/
Author: Бонитенко Ю.Ю.
Tags: медицина монография неотложные состояния неотложная помощь отравление
ISBN: 5-93979-136-0
Year: 2005
Text
Всероссийский Центр
Экстренной и Радиационной Медицины МЧС России
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ
ЭТАНОЛОМ
И ЕГО СУРРОГАТАМИ
Под общей редакцией
профессора Ю. Ю. Бонитенко
Санкт- Петербург
ЭЛБИ-СПб
2005
Рецензент —
Главный токсиколог России
д.м.1!., профессор
А. Н. Петров
Острые отравления этанолом и его сурогатами. Под обшей
редакцией профессора Ю. Ю. Бонитенко. — СПб.:
«ЭЛБИ-СПб», 2005. - 224 с, ил.
ISBN 5-93979-136-0
Монография предназначена для научных работников и практиче-
ских врачей (скорой и неотложной медицинской помощи, специализи-
рованных токсикологических бригад и центров по лечению острых
отравлений), а также других специалистов, интересующихся пробле-
мой острых отравлений этанолом и его суррогатами.
Целью издания является обобщение собственных и литературных
данных, а также клинических наблюдений острых отравлений алкого-
лем и его суррогатами, определение перспективных направлений диа-
гностики и оптимальных схем лечения этих интоксикаций.
© ЭЛБИ-СПб, 2005
ISBN 5-93979-136-0 ® Коллектив авторов, 2005
АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ
Бонитенко Юрий Юрьевич, д.м.н., профессор, Заслужен-
ный врач России, заведующий клиническим сектором Всерос-
сийского центра экстренной и радиационной медицины МЧС
России.
Ливанов Георгий Александрович, д.м.н., профессор, заведу-
ющий Центром лечения острых отравлений НИИ скорой по-
мощи им. И. И. Джанелидзе, Главный токсиколог Северо-за-
падного региона России.
Бонитенко Евгений Юрьевич, к.м.н., доцент кафедры об-
щей и клинической токсикологии Медицинской академии
последипломного образования, врач анестезиолог-реанимато-
лог Всероссийского центра экстренной и радиационной меди-
цины МЧС России.
Калмансон Михаил Львович, д.м.н., профессор кафедры
общей и клинической токсикологии Медицинской академии
последипломного образования.
Губанов Александр Иридиевич, к.б.н., старший научный со-
трудник НИЛ военной терапии НИ Г клинической токсиколо-
гии кафедры военно-полевой терапии Российской Воен-
но-медицинской академии.
СОДЕРЖАНИЕ
Введение (Г. А. Ливанов, М. У/. Колмансон, Е. Ю. Бонитенко) ... 7
Терминология и классификация (Ю. Ю. Бонитенко,
Г. А. Ливанов, Л/. У/. Колмонсон) 16
Химическое строение и свойства спиртов (Л/. У/. Комюнсон,
Е. Ю. Бонитенко) 19
Токсичность, метаболизм и токсикокинетика спиртов
(£*. Ю. Бонитенко, Ю. Ю. Бонитенко) 24
Токсикодинамика и патогенез отравлений спиртами
{Ю. Ю. Бонитенко, Е. Ю. Бонитенко) 39
Основные синдромы острой интоксикации алкоголем и его
суррогатами (Ю. Ю. Бонитенко, Г. А. Ливанов, М. Л. Колмансон,
Е. Ю. Бонитенко) 49
Клиника и диагностика острых отравлений алкоголеми и его
суррогатами (Е. Ю. Бонитенко, Ю. Ю. Бонитенко) 70
Дифференциальная диагностика острой алкогольной интоксикации и
отравлений суррогатами алкоголя (£. Ю. Бонитенко,
Ю. Ю. Бонитенко) 87
Химико-токсикологическое исследование (А. И. Губанов,
Е. К). Бонитенко) 121
Лечение острых интоксикаций алкоголем и его суррогатами
(Ю. Ю. Бонитенко, Е. Ю. Бонитенко) 140
Стандарты диагностики и лечения острых отравлений спиртами
(/. А. Ливанов, Ю. Ю. Бонитенко, Е. Ю. Бонитенко,
М. Л. Колмансон) 171
Приложение I 203
Приложение 2 204
Приложение 3 205
Список литературы 211
СПИСОК СОКРАЩЕНИИ
АД — артериальное давление
АДГ — ал когол ьдсгн дроге наза
Ал AT — ал а н i! на м и i ютра 11сфе ра за
АльДГ — альдсгиддсгидрогеназа
Ac AT — ас п артата м и i ютра нефе ра за
у-ГПТ — гамма-глютамилтранспетидаза
ГД — гемодиализ
ГС — гемосорбция
ДВС — синдром дисссминированного внутрисосуд истого
свертывания
ДХЭ — дихлорэтан
311Ж — зондовос промывание желудка
34 МТ — закрытая черепно-мозговая травма
ИВЛ — искусственная вентиляция легких
КОС — кислотно-основное состояние
ЛАП — лейиинаминопегпидаза
ЛД50 — 50% летальная доза
ЛДГ — лактатдегидрогеназа
МОК — минутный объем кровообращения
МЦ — метиловый эфир этилен гликоля (метил цсллозольв)
МЭОС — микросомальная этанол окисляющая система
НАД — никотинамид адениндипуклеотид
НАДН — никотинамид адениндипуклеотид восстановленный
НАДФ — никотинамид адениндипуклеотид фосфат
ОАГ — острый алкогольный гепатит
ОАИ — острая алкогольная интоксикация
ОДН — острая дыхательная недостаточность
ОПН — острая почечная недостаточность
ОПС — общее периферическое сопротивление
О ЦК — объем циркулирующей крови
ПДФ — продукты деградации фибриногена
рОг — парциальное давление кислорода
рС02 — парциальное давление углекислого газа
РДСВ — респираторный дистресс-синдром взрослых
С А — суррогаты алкоголя
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ЭТАНОЛОМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ
СПС — синдром яозицйрннозо ^давления
TI/2 — период лолувыведения
ТГФС — тетрагидрофурфуриловый спирт
УОК — ударный объем крови
ФОИ — фосфорорганические соединения
ЦВД — центральное венозное давление
ЩФ — щелочная фосфатаза
ЭГ — этиленгликоль
ЭКГ — электрокардиограмма
ЭхоЭГ — эхоэнцефалограмма
ЭЦ — этиловый эфир этиленгликоля (этилцеллозсшьв)
ЭЭГ — электроэнцефалограмма
ЦНС — центральная нервная система
ВВЕДЕНИЕ
В последние годы, на фоне увеличения общего количества
острых отравлений, наблюдается значительный рост числа
интоксикаций, обусловленных употреблением спиртных на-
питков и суррогатов алкоголя (СА). Это связано с резким по-
вышением уровня алкоголизации населения, ростом количе-
ства некачественных спиртных напитков и употреблением с
целью опьянения технических спиртсодержащих жидкостей1.
Количество отравленных алкоголем2 и его суррогатами по
данным Центра лечения острых отравлений Санкт-Петербурга
за 20 лет (с 1978 по 1998 годы) увеличилось почти в 3,7 раза.
Начиная с 1991 года, отмечался быстрый рост отравлений
этими ядами и в 1994 г. он достиг максимума (1865 человек),
превысив показатели 1990 г. более чем в 3 раза (рис. 1).
В дальнейшем вышеприведенные показатели изменялись вол-
нообразно и в 2003 г. определялись на уровне 1995-1998 го-
дов.
Количество больных, поступающих в Центр лечения
острых отравлений Санкт-Петербурга с диагнозом отравления
1 По данным МВД России, в период с 1991 по 1996 гг. от 40 до 60% прода-
ваемых винно-водочных изделий являлись фальсифицированными
(Нужный В. П., 1998). В 1997 г., несмотря на принятие Федерального За-
кона «О государственном регулировании производства и оборота этило-
вого спирта и алкогольной продукции» от 22 ноября 1995 г. и Указа Пре-
зидента РФ № 442 «О дополнительных мерах по предотвращению
незаконного производства и оборота этилового спирта и алкогольной
продукции» от 30 апреля 1997 г., легальное производство и легальный им-
порт составили всего 34% от общего объема потребления алкогольной
продукции (Томилин В. В., 1999).
2 Под «отравлением алкоголем» понимается интоксикация, вызванная
этиловым спиртом и содержащими его напитками.
7
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ЭТАНОЛОМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ
*2400
2
х
§2000
ю
о
Ь 1600
^ 1200
800
400 44
Q количество больных
■ шнихумеринх
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
Рис. 1. Динамика острых отравлений алкоголем и его суррогатами
за 1990-2003 гг. поданным Санкт-Петербургского центра
по лечению отравлений
алкоголем или его суррогатами, составляет в среднем 20 и бо-
лее % от общего числа госпитализаций. Отравления алкоголем
и его суррогатами занимают одно из ведущих мест в структуре
острых отравлений и в других регионах страны (Ахметов И. Р.
и др., 2001; Нургалиев Е. В. и др., 2003). В качестве иллюстра-
ции можно сослаться на данные Б. И. Никонова и др. (2003)
по Свердловской области (табл. 1), в которой отравления ал-
коголем и его суррогатами по частоте уступают только отрав-
лениям лекарственными препаратами.
Следует также отметить, что часть больных с острыми
отравлениями суррогатами алкоголя поступает в соматические
(чаще всего нефрологические и гастроэнтерологические) и
хирургические отделения с другими диагнозами.
Значительно изменилась и возрастная структура отравлен-
ных в сторону преобладания лиц молодого и среднего возрас-
та, более чем в 2 раза увеличилась летальность, которая у дан-
ной категории больных колеблется от 2,1 до 7,4% от числа
поступивших (Ливанов Г. А. и др., 2000; Нургалиев Е. В. и др.,
2003). Однако при интоксикациях тяжелой степени этот пока-
Таблице} J
Динамика показателей
по группам отравлений населения Свердловской области за период 1996—2002 гг.
(на 100 тыс. человек) (Никонов Б.И. и др., 2003)
Отравления
Алкоголем
Суррогатами алкоголя
Медикаментами
Наркотиками
Бытовой химией
Пищевыми продуктам
Причина неизвестна
Всего
1996
51,2
17,2
79,7
-
19,9
16,8
8,5
193,3
1997
39,2
13,8
80,9
-
20,1
17,6
7,9
179,6
1998
29,0
12,8
74,8
20,8
21,7
18,9
5,6
183,5
Годы
1999
26,1
12,4
71,8
31,0
26,6
16,4
5,7
190,1
2000
21,8
11,9
59,8
39,2
23,2
16,9
3,6
176,5
2001
30,6
17,0
64,4
18,2
28,1
16,2
3,2
182,7
2002
37,1
16,0
69,1
6,9
25,6
10,7
5,3
170,8
СМУ
33,5714
14,4429
72,2148
29,0500
23,6000
16,2143
5,6851
182,357
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ЭТАНОЛОМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ
затель может достигать 40% (Ливанов Г. А. и др., 2000). Все
чаще стали регистрироваться случаи групповых и массовых
отравлений.
Хотелось бы также отметить, что по данным Санкт-Петер-
бурского центра лечения отравлений интоксикации суррога-
тами составляют не более 25% от всех отравлений алкоголем и
его суррогатами, в то время как на их долю приходится более
80,0% летальных исходов (табл. 2).
Таблица 2
Структура отравлений алкоголем и его суррогатами по данным
Санкт-Петербурского Центра лечения острых отравлений за 1999 год
Вещества
Этанол
Суррогаты I группы
Суррогаты И группы
Всего
Поступило
1104
285
41
1430
Показатели
Умерло
Абсолютное число
5
25
2
32
Проценты
0,5
8,8
4,9
2,2
Если анализировать данные в целом по России, то в по-
следние годы на фоне увеличения общей смертности от
острых интоксикаций наблюдается относительное снижение
числа смертельных отравлений, вызванных алкоголем и его
суррогатами. Тем не менее, эти отравления занимают первое
место по количеству летальных исходов, вызванных острыми
экзогенными интоксикациями. Так, за период с 1994 по 1997
годы количество смертельных отравлений этанолом и его сур-
рогатами снизилось с 75,0% до 57,8% от общего числа экзо-
токсикозов, закончившихся неблагоприятным исходом. Одна-
ко на фоне снижения относительных показателей отмечается
значительный рост абсолютного числа смертей, вызванных
этими ядами.
По данным В. В. Томилина (1999) в 1997 г. на основании
проведенных в России судебно-медицинских экспертиз тру-
пов насильственная смерть была констатирована в 60,1%, не-
насильственная — в 36,1%, а в 3,8% случаев причина не была
10
ВВЕДЕНИЕ
установлена. Количество летальных исходов от острых отрав-
лений этанолом и его суррогатами составило 13,5% от всех
случаев насильственной смерти, в то время как на все другие
острые интоксикации приходилось лишь 9,9%. Следует также
отметить, что практически при всех видах насильственной ги-
бели и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (72,1% не-
насильственной смерти) в организме 30—70% умерших был
обнаружен алкоголь.
Большой интерес представляют данные о географии смерт-
ности от отравлений этими ядами по территории России. Об-
ращает на себя внимание неравномерность распределения
смертельных отравлений алкоголем и его суррогатами по раз-
личным регионам (табл. 3), причем в некоторых из них она
может различаться достаточно существенно (в 1,8 раза).
Таблица 3
Показатели смертельных отравлений этиловым спиртом и его суррогатами
в различных субъектах Российской Федерации в 1997 году
(Томилин В. В. и др., 1999)
Субъект Российской Федераци
Российская Федерация
Архангельская обл.
Вологодская*
Мурманская*
Республика Карелия
Республика Коми
Санкт- Петербург
Ленинградская обл.
Новгородская*
Псковская*
Брянская*
Владимирская*
Ивановская*
Калужская*
Показатель смертель-
ных отравлений эта-
нолом и его суррога-
тами по отношению
ко всем отравлениям
в субъекте РФ (%)
57,8 (средний
по РФ)
58,7
45,3
59,7
61,6
59,5
51,4
62,3
47,2
54,9
69,6
59,1
69,0
58,1
Показатель смертель-
ных отравлений эта-
нолом и его суррога-
тами в субъекте по
отношению ко всем
алкогольным отравле-
ниям в РФ (%)
100
0,86
0,73
0,60
0,63
0,99
2,16
1,84
0,43
0,51
1,63
1,15
1,34
0,75
11
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ЭТАНОЛОМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ
Продолжение табл. J
Субъект Российской Федераци
Костромская*
Москва
Московская обл.
Орловская*
Рязанская*
Смоленская*
Тверская*
Тульская*
Ярославская*
Кировская*
Нижегородская*
Республика Мари Эл
Республика Мордовия
Чувашская Республика
Белгородская обл.
Воронежская*
Курская*
Липецкая*
Тамбовская*
Астраханская*
Волгоградская*
Пензенская*
Самарская*
Саратовская*
Ульяновская*
Республика Калмыкия
Республика Татарстан
Краснодарский край
Республика Адыгея
Ставропольский край
Республика Дагестан
Показатель смертель-
ных отравлений эта-
нолом и его суррога-
тами по отношению
ко всем отравлениям
в субъекте РФ (%)
6U
70,9
66,7
69,9
69,6
59,0
66,9
65,9
70,2
64,9
67,9
59,7
58,1
64,4
64,8
77,1
58,6
72,0
57,5
44,6
52,9
68,3
41,5
53,8
47,7
60,3
45,8
54,8
51,2
41,5
43,4
Показатель смертель-
ных отравлений эта-
нолом и его суррога-
тами в субъекте по
отношению ко всем
алкогольным отравле-
ниям в РФ (%)
(М#
4,63
6,97
0,93
1,18
0,68
1,55
2,28
1,67
1,68
3,38
0,67
0,59
1,33
1,13
2,85
0,73
2,25
0,81
0,51
1,55
1,89
1,79
1,87
0,86
0,02
1,33
2,33
0,18
0,55
0,09
12
ВВЕДЕНИЕ
Окончание табл. 3
Субъект Российской Федсраци
Кабардино-Балкарская Респуб-
лика
Республика Северная Осе-
тия-Алания
Республика Ингушетия
Курганская обл.
Оренбургская*
Пермская*
Свердловская*
Челябинская*
Республика Башкортостан
Удмуртская Республика
Алтайский край
Кемеровская обл.
Новосибирская*
Омская*
Томская*
Тюменская*
Красноярский край
Иркутская обл.
Читинская*
Республика Бурятия
Республика Тува
Приморский край
Хабаровский край
Амурская обл.
Камчатская*
Магаданская*
Сахалинская*
Республика Саха (Якутия)
Калининградская обл.
Показатель смертель-
ных отравлений эта-
нолом и его суррога-
тами по отношению
ко всем отравлениям
в субъекте РФ (%)
50,0
44,3
38,4
60,5
53,7
64,4
53,2
48,9
49,2
58,0
57,0
46,8
55,8
53,6
56,4
50,8
48,3
51,9
51,0
71,8
50,8
47,1
44,2
70,6
68,1
70,5
66,8
68,8
I 60,2
Показатель смертель-
ных отравлений эта-
нолом и его суррога-
тами в субъекте по
отношению ко всем
алкогольным отравле-
ниям в РФ (%)
0,03
0,13
0,10
0,72
1,52
3,22
3,50
1,78
1,61
1,16
2,43
2,84
1,93
1,26
0,98
2,33
2,20
1,86
0,49
0,25
0,07
0,80
0,77
1,21
0,69
1,21
0,25
0,16
0,50
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ЭТАНОЛОМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ
ii
и
Ч
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
■ прочие
В неизвестным ядом
■ наркотиками
■ лекарственными препаратами
■ растворителями и тех. жидкостями
О этанолом и суррогатами
В_Е
И
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Рис. 2. Данные Санкт-Петербургского бюро судебной экспертизы
о количестве умерших от острых отравлений за 1994-2000 годы
Так, наименее благоприятная обстановка в 1997 году сло-
жилась в Воронежской, Липецкой, Амурской, Магаданской,
Ярославской областях и г. Москва, где на долю алкоголя и его
суррогатов пришлось более 70% всех смертей, вызванных
острыми отравлениями. Наибольший процент смертельных
отравлений этанолом и его суррогатами в регионах по отно-
шению ко всем смертельным отравлениям алкоголем в России
был зарегистрирован в Московской области (6,97%) и Москве
(4,63%); Свердловской (3,5%), Нижегородской (3,38%), Перм-
ской (3,22%); Воронежской (2,85%) и Кемеровской (2,84%)
областях.
По данным Госкомстата РФ число умерших в стране от
случайных отравлений алкоголем в 1995 г. составило 43 461
человек. В январе — июле 2000 года по сравнению с анало-
гичным периодом 1999 года летальность от случайных
отравлений этанолом увеличилась на 43,5% и составила
20 425 случаев.
Данные Санкт-Петербурского бюро судебно-медицинской
экспертизы полностью согласуются с общими тенденциями,
14
ВВЕДЕНИЕ
существующими в стране в целом (рис. 2, приложение 1). Так,
наибольшее количество смертей от острых отравлений алкого-
лем и его суррогатами было зарегистрировано в 1994 году
(2165 случая), что составило 71% всех смертельных исходов
вследствие острых интоксикаций. В дальнейшем наблюдалось
постепенно снижение этого показателя и в 2000 году он соста-
вил 44,1%. Однако, в отличие от 1995-1997 годов, когда отме-
чалось уменьшение как количества смертей от острых отрав-
лений вообще, так и от интоксикаций алкоголем и его
суррогатами в частности, в 1998-2000 годах снижение доли
летальных исходов у этой категории больных регистрирова-
лось на фоне увеличения их абсолютного количества. Тем не
менее, смертельные отравления алкоголем и его суррогатами
прочно занимают первое место и почти в 3 раза превышают
по количеству летальных исходов следующие за ними инток-
сикации наркотиками.
Изложенное свидетельствует о том, что отравления алкого-
лем и его суррогатами являются не только сугубо медицин-
ской, но превращаются в серьезную социальную, а также де-
мографическую проблему.
ТЕРМИНОЛОГИЯ
И КЛАССИФИКАЦИЯ
Суррогаты алкоголя (от лат. surrogatus — поставленный
вместо другого) — неполноценные заменители разрешенных к
применению алкогольных напитков. Следует отметить, что
это понятие существует только в отечественной литературе и
объединяет различные по своему химическому строению и
физико-химическим свойствам вещества, а также их смеси.
В связи с тем, что термин «суррогаты алкоголя» — собирате-
льное понятие, основанное исключительно на субъективном
признаке (употребления вместо алкогольных напитков), гово-
рить о какой-либо строго научной классификации, по нашему
мнению, проблематично.
В то же время широкое распространение в нашей стране
получила удобная для клинического применения градация,
предложенная Е. А. Лужниковым и соавт. (1989), в соответст-
вии с которой все суррогаты алкоголя делятся на две большие
группы: на основе недостаточно очищенного этилового спир-
та («истинные») и не содержащие этиловый спирт и представ-
ляющие собой другие одно- и многоатомные спирты, хлори-
рованные углеводороды и другие соединения, а также их
смеси («ложные»).
К первой группе относят:
— гидролизный и сульфитный спирты (этиловый алкоголь,
полученный гидролизом древесины);
— денатурат (технический спирт с примесью метанола и
альдегидов);
16
ТЕРМИНОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ
— спирт-сырец (продукт перегонки перебродившей био-
массы, содержащий этанол и сивушные масла: пропиловый,
бутиловый, амиловый и др. спирты и их изомеры);
— одеколоны и лосьоны (50-60% растворы этанола с до-
бавлением эфирных масел);
— клей БФ1 на основе фенольно-формальдегидной смолы,
поливинилацеталя, растворенных в смеси этилового спирта и
ацетона;
— политуры1 (технический этиловый спирт с ацетоном,
хлороформом, бутиловым и амиловым спиртами);
— другие вещества (бакелитовый и щеллачный лаки, мено-
вазин, нигрозин, чемеричная вода и т. д.)1.
Все вышеперечисленные вещества при приеме внутрь вы-
зывают интоксикацию, сходную с алкогольной, хотя отравле-
ния некоторыми из них (клей БФ, политуры, чемеричная вода
и др.) имеют и весьма существенные различия.
К суррогатам алкоголя второй группы отнесены такие раз-
личные по своим характеристикам химические соединения,
как спирты (кроме этилового), альдегиды, кетоны, углеводо-
роды и т. д. Однако нам представляется целесообразным рас-
смотреть только отравления, наиболее часто встречающиеся в
клинической практике. В соответствии со статистическими
данными наибольшее практическое значение имеют интокси-
кации различными спиртами (этиленгликолем, метиловым,
пропиловым, бутиловым, амиловым, тетрагидрофурфурило-
вым) и близкими к ним соединениями. Что же касается отрав-
лений хлорированными углеводородами, которые тоже отно-
сятся к суррогатам второй группы, то они были подробно
описаны в ранее изданном пособии для врачей (см. Г. А. Ли-
ванов, Е. Ю. Бонитенко и др. Отравления хлорированными
углеводородами. СПб.: МАПО, 1997. 49 с.) и в данной моно-
графии рассматриваются лишь с точки зрения дифференциа-
льной диагностики.
Эти жидкости занимают промежуточное положение между суррогатами
алкоголя первой и второй групп; к суррогатам первой группы относится
также большинство современных фальсифицированных спиртных напит-
ков, приготовленных на основе плохо очищенного этилового спирта.
17
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ЭТАНОЛОМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ
В зависимости от токсичности метаболитов СА можно раз-
делить на тарифицирующиеся1 (продукты биотрансформа-
ции токсичнее исходного соединения — метанол, этиленгли-
коль и его эфиры, тетрагидрофурфуриловый спирт и др.) и
детоксицирующиеся (метаболиты менее ядовиты, чем само
вещество — этанол, возможно также пропанол, бутанол и др.).
Подобное разделение не является общепринятым, однако по-
зволяет значительно облегчить понимание процессов, проис-
ходящих в организме, и определить основные подходы к тера-
пии интоксикаций.
Данный термин представляется нам предпочтительнее термина «леталь-
ный синтез», отражающего лишь часть процесса биотрансформации,
протекающего в организме (чаще речь идет не о синтезе, а о распаде).
Термин «токсификация» обозначает возможность образования в организ-
ме веществ более токсичных, чем исходные, в количествах, существенно
влияющих на характер и тяжесть интоксикации.
ХИМИЧЕСКОЕ СТРОЕНИЕ
И СВОЙСТВА СПИРТОВ
Спирты (алкоголи) — производные углеводородов, образо-
ванные замещением атомов водорода гидроксильными груп-
пами (ОН). В зависимости от числа гидроксильных групп
спирты делятся на одноатомные, двухатомные и многоатом-
ные. Ациклическими (алифатическими) называют спирты, в
молекуле которых отсутствуют циклы и все атомы углерода
соединены между собой. Такие соединения могут содержать
только простые связи между атомами углерода (насыщенные)
или сложные (ненасыщенные). Алициклическими считаются
спирты, имеющие в молекуле циклические системы из угле-
родных атомов. Соединения с бензольным ядром, имеющие
гидроксильную группу, относят к фенолам.
Одноатомные спирты с длинной углеродной цепи до 16 ато-
мов — бесцветные летучие жидкости, легче воды (с относите-
льной плотностью меньше единицы), имеющие 16 и более ато-
мов углерода — твердые вещества. Запах низших и средних
предельных спиртов — характерный алкогольный, иногда рез-
кий специфический; высшие предельные многоатомные спир-
ты не пахнут. Низшие непредельные спирты обладают резким
запахом, высшие — приятным цветочным. С увеличением ко-
личества углеродных атомов повышается температура кипения
и снижается растворимость соединений в воде. Следует также
отметить, что температура кипения нормальных форм выше,
19
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ЭТАНОЛОМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ
чем разветвленных. Наибольшее значение для практической
токсикологии из представителей этой группы имеют предель-
ные спирты с длиной цепи до 5 атомов углерода (метиловый,
этиловый, пропиловый, бутиловый и амиловый).
Многоатомные спирты — это жидкости, у которых с увели-
чением количества гидроксильных групп повышается раство-
римость в воде. Низшие многоатомные спирты — вязкие бес-
цветные жидкости с высокой температурой кипения,
высшие — твердые вещества, хорошо растворимые в воде,
этиловом спирте и плохо — в эфире. Из представителей этого
класса соединений особый практический интерес представля-
ют гликоли и в частности этиленгликоль (двухатомный
спирт), а также его эфиры, широко используемые в промыш-
ленности, на транспорте и в быту.
В зависимости от порядкового номера углеродного атома,
соединенного с гидроксилом, различают первичные, вторич-
ные, третичные и т. д. спирты. При наличии в молекуле спир-
та других функциональных групп выделяют галогенизирован-
ные, тиоспирты, аминоспирты и т. д.
Наибольшее токсикологическое значение имеют алифати-
ческие спирты, однако в практике приходится иметь дело и с
отравлениями циклическими спиртами, такими как тетрагид-
рофурфуриловый. Высокая токсичность и потенциальная
опасность присуща галогенизированным спиртам, особенно
хлор- и фторсодержащим.
Метиловый спирт (СН3ОН, синонимы: метанол, древесный
спирт, карбинол) — одноатомный спирт жирного ряда. Пред-
ставляет собой бесцветную жидкость с характерным запахом,
смешивается во всех соотношениях с водой, эфиром, этило-
вым и другими спиртами; хороший растворитель жиров, ли-
пидов, масел и других органических веществ. Горит бледным
пламенем. Относительная плотность 0,792, температура кипе-
ния 66° С.
Впервые метиловый спирт был получен при сухой перегон-
ке древесины в 1661 г. Длительное время считалось, что при
употреблении внутрь отравление вызывает не метанол, а при-
меси, образующиеся при перегонке древесины и придающие
жидкости неприятный запах и вкус. Поэтому получение в
конце XIX столетия химически чистого метанола сопровожда-
20
ХИМИЧЕСКОЕ СТРОЕНИЕ И СВОЙСТВА СПИРТОВ
лось попыткой изготовления алкогольных напитков на его
основе, вызвавших большое число массовых отравлений («на-
питок легионеров»).
Применяется метанол в лакокрасочной промышленности,
для получения формальдегида, синтеза различных органиче-
ских соединений, денатурированного этилового спирта.
Этиловый спирт (С2Н5ОН, синонимы: алкоголь, винный
спирт, этанол, этиловый алкоголь). Бесцветная, прозрачная,
летучая, легко воспламеняющаяся жидкость, жгучего вкуса, с
острым характерным запахом, горящая не коптящим, мало
светящимся пламенем. Относительная плотность 0,813-0,816,
температура кипения 77-78,5° С. Смешивается с водой и ор-
ганическими растворителями в любых пропорциях. Сильно
гигроскопичен.
Пропиловые спирты (С3Н7ОН). Среди них выделяют нор-
мальный пропиловый (пропанол) и изопропиловый (пропа-
нол-2, вторичный пропиловый, петрогол, перспирит) спирты.
Это бесцветные жидкости с характерным спиртовым запахом,
хорошо смешиваются с водой, этанолом, бензолом. Темпера-
тура кипения пропанола — 97,8° С, относительная плот-
ность — 0,804. Получается перегонкой сивушных масел и син-
тетическим путем. Температура кипения пропанола-2 —
82,5° С, относительная плотность — 0,875. Используются про-
пиловые спирты в качестве растворителей синтетических
смол, некоторых эфирных масел и т. д. Изопропиловый спирт
применяют в качестве антифриза. Отравления чистыми про-
пиловыми спиртами вследствие приема их внутрь наблюдают-
ся сравнительно редко, чаще встречаются интоксикации их
смесью с этиловым спиртом.
Бутиловые спирты (С4Н9ОН, тамазол). Бесцветные жидко-
сти с характерным спиртовым запахом. Получаются при бро-
жении некоторых злаков, из отходов сахарного производства,
а также синтетическим путем. К ним относятся: н-бутиловый
(бутанол-1) с температурой кипения 117° С и относительной
плотностью 0,809, плохо растворим в воде; втор-бутиловый
(бутанол-2), с температурой кипения 99,5—100° С и относите-
льной плотностью 0,806, в воде растворяется хуже, чем бута-
нол-1; изобутиловый с температурой кипения 107,5° С, отно-
сительной плотностью 0,822, плохо растворим в воде;
21
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ЭТАНОЛОМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ
трет-бутиловый спирт (триметилкарбинол) с температурой
кипения 82,9° С, относительной плотностью 0,788, в воде рас-
творяется неограниченно.
Применяют бутиловые спирты в качестве растворителей в
парфюмерной и фармацевтической промышленности, в про-
изводстве синтетического каучука, для изготовления тормоз-
ной жидкости БСК (содержащей до 50% бутанола) и т. д.
Амиловые спирты (С5Н,,ОН). Существует 8 изомеров ами-
лового спирта (первичный, вторичный, третичный амиловые
и изоамиловый спирты, диэтилкарбинол, втор-бутилкарбинол
и др.), которые получают при переработке нефти. Основное
практическое значение имеет нормальный амиловый спирт,
главная составная часть сивушного масла — маслянистого
продукта спиртового брожения. Представляет собой желтова-
тую жидкость с характерным сивушным запахом, относитель-
ной плотностью 0,820, температурой кипения около 130° С.
Амиловый спирт входит в состав жидкости АСК (50% амило-
вого спирта).
Этиленгликоль (ЭГ), (СН2ОНСН2ОН, гликоль, 1,2-этанди-
ол) двухатомный спирт жирного ряда, бесцветная или слегка
желтоватая сиропообразная сладковатая на вкус жидкость, без
запаха; относительная плотность 1,113, температура кипе-
ния — 197е С, плавления — 15,6° С. ЭГ хорошо растворяется в
этаноле, ацетоне, воде и плохо — в жирах и эфирах. Летучесть
этого соединения невелика.
Применяется в органическом синтезе, кожевенной, тексти-
льной, табачной, фармацевтической, парфюмерной промыш-
ленности. Водные растворы ЭГ обладают низкими температу-
рами замерзания. Это их свойство используется при создании
антифризов, тормозных жидкостей и антиобледенителей.
В нашей стране используются антифризы с различным содер-
жанием этиленгликоля («40» и «40М» (53%), «40П» (по 25%
ЭГ и пропиленгликоля), «65» (66%), В-2 (55%), ГГ-1 (40% ЭГ
и 20% глицерина)); тормозные жидкости ГТЖ-22 (25% ЭГ,
70% диэтиленгликоля, 5% этилцеллозольва), «Нева» (10% ЭГ).
Гликолевую основу имеют антиобледенительные жидкости
«Арктика», «ЗА» и т. д. Антифризы на гликолевой основе ис-
пользуются и за рубежом (глизантин, генантин, рампа, бориго
и др.).
22
ХИМИЧЕСКОЕ СТРОЕНИЕ И СВОЙСТВА СПИРТОВ
Сходными свойствами обладают и эфиры этиленгликоля,
которые носят общее название «целлозольвы» (ЦЗ). Наиболь-
шее практическое значение имеют неполные эфиры алифати-
ческого ряда -— монометиловый, моноэтиловый и др.
Метиловый эфир этиленгликоля (МЦ), (СН3ОСН2СН2ОН,
метилцеллозольв, метилгликоль, 2-метоксиэтанол, мономе-
тилэтиленгликоль) — бесцветная жидкость с неприятным за-
пахом, относительной плотностью 0,965 и температурой ки-
пения 124,6° С. В любых пропорциях смешивается с водой,
этанолом и многими растворителями. Более летуч, чем ЭГ.
Этиловый эфир этиленгликоля (ЭЦ), (С2Н5ОСН2СН2ОН,
этилцеллозольв, этилгликоль, 2-этоксиэтанол, этилэтиленг-
ликолевый эфир, сольвузол) — бесцветная жидкость с не-
резким запахом, относительной плотностью 0,935 и темпе-
ратурой кипения 134° С. Целлозольвы используются в
органическом синтезе, в качестве растворителей, некорро-
зивных антифризов, антикристаллизационных присадок к
моторным топливам и т. д. К наиболее доступным и широко
распространенным продуктам, содержащим целлозольвы,
относятся тормозная жидкость «Нева» (ЭГ и ЭЦ), ВТЖ-4,
ВТЖ-у, ОЖК-50 (ЭЦ), растворители 646, 647, 650 и др., а
также антикристализационные жидкости «И» на основе ЭЦ
и ее модификация «ИМ» — смесь этилцеллозольва и мета-
нола.
Тетрагидрофурфуриловый спирт (СН2СН2СНОНСН20) —
бесцветная или слегка желтоватая жидкость со специфиче-
ским неприятным запахом, хорошо растворимая в воде, спир-
тах и эфире. Горит голубоватым пламенем, отличается высо-
кой гидрофильностью. Относительная плотность — 1,050,
температура кипения — 177,5° С. Широко применяется в ка-
честве антикристаллизанта для авиационного топлива и как
растворитель в органическом синтезе. Также для этих целей
используется жидкость ТГФ-М (ТГФС-М) — равнообъемная
смесь тетрагидрофурфурилового спирта и метанола.
Состав технических и бытовых жидкостей, отравления ко-
торыми встречаются достаточно часто, приведен в Приложе
нии 3.
ТОКСИЧНОСТЬ, МЕТАБОЛИЗМ
И ТОКСИКОКИНЕТИКА СПИРТОВ
В связи с ограниченной летучестью и относительно низкой
токсичностью острые ингаляционные отравления спиртами в
практике наблюдаются редко. Встречаются случаи ингаляци-
онных отравлений эфирами ЭГ, преимущественно метило-
вым, а также амиловыми спиртами и клеем БФ. Перкутанная
резорбция большинства спиртов относительно невелика,
чрезкожные интоксикации возможны лишь для некоторых со-
единений при массивном обливе. Наиболее часто в клиниче-
ской практике встречаются острые пероральные отравления
спиртами, употребляемыми в качестве суррогатов алкоголя.
Общность физико-химических свойств спиртов в конеч-
ном счете определяет сходство токсикокинетики этих соеди-
нений. Все представители данной группы, поступая внутрь,
быстро всасываются в кровь из желудка и верхних отделов
тонкой кишки, достаточно равномерно распределяются в ор-
ганизме. Исключением являются спирты, содержащие 6 и бо-
лее углеродных атомов, которые могут накапливаться в жиро-
вой ткани в связи с ее высокой липофильностью.
Кажущийся объем распределения у спиртов с короткой
цепью колеблется около 1 л/кг, при увеличении количества
атомов углерода он возрастает. В крови спирты находятся пре-
имущественно в свободном (не связанном с белками) состоя-
нии. Между эритроцитами и плазмой распределяются относи-
24
ТОКСИЧНОСТЬ, МЕТАБОЛИЗМ И ТОКСИКОКИНЕТИКА СПИРТОВ
тельно равномерно. Время полуочищения крови (Т1/2)
колеблется от 1—2 ч у этанола и пропанола до 12-16 у метано-
ла. Выделение спиртов из организма осуществляется в неизме-
ненном виде с мочой и выдыхаемым воздухом. Особенностью
токсикокинетики многоатомных спиртов (этиленгликоля,
пропиленгликоля и глицерина) является концентрирование
этих веществ в моче (уровень яда в моче в 3-5 раз и более
выше, чем в крови), в то время как для одноатомных спиртов
этот показатель составляет 40-60%. Выделение самих спиртов
не зависит от рН, в то время как их кислотные метаболиты
значительно интенсивнее выводятся в щелочной моче.
Биотрансформация всех спиртов осуществляется преимуще-
ственно в печени при участии этанолокисляющих ферментных
систем с образованием продуктов, которые, в свою очередь,
тоже выделяются в основном почками. Однако, несмотря на
значительное сходство, метаболизм отдельных представителей
класса спиртов может значительно различаться.
Ферментные системы окисления спиртов. По современным
представлениям окисление первичных алкоголей в организме
происходит по схеме: спирт -> альдегид -> кислота, вторич-
ных — спирт -> кетон и осуществляется ферментативным пу-
тем. В начальной стадии процесса принимают участие четыре
ферментные системы: алкогольдегидрогеназа (АДГ), микросо-
мальная этанолокисляющая система (МЭОС), каталаза и
ксантиноксидаза. В группу АДГ входят два фермента, один
использует в качестве кофактора НАД+, другой — НАДФ+.
НАД-зависимая АДГ является основным энзимом, метаболи-
зирующим алифатические спирты. Это — цитоплазматиче-
ский цинксодержащий фермент с оптимумом рН около 11,
широко представленный в различных тканях, однако основ-
ная его активность обнаруживается в клетках печени. В пере-
счете на 1 грамм сырой ткани она распределяется следующим
образом: печень > тонкая кишка > легкое > почка > сердце >
сетчатка, селезенка > головной мозг > скелетная мышца (Ма-
ysoon S. M.-N., Yassar A. L.-Y., 1984). АДГ обладает широкой
субстратной специфичностью, окисляя первичные и вторич-
ные алифатические спирты и альдегиды, кетоны, ароматиче-
ские алкоголи и альдегиды, полиеновые спирты, ретинол, фе-
нолы, стероиды и т. д. Фермент особенно интенсивно
25
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ЭТАНОЛОМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ
метаболизирует низшие и средние алифатические спирты.
Окисление спиртов АДГ происходит по схеме:
АДГ
R-CH2-OH + НАД+ — R-CH=0 + НАДН + Н+.
В этой реакции генерируется значительное количество вос-
становленного кофермента (НАДН).
Следует отметить, что АДГ содержится преимущественно в
цитоплазме гепатоцитов, в то время как реокисление НАДН
(до НАД+) происходит в митохондриях, мембраны которых
непроницаемы для восстановленного кофермента. Перенос
НАДН через митохондриальную мембрану ограничен, поско-
льку осуществляется челночными системами (малат-аспартат-
ной и а-глицерофосфатной. В свою очередь НАД+ свободно
проникает через мембраны и не нуждается в переносчиках.
Указанные особенности определяют рост пула восстановлен-
ного НАДН в цитоплазме с нарушением соотношения
НАДН/НАД+, что, по мнению некоторых авторов, способст-
вует развитию ряда метаболических расстройств при отравле-
ниях спиртами.
Второй по значимости является микросомальная этаноло-
кисляющая система — МЭОС, в функционировании которой
участвуют кислород, флавопротеид, НАДФН и цитохром Р450
(Lieber С. S. 1981, 1983).
МЭОС
R-CH2-OH + НАДФН + Н+ + 02 R-CH=0 + НАДФ+ + 2Н20.
Считается, что участие МЭОС в метаболизме спиртов осу-
ществляется двумя путями (Bocker E. А., 1980). Первый из них
(основной) заключается в непосредственном внедрении моле-
кулярного кислорода в молекулу алкоголя с образованием со-
ответствующего альдегида; второй связан с генерацией цито-
хромом Р450 перекиси водорода, которая используется
каталазой для окисления спирта. Оптимальные условия деяте-
льности МЭОС отличаются от таковых для АДГ. Так, ее опти-
мум рН равен 6,9-7,5. Среди алифатических спиртов МЭОС
наиболее интенсивно метаболизирует этанол. Под влиянием
26
ТОКСИЧНОСТЬ, МЕТАБОЛИЗМ И ТОКСИКОКИНЕТИКА СПИРТОВ
длительного воздействия этилового спирта или высоких его
концентраций активность МЭОС значительно возрастает.
Считается, что этанол в МЭОС метаболизируется при участии
специфической изоформы цитохрома Р4502Е1-
Кроме АДГ и МЭОС в метаболизме спиртов может участ-
вовать и каталаза (Chance В. et al., 1974), локализованная, в
основном, в пероксисомах гепатоцитов и эритроцитах (опти-
мум рН фермента составляет 5,5). Необходимо отметить, что у
грызунов каталаза — основной фермент, метаболизирующий
метанол (Cederbaum A. I., Qureshe A., 1981), в то время как у
приматов и человека ведущую роль в этом процессе играет
АДГ. Каталаза так же, как и АДГ и МЭОС, превращает пер-
вичные алифатические спирты в соответствующие альдегиды;
она практически не взаимодействует с высшими спиртами.
Считается, что каталаза используется организмом для окисле-
ния только тех спиртов жирного ряда (метилового, этилово-
го), которые образуются в естественных метаболических про-
цессах, протекающих по схеме:
R-CH2-OH + Н202 КАТАЛАЗА— R-CH=0 + 2Н20.
Одним из основных источников перекиси водорода, испо-
льзуемой каталазой для окисления спиртов, является ее гене-
рация ксантиноксидазой при трансформации гипоксантина в
ксантин. В нормальных условиях вклад каталазы и ксантинок-
сидазы в метаболизм спиртов незначителен и составляет не
более 5% от метаболизируемого без участия АДГ.
Следующий этап биотрансформации алифатических спир-
тов состоит в превращении образующихся альдегидов и кето-
нов. Метаболизм альдегидов в основном не связан с эндоп-
лазматическим ретикулумом и осуществляется тремя
группами ферментов: альдегидцегидрогеназами (АльДГ), аль-
дегидоксидазами и альдегидлиазами, причем и у животных, и
у человека окисление альдегидов преимущественно происхо-
дит при участии неспецифической АльДГ. Этот фермент, ис-
пользуя НАД+ (или НАДФ+), трансформирует альдегид в со-
ответствующую кислоту:
R-CH=0 + НДД+ (НАДФ+) + Н20 АЛЬДГ R-COOH + НДДН (НАДФН) + Н+.
27
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ЭТАНОЛОМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ
Активность энзима обнаруживается в цитозоле, микросо-
мах и особенно велика в митохондриях. По степени активно-
сти в органах и тканях АльДГ их можно расположить в такой
последовательности: печень > почки > надпочечники > поло-
вые железы > тонкая кишка > мозг, сердце > жир > легкие.
В состав активного центра фермента входит SH-rpynna.
АльДГ существует во множественных молекулярных формах.
Кетоны также могут трансформироваться в кислоты, одна-
ко их окисление протекает медленно и чаще всего сопровож-
дается разрывом углеродной цепи.
Судьба кислот, образующихся в результате метаболизма
спиртов, может быть различна: они подвергаются дальнейшей
ферментной биотрансформации, вступают в реакции конъю-
гации, включаются в обменные процессы, выводятся из орга-
низма, главным образом с мочой.
Этиловый спирт быстро всасывается из желудочно-кишеч-
ного тракта (причем 20% в желудке и остальные 80% в тонкой
кишке) и уже через 5 мин обнаруживается в крови, а макси-
мальной концентрации достигает через 1-2 ч (фаза резорб-
ции). Считается, что максимальная концентрация этанола в
крови (г/л) примерно равна принятому внутрь количеству эта-
нола (мл/кг). Фаза элиминации наступает после всасывания
более 90% алкоголя. Около 90% этилового спирта окисляется
в организме до С02 и Н20, остальные 10% выводятся в неиз-
мененном виде с мочой и выдыхаемым воздухом. Следует от-
метить, что этиловый спирт в моче определяется значительно
дольше, чем в крови.
Метаболизм этанола в печени происходит в несколько эта-
пов: первый, окисление этанола до ацетальдегида; второй,
окисление ацетальдегида до уксусной кислоты; третий, обра-
зование из ацетата ацетил-коэнзима А, окисляющегося в цик-
ле Кребса до воды и углекислого газа.
СН3-СН2-ОН -> СНз-СН-0 -> СНз-СООН -> Н20 + С02.
Для оценки скорости биотрансформации этилового спирта
в организме введено понятие «исходного» метаболизма. Это
количество этанола, которое может быть утилизировано за
единицу времени с учетом того, что весь образовавшийся аце-
28
ТОКСИЧНОСТЬ, МЕТАБОЛИЗМ И ТОКСИКОКИНЕТИКА СПИРТОВ
тальдегид успевает окислиться в тканях (печени и почек) и не
попадает в общий кровоток. Для здорового человека величина
«исходного» метаболизма этанола равна 1-2 г/кг в сутки.
Скорость метаболизма этанола в организме человека со-
ставляет в среднем 90-120 мг/кг массы тела в час, однако,
этот показатель может значительно колебаться в зависимости
от индивидуальных особенностей. По другим данным ско-
рость метаболизма этанола печенью человека равна
2 ммоль/мин (Braggins Т. J. et al., 1981), в то время как внепе-
ченочная биотрансформация составляет всего 0,4 ммоль/мин.
В метаболизме этанола в организме принимают участие в
той или иной степени все спиртокисляющие ферментативные
системы. Основной из них является НАД-зависимая АДГ пе-
чени, которая окисляет до 90% этилового спирта, на долю
МЭОС и каталазы приходится не более 10%. Однако роль
МЭОС и каталазы в метаболизме этанола значительно возрас-
тает при его высоких концентрациях в биосредах. У людей,
страдающих хроническим алкоголизмом, МЭОС занимает
второе место по активности после АДГ, на ее долю может
приходиться до 15% и более от суммарного метаболизма эта-
нола: с этим связано повышение толерантности к спиртным
напиткам у данной категории больных.
Следует также отметить, что скорость метаболизма этанола
в присутствии средних спиртов значительно уменьшается, что
обусловлено снижением активности алкогольокисляющих си-
стем печени (в частности АДГ). Так, следовые концентрации
изопропанола и пропанол (<0,1 г/л) уменьшают ее в 1,3 и
3,0 раза соответственно. Это является одним из важных фак-
торов увеличения токсичности этанола в присутствии его сур-
рогатов.
Ацетальдегид, образующийся при первой фазе метаболизма
этанола, окисляется в ацетат (АльДГ), которая так же, как и
АДГ, в качестве кофактора использует НАД+ (Hasummu-
га Y. R. et al., .1975, 1976).
Смертельная доза этилового спирта для взрослых людей за-
висит от индивидуальной чувствительности и может колебать-
ся в значительных пределах. В среднем она считается равной
250-400 мл чистого спирта (4-8 г/кг). Летальными считаются
концентрации этанола >3,5 г/л.
29
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ЭТАНОЛОМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ
Метиловый спирт так же, как и все представители этой
группы, быстро всасывается из желудочно-кишечного трак-
та, максимальная концентрация в крови обнаруживается уже
через час после его перорального приема. Он достаточно рав-
номерно распределяется в тканях, наибольшая его концент-
рация определяется в богатых жидкостью органах. В неизме-
ненном виде метанол обнаруживается в биосредах, по
разным данным, в течение 3-5 и даже 7 суток. В течение не-
скольких суток он может элиминироваться слизистой желуд-
ка и повторно всасываться в кровь. Выделение метанола осу-
ществляется легкими с выдыхаемым воздухом и почками —
на их долю приходится 50 и 10% от общего количества посту-
пившего вещества соответственно. Примерно 20% принятого
метилового спирта выделяется с мочой в виде муравьиной
кислоты, которая определяется в моче до 5-7 суток с момен-
та приема яда.
Метанол окисляется в организме значительно медленнее
этанола со скоростью 25 мг/кг массы тела в час. Наибольшей
окислительной способностью обладает ткань печени (Cederba-
um A. I., 1982). Основными продуктами окисления являются
формальдегид и муравьиная кислота. Формальдегид частично
связывается с белками, а частично окисляется до муравьиной
кислоты. Метаболизм формальдегида протекает по двум
основным направлениям — с участием тетрагидрофолиевой
кислоты и восстановленного глутатиона (рис. 3). Окисление
формальдегида до муравьиной кислоты протекает быстро, в то
время как кислота метаболизируется очень медленно.
Индивидуальная чувствительность к метиловому спирту
различна. Наибольшее количество летальных случаев отмеча-
ется при употреблении 100 мл и более метанола. В то же вре-
мя описаны случаи с летальным исходом при употреблении
30 мл метилового спирта. Большинство авторов считают ми-
нимально токсичной дозу 7-8 мл, а минимальной смертель-
ной — 30-100 мл. Летальным считается уровень метанола в
крови, равный 0,8 г/л.
Пропиловые спирты. До 82% пропанола всасывается в же-
лудочно-кишечном тракте в течение первого часа, а через 2 ч
30
ТОКСИЧНОСТЬ, МЕТАБОЛИЗМ И ТОКСИКОКИНЕТИКА СПИРТОВ
Рис. 3. Схема биотрансформации метилового спирта
31
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ЭТАНОЛОМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ
этот процесс уже практически заканчивается. Вследствие бо-
льшей липотропности содержание пропанола и изопропанола
в жирах выше, чем этанола. В организме человека пропило-
вые спирты метаболизируются с различной скоростью. Так,
пропанол окисляется в 1,5 раза быстрее, а изопропанол в 2 ра-
за медленнее этанола.
Промежуточными продуктами окисления пропанола явля-
ются пропиловый альдегид и пропиловая (пропионовая) кис-
лота. Конечный продукт метаболизма изопропанола — аце-
тон, который определяется в организме в течение длительного
времени. Ферментативному окислению подвергается от 30 до
50% поступившего в организм спирта. Остальная часть выво-
дится в неизмененном виде почками и легкими. Следует от-
метить, что, по мнению ряда авторов, пропанол токсичнее
изопропанола. Клинические проявления интоксикации про-
панолом и изопропанолом отмечаются при их содержании в
крови на уровне 0,5 г/л, а при концентрациях 1,0-2,0 г/л на-
блюдается развитие сопора и комы. Для изопропанола леталь-
ной считается концентрация в крови, равная 4 г/л.
Смертельная доза точно неизвестна. По мнению ряда авто-
ров, таковой для изопропанола является 3-4 г/кг. По нашим
наблюдениям она составляет около 250—400 мл.
Бутиловые спирты так же, как и пропиловые, имеют раз-
личные токсикокинетические показатели. Метаболизм бути-
ловых спиртов осуществляется теми же ферментными систе-
мами с образованием соответствующих альдегидов и кислот
или кетонов, которые могут в дальнейшем конъюгировать с
белками и другими биологически активными веществами.
Так, бутанол быстро метаболизируется в организме человека и
животных, до 1% выделяется в виде глюкуронида (рис. 4).
До 77% изобутанола окисляется в изомасляный альдегид и
далее в изомасляную кислоту (Bechtel D. et al., 1975). Конеч-
ными продуктами окисления являются С02 и вода. Втор-бута-
нол задерживается в легких и частично превращается в метил-
этилкетон, который выводится в виде глюкуронида с мочой
(около 14%). Трет-бутанол медленно метаболизируется, в виде
глюкуронида с мочой выделяется до 24%.
32
ТОКСИЧНОСТЬ, МЕТАБОЛИЗМ И ТОКСИ КОКИ НЕТИКА СПИРТОВ
СНз СНз СН, СНз сн
1 | | L |
СН2 СНа СН2 Vi CHOH
сн2он сн2о соон соон соон
бутанол масляный масляная кротоповая р^жси мае
альдегид кислота кислота ляпая ки-
слота
Рис. 4. Схема метаболизма бутилового спирта
Концентрация в крови бутанола, свидетельствующая о тя-
желом отравлении, составляет 1,0 г/л и более. Пр#ем 150 мл
бутилового спирта может вызвать тяжелые отравление, смер-
тельная доза составляет около 200—250 мл.
Амиловые спирты в организме человека также подвергают-
ся метаболизму с образованием промежуточных продуктов:
альдегидов, кетонов, кислот. В неизмененном виде выделяет-
ся до 25% от принятой дозы.
В практике отравления чистым амиловым спиртом встре-
чаются редко; главным образом речь идет об отравлениях раз-
личными спиртсодержащими жидкостями с высокой концен-
трацией сивушных масел (спирт-сырец, самогон и др.).
Описаны также отравления тормозной жидкостью АСК, со-
держащей до 50% амилового спирта.
Возможны ингаляционные отравления амиловым спиртом,
запах которого ощущается уже при концентрации 0,0004 мг/л.
Прием всего 0,5 г сивушного масла вызывает выраженное со-
стояние отравления с головной болью, головокружением, бо-
лью в животе и т. д. Алкогольное опьянение в случае приема
этанола даже с небольшой примесью амилового спирта отли-
чается тяжелым течением с последующим состоянием тяжело-
го похмелья. Амиловые спирты обладают наркотическим дей-
ствием и, вместе с тем, вызывают сильный местно
раздражающий эффект.
Концентрация в крови при тяжелых отравлениях колеблет-
ся около 0,3—0,5 г/л. При пероральном приеме смертельная
доза составляет около 30-50 мл амилового спирта.
33
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ЭТАНОЛОМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ
Этиленгликоль при поступлении в желудок быстро всасы-
вается в кровь. Метаболизм этого соединения исследован в
настоящее время достаточно подробно (рис. 5). Большая часть
поступающего в организм ЭГ подвергается биотрансформа-
ции в печени и почках с образованием более токсичных про-
дуктов. На первом этапе ЭГ метаболизируется НАД-зависи-
мой АДГ в гликолевый альдегид (McChesney E. W. et al., 1972).
В этом процессе возможно также участие МЭОС, однако ее
реальный вклад остается недостаточно ясным. Дальнейший
распад ЭГ происходит под влиянием альдегидоксидазы или
АльДГ, которые трансформируют гликолевый альдегид в гли-
колевую кислоту, а последняя при участии ЛДГ превращается
в глиоксиловую кислоту. Трансформация глиоксаля в глиок-
силат может происходить как ферментативным (с помощью
АльДГ), так и неэнзиматическим путями. Превращения гли-
оксиловой кислоты осуществляются по несколькими направ-
лениям: трансформацией в щавелевую кислоту под влиянием
ЛДГ или альдегидоксидазы; образованием муравьиной кисло-
ты с последующим окислением до угольной и разложением
последней на Н20 и С02; трансформацией в глицин путем
трансаминирования при участии витамина В6 и далее, при
взаимодействии с бензойной кислотой — в гиппуровую; конъ-
югацией с образованием оксаломалата, а-гидрокси-(3-кетоади-
пината, а-гидрокси-(3-кетоглютарата, формил-S-CoA.
Выделение яда из организма осуществляется как в неизме-
ненном виде, так и в форме продуктов его биотрансформа-
ции. Максимальная концентрация в крови при пероральных
отравлениях ЭГ определяется в первые 6 ч после приема яда, а
его уровень при тяжелых отравлениях в первые часы и к кон-
цу первых суток составляет соответственно 3-7 и 0,5 г/л. Бо-
льшинство авторов придерживается мнения, что длительность
циркуляции ЭГ равна 24-48 ч. Имеются также данные, свиде-
тельствующие о том, что в течение суток с момента приема
яда с мочой выводится до 20% принятой дозы в виде ЭГ и
1% — в форме щавелевой кислоты. Концентрация ЭГ и его
метаболитов в моче в фазе элиминации превышает их уровни
в крови.
34
ТОКСИЧНОСТЬ, МЕТАБОЛИЗМ И ТОКС И КО КИНЕТИКА СПИРТОВ
"► основной путь метаболизма
•> вспомогательный путь метаболизма
Рис. 5. Схема метаболизма этиленгликоля (Parry M., Wallach R., 1974)
35
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ЭТАНОЛОМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ
Так же, как и для других спиртов, токсичность ЭГ значи-
тельно зависит от индивидуальной чувствительности. В соот-
ветствии с нашими данными дозы ЭГ, вызывающие отравле-
ния легкой, средней и тяжелой степени, в среднем составляют
58 ± 33, 132 ± 29, 315 ± 43 мл содержащих его жидкостей со-
ответственно. В случаях, закончившихся неблагоприятным
исходом, дозы ЭГ превышали 350,0 мл.
Эфиры этиленгликоля так же, как ЭГ, быстро всасываются
в кровь и относительно равномерно распределяются в биосре-
дах. Выделение происходит как в неизмененном виде, так и в
форме метаболитов. Элиминация целлозольвов с мочой, по
данным ряда авторов, осуществляется преимущественно в
форме соответствующих оксикислот и аминокислотных ко-
нъюгатов.
Существуют два основных пути метаболизма этих веществ,
главным из которых является окисление спиртовой группи-
ровки через стадию альдегида в оксиуксусную кислоту, вто-
ростепенным — разрыв эфирной связи с образованием соот-
ветствующего спирта (альдегида) и ЭГ. В обоих случаях в
метаболизме эфиров ЭГ принимает участие АДГ, окисляя их
до соответствующих альдегидов, которые затем превращают-
ся в кислоты. Образовавшиеся кислоты в свою очередь могут
конъюгировать с ацетилглицином или под воздействием кар-
болидазы и деалкилазы окисляться до углекислого газа и
воды (рис. 6). Целлозольвы с длинной цепью также могут
превращаться в организме под действием соответствующих
ферментативных систем в глюкуроновые и сульфатные про-
изводные.
По нашим данным, дозы метилцеллозольва, вызывающие
отравления средней и тяжелой степени, составляют соответст-
венно 50 ± 12 и 80 ± 23 мл, а смертельным является употреб-
ление 100 мл и более. Этилцеллозольв характеризуется мень-
шей токсичностью; интоксикации легкой, средней и тяжелой
степени наблюдаются при приеме 50 ± 13, 100 + 29 и
140 ± 39 мл соответственно. Отравления ЭЦ со смертельным
исходом отмечались при употреблении более 250 мл чистого
вещества.
36
ТОКСИЧНОСТЬ, МЕТАБОЛИЗМ И ТОКСИКОКИНЕТИКА СПИРТОВ
основной путь метаболизма
вспомогательный путь метаболизма
Рис. 6. Схема биотрансформации эфиров этиленгликоля
(Ghanayem В. J., Burka J., 1987)
37
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ЭТАНОЛОМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ
Метаболизм тетрагидрофурфурилового спирта (ТГФС) в ор-
ганизме недостаточно изучен. Данные по токсикокинетике
практически отсутствуют. Считается, что ТГФС подвергается
биотрансформации при участии АДГ с образованием фурфу-
рола, который частично выделяется в неизмененном виде
почками и легкими (Житков В. С, 1969). Смертельные дозы
при приеме внутрь составляют от 30 до 60 мл при наличии
резко выраженной индивидуальной чувствительности.
Т0КСИК0ДИНАМИКА И ПАТОГЕНЕЗ
ОТРАВЛЕНИЙ СПИРТАМИ
В токсическом действии спиртов можно выделить неспе-
цифический и специфический компоненты. Необходимо от-
метить, что у детоксицирующихся соединений преобладает
неспецифическое, а для токсифицирующихся свойственно
еще и выраженное специфическое воздействие на организм.
Неспецифическое действие характерно для большинства
спиртов, связано оно с особенностями их физико-химических
свойств и обусловлено так называемым неэлектролитным эф-
фектом (действием целой молекулы вещества по механизму
присутствия). Неэлектролитное действие проявляется повы-
шением текучести мембран (Goldstein D. В., 1981) и как след-
ствие этого нарушением их биологических функций (регуля-
ции ионных потоков, процессов захвата биологически
активных веществ, деятельности рецепторных и ферментатив-
ных АТФ-азных систем). Общим свойством спиртов является
высокая осмотическая активность, вызывающая перемещение
жидкости между различными секторами организма, подавле-
ние агрегации тромбоцитов, сенсибилизация миокарда к адре-
налину с развитием аритмий. Клинически неэлектролитное
действие проявляется опьянением (наркотическое действие),
снижением сократительной способности миокарда, наруше-
39
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ЭТАНОЛОМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ
нием внутриклеточного обмена и др. Неэлектролитное дейст-
вие является преобладающим при отравлениях этанолом, про-
панолом, бутанолом, амиловым спиртом.
При отравлениях веществами с преимущественно неэлект-
ролитным действием на первое место в патогенезе и клиниче-
ской картине интоксикации выходят нарушения функции
ЦНС, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, тяжелые
поражения паренхиматозных органов (почек и печени) на-
блюдаются нечасто.
Важную роль в реализации церебротоксичности этанола
играют вызванные им нарушения функции медиаторных сис-
тем мозга, изменения проницаемости и аффинности как по-
тенциал-, так и лигандзависимых ионных каналов. Специфи-
ческих рецепторов к этанолу в головном мозге не обнаружено.
В то же время установлено, что этиловый спирт вызывает бло-
каду Na+, Са++-глютамат- и потенциалзависимых и активацию
К+, СГ-ГАМК-зависимых ионных каналов, причем действие
на вольтзависимые структуры (Na+, K+, Са++) развивается при
высоких (50-100 ммоль/л, > 2,5-5,0 г/л), а влияние на лиган-
дзависимые (Са++-глутаматные, С1-ГАМК) проявляется уже
при низких (10-20 ммоль/л, т. е. — 0,5-1,0 г/л) концентраци-
ях спирта (Brody E. et al., 1991).
Считается (Макарова И. В. и др., 1999), что при остром
воздействии этанола различные медиаторные и мембранные
нарушения определяют развитие определенных проявлений
интоксикации (рис. 7). Наиболее значимые расстройства ка-
саются функции глутамат- и ГАМК-ергических систем (глута-
мат и ГАМК являются основными нейротрансмиттерами моз-
га, обеспечивающими баланс процессов возбуждения и
торможения, регулируя функцию Са++ и СГ-ионных каналов).
Ионные потоки оказывают существенное влияние на преси-
наптическое выделение и постсинаптический эффект и других
медиаторов. При остром воздействии этанола активируются
ГАМК и подавляются глутаматергические системы, вызывая
феномен котрансмиссии (Головко А. И. и др. 1999, Голов-
ко С. И. и др., 2000). При этом подавляется выделение аце-
тилхолина в холинергических синапсах, стимулируются цент-
ральные адрен- и эндорфинергические (опиатные) системы и
т. д. Воздействие на медиаторные механизмы нейротоксиче-
40
ТОКСИКОДИНАМИКА И ПАТОГЕНЕЗ ОТРАВЛЕНИЙ СПИРТАМИ
ГАМК
Этанол
Na+-K+
АТФ-аза
Фосфолипидный
участок мембраны
нейрона
Другие
рецепторы
Ц Оглушение, судороги, кома
Судороги, цитотоксическое
действие, гипергликемия, пар-
кинсонизм
4 Когнитивные нарушения
Нарушение ритма сердца, обмена
веществ, психопатологические
симптомы
J Когнитивные нарушения, форми-
рование мотивации
Эйфория, оглушение, кома
Нарушение ритма сердца
Нарушение чувствительности ре-
цепторов, свободнорадикальнос
окисление
Рис. 7. Синаптотропные и нейротоксические эффекты этанола,
возникающие при его взаимодействии с рецепторами ЦНС
(Маркова И. В. и др., 1999)
Условные обозначения рецепторов: ГАМК — гамма-аминомасляной
кислоты; НМДА — глугаминовой кислоты; ХРС — холинореактивные
системы; АРС — адренореактивные; ДРС — дофаминореактивные;
СРС — серотонинореактивные; ЭНРС — эндорфинергические
41
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ЭТАНОЛОМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ
ских эффектов этанола путем использования средств метабо-
лического и синаптотропного типов при острых отравлениях
этим ядом рассматривается в разделе, посвященном лечению.
В литературе имеются данные о влиянии и других спиртов на
медиаторные структуры. Так, практически все алифатические
спирты, взаимодействуя с NMDA-рецепторами, подавляют
активность глутаматэргической системы (Fink К., 1990). Роль
медиаторных систем мозга в реализации токсичности других
спиртов в настоящее время изучается.
Примечательно, что при длительном употреблении алкого-
льных напитков наблюдается стимуляция глутаминовых и по-
давление ГАМК-зависимых систем, что может являться одной
из причин повышения толерантности к этанолу в начальных
стадиях хронического алкоголизма. Дисбалансу указанных си-
стем и, особенно, состоянию глутаминовых рецепторов,
придается ведущая роль в формировании абстинентного синд-
рома.
В медиаторных эффектах этанола важную роль играет его
ближайший метаболит — ацетальдегид. Наиболее изучено его
участие в образовании морфиноподобных веществ (соединя-
ясь с дофамином, образует сальсолинол, с серотонином —
производные Р-карболина и т. д.), влияющих на функцию эн-
догенных опиатных систем. Не исключено воздействие ацета-
льдегида и на другие рецепторные образования — глутамат-,
катехоламин-, ГАМК-ергические и др.
Важную роль в генезе интоксикаций спиртами играет так-
же гипервосстановленностъ пула НАД, образующаяся в процес-
се их биотрансформации и влияющая на НАД-зависимый ме-
жуточный обмен. С нарушением межуточного метаболизма и
продукцией кислотных продуктов биодеградации связан зако-
номерно развивающийся при отравлениях спиртами метабо-
лический ацидоз.
На сегодняшний день наиболее изучены метаболические
изменения, развивающиеся при отравлениях этиловым спир-
том (рис. 8). Так в процессе метаболизма этанола образуется
большое количество ацетальдегида, ацетата и восстановленно-
го НАДН (за счет окисления этанола АДГ и АльДГ), а также
отмечается уменьшение НАДФН (вследствие окисления эта-
нола МЭОС). Эти изменения, в конечном счете, и определя-
42
Пентозный
цикл
^
Глюкоза
/
/
Ас-СоА
оксалоацпаг
цитрат l^"" л\ 1ГАД }#sf Окислительное фосфо- \^у\
Цикл \/ I рилирование ^
Крсбса
НАДИ
Синтеза АТФ
J
[ * - изменение соопюшеиия НАДН/ЫАД за счет восстановленной формы J
Рис. 8. Схема основных биохимических изменений,
вызываемых этанолом в гепатоцитах
(Бонитенко Е. Ю. и др., 2004)
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ЭТАНОЛОМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ
ют биохимические нарушения, которые возникают в организ-
ме при отравлениях этанолом. Ацетат взаимодействует с
коэнзимом A (HS-CoA) с образованием ацетил-СоА, который
является одним из ключевых субстратов межуточного обмена.
В нормальных условиях большая часть образующегося аце-
тилкоэнзим-аА метабол изируется в цикле Кребса. Однако при
отравлениях этанолом цикл трикарбоновых кислот блокирует-
ся ацетальдегидом и не может утилизировать весь аце-
тил-СоА, что приводит к его использованию в синтезе жир-
ных кислот и образованию кетоновых тел. Образование
кетоновых тел не только связывает избыточно образующийся
ацетил-СоА, но и способствует реокислению НАДН до НАД в
реакции ацетоацетат -> (5-оксибутират, что и приводит к на-
коплению последнего (рис. 9). В качестве кофактора в синтезе
жирных кислот, также как и при окислении этанола, МЭОС
использует НАДФН, недостаток которого активирует утилиза-
цию глюкозы пентозофосфатным шунтом. Развивающиеся на
этом фоне нарушения гликолиза (накопление глице-
рин-3-фосфата на фоне резко сниженного 1,3-дифосфоглице-
рата) связаны с гипервосстановленностью пула НАДН и про-
являются избыточным образованием лактата из пирувата,
однако увеличение уровня молочной кислоты, как правило,
незначительно. Следствием избыточного образования и на-
копления в клетке кислых валентностей (ацетата, кетоновых
тел и в меньшей степени лактата) является закономерное раз-
витие метаболического ацидоза. Подобные биохимические
нарушения возникают не только при отравлениях этанолом,
они характерны и для других спиртов, в первую очередь али-
фатических.
В последнее время появились сведения о том, что в высо-
ких концентрациях ацетальдегид, образующийся в процессе
метаболизма этанола, изменяет структурно-функциональное
состояние убихинона (коэнзима Q; HQ) — ключевого компо-
нента дыхательной цепи (рис. 9), нарушая тем самым ее энер-
госинтезирующую функцию (Коршев А. А. и др., 1994). Бло-
када убихинона активирует сукцинатдегидрогеназу (СДГ),
превращающую сукцинат в фумарат, что сопровождается вос-
становлением ФАД до ФАДН. Окисление последнего не свя-
44
пируват
S
°
>
2
о
°
н
>
го
m
а
И*
■о
Рис. 9. Обмен восстановленной (НАДН) и окисленной (НАД)
форм кофермента в митохондрии гепатоцита при ОАИ
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ЭТАНОЛОМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ
зано с дыхательной цепью и используется в качестве альтер-
нативного НАДН источнику энергии.
В основе специфического действия спиртов лежат поврежде-
ние их метаболитами плазматичеких и внутриклеточных мем-
бран, нарушение энергетических процессов, активация лизо-
сомальных эндопротеаз, обладающих аутопротеолитической
активностью. В результате указанных нарушений, а также рас-
стройств липидного обмена развиваются дистрофические
(преимущественно жировая дистрофия) и некротические из-
менения клеток внутренних органов.
Токсическое действие метанола главным образом связано с
продуктами его метаболизма (формальдегидом и, особенно,
муравьиной кислотой), которые подавляют систему цитохро-
мов и окислительное фосфорилирование (Трифонов Ю. А. и
др., 1991; Anderson T. J., 1987), вызывая тем самым дефицит
АТФ, особенно в ткани мозга и сетчатке. Вследствие наруше-
ния окисления и накопления формиата формируется метабо-
лический ацидоз, снижается уровень восстановленного глю-
татиона, развивается дефицит сульфгидрильных групп, проис-
ходит образование конъюгатов с биологически активными ве-
ществами, нарушается аксональный транспорт.
Токсичность продуктов биотрансформации этиленгликоля
распределяется следующим образом: глиоксиловая кислота >
гликолевый альдегид > оксалат > гликолевая кислота. Все ука-
занные вещества, кроме самого ЭГ, способны угнетать дыха-
ние, окислительное фосфорилирование и синтез белка. Так,
глиоксиловая кислота является сильнейшим агентом, разоб-
щающим окисление и фосфорилирование (DiFeso F., 1970), а
взаимодействуя с оксалоацетатом, трансформируется в окса-
ломалат — мощный ингибитор изоцитратдегидрогеназы и
аконитгидратазы — важнейших ферментов цикла Кребса. В то
же время считается, что при отравлениях ЭГ основным носи-
телем токсичности является гликолевая кислота, которая
вследствие медленного разрушения накапливается в организ-
ме в концентрациях, превышающих уровень глиоксилата в
1300-1400 раз. Определенный вклад в токсичность ЭГ вносит
и щавелевая кислота, связывающая кальций, хотя она и явля-
ется минорным метаболитом гликоля.
46
ТОКСИКОДИНАМИКА И ПАТОГЕНЕЗ ОТРАВЛЕНИЙ СПИРТАМИ
Остается недостаточно ясной и связь между отдельными
продуктами биодеградации эфиров этиленгликоля и реализа-
цией токсичности исходных соединений (Groeseneken D et al.,
1986, 1987, 1988). Важное место в патогенезе интоксикаций
занимает метаболический ацидоз (Gijsenbergh F. P. et al.,
1986), обусловленный в первые часы накоплением в организ-
ме соответствующих оксиуксусных кислот, а в более поздние
сроки — избыточным образованием кетоновых тел (Бонитен-
ко Е. Ю. и др., 2003). В отдельных сообщениях отмечаются
гипокалий- и гипокальциемия, которые носят, по-видимому,
вторичный характер. Некоторые исследователи обращают
внимание на изменения углеводного обмена при действии
целлозольвов, которые заключаются в подавлении синтеза
лактата, стимуляции утилизации этого соединения, а также
глюкозы; в отдельных публикациях сообщается о снижении
образования АТФ, изменении активности некоторых фермен-
тов межуточного обмена.
Нами в экспериментах на животных было установлено, что
введение отравленным тетрагидрофурфуриловым спиртом в ка-
честве антидотов этилового спирта и бесконкурентного инги-
битора АДГ (амида изовалериановой кислоты) приводило к
увеличению ЛД5о- Это свидетельствует об участии в метабо-
лизме ТГФС НАД-зависимой АДГ печени и о токсификации
яда в процессе биотрансформации, хотя конкретный носитель
токсических эффектов ТГФС точно не установлен.
Описанные выше процессы являются пусковыми, вызываю-
щими изменения в различных органах и тканях, что, с одной
стороны, приводит к серьезным расстройствам гомеостаза (ме-
таболическому ацидозу, водно-электролитным, гемокоагуляци-
онным сдвигам и т. д.), а с другой — к формированию вторич-
ных синдромов (центральных и аспирационно-обтурационных
нарушений дыхания, острой сердечно-сосудистой недостаточ-
ности, поражения паренхиматозных органов и т. д.).
Ведущим звеном пато- и танатогенеза при отравлениях ал-
коголем и его суррогатами является острая дыхательная недо-
статочность (ОДН), как вентиляционная (обусловленная об-
струкцией дыхательных путей на различных уровнях,
подавлением активности дыхательного центра и др.), так и па-
ренхиматозная (вызванная отеком легких, пневмонией, ате-
лектазами). Для вентиляционной ОДН характерно сочетание
артериальной гипоксемии с гиперкапнией, а для паренхима-
47
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ЭТАНОЛОМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ
тозной — с гипокапнией и развитием в первом случае дыхате-
льного или смешанного ацидоза, в во втором — частичной
компенсацией метаболического ацидоза респираторным алка-
лозом.
Важное место в патогенезе интоксикаций спиртами зани-
мают расстройства гемодинамики, в основе которых лежит
возникновение синдрома малого выброса, связанного с паде-
нием сократительной способности миокарда, уменьшением
ОЦК и т. д. (Лужников Е. А., 1989). Кроме того, возможно
развитие неспецифического кардиотоксического эффекта
вследствие избыточной адренергической стимуляции, а также
токсической дистрофии миокарда в соматогенной стадии
отравления.
Наиболее тяжелой формой расстройств гемодинамики при
отравлениях суррогатами алкоголя является экзотоксический
(гиповолемический) шок, обусловленный как абсолютной
(потеря жидкости со рвотой, поносом, резкое увеличение про-
ницаемости сосудистой стенки с выходом жидкой части крови
в интерстиций), так и относительной гиповолемией (в резуль-
тате неадекватной вазодилатации), централизацией кровооб-
ращения, периферической вазоконстрикцией, гемоконцент-
рацией, агрегацией форменных элементов, значительными
нарушениями микроциркуляции, углубляющими гипоксию
тканей и нарушения гомеостаза. Важную роль в развитии эк-
зотоксического шока и острой сердечной недостаточности в
первые часы после тяжелого отравления суррогатами алкоголя
играет выраженный декомпенсированный метаболический
ацидоз, который влияет на тонус и проницаемость сосудистой
стенки, провоцирует развитие тромбогеморрагического синд-
рома и нарушение баланса электролитов (Неговский В. А. и
др., 1978). Велика роль метаболического ацидоза и в форми-
ровании синдрома малого выброса.
В соматогенной стадии интоксикации главное место зани-
мают резидуальные церебральные расстройства, поражения
паренхиматозных органов, в первую очередь печени, почек и
миокарда. Развивающиеся в этих органах дистрофические и
некротические изменения приводят к нарушениям всех жиз-
ненно важных функций, полиорганной недостаточности, вто-
ричному иммунодефициту, инфекционным осложнениями
итд- ^ N
ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ ОСТРОЙ
ИНТОКСИКАЦИИ АЛКОГОЛЕМ
И ЕГО СУРРОГАТАМИ
В клинической картине острых отравлений алкоголем и его
суррогатами принято выделять следующие основные синдро-
мы, свойственные в той или иной мере большинству предста-
вителей этой группы: токсической энцефалопатии, наруше-
ния дыхания и кровообращения, токсической гепато- и
нефропатии, гастроинтестинальных расстройств. Развитие тех
или иных синдромов и их выраженность зависят от индивиду-
альных особенностей токсического агента, его дозы и других
причин.
Токсическая энцефалопатия развивается практически у всех
отравленных алкоголем и его суррогатами и включает в себя
нарушения сознания, психические, мозжечковые и экстрапи-
рамидные расстройства, астено-вегетативные проявления.
Как правило, в клинической картине токсикогенной фазы ин-
токсикаций преобладают различные виды нарушения созна-
ния и психических функций, которые могут характеризовать-
ся как симптомами возбуждения ЦНС (психомоторным
возбуждением с эйфорией, бредом, галлюцинациями, делири-
ем), так и ее угнетения (заторможенностью, оглушением, со-
пором, а в тяжелых случаях комой). Одним из серьезных
осложнений тяжелых отравлений алкоголем и его суррогатами
является судорожный синдром, который развивается вследст-
вие гипоксии ЦНС, отека головного мозга, необоснованного
49
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ЭТАНОЛОМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ
применения высоких доз так называемых судорожных аналеп-
тиков.
В токсикогенной фазе отравлений алкоголем и его суррога-
тами можно выделить первичную кому (в первые минуты и
часы), обусловленную наркотическим действием токсического
агента, и вторичную, развивающуюся на высоте экзотоксиче-
ского шока, выраженных нарушений функции печени и по-
чек, полиорганной недостаточности.
Для первичной комы характерны наличие запаха яда в вы-
дыхаемом воздухе, расширение (реже сужение) зрачков, от-
сутствие болевой чувствительности при сохраненных или по-
давленных рефлексах, гипер- или гипотонус мышц,
нарушения дыхания и кровообращения; ее продолжитель-
ность обычно не превышает нескольких часов, а глубина при
отравлениях детоксицирующимися спиртами нередко заметно
уменьшается вскоре после простейших дезинтоксикационных
мероприятий (например, промывания желудка). Отсутствие
подобной динамики, а также затяжное течение комы указыва-
ют на наличие осложнений (главным образом — отека мозга,
реже сосудистых расстройств) или заставляет пересмотреть
диагноз отравления. О развитии отека мозга свидетельствует,
кроме затяжного течения комы, также гипертермия, оболо-
чечные симптомы, нестойкие пирамидные знаки, изменения
картины глазного дна, бульбарные расстройства, повышение
ликворного давления и т. д.
Оценка глубины комы при отравлениях алкоголем и его
суррогатами не отличается от общепринятой. Для оперативно-
го решения этого вопроса, учета динамики комы приемлемо
использование шкалы Глазго (табл. 4).
Выход из коматозного состояния, как правило, сопровож-
дается выраженным психомоторным возбуждением, иногда -—
'судорогами. При отравлениях детоксицирующимися спиртами
после комы и последующего психомоторного возбуждения
обычно наступает улучшение; дальнейшее течение определя-
ется, главным образом, осложнениями токсикогенной фазы.
В стадии ближайших и отдаленных последствий на первое
место выходят астено-вегетативные нарушения, различные
проявления абстинентного синдрома, металкогольной энце-
фалопатии и т. д. В то же время для токсифицирующихся
50
СИНДРОМЫ ИНТОКСИКАЦИИ АЛКОГОЛЕМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ
спиртов характерно наличие периода «относительного улуч-
шения», который нередко сменяется ухудшением общего со-
стояния и развитием вторичной комы, имеющей нередко не-
благоприятный прогноз.
Таблица 4
Критерии глубины комы по шкале Глазго
Критерий
Открывание
глаз
Речевая,
словесная
активность
Двигательная
активность
Количество
баллов
Вариант реакции
Спонтанное
В ответ на:
словесную инструкцию
болевое раздражение
Отсутствует
Сохранена, адекватна
Спутанная речь
Отдельные непонятные слова
Нечленораздельные звуки
Полное отсутствие речи
(при отсутствии сознания)
Целенаправленная в ответ на инструкцию
Целенаправленная в ответ
на болевой раздражитель
Целенаправленная или спонтанная
в ответ на боль
Тоническое сгибание конечностей
в ответ на боль
Тоническое разгибание конечностей
в ответ на боль
Отсутствие двигательной реакции
15 — норма, 8 и ниже — тяжелое нарушение фу
мозга, 3 — глубокая кома
Баллы
4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
нкции
Нарушения дыхания при отравлениях алкоголем и его сур-
рогатами могут быть обусловлены самыми различными при-
чинами. Наиболее часто встречается дыхательная недостаточ-
ность, вызванная нарушением функции внешнего дыхания с
аспирационно-обтурационными расстройствами. На фоне
грубых нарушений функции ЦНС (глубокого угнетения со-
знания при коматозных состояниях) может развиваться нару-
шение дыхания по центральному типу. Нередко имеет место
51
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ЭТАНОЛОМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ
сочетание указанных выше расстройств. Паренхиматозная не-
достаточность может быть связана с развитием на фоне шока
или аспирации респираторного дистресс-синдрома взрослых
(РДСВ), отека легких в олиго-анурической стадии острой по-
чечной недостаточности, гемодинамическими нарушениями
на фоне выраженной дистрофии миокарда и сливной пневмо-
нии.
Клинические проявления острой обтурации дыхательных
путей зависят от их уровня и степени выраженности. В соот-
ветствии с локализацией принято выделять обструкцию верх-
них и нижних дыхательных путей.
Обструкция верхних дыхательных путей при коматозных со-
стояниях, вызванных острыми отравлениями алкоголем и его
суррогатами, как правило, связана с западением корня языка
или аспирацией рвотных масс, реже — спазмом или отеком
гортани, блокадой дыхательных путей инородным телом и
проявляется стридором, парадоксальными движениями груд-
ной клетки, западением межреберных промежутков и ярем-
ных ямок на вдохе, признаками нарастающей гипоксии с бы-
стрым исходом в апноэ.
Обструкция нижних дыхательных путей обусловлена в бо-
льшинстве случаев развитием аспирационного синдрома (но-
соглоточной слизи, содержимого желудка и т. д.), а также
бронхоспазмом и бронхореей.
В зависимости от характера желудочного содержимого
можно выделить аспирацию преимущественно твердых пище-
вых масс (клинические проявления сходны с обструкцией
верхних дыхательных путей), кислого желудочного содержи-
мого и токсического агента, сопровождающихся ожогом и хи-
мическим повреждением трахеобронхиального дерева, брон-
хов и бронхиол, ларинго- и бронхоспазмом, ателектазами и
пневмонией, а также усилением резорбтивного действия ток-
сиканта.
Аспирация кислого желудочного содержимого и токсичес-
кого вещества может сопровождаться развитием синдрома
Мендельсона (аспирационного пневмонита), который протека-
ет в несколько фаз: начальной ларингобронхообструкции, ма-
52
СИНДРОМЫ ИНТОКСИКАЦИИ АЛКОГОЛЕМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ
лосимптомного (относительного клинического улучшения)
периода и стадии РДСВ. Клинически синдром проявляется
быстро нарастающими признаками острой асфиксии, циано-
зом, ляринго- и бронхоспазмом, снижением артериального
давления, при частичной обструкции — кашлем, одышкой,
стридором. Малосимптомный период продолжается в течение
нескольких часов после устранения выраженной ларинго-
бронхообстру кци и.
Стадия РДСВ характеризуется клинической картиной нара-
стающего отека легких: одышкой, кашлем с отхождением кро-
вянистой мокроты, участием в акте дыхания вспомогательной
мускулатуры, цианозом, мелкопузырчатыми и крепетирующи-
ми хрипами на фоне ослабления дыхания и типичными рент-
генологическими проявлениями.
Центральные нарушения дыхания проявляются гиповентиля-
цией вследствие грубых метаболических расстройств и разви-
вающегося отека мозга одышкой или редким дыханием вплоть
до апноэ, патологическими ритмами и нарастающей гипок-
сией.
Одной из наиболее частых причин рестриктивных рас-
стройств при отравлениях алкоголем и его суррогатами явля-
ется пневмония. Среди факторов, способствующих развитию
пневмонии, можно выделить аспирацию желудочного содер-
жимого, снижение иммунной реактивности, подавление
кашлевого рефлекса и дренажной функции бронхов, переох-
лаждение. Как правило, пневмонии характеризуются затяж-
ным течением и плохо поддаются антибактериальной тера-
пии.
Как уже упоминалось, независимо от причин, их вызвав-
ших, расстройства дыхания нередко приводят к острой дыха-
тельной недостаточности (ОДН). Для клинической практики
представляет интерес деление ОДН на два основных типа —
вентиляционную и паренхиматозную. Выраженность ОДН
вентиляционного и паренхиматозного типов определяется,
наряду с клиническими признаками, также степенью артериа-
льной гипоксемии и сдвигов раС02 (табл. 5, 6).
53
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ЭТАНОЛОМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ
Таблица 5
Степень выраженности вентиляционной ОДН по показателям газового
состава артериальной крови (Шанин Ю. Н., Костюченко А. Л., 1982)
Степень выраженности
одн
Норма
Умеренная
Выраженная
Запредельная
Гиперкапническая
кома
Парциальное давление
углекислого газа, мм рт. ст.
36-44 (4,8-5,8)*
46-55 (6,1-7,3)
56-65 (7,5-8,7)
70-85 (9,3-11,3)
90-130 (12,0-17,3)
в артериальной крови
кислорода, мм рт. ст.
80-96 (10,7-12,8)
79-65 (10,5-8,7)
64-55 (8,5-7,3)
54-45 (7,2-6,0)
44-35 (5,9-4,7)
Таблица 6
Степень выраженности паренхиматозной ОДЫ по показателям газового
состава артериальной крови (Шанин Ю. Н., Костюченко А. Л., 1982)
Степень выражен-
ности ОДН
Норма
Умеренная
Выраженная
Запредельная
Гипоксическая
кома
Парциальное давление
углекислого газа
(мм рт. ст.)
36-44 (4,8-5,8)*
32-38 (4,3-5,1)
30-40 (4,0-5,3)
28-42 (3,7-5,6)
26-44 (3,5-5,9)
Показатели
в артериальной крови
кислорода (мм рт.
ст.)
80-96 (10,7-12,8)
79-65 (10,5-8,7)
64-55 (8,5-7,3)
50-40 (7,2-6,9)
39-30 (5,9-4,7)
Сатурация
гемоглобина (%)
94-97
93-90
89-80
79-70
69-55
Примечание. * — здесь и в предыдущей таблице в скобках даны пока-
затели в системе СИ (кПа).
Нарушения кровообращения. Наиболее частыми нарушени-
ями кровообращения при отравлениях суррогатами алкоголя
являются экзотоксический шок, острая сердечная или сердеч-
но-сосудистая недостаточность (первичный токсикогенный и
вторичный соматогенный коллапс, гемодинамическии отек
легких) и различные расстройства проводимости и ритма. На
фоне выраженного психомоторного возбуждения, а также в
олиго-анурической стадии ОПН может наблюдаться гипер-
тензионный синдром.
54
СИНДРОМЫ ИНТОКСИКАЦИИ АЛКОГОЛЕМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ
Первичный токсикогенный коллапс развивается в первые
часы интоксикации при приеме сверхлетальных доз токсичес-
кого агента вследствие нарушения функции сосудодвигатель-
ного центра ЦНС, проявляется резким падением артериаль-
ного давления и плохо поддается терапии.
Основной причиной развития вторичного соматогенного
коллапса является истощение компенсаторных возможностей
сердечно-сосудистой системы вследствие миокардиодистро-
фии, обусловленной неспецифическими процессами (гипок-
сией, снижением коронарного кровотока, шоком, эндотокси-
козом на фоне нарушения функций паренхиматозных органов
и т. д.).
Экзотоксический шок — самая тяжелая форма нарушения
кровообращения, летальность составляет 70-90%. На основа-
нии клинических проявлений, концентрации токсического
агента, гемодинамических, реологических, метаболических и
других расстройств принято выделять следующие стадии экзо-
токсического шока: предшок, начальный и развитый шок
(Лужников Е. А., Костомарова И. Д., 2000).
Предшоковое состояние характеризуется появлением беспо-
койства, тахикардии (до 100 уд/мин), возможно повышение
АД, гематокрита; снижение ОЦК.
В начальной стадии шока наблюдается прогрессирование на
фоне психоневрологических нарушений (психомоторного воз-
буждения или заторможенности) расстройств гемодинамики:
появление бледности кожных покровов, похолодания конеч-
ностей, выраженной тахикардии (до 120 уд/мин) при сохра-
ненном или умеренно сниженном артериальном давлении
(систолическое не ниже 90 мм рт. ст.), уменьшение ЦВД, по-
вышение гематокрита (на 15-30%), снижение ОЦК (на
15-30%) и диуреза (до 20 мл/ч); колебания УОК, МОК, ОЦК,
ОПС составляют 15-30%. Отмечаются снижение перифериче-
ского и портального кровотока, увеличение концентрации
лактата в крови (на 15-30%) и развитие компенсированного
метаболического ацидоза.
При развитом шоке состояние больного продолжает ухуд-
шаться: сознание нарушено вплоть до комы, появляются циа-
ноз, гиперемия кожных покровов, холодный пот, тихипоэ, та-
хикардия (120 уд/мин. и выше (в ряде случаев брадикардия)),
55
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ЭТАНОЛОМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ
прогрессирует снижение АД, диуреза, температуры тела,
ЦВД — отрицательное, показатели гемодинамики всех функ-
циональных уровней изменены на 25—80%. Появляются при-
знаки патологического депонирования крови, повышение ге-
матокрита и лактата крови на 25—75%, выраженный
метаболический ацидоз.
При отравлениях суррогатами алкоголя экзотоксический
шок может сопровождаться токсической коагулопатией, кото-
рая в своем развитии проходит несколько стадий (гиперкоагу-
ляции, прогрессирующей коагулопатии, выраженной гипоко-
агуляции). Фаза гиперкоагуляции обычно кратковременная
нередко не диагностируется и проявляется тромбированием
сосудистых катетеров, игл, крови в пробирке, снижением
уровня тромбоцитов, паракоагуляционные тесты (этаноловый,
протаминсульфатный и др.) слабо положительны. Прогресси-
рующая коагулопатия сопровождается кажущейся нормализа-
цией свертывания, однако при лабораторных исследованиях
определяются изменения, характерные как для гипо-, так и
для гиперкоагуляции: тромбоцитопения более выражена, по-
казатели паракоагуляционных тестов отчетливо положитель-
ны, фибриноген снижен, фибринолиз активирован. В стадии
выраженной гипокоагуляции на первое место выходят симп-
томы геморрагического диатеза (просачивание крови вокруг
сосудистых катетеров, гематомы в местах инъекций, профуз-
ные кровотечения различной локализации). Прогрессивно
снижаются количество тромбоцитов, уровень фибриногена,
показатели протромбинового комплекса, уровень антитром-
бина III; фибринолиз выражен, повышена концентрация
ПДФ. Паракоагуляционные тесты слабо положительны или
отрицательны. При благоприятном течении синдром перехо-
дит в следующую фазу — восстановления гемокоагуляции.
Следует отметить, что для отравлений алкоголем и его сурро-
гатами наиболее характерен ДВС-синдром I и II степени.
Токсическая миокардиодистрофия клинически проявляется
тахикардией, расширением границ сердца, преимущественно
за счет левых отделов, приглушением сердечных тонов, рит-
мом галопа, систолическим шумом на верхушке, различными
нарушениями проводимости, сократимости и ритма вплоть до
остановки сердечной деятельности. В ряде случаев на ее фоне
56
СИНДРОМЫ ИНТОКСИКАЦИИ АЛКОГОЛЕМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ
развивается острая сердечная недостаточность, преимущест-
венно по левожелудочковому типу (кардиогенный отек лег-
ких).
Токсическая нефропатия. Суррогаты алкоголя редко вызы-
вают изолированные поражения почек. В начальном периоде
интоксикации нефротропными ядами преобладают общеток-
сические явления, и только в более поздние сроки вовлекают-
ся в патологический процесс паренхиматозные органы. В од-
них случаях поражение почек развивается уже в первые сутки
с момента приема яда, в других — на второй неделе интокси-
кации. Наиболее часто токсическая нефропатия сочетается с
поражениями печени, что приводит к развитию гепато-рена-
льного синдрома, значительно осложняющего течение инток-
сикации.
При отравлениях нефротропными веществами обычно по-
ражаются клубочки и проксимальные отделы извитых каналь-
цев, как за счет прямого действия ядов или их активных мета-
болитов на почечную паренхиму, так и в результате
нарушений перфузии и временной гипоксии органа, а также
повышения внутрипочечного давления.
Причины, вызывающие поражения почек, принято делить
на преренальные (шоковые), ренальные (нефротоксические) и
постренальные (обтурационные). Последние не характерны
для токсических поражений, однако в редких случаях могут
развиваться на фоне интоксикации.
Преренальные причины ОПН при токсическом поражении
это, прежде всего, нарушения кровоснабжения почек вследст-
вие экзотоксического шока. Реже они могут быть следствием
критических расстройств внутренней среды (например, гипо-
хлоремического алкалоза).
Ренальные причины ОПН связаны с повреждением почеч-
ной паренхимы при непосредственном воздействии токсичес-
кого агента, а также внутрисосудистом гемолизе и миоглоби-
немии (при синдроме позиционного сдавления)1.
0 характере поражения почек можно судить по степени на-
рушения их концентрационной функции на основании отно-
1 Некоторые авторы относят ОПН при гемолизе и миолизе к пререналъ-
ной форме.
57
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ЭТАНОЛОМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ
сительнои плотности мочи, концентрационных индексов,
осмотического давления и других показателей (табл. 7).
Таблица 7
Показатели мочи и плазмы при различных типах олигурии
(Рябов Г. А., 1994)
Показатели
Содержание Na+ в моче
(ммоль/л)
Плотность мочи
Олигурия
физиологиче-
ская
< 10
> 1,024
прерснальная
< 25
> 1,015
ренальная
> 25
1,010-1,015
Концентрационные индексы:
— осмоляльности
— мочевины
— креатин и на
— фракционная экс-
креция Na+ (%)
> 2,5
> 100
> 60
< 1
> 1,8
> 20
> 3, реже <
< 1
10
<1,1
< 3, реже >
< 10
> 1
10
В зависимости от выраженности клинических проявлений,
биохимических и функциональных изменений токсическую
нефропатию делят на легкую, среднюю и тяжелую.
Нефропатия легкой степени характеризуется отсутствием
клинических проявлений, а также незначительными и крат-
ковременными изменениями морфологического состава
мочи; эритроцитурией (до 100 в поле зрения), умеренной
лейкоцит- и протеинурией (до 0,33 г/л), появлением единич-
ных гиалиновых цилиндров, незначительным снижением
клубочковой фильтрации, при сохраненной концентрацион-
ной и азотвыделительной функции. Указанные изменения
исчезают обычно в конце первой, начале второй недели с
момента отравления.
При нефропатии средней степени наблюдаются отчетливые
клинические проявления и выраженные изменения состава
мочи длительностью до 2-3 недель, появление в осадке по-
чечного эпителия, умеренное снижение диуреза (до
500—900 мл/сут) и концентрационной функции почек. В кро-
ви отмечается умеренное повышение уровня креатинина.
58
СИНДРОМЫ ИНТОКСИКАЦИИ АЛКОГОЛЕМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ
Тяжелая нефропатия проявляется синдромом острой по-
чечной недостаточности (ОПН), который характеризуется
картиной уремии и нарушением всех функций почек; оли-
гоанурией, снижением относительной плотности мочи
(1,004-1,008), выраженной азотемией (мочевина до
30,0 ммоль/л и выше при норме 1,5 — 8,3 ммоль/л, значитель-
ным повышением креатинина (до 0,40 ммоль/л и выше при
норме 0,044-0,088 ммоль/л). При ультразвуковом исследова-
нии выявляются увеличение размеров органа, утолщение кор-
кового слоя, предшествующая патология почек и т. д.
Для тяжелых токсических поражений почек характерна
Стадийность течения патологического процесса. Так в клини-
ческой картине острой почечной недостаточности выделяют
4 стадии: начальную (шоковую), олигоанурическую, полиури-
ческую (раннюю, позднюю) и выздоровления.
В стадии начальных проявлений, длящейся от момента
отравления до возникновения первых признаков ОПН, веду-
щими в клинической картине являются признаки агрессии,
наиболее часто проявляющиеся экзотоксическим шоком.
Продолжительность этой стадии колеблется от нескольких ча-
сов до 3-5 суток.
Олигоанурическая стадия характеризуется нарушением
всех почечных функций, что ведет к развитию гипергидрата-
ции, гиперкалиемии и уремической интоксикации. Отмечает-
ся уменьшение плотности и количества выделяемой мочи
(вплоть до анурии). Нарастают общая слабость, сонливость,
головная боль, жажда, боли в поясничной области, тошнота,
многократная рвота, повышается артериальное давление (до
200/100 мм рт. ст.).
Развитие уремической интоксикации обусловлено повыше-
нием уровня катаболических процессов на фоне нарушения
азотвыделительной функции почек. Клинические проявления
уремии — появление тошноты, рвоты, заторможенности
вплоть до уремической комы, лабораторные — увеличение в
крови концентрации креатинина, мочевины, мочевой кисло-
ты, молекул средней массы, а также снижение их клиренса.
Водно-электролитные нарушения непосредственно связаны
с нарушением выделительной функции почек при отравлениях
нефротропными ядами, что ведет к развитию гипергидратации,
59
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ЭТАНОЛОМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ
сопровождающейся гиперкалиемией, гипермагниемией, гипо-
натриемией.
По мере развития ОПН присоединяются сдвиги КОС, про-
являющиеся в большинстве случаев метаболическим ацидо-
зом. В дальнейшем развиваются геморрагический диатез и
анемия. При стремительном прогрессировании анемии необ-
ходимо исключить развитие внутреннего кровотечения (чаще
всего желудочно-кишечного), реже гипергидратацию.
В полиуринеской фазе ОПН выделяют раннюю и позднюю
стадии. В ранней полиурической стадии наблюдается доста-
точно резкое нарастание диуреза (2000 и более мл в сутки) при
низкой относительной плотности мочи (1,002-1,010). Несмот-
ря на увеличение диуреза, концентрация азотистых шлаков в
крови не уменьшается, а в ряде случаев даже увеличивается.
Наступление поздней полиурической стадии характеризует
уменьшение концентрации азотистых шлаков в крови, свиде-
тельствующее о постепенном восстановлении выделительной
функции почек. Количество выделяемой мочи значительно
увеличивается (до 5000 мл, а в ряде случаев может достигать
10000—12 000 мл в сутки). В этой стадии основные нарушения
связаны с развитием на фоне полиурии гипогидратации, ги-
покалий- и гипонатриемии, требующих экстренной коррек-
ции. В этой фазе нередко присоединяется инфекция мочевы-
водящих путей.
Стадия выздоровления характеризуется постепенной норма-
лизацией диуреза и восстановлением концентрационной фун-
кции. Сроки полного выздоровления могут колебаться от
6 месяцев до 1 года. Наиболее длительно сохраняются такие
признаки поражения почек, как изогипостенурия и анемия.
Наиболее тяжело поражения почек протекают при синдроме
позиционного сдавления (СПС).
СПС (позиционная компрессия тканей, миоренальный
синдром) — вариант краш-синдрома, при котором в результа-
те длительного сна, сопора, комы происходит компрессия
мышц и других тканей (чаще конечностей), нередко под влия-
нием собственного веса пострадавшего. Наиболее часто СПС
развивается при отравлениях алкоголем, его суррогатами, де-
примирующими средствами, угарным газом и их сочетания-
ми. Развитию СПС способствуют коллапс и переохлаждение.
60
СИНДРОМЫ ИНТОКСИКАЦИИ АЛКОГОЛЕМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ
В результате длительного сдавления развиваются острый раб-
домиолиз, выраженный эндотоксикоз, пигментный нефроз,
локальные изменения в пораженных тканях. Местные изме-
нения нередко расцениваются как ушибы, гематомы, ожоги,
флебиты, аллергические отеки и т. д. и выявляются обычно в
ранние сроки (1-3 сутки). СПС проявляется болью, нараста-
ющим плотным (иногда циркулярным) отеком, ограничением
движений сдавленной конечности, уплотнением мышц и из-
менением кожи (гладкая, блестящая, бледная или синюшная с
фликтенами и мацерацией — симптом «лимонной корки»),
расстройствами всех видов чувствительности, снижением су-
хожильных рефлексов, ослаблением пульсации перифериче-
ских артерий дистальнее зоны сдавления. Параллельно мест-
ным нарастают локальные и общие симптомы: тошнота,
рвота, лихорадка, тахикардия, артериальная гипертензия, мио-
глобинемия и миоглобинурия (выделение красно- или чер-
но-бурой мочи), олиго-, а затем анурия, жажда, болезненность
в пояснице, т. е. формируется картина олиго-анурической
фазы ОПН с характерными изменениями мочевого осадка,
повышением уровня электролитов (особенно К+), азотистых
шлаков, развитием уремической, водной и электролитной ин-
токсикации; также на этом фоне может развиваться гепатопа-
тия легкой, средней, реже тяжелой степени.
В ряде случаев при отравлениях алкоголем и его суррогата-
ми на фоне многократной рвоты может формироваться так
называемая гипохлоремическая (или гипонатрийемическая)
почка, причиной которой является общая дегидратация, со-
провождающаяся гипонатрий-, гипохлор- и гипокалийемией,
а также метаболическим алкалозом.
К относительно редким формам поражения почек алкого-
лем и его суррогатами, развивающимся главным образом при
отравлениях на фоне хронического пьянства, относится интер-
стициальный нефрит, проявляющийся лихорадкой, мочевым
синдромом (гипостенурией, гемат-, лейкоцит- и протеину-
рией), в ряде случаев — эозинофилией, а также повышением
уровня креатинина крови; диурез не изменяется, увеличивает-
ся или несколько уменьшается (так называемая неолигуриче-
61
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ЭТАНОЛОМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ
екая ОПН). При своевременно начатом лечении и воздержа-
нии от приема алкоголя течение обычно благоприятное.
Токсическая гепатопатия. Существует большое количество
терминов, используемых для обозначения токсических пора-
жений печени. Наиболее обоснованным представляется тер-
мин «токсическая гепатопатия», отражающий полиморфизм
(некроз, дистрофия, сосудистые расстройства и т. д.) измене-
ний в органе, развивающихся под воздействием токсикантов.
Наряду с этим для обозначения острых воспалительных и де-
генеративных поражений печени, возникающих под влиянием
алкогольных напитков, используется термин «алкогольный ге-
патит».
В зависимости от характера токсического влияния на пе-
чень экзогенные яды делятся на вещества, вызывающие спе-
цифические повреждения гепатоцитов, и соединения, при
отравлениях которыми поражения печеночной ткани развива-
ются в результате действия неспецифических механизмов.
Первая группа включает в себя яды, подвергающиеся в пече-
ни биотрансформации с образованием активных метаболитов
(главным образом — алкилирующих), вступающих в химиче-
ские взаимодействия с цитоплазматическими мембранами и
внутриклеточными структурами, нарушающих проницаемость
мембранных образований и вызывающих гибель гепатоцитов,
или продуктов, нарушающих жизненно важные для клетки
метаболические процессы. Необходимо отметить, что вещест-
ва первой группы нередко вызывают, помимо поражений пе-
чени, также нарушения функции почек, что ведет к развитию
острой почечно-печеночной недостаточности.
Поражения печени веществами второй группы являются
вторичными и обусловлены в основном выраженными нару-
шениями трофических процессов, микроциркуляции и гипок-
сией, с преобладанием дистрофических нарушений и элемен-
тами холестаза. Гепатопатии в этом случае протекают обычно
более благоприятно.
Токсические гепатопатии вне зависимости от причин, вы-
звавших их, делят по степеням тяжести на основании измене-
ний клинико-лабораторных и инструментальных показателей
62
СИНДРОМЫ ИНТОКСИКАЦИИ АЛКОГОЛЕМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ
на легкую (гепатопатия — I), среднюю (гепатопатия — II) и
тяжелую (гепатопатия — III); последняя сопровождается раз-
витием острой печеночной недостаточности.
Гепатопатия легкой степени характеризуется отсутствием
клинических1 проявлений и минимальными изменениями по-
казателей биохимических и инструментальных методов обсле-
дования. При гепатопатии-П отмечаются выраженная клини-
ческая симптоматика и четкие изменения при биохимических
исследованиях. Развитие печеночной энцефалопатии свидете-
льствует о гепатопатии III степени.
Из числа инструментальных методов широкое применение
находят реогепатография, позволяющая оценивать степень
нарушения внутрипеченочной гемодинамики, а также ультра-
звуковое исследование, используемое для оценки характера
поражения и дифференциальной диагностики желтухи.
Характер изменений основных биохимических показателей
при гепатопатии различной степени тяжести (табл. 8) свидете-
льствует о том, что для токсической гепатопатии наиболее
характерны цитолитический, а также гепатопривный (малой
недостаточности печени) синдромы. Клиническими эквива-
лентами цитолиза являются диспепсия, боли и болезненность
в правом подреберье, увеличение размеров печени, лихорадка,
явления общей интоксикации и т. д., а биохимическим марке-
ром — повышение сывороточной активности индикаторных
ферментов аспартат- (АсАТ) и аланинаминотрансфераз
(АлАТ), у-глютамилтранспептидазы (у-ГТП), 4 и 5 фракций
лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и т. д. При поражениях печени,
вызванных алкоголем и его суррогатами, степень повышения
активности у-ГТП преобладает над кратностью увеличения
показателей АлАТ, а соотношение АсАТ/АлАТ > 1. Заметно
возрастает также уровень глютаматдегидрогеназы.
В соответствии с современными международными критериями диагнос-
тически значимым считается повышение активности АлАТ и ЩФ более
чем в 2 раза: при преобладании элевации АлАТ говорят о цитотоксиче-
ском, при преобладании увеличения ЩФ — о холестатическом, при при-
мерно равной гиперферментемии за счет этих показателей — о смешан-
ном типе повреждения.
63
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ЭТАНОЛОМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ
Таблица 8
Изменения основных биохимических показателей при гепатопатиях
различной степени тяжести (Лужников £. А., Костомарова Н. П., 1989)
Показатель
АлАТ
(ммоль/г*л)
АсАТ
(ммоль/г*л)
ЛДГ(общая)
(ммоль/г*л)
лдг4
лдг5
Липопротеиды
(г/л)
Холестерин
(ммоль/л)
Фосфолипиды
(ммоль/л)
Билирубин (об-
щий) (мкмоль/л)
Протромбин (%)
Норма
(М± т)
0,77 ± 0,08
0,27 ± 0,03
0,49 ± 0,02
0,042 ± 0,001
0,029 ± 0,004
4,22 + 0,15
4,41 ±0,11
2,51 ±0,08
12,0 ± 0,5
84,0 ± 1,0
Степени токсической гепатопатии
легкая
4,5 ± 0,95
1,69 ±0,18
1,67 ±0,17
0,039 ± 0,007
0,13 ±0,002
3,96 ±0,17
4,27 ± 0,21
2,38 ±0,11
12,8 ± 0,7
81,0 ± 1,5
средняя
6,95 ± 0,70
2,26 ± 0,25
2,32 ± 0,26
0,073 ±0,015
0,35 ± 0,004
0,72 ± 0,09
1,76 ±0,16
1,09 ±0,10
145,2 ± 23,9
55,0 ± 5,4
тяжелая
22,7 ± 1,80
5,52 ± 0,40
3,56 ± 0,27
0,29 ± 0,026
0,56 ± 0,004
0,45 ± 0,064
1,45 ±0,12
0,96 + 0,07
496,0 ± 42,7
40,0 ± 4,6
Маркерами гепатопривного синдрома служат желтуха,
геморрагический диатез, увеличение уровня сывороточного
билирубина и появление желчных пигментов в моче, сниже-
ние концентрации холестерина, липопротеидов, прокоагулян-
тов (особенно протромбинового показателя), активности хо-
линэстеразы плазмы и т. д. При развитии печеночной
энцефалопатии указанные пробы изменены особенно резко.
При остром поражении печени, развившемся на фоне хрони-
ческого алкоголизма, нередко повышена концентрация моче-
вой кислоты в сыворотке крови.
Другие клинико-биохимические формы печеночных синд-
ромов встречаются реже и, обычно, выражены не резко. Так,
холестатический синдром проявляется в основном желтухой,
реже — кожным зудом. Из биохимических показателей отчет-
ливые изменения касаются, главным образом, активности ще-
лочной фосфатазы и лейцинаминопептидазы; при наличии
64
СИНДРОМЫ ИНТОКСИКАЦИИ АЛКОГОЛЕМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ
выраженного цитолиза характерного для холестаза повыше-
ния уровня липидов крови может не наблюдаться, хотя
острый алкогольный гепатит нередко сопровождается увели-
чением этих показателей. В ряде случаев развивается и отеч-
но-асцитический синдром как проявление портальной гипер-
тензии (главным образом на фоне хронического алкогольного
гепатита или формирующегося цирроза печени); его появле-
ние — признак тяжелого поражения печени и неблагоприят-
ного прогноза.
К наиболее далеко зашедшим проявлениям печеноч-
но-клеточной недостаточности можно отнести развитие пече-
ночной энцефалопатии (гепато-церебральной недостаточно-
сти).
В соответствии с принятой классификацией по клини-
ко-лабораторным и электроэнцефалографическим признакам
выделяют 4 стадии печеночной энцефалопатии. Под печеноч-
ной энцефалопатией 1-й стадии (продромальной) понимают
появление эмоциональной лабильности с депрессивными
проявлениями, чувством тревоги, замедлением мышления,
бессонницей ночью и сонливостью днем, астенизацией боль-
ных, нарушения ЭЭГ не определяются. Во 2-й стадии (начи-
нающейся комы) отмечаются углубление расстройств с разви-
тием различных видов нарушения сознания (психомоторным
возбуждением, делириозными проявлениями, сопором), появ-
ление тремора век, рук, в том числе «хлопающего» (астерик-
сиса), атаксии, дизартрии, гиперрефлексии, лихорадки, пече-
ночного запаха, желтухи, ацидотического дыхания. На ЭЭГ
регистрируются неравномерность а-ритма, появление неу-
стойчивых тета- и дельта-волн. Печеночная кома 3 стадии
(ступор) характеризуется появлением выраженных нарушений
сознания, иногда сопровождающихся кратковременным пси-
хомоторным возбуждением. Появляются фибриллярные по-
дергивания, судороги, тризм, нарушения зрачковых рефлек-
сов, недержание мочи. При анализе ЭЭГ отмечается
исчезновение а- и (3-активности, преобладание тета- и дель-
та-волн. В четвертой стадии (собственно комы) отсутствуют
сознание, болевая чувствительность, появляются ригидность
затылочных мышц, маскообразное лицо, патологические зна-
ки, рефлексы орального автоматизма. Терминальная фаза ха-
65
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ЭТАНОЛОМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ
рактеризуется расширением зрачков, отсутствием фотореак-
ции, угасанием глубоких рефлексов, развитием артериальной
гипотензии, появлением патологических ритмов дыхания.
Необходимо отметить, что при остром алкогольном гепати-
те могут наблюдаться различные варианты металкогольных
психозов — белая горячка, энцефалопатия Гайе-Вернике,
Корсаковский синдром и т. д., которые могут предшествовать
или сопутствовать гепато-церебральной недостаточности или
развиться независимо от нее.
Нарушения водно-электролитного баланса и кислот-
но-основного состояния. При острых отравлениях алкоголем и
его суррогатами закономерно развиваются серьезные расстрой-
ства гомеостаза, проявляющиеся преимущественно нарушени-
ями водно-электролитного баланса и кислотно-основного со-
стояния. Так, в ранние сроки интоксикаций нарушения
водно-электролитного баланса обусловлены многократной
рвотой (центрального генеза, вследствие поражения желудка и
поджелудочной железы и т. д.), что приводит к потере жидко-
сти, электролитов и развитию гипотонической дегидратации.
Нарушения КОС в эти сроки наиболее часто проявляются ме-
таболическим, дыхательным или смешенным ацидозом, одна-
ко позднее реально развитие гипохлоремического метаболиче-
ского алкалоза.
Причины метаболического ацидоза при интоксикациях раз-
личными токсическими агентами из этой группы не одинако-
вы. Он может развиваться как вследствие накопления в орга-
низме кислых продуктов биотрансформации ядов, так и
избыточного образования эндогенных кислот (продуктов не-
полного окисления жиров — кетоновых тел; углеводов — мо-
лочной кислоты), а также процессов, приводящих к потере
щелочных валентностей (НСОз) через почки и желудочно-ки-
шечный тракт.
Развитие метаболического алкалоза считается наименее
благоприятным из-за нарушения диссоциации оксигемогло-
бина и электролитных сдвигов (гипокалийемии и гипокальцие-
мии), которые могут привести к нарушению возбудимости,
сократимости миокарда и развитию судорог. Внеклеточный
алкалоз может возникать вследствие ренальной и экстрарена-
льной гипокалиемии, а также потери хлористоводородной
66
СИНДРОМЫ ИНТОКСИКАЦИИ АЛКОГОЛЕМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ
кислоты со рвотой. Метаболический алкалоз при гипокалие-
мии обусловлен компенсаторным перемещением ионов водо-
рода и натрия внутрь клетки с развитием клеточного ацидоза.
При первичной потере хлористоводородной кислоты компен-
саторно задерживается НСОз, что приводит к развитию внут-
риклеточного алкалоза. В ряде случаев метаболический алка-
лоз может иметь ятрогенный характер при избыточном
введении щелочных растворов (гидрокарбоната, пирувата на-
трия или переливания цитратной крови).
На развитие метаболического ацидоза и алкалоза организм
отвечает формированием компенсаторного дыхательного ал-
калоза или ацидоза соответственно.
Дыхательный ацидоз обусловлен снижением альвеолярной
вентиляции, которая может развиваться вследствие угнетения
дыхательного центра, увеличения «мертвого пространства» и
аспирации. Основная причина дыхательного алкалоза — ги-
первентиляция легких (связанная со стимуляцией дыхатель-
ного центра, а также с ИВЛ), следствием которой является
значительное снижение рС02 крови (гипокапния).
В олигоанурической стадии ОПН нарушения водно-элект-
ролитного состояния проявляются гиперкалий-, гипермаг-
ний-, гипонатрийемией, а также гипергидратацией. Развитие
гиперкалийемии сопровождается общей слабостью, чувством
страха, судорожными подергиваниями конечностей, одыш-
кой, нарушениями сердечного ритма. Диагностика гиперка-
лийемии и гиперкалийгистии проводится на основе определе-
ния концентрации ионов калия в плазме крови (норма
4,0—5,6 ммоль/л) и эритроцитах (норма 78-95,7 ммоль/л), а
также данных электрокардиографического исследования.
ЭКГ-признаками гиперкалийемии являются высокий узкий
зубец Г, появляющийся сначала в грудных отведениях, де-
прессия сегмента S-T, исчезновение зубца Р, а в далеко за-
шедших случаях — мерцание и трепетание желудочков.
Гипергидратация проявляется одутловатостью лица, появ-
лением периферических отеков, а также общемозговыми рас-
стройствами и судорогами вследствие отека мозга. Общая ги-
пергидратация, наряду с левожелудочковои недостаточностью
и непосредственным действием ядов на легочную ткань, явля-
ются основными причинами отека легких (влажное легкое),
67
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ЭТАНОЛОМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ
значительно осложняющим течение интоксикации. Диагнос-
тика отека легких проводится на основе клинических данных
и результатах рентгенологического исследования. По данным
рентгенографии выделяют три стадии «влажного легкого»:
первая — характеризуется усилением легочного рисунка и по-
явлением «смытых» краев, во второй стадии выявляются раз-
нокалиберные очаги затемнения на фоне общего снижения
прозрачности легких, в третьей — наблюдается формирование
симптома «бабочки» или гомогенных затемнений преимуще-
ственно нижних и средних отделов легких; возможно развитие
гидроперикарда.
Достаточно часто отек легких может имитировать клиниче-
скую картину двухсторонней нижнедолевой пневмонии.
В олигоанурической стадии ОПН присоединяются наруше-
ния КОС, проявляющиеся в подавляющем большинстве слу-
чаев метаболическим ацидозом. Ацидоз является в основном
следствием накопления в организме недоокисленных продук-
тов собственного метаболизма, а также, в ряде случаев, про-
межуточных продуктов биотрансформации токсикантов.
В поздней стадии ОПН в связи с развитием полиурии, со-
провождающейся потерей с мочой большого количества элек-
тролитов, может развиваться общая дегидратация с гипока-
лий-, гипонатрий-, гипокальцийемией, требующие
экстренной коррекции. Гипокалийемия проявляется появле-
нием мышечной слабости, тахикардии, снижением артериаль-
ного давления, дилатацией сердца, метеоризмом, рвотой,
расстройствами сознания вплоть до комы. Электрокардиогра-
фически определяется сглаженный или отрицательный зубец
Т, депрессия сегмента 5-7, появление волны U, различные на-
рушения сердечного ритма, в том числе фатальные.
Гастро-интестинальные расстройства. Наиболее частым и
ранним проявлением отравлений алкоголем и его суррогатами
является острый гастрит. После приема яда развиваются тош-
нота, многократная рвота, появляются боли в эпигастральной
области. В отличие от гастрита, явления энтерита (боли в ме-
зогастрии, вздутие живота, повторный, обильный жидкий
стул и т. д.) при отравлениях алкоголем и его суррогатами на-
блюдаются не часто. Возможно развитие эрозивного процес-
68
СИНДРОМЫ ИНТОКСИКАЦИИ АЛКОГОЛЕМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ
са, синдрома Мэллори—Вейса с желудочным кровотечением, в
более поздние сроки — острого панкреатита (или обострения
хронического), характеризующегося многократной рвотой,
опоясывающими болями, положительными симптомами раз-
дражения брюшины и т. д. Необходимо подчеркнуть, что яв-
ления гастрита, панкреатита могут возникать после приема
недоброкачественных спиртных напитков в дозах, не вызыва-
ющих выраженной общей интоксикации.
КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ОСТРЫХ
ОТРАВЛЕНИЙ АЛКОГОЛЕМ И ЕГО
СУРРОГАТАМИ
Отравления этиловым спиртом. В соответствии с Междуна-
родной классификацией болезней (МКБ-10) под алкогольной
интоксикацией понимают любое алкогольное опьянение, ко-
торое по степеням тяжести и выраженности делят на легкое,
среднее, тяжелое и крайне тяжелое.
В узком смысле под острой алкогольной интоксикацией
(ОАИ) понимают отравление алкоголем, сопровождающееся
развитием коматозного состояния.
Легкая степень алкогольного опьянения характеризуется
нарушением интеллектуальных, моторных и вегетативных
функций и проявляется снижением внимания (при концент-
рации этанола в крови >0,5 г/л), повышенным настроением,
переоценкой своих возможностей и двигательной активно-
стью.
Изменения со стороны внутренних органов и систем прак-
тически не отмечаются. В раде случаев наблюдаются незначи-
тельное расширение зрачков и снижение фотореакции, воз-
можны и другие неврологические проявления.
Алкогольное опьянение средней степени может протекать
как в эйфорическом, так и в дисфорическом вариантах. Нара-
стает возбуждение или безучастность к окружающему, поведе-
ние становится неадекватным, критическая оценка действий
70
КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ОТРАВЛЕНИЙ АЛКОГОЛЕМ
резко снижена, появляются нарушения координации движе-
ний, атаксия (при концентрации этанола в крови 1,0 г/л). От-
мечается тахикардия, изменения АД не закономерны, дыха-
ние учащено, в ряде случаев наблюдаются повышенное
слюнотечение, рвота, иногда повторная. Нарастает неврологи-
ческая симптоматика: зрачки чаще сужены, фотореакция
ослаблена, возможны преходящая незначительная анизока-
рия, горизонтальный или вертикальный нистагм, стробизм.
Острая алкогольная интоксикация характеризуется энце-
фалопатией смешанного (токсического и гипоксического)
генеза, проявляющейся комой и неврологическими рас-
стройствами, нарушением функции дыхания по аспирацион-
но-обтурационному (обструкция дыхательных путей секретом
трахео-бронхиального дерева, слюной, рвотными массами, за-
падением языка), а в далеко зашедших случаях и центрально-
му типу, патологией со стороны сердечно-сосудистой системы
(миокардиодистрофией и относительной гиповолемией с раз-
витием циркуляторного коллапса), острым нарушением мета-
болизма (метаболическим ацидозом).
Принято выделять три стадии алкогольной комы: поверх-
ностную I и II степеней и глубокую, которые могут протекать
в осложненном и неосложненном вариантах. Поверхностная
кома проявляется угнетением сознания, снижением болевой
чувствительности, ослаблением корнеального и зрачкового
рефлексов. Сухожильные рефлексы сохранены, временами
повышены. Отмечаются мышечная ригидность, тризм жевате-
льной мускулатуры, миофибрилляции в области груди и во-
ротниковой зоне; возможны двигательное возбуждение, судо-
роги. Весьма характерны непостоянство неврологической
симптоматики: игра зрачков (в основном миоз; мидриаз в от-
вет на болевые раздражители, медицинские манипуляции),
периодически плавающие движения глазных яблок, преходя-
щая анизокария, бледная или гиперемированная кожа, тахип-
ноэ, умеренно выраженные бронхорея, тахикардия, артериа-
льная гипер- или гипотензия.
При поверхностной коме II степени сознание полностью
утрачено, угнетены наряду с корнеальными и зрачковыми так-
же глотательный, кашлевой, сухожильные рефлексы; болевая
чувствительность резко подавлена. Возможны незначительные
71
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ЭТАНОЛОМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ
явления раздражения мозговых оболочек, непроизвольное мо-
чеиспускание и дефекация, психомоторное возбуждение и су-
дороги. Дыхание поверхностное, ослабленное или хриплое;
при аускультации обильные средне- и крупнопузырчатые
влажные хрипы. В части случаев развивается механическая ас-
фиксия (западение языка, аспирация) с явлениями стридора.
Гемодинамические показатели не отличаются существенно от
указанных в I стадии комы, артериальное давление обычно
несколько снижено.
Глубокая кома (III стадии) характеризуется дальнейшим уг-
нетением функции ЦНС, резким подавлением всех видов
рефлекторной деятельности, офтальмоплегией, возможно по-
явление менингеальных симптомов и патологических знаков.
Кожные покровы бледно- или багрово-цианотичные, холод-
ные, покрыты липким потом, температура тела снижена до
35-36° С.
Весьма часты тяжелые расстройства дыхания, преимущест-
венно аспирационно-обтурационного генеза. Возможны и
центральные нарушения вентиляции — редкое, поверхност-
ное, клокочущее дыхание, резкое затруднение вдоха и выдоха,
работа вспомогательной дыхательной мускулатуры. Отмечает-
ся снижение парциального давления кислорода в артериаль-
ной крови. Возможны патологические ритмы дыхания типа
Чейн-Стокса, апноэ, а также развитие отека легких. На фоне
дыхательных нарушений углубляются расстройства со сторо-
ны сердечно-сосудистой системы: тахикардия, глухость тонов
сердца, снижение артериального давления вплоть до коллап-
са, нарушения микроциркуляции (бледность кожных покро-
вов, цианоз и акроцианоз), багровая окраска лица, шеи и во-
ротниковой зоны.
При глубокой коме на фоне нарастания гипоксии в отдель-
ных случаях может развиваться отек головного мозга, о кото-
ром свидетельствуют стволовая симптоматика, тахикардия,
сменяющаяся брадикардией, повышение, а затем падение ар-
териального давления, сужение зрачков, сменяющееся мидри-
азом, а по мере нарастания отека — двухсторонние нерезко
выраженные стопные феномены, симптомы раздражения обо-
лочек мозга, гипертермия и т. д. Концентрация этанола в кро-
72
КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ОТРАВЛЕНИЙ АЛКОГОЛЕМ
ви при поверхностной и глубокой коме может колебаться от
2—5 и 3-8 и более г/л.
Выход из алкогольной комы происходит постепенно с вос-
становлением рефлексов, мышечного тонуса, появлением ми-
офибрилляций. У большинства пострадавших восстановлению
сознания предшествует психомоторное возбуждение с иллю-
зорными и галлюцинаторными эпизодами, чередующимися с
периодами сна. Возможны приступы эпилептиформных судо-
рог. Реже выход из алкогольной комы протекает без психомо-
торного возбуждения и характеризуется сонливостью и адина-
мией. При неосложненной коме положительная динамика с
заметным уменьшением глубины комы наблюдается обычно в
течение 3—6 часов.
Алкогольная кома сопровождается характерными измене-
ниями ЭЭГ. При поверхностной коме наблюдаются регуляр-
ные вспышки дельта- (1-4 кол/с с амплитудой 60-180 мкВ) и
тета-активности (4-7 кол/с с амплитудой 50-100 мкВ) на
фоне дезорганизации замедленной основной активности. При
глубокой коме преобладают мономорфная синусоидальная де-
льта-активность (1-4 кол/с с амплитудой 100—240 мкВ) при
наличии единичных элементов основной активности.
В посткоматозном периоде у хронических алкоголиков не-
редко развивается алкогольный делирий, протекающий чаще
в абортивной форме. Редкими осложнениями являются алко-
гольный амавроз и другие формы невритов (см. раздел «Диа-
гностика и дифференциальная диагностика»).
Уже в 1—2 сутки интоксикации возможно развитие ослож-
нений с поражением органов дыхания. В основном это пнев-
монии, преимущественно двусторонние, аспирационного ге-
неза, реже наблюдается синдром Мендельсона.
При острых отравлениях этанолом обычно обостряются
хронические заболевания пищевода, желудка, кишечника,
поджелудочной железы, желчевыводящих путей. Многократ-
ная рвота на фоне острого или хронического гастрита способ-
на провоцировать развитие синдрома Мэллори—Вейса — про-
дольных разрывов слизистой пищевода и желудка с
внутренним кровотечением.
В части случаев отравление этанолом осложняется острым
алкогольным гепатитом (с желтухой, гепатомегалией, асци-
73
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ЭТАНОЛОМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ
том, острой печеночной недостаточностью), острым панкреа-
титом, периферическими невритами, нейропатией и т. д.
Особенности отравления политурами определяются компо-
нентами, входящими в состав этих жидкостей. Наличие в них
ацетона, бутилового и амилового спиртов приводят к более
выраженным гастро-интестинальным и церебральным рас-
стройствам. Если в состав политуры входит также анилино-
вый краситель, то интоксикация осложняется ,метгемоглоби-
немией и гемической гипоксией, которые проявляются
слабостью, возбуждением с эйфорией и быстрым угнетением
функции ЦНС, клонико-тоническими судорогами, одышкой
и своеобразным колоритом кожи и слизистых оболочек — ци-
анозом с серым или шоколадным оттенком. Зрачки сужены,
реакция на свет подавлена, сухожильные рефлексы оживлены,
позднее подавлены. В острой стадии высока опасность цент-
рального паралича дыхания и острой сердечно-сосудистой не-
достаточности. Шоколадный цвет имеет и кровь, взятая в
пробирку. В крови определяется повышенный уровень метге-
моглобина (от 10-15 до 50-60%), позднее обнаруживается
увеличение числа эритроцитов, содержащих тельца Гей-
нца-Эрлиха. Может развиться острый внутрисосудистый ге-
молиз, рецидив метгемоглобинемии в течение 2—3 суток.
В эти же сроки нередко появляются токсические поражения
печени и почек, возможна острая почечно-печеночная недо-
статочность.
С синдромом метгемоглобинемии могут протекать также
отравления иногда употребляющимся в качестве суррогата ал-
коголя препаратом меновазин (средство местного лечения рев-
матических заболеваний, содержащее ментол, новокаин, анес-
тезин в 70%-ном этиловом спирте).
Своеобразная (голубоватая или синяя) окраска кожи и сли-
зистых оболочек (а позднее также волос) наблюдается при
отравлениях спиртовой морилкой для мебели «нигрозин» — рас-
твором неанилиновых красителей в этиловом спирте (краска
вне организма — коричневая, в биосредах — синяя). В подоб-
ных случаях речь идет об отравлении (или опьянении), вы-
званном этиловым спиртом; краситель практически не влияет
на токсичность спирта, метгемоглобинемия, гемолиз не развива-
ются (мы наблюдали лишь один случай длительно сохранявшей-
74
КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ОТРАВЛЕНИЙ АЛКОГОЛЕМ
ся мет- и сульфгемоглобинемии у отравленного нигрозином с
врожденным дефектом ферментных систем, редуцирующих
метгемоглобин). Типично отчетливое синее окрашивание
плазмы крови, исчезающее при осаждении белка трихлорук-
сусной кислотой; это свидетельствует о прочной фиксации
краски на протеинах и объясняет длительное сохранение
окраски (до 2 мес) покровных тканей, а также отсутствие про-
крашивания мочи. Специальных мер для удаления красителя
из организма не требуется, лечение отравления осуществляет-
ся по принципам терапии алкогольной интоксикации.
Некоторые особенности имеют отравления суррогатами ал-
коголя, содержащими фенол-формальдегидные смолы {клей
БФ, бакелитовые, шеллачные лаки; они содержат эти смолы, а
также этанол, поливинилацеталь, канифоль, ацетон, хлоро-
форм, свободный фенол и т. д.). Токсичность этих суррогатов
(Бережной Р. В., 1980) значительно выше, чем этанола. Смер-
тельной дозой для разведенных клеев БФ различных марок
считается 250—300 мл, для бакелитовых лаков — 150—200 мл.
Такие предварительные процедуры, как «отбалтывание», ки-
пячение и т. д. существенно не влияют на токсичность этих
жидкостей, фильтрование через активированный уголь ее не-
сколько снижает, но не устраняет полностью. Клинические
особенности этих интоксикаций заключаются в своеобразном
запахе выдыхаемого воздуха, быстром развитии и затяжном
течении коматозного состояния, выраженных гастритических
расстройствах, иногда с явлениями легкого ожога полости рта,
пищевода, желудка, экзотоксическим шоком и ОДН (отеком
легких); возможны серьезные поражения печени и почек. Ко-
матозное состояние при этих интоксикациях может развива-
ться на фоне относительно низких концентраций этанола в
крови (1,0—1,5 г/л). Несмотря на наличие в составе политур и
бакелитовых лаках связанного с фенолом формальдегида, по-
ражения сетчатки и зрительного нерва (по типу развивающих-
ся у отравленных метанолом) не характерны. В биосредах
отравленных, наряду с другими компонентами ядов, обнару-
живается фенол.
Отличаются от отравлений этиловым спиртом и интокси-
кации таким суррогатом алкоголя, как «чемеричная вода»
(средство для наружного лечения педикулеза — спиртовой
75
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ЭТАНОЛОМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ
раствор алкалоидов вератрума). Отравление чемеричной во-
дой проявляется вскоре после приема яда выраженными сим-
птомами гастроэнтерита (слюнотечение, тошнота, повторная
рвота, боли в эпи- и мезогастрии, понос), артериальной гипо-
тензией (при приеме очень больших доз возможна короткая
фаза артериальной гипертензии) в сочетании с выраженной
брадиаритмией (частота пульса до 30-40 в мин), а в дальней-
шем и другими нарушениями сердечного ритма, вплоть до фа-
тальных. На ЭКГ удлинение ST, признаки гипокалийемиии.
Тяжелая интоксикация может осложняться аритмическим и
экзотоксическим шоком, судорожным синдромом. Выражен-
ность церебральных расстройств определяется, главным обра-
зом, состоянием гемодинамики. Если принималась только
чемеричная вода, то явления собственно алкогольной инток-
сикации обычно не выражены. Диагноз отравления подтверж-
дается определением алкалоидов вератрума в биосредах.
Отравление метиловым спиртом характеризуется фазностью
развития клинических проявлений. В клинической картине
интоксикации принято выделять следующие периоды: началь-
ный, скрытый, выраженных клинических проявлений и по-
следствий.
Сразу после приема яда развивается состояние, сходное с
алкогольным опьянением; отличительными его особенностя-
ми являются, во-первых, что оно менее выражено, чем при
приеме аналогичных доз этилового спирта, во-вторых, если
оно вызвано только метанолом, то обычно не достигает нар-
котической фазы. Опьянение может смениться тяжелым
сном, длительность которого зависит от дозы яда. Уже в этом
периоде больные могут отмечать недомогание, общую сла-
бость, головокружение, головную боль, тошноту.
Вслед за опьянением наступает скрытый период, продол-
жительность которого может колебаться от 1-2 до 12 и более
часов. В отдельных случаях при интоксикациях легкой и в
ряде случаев средней степени скрытый период может дости-
гать 2—3 суток.
Период выраженных клинических проявлений манифести-
рует симптоматикой токсического гастрита (тошнотой, по-
вторной рвотой, болями преимущественно в эпигастральной
области, напряжением мышц брюшной стенки), явлениями
76
КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ОТРАВЛЕНИЙ АЛКОГОЛЕМ
энцефалопатии (от психомоторного возбуждения до наруше-
ния сознания вплоть до комы) и общей интоксикации (недо-
моганием, головокружением, головной болью, мышечной
слабостью, болями в икроножных мышцах). Постепенно на-
растают явления токсической офтальмопатии (мелькание му-
шек перед глазами, двоение в глазах, неясность видения, сле-
пота, мидриаз, вялая реакция зрачков на свет или ее
отсутствие). При тяжелых интоксикациях быстро прогресси-
рует острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточ-
ность.
Среди метаболических нарушений ведущим является де-
компенсированный метаболический ацидоз. В более поздние
сроки присоединяются токсическая гепатопатия (I—II степе-
ни.), нефропатия (обычно I степени) и миокардиодистрофия.
Выделяют 3 степени тяжести отравления:.легкую, среднюю
(офтальмическую) и тяжелую (генерализованную) (рис. 10).
При легкой степени больные жалуются на недомогание,
тошноту, многократную рвоту, головную боль, головокруже-
ние, туман или мелькание «мушек» перед глазами, понижение
остроты зрения, реже боли в животе. У одних больных может
наблюдаться глубокий и длительный сон, после которого со-
храняется недомогание с последующим выздоровлением, у
других при отсутствии общих симптомов отравления развива-
ются нарушения зрения. При объективном обследовании выяв-
ляются умеренное расширение зрачков и ослабление фоторе-
акции. Обычно продолжительность указанной симптоматики
не превышает 3—5 дней, более длительно сохраняется
астенизация. Зрение восстанавливается полностью.
В клинике отравлений средней тяжести превалируют жа-
лобы на нарушение зрения вплоть до слепоты при более вы-
раженной, чем при интоксикациях легкой степени, общей
симптоматике. Снижение зрения может быть постепенным (в
течение 3—4 сут) или стремительным (в 1-е сутки), равномер-
ным или неравномерным (при слепоте на один глаз зрение
вторым глазом может быть сохранено). При интоксикациях
средней степени нарушения зрения могут быть обратимы, од-
нако нередко отмечается временное улучшение (на 3-4-е сут-
ки) с дальнейшим наступлением частичной или полной сле-
77
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ЭТАНОЛОМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ
Рис. 10. Схема степеней тяжести отравлений метанолом
поты вследствие атрофии зрительного нерва, как правило,
необратимой.
Особое значение при отравлениях метанолом приобретает
офтальмоскопическое исследование. Так, в ранние сроки ин-
токсикации наблюдаются отек сетчатки и зрительного нерва,
расширение вен, иногда мелкие кровоизлияния, в более позд-
ние — бледность соска, сужение артерий, сужение полей зре-
ния и скотома (признаки неврита зрительного нерва).
Отравления метанолом тяжелой степени характеризуются
относительно быстрым развитием клинической симптоматики
(хотя четкой зависимости между тяжестью интоксикации и
сроками, прошедшими с момента приема яда, не наблюдается).
78
КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ОТРАВЛЕНИЙ АЛКОГОЛЕМ
После скрытого периода появляются резкая слабость, головная
боль, боли в эпигастрии, икроножных мышцах, многократная
рвота, быстрое нарушение зрения. Нарастает психомоторное
возбуждение, которое сменяется глубоким угнетением созна-
ния вплоть до комы. В отдельных случаях возможно развитие
резкого возбуждения и клонических судорог. Быстро наруша-
ется дыхание, нарастает цианоз, прогрессирует сердечно-сосу-
дистая недостаточность. Уже в токсикогенной стадии инток-
сикации наблюдаются такие осложнения, как токсическая
миокардиодистрофия, гепато-, нефропатия, пневмония,
острый панкреатит, отек легких и головного мозга.
При осмотре больных отмечается багрово-цианотичная
окраска кожных покровов лица, шеи, воротниковой зоны,
верхней половины грудной клетки. Зрачки резко расширены1,
реакция на свет отсутствует, в некоторых случаях определяют-
ся менингеальные симптомы и патологические пирамидные
знаки. Дыхание ацидотическое (глубокое, шумное), возможны
патологические типы. Наиболее тяжелой формой острой сер-
дечно-сосудистой недостаточности является экзотоксическои
шок. Токсическая концентрация метанола в крови составляет
0,3, смертельная — 0,8 г/л и более.
При неблагоприятном течении интоксикации летальные
исходы наблюдаются, как правило, на 1—2-е сутки вследствие
центральных нарушений дыхания и кровообращения. При
благоприятном течении отмечается постепенное восстановле-
ние функций, а на первый план выходят нарушения зрения и
осложнения интоксикации. Поражения паренхиматозных ор-
ганов наблюдаются нередко, но выражены они, как правило,
весьма умеренно, не достигая степени острой печеночной или
почечной недостаточности. Наиболее длительно сохраняются
явления энцефалопатии с астенизацией, в ряде случаев с раз-
витием микроорганического синдрома, и стойкие нарушения
зрения.
1 Расширение зрачков с подавлением фотореакции — типичный признак
отравления метанолом, который может наблюдаться еще в скрытом пери-
оде, до появления выраженных нарушений зрения. Другим характерным
симптомом отравлений метанолом считается раннее выпадение брюш-
ных рефлексов.
79
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ЭТАНОЛОМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ
Отравления средними спиртами. Клиника острых отравле-
ний средними спиртами (пропиловым, бутиловым и амило-
вым) сходна с проявлениями интоксикаций этанолом. К осо-
бенностям отравлений средними спиртами относят менее
выраженные и продолжительные эйфорические проявления,
более быстрое развитие и тяжелое течение коматозных состо-
яний, наличие характерного запаха соответствующего спирта,
вызвавшего отравление (или его метаболита, например ацето-
на при интоксикациях изопропанолом), выраженные гаст-
ро-интестинальные расстройства, в некоторых случаях — по-
ражение глаз с нарушением зрения (сходными с таковыми
при отравлениях метанолом), более тяжелое поражение па-
ренхиматозных органов (печени и почек). Все представители
этой группы сенсибилизируют миокард к действию катехола-
минов, что может приводить к нарушениям сердечного ритма
вплоть до фибрилляции желудочков сердца.
Отличительной особенность отравлений амиловым спир-
том является отчетливое раздражающее действие, проявляю-
щееся в виде резко выраженного гастро-интестинального син-
дрома, а также частое развитие аспирационно-обтурационных
нарушений дыхания. Небольшая примесь амилового спирта и
продуктов его окисления способствует развитию острого гаст-
рита и панкреатита. Аспирация амиловых спиртов провоциру-
ет отек легких.
Отравления этиленгликолем и его эфирами. Клинические
проявления острых пероральных отравлений этиленгликолем,
его монометиловым и моноэтиловым эфирами так же, как ин-
токсикации другими токсифицирующимися спиртами, харак-
теризуются фазностью развития. В клинической картине вы-
деляют следующие стадии: начальную, скрытую, выраженных
клинических проявлений и выздоровления (последствий).
После приема ядов отмечается состояние неглубокого и
кратковременного опьянения, протекающего в части случаев с
агрессивными проявлениями, тошнотой, сонливостью; далее
следует период мнимого благополучия, не сопровождающийся
какими-либо существенными нарушениями состояния отрав-
ленных (за исключением случаев приема очень больших доз
ЭГ). Продолжительность этого периода различна (тем короче,
чем больше принято ядовитого агента) и составляет в среднем
80
КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ОТРАВЛЕНИЙ АЛКОГОЛЕМ
4-8 часов. Такое развитие заболевания определяет позднее
обращение пострадавших за медицинской помощью и поступ-
ление их в специализированный стационар в конце 1-х — на
2 сутки (Бонитенко Ю. Ю. и др., 1991; Бонитенко Е. Ю. и др.,
2003), что значительно осложняет диагностику и лечение.
Клиническая картина начала развернутой стадии интокси-
кации сходна при отравлениях ЭГ и его эфирами и характери-
зуется явлениями острого гастрита (болями в животе, тошно-
той, повторной рвотой и т. д.), токсической энцефалопатии
(психомоторным возбуждением, сопором, комой, двигатель-
ным возбуждением, тремором) и метаболического ацидоза
(Frommer J. P. et aL, 1982). Нередко уже в этой стадии имеют-
ся боли и болезненность в поясничной области, особенно у
отравленных ЭГ и МЦ.
Токсическая энцефалопатия проявляется при тяжелых
отравлениях МЦ и ЭГ чаще коматозным состоянием, а у
отравленных ЭЦ — оглушением. У отравленных ЭГ нередко
имеются признаки раздражения оболочек мозга, а при иссле-
довании спинномозговой жидкости обнаруживается умеренно
выраженный преходящий цитоз нейтрофильного типа при
стерильном ликворе. Часто встречающийся признак интокси-
кации ЭЦ — своеобразный транзиторный «офтальмический»
синдром (Бонитенко Ю. Ю. и др., 1991; Бонитенко Е. Ю. и
др., 2003), который проявляется нарушением остроты зрения,
умеренным мидриазом с сохранением реакции зрачков на
свет, нерезко выраженными явлениями ангиопатии сетчатки;
возможность развития этого синдрома необходимо учитывать
при дифференциальной диагностике отравлений ЭЦ и мета-
нолом.
Весьма типичны для отравления ЭГ и целлозольвами изме-
нения окраски кожи и слизистых оболочек — гиперемия с ци-
анотичным оттенком лица, воротниковой зоны, акроцианоз,
однако эти симптомы могут наблюдаться и при отравлениях
другими спиртами.
Среди кардио-респираторных расстройств преобладают та-
хикардия, ослабление звучности первого тона на верхушке, а
также выраженная (20—40 в мин) гипервентиляция, с глубо-
ким шумным дыханием. Гипервентиляция несколько реже
встречается у отравленных ЭГ.
81
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ЭТАНОЛОМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ
В более поздние сроки (обычно на 2-4 сутки, хотя у отрав-
ленных ЭГ олигурия нередко развивается уже в конце 1 суток)
отмечается токсическая нефро- или гепато-нефропатия с ост-
рой почечной или почечно-печеночной недостаточностью
(боли в пояснице, жажда, анурия, гипертензия, симптомы
уремии, желтуха и т. д.). Следует отметить, что ОПН, развива-
ющаяся у отравленных ЭГ, относится к наиболее тяжелым
формам почечной недостаточности токсического генеза (в ее
основе часто лежит двухсторонний парциальный или тоталь-
ный корковый некроз) и нередко определяет прогноз инток-
сикации (Gallyas F. et al., 1971; Шиманко И. И., 1977). Сте-
пень поражения почек у отравленных ЭГ и МЦ, как правило,
более выражена, чем патология печени.
Оценивая основные синдромы и осложнения тяжелых
отравлений, необходимо отметить, что наименее благоприят-
но протекают интоксикации, вызванные МЦ и ЭГ. Обращает
на себя внимание частое развитие у отравленных этими ядами
тяжелой энцефалопатии, отека головного мозга, экзотоксиче-
ского шока, дистрофии миокарда, отека легких, гепато-неф-
ропатии.
Наиболее благоприятно протекают отравления ЭЦ, при ко-
торых сравнительно редко развиваются осложнения, а пора-
жения печени и почек ограничиваются гепато-нефропатией
I—II степени. Проявления интоксикации ЭЦ наиболее выра-
жены в течение первых 2—4-х суток, дальнейшее течение за-
болевания, как правило, без осложнений.
Необходимо отметить, что клинические проявления отрав-
лений ЭГ и его эфирами различаются в основном не качест-
венно, а по степени тяжести поражения и, соответственно,
преобладанием тех или иных синдромов. Так, для тяжелых
отравлений ЭГ более характерно развитие тяжелой энцефало-
патии и острой почечной недостаточности, интоксикациям
МЦ свойственно формирование экзотоксического шока, а
при отравлениях ЭЦ преобладают явления, обусловленные
метаболическим ацидозом.
Сходство основных клинических проявлений значительно
осложняет дифференциальную диагностику отравлений, кото-
рая базируется в основном на данных химико-токсикологиче-
82
КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ОТРАВЛЕНИЙ АЛКОГОЛЕМ
ского исследования остатков принятой жидкости и биологи-
ческого материала (крови, мочи, промывных вод желудка).
При клинических исследованиях крови у отравленных ЭГ
и целлозольвами в 1-2-е сутки интоксикации определяются
неспецифические изменения — тенденция к эритроцитозу и
повышение гематокрита (вследствие сгущения крови), ней-
трофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфопенией,
анэозинофилией. В дальнейшем изменения периферической
крови зависят от характера осложнений и органных пора-
жений.
При исследовании мочи у отравленных ЭГ и целлозольва-
ми (в 1-2-е сутки) обнаруживаются сходные отклонения —
снижение относительной плотности, протеин-, лейкоцит- и
гематурия. Эти изменения более выражены у отравленных ЭГ
и МЦ. У них также обнаруживается с большим постоянством
цилиндрурия, причем в части случаев определяются не только
гиалиновые, но и зернистые цилиндры. Кристаллы оксалата
кальция, наличие которых считается характерным для отрав-
ления гликолем, обнаруживаются и в моче отравленных цел-
лозольвами, хотя с меньшим постоянством и в меньших коли-
чествах.
Наиболее значительные отклонения биохимических показа-
телей в начальной стадии тяжелых отравлений связаны с нару-
шениями КОС и газов крови. У отравленных ЭГ и его эфирами
закономерно развивался декомпенсированный метаболический
ацидоз, в ряде случаев со сдвигом рН до критического уровня,
значительным дефицитом оснований и выраженным снижени-
ем раС02 (Clay К. L. et al., 1977). После введения корригирую-
щих растворов на 2—3-е сутки при отравлениях ЦЗ отмечается
тенденция к газовому ацидозу, на 5-7-е сутки — к метаболиче-
скому алкалозу. При тяжелых отравлениях ЭГ на 2—3-е сутки
наблюдаются сходные изменения, а к 5-7-м — ацидоз смешен-
ного характера, обусловленный ОПН и гиповентиляцией
вследствие гипергидратации легких.
Другие биохимические показатели при интоксикациях цел-
лозольвами изменяются незначительно или умеренно. У по-
страдавших наблюдаются гиперферментемия, гипергликемия,
гипербилирубинемия, повышение уровня азота мочевины и
креатинина, в первые сутки отравления — преходящая гипо-
83
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ЭТАНОЛОМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ
Рис. 11 Схема степеней тяжести отравлений этиленгликолем
калийемия. При отравлениях ЭГ и целлозольвами изменения
в ранние сроки сходны, а в дальнейшем более значительны
при интоксикациях гликолем и отражают в основном пораже-
ния печени и почек.
Структура отравлений этиленгликолем по степеням тяже-
сти представлена на рис. 11 (Шиманко И. И., 1977).
Отравления тетрагидрофурфуриловым спиртом. ТГФС отно-
сится к группе неирососудистых ядов с ярко выраженными
гепатотропными свойствами. По своим клиническим прояв-
лениям отравления тетрагидрофурфуриловым спиртом имеют
много общего с интоксикациями дихлорэтаном (ДХЭ).
84
КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ОТРАВЛЕНИЙ АЛКОГОЛЕМ
В клинической картине интоксикаций ТГФС можно выде-
лить следующие основные периоды: начальных проявлений
(преимущественно гастро-интестинальных и мозговых рас-
стройств), относительного клинического улучшения, пораже-
ния паренхиматозных органов и выздоровления.
После короткого латентного периода (от нескольких минут
до 2—3 ч) тяжелая интоксикация манифестирует клиникой ост-
рого гастрита: жжением и болями в эпигастральной области,
тошнотой, повторной или многократной рвотой. На этом фоне
быстро прогрессируют явления токсической энцефалопатии и
общей интоксикации: головокружение, головная боль, опья-
нение, атаксия, психомоторное возбуждение, галлюцинации,
сменяющиеся сомноленцией, сопором и комой, возможно
развитие эпилептиформного судорожного припадка.
Достаточно часто отмечается первичный токсикогенный
коллапс, а при тяжелых интоксикациях — экзотоксический
шок. Токсическая миокардиодистрофия проявляется тахикар-
дией и транзиторной гипотензией. В течение 1—3-х суток вы-
раженность нарушений центральной нервной деятельности
уменьшается. Восстановление сознания, как правило, проис-
ходит через фазу выраженного психомоторного возбуждения.
К концу первых, началу вторых суток у всех больных раз-
вивается токсическое поражение почек и печени, причем по-
ражение печени обычно проявляется гепатопатией И—III, a
почек — нефропатей I—II ст. Совместное поражение печени и
почек ведет к развитию печеночно-печеночной недостаточно-
сти. Токсическая гепатопатия проявляется желтухой, болез-
ненностью в правом подреберье, увеличением размеров пече-
ни, повышением активности трансаминаз (АсАТ, АлАТ до
11-40 мкмоль/л), ЩФ, Y-ГТП, ЛАП, билирубина (до
63—169 мкмоль/л). Токсическая нефропатия характеризуется
снижением диуреза вплоть до олиго-, значительно реже —
анурии, развитием микрогемат-, протеин- и цилиндрурией,
появление почечного эпителия в мочевом осадке, повышени-
ем концентрации креатинина и мочи в сыворотке крови.
При тяжелых интоксикациях на 3—5-е сутки сохраняются
явления токсической энцефало-, гепато- и нефропатии, ток-
сического гастрита и миокардиодистрофии. В более поздние
сроки клиническая картина интоксикации определяется при-
85
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ЭТАНОЛОМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ
соединившимися осложнениями, преимущественно инфекци-
онными; нередко развивается острый панкреатит.
Значительное улучшение состояния больных отмечается в
конце первой — начале второй недели. Наиболее длительно
(до 1 месяца и более) сохраняются явления токсической гепа-
то- и нефропатии. При неблагоприятном течении интоксика-
ции смерть наступает, как правило, на 2-8-е сутки с момента
отравления (Гуляева Т. Н. и др., 1981; Бонитенко Ю. Ю. и др.,
1991) при явлениях глубокой комы и (или) сердечно-сосуди-
стых расстройств.
В нашем распоряжении имеются наблюдения по острым
пероральным отравлениям жидкостью ТГФ-М, содержащей
тетрагидрофурфуриловый и метиловый спирты в соотноше-
нии 1 : I. В основном клиника отравлений жидкостью ТГФ-М
не отличается от картины интоксикаций ТГФС.
Следует отметить, что у части этих больных (в 12% случаев)
после восстановления сознания наблюдались снижение ост-
роты зрения, ощущение тумана перед глазами. Однако в отли-
чие от отравлений метанолом, эти изменения носили транзи-
торный характер и не сопровождались развитием стойкого
мидриаза и картиной ретробульбарного неврита.
По нашему мнению, токсичность жидкости ТГФ-М обу-
словлена в первую очередь действием ТГФС, а эффекты,
свойственные метанолу (длительный скрытый период, офта-
льмопатия и ретробульбарный неврит), либо не выражены,
либо полностью отсутствуют (несмотря на высокие концент-
рации метанола в крови отравленных) (Гуляева Т. Н. и др.,
1981). Судя по всему, подобное течение интоксикации обу-
словлено тем, что ТГФС имеет большее сродство к АДГ, чем
метанол, и препятствует токсификации последнего. Кроме
того, в отличие от отравлений метанолом, картина интоксика-
ции ТГФС развивается вскоре после приема яда, что способ-
ствует более быстрому оказанию помощи пострадавшим, в
том числе эффективному удалению невсосавшегося яда и ис-
пользованию антидота (этанола).
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
ОСТРОЙ АЛКОГОЛЬНОЙ
ИНТОКСИКАЦИИ И ОТРАВЛЕНИЙ
СУРРОГАТАМИ АЛКОГОЛЯ
Диагностика отравлений алкоголем и его суррогатами
основывается на данных анамнеза, клинической картине ин-
токсикации, результатах дополнительного обследования, в
том числе химико-токсикологического анализа остатков при-
нятой жидкости, промывных вод желудка и другого биологи-
ческого материала (крови и мочи).
Для тяжелой алкогольной интоксикации характерны по-
степенное развитие через стадию опьянения с возбуждением,
атаксией, дизартрией, запах алкоголя в выдаваемом воздухе,
гиперемия или цианоз лица, холодная, покрытая липким по-
том кожа, понижение температуры тела, миоз, сменяющийся
мидриазом при раздражениях, гипертонус жевательных мышц
(тризм) и плечевого пояса, сменяющийся гипотонией, отсут-
ствие стойкой очаговой неврологической симптоматики, ас-
пирационно-обтурационные или смешанные расстройства
дыхания, нередко — увеличение и уплотнение печени и дру-
гие признаки длительной алкоголизации, непроизвольные мо-
чеиспускание и дефекация в начале комы, типичные измене-
ния ЭЭ1\ наличие токсических концентраций этанола в
биосредах.
87
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ЭТАНОЛОМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ
В типичных случаях диагностика ОАИ не представляет
значительных сложностей. Однако следует учитывать, что
отравление этанолом может, с одной стороны, маскировать, а
с другой, само провоцировать развитие коматозных состояний
иной природы. Обычно дифференциальная диагностика алко-
гольной комы проводится с закрытой черепно-мозговой трав-
мой (ЗЧМТ), церебральными сосудистыми катастрофами, со-
матическими комами (диабетической, гипогликемической),
отравлениями суррогатами алкоголя второго типа, лекарст-
венными средствами снотворно-седативного действия. Основ-
ные дифференциально-диагностические признаки алкоголь-
ного и других часто встречающихся коматозных состояний
представлены в таблице 9. Большинство из приведенных
выше критериев не являются абсолютными и должны рас-
сматриваться в совокупности.
Особенно большие трудности возникают тогда, когда сома-
тическая или лекарственная кома (табл. 10) развивается на
фоне алкогольного опьянения. Так, при сочетании острого
отравления этанолом с гипогликемией могут наблюдаться за-
медленное развитие картины последней, отсутствовать высо-
кий мышечный тонус в начальных стадиях, профузная по-
тливость. В подобных случаях для дифференциальной диагно-
стики, особенно на догоспитальном этапе, целесообразно
внутривенное введение 40—80 мл 40%-ного раствора глюкозы,
оказывающее быстрый «пробуждающий» эффект, если утрата
сознания обусловлена преимущественно низким уровнем са-
хара в крови.
Совместное употребление алкоголя и барбитуратов сопро-
вождается более глубокой комой, увеличением ее продолжи-
тельности, частоты центральных и обтурационных нарушений
дыхания, стойким сужением зрачков (за исключением случаев
наиболее глубокой комы), менее отчетливым гипертонусом
мышц лица и плечевого пояса, возможностью развития ран-
них трофических нарушений кожи (отек, фликтены), наличи-
ем барбитуровых веретен на ЭЭГ, повышенной опасностью
синдрома позиционного сдавления.
Прием этанола с транквилизаторами бензодиазепинового
ряда также сопровождается увеличением глубины и продол-
жительности комы, выраженным снижением мышечного то-
88
Таблица 9
Дифференциально-диагностические признаки наиболее часто встречающихся соматических ком
(по Балаболкину М. И., 2000, с дополнениями)
Признаки
1
Начало
Поведение бо-
льного
Пульс
Артериальное
давление
Окраска кожи
и слизистых
оболочек
Дыхание
Комы
диабетическая
2
Медленное
(сутки и более)
Пассивное
Частый, мягкий
Снижено
Бледная
Куссмауля
гипогликемн-
ческая
3
Острое (редко
несколько ча-
сов)
Вначале воз-
бужденное
Частый, напря-
женный
Вначале повы-
шено, затем -
снижено
Вначале гипе-
ремия
Нормальное
гипотироидная
4
Медленное (не-
сколько суток)
Пассивное
Редкий, мягкий
Снижено
Бледная
Редкое
алкогольная
5
Относительно
медленное (де-
сятки мин, часы)
Психомоторное
возбуждение
Частый, напря-
женный
Нормальное
или понижено
Гиперемия, в
тяжелых случа-
ях бледно-циа-
нотичная
Затрудненное
уремическая
6
Медленное (не-
сколько суток)
Пассивное,
возможно воз-
буждение, пси-
хоз
Частый, напря-
женный
Повышено
Землисто-серая
Чейна-Стокса
печеночная
7
Медленное
(сутки и более)
Неадекватное,
возможно воз-
буждение, пси-
хоз
Частый
Нормальное
или снижено
Желтушная или
бледно-жел-
тушная
Глубокое, пре-
рывистое, затем
Чейн-Стокса
о Продолжение табл. 9
1
Кожа
Тургор кожи
Зрачки
Тонус мышц
Сухожильные
рефлексы
Абдоминальные
симптомы
Запах выдыхае-
мого воздуха
2
Резкая сухость
Снижен
Расширены,
реже — узкие
Снижен
Арефлексия
Рвота, напря-
жение брюш-
ной стенки,
боль при паль-
пации
Ацетона
1 з
Влажная
Нормальный
Расширены
Вначале повы-
шен, затем
снижен
Вначале сниже-
ны, затем —
повышены
Редко рвота
Неспецифичен
4
Холодная,
влажная
Отек кожи
Расширены
Снижен
Снижены
Иногда боли в
животе
Неспецифичен
5
Влажная, лип-
кая
Нормальный
или снижен
Узкие, «игра
зрачков»
В начале повы-
шен, тризм,
фасцикуляции,
затем снижен
Снижены
Часто рвота
Алкоголя
6
Сухая со следа-
ми расчесов
Снижен
Узкие
Возможны су-
дороги, миок-
лонии, фасци-
куляции
Гиперрефлек-
сия
Часто икота
Аммиака
1 7
Сухая, расчесы,
геморрагии, те-
леангиоэктазии
Снижен
Расширены
Повышен, затем
снижен; в пре-
коме «хлопаю-
щий» тремор
Вначале повы-
шены, затем
снижены
Боли в животе,
рвота, метео-
ризм, желудоч-
но-кишечные
кровотечения
«Печеночный»
Окончание табл. 9
Дифференциально-диагностические признаки наиболее часто встречающихся соматических ком
(по Балаболкину М. И., 2000 с дополнениями)
Признаки
1
Начало
Поведение больного
Пульс
Артериальное давление
Окраска кожи и слизи-
стых оболочек
Дыхание
Кожа
Тургор кожи
Зрачки
Тонус мышц
Сухожильные рефлек-
сы
Абдоминальные симп-
томы
Запах выдыхаемого
воздуха
Коматозные состояния
Кардиогениый шок
2
Острое
Пассивное (реже - воз-
бужденное)
Частый, слабый, арит-
мичный
Снижено
Бледная, акроцианоз,
цианоз слизистых
Поверхностное
Нормальная или влаж-
ная
Снижен
Нормальные
Нормальный или сни-
жен
Нормальные
Иногда рвота, напряже-
ние брюшной стенки
Неспецифичен
Инсульт
3
Острое
Иногда возбужде-
ние
Редкий, напря-
женный
Повышено или
нормальное
Гиперемия
Затрудненное
Нормальная
Нормальный
Анизокория
Клони ческие и то-
нические судороги
Повышены
Часто икота
Неспецифичен
Кризы
тиреотоксический
4
Медленное (иногда не-
сколько суток)
Психомоторное воз-
буждение
Частый, скачущий
Повышено пульсовое
Гиперемированная или
бледная
Частое, поверхностное
Влажная
Снижен
Расширены
Иногда фасцикулярные
подергивания
Нормальные или по-
вышены
Иногда рвота, боли в
животе и напряжение
брюшной стенки
Неспецифичен
аднссоническня
5
Медленное (несколько
суток)
Пассивное
Частый, слабый
Снижено
Часто бронзовая
Частое
Сухая
Снижен
Нормальные
Повышен
Повышены
Часто боли в животе,
рвота, напряжение
брюшной стенки
Неспецифичен
iS Таблица 10
Проявления отравлений различными ядами
на фоне алкогольного опьянения*
Признаки
i
Прекоматозная
стадия
Кома**
Гиперкинезы и
судороги
Отравления
алкоголем
2
Развивается по-
степенно через
стадию опьяне-
ния (асоциаль-
ное поведение,
атаксия, дизар-
трия и т.д.)
Чаще глубокая,
но непродол-
жительная с
постепенным
выходом
Асинхронные
миофибрилля-
ции,тризм, ги-
пертонус ске-
летной муску-
латуры
барбитуратами
3
Развивается,
как правило,
постепенно че-
рез фазу оглу-
шения и сопо-
ра
Чаще глубокая
и длительная
Не характерны
опиатами
4
Кратковремен-
ная эйфория,
атаксия, ино-
гда — возбуж-
дение '
При отравлени-
ях кодеином —
чаще поверхно-
стная, морфи-
ном — чаще
глубокая
Тризм, повы-
шенный тонус
мышц, судоро-
ги
беизодиазешгаами
5
Вялость, сон-
ливость, посте-
пенное угнете-
ние сознания
Чаще поверх-
ностная
Не характерны
нейролептиками
(аминазином и
др.)
б
Часто посте-
пенное нарас-
тание симпто-
матики; сла-
бость, голово-
кружение, атак-
сия, запор
Чаще поверх-
ностная
Тремор, тризм,
спастическое
повышение
мышечного то-
нуса
кокаином
7
Чаще посте-
пенное через
стадию возбуж-
дения: беспо-
койство, галлю-
цинации, воз-
можны озноб,
боли за груди-
ной, кровохар-
канье
Чаще поверх-
ностная
Тремор, озно-
боподобный
гиперкинез,
спазм мускула-
туры, судороги
Менингиаль-
ные симптомы
Микроочаговая
неврологиче-
ская симптома-
тика
Состояние
зрачков
Температура
тела
Кожа и слизи-
стые оболочки
Могут наблю- .
даться, нерезко
выраженные и
нестойкие
Может наблю-
даться, нерезко
выраженная и
нестойкая
При поверхно-
стной коме —
миоз, «игра
зрачков», при
глубокой —
мйдриаз
Чаще снижена
Багрово-циано-
тичная окраска
лица, воротни-
ковой зоны,
кожа холодная,
покрыта лип-
ким потом
Не характерны
г,
Как правило,
не наблюдается
Выраженный
миоз, может
быть «игра
зрачков»
Нормальная
или снижена
«Сальное»
лицо, кожа
бледная при
ОДН — циано-
тичная; воз-
можны ранние
трофические
расстройства
(буллезный не-
кротический
дерматит и др.)
Не характерны
Может наблю-
даться
Резко сужены,
фотореакция
подавлена
Нормальная
или снижена
Гиперемия, ци-
аноз, следы
инъекций, по-
тливость
Не характерны
Не характерна
Чаще умерен-
ный миоз, вя-
лая фотореак-
ция
Нормальная
или снижена
Нормальная
или бледная,
реже — циано-
тичная
Не характерны
Не характерна
Миоз со сни-
женной фото-
реакцией
Чаще снижена
Сухость во рту,
бледность не-
редко без циа-
ноза, возможны
аллергические
проявления
1
Не характерны
Может наблю-
даться в ослож-
ненных случаях
Мйдриаз, ни-
стагм, псевдо-
экзофтальм
Чаще повыше-
на
Сухие, реже —
влажные, циа-
нотичные, не-
редко — шра-
мы, расчесы,
гнойники
Продолжение табл. 10
1
Дыхание
Частота пульса
Артериальное
давление
Прочие симп-
томы
Бронхорея, ас-
пирацион-
но-обтурацион-
ная, централь-
ная или сме-
шанная ОДН
Тахикардия
Нормальное
или сниженное
Запах яда в вы-
дыхаемом воз-
духе, на выходе
из комы неред-
ко судороги,
психоз, возмо-
жен СПС, гепа-
тит, панкреа-
тит, часто пнев-
монии
Бронхорея, ас-
пирацион-
но-обтурацион-
ная, централь-
ная или сме-
шанная ОДН
Тахикардия,
при глубокой
коме возможна
брадикардия
Нормальное
или сниженное
Выход из комы
медленный че-
рез патологиче-
ское просоноч-
ное состояние,
возможен СПС,
часто пролеж-
ни, пневмонии
Редкое, патоло-
гические рит-
мы, бронхорея,
отек легких,
(при героине);
центральный
паралич дыха-
ния при повер-
хностной коме
или сохранен-
ном сознании
(при кодеине)
Бради-, затем —
тахикардия
Чаще снижено,
особенно у
отравленных ге-
роином
Задержка стула,
мочеиспуска-
ния, ранняя
утрата реакции
на боль, возмо-
жен СПС, эн-
докардит
Чаще нормаль-
ное, реже — об-
турационные
нарушения
Тахикардия
Нормальное
или незначите-
льно снижено
Гипотония ске-
летной муску-
латуры, отсут-
ствие тризма
Чаще умерен-
ное тахипноэ,
возможна брон-
хорея
Тахикардия
Значительно
снижено
Возможны ги-
перемия и отек
слизистой рта,
гепатит, пар-
кинсонизм по-
сле выхода из
комы
Глубокое, вна-
чале учащен-
ное, затем — за-
медленное
Выраженная та-
хикардия
Как правило,
повышено
Возможны
пневмоторакс,
отек легких, тя-
желые аритмии,
инфаркт мио-
карда, кровоиз-
лияния в мозг,
СПС
2 3 4 5 6 7
Реакция на
введение анта-
гонистов
ЭКГ
ЭЭГ*
Может быть по-
ложительная на
введение ами-
ностигмина и
налоксона. При
введении по-
следнего воз-
можно развитие
вторичной
комы
Синусовая та-
хикардия, не-
специфические
изменения S-T
иТ
Мономорфные
синусоидаль-
ные дель-
та-волны
4-7 Гц, ампли-
тудой
30-100 мкВ
Антагонисты не
разработаны,
значительные
дозы аналепти-
ков ухудшают
прогноз
Синусовая та-
хикардия, не-
специфические
изменения S-T
иТ
«Барбитуровые
веретена» при
поверхностной
и высоко-
вольтная поли-
аритмия с
периодами
«молчания» при
глубокой коме
Быстрая и от-
четливая на на-
локсон
(0,1 мг/кг) при
отсутствии глу-
бокой комы
Изменения не-
специфичны
Преобладание
3-диапазона с
частотой
16-25 Гц,
амплитудой
5-20 мкВ
Быстрая и от-
четливая на
флюмазенил
(анексат —
0,5-1,0 мг)
Без особенно-
стей
Преобладание
а-ритма при
достаточно со-
храненнной р-
активности
Специфические
антидоты отсут-
ствуют
Изменения не-
специфичны
На фоне преоб-
ладания а- рит-
ма появление
пароксизмаль-
ной высоково-
льтной
тета-активно-
сти
Возможна по-
ложительная
реакция на вве-
дение амино-
стигмина
(0,01 мг/кг)
Тахиаритмии,
нередко желу-
дочковые
Значительная
доля (20-40%)
а и b волн на
фоне домини-
рующей мед-
ленноволновой
активности
средней ампли-
туды
cR Продолжение табл. 10
Проявления отравлений различными ядами на фоне алкогольного опьянения*
Признаки
1
Прекоматозная
стадия
Кома**
Гиперкинезы и су-
дороги
Отравления
амфетаминами,
эфедрином н др. ад-
реномнметнкамя
2
Постепенное раз-
витие: возбужде-
ние, делирий, не-
мотивированные
действия, тремор
Чаще поверхност-
ная
Гиперкинезы,
клонико-тониче-
ские судороги,
опистотонус
холннолнтнкамя, ан-
тмпкггамиииыми,
трицижлмческнмн аи-
тиденрессантами
3
Постепенное раз-
витие: возбужде-
ние, «атропинопо-
добный» делирий,
затем сонливость,
нарушение созна-
ния
Чаще поверхност-
ная при отравле-
нии холинолити-
ками и глубокая
при трицикличе-
ских антидепрес-
сантах и антигис-
таминных препа-
ратах
Гиперкинезы, мы-
шечные подерги-
вания, судороги
эпилептиформно-
го характера
ФОС
4
Часто быстрое
развитие с нару-
шением зрения,
саливацией,
одышкой, болями
в животе, психо-
зом
Чаще глубокая
Распостраненные
гиперкинезы ми-
оклонического и
хореотического
типа
угарным газом
5
В зависимости от
концентрации СО
замедленное или
быстрое развитие
Чаще глубокая и
длительная
Миофибрилляции,
тонические судо-
роги |
клофелнлом
б
Кратковременная,
часто ортостатиче-
ская гипотония
Чаще поверхност-
ная, кратковре-
менная
Не характерны
Менингиальные
симптомы
Микроочаговая
неврологическая
симптоматика
Состояние зрач-
ков
Температура тела
Кожа и слизистые
оболочки
Дыхание
Частота пульса
Артериальное дав-
ление
Не характерны
Может наблюдать-
ся в осложненных
случаях
Мидриаз, нистагм
Чаще повышена
Сухость во рту,
кожа влажная, ги-
перемированная
Тахигиперпноэ
Выраженная тахи-
кардия
Как правило, по-
вышено
Не характерны
Не характерны
Мидриаз, фоторе-
акция отсутствует
' Нормальная или
повышена
Сухость во рту,
кожа влажная, ги-
перемированная
Тахипноэ
Выраженная тахи-
кардия, аритмия
Умеренно повы-
шено
Не характерны
Не характерны
Выраженный миоз
с отсутствием фо-
тореакции
' Нормальная
Выраженная сали-
вация, потливость,
цианоз
Тахи-, а затем
брадипноэ, брон-
хорея, централь-
ный паралич ды-
хания
Вначале бради-,
затем тахикардия
Вначале повыше-
но, затем пониже -
но
Могут наблюдать-
ся нерезко выра-
женные
Нередко имеются,
в том числе стой-
кие
Мидриаз, реже —
нормальные зрач-
ки, возможны
анизокория, пара-
лич взора
1 Нормальная или
сниженная, воз-
можна гипертер-
мия
Вишневого цвета,
затем цианотич-
ная, возможны
ранние трофиче-
ские расстройства
(булезный некро-
тический дерма-
тит), пролежни
Инспираторная
одышка, аспира-
ционно-обтураци-
онная или центра-
льная ОДН
Выраженная тахи-
кардия
Понижено
Не характерны
Не характерны
Миоз со снижен-
ной фотореакцией
Нормальная
Сухость во рту,
кожа сухая, блед-
ная
Без особенностей
Брадикардия
Гипотензия, вна-
чале может быть
гипертензия
Окончание табл. 10
Прочие симптомы
Реакция на введе-
ние антагонистов
ЭКГ
Возможны пнев-
моторакс, отек
легких, фатальные
нарушения сер-
дечного ритма, ги-
пертермия, ин-
сульт и т.д.
Специфические
антидоты отсутст-
вуют. Есть данные
об эффективности
аминостигмина
Тахиаритмии, не-
специфические
изменения
Возможны задер-
жка стула, моче-
испускания, при-
ступы глаукомы,
гепатопатия, ги-
пергликемия, па-
рез кишечника
Быстрая и отчет-
ливая на амино-
стигмин (1-3 мг)
Синусовая тахи-
кардия, атриовен-
трикулярные бло-
кады, возможна
фибрилляция же-
лудочков, при
ТАД — расшире-
ние комплекса
QRS
Запах яда в выды-
хаемом воздухе,
рвота, понос, ас-
пирация, гепато-
патия, шок, пери-
ферический пара-
лич дыхания, мио-
пия
Устранение пери-
ферических и (в
меньшей степени)
центральных нару-
шений высокими
дозами атропина и
реактиваторов ХЭ
Различные нару-
шения ритма и
проводимости;
выраженное удли-
нение Q-T
Возможны реци-
дивы комы, СПС,
невриты, корса-
ковский синдром,
дистрофия мио-
карда и т. д.
Быстрая и отчет-
ливая на ГБО
Тахиаритмии, не-
специфические
изменения конеч-
ной части желу-
дочкового комп-
лекса, иногда ин-
фарктоподобная
ЭКГ
Чаще криминаль-
ные (вызывание
временной недее-
способности до-
бавлением препа-
рата в спиртные и
безалкогольные
напитки). Орто-
статическая гипо-
тония сохраняется
до 2-3 суток
Быстрая и отчет-
ливая на меток-
лопрамид
(0,5 мг/кг) или
зофран
(0,05-0Дмг/кг)в
сочетании с атро-
пином
Синусовая бради-
кардия, атриовен-
трикулярные бло-
кады
1 I 2 I 3 I 4 I 5 1 6
ээг*
b-активность
средней амплиту-
ды с индексом
20-40% на фоне
медленных волн
дельта-диапазона
Синхронизация в
тета-диапазоне
(4-8 Гц), те-
та-ритм средней
амплитуды
(40-60 мкВ) до
80% времени ре-
гистрации, устой-
чивый ко всем
видам стимуляции
Высокочастотная
Ь-активность
(20-40 кол/с, ам-
плитудой
5-30 мкВ
Угнетение а-рит-
ма, появление вы-
сокоамплитудной
медленной актив-
ности
Доминирование
дельта-волн сред-
ней частоты
(3-4 Гц) высокой
амплитуды
(80-150 мкВ), за-
нимающих до
80-90% времени
регистрации
Примечание. *— при преобладании алкогольной интоксикации над отравлением другими ядами о последних
обычно свидетельствуют отдельные симптомы, не укладывающиеся в картину чисто алкогольной интоксикации; ** — в
терминальной стадии вне зависимости от яда наблюдаются мидриаз с отсутствием фотореакции, острая сердечно-сосуди-
стая и дыхательная недостаточность. При отравлениях ФОС, не леченных атропином, миоз может сохраняться и при
коме III ст.; *** — указанные изменения ЭЭГ развиваются при поверхностных комах; специфическая ЭЭГ-картина на-
блюдается при отравлениях ядами с холинергическим (особенно с холинолитическим) действием и барбитуратами. Для
веществ с неспецифическйм действием изменения ЭЭГ будут определяться главным образом глубиной угнетения мозга:
сочетание быстроволновой активности с медленными волнами (поверностная кома); медленные волны дельта-диапазона
большой амплитуды (кома II); ЭЭГ — молчание — запредельная кома (Александров М В., 2002).
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ЭТАНОЛОМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ
нуса, однако мало влияет на состояние и реакцию зрачков
(Демина В. И. и др., 1987). При преобладании интоксикации
бензодиазепинами быстрый положительный эффект оказыва-
ет введение их антагониста флюмазенила.
В некоторых случаях алкогольную кому, сопровождающу-
юся миозом, бронхореей, подергиванием мышц лица, плече-
вого пояса, приходится дифференцировать с отравлениями
фосфорорганическими инсектицидами (ФОИ; хлорофос, кар-
бофос и др.). В пользу интоксикаций этими ядами свидетель-
ствуют ее быстрое развитие, характерный запах, выраженный
и стойкий миоз при отсутствии «игры зрачков», центральный
паралич дыхания на фоне миоза и комы, распространенные
миофибрилляции, обильная потливость, саливация, формиро-
вание экзотоксического шока, значительное повышение толе-
рантности к атропину (при отравлениях этанолом атропини-
зация достигается введением 1-2 мг атропина, тогда как при
отравлениях ФОИ для этого требуются значительно большие
дозы), типичные изменения ЭКГ (увеличение интервала Q-T)
и ЭЭГ (высокая (3-активность 20-40 кол/с с амплитудой
10—30 мкВ с трансформацией в веретенообразные колебания
15—20 в сек с амплитудой 20—40 мкВ), резкое (на 60—70% и
более) снижение активности холинэстеразы плазмы и эритро-
цитов, обнаружение ФОИ в биосредах.
В пользу сочетания алкогольного опьянения (интоксика-
ции) с действием наркотических анальгетиков свидетельству-
ют такие симптомы, как стойкий двусторонний миоз, отсутст-
вие или резкое снижение реакции на болевые раздражения,
более выраженный гипертонус скелетной мускулатуры, судоро-
ги, задержка стула и мочеиспускания, развитие центрального
паралича дыхания на фоне поверхностной комы, отека легких
(главным образом у отравленных героином), преобладание
(3-активности на ЭЭГ. При преобладании токсического дейст-
вия наркотических анальгетиков имеется четкая положитель-
ная реакция на введение антагонистов опиатных рецепторов
(налоксона и др.), если устранена гипоксия, однако налоксон
часто уменьшает глубину и алкогольной комы.
Отравления клофелином (клонидином) на фоне алкоголь-
ного опьянения характеризуются быстрым развитием комы,
чаще поверхностной, стойким миозом, снижением болевой
100
ДИАГНОСТИКА ОСТРОЙ АЛКОГОЛЬНОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
чувствительности, сухостью слизистой рта, выраженной арте-
риальной гипотензией (в ранние сроки возможна гипертен-
зия) в сочетании с брадикардией. В отдельных случаях, чаще у
подростков, может развиваться центральный паралич дыхания
при неглубокой коме. Брадикардия и артериальная гипотензия
устраняются или ниевлируются после инъекции 1,0-2,0 мл
0,1%-ного раствора атропина, а центральные эффекты — ме-
токлопрамида (0,5 мг/кг) или зофрана (0,05-0,1 мг/кг).
Отравления веществами, обладающими холинолитически-
ми свойствами (собственно холинолитиками, антигистамин-
ными препаратами, трициклическими антидепрессантами и
др.), на фоне алкогольной интоксикации (опьянения) прояв-
ляются характерными для этих веществ симптомами — широ-
кими зрачками, не реагирующими на свет, сухостью кожи и
слизистых оболочек, гиперкинезами, тахикардией, задержкой
стула и мочеиспускания и т. д. (Скакун Н. П., 1984). Прием
относительно небольших доз холинолитиков на фоне алкого-
льного опьянения сопровождается развитием типичного дели-
рия с возбуждением, зрительными галлюцинациями, бредом,
гиперкинезами и т. д. Для отравлений трициклическими анти-
депрессантами, наряду с указанной выше симптоматикой, ха-
рактерны также изменения ЭКГ и, в частности, расширение
комплекса QRS. Действие веществ, обладающих центральными
холинолитическими свойствами, сопровождается типичными
изменениями ЭЭГ: доминированием тета-ритма «жесткой» ча-
стоты и амплитуды, устойчивого к внешней стимуляции
(«синхронизированная» ЭЭГ).
Дифференциально-диагностическим признаком значимости
центрального холинолитического компонента интоксикации
является быстрая и отчетливая реакция на введение обратимых
ингибиторов холинэстеразы преимущественно центрального
действия (0,1% 1,0-3,0-5,0 мл аминостигмина и аналогичных
доз других препаратов этой группы без признаков их передо-
зировки; после введения аминостигмина уменьшается и дли-
тельность алкогольной комы, но не столь быстро, а признаки
периферических холинолитических эффектов — миоз, бради-
кардия, саливация и т. д. возникают после введения умерен-
ных доз препарата — 2,0-3,0 мл).
101
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ЭТАНОЛОМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ
С миозом протекают и отравления нейролептиками фено-
тиазинового ряда (аминазином, тизерцином и др.) на фоне ал-
когольного опьянения, для которых характерны также сухость
полости рта, гипертонус мускулатуры, реже — опистотонус,
раннее подавление сухожильных рефлексов, выраженная ар-
териальная гипотензия с тахикардией, снижение температуры
тела; ЭЭГ — на фоне преобладающей ос-активности пароксиз-
мальные высокоамплитудные медленноволновые эпизоды те-
та-диапазона.
Изложенное, естественно, не исчерпывает все возможные
варианты взаимодействия этанола с лекарственными препара-
тами. Из наиболее часто встречающихся следует отметить
ускорение всасывания лекарств на фоне приема алкогольных
напитков, усиление под влиянием этанола гипотензивного
эффекта средств лечения гипертонической болезни, аритмо-
генного действия сердечных гликозидов и антиаритмических
препаратов, кровоточивости при сочетании с непрямыми ан-
тикоагулянтами и нестероидными противовоспалительными
препаратами и т. д. Кроме того, на фоне применения некото-
рых лекарственных препаратов, обладающих свойствами по-
давлять активность АльДГ (хлорпропамид, фураны, метрони-
дазол, изониазид, нестероидные противовоспалительные
средства — бутадион, индометацин, ибупрофен, вольтарен и
т. д., цефалоспорины, аминогликазиды, противодиабетиче-
ские препараты, а также, конечно, тетурам, цианамид и др.),
развиваются алкоголь-тетурамовые реакции, обусловленные
накоплением в биосредах ацетальдегида (Lieber С. S., Piro-
la R. С, 1981).
При подозрении на сочетание отравлений алкоголем с дей-
ствием лекарственных препаратов и других экзогенных ядов
диагноз верифицируется с помощью химико-токсикологиче-
ского исследования.
Клиника закрытой черепно-мозговой травмы на фоне опья-
нения в значительной мере определяется характером механи-
ческих повреждений, их глубиной и локализацией. В пользу
сочетания алкогольного опьянения с сотрясением головного
мозга свидетельствуют обстоятельства происшествия, быстрое
развитие комы, объективные признаки механической травмы,
двухсторонний миоз, сменяющийся мидриазом, отсутствие
102
ДИАГНОСТИКА ОСТРОЙ АЛКОГОЛЬНОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
анизокории, нерезко выраженный симптом Кернига, сниже-
ние сухожильных рефлексов на нижних конечностях, бради-
кардия с умеренной артериальной гипертензией, несоответст-
вие глубины и продолжительности комы концентрации
этанола в биосредах, умеренное повышение давления спинно-
мозговой жидкости без примеси крови. Целостность костей
мозгового черепа, как правило, не нарушена, хотя иногда на
рентгенограммах обнаруживаются трещины без смещения от-
ломков. ЭхоЭГ не выявляет смещения М-градиента.
При ушибе головного мозга, кроме указанных выше общих
признаков, наблюдается глубокая и длительная кома с симп-
томами очагового поражения, нередко — менингиальными
знаками, признаками повреждения или компрессии ствола
мозга (нистагмом, офтальмоплегией, затруднением глотания,
нарушениями дыхания и т. д.), трещинами или переломами
костей черепа, значительным повышением ликворного давле-
ния, отклонением М-градиента на ЭхоЭГ.
Перелом основания черепа на фоне алкогольного опьяне-
ния (интоксикации) обычно не вызывает диагностических
трудностей — тяжелая травма, мгновенное развитие глубокой
комы, кровотечение из носа, ушей, реже — рта, иногда исте-
чение ликвора, симптом «очков», признаки повреждения че-
репно-мозговых нервов — лицевого, глазодвигательного или
отводящего (птоз, косоглазие, анизокория, неравномерность
глазных щелей, сглаженность носогубной складки, симптом
«паруса» парализованной щеки), гипотензия, аритмия дыха-
ния, двусторонний симптом Бабинского, признаки компрес-
сии ствола, менингиальные симптомы, гипертермия, кровь в
спинномозговой жидкости и другие признаки свидетельству-
ют об этой форме ЗЧМТ.
Быструю потерю сознания вызывает также перелом височ-
ной кости, сопровождающийся обычно кровотечением из уха,
очаговой симптоматикой (анизокорией с расширением зрачка
на стороне травмы, симптомом Бабинского и т. д.), а также
периферическим параличом соответствующего травме лицево-
го нерва.
Апоплексиформно развивается и субарахноидальное кро-
воизлияние, для которого характерны неглубокая кома (если
нет сопутствующей внутримозговой гематомы), двигательное
103
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ЭТАНОЛОМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ
возбуждение, быстро нарастающие оболочечные симптомы
(наиболее значительна обычно ригидность затылочных
мышц), возможна умеренно выраженная очаговая симптома-
тика; сухожильные рефлексы вначале повышены, затем сни-
жаются; к частым признакам относятся рвота, брадикардия,
рано повышается температура тела. В ликворе примесь крови.
Значительные трудности на фоне острой алкогольной ин-
токсикации вызывает диагностика эпи- и субдуральной гема-
томы, клинические проявления которых появляются после
скрытого периода различной продолжительности (от несколь-
ких часов до нескольких суток). При эпидуральных гематомах
этот период короче, чем при субдуральных, а иногда отсутст-
вует. В последнем случае кома развивается быстро, сопровож-
дается явлениями ранней контрактуры, герметонией и напо-
минает кровоизлияния в желудочки мозга. Встречается также
атонический вариант эпидуральной гематомы: глубокая кома,
паралич всех конечностей, двусторонний мидриаз с отсутст-
вием фотореакции, аритмия дыхания, непроизвольное моче-
испускание, иногда — гомолатеральные симптомы сдавления.
В типичных случаях при эпи- и субдуральных гематомах
угнетение сознания после светлого промежутка нарастает по-
степенно (при субдуральных — через стадию возбуждения, не-
редко — после эпилептиформного припадка); усиливается
очаговая симптоматика (гемиплегия или гемипарез, анизоко-
рия с расширением зрачка на стороне гематомы), симптомы
сдавления ствола мозга. Нередко наблюдаются повторная рво-
та и брадикардия. При алкогольном опьянении (интоксика-
ции) подозрение на эпи- и субдуральную гематому вызывают
нарастающие общемозговые симптомы и признаки очагового
поражения мозга на фоне дезинтоксикационных мероприятий
в сроки, когда церебральные проявления собственно алкого-
льной природы должны либо разрешаться, либо значительно
уменьшаться.
Таким образом, в пользу ЗЧМТ на фоне острой алкоголь-
ной интоксикации свидетельствуют, наряду с данными ана-
мнеза, объективными признаками механической травмы, уве-
личение глубины и длительности коматозного состояния,
наличие симптомов очагового поражения головного мозга и
раздражения его оболочек, внутричерепной гипертензии, при
104
ДИАГНОСТИКА ОСТРОЙ АЛКОГОЛЬНОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
некоторых формах — кровь в спинномозговой жидкости, несо-
ответствие концентрации этанола в биосредах тяжести состоя-
ния (см. ниже). Диагноз верифицируется с помощью рентгенов-
ского (рентгенография, компьютерная и магниторезонансная
томография) исследования, эхо- и электроэнцефалографии.
Интоксикации некоторыми суррогатами алкоголя на осно-
ве этилового спирта в ряде случаев приходится дифференци-
ровать и с другими экзогенными интоксикациями. Так, отрав-
ления политурами, содержащими анилиновые красители и
протекающие с синдромом метгемоглобинемии, могут иногда
путать с интоксикацией спиртовой морилкой, также сопро-
вождающейся изменением окраски кожи и слизистых. Разли-
чие состоит в том, что отравления спиртовой морилкой — это
интоксикация этанолом со своеобразным (синим) оттенком
покровных тканей, для которой весь комплекс расстройств,
наблюдаемых при метгемоглобинемии, не характерен.
Токсическая метгемоглобинемия может потребовать диф-
ференцировки с цианозом, развивающимся при различных
тяжелых заболеваниях сердца и нарушениях дыхания. Осно-
вой дифференциальной диагностики в этих случаях является
идентификация указанных заболеваний, соответствие степени
недостаточности их функции выраженности цианоза, лабора-
торные тесты, позволяющие идентифицировать и количест-
венно определить уровень метгемоглобина, а также наличие
яда в биосредах.
Отравления чемеричной водой, протекающие с синдромом
брадикардии — гипотензии, в ряде случаев требуют разграни-
чения от других экзотоксикозов с аналогичными изменениями
показателей гемодинамики (отравления клофелином, анти-
аритмическими средствами). Дифференциальная диагностика
строится, кроме анамнестических сведений, также на наличии
клинической симптоматики и изменений ЭКГ, характерных для
отравлений этими лекарственными средствами, данных химиче-
ского исследования биосред. Необходимо отметить, что отравле-
ния чемеричной водой протекают с выраженными гастро-инте-
стинальными расстройствами (повторная, нередко неукротимая
рвота, жжение во рту, понос), не характерными для интоксика-
105
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ЭТАНОЛОМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ
ций клофелином, (3-адреноблокаторами, антагонистами каль-
ция и другими антиаритмическими средствами.
Несмотря на то, что клиническая картина тяжелых отрав-
лений этанолом и суррогатами второй группы имеет много
общего, она, тем не менее, различается по ряду показателей
(табл. 11). Прежде всего, кроме анамнестических сведений,
большое значение имеют сроки проявления интоксикаций,
короткие у этанола, средних и высших спиртов, ТГФС, ДХЭ и
более значительные у ЭГ, его эфиров, метанола. Вторым важ-
ным показателем является запах яда в выдыхаемом воздухе —
отчетливый у отравленных этанолом, средними и высшими
спиртами, ДХЭ, менее четкий у отравленных ТГФС, метано-
лом, эфирами ЭГ и отсутствующий при интоксикациях ЭГ.
Ранний (в первые часы) экзотоксический шок типичен для
отравлений ДХЭ, а формирующийся к концу первых суток —
для интоксикаций МЦ. Для отравлений дихлорэтаном харак-
терно также быстрое развитие энтерита, часто геморрагиче-
ского, весьма редкого при других отравлениях (хотя одно-,
двухкратное послабление стула может наблюдаться, например
при отравлениях жидкостями АСК, БСК и др., содержащими
кроме спиртов также касторовое масло). У отравленных мед-
леннодействующими веществами, как правило, имеется чет-
кая картина декомпенсированного метаболического ацидоза с
глубоким шумным дыханием, тогда как для быстродействую-
щих агентов более типичен смешанный ацидоз с центральны-
ми и (или) аспирационно-обтурационными нарушениями
вентиляции легких.
При интоксикациях отдельными видами суррогатов алко-
голя второй группы также могут возникать определенные
дифференциально-диагностические трудности. Так, отравле-
ния метанолом в отдельных случаях приходится дифференци-
ровать с отравлениями лекарственными средствами, обладаю-
щими холинолитическими свойствами и протекающими так
же, как и интоксикации метиловым спиртом, с нарушениями
зрения, мидриазом и подавленной фотореакцией. Однако у
отравленных метанолом отсутствуют другие проявления,
свойственные холинолитическому синдрому, а также имеются
изменения глазного дна, не характерные для интоксикаций
холинолитиками (табл. 12).
106
Таблица И
Клиническая характеристика тяжелых отравлений этанолом и его суррогатами
(Бонитенко Ю. Ю., Бонитенко £. Ю., 1998)
Клинические признаки
1
Наличие скрытого периода
Запах яда
Расстройства сознания
Состояние зрачков
Раздражение оболочек мозга
Экзотоксический шок
Изменения дыхания
Гастро-интестинальные расстройства
Гепатопатия
Нефропатия
Ацидоз:
♦метаболический
♦смешанный
Коагулопатия потребления
Обнаружение яда в биосредах
метанол
2
Имеется (до суток
и более)
+ +
Кома
Мидриаз, сниже-
ние фотореакции
+ +
+ +
Тахипноэ, глубо-
кое, шумное
Гастрит
I, реже II ст.
I ст.
+ + + +
±
±
Несколько (3-5)
суток
Ядовитые
этанол
3
Нет
+ + +
Кома
«Игра зрачков»
+
±
Чаще замедленное,
хриплое
Гастрит
1-Й ст.
I ст.
+ +
+ + +
±
12-24
часа
вещества
средние спирты
4
Нет
+ + +
Кома
«Игра зрачков»
+
+
Изменения не
закономерны
Гастрит
Ы1ст
Ы1 ст.
+ +
+ + +
±
Различное
эг
5
Как правило, име-
ется (4—20 ч)
-
Сопор —
кома
Чаще умеренный
мидриаз
+ + +
+ +
Тахипноэ, глубо-
кое, шумное
Гастрит
I—II, реже III ст.
И-Ш ст.
+ + + +
+
±
До 48 часов
Продолжение табл. И
Клиническая характеристика тяжелых отравлений этанолом и его суррогатами
(Бонитенко Ю. Ю., Бонитенко £. Ю., 1998)
Клнинческие признаки
I
Наличие скрытого периода
Запах яда
Расстройства сознания
Состояние зрачков
Раздражение оболочек мозга
Экзотоксический шок
Изменения дыхания
Гастро-интестинальные расстрой-
ства
Гепатопатия
Нефропатия
Ацидоз: *метаболйческий
•смешанный
Коагулопатия потребления
Обнаружение яда в биосредах
мц
2
Имеется (4-12 ча-
сов)
+
Кома
Изменения не за-
кономерны
+
+ + +
Тахипноэ, глубо-
кое, шумное
Гастрит
II—III ст.
И-Ш ст.
+ + + +
+
+ +
12-18 часов
Ядовитые
_
3
Имеется (4—18 ча-
сов)
+
Сопор
Изменения не за-
кономерны
+
±
Тахипноэ, глубо-
кое, шумное
Гастрит
1-Й ст.
I—II ст.
+ + + +
+
±
24-36 часов
вещества
дихлорэтан
4
Нет
+ + + +
Кома
Умеренный мидри-
аз
+
+ + + +
Зависит от глубины
комы
Гастро-энтерит (ча-
сто геморрагиче-
ский)
П-Ш ст.
1-И ст.
+
+ + +
+ + +
12-18 часов
ТГФС
1 .-
Нет
±
Кома
Чаще миоз или
норма
+
+ +
Зависит от глубины
комы
Гастрит
II, реже III ст.
I ст.
+
+ + +
±
8-12 часов
Примечание. ++++ — признак типичен, резко выражен; +++ — признак имеется, отчетлив; ++ — признак на-
блюдается, выражен умеренно; + — признак возможен, типичным не является; ± — признак сомнителен; — признак от-
сутствует.
Таблица 12
Дифференциально-диагностические признаю! нарушения зрения (Нестеренко О. Н., Бонитенко £. Ю., 2004)
Признаки
1
Анамнез
Жалобы
Сроки развития
нарушений
Зрачки
Фотореакция
Конвергенция
Поле зрения
Аккомодация
Изменения глаз-
ного дна
метанол
2
Прием суррогатов
алкоголя
Мелькание му-
шек, снижение
зрения до полной
слепоты
Чем выше доза,
тем раньше нару-
шения
Мидриаз
Вялая или отсут-
ствует
Ослаблена или
нормальная
Сужено, скотомы
Не изменена
Отек сетчатки и
зрит, нерва, рас-
ширение вен,
позднее бледность
соска, сужение ар-
терий
средние спирты
3
Прием суррогатов
алкоголя
Снижение остро-
ты зрения
1-3 сутки
Умеренный мид-
риаз
Вялая
Ослаблена или
нормальная
Нормальное
Нарушение акко-
модации
Умеренные явле-
ния ангиопатии
сетчатки
Токсические агенты
этилцеллозольв
4
Прием суррогатов
алкоголя
Снижение остро-
ты зрения
1-3 сутки
Умеренный мид-
риаз
Вялая
Ослаблена или
нормальная
Нормальное
Нарушение акко-
модации
Нерезко выражен-
ные явления анги-
опатии сетчатки
атропиноподобные
5
Прием лекарст-
венных или расти-
тельных препара-
тов
Снижение остро-
ты зрения вблизи
Минуты — часы
Мидриаз
Снижена или от-
сутствует
Ослаблена или
нормальная
Нормальное
Паралич аккомо-
дации
Не характерны
ФОС
6
Контакт с пести-
цидами
Боли в глазах,
снижение зрения
вблизи
Минуты — часы
Миоз
Снижена
Сохранена
Нормальное
Спазм аккомода-
ции
Сужение артерий
Дифференциально-диагностические признаки нарушения зрения (Нестеренко О. Н., Бони1
Токсические агенты
Признаки
1
Форма нарушений
зрения
Обратимость на-
рушений
Анамнез
Жалобы
Сроки развития
нарушений
Зрачки
Фотореакция
Конвергенция
Поле зрения
хинидин
7
Неврит зрительно-
го нерва
При тяжелых ин-
токсикациях необ-
ратимы
Прием более
4,0-5,0 г
Снижение центра-
льного зрения и
цветоощущения,
двоение в глазах
Минуты — часы
Легкий мидриаз
Вялая
Ослаблена
Нормальное
клофелин
8
Преходящее нару-
шение функции
зрения
Полное восста-
новление
Прием клофелина
Снижение остро-
ты зрения, двое-
ние в глазах
Часы
Умеренный миоз
Вялая
Нормальная
Нормальное
Алкогольный амав-
роз*
9
Преходящее нару-
шение функции
зрения
Полное восста-
новление
Хроническое зло-
употребление ал-
коголем и табаком
Полиморфизм жа-
лоб, нарушения
зрения различного
характера
Постепенное в те-
чение часов —
дней
Чаще умеренный
мидриаз
Вялая
Ослаблена или
нормальная
Нормальное
Истероиднын амав-
роз
10
Нарушение функ-
ции зрения
Полное восста-
новление
Неясный, чаще
после стресса
Снижение зрения
вблизи вплоть до
полной слепоты
Различные, в том
числе быстрое,
чаще 1—2 суток
Нормальные
Сохранена
Сохранена
Нормальное
Окончание талб. 12
тенко Е. Ю.)
Ботулизм
Л
Нарушение функ-
ции зрения
Полное восста-
новление
Употребление в
пищу консервиро-
ванных продуктов
Снижение зрения,
двоение в глазах
при югляде в сто-
рону, светобоязнь
До нескольких су-
ток
Мидриаз
Снижена или от-
сутствует
Значительно
ослаблена
Сужено
Аккомодация
Изменения глаз-
ного дна
Форма нарушений
зрения
Обратимость на-
рушений
Нарушение акко-
модации
Сужение артерий,
ишемия и пигмен-
тация сетчатки
Хореоретинит
Восстановление,
при отсутствии ат-
рофии зрительно-
го нерва
Нарушение акко-
модации
Расширение ве-
нозных сосудов
Нарушение функ-
ции зрения
Полное восста-
новление
Нарушение акко-
модации
Бледность височ-
ных половин
зрительного нерва,
отек дисков
Ретробульбарный
неврит
При тяжелых ин-
токсикациях необ-
ратимы
Не изменена
Не характерны
Нарушений нет
Полное восста-
новление
Паралич аккомо-
дации. Ограниче-
ние подвижности
глазных яблок,
птоз, парез мими-
ческой мускулату-
ры
Не характерны
Нарушение функ-
ции зрения
Полное восста-
новление
Примечание.*- под термином алкогольный амавроз, часто упоминаемым в токсикологической литературе, раз-
личными авторами подразумеваются или алкогольно-табачная интоксикация, или истероидный амавроз.
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ЭТАНОЛОМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ
Нарушения зрения могут являться основанием для диффе-
ренцировки отравлений метиловым спиртом и ботулизма
(табл. 12). Ситуация нередко осложняется недостаточно чет-
ким анамнезом и длительным (до нескольких суток) латент-
ным периодом от момента приема химического или микро-
бного агента до развития картины заболевания. Сходство
усугубляется и тем, что оба заболевания нередко носят груп-
повой или массовый характер.
Как известно, для ботулизма считается типичным развитие
в начале заболевания симптомов нерезко выраженных гаст-
ро-интестинальных расстройств (рвота, боли, понос) без зна-
чительной лихорадочной реакции и обезвоживания, с после-
дующим парезом кишечника. Явления общей интоксикации
выражены нерезко. В дальнейшем преобладают нервно-мы-
шечные расстройства, достигающие в тяжелых случаях степе-
ни паралича. Первыми жалобами больных после стадии гаст-
ро-интестинальных нарушений или скрытого периода
являются, как правило, нарушения зрения и сухость во рту.
Расстройства зрения связаны с двухсторонним поражением
III, IV и VI пар черепномозговых нервов и проявляются сни-
жением его остроты, ощущением пелены, двоением в глазах,
особенно при взгляде в стороны, фотофобией. Объективно
выявляются мидриаз, снижение или отсутствие реакции на
свет, конвергенцию, аккомодацию; анизокория не характерна
и, если имеется, то нерезко выражена. Поражения глазодвига-
тельных нервов вызывают ограничение подвижности глазных
яблок и двухсторонний птоз; в тяжелых случаях развивается
офтальмоплегия — полный птоз, абсолютная неподвижность
глазных яблок, занимающих центральное положение («взгляд
в бесконечность»), максимальный мидриаз с отсутствием всех
зрачковых реакций. Указанные нарушения нередко сочетают-
ся с парезом мимической мускулатуры. Одновременно или
несколько позднее появляются нарушения акта глотания
(«комок в горле», затруднение глотания сухой, а затем и жид-
кой пищи, поперхивание, кашель), фонации и артикуляции
(глухой голос, хрипота, в тяжелых случаях — диз-, анартрия и
афония). В дальнейшем при поражении мотонейронов спин-
ного мозга развиваются парезы скелетной мускулатуры, преи-
112
ДИАГНОСТИКА ОСТРОЙ АЛКОГОЛЬНОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
мущественно туловища, что в тяжелых случаях приводит к па-
раличу дыхательных мышц и ОДН (чувство нехватки воздуха,
тахипноэ с участием вспомогательных мышц, ослабление по-
движности грудной клетки, цианоз и т. д. вплоть до апноэ);
при несвоевременном оказании помощи возможна гипокси-
ческая кома и смерть (ОДН — основная причина летальности
при ботулизме).
Для ботулизма не характерны такие признаки, как выра-
женные общемозговые расстройства (психоз, сопор, кома) и
судороги, которые могу наблюдаться у этих больных лишь в
случаях глубокого пареза дыхательной мускулатуры с тяжелой
ОДН, менингиальные знаки, гипертонус скелетных мышц,
развитие шока, ранние нарушения функции паренхиматозных
органов, декомпенсированный метаболический ацидоз, кото-
рые наблюдаются при тяжелых отравлениях метанолом.
В свою очередь при интоксикациях метиловым спиртом, как
правило, не развиваются симметричный парез мускулатуры
лица, нарастающие расстройства фонации и глотания, парез
дыхательной мускулатуры, т. е. симметричные двигательные
нарушения, типичные для ботулизма.
Не полностью идентичны и глазные симптомы этих забо-
леваний. Так, двоение в глазах, фотофобия чаще встречаются
при ботулизме; снижение остроты зрения при отравлениях
метанолом, обусловленное, главным образом, отеком и (или)
невритом зрительных нервов, обычно не сопровождается
столь существенными глазодвигательными нарушениями, а
также двухсторонним птозом; полная офтальмоплегия при
отравлениях метанолом возможна лишь в глубокой коме, тог-
да как при ботулизме она развивается на фоне сохраненного
сознания или нерезкого его угнетения. Утрата остроты зрения
при ботулизме, обусловленная в основном параличом аккомо-
дации, не бывает полной и стойкой, тогда как это возможно у
отравленных метанолом. Наконец, при интоксикации метило-
вым спиртом выявляются типичные изменения глазного дна,
не характерные для ботулизма. В сомнительных случаях важ-
ное значение имеют данные химико-токсикологического ис-
следования и индикации возбудителя.
ИЗ
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ЭТАНОЛОМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ
Нарушения зрения могут быть также причиной дифферен-
циальной диагностики отравлений метанолом с интоксикаци-
ями, вызванными средними спиртами, этилцеллозольвом, ат-
ропиноподобными, фосфорорганическими соединениями,
хинидином, клофелином и другими причинами (табл. 12).
В некоторых случаях, особенно в относительно ранние
сроки при групповых отравлениях, возникает необходимость в
дифференциальной диагностике отравлений метанолом и ЭГ.
Сходство этих интоксикаций заключается в нерезко выражен-
ном начальном опьянении, наличии латентного периода, с
последующим, иногда быстрым, развитием гастро-интестина-
льных нарушений, комы, декомпенсированного метаболиче-
ского ацидоза. Однако этиленгликоль обладает сладковатым
вкусом и не имеет запаха, в то время как метанол имеет рез-
кий спиртовой вкус и его запах ощущается в выдыхаемом воз-
духе в течение нескольких суток. Кроме того, для отравления
ЭГ не характерны нарушения зрения, раннее расширение
зрачков с подавлением фотореакции и изменениями глазного
дна. В то же время отравления метанолом не сопровождаются
обычно сколько-нибудь серьезными поражениями почек
(нефропатия, если развивается, то чаще I, редко II степени, а
ОПН может формироваться лишь при длительно существую-
щей артериальной гипотензии, осадок мочи скуден, протеину-
рия невысока, зернистые цилиндры отсутствуют, нет атипич-
ных кристаллов оксалатов кальция), столь характерными для
отравлений гликолем.
Иногда возникает необходимость в дифференциальной
диагностике отравлений суррогатами алкоголя с инфекцион-
ными заболеваниями ЦНС (менингитами, энцефалитами).
Сходство их заключается в наличии общемозговых рас-
стройств и явлений раздражения оболочек мозга. При всем
многообразии клинических проявлений менингитов, энцефа-
литов и отравлений отдельными суррогатами алкоголя можно
говорить о некоторых общих различиях в характеристике этих
заболеваний. Прежде всего, речь идет о понятных эпидемио-
логических и анамнестических особенностях. Кроме того, для
большинства инфекций характерна ранняя, появляющаяся
одновременно с церебральной симптоматикой или (чаще)
114
ДИАГНОСТИКА ОСТРОЙ АЛКОГОЛЬНОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
опережающая ее лихорадка, не свойственная ранним фазам
отравления суррогатами алкоголя. Без лихорадки протекают
также энцефалопатия Гайе-Вернике, наблюдающаяся у хро-
нических алкоголиков и проявляющаяся нередко после оче-
редного алкогольного эксцесса. Кроме того, при отравлениях
многими суррогатами алкоголя общемозговая симптоматика
нарастает быстро, кома, в том числе глубокая, может разви-
ваться в течение нескольких десятков минут, тогда как при
инфекционных заболеваниях этот процесс обычно растягива-
ется во времени (часы, сутки). При инфекционных процессах
признаки микроорганического поражения мозга и оболочеч-
ные симптомы обычно более выраженные и стойкие, чем в
начальных стадиях отравлений суррогатами алкоголя. Симп-
томы менингизма у отравленных обычно выражены нерезко и
практически всегда сочетаются с глубокими расстройствами
сознания, тогда как при менингитах инфекционной природы
подобное сочетание не является постоянным. Более суще-
ственные изменения наблюдаются в ликворе инфекционных
больных — при отравлениях СА спинномозговая жидкость
либо нормальна, либо в ней обнаруживается умеренно выра-
женный преходящий нейтрофильный цитоз.
Если говорить о других инфекционных заболеваниях, то
определенные трудности могут возникать при дифференци-
ровке лептоспироза и вирусных гепатитов с отравлениями ЭГ
и алкогольным гепатитом соответственно. И отравления ЭГ, и
лептоспироз характеризуются гиперемией лица и конъюнкти-
вы, гастро-интестинальными расстройствами, церебральной
симптоматикой, гепаторенальным синдромом, в тяжелых слу-
чаях — острой печеночно-почечной недостаточностью, иногда
шоком, нейтрофильным лейкоцитозом, ускорением СОЭ.
В качестве отличительных признаков могут быть использова-
ны следующие: сезонность лептоспироза, его острое (иногда
острейшее) начало с выраженной лихорадкой, ознобом, миал-
гиями (особенно в икроножных мышцах), катаральными яв-
лениями (иногда — ранней пневмонией), геморрагическим
синдромом, герпетическими и другими кожными высыпания-
ми; расстройства сознания менее глубокие и развиваются не
всегда; менингеальный синдром наблюдается часто, более вы-
115
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ЭТАНОЛОМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ
ражен и сопровождается изменениями ликвора (лимфоцитар-
ный цитоз, повышение белка, при отравлениях ЭГ цитоз ней-
трофильный); если развивается шок, то он имеет черты
инфекционно-токсического (при отравлениях ЭГ — экзоток-
сического); признаки ОПН возникают обычно после 3-4-го
дня болезни (у отравленных ЭГ в 1—3-й сутки); желтуха раз-
вивается чаще, чем при отравлениях, увеличение уровня би-
лирубина значительное при умеренной гиперферментемии;
наличие в моче кристаллов оксалата кальция не характерно,
(в то время как для интоксикаций ЭГ — типично, хотя и не
обязательно). Диагноз подтверждается идентификацией воз-
будителя и наличием специфических антител (для ЭГ — хи-
мико-токсикологическим исследованием).
Для вирусных гепатитов характерны достаточно длитель-
ный продромальный период, редукция лихорадки вскоре по-
сле появления желтухи (для гепатита А) и отсутствие темпера-
турной реакции (для гепатита В), умеренное увеличение
печени без ее выраженного уплотнения, увеличение селезенки
(в 30—50% случаев), лимфоаденопатия, брадикардия в жел-
тушном периоде, соответствие степени выраженности энце-
фалопатии нарушению функции печени, значительное увели-
чение активности АлАТ уже в продромальном периоде,
преимущественное нарастание показателей АлАТ по сравне-
нию с у-ГТП, нормальная или замедленная СОЭ, лейкопения
с нейтропенией, положительные результаты исследований
маркеров вирусных гепатитов.
Острый алкогольный гепатит (ОАГ) развивается обычно
после длительного запоя на фоне многолетней алкоголизации,
сопровождается лихорадкой, значительным увеличением и
уплотнением печени; часто имеется сочетанная патология пе-
чени, миокарда, поджелудочной железы, энцефалопатия на-
блюдается чаще и протекает тяжелее в различных клиниче-
ских вариантах, степень ее превышает глубину нарушений
функции печени; возможно развитие отечно-асцитического
синдрома, увеличение активности у-ГТП преобладает над из-
менениями аминотрансфераз, нередко имеется повышение
уровня глютаматдегидрогеназы, липидов крови (даже без чет-
116
ДИАГНОСТИКА ОСТРОЙ АЛКОГОЛЬНОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
ких признаков холестаза), а также концентрации мочевой
кислоты; СОЭ ускорена, отмечается нейтрофильный лейко-
цитоз. При ультразвуковом исследовании определяется карти-
на, характерная для жирового перерождения печени. Имеются
также другие изменения, типичные для хронического алкого-
лизма (внешний вид, геникомастия, полинейропатия, контрак-
тура Дюпюитрена и т. д.). В сомнительных случаях показано
морфологическое исследование, позволяющее дифференци-
ровать вирусные и алкогольные поражения гепатоцитов.
Отравления изопропиловым спиртом, в процессе метабо-
лизма которого образуется ацетон, в некоторых случаях при-
ходится дифференцировать с пероральными отравлениями
собственно ацетоном, а также диабетической комой. При
отравлениях ацетоном, обладающим отчетливым раздражаю-
щим действием, отмечаются явления ирритации непосредст-
венно в момент проглатывания (в литературе имеются сооб-
щения о том, что картина отравлений ацетоном может
развиваться через 6-12 ч после приема яда; подобного тече-
ния интоксикации ацетоном мы не наблюдали), возможны
явления поверхностного ожога слизистой, рвота нередко при-
обретает характер кровавой, рвотные массы имеют резкий за-
пах ацетона, а не изопропанола, коматозные состояния обычно
менее глубокие, чем при отравлении спиртом (по-видимому,
вследствие ранней рвотной реакции, поскольку токсичность
ацетона выше, чем пропанола: смертельная доза ацетона со-
ставляет около 100 мл). Токсичными считаются концентрации
ацетона в крови, равные 0,2-0,4 г/л, смертельными — 0,5 г/л
и более (в норме — 0,01-0,02 г/л).
Диабетическая (кето-ацидотическая) кома, в отличие от
комы при отравлениях изопропанолом, формируется относи-
тельно медленно, имеются признаки выраженного обезвожи-
вания, дыхание редкое, глубокое, шумное (Куссмауля). Разви-
вается резко выраженный метаболический ацидоз
(у отравленных — дыхательный или смешанный). Концентра-
ция глюкозы в крови более 15 ммоль/л (при отравлениях
изопропанолом и ацетоном, а также другими ядами этот пока-
затель редко достигает 10 ммоль/л); моча с высокой относите -
117
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ЭТАНОЛОМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ
льной плотностью и значительным содержанием сахара (у
отравленных лишь изредка отмечается умеренная глюкозу-
рия). Присутствуют также другие клинические признаки са-
харного диабета (изменения кожи, полинейропатия, ретино-
патия и т. д.). Важно помнить, что при диабетической коме
образующийся в организме ацетон способен в незначительной
степени метаболизироваться в изопропанол, поэтому при
определении изопропилового спирта в биосредах может быть
получен положительный результат, однако в подобных случа-
ях концентрация спирта близка к следовой.
Большое значение в диагностике ОАИ имеют содержание
этанола (в крови и моче) и его соответствие клинической кар-
тине. Считается, что концентрация этанола в крови, равная
1,0 г/л, типична для опьянения легкой, 2,0 г/л — средней сте-
пени, 3,0 г/л и выше — острой алкогольной интоксикации,
4,0-6,0 г/л является смертельной. Вместе с тем, необходимо
еще раз отметить, что строгой зависимости между уровнем
этанола в крови и тяжестью отравления не отмечается; у мо-
лодых людей, не имеющих длительной алкоголизации, кома
может развиваться при концентрации этанола в крови на
уровне 2 г/л, а у пациентов с повышенной толерантностью мы
наблюдали благоприятные исходы при содержании этанола 10
и более г/л.
По данным судебно-медицинских экспертов наименьшая
смертельная концентрация алкоголя в крови составляет 3 г/л.
Для женщин этот показатель в среднем в 1,4 раза ниже, чем
для мужчин. В свою очередь для лиц, склонных к чрезмерно-
му употреблению спиртных напитков, смертельные концент-
рации алкоголя в крови выше примерно на 30—50%.
В последние годы при отравлении алкогольными напитка-
ми в связи с частым обнаружением в биосредах погибших
вместе с этанолом других спиртов и продуктов их метаболизма
все чаще встает вопрос о комбинированных отравлениях эти-
ловым спиртом и его суррогатами. Анализ подобных случаев
позволяет говорить о том, что при наличии в крови даже не-
большого количества высших спиртов (<0,1 г/л) летальные
исходы могут наступить при концентрации алкоголя в крови
118
ДИАГНОСТИКА ОСТРОЙ АЛКОГОЛЬНОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
ниже той, которая считается смертельной (1,5-2,5 г/л)
(В. В. Томилин, 1999).
Что касается сроков развития летальных исходов при
острых отравлениях алкоголем, то по статистическим данным
примерно в 12% случаев смерть наступает в конце фазы ре-
зорбции (на фоне максимальной концентрации яда в крови),
в 52% — в начале и в 36% случаев — в конце периода элими-
нации.
Для определения концентрации этанола и некоторых дру-
гих алифатических спиртов в крови иногда используется ме-
тод, основанный на расчете осмоляльного интервала. Исполь-
зование этого метода позволяет достаточно быстро определить
ориентировочную концентрацию этанола, без применения
сложных хроматографических методик. Расчеты проводятся
по формуле:
С (мг%) = 00 -
[ 2[Na+l + [АМК1 + [глюкоза]
1 2,8 18
хК,
где: С (мг%) — концентрация спирта; 00 — определяемая осмоляльность;
lNa+J — концентрация ионов натрия в сыворотке крови; AMK — азот моче-
вины крови; [глюкоза] — концентрация глюкозы; К — коэффициент, кото-
рый равен для этанола — 4,3; изопропанола — 5,9; метанола — 2,6.
При всей важности определения концентрации этанола в
крови более полезным для дифференциальной диагностики
является отношение уровня алкоголя в крови к его содержа-
нию в моче. Если этот показатель больше 1, то можно гово-
рить о фазе резорбции, если меньше 1 — о фазе элиминации.
Считается что глубокое нарушение сознания при коэффици-
енте 0,75 и ниже может свидетельствовать либо о неалкоголь-
ной природе комы, либо о присоединении тяжелых осложне-
ний.
Более точную оценку зависимости глубины алкогольной
комы от соотношения концентрации этанола в биосредах
можно провести на основании данных, приведенных
Е. А. Лужниковым и Л. Г. Костомаровой (табл. 13).
119
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ЭТАНОЛОМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ
Таблица 13
Соотношение концентрации алкоголя в крови и моче больных
на различных стадиях алкогольной комы (по Б. А. Лужникову,
JL Г. Костомаровой, 2900)
Клинические стадии алко-
гольной комы
Поверхностная кома I
степени
Поверхностная кома
II степени
Глубокая кома
Концентрация алкоголя в крови
(г/л)
макс.
5,17
6,40
5,52
мин.
3,25
3,25
3,44
М ± ш
4,64 ± 0,26
4,02 ± 0,33
4,34 ±0,15
Отношение концен-
трации алкоголя в
крови н моче
1,34
1,22
0,97
Токсические и смертельные концентрации основных сур-
рогатов алкоголя были представлены ранее. Необходимо от-
метить, что важное диагностическое значение при отравлени-
ях СА имеют сроки возможности идентификации их в
биосредах. Так, для ЭГ они составляют до 2—3 суток, для
ЭЦ — до 1—1,5, а МЦ — до 1 суток. В более поздние сроки
для диагностики отравлений целесообразно использовать
определение их метаболитов (гликолевой, муравьиной, окси-
уксусных кислот) в моче с помощью газовой хроматографии.
ХИМИКО-ТОКСИКОЛОГИЧЕСКОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ
Химико-токсикологическое исследование остатков яда и
биосред пострадавших при острых экзогенных отравлениях
является важнейшим компонентом диагностического процес-
са, относится к категории верифицирующих, его результаты в
существенной мере влияют на объем и характер лечебных ме-
роприятий. Не являются исключением из этого правила и
отравления алкоголем и его суррогатами.
Методы определения этих веществ можно разделить на две
неравнозначные подгруппы: экспресс-способы и способы
собственно химико-токсикологического анализа. Эксп-
ресс-диагностика отравлений спиртами носит сугубо ориенти-
ровочный характер и основана на проведении цветных или
осадочных проб, которые легко воспроизводятся в условиях
обычных лабораторий. Хотелось бы подчеркнуть, что эти ре-
акции не являются специфичными и могут быть использова-
ны только для предварительной оценки наличия токсического
агента в исследуемом материале.
Экспресс-определение метилового спирта в остатках при-
нятой жидкости основано на его окислении до формальдегида
и дальнейшей идентификации последнего органолептически
или с помощью цветных реакций. Появление запаха формаль-
дегида после погружения в исследуемую жидкость раскален-
ной медной проволоки свидетельствует о присутствии метано-
ла в пробе. Подтверждением полученного результата может
служить цветная реакция, основанная на образовании из ко-
121
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ЭТАНОЛОМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ
деина под влиянием концентрированной серной кислоты
(H2S04) морфина, взаимодействие которого с формальдегидом
сопровождается фиолетовым окрашиванием. Для этого после
многократного внесения в исследуемую пробу раскаленной
медной проволоки 1,0 мл жидкости смешивают с 5,0 мл кон-
центрированной H2S04 и осторожно по стенке (для предот-
вращения перемешивания) добавляют раствор кодеина (10 мг
кодеина в 4,0 мл концентрированной H2S04). Появление у
стенок пробирки фиолетового кольца свидетельствует о при-
сутствии формальдегида (метанола).
Что касается этилового спирта, то существует множество
экспресс-методов его качественного и количественного опре-
деления в биологических жидкостях, выдыхаемом воздухе и
остатках принятого яда. Однако все эти методы, как мы уже
упоминали выше, могут использоваться только для ориенти-
ровочной оценки. Описание этих методов подробно изложено
в соответствующей литературе.
Способность средних и высших алифатических алкоголей
превращаться в окрашенные соединения под действием аро-
матических альдегидов (ванилина, бензальдегида, салицило-
вого альдегида и других) может быть использована для обна-
ружения амиловых спиртов (реакция Комаровского).
Обязательным условием определения является отсутствие в
исследуемой пробе воды. Для этого проводят экстрагирование
амиловых спиртов с помощью диэтилового эфира, после чего
эфир выпаривают, а к остатку добавляют 1,0 мл 1%-ного
спиртового раствора салицилового или других альдегидов и
3,0 мл концентрированной H2S04. О наличии амиловых спир-
тов свидетельствует появление красной окраски.
Определение этиленгликоля в остатках принятой жидкости
основано на его окислении до щавелевой кислоты с последу-
ющим образованием оксалатов. К 2,0 мл исследуемой жидко-
сти добавляют 1 каплю 50%-ного раствора КОН и 5,0 мл
2%-ного раствора марганцовокислого калия, после чего пробу
нагревают до кипения и фильтруют в чистую пробирку. Затем
к фильтрату добавляют по каплям ледяную уксусную кислоту
до кислой реакции (по лакмусовой бумаге) и несколько ка-
пель 10%-ного раствора хлорида кальция. Выпадение белого
кристаллического осадка оксалата кальция, растворяющегося
при добавлении нескольких капель концентрированной соля-
122
ХИМИКО-ТОКСИКОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ной кислоты (НС1), может свидетельствовать о наличии в
пробе этилен гликоля.
Для обнаружения этиленгликоля в остатках принятой жид-
кости также используется реакция этиленгликоля с сульфатом
меди в присутствии щелочи, в результате которой образуется
соединение, имеющее синюю окраску (к 2,0 мл образца при-
бавляют 1-2 мл 10%-ного раствора едкого натра и несколько
капель 10%-ного раствора сульфата меди).
Химико-токсикологический анализ — это совокупность ме-
тодов, применяемых для выделения, обнаружения и количест-
венного определения ядов и их метаболитов в биологическом
материале и вещественных доказательствах отравления. Хи-
мико-токсикологический анализ включает в себя: отбор мате-
риала, подготовку проб, анализ биосред и остатков принятой
жидкости, оформление результатов исследования.
Исследованию подвергаются первая порция промывных
вод желудка, биологические жидкости (моча, кровь и спинно-
мозговая жидкость), а также остатки принятых ядов. Забор
промывных вод (200-250 мл) и мочи (по 200 мл) для анализа
осуществляют в чистую сухую герметичную посуду.
При заборе крови большое внимание уделяется предупреж-
дению попадания в пробу этилового спирта, используемого
для обработки кожных покровов, что может значительно уве-
личить концентрацию последнего в анализируемом образце.
В настоящее время забор проб для химико-токсикологическо-
го исследования биосред стандартизирован (Приказ МЗ РФ
№ 9 от 08.01.2002 г.) — см. Приложение 2.
В связи с тем, что при комнатной температуре концентра-
ция алкоголя может значительно увеличиваться из-за его но-
вообразования (в крови до 1,0 и в моче до 0,5 г/л), пробы хра-
нят в холодильнике при 0° С, а при необходимости
длительной транспортировки — в термосе со льдом или в за-
мороженном виде. При наличии в моче дрожжевой, бактериа-
льной или смешанной флоры, особенно у лиц, страдающих
сахарным диабетом, даже при хранении в холодильнике в
пробах возможно образование этанола в концентрации более
1 г/л.
Пробы маркируют с обязательным указанием фамилии,
имени, отчества больного, даты и времени забора, номера ис-
тории болезни. В направлении на химико-токсикологическое
123
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ЭТАНОЛОМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ
исследование также указывают название лечебного учрежде-
ния, время с момента отравления, предварительный диагноз
(нозологический или синдромальный), перечень исследуемых
веществ, проводимую терапию (использованные препараты и
их дозы), а также указывают фамилию, имя и отчество на-
правляющего на анализ и его рабочий телефон.
Методы определения спиртов
Среди всего разнообразия методов определения алкоголей
наиболее простым и специфичным на сегодняшний день счита-
ется газовая хроматография. Прочие методы определения спир-
тов, такие как спектрофотометрические, фотоколориметриче-
ские, хроматофафия в тонком слое сорбента и другие
самостоятельного значения не имеют. Следует также подчерк-
нуть, что в России, в отличие от большинства развитых стран
мира, на сегодняшний день не существует стандартизированных
методов (протоколов) определения химических соединений.
При изложении хроматографических методов определения
спиртов нам бы хотелось подробнее остановиться на особенно-
стях химико-токсикологического анализа ЭГ, определение ко-
торого, как правило, вызывает наибольшие сложности, а также
использовании для идентификации спиртов капиллярных ко-
лонок, значительно улучшающих разделение последних.
Газовохроматографические методы определения
алифатических спиртов в биологических жидкостях
Определение этанола алкилнитрильным методом1
Условия определения: газовый хроматограф, оснащенный
детектором по теплопроводности (катарометром); колонка ме-
таллическая, длиной 2,0 м, внутренним диаметром 3 мм,
заполненная твердым носителем Chromaton-N-AW-DMS
Алкилнитрильный метод может быть использован для количественного
и качественного определения и других алифатических спиртов. При ко-
личественном определении н-пропанола в качестве внутреннего стандар-
та могут быть использованы другие алифатические спирты. Однако для
этого необходимо произвести предварительное определение соответству-
ющего поправочного коэффициента.
124
ХИМИКО-ТОКСИКОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
(0,16-0,20 меш) с нанесенной жидкой фазой 15% Скваланом.
Газ-носитель — гелий; скорость подачи 30 мл/мин. Темпера-
тура испарителя, детектора и колонки составляет 100, 80,
40° С соответственно.
В основе алкилнитрильного метода определения спиртов
лежит их этерификация азотистой кислотой непосредственно
в исследуемой пробе.
1,0 мл крови или мочи помещают в пенициллиновый фла-
кон; в него добавляют 1,0 мл внутреннего стандарта — 4%о
раствор н-пропанола и 0,25 мл 50% раствора трихлоруксусной
кислоты (ТХУ) и закрывают резиновой пробкой. Пробу пере-
мешивают и помещают в герметичный металлический кон-
тейнер. Затем в образец через резиновую пробку вносят 0,5 мл
30% раствора нитрита натрия (NaN02) и пробу инкубируют
при комнатной температуре (18-20° С) в течение 1-4 мин.
Сухим шприцем через пробку отбирают 1,0 мл парогазовой
фазы и сразу вводят в испаритель хроматографа.
Идентификация веществ осуществляется по времени удер-
живания. Концентрация спирта (С) рассчитывается по фор-
муле:
С(%)=Кх^,
где: Н| — высота пика определяемого вещества, Н2 — высота пика стандарта
(н-пропанола), К — поправочный коэффициент.
Поправочный коэффициент определяют по стандартной
для газовохроматографического анализа методике после ана-
лиза калибровочных растворов (в состав которых входят воз-
растающие концентрации этанола при постоянной внутренне-
го стандарта).
Разделения смеси спиртов на газовом хроматографе
«Кристалл — 2000» с использованием капиллярной колонки
Задача по разделению смеси спиртов нами была решена на
газовом хроматографе «Кристалл-2000» в стандартной комп-
лектации: пламенно-ионизационный детектор, персональный
125
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ЭТАНОЛОМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ
компьютер в качестве диалогово-вычислительного комплекса
с программным обеспечением и капиллярная колонка
ПЭГ-2000 (длиной — 25 м, внутренним диаметром — 0,2 мм,
заполненная Carbowax-20M).
Условия анализа: температура испарителя — 160° С, детек-
тора — 180° С, термостата колонки 4 мин — 60° С и далее уве-
личивается со скоростью 25 °/мин до 120° С, выдерживается
4 мин и затем с той же скоростью поднимается до 160° С1.
При таком температурном режиме обеспечивается хорошее
разделение, и после окончания программирования колонка
готова к повторному анализу. Газ-носитель — гелий, скорость
потока через колонку 1 мл/мин.
Определение спиртов в биологических жидкостях проводи-
ли методом парофазного анализа равновесной паровой фазы.
1,0 мл крови или мочи вносили в пенициллиновый флакон
емкостью 10 см3, закрывали резиновой пробкой и помещали в
герметичный металлический контейнер. Пробу инкубировали
в термостате в течение 20 мин при температуре 80° С. Предва-
рительно было установлено, что этого времени достаточно для
достижения равновесия. Добавление в пробу хлористого на-
трия в количестве 800 мг на 1,0 мл биологической жидкости
увеличивает выход спиртов и соответственно чувствитель-
ность метода на 30%.
После термостатирования инсулиновым шприцем отбира-
ется проба парогазовой фазы объемом 1,0 см3 и вводится в ис-
паритель хроматографа. В процессе анализа на хроматограмме
возможно появление неидентифицированных пиков, соответ-
ствующих естественным метаболитам (рис. 12).
Методы определения этиленгликоля2
Как мы уже отмечали выше, сложности в определении ЭГ
связаны с тем, что он с одной стороны обладает высокой тем-
пературой кипения, а с другой является высоко полярным сое-
Даже с использованием капиллярной колонки добиться хорошего разде-
ления возможно только при работе в режиме программирования темпера-
туры.
2 Разработаны Т. Н. Гуляевой (1995).
126
ХИМИКО-ТОКСИКОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
^ Р-—t г
2 3 4 5
-I Г
6 7
8 9
Рис. 12. Разделения смеси спиртов на газовом хроматографе «Крис-
талл-2000» с использованием капиллярной колонки
1 — метанол; 2 — этанол; 3 ~ пропанол; 4 — бутанол; 5 — амиловый
спирт
динением, поэтому не может быть извлечен из биологических
объектов с помощью используемых в химико-токсикологиче-
ском анализе методик изолирования летучих и нелетучих ядов
(так как плохо перегоняется с водяным паром и не экстраги-
руется не смешивающимися с водой органическими раствори-
телями).
Так, Т. Н. Гуляевой (1995) было установлено, что принятые
в отечественной практике оригинальные методики изолирова-
ния ЭГ не только не увеличивают, но даже уменьшают его вы-
ход (по методике Н. В. Лапкиной и др. — перегонка с бензо-
127
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ЭТАНОЛОМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ
лом — в 25 раз, Ф. Н. Кахановского и др. — высаливание — в
2 раза).
Химические реакции идентификации ЭГ по продуктам его
окисления не специфичны и утратили свое значение при ана-
лизе биологического материала. В то же время требования к
специфичности методик определения ЭГ еще более возросли,
в связи с установленным влиянием лекарственной терапии на
результаты его определения неселективными методами1.
Газово-хроматографическое определение этиленгликоля
В настоящее время наиболее специфичным методом опре-
деления ЭГ в биологических объектах считается газовая хро-
матография, позволяющая сочетать его качественное и коли-
чественное определение. Предпочтение отдается прямому
газохроматографическому определению, более простому в вы-
полнении и не требующему использования дорогостоящих ре-
активов для дериватизации ЭГ. Основная сложность метода
состоит в подборе соответствующей насадки для хроматогра-
фической колонки. Это связано с тем, что вследствие высокой
полярности и низкой летучести ЭГ проявляет адсорбционные
свойства, которые при анализе разбавленных растворов при-
водят к резкому ухудшению его хроматографических характе-
ристик. При изучении хроматографического поведения ЭГ на
колонках с Porapak P и Q-S, Тенаксом GC и Separon BD, про-
веденном Т. Н. Гуляевой (1995), наилучшие результаты были
получены при использовании Porapak Q-S и Separon BD
(рис. 13). Эти колонки позволяли разделять ЭГ, 1,2-пропи-
ленгликоль и 30 токсикологически важных соединений из
группы растворителей (табл. 14), а также давали хорошо вос-
производимые результаты в процессе их интенсивной эксплу-
атации в течение 1,0—1,5 лет.
Ближайший гомолог ЭГ — 1,2-пропиленгликоль (и некоторые другие
гликоли), обладающий схожими с ним химическими свойствами, но низ-
кой токсичностью, используется в качестве растворителя ряда лекарствен-
ных препаратов, при введении которых и использовании недостаточно
специфичных методик определения, возможна ложная идентифика-
ция ЭГ.
128
ХИМИКО-ТОКСИКОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
При определении ЭГ в биологическом материале (в моче и
плазме крови) вначале проводится его газохроматографиче-
ское экспресс-определение. При отрицательном результате
делается вывод о необнаружении ЭГ в исследуемых объектах;
в этом случае исследование на ЭГ заканчивается. При положи-
тельном результате проводится изолирование яда из объектов
исследования и повторное его качественное и количественное
определение. В затруднительных случаях идентификации ЭГ
применяется хромато-масс-спектрометрия.
Таблица 14
Времена удерживания водных растворов растворителей на Separon BD
(колонка 0,3 х 120 см, температура колонки 180° С,
скорость газа-носителя — 45 мл/мин) (Гуляева Т. Н., 1995)
п/п
г~
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
Растворитель
Метанол
Этанол
Ацетон
Хлористый метилен
Изопропанол
Эфир диэтиловый
Пропанол
Хлороформ
Этилацетат
Гексан
Дихлорэтан
Четыреххлористый углерод
Изобутанол
Бензол
Метилцеллозольв
Трихлорэтилен
Бутанол
Этиленгликоль
Этилцеллозольв
Толуол
Изоамиловый спирт
1,2-Пропиленгликоль
Амиловый спирт
Температура
кипения, °С
67/7
78,4
56,2
40,0
82,5
36,5
97,8
61,2
77,2
68,8
83,5
76,8
107,5
80,1
124,6
87,2
117,4
197,6
134,8
110,6
119,9
189,0
138,0
Время
удерживания,
мин
0^50
0,82
1,27
1,27
1,33
1,53
1,67
2,33
2,50
2,67
ЗД7
3,17
3,17
3,50
3,67
3,67
4,00
5,17
6,33
7,33
7,33
8,00
8,33
129
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ЭТАНОЛОМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ
Окончание табл. 14
№
п/п
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
Растворитель
Бутилацетат
м-Ксилол
о-Ксилол
Тетрагидрофурфуриловый спирт
Фенол
Диэтиленгликоль
Этилкарбитол
Температура
кипения, "С
125,0
139,7
144,4
177,5
188,7
244,8
201,9
Время
удерживания,
мин
11,67
14,26
15,56
20,00
28,00
41,67
55,00
Экспресс-определение этиленгликоля в моче
и плазме крови методом газовой хроматографии
Условия определения: газовый хроматограф с пламен-
но-ионизационным детектором (ПИД), колонка стеклянная,
длиной 1,2 м, внутренним диаметром 3 мм, насадка — Separon
BD (100 мкм) или Porapak Q-S (80-100 мкм), газ-носитель —
гелий, скорость подачи — 45 мл/мин, температура колонки
при использовании Separon BD — 180° С, Porapak Q-S —
200° С, испарителя — 220° С, скорость движения диаграммной
ленты 3 мм/мин (рис. 13).
2-3 мкл мочи или плазмы крови вводят в колонку хрома-
тографа. Идентификация осуществляется по абсолютному
времени удерживания, совпадающему с метчиком (табл. 13,
рис. 14)1.
Чувствительность обнаружения ЭГ в объектах исследова-
ния 10 мг% (1,6 ммоль/л). При содержании ЭГ в биологиче-
ских жидкостях свыше 50 мг% (8 ммоль/л) его количествен-
ное определение может проводиться непосредственно в
объектах, минуя стадию изолирования яда.
Если при вышеуказанной чувствительности отсутствует
пик со временем удерживания ЭГ, делается вывод о необнару-
жении ЭГ в исследуемых биологических жидкостях и на этом
этапе исследование заканчивается.
Порядок выхода перечисленных в табл. 13 растворителей на Porapak Q-S
аналогичен.
130
ХИМИКО-ТОКСИКОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
8
4Z мий
*
iZ мин
Рис. 13. Хроматограмма разделения смеси этиленгликоля (1)
и 1,2-пропиленглнколя (2) в водном растворе на колонках
с Separon BD (а) и Porapak Q-S (б)
Изолирование этиленгликоля из биологических объектов
Граница количественного определения ЭГ при проведении
изолирования: 1 Mr в 10 мл крови, 0,5 мг в 20 мл мочи. В сред-
нем извлекается из крови 62% ЭГ при содержании его в пробе
в концентрации 25—200 мг% (4-32 ммоль/л) с относительной
ошибкой 2,3^4,2%; из мочи — 73% (при концентрации ЭГ
25-200 мг%) с ошибкой 3,1-6,0%.
Предлагаемые методики позволяют изолировать из биоло-
гического материала и другие токсикологически важные гли-
131
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ЭТАНОЛОМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ
flL
Ш^А 1
Рис. 14. Хроматограммы образцов плазмы крови
на колонке с Separon BD: без этиленгликоля (а) и (б);
с этиленгликолем в концентрации 430 мг% (в)
коли: этилкарбитол (этилцеллозольв), пропиленгликоль, ди-
этиленгликоль и др., а также идентифицировать ЭГ в их
присутствии.
Изолирование из крови. К 10 мл крови прибавляют 15 мл
ацетона, смесь тщательно перемешивают и центрифугируют в
течение 20 минут при 3000 об/мин. Выделившийся водно-аце-
тоновый слой декантируют в стаканчик, куда прибавляют
0,5 г активированного угля. Взвесь фильтруют, после чего
фильтр промывают несколькими порциями ацетона, которые
присоединяют к основному фильтрату. Затем фильтрат упари-
вают под вентилятором в токе горячего воздуха (60° С) до ис-
чезновения запаха ацетона* Полученное водное извлечение
переносят в мерную пробирку и после измерения объема
(1,0—1,5 мл) исследуют хроматографическим методом.
132
ХИМИКО-ТОКСИКОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Изолирование из мочи. К 10-50 мл мочи прибавляют акти-
вированный уголь из расчета 0,2 г на 10 мл объекта, получен-
ную взвесь фильтруют, после чего фильтр промывают неско-
лькими порциями дистиллированной воды (или ацетона —
при необходимости проведения исследования на этилкарби-
тол, диэтиленгликоль), которые присоединяют к основному
фильтрату. Фильтрат упаривают на кипящей водяной бане до
15 мл, затем температуру бани уменьшают (80-90° С) и объект
продолжают упаривать приблизительно до 1,0—1,5 мл (упари-
вание можно производить под вентилятором в токе горячего
воздуха)1.
К остатку прибавляют 15 мл ацетона и, после перемешива-
ния, 10—15 г безводного сульфата натрия. Полученную смесь
тщательно растирают пестиком и в течение 30 минут периоди-
чески перемешивают. Затем ацетоновое извлечение сливают с
осадка и фильтруют в выпарительную чашку, а остаток вновь
дважды экстрагируют ацетоном. К объединенному ацетоново-
му извлечению прибавляют приблизительно 2 мл воды и аце-
тон испаряют в токе горячего воздуха до исчезновения его за-
паха. Полученное водное извлечение переносят в мерную
пробирку и после измерения объема (1,0—2,0 мл) исследуют
хроматографическим методом.
Газохроматографическое определение
этиленгликоля
Качественное определение. По 2—3 мкл извлечений из крови
или мочи (мочевого пузыря, внутренних органов) вводят в ко-
лонку газового хроматографа при вышеуказанных условиях.
Идентификацию пика ЭГ осуществляют по абсолютному вре-
мени удерживания.
Количественное определение ЭГ проводится методом внут-
реннего стандарта, в качестве которого используется 1,2-про-
При поступлении на исследование слабо окрашенной мочи — с низким
удельным весом — в ряде случаев отпадает необходимость в проведении
последующих операций, так как уже на этой стадии извлечение получает-
ся чистым и может непосредственно исследоваться хроматографическим
методом.
133
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ЭТАНОЛОМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ
пиленгликоль (ПГ) или, при его обнаружении, н-бутанол.
Чувствительность определения: 1 мкг ЭГ в 2 мкл водного рас-
твора. Диапазон линейности: концентрации ЭГ в интервале
50-5000 мг% (8-800 ммоль/л).
В пенициллиновом флаконе тщательно смешивают равные
объемы исследуемого объекта (моча, плазма крови или извле-
чение из мочи или крови) и внутреннего стандарта (300 мг%
или 3% раствор ПГ в зависимости от содержания ЭГ в объекте
исследования). 2-3 мкл смеси вводят в колонку газового хро-
матографа при описанных выше условиях.
Расчет концентрации ЭГ производят по предварительно
построенному калибровочному графику зависимости отноше-
ния высот пиков ЭГ и пропиленгликоля.
При построении калибровочной кривой с использованием
в качестве внутреннего стандарта 300 мг% раствора ПГ берут
водные растворы ЭГ с концентрацией 100, 200, 300, 400 и
500 мг%. Калибровочные графики имеют вид прямой, начи-
нающейся в точке пересечения координат (так как указанные
концентрации ЭГ укладываются в диапазон линейности
50-5000 мг%). Калибровочные графики, построенные на во-
дных растворах ЭГ, плазме крови и моче, практически совпа-
дают между собой, что позволяет использовать для количест-
венного определения ЭГ в биологических жидкостях
калибровку по его водным растворам.
При проведении количественного определения в извлече-
ниях расчет концентрации ЭГ в крови, моче и внутренних ор-
ганах осуществляется по формуле:
с С-хУх100х%>
П
где: Сэг — концентрация ЭГ в крови или моче, мг% (или ммоль/л); Сизвл —
концентрация ЭГ в водном извлечении, мг% (или ммоль/л); V — объем во-
дного извлечения, мл; п — объем крови или мочи, взятый для определения,
мл; % — усредненный процент выхода ЭГ по методике: для мочи — 73%, для
крови — 62%.
Граница количественного определения — концентрация
ЭГ в водном извлечении 50 мг% (8 ммоль/л)
134
ХИМИКО-ТОКСИКОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
leM-i
жен
31
2»
33
3» 37 39
^
lit
&г
| и ||||||ЦЦЧПГЧЧЧЧЧЧ'М 1'ГР1ЧЧЧЧЧ ЧПЧ'|'1»1Ч'1'|'1' I'I'I'tM'I'I'l ''
Ж 25 36 3S 41 45 98 956» 69 Н
чфЬ I' i
Рис. 15. Масс-спектр этиленгликоля, выделенного из мочи
Определение этиленгликоля в биологических объектах
методом хромато-масс-спектрометрии
В сложных случаях с целью повышения надежности газо-
хроматографической идентификации ЭГ при проведении су-
дебно-химического исследования может использоваться его
определение хромато-масс-спектрометрическим методом.
Условия анализа: хромато-масс-спектрометр «Incos-50»,
колонка капиллярная, длиной 30 м, внутренним диаметром
0,25 мм, неподвижная жидкая фаза DB-5, температура колон-
ки от 60 до 250° С (скорость подъема температуры 20° С/мин),
напряжение 1200 В, время сканирования 0,931 с, энергия
электронов 70 эВ.
2 мкл ацетонового извлечения из объектов исследования
(крови, мочи и т. д.) вводят в колонку хромато-масс-спектро-
метра при указанных выше условиях. Идентификацию ЭГ
осуществляют по времени удерживания и масс-спектру, в ко-
тором у ЭГ наблюдаются следующие основные пики ионов:
31, 33, 29, 42, 32, 62 — молекулярный (рис. 15).
135
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ЭТАНОЛОМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ
Определения целлозольвов и их метаболитов,
а также гликолевой кислоты в биологических жидкостях
В отличие от ЭГ, МЦ и ЭЦ обладают достаточной летуче-
стью, что позволяет использовать для их изолирования из
биологических объектов основные методы выделения летучих
соединений, применяемые в химико-токсикологическом ана-
лизе (перегонку с водяным паром и исследование парогазовой
фазы). Так как МЦ и ЭЦ значительно менее полярны, чем
ЭГ, то это снимает ограничения, возникающее при анализе
последнего газохроматографическим методом (в этом случае
могут использоваться и носители, применяемые для определе-
ния ЭГ).
Для диагностики отравлений ксенобиотиками, метаболи-
зирующимися в организме, наряду с определением самого
яда, перспективным представляется анализ продуктов его
биотрансформации, что позволяет более полно оценить эф-
фективность проводимой антидотной и детоксикационной те-
рапии, а также существенно увеличить сроки диагностики
отравлений за счет обнаружения продуктов метаболизма (цир-
кулирующих в биологических жидкостях, как правило, доль-
ше самого яда).
Определение в биологических жидкостях метаболитов ЭГ,
МЦ и ЭЦ, соответственно, гликолевой, метокси- и этоксиук-
сусной кислот, ответственных за реализацию токсических эф-
фектов указанных выше соединений, значительно улучшает
диагностику отравлений последними.
Совместное определение метилцеллозольва
(этилцеллозольва) и метоксиуксусной (этоксиуксусной)
кислоты
На основании методики определения алифатических спир-
тов в крови и моче, предложенной S. Т. Cheung (1987), и реак-
ции метилирования кислот (межфазового катализа) нами раз-
работан метод совместного определения МЦ (ЭЦ) и
метоксиуксусной (этоксиуксусной) кислоты в биологических
136
ХИМИКО-ТОКСИКОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
жидкостях. Уравнение реакции метилирования кислот приве-
дено ниже:
рН8,8
R-COOH + CH3J _> R-COOCH3 + HJ.
ТМА
Реакция основана на метилировании кислоты в водно-ме-
танольной фазе под действием йодистого метила в щелочной
среде. В качестве катализатора реакции используют тетраме-
тиламмоний (ТМА).
К 0,5 мл плазмы крови (или мочи) добавляли 1,0 мл мета-
нола, содержащего 6,5 мкмоль/л (59 мг%) ЭЦ и 7,8 мкмоль/л
(81 мг%) этоксиуксусной кислоты в качестве внутреннего
стандарта при определении МЦ и его метаболита. При опре-
делении ЭЦ и этоксиуксусной кислоты использовали мета-
нол, содержащий 7,9 мкмоль/л (61 мг%) МЦ и 9,8 мкмоль/л
(89 мг%) метоксиуксусной кислоты.
После осаждения белков пробу центрифугировали 10 ми-
нут со скоростью 3000 об/мин. К 0,5 мл супернатанта добав-
ляли 100 мг ТМА, 0,2 мл 10% раствора аммиака и 0,1 мл йоди-
стого метила (СН31). Пробу герметизировали и инкубировали
в течение часа при температуре 80° С, после чего производили
определение МЦ, ЭЦ и дериватов соответствующих алкокси-
кислот газохроматографическим методом (рис. 16).
Условия определения: газовый хроматограф, оснащенный
ПИД; колонка стеклянная, длиной 3,3 м, внутренним диамет-
ром 3 мм; насадка — Porapak-Р, газ-носитель — гелий, со ско-
ростью 30 мл/мин; температура колонки — 160° С, испарителя
и детектора — 180е С.
Идентификацию веществ производили по абсолютному
времени удерживания. Расчет концентрации искомого веще-
ства осуществляется по формуле:
С (ммоль/л) = К —-,
Н2
где: Hj — высота (или площадь) пика исследуемого вещества (в мм); Н2 — вы-
сота (или площадь) пика стандарта (в мм); К — поправочный коэффициент.
137
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ЭТАНОЛОМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ
Рис. 16. Разделение метил- и этилцеллозольва, а также метиловых эфиров
метокси- и этоксиуксусной кислот на Рогарак-Р:
1 — метилцеллозольв; 2 — этилцеллозольв; 3 — метоксиуксусная
кислота; 4 — этоксиуксусная кислота)
Определение гликолевой кислоты
в биологических объектах методом газовой хроматографии
Определение гликолевой кислоты осуществляли в виде ее
метального производного (см. выше).
К 0,5 мл плазмы крови (или мочи) добавляли 1,0 мл мета-
нола, содержащего 3,9 мкмоль/л (41 мг%) этоксиксусной кис-
лоты, использовали в качестве внутреннего стандарта. Пробу
центрифугировали 10 минут при 3000 об/мин. К 0,5 мл супер-
натанта добавляли 100 щ ТМА, 0,2 мл 10% раствора аммиака
и 0,1 мл йодистого метила. Пробу герметизировали и инкуби-
ровали в течение часа при температуре 80° С, а затем произво-
дили определение деривата гликолевой кислоты газохроматог-
рафическим методом (рис. 17).
138
ХИМИКО-ТОКСИКОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Рис. 17. Разделение метиловых эфиров кислот на Carbowax-20M:
1 — метоксиуксусной; 2 — этоксиуксусной; 3 — молочной;
4 — гликолевой; 5 — щавелевой
Условия определения: газовый хроматограф, оснащенный
ПИД; колонка стеклянная, длиной 3,3 м, внутренним диамет-
ром 3 мм; насадка — 10% Caibowax-20M на Chromaton N-AW;
газ-носитель — гелий, со скоростью 30 мл/мин; температура
колонки — 100° С, испарителя и детектора — 180° С.
Идентификацию гликолевой кислоты производили по аб-
солютному времени удерживания. Расчет концентрации опре-
деляемого вещества осуществляли по формуле, приведенной
выше.
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ ИНТОКСИКАЦИЙ
АЛКОГОЛЕМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ
Лечение острых ийтоксикаций традиционно включает
мероприятия по прекращению дальнейшего поступления и
ускоренному выведению яда, применение антидотов, комп-
лекс мер по поддержанию витальных функций и постоянства
внутренней среды организма, профилактику и терапию
осложнений, причем наиболее значимы для течения и исхода
отравлений экстренная дезинтоксикация и использование
противоядий. Нами на основании собственных и литератур-
ных данных предпринята попытка систематизации основных
направлений терапии интоксикаций спиртами в зависимости
от их групповой принадлежности (табл. 15, рис. 18).
Таблица 15
Существующие и перспективные направления терапии отравлений спиртами
(по Бонитенко £. Ю», 2003)
п/п
1.
Направления терапии
Ускоренное удал
1.1. Выведение не-
всосавшегося яда
1.2. Удаление всо-
савшегося яда и
продуктов его био-
трансформации
Спирты
подвергающиеся в орга-
низме детоксикапдя
подвергающиеся в орга-
низме тарификации
ение яда и продуктов его метаболизма
из организма
Промывание желудка, энтеросорбция, ки-
шечный лаваж и др.
Форсированный диуре
другие эфферентные i
(ГД, ГС, ПД и др.)
я с ощелачиванием,
методы детоксикации
140
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ ИНТОКСИКАЦИЙ АЛКОГОЛЕМ
Продолжение табл. 15
л/и
Направления терапии
Спирты
подвергающиеся в орга-
низме детоксикации
подвергающиеся в орга-
низме токсификации
2.
Влияние на метаболизм спиртов и продуктов
их биотрансформации
2.1. Влияние на
ферментативные си-
стемы, участвующие
в метаболизме спир
тов
3.
2.2. Применение
окисляющих агентов
2.3. Связывание ак-
тивных метаболитов
2.1.1. увеличение ак-
тивности АДГ, ката-
лазы, МЭОС (мета-
доксил, фруктоза и
др.)
2.1.2. увеличение ак-
тивности ферментов,
метаболизирующих
продукты биотранс-
формации спиртов
2.1.3. ускорение
синтеза HS-CoA
(производные панто-
теновой кислоты)
Гипохлорит, метаби- | Нет данных
сульфит натрия и
др. (механизм дейст-
вия препаратов уста-
навливается)
Применение серосо-
держащих препара-
тов и других связы-
вающих агентов
(ацетилцистеина, ци-
стамина, меркамина
и др.)
Влияние на соотношение восстановленной (НДЦН)
и окисленной формы (НАД) кофермента
2.1.1. ингибиторы
АДГ (4-метилпира-
зол, изовалерамид и
др.), МЭОС и ката-
лазы*
2.1.2 ингибиторы
АльДГ (цианамид и
др.)
ЗЛ. Увеличение
НАД:
3.1.1. синтез НАД
de novo (никотино-
вая кислота)
3.1.2. стимуляция
процессов окисления
НАДН (метиленовый
синий)
3.1. Уменьшение
НАД
Стимуляция процес-
сов восстановления
НАД в НАДН (ко-
ферментное ингиби-
рование)
141
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ЭТАНОЛОМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ
Окончание табл. 15
Направления терапии
Спирты
подвергающиеся в орга-
низме детоксикации
подвергающиеся в орга-
низме токсифнкации
3.2. влияние на пе-
ренос НАДН в ми-
тохондрии
3.2.1. введение пере-
носчика (аспарагина-|
та, глицерофосфата
и др.)
3.2.2. стимуляция
синтеза переносчика
(метадоксил)
Введение ощелачивающих растворов пря-
мого и метаболического действия
Применение антиоксидантов, ингибиторов
протеолиза
Коррекция метабо-
лического ацидоза
Снижение активно-
сти процессов ПОЛ,
протеолиза
Влияние на межуточный обмен
6.1. Воздействие на
разобщение процес-
сов окисления и фос-
форилирования
6.2. Восстановление
работы цикла Кребса
(при ингибировании
его метаболитами
спиртов)
Восстановление со-
знания
Препараты не известны (возможно, подоб-
ными свойствами обладает убихинон и пеп-
тиды, такие как ДСПИ)
Введение экзогенных субстратов (сукцината,
а-кетоглутарата, фумарата и др.)
Применение синаптотропных препаратов,
средств, улучшающих центральную гемо- и
ликвородинамику, а также метаболизм мозга
(метадоксил, аминостигмин, неотон,
ДСИП — «Дельтаран» и др.)
Профилактика и лечение осложнений
Симптоматическая терапия
Примечание. * — особое место среди ингибиторов метаболизма
спиртов занимает этанол, который субстратно ингибирует все ферментатив-
ные системы (АДГ, каталазу, МЭОС и АльДГ), участвующие в биотрансфор-
мации алкоголей.
Следует отметить, что в большинстве случаев терапия ост-
рой алкогольной интоксикации и тяжелых отравлений сурро-
142
6.2. ^^
штттщщщш
Блокада
цикла
Разобщение окисления
и фосфорилирования
1~Г
НАДН
Y П.
Нарушение
синтеза АТФ
* - изменение отношения НАДИ/НАД за счет увеличения восстановленной формы
3.2.2.
:|§Щ»т|р.; :;;■;]
Рис. 18. Основные направления метаболической терапии интоксикаций спиртами (по Е. Ю. Бонитенко, 2004)
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ЭТАНОЛОМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ
гатами алкоголя начинается с восстановления витальных фун-
кций (Аксаулюк И. К. и др. 1982) в связи с тем, что
пострадавшие находятся в коматозном состоянии, нередко с
расстройствами гемодинамики и дыхания. В этих случаях ока-
зание медицинской помощи начинается с мероприятий, на-
правленных на восстановление функции сердечно-сосуди-
стой, дыхательной систем и профилактики аспирации.
Комплекс мероприятий включает в себя восстановление про-
ходимости дыхательных путей с санацией ротовой полости,
проведение интубации трахеи и перевод больного на адекват-
ный режим спонтанной или аппаратной вентиляции; при ги-
персаливации вводят 1,0 мл 0,1%-ного атропина. Наличие ас-
пирации требует экстренной санационной бронхоскопии.
При необходимости проводятся и другие реанимационные
мероприятия. Также обеспечивается центральный сосудистый
доступ, катетеризация мочевого пузыря.
Большое значение имеет деконтаминация желудочно-ки-
шечного тракта путем промывания желудка, введения солево-
го слабительного (предпочтительно — сульфата магния), очи-
щения кишечника. При развитии коматозного состояния
зондовое промывание желудка (ЗПЖ) проводится только по-
сле проведения интубации трахеи водой комнатной темпера-
туры (10-12 л по 300-500 мл на введение) до чистых промыв-
ных вод.
Эффективность энтеросорбции при отравлениях алкоголем
и некоторыми его суррогатими невелика. Введение активиро-
ванного угля, плохо сорбирующего метанол, этанол, пропа-
нол, ЭГ, метилцеллозольв, целесообразно при интоксикациях
бутиловым, амиловым, тетрагидрофурфуриловым спиртами,
клеем БФ, бакелитовым лаком, политурами, чемеричной во-
дой. Эти мероприятия наиболее эффективны в первые 4—6 ча-
сов после приема яда, но на практике проводятся и в более
поздние сроки. При отравлениях метанолом, который в тече-
ние 2—3 сут после приема яда элиминируется слизистой же-
лудка и вновь всасывается, целесообразно в эти сроки прово-
дить повторные промывания или длительное орошение
желудка. При всей значимости указанных выше мероприятий
они далеко не всегда обеспечивают достаточного очищения
организма от яда, поскольку алкоголь и его суррогаты быстро
144
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ ИНТОКСИКАЦИЙ АЛКОГОЛЕМ
всасываются, а картина отравления токсифицирующимися
спиртами развивается после латентного периода. Поэтому ве-
дущую роль в терапии интоксикации играют методы ускорен-
ного выведения всосавшегося яда. При всем многообразии
подобных методов самостоятельное значение имеют форсиро-
ванный диурез и пособия, основанные на принципе диализа.
Использование форсированного диуреза определяется тем
обстоятельством, что практически все алкоголи, а также их
метаболиты преимущественно выводятся из организма с мо-
чой. Кислые продукты биотрансформации спиртов более ин-
тенсивно выделяются при повышении рН мочи, поэтому
рекомендуется сочетание форсирования диуреза с ощелачива-
нием. В то же время данный метод не свободен от недостат-
ков.
Так, стимуляция диуреза, особенно мочегонными осмоти-
ческого действия, может усугубить повреждение канальцев
почек, например при интоксикациях ЭГ. Кроме того, элими-
национный эффект метода хотя и довольно высок, но все же
явно недостаточен для кардинального изменения течения тя-
желых интоксикаций. Поэтому форсированный диурез испо-
льзуется как базисный метод, а также в ситуациях, когда более
действенные элиминационные пособия по тем или иным при-
чинам не могут применяться. При отравлениях этанолом его
эффект сомнителен. Не вызывает сомнения целесообразность
использования форсированного диуреза с ощелачиванием в
ранние сроки отравлений, сопровождающихся гемолизом и
рабдомиолизом.
В настоящее время наиболее эффективным способом депу-
рации при отравлениях алкоголем и его суррогатами призна-
ется гемодиализ с помощью искусственной почки, который
значительно эффективнее форсированного диуреза. Основа-
нием для применения диализационных методов (Лужни-
ков Е. А. и др., 2000; Hangstam К. Е. et al., 1965; Seiffert G.,
1983) служит высокая диализабельность как исходных соеди-
нений, так и их метаболитов. Для повышения выведения ме-
таболитов целесообразно использование щелочного диализи-
рующего раствора. По существу, применение ГД является
основным методом неотложной помощи при данных отравле-
ниях (табл. 16, 17).
145
Таблица 16
Сравнительная оценка методов детоксикадии при отравлениях алкоголем и его суррогатами
Методы детоксикации
Форсированный диурез
Гемодиализ
Перитонеальный диализ
Плазмаферез
Гемосорбция
метанолом
+ +
+ + + +
+ +
+ +
-
этанолом
+
+ + +
+ +
+ +
—
«средними
спиртами»
+ +
+ + + +
+ +
+ +
От -м-до
++++
Отравления
ЭГ
+ +
+ + + +
+ +
+ +
+
мц
+ +
+ + + +
Нет данных
Нет данных
+
эц
+ +
+ + + +
Нет
данных
Нет
данных
+
ДХЭ
+
+ + +
+ +
+ +
+ + + +
ТГФС
+
Нет
данных*
Нет
данных
Нет
данных
Нет
данных*
Примечание. * — несмотря на отсутствие фактических данных, можно предполагать высокую элиминационную
способность при своевременном применении.
Таблица 17
Применение методов детоксикации в токсикогеиной стадии отравлений алкоголем и его суррогатами
Особенности испо-
льзования методов
детокснкацпи
Показания
Наиболее эф-
фективный ме-
тод (методы)
Оптимальные
сроки начала
операции
Максимальные
сроки начала
операции
Отравления
метанолом
отравления
тяжелой и
средней
степени
гемодиализ
первые
сутки
до 3-4 су-
ток
этанолом
тяжелые
сочетанные
отравления
(осложнен-
ная форма)
гемодиализ
до 3-4 ча-
сов
до 24 часов
«средними
спиртами»
тяжелые
отравления
гемодиа-
лиз, гемо-
сорбция
от 2-3* до
4—5 часов
от 4- 6* до
суток и бо-
лее
эг
отравления
тяжелой и
средней
степени
гемодиализ
3-6 часов
до 2 суток
МЦ
тяжелые
отравления
гемодиализ
3-6 часов
до 18-24
часов
ЭЦ
тяжелые
отравления
гемодиализ
до 12 часов
до 18-24
часов
ДХЭ
отравления
тяжелой и
средней
степени
гемосорб-
ция, гемо-
диализ
до 2 часов
до 6-8**
часов
ТГФС
тяжелые
отравления
гемодиа-
лиз, гемо-
сорбция
до 2-3 ча-
сов
до 6-8***
часов
Примечание.*— короткие сроки — для пропиловых, наиболее длительные — для амиловых спиртов; ** — в бо-
лее поздние сроки — перитонеальный диализ; *** — при отравлениях жидкостью ТГФ-М — как для метанола
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ЭТАНОЛОМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ
ГД обеспечивает клиренс метанола, этанола, этиленгликоля,
средних спиртов в пределах от 80 до 150 мл/мин (при кровото-
ке через диализатор — 200 мл/мин), а при повышении скоро-
сти перфузии до 500 мл/мин он возрастает до 200-250 мл/мин.
Перитонеальный диализ (ПД) менее эффективен, однако так-
же заметно увеличивает темпы элиминации ядов. Так, для
этанола соотношение элиминационной способности ГД, ПД
и естественной элиминации составляет 5-10 : 2,5 : 1, а для ме-
танола оно примерно равно 20-40 : 5-10 : 1.
Что же касается таких методов детоксикации, как гемосор-
бция (ГС) и плазмаферез, то они в большинстве случаев, осо-
бенно последний, менее действенны, чем диализационные
пособия. Тем не менее, ГС может быть с успехом использова-
на в ранние сроки отравлений веществами, хорошо поглощае-
мыми активированными углями (бутиловые, амиловые спир-
ты, ТГФС, чемеричная вода и др.) — в этих случаях ее
эффективность равна или превосходит показатели ГД. При
отравлениях, сопровождающихся выраженной метгемоглоби-
немией и гемолизом, может быть использована операция за-
мещения крови, а для удаления анилиновых красителей — ГД
и ГС в ранние и ПД в поздние (конец первых — вторые сутки)
сроки.
При тяжелых отравлениях детоксицирующимися спиртами
показаниями для проведения ГД являются отсутствие поло-
жительной динамики при глубокой коме (в течение 4-6 ча-
сов), на фоне проводимой интенсивной терапии, ее ослож-
ненное течение, концентрация яда в крови, близкая к
потенциально летальной, сочетание отравлений алкоголями с
приемом токсических доз лекарственных средств, особенно
снотворно-седативного действия. Оптимальные сроки прове-
дения операций — первые 4—6 часов после приема яда.
Что касается сроков проведения ГД при отравлениях ток-
сифицирующимися спиртами, то до недавнего времени счита-
лось, что операция показана в течение первых 6-12 часов по-
сле приема такого яда, как ЭГ (Jacobsen D. et al., 1982, 1984,
1986), однако в последние годы появились сообщения о целе-
сообразности гемодиализа в пределах 24 и даже 48 часов. При
отравлениях ЭГ могут быть рекомендованы повторные «ко-
роткие» ГД в 1—2 сутки, поскольку после первой операции
148
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ ИНТОКСИКАЦИЙ АЛКОГОЛЕМ
возможно нарастание концентрации яда в крови вследствие
выхода его из тканей. При отравлениях метанолом ГД показан
в течение 2-3 суток.
В последние годы разработаны показания для проведения
ГД при интоксикациях метиловым спиртом и ЭГ; ими явля-
ются анамнестические сведения о приеме яда в дозе, способ-
ной вызвать тяжелое отравление, а для метанола — поражение
глаз, концентрация токсиканта в крови выше 0,5 г/л, тяжелый
и устойчивый к терапии метаболический ацидоз, острая по-
чечная недостаточность, нарушения зрения (для метанола),
застойная сердечная недостаточность (для гликоля). Основ-
ными критериями для прекращения ГД при интоксикациях
метанолом и ЭГ являются содержание токсикантов в крови
ниже 0,1 г/л, отсутствие продуктов метаболизма (для метано-
ла — муравьиной, для ЭГ — гликолевой кислот) в сыворотке,
ликвидация ацидоза, нормализация анионного интервала и
редукция симптоматики отравления.
Высоко оценивая ГД, как способ этиотропного лечения
отравлений алкоголями, нельзя, тем не менее, не отметить,
что имеется ряд факторов, ограничивающих его практическое
использование и снижающих результаты. К ним относятся на-
личие у ряда больных противопоказаний к ГД, а также позд-
няя госпитализация больных в специализированные центры.
В последние годы рекомендуется (Лужников Е. А. и др.,
2000, 2001) следующая последовательность использования ме-
тодов детоксикации в условиях стационара — магнитная гемо-
терапия перед искусственной детоксикацией (ГД, ГС и др.),
лазерная гемотерапия — в процессе ее выполнения на выходе
крови из массообменника и ультрафиолетовая гемотерапия —
после завершения экстракорпоральной детоксикации. Эта ме-
тодика применима также при отравлениях алкоголем и неко-
торыми его суррогатами, она способствует не только более
полному очищению организма от яда, но и профилактике
осложнений, особенно инфекционных.
Инфузионная терапия проводится с целью восполнения
ОЦК и восстановления периферического кровообращения.
При подготовке больного к проведению хирургических мето-
дов детоксикации объем инфузионной терапии составляет
1,5-2,0 л и более, соотношение коллоидных и кристаллоид-
149
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ЭТАНОЛОМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ
ных растворов 1 : 2, 1 : 3. Если больной не нуждается в хирур-
гических методах детоксикации, то инфузионная терапия про-
водится по общепринятым правилам. Одним из основных
показателей адекватности инфузионной терапии является ге-
матокрит (Ht), который необходимо поддерживать на уровне
35%.
Важным элементом комплексного лечения отравлений
токсифицирующимися (метанол, ЭГ, ЭЦ, МЦ, ТГФС) спир-
тами является антидотная терапия. Основным антидотом на
сегодняшний день является этиловый спирт. Высокий аффи-
нитет этанола к АДГ, а также относительно низкая собствен-
ная токсичность и определяют его использование в качестве
антидота при отравлениях спиртами, токсичность которых, в
основном, определяется продуктами их биотрансформации.
Считается, что сродство фермента к этанолу значительно
выше, чем к другим спиртам. Это обеспечивает преимущест-
венное расщепление этанола и торможение биотрансформа-
ции ядов (Elcins В. R. et al, 1985). Поскольку взаимодействие
ядов и этилового спирта с АДГ носит конкурентный характер,
очень важно обеспечить постоянное присутствие этанола в
биосредах на уровне не ниже 1 г/л (Tarr B. D., 1985). Этанол
может вводиться в организм через рот или внутривенно соот-
ветственно в 30—50 и 5—10%-них растворах. В связи с тем, что
этанол во время гемодиализа удаляется интенсивнее, чем дру-
гие спирты (исключая метиловый), необходимо добавлять его
в диализирующий раствор или увеличивать его дозы при энте-
ральном или парентеральном введении.
Начало применения этанола в качестве антидота оправдано
в ранние сроки интоксикаций. Позднее (при отравлениях
ТГФС и ЭГ в конце, а ЭЦ в начале вторых суток, МЦ — в
конце первых, метанолом — третьих суток) применение эта-
нола нецелесообразно.
Показанием для применения этанола при отравлениях ме-
танолом и ЭГ являются подтвержденный или предполагаемый
уровень этих токсикантов в крови выше 0,2 г/л, метаболиче-
ский ацидоз с увеличенным анионным интервалом, даже если
уровень яда ниже 0,2 г/л, клинические проявления и анамнес-
тические данные, указывающие на прием этих веществ.
150
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ ИНТОКСИКАЦИЙ АЛКОГОЛЕМ
Наиболее простой, по нашему мнению, метод расчета ко-
личества необходимого этилового спирта для основной и под-
держивающей терапии представлен G. Seiffert (1983 год). Он
учитывает способ введения и содержание в растворе этанола,
необходимого для создания и поддержания его постоянной
концентрации в крови на уровне 1-2 г/л, а также сочетание
проводимой терапии с гемодиализом (табл. 18).
Таблица 18
Таблица пересчета из миллиграммов в объемные % для основной
и поддерживающей дозы (концентрация этанола в крови 1-2 г/л)
Путь введения
Внутривенно
Перорально
Концентрация
(объемные %)
5
10
20
40
50
95
Дозы растворов указанных концентраций
основная
(мл/кг)
15-30
7,5-15
4-8
2-4
1,5-3,0
0,8-1,6
поддерживающая (мл/кг/час)
без диализа
2,8-3,0
1,4-1,5
0,7-0,75
0,35-0,37
0,28-0,30
0,15
при проведении
диализа
6
3
1,5
0,75
0,6
0,3
В ряде публикаций имеются также рекомендации по увели-
чению дозы вводимого этилового спирта у хронических алко-
голиков. В табл. 19 представлены дозы этанола для поддержи-
вающей терапии в зависимости от характера употребления
спиртных напитков.
Введение этанола проводят до тех пор, пока уровень мета-
нола или ЭГ не снизится ниже 0,1 г/л, содержание муравьи-
ной кислоты (для метанола) ниже 0,012 г/л, или концентра-
ция гликолевой кислоты (для ЭГ) ниже 0,015 г/л, не исчезнут
метаболический ацидоз, симптомы поражения ЦНС и не вос-
становится нормальный анионный интервал. Если контроли-
ровать уровень этанола в крови невозможно, то его введение
продолжается у отравленных метанолом по меньшей мере
3-5, а для ЭГ — 2—3 суток (если гемодиализ не проводился).
В случае проведения ГД терапия этанолом обычно ограничи-
вается первыми сутками.
151
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ЭТАНОЛОМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ
Таблица 19
Поддерживающие дозы этанола при отравлениях этиленгликолем
и метанолом (в мл/кг/час)
Путь введения
Внутривенно
Перорально
Гемодиализ с 10% эта-
нолом в/в
Концентрация
(объемные %)
10
40
95
«Режим» приема алкоголя
непьющие
0,83
0,17
0,09
2,73
умеренно
пьющие
1,39
0,29
0,15
3,29
сильно
пьющие
1,95
0,41
0,21
3,85
По нашему мнению предпочтительным является внутри-
венное капельное введение этанола под контролем его кон-
центрации в крови. Это объясняется тем, что при перораль-
ном применении этанол способен значительно увеличивать
скорость всасывания токсического агента, а это ведет к росту
концентрации яда в тканях, что, в свою очередь, может вы-
звать увеличение биотрансформации токсикантов.
Также необходимо отметить, что отравления рассматривае-
мыми нами агентами сопровождаются развитием токсическо-
го гастрита, а основное его проявление — многократная рво-
та, которая может существенно влиять на количество
всосавшегося этанола при пероральном применении.
В то же время нельзя не отметить, что высокие дозы этано-
ла не безразличны для организма. Они могут способствовать
усилению церебральных и гемодинамических нарушений, а
также метаболических сдвигов за счет образования значитель-
ных количеств ацетальдегида и ацетата. Кроме того, этанол не
в полной мере отвечает реальным условиям оказания помощи
и эвакуации пострадавших, поскольку на практике трудно по-
стоянно поддерживать его концентрацию в биосредах, необ-
ходимую для эффективной конкуренции за фермент. Поэтому
вполне оправданным представляется поиск других препара-
тов, способных подавлять токсификацию ядов, но лишенных
недостатков этанола.
152
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ ИНТОКСИКАЦИЙ АЛКОГОЛЕМ
В настоящее время известно значительное количество сое-
динений, способных ингибировать АДГ (Chadha V. К., 1982).
Это пиразолы, амиды, бензамиды (Hansch С. et al., 1973), су-
льфоксиды, оксимы, ингибиторы иной природы, действие ко-
торых обусловлено блокадой цинка, входящего в состав энзи-
ма, связыванием тиоловых групп, конкуренцией за фермент с
кофактором или субстратом.
Нами в эксперименте на крысах было изучено влияние ин-
гибиторов АДГ (этанола и бесконкурентного ингибитора —
амида извалериановой кислоты, АИК) и АльДГ (цианамида)
на показатели токсичности некоторых токсифицирующихся
спиртов и дихлорэтана — вещества, проходящего в процессе
метаболизма в организме спиртовую фазу (Bonitenko U. U.,
1998). Было установлено, что введение АИК сопровождалось
более значительным увеличением индекса терапевтической
эффективности, чем использование этанола (табл. 20). Следу-
ет также отметить, что эффективность препаратов была тем
выше, чем большей токсичностью обладал спирт. Примене-
ние цианамида также сопровождается достоверным увеличе-
нием этого показателя, однако значительно менее выражен-
ным, чем при использовании ингибиторов АДГ. В свою
очередь совместное введение АИК и цианамида сопровожда-
лось суммацией их эффектов.
Таблица 20
Индекс терапевтической эффективности при интоксикациях спиртами
и использовании ингибиторов АДГ и АльДГ
Группы
животных
Этанол
АИК
ЦАК
АИК+ЦАК
эг
1,23*
1,42**
1,03
1,73**
Ядовитые вещества
МЦ
1,23*
1,66**
1,44*
1,96**
эц
1,31*
1,68**
1,24*
1,97**
дхэ
1,50*
1,85**
1,31*
2,13**
ТГФС
1,38*
1,70**
Примечание. * — различие с контролем достоверно (р < 0,05);
(Р < 0,01).
153
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ЭТАНОЛОМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ
Специфическим конкурентным ингибитором АДГ является
пиразол и его производные (Lester D. et al., 1968, Besker N. N.
et al, 1984). Последние, особенно имеющие алифатический
радикал или галоген в четвертом положении, обладают значи-
тельно меньшей собственной токсичностью (в частности,
4-метилпиразол). Пиразолы способны также ингибировать ка-
талазу и МЭОС (Cederbaum A. L, 1982), однако лишь в кон-
центрациях, значительно превышающих те, которые подавля-
ют активность АДГ.
В последние годы в США начато клиническое испытание
препарата Fomepizol (инъекционной формы 4-метилпиразола)
в соответствии с программой исследований «Methylpyrazole for
Toxic Alcohols» при отравлениях ЭГ и метанолом (Brent J.,
1997). Применение препарата (Band F. S., 1987, 1988) осуще-
ствляется по следующей схеме: первое введение проводится
внутривенно в дозе 15 мг/кг, а в дальнейшем по — 10 мг/кг
через каждые 12 часов в течение двух суток; в связи с актива-
цией метаболизма препарата ферментативными системами,
связанными с цитохромом Р45о, дозу после вторых суток уве-
личивают до 15 мг/кг. Показанием для прекращения введения
4-метилпиразола является снижение концентрации ЭГ ниже
0,2 г/л (3,22 ммоль/л). Указанная выше схема применения
4-метилпиразола позволяет поддерживать его постоянную
концентрацию в крови на уровне 80-150 при максимальной
300-400 ммоль/л. Так же, как и этанол, 4-метилпиразол ак-
тивно выводится при гемодиализе со средним клиренсом
180 ммоль/л/мин и временем полувыведения (Т1/2), равным
4,0-0,8 часа (McMartin К., 1997).
В процессе изучения влияния фомепизола на отравления
этиленгликолем W. H. Porter с соавторами (2001) проанализи-
ровали зависимость течения и исходов этих интоксикаций от
клинико-лабораторных показателей (табл. 21).
Также W. H. Porter с соавторами (2001) высказано предпо-
ложение, что гемодиализ не показан при концентрации гли-
колевой кислоты меньше 8,0 ммоль/л на фоне проведения
адекватной антидотной терапии фомепизолом.
154
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ ИНТОКСИКАЦИЙ АЛКОГОЛЕМ
Таблица 21
Зависимость течения и исходов отравлений этиленглнколем
от клинико-лабораторных показателей
(Porter W. H., Rutter P. W. et al., 2001)
Показатели
Экспозиция
(часы)
РН
НСО3 (ммоль/л)
Анионный ин-
тервал
Гликолевая кис-
лота в крови
(ммоль/л)
Этиленгликоль в
крови (мг/дл)
Группы больных
Выжившие
без ОПН
концентрация гликолевой
кислоты в крови (ммоль/л)
<1,0 (п - 8)
<3,7
7,41
(7,38-7,47)
23,4 (17-25)
11,8
(8-18)
0,1
(0-0,66)
211
(8-710)
>1,0 (п - 8)
<6,2
7,29
(7,12-7,46)
14,7 (4-23)
16,5
(10-26)
6,8
(2,6-17,0)
269,1
(6-675)
с ОПН
(п - 15)
<9,9
7,07
(6,75-7,32)
5,6 (1-12)
28,7
(18-41)
20,2
(10-30)
238,8
(12-810)
Умершие
(и - 8)
> 10,4
6,99
(6,82-7,22)
4,8 (2-9)
28,6
(24-40)
23,5
(13-38)
136,5 (6-272)
Примечание. Авторами было установлено, что ОПН развивается в
100% случаев при концентрации гликолевой кислоты в крови > 10,0 ммоль/л
(чувствительность — 100, специфичность — 94,4, эффективность — 97,6), так
же высока вероятность при рН < 7,30 (чувствительность — 100, специфич-
ность — 88,5) и при анионном интервале > 20 ммоль/л, даже при отсутствии
гликолевой кислоты в крови.
В качестве средства специфической терапии интоксикаций
метанолом, для ускорения утилизации его одноуглеродных
метаболитов, применяются лейковорин1 (внутривенно по
0,5—1,0 мг/кг, до 100 мг/сутки в течение 2—3-х дней) или фо-
лиевая кислота (внутривенно по 0,5-1 мг/кг в течение 1-х су-
ток). В некоторых исследованиях отмечена высокая лечебная
эффективность парэнтерального введения окисляющих аген-
1 Лейковорин (кальций фолинат) содержит активную форму фолиевой
кислоты (тетрагидрофолиевую или фолиниевую кислоту), интенсифици-
рующую метаболизм одноуглеродных соединений. Фолиевая кислота при
отравлениях метанолом менее эффективна, так как должна трансформи-
роваться в организме в фолиниевую.
155
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ЭТАНОЛОМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ
тов (перманганат калия и др.) при отравлениях метанолом,
однако эти методы не вышли за рамки экспериментов на жи-
вотных и не могут быть без соответствующих испытаний при-
менены в клинической практике. При отравлениях ЭГ с це-
лью ускорения превращения глиоксилата в глицин
используется пиридоксин и тиамин (внутривенно однократно
по 100 мг/сут).
В некоторых публикациях в качестве антидотов ЭГ рас-
сматриваются такие соединения, как препараты кальция и
магния. Основанием для применения веществ, содержащих
кальций, считается гипокальциемия вследствие его связыва-
ния щавелевой кислотой, а использование магния мотивиру-
ется его способностью к образованию растворимого и удаляе-
мого с мочой оксалата магния. Применение этих препаратов в
комплексной терапии оправдано, однако решающего влияния
на течение и исход интоксикаций не оказывает. С этой целью
вводят внутривенно 10-20 мл 10%-ного раствора хлористого
кальция или глюконата кальция и терапевтические дозы суль-
фата магния.
При интоксикациях алкоголем и его суррогатами с целью
ускорения метаболизма ядов, нормализации обменных про-
цессов целесообразно внутривенное введение глюкозы (500 —
1000 мл 10—20%-ного раствора) с инсулином (16 — 20 ЕД) и
комплексом витаминов (В, 5% — 3-5 мл, В6 — 5% — 3-5 мл,
1% никотиновой кислоты 2-4 мл, 5% аскорбиновой кислоты
5-10 мл), унитиола (5% — 5-10 мл), витамина В12 (300-500у),
липоевой кислоты (0,5% — 2-3 мл). В литературе имеются со-
общения о способности глутаминовой кислоты, сукцината,
глицина и др. нормализовать межуточный обмен, нарушен-
ный при этих интоксикациях, однако эффективность этих
препаратов в клинической практике находится в стадии изу-
чения.
При отравлениях политурой, сопровождающихся выражен-
ной метгемоглобинемией, показано внутривенное введение
1%-ного раствора метиленового синего (0,1-0,2 мл/кг), ас-
корбиновой кислоты (5% — 10-30 мл); для профилактики ре-
цидивов внутрь назначается цистамин (0,4 — 3 раза в течение
2 дней), а при их развитии — повторные внуривенные введе-
ния указанных выше препаратов.
156
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ ИНТОКСИКАЦИЙ АЛКОГОЛЕМ
Интоксикации чемеричной водой требуют использования
препаратов со свойствами функциональных антагонистов ве-
ратрина для устранения желудочно-кишечных расстройств,
брадиаритмии и артериальной гипотензии (атропина 0,1% —
2,0, эфедрина 5% — 1-2,0, дофамина и т. д.), инфузии соле-
вых растворов, плазмаэкспандеров, глюкокортикоидов при
сохраняющейся гипотензии. При интоксикациях метанолом,
протекающих с расстройствами зрения, показано специализи-
рованное офтальмологическое лечение.
Важную роль в лечении интоксикаций играет ранняя лик-
видация нарушений КОС, поскольку длительное существова-
ние метаболического ацидоза способно само по себе оказы-
вать выраженное неблагоприятное влияние на различные
функциональные системы организма.
В настоящее время используются два основных способа
устранения декомпенсированного метаболического ацидоза: с
помощью ощелачивания диализирующего раствора при про-
ведении ГД и путем энтерального или внутривенного введе-
ния корригирующих препаратов.
Коррекция метаболического ацидоза при острых отравле-
ниях детоксицирующимися спиртами проводится ощелачива-
ющими растворами (гидрокарбонатом, пируватом и лактатом
натрия, а также трис-буфером и др.) в дозах, соответствующих
расчетным на основании общепринятых формул. При острых
отравлениях токсифицирующимися суррогатами алкоголя в
токсикогенной фазе интоксикации (ЭГ, метанолом, МЦ, ЭЦ)
обычно используются растворы гидрокарбоната натрия, но в
дозах, примерно в 2 раза превышающих расчетные. В первые
сутки интоксикации может быть введено до 1,5—3,0 л кор-
ригирующих растворов. При снижении рН до 7,00 и ниже сле-
дует быстро ввести внутривенно 500-700 мл 4%-ного гидро-
карбоната натрия (под контролем ЦВД, в сочетании с
форсированием диуреза). Остальную часть — капельно с час-
тотой 60-120 кап/мин под контролем показателей КОС. При
отсутствии возможности определения этих показателей кор-
ригирующие растворы вводят до появления слабокислой или
щелочной реакции мочи, уменьшения частоты дыхания до
18—20 в минуту. Особое значение коррекция ацидоза имеет
при отравлениях ЭЦ, поскольку именно сдвиги КОС играют
157
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ЭТАНОЛОМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ
ведущую патогенетическую роль при интоксикациях этим
ядом.
Главное место в лечении СПС занимают детоксикация,
коррекция нарушений гомеостаза, посиндромная и местная
терапия. В фазе острой экзогенной интоксикации — выведение
яда, поддержание жизненно важных функций, ощелачивание
плазмы с форсированием диуреза, применение антикоагулян-
тов, ингибиторов протеолиза, витаминов, антигистаминных
средств, обезболивание, оксигенотерапия, нисходящее бинто-
вание конечности эластичным бинтом, гипотермия зоны
сдавления, иммобилизация. В стадии выраженных локальных
изменений и ранней эндогенной интоксикации продолжается
форсирование диуреза с ощелачиванием, введение антиагре-
гантов, ингибиторов протеолиза, глюкозо-новокаиновой
смеси, гепатопротекторов, анальгетиков, спазмолитиков, ан-
тибиотиков и т. д. Конечности придается возвышенное поло-
жение, проводятся футлярные новокаиновые блокады, лока-
льная гипотермия. При развитии острой почечной или
почечно-печеночной недостаточности лечение осуществляет-
ся по общим правилам (Шиманко И. И., Мусселиус С. Г.,
1993).
Профилактика и лечение энцефалопатии, нарушений фун-
кции сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, гемо-
коагуляции, деятельности паренхиматозных органов, инфек-
ционных и иных осложнений проводятся по общим правилам.
Следует также, по нашему мнению, воздержаться от широко
применявшейся ранее у отравленных этиленгликолем пара-
нефральной блокады — более рационально и безопасно про-
ведение инфузии глюкозо-новокаиновой смеси и препаратов,
улучшающих почечный кровоток (папаверин, эуфиллин; ис-
пользование для этих целей антагонистов кальция не целесо-
образно, поскольку в эксперименте они увеличивают леталь-
ность при этой интоксикации).
Большое значение в терапии ОАИ уделяется быстрому вы-
ведению больных из коматозного состояния, что улучшает те-
чение отравления и его исход. В связи с этим в последнее
время формируются два перспективных направления совер-
шенствования терапии острых отравлений алкоголем: пер-
вое — использование средств, действующих на медиаторные
158
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ ИНТОКСИКАЦИЙ АЛКОГОЛЕМ
системы; второе — создание препаратов, ускоряющих био-
трансформацию и выведение этанола и продуктов его метабо-
лизма.
Из медиаторных препаратов внимание привлекают дыхате-
льные аналептики и «чистые» антагонисты опиатных рецепто-
ров (Gillman M. A. et al., 1982, Ducobu I., 1984). В последнее
время появились отдельные сообщения об успешном лечении
отравлений алкоголем с помощью веществ, обладающих холи-
номиметическим и ГАМК-эргическим действием (Припутина
Л. С. и др., 1997).
Ускорение окисления алкоголя и продуктов его метаболиз-
ма в организме может быть достигнуто двумя основными пу-
тями. Первый — использованием окисляющих агентов (так
называемое непрямое электрохимическое окисление). К наи-
более известным представителям этой группы относится ги-
похлорит натрия (0,06%-ный раствор 400 мл внутривенно ка-
пельно), который, по мнению ряда авторов (Васильев Ю. Б. и
др., 1990; Лужников Е. А. и др., 2000; Петров С. И. и др.,
2003), может окислять этанол и продукты его метаболизма in
vivo, снижать уровень эндотоксикоза, способствовать умень-
шению частоты инфекционных осложнений, ускорять купи-
рование алкогольного делирия (Лужников Е. А. и др., 2000);
однако введение препарата противопоказано при острой сер-
дечно-сосудистой недостаточности, гипогликемии, ацидозе,
гипокоагуляции, внутренних кровотечениях. Другие окисли-
тельные агенты, такие как метабисульфит натрия, перекись
водорода не нашли широкого применения в клинике из-за
нестабильности водных растворов и большого количества по-
бочных реакций (Езриелев Г. И., 1975). Наиболее перспектив-
ными, по нашему мнению, являются препараты второй груп-
пы, способные стимулировать биотрансформацию этанола и
его метаболитов и лишенные недостатков, свойственных
окисляющим агентам. Одним из представителей этой группы
является метадоксил.
Метадоксил (метадоксин) — средство метаболической те-
рапии острых отравлений этиловым алкоголем (рис. 19).
В препарат входит пиридоксаль-Ь-2-пирролидон-5-карбокси-
лат, который превращается в организме в два активных мета-
болита — пиридоксин и пирролидон карбоксилат. Пиридок-
159
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ЭТАНОЛОМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ
син — предшественник пиридоксаля и пиридоксальфосфата
(являющихся коферментами печеночного метаболизма угле-
водов, желчных и аминокислот) — увеличивает скорость ути-
лизации этанола и ацетальдегида, тем самым уменьшая по-
вреждение печеночной ткани, восстанавливая соотношение
насыщенных и ненасыщенных свободных жирных кислот,
тормозит образование коллагена, препятствует развитию цир-
роза печени. Коррекция метаболических нарушений обуслов-
лена активацией цикла Кребса, что приводит к снижению об-
разования и увеличению выделения кетоновых тел,
уменьшению выраженности нарушений кислотно-основного
и водно-электролитного состояний.
Пирролидон карбоксилат обладает несколькими механиз-
мами действия. Так, с одной стороны, превращаясь в глута-
мат — предшественник глутатиона, облегчает синтез АТФ
прямой активацией пуринового обмена. В процессе аминиро-
вания глутамата (присоединения NH3) образуется глутамин,
который в клетках почек, богатых глутаминазой, превращает-
ся в глутаминовую кислоту и аммиак (глутаминовый цикл),
что способствует активному выделению последнего почками.
Стимуляция глутаминового цикла приводит к выведению из
организма аммиака — одного из наиболее токсичных продук-
тов метаболизма и тем самым снижает образование в печени
мочевины. С другой стороны, пирролидон карбоксилат обла-
дает прямым холинэргическим действием на ЦНС, участвует
в метаболических процессах нейромедиаторных систем. Он
активирует холин- и ГАМК-эргическую системы, повышая
концентрации ГАМК и ацетилхолина в синаптическом про-
странстве и тормозит выброс дофамина, улучшая мышление и
короткую память, а также снижает двигательное возбуждение.
Препарату свойственно неспецифическое антидепрессивное и
анксиолитическое действие, связанное с нормализацией окис-
лительно-восстановительных реакций в ЦНС и метаболизма
этанола.
При остром алкогольном отравлении легкой степени мета-
доксил вводится внутримышечно или внутривенно в 5%-ной
глюкозе или физиологическом растворе в дозе 600 мг в тече-
ние 2—3 суток. Для лечения отравлений средней степени при-
меняется внутривенно капельно в суточной дозе 600—900 мг в
160
Метаболизм углеводов
Обмен аминокислот \4-
Влияние на медиаторные
системы ЦНС
глутаминовую и
ас параш новую систему ;
1
г
Синтез
липидов
f
J Ацетил коэнзим А
ON
Рис. 19. Схема влияния метадоксила на основные биохимические процессы при острых отравлениях алкоголем
(Бонитенко Е. Ю., 2004)
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ЭТАНОЛОМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ
течение 3-5 дней. При ОАИ, а также в случае развития в по-
стинтоксикационном периоде делириозных состояний и вы-
раженных явлениях гепатопатии препарат вводится внутри-
венно в дозе 1200-1500 мг в течение 5—7 суток с проведением
в дальнейшем поддерживающей пероральной терапии до 3-х
месяцев.
Нами (Бонитенко Е. Ю., Васильев С. А.) было проведено
клинико-экспериментальное исследование влияния медиа-
торных и метаболических препаратов на течение, исход и по-
казатели токсикокинетики этанола при острых отравлениях
алкоголем тяжелой степени.
Для проведении экспериментальной части работы нами
были выбраны: налоксон — «чистый» опиатный антагонист,
лишенный морфиноподобного действия, аминостигмин — об-
ратимый ингибитор холинэстеразы преимущественно центра-
льного действия, пикамилон — ГАМК-эргический препарат
из группы ноотропов и метадоксил — как средство метаболи-
ческой терапии.
Опыты выполнены на белых крысах-самцах массой
140-180 г, которым этанол вводился однократно внутрибрю-
шинно в дозе 1,0ЛД50 (соответствующей отравлению алкого-
лем крайне тяжелой степени).
Лабораторные животные были разделены на 6 групп: пер-
вая — контрольная; второй вводился аминостигмин
(0,05 мг/кг); третьей — метадоксил (100 мг/кг); четвертой —
налоксон (0,05 мг/кг); пятой — пикамилон (300 мг/кг); шес-
той — кофеин (30 мг/кг) совместно с кордиамином (60 мг/кг).
Применение пикамилона и, особенно, аналептиков увели-
чивало количество летальных исходов до 70 и 100% по сравне-
нию с контролем (60%). В то же время в группах, получавших
аминостигмин или налоксон, летальность была ниже, чем в
контроле — 30 и 40% соответственно, а у получавших мета-
доксил составила 25%.
После введения метадоксила наблюдалось быстрое восста-
новление активности животных, не сопровождавшееся в даль-
нейшем феноменом рикошета. В свою очередь через несколь-
ко минут после введения аналептиков у животных появлялись
слюнотечение, двигательная активность (умывательные дви-
жения передних конечностей), дыхание становилось глубоким
162
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ ИНТОКСИКАЦИЙ АЛКОГОЛЕМ
и частым, наблюдалось появление корнеального и роговично-
го рефлексов при отсутствии болевой чувствительности. В да-
льнейшем двигательная активность снижалась, рефлекторная
активность угасала, дыхание становилось глубоким и редким,
после чего следовала гибель животных. В отличие от аналеп-
тиков в группе, получавшей налоксон, после первоначального
выраженного пробуждающего эффекта препарата на 5-6 час с
момента затравки наблюдалось резкое снижение активности
животных с развитием повторной комы, которая в 20% случа-
ев заканчивалась их гибелью. В других группах (контрольной,
получавшей пикамилон и аминостигмин) гибель животных
наблюдалась только на высоте токсического действия этанола
(первичной комы), то есть вскоре после затравки; повторно
кома не развивалась. Применение аминостигмина также уме-
ньшало время пребывания животных в боковом положении,
но его эффективность в этом отношении была ниже, чем у
метадоксила и налоксона.
Все использованные нами препараты практически не ока-
зывали влияние на концентрацию этанола и продуктов его
метаболизма в крови. Только в группе, получавшей метадок-
сил, было зарегистрировано достоверное снижение концент-
рации этанола и ацетальдегида. В то же время содержание
ацетона в крови животных, получавших метадоксил и налок-
сон, была почти в 2 раза ниже, чем в контрольной группе
(р < 0,05). Эти результаты свидетельствуют о том, что приме-
нение метадоксила и налоксона при экспериментальных
отравлениях этанолом существенно снижает продукцию аце-
тона и, следовательно, нормализует межуточный обмен.
Клиническая часть работы состояла из двух этапов. На
первом нами был проведен ретроспективный анализ 221 исто-
рий болезни пациентов, находившихся на лечении по поводу
острых отравлений алкоголем, в зависимости от терапии на
догоспитальном этапе; на втором было изучено влияния наи-
более эффективных из исследованных нами препаратов (мета-
доксила и аминостигмина) на течение ОАИ.
При анализе историй болезни было установлено, что в
ряде случаев у отравленных алкоголем наблюдалось атипич-
ное течение интоксикации. Оно проявлялось тем, что у боль-
ных, поступивших в стационар в сопоре, через 1-2 часа отме-
163
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ЭТАНОЛОМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ
чалось стремительное ухудшение состояния с развитием
глубокой, атонической комы, которой неизменно предшест-
вовали судороги. Ведущими в этом случае становились отеки
головного мозга и легких. Анализ историй болезней этих па-
циентов показал, что практически все они получали на догос-
питальном этапе, помимо обычной симптоматической тера-
пии, налоксон или дыхательные аналептики (как правило,
кофеин с кордиамином), а некоторые и комбинацию препара-
тов (табл. 22). Обращало на себя внимание также резкое уве-
личение летальности в этих группах.
Таблица 22
Результаты лечения больных с острой алкогольной интоксикацией
в зависимости от терапии на догоспитальном этапе
Показатели
Количество больных в
группе
Количество летальных
исходов в группе абс.
(%)
Группы больных
контрольная
46
6 (13,0)
получавшая
аналептики
97
38* (39,1)
налоксон
67
23* (34,3)
аналептики
и налоксон
И
5* (45,4)
Примечание. * — различия с контролем достоверны (р < 0,05).
На втором этапе данные клинического исследования бази-
ровались на результатах обследования 131 больного в возрасте
от 17 до 61 года (92 — мужчин, 39 — женщин), находившихся
в Межрегиональном центре лечения отравлений НИИ СП им.
И. И. Джанелидзе по поводу острых отравлений этанолом тя-
желой и крайне тяжелой степени.
Все больные первоначально поступали в отделение реани-
мации в связи с нарушением жизненно важных функций: уг-
нетением сознания (кома II—III ст.), расстройствами внешне-
го дыхания (всем проводилась ИВЛ), явлениями острой
сердечно-сосудистой недостаточности. При поступлении па-
циенты были разделены на 3 группы: первая (контрольная)
получала стандартную терапию, второй на фоне базисной те-
164
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ ИНТОКСИКАЦИЙ АЛКОГОЛЕМ
рапии вводился метадоксил (в/в капельно в дозе 600 мг), бо-
льным 3 группы на фоне общепринятой терапии вводился
аминостигмин (в/в струйно в дозе 2,0 мг).
Установлено, что наиболее эффективным из изученных
нами препаратов был метадоксил. В группе больных, получав-
ших этот препарат, в 1,6 раза уменьшалась длительность ко-
матозного состояния и в 1,8 раза — продолжительность ИВЛ
(табл. 23). Также наблюдалось достоверное сокращение сро-
ков пребывания больных в реанимационном отделении, что
косвенно свидетельствовало о быстрой стабилизации состоя-
ния пациентов. Была также отмечена тенденция к снижению
летальности по сравнению с контрольной группой. В группе
больных, получавших аминостигмин, отмечались сходные из-
менения, однако менее выраженные, чем при использовании
метадоксила (различия между этими группами не достовер-
ны).
Таблица 23
Клинические результаты применения метадоксила
и аминостигмина (М ± ш)
Показатели
Возраст больных (годы)
Длительность ИВЛ (часы)
Длительность комы (часы)
Сроки пребывания в ОРИТ
(часы)
Летальные исходы (абс/%)
контрольная
(о - 40)
36,6 1,3
9,4 2,5
10,3 3,2
21,2 4,2
10 (25,8)
Группы больных
получавшая
метадоксил
(п - 66)
35,7 1,2
5,1 2,4
6,3 2,4
11,5* 3,6
4 (6,1)*
аминостигмин
(п - 50)
35,6 1,2
7,6 3,6
7,2 2,1
17,5 6,3
6 (12,0)
Примечание. * — различие с контролем достоверно (р < 0,05).
Как метадоксил, так и аминостигмин оказывали антиокси-
дантное действие, снижая ПОЛ, увеличивая концентрацию
восстановленного глутатиона за счет повышения активности
антиоксидантных ферментов (каталазы, глутатион-пероксида-
зы и глутатион-Б-трансферазы) и систем, восстанавливающих
глутатион (глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и глутатионре-
дуктазы).
165
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ЭТАНОЛОМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ
Установлено также, что только метадоксил вызывал сни-
жение активности цитолитических ферментов и содержания
креатинина (в 2,7 раза по сравнению с контролем), а также
способствовал восстановлению выделительной и концент-
рационной способности почек и синтетической функции
печени.
При изучении показателей токсикокинетики алкоголя
было установлено, что при исходно равных концентрациях
этанола и ацетальдегида в исследуемых группах только у боль-
ных, получавших метадоксил, было выявлено достоверное
снижение содержания этих веществ в крови уже через 3 часа
после введения препарата. В дальнейшем в этой группе кон-
центрация этанола и ацетальдегида продолжала снижаться
значительно быстрее, чем в контроле, причем различия между
группами носили достоверный характер. Следует также отме-
тить, что только при использовании метадоксила в течение
всего периода наблюдения отмечалось достоверное снижение
концентрации ацетона, причем к 12 часу он в крови не опре-
делялся.
Нами совместно с М. В. Александровым также было изуче-
но влияние метадоксила и аминостигмина на функциональ-
ное состояние ЦНС (по параметрам спонтанной биоэлектри-
ческой активности) и мозгового кровотока при ОАИ.
При поступлении в стационар у всех больных состояние
спонтанной активности соответствовало ЭЭГ-картине глубо-
кой ареактивной комы, а данные РЭГ свидетельствовали о
выраженном нарушении регуляции сосудистого тонуса.
По окончании введения метадоксила (через час после по-
ступления) регистрировались признаки повышения функцио-
нальной активности ЦНС, а также уменьшение патологиче-
ских изменений РЭГ. Однако индивидуальные показатели
характеризовались большой дисперсией, обусловленной неод-
нородностью изменений как электрической активности го-
ловного мозга, так и мозгового кровотока. В связи с этим
нами были сформированы две подгруппы. В первую вошли
больные, у которых после введения препарата функциональ-
ная активность ЦНС повышалась до уровня, который по па-
166
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ ИНТОКСИКАЦИЙ АЛКОГОЛЕМ
раметрам электрической активности соответствовал «реактив-
ной коме» (поверхностной коме). Спектральный анализ
выявил достоверное снижение медленной активности дель-
та-диапазона частот и возрастание а-активности, появление
Р-активности, отсутствовавшей в исходном состоянии, а также
повышение реактивности при внешней стимуляции. Данные
РЭГ свидетельствовали о достоверном увеличении пульсового
притока в левое «доминантное» полушарие, коэффициента
асимметрии и появлении тенденции к снижению индивидуа-
льной вариабельности.
Во второй подгруппе уменьшения степени угнетения ЦНС
по окончании введения метадоксила не наблюдалось, хотя
ЭЭГ-показатели, даже в этой группе, достоверно отличались
от контрольной. В связи с этим больным второй подгруппы
было проведено повторное введение метадоксила, после чего
у пациентов первой и второй подгрупп различия сглажи-
вались.
В обеих подгруппах через 2 часа после начала терапии от-
мечалось увеличение мозгового кровотока (на 40%) в основ-
ном за счет прироста пульсового притока, улучшалась регуля-
ция сосудистого тонуса: уменьшалась вариабельность тонуса
магистральных (на 30 ± 1% от исходных значений) и рези-
стивных (на 23 ± 2%) сосудов головного мозга, достоверно
увеличивалась функциональная межполушарная асимметрия.
Эти изменения свидетельствовали об умеренных нарушениях
церебральной гемодинамики, что, по нашему мнению, отра-
жало состояние поверхностной комы.
Полное восстановление сознания в первой подгруппе на-
блюдалось через 3,5—5 часов, а во второй — через 5—6 часов с
момента поступления в стационар.
В группе, получавшей аминостигмин, время восстановле-
ния сознания было достоверно меньше, чем в контроле и со-
ставляло 3—6 часов. Уже через 10-15 мин после введения ами-
ностигмина регистрировалось повышение функциональной
активности ЦНС (снижение степени синхронизации, увели-
чение доминирующей частоты, а частота дельта-ритма увели-
чивалась до 2,5—3,1 Гц по сравнению с 0,3-1,0 Гц в контро-
167
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ЭТАНОЛОМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ
ле). В 80% случаев формировалась реакция усвоения
ритмической фотостимуляции (в исходном состоянии — 45%).
Через 2 часа после введения аминостигмина резко возросла
степень когерентности электрической активности, над всеми
отделами доминирующим становился тета-ритм частотой до
6-7 Гц, доминирующая частота дельта-активности находилась
в диапазоне 2,0-3,8 Гц. О «пробуждающем» эффекте свидете-
льствовало увеличение (3-активности (до 10% по сравнению с
1-3% в исходном состоянии), амплитуды суммарной ЭЭГ
(в 1,3—1,5 раза), формирование реакции усвоения (в диапазо-
не 5-8 Гц) в ответ на ритмическую фотостимуляцию. Также
отмечены выраженное увеличение пульсового и минутного
притока крови (р < 0,05), появление межполушарной асим-
метрии кровенаполнения сосудов (по сравнению с контро-
лем). Отмечались существенное повышение тонуса мозговых
артерий (особенно у лиц с их выраженной гипотонией), уме-
ньшение индивидуальной вариабельности тонуса магистраль-
ных и резистивных сосудов головного мозга, а также повыше-
ние его функциональной межполушарной асимметрии.
Полученные данные свидетельствуют о том, что уже через
2 часа после введения аминостигмина, наряду с восстановле-
нием спонтанного дыхания и биоэлектрической активности
ГМ, наблюдалась постепенная нормализация мозгового кро-
вообращения и его регуляции.
Подводя итоги, можно говорить о том, что введение мета-
доксила и аминостигмина с одной стороны существенно уме-
ньшает длительность пребывания больных в коме до 4-6 ча-
сов (при 7-9 часах в контроле), а с другой предотвращает
развитие летальных исходов, которые в контрольной группе
составляли 17%.
Также было установлено, что снижение доли дельта-актив-
ности по данным ЭЭГ ниже 60%, а также увеличение пульсо-
вого и минутного притока, коэффициента асимметрии и ин-
дивидуальной вариабельности по данным РЭГ является
надежным прогностическим признаком, позволяющим ожи-
дать выход больного из комы в течение 1—2 часов.
На основании полученных данных следует считать неце-
лесообразным использование при тяжелых формах острой
168
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ ИНТОКСИКАЦИЙ АЛКОГОЛЕМ
алкогольной интоксикации высоких доз кофеина и кордиа-
мина, пикамилона, налоксона и сочетания последнего с ана-
лептиками.
Хочется особо отметить тот факт, что полученные нами
данные по экспериментальному и клиническому применению
налоксона, щироко используемого для лечения алкогольной
комы за рубежом, согласуются с наблюдениями других авто-
ров (Biller J., 1987; Juvela S., 1993), которые так же, как и мы,
отмечали развитие у части этих больных после периода мни-
мого клинического улучшения вторичной комы, не свойст-
венной отравлениям алкоголем и резистентной к действию
налоксона.
Наиболее эффективным из изученных нами препаратов,
как в эксперименте, так и в клинике, оказался метадоксил. Он
не только обладал выраженным пробуждающим, гепато- и
нефропротективным действием, но также предотвращал разви-
тие летальных исходов. Имеются данные о том, что применение
метадоксила значительно уменьшает длительность абстинентно-
го синдрома, выраженность психических металкогольных рас-
стройств (Музыченко А. П. и др., 1994), а при курсовом при-
менении снижает тягу к алкогольным напиткам, способствует
редукции тревожно-депрессивных и астено-депрессивных со-
стояний и улучшает мнестические функции (Яковлев В. А. и
др., 1998). Что же касается применения аминостигмина, то
полученные нами результаты подтверждают имеющиеся в ли-
тературе данные об эффективности ингибиторов холинэстера-
зы центрального действия в качестве средств терапии острой
алкогольной интоксикации. В то же время результаты приме-
нения метадоксила, его более надежный и политропный эф-
фект позволяют отдать предпочтение последнему.
Перспективными средствами терапии ОАИ по предварите-
льным данным, полученным нами совместно с М. Б. Ивано-
вым и В. А. Башариным, являются также неотон и дельтаран.
Неотон (фосфокреатин) широко используется в терапии
инфаркта миокарда и хронической недостаточности кровооб-
ращения, уменьшая ишемические и реперфузионные наруше-
169
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ЭТАНОЛОМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ
ния в сердечной мышце. Фосфокреатин быстро связывает
аденозинфосфаты, препятствуя агрегации тромбоцитов, улуч-
шает энергообеспечение клеток, тормозит 5-нуклеопептидазу,
способствуя сохранению пула аденозинмонофосфата, ингиби-
рует фосфокиназу, стабилизируя мембраны клеток. В послед-
ние годы цитопротективные и антигипоксические свойства
неотона используют в терапии травматического и ишемиче-
ского повреждения мозга. При алкогольной интоксикации
полезной является как способность неотона предупреждать
аритмии, так и его благоприятное влияние на выраженность
гипоксических повреждений церебральных структур.
Дельтаран (дельта-сон индуцирующий пептид; ДСИП) —
препарат из класса нейропротекторов, обладает выраженной
адаптогенной, противосудорожной и стресс-протективной ак-
тивностью при воздействии на организм различных стрессо-
вых факторов (гипоксии, применении эпилептогенов и др.).
Основным механизмом действия препарата на сегодняшний
день считается его способность модулировать работу
ГАМК-ионофор-рецепторного комплекса и систему вторич-
ных мессенджеров, что приводит к повышению активности
митохондриальных (моноаминооксидазы-А, гексокиназы,
НАД-зависимой малатдегидрогеназы, креатинкиназы и энзи-
мов дыхательной цепи) и цитоплазматических (глутаминсин-
тетазы, супероксиддисмутазы и др.) ферментов. ДСИП также
предотвращает разобщение процессов окислительного фосфо-
рилирования в дыхательной цепи митохондрий и, не обладая
прямой антирадикальной активностью, проявляет свойства
непрямого антиоксиданта.
Стандарты по оказанию помощи и лечению тяжелых
отравлений этанолом, а также проекты стандартов для отрав-
лений суррогатами алкоголя, алгоритмы действий при диагно-
стике и терапии гипоксических состояний представлены в
следующем разделе.
СТАНДАРТЫ
ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ
ОТРАВЛЕНИЙ СПИРТАМИ
Стандарт диагностики и лечения
острой алкогольной интоксикации
Острая интоксикация неосложненная, вызванная употреб-
лением алкоголя (тяжелой степени). (Интоксикации алкого-
лем легкой и средней степени специальной терапии не тре-
буют.)
Шифр по МКБ-10-F 10.003, F 10.053.
Симптомы: нарушение сознания, проявляющееся комой с
различной неврологической симптоматикой, обусловленной
действием этанола, его метаболитами и гипоксией; острое на-
рушение кислотно-основного состояния (КОС) — метаболи-
ческий и респираторный ацидоз; дыхательная недостаточ-
ность вследствие обструкции дыхательных путей секретом
трахеобронхиального дерева, слюной, желудочным содержи-
мым, западением языка; сердечно-сосудистая недостаточ-
ность.
Условия лечения — стационарные.
1 Стандарт разработан на основании приказа М3 РФ № 140 от 28.04.98 г.
утвержден первым заместителем председателя Комитета по здравоохра-
нению Администрации Санкт-Петербурга.
171
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ЭТАНОЛОМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ
Обследование: общие анализы крови и мочи, гематокрит,
биохимический анализ крови (сахар, белок, белковые фрак-
ции, билирубин, печеночные ферменты, КОС артериальной и
смешанной венозной крови, креатинин, мочевина, ионограм-
ма сыворотки крови), центральное венозное давление (ЦВД),
электрокардиограмма (ЭКГ), УЗИ печени, почек, поджелу-
дочной железы. Консультации терапевта, невропатолога, хи-
рурга. Необходимо дифференцировать от коматозных состоя-
ний другой этиологии.
Лечение
Догоспитальный этап
1. Диагностические действия
Сбор анамнеза.
Оценка клинических данных (сознание, мышечный тонус,
гемодинамические показатели, температура тела, кожные и
слизистые покровы, запах алкоголя в выдыхаемом воздухе).
2. Первичные мероприятия при угрозе жизни
2.1. Восстановить проходимость дыхательных путеш осво-
бодить ротовую полость от инородных предметов или желу-
дочного содержимого, использовать воздуховод или произве-
сти интубацию трахеи.
2.2. Катетеризировать периферическую или центральную
вену, начать инфузию реополиглюкина (полиглюкина) —
400 мл, физиологического или полиионных растворов (три-
соль, хлосоль) — 400-500 мл.
2.3. При гиперсаливации ввести внутривенно 0,7-1,0 мл
0,1%-ного р-ра атропина.
2.4. При гипоксемии — ингаляция кислорода через маску
или носовой катетер.
2.5. При выраженной гиповентиляции — искусственная
вентиляция легких через маску или интубационную трубку.
2.6. Зондовое промывание желудка водой комнатной тем-
пературы до чистых промывных вод (10—12 л), ввести энтеро-
сорбент. При отсутствии кашлевого рефлекса перед промыва-
нием желудка интубация трахеи обязательна.
2.7. При аспирации — санация трахеобронхиального дерева.
2.8. При внезапной остановке кровообращения — СЛР (см.
Стандарт сердечно-легочной реанимации).
2.9. Транспортировать пострадавшего в стационар.
172
СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОТРАВЛЕНИЙ СПИРТАМИ
Госпитальный этап
3. Диагностические действия
3.1. Оценка клинических данных (см. 1.2—1.5).
3.2. Катетеризировать мочевой пузырь, собрать мочу, изме-
рить количество, оценить цвет, прозрачность, запах, забрать
пробу на анализ.
3.3. Оценить КОС, водно-электролитный состав крови, ге-
матокрит, ЦВД.
3.4. Оценить соответствие объема циркулирующей крови —
емкости сосудистого русла (по показателям АД, ЦВД, гема-
токрита, гемоглобина).
3.5. Исследовать функциональное состояние системы ды-
хания — дыхательный объем и минутный объем вентиляции.
4. Интенсивная терапия
4.1. Продолжить респираторную терапию:
— при гипоксемии см. 2.4, 2.5;
— при обструкции дыхательных путей желудочным содер-
жимым — лечебная бронхоскопия;
— антибактериальная терапия.
4.2. Коррекция юдно-электролитного равновесия (реополиглю-
кин, кристалловдные растворы: физиологический, Рингер-Локк,
трисоль, хлосоль, мафусол, 5-10%-ный р-р глюкозы и др.).
4.3. Коррекция КОС (нормализация транспорта кислорода,
внутривенное введение 3-4%-ного р-ра натрия гндрокарбоната).
4.4. Глюкокортикоидные препараты внутривенно по пока-
заниям.
4.5. Гипохлорит натрия 0,06% — 400 внутривенно капельно.
4.6. Аскорбиновая кислота 5% — 5,0 мл внутривенно 2-3
раза в сутки.
4.7. Унитиол 5% — 5 мг/кг массы тела 4-6 раз в сутки.
4.8. Натрия тиосульфат 30% — 10-20 мл 2 раза в сутки
внутривенно.
4.9. Витамины группы В (В, 5% — 2-4 мл в/м, В6 5% —
5-10 мл в/м).
4.10. Лазикс (в дозе 1 мг/кг в/в).
4.11. Гепатопротекторы: полиамин 400 мл/сутки в/в капе-
льно, эссенциале по 10—20 мл/сутки в/в, адеметионин (гепт-
рал) 5—10 мл/сутки (0,4-0,8 г).
173
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ЭТАНОЛОМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ
4.12. Глиатилин по 1 г в/в медленно или в/м 1 раз в сутки,
пирацетам 20% — 10 мл в/м или в/в — 3 раза в сутки1.
4.13. Метадоксил 10 мл (600 мг) в/в капельно, растворив в
500 мл |>%-ното раствора глюкозы или 0,9%-ного раствора на-
трия хлорида (возможны реакции аллергического типа, осо-
бенно у людей, страдающих бронхиальной астмой).
5. Опасности и осложнения
5.1. Необходимо провести дифференциальную диагностику
коматозного состояния при отравлении алкоголем с:
— отравлением суррогатами алкоголя (высшие спирты, ме-
тиловый спирт, этиленгликоль);
— черепно-мозговой травмой;
— острым нарушением мозгового кровообращения;
— менингитом;
— отравлением снотворными и седативными препаратами.
5.2. Синдром позиционного сдавления.
5.3. Аспирационный синдром.
5.4. Постгипоксическая энцефалопатия. s
5.5. Алкогольный абстинентный синдроме
5.6. Судорожный синдром.
Длительность лечения 1-2 дня.
Требование к результатам лечения
Вытрезвление, восстановление трудоспособности.
Проект стандарта по диагностике и лечению
острого отравления метанолом
Симптомы. Сразу после приема яда развивается состояние,
сходное с алкогольным опьянением; отличительными его осо-
бенностями является то, что оно менее выражено, чем при
приеме аналогичных доз этилового спирта и в том случае,
если оно вызвано только метанолом, то, как правило, не до-
стигает наркотической фазы. Опьянение может смениться тя-
желым сном, длительность которого зависит от дозы яда. Уже
1 Имеющиеся в нашем распоряжении экспериментальные данные ставят
под сомнение целесообразность использования глиатилина при ОАИ.
174
СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОТРАВЛЕНИЙ СПИРТАМИ
в этом периоде больные могут отмечать недомогание, общую
слабость, головокружение, головную боль, тошноту.
Вслед за опьянением наступает скрытый период, продол-
жительность которого может колебаться от 1-2 до 12 и более
часов. В отдельных случаях при интоксикациях легкой и сред-
ней степени скрытый период может достигать 2-3 суток.
Период выраженных клинических проявлений манифести-
рует симптоматикой токсического гастрита (тошнотой, по-
вторной рвотой, болями преимущественно в эпигастральной
области, напряжением мышц брюшной стенки), явлениями
токсической энцефалопатии (от психомоторного возбуждения
до нарушения сознания вплоть до комы) и общей интоксика-
ции (недомоганием, головокружением, головной болью, мы-
шечной слабостью, болями в икроножных мышцах). Посте-
пенно нарастают явления токсической офтальмопатии
(мелькание мушек перед глазами, двоение в глазах, неясность
видения, слепота, мидриаз, вялая реакция зрачков на свет или
ее отсутствие). При тяжелых интоксикациях быстро прогрес-
сирует острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточ-
ность, а также декомпенсированный метаболический ацидоз.
Условия лечения — стационарные.
Обследование: общие анализы крови и мочи, гематокрит,
КОС артериальной и смешанной венозной крови, биохимиче-
ский анализ крови (сахар, билирубин, печеночные ферменты,
креатинин, ионограмма), центральное венозное давление
(ЦВД), электрокардиограмма (ЭКГ), пульсоксиметрия, УЗИ
печени, почек, поджелудочной железы. Химико-токсикологи-
ческие исследования биосред организма (кровь, моча), содер-
жимого желудка. Рентгенограмма легких. Консультации не-
вропатолога, офтальмолога, хирурга.
Лечение
Догоспитальный этап
1. Диагностические действия
1.1. Оценка анамнестических данных.
1.2. Оценка клинических данных (длительность клиниче-
ских проявлений, наличие угнетения сознания, тошноты, по-
вторной рвоты, болей в животе, артериальной гипотензии или
гипертензии, гипотермии, бледности и синюшности кожи и
175
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ЭТАНОЛОМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ
слизистых, шумного ацидотического дыхания, повышения
или снижения мышечного тонуса, подавления брюшных реф-
лексов, симптомов менингизма, запаха алкоголя в выдыхае-
мом воздухе, мелькания мушек перед глазами, двоения в гла-
зах, слепоты, мидриаза, вялой реакции зрачков).
2. Первичные мероприятия при угрозе жизни
2.1. Восстановить проходимость дыхательных путей: осво-
бодить ротовую полость от инородных предметов или желу-
дочного содержимого, использовать воздуховод или произве-
сти интубацию трахеи.
2.2. Катетеризировать периферическую или центральную
вену, забрать кровь для химико-токсикологического анализа,
начать инфузию реополиглюкина (полиглюкина) — 400 мл,
физиологического раствора или полиионных растворов (три-
соль, ацесоль, хлосоль) — 400—500 мл.
2.3. При гиперсаливации ввести внутривенно 0,7-1,0 мл
0,1%-ного раствора атропина.
2.4. При гипоксемии — ингаляция кислорода через маску
или носовой катетер.
2.5. При выраженной ОДН — проводить искусственную
вентиляцию легких (ИВЛ) через маску или интубационную
трубку (см. соответствующий алгоритм).
2.6. Ввести зонд большого диаметра в желудок и промыть
его водой комнатной температуры до чистых промывных вод
(10-12 л), ввести солевое слабительное. При отсутствии каш-
левого рефлекса перед промыванием желудка интубация тра-
хеи обязательна. После промывания ввести внутрь 150 мл 30%
раствора этанола (если отравление метанолом не вызывает со-
мнений), а также 5-10 г гидрокарбоната натрия.
2.7. При аспирационном синдроме — проводить санацию
трахеобронхиального дерева (см. соответствующий алгоритм).
2.8. При внезапной остановке кровообращения — СЛР (см.
стандарт сердечно-легочной реанимации).
2.9. Транспортировать пострадавшего в стационар.
Госпитальный этап
3. Диагностические действия
3.1. Оценка клинических данных (см. 1.2-1.5).
176
СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОТРАВЛЕНИЙ СПИРТАМИ
3.2. Катетеризировать мочевой пузырь, собрать мочу, изме-
рить количество, оценить цвет, прозрачность, запах, забрать
пробу на химико-токсикологический анализ.
3.3. Оценить КОС, водно-электролитный состав крови, ге-
матокрит, центральное венозное давление (ЦВД).
3.4. Оценить соответствие объема циркулирующей крови
(ОЦК) емкости сосудистого русла (по показателям АД, ЦВД,
гематокрита, гемоглобина).
3.5. Исследовать функциональное состояние системы ды-
хания — дыхательный обьем (ДО), минутный обьем вентиля-
ции (МОД).
3.6. Провести офтальмоскопию.
4. Интенсивная терапия
4.1. Продолжить респираторную терапию:
— при признаках гипоксемии — см. 2.4, 2.5;
— при наличии отека слизистой трахеобронхиального дере-
ва — ингаляции преднизолона (2-3 мин через 2 часа), 1,5%
раствора натрия гидрокарбоната (10 мин через 2 часа);
— антибактериальная терапия;
— при тяжелой обструкции дыхательных путей желудоч-
ным содержимым — санационная бронхоскопия.
4.2. При отравлениях метанолом, который в течение
2-3 суток после приема яда элиминируется слизистой желуд-
ка и вновь всасывается, целесообразно в эти сроки проводить
повторные промывания или длительное орошение желудка.
4.3. Коррекция водно-электролитного равновесия и подго-
товка к проведению хирургических методов детоксикации (ре-
ополиглюкин, кристаллоидные растворы: физиологический
раствор, раствор Рингера—Локка, трисоль, хлосоль, ацесоль,
реамберин или мафусол, 5—10%-ный раствор глюкозы и др.).
4.4. Коррекция метаболического ацидоза внутривенным
введением 3—4%-ного раствора натрия гидрокарбоната, в до-
зах, примерно в 2 раза превышающих рассчитанные по обще-
принятой формуле. В первые сутки интоксикации может быть
введено до 1,5—3,0 л корригирующих растворов. При сниже-
нии рН до 7,00 и ниже следует ввести внутривенно струйно
500—1000 мл 4%-ного гидрокарбоната натрия, остальную
часть — капельно с частотой 60—120 кап/мин под контролем
показателей КОС. При отсутствии возможности определения
177
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ЭТАНОЛОМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ
показателей КОС корригирующие растворы вводят до появле-
ния слабокислой или щелочной реакции мочи (по лакмусовой
бумаге), уменьшения частоты дыхания до 18—20 в минуту.
Форсированный диурез на фоне ощелачивания.
4.5. Хирургические методы детоксикации: ГД — основной
метод неотложной помощи. Критериями для прекращения
ГД при интоксикациях метанолом являются содержание яда
в крови ниже 0,1 г/л, отсутствие муравьиной кислоты (мета-
болита метанола) в сыворотке, ликвидация ацидоза, норма-
лизация анионного интервала и редукция симптоматики
отравления.
4.6. Применение этанола в качестве антидота в суточной
дозе 1,5-2,0 г/кг (в 5 или 10%-ном растворе внутривенно на
5—10%-ном растворе глюкозы). Показаниями для введения
этанола являются подтвержденный или предполагаемый уро-
вень яда в крови выше 0,2 г/л, метаболический ацидоз с уве-
личенным анионным интервалом, даже если уровень яда ниже
0,2 г/л, клинические проявления и анамнестические данные,
указывающие на прием метанола. Концентрация этанола в
крови должна поддерживаться на уровне 1-2 г/л. Введение
этанола осуществляется до тех пор, пока уровень метанола и
муравьиной кислоты не снизится ниже 0,1 и 0,012 г/л соответ-
ственно, не купируется метаболический ацидоз и не восстано-
вится анионный интервал. Если осуществлять контроль за
уровнем этанола в крови не представляется возможным, то
его введение продолжается у отравленных метанолом до 3-5
суток (в том случае, если гемодиализ не проводился). В случае
проведения ГД терапия этанолом обычно ограничивается пер-
выми сутками.
4.7. Лейковорин (кальция фолинат) внутривенно по
1 мг/кг, но не более 100 мг, или фолиевую кислоту внутрь до
суммарной дозы 1 мг/кг (каждые 3-4 часа всего 4—6 раз).
4.8. Глюкокортикоидные препараты внутривенно по пока-
заниям.
4.9. Аскорбиновая кислота 5% — 5,0 мл внутривенно
2—4 раза в сутки, витамин В6 (пиридоксин 5% — 5—10 мл
178
СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОТРАВЛЕНИЙ СПИРТАМИ
внутримышечно), В1 (тиамин хлорид 5% — 2—5 мл внутримы-
шечно).
4.10. Натрия тиосульфат 30% — 10—20 мл 2 раза в сутки
внутривенно.
4.11. Лазикс (1 мг/кг внутривенно).
4.12. Гепатопротекторы: адеметионин (гептрал) 5—10 мл/сут
(0,4—0,8 г) или внутримышечно, эссенциале по 2—4 ампу-
лы/сутки внутривенно.
4.13. Цитохром С 10-20 мл (25—50 мг) внутривенно капе-
льно, растворив в 500 мл 5%-ного раствора глюкозы или
0,9%-ного раствора натрия хлорида.
4.14. Лечение неврита зрительного нерва проводится офта-
льмологом.
5. Опасности и осложнения
5.1. Необходимо провести дифференциальную диагностику
коматозного состояния при отравлении метанолом с:
— отравлениями этанолом и высшими спиртами;
— отравлениями этиленгликолем и его эфирами;
— отравлениями снотворными и седативными препаратами;
— гипо- и гипергликемическими состояниями;
— черепно-мозговой травмой;
— острым нарушением мозгового кровообращения;
— менингитом;
— ботулизмом.
5.2. Аспирационный синдром.
5.3. Постгипоксическая энцефалопатия.
5.4. Судорожный синдром.
5.5. Пневмонии.
5.6. Отек легких и головного мозга.
5.7. Экзотоксический шок.
5.8. Сепсис.
5.9. Острый панкреатит.
5.10. Необратимая потеря зрения (токсический неврит зри-
тельного нерва).
Длительность лечения в зависимости от тяжести отравле-
ния 3-6 недель.
Требования к результатам лечения
При возможности восстановление трудоспособности.
179
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ЭТАНОЛОМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ
Проект стандарта по диагностике и лечению
острых отравлений высшими спиртами
Симптомы. Клиника острых отравлений высшими спирта-
ми (пропиловым, бутиловым и амиловым) сходна с проявле-
ниями интоксикаций этанолом. К особенностям отравлений
средними спиртами относятся менее выраженная и продол-
жительная эйфория, более быстрое развитие и тяжелое тече-
ние коматозных состояний, наличие характерного запаха со-
ответствующего спирта, вызвавшего отравление (или его
метаболита, например ацетона при интоксикациях изопропа-
нолом), выраженные гастро-интестинальные расстройства, в
некоторых случаях — поражение глаз с нарушением зрения (в
первые часы после отравления, в отличие от отравлений мета-
нолом, когда нарушения зрения развиваются обычно к концу
1 суток), более тяжелое поражение паренхиматозных органов
(печени и почек). Все представители этой группы сенсибили-
зируют миокард к действию катехоламинов, что может приво-
дить к нарушениям сердечного ритма вплоть до фибрилляции
желудочков.
Условия лечения — стационарные.
Обследование
Общие анализы крови и мочи, гематокрит, КОС артериа-
льной и смешанной венозной крови, биохимический анализ
крови (сахар, билирубин, печеночные ферменты, креатинин,
мочевина, белок, ионограмма), центральное венОзное давле-
ние (ЦВД), электрокардиограмма (ЭКГ), пульсоксиметрия,
УЗИ печени, почек и поджелудочной железы. Химико-токси-
кологические исследования биосред организма (кровь, моча),
содержимого желудка. Рентгенограмма легких. Консультации
невропатолога, офтальмолога, хирурга.
Лечение
Догоспитальный этап
3. Диагностические действия
3.1. Сбор анамнеза.
3.2. Оценка клинических данных (длительность клиниче-
ских проявлений, наличие угнетения сознания, вегетативных
функций, артериальная гипотензия или гипертензия, гипотер-
мия, бледность и синюшность кожи и слизистых, повышение
180
СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОТРАВЛЕНИЙ СПИРТАМИ
или снижение мышечного тонуса, запах алкоголя в выдыхае-
мом воздухе, наличие нарушений зрения и сроки их развития).
4. Первичные мероприятия при угрозе жизни
4.1. Восстановить проходимость дыхательных путей: осво-
бодить ротовую полость от инородных предметов или желу-
дочного содержимого, использовать воздуховод или произве-
сти интубацию трахеи
4.2. Катетеризировать периферическую или центральную
вену, забрать кровь для химико-токсикологического исследо-
вания, начать инфузию реополиглюкина (полиглюкина) —
400 мл, физиологического или полиионных растворов (три-
соль, хлосоль) — 400—500 мл.
4.3. При гиперсаливации ввести внутривенно 0,7—1,0 мл
0,1%-ного р-ра атропина.
4.4. При гипоксемии — ингаляция кислорода через маску
или носовой катетер (см. алгоритм).
4.5. При выраженной гиповентиляции — искусственная
вентиляция легких через маску или интубационную трубку.
4.6. Зондовое промывание желудка водой комнатной тем-
пературы до чистых промывных вод (10-12 л), ввести энтеро-
сорбент, солевое слабительное. При отсутствии кашлевого
рефлекса перед промыванием желудка интубация трахеи обя-
зательна
4.7. При аспирации — санация трахеобронхиального дерева
(см. алгоритм).
4.8. При внезапной остановке кровообращения — СЛР (см.
Стандарт сердечно-легочной реанимации).
4.9. Транспортировать пострадавшего в стационар.
Госпитальный этап
4. Диагностические действия
4.1. Оценка клинических данных (см. 1.2-1.5).
4.2. Катетеризировать мочевой пузырь, собрать мочу, изме-
рить количество, оценить цвет, прозрачность, запах, забрать
пробу для химико-токсикологического анализа.
4.3. Оценить КОС, водно-электролитный состав крови, ге-
матокрит, ЦВД.
4.4. Оценить соответствие объема циркулирующей крови
емкости сосудистого русла (по показателям АД, ЦВД, гема-
токрита, гемоглобина).
181
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ЭТАНОЛОМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ
4.5. Исследовать функциональное состояние системы ды-
хания — дыхательный объем и минутный объем вентиляции.
5. Интенсивная терапия
5.1. Продолжить респираторную терапию:
— при гипоксемии см. 2.4, 2.5;
— при обструкции дыхательных путей желудочным содер-
жимым — санационная бронхоскопия;
— антибактериальная терапия.
5.2. При отравлениях высшими спиртами целесообразно
проводить повторные промывания желудка с энтеросорбцией,
форсированный диурез с ощелачиванием.
5.3. Проведение хирургических методов детоксикации: ГС
может быть использована в ранние сроки отравлений бутило-
выми и амиловыми спиртами, применение ГД является
основным методом неотложной помощи, перитонеальный
диализ (ПД) менее эффективен, однако также увеличивает
темпы элиминации ядов.
5.4. Коррекция водно-электролитного равновесия (реопо-
лиглюкин, кристаллоидные растворы: физиологический, Рин-
гер-Локк, трисоль, хлосоль, мафусол, 5-10%-ный р-р глюко-
зы и др.).
5.5. Коррекция КОС и нормализация транспорта кислоро-
да осуществляется внутривенным введением 3-4%-ного р-ра
натрия гидрокарбоната в расчетных дозах. При отсутствии
возможности определения этих показателей корригирующие
растворы вводят до появления слабокислой или щелочной ре-
акции мочи, уменьшения частоты дыхания до 18-20 в минуту.
5.6. Глюкокортикоидные препараты внутривенно по пока-
заниям (преднизолон до 10-12 мг/кг в сутки).
5.7. Гипохлорит натрия 0,06% — 400 внутривенно капельно.
5.8. Аскорбиновая кислота 5% — 5,0 мл внутривенно
2-3 раза в сутки, витамины группы В (В, 5% — 2—4 мл в/м, В6
5% - 5-10 мл в/м).
5.9. Натрия тиосульфат 30% — 10 — 20 мл 2 раза в сутки
внутривенно.
5.10. Лазикс (в дозе 1 мг/кг в/в).
5.11. Гепатопротекторы: полиамин 400 мл/сутки в/в капе-
льно, эссенциале по 10-20 мл/сутки в/в.
182
СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОТРАВЛЕНИЙ СПИРТАМИ
5.12. Метадоксил 10 мл (600 мг) в/в капельно, растворив в
500 мл 5%-ного раствора глюкозы (возможны реакции аллер-
гического типа, особенно у людей, страдающих бронхиальной
астмой).
6. Опасности и осложнения
6.1. Необходимо провести дифференциальную диагностику
коматозного состояния при отравлении высшими спиртами с:
— отравлением алкоголем;
— отравлением метиловым спиртом, этиленгликолем и его
эфирами;
— гипо- и гипергликемическими состояниями;
— черепно-мозговой травмой;
— острым нарушением мозгового кровообращения;
— менингитом;
— острым панкреатитом;
— отравлением снотворными и седативными препаратами.
6.2. Синдром позиционного сдавления.
6.3. Аспирационный синдром.
6.4. Постгипоксическая энцефалопатия.
6.5. Алкогольный абстинентный синдром.
6.6. Судорожный синдром.
6.7. Токсическая гепато-нефропатия.
Длительность лечения при отсутствии осложнений
3-5 дня.
Требование к результатам лечения
Вытрезвление, восстановление трудоспособности.
Проект стандарта по диагностике и лечению
острых отравлений этиленгликолем
Симптомы. Острые отравления этиленгликолем характери-
зуются стадийностью развития патологического процесса (вы-
деляют следующие стадии: начальную, скрытую, выраженных
клинических проявлений: а) преимущественно центральных,
б) поражения паренхиматозных органов; выздоровления).
После приема яда отмечается состояние умеренного опья-
нения, протекающего в части случаев с агрессивными прояв-
лениями, тошнотой, сонливостью; далее следует период мни-
183
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ЭТАНОЛОМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ
мого благополучия, не сопровождающийся какими-либо
существенными нарушениями состояния отравленных. Про-
должительность этого периода различна (тем короче, чем бо-
льше принято ядовитого агента) и составляет в среднем
4-8 часов. Клиническая картина начала развернутой стадии
характеризуется явлениями острого гастрита (тошнотой, по-
вторной рвотой и т. д.), абдоминальным болевым синдромом,
токсической энцефалопатией (психомоторным и двигатель-
ным возбуждением, тремором, сопором, комой) и декомпен-
сированным метаболическим ацидозом с компенсаторным
дыхательным алкалозом.
При приеме высоких доз скрытый период может отсутство-
вать, а на первое место выходят нарушения функции ЦНС и
дыхания по аспирационно-обтурационному и центральному
типу. В более поздние сроки развивается токсическая нефро-
патия, которая при тяжелых отравлениях проявляется ОПН с
явлениями водной, уремической и электролитной интоксика-
ции, анемией, артериальной гипертензией, геморрагическим
синдромом. Токсическая гепатопатия, как правило, менее вы-
ражена, чем нефропатия.
Условия лечения —- стационарные.
Обследование: общие анализы крови и мочи, гематокрит,
КОС артериальной и смешанной венозной крови, биохимиче-
ский анализ крови (сахар, билирубин, печеночные ферменты,
протромбиновый индекс, креатинин, мочевина, белок, ионо-
грамма), центральное венозное давление (ЦВД), электрокар-
диограмма (ЭКГ), пульсоксиметрия, УЗИ печени и почек. Хи-
мико-токсикологические исследования биосред организма
(кровь, моча, содержимое желудка). Рентгенограмма легких.
Консультации невропатолога, офтальмолога, хирурга.
Догоспитальный этап
6. Диагностические действия
6.1. Оценка анамнестических данных.
6.2. Оценка клинических данных: длительность клиниче-
ских проявлений, наличие угнетения сознания, тошноты, по-
вторной рвоты, болей в животе, артериальной гипотензии или
гипертензии, гипотермии, бледности и синюшности кожи и
слизистых, шумного ацидотического дыхания, повышения
или снижения мышечного тонуса, запаха алкоголя в выдыхае-
184
СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОТРАВЛЕНИЙ СПИРТАМИ
мом воздухе, боли или болезненности при поколачивании по
поясничной области, жажды, олиго- или анурии, желтухи,
увеличения размеров печени.
7. Первичные мероприятия при угрозе жизни
7.1. Восстановить проходимость дыхательных путей: осво-
бодить ротовую полость от инородных предметов или желу-
дочного содержимого, использовать воздуховод или произве-
сти интубацию трахеи.
7.2. Катетеризировать периферическую или центральную
вену, забрать кровь для химико-токсикологического анализа,
начать инфузию реополиглюкина (полиглюкина) — 400 мл,
физиологического раствора или полиионных растворов (три-
соль, ацесоль, хлосоль) — 400—500 мл.
7.3. При гиперсаливации ввести внутривенно 0,7-1,0 мл
0,1%-ного раствора атропина.
7.4. При гипоксемии — ингаляция кислорода через маску
или носовой катетер (см. Алгоритм).
7.5. При выраженной ОДН — проводить искусственную
вентиляцию легких (ИВЛ) через маску или интубационную
трубку.
7.6. Ввести зонд большого диаметра в желудок, промыть
желудок водой комнатной температуры до чистых промывных
вод (10-12 л), ввести солевое слабительное. После промыва-
ния ввести внутрь 150 мл 30%-ного раствора этанола (если
отравление этиленгликолем не вызывает сомнений), а также
5-10 г гидрокарбоната натрия. При отсутствии кашлевого
рефлекса перед промыванием желудка интубация трахеи обя-
зательна.
7.7. При аспирационном синдроме — проводить санацию
трахеобронхиального дерева (см. соответствующий алгоритм).
7.8. При внезапной остановке кровообращения — СЛР (см.
стандарт сердечно-легочной реанимации).
7.9. Транспортировать пострадавшего в стационар.
Госпитальный этап
S. Диагностические действия
8.1. Оценка клинических данных (см. 1.2—1.5).
8.2. Катетеризировать мочевой пузырь, собрать мочу, изме-
рить количество, оценить цвет, прозрачность, запах, забрать
пробу на химико-токсикологический анализ.
185
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ЭТАНОЛОМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ
8.3. Оценить КОС, водно-электролитный состав крови, ге-
матокрит, центральное венозное давление (ЦВД).
8.4. Оценить соответствие объема циркулирующей крови
(ОЦК) емкости сосудистого русла (по показателям АД, ЦВД,
гематокрита, гемоглобина).
8.5. Исследовать функциональное состояние системы ды-
хания — дыхательный объем (ДО), минутный обьем вентиля-
ции (MOB).
9. Интенсивная терапия
9.1. Продолжить респираторную терапию:
— при признаках гипоксемии см. 2.4, 2.5;
— при наличии отека слизистой трахеобронхиального дере-
ва — ингаляции преднизолона (2-3 мин через 2 часа),
1,5%-ного раствора натрия гидрокарбоната (10 мин через
2 часа);
— антибактериальная терапия;
— при тяжелой обструкции дыхательных путей желудоч-
ным содержимым — санационная бронхоскопия.
9.2. Коррекция водно-электролитного равновесия и подго-
товка к проведению хирургических методов детоксикации (ре-
ополиглюкин, кристаллоидные растворы: физиологический
раствор, раствор Рингера-Локка, трисоль, хлосоль, ацесоль,
реамберин или мафусол, 5-10%-ный раствор глюкозы и др.).
9.3. Коррекция метаболического ацидоза внутривенным
введением 3-4%-ного раствора натрия гидрокарбоната, в до-
зах, примерно в 2 раза превышающих рассчитанные по обще-
принятой формуле. В первые сутки интоксикации может быть
введено до 1,5-3,0 л корригирующих растворов. При сниже-
нии рН до 7,0 и ниже следует ввести внутривенно струйно
500—1000 мл 4%-ного гидрокарбоната натрия, остальную
часть — капельно с частотой 60-120 кап/мин под контролем
показателей КОС. При невозможности определения показате-
лей КОС корригирующие растворы вводят до появления сла-
бокислой или щелочной реакции мочи (по лакмусовой бума-
ге), уменьшения частоты дыхания до 18—20 в мин.
Форсированный диурез на фоне ощелачивания.
9.4. Хирургические методы детоксикации: ГД — основной
метод неотложной помощи, перитонеальный диализ (ПД) ме-
нее эффективен, чем ГД. Показанием для проведения ГД при
интоксикациях ЭГ являются анамнестические сведения о
186
СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОТРАВЛЕНИЙ СПИРТАМИ
приеме яда в дозе, способной вызвать тяжелое отравление,
концентрация токсиканта в крови выше 0,5 г/л, тяжелый и
устойчивый к терапии метаболический ацидоз, острая почеч-
ная недостаточность, застойная сердечная недостаточность.
Основными критериями для прекращения ГД является содер-
жание ЭГ в крови ниже 0,1 г/л, отсутствие гликолевой кис-
лоты (продукта метаболизма ЭГ) в сыворотке крови, ликвида-
ция ацидоза, нормализация анионного интервала и редукция
симптоматики отравления.
9.5. Применение этанола в качестве антидота в суточной
дозе 1,5-2,0 г/кг (в 5-и или 10%-ном растворе внутривенно на
5—10%-ном растворе глюкозы). Показаниями для применения
этанола являются подтвержденный или предполагаемый уро-
вень ЭГ в крови выше 0,2 г/л, метаболический ацидоз с уве-
личенным анионным интервалом, даже если уровень яда ниже
0,2 г/л, клинические проявления и анамнестические данные,
указывающие на прием ЭГ. Введение этанола проводят до тех
пор, пока уровень ЭГ и гликолевой кислоты (метаболита ЭГ)
не снизится ниже 0,1 г/л и 0,015 г/л соответственно, не исчез-
нет метаболический ацидоз, симптомы поражения ЦНС и не
восстановится нормальный анионный интервал. Если контро-
лировать уровень этанола в крови невозможно, то его введе-
ние продолжается 2—3 суток (если гемодиализ не проводился).
В случае проведения ГД терапия этанолом обычно ограничи-
вается первыми сутками.
9.6. Глюкокортикоидные препараты внутривенно по
показаниям (преднизолон до 720 — 1000 мг в сутки или
12—15 мг/кг в сутки).
9.7. Аскорбиновая кислота 5% — 5,0 мл в/в 2-4 раза в сут-
ки, витамин В6 (пиридоксин 5% — 5-10 мл в/м), В, (тиамин
хлорид 5% — 2-5 мл в/м).
9.8. Натрия тиосульфат 30% — 10-20 мл 2 раза в сутки
внутривенно.
9.9. Лазикс (1 мг/кг внутривенно).
9.10. Для профилактики и лечения поражений печени и
почек применяют глюкозо-новокаиновую смесь (500 мл
10%-ной глюкозы + 50 мл 2%-ного новокаина), спазмолитики
(папаверин + эуфиллин), ингибиторы протеолиза, гепарин и
187
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ЭТАНОЛОМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ
антиагреганты, вазодиляторы, гепатопротекторы: метадоксил
10 мл/сут (600 мг) или в/м, эссенциале по 10-20 мл/сут в/в.
9.11. Цитохром С 10-20 мл (25-50 мг) в/в капельно, рас-
творив в 500 мл 5%-ного раствора глюкозы или 0,9%-ного
раствора натрия хлорида.
9.12. Сернокислая магнезия 25% — 10 мл и глюконат каль-
ция 10% — 10 мл 3 раза в сутки
9.13. При развитии ОПН назначаются диета с ограничени-
ем хлорида натрия, калия и белка, строгий водный режим,
осуществляются стандартные мероприятия по предупрежде-
нию уремической и калиевой интоксикации, по показаниям
осуществляются ГД с помощью искусственной почки или
другие методы (ультрафильтрация, ультрадиафильтрация и
ДР.).
10. Опасности и осложнения
10.1. Необходимо провести дифференциальную диагности-
ку коматозного состояния при отравлении этиленгликолем с:
— отравлением этанолом и его истинными суррогатами;
— отравлением высшими спиртами, метанолом, эфирами
этиленгликоля;
— отравлением снотворными и седативными препаратами;
— гипо- и гипергликемическими состояниями;
— черепно-мозговой травмой;
— острым нарушением мозгового кровообращения;
— менингитом, энцефалитом;
— лептоспирозом.
— ОПН или ОППН другой этиологии.
10.2. Аспирационный синдром.
10.3. Постгипоксическая энцефалопатия.
10.4. Судорожный синдром.
10.5. Пневмония.
10.6. Отек легких и головного мозга.
10.7. Экзотоксический шок.
10.8. Сепсис.
10.9. Острый панкреатит.
Длительность лечения в зависимости от тяжести отравле-
ния 3-6 недель.
Требования к результатам лечения
Восстановление трудоспособности
188
СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОТРАВЛЕНИЙ СПИРТАМИ
Проект стандарта по диагностике и лечению
острых отравлений этилцеллозольвом
Симптомы. Острые отравления этилцеллозольвом характе-
ризуются стадийностью развития патологического процесса
(выделяют следующие стадии: начальную, скрытую, выражен-
ных клинических проявлений: а) преимущественно централь-
ных, б) поражения паренхиматозных органов, выздоровле-
ния).
После приема яда отмечается состояние неглубокого и
кратковременного опьянения, протекающего в части случаев с
агрессией, тошнотой, сонливостью; далее следует период
мнимого благополучия, не сопровождающийся какими-либо
существенными нарушениями состояния отравленных. Про-
должительность этого периода различна (тем короче, чем бо-
льше принято ядовитого агента) и составляет в среднем
4—8 часов. Клиническая картина начала развернутой стадии
характеризуется явлениями острого гастрита (тошнотой, по-
вторной рвотой и т. д.), абдоминальным болевым синдромом,
токсической энцефалопатией (психомоторным и двигатель-
ным возбуждением, тремором, сопором, реже комой) и де-
компенсированным метаболическим ацидозом с компенса-
торным дыхательным алкалозом.
При приеме высоких доз скрытый период может практиче-
ски отсутствовать, а на первое место выходят нарушения фун-
кции ЦНС и дыхания по аспирационно-обтурационному и
центральному типу. В более поздние сроки развивается токси-
ческая нефропатия легкой или средней степени, ОПН не ха-
рактерна. Токсическая гепатопатия, как правило, менее выра-
жена, чем нефропатия.
Условия лечения — стационарные.
Обследование: общие анализы крови и мочи, гематокрит,
КОС артериальной и смешанной венозной крови, биохимиче-
ский анализ крови (сахар, билирубин, печеночные ферменты,
креатинин, мочевина, белок, ионограмма), центральное ве-
нозное давление (ЦВД), электрокардиограмма (ЭКГ), пуль-
соксиметрия, УЗИ печени, почек. Химико-токсикологические
исследования биосред организма (кровь, моча), содержимого
189
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ЭТАНОЛОМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ
желудка. Рентгенограмма легких. Консультации невропатоло-
га, офтальмолога, хирурга.
Догоспитальный этап
11. Диагностические действия
11.1. Оценка анамнестических данных.
11.2. Оценка клинических данных: длительность клиниче-
ских проявлений, наличие угнетения сознания, тошноты, по-
вторной рвоты, болей в животе, артериальной гипотензии или
гипертензии, гипотермии, бледности и синюшности кожи и
слизистых, шумного ацидотического дыхания, повышения
или снижения мышечного тонуса, запаха ада в выдыхаемом
воздухе, боли или болезненности при поколачивании по пояс-
ничной области, жажды, олиго- или анурии, желтухи, увели-
чения размеров печени.
12. Первичные мероприятия при угрозе жизни
12.1. Восстановить проходимость дыхательных путей: осво-
бодить ротовую полость от инородных предметов или желу-
дочного содержимого, использовать воздуховод или произве-
сти интубацию трахеи.
12.2. Катетеризировать периферическую или центральную
вену, забрать кровь для химико-токсикологического анализа,
начать инфузию реополиглюкина (полиглюкина) — 400 мл,
физиологического раствора или полиионных растворов (три-
соль, ацесоль, хлосоль) — 400-500 мл.
12.3. При гиперсаливации ввести внутривенно 0,7—1,0 мл
0,1%-ного раствора атропина.
12.4. При гипоксемии — ингаляция кислорода через маску
или носовой катетер (см. Алгоритм).
12.5. При выраженной ОДН проводить искусственную
вентиляцию легких (ИВЛ) через маску или интубационную
трубку.
12.6. Ввести зонд большого диаметра в желудок, промыть
желудок водой комнатной температуры до чистых промывных
вод (10-12 л), ввести солевое слабительное. При отсутствии
кашлевого рефлекса перед промыванием желудка интубация
трахеи обязательна. После промывания ввести внутрь 150 мл
30%-ного раствора этанола (если отравление этилцеллозольвом
не вызывает сомнений), а также 5-10 г гидрокарбоната на-
трия.
190
СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОТРАВЛЕНИЙ СПИРТАМИ
12.7. При аспирационном синдроме — проводить санацию
трахеобронхиального дерева (см. соответствующий алгоритм).
12.8. При внезапной остановке кровообращения — СЛР
(см. стандарт сердечно-легочной реанимации).
12.9. Транспортировать пострадавшего в стационар.
Госпитальный этап
13. Диагностические действия
13.1. Оценка клинических данных (см. 1.2—1.5).
13*2. Катетеризировать мочевой пузырь, собрать мочу, из-
мерить количество, оценить цвет, прозрачность, запах, за-
брать пробу на химико-токсикологический анализ.
13.3. Оценить КОС, водно-электролитный состав крови,
гематокрит, центральное венозное давление (ЦВД).
13.4. Оценить соответствие объема циркулирующей крови
(ОЦК) емкости сосудистого русла (по показателям АД, ЦВД,
гематокрита, гемоглобина).
13.5. Исследовать функциональное состояние системы ды-
хания — дыхательный объем (ДО), минутный обьем вентиля-
ции (MOB).
14. Интенсивная терапия
14.1. Продолжить респираторную терапию:
— при признаках гипоксемии — см. 2.4, 2.5;
— при наличии отека слизистой трахеобронхиального дере-
ва — ингаляции преднизолона (2—3 мин через 2 часа), 1,5%-но-
го раствора натрия гидрокарбоната (10 мин через 2 часа);
— антибактериальная терапия;
— при тяжелой обструкции дыхательных путей желудоч-
ным содержимым — санационная бронхоскопия.
14.2. Коррекция водно-электролитного равновесия и подго-
товка к проведению хирургических методов детоксикации (ре-
ополиглюкин, кристаллоидные растворы: физиологический
раствор, раствор Рингера-Локка, трисоль, хлосоль, ацесоль, ре-
амберин или мафусол, 5-10%-ный раствор глюкозы и др.).
14.3. Коррекция метаболического ацидоза внутривенным
введением 3-4%-ного раствора натрия гидрокарбоната, в до-
зах, примерно в 2 раза превышающих рассчитанные по обще-
принятой формуле. В первые сутки интоксикации может быть
введено до 1,5—3,0 л корригирующих растворов. При сниже-
нии рН до 7,0 и ниже следует ввести внутривенно струйно
191
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ЭТАНОЛОМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ
500—1000 мл 4%-ного гидрокарбоната натрия, остальную
часть — капельно с частотой 60—120 кап/мин под контролем
показателей КОС. При невозможности определения показате-
лей КОС корригирующие растворы вводят до появления сла-
бокислой или щелочной реакции мочи (по лакмусовой бума-
ге), уменьшения частоты дыхания до 18-20 в минуту.
Форсированный диурез быстродействующими мочегонными.
14.4. Хирургические методы детоксикации: ГД — основной
метод неотложной помощи, перитонеальный диализ (ПД) ме-
нее эффективен, чем ГД. Показанием для проведения ГД при
интоксикациях этилцеллозольвом являются анамнестические
сведения о приеме яда в дозе, способной вызвать тяжелое
отравление, тяжелый и устойчивый к терапии метаболический
ацидоз, застойная сердечная недостаточность. Основными
критериями для прекращения ГД является отсутствие этокси-
уксусной кислоты (метаболита ЭЦ) в сыворотке крови, лик-
видация ацидоза, нормализация анионного интервала и ре-
дукция симптоматики отравления.
14.5. Применение этанола в качестве антидота оправдано
только в ранние сроки интоксикаций (до конца вторых су-
ток), в более позднее его введение нецелесообразно. Показа-
нием для применения этанола является тяжелое отравление
этилцеллозольвом, клинические проявления и анамнестиче-
ские данные, указывающие на прием яда. Введение этанола
осуществляется до тех пор, пока не купируются метаболиче-
ский ацидоз, симптомы поражения ЦНС и не восстановится
нормальный анионный интервал. Если контролировать уро-
вень этанола в крови невозможно, то его введение продолжа-
ется 2-3 суток (если гемодиализ не проводился). В случае
проведения ГД терапия этанолом обычно ограничивается пер-
выми сутками.
14.6. Глюкокортикоидные препараты внутривенно по пока-
заниям (преднизолон до 720—1000 мг в сутки или 12—15 мг/кг
в сутки).
14.7. Аскорбиновая кислота 5% — 5,0 мл внутривенно
2—4 раза в сутки, витамин В6 (пиридоксин 5% — 5—10 мл
внутримышечно), Bt (тиамин хлорид 5% — 2—5 мл внутримы-
шечно).
192
СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОТРАВЛЕНИЙ СПИРТАМИ
14.8. Натрия тиосульфат 30% — 10—20 мл 2 раза в сутки
внутривенно.
14.9. Лазикс (1 мг/кг внутривенно).
14.10. Для профилактики и лечения поражений печени и
почек применяют глюкозо-новокаиновую смесь (500 мл
10%-ной глюкозы + 50 мл 2%-ного новокаина), спазмолитики
(папаверин + эуфиллин), ингибиторы протеолиза, гепарин и
антиагреганты, вазодиляторы, гепатопротекторы: метадоксил
10 мл/сутки (600 мг) или внутримышечно, эссенциале по
2-4 ампулы/сутки внутривенно.
15. Опасности и осложнения
15.1. Необходимо провести дифференциальную диагности-
ку коматозного состояния при отравлении этилцеллозоль-
вом с:
— отравлением этанолом и его истинными суррогатами;
— отравлением высшими спиртами, метанолом, этилен-
гликолем;
— отравлением снотворными и седативными препаратами;
— гипо- и гипергликемическими состояниями;
— черепно-мозговой травмой;
— острым нарушением мозгового кровообращения;
— менингитом.
15.2. Аспирационный синдром.
15.3. Постгипоксическая энцефалопатия.
15.4. Судорожный синдром.
15.5. Пневмония.
15.6. Отек легких и головного мозга.
15.7. Экзотоксический шок.
15.8. Сепсис.
15.9. Острый панкреатит
Длительность лечения в зависимости от тяжести отравле-
ния 1—3 недели.
Требования к результатам лечения
Восстановление трудоспособности.
Алгоритм действий при аспирационном синдроме
Аспирационный синдром (АС) является «грозным» осложне-
нием отравлений депримирующими ядами, развивающимся в
193
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ЭТАНОЛОМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ
результате аспирации. В зависимости от характера аспирируе-
мого материала можно выделить аспирацию твердых веществ,
кислого желудочного содержимого (вызывающего ожог слизи-
стой оболочки трахеи и бронхов) и токсического агента, что в
свою очередь определяет течение заболевания и его прогноз.
Результатом аспирации может быть воспалительная реакция,
которая проявляется развитием синдрома острого поврежде-
ния легких (РДСВ), бронхита, пневмонии с явлениями ОДН.
Основные механизмы пато- и танатогенеза аспирационно-
го синдрома могут быть разделены на немедленные и отсро-
ченные.
Немедленные реакции развиваются непосредственно вслед
за аспирацией:
— расстройства дыхания — обструкция дыхательных путей
инородными массами, ларингоспазм, бронхиолоспазм, нару-
шения дыхания вплоть до апноэ;
— рефлекторные расстройства кровообращения (аритмии,
остановка сердца) — могут носить этиотропный и ятрогенный
нарактер.
Отсроченные реакции развиваются через несколько часов
или дней после отравления и проявляются аспирационным
пневмонитом, РДСВ и др.
L Основные направления ликвидации расстройств дыхания
1.1. Прекратить поступление желудочного содержимого в
глотку, применив прием Селлика: прижать гортань к задней
стенке глотки — вход в пищевод при этом перекрывается.
1.2. Удалить содержимое из полости рта и глотки с помо-
щью отсоса или тампона.
1.3. Интубировать трахею, раздуть манжетку трубки, после
чего можно прекратить пережатие глотки.
1.4. Обеспечить сосудистый доступ и начать инфузионную
терапию, если это не было сделано раньше.
1.5. Очистить дыхательные пути от аспирированных масс,
для чего:
1.5.1. Удалить с помощью отсоса содержимое из дыхатель-
ных путей.
1.5.2. Промыть дыхательные пути 1%-ным раствором гид-
рокарбоната натрия (или физиологическим раствором хлори-
да натрия), вливая небольшое количество жидкости (5—10 мл)
194
СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОТРАВЛЕНИЙ СПИРТАМИ
и отсасывая ее через катетер. Вливание большего количества
жидкости нежелательно, т. к. способствует проникновению
инородных масс в дыхательные пути.
1.5.3. Аэрозольная терапия — ингаляции 1%-ного раствора
гидрокарбоната натрия, глюкокортикоидных гормонов, фи-
зиологического раствора хлорида натрия, эуфиллина.
1.6. При отсутствии дыхания:
1.6.1. Перевести больного на ИВЛ.
1.6.2. На фоне проводимой ИВЛ выполнять рекомендации
(см. п. 1.5.2 и 1.5.3).
1.6.3. Вывести желудочное содержимое с помощью толсто-
го зонда.
1.6.4. Установить тонкий желудочный зонд для периодиче-
ского удаления содержимого (на все время коматозного состо-
яния).
2. Лечебная тактика по устранению расстройств кровооб-
ращения
2.1. Выполнить действия, предусмотренные п. 1.1—1.4.
2.2. При сохраненной сердечной деятельности продолжить
выполнение рекомендаций раздела 1.
2.3. При отсутствии сердечной деятельности проводить
сердечно-легочную реанимацию (см. Стандарты неотложной
кардиологической помощи).
2.4. После стабилизации кровообращения с помощью тол-
стого зонда вывести желудочное содержимое.
3. Лечебная тактика по предупреждению и ликвидации от-
сроченных реакций
3.1. Оценить состояние больного: гемодинамику, дыхание,
диурез и др.
3.2. Продолжить инфузионную терапию.
3.3. Продолжить респираторную терапию:
3.3.1. Аэрозольные ингаляции 1%-ного раствора гидрокар-
боната натрия, преднизолона, эуфиллина, фитопрепаратов
(настои и отвары трав).
3.3.2. При необходимости — искусственная вентиляция
легких в режиме, обеспечивающем нормальный газообмен
при минимальном Fi02 во вдыхаемом воздухе.
3.3.3. Специальные режимы дыхания (ПДКВ, НПД, при
наличии аппаратуры — осцилляторная модуляция спонтанно-
195
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ЭТАНОЛОМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ
го дыхания) — после перевода на спонтанное дыхание до его
нормализации.
3.3.4. Респираторная физиотерапия: перкуссионный, виб-
рационный, вакуумный или классический массаж грудной
клетки, электропроцедуры — по показаниям.
3.3.5. Стимуляция кашля (ингаляцией эвкалиптового масла
или других раздражающих аэрозолей, чрезкожной катетериза-
цией трахеи и пр.), кашель, оптимизированный положением
тела.
3.4. Антибиотикотерапия (по показаниям).
3.5. При развитии синдрома острого повреждения легких
(РДСВ) — см. стандарт.
4, Профилактика
Поскольку аспирационный синдром — осложнение, разви-
вающееся при полном желудке, своевременное выведение же-
лудочного содержимого — достаточно эффективная, хотя и не
абсолютная мера предупреждения этого состояния. При за-
тяжных комах с целью снижения секреции и кислотности же-
лудочного содержимого, профилактики стрессовых язв и эро-
зий — блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов или
протонной помпы.
Алгоритм диагностики и лечения гипоксических состояний,
вызванных острыми тяжелыми отравлениями ядами
с нейротропным (депримирующим) действием
Тяжелые отравления нейротропными ядами сопровожда-
ются серьезными нарушением всех жизненно важных функ-
ций организма (дыхания, кровообращения, кислотно-основ-
ного состояния, реологических свойств крови, кислородного
режима и энергетического баланса).
Ведущим направлением экстренной помощи является вос-
становление функции дыхания, деятельности сердечно-сосуд-
стой системы, а также профилатика и лечение гипоксии и ее
последствий.
Целью этого алгоритма является стандартизация подходов
к диагностике и лечению гипоксических состояний при тяже-
лых отравлениях нейротропными ядами.
196
СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОТРАВЛЕНИЙ СПИРТАМИ
ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
Обеспечение
вентиляции легких
и газообмена
Ликвидация
нарушений
метаболизма
Восстановление
кровообращения
Восстановление
проницаемости
клеточных
мембран
Ликвидация
нарушений
микроциркуляции
Дезинтокси-
кационная
терапия
1. Обеспечение вентиляции легких и газообмена:
1.1. Восстановить проходимость дыхательных путей (осво-
бодить ротовую полость от инородных предметов или желу-
дочного содержимого, использовать воздуховод или произве-
сти интубацию трахеи вне зависимости от указаний на
возможную аспирацию желудочного содержимого в предшест-
вующем периоде).
1.2. Исследовать газовый состав крови и смешанного вы-
дыхаемого воздуха: рНа, РаС02, Ра02, Pv02, Fi02, РЕ02,
PEC02,V02, Hb.
— При исследовании газового состава крови диагностиро-
вана гипоксемия: Ра02 < 70 мм рт. ст., РаС02 < 35 мм рт. ст.
— Альвеолярно-артериальный градиент увеличен:
Р(А-а)02 > 65 мм. рт. ст. при ингаляции 100% 02 в течение
10 мин, Fi02 = 1.
Имеется легочное шунтирование.
1.2.1. Гипоксемия устраняется при дыхании 100% 02
(Fi02 = 1).
Имеется неравномерность вентиляционно-перфузионных
соотношений или нарушение диффузии.
Повысить содержание 02 в дыхательной смеси в зависимо-
сти от уровня Ра02 (Ра02 = 90—100 мм рт. ст., при минималь-
197
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ЭТАНОЛОМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ
но возможной концентрации кислорода во вдыхаемой газовой
смеси).
1.2.2. ГипоксемияЭ, резистентная к 100% 02 (Fi02 = 1) (см.
п. 1.2.9-1.2.11).
1.2.3. Р02 в смешанной венозной крови снижено, сердеч-
ный выброс в норме, уровень НЬ в норме, потребление кисло-
рода высокое (V02 > 180 мл/мин/м2).
Снизить потребление 02:
— гипотермия (до 35° С);
— купировать судорожный синдром, миофасцикуляции и пси-
хомоторное возбуждение (введением седативных препаратов).
1.2.4. Р02 в смешанной венозной крови в норме. Угро-
жающий жизни низкий уровень Ра02 (Ра02 < 70 мм. рт. ст.,
РаС02 > 45 мм рт. ст.). Произвести интубацию трахеи и начать
ИВЛ.
1.2.5. Р02 в смешанной венозной крови снижено
(Pv02 < 37 мм. рт. ст., Ра02 >70 мм рт. ст).
Имеется несоответствие доставки 02 и потребности орга-
низма в нем.
а) НЬ снижен (Ht < 28) — гемотрансфузия.
б) НЬ в норме — определить наличие карбоксигемоглобина
(СОНЬ) и метгемоглобина (MetHb). При высоком уровне
СОНЬ, MetHb - ГБО.
в) Снижен СИ — восполнить ОЦК, вводить препараты с
положительным инотропным эффектом (добутрекс, допмин).
г) Повышено потребление 02 — снизить потребление 02
(см. п. 1.2.3).
1.2.6. Р02 в смешанной венозной крови повышено —
(Pv02 > 40 мм. рт. ст., Ра02 > 70 мм рт. ст).
а) Нарушений транспорта кислорода нет.
б) Снижено потребление 02 — централизация кровообра-
щения (восполнить ОЦК, устранить нарушения микроцирку-
ляции (см. п. 2, 3)), имеется тканевой шунт (нарушена микро-
циркуляция или метаболизм) — принять меры к
нормализации (см. п. 3, 4).
1.2.7. При удовлетворительном Ра02 продолжить ИВЛ в
прежнем режиме.
198
СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОТРАВЛЕНИЙ СПИРТАМИ
При исследовании газового состава крови диагностирована гипоксемия
(определены: рНа, РаС02, Ра02, Pv02, Fi02, V02, Hb)
Альвеолярно-артериальный гра- Альвеолярно-артериальный градиент
диент в норме, но РаС02 £ 45 увеличен, РаС02 < 35 мм рт. ст.
{■ ♦ ♦
R02 в норме Гипоксемия не устраня- Гипоксемия при дыхании
1 ется при дыхании 100% 100% 02
Т 02(Fi02 = 1)
устраняется при (F»02 =1) 1
Имеется легочный шунт
Интубация трахеи,
ИВЛ
I I
Изменить содержание 02 в|
(дыхательной смеси в зави-
симости от уровня Ра02
сердечного шунта нет
Содержание 02 в смешанной Содержание 02 в смешанной
венозной крови снижено венозной крови в норме
Сердечный выброс в норме Сердечный выброс снижен Данных о наличии внутри-
♦ ♦ . L
Но в норме Но снижен
стабильное
Принять меры
к повышению СВ
Гемотрансфузия
Г
Потребление 02 -► В норме
высокое Определить уровень
I COHb, MetHb
Снизить I J
потребление Р2 I rBQ
Ра02 < 70 мм рт. ст. Ра02 ^ 70 мм рт. ст.
РаОг снижается |
Интубация
трахеи ИВЛ
П
Ра02
Продолжить
ингаляцию Ог
РаОг остается низким ра02 удовлетворительное
i . ♦
ИВЛ в режиме ПДКВ
f
X
Продолжить ИВЛ
в прежнем режиме
♦
РаОг остается низким
I ■
Принять меры к снижению потребления 02
т
РаС2 остается низким >- Экстракорпоральная мембранная оксигенация
РаО'г удовлетворительное
ИВЛ в режиме ПДКВ
Рис. 20. Алгоритм диагностических и неотложных лечебных мероприятий
при гипоксемии
199
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ЭТАНОЛОМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ
1.2.8. При низком Ра02 (Fi02 =1) - ИВЛ в режиме ПДКВ.
1.2.9. Ра02 остается низким — принять меры к снижению
потребления кислорода (см. 1.2.3).
1.2.10. Ра02 удовлетворительное — продолжать охлаждение
больного и введение седативных препаратов.
1.2.11. Ра02 остается низким — экстракорпоральная мемб-
ранная оксигенация.
1.2.12. Сердечный выброс снижен (определение СИ по
Фику) — восполнить ОЦК, применить препараты, обладаю-
щие положительным инотропным действием или снижающие
постнагрузку.
2. Восстановление кровообращения
Восстановление объема циркулирующей крови, во-
дно-электролитного баланса проводится кристаллоидными и
коллоидными растворами под контролем параметров центра-
льной гемодинамики (ЦВД, СИ, ОПСС), гематокрита
(Ht 35—36%), гемоглобина, протеинограммы и ионограммы.
3. Ликвидация нарушений микроциркуляции
3.1. Введение полиионных растворов, низкомолекулярных
декстранов, 5%-ного раствора альбумина.
3.2. Применение блокаторов кальциевых каналов дигидропи-
ридинового рада, трентала, кавинтона, компламина и других.
3.3. Гепаринотерапия — 2500-5000 ЕД каждые 3-4 ч в те-
чение 2—3 сут под контролем свертываемости крови.
3.4. Введение «Перфторана» (для повышения кислородной
емкости крови и улучшения транспорта кислорода).
4. Коррекция метаболических нарушений
4.1. Коррекция нарушений КОС — при метаболическом
ацидозе введение 3—5%-ного раствора гидрокарбоната на-
трия, доза которого рассчитывается по формуле (доза 5%-но-
го раствора = BE x вес тела в кг/2), при метаболическом алка-
лозе (как правило, сочетающегося с гипокалий- и
гипохлоремией) — хлористого калия в 10—20%-ном растворе
глюкозы с инсулином (триада Лабори). При одновременном
использовании антиоксидантов гипокалиемию удается устра-
нить быстрее.
4.2. Применение антигипоксантов: седуксена, дроперидо-
ла, оксибутирата натрия, цитохрома, гутимина и др.
200
СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОТРАВЛЕНИЙ СПИРТАМИ
4.3. Увеличение энергетических ресурсов обеспечивается
внутривенным введением концентрированных растворов глю-
козы с инсулином и основными коферментами, участвующи-
ми в утилизации энергии (витамин В6, кокарбоксилаза, АТФ,
рибоксин и др.). При выраженном нарушении питания — час-
тичное или полное парентеральное питание с калорийностью
не ниже 2,0-2,5 тысяч ккал.
4.4. Стимуляция синтеза белка и нуклеиновых кислот при-
менением анаболических гормонов (ретаболил, нераболил),
ретинола, фолиевой кислоты, а также дополнительным введе-
нием растворов аминокислот.
4.5. Активация аэробного метаболизма введением доста-
точного количества субстратов окисления (глюкоза с инсули-
ном), коферментов аэробного обмена (кокарбоксилаза, липо-
евая кислота, пиридоксальфосфат).
4.6. Применение ГБО для обеспечения адекватной оксиге-
нации крови даже в условиях резких нарушений доставки
кислорода, вызывает также антимикробный, иммуномодули-
рующий, детоксикационный, мембранотропный и другие по-
ложительные эффекты.
4.7. Для улучшения окислительно-восстановительных про-
цессов показаны аскорбиновая и фолиевая кислоты, рибофла-
вин, рибоксин, витамин В6, цитохром, токоферол, производ-
ные янтарной кислоты.
5. Восстановление проницаемости клеточных мембран и
повышение активности антиоксидантных ферментов
Показаны глюкокортикоиды (преднизолон до 720—1000 мг
в сутки или 12-15 мг/кг в сутки), антиоксиданты — токофе-
рол, унитиол, ретинол, большие дозы аскорбиновой кислоты
(1—2 г в сутки), ингибиторы калликреин-кининовой системы
(трасилол, гордокс, контрикал), препараты нейровегетативной
защиты (пипольфен, дроперидол и др.).
6. Активная дезинтоксикационная терапия, направленная
на выведение токсических продуктов эндо- и экзогенного проис-
хождения
6.1. Дезинтоксикационная инфузионная терапия: форсиро-
ванный диурез, введение инфузионных сред, активно выводя-
201
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ЭТАНОЛОМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ
щих токсины (растворы поливинилпирролидона, желати-
ноль). При выраженной печеночной недостаточности и
поражении печени гепатотроиными ядами — трансумбилика-
льная катетеризация.
6.2. Применение методов эфферентной терапии (гемосорб-
ция, плазмаферез, гемодиализ).
6.3. Использование эффектов физико-химической гемоте-
рапии (ФХГТ); магнитной гемотерапии (МГТ), ультрафиоле-
товой гемотерапии (УФПГ), лазерной гемотерапии (ЛГТ).
202
Приложение 1
Сводные данные Санкт-Петербурского бюро судебной экспертизы о количестве умерших
от острых отравлений за 1994—2000 годы
Нозологические формы
отравлений
Этанолом и его сур-
рогатами
Органическими рас-
творителями и тех-
ническими жидко-
стями
Лекарственными
препаратами (вклю-
чая снотворные и
психотропные)
Наркотиками
Неизвестным ядом
Прочие ***
Всего отравлений
1994
2165 (71,3%)
*
79** (2,6%)
123 (4,0%)
670 (22,1%)
3037 (100%)
1995
1299 (61,0%)
*
107 (5,0%)
39(1,8%)
157 (7,4%)
526 (24,8%)
2128 (100%)
1996
1025 (57,6%)
*
151 (8,5%)
71 (4,0%)
85 (4,8%)
447 (25,7%)
1779 (100%)
Годи
1997
762 (51,4%)
*
160 (10,8%)
56 (3,8%)
9 (5,3%)
426 (28,7%)
1483 (100%)
1998
917 (51,0%)
*
126 (7,0%)
90 (5,0%)
169 (9,4%)
495 (27,6%)
1797 (100%)
1999
1096 (47,3%)
91 (3,9%)
173 (7,5%)
227 (9,8%)
421 (18,2%)
307 (13,3%)
2315(100%)
2000
1171 (44,1%)
100 {3,8%)
307(11,6%)
391 (14,7%)
443 (16,7%)
243 (9,1%)
2655 (100%)
Примечание. * —до 1998 года графа отравлений органическими растворителями и другими техническими жидко-
стями отдельно не выделялась; ** — в самостоятельную графу отравления наркотиками были выделены в 1995 года, до
этого они включались в отравления лекарственными препаратами снотворного действия; *** — в группу «Прочие» вклю-
чены все отравления, не вошедшие в другие группы.
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ЭТАНОЛОМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ
Приложение 2
ИНСТРУКЦИЯ
о правилах отбора биологических проб
в лечебно-профилактических учреждениях
для обнаружения токсических веществ
с целью диагностики острого отравления
(Приложение 9 к Приказу МЗ РФ № 9 от 08.02.2002 г.)
1. Кровь отбирают из поверхностной вены через иглу само-
теком в сухой пенициллиновый флакон, содержащий раствор
гепарина (3-5 кап на каждые 10,0 мл крови). Флакон закры-
вается стандартной резиновой пробкой, которую фиксируют
алюминевым колпачком. Содержимое флакона сразу же пере-
мешивают. Для химико-токсикологического исследования не-
обходимо не менее 10 мл крови, для исследования только на
наличие алкоголя достаточно 2-3 мл крови.
2. Моча отбирается в чистый сухой флакон в количестве не
менее 100,0 мл. При исследовании только на алкоголь доста-
точно 2-5 мл мочи. Флаконы закрывают резиновой пробкой,
которую фиксируют.
3. Исследование биологических проб проводится сразу же
после получения. Допускается в случае необходимости сбор и
хранение проб при условии асептического отбора в холодиль-
нике при температуре 0° С не более суток.
4. Доставляемые образцы проб принимаются заведующим
химико-токсикологической лаборатории или ответственным
лицом. Проверяется соответствие записей на флаконах и на-
правлениях. Образцы проб передаются персоналу хими-
ко-токсикологической лаборатории для анализа.
5. Пробы уничтожаются по окончании исследования.
6. Заполняется и ведется следующая документация:
— направление на химико-токсикологическое исследова-
ние;
— журнал регистрации результатов химико-токсикологиче-
ского исследования
— бланк «Результаты химико-токсикологического исследо-
вания».
204
Приложение 3
Краткий перечень основных суррогатов алкоголя
№
1
1.
2.
3.
4.
Спиртовой
компонент
2
Амиловый спирт
Бутиловый спирт
— Бутанол
— Изобутанол
Глиоксаль
Метанол*
Наименование
3
АСК
БСК
Растворитель-646
Разбавитель РЭ-ЗВ
Разбавитель РЭ-5В
Разбавитель РЭ-ЮВ
Растворитель-649
Деконекс 50 ФФ
Жидкость ИМ
ТГФС-М (ТГФМ)
Содержа-
; ние (%)
4
50
50
15
30
10
40
20
12
50
50
Основной
токсический
компонент (%)
5
Амиловый
спирт — 50
Бутанол 50
Толуол — 50
Сольвент — 50
Ксилол — 40
Бутанол — 40
Ксилол — 50
Глиоксаль — 12
Метанол — 50
Тетрагидрофурфу-
риловый спирт —
50, метанол — 50
Примеси <%)
6
Касторовое масло —
50
Касторовое масло —
50
Ацетон — 7, этил-
целлозольв — 8, бу-
тилацетат — 10, эта-
нол — 10
Этилцеллозольв —
20, бутанол — 30
Этилцеллозольв —
25, цикло-гекса-
нон — 25
Этилцеллозольв —
20, сольвент — 40
Этилцеллозольв — 30
Этилцеллозольв — 50
Примечание
7
Тормозная жид-
кость
Тормозная жид-
кость
Растворитель
Разбавитель
Разбавитель
Разбавитель
Растворитель
Антисептик
Антикристалли-
зант
Присадка к авиа-
ционному топливу
Продолжение прш. 3
1
5.
6.
7.
8.
| . 2
Метилцеллозольв
Пропиловые
спирты
— н-пропанол
| (пропанол-1)**
— Изопропанол
(пропанол-2)**
Тетрагидрофур-
фуриловый
спирт
Этанол
3
ОЖК-50 (мц)
«Льдинка»
Очиститель автостекл
(г. Луга)
Стериллиум
Инамакс окрашенный
Стериллиум
Кутасепт
Инамакс окрашенный
Очиститель автостекл
«Луч»
Очиститель автостекл
(г. Луга)
ТГФС-М (ТГФМ)
Денатурат
Спирт-сырец
4
50
40
30
45
63
*
50
96
96
5
Метилцелло-
зольв — 50
н-пропанол — 40
Этиленгликоль
н-пропанол — 30,
изопропанол — 45
н-пропанол, изоп-
ропанол
н-пропанол — 30,
изопропанол — 45
Изопропанол —
63
н-пропанол, изоп-
ропанол
Изопропанол
Этиленгликоль
Тетрагидрофурфу-
риловый спирт —
50, метанол — 50
Этанол — 96
Этанол — 96
6
Примеси
Изопропанол, ПАВ
ПАВ, ароматизаторы
Пропанол, ПАВ
Метанол — 50
Метанол, альдегиды
Сивушные масла
7
Охлаждающая
жидкость
Очиститель стекол
Антисептик
Антисептик
Антисептик
Антисептик
Антисептик
Очиститель стекол
Очиститель стекол
Присадка к авиа-
ционному топливу
to
о
9.
Этиленгли-
коль*, **
Клей БФ
Бакелитовый лак
БФ-2
Политуры***
Морилки
Одеколоны и лосьоны
ЭСК
«Пекарь»
ГТЖ-22
«Нева»***
«Тосол» 40, 40 м, А,
А-40, А-40Т, А-40РБ,
«Аляска», Север-40
«Тосол» 40п
«Тосол» 65, А-65
60-70
50
40
25
10
53
25
66
Фенолформальде-
гидные смолы
Фенолфармальде-
гидная смола
Фенолфармальде-
гидная смола
Этанол
Этанол
Этанол — 70
Этанол — 50
Этанол — 40
Этиленгликоль —
25
Этилцеллозольв
Этиленгликоль —
53
Этиленгликоль —
25
Этиленгликоль —
66
Поливинилацеталь,
ацетон
Ацетон, хлороформ,
бутиловые и амило-
вые спирты
Красители
Эфирные масла
Касторовое масло
Ванилин, ароматиза-
торы, примеси
Диэтиленгликоль —
70, этилцелло-
зольв — 5
Антикоррозивные
присадки
Антикоррозивные и
противовспениваю-
щие присадки
Пропиленгликоль —
25
Антикоррозивные и
противовспениваю-
щие присадки
Составы для обра-
ботки дерева
Составы для обра-
ботки дерева
Косметическое
средство
Тормозная жид-
кость
Пищевая добавка
Тормозная жид-
кость
Тормозная жид-
кость
Антифриз
Антифризы
Антифризы
о
оо
Продолжение прил. 3
1
2
[ 3
«Лена», «Лена»-40, 65
«Глизантин»
1 В-2
ГГ-1
Консол
«Полюс»
ОЭ-22, 40
«Арктика»
ЗА
Очиститель автосте-
кол (г. Луга)
ПОЖ-70
4
40-66
66
55
40
40
40
40
5
Этиленгликоль —
| 66
Этиленгликоль —
66
Этиленгликоль —
55
Этиленгликоль —
40
Этиленгликоль
Этиленгликоль —
40
Этиленгликоль —
40
Этиленгликоль —
40
Этиленгликоль
Этиленгликоль
Этиленгликоль — 1
70 |
6
Антикоррозивные и
противовспениваю-
шие присадки
Антикоррозивные и
1 противовспениваю-
щие присадки
Антикоррозивные и
противовспениваю-
щие присадки
Глицерин — 20, при-
садки
Антикоррозивные и
противовспениваю-
щие присадки
Антикоррозивные и
противовспениваю-
щие присадки
Антикоррозивные и
противовспениваю-
щие присадки
Антикоррозивная
присадк
Антикоррозивная
присадка
Пропанол, изопропа-
нол, ПАВ
Присадки
| 7
Антифризы
Антифризы
Антифризы
Антифризы
Антифризы
Антифризы
Охлаждающая
жидкость
Антиобледенитель
Антиобледенитель
Очиститель стекол
Противооткатная
жидкость
10.
Этилцеллозольв
Жидкость «И»
Жидкость «ИМ»
«Нева»***
ВТЖ-н
ВТЖ-4
Растворитель-646
Растворитель-649
Растворитель Р-30
Растворитель Р-189
Разбавитель Р-197
Разбавитель РЭ-2В
Разбавитель РЭ-ЗВ
98
50
50
50
8
30
95
50
20
20
20
Этилцеллозольв —
98
Метанол — 50,
этилцеллозольв —
50
Этилцеллозольв —
50
Этилцеллозольв —
50
Этилцеллозольв —
50
Толуол — 50
Ксилол — 50
Этилцеллозольв —
95
Этилцеллозольв —
50
Ксилол — 60
Сольвент — 60
Сольвент — 50
Примеси
Этиленгликоль — 10
Антикоррозивные
присадки
Антикоррозивные
присадки
Ацетон — 7, бута-
нол — 15, бутилаце-
тат — 1Q, этанол —
10
Изобутанол — 20
Этанол — 5
Циклогексанон — 50
Бутилацетат — 20
Бутилацетат — 20
Бутанол — 30
Антикристалли-
зант авиационно-
го топлива
Антикристалли-
зант авиационно-
го топлива
Тормозная
жидкость
Тормозная
жидкость
Тормозная
жидкость
Растворитель
Растворитель
Растворитель
Растворитель
Разбавитель
Разбавитель
Разбавитель
Окончание прил. 3
1
2
3
Разбавитель РЭ-4В
Разбавитель РЭ-5В
Разбавитель РЭ-9В
Разбавитель РЭ- 10В
Разбавитель РЭ-11В
ОЖК-50 (эц)
4
50
25
20
20
30
50
5
Этилцеллозольв —
50
Ксилол — 40,
этилцеллозольв —
25
Сольвент — 50,
этилцеллозольв —
20
Бутанол — 40,
этилцеллозольв —
20
Ксилол — 40,
этилцеллозольв —
30
Этилцеллозольв —
50
6
Сольвент — 50
Циклогексанон —
25, бутанол — 10
Бутилацетат — 30
Сольвент — 40
Бутилацетат — 20,
циклогексанон — 10
Разбавитель
Антикоррозивные и
противовспениваю-
шие присадки
7
Разбавитель
Разбавитель
Разбавитель
Разбавитель
Охлаждающая
жидкость
Примечание. * — в состав нелегально произведенных тосолов, охлаждающих жидкостей, антиобледенителей и
средств очистки автостекл для увеличения плотности часто добавляются метиловый спирт и другие токсичные агенты,
запрещенные для использования на территории России.
** — в состав средств для очистки стекол в качестве основного компонента чаще всего входят этиловый или пропи-
ловый (изопропиловый) спирты, этиленгликоль, диэтилфталат и т. д., а для обезжиривания — ПАВ и нашатырный
спирт.
*** — существует несколько различных рецептур тормозной жидкости «Нева»; в некоторых случаях она производится
на основе этиленгликоля (10%) и этилцеллозольва (50%), в других — этилкарбитола (производное этилцеллозольва —
70%).
**** — некоторые политуры в качестве красителей могут содержать вещества, вызывающие образование метгемогло-
бина.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Авдеев Ю. И. Динамика патоморфологических изменений в почках
и легких при остром отравлении амиловым спиртом // Суд.-мед. экспер-
тиза. - 1964. - Т. 7, № 1. - С. 22-24.
2. Лксаулюк И. К., Лапу дев А, А., Гусаров А. И. Неотложная медицин-
ская помощь при острых отравлениях техническими жидкостями //
Воен. мед. журнал. - 1982. - № 9. - С. 58-59.
3. Александров В. А., Мазуров Ж. А. Отравления суррогатами алкоголя
по данным судебно-медицинской эксперизы // Вопр. наркол. — 1989. —
№ 4. - С. 42.
4. Александров М. В. Состояние биоэлектрической активности мозга и
психические расстройства при тяжелых отравлениях веществами депри-
мирующего действия. — Автореф. дисс. ... д. м. н. — СПб., 2002. — 38 с.
5. Аркатов В. А., Файнер В. Н. Электроэнцефалографический конт-
роль терминальных состояний при острых отравлениях окисью углерода,
барбитуратами, этиловым алкоголем. Харьков, 1974, — 24 с.
6. Ахметов Я. Р., СарманаевС. X., Музафаров И. Ф., Давыдова Е, П.,
Месягутова Л. У, Госпитализации в токсикологическое отделение и реани-
мацию. Сравнительный анализ // Материалы Российской научной конфе-
ренции «Медицинские аспекты радиационной и химической безопасно-
сти. - СПб., 2001. - С. 363-364.
7. Балаболкин М. В. Диабетология М.: Медицина, 2000. — 674 с.
8. Бережной Р. В. Руководство по судебно-медицинской экспертизе
отравлений. — М., Медицина, 1980. — 414 с
9. Бонитенко Ю. Ю., Ливанов Г. А., Бучко В. М., Бонитенко Е. Ю., Кол-
мансон М. Л. Дифференциальная диагностика отравлений этиленглико-
лем и этилцеллозольвом //В кн. Редкие заболевания и синдромы (вра-
чебная казуистика). Атипичное течение заболеваний и их осложнений в
клинике внутренних болезней. — Чита, 1991. — С. 173—174.
10. Бонитенко Ю. Ю., Копосов Е. С, Першин В. К Отравления жидко-
стью ТГФ-СМ // В кн. Редкие заболевания и синдромы (врачебная казу-
истика). Атипичное течение заболеваний и их осложнений в клинике
внутренних болезней. — Чита, 1991. — С. 179—180.
11. Бонитенко Ю. Ю. Клинические аспекты проблемы отравлений
техническими жидкостями // Тез. докл. науч. конф. Актуальные вопросы
общей и корабельной токсикологии. — СПб., 1994. — С. 37.
12. Бонитенко Е. Ю., Бабаханян Р. В., Бородавко В. К., Бушуев Е. С,
Гуляева Т. Н., Шилов В. В. Отравления этиленгликолем и его эфирами. —
СПб.: Изд-во НИИХ СпбГУ, 2003. - 119 с.
13. Бонитенко Е. Ю. Современные подходы к терапии отравлений
спиртами // «Медико-гигиенические аспекты обеспечения работ с особо
211
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ЭТАНОЛОМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ
опасными химическими веществами». Сборник трудов науч-практич.
конф., посвященной 40-летию НИИГПЭЧ - СПб.: 2002, — С. 525-531.
14. Бонитенко Ю. Ю., Ливанов Г. А., Бонитенко Е. Ю., Калмансон М.
Л., Васильев С. А. Острая алкогольная интоксикация (патогенез, клиника,
диагностика, лечение). — СПб.: ИИЦ «Балтика», 2003. — 48 с.
15. Буров Ю. В., Ведерникова Н. Н. Метаболизм этанола и его фарма-
кологическая регуляция // Нейрохимия и фармакология алкоголизма. —
М., 1985. - 238 с.
16. Васильев Ю. Б., Сергиенко В. И., Ганнберг В. А., Мартинов А. К
Электрохимические методы детоксикации в медицине. Моделирование
моиооксигеназ печени и молекулярных механизмов фагоцитоза // Итоги
науки и техники. Электрохимия. — М., 1990. — Т. 31. — С. 10-54.
17. Владимиров Ю. А., Арчаков А. И. Перекисное окисление липидов в
биологических мембранах. — М., 1972. — 163 с.
18. Головко А. И., Бовтюшко В. Г, Ивницкий Ю. Ю. Биохимия синап-
са: Учебное пособие. — СПб.: ВМедА, 1999. — 74 с.
19. Головко С. И., Зефиров С. Ю., Головко А. И. и др. Функциональное
состояние рецепторов глутамата при воздействиях этанолом // Токсикол.
вестник. - 2000. - № 1. - С. 15-19.
20. Дамбинова С. А. Нейрорецепторы глутамата. — Л.: Наука, 1989. —
144 с.
21. Демина В. Я, Меркулова В. И. К судебно-медицинской экспертизе
сочетанных отравлений этанолом // Тез. докл. 2-го Всеросс. съезда
суд.-мед. экспертов. Иркутск, 1987. — С. 219-220.
22. Гадаскина И. Д., Филов В. А. Превращение и определение про-
мышленных органических ядов в организме. — Л.: Медицина, 1971. —
321 с.
23. Гуляева Т. Н., Козлова В. А., Корсакова А. Л., Якимова К. В. Отрав-
ления жидкостью ТГФ-М // Суд.-мед. экспертиза. — 1981. — № 2. —
С. 23-25.
24. Густое А. В., Григорьева В. #., Суворов А. В. Коматозные состоя-
ния. — Нижний Новгород: Издательство НГМА, 1999. — 104 с.
25. Езриелев Г И. Новые аспекты патогенеза алкоголизма. — Л.: Ме-
дицина, 1975. — 144 с.
26. Житков В. С. Отравления тетрагидрофурфуриловым спиртом //
Суд.-мед. экспертиза. — 1969. — № 3. — С. 46-47.
27. Зильбер А. П. Дыхательная недостаточность. М.: Медицина,
1989. - 512 с.
28. Зильбер А. П. Медицина критических состояний. Петрозаводск:
Издательство ПГУ, 1995. - 359 с.
29. Зильбер А. П. Респираторная медицина. Петрозаводск: Издательст-
во ПГУ, 1996. 487 с.
30. Клиника, диагностика и лечение острых отравлений этиленглико-
лем (методические рекомендации) под ред. Е. В. Гембицкого. М., 1987. —
15 с.
31. Корнеев А. А., Комиссарова И. Л. Некоторые аспекты молекуляр-
но-клеточной регуляции дыхательной цепи митохондрий // Сер. Биоло-
гия. Изд-во АН. М., 1994. - № 3. - С. 19-23.
32. Крылов А. А., Земляной А. Г, Михайлович В. А., Иванов А. И. Неот-
ложная гастроэнтерология. — М.: Медицина, 1988. — 261 с.
212
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
33. Мавлекаев Ю. А. Распределение бытовых отравлений среди насе-
ления г. Перми // Тез. докл. науч. конф. 70-лет сан. эпидем. службы.
Пермь, 1992. - С. 90-91.
34. Мельников Ю. Л., Ольховый Г. А. Анализ случаев смертельных
отравлений суррогатами алкоголя, изделиями бытовой химии и лекарст-
венными веществами // Суд.-мед. экспертиза. — 1993. — Т. 36, № 3. —
С. 21-22.
35. Музыченко А. П., Руденко Г. М. Обобщенные результаты изучения
препарата метадоксил (клинико-лабораторные исследования) // Новые
лекарственные препараты — 1994. — Вып. 2. — С. 3 — 14.
36. Левкое Ю. А., Вулло И. И. Случай отравления бутиловым спир-
том // Гиг. труда и проф. заблевания. — 1965. —* Т. 12. — С. 56—57.
37. Ливанов Г. А., Бабаханян Р. В., Бучко В. М., Бонитенко Е. Ю., Кол-
мансон М. Л., Васильев С. А., Батоциренов Б. В. Основные причины лета-
льных исходов при острых отравлениях алкоголем и его суррогатами в
Санкт-Петербурге /Дез. докл. VII Всероссийского съезда анестезиологов
и реаниматологов. СПб., 2000. — С. 156.
38. Ливанов Г. А., Бонитенко Е. Ю., Батоциренов Б. В., Васильев С. А.,
Губанов А. И. Новые подходы к терапии острой алкогольной интоксика-
ции // Материалы научно-практической конференции «Метадоксил в ле-
чении патологии печени различного генеза». Спб., 2001. С. 10—20.
39. Лужников Е. А., Костомарова Л. Г. Острые отравления. — М.: Ме-
дицина, 2000. — 444 с.
40. Лужников Е. А. Клиническая токсикология. М.: Медицина,
1999. - 414 с.
41. Лужников Е. А.} Гольдфарб Ю. С, Мусселиус С. Г. Детоксикацион-
ная терапия. Спб.: Лань, 2000. — 191 с.
42. Лужников Е. А., Остапенко Ю. #., Суходолова Г. К Неотложные
состояния при острых отравлениях (диагностика, клиника, лечение). —
М.: Медпрактика-М, 2001. — 220 с.
43. Лужников £. А. (ред). Неотложная терапия острых отравлений и
эндотоксикозов. Справочник. — М.: Медицина, 2002. — 304 с.
44. Макаренко С. В. К вопросу об отравлениях спиртсодержащими
жидкостями // Тез. докл. науч.-практич. конф. Интенсивные методы ле-
чения в клинической практике — М.: 1996. — С. 65 — 66.
45. Маркизова Н. Ф., Гребенюк А, Я, Ивницкий Ю. Ю. Токсикология
спиртов. Учебное пособие. — СПб.: Лань, ВМедА, 2001. — 120 с.
46. Маркова И. В., Афанасьев В. В., Цибулькин Э. К. Клиническая ток-
сикология детей и подростков. Том 1, СПб., 1998. — 302 с.
47. Маркова И. В., Афанасьев В. В., Цибулькин Э. К. Клиническая ток-
сикология детей и подростков. Том 2, СПб., 1999. — 398 с.
48. Мартьянов В. В., Тарасов В. Г. Случай тяжелого отравления клеем
«БФ» //В кн. Редкие заболевания и синдромы (врачебная казуистика).
Атипичное течение заболеваний и их осложнений в клинике внутренних
болезней. - Чита, 1991. - С. 177-178.
49. Метадоксил П-8-242 № 002053 (01. 03. 91) «Регистр лекарствен-
ных средств России». М., 1996. С. 410
50. Могош Г. Острые отравления. — Бухарест.: 1984. — 579 с.
51. Мошкин Е. А., Бонитенко Ю. Ю., Копосов Е. С. Острые отравления
техническими жидкостями. — Л.: ВМедА, — 1980. — 78 с.
213
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ЭТАНОЛОМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ
52. Мурашов Б. Ф., Друченко В. К., Гантеев В. Д., Караульное В. А.
Острые отравления тетрагидрофурфуриловым спиртом в комбинации с
метанолом // Воен. мед. журнал. — 1983. — № J0. — С. 32-34.
53. Неговский В. А. Гурвич А. М. Золотокрылина Е. С. Постреанимаци-
онная болезнь. 2-е изд. М., 1987. — 215 с.
54. Немцов А. В., Школьников В. Н Потери в связи с алкогольной
смертью в 1980—1990 годах // Новости науки и техники. Сер. Медицина.
Алкогольная болезнь. ВНИИТИ. — 1999. - № 1. - С. 18-21.
55. Никифоров В. Н, Никифорова В. В. Ботулизм. М., 1985. — 198 с.
56. Никонов Б. И., Гурвич В. Б., Диконский А. А. Об эпидемиологии
острых бытовых отравлений населения Свердловской области // Тез.
Док. 2-го Съезда токсикологов России 10—13 ноября 2003. Москва. —
2003. - С. 282-283.
57. Новоселова Н Г., Глотова НА., Маевский Е. И. Биоэнергетика в
митохондриях печени и миокарда при острой и хронической алкоголь-
ной интоксикации // Всесоюз. симпозиум «Биохимия алкоголизма». —
Гродно, 1980. - С. 99.
58. Новоселова Н. Г Нарушения окислительных процессов в сердце и
печени при интоксикациях этанолом и коррекция их глутаматом и сук-
цинатом // Автореф. канд. дис. биол. наук. — Челябинск, 1985. — 21 с.
59. Нужный В. П. Качество и токсичность алкогольных напитков //
Алкоголь и здоровье населения России 1900—2000: Материалы Всерос-
сийского Форума по политике в области общественного здравоохранения
«Алкоголь и здоровье», состоявшегося в 1996—1998 годах. Москва,
1998. - С 124-142.
60. Нургалиев Е. В., Имамов А. А. Отравления алкоголем и его суррога-
тами // Тез. Док. 2-го Съезда токсикологов России 10-13 ноября 2003.
Москва. - 2003. - С. 389-390.
61. Петров В. И., Пиотровский Л. Б., Григорьев Я. А. Возбуждающие
аминокислоты: нейрохимия, фармакология и терапевтический потенциал
ВАК-ергических средств. — Волгоград: Изд-во Мед. Акад., 1997. — 167 с.
62. Петров С. И., Гольдфарб Ю. С, Колдаев А. А. Возможность исполь-
зования гипохлорита натрия в терапии алкогольной комы // Тез. Док.
2-го Съезда токсикологов России 10-13 ноября 2003. Москва. — 2003. —
С. 398-399.
63. Подымова С. Д. Болезни печени (руководство для врачей). 3-е изд.
М.: Медицина, 1998. 704 с.
64. Полуляхова Р. М., Свиршук С. М., Шашилов С. И., Шемякина Н Г.
Клиника и лечение острых отравлений тетрагидрофурфуриловым спир-
том // Особенности диагностики и лечения экзогенных отравлений. Тру-
ды Моск. НИИ скорой помощи. М., 1981. № 2. — С. 115-116.
65. Приказ МЗ РФ № 9 от 08.01.02. О мерах по совершенствованию
токсикологической помощи населению Российской Федерации. — М.,
2002. - 37 с.
66. Припутина Л. С, Петров А. Н. Эффективность пикамилона в ком-
плексе с коферментами витаминной природы при лечении алкогольной
интоксикации // 4-й Рос. нац. конгресс «Человек и лекарство»: Тез.
докл. - М„ 1997. - С. 104.
67. Снежневский А. В. Справочник по психиатрии. 2-е изд., перераб. и
доп. — М.: Медицина, 1985. — 416 с.
214
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
68. Саломатин Е. М., Шаев А. И. О смертельных отравлениях этило-
вым спиртом и его суррогатами в различных субъектах Российской Феде-
рации // Новости науки и техники. Сер. Медицина. Алкогольная бо-
лезнь. ВНИИТИ. - 1999. - № 1. - С. 14-17.
69. Северин В. Н., Башкуров Е. П. Вопросы клиники и терапии острых
отравлений метиловым алкоголем // Клин. мед. — 1967. — № 3. —
С. 125-129.
70. Скакун Н. П., Олейник А. Н. Взаимодействие лекарственных пре-
паратов и этилового алкоголя // Тер. архив. — 1984. — Т. 56, № 5. —
С. 130-133.
71. Тарасов В. Т., Губин В. Н. Отравление высшими спиртами. Случай
успешного лечения отравления, наступившего от приема абсолютно
смертельной дозы // В кн. Редкие заболевания и синдромы (врачебная
казуистика). Атипичное течение заболеваний и их осложнений в клинике
внутренних болезней. — Чита, 1991. — С. 174—176.
72. Терапевтический справочник Вашингтонского университета. М.,
1995. - 831 с.
73. Томилин В. В., Саломатин Е. М., Назаров Г. Н.г Шаев А. И. О смерте-
льных отравлениях этиловым спиртом и его суррогатами в различных
субъектах Российской Федерации // Суд.-мед. экспертиза. — 1999, — Т.,
№. - С.
74. Тоотс X. П. Острые смертельные отравления техническими жид-
костями // Сб. работ «Актуальные проблемы медицинской токсикологии
в ЭССР». Таллин, 1989. - С. 157-160.
75. Трифонов Ю. А., Турдыев А. А., Тиунов Л. А., Волошин С В. Окисли-
тельное фосфорилирование митохондрий печени крыс при острой мета-
нольной интоксикации // Гигиена и санитария. — 1991. — № 1. —
С. 69-71.
76. Урсекеева Г. А., Кузнецова Л. А., Романова Л. Г. К механизму разви-
тия метаболических расстройств при действии алкоголя // Мед.-биол. ас-
пекты науки о питании. Алма-Ата, 1988 — С. 75-77.
77. Фридман Л. С, Флеминг Н. Ф., Роберте Д. Г., Хайман С Е. Нарко-
логия. — М.: Издательство Бином, 1998. — 315 с.
78. Шиманко /7. К Поражения почек при острых экзогенных отравле-
ниях. — М.: Медицина, 1977. — 206 с.
79. Шиманко И. #., Мусселиус С. Т. Острая почечно-печеночная недо-
статочность. М.: Медицина, 1993. — 288 с.
80. Школьников В. М. Топлива, смазочные материалы, технические
жидкости. Ассортимент и применение. — М.: Химия, 1989. — 434 с.
81. Яковлев В. А., Мартынюк Ю. Л. Метадоксил в терапии алкоголиз-
ма // Сб.: Актуальные вопросы военной психиатрии. — М., 1998. —
С. 38-39.
82. Aabakken L., Johansen К. S., Rydningen E. V. et al Osmolal and anion
gaps in patients admitted to an emergensy medical department // Hum. Exp.
Toxicol. - 1994. - Vol. 13. - P. 131-134.
83. Abrams W. В., Lewis D. W.t Belief S. The effect of acidosis and alkalosis
on the plasma potassium concentration and the electrocardiogram of normal
and potassium depleted. // Am. J. Med. Seine. — Philadelphia. — 1951. — Vol.
222. - № 3. - P. 506-514.
215
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ЭТАНОЛОМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ
84. Albano E.t Tomasi A. Mechanisms of free radical formation during etha-
nol methabolism // Med. Biol. Environ. — 1992. - Vol. 20, N 2. -
P. 177-180.
85. Allen A. C. The kidney medical and sergical deseases // N.Y.: 1962. —
370 p.
86. Amundson D. E.r Brodine S. К A fatal case of propranolol poisoning //
Drug. Intell. Clin. Pharmacol. - 1988. - Vol. 22, N 10. - P. 781-782.
87. Anderson T. /, Shuaib A., Becker W. J. Neurologic sequelae of metha-
nol poisoning // Can. Med. Assoc. J. - 1987. - Vol. 136, N 11. -
P. 1177-1179.
88. Band F. S., Bismuth C, Gamier Я. 4 — methyl pyrazole may be an alter-
native to the ethanol therapy for ethylene glycol intoxication in men // J. Toxi-
col. Clin. Toxicol. - 1986-1987. - Vol. 24, N 6. - P. 463-483.
89. Band F. S. Treatment of ethylene glycol poisoning with intravenous 4 —
metylpyrazole // N. Engl. J. Med. - 1988. - Vol. 319, N 2. - P. 97-100.
90. Batey R. G Alcohol and the liver // Papua. N. Guinea Med. J. —
1983. - Vol. 26, N 1. - P. 42-47.
91. Bechtel D., Cornish H. Metabolism and biological disposition of butyl
alcohols in the rats // Toxicol. Appl. Toxicol. — 1975. — Vol. 33, N 1. — P.
179-180.
92. Bekka R., Stier A., Band F. J., Benaissa M. L., Buzine A. Treatment of
mixed methanol and isopropanol poisoning with intravenous methylpyrazol //
Hum. Exper. Toxicol. - 1996. - Vol. 15, N 10. - P. 849.
93. Besker N N, Roberts S. D. Structure of the liver alcohol dehydrogena-
se — NAO — pyrazole complex as determined by 15NNMR spectroscopy //
Biochemistry. - 1984. - Vol. 23, N 24. - P. 3336-3340.
94. BiUer J., Toffol G. J., Kassell N F. et al Spontaneous subarachnoid
hemmorrhage in young adults // Neurosurgery. — 1987. — Vol. 21. —
P. 664-667.
95. Bocker E. A. Metabolism of ethanol // J. Amer. Diet. Assoc. — 1980. —
Vol. 76, N 6. - P. 550-554.
96. Bondy S. C. Ethanol toxicity and oxidative stress // Toxicol. Lett. —
1992. - Vol. 63, N 3. - P. 231-241.
97. Bonitenko U. U., Bonitenko E. U. Poisonings with alcohols (Some clini-
cal and experimental aspects) // Arch. Toxicol. Kinet. Xenobiot. Metab.
1998. - Vol. 6, N 3. - P. 341-346.
98. Bonnie D., Edward K. P. Clinical evaluation of pediatric ethylene mono-
butyl ether poisonings // J. Toxicol. Clin. Toxicol. — 1992. — Vol. 30, N 4. —
P. 557-563.
99. Boveris A., Koch O. R. Direct effect of ethanol promoting lipoperoxida-
tion in rat liver homogenates // Alcoholism. — 1984. — Vol. 8, N 2. — P. 316.
100. Braggins T. J., Crow К. Е. The effects of high ethanol doses on rates of
ethanol oxidation in rats // Eur. J. Biochem. - 1981. - Vol. 119, N 3. - P.
633-640.
101. Brent / Should 4-methylpyrazole (Fomepizol) now replace ethanol in
the treatment of methanol and ethylene glycol poisoning? // EACCPT, Oslo,
Norway, 1997. - P. 70.
102. Brody T. Alcohol. Ch. 31, Human pharmacology: molecular to clini-
cal // Wingard L. B. et al. Copyright (c)1991 by Mosby-Year Book, Inc: — P.
434-461.
216
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
103. Brown S. S., Eorrest J. A. H., Roscoe P. A controlled trial of fructose in
the treatment of acute alcoholic intoxication // Lancet. — 1972. — Vol. 2, N
7783. - P. 898-899.
104. Burns M. /., Graudias A, Aaron С К., McMartin К., Brent J. Treat-
ment of methanol poisoning with intravenous 4-methylpyrazol // Ann. Emer-
gency Med. - 1997. - Vol. 30, N 6. - P. 829-832.
105. Cederbaum A. L, Qureshe A. Role of catalase and hydroxyl radicales in
the oxidation of methanol by liver microsomes // Biochem. Pharmacol. —
1982. - Vol. 3, N 3. - P. 329-335.
106. Cederbaum A. L, Qureshe A. Role of pyrazole and 4 — methylepyrazo-
le inhibition oxidation of ethanol and dimethyle sulfoxid by hydroxyl radicals
generated from ascorbat xcantine oxidase and rat liver microsomes // Arch. Bi-
ochem. Biophys. - 1982. - Vol. 216, N 2. - P. 530-543.
107. Chadha V. K.y Leidal K. G., Plopp B. V. Inhibition by carboxamides
and sulfoxides of liver alcohol dehydrogenase and ethanol metabolism // J.
Med. Chem. - 1983. - Vol. 26, N 6. - P. 916-922.
108. Chance B. The primary and secondary compounds of catalase and
methyl or ethyl hydrogen peroxide, it kinetics and activity // J. Biol. Chem. —
1949. - Vol. 179, N 7. - P. 1341-1369.
109. Chance В., Oshino N., Sugano Т., Jamieson D. Role of catalase in etha-
nol metabolism // Alcohol and aldehyde Methabol. Syst. 1-st. Symp. Stock-
holm. 1973. N.Y.-London. 1974. - P. 169-182.
110. Cheung S.-T. Simultaneous determination of methanol, ethanol, ace-
ton, isopropanol and ethylene glycol in plasma by gas-chromatography //
Chromatogr. - 1987. - Vol. 414, N 3. - P. 248-250.
111. Chou S. Т., Richardson К. Е. The effect of pyrazole on the ethylene
glycol toxicity and metabolism in rat // Toxicol. Appl. Pharmacol. — 1978. —
Vol. 43, N 1. - P. 33-44.
112. Clay K. L., Murphy R. С On the metabolic acidosis of ethylene glycol
intoxication // Toxicol. Appl. Pharmacol. — 1977. — Vol. 39, N 6. — P.
39-49.
113. Di Feso F. An inhibition of oxidative phosphorylation: glyoxylic acid //
С R. Soc. Biol. (Paris). - 1970. - Vol. 164. - P. 506-511.
114. Ducobu I. Naloxone and alcohol intoxication // Ann. Intern. Med. —
1984. - Vol. 100, N 4. - P. 617-618.
115. Eklund N., Sammana S.~R, Wallen L. Pyrazole binding in crystalline
binary and ternary complexes with liver alcohol dehydrogenase // Biochemist-
ry - 1982. - Vol. 21, N 20. - P. 4858-4866.
116. Eriksson С J.-P., Marselos H. Role of cytosolic rat liver aldehyde de-
hydrogenase in the oxidation of acetaldehyd during ethanol methabolism in
vivo // Biochem. J. - 1975 - Vol. 152, N 4. - P. 709-712.
117. Fink K, Gothert M. Inhibitory effect of aliphatic alcohols on N-met-
hyl-D-aspartat (NMDA) — induced noradrenaline (NA) release and desensiti-
zation of the NMDA receptor system // Naunyn — Schmiedebergs Arch. Phar-
macol. - 1990. - N 341 - P. 98.
118. Elcins B, R., Rollins D. E.f Duffy D. P., Gregory M. С Standardized
treatment of severe methanol poisoning with ethanol and heamodialysis //
West. J. Med. - 1985. - Vol. 142, N 3. - P. 337-340.
217
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ЭТАНОЛОМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ
119. Ellingboe /., Mendelson J. H. Biochemical pharmacology of alcohol //
«Psychotrop Agents Pb. 3: Alcohol and psychotomimetics, psychotrop. Eft.
Cent. Acting Drugs». Berlin e. a. - 1982. - P. 209-237.
120. Fridman E. A,, Greenberg I. В., Merill J. P. Consequences of ethylen
glycol poisoning; Report of four cases and review of the literature // Amer. J.
Med. - 1962. - Vol. 32, N 6. - P. 891-902.
121. Frommer J. P., Ayus J. С Acute ethylene glycol intoxication // Amer.
J. Nephrol. -1982. - Vol. 2, N 1. - P. 1-8.
122. Frommer J. P., Juan 0. J., Ayus J. С Hemodialysis with a high bicar-
bonate — containing dialysate in the treatment of acute ethylene glycol intoxi-
cation//Dialysis. Transplantation. - 1982. -Vol. 11, N 12. - P. 1108-1111.
123. Gabon P. A., Clay K., Sullivan S. B. Organic acid in ethylene glycol in-
toxication // Ann. Intern. Med. - 1986. - Vol. 105, N 1. - P. 16-20.
124. Gallyas F., Jaray J., Csata S. Acute renal failure following ethylene
glycol poisoning//Acta. Chir. Hung. - 1971. - Vol. 12, N 10. - P. 225-229.
125. Ganzalez С /. L., Sanders J. В., Williams R. Effects of ethanol and
acetaldehede on hepatic plasma membrane ATP-ases // Biochem. Pharma-
col. - 1983. - Vol. 32, N 11. - P. 1723-1728.
126. Gavrilescu S., Streian С A new approach in the treatment of severe al-
coholic intoxication //.Agressologie. — 1975. — Vol. 16, N 4. — P. 253-256.
127. Ghanayem B. L, Burka L. Т., Sanders Y. M, Metabolism and dispositi-
on of ethylene glycol monobutyl ether (2-butoxyethanol) in rats // Drug. Me-
tab. Dispos. - 1987. - Vol. 15, N 4. - P. 478-484.
128. Ghanayem B. J., Burka J., Matthows #. R. Methabolic basis of ethylene
glycol monobutyl ether (2-butoxyethanol) toxicity: role of alcohol and aldehyde
dehydrogenases // J. Pharmacol. Exp. Ther. - 1987. — Vol. 242, N 1. - P.
222-228.
129. Gessner P. K.} Parke D. V., Williams R. T. Studies in detoxication. The
metabolism of 14C-labelled ethylene glycol // Biochem. J. — 1961. — Vol. 74,
N 2. - P. 482-489.
130. Gijsenbergh F. P., Fenco M., Veulemans H. Acute buthylglycol intoxica-
tion: a case report // Hum. Toxicol. - 1986. - Vol. 8, N 3. - P. 234-245.
131. Gillman M. A., Lightigfeld F. J. Naloxone for alcohol intoxication //
Lancet. - 1982, N 8297. - P. 558.
132. Goldstein D. В., Chin J. H. Interaction of ethanol with biological
membranes // Fed. Proc. - 1981. - Vol. 40, N 7. - P. 2073-2076.
133. Green C. E., Gordon G. R., Lin E.t Cohen P. M. Comparative metabo-
lism of glycol ethers in rat and human hepatocytes // Toxicology. — 1989. —
Vol. 9, N 1. - P. 239-241.
134. Groeseneken D., Veulemans #., Masschelein R. Urinary excretion of et-
hoxyacetic acid in experimental human exposure to ethylene glycol monomet-
hyl ether // Brit. J. Ind. Med. - 1986. - Vol. 43, N 3. - P. 615-619.
135. Groeseneken D., Veulemans H., Masschelein R. Respiratory uptake and
elimination of ethylene glycol monoethyl ether after experimental human expo-
sure // Brit. J. Ind. Med. - 1986. - Vol. 43, N 6. - P. 544-549.
136. Groeseneken D., Veulemans H., Masschelein R. Ethoxyacetic acid a me-
tabolite of ethylene glycol monoethyl ether acetate in man // Brit. J. Ind.
Med. - 1987. - Vol. 44, N 7. - P. 488-493.
137. Groeseneken D., Veulemans H., Masschelein R. Comparative urinary
excretion of ethoxyacetic acid in man and rat after single low doses ethylene
218
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
glycol monomethyl ether // Toxicol. Lett. — 1988. — Vol. 41, N 1. —
P. 57-68.
138. Hangstam K. E.f Inguar D. #., Paatela M. Ethylene glycol poisoning
treated by haemodialisys // Acta. Med. Scand. — 1965. — Vol. 178, N 5. — P.
599-606.
139. Hansch G, Kim R. H, Sarma R. E. Structure activity relationship in
benzamides inhibitiong alcohol dehydrogenase // J. Amer. Chem. Soc. —
1973. - Vol. 95, N 25. - P. 6458-6460.
140. Hasummura Y. R., Teschke R., Lieber G S. Acetaldehyde oxidation by
hepatic mitochondria: Decrease after chronic ethanol consumption // Since. —
1975. - Vol. 189, N 4204. - P. 727-729.
141. Hasummura Y R., Teschke R., Lieber G S. Characteristics of acetalde-
hyde oxidation in rat liver mitochondria // J. Biol Chem. — 1976. Vol. 251,
N 22. - P. 4908-4916.
142. Hawkins R. D., Kalant H. The metabolism of ethanol and its metabolic
effects // Pharmacol. Rev. - 1972. - Vol. 24, N 1. - P. 67 - 157.
143. Hibbard E. W. Alcoholic hypoglycemia and ketoacidosis // Med. Clin.
N. Amer. - 1984. - Vol. 68, N 1. - P. 33-38.
144. Irestedt В., Assargard V., Kulling P. Methanol poisonings caused by
new fuel for house-hold use // //EACCPT, Oslo, Norway, 1997. - P. 45.
145. Inturri P., Burta P., Baldi E. Role of metadoxine in alcohol abuse //
Ann. Exper. Clin. Med. - 1994. - Vol. 1, N 1. - P. 1-16.
146. Jacobsen D., Ostby N., Bredesen /. E. Studies on ethylen glycol poiso-
ning // Acta. Med. Scand. - 1982. - Vol. 212, N 3. - P. 11-15.
147. Jacobsen D., Jansen H., Wiik-Larsen E. Studies on methanol poiso-
ning // Acta. Med. Scand. - 1982. - Vol. 212, N 1-2. - P. 5-10.
148. Jacobsen D., Sejersted 0. M., Overbo S., Jansen H. Formiate concent-
rations in plasma from human poisoned with methanol // Acta. Pharmacol.
Toxicol. - 1982. - Vol. 51. - Suppl. N 1. - P. 22.
149. Jacobsen D., Overbo S., Ostborg S. Glicolat cases the acidosis in the et-
hylene glycol poisoning and is effectively removed by hemodialysis // Acta.
Med. Scand. - 1984. - Vol. 216, N 4. - P. 409-416.
150. Jacobsen D., McMartin К. Е. Metanol and ethylene glycol poisoning:
mechanism of toxicity, clinical course, diagnosis and treatment // Med. Toxi-
col. Adverse. Drug. Exp. - 1986. -Vol 1, N 5. - P. 309-334.
151. Jacobsen D., Helwett T. P., Webb К Ethylene glycol intoxication: eva-
luation of kineties and crystalluria // Amer. J. Med. — 1988. — Vol. 84, N 1. —
P. 145-152.
152. Johanson G., Kronborg H., Nuslund P. H. Toxicokinetics of inhaled
2 — butoxyethanol (ethylene glycol monobutyl ether) in man // Scand. J.
Work. Environ. Health. - 1986. - Vol. 12, N 6. - P. 594-602.
153. Johlin F. G, Fortman G S., Nghiem D. D. Studies on the role of folic
acid and folate-dependent enzymes in human methanol poisoning // Mol.
Pharmacol. - 1987. - Vol. 37, N 5. - P. 557-561.
154. Juveta S. Hillbom M., Numminen H. Cigarette smoking and alcohol
consumption as risk factors for aneurysmal subarachnoid hemorrhage // Stro-
ke. - Vol. 24, - P. 639-646.
155. Karlson-Stiber G, Person H Ethylene glycol poisoning: Experiences
from an epidemic in Sweden // J. Toxicol. Clin. Toxicol. — 1992. — Vol. 30,
N 4. - P. 565-574.
219
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ЭТАНОЛОМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ
156. Kahn H. S., Brotchner R. S. A recovery from ethylene glycol (antifree-
se) intoxication: a case of survial and two fatalities from ethylene glycol inclu-
ding autopsy findings // Ann. Intern. Med. — 1950. — Vol. 32, N 7. —
P. 284-286.
157. Koch H. Arzneimittelwirkungen und Alkohol // Pharm. Unserer
Leit. - 1975. - Bd. 4, N 2. - S. 41-49.
158. Kulig K.f Duffy /. P, Lenden С H.f Rumack В. Н. Toxic effects of
methanol, ethylene glycol and isopropyl alcohol // J. Emegency. Med. —
1984. - Vol. 6, N 2. - P. 14-29.
159. Lacouture P. G.f Wason S., Abrams A., Lovejoy F. H. Acute isopropyl
alcohol intoxication. Diagnosis and management // Amer. J. Med. — 1983. —
Vol. 75, N 4. - P. 480-486.
160. Lester D., Krakosky W. Z., Felzenberg. F. Effects of pyrazoles and other
compoundes on alcohol metabolism // J. Stud. Alcohol. — 1968. — Vol. 29,
N 6. - P. 449-454.
161. Lieber C. S., DeCarli L. M. Ethanol oxidation by hepatic microsomes:
adaptive increases after ethanol feeding // Since. — 1968. — Vol. 162,
N 3856. - P. 917-918.
162. Lieber C. S. Hepatic and metabolic effects of alcohol (1966 to 1973) //
Gastroenterology. - 1973. - Vol. 65, N 5. - P. 821-846.
163. Lieber С S., Pirola R. C. Clinical relevance of alcohol — drug interac-
tion // Adv. Alcohol. Subst. Abuse. - 1981. Vol. 1, N 2. - P. 41-65.
164. Lieber C. S. Alcohol metabolism and its interaction with drug, liver
and hormones // Adv. Alcohol. Subst. Abuse. — 1981. Vol. 1, N 2. — P. 1-5.
165. Lieber C. S. Microsomalethanol oxidazing system (MEOS): interaction
with ethanol drug and cancirogens // Pharmacol. Biochem. Behav. — 1983. —
Vol. 18, Suppl. 1. - P. 181-187.
166. Lin C.-K, Chen R.-Y. Survey of ether use in Taiwan // Amer. J. Ind.
Med. - 1993. - Vol. 24, N 1. - P. 101-108.
167. Lindros К. О., Stowell A. Effects of ethanol-derived acetaldehyde on
the phosphorylation potential and on the intramitochondrial redox state in in-
tact rat liver // Arch. Biochem. Biophys. — 1982. — Vol. 218, N 2. — P.
429-437.
168. Lindros К. О., Rae R. L., Suokas A. Effect of ethanol and its metaboli-
tes on liver AMP // Acta Pharmacol. Toxicol. - 1982. - Vol. 51, Suppl. N 1,
abstr. N 10.
169. Litovitz T. The alcohols: ethanol, methanol, isopropanol, ethylene gly-
col // Pediatr. Clin. Noth. Amer. - 1986. - Vol. 33, N 2. - P. 311-323.
170. Liu J. /., Daya M. R. Methanol related deaths in Ontario // J. Toxicol.
Clin. Toxicol. - 1996. - Vol. 34, N 5. - P. 623.
171. Liu J. J., Daya M. R. Prognostic factors in methanol poisoning // J.
Toxicol. Clin. Toxicol. - 1996. - Vol. 34, N 5. - P. 510-511.
172. Manring E., Meggs W., Pape G. Toxcity of an intravenous infusion of
isopropyl alcohol // J. Toxicol. Clin. Toxicol. — 1997. — Vol. 35, N 5. — P.
503.
173. Marshall Т. C. Dose — dependent disposition of ethylene glycol in the
rat after intravenous administration // J. Toxicol. Environ. Health. — 1982. —
Vol. 10, N 3. - P. 397-409.
220
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
174. Maysoon S. M.-N., Yassar A. L.-Y. Alcohol dehydrogenase activity on
the human tissues // Biochem. Med. Metab. Biol. — 1984. — Vol. 31, N 1. —
P. 1-9.
175. McChesney E. W., Goldberg L., Parekh C. K. Russel L. С Reappraisal
of the toxicology of ethylene glycol: Metabolism studies in laboratory anima-
tes // Food. Cosmet. Toxicol. - 1971. - Vol. 9, N 1. - P. 21-38.
176. McChesney E. W.t Goldberg L. Reappraisal of the toxicology of ethyle-
ne glycol. The metabolism of labelled glycolic and glyoxylic acid in the Rhesus
monkey // Food. Cosmet. Toxicol. — 1972. - Vol. 10, N 4. — P. 655-670.
177. Mello N. K. Behavioral pharmacology of alcohol // «Psychotrop
Agents Pb. 3: Alcohol and psychotomimetics, psychotrop. Eff. Cent. Acting
Drugs». Berlin e. a. - 1982. - P. 177-198.
178. McMartin K. 4-methylpyrazol (Fomepizole) an antidote whose time
come //EACCPT, Oslo, Norway, 1997. - P. 69.
179. McMartin К, Вита М. Kinetics of Fomepizole (4-methylpyrazol) in
poisoned patients //EACCPT, Oslo, Norway, 1997. - P. 71.
180. Medinsky M A, Saugh G., Bechtold J. A., Bound J. A. Disposition of
three glycol ethers administed in drinking water to male F 344/N rats // Toxi-
col. Appl. Pharmacol. - 1990. - Vol. 102, N 3. - P. 443-455.
181. Metadoxine //Drugs of today. - 1988. - Vol. 24, N 4. - P. 217-219.
182. 2 — Methoxyethanol, 2 — ethoxyethanol and their acetates // Envi-
ron. Health. Criteria. - 1990. - N 115. - P. 11-19.
183. Miller R. R., Carreon R. E., Young J. T.f McKenna M. J. Toxicity of
methoxyacetic acid in rats // Fundam. Appl. Toxicol. — 1982. — Vol. 2,
N 4. - P. 158-160.
184. Miller R. R., Hermann E. A., Languardt P. W.f McKenna M. J. Compa-
rative metabolism and disposition of ethylene glycol monomethyl ether and
propylene glycol monomethyl ether in rat // Toxicol. Appl. Pharmacol. —
1983. - Vol. 67, N 2. - P. 229-237.
185. Miller R. R., Hermann E. A., Young J. T. Ethylene glycol monomethyl
ether: metabolism disposition and subchronic inhalation toxicity studies // En-
viron. Health. Perspect. - 1984. - Vol. 57, N 3. - P. 233-239.
186. Moriarty R., McDonald R. H The spectrum of ethylene glycol poiso-
ning // Chem. Toxicol. - 1974. - Vol. 7, N 6. - P. 563-596.
187. Neuzil E.f Bousquet F. Methabolisme de lalcohol aspects biochimiques
modernes // Sem. Hop. Paris. - 1975. - N 51, Suppl. - P. 29-42.
188. Nitter-Hause S. Poisoning with ethylene glycol monomethyl ether //
Acta. Med. Scand. - 1970. - Vol. 188, N 4. - P. 277-280.
189. Nordmann R.f Ribiere C, Rouach H Metabolic pathways involved in
the oxidation of isopropanol into acetone by intact rat // Life Sci. — 1973. —
Vol. 13, N 7. - P. 919-932.
190. Parry M. F, Wallach R. Ethylene glycol poisoning // Amer. J. Med. —
1974. - Vol. 57, N 1. - P. 143-150.
191. Pendras J. Ethylene glycol poisoning as an indication for hemodialy-
sis // Clin. Rev. - 1963. - Vol. 11, N 4. - P. 249-251.
192. Peterson С В., Collins A. J., Himes /. M. Ethylene glycol poisoning:
Pharmacokinetics during therapy with ethanol and heamodialysis // N. Engl. J.
Med. - 1981. - Vol. 304, N 1. - P. 21-23.
221
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ЭТАНОЛОМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ
193. Peterson D. /., Peterson J. E.t Hardinge H. D. Experimental treatment
of ethylene glycol poisoning // JAMA. — 1963. — Vol. 186, N 10. — P.
955-957.
194. Poter W. H, Rutter P. W.t Bush B. A., Pappas A. A., Dunnington J. E.
Ethylene glycol toxicity: the role of serum glycolic acid in hemodialysis. // J.
Toxicol. Clin. Toxicol. - 2001. - Vol. 39, № 6. - P. 607-615.
195. 1-Propanol // Environ. Health. Criteria. — 1990. - N 102. -
P. 1-98.
196. Purchase L F. H.f Farrar D. G, Whitaker L A. Methanol // ATLA. -
1987. - Vol. 14, N 3. - P. 230.
197. Rich J., Scheife R. Т., Katz N., Caplan Z. R. Isopropyl alcohol inoxica-
tion // Arch. Neurol. - 1990. - Vol. 47, N 3. - P. 322-324.
198. Richardson R. E. The effect of partial hepatectomy on the toxicity of
ethylene glycol, glycolic acid, glyoxylic acid and glycine // Toxicol. Appl.
Pharmacol. - 1973. - Vol. 24, N 3. - P. 530-538.
199. Schmidt V. Alkoholkinetik under Glucose belastung // Blutalkohol. —
1987. - Bd., N 1. - S. 23-36.
200. Seiffert G. Dialysis and haemoperfusion in poisonings //Bad Homburg:
1983. - 450 p.
201. Sengsten В., Prenen S. A.-C Ethylene glycol poisoning // N. Engl. J.
Med. - 1980. - Vol. 302, N 4. - P. 465-469.
202. Sippel H. W. Effect of an acute dose of ethanol on lipid peroxidation
and on the activity of some microsomal enzymes in rat liver // Acta. Pharma-
col. Toxicol. - 1982. - Vol. 51, Suppi. N 1. Absr. N 11.
203. Sippel H. W. Effect of an acute dose of ethanol on lipid peroxidation
and on the activity of microsomal gluthathione-S-transferase // Acta. Pharma-
col. Toxicol. - 1983. - Vol. 53, N 2. - P. 135-140.
204. Swartz R. D., Millman R. P., Billi J. E. Epidemic methanol poisoning
clinical and biochemical analysis of a recent episode // Medicine. — 1981. —
Vol. 60, N 5. - P. 373-382.
205. Tarr B. D. Low — dose ethanol in the treatment of ethylene glycol po-
isoning // J. Vet. Pharmacol. Ther. - 1985. - Vol. 8, N 3. - P 254-262.
206. Tephly T, R. The toxicity of methanol // Life. Sci. — 1991. - Vol. 48,
N11. - P. 1031-1041.
207. Theorell H. Alkoholdehydrogenase ihre Wirkung und Komplexbil-
dung // Experientia. - 1965. - Vol. 21, N 5. - S. 553-555.
208. Theorell H, Ehrenberg A. The binding of NPDH to liver alcohol de-
hydrogenase: a two step reaction // Biochem. Biophys. Res. Commun. —
1967. - Vol. 27, N 2. - P. 309-314.
209. Thieden H. 1. D. Ethanol metabolism in the liver // Acta. Pharmacol.
Toxicol. - 1975. - Vol. 36. - Suppl. N 1. - 51 p.
210. Thieden H L D.f Jansen J. A., Munster K. The compartmemtation of
injected ethanol // Acta. Pharmacol. Toxicol. — 1983. — Vol. 53. — Suppl.
N 2. Abstr. N 5.
211. Thurman R. G, Hess S. The role of NADH — dependent hydrogen pe-
roxide formation and catalase in hepatic microsomal ethanol oxidation // Alco-
hol and and aldehyde metabolizing systems. — N.Y., — 1974. — P. 257-270.
212. Tracy P., Hewlett M. S., Kemeth E, McMartin P. D. Ethylene glycol
poisoning. The value of glycolic acid and its determinations for diagnosis and
treatment // Clin. Toxocol. - 1986. - Vol. 24, N 5. - P. 389-402.
222
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
213. Underwood F, Bennet W. Ethylene glycol intoxication // JAMA. —
1973. - Vol. 226, N 12. - P. 1453-1454.
214. Vale J. A, Prior J. G., Hare /. P. Treatment of ethylene glycol poiso-
ning with peritoneal dialysis // Brit. Med. J. — 1982. — Vol. 1, N 3. — P.
557-558.
215. Vecff L. B. Ethylene glycol poisoning // Medical Ann. District. Co-
lumbia. - 1970. - Vol. 39, N 4. - P. 31-34.
216. Videla L. A., Valenzuela A. Alcohol ingestion, liver glutathione and li-
poperoxidation: metabolic interrelations and pathological implications // Life
Sci. - 1982. - Vol. 31, N 22. - P. 2395-2407.
217. Von WartburgJ, P. Alcohol dehydrogenase. Enzymatic basis of detoxi-
cation // Ed. N. Y„ - 1980. - Vol. 1. - P. 249-260.
218. Wariburg J. P. Stofrwechsel und Stofrwechselwirkungen des Alko-
hols // Swiss. Med. - 1984, Bd. 6, N 7a. - S. 11-13.
219. WartburgJ. P., Buckler R. Biology of disease. Alcoholism and aldehy-
dism: new biomedical concepts // Lab. Invest. — 1984. — Vol. 50, N 1. — P.
5-15.
220. Wacker W E.-C, Haynes H., Drayan R.} Fisher W. Treatment of ethy-
lene glycol poisoning with ethyl alcohol // JAMA. — 1965. — Vol. 194,
N 11. - P. 1231-1233.
221. Widmann С A few cases of ethylene glycol intoxication // Acta. Med.
Scand. - 1946. - Vol. 126, N 2. - P. 255-297.
222. Winer A., Theorell H. Dissotiation constants of the ruary complexes of
fatty acids and fatty acid amides with horse liver alcohol dehydrogenase coen-
zyme complex // Arch. Chem. Scand. — 1960. — Vol. 14, N 12. —
P. 1729-1742.
223. Young E. D., Woolmer L. B. A case of fatal poisoning from 2 — metho-
xyethanol // J. Ind. Hyg. - 1946. - Vol. 28, N 4. - P. 267-269.
224. Ziober С S., DeCarli L. M. Hepatic microsomes characteristics and
adaptive properties in vivo // J. Biol. Chem. — 1970. — Vol. 245, N 14. — P.
2505 - 2512.
225. Zorzano A, Herrera E. In vivo ethanol elimination in man, monkey
and rat: A lack of relationship between the ethanol metabolism and the hepatic
activity of alcohol and aldehyde dehydrogenase // Life Sci. — 1990. — Vol. 46,
N 3. - P. 223-230.
Издательство «ЭЛБИ-СПб»
195197, Санкт-Петербург, Лабораторный пр., 23. an@elbi.spb.ru
Подписано в печать 20.10.05. Формат 60x90 1/16.
Печать офсетная. Бумага офсетная.
Печ. л. 14. Тираж 1000 экз. Заказ 4610.
Отпечатано в ООО «Ресурс»
Санкт-Петербург, ул. Тапсальская, 1, лит. А.