ГАПОУ Волгоградский медицинский колледж

Тема Оказание помощи при узком тазе.

Преподаватель Файзулина Р. В.
Волгоград 2021

Клинические рекомендации (МЗ РФ от 23.05.17 )
«Оказание медицинской помощи при
анатомически и клинически узком тазе».

План лекции
1. Определение понятий «анатомически» и «клинически» узкий таз.
Актуальность темы.
2. Классификация узких тазов по форме и степени сужения.
Причины.
3. Биомеханизм родов при общеравномерно-суженном,
поперечносуженном и плоском тазе.
4. Особенности течения и ведения беременности. Сроки
госпитализации.
5. Ведение родов при узком тазе. Осложнения в родах для матери.
6. Понятие, признаки и условия «клинически» узкого таза.
Доврачебная помощь при клинически узком тазе.
7. Работа фельдшера ФАП (акушерки) по профилактике осложнений.

Вспомните!!!
Родовые пути - костный таз

Плоскость таза
Плоскость входа
Плоскость широкой
части
Плоскость узкой
части
Плоскость выхода

Плоскости и размеры малого таза
Размеры, см
прямой
поперечный
11
13,5
12,5
12,5

косой
12
-

11,5

10,5

-

9,5-11,5

11

-

Вспомните!!!

1. Расстояние между двумя spina iliaca anterior superior — distantia spinarum, равное 25 — 26 см.
2. Расстояние между двумя crista iliaca — distantia cristarum, равное 28-29 см.
3. Расстояние между двумя trochanter major — distantia trochanterica, равное 30 — 32 см.

Вспомните!!!

Определение понятий «анатомически и клинически узкий таз».

Определение
Таз считают анатомически узким, если хотя бы один из его
размеров уменьшен по сравнению с нормой на 1,5-2 см.
Основным показателем сужения таза принято считать размер
истинной конъюгаты, при её величине менее 1 см таз считается
узким.
Клинически (функционально) узким является таз, при котором
выявляется несоответствие между размерами плода и таза
роженицы независимо от размеров последнего.
Клинические рекомендации (МЗ РФ от 23.05.17 ) «Оказание медицинской
помощи при анатомически и клинически узком тазе».

Актуальность темы.
Частота анатомически узкого таза, по данным различных
авторов, колеблется в широких пределах (от 2,6 до 15-23 %).

Это объясняют отсутствием единой классификации узкого таза и
разными диагностическими возможностями.
Рациональное ведение родов при узком тазе относится к
наиболее трудным разделам практического акушерства.
Это связано, с одной стороны, с преобладанием в современных
условиях определенных форм анатомически узкого таза и, с
другой стороны, с недостаточным вниманием практикующих
врачей к возникновению в процессе родов признаков
функционально-узкого таза.

Коды по МКБ-10
O33.0 Деформация костей таза, приводящая к диспропорции,
требующей предоставления медицинской помощи матери.
O33.1 Равномерно суженный таз, приводящий к диспропорции,
требующей предоставления медицинской помощи матери.
O33.2 Сужение входа таза, приводящее к диспропорции, требующей
предоставления медицинской помощи матери.

O33.3 Сужение выхода, приводящее к диспропорции, требующей
предоставления медицинской помощи матери.
O33.4 Диспропорция смешенного материнского и плодного
происхождения, требующая предоставления медицинской помощи
матери.

Особенности женского таза в современном акушерстве:
1.Практически не встречаются грубо деформированные тазы.
2.Нет женщин, у которых бы таз был с резкой (III—IV) степенью
сужения.
3.Изменилось соотношение наиболее часто встречающихся форм
таза. За столетие частота простого плоского таза уменьшилась
более чем в 10 раз, в то же время чаще стал выявляться
поперечносуженный таз.
4.Начали преобладать стертые формы узкого таза, которые
выявляются лишь при тщательной оценке внутренней поверхности
таза и при специальных методах исследования
(рентгенопельвиметрии, МРТ). Это ассимиляционный или
«длинный» таз, спондилолистетический, таз с уменьшением
прямого размера широкой части полости малого таза, таз
спортсменок.
5.Чаще встречаются крупные размеры плода, в связи с этим
возникает необходимость более внимательного подхода к оценке
размеров и массы внутриутробного плода.

Классификация узких тазов по форме сужения.
А. Часто встречающиеся формы узкого таза
1) поперечносуженный таз (45, 2 %);
2) плоский таз:
-простой плоский таз — Девентеровский (13,6 %),
-плоскорахитический (6,5 %),
-таз с уменьшением прямого размера широкой части полости (21,8 %));
3) общеравномерносуженный таз (8,5 %).
Б. Редко встречающиеся формы узкого таза (4,4 %)
1) кососмещённый и кососуженный таз;
2) таз, суженный экзостозами, костными опухолями вследствие переломов таза
со смещением;
3) другие формы таза (ассимиляционный, воронкообразный, кифотический,
остеомалятический, спондилолистетический, расщепленный или открытый
спереди таз).
4) таз, суженный за счет опухолей яичников, матки, расположенных в полости
малого таза частично или полностью.
Клинические рекомендации (МЗ РФ от 23.05.17 ) «Оказание медицинской
помощи при анатомически и клинически узком тазе».

Основные размеры различных форм таза

Для информации

Классификация анатомически узких тазов по ВОЗ:

Классификация Колдуэлла и Молой (Caldwell-Moloy) основана на
данных рентгенологического исследования. Выделяют четыре
основные формы женского таза:
Гинекоидный тип (55% всех тазов) соответствует нормальному женскому
тазу. Это короткий, широкий и емкий таз. Лонная дуга широкая, наклон
средний, кривизна крестца выражена. Телосложение женское, шея и талия
тонкие, бедра широкие, масса и рост средние.
Андроидный тип (20% всех тазов) - мужской таз. Отмечается клиновидная
форма входа, узкий лонный угол, крестец недостаточно изогнут, отклонен
кпереди. Таз воронкообразно сужается книзу. Отмечается мужской тип
телосложения женщины: широкие плечи, толстая шея, талия не выражена.
При данной форме таза наблюдается наибольшее количество патологии.
Антропоидный тип (20-22% всех тазов) напоминает таз человекообразных
обезьян. Форма полости удлиненно-овальная, крестец узкий и длинный,
лонная дуга узкая. Особенности телосложения таких женщин: высокий рост,
сухощавость, плечи широкие, талия и бедра узкие, ноги длинные, тонкие.
Платипеллоидный тип напоминает простой плоский таз (3% всех тазов).
Форма входа в таз поперечно-овальная, наклон крестца средний, лонная дуга
широкая. Этот тип встречается у высоких худых женщин со слаборазвитой
мускулатурой, сниженным тургором кожи.

Для информации

Эта классификация подразумевает характеристику
переднего и заднего сегментов таза, которые
играют важную роль в механизме родов.

Рисунок: Основные формы таза.
1 — гинекоидная; 2 — антропоидная;
3 — андроидная; 4 — платипеллоидная.
Линия, проходящая через самую широкую часть входа в таз, делит его на
передний — anterior (А) и задний — posterior (P) сегменты.

Для информации
При гинекоидной форме задний
сегмент больше, чем передний, и
контуры его закруглены, форма входа
в таз поперечно-овальная.
При антропоидной форме
таза передний сегмент узкий, длинный,
закрутленный, а задний длинный, но
менее узкий, форма входа —
продольно-овальная.
При андроидной форме
таза передний сегмент также узкий, а
задний — широкий и плоский. Форма
входа напоминает сердце.
При платипеллоидной форме
таза передний и задний сегмент
широкие, плоские. Форма входа
вытянутая, поперечно-овальная.

Классификация узких тазов по степени сужения
О степени сужения таза судят по величине истинной конъюгаты,
в норме она составляет 11 см

Классификация анатомически узких тазов по степени сужения
А.Ф. Пальмова.
I степень: истинная конъюгата 10,5 - 9,1 см (96,8%);
II степень: 9,0 - 7,6 см (3,18%);
III степень: 7,5 - 6,6 см (0,02%);
IV степень: менее 6,5 см (0,0%).
Степень сужения поперечносуженного таза определяют по
величине поперечного диаметра плоскости входа в малый таз:
I степень сужения - поперечный размер входа 12,5 - 11,5 см;
II степень сужения - поперечный диаметр 11,4 - 10,5 см;
III степень сужения - поперечный диаметр входа менее 10,5 см.
Клинические рекомендации (МЗ РФ от 23.05.17 )
«Оказание медицинской помощи при анатомически и
клинически узком тазе».

Классификация узких тазов по степени сужения
Не актуальны в настоящее время!!!
По Лицману
I степень - истинная конъюгата меньше 11 см, но не ниже 9 см. Роды в большинстве
случаев заканчиваются самопроизвольно при средних размерах плода;
II степень - истинная конъюгата 9 - 7,5 см, возможны роды только недоношенным
плодом. При доношенном живом плоде показано родоразрешение абдоминальным
путем. При доношенном мертвом плоде - плодоразрушающая операция;
III степень - истинная конъюгата 7,5 - 5,5 см, роды даже недоношенным плодом
невозможны. При мертвом плоде показана плодоразрущающая операция, при живом
плоде - кесарево сечение;
IV степень - истинная конъюгата менее 5,5 см. Этот таз называется абсолютно узким.
Роды невозможны даже при уменьшении размеров плода при плодорарушаюших
операциях. Единственным методом родоразрешения является операция кесарева
сечения.

По Скробанскому
I степень - 11-9 см
II степень - 8,9-7 см
III степень - 6,9-5 см
IV степень - <5 см

По Малиновскому
I степень - 10-8 см.
II степень - 8-6 см
III степень - < 6 см

Причины, способствующие формированию узкого таза
1.Частые причины развития узкого таза: недостаточное питание в детском
возрасте, рахит, детский церебральный паралич (ДЦП), полиомиелит и др.
2. Заболевания или повреждения костей и соединений таза (остеомаляция,
переломы, опухоли, туберкулез, врожденные аномалии таза).
3. В результате деформации позвоночника (кифоз, сколиоз, спондилолистез,
деформация копчика).
4. Заболевания или деформации нижних конечностей (заболевания и вывих
тазобедренных суставов, атрофия и отсутствие ноги и др.).
5. В результате повреждений при автомобильных и других катастрофах,
землетрясениях и т.д.
6. В период полового созревания формирование таза происходит под
воздействием эстрогенов и андрогенов. Эстрогены стимулируют рост таза в
поперечных размерах и его созревание (окостенение), а андрогены – рост скелета
и таза в длину. Одним из факторов формирования поперечносуженоного таза
является акселерация, приводящая к быстрому росту тела в длину в период
полового созревания, когда увеличение поперечных размеров замедлено.
7. Значительные психоэмоциональные нагрузки, стрессовые ситуации,
прием гормонов с целью блокирования менструации при усиленных
занятиях спортом (спортивной гимнастикой, фигурным катанием и др.) у
многих девушек вызывают "компенсаторную гиперфункцию организма", что в
конечном итоге способствует формированию поперечносуженного таза
(напоминающего мужской).

Диагностика анатомически узких тазов
Сбор анамнеза
(общий и специальный)

Общий объективный осмотр
Общие объективные данные
Наружная пельвиометрия

Влагалищное исследование
Определение истинной конъюгаты

Сбор анамнеза
(общий и специальный)
При сборе анамнеза обращать внимание начиная с
антенатального периода развития (нарушении обмена веществ между
матерью и плодом, особенно минерального, дефиците витаминов,
несовершенном остеогенезе).
Правильная организация физического развития девочек является основным
фактором в системе формирования женского организма (следовательно, и таза),
поэтому собирая анамнез о периоде новорожденности и раннего детства, нужно
выяснить вопросы вскармливания девочки, течение раннего детства (когда
появились зубы, когда стала сидеть, ходить), наличие перенесенного рахита,
дисплазии, врожденного вывиха тазобедренных суставов, инфекций
(костный туберкулез, полиомиелит), травм таза, позвоночника; о периоде
полового созревания наличия нагрузок, нарушений школьной гигиены,
стрессов, гормонального дисбаланса, формы одежды («джинсовый» таз,
ранних занятий спортом; учитывать акселерацию.
Специальный анамнез включает: начало и характер менструаций,
течение и исход предыдущих беременностей и родов, оперативное
родоразрешение (акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода, кесарево
сечение), мёртворождение, черепно-мозговые травмы у новорожденных,
нарушение неврологического статуса в раннем неонатальном периоде, раннюю
детскую смертность, нарушения дальнейшего развития.

Общий объективный осмотр
Общие объективные данные:





низкий рост (менее 160 см);
маленький размер стопы (менее 36);
указательный палец руки короче 8 см, а длина кисти меньше 16 см;
окружность бедер менее 85 см;

маленький размер стопы (менее 36);

Общие объективные данные:

 внешние признаки гиперандрогении:
чрезмерное оволосение тела,
рост волос «по-мужскому типу»,
невыраженные бедра и талия,
широкие плечи и шея,
маленькая грудь и др.

Внешние признаки гиперандрогении

Общие объективные данные:
Формы живота при узком тазе

1

2

Форма живота
 остроконечная у первородящих (1)
 отвислая у многорожавших (2)

Общие объективные данные:

Общие объективные данные

 Форма крестцового ромба.
При нормальных размерах таза его продольный и поперечный размеры
равны соответственно 11 и 11 см. Форма крестцового ромба при
различных вариантах строения таза бывает различной.

Формы крестцового ромба при различных вариантах строения таза:
1 - нормальный таз;
2 - плоский таз;
3 – поперечно-суженный таз;
4 – косо-суженный таз .

Ромб Михаэлиса

Ромб Михаэлиса

Общие объективные данные:
 индекс Соловьева – измеряется окружность запястья на уровне
выделяющихся мыщелков предплечья.
Оценивая этот показатель, специалист может судить о степени толщины
кости. В норме индекс Соловьёва должен составлять 14,5-15см;

Наружная пельвиометрия

Основные размеры таза при наружной пельвиметрии:
 distantia spinarurn (в норме 25-26 см),
 distantia cristarum (в норме 28-29 см),
 distantia trochanterica (в норме 31-32 см),
 conjugata externa (диаметр Боделока) (в норме 20-21 см).

Наружная пельвиометрия

Для информации

Дополнительные размеры таза

Для диагностики узкого таза с уменьшением прямого размера широкой
части полости следует измерять лонно-крестцовый размер, то есть
расстояние от середины симфиза до сочленения II и III крестцовыми позвонками.
Для анатомически нормального таза величина этого размера составляет 21,8 см.
Измеряется также высота лонного сочленения расстояние между верхним и
нижним краями лонного сочленения), измерение производится тазомером.
Симфиз в норме 5,0-6,0 см.
Ширина симфиза определяется измерением расстояния между паховыми
складками по верхнему краю симфиза с помощью сантиметровой ленты. В
норме ширина симфиза равна 13,0-13,5 см.
Поперечный размер выхода таза измеряется сантиметровой лентой при позе
Микеладзе (камнесечения) от правой внутренней поверхности седалищного
бугра до левой и равен в норме 9 см.
Прямой размер выхода малого таза (9-11 см) измеряется тазомером, он идет
от верхушки копчика до нижнего края симфиза.
Дополнительные измерения включают определение боковых конъюгат
расстояний между передне- и задневерхними остями подвздошной кости с
каждой стороны (в норме они равны 14-15 см). Уменьшение их до 13 см
свидетельствует о сужении таза.
Уменьшение размеров окружности таза (между вертелами и гребнем
подвздошных костей) до 70-75 см, вместо нормальных 85 см, указывает на
сужение таза.

Для информации

Дополнительные размеры таза
Наличие разницы в уровне стояния лопаток, искажение формы треугольника
талии указывает на высокую вероятность кососуженного таза.
Для уточнения измеряют косые размеры таза, при этом абсолютные величины
косых размеров значение не имеют, так как для асимметрии таза характерна
разница между размерами каждой пары измерений более 1,5 см.

К косым размерам относятся:
 расстояние между серединой верхнего края симфиза и задними верхними
остями подвздошных костей обеих сторон (норма — 17,5 см);
 расстояние между передней верхней остью подвздошных костей одной
стороны и задней верхней остью другой стороны (норма — 21 см);
 расстояние между остистыми отростками V поясничного позвонка и передней
верхней остью позвоночных костей обеих сторон (норма — 18 см);
 расстояние между передней и задней верхними остями подвздошных костей
одноименной стороны (боковая конъюгата Кернера: норма — 14-15 см).
Абсолютные величины боковой конъюгаты дают представление о внутренних
размерах таза: при плоском тазе они не превышают 13,5 см, при асимметрии
таза имеются различия между обеими конъюгатами.

Влагалищное исследование
При влагалищном исследовании определяют
 емкость таза,
 величину диагональной конъюгаты,
 достижение терминальных линий,
 обследуют крестцовую впадину,
 седалищные ости и бугры,
 определяют наличие лонного мыса,
 экзостозов,
 деформаций малого таза,
 оценивают величину лонного угла.

Истинная (акушерская конъюгата) - кратчайшее расстояние
между мысом и наиболее выдающейся в полость малого таза точкой
на внутренней поверхности верхнего края симфиза, что соответствует
физиологическому прямому размеру плоскости входа в малый таз.
Методы определения истинной конъюгаты:
1. Индекс Соловьёва (в классическом акушерстве) – окружность в
области лучезапястного сустава.
При вычислении истинной конъюгаты необходимо учитывать величину
индекса Соловьёва:
 при индексе Соловьёва менее 14 см (кости тонкие) от значения
наружной конъюгаты отнимите 8 см.
 при индексе Соловьёва 14-15 см (кости средней толщины) от
значения наружной конъюгаты отнимите 9 см.
 при индексе Соловьёва 16 см и более (кости толстые) от
значения наружной конъюгаты отнимите 10 см.

Методы определения истинной конъюгаты
(продолжение)
2. Индекс Соловьева (в современном акушерстве)
- это 1/10 окружности лучезапястного сустава, измеренной
сантиметровой лентой.
 средняя толщина кости - индекс Соловьева 1,4-1,5;
 широкая кость - индекс Соловьева 1,6 и более;
 узкая кость - индекс Соловьева - менее 1,4.
При определении истинной конъюгаты предлагают вычитать из
величины диагональной конъюгаты 1/10 окружности кисти.
Например, при диагональной конъюгате 11 см и окружности
лучезапястного сустава 16 см надо вычесть 1,6 - размер истинной
конъюгаты составит 9,4 см (первая степень сужения таза), при
окружности кисти 21 см вычитают 2,1, в этом случае размер истинной
конъюгаты равен 8,9 см (вторая степень сужения таза).
3. Размер Франка - измеряют тазомером расстояние от яремной
вырезки грудины до VII шейного позвонка.
4. Вертикальный размер ромба Михаэлиса.

Вывод
Диагноз узкого таза и степень его сужения
устанавливают на основании данных:








антропометрии,
формы крестцового ромба Михаэлиса,
измерения наружных размеров большого таза,
влагалищного исследования,
УЗИ,
при наличии возможности лучевых методов
исследования (рентгенопельвиометрии, МРТ органов
малого таза с измерением его размеров).

Особенности течения и ведения беременности.
Сроки госпитализации.
Для беременных с узким тазом характерно:
1.У первородящих головка плода остается подвижной над входом в таз
вплоть до начала родов. Вследствие этого значительно ограничивается
экскурсия лёгких и смещается сердце. Одышка в конце беременности
появляется раньше, держится дольше и более выражена, чем при
беременности у женщин с нормальным тазом.
2.Матка у беременных с суженным тазом отличается подвижностью, что наряду
с высоким стоянием головки предрасполагает к поперечному, косому или
тазовому положению плода; способствует возникновению
разгибательных предлежаний головки (переднеголовное, лобное,
лицевое).
3.Одним из самых частых осложнений беременности является
преждевременное излитие околоплодных вод, при этом может быть
выпадение петель пуповины.
4.Повышенная частота симфизиопатии и сакроилеопатии. Данная патология
может выражаться расхождением лонного и крестцовоподвздошного
сочленений, чрезмерной подвижностью и расслаблением сочленений
таза, воспалительными процессами в сочленениях таза. Чаще всего эта
патология отмечается у беременных с кососуженными тазами.
5.Высокая вероятность наступления преждевременных родов.

Алгоритм ведения беременных с анатомически узким тазом.

Сроки госпитализации.

В сроке беременности 38 недель беременных с анатомически
узкими тазами, у которых предполагается несоответствие между
размерами таза и плода, следует госпитализировать в
отделение патологии, согласно региональных листов
маршрутизации беременных, с целью уточнения срока
беременности, массы плода, размеров таза, положения и
предлежания плода, его состояния и решения вопроса о выборе
метода родоразрешения.
Метод родоразрешения определяется с учетом данных анамнеза,
готовности родовых путей к родам, анатомической формы узкого
таза и степени его сужения, предполагаемой массы плода, других
осложнений беременности.

Течение и ведение родов
Возможные осложнения родов:
Преждевременное излитие околоплодных вод
Выпадение петель пуповины и мелких частей плода
Гипоксия плода
Слабость родовой деятельности
Инфицирование плода и родовых путей
Расхождение лонного сочленения
Образование мочеполовых и кишечно-половых свищей
Травматизация мягких тканей родовых путей, плода
(кровоизлияния в мозг, под надкостницу, кефалогематомы)
Клинически узкий таз.
Кровотечение в третьем периоде родов и раннем послеродовом
периоде.

Клиническая оценка
часто встречающихся форм узкого таза

Общеравномерно-суженный таз встречается у
невысоких, пропорционально сложенных женщин и
характеризуется уменьшением на одинаковую величину всех
размеров таза (1,5-2,0 см и более).
Крестцовый Ромб Михаэлиса правильной формы, но и
продольный, и поперечный диаметры его — менее 11 см.
Информативны данные, получаемые при измерении
диаметра выхода таза, а именно: прямой и поперечный
размеры менее 9 см.
При внутреннем исследовании крестцовая впадина
глубокая, достигается промонторий и терминальные линии.

При общеравномерносуженном тазе:
1.Головка вступает в таз в состоянии значительного сгибания, размером
меньшим, чем малый косой; малый родничок приближается к геометрическому
центру таза (глубокое стояние малого родничка — асинклитизм Редерера);
стреловидный шов расположен в одном из косых размеров таза.
Головка продвигается по тазу медленно, с большой затратой сил.
2.При переходе из широкой части в узкую происходит дополнительное
максимальное сгибание головки и внутренний её поворот, когда головка на дне
таза устанавливается стреловидным швом в прямом размере выхода.
3.Головка плода не может выполнить все пространство лонного угла, а
поэтому растягивает промежность, что приводит к травме мышц и фасций
промежности и ее разрыву.
4.После рождения головки происходит внутренний поворот плечиков и
наружный поворот головки.
Форма головы долихоцефалическая (головка вытянута в виде клина с
родовой опухолью в области малого родничка.

С началом схваток роженицу при общеравномерносуженном
тазе следует уложить на бок, соответствующий позиции
плода, что значительно укорачивает время, необходимое для
вставления головки во вход в таз и преодоления ею существующего
препятствия.

Общеравномерно-суженный таз
Долихоцефалическая конфигурация головки

Клиническая оценка
Простой плоский таз характеризуется уменьшением всех прямых
диаметров, кривизна крестца средняя, лонная дуга широкая, обычно увеличен
поперечный диаметр входа.
Диагностика этой формы узкого таза основывается на осмотре крестцового
ромба Михаэлиса.
Благодаря тому, что крестец выдвигается вперед, уменьшается размер между
ямкой под остистым отростком V поясничного позвонка и серединой прямого
диаметра пояснично-крестцового ромба. Вследствие этого крестцовый ромб
Михаэлиса принимает неправильную форму с укорочением вертикальной
диагонали (менее 10 см).
Только внутренняя оценка таза дает возможность поставить диагноз плоского
таза, если будет достигнут промонториум и, в зависимости от размеров
диагональной конъюгаты, можно определить степень его сужения.

При простом плоском тазе:

Особенностями механизма родов при простом плоском тазе являются:
1) разгибание головки и длительное ее стояние над входом в таз
стреловидным швом в поперечном размере;
2) головка конфигурируется и вставляется во вход в таз одной из
теменных костей, т.е. происходит асинклитическое вставление;
3) чаще всего головка не совершает внутреннего поворота и
стреловидный шов во всех плоскостях таза проходит в поперечном
размере, на тазовом дне возникает низкое поперечное стояние
стреловидного шва.
В некоторых случаях головка поворачивается на тазовом дне, (т.к.
копчик отходит назад и прямой размер выхода увеличивается на 1,5 см)
затылком кпереди и рождается самостоятельно.
Однако часто возникают осложнения, являющиеся показанием к
оперативному родоразрешению.

Простой плоский таз
При ведении родов следует помнить, что головке легче
преодолеть препятствие во входе в малый таз, если роженицу
уложить на сторону, противоположную позиции плода (это
способствует разгибанию головки).
При полном раскрытии маточного зева и излитии околоплодные вод
во втором периоде родов пациентке придают позу Микеладзе (при
положении роженицы на спине привести согнутые колени к животу,
широко раздвинув бедра), если в таз опускается заднетеменная
кость, при этом передняя теменная кость легче соскальзывает с
лона.

Простой плоский таз

Если же опускается переднетеменная
кость, женщину во втором периоде родов
на 30 минут следует уложить в
положение Вальхера (положение
роженицы на спине, на краю кровати, со
спущенными, висящими вниз ногами и со
слегка приподнятым тазом), или под
ягодицы подложить польстер высотой в 20
см, увеличивая тем самым угол
наклонения таза и размер истинной
конъюгаты.

Простой плоский таз
В связи с высокой вероятностью разрыва промежности в родах при
плоском тазе производят своевременно выполненную правостороннюю
центрально-латеральную перинеотомию.
Так как увеличение размеров таза, особенно его выхода, отмечается
при положении беременной сидя и на корточках, целесообразно
проводить второй период родов до опускания головки на тазовое дно и
до начала потуг в вертикальном положении женщины.

Плоскорахитический таз
Плоскорахитический таз характеризуется уменьшением прямого размера входа и
увеличением всех остальных прямых диаметров таза, крестец обычно плоский, лонная
дуга широкая.
При диагностике данной формы таза следует обращать внимание на признаки
перенесенного в детстве рахита ("квадратная" голова, редкие зубы с поперечными
желобками, впалая грудь "реберные четки", ключицы в форме латинской буквы "S", "X"или "О"-образное искривление ног, позвоночника, грудины и др.). Крылья подвздошных
костей развернуты, обычно почти равны, уменьшена наружная конъюгата. Крестцовый
ромб имеет вертикальный размер меньше нормы, при этом верхний треугольник ромба
меньше нижнего.
При влагалищном исследовании достижим мыс, резко выступающий вперед (за счет
чего вход в таз напоминает форму почки или сердца); крестец уплощен, укорочен,
утончен и уширен (правило четырех "у" М.А. Колосова); иногда определяется ложный
мыс; лонный угол тупой.
Точный диагноз можно установить при рентгенопельвиметрии, КТ-пельвиметрии, МРТ.

Биомеханизм родов при плоскорахитическом тазе имеет следующие
особенности:
1. Длительное стояние головки сагиттальным швом в поперечном размере.
2. Умеренное разгибание головки: большой родничок устанавливается на одном
уровне с малым или ниже его, головка проходит через истинную конъюгату
малым поперечным размером (8,5 см).
3. Асинклитическое вставление головки - передний асинклитизм ("негелевское"
вставление) или задний ("литцмановское" вставление). Чаще встречается
передний асинклитизм, так как сила сцепления теменной кости у мыса больше,
чем у лона, поэтому передняя теменная кость опускается в полость таза, а
стреловидный шов отклоняется к мысу.
4. В полости малого таза в связи с благоприятными пространственными
соотношениями между резко конфигурированной головкой и емкой полостью
таза совершается внутренний поворот.
5. Продвижение головки во втором периоде родов происходит очень быстро
("штурмовые" роды).
6. Отсутствие правильной ротации головки в полости малого таза и штурмовой
характер второго периода родов ведет к разрыву промежности, вплоть разрыва
крестцово-копчикового сочленения.
Родовая опухоль локализуется в области одной из теменных
костей (той, что первой опустилась в полость малого таза).
Такая конфигурация головки называется брахицефалической.

Плоскорахитический таз

Брахицефалия

Таз с уменьшением прямого размера широкой части полости
Характеризуется уплощением крестца, вплоть до отсутствия кривизны,
увеличением его длины, уменьшением прямого диаметра широкой части
полости (менее 12 см), отсутствием разницы между прямыми диаметрами
входа, широкой и узкой части полости. Другие диаметры обычно нормальны
или увеличены.
Различают две степени сужения:
I степень - прямой размер широкой части полости равен 12,4 - 11,5 см;
II степень - меньше 11,5 см.
Информативным для диагностики узкого таза с уменьшением прямого
диаметра широкой части полости является измерение лонно-крестцового
размера, т.е. расстояния от середины симфиза до места сочленения между II и
III крестцовыми позвонками.
Для анатомически нормального таза, величина этого размера составляет 21,8
см.
Величина менее 20,5 см свидетельствует о наличии узкого таза, ее значение
менее 19,3 см позволяет заподозрить выраженное уменьшение прямого
диаметра широкой части полости (менее 11,5 см).

Поперечносуженный таз
Это форма таза чаще встречается у стройных высоких женщин с признаками
гиперандрогении.
Характеризуется уменьшением поперечных размеров малого таза на 0,6 - 1,0 см и
более, относительным укорочением или увеличением прямого размера входа и узкой
части полости.
Вход в малый таз имеет округлую или продольно-овальную форму, мало развернуты
крылья подвздошных костей, лонная дуга узкая.
В диагностике поперечносуженного таза наибольшее значение имеет определение
поперечного диаметра крестцового ромба (менее 10 см), поперечного размера плоскости
входа в таз (поперечный размер плоскости входа в таз равен distantia cristarum или для
его определения из distantia cristarum можно вычесть 14 - 15 см), поперечного диаметра
выхода таза (менее 10,5 см), ширины и высоты симфиза и глубины таза.
При поперечносуженном тазе ширина симфиза менее 12,5 см, высота симфиза - 6,5 см и
более, поперечный размер выхода таза - менее 9 см.
При влагалищном исследовании отмечаются сближение седалищных остей и
относительно легкая досягаемость терминальных линий, острый лонный угол.
У 50% женщин с поперечносуженным тазом встречается уплощение крестца и
увеличение его высоты до 10 см и более.
Точная диагностика данной формы таза и особенно степени его сужения возможна
только при использовании рентгенопельвиметрии, компьютерной рентгенопельвиметрии
или магнитно-резонансной томографии.
Однако, совершенно точно констатирует форму таза механизм вставления головки,
свойственной только этой форме таза.

БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ УЗКОМ ТАЗЕ
Критерии

1-й момент

2-й момент

3-й момент
4-й момент

Проводная
точка
Точка
фиксации

Размер,
которым
рождается
головка
Родовая
опухоль
Форма
головы

Общеравномерносуженный таз

Простой плоский таз

Плоско рахитический
таз

Поперечно-суженный
таз

долгое стояние в
плоскости входа;
мах сгибание головки;
стреловидный шов в
косом размере
внутренний поворот
головки с резкой
конфигурацией;

долгое стояние в плоскости
входа;
стреловидный шов в
поперечном размере;
асинклитизм Негеля
внутренний поворот при
переходе из широкой части
в узкую часть таза

долгое стояние в плоскости
входа;
стреловидный шов в
поперечном размере;
асинклитизм Негеля
внутренний поворот при
переходе из широкой части
в узкую часть таза

сгибание головки;
стреловидный шов в
прямом размере;
высокое прямое стояние
стреловидного шва
внутренний поворот при
переходе из широкой части
в узкую часть таза

разгибание
головки
Внутренний поворот
плечиков и наружный
поворот головки
малый родничок

разгибание
головки

разгибание головки

разгибание головки

то же

то же

то же

большой родничок

теменные бугры –
внутренняя поверхность
лонных дуг

большой
родничок
подзатылочная ямка –
нижний внутренний край
лонного сочленения

подзатылочная ямка –
нижний внутренний край
лонного сочленения

малый
родничок
подзатылочная ямка –
нижний внутренний край
лонного сочленения

малый косой – 9,5см

прямой – 12см

прямой – 12см

малый косой – 9,5см

в области малого
родничка
резко
долихоцефалическая

в области большого
родничка
брахицефалическая

в области большого
родничка
сплющенная

в области малого родничка
долихоцефалическая

Течение и ведение родов
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИСХОДА РОДОВ ПРИ АНАТОМИЧЕСКИ УЗКОМ ТАЗЕ
В прогнозировании исходов родов большое значение имеет определение не только
точных размеров таза, но и его соразмерности с головкой плода. Группу риска по
функциональной неполноценности малого таза составляют женщины с уменьшенной
емкостью малого таза, обусловленной его анатомическим сужением и беременные с
предполагаемой крупной массой плода.
В настоящее время наиболее точным и безопасным методом оценки емкости таза
является магнитно-резонансная томография органов малого таза с пельвиметрией.
Предполагаемая масса плода рассчитывается по общепринятым формулам с учетом
абдоминометрических показателей беременной женщины. В то же время существуют
трудности в определении предполагаемой массы плода у женщин с ожирением,
многоводием, "плоским" животом, вследствие чего, целесообразно определять массу
плода с учетом его размеров с помощью ультразвукового сканирования.

При первой степени сужения таза и средних размерах плода
(предполагаемая масса тела до 3600 г) и отсутствии других отягощающих
факторов роды можно начать вести через естественные родовые пути с
функциональной оценкой таза
При второй степени сужения таза рекомендовано родоразрешение путем
операции кесарева сечения.
 Ведение родов через естественные родовые пути возможно только в
исключительных случаях (небольшие размеры плода (вес до 3000 г),
хорошая готовность родовых путей, благоприятное вставление головки).
При остальных степенях сужения таза - плановое кесарево сечение.






Тактика ведения родов:
непрерывный кардиомониторный контроль за состоянием плода и родовой
деятельностью (КТГ) (нарушения сердечного ритма плода могут быть
ранним признаком клинического узкого таза);
ведение партограммы;
слежение за характером вставления головки плода и ее продвижением;
своевременная диагностика осложнений родового акта и их коррекция, с
целью избежать затяжных родов и при необходимости прибегнуть к
экстренному оперативному родоразрешению путем кесарева сечения.

При этом следует оперировать не по показанию "угроза разрыва матки", что
свидетельствует о запоздалой диагностике, а по показанию "клинически узкий
таз".
Риск респираторных нарушений выше у детей, рожденных путем кесарева
сечения до родовой деятельности, однако он значительно снижается после 39
недели беременности. Таким образом, плановое кесарево сечение должно
проводиться после 39 недели беременности.

Показания к плановой операции кесарева сечения:
1) плодово-тазовые диспропорции (анатомически узкий таз II-III степени
сужения, деформация таза, экзостозы, костные опухоли, опухоли матки и
яичников, расположенные в полости малого таза);
2) сочетания I степени сужения таза с акушерской патологией: тенденция к
перенашиванию беременности и неготовность родовых путей к родам, крупный
плод, тазовое предлежание, неправильное положение и предлежание плода,
тяжелая преэклампсия, хроническая гипоксия плода,
первородящие старшего возраста, рубец на матке, мертворождение в
анамнезе, аномалии развития половых органов, симфизит и др.
Показания к экстренной операции кесарево сечение при анатомически
узком тазе:
1) отсутствие родовой деятельности после излития околоплодных вод при
незрелой шейке матки;
2) аномалии родовой деятельности;
3) лобное, лицевое, высокое прямое стояние стреловидного шва при заднем
виде;
4) клиническое несоответствие размеров головки плода и таза матери.

Течение и ведение родов
Применение влагалищных родоразрешающих операций при
анатомическом сужении таза возможно только в исключительных
ситуациях, требующих экстренного родоразрешения — острый
дистресс плода, когда его головка уже достигла тазового дна и
только при отсутствии признаков клинического несоответствия
головки плода и таза роженицы.
Подготовка шейки матки к родам и родовозбуждение проводятся
по схемам, включающим использование мифепристона,
динопростона, гигроскопических расширителей и окситоцина.
Показаниями являются преждевременное излитие околоплодных
вод, а также неготовность к родам в доношенном сроке (более 3839 недель) с учетом формы и степени сужения таза (не более
степени), а также других акушерских данных (возраст женщины,
акушерский анамнез, размеры и вес плода, его состояние,
наличие экстрагенитальной патологии и пр.).

Осложнения в родах для матери и новорожденного.
При длительном ведении родов через
естественные родовые пути могут
образовываться мочеполовые свищи, которые
диагностируются через 2-3 нед после родов.
У новорожденного из-за длительного стояния
головки в одной плоскости может
образовываться кефалогематома

Кефалогематома новорожденного:
А - схема: 1 - кожа, 2 - кость, 3 - надкостница,
4 - гематома;
Б - общий вид

1

Клинически узкий таз
Клинически узкий таз - клиническая ситуация, при которой отмечается
несоответствие размеров таза матери и головки плода.
Понятие клинически узкого таза связано с процессом родов — это
несоответствие между головкой плода и тазом матери, независимо от
размеров последнего.
При этом анатомические размеры могут быть суженными или нормальными,
а диспропорция размеров чаще всего определяется плодовыми факторами.

Сравнение частоты возникновения клинически
узкого таза в зависимости от формы таза

Причины несоответствия головки плода и таза матери:
 небольшая степень сужения таза или аномальные «стертые» формы
костного кольца малого таза и относительно крупный (3600 г и более) плод
- 50%;
 крупные размеры плода (4000 г и более) при нормальных размерах таза 10%;
 асинклитические вставления (заднетеменное, высокое прямое вставление
стреловидного шва), разгибательные вставления (лобное, задний вид
лицевого) - 23,7%;
 отсутствие достаточной конфигурации головки при переношенной
беременности - 1,5-2,2%;
 задний вид затылочного предлежания в сочетании с крупными размерами
плода и/или анатомически узким тазом - 6-8%;
 неблагоприятные предлежания и вставления головки плода (лобное,
лицевое или задний вид затылочного предлежания, высокое прямое
стояние стреловидного шва, асинклитические вставления, разгибания
головки при тазовом предлежании, гидроцефалия) при небольших степенях
сужения и нормальных размерах таза;
 резкие анатомические изменения таза - 6,1%;
 редкие причины (гидроцефалия плода, объемные образования органов
малого таза) - 0,9%.

Диагностические признаки клинически узкого таза
Основными признаками клинически узкого таза являются:
 длительное (более 1 часа) стояние головки в плоскостях малого таза;
 нарушение синхронизации процессов раскрытия шейки матки и
продвижения плода;
 выраженная конфигурация головки;
 образование большой родовой опухоли;
 неблагоприятные предлежания и вставления головки: задний вид,
разгибательные варианты, асинклитизм, клиновидное вставление, высокое
прямое стояние стреловидного шва;
 отсутствие продвижения головки плода при полном раскрытии шейки матки;
 несоответствие механизма родов форме таза;
 наличие болезненных схваток;
 беспокойное поведение роженицы;
 появление потуг при головке, расположенной выше, чем в узкой части
полости малого таза;
 затруднение или прекращение самопроизвольного мочеиспускания;
 нарушение сократительной деятельности матки;
 болезненность при пальпации нижнего сегмента;
 гипоксия плода;
 положительный признак Вастена.

NB! Несмотря на то, что несоответствие таза матери и головки плода
свидетельствует о резком затруднении или невозможности его
рождения через естественные родовые пути, которое происходит во
втором периоде родов, признаки клинически узкого таза могут
появиться уже в конце первого периода родов:
 неблагоприятные формы вставления головки (задний вид,
переднеголовное вставление, прямое стояние стреловидного шва),
 отек шейки матки,
 появление потуг при высоко расположенной головке (прижата ко
входу в малый таз), чрезмерная конфигурация и отек головки.
Во втором периоде родов добавляются признаки:
 отсутствие продвижения головки,
 дальнейшее увеличение родовой опухоли,
 длительное стояние (более 1 часа) головки в одной плоскости.
Затем присоединяются остальные.

Для определения признака Вастена ладонь располагают на
поверхность симфиза и передвигают вверх, на область
предлежащей головки.
При положительном признаке Вастена передняя поверхность
головки находится выше поверхности симфиза (а) или на одном
уровне (б), что указывает на несоответствие между тазом матери и
головкой плода.

Клиника угрозы разрыва матки
симптом «песочных часов»

Условия для определения клинически узкого таза
отсутствие плодного пузыря;
хорошая родовая деятельность;
активная фаза I периода родов (открытие шейки матки 4 см и
более);
головка, фиксированная во входе в малый таз.

Не каждый анатомически узкий таз будет клинически узким.
В общей популяции частота анатомически узкого таза
составляет 2,7-3%, клинически узкого таза - 0,3%.
Среди всех анатомически узких тазов частота клинически узкого
таза возрастает до 30%.

Классификация клинически узкого таза в зависимости от степени
несоответствия между тазом роженицы и головкой плода предусматривает
три степени несоответствия (по Р.И. Калгановой).

I степень несоответствия:
особенности вставления головки и механизма родов,
свойственные имеющейся форме сужения таза;
конфигурация головки хорошая, образуется большая родовая
опухоль;
несвоевременное излитие околоплодных вод;
длительное стояние головки во входе в малый таз;
нарушение процессов синхронизации раскрытия маточного
зева и одновременного продвижения головки плода;
длительное, затяжное течение родов.
В настоящее время выжидательная тактика
при затрудненном продвижении головки
считается нецелесообразной.

II степень несоответствия:
 особенности вставления головки и механизма родов, свойственные
данной форме сужения таза;
 резко выраженная конфигурация головки;
 длительное стояние головки в одной плоскости таза;
 симптомы прижатия мочевого пузыря (затрудненное
мочеиспускание);
 признак Вастена вровень;
 упорная слабость родовой деятельности;
 гипоксия плода;
 длительное, затяжное течение родов.
Роды при II степени представляют высокую
опасность для здоровья матери и плода.
Необходимо своевременно изменить тактику
ведения родов в пользу операции КС
до появления признаков асфиксии плода или
угрозы разрыва матки.










III степень несоответствия:
часто механизм вставления головки не соответствует данной
форме анатомически узкого таза, при нормальных размерах таза образование заднего вида, отклонение от нормального
биомеханизма родов;
выраженная конфигурация головки или отсутствие способности
головки к конфигурации;
положительный признак Вастена;
выраженные симптомы прижатия мочевого пузыря, роженица не
может самостоятельно мочиться, примесь крови в моче;
преждевременное появление непроизвольных безрезультатных
потуг;
отсутствие поступательного движения головки при полном открытии
шейки матки и энергичной родовой деятельности;
симптомы угрожающего разрыва матки.
Наличие положительных симптомов

Вастена и Цангемейстера - абсолютный признак
функционально узкого таза,

показание к КС.

Клинические рекомендации (МЗ РФ от 23.05.17 ) «Оказание
медицинской помощи при анатомически и клинически узком тазе».

Классификация клинически узкого таза.
Относительное несоответствие (I степень).
При первой степени клинически узкого таза признаками клинического несоответствия
считают:
 вставление головки плода, характерное для данной формы узкого таза, ее умеренная
конфигурация.
 У первородящих, кроме того, наблюдается слабость родовой деятельности в конце
первого периода родов.
Абсолютное несоответствие (II степень).
Диагноз клинически узкого таза второй - третьей степени несоответствия включает
следующие диагностические признаки:
особенности вставления головки не соответствуют форме таза,
имеет место выраженная конфигурация головки,
выраженная родовая опухоль на головке плода,
появляются потуги при высоко стоящей головке,
женщина беспокойна,
шейка матки свисает в виде рукава во влагалище,
нижний сегмент матки резко болезненный,
шейка матки отечна,
отсутствует продвижение головки во время схватки при полном раскрытии шейки матки,
появляются аномалии родовой деятельности,
сукровичные выделения из родовых путей,
имеет место гипоксия плода,
нарушение мочеиспускания,
признак Вастена положительный.

Ведение родов при клинически узком тазе

Течение родов при клинически узком тазе характеризуется большим числом
осложнений, среди которых ведущее место занимает несвоевременное излитие
околоплодных вод (50 - 60%) и аномалии родовой деятельности (40%);
внутриутробная гипоксия плода (14%).
Для решения вопроса о срочном абдоминальном родоразрешении при
клинически узком тазе достаточно 2 - 3 признаков абсолютного несоответствия.
Все роженицы с клинически узким тазом II степени
несоответствия должны быть родоразрешены
путем экстренной операции кесарева сечения.
Проведение кесарева сечения при клинически узком тазе представляет
определенные трудности, особенно при полном раскрытие шейки матки и при
низком расположении головки.
Во время операции обнаруживается резкое истощение нижнего сегмента матки,
иногда - гематома на задней стенке матки.
Повышенная кровоточивость требует дополнительного хирургического
гемостаза и введения свежезамороженной плазмы при наличии капиллярного
кровотечения, коагулопатии, геморрагического синдрома или массивной
кровопотере.
Может иметь место продление разреза на матке (3,4%), затрудненное
извлечение плода (6,8%), гипотоническое кровотечение (1,1%) в раннем
послеоперационном периоде.

Осложнения
Родовой травматизм имеет место у 27,0% новорожденных.
Выявляются:
 синдром гипервозбудимости (18,2%),
 синдром угнетения центральной нервной системы (4,5%),
 судорожный синдром (2,3%),
 кожно-геморрагический синдром (6,8%),
 гематомы бедер и плеч (1,1%),
 шейно-радикулярный синдром (2,3%),
 кефалогематома (1,1%),
 субарахноидальное кровоизлияние (2,3%).
При клинически узком тазе у женщин может иметь место тяжелый травматизм
(до 1%):
 разрыв симфиза,
 разрыв промежности III степени,
 повреждения крестцово-подвздошных сочленений,
 разрыв матки,
 отрыв матки от сводов влагалища,
 образование мочеполовых и ректовагинальных свищей

Профилактика развития узкого таза и акушерских осложнений
 Начинать в детском возрасте: рациональный режим питания,
отдыха, умеренная физическая нагрузка, занятия физкультурой и
спортом, обеспечивающие гармоничное развитие организма и
правильное формирование костного таза, соблюдение правил
школьной гигиены и охрана труда девушек-подростков.
 Своевременное распознавание и лечение гормональных
нарушений, также влияющих на формирование костного таза.
 Врачи женских консультаций должны включать беременных с узким
тазом или подозрением на узкий таз в группу высокого риска по
перинатальным и акушерским осложнениям.
 При ведении беременности: рациональное питание для
профилактики крупного плода, дополнительные измерения таза,
УЗИ во II и III триместрах для уточнения членорасположения и
предполагаемой массы плода, рентгенопельвиметрию по
показаниям.
 Госпитализация в родильное отделение за несколько дней до
родов, своевременная диагностика формы и степени сужения таза,
выбор рационального метода родоразрешения.

Решение конкретной ситуации
К акушерке (фельдшеру) ФАП обратилась беременная пациентка 22 лет. Менструальная
функция без особенностей. Последняя нормальная менструация была 2 месяца назад.
Замужем. Беременность желанная. Пациентка очень волнуется за течение
беременности и родов, так как она считает, что у нее очень узкий таз.
Объективно: правильного телосложения, умеренного питания. Кожные покровы
обычной окраски. АД – 110/70, 120/80 мм.рт.ст., пульс 74 уд/мин ритмичный,
удовлетворительных качеств. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено.
Рост – 152 см, масса тела – 50 кг. Наружные размеры таза: 23-26-29-18 см.
При влагалищном исследовании: влагалище нерожавшей, шейка матки коническая,
зев закрыт. Матка кпереди, подвижная, безболезненная, мягковатой консистенции,
увеличена до 7 недель беременности. Придатки не увеличены, безболезненные при
пальпации. Мыс достижим, диагональная коньюгата равна 11 см.
Задание№ 1
Оцените общее состояние пациентки.

Задание№ 2
Выявите проблемы у пациентки
Задание№ 3
Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
Задание№ 4
Ваша тактика в данной ситуации.

Решение конкретной ситуации
Беременная 26 лет обратилась к фельдшеру (акушерке) ФАП на сроке
беременности 38 недель.
Жалобы: на слизистые обильные выделения из половых путей, которые
беспокоят женщину в течение 2-3 дней, боли в области поясницы.
Анамнез: менструации с 13 лет, по 3-4 дня, умеренные, безболезненные.
Беременность и роды вторые. Первые роды продолжались более суток и
закончились рождением мертвого плода. Масса плода 3100,0.Настоящая
беременность протекала без осложнений.
Объективно: АД 110\60 - 115\7О мм рт. ст., пульс - 68 ударов в минуту,
ритмичный.
Окружность живота 98 см. Высота дна матки 34 см. Размеры таза: 24-26-2918см.
Головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, 136 ударов
в минуту. Воды не отходили.
Задание№ 1
Оцените общее состояние пациентки.
Задание№ 2
Выявите проблемы у пациентки
Задание№ 3
Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
Задание№ 4
Ваша тактика в данной ситуации.

Решение конкретной ситуации
Роженица, 30 лет, поступила в родильное отделение в связи с отхождением
вод и регулярными схватками. Беременность 39-40 недель. Из анамнеза
выяснено, что в детстве жила в Заполярье, ходить начала около 2-х лет,
росла болезненным ребенком, перенесла все детские болезни. Роды 2-е. 1-е
роды, со слов женщины, были тяжелыми, ребенок родился с внутричерепной
травмой. Вес его был 3200 г при рождении. Рост женщины 152 см.
Небольшое искривление нижних конечностей. Ромб Михаэлиса уплощен.
Размеры таза – 26-26-30-17 см. диагональная коньюгата 10 см. Индекс
Соловьева 16. Предполагаемый вес плода 3500 г. Посещала ЖК.
Задание№ 1
Оцените форму таза и степень сужения таза.
Задание№ 2
Обоснуйте наиболее рациональный метод родоразрешения, отметьте ошибки
при ведении беременности.

Решение конкретной ситуации
В родильное отделение ЦРБ поступила повторнобеременная Т.. 32 лет, по поводу
срочных родов. Данная беременность 2-я, роды 2-е. Беременность протекала без
осложнений. Роды продолжаются 8 часов, 2 часа назад излились околоплодные воды.
Объективно: поведение женщины беспокойное, жалуется на постоянные боли внизу
живота. Кожные покровы обычной окраски, температура 36,8˚С, АД 120/70, 120/75
мм.рт.ст., пульс 86 уд/мин, ритмичный.
Схватки через 2-3 мин по 35-40 сек, сильные и болезненные. Положение плода
продольное, головка прижата ко входу в малый таз. ОЖ – 105 см, ВДМ – 39 см, размеры
таза 25-28-33-18 см. Признак Вастена положительный. Отмечается болезненность
нижнего сегмента в паузах между схватками. Контракционное кольцо на уровне пупка.
Сердцебиение плода ритмичное, 150 уд/мин, приглушено.
Влагалищное исследование: влагалище емкое, шейка сглажена, открытие почти
полное. Плодного пузыря нет. Головка прижата ко входу в малый таз. Стреловидный
шов в левом косом размере, малый родничок слева кзади. Мыс не достигается.
Задание№ 1
Оцените общее состояние пациентки.
Задание№ 2
Выявите проблемы у пациентки
Задание№ 3
Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
Задание№ 4
Ваша тактика в данной ситуации.

Решение конкретной ситуации
В родильное отделение ЦРБ поступила роженица, 32 лет, с доношенной
беременностью, начавшейся 6 часов тому назад родовой деятельностью и отошедшими
водами. Беременность 8-я. Роды предстоят 5-ые. Последние роды 4 года назад,
крупным плодом. Было 3 медаборта в сроках 8-10 недель. Последний медаборт год
назад осложнился острым эндометритом, по поводу чего лечилась в гинекологическом
стационаре. Настоящая беременность прошла без осложнений. При поступлении
поведение роженицы беспокойное, кричит, мечется. АД – 130/90; 120/80 мм.рт.ст., пульс
100 уд/мин, кожные покровы гиперемированы, схватки через 1,5-2 мин по 50-60 сек,
резко болезненные. Вне схватки отмечается гипертонус нижнего сегмента, пальпация
его болезненна. Контракционное кольцо резко выражено, расположено высоко, косо.
ОЖ – 104 см, ВДМ – 42 см. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата
ко входу в малый таз. Сердцебиение плода 110 уд/мин, приглушено, ритмичное.
Размеры таза 25-28-31-20 см. Индекс Соловьева – 16 см. Признак Вастена вровень.
Влагалищное исследование: влагалище емкое, рожавшей, шейка сглажена, края
отечны, плотные, открытие маточного зева 9-10 см. Плодного пузыря нет. Предлежит
головка, прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в поперечном размере,
малый родничок слева. Мыс не достижим. Подтекают зеленоватые воды.
Задание№ 1
Оцените общее состояние пациентки.
Задание№ 2
Выявите проблемы у пациентки
Задание№ 3
Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
Задание№ 4
Ваша тактика в данной ситуации.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ !