаще всего
применяют кварц, аппретированный силанами.
Из-за введения большого количества наполнителя композицион-
ные материалы по сравнению с обычными самотвердеющими не-
наполненными акриловыми смолами имеют ряд существенных
преимуществ: меньшую полимеризационную усадку, более низкий
коэффициент теплового расширения, значительно более высокие
показатели прочности, меньшее водопоглощение и др. В настоящее
время в мире выпускаются композиционные материалы трех типов:
паста —паста, порошок — жидкость, паста — жидкость.
В детской практике композиционные материалы находят широкое
применение при лечении кариеса временных и постоянных зубов
при всех степенях активности кариозного процесса. Применение их
при суб- и компенсированной формах кариеса особенно целесо-
образно.
Акрилоксид представляет собой совмещенную композицию
акриловых и эпоксидных смол с наполнителем (10%). Этот материал
отличается от акриловых пластмасс более высокими адгезивными
свойствами и меньшей экзотермией. Однако акрилоксид имеет в своем
составе вещества, раздражающие пульпу, поэтому необходима изоля-
ция его от пульпы прокладкой.
Методика приготовления и замешивания: необходимое количество
порошка и жидкости помещают в стеклянный или фарфоровый
тигилек, перемешивают в течение 20—30 с металлическим шпателем
и вносят в подготовленную полость (желательно одной порцией).
Схватывание наступает через 1—2 мин, что достаточно для формиро-
вания пломбы. Отверждение наступает через 8—10 мин. Лучшие адге-
зивные свойства материала проявляются в жидкой его консистенции.
Появление нитей говорит о начале схватывания материала. В этой
стадии материал практически не пригоден для пломбирования,
так как теряет адгезивные свойства.
Высокая термодеформатативная стойкость акрилоксида позволяет
обрабатывать пломбу в первое посещение (шлифовка и полировка).
Материал внешне не изолируется.
Норакрил-100. Порошок содержит активный наполнитель —
231
кварц (80%), обработанный силаном, перекись бензоила и красители.
Введение большого количества наполнителя значительно снижает
водопог лощение и объемные изменения пломбы, повышает прочность.
Материал нашел широкое применение для устранения дефектов
твердых тканей зуба у детей со всеми формами активности кариеса,
особенно при пломбировании кариозных полостей I, II и V классов,
в тех случаях, когда амальгама не показана из-за тонких краев
сформированной полости. Норакрил-100 обладает высокой адгезивной
способностью и прочностью, минимальной усадкой, химической
стойкостью и т. д., но имеет малую гамму расцветок.
Методика приготовления материала и пломбирования аналогичны
методам приготовления других материалов на основе акриловых
пластмасс. Опыт работы с норакрилом-100 показал, что лучшей
методикой приготовления является методика, предусматривающая
приготовление его в стеклянном или фарфоровом тигелечке с
предварительным перемешиванием в течение 10—15 с и закрытием
его перед внесением в полость на ЗСН40 с стеклянной плас-
тинкой.
Карбодент содержит активный наполнитель (до 40%), снижаю-
щий водопоглощение и объемные изменения пломбы в полости рта.
По сравнению с норакрилом-100 пломбировочный материал карбо-
дент обладает рядом преимуществ: расширена гамма цветовых от-
тенков, уменьшено количество активного наполнителя, что облегчает
окончательную обработку пломбы. Комплект содержит одну жид-
кость, это делает его более удобным в применении. Повышена
цветостойкость материала путем введения антистарителя.
Пломбировочный материал карбодент состоит из порошка и
жидкости, которые смешивают в стеклянном или фарфоровом тигле.
Для этого специальным мерником отмеривают дозу порошка и
добавляют жидкость до насыщения. Полученную массу перемеши-
вают, накрывают тигель стеклом и оставляют на РЛ—2 мин, после
чего материал готов к употреблению.
Подготовка кариозной полости такая же, как и для пломбирова-
ния любым полимерным материалом. При пломбировании зубов
с живой пульпой применяют прокладки из фосфат-цемента.
Показаниями к применению карбодента в детской стоматологи-
ческой практике являются полости Ш, IV, V классов, по космети-
ческим соображениям, а также в полостях I и II класса (при суб-
компенсированной форме кариеса) на премолярах.
Эвикрол (ЧССР) —двухкомпонентный пломбировочный компози-
ционный материал для изготовления постоянных пломб. Он состоит
из органического цементирующего материала и неорганического на-
полнителя. Цементирующим материалом является вещество, обра-
зующееся из бис-фенола и глицидилметакрилата, которое по своей
структуре напоминает эпоксидные смолы. Благодаря большому коли-
честву кварца (около 85%) затвердевший эвикрол обладает высокой
прозрачностью, в связи с этим его можно хорошо смешивать с
цветным пигментом. Этим достигается хорошая имитация твердых
тканей зуба.
232
Основным преимуществом материала эвикрол по сравнению с дру-
гими композитами является возможность хранения его при темпера-
туре от +5 до 20°С (но не выше, так как при более высокой
температуре разлагается инициатор затвердения).
Проведенные исследования и изучение отдаленных результатов
дают нам основание рекомендовать применение композиционного
материала эвикрол у детей разного возраста. Он применяется для
устранения кариозных полостей 1, II, III, IV и V классов, для заливки
фиссур, имеющих начальное изменение в виде очаговой деминера-
лизации, для устранения начальных форм кариеса при деминерали-
зации, переходящих в стадию дефекта, для устранения травм фрон-
тальных зубов, гипоплазии твердых тканей и флюороза, при некрозе
эмали, цервикальных эрозиях эмали, а также для реставрации ранее
наложенных пломб.
Необходимо подчеркнуть, что эвикрол является материалом
довольно трудным в применении и требует опыта работы с ним,
а также умения подготовить рабочее место, сформировать кариозную
полость, провести процесс протравливания и промывания, правильно
использовать рабочее время материала, фиксировать его в кариоз-
ных полостях, подобрать самый рациональный из методов фиксации.
Необходимо знать методики введения эвикрола и первичной обра-
ботки пломб. Несоблюдение отдельных правил, неаккуратность,
медлительность в процессе фиксации материала влияют на качество
пломб у детей и часто приводят к обязательной замене их в то же
посещение. В таких случаях в 2“3 раза увеличивается потеря рабо-
чего времени, выделенного для йломбирования данным материалом
(учитывая, что прочность композита приравнивается к прочности
металлической пломбы).
Особого внимания требует подготовка кариозной полости к
пломбированию. Необходимо помнить, что при пломбировании
эвикролом не всегда требуется соблюдение правил формирования
кариозных полостей согласно классификации по Блэку и, в частности,
могут быть отступления в формировании дополнительных ретенцион-
ных пунктов в полостях I, III, V классов. В полостях IV класса
для более прочного удержания материала используют металлическую
арматуру.
Наружные края эмали необходимо обрабатывать строго под углом
45° (для увеличения площади соприкосновения с материалом)
алмазными фасонными головками или турбинными борами, а при
отсутствии последних — маленькими обычными карборундовыми го-
ловками. В тех случаях когда ретенционных пунктов для удержания
пломбы недостаточно, поверхность эмали в местах будущего про-
травливания сошлифовываются в пределах 1—1,5 мм для создания
условий лучшей микроретенции материала к тканям зуба.
При некариозных поражениях твердых тканей полость для фикса-
ции композита в 80% случаев вообще не формируется, а использу-
ются различные шероховатости, углубления эмали и т. д., образован-
ные вследствие патологического процесса или травмы твердых тканей зу-
бов. В таких случаях существенное значение имеет умелое протравливание
233
ливание этих участков эмали. Подготовка поверхности заканчивается
медикаментозной обработкой и тщательным просушиванием (рис. 67).
Немаловажное значение при пломбировании кариозных полостей
эвикролом имеет правильное нанесение и фиксация изоляционного
материала (прокладки). Толщина прокладки не должна превышать
1 мм, а в некоторых случаях при среднем кариозном дефекте —
менее 1 мм. Для прокладок используют цинк-фосфатные или
поликарбоксилатные цементы. Прокладка не всегда должна доходить
до эмалево-дентинной границы. При таких заболеваниях, как гипо-
плазия и эррозия эмали, флюороз, фиссура, прокладки вообще не
накладывают, а сразу приступают к протравливанию намеченного
участка эмали. После наложения прокладки должно пройти некото-
рое время для полного схватывания цемента, так как лучшим вариан-
том считается, если эмаль протравливается уже при застывшей
прокладке.
Процесс протравливания очень ответственный и ему необходимо
уделять самое пристальное внимание. Для протравливания эмали
применяют 50% раствор фосфорной кислоты, которая имеется в
комплекте. Участок эмали, заранее намеченный для протравливания,
смачивают раствором фосфорной кислоты с помощью маленьких
кусочков поролона или инструмента, имеющего сферическое углубле-
ние (это можно сделать и ватным тампоном). Особенно важно
протравить внутренние края эмали в области будущего краевого
прилегания пломбы. Грубой ошибкой считается закладывание для этих
целей ватного тампона в сформированную полость, так как это
приводит к отслаиванию прокладочного материала и, естественно,
к угрозе поражения сосудисто-нервного пучка. В этих случаях, даже
после тщательного промывания, могут возникнуть осложнения со
стороны пульпы, так как кислота зачастую проникает глубоко в
дентинные канальцы. Время протравливания зуба с интактной пуль-
пой — 1 мин, депульпированного зуба —1,5—2 мин.
В результате протравливания разрушается тонкий слой эмалевой
поверхности (примерно 10 мкм) и образуется пористый участок, в
который проникает смола. Так возникает сцепление материала
с тканью. Участок сцепления называют микроретенцией. Эффективное
протравливание эмали является предпосылкой для достижения хоро-
шей адгезии пломбы к зубу. На практике эффект протравливания
эмали определяется по степени потускнения ее поверхности после
просушки.
Протравливание кислотой идет более интенсивно, если поверхность
эмали подвергалась незначительному сошлифовыванию под углом 45°.
Фиссуры, гипоплазированные и эрозивные участки сначала тщательно
очищают от мягкого и плотного налета (бляшек), а затем произво-
дят протравливание.
Процесс промывания, т. е. нейтрализации кислоты водой, строго
обязателен. Промывание водой с помощью пистолета или пустера
должно продолжаться непрерывно не менее 30—40 с, так как не-
достаточная нейтрализация может привести к полному отслоению
материала в этом участке. Считается, что для достижения нужной
234
е
з
б
ж
67. Стандартная техника применения композиционного материала
эзикрол.
• — выравнивание острых краёв и препарирование эмали под углом 45°; б — введение
арматуры и наложение прокладки; в — травление; г — промывание; д — просушивание;
а — установка композита (пломбирование), формирование его; ж, з — конечная отделка
w полирование.
Xs'
аж-
235
нейтрализации кислоты промывание должно длиться столько же
времени, сколько было затрачено на протравливание эмали. Полоска-
ние из стакана не рекомендуется. Этот вопрос довольно хорошо
изучен в различных лабораториях и не подлежит дискуссии.
После протравливания и промывания не рекомендуется прово-
дить медикаментозную обработку зуба и допускать соприкосновения
протравленной эмали со слюной. Необходимо сразу же перейти к
тщательному просушиванию участка сухим теплым воздухом. Про-
сушивание производится дважды: сразу после медикаментозной
обработки и перед введением материала.
Материал готовится непосредственно перед введением его в
сформированную полость только на специально пропитанной бумаге,
имеющейся в наборе. Категорически запрещается приготовление на
стеклянной или металлической поверхности. Соотношение порошка
и жидкости 1: 1 или 2 :2. Процесс смешивания порошка с жид-
костью не требует строго определенных движений, однако необхо-
димо делать это быстро (30^40 с), хорошо перемешивая каждую
последующую порцию порошка. Как только материал готов, его
нужно довольно быстро ввести в кариозную полость.
Необходимо помнить, что влажность и температура окружающей
среды влияют на густоту замеса. В жаркое время года и особенно
в периоды повышенной влажности густота замеса должна быть
несколько меньшей, при этом процесс схватывания и рабочее время
материала значительно удлиняются. Увеличивая густоту замеса, мы
сможем добиться быстрого схватывания материала.
Материал следует вносить в полость пластмассовой гладилкой,
с небольшим избытком как по высоте, так и по ширине, т. е.
перекрывая места краевого прилегания пломбы на 1—2 мм. Это
правило следует соблюдать при пломбировании полостей I, II, V
классов. При пломбировании полостей III и IV классов необходимо
тщательно прижимать материал целлулоидной пластинкой. Следует
помнить, что эвикрол не подлежит особому моделированию и по-
этому необходимо правильно удерживать матрицу до конца времени
схватывания материала (2—3 мин). Несоблюдение этого условия часто
приводит к деформации пломбы.
После полного схватывания материала (по данным инструкции
через 6 мин) следует приступить к первичной и окончательной
обработке пломбы. Излишки пломбы снимают с помощью маленьких
карборундовых головок. При этом необходимо производить преры-
вистые движения, так как возможно значительное перегревание при
быстром стачивании излишков пломбы. При обработке пломбы боль-
ному разрешается полоскать рот или нужно промывать этот участок
из пистолета, пустера, шприца и т. д. Для апроксимальных поверх-
ностей применяют штрипсы, т. е. наждачную бумагу, нарезанную
в виде полосок.
Обрабатывая пломбы из композитов надо помнить, что инструмент
не должен иметь видимой вибрации, кроме того, категорически
запрещается отламывать излишки пломбы с помощью инструментов,
так как это может привести к непредвиденным отломам, что по-
236
требует реставрации пломбы. После обработки пломбы изоляция
не нужна. Когда пломбирование закончено, следует дать необходимые
рекомендации родителям и детям: в течение 20—30 мин не принимать
пищу, содержащую пищевые красители; не откусывать твердую пищу,
если было произведено пломбирование полости IV класса.
Эпакрил — новый отечественный композиционный пломбировоч-
ный материал, состоящий из аддукта эпоксидной смолы и метакри-
ловой кислоты. Наполнителем служит кварц, обработанный силаном.
По некоторым физико-механическим свойствам этот материал близок
к эвикролу (Каральник Д. М., Воскресенская И. Б., Батовский В. Н.
и др., 1985]. Но эпакрил обладает более высокими физико-механиче-
скими свойствами по сравнению с выпускаемыми отечественными
материалами на акриловой основе. Клинических исследований,
посвященных применению этого материала в детской практике, нет.
Основываясь на том, что материал имеет качественные характеристи-
ки, сходные с композитом эвикрол, он найдет широкое применение
в детской стоматологической практике.
Материалы для металлических пломб
Отечественной промышленностью в последние годы создан, а так
же качественно усовершенствован ряд пломбировочных материалов,
имеющих большую практическую ценность. Одним из таких усовер-
шенствований является пломбировочный материал ССТА-01 (сереб-
ряный сплав тонкодисперсный для амальгамы), разработанный на
Ленинградском заводе медполимеров.
Амальгама. ССТА-01 по качественным характеристикам резко
отличается от ранее выпускавшейся серебряной амальгамы: увели-
чено содержание серебра до 68,5%, изменена технология изготовле-
ния, что позволяет получать гранулометрию сплава (дисперсность)
с размером частиц 160 мкм и приготовлять ее с помощью отечест-
венных амальгамосмесителей. Материал легко приготовить как
механическим, так и ручным методом. Он обладает высокой пластич-
ностью при введении в кариозную полость и моделировании пломбы,
хорошо притирается к стенкам сформированной полости. Пломбы
из серебряной амальгамы после полной кристаллизации хорошо
шлифуются и полируются, приобретая стойкий металлический
блеск. Материал при правильном введении практически не дает
усадки, хорошо сохраняет контактные пункты в местах, где отмеча-
ется повышенная физическая нагрузка.
Для приготовления амальгамы ручным способом необходимое
количество порошка и ртути (в соотношении 1 :0,9 по инструкции)
помещают в стеклянную ступку и растирают стеклянным пестиком
в течение 1‘/2—2 мин до получения блестящей пластичной массы.
В последние годы амальгаму приготовляют только в амалыамо-
смесителях. Заполнение капсул порошком и ртутью проводится с
помощью дозаторов. Для смешивания материала используют оте-
чественные амальгамосмесители АВМ и АС-1. Время смешивания
порошка и ртути составляет 20—25 с при соотношении 1: 1 и 25—35 с
23/
Г1 .
при соотношении 2: 2. После смешивания материал извлекают из
капсулы, помещают на кусочек тонкой резины размером 10 X 10 см,
заворачивают и растирают (очищается от окислов). Промывать амаль-
гаму не рекомендуется, так как влага отрицательно влияет на физи-
ко-механические свойства материала (увеличивается первичное расши-
рение пломб) и может изменяться цвет пломбы и зуба вследствие
окислительной реакции.
Учитывая короткое рабочее время материала (3^4 мин), в полость
его вводят сразу после приготовления. Потеря времени, неподготов-
ленность врача к пломбированию приводят к необходимости увели-
чивать время конденсации материала, что уменьшает предельную
прочность пломбы. Прочность пломбы из амальгамы 5—7-минутного
«возраста», по данным R. W. Phillips (1973), уменьшается на 40%.
Необходимо учитывать, что амальгама не обладает адгезией и
удерживается в полости механически, за счет прилегания материала
к шершавой поверхности стенок полости. В связи с этим большое
значение имеет формирование ретенционных пунктов при обработке
кариозной полости. Края эмали при формировании полости скаши-
вают под углом 45° (рис. 68, 69, 70). При препарировании полости
соблюдается правило перпендикулярности угла между дном и стенка-
ми зуба. В полостях II класса создаются дополнительные площадки
величиной »/4—поверхности зуба. В качестве прокладочного материа-
ла используют различные виды цинк-фосфатных цементов.
Учитывая, что амальгама требует больших усилий при конденса-
ции, приготовленную массу необходимо вводить на хорошо застыв-
шую прокладку небольшими порциями с помощью амальгамтрегера.
Первые порции притирают полирами, при этом особое внимание
уделяют краевому, пристеночному уплотнению пломбы. Необходимо
учитывать, что величина штопфера, применяемого для ручной кон-
денсации амальгамы, должна составлять от ’/з до 1А ширины полости.
Чем выше дисперность амальгамы, тем больше должна быть поверх-
ность штопфера. Для получения качественной пломбы большое зна-
чение имеет удаление избытка ртути из приготовленной амальгамы
в процессе конденсации ее полости, так как избыток ее отрицатель-
но влияет на прочность и линейные размеры материала. Избыток
ртути удаляют небольшими ватными шариками или кусочком застыв-
шей амальгамы.
Пломбы из амальгамы накладываются с очень незначительным
завышением. Моделирование пломб производят различными инстру-
ментами до тех пор, пока сохраняется пластичность материала
(3—5 мин). При моделировании поверхности пломб необходимо
производить движения штопфера от эмали к центру пломбы, так как
напластывание более жидкой части материала в области краевого
прилегания приводит к его разрушению. Создание очень глубоких
бороздок при моделировании может ослабить пломбу и привести
к ее отлому. Заключительным этапом моделирования является окклю-
зионная прикидка, которую ребенок должен проводить очень осто-
рожно.
Для серебряных амальгам время схватывания следующее: начало —
238
68. Формирование полости II класса
во временном моляре (с учетом ме-
диального рога пульпы).
69.	Этапы формирования кариозной
полости I класса под металлические ►
пломбировочные материалы.
70.	Сформированная кариозная полость II класса под металлический плом-
бировочный материал (амальгаму или галлодент).
на 5-й минуте, окончательное отверждение — на 40-й минуте. Чем
меньше частицы сплава, тем быстрее происходит процесс амаль-
гамации и кристаллизации в полости рта. Однако процесс кристал-
лизации пломбы продолжается и в дальнейшем. Поэтому ребенку не
рекомендуется употреблять пищу в течение 2 ч (не есть совсем),
а в течение 7—9 ч не есть жесткое, так как только к концу 8-го
часа пломба достигает 70—90% своей прочности. Особенно важным
является сохранение контактных пунктов до полной кристаллизации
пломбы. Окончательная обработка пломб проводится через 24 ч.
Шлифуют различными по размеру карборундовыми камнями, преры-
вистыми движениями без значительных физических усилий во избе-
жание разогрева поверхности пломбы и увеличения ее текучести,
5 что в последующем сказывается на механической прочности и кор-
1 розиестойкости амальгамовой пломбы. Для полировки применяют
239
резиновые круги и диски, изготовленные из ученических «ластиков»
кустарным способом. Для окончательной обработки пломбы —так
называемого лужения используют взвесь силикатного цемента на
глицерине.
Галлодент-М — материал на основе галлия для получения метал-
лических пломб без ртути. Состоит из мелкодисперсного порошка —
сплава медь —олово и жидкости —эвтектического сплава галлий —
олово.
В детской стоматологической практике этот материал применяет-
ся при лечении кариеса с разной степенью активности в полостях
I, II и V классов временных и постоянных зубов.
По физико-механическим свойствам галлодент-М близок к амаль-
гаме. Отсутствие в материале ртути позволяет работать с ним
без всяких ограничений со стороны санитарно-эпидемиологической
службы, что особенно важно при проведении санации полости рта
у детей в детских садах и школах.
Методика приготовления галлодента-М отличается простотой.
Необходимое количество порошка и жидкости, взятые с помощью
прилагаемых специальных мерников, помещают в полиэтиленовую
капсулу. Смешивание производят в амальгамосмесителе в течение
20—30 с. Материал считается приготовленным правильно, если
консистенция его аналогична консистенции хорошо приготовленной
отжатой амальгамы. Галлодент-М обладает хорошей пластичностью
и очень быстро твердеет в полости рта. Рабочее время его до
3^4 мин, конец отверждения на 10—15-й минуте. Однако материал
можно обрабатывать только через 24 ч.
Методика пломбирования и обработки пломб аналогична мето-
дике, принятой для обработки пломб из амальгамы. Особое вни-
мание необходимо уделять давлению в процессе постановки
пломбы. Пломбы из галлодента-М не изолируются.
s
4
Глава
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ
В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
В настоящее время проблема воспаления остается одной из самых
актуальных в стоматологии. Количество воспалительных заболева-
нии в челюстно-лицевой области возрастает.
В последние годы все большее значение в проявлениях тех
или иных заболеваний придается пато- и нозоморфозу, т. е. измене-
нию как панорамы болезней, так и клиники и патологической
анатомии некоторых нозологических форм. При этом различают
спонтанный патоморфоз и индуцированный или терапевтически
обусловленный, который связан с профилактическими противоинфек-
ционными мероприятиями и активными методами терапии. Измене-
ние клинических и морфологических проявлений детских инфекций
выразилось в последние годы стертой клиникой, более продолжи-
тельным их течением, преобладанием продуктивного воспаления
над экссудативным гнойным [Серов В. В., 1979]. Однако от тера-
певтического патоморфоза не всегда удается отличить проявления
Патологии терапии, в частности переход микроорганизмов в L-фор-
мы, явления дисбактериоза. Современные исследования по проблеме
воспаления, иммунологии, аллергии показывают значение иммуно-
дефицитных состояний и факторов неспецифической резистентности
f > детей, которые как преморбидный фон также определяют харак-
>jrep течения воспалительного заболевания.
Большая роль в возникновении и развитии воспалительных
Заболеваний принадлежит преморбидному фону ребенка, так как он
обусловливает подверженность заболеваемости той или иной инфек-
цией, тяжесть заболевания, течение самого патологического процес-
са в организме ребенка.
Исследования показали, что среди социально-биологических
преморбидных факторов наибольшее влияние на возникновение и
- Течение воспалительных процессов у детей оказывают уровень физи-
ческого развития ребенка, перенесенные им острые и хронические
заболевания, неблагоприятное течение периода новорожденности и
Первого года жизни, смешанный и искусственный характер вскармли-
вания ребенка, аллергизация детского организма, патология бере-
менности и в отдельных случаях количество детей в семье. Из
Выявленных социально-гигиенических преморбидных факторов
Наибольшее значение имеют несоблюдение правил гигиены полости
241

рта, неудовлетворительные знания родителей о стоматологических
заболеваниях вообще и о возможных осложнениях, к которым они
могут привести, негативное отношение к занятиям физической
культурой и спортом детей и их родителей, самолечение детей
родителями, некомпетентные источники медицинских знаний.
Анализ лечебно-профилактических мероприятий у детей, перенес-
ших воспаление, показал, что они посещали стоматолога только
при появлении жалоб (73,25%), т. е. только 26,75% этого континген-
та больных были охвачены плановой санацией. Отсутствие пла-
новой санации способствует возникновению у детей одонтогенных
очагов инфекции, которые при отягощенном преморбидном фоне
дают начало развитию воспалительного процесса.
Воспалительные процессы в мягких тканях челюстно-лицевой
области у детей возникают вследствие распространения инфекции
из одонтогенного очага, реже из других очагов или при поврежде-
нии эпителиальных покровов. Обилие подкожной жировой клетчат-
ки в челюстно-лицевой области у ребенка, хорошо развитые со-
судистые анастомозы, наряду со слабо выраженным местным
тканевым и общим иммунитетом к гноеродной инфекции, обуслов-
ливают частоту и тяжесть клинических проявлений воспалений
мягких тканей у детей. Следует учитывать также, что нередко
воспаление в мягких тканях развивается и протекает у ребенка
сенсибилизированного и ослабленного какой-либо инфекцией.
Рассматривая отдельные виды одонтогенных воспалений в само-
стоятельных разделах, необходимо отметить, что эти процессы у
детей редко бывают автономными. Обычно они имеют тесную
клиническую и топографическую связь с первичным очагом инфек-
ции. Доминируя в клинической картине на каком-то этапе, они
могут потребовать и специального лечения. Решающим для диагноза
и определения лечебной тактики является установление в каждом
случае этиологической связи доминирующих на данный момент
клинических проявлений с первичным очагом инфекции и другими
проявлениями заболевания. Быстрое развитие любого местного
процесса при гнойной инфекции у детей обусловливает как переход
одной формы воспаления в другую, так и распространение инфек-
ции из одной ткани в другую. Эта динамика и яркие местные
клинические проявления не должны мешать пониманию начальной
сущности протекающего процесса, что позволит во многих случаях
провести патогенетическую терапию.
Пульпиты
По мере широкого внедрения в практику стоматологического обслу-
живания детского населения диспансеризации частота воспалитель-
ных процессов в пульпе значительно уменьшается. Свести до мини-
мума число пульпитов при плановой санации полости рта возможно
при условии, если осмотр детей, имеющих компенсированную форму
кариеса, проводится не реже чем через 12—13 мес, детей, имеющих
242
. субкомпенсированную форму, — не реже чем через 6—7 мес и имею-
щих декомпенсированную форму — через 3-^4 мес.
Пульпиты у детей диагностируются как во временных, так
и в постоянных зубах. Частота и разнообразие клинических форм
пульпитов зависят от многих причин, а главное от особенностей
строения пульповой ткани в коронковой и корневой ее частях в
разные возрастные периоды.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПУЛЬПИТОВ
Острые пульпиты временных зубов
Острый серозный пульпит
Острый гнойный пульпит
Острый пульпит с вовлечением в процесс периодонта или регионарных лимфа-
тических узлов
Острые пульпиты постоянных зубов
Острый серозный частичный пульпит (возможен в зубах со сформированными
корнями)
Острый серозный общий пульпит
Острый гнойный частичный пульпит
Острый гнойный общий пульпит
Хронические пульпиты временных и постоянных зубов
Простой хронический пульпит
Хронический пролиферативный пульпит
Хронический пролиферативный гипертрофический пульпит
Хронический гангренозный пульпит
Хронические обострившиеся пульпиты временных и постоянных зубов
Острые пульпиты временных зубов. Несмотря на ряд убеди-
тельных симптомов заболевания, эти осложнения остаются трудными
для диагностики, так как дети часто не могут четко сформули-
* ровать жалобы и объективно оценить реакцию зуба на диагнос-
тические приемы врача (перкуссия, люксация, зондирование, термо-
и электрометрия).
Ведущие симптомы заболевания — впервые появившиеся боли
в вечерние часы, при засыпании или ночью, боли, которые воз-
никают от холодного и успокаиваются от теплого. По мере раз-
вития процесса боли возникают не только от холодного, но и от
теплого. При перерастании серозного воспаления в гнойное боли
усиливаются от теплого и успокаиваются от холодного. Иррадиация
болей по ходу ветвей тройничного нерва у детей встречается редко,
тем не менее о ней надо помнить.
Важным диагностическим симптомом является болевая реакция
зуба на перкуссию, особенно при сравнении с реакцией на пер-
куссию рядом стоящих зубов. Как правило, эта реакция обуслов-
лена не только вовлечением в патологический процесс тканей
периодонта, но и сотрясением отечной и воспаленной пульпы.
В этом случае сильное надавливание на зуб и движение зуба
боли ребенку не причиняют.
Дифференцируя острый пульпит от обострившегося, следует
243
установить длительность болей разного характера в области этого
зуба, а также выявить признаки, свидетельствующие о том, что
ребенок уже длительное время не жует на стороне больного зуба.
Очень важно определить степень компенсации кариеса. Если у
ребенка небольшое число кариозных зубов, кариозные полости
расположены в области типичных поверхностей зуба, пигменти-
рованы, края полости сглажены, дентин полости плотный, то
форма кариеса компенсированная и при ней чаще следует ожи-
дать острого воспаления пульпы. Для декомпенсированного тече-
ния кариеса характерно развитие первично-хронических процессов,
и при наличии симптомов острого воспаления пульпы пульпиты
следует рассматривать как хронический обострившийся процесс.
Зондирование кариозной полости имеет диагностическое зна-
чение, если оно проводится после ее обработки, раскрытия и
удаления размягченного дентина. При этом следует обращать вни-
мание на места интенсивной болезненности и отмечать случаи,
когда зондирование полости мало или совсем безболезненно. В та-
ких случаях следует думать о быстром разрушении пульпы и
формировании гнойного пульпита. Острые пульпиты возникают всегда
при макроскопически закрытой полости пульпы. Если крыша пуль-
повой полости перфорирована, следует диагностировать обострение
хронического пульпита.
Острые пульпиты временных зубов цередко сопровождаются
реакцией тканей периодонтита и регионарных лимфатических узлов.
При этом к болям, которые возникли ночью, усиливаются от
температурных раздражителей и при перкуссии, присоединяются
ощущения выдвинувшегося из лунки зуба, боли при прикоснове-
нии к зубу языком или инструментом, повышенная люксация зуба
и боль при надавливании на зуб пальцем.
Реакция регионарных лимфатических узлов при общих пуль-
питах временных зубов у детей выражается в отеке мягких тканей
подчелюстной области и наличии болезненных подвижных лим-
фатических узлов мягкоэластической консистенции.
Острые пульпиты чаще диагностируются у крепких, здоровых
детей, редко болеющих, принимающих мало лекарственных пре-
паратов и т. д. Острое воспаление — это активная реакция ткани
пульпы на чрезвычайный раздражитель, поступивший в пульпу
из кариозной полости при нарушении барьерной функции дентина
и на фоне мобилизации защитных сил организма. На такую реакцию
в большей степени способен организм здорового и крепкого ре-
бенка.
Хронические пульпиты временных зубов. Заболевание возникает
вследствие острого воспаления и как первично-хронический процесс.
Патоморфологически хронические пульпиты развиваются с преоб-
ладанием явлений альтерации (хронический гангренозный пульпит),
пролиферации молодой соединительной ткани (хронический про-
лиферативный и гипертрофический пульпит) и как простое хро-
ническое воспаление (простой или фиброзный хронический пульпит).
Все формы хронического воспаления пульпы временных зубов
244
отличаются ярко выраженными симптомами болезни. Ведущим субъ-
ективным симптомом является невозможность пользоваться зубом
при разжевывании и приеме пищи, так как при простом хрони-
ческом воспалении появляются боли от холодного и горячего,
при хроническом гангренозном пульпите — при приеме теплого,
горячего или при переходе из холодного помещения в теплое
(с улицы домой), а при пролиферативном пульпите и особенно
при гипертрофической форме его при попадании пищи в кариозную
полость возникают боли и кровоточивость из кариозной полости,
заполненной полипом пульпы.
Наиболее часто хронические пульпиты временных зубов диагнос-
тируются во время плановых профилактических осмотров и санации
полости рта. При осмотре зуба с явлением простого хрони-
ческого пульпита выявляется кариозная полость чаще не-
большого размера, со светлым размягченным дентином, полость
пульпы закрыта, но может быть и открытой, зондирование резко
болезненное, кровоточит пульпа незначительно. Боли от темпе-
ратурных раздражителей довольно быстро проходят, однако после
повторного раздражения теплым может возникнуть длительный
болевой приступ. При перкуссии болей нет.
При хроническом гангренозном пульпите зуб часто
бывает потемневшим, кариозная полость заполнена марким налетом
с ихорозным запахом, полость пульпы открыта или закрыта, однако
зондирование дна кариозной полости малоболезненно, а в отдель-
ных точках безболезненно. При случаях хронического гангренозного
пульпита могут быть увеличены регионарные лимфатические узлы.
При обнаружении увеличенного щечного лимфатического узла ра-
ционально искать хронический гангренозный пульпит или перио-
донтит верхнего временного моляра.
Хронический пролиферативный пульпит нередко
диагностируется в стадии гипертрофии. Гипертрофированная ткань
пульпы может распространяться* в кариозную полость в виде полипа
пульпы, который под влиянием длительности процесса, а также
в силу способности эпителиальных клеток слизистой оболочки
полости рта оседать на нем и эпителизировать его может быть
очень похожим на десневой полип, вросший в кариозную полость,
и на разрастание грануляционной ткани из области периодонта
при перфорации дна или стенки пульповой полости
Наряду с описанными вариантами гипертрофированная ткань вос-
паленной пульпы может распространяться в периодонт и на верх-
ней челюсти из-за особенностей строения ее альвеолярного от-
(рис. 71).
ростка в период временного прикуса прорасти поднадкостницу,
симулируя свищевой ход при хроническом гранулирующем перио-
донтите.
При рентгенологическом исследовании пульпитов временных
зубов С. В. Сырбу (1967) обнаружила, что в 57% случаев пульпиты
сопровождаются деструктивными изменениями со стороны около-
зубных тканей. При этом преобладающей формой является хрони-
ческий гранулирующий периодонтит.
245
a
71.	Распространение грануляционной ткани из полости пульпы в периодонт
и под надкостницу при хроническом пролиферативном пульпите.
Лечение пульпитов временных зубов. Наибольшего внимания
заслуживают те методы лечения пульпитов у детей, которые
обеспечивают выздоровление, сохранение жизненности всей пульпы
или корневой ее части. С этой целью для лечения пульпитов
применялись различные средства антисептического и стимулирую-
щего действия. Однако наименьший успех эти методы имели при
лечении пульпитов временных зубов. Последнее можно объяснить
многими причинами, среди которых главными являются: отсут-
ствие объективных тестов для диагностики пульпитов, позволяющих
определить характер и степень распространения патологического
процесса, недостаточная эффективность средств и методов обез-
боливания при обработке кариозной полости и ампутации корон-
ковой пульпы, а также отсутствие надежных пломбировочных ма-
териалов, позволяющих при относительно небольших дефектах
коронок временных зубов изолировать пульпу от вторичного ин-
фицирования.
Поэтому, несмотря на целый ряд сообщений об эффективности
биологических методов, лечение пульпитов временных зубов про-
водят с большими ограничениями. Показанием для применения
биологического метода лечения являются острый частичный
и простой хронический пульпит у детей, относящихся к I и II груп-
пам здоровья (здоровые и практически здоровые дети) и имеющих
компенсированное течение кариеса зубов. Метод предусматривает
обработку кариозной полости, удаление распавшегося дентина,
но рекомендуется не проводить насильственное вскрытие полости
пульпы. В полости, после того как она промыта растворами про-
теолитического фермента и антибиотика, оставляют тампон с
антибиотиком и стероидным гормоном. Полость закрывают герме-
246
тически на 2—4 дня. При отсутствии болей, нормальной реакции
зуба на температурные раздражители, перкуссию и пальпацию, зуб
можно пломбировать во второе посещение. На дно полости и
место максимального контакта кариозной полости с пульпой кладут
пасту кальмецин, затем укрывают пасту водным дентином и устра-
няют дефект коронки пломбой из постоянного материала.
Метод прижизненной ампутации пульпы для лечения
пульпита временных зубов применяют в случаях, когда санацию
полости рта ребенку проводят в условиях общего обезболивания.
В других случаях использование этого метода сопряжено с необ-
ходимостью производить инъекционное регионарное обезболивание
и внутрипульпарную анестезию. Дети плохо переносят эти методы.
Поэтому метод имеет ограниченное применение при лечении пуль-
питов временных зубов.
Метод девитальной ампутации пульпы с последующей
мумификацией корневой пульпы до сих пор является наиболее
распространенным при лечении всех форм пульпитов временных
зубов.
Многолетний опыт использования этого метода свидетельствует
О том, что при условии правильно выбранных показаний к про-
ведению и особенно тщательном соблюдении методики проведения
метод дает достаточно высокий лечебный эффект. Показанием для
использования его в настоящее время являются практически все
формы пульпитов временных зубов, за исключением острого то-
тального пульпита с признаками распространения воспаления на
периодонтальные ткани. Применение метода девитализации пастами,
содержащими препараты мышьяка, при лечении острого тотального
пульпита, особенно в период незаконченного формирования корней
или при начале их резорбции, приводит к нарастанию симптомов
воспаления и формированию отеков подчелюстной области, лимфо-
. аденита и периостита.
Препараты мышьяка в виде паст необходимо использовать в
Оптимальной дозировке, помня о том, что недостаточное коли-
чество лекарственного вещества, так же как и сокращение сроков
его действия, приводит к длительным болям, к неполноценной
Девитализации, кровотечению из пульпы и другим осложнениям.
• Для девитализации пульпы временных зубов, имеющих сфор-
мированные корни, при всех формах пульпитов (кроме тех, при
которых часть пульпы погибла) рекомендуется применять обычную
(не уменьшенную) дозу мышьяковистой пасты на срок не менее
Чем 36 ч.
Для девитализации пульпы в состоянии хронического проли-
феративного гангренозного или гнойного воспаления показаны
Обычные дозы мышьяковистой пасты на срок до 24 ч. При выра-
женной резорбции корней рекомендуется заменить пасту раствором
фенола с анестезином сроком на 4—5 дней.
Девитализировать пульпу при тотальных пульпитах с признаками
коллатерального распространения процесса в первое посещение не
рекомендуется.
247
72. Методика наложения девитализиру-
ющих средств при пульпитах.
Известно, что девитализирую-
щее действие усиливается, если
препарат накладывают непосредст-
венно на пульпу, в связи с чем
рекомендуется наносить девитализи-
рующую пасту на предварительно
вскрытый рог пульпы. В то же время
многолетний опыт лечения зубов
у детей, в том числе и методом
девитализации пульпы, позволяет
отметить, что важнее хорошо об-
работать кариозную полость на всех
участках, чем вскрыть рог в одной
точке. Последняя манипуляция
очень болезненна для маленького
пациента и не всегда предотвращает осложнения, обусловленные
отсутствием непосредственного контакта девитализирующего вещест-
ва с пульпой. Особенности гистологического строения дентина
временного зуба, характер реакции пульпы при воспалении обус-
ловливают возможность добиться хорошего девитализирующего
эффекта с минимальными неприятностями для ребенка, если по
возможности полно удалить распавшийся дентин, освободить от
распада места наибольшего контакта кариозной полости с пульпой
и наложить девитализирующее средство на ватном тампоне, смо-
ченном обезболивающей жидкостью (жидкость Платонова и др.),
и припудрить его с поверхности порошком анестезина. Лекарство
в кариозной полости закрывают временной повязкой из дентина
(рис. 72). Очень важно во всех случаях использования метода
девитализации придерживаться оптимальных сроков пребывания
девитализирующего вещества в кариозной полости.
После девитализации важным этапом в проведении метода
является мумификация корневой пульпы. Мумифицирующим дейст-
вием обладают только формальдегидсодержащие препараты, поэтому
заменять их прижигающими и особенно противовоспалительными
средствами является грубой врачебной ошибкой.
Наиболее удобным и достаточно апробированным средством
мумифицирующего действия является формалин-резорциновая смесь.
Жидкость вводят на ватном тампоне. Она способна мумифицировать
корневую пульпу при условии пребывания в герметически закрытой
кариозной полости в течение 2—3 дней. Действующим началом
жидкости являются пары формальдегида.
Использование формалин-резорциновой пасты для мумификации
корневой пульпы допускается только при лечении пульпитов вре-
менных зубов у детей школьного возраста, когда выражена резорб-
248
ция корней временных зубов и корневая пульпа заместилась грану-
ляционной тканью.
Завершают лечение временного зуба методом девитальной ампу-
тации в третье посещение. На устья каналов накладывают фор-
малин-резорциновую пасту, водный дентин, фосфат-цемент и по-
стоянную пломбу.
Всякие нарушения методики на любом этапе проведения деви-
тальнои ампутации снижают клиническую эффективность лечения.
Это проявляется в том, что недостаточно девитализированная пульпа
не мумифицируется, распадается или в ней поддерживается вос-
паление, которое распространяется в периодонт, в кость челюсти
и обусловливает развитие периодонтита, гранулирующего остита
с вовлечением в процесс зачатков постоянных зубов. Оба процесса
при неблагоприятных для организма обстоятельствах вызывают
остеомиелит.
Пульпиты постоянных зубов у детей. Пульпиты постоянных
зубов возникают в том возрасте, когда дети могут лучше опре-
делить и сформулировать жалобы, более точно оценить реакцию
зуба на термические раздражители, на перкуссию и пальпацию,
зондирование и другие раздражители. В этом возрасте часто можно
проверить электровозбудимость пульпы и т. д. Вот почему диа-
гностика пульпитов постоянных зубов менее сложна, чем диа-
гностика пульпитов временных зубов. Учитывая принципиально
Одинаковый подход к проведению диагностических методик и
оценке симптомов при пульпитах временных и постоянных зубов,
предлагается таблица признаков острых, хронических и обострив-
шихся хронических пульпитов постоянных зубов у детей (табл. 15).
Рентгенологические изменения в тканях при
пульпитах. Рентгенологический метод диагностики пульпитов
у детей позволяет врачу, учитывая объективные данные о состоянии
<орня, его длине, степени сформированности и состоянии перио-
донта, более точно выбрать метод лечения.
I Принято считать, что возраст ребенка определяет степень
Сформированности корня зуба. В то же время на формирование
Корня влияют многие факторы индивидуального значения: показа-
тели интенсивности развития организма, общее состояние здоровья,
Вид и характер прикуса, характер кариозного процесса, причина
йульпита и т. д. Для получения объективных данных в каждом
конкретном случае рекомендуется использовать рентгенографию.
Широкое верхушечное отверстие и более рыхлое строение в
Молодом возрасте делают надкостницу более восприимчивой к
Воспалительному процессу, протекающему в пульпе. Л. И. Пили-
Йенко (1949) при закрытых пульпитах обнаружила периодонтиты
В 33,4% и при открытых —в 47,3% случаев. Е. А. Абакумова (1953)
выявила при пульпитах у детей изменения в периодонте в 50%
Случаев.
Наряду с изменениями в области периодонта рентгенологи-
ческие методы помогают установить степень распространения ка-
риозного процесса, степень контакта кариозной полости с пульпой.
.ТТУГЧ-
249
Таблица 15. Дифференциально-диагностические признаки острых и хронических пульпитов
Симптом		Острые пульпиты		
	серозный частичный	серозный общий	гнойный .частичный	гнойный общий
Боли само-	Кратковре-	Болевые при-	Болевой при-	Беспрерыв-
произвольные	менные с дли- тельными без- болевыми про- межутками	ступы продол- жительнее, чем безболевой пе- риод	ступ чередует- ся с продолжи- тельными без- болевыми пе- риодами	ные боли, ирра- диирующие по ходу тройнич- ного нерва
Болевая реак- ция на темпера- турные раздра- жители	Изменена	Изменена	Изменена	Изменена
На тепло	Боли успо- каиваются	Боли усили- ваются	Боли усили- ваются	Боли усили- ваются
На холод	Боли усили- ваются	Боли усили- ваются	Боли усили- ваются	Боли усили- ваются
Реакция на	Безболез-	Боли при	Безболез-	Боли при
перкуссию	ненная	сравнении с перкуссией здорового зуба	ненная	перкуссии и накусывании на зуб
Состояние полости пульпы	Закрыта	Закрыта	Легко вскры- вается при зон- дировании	Легко вскры- вается при зон- дировании
Зондирование	Болезненно,	Болезненно	Болезненно	Болей почти
после обработ- ки кариозной полости	особенно в месте макси- мального кон- такта полости с пульпой	по всему дну	по всему дну, в местах отсут- ствия боли лег- ко вскрывается пульпа и выде- ляется капля гноя	нет по всему дну
Электровоз- будимость	До 20 мА	Более 20 мА		
Рентгеноло- гические изме- нения	Нет	Нет * —	Нет L —	Нет
250
постоянных зубов у детей
Хронические пульпиты
Обострившиеся хронические пульпиты
простой
пролифера-
тивный
гангренозный
хронический	хронический	хронический
простой	пролифера-	гангренозный
тивный
Боли от-
сутствуют
Боли от-
сутствуют
Боли от-
сутствуют
Незначи-
тельно из-
менена
Усилива-
ются
Не изме-
нена
Изменена
Ноющие
боли, чере-
дующиеся
с безболе-
выми пери-
одами
Изменена
Ноющие
боли, рас-
пирающие
зуб
Изменена
Ноющие
боли
Изменена
Боли уси-
ливаются
Безболез-
ненная
Открыта
или прикры-
та размяг-
ченным
дентином
Боли при
зондирова-
нии пульпы
До 20 мА
При дли-
тельно раз-
вивающем-
ся процессе:
хрониче-
ский фиброз-
ный перио-
донтит, скле-
роз кости у
верхушки
корня
У силива-
ются при
переходе из
холодного
в теплое
У спокаива-
ются
Несколь-
ко измене-
на, если
пролифе-
ративный
процесс рас-
пространил-
ся в перио-
донт
Открыта,
часто полип
пульпы
Боль пуль-
пы, не рез-
кая, но силь-
ное крово-
течение
Усилива-
ются
Усилива-
ются
Усилива-
ются
Усилива-
ются
Безболез-
ненная
Открыта
или прикры-
та размят-»
ченным
дентином
Болез-
ненно в
месте вскры-
того рога
Более 40^—50 мА
Возможные явления
хронического гранулиру-
ющего и гранулематозно-
го периодонтита в 39%
случаев
У силива-
ются
Безболез-
ненная или
боль при
сравнении
с реакцией
здорового
зуба
Открыта
или прикры-
та размяг-
ченным
дентином
Боли уси-
ливаются
Незначительная бо-
лезненность при сравне-
нии с реакцией здорового
зуба
Открыта,
часто полип
пульпы
Болез-
ненно
Открыта
или прикры-
та размяг-
ченным
дентином
Болез-
ненно в
глубине
пульповой
полости
Более 20 мА
Изменения при обострении не усугуб-
ляются и соответствуют изменениям
при хроническом пульпите
Более 60 мА
251
Таблица 16. Показания н современным методам лечения пульпитов
Методы лечения
Показания
Метод, предусматривающий сохране-
ние всей пульпы (биологический метод)*
Метод, предусматривающий сохране-
ние корневой пульпы (метод прижизнен-
ной ампутации)
Метод, предусматривающий сохране-
ние верхушечной культи пульпы (метод
витальной экстирпации, или метод глу-
бокой ампутации)
Метод полного удаления пульпы:
а)	под анестезией
б)	под анестезией с предшествую-
щей диатермокоагуляцией
в)	после девитализации
Метод девитальной ампутации:
а)	с последующей мумификацией
пульпы
б)	с последующей диатермокоагу-
ляцией пульпы
Комбинированные методы лечения
пульпитов постоянных зубов у детей
Острый серозный частичный пульпит
Острый серозный общий пульпит
Простой хронический пульпит (без де-
структивных изменений в периодонте)
Острый серозный частичный пульпит
Острый серозный общий пульпит
Простой хронический пульпит при очень
разрушенной коронке и несформированных
корнях зуба
Острый серозный частичный пульпит
Острый серозный общий пульпит
Острый гнойный частичный пульпит
Простой хронический пульпит в зубах с
неполностью сформированной верхушкой
корня зуба
Все формы пульпитов с использованием
модифицированной методики — в два посе-
щения
Все формы пульпитов однокорневых зу-
бов со сформированными корнями
Острый гнойный общий пульпит
Все формы хронического воспаления пуль-
пы в зубах с несформированными корнями
при наличии деструктивных изменений в
периодонте
Все формы пульпитов многокорневых зу-
бов с учетом характера воспаления пульпы,
степени сформированное™ корней, состоя-
ния периодонта, поведения ребенка, общего
состояния здоровья и др.
* Биологический метод неэффективен при лечении пульпитов у детей, относящихся к III,
IV, V группам здоровья, принимающих часто антибиотики и имеющих кариес в декомпенси-
рованной форме.
На основе рентгенограммы можно увидеть, что процесс декаль-
цинации дентина в кариозной полости у детей идет неравномерно,
чаще кариозная полость сообщается с пульпой узким каналом,
в то время как остальная часть кариозной полости отделена от
пульпы довольно мощным слоем дентина.
Рентгенограммы, сделанные в динамике, дают возможность
оценить эффективность лечения пульпитов.
Все это свидетельствует о том, что рентгенологический метод
исследования должен стать обязательным при диагностике и ле-
чении пульпитов постоянных зубов. Вылечив постоянный зуб у
ребенка, надо сохранить его функциональную ценность по крайней
мере на 50 лет, при этом дать возможность дальнейшего исполь-
зования зуба в протезировании или, если это потребуется, пере-
лечивания его с целью использования более совершенного и надеж-
252
ного метода, который не мог быть применен в детстве по разным
причинам, з
Лечение пульпитов постоянных зубов. Это одно из ответствен-
ных мероприятий для детского стоматолога. Принципиальный под-
ход к решению этого вопроса диктуется необходимостью приме-
нения методов, позволяющих сохранить жизненность пульпы, воз-
можность роста и формирования корневой системы, сохранить
функциональную ценность зуба на долгие годы.
Особенности строения пульпы, характеризующиеся функцио-
нальной незрелостью и возможностью неадекватной реакции на
раздражители, поступающие из кариозной полости, требуют боль-
шого внимания и тщательности в отборе показаний для применения
различных методов лечения пульпитов постоянных зубов у детей
(табл. 16).
Метод, предусматривающий сохранение всей
пульпы (биологический метод). Основой для разработки
метода лечения пульпита, предусматривающего сохранение всей
пульпы,— метода, получившего название биологический, явились
данные об особенностях гистологического строения пульпы, способ-
ности ее проявлять выраженные свойства регенерации в зависимости
от возраста и общего состояния здоровья, данные о микрофлоре
кариозной полости и пульпы, ее чувствительности к биологическим
антисептикам, их комбинациям с кортикостероидами и другими
веществами. Серия экспериментальных и клинических наблюдений
показала эффективность метода и выявила основные закономерности
в его проведении.
В первое посещение, используя инъекционное обезболивание,
в условиях наркоза или без обезболивания раскрывают кариозную
полость и максимально удаляют из нее патологически измененные
ткани.
Наши наблюдения показали, что необходимо максимально удалять
из кариозной полости все, что может снизить антибактериальную
активность антибиотика, так как присутствие в очаге инфекции
крови, гноя и продуктов распада тканей инактивирует антибиотики
и тем самым снижает их биологическую активность. Иногда в один
раз это не удается, и ребенка назначают на прием повторно.
Клинические наблюдения подтвердили, что по мере удаления распада
тканей из кариозной полости уменьшаются воспалительные явления
в пульпе, успокаиваются боли, исчезает реакция на температурные
раздражители, нормализуется реакция на перкуссию.
При расширении' кариозной полости в стороны, отдаленные
от места максимального контакта кариозной полости с пульпой,
создаются условия для большего контакта антибиотиков с пуль-
пой через здоровую ткань дентина, которая в силу своего гисто-
логического строения способствует всасыванию антибиотика в пуль-
повую ткань.
При проведении этих манипуляций следует правильно ди
е-
ЗШ1
ренцировать раскрытие кариозной полости от чрезмерного удаления
декальцинированного дентина, непосредственно прилежащего к пуль-
253
пе. Раскрывая кариозную полость, в первую очередь следует сни-
мать патологически измененную ткань с краев кариозной полости.
Обработку дна кариозной полости и места максимального контакта
кариозной полости с пульпой надо проводить в конце манипуляции,
при условии доступности полости обозрению. К насильственному
вскрытию пульпы стремиться не следует. Если во время работы
пульпа оказалась обнаженной, это при прочих показаниях не счи-
тается противопоказанием к применению метода.
Кариозную полость промывают теплым раствором антибиотика
или антисептика с ферментом, высушивают и вносят в нее на
тампоне раствор смеси антибиотиков с кортикостероидом.
Кариозную полость закрывают герметически на 3—5 дней. Во
второе посещение при отсутствии самопроизвольных болей, болей
от смены температур, при нормальной реакции на перкуссию и
надавливание на зуб, а также при нормализации показателей электро-
одонтодиагностики можно закончить лечение пульпита пломби-
рованием зуба. На дно кариозной полости накладывают пасту,
содержащую кальмецин или кальцин, водный дентин, фосфат-це-
мент и пломбу.
Если во второе посещение ребенок предъявляет жалобы на
сохранившиеся боли от температурных раздражителей, если со-
хранилась некоторая болезненность при перкуссии или пальпации,
нет положительной динамики в показателях электроодонтовозбуди-
мости, пломбирование зуба откладывают и продолжают лечение
пульпита местным наложением средств антимикробного, противо-
воспалительного и гипосенсибилизирующего действия. Кроме того,
целесообразно назначить внутрь сульфаниламиды, димедрол, ами-
допирин.
Противопоказанием для пломбирования зуба, помимо болевых
ощущений, является наличие в кариозной полости большого коли-
чества размягченного дентина. В тот день, когда повторно прово-
дится механическая обработка кариозной полости, постоянную плом-
бу накладывать не рекомендуется, гак как механическая обработка
полости всегда является неизбежной причиной обострения воспа-
лительного процесса, которое при благоприятных условиях (воз-
можность оттока экссудата, воздействие антисептиком и т. д.)
может не проявиться клинически и ликвидироваться, а при менее
благоприятных (пломбирование зуба) может привести к гибели
пульпы.
Рекомендуется выяснить состояние пульповой ткани в день
пломбирования. Для этого кариозную полость следует промыть
раствором антибиотика с ферментом, высушить ватными тампо-
нами, затем методом элекгродиагнос гики или по реакции на тем-
пературные раздражители убедиться в том, что пломбируется до
с живой пульпой.
Метод лечения пульпита, предусматривающий сохранение жи i-
ненносги пульпы, требует соблюдения асептики и антисептики,
а в ряде случаев инъекционного обезболивания на всех налах
лечения.
254
73. Пакет (набор материалов и инструментов) д.т аечениа пу.отитов.
1—5 — миллиметровый шприц; 2 —иглы инъекционные; 3 — специально под; словленные пря-
мые и угловые боры, 4 —горелка; 5 — плопферы; Ь—гладилки; 7 — пинцет; 8- стекла пред-
метные; 9 - жскаваторы; 10 — пульпо ретракторы и корневые иглы; 11 - шарики (малые,
средние, большие); 12 - марлевые гампоны; 13 — валики ватные; 14 - 2% раствор новокаина;
15 — гемостатическая губка; 10 — ангибилики широкого спектра действия; 17 — тетрациклино-
вая мать; 18 — трипсин; 19 - кальмеции; 20 - мтерча 1 ый пакет с инструментами и материа-
лами. подготовленный к с герили тагши; 21. 22 - стеклянный тигилек и стекла для приго-
товления или рагведения применяемых лекарственных препаратов; 23 - стандартный шприц
ДЛЯ введения антибиотиков в виде маш; 24 - прямой и угловой наконечники.
В связи с этим для проведения методов разработаны специаль-
ные наборы инструментов и материалов [Винниченко А. В., 1974].
упакованные в матерчатые пакеты с расчетом на одного больного,
которые с успехом применяйся при проведении биологическою
метода, методов прижизненной амнулации, зкс!ирпации, диатермо-
коагуляции (рис. 73).
Дети, коюрым .лечение пульни гон проведено методом сохра-
нения жизненности пульпы, должны быть взяла на диспансерный
учет с первым котролем через 2 нед, iaie\i через 3 мес и далее
До завершения формирования корня (рис. 74).
Мето л, и р е д у с м а г р г в а ю щ и й с о х р а н е в и е ж и з н е и-
нос! и корневой пульпы (метод при жизненной ам-
путации! является наиболее перепек i ивным в детской стомато-
логии при лечении пульпитов. В связи с совершено гвованием
74.
a
б
Метод сохранения жизненности пуяьпы.
а ” до лечения; б — после лечения.
методов обезболивания, а также широким внедрением в стома то-
логическую практику антибиотиков, кортикостероидов, ферментов,
кальцийсодержащих препаратов и кровоостанавливающих средств
он должен занять дос той ное мес то среди современных методов
лечения биологического направления. Преимущество его заключается
в том, что он односеансовый, проводится при условии максималь-
ного щажен и я тканей зуба, предоз вращает (при качественном плом-
бировании) разрушение коронки рецидивным кариесом и сохраняет
возможность дальнейшего роста и формирования корня.
В детской стоматологической практике настоятельно требуется
широкое внедрение лого метода, ибо до сих пор при лечении
пульпита постоянных зубов с ^сформированными корнями исполь-
зуется девитализация пульпы мышьяковистой пастой, что нередко
приводит к прекращению дальнейшего формирования корня, раз-
рушению опорных тканей и снижению функциональной ценности
зуба.
Успех лечения пульпита с использованием данного метода за-
висит ог правильности поставленного диагноза, а также от ка-
чества проведенного лечения. Последнее во многом определяется
знанием анатомо-топографических особенностей всех групп зубов,
четкостью представления врачом каждого этапа лечения и наличием
необходимого инструментария, магериалов и современных лекар-
ственных средств.
При проведении прижизненной ампутации существует определен-
ная очередность манипуляций. Прежде чем перейти к описанию
каждой из них в отдельности, следует отметить, что метод не-
обходимо проводить с соблюдением максимальной стерильности.
Важным моментом при проведении метода является подготовка
инс грументов, лекарственных средств, материалов и размещение
их в определенной последовательности, что максимально ускоряет
проведение манипуляций. Следует проверить исправность аппаратуры,
турбинной и скоростной бормашин. При проведении прижизненной
ампутации желательно иметь ассистента. Как показал опыт, с обя-
занностями ассистента хорошо справляется медицинская сестра сто-
матологического кабине га, предварительно теоретически подготов-
ленная и о знакомленная с ме годиком проведения метода. Необхо-
дима психологическая, а при показаниях и медикаментозная под-
готовка ребенка. Вся подготовительная работа (подготовка пакета,
магериалов и лекарегвенных средегв) проводится без присутствия
в кабинете ребенка (излишняя «напыщенность» приводит к появле-
нию страха или к коллапсу во время манипуляции).
Основные этапы проведения мегода прижизненной ампутации
представлены на рис. 75.
Для проведения метода прижизненной ампутации пульпы исполь
зуегся проводниковая, инфильтрационная анестезия, а в некоторых
случаях и общее обезболивание в соответствии с учетом анатоми-
ческою расположения зуба и общею состояния ребенка. Инъекцион-
ная анестезия проводится но методике, предложенной В. С. Лукья-
ненко.
Для получения лучшего эффекта или в случае отсутствия
его после проводникового или инфильтрационного обезболивания
последние мозуг дополняться внутрипульповои или внутриканальной
анестезией, которая проводиюя перед снятием крыши полости зуба
(см. рис. 75, в). Buy Iринульиовая и вну iриканальная анестезия про-
водя юя с целью достижения полною обезболивания пульны в
месте проведения онера швиого вмешательства. Перед инъекцией
анестезирующего вещее зва в пульпу следует провести апплика-
ционную анестезию. С згой целью на месте перфорации крыши
полос ги помещаю i гам нон, смоченный рас гвором а нес те з ика, и
через 2 3 мин вводя! в пульну ипьекцпониую иглу на глубину
11 1250
в
1—2 мм. Анестетик вводится осторожно, без давления в количестве
не более ОД—0,3 мг.
В дальнейшем при необходимости достижения более полной
анестезии при манипуляциях на корневой пульпе внутрипульповая
анестезия может быть дополнена внутриканальной, проводимой по
аналогичной методике.
Одним из первых и важных этапов проведения метода явля-
ется раскрытие кариозной полости, предусматривающее удаление
патологически измененных тканей. Ширина раскрытия должна со-
ответствовать ширине полости зуба (пульповой камере). В этой
связи необходимо предусматривать возможность удобного манипу-
лирования инструментами как в полости зуба, так и в корневых
каналах. Препарирование кариозной полости проводится нестерильно,
но с большой осторожностью. Если полость зуба закрыта, то
следует избегать ее перфорации. Поверхность крыши полости зуба
истончается шаровидными борами до просвечивания пульпы
(рис. 75,6), затем промывается теплым раствором фурацилина или
риванола. С этого момента необходимо перейти к стерильному
применению всех дальнейших манипуляций (раскрыть матерчатый
258
д
е
75.	Схема проведения
метода прижизненной
ампутации.
а — острый частичный пуль-
пит; б — истончение крыши
полости зуба; в — перфорация
крыши полости зуба и внутри-
пульповая анестезия; г — ампу-
тация пульпы; д — остановка
кровотечения; е — создание до-
полнительных площадок в об-
ласти устьев корневых кана-
лов; ж — наложение лекарст-
венных препаратов.
ж
поле (полость в зубе и зуб)
пакет). Для этого операционное
обрабатывается 3% раствором йода, зуб изолируется от слюны
стерильными валиками. По опыту работы в момент подготов-
ки кариозной полости ассистент готовит пакет к его исполь-
зованию.
Дальнейшие манипуляции сводятся к перфорации полости зуба
в 2—3 местах. Если при перфорации крыши полости зуба отме-
чается болезненность, то необходимо провести внутрипульповую
анестезию (см. рис. 75, в). Далее с помощью тонкого фиссурного
бора крыша полости вырезается, снимаются нависающие края
дентина. Эти манипуляции проводятся поверхностно во избежание
сильного кровотечения.
Удаление коронковой части пульпы в однокорневых зубах про-
водят с помощью обратноконических или колесовидных боров
с одновременным созданием в устье канала дополнительной пло-
щадки. В момент проведения ампутации в самом канале бор
осторожно вводят на необходимую длину корня и только после
этого включают бормашину и производят ампутацию. Ампутацию
следует проводить по возможности глубже в зависимости от сте-
пени сформированности корня. Необходимо стремиться к сохранению
апикальной трети или (в очень молодых зубах) половины корневой
259
11*
пульпы. Бор должен вращаться по часовой стрелке, а рука врача
должна прижимать бор к стенкам канала зуба.
В многокорневых зубах удаляют только коронковую пульпу.
Удаление производят острым экскаватором, который осторожно
вводят по стенке полости зуба, как бы отодвигая пульпу в про-
тивоположную сторону, а затем срезают ее в области каждого
устья. После отсечения коронковой пульпы ее удаляют с помощью
пинцета (см. рис. 75, г).
Кровотечение из корневого канала останавливают стерильными
тампонами или турундами, смоченными биологическими сред-
ствами (сыворотки),, а также гемостатической губкой, фибринной
пленкой (см. рис. 75, д).
После остановки кровотечения в области устьев корневых
каналов создаются дополнительные площадки (см. рис. 75, е)
в целях снятия излишнего давления с корневой пульпы. По за-
вершении ампутации пульпы и создания дополнительных площа-
док полость зуба и культя пульпы обрабатываются растворами
антибиотиков широкого спектра действия (полимиксина, неомици-
на, миомицина и др.) и просушиваются стерильными тампонами.
Последний этап метода прижизненной ампутации предусматри-
вает послойное наложение лекарственных препаратов: кальмецина
или кальцина, эвгеноловой пасты, дентина и прокладки из
фосфат-цемента (см. рис. 75, е).
Пломбирование с целью восстановления анатомической формы
зуба производят во время первого посещения, так как нанесение
дополнительной травмы при пломбировании во время второго
посещения (вследствие вибрации, утрамбовывания материала,
шлифовки, полировки пломбы и т. д.) может наблагоприятно ска-
заться на процессе заживления культи корневой пульпы или даже
вызвать кровотечение.
Необходимо предусмотреть диспансерное наблюдение за деть-
ми, которым лечение пульпита проводили методом прижизненной
ампутации. Первое обследование проводится в первые 5—7 дней,
затем через 6 мес. В дальнейшем, если после второго посещения
отмечена тенденция дальнейшего роста корня (на рентгенограмме),
то последующее наблюдение может быть назначено через 12 мес.
Лучшим исходом лечения пульпита методом прижизненной ампу-
тации является полное формирование корня зуба за счет дентина и
цемента (рис. 76).
Метод в и г а л ь н о й э к с г и р п а ц и и, или метод глу-
бокой ампутации. Показанием для проведения данного ме-
тода является неполностью сформированная верхушка корня зуба.
Лечение таких пульпитов представляет определенные трудности и
требует дифференцированного отношения к применению различ-
ных эндодонтических вмешательств.
В отечествен ной литературе описаны случаи применения таких
методов в эксперименте (Сгрелюхина Т. Ф. с соавт., 1977).
Метод не занимает мною времени у практического врача, но требует
хорошей теоретической подготовки. Одним из важных условий успеш-
260
76.	Метод прижизненном ампута-
ции пуаьпы:
а — до лечения; б — после лечения.
б
ного проведения эндодонтических манипуляции является
правильное определение глубины ампутации (не доходя до верхуш-
ки зуба 1,5”2 мм). Для этого проводится внутриротовая рентге-
нограмма, с помощью которой и определяю! примерную длину
вводимого пульпоэкстрактора.
Эту манипуляцию проводят осторожно, с минимальной трав-
мой оставшейся культи пульпы.
Другим немаловажным условием являются покрытие кулыи
пульпы (после остановки кровотечения и промывания корневого
канала) кальцийсодержащими препаратами (кальмецином. каль-
цином, гидратом окиси кальция) и пломбирование корневого кана-
ла. Канал в этих случаях допломбировывается эвгеноловой пастой
или эндодентом, т. е. материалами, имеющими надежную противо-
микробную защиту и обладающими биологическими свойствами.
Количество вводимого кальмецина или кальцина на культю неболь-
шое (2—3 порции, толщина слоя не более 2 мм). Метод витальной
экстирпации проводится в условиях соблюдения асептики и анти-
септики (рис. 77).
Методы полного удаления н у л ь н ы. Полное удаление
пульпы (экстирпацию) производят у делен только в том возрасте,
когда закончился рост корня в длину и сформировалось верхушеч-
ное отверстие. Полное удаление пульны во jможно в условиях
общего обезболивания иньекционным меюлом или после девша-
лизации пульпы препаратами мышьяка.
Все манипуляции проводят с максимальным соблюдением
асептики и антисептики. В связи с этим, гак же как и при про-
ведении методов прижизненной ампутации и вшальиой экстирпа-
ции, обработку кариозной полости промзводят с мнотокра гнои
261
a
77.	Метод глубокой ампутации (при не полностью сформированной вер-
хушке корня зуба).
а — сразу после лечения (канал недопломбирован до верхушки корня $уба 1 — 1.5 мм); б —
спустя 1.5 года после лечения.
сменой боров, пульповую камеру обрабатывают стерильным бором
и инструментами.
Удаление корневой пульпы целесообразно проводить после
диатермокоагуляции (экспозиция — 3 с, напряжение — 50—60 В).
После коагуляции пульпу удаляют пульпоэкстрактором, проводят
частичную инструментальную обработку (в основном применяется
корневой бурав), канал промывают раствором ферментов с анти-
септиками и пломбируют.
Пломбирование корневого канала в детском возрасте является
очень ответственной процедурой, и от качества ее выполнения
зависит судьба вылеченного зуба. Для пломбирования канала после
удаления пульпы используются эвгеноловая паста, паста,
жащая
дент).
Если
кальцин,
осфат-цемент,
пульпу перед удалением
эпоксидный материал
из корневого канала не
содер-
(эндо-
коагу-
лируют, то при проведении метода может возникнуть осложнение:
из широкого верхушечного отверстия при жстирпации может быть
удалена периодонтальная часть ткани, что обусловит нарушение
регенерации в области верхушки корня или послужи г причиной воз-
никновения сильного кровотечения из периодонта. Это потребует
дополнительных вмешательств и применения гемостатических
средств, присутствие которых в корневом канале может отразиться
на качестве пломбирования.
262
Периодонтиты
Воспалительные заболевания периодонта наблюдаются тем чаще,
чем хуже организована плановая санация полости рта у детей.
Серьезной причиной большого количества периодонтитов яв-
ляется необоснованное применение так называемых биологических
методов лечения пульпитов и методов, не обеспечивающих муми-
икацию пульпы, нейтрализацию биогенных аминов, микробов и их
токсинов. Указанные ситуации возникают в случаях, когда методы
сохранения жизненности пульпы (всей или корневой) применяют
без строго определения показаний, с нарушением методики про-
ведения, без учета степени компенсации кариеса и состояния
здоровья ребенка.
Лечение пульпитов, предусматривающее девитализацию
пульпы, может привести к развитию периодонтитов, если наруша-
ются правила эндодонтического раскрытия полости зуба, необосно-
ванно сокращаются число посещений и сроки действия мумифи-
цирующих средств.
Не менее важное значение в развитии периодонтитов временных
зубов после лечения пульпитов методом девитализации имеет
отказ от классических мумифицирующих средств, какими явля-
ются формалин, формалин-резорциновая смесь, и замена их сред-
ствами, не обладающими мумифицирующими свойствами (антибио-
тики, сульфаниламидные препараты, ферменты и т. д.). Возникнове-
нию и развитию периодонтитов может способствовать травма,
главным образом в области фронтальных зубов.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРИОДОНТИТОВ
[1 о j г и о л о г и и: инфекционные, травматические, медикамен гозные
II о я о к а ли j а ц и и: апикальные и маргинальные
II о к л и н и ч е с к о м у г е ч е н и ю: острые, хронические и обострившиеся
П о п а г о м о р ф о л о ! и ч е с к и м и j м е н е н и я м в i канях: серозные,
гнойные, фиброзные, гранулемаго шые. гранулирующие
Периодонтиты временных зубов. В практической работе дет-
ского стоматолога наиболее часто встречаются хронические и
обострившиеся хронические периодонтиты временных зубов. Мы
приводим описание клинических симптомов хронического воспале-
ния в периодонте временных зубов.
Общим признаком хронических периодонтитов временных
зубов является их способность в большинстве случаев развиваться
как первично-хронические процессы, которым не предшествует
острое воспаление. В связи с этим диагноз хронического пери-
одонтита временного зуба часто ставят при профилактическом
осмотре ребенка, изучении стоматологического статуса но данным
панорамной рентгенограммы или при жалобах на наличие свище-
вого хода и симптомах хронического периостита.
Наиболее часто хронический периодонтит развивается вслед-
ствие гибели пульпы; в этих случаях зуб может быть кариозным
и разрушенным. Наряду с этим он может быть леченым и заплом-
263
бированным. Нередки случаи, когда хронический периодонтит
развивается при хроническом пульпите. Эт,о происходит в силу
анатомо-гистологических особенностей строения корней временных
зубов и интимной связи корневой пульпы с тканью периодонта.
Хроническое востГаление из пульпы через апикальное отверстие
или дополнительные каналы в области бифуркации корней распро-
страняется в периодонт, вовлекая в процесс ткани периодонта,
кость лунки и прилежащие ткани: челюсть,
олликул и зачаток
постоянного зуба. В связи с этим хронические периодонтиты
временных зубов могут быть диагностированы при нелеченом и
ранее леченном хроническом пульпите, когда зуб запломбирован.
Клинические симптомы хронических периодонтитов временных
зубов очень скудны: болей нет, ребенок почти всегда может
пользоваться больным зубом, зуб на температурные раздражители
не реагирует. При осмотре зуб может быть кариозным или быть
запломбированным. Зондирование кариозной полости безболез-
ненно.
При хроническом гранулирующем периодонтите в полости зу-
ба, лечение которого было начато, но не закончено или из кото-
рого давно выпала пломба, можно обнаружить разрастание грану-
ляционной ткани. Если грануляции проросли из периодонта через
канал корня, то они не являются противопоказанием для лечения.
Если грануляции проросли через бифуркацию корней, зуб лечению
не подлежит.
Перкуссия зуба безболезненная. При выраженных деструктивных
процессах при перкуссиях определяется тупой звук, а если при
этом палец свободной руки положить на исследуемый зуб, то
можно ощутить зыбление и выраженную подвижность зуба.
Осмотр тканей десны и альвеолярного отростка позволяет вы-
явить степень их разрушения и вовлечения в патологический
процесс: отечность, пастозность слизистой оболочки альвеоляр-
ного отростка, узуру кости или свищевой ход, заполненный гра-
нуляциями и гнойным отделяемым.
Ведущими диагностическими признаками хронического воспа-
ления в периодонте временного зуба, позволяющими определить
не только его наличие, но и характер, степень распространения,
а также состояние окружающих тканей, являются рентгенологи-
ческие изменения.
Рентгенологическая характеристика хрониче-
ских воспалительных процессов в периодонте
временных зубов. Для правильного понимания характера
изменений в периодонте временных и зачатках постоянных зубов
необходимо знать основные данные рентгеноанатомии детских
челюстей в разные возрастные периоды. Особое внимание следует
обращать на сопряженность процессов физиологического развития
корней временного и фолликулов постоянного зуба.
На ранних стадиях развития постоянного зуба, соответствую-
щих началу обызвествления бугров коронки премоляра,

олли-
кул постоянного зуба располагается между корнями временных
264
JL
зубов. При этом корни временного зуба сформированы или нахо-
дятся в стадии формирования. Периодонтальная щель четкая.
Фолликул хорошо контурирован, имеет округлую форму. Между
кортикальной оболочкой фолликула и лункой временного зуба в
области бифуркации корней определяется слой кости ячеистого
строения.
По мере роста челюсти и обызвествления коронки постоянного
зуба фолликул как бы смещается к краю челюсти и в некоторых
случаях в сторону ее угла. Степень смещения очень различна:
от незначительного разобщения бифуркации корней временного
зуба и фолликула до такого, при котором верхний полюс фол-
ликула доходит до уровня верхушек корней временных зубов.
В этот период рентгенологически следует различать следующие
особенности: корни временных зубов полностью сформированы,
периодонтальная щель просматривается на всем протяжении, гра-
ницы ее более четкие на внешних поверхностях корней. На внут-
ренней поверхности границы периодонтальной щели несколько
размыты, она выглядит суженной, особенно в области бифуркации
корней. Все пространство между корнями заполнено костной
тканью мелко- и среднеячеистого строения. Фолликул постоянного
зуба располагается на уровне верхушек корней временных зубов,
форма фолликулов удлиненная.
Следующий этап характеризуется ростом корня постоянного
зуба, резорбцией корней временных зубов и продвижением фол-
ликула к альвеолярному отростку.
Фолликулы постоянных зубов имеют четкие контуры и распо-
лагаются в непосредственной близости к корням временных зубов,
Эта близость по мере прогрессирования резорбции корня и про-
резывания постоянного зуба увеличивается. До смены зубов корни
временного и фолликул постоянного зуба плотно прилежат друг
к другу.
Резорбция корней временных зубов идет неравномерно и оп-
ределяется соотношением их с зачатками постоянных зубов. Это
соотношение, по-видимому, зависит от первичной закладки за-
чатка постоянного зуба, дальнейшей интенсивности роста кос-
тей лицевого скелета, от типа лица, расы и т. д.
По данным Т. Ф. Виноградовой (1967), при отсутствии зубо-
челюстных аномалий у детей наблюдается три типа резорбции
корней временных зубов (физиологическая резорбция) (рис. 78):
—	первый т и п — равномерная резорбция всех корней, на-
чавшаяся в области верхушек
ли, уменьшая корень в длину. При этом явления резорбции в
области бифуркации минимальные, преобладает резорбция кор-
ней;
—	второй тип — наряду с частичной резорбцией корней и об-
ласти бифуркации преобладает резорбция одного корня, обращен-
ная к зачатку постоянного зуба. Такими корнями у верхних моля-
ров являются щечный и в первую очередь задний щечный, у
нижних моляров — задний корень;
распространяется по вертика-
V
постоянных зубов
и резорб-
78. Схема основных периодов формирования
ции корней временных зубов.
— третий тип — преобладает резорбция области бифуркации
корней. При этом типе резорбции может сохраниться морфоло-
гическая полноценность апикальной части корня. В то же время
область бифуркации резорбируется настолько, что имеется сообще-
ние с коронковой пульпой.
Резорбция однокорневых зубов чаще осуществляется по первому
266
типу, может преобладать резорбция язычной стенки корня в области
релцов и медиальной стенки корня в области клыков.
Встречаются и другие варианты резорбции интактных времен-
ных зубов, но они не типичны и определяются многими фак-
торами общего и местного характера, среди которых большое
значение имеют аномалии развития челюстей.
Физиологическая резорбция наблюдается при резорбции кор-
ней интактных временных зубов, но возможна так же при резорб-
ции кариозных (леченых и нелеченых) и депульпированных вре-
менных зубов при интактном периодонте.
Физиологическая резорбция развивается неравномерно, однако
захватывает всю поверхность корней. При этом внутренняя по-
верхность корней, расположенная ближе к зачатку постоянного
зуба, резорбируется быстрее. На поздних стадиях физиологической
резорбции в процессе принимает участие пульпа зуба, осуществляя
резорбцию дентина со стороны полости зуба. Источником остео-
кластов при этом являются клетки пульпы.
Наряду с физиологической под влиянием ряда причин может
развиваться патологическая резорбция корней (резорбция в резуль-
тате хронического воспаления, идиопатическая резорбция, резорб-
ция в результате новообразований). Наиболее часто она возникает
в результате хронического воспаления в периодонте временных
зубов.
Патологическая резорбция корней временных зубов осуществля-
ется многоядерными гигантскими клетками инородных тел (А. В. Ру-
саков) и клетками воспалительного инфильтрата. Процессы косте-
образования при этом минимальны и отстают от резорбции. В связи
с этим при патологической резорбции ведущим рентгенологическим
признаком является деструкция и отсутствие костной ткани между
корнями временных зубов или вокруг них. Патологическая резорбция
не подчиняется законам физиологической резорбции. Естественная
ткань периодонта в этот период замещена грануляционной тканью
воспалительного инфильтрата. Резорбция корня идет мелкими глубо-
кими лакунами, которые заполнены клетками воспаления. В ткани
воспалительного инфильтрата часто встречаются эпителиальные
тяжи, которые захватывают большое пространство и могут прорастать
всю толщу ткани и врастать в каналы корня. По мере прогресси-
рования патологического процесса корни временных зубов и фолли-
кулы постоянных разобщаются, в то время как при физиологической
резорбции они сближаются. При патологической резорбции может
наступить рассасывание еще несформированных корней временных
зубов, корней, отделенных от фолликула постоянного зуба и корней
рядом стоящих зубов и др.
Процесс патологической резорбции может распространиться на
фолликулы постоянных зубов, вызвать преждевременную резорбцию
костной оболочки фолликула и прорезывание постоянного зуба.
Эти явления И. О. Новик (1968) приводит как иллюстрацию ускорен-
ной резорбции корней беспульповых временных зубов. Однако в
подобных случаях следует говорить, во-первых, о резорбции корней
267
временных зубов, не просто лишенных пульпы, а о резорбции корней
при хроническом воспалении тканей периодонта; во-вторых, не об
ускоренной, а о преждевременной резорбции, так как термин
«ускоренный» может быть отнесен к физиологическим процессам и
обусловлен акселерацией. Термин «преждевременная резорбция» уже
сам по себе свидетельствует о патологии.
Учитывая, что одной из причин патологической резорбции
является хронический воспалительный процесс в периодонте времен-
ных зубов, все перечисленные выше осложнения, связанные с пато-
логической резорбцией и обусловленные ею, правильнее одновременно
рассматривать как осложнения, возникшие под влиянием хронических
воспалительных процессов.
В периодонте временных зубов при хроническом воспалении
наблюдаются деструктивные процессы, аналогичные патологическим
процессам в периодонте у взрослых, трактующимся как хронические
периодонтиты. Наиболее часто в периодонте временного зуба опреде-
ляются хронические гранулирующие периодонтиты. Однако
можно видеть и хронические гранулематозные периодонтиты
временных зубов (гранулемы в области верхушек корней). Изменения,
характерные для хронических фиброзных периодонтитов в
периодонте временных зубов, рентгенологически установить трудно,
хотя считается, что развитие фиброзных периодонтитов возможно.
Излюбленная локализация хронических гранулирующих процес-
сов—область бифуркации корней. Характер процесса, локализация и
особенности структуры детской челюсти, вероятно, определяют то,
что в большинстве случаев развиваются процессы, которые могут
значительно распространяться за пределы периодонта и прилежащей
к нему костной ткани.
Большие очаги разрежения или деструкции кости, захватывающие
все пространство между корнями временных зубов, иногда распро-
страняются на участки кости, окружающие все корни, и переходят
на фолликулы постоянных зубов (рис. 79).
Клиницистам давно известно, что оценка характера воспали-
тельного процесса в периодонте проводится на основе комплекса
данных о состоянии собственно периодонтальной ткани, лунки,
ограничивающей периодонтальное пространство, и цемента корня.
Таким образом, при диагнозе «периодонтит» подразумевается какое-то
состояние кости и цемента. Именно какое-то. Уточнение диагноза —
хронический гранулирующий, фиброзный или гранулематозный перио-
донтит —дифференцирует качество, характер патологического про-
цесса, но не определяет его распространенность.
Особенности развития хронического воспаления в тканях, окру-
жающих корни временных и зачатки постоянных зубов, требуют
внесения дополнении в существующую диагностику. Характер
врачебного вмешательства во многом определяется не только ка-
чеством, но и степенью распространения патологического процесса.
В связи с злим в клиниках детской стоматологии при наличии хрони-
ческого пролиферативного воспаления, захватившего кость области
бифуркации корней временного зуба, особенно если патологический
268
процесс распространился на фолликул постоянного зуба или на корни
рядом стоящих зубов, должен быть принят термин «хронический
гранулирующий остит». Е. Е. Платонов в 1959 г. предложил
этот термин для определения хронических периодонтитов с большими
очагами деструкции кости челюсти у взрослых. Правомерность
этого понятия была обоснована в исследованиях А. С. Григоряна
(1980).
При хронических гранулирующих оститах, когда в патологи-
ческий процесс вовлекаются фолликулы и зачатки постоянных зубов,
рентгенологически можно выделить следующие осложнения: нару-
шение полноценного формирования тканей постоянного зуба, которое
клинически проявляется в виде гипоплазии тканей (зубы типа
тюрнеровских), гибель зачатка постоянного зуба, который, превраща-
ясь в инфицированное инородное тело, поддерживает течение хрони-
ческого воспаления; преждевременное прорезывание постоянных
зубов; отторжение зачатка; распространение патологическою процесса
на фолликул первого постоянного моляра; образование радикулярных
кист временных и фолликулярных кист постоянных зубов; смещение
зачатков постоянных зубов и г. д.
Леченые хронических периодонтитов временных зубов. Проблема
лечения хронических периодонтитов временных зубов продолжает
оставаться важной главным образом потому, что до сих нор отсут-
ствуют клинические симптомы, определяющие показания к консер-
вативному лечению зуба (рентгенологические исследования еще не
при всех обстоятельствах во зможны). В нракт ике де i с кого с i ома i олш а
еще очень прочны убеждения, что определить показания к хирурги-
ческому или консервативному лечению можно, ориентируясь на воз-
раст ребенка.
Хроническое воспаление периодонта — длительный процесс, кою-
рому предшест вовало воспаление и гибель пульны. В ре зульта те гибели
?69
пульпы и патологических изменений в периодонте процессы роста и
вс
формирования корней нарушаются, возможна патологическая резорб-
ция корней. Сроки первичных изменений, так же как и характер их,
учесть не представляется возможным. Следовательно, возраст ребенка
при наличии хронического периодонтита не может указать врачу на
состояние корней.
Под влиянием хронического воспаления процессы резорбции
в периодонте могут начаться независимо от возрастного фактора и
задолго до его действия.
Показанием для консервативного лечения периодонтита времен-
ного зуба являются не возраст ребенка, не сроки прорезывания
постоянного зуба «заместителя», а характер деструктивных изменений
вс
в периодонте и степень распространения патологического процесса
на фолликулы и зачатки постоянных зубов.
Если патологический процесс распространяется на зачаток постоян-
ного зуба, о чем свидетельствует разрушение кортикальной оболочки
фолликула, временный зуб подлежит удалению.
Нерационально лечить периодонтит временного зуба, если под
влиянием патологического процесса резорбировались две трети корня.
Наиболее распространенным методом лечения многокорневых
временных зубов является трансканальное воздействие на очаг
противовоспалительными средствами и изоляция очага воспаления
от поступления в него микробов и распада продуктов из корне-
вого канала.
Широкое распространение в практике получил метод импрегнации
содержимого корневого канала формалин-резорциновои жидкостью.
После раскрытия полости зуба, удаления распада ткани из каналов и
обнаружения болезненной и кровоточащей ткани в каналах, недоступ-
ных для инструментальной обработки, на устьях этих каналов остав-
ляют тампон с фррмалин-резорциновой жидкостью и зуб закрывают
герметически. В следующее посещение из каналов удаляют содер-
жимое, проводят инструментальную обработку, заполняют их пастой,
приготовленной из окиси цинка на формалин-резорциновои жидкости,
и пломбируют кариозную полость. Так как во всех случаях следует
стремиться к максимальному заполнению каналов пломбировочным
материалом, можно рекомендовать заканчивать лечение в третье
посещение, когда есть убежденность (по данным рентгенограммы)
в полноценности пломбирования. При необходимости каналы можно
допломбировать.
Для лечения хронических периодонтитов временных зубов,
особенно однокорневых, а также многокорневых, но с хорошо
доступными й проходимыми каналами, в настоящее время с успехом
применяют односеансовый метод лечения. В одно посещение рас-
крывают полость зуба, удаляют распад тканей и грануляции из
корневого канала и пломбируют его пастой из окиси цинка на
эйгеноле или пастой Гениса.
Если в канале обнаруживаются грануляции, удаление их всегда
связано с сильным кровотечением. Однако это не следует считать
противопоказанием для пломбирования. Наоборот, учитывая, что в
270
грануляционной ткани имеется большое количество капилляров и Л
соединительнотканных клеток, способных к микро- и макрофагоцитозу, I
можно использовать эти свойства и обтурировать канал. При наличии 1
в каналах грануляционной ткани рекомендуется пломбировать канал в *
то же посещение,
Для обезболивания грануляций применяются камфора-фенол с
анестезином на турундах под давлением или обезболивающая жид-
кость, состоящая из различных анестезирующих веществ. При силь-
ной болезненности осуществляют инъекционное обезболивание.
Метод показан для лечения всех
орм воспаления периодонталь-
ных тканей: однокорневых временных зубов, многокорневых зубов
при наличии свищевого хода и хорошо проходимых корневых кана-
лов, многокорневых зубов без свищевого хода, но при хорошо
проводимых корневых каналах, заполненных грануляциями. При плом-
бировании корневых каналов к избыточному выведению пломбировоч-
ного материала в периапикальные ткани стремиться не следует.
Наоборот необходимо избегать его, так как при этом наносится
механическая и медикаментозная травма тканям и нарушаются ус-
ловия заживления. Метод используется при лечении продуктивных
форм воспаления в периодонте, когда грануляции прорастают в
корневой канал.
При плохой проходимости канала, резкой болезненности или
страхе у ребенка, когда односеансовый метод лечения не может быть
проведен, рекомендуются комбинированные методы, которые нужно
применять с учетом объективных и субъективных симптомов забо-
левания, обнаруживаемых как при первичном обследовании, так и
в процессе лечения ребенка. Можно комбинировать односеансовое
пломбирование с мумифицирующим методом в случаях, когда в первое
посещение в полости зуба был обнаружен распад ткани, а в процессе
обработки канала во второе посещение найдены грануляции, которые
заполнили верхушечную часть канала.
Комбинированными методами лечения, вероятно, следует считать
и методы, которыми пользуются при первичном обращении детей с
явлениями обострения хронического воспаления. В этих случаях,
в зависимости от стадии обострения процесса и степени его выра-
женности раскрывают полость зуба, удаляют распад ткани из каналов,
назначают противовоспалительные средства, физические методы
лечения, а иногда проводят рассечение тканей в области переходной
складки при субпериостальных процессах или отслойку десны при
субгингивальных абсцессах и т. д. В дальнейшем, после стихания
острых явлений (при показаниях), проводят пломбирование в одно
посещение.
При лечении периодонтитов временных зубов осложнения могут
возникнуть как в процессе лечения, так и после пломбирования.
Маленькие дети очень тяжело переносят осложнения, и это нередко
обусловливает необходимость преждевременного удаления времен-
ных зубов. Чтобы предотвратить осложнения при обработке каналов
многокорневых зубов, не следует сосредоточивать внимание на
обработке одного канала, а нужно стремиться равномерно обработать
271
все три. Если все три канала полностью проходимы, то следует
обязательно обтурировать пломбировочным материалом все три
канала одновременно. Сложнее обрабатывать передние или медиаль-
ные каналы, поэтому мы рекомендуем обрабатывать их в первую
очередь.
Обострение в процессе лечения может наступить в тех
случаях, когда врач стремится пройти канал, убрать его содержимое,
предварительно не простерилизовав последнее. Такие манипуляции,
особенно если они проводятся недостаточно осторожно, приводят
к тому, что зуб перестает выдерживать герметическое закрытие,
а в некоторых случаях боли не стихают и при открытой полости
зуба.
Эти осложнения можно объяснить тем, что при длительно
текущем воспалительном процессе в периодонте развивается повы-
шенная чувствительность тканей к микробам, токсинам и продук-
там белкового распада. Под влиянием вмешательства наблюдается
неадекватная реакция тканей периодонта, имевших повышенную
чувствительность к раздражителю. Чтобы предотвратить подобные
осложнения, следует быть в высшей степени осторожным и в корне-
вые каналы до обезвреживания их содержимого инструменты не
вводить.
Особенности анатомического и гистологического строения перио-
донта у детей обусловливают преобладание продуктивных форм
хронических периодонтитов с клиническими симптомами, вызванны-
ми прорастанием грануляционной ткани очага воспаления в корневые
каналы. Обработка таких каналов всегда сопровождается болезнен-
ностью и кровоточивостью, что нередко дезориентирует врача. Зубы
после неуверенной и неполной обработки каналов оставляют откры-
тыми или прикрывают временной повязкой с биологическими анти-
септиками. Указанные терапевтические «приемы» недопустимы и
могут привести к обострению хронического пролиферативного вос-
паления.
Для предотвращения осложнений, вызванных указанными факто-
рами, следует помнить, что лечение этих форм следует проводить
в сокращенные сроки, полностью удаляя грануляции (односеансовое
лечение) или применяя средства мумификации их.
Частота осложнений и их характер во многом зависят от общего
состояния организма ребенка.
Нерационально начинать лечение хронического периодонтита,
когда ребенок только что перенес инфекционное или простудное
заболевание. Если в процессе лечения ребенок заболевает, пусть даже
нетяжело, проводить манипуляции в корневых каналах (без острых
показаний), а тем более пломбировать их не следует, так как вы-
растает риск обострения воспалительного процесса. К состояниям,
которые могут предрасполагать или отягощать возможное осложнение
после пломбирования, мы относим насморк, катар верхних дыхатель-
ных путей, головную боль, недомогание и др.
При лечении хронических воспалительных процессов без деструк-
тивных изменений представляется возможным добиться стойкого
80. Периодонтит временного зуба.
а - в лень пломбирования; б — чере< 6 мес после лечения
выздоровления и сохранить условия для фгвиоло] ической резорбции
корней временных зубов и формирования постоянных.
Лечение хронических периодомiи тон при наличии небольших
очагов деструкции костей в области бифуркации корней приводит к
стопкой стабилизации его. не нарушающей процессов резорбции
корней временны х зубов и формирования нос шинных.
Завершающим даном koi tee рва i iibhoi о лечения всех форм
периодонтитов независимо от применяемою меюда должно быть
полное заполнение корневых каналов пломбировочным материалом
(рис. 80).
Для профилактики пернолоптишв временных зубов рекомендует-
ся совершенствовать методы лечения пульпитов и методы профи-
лактики кариеса.
Периодонтиты постоянных зубов. Наиболее распространенной
причиной периодонтитов постоянных зубов является кариес зуба.
Микробы, продукты их жизнедеятельности приводят к воспалению и
гибели пульпы и по мере прогрессирования процесса к воспалению
тканей периодонта.
К великому сожалению, периодонтиты часто возникают в заплом-
бированном зубе, как следствие некачественно проведенного лечения
кариеса или пульпита.
Периодонтиты фронтальных зубов верхней и нижней челюстей
чаще развиваются в результате травмы (ушиб зуба, вывих, перелом
корня или альвеолярного отростка и др.).
Очень редки, но возможны случаи, когда периодонтиты постоян-
ных зубов возникают из-за передозированного ортодонтического
вмешательства, как следствие преждевременного прорезывания зуба,
а так же при распространении на периодонт воспаления из очага
рядом стоящего зуба, давления радикулярной кисты и т. д.
Особенности патогенеза периодонтитов постоянных зубов
обусловлены следующими факторами: широкие корневые каналы,
обилие в корневом канале необызвествленного дентина (предентина),
который в период незаконченного роста корня опережает формиро-
вание обызвествленного дентина; широкая связь пульпы с перио-
донтом во все возрастные периоды, особенно в период незакон-
ченного роста корня; большое количество в периодонте капилляров
и клеточных элементов соединительной ткани; более порозное строе-
ние кортикальной кости лунки; незаконченное обызвествление губ-
чатого вещества кости альвеолярного отростка и т. д.
Все указанные особенности являются благоприятными для раз-
вития воспаления в ответ на поступление в периодонт микробов
и их токсинов из корневого канала зуба.
В некротическом распаде пульпы обнаружены микробные ассо-
циации, состоящие из 2—5 видов аэробных и анаэробных микроор-
ганизмов: стрептококков, грамположительных и грамотрицательных
палочек, диплококков, стафилококков, диплобацилл, стрептобацилл и
дрожжей. Монокультура (стрептококк) встречается редко не более
чем в 5% наблюдений.
Микробные ассоциации обладают агрессивными свойствами выра-
батывать ферменты, гиалуронидазу, плазмокоагулазу, фибринолизин,
гемолизин и т. д.
В развитии патологической реакции периодонта большую роль
играют не только микроорганизмы и их токсины, содержащиеся в
корневом канале, но и биогенные амины —продукты распада пульпо-
вой и дентинной ткани, которые не нейтрализуются при нарушении
процесса мумификации пульпы при пульпитах.
В клинике различают хронические фиброзный, гранулематоз-
ный и гранулирующий периодонтиты. Клинические симптомы хро-
нических периодонтитов достаточно четкие, и установление диагно-
за не представляет трудности. Хронические периодонтиты могут
274
возникать в зубах, ранее болевших самостоятельно с симптомом болей,
усиливающихся от температурных раздражителей, лечение которых не
проводилось совсем или не было закончено. Большинство хрони-
ческих периодонтитов у детей развиваются как первично-хронические
процессы, и поэтому симптом предшествующих «пульпитных» болей
не обязателен. При осмотре зуб может иметь как значительное раз-
рушение коронки, так и незначительную кариозную полость. Полость
зуба может быть открытой или закрытой. Зуб может быть запломби-
рованным. Цвет коронки зуба в большинстве случаев изменен:
коронка несколько более тусклая, с сероватым или коричневым оттен-
ком, особенно у шейки зуба (после снятия мягкого налета). Слизистая
оболочки десны часто отечна, пастозна, может иметь свищевой ход,
с гнойным отделяемым или выбухающими грануляциями.
Клинические симптомы со стороны десневого края и альвео-
лярного отростка наиболее выражены при гранулирующем периодон-
тите и минимально при фиброзном периодонтите.
Установлению диагноза сппособствует отсутствие реакции пуль-
пы зуба на термические раздражители. Электровозбудимость при
хроническом периодонтите 100—200 мА.
Для определения правильной лечебной тактики и выбора наиболее
рационального метода лечения установления диагноза периодонтита
на основе клинических данных недостаточно, так как описанные
симптомы не позволяют установить состояние корня (степень его
сформированности, наличие патологической резорбции, величину и
форму верхушечного отверстия и др.), характер и объем деструк-
тивных изменений в периодонте. В связи с этим во всех случаях
диагностики хронического периодонтита постоянного зуба необходи-
мо рентгенологическое исследование (рис. 81).
Очень характерна рентгенологическая картина хронических грану-
лирующих периодонтитов в период, когда рост корня в длину не
закончился. При этом корень представлен двумя конусами, основания
которых обращены к коронке зуба. Область устья корневого канала
несколько уже, чем верхушечное отверстие, которое имеет вид
раструба. В норме этот раструб с периферии ограничен замыкающей
пластинкой лунки в виде полушара. При хроническом гранулирующем
периодонтите замыкающая пластинка резорбирована и пространство
корневого канала непосредственно соприкасается с губчатым вещест-
вом кости, в разной-степени вовлеченной в патологический процесс.
Рассматривая рентгенограмму, врач всегда интересуется судьбой
так называемой зоны роста. Ее состояние определяется состоянием
кортикальной пластинки лунки, так как, если процессы резорбции
разрушили костную ткань, замыкающую пространство зоны роста, то и
она должна быть также резорбирована.
Согласно данным гистологических исследований, зона роста
состоит из двух слоев мягких тканей: нижние слои пульпы и
прилежащий к ним слой периодонта. В пульпарном слое преобладают
фибробласты овальной формы, аналогичные фибробластам камбиаль-
ного слоя кости и отличающиеся по форме и ориентации от фибро-
бластов лежащих выше слоев пульпы. В слое периодонта преобладают
275
81. Хронический периодонтит
/ ± 1 у ребенка 14 лет пре-
кращено формирование корней.
крупные пучки коллагенновых волокон, этот комплекс тканей и
расценивается как зона роста. Естественно, что рентгенологически
можно определить только пространство, в котором располагается
эта ткань, и ни в коей мере не состояние ее.
Следовательно, рентгенограмма не может охарактеризовать со-
стояние зоны роста, и только выраженные деструктивные процессы
в кости, окружающей ^сформированную верхушку корня, дают
основание предположить, что зона роста также разрушена. Особая
структура тканей зоны роста, ее камбиальный характер, большие
потенциальные возможности позволяют надеяться, что несмотря на
хроническое воспаление, при условии правильного лечения возможно
сохранение ее функции.
Другие формы периодонтитов у детей диагностируются реже.
Следует подчеркнуть, что в возрасте до 9—10 лет диагностировать
форму хронического фиброзного периодонтита почти невозможно
из-за широкого периодонтального пространства в норме. В этом же
возрасте гранулематозный периодонтит диагностируется очень редко.
Эти формы наиболее часто встречаются после 11—12 лет.
В многокорневых зубах иногда можно наблюдать разный характер
воспаления и различное состояние корней одного и того же зуба,
что объясняется особенностями строения и кровоснабжения корне-
вой пульпы в многокорневых зубах.
Лечение хронических периодонтитов постоянных зубов. Определяя
показания к применению того или иного метода лечения периодон-
титов постоянных зубов, рекомендуется руководствоваться характером
периодонтита, степенью распространения патологического процесса
в кость, а также состоянием корня, степенью его сформированное™,
величиной верхушечного отверстия, проходимостью корневого ка-
нала и т. д.
В многокорневых зубах вопрос надо решать индивидуально не
только в отношении каждого зуба, но н в отношении каждого корня
одного зуба.
Наиболее распространенным в настоящее время является метод
трансканальной лекарственной и фи зиогерапии. Наряду с этим широко
276
используемым методом для достижения эффекта сохранения зуба
при периодонтитах в области корней с каналами, недоступными для
полноценной инструментальной обработки, правомерными являются
метод резекции верхушки корня и метод гемисекции в многокорневых
зубах. В случаях когда патологический процесс в периодонте локали-
зуется преимущественно в области бифуркации корней, оправданным
является метод коронкорадикальной сепарации и, наконец, метол
реплантации зуба. Метод лечения периодонтита путем удаления по-
стоянного зуба при современном уровне развития эндодонтии явля-
ется крайней мерой.
Ведущей частной методикой в проведении всех перечисленных
методов является инструментальная обработка корневых каналов,
благодаря которой через канал (трансканально) создается доступ к
очагу воспаления и обеспечивается его лечение антибиотиками,
антисептиками, ферментами, смесями и комбинациями лекарственных
веществ и физиотерапии. Это воздействие производится для снятия
обострения воспаления, стимуляции регенеративных процессов и т. д.
Кроме того, если после завершения трансканального лечения перио-
донтита, обтурация, пломбирование корневого канала проводятся
замедленно твердеющими материалами, содержащими антисептиче-
ские, цитостатические и одонтотропные вещества, то воздействие на
периодонт продолжается определенное время до затвердевания плом-
бировочного материала.
При оптимальном контакте этого вещества с тканями периодон-
та, находящимися в стадии ремиссии хронического воспаления
благоприятно сказывается на последующей редукции периодон-
тита.
Вот почему врач, приступая к лечению верхушечного периодон-
тита постоянного зуба, должен определить для себя:
—	функциональную ценность зуба на основе состояния прикуса;
—	состояние каждого корня (степень сформированное™ и степень
вторичной патологической резорбции корня, го и другое определяется
с помощью рентгенологического исследования);
—	характер патологического процесса и степень его распростране-
ния относительно каждого корня (по данным рентгенологического
обследования);
—	доступность корневого капала для полноценной инструменталь-
ной обработки;
—	не является ли хронический периодонтит очагом одонтогенной
инфекции, поддерживающим очаговообусловленное состояние и за-
болевание.
На основе полученных данных необходимо определигь план
лечения, учитывая при )том, что пломбированием корневого капала
(каналов) и наложением постоянной пломбы лечение не завер-
шается.
Ребенок должен пройти последующие этапы реабилшации до
ликвидации очагов воспаления и наступления полной регенерации
кости па месте деструкции, обусловленной воспалением (рис. 82).
И пс । румен гальная обработка корневого канал а.
X
82. Периодонтит 1 .
а — до лечения; б — после лечения.
Анатомическая форма корневого канала, особенно многокорневых
зубов не всегда соответствует возможностям обработки его стерж-
невыми инструментами. В то же время толщина стенок зуба как
в области коронки, так и в области корня позволяет производить
формирование каналов с целью обеспечения максимального доступа
для полноценной инструментальной обработки. Согласно этому
наложению, приступая к лечению хронического периодонтита, следуе г
начинать подготовку для инструментальной обработки каналов с
формирования кариозной полости,
Методика инструментальной обработки корневых каналов по-
стоянных зубов у детей в СССР разработана А. В. Винниченко
(1969). Для этой цели им созданы наборы ’ (малый, средний и
большой) эндодонтических инструментов. В большой набор входя г
следующие инструменты:
1)	глубиномеры (№№ 1, 2, 3) или диагностические иглы пред-
назначены для определения проходимости, направления корневых
каналов зубов, а также для измерения их длины во время ин-
струментальной обработки с использованием рентгенологического
исследования;
2)	пульпоэкстракторы (№№ 1, 2, 3, 4. 5) созданы для удаления
пульпы при лечении пульпитов или удаления содержимого кор-
невого канала при лечении различных форм верхушечного перио-
донтита;
3)	буравы корневые (№№ 1, 2, 3, 4. 5) — расширяют, сглажи-
вают и выравнивают стенки корневого канала, а также раскрываю i
верхушки корня зуба;
4)	рашпили корневые (№N° 1, 2, 3, 4. 5) предназначены
для раздробления, рассечения, «вспахивания» инфицированных
слоев твердых тканей стенок корневого канала, а также их
выведения;
5)	дрильборы (JO I, 2, 3, 4, 5). Ими ноль зуюгся для про-
хождения плотных участков корневого канала, сужений, изгибов
278
труднопроходимых облитерированных, а также ранее пломбирован-
ных корневых каналов, Дрильборы больших размеров обладают
расширяющими свойствами;
6)	развертки (№№ 3, 4. 5, 6, 7) обрабатывают щелевидные
овальные устья и каналы, придают им цилиндрическую форму,
а также расширяют их:
7)	каналонаполнители (№№ 1, 2. 3) ручные предназначены для
заполнения верхушечной части канала медикаментозными пастами,
а также для введения пломбировочных материалов в корневой
канал для его обтурации. Ценны в сочетании с ручными штоп-
ферами;
8)	штопферы (М№ 3. 4, 5) — инструменты для пломбирования,
утрамбовывания мягких и плотных пломбировочных материалов,
Каждый инструмент в отдельности состоит из рабочей и не-
рабочей части (ручки),
Для очистки инструментов необходимо применять материалы
и антисептики в следующей последовательности: стерильный
мелкий песок, залитый 2% раствором хлорамина, поролон, смочен-
ный мыльным раствором, антисептик для смывания (2% раствор
хлорамина, 3% раствор перекиси водорода) или желудочный сок.
Стерилизация инструментов после их применения в инфицирован-
ных корневых каналах производится сухим жаром при температуре
180°С в течение 30 мин,
В настоящее время определены относительные нормы поворо-
тов при работе в корневых каналах: 1) для пульпоэкстракторов
180—360°; для корневых буравов— 90—180°; 3) для рашпилей кор-
невых — 125—135°; 4) для дрильборов — 360° (2—3 раза); 5) для раз-
верток—360° (2—3 раза).
Обработку начинают с определения проходимости корневого
канала, затем канал очищают пульпоэкстрактором до тех пор, пока
не прекратится выведение пугридных масс из той части канала,
в которой проводится первый этап обработки. Вслед за пульпо-
экстрактором применяют корневой бурав для снятия пристеночного
дентина, затем расширяют канал корневым рашпилем и снова
применяют корневой бурав для выведения стружек дентина, раз-
рушенного рашпилем. После окончания обработки первой доступной
части канала приступают к обработке следующей его части, со-
блюдая описанную очередность введения инструментов: глубиномер,
пульпоэкстрактор, корневой бурав, корневой рашпиль и т, д.,
постепенно, не доходя 1—2 мм до верхушечного отверстия. В слу-
чаях, когда при обработке корневых каналов встречаются трудно-
проходимые участки (сухие плотные конкременты пульпы, резкие
сужения канала, денгиклы, лекарственные вещества и [, д.), ре-
комендуется применять дрильбор, Последний )ran обработки при
гранулематозном или гранулирующем периодонтите—раскрытие вер-
хушечного отверстия, Эга операция осуществляется при помощи
корневого бурава поворотом его вокруг оси не более чем на
45—90° и выведением наружу. В случаях фиброзного периодонтита
оставшуюся часть канала (1—2 мм) обрабатывают корневым бура-
279
вом, верхушечное отверстие не раскрывают. В заключение с по-
мощью разверток каналу придают конусообразную цилиндрическую
форму. После инструментальной очистки и расширения корневой
канал тщательно обрабатывают лечебными препаратами и пломби-
руют при помощи каналонаполнителя и штопферов.
Инструменты расположены в наборе в той последовательности,
как они должны применяться при инструментальной обработке
корневых каналов (начиная с глубиномера и далее против часовой
стрелки).
Во время инструментальной обработки корневых каналов при
гранулирующих и гранулематозных периодонтитах у детей нередко
в канале обнаруживается грануляционная ткань, проросшая из
периодонта в корневой канал. Клинически это проявляется в виде
болезненности и кровоточивости в апикальной части корневого
канала и обнаруживается параллельно разрежению костной ткани
в периодонте. В подобных случаях рекомендуется убирать грану-
ляции после обезболивания их фенолом с анестезином или после
инъекционной анестезии грануляций. Чаще всего этих вмешательств
бывает достаточно для того, чтобы безболезненно и полноценно
завершить обработку и запломбировать канал, но иногда прихо-
дится прибегать к диатермокоагуляции грануляционной ткани. При
этом диатермокоагуляция не лучший вариант лечения, так как без
обезболивания ее проводить нельзя. Инъекционное обезболивание
психологически трудно переносится детьми, а обезболивание мест-
ным воздействием анестетика под давлением может и само привести
к достижению успеха, ибо грануляции в канале рыхлые и нежные.
Коагуляцию тканей заапикальной области проводить не следует,
так как она всегда ведет к осложнениям после пломбирования
и может разрушить остатки тканей, способных закончить форми-
рование верхушечного отверстия корня, на что врач никогда не
должен переставать надеяться. Надо также указать, что если есть
необходимость в проведении коагуляции ткани в корневом канале,
то делать это надо с большой осторожностью.
Опыт показал, что в случаях, когда в канале были грануляции,
пломбировать канал следует в тот же день: отсрочка приводит
к повторному и более активному разрастанию грануляций и часто
сопровождается обострением воспалительного процесса. При этом
канал следует пломбировать только цементом или твердеющими
пастами, так как наличие в очаге грануляционной ткани может
привести к быстрому рассасыванию мягкой пасты не только из
апикальной области, но и из апикальной части корневого канала.
При инструментальной обработке корневых каналов зубов с яв-
лениями хронического'гранулирующего периодонтита часто возни-
кает кровотечение из заапикальной области. Такое кровотечение
не является противопоказанием для пломбирования в то же посе-
щение. Оно возникает вследствие травмы грануляционной ткани.
Многократное введение в корневой канал антисептиков и прижи-
гающих средств, чтобы добиться чистой турунды, чаще приводит
к последующему обострению процесса. Немедленная обтурация
280
канала твердеющими пастами обеспечивает успех в лечении таких
корней.
Особой должна быть тактика врача при инструментальной об-
работке однокорневых зубов, у которых рост корня не закончился.
В случаях, когда по данным рентгенологического обследования
установлено, что замыкающая пластинка кости в области дна лунки
не разрушена, следует предположить, что сохранились ткани зоны
роста. Тогда можно рассчитывать на дальнейший рост и форми-
рование корня. Чтобы сохранить эту возможность, рекомендуется
манипуляции в корневом канале проводить с большой осторож-
ностью. Ткань, которую обнаруживают в заапикальной части корня,
не прижигают фенолом, не коагулируют, а кровотечение останав-
ливают биологическими средствами, которые применяют при ле-
чении пульпитов, каналы пломбируют пастой из окиси цинка на
эйгеноле. Пасту, особенно первую порцию, следует готовить не
очень плотной, стараясь ввести ее в канал таким образом, чтобы
она равномерно и без большого давления покрыла поверхность
ткани. Сухими турундами, припудренными порошком окиси цинка,
следует добиться уплотнения пасты в канале. В последние годы
с успехом применяют кальцийсодержащие препараты, которые вводят-
ся одной, двумя порциями в верхушечную часть канала, перед
введением эйгеноловой пасты. Ёсли коронка зуба сохранена, то весь
канал следует заполнить пастой, а полость запломбировать соот-
ветствующей пломбой.
При лечении зубов, коронки которых нуждались в существенной
реставрации, эйгеноловая паста применяется только для закрытия
апикальной части. Остальную часть канала оставляют свободной,
чтобы в ней мог быть в дальнейшем зацементирован штифт и др.,
укрепляющие пломбу или вкладку. Если верхушечная часть канала
заполнялась пастой на основе гидрата окиси кальция, то на нее
кладут плотно эйгеноловую пасту, затем по показаниям це-
мент. Фосфат-цемент накладывать на пасту из гидрата окиси
кальция нельзя, ибо под его воздействием меняется щелочная
среда.
Такой же тактики следует придерживаться, если рентгенологи-
чески можно установить наличие хотя бы небольшого количества
компактной части лунки или когда в области верхушки корня
намечается период закрытия верхушки корня. Согласно данным
гистологических исследований, этот период характеризуется более
интенсивным ростом цемента в отличие от предыдущего периода,
для которого характерно преобладающее развитие дентина, в част-
ности предентина, в виде мощных слоев, имеющих форму кону-
сов. Такой дентин внедряется в ткани, окружающие верхушку
корня. Интенсивно размножающаяся ткань цемента как бы замыкает
все содержимое корневого канала. В этот период при активном
; участии тканей периодонта и зоны роста идет формирование дельты
корня, причем дельта корня формируется не просто за счет смы-
кания цемента, а в виде множественных участков дентинопоэза
вокруг сосудов, входящих в корневой канал. Сохранение функ-
I	2HI
1
ii
П
циональной способности тканей в этот период обеспечивает воз-
можность закрытия верхушечного отверстия.
Значительно более трудная задача стоит перед врачом, когда
корень постоянного зуба не сформирован и под влиянием хро-
нического воспаления погибли ткани, способные завершить его
формирование. Подобные явления наблюдаются при длительно
текущих хронических воспалительных процессах, сопровождающихся
свищевыми ходами с гнойным отделяемым. В этих случаях опасен
слой предентина, который инфицирован и находится в состоянии
распада: тесный контакт его с тканями периодонта поддерживает
воспаление, способствует его прогрессированию и препятствует
заживлению.
Инструментальная обработка и лечение хронических периодонти-
тов при незаконченном формировании корня должно обязательно
предусматривать удаление со стенок канала инфицированного ден-
тина, использование для обработки канала антибиотиков с протео-
литическими ферментами и пломбирование канала твердеющими
пастами, способными оказывать антисептическое действие на ткани,
с которыми они соприкасаются до наступления полного затвер-
девания. Такими пломбировочными материалами являются эйгено-
ловая паста, паста Гениса, диакет, пломбировочные материалы на
основе эпоксидных композиций, эндодент и др.
Трансканальная медикаментозная обработка и
физиотерапия состоит во введении в воспаленный периодонт
средств обезболивания, гипосенсибилизации и средств антимикроб-
ного и стимулирующего процессы регенерации действия. Указанные
средства вводятся пинцетом, на турундах, а также с помощью
электрофореза. После этих манипуляций все однокорневые зубы и
зубы с пройденными и обработанными каналами пломбируются в
первое посещение. Вводить за верхушку пасты, содержащие анти-
биотики, не показано.
Острые и обострившиеся хронические периодонтиты временных
и постоянных зубов. Острое воспаление периодонта временного
и постоянного зубов у детей клинически проявляется в виде тех
же симптомов, которые характерны для обострения любой из форм
хронического периодонтита. Однако эти заболевания различны по
этиологии, механизму развития, исходам, а главное требуют разного
подхода к лечению.
Наиболее частой причиной возникновения острого периодонтита
является острое воспаление пульпы. Пульповая и периодонтальная
ткани в процессе развития зуба тесно связаны между собой. По
мере завершения формирования корня формируются три несколько
различные по гистологическому строению ткани: коронковая пульпа,
построенная по типу рыхлой соединительной ткани, корневая пуль-
па—более плотная соединительная ткань, и периодонт —соедини-
тельная ткань с еще большим преобладанием волокнистых структур.
Анатомическими пунктами, разделяющими эти различные по структу-
ре ткани, служат устья корневых каналов и апикальное отверстие
корня, с завершением развития которых формируются ткани.
282
Особенности гистологического строения этих тканей определяют
их различное проведение при воспалении, что обусловливает воз-
можность развития в зубе со сформированным корнем ограничен-
ных воспалительных процессов в коронковой пульпе, в коронковой
и корневой, оставляя интактным периодонт.
В зубах с незаконченным ростом корня или с выраженными
явлениями возрастной резорбции корней структурные особенности
строения ткани и разделяющие их анатомические пункты оказываются
еще ^сформированными или уже разрушенными. Вот почему в эти
возрастные периоды развития зуба воспаление в пульпе чаще раз-
вивается как диффузное и легко переходит на периодонт, вовлекая
его в воспалительный процесс. Таким образом, наиболее часто
острые периодонтиты у детей возникают как следствие пульпита,
в отношении которого не было предпринято своевременного лечения
Острые периодонтиты могут развиться и при лечении пульпитов,
когда применяется метод девитализации пульпы препаратами мышь-
яка. Диагностируя эту форму острого периодонтита, следует пом-
нить, что симптомы острого воспаления в периодонте могут воз-
никнуть как в результате непосредственного токсического действия
мышьяка на ткань периодонта, так и в результате распространения
явлений воспаления из пульпы, подобно ранее описанному. Из-
вестно, что девитализирующее действие мышьяковистой пасты в
первые 1—2 ч проявляется парезом, а затем параличом нервных
окончаний сосудов (vasa constrictor, vasa dilatator). Создается ситуа-
ция, симулирующая усугубление воспаления в пульпе. Если в силу
возрастных особенностей анатомические пункты, препятствующие
распространению воспаления в тканях, оказываются еще ^сформи-
рованными или резорбированными, то возникшее воспаление как бы
перемещается из корневой пульпы в периодонт.
Еще одна причина острого периодонтита — сильнодействующие
антисептики и прижигающие средства, которые вводят через кор-
невой канал с целью его стерилизации, для остановки кровоте-
чения из периодонта при лечении пульпитов постоянных зубов.
Иногда эти средства применяют для расширения корневого канала.
По этому поводу И. Г. Лукомский писал, что, предлагая то или
иное средство для стерилизации корневого канала, автор преду-
преждает—осторожно, не капните на десну, остерегайтесь ожогов
слизистой оболочки, а в периодонт молчаливо разрешает накапывать
всякого рода вещества—едкие щелочи и крепкие кислоты. И, на-
конец, нередко причиной острого воспаления периодонта является
острая травма, приводящая к неполному, полному вывиху зуба из
лунки или к перелому корня на разном уровне. Все это травми-
рует ткани периодонта и вызывает воспаление.
К
этой же группе этиологических
акторов
следует
отнести
травму периодонта при лечении пульпита в результате чрезмерного
выведения пломбировочного материала в периодонтальное прост-
ранство при пломбировании корневого канала. Воспаление в перио-
донте, возникшее в результате этого усугубляется, если пломбиро-
вочный материал содержит вещества, раздражающие живую ткань.
Довольно редко, но приходится наблюдать острые периодон-
титы в постоянных зубах, которые возникают в результате трав-
матичного удаления корневой пульпы в период незаконченного
п
ормирования верхушечного отверстия. Окончательное
ормирова-
ние верхушечного отверстия, по данным Е. А. Абакумовой, зна-
чительно отстает от сроков полного прорезывания зуба и оконча-
ния роста корня в длину (табл. 17).
Вот почему во многих руководствах указываются сроки окон-
чания роста корня в длину, а не полное завершение
п
рормирова-
ния околокорневых тканей (корень, апикальное отверстие, перио-
донт, кость лунки). При ориентации на эти сроки удаление кор-
невой пульпы иногда оказывается преждевременным и ведет к
травме периодонта.
Среди многообразных причин обострения различных
орм хро-

нического периодонтита ведущее значение приобретают факторы,
приводящие к нарушению физиологического равновесия в организ-
ме ребенка. Таковыми являются: переохлаждение, переутомление,
а также перенесенные инфекционные, токсические или вирусные
и аллергические заболевания.
У детей, страдающих длительными хроническими заболевания-
ми: ревматизмом, хроническим нефритом, врожденными и приоб-
ретенными пороками сердца и др., обострению хронического пе-
риодонтита нередко предшествует или сопутствует обострение
основного заболевания.
Обострение хронического периодонтита может возникнуть в про-
цессе лечения хронического процесса под влиянием продуктов
распада корневой пульпы, которые попадают в периодонт при их
удалении из канала или в результате раздражения сильнодействую-
щими лекарственными веществами, применяющимися для стерили-
зации корневого канала.
Травма воспаленного периодонта пломбировочным материалом
во время заполнения корневого канала также может вызвать обо-
стрение хронического воспаления.
Обострение может возникнуть как при хроническом
фиброзном,

Таблица 17. Сроки прорезывания, окончания роста корня в длину и формирова
ния верхушечного отверстия постоянных зубов
Зуб		Сроки формирования, возраст детей, годы		
		полное прорезывание зуба	окончание роста корня в длину	формирование верху- шечного отверстия
1	± 1	6-8	8	9-13,14
2	± 2		8	9-12,13
11	г]	6-8	6	7-11,13
21		7-9	8	8-11,13
61	Гб	5-8	8	8-10,12
284
гранулематозном, так и при гранулирующем периодонте. Характер
хронического воспаления определяет особенности механизма раз-
вития обострения.
Патогенез острых и обострившихся хронических периодонтитов,
конечно, не одинаков, ибо даже на одну и ту же причину, на-
пример лекарственное средство, совершенно различно реагирует
интактная ткань периодонта, ткань при остром периодонтите и
ткань периодонтального пространства при хроническом пролифе-
ративном или гангренозном воспалении.
Острый воспалительный процесс в периодонте временного и
постоянного зубов развивается в соответствии с основными зако-
номерностями, характерными для острого воспаления в органах
соединительнотканного происхождения.
«...Начальные стадии острого серозного периодонтита патолого-
анатомически характеризуются явлениями отека, резко выраженной
гиперемии, наблюдается краевое стояние лейкоцитов и их миграция
за пределы сосудистых стенок в окружающие ткани. По мере
развития процесса периодонт очагово пропитывается серозным
экссудатом со скудными примесями нейтрофильных лейкоцитов».
«Дальнейшее развитие воспалительного процесса в ткани перио-
донта ведет к переходу острого серозного периодонтита в гнойный,
характеризующийся резкой гиперемией и очаговой либо диффузной
лейкоцитарной инфильтрацией, нарушается ориентация коллагеновых
волокон в отдельных участках, они теряют фуксинофилию, под-
вергаются глыбчатому распаду и лизису, кое-где приобретают
аргирофилию».
Так описывает патологоанатомическую картину острых перио-
донтитов В. В. Паникоровский (1969).
При хроническом воспалении периодонта наряду с экссудатив-
ными явлениями в патологоанатомической картине представлены
пролиферация и альтерация, в силу чего развиваются различные
п
формы хронических периодонтитов: гранулирующим, гранулематоз-
ный и фиброзный. Обострение любой из этих форм воспаления
сопровождается активацией процессов экссудации и затем альте-
рации.
По мере развития патологического процесса комплекс клинико-
морфологических нарушений меняется под влиянием качественного
характера экссудата (серозный, гнойный, геморрагический и т. д.)
и путей распространения его.
Наиболее часто экссудат направляется по корневому каналу,
по периодонтальной щели, выходя под десну (субгингивальный
абсцесс) или по костномозговым пространствам в кость, под периост.
Учитывая сказанное, следует подчеркнуть, что клиническая
дифференциальная диагностика острого и обострившегося воспа-
ления в тканях периодонта очень важна, ибо острые формы забо-
леваний, развивающиеся при отсутствии деструктивных изменений
в костной ткани челюсти, почти во все возрастные периоды под-
лежат консервативному или комплексному (хирургическому и др.)
лечению, предусматривающему сохранение зуба. В то же время
285
лечение обострившихся форм хронических гранулематозного и
гранулирующего периодонтитов в ряде случаев, несмотря на ран-
ний возраст ребенка, должно заканчиваться удалением зуба.
Особенность лечения ребенка с явлениями одонтогенного воспа-
ления состоит в том, что в период острого или обострившегося
процесса, когда вмешательства врача необходимы, они должны
быть максимально полными и безболезненными.
Нервная система ребенка чрезвычайно лабильна. В силу непо-
стоянства психических реакций и быстроты образования условно-
рефлекторных связей у детей, особенно в дошкольном и младшем
школьном возрасте, необходимо все манипуляции проводить без-
болезненно, не применяя никаких форм насилия.
Безболезненность манипуляций достигается применением комп-
лекса методов обезболивания и седативных средств.
Для этой цели детям младшего возраста следует проводить
все манипуляции под наркозом.
Детям более старшего возраста применяют комплекс седатив-
ных средств: андаксин, триоксазин, седуксен и т. д. и квалифи-
цированное инъекционное обезболивание новокаином, тримекаином,
лидокаином и др. Место вкола иглы целесообразно смазать ксило-
стезиновой мазью, смесью анестезирующих средств и т. д. Все
это обеспечивает безболезненность лечения. Стремление максимально
безболезненно провести все манипуляции должно быть неразрывно
связано с необходимостью в это же посещение сделать как можно
больше, как можно полнее провести лечение.
Недопустимой является тактика врача, предусматривающая в
первое посещение вскрытие абсцесса, ряд физиотерапевтических
процедур, далее раскрытие полости зуба и, наконец, после полу-
чения данных рентгенографии —удаление зуба.
Приступая к лечению острого или обострившегося хрониче-
ского периодонтита временного зуба, в первое же посещение
(особенно, если есть показания для хирургического вмешательства),
необходимо решить вопрос о возможности и целесообразности
сохранения временного зуба. Ведущим моментом в этом должны
быть, как уже указывалось, не возраст ребенка и сроки проре-
зывания постоянного зуба «заместителя», а характер воспаления,
степень и характер резорбции корней, распространение процесса на
зачаток постоянного зуба. Следовательно, необходимо провести
рентгенологическое исследование.
Успех дальнейшего лечения тяжелых форм острых и обострив-
шихся одонтогенных воспалительных процессов, прогноз заболе-

вания в значительной степени зависят от реактивности организма
ребенка и эффективности избранных средств лечения. В связи с
I
f
этим лечащий врач должен располагать данными о неспецифиче-
ской реактивности организма, показателями которой являются фор-
мула и морфология белой крови, фагоцитарная активность нейтро-
п
илов
титр комплемента, данные электрофоретического исследо-
вания белков сыворотки крови и т. д. Сдвиги в картине крови,
изменения моноцитограмм,
агоцитарной активности лейкоцитов
286

и комплементарной активности сыворотки крови свидетельствуют о
сдвигах в защитных механизмах детского организма, которые могут
в значительной степени определять прогноз заболевания.
Лечение острых и обострившихся хронических периодонтитов
у детей предусматривает следующее:
1)	устранение причины, т. е. удаление воспаленной пульпы,
удаление из полости зуба или канала турунды с лекарством, уда-
ление распада из канала, удаление зуба. Все это в соответствии
с показаниями проводится в первое посещение. А. И. Евдокимов
на I одонтологическом съезде в 1923 г. сказал: «Удаляя зуб, мы
устраняем причину, даем отток экссудату и ставим воспаленные
ткани в лучшие условия существования и борьбы с инфекцией»;
2)	определение наиболее рационального пути оттока экссудата.
Если экссудат находится в пределах периодонтального пространст-
ва, следует направить его по пути, наиболее благоприятному для
организма, в частности через корневой канал; если же экссудат
скопился под надкостницей и тем более под десной, показан
разрез;
3)	определение рациональной физиотерапии;
4)	назначение средств повышения сопротивляемости организма
ребенка (антимикробное лечение, гипосенсибилизирующая и про-
тивогистаминная терапия, стимулирующие средства.
При остром периодонтите, определив показания для сохранения
«причинного» зуба, врач может приступить к непосредственному
лечению периодонтита через корневой канал или создать условия
для перехода острого воспаления в хроническое (отсроченное
лечение). Показаниями для непосредственного лечения острого
периодонтита являются: хорошее общее состояние организма ребенка,
хорошие показатели неспецифической реактивности, доступная ка-
риозная полость и хорошо проходимые корневые каналы.
Преимущество метода непосредственного лечения острого пе-
риодонтита перед отсроченным состоит в том, что в первом
случае после лечения восстанавливается нормальная морфология
периодонта, во втором—в периодонте образуется рубец.
Для лечения острых и обострившихся периодонтитов в настоя-
щее время используется много различных средств. Эти средства
применяют для трансканальной терапии непосредственно периодонта
и путем введения ряда их в организм через рот или в виде
инъекции.
Назначают антибиотики, антибиотики с кортикостероидами,
антибиотики с протеолитическими ферментами, средства, стиму-
лирующие неспецифическую реактивность организма.
1
Периоститы челюстей

Острый одонтогенный периостит. Заболевание развивается чаще при
наличии разрушенных временных моляров нижней и верхней
челюстей, постоянных моляров нижней челюсти, реже других
очагов одонтогенной инфекции. Процесс чаще локализуется на
287
► V
83.	Остры и гнойный пер ноет нт
у ребенка 4 нет.
верхней челюсти. Симптомы
интоксикации в виде блед-
ности кожных покровов и сли-
зистых оболочек, вялости, не-
домогания бывают выражены,
но не во всех случаях. На-
чало заболевания характери-
зуется болями, локализующи-
мися в половине случаев в
пораженном зубе. Нередко пер^-
вым симптомом бывает при-
пухлбстатгктшо^Гелюстных мяг-
ких тканей и повышение тем-
пературы тела до 38—38,5°С.
Появляется отек мягких тка-
одной области или двух
*
ней, который локализуется в
смежных областях (рис. 83). Кожные
покровы над областью поражения чаще гиперемированы, напря-
жены. Напряжение кожных покровов в области инфильтрата мо-
жет и не сопровождаться гиперемией кожи. Слизистая оболочка
преддверия полости рта в области пораженного зуба бывает отечна,
гиперемирована. Переходная складка на протяжении 2—3 зубов
сглажена, пальпация ее болезненна. При пальпации инфильтрата,
формирующегося в толще мягких тканей, со стороны переходной
складки в гнойной стадии определяется флюктуация.
Рентгенологически в острой стадии периостита поражение кост-
ной ткани и периоста не определяется.
Дифференциальный диагноз острого одонтогенного периостита
проводится с острым остеомиелитом, аденофлегмоной, абсцессом,
пульпитом. В отличие от аденофлегмоны при периостите имеются
проявления восцалительной реакции со стороны надкостницы, сли-
зистой оболочки полости рта. Инфильтрат формируется в толще
мягких тканей при периостите таким образом, что флюктуация
определяется со стороны преддверия полости рга. При а депо-
флегмоне инфильтрат, в центре которого определяется флюк-а
туация, чаще всего локализуется в поднижнечелюстной области.
Кожа над очагом поражения в лом случае напряжена, гипереми-
рована. Кроме лого, при аденофлегмоне отсутствует воспалитель-
ная реакция надкостницы. [5 отличии от острого одонтогенного
периостита при абсцессах имеет место поражение мягких
тканей на ограниченном участке, где в области выбухания вы-
ражены гиперемия и напряжение кожи, налытагорно со стороны
кожных покровов четко определяемся флюктуация. При тщательном
осмотре обнаруживаю гея «входные воро га» инфекции — царапины.
ссадины, раны, укусы насекомых и т. д. Дифференциальной диа-
гностике помогают признаки воспаления надкостницы — гиперемия,
отек слизистой оболочки, сглаженность переходной складки, болез-
ненность ее при пальпации, а также припухлость мягких тканей,
занимающая одну-две соседних области и наличие «причинного
зуба» в полости рта, что характерно для острого одонтогенного
периостита челюстей. Дифференцировать периостит от пульпита,
при котором острый серозный периостит может быть симптомом,
следует на основании следующих признаков: при пульпите клини-
ческое и электрофизиологическое обследование указывает на жизне-
способность пульпы зуба. При остром одонтогенном гнойном
периостите имеется гнойный очаг, локализующийся под надкост-
ницей челюстной кости. Менее выраженным признаком могут слу-
жить симптомы интоксикации и повышение температуры тела, чаще
выраженные при периоститах.
Лечение больных с периоститом заключается в удалении зуба,
явившегося источником инфекции. Исключение можно сделать
для фронтальных зубов постоянного прикуса. В этом случае широ-
кая трепанация полости зуба с обеспечением оттока воспалитель-
ного экссудата через канал могут явиться достаточной предпо-
сылкой для излечения. Вскрывают субпериостальные абсцессы,
назначают консервативную терапию.
Хронический одонтогенный периостит. Развитию хронического
одонтогенного периостита способствует наличие длительно сущест-
вующего очага инфекции. Обычно хронический периостит разви-
вается в результате нерациональной терапии периодонтитов, чаще
временных зубов, являющихся «дремлющими» очагами инфекции.
Такой очаг, помимо сенсибилизации организма, при неблагоприят-
ных воздействиях дает начало местному вяло протекающему вос-
палительному процессу. На местный воспалительный процесс бурно
реагирует надкостница, как наиболее активный элемент кости,
начинает преобладать ее пролиферация. У детей преобладает форма
первично-хронического периостита — патологического процесса, кото-
рый не имеет острого начала в виде общей и местной гиперер-
гической реакции.
Переход острого периостита в хроническую стадию обычно
сопровождается выраженным поражением кости и, таким образом,
речь скорее должна идти об ограниченном хроническом остео-
миелите, чем о периостите.
Первично-хроническому периоститу могут предшествовать обо-
стрения хронического периодонтита. Клинически это выражается
легкими болями, незначительным повышением температуры тела и
появлением припухлое ги в облас iи верхней или нижней челюсти.
Пальпаторно с первых дней заболевания определяется эластичный
инфильтрат, плотно спаянный с челюстью, слегка болезненный.
Постепенно этот инфильтрат приобретает хорошо определяемые
контуры, становится плотнее. Болешенность при пальпации умень-
шается, а затем исчезает полностью.
На верхней челюсти процесс локализуется на ее передней
12-125(1
84.	Хронический гранулирую-
щий периодонтит VI, хро-
нический периостит.
стенке. На нижней челюсти — снаружи и по нижнему краю, но в
более поздних стадиях может распространиться на все отделы,
включая и язычную поверхность. Через 1—2 нед от начала за-
болевания, если пораженный зуб удален или проведено его лечение,
боли исчезают и заболевание проявляется только припухлостью,
которая долго не уменьшается, что может вновь привести больного
к врачу. В тех случаях, когда инфицирование продолжается (зуб
сохранен, но не лечен, или лечение безуспешно), припухлость
увеличивается и инфильтрат приобретает значительные размеры.
В конечном счете заболевание стабилизируется или в процесс
вовлекаются значительные участки костной ткани, как в области
инфицирующего центра, так и по краю челюсти, процесс приоб-
ретает остеомиелитический характер.
Общее состояние больного с хроническим периоститом обычно
не нарушено. Картина крови меняется мало.
Дифференциальный диагноз хронического периостита необходимо
проводить с хроническим остеомиелитом и опухолями, в первую
очередь с саркомами. Гиперостозы, оставшиеся после хронического
периостита, могут имитировать остеому, фиброзную дисплазию
(рис. 84).
Указания в анамнезе на причинный зуб, характерная рент-
генологическая каргина, в которой можно выделить четкость
и непрерывность вновь формирующегося кортикального слоя
функциональную направленность архитектоники, эффект от пато-
генетической терапии позволяют исключить диагноз саркомы.
В сомнительных случаях показана открытая хирургическая би-
опсия.
Лечение детей с хроническим периоститом начинается с устра-
нения первичного очага инфекции. Пораженные временные зубы
всегда подлежат удалению. Постоянные зубы в ряде случаев можно
сохранять, но при лечении нужно добиваться максимальной сте-
рилизации патологического очага. В отличие ог острых стадий
заболевания антибиотики не могут оказать решающего влияния на
исход процесса. В комплексе противовоспалительной терапии, по-
мимо патогенетического лечения, можно применять физиотерапев-
тические методы, среди которых достаточно эффективен электро-
форез йодида калия, спиртовые компрессы, мазевые повязки, суль-
фаниламидные препараты, витамины.
Остеомиелиты лицевого снелета
Острый одонтогенный остеомиелит. Заболевание развивается обычно
у детей с отягощенным преморбидным фоном. Среди зубов,
явившихся источниками инфекции, первое место принадлежит вре-
менным молярам нижней челюсти. Далее следуют постоянные
моляры нижней челюсти, временные моляры верхней челюсти, затем
постоянные резцы нижней челюсти и постоянные резцы верхней
челюсти. Процесс чаще локализуется на нижней челюсти. Тече-
ние остеомиелита сопровождается интоксикацией организма, выра-
жающейся в бледности, вялости, сухости кожных покровов и сли-
зистых оболочек, адинамии, повышении температуры тела и т. д.
Общее состояние больных нередко бывает тяжелым.
Начало заболевания в большинстве случаев связано с появле-
нием боли. В ближайшие сутки после этого обычно возникает
отек мягких тканей и повышается температура тела (выше 38°С).
Отек мягких тканей, повышение температуры тела возникают нередко
после удаления зуба, предпринятого в целях санации полости рта
и после лечения зуба по поводу периодонтита. В центре отечных
тканей формируется инфильтрат с гиперемией и напряжением
кожи. В дальнейшем в центре инфильтрата определяется флюктуа-
ция. Формирование инфильтрата проявляется увеличением отека,
гиперемией, напряжением, сглаженностью переходной складки сли-
зистой оболочки преддверия полости рта в области верхней или
нижней челюсти. Отмечается подвижность нескольких, в том числе
и интактных, зубо# на пораженной стороне челюсти. Имеет место
гноетечение из зубодесневых карманов и из лунок удаленных
зубов. Течение остеомиелита может сопровождаться ограничением
открывания рта. Нередко развиваются флегмоны или субпериосталь-
ные абсцессы. Флегмоны, сопровождающие течение остеомиелита,
чаще наблюдаются у детей школьного возраста. Рентгенологическое
исследование позволяет выявить характерное поражение. В пато-
логический процесс вовлекаются зачатки постоянных зубов. Пора-
жение зачатков постоянных зубов выявляется уже в первые 5—10 сут
от начала заболевания и проявляется отсутствием четкой диффе-
ренцировки замыкательной пластинки фолликула зуба. В одних
случаях замыкательная пластинка не дифференцируется в участках,
прилежащих ближе всего к пораженному зубу, явившемуся источ-
ником инфекции. В других случаях замыкательная пластинка фол-
ликула постоянного зуба не прослеживается на всем протяжении.
Разрежение костной ткани можно выявить спустя 5 сут от начала
заболевания. Оно прослеживается в виде очагов резорбции с не-
четкими контурами в области альвеолярного отростка верхней
12*
челюсти или альвеолярной части нижней челюсти на уровне кор-
ней инфицированных зубов. Обычно это единичные очаги. В об-
ласти тела челюсти очаги разрежения локализуются чаще в не-
посредственной близости от корней инфицированных зубов. Разре-
жение носит очаговый или диффузный характер. В ближайшие
2 нед после начала заболевания оно нарастает. Кортикальная
пластинка на рентгенограмме ' выглядит разволокненной. Надкост-
ница вовлекается в процесс почти всегда, что проявляется ее
утолщением. На третьей неделе от начала заболевания начинают
определяться процессы восстановления костной ткани. На верхней
челюсти при остеомиелите рентгенологически отмечается разру-
шение стенок челюсти, нарушение контуров верхнечелюстной пазухи
и затемнение последней.
Острый одонтогенный остеомиелит сопровождается резким лей-
коцитозом у больных в возрасте 3—7_дет. В ходе лечения этот
показатель нормализуется и на 7—14-е сутки лечения не отличается
от нормы. Менее выражены изменения в содержании лейкоцитов
у детей 7—12 и 12—15 лет. Отмечается некоторое увеличение числа
эозинофилов. Увеличивается СОЭ, которая постепенно нормали-
зуется.
Реакция белковых фракций крови заключается в постепенном
уменьшении уровня альбуминов и одновременным возрастанием
у-глобулинов. Повышаются ai- и аг-фракции.
Из патологического очага и полости рта высеваются разнооб-
разные представители микрофлоры. Постоянными при поступлении
из раны являются гемолитические и золотистые стафилококки,
а также негемолитические стрептококки. Высеваются также кишеч-
ная палочка, энтерококки, лактобактерии.
Дифференциальный диагноз острого одонтогенного остеомиелита
необходимо проводить с периоститом, лимфоаденитом, аденофлег-
моной. Характерно, что все перечисленные выше состояния могут
являться одним из проявлений остеомиелита, т. е. симптомом.
Принятие этих манифестирующих симптомов за основное забо-
левание наряду с недостаточным клиническим обследованием боль-
ных является частой причиной диагностических ошибок.
Основные отличительные признаки, характеризующие острый
одонтогенный остеомиелит: высокая температура тела—выше 38°С,
выраженные другие симптомы интоксикации, наличие подвижности
группы зубов, включая и интактные, на пораженной стороне че-
люсти, гноетечение из лунок удаленных зубов или зубодесневых
карманов, тризм, вовлечение в воспалительный процесс мягких
тканей нескольких областей. Подтверждением диагноза остео-
миелита служат рентгенологические признаки поражения костной
ткани.
Течение остеомиелита нередко осложняется формированием
абсцессов и флегмон. По данным В. И. Вайлерта (1984), эти
осложнения выявляются у 95,3% больных детей. Чаще всего фор-
мируются флегмоны в поднижнечелюстной области, щечной, в
области орбиты. Флегмоны наблюдаются чаще у де гей школьного
возраста. Их образование обычно происходи г в первые 3—5 дней
заболевания (рис. 85).
Тяжесть воспалительного процесса у детей и его серьезные
осложнения требуют особого внимания и настороженности врача
поликлиники и диктуют необходимость ранней диагностики и
экстренной госпитализации детей с указанной патологией.
Лечение детей с острым одонтогенным остеомиелитом осно-
вывается на следующих принципах: установление этиологического
фактора заболевания, санация первичною очага инфекции, вскрытие
и дренирование гнойных очагов в мягких тканях, проведение
антибактериальной, десенсибилизирующей, дезинтоксикационной,
общеукрепляющей, иммуиос гимулирующей терапии, проведение
физиолечения. Обычно для полного извлечения необходимо прове-
дение двух курсов консервативной терапии в условиях стационара.
Использование принципов патогенетической терапии на ранних
этапах болезни является мерой профилактики осложнений остео-
миелита. Профилактикой последнего является диспансеризация
детей «группы риска» по возникновению воспалительных заболе-
ваний с адекватной и радикальной санацией последних.
Хронический одонтогенный остеомиелит. Хронический одонтоген-
ный остеомиели г нижней челюсти возникает у детей с ослаблен-
ными иммунными силами организма, на фоне длительной сенси-
билизации его (несанированные дети) хроническими очагами инфек-
ции, при создании неблагоприятных внешних условии. Кроме
того, возникновению хронического остеомиелита способствует позд-
нее обращение за медицинской помощью, ошибочная и запоздалая
диагностика, консервативные методы лечения, нерациональное при-
менение антибиотиков в острой сга/гии.
По клинико-рентгенологиче-
скому течению выделяются две
формы заболевания: деструктив-
ная форма и гиперпластическая
форма [Петрина Е. С., 1983]. Для
первой формы заболевания харак-
терно преобладание дес трук тив-
ных процессов над репаративны-
ми, для второй формы — преоб-
ладание гиперпластических про-
цессов над некробиотическими.
Д е с г р у к г и в н а я ф о р м а
заболевания чаще наблюдается у
детей в возрасте 3—7 и 7 12 лег.
Основной пугь проникновения
инфекции —эго временные моля-
85.	Острый одонтогенный остеом ие*
лит нижней челюсти.
86.	Множественные свищи вслед-
ствие хронического остеомиелита
нижней челюсти.
ры и первый постоянный мо-
ляр. Нередко источником ин-
фицирования являются нижние
фронтальные зубы, пульпа ко-
торых погибла в результате
травмы, Больные обращаются в
клинику с жалобами на нали-
чие свищей или припухлости
в области нижней челюсти,
периодические боли. При
внешнем осмотре отмечается
разлитая припухлость в облас-
ти челюсти, безболезненная
или слабо болезненная при
пальпации, Выявляются сви-
щи наружные
ное (рис. 86).
ка увеличены,
или внутриротовые, Отделяемое свищей —гной-
Регионарные лимфатические узлы бывают слег-
несколько спаяны с окружающими тканями, без-
болезненны или слабо болезненны при пальпации. Реакция
лимфатических узлов отмечается не во всех случаях. У большин-
ства больных имеется в разной степени выраженное утолщение
кости, что на рентгенограмме определяется как периостальная
реакция.
В связи с воспалительной инфильтрацией околочелюстных мяг-
ких тканей может быть затруднего открывание рта.
Общее состояние детей с хроническим деструктивным одонто-
генным остеомиелитом удовлетворительное. Во время обострения
появляются общие признаки, характерные для воспалительного
процесса. В анализах крови в период ремиссии у большинства
детей выраженных изменений нет. Отмечается умеренная лейко-
пения, сопровождающаяся небольшим повышением количества
эозинофилов и снижением содержания моноцитов. Это свидетель-
ствует о снижении иммунологических свойств организма и инток-
сикации. В период ремиссии по сравнению с периодом обострения
уменьшается содержание палочкоядерных нейтрофилов, а число
лимфоцитов увеличивается. Нормализуется величина СОЭ.
Нередко обнаруживаются патологические изменения в моче
(белок, цилиндры). При микробиологическом анализе патологиче-
ского отделяемого чаще всего обнаруживаются типичные предста-
вители микрофлоры: стафилококк (82%), кишечная палочка (8%),
синегнойная палочка (5%), кандиды (3%), грибы (2%) [Петрина Е. С.,
1983], Доминирующим является патогенный стафилококк, чувстви-
тельный преимущественно к ампициллину, метициллину, линкоми-
цину. При изучении напряженности факторов защиты организма
у больных детей выявлено их снижение, о чем свидетельствует
состояние гемограмм, резкое уменьшение содержания лизоцима
слюны, значительная редукция комплементарной и лизоцимной
активности сыворотки крови. Количество альфа-антитоксина даже
при наличии очагов инфекции стафилококковой этиологии не по-
вышается более 1 АЕ/мл [Петрина Е. С., 1983].
При рентгенологическом исследовании обнаруживаются изме-
нения структуры значительной части тела челюсти. Нередко про-
цесс распространяется на ветвь и отростки. В этих местах кость
утолщена, а структура ее неоднородна из-за сочетания участков
разрежения и уплотнения. Преобладают деструктивные явления,
которые нарастают до 3—6-й недели. На фоне отдельных участков
деструкции видны тени одного или нескольких корковых или
губчатых секвестров. Корковые секвестры наблюдаются значительно
чаще, чем губчатые, что, возможно, связано с большими труднос-
тями выявления последних на обзорных рентгенограммах. Среди
корковых секвестров одинаково часто встречаются и краевые и
центральные. У одних больных секвестры продолжают существо-
вать и поддерживать воспалительный процесс. У других больных
секвестры, особенно небольших размеров, рассасываются. В случае
рассасывания секвестров при рентгенологическом исследовании
видно, что секвестральная полость со временем постепенно умень-
шается в размерах, а тень секвестра либо уменьшается, либо
становится менее интенсивной и в конце концов теряется во вновь
образованной кости, Процессы рассасывания мелких секвестров
продолжаются, как правило, не менее 5—6 нед, крупные секвестры
существуют годами.
Рентгенодиагностика секвестра основывается на выявлении
участка интенсивного уплотнения, окруженного со всех сторон
зоной разрежения. Ширина этой зоны не менее 4—5 мм. На этом
же уровне по поверхности кости выявляются выраженные перио-
стальные наслоения, В случаях образования тотальных секвестров,
периостальные наслоения окутывают омертвевший участок кости
со всех сторон, создавая «секвестральную коробку», и поэтому
бывают особенно массивными (рис. 87).
Одним из частых осложнений хронического остеомиелита явля-
ется патологический перелом, который локализуется чаще всего в
области мыщелкового отростка, несколько реже в области тела.
Патологические переломы и секвестрация отростков нижней че-
люсти чаще происходят в возрасте 3—7 лет. При таких состояниях
^отмечается смещение подбородка в больную сторону, пораженная
сторона припухает, При открывании рта челюсть смещается в
сторону перелома, движения в височно-нижнечелюстном суставе не
прослеживается. Имеются нарушения в смыкании зубных рядов.
Перелом челюсти выявляется при рентгенологическом исследовании
уже в фазе развивающейся консолидации. В этих случаях на
рентгенограммах, кроме симптомов перелома, обнаруживается перио-
стальная мозоль. Заживление перелома при остеомиелите нижней
челюсти у детей происходит в обычные сроки путем создания
периостальной и эндостальной мозоли. Диагноз патологического
перелома челюсти требует тщательной дифференциальной диагнос-
тики с тотальным секвестром. В подавляющем большинстве слу-
чаев эта дифференциальная диагностика может быть проведена
до оперативного вмешательства с помощью рентгенологического
87. Хронический одонтогенный остеомиелит нижней челюсти. Секвестры
в области ветви и мыщелкового отростка. Сформированная «секвестральная
коробка)).
jQ
№

88. Хромический диффузный
деструктивный остеомиелит нижней челюсти.
89.	Хронический остеомиелит ннжнси челюсти.
П атологнчсскпй перелом
мы т ей ков о го отростка.
метода исследования. Нередким осложнением у детей является
гибель зачатков постоянных зубов (рис. 88, 89).
Лечение детей с хроническим деструктивным одонтогенным
остеомиелитом комплексное. Проводятся антибактериальная, десен-
сибилизирующая, общеукрепляющая, витаминотерапия, физиолече-
ние. Комплексная терапия назначается перед оперативным вме-
шательством, после него или как самостоятельное лечение. При-
менение средств активной иммунизации (стафилококковый анатоксин,
аутовакцины), а также средств, воздействующих на механизмы,
стимулирующие защитные силы организма, в значительной степени
способствуют благоприятному исходу заболевания, особенно в слу-
чаях возрастающей деструкции костной ткани и без тенденции
к отграничению процесса. Тактика хирургического вмешательства
щадящая. Цель — удаление только нежизнеспособных участков кост-
ной ткани. Показаниями к хирургическому лечению служат: дли-
тельно незаживающие свищи, большие секвестры, секвестры не
имеющие тенденции к рассасыванию, погибшие зачатки, нарушения
функции почек.
Хронический деструктивный остеомиелит нижней челюсти —
тяжелое заболевание, характеризующееся серьезными последствиями
и осложнениями (первичная и вторичная адентии, образование
костных изъянов, микрогения, нарушение прикуса). В раннем воз-
расте (3—7 лет) преобладает более тяжелое течение остеомиелита,
сопровождающегося гибелью больших участков кости, образова-
нием крупных секвестров вплоть до тотальных, дальнейшим на-
рушением роста челюсти (рис. 90). Такие больные длительное
время должны находиться на диспансерном наблюдении у хи-
рурга и ортодонта.
Гиперпластическая форма хронического остеомиелита
чаще наблюдается у детей старших возрастных групп. Начало
заболевания подострое или первично-хроническое. Среди факторов,
приводящих к развитию данной формы остеомиелита, на первое
место следует поставить длительное сохранение разрушенного зуба,
явившегося первоисточником инфекции. Последняя поступает в кость
нередко и при затрудненном прорезывании второго постоянного
моляра. Развитию заболевания способствуют также нерациональная
медикаментозная терапия в начале процесса, бессистемное приме-
нение антибиотиков. Для гиперпластической формы остеомиелита
характерна цикличность течения. Периоды обострений могут сле-
довать один за другим. В этих случаях увеличивается припух-
лость, возникают боли в челюсти или зубах, затрудняется откры-
вание рта. Пальпация челюсти бывает болезненной. Увеличиваются
регионарные лимфатические узлы. Обострение длится 1—2 нед.
С каждым последующим обострением увеличивается утолщение
кости. В процесс вовлекаются новые участки. Возникает выражен-
ная деформация. При поражении мыщелкового отростка отмеча-
ется стойкое ограничение открывания рта. При длительно проте-
кающем процессе нередко инфицируются и гибнут зачатки посто-
янных зубов в зоне поражения. Эти зачатки могут поддерживать
2ЧК
90.	Обострение хронического одон-
тогенного остеомиелита. Флегмона
орбиты.
и осложнять течение заболе-
вания. Патологический процесс
может поддерживаться также
вследствие поражения пульпы
видимо интактных зубов, рас-
положенных над очагом пора-
жения. Этот феномен нашел
морфологическое подтвержде-
ние в исследованиях М. Л. Сте-
бельковой (1983). Поражение
пульпы в этих случаях диа-
гностируется на основании
данных электроодонтодиа-
гностики и характерных изме-
нений в околозубных тканях,
выявляемых рентгенологически (расширение периодонтальной щели,
интенсивная резорбция костной ткани в околоверхушечной области,
резорбция с генок корня).
Рентгенологическая картина поражения складывается из двух
основных компонентов — чередования зон уплотнения й утолщения
костной ткани и очагов разрушения. Утолщение кости происходит
как за счет периостальных напластований, гак и за счет эндо-
стального остеогенеза. Периостальные напластования, слоистые в
начальных фазах, постепенно сливаются с материнской костью и
становятся неразличимыми на рентгенограмме (рис. 91).
Показатели крови малоинформативны вследствие отсутствия
выраженных изменений со стороны формулы крови и белкового
состава. В период обострения увеличивается СОЭ и отмечается
лейкопения. Иммунологические показатели при гиперпластической
форме остеомиелита определяют в большей степени сниженную,
чем при деструктивной форме иммунологическую реактивность.
Исключение составляют показатели лизоцима слюны, которые зна-
чительно превышают аналогичные у больных с деструктивной
формой. Это косвенно свидетельствует о высокой напряженности
местных факторов защиты.
При гиперпластической форме остеомиелита из очага высева-
ются в основном атипичные формы стафилококков, которые, по-
видимому, играют определенную роль в развитии процесса по
гиперпластическому типу (Петрина Е. С., 1983; Сгебелькова М. Л.,
1983]. Из крови больных нередко высеваются представители клас-
сических бактериальных форм.
Дифференциальный диагноз гиперпластической формы остеомие-
лита сложен. Возникает необходимость дифференцировать заболе-
вание от опухолей и опухолеподобных процессов, актиномикоза,
хронического периостита. Выяснение роли разрушенного зуба над
очагом поражения в значительной степени способствует расшифров-
ке процесса. Ведущая роль в диагностике принадлежит динами-
ческому рентгенологическому и морфологическому исследованиям.
Лечение детей с гиперпластическим остеомиелитом в большой
степени зависит от его продолжительности. В начале заболевания
удаление зуба, явившегося источником инфицирования, и консер-
вативная терапия приводят к выздоровлению. В поздних стадиях
нередко необходимо выявление и удаление внешне интактных
зубов с пораженной пульпой. У больных с давностью заболевания
более года, эти мероприятия не всегда приводят к излечению.
Возникает необходимость в оперативном вмешательстве, которое
включает декортикацию челюсти, удаление патологических очагов
и избыточно образованной кости, удаление пораженных зачатков
и зубов, моделировку челюсти. В послеоперационном периоде
назначают полноценную антибактериальную терапию, обычно двумя
курсами. Она подкрепляется десенсибилизирующей, общеукрепляю-
щей, ферментотерапией и физиолечением. Высокий лечебный эффект
дают иммунные препараты (аутовакцина, стафилококковый иммуно-
глоб улин).
Травматический остеомиелит. Под травматическим остеомиелитом
подразумевается нагноительный процесс в зоне непосредственного
повреждения кости. Развитие травматического остеомиелита возмож-
но двумя путями: непосредственное инфицирование при переломе,
травме через разрывы слизистой оболочки, кожи или же активация
латентных одонтогенных очагов инфекции в челюстях после травмы
(разрешающий фактор). Одним из патогенетических факторов воз-
никновения травматического остеомиелита может быть запоздалое
оказание специализированной помощи и сенсибилизация организма
патогенной микрофлорой одонтогенных очагов (Лукьяненко В. И.,
1970]. Наибольшая опасность развития травматического остеомиелита
возникает с 3—5-го дня после травмы, что необходимо учитывать
при лечении больных с
повреждениями.
Несмотря на высокую
достоверность диагноза
травматического остеомие-
лита, развившегося при пе-
реломах костей, не ис-
ключается возможность
'.И' I
91.	Рентгенограмма нижней че-
люсти в боковой проекции.
Хронический гипернластическнй
остеомиелит. Давность набоне-
вани.я 2 года.
возникновения остеомиелита и при закрытой травме тканей
лица, не сопровождающейся переломом кости. Воспалитель-
ный процесс в этих случаях может не иметь выраженной клини-
ческой картины остеомиелита и скорее может быть охарактеризован
как остит. Травматические остеомиелиты возникают преимущест-
венно на нижней челюсти, в то время как оститы — на верхней
челюсти и в скуловой кости, реже в области угла и ветви ниж-
ней челюсти.
По данным хирургической клиники кафедры стоматологии дет-
ского возраста ММСИ, дети с травматическим остеомиелитом
составляют 10% среди пациентов с другими формами остеомиелитов
костей лица.
Выделяют острую, подострую и хроническую формы заболевания.
При острой форме воспалительные изменения в зоне травмы
развиваются в первые 3—5 сут. Появляются воспалительные ин-
фильтраты, поднадкостничные абсцессы или же разлитые флегмоны.
Температура тела повышается до 38—39°С. Из линии перелома
довольно быстро появляется гнойное отделяемое. Лабораторные
показатели зависят от формы процесса и его интенсивности. В ост-
рой стадии процесса отмечается умеренный лейкоцитоз и увели-
ченная СОЭ. При квалифицированном и интенсивном лечении вос-
палительные явления быстро стихают.
Подострая форма заболевания клинически проявляется к концу
первой или второй недели. После уменьшения травматического
отека в области повреждения формируется инфильтрат или ограни-
ченный периостальный абсцесс. Патологический процесс локали-
зуется чаще в области альвеолярного отростка.
Рентгенологически выявляется выраженный остеопороз в области
линии перелома, носящий разлитой характер, но, как правило,
не распространяющийся от линии перелома. При длительном те-
чении заболевания изменение в кости могут принять диффузный
характер и помимо резорбции в области перелома отмечаются
очаги остеопороза на значительном протяжении и периостальная
реакция.
Хроническая стадия заболевания развивается из острой или
первично-хронической. Переход острой стадии в хроническую ха-
рактеризуется уменьшением воспалительных изменений в мягких
тканях. Формируются свищи на коже или слизистой оболочке в
области переходной складки. Гнойное отделяемое обильное или
скудное в зависимости от интенсивности процесса. Во время пе-
риодических обострений процесса вновь образуются абсцессы или
флегмоны. Начиная со второй, третьей недели могут начать фор-
мироваться секвестры, которые локализуются чаще в области
альвеолярного гребня или но краю нижней чел юс ги. В воспали-
тельный процесс могут вовлекаться зачатки зубов. В этих случаях
их повреждение или гибель значительно усугубляют патологические
проявления и длительность течения остеомиелита.
Первично-хроническое течение травматического остеомиелита
наблюдается вследствие ранней, но достаточно рациональной ге-
1
рапии, при переломе, часто не диагностированном своевременно.
Нередко развитие хронического воспаления в кости обусловлено
характером травмы — ушибы с развитием гематом в верхней че-
люсти, скуловой кости. У детей сила удара часто не адекватна
развивающейся вслед за травмой реакцией надкостницы. Регрессив-
ные изменения при травме в тканях в виде некроза, некробиоза
и дифференциации обусловливают интенсивные процессы репаратив-
ной регенерации. В клинической картине доминирует пролифера-
ция надкостницы и костной ткани с умеренным воспалительным
компонентом. После травмы длительное время сохраняется при-
пухлость и легкое покраснение кожи, причем припухлость перио-
дически увеличивается и уменьшается. При пальпации отмечается
болезненность и увеличение объема ткани. Чаще всего это на-
блюдается в области передней стенки верхней челюсти, нижне-
глазничного и медиального края орбиты, в области скуловой кости
и на нижней челюсти в области угла и ветви. Процесс протекает
по типу гиперпластического остита.
Рентгенологически при этой форме заболевания в первые недели
после травмы отмечается диффузная или очаговая резорбция кости
и незначительный склероз. В дальнейшем склеротические реакции
преобладают и на рентгенограммах видна плотная интенсивная
тень новообразованной кости.
Дифференциальный диагноз гиперпластических травматических
оститов может быть сложен и должен проводиться в первую
очередь с опухолями. В тех случаях когда возможности клинико-
рентгенологического и лабораторных методов диагностики исчерпаны,
необходимо прибегать к открытой хирургической биопсии.
Профилактика острого травматического остеомиелита заключается
в раннем оказании специализированной квалифицированной помо-
щи при травме в полном объеме и проведении интенсивной
противовоспалительной терапии во всех случаях переломов у де-
тей в течение 8—12 дней. Исключительное значение в профилактике
травматического остеомиелита следует придавать ранней и надеж-
ной иммобилизации.
Лечение травматического остеомиелита начинается с осуще-
ствления всех необходимых мероприятий по иммобилизации фраг-
ментов. Для предупреждения вторичных смещений и рецидивов
процесса сроки иммобилизации удлиняются по сравнению с не-
осложненными переломами приблизительно в два раза.
Интенсивная противовоспалительная терапия включает исполь-
зование тех же методов и средств, что и при лечении одонто-
генных остеомиелитов.
Хирургические вмешательства предпринимаются с целью вскры-
тия очагов скопления гноя, удаления зубов, поддерживающих
процесс, погибших зачатков, четко отделившихся секвестров, костных
отломков. Хирургические вмешательства должны быть щадящими.
Особое значение следует придавать сохранению сочных, кровото-
чащих грануляций, образующих демаркационный вал, препятству-
ющий распространению инфекции в кости. Хорошим ориентиром
при ревизии челюсти может служить свищевой ход в кости,
идущий, как правило, от погибшего зачатка или секвестра. Особое
значение имеет последующий уход за ранами и полостью рта
ребенка. Наличие фиксирующих аппаратов создает предпосылки
для задержки пищевых масс и дополнительного инфицирования
места перелома.
Терапия гиперпластических травматических оститов консерватив-
ная и заключается в использовании всего арсенала противовоспа-
лительных средств и физиотерапевтического лечения.
Гематогенный остеомиелит. Заболевание преобладает среди детей
младших возрастных групп. По данным А. Т. Карнаухова (1982),
в 77,4% наблюдений было выявлено у детей до года. Развитию
гематогенного остеомиелита способствует отягощенный преморбид-
ный фон, патология беременности, недоношенность, мокнутье пупка,
повторные острые респираторные заболевания. Первичными очагами
инфекции могут быть пупочная инфекция, мастит кормящей ма-
тери, этмоидит, отит, гематогенный остеомиелит и в других кос-
тях скелета, гнойные поражения кожи и подкожной клетчатки.
Клиническое течение гематогенного остеомиелита определяется
в большой степени сепсисом, который развивается более, чем у
половины больных. Возможными путями проникновения и рас-
пространения инфекции в кости лицевого скелета являются микро-
травмы слизистой оболочки полости рта, поражения слизистой
оболочки носоглотки при острых респираторных заболеваниях, си-
нуситы, метастазирование инфекции из сформированных гнойно-
воспалительных очагов в других отделах организма.
Первыми симптомами заболевания
вялость ребенка, отказ от пи-
щи, плохой сон, жидкий стул,
повышение температуры. Эти
симптомы являются общими
для всех инфекций. Развитие
заболевания происходит край-
не быстро. Обычно через сут-
ки от начала заболевания тем-
пература достигает 38,5—
39,5°С, появляются симптомы
резкой интоксикации: кожные
покровы лица приобретают
выраженную бледность, неред-
ко отмечается цианоз губ,
у детей первых месяцев жиз-
ни развивается адинамия.
являются
беспокойство или
92.	Острый гематогенный остео-
миелит верхней челюсти. Флегмоны
орбит.
I.
* -
93.	Гематогенный остеомиелит
верхней ч ел юс mu г девочки
1 года 7 мес, о с л ож ненный
флебитом вен лица и височ-
ной области.
Местные симптомы зависят
от локализации процесса.
Остеомиелит верх-
ней челюсти. В течение
первых суток заболевания
может закрыться глазная
щель в результате постоян-
но нарастающего коллате-
рального отека. Носовое
дыхание затруднено или
отсутствует совсем. Воспа-
лительные инфильтраты,
возникающие в подглазнич-
ной области, по переходной
складке, в области неба, быстро трансформируются в абсцессы и
флегмоны. При возникновении и нарастании ретробульбарной флег-
моны может появиться экзофтальм (рис. 92, 93). На ранних ста-
диях заболевания, иногда уже на вторые сутки, появляются свищи.
Они обнаруживаются в полости носа, в преддверии полости рта,
на небе, у внутреннего или наружного угла глаза. После возникно-
вения свищей сразу же улучшается общее состояние. Больной
становится активным, ест, спит, температура снижается до суб-
фебрильной. Наступает фаза мнимого благополучия и заболевание
принимает хроническое рецидивирующее течение. При обострении
процесса вновь появляются симптомы, характерные для острого
остеомиелита. Предрасполагающими факторами для перехода в
хроническую фазу являются погибшие зачатки временных и по-
стоянных зубов.
Остеомиелит нижней челюсти ранее считали редким
поражением. По данным А. Т. Карнаухова (1982), выявляется в
25% наблюдений среди других локализаций. Для данного пора-
жения также характерно быстрое развитие общих симптомов. Но
в отличие от поражения верхней челюсти местные симптомы
развиваются медленно. Отек появляется в поднижнечелюстной
и околоушно-жевательной области. Флегмоны возникают в поднижне-
челюстной области, околоушно-жевагельной, субмассетериальной,
позадичелюстной, в крылочелюстном пространстве. Следствием этих
флегмон может быть тризм жевательных мышц и затрудненное
открывание рта. Процесс распространяется на половину или всю
челюсть. Погибают зачатки временных и постоянных зубов. Пе-
реход в хроническую фазу отмечается чаще, чем при поражении
верхней челюсти. Разрушается мыщелковый отросток и ветвь.
Секвестрация наступает поздно, иногда через несколько месяцев.
Свищи локализуются в поднижнечелюстной области, в позадичелю-
стной или в полости рта по переходной складке. Процесс на
нижней челюсти нередко сопровождается гиперпластическими ре-
акциями.
Остеомиелит нескольких костей лицевого ске-
лета наблюдается приблизительно у трети больных, обычно у
детей первого года жизни. Чаще поражения верхней челюсти
сочетаются с поражением скуловой кости, решетчатого лабиринта,
костей носа, глазницы и лобной кости. Для детей данной группы
характерны септические проявления. Тяжесть клинического состоя-
ния связана как с тотальным поражением верхней челюсти, так
и с вовлечением в процесс соседних костей. Нередко патологи-
ческие очаги выявляются с двух сторон. Процесс часто сопро-
вождается флегмонами глазницы и абсцессами у внутреннего или
наружного угла глаза. В хронической стадии формируются свищи,
происходит секвестрация кости и в дальнейшем могут возникать
изъяны нижнеглазничного края и дна глазницы. Процесс склонен
к рецидивам.
Сочетанное поражение лицевого и других от-
делов скелета наблюдается как у детей до года, так и в
старших возрастных группах. Обычно первично поражаются труб-
чатые кости, а затем кости лицевого скелета (чаще всего —ниж-
няя челюсть). Кости лицевого скелета могут поражаться одно-
моментно или спустя несколько месяцев и( лет после возникно-
вения процесса в опорно-двигательном аппарате.
Рентгенологические изменения при поражении лицевого скелета
выявляются к третьему дню заболевания. У детей первых месяцев
жизни они характеризуются диффузной деструкцией. У более
старших детей деструкция менее выражена. Очаговое разрежение
костной ткани становится более интенсивным, отдельные очаги
сливаются в значительные зоны деструкции. Образующиеся секвестры
могут быть мелкими, едичными. В других случаях секвестрируют
большие анатомические образования, такие как мыщелковый от-
росток, дистальный отдел ветви челюсти, небная пластина, стенка
верхней челюсти. Секвестры чаще образуются у больных младших
возрастных групп. В костях могут преобладать и репаративные
изменения. Развиваются остеосклероз, периостальные наслоения
сливаются с костью и обусловливают выраженную деформацию
челюсти в виде ее утолщения.
Бактериологические исследования из очагов поражения показали
преимущественное преобладание стафилококковой флоры [Струч-
ков В. Н., 1967; Боровик П. Н., 1980; Карнаухов А. Т,, 1982),
Высеваются и представители грамотрицательной микрофлоры ~
протей и синегнойная палочка. Показатели естественной резистент-
ности организма на высоте заболевания снижены [Карнаухов А. Т.,
1982).
Диагноз гематогенного остеомиелита нередко бывает сложным.
Схожесть общих симптомов с симптомами других инфекций явля-
ется главной причиной диагностических ошибок на ранних стадиях
заболевания. В то же время ранняя диагностика и раннее лечение
заболевания в сроки, исчисляемые не днями, а часами, имеют
исключительно важное значение и диктуются особенностями дан-
ного типа воспаления, темпом и динамикой костных изменений,
склонностью к распространению процесса и развитию септических
осложнений. Ранний диагноз заболевания осуществим при правиль-
ной оценке и сопоставлении клинических симптомов, лабораторных
и рентгенологических данных.
Лечение детей с гематогенным остеомиелитом складывается
из хирургических вмешательств и интенсивной дезинтоксикационной,
антибактериальной, десенсибилизирующей, общеукрепляющей и
иммунотерапии. Хирургические вмешательства должны проводиться
неотложно по принципу оказания скорой помощи и имеют целью
ревизию и дренирование гнойных очагов.
Воспалительные процессы мягких тканей
челюстно-лицевой области
Проникновение инфекции в мягкие ткани челюстно-лицевой области
может происходить многочисленными путями. Это одонтогенный
путь инфицирования, повреждения покровных тканей (кожа и сли-
зистые оболочки) механическим путем или вследствие первичной
вирусной или бактериальной инфекции, инфицирование из отно-
сительно отдаленных очагов в носоглотке, слуховом органе, па-
зухах и т. д.
Частота воспалительных процессов в мягких тканях челюстно-
лицевой области обусловлена рядом анатомических предпосылок.
Обилие жировой клетчатки у ребенка, которая наименее устойчива
к инфекции, хорошо развитые сосудистые анастомозы, наряду с
недостаточно выраженным местным тканевым и общим иммуни-
тетом к гноеродной инфекции, являются предпосылками к частоте
и тяжести клинических симптомов воспаления мягких тканей.
Лимфатический аппарат, выполняющий барьерную функцию и пред-
ставленный многочисленной сетью сосудов и лимфатических узлов,
вследствие своего функционального несовершенства не всегда
справляется с агрессией инфекции. Следствием этого является
возникновение очагов воспаления острого и хронического в самих
лимфатических узлах и сосудах, этому способствует также и на-
личие лимфатических узлов, подвергающихся возрастной инволю-
ции. Они особенно часто становятся очагами инфекции.
Рассматривая отдельные виды воспалений мягких тканей в
самостоятельных разделах необходимо отметить, что эти процессы
у детей крайне редко бывают автономными. Обычно они имеют
тесную клиническую и топографическую связь с первичным оча-
гом инфекции, но, доминируя в клинической картине на каком-то
этапе, могут потребовать и специального лечения. Решающим
для диагноза и определения лечебной тактики является установ-
ление в каждом случае этиологической связи доминирующих на
306
данный момент клинических проявлении с первичным очагом
инфекции и другими симптомами заболевания. Быстрое развитие
любого местного процесса при гнойной инфекции у детей обуслов-
ливает как переход одной формы воспаления в другую, так и
распространение инфекции из одной ткани в другую. Эта динамика
и яркие местные клинические проявления не должны мешать по-
ниманию начальной сущности протекающего процесса, что позво-
лит во многих случаях провести патогенетическую терапию.
Лнмфоадениты. Лимфоаденит занимает одно из первых мест
по частоте среди воспалительных заболеваний. Поражение лимфа-
тических узлов редко бывает первичным заболеванием. Чаще это
реакция регионарных лимфатических ^злов на внедрение и рас-
пространение инфекции из какого-то очага, в дальнейшем она
иногда приобретает самостоятельное клиническое значение как
заболевание. Лимфоаденит у детей может сопутствовать пульпиту,
периодонтиту, остеомиелиту, стоматиту, ангине, отиту, кори, вет-
ряной оспе, скарлатине и т. д., и в этих случаях его следует
рассматривать как один из симптомов основного заболевания. Но,
доминируя в клинической картине на какой-то стадии болезни,
когда основной очаг ликвидирован, лимфоаденит рассматривается
как отдельная нозологическая форма. Реже имеет место первичное
воспалительное поражение лимфатического узла, например при
незначительном механическом повреждении покровных тканей, при
внедрении специфической инфекции и т. д.
Наиболее часто воспалительным процессом поражается подче-
люстная группа лимфатических узлов. Это связано с тем, что она
является регионарной для большей части лица, полости рта, зубов
и многообразие проявлений патологических факторов приводит к
частоте лимфоаденитов в подчелюстной области.
Обычно лнмфоадениты локализуются в одной области, хотя
отмечается одновременное поражение нескольких анатомических
областей (чаще обеих подчелюстных, а также подчелюстных и
подбородочной). Этот факт находит объяснение в анатомических
исследованиях Н. Н. Никифоровой (1973), которая показала возмож-
ность распространения лимфы у детей с одной стороны челюсти
по лимфатическим сосудам в лимфатические узлы противополож-
ной стороны непосредственно или через анастомозы в подбородоч-
ных лимфатических узлах.
Среди этиологических факторов возникновения лимфоаденитов
выделяют острые респираторные вирусные инфекции, одонтогенную
инфекцию, стоматогенные, тонзилогенные, отогенные, посттравма-
тические, постинфекционные, воспалительные заболевания кожи лица,
специфическую инфекцию и др.
В группе неспецифических лимфоаденитов, по данным Р. А. Кал-
махелидзе (1973), ведущей причиной являются одонтогенные воспа-
лительные процессы (47%), чаще во временных молярах. По на-
блюдениям В. А. Вайлерта (1984), в 51,5% наблюдений лимфо-
адениты возникали у детей на фоне или после перенесенной
ОРВИ. Причинные факторы неодинаковы в различных возрастных
группах. В возрасте от 1 до 3 лет значительно преобладают
лимфоадениты после перенесенных общих инфекций, а также, по
наблюдениям Н. Н. Никифоровой (1973), вследствие острого гер-
петического стоматита, в других группах — одонтогенные. Частота
тонзиллогенных лимфоаденитов наибольшая у детей 4—7 лет.
По клиническому течению лимфоадениты подразделяются на
острые и хронические. На основании патогистологической харак-
теристики в острых процессах различают серозную и гнойную
стадии, а в хронических — гиперпластическую и гнойную (абсце-
дирующую).
При остром серозном лимфоадените начальная стадия
заболевания характеризуется увеличением лимфатического узла или
группы узлов, иногда дети жалуются на боли. Лимфатические узлы
подвижны, округлой или овальной формы с четкими и ровными
контурами, мягкоэластичной консистенции, при пальпации слегка
болезненны. Окружающие мягкие ткани и кожные покровы в
процесс вовлекаются не сразу. Общая реакция организма ребенка
проявляется в недомогании, ухудшении сна, незначительном повы-
шении. температуры тела. С развитием болезни температура тела
повышается до 38°С и выше, на фоне ухудшения общего состоя-
ния ребенка лимфатический узел увеличивается в размерах и ста-
новится резко болезненным. Увеличение лимфатических узлов сопро-
вождается отеком мягких тканей. При пальпации лимфатический
узел плотный, резко увеличен в размерах, ограниченно подвижный
или неподвижный. Кожа в области поражения становится несколько
гиперемированной, но без напряжения, в складку собирается сво-
бодно или несколько затрудненно. Острый серозный лимфоаденит
может перейти в острый гнойный с расплавлением лимфатического
узла или группы узлов.
При гнойном поражении, помимо расплавления ткани
узла, в процесс вовлекается капсула и окружающие мягкие ткани.
Кожные покровы напряжены, резко гиперемированы, в складку
не собираются. Размягчение и скопление гноя определяется паль-
паторно в виде флюктуации. Воспалительный процесс в лимфати-
ческих узлах может сопровождаться общей интоксикацией орга-
низма, выражающейся в повышении температуры тела, вялости,
сухости слизистых оболочек и кожи, бледности кожных покровов,
адинамии, нарушении сна и аппетита. Эти симптомы наблюдаются
чаще у пациентов первых двух лет и детей 4—5 лет. У большин-
ства же детей с лимфоаденитами общее состояние не страдает.
В крови количество лейкоцитов увеличивается до 13 • 109/л, СОЭ
увеличивается до 30—50 мм в час. В моче изменений не наблю-
дается.
Клиническая картина хронического лимфоаденита не
имеет четкости, присущей острому процессу. Общее состояние боль-
ных в большинстве случаев удовлетворительное, температура тела
нормальная или субфебрильная. Хронический лимфоаденит у детей
отмечается при затихании острого процесса или при многократ-
ном инфицировании слабовирулентными микроорганизмами.
308
оттенком, пальпация слабо
определяются симптомы
абсцессы могут самопро-
бывают свищи с гнойным
При гиперпластической форме хронического лимфоадени-
та общее состояние у детей удовлетворительное, температура тела
нормальная. Клиническая картина характеризуется увеличением
лимфатического узла иногда до 3~4 см в диаметре. Подвижность
узлов сохраняется, форма их округлая или овальная, с четкими
и ровными контурами, консистенция плотноэластичная, пальпация
безболезненная. Кожа над увеличенным узлом обычной окраски,
в складку собирается свободно. Окружающие мягкие ткани в про-
цесс не вовлекаются. Со стороны крови может наблюдаться не-
значительный лейкоцитоз. В моче изменений нет.
Клиническая картина хронического гнойного лимфоаденита
характеризуется более резко выраженными воспалительными явле-
ниями. Нередко отмечается периаденит, когда инфильтрат с лим-
фатическим узлом в центре теряет четкие контуры, кожа над ним
становится гиперемированной, в складку не собирается или соби-
рается с трудом. В центре инфильтрата отмечается очаг размяг-
чения различных размеров. В других случаях воспалительные явле-
ния бывают менее выражены. Определяется одиночный расплавлен-
ный лимфатический узел без явлений периаденита, кожа над ним
резко истончена с красновато-синюшным
болезненна или безболезненна. Четко
флюктуации. Длительно существующие
извольно вскрыться и следствием этого
отделяемым на фоне синюшной кожи в этом участке.
Общее состояние ребенка при хроническом гнойном лимфоаде-
ните обычно удовлетворительное. Температура тела колеблется
от 37 до 38°С. Отмечаются лейкоцитоз и увеличенная СОЭ. В ана-
лизах мочи изменений нет.
Преобладающая микрофлора пораженных лимфатических узлов —
стафилококки, на втором месте стоят стрептококки.
Дифференциальный диагноз лимфоаденита сложен, так как при
многих патологических процессах в челюстно-лицевой и шейной
областях, а также при системных поражениях организма наблю-
дается реакция со стороны лимфатических узлов. Многообразие
этиологических и клинических форм заболевания также вносит
значительные трудности в диагностику. Дифференцировать лимфо-
адениты необходимо в первую очередь от опухолей и заболеваний
крови, специфических и неспецифических поражений слюнных желез,
врожденных заболеваний и т. д.
Большое значение в неясных случаях имеют методы цитоло-
гического исследования и микроскопия биопсированного материала.
Определенное значение может иметь рентгенография лимфатиче-
ских узлов, пункция костного мозга и другие методы. Необходимо
также дифференцировать острый серозный лимфоаденит от остро-
го гнойного и хронического гиперпластического лимфоаденита.
От острого гнойного лимфоаденита лимфоаденит в серозной стадии
воспаления отличается по следующим признакам: отсутствие воспа-
лительного инфильтрата, гиперемии кожи в пораженной области,
наличие подвижных, слабо болезненных, увеличенных лимфатиче-
309
ских узлов. Давность заболевания более ГЛ нед, значительные
размеры лимфатических узлов, а также их тугоподвижность свиде-
тельствуют в пользу хронического гиперпластического лимфоаде-
нита. Наличие свищевого хода с гнойным отделяемым на
оне
синюшной, истонченной кожи, либо выбухание мягких тканей над
окружающими тканями, где под истонченной, синюшной кожей
имеется скопление гноя, давность заболевания более 1V2 нед
являются признаками хронического абсцедирующего лимфоаденита,
который отличается от острого гнойного лимфоаденита также
отсутствием общей реакции организма, нормальной температурой
тела, отсутствием воспалительного инфильтрата в пораженной
области.
Острый гнойный лимфоаденит необходимо дифференцировать
от аденофлегмоны, паротита, острого одонтогенного остеомиелита.
Отличительными признаками острого гнойного лимфоаденита от
аденофлегмоны являются: наличие инфильтрата только
пораженной области, отсутствие или в меньшей степени
ность симптомов интоксикации организма. Температура
аденофлегмоне чаще всего достигает 38°С и выше. Для
характерно отсутствие гиперемии кожи в пораженной
в одной
выражен-
тела при
паротита
области,
отсутствие симптома флюктуации, инфильтрат, занимающий около-
ушно-жевательную область, при паротите имеет четкие контуры,
бугристую поверхность. Кроме того, из протока околоушной слюн-
ной железы при ее воспалении может быть гнойное отделяемое,
отделяемое в виде мутной слюны.
Основными моментами для установления диагноза лимфоаденита
(а также проведения дифференциальной диагностики) являются
тщательно собранный анамнез и клиническое обследование.
Лечение детей с лимфоаденитами должно быть направлено
на ликвидацию причинного фактора и использование средств про-
тивовоспалительной десенсибилизирующей и общеукрепляющей
терапии. Санации первичного очага инфекции (носоглотка, рото-
глотка, одонтогенный очаг) должно быть уделено особое внимание.
При абсцедировании или развитии аденофлегмоны производятся
хирургические вмешательства. Разрезы для вскрытия гнойной по-
лости в лимфатическом узле не должны быть большими. Опорож-
нение гнойного очага с последующим дренированием при условии
устранения причинного фактора всегда быстро приводит к изле-
чению.
Периаденит. Заболевание наблюдается чаще в дошкольном воз-
расте.
Среди причин, вызывающих возникновение периаденита на
первом месте стоит инфекция верхних дыхательных путей [Вейлерт
В. А., 1984]. Они развиваются также после травмы, вследствие
одонтогенной инфекции, инфекции кожи и подкожной клетчатки.
Периадениты развиваются чаще в поднижнечелюстных областях,
в подподбородочной области, реже в щечной, околоушно-жева-
тельной областях и в верхних отделах шеи. У детей с пери-
аденитами общее состояние обычно не страдает.
310
Заболевание начинается обычно с появления припухлости,
которая иногда сопровождается повышением температуры тела.
Первым симптомом заболевания могут быть боли. Припухлость
в пораженной области с течением времени становится плотнее.
Формируется плотный болезненный или слабо болезненный инфиль-
трат, занимающий одну анатомическую область. Отечность мягких
тканей может распространяться и на соседние области. Кожные
покровы в области очага поражения не изменяются, или имеет
место напряжение и гиперемия кожных покровов, но флюктуация не
определяется. В центре инфильтрата пальпируется увеличенный,
плотный, спаянный с окружающими тканями, тугоподвижный или
чаще всего неподвижный лимфатический узел, давший начало
процессу.
Дифференциальная диагностика периаденитов проводится с
лимфоаденитами, абсцессами и аденофлегмонами. От абсцесса они
отличаются по следующим признакам: отсутствие симптома флюк-
туации, наличие в очаге поражения увеличенного, тугоподвижного,
либо неподвижного лимфатического узла, спаянного с вовлечен-
ными в процесс мягкими тканями. Тщательно собранный анамнез
заболевания позволяет установить, что при периаденитах припух-
лость мягких тканей вначале обусловлена увеличенным лимфати-
ческим узлом, который по мере развития заболевания становится
менее подвижным, спаиваясь с окружающими мягкими тканями.
Перечисленные признаки, характеризующие периаденит, могут
служить также для дифференциальной диагностики с аденофлегмо-
нами. Последние также характеризуются распространенностью про-
цесса, четко выраженными симптомами острого гнойного воспаления.
Лечение. Начало заболевания связано с развитием лимфо-
аденита и с дальнейшим распространением воспалительного про-
цесса за пределы лимфатического узла. Поэтому при лечении боль-
ных с данным заболеванием следует руководствоваться основными
принципами лечения детей с лимфоаденитами. После выявления
и ликвидации первичного очага инфекции и комплексной противо-
воспалительной терапии патологический процесс быстро купируется.
Воспалительные инфильтраты. Данные клинические формы вос-
паления мягких тканей в детской практике встречаются часто.
Воспалительный инфильтрат может быть фазой развития гнойных
рорм
воспаления.
Но в ряде случаев развитие воспалительной
реакции не заканчивается гнойным расплавлением тканей. Экссу-
дативная фаза воспаления быстро переходит в длительно проте-
кающую фазу пролиферации.
Таким образом, воспалительный инфильтрат является заболе-
ванием, при котором преобладает пролиферативная фаза воспале-
ния мягких тканей челюстно-лицевой области. Это свидетельствует,
с одной стороны, об изменении реактивности организма ребенка,
с другой —служит проявлением естественного и терапевтического
патоморфоза. Не исключается возможность развития заболевания
на фоне дисбактериоза.
Среди причин, вызывающих данный патологический процесс,
311
94.	Воспалительный инфиль-
трат в поднижнечелюстной и
о ко. I о ми но-жева т ел ьной	об-
ластях.
выделяют одонтогенную
инфекцию, травму. Нередко
воспалительный инфиль-
трат развивается на фоне
или после перенесенной
ОРВИ и заболеваний носо-
глотки, острых инфекцион-
ных болезней кожи и под-
кожной клетчатки.
Воспалительный ин-
фильтрат возникает как при
контактном распростране-
нии инфекции (per continui-
tatum), так и при лимфо-
генном пути распростране-
ния при поражении лимфатического узла с развитием периаденита
и дальнейшей инфильтрацией тканей. Температура обычно бывает
нормальной или субфебрильной. Воспалительный инфильтрат ха-
рактеризуется припухлостью и уплотнением тканей, имеет четкие
контуры, занимает одну или несколько анатомических областей,
безболезнен или слабо болезнен при пальпации. Флюктуация не
определяется. Кожные покровы в области очага поражения обычной
окраски или слегка гиперемированы, несколько напряжены. Имеет
место поражение всех мягких тканей данной области (кожа, сли-
зистая оболочка, подкожная клетчатка, мышцы, фасции), нередко
с включением в инфильтрат лимфатических узлов (рис. 94).
Воспалительные инфильтраты характеризуются длительным те-
чением. Формируясь к 4—5-му дню заболевания, они в дальнейшем
при отсутствии лечения мало изменяются. Отсутствует характерная
для гнойного процесса динамика нарастания общих и местных
симптомов. Значительных нарушений защитных механизмов детского
организма при данном заболевании не происходит. Также не вы-
являются существенные изменения в периферической крови и моче.
Для дифференциальной диагностики воспалительного инфиль-
трата служат следующие признаки: выявленный этиологический
фактор, давность заболевания, нормальная или субфебрильная тем-
пература тела, удовлетворительное общее состояние, высокая плот-
ность тканей, относительно четкие контуры, отсутствие гнойного
расплавления тканей и резкой болезненности при пальпации. Дру-
гими менее выраженными отличительными признаками служат:
отсутствие выраженной интоксикации, умеренная гиперемия кож-
ных покровов, отсутствие напряженной и лоснящейся кожи. Четкого
4 2
повышения температуры по сравнению с окружающими тканями на
поверхности воспалительного инфильтрата не выявляется. Наиболь-
шие трудности для дифференциальной диагностики представляют
гнойные очаги, локализующиеся в пространствах, отграниченных
снаружи группами мышц, как, например, в подвисочной, поджева-
тельной области и др. Нарастание симптомов острого воспаления
в этих случаях определяет прогноз процесса. В сомнительных слу-
чаях помогает обычная диагностическая пункция очага поражения.
При морфологическом исследовании биоптата из воспалительного
инфильтрата обнаруживается наличие в очаге типичных для про-
лиферативной фазы воспаления клеток при отсутствии или неболь-
шом количестве сегментоядерных нейтрофильных лейкоцитов, оби-
лием которых характеризуется гнойное воспаление.
Лечение больных с воспалительными инфильтратами консер-
вативное. При наличии очага хронической инфекции производится
санация. Назначение противовоспалительной, десенсибилизирующей,
общеукрепляющей терапии с использованием физических методов
дают выраженный терапевтический эффект и быстро приводят к
выздоровлению. Из физических методов простыми и эффективными
являются компрессы, спиртовые, водочные, с мазью Вишневского
и комбинированные — спиртомазевые.
Аденофлегмоны. Возникают преимущественно у детей дошколь-
ного возраста. Развиваются из абсцедирующего лимфатического узла
у детей со сниженной резистентностью к инфекции, обычно после
перенесенных ОРВИ, страдающих гипотрофией, рахитом и другими
заболеваниями. Среди этиологических факторов имеют значение
одонтогенная инфекция, патология органов горла и носа, травма,
инфекция кожи. Нередко флегмоны возникают при нерациональ-
ной патогенетической терапии детей с лимфоаденитами и длитель-
ной консервативной терапии одонтогенного источника инфекции.
Обилие жировой клетчатки в челюстно-лицевой области у детей,
хорошо развитая анастомозирующая сосудистая сеть, рыхлость и
незначительная толщина фасций способствуют быстрому распро-
странению гноя. В процесс могут вовлекаться несколько смежных
областей. Всасывание продуктов распада и токсинов происходит
интенсивно и общее состояние детей страдает значительно.
Начинается заболевание у большинства детей с вялости, на-
рушения сна, аппетита. Появляется припухлость пораженной области,
повышается температура тела. Возникают болевые ощущения. Боль-
ные дети адинамичны, заторможены, плохо вступают в контакт
с окружающими. Резкая слабость, потливость наблюдаются часто.
Особенно тяжело протекает аденофлегмона у детей от 1 мес до
3 лет. Местные проявления заболевания характеризуются отеком
мягких тканей, вызывающим резкую асимметрию лица. Отек рас-
пространяется на 2—3 соседние области. Отек мягких тканей со-
провождается болезненностью, затрудненным открыванием рта.
В центре пораженной области формируется плотный болезненный
инфильтрат, при пальпации которого определяется флюктуация.
Кожа в области инфильтрата гиперемирована, напряжена. Течение
И з
воспалительного процесса сопровождается увеличением регионарных
лимфатических узлов. Локализуются аденофлегмоны у детей чаще
всего в поднижнечелюстной области, в щечной области, в под-
подбородочной области.
Флегмоны у детей сопровождаются быстро прогрессирующим
отеком, что может создать при некоторых локализациях угрозу
жизни ребенка (флегмона языка, дна полости рта, окологлоточная
флегмона, флегмоны шеи) (рис. 95).
Дифференциальный диагноз аденофлегмон проводится с одонто-
генным остеомиелитом, периоститом, лимфоаденитом, периаденитом
и воспалительным инфильтратом. Признаками, характеризующими
аденофлегмону, являются следующие: наличие очага поражения,
который занимает 2—3 соседние анатомические области, гиперемия
и напряжение кожи. В центре очага воспаления при аденофлегмоне
определяется флюктуация. Кроме того', течение аденофлегмоны
сопровождается повышением температуры тела, симптомами инток-
сикации, резко выраженной асимметрией лица, болью в очаге
поражения и болью при открывании рта. Эти признаки, характе-
ризующие разлитое гнойное расплавление тканей, помогают диф-
ференциальной диагностике аденофлегмоны от периаденитов и вос-
палительных инфильтратов.
Лечение детей с флегмонами должно начинаться немедленно
после постановки диагноза. Данный контингент больных требует
неотложной помощи.
При аденофлегмонах хирургическое вмешательство заключается
во вскрытии гнойной полости. Если развитие аденофлегмоны
связано с пораженным вре-
менным или постоянным
1убом, последний подлежит
удалению. Общее лечение
детей с флегмонами вклю-
чает весь комплекс средств,
применяемых при остром
воспалении.
Абсцессы. Абсцессы —
ограниченные гнойные оча-
ги с расплавлением тканей
и образованием полости
могут локализоваться в под-
кожной и подслизистой тка-
нях, в межмышечной и в
межфасциальной клетчатке,
реже в мышцах и кости.
Абсцессы в области ли-
ца возникают вследствие
95. Аденофлегмона.
314
повреждения (укусы насекомых, расчесы, царапины и др.) или
воспаления кожи лица, слизистой оболочки полости рта, губ,
носа, век. Причиной образования абсцессов на лице могут быть
заболевания зубов и челюстей. Сформировавшийся абсцесс пред-
ставляет собой выбухающий, куполообразный ярко гиперемирован-
ный участок. Кожа истончена, иногда значительно. Пальпация этой
области резко болезненна. Флюктуация выявляется легко. Жевание
и открывание рта, в отличие от флегмон данной локализации,
безболезненно. Общее состояние нарушено незначительно.
Абсцессы на лице различают по анатомическим областям: абс-
цесс в височной области, абсцесс в подзглазничной области, абсцесс
щеки, абсцесс верхней губы, абсцесс неба, абсцесс подъязычного
пространства, абсцесс парафарингеального пространства, абсцесс
языка.
Абсцессы, локализующиеся в полости рта, чаще являются симп-
томами периоститов и остеомиелитов. Локализуются они на по-
верхности челюстей с любой стороны и возникают после скопления
гноя под надкостницей. Самостоятельное значение имеют абсцессы
языка и парафарингеальные абсцессы. Специфично протекают и
абсцессы неба.
Абсцессы языка у детей чаще всего имеют травматиче-
ское происхождение (прикусывание, травма острыми предметами,
рыбной костью, острыми краями разрушенных зубов), реже вслед-
ствие других причин. Возникают они соответственно в зоне по-
вреждения в передних участках языка, на его спинке и боковых
поверхностях. Абсцессы корня языка у детей наблюдаются редко.
Обычно это бывают нагноившиеся врожденные срединные кисты.
Начало заболевания характеризуется появлением медленно нарастаю-
щей припухлости на языке. Увеличивается пораженный отдел языка.
В отдельных случаях отек и увеличение распространяются на
большую часть языка. В центре отечного участка определяется
плотный инфильтрат, болезненный при глубокой пальпации. Движе-
ния языка ограничены. Может быть выражена саливация. Размягче-
ние патологического очага происходит медленно. Нередко клини-
чески выявить расплавление инфильтрата не удается, и он расса-
сывается при интенсивной консервативной терапии. При выявлении
симптома флюктуации или при обнаружении гноя в пунктате
показано вскрытие гнойника. Разрез проводят вдоль языка над
участком размягчения. Рану дренируют.
Абсцесс парафарингеального про с г р а н с г в а. За-
болевание возникает как осложнение тонзиллита или вследствие
проникновения одонтогенной инфекции в парафарингеальное про-
странство из разрушенных больших коренных зубов нижней или
верхней челюсти, реже из гнойных очагов соседних областей
[Васильев Г. А., 1972]. Появляются боли при глотании, затруднение
открывания рта. С развитием заболевания оба симптома становятся
резко выраженными. Небные дужки отечны, гиперемированы. Вы-
является отчетливое выбухание тканей в просвет глотки. Паль-
пация трудно осуществима. Отмечают резкую боль при малейшем
315
дотрагивании, размягчение тканей. Общее состояние всегда тяжелое.
Развиваются симптомы интоксикации, затрудненное дыхание, отказ
от приема пищи. Все это наряду с возможностью развития флег-
моны и распространения гноя в соседние области делает прогноз
тяжелым и требует быстрого и эффективного лечения. Разрез
проводят в области наибольшего выбухания, внутри от крылочелюст-
ной складки, параллельно ей. Рассекают слизистую оболочку и под-
слизистый слой. Далее тупым путем вскрывают гнойник. Рану не
дренируют.
Абсцессы подъязычного пространства подразделя-
ются на абсцессы челюстно-язычного желобка и подъязычного ва-
лика. Первые встречаются значительно чаще. В заднебоковом отделе
подъязычной области, позади валика отмечается выбухание с ги-
перемией слизистой. При пальпации выявляется или плотный
инфильтрат, или очаг размягчения. Выявление патологического
очага доступнее при отведении языка зубоврачебным зеркалом
или шпателем в противоположную сторону. Заболевание сопро-
вождается выраженным, прогрессивно нарастающим тризмом, болями
при глотании, повышением температуры. Общее состояние резко
ухудшается. Абсцессы челюстно-язычного желобка при несвоевре-
менном лечении осложняются флегмонами дна полости рта, крыло-
челюстного пространства.
Абсцесс в области подъязычного валика локализуется впереди
желобка. Протекает более легко, реже сопровождается осложнениями.
Дифференциальный диагноз проводят с острым калькулезным
сиалодохитом, с воспалившейся ретенционной кистой. При хирурги-
ческом вмешательстве рассекают слизистую оболочку над возвы-
шающимся участком. Линия разреза при вскрывании абсцесса
челюстно-язычного желобка должна быть проведена между валиком
и нижней челюстью. После рассечения слизистой оболочки тупым
путем вскрывают гнойную полость. Рану дренируют резиновой
полоской. У детей младшего возраста, детей с органическими на-
рушениями ЦНС дренаж фиксируют или не применяют.
Абсцесс неба. Развивается вследствие проникновения инфек-
ции под надкостницу, чаще из разрушенных временных и постоян-
ных моляров, реже премоляров и резцов. На боковой поверхности
твердого неба появляется куполообразное выбухание с гиперемией
слизистой оболочки. В зависимости от степени отслойки над-
костницы флюктуация выражена слабо или резко. При прорыве
гноя через свищ отслоенный слизисто-надкостничный участок сво-
бодно колышется при пальпации по отношению к кости. Гноя
выделяется мало, в полости абсцесса быстро образуются грану-
ляции. Больных беспокоят боли, самопроизвольные и при приеме
пищи. Общее состояние, температура, анализ крови зависят от
степени развития основного заболевания. Хирургическое вмешатель-
ство заключается в рассечении тканей до кости в выбухающем
участке или иссечении треугольного лоскута, что обеспечивает
лучший отток экссудата. После иссечения треугольного лоскута
рана не дренируется.
316
Воспалительные заболевания слюнных желез
Паротит новорожденных. Болезнь возникает редко. Ей подвержены
ослабленные дети (недоношенные, с септикопиемией и сопутствую-
щей врожденной патологией), т. е. имеющие неблагоприятный
биологический преморбидный фон. Развитию болезни способствуют
маститы кормящей матери. Клинические симптомы типичны для
паротитов. С одной или двух сторон появляется припухлость в
околоушно-жевательной области, ребенок капризен, плохо спит
и плохо сосет грудь, повышается температура. Зона железы уплот-
нена, болезненна при пальпации. Устье выводного протока расши-
рено. Довольно быстро может появиться флюктуация и гнойные
выделения из расширенных протоков.
Лечение. В начальных стадиях заболевания интенсивная
антимикробная и противовоспалительная терапия с использованием
антибиотиков. Мазевые и полуспиртовые компрессы. При гнойном
расплавлении железы показаны разрезы и дренирование.
Острый сналоаденит. Заболевание возникает нередко в связи
с различными общими и местными неблагоприятными факторами.
Среди первых имеют значения перенесенные инфекции (грипп,
корь, скарлатина, ветряная оспа), нарушение слюноотделения, обез-
воживание, тяжелое общее состояние, ухудшение гигиены полости
рта, послеоперационные состояния, нейровегетативные нарушения.
К местным причинам, которые могут способствовать развитию
заболевания, относят травму, наличие гингивитов, патологических
десневых карманов, зубных отложений, различные изменения в об-
ласти железы, нарушающие слюноотделение (попадание в проток
инородных тел, воспаление окружающих железу лимфатических
узлов), лимфогенное инфицирование из близлежащих хронических
инфекционных очагов. Общее состояние детей с сиалоаденитом
ухудшается, иногда значительно. Более тяжело протекают паротиты.
Нарушается сон, прием пищи, возникают боли, которые усиливаются
во время еды. Отечается сухость во рту. Повышается температура.
Острое воспаление околоушной слюнной железы воз-
никает чаще других. Появляется отек в околоушно-жевательной
области, который быстро нарастает, распространяется на соседние
области. Оттопыривается мочка уха. Кожа над припухлостью крас-
неет, становится напряженной. Особенно тяжело и бурно протекают
вирусные сиалоадениты в отличие от лимфогенных, которые раз-
виваются медленнее и меньше влияют на общее состояние ре-
бенка.
В области железы формируется плотный воспалительный инфиль-
трат, резко болезненный при пальпации. Инфильтрат постепенно
увеличивается в размерах и может распространиться вокруг мочки
уха и кзади до сосцевидного отростка. Нижний полюс инфильтрата
определяется на уровне нижнего края нижней челюсти. Воспали-
тельный инфильтрат в течение долгого времени сохраняет плот-
ность. При неблагоприятном течении паротита может произойти
гнойное расплавление железы в отдельных участках. В этих слу-
чаях появляется размягчение, определяется флюктуация, возникают
симптомы абсцедирования. Может быть затруднено открывание рта.
Устье околоушного (стенонова) протока расширено, окружено вен-
чиком геперемии. Слюна не выделяется или выделяется при ин-
тенсивном массаже железы в незначительном количестве. Цвет ее
мутный, консистенция густая, вязкая. Иногда выделяется гной,
беловатые хлопья. При остром воспалении поднижнечелюст-
ной слюнной железы припухлость возникает в поднижнече-
люстной области. Изменения со стороны кожи менее выражены.
Железа увеличивается в размерах, пальпируется в виде плотного,
болезненного образования. Устье поднижнечелюстного (вартонова)
протока расширено, гиперемировано. Слюноотделение нарушено.
При массаже выделяется мутная слюна, иногда с гноем.
Дифференциальный диагноз проводится с лимфоаденитами, пе-
риаденитами, воспалительными инфильтратами, аденофлегмоной.
В первую очередь необходимо исключить одонтогенный источник
инфекции. Наиболее выраженным признаком сиалоаденита является
расширение устья протока, его гиперемия и выделение мутной
слюны или гноя.
Лечение. Назначают диету, повышающую саливацию, частые
полоскания полости рта раствором соды, слегка подсоленной во-
дой, сухое тепло. Проводят противовоспалительную, антибактериаль-
ную, десенсибилизирующую иммунотерапию, стафилококковый гамма-
глобулин, стафилококковый анатоксин, общеукрепляющую терапию,
Высокий лечебный эффект дает применение протеолитических
ментов, физиолечения. При обильных гнойных выделениях показано
промывание железы антибиотиками с протеолитическими фермен-
тами. Лечение может состоять из 2—3 курсов, так как острые
сиалоадениты имеют тенденцию переходить в хронические формы.
По завершении курса лечения или во время последнего проводят
тщательную санацию полости рта, носоглотки и хронических очагов
инфекции в других отделах организма. Необходимо диспансерное
наблюдение за больными.
Хронический сналоаденит. Заболевание чаще является следствием
острого сиалоаденита. По-видимому, переходу в хроническую форму
воспаления способствуют неблагоприятный преморбидный фон,
нерациональная и недостаточно интенсивная терапия в острый
период заболевания, сохранение первичных очагов инфекции, обус-
ловивших воспалительный процесс, стойкое снижение иммунной
резистентности организма ребенка. Наряду с этим описана также
форма рецидивирующего паротита, характерным признаком которой
является приступообразный характер течения с многочисленными
вспышками обострений [Сазама Л., 1971]. У детей наблюдаются и
первично-хронические формы заболевания [Рыбалов О. В., 1979].
В тех случаях, когда больного ребенка впервые показывают врачу
в период обострения, нередко необоснованно выставляется диагноз
эпидемического паротита.
По типу поражения ткани сиалоадениты подразделяют на парен-
химатозные и интерстициальные. Паренхиматозные протекают
более тяжело, характеризуются внезапными обострениями, нарушени-
ем общего состояния, резкой болезненностью и уплотнением желе-
зы, гнойными выделениями из протоков. Интерстициальные
сиалоадениты встречаются у детей реже и характеризуются более
спокойным вялым течением с медленно нарастающими периодами
обострения. Они не дают картины остро протекающего воспаления.
Железа увеличена, но уплотнена незначительно, характер секрета
меняется мало. Сначала выделение слюны из протоков снижено и
только в поздних стадиях увеличивается, слюна приобретает мутный
или гнойный характер.
Сиалоаденит может протекать с преимущественным поражением
протоков — сиалодохит. Клинические проявления этой формы
заболевания не имеют четко очерченных отличительных признаков
от сиалоаденита, и диагноз уточняется после сиалографии.
Хронические сиалоадениты чаще развиваются в околоушных
слюнных железах. Возможно, что это связано со значительно сни-
женной секрецией слюны в данных железах по сравнению, например,
с поднижнечелюстными железами. Определенную роль, по-видимому,
играет и поражение в остром периоде лимфатической системы,
в том числе и лимфатических узлов самой железы. Инфицированные
внутрикапсульные лимфатические узлы в этих случаях обусловливают
повторное развитие воспаления в железе. Нередко поражаются обе
околоушные железы. При этом патологический процесс в симметрич-
ной железе может протекать скрыто и анатомические нарушения
выявляются только после сиалографии [Ромачева И. Ф. и др.,
1978; Рыбалов О. В., 1979].
Обострение процесса характеризуется всеми признаками острого
паротита, но протекает обычно более легко. Рецидивы заболевания
возникают часто, иногда до нескольких раз в год. Однако период
покоя может длиться и 1—2 года. В период ремиссии может сохра-
няться умеренная отечность, припухлость железы. При длительно
протекающем процессе железы остаются постоянно увеличенными.
Консистенция плотноэластическая, границы четкие, поверхность
бугристая. Пальпация в период ремиссии слабо болезненна. Устья
протоков расширены, из них выделяется мутная слюна, а иногда
и капельки гноя. Характер поражения желез при хроническом воспа-
лении хорошо выявляется при сиалографическом исследовании.
Его проводят по стихании острого периода. Для контрастирования
используют слегка подогретый 30% йодолипол (0,3—1,25 мл ампуль-
ного препарата). Количество контрастного вещества определяется в
соответствии с возрастом больного, характером патологических изме-
нений в железе. Ориентиром служит также порог болевой чувст-
вительности. Сиалограммы выполняют в прямой и боковой проек-
ции. Особенно информативны пантомосиалографические исследова-
ния. Панорамные снимки дают возможность сравнить состояние
протоков и паренхимы симметричных желез при идентичном изобра-
жении. По этим же снимкам оценивают состояние зубочелюстной
системы, околоносовых пазух. На сиалограмме при паренхиматозном
сиалоадените выявляются мелкие округлые полости, заполненные
319
контрастным веществом. Чем дольше длилось заболевание, тем
крупнее полости и тем больше встречается кистовидных расширений
неправильно-округлой формы. Выводные протоки с течением времени
расширяются. Тени концевых протоков становятся прерывистыми.
Для интерстициального сиалоаденита характерно сужение сетки
протоков железы, без наличия прерывистости. Тень паренхимы
выявляется плохо, а на поздних стадиях не определяется. Железа
увеличена в размерах. Контрастную сиалографию необходимо про-
водить одновременно с двух сторон. Это помогает выявить как
характер поражения одной или обеих желез, так и возможные
индивидуальные отклонения в их развитии.
Для диагностики сиалоаденитов рекомендуется проводить цитоло-
гическое исследование клеточного состава секрета желез. У детей
младших возрастных групп проведение сиалографии требует опреде-
ленных навыков и может представлять сложности, поэтому оценка
морфологических изменений в железе по клеточному составу секрета
приобретает особую ценность.
Лечение. В период обострения используются те же способы
лечения, что и при остром сиалоадените. Для предупреждения
рецидивов и полного излечения больного необходимо составить
план лечения, включающий обследование ребенка совместно с
педиатром и отоларингологом для выявления возможных хрониче-
ских очагов инфекции, общих заболеваний, иммунной несостоятель-
ности и пр. Проведение оздоровительных мероприятий (в первую
очередь радикальная санация полости рта и носоглотки) сочетается
с активным продолжением терапии, направленной на полную лик-
видацию поражения слюнной железы или желез как в периоды
обострения, так и в период ремиссии. Для этой цели с интервалом
3—6 мес проводят инстилляцию железы растворами антисептиков
(фурацилин), протеолитических ферментов (химотрипсин, трипсин),
антибиотиков. Промывание железы проводят 5—7 раз с интервалом
1—2 дня или ежедневно. После проведенных процедур вязкость секре-
та уменьшается. Повторно проводят физиолечение (электрофорез с
йодидом калия, галантамином, флюктуоризация), мазевые (мазь Виш-
невского) и спиртовые комбинированные с мазью повязки. Проводит-
ся контрольная сиалография. Наполнение железы йодолиполом в этом
случае оказывает и лечебное действие. Рекомендуются и повторные
введения в проток небольшого количества йодолипола (0,3—0,8 мл).
Периодичность введения йодолипола определяется частотой и ста-
дией процесса {Москаленко Г. Н. и др., 1978].
Ближайший лечебный эффект не должен мешать правильному
пониманию этиологии и патогенеза глубоких органических измене-
ний, происшедших в железе, для ликвидации которых нужно
активное систематическое проведение запланированных мероприятий.
Выздоровлением можно считать отсутствие клинических симптомов
в течение 2-4 лет и восстановление или значительное улучшение
сиалографической картины. Больные нуждаются в диспансерном
наблюдении до совершеннолетия.
Слюнокаменная болезнь. В детском возрасте слюнокаменная
320
болезнь возникает редко. Наблюдается чаще в пубертатном возрасте,
но имеются сообщения о слюнных камнях у новорожденных.
Среди комплекса различных причин, способствующих развитию
заболевания, главными являются нарушение обмена, авитаминозы,
изменение физико-химических свойств слюны (главным образом ее
вязкости). Необходимым условием для образования камня является
наличие инородного ядра. Этим ядром может стать тйк называемый
слюнной тромб, т. е. скопление клеток слущивающегося эпителия
и лейкоцитов, склеенных фибрином. В отдельных случаях камни
образуются вокруг инородных тел, попадающих в проток извне.
Предрасполагающими моментами для образования камня служат
травмы и воспаления протоков и слюнных желез. В протоках желе-
зы, как вне ее, так и в самой железе, образуются конкременты,
которые начинают мешать току слюны. Задержка слюны вызывает
расширение протока. Создаются условия для возникновения вторично-
го воспаления в железе или протоке. Слюнные камни образуются
чаще всего в поднижнечелюстных слюнных железах или их про-
токах. В остальных железах у детей они представляют исключитель-
ную редкость.
Заболевание впервые проявляется припуханием в зоне поражен-
ной слюнной железы и болью, которая отчетливо усиливается при
приеме пищи или непосредственно перед ним. Припухание и отеки
могут исчезать и образовываться вновь, что связано с временной
задержкой слюноотделения. При увеличении размера камня он может
полностью на время или надолго перекрыть проток, что проявляется
сильными распирающими болями. Воспаление слюнной железы может
развиться в гнойную стадию. В этих случаях обнаруживаются гнойные
выделения из расширенного и гиперемированного протока. В некото-
рых случаях может развиться абсцесс или флегмона подъязычной
области или дна полости рта. Иногда камень может выйти из протока
вместе с прорвавшимся гноем. Длительно находящийся в протоке
камень неизбежно приводит к воспалительным изменениям в протоке
и слюнной железе, рубцеванию в месте нахождения. Камни чаще
обнаруживаются в поднижнечелюстном протоке, в его внежелезистой
части. Они хорошо прощупываются со стороны полости рта в виде
плотных, болезненных образований. Устье протока обычно расшире-
но. Слюна не выделяется или выделяется слегка мутная, иногда с
хлопьями или примесью гноя. Иногда мелкие камни, расположен-
ные недалеко от устья протока, просвечивают под слизистой обо-
лочкой. Пальпацию целесообразнее осуществлять двумя пальцами —
t одним в полости рта, другим со стороны кожных покровов, двигая
I их навстречу один другому. Для окончательной постановки диагноза
используют рентгенографию. Слюнные камни обычно хорошо проеци-
руются на рентгенограммах. Но в случаях незначительного размера
* камня, недостаточной его минерализации он может не выявляться.
То же может произойти при нерациональной укладке пленки по
отношению к проекции камня,- В сложных случаях, при рецидивах
процесса рекомендуется сиалография. На сиалограмме обнаруживает-
ся дефект наполнения.
j 13-1250	321
ST-
Лечение. Небольшие камни могут отторгнуться самопроизволь-
но. Этому способствует тепло, применяемое местно в виде компрес-
сов, ванночек, полосканий. Можно применить массаж протока, когда
камень расположен близко от устья. При отсутствии эффекта от
указанных мероприятий используют хирургические методы удаления
камня. При тяжело протекающей слюнокаменной болезни с частыми
рецидивами, множественными камнями и грубыми изменениями в
паренхиме поднижнечелюстной железы последнюю удаляют.
Реабилитация детей с воспалительными процессами
челюстно-лицевой области
На основе анализа данных об эффективности лечения детей с воспа-
лительными процессами в учреждениях разного типа можно выявить
три этапа, на которых формируются ближайшие и отдаленные
результаты лечения, закладываются основные ошибки, приводящие
к утяжелению заболеваний. Эти этапы рекомендуется взять за основу
организации реабилитации детей с одонтогенными воспалительными
заболеваниями.
Первый этап реабилитации. Это этап первичного обращения ребен-
ка по поводу данного заболевания, этап в основном диагности-
ческий.
Целесообразность выделения его продиктована тем, что непра-
вильная тактика в обследовании и лечении больных с воспалитель-
ными процессами именно в первые дни заболевания приводит
к утяжелению течения процесса, переходу его в хронические формы.
Острое начало большинства воспалительных процессов вынужда-
ет больных обращаться за помощью в ближайшее лечебное учрежде-
ние к разным специалистам: участковому стоматологу-терапевту,
хирургу-стоматологу, педиатру или ведущему прием взрослого населе-
ния врачу приемного отделения стоматологического или обще-
хирургического стационара, врачу травмпункта и др.
В связи с разным уровнем специализированной подготовки различ-
ных врачей, к которым ребенок обращается в первые сутки заболе-
вания, задачи первого этапа реабилитации:
1.	В день обращения установить клинический диагноз. При
отсутствии возможности использования рентгенографии для уточ-
нения диагноза и определения тактики в отношении заинтересо-
ванных зубов — оказав первую помощь — произвести это обследо-
вание в течение 24 ч, дополнив его результаты оценкой динамики
процессов за рервые сутки.
2.	Оценить общий статус больного, выявить факторы риска и
соответственно оценить прогноз развития заболевания.
3.	Определить место наиболее рационального лечения больного.
4.	В некоторых случаях оказать неотложную помощь.
Для постановки диагноза гнойно-воспалительного забо-
левания челюстно-лицевой области используют клинические, рент-
генологический и электроодонтометрический методы обследования.
Эти методы в стоматологии являются доступными и дают экспресс-
информацию. В большинстве учреждений они могут быть исполь-
зованы в день обращения больного, в крайнем случае можно
уточнить с их помощью диагноз на следующий день. Таким образом,
для постановки диагноза достаточно 24 ч.
Особенно целесообразно использование рентгенографии. Она
помогает уточнить характер и степень изменений в периапикальной
зоне и в челюстной кости и не упустить уже хронический, в
настоящее время только обострившийся, костный процесс. Рентгено-
грамма объективно уточняет показания к сохранению или удалению
причинных постоянных и особенно временных зубов. Похвальное
стремление к сохранению зубов, не подтвержденное объективными
критериями, приводит к неоправданно долгим попыткам лечения
зубов, резко утяжеляющим течение заболевания. По нашим данным,
лечение «причинных» зубов с невыявленными рентгенологическими
показаниями к их удалению в течение 5—6 сут приводит к переходу
заболевания в хроническую стадию, чаще всего к формированию
хронических остеомиелитов челюстных костей.
Факт наличия на зубах пораженной челюсти пломб не должен
рассматриваться как отсутствие одонтогенной причины заболевания,
ибо «причинными» зубами в 61% случаев являются именно ранее
некачественно леченные зубы [Корсак А. К., 1984].
Рентгенограмма дает информацию о количестве «причинных»
и вовлеченных в процесс зубов, что нацеливает врача сразу на
необходимый объем вмешательств на зубах. Этой же цели служит
использование электроодонтометрии в постоянных зубах.
Оценка общего состояния ребенка может быть на первом
этапе проведена по известным клинико-анамнестическим данным с
обращением особого внимания на выявление признаков инфекцион-
ного токсикоза.
Факторы риска, отяжеляющие течение одонтогенного заболе-
вания у ребенка, могут быть оценены по двум параметрам:
а)	оценка преморбидного фона в плане экспресс-диагностики мо-
жет быть осуществлена по суммарному фактору, т. е. по принадлеж-
ности ребенка к определенной группе здоровья по принятой в
педиатрии методике (М. Тромбах), и не требует времени более
24 ч. Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области чаще
всего (70—80%) наблюдаются у детей, имеющих II—IV группы
здоровья, и с утяжелением группы здоровья приобретают выражен-
ную тенденцию к распространению, переходу в хронические формы,
выраженной интоксикации;
б)	оценка стоматологического статуса и степени активности
кариозного процесса (КПУ + кп). По нашим данным, 75% детей,
у которых диагностированы острые, и 85% с хроническими одонто-
генными воспалительными заболеваниями имели суб- и декомпенси-
рованную форму кариеса. Это создает предпосылку к многочислен-
ности зубов, поддерживающих воспалительный процесс, возможности
обострения очагов хронической инфекции, ограничению методов
консервативного лечения зубов.
Таким образом, оценка факторов риска в общем состоянии
13
323
ребенка и стоматологическом статусе позволяет первично прогно-
зировать вероятность менее благоприятного течения заболевания и
нацеливает врача на изначальный разумный радикализм лечения
(расширение показаний к удалению зубов, более широкое исполь-
зование разнонаправленной медикаментозной терапии, в частности
с использованием средств, корригирующих иммунологическую реак-
тивность организма, лечение в условиях стационара и т. д.).
Местом лечения ребенка с одонтогенным воспалительным
заболеванием может быть терапевтический или хирургический ка-
бинет стоматологической поликлиники или стоматологического
отделения и хирургический стационар.
Врач, обследующий ребенка, при его первом обращении по
поводу данного заболевания (на первом этапе реабилитации) направ-
ляет больного к стоматологу-терапевту, если форма, распростра-
ненность и тяжесть воспалительного процесса таковы, что он может
быть вылечен терапевтическими вмешательствами на зубах в сочета-
нии с общей лекарственной терапией.
При необходимости удаления зуба и других хирургических компо-
нентов лечения (если тяжесть течения процесса допускает ведение
больного в амбулаторных условиях) его целесообразно направить
к хирургу-стоматологу поликлиники.
В связи с особенностями течения воспалительных заболеваний
у детей нередко лучшим местом лечения становится стационар.
Показания к госпитализации детей довольно широки:
1)	диффузное поражение (остеомиелиты, флегмоны);
2)	выраженная степень инфекционного токсикоза;
3)	возраст детей до 5 лет (даже при состоянии средней
тяжести);
4)	больные с III—V группами здоровья;
5)	организационные причины, препятствующие успешному лече-
нию в амбулаторных условиях (отсутствие хирурга-стоматолога в
поликлинике или его работа на 0,5 ставки, с невозможностью
осмотра ребенка в течение ближайших 1—2 сут, в некоторых слу-
чаях недостаточная компетентность хирурга — молодой специалист,
дети из неблагополучных семей, из круглосуточных детских учреж-
дений, далеко живущие от поликлиники, когда затруднительно
обеспечить регулярное наблюдение и прием лекарств и др.).
При наличии в данном регионе специализированного стомато-
логического стационара госпитализация в это учреждение предпочти-
тельнее, чем в общехирургический стационар.
Переход одонтогенного воспаления челюстных костей в хрони-
ческую стадию при лечении в стационарах общего профиля в
5 раз чаще, чем в стоматологическом отделении. Это, видимо,
связано с недостаточной ориентацией и умением общих хирургов
удалять «причинные» зубы, которые и поддерживают процесс.
В некоторых случаях на первом этапе реабилитации возникает
необходимость в оказании неотложной помощи.
При этом имеются в виду нереанимационные мероприятия,
потребность в которых может возникнуть у детей с данной группой
324
заболеваний. Характер реанимационной помощи, проводимой на
догоспитальном этапе, описан в данной и других работах и входит
в должностные обязанности врача любой специальности.
В данном случае речь идет в основном о неотложной стомато-
логической помощи: раскрыть зубы, которые можно сохранить,
прежде чем направить к хирургу, поскольку ему это будет сделать
более сложно; удалить зуб, если ребенок госпитализируется в обще-
хирургической стационар; назначить противомикробную и противо-
воспалительную лекарственную терапию, если госпитализация или
лечение у хирурга в поликлинике не может быть начато в этот
же день.
Таким образом, первый этап реабилитации заканчивается поста-
новкой диагноза с учетом прогноза заболевания, направлением
ребенка на лечение в течение первых суток с момента его обра-
щения.
Второй этап реабилитации. Это специализированная хирургическая
стоматологическая помощь, дифференциальная диагностика каждой
нозологической формы заболевания, ее конкретное лечение.
Течение второго этапа реабилитации завершается выпиской
ребенка из стационара или прекращением регулярного посещения
поликлиники и выпиской ребенка в детское учреждение, т. е. возвра-
щением его к обычному режиму.
Однако хорошее состояние и самочувствие ребенка, нормализа-
ция температуры, эпителизация ран еще не дают основания в детском
возрасте говорить о выздоровлении.
Заболевания, приходящиеся на период роста и формирования
организма, характеризуются разнообразием и долго проявляющимися
исходами и осложнениями. Наиболее специфическими для детского
возраста осложнениями являются:
—	нарушение закладки и созревания (структуры) зачатков постоян-
ных зубов, вплоть до их гибели;
—	изменения сроков прорезывания постоянных зубов, находящих-
ся в зоне воспалительного процесса, как в сторону ускорения,
так и задержки;
—	изменение формы зубного ряда, формирование аномалий
прикуса;
—	изменение конфигурации лица за счет дефектов челюстных
костей, нарушение их продольного и оппозиционного роста.
Учитывая это, необходимы профилактика и лечение этих послед-
ствий с обеспечением дальнейшего гармоничного развития зубо-
челюстной системы, максимального восстановления или компенсации
утраченных функций.
Это и составляет задачу следующего этапа реабилитации.
Третий этап реабилитации. Несмотря на известность и очевид-
ность необходимости профилактического и восстановительного ле-
чения, наши исследования показали, что в практическом здравоохра-
нении не реализуются абстрактные рекомендации, даваемые при
выписке ребенка, типа «направляется под наблюдение или на доле-
чивание по месту жительства».
325
Это, видимо, связано с отсутствием конкретной программы
восстановительного лечения. Исходя из выявленных возможных
последствий одонтогенных воспалительных заболеваний, сроков
их проявления, предлагаем карту обследования и лечения ребенка,
поступающего под наблюдение в районную поликлинику.
Ребенок, направленный на так называемое долечивание в сто-
матологическую поликлинику (отделение) из другого учреждения,
попадает к хирургу-стоматологу или при его отсутствии к участ-
ковому стоматологу. Такой больной нуждается в полном обследо-
вании, так как является первичным больным в данном учрежде-
нии, а в выписке из предыдущего лечебного учреждения, в лучшем
случае, имеются диагноз, проведенное лечение и, иногда, данные
лабораторного исследования. Рентгенограммы и другие данные
специальных методов обследования не прилагаются.
Если ребенок с первого этапа реабилитации находится под
наблюдением данной поликлиники, задача обследования на третьем
этапе существенно упрощается. Для обследования предлагаются
только методы, доступные для применения в ординарной стоматоло-
гической поликлинике с привлечением возможностей районной
педиатрической поликлиники (консультации специалистов, лаборатор-
ная диагностика и др.). Дополнительно предлагаем использовать
метод реографии, который уже получил определенное распростра-
нение в стоматологических учреждениях и для группы гнойно-
воспалительных заболеваний дает важную прогностическую информа-
цию. Однако отсутствие реографа не мешает проведению программы
в целом.
Принцип построения обследования таков.
Раздел I позволяет составить представление о здоровье ребенка
(анамнез жизни), его общем состоянии. Здесь выявляются те данные,
которые могут иметь значение для течения и прогроза гнойно-
воспалительного заболевания.
Это группа здоровья ребенка с выявлением сопутствующих и
перенесенных заболеваний. Из них особое значение имеют имевшие
место ранее гнойно-воспалительные процессы и их течение, нали-
чие аномалий конституции, в частности, состояния аллергического
характера, частота и тяжесть заболеваний в последний год, указы-
вающая наряду с другими данными на уровень иммунологической
реактивности в настоящее время.
Отмечается состояние и самочувствие ребенка, его сон, аппетит,
активность. Данные объективизируются показателем температуры,
а также результатами клинического анализа крови и мочи. Послед-
ние позволяют отметить ослабленность ребенка (признаки анемии),
выраженность аллергической настроенности (эозинофилия), субхро-
нический воспалительный процесс (моноцитоз), проявления хрони-
ческой интоксикации (белок в моче) и др.
Раздел II касается стоматологического статуса, анализа заболе-
вания и местных проявлений текущего заболевания. Отмечается сте-
пень активности кариозного процесса. Фиксируется давность и харак-
тер течения одонтогенного воспалительного заболевания, проведен-
326
ное лечение и его результаты. Отмечается диагноз, поставленный
на предыдущем этапе реабилитации.
Клиника периода восстановительного лечения бедна. Но целе-
направленное обследование позволяет выявить явные и скрытые
симптомы, характеризующие состояние ребенка, только что пере-
несшего активный воспалительный процесс. Изменения касаются зу-
бов, челюстных костей и окружающих мягких тканей и выявляются
специфическими для каждого типа тканей методами обследования.
В каждом подразделе (изменения в зубах, челюстных костях,
мягких тканях) обозначены возможные симптомы по мере их утя-
желения. Указаны методы обследования, которыми они выявляются.
Выявленные симптомы коррелируют друг с другом, имеют
определенную взаимообусловленность и степень выраженности.
Это позволяет определить три степени тяжести проявления послед-
ствий одонтогенного воспалительного заболевания.
1-я степень тяжести (1-я диспансерная группа) —характеризуется
потерей временных зубов в период их физиологической смены,
деструктивными изменениями в кости в пределах альвеолярного
отростка в зоне «причинных» зубов до уровня зачатков постоянных
зубов, с незначительными остаточными изменениями в мягких тканях
и хорошим общим состоянием ребенка.
2-я степень тяжести (2-я диспансерная группа) —характеризуется
адентией постоянных зубов и временных до периода смены с воз-
можным формированием аномалий прикуса, вынужденным перерас-
пределением жевательной нагрузки. Могут наблюдаться вовлечение
в процесс рядом стоящих зубов, угроза формированию зачатков
зубов, структурные изменения в альвеолярном отростке и теле
челюсти, незакончившиеся процессы в мягких тканях, требую-
щие лечения. Больной может относиться к I—II группе здо-
ровья, отмечать изменения самочувствия, иметь некоторые из-
менения в анализах крови и мочи, в частности умеренную эри-
тропению и снижение гемоглобина (чаще у детей до 7 лет),
лимфоцитоз, увеличение СОЭ.
3-я степень тяжести (3-я диспансерная группа) — это периодонтиты
соседних, даже ранее интактных зубов с восходящими некрозами
пульпы, погибающие зачатки зубов, деструктивные изменения в че-
люстных костях, включая зоны роста, с возможностью не только
возникновения аномалий прикуса, но и изменений конфигурации лица
за счет нарушения роста челюстных костей. В мягких тканях возмож-
ны грубые изменения, требующие лечения.
Состояние детей отяжеляется наличием III—V групп здоровья,
изменениями самочувствия, возможными колебаниями температур-
ной кривой, изменениями в анализах крови и мочи. Больные этой
группы требуют иногда повторных госпитализаций. В зависимости
от принадлежности больного к той или иной группе третьего этапа
реабилитации может быть использована разная программа лечения
как по методам, так и по длительности.
Больным 1-й диспансерной группы после исходного обследования
назначают санацию полости рта и физиотерапию остаточных явле-
ний в мягких тканях. Сроком контрольного осмотра является 1 мес.
К этому периоду заканчивается назначенное лечение. Необходимо
зафиксировать восстановление всех ранее имевших место изменений.
Обязателен рентгенологический контроль пломбирования зубов, яв-
лявшихся «причинными», если они были сохранены.
На этом заканчивается период активного наблюдения. Через
3—6 мес ребенка надо вызвать для рентгенологического контроля
за депульпированными зубами, ибо именно к этому времени форми-
руются или усугубляются деструктивные изменения в периодонте,
что будет указывать на то, что, несмотря на пломбирование, изле-
чения не наступило и зуб подлежит удалению, не дожидаясь воз-
можного обострения процесса.
Еще раз надо вызвать ребенка после прорезывания постоянных
зубов в зоне бывшего воспаления для выявления возможного
наличия на зубах признаков местной гипоплазии и проведения
реминерализующей терапии.
Больные 2-й диспансерной группы нуждаются в активном наблю-
дении уже не менее 3 мес. Исходные назначения те же, что и
у 1-й группы больных — санация полости рта и физиотерапевтическое
лечение.
При осмотре через 1 мес, учитывая более глубокие изначальные
изменения, необходимо, кроме клинического контроля, определить
электровозбудимость пульпы рядом стоящих зубов, если при первич-
ном обследовании она была изменена. Обследование проводят в
сравнении с симметричными зубами здоровой стороны. При этом
отсутствие восстановления идентичных здоровым зубам показателей
свидетельствует о вероятности перехода воспалительного процесса
в кости в хроническую фазу или во всяком случае о возможности
повторного процесса в этой зоне за счет изменений в исследуемых
зубах. Данные электровозбудимости надо сопоставить с рентгено-
логическими изменениями в периодонте (с учетом возрастных
особенностей строения). Отсутствие рентгенологических симптомов
периодонтита еще не свидетельствует об интактности обследуемого
зуба, ибо за срок 1 мес они появляются только у части больных.
В этом случае исследуемые зубы становятся фактором риска
и требуют контроля еще через 2 мес.
Если изменения электровозбудимости зуба сочетаются с измене-
ниями в периодонте, необходимо депульпировать этот зуб, проводя
рентгенологический контроль качества пломбирования и последую-
щей стабилизации процесса.
На рентгенограммах надо фиксировать состояние зачатков
постоянных зубов. За 1 мес может проявиться частичное восстанов-
ление кортикального слоя фолликула; если он располагается далеко
от альвеолярного края, то во всяком случае увеличения деструк-
тивных изменений при прекращении воспалительного процесса
быть не должно.
Весьма целесообразным является проведение при осмотре
через 1 мес реографии (опять же в сравнении со здоровой сторо-
ной). Снижение скорости и интенсивности кровотока свидетельству-
328
ет о переходе воспаления в хроническую стадию. Этот симптом
является очень ранним, появляется до изменений на рентгенограм-
ме и уже на 14-й день после хирургического вмешательства
(второй этап реабилитации) является прогностическим признаком.
Изучение общего состояния и самочувствия больного, сопоставле-
ние этой информации с группой его здоровья, динамикой данных
лабораторной диагностики и местным процессом могут свидетельство-
вать о выздоровлении либо подтверждать продолжающееся воспале-
ние в челюстно-лицевой области. При невозможности связать эти
данные с местным процессом необходимо направление к педиатру
и другим специалистам для лечения сопутствующих заболеваний
и оздоровления ребенка.
С учетом изменений, которые могут иметь место через 1 мес,
наиболее вероятными вариантами лечения являются повторный
курс противовоспалительной и противомикробной терапии с приме-
нением антибиотиков с тропизмом к костной ткани, физиотерапия,
лечение у педиатра.
При восстановлении всех исследуемых показателей уже в этот
период наблюдения необходимо направить ребенка на протезиро-
вание. Исследования показали, что к концу первого месяца наблю-
дения начинают формироваться укорочение зубного ряда, сужение
его в области моляров, зубоальвеолярное удлинение в области зубов-
антагонистов. Эти изменения станут клинически достоверными к
6 мес наблюдения.
Следующий осмотр и обследование проводят через 3 мес от
начала наблюдения.
В этот период должно быть зарегистрировано восстановление
ранее измененных показателей.
Особое значение приобретает рентгенография. Через 3 мес
при благополучном течении процесса полностью восстанавливается
кортикальный слой фолликула, если последний располагается еще
глубоко в альвеолярном отростке. Кортикальный слой отсутствует
только с наружной стороны, если фолликул находится близко к
оральному краю альвеолярного отростка. При этом четко можно
отметить рост фолликула.
В зубах с погибающей пульпой в этот период четко проявля-
ются рентгенологические симптомы периодонтита. В кости опре-
деляются секвестры.
В этот период целесообразно планово, не дожидаясь клинически
определяемого обострения, проводить депульпирование зубов,
удаление погибших зачатков и костных секвестров, повторный курс
лекарственной терапии. Иногда для этого необходимо госпитализи-
ровать ребенка. В это же время надо направлять на протезирова-
ние тех детей, состояние которых не позволяло сделать это ранее.
На этом период активного наблюдения детей 2-й диспансерной
группы завершается.
В последующем проводят только клинико-рентгенологический
контроль за полным восстановлением костных структур через 6 мес,
контроль за проведением ортодонтического и ортопедического
329
лечения, контроль за структурой твердых тканей прорезавшихся
зубов.
Дети, которым в срок 3 мес потребовались хирургическое
вмешательство и повторный курс лечения, т. е. срок активного
наблюдения удлиняется, переходят в 3-ю диспансерную группу.
Лечение на третьем этапе реабилитации детей 3-й диспансерной
группы самое длительное и сложное. В первые 3 мес оно сходно
с лечением детей 2-й группы. Затем в связи с необходимостью
хирургического и других видов лечения снова по существу повторя-
ет схему первых 3 мес только с качественно нового, более тяже-
лого исходного уровня, уже хронического процесса. Таким образом,
к 6 мес удается, как правило, надежно купировать воспалительный
процесс, добиться стойкой ремиссии и перейти к задачам вос-
становительного плана.
Эти задачи сводятся к выявлению и лечению деструктивных
изменений в твердых тканях зубов по мере их прорезывания, не
только протезированию, но и ортодонтическому лечению, ибо к
этому времени уже сформируются аномалии, обусловленные пере-
несенным заболеванием. Целесообразны миотерапия, массаж.
Самым долгим, до окончания роста и формирования челюст-
ных костей, будет период наблюдения за больными с поражением
процессом зон роста костей. Им необходимы весь этот период
ортодонтическое лечение, направленное на коррекцию роста и
положения челюсти, интенсивная компенсирующая миотерапия.
Отдельным больным может проводиться костная пластика дефектов.
Корригирующие операции при деформациях челюстей проводятся
в основном после 16 лет.
Таким образом, внедрение организационной структуры «реаби-
литации детей с гнойно-воспалительными заболеваниями» с тремя
этапами позволяет максимально охватить диспансерным наблюдением
этих больных, способствовать правильной ориентации в оказании
им быстрой и полной стоматологической помощи и тем самым
уменьшить частоту тяжелых форм заболевания.
Показателями эффективно проводимой реабилитации можно
считать:
—	охват наблюдением, значительное превалирование числа
больных 1-й степени тяжести;
—	минимальный переход в группу 2-й и 3-й степени тяжести
по ходу лечения, при необходимости госпитализации ее плановый,
а не экстренный характер. Очень важными показателями являют-
ся санация црлости рта ребенка в первый месяц после перене-
сенного заболевания, охват детей ортодонтической и ортопеди-
ческой помощью.
8
Глава
УДАЛЕНИЕ ЗУБОВ
Операция удаления зубов является самым частым вмешательством,
входящим в компетенцию хирурга-стоматолога. Им должен владеть и
любой детский стоматолог, так как удаление зуба входит в некоторых
случаях в понятие «неотложная стоматологическая помощь». В тех
регионах, где до настоящего времени ведется так называемый смешан-
ный прием (больных с терапевтическими и хирургическими заболе-
ваниями), удаление зуба является ежедневным вмешательством и для
врача, ведущего такой недифференцированный прием больных.
Частота операции удаления зуба в детском возрасте резко воз-
растает по сравнению с частотой этого вмешательства у взрослых
за счет необходимости удаления временных зубов в период их смены
практически у каждого ребенка и зачастую не по одному разу.
Операция удаления зуба полно и всесторонне описана в каждом
учебнике хирургической стоматологии. В данном руководстве пресле-
дуется цель акцентировать внимание только на особенностях этого
вмешательства у ребенка.
Главными условиями для успешного выполнения операции явля-
ются хороший психологический контакт с ребенком и адекватный
способ обезболивания.
Инструментарий и техника удаления зубов
Для удаления зубов у детей используют практически те же инстру-
менты, что и для взрослых, только размеры их должны соответ-
ствовать полости рта ребенка. Отечественная промышленность вы-
пускает * набор шипцов для удаления временных зубов. Использу-
ются для этого вмешательства и элеваторы. Целесообразно иметь в
детском отделении набор элеваторов со специально истонченной
или суженной рабочей частью. Такой инструмент более пригоден
при тесном положении зубов. Им труднее произвести излишнее
давление, чреватое в детском возрасте опасностью вывихивания
соседних зубов с ^сформированным корнем и соответственно мало-
устойчивых, а также подлежащего зачатка. Для этих же целей у
ребенка можно использоватьДДДДИЛКУ, экскаватор.
Оснащая детское стоматологическое хирургическое отделение или
кабинет, можно использовать удобный для работы с детьми инстру-
ментарий, предназначенный и для других отделений, в частности
331
96. Взаимоотношение
корней временного зуба
с зачатком.
нижнего моляра со
97. Целесообразное наложение щипцов при удалении
II типом резорбции корней.
офтальмологического. Это маленькие пинцеты, ножницы, игло-
держатели.
Техника удаления зубов у детей в отличие от взрослых основы-
вается на необходимости .щажения у ребенка зачатков иибольшей
ранимости соседних зубов и окружающих тканей. С учетом этого из
элементов удаления временного зуба исключается продвижение щип-
цов глубже физиологической зубодесневой борозлы.
Нет необходимости излишне сдавливать щечки щипцов, так как
при этом, особенно у зубов с III типом физиологической резорбции
корней, возникает реальная угроза отлома корней, сдавления ими
зачатка и вывихивания зачатка вместе с временным зубом (рис. 96).
При удалении временного зуба со II типом резорбции целе-
сообразно переместить рычаг к длинному корню, для чего исполь-
зуются щипцы с узкими щечками, накладываемые на соответст-
вующую длинному корню часть коронки (рис. 97).
Для того чтобы избежать травмирования окружающих мягких
тканей, соседних зубов, стенок лунки, можно зажать пальцами левой
руки слизистую альвеолярного отростка, одновременно фиксируя его.
Этим приемом контролируется развиваемое давление, сразу ощуща-
ется подвижность соседнего зуба и т. д.
После неосложненного удаления зуба края лунки несколько
сдавливаются и вестибулярно и орально от лунки накладываются
стерильные тампоны, края которых находят на лунку и прижима-
ются зубами-антагонистами на несколько минут. Это мероприятие
имеет не столько гемостатическое значение, ^ сколько отвлекает
ребенка необходимостью выполнять назначение «крепко держать там-
пон зубами» и препятствует тому, чтобы ребенок видел кровь.
После сплевывания тампона необходимо проверить наличие пол-
332
неценного сгустка в лунке. Он исключительно редко нарушается
тампоном, особенно если последний накладывается рядом с лункой,
а не на нее. В случаях отсутствия сгустка его необходимо и несложно
образовать.
При осложненном удалении зуба обработка раны проводится по
известным принципам: сглаживаются все выступающие костные края,
ушиваются травмированные мягкие ткани, формируется кровяной
сгусток, по показаниям назначается противовоспалительная терапия,
обезболивающие и седативные препараты.
Показания к удалению зубов
Показания к удалению зубов у детей весьма широки и разнообразны.
Их можно сгруппировать в два вида показаний: I —удаление по раз-
ным причинам интактных зубов и II —удаление зубов, обусловленное
наличием заболеваний.
Удаление интактных и вылеченных временных и постоянных зубов
в целях регуляции роста и развития зубочелюстной системы, создания
оптимальных условии для формирования правильного прикуса.
Выделение показаний этой группы обусловлено тем, что ко-
личество зубов, их размер, соотношение его с типом лица, вели-
чиной челюстных костей, расположение зубов, характер их смены
и т. д. оказывают существенное влияние на рост и формирование
зубочелюстной системы, обеспечивают создание гармонии лица.
Поэтому регулирование количества зубов, порядка и темпа их смены
с учетом характера прикуса и индивидуальных особенностей развития
зубочелюстной системы должно быть отнесено к одной из важных
задач детской стоматологии.
'Удаление интактных и вылеченных временных
зубов проводится в период их физиологической смены.
Учитывая, что средние сроки смены зубов имеют индивидуальные,
иногда значительные колебания, определение показаний к удалению
зуба для данного ребенка в повседневной практике сводится к
выявлению значительной подвижности зуба, без использования допол-
нительных методов исследования, и не представляет затруднений для
врача. Внимание врача должно быть обращено на появление подвиж-
ности временных зубов значительно раньше средних сроков смены
или сохранение устойчивости зубов позже физиологических границ.
В этих случаях целесообразно рентгенологическое обследование
не столько для того, чтобы выявить показания к удалению резко
подвижного зуба (его функционирование невозможно), сколько для
выявления причины, приведшей к ранней его подвижности. Подвиж-
ность клинически интактного зуба может быть следствием пере-
несенной ранее травмы зуба, без повреждения целостности его
коронки, но приведшей в конечном итоге к развитию форм периодон-
тита с ускоренной резорбцией корней или так и не сформировавшимся
корнем. Это пример в определенной мере локальной причины, при
которой бесконтрольное удаление зуба не повлечет за собой ослож-
нений. Однако подвижность зуба может быть симптомом одонтоген-
ной кисты челюсти, истинной опухоли, системного заболевания.
В целях раннего выявления в первую очередь онкологических
заболеваний показано дополнительное обследование. Без него заболе-
вание не только не будет выявлено в стадии, когда его лечение
высокоэффективно, но и удаление зуба может спровоцировать уско-
рение роста новообразования.
Сохранение устойчивости зуба позже возрастных границ тоже
может быть связано с определенными состояниями. Это грануле-
матозный периодонтит, небольшие одонтогенные кисты, приводящие
к задержке рассасывания корней временных зубов. Нередко
причиной задержки смены зубов является отсутствие зачатка постоян-
ного зуба, чаще всего это касается премоляров, боковых резцов.
Однако сам факт отсутствия зачатка постоянного зуба не должен
рассматриваться как повод для обязательного сохранения интактного
временного зуба. Если у ребенка нужно устранить тесное положение
зубов, то временный зуб удаляется. При маленькой челюсти, некруп-
ных, свободно размещающихся зубах временный зуб надо сохранять,
чтобы не дать возможности укоротиться зубному ряду.
Удаление интактных временных и постоянных
зубов по ортодонтическим показаниям. Показания к
удалению зубов в целях профилактики и лечения аномалий прикуса
за последние годы значительно расширились в связи с исследования-
ми, подтвердившими что филогенетическая редукция числа зубов у
человека происходит медленнее, чем редукция величины челюстей
[Кавелис Д. А., 1964; Hotz R., 1970, и др.].
Формируется многочисленный контингент больных, у которых
дисгармония лица обусловлена несоответствием размеров зубов и
челюстей. Недостаточность апикального базиса ограничивает возмож-
ности ортодонтического лечения, и уменьшение числа зубов ста-
новится важным элементом комплексного лечения детей с зубо-
челюстными аномалиями.
Показания к удалению зубов определяются ортодонтом по данным
сопоставления результатов клинических и биометрических методов
исследования.
В раннем периоде сменного прикуса производят уда-
ление временных зубов. Главной задачей этого вмешательства явля-
ется обеспечение места для группы прорезывающихся фронтальных
зубов. Если для группы постоянных резцов не хватает места величи-
ной с половину коронки зуба с каждой стороны, целесообразно уда-
лить временные боковые резцы. Затем, если нет возможности
ортодонтического лечения, удаляются клыки, а если она имеется,
то ортодонт может рекомендовать удаление первых временных пре-
моляров, или клыков. Чаще всего показано симметричное удаление
зубов.
В сменном и постоянном прикусе прибегают к уда-
лению постоянных зубов. Удаление одного зуба показано в случае,
если какой-либо зуб располагается вне зубного ряда. При этом форма
зубных рядов правильная, контакты между зубными рядами плотные
и после удаления этого зуба артикуляция не нарушится. Место для
334
неправильно расположенного зуба может быть получено путем уда-
ления другого зуба, менее ценного в функциональном отношении,
или разрушенного зуба, лечение которого возможно в ограниченных
пределах.
Удаление двух зубов показано на дефиците места в зубном ряду
6 мм и более на каждой половине челюсти. При еще большем
несоответствии размеров зубов и апикального базиса производят
удаление трех и четырех зубов.
5 .Удаление постоянных зубов на стадии зачатка
является еще более эффективным для формирования правильного
прикуса и коррекции роста челюстных костей. По данным A. Richard-
son (1982), после удаления зачатка соседние зачатки внутрикостно
корпусно перемещаются и прорезываются сразу в правильное поло-
жение. Поэтому удаление постоянных зубов на стадии зачатка создает
условия для предупреждения усугубления аномалии прикуса и более
короткого ортодонтического лечения. Чаще показано симметричное
удаление зачатков премоляров и третьих моляров на одной или
обеих челюстях.
Удаление премоляров, в основном первых, можно сочетать с
удалением первого временного моляра. При этом возможность выви-
хивания зачатка через лунку временного зуба возникает редко.
Зачаток крупнее лунки моляра, располагается при тесном положении
зубов смещенно по отношению к ней и при разной степени зрелости
на разной глубине. При удалении зачатков надо избегать резких
движений при работе элеватором и другими вывихивающими
инструментами во избежание травмы тесно расположенных соседних
зубов и зачатков. Наиболее типовой вариант удаления: разрезом
через лунку удаленного зуба или по гребню альвеолярного отростка,
дополненным вертикальным разрезом вдоль клыка формируется и
откидывается Г-образный слизисто-надкостничный лоскут. Стенка
лунки, к которой прилежит ближе зачаток, резецируется до разме-
ров, позволяющих свободно вывести зачаток. Из лунки удаленного
зачатка выскабливают оболочку фолликула, сглаживают костные края
раны, лоскут укладывают на место и фиксируют швами.
Удаление зачатка третьего моляра можно отнести к сложным
манипуляциям. Это вмешательство чаще проводится на нижней че-
люсти в конце ортодонтического лечения мезиального прикуса,
при отсутствии третьих моляров на верхней челюсти. Удаление
зачатков в этом случае задерживает мезиальное перемещение ниж-
них зубов, стабилизирует результаты лечения [Хорошилкина Ф. Я.
и др., 1979].
7 Удаление зубов в связи с пороками их развития и заболева-
г "ииями зубов и окружающих тканей. Удаление зубов, имеющих
пороки развития. Пороки развития зубов очень разнообразны.
Они касаются структуры тканей зубов, их формы, числа, положения,
темпов развития. Пороки зубов приводят к грубым эстетическим
нарушениям, потере зубами функциональной мощности, могут влиять
на формирование прикуса. Это и становится показанием к их удалению.
Грубые нарушения структуры тканей зубов могут
сопровождаться аномалиями строения числа и формы их корней.
Это обстоятельство требует обязательного рентгенологического об-
следования перед удалением зуба.
В некоторых случаях показанием к удалению служит аномалия
формы зуба, например так называемые гигантские зубы (макро-
дентия), которые не дают разместиться в зубной дуге другим
зубам, а их депульпирование с последующим моделированием не
обеспечит необходимого функционального и косметического резуль-
тата.
Весьма распространенной аномалией является изменение
числа зубов — появление сверхкомплектных зубов. Они распола-
гаются преимущественно в области верхних резцов. Может встре-
чаться один или несколько сверхкомплектных зубов. Их форма редко
соответствует резцам, бывает весьма причудливой как в коронковой,
так и в корневой части. По темпу роста они отстают от зубов
фронтальной группы и по значительно недоформированному для
данного возраста корню в некоторых случаях их можно отдифферен-
цировать от комплектных зубов.
Сверхкомплектные зубы, вытесняя резцы, приводят к скученности
комплектных зубов, затрудняют их прорезывание, приводят к искрив-
лению зубного ряда и соответствующим вторичным аномалиям
прикуса.
Диагностика сверхкомплектных зубов затруднена тем обстоятель-
ством, что только у"части больных они самостоятельно прорезыва-
ются и необычной формой или количеством зубов привлекают внима-
ние больного и стоматолога. В большинстве случаев наличие сверх-
комплектного зуба можно предположить по косвенным симптомам,
которыми являются_6адержка выпадения временных резцов,Задержка
прорезывания постоянных резцовЗнарушение парности и последо-
вательности прорезывания резцов,^ дистопированное прорезывание
зубов^Гциастема!^поворот резцов по оси и др. (рис. 98).
Все перечисленные симптомы определяются в 6—7 лет, в период
прорезывания центральных резцов. Во время обязательного осмотра
ребенка перед поступлением в школу и в первом классе необходимо
целенаправленно обращать внимание на фронтальный участок аль-
веолярного отростка и при выявлении отмеченных нарушений направ-
лять ребенка на рентгенологическое обследование.
Лечение данной аномалии хирургическое в сочетании с орто-
донтическим. Исключение составляет такое залегание сверхкомплект-
ных зубов, которое не вызывает вторичных изменений.
Методика удаления сверхкомплектных зубов варьирует в зависи-
мости от их расположения. Можно выделить: а) простое удаление,
которое проводят в случае прорезывания сверхкомплектного зуба;
б) вестибулярный или небный доступ, если сверхкомплектный зуб
залегает между корнями резцов и рентгенологически его тень не
накладывается на соседние зубы. Выбор доступа может быть опре-
делен наличием выбухания на альвеолярном отростке, обусловленным
прилеганием зуба. При отсутствии выбухания с вестибулярной сто-
роны и прорезавшихся резцах с небольшой диас темой надо учесть,
3 36
98. Химические признаки сверхкомплектных зубов.
а — задержка смены [хбив; б - диаысма: в — нарушение парносчп и Поспеловаiечьносi и проре-
зывания; i - покори з з\ба по оси
что выведение через нее сверхкомплектного зуба затруднительно.
Может потребоваться во избежание травмирования резцов раздроб-
ление сверхкомплектного зуба. Поэтому в данном случае предпочти-
телен небный доступ; в) разрез по гребню альвеолярного отростка,
дополняемый двумя вспомогательными косыми разрезами, проводят
там, где имеется одновременно со сверхкомплектными зубами ретен-
ция резца; г) только небный доступ целесообразен гам, где на рент-
генограмме тень от сверхкомплектного зуба накладывается на
соседние зубы. Сверхкомплектный зуб в заком случае всегда лежит
небно от комплектных. Методика операции типовая для удаления
регенированных зубов.
Оптимальный для проведения операции возраст ребенка 6~8 лет,
т. е. сразу после выявления аномалии. В этот период сверхкомплект-
ные зубы еще не имеют корней или их корни только начинают форми-
роваться. Это облегчает выведение зуба и требует формирования
меньшего костного дефекта. Вторичные деформации от сверхкомп-
лектных зубов еще невелики, и после их удаления ^сформирован-
ные смещенные резцы легко возвращаются в необходимое положение
ортодонтическим путем.
Быстрому перемещению зубов способствует и возрастная не-
зрелость костных структур альвеолярного отростка, наблюдаемая
до завершения периода роста корней зубов данной группы. Опас-
ность повреждения формирующихся корней резцов минимальная
при использовании правильного оперативного доступа.
В возрасте 6—7 лет хирургическое лечение предшествует ор-
тодонтическому. Чем позже диагностируются сверхкомплектные зубы,
тем более грубые аномалии положения зубов во фронтальном отделе
и аномалии прикуса они вызывают. Появляется необходимость пред-
варительного ортодонтического лечения, направленного на дисталь-
ное перемещение боковых резцов в целях создания места для проре-
зывания задержанных сверхкомплектными зубами центральных
резцов.
Кроме того, чем в более позднем возрасте выявлена причина
ретенции зубов, тем в большей мере завершается рост корня ретени-
рованного зуба и снижается потенция к его самостоятельному
прорезыванию.
Такая ситуация диктует необходимость утяжелять операцию одно-
моментным с удалением сверхкомплектных зубов обнажением
коронок резцов.
Обнаженная коронка или ее часть (что определяется взаимо-
расположением зубов) по периметру тампонируется узкой йодоформ-
ной полоской. Она удерживается в ране до эпителизации последней.
Это необходимо в целях препятствования закрытию обнаженной
коронку регенерирующей слизистой оболочкой.
В последующем продолжается ортодонтическое лечение, направ-
ленное на завершение формирования места для резцов в альвеоляр-
ной дуге и выведение ретенированных зубов.
Весьма распространена аномалия положения отдель-
ных зубов. Она может проявляться дистопией прорезавшихся
зубов. Вопрос о возможности создания места для дистопированного
зуба в зубной дуге и перемещения его решается ортодонтом. Нередко
имеются ограниченные возможности для ортодонтического лечения
и возникает необходимость уменьшения числа зубов на челюсти.
Выбор зуба, подлежащего удалению, не всегда решается в пользу
дистопированного. Необходимо обратить внимание на наличие на
этой челюсти разрушенных зубов, зубов с хроническими периодон-
титами, заболеваниями пародонта, за счет удаления которых можно
сохранить и переместить интактный дистопированный зуб. Прини-
мается во внимание и мощность зуба, поражаемость данного зуба
кариесом и эффективность лечения, т. е. учитывается долгосрочность
функционирования зуба у современного человека в целом. Поэтому
при дистопии клыка чаще удаляют первый премоляр. Нельзя не
считаться со степенью дистопии. Нри значительном смещении зуба,
но правильной форме зубных дуг с плотно стоящими, в хорошем
99. Анкилоз зуба [К
J
соотношении друг с другом
зубами целесообразно уда-
ление дистопированного
зуба.
Известна дистопия зуба
по вертикали, проявляю-
щаяся тем, что зуб про-
резывается только своей
жевательной поверхностью
или ее частью и дальше
не выдвигается. Такая ано-
малия чаще встречается у
временных зубов и неко-
торыми авторами называ-
ется «анкилоз зуба» (рис.
99). Анкилозированные зу-
бы не обеспечивают жева-
тельной функции, однако
способствуют правильному формированию альвеолярного отростка,
и их целесообразно сохранять в челюсти до периода физиологи-
ческой смены. Учитывая, что у этих зубов нарушена физиологи-
ческая резорбция корней, а коронка их часто оказывается зажатой
соседними зубами, естественного выпадения такого зуба не про-
исходит и необходимо его плановое удаление в соответствующем
для смены данной группы зубов возрасте ребенка.
Дистопия зуба может привести к его ретенции. Прямым пока-
занием к удалению ретенированного зуба является возникновение
вокруг него любого патологического процесса (фолликулярная киста,
воспалительные заболевания и г. д.), а также некорригируемое изме-
нение положения других зубов под давлением ретенированного.
Чаще всего ретенция выявляется у клыков, премоляров и третьих
моляров.
Перед операцией удаления ретенированного зуба надо определить
его положение в альвеолярном отростке и выбрать хирургический
доступ с учетом клинико-рентгенологического обследования. Ценную
информацию дают рентгенограммы «вприкус».
Более сложно определить взаиморасположение зубов на верхней
челюсти. Если поликлиника проводит только внугриротовые прицель-
ные рентгенограммы, следуег сделать две рентгенограммы, фоку-
сируя главный луч на одной из них на исследуемый зуб, на другой —
на медиально стоящий. Если на второй («медиальной») рентгено-
грамме резецированный зуб сместился медиально, значит, он распо-
ложен небно, а если дистально, то он расположен вестибулярно по
отношению к зубной дуге. Положение ретенированного зуба можно
установить и но соотношению его с периодошальной щелью сосед-
100. Выведение проволочной лига-
туры для вытяжения зуба в ли-
нию швов.
него зуба, на который он накла-
дывается. В случае, когда пе-
риодонтальная щель нормально-
го зуба не просматривается в
I плотной тени ретенированного,
v последний располагается небно
[Комине К. Я. и др., 1968].
Соответственно положе-
нию ретенированного зуба вы-
бирается и путь хирургического
доступа. При возможности
ортодонтического лечения под
руководством ортодонта мож-
но провести ортодонто-хирур-
гическую репозицию ретени-
рованных зубов.
Коронка ретенированного зуба обнажается хирургическим путем.
В зависимости от глубинььее залегания, соотношения с соседними
зубами степень обнажения коронки может быть разной, что опреде-
ляет вид вытягивающего аппарата. Это может быть лигатура вокруг
шейки зуба, коронка с крючком и др. Иногда, когда удается обнажить
только режущую часть коронки, приходится идти на некоторые
издержки —проводить проволочные лигатуры через перфорационные
отверстия вдоль режущего края коронки. На время вытяжения надо
проводить профилактику кариеса в области перфорационных дефек-
тов, в последующем осуществляется их пломбирование.
Если зуб залегает глубоко и не может быть обнажен, орто-
донтические приспособления для вытяжения могут быть наложены во
время операции в ране и выведены в линию швов (рис. 100).
Вытягивающий аппарат, изготовленный заранее, снимается на
период операции и вновь надевается после заживления раны, Выдви-
жение зуба проводится медленно, приблизительно по 1 мм в месяц
[Parant М., 1963].
Вытяжение ретенированных зубов проводится в возрасте, когда
заканчивается рост корня у выводимого зуба и не приходится рас-
считывать нашего быстрое самостоятельное прорезывание, т. е. с 10 лет
для резцов, с 12 лет для клыков.
У современного человека акселерация проявляется, кроме того,
и смещением сроков прорезывания зубов в сторону омолаживания.
Однако значительные смещения сроков можно пока относить к
аномалийным проявлениям.
К таким проявлениям относятся так называемые зубы ново-
рожденного, которые определяются или уже при рождении, или
вскоре после рождения. Зубами новорожденного бывают в 85% слу-
340
чаев центральные резцы нижней челюсти [Steven D., Budnin К. D.,
1981], но возможно сочетание и с другими зубами.
Резцы в период новорожденное™ имеют резко несформированный
корень, плохо удерживаются в челюсти и в некоторых случаях
самостоятельно выпадают.
При сосании возможно травмирование о зубы нижней поверхности
языка, в частности области уздечки языка, с образованием травмати-
ческой эрозии или язвы (болезнь Riga - Fede). Иногда они затрудняют
матери грудное вскармливание.
Подвижность зубов может вызвать явления гингивита, резкая
подвижность опасна возможностью аспирации.
В случае прорезывания только режущего края «врожденные» зубы
могут походить на десневые кисты, и по разной плотности при паль-
пации проводится дифференцирование этих состояний. Показано
удаление этих зубов, если они вызывают указанные вторичные изме-
нения, не поддающиеся консервативному лечению.
Удаление подвижных зубов не представляет трудностей.
Удаление зубов в связи с одонтогенными воспалительными забо-
леваниями. Среди воспалительных заболеваний челюстно-лицевой
области абсолютное большинство составляют заболевания одонто-
генного происхождения. Поэтому вопрос о тактике в отношении
так называемых причинных зубов является важнейшим патогенетиче-
ским мероприятием.
Периодонтит. Абсолютным показанием к удалению времен-
ного зуба является такая форма периодонтита, при которой имеется
распространение очага деструкции в периодонте в сторону зачатка
постоянного зуба с резорбцией даже небольшого участка кортикаль-
ного слоя фолликула. При этом не имеет значения возраст ребенка
и степень разрушенности временного зуба. Показано удаление времен-
ных зубов и при резорбции корней более чем наполовину.
Постоянные зубы при периодонтите следует удалять в случае
значительного разрушения зуба с невозможностью протезирования.
Еще одно показание к удалению зубов при периодонтите —
безуспешность консервативного лечения зубов, оцененная по отда-
ленным результатам, а именно: нет обострения процесса после завер-
шения лечения зуба, рентгенологически регистрируется восстанов-
ление костной структуры в периодонте постоянных зубов и по крайней
мере стабилизация очага у временных зубов с продолжающимся
развитием фолликула подлежащего постоянного зуба.
Этот контроль проводится через 3—6 мес после лечения зуба.
Если даже ребенок и не предъявляет жалоб на боли и пломба стоит
хорошо, но выявляется дальнейшее течение процесса, нужно ставить
вопрос об удалении зуба планово в связи с отсутствием реального
эффекта от проведенного лечения.
Клинический опыт показывает, что в детском возрасте в 80%
случаев причиной одонтогенных остеомиелитов являются многократ-
но леченные временные моляры и первый постоянный моляр
[Колесов А. А., 1978]. Поэтому сохранение зубов в детском возрасте
любой ценой во имя профилактики аномалий прикуса обернулось
341
ч"
101. Внешне интактные зубы.
ч
остановившие свое развитие
вследствие остеомиелита.
одной из причин роста
числа воспалительных забо-
леваний. Нельзя не учиты-
вать и влияния неоправдан-
но сохраняемых очагов
одонтогенной инфекции на
состояние здоровья детей.
Еще более важно рас-
ширение показаний к уда-
лению зубов у детей, с ко-
торыми не удается устано-
вить контакта при лече-
нии, для которых ограни-
чивается применение мно-
гих длительных и «трудо-
емких» консервативных ме-
тодов.
Периостит. При ост-
ром гнойном периостите временные многокорневые зубы подлежа!
удалению. Что касается однокорневых зубов, то в период сфор-
мированного корня, с учетом широкого, прямого канала времен-
ного зуба, обеспечивающего хороший дренаж периодонта, можно
у ребенка I группы здоровья предпринять попытки лечения зуба,
проведя все другие необходимые действия. Но надо сразу подчеркнуть,
что если нет положительной динамики в ближайшие дни после
начала лечения, то зуб надо удалить.
Постоянные зубы удаляют при отсутствии анатомических пред-
посылок к его лечению и потери ими функциональной ценности.
Более эффективным и щадящим является объединение удаления зуба
и вскрытия поднадкостничного абсцесса в одномоментную операцию.
При хроническом периостите, который чаще всего протекает
с гиперпластическим компонентом, временные и многокорневые
постоянные зубы, явившиеся причиной заболевания, подлежат удале-
нию. Развития оссифицируюшего периостита во фронтальном отделе
челюстей наблюдать не приходилось.
Одонтогенные осте ом ие л и т, а б с ц е с с ы и ф л е г м о-
н ы. При остром и хроническом деструктивном остеомиелите, одонто-
генных абсцессах и флегмонах подлежат удалению временные и по-
стоянные многокорневые зубы, явившиеся причиной заболевания.
Однокорневые постоянные зубы можно сохранить при наличии ана-
томических условий для их лечения, клинически благополучного
течения воспалительного процесса и тщательного отдаленного
контроля за его результатами.
Одновременно с определением тактики в отношении «причинных»
342
зубов выявляются и удаляются над зоной поражения все разрушен-
ные зубы, не подлежащие лечению.
При хроническом гиперпластическом остеомиелите необходимо
удалить зубы, явившиеся причиной заболевания, Особенностью этого
процесса является наибольшая возможность ретроградного поражения
пульпы других зубов, гибель зоны роста у прорезавшихся зубов и
зачатков зубов. В связи с этим может возникнуть необходимость в
удалении внешне интактных зубов, имеющих указанные осложнения,
и зачатков (рис. 101). Диагностика ретроградного поражения зубов и
погибших зачатков изложена в главе «Воспалительные процессы в
челюстно-лицевой области у детей».
Удаление зубов при повреждениях зубов и челюстей. Времен-
ные зубы удаляются в следующих случаях: при их полном вывихе,
при неполном вывихе со значительным смещением зуба с несформи-
рованным корнем. При этом типе повреждения прекращается рост
корня, а лечение у маленького ребенка зуба с коротким корнем сопря-
жено с низкой эффективностью, большой трудоемкостью и ко-
ротким функционированием этого зуба, что нельзя считать ра-
циональным. Показано удаление временного зуба также при его
переломах.
Постоянные зубы удаляют при переломах корней, в частно-
сти продольных, косых, оскольчатых, и переломах в средней трети
сформированного корня, если отломки не удалось соединить штиф-
том. Корень постоянного сформированного зуба, отломанный на
уровне шейки или чуть ниже ее, может быть использован для про-
тезирования после консультации с ортопедом. Иногда в этом случае
предпринимают обнажение шеечной части корня, иссекая и костный
край альвеолы.
Зуб с отломанной верхушечной третью корня,
особенно однокорневой, может быть вылечен. Отломанную верхушку
удаляют по типу операции резекции верхушки корня. Маленькие
отломки, соизмеримые по величине с выведенным за верхушку плом-
бировочным материалом, могут резорбироваться, что надо подтвер-
дить динамическим рентгенологическим контролем.
При переломах челюстных костей удаляют из линии
перелома временные зубы и постоянные, пораженные кариесом и его
осложнениями. Интактные постоянные зубы и зачатки удаляют только
тогда, когда они служат механическим препятствием для сопоставле-
ния отломков кости. Однако в этих интактных зубах может быть
поврежден сосудисто-нервный пучок, поэтому они подлежат наблю-
дению.
Удаление зубов прн онкостоматологических заболеваниях. При опу-
холях разрушается опорный аппарат зубов, могут ре юрбнроваться их
корни и теряется функциональная мощность зубов. Однако удаление
этих зубов производят только вместе с пораженным фрагментом
кости. Выделение удаления зубов в отдельное вмешательство не
показано, так как оно не является симптоматическим лечением, а
может фактом травмы дополнительно стимулировать рост опухоли,
быть чревато кровотечением (при костных гемангиомах).
Противопоказания к удалению зубов
Все противопоказания к данной операции носят относительный
характер.
Ограничивает возможность удаления зубов общее состояние
ребенка на данный момент времени, обусловленное фоновым основ-
ным заболеванием. Так, удаление зубов у детей с хроническими
заболеваниями лучше проводить в период ремиссии.
Если ребенок госпитализирован в соматический стационар по по-
воду любого заболевания, стоматолог, проводящий лечение этого
ребенка в госпитальных условиях, должен согласовать с лечащим
врачом возможность в данный момент хирургического вмешательства.
Не следует проводить удаление зубов в период острых инфекцион-
ных заболеваний. Не показаны хирургические вмешательства в поло-
сти рта и при заболеваниях ее слизистой оболочки, особенно острых,
как вирусного, так и аллергического происхождения.
При наличии гнойно-воспалительных процессов (неодонтогенных
абсцессов, флегмон любой локализации и др.) целесообразно отложить
удаление зубов.
Особую группу составляют больные с геморрагическими диате-
зами. Удаление у них зубов, как и другие хирургические вмешательст-
ва, возможно только в условиях стационара после соответствующей
гематологической подготовки ребенка.
У девочек старшей возрастной группы относительным противо-
показанием является менструация.
В отношении удаления зубов при одонтогенных воспалительных
заболеваниях высказываются разные мнения. Большинство авторов
считают более правильным отсрочить удаление зубов в случае
тяжелого общего состояния больного, диффузного поражения (остео-
миелит, флегмоны, при которых одонтогенная причина уже утратила
свое решающее значение) в том случае, если зуб значительно разру-
шен, подход к нему по разным причинам затруднен и нет уверенности
в возможности нетравматичного одномоментного удаления зуба.
Осложнения при удалении зубов
У ребенка может относительно часто возникнуть отлом неболь-
шой части корня временного зуба. К этому предраспола-
гает неравномерная резорбция корней с образованием узких, тонких
фрагментов корня, частично или полностью отделившихся от зуба.
Эти фрагменты корня иногда располагаются даже под зачатком
подлежащего зуба.
Конечно, полное удаление всех, даже самых маленьких отломков —
залог успешного заживления лунки без воспалительных ослож-
нений. Однако в детском возрасте надо соизмерять степень травмы
лунки, а главное реальной травмы зачатка и соседних ^сформиро-
ванных зубов, возникающей при поисках маленького отломка, с целе-
сообразностью этого действия.
Возможность такой постановки вопроса вытекает из особенностей
344
условий для заживления лунки временного зуба. Лунка— широкая,
мелкая (речь идет о периоде сменного прикуса), соответственно
имеется широкий дренаж и минимальная возможность застоя в такой
ране. Отломок не является достаточным препятствием для оттока
экссудата в отличие от лунки постоянного зуба, которую закупоривает
неудаленный фрагмент корня.
В практической работе каждый детский стоматолог встречался с
отторжением в последующем таких корней, которые без воспали-
тельных явлений «прорезываются» рядом с постоянным зубом, не
представляя никаких сложностей для удаления. Исходя из этого,
можно считать оправданной такую тактику: если при удалении
временного зуба в период резорбции его корней возникло предпо-
ложение об отломе небольшой части корня, лунку необходимо
тщательно обследовать. Если отломок не определяется в лунке,
зачастую при этом по различно резорбированным корням удаленного
зуба затруднительно установить, от какого корня удаленного зуба
отломился фрагмент и где его в лунке искать, не надо предпринимать
травмирующие слепые действия. Более благоприятный исход будет в
том случае, если подтвердить наличие отломка данными рентгено-
графии. В случае выявления большого и доступного фрагмента его
необходимо удалить, спланировав доступ к нему максимально щадя-
щим способом. Если отломок небольшой, узкий, располагается за
зачатком постоянного зуба и удаление его сопряжено с повреждением
зачатка, целесообразно отказаться от этого вмешательства, но контро-
лировать заживление лунки с использованием по показаниям противо-
воспалительной терапии.
Другим специфическим для детского возраста осложнением опе-
рации удаления зуба является вывихивание подлежащего
зачатка. Это осложнение возникает практически всегда из-за нару-
шения методики удаления временных зубов. Вывихнутый зачаток
необходимо сразу реплантировать в лунку. Его фиксация достигается
путем сближения краев лунки швами, подшиванием к лунке тампона,
фиксацией его восьмиобразной проволочной лигатурой, наложенной
на соседние зубы, ортодонтической пластинкой и т. д. Особенно важно
фиксировать зачаток на верхней челюсти, откуда он более легко выпа-
дает. Обязательно проведение противовоспалительного лечения и
динамического рентгенологического контроля за формированием
поврежденного зачатка.
К числу возможных осложнений у неспокойного ребенка можно
отнести заглатывание или аспирацию зуба. Т акого ребен-
ка надо обязательно направить на специальное обследование.
Что касается таких осложнений, как вскрытие верхнечелюстной
пазухи, попадание в нее зуба или корня, ранение кровеносного сосуда,
травмирование окружающих тканей и т. д„ то они не являются спе-
цифическими для ребенка и их лечение проводится по таким же
принципам, что и у взрослых.
Другие общие осложнения, описываемые обычно в этом разделе
(обморок и др.), не являются специфическими для данного вмеша-
тельства и представлены в главе 3.
345
Глава
БОЛЕЗНИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ
ПОЛОСТИ РТА
Болезни слизистой оболочки полости рта у детей являются отно-
сительно мало распространенными. Так, самая распространенная
болезнь, на долю которой приходится около 80% всей патологии,—
острый герпетический стоматит имеет частоту 247 заболеваний на
10 000 детского населения, т. е. 2,47% [Виноградова Т. Ф., 1973;
Бинцаровская Г. В., 1979]. В то же время этот стоматит занимает
одно из первых мест в детской инфекционной патологии, уступая
по частоте лишь ветряной оспе. Подробное описание болезней сли-
зистой оболочки полости рта у детей приводится в специальной
монографии [В иноградова Т. Ф., М аксимова О. П., М ельниченко Э. М
1983]. В этой же главе представлены современные данные о наиболее
часто встречающихся болезнях слизистой оболочки полости рта в
детском возрасте: остром герпетическом стоматите, симптоме рециди-
вирующих афт полости рта и болезнях губ. Краткие сведения об
этиологии, клинике, дифференциальной диагностике и лечении
других болезней слизистой оболочки полости рта изложены в табл. 18.
КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ, ИЗМЕНЕНИЙ И ПОВРЕЖДЕНИЙ
СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА У ДЕТЕЙ*
1.	По этиологии:
1.	Вирусные болезни слизистой оболочки полости рта:
—	острый герпетический стоматит (рис. 102),
—	рецидивирующий герпетический стоматит,
—	герпангина (коксакивирусный стоматит) (рис. 103),
—	вирусные бородавки (рис. 104, 105, 106),
—	везикулярный стоматит.
2.	Грибковые болезни:
—	острый и хронический кандидоз,
—	кандидамикоз и др.
3.	Бактериальные болезни:
—	язвенно-некротический стоматит Венсана,
* Классификация предложена на кафедре стоматологии детского возраста
ЦОЛИУВ в 1974 г. проф. Виноградовой Т. Ф. и соавт. Классификация наиболее
полно отражает комплекс этиологических, патогенетических и клинических дан-
ных о болезнях слизистой оболочки полости рта. Пользуясь этой классификацией,
можно составить развернутый диагноз, т. е. краткое резюме-эпикриз, к которому
в свое время призывал С. П. Боткин.
346
Таблица 18. Этиология, клиника, дифференциальная диагностика и лечение болезней и изменений слизистой оболочки полости рта у детей
347
Продолжение табл. 18.
Болезнь
Этиология
Клиника
Проявления в полости рта
Дифференциальный
диагноз
Лечение
3. Вирусные бо-
родавки
Вирус папилломы
человека
Сопутствующих за-
болеваний и измене-
ний в общем состоя-
нии и самочувствии
нет
ной окраски. Возможны
«подсыпания» элемен-
тов, этому предшествует
повышение температуры
тела. Эпителизация про-
текает медленно
Множественные па-
пилломатозные разраста-
ния типа цветной капус-
ты или плоские одиноч-
ные разрастания на ши-
роком основании, иног-
да папилломы на тонкой
ножке. Локализация раз-
нообразная: слизистая
оболочка полости рта,
гортани, гениталий,
конъюнктива глаза, кожа
4. Везикулярный
стоматит
5. Острый и хро-
нический кандидоз
6. Язвенно-не-
кротический стома-
тит Венсана
Вирусы ECHO, Кок-
саки
Дрожжеподобные
грибы у 6—70% здоро-
вых обнаруживаются
в полости рта. Под вли-
янием нарушения пи-
тания или заболеваний
развивается кандидоз.
Последний никогда не
бывает «у здоровых и
сытых детей»
Фузоспириллярный
симбиоз, принадлежит
к нормальной
микрофлоре по-
лости рта (правда,
в незначительном ко-
личестве). При сниже-
нии уровня общего и
местного иммунитета
(болезнь,
стресс, нераци-
ональное пита-
ние и др.) развивает-
ся язвенно-некротиче-
| ский стоматит. Местно
Сходны с клиникой
ОГС, однако ярко вы-
ражены симптомы
общего токси-
коза. Наряду с высы-
паниями на слизистой
оболочке полости рта
пузырьковые элементы
появляются на коже
рук и йог. Характерна
многократность
высыпаний
Легкая форма
Среднетяжелая
форма
Тяжелая форма
В полости рта пузырь-
ки на слабо гиперемиро-
ванной слизистой обо-
лочке, затем эрозии с
фиброзным налетом
5—7 дней. Точечные или
очаговые белые, легко
снимающиеся налеты на
языке, щеках, губах.
7—10 дней. Налет на зна-
чительных участках, пос-
ле его удаления обнару-
живаются кровоточащие
поверхности.
почти генерализованное
поражение всей слизис-
той оболочки полости
рта. Грязно-серые нале-
ты не удаляются с поверх
ности и находятся на ин-
фильтрированном осно-
вании. Резкая сухость во
рту.
Все формы сопровождаются подъемом темпера-
туры в разной степени
Температура до
38°С, недомогание, го-
ловная боль, отсутст-
вие аппетита, блед-
ность. Выраженный
лимфоаденит
Умеренная гипере-
мия всей слизистой
оболочки, в области раз-
вития некротических про-
цессов (на десне, в ретро-
молярной области, на
миндалинах и т. д.) зна-
чительная болезнен-
ность, нарастающие
воспалительные явле-
ния, серый налег,
изъязвление, гни-
лостный запах. Иногда
такой процесс развивает-
ся после удаления зуба
Проводится с
учетом эпидемио-
логических дан-
ных
На основании
микроскопических
исследований
Противовирус-
ные мази местно: 3—
5 раз в сутки в виде ап-
пликации. Курс 29—40
дней.
Санация полости
рта, лечение гингивита,
поддержание хорошего
гигиенического состоя-
ния полости рта.
Г ипосенсиби-
лизирующие пре-
параты, поливитамины.
Комплексное
хирургическое и консер-
вативное лечение
Противовирусное.
Аналогично дечению
ОГС
Легкая форма—
ощелачивающие рас-
творы (бура в глицери-
не, раствор питьевой
соды, йодинол) 5—6 раз
в день.
Среднетяже-
лая форма — мази:
5% нистатиновая, 5% ле-
вориновая, 0,5% деками-
новая.
Тяжелая фор-
ма — внутрь нистатин,
леворин.
Питание: исклю-
чить морковь, ограни-
чить углеводы, сладос-
ти.
Десенсибили-
зирующие средст-
ва внутрь, аскорутин,
поливитамины, анти-
биотики. Местно: о к -
сигенотерапия,
после отторжения не-
кротических масс УФ-
облучение, .свет гелий-
неонового лазера
Продолжение табл. 18.
Болезнь
Этиология
Клиника
Проявления в полости рта
Дифференциальный
диагноз
Лечение
7. Туберкулез
слизистой оболочки
полости рта
8. Гонорейный
стоматит
9. Сифилис по-
лости рта
10. Многоформная
экссудативная эри-
тема
возникают клеточные
иммуииые реакции за-
медленного типа, про-
дуцируются иммуно-
глобулины, активизи-
руется система компле-
мента, образуется
тромбоз и регионар-
ный некроз, развивает-
ся иммунная ре-
акция немедленно-
го типа
У детей раннего воз-
раста при остром
милиарном ту-
беркулезе, кроме
слизистых оболочек,
поражаются кожа,
внутренние органы,
менингеальные обо-
лочки. Этим и опреде-
ляется разнообразная
клиника.
При вторичной ту-
беркулезной инфекции
при тяжелом ту-
беркулезе лег-
ки х на месте травма-
тических поврежде-
ний в полости рта мо-
гут развиваться язвы
В полости рта: при ми- Из соскоба со Совместно с фтизи-
лиарном туберкулезе на дна язвы путем атром
языке, губах, в углах рта, микроскопическо-
на десне, щеках, мягком го исследования
и твердом небе, на мин- в специаль-
далинах появляются бу- ной л а б о р а -
горки, а затем эрозии по- тории д и с -
верхностные, с желтова- п а н с е р а вы де-
тым налетом, б е з б о - ляются специфи-
лезченные. После ческие клетки
эпитслизации остаются
блестящие рубчики.
При вторичной тубер-
кулезной инфекции по
линии смыкания зубов,
на месте травматических
повреждений образуют-
ся большие язвы с неров-
ными нависающими кра-
ями, резко болез-
ненные

Гонококк Нейссера
Бледная спирохета.
Во внешней среде ма-
лоустойчива, переда-
ется от человека к чело-
веку
Инфекционно-ал-
лергическое заболева-
ние. Виды аллергенов:
бактериальные, лекар-
ственные (чаще суль-
Первично поражает-
ся слизистая оболочка
мочеполовых путей.
У новорожден-
ных может инфи-
цироваться слизистая
оболочка полости рта
и конъюнктива глаз.
Описаны случаи об-
наружения диплококка
в полости рта и зеве
у взрослых и де-
тей, но наиболее час-
то болезнь сопутствует
инфекции мочеполо-
вой сферы
Разнообразна в зави-
симости от стадии. Ти-
пичные классические
проявления, в том чис-
ле в полости рта, наб-
людаются редко и ча-
ще в нелеченых слу-
чаях
Подъем температу-
ры, недомогание, го-
ловная боль, миалгии.
Высыпания на коже
лица, конечностей.
В полости рта слизис-
тая оболочка циано-
тична, отечна, гус-
той серый или желто-
ватый экссудат с выра-
женным запахом. Лим-
фатические узлы увели-
чены и болезненны. Воз-
можны явления гинги-
Эиндемжологи-
ческжй диагноз,
микроскопическое
исследование экс-
судата с окраской
по Граму для вы-
явления дипло-
кокка
Совместно с дермато-
венерологом. Лечение
предусматривает приме-
нение антибиоти-
ков и сульфани-
ламидов внутрь и
местно
вита.
Болезнь протекает на
фоне плохого общего са-
мочувствия, сопровожда-
ется головными болями,
повышением температу-
ры тела
Первичный сифилис (твердый шанкр — 3-я
неделя болезни) имеет сходство с травма-
тическими эрозиями, язвами и
трещинами. При сифилисе наблюдается бо-
лезненное увеличение лимфатических узлов.
Вторичный (на 9—10-й неделе) сходен с папула-
ми красного плоского лишая или
лейкоплакией (размеры папул при си-
филисе от 5 до 10 мм). Третичный (через 3—5
лет) (гумма) характеризуется разрастанием спе-
цифической грануляционной ткани
в одиночных очагах размером с фасоль. Во всех
стадиях при сифилисе значительно выражена
инфильтрация очагов. Реакция Вассермана ста-
новится положительной
болезни
В полости рта: гинги-
вит отсутствует; яркая
гиперемия, обширные
пузыри и эрозивные по-
верхности. Синдром
лишь на 3-й неделе
р
С тяжелой фор-
мой ОГС, истин-
ной пузырчаткой,
дерматитом Дю-
ринга
В условиях стациона-
ра в кожно-венерологи-
ческом диспансере
Десенсибили-
зирующие. Специ-
фическая гипосенсиби-
лизация. Местно — про-
теолитические фермен-
Продолжение табл. 18.
Болезнь
Этиология
Клиника
И. Ветряная
оспа
12. Корь
13. Инфекцион-
ный мононуклеоз
14. Дифтерия
15. Скарлатина
фаниламиды, анальге-
тики). Вирус обычного
герпеса. Описана у лиц,
страдающих рецидив-
ным герпесом
Вирус ветряной ос-
пы и опоясывающего
лишая (у взрослых)
Вирус кори из груп-
пы парамиксовирусов
(РНК-содержащих)
Герпесоподобный
вирус Эпштейна — Бар
ра
Палочка Леффлера
Г емолитический
стрептококк А
Вначале появляются
пятна, затем пузыри с
геморрагическим экс-
судатом с западением
в центре. Лимфоаде-
нит.
Лечение
Проявления в полости рта
Дифференциальный
диагноз
Джонсона или наря-
ду с поражением кожи и
полости рта могут вовле-
каться слизистая оболоч-
ка носа, гениталий, конъ-
юнктива глаз. Тяжелое
общее состояние.
Синдром Лай-
елла — тяжелейшая
форма болезни, нередко
с летальным исходом.
Тяжелое общее состоя-
ние. К поражениям при
синдроме
Джонсона
поражение
оболочки желудочно-ки-
шечного тракта и других
внутренних органов
В полости рта — ве-
зикулярные высы-
пания, аналогичные
кожным, но быстро пре-
вращающиеся в эро-
зии
В продромальном пе-
риоде — пятна Фила-
това—Копли к а, как
«брызги извести» на
слизистой оболочке щек,
ты, кератопластические
средства.
В тяжелых случаях —
госпитализация. Выяв-
ление аллергена прово-
дится в период ремиссии
Стивенса —
добавляется
слизистой
Общеизвестна. Ли-
хорадка, умеренная ин-
токсикация. Пятнисто-
везикулярная сыпь на
коже
Лихорадка, катар
верхних дыхательных
путей, конъюнктивит,
макул опапуле з н ая
сыпь на коже
Лихорадка, уве-
личение пече-
ни, селезенки,
лимфатических
узлов, минда-
лин. Лейкоцитоз,
лимфомоноцитоз, мо-
нонуклеоз...
неровные на ощупь. В об-
ласти мягкого неба — ко-
ревая энантема. Иногда
на фоне снижения реак-
тивности организма (ко-
ревая анергия) разви-
вается ОГС
В полости рта неспеци-
фические симптомы; к а-
таральный стома-
тит, обложенный язык,
гипертрофия миндалин,
на которых появляется
крошковатый желто-се-
рый налет, который лег-
ко снимается
Гиперемия, отек, некроз, затем эрозивная по-
верхность слизистой оболочки: миндалин, зева,
носа, гортани, носоглотки, полости рта. Налет
плотный, неснимаемый, гладкий, серый на фоне
ярко гиперемированной слизистой оболочки. Пос-
ле отторжения некротического налета — обширные
болезненные эрозии. Приторный сладкий запах
изо рта. Лимфоаденит подчелюстных лимфатиче-
ских узлов
«Ангина», пылающий зев. Катаральный стома-
тит, выраженный лимфоаденит. Язык в первой фа-
зе болезни обложен, сухость полости рта. В фазе
«шелушения» вследствие десквамации нитевид-
ных сосочков языка рельефно выделяются грибо-
видные, напоминая ягоду малины (малиновый
скарлатинозный язык)
На основании
бактериологиче-
ских исследований
Проти в о в и р у с-
н о е и кератопласти-
ческое в полости рта
Специального лече-
ния не требуется, но для
профилактики ОГС и
РГС — противови-
русное
Неспецифическое:
орошение лекарствен-
ными травами, гиги-
ена полости рта,
кератопластические
средства
Дифтерийный ана-
токсин и средства, по-
вышающие реактив-
ность организма. Гигие-
нический уход за по-
лостью рта, обезболи-
вающие мази, протеоли-
тические ферменты, ан-
тисептические и керато-
пластические средства
Симптоматическое.
Г игиенический	уход
за полостью рта, анти-
септические средства
в I фазе, кератопласти-
ческие во II фазе. Рацио-
нальное питание
-	туберкуле зный стоматит,
—	гонорейный стоматит.
—	сифилис полости рга.
4.	Аллергические болезни:
— Многоформная экссудативная эритема (рис. 107. 108, 109, ПО).
5.	Изменения слизистой оболочки полости рта. являющиеся сим томами патоло-
гии других органов и систем организма:
	при болезнях системы пищеварения (рецидивирующие афты полости рта).
- при острых инфекционных болезнях (корь и др.) (рис. Ill, 112, 113),
—	при болезнях крови (десквамативный глоссит Гунтера при анемиях, я щеп-
ные стоматиты itpn лейкозах и др.),
—	при болезнях кожи (буллезный эпидермолиз, дерма гиг Дюринга, красный
плоский лишай и др.),
—	при сердечно-сосудистых, нервно-психических, эндокринных и других сис-
темных болезнях.
6.	Повреждения слизистой оболочки полосiв рта вследствие механической, физи-
ческой и химической травмы (афга Беднара, декубвгальная афта, эрозия, рана,
термические, химические и лучевые ожгл и. мягкая лейкоплакия) (рис. 114) и пр.
11.	По клиническому гечению: острые и хронические г рецидивирующие и перма-
нентные).
111.	По локализации: стоматит, папиллиг. гингивит, глоссит, паяагинш и др
IV.	По клинически выраженным морфологическим изменениям:
I.	Первичные:воспаление г катральное. фибринозное, алыератинное и нроли-
Ферат ггвнос),
— высыпания (пузырьки, пузыри, папулы!.
2.	В горичные:
•- Эрозии. ;1ф|Ы, язвы, пягна, руины.
Острый герпетический стоматит (ОГС)
Современные представления о патогенезе, клинике и лечении ОГС.
Герпетическая инфекция в настоящее время является одной m наибо-
лее распространенных инфекций человека. Э го объясняется не только
106. Вирусные бородавки на слизис-
той обо ючке и красной кайме. ►
14*
108. Медикаментозный аллергический
стоматит, проявления в полости рта,
109. Многоформная экссудативная
эритема, состояние губ.
НО. Тот же ребенок. Проявления в
полости рта в период эпителиза-
ции.
112. «Лысый язык» при скарлатине.
111. Слизистая оболочка языка при
скарлатине — обложенный язык в пер-
вой фазе болезни.

«М ал и новый яз ы к»
113.
тине.
114. Мягкая лейкоплакия.
широкой распространенностью вируса обычного герпеса (ВОГ), но и
особенностями иммунитета, развивающегося в организме человека.
Механизмы защиты против ВОГ: физиологические, барьерные функ-
ции кожи и слизистых оболочек, функции интерферонообразования,
антителообразования. На протяжении жизни уровень этих функций
оказывается различным, в детском возрасте происходит их формиро-
вание, в связи с чем наблюдается так называемая физиологическая
иммунная недостаточность.
ОГС болеют дети различного возраста, но наиболее часто в периоде
от 6 мес до 3 лет. Это происходит потому, что в этом возрасте
исчезают антитела, полученные от матери интроплацентарно, а
собственные способы защиты находятся в периоде становления,
В возникновении вирусных заболеваний слизистой оболочки по-
лости рта имеют значение нарушение ее целостности и морфологиче-
ская незрелость. Вирус проникает при прямом контакте с больным
или вирусоносителем воздушно-капельным путем, а также через
инфицированные предметы домашнего обихода, игрушки. Обычно
источником инфекции являются взрослые (в семье, детском дошколь-
ном учреждении), а также дети с рецидивами или острыми формами
герпетической инфекции ( рис. 115).
Организм человека мобилизует для борьбы с вирусными антиге-
нами совокупность врожденных и приобретенных защитных механиз-
мов, направленных на подавление главного орудия вирусной агрес-
сии— репродукции возбудителей в чувствительных клетках.
Иммунологическая защита начинается с подавления вирусной
агрессии с помощью неспецифических и гуморальных механизмов,
таких как: 1) фагоцитоз зараженных вирусами клеток, 2) ингерферо-
357
115. Опоясывающий лишай па коже
.нищ.
поэтому фагоцитозу подвергаются
нообразование, 3) лихорадочная
реакция, 4) образование антител.
Механизмы фагоцитоза
у детей неодинаково развиты в
различные возрастные периоды.
Фагоцитарные реакции направле-
ны против сравнительно крупных
частиц клеточной организации,
не сами вирусы, а клетки, зара-
женные вирусом.
Одним из наиболее мощных факторов противовирусной защиты
у детей является функция и нте р фе ронообр азов а н и я.
Существует мнение, что интерферон in vivo могут вырабатывать все бе i исклю-
чения ядросодержащие клетки и ткани организма [De Маеуег. De Muever-Gniguard J..
1979. и др.]. Известно, что интерферон обнаруживается не только в сыворотке крови,
но и в органах, и тканях, Однако до сих пор не установлено, связано ли это с акзивной
выработкой интерферона такими тканями или с адсорбцией этого ингибитора из крови.
Не исключена возможность, что, кроме интерферона, активно вырабатываемого клет-
ками самих органов, в них находится и фиксированный интерферон, выработанный
другими клетками и перенесенный кровью. Подтверждением последнего является
Факт, что 2% всего интерферона организма выводится тючками, а остальное количество
Фиксируется клетками отдельных органов fPostik М.. 1967].
Интенсивность продуцирования ин терферона зависит от многих факторов: внешней
среды и условий, температуры, возраста, ст т особенное гей индук гора и и иду цен га
1Георгадзе И, Г.. 1981 ].
У детей функция интерферонообразования является незрелой,
неполноценной, чем и объясняется повышенная восприимчивость
детей к вирусным инфекциям [Соловьев В. Д., Бектемиров Т. А.,
1979]. Чем меньше выражена функция интерферонообразования, тем
тяжелее развивается заболевание. Так, у детей, у которых интер-
ферон в слюне отсутствует, ОГС протекает в тяжелой форме. У детей
со среднетяжелой формой ОГС интерферон определяется в 25% проб
слюны, а с легкой формой — в 33% проб слюны. На исходе болезни, в
периоде выздоровления ребенка уровень гуморального иммунитета
повышается: интерферон определяется при легкой форме в 583%
проб слюны, при среднетяжелой — в 55%. И даже при тяжелой форме
в периоде угасания болезни в слюне иногда определяется интерферон.
Защитная роль температуры тела проявляется особенно
отчетливо при высоких ее уровнях: температурный оптимум репро-
дукции у большинства вирусов соотвезсгвует 37°С, репродукция
подавляется при 39—40°С (особенно резко у маловирулентных штам-
мов) [Смородинцев А, А., 1980].
После попадания ВОГ в организм ребенка происходи! его репро-
дукция в клетках эпителия слизистой оболочки полости рта и близ-
лежащих отделов лимфатической системы. Затем начинаемся катараль-
ный период, вызванный генерализованным поражением эпителиаль-
358
ных тканей и новым размножением в них ВОГ. Закономерности
патогенеза согласуются с особенностями клинического развития бо-
лезни.
С начального этапа болезни происходит появление симптомов
лимфоаденита разной степени тяжести. Наиболее выраженные лимфо-
адениты развиваются при тяжелом и среднетяжелом течении ОГС.
Катаральный период характеризуется вовлечением в патологический
процесс слизистых оболочек организма с различной степенью
генерализации: слизистой оболочки полости рта, зева, верхних дыха-
тельных путей, глаз, гениталий. Чем тяжелее заболевание, чем
выраженнее вирусемия и интенсивность внутриклеточного размноже-
ния ВОГ, тем продолжительнее и ярче проявляется катар слизистых
оболочек. Под влиянием этого процесса в соответствии с индивидуаль-
ными особенностями организма ребенка происходит наслоение вто-
ричной инфекции: при склонности к ларингитам (например, ребенок,
заболевший ОГС, хрипло плачет, у него может быть лающий кашель),
при склонности к другим респираторным заболеваниям,—насморк,
кашель, конъюнктивит, вульвит и пр.
Особую роль в возникновении катарального состояния слизистых
оболочек играет нарушение свертывающей системы крови при
герпетической инфекции [Бочаров А. Ф., 1965], что усиливает симптом
кровоточивости слизистых оболочек.
В процессе генерализации вирусной инфекции особое значение
имеют специфические антигерпетические антитела,
как одна из форм прогивоинфекционной защиты. Однако эта форма
иммунитета при ОГС является своеобразной, так как наличие антител
к ВОГ не всегда защищает от рецидивирующего проявления болезни.
С каждым новым рецидивом число антител обычно возрастает;
полому имеет значение не только факт антителообразования, но и
количественный аспект этой функции.
Наибольшее значение в развитии герпетической инфекции полости
рта имеют характер и активность местного тканевого иммунитета.
Нарушения защитных барьеров организма, вернее, их степень,
определяют форму и тяжесть болезни, сроки ее развития и вы-
здоровления.
Клиническая картина ОГС складывается из симптомов общего
токсикоза и местных проявлений на слизистой оболочке полости рта.
Тяжесть заболевания оценивается по выраженности и характеру этих
двух групп симптомов (табл. 19).
Токсическое воздействие ВОГ на организм при ОГС проявлялся
в виде симптомов интоксикации нервной системы различной степени
выраженности: вялость и сонливость при повышенной возбудимости,
капризности, нарушении сна; тошнота, рвот, шсулствие аппетита:
головные боли, артралгии, миалгии и пр.
ОГС, протекая по шпу инфекционного заболевания, имеет члыре
основных периода: продромальный, катаральный, высыпаний и уга-
сания болезни (см. габл. 18).
Местные проявления в пололи рта при ОГС завися! также от
степени тяжели заболевания и хорошо извелны детским сюматоло-
359
Таблица 19. Клинические симптомы и лечение острого герпетического стоматита при различных степенях тяжести заболевания
Степень
1ЯЖСС ги
огс
Период
продромальный
катаральный
высыпаний
угасания болезни
Легкая
Температура	37,2—37,5°С
Средняя
Температура 37,2°С. Симп-
томы острою респираторно-
ю вирусною заболевания
Температура 38—39°С. Об-
щее состояние средней тя-
жести. Тошнота, рвота. Вы-
сыпания на коже лица. Лим-
фоаденит. Гингивит
Тяжелая
Лечение
Температура 38—39°С. Ади-
намия, тошнота, рвота, го-
ловная боль, насморк, ка-
шель
Температура 39,5—40°С.
Общее состояние тяжелое.
Резко выражены симптомы
ин гоксикации. Казарально-яз-
венный гингивит. Лимфоале-
нит подчелюстных и шейных
узлов
Температура нормальная. Сон
и аппетит постепенно восстанав-
ливаются полностью. В полости
рта — единичные элементы вы-
сыпания
Температура 37—37,5°С. Сон,
аппетит плохие, с постепенным
появлением признаков восста-
новления. В полости рта в сумме
до 20 элементов высыпаний, по-
являющихся в несколько этапов
(2-3).
Гингивит. Лимфоаденит
Температура 38°С. На коже ли-
ца и слизистой оболочке полости
рт а до 100 элементов. Некротиче-
ский гингивит. Лимфоаденит.
Нарушения сна, аппетит отсутст-
вует
г
Противовирусные средства: интерферон (закапывать в рог по 5 капель 5 раз в
день), аппликации бонафтоновой, теброфеновой, флореналевой или оксолиновой мазей (после
еды и на ночь).
Обезболивание слизистой оболочки полости рта 3% анестезиновой мазью.
Удаление налета с поверхности зубов (ежедневно ватными шариками)
Гнпосенсибилизирующие препараты внутрь.
Симп гоматические средства.
Ири тяжелых формах лечение проводится совместно с педиатром, нередко в условиях стацио-
нара
С
Температура нормальная. Само-
чувствие хорошее. В полости рта
эрозии в стадии эпителизации,
при своевременном правильном
лечении гингивит отсутствует
(или нелеченый гингивит)
Температура нормальная, само-
чувствие удовлетворительное.
Сон, аппетит восстановлены. Гин-
гивит отсутствует (признак пра-
вильного и своевременного лече-
ния) или нелеченый гингивит.
Эрозии в стадии эпителизации
Температура нормальная. Сон
и аппетит восстанавливаются мед-
ленно. Гингивит, лимфоаденит
Кератопластические средства:
витамин А в жировом растворе
(ретинол), линимент алоэ, вини-
лин (бальзам Шостаковского),
масл о шиповника, каротол ин,
облепиховое масло и др.
записать сведения о частоте респираторных заболеваний в год, наличии имеющихся
видов патологии организма: в разделе «внешний вид» должны содержаться следующие
данные: температура тела (измерить), состояние кожных покровов (бледные, влажные,
сухие, холодные, горячие на ощупь и пр.): поведение ребенка (адинамичен, капризен,
беспокоен, безучастен, активен и пр.): состояние регионарных лимфатических узлов.
«Состояние слизистой оболочки полости рта» определяется на основании осмотра.
Для обезболивания путем аппликации анестезиновой мази (Ung. anaestesini 3%) тампо-
ном, пропитанным мазью, постепенно проводят по слизистой оболочке нижней и
верхней губы, щек слева и справа, затем в подъязычной области и осматривают всю
полость рта, язык, твердое и мягкое небо, зев. При этом отмечают наличие элементов
высыпания (афты) в различных участках полости рта. Определяют цвет слизистой
оболочки, сравнивая ее окраску в области губ, щек, зева, десневого края.
В «состоянии десен» отмечают наличие гиперемии, отека, некротического налета,
налета на зубах, а также области, где идет прорезывание зубов.
Раздел «Диагноз» на первой странице заполняется после осмотра и сбора
анамнеза. Указывается название болезни: острый герпетический стоматит, степень
тяжести: легкая, средняя или тяжелая и обязательно день заболевания, на который
ребенок обратился к врачу. Например. ОГС, среднетяжелая форма, 4-й день болезни,
2-й день высыпаний. Или: ОГС, среднетяжелая форма, 8-й день болезни, 4-й день
высыпаний.
Дневник. Примерная запись в первый день наблюдения ребенка: под апплика-
ционной анестезией (Ung. anaestesini 3%) проведен осмотр полости рта ребенка, гигиени-
ческая и антисептическая обработка зубов с целью лечения гингивита и аппликация
противовирусной мази (Ung. bonaphtoni 0,5%). Назначения на дом: 1) аппликации
бонафтоновой мази 0,5% 4—5 раз в день после еды: 2) при температуре тела выше
39°С — жаропонижающие (указать): 3) гипосенсибилизирующее (указать). Выдана
памятка по уходу за ребенком. Больничный лист с	-
Второе посещение (второй день наблюдения). Состояние ребенка прежнее.
Температура 38Л°С. Лекарства получает регулярно, переносит хорошо. Новых элементов
высыпания в полости рта нет. Явления лимфоаденита и гингивита прежние. Проведена
гигиеническая и антисептическая обработка зубов, аппликация бонафтоновой мази
0,5%, назначения прежние.
Третье посещение. Состояние ребенка улучшилось: меньше капризничает,
реже просыпался ночью, немного поел. Лимфоаденит, гингивит сохраняются, новых
высыпаний нет, наметились признаки регенерации, температура 37,8°С. Проведена
гигиеническая обработка зубов, аппликация бонафтоновой мази. Назначения те же.
Четвертое посещение. Ребенку лучше, наладился сон, появляется аппетит,
температура 37,5°С. Подчелюстные лимфатические узлы мягкие, еще увеличенные.
Явления катарального гингивита сохраняются. Элементы высыпания в начальной ста-
дии эпителизации. Проведена обработка зубов, аппликация бонафтоновой мази.
Назначения те же, выписано кератопластическое средство (ретинол).
В дальнейшем в процессе лечения противовирусные средства
заменяются на кератопластические. Стоматолог ежедневно проводит
антисептическую гигиеническую обработку зубов вместо применявше-
гося в прежние годы промывания, полоскания полости рта, так назы-
ваемой «оксигенотерапии» с использованием растворов перекиси водо-
рода, перманганата калия, хлорамина и пр.
Промывания и орошения слизистой оболочки при ОГС приносят
вред, содействуя вымыванию естественных факторов гуморального
иммунитета: лизоцима, интерферона из полости рта. В то же время
они не способствуют освобождению ретенционных пунктов (на
зубах и между ними в десневых бороздках) от налета (десквамиро-
ванного эпителия, погибших клеток лейкоцитов, микроорганизмов).
При гигиенической антисептической обработке зубов сухими или
отжатыми тампонами риск распространения вирусной инфекции
снижается до минимума: на зубах в мягком налете отсутствуют
362
вирусные частицы, а отсутствие влажной среды препятствует распро-
странению инфекции.
Эффективными препаратами, способствующими эпителизации
слизистой оболочки полости рта, являются масло шиповника, ре-
тинол, каротолин, линимент алоэ, мазь и желе соркосерила, сок ка-
ланхоэ, винилин и др.
Уход за ребенком, заболевшим ОГС, обеспечивают родители.
Для информирования их о правилах ухода подготовлена специаль-
ная памятка:
«Острый герпетический стоматит— инфекционное заболевание, которым чаще всего
страдают дети в возрасте от 1 года до 3 лет, однако могут заболеть и более старшие дети.
Возбудителем острого герпетического стоматита является вирус простого герпеса.
Болезнь может протекать в легкой, среднетяжелой и тяжелой формах.
Лечение ОГС проводит стоматолог совместно с педиатром, особенно при тяжелом
течении заболевания. Успех лечения ребенка и его скорейшее выздоровление зависят
в большей степени от правильного ухода родителей
Что должны знать родители ребенка, заболевшего острым герпетическим стома-
титом:
1.	Прежде всего ребенка необходимо изолировать от окружающих детей, так как
заболевание контагиозно. О заболевшем ребенке нужно сообщить в детское учреж-
дение, если ребенок его посещает. У больного ребенка должны быть отдельная посуда,
постель, полотенце.
2.	В период заболевания больной ребенок нуждается в специальном уходе.
Ему необходимы:
—	постельный режим,
—	выполнение всех предписаний врача,
—	специальное питание и кормление.
Рекомендуется приготовление свежих овощных отваров, можно на мясном
или рыбном бульоне. После готовности бульон необходимо процедить, добавить в
него размолотое вареное мясо, рыбное или куриное филе (можно сметану) и дать ребенку.
Хорошо давать' теплое нежирное молоко и особенно молочно-кислые продукты
(творог, кефир), сваренные всмятку яйца, если ребенок их переносит.
Рекомендуется также приготовление свежих неострых, нераздражающих соков и
пюре из овощей и фруктов (смесь морковного, капустного, яблочного и других соков),
обильное питье. Пища должна быть нераздражающей и теплой.
3.	Для ускорения выздоровления ребенка нужно обеспечить покой пораженной
слизистой оболочке полости рта. С этой целью кормление целесообразно проводить не
чаще чем 3 или 4 раза в день, а в промежутках между приемами пищи можно давать
только питье.
4.	Перед кормлением необходимо обезболивание слизистой оболочки полости рта.
Для этого осторожно смазать губы и пораженные участки слизистой оболочки
анестезиновой мазью, назначенной врачом.
После еды рекомендуется освободить полость рта от остатков пищи: прополоскать
рот крепким чаем или лизоцимом (1 белок куриного яйца на 1 стакан теплой кипяченой
воды). После полоскания необходимо смазать слизистую оболочку полости рта пре-
паратом, рекомендованным врачом).
Препараты не равнозначны и применяются в соответствии со стадией развития
болезни по назначению врача.
Обязательно выполняйте все предписания лечащего врача-стоматолога!
При уходе за ребенком, заболевшим ОГС, следует помнить,
что наряду с назначенными врачом препаратами нередко применяются
так называемые общеизвестные симптоматические средства, всегда
имеющиеся в домашней аптечке. К их числу в первую очередь
относятся жаропонижающие.
Тенденция дать ребенку лекарственные средства, способствующие
понижению температуры, при первых же признаках ее повышения
363
является неправильной. Как уже указывалось выше, температурная
реакция является одной из форм защиты организма. Первый этап
этой защиты—функция интерферонообразования, свойственная как
сано-, так и патогенезу. Эта функция осуществляется клинически
незаметно, без признаков болезни. Следующий этап—антителообра-
зование происходит при условии повышения температуры тела
(от 37 до 38°С преимущественно). Это повышение температуры, уже
являющееся признаком заболевания, не должно стать мишенью для
борьбы с болезнью, так как само по себе служит проявлением
защиты организма.
Подъем температуры свыше 39°С — следующий этап борьбы с ви-
русной агрессией—отражает в значительной мере некоторую несо-
стоятельность предыдущих защитных реакций. Этим способом за-
щиты, по-видимому, пользуется организм более слабый, особенно
нуждающийся в помощи. А ведь именно у детей с низким уровнем
иммунологической реактивности заболевание протекает тяжело, т. е.
с очень высоким подъемом температуры тела. Следовательно, лечеб-
ная помощь должна быть направлена не на лишение организма одного
из последних способов защиты, компенсирующего слабость предыду-
щих, а на помощь организму— введение противовирусных средств, в
частности интерферона. У креплеттттгттредшествующих звеньев защиты
обусловит «ненужность» термической борьбы с вирусом, и клиниче-
ское течение болезни перейдет в стадию угасания. В этом и выразится
помощь ребенку.
Необходимо помнить, что механизмы терморегуляции обладают
относительной автономностью, в связи с этим у ребенка возможно
развитие гипертермической реакции и в ряде случаев— гипертермиче-
ского синдрома. Следовательно, желательно управлять развитием бо-
лезни, что не всегда легко достижимо. Тактика помощи при гипертер-
мическом синдроме изложена в разделе «Основы неотложной помощи
и реанимация». С целью предупреждения развития тяжелого течения
болезни, а тем более осложнений в виде гипертермического синдрома
необходимо использовать противовирусные средства с первых же дней
заболевания. Средством профилактики тяжелых форм ОГС и тем
более рецидивирования герпетической инфекции является лечение
ребенка с первых дней заболевания с использованием противовирус-
ных средств. Так как заболевание начинается неспецифично, с картины
ОРЗ, то правильная ориентация педиатров, которые в первые дни
заболевания видят ребенка, входит в задачу стоматолога, работающего
в своем районе.
Рецидивирующие афты полости рта
Одним из наиболее час гы х видов патологии, возникающей на слизи-
стой оболочке полосги рта у детей, является симптом рецидивирую-
щих афт (РА) (рис. 118). Различными авторами установлена
зависимость симптома рецидивирующих афт в полости рта от ряда
других факюров: вируса [Scott В., 1935; Burnett N. К., Williams, 1939;
Mathis, 1956. и др.], нарушений витаминного баланса, в частности
364
118.	Рецедивирующа.ч афта полости
рта.
гиповитаминоза Bi и В12 [Stra-
us W. S., Bacer D., 1965], гипо-
витаминоза С [Куликова В. С.,
Веретинская А. Г.. Косоруко-
ва Н. Н„ Чемисов В. Г., 1983],
нейродистрофических влияний
[Сперанский А. Д., 1935; Рыба-
ков А. И., Куликова В. С., 1977;
Katto S., 1963, и др.], наследственной и конституциональной пред-
расположенности [Епишев В. А., 1968; Jetz Р„ Bader О., 1957;
Ship К., 1972, и др.], патологии системы иммунитета [Исаев В. Н.,
1978; Хазанова В. В., 1980; Скляр В. Е. и др., 1983; Donatsky W.,
Dabelsteen К., 1977, и др.]. Таким, образом, в оценке генеза РА
полости рта до сих пор существуют разногласия. В то же время
все большее число детей с этим страданием обращается к стомато-
логу, однако нередко традиционные методы лечения так называемого
хронического рецидивирующего стоматита оказываются малоэффек-
тивными. Обобщение многолетнего опыта наблюдения и лечения
детей с указанной патологией позволило сформулировать новый под-
ход к его интерпретации, а следовательно, к ее лечению.
Современные данные об этиологии и патогенезе рецидивирующих
афт полости рта. У потребление термина «рецидивирующие афты поло-
сти рта» вместо укоренившегося названия «рецидивирующий афтоз-
ный стоматит» позволяет подчеркнуть в названии симптоматический
характер этого вида патологии и направить в нужное русло тактику
врача-стоматолога и педиатра. Такое название и выделение в особую
группу рецидивирующих афт полости рта предложено рядом отечест-
венных и зарубежных авторов [Виноградова Т. Ф., 1982; Asquith О..
Basu N., 1978; Lymoens К. et al.. 1979, и др.].
Рецидивирующие афты полости рта в детском возрасте следует
рассматривать как одно из проявлений аномалии конституции орга-
низма. Под конституцией понимается совокупность генотипических и
фенотипических свойств и особенностей (морфологических, биохими-
ческих, функциональных) организма, определяющих его реактивность,
т* е. комплекс защитно-приспособительных реакций, направленных на
сохранение гомеостаза при изменениях внешней среды. Маслов М. С.
(1960) назвал конституцией детского организма то, «как ребенок боле-
ет». Варианты конституции—это варианты здоровья. Аномалии кон-
ституции проявляются в неадекватности реакций организма на факто-
ры внешней среды. Это тот фон, на котором возникают болезни.
Аномалия конституции, или диатез, означает «склонность», «предрас-
положенность», это—особенность реактивности организма, характе-
ризующаяся предрасположенностью к определенным патологическим
процессам, а также своеобразными реакциями на обычные факторы.
Такими факторами внешней среды являются пища, влажность и тем-
365
пература воздуха, солнечные лучи, химический состав воды и почвы,
возбудители инфекции.
Аномалия конституции (диатез) заключается в аллергической
предрасположенности к катаральным процессам в коже и слизистых
оболочках дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, глаз,
гениталий в сочетании с поздним стартом ферментных систем
пищеварения и другими нарушениями [Синявская О. А., 1978, 1980;
Сличенко Р. X., 1978; Малаховский ГО. С, и др., 1979, и др.].
Клинически в последние годы выделены две основные формы
атопического аллергического диатеза [Синявская О. А. и др., 1980].
1	.Преимущественно кожная — аллергический конегитуциональный
дерматит (стойкие опрелости, ягодичная эритема, молочный струп,
гнейс), истинная детская эритема (ограниченная и диссеминирован-
ная), смешанные формы экземы, строфулюс, нейродермит грудного
возраста.
2	. Сочетанная: 1) дермореспираторный синдром—одна из форм
кожных проявлений в сочетании с симптомами респираторного аллер-
гоза; 2) дермоинтестинальный синдром—одна из кожных форм в
сочетании с неустойчивым стулом, диареей (в стуле зелень и слизь,
в слизи—эозинофилы), метеоризмом; 3) дермомукозный синдром —
наряду с кожными проявлениями поражение слизистых оболочек
(повторные отиты, риниты, фарингиты, блефариты, конъюнктивиты,
«географический» язык, вульвовагиниты). Сюда же следует отнести
и рецидивирующие афты полости рта.
Атопический аллергический диатез проявляется необязательно
участием всех фрагментов барьерной системы (кожи и слизистых обо-
лочек). У отдельных детей страдает весь комплекс, у других наблюда-
ются различные сочетания, у третьих — единичные проявления, напри-
мер только на слизистой оболочке пищеварительного тракта [Клио-
рин А. И. и др., 1981; Гордеева Г. Б., Балаболкин И. И., 1981; Аста-
хова Л. Н., 1981; Чичко М. В., Дерфлио Р. У., 1981; Каншина О. А.
и др., 1982, и др.].
Проявления атопического аллергического диатеза, сходные по
морфогенезу, различаются клинически в зависимости от анатомо-
морфологических особенностей, вида барьерной ткани. Десквамация
эпителия и воспаление слизистой оболочки дыхательных путей
клинически проявляются частым покашливанием, першением и су-
хостью в носоглотке, заложенностью носа, что приводит к дыханию
через рог и еще более усугубляет начавшийся патологический про-
цесс. Те же проявления аллергического диатеза на слизистой оболочке
мочеполовой системы клинически выражаются комплексом симпто-
мов, которые нередко определяются как «вульвовагипит», «инфекция
мочевыводящих путей» в связи с признаками воспаления и десква-
мации эпителия, которые обусловливают появление в моче лейко-
цитов, эпителиальных клеток и г.д. В последующем, в процессе
усугубления патологии, могу г развиться вторичные наслоения. На
коже клинические проявления аллергического диатеза являются наи-
более известными и легко различимыми. Аналогичные процессы на
слизистой оболочке полосги рта выражаются в симптомах десква-
366
119.	Десквамативный глоссит («гео-
графический» язык), как проявление
аллергического диатеза.
мативного глоссита («географиче-
ский» язык, рис. 119), «стоматита»
или, правильнее сказать, рециди-
вирующих афт полости рта,
аналогично тому, как на коже раз-
виваются очаги гиперемии, де-
сквамации и полиморфные высы-
пания.
Со стороны органов пищеварения у детей с аномалией консти-
туции наблюдается поздний старт ферментных систем, обеспечиваю-
щих пищеварение. Это проявляется в нарушении обмена белков,
жиров, углеводов и витаминов, функции печени, водно-электролит-
ного баланса, в угнетении фагоцитоза и других механизмов специ-
фического и неспецифического иммунитета. Степень выраженности и
полноты комплекса клинических симптомов атопического диатеза у
различных детей различна: от единичных признаков до максимума
как количества, так и тяжести проявления патологии.
Основные клинические симптомы:
1)	нарушения аппетита (наиболее часто — «пищевые прихоти»,
состоящие в отказе от той или иной пищи, например от молока
или мясных продуктов, сладостей, жирной пищи и др.);
2)	болевой синдром (периодические боли в животе, чаще в области
пупка, иногда симулирующие приступ аппендицита);
3)	нарушения моторной деятельности (склонность к запорам,
«овечий кал» и др.);
4)	нарушения переваривания пищи, которые можно установить
различными прямыми и косвенными способами («не в коня корм» —
ребенок плохо растет, при копрологическом исследовании обнару-
живается непереваренная белковая, углеводистая пища, жиры; при
исследовании уровня различных витаминов—его снижение, иногда в
очень значительной мере, особенно группы В, С и г. д.);
5)	вторичные наслоения (различные виды патологии системы
пищеварения, имеющие классическую, традиционную симптоматику),
развившиеся на почве дерматомукозного синдрома. Сюда следует
отнести такие формы патологии, как дисбактериоз, дискинезии желче-
выводящих путей и кишечника, колиты, энтериты и т. п.
Клинические формы симптома рецидивирующих афт полости рта.
Но
степени гяжесги симптома РА полости рта следует выделять
три формы.
Легкая форма. Рецидивы афт развиваются один раз в несколь-
ко лет. Афты одиночные, малоболезненные. Дети страдают незначи-
тельно в основном при употреблении пищи.
У детей с легкой формой РА выявлены лишь отдельные, мало-
значительные симптомы патологии органов пищеварения. В основном
в анамнезе — склонность к запорам, редкие периодические боли в
животе, не связанные с приемами пищи, нередко успокаивающиеся
после естественного освобождения кишечника. В анамнезе у отдель-
ных детей проявления экссудативного диатеза, обычно на первом
году жизни.
При осмотре детей у педиатра данных, свидетельствующих о па-
тологии органов пищеварения, обычно не устанавливают, пальпация
живота безболезненна, печень не увеличена.
Копрологическое исследование свидетельствует о единичных
нарушениях в процессе пищеварения. Чаще всего это выявление
«незначительных» количеств непереваренных мышечных волокон,
что связано с нарушениями в деятельности желудка и поджелудоч-
ной железы.
После симптоматического лечения такого ребенка стоматологом,
особенно если лечение проводилось в первый раз, наступает об-
легчение. Следующий рецидив развивается через несколько лет.
Несложность симптоматического лечения и малая выраженность
клинических симптомов зачастую не создают мотивации к посещению
врача. Поэтому далеко не все легкие формы РА регистрируются в
учетной медицинской документации поликлиник. В отдельных
случаях врач, не находя иного объяснения, ставит диагноз: «деку-
битальная» или «травматическая» афта.
Среднетяжелая форма.. Рецидивы афг развиваются еже-
годно, чаще несколько раз в год (1—2—3). Афты безболезненные,
иногда в различных местах слизистой оболочки, но, как правило, в
переднем отделе полости рта. Слизистая оболочка полости рта блед-
ная, несколько отечная. Эволюция афты происходит в 7—9 дней.
При среднетяжелой форме РА по данным анамнеза у детей отсу-
тствуют хронические заболевания. Однако при расспросе четко
выявляются следующие симптомы: отсутствие аппетита, запоры,
боли в животе (чаще в области пупка), «овечий кал», неперено-
симость отдельных пищевых продуктов, чаще молока, иногда жирной
пищи, мяса, крахмалсодержащих продуктов.
Из перенесенных заболеваний отмечаются пищевые токсико-
инфекции, «ложные» приступы аппендицита, неподтвержденная ла-
бораторно дизентерия и т. д.
При осмотре у отдельных детей на коже лица можно найти мелкие
сосудистые «звездочки» или «паучки», что является клиническим
признаком функциональной недостаточности печени. В копрограмме —
сочетанные нарушения переваривания белков и углеводов, белков и
жиров. Сочетания нарушенного переваривания углеводов и жиров не
выявлено ни у одного ребенка.
При углубленном исследовании у педиатра детей, страдающих
среднетяжелой формой РА, диагностируется патология органов
пищеварения: дискинезия желчевыводящей системы, дискинезия
кишечника, гиперацидный гастрит, ангиохолецистит. При этом нару-
шения в переваривании отдельных продуктов обычно совпадают с
пищевыми «прихотями» детей. При недостаточном переваривании
368
белков характерно неприятие молока, мяса, жиров —жирной пищи,
углеводов —крахмала, киселей и пр.
Тяжелая форма характеризуется единичными или множест-
венными, различного размера высыпаниями, локализующимися не
только в передних отделах полости рта, но и на слизистой оболочке
твердого, мягкого неба, щеках, дужках миндалин.
Рецидивы наблюдаются свыше 4 раз в год, порой ежемесячно
или непрерывно.
При этой форме патологии в первые дни заболевания может
подниматься температура тела, лимфоаденит не наблюдается, гин-
гивит отсутствует. Развитие элементов высыпания происходит дли-
тельно, в течение нескольких недель, в среднем от 9 до 20 дней,
в связи с чем период эпителизации одних афт совпадает с появлением
новых и порой, особенно в запущенных случаях, вся слизистая обо-
лочка полости рта представляет собой как бы сплошную «раневую»
поверхность.
Перед появлением афт на слизистой оболочке обнаруживается
ограниченный очаг гиперемии, затем участок некроза (размером с
булавочную головку), потом происходит его увеличение. Параллельно
развитию афты увеличивается гиперемия и инфильтрация подлежащей
ткани.
В самых тяжелых случаях афты переходят в язвы, после эпители-
зации которых образуются рубцы. Такие элементы обычно одиночны,
на широком инфильтрированном основании, приобретающем вид
подушки при локализации на губах и щеках. Кратерообразный дефект
ткани по мере заживления уплощается, заполняется грануляциями,
уменьшается с периферии, приобретая сходство с афтой.
Слизистая оболочка щек и губ у этих детей имеет характерный
вид: она рыхлая, отечная, бледной окраски с некоторой мрамор-
ностью за счет утолщения эпителиального покрова, на ощупь слегка
бугриста.
Дети с тяжелой формой РА полости рта в анамнезе обычно
уже имеют сформированные болезни органов пищеварения: неспе-
цифический колит, хронический холециститохолангит, хронический
гастрит с повышенной или пониженной секреторной функцией,
дискинезия желчевыводящей системы, хронический лимфоаденит
лимфатических узлов брыжейки и т. п. Они страдают упорными запо-
рами, иногда чередующимися с диареей, болями, возникающими спон-
танно и при пальпации живота, метеоризмом.
При лабораторном исследовании можно установить признаки
витаминной недостаточности, дисбактериоза, анемии.
При энтероскопическом исследовании обнаруживается наличие
кровоточащих или эпителизирующихся эрозий, изменение сосудис-
того рисунка, отмечена контактная кровоточивость, гиперемия слизи-
стой оболочки, изменение рельефа складок и г. п.
Следует особо выделить наличие эрозий в кишечнике, по вре-
мени совпадающих с возникновением афт на слизистой оболочке
полости рта.
Обследование и лечение этих детей проводятся в стационаре
15-1250	369
и, как правило, включают более широкий комплекс, определяемый
индивидуально, в зависимости от вида и степени тяжести вторичных
наслоений. Как показал опыт, одного лишь «традиционного лечения
органов пищеварения бывает недостаточно. Дети нуждаются в спе-
циальном подходе, основанном на учете сущности дерматомукозного
синдрома.
Лечение и реабилитация детей с симптомом рецидивирующих афт
полости рта. Установить диагноз «рецидивирующие афты полости
рта» не представляет трудности. Однако в полной мере его нельзя
считать диагнозом, так как РА полости рта всего лишь симптом.
Задача стоматолога заключается в определении степени его тяжести,
выявлении характера нарушений в переваривании пищи и патологии
органов пищеварения.
С этой целью необходимо провести анамнестическое, стоматоло-
гическое и копрологическое исследования. Обследование ребенка
стоматолог проводит совместно с педиатром.
В задачу стоматологического исследования входит не только
осмотр слизистой оболочки полости рта и выявление симптома
афт, но и проведение оценки первого этапа пищеварения — функции
откусывания и пережевывания пищи. Для этого стоматолог, осматри-
вая полость рта, должен установить состояние прикуса и зубов,
а также провести окклюзиографию. Наряду с этим необходимо
выяснить, долго ли ребенок ест, не запивает ли еду (признаки
ленивого жевания).
Копрологическое исследование является наиболее доступным и
позволяет составить ориентировочное представление о завершенности
в переваривании основных ингредиентов пищи: белков, жиров, угле-
водов. О переваривании белков судят по количеству мышечных
волокон (с исчерченностью и без исчерченности) и соединительной
ткани. Наличие неизмененных мышечных волокон в кале говорит о
нарушениях деятельности желудка и поджелудочной железы. О пере-
варивании углеводов можно сделать заключение по наличию пере-
вариваемой клетчатки (ее появление в кале означает нарушение
переваривания в полости рта) и крахмала (внутриклеточный свиде-
тельствует о патологии в деятельности желудка, внеклеточный—
тонкого кишечника). Переваривание жиров отражается в показателях:
жир нейтральный и жирные кислоты. Наличие нейтрального жира
свидетельствует, как правило, о недостаточной деятельности под-
желудочной железы, а жирных кислот — желчеотделения. Появление
лейкоцитов и слизи свидетельствует о воспалительных изменениях
кишечника.
Копрограмма включает следующие показатели:
Мышечные волокна с исчерченностью, без исчерченности
Соединительная ткань ___________
Жир нейтральный, внеклеточный 
Растительная клетчатка 
Крахмал внутриклеточный  внеклеточный 
370
Йодофильная флора , слизь 
Эпителий _____________, цилиндрический _____________ плоский ______________
Лейкоциты _____________, патогенные простейшие
Результаты копрологического исследования должны быть сопо-
ставлены с составом и количеством съеденной пищи, как в целом, так
и в отношении отдельных ее ингредиентов. Например, значительное
количество непереваренных мышечных волокон в копрограмме может
свидетельствовать либо о перегрузке питания мясными и рыбными
продуктами, в том числе копчеными, консервированными (ежеднев-
но, при каждом употреблении ппищи и в большом количестве), либо о
недостаточности переваривания, если мясные и рыбные продукты
употреблялись в отварном виде и в незначительном количестве
(порой всего однократно за весь период), либо о плохом переже-
вывании пищи.
Если у ребенка имеется аномалия прикуса, то в период ис-
следования ему надо назначить употребление измельченной пищи
(провернутое через мясорубку мясо, рыба).
Копрограмма должна оцениваться с учетом перечисленных факто-
ров, количества, состава пищи и жевательной функции. Копрологи-
ческое исследование целесообразно начинать по истечении 3 дней
ведения пищевого дневника, запись которого рекомендуется делать по
следующей схеме:
Дата, часы	Что и сколько съедено	С гул	Состояние сли- зистой оболочки полости рта
			-
Имея данные копрограммы, можно провести дифференциальную
диагностику между рецидивирующим герпетическим стоматитом
(РГС) и РА, при этом надо иметь в виду, что при РГС обычно отсут-
ствуют и анамнестические, и копрологические признаки патологии
органов пищеварения [Латышева С. В., 1980].
Затем составляется заключение, и с выпиской из стоматологи-
ческой амбулаторной карты (с указанием данных анамнеза, копро-
граммы, степени тяжести РА полости рта) ребенок направляется
на консультацию к педиатру, а при необходимости — гастроэнтеро-
логу или в специализированное гастроэнтерологическое учреждение.
Совместно с педиатром устанавливается полный диагноз и проводит-
ся лечение (в условиях стационара или гастроэнтерологического
центра амбулаторно).
15*	371
Первым этапом лечения должна быть регуляция моторной дея-
тельности кишечника, устранение запоров. Наряду с этим необходимо
назначить индивидуальную диету или средства, улучшающие пище-
варение (минеральные воды, желчегонные и ферментные препараты
по показаниям). При тяжелой форме РА проводят специальное лечение
выявленной патологии органов пищеварения, применяют средства,
устраняющие вторичные проявления болезни: гиповитаминоз (в пер-
вую очередь С, группы В), дисбактериоз, анемию и др. Детям с
тяжелой формой РА показано применение препаратов, стимули-
рующих иммунитет: продигиозан, лизоцим, декарис (левомизол)

и др.
Критерием эффективности лечения является изменение клиниче-
ской формы РА от тяжелой до среднетяжелой или легкой, вплоть до
полного прекращения рецидивов, а также нормализация показателей
копрограммы, уменьшение или устранение проявлений патологии
системы пищеварения.
Местное лечение симптома РА в полости рта носит симптома-
тический характер, но является необходимым для самочувст-
вия больного ребенка, в особенности при более тяжелых фор-
мах РА.
В период рецидива в первую очередь нужно назначить обезболи-
вающие препараты или биологически растворимые обезболивающие
лекарственные глазные пленки с дикаином (приклеиваются к слизис-
той оболочке полости рта).
Обезболивающие средства применяют перед едой и гигиениче-
ским уходом за полостью рта.
После еды можно делать ротовую ванночку из крепкого свеже-
заваренного чая или раствора лизоцима (1 белок куриного яйца
размешать в стакане кипяченной воды, смешанной с половиной чайной
ложки поваренной соли, или отвара трав (ромашка, шалфей, и др.).
Затем смазывать афты, эрозии или язвы кератопластическими средст-
вами (ретинол, масляный раствор витамина А, кератолин, масло обле-
пихи, мазь и желе солкосерила и др.).
При единичных высыпаниях в полости рта дважды в день
(утром и вечером) ребенку надо помогать чистить зубы (не исключая
зубов, расположенных вблизи высыпаний), а при множественных и
крупных эрозиях и язвах в полости рта — хорошо очищать поверхность
зубов ватными шариками, смоченными растворами протеолитических
ферментов.
В связи с тем что лечение этого рецидивирующего заболевания
может оказаться продолжительным, всех детей с РА полости рта
необходимо брать на диспансерный учет у стоматолога.
Периоды наблюдения и определения эффективности лечения зави-
сят от степени тяжести РА: 1 раз в год при легкой форме, 2 раза в год
при тяжелой. На каждом этапе диспансерного наблюдения проводят
повторный сбор анамнеза, копрологическое и другие исследования по
показаниям.
Заполняют и вклеивают в амбулаторную карту стоматологиче-
ского больного следующий этапный эпикриз:
Этапный эпикриз
I.	Анамнез: L Рецидивы афт (январь, февраль, март, апрель, май, июнь, июль, август,
сентябрь, октябрь, ноябрь, декабрь - подчеркнуть), т. е_____________раз в год.
или  раз в..........................года.
2.	Самочувствие ребенка в период проявления РА в полости рта (симптом ОРЗ,
подъем температуры до , высыпания на других слизистых оболочках
(вульвит, инфекция мочевыводящих путей) 
характер стула _____________________________________________________________
боли в животе______________________________________________________________
3.	Перенесенные заболевания за истекший период 
4.	Боли в животе (после еды, спустя	ч., независимо от приема пищи, перед
едой, успокаиваются самостоятельно, после освобождения кишечника 
5.	Аппетит _______________________________________________________________
Предпочитает пищу________________________________________________________
Избегает ________________________________________________________________
6.	Характер стула ________________________________________________________
ежедневно раз, 1 раз в дня цвет
коней сте н ци я______________________________________________________
II. Копрограмма (прилагается)
Д ата___________________________________________________
После соблюдения диеты дата 
7	. Пищевой дневник в период с по в предшествующие копрологи-
ческому исследованию 3 дня)_________________________________________________
В	период соблюдения диеты _________________________________________________
в период лечения____________________________________________________________
IIL Заключение педиатра (отсутствует, прилагается, у педиатра не наблюдается — нуж-
ное подчеркнуть)
IV. Заключение: Симптом рецидивирующих афт в
(jiei к., средн., тяж.)
форме, проявляется на фоне мукозного синдрома аллергического диатеза, ослож-
ненною ________________________________
(два/ но< педиатра)
V. Рекомендации:
1)	регулирование стула (ежедневное, самостоятельное освобождение кишечника);
2)	питание:  раз в день, ограничить употребление:
3)	копрологическое исследование в период соблюдения диегы, применения фер-
ментных препаратов, обычного рациона: дома, в детском дошкольном учреждении
или школе (нужное подчеркнуть);
4)	ведение пищевого дневника перед копрологическим исследованием в течение
3 дней;
5)	ведение дневника рецидивов афг;
6)	наблюдение у педиатра ______________________________________________ _
Диспансеризация детей с симптомом РА в полости рта состоит
в динамическом наблюдении с заполнением на каждом этапе эпикри-
зов, на основании которых можно составить заключение об эффектив-
ности проводимого лечения.
Болезни губ (хейлиты)
Хейлитом называется воспаление красной каймы, слизистой оболочки
и кожи губ. Болезни губ являются относительно распространенной
патологией в детском возрасте, при диагностике и лечении которых
нельзя не учитывать морфологические и функциональные особенно-
сти детской кожи и слизистой оболочки полости рта.
В разном возрасте реакция на один и тот же внешний раздражитель
может быть различной и зависит от морфологических и функцио-
нальных свойств и зрелости тканей.
Покровные ткани губ представлены родственными по происхожде-
нию и морфологии, но различными по реакции на внешние раздражи-
тели и способу поддержания гомеостаза кожей, красной каймой и
слизистой оболочкой.
В состав зрелой, сформированной кожи входят эпидермис, дерма и
подкожная жировая клетчатка. В состав слизистой оболочки —
многослойный плоский эпителий, соединительнотканная строма и
подслизистый слой. Красная кайма губ имеет переходное строение от
кожи к слизистой оболочке.
Эпидермис кожи формируется окончательно лишь к 12 годам и
состоит из пяти слоев: кератинового (рогового), элеидинового
(блестящего), кератогиалинового (зернистого), шиповидного и ба-
зального,
Многослойный плоский эпителий слизистой оболочки губ, мор-
фоЛогичедка$Гзрелость которого наступает также к 12 годам, состоит
всего из двух основных слоев: шиловидного и базального. По направ-
лению к поверхности клетки шиповидного слоя постепенно упло-
щаются и образуют пласт плоских клеток, выполняющих своеобраз-
ную защитную роль; в слизистой оболочке губ отсутствуют наружные
слои эпидермиса, в которых осуществляется постепенное ороговение
клеток (от кератогиалина в глыбках зернистого слоя к элеидину
блестящего и кератину рогового слоя).
^ Красная jcaHMa губ образована (в отличие от кожи) четырьмя
слоями эпителия: базальным, щштсшидным, кератогиалиновым и
элеидиновым1отсутствуетлзаружный, кератинбвьГЙ слой. В то же время
красная кайма защищена от внешних воздействий и предохранена от
высыхания выраженным слоем элеидина, отсутствующим полностью
в слизистой оболочке [Фалин Л. И., 1980; Пашков Б. М., 1963].
Целесообразность этой структуры находит объяснение в различных
условиях жизнедеятельности этих тканей. Кожа лица (в том числе
губ) открыта воздействию многих переменчивых внешних факторов:
высушиванию, влажности, температурным колебаниям, солнечным
лучам и др. Физиологическими условиями для слизистой оболочки
374
полости рта являются постоянные влажность и тепло (температура
около 37°С).
Для обеспечения гомеостаза покровных тканей губ и адекватной
их реакции на внешние условия очень важно, чтобы в покое губы
были сомкнуты, а стереотипное смыкание губ происходило по линии
перехода красной каймы в слизистую оболочку^зона Клейна). Если
ребенок дышит ртом, не смыкает губы или смыкает неправильно, так,
что часть слизистой оболочки губ оказывается как бы отвернутой
кнаружи, то это приводит к развитию так называемого метеорологи-
ческого хейлита. Вместе с эпителием в патологический процесс вовле-
кается и подлежащая соединительная ткань: дерма кожи и 1. propria
слизистой оболочки губ.
Окончательное строение с четкой дифференцировкой структур
покровные ткани приобретают к 12 годам. Морфологическая и функци-
ональная зрелость их наступает постепенно [Виноградов В. В., 1964;
Фалин Л. И., 1976; Скрипкин Ю. К. и др., 1983, и др.].
У новорожденных и грудных детей и эпителий, и эпидермис очень
нежны, тонки, довольно богаты гликогеном, почти не отделены от
подлежащей дермы и стромы, так же как и базальная мембрана, кото-
рая «едва намечена» и не выполняет разделительной функции.
Непрочность, легкая ранимость эпителия, но в то же время высокая
способность к регенерации отличают эпителий в этом возрастном
периоде.
В возрасте от 1 года до 3 лет особенностью строения покров-
ных тканей является значительное содержание клеточных элементов,
высокая проницаемость сосудистых стенок, рыхлость соединительно-
тканных структур, в том числе и базальной мембраны. Морфологи-
ческие реакции иммунитета (в том числе и аллергические) являются
слабыми, преобладает острое течение развивающихся воспалительных
процессов.
Вовлечение тканей губ в патологический процесс в этом возрасте,
например, при остром герпетическом стоматите или вследствие трав-
мы приводит к острому, тотальному процессу, никогда не ограничи-
вающемуся только покровными тканями (как при хейлите).
В 4—12 лет происходит утолщение эпителиального покрова,
в тканях уменьшается количество кровеносных сосудов и клеточных
элементов. Снижается интенсивность обменных процессов. Уплотня-
ется и огрубевает базальная мембрана, более четко отграничивая
покровный эпителий от подлежащих тканей. Несмотря на это отгра-
ничение, кожа и слизистая, оболочка являются «органами», теснейшим
образом связанными со всеми внутренними органами. Однако именно
в связи с дифференцировкой и отграничением покровных тканей
патологические процессы в них приобретают относительную незави-
симость.
Таким образом, в этот длительный период морфологического
и функционального дозревания покровных тканей уменьшается склон-
ность организма ребенка к диффузным реакциям. Наряду с этим
значительно возрастает количество «круглоклеточных» элементов.
Их биологическая активность (в особенности тучных клеток) при
375
морфологической незрелости обеспечивает наклонность к аллерги-
ческим процессам и их своеобразие, свойственное преимущественно
детскому возрасту [Зернов Н. Г., Сашенкова Т.П., 1979].
Так, наиболее часто явления аллергического диатеза, в том числе
проявляющегося экзематозным хейлитом, к 12—14 годам проходят, а
наиболее тяжелые, нелеченые формы сохраняются в виде тяжелых
экзем и хейлитов.
Губы состоят из мощного слоя круговых мышц, плотно соеди-
ненных с кожей, красной каймой и слизистой оболочкой. Смыка-
ние губ может быть полным и неполным. Полное смыкание может
быть правильным и неправильным.
Полное правильное смыкание характеризуется тем, что
губы ребенка плотно спокойно сомкнуты, смыкание обеспечивается
самыми крайними, губными фрагментами m. orbicularis oris (т. е.
мышцами собственно губ) за счет их равномерного, оптимального
тонуса.
Архитектоника губ физиологична, т. е. смыкание происходит по
линии перехода красной каймы в слизистую оболочку губ (зона
Клейна).
При полном неправильном смыкании губы ребенка
сомкнуты плотно, однако смыкание обеспечивается участием как
собственно губных мышц, так и мышц околоротовой области, главным
образом подбородка. Выявляется напряжение подбородка, вплоть до
симптома «наперстка» —точечных втяжений кожи в участках соедине-
ния мышечных фибрилл с кожей. Смыкание губ происходит не по зоне
Клейна, а зона Клейна или часть слизистой оболочки полости рта
отвернута кнаружи или ввернута внутрь.
Неполное смыкание губ —это привычно несомкнутые в
покое губы, и при функции губ их смыкание обеспечивается правильно
или неправильно. Если смыкание происходит правильно, то это
свидетельствует о сниженном тонусе, расслаблении m. orbicularis oris.
Особую зону губ составляют углы рта. Нарушение их физиологии
связано с ослаблением тонуса боковых фрагментов m. orbicularis oris
и щечных мышц или с западением углов рта. В том и другом случаях
в углах рта нарушаются физиологические условия: вследствие
неполного герметизма постоянно скапливается слюна (даже пища),
вследствие «слишком» ввернутых внутрь, не приспособленных к влаж-
ной среде полости рта участков красной каймы происходит их маце-
рация. Нередко эти изменения вызывают формирование вредной при-
вычки «вытирания» углов рта, для чего дети не всегда пользуются
платком или салфеткой. Возникает инфицирование «мокнущих» участ-
ков углов рта и развивается патологическое состояние, которое
нередко при сниженной устойчивости осложняется присоединением
микробного компонента микотической или кокковой флоры. Развива-
ется ангулярный микотический или инфекционный (стрептококковый)
хейлит.
Дифференцирование признаков нарушения смыкания губ важ-
но для определения тактики лечения и профилактики заболе-
ваний.
376
Нужно выделить следующие признаки физиологического состоя-
ния губ у детей.
В покое: губы спокойно сомкнуты по линии перехода красной
каймы в слизистую оболочку. Ребенок находится в покое и спит
с закрытым ртом.
При глотании: отсутствует сокращение мышц губ, подбородка
и других мимических мышц (нет симптома наперстка и др.).
При сосании: губы плотно охватывают сосок, обеспечивается
герметизм полости рта. Признаками достижения этого герметизма
являются: 1) отсутствие симптомов аэрофагии, от которой сильно
страдает ребенок, 2) поступающее при сосании в рот молоко не
просачивается наружу.
При откусывании пищи и при артикуляции губы
разомкнуты в различной степени на время откусывания и произнесения
звуков.
При пережевывании пищи губы плотно сомкнуты, в углах
рта не собирается слюна и пища.
Становление функций мышц губ происходит наиболее активно в
первые дни жизни ребенка во время сосания, глотания и дыхания.
От того, как эти функции протекают, насколько активно и регулярно,
зависит уровень развития m. orbicularis oris.
Таким образом, хейлиты развиваются у детей старшего дошколь-
ного и школьного возраста по мере морфологического созревания
покровных тканей губ, однако предпосылки нарушения функций и
архитектоники губ, играющих ведущую роль в возникновении забо-
леваний губ, могут возникать с рождения ребенка.
___Причины развития хейлитов изучены, хотя и не полностью.
К ним в настоящее время относят следующие: травмы различных
видов, метеорологические факторы (в том числе солнечное облуче-
ние), инфекцию, гиповитминоз, нарушение архитектоники губ, «атонию
слизистых желез», экзему [Пашков Б. М., 1963; Савкина Г. Д., 1965;
Машкилейсон А. О., 1969; Урбанович Л. И., 1974, и др.]. Соответственно
даны названия хейлитам.
На кафедре стоматологии детского возраста ЦОЛИУВ все стома-
тологические заболевания у детей рассматриваются структурно и клас-
сификации основаны на учете: 1) вида патологического процесса
(что?); 2) его локализации (где?); 3) характера клинического течения
(как?); 4) этиологии (почему?).
При этом этиология понимается не как агент, а как взаимо-
действие явлений (И. В. Давыдовский). Задачей врача, проводящего
диагностику, является не констатация факта, а анализ, расчленение
исходного взаимодействия на составляющие его, выделение среди них
ведущей, которая выступает как основная причина явления
[Щепин О. П., Царегородцев Г. И., Ерохин В. Г., 1983].
Применительно к заболеваниям губ патология возникает главным
образом в случаях, когда обычные факторы внешней среды воздей-
ствуют на физиологически неприспособленную ткань (слизистую обо-
лочку губ). Поэтому причина чаще всего заключается не в воздействии
этих внешних факторов (солнечные лучи, низкие температуры и др.),
377
а в нарушении архитектоники губ, из-за которого воздействию обыч-
ных для кожи факторов подвергается неадаптированная к ним сли-
зистая оболочка.
Поиск внешних агентов в качестве причин хейлитов не привел
к определению способов эффективного излечения. В то же время
исправление архитектоники губ оказывает решающее влияние на
выздоровление.
Патогенез. Болезни губ у де!ей, как указывалось выше, возни-
кают преимущественно в связи с нарушением условий физиологиче-
ского состояния губ (неполное или неправильное смыкание).
Слизистая оболочка, приспособленная к теплой, влажной среде,
подвергается высушиванию, воздействию низких температур, солнеч-
ных лучей и т. д. Развивается приспособительный механиз облизы-
вания и прикусывания губ, формируется вредная привычка, которую
не помогают искоренить ни напоминания врача и родителей, ни
рекомендации психоневролога, ни аппаратурное ортодонтическое
лечение.
Увлажнение губ путем облизывания слизистой оболочки гем не
менее не полностью защищает «незащищенный» каратином (как у
кожи) или хотя бы элеидином (как у красной каймы) эпителий,
развиваются признаки его воспаления: сухость, гиперемия, отек,
повышенная десквамация. Поначалу защитная, затем патологическая
десквамативная реакция усугубляет «незащищенность» покрова и
способствует дальнейшему развитию патологии. Формируется так
называемый метеорологический хейлит, который может,
развиваясь, переиги”В’ эксфолиа тивный.
Другой вариант патогенеза заболевания губ приводит к развитию
г гландулярного хейли га. Слизистые и слюнные железы
г- Теме шан ног о типа) в строме слизистой оболочки туб в порядке ком-
пенсаторной реакции начинают увеличивать секреторную функцию,
гиперплазируются. Расширяются выводные протоки желез, которые
легко ретроградно инфильтруются, особенно при отсутствии резерва
резистентности к микрофлоре. Первоначальным же в развитии и лото
вида хейлита является нарушение архитектоники туб вследствие
неполного или неправильного смыкания, а не «атопия желез»
В области углов рта развивается ант улярпый хейлит.
Строение красной каймы в этих отделах имеет особнности: как особый
вид «защиты» эпителия в углах рта имеются сальные железы,
продуцирующие специальную «смазку» красной каймы. Дополни тель-
ная защита зпителия в этой зоне необходима в связи с тем, что в
углах рта красная кайма и зона Клейна представлены узкой полос-
кой «перешейка» между верхней и нижней тубой. Смыкающимися
поверхностями оказываются здесь поверхности слизистой оболочки
верхней и нижней т уб, которые должны быть веет да увлажненными
(или смазанными, гак как находятся в спавшемся состоянии). При
снижении высоты нижнею, жевательного отдела лица (при глубоком
прикусе, например), при дистальном положении нижней челюсти
взаимоотношения покровных тканей т уб в области их углов изменяют-
ся, смыкание происходит нс только по уткой зоне Клейна, но захва-
378
120. Хрон и чески й ангуллрны й хей. i ит
(заеда) у ребенка с неполным смы-
канием и нарушенной архитектони-
кой губ.
тывает и прилежащую кожу и
слизистую оболочку. При таком,
более глубоком смыкании изме-
няются привычные условия жиз-
недеятельности и микрофлоры,
что при сниженном иммунитете
вызывает обращение их в пато-
генную.
Если к тому же не обеспечивается герметизм при смыкании
в области углов рта, то там, в глубоких складках, имеется постоян-
ная влажность, непривычная для кожи и красной каймы, и развива-
ется мацерация эпителия. В силу единства создавшихся для кожи и
красной каймы условий внешней среды рисунок мелких бороздок
кожи и красной каймы утрачивает независимость, становится единым.
границы красной каймы как бы размываются, появляются трещины в
углах рта. Развивается хронический ангулярный хейлит, так назы-
ваемые заеды (рис. 120). Так как значение микрофлоры в формиро-
вании этих видов хейлита вторично, то и противомикробное лечение,
как бы энергично оно ни проводилось, как правило, оказывается
неэффективным. Наличие заед свойственно детскому возрасту (и по-
жилому), когда защитные свойства и морфология покровных тканей
являются несовершенными (незрелыми или инволютивно снижен-
ными). Лечение с использованием витамина А (масляный раствор)
оказывает не столько устраняющее гиповитаминоз действие, сколько
способствует защите эпителия путем жировой аппликации, создает
более благоприятные условия для покровных тканей. Основным ше-
ном в развитии ангулярного, как и прочных хейлитов, является нару-
шение архитектоники, а следовательно, и физиологии губ.
Своеобразное исключение представляет собой э к зема г о j ны й
хейлит, который развивается не как самостоятельная болезнь, а как
симптом при генерализованном заболевании (зкзема, нейродермит)
(рис. 121). Этот хейлит в настоящее время особенно распространен.
Однако и экзематозный хейлит развивается у тех детей, у которых
архитектоника губ нарушена, поэтому в лечении этих детей сущест-
венную роль играет миотерапия, направленная на обеспечение пра-
вильного, полного смыкания губ.
Наряду с упражнениями детям можно назначить симптомати-
ческое лечение: аппликации отваров трав и затем жира. Процедуру
лучше выполнять перед сном.
Хорошо почистив зубы после ужина (микробный пале т на зубах ~
нежелательное соседство с воспаленными тканями губ), ребенок
выполняет упражнения по миотерапии, а затем проводят аппликации
на губы. Приготовляют отвар трав (при инфекционном хейлите-
379
121. Хейлит г ребенка с нейродермитом.
122. Синдром Мелькерссона — Розенталя — Мишера — Россолимо.
противовоспалительного действия, при экзематозном — противоаллер-
гического). Этим теплым отваром смачивают небольшие марлевые
салфеточки и накладывают на воспаленную поверхность. Салфетку
несколько раз меняют в течение 10 мин. После процедуры губы
смазывают жиром (топленым внутренним свиным салом) или кремом,
который лучше переносит ребенок (календула, детский, «Росинка»
и др.). Предпочтительным является применение натурального жира,
так как в кремах содержатся, кроме лекарственных, парфюмерные
добавки, обладающие нередко аллергизирующим или раздражающим
детскую кожу действием.
При наличии у ребенка экзематозного хейлита (или синдрома
Мишера) (рис. 122) лечение у стоматолога проводится наряду с
лечением удедиатра или аллерголога.
После окончания курса лечения в процессе диспансерного наблю-
дения проводят осмотры детей, контролируют характер смыкания
губ и дыхание, назначают миогимнастику для поддержания правиль-
ного тонуса круговой мышцы губ. Такая реабилитация должна про-
должаться до 12—14 лет.
Лечение болезней губ у детей должно быть построено в основ-
ном на устранении ведущего звена в развитии патологии — нарушения
архитектоники губ. Для этого следует перевоспитать функции мышц
1 уб методом миотерапии, добиться их полного, правильного смыкания.
Смыкание губ является рефлексом в цепи рефлексов, обеспечиваю-
щих дыхание.
Если вдох происходит через нос (особенно глубокий), ю в
дыхании участвуют преимущественно мышцы грудной клетки. Губы
при этом спокойно сомкнуты. Если вдох происходит чере! рог,
го в дыхании принимают участие мышцы живота, губы не
сомкнуты. Формирование всей этой системы рефлексов происходи!
с первых дней жизни ребенка. Ротовое дыхание может'сформировагь-
380
ся вследствие затрудненного прохождения воздуха через верхние
дыхательные пути (искривление носовой перегородки, аденоиды).
Но возможно также, и это наиболее распространено, что рото-
вое дыхание формируется как вредная привычка. У новорож-
денного ребенка вследствие разных причин (неправильная поза
в кроватке — слишком запрокинутая головка, слабость мышц,
удерживающих нижнюю челюсть) дыхание может происходить
через рот. Если родители своевременно не исправляют этой при-
вычки (регулярно во время сна и бодрствования прикрывать
ротик малыша легким прикосновением к подбородку), ротовое дыха-
ние станет стереотипом. В свою очередь это ведет к недоразви-
тию всей системы дыхания (мышц грудной клетки, легких) и гипо-
вентиляции, а вследствие этого —к гипоксии и связанной с ней
патологии (вплоть до патологии ЦНС).
Лечение детей с болезнями губ всегда должно начинаться с
устранения ротового дыхания, если таковое имеет место. Вначале
проводится дыхательная функциональная проба. Ребенок становится
возле стены или двери так, чтобы затылок, спина и пятки касались
ее, а руки были прижаты к стене, ладонями кнаружи, подбородок
был бы параллелен полу, губы сомкнуты, дыхание через нос.
Если ребенок может спокойно дышать и не появляются симпто-
мы затрудненного дыхания (побледнение, цианотичность кожи,
головокружение и т. п.), пробу усложняют. Ребенку предлагают
повторить то же самое, но после физической нагрузки —10 присе-
даний. Дыхание становится более возбужденным, глубоким. Если
и после нагрузки ребенок может дышать носом, даже если у него
и появляются симптомы компенсации (раздувание крыльев носа,
удлиненный вдох), го можно считать дыхательные пути проходимы-
ми для струи воздуха, а ротовое дыхание —не вынужденным, а
вредной привычкой.
Если же ребенок не может дышать носом, его направляют к
отоларингологу для обследования и лечения. Детям, у которых
дыхательная проба оказалась положительной, назначают курс дыха-
тельной гимнастики для закрепления стереотипа правильного дыха-
ния. Ее нужно проводить ежедневно не менее 10—15 мин по
методике проведения дыхательной функциональной пробы либо
по общепринятой методике с использованием различных упражнений,
однако с единственным, наиважнейшим условием: рот закрыт,
губы спокойно сомкнуты.
Следует отметить, что, как показала практика, после дыхатель-
ной гимнастики «спонтанно» происходит правильное, полное смыка-
ние губ, нормализуется их архитектоника.
Наряду с восстановлением носового дыхания назначают миотера-
пию для губ. Наиболее удачными и результативными являются
следующие упражнения:
1)	надувание воздуха за нижнюю губу,
2)	поочередное надувание щек,
3)	«хоботок» и ею смещение в стороны, вверх, вниз, при плотно
сомкнутых зубах.
381
Курс лечения не менее 1—1'/2 мес. Его продолжительность зави-
сит от возраста ребенка, индивидуальных особенностей и от регу-
лярности и правильности выполнения миотерапии. Восстановление
нарушенных функций происходит путем тренировок не только самих
мышц, но и центральной нервной системы ребенка; регулярные
целенаправленные упражнения способствуют воссозданию равновесия
между возбуждением и торможением — основными процессами в
деятельности ЦНС. Происходит формирование нового стереотипа,
для укрепления которого упражнения должны повторяться ежеднев-
но, настойчиво и старательно.
Нередко дети с нарушенным смыканием губ не в состоянии
выполнить упражнение надувания воздуха за нижнюю губу из-за
искаженного тонуса фрагментов круговой мышцы рта в области
нижней губы. Высокий тонус периферических фрагментов не
позволяет надуть губу, расслабить мышцу в области подбородочной
складки (преддверия полости рта), а в то же время атония участков
мышцы в области красной каймы не позволяет обеспечить герме-
тизм. В таких случаях до начала упражнения надо выполнить про-
цедуру расслабляющего массажа.
Из четырех видов массажа (поглаживание, растирание, размина-
ние и вибрация) для воздействия на мышцы применяется разми-
нание. Ребенок более старшего возраста может выполнить массаж
самостоятельно, а маленькому помогают родители. Массаж проводят
вымытыми руками следующим образом: нижнюю губу захватывают
большим и указательным пальцами правой и левой руки и разми-
нают волнообразными или круговыми движениями. Такое размина-
ние надо проводить в течение 1—2 мин. Затем приступают снова
к надуванию губы. Научившись выполнять это упражнение, ребе-
нок повторяет его в течение 7—10 мин ежедневно.
10
Глава
БОЛЕЗНИ ПАРОДОНТА
Пародонт —комплекс тканей, окружающих зуб (десна, круговая связ-
ка зуба, кость альвеолы, периодонт), тесно связанных анатомически
и функционально.
Всемирная организация здравоохранения предлагает «...к заболе-
ваниям пародонта отнести все патологические процессы, возникаю-
щие в нем. Они могут ограничиваться какой-либо одной составной
частью периодонта (гингивит), поражать несколько или все его
структуры» [ВОЗ, Серия технических докладов № 207. Заболевания
пародонта. Женева, 1981]. Эти рекомендации принципиально со-
гласуются с теми, которые распространены в современных руковод-
ствах по стоматологии в нашей стране и за рубежом.
В ноябре 1983 г. на заседании XVI пленума Правления Все-
союзного общества стоматологов по предложению проблемной
комиссии Научного совета по стоматологии АМН СССР была
принята классификация, которая по основному своему принципу
соответствует задачам детской стоматологии.
КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА
I.	Гингивит — воспаление десны, обусловленное неблагоприятным воздействием
общих и местных факторов и протекающее без нарушения целостности зубо-
десневого прикрепления.
Формы: катаральный, гипертрофический, язвенный.
Течение: острое, хроническое, обострившееся, ремиссия.
Распространенность: локализованный, генерализованный.
Степень тяжести: легкая, средняя, тяжелая.
II.	Пародонтит — воспаление тканей пародонта, которое характеризуется прогрессирую-
щей деструкцией периодонтальной связки и кости.
Течение: острое, хроническое, обострившееся (в том числе абсцедирующее),
ремиссия.
Степень тяжести: легкая, средняя, тяжелая.
Распространенность: локализованный, генерализованный.
III.	Пародонто! — дистрофическое поражение пародонта.
Степень тяжести — легкая, средняя, тяжелая.
Течение: хроническое, ремиссия.
Распространенность; генерали юванныи.
IV.	Идиопатические заболевания с прогрессирующим лизисом тканей пародонта (синдром
Папийона — Лефевра, х-гисгиоцитоз, акатолазия, нейтропения, агаммаглобулинемия
и др.).
V.	Пародонтомы — опухолевые и опухолеподобные процессы пародонта.
Клинические формы заболеваний, повреждений и изменении*
пародонта у детей имеют много отличий от подобных отклоне-
ний в состоянии пародонта у взрослых, что позволяет говорить
о том, что у них «много аналогичного, но нет тождества» (Да-
выдовский И. В., 1958].
Сказанное объясняется прежде всего тем, что все патологические
процессы, обусловленные разными причинами, развиваются у ребенка
в растущих, развивающихся и перестраивающихся тканях, тканях
морфологически и функционально незрелых, способ-
ных неадекватно и во всяком случае нетождественно реагировать
на аналогичные раздражители и причинные факторы, способные
вызвать заболевания пародонта у взрослых.
Кроме того, большое значение в патогенезе клинических призна-
ков болезни у детей имеет возможность диспропорции роста и
созревания незрелых структур.
Диспропорция роста и созревания может возникнуть как внутри
системы, объединенной единством функции (зуб, периодонт, альвео-
лярная кость и т. д.), так и в структурах и системах, обеспечиваю-
щих и приспосабливающих весь организм к внешним условиям
от рождения до старости (эндокринная система и др.).
Эта гетерохронность в созревании структур и формировании
функций в детском организме обусловливает возникновение юве-
нильных хронических гингивитов, пародонтитов и пародонтом,
которые возникают в результате временной преходящей функциональ-
ной ювенильной гипертонии, ювенильного нарушения углеводного
обмена (юношеский диабет, диэнцефальный синдром и др.).
Указанные отклонения в состоянии пародонта (гингивиты,
пародонтиты, пародонтомы) способны бесследно исчезать под влия-
нием минимальных вмешательств или без них или, несмотря на
ликвидацию причин, породивших их, приобретать характер самостоя-
тельно прогрессирующего заболевания. Наибольшую частоту рас-
пространения имеют катаральные и гипертрофические гингивиты.
Г и н г и в и т — заболевание и изменение десны, протекающие с
преобладанием воспаления и не сопровождающиеся деструктивными
изменениями зубодесневого прикрепления кости лунки и альвеоляр-
ного отростка, регистрируемыми рентгенологически.
Гингивит как самостоятельное заболевание в острой и хрониче-
ской форме в виде катарального язвенного и пролиферативного
воспаления, ограниченного или генерализованного характера может
возникнуть вследствие бактериальной и вирусной инфекции, месг-
* Заболевание-нарушение жи (недеятельной и opi ашнма иод влиянием
чрезвычайных рагдражтпслен внешней и внутренней среды, харакл ери ц нинссся пони-
женном приспособляемое in при о дно времен нои моб и. ш ыции ыщт пых chi opi .1 
ни jMa.
Повреждение— синоним травма, поражение — нарушение целое! нос i и
тканей или органов с расстройством функции.
Изменения проявление боле ши в виде отдельных симптомов (ЬМ ).
2-е игдание).
384
123. Гингивит.
ной аллергической реакции, не- К wf
гигиенического содержания по-
лости рта, а также в результате Г Л Jfi, | А Ж ш
проявления различных диспро- I
порций роста челюстей и неадек-
реакции функционально
незрелой ткани на обычные
раздражители (рис. 123), В то же
время гингивит в острой и хро-
нической форме, в виде катарального, язвенного и пролиферативного
воспаления, ограниченного и генерализованного характера может
быть симптомом при остром герпетическом стоматите, авитаминозах,
эндокринных нарушениях в пубертатном периоде, у больных с
некоторыми системными заболеваниями, находящихся на специаль-
ном лечении, при заболеваниях ЦНС, а также как клинический
симптом пародонтита разной степени тяжести.
П а р о д о н т и т — может протекать в виде самостоятельного
генерализованного заболевания «неясной» этиологии, а также разви-
ваться как следствие нелеченого вообще или нерадикально устра-
ненного гингивита. Ц. Наровпилл (1980) показала, что у школьни-
ков, которым не проводилось лечебных и профилактических меро-
приятий в отношении заболеваний краевого пародонта, в возрасте
12 лет наступает перекрест показателей распространенности гин-
гивита и пародонтита. Если в 12 лет автор зарегистрировала мак-
симальный показатель гингивита 63,4 ±2,11%, а маргинальный паро-
донтит в этом возрасте составил 9,8 ±1,8 %, то к 17 годам число
детей, имевших гингивит, составило 54 ±3,22 %, а число детей,
имевших маргинальный пародонтит, возросло до 28,6 ±3,17%.
Локализованный пародонтит следует рассматривать как само-
стоятельное поражение, возникающее вследствие преимущественно
местно действующих причин; тесного положения зубов, аномалий-
ного соотношения челюстей и аномалий прикрепления мягких тка-
ней к скелету лица в виде мощных щечно-десневых связок
уздечек губ и языка, мелкого преддверия рта.
Патогенез локализованного пародонтита, обусловленного ано-
малиями прикуса, функциональной недостаточностью и перегрузкой
тканей пародонта, расшифрован недостаточно и главным образом
на основе данных экспериментальных исследований.
Установлено, что пусковым механизмом патологического процесса
является нарушение кровообращения. В начальных стадиях процес-
са обнаруживается гиперемия сосудов десны, периодонт, костно-
мозговых пространств и пульпы. По мере прогрессирования процес-
са формируются деструктивные явления в виде разрыхления и
десквамации эпителия десны и десневых карманов, расширения
периодонтального пространства, остеопластической резорбции кости
38 s
16-1250
лунки, раздражения перитерминальных отделов нервных волокон
пародонта и т. д.
Клинические симптомы локализованного пародонтита особенно
ярко проявляются в период пубертатного развития, когда состояние
диспропорции роста челюсти сочетается с дисгармонией созрева-
ния функции эндокринной системы.
Различные виды аритмии в функционировании половых желез
в пубертатном периоде у мальчиков и девочек обусловливают
нарушение эволюции эпителия слизистой оболочки полости рта
и десны, снижают ее защитные свойства и сопротивляемость
к внешним воздействиям и усугубляют воспалительные и дистро-
фические процессы в пародонте.
В соответствии с тяжестью клинических проявлений выделяют
пародонтит легкий, средней степени тяжести и тяжелый. Такое
деление удобно для выбора метода лечения.
Для легкого пародонтита характерны следующие признаки:
глубина десневого кармана до 3,5 мм, преимущественно в области
межзубного промежутка; начальная степень деструкции костной
ткани по рентгенограмме — отсутствие компактной пластинки на
вершине и в боковых отделах перегородки, очаги остеопороза,
расширение периодонтальной щели в пришеечной области; зу-
бы неподвижны, нет их смещения; общее состояние не нару-
шено.
Пародонтит средней степени тяжести характеризуется: глубиной
десневого, пародонтального кармана до 5 мм; резорбцией костной
ткани по рентгенограмме на ’/з до 1/2 межзубной перегородки:
подвижностью зубов I—II степени, возможным их смещением.
При тяжелой степени пародонтита глубина пародонтального
кармана более 5—6 мм, деструкция костной ткани альвеолярного
отростка на величину более ’/2 или полное отсутствие костной тка-
ни; подвижность патологических зубов преимущественно II—III сте-
пени, они смещены, выражена травматическая артикуляция.
П ародонтоз— дистрофическое поражение пародонта, для кото-
рого характерны следующие признаки: отсутствие воспаления десны
(рис. 124). Десна, напротив, нередко бледно окрашена. При легком
зондировании десневые карманы не определяются. Наблюдается
обнажение шеек и корней зубов вследствие ретракции десны. Не
характерно отложение зубного камня или мягкого налета. Часто
имеется патология твердых тканей зуба некариозного происхожде-
ния: эрозия эмали, клиновидный дефект, гиперестезия. Зубы
устойчивы, даже при значительном обнажении корней зубов.
На рентгенограмме нет признаков воспалительной деструкции очагов
остеопороза, расширения периодонтальной щели в пришеечной облас-
ти, есть снижение высоты межзубных перегородок различной степени
выраженности и сохранение плотности костной ткани. В глубоких
отделах альвеолярного отростка и тела челюсти можно выявить
признаки' склеротической перестройки костной ткани: чередование
очагов остеопороза и остеосклероза.
Показатели некоторых функциональных проб, пробы Шиллера —
386
в
124. Пародонтоз.
а — локали(ованный: б - iенера.шюванный; в — реп неши гамма при
i енера.ш новациим пари.ion пне
Писарева, Ясиновского, количество десневой жидкости и др.—
без отклонений от нормы.
Функциональными методами ( реопародонтография, полярография,
витальная микроскопия) выявляются выраженные расстройс) ва
микроциркуляции: бледный фон, снижение количества капилляров,
плазменные капилляры, изменения их формы, расположения (виталь-
ная микроскопия): явления выраженной) напряжения кислорода
(полярографическое исследование): повышение тоническою напря-
жения, структурные изменения сосудов, соответсгвуилцие склероти-
ческим (реография).
Иммунологические изменения при пародонтозе в оыичие oi
пародонтита не выражены.
387
16*
Пародонтоз в виде V-образного атрофического гингивита был
описан Д. А. Энтиным (1938), встречается у детей чрезвычайно
редко и преимущественно в период молочного прикуса. Наши
наблюдения свидетельствуют о том, что этот процесс чаще пора-
жает фрагмент челюсти, ограниченный группой зубов, и, не-
смотря на то, что участок бывает обширным, процесс не является
генерализованным.
У детей, страдавших пародонтозом в период временного прикуса,
пародонтит в постоянных зубах, по нашим наблюдениям, не возни-
кал. Правда, из-за значительной потери вестибулярной части альвео-
лярного отростка челюсти постоянные зубы, прорезываясь, устанав-
ливались в положении протрузии, что требовало регулирования их
расположения в зубном ряду с помощью ортодонтических аппаратов.
Пародонтоз (в настоящем понимании) в детском возрасте за
последние 50 лет в отечественной литературе не описывался,
причина его неизвестна. Рекомендации лечебного характера чрезвы-
чайно разноплановые с преимущественным использованием физио-
терапевтических методов.
Идиопатические заболевания с прогрессирующим лизисом тка-
ней пародонта— редко встречающаяся и недостаточно хорошо изу-
ченная патология. Американская академия пародонтологии называет
это заболевание «периодонтолиз» и определяет его как воспали-
тельную, дегенеративную деструкцию пародонта, характеризующуюся
миграцией и подвижностью зубов, с наличием или без вторичной
пролиферации эпителия, с образованием патологического зубо-
десневого кармана или вторичными десневыми проявлениями.
Международная АРПА на 111 консилиуме в Париже предложила
называть это заболевание «десмодонгоз» и внесла его в 1958 г.
в классификацию заболеваний пародонта как юношеский десмодонгоз
неизвестной этиологии.
Готлиб (1946) называет это заболевание глубокой цементопа-
тией на основе полученных им данных о потере жизненности
цемента, наступающей из-за прекращения деятельности цементо-
бластов.
Орбан (1949), описывая это заболевание в виде parodontosis
idiopatica interna, указывает, чю заболевание начинается с периодонта
фибринолизом волокнистых структур периодонта и без наличия
клеточной резорбции кости. К процессу последовательно присоеди-
няются пролиферация десневого эпителия и воспаление в появив-
шемся вторично десневом кармане.
Анализ данных литературы, а также наши собственные наблю-
дения позволили нам прийти к заключению о том, что в преиму-
щественном большинстве случаев ла патология сопутствует (с
некоторыми оттенками клинических признаков) заким заболеваниям,
как ладонно-подошвенный дискератоз (синдром Панийона—Лефевра):
х-гист иоцит оз; постоянная и циклическая нетпропения; дисгамма-
глобулинемия, сахарный диабет, фосфа i-диабет, хроническая аплас!И-
ческая анемия, некоторые рахитоподобные заболевания и состояния.
Прису!сгвие синдрома пародонтоза (ihhihbui, азрофия альвеоляр-

1
125. Эпу.ин).
и**
126. Симметричная фиброма.
127. Фиброматоз
ного отростка, патологический зубодесневой карман, подвижность
зубов, изменение их положения) у преимущественного числа детей,
страдающих указанной патологией, позволяет в ряде случаев
рассматривать его как пародонтальный синдром при том или ином
общем заболевании.
Заболевания редки и в связи с этим мало изучены. Однако
их тщательный учет и анализ могул помочь раскрыть механизм
самых ранних стадий заболевания, последовательность реакций
тканей пародонта, их связь и обусловленность. Их целесообразно
выделять в самое гоя тельную группу и при диагностике обращать
внимание на все нюансы развития болезни, общие и местные
проявления.
В группу пародон г о м относятся энулиды (фиброзные, ангио-
матозные и тигангоклеточные), гипертрофия десен гормонального
характера (по И. К. Ковалевой), наследственная гипертрофия десен,
симметричная фиброма, а также фиброматоз десен (рис. 125, 126,
127).
Методы диагностики
Для диагностики заболеваний краевого пародонта у де гей, опре-
деления степени распространения наложи ического процесса, выявле-
ния причинных факчоров, оценки эффекгивносги лечения и г. л.
применяю 1ся общие и специальные методы диагностики и диагно-
стические индексы: проба Шиллера—Писарева—для определения
степени распространения воспалительного процесса в тканях; изме-
рение глубины десневого кармана и степени ретракции десны, реопа-
родонтография, изучение стойкости капилляров, рентгенография.
Индексы РМА, Pj, а также гигиенический индекс способствуют
объективизации некоторых исследований.
Особое значение при диагностике заболеваний придается данным
рентгенологического исследования, которые позволяют установить
объективное состояние костной ткани альвеолярного отростка и тела
челюсти.
Осмотр. Осмотр проводят с целью определения состояния
десневого края и выявления главным образом сопутствующих
гингивиту факторов.
При изучении состояния десневого края выявляют:
—	клинические признаки воспаления (изменение окраски и
объема десневых сосочков за счет отечности или воспалительной
пролиферации);
—	дистрофические изменения пародонта, можно установить в
процессе визуального исследования лишь в развитых стадиях пато-
логического процесса по наличию обнаженных шеек зубов, глу-
боких патологических карманов, содержащих гнойный экссудат.
Визуальное исследование дает возможность лишь ориентировочно
определить это состояние; для более полноценного исследования
предназначены специальные методы (проба Шиллера— Писарева,
рентгенологическое исследование и др.).
Визуальное исследование полости рта с целью выявления при-
чинных факторов предусматривает:
— осмотр преддверия полости рта для определения его глубины.
С помощью градуированной гладилки или зонда определяют в
миллиметрах расстояние от края маргинальной десны до горизон-
тального уровня переходной складки. Преддверие полости рта
считаются мелким, если указанное расстояние не превышает 5 мм;
средним —при глубине его от 5 до 10 мм и глубоким —при
расстоянии свыше 10 мм;
— осмотр уздечек губ и языка с целью определения аномалий
(укорочение, аномалийное прикрепление и др.), вследствие которых
нарушается физиологическое состояние тканей пародонта: возникает
анемизация, перемещение десневых сосочков, ограничение подвиж-
ности губ и языка. На состояние пародонта могут оказывать
влияние также связки, расположенные в строме переходной складки.
Различают слабые связки, которые при натяжении не оказывают
влияния на положение десневых сосочкой и десневого края; сред-
ние, прикрепляющиеся на расстоянии 1—5 мм от вершины деснево-
го сосочка; сильные, прикрепляющиеся к межзубным сосочкам и
вызывающие их перемещение при движении [Пакалнс Г. Ю., 1970];
~ осмотр зубных рядов с целью определения аномалийного
положения зубов и аномалий соотношения челюстей.
Проба Шиллера—Писарева. Ведущим симптомом всех заболева-
ний пародонта является воспаление.
390
Установление симптомов гингивита чаще всего не представляет
трудностей, особенно если выражены явления отека и гипертрофии.
Однако в ряде случаев хронической и катаральный гингивит проте-
кает скрыто и его выявление возможно лишь на основании
пробы Шиллера—Писарева. При массовых обследованиях детей эту
пробу необходимо проводить всем детям.
После гигиенической обработки полости рта окрашивают десну
раствором:
lodi puri cristallisati - 1,0
К alii jodati pulv.	- 2.0
Ague destill.	- 40,0.
выявляют симптом гингивита и определяют распространенность
воспалительного процесса в тканях десны. Наиболее интенсивное
окрашивание десны наблюдается в участках хронического воспа-
ления за счет прижизненной окраски гликогена, содержание которо-
го в десне увеличивается при воспалительных процессах.
Определение индекса РМА. Степень воспаления десны устанав-
ливают с помощью индекса гингивита—РМА (папиллярно-маргиналь-
но-альвеолярный индекс). Воспаление сосочка (Р) оценивается в
1 балл, воспаление края десны (М)~ 2 балла, воспаление альвеоляр-
ной десны (А)~ 3 балла.
В модификации Парма:
Индекс РМА =
3 X число зуоов в полости рта
Сумма РМА определяется при сложении всех наивысших оценок
состояния маргинального пародонта у каждого зуба. Например:
сумма РМА X 100
И ндекс РМА =
3X24
X 100 =333 %
В связи с тем что у детей наиболее часто воспалительные
процессы, ограниченные группой зубов, преобладают над генерали-
зованными, для определения тяжести патологического процесса
в ограниченной области целесообразно несколько усовершенство-
вать эту методику и проводить подсчет РМА в области поражен-
ного участка, а делить полученный показатель на число вовле-
ченных в патологический процесс зубов.
Определение степени кровоточивости десен. Определение проводят
на основании анамнестических данных:
I степень кровоточивости отмечается редко,
II степень — симптом кровоточивости появляется при чистке
зубов,
III степень — симптом кровоточивости появляется самопроизволь-
но, при употреблении нетвердой пищи.
Измерение глубины зубодесневых карманов. Измерение проводят
с использованием градуированных зондов или гладилок.
Ложные зубодесневые карманы образуются вследствие воспа-
лительного отека или гипертрофии десневых сосочков, что в свою
391
очередь обусловливает увеличение глубины зубодесневых карманов.
Однако повреждения прикрепленного эпителия (эпителиальное
прикрепление) и обнажения цемента корня не происходит.
Истинные патологические зубодесневые карманы образуются при
разрушении эпителиального прикрепления вследствие патологиче-
ского процесса. Происходит обнажение цемента корня. Наличие
патологического кармана сопровождается развитием деструктивных
изменений в альвеолярной кости, выявляемых рентгенологически.
Определение гигиенического состояния полости рта. Для изучения
гигиенического состояния полости рта можно пользоваться индексом,
предложенным Green и Vermillion (1964) и рекомендованным ВОЗ
в перечне основных методов стоматологических исследований
(ОН I-S) (Oral Hygine indecses- Sibpified).
Количество налета на поверхности зубов определяют следующим
образом: йодсодержащим раствором окрашивают поверхность шести
постоянных зубов—губную поверхность верхнего правого централь-
ного резца, щечные поверхности верхних первых постоянных боль-
ших коренных зубов, язычные поверхности нижних первых постоян-
ных больших коренных зубов. Оценку количества налета проводят
по трехбалльной системе: 0—отсутствие окрашивания; 1 — мягкий
налет покрывает менее '/з поверхности коронки зуба; 2 — налет
покрывает более Уз, но не более 2/з поверхности зуба. Количество
баллов на каждом зубе складывают в общую сумму и делят на
шесть (число зубов). На всех поверхностях вначале определяют
зубной налет, а затем зубной камень.
При исследовании ребенка у пародонтолога представляет интерес
не только оценка гигиенического состояния полости рта по
индексу, но и определение гигиенического состояния всех зубов,
а главным образом тех, в области которых локализовано воспаление.
Нередко при невысоком общем уровне индекса отдельные зубы
в, значительной мере покрыты налетом, и именно около этих
зубов сохраняется гингивит. В участках, где проба Шиллера—Писа-
рева положительная, обязательно выявление налета, а затем под-
десневого зубного камня.
По количеству выявленного налета на поверхности зубов можно
выделить три степени гигиенического состояния полости рта,
хорошее, удовлетворительное и плохое.
Как хорошее можно оценить состояние, при котором окрашен-
ный налет определяется у шеек отдельных зубов (0—1 балл\ Удов-
летворительное состояние—налет покрывает до 1/з поверхности
коронки зуба, и у отдельных зубов немного более '/з (1—2 балла).
Плохое—налет покрывает почти всю поверхность коронки, т. е.
более % у всех исследуемых зубов (2~3 балла).
Рентгенологическое исследование пародонта у детей. В настоящее
время в стоматологии применяются следующие методики рентгено-
логического исследования при диагностике заболеваний краевого
пародонта: 1) внутриротовая, 2) внеротовая (для исследования
нижней челюсти), 3) панорамная рентгенография (одномоментное
увеличенное изображение каждой челюсти), 4) ортопантомография
392
(одномоментное идентичное послойное изображение всей челюстно-
лицевой области), 5) телерентгенография, 6) электрорентгенография.
Для исследования состояния пародонта у детей наиболее целе-
сообразными являются внутриротовая и панорамная методики
рентгенографии, а также ортопантомография.
Рентгенологическая характеристика заболевания пародонта в
детском возрасте имеет принципиальные особенности, обусловлен-
ные схожестью рентгенологических проявлений процесса формиро-
вания костных структур пародонта с рентгенологическими признака-
ми патологии.
Деструктивные патологические процессы в тканях пародонта
проявляются в деструкции решетчатых (твердых) пластинок, вершин
межзубных перегородок, остеопорозе костной ткани. При различных
заболеваниях пародонта выделяют локализованный процесс, ограни-
ченный областью альвеолярного отростка группы зубов, или гене-
рализованный, проявляющийся во всех участках альвеолярного
отростка и тела челюсти.
По степени тяжести деструктивных процессов в костной ткани
пародонта принято различать четыре степени: начальную, I, II
и III.
Начальная степень проявляется в частичной или полной деструк-
ции твердой кортикальной пластинки межальвеолярных перегородок.
При этом нарушения структуры костной ткани вершин перегородок
или отсутствуют совсем, или проявляются симптомами легкого
остеопороза.
При наличии деструкции и остеопороза вершин межальвеоляр-
ных перегородок до Уз их высоты диагностируют I степень, до
2/з—II и более % —III степень.
Установление патологии прикуса. Исследованиями последних лет
(Н. Г. Снагина, А А. Гагуа, Т. А. Рыбакова и др.) установлено,
что у детей с заболеваниями пародонта частота аномалий прикуса
очень высока: 87,0 ±3^8 %. Детальный анализ аномалий прикуса
у детей, имеющих заболевания краевого пародонта, свидетельствует
о том, что преобладающий патологией является сочетание симпто-
мов, обусловленных недостатком места для фронтальных зубов,
сужением челюстей и недоразвитием апикального базиса (рис. 128,
129, 130).
В задачи пародонтолога не входит установление ортодонтического
диагноза. Ребенку с заболеванием пародонта показана консультация
ортодонта. Однако при определении показаний к такой консульта-
ции, а также в процессе наблюдения за ребенком детский стома-
толог или пародонтолог должны выявлять отклонения прикуса,
исходя из признаков нормального строения зубочелюстной си-
стемы.
Нормальное состояние временного прикуса характеризуется
следующими признаками:
—	зубные дуги имеют форму полуокружности,
—	имеется небольшое фронтальное перекрытие нижних зубов
верхними,
128. Пародонтит при тесном поло-
жении зубов.
129. Пародонтит при недостатке
альвеолярного базиса
130. Гингивит при открытом прикусе.
— дистальные поверхности верхних и нижних больших коренных
зубов находятся в одной плоскости,
— имеется фиссурно-бугровое смыкание зубов,
— фронтальные зубы располагаются с тремами или без них, все
зубы-антагонисты имеют равномерные окклюзионные отпечатки.
В период сменного прикуса опенке подлежат соотношение
резцов и первых больших коренных зубов, а также последователь-
ность прорезывания клыков и малых коренных зубов.
В постоянном прикусе:
—	зубная дуга верхней челюсти имеет форму полуэллипса, а
нижней — параболы;
—	центральная линия между резцами верхней и нижней челюсти
совпадает с центральной линией лица:
—	верхние фронтальные зубы на ’/з перекрывают нижние;
—	все зубы, кроме нижних центральных резцов и последних
больших коренных зубов верхней челюсти, имеют по 2 антагониста;
—	имее гея фиссурно-бугровое смыкание зубов, первые постоянные
большие коренные зубы находя гея в следующем соотношении:
передние буч ры верхних зубов— в фиссурах нижних;
—	все зубы-ан i агонисты имею! равномерные окклюзионные
отпечатки.
При наличии отклонений oi нормального прикуса ребенка
направляю! к орюношу для установления вид;! аномалии прикуса.
Установление патологии прикуса должно быть дополнено опре-
394
делением характера функций дыхания, глотания, жевания, артику-
ляции, в которых принимает участие зубочелюстная система.
Признаками, характеризующими физиологическое функциональ-
ное состояние зубочелюстной системы, являются следующие:
—	ребенок в покое и во время сна дышит носом, губы плотно
сжаты и спокойно сомкнуты по границе красной каймы и слизистой
оболочки:
—	при глотании не происходит сокращение мимических мышц,
не возникает симптом наперстка, красная кайма губ не собирается
в складки, кончик языка находится в области альвеол верхних
резцов;
—	окклюзионные контакты равномерные в области всех зубов:
—	при произнесении звуков «т», «д», «л», «н», «ц», «ч» кончик
языка упирается в альвеолы верхних резцов и не виден между
зубами:
—	отсутствуют вредные привычки прикусывания губ, языка, трав-
мирования десневого края карандашами, ручками и т. п., бруксизм
(скрежетание зубами) и др.
Методы определения тесного положения зубов. Тесное положение
зубов может иметь место и при всех видах аномалий прикуса и
при нейтральном соотношении челюстей. Помимо объемной и струк-
турной недостаточности пародонта этих зубов, неполноценного крово-
обращения, установленного реографически [Рыбакова Т. А., 1982],
тесное положение зубов обычно сочетается с неравномерностью
их окклюзионной нагрузки.
Степень скученности зубов может быть различной и оценивает-
ся с точки зрения пародонтолога по двум признакам: недостаток
места в зубном ряду и уровень маргинальной десны с вестибу-
лярной стороны зуба. Недостаток места в челюсти определяется
в миллиметрах и оценивается по следующим четырем сте-
пеням:
—	к 1 степени тяжести тесного положения зубов во фронтальном
участке нижней челюсти относится равномерно тесное положение
при правильной форме зубного ряда и недостатке места до 3 мм;
—	ко П степени— тесное положение с вытеснением одного
резца. Это положение может проявиться в его повороте по оси,
налегании на рядом стоящий зуб или в изменении наклона в
язычном или вестибулярном направлении. Недостаток места в зуб-
ном ряду не более 3 мм, однако он сосредоточен в области
одного зуба;
—	к HI степени относится тесное положение, сочетающееся с
изменением формы зубного ряда и альвеолярною отростка во фрон-
тальном участке нижней челюсти. При этом «вытесненными» оказы-
ваются два зуба. Эта форма тяжести часто сочетается с уплощением
фронтального участка челюсти. Недостаток места до 5 мм:
—	к IV степени тяжести тесною положения зубов нижней челюс-
ти относятся случаи, когда недостаток места в зубном ряду более
5 мм сочетается с недостатком альвеолярною базиса. Вытесняются
два зуба из зубною ряда, зубной ряд уплощен, все зубы имеют
неправильное расположение. Коронки зубов имеют значительный
наклон над уровнем базальной дуги челюсти и т. д.
Определение равномерности окклюзионной нагрузки зубов методом
отпечатков проводят с целью изучения возможности распределения
функциональной нагрузки на пародонт различных зубов.
Для этого сложенную вдвое копировальную бумагу помещают
между зубами в боковых и фронтальных участках челюстей и
предлагают обследуемому ребенку плотно сомкнуть зубы. На зубах
в местах окклюзионных контактов остаются следы копировальной
бумаги. Чтобы зарегистрировать эту картину, в следующий раз
между зубами и копировальной бумагой помещают полоски обычной
белой бумаги.
Определение стойкости капилляров по методике Кулаженко.
Для этих целей может быть применен выпускаемый промышлен-
ностью вакуумный аппарат для лечения пародонтоза. Наконечниками
служат стеклянные трубки с внутренним диаметром 6~7 мм, изо-
гнутые под углом так, чтобы было удобно использовать их на
десне.
Определение стойкости капилляров десны основано на принципе
учета времени, в течение которого образуются гематомы на десне.
Диаметр вакуумного наконечника и величина пониженного давле-
ния постоянны. Создав в системе разрежение в 720—740 мм рг. ст.
(остаточное давление 20—40 мм рт. ст.), стерильный наконечник
прикладывают к десне и соединяют полость наконечника (трубки)
с системой открытием крана или снятием зажима с резинового
шланга; наконечник присасывается к десне. Через прозрачную стенку
вакуумной трубки следят за тем, как десна втягивается в трубку,
как изменяется ее цвет и возникают отдельные кровоизлияния,
которые сравнительно быстро сливаются между собой, образуя ва-
куумную гематому. Время, в течение которого формируется гематома,
свидетельствует о стойкости капилляров десны. Так, по данным
В. И. Кулаженко, в норме во фронтальном отделе челюстей пете-
хиальные кровоизлияния образуются за 50—60 с, в других отделах
десны для образования вакуумных гематом требуется больше времени.
Согласно данным В. И. Кулаженко, при заболеваниях пародонта
стойкость капилляров десны в 10—12 раз ниже нормы.
Реография пародонта у детей. Метод целесообразно применять
при исследовании пародонта у детей, но он не служит для установ-
ления диагноза и не может помочь в дифференцировании различ-
ных видов гингивита и паро-
донтоза.
Визуальная оценка реопаро-
донтограмм у детей с заболе-
ваниями пародонта позволяет
131. Реопародонтограмма ребенка.
396
выделить несколько типов различных сосудистых нарушений
(рис. 131).
Повышение сосудистого тонуса (спазм сосудов)
характеризуется крутой восходящей частью, плоской вершиной и
крутой нисходящей частью со сглаженной дикротической волной
в верхней трети реограммы.
При резком повышении тонуса имеет место повышение дикро-
тического зубца над основной вершиной, что обусловливает дву-
горбую реографическую кривую, указывающую на выраженный
спазм.
Неустойчивость сосудистого тонуса характеризуется
появлением дикротического зубца на нисходящей части кривой и
2—3 дополнительных волн.
Снижение сосудистого тонуса выражается в нараста-
нии крутизны подъема кривой, укорочении времени восходящей
части кривой (а ), заострении вершины и смещении дикротического
зубца к основанию кривой, в резком снижении дикротического и
диастолического индексов, углублении дополнительных волокон и
возникновении их в верхней трети катакроты.
Для объективной количественной оценки результатов реографи-
ческого исследования используют общепринятые показатели (мето-
дические рекомендации, 1977, ЦНИИС): 1) реографический индекс
(РИ); 2) время подъема восходящей части (а); 3) время спуска
нисходящей части ((3 ); 4) показатель эластичности сосудов
(-^-  100 %); 5 дикротический индекс; 6) диастолический индекс;
7) время распространения волны (ВРВ).
Проведение реографического исследования у детей при заболе-
ваниях пародонта позволяет установить, что изменения в сосудистой
системе пародонта не носят специфического характера и в различ-
ных стадиях развития заболевания сугубо индивидуальны.
Реопародонтография позволяет выявить факт и вид сосудистых
изменений, исходя из которых и сопоставляя которые с данными
прочих исследований детский стоматолог может подойти к опре-
делению этиологии и патогенеза заболеваний пародонта у каждого
обследуемого ребенка, выбрать и оценить тактику лечения [Краук-
лите М. Ф. и др., 1964; Ласовский И. И., 1970; Михайлова Р. И.,
1976; Прохончуков А. А. и др., 1976; Царе Р. Я., 1978; Пиликин А. С.,
1980; Мирчук Л. Н., 1981; Рыбакова Т. А., 1982, и др.].
Для наблюдения за ребенком с заболеванием пародонта в паро-
донтологическом кабинете детской стоматологической поликлиники
предложена карта наблюдения за ребенком с заболеванием паро-
донта.
Пародонтологическую карту врач заполняет в процессе наблюде-
ния за ребенком. Подводя итог каждому курсу исследования и
лечения, врач составляет этапный эпикриз, позволяющий в дина-
мике оценивать полученные данные и эффективность лечения
болезней пародонта у детей, находящихся на диспансерном
наблюдений.
397
Болезни пародонта у детей в период пубертатного возраста
В пубертатном возрасте у детей пародонт не является окончательно
сформированным. Однако десна имеет зрелую структуру. В этот
период, состоящий из двух фаз: предпубертатный(от8—9 до 13—14 лет)
и пубертатный (от 13—14 лет до полной зрелости в 18—20 лет),
установлена наивысшая распространенность гингивита в связи с
влиянием в этом возрасте на эпителий десны гормонов развивающейся
половой системы [Данилевский Н. Ф., 1956; Вишняк Г. Н., 1970;
Прокопович Н. Н. и др., 1972; Удовицкая Е. В., 1975; Waite J., 1981, и др.].
В предпубертатный период, особенно в 9—11 лет, наблюдается наибо-
лее хаотическое выделение половых гормонов [ПичуроваК. М., 1971].
Становление цикличности гормональной функции происходит посте-
пенно и в индивидуальные сроки.
У девочек в период полового созревания происходит повышен-
ная экскреция половых гормонов и низкая продукция прогестерона,
что создает условия для стимуляции и преобладания пролифератив-
ных процессов в эпителии эндометрия и других слизистых оболочек
организма, в том числе десны [Савченко О. Н., 1974]. Под влиянием
гормона желтого тела— прогестерона— развивается десквамация
эпителия. Становление цикличности в выработке указанных гормонов
зависит от степени морфологической зрелости и функциональной
активности развивающейся половой системы. Развитие симптомов
гипертрофического или десквамативного гингивита находится в за-
висимости от преобладания того или иного гормона. Предпубертатный
и пубертатный периоды характеризуется отсутствием закономерности,
аритмией становления гормональной деятельности.
Наиболее распространенной формой гингивита при аритмии и
становлении гормонального статуса в пубертатный период является
хронический гипертрофический гингивит, хотя в общей сложности он
занимает у детей второе место по частоте распространения после
катарального.
Если гингивит протекает длительно, он может перейти в более
тяжелую форму заболевания пародонта, при которой происходит
деструкция эмалево-эпителиального прикрепления и костной ткани
альвеолы. В этом случае «юношеский» гингивит, явившийся источни-
ком развития пародонтита, не проходит и после становления стабиль-
ного гормонального статуса по истечении пубертатного периода.
Наиболее часто это происходит в тех случаях, когда гормональное
действие дополняется влиянием прочих факторов: негигиеническое
содержание полости рта, тесное положение зубов, неравномерная их
нагрузка и т. д:
Однако наиболее распространено у детей при явлениях гипер-
трофического гингивита образование ложных десневых карманов.
В отличие от истинного патологического кармана в ложном сохра-
няется целостность эмалево-эпителиального прикрепления. Повы-
шенная кровоточивость при гипертрофическом гингивите обуслов-
лена гормональным влиянием, а не наличием грануляций внутри
кармана, как при пародонтозе у взрослых. Поэтому методом лечения
<04
ложного кармана является применение противовоспалительных и
склерозирующих средств. Методом лечения истинного патологи-
ческого кармана является кюретаж, направленный на удаление,
выскабливание грануляций и создание условий для рубцевания внут-
ренней поверхности кармана, что обеспечивает плотное прилегание
десен к шейке зуба и устранение наиболее существенных клиниче-
ских симптомов пародонтоза у взрослых. Применение кюретажа —
эффективного способа лечения пародонтоза взрослых—при наличии
ложных десневых карманов является грубой ошибкой, так как спо-
собствует развитию болезни, переходу гингивита в периодонтит.
Методы хирургического лечения гипертрофического гингивита
(кюретаж, вакуум-кюретаж, криокюретаж, а также гингивотомия,
гингивэктомия и другие более сложные методы лоскутных, гинги-
во- и остеопластических оперативных вмешательств) являются
традиционными в пародонтологии взрослых [Евдокимов А. И., 1940;
Кулаженко В. И., 1960; 1975; Крекшина В. Е., 1983; Данилев-
ский Н. Ф., Противень Н. Ф., 1974; Held Е., 1958; Goldman Н.,
1960; Heins К., 1969, и др.]. Однако некоторые авторы применяют
их для лечения детей, что является грубой ошибкой.
Применение указанных методов в период относительной мор-
фологической и функциональной незрелости гормональной половой
сферы не может быть эффективным, так как возникают рецидивы,
происходит дальнейшее развитие гиперплазии десны. Рубцевание
как эффективный исход хирургического лечения происходит в
условиях аритмичного, периодически чрезмерного действия гормо-
нов, стимулирующих пролиферацию или десквамацию, и
приводит к более интенсивной гиперплазии десны. Более
часто
того,
у детей с гипертрофическим гингивитом в результате оператив-
ного вмешательства может развиться деструкция пародонтальной
связки, что способствует возникновению более глубоких форм
поражения пародонта. Поэтому у детей методы хирургического
лечения гипертрофических гингивитов (кюретаж, гингивотемия)
являются нежелательными, противопоказанными.
Следовательно, полного устранения симптомов «юношеского»
гингивита у детей достигнуть не всегда возможно, однако обяза-
тельным является уменьшение его интенсивности консервативными
методами, а главное хорошим гигиеническим содержанием зубов
нормализацией функции зубов путем пришлифовывания окклюзион-
ных поверхностей и лечения аномалий прикуса.
Наряду с гипертрофическим гингивитом у детей в период
пубертатного и предпубертатного возраста может развиваться и
хронический эрозивный (десквамативный) гингивит, наблюдаемый
довольно редко у детей.
Исследование стойкости капилляров десны дает возможность
судить о динамике процесса в пародонте, в том числе под влия-
нием проводимого лечения. Вакуумные диагностические гематомы
одновременно оказывают терапевтическое действие,. поддерживая
ферментную активность и стимулируя регенерацию в области пато-
логического процесса. В детском возрасте для лечения гипертрофи-
399
ческого гингивита у детей с успехом применяют вакуумный массаж.
При обследовании детей с болезнями пародонта в предпубер-
татном и пубертатном возрасте с целью установления диагноза
и определения тактики лечения детскому стоматологу важно вы-
яснить характер становления гормонального статуса (у девочек —
по началу и характеру менструаций, у мальчиков — по развитию
вторичного оволосения, изменению голоса). Девочкам назначают
ведение менструального календаря в течение продолжительного
периода (’Л—! год) для определения длительности и периодичности
менструального цикла.
Клинический опыт показал, что явления гиперплазии десны,
вызванные преобладающим действием эстрогена, наблюдаются при
большой продолжительности цикла (с интервалами между менстру-
ациями более 30 дней), а также при позднем наступлении мен-
струаций (в 14—15 лет). Напротив, симптом десквамативного гинги-
вита возникает при преобладании действия прогестерона, клини-
чески он наблюдается при незначительной продолжительности
менструального цикла.
Для периода становления гормонального статуса характерна
пестрая продолжительность цикла, например 18, 44, 32, 26, 48 дней
и т. д. При этом симптомы десквамативного гингивита могут
сочетаться с явлениями гиперплазии десны.
В отдельных случаях при тяжелых формах патологии пародонта
рекомендуется консультация эндокринолога-гинеколога, к которому
девочку детский стоматолог направляет с менструальным календарем.
Лечение хронического гипертрофического гингивита основано
на устранении налета, бляшек и камня с поверхности зубов, затем
на применении средств противовоспалительного, в частности противо-
отечного, действия и в последнюю очередь —склерозирующего.
Наиболее перспективным является применение криовоздействия,
введение в десневые гипертрофированные сосочки гипертонического
(60—65%) раствора глюкозы с помощью безыгольного инъектора
или обычного шприца, электрофорез раствора гепарина или пленок
геля с гепарином и др.
Традиционным остается использование для лечения гипертро-
фического гингивита средств, оказывающих комплексное противо-
воспалительное и склерозирующее действие. К ним относится,
например, мараславин и др. Однако успех применения средств
склерозирующей терапии зависит от правильного выбора показаний
к их использованию. Известно, что склерозирование показано лишь
при гипертрофическом гингивите, диагноз которого может быть
установлен при следующих клинических данных: проба Шиллера —
Писарева отрицательная, а глубина зубодесневого кармана и объем
десневого сосочка увеличены. Трудность состоит в том, что при
катаральном гингивите клинически имеется увеличение объема
десневых сосочков, обусловливающее появление ложных карманов
за счет гипертрофии. Опрометчивое применение склерозирующих
средств в подобном случае приводит к усугублению гингивита.
В связи с этим прибегать к склерозирующей терапии рекомен-
400
дуется лишь после снятия воспалительного отека путем приме-
нения противовоспалительных средств, т. е. при отрицательной
реакции Шиллера —Писарева. Особенно успешно при гипертрофи-
ческом гингивите физиотерапевтическое лечение.
Для физиотерапевтического лечения хронического гипертрофи-
ческого гингивита применяют:
1)	электрофорез йодида калия —5%, при силе тока 0,4—0,6 мА,
по 20 мин через день или ежедневно. Курс лечения 15—20 сеансов
(при незначительной гипертрофии);
2)	электрофорез с лидазой, ронидазой в буферном растворе при
pH 5,2. Курс лечения 15—20 сеансов по 20 мин через день (при
выраженной гипертрофии);
3)	электрофорез с гепарином (5000 ЕД в 1 мл). Марлевые
прокладки увлажняют дистиллированной водой (из расчета 1 мл
на каждую), затем из шприца равномерно наносят 1 мл раствора
гепарина. Вводят с катода в течение 12—15 мин, курс лечения
10—12 процедур, ежедневно;
4)	вакуум-массаж (показан при наличии положительной пробы
Кулаженко, свидетельствующей о снижении стойкости капилляров).
Методика заключается в массирующем действии вакуума на па-
родонт. К слизистой оболочке альвеолярного отростка приклады-
вают стеклянный стерильный наконечник диаметром 8—20 мм
округлой или овальной формы (первый является наиболее удобным).
Включают вакуум (300—400 мм рт. ст.) и перемещают наконечник
вдоль альвеолярного отростка, задерживаясь в каждой точке 1—2 с.
Сеанс продолжают у детей до появления субъективных ощущений
(холод, покалывание десен) в течение нескольких минут. Про-
должительность курса определяется пробой Кулаженко и обычно
составляет от 6 до 10 процедур, проводимых через 2—3 дня.
Лечение эрозивного, десквамативного гингивита предусматривает
иной комплекс мер. В первую очередь, как при любой форме
патологии пародонта, необходимо улучшение гигиенического состоя-
ния полости рта путем активного обучения детей навыкам гигие-
ны. Затем проводят противовоспалительный курс при оставшихся
явлениях воспаления (положительная проба Шиллера —Писарева)
и, наконец, используют кератопластические средства для стимули-
рования регенерации эпителия и эпителизации эрозивных поверх-
ностей. Наиболее оправданным является одновременное использо-
вание кератопластических и противовоспалительных препаратов.
Можно для детей рекомендовать следующие прописи:
Dibiomicini 2,0	Vinylini 50,0
Metacili 0,05	Vit. A 10,0
Lanolini 30,3	Vit. К 0,5
Anaesthesini 8,0
Sulfapyridazini natrium 15,0
Целесообразно использовать также легкие вяжущие и дубящие
средства.
При лечении гингивита у детей в период пубертатного возраста
401
17-1250
неизменным остается устранение всего имеющегося комплекса
причинных факторов, в первую очередь зубочелюстных аномалий,
сильных уздечек губ и др.
Пародонтальный синдром при общих заболеваниях организма
Болезни пародонта у детей могут быть разделены на самостоятель-
ные и пародонтальный синдром, развивающийся как комплекс
симптомов в пародонте, сочетающихся с общими заболеваниями.
Термином «пародонтальный синдром» объединяются не заболе-
вания и не повреждения, а изменения пародонта при общих забо-
леваниях, встречающихся в детском возрасте.
В настоящее время еще нет достаточных оснований утверждать,
что перечень заболеваний, сопровождающихся пародонтальным
синдромом у детей, завершен. По-видимому, его пополнение, как
и прежде, будет происходить медленно. Однако уже имеющаяся
информация о накопленном опыте наблюдения детей с пародон-
тальным синдромом заставляет стоматологов искать более широкой
132. Пародонтальный синдром при
нейтропении.
а — проявления в полости рiа; б — рентгено-
грамма.
6
поддержки у педиатров. В настоящее время стоматологам известен
синдром при доброкачественной нейтропении, фосфат-диабете и
гипофосфатазии, Х-гистиоцитозе, диабете, гипоиммуноглобулинемии.
Большая часть этих заболеваний относится к редким, но тем не
менее это не снижает ответственности врача за их своевременную
диагностику и симптоматическое лечение у стоматолога.
Пародонтальный синдром у детей при наследственной нейтро-
пении. Болезнь протекает как постоянная или циклическая и заклю-
чается в том, что при нормальном или слегка сниженном коли-
честве лейкоцитов в крови отмечается резкое снижение числа
нейтрофилов (в тяжелых случаях— до нуля) с параллельным увели-
чением числа моноцитов и в большинстве случаев эозинофилов.
Аналогичная картина соотношения клеток наблюдается в костном
мозге, из чего следует, что заболевание выражается не в пере-
распределении клеток, а в нарушении их продукции. При цикли-
ческой нейтропении описанные изменения картины крови наблю-
даются периодами и именуются нейтропеническими кризами.
Клинически нейтропения постоянно или циклами проявляется
уже в первые месяцы жизни гнойничковыми поражениями кожи
и слизистых оболочек, фурункулами (в том числе на коже головы),
абсцессами подкожной жировой клетчатки, различными стоматитами
и блефаритами. Нередко развиваются нагноигельные процессы
в легких.
При такой, как бы «неспецифической» картине, обусловленной
снижением неспецифического иммунитета, симптом пародонтита
может оказаться диагностическим признаком и к тому же довольно
демонстративным.
Генерализованный пародонтит проявляется еще в период проре-
зывания зубов, который сопровождается язвенным гингивитом.
В дальнейшем, с 3-летнего возраста, появляются глубокие зубо-
десневые карманы, деструкции кости альвеолярного отростка, по-
движность временных зубов. Подобная последовательность симпто-
мов наблюдается и при постоянном прикусе, процесс прогресси-
рует и к 12—14 годам приводит к почти полной потере зубов.
Однако деструктивный процесс в костной ткани челюсти огра-
ничен лишь областью альвеолярного отростка и, как правило,
имеет четкие границы (рис. 132). Симптоматическая местная тера-
пия не дает обычно заметных и стойких результатов. Комплексное же
лечение этих детей стоматологом совместно с гематологом и пе-
диатром дает неплохой эффект.
Приводим собственные наблюдения.
Больной II.. 14 ле i. нанрав ten на кафедру с i ома i о. ии ин де ickoi о но i рас 1 а
ЦОЯ НУ В. 1 а к как лечение пародии i о ia по мес i у жш с. 1ьс 1 на не давало )ффскл а.
Мальчика беспокой । ре 1кая подвижное г», о бон. б о ie шейное 1 ь при приеме пищи,
периодическое обострение гишиви1а.
При осмогре: лицо симметричное, кожа липа е\хая. бледная, в складку
хва гы вас гея хороню. Дыхание смешанное. Функция жевания нарушена. Вредных
при в ы чек и е i У t де ч ки верхи е й i у б ы; я iы ка. нижней i убы ере .чипе. Пр едд ве р и е
полос"!и рia среднее, или шс 1ая оболочка полосiи pin роюно! о цвеia. nciинныс
десневые карманы i инерсмированы. нианошчны. рыхлые. Глубина десневых карманов
40 3
17*
до 5 мм. Обильные отложения наддесневого и поддесневого камня. Индекс РМА = 100%.
Подвижность зубов Ш степени. Зубы покрыты желтым налетом, гигиенический
индекс — 4,0 (по методике Федорова — Володкиной), КПУ — 3 за счет удаленных по-
стоянных зубов. Кариозных и пломбированных зубов нет.
Мальчик с раннего возраста страдает воспалительными процессами различной
локализации. Перенес гнойный мастит, неоднократно пневмонию, двусторонний
гнойный отит, абсцесс верхней доли левого легкого. Часто болел ангинами. С 2 лет
у ребенка отмечена цикличность заболевания, периодически через 24 дня возникает
повышение температуры до 38—40°С, увеличиваются шейные, подчелюстные лимфа-
тические узлы. Приступ длится 5—7 дней, после чего температура становится нор-
мальной. В возрасте 3—4 лет у мальчика была спонтанная ремиссия болезни в
течение года. С возрастом болезнь стала более доброкачественной, отсутствует
температурная реакция, хотя цикличность по-прежнему остается.
Анализ крови: эр. 3,5- 10,2/л, НЬ 113 г/л, л. 3,8- 106/л, э. 0, п. 0, с. 0,
лимф. 42%, мон. 42%; СОЭ 53 мм/ч.
Спустя 2 нед в период ремиссии: эр. 4,18  102/л, НЬ 103 г/л, л. 8 • 106/л,
э. 3%, п. 5%, с. 26%, лимф. 48%, мон. 6—8%; СОЭ 17 мм/ч. Мальчик направлен
в гематологическую клинику. Диагноз: генерализованный пародонтит при цикли-
ческой нейтропении. На фоне гематологического лечения проведено симптомати-
ческое лечение у стоматолога: удалены резко подвижные зубы, проведено противо-
воспалительное лечение, изготовлены съемные частичные протезы.
Пародонтальный синдром при Х-гистиоцитозе. В настоящее время
изучение различных форм так называемых гистиоцитозов, к кото-
рым относят болезнь Таратынова (или эозинофильную гранулему),
болезнь Хенда — Шуллера — Крисчена и Леттерера ~ Зиве, привело
к некоторому изменению суждения о сути этой патологии и замене
термина на Х-гистиоцитозе [Махонова Л. А., Земскова В. И., 1978].
По характеру течения и степени вовлечения в патологический про-
цесс костной лимфоидной ткани и по характеру висцеральных
поражений выделены четыре основные клинические формы: I —
поражение одной из костей скелета; II —генерализованное поражение
костной системы; III — генерализованное поражение костной и лим-
фатической системы; IV ~ генерализованное поражение костной,
лимфатической систем в сочетании с висцеральными проявлениями.
В начальном периоде, как правило, наиболее выраженном при
IV форме (болезнь Леттерера — Зиве) и наиболее скудном при
I
я
рорме,
первые проявления заболевания (вялость, сонливость,
потеря массы тела, нарушение аппетита и сна) нередко воспри-
нимаются как обычные болезни детского возраста. Затем может
появиться сыпь на коже — мелкая, папулезная либо пятнисто-папулез-
ная, в тяжелых случаях покрывающаяся корками, шелушащимися или
отслаивающимися. Наиболее типичной локализацией является воло-
систая часть головы, кожа за ушами, кожа на груди.
При IV форме заболевания эти явления нарастают быстро,
к ним присоединяются тяжелый лимфоаденит, экзофтальм, отит,
стоматит, несахарное мочеизнурение, жажда, полиурия, значитель-
ное увеличение селезенки и печени, диарея, вторичные симптомы
патологии сердечно-сосудистой системы. Заболевание, начавшись
нередко остро, как инфекционное, стремительно развивается и
наиболее часто имеет неблагоприятный прогноз. Язвенно-некроти-
ческий стоматит и гингивит с деструктивными очагами не только
в альвеолярном отростке, но и в теле челюсти, в черепе и других
отделах скелета являются характерными признаками Х-гистиоцитоза.
404
а
II и III формы Х-гистиоцитоза отличаются менее выраженной
генерализацией патологического процесса, хотя для той и другой
характерно генерализованное поражение костной ткани.
Заболевание развивается медленно, с периодами ремиссии, в те-
чение ряда лет. Период выраженных симптомов зависит от формы
заболевания. Максимальная симптоматика характеризуется экзофталь-
мом, несахарным мочеизнурением, повышенной жаждой (дети вы-
пивают до 10 л жидкости), увеличением селезенки и печени,
лимфоаденитами, гингивитами и другими симптомами, известными
в педиатрической литературе. Диагноз заболевания редко устанав-
ливают в начальном периоде болезни. И как раз симптом гингивита
в первой фазе заболевания, еще до наступления периода выражен-
ных проявлений, на фоне похудания, адинамии, нередко себорей-
ного дерматита и лимфоаденита, может явиться диагностическим
признаком, способствующим более ранней диагностике и тем самым
лечению заболевшего ребенка. Клиническими признаками пародон-
тита при этих формах являются: язвенный гингивит, гнилостный
запах изо рта, подвижность зубов. Корни зубов могут быть об-
нажены, покрыты налетом, глубокие десневые карманы заполнены
грануляциями, имеют изъязвленные края, признаков гноетечения нет.
Развитие болезни носит волнообразный характер. Поражение
костной ткани всегда генерализованное, в том числе поражаются
и кости челюстей. Существенным рентгенологическим признаком
деструктивного поражения челюстей, в отличие от других клини-
чески сходных проявлений пародонтального синдрома, является
лакунарный тип его в области альвеолярного отростка в сочетании
с наличием очагов деструкции в других участках челюстей (в об-
ласти тела челюсти, восходящей ветви и др.) (рис. 133).
I форма Х-гистиоцитоза (болезнь Таратынова, или эозинофиль-
ная гранулема) является наиболее «благоприятным» вариантом за-
болевания. Процесс развивается хронически, имеет благоприятный
прогноз и проявляется деструктивными изменениями в одной из
костей скелета. При локализации процесса в полости рта разви-
вается картина тяжелого пародонтита в области поражения. Однако
с целью дифференциальной диагностики необходимо исследование
ребенка в соответствии с алгоритмом установления диагноза
Х-гистиоцитоза (рентгенография скелета, особенно плоских костей:
черепа, лопатки, таза; исследование крови, мочи и т. д.).
Одно лишь симптоматическое лечение пародонтита у этих
детей никогда не приводит к успеху. Однако при современной
диагностике и лечении ребенка в педиатрическом учреждении
присоединение симптоматического лечения дает заметный клини-
ческий эффект.
При благоприятном ходе лечения с появлением аппетита у детей
появляется и обеспеченная стоматологом возможность употребления
пищи, в том числе и обычной консистенции. Подвижность зубов
уменьшаются, иногда до полного исчезновения, происходит эпите-
лизация некротических участков, устраняется гнилостный запах
изо рта.
405
Пародонтальный синдром при сахарном диабете. Сахарный диабет
относится к хорошо известным заболеваниям детского возраст.
Развитие его наиболее часто происходи! в 3—6 и 11—12 лет.
Симптом пародонтита, а на первых этапах гингивита у детей,
особенно с временным прикусом, в первую очередь должен насто-
рожить врача в 01 ношении диабета.
Характерные клинические при знаки заболевания проявляются
406
лишь в сформированной стадии патологии, а перед педиатрами
стоит нелегкая задача распознать болезнь в периоде формирова-
ния. В связи с этим считаем непременным условием обследование
ребенка с заболеванием пародонта, определение не только содер-
жания сахара в крови, но и толерантности к глюкозе. В начальном
периоде диабета диагностику затрудняют непостоянство сахарной
кривой, явления нормо- и даже гипогликемии. Большое диагности-
ческое значение имеет продолжительность повышения уровня глю-
козы в крови после сахарной нагрузки. Детские эндокринологи
считают этот показатель более значимым, чем высоту подъема
кривой от исходного уровня в течение первых 2 ч. Исследование
крови для определения сахарной кривой, порой неоднократное, не
может и не должно рассматриваться в педиатрических поликли-
никах как обременительное.
Пародонтит, развивающийся при сахарном диабете у детей,
характеризуется специфической клиникой, и это обстоятельство
должно учитываться при выборе стоматологом и педиатром на-
правления углубленного обследования больного ребенка.
Явления гингивита при сахарном диабете имеют, как правило,
экссудативный, геморрагический и пролиферативный характер. Ти-
пичными симптомами являются цианотичный цвет десневого края,
рыхлость десневых сосочков, сочетающаяся с выбухающими из
десневых карманов грануляциями, гнойным и геморрагическим
отделяемым. Подвижность зубов нередко возникает при еще не-
значительной глубине десневых карманов; при тяжелой форме
заболевания она резко выражена и не соответствует степени дест-
рукции пародонта. Зубы перемещаются, характерны их повороты
по оси, вследствие чего возникают вторичные аномалии положения
зубов и их окклюзионных контактов, что нередко еще больше
усложняез течение пародонтита. Зубы обычно покрыты налетом,
имеются отложения под- и наддесневого камня.
Рентгенологические симптомы патологии тоже имеют отличи-
тельные черты: «кратерообразный», «воронкообразный» характер
деструкции костной ткани, окружающей зубы, которая никогда не
распространяется на подлежащие участки тела челюсти.
Учитывая, что симптомы пародонтита (или гингивита) наблю-
даются у 51,2% детей, страдающих диабетом, а также то обстоя-
тельство, что они возникают раньше других клинических прояв-
лений, следует считать поражения пародонта важным диагности-
ческим показателем в своевременной диагностике диабета у детей.
Пародонтальный синдром при гипоиммуноглобулинемии. Дис- или
гипоцммуноглобулинемии, как известно, относятся к группе забо-
леваний, обусловленных недостаточностью гуморальных фак торов
иммунитета, и характеризуются дефицитом одного или нескольких
классов иммуноглобулинов, уменьшенной иммунологической реак-
цией на введение антигена и в то же время особой восприим-
чивостью к бактериальным инфекциям.
Клинически они характеризуются различными рассеянными, не-
прогрессирующими изменениями и обычно проявляются развитием
407
гнойных процессов в различных органах: абсцессов, фурункулов,
отитов, -пиодермий, пневмоний, пиелонефрита, артрита, энтероко-
лита и т. д. Дифференциально-диагностическими признаками при
этом являются слабовыраженная реакция лимфатических узлов,
а также невосприимчивость к вирусной агрессии.
В полости рта гипоиммуноглобулинемии проявляются симпто-
мами воспаления и разрушения пародонта. Гингивит носит пре-
имущественно гипертрофический характер, с разрастанием десневого
края, порой достигающим уровня жевательной и режущей поверх-
ностей зубов. Десневые сосочки гипертрофированы и легко отво-
дятся от зубов, кровоточивость их при этом умеренная, консистен-
ция «студенистая».
В развившейся стадии пародонта патологические десневые
карманы имеют большую глубину, но отложений камня нет.
Рентгенологически определяется деструкция костной ткани аль-
веолярных отростков. Каких-либо специфических признаков рент-
генологической картины, отличающих этот пародонтальный синдром
от пародонтита, до настоящего времени не выделено. Однако
отсутствие должного эффекта от симптоматического лечения забо-
левания пародонта, а также картина сопутствующей полиморфной,
описанной выше патологии наводит на мысль о гипоиммуногло-
булинемии, которая может носить и врожденный, и приобретен-
ный характер. Диагностическим является исследование иммуно-
глобулинов сыворотки крови.
Пародонтальный синдром при ладонно-подошвенном дискератозе
(синдром
Папийона — Лефевра).
Заболевание
описано в
1924 г..
является наследственным. Тип наследования аутосомно-рецессивный.
Заболевание характеризуется сочетанием ладонно-подошвенного
дискератоза и симптомами воспалительного и дистрофического про-
цессов в пародонте (рис. 134).
Ведущие признаки патологии проявляются с рождения (диске-
ратоз) и с появлением первых зубов.
Дискератоз в виде чередующихся участков гиперкератоза и
повышенного слущивания эпидермиса до эрозивных поверхностей
поражает ладони, подошвы, а иногда распространяется на область
коленных и локтевых суставов.
Прорезывание зубов сопровождается воспалением десны, которое
не ликвидируется, а усугубляется подвижностью зубов (вначале
временных, затем постоянных), дистрофией альвеолярной кости,
образованием патологических зубодесневых карманов, гноетечением,
разрастанием грануляционной ткани и потерей зубов.
К 41/з годам у детей с этой патологией практически не оста-
ется временных зубов. С этого возраста и до прорезывания первых
постоянных зубов дети пользуются полными съемными протезами.
Прорезывание постоянных зубов сопровождается воспалением тканей
пародонта, деструкцией костной ткани и другими симптомами,
обусловленными воспалением и деструкцией пародонта. К 14—15 го-
дам дети теряют постоянные зубы и в дальнейшей жизни поль-
зуются полными съемными протезами. Общее состояние детей при
408
134. Пародонтальный синдром
кератодермии.
а — полосгь рта; б - лалони;
г — рентгенограмма
г
в — по/юшвы;
этом виде патологии страдает незначительно. Имеются данные
о том, что у них нарушен триптофановый обмен. Применение
препаратов, нормализующих эту патологию обмена, в сочетании
с местным противовоспалительным лечением приводит к некоторому
улучшению местного статуса.
Заболевание с некоторыми оттенками клинического развития,
определяемыми как разная степень тяжести патологии, описывается
в порядке дифц
ПИ г
еренциальной диагностики с кератодермией типа
болезни Меледа, кератодермией Унны-Тоста и др.
Лечение симптоматическое, с 4 лет протезирование.
Итак, заболевания пародонта у детей, имеющие различную
распространенность в нашей стране, лишь в 1,1% наблюдений
(по материалам авторов) относятся к так называемому пародон-
тальному синдрому, требующему совместного наблюдения педиатра
и детского стоматолога.
До настоящего времени еще недостаточно изучен круг заболе-
ваний детского организма, одним из симптомов которого является
гингивит и пародонтит. Поэтому в ряде случаев союз стоматолога
и педиатра может носить поисковый характер.
На каждом стоматологическом и педиатрическом участке паро-
донтальныи синдром может встретиться очень редко, в исключи-
тельных случаях, и регулярного и широкого опыта исследования
и лечения таких детей не имеется ни в одной поликлинике.
Именно поэтому каждый ребенок, направленный стоматологом,
должен привлечь достаточное внимание педиатра и должен быть
взят на диспансерное наблюдение совместно со стоматологом.
И наоборот, при выявлении редкого у детей пародонтита, «как
у взрослых», необходимо обследовать ребенка в специализирован-
ном стоматологическом детском учреждении и провести комплекс-
ное лечение.
Лечение
Лечение болезней пародонта комплексное. Индивидуальность комп-
лексов для каждого ребенка обусловлена различием этиологии
заболевания, характером и степенью выраженности воспалительных
и дистрофических изменений в тканях, а также данными специ-
ального клинического и лабораторного исследований.
Симптоматическая лекарственная терапия. Лечение начинается
с урока гигиены полости рта. Затем проводится консервативное
лечение гингивита, основанное на применении средств противо-
воспалительной и склерозирующей терапии, включающих физио-
терапевтические методы.
Формами введения лекарственных веществ могут быть аппли-
кации на турундах и тампонах, введение мазей в зубодесневые
карманы с помощью шприца с затупленной иглой, инъекции в
десневые сосочки с помощью безыгольного инъектора, биологиче-
ски растворимые лекарственные пленки, вводимые в десневые бо-
роздки и зубодесневые карманы, где происходит их постепенное
(в течение суток) растворение; аэрозольные ингаляции.
410
' Для лечения симптомов хронического катарального
гингивита применяют средства противовоспалительного дейст-
вия: протеолитические ферменты — 0,3—0,5% растворы трипсина,
химотрипсина и др. (но ни в коем случае желудочный сок, со-
держащий соляную кислоту);, мази, преимущественно глазные,
стандартные, содержащие антибиотики, такие как полимиксиновая,
дибиомициновая и др.; растворы антибиотиков, антисептиков, об-
ладающих подавляющим действием на простейшие (ротовые три-
хомонады); трихопол 1% раствор, трихомонацид 1% раствор, растворы
фурацилина, цитраля, микроцида; противовоспалительные средства
растительного происхождения; сок каланхоэ, календулу, настойку
чистотела и др.
При хроническом эрозивном, язвенном гингиви-
те, в связи с тем что в воспалительной реакции преобладают
альтерации, следует лечение противовоспалительными средствами
дополнить препаратами кератопластического действия для стиму-
лирования регенерации и^Ъпителизации. Наиболее оправданным
является применение их в комплексе с противовоспалительными
средствами:
Dibiomicini 2,0
Metacili	0,05
Lanolini	30,0
Лечение хронического гипертрофического гинги-
вита должно предусматривать использование не только противо-
воспалительных, но и склерозирующих средств.
Наиболее перспективным являются применение криовоздействия,
введение в десневые гипертрофированные сосочки гипертониче-
ского (60—65%) раствора глюкозы с помощью безыгольного инъек-
тора, электрофорез раствора гепарина или лекарственных пленок
геля с гепарином и др.
Традиционным остается использование для лечения гипертро-
фического гингивита средств, оказывающих комплексное противо-
jpc па лите ль ное и склерозирующее воздействие. К ним относятся
растворы сангивинарина, п^рб^донт^^физодонта, мараславина и
др., применяемые на тампонах и турундах^
Проведение склерозирования показано лишь при гипертрофи-
ческом гингивите, диагноз которого может быть установлен при
следующих клинических данных: проба Шиллера отрицательна, а
глубина зубодесневого кармана и объем десневого сосочка увели-
чены. В связи с этим прибегать к склерозирующей терапии ре-
комендуется лишь после снятия воспалительного отека путем при-
менения противовоспалительных средств. Особенно успешным при
лечении гипертрофического гингивита является физиотерапевтиче-
ское лечение.
Симптоматическое физиотерапевтическое лечение. Для лечения
хронического катарального гингивита применяют гидротерапию
f	искусственной минеральной водой с СОг температуры 38°С, по
у	15 мин, через день или ежедневно, 15—20 сеансов на курс ле-
411
чения; электрофорез СаСОг 5%, сила тока 0,4—0,6 мА, внутриро-
товые электроды, продолжительность одного сеанса 20 мин, 15—
20 сеансов на курс лечения, через день (после гидротерапии, если
она применяется).
При обострении хронического гингивита целесообразно приме-
нение УФО лампой интегрального излучения, начиная с 1 биодозы,
прибавляя по 0,5 биодозы через день (до 3 биодоз), на курс
лечения 5 сеансов.
\ Для лечения хронического гипертрофического гин-
гивита при незначительной гипертрофии применяют электро-
форез с Kj 5%, при силе тока 0,5—0,6 мА, по 20 мин, через день
или ежедневно, на курс лечения 15—20 сеансов.
При выраженной гипертрофии применяют электрофорез с лида-
зой, ронидазой в буферном растворе, при pH 5,2, по 20 мин,
через день, на курс лечения 15—20 сеансов.
Электрофорез с гепарином (5000 ЕД в 1 мл) применяют по
следующей методике: марлевые прокладки увлажняют дистилли-
рованной водой из расчета 1 мл на каждую, затем на увлажнен-
ную марлю из шприца равномерно наносят 1 мл раствора гепа-
рина. Гепарин вводится с катода в течение 13—15 мин ежедневно,
на курс лечения 10— 12 процедур.
Для лечения хронического гипертрофического гингивита при-
меняют вакуум-массаж.
\ При лечении хронического зрозивного гингивита
используют гидротерапию, оксигеногерапию (кислородный коктейль),
УВЧ-терапию олиготермическими дозами, от 5 до 10 мин по
возрасту, через день, на курс лечения 5 сеансов.
Лечение хронического V - о б р а з н о г о атрофиче-
ского гингивита (воспаление отсутствует — проба Шиллера —
Писарева отрицательная, имеются явления атрофии десны и
136.	Пародонтит. обусловленный ано-
малией уздечки нижней губы.
135. Аномалия уздечки нижней губы —
V	► *
фактор риска в развитии локализо-
ванного пародонтита. ▼
костной ткани альвеолярного отростка) проводят в два
курса.
1-й курс — гидротерапия, оксигенотерапия (кислородный коктейль).
Курс 20 сеансов.
2-й курс — гидротерапия, оксигенотерапия (кислородный коктейль),
электрофорез с пелоидодистиллятом или с аскорбиновой кислотой
с катода, по 20 мин через день или ежедневно 20 сеансов.
При атрофическом гингивите и при наличии деструктивных
изменений в альвеолярном отростке челюстей рекомендуется также
электрофорез лекарственных средств, содержащих кальций, фтор,
витамин Bi, и электрофорез аскорбиновой кислоты [Михайло-
ва Р. И., 1975].
После реконструктивной операции в полости
рта предусматриваются следующие физиотерапевтические процеду-
ры: гидротерапия, УФО— интегральное до эпителизации (с одной
биодозы+0,5 до двух биодоз); электрофорез йодида калия 5%, на
курс лечения 10—15 сеансов, а также аппликации парафина на
преддверие полости рта.
Устранение зубочелюстных аномалий. Ортодонтическое лечение
начинают после того, как проведено гигиеническое воспитание
и сведены до минимума явления воспаления в пародонте. В связи
с началом ортодонтического лечения возможно обострение заболе-
вания, однако оно не является противопоказанием к продолжению
лечения. В подобных случаях каждое посещение ортодонта следует
сочетать с повышением пародонтолога или физиотерапевта и всегда
контролировать состояние гигиены полости рта.
Активное ортодонтическое лечение и его влияние на ткани
пародонта следует дифференцировать с явлениями передозировки
ортодонтического во ^действия. Признаками передозировки можно
считать увеличение подвижности зубов, усиливающуюся гиперемию,
отек десны, положительную
пробу Шиллера — Писарева
и в более тяжелых случа-
ях — гиперплазию мягких
тканей пародонта.
Коррекция аномалий
преддверия полости рта.
Первыми этапами, пред-
шествующими хирургиче-
ской коррекции аномалий
преддверия полости рта,
являются: гигиеническое
обучение, противовоспали-
тельное лечение и подготов-
ка формирующего аппарата.
137.	Рентгенограмма — пародон-
тит 3 2 1	/ 2 Л
413
138.	Пародонтальный
с индром пр и и икл и че-
ской нейтропении, из-
менения в полости
рта.
Объем и методы оперативного вмешательства с целью углуб-
ления преддверия полости рта определяются характером аномалий
(рис. 135, 136, 137).
Пластику уздечки нижней губы при уменьшенном или мелком
преддверии полости рта производят под инфильтрационной анесте-
зией или в условиях общего обезболивания. Полуовальным разре-
зом, обращенным основанием к переходной складке, производят
отсечение уздечки от нижней губы. Лоскут слизистой оболочки с
подслизистой тканью отсепаровывают от нижней губы, укладывают,
распластывают на альвеолярный отросток до переходной складки
и 0срегЙ1яют кетгутовыми швами, формирующими тампоном или
ортодонтическим аппаратом. Дефект слизистой оболочки на губе
ушивают.
Если мелкое преддверие полости рта обусловлено отдельными
мощными губно-десневыми связками (тяжами), то производят не-
сколько продольных разрезов по вершинам тяжей. Тупым путем
расслаивают каждый тяж и через полученное отверстие поперечно
скальпелем рассекают волокна у места их соединения с поднад-
костницей челюсти до образования хорошей подвижности нижней
губы и равномерного, беспрепятственного углубления преддверия
рта. Освобожденное от тяжей преддверие рта фиксируют форми-
рующим ортодонтическим аппаратом. В отдельных случаях на
область разрезов накладывают кетгутовые швы.
В тех случаях, когда мелкое преддверие обусловлено равно-
мерным прикреплением нижней губы к альвеолярному отростку
челюсти путем вплетения их волокон в десневые сосочки, характер
оперативного вмешательства меняется. Под анестезией или в усло-
виях общего обезболивания на нижней губе, отступя от переход-
ной складки на расстояние, превышающее 10—15 мм, производят
трапециевидный разрез, соответственно отслаивают лоскут слизистой
оболочки с подслизистой тканью до переходной складки, при
этом рассекают тяжи, соединяющие слизистую оболочку с над-
костницей. Лоскут укладывают на альвеолярный отросток до пе-
реходной складки вновь сформированного преддверия рта и фик-
сируют формирующим аппаратом. Обнаженные участки ниж-
ней губы частично ушивают. Раневую поверхность нижней
414
139. Пародонтальный синдром при
циклической нейтропении, рентгено-
грамма.
140. Пародонтальный синдром при
сахарном диабете, изменение в по-
лости рта.
губы и сформированного преддверия покрывают фибринной
пленкой.
Мелкое преддверие полости рта нередко сочетается с анома-
лийными уздечками яичка. Варианты аномалийного прикрепления
очень различны. Реконструктивные операции во всех случаях следует
планировать с таким расчетом, чтобы мягкие ткани дна полости
рта могли быть максимально освобождены в сторону челюсти.
Поэтому целесообразно отсекать уздечку от языка у самого осно-
вания ее прикрепления к языку. В ряде случаев это можно про-
извести почти бескровно. Если прикрепление языка к гканям дна
полости рта имеет широкое основание и содержит много сосудов,
оперативное вмешательство производится в области, прилежащей
к нижней поверхности языка. При всех обстоятельствах на середине
уздечки или у места ее прикрепления к челюсти оперативное
вмешательство не рекомендуется.
Послеоперационное ведение больных осуществляет хирург при
участии ортодонта, пародонтолога и физиотерапевта.
Аппарат, формирующий преддверие рта (съемный), снимается
через 30^40 мин после операции. В сформированном преддверии
415
141. Пародонтальный синд-
ром при сахарном диабе-
те, рентгенограмма.
142. Хронический гипер-
трофический гингивит
при аномалийном распо-
ложении зубов и соот-
ношений челюстей.
оставляют йодоформные тампоны, накладывают давящую повязку
и в таком виде отпускают ребенка домой. На следующий день
производят антисептическую обработку рта и раны, меняют фор-
мирующий тампон.
С 3-го дня ребенку назначают физиотерапию (гидролечение),
и на 3^4-й день (после того, как в основном спадет отек) наде-
вают формирующий ортодонтический аппарат. Продолжают гидро-
терапию, и на 4—5-й день дополнительно проводят электрофорез
йодида калия с целью препятствия рубцеванию. Пародонтолог
осуществляет уход за пародонтом, следит за гигиеной полости рта
и аппарата. Ортодонт регулирует действие формирующего аппарата
и в дальнейшем определяет возможности использования ортодон-
тического действия формирующего аппарата (активация расширяю-
щего винта, перераспределение нагрузки на зубы, изоляция языка
и г. д.).
Гигиеническое воспитание детей. Гигиенический уход за полостью
рта составляет существенное звено в комплексной терапии всех
заболеваний краевого пародонта.
416
143. Тот же ребенок
после комплексного ле-
чения — устранения
тесного положения зу-
бов и нормализации
прикуса.
Эффективность этой меры достигается при условии, если врач
в течение всего периода лечения заболевания контролирует состоя-
ние гигиены полости рта и при необходимости обучает ребенка
основным правилам ухода за зубами.
Лечение системного заболевания организма ребенка. Значение
общей патологии в возникновении и развитии заболеваний краево-
го пародонта у детей велико, оно может быть различным. В слу-
чаях, когда заболевание пародонта развивается на фоне уже ранее
диагностированного хронического системного заболевания организма,
план и характер лечения должны быть согласованы с педиатром
(рис. 138, 139, 140, 141).
Если общее заболевание ребенка выявляется впервые при дис-
пансерном осмотре ребенка стоматологом, то лечение в полости
рта на период педиатрического обследования и лечения должно
предусматривать лишь применение местных симптоматических
средств.
Успех стоматологического лечения в дальнейшем зависит от
активности и эффективности лечения вновь выявленной патологии
общесоматического характера, таких как сахарный диабет, нейро-
пения, дисгаммаглобулинемия, Х-гистиоцитоз и др.
Диспансеризация детей с болезнями пародонта
Дети с болезнями пародонта должны находиться на диспансерном
учете у участкового стоматолога-педиатра или у врача пародонтолога.
Опыт работы пародонтологического кабинета позволяет реко-
мендовать следующие сроки повторных наблюдений и лечения
детей с болезнями пародонта:
—	дегей, не имеющих выраженных симптомов патологии, но с
повышенным риском заболевания, после устранения причины,—
1 раз- в год;
—	детей, имеющих гингивиты всех форм и стадий, а также
детей, оперированных по поводу различных видов пародонтом,—
2 раза в год;
—	детей, страдающих [ е не рал и зованным и чокали зованным
пародонтитом, —3 раза в год.
1 Я—1250
417
Участковый стоматолог или врач-пародонтолог, принимая на
диспансеризацию ребенка с заболеванием пародонта, должен про-
вести полный комплекс исследования, сформулировать диагноз, на-
метить план лечения и осуществлять диспансеризацию; он должен
иметь деловые контакты с педиатром, эндокринологом, врачом ла-
бораторной диагностики, рентгенологом, физиотерапевтом и орто-
донтом. Эти контакты должны предусматривать четкое определение
задач каждого из специалистов в диагностике и лечении ребенка
и осуществлять преемственность в процессе лечения и диспан-
серизации ребенка с заболеванием краевого пародонта: хирург, орто-
донт, физиотерапевт, которые работают по одному графику, предусмат-
ривающему возможность проведения консилиумов на разных этапах
ведения ребенка, осуществление комплексной работы и индивидуаль-
ных обязанностей.
На проведение курса местного лечения гингивита с обучением
гигиены полости рта требуется от 3 до 6 посещений (рис. 142, 143).
Врач-пародонтолог на специализированном приеме, проводя
обследование ребенка, консультации с хирургом и ортодонтом, запол-
няя специальную карту пародонтологического больного и осуществляя
местное лечение (противовоспалительное и склерозирующее), может
иметь на диспансерном учете около 400 детей. Каждый год около 50%
детей снимаются с активного диспансерного наблюдения и на учет
принимаются до 150—200 детей первичных. Исходя из распростра-
ненности заболеваний краевого пародонта у детей школьного возраста,
объема работы врача на специализированном приеме, можно считать,
что врач-пародонтолог может быть выделен для обслуживания
15000—20 000 школьников.
При этом надо подчеркнуть, что выделяя врача-пародонтолога,
необходимо предусмотреть возможность и умение врача провести
обследование ребенка, осмыслить диагноз, установить деловые кон-
такты со смежными специалистами, организовать хранение докумен-
тов, ведение этапных эпикризов и при отчете в качестве главного
показателя считать показатели эффективности диспансерной работы,
а не количество посещений. Выделение этой службы возможно
после завершения 100% диспансеризции детей у стоматолога.
В качестве показателей эффективности диспансеризации детей с
заболеваниями пародонта можно рекомендовать следующие:
—	охват диспансерным наблюдением;
—	число выявленных детей;
—	число взятых на диспансерный учет из выявленных;
—	число проведенных полные курсы обследования и лечения;
—	число переведенных в группы наблюдения с более благойолуч-
ным течением патологии;
—	число переведенных в группы наблюдения с менее благопо-
лучным течением патологии.
11_________________________________
Глава
ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Диагностика и оказание первой медицинской помощи
Частота травматизма челюстно-лицевой области у детей по дан-
ным В. Н. Широкова (1974) составляет 10,0 на 1000 детского населения.
При этом виды травмы распределяются следующим образом:
бытовая —78,9%, уличная—17,8%, транспортная —3,3%. По возрастным
группам частота травм отмечена: до 1 года— 1,9%, от 1 года до 2 лет-
23,6%, отЗ до 7 лет—74,5%. Повреждения мягких тканей стоят у детей
на первом месте —98%, переломы лицевого скелета составляют
1,5% и травма зубов—0,5%.
По данным А. К. Левенец и В. П. Коробова (1977) бытовая травма
у детей составляет 55,8%, транспортная— 17,1 %, уличная— 14,8%, пред-
намеренная— 7,8%, спортивная —3,9%, производственная —0,6%.
Изолированные повреждения мягких тканей лица и полости рта вы-
явлены в 13,9% случаев, переломы альвеолярного отростка челюстей и
вывихи зубов в 3,3%, изолированные переломы нижней челюсти в
50,7%, верхней челюсти в 3,3%, костей носа в 6,5%, множественные по-
вреждения мягких тканей и костей лицевого скелета в 20,4% случаев.
Необходимость в госпитализации возникает приблизительно у
18% детей с травмой челюстно-лицевой области [Макаренкова Л. В.,
1981].
В челюстно-лицевых клиниках дети с повреждениями составляют
приблизительно 10—11% [Котов Г. А., 1973; Клячкина Л. М. и др.,
1974].
Обследование ребенка, получившего травму челюстно-лицевой
области, должно преследовать цель не только установить стомато-
логический диагноз, но и выявить сопутствующие повреждения и
осложнения (сотрясение головного мозга, шок, асфиксия, крово-
течение). Это необходимо как для оценки общего состояния больного,
так и для планирования мероприятий по оказанию первой медицин-
ской помощи.
Оценка общего состояния является одним из наиболее ответствен-
ных элементов первичного обследования ребенка.
Установив диагноз, приступают к оказанию первой медицинской
помощи. Своевременность и качество ее существенно влияют на
исход травмы. Основные задачи при оказании этой помощи —
остановка кровотечения, предупреждение асфиксии и шока.
Остановка кровотечения. Следует различать кровотечения из
18*
419
мягких тканей, из кости и при повреждении крупных сосудистых
стволов. При диффузных кровотечениях из мягких тканей или мелких
сосудов достаточной бывает тампонада и тугая повязка на повреж-
денную область. При травме крупных сосудистых стволов (язычная,
лицевая, нижнечелюстная, височная, внутренняя сонная артерия)
необходимо наложить давящую повязку на рану и до оказания ре-
бенку хирургической помощи осуществлять пальцевое прижатие
сосуда на протяжении. При кровотечении из кости (при переломах,
огнестрельных ранениях), помимо тампонады и давящей повязки,
временная остановка кровотечения также может быть осуществлена
пальцевым прижатием сосудов на протяжении. Кровотечения из носа
останавливаются путем передней или задней тампонады.
Профилактика асфиксии и борьба с ней. Асфиксия у ребенка может
наступить в результате тяжелого повреждения челюстно-лицевой
области и полной обтурации дыхательных путей (кровяной сгусток,
лоскут поврежденных мягких тканей, западение языка). Мелкое
инородное тело в дыхательных путях (вывихнутый зуб или его
осколок, костный осколок, предмет, находившийся во рту во время ч
травмы) может вызвать спастическую асфиксию. Эта угроза увеличи-
вается в связи с реакцией ребенка как на травму, так и на оказание
помощи (плач, сопротивление). В связи с этим требуется быстрая
оценка состояния поврежденной области и четкое проведение
мероприятий, направленных на предупреждение асфиксии (удаление
свободно лежащих или слабо фиксированных тканей, зубов, инород-
ных тел, придание соответствующего положения ребенку— сидя, ли-
цом вниз и т. д. в зависимости от характера ранения). При развив-
шейся асфиксии необходимо быстро обнаружить и устранить ее
причину.
При повреждении тела челюсти, особенно подбородочного отдела
(двойные переломы, отстрел подбородка), асфиксия вызывается за-
падением языка. В этих случаях язык необходимо подтянуть и при
помощи шелковой лигатуры зафиксировать к коже пластырной
повязкой.
Обтурационная асфиксия ликвидируется удалением из полости
рта инородных тел, кровяных сгустков, слизи, пищевых или рвот-
ных масс и т. д. Эти манипуляции целесообразно производить паль-
цем или электроотсосом.
Отсутствие эффектов от проведенных мероприятий служит по-
казанием к интубации или трахеостомии.
Противошоковые мероприятия. Возникновение шока при повреж-
дении челюстно-лицевой области наблюдается в случаях сочетанных
травм при автомобильных катастрофах, огнестрельных ранениях,
т. е. в ситуациях, характеризующихся не только тяжестью повреж-
дений, но и сильным эмоциональным стрессом.
Травматический шок—это сложный патологический процесс,
сопровождающийся нарушением нервной, сердечно-сосудистой, дыха-
тельной и других систем, который может развиться в любом возрасте,
начиная с первых дней жизни. Чем меньше возраст ребенка, чем
несовершеннее взаимодействие высших отделов ЦНС, тем легче
420
дезорганизуется ее деятельность. Генерализация возбуждения проте-
кает быстро, и шок у детей в короткие сроки достигает большой
глубины.
Опасность шока у детей значительно выше, чем у взрослых,
так как потеря небольших количеств крови ведет к сравнительно
большему дефициту ее объема, циркулирующего в сосудистом русле.
Поэтому быстрая остановка кровотечения является одним из основных
мероприятий профилактики шокового состояния. При развившемся
шоке первичную хирургическую обработку раны необходимо отло-
жить до выведения больного из шока.
Общая борьба с шоком должна начинаться как можно раньше и
состоять из общепринятого комплекса мероприятий, которые сводятся
к обезболиванию, своевременной остановке кровотечения, устране-
нию асфиксии и осуществлению транспортной иммобилизации
костных отломков.
Иммобилизация при переломах челюстей осуществляется с по-
мощью наложения фиксирующей марлевой повязки (пращевидной,
круговой). Однако при этом необходимо следить, чтобы тугое бинто-
вание вторично не сместило отломки. Если больному с повреждением
предстоит длительная транспортировка, следует произвести обезболи-
вание места перелома, ввести антибиотики и противостолбнячную
сыворотку или столбнячный анатоксин. Обследование, оказание по-
мощи и транспортировка ребенка, находившегося в шоковом состоя-
нии, должны производиться только в положении лежа.
Профилактика столбняка у детей должна
осуществляться экст-
ренно, так как известно, что при любом повреждении мягких тканей
и переломах челюстей в пределах зубного ряда не исключена воз-
можность внедрения в рану столбнячной инфекции. Введение противо-
столбнячной сыворотки или адсорбированного столбнячного ана-
токсина должно производиться в первые часы после травмы и опроса
родителей или изучения соответствующей документации относитель-
но времени плановой вакцинации ребенка. Выбор профилактического
средства осуществляется на основании действующего Приказа
Министерства здравоохранения СССР от 9 ноября 1981 г. № 1152
«О мерах по совершенствованию профилактики столбняка». Перед
введением сыворотки целесообразно выявление аллергического
статуса.
Сотрясение головного мозга нередко отмечается при трав-
мах челюстно-лицевой области [Широков В. Н. и др., 1970—
38%; Межиковский А. Ш., 1970-27%; Котов Г. А., 1973 г.-11%].
Клиническое проявление и течение начального и раннего периодов
травматической болезни головного мозга в определенной степени
зависит от возрастных, анатомических и функциональных особенно-
стей детей. Специфическими для детей являются большая ранимость
незрелой мозговой ткани, повышенная чувствительность мозга к ги-
поксии, наклонность к развитию отека, лабильность водно-элект-
ролитного баланса и высокая функциональная приспособляемость.
У детей грудного возраста наблюдается преимущественно бес*
симптомное течение начального периода травматической болезни,
421
обусловленное незначительной дифференциацией нервной системы.
Процент так называемых бессимптомных повреждений тем выше,
чем моложе ребенок и составляет от 212 до 50% при черепно-
мозговой травме [Киселев В. П., 1973].
Сложность диагностики сотрясения мозга у детей бывает обу-
словлена бедностью ранней симптоматики, ретроградной амнезией
и сложностью анамнеза. Хорошо известные симптомы сотрясения
мозга, такие как потеря сознания, тошнота, рвота, головокружение
могут отсутствовать как в первые часы, так и в последующие сутки
после травмы. Эластичность костей черепа и незакрывшиеся костные
швы позволяют увеличиваться объему полости черепа. Наличием
больших, чем у взрослых, субарахноидальных пространств можно
объяснить более позднее появление симптомов отека мозга при
ушибах и сотрясениях [Дамье Н. Г,, 1939]. Выявление этих симпто-
мов особенно сложно у детей первых лет жизни. Поэтому, ставя
вопрос о наличии или отсутствии сотрясения головного мозга, врач
должен решать его на основании оценки ситуации, сопутствовавшей
травме (высота падения, плотность грунта и т. д.). От выявления сотря-
сения мозга нередко зависит, будет ли госпитализирован ребенок
и, следовательно, будет ли оказана ему специализированная помощь
в полном объеме. Все дети с сотрясением мозга или подозрении на его
наличие должны быть осмотрены детским психоневрологом или
невропатологом. Терапия детей с повреждением челюстно-лицевой
области и сотрясением мозга осуществляется совместно психоневро-
логом и хирургом-стоматологом.
Повреждение мягких тнаней лица и органов полости рта
Повреждения мягких тканей лица и полости рта преобладают у детей в
возрасте до 6 лет [Макаренкова Л. В., 1981 г.]. Они могут сопровож-
даться нарушением целости кожных покровов и слизистых оболочек
(ссадины, рвано-ушибленные, резаные, колотые, размозженные и
укушенные раны) или не сопровождаться таковыми (ушибы, гемато-
мы). Частота последних обусловлена у детей эластичностью кожи,
хорошо развитой сетью сосудов и обилием жировой клетчатки.
Повреждения мягких тканей лица нередко сочетаются с травмой
зубов, альвеолярного отростка и челюстей. При падении (скользкий
пол, зимние игры) на лицо, которое не защищено в отличие от других
участков тела, часто возникают ссадины.
Все виды повреждений мягких тканей у детей сопровождаются
обширными отеками, что связано как с обилием рыхлой клетчатки и
лимфатических сосудов, гак и со своеобразием течения у детей про-
цессов солевого, белкового и водного обменов, характеризующихся
интенсивностью и неустойчивостью. Массивные отеки при травмах
мягких тканей могул маскировать повреждения костей (переломы
костей носа, скуловой дуги, нижней челюсти). Посттравмагические
озеки нередко переходят в воспалительные инфильтраты, коюрые в
виде значительного уплотнения тканей сохраняю 1ся иногда дли иль-
ное время. Эти инфильтраты бываю! более выражены при вовлече-
1 т
144.	Удар копытом лошади:
повреждение мягких тканей,
альвеолярного отростка и л-
бов.
нии в процесс надкостницы,
которая у детей активно реа-
гирует на любой механиче-
ский раздражитель (рис.144).
Прогностически небла-
приятными являются раны
от укусов, полученные от
животных, иногда людей.
Эти раны локализуются на
выступающих частях лица
(нос, губы, уши) и характе-
ризуются осложненным Учением, часто вне зависимости от времени
первичной хирургической обработки. При наличии раны, вызванной
укусом животного, возможно заражение бешенством, поэтому при
отсутствии четких данных о состоянии животного необходимо про-
вести курс антирабических прививок.
В полости рта у детей раны чаще локализуются в области языка,
твердого и мягкого неба, слизистой оболочки щек и обычно являются
следствием неосторожного обращения с острыми пред мегам и
(карандаши, палки, гвозди), которые дети нередко держат во рту во
время игры (рис. 145). Повреждения мягких тканей полости рта
характеризуются обильным кровотечением, большой глубиной,
неровными краями. В ранах могут находиться инородные тела,
которые нередко через относительно небольшие входные отверстия
в полости рта углубляются и перемещаются в тканях.
В ближайшие часы после травмы развиваются отеки, которые
у детей первых месяцев или лег жизни могут представлять угрозу
для жизни вследствие возможного развития асфиксии. Особую опас-
ность в этом отношении представляют колющие проникающие
ранения языка, мягкого неба, дна полости рта. Небольшое входное
отверствие может создать иллюзию благополучного течения раневого
процесса, в го время как быстрое нарастание отека, а затем воспали-
тельная инфильтрация могут обусловить тяжесть общего состояния
ребенка.
С пениальное л е ч е н и е повреждений мягких т каней липа и
полости рта заключается в проведении операции первичной хирурги-
ческой обработки ран с наложением глухою шва, что может быть
проведено в сроки 24—48 ч, а на фоне интенсивной герапци антибио-
тиками— до 72 ч. По мнению Б. Д. Кабакова и соавг. (1973) хирургиче-
ская обработка вне зависимости от того— ранняя ли она, отсроченная
или поздняя должна быть одномоментной, полноценной и но воз-
можности осуществлена в полном объеме, включая мес гно-пласти-
145.	Колотая рана тканей: свищ
в области щеки после травмы.
ческие операции на мягких тка-
нях и даже костную пластику
нижней челюсти. Эти положе-
ния всецело могут быть пере-
несены в детскую практику.
Первичная хирургическая об-
работка должна проводиться с
максимальным щажением тка-
ней и удалением только явно
нежизнеспособных участков.
Особую осторожность и тща-
тельность следует проявлять при обработке зон естественных ана-
томических отверстий (ротовая щель, носовые отверстия, веки).
Если края дефекта при первичной хирургической обработке сопоста-
вить не удается, прибегают к первичной пластике или к обши-
ванию их. Первичная пластика обеспечивает восстановление формы
и функции утраченных тканей или органа и осуществляется различ-
ными методами: перемещением местных тканей, использованием
лоскутов на ножке, пересадкой свободных кожных лоскутов. Обши-
вание краев дефекта производится накладыванием швов на кожу и
слизистую оболочку, что до известной степени предупреждает
развитие контрактур. В дальнейшем образовавшийся дефект мягких
тканей устраняют с помощью филатовского стебля.
Первичная хирургическая обработка может проводиться у детей
как под общим обезболиванием, так и под местной анестезией.
При проведении первичной хирургической обработки важное зна-
чение имеет соблюдение последовательности ее этапов. В первую
очередь производят туалет ран мягких тканей — обработку окружности
раны спиртом и йодом, удаление инородных тел, сгустков крови,
нежизнеспособных лоскутов, окончательную остановку кровотечения.
Промывание раны производят стерильным изотоническим раствором
хлорида натрия, раствором перекиси водорода, фурацилином, слабым
раствором перманганата калия, растворами протеолитических фермен-
тов и антибиотиков. Затем производят обработку костной раны.
Обработка костной раны должна заключаться в ее ревизии и удалении
свободно лежащих фолликулов зубов, костных осколков, остановке
кровотечения и сглаживания острых краев костных фрагментов.
После обработки раны производят сопоставление отломков в
правильном анатомическом положении и фиксацию их одним из внут-
риротовых методов, по ограниченным показаниям может быть надо*
жен костный шов. Ушивание слизистой оболочки полости рта произ-
водят до ушивания наружных тканей лица. В отличие от наружных
ран, края которых всегда следует стремиться сопоставить и ушить
наглухо, раны слизистой оболочки полости рта можно тампониро-
вать йодоформными салфетками. При сквозных ранениях неба уши-
вание производят послойно. Обширные раневые поверхности на небе
после обработки и ушивания закрывают йодоформными тампонами,
которые фиксируют швами или пластинками из быстротвердеющей
пластмассы. Благодаря хорошо развитой сети кровеносных и лимфа-
тических сосудов, высокому регенераторно-репараторному потен-
циалу заживление ран челюстно-лицевой области у детей протекает
в более благоприятных условиях, чем у взрослых.
Лечение больных с повреждениями челюстно-лицевой области
должно сочетаться с интенсивной противовоспалительной терапией.
Использование антибиотиков и сульфамидных препаратов показано
при наличии обширных повреждений мягких тканей лица и полости
рта, как профилактика воспалительных процессов, при развившемся
воспалении, а также во всех случаях переломов костей лица для
профилактики травматического остеомиелита. Назначают витамины,
хлорид кальция, физиотерапевтические процедуры.
Необходимо учитывать особенности дальнейшего роста и разви-
тия мягких тканей лица и лицевого скелета. Грубые рубцы и руб-
цовые деформации, повреждения зон роста челюстей могут вызвать
контрактуры, задержку роста или неправильное развитие тех или иных
отделов лица. Профилактика этих осложнений заключается в свое-
временной и исчерпывающей первичной хирургической обработке,
рациональной медикаментозной терапии, последующей физиотерапии.
Дети с последствиями травмы мягких тканей лица и полости
рта должны быть взяты на диспансерное наблюдение хирургом и ор-
тодонтом.
Повреждения челюстей
Переломы альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей.
Переломы альвеолярного отростка встречаются у детей преимущест-
венно до 5—7 лет. Этот факт объясняется ослаблением структуры
кости в области альвеолярного отростка, наличием в нем большого
количества зачатков постоянных зубов [Виноградова Т. Ф., 1973].
Этот вид повреждения чаще наблюдается на верхней челюсти,
что "связано с пространственным расположением альвеолярного от-
ростка верхней челюсти впереди альвеолярного отростка нижней
челюсти. Травма фронтального отдела челюстей может сопровож-
даться переломом альвеолярного отростка одной или обеих челюстей.
Переломы альвеолярного отростка в других отделах челюсти встре-
чаются крайне редко. Переломом альвеолярного отростка сопутствуют
разрывы слизистой оболочки десны и вывихи или переломы зубов.
Смещение зубов обусловливает нарушение прикуса во фронтальном
отделе. Боль при накусывании и давлении на альвеолярный отросток
в передне-заднем направлении является характерным симптомом.
Диагностику часто осложняют вывихи зубов. Вколоченные вывихи
425
нескольких рядом стоящих зубов нередко принимаются на перелом
альвеолярного отростка. Вывихи зубов также иногда могут имити-
ровать подвижность отломка. В тех случаях, когда перелом произо-
шел за верхушками временных зубов, могут оказаться поврежден-
ными фолликулы постоянных зубов. Последние могут обнажаться
и быть подвижными. Окончательный диагноз ставится на основании
рентгенологических данных. Линия перелома чаще проходит горизон-
тально на уровне корней или выше их, реже она может иметь
трапециевидную, арочную, клиновидную формы или в нескольких
сочетаниях по смешанному типу.
Переломы нижней челюсти. Среди повреждений лицевого скелета
переломы нижней челюсти у детей составляют по данным Л. М. Кляч-
киной и др. (1974) 64,1%. У детей нередко встречаются поднадкостнич-
ные переломы и надломы, которые считаются типичными для детского
возраста. Обычными для детей являются одиночные переломы, но и
двойные переломы не являются редкостью (рис. 146).
Диагностика переломов нижней челюсти у детей может быть
затруднена из-за отеков и гематом. Отек и гематома появляются в
первые часы после травмы и вследствие хорошо развитой подкожной
жировой клетчатки довольно интенсивно нарастают. Отечность и
инфильтрация могут распространиться на дно полости рта, в этих
случаях отмечаются нарушения речи, обильная саливация, затруднен-
ное глотание.
Признаками перелома являются боль, деформация, патоло-
гическая подвижность в области перелома, крепитация, наруше-
ние артикуляции.
Одинарные переломы подподбородочного отдела
нижней челюсти возникают в месте приложения действующей
силы. При этом большого расхождения отломков не наблюдается,
что объясняется уравновешивающей силой тяги жевательной муску-
латуры, действующей в одинаковой степени на обе половины челюсти.
Смещение отломков тем больше, чем латеральнее от средней линии
локализуется перелом и чем больше сила удара. Линия перелома
обычно располагается не строго по центру, даже в тех случаях, когда
она проходит между первыми резцами, она отклоняется, огибая
подбородочный бугор. При клинико-рентгенологическом обследо-
вании больных этой группы необходимо помнить, что травма под-
бородочного отдела часто сочетается с переломом одного или двух
мыщелковых отростков.
Одинарные переломы бокового отдела тела ниж-
ней челюсти возникают вследствие прямого приложения силы и
сопровождаются наиболее выраженным смещением отломков, когда
линия перелома проходит вертикально. Меньший отломок, как прави-
ло, смещается кверху и разворачивается внутрь за счет сокращения
внутренней крыловидной и жевательной мышц. Больший отломок
бывает опущен вниз, смещен кзади и в сторону перелома. Такое
положение большой фрагмент приобретает за счет собственной
тяжести и тяги передней и задней групп мышц. Степень смещения
фрагментов увеличивается по мере удаления перелома оз центральной
4?6
146.	Перелом нижнен челюсти в ооластн угла со смещением обломков.
линии нижней челюсти. Наблюдаются разрывы слизистой оболочки в
месте перелома и сильные боли за счет травмы сосудисто-нервного
пучка. Прикус значительно нарушается. При косом или зигзагообраз-
ном направлении линии перелома смещения отломков может и не
быть.
Переломы нижней челюсти в области угла возни-
кают от прямого приложения силы, но могут быть и отраженными.
Они харакгери зуклся о icy тс гвием смещения костных фрагментов.
Разрывы надкостницы наблюдаю 1ся редко. Травма мой области
обычно сопровождается сильными отеками мягких тканей с образова-
нием гематом. Если линия перелома проходит впереди угла, то воз-
никает разрыв слизистой оболочки в месте перелома и имеет место
смещение отломков. Больший отломок опускается вниз. Ветвь под-
нимается кверху и не значительно смещается внутрь. Разобщение
4 27
147.	Двойной перелом нижней
челюсти со смещением средин-
ного фрагмента.
ные, однако встречаются относительно
провождаются смещением отломков, чз
прикуса наиболее выражено
в области жевательных зу-
бов на стороне перелома.
Переломы ветви
нижней челюсти (см.
рис. 147) могут быть по-
перечные, косые и продоль-
редко и обычно не со-
о можно объяснить удер-
живающей силой двух групп жевательных мышц, охватывающих
ветвь снаружи и с внутренней стороны и сохранением периоста.
Из-за сильных болей ребенок щадит челюсть и не открывает рта.
При пальпации ветви по заднему краю, помимо резкой болезнен-
ности в области перелома, можно выявить прерывистость контура
кости. В полости рта при локализации перелома в нижнем отделе
можно обнаружить кровоизлияние в области позадимолярного тре-
угольника.
Двойные переломы тела нижней челюсти всегда
сопровождаются смещением отломков. Смещение отломков при двой-
ных переломах бывает значительным и зачастую сочетается с повреж-
дением мягких тканей и нарушением артикуляции зубных рядов. При
двойных переломах тела нижней челюсти боковые отломки с вет-
вями смещаются вверх и к средней линии, а центральный опуска-
ется вниз и кзади. Это смещение тем больше, чем дальше об-
ласть перелома отстоит от средней линии (рис. 147). Дистальное
смещение отломков сопровождается нарушением внешнего дыхания.
Быстро нарастающий отек мягких тканей дна полости рта может
вызвать асфиксию. Ее возникновению способствует обильная сали-
вация.
Переломы одного и обоих мыщелковых отрост-
ков возникают вследствие ударов в область ветви челюсти или в
область подбородка. В последнем случае развиваются так называемые
отраженные переломы одного или двух мыщелковых отростков.
Отраженный перелом мыщелкового отростка может возникнуть также
при ударе по боковому отделу тела челюсти. У этих больных воз-
никает перелом мыщелкового отростка со стороны противоположной
приложению силы или одновременно с ним и перелом тела челюсти
в месте удара.
Переломы мыщелкового отростка клинически могут протекать
как поднадкостничные и переломы с разрывом надкостницы. Отра-
женные поднадкостничные переломы мыщелковых отростков часто
протекают со слабо выраженными клиническими симптомами, среди
которых можно отметить незначительную припухлость впереди козел-
ка уха, болезненность в этой области при пальпации, иногда ограни-
428
148. Линия слабости на верхней челюсти:
а - тип Фор I: б - тин Фор II; в - тип Фор 111.
чение движений нижней челюсти.
Клинические
симптомы неди-
агностированного своевременно перелома мыщелкового отростка
развиваются ко второй неделе после травмы и выражаются воспали-
тельной мышечной контрактурой челюсти, появлением резкой боли в
поврежденном суставе при движениях нижней челюсти.
Переломы, протекающие с разрывом надкостницы, очень часто
сопровождаются вывихом головки челюсти. Под действием силы
тяги наружной крыловидной мышцы головка смещается внутрь, а под
действием силы удара в область подбородка может оказаться вко-
лоченной в суставную ямку или наружный слуховой проход. Клини-
ческим симптомом, указывающим на внедрение головки челюсти
в слуховой проход, является кровотечение из наружного слухового
прохода. В отдельных случаях под действием силы удара в области
ветви головка может быть вывихнута кнаружи. При изолированных
полных переломах одного мыщелкового отростка челюсть подтя-
гивается жевательными мышцами вверх и в сторону повреждения.
Клинически это выражается укорочением ветви и нарушением при-
куса в области моляров на стороне перелома. При переломах обоих
мыщелковых отростков челюсть смешена вверх и кзади с образова-
нием открытого прикуса.
Переломы мыщелковых отростков нередко сопровождаются пере-
ломами нижней челюсти в других отделах, где повреждение легче
диагностируется. Это усложняет определение объема повреждений.
Переломы мыщелковых отростков со значительным смещением или
отрывом головки челюсти могут сопровождаться повреждением круп-
ных сосудов.
Переломы верхней челюсти. Переломы верхней челюсти у детей
являются редким и тяжелым повреждением (рис. 148). Возникают они
вследствие тяжелой множественной травмы и поэтому нередко
сочетаются с переломами нижней челюсти. Переломы основания че-
репа и сотрясения мола почти всегда сопутствуют переломам
верхней челюсти. Тяжесть травмы обусловливает нахождение ребенка
в первые дни после нее в реанимационном отделении. Это может за-
держать специализированную помощь, что способствует развитию
осложнений, главным из которых следует считать проникновение
инфекции в полость черепа и развитие травматического остеомиелита.
429
Переломы верхней челюсти являются открытыми, так как возникают
разрывы слизистой оболочки полости рта, носа, верхнечелюстных
пазух. Чем больше выражено смещение отломков, тем величина
разрывов больше.
При обследовании больного обращают внимание на уплощение
или удлинение лица. При двусторонних переломах вместе с нижними
стенками глазницы могут опускаться глазные яблоки. При односто-
ронних переломах это отмечается только на поврежденной стороне
и сопровождается диплопией. К характерным признакам переломов
верхней челюсти следует отнести кровотечение из носа, а также
кровоизлияние в клетчатку орбиты. Кровотечение из ушей, ликворея
Йз носа или ран верхней челюсти указывают на повреждение осно-
вания черепа.
Садьш достоверным признаком перелома верхней челюсти явля-
ется е^подри^щос-т-^г Выявление подвижности, определение ее степени
и характера "б значительной степени указывает на наличие перелома
и его тип.яЬрирхрыве верхней челюсти с двух сторон она опускается
вниз при открывании рта и поднимается вверх с помощью зубов
нижней челюсти при закрывании. Подвижными могут быть отдельные
части верхней челюсти. Смещение отломков верхней челюсти зависит
в основном от силы и "направления удара. Определенное значение
имеют тяжесть самих отломков и тяга пучков наружной крыло-
видной мышцы, прикрепляющихся к бугру верхней челюсти. Одним из
видов смещения может быть вколачивание отломков в сторону основа-
ния черепа.
Различным видам повреждений верхней челюсти нередко сопут-
ствуют переломы костей носа и скуловой кости. Повреждения костей
носа сопровождаются разрывом слизистой оболочки и обильным
кровотечением из носовых полостей. Кроме того, если повреждение
не сопровождается массивным отеком, можно отметить западение
спинки носа. При пальпации отмечается подвижность костных отлом-
ков. Переломы скуловой кости характеризуются типичным уплоще-
нием и западением области скуловой кости и дуги, наличием кост-
ных выступов в области нижнего края глазницы и скулоальвео-
лярного гребня, массивными кровоизлияниями. Смещение отломков
скуловой кости может приводить и к ограничению движений нижней
челюсти в результате ущемления венечного отростка. Диагностика
может быть затруднена из-за быстро развивающегося массивногоотека.
В этих случаях определяющим является рентгенологическое иссле-
дование. Выявляется нарушение контуров среднего отдела лицевого
скелета, верхнечелюстных пазух, скуловой кости.
Лечение детей с переломами челюстей. Специальное лечение
заключается в иммобилизации отломков, диетическом и медикамен-
тозном лечении. Обязательному удалению подлежат зубы, препятст-
вующие сопоставлению отломков, вклинившиеся между ними. Лече-
ные и не леченые временные зубы с поражением пульпы и периодонта,
многокорневые, постоянные зубы, каналы которых не удалось заплом-
бировать, раздробленные зубы рекомендуется удалять [Клячкина Л. М.
и др., 1974]. Фолликулы постоянных зубов сохраняются. Но в отдель-
ных случаях постоянные многокорневые зубы с осложненным карие-
сом могут быть сохранены и в дальнейшем вылечены. Необходимо
осуществлять дифференцированный подход к зубу, находящемуся
в линии перелома. Само по себе расположение зуба в линии
перелома не является показанием к его удалению.
Первые 8—10 дней проводят интенсивную противовоспалительную
терапию. 'Фиксацию челюстей осуществляют в течение 2—3 нед.
Она должна быть прочной и надежной, чтобы полностью исклю-
чить движение фрагментов. При движении отломков создается ваку-
умное пространство, способствующее всасыванию слюны в область
костной раны [Хитров Ф. М., 1973].
При проведении репозиции отломков необходимо учитывать
вид прикуса у больного. При этом следует ориентироваться на
данные анамнеза, фотографии, учитывать смыкание зубов на не-
поврежденных участках челюстей.
Выявление вида прикуса приобретает особое значение, если учесть,
что в настоящее время почти у половины детского населения встре-
чаются зубочелюстные аномалии.
В детском возрасте такие осложнения, как замедленная консо-
лидация или ложный сустав представляют редкое исключение. В связи
с этим у детей можно шире применять так называемое функцио-
нальное лечение переломов, при котором молодая ткань регенерата
кости подвергается адекватной функции. Целью этой терапии должно
быть сохранение функции челюсти в полном объеме, а прикуса в
правильном соотношении. Достигается это направленными активными
упражнениями после сопоставления и иммобилизации отломков.
, Фиксация может осуществляться проволочными шинами диамет-
ром 0,7—0,9 мм, которые фиксируются бронзо-алюминиевой лигатурой
к зубам. Применение проволочных шин при малых размерах коронок
временных зубов, тремах между зубами, а также в период смены
зубов затруднено. В таких случаях используются каппы из быстро-
твердеющей пластмассы, которые полимеризуются в полости рта.
Если имеются условия, то можно получить оттиски с челюстей элас-
тичной слепочной массой, изготовить шинирующие ортодонтические
аппараты из пластмассы по типу шины Вебера и фиксатора Нападова.
Эти приспособления имеют фиксирующие элементы (кламмеры,
дуги), а также могут иметь активно действующие элементы (пружи-
ны, винты), с помощью которых возможно производить исправление
положения вывихнутых зубов и воздействовать на зубоальвео-
лярный фрагмент для его вытяжения, если это требуется.
При переломах нижней челюсти со смещением отлом-
ков одномоментное ручное сопоставление и фиксация их в правильное
положение осуществимы почти во всех случаях в первые дни после
травмы.
Для лечения переломов нижней челюсти у детей могут быть ис-
пользованы практически все способы их модификации, которые нахо-
дили применение у взрослых. Это стандартная ленточная шина
Васильева, широко контактирующая с зубами для лучшей опоры и
фиксации, назубная пластмассовая шина Гардашникова —легкая, элас-
431
тичная, обеспечивающая плоскостное прилегание к зубному ряду.
Наиболее простым и надежным методом фиксации является ис-
пользование шин из быстротвердеющей пластмассы, изготовленных
непосредственно в полости рта. Эти шины дают возможность после
сопоставления надежно фиксировать костные фрагменты, обеспечи-
вая функцию нижней челюсти. Преимущество этой шины перед лабо-
раторной в том, что она проста в изготовлении, не требует снятия
слепка, отливки моделей. Пластмассовая шина не травмирует ткани
зуба, не препятствует гигиеническому содержанию полости рта, не
требует постоянного врачебного наблюдения. При правильном приме-
нении она обеспечивает надежную фиксацию, не дает местных ослож-
нений и не отягощает общее состояние больного ребенка. Преимуще-
ства пластмассовых шин проявляются в случаях их применения при
тяжелых сочетанных повреждениях костей лицевого и других отделов
скелета. Атравматичность и быстрота наложения, свободный доступ к
полости рта и верхним дыхательным путям после фиксации обеспечи-
вает контроль за состоянием больного при потере сознания, рвоте,
аспирации, вторичном кровотечении и т. д.
При переломе нижней челюсти в пределах зубного ряда наибо-
лее простой и надежной является методика фиксации, предложенная
Р. М. Фригофом (1961).
При переломе нижней челюсти за зубным рядом и при перело-
ме мыщелковых отростков можно использовать одноблочную двуче-
люстную шину (моноблок) из быстротвердеющей пластмассы.
Следует стремиться применять для лечения детей с переломами
методы, не ограничивающие движения в височно-нижнечелюстном
суставе. По мнению Hoppe (1969), чем меньше ребенок, тем раньше
показано функциональное лечение.
При переломах нижней челюсти без смещения отломков и нару-
шения прикуса у детей с хорошим результатом используют пращевид-
ную повязку с резиновой тягой.
При переломах мыщелкового отростка целью врача
должно быть восстановление функции челюсти и правильного прику-
са—смещение мышелкового отростка коррекции консервативными
методами, как правило, не поддается.
При поднадкостничных переломах одного и обоих мыщелковых
отростков это достигается при помощи шин с наклонной плоскостью
(типа шины Ванкевич) или пастмассового моноблока, фиксированного
на зубах нижней или верхней челюсти. При смещении отломков
можно применить шины-каппы из быстротвердеющей пластмассы с
зацепными петлями на верхнюю и нижнюю челюсти с жесткой
межчелюстной фиксацией.
Серьезные трудности возникают при слишком долгой иммобили-
зации челюстей с переломами в области мыщелкового отростка.
Кровотечения, связанные с переломом и возникающие в области
сустава, приводят к образованию рубцов на суставе или вблизи него
и стимулируют избыточный остеогенез. Продолжительная иммоби-
лизация создает опасность развития анкилоза. Ранняя функция сустава
должна способствовать нормализации процессов регенерации, что
432
позволит избежать образования избыточной костной мозоли, нередко
обусловливающей анкилоз. Кроме описанных выше фиксирующих
конструкций, для функционального лечения больных с переломами
мыщелковых отростков применяют также активатор Андресена —
Хойпля или его модификации [Rothe, 1968; Hoppe, 1969]. С успехом
может быть применен пружинный сустав Френкеля, который показан
при двустороннем переломе мыщелковых отростков со смещением.
В течение недели больной пользуется межчелюстной тягой, а затем
пластинкой Шварца для верхней челюсти и пластинкой с шарниром
для нижней челюсти. Пластинки скрепляются пружинным суставом
Френкеля. Они не мешают при еде и разговоре, не ограничивают
функцию нижней челюсти.
При переломах мыщелкового отростка с вывихом головки, осколь-
чатых переломах головки челюсти А. А. Лавенец (1982) рекомендует
применять хирургические методы лечения: остеосинтез, чрезкожное
наложение аппаратов конструкций М. М. Соловьева и др. (1981)
для проведения дистракционного остеосинтеза, реплантацию с уши-
ванием капсулы сустава и подшиванием латеральной крыловидной
мышцы по Н. А. Плотникову (1979), костную пластику мыщелкового
отростка с ранним ортодонтическим* лечением и функциональными
нагрузками.
Переломы челюстей у детей до года встречаются редко и обычно
бывают без смещения. В таких случаях достаточно изготовить под-
бородочную пращу с эластичной тягой к головной шапочке (детский
чепчик).	।
|П р и ц ере ломах верхней челюсти Активные хирурги-
ческие вмешательства, вправление отломков, закрепление их лечеб-
ными фиксирующими конструкциями должны производиться после
выведения больного из бессознательного состояния.
Показанием к закреплению отломков верхней челюсти является
их подвижность и	В качестве опоры для закрепления
отломков верхней челюсти во всех случаях служит мозговой череп.
При односторонних переломах верхней челюсти и частичных пере-
ломах зубной дуги, когда отломок находится между двумя неповреж-
денными участками, в качестве опоры могут служить неповрежденные
участки верхней челюсти.
Для временной иммобилизации отломков можно применять наруж-
ную повязку или бинт, При помощи которых нижняя челюсть прижи-
мается к верхней и таким образом удерживает отломки. При отсутст-
вии зубов-антагонистов (физиологическое отсутствие при прорезы-
вании, вывихи, отстрел и т. д.) на стороне перелома могут быть
помещены марлевый тампон или резиновая губка, которые отдавли-
вают отломок.
.Для иммобилизации верхней челюсти изготавливается индиви-
дуальная шина-ложка на верхнюю челюсть. Пластмассовая пластинка
припасовывается на верхнюю челюсть, а отходящий- от нее по
средней линии алюминиевый стержень изгибается вверх и на уровне
лба гипсуется вокруг головы.
При травмах челюстей у детей лечебным мероприятием, требую-
433
19—1250
щим врачебного контроля, является налаживание рационального пита-
ния. Прежде всего необходимо, чтобы ребенок получал достаточное
количество воды и пищи. Нарушение правил возрастной диеты на
фоне интенсивного и неустойчивого солевого, белкового и водного
обмена ребенка может быстро привести к нарушениям со стороны
желудочно-кишечного тракта, дегидратации и другим осложнениям.
Пища должна быть подобрана и подготовлена соответствующим обра-
зом: она должна содержать достаточно витаминов, белков и кало-
рий, количество ее должно быть невелико, консистенция жидкая
или полужидкая, сохранен вкус.
Огнестрельные ранения челюстно-лицевой области
В мирное время у детей иногда отмечаются огнестрельные ранения
челюстно-лицевой области, чаще всего из охотничьих ружей.
Нередки повреждения челюстно-лицевой области из пневматических
ружей. Эти ранения, по данным Клячкиной Л. М. и др. (1974),
соответствуют 4,1% среди других травм. Многообразие ранений зави-
сит от ряда причин, основные из которых тип заряда (дробь, картечь,
пуля), дистанция, калибр оружия.
Характеристика раны определяется повреждением рянящим сна-
рядом и влиянием, которое оказывают на нее так называемые «вто-
ричные снаряды» — осколки кости и зубов при их разрушениях.
Огнестрельные повреждения челюстно-лицевой области у детей, про-
изведенные из охотничьего оружия, чаще всего бывают по типу сле-
пых, рвано-размозженных ран или проникающих в полость рта и носа
ранений. Так как дети получают ранение обычно с близкого расстоя-
ния, то наблюдаются обширные разрушения и значительные дефекты
тканей. Однако следует помнить, что «кажущиеся на первый взгляд
обширными повреждения тканей лица часто бывают обусловлены не
столько анатомическими разрушениями, сколько смещением и сокра-
щением кожно-мышечных лоскутов» [Кабаков В. Д., 1973].
Раны могут быть загрязнены порохом, частицы которого про-
никают в участки кожи окружности раны, что в дальнейшем выра-
жается в характерной картине точечной синеватой сыпи на лице.
Зона повреждения мягких тканей лица при огнестрельном ране-
нии обширна. Края раны неправильной формы, рваные с глубокими
карманами и обрывками тканей. Постоянным содержимым раневого
канала являются сгустки крови, обрывки мягких тканей, обломки кос-
тей и зубов. Из инородных тел следует всегда иметь в виду пыжи,,
а также заменители (бумага, вата, материя), которые могут быть в раз-
личных участках раны.
Огнестрельные ранения лица часто сопровождаются переломами
и дефектами челюстей и других костей лицевого скелета. Характер
этих переломов иной, чем тех, которые возникают при неог-
нестрельных ранениях. Нередко отмечается и сочетание этих ранений
с повреждениями языка, слюнных желез, дна полости рта, глотки,
твердого и мягкого неба, сосудов шеи. Проникающие ранения
характеризуются повреждениями полостей носа, околоносовых пазух,
434
гортани, пищевода, трахеи. При огнестрельных ранениях очень быст-
ро нарастает отек мягких тканей, что при локализации повреждения
в нижних отделах лица приводит к нарушению речи, глотания и
дыхания. Частые и довольно типичные отстрелы и размозжения
подбородочного отдела нижней челюсти сопровождаются ранениями
языка, дна полости рта и быстро вызывают асфиксию. Огнестрельные
ранения с повреждением челюстей сопровождаются кровотечением из
крупных артериальных и венозных стволов. Так называемый взрывной
эффект, который передается главным образом по крупным сосудам
по типу гидравлического удара [Иващенко Г. М., Гурье Т. М., 1966],
обусловливает у детей почти во всех случаях повреждение головного
мозга в виде его сотрясения.
Лечение детей с огнестрельными ранениями челюстно-лицевой
области должно начинаться с устранения угрожающих жизни явлений:
асфиксии, кровотечения, шока. Особенностью огнестрельных ранений
является наличие инородных тел, а также несоответствие видимых и
истинных границ повреждения. Удаление инородных тел может
представлять сложную задачу, но тщательное обследование раневого
канала, особенно при слепом ранении, является необходимой пред-
посылкой благоприятного исхода. Поиски ранящего снаряда (пули)
не должны быть самоцелью при первичной хирургической обработке.
Дробь извлекают только ту, которая обнаруживается свободно
лежащей по ходу обработки раны.
При наличии дефектов челюстей врач уже при первичной
хирургической обработке должен наметить тактику дальнейшего их
замещения, если это не делается одномоментно. При дефектах нижней
челюсти необходимо сразу после уменьшения отека изготовить ор-
тодонтический аппарат, удерживающий фрагменты в правильном по-
ложении (шина Ванкевич или ее модификация). Это необходимо осу-
ществить до рубцевания раны. Нахождение костных фрагментов в
правильном анатомическом положении значительно улучшит условия
для последующей костной пластики. Дефекты верхней челюсти
восполняются функционально-косметическим протезом. На первой
перевязке (смена тампона) можно снимать слепки эластичными мас-
сами. Появление сплошного слоя грануляций в костной ране верхней
челюсти служит показанием для протезирования, что предупредит
вторичную деформацию мягких тканей втягивающими рубцами. Все
виды помощи детям с огнестрельными ранениями, кроме неотложной,
целесообразно проводить в специализированных стационарах. Ранения
челюстно-лицевой области могут потребовать многоэтапного, дли-
тельного лечения по восстановлению утраченных органов и тканей
с применением различных видов операций.
Ожоги лица и шеи
Дети с ожогами кожи составляют 25—50% от числа всех обожжен-
ных, лечившихся в стационарах [Завьялов П. В., 1972]. По наблюде-
ниям Н. Д. Казанцевой (1967), П. В. Завьялова, среди обожженных
преобладают дети до 7 лет. Число дошкольников с ожогами лица
19*
435
149. Рубцы после электроожога ,т б-ме-
сячного мальчика.
I—II—111 степени в стационарах со-
ставляет 24,4% от общего числа
детей с травмой челюстно-лицевой
области [Широков В, Н., Суга-
нов Е. Н.. 1970]. Наиболее часто
у детей встречаются ожоги пламе-
нем. Типичным видом ожоговой
травмы является опрокидывание на
себя сосуда с горячей жидкостью.
При этом возникает ожог головы,
лица, шеи, груди, живота и верх-
них конечностей (рис. 149). По-
пытка защитите от ожога лицо
руками почти всегда сопровожда-
ется ожогами кистей.
Тяжесть травмы определяется
величиной площади ожога и глубиной поражения тканей. Площадь
кожного покрова лица у детей до 1 года составляет 9,5%, в
14 лет —4,5% (у взрослых по Б. Д. Кабакову— 3.4%).
Ограниченные ожоги протекают преимущественно как местный
процесс, но и они оставляют тяжелые последствия. Наиболее приз-
нана классификация ожогов, основанная на учете глубины и степени
поражения. Ожоги делятся на четыре степени:
I степень характеризуется поражением только эпидермиса.
Проявляется резко выраженной краснотой кожи, отеком, жгучей
болью.
II степень — поражение не глубже сосочкового слоя дермы.
К симптомам при I степени присоединяется образование пузырей
отслоенного экссудатом эпидермиса. Пузыри наполнены серозной
жидкостью и образуются сразу после ожога или в течение первых
суток.
Ill степень — некроз кожи. В зависимости от глубины некрозов
ожоги подразделяют на Ш-а и Ш-б степени. При первой из них сохра-
няется часть сетчатого слоя дермы с ростковой зоной, при второй
наблюдается тотальный некроз кожи. В первые 6—8 суг после ожога
бывает трудно выяснить границы между этими степенями, а также
между II и III степенью поражения.
IV степень характеризуется некрозом всей голщи кожи и i лсо-
жележащих тканей, в том числе и костей. При наличии ожо1 он 111 —
IV степеней по краям пораженной поверхности озмечаюгся менее
глубокие поражения 1, 11 степени.
При обширных поражениях лица и прилежащих областей разви-
вается ожоговая болезнь. Клиническая картина ожоговой болезни
составляется из ожоговой раны и характерных изменении внутренних
436
органов и физиологических систем. В течении этой болезни различают
периоды ожогового шока, острой ожоговой токсемии, ожоговой
септикотоксемии и реконвалесценции [Стручков В. И., 1972]. По мне-
нию Т. Я. Арьева (1966), П. В. Завьялова (1972) исход ожоговой болезни
определяется величиной омертвения кожи и чем глубже некроз, тем
тяжелее лихорадка и интоксикация организма. У детей относительно
тонкая, с плохо развитыми слоями кожа, поэтому температура,
вызывающая у взрослых ожоги 1—11 степени, у детей вызывает ожо-
ги III степени, и чем меньше возраст ребенка, тем вероятнее у него
возникновение глубокого ожога [Казанцева Н. Д.]. Тяжелые повреж-
. дения возникают в области ушных раковин и крыльев носа, так
как вследствие отсутствия подкожной клетчатки глубокие ожоги
обычно сопровождаются гибелью подлежащего хряща.
Ожоги лица и шеи у детей характеризуются как тяжестью тече-
ния ожоговой болезни, так и тяжестью повреждения важных органов
(веки, губы, нос, уши). Почти во всех случаях наступает то или иное
обезображивание за счет рубцевания мыши, выворота век и губ,
потери части носа и ушных раковин, развития контрактур шеи, прекра-
щения роста волос на веках, бровях, волосистой части головы.
Вывороты губ и контрактуры шеи приводят к нарушению актов речи,
жевания, постоянному слюнотечению, а в дальнейшем вызывают
значительные нарушения роста лицевого скелета, формирование
открытого прикуса и другие деформации (рис. 150).
Лечение детей с ожоговой болезнью в нервом периоде со-
стоит в профилактике и устранении шока. До ликвидации явлении
шока достаточно наложить повязку на рану. Первичную хирургиче-
скую обработку проводят у больных после полной ликвидации явле-
ний шока. Перевязки при обширных поражениях следует делать под
общим обезболиванием и руководствоваться общехирургическими
принципами, отдавая предпочтение мазям и эмульсиям. При обиль-
ном гнойном отделяемом показаны общие ванны с добавлением
перманганата калия, повязки с раствором фу рации ина, гипертони-
ческим раствором.
Сразу же после выведения больного из состояния шока начи-
нается борьба с инфекцией. Необходимо широкое применение анти-
биотиков—длительными курсами и в больших дозах. Во втором
периоде следует осуществлять мероприят ия, направленные на уско-
рение очищения ожоговой поверхности от некротических тканей
и подготовку ее к кожной пластике.
Многократные трансфузии крови служат целям борьбы с анеми-
ей, повышению сопротивляемости организма инфекции, снижению
гипопротеинемии, нейтрали зации токсинов; усилению обмена вещее тв
и являются методом патогенетического лечения. Переливание крови
во втором периоде способствует отторжению некротических гканей,
стимуляции появления ярко-красных, мелкозернистых г рануляции.
У детей находят применение закрытый и открытый методы лече-
ния ожогов лица. Выбор метода определяется обстановкой, в которой
проводится лечение, тяжестью ожота, временем, прошедшим с мо-
мента травмы. Хороший терапевтический эффект получают о г
437
у детей должна быть пересадка
150. Рубцовые деформации лица у
12-иетней девочки вследствие ожо-
га пламенем.
применения эмульсий синто-
мицина или стрептоцида, про-
тивоожоговой масляно-бальза-
мической эмульсии Вишнев-
ского, стерильного вазелино-
вого масла, масляных раство-
ров витаминов А и Е.
В третьем периоде
производится пересадка кожи.
В. И. Стручков (1972) при
глубоких, но ограниченных по
площади ожогах рекомендует
раннюю некротомию и первич-
ную кожную аутопластику. По
мнению П. В. Завьялова (1972)ч
основным методом пластиче-
ского закрытия ожоговых ран
свободных дерматомных транс-
плантатов, неперфорированных при использовании в области лица
и шеи. Успех кожной пластики в значительной степени зависит
от жизнеспособности тканей раны, полностью очистившейся от
некроза.
В четвертом периоде проводят патогене г и чес кую терапию,
направленную на нормализацию общего состояния.
Исходы повреждений челюстно-лицевой области. Благоприятный
функциональный, анатомический и эстетический эффект лечения
достигается при ранней диагностике и раннем оказании квалифи-
цированной и специализированной помощи.
Прогноз в значительной степени зависит от возраста больного,
места и вида повреждения, степени его тяжести, осложнений со
стороны других систем организма. Наблюдения показывают, что
чем моложе ребенок, тем легче и быстрее можно добиться у него
заживления после повреждения и тем тяжелее проявляются послед-
ствия травмы на формирование и прорезывание зубов и рост челюстей.
Имеется тесная связь роста и развития всех органов и элемен-
тов челюстно-лицевой области. Повреждение любого отдела приво-
дит к нарушению гармонии развития, которая проявляется иногда
спустя длительный срок теми или иными клиническими симптомами.
Но следует заметить, что значительное число нарушений, возникаю-
щих после травмы, не имеет выраженной клинической симптомати-
ки и не фиксируется ни больными, ни врачом. Проявляясь в отдален-
ном периоде такими казалось бы не связанными с повреждением
челюстно-лицевой области патологическими состояниями, как энце-
фалопатии, атрофии зрительного нерва, нарушения слуха, обоняния.
4^8
они не всегда правильно расцениваются в отношении этиологии и
патогенеза. Более наглядны и доказательны исходы травмы, которые
проявляются вскоре и в области повреждения. Имеют эксперимен-
тальные подтверждения нарушения роста и развития зубочелюстной
системы при повреждении отдельных ее элементов.
По данным А. А. Левенец (1982), нарушение сроков и порядка
прорезывания зубов, формирования корней, расположения зубов
изменение их электровозбудимости встречается у 25—27% больных
после перелома нижней челюсти.
Повреждение области височно-нижнечелюстных суставов и зад-
него края ветви нижней челюсти приводит к микрогении, дисталь-
ному, глубокому и перекрестному прикусу, асимметрии лица и
нарушению функций зубочелюстной системы: жевания, глотания,
речи, дыхания и закрывания рта. Микрогения, по данным Груздко-
вой Е. В., Рабухиной Н. А., Степановой И. Г. (1970), в подавляющем
большинстве случаев является осложнением после травм и воспали-
тельных поражений сустава.
Перелом шейки мыщелкового отростка в раннем детском возрасте
приводит к деформации головки челюсти из-за изменений в зоне
роста. Возникают функциональные нарушения в суставе, которые
являются основным этиологическим фактором в развитии деформи-
рующей артропатии.
Еще в 1929 г. Dufourmental отметил, что сустав у маленького
ребенка более легко раздавливается, чем ломается. Деформация во
многих случаях приводит к грибовидной форме головки челюсти, что
может ограничить активность ее движений.
Перелом головки челюсти может привести к частичному или
полному лизису последней. Суставы особенно подвержены деформа-
ции в возрасте до 6 лет. Но у некоторых больных в дальнейшем
головка частично или полностью восстанавливается. Острая травма
сустава или мыщелкового отростка нередко сопровождается остео-
артритом, который заканчивается формированием вторичного дефор-
мирующего остеоартроза или костного анкилоза височно-нижнече-
люстного сустава [Каспарова Н. Н., Колесов А. А., Воровьев Ю. И.,
1981].
Височно-нижне челюстные суставы относятся к числу высоко-
адаптивных. В силу этого независимо от положения головки челюсти
после срастания открывание и закрывание рта все же происходит.
Если сустав работает нормально, несмотря на неправильное сращение
мыщелкового отростка, коррекция деформации челюсти не показана.
Как отмечает Walker (1971), не следует подвергать опасности нор-
мально функционирующий сустав только из-за того, что суставной
отросток сросся в необычном положении.
Анализ отдаленных результатов лечения переломов восходящей
ветви нижней челюсти, проведенный рядом авторов, позволяет отме-
тить следующие осложнения: смещение нижней челюсти в сторону
при односторонних переломах венечного или мыщелкового отростка;
ограничение открывания рта и боковых движений нижней челюсти;
боль, хруст и щелкание в суставах; повышенную утомляемость
-I 39
фасте до 3 лет являются причиной наиболее
ий,после 6 лет они вызывают более умеренные
12 лет последующие нарушения могут быть вы-
лицевых мышц и их болезненность при пальпации; нарушение прикуса
и снижение жевательной эффективности; прогрессирующую асиммет-
рию лица; анкилоз и затруднения при протезировании [Соловьев М. М.,
1964; Wernicke, 1968; Козлов В. А., Соколова Т. А., 1972; Kwapis,
Dyer, Knox, 1973].
Переломы в во
серьезных деформаи
деформации, после
ражены относительно слабо. У старших детей после повреждения
может не быть последствий, отражающихся на развитии лица и вы-
зывающих асимметрию, имеющую клиническое значение.
Повреждение средней трети лица в детском возрасте оказывает
тормозящее влияние на рост лицевого скелета.
Значительные изменения развиваются при повреждении средин-
ного небного шва. Нарушение этой зоны роста приводит к дефор-
мации верхней челюсти и ее зубного ряда, тесному положению зубов.
Несоответствие в темпах роста костной ткани верхней и нижней
челюсти и функциональные нарушения приводят к развитию прогении.
По данным Г. А. Котова (1973), повреждения верхней челюсти
и даже только альвеолярного отростка приблизительно в половине
случаев приводят к нарушению развития челюсти в виде задержки
роста и нарушений прикуса.
Повреждение челюстей нередко осложняется хроническим воспа-
лительным процессов в виде остеомиелита, хронического гайморита.
Ожоги в области головы лица и шеи приводят, как правило, к
развитию келлоидных рубцов, контрактур, образованию зубо-челюст-
нолицевых деформаций.
Таким образом, непосредственному хорошему результату лечения
не всегда соответствует таковой в отдаленном периоде. Консоли-
дация перелома у ребенка еще не означает конца лечения. Видимое
клиническое и рентгенологическое благополучие при любом виде
травм не исключает возможность повреждения зон роста челюстей и
обусловливает необходимость длительного наблюдения детей с
целью раннего выявления посттравматических состояний.
Для предупреждения неблагоприятных отдаленных результатов
необходимо раннее специализированное лечение и длительное дис-
пансерное наблюдение больного хирургом и ортодонтом.
Повреждения зубов
Повреждение зубов у детей чаще встречается как самостоятельный
тип травмы и гораздо реже в совокупности с повреждениями других
отделов лица.
В последние годы данная патология встречается все чаще.
Увеличение количества травм передних зубов у детей, как ни стран-
но, связано с улучшением социального благосостояния общества.
Этому способствует популяризация таких видов спортивных меро-
приятий, как хоккей, футбол и других, требующих силовой борьбы
при игре.
440
Распространенность данной патологии изучена недостаточно.
Работ, посвященных статистическому изучению этой проблемы, также
мало. Однако имеются некоторые данные, опубликованные зарубеж-
ными авторами. R. G. Ellis, К. W. Davey (1970) при осмотре 4251 уча-
щегося средней школы установили, что у 4,2% этих детей имеются
переломы коронковой части зубов. Данные М. Marcus (1951) свидетель-
ствуют о более высокой распространенности травмы передних зубов —
16—20% от общего числа обследованных детей. Чаще травмой пора-
жаются верхние резцы. Соотношение числа травмированных верхних
резцов к нижним составляет 3 : 1. Мальчики получают травму в 2 раза
чаще, чем девочки.
Необходимо также отметить, что за последние годы возросло
число случаев осложненной травмы: одонтогенных кист фронтального
отдела; воспалительных процессов этой области, приводящих нередко
к прекращению формирования корневой системы зубов, что в конеч-
ном итоге снижает функциональную ценность зуба или группы трав-
мированных зубов и в конечном счете приводит к ранней их потере.
Такие виды осложнений говорят о том, что многие специалисты
мало знакомы со спецификой лечения травматических повреждений
зубов у детей.
Лечение травмы зубов у детей на всех этапах может быть
ограничено сроком в несколько дней или недель, а может затяги-
ваться и до 2—3 лет. Такая продолжительность обусловлена тяжестью
травмы, степенью сформированности корневой системы травмирован-
ного зуба и методом его лечения.
На основании большого опыта работы и анализа результатов
лечения данной патологии целесообразно весь период реабилитации
ребенка с травмой зубов разделить на 3 этапа.
I этап—этап первичного обращения, который начинается от
момента обращения ребенка к врачу до оказания ему специализиро-
ванной медицинской помощи.
II этап — этап специализированной медицинской помощи, который
начинается от сбора анамнеза, определения причины травмы, включая
специализированное лечение до клинического выздоровления.
III этап —этап долечивания и восстановления функций травмиро-
ванных зубов, диспансерного наблюдения.
Разделение реабилитации детей с травмой на три этапа способ-
ствует правильному оказанию лечебной помощи на каждом этапе, от
направления к нужному специалисту до оказания больному квалифи-
цированного специализированного лечения.
На I этапе осуществляется оказание неотложной помощи ребенку
с травмой зубов в любом медицинском учреждении. Ребенок с трав-
мой зуба без поражения мягких тканей и костей лицевого скелета
и без сотрясения мозга должен быть направлен к стоматологу.
Учитывая, что данной патологией занимается в основном детский
стоматолог-терапевт, то лучше, если ребенок, минуя других спе-
циалистов стоматологов, сразу же попадет к нему. Стоматолог-тера-
певт обязан оказать ребенку специализированную помощь и, чем рань-
ше будет оказана эта помощь, тем лучшими будут отдаленные резуль-
441
таты лечения. Если ребенок попадает к ортодонту, пародонтологу,
хирургу и другому специалисту, то этот врач обязан оказать неотлож-
ную медицинскую помощь. Эта помощь включает в себя следующие
действия: оценку общего состояния ребенка, постановку диагноза,
проведение обезболивания (если в этом есть необходимость) или
назначение анальгетиков. Отсрочка специализированного лечения в
пределах 1—2 сут влечет за собой меньшее число осложнений, чем
поспешно проведенная неквалифицированная помощь, которая часто
влечет за собой непоправимые осложнения, приводящие к потере
постоянного зуба.
II этап специализированной медицинской помощи включает в себя:
— правильное оформление медицинской документации;
— сбор анамнеза;
— проведение клинических методов исследования (осмотр, паль-
пация, перкуссия);
—	проведение трансиллюминационного метода исследования;
—	проведение рентгенологического исследования;
—	проведение электроодонтометрического метода исследования;
—	на основании полученных клинических и дополнительных ме-
тодов исследования установление правильного диагноза;
—	проведение специализированного лечения.
Анамнез. При сборе анамнеза необходимо выяснить и обяза-
тельно внести в историю болезни ответы на следующие вопросы: когда
произошла травма, была ли резкая боль, к какому специалисту
ребенок уже обращался, была ли оказана ему помощь, если была,
то какая именно: общемедицинская или стоматологическая, а также
какие субъективные жалобы предъявлены больным. Вторая группа
вопросов не имеет значения для исхода лечения, а чаще касается
юридической стороны дела (кто ударил, чем нанесен удар или травма
произошла самостоятельно, в какое время произошла травма). Несмот-
ря на то что данная группа вопросов не влияет на качество лечения,
она очень важна и врач обязан самым тщательным образом записать
все эти данные в историю болезни. Это необходимо для заполнения
страховых документов, а в некоторых случаях и для следственных
органов.
Третья группа вопросов относится к общемедицинской тематике.
В ней необходимо определить переносимость лекарственных препа-
ратов и оценить общее состояние ребенка. В частности, необходи-
мо выяснить, не попал ли обломок зуба в дыхательные пути.
При подозрении на это необходимо срочно провести рентгенологи-
ческое исследование грудной клетки.
Клинические методы исследования. Клиническая
картина травмы зубов весьма разнообразна. Это разнообразие объясня-
ется характером травматического повреждения, особенностями воз-
растного строения зубов у детей (несформированные корни, наличие
ростковой зоны и т. д.), наличием или отсутствием аномалии прикуса.
Каждому ребенку с травмой зубов необходимо провести ряд
клинических и дополнительных методов исследования. К таким ис-
следованиям относятся: осмотр, пальпация, перкуссия, а также инстру-
442


ментальные методы —рентгенография зуба, трансиллюминационный
метод с использованием волоконно-оптических световодов, электро-
одонтометрические исследования.
При клиническом осмотре врач должен определить уровень отло-
ма, смещение зуба, перелом альвеолы, наличие окрашивания зуба,
нарушение окклюзии, повреждение окружающих тканей. Цвет может
быть розовый или темный. Это происходит в результате разрыва
сосудисто-нервного пучка и проникновения эритроцитов в дентинные
канальцы, их окислении, а также при некрозе пульпы зуба. В клинике
устранение окрашивания коронки зуба достигают отбеливанием по
специальной методике.
Нарушение окклюзии вследствие травмы передних зубов мо-
жет быть при смещении одного или нескольких зубов, отлома аль-
веолярного отростка или перелома челюсти.
При травме зубов пальпация дает возможность определить под-
вижность зуба или его части, припухлость, выбухание, которое может
возникнуть при переломе альвеолярного отростка или смещении зуба.
Оценка степени подвижности травмированных зубов определяется с
помощью пинцета по общепринятой методике 3 степеней: I степень
подвижности (вестибуло-оральная), обычно не требующая шиниро-
вания, однако при несформированности корней зубов возможны случаи
шинирования. II степень подвижности (вестибуло-оральная и медио-
дистальная) чаще требует стабилизации зуба с помощью различных
видов шин. III степень подвижности (вестибуло-оральная, медио-
дистальная и вертикальная) чаще требует срочного шинирования, а
при почти полном вывихе и реплантации зуба.
При травме, когда в наличии перелом только одного зуба,
обязательным является проверка перкуссией рядом стоящих зубов,
так как они могут быть тоже затронуты травмой.
Вертикальная перкуссия указывает на степень повреждения пери-
апикальных тканей, например, частичный разрыв тканей периодонта
или неполный вывих зуба. Горизонтальная перкуссия проводится
особенно осторожно и чаще диагностирует разрыв периодонта в вести-
було-оральном направлении, кровоизлияние в пульпу, отек пульпы.
Рекомендуется проводить звуковую перкуссию. При отеке периодонта,
разрыве сосудисто-нервного пучка, кровоизлиянии за верхушкой
корня зуба звук при перкуссии может переходить от ясного к тупому.
Перкуссия очень часто является клиническим тестом, предопреде-
ляющим исход лечения в положительную или отрицательную сто-
рону. В первое посещение больного врач обязан провести инстру-
ментальные методы исследования. Проведение рентгенологических
методов исследования при травме зубов у детей являются строго
обязательны. С помощью рентгенограмм врач определяет направление
вывиха, наличие вколочения зуба, периапикальные изменения, шири-
ну пульповой камеры, стадию формирования корневой системы,
толщину прослойки дентина (при переломе коронки) между линией
перелома и полостью зуба, состояние всего периодонта, ростковой
зоны, а также присутствие инородных тел. Рентгенологическое иссле-
дование дает исчерпывающую информацию о травме передних зубов
R
443
у детей. Правильная оценка данных рентгенограммы, подробная за-
пись в истории болезни — залог успеха лечения данной патологии.
На.второе место из дополнительных методов лечения необходимо
поставить электроодонтометрическое исследование (ЭОД). При пер-
вом посещении возможны случаи, когда данные ЭОД могут быть
неточны, что уменьшает их диагностическую ценность, однако в даль-
нейшем эти исследования приобретают важное значение и выходят
на первый план, так как это единственный способ определения
жизнеспособности пульпы.
При ^сформированных корнях постоянных зубов у детей такие
исследования затруднены ввиду того, что нервные волокна пульпы
несформированы [Джафарова А. Д„ 1969]. Кроме того, в первое посе-
щение при наличии отека пульпы, периодонта, сотрясения сосудисто-
нервного пучка данные ЭОД могут быть резко пониженными. В этих
ситуациях есть смысл не торопиться и в первые дни не проявлять
активных лечебных вмешательств, если они не показаны по неотлож-
ному состоянию.
В последние годы на кафедре детской стоматологии ЦОЛИУв
с успехом применяется новый вид исследования при диагностике и
лечении травм зубов у детей — трансиллюминационный метод с
помощью гибких волокно-оптических световодов. Применяя метод
подсвечивания можно легко определить самое незначительное нару-
шение в структуре твердых тканей зуба (трещины, надломы), а именно:
все те изменения, которые визуально трудно обнаружить. Особое
значение этот вид исследования имеет при коронко-корневых про-
дольных переломах. При наличии множества трещин иногда при-
ходится изменять мнение о сохранении в дальнейшем жизнеспо-
собности пульпы травмированного зуба и применять другие методы
лечения.
На основании анамнеза, клинических, рентгенологических и
физических методов исследования врач ставит диагноз. Ниже
приведена классификация травмы постоянных зубов у детей, пред-
ложенная ВОЗ. В основу классификации положена в первую очередь
возрастная особенность травматических повреждений. Она направлена
на правильный выбор метода лечения в зависимости от возрастного
строения зуба. Данная классификация ВОЗ стандартизована таким
образом, что название диагноза несет в себе информацию о характере
травмы и построена она по принципу от простых случаев к сложным
(рис. 151).
КЛАССИФИКАЦИЯ ТРАВМ ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ У ДЕТЕЙ
Класс I. Ушиб зуба с незначительными структурными повреждениями (трещины эмали).
Класс II. Неосложненный перелом коронки зуба.
Класс III. Осложненный перелом коронки зуба.
Класс IV. Полный перелом коронки зуба.
Класс V. Коронко-корневой продольный перелом.
Класс VI. Перелом коронки зуба.
Класс VII. Вывих зуба (неполный).
Класс VIII. Полный вывих зуба.
444
Класс I
151. Классификация травматических повреждений зубов (объяс-
нения в тексте).
о *
Тип 1
151. Продолжение.
Тип 2
Тип 3
Травматические повреждения временных зубов детей рассмотрены
отдельно в связи с разнообразием критериев диагностики и разной
тактикой лечения. Учитывая то, что в каждом классе травмы может
быть несколько разновидностей повреждения, а также то, что эти
повреждения могут произойти в разные возрастные периоды, а следо-
вательно при разной сформированное™ корневой системы, любой
класс травмьг разбирается исходя из сформированности корневой
системы, величины повреждения коронки или корня зуба, а также по-
вреждения сосудисто-нервного пучка. В классах VII и VIII необходима
также оценка целостности окружающих тканей в области травми-
рованного зуба. С этой целью в некоторых классах выделены
2—3 типа травм. 1 тип—травма зубов с незаконченным ростом корня
зуба; 2 тип —травма в зубах с неполностью сформированной верхуш-
кой корня; 3 тип —травма зуба с полностью сформированной корневой
системой.
446
Тип 4
151. Продолжение.
Такое разделение предопределяет не только правильные подходы
диагностики данной патологии, но и правильный выбор тактики
лечения травмы передних зубов у детей.
Класс I. Ушиб зуба с незначительными структурными поврежде-
ниями. Общая характеристика: при этом виде травмы силовая нагрузка
при ударе распределяется по зубу так, что не происходит значитель-
ных структурных разрушений зубных тканей (см. рис. 151, а). Этот
вид повреждения характеризуется тем, что сила, воздействующая на
структуру зубных тканей, не является достаточной для их разрушения
и в то же время вся сила передается на периодонт. В связи с этим
внешние признаки повреждения зуба визуально почти не определя-
ются, а это в свою очередь служит причиной несвоевременного
обращения к врачу или, что еще хуже, одномоментного осмотра
пострадавшего врачом, без динамического наблюдения за травмиро-
ванным зубом.
Этот класс травмы можно охарактеризовать как ушиб зуба, при
котором может быть разрыв сосудисто-нервного пучка, кровоизлияния
в пульпу, незначительные разрывы волокон периодонта. Клинически
это характеризуется незначительными болями при накусывании,
незначительной подвижностью, иногда изменением цвета коронки
зуба.
Учитывая изложенное выше, первый осмотр и первые клинические
исследования весьма важны в данной ситуации. Они являются исход-
ными и часто определяют дальнейшую тактику врача.
Класс I, тип 1. Ушиб зуба с незаконченным ростом корня.
Клинические признаки: при данном виде травмы жалобы больного
на незначительные боли при накусывании, но чаще жалобы могут
отсутствовать. Визуальный осмотр коронки зуба чаще не выявляет
каких-либо видимых ее изменений. Только с помощью трансиллю-
минационного метода исследования можно увидеть мелкие трещины,
локализующиеся, как правило, в истонченном крае эмали резца
(см. рис. 151 а, тип 1). Эти трещины обычно не доходят до эмалево-
дентинной границы, в 50% случаев могут отсутствовать. При данном
виде травмы определяется подвижность зуба I степени. Ткани,
окружающие зуб, не повреждены. Перкуссия незначительно болезнен-
на лишь в первые дни травмы.
Первая рентгенограмма зуба не выявляет каких-либо признаков,
указывающих на патологические изменения в зубе и в окружающих
его тканях. ЭОД снижена вследствие несформированности корня зуба.
Лечение: в первую неделю не рекомендуется откусывать гру-
бую пищу, при появлении каких-либо новых симптомов (появление
болей, увеличение подвижности, изменение цвета зуба) необходимо
явиться к врачу. В некоторых случаях возможно проведение незна-
чительного сошлифования антагонистов для устранения окклюзион-
ного дискомфорта.
Диспансерное наблюдение необходимо построить так, чтобы
появившиеся патологические изменения увидеть в самом начале его
развития. В связи с этим диспансерное наблюдение целесообразнее
проводить следующим образом: первый раз через 1 мес, второй —
448
in
через Р/г мес, последующие — через каждые 6 мес. Во время диспан-
серного наблюдения производится проверка жизнеспособности пуль-
пы и интенсивность формирования корня.
Класс I. Тип 2. Ушиб зуба с ^сформированной верхушкой корня.
Клинические признаки: больные чаще жалуются на боли при наку-
сывании. При осмотре на коронке зуба имеются трещины. Дополни-
тельное трансиллюминационное исследование выявляет трещины,
переходящие эмалево-дентинную границу. Жалоб на температурные
раздражители нет. При пальпации чаще определяется подвижность
I степени. Перкуссия может быть положительной. На рентгенограмме
каких-либо патологических изменений не выявляется. В редких
случаях возможно незначительное расширение периодонтальной
щели. Обращает на себя внимание хорошо выраженная неполностью
сформированная верхушка корня зуба (иногда с частью еще ростковой
зоны) (см. рис. 151, а, тип 2). При проведении ЭОД реакция пульпы
может быть сниженной. Гибель пульпы чаще связана с разрывом
сосудисто-нервного пучка. По мере сформированности корня вероят-
ность разрыва сосудисто-нервного пучка увеличивается, так как сила
удара передается на область периодонта. В первый день после травмы
возможна спутанная картина ЭОД (за счет сотрясения и отека пульпы).
Однако через некоторое время (примерно через 10—12 дней) жизне-
способность пульпы может восстановиться.
Лечение такой травмы возможно только в том случае, когда
проведенные в динамике исследования ЭОД (в течение Р/г—2 мес)
указывает на то, что пульпа погибает. В этом случае необходимо
Применить метод прижизненной или глубокой ампутации пульпы.
Лечение необходимо проводить в условиях асептики и антисептики
с применением всех биологических средств. Опыт нашей работы пока-
зал, что разрыв сосудисто-нервного пучка происходит в самой узкой
части несформированного корня, примерно 1—2 мм от анатомической
верхушки зуба. В данной ситуации это позволяет провести лечение
по типу глубокой ампутации с таким расчетом, чтобы в дальнейшем
произошло естественное закрытие верхушки корня зуба за счет це-
мента или кальцификации.
В случаях, когда при травме жизнеспособность пульпы сохра-
нена, необходимо диспансерное наблюдение на III этапе реаби-
литации.
Диспансеризация предусматривает проверку жизнеспособности
пульпы и формирования корневой системы зуба. В случаях если
появилась необходимость в проведении эндодонтического лечения,
цель диспансеризации заключается в наблюдении за состоянием
периапикальных тканей и формированием верхушки корня.
Класс 1, тип 3. Ушиб зуба с последующим некрозом пульпы в зубе
с полностью сформированным корнем. Клинические признаки: при этом
типе травмы больные обращаются к врачу с жалобами на изменив-
шийся цвет зуба. Это происходит в результате некроза пульпы
(см. рис. 151, а, тип 3). В редких случаях больные жалуются на
появление свища. Осмотр не выявляет никаких видимых структурных
повреждений зуба. Только с помощью трансиллюминационного иссле-
R
III
449
дования часто выявляются поперечные или продольные трещины,
проходящие через всю коронку зуба или большую ее часть. Подвиж-
ность зуба при этом типе травмы и положительная перкуссия может
быть только в случае обострения развившегося воспалительного
процесса в периапикальных тканях. Электроодонтометрия свидетель-
ствует о гибели пульпы.
Лечение: если к концу 6—8-й недели жизнеспособность пульпы
не восстановилась (учитывая, что больной обратился в первую
неделю после травмы), то нужно приступить к эндодонтическому
лечению.
Цель диспансеризации—динамическое наблюдение за состоянием
периапикальных тканей до полной ликвидации патологических
изменений в периодонте.
Класс II. Неосложненный перелом коронки зуба. Этот класс пере-
ломов коронок передних зубов у детей встречается наиболее часто.
В этом случае регистрируется перелом коронки только с большими
структурными нарушениями эмали и дентина, крайне редко только
в пределах эмали. Учитывая это, при классификации повреждений
за основу берется величина структурных повреждений (в пределах
эмали, эмали и дентина), а также возрастная степень сформирован-
ное™ корневой системы у детей (см. рис. 151,6). Подвижность зубов
в данном классе травмы обнаруживается редко. Принято считать, что
отлом коронки гасит ту силу удара, которая могла бы передаться
на корень и периодонт. Однако встречаются случаи с различной
степенью подвижности зубов, что является показанием к шинирова-
нию. На рентгенограмме редко наблюдаются изменения. Расширение
периодонтальной щели чаще наблюдается при подвижности зуба
I—II степени. Данные ЭОД в первые дни посещений чаще бывают
в пределах нормы. В этом классе травмы передних зубов мы раз-
личаем два типа повреждений.
Класс II, тип 1. Перелом коронки зуба в пределах эмали с
различной степенью сформированности корня. При обычном визуаль-
ном осмотре определяется незначительный скол только эмали или
отлом угла медиального или дистального края в пределах эмалево-
дентинной границы. Трещины визуально (см. рис. 151,6, гип 1 —
отлом указан стрелкой) определяются редко. С помощью трансиллю-
минационного метода исследования по краю слома можно видеть
множество небольших трещин.
Лечение: в течение первой недели необходим покой для зуба.
Если имеются острые края в месте отлома, го их следует осторожно
подшлифовать. Место слома зуба следует покрыть фторсодержащим
лаком. В течение первой недели наблюдения необходимо проводить
ЭОД в динамике. Затем ребенка назначают на исследование через
6—8 нед для ЭОД. Если в этом случае реакция пульпы нормальная,
то по согласованию с родителями возможно подшлифовываиис рядом
стоящего зуба для лучшего косметического эффекта. Подшлифовыва-
ние проводят как рядом стоящего зуба, так и травмированною, но с
большими промежутками между посещениями. Эти промежутки моту!
составлять 5—6 мес. Величина снимаемого слоя эмали в каждое
450
a
б
152. Защита дентина и но.госта опа от иифииироканич с помощью
металлических коронок (класс П. тин 2) с / , Г.
а - ре н [ [ ешн рамма в не пни г дни нос ie 1 ранмщ; й - пен 11 еши рамма L । о с i ч I \ и ria нос. га
I равмы.
посещение не должна превышать 500 микрон, г. е. 0.5 мм. При
подшлифовывании требуется хорошее охлаждение зуба. Эти манипу-
ляции проводят прерывисто. Выравнивание краев травмированною
и здорового зуба проводится в течение 1 — 1'/глет, если участок отлома
эмали находится на эмалево-дентиннои границе или незначительно
захватывает дентин. Если отлом только в пределах эмали, то срок
подшлифовывания сокращается. При каждом этапе подшлифовывании
эмали необходимо покрытие фторсодержащим лаком мест, где прово-
дились эти манипуляции. Перед каждым сошлифовыванием и после
него спустя 2—3 нед проводится контрольная ЭОД.
Цель диспансеризации—динамическое наблюдение за жизнеспо-
собностью пульпы до окончания формирования корневой системы.
Класс II, тип 2. Перелом коронки зуба в пределах эмали и
дентина без вскрытия полости с несформироваиной корневой системой.
Больные чаще предъявляют жалобы па температурные раздражители,
особенно на холод. При осмотре имеется перелом коронки зуба.
захватывающая значительную часть дентина (см. рис. 151. б. тип 2~-
указан штриховой линией). Линия перелома может быль самая раз-
нообразная. Трансиллюминационное исследование может выявигь
незначительные трещины по краю слома эмали. Подвижность зуба
встречается редко. Перкуссия бывае! незначительно болезненна, осо-
бенно в горизонтальном направлении. На рентгенограмме определя-
е гея отсутствие час ги коронки зуба. Имес i с я прослойка дет ина.
закрывающая полость зуба. Толщина ei о може i бьпь разная. Корни
зубов moi у г находи! вся в различной с I алии формирования. В редких
случаях определяется расширение периодом г аль но и щели. При иссле-
довании ЭОД реакция пульпы в пределах нормы. По в первое посе-
щение )ги данные могут быть недостоверными. Эго обьясняегея
«шоковым» состоянием пульпы в результате цэавмы. В них случаях
не рекомендуется проявлять торопливость в проведении шдодонтп-
4Э
ческого лечения, так как жизнеспособность пульпы чаще восстанав-
ливается.
Лечение в этих случаях должно проводиться незамедлительно.
Оно заключается в срочной защите пульпы зуба от температурных
раздражителей и инфекции. Защита пульпы производится с помощью
металлических коронок (рис. 152). Процедура состоит в следующем:
1) подогнать металлическую коронку по зубу и вырезать окно на
вестибулярной ее части для проведения ЭОД; 2) зуб промыть теплым
раствором дистиллированной воды или реванола и просушить; 3) на
и покрыть тонким слоем водного дентина; 4) зафиксировать
на фосфат-цемент; 5) тщательно очистить участок зуба в
перфорированного окна коронки.
фиксации коронки необходимо тщательно проверить не
ли она прикусу. Обычно коронка на зубе находится до
формирования корня (до 12—13 лет). Затем ее снимают и
л
место слома, т. е. на дентин наложить кальмецин или гидрат окиси
кальция
коронку
области
При
мешает
полного
форму зуба восстанавливают с помощью композиционных материалов
или протезированием. Если коронка фиксировалась на зуб со сформи-
рованным корнем, то через I—Р/гмес ее необходимо снять, проверить
ЭОД и восстановить анатомическую форму зуба указанными выше
методами.
Цель диспансеризации —динамическое наблюдение за жизнеспо-
собностью пульпы и последующим формированием корневой системы.
Класс Ш. Осложненный перелом коронки зуба. Общая характе-
ристика: этот класс травмы встречается значительно реже, чем
класс II и составляет, по данным Celbier S. (1967), примерно 20%
от общего числа повреждений центральных зубов. Дети при этом
виде травмы, как правило, обращаются к врачу в тот же день или
на следующий.
Пульпа зуба может быть открыта на большом участке или только
в одной точке (см. рис. 151,в). В этих случаях дети жалуются на
боли от механических и температурных раздражителей.
При осмотре видна открытая пульпа, в некоторых случаях
выступающая на уровне перелома. Если ребенок обратился на
следующий день после фрактуры коронки, то выступающая пульпа
чаще покрыта фибринным налетом. При прикосновении зондом
она, почти всегда, резко болезненна.
При трансиллюминационном исследовании и пальпации особое
внимание необходимо уделить тщательному осмотру зуба на пред-
мет коронко-корневого продольного перелома. В единичных случаях
возможно смещение зуба, незначительная его подвижность и боли
при перкуссии.
На рентгенограмме отчетливо видна отсутствующая часть коронки
зуба, а также разная степень формирования его корня. Врач обязан
тщательно проанализировать рентгенограмму на предмет перелома
корня зуба.
Если не наступил некроз пульпы, цвет зуба в первые дни
после травмы обычный. ЭОД проводится только в двух случаях-
при незначительном точечном вскрытии полости зуба, а также
452
при изменении цвета, когда есть подозрение на некроз пульпы.
Последнее необходимо с целью определения жизнеспособности
оставшейся пульпы в зубах с ^сформированными корнями, где
важно своевременно спасти ростковую зону. Данные ЭОД в первые
дни после травмы обычно в пределах нормы, при начавшемся же
некрозе —снижены. ЭОД может полностью отсутствовать, если с
момента травмы прошло много времени. Эти данные, как правило,
подтверждаются рентгенограммой и свидетельствуют о гибели
ростковой зоны.
Лечение травмы класса III проводится в первый или второй
день посещения. Особенно важным является III этап лечения.
Класс III, тип 1. Перелом коронки с точечным вскрытием
полости зуба и неполностью сформированной корневой системой.
Клинические признаки: при осмотре имеется косой или горизон-
тальный перелом коронки зуба с точечным вскрытием полости
зуба (см. рис. 151, в, тип I). Подвижность зуба может быть I—II сте-
пени с незначительным смещением. На рентгенограмме имеется
расширение периодонтальной щели. Корни зуба не сформированы
или имеется неполностью сформированная верхушка.
Лечение: если с момента травмы прошло более суток, то во
избежание осложнений, даже при минимальном вскрытии пульпы,
предпочтительней провести метод прижизненной ампутации. Если
после травмы прошло несколько часов, то лучше применить метод
закрытия пульпы кальцийсодержащим препаратом, искусственным
дентином и покрыть ортодонтической коронкой, зафиксировав ее
на искусственный дентин. Такая методика предусматривает перио-
дическое снятие коронки для определения жизнеспособности пульпы.
Если нет целлулоидной или металлической коронки, то после
наложения кальмицина и покрытия его искусственным дентином
необходимо снять слепок для ее изготовления, затем попробовать
смоделировать временную защиту из композита или фосфат-цемента.
Масса для снятия слепка выбирается мягкая, эластичная типа
«Стомальгин».
Основная цель диспансерного наблюдения при данном виде
травмы—периодическая проверка жизнеспособности пульпы, степени
формирования корня или его верхушки.
Если вскрытие было в одной точке и был наложен кальмецин,
то коронку лучше снять через 4—6 ,мес. С помощью рентгено-
логического исследования необходимо определить величину дентин-
ного мостика. Если он не меньше 2 мм, необходимо восстановить
отсутствующую часть зуба путем протезирования или с помощью
композитов.
Если в первое посещение был проведен метод прижизненной
ампутации пульпы, го через 6—12 мес на рентгенограмме видно
дальнейшее формирование корня зуба или его верхушки. Данные
ЭОД в это время могут быть по-прежнему снижены. Диспансерное
наблюдение продолжается до полного формирования корневой
системы зуба.
Класс 111, тип 2. Перелом коронки зуба со значительным вскры-
453
153. Лечение поврежден ин / j!
при П] ко а с се, 2-м тине.
л срль шч.к	б  чере: им: в
С Н VC J Я 1 2 И МЛ.
в
тием полости и с неполностью
сформированной корневой сис-
темой. Клинические признаки:
при осмотре видно, что пере-
лом коронки зуба находится
в пределах эмали и дентина
Произошло обнажение пульпы
зуба на ширину полости зуба
с незаконченным ростом пер-
еформированной верхушкой (см. рис. 151, в,
зияет. Трапсиллноминационное исследо-
ня или неполностью
тип. 2). Вскрытая пульпа
вание свидетельствует о наличии трещин по краю перелома эмали.
Зуб чаще незначительно подвижен. Вертикальная и горизонталь-
ная перкуссия проявляется незначительной болезненностью. На
температурные раздражители зуб реагирует резкой болью. В слу-
чаях обширного вскрытия полости зуба нет возможности проверить
состояние пульпы с помощью ЭОД. Эю рекомендуеiся осуществить
механическим путем с помощью зон ла. Сделан, эго необходимо,
так как врач должен знать реактивность пульпы в чанный момент.
Па рентгенотрамме о тчетпино видно о icy ic i вне час тн коронки
зуба, корпи которого педоформированы. Периодонтальная щель
может быть в некоторых случаях не зпачнгельно расширена.
Лечение. При данном виде травмы провести лечение пульпы
путем поверхпосIною закрытия калыгийсодержащими препаратами
4М
практически невозможно. Лучшим методом лечения в этом случае
является метод прижизненной ампутации (при несформированных
корнях) или метод прижизненной экстирпации пульпы (при не-
полностью сформированной верхушке корня зуба) (рис. 153).
Цели диспансеризации—наблюдение за состоянием формирую-
щейся корневой системой.
Некоторые авторы считают [Paul М., Vanek, 1980], что в период
окончания формирования корня зуба необходимо провести эндо-
донтическое лечение с полным удалением пульпы на всем про-
тяжении корневого канала, чтобы избежать возможных осложнений
в виде дистрофической кальцификации или внутренней резорбции
в виде внутрипульпарной гранулемы. Однако вопрос об эндодон-
тическом лечении корневого канала после полного его формиро-
вания, где пульпа напоминает решетчатую кость (множество ден-
тинных мостиков), остается спорным.
Класс III, тип. 3. Некроз пульпы вследствие перелома коронки
со вскрытой полостью зуба с незаконченным ростом корня. Кли-
нические признаки: при осмотре полость зуба вскрыта в одной
точке или на значительном участке. Цвет коронки зуба изменен
(см. рис. 151. в, гип 3). Трансиллюминационный метод исследо-
вания может показать наличие трещин по краю отлома эмали, а
также затемнение проекции в области полости зуба. Необходим
самый тщательный осмотр на предмет возможною коронко-кор-
невого перелома. Подвижность зуба незначительная, чаще 1 степени
или может полностью отсутствовать. Перкуссия безболезненная.
Реакция зуба па температурные раздражители отсутствует. Данные
ЭОД резко снижены. На рентгенограмме — несформированный корень
зуба или верхушка корня зуба. Ростковая зона почти во всех
случаях сохранена Однако если после травмы прошло значитель-
ное время (около 6 мес и больше), то может развиться хрони-
ческий гранулирующий периодонтит, что свидетельствует о гибели
ростковой зоны зуба.
Лечение в этих случаях целесообразно проводить так же,
как лечение хронического периодонтита в зубах с незаконченным
ростом корня и сохранившейся ростковой зоной. Цель лечения —
при сохранившейся ростковой зоне дать возможность дальнейшему
формированию корневой системы. В этом случае с успехом при-
меняются все возможные биологические средства как в процессе
лечения корневою канала, так и в момент ею пломбирования.
В случае гибели ростковой зоны необходимо провести качествен-
ное пломбирование корневого канала материалом, обладающим
высокими бактерицидными свойствами (рис. 154).
Цель дпснанссри ниши -наблюдение за динамиком формирования
корня зуба н сое гоя пнем заверху щечных i канем после эндодоп-
тическо! о лечения.
Класс III, гип 4. Перелом коронки в пределах эмали и ден-
тина со значительным вскрытием полости зуба и полностью сфор-
мированной верхушкой корня (см. рис. 151, в. iин 4). Клинические
признаки: грансиллюминационное исследование выявляег наличие
455

и**
о
154. Лечение повреждения зуба (кяасс Ш, тип 3):
а — до лечения; б — спустя год после лечения.
трещин по краю слома эмали. При этом виде исследования необ-
ходимо особенно тщательно осмотреть зуб со всех сторон, чтобы
не пропустить коронко-корневого продольного перелома. При паль-
пации может определяться незначительная подвижность, обычно
I степени. Перкуссия незначительно болезненна. На рентгенограмме
определяется перелом коронки со вскрытой полостью зуба, верхушка
корня сформирована. Бывают случаи незначительного смещения
корня, что отчетливо видно на рентгенограмме в виде расширения
пространства между корнем и сгенкой альвеолы.
Лечение. При данном виде травмы показано эндодонтиче-
ское лечение (прижизненная экстирпация или метод диатермо-
коагуляции) (рис. 155).
Цель диспансерного наблюдения — следить за состоянием пери-
апикальных тканей в течение 1д— 2 лег.
Класс IV. Полный отлом коронки зуба. Общая характеристика:
этот вид травмы характери зуется иодным отломим коронки у
десневого края. Характерно, что данная патология чаще встреча-
ется в зубах с полностью сформированной верхушкой корня. Это
объясняется тем, что при коротком несформироваином корне в
95% случаях улара такой силы достаточно для того, чтобы про-
изошло резкое смещение зуба (полувывих или полный вывих).
Учитывая сказанное выше, в данном классе выделяется только
один тип травмы, хараклери зующийся полным отломим коронки
зуба.
Клинические при знаки: при осмотре полный отлом коронки
зуба на уровне десневою края или на I мм ниже десневого края
(см. рис. 151,1). В них случаях часю происходи! разрыв пульпы
и, по л ому при осмотре определяется незначительно выступающая
4 S6
155. Лечение повреждений ]LJ при классе Ш, типе 4:
а — в процессе лечения щавмы I [ Г б — после лечения JJ .
над линией перелома часть пульпы зуба. Па рентгенограмме -полное
отсутствие коронки зуба, виден только один корень. Смещение
корня зуба наблюдается крайне редко. Пульпа реагирует только
на температурные и механические раздражители. ЭОД в этих случаях
проводить нецелесообразно. Линия перелома тщательно обследуется
на возможное наличие вертикальною перелома оставшейся части
корня зуба.
При данном классе травмы необходимо применить метод при-
жизненной экстирпации пульпы. После терапевтического вмеша-
тельства показано ортопедическое лечение.
Диспансерное наблюдение позволяет дать оценку эффективности
эндодонтического лечения. Это определяется с помощью серии
рентгенограмм.
Класс V. Коронко-корневой продольный перелом. Общая харак-
теристика: этот вил травмы встречается редко. Он относится к
тяжелым травматическим повреждениям. Линия перелома проходит
через эмаль, дентин захватывает цемент корня и идет на 2 мм
ниже уровня края десны с вестибулярной или язычной поверх-
ности (см. рис. 15 Кд). Реже встречаются случаи, когда линия
перелома проходит в медиодистальном или дистальномедиальном
направлении. Линия перелома, начавшись с язычной поверхности,
проходил через корень !уба в глубину до 5 мм. В редких случаях
бывают и более тяжелые повреждения, когда происходит раздроб-
ление коронки и корня зуба. Лечение такого зуба нецелесообразно.
Клинические признаки: такой вид перелома не всегда опреде-
ляется визуально. Часто больной сам указывает на подвижность
той или иной чаши зуба. С помощью пинцета можно легко
определить наголо! ическую подвижность той части зуба, которая
удерживается только мягкими тканями десневого края. lie всегда
по рентгенограмме зуба можно диагностировать данный вид травмы.
457
Если направление перелома проходит в медиодистальной плоскости,
то линия перелома отчетливо видна. При наличии перелома вес-
тибулярно-небной плоскости на рентгенограмме не видна глубина
поражения тканей зуба. Важным диагностическим признаком при
этом является расстояние между отломками зуба. Данные ЭОД
исследования — в пределах нормы. Окраска зуба может быть из-
менена незначительно в розовый цвет. Подвижность осколка зуба
III степени. Полость зуба чаще вскрыта.
При специализированном лечении необходимо соблюдать такую
последовательность: 1) провести обезболивание; 2) устранить фраг-
мент зуба и поместить его в солевой раствор; 3) остановить
кровотечение; 4) провести эндодонтическое лечение корня зуба,
оставив часть канала для штифта; 5) удаленную часть зуба за-
крепить с помощью цемента или композита на место отлома.
Если это не удается, то образовавшееся углубление заполнить
йодоформенной турундой или плотной эвгеноловой пастой; 6) через
несколько дней необходимо снять слепок для литой вкладки и снова
закрыть углубление; 7) через 1—2 дня закрепить литье с помощью
фосфат-цемента; 8) восстановить
функциональную ценность зуба
JL
коронкой.
Цель диспансеризации —наблюдение за состоянием заверхушеч-
ных тканей после эндодонтического лечения в течение 11/2— 2 лет.
Класс VI. Перелом корня зуба. Общая характеристика: перелом
корня зуба может произойти на различном уровне анатомической
длины корня, а именно: верхушечной (см. рис. 151, е, тип 1),
срединной (см. рис. 151, е, тип 2) и коронковой VS (см.
рис. 151, г, тип 3). Поэтому в основу распределения травмы по
типам положено анатомическое строение корня зуба. Линия перелома
может проходить через цемент, дентин и сосудисто-нервный пучок.
Эта травма часто встречается у детей старшего возраста, когда
корни передних зубов уже практически сформированы. Переломы
корней чаще возникают у верхних первых резцов. Перелом корня
нижнего резца— явление редкое. Визуально признаки этого вида
травмы практически не определяются. Цвет зуба при данном по-
вреждении чаще нормальный. В редких случаях зуб может быть
розового цвета, если перелом произошел в верхушечной ЬЬ корня
зуба. Подвижность зуба может меняться. Перкуссия положительная
только в первые дни после травмы или в первые 2—3 нед. По
рентгенограмме в первые сутки после травмы не всегда можно
определить перелом корня. Если же имеется на это подозрение,
то необходимо провести повторную рентгенограмму через 1 нед.
Через этот срок может появиться подвижность зуба (начало репа-
рации) и малозаметное выдвижение его из лунки. В этом случае
на рентгенограмме будет виден перелом корня зуба. ЭОД сильно
варьирует, однако чаще реакция пульпы в пределах нормы. Пульпа
может сохранить жизнеспособность в течение длительного времени.
Будущее состояние пульпы зуба зависит от степени нарушения
ее циркуляции. Многие авторы утверждают [Bennett D. Т., 1959;
Boulger Е. Р., 1928; Claus Е. С., Orban S., 1953), что при переломе
458
корня нет повреждения сосудисто-нервного пучка. Существуют и
другие мнения, указывающие на то, что разрыв пульпы практически
всегда существует, но кровоснабжение пульпы в этом случае
сохраняется за счет дополнительной циркуляции по сосудам из
периодонта [Anderson В. G., 1944; Manley Е. В., Morsland Е. А.,
1952].
Примерно через неделю после травмы в пульпе начинается
репарация, которая идет параллельно с воспалением, возникшим
сразу после перелома корня (поэтому на рентгенограмме в этот
период можно увидеть увеличение пространства между отломками
корня). При репарации переломов корня выделяют следующие
варианты связывания отломков: псевдоартроз, соединение за счет
соединительной ткани или соединительной ткани и кости. В случае
отсутствия связи происходит разрастание грануляционной ткани
между отломками корня, которая резорбирует оба участка корня и
окружающие их ткани. В этом случае клинически проявляется
резкая подвижность зуба, которая с каждым днем увеличивается.
На десне возникает один или несколько свищей.
В процессе репарации на рентгенограмме можно увидеть следу-
ющие моменты: округление отломков; связывание отломков; раз-
витие хронического гранулирующего процесса. Учитывая изложен-
ное выше, в течение первых месяцев после травмы поспешности
в осуществлении эндодонтического лечения проявлять не следует.
Успешное лечение переломов корней зубов основывается на
следующих принципах: максимальном уменьшении расстояния между
отломками зуба; хорошей стабилизации зуба; проведении меро-
приятий по укреплению общего состояния здоровья; назначении
противовоспалительной терапии.
Различают следующие типы переломов корней передних зубов:
тип 1 — верхушечный (№) перелом корня; тип 2— срединный (1/з)
перелом корня; типЗ — коронковый (’Л) перелом корня (см. рис. 151, е,
тип I, 2, 3).
Ввиду того что клиническая картина всех типов переломов
корня почти одинакова и она описана выше, целесообразно оста-
новиться только на их лечении и диспансерном наблюдении.
Специализированное лечение перелома корня зуба
при типе 1, 2, 3 в первое посещение практически одинаковое.
Оно заключается в обезболивании, уменьшении расстояния между
отломками корня; стабилизации зуба, устранении окклюзионного
дискомфорта, назначении противовоспалительной и общеукрепля-
ющей терапии. Больного предупреждают, что при любых изменениях
состояния в сторону ухудшения необходимо явиться к врачу.
На третьем этапе реабилитации детей с переломами корней
зубов проводят долечивание (если в этом есть необходимость)
и диспансерное наблюдение. Цель диспансерного наблюдения при
всех типах переломов корня — проверка жизнеспособности пульпы
и репарации отломков. Сроки диспансерного наблюдения следую-
щие: первое посещение через 1—2 нед, второе посещение через
1Мг—2 мес. Все последующие диспансерные наблюдения через
459
каждые 6 мес. Во второе диспансерное наблюдение следует вни-
мательно изучить подвижность зуба. Если подвижность сохраняет-
ся, то шину снимать нет необходимости. Если же врач в первое
и второе посещение клинически определил подвижность зуба и
увеличение пространства между отломками корня на рентгенограмме,
то в этом случае необходимо провести эндодонтическое лечение.
При типе 1 проводят эндодонтическое лечение только большого
отломка корня, а верхушечная VS удаляется. При типе 2 проводят
эндодонтическое лечение обоих частей отломков корня и последние
соединяются с помощью штифта. Такое же лечение проводят на
третьем этапе и при типе 3. Если же намечены пути связывания
отломков, то необходимо дальнейшее диспансерное наблюдение.
Класс VII. Вывих зуба (неполный). Общая характеристика: данный
вид травмы встречается в практике детского стоматолога очень
часто. Частично он уже описан нами при других классах травмы
(I, II, III и IV), т. е. в тех классах, где было смещение зуба
и его подвижность. В этом классе, в отличие от других, структура
тканей зуба не страдает, а страдают окружающие его ткани:
периодонтальная связка, альвеола, ткани десны. При травме тка-
невые структуры, окружающие зуб, всю силу удара принимают
на себя.
Этот класс травмы включает в себя 5 типов повреждений.
Тип 1 — сотрясение; тип 2 —подвывих; тип 3 — интрузивный вывих;
тип 4 — экструзивный вывих; тип 5 —боковой вывих (см. рис. 151, ж).
Вывих зуба часто сопровождается разрывом части волокон
периодонта. Клинически это подтверждается изменением положения
зуба по отношению к другим зубам, а также различной степенью
его подвижности. Подвижность может быть 1, II и III степени.
Цвет зуба не изменен. Реакция пульпы на ЭОД может быть
нормальной или полностью отсутствовать. На рентгенограмме зуба
расширение периодонтальной щели в разных ее отделах и на
разную величину.
Класс VII, тип 1. Сотрясение зуба. Клинические признаки: под
сотрясением зуба понимается травма окружающих его тканей (см.
рис. 151, ж, тип 1). Этот тип травмы очень схож с травмой
класса I. В обоих случаях практически нет структурных повреж-
дений зуба. Различие заключается лишь в том, что в классе I
последствия травмы сфокусированы на тканях зуба (трещины) и
пульпе, в то время как в классе VII типе 1 они проявляются в
окружающих его тканях. При осмотре внешних повреждений на
зубе нет. Это подтверждают и данные транс иллюминационного
осмотра. В наличии подвижность зуба I степени, при перкуссии —
незначительная болезненность за счет отека периодонта, частичного
его разрыва или кровоизлияний, которые могут быть в периодон-
тальной щели. Реакция пульпы еще нормальная. На рентгенограмме
зуба можно увидеть утолщение периодонтальной щели в области
верхушки корня зуба или равномерное расширение на всем ее
протяжении.
Тактика врача при данном виде травмы заключается в том,
460
чтобы дать правильные рекомендации и правильно определить
сроки диспансерного наблюдения. Рекомендации должны быть
следующего характера: 1) в течение недели не откусывать пищу
травмированным зубом; 2) при ухудшении состояния зуба (боли,
увеличение подвижности) срочно явиться к врачу; 3) вывести зуб
из окклюзии.
Цель диспансерного наблюдения —определение жизнеспособнос-
ти сосудисто-нервного пучка на протяжении 1—2 лет, которое
проводится согласно срокам повторных диспансерных наблюдений.
Класс VII, тип 2. Подвывих зуба. Клинические признаки: этот
вид травмы характеризуется подвывихом зуба без смещения (см.
рис. 151, ж, тип 2). Обычно он встречается в классе И, но может
быть и в других классах.
При подвывихе зуба цвет его не изменен. Структурные ткани
зуба и корня не повреждены. Подвижность зуба I—II степени. При
перкуссии отмечается болезненность. Возможно незначительное
кровотечение из периодонтальной щели. Данные ЭОД колеблются
от нормальных цифр до цифр, указывающих на гибель пульпы.
Эти данные зависят от силы удара и степени сформированности
корня зуба. На рентгенограмме чаще равномерное расширение
периодонтальной щели.
Лечение ограничивается рекомендациями больному и после-
дующим диспансерным наблюдением. В отдельных случаях необ-
ходимо наложить шину сроком на 2—4 нед. Рекомендуется не
откусывать пищу передней группой зубов в течение 7—10 дней.
При гибели пульпы, исходя из данных ЭОД, необходимо провести
эндодонтическое лечение. Это лучше выполнить, когда зуб укре-
пится.
Цель диспансеризации —динамическое наблюдение за жизнеспо-
собностью пульпы и формированием корневой системы зуба. Сроки
диспансерного наблюдения Р/г—2 года.
Класс VII, тип 3. Интрузивный вывих зуба. Клинические при-
знаки: этот вид травмы характеризуется интрузией, т. е. вколоче-
нием зуба (см. рис. 151, ж, тип 3). Больной жалуется, что после
удара по зубу он стал короче других. В этих случаях происходит
нарушение целостности альвеолы (частичное разрушение). Чаще такая
травма встречается во временных зубах, реже в постоянных. Эта
травма обычно сопровождается сотрясением стоящих рядом зубов.
Учитывая это, врачу необходимо провести их обследование. При
осмотре отмечается укорочение зуба. Чаще коронка погружается
в окружающие ткани до половины ее размера. Коронка смещается
вдоль ее длинной оси в альвеолу. Происходит уменьшение види-
мой части или полное исчезновение коронки в зависимости от
силы удара. Корень при этом не повреждается.
Интрузивный вывих почти всегда сопровождается разрывом
пульпы и ее гибелью, о чем свидетельствуют данные ЭОД. В зу-
бах с незаконченным ростом корня чаще повреждается ростко-
вая зона. Цвет зуба в первые дни не изменен, подвижность от-
сутствует. Перкуссия болезненна незначительно. На рентгенограмме
461
травматических повреждений челюстно-лицевой области. Наиболее
часто этот вид травмы встречается в возрасте 1—3 лет. В этом
возрасте дети бывают особенно подвижными и не всегда могут
полностью координировать свои действия. Самые распространен-
ные последствия травмы временных зубов —это вывихи (со сме-
щением и без смещения зуба). Среди различных типов вывихов
в этом возрасте преобладают интрузия и экструзия, а так же
полный вывих зуба. Переломы корней и коронок зуба встреча-
ются редко.
Подвывих зуба. При визуальном осмотре зуба никаких
изменений не выявляется. Перкуссия болезненная. При пальпации
определяется подвижность I—II степени. Цвет коронки зуба не
изменен.
Тактика врача в этом случае заключается в правильных реко-
мендациях по режиму ребенка и дальнейшее диспансерное наблю-
дение. В первое посещение предупреждают родителей, что в те-
чение 5—6 дней нельзя давать ребенку откусывать грубую пищу,
чтобы дать зубу покой. Если зуб незначительно смещен, то не-
обходимо провести его репозицию. Шинирование в этом случае
неэффективно. В последние годы появление композиционных ма-
териалов позволило в некоторых случаях с успехом применять
вестибулярную шину небольших размеров для передних резцов
временных зубов. При данном виде травмы никакие лечебные
мероприятия не проводятся. Зуб укрепляется самостоятельно в
течение 5—6 дней.
Вывих зуба. Этот вид травмы, особенно интрузивный (вко-
лоченный), и экструзивный (выдвижение) у детей встречается чаще
других. Это связано с тем, что у временных зубов короткие
корни, особенно в период их физиологической резорбции.
При данном виде травмы тактика детского стоматолога заклю-
чается в определении степени патологического вколочения или
выдвижения зуба, а также в определении целостности его аль-
веолы. Если вколочение или выдвижение незначительные, то в
этих случаях нужны только покой и наблюдение. При незначи-
тельных повреждениях осложнений обычно не бывает. В редких
случаях происходит разрыв сосудисто-нервного пучка. Если инфи-
цирования не произошло, то эндодонтическое лечение в этом случае
не показано. Однако диспансеризацию таких больных необходимо
проводить тщательно и своевременно. При более сложных случаях
интрузии и экструзии при разрыве альвеолы, а иногда и разрыве
слизистой оболочки, временные зубы необходимо удалить. Правда
некоторые авторы [Mueller В. Н., Whitsett В. D., 1978] приводят
случаи успешного применения реплантации временных зубов. Однако
в этом возрасте весьма сложным является наложение шины и
хорошая стабилизация зуба. Не менее важной проблемой является
психологическая реакция ребенка на шинирование.
Перелом коронки зуба. Встречается крайне редко. Если
травма произошла без вскрытия полости зуба, то необходимо
только диспансерное наблюдение и контроль за периапикальными
464
тканями. При вскрытой полости во временном зубе наиболее
эффективным является эндодонтическое лечение под общим обез-
боливанием.
Перелом корня зуба. Во временных зубах встречается
исключительно редко. Эти травмы происходят в таком возрасте,
когда корни центральных временных зубов полностью сформированы.
Если перелом обнаружен в верхушечной Уз корня, то необ-
ходим покой и диспансерное наблюдение. Такая же тактика при-
меняется и при переломе 1/з срединной части корня временного
зуба. При переломе коронковой Уз корня временный зуб под-
лежит удалению.
Осложнения, возникающие после травмы временных зубов. При
травме временных зубов самым серьезным осложнением является
разрыв фолликула постоянного зуба. Это происходит в результате
интрузии временных зубов. В случае если повреждения фолликула
не слишком серьезные, то последствием чаще бывает гипоплазия
постоянного зуба. При более серьезных повреждениях и присоеди-
нении инфекции возможна гибель зачатка. Одним из наиболее
легких осложнений в этом случае является гипоминерализация эмали,
которая располагается на вестибулярной поверхности коронки по-
стоянного зуба в виде белесоватого пятна с гладкой поверхностью.
По данным J. J. Ravn (1975), самой серьезной травмой времен-
ных зубов является полный вывих и интрузия. Если полный вы-
вих происходит, когда ребенку меньше 2 лет, то в 95% случаев
это серьезно сказывается на постоянных зубах. В возрасте от 2 до
4 лет осложнения составляют 80%. Если ребенок старше 5 лет,
то процент осложнений минимальный (18%). Интрузия временных
зубов, происходящая до 4-летнего возраста, поражает около 54%
будущих постоянных зубов [Ravn J. J., 1976]. Если вследствие
травмы во временном зубе появляется свищ, то необходимо про-
вести эндодонтическое лечение. Но это лечение возможно лишь
в том случае, если патологический очаг не угрожает зачатку
постоянного зуба. В противном случае зуб подлежит удалению.
20-1250
12
Глава
ОПУХОЛИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Jfi
Опухолевые и опухолеподобные процессы в челюстно-лицевой об-
ласти у детей подчиняются общим закономерностям, свойственным
всем опухолям. В то же время они характеризуются превалиро-
ванием определенных видов опухолей, которые по сравнению
с опухолями взрослых имеют ряд особенностей. Знание этих
особенностей помогает в ранней и правильной диагностике и
выборе оптимальных сроков и видов лечения.
Волынью часть доброкачественных опухолей и дисплазий в
челюстно-лицевой области в настоящее время можно рассматри-
вать как патологические образования, возникшие на почве нару-
шений развития эмбриональных закладок (гемангиомы, лимфангиомы,
фиброзная дисплазия и др.). Эти образования обычно обнаружи-
ваются в первые годы жизни ребенка. Дизонтогенетическое про-
исхождение дисплазий и опухолей у детей обусловливает допол-
нительные трудности диагностики. Если у взрослых чаще обна-
руживаются так называемые наведенные опухоли, имеющие пери-
ферическое расположение, то у детей опухоли чаще растут цент-
рально, что осложняет раннюю диагностику их. Кроме того, в
период роста костей опухоли обладают большой вариабельностью.
Проявления опухолевых процессов в челюстно-лицевой области
у детей, по-видимому, более многообразны, чем это учтено в раз-
личных классификациях. Отдельные нозологические формы опухолей
и опухолеподобных процессов у детей также настолько многолики,
что требуют совершенно разного подхода. Так, патологические
процессы, объединяемые термином «фиброзная дисплазия», могут
варьировать от небольшого единичного очага до множественного
поражения костей в комбинациях с другими нарушениями (синдром
Олбрайта). Не менее разнообразно клиническое течение и формы
проявлений гемангиом. От небольших поверхностных сосудистых
разрастаний до обширных поражений с разрушением костной
ткани челюстей, от быстро прогрессирующих новообразований, ко-
торые в течение нескольких месяцев могут прорастать жизненно
важные области, до спонтанного регресса в первые годы жизни.
Известно, что возрастной фактор имеет большое значение в раз-
витии опухолей. А. А. Колесов (1970) отмечает проявление опре-
деленных видов опухолей у детей в периоды с повышенной
эндокринной активностью. С. Б. Ильина (1977), проведя тщатель-
ный статистический анализ большой группы детей с новообразо-
466
ваниями полости рта, пришла к выводу, что чаще всего опухоли
и опухолеподобные процессы обнаруживаются у детей в возрасте
от 4 мес до 1 года. Автор объясняет это превалированием у детей
в этом возрасте новообразований дизонтогенетической природы.
Второй пик она отмечает в возрасте 12—16 лет, что связывается
с активной деятельностью желез внутренней секреции.
В детском возрасте доброкачественные опухоли растут крайне
быстро, а подчас молниеносно. За несколько месяцев доброка-
чественная опухоль может полностью разрушить челюсть и выйти
за ее пределы. Увеличение размеров опухоли отмечается за недели,
а нередко за считанные дни. Из этого следует, что обследование,
все диагностические мероприятия должны выполняться в крайне
сжатые сроки, а хирургическое вмешательство должно производить-
ся незамедлительно после установления диагноза.
На клинициста ложится особая ответственность при суммации
и оценке данных, касающихся определенного случая. Правильный
выбор стратегии наблюдения и тактики лечения возможны на осно-
ве знаний основных биологических свойств опухоли.в конкретном
возрасте с учетом ее локализации и распространения.
Доброкачественные новообразования в полости рта
Доброкачественные опухоли. Папиллома. Ткань источник роста:
многослойный плоский эпителий. В возникновении папиллом большая
роль отводится дизонтогенетическим фактором. Но не исключает-
ся также влияние вирусов и таких раздражителей, как высокая
и низкая температура, травма разрушенными зубами, острые и
хронические воспалительные процессы. Папилломы встречаются в
любом возрасте, в том числе и с рождения, но чаще всего
возникают в 7—12 лет [Ильина С. П., 1977]. Отмечено их преоб-
ладание у девочек.
Возникают опухоли на языке, слизистой оболочке щек, неба,
губ, альвеолярного отростка, в области уздечки языка и крыло-
челюстных складках. По частоте папилломы занимают второе
место после сосудистых опухолей.
Клиника. Опухоль растет в виде единичных или множест-
венных разрастаний округлой или овальной, иногда вытянутой
Jfi
1>ормы. Эти разрастания располагаются или на узкой ножке или
на широком основании. Цвет их бледно-розовый, однородный, мало
отличающийся от цвета окружающей слизистой оболочки. При
ороговевании папилломы, обычно мягкие, становятся более плотными
и приобретают белесоватую окраску. Растут опухоли медленно и
редко достигают больших размеров. По достижении определенного
предела рост опухоли обычно прекращается. Иногда папилломы
проявляют тенденцию к инволюции [Ильина С. Б., 1977].
Диагноз и дифференциальный диагноз папилломы несложен.
Трудности могут возникнуть при изменении цвета или изъязвления
папилломы вследствие хронической травмы. Большие по размеру
опухоли на широком основании похожи на
фиброму. При локали-
Jfi
467
20
зации на альвеолярных отростках иногда возникает необходимость
дифференциации их от желез Серра.
Лечение папиллом в основном хирургическое. Опухоль ис-
секают в пределах здоровых тканей. Используются также электро-
коагуляция, прижигающие средства, перевязка у основания ножки.
Возможны рецидивы.
Фиброма. Ткань — источник роста: соединительная ткань. Опухоль
может встречаться у детей сразу после рождения, но чаще ее
появление связывают с воздействием различных механических,
термических и химических раздражителей. По частоте в полости
рта занимает 2—3-е место после папиллом и сосудистых опухолей.
Локализуется чаще в области языка, слизистых оболочек щек
(преимущественно по линии смыкания зубов), на альвеолярных
отростках, небе, губах.
Опухоль представляет округлое образование с четкими границами
на широком основании, реже на ножке. Консистенция плотно-
эластичная, реже мягкая. Поверхность фибром или гладкая блес-
тящая, или бугристая, по цвету не отличается от окружающей
слизистой оболочки. При локализации на языке бывают с желто-
вато-белым оттенком, как бы погруженные в толщу мягких тканей.
Встречаются симметричные фибромы. Локализуются они на небе
по обе стороны от средней линии в зоне моляров.
Диагностика. Фиброма довольно типична по своей клинике.
Возникает необходимость проводить дифференциальный диагноз
с папилломами, которые расположены на широком основании,
иногда с железами Серра. Окончательный диагноз нередко выяв-
ляется только после иссечения опухоли и гистологического иссле-
дования.
Лечение. Фибромы иссекают в пределах здоровых тканей,
при локализации на небе и альвеолярных отростках — вместе с над-
костницей. На раневую поверхность в этих случаях накладывают
йодоформный тампон, который фиксируют швами к окружающим
тканям.
Миобластомиома. В отечественной литературе это название прочно
укоренилось наряду с синонимами — миома, миобластома, так как
считалось, что опухоль развивается из миобластических элементов.
В настоящее время генез этой опухоли считается неясным или
спорным.
Выделяют две формы опухоли (ВОЗ, 1971): зернисто-клеточную
«миобластому» и врожденную «миобластому».
Обнаруживают опухоли или сразу после рождения, или на пер-
вом году жизни. Локализуются они чаще всего на языке, затем
на альвеолярных отростках, реже в других участках челюстно-
лицевой области.
Опухоль представлена округлым образованием, иногда состоящим
из двух —трех соединенных между собой долек. Поверхность их
гладкая, блестящая, цвет белесовато-желтый или мало отличаю-
щийся ог окружающих тканей. Опухоль плотно-эластичной кон-
сис тенции, при пальпации бе зболе зненна. Миоблас гомиомы могу г
46К
156. Гемангиома языка.
достигать значительных разме-
ров, занимать всю полость рта
и даже выходить за ее пределы.
В этих случаях развиваются раз-
личные тяжелые нарушения
функций. Описаны озлокачеств-
ления этих опухолей.
При диагностике труд-
ность возникает в тех случаях,
когда опухоль достигает значи-
тельных размеров и локализует-
ся не в типичных местах. При
неясном диагнозе необходима
биопсия.
Лечение. Удаление опу-
холи следует производить сразу
после того, как она диагности-
рована. Учитывая склонность к
рецидивам, необходим достаточный
радикализм.
Гемангиома. Ткань — источник роста: кровеносные сосуды. Опухоль
ди зонтогенетического характера. Крайне вариабельна в клинических
проявлениях. Выделяют два основных вида опухоли: капиллярную
и кавернозную (ВОЗ, 1974). Встречается чаще у девочек. Может
быть изолированное поражение поверхностных тканей, окружающих
полость рта или имеет место сочетание с разрушениями в альвео-
лярном отростке, челюстях и прорастанием в глубокие отделы
челюстно-лицевой области, глотки, шеи (см. следующий раздел).
Обнаруживаются гемангиомы или сразу после рождения, или спустя
некоторое время.
Капиллярные гемангиомы проявляются ярко-красными пятнами
на слизистой оболочке полости рта или губ. Форма и размер их
разнообразные. Они обнаруживаются в одной области или в не-
скольких участках (рис.- 156). Над слизистой оболочкой капиллярные
гемангиомы не возвышаются. Характерный клинический симптом -
побледнение при надавливании пальцем.
Кавернозные гемангиомы — обра зования синюшно-багрового цве-
та, округлые или неправильной формы, мягкой консистенции. Чаще
поражение распрос граняе гея и на глубжележащие ткани. При на-
давливании опухоль уменьшается в ра змерах, б. те днее г. За г ем
быстро возвращается к первоначальным размерам. Гемангиомы в
полости рта нередко травмируются, воспаляю гея. В этих случаях
появляются воспалительные инфильтраты, кровотечения из опухоли,
иногда длительные.
Диагноз, учитывая поверхностное расположение и типичную
469

157.	Лимфангиома нижней губы,
ной регрессии гемангиом полости
клинику, несложен. Иногда
возникает необходимость
дифференцировать со сли-
зистыми кистами, сосудис-
тыми невусами, лимфангио-
мой.
Лечение детей с ге-
мангиомами полости рта
начинается сразу после об-
наружения опухоли. Это
диктуется, главным обра-
зом, специфическими усло-
виями полости рта, где раз-
дражающие и травмирую-
щие факторы нередко опре-
деляют клиническую карти-
ну. Возможность спонтан-
рта незначительна —2,4% [Вадач-
кория 3. О., 1983]. Для лечения применяются следующие методы:
склерозирующая терапия, криодеструкция, хирургическое и комби-
нированное лечение.
Лимфангиома. Опухоль дизэмбриогенетического характера. Часто
встречается в полости рта. Выделяют простые, кавернозные и
кистозные лимфангиомы. Локализация: язык, слизистые оболочки
губ, щек, реже другие отделы полости рта (рис. 157). Встреча-
ется как изолированно, так и с поражениями других отделов
челюстно-лицевой области. Проявляются обычно в первые месяцы
и годы жизни ребенка. Рост медленный. Простые лимфангиомы
на слизистой оболочке представлены бородавчатыми сливными
разрастаниями, возвышающимися над поверхностью. Среди плотных,
желтовато-серых образований встречаются пузырьки со светлым
содержимым; отдельные геморрагии. Иногда эти разрастания дости-
гают значительного объема, что при локализации на слизистой
оболочке щек приводит к их травмированию. Значительные по
размеру разрастания приводят к смещению зубов, деформации
прикуса. Травмирование опухоли приводит к воспалению, к кото-
рому лимфангиомы склонны. При воспалении происходит инфиль-
трация тканей, появляются боли, температура и друз не признаки
банального воспаления. 11а языке опухоль локализуегея или на
поверхности, или в виде диффузною поражения. Язык увеличен
в размерах. Небольшие островки опухолевой ткани в виде локаль-
ного поражения располагаются чаще всего на спинке и кончике
языка в виде бородавчато-пузырьковых разрастаний с геморра! иями.
Подвергаясь травме зубами, пищей опухоль склонна к воспалению.
470
Воспалительная реакция бывает резко выражена, до степени краево-
го некроза и длится обычно длительное время.
Диагноз представляет сложности при диффузном поражении
языка, губ и отсутствии характерных поверхностных разрастаний.
Возникает необходимость дифференцировать со слизистыми кистами
синдромом Мелькерссона—Розенталя, нейрофиброматозом.
Лечение. Во всех случаях лечение необходимо начинать в
первую очередь с тщательной и радикальной санации полости рта,
носоглотки, при необходимости легких, почек и других систем
организма. Данные мероприятия способствуют уменьшению воспа-
лительных реакций, а иногда и частичной инволюции ткани лимф-
ангиомы. Затем приступают к хирургическому лечению, которое
при необходимости выполняют в несколько этапов. Локальные
поверхностные поражения можно подвергнуть действию крио-
деструкции.
Гемолимфангиома. Опухоль, содержащая элементы лимфатиче-
ских и кровеносных сосудов. Наблюдается с рождения и далее во
всех возрастах [Ильина С. Б., 1976]. Обнаруживается чаще на
языке и губах. Представляет собой округлое, неправильной формы
образование, которое в отдельных участках представлено бляшками,
пузырьками. Последние наполнены светлым и геморрагическим
содержанием. В целом опухоль с синюшно-багровым оттенком.
Легко кровоточит при малейшем травмировании. Консистенция
плотноватая.
Лечение. Выбор метода лечения определяет преобладание
в опухоли ткани лмфангиомы или гемангиомы.
Опухолеподобные образования. Папилломатоз. Ткань — источник
роста: плоский многослойный эпителий. Этиологий остается не-
расшифрованной. Высказываются предположения о наследственном
характере поражения, реактивном — скорее всего вследствие хрони-
ческого воспаления, неопластическом. Предполагают, что в развитии
заболевания лежат как дизонтогенетические, так и индуктивные
экзогенные факторы [Железникова Г. А., 1969; Ильина С. Б., 1976].
Заболевание проявляется множественными сосочковыми вырос-
тами, которые обнаруживаются в полости рта на слизистой обо-
лочке по линии смыкания зубов, в области углов рта, реже на
языке, альвеолярных отростках. В отдельных участках выросты
сливаются между собой и тогда они расположены на широком
основании. Цвет патологических образований соответствует цвету
окружающей слизистой оболочки или бледнее ее. Пальпация без-
болезненна. Консистенция мягкая или плотноватая. Иногда на по-
верхности разрастаний появляются иератические изменения. Это
происходит при длительно существующем поражении.
Лечение. Выявление причинною фактора и его устранение
в ряде случаев приводит к исчезновению патологических разраста-
ний. При неустановленном генезе показано хирургическое иссе-
чение.
Дермоидная киста. Типичное ди зон тогене г и чес кое патологиче-
ское образование. Обнаруживается под языком, в тканях дна по-
4 1
л ости рта. Язык может быть приподнят, возникает ди слал ия.
В редких случаях значительные по размеру кисты, заполняя все
подъязычное пространство, вызывают деформацию зубного ряда
нижней челюсти. Рост медленный. Цвет кисты в полости рта
желтоватый или белесоватый. Слизистая оболочка над ней легко
смещается. Патологическое образование округлой формы, подвижное,
безболезненное, плотно-эластической консистенции.
Типичное расположение по средней линии и характерная кли-
ника дают основание поставить диагноз. Дифференциальная диаг-
ностика проводится с кистозной формой лимфангиомы, врожден-
ными срединными кистами, слизистыми кистами подчелюстных
слюнных желез, лимфаденитом в подподбородочной области.
Лечение. Кисты удаляются хирургическим методом.
Эпидермоидная киста. Дизонтогенетические образования с харак-
терной локализацией в полости рта, обычно в переднем отделе
подъязычной области. В отличие от дермоидной кисты полость
эпидермоидной кисты покрыта только эпидермисом, а в светлом
содержимом преобладают чешуйки кератина и кристаллы холес-
терина. Образования округлой формы, белесоватого или желтова-
того цвета, тестоватой консистенции, безболезненные при пальпации,
редко достигают больших размеров. Слизистая оболочка над ними
в цвете не изменена, легко смещается.
Дифференциальный диагноз проводят главным образом с дер-
моидной кислой и ретенционной кистой подъязычной слюнной
железы.
Лечение — киста удаляется хирургическим методом.
Слизистые кисты. Ткань — источник роста: железистый эпителий.
Причины их возникновения, по-видимому, неоднородны. В одних
случаях предполагается атрофия выводных протоков или развитие
зародышевых элементов отщепившихся железистых клеток — такие
кисты считаются врожденными. В других случаях кисты возникают
вследствие рубцевания и закрытия выводного протока слизистых
желез и задержке секрета. Эго происходит после травмы (прику-
сывай ие губ, ушиб при падении, ношение плохо припасованного
ортодонтического аппарата и г. д.). Рубцевание может возникнуть
и вследствие местного воспалительного процесса. Такие кисты
принято называть ретенционными. По данным С. Б. Ильиной
(1976), слизистые кисты полости рта занимают первое место по
частоте среди всех опухолей и опухолеподобных образований по-
лости рта у детей, составляя 44,4% ог их общей суммы.
Слизистые кисты малых слюнных желез встре-
чаются наиболее часто. Излюбленная докали зация — нижняя губа.
Обнаруживаются также на слизистой оболочке щек, верхней губы.
Встречаются у дегеи начиная с грудного возраста. Киста предсшв-
ляег собой округлое, обычно шаровидное образование, которое
возвышается над поверхностью. Границы четко очерчены. Цвет
слизистой оболочки над кистой голубоватый, синюшный, иногда
с красноватым опенком. Сквозь истонченную оболочку нередко
нросвечивае 1 жидкое содержимое. Киста мягкой консисiенцин, без-
158.	Слизистая киста подъ-
язычной слюнной железы.
болезненна при пальпации.
Оболочка кисты при росте
последней истончается все
более и может разорваться
в верхнем выбухающем
полюсе. Киста в этом слу-
чает опорожняется и спада-
ется. Характерное содер-
жимое этих кисттягучая
слизеподобная светлая жид-
кость.
Вскоре киста наполняет-
ся вновь. При многократ-
ных травмах кисты стано-
вятся на ощупь плотнова-
тыми и спаиваются с окру-
жающими тканями, что в
дальнейшем затрудняет их
удаление. В редких случаях после опорожнения киста подвергается
самопроизвольной инволюции.
Слизистые кисты подъязычных слюнных желез.
В начальной фазе образования киста представлена округлым или
вытянутым образованием небольшого размера, локализующимся в
области подъязычного валика, чаще между ним и языком ближе
к переднему отделу подъязычной области. Достигая значительных
размеров, киста может занимать все подъязычное пространство с
одной стороны и даже распространяться на противоположную сто-
рону. Рост кисты может происходить и в глубине тканей дна
полости рта. Нередко нижний полюс достигает подчелюстной
области. Цвет кисты в начале заболевания может не отличаться
от цвета окружающей слизистой оболочки. С увеличением объема
киста приобретает характерную голубоватую или синюшную окраску.
Оболочка резко истончается, становится прозрачной. При разрыве
оболочки киста частично опорожняется, но дефект быстро эпите-
лишруется, и киста наполняется вновь (рис. 158).
Слизистые кисгы бланденовской железы выде-
ляю гея вследствие своей типичной локализации (передние о делы
нижней поверхности я зыка). Клиника этих образований не отли-
чается ог таковой при поражении малых слюнных желез.
Диагноз в ряде случаев представляет сложности. Возникает
необходимость дифференцировать слизистые кисты от сосудистых
образований, эпидермоидных кист. В этих случаях используют
пункцию. Характерный вид пункгага помогает установлению диагноза.
Лечение. Кисгы малых слюнных желез удаляют хирургиче-
473
ским путем — методом вылущивания или иссечения. Кисты подъ-
язычных слюнных желез удаляют обычно вместе с последними,
что предупреждает рецидивы, которые нередки при менее ради-
кальных методиках.
Фиброматоз. Ткань — источник роста: соединительная ткань.
Заболевание с невыясненным генезом. В ряде случаев доказан
наследственный характер поражения с проявлением в несколькзх
поколениях. В связи с этим как отдельная нозологическая фориа
выделяется «врожденный фиброматоз» (ВОЗ, 1974). Но чаще на-
блюдаются спонтанные проявления. Поражение может локализоваться
на небольшом участке десны в зоне нескольких зубов или окру-
жает альвеолярный отросток верхней челюсти и альвеолярную часгь
нижней челюсти на полном протяжении с небной и вестибулярной
поверхности. При прогрессировании процесса фиброматозные раз-
растания могут полностью закрывать коронки зубов. Цвет патоло-
гических разрастаний мало отличается от цвета окружающей сли-
зистой оболочки. Консистенция их плотная. Пальпация безболез-
ненная. При выраженном процессе нарушается прорезывание зубов.
Травма патологических разрастаний зубами, пищей может привесги
к воспалительному процессу. Возможны резорбтивные изменения
в подлежащей кости. Следствием этого бывает расшатанность зубов.
Лечение хирургическое. При распространенном образовании
удаление производят в несколько этапов. Патологическую тказь
иссекают вместе с надкостницей. К раневой поверхности фикси-
руют тампоны.
Нейрофиброматоз. Очень редко наблюдается изолированно в
полости рта. Обычно проявления в полости рта сочетаются с по-
ражением лица и туловища. Патологические разрастания обнару-
живаются На языке, альвеолярных отростках, слизистой оболочке
щек. Пораженные отделы увеличиваются в размерах. Цвет сли-
зистых оболочек или не меняется, или приобретает белесовазо-
желтый оттенок. При пальпации выявляется или диффузное по-
ражение, или определяются длинные, как бы свитые в жгутл,
узловатые образования. Рост патологической ткани медленный.
Иногда поражение, выявленное в раннем детстве, остается ста-
бильным, увеличиваясь параллельно с ростом ребенка. Постояннее
давление патологической тканью на зубы приводит к деформации
зубного ряда и прикуса. Иногда эти деформации бывают резсо
выражены. Патогномоничным симптомом нейрофиброматоза явля-
ется выявление гигантских зубов. Чаще эго клык на сгорозе
поражения.
Лечение. Хирургическое при возникновении вторичных нару-
шений и грубых нарушений функций.
Пиогенная гранулема. В генезе поражения главная роль отво-
дится травме. Предполагается, что эти образования представляв) г
собой разновидность тканевой реакции на раздражение или травму
и характеризуются обширной пролиферацией эндотемия и воспа-
лительной инфильтрацией.
Локализуются поражения на губах (чаще нижней), на деое.
4-1
159.	П ио ген нал гранулема 6 об-
ласти нижней г\бы.
слизистой оболочке щек,
на небе. Появляется округ-
лое образование размером
от горошины до сливы на
широком основании. Цвет
темно-красный. На поверх-
ности патологической тка-
ни нередко выявляются изъ-
язвления, некрозы. Поверх-
ность поражения местами
напоминает грануляционную
незначительной травме она кровоточит. Диагноз может быть слож-
ным. Дифференцировать необходимо от воспалившейся слизистой
ткань. Рост гранулемы быстрый. При
кисты, гемангиомы, саркомы.
Лечение. Пиогенную гранулему иссекают хирургическим путем
в пределах здоровых тканей (рис. 159).
Эпулиды. В международной гистологической классификации опу-
холей полости рта и ротоглотки (ВОЗ, 1974) описан один тип
эпулида: гигантоклеточный эпулид или периферическая гиганто-
клеточная гранулема. В отечественной литературе обычно описы-
вались три вида эпулидов: гигантоклеточный, фиброзный, ангио-
матозный. Так называемый фиброзный эпулид по своим клинико-
гистологическим характеристикам ничем не отличается от фибромы
полости рта. Так называемый ангиоматозный зпулид соответствует
характеристике ангиофибромы. В настоящем руководстве приводится
описание только гигантоклеточного э п у л и д а.
Характерное для полости рта поражение преимущественно вы-
является у девочек, чаще в возрасте 12—16 лет [Ильина С. Б.,
1977], Докали зуегся на альвеолярных отростках наиболее часто
в передних отделах. Патологическое образование бывает или на
широком основании, или на ножке. Цвет характерный: синюшно-
багровый. Поверхность округлая, реже бугристая. Консистенция
мягкая или эластичная. Пальпация безболезненная. Поражение может
достигать значительных ра змеров. Рентгенологические изменения
выявляются при длительно существующем поражении и бывают
представлены умеренным остеопорозом в зоне локализации пато-
логического образования. Границы деструкции нечеткие. Диагноз
обычно несложен. Необходимо дифференцирова ть поражение о г
гемангиомы, гипертрофического гингивита, реактивных разраста-
ний ведеде гвис травмы, хронического воспаления, заболевании
крови.
Лечение хирургическое. Вопрос о сохранении постоянных
зубов в зоне локали зации эпулида решается в зависимое i и от
степени изменений в костной ткани
475
Доброкачественные опухоли и опухолеподобные
образования мягких тканей лица
Доброкачественные опухоли. Гемангиома. Сосудистое поражение,
проявления которого в области лица многообразны. По своему
генезу оно может быть бластоматозного или дисэмбриопластиче-
ского характера [Смолянников А. В., 1982 .
В классификации опухолей (ВОЗ, 1974) выделяют несколько
гистологических типов гемангиомы: капиллярную (юношеская геман-
гиома), кавернозную, венозную, гроздевидную (ветвистая — артериаль-
ная, венозная, артериально-венозная). Как разновидности выделяют
также: внутримышечную гемангиому, системный геманг иомато з,
доброкачественную гемангиоперицитому, гломусную опухоль, ангио-
миому и др. Эго говорит о большом разнообразии клинических
проявлений сосудистых поражений.
Гемангиома — одно из наиболее частых опухолевых поражений
мягких тканей лица. Область лица и полости рта избирательно
чаще других отделов человеческого организма поражаются сосу-
дистыми опухолями.
Капиллярная гемангиома наблюдается сразу после рож-
дения, реже спустя некоторое время. Локализуется на коже одной
или нескольких соседних областей. Незначительное по величине
поражение может быстро увеличиться в размерах, но затем его
величина стабилизируется, Цвет измененных участков кожи харак-
терный: от слабо розовою или красного до багрово-красного или
синюшно-багрового. Обычно все пораженные участки имеют оди-
наковую окраску. Но иногда цвет сосудистых разрастаний в раз-
личных отделах неодинаков, Цвет опухоли имеет большое значе-
ние для прогноза заболевания. Гемангиомы всех типов, особенно
капиллярные, имеют тенденцию к самопроизвольной инволюции.
Реализуется это не у всех больных. Но данным некоторых авторов,
самопроизвольный ре> ресс гемангиом кожи наблюдается у 95%
больных детей |Куфнер И., Петрович С., 1971). Инволюция опухоли
чаще происходит на первом, втором голу жизни, крайне редко
позже. Первыми признаками инволюнип является побледнение
гемангиомы в отдельных участках. На фоне ярко-красного поражения
появляются сначала точечные, а затем островкового характера
белесоватые участки. Кожа над ними слегка истончается. Постепенно
эти участки сливаются между собой, вся область поражения блед-
неет и в конечном счете на месте сосудистых разрастаний может
остаться несколько истонченная, слегка дряблая кожа. Толчком к
самопрои звольной инволюции могул послужить травмы опухоли,
и зья звления, хронические воспали тельные процессы в зоне пора-
жения. Прог но з этих и змененнй крайне важен, так как он може т
предупредить ненужные лечебные мероприятия, Но чаше рост
опухоли активно нродо.тжается с ростом ребенка. Поражение рас-
ттросграняется на все новые области, цвет его также становится
более ин тенсивным. При новерхнос гном расположении гемагн номы
надавливание пальцем приводит к побледнению участка опухоли,
476
160.	Кап идяярная гемангиома
девой подов ины .ища г 4-месяч-
ного ребенка.
что является дифференци-
ально-диагностическим при-
знаком гемангиомы (рис. 160).
При глубоком расположе-
нии опухоли цвет ее при
надавливании не меняется.
Помимо кожи, капиллярной
формой гемангиомы пора-
жаются подкожная клетчат-
ка, мышцы, слизистые обо-
лочки полости рта, челю-
стные кости. Но увеличе-
ние в объеме этих тканей
бывает умеренное.
Кавернозная ге-
мангиома наблюдается v
V"
детей примерно с той же частотой,
что и капиллярная. Она состоит из сосудистых полостей, сооб-
щающихся между собой. При этом поражении в процесс вовле-
каются глубокие ткани лица. Кожа может быть окрашена так же,
как при капиллярной форме или оставаться обычной окраски, Для
данного вида гемангиом характерна опухолевая деформация, т. е.
значительное увеличение объема пораженных тканей, Это опухо-
левое припухание выявляется в одной или нескольких областях
сразу после рождения или вскоре после него. При надавливании
на область поражения выбухание исчезает и быстро появляется
вновь.
При опускании головы ниже колен выбухающий участок
увеличивается еще больше. Эти симптомы связаны с приливом
и отливом крови из сосудистой полости. Пункция зоны поражения
также позволяет получить характерные данные — быстрое наполне-
ние шприца кровью. Кавернозные гемангиомы, прорастая и сдавли-
вая окружающие ткани у детей, вызывают атрофию прилежащих
тканей (мышц, слюнных желез, глазного яблока, жировой клет-
чатки), деформации прикуса, смещение зубов и другие нару-
шения,
Кровотечения, которые вьвываюг каверношые гемангиомы, пред-
ставляю! угрозу для жизни больного. Самопроизвольная инволю-
ция кавернозных гемангиом также происходит, но реже, чем ка-
пиллярных.
После самоирои мольной инволюции ос гае гея дряблая, висящая
мешками или складками кожа.
Г р о J д е в и д н ы е (в е г в и с г ы е) г е м а н i и о м ы нредсгавля-
477
ют собой конгломерат порочно развитых сосудов артериального,
венозного или смешанного типа различного калибра. Участок по-
ражения менее контурирован, чем при кавернозной форме. Вздутые,
извилистые опухолевые узлы расположены в толще тканей. Часто
заметна пульсация опухоли. В других случаях она выявляется при
пальпации.
Нередко пораженными оказываются все ткани половины лица,
включая челюсти.
Системные геман гиоматозы относятся к диспластиче-
ским сосудистым поражениям. Многообразие этих поражений диф-
ференцируется в группе синдромов: болезнь Рандю — Ослера, Стерд-
жа-Вебера, синдром Маффуччи, Бурневилля и др.
Дифференциальная диагностика гемангиом не сложна вслед-
ствие характерного вида и типичных клинических симпто-
мов.
Лечение детей с гемангиомами является трудной задачей,
требующей, помимо специальных навыков, также терпения со сто-
роны врача, родителей и пациента. Начинать лечение можно в
любом возрасте, если установлен прогрессирующий характер опухоли
или выявляется грубое нарушение функций, повторные кровоте-
чения и другие значительные нарушения. В тех случаях, когда
локализация опухоли позволяет произвести хирургическое вмешатель-
ство без значительного косметического ущерба, этот метод является
оптимальным. Но локализация гемангиомы в нескольких областях,
вблизи естественных отверстий (рот, нос, глазные щели, уши)
часто не дает возможности провести необходимое хирургическое
вмешательство. Высок иногда также риск кровотечения. Поэтому
для лечения детей с гемангиомами разработаны и продолжают
разрабатываться методы консервативной терапии. Наиболее широкое
распространение получил метод склерозирующей терапии — введение
в толщу опухолевой ткани жидких химических веществ с целью
вызвать ожог, асептическое воспаление и последующее рубцевание
опухоли. В настоящее время для этих целей широко используется
спирт (70%).
Склерозирующая терапия проводится обычно несколькими
курсами, что в целом может занять от одного до нескольких
лет. Нередко она дополняется в конце корригирующими хирурги-
ческими вмешательствами. У больных с тяжелыми обширными
поражениями применяют лучевую терапию. По данным ряда авто-
ров, имеющих большое количество многолетних наблюдений
[Федореев Г. А., 1971; Свистунова Т. М., 1971; Подлещук Е. Л.,
и др., 1972], лучевая терапия у детей даег хороший эффект и при
соблюдении ряда условий не вызывает значительных последствий.
В то же время следует отметить, что нередким осложнением
лучевой терапии являются отставание в росте облученных отделов,
атрофии и полные некрозы тканей и органов. В лечении детей
с гемангиомами мягких тканей исполь зуюгея также методы крио-
деструкции н электрокоагуляции.
Лимфшнгиома. Опухоль развиваеiся и з лимфатических сосудов.
4 78
161.	Лимфангиома левой половины
лица, глазницы, лобной и височной
областей у 4-летнего ребенка.
По гистологическим *и клини-
ческим критериям выделяют
следующие варианты пораже-
ния: капиллярный, каверноз-
ный, кистозный (гигрома).
Капиллярная лим-
фангиома часто наблюда-
ется в области губ, щек, в
околоушно-жевательной об-
ласти. Обычно поражается не-
сколько смежных областей.
Обнаруживается вскоре после
рождения вследствие асим-
метрии какого-либо отдела
лица. Увеличивается медленно
с ростом ребенка. При пальпации выявляется утолщение и легкое
уплотнение тканей без четких границ. Опухоли имеют выражен-
ную тенденцию к воспалениям. Последние часто повторяются.
Во время воспаления отмечаются температура, слабость и другие
симптомы интоксикации. Пораженная область характеризуется по-
краснением, отечностью, лоснящейся кожей, резкой болезненностью
при пальпации. Воспаление длится 1—2 нед, стихает медленно.
Гнойное расплавление тканей не наступает. После воспалитель-
ного процесса опухолевая ткань становится более плотной.
Кавернозная лимфангиома
представляет собой диффуз-
ное утолщение ткани, которое состоит из множества узлов, содер-
жащих полости, разделенные перегородками. Эти полости напол-
нены прозрачной бесцветной или кровянистой жидкостью. Локали-
зуются кавернозные лимфангиомы в околоушно-жевательной, под-
нижнечелюстной области, в верхних и средних отделах шеи. Чаще
опухоль наблюдается на одной стороне. Но в поднижнечелюстной
области и в области шеи нередко наблюдается двустороннее
поражение. Пальпация опухоли безболезненна, консистенция ее мягко-
эластичная, границы относительно четкие. В одних случаях опухо-
левые узлы расположены под кожей и не имеют тенденции к глу-
бокому проникновению в ткани (рис. 161). В других случаях опухоль
первично локализуется, поражая все ткани области на глубину до
костей скелета, г. е. до основания черепа, позвоночного столба.
Кавернозные лимфангиомы так же, как капиллярные, имеют тен-
денцию к воспалениям. Локализуясь в области шеи, они нередко
вызывают нарушение жизненно важных функций. Во время воспа-
ления может возникнуть угроза жизни ребенка.
4 79
162.	Кистозная лимфангиома
в правой подчелюстной и щеч-
ной области у девочки 8 лет.
а — внешним вил больной; б — удален-
ная опухоль.
Кистозная лим-
фангиома представляет
собой одно- или многока-
мерную кисту с тонкими
стенками (рис. 162). Киста
наполнена жидкостью. В по-
лостях также встречаются
разрастания лимфоидной
ткани. Данная форма пора-
жения локализуется обычно
только в поднижнечелюст-
ной и шейной областях.
Опухолевая деформация
ткани значительная. Хоро-
шо виден контур опухоли,
который выявляется и при
пальпации. Последняя по-
зволяет выявить мягкоэлас-
тичное образование, содер-
жащее жидкость. Кистоз-
ные лимфангиомы воспаля-
ются реже других форм.
Опухоли достигают боль-
ших размеров и представ-
ляют опасность при лока-
лизации на шее вследствие
сдавления жизненно важ-
ных органов.
Дифференциальный диагноз лимфангиомы нередко бывает сло-
жен, так как внешние проявления опухоли сходны с таковыми
ряда опухолей и опухолеподобных процессов. Лимфангиомы не-
обходимо дифференцировать от нейрофиброматоза, гемангиом,
липом, врожденных боковых кист шеи. При воспалении опухоль
может имитировать аденофлегмону, периостит, воспалительный
инфильтрат.
Лечение детей с лимфангиомами хирургическое. Опухолевую
ткань удаляют одномоментно или позтапио. Хирургическому лечению
должна предшествовать тщательная и радикальная санация ребенка.
Особое внимание уделяется санации полости рта, носоглотки, легких.
В периоды воспалений проводя г обычную консервативную противо-
воспалительную терапию с исключением физиотерапевтических меро-
приятий (мазевые компрессы допускаются).
4X0
Тератома. Опухоль зародышевого происхождения. Возникает
вследствие нарушения развития зародышевой ткани. В одних слу-
чаях опухоль содержит разнообразные ткани, в других — зачатки
органов, в третьих — остатки эмбриональных образований, не под-
вергшихся инволюции (остатки жаберных щелей). В связи с этим
к тератомам относят гамартомы (опухолевые конгломераты из
беспорядочно соотносящихся между собой эмбриональных тканей),
врожденные кисты (срединные шеи, дермоидные).
Тератомы выявляются нередко у недоношенных детей, соче-
таются^ врожденными аномалиями развития челюстей, расщелинами
неба, расщелинами языка и т. д. В зависимости от типа тератомы
она может быть представлена или достаточно плотным эластичным
опухолевым узлом, или состоит из полостного образования, чаще
отмечаются различные комбинации. В челюстно-лицевой области
тератомы содержат нередко участки кожи с волосами, зачатки зубов
и сформированные зубы, элементы слюнных желез и т. д. Прояв-
ляется опухоль сразу после рождения или позднее. Поздно по-
являющиеся опухоли наиболее агрессивны и даже могут быть
злокачественными [КЬнрад П., Эртл Д., 1981]. Растут тератомы
быстро и поэтому проявляются довольно рано. Но рост опухоли
на каком-то этапе может замедлиться, хотя и не прекращается.
Длительно существующие опухоли достигают громадных размеров,
деформируя и смещая целые отделы челюстно-лицевой области.
Прорастая в несколько анатомических областей, тератома может
обусловить различную симптоматику, связанную с нарушением
функций. Локализуясь первично в мягких тканях, тератомы про-
растают затем в соседние костные полости (глазницу, решетчатый
лабиринт, верхнечелюстную пазуху, среднюю черепную ямку и т. д.).
В запущенных случаях опухоль прорастает одновременно в височ-
ную область, крылочелюстное пространство, окологлоточное про-
странство, крылонебную и подвисочную ямки. Затрудняется дыха-
ние, прием пищи, смыкание зубов. Ротовая щель открыта. Ребенок
начинает прогрессивно худеть уже вследствие механических за-
труднений ряда функций.
Опухоли склонны к воспалению. Нередко наступает нагнаивание
содержимого тератомы, формируются свищи с гнойным отделяемым,
которые функционируют длительное время. Нередко больных вынуж-
дает обратится к врачу именно воспалительная реакция в опухоли.
Во время воспаления состояние больного резко ухудшается и может
быть тяжелым. Тератомы имеют тенденцию оиюкачествляться.
В этих случаях рост опухоли ре зко ускоряется, появляется раз-
личная симптоматика, связанная с гой областью, которую прорастает
опухоль.
Диагностику тертом облетает реп ггено! рафия. В одних случаях
тератомы просто отдавливаю! какие-либо отделы челюстей, резор-
бируя их. В других случаях на рентгенограмме выявляется контур
опухоли, имеющий четкие границы. Структура многополостная.
При наличии в опухоли зубных зачатков они хорошо просмат-
риваются на рентгенограммах. Иногда видны конгломераты хряще-
481
подобной’ и костеподобной ткани. При больших опухолях выявляет-
ся значительная деформация всего лицевого скелета.
Дифференциальнй диагноз тератом проводится в первую оче-
редь с опухолевыми образованиями дисэмбриопластического ха-
рактера и проявляющимися в раннем возрасте: лимфангиомами,
нейрофиброматозом и саркомами.
Лечение детей с тератомами хирургическое. Учитывая быстрый
и агрессивный характер роста, тенденцию к озлокачествлению,
хирургическое вмешательство необходимо осуществить сразу же
после выявления опухоли.
Липома. Опухоль из жировой ткани. В детском возрасте, Не-
смотря на обилие жировой клетчатки в челюстно-лицевой области
ребенка, встречается редко. Локализуется повсюду, где есть жировая
ткань, чаще поверхностно. Обычно хорошо контурируется и рано
обнаруживается. Растут липомы медленно. В зависимости от
содержания в толще опухоли фиброзной ткани плотность их бывает
различной —от мягких податливых плохо ограниченных, до плотных
подвижных хорошо контурированных узлов. В редких случаях в
челюстно-лицевой области бывают множественные поражения.
Дифференциальный диагноз проводится с лифангиомой, нейро-
фиброматозом.
Лечение хирургическое.
Папиллома. На коже челюстно-лицевой области у детей наблю-
дается довольно редко. Локализуется чаще всего в области носа
и в околоротовой области, реже в других участках. Представляет
собой плоское или на ножке плотное образование по цвету не-
сколько темнее окружающей кожи. Иногда поверхность его фестон-
чатая. В других случаях наблюдается ороговение. Дифференциальный
диагноз не сложен.
Лечение хирургическое. Реже используют электрокоагуляцию.
Опухолеподобные образования. Нейрофиброматоз. Иногда описыва-
ется как болезнь Реклингаузена или нейрофибромагоз Реклингау-
зена. Гистогенетически поражение связано с нейроэктодермой, но
в образовании опухолевых узлов принимают участие шванновские
элементы и волокнистые структуры (фиброзная ткань), т. е. имеет
место глубокий дис эмбриогене з. Патологическая ткань содержит
в себе обильно развитую сосудистую сеть.
Заболевание может носить наследственный характер. Нередко
сочетается с различными пороками развития. Нейрофибромагоз
почти постоянно сочетается с пигментными пятнами на коже.
Пятна светло- или темно-коричневого цвета, располагаются на раз-
личных участках туловища или конечностей. Диаметр пятен от
нескольких сантиметров до полною изменения цвета кожи области.
Бывают множественные пятна.
В мягких тканях челюсгно лицевом области наблюдается обычно
гак называемая периферическая форма нейрофиброматоза (рис, 163)
[Савицкии В А., Черепанов А. Н., 1972]. Поражение характеризует-
ся одиночными или множес 1 венными узлами, локализующимися в
любых отделах чел юс тно-лицевои области. Это поражение часто
482
163.	Нейрофиброматоз невой по-
аовнны .ита.
комбинируется с множествен-
ными узлами на коже туловища
и конечностей. Узлы распо-
ложены на коже или в под-
кожной клетчатке. Опухолевый
узел может быть представлен
конгломератом утолщенных
извитых с четкообразными
утолщениями нервов. В других
случаях поражение носит диф-
фузный характер и представ-
лено увеличением объема тка-
ней одной или нескольких
областей. В первые годы жиз-
ни ребенка это увеличение
объема может быть незначи-
тельным и касается какого-
либо одного отдела или области
(веко, крыло носа, губа). Но с
ростом ребенка размер пораженной области значительно увеличи-
вается, возникает асимметрия лица. В некоторых случаях размер
пораженной ткани настолько значителен, что она в виде громадных
кожных мешков свисает на одной стороне лица, деформируя
окружающие ткани, вызывает атрофию соседних органов (глаз,
слуховой аппарат, органы обоняния). Возникают деформации при-
куса, нарушения положения отдельных зубов, взаимоотношения
челюстей и пр.
Возникают нарушения различных функций. Поражение может
быть настолько значительным, что лицо больного приобретает
уродливое выражение, что сказывается на его социальном статусе.
Дифференциальный диагноз нейрофиброматоза представляет труд-
ности только на очень ранних стадиях заболевания. Наличие таких
характерных симптомов, как пигментные пятна на коже, наличие
множественных извитых и утолщенных нервных образований в
толще патологической ткани, облегчает постановку диагноза.
Лечение больных с нейрофиброматозом— сложная задача.
Единичные узлы удаляются хирургическим путем полностью. При
диффузном поражении операции преследую} паллиативные цели.
Они проводятся по)гавно. Основная задача в детском возрасте зто
нормализация функции и создание приемлемого облика больного.
Невус. Поражение представляет собой порок разви тия нейроэкто-
дермальных пигментных элементов. Согласно классификации ВОЗ
(1974) выделяют десять гистологических типов невусов. В челюст-
но-лицевой области у детей чаще встречается пигментный (пигмен-
тированный) невус. Это поражение в виде коричневого пятна.
4S3
слегка возвышающегося над кожей. Локализуется в области лба,
носа, щеки, подбородка, но нередко пораженными оказываются
несколько областей, половина лица. Реже поверхность невуса имеет
вид бородавчатых разрастаний. Обнаруживается обычно с рождения.
Область поражения помимо темно-коричневой окраски может про-
растать выраженным волосяным покровом (пигментный волосатый
невус). Поражения, занимающие несколько областей, вызывают особо
выраженные косметические нарушения. Невус не вызывает каких-
либо видимых расстройств, но вследствие значительного космети-
ческого ущерба причиняет большие страдания даже маленьким детям.
Дифференциальный диагноз не сложен. В отдельных случаях
необходимо дифференцировать от капиллярной гемангиомы, фибро-
матоза, меланомы.
Лечение хирургическое. Применяют так же деэпидермизацию,
криодеструкцию. Невусы у взрослых нередко озлокачествляются.
Чем раньше предпринято хирургическое вмешательство, тем
меньше риск озлокачествления. Анализ большого количества
наблюдений [Ковалева Н. Н., Шпитальная Т. А., 1981] позволил
высказаться об отсутствии случаев малигнизации пигментных не-
вусов у детей. Рекомендуется расширение оперативного лечения
детей с использованием метода этапного или частичного удаления.
Доброкачественные новообразования лицевого скелета
Доброкачественные опухоли (мезенхимальные). Остеома, Редкая у
детей опухоль. Встречается чаще в возрасте 12—16 лет. Преоблада-
ет локализация на нижней челюсти. Рост опухоли медленный,
годами. В детском возрасте одним из симптомов, свидетельствую-
щих о наличии опухоли, может быть нарушение прорезывания и
положения зубов. Эти симптомы характерны для медленно расту-
щих опухолей. При локализации остеомы вблизи мышелковых
отростков возникают нарушения функции височно-нижнечелюстного
сустава.
При периферическом расположении опухоль на рентгенограмме
имеет грибовидную форму и интимно соединяется с кортикальным
слоем. Последний в том месте, откуда исходит опухоль, разволокнен
и не прослеживается. Контур опухолевой тени четкий, структура
однородна, отмечается чередование плотных участков с зонами
просветления. Можно наблюдать формирование тонкого кортикаль-
ного слоя, которым окаймлена опухоль.
При эндостальном расположении тень опухоли менее контуриро-
вана, хотя можно говорить о четких границах. Вокруг плотной тени
опухоли иногда прослеживается зона слабо выраженного разрежения.
Структура опухоли и ее плотность зависят от давности процесса.
Дифференциальная диагностика остеом может представлять зна-
чительные трудности ввиду сходства симптоматики как с некоторы-
ми гиперпластическими процессами, так и с опухолями. Остеому
необходимо дифференцировать от одонтомы, фиброзной дисплазии,
хондромы, посттравматических гиперостозов.
484
Лечение. Остеома подлежит удалению. Диапазон оперативных
вмешательств зависит от локализации и распространения опухоли.
Гигантоклеточная опухоль (остеокластома), В отечественной лите-
ратуре широко использовался синоним —остеобластокластома.
До настоящего времени нет единого мнения о природе заболе-
вания и клинико-рентгенологических проявлениях. Нет единой точки
зрения в вопросах лечения.
Гигантоклеточная опухоль — единственная из костных опухолей,
выделенная в международной гистологической классификации опухо-
лей костей в самостоятельную группу. Это говорит о неясности и
сложности определения ее гистогенеза. Отмечено, что все гиганто-
клеточные опухоли являются потенциально злокачественными.
Сложным является вопрос дифференциации остеокластомы челюстей
и таковой при локализации в различных костях скелета. В литера-
туре высказываются предположения, что гигантоклеточные опухоли
в челюстях и других костях скелета — разные поражения. При этом
отмечается более спокойное течение опухоли при локализации в
челюстях, меньшую склонность к рецидивам и отсутствие метастази-
рования. В зарубежной литературе гигантоклеточные поражения
челюстей чаще описываются как центральная гигантоклеточная гра-
нулема (гигантоклеточная репаративная гранулема). Отмечается,
что поражение может быть похоже на гигантоклеточную опухоль.
В группе мезенхимальных опухолей у детей остеокластома по
частоте занимает первое место. Среди всех опухолей она составля-
ет 33,1%. Выявляется обычно после трех лет и далее с нарастаю-
щей частотой. Нижняя челюсть поражается значительно чаще.
Клиника поражения нехарактерна и складывается из симптомов,
присущих и другим доброкачественным опухолям: асимметрии лица,
деформации челюсти, иногда конвергенции и расшатанности зубов.
При пальпации нередко удается определить разрушение кортикаль-
ного слоя или костную крепитацию. Остеокластома редко наблюдает-
ся на ранних этапах опухолевого процесса и к моменту появления
первых клинических симптомов рентгенологически определяется
значительное разрушение кости. При распространении за пределы
кортикального слоя клиническая картина опухоли становится более
специфичной. Появляется опухолевое разрастание на слизистой
оболочке альвеолярного отростка или реже на теле челюсти.
Цвет патологической ткани синюшно-багровый, консистенция мягко-
эластичная. Опухолевая ткань окружает группу зубов обычно с
язычной и щечной стороны. При дальнейшем росте опухоль возвы-
шается над зубами и может травмироваться антагонистами. При
разрушении опухолью альвеолярного отростка появляется расшатан-
ность зубов, иногда резко выраженная кровоточивость десен.
Описаны единичные случаи озлокачествления гигантоклеточной
опухоли челюстей у детей. Но происходит это, по-видимому, редко.
По рентгенологической картине принято подразделять гиганто-
клеточную опухоль у взрослых и у детей на три формы: лити-
ческую, ячеистую, кистозную.
Рентгенологически литическая форма чаще всего представлена
485
гомогенным очагом деструкции с нечеткими разлитыми границами
или прогрессивно теряющейся ячеистой структурой, что обнаружива-
ется при динамическом наблюдении. Кортикальный слой над
очагом деструкции истончен, умеренно вздут, иногда не прослежи-
вается. Разрушение кости происходит при этой форме быстро.
Ячеистая форма характеризуется медленно нарастающими изме-
нениями. Челюсть в очаге поражения вздута, поверхность ее
бугриста. Кортикальный слой истончен. Причиной этого является
и механическое давление растущей опухоли и ее литическое влия-
ние, вызывающее деструкцию костной ткани. При больших разме-
рах остеокластомы или при ее быстром увеличении корковый слой
превращается в тонкую костную Скорлупу, которая на рентгено-
грамме дает едва заметную, местами даже прерывающуюся тень.
Выражена ячеистая структура патологического очага. Имеется тен-
денция к грубой трабекулярной перестройке. Иногда появляются
полиморфные известковые вкрапливания. Границы очага поражения
четкие. В опухоли имеется множество полостей различных размеров,
разграниченных между собой бесформенными трабекулами. Нередко
опухоль на рентгенограммах представлена обширным кистоподобным
очагом гомогенного характера. Но в отличие от одонтогенной кисты
нет четкой границы и как бы рисованного контура поражения,
патологический очаг не содержит зачатков зубов. На гомогенном
фоне просматриваются единичные костные трабекулы или зоны
остеоидного вещества, в ряде случаев —отдельные участки просвет-
ления.
Дифференцировать гигантоклеточную опухоль необходимо от
всех кист, сарком и других костных поражений.
Лечение детей с гигантоклеточной опухолью хирургическое.
Опухоль склонна к рецидивированию, поэтому хирургические
вмешательства должны быть достаточно радикальны.
Десмопластическая фиброма. Десмопластическая фиброма выделе-
на в международной гистологической классификации костных опу-
холей № 6 (ВОЗ, 1974) по своему генезу, в отличие от группы
фибром одонтогенного ряда, систематизированных ранее в классифи-
кации той же серии № 5.
Для опухоли характерна возрастная избирательность, почти в
половине случаев она обнаруживается у детей до 3 лет и чаще
у мальчиков.
Опухоль растет быстро и в течение нескольких месяцев может
достигнуть громадных размеров, ее рост не сопровождается болью.
В первое время деформации не возникает, так как опухоль чаще
разрушает кортикальный слой, не вздувая его. Появление припух-
лости свидетельствует обычно о том, что опухоль вышла за преде-
лы челюсти и начала распространяться в мягкие ткани. Не полу-
чая сопротивления кортикального слоя, рост опухоли ускоряется и в
течение 2^4 мес она может достигнуть значительных размеров,
занимая несколько смежных областей. Чаще пальпаторно опреде-
ляется эластичное, округлое образование с четким контуром,
интимно спаянное с челюстью. Иногда реактивные костеобразова-
486
тельные процессы, которые всегда хорошо выражены при росте
фибром, обусловливают плотную поверхность растущей опухоли.
Прорастание опухоли в мягкие ткани происходит чаще в области
наружной поверхности или нижнего края нижней челюсти или
передней стенки верхней челюсти. Разрушение кортикального слоя
идет непрерывно, и постепенно челюсть становится как бы оку-
танной опухолью, окружающей ее со всех сторон, кроме альвеоляр-
ного отростка. Наличие зубного ряда является препятствием для
растущей опухоли. При больших размерах опухоли может появлять-
ся различная симптоматика, обусловленная сдавлением тех или иных
органов или отделов глотки, шеи и т. д.
Рентгенологическая картина десмопластических фибром у детей
имеет характерные, почти специфические признаки. В начальных
фазах поражение представлено очагом деструкции кистоподобного
характера, но без четких границ В центре зоны деструкции могут
наблюдаться рентгенопрозрачные участки. Одновременно с началом
деструкции в кортикальной пластинке, за ее пределами появляются
шипообразные костные выросты— результат реактивного остеогенеза.
После разрушения кортикальной пластинки и разрастания опухоли
за пределами челюсти эти шиповидные игольчатые образования
принимают причудливую форму. Чаще опухоль выходит за преде-
лы челюсти, не деформируя ее, а разрушая кортикальную пластин-
ку. Реже наблюдается деформация кости, обусловленная ее «взду-
тием». В этих случаях опухоль вызывает большие разрушения в
челюсти, определяемые как рентгенопрозрачные кистовидные зоны.
На верхней челюсти рентгенологическая картина однообразна.
Выявляется тень поражения с четким контуром, но без резко выра-
женной границы в виде полоски разрежения, склеротического ободка
и т. д. В целом гомогенная ткань может иметь рентгенопросвет-
ленные участки (обычно в центре). Окружающие кости отдавливают-
ся опухолью —признаков их разрушения нет.
Дифференциальная диагностика фибром является сложной и от-
ветственной. Чаще всего возникает необходимость дифференцировать
фиброму от саркомы и воспалительных процессов.
Лечение больных хирургическое. Методом выбора является
резекция челюсти, частичная или полная.
Оссифицирующая фиброма. Синоним — фиброостеома. В настоящее
время данное
ибрознокостное поражение описывается только в
челюстях (ВОЗ, 1971). Опухоль выявляется только у детей старших
возрастных групп, чаще у мальчиков. Появляется плотное, безболез-
ненное выбухание на нижней и верхней челюсти. В течение не-
скольких месяцев деформация значительно увеличивается. При разру-
шении челюсти выявляется отсутствие костной стенки или крепи-
тация.
Рентгенологическая картина нехарактерна и в большей степени
напоминает очаг фиброзной дисплазии. Независио от размеров и
локализации опухоль всегда бывает хорошо отграничена, с тонкой
остеосклеротической каймой. Определяются затемнения неправиль-
ной формы, которые обусловлены участками кальцификации и срав-
487
ниваются иногда со «снежной бурей»* Те поражения, которые со-
держат много остеоидного материала, выглядят как участки интенсив-
ного затемнения. В тех случаях, когда кортикальная пластинка
разрушена, очаг поражения отграничен скорлупой новой периосталь-
ной кости. Дифференциальная диагностика оссифицирующей фибро-
мы проводится со всеми фиброзными поражениями челюстей, но
наибольшие трудности возникают при дифференциации от фиброзной
дисплазии. Почти идентичная клиническая картина и локализация
дают мало оснований для их различия. Оссифицирующая фиброма
обладает более прогрессирующим ростом. Наиболее достоверным
рентгенологическим дифференциально-диагностическим признаком
является четкость границы в виде скорлупообразного контура ос-
сифицирующей фибромы.
Окончательный диагноз выставляется после анализа всех данных,
включая гистологическое исследование.
Лечение. Необходимо радикальное удаление опухоли.
Гемангиома. Костные гемангиомы могут сочетаться с гемангиомами
мягких тканей лица и других органов, т. е. может иметь место
разновидность гемангиоматоза. Встречаются и множественные гаман-
гиомы («системный гемангиоматоз») кости. Некоторые из этих пораже-
ний являются пороками развития, другие —qo способностью к росту,
считаются доброкачественными опухолями (ВОЗ, 1974). Внутрикост-
ные гемангиомы не являются редким заболеванием. Диагностируется
чаще в старших возрастных группах.
Изолированная гемангиома челюсти может длительное время
протекать бессимптомно и обнаруживается иногда случайно при
рентгенологическом обследовании по поводу одонтогенных заболева-
ний. Первым клиническим симптомом бывают кровотечения или
деформация кости за счет вздутия и утолщения альвеолярного отрост-
ка. Одновременно выявляется расшатывание одного или нескольких
зубов. При распространении процесса на слизистую оболочку отме-
чается гипертрофия и гиперемия десневых сосочков, кровотечение
из десен. Последние симптомы свидетельствуют о разрушении
кортикального слоя и о прорастании опухоли в мягкие ткани десны.
В более поздних стадиях в области альвеолярного отростка появля-
ются разрастания тканей розовато-цианотического цвета, мягких, травми-
рующихся и кровоточащих при малейшем прикосновении. В этих
случаях отмечается и пульсация в зоне опухоли. При надавливании
на патологические ткани в области разрушенного кортикального слоя
палец исследующего как бы опускается в нишу («симптом провала»).
Пораженце кости может сочетаться с наличием ангиом в других
тканях, что рассматривается как врожденный системный г^мангио-
матоз. Патологические очаги, несмотря на обширность поражения,
характеризуются «спокойной» клинической картиной, т. е. динамика
опухолевых разрастаний адекватна развитию организма и они не
склонны к автономному росту. Изменения в костях не носят лити-
ческого характера.
В других случаях челюсти вовлекаются вторично в результате
прорастания гемангиом мягких тканей лица, полости рта, ротоглотки.
488
Этот вариант встречается в различных возрастных группах* Он может
возникнуть в раннем детстве. Иногда длительно существующая
гемангиома мягких тканей неожиданно начинает быстро расти,
вовлекая в процесс и костную ткань. Рост опухоли сопровождается
выраженной симптоматикой в виде частых, иногда обильных крово-
течений из десневой области, расшатанностью зубов.
Может наблюдаться также прорастание опухоли из кости в
окружающие мягкие ткани. Такой тип поражения характеризуется
выраженной агрессией. Опухоль, получившая тенденцию к быстрому
росту, разрушая кортикальный слой, распространяется в полость
рта, одновременно вовлекая в процесс мягкие ткани. Патологиче-
ские ткани в полости рта склонны к изъязвлениям. В результате
изъязвления присоединяется вторичное воспаление, повышающее
риск массивных кровотечений.
Рентгенологическая картина. Костные структуры в
результате развития опухоли перестраиваются. Отмечается рассасыва-
ние костных балок, их разрушение, в результате костно-мозговые
ячейки увеличиваются в размерах —структура костной ткани приобре-
тает крупноячеистый характер. Иногда видны небольшие округлой
или овальной формы разрежения, окаймленные склеротическим
ободком с четкими гладкими контурами. Обнаружение их на
рентгенограммах в определенной степени патогномонично именно
для сосудистой опухоли.
Рост опухоли в дальнейшем приводит к разрушению костного
вещества, и на рентгенограмме определяется очаг деструкции костной
ткани с четкими полициклическими контурами в отдельных участках
и расплывчатыми в других. Иногда видны несколько кистоподобных
очагов деструкции, обычно находящихся вокруг центрально располо-
женного очага разрежения. Неравномерный рост опухоли в различных
направлениях создает ложное впечатление подикистозности поражения.
Распространение опухоли в сторону альвеолярного отростка
вызывает смещение зубов, иногда рассасывание верхушек корней.
Отмечено ускорение прорезывания и смещение зачатков постоянных
зубов, находящихся в зоне роста опухоли. Периостальная реакция
типична для гемангиом.
Данные картины четко определяются лишь на нижней челюсти.
Поражение верхней челюсти сопровождается затемнением верхне-
челюстной пазухи, смещением, а затем и деструкцией костных стенок.
Зубы в зоне поражения альвеолярного отростка лишены костной
основы и как бы «висят ввоздухе». У больных с системным ангио-
матозом деструкция костной ткани обычно менее выражена. Наблю-
дается груботрабекулярное строение кости, видны мелкие очаги
деструкции.
Дифференциальная диагностика. Внутрикостную ге-
мангиому необходимо дифференцировать от других опухолевых пора-
жений костей, в основном характеризующихся литическим компо-
нентом. К ним относятся: саркома, гигантоклеточная опухоль, миксо-
ма, эозинофильная гранулема. Следует отметить простоту и диагно-
стическую ценность пункции опухоли. Получение большого количе-
489
ства чистой крови свидетельствует в пользу гемангиомы. Кровотече-
ния в анамнезе, кровоточивость десен наряду с определениями, а
иногда типичными рентгеновскими изменениями разрешают диагнос-
тические затруднения. В неясных случаях сомнения разрешаются
лишь после биопсии, являющейся при внутрикостной гемангиоме
весьма серьезной операцией, сопровождающейся подчас профузным
кровотечением.
Лечение. Внутрикостные гемангиомЬГ челюстей, в отличие от
таковых в других отделах тела, представляют угрозу для жизни.
Хирургическое лечение является методом выбора. При высоком риске
хирургического вмешательства используется лучевая терапия. Послед-
няя может применяться как самостоятельный метод лечения, так и в
сочетании с хирургическим вмешательством.
Доброкачественные опуколи (эктодермально-мезенхимальные).
Одонтома. В основе возникновения одонтом лежат нарушения про-
цесса образования зубов. В настоящее время термин «одонтома»
значительно сузился и им обозначаются лишь те поражения, которые
состоят из эпителиальных и мезенхимальных вполне сформированных
элементов, т. е. эмали и дентина. Таким образом, к одонтомам
относят лишь образования, содержащие кальцифицированную ткань.
Поражения, до недавнего времени группировавшиеся под названием
«мягкая одонтома», расшифрованы и получили самостоятельное
место и обозначение в ряду патологии. Одонтомы редко диагности-
руются до 3 лет. С возрастом число случаев одонтом увеличивается.
Опухоль обнаруживается преимущественно в период формирования
постоянных зубов. Одонтомы растут медленно и экспансивно. Они
редко достигают больших размеров. Обычно одонтомы диагностиру-
ются на ранних стадиях или вследствие нарушения прорезывания
зубов, илй'при появлении деформации челюсти. Другие клиниче-
ские симптомы у детей отмечаются редко.
Рентгенологическое исследование является определяющим в
постановке диагноза. Одонтома на рентгенограмме представлена
интенсивной негомогенной тенью, близкой по плотности к тени зуба.
Контуры ее неровные, с единичными или множественными выпячи-
ваниями. Границы опухоли четкие. Часто хорошо прослеживается по-
лоска просветления, отделяющая опухоль от костной стенки. Эта
полоска соответствует капсуле опухоли. Иногда на рентгенограммах
в зоне опухоли определяются тени отдельных сформированных
зубов или зубоподобных образований. Это в значительной мере
помогает диагностике.
Дифференциальная диагностика одонтом проводится с остеомой.
Последняя на рентгенограмме может быть представлена плотной,
контурированной тенью, но, в отличие от одонтомы, эта тень всегда
гомогенна и по плотности она ниже плотности тени зуба. Иногда
возникает необходимость дифференцировать одонтому от ретиниро-
ванных и дистопированных зубов. Погибший обызвествленный зачаток
может имитировать одонтому.
Лечение больных с одонтомой хирургическое.
Цементома. Цементома относится к опухолям, возникновение ко-
490
Ж-
H
Я 1


*
§
*5
/*•3
.&J
г?г
торых связано с одонтогенным аппаратом. Встречается чаще в стар-
ших возрастных группах. Рост опухоли медленный, но практически
неограниченный. Особую опасность представляют цементомы верхней
челюсти вследствие возможности прорастания их в область осно-
вания черепа. Опухоль имеет у детей тенденцию к рецидивированию.
Рентгенологическая картина. В начальных стадиях
заболевания удается выявить связь опухоли с корнями зубов. В этих
случаях периодонтальная щель отсутствует. Корни одного или
нескольких зубов недоразвиты, интимно связаны с опухолью.
Опухоль может иметь довольно причудливую конфигурацию, но
контуры ее хорошо прослеживаются. В первые периоды роста
тень опухоли имеет однородную, гомогенную структуру, плотность
ее близка к плотности кости в норме, но ниже плотности зуба.
Наблюдается смещение и выраженная дистопия отдельных зубов.
Опухоль растет экспансивно, сдавливая и раздвигая окружающие ткани
и образования. Достигая даже очень больших размеров, цементома
сохраняет свои границы.
С увеличением опухоли рентгенологическая картина меняется.
На фоне затемненных полей просматриваются участки сниженной
плотности, напоминающие небольшие кистовидные полости. Иногда
одна или две полости сливаются между собой. На фоне плотных
полей обнаруживаются участки и даже зоны с рентгенопрозрачной
структурой. В дифференцииально-диагностическом плане необходимо
иметь в виду посттравматические, поствоспалительные и прочие
оссификации, нередко обнаруживаемые в околоверхушечной зоне.
Эти проявления репаративного остеогенеза не имеют отношения к
опухолям. Дифференциальный диагноз проводится также с остеомой,
фибромами.
Лечение детей с цементомами хирургическое.
Учитывая постоянную связь всех гистологических типов цементом
с корнями зубов, в план операции включается-удаление блока альвео-
лярного отростка с зубами и опухолью. Сохранение зубов в зоне
опухоли приводит, как правило, к рецидивам.
Амелобластома. Опухоль состоит из пролиферирующего одонто-
генного эпителия и фиброзной стромы. У детей обнаруживается
относительно редко. Преимущественно локализуется в нижней челюс-
ти, в дистальных отделах тела, в области угла и ветви. Но
обнаруживается и в подподбородочном отделе. Клиническое течение
амелобластомы в начальных стадиях обычно бессимптомное. Первые
признаки появляются к тому периоду, когда опухоль достигает
значительных размеров и обусловливает деформацию челюсти.
Возникает ассиметрия лица, по поводу которой больные и обращают-
ся к врачу. При клиническом обследовании выявляется вздутие
челюсти в зоне поражения, подвижность зубов над опухолью,
иногда их смещение. Опухоль может разрушать кортикальный слой
и прорастать в мягкие ткани. В этих случаях в полости рта обна-
руживаются мягкоэластические выбухания фестончатого характера,
покрытые слизистой оболочкой, которая несколько анемична.
Рентгенологическая картина. Выделяют два основных
491
IE
варианта амелобластомы — ячеистый или поликистозный и моно-
кистозный вариант. Однако это деление следует считать условным —
нередко многокамерное просветление бывает обусловлено наличием
одной полости с многочисленными вдавливаниями по поверхности
и гребнями между ними. Тень опухоли вне зависимости от того,
монокистозный или полициклический характер она носит, всегда
четко контурирована. Контур бывает округлый или овальный, реже
волнистый. Тень чаще гомогенная и представлена обширной зоной
просветления. Реже интенсивность тени неравномерна. В этих случаях
более затемненными бывают пристеночные участки. На фоне
просветленных кистоподобных зон определяются тени плотной суб-
станции, как бы включенной в полость и свободно в ней лежащей.
Дифференциальная диагностика в первую очередь проводится
с одонтогенной кистой. Следует учитывать наиболее частую локали-
зацию той и другой. Амелобластомы локализуются избирательно в
области ветви, угла и дистальных отделов тела. Эта локализация
для кист у детей нехарактерна. Радикулярные кисты чаще возникают
в зоне альвеолярного отростка. Амелобластомы имеют несколько
повышенную плотность тени по сравнению с одонтогенной кистой.
Особые трудности возникают при дифференциации амелобластомы,
содержащей в полости ретинированный зуб. В этом случае вопрос
может решить только гистологическое исследование. Амелобластому
необходимо дифференцировать также от остеокластомы.
Лечение больных с амелобластомой состоит в радикальном
удалении опухоли.
Кальцифицирующая одонтогенная киста. Опухоль возникает из
редуцированного эмалевого эпителия и состоит из нескольких слоев
эпителиальных клеток с фокусами минерализации и фиброзной
стромой. Поражение нетипично для детского возраста. Локализуется
преимущественно в области премоляров и моляров. Часто наблюда-
ется связь опухоли с непрорезавшимися зубами. Рентгенологически
выявляется патологическая тень с относительно четким контуром,
менее четким, чем у радикулярных и фолликулярных кист. На
фоне кистоподобного просветления обнаруживаются участки интен-
сивного затемнения, что соответствует очагам кальцификации.
Отмечается, что по мере созревания и «старения» опухоли отложения
кальция увеличиваются. Таким образом, рентгенологическая картина
может варьировать от очага поражения, полностью прозрачного, до
множества затемненных участков.
Дифференциальная диагностика сложна вследствие сходства с
большой группой одонтогенных опухолей и опухолеподобных обра-
зований. Включение в зону опухоли ретинированных зубов затруд-
няет разграничение с «зубосодержащей» кистой. Мелкие включения
отложений кальцифицированного материала имитируют одонтому.
Окончательный диагноз устанавливается только после гистологиче-
ских исследований.
Лечение. Способность опухоли к рецидивированию после
кюретажа дает основание склониться к более радикальным хирур-
гическим вмешательствам.
492
Одонтогенная фиброма. Опухоль состоит из относительно зрелой
коллагенозной и фиброзной основы, содержащей различное коли-
чество одонтогенного эпителия. Рост медленный, годами. Специфи-
ческих клинических проявлений не имеет.
Рентгенологическая картина на верхней челюсти не-
характерна. Выявляется интенсивное затемнение с четкими контурами.
По периферии четкая полоска просветления. На гомогенном в целом
фоне просматриваются кистоподобные участки (крупные ячейки),
которые обусловлены дегенеративными изменениями в опухоли. На
нижней челюсти определяется вздутие. На фоне полей рентгено-
прозрачной ткани видны включения плотных контурированных теней
зубоподобных конгломератов. Границы опухоли четкие. Кортикальная
пластина в отдельных участках разрушена. Отмечается ретенция
зубов.
Дифференциальная диагностика одонтогенной фибромы прово-
дится с кальцифицирующей эпителиальной опухолью. Трудности
возникают в случае пролиферации одонтогенного эпителия в одонто-
генной фиброме. Пролиферация может быть настолько выраженной,
что это поражение трудно дифференцировать от амелобластомы.
В противоположность этому эпителия может быть очень мало или
же он отсутствует в отдельных участках и тогда необходимо искать
достоверные доказательства в пользу того, что опухоль возникла из
одонтогенного аппарата.
Лечение. Кюретаж опухоли дает удовлетворительные резуль-
таты. При поражении всех отделов челюсти показана резекция.
Амелобластическая фиброма. Отмечается частота этой опухоли
у детей. По данным ВОЗ (1971), поражение возникает у лиц значи-
тельно более юной возрастной группы, чем амелобластома и обыч-
но не обнаруживается у лиц старше 21 года. Амелобластическая
фиброма характеризуется относительно медленным ростом, но этот
рост исчисляется не годами, а месяцами. К моменту обнаружения
опухоль бывает значительных размеров и, как правило, выходит
за границы челюсти, первоначально «вздувая» ее. Разрушается
кортикальная пластинка и ткань поражения появляется в полости
рта в виде мягкоэластической массы, локализующейся на альвеоляр-
ном отростке. Зубы к этому времени приобретают выраженную
подвижность, иногда смещаются. Опухоль склонна к рецидивирова-
нию. Многократное рецидивирование может закончиться и озлока-
чествлением.
Рентгенологическая картина амелобластической фиб-
ромы в значительной степени напоминает таковую амелобластомы.
На рентгенограммах определяются одна или несколько слившихся
между собой кистоподобных зон просветления. Зона просветления,
как правило, однородна. Увеличение объема челюсти значительное.
Отмечается истончение кортикальных пластин, вплоть до их полного
разрушения. В зону тени могут быть включены зачатки зубов,
отмечается также их умеренное смещение. Зубы и зачатки иногда не
имеют связи с костью и полностью находятся в кистовидной
полости. Границы опухоли четкие. Иногда опухоль содержит зубо-
493
подобные конгломераты, являющиеся малодифференцированными
зачатками зубов. На верхней челюсти картина менее характерна.
Тень опухоли слабо конту рирована. Выявляется разрушение отдельных
участков верхней челюсти.
Дифференциальный диагноз амелобластической фибромы прово-
дится в первую очередь с амелобластомой. Вопрос решает гистоло-
гическое исследование. Амелобластическую фиброму от кист и
кистоподобных поражений отличает частое разрушение кортикального
слоя в каком-либо участке. С другой стороны, этот признак сбли-
жает ее с гигантоклеточной опухолью. Дифференциальным признаком
в последнем случае служит наличие зачатков зубов в ткани по-
ражения.
Лечение. Резекция челюсти является методом выбора.
Аденоматоидная одонтогенная опухоль. Синоним: аденоамело-
бластома. Редкая эпителиальная одонтогенная опухоль, характерная
для детского возраста. В два раза чаще встречается на верхней
челюсти, чем на нижней. Излюбленная локализация — в области
клыков в переднем отделе челюсти. В зоне опухоли наблюдаются
непрорезавшиеся зубы, чаще клыки. Аденоамелобластома растет
медленно, экспансивно, в отличие от амелобластомы она хорошо
отграничена, инкапсулирована, без способности к местно-деструирую-
щему росту, но тем не менее достигает больших размеров.
Рентгенологическая картина. Опухоль представлена
кистоподобной зоной просветления с четко выраженными границами
и склеротическим ободком по краю. На фоне гомогенного просвет-
ления определяются тени бесформенных масс, находящихся в
полости.
Дифференциальная диагностика проводится со всеми поражениями
одонтогенной группы. Решающим критерием является гистологиче-
ское исследование.
Лечение. Кюретаж опухоли достаточен для излечения.
Опухолеподобные образования (мезенхимальные). Моноссальная
фиброзная дисплазия. Заболевание выявляется чаще в возрасте
12—16 лет, т. е. в период интенсивного роста лицевого скелета,
прорезывания постоянных зубов, активизации эндокринной деятель-
ности и полового созревания. Активная перестройка костей в этот
период служит стимулом для роста камбиальных элементов, имеющих-
ся в любой кости.
Первым симптомом заболевания обычно служит появление
безболезненной медленно увеличивающейся в размере припухлости
в области верхней или нижней челюсти, по поводу которой больные
и обращаются в лечебное учреждение. Обычно увеличение патологи-
ческого
очага при
иброзной дисплазии медленное.
Но у детей
нередко отмечен относительно быстрый рост.
У детей можно наолюдать цикличность развития процесса, при
котором периоды довольно быстрого роста сменяются периодами
затишья и прекращением роста патологического очага. Возможно, что
эта цикличность связана с ростом челюстей, который, по мнению
ряда авторов, происходит в определенные возрастные периоды.
494
В таком случае можно предположить, что активизация физиологи-
ческих процессов в эти периоды влечет за собой более быстрый
рост патологической ткани, находящейся в более активном состоя-
нии, чем окружающая кость.
Ведущим симптомом фиброзной дисплазии является утолщение
верхней или нижней челюстей. Пораженная кость в начальных ста-
диях заболевания сохраняет свою форму, при прогрессировании
процесса деформируется и как бы «вздувается». Вздутие первоначаль-
но, как правило, распространяется в вестибулярную сторону, реже
в язычную или небную. Альвеолярный отросток вовлекается в
процесс довольно часто при обширных поражениях.
На нижней челюсти патологический процесс чаще локализуется
в области тела и ветви. При большой распространенности процесса
на верхней челюсти бывают вторичные деформации от сдавливания
и нарушения функции близлежащих органов (затрудненное носовое
дыхание), нарушение обоняния, нарушения зрения, слуха, экзофтальм,
птоз.
При пальпации определяется плотное, округлой
ормы, с ров-
ными или бугристыми краями патологическое образование плотной
консистенции. Границы очага относительно четкие, но в некоторых
случаях при диффузном поражении не выявляются.
Рентгенологическая картина. На верхней челюсти
преобладает гомогенно-диффузный характер поражения. В начальных
стадиях патологический процесс представлен умеренным вздутием
стенки челюсти равномерно в медиальную и латеральную стороны.
Контуры челюсти сохранены, верхнечелюстная пазуха не меняет
своей формы и лишь слегка затемнена. Структура очага однородна,
плотность его приближается к плотности окружающей кости, границы
относительно четкие. При росте патологического очага контуры
верхней челюсти начинают смазываться, границы ее теряются. Рост
диспластического очага первое время происходит в сторону наимень-
шего сопротивления — в область верхнечелюстной пазухи. Послед-
няя сдавливается и резко уменьшается в объеме, но границы ее
сохранены. С ростом патологического очага последний занимает
всю верхнюю челюсть. Верхнечелюстная пазуха сдавливается и кон-
туры ее на рентгенограмме исчезают совершенно. Быстрорастущие
очаги, занимая весь объем верхней челюсти, сдавливают полость
глазницы, носовые кости, вызывая искривления перегородки носа.
Плотность очагов, занимающих большой объем, обычно превышает
плотность окружающей кости. Патологические очаги часто неодно-
родны, причем, участки повышенной плотности, определяемые
рентгенографически, расположены ближе к центру.
На нижней челюсти рентгенологическая картина довольно одно-
образна. Локализуются очаги обычно в области тела или ветви.
Подбородочный отдел в процесс не вовлекается. Пораженный участок
челюсти равномерно вздут, главным образом в вестибулярную сто-
рону. Кортикальный слой резко истончен. Структура очага пораже-
ния отличается высокой степенью гомогенности. Исчезает присущая
здоровой кости трабекулярность. Характерен однородный мелко-
495
164.	Фиброзная дисплазия у девочки
11 лет:
а — внешний вид больной; б — препарат - уда-
ленная половина верхней челюсти с патоло-
гическим очагом. Раз рас тания гга юлоги ческой
ткани за пределами челюсти.
сетчатый рисунок. Реже опреде-
ляются отдельные грубые трабе-
кулы, которые окаймляют отдель-
ные бесформенные ячейки или
кисты.
Необходимо разграничение
фиброзной дисплазии с гипер-
пластическими поражениями че-
люстей и костными опухолями.
Лечение больных с моно-
оссальной формой фиброзной
дисплазии хирургическое. Уда-
ление патологического очаге не-
обходимо проводить с достаточ-
ной степенью радикализации
(рис. 164).
Пояиоссальная фиброзная дис-
плазия. Заболевание характеризу-
ется поражением нескольких кос-
тей скелета. Проявления полиос-
сальной фиброзной дисплазии
могут быть обнаружены в одной
области, такая форма носил на-
6
звание регионарной. Поражение
выявляется чаще в старших воз-
растных группах.
При полиоссальной фэрме
имеют место более обширные,
чем при монооссальной форме, деформации за счет поражений
смежных костей лицевого скелета. В случае сочетания с очагами
в других костях скелета, ведущими симптомами могут являться
деформации конечностей, боли в конечностях, иногда патологи-
ческие переломы. Патологические очаги в других костях могут
существовать бессимптомно и выявляются при целенаправленном
обследовании скелета. Отмечается односторонность поражения,
а иногда и симметричность. Все зто говорит в пользу врожден-
ной природы заболевания. Обнаружение очагов в других костях
облегчает установление диагноза фиброзной дисплазии.
Одной из разновидное геи полиоссальной фиброзной дисплазии
является синдром Олбрайга. Эта форма заболевания, ноиимо
перечисленных симптомов, характеризуется наличием пигментных
4 46
пятен на коже туловища и конечностей и при знаками раннего
полового развития у девочек.
Рентгенологическая картин а полиоссальной фиброзной
дисплазии отличается от монооссалы-юй формы. Поражение при
полиоссальной форме хотя и носит более распространенный, диффуз-
ный характер, но резкой деформации и вздутия кости не происходит.
Четкой границы поражения выявить не удается. Рост патологической
ткани происходи! знали I ел ь и о более низкими темпам и и динамика
на рентгенограммах выражается лишь спустя несколько лет.
В начальных стадиях заболевания струкгура пораженных участков
мало отличается о г обычной кошм. Просветляется и смазывается
костный рисунок. Истончается кортикальный слои. С рослом патоло-
гической ткани на рен п енотраммах начинаю! выявляться зоны
затемнений, что обусловливается не истинным уплотнением кости,
а увеличением объема очага и неоднородностью его структуры.
Дифференциальный дна! нот проводи !ся с паратиреоидной остео-
дистрофией Реклиш аузена, дисхондроплазией, кош ной формой нейро-
фи б ро м а то за, х е р у в и змом.
Лечение. Оперативное вмешательство нс избавляет больного
от заболевания полностью. Полому хирургическое лечение показано
iолько при нарушении функции каких-либо ортанов челюстно-
лицевой области.
Эоншофиаьна.ч гранунема. В настоящее время заболевание рас-
сматривается как одно из проявлений Х-гистиоцигоза. Выявляется
•| лце у детей дошкольною возраст. Поражаются обычно сочетанно
 . рхняя. лгг нижняя челюсти, но паiологические изменения могут
наблюдаться и на одной челюши. Нередко проявления Х-тистиоци-
। о за обнаруживаю i ся помимо чел юс i ей и в других кош ях черепа
и скелета (чаще всего в лобной. 1еменнои и височном).
Эозинофильная гранулема челюшных кошен у дегеи нередко
проявляется поражением пародон га и альвсолярно! о о i рос гка.
Симптоматика при пои форме значительно отличается от внутри-
костной локализации. Такое 1ечепие заболевания характерно только
для челюстно-лицевой области. JL II. Цш ельник (1963) но клинико-
рентгенологической кар! ине предложила выдели г ь грн формы забо-
левания: очаговую, с локалмзаписи очагов в геле и веши челюсти;
диффузную, с распространением процесса на всю челюшь, включая
альвеолярный огрошок и изменения в по. юши pia; 1 енералпзован-
ную форму — сочетание поражения челюстных кошен с патологи-
ческими очагами в 'ipyi их кошях скелета.
Очаговая эозинофильная гранулема кошен . игцевою скелета
может быть солитарной пли множес г венной. Солитарные очаги
выявляются I олько в ни жнеи чел юши. Множес i венное i ь поражения
характери зуется комбинацией поражения челюшеи и кошен черепа.
Жалоб нациен гы, как правило, не придьявляю! и оораныю1ся в кли-
нику спустя 2 4 мес ог начала заболевания. Различия в проявле-
нии очаговых форм заболевания при локализации iолько в челюсти
и при комбинации с поражением труi их кос i си не о г мечается.
Типичная локал и зация в нижнем чел юс 1 и дело и оолас 1 ь ве гни.
Заболевание прогрессирусi обычно медленно.
2! 125(1
1
Диффузная форма заболевания характеризуется поражением
обеих челюстей. Обнаруживается заболевание нередко у детей до
двухлетнего возраста. Процесс начинается с подвижности зубов,
как правило, на симметричных участках челюсти, чаще в области
верхних и нижних временных моляров. Вслед за подвижностью
зубов или одновременно с ней появляется гиперемия десневых со-
сочков, патологические десневые карманы. Воспаление по краю десны
носит интенсивный характер и постепенно десневые сосочки гипертро-

фируются, появляется грануляционная ткань в области шеек зубов.
Последние все более оголяются, иногда до верхушек, что говорит
о гибели подлежащей костной ткани. Появляется гнилостный запах
изо рта, воспалившиеся ткани покрываются серо-грязным налетом.
На высоте заболевания процесс распространяется на все зубы, хотя
зона фронтальных зубов довольно устойчива и степень ее пораже-
ния всегда минимальна. Выявляется утолщение кости. В конечном
итоге зубы выпадают или держатся только в мягких тканях и больные
вынуждены их удалять. Раны после удаления зубов в зоне поражения
заживают медленно и из лунок месяцами выбухает ткань, напоминаю-
щая грануляционную, так как процесс в альвеолярном отростке про-
должается, если не проводится лечение. Наблюдаются поражения с
крайней степенью выраженности вбспалительного компонента в паро-
донтальной области и слизистой оболочке альвеолярных отростков,
сопровождающихся лизисом подлежащих структур.
В анализах крови специфические изменения не выявляются.
Рентгенологическая картина эозинофильной грану-
лемы многообразна и в зависимости от клинической формы имеет
существенные различия. При внутрикостной локализации очаги обнару-
живаются, как правило, в нижней челюсти и других костях скелета.
Нижняя челюсть умеренно или значительно деформируется. Патоло-
гические изменения обнаруживаются в области ветви, угла и задней
трети тела челюсти. Передняя часть тела, подбородочный отдел при
этой форме в процесс не вовлекаются. Поражение представлено
участком интенсивного просветления неоднородного, условно полост-
ного характера. Полости округлой формы в одних случаях бесструк-
турны, в других сохраняют слабый гомогенный рисунок остеоида.
Границы поражения неровные, фестончатые, с множеством нечетко
выраженных бухтообразных углублений (волнистый, кружевной кон-
тур). Кортикальный слой в ряде наблюдений полностью разрушен.
На месте разрушающегося кортикального слоя идет интенсивное
периостальное костеобразование. Объем новообразованной кости
может достигать объема челюсти и даже превышать его. Таким обра-
зом, деформация бывает обусловлена главным образом реактивным
периостальным костеобразовательным процессом. Вздутие кости из-
нутри не характерно для эозинофильной гранулемы. Патологическая
резорбция распространяется на новообразованную кость, последняя
интенсивно разрушается со стороны материнской кости. Границы
поражения относительно четкие.
В отдельных случаях наблюдается полный лизис костной ткани
по краю челюсти в области ветви, сустава. Дефект в этих случаях
498
• <
$
о

*
напоминает обширную пристеночную полость без четких границ.
По периферии дефекта зоны реактивного костеобразования —эндо-
стального и периостального. Таким образом, процесс хотя и носит
нередко литический характер, но реактивное костеобразование явля-
ется обязательным и характерным его элементом.
Рентгенологическая картина диффузных форм несколько отличает-
ся от поражения только центральных отделов кости. Наибольшая
интенсивность процесса в области альвеолярного отростка, в зоне
премоляров и моляров. Резорбция кости при этой форме начина-
ется не из центральных отделов, а из области альвеолярного отростка,
который постепенно подвергается полному лизису. Связи зубов с кост-
ной тканью нет — «зубы, плавающие в пространстве», они часто
выпадают еще до образования корней. В подлежащей кости реактивное
костеобразование иногда сопровождается выраженным склерозом,
который в виде ореола окружает зону рассасывания кости. С развитием
процесса все тело подвергается резорбции. Одновременно идет актив-
ное периостальное костеобразование. Новообразованная кость также
подвергается резорбции.
Чем меньше возраст ребенка, тем интенсивнее идут резорбтивные
процессы. Они могут достигать крайней степени, т. е. приводить к
полному лизису костной ткани на всем протяжении челюсти.
Дифференциальная диагностика эозинофильной гранулемы доста-
точно сложна вследствие пестроты клинической и рентгенологической
картины заболевания, сходства ее со многими опухолевыми процесса-
ми, другими ретикулезами, воспалительными процессами и т. д.
При подозрении на эозинофильную гранулему необходимо произво-
дить целенаправленное рентгенологическое исследование скелета с
целью выявления «немых» очагов. Выявление системного пора-
жения сужает круг патологии, подлежащей дифференциальному
диагнозу.
Лечение эозинофильной гранулемы лицевого скелета преиму-
щественно хирургическое. Рентгенотерапия используется как вспомо-
гательный метод, хотя может иметь и самостоятельное значение.
Рентгенотерапия рекомендуется большинством авторов в тех случаях,
когда патологические очаги недоступны или труднодоступны для
хирургического вмешательства.
В настоящее время для лечения заболевания используется и
химиотерапия (цитостатики).
Опухолеподобные образования (мезенхимально-эктодермальные).
Херувизм. Впервые заболевание описано W. Jones в 1933 г. Он же
обратил внимание на семейный характер поражения и дал название
этому заболеванию «херувизм», взяв за основу внешний облик
больных.
Херувизм представляет собой порок развития лицевого скелета,
сопровождающийся нарушением формирования мезодермальных
структур, а также вовлечением в процесс дериватов эктодермы. Харак-
терная особенность заболевания — активное костеобразование в патоло-
гических очагах, заканчивающееся построением нормальной кости.
Особенностью заболевания является его четко выраженный семейно-
IE
499
21*
наследственный характер. Оно наследуется как по линии матери,
так и по линии отца.
Первые признаки заболевания появляются между 1—3 годами.
Для херувизма характерно сочетанное симметричное поражение верх-
ней и нижней челюстей. Лицо больного за счет двусторонних вы-
буханий в передне-боковых отделах приобретает как бы «надутый»
«маскообразный» вид. Носогубные складки сглажены, мимика нару-
шена. Взгляд устремлен вверх, отчего иногда видна белая полоска
склеры в области нижнего века. Развивается заболевание неравномерно.
Период наиболее интенсивного роста патологических очагов приходит-
ся на возраст с 3^4 до 11—12 лет. Причем, периоды относительного
затишья чередуются с периодами бурного роста и увеличения
деформации челюстей. С наступлением половой зрелости процесс
затихает и отмечается тенденция к интенсивному костеобразованию
в патологических очагах челюстей. Такое развитие идет спонтанно
без какого-либо вмешательства. К 14—17 годам лицо больного прини-
мает обычные очертания. Нередко больной не знает о своем заболе-
вании и оно выявляется случайно при обследовании у взрослых.
У некоторых больных сохраняются грубые черты лица. Тело и ветви
нижней челюсти массивны, с несколько неровными контурами.
Может наблюдаться односторонний экзофтальм с понижением остро-
ты зрения.
С ростом больного и развитием заболевания выявляются не всегда
постоянные симптомы. Часто наблюдается нарушение зубообразо-
вания, прорезывания зубов, дистопия, гиподентия, ретенция, раннее
выпадение зубов. Изменения в системе зубов, в отличие от таковых
в кости обычно необратимы. Различные аномалии формирования,
прорезывания и расположения зубов являются характерными для
херувизма.
Плотность патологических очагов зависит от стадии процесса
и возраста больного. В раннем возрасте эти образования более эластич-
ны, податливы при пальпации. В верхнем полюсе кортикальный слой
иногда нарушен, и через слизистую оболочку полости рта можно
прощупать мягко-эластичные массы патологической ткани. В старшем
возрасте консистенция патологических образований становится более
плотной, приобретая характер нормальной кости. Пальпация, как пра-*
вило, безболезненна, но на отдельных участках могут отмечаться
боли. Почти всегда увеличены лимфатические узлы. Причина их увели-
чения неизвестна.
Рентгенологическая картина при херувизме специ-
JL
рична и наряду с характерными клиническими симптомами определяет
окончательный диагноз. Обязательными являются симметричность
поражения и однотипные изменения с обеих сторон. Изменения на
нижней челюсти первоначально возникают в области угла и ветви.
Постепенно процесс распространяется на тело и подбородочный
отдел. Венечный отросток вовлекается в процесс почти всегда.
Для херувизма характерна деформация челюсти. Наряду с равномер-
ным утолщением тела и ветви обращает на себя внимание волно-
образный изгиб нижнего края челюсти. Множественные четкие
500
ячеистые кистовидные образования чередуются с грубыми бесфор-
менными, обезвествленными костными трабекулами.
На рентенограммах верхней челюсти картина менее характерна.
Патологическая тень проецируется на контуры верхнечелюстной па-
зухи, последняя частично затемнена, контуры затемнения неровные,
слегка волнистые. Хорошо выражена ячеистая структура, причем
ячейки разнообразной величины и формы. Наряду с ячеистыми обра-
зованиями определяются довольно крупные гомогенные очаги по-
вышенной плотности.
Описанные картины наблюдаются на высоте заболевания. После
10—15 лет рентгенологически начинают выявляться процессы осси-
фикации в области патологических очагов. Дальнейшее косте-
образование происходит во всем очаге или же в отдельных его
участках. Образуется обычная структура кости на отдельных участках
или же преобладает грубо трабекулярный рисунок в местах бывших
патологических изменений. С возрастом следы болезни становятся
все менее заметны. Оссификация в участках поражения заканчивается
восстановлением структуры кости. В конце второго, начале третьего
десятилетия жизни следы болезни еще хорошо выражены. Наряду
с умеренной деформацией тела определяются нечеткие кистовидные
очаги деструкции, чаще в области ветви. В других случаях преоблада-
ют явления очагового или диффузного склероза вплоть до зон сплош-
ной петрификации. Рентгенологически обнаруживаются ретинирован-
ные зубы. Последние бывают единичными или же встречаются в
большом количестве и могут быть обнаружены в любом участке
верхней или нижней челюсти.
Диагноз херувизма на высоте заболевания не представляет труд-
ностей и выставляется на основании характерных клинико-рентге-
нологических признаков.
Лече н и е больных необходимо начинать с ортодонтической по-
мощи по показаниям. В отдельных случаях при резко выраженных
деформациях, искажающих черты лица больного, показаны хирур-
гические вмешательства — удаление патологических очагов. При
ранней потере зубов, адентии, ретенции —протезирование.
Кистозные опухолеподобные образования челюстей
В челюстных костях выявляются три типа поражения данной группы:
эпителиальные кисты, связанные с развитием зубов и челюстей,
и кисты, связанные с воспалительными изменениями в околозубных
тканях, а также костные неэпителиальные кисты.
Неэпителиальные кисты. Аневризмалъная костная киста. Возникает
обычно в детском и молодом возрасте, чаще на нижней челюсти.
Поражение представляет собой полость, наполненную кровью или
кровянистой жидкостью, в пристеночных отделах которой обнаружи-
ваются участки фиброзной ткани. Больные жалоб не предъявляют.
Киста обнаруживается случайно или при появлении деформации.
Локализуется чаще в области тела или ветви челюсти. Рентгеноло-
гически выявляется умеренная деформация в виде вздутия, полостное
501
разрастание с четким контуром, истончение кортикальной пластинки.
Дифференциальный диагноз проводится с другими кистами и с
опухолями, в первую очередь с остеокластомой.
Лечение хиругическое. Выскабливание кистозной полости с
обработкой образованной полости фрезой.
Травматическая костная киста. Синонимы: простая костная киста,
геморрагическая костная киста. Нередкое поражение в детском воз-
расте. Локализуется обычно на нижней челюсти в подбородочном
отделе или между клыком и ветвью. Возникает, по-видимому, вслед-
ствие кровоизлияния во время травмы челюстей или зубов, но точно
патогенез не известен. Нередко связана пространственно с верхушками
корней последних. Может воспаляться. Больших размеров не дости-
гает. Обнаруживается чаще при рентгенологическом обследовании.
Рентгенологически выявляется хорошо ограниченная полость, но без
четкого, штампованного контура. В подбородочном отделе почти
всегда проекционно связана с верхушками корней зубов. Дифферен-
цировать необходимо с одонтогенными кистами.
Одонтогенные кисты, связанные с пороком развития. Фолликуляр-
ная киста. Данное патологическое образование возникает вследствие
порока развития зубообразовательного эпителия. Чаще развивается в
связи с третьим моляром нижней челюсти, затем клыком верхней
челюсти, третьим моляром верхней челюсти, а также вторым премо-
ляром нижней челюсти. Стенка кисты состоит из соединительноткан-
ной оболочки, выстланной плоским эпителием. Встречаются клегки,
продуцирующие слизь. В отдельных участках отмечаются явления
кератоза. В соединительной ткани часто наблюдаются островки эпи-
телия. Полость содержит светлую жидкость с кристаллами холесте-
рина. В кистозной полости могут обнаруживаться зачатки зубов на
разных стадиях формирования, вплоть до полностью развившихся
зубов. Нередко источником развития кисты служит зачаток сверх-
комплектного зуба. У одного больного может быть несколько фол-
ликулярных кист. Первым клиническим проявлением кисты обычно
бывает деформация—утолщение челюсти в каком-либо отделе. Пер-
вым признаком, свидетельствующим о наличии кисты может быть и
задержка прорезывания какого-либо зуба. Воспалительные изменения
в полости фолликулярной кислы могут возникнуть, но это случается
редко. Они считаются вторичными и не характерны для данной
группы кист. Для уточнения диагноза используют рентгенографию
и пункцию кисты (рис. 165). При пункции получают светлую янтарную
опалесцирующую жидкость. На рентгенограммах фолликулярная
киста представлена зоной разрежения в виде полости с четкими
краями. В полости всегда проецируется зачаток зуба, нередко анома-
лийный в какой-либо части. Зачаток связан со стенкой кисты.
Характерным является огсугсгвие компактной стенки фолликула.
Граница кисты всегда легкая в виде склеротического контура. При
распространении кисты на значительные участки челюсти могут воз-
никнуть разнообразные варианты проецирования кисгы по отношению
к зубам и зачаткам.
Лече н и е. Фолликулярные кислы подлежа! полному удалению.
S02
165.	Фолликулярная киста
нижней челюсти.
Методом выбора должна
быть цистэктомия. Весь
материал операции под-
лежит обязательному
гистологическому иссле-
дованию. Это диктует-
ся большим сходством
фолликулярной кисты
с высокодифференциро-
ванными одонтогенными опухолями: аденоматоидной одонтогенной
опухолью, амелобластомой, кальцифицирующей одонтогенной кис-
той и др.
Примордиальная киста. Синоним: кератокиста. Возникает из одон-
тогенного эпителия обычно в тех местах, где имеются зубы, но
связи с последними не имеет; может обнаруживаться и за послед-
ним моляром, нередко в ветви нижней челюсти. Тонкая фиброзная
стенка кисты выстлана обычно многослойным плоским ороговева-
ющим эпителием.
Рентгенографически кератокиста определяется как одноочаговая
или многоочаговая кистозная полость с фестоначатыми краями.
Могу! быть обнаружены множественные примордиальные кисты.
Лечение. Цистэктомия с тщательной обработкой полостей, так
как эти кисты склонны к рецидивам.
Десневая киста. Наблюдается, как правило, у детей до 1 года.
Эта киста возникает из эпителиальных клеточных остатков, локали-
зуется обычно тзд альвеолярном отростке. Клинически определяется
как округлое, мягкотканное сероватое образование, возвышающееся
над слизистой оболочкой. Размеры редко превышают просяное зерно,
горошину. По-видимому, они представляют собой этап развития
«желез» Серра (эпителиальные перлы).
Лечение хирургическое ~ удаление кисты.
Кисты прорезывания. Синоним: гематома прорезывания. Однако
обнаружение выстилки в некератинизированном многослойном плос-
ком эпителии приближает эго образование к кисте. Располагается
она поверхностно по отношению к коронке прорезывающегося зуба.
Представляет собой синеватое припухание в гой области, где должен
прорезаться зуб. Может возникать симметрично. Лечения обычно не
требует. При сильном беспокойстве ребенка может быть вскрыта.
Неодонтогенные кисты рещового канала. Обрадуются из эпите-
лиальных остазков носонебного (резцового) канала. Относятся к так
называемым фиссуральным кисим, Paciyi медленно, безболезненно.
Обнаруживаются чаще случайно при осмотре или рентгенографии.
Выбухание в полости рта определяется по средней линии на небной
поверхности. При больших размерах киш выбухание определяется и
вестибулярно. Киста содержи! желтоватую жидкость без признаков
503
холестерина. Стенка ее, как правило, выстлана цилиндрическим эпи-
телием.
Рентгенографически имеет характерный рисунок в виде овального
уплощенного или грушевидного (сердцевидного) очага разрушения
между и позади центральных резцов.
Лечение. Цистэктомия. При небольших кистах выполняется
со стороны неба. При значительном выбухании кисты в вестибуляр-
ную сторону —со стороны преддверия полости рта.
Глобуло-максилярная киста. Возникает из эпителия на месте соеди-
нения межчелюстной кости в верхней челюсти. Также относится к
фиссуральным кистам. Обнаруживается между боковым резцом и
клыком на верхней челюсти. Иногда смещается несколько лате-
ральнее. Из клинических симптомов можно отметить выбухание в

полости рта в вестибулярную или небную сторону, реже смещение
крыла носа. Содержит желтоватую жидкость без холестерина, выст-
лана цилиндрическим эпителием.
Рентгенографически определяется как четко очерченная полость
между латеральным резцом и клыком. Может отмечаться диверген-
ция корней зубов.
Лечение. Цистэктомия. Выполняется с вестибулярной стороны.
Носогубная киста. Синоним: носоальвеолярная киста, внекостная
киста. Обозначается так же, как врожденная муцинозная или слизистая
киста основания носа. Локализуется на альвеолярном отростке,вблизи
от основания крыла носа. В связи с этим крыло носа приподнято,
а носогубная складка сглажена. Киста эластичной консистенции,
содержит желтоватую жидкость, выстлана цилиндрическим мерца-
тельным эпителием.
Рентгенографически выявляется только при контрастировании
полости.
Лечение. Экстирпация кисты. Доступ из преддверия полости
рта.
Одонтогенные кисты воспалительного генеза. Радикулярная киста.
Наиболее часто встречается у детей в возрасте от 7 до 12 лет.
По-видимому, это объясняется преобладанием радикулярных кист,
связанных с высокой пораженностью кариесом временных зубов к
6“7 годам.
Одонтогенные кисты у детей на основании клинических признаков
подразделяют на нагноившиеся и ненагноившиеся. Основными клини-
ческими признаками являются: деформация кости в области кисты,
симптом пергаментного хруста и наличие свищей.
Одонтогенная киста у взрослых на верхней челюсти диагностирует-
ся в 2—3 раза чаще, чем на нижней. У детей наблюдается обрат-
ное соотношение: на нижней челюсти киста обнаруживается в
3—2 раза чаще, чем на верхней, что находится в прямой зависи-
мости от частоты поражения кариозным процессом нижних времен-
ных зубов по сравнению с верхними. В основном одонтогенные
кисты развиваются от временных моляров. Не является редкостью
выявление у одного и того же больного от 2 до 4 кист.
Рентгенологически околокорневые кисты характеризуются
504

166. Радикулярная киста от временного зуба.
I — оболочка кисты. 2 ~ временный зуб, послуживший причиной возникновения кисты, 3 — за-
чаток постоянного зуба. 4 — слизисто-надкостничный лоскут, 5 — тампон.
Общий вид кисты сбоку и в поперечном разрезе (а. б); ход операции: отслоение лоскута,
удаление временного зуба и полностью оболочки кисты (в); придание лоскуту анатомического
положения; введение через лунку временного зуба в полость йодоформного тампона. Зачаток
постоянного зуба сохранен (г).
гомогенным участком разрежения кости, имеющим округлую или
овальную форму с четкими контурами. Верхние его отделы интимно
связаны с периодонтом зуба —источником роста кисты. Трудности
возникают при диагностике околокорневых и «зубосодержащих» кист
временных зубов. При околокорневых кистах от временных зубов на
рентгенограмме вокруг фолликула, проецирующегося на фоне кистоз-
ной полости, удается четко выявить кортикальную пластину кости,
ограничивающую его в виде тонкой непрерывной и равномерной
линии просветления. Это доказывает, что фолликул не включен в
полость кисты, а только прилежит к ней. При «зубосодержащих»
кистах линия просветления прослеживается только в области зоны
роста формирующегося зуба, коронка его оказывается включенной в
кистозную полость, чаще до шейки, а корень всегда расположен за
пределами оболочки кисты в костной ткани. Степень погружения
развивающегося зуба в полость кисты зависит от возраста ребенка,
следовательно, от степени сформированности зуба.
Рентгенодиагностика кист от постоянных зубов нижней челюсти
в подбородочном и переднем отделе тела не представляет серьезных
трудностей. При локализации кист в области угла и ветви, челюсти,
их следует дифференцировать от остеобластокластомы, фиброзной
дисплазии, фибромы, адамантиномы. На рентгенограммах верхней
челюсти киста определяется в виде полости, на фоне которой
проецируются зачатки постоянных зубов. При кисте больших разме-
ров ее купол выявляется на разных уровнях верхнечелюстной пазухи.
Лечение. У детей методом выбора следует считать цистотомию
с щадящим отношением к развивающимся зубам, т. к. последние
после хирургического вмешательства не теряют способности к фор-
мированию, прорезыванию и участию в функции жевания. Широко
используется цистотомия по методу Альбанской как при околокор-
невых кистах от временных зубов, так и при «зубосодержащих».
]«
505
кистах на верхних и нижних челюстях. Этот метод используется
и с некоторыми модификациями, суть которых в расширении по-
казаний (кисты более 2 см в диаметре) и расширении объема
операции за счет умеренного иссечения тканей с оболочкой кисты
по наружному краю дефекта, образованного после удаления вре-
менного зуба или зубов.
Г. Б. Туркевич (1985) разработала хирургический метод лечения
кист, развивающихся от временных зубов, который, будучи ради-
кальным, обеспечивает оптимальные условия для развития и про-
резывания постоянных зубов в пределах зубного ряда (рис. 166).
На верхней челюсти в случаях оттеснения верхнечелюстной пазухи
показана цистэктомия с радикальной гайморотомией.
Злокачественные опухоли челюстно-лицевой области
Рабдомиосаркома. Опухоль мезенхимального происхождения. Наи-
более распространенный вид сарком мягких тканей у детей. Часто
обнаруживается в области головы и шеи. Около 80% рабдомио-
сарком относятся к эмбриональным [Бухны А. Ф., 1982].
Первые симптомы неспецифичны. Они зависят от зоны пер-
вичного поражения и величины опухоли. Нередко опухоль выяв-
ляется только после проявления деформации челюстно-лицевой
области. Следует учитывать излюбленную локализацию — зона глаз-
ницы. Опухоль длительное время остается локализованной и поздно
дает метастазы. Последние наиболее часто поражают легкие и
лимфатические узлы.
Диагноз устанавливается после биопсии.
Лечение детей с рабдомиосаркомой комплексное: в зависи-
мости от стадии опухоли различные сочетания хирургических
вмешательств, лучевой и полихимиотерапии.
Ретикулярная саркома. Частый вид опухоли в челюстно-лице-
вой области у детей. Рост относительно медленный.
Общее состояние больных даже при наличии обширных опу-
холей длительное время остается хорошим. Несоответствие между
состоянием больного и значительными изменениями, определяемыми
в кости на месте ее поражения, считается характерным для рети-
кулярной саркомы. У детей младшего возраста течение ретикуляр-
ной саркомы более быстрое. Первым симптомом заболевания, как
правило, бывает припухлость, боли появляются в поздних стадиях
заболевания. При появлении припухлости иногда отмечается по-
краснение и отечность кожи. Может повышаться температура,
увеличивается СОЭ. Все это в значительной степени напоминает
воспалительный процесс. В связи с интенсивным ростом новооб-
разования рано возникают и функциональные расстройства: сни-
жение зрения, нарушения носового дыхания, жевания, глотания.
Подчелюстные и шейные лимфатические узлы, как правило, уве-
личены. Со стороны полости рта отмечается гиперемия слизистой
оболочки, пальпируется мягкоэластическая опухоль. Слизистая обо-
лочка, покрывающая ее, отечная с синюшним оттенком, подвержена
506
изъязвлению, местами некротизирована. Подвижность зубов в очаге
поражения является почти постоянным симптомом.
Метастазы обнаруживаются в легких, в лимфатических узлах
и костном аппарате.
Рентгенологически выявляется деструкция кости в виде
округлых или овальных очагов разрежения без четких границ.
Наряду с участками деструкции видны участки уплотнения костной
ткани, что является следствием реактивного эндостального косте-
образования. С течением болезни очаги деструкции увеличиваются,
сливаются между собой, наступает разволокнение и прорыв кор-
тикального слоя. Вдоль измененного коркового слоя образуются
массивные периостальные наслоения.
Дифференциальный диагноз ретикулярной саркомы проводится
с остеогенной саркомой, остеокластомой, эозинофильной гра-
нулемой и остеомиелитом, за которые ошибочно принимается эта
опухоль.
Дифференциальная диагностика ретикулярных сарком в начале
заболевания крайне трудна, что ведет к ошибочному лечению
(антибиотикотерапия, сульфаниламиды, физиотерапевтические про-
цедуры, мазевые повязки). Эти мероприятия ускоряют рост опухоли,
а в тех случаях, когда они проводятся длительно, упускаются
оптимальные в прогностическом отношении сроки лечения опухоли.
Около 70% детей с ретикулосаркомами челюстей поступает в клинику
с диагнозом воспалительного процесса (остеомиелит, периостит,
лимфаденит и т. д.). Проведение биопсии показано даже при
казалось бы ясном диагнозе, так как характер злокачественной
опухоли влияет на выбор метода лечения.
Лечение комбинированное — лучевое и лекарственное. Хирур-
гическое лечение применяется редко.
Лимфогранулематоз. Синонимы: болезнь Ходжкина, злокачест-
венная лимфома. Имеются указания на связь заболевания с ка-
кими-то факторами внешней среды, возможно инфекционными
[Konrad Р., Ertl J., 1981]. Это подтверждают описания групповых
заболеваний и повышенная частота заболеваний у сибсов. Наи-
более часто первично у детей поражаются шейные лимфатические
узлы. Первым симптомом обычно является гиперплазия группы
лимфатических узлов. Заболевание начинается незаметно. Само-
чувствие ребенка обычно не изменяется.
Лимфатические, узлы в начале заболевания имеют вид не-
больших опухолей, упругоэластичной консистенции, совершенно
безболезненных при ощупывании. В дальнейшем повышается тем-
пература, появляются потливость, слабость, иногда кожный зуд.
Симптомы болезни нарастают. Лимфатические узлы увеличиваются,
достигают у отдельных больных больших размеров. Каждый
лимфатический узел можно ощупать, они остаются не спаянными
друг с другом и с подлежащей клетчаткой. Кожа над опухолью
не изменена, легко смещаема. Иногда отмечается увеличение опу-
холи в период подъема температуры и уменьшение после ее
падения.
507
Согласно международной классификации 1965 г., выделяются
следующие клинические стадии заболевания:
I	стадия — локализованное поражение группы лимфатических
узлов или двух смежных групп;
II	стадия — регионарное поражение нескольких групп лимфати-
ческих узлов;
III	стадия — генерализованное поражение лимфатических узлов
и селезенки;
IV	стадия — поражение лимфоидных органов (кость, мозг, печень,
легкие, пищеварительные органы и др.).
В каждой стадии выделяют также стадию А —отсутствие общих
симптомов и стадию Б — протекающую с лихорадкой, недомога-
нием, потливостью, потерей массы тела и пр. Помимо клиники
для диагностики заболевания, широко используются цитологическая
пункция и биопсия лимфатических узлов.
Для лечения детей с лимфогранулематозом используют
лучевые и химиотерапевтические методы.
Гемангиоэндотелиома. В гистологической классификации опухолей
мягких тканей (ВОЗ, 1969) выделено два типа гемангиоэндотелиом:
доброкачественный и злокачественный. Такое разделение отражает
существующее расхождение взглядов на эту опухоль. Учитывая
способность и склонность гемангиоэндотелиом к рецидивам и ре-
гионарным местатазам, большинство относят ее к злокачественным
опухолям, близкой к группе ангиосарком. Доброкачественная разно-
видность гемангиоэндотелиомы, типа пролиферирующей гемангиомы,
также обладает выраженной агрессией роста и поэтому видимо
может рассматриваться с клинических позиций как условно зло-
качественная.
Гемангиоэндотелиома встречается преимущественно в детском
возрасте. Поражает она мягкие ткани лица, полости рта и че-
люстные кости. Однако «чистые» костные ее формы в челюстях
бывают редко. Локализуясь в мягких тканях, имеет вид отдель-
ного узла или бугристой многоузелковой опухоли, серовато-крас-
ного цвета, мягкой консистенции; иногда через слизистую оболочку
можно увидеть расширенные, извитые сосуды. Узлы мягкие, соч-
ные, нередко изъязвляются.
При локализации в челюстях появляется вздутие челюсти,
которое образуется за относительно короткий период. Появляется
расшатанность зубов, кровотечение из гипертрофированных десне-
вых сосочков.
Рентгенологически отмечается значительный очаг деструкции
неоднородного характера. На фоне литического разряжения видны
множественные мелкие округлые и овальные полости. Границы
опухоли нечетки. Кортикальный слой может быть разрушен.
Лечение гамангиоэндотелиом хирургическое. В дополнение
к широкому иссечению опухоли рационально проведение лучевой
терапии. При значительном распространении опухоли на кость
показана полная резекция челюсти.
Лимфосаркома. Заболевание начинается с увеличения и уплот-
508
нения какой-либо группы лимфатических узлов: чаще.всего процесс
возникает в шейных или надключичных лимфатических узлах.
В дальнейшем опухоль, как и все злокачественные новообразо-
вания, инфильтрирует окружающие ткани и распространяется ме-
тастатически по лимфатическим путям.
Клиническая картина в целом зависит от места расположения
первичной и метастатических опухолей. Опухоль мягкой консис-
тенции, серо-красного цвета. Вокруг лимфатических узлов или лим-
фатической ткани имеется инфильтративно-деструктивный рост.
При избирательном поражении лимфатического аппарата в пери-
ферической крови встречаются в значительном количестве большие
лимфоциты.
При дифференциальной диагностике надо думать о лимфо-
гранулематозе. В начальных стадиях лимфогранулематоза и лимфо-
саркоматоза вопрос решается только на основании пробной пункции
или гистологического исследования одного из пораженных лимфа-
тических узлов; в более поздних стадиях о наличии лимфогра-
нулематоза свидетельствуют типичные лихорадочные периоды,
данные анализа крови и почти всегда положительная диазореакция
в моче.
Лимфосаркоматоз тянется 1—2 года и, несмотря на временное
улучшение, наступающее периодически, особенно под влиянием
лечения, обычно ведет к кахексии и заканчивается смертью.
Лечение комбинированное: химиотерапия и лучевая терапия.
Хирургические вмешательства применяются редко.
Диспансеризация и реабилитация детей с опухолями
и опухолеподобными образованиями
В основе оказания помощи онкологическим больным в нашей
стране лежит диспансерный метод. Он дает возможность своевре-
менно выявить и распознать заболевание у лиц, проходящих пла-
новые профилактические осмотры, обеспечивает своевременное
начало лечения: путем постоянного наблюдения помогает рано
выявить рецидивы и метастазирование опухолей. Диспансерный
метод в детской онкостоматологии носит инициативный характер.
Врач любой специальности обязан хорошо знать организацион-
ные основы онкологической помощи, а главное чувствовать прямую
ответственность за судьбу пациента, который впервые обращается
к нему с проявлениями опухолевого процесса.
Высокий процент детей с опухолевыми процессами челюстно-
лицевой области требует должного внимания к вопросам органи-
зации, диагностики и основным принципам лечения данного кон-
тингента больных. Профилактика новообразованных процессов у
детей пока практически не осуществима, так как этиология и
патогенез опухолей изучены слабо. Основным методом терапии
остается иссечение опухоли. Возможность оперативного вмешатель-
ства, его объем, величина послеоперационного дефекта, внешний
вид больного, потребность в ортодонтической и ортопедической
509
помощи непосредственно зависят от ранней диагностики. Ранний
диагноз злокачественной опухоли позволяет довольно успешно
применять хирургические, радиологические и химиотерапевтические
методы лечения, в то время как поздний диагноз, как правило,
создает угрозу для жизни пациента. Размеры послеоперационного
дефекта после удаления поздно диагностированных доброкачествен-
ных опухолей вызывает необходимость восстановления нарушенной
функции удаленного органа, восстановления облика больного, для
снятия тяжелого чувства неполноценности, причиняемого искажен-
ными чертами лица.
В настоящее время можно считать единодушным мнение кли-
ницистов о том, что успех или неудача лечения зависят от ран-
него диагноза, поставленного первым врачом.
Первым этапом диагностики у детей должна являться ориен-
тация исследования по пути дифференциального диагноза между
опухолью и другими патологическими процессами. Ошибки в том
и другом случае могут приводить к задержке патогенетической
терапии.
Вопросы ранней диагностики приходится решать врачам перед-
него края здравоохранения. Основой ранней диагностики опухолей
челюстнолицевой области у детей должна быть онкологическая
настороженность детских стоматологов.
Принципы онкологической настороженности в педиатрической
практике формулируются следующим образом:
1)	знание симптоматики и развития основных типов опухолей
у детей;
2)	подозрение на наличие опухоли у больного;
3)	знание организационных основ онкологической помощи детям
и быстрое направление ребенка по назначению;
4)	тщательное обследование ребенка во время любого осмотра
с учетом возможности обнаружения опухоли;
5)	исключение у ребенка опухоли при любом необычном те-
чении заболевания, необъяснимости симптомов и при неясной
клинической картине;
6)	обследование ребенка с подозрением на опухоль в макси-
мально сжатые сроки по принципу неотложной хирургии;
7)	использование всех доступных методов исследования (рентге-
нологический, цитологический, морфологический, лабораторный
и пр.) и обеспечение консультации специалиста или направление
в специализированное отделение.
Обнаружение у ребенка даже доброкачественной опухоли, учиты-
вая возможность ее быстрого роста с разрушением, сдавлением,
смещением органа или нарушением функции близлежащих органов,
должно стимулировать врача к быстрому решению вопроса о ле-
чении. Инертное наблюдение за опухолевым процессом в кости
или мягких тканях, нередко в течение сравнительно короткого
времени приводит к значительным вторичным нарушениям, тре-
бующим в дальнейшем дополнительного лечения. Не менее важно
и то обстоятельство, что при быстром росте опухоли отсрочка
510
в операции приводит к значительному увеличению ее объема со
всеми вытекающими последствиями, что особенно нежелательно
у ребенка.
После постановки в поликлинике диагноза опухоли (или при
обоснованном подозрении на опухоль) необходимо немедленно
направить больного, ориентируясь на структуру онкологической
службы на месте, на следующий этап диагностики и лечения.
Лечение опухолей и опу холе подобных процессов в челюстно-
лицевой области у детей хотя и представляет определенные труд-
ности, но может быть и вполне успешным. Основным методом
лечения детей с опухолями является хирургическое вмешательство.
Всем детям, оперированным по поводу опухолей верхней че-
люсти, после которых остались дефекты, необходимо изготавли-
вать протезы. Протезирование должно быть ранним и, как правило,
проводиться в стационаре, через 2—3 нед после операции. Таким
образом, ребенок выписывается под наблюдение с дефектом, ко-
торый замещен протезом. Протезирование детей удается осуществ-
лять, начиная с 2—3-летнего возраста. Дальнейшее наблюдение за
ребенком осуществляет ортодонт по месту жительства.
Удаление опухолей нижней челюсти также сопровождается об-
разованием дефекта. Этот дефект может быть частичным (без
нарушения целостности челюсти) и полным (с нарушением це-
лостности челюсти). Размеры дефекта также играют большую роль.
Здесь же необходимо учитывать и сохранение или отсутствие
головки челюсти, следовательно сохранение или нарушение нор-
мального височно-нижнечелюстного сустава.
На современном этапе в распоряжении хирургов имеются хорошо
разработанные методы реконструктивных операций на нижней че-
люсти (Н. А. Плотников, А. А. Колесов и соавт., П. Г. Сысо-
лятин, М. П. Водолацкий, М. М. Соловьев, П. В. Наумов и др.).
Резекция челюсти по поводу опухоли почти всегда сопровождается
первичной (реже отсроченной) костной пластикой. В тех случаях,
когда первичная костная пластика по каким-либо причинам не
производится, особая роль принадлежит послеоперационному орто-
донтическому лечению.
Основным методом лечения первично злокачественных опухолей
является комбинированный. Ведущее значение остается за хирурги-
ческим методом, и лишь в группе сарком Юинга и ретикулярной
к нему можно приравнять метод лучевого и химиотерапевтического
лечения. Методика, характер лечения и прогноз в значительной
степени зависят от вида опухоли.
В последние годы широкое распространение получили комби-
нированные методы лечения злокачественных новообразований:
лучевой + хирургический, хирургический + химиотерапевтический,
лучевой + хирургический + химиотерапевтический, лучевой + химио-
терапевтический. Применение новых цитостатиков обусловило зна-
чительное увеличение количества больных со стойкими ремиссиями
и излечением.
Все дети, получившие курс лечения в специализированном
онкологическом стационаре и выписанные с улучшением, должны
находиться в дальнейшем под постоянным диспансерным наблю-
дением врача-онколога и участкового детского стоматолога.
Строгий клинический, гематологический и рентгенологический
контроль позволяет рано уловить начало обострения процесса и
своевременно направить больного в специализированное учрежде-
ние или провести превентивную терапию после консультации с
онкологом.
В тех случаях, когда ребенок заболевает респираторной инфек-
цией, обострением хронического тонзиллита, периодонтита, пери-
оститом, лимфаденитом и т. д., должна быть проявлена особая
осторожность при постановке диагноза, так как эти заболевания
могут быть «масками» основной болезни.
Повторная терапия цитостатиками, общеукрепляющими препа-
ратами, диета с ограничением солей натрия, исключением раздра-
жающих инградиентов может проводиться по рекомендации спе-
циализированного учреждения по месту жительства. Все лекарства
в период ремиссии дети получают бесплатно через поликлинику.
Тщательное диспансерное наблюдение, проводимое совместно с
участковым детским стоматологом и онкологом, позволяет преду-
предить прогрессирование патологического процесса, продлить
ремиссию и жизнь больного.
Таким образом, в диспансерное наблюдение ребенка включа-
ются несколько специалистов — участковый детский стоматолог,
ортодонт, хирург-онколог и при необходимости другие специалисты
(логопед, отоларинголог, педиатр). В задачи послеоперационного
диспансерного наблюдения входят контроль за возможностью ре-
цидива опухоли, восстановление нарушенных функций и анатоми-
ческих взаимоотношений различных отделов лица, обеспечение
гармоничного, адекватного роста и развития челюстей, если они
подверглись вмешательству. Диспансерное наблюдение осуществля-
ется до совершеннолетия ребенка при доброкачественных опухолях.
В случаях поражения злокачественной опухолью, при любом виде
терапии, после достижения совершеннолетия больной переводится
на диспансерный учет в соответствующее лечебное учреждение
для взрослых.
Существенная роль в диспансерном методе принадлежит про-
тивоопухолевой пропаганде. Необходимо знакомить детей старшего
возраста и родителей с ранними признаками опухолей челюстно-
лицевой области; вселять уверенность в излечении при раннем
обращении к врачу; знакомить с последними достижениями ре-
конструктивной хирургии лица и ортопедической помощью; обра-
щать внимание населения на то, что профилактические осмотры
детей для выявления нуждающихся в санации — есть одна из
главных мер по выявлению опухолей на ранних стадиях развития
и предупреждения случаев трагических исходов.
ПРИЛОЖЕНИЕ
Дополнение номенклатуры врачебных специальностей
и врачебных должностей в учреждениях здравоохранения
(утверждена приказом Министра здравоохранения СССР
от 04.05.70 г. № 280 с последующими дополнениями
и изменениями)*
1. В номенклатуру врачебных специальностей включается специальность:
Врачебная
специальность
На сельском
врачебном участке
В учреждениях
сельского района
В остальных
учреждениях
60. Стоматолог детский
2. В номенклатуру врачебных должностей включается должность: «87. Врач-сто-
матолог детский».
Положение о враче-стоматологе детском**
На должность врача-стоматолога детского принимается врач-стоматолог.
I.	Врач-стоматолог детский назначается и увольняется руководителем учреждения
и непосредственно подчиняется в своей работе заведующему отделением.
2.	Врач-стома голог детский в своей работе руководствуется настоящим Положе-
нием, «Положением о детской стоматологической поликлинике», документами, утверж-
денными Министерством здравоохранения СССР, министерствами здравоохранения
союзных республик, областными, городскими, районными управлениями (отделами)
здравоохранения.
3.	Врач-стоматолог детский проводит лечебную, диагностическую, профилактиче-
скую и организационную работу в лечебно-профилактических учреждениях, а также
в школах, детских дошкольных и других детских учреждениях.
4.	Задачами в работе детского стоматолога являются: обеспечение лечебно-про-
филактических мероприятий, необходимых для оптимального развития зубочелюстной
системы у детей, снижение распространенности, интенсивности и прироста интенсив-
ности стоматологических заболеваний у детей всех возрастов.
5.	Стоматолог детский обязан:
—	осуществлять учет прикрепленного детского населения;
— планировать профилактическую, лечебно-диагностическую работу на основании
анализа стоматологической заболеваемости детей своего участка, средней производи-
тельности труда врача-стоматолога детского в год и объема работы, необходимого
для проведения санации полости рта прикрепленного контингента детей;
—	проводить диспансеризацию больных детей с учетом темпов развития и тя-
жести заболевания;
—	обеспечивать неуклонное уменьшение числа случаев декомпенсированных форм
кариеса у детей, одонтогенных воспалительных процессов, удалений постоянных и
временных зубов;
—	оказывать неотложную стоматологическую помощь терапевтического профиля
на догоспитальном этапе в амбулаторных условиях и в полном объеме в условиях
стационара;
* Приложение 7 к приказу Министерства здравоохранения СССР от 12 июня
1984 г. 670.
** Приложение к приказу Министерства здравоохранения СССР от 24 декабря
1985 г. 1633.
—	в установленном порядке направлять больных детей на стационарное лечение;
—	обеспечивать совместно с медицинской сестрой ведение учетной и отчетной
медицинской документации, утвержденной Министерством здравоохранения СССР по
разделу детской стоматологии;
—	проводить анализ эффективности диспансеризации детей, лечебно-диагностиче-
ской и профилактической работы;
—	осуществлять преемственную связь с врачами детских поликлиник, медицинским
персоналом и администрацией школ и дошкольных детских учреждений;
—	контролировать работу подчиненного ему среднего и младшего медицинского
персонала;
—	проводить санитарно-просветительную работу среди населения по профилактике
стоматологических заболеваний;
—	систематически повышать свою квалификацию, участвовать в работе по повы-
шению квалификации врачей-педиатров и среднего медицинского персонала по своей
специальности;
—	вносить предложения при составлении заявок на необходимую медицинскую
аппаратуру и инструментарий;
6.	Стоматолог детский имеет право:
—	выдавать листки нетрудоспособности по уходу за больным ребенком в соот-
ветствии с действующим законодательством;
—	давать распоряжения подчиненному ему среднему и младшему медицинскому
персоналу;
—	вносить предложения руководству по вопросам организации труда и совершен-
ствования стоматологической помощи детям.
Инструктивнометодические указания
по аттестации врачей-стоматологов детских*
Высшая квалификационная категория присваивается врачам-стоматологам детским;
—	имеющим высокую теоретическую и практическую подготовку по детской сто-
матологии и необходимые знания по другим разделам стоматологии, а также смежным
клиническим дисциплинам (педиатрия, детская хирургия, невропатология и др.) и
организации здравоохранения, обладающим необходимыми знаниями в области ана-
томии, биологии, физиологии;
в совершенстве владеющим современными методами пр
илактики, диагностики
и лечения детей в области детской терапевтической, хирургической стоматологии или
ортодонтии;
—	достигшим снижения заболеваемости детей (кариес, аномалии прикуса, заболе-
вания краевого пародонта) и прироста интенсивности кариеса, а также уменьшения
числа детей, имеющих третью степень активности кариеса, числа детей с депульп и-
рованными и рано потерянными постоянными зубами в расчете на 1000 детей,
широко использующих в пломбировании зубов металлические пломбировочные ма-
териалы, средства общей и местной профилактики кариеса, обеспечивающего неболь-
шой процент пломб, подлежащих замене и переделке;
—	владеющим эндодонтическими методами, обеспечивающими высокое качество
лечения пульпитов и периодонтитов временных и постоянных зубов путем пломби-
рования каналов;
—	ведущим общее и тематическое усовершенствование, активно передающим знания
молодым специалистам, выступающим на заседаниях научных обществ и публикую-
щим в печати свои наблюдения и опыт в работе.
По своим знаниям они могут обеспечить квалифицированное руководство детской
стоматологической поликлиникой или детским стоматологическим отделением.
Первая квалификационная категория присваивается врачам-стоматологам детским:
—	имеющим хорошую теоретическую и практическую подготовку по детской сто-
матологии и необходимые знания по смежным клиническим дисциплинам (педиатрия,
детская хирургия, невропатология и др.) и организации здравоохранения, имеющим
* Приложение 1 к приказу Министерства здравоохранения СССР от 20 февраля
1985 г. Ms 212.
514
высокие показатели лечебно-диагностической и профилактической работы; добившимся
снижения заболеваемости детей стоматологическими болезнями, низкого процента пломб,
подлежащих переделке или замене;
— владеющим эндодонтическими методами, обеспечивающим высокое качество
излечения пульпитов и периодонтитов временных и постоянных зубов путем плом-
бирования корневых каналов; прошедших общее усовершенствование и участвующим
в пропаганде медицинских и гигиенических знаний.
По своим знаниям они могут обеспечить квалифицированное руководство детским
стоматологическим отделением или кабинетом.
Вторая квалификационная категория присваивается врачам-стоматологам детским:
— имеющим необходимую теоретическую и практическую подготовку по детской
стоматологии и необходимые знания по смежным клиническим дисциплинам (педиат-
рия, детская хирургия, невропатология и др.);
” владеющим современными методами диагностики, лечения
стоматологических заболеваний у детей;
и
пр
илактики
— участвующим в пропаганде медицинских и гигиенических знаний среди на-
селения.
По своей квалификации он может быть рекомендован в качестве заведующего
стоматологическим кабинетом.
Последипломная подготовка стоматолога детского включает в себя общее и тема-
тическое усовершенствование.
Общее усовершенствование (ОУ). Целью общего усовершенствования является систе-
матизация теоретических знаний по стоматологии детского возраста и основам педиат-
рии, совершенствование навыков по основным разделам специальности.
Продолжительность общего усовершенствования 3 мес.
Тематическое усовершенствование (ТУ). Имеет целью углубление знаний и совер-
шенствование навыков по актуальным вопросам стоматологии детского возраста и от-
дельным разделам специальности (терапевтической стоматологии, хирургической сто-
матологии и ортодонтии).
Перечень циклов последипломного обучения
по стоматологии детсного возраста
пп
Наименование
цикла
Вид обучения
Контингент
Продолжи-
тельность
обучения,
мес
1.
2.
Стоматология дет-
ского возраста
Стоматология дет-
ского возраста
Актуальные вопро-
сы стоматологии
детского возраста
Специализация
Общее усовер-
шенствование
(ОУ)
Тематическое
усовершенство-
вание (ТУ)
Актуальные вопро-
сы стоматологии
детского возраста,
организация стома-
тологической по-
мощи детям, дис-
пансеризация
Заболевания сли-
зистой оболочки
полости рта у детей
ТУ2
ТУз
Врач и-стоматологи, имеющие
стаж работы не менее 3-х лет
Врачи со стажем работы по
специальности не более 10 лет
ь
Заведующие детскими отделе-
ниями стоматологических по-
ликлиник, стоматологии сме-
шанного приема, стоматоло-
гии соматических стационар-
ных отделений
Главные врачи детских стома-
тологических поликлиник, за-
ведующие детскими отделени-
ями стоматологических поли-
клиник
Врачи специализированных
служб (детские и взрослые),
стоматологи, оказывающие
Продолжение
№№ пп	Наименование цикла	г Вид обучения	Контингент
6.	Профилактика в стоматологии дет- ского возраста	ТУ4	стоматологическую помощь детям заведующие и врачи профилак- тических детских стоматоло- гических отделений, стомато- логи, оказывающие стоматоло- гическую помощь детям
7.	Избранные вопро- сы стоматологии детского возраста	ТУб	Заведующие детскими стома- тологическими отделениями, стоматологи, оказывающие помощь детям, стоматологи смешанного приема, ранее про- ходившие усовершенствова- ние
8.	Хирургическая стоматология детского возраста *	ТУе	Стоматологи-хирурги, оказы- вающие стоматологи ческую помощь детям, стоматологи смешанного приема
9.	Стоматология дет- ского возраста	ТУ7	Бригада: стоматологи-хирур- ги, анестезиологи, логопеды, ортодонты, работающие в дет- ских хирургических стациона- рах, специализирующиеся по лечению детей с врожденной патологией челюстно-лицевой области
10.	Современные мето- ды диагностики и лечения зубочелю- стных аномалий у детей	Тематическое усовершенство- вание	Стоматологи-ортодонты
Продолжи
тельность
обучения,
мес
Усовершенствование детских стоматологов на курсах общего и тематического
усовершенствования постоянно проводится на кафедрах детской стоматологии и ка-
федре ортодонтии в Центральном Ордена Ленина институте усовершенствования вра-
чей (ЦОЛИУВ), кафедрах детской стоматологии Киевского Государственного института
усовершенствования врачей М3 СССР, Ташкентского государственного института усо-
вершенствования врачей М3 СССР, Ленинградского государственного института усовер-
шенствования врачей, Московского медицинского стоматологического института. От-
дельные циклы общего и тематического усовершенствования по детской стоматологии
проводятся в Казанском, Тбилисском, Пензенском и Новокузнецком ГИДУВах.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Айзенштейн Э. Д., Панкратов А. П, Романовская Л. Д.
Лечение пульпита с применением внутрипульпарной
анестезии. — Стоматология, 1985, № 2, с. 78—79.
Антонова Н. И. Источники вируса простого герпеса
в дошкольных детских коллективах. — Стоматология,
1980, № 2, с. 55-56.
Бережной В. П Ультразвуковой метод витальной ам-
путации пульпы. — Стоматология, 1985, № 1, с. 14—15.
Березин Ю. Д., Иванов Б. С,, Плужников М. С. и др.
Особенности регенерации слизистой оболочки рта
и глотки при воздействии гелий-неонового лазера.—
Вести, хир., 1984, № 5, с. 64—65.
Бородин Ю. П. Аллергические и псевдоаллергические
реакции. — В кн.: Актуальные проблемы аллергологии
и иммунологии.—Душанбе, 1983, с. 181—182.
Бунатян А. А., Рябов Г. А., Маневич А. 3. Анесте-
зиология и реаниматология. —М.: Медицина, 1984.
Басманова £. В. Обезболивание в амбулаторной сто-
матологии детского возраста. — М.: Медицина, 1983.
Басманова Е. В. Одонтогенные воспалительные про-
цессы у детей. — М.: Медицина, 1983.
Винниченко А. В. Эффективность пломбирования зубов
у детей школьного возраста в зависимости от сте-
пени активности кариозного процесса. — Стоматоло-
гия, 1980, № 6, с. 66—68.
Винниченко А. В., Алешина Н. Ф. Эффективность при-
менения материала ССТА—01 при лечении кариеса
зубов у детей.— Стоматология, 1983, с. 17—19.
Винниченко А. В., Шкурина В. А., Рускова О. И. Ле-
чение хронического периодонтита молочных и по-
стоянных зубов у детей с применением серебря-
ной пасты Г ениса. — Стоматология, 1981, № 3,
с. 67-69.
Виноградова Т. Ф. Диспансеризация детей у стома-
толога. — М.: Медицина, 1978.
Виноградова Т. Ф. Педиатру о стоматологических
заболеваниях у детей. — М.: Медицина, 1982.
Виноградова Т. Ф., Максимова О. И, Мельниченко Э. М.
Заболевания пародонта и слизистой оболочки полос-
ти рта у детей. — М.: Медицина, 1983.
517
Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области
и шеи/Под ред. проф. А. Г. Шаргородского. — М.:
Медицина, 1985.
Власова К, Н. Применение безыгольного инъектора
БИ-8 в детской стоматологической практике. — Сто-
матология, 1981, № 2, с. 84—86.
Ганзели Б., Паразур Е. Применение кетамина при сто-
матологических вмешательствах у детей. — Стомато-
логия, 1983, № 2, с. 73—75.
Ганина С. С., Мельникова 3. Л., Иващенко О. И.,
Арапова О. Ю. Аллергические и псевдоаллергиче-
ские реакции на новокаин. — Стоматология, 1984, № 3,
с. 56-59.
Груздев Н. А.
Острая
одонтогенная
инфекция.. — М.:
Медицина, 1978.
Гуцан А. Э. Врожденные расщелины верхней губы
и неба. — Кишинев: Штиинца, 1980.
Гумецкий Р. А., Завадка А. Е., Макеев В. Ф. Устра-
нение травматических дефектов коронок передних
зубов у детей и подростков композитами с при-
менением
парапульпарных
штифтов. — Стоматоло-
гия, 1985, No 5, с. 65—67.
Данилевский Н. Ф., Вишняк Г Н, Пародонтоз у детей
и подростков.— М.: Медицина, 1977.
Добронравов А. С., Стош В. И., Прохорова Н. Н.
Наркоз кебамином у детей в стоматологической
практике.— В кн.: Диагностика и лечение болезней
зубов и челюстей.—Тарту, 1983, с. 92—94.
Дойников А. И., Лобач А. О., Гумецкий Р. А. и др.
Сравнительная характеристика адгезии пломбиро-
вочных материалов по данным растровой электрон-
ной микроскопии. — Стоматология, 1985, № 1, с. 9—
10.
Егоров П. М. Анализ внутриротовых способов вы-
ключения нижнего луночкового и язычного нер-
вов. — Стоматология, 1985, № 2, с. 51—53.
Егоров П. М., Егорова И. П. Проводниковые способы
обезболивания зон иннервации передними и сред-
ними верхними луночковыми нервами. — Стомато-
логия, 1983, № 2, с. 50—52.
Жибицкая 3. И., Степанова И. Г. Рентгенологическая
характеристика структуры костной ткани челюстей
в зависимости от возраста.— Стоматология, 1980,
No 2, с. 21-23.
Жилина В. В., Фаддеева Е. Н. Опыт применения
безыгольного инъектора для анестезии в терапев-
тической стоматологии детского возраста. — Стома-
тология, 1981, No 6, с. 25—27.
Заболевания слизистой оболочки полости рта и
18
губ./Под ред. Е. В. Боровского, А. Л. Машкилей-
сона. —М.: Медицина, 1984.
Зверькова Ф. А., Островский А. Д., Корнышева Я. Г.
Факторы иммунологической защиты при экземе и
невродермиты у детей. - Вести, дерматол., 1980
No 3, с. 4-7.
Зернов Н. Г., Сашенкова Т. П. Аллергические заболе-
вания у детей. — М.: Медицина, 1979.
Иванов В. С. Заболевания пародонта.— М.: Медицина
1981.
Иванов В. С., Овруцкий Г. Д.9 Геманов В. В. Практи-
ческая эндодонтия.— М.: Медицина, 1984.
Иванов В., С., Полтавский В. П., Балашов А. Н.,
Беляева И. Д. Актуальные вопросы эйдодонтиче-
ского лечения верхушечного периодонтита.—Сто-
матология, 1981, № 2, с. 61—63.
Кадникова Г. И., Барон Л. X., Растиня Р. П и др.
Сравнительная оценка эффективности методов про-

филактики кариеса зубов и заболеваний пародонта. —
Стоматология, 1981, № 6, с. 16—18.
Кабаков Б. Д.9 Малышев В. А. Переломы челюстей.—
М.: Медицина, 1981.
Калмохелидзе Р, А., Комнова 3. Д., Вадачкбрия 3. О.
Гемантолеймиома полости рта в детском возрасте.—
Стоматология, 1983, № 6, с. 40-41.
Каралъник Д. М., Поюровская И. Я., Воскресенская И. Б.
Стоматологические герметики-силанты (обзор лите-
ратуры).—Стоматология, 1981, № 1, с. 73—76.
Каральник Д. М., Воскресенская И. Б., Батовский В. И,
и др. Новый композиционный пломбировочный
материал эпакрил. — Стоматология, 1985, № 2,
с. 85-87.
Каральник Д. М.9 Поюровская И, Я., Пешкина М. Г.
и др. Новый пломбировочный материал витакрил.—
Стоматология, 1984, № 1, с. 40-42.
Каспарова Н. И, Колесов А. А., Воробьев Ю. И. Забо-
левания височно-нижнечелюстного сустава у детей
и подростков. — М.: Медицина, 1981.
Каспарова И. Н., Богдашевская В. Б., Дондуков Б. У,
Баранцева В. Н. Врожденные пороки развития ви-
сочно-нижнечелюстного сустава. — Стоматология,
1982, No 5, с. 65-66.
Коваль Д. А., Депутат А. Е., Азнаурян С. К., Дри-
кер Е. Д. Общая анестезия кетамином у детей при
операциях по поводу врожденной расщелины верх-
ней челюсти и неба. — Стоматология, 1983, № 3,
с. 78-81.
Козловский С, И.,
восстановления
Александрова И. А. Эффективность
дефектов коронок зубов акрилокси-
519
дом.— В кн.: Терапевтическая стоматология.— Киев:
1981, вып. 16, с. 13-16.
Колесов А, А, Стоматология детского возраста: Учеб-
ник. — М.: Медицина, 1985.
Корсак А, К Медицинская реабилитация детей с
одонтогенными воспалительными процессами. — Сто-
матология, 1984, № 4, с. 66—69.
Корчак Л. Ф., Лепорская Л. Б., Удовицкая £. В. Роль
реконструктивных операций в преддверии полости
рта в профилактике пародонта у подростков. — Сто-
матология, 1981, № 6, с. 32—33.
Ланкин Б, Н. Внутрикостное обезболивание в детской
стоматологии. — Стоматология, 1981, № 6, с. 27—28.
Леонтьев В, К. Об особенностях минерализующей
функции слюны. — Стоматология, 1983, № 6, с. 5—10.
Мантев В. К, Слимбабаха Б. А, Реминирализующая

терапия начального кариеса и прижизненная раст-
воримость эмали зубов. — Стоматология, 1981, № 5,
с. 23-26.
Макарова Л. В., Дружинина С. Н, Кротова Ю. П.
Повреждения челюстно-лицевой области у детей
и их последствия. — В кн.: Диагностика, лечение
и реабилитация больных с повреждениями челю-
стно-лицевой области. — Смоленск, 1981, с. 83—88.
Максимова Т. М. Экологические аспекты изучения
здоровья населения. — Пущино, 1982.
Миргазизов М. 3. Применение математической и ЭВМ
для обработки данных в ортодонтии. — Кемерово,
1980.
Михельсон В, А. Детская анестезиология и реанимато-
логия. — М.: Медицина, 1985.
Михельсон В. А., Фролова Л. Е., Разоренов В. Н. и др.
Общее обезболивание с внутримышечным примене-
нием калипсола при хейлопластике у детей ран-
него возраста. — Стоматология, 1985, № 2, с. 68—70.
Новоселов Р. Д. Актуальные вопросы хирургии врож-
денных
расщелин лица. — В
кн.: Морфологические

и функциональные изменения органов зубочелюст-
ной системы и их лечение. — Калинин, 1980, с. 9—12.
Новоселов Р. Д„ Давыдов Б. Н. Первичная ринохей-
логнатопластика врожденных односторонних расще-
лин верхней губы и альвеолярного отростка.—
Стоматология, 1984, № 3, с. 72—74.
Ногаллер А. М. Пищевая аллергия. — М.: Медицина,
1983.
Окушко В. Р. Методика выделения диспансерных групп
школьников на основе донозологической диагнос-
тики кариеса зубов. — Стоматология, 1983, № 6,
с. 8-10.
520
Опухоли челюстно-лицевой локализации/Под ред. проф.
М. М. Соловьева.— Л.: Медицина, 1982, вып. 2.
Паникаровский В. В., Могилевский Г. М., Фролова А. И,
Гистологическая характеристика лимфангиом че-
люстно-лицевой области. — Стоматология, 1982, № 1,
с. 72—74.
Пахомов Г. Н. Первичная профилактика в стомато-
логии. — М.: Медицина, 1982.
Петрикас А. Ж. Механизм спонтозной анестезии зу-
бов. — Стоматология, 1982, № 3, с. 27—30.
Прохончуков А. А., Логинова Н. К., Жидина Н. А,
Функциональная диагностика в стоматологической
практике. — М.: Медицина, 1980.— 261 с.
Рогинский В. В., Вайлерт В. А., Кременецкая Л. Е.
Воспалительные инфильтраты мягких тканей
люстно-лицевой области различной этиологии у
тей. — Стоматология, 1984, № 6, с. 43~46.
Рогинский В. В., Петрина £. С., Евдокимова В.
Хронический одонтогенный остеомиелит нижней
че-
де-
М.
че-
люсти с преобладанием деструктивных процессов
у детей. — Стоматология, 1981, Ns 1, с. 59—61.
Рогинский В. В., Ильина С Б., Вашкевич В, П, Вай-
лерт В. А, Воспалительные процессы челюстно-
лицевой области у детей. — Стоматология, 1983,
No 6, с. 30-32.
Рудько В. Ф., Иванов С. Ю., Дуринян Р. А. и др.
Оценка психофизиологического состояния больных
по клинической шкале перед стоматологическим
вмешательством. — Стоматология, 1983, № 5, с. 39-41.
Руководство по ортодонтии/Под ред. Ф. Я. Хоро-
шилкиной. — М.: Медицина, 1982.
Руководство по стоматологии детского возраста/Под
ред. Т. Ф. Виноградовой. — М.: Медицина, 1976.
Рыбаков А. И., Иванов В. С., Каральник Д. М. Плом-
бировочные материалы. — М.: Медицина, 1981.
Рыболов О. В., Ткаченко П. И Характеристика микроб-
ной флоры при паротитах у детей.—Стоматология,
1984, No 6, с. 41-43.
Сидорчук К. С. Безыгольная струйная анестезия при
хирургических вмешательствах в условиях стомато-
логической поликлиники. — Стоматология, 1981, N® 1,
с. 46—48.
Симановская Е. Ю., Шарова Т. В. Функциональная
терапия детей с врожденной расщелиной верхней
губы и неба. — Стоматология, 1984, № 6, с. 30—
32.
Скрипкин Ю. К., Зверькова Ф. А., Шарапова Г. Я.,
Студницын А. А. Руководство по детской дермато-
венерологии.—Л.: Медицина, 1983.
521
Соловьев М. М. Онкологические аспекты в стомато-
логии. — М.: Медицина, 1983.
Соловьев М, М., Игнатов Ю. Д., Киселева Е. Г. и др.
Характеристика психоэмоционального состояния
детей при лечении зубов. — Стоматология, 1982, N® 1,
с. 77-82.
Стебелькова М. Л., Аниткова 3. П. Воспалительные
процессы нижней челюсти у детей с преоблада-
нием гиперпластических реакций. — Стоматология,
1982, No 6, с. 46-51.
Стрелюхина Т. Ф., Никитина Л, А, Влияние методики
приготовления зубоврачебных цементов на их
зико-механические свойства. — Стоматология, 1981,
№ 3, с. 37-40.
Смит К. А. Критические состояния детей (диагности-
ка и лечение). —М.: Медицина, 1980.
Смоляр Н, И., Вов Ю. В., Свищ М. П, Медикамен-
тозная подготовка детей к стоматологическим вме-
шательствам. — Стоматология, 1981, No 6, с. 24—26.
Снагина Н. Г., Максимова О. П., Гагуа Л. А., Рыба-
кова Т. А. Клинико-биометрическая характеристика
зубочелюстных аномалий у детей с заболеваниями
краевого пародонта. — Стоматология, 1981, № 6,
с. 48-50.
Сырбу С. В. Пульпиты у детей. — Кишинев: Штиинца,
1979.
Тур А. Ф., Тарасов О. Ф., Шабалов Н. А. Детские
болезни.—М.: Медицина, 1985.
Туркевич Г, Б, Метод хирургического лечения одонто-
генных кист нижней челюсти у детей. — Стоматоло-
гия, 1985, No 2, с. 66—67.
Ужемецкенс И. И. Методы исследования в ортодон-
тии. — М.: Медицина, 1970.
Чернух А. Мь, Фролов Е. П. Кожа. — М.: Медицина,
1982.
Чупрынина Н М. Наследственное нарушение развития
тканей зубов. — Стоматология, 1972, No 5, с. 54—57.
Чупрынина Н. М., Варенников С. И. Внутрипульпарная
гранулема. — Стоматология, 1981, № 3, с. 69—71.
Чупрынина Н, М., Жилина В, В., Елизарова В. М.
и др. Эффективность лечения периодонтита у де-
тей. — Стоматология, 1981, No 6, с. 20—22.
Шаргородский А. Г., Смердова Г. Г., Сивенкова Е. П,
Профилактика лимфаденитов челюстно-лицевой об-
ласти у детей. — Стоматология, 1983, N® 6, с. 26—27.
Шугайлов И. А. Разработка метода оценки болевой
чувствительности и эффективности местного обез-
боливания в стоматологии. — Стоматология, 1984,
No 6, с. 63-66.
522
Щепин О. Л., Царегородцева Г. И., Ерохин В. Г. Ме-
дицина и общество.— М.: Медицина, 1983.
Фролова Л. Е. Лечение детей раннего возраста с
врожденной патологией развития лица и челюс-
тей. — Стоматология, 1980, N° 2, с. 75—77.
Харитон В. С., Остроменцкая Т. К., Михайловская В, П.
Применение диоксидина для сохранения пульпы при
лечении пульпита у детей. — Стоматология, 1984,
№ 6, с. 12-13.
Маслинков Д., Тонева В. Профилактично покритие на
рисура с
евикрол. — Стоматология
N? 3, с. 122-124.
(София),
1980,

Aleo J. J. Diabetes and periodontal diseases. Possible
role of vitamin C deficiensy*. an hypothesis.-J.
Periodont., 1981, vol. 52, p. 251-254.
Allen W. A. Enflurane for dental extraction. - Brit. dent.
J., 1981, vol. 151, N 2, p. 51-53.
Berkovitz В. K. Fibril diameters in the extracellular
matrix of the periodontal connective tissues of the
rat. - Connect. Tiss. Res., 1981, vol. 8, N 2, p. 127-
132.
Boyko G. A, Formation of new periodontal ligament by
periodontal ligament cells implanted in vivo after
culture vitro. - J. Periodont. Res., 1981, vol. 16,
p. 73-88.
Brown R. D. The failure of local anesthesia in acute
inflammation. - Brit, dent J., 1981, vol. 151, N 2,
p. 47-51.
Campana L. R. Lymphocyte transformation responses in
gingivitis and periodontitis: a review. - J. Periodont,
1981, vol. 52, N 7, p. 367-373.
Chicco G. N., Chicco R. Alimentazione e carie : a por-
posito di alcuni snaks.-Prevens. Stomat, 1981, vol. 7,
N 4, p. 31-38.
Chow M. H. Radiographic appearance of root fracture
caused by a bend on the radiograph.-Oral Surg.,
1983, vol. 55, N 2, p. 220-221.
Cichocka E. Ocena ekonomiczna wybranych metod
kontaktowego pluorkowania zebow. - Czasop. Dtomatol.,
1981, vol. 34, N 3, p. 245-250.
Davis M. J. The treatment of traumatic injuries to the
teeth of children.-J. Dent, 1984, vol. 54, N 2, p. 65-67.
Eisenbud L., Miller Z, Roberts J. Jarre’s proliferative
periostitis occurring simultaneously in four quadrants
of the jaws. - Oral. Surg., 1981, vol. 51, N 2, p. 172-178.
Falcolini (?. Pedodonzia. -Roma: EUS Publisher, 1984.
Firu P. Stomatologie Infantile.- Bucuresti, 1983.
523
Gebhard J. D.> Newman J, Г, Matthews J. L. Immu-
hopathology of periodontal disease. IL Jmmunofluore-
scent studies on the localized immune response in
periodontitis and juvenile periodontitis.- J. Periodontol,
1982, vol. 53, N 4, p. 239-244.
Graf H. L., Fassauer H, Schottke C. Die Wahl des
Extraktionszeitrunktes bei odontogenen entziindlichen
Prozessen - Zur Frage er Extraction im akuten Sta-
dium. -Stomat. DDR, 1983, Bd 33, N 2, s. 92-97.
Graef H. L. Diagnosis and treatment of fractured pri-
mary anterior teeth. -J. Mich. Dent. Ass., 1983, vol. 65,
N 2, p. 87-89.
Graehu G. Fin Gesundheitserziehungsprogramm fur Vor-
schulkinder. I. Mitteilung: Auswirkungen auf das ge-
sundheitswissen, Gesundheitsverhalten und die Mund-
hygiene. - Stomatol. DDR, 1984, Bd 34, N 4, S. 226 -
228.
Grasser И, Barth H H Anterior tooth trauma. -
Zahnarztl. Prax., 1982, Bd 33, N 2, S. 44-45.
Holmes L. The fractured tooth. - Quintessence Int., 1983,
vol. 14, N 1, p. 15-20.
Horowitz H. S., Meyers R. J., Heifetz S. B. et al.
Eight-year evaluation of a combined fluoride program
in a nonfluoride area.- J. Amer. Dent. Ass., 1984,
vol. 109, N 4, p. 575-578.
Jasmin Z R., Vailland J, P., Jonosco-Benaiche N.
L’anesthesie mandibulaire en pedodontie la methode
d’Akinosi.- Chir. Dent. France, 1983, vol. 53,
229/230, p. 61-65.
Kimmel K. Zahnarztliche Praparationstechnik wird systema-
tisiert Erste Arbeitsgruppensitzung in Heidelberg. -
Dental Echo, 1982, vol. 52, N 2, p. 52-56.
Knox К W. Aetiology and prevention of dental caries.
Studies by the National Caries Progrem, USA.- Austr.
dent. J., 1983, vol. 28, N 6, p. 378-381.
Konig К G. Neues zur Kariesprophylaxe, insbesondere
auf dem gebiet der Mindhygiene.- Dtsch. Zahnarztl.
Z., 1984, Bd 39, N 4, p. 262-266.
(Konrad P, Ertl J.) Конрад П., Эртл Дж. Детская
онкология. Пер. с англ.— М.: Медицина, 1981.
Krehan Е, Oehler V., Gangler Р. Die Wurzelkanalfiillung-
Indikation, Techniken und Erfolgsergebnisse.- Stomat
DDR, 1982, Bd 32, N 6, S. 452-459.
Linder-Aronson S. Der offene Riss in Relation zur At-
mungsfunktion.- Fortscht. Kieferorthop., 1983, Bd 44,
N 1, p. 2-11.
Listgarten M. A„ Lai С. H., Evian C. J. Comperative
antibody titers to actinobacillus actinomycetemcomitans
in juvenile periodontitis, chronic periodontitis and
5 24
periodon tally healthy subjects.-J. clin. Periodont. 1981
vol. 7, N 3, p. 155-164.
Lost C. Komplikationen bei der originaren und modi-
fizierten Vestibuluplastik nach Edlan und Mejchar.-
Dtsch. Zahnartl. Z., 1982, Bd 37, N 6, S. 492-497.
McCade J. F. Developments in composite resins.-Brit,
dent. J., 1984, vol. 157, N 12, p. 440-444.
Mayet A., Lamendin H. Reconstitution par collage du
fragment d’une incisive centrale superieure fracturee.-
Chir. Dent. France, 1984, vol. 54, N 269, p. 25-27.
Mandell R. L., Sarunsky S. S. A selective medium for
Activobacilleus activomycetemcomitants and the inci-
dence of the organism in juvenile periodontitis.-
J. Periodont., 1981, vol. 52, N 10, p. 593-598.
Mesnard J., Guilmet C. Cardiopathie et anesthesite en
odontostomatoligie.- Rev. Odontostomat., 1982, vol. 11,
N 6, p. 447-450.
Moedy T. L., Leman S. J.t Withe R. J. Fatol disse-
minated Herpes Simpex virus infection in a healthy
child.-Amer. J. Dis. Child., 1981, vol. 135, N 1,
p. 45-47.
Murray J, J. The prevention of dental dlase.-Oxford,
1983.
Murtomaa H., Masalin K. Effects of a national dental
health campaing in Finland.-Acta odont. scand., 1984,
vol. 42, N 5, p. 297-303.
Negm M. M., Combe E. C., Grant A. A. Reaction of
the exposed pulps to new cements containing calcium
hydroxide.-Oral Surg., 1981, vol. 51, N 2, p. 190-204.
Panzoni E. Le fracture maxillo-facciali da infortuni
stradali.- Riv. ital. Stomatol., 1981, vol. 50, N 9,
p. 645-655.
Partschefeld S., Тарре A., Partschefeld R. Kupfezreiche
Amalgameeine werkstoffkundliche ubersicht.- Zahn-
Mundu-Kieferhailk, 1982, Bd 70, N 8, S. 722-726.
Pavek V. Vyskyt postextrakcnich komlicaci.-Cs. Stomat.,
1984, vol. 84, N 2, p. 88-91.
Rajic Z. Program mjera kompleksne prevencije karijesa. -
Acta stomat. Croat., 1984, vol. 18, N 4, p. 301-310.
Ravn J. J. Follow-up study of permanent incisors with
enamal fractures as a result of an acute trauma. -
Scand. J. Dent. Res., 1981, vol. 89, N 3, p. 213-
217.
Reid D. A,, Price A. H. Digital deformities and dental
malocclusion due to finger sucking.-Brit. J- plast.
Surg., 1984, vol. 37, N 4, p. 445-452.
Reinhardt W. Okklusions-diagnostik undEinschleiftherapie.-
Stomat. DDR, 1984, vol. 34, N 2, p. 113-118.
Ripa L. W, Professionally (operator) applied topical
5 25
fluoride therapy: A critique.-Clin. Prevent. Dent.,
1982, vol. 4, N 3, p. 3-10.
Ripa L. W., Leske G. S., Sposato A., Varma A. Effect
of prior toothcleaning on Bi-annual professional acidu-
lated phosphate fluoride topical fluoride gel-tray
treatment. Result after three years.- Caries Res., 1984,
vol. 18, N 5, p. 457-468.
Salisbury Pl 3d, Curtis J. W. Jr., Kohut R. I. Appliance
to protect maxillary teeth and polate duringg endosco-
py.-Arch. Otolaryng., 1984, vol. 110, N 2, p. 106-107.
Sawusch R. H. Direct and indirect pulp capping with
two new products.-J. Amer. Dent. Ass., 1982, vol. 104,
N 4, p. 459-462.
Schwanewede M., Beetke E. Adhasiv Kompositis und
Anwendung in Kinderstomatologie.-Zahntechnik, 1981,
Bd 22, N 7, S. 320-325.
Shannon I. L. Fluoride treatment programs for high-
cariesrisk patients.-Clin. Prevent. Dent., 1982, vol. 4,
N 2, p. 11-20.
Smitch-Slomkowska G. Spostrzezenia z 10-letni ego OK
resu planowej pomocy ortodontyczej w przedszkolu.-
Czas. stomat., 1983, vol. 36, N 8, p. 621-626.
Smyth J. S. Fluoride tablets and dental health. - Austr.
dent. J., 1984, vol. 29, N 5, p. 296-/99.
Sobkowiak E. M„ Beetke E., Bienengraber V, Hamack D.
Hat die Mortalamputation der Milchzahnpulpa heute
noch ihre Berechtigungt? - Zahn-, Mund- u Kieferheilk,
1982, Bd 70, N 2, S. 126-136.
Steven D. Byduick. Handbook of pediatric oral pathology.-
Chicago, London: Year book Med. Publ., 1981.
Turner P. S. A clinical study of “dry socket”.-Int.
J. oral. Surg., 1982, vol. 11, N 4, p. 226-231.
Urbanski G. Studie uber die Ursachen eines vollig
Kariespreien Gebisses.-Ost. Z. Stomat., 1982, Bd 79,
N 12, S. 453-460.
Vergoz D.t Ferrer F. Stomatologie et traitement anticoa-
gulant. Avulsions dentaires: prevention des hemorragies.-
Rev. Odontostomat., 1982, vol. 11, N 6, p. 443-445.
Ylipaavalniemi P, Sane J. Changes in jeart rate during
injection of local anaesthetics.-Proc. fmn. Dent. Soc.,
1981, vol. 77, N 6, p. 346-349.
Практическое руководство
Тамара Федоровна Виноградова
Ольга Петровна Максимова
Виталий Владиславович Рогинский и др.
СТОМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
Зав. редакцией
А.	В. Елисеева
Редактор
Г. С. Калачева
Оформление художника
В.	С. Сергеевой
Художественный редактор
Н. И. Синякова
Технический редактор
С.	П. Танцем
Корректор
В. С. Смирнова
ИБ-4951
Сдано в набор 14.04.86. Подписано к печати 20.08.86. Т-01446.
Формат бумаги 60 X 90’/ie. Бумага офсет. № 1. Гарнитура тайме.
Печать офсетная. Усл. печ. л. 33,0. Усл, кр.-отт, 82.25, Уч.-изд. л.
37,61. Тираж 50 000 экз. Заказ 1250. Цена 2 р. 40 к.
Ордена Трудового Красного Знамени издательство «Медицина» 101000, Москва,
Петроверигский пер., 6/8
Ярославский полиграфкомбинат Союзполиграфпрома при Государственном
комитете СССР по делам издательств, полиграфии и книжной торговли.
150014, Ярославль, ул. Свободы, 97
С81 Стоматология детского возраста (Руководство для врачей)/
Т. Ф. Виноградова, О. П. Максимова, В. В. Рогинский и др.;
Под ред. Т. Ф. Виноградовой. —М.: Медицина, 1987. 528 с.: ил.
В пер. 2 р. 40 к., тираж 50 000 экз.
В руководстве освещены вопросы организации стоматологической помощи детям.
Рассмотрены диагностика и лечение кариеса зубов, заболеваний слизистой оболочки
полости рта и пародонта, травмы зубов и челюстей, опухоли н др. С современных
позиций изложены вопросы обезболивания при проведении диагностических и лечеб-
ных мероприятий. Описаны восстановительные пломбировочные материалы. Большое
внимание уделено вопросам гигиены полости рта, гигиеническому воспитанию детей,
профилактике стоматологических заболеваний у детей в разные возрастные периоды.
Руководство рассчитано на стоматологов.
4124030700—108
----------------248-87
039(00-87
ББК 56.6