УДК 616-074@75.32)
Л 93
ЗВК 53.4
Клинические лабораторные исследования/А. Я. ЛЮБИНА, Л. П. ИЛЬ-
ИЛЬИЧЕВА, Т. В. КАТАСОНОВА, С. А. ПЕТРОСОВА. М.: Медицина,
1984, 288 с, ил.
Авторы—преподаватели московских медицинских училищ, имеющие
большой опыт педагогической работы.
В учебнике освещены современные унифицированные клинические
лабораторные методы исследования желудочно-кишечного тракта, орга-
органов дыхания, системы крови, мочевыделения и т. д. Все методы
рассматриваются в тесной взаимосвязи, с физиологией, патофизиологией
и биохимией соответствующих органов и систем при различных заболе-
заболеваниях. Дается характеристика современных приборов и аппаратуры.
Учебник соответствует программе, утвержденной Министерством
здравоохранения СССР, в предназначен для учащихся медицинских
училищ.
Рисунков 69. Таблиц 15.
Рецензенты: Л. В. Козловская—ст. науч. сотр. кафедры терапии
профзаболеваний I ММИ им. И. М. Сеченова; Л. М. Бабушкина—
преподаватель Харьковского медицинского училища № 1.
039@1)—84
Издательство «Медицина», Москва, 1984
1 2
Анна Яковлевна Любина, Людмила Павловна Ильичева,
Татьяна Викторовна Катасонова, Стелла Арменовна Петросова
КЛИНИЧЕСКИЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Зав. редакцией С. Д. Крылов. Редактор И. В. Войтехова.
Худ. редактор О. С. Шанецкий. Переплет художника В. С. Сергеевой.
Технический редактор С. П. Танцева. Корректор Т. Р. Тверитнева.
ИБ № 3556
Сдано в набор 26.10.83. Подписано к печати 21.04.84. Т-02513. Формат бумаги 84x108'/,,. Бумага
кн.-журн. Гарнитура Тайме. Печать высокая. Усл. печ. л. 15,96. Усл. кр.-отт. 18,48. Уч.-изд. л.
18,20. Тираж 100 000 экз. Заказ 2559. Цена 95 к.
Ордена Трудового Кр^ного Знамени издательство «Медицина», Москва, Петроверигский пер., 6/8
Ордена Октябрьской Революции и ордена Трудового Красного Знамени Первая Образцовая
типография имени А. А. Жданова Союзполнграфпрома при Государственном Комитете СССР по
делам издательств, полиграфии и книжной торговля. 113054, Москва, Валовая, 28
Отпечатано в типографии № II Союзполиграфпрома.
4109000000—251
Л 77—84
ПРЕДИСЛОВИЕ
Методы клинических лабораторных исследований явля-
являются одним из основных профилирующих предметов в
курсе подготовки фельдшеров-лаборантов. Большинство
выпускников фельдшерско-лаборантских отделений меди-
медицинских училищ работает в клинико-диагностических
лабораториях, обслуживающих лечебно-профилактичес-
лечебно-профилактические учреждения.
Теоретические знания необходимы лаборанту для ос-
осмысленного подхода к производимым исследованиям, по-
понимания клинического значения каждого анализа. В связи
с этим в учебнике даны основы патофизиологических
процессов, происходящих в организме человека при раз-
различных заболеваниях, а также практические методики
исследований, результаты которых подтверждают клини-
клинические проявления болезней.
В учебнике нашли отражение современные достижения
медицинской науки и практики. Приведены унифицирован-
унифицированные методы исследования, определенные приказами Ми-
Министерства здравоохранения СССР. Показатели лабора-
лабораторных анализов и нормативы даны в единицах Междуна-
Международной системы (СИ).
Излагаемый материал соответствует программе под-
подготовки фельдшеров-лаборантов, утвержденной Министер-
Министерством здравоохранения СССР.

ВВЕДЕНИЕ
Клинические лабораторные исследования — это
комплекс методов, используемых для получения объек-
объективных данных о состоянии функциональных систем
организма человека. Эти данные необходимы врачу для
оценки физиологических процессов, происходящих в раз-
различных органах и системах и выявления патологических
изменений в них.
Лабораторные исследования помогают врачу устано-
установить диагноз заболевания, наблюдать за течением болез-
болезни, за правильностью проводимого лечения и составить
представление об исходе болезни (прогнозе). Широкое
применение нашли лабораторные исследования при массо-
массовых профилактических обследованиях населения. !
Клинические анализы производятся в специальных '
подразделениях лечебно-профилактических учреждений —
клинико-диагностических лабораториях, в которых выпол-
выполняются различные виды исследований: общеклинические,
гематологические, биохимические, серологические и им-
иммунологические, микробиологические и т. д.
Общеклинические анализы — это исследования мочи,
желудочного и дуоденального содержимого, испражнений,
мокроты, спинномозговой жидкости, экссудатов, транссу-
транссудатов и др.
Гематологические анализы включают в себя морфоло-
морфологические и физико-химические исследования крови.
Биохимические анализы позволяют судить об обмен-
обменных процессах, о химическом составе биологических
жидкостей человеческого организма.
Серологические и иммунологические анализы — это ме-
методы выявления различных антигенов с помощью соответ-
соответствующих антител.
Микробиологические анализы дают возможность обна-
обнаружить микробов — возбудителей болезней.
Клиническая лабораторная диагностика как дополни-
дополнительная, прикладная область знаний теснейшим образом
связана со многими науками: химией, физикой, математи-
математикой, биологией, нормальной и патологической анатомией и
физиологией, гистологией, клинической медициной и др.
Знание строения и функций живого организма, обменных
процессов, механизмов их регуляции, взаимодействия ор-
организма с внешней средой, клиники внутренних болезней и
др. делает работу лаборанта осознанной, целенаправлен-
целенаправленной. Целый ряд клинико-диагностических исследований
(химическое исследование мочи, клинико-биохимические
исследования) проводится методом качественного и коли-
количественного анализа. Для любого исследования нужно
уметь приготовить реактивы, что невозможно сделать без
знания способов выражения концентрации, свойств ве-
веществ и их растворов. Знание физики (оптики, электриче-
электричества) необходимо для овладения сложной лабораторной
аппаратурой.
Развитие различных областей естествознания обогаща-
обогащает клиническую медицину новыми методами исследования.
Краткий исторический очерк. Первые примитивные
клинико-диагностические исследования связаны с попыт-
попыткой применения в медицине методов химического анализа.
Они относятся к позднему средневековью, началу эпохи
Возрождения.
В XVII веке голландский естествоиспытатель И. Ван-
Гельмонт доказал, что у лихорадящих больных относи-
относительная плотность мочи выше, чем у здоровых людей. Он
же установил наличие кислоты в желудке.
К XVII веку относится и появление микроскопа,
усовершенствованного голландцем А. Левенгуком, кото-
который добился увеличения рассматриваемых объектов в 300
раз, что позволило впервые увидеть сложный мир микро-
микроорганизмов.
Начало научной микроскопии в России относится к
XVIII веку и связано с именем гениального русского
ученого, основоположника многих наук М. В. Ломоносо-
Ломоносова. Он впервые применил микроскоп для исследования
кристаллов. Кроме того, им внесен ряд усовершенствова-
усовершенствований в конструкцию микроскопа.
Дальнейшие успехи естествознания в конце XVIII и
начале XIX веков, изобретение новых, более точных
лабораторных приборов способствовали быстрому разви-
развитию лабораторного дела в различных отраслях теоретиче-
теоретической и практической медицины.
Для русской медицины этого периода характерно
последовательное применение достижений передового
естествознания. Инициатором создания в России новой
клиники, основанной на данных физиологии и опирающей-
опирающейся на лабораторно-экспериментальные исследования, стал
крупнейший отечественный ученый, основоположник пе-
петербургской терапевтической школы С. П. Боткин. Боль-
Большое значение он придавал клиническим лабораторным
исследованиям для подтверждения диагноза заболевания и
наблюдения за течением болезни. Именно С. П. Ботки-

ным была впервые создана лаборатория при терапевтиче-
терапевтической клинике Военно-медицинской академии.
Современник С. П. Боткина, выдающийся врач
Г. А. Захарьин, возглавлявший факультетскую терапевти-
терапевтическую клинику Московского университета, подчеркивал
значение тщательного исследования больного. Г. А. За-
Захарьину принадлежит огромная заслуга в деле организа-
организации лабораторий при клиниках Московского университета.
Им разработан оригинальный метод исследования элемен-
элементов крови, который он рекомендовал врачам.
Огромный вклад в развитие лабораторного дела внес
отечественный ученый Д. Л. Романовский. Предложенный
им метод окраски крови позволил выявить структуру
различных частей клетки. Подбирая краски для окрашива-
окрашивания малярийных плазмодиев и клеток крови, Д. Л. Рома-
Романовский выяснил, что по-разному окрашиваются не только
различные клетки, но и ядро, цитоплазма и зернистость.
Он предложил использовать комбинацию основной крас-
краски— метиленовой синей и кислой — эозина, которая дава-
давала красочный эффект, получивший название «принципа
или эффекта Романовского». Этот принцип используется
большинством лабораторий для окрашивания мазков кро-
крови и в настоящее время.
Большое влияние на развитие современной гематоло-
гематологии оказали работы русского ученого А. А. Максимова,
создателя унитарной теории кроветворения, согласно ко-
которой все клетки крови происходят из одной родоначаль-
ной клетки. Выдвинутое А. А. Максимовым положение
было подтверждено экспериментально работами послед-
последних лет.
Значительный вклад в лабораторное дело внес
В. Е. Предтеченский, впервые на русском языке издав»
ший оригинальное руководство по клиническим лаборатор-
лабораторным исследованиям, не утратившее значение и в насто-
настоящее время.
Достижения русской клинической медицины были вое- ,
приняты и развиты советской медицинской наукой. Выда-
Выдающиеся советские ученые внесли свой вклад в развитие
лабораторной клинической диагностики.
Большую роль в развитии морфологической гематоло-
гематологии сыграл советский ученый А. Н. Крюков, создавший
две классические монографии и «Атлас крови».
Замечательным достижением советской науки служит
предложенный М. И. Аринкиным метод прижизненного
получения и исследования костного мозга—«фабрики
крови». Сконструированная им игла для получения ко-
костного мозга путем прокола грудины и усовершенствован-
усовершенствованная затем выдающимся советским гематологом И. А. Кас-
сирским, стала использоваться гематологами всего мира.
Введенный И. А. Кассирским в гематологическую
практику метод комплексного исследования крови, пун-
ктатов костного мозга, лимфатических узлов и селезенки
дает богатый материал для диагностики заболеваний
системы крови. Им совместно с Г. А. Алексеевым создан
фундаментальный труд «Клиническая гематология».
В развитии морфологического направления лаборатор-
лабораторной диагностики большую роль сыграли работы С. Л. Эр-
лиха. Он основал первую школу лабораторной диагности-
диагностики в Харькове. Его учеником А. Я. Альтгаузеном написа-
написано руководство «Лабораторные клинические исследова-
исследования» для подготовки фельдшеров-лаборантов и разработа-
разработаны многие методы лабораторной диагностики.
Пропаганде и развитию лабораторного дела в нашей
стране посвятила свою деятельность исследователь широ-
широкого профиля, опытный педагог Е. А. Кост. Она явилась
организатором Всесоюзного научного общества врачей-
лаборантов и журнала «Лабораторное дело».
Лабораторная служба в СССР. После Великой Октябрь-
Октябрьской социалистической революции Советское государство
взяло на себя заботу об охране здоровья трудящихся.
Свидетельством заботы Коммунистической партии и Со-
Советского правительства о совершенствовании здравоохра-
здравоохранения служат постановления ЦК КПСС и Совета Мини-
Министров СССР «О мерах по дальнейшему улучшению здраво-
здравоохранения и развитию медицинской науки в стране» A968),
«О мерах по дальнейшему улучшению народного здраво-
здравоохранения» A977), «О дополнительных мерах по улучше-
улучшению охраны здоровья населения» A982) и принятые
Верховным Советом СССР «Основы законодательства
Союза ССР и союзных республик о здравоохранении»
A969).
Конституцией Союза Советских Социалистических
Республик A978 г.) закреплено право граждан СССР на
охрану здоровья. В статье 42 сказано, что это право
обеспечивается бесплатной, квалифицированной медицин-
медицинской помощью, оказываемой государственными учрежде-
учреждениями здравоохранения; расширением сети учреждений
для лечения и укрепления здоровья граждан; проведением
широких профилактических мероприятий; мерами по оздо-
оздоровлению окружающей среды; особой заботой о здоровье
подрастающего поколения.
Из года в год растет сеть лечебно-профилактических
учреждений и вместе с ними количество клинико-
диагностических лабораторий. Их насчитывается в стране
более 55 тысяч. В лабораториях страны ежегодно произ-
производится более 1 млрд. анализов.
Работа клинико-диагностических лабораторий с каж-
каждым годом усложняется. Наряду с количественным ро-

стом лабораторные исследования претерпевают и глубо-
глубокие качественные изменения. В соответствии с достижени-
достижениями медицинской науки и техники они непрерывно обога-
обогащаются новыми методами, проведение которых требует
применения разнообразной и сложной аппаратуры.
Для улучшения качества производимых анализов, по-
повышения надежности полученных результатов, внедрения
современной техники создаются специализированные цен-
централизованные лаборатории: гематологические, биохими-
биохимические, иммунологические, микробиологические и др.
Преимуществом централизованной лаборатории является
возможность применения научной организации труда лабо-
лабораторных работников. Приготовление больших партий
реактивов, серийное производство однородных анализов
увеличивает производительность их труда.
Клинико-диагностические лаборатории оснащаются но-
новыми современными приборами: автоматическими биохи-
биохимическими анализаторами, которые позволяют определять
одновременно несколько биохимических показателей с
большой скоростью (до 180 проб в час); автоматическими
счетчиками форменных элементов крови; анализаторами
состава вещества—спектрофотометрами, фотоэлектроко-
лориметрами, пламенными фотометрами и т. д.
Облегчает труд лаборантов и делает его более произво-
производительным использование малой механизации: механизи-
механизированных пипеток и дозаторов.
Лабораторные исследования производятся по унифици-
унифицированным методикам. Унифицированными называются
единые, утвержденные Министерством здравоохранения
СССР методы исследования, обязательные для всех лабо-
лабораторий Советского Союза. Использование унифицирован-
унифицированных методов необходимо для обеспечения преемственно-
преемственности ведения больного, получения сравнимых результатов
исследований, произведенных в различных медицинских
учреждениях. Унификация методов исследования позволя-
позволяет улучшить их качество.
Одним из важных достижений лабораторной службы
служит внедрение в практику работы лабораторий мето-
методов контроля качества исследований. Контроль качества
заключается в сопоставлении исследуемых материалов со
стандартными. Качество исследований проверяется по
стандартным материалам, содержащим вещества изве-
известной концентрации. Если в результате анализа получают
цифры, соответствующие стандартным, то производимые
в лаборатории аналогичные исследования делаются пра-
правильно.
Для стандартизации лабораторных исследований и уп-
управления их качеством организовано производство отече-
отечественных контрольных материалов, готовых наборов реак-
реактивов для унифицированных методов (определения гемог-
гемоглобина, глюкозы, белка крови и др.), а также экспресс-
тестов, используемых при выполнении срочных анализов.
Стандартизация осуществляется и в применении Меж-
Международной системы единиц (СИ) для выражения резуль-
результатов исследований.
Усложнение и возрастание объема исследований
предъявляет все новые и более высокие требования к
квалификации лабораторных работников. Подготовкой
кадров для клинико-диагностических лабораторий занима-
занимаются кафедры клинической лабораторной диагностики
институтов усовершенствования врачей. Средний медицин-
медицинский персонал для лабораторий готовят фельдшерско-
лаборантские отделения медицинских училищ. Работа-
Работающие лаборанты совершенствуют свои знания в училищах
и на курсах повышения квалификации и специализации
средних медицинских кадров.
Обязанности лаборанта. Обязанности лаборанта клини-
клинико-диагностической лаборатории сложны и многообразны.
Он является первым помощником врача-лаборанта.
Лаборант производит взятие материала для исследова-
исследования— крови из пальца, кожных чешуек, ногтей, волос. В
его обязанности входит приготовление реактивов и краси-
красителей и правильное их хранение. Он готовит препараты
для микроскопирования.
Лаборант самостоятельно производит ряд анализов:
определение физических свойств и химическое исследова-
исследование мочи, желудочного и дуоденального содержимого,
испражнений, мокроты и т. д.; подсчет количества фор-
форменных элементов крови, определение физико-химических
ее свойств; постановку серологических реакций. Лаборант
имеет право подписи под произведенными им анализами.
На лаборанте лежит обязанность ведения ежедневной
учетной и периодической отчетной документации.
Вся работа лаборатории тщательно документируется.
Материал может быть принят на анализ только при
наличии направления, где указывается:
1) фамилия, имя и отчество больного;
2) возраст больного (особенно, если это ребенок);
3) предполагаемый диагноз;
4) характер исследования, которое должна произвести
лаборатория;
5) наименование отделения или номер истории болезни;
о) дата выполнения анализа;
7) подпись врача или медицинской сестры.
Материал для исследования, поступающий в лаборато-
лабораторию, регистрируется. Для каждого вида исследуемого
материала (мочи, крови, желудочного содержимого и др.)
ведется отдельный регистрационный журнал. На обложке

должно быть указано, для регистрации каких анализов он
предназначен, дата начала заполнения и окончания. Нуме-
Нумерация во всех журналах начинается с 1 января каждого
года. В журнал записываются данные из направления и
результаты исследования.
В условиях клиники удобно заводить картотеку. На
каждого больного заводится отдельная карточка, в кото-
которую вносятся результаты всех лабораторных исследова-
исследований. Это позволяет проследить за изменением состояния и
эффективностью лечения больного.
Результаты анализов выписываются на специальных
бланках, утвержденных Министерством здравоохранения
СССР для различных видов исследований. Бланк без
подписи врача или лаборанта, а также без даты считается
недействительным. Бланк с результатом исследования
направляется в отделение или в кабинет врача (как было
указано в направлении).
В конце каждого месяца, а также в конце года
лаборант составляет отчет о проделанной работе, в кото-
котором указывает количество различных видов анализов,
произведенных лабораторией за определенный срок.
Лаборант должен владеть техникой лабораторных ра-
работ. Имея навыки работы с лабораторной посудой, прибо-
приборами, зная особенности приготовления различных раство-
растворов, владея техникой титрования, микроскопии, фотомет-
фотометрии и т. д., он может освоить любые методы исследо-
исследования.
Для правильной оценки полученных результатов иссле-
исследований лаборанту необходимо знать нормальные величи-
величины лабораторных показателей. О значительных отклоне-
отклонениях от нормы он обязан немедленно сообщить врачу.
В лабораторной работе нет мелочей. Сотрудник лабо-
лаборатории не имеет права допускать небрежности в работе.
От него требуется большая точность в выполнении мето-
методик (строго по прописи). При малейшем сомнении в
правильности результатов исследования анализ нужно
повторить, так как ошибка может стоить больному
жизни.
Техника безопасности. При работе в клинико-
диагностической лаборатории должны соблюдаться прави-
правила техники безопасности. Пренебрежение этими правила-
правилами может привести к несчастным случаям. Производя
анализы, лаборант часто работает с концентрированными
кислотами, едкими щелочами, легковоспламеняющимися
жидкостями; пользуется электроприборами. Исследуемый
материал может быть заразным. Работа с ним требует
специальных мер предосторожности.
Лаборант должен пользоваться средствами индивиду-
индивидуальной защиты: носить халат, застегнутый сзади, и
10
шапочку, иметь резиновые перчатки, прорезиненный фар-
фартук защитные очки.
На рабочем месте должны находиться только необхо-
необходимые для данного исследования реактивы, оборудование
и приборы.
Концентрированные кислоты (азотная, хлористоводо-
хлористоводородная, серная, уксусная) следует хранить в толстостен-
толстостенной стеклянной посуде в вытяжном шкафу. Всю работу с
летучими кислотами следует производить только в вытяж-
вытяжном шкафу, чтобы избежать попадания паров в атмосферу
помещения.
Для разбавления серной кислоты следует приливать
кислоту к воде, а не наоборот, и только в фарфоровых
стаканах, так как при разведении происходит значитель-
значительное выделение тепла.
Категорически запрещается при работе с крепкими или
летучими кислотами пользоваться пипетками без специ-
специальных приспособлений, чтобы избежать попадания кис-
кислоты в рот при засасывании. Следует использовать пипет-
пипетку с резиновым баллоном, либо бюретку со стеклянными
кранами.
Отработанные кислоты нельзя выливать в раковину.
Они должны быть нейтрализованы, сильно разбавлены и
только после этого вылиты в раковину под тягой.
Работа с легковоспламеняющимися жидкостями (эфир,
спирт, ацетон, бензол) должна проводиться в вытяжном
шкафу, особенно если она требует нагревания. Эти веще-
вещества нельзя нагревать на открытом огне. Необходимо
использовать водяную баню с закрытым электрическим
подогревом.
Все электроприборы в лаборатории должны быть
заземлены. Работать следует только с исправной аппара-
аппаратурой.
Несоблюдение правил работы с легковоспламеняющи-
легковоспламеняющимися веществами и использование неисправной аппарату-
аппаратуры может привести к пожару в лаборатории. В каждой
лаборатории должны быть наготове средства тушения
пожара: огнетушители, ящики с песком, покрывала из
асбеста или войлока.
Лаборанту следует помнить о возможности заражения
при работе с инфицированным материалом. Во избежание
заражения необходимо работать в защитной одежде.
Отработанный материал, применявшаяся для исследова-
исследования посуда, поверхность лабораторного стола обрабатыва-
обрабатываются дезинфицирующими растворами хлорамина, хлорной
извести, сулемы или фенола.
Клинико-диагностическая лаборатория располагается
обособленно от других помещений лечебно-
профилактического учреждения и имеет несколько ком-
П

нат: собственно лабораторные помещения и вспомогатель-
вспомогательные. Количество комнат определяется объемом работы
лаборатории и характером производимых анализов. Пре-
Предусматриваются препараторская, моечная, место для хра-
хранения реактивов. Лаборатория должна быть хорошо осве-
освещена. Светильники располагаются над лабораторными
столами. Желательно, чтобы окна в лаборатории выходи-
выходили на север и прямой солнечный свет не попадал на
лабораторные столы, так как под его воздействием разла-
разлагаются реактивы и портятся препараты. Кроме того,
солнечный свет мешает микроскопированию.
Лабораторные помещения должны хорошо вентилиро-
вентилироваться: иметь приточно-вытяжную вентиляцию и вытяж-
вытяжные шкафы. Лаборатория обязательно снабжается водо-
водопроводом, канализацией, центральным отоплением.
В помещении лаборатории запрещается принимать пи-
пищу и курить.
Помните, недооценка мер предосторожности, тем бо-
более нарушение мер безопасности, является не признаком
храбрости, а наоборот — показателем небрежности или
слабой подготовки!
12
ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Глава I
ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧИ
СОСТАВ И СВОЙСТВА В НОРМЕ И ПРИ ПАТОЛОГИИ
Моча — это биологическая жидкость, в составе кото-
которой из организма выводятся конечные продукты обмена
веществ. Образование ее происходит путем фильтрации
плазмы крови в почечных клубочках и обратного всасыва-
всасывания большинства растворенных в ней веществ и воды в
канальцах. Составные части мочи доставляются к почкам в
готовом виде кровью. Сами почки их не вырабатывают. В
них образуются только аммиак и гиппуровая кислота.
Моча содержит около 150 различных компонентов. Сюда
относятся азотистые продукты белкового обмена —
мочевина, мочевая кислота, креатинин, индикан; мине-
минеральные вещества—ионы калия, натрия и других метал-
металлов; соли — хлориды, фосфаты, сульфаты и др. Кроме
того, моча содержит пигменты — урохром, уробилин; фер-
ферменты— пепсин, амилазу и др.; гормоны — половые, коры
надпочечников; витамины — комплекс В, С и многие другие
вещества.
Состав мочи может меняться в зависимости от упот-
употребляемой пищи и выпитой жидкости. Большое влияние
на него оказывает нервно-психическое и физическое со-
состояние обследуемого. Изучение состава мочи, ее физиче-
физических свойств, элементов мочевого осадка дает ценные
сведения о процессах, происходящих в организме, обмене
веществ, действии лекарственных средств, получаемых
больным. Особенно важное значение исследование мочи
имеет для диагностики и лечения заболеваний почек и
мочевыводящих путей.
§ 1. Физические свойства
При изучении физических свойств мочи оценивают ее
количество, цвет, прозрачность, реакцию, запах, осадок,
видимый на глаз, относительную плотность.
Количество. Зависит от многих причин, и прежде
всего, от объема выпитой жидкости и функционального
состояния почек.
Выделение мочи за единицу времени принято называть
Диурезом. Можно определить суточный диурез, ночной,
13

дневной, часовой и т. д. Оценивают обычно количество
мочи, выделенной за сутки. Суточный диурез здорового
взрослого человека равен 1000—2000 мл. Он складывается
из дневного и ночного диуреза. Дневной диурез превыша-
превышает ночной приблизительно в 3 раза.
Полиурия — увеличение выделения мочи — может
быть физиологической (связана с употреблением большо-
большого количества жидкости и нервным возбуждением) и
патологической (при сахарном и несахарном диабете,
хронической почечной недостаточности).
О лигурия — уменьшение выделения мочи — может
быть физиологической (при ограничении питьевого режи-
режима, потере жидкости в жаркую погоду с потом) и
патологической (при длительных рвотах и поносах, высо-
высокой лихорадке, кровотечениях, остром гломерулонефрите,
образовании отеков).
Анурия — полное прекращение выделения мочи —
чаще всего связана с наличием в мочевыводящих путях
препятствия к мочеотделению (камня, опухоли). Такая
анурия называется неистинной. Истинная анурия возника-
возникает при нарушении мочевыделительной функции почек
(острая почечная недостаточность, тяжелые формы остро-
острого гломерулонефрита).
Никтурия — преобладание ночного диуреза над днев-
дневным наблюдается при хронической почечной недостаточ-
недостаточности и нарушении сердечной деятельности.
Цвет. Свежевыделенная моча здорового человека име-
имеет различные оттенки желтого цвета—от светлого до
насыщенного. Цвет мочи зависит от содержания в ней
пигментов (урохрома, уробилина, уроэритрина и порфири-
на) и тесно связан с количеством ее и плотностью. При
полиурии моча светло-желтая; при олигурии—насыщенно-
желтая.
Цвет мочи меняется при различных патологических
состояниях и приеме некоторых лекарственных веществ.
Присутствие в моче желчных пигментов придает ей
зеленовато-бурый цвет (цвет «пива»). Моча зеленовато-
бурого цвета выделяется также при приеме ревеня и
александрийского листа. Чтобы решить, чем обусловлена
окраска мочи, ее взбалтывают до образования пены. При
наличии желчных пигментов' пена окрашивается в желтый
цвет.
Кровь окрашивает мочу в различные оттенки красного
цвета. Примесь свежей крови придает моче ярко-красный
цвет. Моча бурого или красновато-бурого цвета (цвет
«мясных помоев») свидетельствует о примеси измененной
крови. Розоватый цвет моче придают лекарственные
вещества — амидопирин, ацетилсалициловая кислота.
Моча оранжево-коричневого цвета (цвет «крепкого
14
чая») свидетельствует об увеличении в ней количества
уробилина.
После приема внутрь или внутривенного введения
метиленового синего или индигокармина выделяется моча
Синего цвета.
На цвет мочи оказывает влияние и состав принимаемой
пищи. Так, употребление свеклы, моркови, черноплодной
рябины и других пищевых продуктов ^ с интенсивной
окраской может придать моче необычный цвет.
Прозрачность. Свежевыделенная моча здорового чело-
человека прозрачна. При стоянии она мутнеет, что, чаще
всего, связано с выпадением солей. При заболеваниях
может выделяться мутная моча. Помутнение в этом
случае обычно обусловлено присутствием крови, слизи,
гноя, бактерий или большого количества солей. Причины
помутнения и способы устранения мутности представлены
в табл. 1.
Таблица 1. Способы удаления мутности мочи
Факторы, вызывающие
мутность
Способы удаления
Клеточные элементы
Слизь
Жир
Бактерии
Соли:
ураты
фосфаты
оксалаты
карбонаты
Центрифугирование, фильтрование
» »
Смешивание с эфиром
Фильтрование через бактериальный фильтр
Нагревание, добавление щелочей
Добавление кислот
» хлористоводородной кислоты
» уксусной »
Прозрачность мочи обозначают как полную или непол-
неполную. Если моча мутная, то определяют степень помутне-
помутнения (слабо мутная, мутная).
Реакция. В обычных условиях при питании смешанной
пищей реакция мочи слабокислая или нейтральная. При
питании преимущественно мясной пищей реакция мочи
кислая, растительной — щелочная. Резко кислая моча вы-
выделяется при сахарном диабете, подагре. Резко щелоч-
щелочная— при цистите, беременности.
Реакцию определяют при помощи индикаторной бума-
бумаги или жидкого индикаторного раствора в свежей моче,
так как при стоянии реакция сдвигается в щелочную
сторону.
Запах. В норме запах мочи не резкий, специфический и
обычно исследователем не отмечается. Он приобретает
значение в редких случаях; так, при сахарном диабете
моча имеет запах ацетона из-за присутствия кетоновых
тел, при цистите — резкий аммиачный запах.
15

Осадок. Описывают осадок, видимый на глаз, который
выпадает при наличии в моче большого количества солей,
гноя, слизи, крови. Лаборант отмечает характер осадка,
цвет, объем. Осадок может быть аморфный или кристал-
кристаллический, белый, розовый или красный; значительный
(обильный) или незначительный.
Относительная плотность. Зависит от количества ра-
растворенных в моче плотных веществ и выпитой жидкости.
Относительная плотность отражает концентрационную
способность почек и в норме при обычном пищевом
режиме в течение суток колеблется от 1,008 до 1,024.
При физиологической полиурии, связанной с употреб-
употреблением большого количества жидкости, выделяется моча
с низкой относительной плотностью. При ограниченном
пить'евом режиме или потере жидкости при рвоте, поно-
поносах, усиленном потоотделении выделяется более концен-
концентрированная моча.
Определение относительной плотности имеет большое
значение для оценки функционального состояния почек.
§ 2. Количество и относительная плотность мочи —
показатель функционального состояния почек
У здорового человека почки обладают замечательным
свойством приспосабливаться к суточным колебаниям
жидкости, поступающей в организм. При этом в широких
пределах изменяются количество мочи, выделяемой за
сутки, и относительная плотность ее. Способность почки
концентрировать и выводить мочу определяется пробой
Зимницкого. Она физиологична и проста по технике
проведения.
Больной находится в условиях обычного водного и
пищевого режима. При этом учитывается вся жидкость,
выпитая за сутки. После опорожнения мочевого пузыря в
6 ч утра собирают мочу в течение суток через каждые
3 ч. Все порции помещают в отдельные склянки. Таким
образом, за сутки собирают 8 порций мочи, которые
доставляют в лабораторию. В каждой порции измеряют
количество и относительную плотность. Результат иссле-
исследования заносят в специальный бланк. При этом учитыва-
учитывают суточный, дневной и ночной диурез, соотношение
выпитой и выделенной жидкости.
У здорового человека суточный диурез колеблется в
пределах нормы и составляет 60—80% от количества
выпитой жидкости. Дневной диурез преобладает над ноч-
ночным. О хорошей работе почек свидетельствуют колебания
количества D0—300 мл) и относительной плотности
A,008—1,024) мочи в отдельных порциях. При этом, чем
16
больше эти колебания, тем выше адаптационная способ-
способность почки (табл. 2, пример 1).
При нарушениях функции почек отмечаются низкие
величины относительной плотности —г ип осте ну рия
(до 1 008—1,012) и незначительные колебания ее значений
в течение суток. Гипостенурия в сочетании с полиурией
свидетельствует о преимущественном поражении каналь-
цевого аппарата, а в сочетании с олигурией—о вовлечении
в патологический процесс клубочков. При этом нарушает-
нарушается процесс образования первичной мочи (см. табл. 2,
пример 2).
Таблица 2. Результаты исследования функционального состояния почек
(проба Зимницкого)
Пример 1
Пример 2
Пример 3
Время сбора мо-
мочи, ч
6
9
12
15
Дневной
Днурез
18
21
24
3
Ночной
днурез
Суточный
диурез
265
230
150
115
760
115
60
40
290
1050
1014
1012
1015
1018
1023
1021
1018
1020
90
80
70
100
340
125
90
95
ПО
320
660
1010
1012
1014
1010
1011
1008
1012
1011
130
80
225
230
665
215
200
240
225
880
1545
1010
1010
1010
1010 1
1011
1011
1010
1010
При потере канальцами почки способности концентри-
концентрировать мочу, относительная плотность последней колеб-
колеблется в течение суток в очень узких пределах и составля-
составляет 1,010—1,011 (относительная плотность первичной мо-
мочи). Это явление называется изостенурией и служит
опасным признаком почечной патологии (см. табл. 2,
пример 3).
Для более точной оценки концентрационной функции
почек определяют осмотическую концентрацию мочи. В"
этом случае измеряют концентрацию всех ионов и раство-
17

ренных в моче молекул методом криоскопии, т. е. по
точке замерзания. Чем больше концентрация мочи, тем
выше ее осмотическое давление и тем ниже точка замер-
замерзания и наоборот.
§ 3. Патологические изменения химического состава
Протеинурии
За сутки через почечные клубочки фильтруется 30—
50 г белка. В конечную мочу попадает незначительное
количество его, которое не выявляется обычными метода-
методами. Принято считать, что в моче здорового человека
белка не содержится. Появление его в моче называется
протеинурией.
Протеинурии возникают при фильтрации белка из
крови в почке или присоединении белка к моче в мочевы-
водящих путях. В зависимости от причины, вызвавшей
протеинурию, различают ренальную (почечную) и экстра-
ренальную (внепочечную) протеинурию.
Ренальные протеинурии делят на органические и
функциональные. Среди органических протеинурии по
механизму происхождения условно выделяют клубочко-
вую и канальцевую.
Клубочковая протеинурия возникает при повышении
проницаемости почечного фильтра.
Почечный фильтр — это эндотелий капилляров сосудистого клубоч-
клубочка, базальная мембрана и внутренний листок капсулы Шумлянского—
Боумена. Через почечный фильтр проходят все ннзкомолекулярные
вещества, находящиеся в плазме крови. Вместе с тем почечная мембрана
задерживает высокомолекулярные вещества плазмы — белки н формен-
форменные элементы крови. В результате такой избирательной фильтрации в
полость капсулы Шумлянского — Боумена проникает ультрафильтрат,
называемый первичной мочой н представляющий собой плазму крови,
содержащую незначительное количество белка. В нормальных условиях
белок полностью реабсорбнруется в проксимальном отделе канальцев
(рис. 1).
Проницаемость почечного фильтра увеличивается при
гломерулонефритах, инфекционных и токсических пора-
поражениях паренхимы почек и при других патологических
состояниях — недостаточности кровоснабжения почек (ги-
(гипертоническая болезнь), застойной гиперемии почек (де-
(декомпенсация сердечной деятельности).
Канальцевая протеинурия возникает при снижении
реабсорбции белка в почечных канальцах. Нарушение
реабсорбции чаще всего связано с повреждением эпителия
канальцев (амилоидоз).
Ренальные функциональные протеинурии являются
временными и могут встречаться при некоторых физиоло-
18
Рис* ** Схема строения нефрона
охлаждеХнииС1°ЯнНИЯХ: усИленной мышечной работе, пере-
Э?стТя'п новорожденных в первые дни жизни.
19

Протеинурии
Реиальн
I
Экстраренальные
Органические
I
Клубочковая
Функциональные
Канальцевая
Глюкозурии
В моче здорового человека глюкоза находится в столь
незначительном количестве, что обычными качественны-
качественными пробами не обнаруживается. Появление глюкозы в
моче называется глюкозурией.
Глюкоза относится к веществам с высоким почечным
порогом выделения. Почечный порог — это определенная
концентрация вещества в крови, превышение которой
ведет к прекращению его реабсорбции в почечных каналь-
канальцах. В этих случаях процесс фильтрации преобладает над
процессом реабсорбции. Эпителий канальцев почки обла-
обладает способностью к избирательному обратному всасыва-
всасыванию. В зависимости от степени обратного всасывания
различают пороговые и непороговые вещества. Пороговы-
Пороговыми называются такие вещества, которые в норме в
конечной моче не содержатся, а появляются в ней только
при превышении порога. К таким веществам относятся
глюкоза, аминокислоты, калий, фосфаты. Обычно, при
нормальном содержании их в плазме крови, они реабсор-
бируются в канальцах полностью.
Глюкоза появляется в моче при превышении порога,
т. е. при гипергликемии, которая может быть связана с
различными физиологическими и патологическими процес-
процессами. Так, гипергликемия, а следовательно и глюкозурия,
возникает при употреблении с пищей большого количества
углеводов (алиментарная), эмоциональных напряжениях
(эмоциональная). Эти глюкозурии принято называть физи-
физиологическими, быстропроходящими, в отличие от патоло-
патологических. Патологические глюкозурии возникают при
нарушении функции эндокринных желез, регулирующих
уровень глюкозы крови, заболеваниях печени, нервной
системы.
Наиболее стойкая патологическая глюкозурия наблю-
наблюдается при недостатке в организме инсулина — гормона
поджелудочной железы, понижающего уровень глюкозы в
крови. Недостаточная секреция инсулина отмечается при
сахарном диабете, остром панкреатите. Глюкозурии, воз-
йикающие при этих заболеваниях, называют инсулярными
в отличие от экстраинсулярных, которые наблюдаются
при повышении деятельности щитовидной железы, коры и
20
мозгового слоя надпочечников, передней доли гипофиза,
травмах и опухолях мозга.
Иногда глюкозурия наблюдается и без гипергликемии,
т. е. при нормальном уровне глюкозы в крови, что
связано с нарушением реабсорбции глюкозы в канальцах
почки (почечный диабет).
Наряду с определением глюкозы в моче определяют
лактозу, фруктозу, галактозу и т. д. Повышенная концен-
концентрация в моче этих видов Сахаров называется соответ-
соответственно лактозурией, фруктозурией, галактозурией и т. д.
Кетонурии
Кетонурия (ацетонурия) — это проявление в моче кето-
кетоновых тел. В состав кетоновых тел входят C-оксимасляная
кислота, ацетоуксусная кислота и ацетон—продукты не-
неполного окисления аминокислот и жирных кислот.
У здорового человека углеводы, жиры, часть белков
окисляются до углекислого газа и воды, освобождая при
5том значительное количество энергии. При некоторых
патологических состояниях, в частности при сахарном
диабете, снижается выработка инсулина. В печени сокра-
сокращаются запасы гликогена, многие ткани организма нахо-
находятся в состоянии энергетического голода. В этих услови-
условиях активизируются процессы окисления белков и жиров в
печени, но недостаток гликогена ведет к неполному их
окислению и накоплению в крови недоокисленных продук-
продуктов жирового и белкового обмена—кетоновых тел. Вслед-
Вследствие накопления в крови кетоновых тел (кетонемии)
наступает сдвиг рН крови в кислую сторону. Это состо-
состояние называется ацидозом. Моча такого больного имеет
резко кислую реакцию и пахнет ацетоном.
Голодание, употребление преимущественно белковой и
жирной пищи, исключение из питания углеводов приводит
к усиленному образованию кетоновых тел и выделению их
с мочой.
В раннем детском возрасте кетонурия встречается
чаще, чем у взрослых и не имеет большого клинического
значения. Это явление представляет интерес для педиатра
при «ацетонемической рвоте», связанной с погрешностями
в диете. г
Пигментный состав
Моча здорового человека окрашена пигментами урох-
ромом, уробилином и уроэритрином.
При заболеваниях печени и желчных путей в моче
могут появиться желчные пигменты — прямой билирубин
оиливердин, которые в норме окрашивают желчь. При
21

увеличении количества прямого билирубина в крови он
выводится с мочой, придавая ей зеленовато-бурый цвет
(цвет «пива»). Такое состояние наблюдается при паренхи-
паренхиматозных гепатитах, механических желтухах.
При гемолитических анемиях и гепатитах, осложнен-
осложненных циррозом печени, в моче увеличивается количество
уробилина, и моча приобретает оранжево-коричневый цвет
(цвет «крепкого чая»). В крови при этом увеличивается
количество непрямого билирубина, который в моче по-
появиться не может, так как адсорбирован на молекуле
белка.
Состояния, сопровождающиеся усиленным разрушени-
разрушением (гемолизом) эритроцитов (гемолитические анемии, от-
отравление бензолом, анилином, мышьяковистым водоро-
водородом) сопровождаются появлением в моче свободного
гемоглобина, и носят название гемоглобинурии. Моча при
этом имеет характерную красноватую окраску, но под
микроскопом эритроциты не видны, так как они гемолизи-
рованы.
Индиканурии
Индикан является составной частью мочи, но количе-
количество его настолько незначительно, что обычными реакци-
реакциями он не обнаруживается.
Индикан — производное токсичного вещества индола,
образующегося при гниении белков в кишечнике. При
гниении аминокислоты триптофана образуются индол и
скатол. Всасываясь в кровь, они поступают в печень, где
обезвреживаются, соединяясь с серной и глюкуроновой
кислотами и образуя индоксилсерную и индоксилглюкуро-
новую кислоты. Калиевая соль индоксилсерной кислоты
называется индиканом.
Количество индикана в моче увеличивается при повы-
повышении его концентрации в крови (индиканемии). Индикане-
мия, и связанная с ней индиканурия, возникает при
тяжелых хронических заболеваниях почек, усилении гни-
гнилостных процессов в кишечнике (запоры, заворот кишок,
ущемление грыжи), усиленном разложении белков в орга-
организме (опухоли, эмпиемы, абсцессы).
§ 4. Элементы, встречающиеся при микроскопии
Микроскопическое исследование осадка мочи является
неотъемлемой и важнейшей частью общеклинического
исследования. Данное исследование часто служит основа-
основанием для диагностики заболеваний почек и мочевыводя-
щих путей.
22
Мочевой осадок бывает двух видов: организованный и
неорганизованный.
Неорганизованный осадок состоит из солей и кристал-
кристаллических образований, встречающихся в нормальной и
патологической моче. Соли осадка различны в зависимо-
зависимости от реакции мочи. В кислой моче встречаются мочевая
кислота, ураты, оксалаты (рис. 2, см. на цвет. вкл.).
Мочевая кислота имеет вид красивых ярко-
желтых или золотисто-желтых разнообразных кристал-
кристаллов, встречающихся в виде ромбов, шестигранников,
бочонков. Отдельные кристаллы образуют розетки, пуч-
пучки, снопы.
Ураты—это мочекислые солн натрия, кальция, ка-
калия— представляют собой коричневый или сероватый
песочек, часто покрывающий все поле зрения. В этих
случаях соли необходимо растворить, не изменяя и не
разрушая клеточные элементы. Ураты хорошо растворя-
растворяются в реактиве Селена D г буры, 4 г борной кислоты,
100 г воды)- Реактив Селена следует налить на осадок,
затем осадок размешать и вновь отцентрифугировать.
Оксалаты—соли щавелевой кислоты—имеют фор-
форму почтовых конвертов и хорошо преломляют свет.
Размер кристаллов может быть различным, при этом
мелкие оксалаты трудно отличить от эритроцитов. Окса-
Оксалаты встречаются как в кислой, так и в щелочной
моче.
В щелочной моче могут встречаться аморфные фосфа-
фосфаты, трипельфосфаты и кислый мочекислый аммоний
(рис. 3, см. на цвет. вкл.).
Аморфные фосфаты имеют вид бесцветной амор-
аморфной массы, состоящей из мелких зернышек, и очень
похожи на ураты.
Трипельфосфаты имеют характерную форму, на-
напоминающую гробовые крышки. Встречаются в свежей
моче при циститах.
Кислый мочекислый аммоний имеет форму
коричнево-желтых шаров, расположенных поодиночке или
скоплениями. Очень часто кристаллы имеют шиловидные
выросты. Встречаются как в кислой, так и в щелочной
моче.
Неорганизованный осадок мочи не имеет большого
диагностического значения, так как очень часто зависит
от характера питья и питания, состояния водно-солевого
оомена. Например, даже при почечнокаменной болезни по
осевшим солям нельзя распознать природу камня. Количе-
Количественно неорганизованный осадок не оценивается. В ана-
<<немного1Ссоле'йЬКО УКазание словами: «много» солей или
При тяжелых поражениях печени, глубоких нарушени-
23

ях обмена веществ в моче могут появиться кристаллы
лейцина, тирозина, ксантина, цистина, билирубина.
К организованному осадку относятся форменные эле-
элементы крови — эритроциты и лейкоциты; эпителиальные
клетки и цилиндры (рис. 4, 5, 6, см. на цвет. вкл.).
Лейкоциты имеют вид небольших серых зернистых
клеток округлой формы и представлены главным образом
нейтрофилами. В моче здорового человека встречаются 1
единичные лейкоциты в поле зрения: у женщин 1—2, у'
мужчин 0—2.
Увеличение выделения лейкоцитов с мочой (лейкоциту-
рия или пиурия) свидетельствует о воспалительных про-
процессах в почке или мочевыводящих путях. Если количе-
количество лейкоцитов в поле зрения не превышает двадцати, то
говорят о лейкоцитурии, а если лейкоцитов больше
шестидесяти — о пиурии. Лейкоцитурия (пиурия) встреча-
встречается при пиелонефритах, туберкулезе почки, пиелитах,
циститах, уретритах.
У женщин лейкоциты могут попадать в мочу из
половых органов, поэтому в случае пиурии мочу повторно
берут катетером.
Эритроциты в первой утренней порции мочи в
норме могут обнаруживаться в виде единичных клеток в
препарате. Форма и размеры их меняются в зависимости
от реакции мочи и ее концентрации. Неизмененные эрит-
эритроциты имеют вид круглых небольших образований, слег-
слегка желтоватых или бесцветных, без зернистости. Изме-
Измененные эритроциты могут быть сморщенными, с неровны-!
ми зазубренными краями, или разбухшими, потерявшими
пигмент, с тонкой оболочкой. i
Наличие крови в моче называется гематурией. Ilq
происхождению различают почечную (ренальную) и вне*
почечную (экстраренальную) гематурию. Почечная гема-j
турия возникает при поражениях почки (острый гломеру^
лонефрит, острая почечная недостаточность, травма, ин
фаркт и туберкулез почки), а внепочечная — при воспали
тельных процессах в мочевыводящих путях или их травме
Если крови в моче так много, что она вызывает измененш
цвета мочи и видна на глаз, то говорят о макрогематурии
если же эритроциты обнаруживаются микроскопически-—
о микрогематурии.
При микроскопии иногда эритроциты бывает трудно
отличить от дрожжевых клеток и мелких оксалатов. В
этом случае к препарату добавляют уксусную кислоту
вызывающую гемолиз эритроцитов, при этом грибы *
оксалаты остаются без изменений.
Эпителий разделяют на плоский, переходный
почечный. Плоский эпителий попадает в мочу из влагал
ща и наружных половых органов. Это большие овальные
24
полигональные клетки с маленьким ядром, располо-
расположенным в центре. В моче у женщин этих клеток встреча-
встречается больше, чем у мужчин. Обнаружение клеток плоско-
плоского эпителия в моче не имеет диагностического значения.
Переходный эпителий — это эпителий мочевого пузы-
мочеточников и почечных лоханок. Клетки переходно-
переходного'эпителия обладают следующими признаками: имеют
различную величину и форму (чаще продолговатую);
окрашены в желтоватый цвет урохромом. В моче здорово-
здорового человека встречаются единичные клетки. Усиленное
слущивание их наблюдается при циститах, пиелитах,
новообразованиях в мочевыводящих путях.
Почечный эпителий выделяется из канальцев почки и в
моче здорового человека не встречается. Наличие клеток
почечного эпителия, в сочетании с протеинурией и цилин-
друрией, указывает на воспалительный процесс в каналь-
канальцах почек, а также на дегенеративные изменения в
почечной ткани, встречающиеся при гломерулонефритах и
нефротическом синдроме. Клетки почечного эпителия
неправильно округлой формы, небольшие. Цитоплазма
желтоватого цвета, с мелкими зернами, ядра часто не
выявляются. Эти признаки указывают на дегенерацию
клетки.
Цилиндры — белковые образования, не встречающи-
встречающиеся в моче здорового человека. Образуются в канальцах
нефрона и имеют цилиндрическую форму с закругленными
концами, т. е. повторяют форму канальцев.
Цилиндры бывают гиалиновые, зернистые, восковид-
ные, лейкоцитарные и др.
Гиалиновые цилиндры появляются при заболеваниях
почек, а также при функциональной протеинурии в случае
переохлаждения тела, при большой физической нагрузке.
Это нежные, бледные почти прозрачные образования
различной ширины и длины.
Зернистые цилиндры встречаются при острых и хрони-
хронических заболеваниях почек и состоят из дегенерированно-
го, распавшегося на глыбки белка или клеток почечного
эпителия в стадии перерождения. Они непрозрачны, густо
покрыты зернышками различного размера, часто очень
короткие и толстые с поперечными перехватами.
Восковидные цилиндры отличаются однородной струк-
структурой, непрозрачны, окрашены в желтый цвет. Они
значительно больше остальных цилиндров, резко контури-
рованы и встречаются при хронических процессах в
почке^ тяжелых интоксикациях.
Лейкоцитарные, эритроцитарные и эпителиальные ци-
цилиндры отмечают в том случае, если принадлежность их
?"Т сомнения- Особое значение для диагностики
и почек приобретает обнаружение эритроцитар-
25

ных и лейкоцитарных цилиндров в сочетании с гематурие
и лейкоцитурией.
От цилиндров следует отличать цилиндроиды, к
торые похожи на гиалиновые цилиндры, но более длин
ные. Один конец их закруглен, а другой расщеплен ил
Вытянут в виде нити. Считают, что цилиндроиды образу
ются из слизи и могут встречаться в нормальной моче.
Среди прочих элементов организованного осадка мочи
можно встретить уретральные нити (при хроническом
уретрите), элементы спермы и простатического сока,
элементы новообразований.
Организованный осадок можно исследовать двумя спо-
способами: ориентировочным и количественным.
Ориентировочный метод наиболее распространен, но
Наименее точен и дает приблизительные результаты.
Полученные результаты зависят от количества мочи, от
того как снят осадок и приготовлен препарат. Оценка
содержания отдельных элементов мочи производится в
препарате или поле зрения.
Количественный метод позволяет точно подсчитать
форменные элементы осадка в 1 мл мочи или в суточном!
ее объеме. %
§ 5. Моча при некоторых заболеваниях
Острый гломерулонефрит. Суточный диуре
уменьшен (олигурия). В начале заболевания моча може
приобрести цвет «мясных помоев» из-за выделения значи
тельного количества крови (макрогематурия). Моча мут
ная, относительная плотность ее выше нормальной (гипер-|
стенурия), реакция чаще кислая. Появляется белок д©
1 — 3 г/л. Микроскопически обнаруживается значительное!
количество неизмененных эритроцитов (до 100 и более щ
поле зрения), лейкоцитов немного F—8 в поле зрения).!!
Встречаются гиалиновые цилиндры и клетки почечного!
эпителия.
Нефротический синдром различной этиологии.
Олигурия, цвет мочи насыщенно-желтый, прозрачность;]
неполная. Относительная плотность несколько повышена,!
реакция кислая. Характерно высокое содержание белка
(от 5 до 20—40 г/л). При микроскопии обнаруживают
лейкоциты (до 20 в поле зрения), небольшое количество
эритроцитов A—2 в поле зрения), много различного вида
цилиндров — гиалиновых, зернистых, восковидных.
Хроническая почечная недостаточность
Умеренное увеличение суточного диуреза (полиурия). Мо-
Моча становится светло-желтой, водянистой, прозрачности
полная. Важным симптомом, свидетельствующим о нару)
шении концентрационной функции почек, служит изостену-
26
оия—выделение мочи с относительной плотностью равной
относительной плотности первичной мочи A,010—1,011).
Может быть гипостенурия (относительная плотность
j Q03 1 007). Реакция кислая, наблюдается протеинурия
A—2 г/л) При микроскопии осадка обнаруживается не-
небольшое количество лейкоцитов (8—10 в поле зрения) Я
измененных эритроцитов C—4 в поле зрения), единичные
цилиндры, небольшое количество клеток почечного эпите-
эпителия, слизь.
Пиелонефрит. Незначительная полиурия, в связи с
чем цвет мочи светло-желтый. Прозрачность неполная,
может быть мутная моча. Относительная плотность нор-
нормальная, реакция слабокислая или щелочная. Отмечается
протеинурия (до 2 г/л). Для микроскопической картины
характерно большое количество лейкоцитов (до 20—100 и
более в поле зрения). Значительно меньше эритроцитов
A ю в поле зрения). Могут встретиться различные виды
цилиндров: гиалиновые, зернистые, лейкоцитарные @—1
в поле зрения). Характерно наличие слизи и бактерий.
Цистит. Диазурические расстройства; больные мо-
мочатся часто, малыми порциями, мочеиспускание болезнен-
болезненное. Цвет мочи желтый или «мясных помоев». Она
мутная, обладает резким, неприятным запахом, реакция
щелочная, относительная плотность в пределах нормы.
Протеинурия носит экстраренальный характер и не дости-
достигает высоких цифр (менее 1 г/л). При микроскопии в
осадке обнаруживают большое количество лейкоцитов
(часто они покрывают все поле зрения), значительное
количество эритроцитов (до 100 в поле зрения), много
полиморфного эпителия, слизи и бактерий.
Сахарный диабет. Значительная полиурия (до
3—4 л в сутки и более). Моча светло-желтая, водянистая,
прозрачная. Несмотря на полиурию, относительная плот-
плотность ее выше нормы A,030—1,035 и выше) за счет
содержащейся в ней глюкозы. Могут быть обнаружены
кетоновые тела. Моча имеет резкокислую реакцию, белка
не содержит. При микроскопии осадка отклонений от
нормы не обнаруживают. Часто встречаются значитель-
значительные количества мочевой кислоты.
Вопросы для повторения
1. Что такое моча? Где она образуется?
. да счет каких процессов осуществляется образование мочи?
J. ит чего зависит состав конечной мочи? Каков он в норме?
СТНЧРГ1ГГ, ВХ°ДИТ в понятие физические свойства мочи? Каково диагно-
¦ическое значение определения физических свойств мочи?
различи,™ зХл'евТнЕ *"*' ИЗМенеНИЯ ДИуреза «Сдаются при
и цвет (е1?ЧеГ° зависит 4BeT мочи? Как взаимосвязаны количество мочи
27

7. Как изменяется цвет мочи при заболеваниях печенн, почек
приеме медикаментозных средств, влиянии алиментарного фактора?
8. Почему при стоянии мочи образуется муть? Чем вызвана мут
ность свежевыделенной мочи?
9. Какую функцию почки отражает относительная плотность мочи
Как она изменяется?
10. Назовите виды протеинурии? Каковы пути попадания белка
мочу?
11. Каков уровень глюкозы в крови при ренальной и экстрареналь
ной глюкозурии? Каковы причины глюкозурий?
12. Что входит в понятие кетоновые тела? Каковы причины и;
появления в моче?
13. Какие пигменты могут попадать в мочу при патологии? Как ощ
меняют ее цвет?
14. Что такое индиканурия? Каковы ее причины?
15. Что понимают под термином неорганизованный осадок мочи
Каково диагностическое значение обнаружения его в моче?
16. Каковы компоненты организованного осадка мочи? Каким!
методами можно исследовать организованный осадок? В чем ценност!
каждого из ннх?
17. Какова цель постановки пробы Зимницкого? По каким показате
лям оценивают работу почки при пробе Зимницкого?
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В клинической практике анализ мочи является основ-
основным и наиболее доступным для исполнения. При условии
тщательного и правильного сбора мочи и точного выпол-
выполнения методик этот анализ имеет большую диагностиче-
диагностическую ценность.
В лаборатории моча может подвергаться различным
видам исследования: химическое исследование на билиру-
билирубин, индикан, кровь, меланин и др.; микроскопическое
исследование на опухолевые клетки; бактериоскопическое
и паразитологическое исследования. Обычно производя!
общий или клинический анализ, включающий следующие
определения:
1) описание физических свойств;
2) химическое исследование на белок и глюкозу;
3) микроскопическое исследование осадка.
Исследования, не входящие в клинический анализ
делают только по специальному требованию врача, дл5
чего на направлении указывается вид исследования.
§ 6. Правила сбора
Для получения достоверных результатов необходимо
правильно собрать мочу. Для клинического анализа жела
тельно брать первую утреннюю порцию, так как он
наиболее концентрирована и с ней вымываются патологи
ческие элементы, скопившиеся в почках и в мочевыводя
щих путях за ночь. Перед сбором мочи необходго
тщательный туалет наружных половых органов, чтобы
28
мочу не попали выделения из них. Мочу удобнее собрать
сначала в мочеприемник, а затем уже перелить в склянку.
Мочеприемники (горшки, судна, утки) хорошо очищают от
скопившихся солей и тщательно промывают водой. Склян-
Склянки и мочеприемники нельзя мыть раствором соды, так как
в этом случае моча быстро ощелачивается.
Склянки для анализа должны быть чистыми, сухими
из светлого стекла. На склянке укрепляют направление.
Иногда мочу берут катетером. Эта особенность долж-
должна быть отмечена в направлении.
Суточную мочу собирают, придерживаясь следующих
правил. Первую, после сна, утреннюю порцию не берут.
Мочу собирают, начиная со второй порции, весь день и
ночь, захватывая утреннюю порцию следующего дня.
Заранее готовят склянку вместимостью не менее 2 л. При
собирании суточной мочи ее необходимо оберегать от
брожения и загнивания, поэтому в течение суток мочу
следует хранить на холоде. Можно добавлять к ней
консервирующие средства (толуол, тимол). Консерванты
иногда мешают нормальному проведению анализа, поэто-
поэтому к выбору консерванта следует подходить очень осто-
осторожно.
Специальные виды исследования требуют особенно
четкого выполнения всех требований по сбору материала.
Так, при исследовании осадка мочи по Нечипоренко
берется не более 15—20 мл, но обязательно в середине
мочевой струи первой утренней порции. При исследовании
по Каковскому — Аддису мочу собирают за 10—12 ч.
Больной мочится перед сном, отмечает время и после сна
собирает мочу в течение 10—12 ч. При исследовании на
диастазу следует использовать свежевыделенную теплую
мочу, чтобы сохранить активность фермента.
§ 7. Исследование физических свойств
Клинический анализ мочи делают в следующей после-
последовательности:
1) отстаивают не менее 1 —1,5 ч;
2) собирают осадок со дна посуды;
3) центрифугируют;
4) описывают физические свойства (цвет, прозрач-
прозрачность, запах, осадок, видимый на глаз);
->) определяют реакцию;
6) определяют относительную плотность;
7) делают химические исследования (качественное и
оличественное определение белка, глюкозы); обнаруже-
ацетоновых тел, индикана и пигментов производится
о специальному требованию врача. Если лаборант счита-
неооходимым проделать какую-либо реакцию дополни-
29

тельно, то исследование про-
производится без специальных
указаний;
8) микроскопируют оса-
осадок.
Все физические свойства
мочи оцениваются лаборан-
лаборантом визуально, результаты
исследования записывают в,
специальные бланки.
Определение реакции. Дан-
Данное исследование производят
сразу же после доставки мо-
мочи, так как при стоянии реак-
реакция изменяется. Для опреде-
определения можно использовать
индикаторную бумагу. Наи-
Наибольшее распространение по-
получила универсальная инди-
индикаторная бумага типа «АГ-
ФАН» (ГДР) и «Рифан». Ин-
Индикаторную бумагу смачива-
смачивают исследуемой мочой и срав-
сравнивают изменение ее окраскиШ
со стандартной колориметри-1
ческой шкалой, каждая поло-Я
ска которой соответствует оп-
определенному значению рН.
Более точно определяют
рН мочи с помощью жидкого
индикатора бромтимолового
синего.
Приготовление реактива: 0,1 г тонко растертого
в фарфоровой ступке индикатора растворяют в 20 мя
теплого этилового спирта и после охлаждения до комнат
ной температуры доводят водой до объема 100 мл.
Ход определения. В химическую пробирку налива
ют 2 — 3 мл мочи, прибавляют 1—2 капли индикатора
перемешивают. Желтый цвет индикатора соответствуе
кислой реакции, бурый — слабокислой, травянистый—!
нейтральной, зеленоватый — слабощелочной, синий—|
щелочной реакции мочи.
Относительная плотность. Определение производя"
урометром — ареометром, который отградуирован яа опре
деление относительной плотности в пределах от 1,000 д<
1,050. Наименьшее значение относительной плотност
нанесено на шкале вверху, а наибольшее — внизу. Глубин
погружения зависит от плотности жидкости. С уменьше
нием относительной плотности урометр погружается глуб
3Q
Рис. 7. Определение относитель-
относительной плотности мочи.
же Урометр хранится в склянке с водой и с мягкой
подстилкой на дне склянки (рис. 7).
Техника определения. В узкий цилиндр вмести-
вместимостью 50 мл осторожно по стенке наливают мочу, так,
чтобы не появилась пена. Если пена появилась, ее следует
убрать фильтровальной бумажкой. Урометр медленно
погружают в жидкость, стараясь не намочить часть,
оставшуюся над жидкостью. Когда урометр перестанет
погружаться, его следует слегка толкнуть сверху. После
прекращения колебаний жидкости снимают показания по
верхнему мениску, если моча мутная, и по нижнему
мениску, если моча прозрачная.
§ 8. Исследование химического состава
Белок
Качественные пробы
Каждый клинический анализ мочи включает качествен-
качественное определение белка. Если белок в моче обнаружен,
т. е. качественная проба положительная, то обязательно
определяют его количество. Все качественные пробы
основаны на способности белка коагулировать под 'дей-
'действием кислот и температуры. В результате реакции
свернувшийся белок дает муть, поэтому обнаружить его
можно только в прозрачной моче. Мутную мочу следует
предварительно профильтровать.
Проба с сульфосалициловой кислотой. Наиболее чув-
чувствительной и распространенной является проба с 20%
раствором сульфосалициловой кислоты.
Ход определения. Две химические пробирки поме-
помечают: «О» — опыт и «К» — контроль. В обе пробирки
наливают 4—5 мл прозрачной мочи. В опытную пробирку
добавляют 4—5 капель 20% раствора сульфосалициловой
кислоты, хорошо перемешивают. Обе пробирки рассмат-
рассматривают рядом на черном фоне. При наличии белка в
опытной пробирке отмечается помутнение. Контрольная
пробирка служит для сравнения. Чувствительность пробы
с сульфосалициловой кислотой 0,015 г/л.
Продукты расщепления белка — альбумозы — также
дают^ положительную реакцию с сульфосалициловой кис-
кислотой. Для выяснения причины помутнения пробу нагрева-
нагревают. При этом помутнение, вызванное присутствием альбу-
моз, исчезает, а помутнение, вызванное присутствием
белка, усиливается.
Кольцевая проба Геллера. Ход определения. В
центрифужную пробирку наливают 1 — 1,5 мл 50% азотной
кислоты или реактива Ларионовой. Затем наслаивают на
31

кислоту такое же количество мочи, так, чтобы жидкое
не смешивались. При наличии белка на границе жидкосте
возникает белое кольцо. Реакцию оценивают на черно!
фоне и учитывают время появления нитевидного кольца.
Чувствительность пробы 0,033 г/л. При таком содержание
белка на границе жидкостей появляется белое нитевидно
кольцо между 2-й и 3-й минутами.
Техника наслаивания. Мочу всегда наслаиваю
на кислоту, так как относительная плотность мочи ниже,]
чем кислоты. Наслаивание производят пастеровской пи-'
петкой с баллоном, которой набирают небольшое количен
ство мочи. Затем мочу вносят в узкую часть центрифуж^
ной пробирки, держа ее наклонно, наслаивают по каплям,)
медленно опуская мочу по стенкам пробирки. i
Недостаток пробы заключается в появлении пигмен-j
тного кольца от окисления урохрома азотной кислотой;
Это коричневатое кольцо может мешать определению. BJ
моче, содержащей ураты, иногда появляется беловатой
кольцо выше границы жидкостей. '
Более четкий результат пробы Геллера получается
если вместо 50% раствора азотной кислоты используют?
реактив Ларионовой A% раствор азотной кислоты »
насыщенном растворе хлорида натрия).
Количественное определение
Количество белка в моче можно определить двумя!
способами: 1) методом Брандберга—Робертса — Столь-
никова с разведением мочи; 2) по помутнению, обра-
образующемуся при добавлении 3% сульфосалициловой кис-
кислоты.
Метод Брандберга—Робертса — Столышкова. В основу
этого метода положена кольцевая проба Геллера. Изве-
Известно, что при содержании белка в моче в количестве
0,033 г/л образуется нитевидное кольцо на 2—3-й минуте,
Если белка в моче содержится больше, чем 0,033 г/л, то|
кольцо появляется раньше, причем не нитевидное, а'
широкое. Такую мочу следует развести дистиллированной
водой и вновь уже с разведенной мочой проделать
наслоение на азотную кислоту. Если после наслоени^
появляется нитевидное кольцо между 2-й и 3-й минутами,
то разведение следует считать законченным. Количество
белка в этом случае определяют, умножая 0,033 г/л на
степень разведения мочи. Разведение мочи подбирают,
пользуясь следующей ориентировочной оценкой свойст!
кольца: если после наслаивания сразу появилось нитевид-
нитевидное кольцо, мочу разводят в 2 раза, если сразу появилось
широкое кольцо—в 4 раза, если сразу появилось компак!
тное кольцо — в 8 или 10 раз.
32
Разведение мочи делают в мерной центрифужной
пробирке, наливая мочу до метки 1 мл и доливают водой
по той метки, во сколько раз делается разведение.
Содержимое пробирки тщательно перемешивают пастеров-
пастеровской пипеткой с баллоном.
Иногда приходится разводить мочу несколько раз. В
этом случае при подсчете количества белка учитывают
все разведения. Пример. При наслаивании цельной мочи
появилось сразу компактное кольцо. Разводят мочу в
мерной центрифужной пробирке в 10 раз A мл мочи и
9 мл воды до метки 10). Наслаивают разведенную в 10 раз
мочу на азотную кислоту. Если сразу появляется широкое
кольцо, то определение не закончено, его следует продол-
продолжить. Из первого разведения в 10 раз необходимо сделать
еще разведение в 4 раза. Общая степень разведения в этом
случае будет равна 40 A0x4). С разведенной в 40 раз
мочой вновь ставят кольцевую пробу Геллера. При появ-
появлении нитевидного кольца между 2-й и 3-й минутами
определение следует считать законченным.
При работе можно пользоваться поправкой Эрлиха —
Альтгаузена, в случае, если нитевидное кольцо появляется
ранее 2-й минуты. Чтобы не разводить мочу дополнитель-
дополнительно, авторы предложили определить время появления
нитевидного кольца и внести в расчет поправку на время.
В этом случае количество белка рассчитывают умножая
0,033 г/л на степень разведения и на поправку. Значения
поправок сведены в табл. 3.
Таблица 3.
Время образования'
кольца, мин
1-11/4
l'/4—l'/l
1'/2-13/4
13/4—2
Значения поправок для определения
Поправка
13/8
!'/4
'3/1б
1'/8
Время образования
кольца, мин
2—21/г
i'/2—3-
3-31/г
31/2—4
белка
Поправка
1'/16
Фотометрический метод. Основан на том, что белок с
сульфосалициловой кислотой дает помутнение, интенсив-
интенсивность которого прямо пропорциональна концентрации бел-
белка. Материалом для исследования служит моча в количе-
количестве, не менее 2,5 мл.
Реактивы: 1) 3% раствор сульфосалициловой кисло-
кислоты; 2) 0,9% раствор хлорида натрия; 3) 1% стандартный
раствор альбумина.
Ход определения. 2 мерные центрифужные про-
пробирки помечают: «О» —опыт и «К» —контроль. В обе
пробирки наливают по 1,25 мл профильтрованной мочи. В
опытную прибавляют 3,75 мл (до метки 5) 3% раствора
2-325
33

сульфосалициловой кислоты, в контрольную ^3,75 мл (до
метки 5) 0,9% раствора хлорида натрия. Оставляют нг
5 мин, а затем фотометрируют на ФЭКе при длине волнь
590—650 нм (оранжевый или красный светофильтр) «
кювете с толщиной слоя 5 мм против контроля. Расче
ведут по калибровочному графику.
Построение калибровочного графика. Гото
вят стандартный раствор альбумина. Для этого отвешивав
ют 1 г лиофилизированного, высушенного до постоянном
массы, альбумина и растворяют его в небольшом количеИ
стве хлорида натрия в мерной колбе вместимостью 100 мл«
После растворения объем жидкости в колбе доводят д*™
метки хлоридом натрия. Для стабилизации к реактив
добавляют 1 мл 5% азида натрия. Приготовленный таким
образом реактив годен к употреблению в течение 2 ме^
при условии хранения в холодильнике.
В 1 мл раствора содержится 10 мг альбумина. И
стандартного раствора готовят разведения. В 5 градуиро
ванных пробирок наливают соответственно 0,05; 0,1; 0,2
0,5 и 1 мл стандартного раствора альбумина. В каждук
пробирку доливают до объема 10 мл 0,9% раствора хлори
да натрия. Концентрация белка в этих растворах соответ
ственно составит 0,05; 0,1; 0,2; 0,5 и 1 г/л. Каждую проб
обрабатывают как опыт. Измерения производят на ФЭК
и регистрируют показатели экстинкции, которые исполь
зуют для построения калибровочного графика (подроби
см. § 109).
Глюкоза
Качественные пробы
При проведении общеклинического анализа мочи об
зательным является определение глюкозы, которое пров
дится несколькими методами. Наиболее часто в клинич
ской лаборатории пользуются пробой Гайнеса, а такж
экспресс-методами, с применением готового набора реактт
вов или с помощью индикаторной бумаги «Глюкотест» ш
«АГ-ФАН» (ГДР).
Проба Гайнеса. Эта проба относится к широко распр
страненным редукционным методам и ^снована на спосо<
ности глюкозы при нагревании в щелочной среде восст
навливать дигидроксид меди (желтого цвета) в моноги
роксид меди (оранжево-красного цвета).
Реактив Гайнеса готовят по следующей пропис
1) 13,3 г кристаллического сульфата меди (х. ч.) р
створяют в 400 мл дистиллированной воды;
2) 50 г гидроксида натрия растворяют в 400 мл дисти
лированной воды;
34
Рис. 8. Поляриметр.
3) 15 г глицерина ра-
растворяют в 200 мл дистил-
дистиллированной воды;
4) смешивают 1-й и 2-й
реактивы; к ним прилива-
приливают третий; полученный
реактив стоек.
Ход определения.
В химическую пробирку
вносят 4 мл реактива Гай-
Гайнеса и добавляют 8—12
капель мочи. Нагревают в
водяной бане или над пла-
пламенем горелки до кипения.
В присутствии глюкозы
появляется желтая или
оранжевая окраска жидко-
жидкости и осадок.
В связи с достижени-
достижениями медицинской науки в
лабораторной диагностике
заметна тенденция к со-
совершенствованию принци-
принципов исследования и к уп-
упрощению методик их вы-
выполнения. Поэтому в рабо-
работе клинической лаборатории широкое применение находят
разнообразные экспресс-тесты. Основные положения по
использованию экспресс-тестов будут изложены в специ-
специальном параграфе, в том числе и использование экспресс-
тестов для определения глюкозы в моче. -
Количественное определение
К количественному определению глюкозы приступают
только после положительной качественной реакции. Коли-
Количество глюкозы определяют поляриметрическим методом
или по цветной реакции с ортотолуидином.
Поляриметрический метод. Основан на способности
глюкозы вращать плоскость поляризованного луча вправо.
Это свойство и положено в основу действия прибора-
поляриметра (рис. 8), схема которого представлена на
Рис. 9.
Световой луч от источника света A), прошедший через
призму Николя (поляризатор), называется поляризован-
поляризованным. Все волны такого луча идут в одной плоскости.
Глюкоза отклоняет поляризованный луч вправо, и чем
больше глюкозы содержится в моче, тем больше угол
35

8
Рис. 9. Ход лучей в поляриметре. Объяснение в тексте.
отклонения луча. По углу отклонения (вращения) поляр
зоваиного луча можно определить количество глюкозы
На пути поляризованного луча на определенном ра
стоянии от призмы-поляризатора B) находится в прибор
вторая призма-анализатор E), оптическая ось которо:
параллельна оси поляризатора. Если между поляризат
ром и анализатором поставить кювету с дистиллированно
водой, плоскость поляризации останется без изменений и
поле зрения, наблюдаемое через окуляр G), будет равно-
равномерно освещено. Если же в кювету C, 4) налить жид-
жидкость, содержащую оптически активное вещество, то
плоскость поляризации изменится, и поляризованный луч
отклонится на определенный угол. Световой луч не
сможет проникнуть в анализатор, и поле зрения будет
затемнено.
Луч света может пройти через анализатор только в том
случае, если повернуть его на такой угол, чтобы плос-
плоскость поляризованного луча совпадала с оптической осью
анализатора. Анализатор поворачивают кольцом вращения
F), которое в свою очередь связано с подвижной шкалой-
нониусом. Над нониусом расположена неподвижная угло-
угловая шкала-лимб (8). Лимб и нониус составляют отсчетное
устройство поляриметра. Угловая шкала разделена на
градусы. Каждый градус лимба соответствует 1% глюк
зы. Цена деления нониуса — О,Г, что соответствует 0,1
глюкозы. Лимб позволяет отсчитывать целые цифры,
нониус — десятые доли градусов (или процентов глюкозы)
Моча, предназначенная для поляриметрии, должн;
удовлетворять следующим требованиям: быть бесцветна
прозрачна, иметь кислую реакцию и не содержать белка
так как белок является также оптически активным веще-
веществом и вращает плоскость поляризации влево. Мочу,
содержащую белок, следует освободить от него. Для
этого белковую мочу нагревают с концентрированной
уксусной кислотой до кипения, затем охлаждают и филь-
фильтруют через бумажный фильтр.
36
Для обесцвечивания и подкисления к моче добавляют
¦и\с/ раствор ацетата свинца, подкисленного уксусной
ислотой. Добавлять следует из расчета 1 мл реактива на
аждые Ю мл мочи. Моча, смешанная с реактивом, будет
Гесцветной, но мутной. Ее необходимо профильтровать
через бумажный фильтр.
Порядок работы с прибором. Перед определе-
определением глюкозы необходимо провести установку прибора:
а) в кювету прибора наливают дистиллированную во-
воду Кювета — это полая трубочка с винтовой нарезкой на
концах. К каждой кювете прилагаются два стеклышка и
два колпачка, закрывающие отверстия кюветы;
б) воду в кювету наливают осторожно, чтобы не
образовались пузырьки воздуха, а вода над уровнем
кюветы стояла куполообразно. Стеклышко надвигают
сбоку, как бы срезая им купол. Завинчивают кювету
колпачком;
в) вытирают кювету снаружи мягкой тряпочкой и
вставляют в муфту;
г) проверяют, чтобы «0» лимба и «0» нониуса совпада-
совпадали (нулевое положение прибора);
д) если прибор исправлен, то в окуляре видно равно-
равномерно освещенное поле зрения без линий раздела и
затемнения, так как вода не является оптически активным
веществом.
После установки прибора проводят определение
глюкозы:
а) подготовленную мочу наливают в чистую сухую
кювету, вытирают ее и помещают в муфту;
б) через 3—5 мин, когда прекратятся колебания жид-
жидкости, в окуляре видно поле зрения, середина которого
затемнена (поляризованный луч отклонился);
в) под контролем зрения медленно вращают кольцо
анализатора вправо до тех пор, пока поле зрения вновь не
будет равномерно освещено;
г) снимают показания по лимбу и нониусу. Целое
число процентов глюкозы равно числу делений, на кото-
которое нуль нониуса отошел от нуля лимба. Далее отмечают,
какое деление нониуса совпадает с одним из делений
лимба. Это деление нониуса показывает десятые доли
процента глюкозы;
д) отсчет следует производить 3 раза и взять среднее
арифметическое из этих показаний.
После работы кювету промывают уксусной кислотой,
чтобы растворить налет ацетата свинца. Затем тщательно
несколько раз ополаскивают кювету дистиллированной
водой и высушивают.
Определение глюкозы в моче по цветной реакции с
ортотолуидином см. § 124.
37

Кетоновые тела
Для обнаружения кетоновых тел используют пробу
Ланге или экспресс-методы.
Проба Ланге. Кетоновые тела образуют с нитропрусси-
дом натрия в щелочной среде комплексное соединение
фиолетово-красного цвета.
Реактивы. 1) Нитропруссид натрия (готовят непос-
непосредственно перед определением): в пробирку вносят нес-
несколько кристалликов реактива и приливают 2—3 мл воды;
взбалтывают до получения розовато-красного раствора
(цвет «крепкого чая»); при этом на дне пробирки должна
остаться часть кристаллов в нерастворенном состоянии;
¦2) крепкая уксусная кислота; 3) 25% раствор аммиака.
Ход определения. В химическую пробирку налива-
наливают 8—10 мл мочи и прибавляют 8—10 капель крепкой
уксусной кислоты и 5—6 капель свежеприготовленного
раствора нитропруссида натрия. Затем наслаивают
2—3 мл раствора аммиака. Проба оценивается на белом
фоне и считается положительной, если на границе между
раствором аммиака и раствором в пробирке в течение
1 — 2 мин появится фиолетово-красное кольцо.
Определение кетоновых тел производят по специально-
специальному указанию врача или без него, если в моче больного
обнаружена глюкоза. Результат исследования записывает-
записывается в бланке словами: кетоновые тела «обнаружены» или
«не обнаружены».
Пигментный состав
Обнаружение билирубина производят пробами Розина
или Гаррисона — Фуше.
Проба Розина. Основана на окислении билирубина мочи
(оранжево-желтого цвета) в биливердии (зеленого цвета)
под действием йода.
Реактивы. Раствор Люголя A г йода и 2 г йодида
калия растворяют в 300 мл дистиллированной водь;) или
1% спиртовой раствор йода.
Ход определения. В пробирку наливают 4—5 мл
мочи и осторожно наслаивают на нее спиртовой раствор
йода или раствор Люголя. При наличии в моче билирубина
на границе жидкостей появляется зеленое кольцо (такое
же кольцо получается после приема больным антипирина).
Проба Гаррисона — Фуше. Основана на окислении били-
билирубина хлоридом железа (III), входящим в состав реактива'
Фуше, после осаждения его хлоридом бария.
Реактивы: 1) 15% водный раствор хлорида бария;1
2) реактив Фуше B5 г трихлоруксусной кислоты растворя-
38
ют в ЮО мл дистиллированной воды и прибавляют 1 г
хлорида железа).
Ход определения. К 10 мл мочи прибавляют 5 мл
15% раствора хлорида бария, перемешивают и фильтруют.
Фильтр вынимают из воронки и раскладывают в чашке
Петри на сухой фильтровальной бумаге. На пятно хлорида
бария наносят 1—2 капли реактива Фуше. В присутствии
билирубина на фильтре появляются сине-зеленые пятна.
Эта проба очень чувствительна и ставится в том
случае, если проба Розина дает нечеткий результат.
Обнаружение уробилина в моче производят пробами
Богомолова или Флоранса.
Проба Богомолова. Основана на способности уробилина
давать с сульфатом меди соединение розово-красного
цвета.
Реактивы: 1) насыщенный раствор сульфата меди;
2) хлороформ.
Ход определения. Пробу проводят в прозрачной
моче. Если моча мутная, то ее следует профильтровать.
10—15 мл профильтрованной мочи наливают в пробирку и
добавляют насыщенный раствор сульфата меди. Если
появляется муть, то приливают 3—4 капли концентриро-
концентрированной хлористоводородной кислоты для просветления.
Оставляют на 5 мин, затем приливают 2—3 мл хлорофор-
хлороформа. Перемешивают содержимое пробирки и дают отсто-
отстояться до образования двух слоев. В нижнем слое находит-
находится хлороформ, который при наличии большого количества
уробилина окрашивается в розовый цвет. При нормальном
содержании уробилина в моче проба отрицательна. Проба
малочувствительна.
Проба Флоранса. Основана на способности уробилина
образовывать с хлористоводородной кислотой соединение
красного цвета.
Реактивы: 1) диэтиловый эфир; 2) концентрирован-
концентрированная серная кислота; 3) концентрированная хлористоводо-
хлористоводородная кислота.
Ход определения. Готовят эфирную вытяжку из
мочи. Для этого в пробирку с плотно закрывающейся
пробкой помещают 8—10 мл мочи и подкисляют ее 2—3
каплями концентрированной серной кислоты. Перемеши-
Перемешивают содержимое и добавляют 2—3 мл эфира. Пробирку
плотно закрывают пробкой и осторожно перемешивают в
течение 2—3 мин. Дают содержимому отстояться для
более полного извлечения уробилина. Жидкость рассла-
расслаивается: при этом в верхнем слое находится эфирная
вытяжка, содержащая уробилин. В другую пробирку
наливают 1—2 мл концентрированной хлористоводород-
хлористоводородной кислоты, и на нее наслаивают эфирную вытяжку из
первой пробирки. При нормальном содержании уробилина
39

в моче на границе жидкостей появляется бледно-розовое
кольцо. При более интенсивной окраске содержание уро-
уробилина считают повышенным. Проба очень чувствительна.
Обнаружение кровяного пигмента в моче производят в
основном экспресс-тестами или пробой Грегерсена с бен-
зидином, которая подробно будет описана при исследова-
исследовании кала на скрытую кровь.
Индикан
Для обнаружения индикана чаще всего используют
пробу Яффе и пробу Обермейера, которые основаны на
одном и том же принципе: индикан, окисляясь, превраща-
превращается в краску индиго, которая окрашивает хлороформ в
синий, голубой или розовый цвета.
Проба Яффе. Реактивы: 1) хлороформ; 2) тиосуль-
тиосульфат натрия; 3) 2% водный раствор перманганата калия;
4) концентрированная хлористоводородная кислота.
Ход определения. К 3—4 мл мочи, освобожденной
от белка, добавляют равное количество концентрирован-
концентрированной хлористоводородной кислоты, 1 мл хлороформа и
2—3 капли 2% раствора перманганата калия. Пробирку
плотно закрывают пробкой и тщательно перемешивают
содержимое. При этом хлороформ извлекает из раствора
индиго и окрашивается им. Содержимому дают несколько
минут отстояться. Жидкость в пробирке расслаивается. В
нижнем слое находится окрашенный хлороформ.
Розовый цвет хлороформу может также придать йод,
что наблюдается в случаях приема йодистых препаратов.
Чтобы установить точную причину окраски хлороформа,
верхний слой жидкости из пробирки сливают, а к хлоро-
хлороформу добавляют несколько кристалликов тиосульфата
натрия. Если окраска хлороформа была вызвана присут-
присутствием йода, то он обесцвечивается. Окраску хлороформа,
вызванную индиканом, тиосульфат натрия не изменяет.
При нормальном содержании индикана в моче реакция
Яффе отрицательная; при увеличенном — положительная.
Проба Обермейера. Реактивы: 1) ацетат свинца;
2) реактив Обермейера [в цилиндр вместимостью 100 мл
вносят 0,2—0,4 г хлорида железа (III) и постепенно
приливают концентрированную хлористоводородную кис-
кислоту до метки].
Ход определения. К 10 мл мочи прибавляют около
2 г ацетата свинца, тщательно перемешивают и фильтруют
через бумажный фильтр. К 5—6 мл фильтрата приливают
такое же количество реактива Обермейера. Оставляют на
6—8 мин и добавляют 2—3 мл хлороформа. Пробирку
плотно закрывают пробкой и тщательно перемешивают
содержимое. Затем выдерживают несколько минут для
40
расслаивания жидкости. При увеличенном содержании
индикана в моче осевший хлороформ окрашен в синий
цвет, при нормальном — хлороформ не окрашивается.
§ 9. Микроскопическое исследование осадка
Ориентировочный метод
Анализ начинают со снятия осадка, так как в против-
противном случае он будет потерян. Осадок снимают пипетками
или стеклянными трубками диаметром 5—6 мм с оплав-
оплавленными краями. На пипетку надевают баллон и осторож-
осторожно погружают ее на дно склянки. Передвигая трубочку по
дну склянки, набирают жидкость с осадком в пипетку, не
допуская попадания ее в баллон. Из пипетки мочу
переносят в центрифужную пробирку.
Практикуется и другой способ — осадок мочи не соби-
собирают со дна, а ограничиваются простым взбалтыванием
мочи перед тем, как отлить ее в центрифужную пробирку. -
Центрифужные пробирки, заранее пронумерованные в
соответствии с нумерацией бутылок с мочой, следует
наполнять почти доверху, отступая от края на 1—2 см.
После каждого собирания осадка пипетку с баллоном
следует промывать водой, чтобы не занести элементы
осадка одното анализа в другой. Пробирки, содержащие
осадок мочи, помещают в противостоящие гнезда центри-
центрифуги и центрифугируют 5—10 мин при 1500 об/мик. После
остановки центрифуги их вынимают и одним быстрым
движением сливают надосадочную жидкость. В пробирке
остаются осадок и несколько капель жидкости, которые
тщательно перемешивают. Каплю осадка переносят пасте-
пастеровской пипеткой с баллоном на предметное стекло,
которое должно быть помечено тем же номером, что и
центрифужная пробирка. Осадок накрывают покровным
стеклом, не допуская попадания пузырьков воздуха. При-
Приготовленный препарат является нативным (естественным,
неокрашенным).
Осадок мочи оценивают вначале под малым увеличени-
увеличением микроскопа (объектив 8х, окуляр 7х), а затем перево-
переводят на большое увеличение (объектив 40х, окуляр 7х, при
опущенном конденсоре).
Под малым увеличением делают общий обзор препара-
препарата. При этом обнаруживают и подсчитывают цилиндры,
составляют общее представление о количестве солей,
слизи и др.
Под большим увеличением детализируют отдельные
элементы осадка, приблизительно подсчитывают количе-
количество лейкоцитов и эритроцитов в поле зрения, составляют
41

окончательное суждение об осадке в целом. Для этого
необходимо просмотреть не менее 10—15 полей зрения.
Результат такого исследования заносят в бланк.
Количественные методы
Эти методы позволяют определить точное количество
эритроцитов, лейкоцитов и цилиндров, выделенных с
мочой. Это особенно важно для диагностики заболевания,
динамического наблюдения за его течением и контроля за
проводимым лечением хронических, скрытых и вялотеку-
вялотекущих форм гломерулонефрита и пиелонефрита. Наиболь-
Наибольшее распространение получил метод Каковского—Аддиса
и метод Нечипоренко.
Метод Каковского — Аддиса. Основан на определении
количества форменных элементов (эритроцитов, лейкоци-
лейкоцитов и цилиндров) в суточном объеме мочи с помощью
счетной камеры. Материалом для исследования служит
моча, которую собирают за 10—12 ч. В день сбора для
поддержания постоянных величин относительной плотно-
плотности и рН мочи необходимо ограничить прием жидкости
больным. Наиболее рационально собирать ночную порцию
мочи: больной мочится перед сном, отмечая время, а
затем собирает мочу в течение 10—12 ч в один сосуд. Для
предотвращения разрушения клеточных элементов в сосуд
прибавляют кристаллик тимола.
", Ход определения. Собранную мочу тщательно
размешивают и измеряют ее объем. Для центрифугирова-
центрифугирования берут объем мочи, выделенный за 12 мин ('/s ч). Это
количество мочи рассчитывают по следующей формуле:
где Q—объем мочи, выделенный за 12 мин (мл); V—объ-
V—объем мочи, собранный за 10—12 ч (мл); t—время сбора
мочи (ч); 5 — коэффициент пересчета на '/s ч.
Рассчитанное количество мочи центрифугируют в мер-
мерной центрифужной пробирке при 3500 об/мин в течение 3
мин или при 2000 об/мин в течение 5 мин. Пастеровской
пипеткой с баллоном отсасывают верхнюю часть жидко
сти, оставляя в пробирке точно (!) 0,5 мл осадка. Есл*
осадок обильный, то оставляют 1 мл. Осадок тщательно
перемешивают, и каплю его переносят в счетную камеру
(техника заполнения камеры и ее устройство подробно
изложены в § 56). Подсчитывают раздельно количестве
лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров в камере и делаю'
пересчет количества элементов на 24 ч (сутки).
Подсчет клеточных элементов можно производить
счетной камере Горяева или счетной камере Фукс-
42
Розенталя. Объем камеры Горяева равен 0,9 мкл, поэтому
количество форменных элементов в 1 мкл определяют по
формуле:
х 0,9'
где х—количество форменных элементов в 1 мкл; А—ко-
А—количество форменных элементов, подсчитанных во всей
камере Горяева; 0,9—объем камеры Горяева, мкл.
Для камеры Фукс — Розенталя, объем которой равен
3,2 мкл, формула для подсчета имеет следующий вид:
_ А
х~зд "
Количество форменных элементов, выделенных с мо-
мочой за сутки, рассчитывают по формуле:
В=х-500-5-24=х-60000,
где В—количество форменных элементов, выделенных за
сутки; х—число форменных элементов в 1 мкл мочи (см.
выше); 500 @,5) — количество мочи, оставленное после
центрифугирования для исследования, мкл (мл), если
оставляют 1000 мкл A мл), то соответственно в формулу
берется эта цифра; 5 и 24 — коэффициенты пересчета
выделенного количества клеток на 24 ч, т. е. за сутки.
У здорового человека за сутки с мочой может выде-
выделиться до 2 000 000 B-Ю6) лейкоцитов, до 1 000 000 A-106)
эритроцитов, до 20 000 B-Ю4) цилиндров.
Недостатком данного метода является длительное вре-
время сбора и хранения мочи, что может привести к
частичному лизису клеточных элементов. Метод Нечипо-
Нечипоренко лишен этого недостатка, так как учет количества
клеточных элементов ведется в разовой порции.
Метод Нечипоренко. Основан на определении количе-
количества клеточных элементов в 1 мл свежесобранной мочи с
помощью счетной камеры. Материалом для исследования
служит утренняя порция мочи в середине мочевой струи.
Сразу же определяют рН ее, так как в щелочной моче
может быть частичный распад клеточных элементов.
Ход определения. В мерную центрифужную про-
пробирку помещают 10 мл мочи и центрифугируют при 3500
об/мин в течение 3 мин. Пастеровской пипеткой с балло-
баллоном отсасывают верхнюю часть жидкости, оставляя в
пробирке точно (!) 0,5 мл осадка. При обильном осадке
оставляют 1 мл. Осадок тщательно перемешивают и пере-
переносят одну каплю в счетную камеру. Если подсчет
ведется в камере Горяева, то клеточные элементы счита-
считают отдельно в 100 больших квадратах сетки Горяева и в
Дальнейшем делают пересчет по следующей формуле:
43

х-500
N=
где N—количество форменных элементов в 1 мл мочи;
х= количество форменных элементов в 1 мкл
0,9
мочи; А—количество форменных элементов, подсчитан-
подсчитанных в камере; 500 @,5) — количество мочи, оставленное для
исследования после центрифугирования, мкл/(мл), если
оставляют 1000 мкл A мл) мочи, то соответственно в
формулу берется эта цифра; V—количество мочи, взятое
для центрифугирования, мл. В камере Фукс — Розенталя
подсчитывают клеточные элементы по всей сетке отдельно.
Расчет количества элементов в 1 мл мочи ведут также по
предыдущей формуле, но количество клеточных элемен-
элементов в 1 мкл (х) рассчитывают по формуле:
В норме в 1 мл мочи выделяется до 2000 лейкоцитов, до
1000 эритроцитов, цилиндры отсутствуют.
§ 10. Экспресс-тесты и их применение
Современный уровень развития медицинской науки
привел к значительному совершенствованию лаборатор-
лабораторных исследований. Вместе с этим эффективность работы
лабораторно-диагностической службы зависит от того,
как быстро сделано то или иное определение. В этой
связи экспресс-тесты обладают рядом качеств, определив-
определивших их широкое применение в последние годы. Среди
этих положительных качеств необходимо отметить следу-
следующие:
— быстрота выполнения анализов в неотложных слу-
случаях, когда результат анализа необходимо получить сроч-
срочно у постели больного при диагностике угрожающих
жизни состояний;
— отсутствие дополнительных реактивов;
— простота проведения анализа (проведение исследо-
исследования в услових отделения врачом-клиницистом или обу-
обученной медицинской сестрой);
— достаточная точность;
— большая устойчивость сухих реактивов по сравне-
сравнению с жидкими и удобство при транспортировке.
В практике лабораторной службы применяются^
экспресс-тесты отечественного производства и производ-Я
ства народных предприятий ГДР и ЧССР. I
Они представляют собой сухие пробы, позволяющие^
проводить быстрые качественные и полуколичественные I
44
определения компонентов биологических жидкостей (мо-
(мочи, крови и др.). Экспресс-тесты чаще всего выпускаются
в виде реактивных таблеток, порошков или полосок
фильтровальной бумаги, пропитанных соответствующей
смесью реактивов.
Принцип действия тестов основан на тех же или на
аналогичных химических реакциях, что и классических
методов анализа. Ход исследования обычно сводится к
нанесению на таблетку или на полоску индикаторной
бумаги исследуемой жидкости (чаще полоску бумаги
погружают в исследуемую жидкость).
Результат исследования оценивается по времени появ-
появления окраски, по величине окрашенной зоны или по
интенсивности окраски. При этом можно судить не только
о наличии определяемого вещества, но и о примерном
количественном содержании его.
Экспресс-тесты выпускаются для определения как
одного компонента (монотесты), так и нескольких компо-
компонентов (политесты). В табл. 4 приведены экспресс-тесты,
наиболее часто используемые при исследовании мочи.
Таблица 4. Экспресс-тесты для исследования мочн
Название
Произ-
Производство
Назначение
Бумага лакмусовая снняя СССР
» » красная »
» индикаторная
универсальная »
Бумага «Рифан» »
» нитразиновая
желтая ГДР
Биофан-3 »
Альбуфан ЧССР
АГ-ФАН »
Тетрафан
Пентафан
Набор для экспресс-анализа глю-
глюкозы СССР
Реактивная бумага «Глюко-
тест» »
Набор для экспресс-анализа аце-
ацетона »
Реактивные таблетки для обна-
обнаружения кетоновых тел ГДР
Реактивные таблетки для обна-
Ружения билирубина ГДР
Реактивные таблетки для обна-
обнаружения гемоглобина »
Определение рН
рН, белок, глюкоза
» » »
рН, белок восстанав-
восстанавливающие вещества,
глюкоза
То же
рН, восстанавлива-
восстанавливающие вещества, бе-
белок, глюкоза, кетоно-
кетоновые тела
Глюкоза
Полуколичественное
определение глюкозы
Определение кетоно-
кетоновых тел
То же
Билирубин
Гемоглобин
45

Основные правила по применению экспресс-тестов.
1. Работу вести строго по прилагаемой, инструкции.
2. Материал для исследования должен быть свежим.
3. Цветную шкалу предохранять от воздействия пря-
прямых солнечных лучей.
4. Хранить в плотно закрытых упаковках в прохладном
месте, так как тесты очень чувствительны к действию
влаги и тепла.
5. На результат исследования могут оказывать влияние
лекарственные препараты, принимаемые больным. После
прекращения приема лекарств исследование необходимо
повторить.
Глава Н
ИССЛЕДОВАНИЕ СОДЕРЖИМОГО ЖЕЛУДКА
И КИШЕЧНИКА
СОСТАВ И СВОЙСТВА СОДЕРЖИМОГО ЖЕЛУДКА
В НОРМЕ И ПРИ ПАТОЛОГИИ
Желудочный сок — это секрет многочисленных трубча-
трубчатых желез, расположенных в слизистой оболочке желуд-
желудка. Желудочный сок участвует в сложном процессе
пищеварения и секретируется через 5 —10 мин после
приема пищи. Вне пищеварения желудочный сок не
выделяется. Нарушение секреторной функции желудка
приводит к расстройству пищеварения. Исследование же-
желудочного сока имеет важное значение для оценки
функционального состояния желудка.
§ 11. Физико-химические свойства
Желудочный сок — это бесцветная жидкость без запа-
запаха, имеющая резкокислую реакцию (рН 1,5—2,5). Желу-
Желудочный сок без примеси слизи имеет более высокую
концентрацию водородных ионов (рН,8 —1,0).
В состав желудочного сока входят многочисленные
органические и неорганические соединения. Из неоргани-
неорганических соединений следует отметить соляную кислоту и
соли (хлориды, сульфаты, фосфаты и бикарбонаты).
Соляная кислота обеспечивает кислую реакцию желудоч-
желудочного сока. Концентрация ее колеблется в пределах 143 —
160 ммоль/л. Она содержится в виде диссоциированных
ионов водорода и хлора (свободная соляная кислота) и в
форме недиссоциированных молекул в связи с белками
(связанная соляная кислота). Значение соляной кислоты
для нормального пишеварения чрезвычайно велико. Она
46
создает оптимум для действия ферментов желудка; спо-
способствует набуханию соединительной ткани и раститель-
растительной клетчатки, что облегчает их дальнейшее переварива-
переваривание; обладает слабым бактерицидным действием и т. д.
Из органических соединений в желудочном соке важ-
важнейшими являются протеолитические и непротеолитиче-
ские ферменты. Протеолитические ферменты (пепсин,
гастрин, ренин) расщепляют белки. Пепсин выделяется в
неактивном состоянии в виде пепсиногена и активируется
соляной кислотой. Гастрин, кроме гидролиза белков,
стимулирует кислотообразующую функцию желудка, сек-
секрецию поджелудочной железы и желчи.
К непротеолитическим ферментам относится липаза,
расщепляющая эмульгированные жиры молока и поэтому
имеющая большое значение в пищеварении грудных
детей.
Органические соединения желудочного сока представ-'
лены также незначительным количеством органических
кислот (молочной, АТФ), гастромукопротеином и слизью.
Последняя играет защитную роль, предохраняя слизистую
оболочку желудка от механических и химических повреж-
повреждений. Гастромукопротеин способствует усвоению пище-
пищевого витамина В 12, необходимого для нормального кровет-
кроветворения.
У здорового человека количество и состав желудочно-
желудочного сока зависят от пищевого режима и колеблются в
определенных пределах. При обычном пищевом режиме у
человека за сутки в процессе пищеварения выделяется
2—2,5 л желудочного сока. Вне пищеварения, натощак, в
желудке должно содержаться не более 20—40 мл желу-
желудочного сока. Увеличение его объема до 50 мл и более
следует считать признаком патологии. Это явление может
наблюдаться у лиц с повышенной желудочной секрецией,
при задержке пищи в желудке (сужение, спазм привратни-
привратника, язвенная болезнь, злоупотребление курением).
Сведения о количестве, составе и свойствах желудоч-
желудочного сока получают при фракционном зондировании,
которое продолжается не менее 2 ч. За это время получа-
получают 9—11 порций (фракций) желудочного содержимого.
§ 12. Патологические изменения
Физические свойства
В доставленном материале определяют количество,
Цвет и отмечают наличие примесей.
Количество. Измеряют в каждой порции и отмечают
объем содержимого желудка в порции, полученной нато-
Щак. На основании этих данных рассчитывают часовое
47

напряжение секреции. На объем желудочного сока может
влиять примешивание слюны, остатков пробного завтрака,
желчи и т. д.
Лаборант обязательно должен отметить наличие при-
примесей.
Цвет. В норме желудочное содержимое беловато-
серого цвета с заметной опалесценцией. Примесь желчи
придает полученному материалу зеленовато-желтый цвет,
примесь крови — алый, бурый цвет. В порции, полученной
натощак, могут быть заметны на глаз кровянисто-
слизистые клочки или комочки слизи. При описании
физических свойств лаборант должен отметить эти осо-
особенности.
Химические свойства
При химическом исследовании желудочного сока оце-
оценивают кислотообразующую и ферментативную функции
желудка.
Для оценки кислотообразующей функции желудка опре-
определяют общую кислотность, свободную, связанную кисло-
кислоту, а также кислотный остаток (органические кислоты и
кислореагирующие соли). Определение производят мето-
методом титрования и выражают кислотность в ммоль/л
(мэкв/л). Общая кислотность желудочного сока равна
количеству 0,1 н. раствора едкого натра, пошедшего н;
титрование 100 мл желудочного сока и составляет обычн<
40—60 ммоль/л. Она складывается из свободной соляной!
кислоты, уровень которой — 20—40 ммоль/л; связанной—I
10—20 ммоль/л и кислотного остатка, на который прихо-
приходится до 10 ммоль/л.
Количество желудочного сока и его состав меняютс
при функциональных и органических заболеваниях желуд
ка, печени, кишечника. Повышенное отделение желудоч
ного сока—гиперсекреция может наблюдаться при язв*
желудка, желчнокаменной болезни. Обычно гиперсекре
цию сопровождает увеличение содержания соляной кисло
ты в желудочном содержимом — гиперхлоргидрия
Пониженное отделение желудочного сока — гипосекре
ция — обычно сопровождается уменьшением содержание
соляной кислоты в нем и называется гипохлоргидрия
Такое состояние наблюдается при гастрите, раке желудка)
злокачественном малокровии. Полное отсутствие в желу^
дочном соке соляной кислоты — ахлоргидрия може
сопровождаться снижением содержания пепсина, но чавд
содержание его остается нормальным. Отсутствие в желу
дочном соке соляной кислоты и пепсина обозначаю
термином ахилия. Она чаще всего наблюдается при р:-.к
желудка иВ,2 (фолиево)-дефицитной анемии.
48
Дебит соляной кислоты. Под дебитом соляной
кислоты понимают абсолютное количество ее, выделенное
за определенный промежуток времени.
При определении дебита соляной кислоты учитывают
концентрацию ее и количество выделенного желудочного
сока. Расчет делают для каждой порции фракционного
исследования. Полученные данные подставляют в форму-
формулу, которая имеет следующий вид:
Dhci=
V-36,5
1000
Е-У
мг или
ммоль,
где Dhci — дебит соляной кислоты, мг или ммоль; V—ко-
V—количество желудочного сока, извлеченного за определен-
определенный промежуток времени, мл; Е—свободная соляная
кислота, ммоль/л; 36,5 — относительная молекулярная мас-
масса соляной кислоты.
После определения дебита соляной кислоты в отдель-
отдельных порциях рассчитывают дебит за час—дебит-час (Д-ч).
Принято определять дебит-час базальной (полученной
натощак) и дебит-час стимулируемой (после пробного
завтрака) секреции. Для этого складывают показатели
дебита свободной соляной кислоты в отдельных порциях
или пользуются следующей формулой:
Д-ч =
У1-Е1+У2-Е2+УГЕ3+У4-Е4
1000
где Д-ч—дебит соляной кислоты за час, ммоль/л.
Дебит можно узнать, не пользуясь формулами. В
лабораторной практике широкое применение нашел способ
Калиниченко, при котором пользуются графиком (номог-
(номограммой). При работе с номограммой необходимо соеди-
соединить линейкой цифры, обозначающие кислотность в
ммоль/л и объем желудочного содержимого в миллилит-
миллилитрах, расположенные на противоположных ветвях кривой.
В месте пересечения с вертикальной линией находят
значение дебита свободной соляной кислоты (рис. 10).
Нормы дебита свободной соляной кислоты в ммоль/л:
базальная секреция—1—4, стимулируемая капустным
раздражителем—1—4,5, стимулируемая гистамином —
6,5 — 12.
Показатели дебита соляной кислоты находятся в пря-
прямой зависимости от массы обкладочных клеток, поэтому
дают возможность судить о состоянии слизистой оболоч-
оболочки желудка, и более точно отражают кислотообразующую
Функцию его.
Дефицит соляной кислоты. При отсутствии в
содержимом желудка свободной соляной кислоты опреде-
определяют ее дефицит. Для этого титруют желудочный сок
49

Рис 10. Номограмма для определения дебита соляной кислоты (по
Калиниченко).
0,1 н. раствором соляной кислоты до появления каче-
качественной реакции на свободную соляную кислоту.
Дефицит соляной кислоты указывает на содержание
щелочных компонентов, не связанных с кислотой. Дефи-
Дефицит соляной кислоты выше 20 ммоль/л чаще всего говорит
о присутствии продуктов распада, гноя, крови. Дефицит
соляной кислоты выше 40 ммоль/л указывает на прекра-
прекращение секреции кислоты, т. е. на абсолютную ахлор-
гидрию.
При химическом исследовании желудочного содержи-
содержимого определяют и органические кислоты. Наибольший
интерес для диагностики представляет молочная кис-
кислота. В нормальном содержимом желудка молочная
50
кислота обычными реакциями не определяется. Она обна-
обнаруживается реакцией Уффельманна при увеличении ее
количества. Количество молочной кислоты увеличивается
при застойных явлениях в желудке в отсутствие свобод-
свободной соляной кислоты, как результат усиленного размно-
размножения палочек молочнокислого брожения. Количество
молочной кислоты увеличивается также при раковых
опухолях в желудке, так как она появляется в результате
жизнедеятельности опухолевых клеток.
Ферментативная функция. В желудочном соке содер-
содержится целая группа протеолитических ферментов, но
чаще всего определение ферментообразующей функции
желудка связывают с определением активности пепсина.
Предложено несколько методик, отличающихся друг
от друга субстратом для переваривания и временем кон-
контакта с ферментом. Одним из наиболее распространенных
является метод Туголукова, с помощью которого
можно определить пепсин желудочного сока, пепсиноген
крови и уропепсиноген (пепсиноген, попавший в мочу из
крови). Сопоставление полученных данных позволяет пол-
полнее оценить ферментообразующую функцию желудка.
Отсутствие пепсина в желудочном соке чаще всего наблю-
наблюдается при новообразованиях.
§ 13. Элементы, встречающиеся при микроскопии
Значение микроскопического исследования невелико,
но его проводят во всех порциях желудочного содержимо-
содержимого, потому что оно позволяет получить дополнительные
сведения о состоянии слизистой оболочки желудка.
Особенно тщательно изучают содержимое порции на-
натощак для обнаружения в ней элементов застоя и новооб-
новообразований.
Все элементы, встречающиеся прн микроскопии, при-
принято делить на элементы слизистой, остатки пищи и
микроорганизмы (флору) (рис. 11, см. на цвет. вкл.).
Элементы слизистой. В содержимом желудка встреча-
встречаются слизь, лейкоциты, эпителий, эритроциты, происходя-
происходящие из слизистой оболочки желудка. В желудочном
содержимом всегда обнаруживают немного слизи, которая
является его составной частью. Под микроскопом слизь
имеет вид полупрозрачных тяжей или комков.
Лейкоциты чаще всего встречаются в виде голых ядер
без цитоплазмы, которая разрушается действием соляной
кислоты. При ахилии лейкоциты хорошо сохраняются и
Имеют вид зернистых образований.
Эпителий представлен главным образом полуперева-
Ренными клетками цилиндрического эпителия. При нор-
нормальной кислотности желудочного содержимого они име-
51

ют вид округлых ядер, без цитоплазмы, располагающихся
группами в слизи. При снижении кислотности эпителий
представлен клетками конической формы с овальным
ядром в суженной части.
Эритроциты в содержимом желудка не обнаруживают-
обнаруживаются, так как быстро разрушаются соляной кислотой. При
разрушении эритроцита освобождается гемоглобин, кото-
который с соляной кислотой образует хлорид гематина—.
соединение коричневого цвета. Гематин окрашивает слизь
и содержимое в коричневатый цвет. При ахилии эритроци-
эритроциты не разрушаются и могут встречаться в виде неизменен-
неизмененных клеток.
Остатки пищи. Могут встретиться при нарушении
эвакуации содержимого желудка, т. е. при застое. К
элементам застоя относят: крахмальные зерна, мышечные
волокна, нейтральный жир, растительную клетчатку.
Остатки пищи в содержимом желудка при фракционном
зондировании обычно не обнаруживаются.
Крахмальные зерна имеют вид бесцветных округлых
слоистых образований. Раствором Люголя окрашиваются
в синий цвет.
Мышечные волокна встречаются в виде цилиндриче-
цилиндрических образований различной величины желтоватого цвета
с поперечной или продольной исчерченностью.
Нейтральный жир имеет вид круглых капель различ-
различной величины. Окрашивается краской судан III в ярко-
оранжевый цвет.
Растительная клетчатка может выявляться в двух
формах: непереваримая и переваримая. Непереваримая
клетчатка — это грубые части растений, которые не пере-
перевариваются и выделяются в неизмененном виде. Под мик-
микроскопом имеют вид разнообразных клеток, часто окра-
окрашенных в желтоватый или коричневатый цвет. Перевари-
Переваримая клетчатка—это нежные части растений,которые обыч-
обычно подвергаются расщеплению в результате действия мик-
микробной флоры кишечника. Под микроскопом видна в
форме круглых нежных клеток с тонкой оболочкой. Иногда
содержит крахмал, поэтому окрашивается раствором Лю-
Люголя в синий цвет.
В содержимом желудка при фракционном зондирова-
зондировании микроорганизмы не обнаруживаются. При застойных
явлениях в желудке размножаются палочки молочнокис-
молочнокислого брожения, сарцины и дрожжевые грибы. Дрожжевые
клетки имеют вид небольших овальных образований.
Часто встречаются почкующиеся формы в виде вось-
восьмерок.
Палочки молочнокислого брожения — грубые, длин-
длинные, слегка изогнутые микроорганизмы, располагающиеся
под углом друг к другу. Сарцины — кокки, которые
52
делятся в трех перпендикулярных плоскостях и имеют вид
перевязанных тюков.
Для микроскопического исследования готовят натив-
ный (неокрашенный) препарат из слизи, а также препара-
препараты, окрашенные раствором Люголя и краской судан III.
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СОДЕРЖИМОГО ЖЕЛУДКА
§ 14. Способы получения
Все методы исследования функций желудка делятся на
зондовые и беззондовые.
Зондовые методы
Исследование желудочного содержимого, полученного
путем зондирования, служит одним из важнейших методов
диагностики заболеваний желудка. В том случае, если
зондирование производят толстым зондом и получают
одну порцию желудочного содержимого, то говорят об
одномоментном зондировании. Если получают несколько
порций (фракций) желудочного содержимого, то говорят о
фракционном (многомоментном) зондировании. Фракцион-
Фракционное зондирование проводят тонким зондом без оливы.
В последнее время широкое распространение получил
электрометрический метод определения рН желудочного
содержимого, при котором зондирование делают тонким
зондом с оливой (металлической головкой), в которую
вмонтированы электроды. Метод позволяет получить точ-
точные данные о динамике секреции, об истинной кислотно-
кислотности желудочного сока. Исследование чаще всего прово-
проводится в условиях специально оборудованного кабинета и
требует особой подготовки медицинского персонала, по-
поэтому в поликлинических условиях этот метод не приме-
применяется.
В поликлинических условиях исследование проводят
одномоментным и фракционным методами. Одномомен-
Одномоментный метод не позволяет получить истинную картину
желудочной секреции в динамике, а дает лишь ориентиро-
ориентировочные сведения о секреторной и моторной функциях
желудка.
Более полные и точные сведения о секреторной,
эвакуаторной и кислотообразующей функциях желудка
получают при фракционном зондировании. Существует
Много способов проведения фракционного зондирования.
Наиболее распространены те из них, которые дают
возможность исследовать желудочную секрецию на раз-
разных этапах деятельности желудка. Базальной называ-
53

ют секрецию голодного желудка. В этом случае желудоч-
желудочный сок выделяется в ответ на раздражение слизистой
оболочки желудка зондом. Исследование проводят в
течение часа, откачивая шприцем через каждые 15 мин
все содержимое желудка. Получают 4 порции. Стимули-
Стимулируемой называют секрецию, возникшую в ответ на
введение раздражителя (стимулятора секреции). Ее также
определяют в течение часа, через каждые 15 мин.
Объем содержимого желудка, полученного за час,
называют часовым напряжением секреции. Часовое напря-
напряжение базальной секреции составляет 50—100 мл, а сти-
стимулируемой— 60—ПО мл.
Раздражители желудочной секреции принято де-
делить на энтеральные и парентеральные. К группе энте-
ральных раздражителей, вводимых через зонд, относятся
капустный отвар, бульонный завтрак и др. Капустный
отвар готовят из сухой капусты B1 г сухой капусты
заливают 500 мл воды и варят до тех пор, пока объем не
уменьшится до 300 мл; отвар остужают и фильтруют
через двойной слой марли); бульонный завтрак готовят из
говядины D00 г тощей говядины кипятят в литре воды до
тех пор, пока не останется 400 мл бульона; бульон
остужают, фильтруют и используют для работы); энте-
ральных раздражителей (пробных завтраков) предложено
несколько десятков, но они обладают рядом недостатков:
состав их непостоянен, при зондировании они примешива-
примешиваются к желудочному содержимому и т. д. Парентераль-
Парентеральные раздражители лишены этих недостатков. Они вводят-
вводятся внутримышечно, подкожно или внутривенно. К числу
парентеральных раздражителей относят гистамин, препа-
препараты гастрина, инсулин. Состав их постоянен, они облада-
обладают сильным сокогонным эффектом, но часто при введении
дают побочные реакции. У больных возникает чувство
жара, тошнота, головокружение, снижение артериального
давления и т. д. Появление в последнее время сильных
антигистаминных препаратов позволяет предотвращать
токсическое влияние раздражителей.
Выбор зондового метода зависит от условий и задач,
поставленных перед исследователем. При первичном об-
обследовании больного в условиях поликлиники рекоменду-
рекомендуется фракционное исследование с применением капустного
раздражителя. Схема зондирования с применением капу-
капустного раздражителя выглядит следующим образом:
Получение желудочного сока
Назальная секреция
Натощак — 20—40 мл
через 15 мин
» 30 »
Кислотность, ммоль/л
20—30
Часовое напряже-
54
через 45 мин яие секреции —
» 60 » 50—100 мл
Введение раздражителя через зонд
через 10 мян
15
60—80 мл
40—50
Не определяют
Стимулируемая секреция
через 15 мни
» 30 » Часовое напряже-
45 » нне секреции—
60
60—100 мл
40—60
Если в качестве раздражителя применяют гистамин, то
отсасывание желудочного содержимого лучше произво-
производить непрерывно. Для этой цели применяют вакуум-
установку для непрерывной аспирации.
Гистамин служит более сильным раздражителем. При
его введении часовое напряжение базальной секреции
составляет от 50 до 100 мл, общая кислотность — 40—
50 ммоль/л, свободная соляная кислота—20—40 ммоль/л;
часовое напряжение стимулируемой секреции—100—
150 мл, общая кислотность — 60—80, свободная соляная
кислота—50—70 ммоль/л.
Результаты исследования об!цей кислотности и свобод-
свободной соляной кислоты изображают в виде кривых.
В норме после введения капустного раздражителя
кислотность медленно нарастает и достигает макси-
максимума через 55—60 мин, затем постепенно снижается
(рис. 12).
В патологии при оценке кислотообразующей функции
желудка различают: возбудимый, астенический, инертный
и постоянно высокий типы кислотности (рис. 13).
Возбудимый тип характеризуется быстрым нарастани-
нарастанием и быстрым падением кислотности, астенический —
медленным нарастанием и быстрым падением после дости-
достижения максимальных цифр, инертный — незначительным
подъемом после введения раздражителя.
Высокий тип кислотности характеризуется постоянно
высокими цифрами общей кислотности и свободной соля-
соляной кислоты.
Беззондовые методы
Фракционный метод исследования с помощью зонда
Дает важный и обширный материал для врача-клинициста,
но это исследование не физиологично и плохо переносится
больными.
Некоторым больным зондирование противопоказа-
противопоказано (аневризма аорты, гипертоническая болезнь, тяже-
55

ммопь/п
ВО;
50
АО
30
го
10
5 30 45 БО 75 90 мин
Рис.-12. Кислотная кривая в норме после применения капустного раздр»-
ч жителя.
А —общая кислотность; Б—свободная соляная кислота.
15 30 45 ВО мин - 15 30 45 ВО MUH
Рис. 13. Типы кислотных кривых в патологии после применения капу
стного раздражителя.
I—возбудимый тип; 2—астенический тип; 3 —инертный тип; 4—постоянно высокая кисло'
ность. А—общая кислотность; Б—свободная соляная кислота.
56
лые заболевания сердца, сужения пищевода). В этих
случаях для изучения секреторной функции желудка
пользуются беззондовыми методами.
Эти исследования легко переносятся больными, но они
не могут заменить зондовых методов. Данные беззондо-
вых исследований менее точны и дают лишь ориентиро-
ориентировочное представление о желудочной секреции. К беззон-
довым методам относятся: десмоидная проба по Сали,
метод ионообменных смол, ацидотест, гастротест.
Десмоидная проба по Сали. Кислотность содержимого
желудка оценивают по окраске мочи метиленовым синим
при введении его в желудок. Метиленовый синий помеща-
помещают в мешочек из тонкой эластичной резины. Этот
мешочек завязывают кетгутовой нитью № 5 (кетгут —
шовный материал, имеющий белковое строение), концы
которой коротко обрезают. После приготовления мешочек
погружают на 24 ч в воду для проверки его герметично-
герметичности. Если вода окрасится в синий цвет — мешочек недоста-
недостаточно герметичен и для исследования не пригоден.
В процессе исследования больной натощак проглатыва-
проглатывает мешочек, а затем завтракает. В желудке соляная
кислота и пепсин переваривают кетгут и мешочек откры-
открывается. Метиленовый синий всасывается в кровь и выво-
выводится с мочой. За время исследования собирают 3 порции
мочи через 3, 5 и 20 ч. Отмечают время появления и
интенсивность окраски мочи. При нормальной секреции
кислоты железами желудка 1-я порция мочи не окрашена,
2-я — бледно-зеленого цвета, 3-я — сине-зеленого цвета.
При гиперхлоргидрии все 3 порции окрашены, при гипох-
лоргидрии—окрашивается только 3-я порция. При ахлор-
гидрии моча не окрашивается.
Метод ионообменных смол. Основан на приеме внутрь
ионообменных смол, связанных с каким-либо низкомоле-
низкомолекулярным соединением (индикатором). Чаще всего в каче-
качестве индикатора используют хинин, парааминосалицило-
вую кислоту и т. д. В желудке при наличии свободной
соляной кислоты ионы индикатора обмениваются на такое
же количество водородных ионов соляной кислоты, при
этом индикатор освобождается из смолы, всасывается в
кишечнике и выделяется с мочой, где его и обнару-
обнаруживают.
Наибольшее распространение для определения кислот-
кислотности желудочного сока нашел метод с применением
ионообменных смол, насыщенных красителями. Для про-
проведения исследования серийно выпускаются ионообмен-
ионообменные смолы насыщенные красителями в виде драже под
названием гастротест, диагнес-блю, ацидотест. К каждой
пробе прилагается инструкция по проведению исследова-
исследования и цветная шкала для сравнения окраски.
57

§15. Исследование физико-химических свойств
В практике работы клинико-диагностических лаборато-
лабораторий, особенно в поликлинических условиях, физические
свойства оценивают на глаз. Наиболее распространенным
исследованием является титрометрическое определение
кислотности желудочного содержимого. <"
Кислотность !
Для определения пользуются методами Михаэлиса или
Тепфера. Реактивы: 1) 0,1 н. раствор едкого натрия;
2) 1% спиртовой раствор фенолфталеина (в кислой
среде бесцветен, в щелочной—розового цвета);
3) 0,5% спиртовой раствор диметиламидоазобензола (в
присутствии свободной соляной кислоты дает красное
окрашивание);
4) 1% водный раствор ализаринсульфоновокислого на-
натрия (в кислой среде имеет желтую окраску, при нейтра-
нейтрализации всех кислых валентностей, кроме связанной соля-
соляной кислоты — серо-фиолетовую).
Метод Михаэлиса. Ход определения. Желудочное
содержимое фильтруют через марлевый фильтр. Для
титрования отмеривают мерной центрифужной пробиркой
10 или 5 мл фильтрата. Фильтрат помещают в химический
стаканчик, прибавляют 1—2 капли фенолфталеина и 1—2
капли раствора диметиламидоазобензола. Жидкость в ста-
стаканчике окрашивается диметиламидоазобензолом в крас-
красный цвет. Отмечают исходный уровень раствора едкого
натрия в бюретке и начинают титрование. Титруют желу-
желудочное содержимое до появления розово-желтого (цвет
«семги») окрашивания. Записывают количество щелочи,
пошедшей на титрование A-я отметка от нуля). Продолжа-
Продолжают титрование до появления лимонно-желтого окрашива-
окрашивания. Количество израсходованной щелочи записывают
B-я отметка от нуля). Далее титруют жидкость до
появления стойкого розового окрашивания C-я отметка от
нуля).
По 1-й отметке (индикатор диметиламидоазобензол]
определяют свободную соляную кислоту. Расчет делают
умножая количество щелочи, пошедшей на титрование, на
10 или 20, так как пересчет кислотности ведется на 100 мл
желудочного сока.
Общую кислотность определяют по 3-й отметке (инди-
(индикатор фенолфталеин). Расчет делают, умножая количе-
количество щелочи, пошедшей на титрование C-я отметка), на К
или 20.
Связанную соляную кислоту определяют косвенно
путем расчета. Сначала находят общее количество соля-
58
ной кислоты. Для этого среднее арифметическое между
2-й и 3-й отметкой умножают на 10 или 20. Зная общее
количество соляной кислоты и свободную соляную кисло-
кислоту, находят связанную.
Пример расчета. Для титрования взято 10 мл
желудочного содержимого. Исходный уровень 0,1 н. ра-
раствора щелочи у деления «0».
При появлении розово-желтого окрашивания уровень
0,1 н. раствора щелочи у деления 3,6 мл A-я отметка); при
появлении лимонно-желтого окрашивания — у деления
4,5 мл B-я отметка); при появлении стойкого розового
окрашивания — у деления 5,3 мл C-я отметка).
Свободная соляная кислота: 3,6х 10=36 ммоль/л
4,5+5,3
Общая
-х 10=49 ммоль/л
Связанная соляная кислота 49-36=13 ммоль/л
Общая кислотность: 5,3x10=53 ммоль/л
Кислотный остаток: 53-Г49=4 ммоль/л
Метод Тепфера. Ход определения. В 2 химических
стаканчиках отмеривают по 5 мл желудочного содержимо-
содержимого. К 1-й порции содержимого прибавляют 1—2 капли
фенолфталеина и 1—2 капли диметиламидоазобензола.
Записывают исходный уровень 0,1 н. раствора щелочи в
бюретке и начинают определение. Титруют до появления
розово-желтой окраски, записывают количество щелочи,
пошедшей на титрование A-я отметка). Продолжают
титрование до появления розового окрашивания B-я от-
отметка). Появление лимонно-желтого окрашивания отме-
отмечать не надо. 1-й стаканчик отставляют в сторону, но
титрование продолжают, не меняя уровень щелочи в
бюретке. Ко 2-й порции желудочного содержимого прили-
приливают 1—2 капли ализаринсульфоновокислого натрия, по-
появляется желтое окрашивание. Титруют раствором из
бюретки до появления серо-фиолетового окрашивания.
Отмечают уровень щелочи в бюретке C-я отметка).
В 1-й порции определяют общую и свободную соляную
кислоту по методу Михаэлиса.
Разность между 3-й и 2-й отметкой дает возможность
определить количество щелочи, пошедшей на титрование
второй порции. Чтобы вычислить связанную соляную
кислоту, нужно из общей кислотности вычесть количество
Щелочи, пошедшей на титрование 2-й порции. Кислотный
остаток определяют, вычитая из общей кислотности
сумму свободной и связанной соляной кислот.
Пример расчета. Для титрования было взято по
59

5 мл желудочного содержимого в двух порциях. Исход-
Исходный уровень 0,1 н. раствора щелочи у деления «0».
При появлении розово-желтого окрашивания уровень
0,1 н. раствора щелочи у деления 2,0 мл A-я отметка); при
появлении розового окрашивания — у деления 3,0 мл B-я
отметка); при появлении серо-фиолетовой окраски во 2-й
порции — у деления 5,2 мл C-я отметка).
Свободная соляная кислота: 2,0x20=40 ммоль/л
Общая кислотность: 3,0x20=60 ммоль/л
Все кислореагирующие валентности, кроме связанной:
E,2-3,0)х20=44 ммоль/л (т. е. количество щелочи, пошедшей
на титрование второй порции).
Связанная соляная кислота: 60-44=16 ммоль/л
Кислотный остаток: 60-D0+16)=4 ммоль/л |
Молочная кислота
Определение молочной кислоты делается только по
специальному требованию врача. Методов определения
много, но наиболее часто пользуются пробой с фенолом.
Проба с фенолом (реакция Уффельманна). В присут-
присутствии молочной кислоты соли трехвалентного железа
дают лимонно-желтое окрашивание, вследствие образова-
образования лактата железа.
Реактивы: 1) 1% раствор фенола; 2) 10% раствор
хлорида железа.
Ход определения. В химическую пробирку вносят
2—3 мл раствора фенола и прибавляют 1—2 капли ра-
раствора хлорида железа. Раствор в пробирке приобретает
темно-фиолетовую окраску. Полученный раствор разво-
разводят водой до светло-фиолетового тона. По каплям добав-
добавляют профильтрованный желудочный сок. В присутствии
молочной кислоты появляется лимонно-желтое окра-
окрашивание.
Ферментативная активность
Метод Туголукова. В основе метода лежит протеолити-
ческое действие ферментов желудочного сока на плазму
крови. По количеству переваренного белка судят о коли-
количестве пепсина и его активности.
Реактивы: 1) дистиллированная вода; 2) 2% раствор
сухой плазмы крови в 0,1 н. растворе соляной кислоты; 3)
10% раствор трихлоруксусной кислоты.
Ход определения. Готовят 2 пробы желудочного
содержимого: опытную и контрольную. Для опытной
пробы в химическую пробирку наливают 9,9 мл дистилли-
дистиллированной воды и прибавляют 0,1 мл профильтрованного
60
желудочного содержимого. 1 мл разведенного в 100 раз
желудочного содержимого переносят в специальную про-
пробирку, предложенную Туголуковым, добавляют 2 мл ра-
раствора плазмы и инкубируют при температуре 37° С в
термостате в течение 20 ч. После инкубации добавляют
2 мл 10% раствора трихлоруксусной кислоты, тщательно
перемешивают и оставляют на 2—3 мин для полного
свертывания белка. Центрифугируют 10 мин при
1500 об/мин и измеряют величину осадка в пробирке.
Контрольную пробу ставят, как опытную, но желудоч-
желудочное содержимое предварительно кипятят, инактивируя
(разрушая) фермент.
Вычисляют показатель переваривания по формуле:
40
М(ЛВ)
где М—показатель переваривания; А—величина осадка в
контроле; В—величина осадка в опыте; 40—постоянная,
установленная экспериментальным путем. Расчет ведут по
табл. 5.
Таблица 5. Пересчет показателей переваривания белкового субстрата
(раствор сухой плазмы) на содержание пепсина в желудочном содержимом
и пепсиногена в моче
Показатель
переваривания
(М)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Ю
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Содержание
пепсина или
уропепсиногена, г/л '
0,005
0,008
0,01
0,015
0,017
0,02
0,025
0,027
0,03
0,035
0,037
0,040
0,045
0,047
0,05
0,055
0,062
0,067
0,075
Показатель
переваривания
(М)
20
21,5
22,5
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
Содержание
пепсина или
уропепсиногена, г/л
0,08
0,09
0,1
0,12
0,16
0,2
0,27
0,34
0,42
0,50
0,59
0,68
0,77
0,86
0.96
1,06
1,2
1,5
Находят соответствующее показателю переваривания
содержание фермента в исследуемой биологической жид-
Кости, выраженное в граммах стандартного пепсина.
Пример расчета. Величина осадка в контрольной
61

пробирке — 2,5 мл, в опытной—1 мл. Показатель перева-
переваривания белка (М) будет равен:
М=B,5-1,0)х yj=24-
Находим в таблице эту величину. Она соответствует
0,16 г пепсина в 1 л желудочного содержимого.
В норме содержание пепсина в желудочном соке после
капустного раздражителя 0,21—0,45 г/л, после гистамино- !
вого — 0,5—0,65 г/л.
Определение активности пепсина можно производить
беззондовым методом по концентрации уропепсиногена в
моче.
СОСТАВ И СВОЙСТВА СОДЕРЖИМОГО КИШЕЧНИКА
В НОРМЕ И ПРИ ПАТОЛОГИИ
Пищеварение в кишечнике тесно связано с пищеварени-
пищеварением в желудке. В процессе переваривания пищи помимо
кишечного сока принимают участие секрет поджелудоч-
поджелудочной железы (панкреатический сок) и печени (желчь).
Изучение содержимого кишечника имеет большое зна-
значение для диагностики заболеваний органов пищеварения.
§16. Дуоденальное содержимое
Исследование содержимого двенадцатиперстной кишки
имеет большое значение для диагностики заболеваний
печени, желчевыводящей системы, поджелудочной желе-
железы и двенадцатиперстной кишки.
Для получения дуоденального содержимого использу-
используют тонкий зонд с оливой длиной не менее 1,5 м. Метки на
зонде расположены через каждые 10 см. Для данного
исследования важно обратить внимание ка метки, располо-
расположенные на уровнях: 0,45—0,5 м (расстояние до кардиаль-
ной части желудка), 0,65—0,7 м (вход в привратник), 0,9 м
(расстояние до двенадцатиперстной кишки) от оливы.
Зонд вводят больному утром, натощак, в сидячем
положении до метки 0,45—0,5 м. Затем укладывают боль-
больного на кушетку без подушки, на правый бок. На область
проекции печени кладут теплую грелку и подкладывают
валик так, чтобы нижняя часть туловища была приподня-
приподнята. В таком положении больной медленно проглатывает
зонд до метки 0,65—0,7 м. В течение 40—60 мин зонд
втягивается в двенадцатиперстную кишку, благодаря пери-
перистальтическим движениям желудка, и продвигается по ней
до метки 0,8—0,9 м. Свободный конец зонда опускают в
одну из пробирок. Пробирки помещают в штативе, кото-
который установлен ниже изголовья больного. Первая порция
62
яселчи вытекает самостоятельно и ее собирают в соответ-
соответствующую пробирку. Дальнейшее зондирование можно
проводить двумя методами: классическим трехфазным и
многомоментным (фракционным).
Способы получения
Трехфазный метод. Фаза I—получение порции А (ду-
(дуоденальная желчь). Поступает самостоятельно из общего
желчного протока (рис. 14, см. на цвет. вкл.). Это проз-
прозрачная соломенно-желтого цвета жидкость, щелочной
реакции. При примешивании желудочного содержимого
эта порция может быть мутноватой. Мутная желчь выде-
выделяется при наличии в ней слизи, гноя. Появление этих
элементов указывает на патологическое состояние двенад-
двенадцатиперстной кишки. Все патологические элементы под-
подвергаются затем микроскопическому исследованию.
Фаза II — получение порции В (пузырная желчь). Полу-
Получают из желчного пузыря, для чего необходимо вызвать
сокращение его и раскрытие мышечного жома (сфинкте-
(сфинктера), стягивающего проток желчного пузыря. Это достига-
достигается введением через зонд желчегонных средств C3%
раствор сульфата магния, 10% раствор сорбита, 10%
раствор пептона). В настоящее время все чаще в качестве
раздражителя используют холецистокинин, который упот-
употребляют парентерально, т. е. внутривенно. Раздражители
применяют сразу после получения порции А, а после
введения их на зонд накладывают зажим. Через 10—
15 мин зажим снимают и собирают выделившуюся желчь.
Она коричневого или темно-желтого цвета, прозрачная,
щелочной реакции, вязкая. Темно-коричневая или зелено-
зеленовато-коричневая желчь выделяется при застое в желчном
пузыре.
Фаза III — получение порции С (печеночная желчь).
Постепенно пузырная желчь начинает светлеть и отделя-
отделяется золотисто-желтая жидкость, прозрачная, щелочной
реакции. Эта порция выделяется из печеночных ходов
самой печени. Обычно собирают не более 2 пробирок
печеночной желчи и на этом заканчивают зондирование.
Полученную желчь исследуют немедленно в течение
30 мин с момента получения. При длительном стоянии
состав желчи изменяется.
Фракционный метод. Для определения функционально-
функционального состояния желчевыводящих путей и желчного пузыря
используют фракционный метод зондирования, при кото-
котором регистрируют ритм поступления желчи в двенадцати-
двенадцатиперстную кишку. Каждую фракцию собирают в отдель-
отдельную пробирку, при этом строго по секундомеру учитыва-
учитывают время поступления и измеряют объем выделившейся
63

желчи. Данные отмечают в виде столбиков на диаграмме^
Всего в процессе зондирования различают 5 фаз, :
Фаза I — общего желчного протока. Начинается с
момента попадания зонда в двенадцатиперстную кишку и
длится до введения раздражителя. У здорового человек
эта фаза продолжается 20—30 мин. За это время получа
ют 20—35 мл золотисто-желтой желчи.
Фаза II — закрытого сфинктера общего желчного пр
тока. Начинается введением раздражителя, стимулиру-
стимулирующего сокращение желчного пузыря, после чего выделе-
выделение желчи прекращается, вследствие спазма сфинктера
общего желчного протока. У здорового человека фаза
длится 2—6 мин (точно по секундомеру!) и заканчивается
появлением новой порции золотисто-желтой желчи. Появ-
Появление ее свидетельствует о расслаблении сфинктера и
начале фазы III.
Фаза III — получение желчи порции А. Начинается
открытием сфинктера общего желчного протока и закан-
заканчивается появлением темной пузырной желчи. Обычно у
здорового человека эта фаза длится 3—4 мин. За это
время выделяется 3—5 мл светло-желтой желчи.
Фаза IV — получение порции В. Начинается появлени-
появлением темно-коричневой пузырной желчи, которая выделяет-
выделяется в результате сокращения желчного пузыря. У здорово-
здорового человека фаза длится 20—30 мин. За это время
выделяется 20—50 мл желчи.
Фаза V — получение порции С. Начинается появлением
золотисто-желтой желчи из печеночных ходов и печени.
Собирают жидкость в течение 25—30 мин.
Все пробирки, полученные при фракционном зондиро-
зондировании, направляют в лабораторию для исследования. В
лаборатории порции подвергаются макроскопическому
(описанию физических свойств), химическому и микроско-
микроскопическому исследованиям.
Физико-химические свойства
В понятие физические свойства включают: определение
количества, цвета, прозрачности, консистенции, реакции,
относительной плотности.
Количество желчи в порциях указано при описании
методов получения.
Цвет обусловлен наличием желчных пигментов. Наи-
Наиболее концентрированной и интенсивно окрашенной явля-
является порция В.
Относительная плотность измеряется ареометром (уро-
(урометром) так же, как и мочи. Она равняется в порции
А—1,007—1,015; в порции В—1,016—1,034; в порций
С—1,007—1,010 и увеличивается при застойных явлениях
64
в желчном пузыре и желчных протоках. Все порции
яселчи здорового человека прозрачны. Помутнение чаще
всего связано с наличием слизи, клеточных элементов,
микроорганизмов.
При химическом исследовании определяют количество
билирубина, холестерина теми же методами, что и в
сыворотке крови. В последнее время в клиническую
практику введены методы определения желчных кислот,
уровня липидного комплекса, количества мукоидных ве-
веществ и т. д. Все эти исследования безусловно расширяют
диагностические возможности, но пока они еще сложны
для выполнения и поэтому мало доступны для широкой
практики.
В практике работы клинико-диагностических лаборато-
лабораторий чаще всего ограничиваются определением билирубина,
холестерина. При определении билирубина по методу
Иендрашека в норме содержание его составляет: порции
А и С —513,12—1026,24 мкмоль/л; порция В —1710,4 —
3420,8 мкмоль/л.
Повышение концентрации билирубина в порциях А и В
указывает на застой и сгущение желчи, а пониженный
уровень билирубина свидетельствует о нарушении концен-
концентрационной функции желчного пузыря.
Уровень холестерина в желчи определяют методами, в
основу которых положена реакция Либермана — Бурхарда.
В норме содержание холестерина в желчи составляет: в
порциях А и С 1,04—2,08 ммоль/л; в порции В — 5,2—
10,4 ммоль/л.
Концентрация холестерина в порциях В и С повышает-
повышается при хронических бескаменных холециститах, при жел-
желчнокаменной болезни.
Большое диагностическое значение имеет холато-
холестериновый коэффициент (х/х)— отношение концен-
концентрации желчных кислот к концентрации холестерина в
порции В. В норме х/х коэффициент выше 10; снижение
его ниже 11 свидетельствует о способности желчи к
камнеобразованию.
Элементы, встречающиеся при микроскопии
Каждую порцию желчи выливают в чашку Петри и
Рассматривают поочередно на черном и белом фоне,
выбирая на предметное стекло плотные комочки, слизи-
слизистые тяжи. Выбранный материал помещают на предмет-
Ное стекло, накрывают покровным и микроскопируют.
Практикуется и другой метод приготовления препаратов
Для микроскопического исследования. При этом методе
*ел центрифугируют 7—10 мин, надосадочную жид-
3-325
65

кость сливают, а из осадка готовят препарат для микро.
екопии.
Все элементы микроскопического исследования желщ
принято делить на клеточные, кристаллические образова
ния, паразиты.
Клеточные элементы. Представлены лейкоцитами ]
эпителиальными клетками. У здорового человека все!
порции желчи содержат единичные лейкоциты и эпители-
альные клетки. Увеличение числа лейкоцитов в желчи
свидетельствует о воспалении в желчевыводящей системе.
Лейкоциты могут попадать в дуоденальное содержимое
также из полости рта, желудка и органов дыхания.
Лейкоциты желчного происхождения чаще всего распола-
располагаются в слизи совместно с большим количеством цилин-
цилиндрического эпителия.
Кристаллические образования. Представлены билируб»
натом кальция в виде аморфных крупинок золотисто
желтого цвета. Если этих образований много, говорят (
«желчном песке». Иногда билирубинат кальция встречает
ся вместе с кристаллами холестерина. В норме они
содержатся в порции В в незначительном количестве,
Кристаллы холестерина имеют вид тонких бесцветных!
четырехугольных пластинок с обломанным углом. I
При нарушении коллоидной устойчивости желчи, пр
предрасположенности к камнеобразованию в желчи мож
но увидеть микроскопические камни (микролиты). Эт
компактные, многогранные образования, состоящие и:
холестерина, слизи и извести.
Паразиты. Иногда в желчи обнаруживают лямблий-I
простейших, паразитирующих в двенадцатиперстной и
тощей кишках. Они подвижны и имеют грушевидну]
форму. Подвижность паразит сохраняет только в свеж<
полученной желчи, поэтому для обнаружения лямблив
микроскопируют свежую, или теплую желчь. В содержи
мом двенадцатиперстной кишки нередко обнаруживаю
личинки угрицы, яйца глистов (аскарид, печеночной
кошачей двуусток).
§ 17. Физико-химические свойства каловых масс
; Кал — содержимое кишечника, выделяющееся при ак"
дефекации. В норме кал содержит 80% воды и 20
плотного остатка, состоящего из клеток желудочн
кишечного тракта, мертвой бактериальной флоры и оста
ков пищи. При обычном пищевом режиме состав
характер каловых масс зависит от процессов ферментати
ного расщепления пищевых продуктов, всасывания,
также от функционального состояния кишечника, жиз!
деятельности кишечной флоры и, т. д.
66
Изучение состава кала помогает при диагностике ки-
килечных инфекций (дизентерия, брюшной тиф), язвенных
й воспалительных процессов, нарушений функции печени
л поджелудочной железы, инвазий кишечными пара-
паразитами.
Клинический анализ кала включает: определение физи-
физических свойств, химическое и микроскопическое исследо-
исследования.
Физические свойства. При осмотре на глаз определяют
количество (при специальном указании), форму, конси-
консистенцию, цвет, запах, реакцию, примеси.
Количество. Зависит от количества принятой пищи
и функционального состояния слизистой оболочки желу-
желудочно-кишечного тракта; у здорового человека за сутки
составляет 120—200 г. При белковом питании выделяется
меньше кала, чем при питании растительной пищей. При
нарушении усвоения пищи выделяется большое количе-
количество кала. Такое явление наблюдается при панкреатитах
(воспалении поджелудочной железы), ахилии, когда выпа-
выпадает действие основных пищеварительных ферментов. К
калу могут примешиваться кровь, слизь, что также ведет
к увеличению его объема.
Форма. При нормальном функционировании желудоч-
желудочно-кишечного тракта каловые массы выделяются в виде
цилиндрических образований (колбасовидный кал). При
наличии препятствий в прямой кишке (опухоль, геморро-
геморроидальные узлы) кал лентовидный, уплощенный. При
спастических состояниях заднепроходного отверствия,
прямой и сигмовидной кишок кал может быть карандаше-
видным. При спастическом состоянии нижних отделов
толстой кишки выделяется овечий кал в виде отдельных
комочков.
Консистенция. Зависит от содержания жидкости; в
норме консистенция кала мягкая. При длительных запо-
запорах, голодании, атонии кишечника выделяется кал твер-
твердой консистенции. Полужидкий, кашицеобразный кал
встречается при употреблении растительной пищи, уско-
ускоренной эвакуации из кишечника, приеме слабительных
средств. Жидкий неоформленный кал наблюдается при
обильном выделении стенкой кишечника воспалительного
экссудата и слизи. При бродильных процессах в кишечни-
кишечнике выделяется пенистый кал, как бы пронизанный пузырь-
пузырьками газа. При заболеваниях поджелудочной железы
весьма характерен мазевидный вязкий кал с большим
количеством жира. Кал такой же консистенции выделяет-
выделяется при желтухах.
_ Цвет. Окраска фекалий обусловлена наличием стерко-
°илина. В норме цвет свежевыделенного кала коричневый,
пРи стоянии становится более темным. Цвет зависит от
67

характера пищи. Если в пище преобладает мясо, окраска
кала более темная; при растительно-молочной диете —
светло-желтая. Зеленоватую окраску калу придают черни-
черника, черная смородина. Красноватый отенок может сооб-
сообщить свекла, морковь, малина и др. Окраска меняется в
результате приема некоторых лекарственных препаратов.
Зеленоватую окраску дает висмут, черную — уголь, зеле-
зеленовато-черную— препараты железа, гематоген, краснова-
красноватый оттенок — сантонин, александрийский лист, фенол-
фенолфталеин. Серовато-белый кал выделяется после приема
бария (при рентгенологическом обследовании). При уско-
ускоренной эвакуации каловых масс при энтерите билирубин
желчи не успевает превратиться в пигмент кала стеркоби-
лин и тогда кал имеет золотисто-желтую окраску. Изме-
Изменения цвета отмечаются при заболеваниях желудочно-
кишечного тракта. Так, при желтухах выделяется серова-
сероватый, мазеобразный (ахоличный) кал; при кровотечениях
из верхнего отдела кишечника (язва или опухоль желудка,
двенадцатиперстной кишки) — черный, дегтеобразный кал.
При кровотечении из дистальных отделов кишок к цвету
кала присоединяется красноватый оттенок. При кровоте-
кровотечениях из толстой кишки кал окрашивается в красный,
кровянистый цвет.
Реакция. В норме при смешанном питании нейтраль-
нейтральная или слабощелочная. Резкощелочная реакция отмеча-
отмечается при усилении гнилостных процессов в кишечнике, а
резкокислая — при преобладании бродильных процессов.
Определяют реакцию бумажным универсальным индика-
индикатором, предварительно смоченным дистиллированной
водой.
Запах. Обусловлен наличием индола и скатола; обыч-
обычно неприятный, но не резкий. При питании преимуще-
преимущественно мясной пищей запах кала более резкий, при
растительной диете — кисловатый. Резкокислый запах об-
обнаруживается при бродильных процессах.
Примеси. Можно разделить на две большие группы:
пищевого и непищевого происхождения. Рассматривая кал
невооруженным глазом, можно обнаружить пищевые при-
примеси в виде сухожилий, кусочков хрящей, а также грубых
частей растений (кожицы фруктов, ягоды, косточки и
т. д.). К примесям непищевого происхождения относятся
слизь, кровь, гной. Слизь является нормальной составной
частью кала. Она перемешана с массами и в норме на глаз
не обнаруживается. При воспалительных процессах в
кишках количество слизи резко увеличивается. Кровь
является патологической примесью, и наличие ее говорит
о кровотечениях из разных отделов пищевого канала. Она
появляется при геморрое, язвенном колите, раке прямой
кишки, трещинах заднепроходного отверстия. Гной появ-
68
дяется при дизентерии, туберкулезе, распаде раковой
опухоли. Обычно гной выделяется вместе с кровью.
В кале могут быть обнаружены гельминты — особи
круглых червей и членики ленточных.
Химическое исследование включает: определение скры-
скрытой (невидимой на глаз) крови, стеркобилина, белка и
муцина.
Скрытая кровь в кале появляется при незначитель-
незначительных кровотечениях, вызванных изъязвлениями и опухоле-
опухолевыми процессами в верхних отделах желудочно-кишечного
тракта. Скрытую кровь в кале определяют несколькими
реакциями. Чаще других пользуются бензидиновой пробой
Грегерсена.
С тер к об и лин — пигмент кала, который придает ему
коричневую окраску. При отсутствии стеркобилина кал
обесцвечивается. Ахоличный кал выделяется при паренхи-
паренхиматозных гепатитах и механических желтухах. Светлый
кал может выделяться при ускоренной эвакуации из
кишечника, при питании исключительно молочной пищей.
Реакцию на стеркобилин ставят только в тех случаях,
когда кал не имеет свойственной ему коричневой окраски.
Наибольшее распространение получила проба Шмидта с
раствором сулемы.
При воспалительных и язвенных процессах, связанных
с клеточным распадом, кровотечениями и экссудацией
тканевой жидкости, в кале появляются нуклеопроте-
иды — белки, входящие в состав клеточных ядер и струк-
структурных элементов цитоплазмы. В период обострения
язвенных и воспалительных процессов реакция на белок
(нуклеопротеиды) и муцин (слизь) бывает положитель-
положительной. Иногда эту реакцию ставят при дизентерии в период
выздоровления, чтобы решить, насколько глубок еще
воспалительный процесс. Эта реакция в лабораторной
практике известна как реакция Трибуле — Вишнякова.
§ 18. Элементы, встречающиеся
при микроскопии кала
Микроскопическое исследование испражнений дает об-
обширную информацию о состоянии слизистой оболочки
кишечника, а также позволяет судить о нарушениях
пищеварительной и моторной функции желудка и кишеч-
кишечника. При микроскопии в кале можно выявить детрит,
остатки пищевого происхождения, элементы слизистой
оболочки кишок, кристаллы, микроорганизмы, а также
Простейших и яйца гельминтов.
Детрит. Составляет основную массу кала и под микро-
микроскопом имеет вид аморфных образований, чаще всего
сеРовато-желтого цвета. Иногда детрит имеет вид мелких
69

зерен, но даже в этом случае невозможно определить Щ
какому виду веществ они относятся. >
Остатки пищевого происхождения. Можно разделить на]
три основные группы: остатки белковой пищи, остатки'
углеводной пищи и остатки жирной пищи. ч
Мышечные волокна и соединительная
ткань — остатки мясной пищи и в кале здорового челове-
человека не обнаруживаются или обнаруживаются в виде еди-
единичных овальных или округлых образований желтого
цвета без исчерченности. Эти мышечные волокна принято
называть переваренными, в отличие от непереваренных,,
имеющих вид цилиндрических образований с обрезанными
краями и хорошо заметной поперечной (реже продольной)
исчерченностью (рис. 15, см. на цвет. вкл.). Обнаружение
мышечных волокон в большом количестве служит призна-
признаком патологии и указывает на нарушение переваривания
белковой пищи. Отмечается при понижении секреторной
функции желудка, недостаточности поджелудочной желе-
железы, ускоренной эвакуации пищи из желудка или кишечни-
кишечника. Соединительная ткань в кале здорового человека не
обнаруживается. Она появляется при ахилии, недостаточ-
недостаточной функции поджелудочной железы, а также при упот-
употреблении в пищу плохо проваренного или прожаренного
мяса. Под микроскопом имеет вид нежных волокон,
сероватого цвета, слабо преломляющих свет.
Растительная клетчатка и крахмал относятся
к остаткам углеводной пищи. Растительную неперевари-
мую клетчатку всегда обнаруживают в кале и нередко в
большом количестве, что связано с постоянным употреб-
употреблением растительной пищи. Переваримая клетчатка в кале
^здорового человека отсутствует, так как подвергается
расщеплению микробной флорой кишечника (рис. 16, см.
на цвет. вкл.). При ахилии и ахлоргидрии в желудке из-за
отсутствия соляной кислоты не происходит разрыхления
переваримой клетчатки. Она не переваривается и появля-
появляется в кале в виде больших групп клеток. Крахмал
находится в крахмальных зернах. В норме крахмальные
зерна в кале отсутствуют. Появление крахмальных зерен
чаще всего связано с нарушением амилолитического или
бактериального расщепления крахмала. Крахмальные зер
на в каловых массах встречаются внеклеточно и в клетка)
картофеля, бобов. Внеклеточные (свободнолежащие
крахмальные зерна имеют вид неправильных обломков
При добавлении раствора Люголя, в зависимости от
стадии переваривания, крахмал окрашивается в фиолето-
фиолетовый или красноватый цвет.
В кале здорового человека всегда обнаруживаете
небольшое количество жирных кислот и их соле
(рис. 17, см. на цвет. вкл.). Нейтральный жир отсутствует
70
Жирные кислоты имеют вид длинных заостренных игл,
иногда глыбок или капель. После нагревания препарата
глыбки жирн"ых кислот сливаются в капли, а при остыва-
остывании вновь образуют глыбки. Очень часто глыбки стано-
становятся неровными, бугристыми и из них образуются
характерные игольчатые кристаллы. Соли жирных кислот
(мыла) образуют кристаллы, очень сходные с кристаллами
жирных кислот, но более короткие, часто располагающи-
располагающиеся пучками. При нагревании они не сплавляются в капли.
При переваривании и усвоении жира основное значение
имеют липаза поджелудочного сока и. желчь. При заболе-
заболеваниях поджелудочной железы, когда выпадает действие
липазы, в кале появляется значительное количество ней-
нейтрального жира (стеаторея). Нейтральный жир в нативном
препарате имеет вид бесцветных капель. При окраске
метиленовым синим капли нейтрального жира остаются
бесцветными, а капли жирных кислот окрашиваются в
синий цвет. Увеличение в кале жирных кислот и мыл
имеет место при нарушении желчеотделения. При энтери-
энтеритах, при ускоренной эвакуации из кишечника отмечается
увеличение всех видов жиров.
Клеточные элементы. В кале можно обнаружить слизь,
тслетки цилиндрического эпителия, эритроциты, лей-
лейкоциты.
Слизь под микроскопом имеет вид сероватых бес-
бесструктурных тяжей с единичными клетками цилиндриче-
цилиндрического эпителия, кровяными элементами, остатками пищи
(рис. 18, см. на цвет. вкл.). В кале здорового человека
может находиться небольшое количество клеток цилин-
цилиндрического эпителия. При катаральном состоянии
слизистой оболочки кишок появляется большое количе-
количество отдельных клеток эпителия или целые пласты их. В
кале всегда встречаются клетки плоского эпителия из
заднепроходного отверстия. Нахождение их не имеет
практического значения.
Лейкоциты могут находиться либо в слизи, либо вне
ее. Количество лейкоцитов резко увеличивается при ката-
катаральном состоянии слизистой оболочки кишечника, осо-
особенно при язвенных процессах в нижних его отделах.
Эритроциты можно наблюдать неизмененные или в
виде теней, которые трудно распознать. Присутствие
эритроцитов указывает на язвенный процесс. Если кровь
выделяется из нижнего отдела кишечника, то встречаются
неизмененные эритроциты. При поражении верхних отде-
отделов пищеварительного тракта эритроциты или разрушают-
разрушаются совсем или трудно распознаваемы.
Кристаллические образования. Обычно представлены
веществами лекарственного, пищевого и эндогенного про-
происхождения. Диагностическую ценность имеет обнаруже-
7J

ние в кале кристаллов эндогенного происхождения. К
таковым относят кристаллы трипельфосфатов, гематоиди-
на, билирубина, Шарко— Лейдена. Кристаллы трипель-
трипельфосфатов встречаются в кале с резко щелочной реакцией
при усилении гнилостных процессов. Кристаллы гемато-
идина имеют коричневатую или золотисто-желтую окра-
окраску и достаточно разнообразную форму. Могут встречать-
встречаться в виде ромбов, треугольников и т. д. Обычно появля-
появляются после кровотечений, так как гематоидин является
производным гемоглобина крови. Кристаллы Шарко —
Лейдена бесцветны, имеют форму вытянутого ромба.
Обнаружение их свидетельствует об аллергическом про-
процессе в кишечнике. Очень часто появляются при наличии
гельминтов.
Флора. В кишечнике человека находится большое
количество микроорганизмов. Кал на 40—50% состоит из
отмерших бактерий. При усилении процессов брожения,
особенно при бродильной диспепсии, в кале можно обна-
обнаружить йодофильную флору. Она располагается кучками
и скоплениями. Морфология ее различна: палочки, кокки,
дрожжевые клетки и др. Все они обладают свойством
окрашиваться раствором Люголя в черный или темно-
синий цвет. В норме йодофильная флора в кале отсут-
отсутствует.
§ 19. Копрологическая картина
при некоторых заболеваниях
Недостаточность желудочного пищеваре-
пищеварения (хронический гастрит с ахилией). Форма кала непо-
непостоянна. Он мож.ет быть оформленным или неоформлен-
неоформленным. В зависимости от этого консистенция его плотная
или кашицеобразная. Цвет темно-коричневый, реакция
щелочная. При микроскопии обнаруживают большое ко-
количество переваримой клетчатки. Характерно наличие
непереваренных мышечных волокон, обывков соедини-
соединительной ткани.
Недостаточность поджелудочной железы.
Увеличение количества фекалий (до 1 кг в сутки). Кал
неоформленный, мазевидной консистенции, серовато-
желтого цвета. Реакция щелочная, запах резкий, зловон-
зловонный. Для микроскопической картины характерно наличие
большого количества нейтрального жира, переваримой
клетчатки и непереваренных мышечных волокон.
Недостаточность желчеотделения (механиче-
(механическая, паренхиматозная желтуха). Наиболее типично выде-
выделение ахоличного кала беловато-серого цвета. Кал обычно
оформленный, мазевидной консистенции, реакция кислая-
Проба на стеркобилин отрицательна. При микроскопий
72
обнаруживают большое количество жирных кислот и
мыл.
Недостаточность пищеварения в тонкой
кишке (энтериты, ускоренная перистальтика). Вслед-
Вследствие ускоренной эвакуации кал неоформленный, жидкой
или кашицеобразной консистенции. Цвет желтый, реакция
слабощелочная, проба на билирубин положительная. При
микроскопии выявляются большие количества жирных
кислот, мыл, переваримой клетчатки, внеклеточного крах-
крахмала, мышечных волокон в различной стадии переварива-
переваривания, слизи.
Недостаточность пищеварения в толстой
кишке (бродильная диспепсия). Характерно выделение
неоформленного, кашицеобразного, пенистого кала кислой
реакции. Цвет его светло-коричневый, запах кислый. При
микроскопии находят большое количество перевари-
переваримой клетчатки с внутриклеточным крахмалом. Типично
наличие йодофильной флоры в значительном коли-
количестве.
Воспалительные процессы в толстой к и ш-
к е. Колит с запором. Форма кала комковатая («овечий
кал»). Консистенция твердая, цвет темно-коричневый,
реакция щелочная. Выделяется значительное количество
слизи в виде хлопьев и тяжей. Микроскопическая картина
характерных особенностей не имеет, за исключением
большого количества слизи.
Дизентерия. В остром периоде заболевания кишеч-
кишечные выделения представляют собой слизисто-
кровянистую вязкую массу с примесью гноя. Реакция
обычно кислая. При микроскопическом исследовании об-
обнаруживают большое количество клеточных элементов:
лейкоцитов, эритроцитов, цилиндрического кишечного
эпителия. Все эти клетки расположены в слизи. Элемен-
Элементов нормального кала нет. Характерно наличие белка в
кале, который выявляется реакцией Трибу ле —
Вишнякова.
§ 20. Краткая морфологическая характеристика
яиц гельминтов
Инвазии людей паразитическими червями распростра-
распространены довольно широко. В СССР осуществляется система
мероприятий по борьбе с гельминтозами, предусматрива-
предусматривающая массовую дегельминтизацию населения, обществен-
общественную и личную профилактику.
Диагностикой гельминтозов занимаются клинические и
паразитологические лаборатории санитарно-эпидемиоло-
санитарно-эпидемиологических станций. Лаборанты должны знать не только
73

методики, которыми можно выявить тех или иных гельмин-
гельминтов, но и основы их биологии, что особенно важно при
проведении лечебных мероприятий.
Важнейшим звеном всей работы служит гельминтоло-
гельминтологическая диагностика. Для постановки диагноза гельмин-
тозов исследуют испражнения, дуоденальное содержимое,
мокроту, мочу, содержимое кист, кровь, перианаль-
ную и ректальную слизь, содержимое подногтевых про-
пространств. '. j
В клинической лаборатории чаще всего подвергают
исследованию кал. Для анализа достаточно иметь небольм
шое количество материала.
В кале можно обнаружить самих гельминтов, их
фрагменты или яйца.
Для яиц гельминтов характерна четкая морфологиче-
морфологическая структура. Все они имеют оболочку определенного
строения, что отличает их от других образований, попада-
попадающих в кал.
Яйца каждого вида гельминтов имеют свои постоянные
размеры и могут содержать яйцеклетку, развитые личинки
или желточные клетки.
Фасциола (Fasciola hepatica). Яйцо правильной овальной
удлиненной формы. Оболочка гладкая, тонкая, желтого
цвета с крышечкой на одном полюсе и плоским бугорком
на другом. Оно заполнено множеством желточных клеток.
Размеры 130x145x70 — 90 мкм.
Описторхис (Opisthorchis felineus). Яйцо овальное, вы-
вытянутой формы, слегка асимметрично. Оболочка гладкая,
тонкая, светло-желтого цвета. На одном полюсе слабо
различимая крышечка, на противоположном — бугорок.
Внутри яйца содержится развитая личинка (микроцидий).
Размеры 26—32x11 —14 мкм.
Лентец широкий (Diphyllobotrium latum). Яйцо овальное
желтоватого цвета. Оболочка гладкая, прозрачная, тол-
толстая. На верхнем полюсе хорошо просматривается кры-
крышечка, на противоположном — бугорок. Внутри яйца
многочисленные желточные клетки. Размер 68—
71x45 мкм.
Вооруженный цепеиь (Taenia solium) и невооруженный
цепень (Taeniarhynchus saginatus). Яйца круглые или слегка
овальные с толстой коричневой радиально исчерченной
оболочкой. Внутри яйца видна онкосфера (зародыш) с
тремя парами крючьев. Яйца обоих видов неразличимы.
Размер 31x40 мкм.
Карликовый цепень (Hymenolepis папа). Яйцо эллипсо-
эллипсоидной формы. Оболочка бесцветная с онкосферой внутри-
Онкосфера имеет 3 свои оболочки темно-коричневого
цвета. Хорошо заметны 3 пары эмбриональных крючьев.
Размер 40x50 мкм (рис. 19, см. на цвет. вкл.).
-•74 :
Власоглав (Trichocephalus trichiurus). Яйцо имеет фор-
му лимона. Оболочка толстая, многослойная, золотисто-
желтого или коричневого цвета. На полюсах имеются
бесцветные пробковидные образования. Размер 50—
54x22 — 23 мкм.
Анкилостома (Ancylostoma duodenale). Яйцо овальной
формы с закругленными полюсами. Оболочка тонкая,
прозрачная, бесцветная. В свежеотложенном яйце хорошо
различимы 4 бластомера. Размер 54—70x36—40 мкм.
Аскарида (Ascaris lumbricoides). Оплодотворенное яйцо
овальной формы, имеет толстую, многослойную оболоч-
оболочку. Наружная оболочка белковая, крупнобугристая, жел-
желто-коричневого цвета. Некоторые яйца бывают лишены
белковой оболочки. Яйцо бесцветное или с серо-зеленым
оттенком. Размер 50—70x40—50 мкм.
Неоплодотворенное яйцо вытянутой неправильной
формы. Наружная белковая оболочка темно-желтого цве-
цвета, тонкая, мелкобугристая, уплощена на полюсах. Внутри
яйца крупные желточные шары. Иногда встречаются яйца
без белковой оболочки, зеленоватого цвета. Размер 50—
106x40—50 мкм.
Острица (Enterobius vermicularis). Яйцо овальное, асим-
асимметричной формы, одна сторона выпуклая, другая упло-
уплощена. Оболочка гладкая, бесцветная, многослойная. Внут-
Внутри яйца зародыш на разных стадиях развития. Размер
50—60x20—30 мкм (рис. 20, см. на цвет. вкл.).
Вопросы для повторения
1. Каков состав желудочного сока в норме?
2. Как меняется количество и кислотность желудочного сока при
различных состояниях?
З.^Каким исследоааниям в лаборатории подвергается желудочное содер-
содержимое?
4. Что определяют при макроскопическом исследовании? химическом
исследовании? микроскопическом исследовании?
5. В чем диагностическая ценность фракционного метода исследования
желудка?
6. Как получают желудочное содержимое при фракционном зондирова-
зондировании?
7. Какие раздражители желудочной секреции Вам известны?
8. Какие беззоидовые методы исследования функций желудка Вам
известны? Когда их проводят?
9. Как получают дуоденальное содержимое?
Ю. Как исследуют полученные порции желчи?
11. Какое диагностическое значение имеет исследование испражнений?
12. Каковы физические свойства каловых масс?
13. Какие химические реакции проводят при исследовании кала? В чем
их диагностическая ценность?
14. Какие группы элементов обнаруживают при микроскопии кала?
15. По каким признакам можно различить яйца гельминтов?
16. Как выглядят яйца ваиболее распространенных гельминтов?
75

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ФЕКАЛИЙ
§ 21. Правила собирания и обеззараживания |
Клинический анализ кала обычно производят без спе-1
циальной подготовки больного. Однако для получения i|
достоверных результатов исследования обращают внима- 4
ние на следующие моменты: доставляют свежий кал не
позже чем через 8—12 ч после его выделения; собирают
испражнения за одну дефекацию в чистую сухую посуду,
желательно в стеклянную банку или парафинированный
стаканчик. Недопустимо направлять кал на исследование в
спичечных и картонных коробках, так как при этом
меняется форма и консистенция кала. Кал не должен
содержать посторонних примесей (мочи, крови). Нельзя
собирать фекалии после клизм, особенно масляных; после
приема медикаментов, меняющих характер кала и вызыва-
вызывающих функциональные изменения желудочно-кишечного
тракта (препараты железа, висмута, слабительные сред-
средства и др.).
При проведении исследования на скрытую кровь боль-
больному за 2—3 дня до анализа назначают безмясную и
безхлорофильную диету. На это время из пищи больного
исключают рыбу, мясо, зеленые части растений, так как
эти пищевые вещества могут катализировать реакции,
которые применяются для обнаружения крови.
Способы обеззараживания испражнений, посуды, пред-
предметов, использованных в работе. Кал обеззараживают
сухой хлорной известью или 10% раствором ее в течение
2 ч. Можно пользоваться 3% раствором хлорамина, кото- |
рым заливают материал или посуду. Материал в этом
случае обеззараживают в течение 10 ч, а посуду — в
течение 6—12 ч. Покровные стекла заливают концентри-L
рованной серной кислотой, затем отмывают и погружаю™
в 96% спирт. Высушивают и вновь используют для
работы.
При работе с паразитологическим материалом посудуЛ
стекла обезвреживают кипячением или помещают их в бакЩ
с 5% раствором карболовой кислоты, 10% раствором
лизола на 6 ч. Деревянные палочки, шпатели, бумагу и
другие материалы сжигают. Столы обдают кипятком,
протирают спиртом, микроскоп также обрабатывают
спиртом.
§ 22. Исследование химических свойств
В фекалиях определяют скрытую кровь (бензидиновая
проба), стеркобилин (реакция с сулемой), белок и муцин
(проба Трибуле — Вишнякова).
76
Бензидиновая проба (проба Грегерсена). Основана на
способности пигмента крови гемоглобина расщеплять пе-
перекись водорода. В процессе расщепления освобождается
активный кислород, окисляющий бензидин, в результате
чего бензидин меняет свой цвет.
Реактивы: 1) раствор ацетата бензидина B5 мг
гидрохлорида бензидина) растворяют в 5 мл 50% уксусной
кислоты и добавляют 5 мл 3% раствора перекиси водоро-
водорода; готовят леред употреблением.
Ход определения. На предметном стекле делают
толстый мазок кала. Прибавляют 2—3 капли свежеприго-
свежеприготовленного реактива и тщательно перемешивают. При
положительной реакции через 1—2 мин на мазке появля-
появляется зеленое или сине-зеленое окрашивание. Окрашива-
Окрашивание, наступившее позднее этого срока, не учитывают.
Реакцию оценивают на белом фоне. Проба очень чувстви-
чувствительна.
Реакция с сулемой (проба Шмидта). В присутствии
солей ртути стеркобилин приобретает розовую окраску, а
билирубин— зеленую.
Реактивы: насыщенный раствор сулемы G г сулемы
растворяют в 100 мл дистиллированной воды при нагрева-
нагревании; охлаждают и фильтруют через бумажный фильтр).
Ход определения. Небольшой комочек кала расти-
растирают в ступке с 3—4 мл реактива до консистенции
жидкой кашицы. Переносят смесь в чашку Петри и
оставляют стоять на сутки. В присутствии стеркобилина
развивается розовое окрашивание, интенсивность которо-
которого зависит от содержания пигмента. При наличии билиру-
билирубина развивается зеленое окрашивание за счет образова-
образования биливердина. При отсутствии пигментов окраска не
возникает.
Проба Трибу ле — Вишнякова. Основана на способности
белка или муцина коагулировать под действием кислот и
выпадать в осадок, адсорбируя частицы кала.
Реактивы: 1) 20% раствор трихлоруксусной кислоты;
2) 20% раствор уксусной кислоты; 3) дистиллированная
вода.
Ход определения. Готовят 3% эмульсию кала (в
ступке растирают 3 г кала со 100 мл дистиллированной
воды). В 3 химические пробирки наливают по 15 мл
эмульсии. В 1-ю прибавляют 2 мл 20% раствора трихлор-
трихлоруксусной кислоты, во 2-ю — 2 мл 20% уксусной кислоты,
в 3-ю — 2 мл дистиллированной воды. Хорошо перемеши-
перемешивают и оставляют при комнатной температуре на 24 ч,
после чего учитывают результат. При полном просветле-
просветлении жидкости над осадком реакцию оценивают как резко-
положительную; при значительном просветлении — как по-
положительную; при небольшом просветлении — как слабо-
77

г
положительную; при мутности одинаковой с контрольной :
пробиркой — как отрицательную. *
Просветление в 1-й пробирке указывает на наличие
сывороточного белка и нуклеопротеидов, во 2-й — на ;
наличие слизи (муцина). j
§ 23. Микроскопическое исследование
j
Микроскопическое исследование кала проводят во '{
влажных нативных и окрашенных препаратах. Для приго- }
товления препаратов предварительно растирают комочек
кала в небольшом количестве дистиллированной воды до
консистенции жидкой кашицы. Затем по капле эмульсию
наносят на 4—5 предметных стекол.
На 1-м стекле готовят нативный препарат. Содер-
Содержимое препарата накрывают покровным стеклом. На 2-м ;
стекле готовят препарат с раствором Люголя. Каловую ;
эмульсию хорошо перемешивают с раствором Люголя и j,
исследуют на присутствие крахмальных зерен и йодофиль-
ной флоры. На 3-м стекле готовят препарат с метиле-
новым синим для обнаружения жирных кислот, мыл и
нейтрального жира. На 4-м стекле готовят препарат с ,
глицерином. К каловой эмульсии добавляют глицерин для |
просветления препарата. В таком препарате отыскивают ]
яйца гельминтов. '''.
В практике работы лабораторий очень часто готовят и
5-й препарат с краской судан III для более четкой
дифференциации капель нейтрального жира, которые ок-
окрашиваются в ярко-оранжевый цвет. Изучение препаратов
производят сначала под малым, а затем под большим,
увеличением.
§ 24. Обнаружение яиц гельминтов
При копрологической диагностике гельминтозов нельзя
каким-либо одним методом выявить яйца или личинки всех
видов гельминтов, обитающих в пищеварительной системе
человека. Полное гельминтологическое исследование
включает макроскопическую и микроскопическую диагно-
диагностику.
Макроскопическое исследование
Служит для обнаружения в кале целых гельминтов и^
их фрагментов невооруженным глазом или с помощью
ручной лупы.
Для исследования испражнения смешивают с водой до ;
жидкой консистенции и переносят небольшими порциями в \
чашку Петри, тщательно осматривая на черном фоне.
78
Пинцетом или препаровальными иглами извлекают все
подозрительные на фрагменты гельминтов белые частицы.
Крупные образования помещают между двумя предметны-
предметными стеклами и рассматривают под лупой.
Дифференцировать отдельные виды гельминтов можно
с учетом их анатомо-морфологических признаков. Так,
определить вид нематод можно только по целым экзем-
экземплярам, реже по крупным фрагментам. Цестоды можно
диагностировать по зрелым членикам, сколексам.
Микроскопическое исследование
Метод мазка. Самый простой и удобный метод исследо-
исследования испражнений. Нативный мазок готовят с 50%
раствором глицерина.
Техника приготовления мазка. Деревянной па-
палочкой из разных мест доставленного кала берут для
исследования частицу величиной со спичечную головку и
готовя! несколько препаратов. Кал тщательно растирают
на предметном стекле с несколькими каплями 50% раство-
раствора глицерина до получения достаточно равномерного и
прозрачного мазка, который занимает почти всю повер-
поверхность стекла. Микроскопируют мазок, не применяя
покровных стекол. Раствор глицерина хорошо просветляет
препарат и предохраняет его от высыхания. При отсут-
отсутствии глицерина препарат можно готовить с изотониче-
изотоническим раствором хлорида натрия или водой.
Согласно действующим инструкциям нельзя ограничи-
ограничиваться исследованиями только нативных препаратов. Ве-
Вероятность обнаружения яиц гельминтов увеличивается при
применении метода толстого мазка.
Метод толстого мазка (по Като). Яйца гельминтов
обнаруживают в толстом мазке фекалий, просветленных
глицерином и подкрашенных малахитовой зеленью.
Реактивы: 1) 3% водный раствор малахитовой зеле-
зелени; 2) глицерин; 3) 6% водный раствор фенола.
Из этих компонентов готовят смесь Като: 6 мл раство-
раствора малахитовой зелени, 500 мл глицерина и 500 мл раство-
раствора фенола смешивают и хранят в закрытой посуде при
комнатной температуре. Раствор стабилен, его использу-
используют для приготовления пластинок по Като. Для приготов-
приготовления их из целллофана нарезают прямоугольные пла-
пластинки размером 20x40 мм и погружают их в смесь Като
на 24 ч, после чего они готовы к употреблению. Хранят
готовые пластинки в смеси Като, в хорошо закрытой
посуде при комнатной температуре.
Ход обнаружения. Кусочек фекалий, величиной с
горошину, наносят на предметное стекло, покрывают
Пластинкой по Като и придавливают резиновой пробкой
79

о&
i
так, чтобы фекалии размазались по стеклу в пределах
пластинки. Мазок оставляют при комнатной температуре
для осветления на 30—40 мин. Затем просматривают
микроскопом.
Описанным методом можно выявить яйца нематод Ц
цестод. ;
Кроме метода мазков, применяют более сложные, но и
более эффективные методы — методы обогащения,—1
основанные на концентрации яиц в препаратах. Эти
методы условно можно разделить на две большие группы:
1-я группа — концентрация яиц на поверхности жидкости
(методы флотации, всплывания), 2-я группа —
концентрация яиц в осадке (методы осаждения, седимен-
седиментации).
Метод Калантарян (с флотационным раствором). Осно-
Основан на том, что в жидкости с высокой относительной
плотностью яйца гельминтов, как более легкие, всплыва-;
ют на поверхность, где и концентрируются. \
Реактив: флотационный раствор по Калантарян A кг»
нитрата натрия растворяют в 1 л воды; смесь кипятят до|
образования пленки, остужают; относительная плотность
раствора 1,38).
Ход обнаружения. В химическом стакане тщатель
но размешивают стеклянной палочкой 5—10 г фекалий со
100—200 мл флотационного раствора. Сразу же после
размешивания удаляют всплывшие на поверхность круп-
крупные частицы. Стаканчик покрывают предметным стеклом
так, чтобы оно соприкасалось с поверхностью жидкости.
Если жидкости мало, ее следует долить до полного
соприкосновения смеси с предметным стеклом. Оставляют
для всплывания яиц на 20—30 мин, после чего предметное
стекло снимают, кладут под микроскоп и просматривают
без покровного стекла.
Метод довольно широко используется в клинической
лаборатории для выявления яиц аскарид, власоглава,
цестод и трематод.
Метод Красильникова (с применением детергентов).
Под действием поверхностно-активных веществ, входящих
в состав детергентов (стиральных порошков), яйца гель-
гельминтов освобождаются от фекальных масс и концентриру-
концентрируются в осадке.
Реактив. 1% раствор стирального порошка «Лотос»
(порошок высушивают в сушильном шкафу при 100° С в
течение 1—2 ч; 10 г сухого порошка растворяют в 1 л
водопроводной воды).
Ход обнаружения. В центрифужную пробирку
помещают комочек кала и приливают раствор детергента.
Соотношение кала к жидкости 1:10. Хорошо перемешива-
перемешивают их до образования суспензии. Через 30 мин содерж:
мое пробирки встряхивают 1—2 мин и центрифугируют
5 мин при 1500 об/мин. Из осадка готовят 2 препарата на
одном стекле.
В практике работы лаборатории пользуются и другим
способом. В этом случае жидкость не подвергается
центрифугированию, а отстаивается 24 ч для образования
осадка, из которого также готовят мазки для микроско-
микроскопии. Этим методом можно выявить яйца всех видов
гельминтов.
Диагностика энтеробиоза. Для диагностики энтеробиоза
применяются специальные методы взятия материала:
соскоб шпателем и снятие яиц липкой полиэтиленовой
лентой. Применение этих методов основано на биологиче-
биологической особенности самок остриц откладывать яйца на
перианальные складки кожи при выползании ночью из
кишечника. В кале яйца, как правило, не обнаруживают-
обнаруживаются. Материал для исследования получают утром до дефе-
дефекации или вечером, после 1,5 ч пребывания в постели. Для
этого берут кусок липкой ленты шириной около 2 см и
длиной около 10 см. Прикладывают липким слоем середи-
середину ленты к перианальным складкам кожи, затем прикле-
приклеивают ее на предметное стекло. Выходящие за край
стекла концы ленты отрезают. В лаборатории ленту
отклеивают, вносят под нее на большом протяжении 1—2
капли вазелинового масла и просматривают под микроско-
микроскопом.
Широко применяется метод перианального соскоба
деревянным шпателем. Шпатель (или плоско заточенную
спичку) смачивают 50% раствором глицерина. Осторожно
производят соскабливание с поверхности складок в ок-
окружности ануса и нижнего отдела прямой кишки. Затем
материал тщательно соскабливают со спички краем пок-
покровного стекла, помещают его на предметное стекло в
каплю 50% раствора глицерина. Накрывают тем же
покровным стеклом и микроскопируют. Шпатель после
однократного пользования сжигают. Соскоб с перианаль-
ных складок производят троекратно.
Глава 111
ИССЛЕДОВАНИЕ МОКРОТЫ
СОСТАВ И СВОЙСТВА
§ 25. Происхождение и состав
80
^ ляе
Мокрота—это патологическое отделяемое легких и
Дыхательных путей — бронхов, трахеи, гортани. Она выде-
выделяется во время кашля или отхаркивания при таких
81

заболеваниях, как трахеит, бронхит, бронхиальная астма,
бронхоэктатическая болезнь, а также при пневмониях^
туберкулезе, абсцессе, раке, гангрене легкого и других
болезнях дыхательных органов.
У здоровых людей мокрота не выделяется. Однако при
работе в запыленной атмосфере (в шахте, асбестовом,
ткацком производстве и др.) мокрота появляется у практи-
практически здоровых людей. Выделяют мокроту и люди, труд
которых связан с напряжением голосового аппарата и
дыхательных путей (певцы, лекторы, педагоги, музыкан-
музыканты, играющие на духовых инструментах, стеклодувы).
Кроме того, обильно выделяется мокрота у курильщиков,
постоянно раздражающих свои дыхательные пути никоти-
никотином и дымом. При этом возникает предрасположение к
заболеваниям легких, бронхов, голосовых связок.
Мокрота по составу неоднородна. Она может содер-
содержать слизь, гной, серозную жидкость, кровь, фибрин,
причем одновременное присутствие всех этих элементов
не обязательно. Слизь секретируют многочисленные желе-
железы слизистой оболочки трахеи и бронхов. Гной образуют
скопления лейкоцитов, возникающие в месте воспалитель-
воспалительного процесса. Воспалительный экссудат выделяется в
виде серозной жидкости. Кровь в мокроте появляется при
изменениях стенок легочных капилляров или повреждени-
повреждениях сосудов.
Состав и связанные с ним свойства мокроты зависят от
характера патологического процесса в органах дыхания.
Клинический анализ мокроты включает описание ее
физических свойств и микроскопическое исследование.
Химический анализ не имеет большого диагностического
значения, обычно ограничивается микрохимической реак-
реакцией на гемосидерин. г 1
§ 26. Физические свойства
Описание физических свойств или макроскопическое
исследование включает в себя измерение количества
мокроты, определение ее характера, консистенции (вязко-
(вязкости), цвета и запаха, наличия примесей.
Количество. Учитывают не всегда, в основном это
делают при кавернозном туберкулезе, гангрене и абсцессе
легкого, бронхоэктатическои болезни, т. е. во всех тех
случаях, когда образуются полости в легких и^ёреяхах.
Большое количество мокроты — от 0,5 до 2 л выделяется
в момент прорыва в бронх абсцесса легкого или эмпиемы.
Скудное отделяемое — 2—5 мл наблюдается при воспа-
воспалениях дыхательных путей (трахеит, острый бронхит»
бронхиальная астма).
Характер. Зависит от составляющих частей, в соответ-^
82
ствии с чем мокрота может быть слизистой, гнойной,
кровянистой, серозной, фибринозной, гнилостной. Чаще
всего мокрота имеет смешанный характер: серозно-
гнойная, гнойно-слизистая, слизисто-гнойно-кровянистая
и т. Д-
Слизистая мокрота выделяется при острых бронхитах,
бронхиальной астме. Слизисто-гнойной мокрота называет-
называется тогда, когда гной тесно смешан со слизью, представляя
однородную массу. Это наблюдается при хронических
бронхитах, трахеитах, бронхопневмониях. Гнойно-
слизистая мокрота состоит из гноя и слизи в различных
соотношениях. Гной находится в слизи в виде прожилок и
комочков. Такой характер мокрота имеет при хронических
бронхитах, бронхоэктатическои болезни. Гнойная мокрота
(без слизи) выделяется редко: при прорыве в бронх
абсцесса легкого или эмпиемы. Слизисто-гнойно-
кровянистый характер мокрота имеет при тяжелых брон-
хоэктазах, кавернозном туберкулезе, раке легкого, когда
к слизи и гною присоединяется кровь. Кровавая мокрота
образуется при легочных кровотечениях, связанных с
туберкулезом, злокачественными новообразованиями, с
ранениями легкого. Кровавая мокрота бывает пенистой
из-за наличия в ней пузырьков воздуха. Серозная мокрота
образуется при отеке легкого, при отравлении боевыми
отравляющими веществами. Гнилостный характер мокрота
приобретает при гангрене легкого, распаде опухоли. Фибри-
Фибринозная мокрота отделяется в начальной стадии крупозной
пневмонии.
Консистенция (вязкость). Зависит от состава. Серозная
мокрота — жидкая, слизистая — полувязкая, гнойная —
вязкая, фибринозная — клейкая. При смешанном характе-
характере мокроты вязкость определяет преобладающая часть ее
состава.
При абсцессах легкого, кавернозном туберкулезе,
бронхоэктатическои болезни мокрота при стоянии делится
на слои различной консистенции. При абсцессе мокрота
Двухслойная: нижний слой — гной, верхний — серозная
жидкость; при бронхоэктазах — трехслойная: гной, сероз-
серозная жидкость, над которой располагается слой слизи.
Цвет. Обусловлен характером и примесью вдыхаемых
частиц. Серозная — серовато-желтая, гнойная —
желтовато-зеленоватая или серовато-желтая в зависимо-
зависимости от микроорганизмов, вызвавших воспалительный про-
процесс. Слизистая мокрота бесцветная или беловатая. При
бронхиальной астме она имеет характерный вид —
стекловидная мокрота (слизистая, прозрачная, вязкая).
Кровь окрашивает мокроту в различные оттенки красного
Цвета от малинового до бурого. При крупозной пневмонии
в начале заболевания выделяется ржавая мокрота. Такой
83

цвет придает ей гематин — производное гемоглобина. При
злокачественных новообразованиях, в стадии распада опу-
опухоли, иногда мокрота приобретает вид малинового желе.
Экзогенные примеси окрашивают мокроту в цвет вды-
вдыхаемых частиц. У шахтеров она может быть черной от
угля, у мукомолов — белой от муки, от вдыхания пыли
мокрота становится серой.
Запах. Обычно свежевыделенная мокрота запаха не
имеет. При стоянии в закрытом сосуде она приобретает
неприятный запах. Мокрота из абсцесса легкого имеет
характерный запах гноя. Диагностическое значение приоб-
приобретает запах при гангрене легкого и распаде легочной
ткани при раке. В этих случаях выделяется зловонная
мокрота.
Примеси. Чаще всего встречаются остатки пищи и
слюна, которые попадают из полости рта. Нередко приме-
примешивается слизь из носоглотки. Она обычно лежит серыми
комками на поверхности мокроты, не смешиваясь с ней.
§ 27. Элементы, встречающиеся при микроскопии
При микроскопическом исследовании обнаруживаются
слизь, клеточные элементы, волокнистые и кристалличе-1
ские образования, грибы, бактерии и паразиты (рис. 21,f
'22, 23).
Клеточные элементы. Лейкоциты в мокроте выгля-
выглядят так же как в осадке мочи. Это круглые клетки
сероватого цвета, содержащие зернистость. Ядро просмат-
просматривается плохо. Встречаются в большем или меньшем
количестве в любой мокроте. Особенно много их в
гнойной мокроте при абсцессе легкого, туберкулезе, брон-
хоэктазах. ;
Эозинофилы занимают особое место среди лейко-
лейкоцитов. Они обнаруживаются по более темной, обильной,
преломляющей свет зернистости. Эозинофилы появляют-
появляются при аллергических состояниях (бронхиальная астма,
эхинококкоз легкого, эозинофильный бронхит).
Эритроциты — округлые, желтоватые, мелкие клет|
ки, появляющиеся в большом количестве при легочньо
кровотечениях.
Эпителиальные клетки. Плоский эпителий попа-'
дает в мокроту из полости рта и диагностического
значения не имеет. ~__-—-
Цилиндрический мерцательный эпителий — это клетки
слизистой¦ оболочки гортани, трахеи и бронхов. Они
имеют вытянутую форму, суженную у основания, где
находится эксцентрично расположенное ядро. Более ши-
широкая часть клетки обращена в просвет бронха и снабжена
ресничками. Отторгнутые от слизистой оболочки клетки
84
г
Рис. 21. Клеточные элементы в мокроте.
1—лейкоциты; 2 — макрофаги; 3 — цилиндрический эпителий.
Рис. 22. Мокрота при бронхиальной астме.
1—эозинофилы; 2 — кристаллы Шарко — Лейдена; 3 — спираль Куршмана.
Деформируются, приобретают грушевидную или веретено-
веретенообразную форму, реснички сохраняются редко. Встреча-
Встречаются в виде скоплений при бронхитах, бронхиальной
астме, злокачественных новообразованиях.
Альвеолярные макрофаги — клетки ретикулоги-
стиоцитарного происхождения. Они свободно передвига-
передвигаются и обладают способностью к фагоцитозу. Представ-
Представляют собой крупные клетки круглой или овальной формы
с большим ядром и вакуолизированной цитоплазмой,
содержащей различные включения. Макрофаги захваты-
захватывают частички пыли, лейкоциты, эритроциты. Встречают-
85

Рис. 23. Эластические волокна в
мокроте.
1—неизмененные; 2 — коралловидные.
ся обычно в виде скоплений при пневмониях, бронхитах и
др. При хронических воспалительных процессах нередко
подвергаются жировому перерождению. Цитоплазма та-
таких клеток заполнена капельками жира (зернистые шары).
Жир может быть окрашен Суданом III в оранжевый цвет.
Зернистые шары встречаются при новообразованиях, ак-
тиномикозе, туберкулезе легких.
При застойных явлениях в легких, когда имеет место
нарушение кровообращения в малом круге, при инфаркте
легкого появляются макрофаги, содержащие гемосидерин
в виде золотисто-желтых включений. Разрушаясь в ткани
легкого, гемоглобин превращается в тканевой пигмент
гемосидерин, который поглощают альвеолярные макрофа-
макрофаги. Гемосидерин может быть выявлен специальной микро-
микрохимической реакцией.
Опухолевые клетки встречаются при злокаче-
злокачественных новообразованиях в виде атипичных клеток или
комплексов (конгломератов). Атипичные клетки обычно
крупные, полиморфные, с большими ядрами, содержащи-
содержащими нуклеолы. Встречаются многоядерные клетки. Цитоп-
Цитоплазма их резко базофильна, вакуолизирована. Они часто
сливаются, образуя комплексы, без четких границ между
отдельными клетками. Различная форма и величина ядер,
неравномерное, беспорядочное расположение клеток в
комплексе служат характерным признаком злокачествен-
злокачественности.
Волокнистые образования. Эластические волокна
появляются при распаде легочной ткани. Стенки альвеол
состоят из однослойного альвеолярного эпителия, окутан-
окутанного тонкими прослойками соединительной ткани, содер-
содержащей эластические волокна. Распад легочной ткани
86
сопровождается разрушением эпителиального слоя и осво-
освобождением эластических волокон, которые выделяются с
мокротой. Эти волокна имеют вид блестящих, ветвящих-
ветвящихся, серых нитей, иногда складывающихся пучками. Часто
они повторяют строение альвеол. Располагаются на фоне
лейкоцитов и детрита. Такие волокна обнаруживаются при
туберкулезе, абсцессе, гангрене, новообразованиях
легкого.
Коралловидные волокна выделяются при хрони-
хронических заболеваниях легких, таких, как кавернозный
туберкулез. В полости каверны эластические волокна
покрываются солями жирных кислот, мылами и становят-
становятся грубыми, бугристыми, похожими по виду на морские
кораллы.
Обызвествленные эластические волокна —
это те же волокна, только пропитанные солями кальция.
Они теряют свою эластичность, становятся хрупкими,
ломкими и приобретают вид пунктирной линии, как бы
состоящей из отдельных, сероватых, преломляющих свет
палочек. При этом сохраняется форма эластических воло-
волокон. Выделяются с мокротой при распаде обызвествлен-
ного участка легкого.
Фибрин в виде беловатой бесструктурной массы или
тонких волоконец появляется в мокроте больных фибри-
фибринозным бронхитом и крупозной пневмонией в начальной
ее стадии.
Спирали Куршмана образуются при спастическом
состоянии бронхов и наличии в них слизи. Во время
кашлевого толчка вязкая слизь выбрасывается в просвет
более крупного бронха, закручиваясь спиралью. Эта осе-
осевая нить спирали Куршмана окутывается более жидкой
слизью — мантией. Обнаруживаются при бронхиальной
астме, опухолях легких, сдавливающих бронхи.
Кристаллические образования. Кристаллы Шар-
ко — Лейдена имеют ромбическую форму, бесцветны,
прозрачны. Обычно выявляются в мокроте, содержащей
эозинофилы. Их образование связывают с распадом эози-
нофилов. Встречаются у больных бронхиальной астмой,
эозинофильным бронхитом, а также при глистных пора-
поражениях легких.
Кристаллы гематоидина образуются при распа-
распаде гемоглобина в бескислородной среде — в глубине крово-
кровоизлияний. Это желтокоричневые кристаллы, имеющие
форму ромбов или игл, складывающихся в пучки. Встре-
Встречаются при распаде легочной ткани и располагаются
обычно на фоне эластических волокон и детрита.
Кристаллы холестерина — тонкие бесцветные
Кристаллы четырехугольной формы с обломанными в виде
ступеней углами. Они нередко налагаются друг на друга.
87

Г
Образуются в полостях в результате распада жира и
жирно перерожденных клеток при туберкулезе, новообра-
новообразованиях, абсцессах, эхинококкозе легких.
Кристаллы жирных кислот имеют вид серова-
сероватых игольчатых образований, расположенных на фоне
детрита, бактерий. Обнаруживаются при застое мокроты в
полостях при туберкулезе, абсцессе легкого, бронхо-
эктазах.
Пробки Дитриха — комочки желтовато-серого цвета,
имеющие неприятный запах. Состоят из детрита, бакте-
бактерий, жирных кислот, капелек жира. Их появление харак-
характерно для хронических воспалительных процессов с распа-
распадом легочной ткани (бронхоэктазы, абсцессы, гангрена
легкого).
Тетрада Эрлиха. Состоит из четырех элементов: обыз-
вествленного детрита, обызвествленных эластических во-
волокон, кристаллов холестерина и микобактерий туберкуле-
туберкулеза. Появляется при распаде обызвествленного первичного
туберкулезного очага. Причиной такого распада может
быть пневмония, новообразование.
Паразиты. В легких паразитируют некоторые виды
гельминтов и простейших. При исследовании мокроты
могут быть обнаружены элементы эхинококка (крючья и
обрывки хитиновой оболочки), яйца легочного сосальщи-
сосальщика, а из простейших — трихомонады и пневмоцисты.
Грибы. При грибковых поражениях легких в мокроте
можно выявить возбудителя заболевания. Актиномикоз
легких вызывается лучистым грибом — актиномицетом. В
гнойно-кровянистой мокроте обнаруживаются друзы лучи-
лучистого гриба. Микроскопически они представляют собой
округлые сплетения нитей мицелия, которые заканчивают-
заканчиваются колбообразными утолщениями.
При длительном лечении антибиотиками могут возник-
возникнуть кандидозные пневмонии, сопровождающиеся выделе-
выделением слизисто-гнойной, иногда кровянистой мокроты. Эти
поражения вызываются дрожжеподобными грибами рода
кандида. При микроскопическом исследовании гриб обна-
обнаруживается в виде почкующихся клеток, расположенных
скоплениями, и нитей мицелия.
Бактерии. В окрашенных мазках обнаруживают разно-
разнообразные микроорганизмы, которые в небольшом количе-
количестве всегда находятся в дыхательных путях здорового
человека. При особо неблагоприятных условиях (переох-
(переохлаждение, снижение сопротивляемости организма) эта
флора, усиленно размножаясь, становится патогенной и
вызывает заболевания.
Микобактерий туберкулеза являются 'возбудителями
туберкулеза легких и перибронхиальных лимфатических
желез. Пневмококки встречаются при крупозной пневм
нии, особенно в начале заболевания, в слизисто-
кровянистой (ржавой) мокроте и при хроническом брон-
бронхите.
Стрептококки и стафилококки обнаруживают в гнои-
ной мокроте, главным образом, при абсцессе легкого,
бронхоэктазии, эмпиеме, а также при бронхитах и пневмо-
пневмониях. Клебсиелла (диплобацилла Фридлендера) встречает-
встречается при пневмониях и других заболеваниях.
Бактериоскопическое исследование мокроты не имеет
большого диагностического значения. Окончательное за-
заключение о возбудителе данного заболевания можно
сделать путем посева мокроты на питательные среды и
получения чистой культуры.
§ 28. Мокрота при различных заболеваниях
Острый бронхит. В начале заболевания выделяет-
выделяется небольшое количество слизистой, вязкой мокроты. В
дальнейшем течении болезни количество мокроты увели-
увеличивается. Она становится слизисто-гнойной. При микро-
микроскопическом исследовании обнаруживается значительное
количество цилиндрического эпителия, лейкоциты, эрит-
эритроциты.
Хронический бронхит. Обычно выделяется
много слизисто-гнойной мокроты, нередко с прожилками
крови. Микроскопически обнаруживается большое коли-
количество лейкоцитов, эритроциты, альвеолярные макрофаги.
При фибринозном бронхите встречаются фибриноз-
фибринозные слепки бронхиол. Много разнообразных микроорга-
микроорганизмов.
Бронхиальная астма. Выделяется скудное коли-
количество слизистой, вязкой, стекловидной мокроты. Макро-
Макроскопически можно увидеть спирали Куршмана. При
микроскопии особенно характерно наличие эозинофилов и
цилиндрического эпителия. Встречаются кристаллы Шар-
ко — Лейдена.
Бронхоэктатическая болезнь. Выделяется
очень много гнойной мокроты (по утрам до 1 л) зеленова-
зеленовато-сероватого цвета. При стоянии она делится на три
слоя: слизистый, серозный и гнойный. В гное находят
лробки Дитриха. Микроскопически обнаруживается боль-
большое количество лейкоцитов, кристаллы жирных кислот,
иногда кристаллы гематоидина и холестерина, разнообраз-
разнообразная микрофлора.
Крупозная пневмония. В начале заболевания
отделяется небольшое количество очень вязкой (клейкой)
Ржавой мокроты. В период разрешения болезни мокрота
выделяется обильно, приобретая слизисто-гнойный ха-
характер.

Ржавая мокрота содержит свертки фибрина и изменен-
измененную кровь, придающую ей буроватый оттенок. Микроско-
Микроскопически в начале заболевания обнаруживаются эритроци-
эритроциты, зерна гемосидерина, кристаллы гематоидина, неболь-
небольшое количество лейкоцитов, много пневмококков. В кон-
конце заболевания количество лейкоцитов нарастает, а
эритроцитов уменьшается, много альвеолярных макро-
макрофагов.
Абсцесс легкого. В момент прорыва абсцесса в
бронх выделяется большое количество гнойной, зловон-
зловонной мокроты (до 600 мл). При стоянии жидкая мокрота
становится двухслойной. Микроскопически обнаруживает-
обнаруживается много лейкоцитов, эластические волокна, обрывки
легочной ткани, кристаллы жирных кислот, гематоидина и
холестерина, разнообразная микрофлора.
Туберкулез легких. Количество мокроты зависит
от стадии заболевания. При наличии каверн в легких оно
может быть значительным. Характер мокроты слизисто-
гнойной, нередко она содержит примесь крови. Макроско-
Макроскопически в мокроте можно обнаружить рисовидные тельца
(линзы Коха), состоящие из элементов распада легочной
ткани. Под микроскопом находят эластические волокна,
кристаллы жирных кислот, гематоидина. При распаде
старого обызвествленного туберкулезного очага обнару-
обнаруживается тетрада Эрлиха.
Для диагностики заболевания наибольшее значение
имеет наличие в мокроте микобактерий туберкулеза.
Рак легкого. Количество мокроты может быть
различным. При распаде опухоли—значительным. Харак-
Характер— слизисто-гнойно-кровянистый. При осмотре могут
бьггь замечены обрывки ткани. Микроскопически обнар^
живаются атипические клетки\и их комплексы.
Вопросы для повторения
1. Каково диагностическое значение исследования мокроты.'
2. Каков состав мокроты?
З.Что входит в понятие физические свойства мокроты?
4. При каких заболеваниях выделяется большое количество мокроты?
5. От чего зависят характер и консистенция мокроты?
6. Чем обусловливается цвет мокроты?
7. Каково диагностическое значение клеточных элементов, встре-
встречающихся при микроскопии мокроты?
8. Каково диагностическое значение волокнистых образований
в мокроте?
9. Каково диагностическое значение обнаружения кристаллических
образований в мокроте?
10. Какие бактерии могут быть обнаружены в мокроте?
П. Каков состав мокроты при остром и хроническом бронхитах,
бронхиальной астме, бронхоэктатической болезни, крупозной пнев-
пневмонии, абсцессе и туберкулезе легких?
90
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
§ 29. Правила собирания и обеззараживания
Больным необходимо разъяснять, что для исследова-
исследования нужно собирать мокроту, выделенную при откашлива-
откашливании, а не слюну и слизь из носоглотки. Для сбора
мокроты используют чистую, сухую, широкогорлую
склянку. Существуют индивидуальные плевательницы из
темного стекла, с завинчивающимися крышками и граду-
градуировкой на боковой поверхности.
Мокроту желательно собирать утром до приема пищи,
примесь которой мешает исследованию. Перед откашлива-
откашливанием больной должен прополоскать рот и горло, вычи-
вычистить зубы. Анализ мокроты производят в день ее
выделения. Если это невозможно, то ее следует сохранять
в холодильнике.
Мокрота чаще всего инфицирована, поэтому по окон-
окончании работы исследуемый материал, посуду, в которой
он находился, предметные стекла следует обеззаразить.
Обеззараживание производят физическими и химическими
методами. К физическим методам относят кипячение в
воде с добавлением соды в течение часа, а также
автоклавирование при температуре 120° С в течение
30 мин.
Препаровальные иглы после употребления немедленно
прокаливают на огне.
Для обеззараживания химическим методом используют
активированные аммонийными соединениями растворы
хлорамина и хлорной извести E0 г хлорамина и 50 г
сульфата или хлорида аммония на 1 л дистиллированной
воды). Заливают инфицированный материал двойным ко-
количеством дезинфицирующего раствора и оставляют на
4 ч.
Можно использовать ДТСГК (двутретьосновная соль
гипохлорида кальция), обладающую большой бактерицид-
бактерицидной активностью. После обезараживания посуду моют
обычными средствами.
§ 30. Выбор материала
для приготовления препаратов
От выбора материала, из которого готовят препараты,
во многом зависит успех исследования. Мокроту вылива-
выливают на чашку Петри и, раздвигая препаровальными иглами,
рассматривают на белом и черном фоне.
Макроскопически могут быть обнаружены комочки
гноя, прожилки крови, спирали Куршмана, фибринозные
свертки, пробки Дитриха, рисовидные тельца, обрывки
91

легочной ткани, друзы актиномицета, элементы эхино-
эхинококка.
Спирали Куршмана имеют вид беловатых, закручен-
закрученных нитей, резко отграниченных от остальных частей
мокроты.
Фибринозные свертки представляют собой беловато-
красноватые клубочки, которые при отмывании обнаружи-
обнаруживают ветвистое строение. Длина свертков от нескольких
миллиметров до 10—12 см.
Пробки Дитриха—это маленькие творожистые комоч-
. ки белого или желтовато-серого цвета.
Рисовидные тельца — желтовато-зеленоватые плотные
образования творожистой консистенции величиной с була-
булавочную головку.
Обрывки легочной ткани представляют собой некроти|
зированные кусочки легкого различной величины, темнс
серого цвета.
Друзы актиномицета имеют вид мелких желтоватых'
или сероватых зерен.
Пузыри эхинококка встречаются в мокроте редко.
Чаще при разрыве эхинококковой кисты обнаруживают
обрывки хитиновой оболочки пузыря в виде серовато-
белых пленчатых образований.
Эти элементы употребляют для приготовления натив-
ных и окрашенных препаратов. Прожилки крови для
исследования не берут, так как) они содержат только
эритроциты. /
§ 31. Приготовление нативных
и окрашенных препаратов
Нативный препарат готовят из выбранных элементов
мокроты. Препаровальными иглами помещают комочек
мокроты на середину предметного стекла и накрывают
покровным стеклом. Чистым концом препаровальной иглы
слегка надавливают на покровное стекло, делая препарат
более плоским, полупрозрачным. При этом следят, чтобы
мокрота не выходила за края покровного стекла. Готовят
не менее четырех нативных препаратов из различных
участков мокроты.
Микроскопируют вначале под малым увеличением —
обзорная микроскопия (ок. 7 или 10, об. 8), а затем под
большим увеличением (ок. 7 или 10, об. 40).
Окрашенные препараты готовят по-разному в зависи-
зависимости от цели исследования.
Эластические волокна содержатся не в каждой капле=
мокроты, поэтому для их обнаружения прибегают к
методу концентрации. С этой целью к нескольким милли-
миллилитрам мокроты добавляют двойное количество 10%
92
I
раствора щелочи и кипятят до растворения слизи. Эласти-
Эластические волокна при этом не растворяются. Охлажденную
жидкость центрифугируют и добавляют к ней несколько
капель 1% спиртового раствора эозина. Каплю осадка
помещают на предметное стекло, накрывают покровным и
микроскопируют. Эластические волокна имеют вид двух-
контурных тонких ветвящихся волоконец красного цвета;
Альвеолярные макрофаги с золотисто-желтыми вклю-
включениями могут содержать гемосидерин. Для его обнаруже-
обнаружения ставят специальную микрохимическую реакцию
Перльса.
Реакция на гемосидерин. Реактивы: 1) 5% раствор
железистосинеродистого калия (желтой кровяной соли); 2)
2% раствор хлористоводородной кислоты.
Ход определения. Комочек мокроты помещают на
предм^ гное стекло, наливают 1—2 капли раствора желтой
кровяной соли и оставляют на 2—3 мин. Добавляют 1—2
капли хлористоводородной кислоты, перемешивают и на-
накрывают покровным стеклом. В течение 2—3 мин зерна
гемосидерина в альвеолярных макрофагах окрашиваются
в сине-зеленый цвет. Микроскопируют вначале под ма-
малым, а затем под большим увеличением.
Реакция считается положительной только при внутрик-
внутриклеточной окраске (рис. 24, см. на цвет. вкл.).
Микроскопия окрашенных препаратов производится с
целью обнаружения микроорганизмов и некоторых кле-
клеточных элементов.
Для дифференциации клеточных элементов (эозинофи-
лов, атипичных клеток и т. д.), обнаруженных в нативном
препарате, надо снять с него покровное стекло, высушить
и окрасить.
Эозинофилы в нативном препарате выявляются нечет-
нечетко, поэтому их окрашивают по Романовскому (см. § 60)
или специальным методом.
Окраска эозинофилов. Реактивы: 1) 0,5% спиртовой
раствор эозина; 2) 1% водный раствор метиленового
синего.
Техника окраски. Препарат фиксируют над пламе-
пламенем горелки. На теплое стекло наливают раствор эозина и
окрашивают в течение 3 мин. Затем мазок промывают
водой и докрашивают несколько секунд метиленовым
синим. Краску смывают водой, препарат высушивают на
воздухе. Микроскопируют с иммерсионной системой (ок.
7, об. 90). На синем фоне четко выделяется красная
зернистость эозинофилов (рис. 25, см. на цвет. вкл.).
Для выявления клеток злокачественных новообразова-
новообразований мокроту окрашивают одним из способов, применя-
применяемых для окраски мазков крови.
93

§ 32. Бактериоскопическое исследование
Для бактериоскопического исследования мазки мокро-
мокроты приготавливают, растирая тщательно выбранный кусо-
кусочек между двумя предметными стеклами, таким образом,
чтобы мазок занял не более двух третей поверхности
стекла. Препараты высушивают на воздухе и фиксируют
над пламенем горелки.
Микобактерии туберкулеза обнаруживают в..
мазке, окрашенном по Цилю — Нильсену.
Окраска по Цилю — Нильсену. Реактивы: 1) карболовый
фуксин Циля A г основного фуксина растирают в ступке с
10 мл 96% этилового спирта; приготовленный раствор^
вливают в 90 мл 7% раствора фенола, тщательно переме-i
шивают; хранят в посуде из темного стекла);
2) 3% спиртовой раствор хлористоводородной кислоты;
C мл концентрированной хлористоводородной кислоты-
добавляют к 97 мл 96% этилового спирта);
3) 1% водный раствор метиленового синего.
Техника окраски. На препарат накладывают поло--:
ску фильтровальной бумаги, которая должна быть уже
предметного стекла. Наливают 2 — 3 мл карболового фук-
фуксина Циля. Держа препарат пинцетом, подогревают над
пламенем горелки до трехкратного отхождения паров..
При этом растворяется жировосковая капсула микобакте-;
рий и они воспринимают красную окраску.
Остужают, бумажку сбрасывают, препарат промывают!
водой и полностью обесцвечивают, погружая стекло в 3%
спиртовой раствор хлористоводородной кислоты. Обесцве-
Обесцвечиваются все части мокроты, кроме кислото- и спиртоу-.
стойчивых микобактерии.
Промывают водой и докрашивают в течение 30 с;
метиленовым синим. При этом все части мокроты окраши-!
ваются в синий цвет, кроме микобактерии туберку-1
леза.
Вновь промывают препарат водой и высушивают на
воздухе. Микроскопируют с иммерсионной системой.
На синем фоне хорошо различимы микобактерии ту-
туберкулеза красного цвета. Они полиморфны, имеют вид
тонких, слегка изогнутых палочек различной длины,
могут быть колбовидной, пунктирной формы, располагать-;
ся поодиночке или группами (рис. 26, см. на цвет. вкл.).;
Метод флотации Потенджера. Микобактерии^
туберкулеза неравномерно распределяются в мокроте, при]
количестве менее, чем 100 000 в 1 мл, обнаружить их в'
препарате не всегда удается. Методы накопления позволя-
позволяют сконцентрировать микобактерии. Для их концентрации
чаще всего пользуются методом флотации.
В основе метода лежит адсорбирование микобактерии
94
туберкулеза бензином, толуолом или ксилолом, которые
всплывают на поверхность более плотной жидкости.
Реактивы: 1) 0,5% раствор едкого натра (или кали);
2) бензин (ксилол, толуол); 3) дистиллированная вода.
Техника флотации. Свежевыделенную мокроту
помещают в стерильную узкогорлую бутылку вместимо-
вместимостью 200—250 мл с хорошо пригнанной пробкой. Для
флотации достаточно 10—15 мл мокроты. Ее заливают
двойным объемом щелочи и энергично встряхивают 10 —
15 мин в аппарате для встряхивания. При этом мокрота
гомогенизируется, растворяются слизь и гной, освобожда-
освобождаются микобактерии. Затем в эту же бутылку приливают
1 мл бензина и 100 мл дистиллированной воды для разжи-
разжижения мокроты. Снова встряхивают 10—15 мин для эмуль-
эмульгирования бензина. Доливают дистиллированную воду до
горлышка бутылки. Смесь оставляют при комнатной
температуре на 40—50 мин. За это время капельки бензи-
бензина с адсорбированными на них микобактериями всплыва-
всплывают, образуя в горлышке бутылки сливкообразное флота-
флотационное кольцо.
Препараты готовят на новых обезжиренных предмет-
предметных стеклах, которые предварительно подогревают до
60° С на воздушной бане. На подогретые стекла пастеров-
пастеровской пипеткой наносят капли из флотационного кольца,
высушивают и снова наносят капли на то же место.
Каждую последующую каплю наносят на высохшую
предыдущую. Таким образом все флотационное кольцо
переносят на предметные стекла. Готовят 3—4 препарата,
фиксируют и окрашивают по Цилю — Нильсену.
Окраска по Граму. Реактивы: 1) карболовый раствор
генцианового фиолетового A г генцианового фиолетового
растирают в ступке с 10 мл 96% этилового спирта; раствор
вливают в 90 мл 2% раствора фенола, хорошо перемеши-
перемешивают; хранят в бутылке из темного стекла);
2) раствор Люголя A г йода и 2 г йодата калия
растворяют в 5 мл дистиллированной воды; после раство-
растворения навески доливают 295 мл дистиллированной воды);
3) 96% этиловый спирт;
4) фуксин Пфейффера A0 мл карболового фуксина
Циля смешивают с 90 мл дистиллированной воды).
Техника окраски. Мазок фиксируют над пламенем
горелки. На зафиксированный мазок накладывают поло-
полоску фильтровальной бумаги и наливают раствор генциано-
вого фиолетового на 1,5—2 мин. Все части препарата
окрашиваются в фиолетовый цвет. Сбрасывают бумажку
и заливают мазок раствором Люголя на 2 мин. При этом
фиолетовая окраска закрепляется на грамположительной
флоре. Сливают раствор Люголя. Препарат обесцвечива-
обесцвечивают 96% этиловым спиртом до сероватого цвета. Грамполо-
95

жительная флора фиолетовую окраску сохраняет. Промь
вают водой и докрашивают фуксином Пфейффера hi
течение 10—15 с. Все части препарата, кроме грамполо-
жительной флоры, окрашиваются в красный цвет. Снова
промывают водой и высушивают на воздухе.
Микроскопируют с иммерсионной системой. На
красном фоне четко видны фиолетовые грамположитель-
ные микроорганизмы.
В препаратах, окрашенных по Граму, обнаруживают
пневмококки, клебсиеллы, стрептококки, стафилококки,
друзы актиномицета и другие микроорганизмы.
Грамположительная флора окрашивается в фиолето-
фиолетовый цвет, грамотрицательная — в красный (рис. 27, см. на
цвет. вкл.).
Пневмококки представляют собой попарнорасполо-
женные грамположительные округлые или вытянутые
диплококки, окруженные капсулой.
Клебсиеллы имеют вид толстых грамотрицатель-
ных палочек различной величины с закругленными конца-
концами, расположенных попарно и окруженных капсулой.
Стрептококки представляют собой круглые, мел-
мелкие, расположенные цепочками разной длины, грамполо-
грамположительные кокки. Находятся внутри лейкоцитов и сре-
среди них.
Стафилококки — круглые грамположительные кок-
кокки различной величины, располагаются единично или
группами. Часто встречаются одновременно со стрепто-
стрептококками.
Друзы актиномицета имеют вид сплетений темно-
фиолетового цвета. Каждая нить сплетения заканчивается
колбовидным утолщением, окрашенным в красный цвет.
Глава IV
ИССЛЕДОВАНИЕ СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ
СОСТАВ И СВОЙСТВА В НОРМЕ И ПРИ ПАТОЛОГИИ
'4
§ 33. Краткие сведения об образовании и функциях
Спинномозговая жидкость (ликвор) циркулирует между!
оболочками мозга, в его желудочках, цистернах и в!
спинномозговом канале (рис. 28).
К внутренней поверхности костей черепа прилегает^
твердая мозговая оболочка, под которой находится па-|
утинная оболочка, покрывающая в виде очень тонкого*!
прозрачного бесструктурного листка, головной мозг. Кнй-|
зу эта оболочка переходит в паутинную оболочку спинно-
96
Рис. 28. Циркуляция спинномозговой жидкости в центральной нервной
системе.
I—желудочки мозга; 2—-цистерны; 3 — подпаутинное пространство головного мозга; 4—подпа-
утиииое пространство спинного мозга.
го мозга. Вся поверхность мозга окутана разветвленной
сетью сосудов, заключенных в мягкую мозговую оболоч-
оболочку, покрывающую ткань мозга в глубине борозд, щелей и
ямок. Паутинная оболочка переходит с одной возвышен-
возвышенности на другую, образуя различной величины подпаутин-
ные вместилища. Наиболее крупные из них получили
название цистерн.
Между паутинной и мягкой оболочками находится так
называемое подпаутинное (субарахноидальное) простран-
пространство. Оно заполнено спинномозговой жидкостью и являет-
является единым для головного и спинного мозга.
Спинномозговая жидкость образуется в желудочках
мозга путем пропотевания плазмы крови через стенки
сосудов, а также секретируется клетками сосудистых
сплетений. Из желудочков она поступает в цистерны
мозга и в субарахноидальное пространство. Затем через
кровеносные капилляры всасывается в венозную и частич-
но лимфатическую систему.
За сутки образуется от 400 до 600 мл спинномозговой
4-325 97

жидкости. Циркуляция ее происходит непрерывно; ц
субарахноидальных пространствах содержится одновре-
одновременно 100—150 мл спинномозговой жидкости.
Спинномозговая жидкость выполняет важную роль в
процессах жизнедеятельности мозговой ткани: поддержи-
поддерживает постоянство ее солевого состава и осмотического
давления, участвует в питании и процессе обмена веществ,
предохраняет мозг от механического повреждения.
Для исследования спинномозговую жидкость получают
путем прокола — пункции. Пункцию всегда производит
врач в условиях операционной, специальной иглой, кото-
которая вводится в подпаутинное пространство. Прокол дела-
делают в строго определенных местах: между III и IV
поясничными позвонками — поясничная (люмбальная)
пункция, между затылочной костью и II шейным позвон-
позвонком, в большую цистерну мозга—подзатылочная (субок-
ципитальная) или цистернальная пункция и в месте сочле-
сочленения височной, лобной и теменной костей —
желудочковая (вентрикулярная) пункция.
Из иглы спинномозговая жидкость вытекает свободно.
Ее собирают в 2 пробирки, хотя общее количество ее
чаще всего невелико (не более 10 мл). С полученным
материалом следует обращаться очень бережно, так как
пункция довольно тяжелая манипуляция для больного.
После прокола он должен находиться на строгом постель-
постельном режиме в течение 2—3 дней.
Исследование состава и свойств спинномозговой жид-
жидкости имеет диагностическое значение при заболеваниях
центральной нервной системы и мозговых оболочек, та-
таких, как энцефалиты (воспаления головного мозга), менин-
менингиты (воспаления твердой мозговой оболочки), арахноиди-
арахноидиты (воспаления паутинной оболочки), сифилис мозга,
опухоли, травмы и др.
§ 34. Физические свойства
аЯг
Спинномозговая жидкость — прозрачная, бесцветн
При описании физических свойств обращают внимание на
цвет, прозрачность, наличие осадка и фибринозной плен-
пленки, относительную плотность.
Цвет. В норме бесцветна как вода. При заболеваниях
может быть окрашена в сероватый, красный или желтый
цвет.
Примесь крови придает спинномозговой жидкости
красный цвет. Кровь может появиться в результате
кровоизлияний при попадании в субарахноидальное про-
пространство, во время пункции из поврежденных кровенос-
кровеносных сосудов. Если примесь крови незначительна, спинно-
спинномозговая жидкость окрашивается в серовато-желтовать
98
1Й
цвет, если крови много — в ярко-красный. Для того чтобы
отличить случайную примесь крови от кровоизлияния,
спинномозговую жидкость центрифугируют. Эритроциты,
цопавшие в нее во время пункции, оседают, надосадочная
ясидкость остается бесцветной. Если после центрифугиро-
центрифугирования цвет остается красноватым или буроватым, то это
служит признаком кровоизлияния; цвет обусловлен налит
чием кровяного пигмента гемоглобина.
При давних кровоизлияниях гемоглобин распадается с
образованием пигментов билирубина и биливердина, кото-
которые придают спинномозговой жидкости различные оттен-
оттенки желтого цвета от зеленовато-желтого до янтарного.
Желтая окраска может встречаться при некоторых забо-
заболеваниях центральной нервной системы. Это явление
носит название ксантохромии.
Прозрачность. В норме прозрачна. Помутнение зависит
от увеличения содержания клеточных элементов —
эритроцитов, лейкоцитов, эпителиальных клеток или от
наличия большого количества микроорганизмов.
Чтобы заметить незначительные изменения цвета и
прозрачности, спинномозговую жидкость сравнивают с
дистиллированной водой в пробирках одинакового диамет-
диаметра.
Осадок. В норме отсутствует. При наличии мутности
форменные элементы могут выпадать в осадок. Эритроци-
Эритроциты образуют осадок красного цвета, лейкоциты —
зеленовато-желтого. Микроорганизмы осадка не дают.
Фибринозная пленка. Появляется при стоянии при
содержании большого количества грубодисперсных бел-
белков. Образование пленки часто наблюдается при туберку-
туберкулезном менингите. Она представляет собой полупрозрач-
полупрозрачное беловато-сероватое сплетение нитей фибрина, спуска-
спускающееся в виде конуса от поверхности жидкости ко дну
пробирки. Для получения фибринозной пленки спинномоз-
спинномозговую жидкость берут в отдельную пробирку, которую
нужно предохранять от сотрясений.
Относительная плотность. В норме равна 1,006—1,007.
Определяется ареометром малого размера. В большинстве
случаев это определение произвести трудно из-за малого
количества получаемого материала.
§ 35. Химические свойства
Нормальная спинномозговая жидкость на 99% состоит
из воды, 1% составляют плотные вещества, находящиеся
в растворенном состоянии,— белки, сахара, минеральные
соли, ферменты. Наибольшее клиническое значение имеет
°пределение белка, глюкозы и хлоридов.
99

Белки. Нормальная спинномозговая жидкость содер-
содержит небольшое количество белка @,15—0,3 г/л).
Значительное увеличение общего белка наблюдается
при гнойных менингитах и сдавлении спинного мозга,
когда нарушена циркуляция спинномозговой жидкости в
спинномозговом канале (застойный ликвор). При других
заболеваниях центральной нервной системы и мозго-
мозговых оболочек количество белка повышается незначи-
незначительно.
Исследованием состава белков и их коллоидной устой-
устойчивости пользуются для дифференциации воспалительных
и дегенеративных процессов в головном и спинном мозге.
Это исследование имеет значение, главным образом,
для диагностики сифилиса центральной нервной си-
системы.
Глюкоза. В спинномозговой жидкости здорового чело-
человека содержится 2,8—3,9 ммоль/л @,5—0,7 г/л) глю-
глюкозы.
Увеличение количества глюкозы наблюдается при эн-
энцефалитах, сотрясениях и опухолях мозга, а также у
больных сахарным диабетом, уменьшение — при менин-
менингитах.
Хлориды. Представлены главным образом хлоридом
натрия и составляют у здорового человека 195—
215 ммоль/л G,0—7,5 г/л) или 120—130 ммоль/л D,2—
4,6 г/л) — хлорид-иона.
Увеличение концентрации хлоридов отмечается при
энцефалитах, уменьшение — при менингитах, опухолях
мозга.
Реакция. Слабощелочная, рН 7,4—7,5. При заболева-
заболеваниях почти не меняется.
§ 36. Клеточный состав
В норме спинномозговая жидкость бедна клеточными!
элементами. Они представлены только лейкоцитами (лим-|
фоцитами). Эритроциты отсутствуют.
Количество клеток, содержащихся в единице объема ]
спинномозговой жидкости, называется цитозом. Цитоз
взрослого здорового человека составляет 1-10*—3-10
лейкоцитов в 1л. У детей он несколько выше — до
7-Ю6—10-106 в 1 л.
Увеличение числа клеточных элементов спинномозго-
спинномозговой жидкости носит название плеоцитоза. Наиболее значи-
значительный плеоцитоз (до 5-Ю9 клеток в 1 л) наблюдается
при гнойных воспалениях мозговых оболочек, менее выра-
выраженный— при туберкулезном менингите, энцефалитах, по-
полиомиелите.
100
Диагностическую ценность представляет не только
подсчет общего числа клеток в единице объема спинно-
спинномозговой жидкости, но и определение их вида. Из
клеточных элементов в норме в спинномозговой жидкости
содержатся только лимфоциты. При различных забо-
заболеваниях могут встречаться все клетки, входящие в состав
периферической крови и тканевые клеточные элементы.
Изучение клеточного состава имеет значение для
диагностики различных видов менингитов. При гнойных
менингитах увеличение количества клеточных элементов
происходит главным образом за счет нейтрофилов.
При серозном и туберкулезном менингитах — плеоцитоз
лимфоцитарный.
Количество эозинофилов увеличивается при аллер-
аллергических состояниях, глистных инвазиях мозга (эхинокок-
коз, цистицеркоз). Наличие плазматических клеток
служит показателем хронического течения воспалительно-
воспалительного процесса.
Из тканевых клеток встречается арахноэндотелий,
полибласты, макрофаги и клетки опухолей (рис. 29, см. на
цвет. вкл.).
Арахноэндотелий — это разновидность эпителия,
выстилающего мозговые желудочки и спинномозговой
канал. Клетки имеют неправильную форму, крупное
овальное или круглое фиолетовое ядро, базофильную
цитоплазму.
Полибласты — фагоцитирующие клетки различной
величины, неправильной формы с эксцентрично располо-
расположенным округлым или овальным темно-фиолетовым яд-
ядром и резко базофильной' вакуолизированной цито-
цитоплазмой.
Макрофаги—крупные клетки с круглым или оваль-
овальным светло-фиолетовым ядром и вакуолизированной ци-
цитоплазмой, содержащей разнообразные включения (эрит-
(эритроциты, нейтрофилы, кристаллы). Макрофаги, заполнен-
заполненные жировыми каплями, окрашивающиеся Суданом III в
оранжевый цвет, носят название «зернистых шаров».
Макрофаги появляются в стадии рассасывания воспали-
воспалительных процессов.
При опухолях центральной нервной системы встреча-
встречаются клетки, не похожие ни на одну из описанных
форм, — атипичные.
Кроме клеточных элементов, при патологии обнару-
обнаруживают кристаллы гематоидина, холестерина, билиру-
билирубина.
При менингитах методом бактериоскопии могут быть
выявлены возбудители заболеваний: микобактерии тубер-
туберкулеза, менингококки, стрептококки, стафилококки, пнев-
пневмококки и др.
101

Вопросы для повторения
1. Где циркулирует спинномозговая жидкость?
2. Какие функции выполняет спинномозговая жидкость?
3. Каковы физические свойства спинномозговой жидкости в норме и
патологии?
4. Каков состав спинномозговой жидкости в норме и как он изменяется
при различных заболеваниях?
5. Что называется цитозом и каково диагностическое значение его
определения?
6. Каков клеточный состав спинномозговой жидкости в норме н патоло-
патологии?
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
§ 37. Определение белка
Количественные методы
Количество белка в спинномозговой жидкости опреде-
определяют теми же методами, что и в моче.
Метод Брандберга — Робертса — Стольникова. Основан
на образовании белого кольца при наслаивании исследу-
исследуемой жидкости на 50% раствор азотной кислоты или на
реактив Ларионовой (см. § 8).
Получаемые количества спинномозговой жидкости не-
невелики, поэтому рекомендуется, приступая к определению
белка, развести ее в 5 раз. При появлении кольца ранее
3 мин ее разводят в 10—15 раз и т. д. Разводящей жид-
жидкостью служит изотонический раствор хлорида на-
натрия.
Фотометрический метод. Белок с сульфосалициловой
кислотой дает помутнение, интенсивность которого про-
пропорциональна концентрации белка.
Реактивы. 1) 6% раствор сульфосалициловой кисло-
кислоты; 2) 14% раствор безводного сульфата натрия; 3)
рабочий раствор (свежеприготовленная смесь равных объ-
объемов реактивов 1 и 2); 4) 0,9% раствор хлорида натрия; 5)
стандартный 1% раствор альбумина для построения калиб-
калибровочного графика (приготовление реактива и построение
графика см. § 8).
Ход определения. В пробирку наливают 5 мл
рабочего раствора и 0,5 мл спинномозговой жидкости.
Тщательно перемешивают, оставляют на 10 мин при ком-
комнатной температуре. Жидкость мутнеет. Нефелометриру-
ют на ФЭКе в кювете с толщиной слоя 10 мм против
контроля при длине волны 410—480 нм (сине-фиолетовый
светофильтр).
Контроль. 0,5 мм спинномозговой жидкости и 5 мл
0,9% хлорида натрия.
Расчет ведут по калибровочному графику.
Глобулиновые реакции
Реакция Панди. Основана на осаждении глобулинов
спинномозговой жидкости насыщенным раствором карбо-
карболовой кислоты.
Реактив: насыщенный раствор карболовой кислоты
A00 г карболовой кислоты смешивают с 1 л дистиллиро-
дистиллированной воды, энергично перемешивают и оставляют в
термостате при 37° С на 6—10 ч; затем выдерживают 7
дней при комнатной температуре; надосадочную жидкость
сливают и используют в качестве реактива).
Ход определения. На часовое стекло, помещенное
на черную бумагу, наливают 1—2 капли реактива. По
краю стекла или в его центр наслаивают каплю исследу-
исследуемой спинномозговой жидкости.
Оценка полученных результатов. В случае
положительного результата в месте соприкосновения ре-
реактива и исследуемой спинномозговой жидкости образует-
образуется молочно-белое облачко, переходящее в муть. Степень
помутнения выражают, пользуясь цифровыми обозначени-
обозначениями: значительное помутнение—4, умеренное — 3; замет-
заметная опалесценция — 2; слабая опалесценция—1, отсут-
отсутствие помутнения — 0.
Реакция Нонне — Апельта. Основана на свойстве неко-
некоторых солей в определенных концентрациях осаждать
избирательно глобулины из спинномозговой жидкости.
Реактив: насыщенный раствор сульфата аммония
(NH4JSO4 (85 г х.ч. сульфата аммония растворяют в
100 мл кипящей дистиллированной воды; полученный ра-
раствор выдерживают 48 ч при комнатной температуре;
фильтруют; реактив должен иметь нейтральную реакцию).
Ход определения. В пробирку вносят 0,5 мл спин-
спинномозговой жидкости и равный объем насыщенного ра-
раствора сульфата аммония. Хорошо перемешивают. В
контрольную пробирку равного диаметра наливают 1 мл
дистиллированной воды.
Оценка полученных результатов. Регистрация
результатов производится не позднее, чем через 3 мин
после смешивания спинномозговой жидкости с реактивом.
При более поздней регистрации помутнение может про-
произойти и в нормальной спинномозговой жидкости. Оцени-
Оценивая результаты, рядом с опытной нужно держать для
сравнения контрольную пробирку с дистиллированной
водой и рассматривать их вместе на черном фоне. Степень
помутнения выражают, пользуясь цифровыми обозначени-
обозначениями: значительное помутнение — 4; умеренное — 3; замет-
заметная опалесценция — 2; слабая опалесценция—1; отсут-
отсутствие помутнения — 0.
При выполнении глобулиновых проб необходимо соб-
1бЗ

тг
людать точность в выполнении методики, так как появле-
появление мути может быть обусловлено осаждением всех
белковых фракций спинномозговой жидкости, а не только
глобулинов.
Источники ошибок: 1) поздняя регистрация ре-
результатов реакции; 2) грязная лабораторная посуда; 3)
кислотность или щелочность реактива.
§ 38. Коллоидные реакции
Коллоидные реакции используются для распознавания
дегенеративных и воспалительных процессов центральной
нервной системы и ее оболочек. Дегенеративные (необра-
(необратимые) изменения мозговой ткани наступают при сифили-
сифилисе мозга, рассеянном склерозе, опухолях головного и
спинного мозга, размягчении его. Изменения воспалитель-
воспалительного характера появляются при менингитах различного
происхождения.
Коллоидные растворы в присутствии нормальной спин-
спинномозговой жидкости не меняют своих свойств. При
взаимодействии с патологической спинномозговой жидко-
жидкостью дисперсность коллоидных растворов изменяется, в
результате чего появляется помутнение, образуется оса-
осадок или изменяется цвет.
Реакция с хлорным золотом (реакция Ланге). Коллоид-
Коллоидный раствор хлорного золота при взаимодействии с
патологической спинномозговой жидкостью в присутствии
электролитов претерпевает изменение дисперсности. Это
проявляется изменением цвета и выпадением осадка.
Реактивы: 1) 0,45% раствор хлорида натрия D,5 г на
1 л дистиллированной воды); 2) 1% раствор хлорида
золота; 3) 1% раствор цитрата натрия; 4) рабочий раствор
хлорного золота (к 9 мл дистиллированной воды прилива-
приливают 1 мл 1% раствора хлорного золота, подогревают до
90—95° С. Затем добавляют 5 мл 1% раствора цитрата
натрия и кипятят до тех пор, пока раствор не примет
вишнево-красный цвет. Во время кипячения цвет раствора
меняется от синего и фиолетового до красного и вишнево-
вишневого; приготовленный раствор хранят в темном месте при
комнатной температуре).
Ход определения. Для постановки реакции посуда
должна быть химически чистой. Спинномозговую жид-
жидкость исследуют в 11 пробирках. В 1-ю наливают 0,9 мл
0,45% раствора хлорида натрия, в остальные — по 0,5 мл
того же раствора. В 1-ю пробирку приливают 0,1 мл
спинномозговой жидкости и после перемешивания 0,5 мл
смеси переносят во 2-ю пробирку, из 2-й — в 3-ю и т. д. до
10-й. Из 10-й пробирки после перемешивания 0,5 мл смеси
удаляют. Таким образом получают ряд последовательных
104
§
i
!
0 Красный
1 Нрдсно-фиопе-
товый
2 Фиолетовый
3 Красно-синий
Ь Синий
5 СВетпо-синий
6 бесцбетный
§ 11
\
„ *
\
¦ л
\
\
\
N
Ч/
/ *
* —
/
/
ч
1 I-
i
/'
t
/
1
/
/
/
1—I
/
'3
/
1
h
Z1
/
123456789 10 11
Рис. 30. Графическое изображение реакции Ланге.
разведений спинномозговой жидкости в 10, 20, 40, 80, 160,
320, 640, 1280, 2560, 5120 раз. В 11-ю пробирку спинномоз-
спинномозговую жидкость не добавляют (контрольная проба). Затем
во все 11 пробирок приливают по 2,5 мл раствора хлорно-
хлорного золота. Пробирки энергично встряхивают и оставляют
на 16—18 ч при комнатной температуре.
Оценка полученных результатов. Практиче-
Практически результаты регистрируют на следующий день после
постановки реакции. При нормальной спинномозговой
жидкости смесь во всех 11 пробирках остается пурпурно-
красной или в одной из первых пробирок становится
красно-фиолетовой. В случае патологии цвет жидкости
меняется на красно-фиолетовый, красно-синий, голубой и,
наконец, полностью обесцвечивается. Результаты отмеча-
отмечают цифрами, указывающими условное изменение цвета в
каждой пробирке. 0 — обозначает отсутствие изменений в
окраске (пурпурно-красный цвет), 1—красно-фиолетовый
цвет, 2—фиолетовый, 3 — красно-синий, 4 — синий и сине-
фиолетовый; 5 — светло-синий и голубой, 6 — бесцветный.
Результаты можно изобразить графически (рис. 30).
По горизонтальной оси откладывают номера пробирок с
разведениями спинномозговой жидкости, а по вертикали —
название цвета с соответствующим номером. Точками
отмечают изменение цвета в каждой пробирке. Затем все
точки соединяют и получают характерные кривые. Разли-
Различают следующие типы кривых: нормальный, дегенератив-
дегенеративный и воспалительный.
В норме график выглядит в виде прямой; цифровое
выражение отрицательной реакции будет 00000000000 или
00010000000.
При дегенеративном типе изменения цветов начинают-
105

Т'
ся с 1-й пробирки и более выражены в левой половине
кривой. Первые пробирки бесцветны, имеют осадок, в
последующих наблюдается переход от голубого через
синий и фиолетовый к красному цвету. Дегенеративная
кривая будет иметь выражение: 66666543210.
При воспалительном типе изменения цветов более
выражены в центре кривой и в правой ее части. В первых
пробирках цвет красный, затем, в зависимости от интен-
интенсивности воспалительного процесса, он изменяется до
синего, голубого или полного обесцвечивания жидкости,
возвращаясь в конце ряда к красному цвету. Цифровое
выражение воспалительной кривой может быть следу-
следующим: 00124566530.
Фуксин-сулемовая проба (реакция Таката — Ара). Осно-
Основана на коагуляции белка спинномозговой жидкости ра-
раствором сулемы. При этом изменяется цвет фуксин-
сулемовой смеси.
Реактивы: 1) 10% раствор карбоната натрия; 2) 0,2%
раствор основного фуксина; 3) 0,02% раствор фуксина
(готовят из 0,2% раствора); 4) 0,5% раствор сулемы; 5)
фуксин-сулемовая смесь @,02% раствор фуксина и 0,5%
раствор сулемы смешивают в равных объемах; при смеши-
смешивании сулему следует добавлять к фуксину).
Ход определения. В пробирку наливают 0,5 мл
спинномозговой жидкости, добавляют каплю 10% раство-
раствора карбоната натрия и 0,15 мл фуксин-сулемовой смеси,
перемешивают. Оставляют при комнатной температуре на
24 ч.
Оценка полученных результатов. Результа'
реакции может быть трех типов. Первый тип—|
отрицательный или нормальный (фиолетовый цвет жидко-
жидкости не изменяется в течение 24 ч; она остается прозрач-
прозрачной); второй тип — дегенеративный (прибавление реактива
вызывает выпадение сине-фиолетового осадка, над ним
остается прозрачная жидкость); третий тип —
воспалительный (розовая окраска смеси с течением време-
времени обесцвечивается, осадок отсутствует).
§ 39. Подсчет форменных элементов
в счетной камере
Подсчет форменных элементов в спинномозговой жи,
кости необходимо производить сразу же после ее получ-
ния, так как они при стоянии в пробирке быстро разруша?
ются.
Для облегчения подсчета лейкоциты подкрашивают, а
эритроциты разрушают. Подсчет лейкоцитов производят в
счетной камере.
ЦК,
ia
I
Рис. 31. Сетка камеры Фукса—
Розенталя.
Реактив: 10% ра-
раствор уксусной кисло-
кислоты, подкрашенный ме-
метиловым фиолетовым
@,1 г-на 50 мл).
Ход определе-
определения. Приступая к под-
подсчету форменных эле-
элементов, спинномозго-
спинномозговую жидкость тщатель-
тщательно перемешивают, ка-
катая пробирку между
ладонями в течение
2 мин.
На часовое стекло
пастеровской пипеткой
наносят 10 капель спин-
спинномозговой жидкости и
добавляют 1 каплю 10%
раствора уксусной кис-
кислоты, подкрашенной метиловым фиолетовым. Перемеши-
Перемешивают, заполняют смесью счетную камеру.
Для подсчета цитоза пользуются обычно камерой
Фукс — Розенталя. Камера представляет собой толстое
предметное стекло, прорезанное четырьмя поперечными
бороздами. Борозды делят середину стекла на пластин-
пластинки— 2 боковые и среднюю. Средняя пластинка на 0,2 мм
ниже боковых. Она разделена поперечной бороздкой на 2
равные части, на каждой из которых нанесена сетка.
Принадлежностью камеры является шлифованное покров-
покровное стекло. Его следует притереть к боковым пла-
пластинкам.
Между средней пластинкой и покровным стеклом
остается щель. Это и есть камера, в которую заливают
исследуемую жидкость.
Сетка Фукс — Розенталя состоит из 16 больших квадра-
квадратов, каждый из которых разделен на 16 малых (рис. 31).
Сторона сетки равна 4 мм, площадь ее — 4-4=16 мм .
Глубина камеры 0,2 мм, следовательно объем ее
16-0,2=3,2 мм3.
Подсчет лейкоцитов производят во всех квадратах
сетки и полученное число делят на 3,2 (объем камеры).
Результат деления будет соответствовать количеству фор-
форменных элементов в 1 мкл спинномозговой жидкости,
разведенной уксусной кислотой.
Чтобы узнать количество форменных элементов в
1 мкл неразведенной спинномозговой жидкости, необходи-
необходимо сосчитанное во всех квадратах камеры число «А»
107

разделить на 3,2 и умножить на степень разведен
11
ликвора—
10'
А-
3,2 •
11
•10
Д-11
32
А
3
Чтобы узнать количество форменных элементов в 1
спинномозговой жидкости, необходимо цифру, получен
ную при расчете, умножить на 10 .
Дифференцировать форменные элементы можно в ка-
"мере и в окрашенном мазке.
Для приготовления мазков спинномозговую жидкость
центрифугируют не менее 30 мин. Жидкость сливают с
осадка, осадок хорошо встряхивают и выливают на чистое
обезжиренное предметное стекло. Препарат высушивают,
фиксируют в смеси Никифорова (смесь спирта и эфира
1:1) или метиловом спирте, окрашивают азур-эозином.
Окраска методом Возной. Мазок высушивают под
стеклянным колпаком в течение 20—24 ч. Фиксируют и
окрашивают слабым раствором азур-эозина A—2 капли
краски на 5 мл дистиллированной воды) в течение часа.
Затем, не смывая краски, наливают на мазок более
крепкий раствор азур-эозина B капли краски на 1 мл
дистиллированной воды). Докрашивают 5 мин. Краску
сливают, мазок осторожно промывают водой, наливая ее
на ребро стекла. Высушивают на воздухе. Микроскопиру-
ют с иммерсионной системой. Окраска этим методом дает
наилучшие результаты.
§ 40. Бактериоскопическое исследование
Бактериоскопическое исследование спинномозговой
жидкости производят с целью обнаружения возбудителей
инфекционных заболеваний.
Для приготовления препаратов спинномозговую жид-
жидкость центрифугируют и из осадка делают мазки, высу-
высушивают на воздухе, фиксируют на пламени и окрашивают
по Граму или по Цилю — Нильсену. Так как фибринозная
пленка, образующаяся при туберкулезных менингитах,
захватывает имеющиеся в спинномозговой жидкости ту-
туберкулезные бактерии, целесообразно использовать эту
пленку для приготовления препарата. Спинномозговую
жидкость, собранную в стерильную пробирку, ставят в
холодильник на 18—20 ч для образования фибринозной
пленки. Содержимое пробирки осторожно сливают на
предметное стекло так, чтобы фибринозная пленка рас-
распласталась по его поверхности (важно, чтобы она не
т.
свернулась в комочек). Препарат высушивают, фиксируют
и красят по Цилю — Нильсену.
В мазке, окрашенном по Граму, при бактериоскопии
можно обнаружить менингококки — грамотрицательные
диплококки, чаще всего находящиеся внутри нейтрофи-
лов. Стрептококки и стафилококки, также вызывающие
гнойные менингиты, окрашиваются по Граму положитель-
положительно. Они легко могут быть обнаружены, так как в
препарате находятся обычно в большом количестве.
Глава V
ИССЛЕДОВАНИЕ ЖИДКОСТЕЙ ИЗ СЕРОЗНЫХ
ПОЛОСТЕЙ
СОСТАВ И СВОЙСТВА ЭКССУДАТОВ И ТРАНССУДАТОВ
§ 41. Происхождение
Внутренние полости организма — грудная, брюшная и
полость перикарда, покрыты серозными оболочками. Эти
оболочки состоят из двух листков: наружного и внутрен-
внутреннего. Наружные выстилают грудную и брюшную полости,
а также полость перикарда. Заворачиваясь, они переходят
во внутренние, покрывающие жизненно важные органы
(легкие, кишечник, сердце и др.). Между серозными
листками имеется небольшое щелевидное пространство,
образующее так называемую серозную полость (рис. 32).
Серозные оболочки состоят из соединительнотканной
основы и покрывающих ее клеток мезотелия. Эти клетки
выделяют небольшое количество серозной жидкости, ко-
которая увлажняет соприкасающиеся поверхности листков,
что позволяет им легко смещаться.
В норме между серозными листками полость фактиче-
фактически отсутствует. Она образуется при различных патологи-
патологических состояниях, связанных с накоплением жидкости.
Жидкости, появляющиеся в полостях в результате воспа-
воспалительных процессов, называются экссудатами. Жидкости,
образующиеся в результате нарушения общего и местного
кровообращения, называются транссудатами.
При перитоните (воспалении брюшины) в брюшной
полости скапливается экссудат. При плеврите в плевраль-
плевральной полости появляется также экссудат. При Тяжелых
пороках сердца, сопровождающихся нарушением кровооб-
кровообращения, в брюшной полости накапливается выпотная
'кидкость невоспалительного происхождения —
транссудат.
109

Для того чтобы от-
отличить экссудат от
транссудата, исследуют
их свойства.
Материал для иссле-
исследования получают пу-
путем прокола (пункции),
который производят
специальной толстой
иглой. Плевральную
пункцию делают обыч-
обычно в восьмом или девя-
девятом межреберье, брюш-
брюшную— по средней линии
живота.
Выпотную жидкость
собирают в сухую чи-
чистую посуду и достав-
доставляют в лабораторию,
где ее сразу же иссле-
исследуют.
§ 42. Физико-
химические свойства
Под физическими
свойствами экссудатов
и транссудатов подра-
подразумевают их характер,
консистенцию, цвет,
прозрачность, запах и
относительную плот-
плотность.
Физические свойства определяются составом выпота, в
который могут входить серозная жидкость, гной, кровь,
лимфа, фибрин.
Характер. Экссудат может быть серозным, серозно-
фибринозным, серозно-гнойным, гнойным, гнилостным,
геморрагическим, хилезным, хилусоподобным.
Транссудат всегда имеет серозный характер.
Консистенция чаще всего жидкая, но гнойный и гнило-
гнилостный экссудаты могут быть полувязкими или вязкими за
счет большого количества клеточных элементов и
детрита.
Цвет. Серозный экссудат бледно- или золотисто-
желтый, гнойный — серовато-желтый или желто-зеленый,
гнилостный — бурый, геморрагический — розовый, темно-
красный или бурый. Хилезный экссудат цветом напомина-
напоминает разбавленное молоко.
не
Рис. 32. Серозные полости.
1—плевральная; 2 — перикардиальная; 3—брюшная.
Транссудаты обычно бледно-желтого цвета.
Прозрачность. Серозный экссудат прозрачен или слег-
слегка опалесцирует. Серозно-гнойный, гнойный, гнилостный,
геморрагический экссудаты мутны. Муть обусловлена
обилием лейкоцитов и эритроцитов. Хилезный и хилусопо-
добный экссудаты мутные от наличия в них большого
количества жира и детрита (распавшиеся жирно перерож-
перерожденные клетки).
Транссудат всегда прозрачен или немного опалес-
опалесцирует.
Запах. Обычно отсутствует. Неприятный зловонный
запах имеет только гнилостный экссудат.
Относительная плотность у экссудатов колеблется в
пределах 1,018—1,022, у транссудатов ниже—от 1,006 до
1,012. Измеряется урометром, так же как относительная
плотность мочи (см. § 7).
Химическое исследование полостных жидкостей обыч-
обычно сводится к определению в них белка. Экссудаты
содержат его относительно много — от 30 до 80 г/л. В
транссудате белка значительно меньше — от 5 до 25 г/л.
Состав белковых фракций экссудата почти такой же
как в сыворотке крови. Экссудат содержит 0,5—1 г/л
фибриногена, который обусловливает его способность к
самопроизвольному свертыванию.
В транссудате фибриноген почти отсутствует. В нем
содержится много альбуминов и небольшое количество
"глобулинов.
§ 43. Клеточный состав
Полостные жидкости всегда содержат клеточные эле-
элементы. В транссудатах их небольшое количество, в
экссудатах — значительно больше. Количество клеток и
их состав в экссудатах зависит от характера патологиче-
патологического процесса.
Среди клеточных элементов различают элементы кро-
крови (эритроциты и лейкоциты различных видов) и тканевые
клетки (рис. 33, см. на цвет. вкл.).
Эритроциты имеются в любой полостной жидкости
в небольшом количестве. Они попадают в выпот в момент
его получения при проколе. В геморрагическом экссудате
эритроцитов очень много.
Лейкоциты в небольшом количестве (до 15—20 в
поле зрения) содержатся всегда в транссудатах. В экссу-
экссудатах, особенно гнойных, они покрывают все поля зрения.
В жидкостях воспалительного происхождения встречают-
встречаются все виды лейкоцитов, содержащиеся в крови.
Нейтрофилы обнаруживают в любых экссудатах.
При благоприятном течении воспалительного процесса
Ш

число их постепенно уменьшается, при неблагопри-
неблагоприятном (развитие гнойного воспаления)—резко возрас-
возрастает.
Лимфоциты в том или ином количестве имеются в
транссудате и в каждом экссудате. В серозных экссудатах
(например, при туберкулезе в разгар заболевания) их
особенно много. Они составляют 80—90% всех лейко-
лейкоцитов.
Эозинофилы могут встретиться в серозных и ге-
геморрагических экссудатах и служат признаком аллергиче-
аллергического процесса. При эозинофильных плевритах они появ-
появляются в значительном количестве и составляют до
30—80% всех клеточных элементов.
Плазматические клетки обнаруживаются при
затяжных воспалительных процессах в серозном или
гнойном экссудате, а также в период рассасывания гемор-
геморрагического экссудата.
Полибласты — тканевые клетки различной величи-
величины, имеющие базофильную цитоплазму и фиолетовое
округлое или овальное ядро. Встречаются в гнойных
экссудатах.
Макрофаги — крупные клетки с вакуолизированной
цитоплазмой светло-голубого цвета, содержащей нередко
фагоцитированные элементы. Светло-фиолетовое ядро
имеет неправильную форму, расположено эксцентрично.
Обнаруживаются при гнойных плевритах, кровоизлияни-
кровоизлияниях, опухолях.
Мез отел ий — очень крупные клетки (до 20—ЗОмкм]
в диаметре) с центрально расположенным круглым светло-j
фиолетовым ядром и базофильной цитоплазмой. Встреча-Г
ются дву- и трехъядерные формы. Мезотелий обнаружи-1
вается в транссудатах при сердечных и почечных заболе-j
ваниях. В экссудатах их можно видеть в начальной стадии
воспалительного процесса и при опухолях.
Клетки опухолей могут быть различных разме-1
ров. Цитоплазма вакуолизирована, резко базофильна]
Встречаются перстневидные формы, в которых вакуох
занимает большую часть клетки, оттеснив ядро к перифе-j
рии. Ядра крупные, содержат много нуклеол. Характерно
наличие комплексов, в которых отдельные клетки не|
имеют четких границ.
§ 44. Общая характеристика различных видов
экссудатов и транссудата
Серозные и серозно-фибринозные экссудаты появля-
появляются при туберкулезе (экссудативньш плеврит, туберку-
туберкулезный перитонит), ревматизме (ревматический плеврит).
112
Л1
Имеют различные оттенки желтого цвета, прозрачны,
содержат около 30 г/л белка. При микроскопии находят
небольшое количество клеточных элементов, преимуще-
преимущественно лимфоцитов и эозинофилов. Присутствуют клетки
мезотелия, макрофаги.
Серозно-гнойные и гнойные экссудаты наблюда-
наблюдаются при гнойных перитонитах и плевритах. Гнойный
экссудат желтовато-зеленого цвета, мутный, полувязкий
или вязкий. Содержит до 50 г/л белка. Под микроскопом
обнаруживают большое количество сегментоядерных ней-
трофилов, элементы клеточного распада, капли жира,
кристаллы холестерина, бактерии.
Гнилостный экссудат встречается при гангрене
легкого с прорывом в полость плевры, при гангрене
кишечника. Имеет зеленовато-коричневый цвет, мутный,
полувязкий, характерен зловонный, гнилостный запах.
Содержит много детрита, бактерий, кристаллов холесте-
холестерина.
Геморрагический экссудат появляется при злока-
злокачественных новообразованиях, геморрагических диатезах,
травмах грудной и брюшной полости. Это красноватого
или буроватого цвета мутная жидкость, содержащая более
30 г/л белка. При микроскопии главную массу клеток
составляют эритроциты, присутствуют нейтрофильные
лейкоциты и лимфоциты. В период рассасывания обнару-
обнаруживаются эозинофилы, макрофаги, мезотелиальные
клетки.
Хилезный экссудат возникает при разрыве крупных
лимфатических сосудов брюшной и реже плевральной
полости. Он молочного цвета, мутный, содержит большое
количество жира. Количество белка в среднем 35 г/л. При
прибавлении эфира и щелочи жидкость просветляется
вследствие растворения жира. При микроскопии обнару-
обнаруживают большое количество капель жира, лимфоцитов и
эритроцитов. Имеется немного нейтрофилов.
Хилусоподобный экссудат наблюдается при хро-
хроническом воспалении серозных оболочек при туберкулезе,
Циррозе печени, опухолях. По цвету похож на хилезный
экссудат, мутный, но жира содержит значительно меньше
(при прибавлении эфира со щелочью не просветляется).
Количество белка в среднем 30 г/л. При микроскопии
обнаруживается большое количество жирно-перерож-
Денных клеток и капли жира.
Транссудат появляется при декомпенсации сердеч-
сердечной деятельности, тяжелой почечной недостаточности,
сдавлении сосудов опухолью (местное нарушение кровооб-
кровообращения). Всегда имеет серозный характер, бледно-
желтый цвет, прозрачен или немного опалесцирует. Отно-
Относительная плотность от 1,006 до 1,012. Количество белка

колеблется от 5 до 25 г/л. При микроскопии находят
небольшое количество эритроцитов и лимфоцитов, мезоте-
лиальные клетки.
Вопросы для повторения
1. Какие полости называются серозными, чем онн образованы?
2. Каково происхождение экссудатов н транссудатов?
3. Каковы фнзнко-хнмические свойства экссудатов н транссудатов?
4. Какие клеточные элементы встречаются в экссудатах и транссудатах?
5. Какова общая характеристика серозного, серозно-фибрннозного, се-
розно-гнойного, гнойного, гнилостного, геморрагического, хилезного
и хилусоподобного экссудатов?
6. Чем отличается экссудат от транссудата?
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
§ 45. Определение белка. Дифференциальные пробы
Экссудаты и транссудаты содержат большое количе-
количество белка, поэтому перед его определением выпотные
жидкости необходимо развести 0,9% раствором хлорида
натрия в 100 раз @,1 мл жидкости+ 9,9 мл хлорида на-
натрия). Степень разведения определяют по пробе с сульфо-
салициловой кислотой. При очень высоком содержании
белка в экссудате разбавление можно продолжить, поль-
пользуясь основным разведением A:100). При расчете учиты-
учитывают степень разведения.
Белок определяют методом Брандберга — Робертса—
Стольникова или на ФЭКе (см. § 8).
К дифференциальным относят пробы Ривальты и
Лукерини. Их используют для того, чтобы отличить
серозный экссудат от транссудата. Экссудат содержит
серомуцин — мукополисахаридный комплекс, свертыва-
свертывающийся под воздействием кислот. В транссудатах этот
комплекс отсутствует.
Проба Ривальты. Реактив: концентрированная уксус-
уксусная кислота. Ход определения. В цилиндр вместимо-
вместимостью 100 мл наливают дистиллированную воду. Подкисля-
Подкисляют ее 2—3 каплями концентрированной уксусной кисло-
кислоты. Сверху вносят по каплям исследуемую выпотнуЮ
жидкость. Если капля свертывается, то исследуемая
жидкость является экссудатом. Капля транссудата не
образует помутнения.
Проба Лукерини. Реактив: 3% раствор перекиси
водорода. Ход определения. На часовое стекло нали-
наливают 2 мл 3% раствора перекиси водорода. Прибавляют
каплю исследуемой жидкости и рассматривают на черном
фоне. Если это экссудат, то появляется помутнение. В
случае транссудата помутнения нет.
114
§ 46. Приготовление препаратов
для микроскопического исследования
Препараты готовят для исследования клеточного со-
состава и обнаружения патогенной флоры. С этой целью
ясидкость центрифугируют в течение 5 мин. Гнойные
экссудаты центрифугировать не надо. Экссудат, содержа-
содержащий большое количество фибрина, может свернуться до
или во время центрифугирования, что делает осадок
непригодным для исследования. Чтобы предотвратить
свертывание, к выпотной жидкости добавляют цитрат
натрия A г на 1л) или гепарин. Осадок исследуют в
нативном и окрашенном препаратах.
Для приготовления нативного препарата каплю осадка
помещают на предметное стекло, накрывают покровным и
микроскопируют сначала при малом, а затем при большом
увеличении. Микроскопия нативного препарата дает ори-
ориентировочное представление о количестве клеточных эле-
элементов, их качественном составе, о наличии комплексов
опухолевых клеток.
Для приготовления окрашенных препаратов осадок
равномерно распределяют по предметному стеклу, высу-
высушивают на воздухе, фиксируют метиловым спиртом или
смесью Никифорова. Для изучения клеточного состава
мазки окрашивают также как и кровь (см. § 60), но
продолжительность окраски значительно меньшая — до
10 мин. Микроскопируют с иммерсионной системой. В
препаратах изучают морфологию клеточных элементов,
подсчитывают соотношение различных видов клеток.
Для бактериоскопического исследования мазки окра-
окрашивают по Граму и Цнлю — Нильсену. Для выявления
микобактерий туберкулеза экссудат обрабатывают флота-
флотационным раствором (см. § 32). Однако возбудитель тубер-
туберкулеза в выпотных жидкостях обнаруживается редко.
При окраске по Граму выявляется гноеродная флора:
пневмококки, стрептококки, стафилококки, энтерококки,
клебсиеллы, кишечная палочка и др.
П5

ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Глава I
КРОВЕТВОРЕНИЕ. СОСТАВ И ФУНКЦИИ КРОВИ
НОРМАЛЬНОЕ КРОВЕТВОРЕНИЕ
Кровь—это жидкая подвижная ткань, заполняющая
разветвленную сеть кровеносных сосудов. Количество
мельчайших сосудов — капилляров огромно: нет ни одного
органа, где бы расстояние между капиллярами превышало
доли миллиметра. Через стенки капилляров свободно
происходит обмен веществ между тканями и кровью,
которая, омывая все клетки организма, осуществляет
постоянную связь между органами и системами. Таким
образом, кровь является «внутренней средой организма»,
обеспечивающей нормальную его жизнедеятельность.
Кровь состоит из жидкой части — плазмы и взвешен-
взвешенных в ней форменных элементов: эритроцитов, лейкоцитов
и тромбоцитов. Плазма составляет 55—58% ее объема, на
долю форменных элементов приходится соответственно
45—42%.
Форменные элементы и плазма осуществляют все
разнообразие функций крови — обеспечение всех органов
и тканей необходимыми продуктами питания, кислородом,
удаление из них углекислого газа. Через кровь осуще-
осуществляется гормональная регуляция функций организма,
выведение конечных продуктов обмена веществ, защита
организма от инфекционных заболеваний. Способность,
крови свертываться предотвращает кровопотери.
Состав крови здорового человека относительно посто-
постоянен. Имеются лишь незначительные физиологические
колебания, связанные с полом, возрастом и др.
Всякие отклонения от нормального функционирования
организма приводят к изменениям в составе крови, поэто-
поэтому ее исследование играет важную роль в диагностике
заболеваний.
§ 47. Схема кроветворения
Учение о кроветворении имеет большое теоретическое
и практическое значение. Оно дает представление о
нормальном созревании клеток крови, помогает разобрать-
разобраться в сущности заболеваний кроветворной системы и
изменений состава крови при патологических процессах.
116
Кроветворение — гемопоэз — это процесс развития кле-
клеточных элементов, который приводит к образованию
зрелых клеток периферической крови.
Процесс кроветворения можно изобразить в виде
схемы (рис. 34, см. на цвет, вкл.), в которой клетки
расположены в определенной последовательности, осно-
занной на степени их созревания. Согласно современным
представлениям о кроветворении все клетки крови проис-
происходят из одной, которая дает начало трем росткам
кроветворения: лейкоцитарному, эритроцитарному и тром-
боцитарному.
В схеме кроветворения клетки крови разделены на 6
классов. Первые четыре класса составляют клетки-
предшественники, пятый класс — созревающие клетки я
шестой— зрелые.
Класс I. Представлен стволовыми клетками, количе-
количество которых в кроветворной ткани составляет доли
процента. Эти клетки способны к неограниченному само-
самоподдержанию в течение длительного времени (больше, чем
продолжительность жизни человека). Стволовые клетки
полипотентны, т. е. из них развиваются все ростки кро-
кроветворения. Большая часть стволовых клеток находится в
состоянии покоя и только около 10% из них делятся. При
делении образуются два типа клеток — стволовые (само-
(самоподдержание) и клетки, способные к дальнейшему разви-
развитию (дифференцировке). Последние составляют следу-
следующий класс.
Класс II. Представлен ограниченно полипотентными
клетками, т. е. клетками, которые способны дать начало
либо лимфопоэзу (образованию клеток лимфоидного ря-
ряда), либо миелопоэзу (образованию клеток миелоидного
ряда). В отличие от стволовых клеток они способны лишь
к частичному самоподдержанию.
Класс III. В процессе дальнейшей дифференцировки
образуются клетки, называемые унипотентными предше-
предшественниками. Они дают начало одному строго определен-
определенному ряду клеток: лимфоцитам, моноцитам и гранулоци-
там (лейкоцитам, имеющим в цитоплазме зернистость),
эритроцитам и тромбоцитам.
В костном мозге обнаруживается две категории кле-
клеток-предшественников лимфоцитов, из которых образуют-
образуются В- и Т-лимфоциты. В-лимфоциты созревают в костном
мозге, а затем заносятся кровотоком в лимфоидные
органы. Из предшественников В-лимфоцитов образуются
плазмоциты. Часть лимфоцитов в эмбриональном периоде
поступает через кровь в вилочковую железу (thymus) и
обозначается как Т-лимфоциты. В дальнейшем они диф-
дифференцируются в лимфоциты.
Клетки этого класса также не способны к длительному
47

самоподдержанию, но способны к размножению и диффе-
ренцировке.
Класс IV. Представлен молодыми, способными к
делению клетками, образующими отдельные ряды миело-
и лимфопоэза. Все элементы этого ряда имеют окончание
«бласт»: плазмобласт, лимфобласт, монобласт, миелоб-
ласт, эритробласт, мегакариобласт. Из клеток этого клас-
класса в процессе деления образуются клетки следующего
класса.
Класс V. Представлен созревающими клетками, назва-
названия которых имеют общее окончание «цит». Все элементы
этого класса расположены в схеме по вертикали в
определенной последовательности, обусловленной стадией
их развития.
Названия клеток первой стадии начинаются пристав-
приставкой «про» (перед): проплазмоцит, пролимфоцит, промоно-
цит, промиелоцит, пронормоцит, промегакариоцит. Эле-
Элементы гранулоцитарного ряда проходят еще две стадии в
процессе развития: миелоцит и метамиелоцит («мета»
означает после). Метамиелоцит, находящийся на схеме
ниже миелоцита, представляет переход от миелоцита к
зрелым гранулоцитам. К клеткам этого класса относят
также и палочкоядерные гранулоциты. Пронормоциты в
процессе эритропоэза проходят стадии нормоцитов, кото-
которые, в зависимости от степени насыщения гемоглобином
цитоплазмы, имеют добавочные определения: нормоцит
базофильный, нормоцит полихроматофильный и нормоцит
оксифильный. Из них образуются ретикулоциты —
незрелые эритроциты с остатками ядерной субстанции.
Класс VI. Представлен зрелыми клетками, неспособ-
неспособными к дальнейшей дифференцировке с ограниченным
жизненным циклом. К ним относятся: плазмоцит, лимфо-
лимфоцит, моноцит, сегментоядерные гранулоциты (эозинофил,
базофил, нейтрофил), эритроцит, тромбоцит.
Зрелые клетки поступают из костного мозга в перифе-
периферическую кровь.
§ 48. Морфологическая характеристика клеток
костного мозга и периферической крови
Особенности строения клеток, выявляемые при окра-
окраске и микроскопии, позволяют отличать их друг от друга.
При описании клетки следует обращать внимание на ее
размер, строение ядра и цитоплазмы, их соотношение,
характер зернистости.
Клетки первых трех классов внешне неотличимы друг
от друга. Они имеют круглую или неправильную форму*
ядро фиолетовое округлое или почкообразное с одним или
двумя ядрышками. Светло-голубой узкий ободок цитоп-
118
лазмы зернистости не содержит. Существуют эти клетки
в двух формах: бластной и лимфоцитоподобной. Властные
клетки имеют ядро нежной структуры, одно или несколь-
несколько ядрышек в нем. Ядра лимфоцитоподобных форм
плотные. Возможен переход из одной формы в другую.
Принадлежность клеток к тому или иному из первых трех
классов определяется цитохимическими методами или
получением колоний в культуре тканей.
Начиная с класса IV, клетки обладают характерными,
различимыми под микроскопом, особенностями.
Морфология клеток гранулоцитарного ряда. К клеткам
гранулоцитарного ряда относятся: миелобласт (класс IV),
промиелоцит, миелоцит, метамиелоцит и палочкоядерные
гранулоциты (V класс), а также сегментоядерные грануло-
гранулоциты (класс VI).
Миелобласт — родоначальная клетка гранулоцитар-
гранулоцитарного ряда, диаметром 15—20 мкм. Ядро округлой формы
занимает большую часть клетки, окрашено в красно-
фиолетовый цвет, имеет нежно-сетчатую структуру хро-
хроматина, содержит от 2 до 5 ядрышек сине-голубого цвета.
Ядро окружено узким пояском ярко-синей (базофильной)
цитоплазмы, в которой содержится в небольшом количе-
количестве красная (азурофильная) зернистость.
Промиелоцит — крупная клетка, достигающая
25 мкм в диаметре. Ядро овальной формы занимает
большую часть клетки, окрашено в светло-фиолетовый
цвет, имеет тонкую сетчатую структуру; в нем можно
видеть ядрышки. Цитоплазма широкая, голубого цвета,
содержит обильную красную, фиолетовую или коричне-
коричневую зернистость. По особенностям зернистости можно
определить видовую направленность промиелоцита: ней-
трофильную, эозинофильную или базофильную.
Миелоциты— более зрелые клетки гранулоцитарно-
гранулоцитарного ряда диаметром 12—16 мкм. Ядро овальной формы,
эксцентрично расположенное, светло-фиолетового цвета.
Структура его более грубая, чем у промиелоцита, ядры-
ядрышек нет. Цитоплазма окружает ядро широким поясом,
окрашена в светло-фиолетовый цвет, содержит зерни-
зернистость. В зависимости от характера зернистости различа-
различают миел оциты нейтрофильные, эозинофильные и базо-
фцльные. Нейтрофильная зернистость мелкая, сине-
фиолетового цвета, эозинофильная — крупная, желто-
красного цвета, базофильная — темно-синего цвета.
Метамие л оциты — клетки диаметром 12—13 мкм с
бобовидным эксцентрично расположенным ядром бледно-
Фиолетового цвета, компактной структуры. Ядро окруже-
окружено широкой цитоплазмой розоватого цвета, которая содер-
содержит нейтрофильную, эозинофильную или базофильную
зернистость.
119

Палочкоядерные гранулоциты имеют диаметр
10—12 мкм. Ядро изогнуто в виде палочки или подковы,
фиолетового цвета, грубой структуры. Цитоплазма розо-
розовая, занимает большую часть клетки, содержит фиолето-
фиолетовую зернистость. У эозинофильного палочкоядерного
гранулоцита цитоплазма не видна из-за обильной, часто
расположенной, крупной желто-красной зернистости. Па-
лочкоядерная стадия базофильного гранулоцита обычно
не встречается.
Сегментоядерные гранулоциты такого же разме-
размера, как и палочкоядерные. Ядро разделено на отдельные
сегменты, соединенные тонкими перемычками. Количе-
Количество сегментов колеблется от 2 до 5. Ядро фиолетовое,
расположено обычно в центре клетки. Сегментоядерный
нейтрофил имеет розовую (оксифильную) цитоплазму,
содержащую мелкую фиолетовую зернистость. Ядро
эозинофила состоит обычно из двух сегментов, зани-
занимает меньшую часть клетки, большее пространство кото-
которой заполняет крупная, частая желто-красная зерни-
зернистость. Ядро базофила состоит как правило из трех
сегментов. Светло-фиолетовая цитоплазма содержит круп-
крупную синюю или темно-фиолетовую зернистость, которая
налагается на ядро, поэтому контуры его видны нечетко.
Морфология клеток лимфатического ряда. К клеткам
лимфатического ряда относятся: лимфобласт и плазмоб-
ласт (класс IV), пролимфоцит и проплазмоцит (класс V),
лимфоцит и плазмоцит (класс VI).
Лимфобласт — родоначальная клетка лимфатическо-
лимфатического ряда диаметром 15 — 20 мкм. Ядро округлое с нежно-
сетчатой структурой хроматина, бледно-фиолетовое, рас-
расположенное в центре. В нем отчетливо видны 1—2
ядрышка. Цитоплазма светло-синяя, окружает ядро узким
пояском, зернистости не содержит. Участок цитоплазмы
около ядра имеет более светлую окраску (перинуклеарная
зона).
Пролимфоцит — небольшая клетка диаметром 11 —
12 мкм. Ядро круглое, бледно-фиолетового цвета, с неж-
нежной хроматиновой сетью. Иногда содержит остатки ядры-
ядрышек. Цитоплазма голубая, окружает ядро то в виде
узкого, то более широкого ободка, иногда содержит
азурофильную (красно-фиолетовую) зернистость.
Лимфо'цит—зрелая клетка диаметром от 7—9 до
12—13 мкм в зависимости от величины цитоплазмы. Ядро
округлое (иногда имеет вдавление) темно-фиолетового
цвета, компактное. Ядрышек не содержит. Встречаются
малые лимфоциты с узким ободком голубой цитоплазмы,
которая в некоторых случаях почти незаметна; средние и
большие лимфоциты, цитоплазма которых занимает боль-
большую часть клетки, менее интенсивно окрашена и содер-
120
жит азурофильную зернистость. Вокруг ядра всегда выра-
выражена перинуклеарная зона.
Плазмобласт—крупная клетка диаметром 16—
20 мкм с округлым центрально или эксцентрично располо-
расположенным большим, нежной структуры ядром, имеющим
несколько ядрышек. Цитоплазма ярко-синего цвета широ-
широким поясом окружает ядро, вокруг которого отчетлива
видна перинуклеарная зона.
Проплазмоцит — клетка диаметром 20—25 мкм.
Ядро расположено эксцентрично, имеет более компактную
структуру, фиолетовый цвет, содержит одно небольшое
ядрышко. Цитоплазма базофильная широкая, часто содер-
содержит вакуоли.
Плазмоцит имеет различные размеры — от 10 до
20 мкм. Ядро круглое, компактное, расположено эксцен-,
трично. В нем чередуются темно- и светло-фиолетовые
участки, расположенные радиально (от центра к перифе-
периферии), что напоминает спицы в колесе — колесовидная
структура ядра. Ядрышек не имеет. Цитоплазма интенсив-
интенсивно синего цвета, широкая, вакуолизированная. Отчетливо
видно околоядерное просветление (перинуклеарная зона).
Морфология клеток моноцитарного ряда. К клеткам
моноцитарного ряда относятся: монобласт (класс IV),,
промоноцит (класс V) и моноцит (класс VI).
Монобласт — родоначальная клетка моноцитарного
ряда, диаметром от 12 до 20 мкм. Ядро округлое, иногда
дольчатое, нежной структуры светло-фиолетового цвета.
Содержит от 2 до 5 ядрышек. Цитоплазма нежно-голубая,
занимает меньшую часть клетки.
Промоноцит имеет диаметр от 12 до 20 мкм. Ядро
крупное, рыхлое, бледно-фиолетовое, с остатками нукле-
ол. Цитоплазма широкая серо-фиолетового цвета.
Моноцит—зрелая клетка, диаметром от 12 до
20 мкм. Ядро рыхлое, светло-фиолетового цвета, может
приобретать разнообразные формы: бобовидную, дольча-
дольчатую, подковообразную. Цитоплазма серо-фиолетовая,
светлая, широкая. Иногда содержит очень мелкую обиль-
обильную азурофильную зернистость.
Морфология клеток эритроцитарного ростка. К клеткам
эритроцитарного ряда относятся: эритробласт (класс IV),
пронормоцит, нормоциты и ретикулоцит (класс V) и
эритроцит (класс VI).
Эритробласт — родоначальная клетка эритроцитар-
эритроцитарного ростка диаметром 20—25 мкм. Ядро нежной структу-
РЫ, округлое, занимает большую часть клетки, красно-
Фиолетового цвета, содержит от 1 до 5 ядрышек. Цитоп-
Цитоплазма насыщенно синего цвета, зернистости не содержит,
«округ ядра заметна зона просветления.
Пронормоцит — клетка диаметром 12—18 мкм. Яд-
121 ¦

ро грубее, чем у эритробласта, но еще сохраняет нежную
сетчатую структуру. Нуклеолы отсутствуют. Цитоплазма
базофильная, зернистости не содержит.
Нормоцит — клетка несколько меньшего размера
(8—12 мкм). Различают базофильный, полихроматофиль-
ный и оксифильный нормоциты в зависимости от степени
насыщения их цитоплазмы гемоглобином. Наиболее круп-
крупные— базофильные нормоциты, наименее — оксифильные.
Ядра имеют грубую структуру, окрашиваются в темно-
фиолетовый цвет. Цитоплазма базофильного нормоцита—
синяя, полихроматофильного — серовато-фиолетовая, ок-
сифильного — розовая.
Нормоцит вызревает в эритроцит через стадию ретику-
лоцита, молодого предшественника эритроцита, сохранив-
сохранившего остатки базофильной субстанции (РНК.) цитоплазмы,
которая выявляется при помощи специальной окраски.
Ретикулоцит — клетка диаметром 9—11 мкм. В за-
зависимости от способа окраски, может быть голубого или
зеленого цвета. Содержит нитчато-сетчатую субстанцию,
окрашивающуюся в синий цвет.
Эритроцит — зрелая клетка периферической крови
диаметром 7—8 мкм, розово-красного цвета. Имеет фор-
форму двояковогнутого диска, что обусловливает неравномер-
неравномерность окраски клетки — более интенсивная по периферии и
более светлая в центре.
Установлено, что процесс созревания эритроцитов про-
происходит под влиянием эритропоэтина—гормона бел-
белковой природы, относящегося к гликопротеинам. Он
вырабатывается преимущественно почками и способствует
превращению клеток — предшественников эритроцитов
(класс III) в эритробласты и дальнейшей дифференцировке
их в эритроциты.
Морфология клеток мегакариоцитарного ростка. К клет-
клеткам мегакариоцитарного ростка относятся: мегакариоб-
ласт (класс IV), промегакариоцит и мегакариоцит (класс
V) и тромбоцит (класс VI).
Мегакариобласт — родоначальная клетка мегакари-
мегакариоцитарного ряда диаметром 20—25 мкм. Ядро округлой
формы, нежной структуры, красно-фиолетового цвета,
имеет ядрышки. Цитоплазма интенсивно базофильная,
сравнительно небольшая, зернистости не содержит. Вок-
Вокруг ядра зона просветления.
Промегакариоцит — клетка значительно более
крупная, чем мегакариобласт. Ядро грубое, ядрышек не
содержит. Цитоплазма базофильна, занимает большую
часть клетки. Зернистость отсутствует.
Мегакариоцит — гигантская клетка костного мозга
диаметром от 60 до 120 мкм. Ядро грубое, принимает
различные, иногда причудливые формы. Цитоплазма от-
122
личается очень большими размерами, содержит зерни-
зернистость розово-фиолетового цвета. От цитоплазмы мегака-
риоцита отшнуровываются тромбоциты.
Тромбоциты (кровяные пластинки)—зрелые эле-
элементы крови. Имеют круглую или овальную форму,
размеры 1,5—3 мкм. Периферическая часть — гиаломер —
светло-базофильная, центральная — грануломер —
розовато-фиолетового цвета, состоит из мелких гранул.
ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ РОЛЬ ФОРМЕННЫХ ЭЛЕМЕНТОВ КРОВИ.
ГЕМАТОЛОГИЧЕСКАЯ НОРМА
§ 49. Состав и функции
В состав периферической крови входят зрелые клетки
класса VI: эритроциты, лимфоциты, моноциты, сегменто-
ядерные нейтрофилы, базофилы, эозинофилы и тром-
тромбоциты.
Из клеток класса V в периферической крови циркули-
циркулируют ретикулоциты и палочкоядерные нейтрофилы.
Каждая из названных клеток выполняет определенные
функции, совокупность которых обеспечивает нормаль-
нормальную жизнедеятельность организма.
Эритроциты составляют основную массу форменных
элементов крови. В них содержится пигмент гемоглобин,
состоящий из железосодержащей части — гема и белка—
глобина. В крови человека имеется несколько типов
гемоглобина: в эмбриональном периоде обнаруживаются
HbF — фетальный (от лат. fetus — плод), HbAi и НЬА2 (от
лат. adultus — взрослый). Все 3 вида гемоглобина находят-
находятся в крови детей и после рождения. К концу первого года
жизни в крови остается в основном HbAi — гемоглобин
взрослого.
Важнейшая функция эритроцитов — перенос кислорода
от органов дыхания к клеткам организма, т. е. участие в
тканевом дыхании. На основе тканевого дыхания, или
биологического окисления, осуществляются энергетиче-
энергетические процессы в организме. Переносчиком кислорода
служит гемоглобин, находящийся в эритроцитах. Гемогло-
Гемоглобин, насыщаясь кислородом в легочных капиллярах,
переносит его в ткани. В тканевых капиллярах он соединя-
соединяется с углекислотой и доставляет ее в легкие. Таким
образом осуществляется газообмен. Этим функции эрит-
эритроцитов не исчерпываются. Гемоглобин эритроцитов игра-
играет роль «буфера» в регуляции кислотно-основного состо-
состояния крови. Он обеспечивает сохранение рН крови в
пРеделах физиологической нормы и препятствует возник-
возникновению ацидоза (рН ниже нормы).
Эритроциты участвуют в доставке питательных ве-
123

IT
ществ (аминокислот, липидов.) к клеткам и тканям, выпол-
выполняя питательную функцию. Защитная функция эритроци-
эритроцитов осуществляется за счет их способности связывать
токсины и переносить на своей поверхности антитела.
Эритроциты принимают участие и в процессе свертывания
крови.
В эритроцитах содержатся разнообразные ферменты,
катализирующие жизненно важные биохимические про-
процессы, происходящие в организме: синтез гемоглобина,
поддержание его в восстановленном состоянии, выработку
АТФ и др.
Продолжительность жизни эритроцитов от 90 до 120
дней. Старые эритроциты разрушаются (гемолизируются)
в клетках ретикуло-эндотелиальной системы, в основном в
селезенке.
Количество эритроцитов здорового человека составля-
составляет для женщин 3,7-1012—4,7-10 в 1 л крови, для мужчин
4-1012—5,1 1012 в 1 л крови.
Количество гемоглобина в норме у женщин 120—
140 г/л A2—14 г%), у мужчин 130—160 г/л A3—16 г%).
Лейкоциты составляют количественно значительно
меньшую, чем эритроциты, но не менее важную в функци-
функциональном отношении, группу.
Основная функция лейкоцитов—защита организма от
действия различных вредоносных агентов. Так как группа
лейкоцитов неоднородна, то эта функция осуществляется
ими по-разному.
Нейтрофилы участвуют в фагоцитозе и способны
переваривать с помощью ферментов захваченные бакте-
бактерии, вирусы, грибы и другие частицы. Эти клетки могут
самостоятельно передвигаться, выходить из кровяного
русла в окружающие ткани, перемещаться между клетка-
клетками, проникать через клеточные мембраны, направляясь к
очагу воспаления. Они участвуют во всех этапах воспали-
воспалительного процесса.
Эозинофилы, так же как и нейтрофилы, обладают
способностью к фагоцитозу. Участвуют в аллергических
процессах, в обмене гистамина. Выполняют транспортную
функцию — адсорбируют на своей поверхности продукты
распада белков, являющихся антигенами, переносят их к
лимфатическим узлам, способствуя выработке антител.
Образуют антитоксины, обезвреживающие продукты
жизнедеятельности бактерий.
Базофилы содержат в своих гранулах гистамин, что
обусловливает их участие, наряду с эозинофилами, в
аллергических и воспалительных реакциях. Кроме того, в
гранулах базофилов содержится гепарин, который облада-
обладает противосвертывающим действием.
Лимфоциты выполняют в основном иммунологиче-
124
ские функции. Им принадлежит важная роль в процессах
клеточного иммунитета (Т-лимфоциты) и в выработке
антител, которые нейтрализуют действие попавших в
организм человека чужеродных веществ (В-лимфоциты).
Моноциты обладают значительной подвижностью.
Активно участвуют в процессах фагоцитоза, захватывая
частицы более крупные, чем нейтрофилы, иногда целые
клетки, малярийные плазмодии, микобактерии туберкуле-
туберкулеза и т. д. Кроме того, им принадлежит значительная роль
в реакциях клеточного иммунитета.
Различные виды лейкоцитов имеют неодинаковую про-
продолжительность жизни—от нескольких дней (гранулоци-
ты) до нескольких лет (лимфоциты).
Общее количество лейкоцитов у здорового человека
колеблется от 4-Ю9 до 9-Ю9 в 1 л крови.
Тромбоциты (кровяные пластинки) являются осколка-
осколками цитоплазмы мегакариоцитов. В сосудистом русле
располагаются вдоль стенок сосудов, в малоподвижном
слое плазмы, богатом фибриногеном. Эритроциты движут-
движутся в центре сосуда. Такое краевое стояние тромбоцитов
предотвращает выход эритроцитов за пределы сосудистой
стенки.
Выполняют важные биологические функции в организ-
организме, участвуя в процессе гемостаза (остановка кровотече-
кровотечения). Обладают способностью к агрегации и адгезии,
т. е. могут склеиваться между собой, группироваться и
прилипать к поврежденной поверхности сосуда, при этом
образуется первичная тромбоцитарная пробка, останавли-
останавливающая кровотечение.
В тромбоцитах содержится большое количество фер^.
ментов, с действием которых связана их биологическая
активность. Способны поддерживать спазм поврежденных
сосудов, принимают участие в процессе свертывания
крови.
Продолжительность жизни тромбоцитов 7—10 дней.
Количество тромбоцитов у здорового человека колеблется
от 180-109 до 320-109 в 1 л крови.
§ 50. Понятие о лейкоцитарной формуле
Процентное соотношение различных видов лейкоцитов
носит название лейкоцитарной формулы.
Нормальные показатели лейкоцитарной формулы
взрослого человека следующие: нейтрофилы палочкоядер-
Ные составляют от 1 до 6%, сегментоядерные — от 45 до
'°%, эозинофилы — 0 — 5%, базофилы—0—1%, лимфо-
Циты_ 18 — 40%, моноциты —2 —9%.
Лейкоцитарная формула позволяет судить лишь об
°тносительных числах отдельных видов лейкоцитов
125,

(процентное содержание). Содержание отдельных видов
лейкоцитов в 1 л крови называется их абсолютным
количеством.
Зная общее количество лейкоцитов в 1 л крови и
процентное содержание каждого вида лейкоцитов, можно
вычислить абсолютное их число, т. е. определить сколько
клеток каждого вида содержится в 1 л крови.
Например, число лейкоцитов в 1 л крови — 6-Ю9, со-
содержание сегментоядерных нейтрофилов 55%. Абсолют-
Абсолютное количество нейтрофилов в 1 л крови составит:
t |09—100% х_55-б-ю'_3 3 1Q9
х — 55%
юо
В норме абсолютное содержание нейтрофилов состав-
составляет 2,01 -109—5,8-109, эозинофилов —0—0,3-109,
базофилов—:0—0,06-109, лимфоцитов—1,2-109—3-109,
моноцитов — 0,09-109—0,6-109 в 1 л крови.
Нормальные показатели периферической крови взрос-
взрослого человека представлены в табл. 6.
Таблица 6. Показатели крови в норме
Показатели крови
Эритроциты, в 1 л
Гемоглобин, г/л
Цветовой показатель
Ретикулоциты, %
СОЭ, мм/ч
Тромбоциты, в 1 л
Лейкоциты »
Нейтрофилы палочкоядериые, %
» » в 1 л
Нейтрофилы сегмеитоядерные, %
» » в 1 л
Эозинофилы, %
» в 1 л
Базофилы, %
» в 1 л
Лимфоциты, %
» в 1 л
Моноциты, %
» в 1 л
Пол
М
Ж
М
Ж
М
Ж
Пределы нормальных :
колебаний
410 s2—5,1-10 i2
3,7 -10 i2—4,7 1012
130—160
120—140
0,86—1,1
2—10
1 — 10
2—15
180-10'—320-10'
4-Ю9—9-10'
1—6
0,01 10'—0,3 10'
45—70
2-109—5,5-10'
0—5
0—0,3-10'
0—1
0—0,06-10»
18—40
1,210'—3,0-10'
2—9
0,09-10'—0,6-10'
§ 51. Изменения состава в различные
возрастные периоды
В различные возрастные периоды состав человеческой
крови неодинаков.
Ребенок рождается с высоким, по сравнению со
126
/и
50
30
10
Н
;/ N
л j
I
I
I
i
-"---^
' ^
H
Лк
I
I
I
4 день
1-г года
4 год
Возраст
Рис. 35. Изменение соотношения нейтрофилов и лимфоцитов в зависимо-
зависимости от возраста.
взрослым человеком, количеством гемоглобина и эритро-
эритроцитов. В первые сутки жизни уровень гемоглобина дости-
достигает 165—225 г/л, а эритроцитов—6-Ю12—6,5-1012 в 1 л
крови.
Затем, в течение первых 2 — 3 мес жизни, происходит
довольно резкое падение показателей красной крови:
количество гемоглобина уменьшается до ПО—130 г/л, а
эритроцитов до 3,5-10 п в 1 л крови.
К концу первого года жизни цифры гемоглобина и
эритроцитов начинают постепенно нарастать и к 14—15
годам достигают нормативов взрослого человека.
Более или менее стабильными эти цифры продолжают
оставаться от 16—18 до 60 лет. После 60 лет показатели
красной крови несколько увеличиваются.
При рождении ребенка количество лейкоцитов значи-
значительно повышено, в среднем до 20-Ю9 в 1л крови. В
течение первых двух недель жизни оно довольно интен-
интенсивно уменьшается до 9• 109—12-109 в 1 л крови, а затем
показатели белой крови снижаются медленнее, достигая
уровня взрослого человека к периоду полового созре-
созревания.
Лейкоцитарная формула детей также существенно от-
отличается от таковой у взрослого человека. При рождении
ребенка соотношение между нейтрофилами и лимфоцита-
лимфоцитами у него такое же, как у взрослых, т. е. приблизительно
65% нейтрофилов и 25% лимфоцитов. Постепенно число
нейтрофилов уменьшается, а лимфоцитов возрастает и к
четвертому дню жизни количество их становится прибли-
127

т
зительно одинаковым. Это так называемый первый перек-
перекрест кривой нейтрофилов и лимфоцитов.
Вслед за этим количество лимфоцитов продолжает
возрастать, достигая к концу первого года жизни макси-
максимальных цифр, приблизительно 65%, а количество нейтро-
нейтрофилов падает к тому же периоду до 25%. Начиная со
второго года жизни, количество лимфоцитов уменьшает-
уменьшается, а нейтрофилов растет, так что к четвертому году их
количества становятся равными. Это второй перекрест
кривой нейтрофилов и лимфоцитов.
В дальнейшем количество нейтрофилов постепенно
нарастает, а лимфоцитов уменьшается, достигая к периоду
полового созревания цифр нормальных для взрослого
человека (рис. 35).
Таким образом, у ребенка в возрасте приблизительно
от 4 дней до 4 лет в лейкоцитарной формуле преобладают
лимфоциты.
Вопросы для повторения
1. Какова физиологическая роль крови в организме?
2. Каков состав крови в норме?
3. По какому принципу классифицированы клетки крови (построение
схемы кроветворения)?
4. Каковы свойства и общие морфологические особенности клеток
первых трех классов?
5 Какие клетки относятся к классу IV и каковы их морфологические
особениостн?
6. Каковы особенности расположения в схеме кроветворения клеток
класса V
7 Каковы морфологические особенности клеток класса V?
8. Каково строение клеток класса VI?
9. Каковы функции, выполняемые гемоглобином и эритроцитами?
10. Какие функции выполняют лейкоциты?
11. Какие функции выполняют тромбоциты?
12. Что такое лейкоцитарная формула?
13. Каковы нормальные показатели гемоглобина и форменных элементов
крови?
14. Каковы изменения состава крови в различные возрастные периоды?
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
§ 52. Понятие о клиническом анализе
• В понятие клинический, или общий, анализ крови
входят следующие исследования:
1) определение количества гемоглобина;
2) подсчет количества эритроцитов в 1 л крови;
3) вычисление цветового показателя;
4) подсчет количества лейкоцитов в 1 л крови;
5) подсчет лейкоцитарной формулы;
6) определение скорости оседания эритроцитов (СОЭ)-
128
Другие морфологические или физико-химические ис-
исследования производятся по специальному требованию
врача. Сюда относится подсчет количества тромбоцитов и
ретикулоцитов, определение времени кровотечения, вязко-
вязкости, свертываемости крови и др.
Взятие крови для клинического анализа в стационаре
производится обычно утром натощак. В поликлинических
условиях, где кровь берется дважды в течение дня,
придерживаться этого правила необязательно, так как
некоторое увеличение количества лейкоцитов, связанное с
приемом пищи, всегда будет иметь место в привычное
время завтрака или обеда.
При взятии крови для клинического анализа следует
придерживаться определенного порядка. Это связано с
тем, что для различных исследований требуется неодина-
неодинаковое количество крови и разное время для их выполне-
выполнения. Некоторые исследования (определение количества
гемоглобина по Сали, СОЭ) делаются одновременно со
взятием крови, другие (подсчет форменных элементов и
лейкоцитарной формулы) производят позже.
Порядок взятия крови: 1) делают мазки; 2)
набирают кровь для определения СОЭ; 3) берут кровь для
определения гемоглобина, эритроцитов и лейкоцитов.
Делать мазки в конце взятия крови не рекомендуется,
потому что к этому моменту кровь идет хуже, выдавлива-
выдавливание ее из пальца деформирует клетки и нарушает их
соотношение в связи с поступлением тканевой жидкости.
Взятие крови удобно производить за столом, покры-
покрытым стеклом или пластиком. На нем должны быть
реактивы и приборы, необходимые только для взятия
крови и тех исследований, которые производятся одновре-
одновременно с ним.
Обработка игл и капилляров после взятия
крови. Использованные иглы и капилляры промывают
проточной водой и погружают на 15 мин в горячий
моющий раствор. Для приготовления 1 л моющего раство-
раствора берут 978 мл водопроводной воды, подогретой до 50° С,
вносят в нее 17 мл пергидроля с 33% содержанием
перекиси водорода и 5 г моющего препарата. В качестве
моющего средства можно употреблять порошки «Но-
«Новость», «Лотос», «Астра».
Инструменты погружают в раствор полностью, поло-
полости капилляров должны быть им заполнены.
Обработанные предметы прополаскивают проточной, а
затем дистиллированной водой.
Качество мытья определяют путем постановки бензи-
Диновой пробы на наличие крови (см. § 22).
Копья-скарификаторы складывают в центрифужные
пробирки по 10—15 штук острием вниз, закрывая их
5-325 ! •*'

ватно-марлевыми тампонами, пипетки заворачивают в бу-
бумагу по 10 штук. Стерилизуют в сухожаровом шкафу при
температуре 180° С в течение часа. Стерильность сохраня-
сохраняется 1 нед. Сведения о стерилизации вносят в специальную
тетрадь с указанием даты и условий стерилизации.
§ 53. Техника прокола кожи для взятия крови
Обычно кровь берут из IV пальца левой руки. Прокол
делают влево от срединной линии, немного отступя от
ногтя. При ожогах и обморожениях кистей рук, у лиц с
утолщенной и загрубевшей кожей на пальцах, кровь
можно взять из мочки уха. У грудных детей ее берут из
большого пальца стопы или из пятки.
Место прокола предварительно протирают ватным там-
тампоном, смоченным спиртом или смесью Никифорова, для
дезинфекции и обезжиривания. После обработки кожа
должна высохнуть, иначе выступившая после прокола
кровь растекается по пальцу.
Для прокола кожи пользуются стерильным копьем-
скарификатором или иглой-ланцетом для одноразового
пользования. Это тонкие металлические пластинки с тре-
треугольным выступом на конце. Иглы очень острые с
плоской режущей поверхностью. При проколе кожи такой
иглой ранка получается не круглой, а вытянутой, как
небольшой порез. Иглу следует поставить перпендикуляр-
перпендикулярно месту предполагаемого прокола, так, чтобы разрез
пришелся поперек кожных линий пальца. В этом случае
ранка будет зиять, кровь из нее пойдет легко и обильно.
Разрез, расположенный вдоль кожных линий, быстро
спадается. Не следует делать прокол около самого ногтя,
так как в этом случае кровь затекает под него и набирать
ее для исследования будет трудно.
Во время взятия крови больной сидит слева от лабо-
лаборанта. Лаборант держит палец больного, из которого
берет кровь левой рукой. Первый палец лаборанта распо-
располагается с тыльной поверхности кисти больного, а осталь-
остальные— с ладонной. В момент прокола лаборант слегка
сдавливает ногтевую фалангу пальца больного. Первую
каплю крови стирают ватным тампоном. Для каждого
исследования кровь набирают из новой капли. После
взятия крови место прокола обрабатывают йодом.
§ 54. Определение гемоглобина по Сали
Количество гемоглобина определяется колориметриче-
колориметрическим методом, т. е. путем сравнения цвета исследуемого
раствора с цветом стандартов, концентрация которых
известна.
130
)
1
ч
1
1
1
1
1 "
1 -J
1 -:'
|
f
=
¦f
ni|ii
1
1 1
T"\
! !
i i
i
1
---i
--,
|=-i
20 = = /^
7S = =
'Ol
Рис. 36. Гемометр Сали (ГС-3).
а—гемометр с принадлежностями; 6—шкала градуированной пробирки.
Устройство гемометра Сали. Гемометр Сали
представляет собой простейший колориметр (рис. 36).
Наиболее распространена модель ГС-3. Прибор имеет
пластмассовый корпус, задняя стенка которого сделана из
матового стекла, рассеивающего свет. В корпус вмонтиро-
вмонтированы три небольшие стеклянные пробирки, которые вид-
видны сквозь прорези. Две боковые, запаянные с обеих
концов, содержат стандартный раствор хлорида гематина
в глицерине. Цвет жидкости в стандартных пробирках
соответствует цвету 2% раствора хлорида гематина.
Между двумя стандартами вставлена градуированная
пробирка. На всех трех пробирках нанесены по две
круговые метки: нижняя соответствует вместимости
0,2 мл, верхняя — 2 мл. Пробирки установлены на гори-
горизонтальной пластине, и при равенстве их диаметров все
контрольные круговые метки должны находиться на
одном уровне.
"Средняя пробирка гемометра имеет шкалу, которая

градуирована в грамм-процентах (г%), т. е. выражае
количество гемоглобина в граммах, содержащееся в!
100 мл крови. Нижняя отметка шкалы 2г%, верхняя —
23 г%. Цена одного деления шкалы 0,2 г%.
К гемометру придается капилляр, имеющий одну
отметку — 0,02 мл (капилляр Сали), резиновая трубочка со
стеклянным наконечником, тонкая стеклянная палочка и
глазная пипетка.
Реактивы: 1) 0,1 н. раствор хлористоводородной
кислоты; 2) дистиллированная вода.
Техника определения. В градуированную пробир-
пробирку гемометра наливают 0,1 н. раствор хлористоводородной
кислоты до нижней круговой метки 0,2 мл.
Кожу пальца дезинфицируют, дают ей высохнуть и
делают прокол. Первую выступившую каплю крови стира-
стирают. Слегка надавливая на палец, выжимают новую купо-
куполообразную каплю.
На сухую капиллярную пипетку Сали надевают рези-
резиновый баллон. Кончик капилляра погружают в каплю
крови и набирают ее строго до метки 0,02 мл. Соотноше-
Соотношение количества крови и хлористоводородной кислоты
должно соблюдаться точно—1:10. \
У каждого больного кровь берут отдельным стериль-Г
ным капилляром. \
Капиллярную пипетку погружают в среднюю пробирку
гемометра и выдувают из нее кровь на дно пробирки.
Недопустимо образование при этом пузырей. Капилляр
следует 2—3 раза промыть хлористоводородной кислотой
из верхнего прозрачного слоя жидкости. Кровь в пробир-
пробирке тщательно перемешивают с хлористоводородной кисло-
кислотой и оставляют на 5 мин. За это время эритроциты
гемолизируются и гемоглобин превращается в хлорид
гематина бурого цвета. По истечении указанного времени
в градуированную пробирку по каплям вносят дистиллиро-
дистиллированную воду. Содержимое пробирки размешивают тонкой
стеклянной палочкой. Разведение продолжают до полного
совпадения цвета жидкости в градуированной пробирке с
цветом стандарта. Сравнение цветов необходимо произво-
производить всегда при одном и том же источнике света, так как
интенсивность освещения влияет на результат опреде-
определения.
Показания гемометра снимают по нижнему мениску
жидкости в градуированной пробирке. Полученная цифра
указывает концентрацию гемоглобина в грамм-процентах.
Для того чтобы выразить концентрацию гемоглобина в
единицах Международной системы (СИ), т. е. в граммах
на литр крови (г/л), нужно количество гемоглобина в г%
умножить на 10.
132
§ 55. Определение гемоглобина
на фотоэлектроколориметре
Колориметрический визуальный метод определения
(сравнение цвета исследуемой жидкости со стандартом
глазами наблюдателя) всегда субъективен и поэтому
неточен.
Окраска раствора отражает степень поглощения им
света. Для получения точных объективных данных о
светопоглощении применяются приборы, снабженные фо-
фотоэлементами,— фотоэлектроколориметры, спектрофото-
спектрофотометры и др.
Способы определения гемоглобина на ФЭКе основаны
на образовании стойких, окрашенных соединений при
взаимодействии его с различными веществами: аммиаком,
ацетонциангидрином и др.
Гемиглобинцианидный метод. Гемоглобин, взаимодей-
взаимодействуя с ацетонциангидрином, в присутствии железосинеро-
дистого калия K3[Fe(CNN] образует гемиглобинцианид
красного цвета, интенсивность окраски которого пропор-
пропорциональна содержанию гемоглобина в пробе крови.
Реактивы: 1) трансформирующий раствор @,5 мл
ацетонциангидрина, 0,2 г железосинеродистого калия, 1 г
гидрокарбоната натрия NaHCl3 растворяют в 1 л дистил-
дистиллированной воды; реактив стоек, хранится в посуде из
темного стекла); 2) стандартный раствор гемиглобинциани-
гемиглобинцианида (раствор, выпускаемый фирмой «Ренал», содержит
59,75 мг% гемиглобинцианида; раствор фирмы
«Иммуна» — 64,23 мг%. Это соответствует концентрации
гемоглобина в крови 150 и 154 г/л при разведении ее в
251 раз).
Ход определения. К 5мл трансформирующего
раствора добавляют 0,02 мл (капилляр Сали) крови. При
этом кровь разводится в 251 раз. Оставляют пробирки на
10 мин при комнатной температуре.
Фотометрируют при зеленом светофильтре (длина вол-
волны 500—560 нм) в кювете с толщиной слоя 10 мм против
дистиллированной воды.
Стандартный раствор фотометрируют при тех же
условиях, что и опытную пробу.
Расчет. Содержание гемоглобина определяют по
калибровочному графику, который строится по стандар-
стандартному раствору гемиглобинцианида (табл. 7).
Приготовленные разведения фотометрируют против
дистиллированной воды («холостая» проба). Концентра-
Концентрацию гемоглобина крови можно рассчитать по формуле:
НЬ= ё^1 • C-iC-0,01,

где Еоп — экстинкция опытной пробы; ?ёт—экстинкция
стандартного раствора; С—концентрация гемиглобинци-
гемиглобинцианида в стандартном растворе, мг%; К—коэффициент
разведения крови; 0,01—коэффициент для пересчета в
граммы на литр.
При С=61,23 мг% гемиглобинцианида: -ц
Е Е '^
НЪ=р^-61,23-251-0,01=^-154 г/л. Vi
При С=59.75 мг% гемиглобинцианида: '
НЬ=-^-59,75-251-0,01 = ^-150 г/л.
Таблица 7. Приготовление растворов гемиглобин-
циаиида для построения калибровочного графика
Стандартный
раствор, мл
Трансформирующий Концентрация гемогло-
раствор, мл бииа крови, г/л
«Холостая» проба
50
100
150
§ 56. Подсчет эритроцитов и лейкоцитов
в счетной камере
Для подсчета количества форменных элементов в 1 л
крови необходимо ее развести. Для разведения берут
точно отмеренное количество крови и точно определенное
количество разводящей жидкости.
Для разведения эритроцитов применяется 3% раствор
хлорида натрия. В тех случаях, когда нельзя произвести
подсчет вскоре после взятия крови, для лучшего сохране-
сохранения эритроцитов пользуются жидкостью Гайема.
Жидкость, разводящая лейкоциты, должна одновре-
одновременно растворять эритроциты, иначе подсчет лейкоцитов
будет невозможен. Этому требованию удовлетворяет 3%
раствор уксусной кислоты, который растворяет эритроци-
эритроциты, не повреждая лейкоцитов.
Реактивы: 1) 3% раствор хлорида натрия; 2) Ъ%
раствор уксусной кислоты; 3) жидкость Гайема @,5 г
сулемы, 1 г хлорида натрия, 5 г сульфата натрия, дистил-
дистиллированная вода до объема 200 мл).
Техника взятия и подготовки крови. В химиче-
химические пробирки разливают по 4 мл 3% раствора хлорида
натрия пипеткой вместимостью 5 мл или из бюретки
вместимостью 25 мл. В видалевские пробирки пипеткой
'14
N—^
S
Ч. у
¦
1<\\\\чЧ.
r*i 'уу 'А
Ё
f!
4»
Рис. 37. Камера Горяева.
вместимостью 1 мл или из микробюретки вместимостью
2 мл с большой точностью разливают по 0,4 мл 3%
раствора уксусной кислоты. Следует постоянно пользо-
пользоваться одной и той же пипеткой или бюреткой.
На пробирках карандашом по стеклу пишут номер,
соответствующий регистрационному номеру в журнале.
Прокол кожи пальца делают только после того, как
будут разлиты разводящие жидкости. Кровь насасывают
в капиллярную пипетку от гемометра Сали до метки
0,02 мл. Капилляр опускают в пробирку с разводящей
жидкостью, куда выдувают кровь. Манипулировать нужно
быстро, чтобы кровь не свернулась в капилляре. Капил-
Капилляр несколько раз промывают верхним слоем этой же
жидкости. Кровь тщательно перемешивают с разводящей
жидкостью, вращая пробирку между ладонями или посту-
постукивая пальцем по ее стенке.
Сначала берут кровь для подсчета эритроцитов, затем
этим же капилляром для подсчета лейкоцитов. Необходи-
Необходимо придерживаться этого порядка, так как хлорид натрия
ье оказывает влияния на лейкоциты и количество их не
изменяется от присутствия его следов в капилляре.
Уксусная же кислота разрушает эритроциты, и после
взятия крови для подсчета лейкоцитов воспользоваться
тем же капилляром, не промыв его, нельзя; так как часть
эритроцитов будет разрушена и результат исследования
неточен.
При внесении 0,02 мл крови в 4 мл раствора хлорида
натрия получается разведение в 2Q0 раз, что необходимо
Для подсчета эритроцитов.
135

Рис. 38. Сетка Горяева.
При внесении 0,02 мл крови в 0,4 мл уксусной кислоты
получается разведение в 20 раз, что требуется для
подсчета лейкоцитов.
Для подсчета форменных элементов разведенную
кровь помещают в счетную камеру, в которой клетки
располагаются в один слой. Зная объем камеры и разведе-
разведение крови, высчитывают количество форменных элемен-
элементов в 1 л крови.
Устройство камеры и сетки Горяева. Камера
Горяева (рис. 37) представляет собой толстое предметное
стекло, прорезанное четырьмя поперечными бороздами.
Борозды делят стекло на пластинки — две боковые и
среднюю. Средняя пластинка на 0,1 мм ниже боковых.
Она разделена поперечно'й бороздкой на 2 равные части.
На каждой половине средней пластинки нанесена сетка
Горяева.
Принадлежностью камеры служит шлифованное пок-
покровное стекло. Его следует наложить так, чтобы оно
покрыло обе боковые и среднюю пластинки. Нажимая
большими пальцами на края стекла, его притирают к
боковым пластинкам до появления радужных колец (коль-
(кольца Ньютона).
Так как боковые пластинки выше средней, между нею
и покровным стеклом остается щель. Это и есть камера, в
136
которую заливают разведенную кровь. Глубина камеры
0,1 мм.
Нанесенная на дно камеры сетка Горяева квадратна.
Сторона ее — 3 мм, площадь — 9 мм2. Сетка разграфлена
на 225 больших квадратов—15 по горизонтали и 15 по
вертикали. Часть больших квадратов (через два на третий)
разделена на 16 малых квадратов. Сторона малого квадра-
квадрата равна 1/20 мм (рис. 38).
Техника подсчета. Правильное заполнение счетной
камеры разведенной кровью обеспечивает точность под-
подсчета форменных элементов. Перед заполнением камеры
содержимое пробирки перемешивают, вращая ее между
ладонями в течение 2 мин. Разведенную кровь наносят на
среднюю пластинку камеры пастеровской пипеткой с
баллоном или стеклянной палочкой, помещая ее около
края покровного стекла. По закону капиллярности жид-
жидкость затекает под стекло, заполняя камеру.
После заполнения камеру нужно положить на стол на
2—3 мин, пока движение жидкости в ней не прекратится и
клетки не расположатся неподвижно на фоне квадратов
сетки. При заполнении камеры жидкость не должна
стекать в борозды. Недопустимо попадание в камеру
пузырьков воздуха.
Подсчет производят под малым увеличением микро-
микроскопа (об.8, ок.10 или 15), конденсор должен быть
опущен, а диафрагма закрыта.
Подсчет эритроцитов производят в 5 больших квадра-
квадратах сетки Горяева, разграфленных на 16 малых и располо-
расположенных по диагонали. Последнее условие связано с тем,
что форменные элементы распределяются по сетке не
абсолютно равномерно и подсчет их нужно производить
на различных ее участках.
Подсчет лейкоцитов производят в 100 больших нераз-
графленных квадратах, расположенных по всей сетке
группами по четыре.
Для того чтобы дважды не сосчитать одни и те же
клетки, лежащие на пограничных линиях, следует соблю-
соблюдать следующие правила: к данному квадрату принадле-
принадлежат клетки, находящиеся большей своей половиной внут-
внутри него; клетки, разделенные пограничной линией попо-
пополам, считают только на верхней и левой границе квадрата;
клетки же, лежащие большей своей половиной вне данно-
данного квадрата не считают вовсе.
После подсчета эритроцитов в камере определяют их
количество в 1 мкл крови. Для этого полученное при
подсчете число эритроцитов умножают на 10 000. Этот
коэффициент получен при следующем расчете: в 1 боль-
большом квадрате сетки содержится 16 малых, а в 5 больших
квадратах — 80 малых A6-5). Сторона малого квадрата
137

равна '/го мм, а его площадь Уиг'/го^Ам» мм2. Высота
камеры '/ю мм, следовательно объем крови над малым
квадратом составляет:
ill з
400'ТО=4000 ММ '
Если количество эритроцитов, подсчитанное в 5 боль-
больших квадратах или 80 малых, обозначить буквой а, то
количество эритроцитов в одном малом квадрате будет
равно —. Как указано, объем крови над малым квадратом
равен мм3, поэтому для того, чтобы узнать количе-
количество эритроцитов в 1 мкл, т. е. в объеме, в 4000 раз
большем, необходимо количество эритроцитов, содержа-
содержащееся в одном малом квадрате ( ^- ), умножить на 4000.
V80/
Кровь для подсчета эритроцитов была разведена в 200
раз. Чтобы узнать количество эритроцитов в цельной
крови, полученную дробь умножают на разведение:
о-4000-200 _
. Это математическое выражение можно пред-
80
ставить в виде сомножителей:
4000-200
Дробный сомножитель состоит из постоянных величин.
При их подсчете получают 10 000 и все выражение
приобретает следующий вид: а -10 000. Итак, количество <
эритроцитов в 1 мкл крови равно числу эритроцитов, -
подсчитанному в пяти больших квадратах сетки Горяева,'
умноженному на 10 000.
Например: в 5 больших квадратах сетки Горяева
сосчитано 427 эритроцитов. В 1 мкл крови количество
эритроцитов будет равно 427-10 000=4 270 000, или
4,27-106.
Для того чтобы определить содержание эритроцитов в
1 л крови, нужно число эритроцитов, выраженное в
миллионах, умножить на 10 . В нашем примере количе-
количество эритроцитов в 1 л крови равно 4,27-10|2.
Чтобы определить количество лейкоцитов в 1 мкл
крови, число их, полученное при подсчете в камере,
умножают на 50. Этот множитель получен при следующем
расчете: лейкоциты подсчитывают в 100 больших квадра-
квадратах, содержащих по площади 1600 малых квадратов
A6-100). Если количество лейкоцитов, сосчитанных в 100
больших квадратах, обозначить буквой в, то в одном
138
малом квадрате содержится
б
1600
лейкоцитов. Объем
крови над малым квадратом равен —- мм3. Разведение
крови для подсчета лейкоцитов равно 20.
Количество лейкоцитов в 1 мкл крови =
•4000-20
1600
ИЛИ
после подсчета постоянных множителей: в -50. Следова-
Следовательно, количество лейкоцитов в 1 мкл крови равно числу
лейкоцитов, подсчитанному в 100 больших квадратах,
умноженному на 50.
Например: в 100 больших квадратах сетки Горяева
сосчитано 130 лейкоцитов. В 1 мкл крови количество
лейкоцитов будет равно 130-50=6500, или 6,5-103.
Для того чтобы определить содержание лейкоцитов в
1 л крови, нужно число лейкоцитов, выраженное в тыся-
тысячах, умножить на 109.
В нашем примере количество лейкоцитов в 1 л крови
равно 6,5-109.
§ 57. Подсчет форменных элементов
с помощью автоматических счетчиков
Автоматические устройства, предназначенные для под-
подсчета частиц, взвешенных в жидкостях (эритроцитов,
лейкоцитов, тромбоцитов), широко применяются в биоло-
биологии и медицине.
Существуют различные модели этих аппаратов, по-
построенные по единому принципу. Прибор регистрирует и
подсчитывает импульсы, возникающие в момент прохож-
прохождения каждой частицы через капиллярное отверстие,
включенное в электрическую цепь. Частицы должны быть
взвешены в растворе электролита, который является
хорошим проводником электрического тока. Протекая
через капиллярное отверстие, электролит не изменяет
напряжения в цепи. Когда же через отверстие проходит
частица, обладающая меньшей электропроводностью, соп-
сопротивление в электрической цепи резко возрастает. Возни-
Возникают импульсы напряжения, которые регистрируются и
суммируются электронным счетным устройством.
Наибольшее распространение получили такие приборы,
как целлоскоп, измеритель концентрации микрочастиц
(ИКМ), пикоскале.
Рассмотрим устройство и работу автоматических счет-
счетчиков форменных элементов крови на примере прибора
пикоскале.
Устройство прибора. На передней панели (рис.39)
расположены: измерительная трубка 1 с капиллярным
отверстием 2; соединительная головка с резиновым коль-
139

т-
5-
0
8-
-1-
- I
—
И If
7 ~
it
— ч
-
М
0
l\\\\\\\\N\\1
-и
Рис. 39. Пикоскале (передняя панель прибора). Объяснение в тексте.
цом 3; электроды 4, 5, 6; измерительный стакан 7 с
исследуемой суспензией 8; подвижная подставка (держа-
(держатель) 9; счетное устройство 10; поворотная кнопка 11.
Диаметр капиллярного отверстия измерительной труб-
трубки должен соответствовать величине подсчитываемых
частиц. К. прибору придается набор измерительных трубок
с капиллярными отверстиями различного диаметра, кото-
которые подбирают к соответствующему исследованию. На-
Например, для подсчета эритроцитов диаметр измерительно-
измерительного капилляра должен быть 62±3 мкм, а для подсчета
более крупных лейкоцитов — 72±3 мкм.
Измерительная трубка удерживается в соединительной
головке резиновым кольцом. Соединительная головка не-
несет два электрода, слева от нее расположен еще один
электрод.
Для подсчета частиц измерительная трубка и электрод
6 должны быть погружены в исследуемую жидкость, в
которой взвешены подсчитываемые частицы (суспензия).
В верхней части прибора расположено счетное устрой-
устройство, связанное с поворотной кнопкой.
К. внутренней поверхности передней стенки прибора
140
присоединен механический насос, Который также связан с
поворотной кнопкой.
Подготовка прибора к работе. Прибор включа-
включают в сеть с напряжением 220 В. Он должен быть
заземлен. Вставляют измерительную трубку с капилляр-
капиллярным отверстием, диаметр которого соответствует произво-
производимому исследованию. Поворотную кнопку устанавливают
на отметку «0».
Включают прибор с помощью тумблера, расположен-
расположенного на его задней стенке. Аппарат сразу же готов к
работе.
Техника работы с прибором. Измерительный
стакан с исследуемой суспензией помещают на подвиж-
подвижную подставку и поднимают его до погружения в жид-
жидкость измерительной трубки и электрода 6.
Поворотную кнопку переводят из положения «0» в
измерительное положение «М», вращая ее в направлении,
указанном стрелкой. Включается мотор, всасывающий
взвесь через капиллярное отверстие в измерительную
трубку. Когда уровень жидкости в измерительной трубке
достигает электрода 4, начинается подсчет частиц. Насос
продолжает всасывать исследуемую суспензию до сопри-
соприкосновения ее с электродом 5. Автоматическое устрой-
устройство, ограничивающее объем жидкости в измерительной
трубке, переключает насос с всасывания жидкости на
давление.
Подсчет прекращается на несколько секунд. В измери-
измерительной трубке создается избыточное давление, превыша-
превышающее давление жидкости в стакане. Разница давлений,
возникающая по обе стороны капиллярного отверстия,
заставляет суспензию вытекать из измерительной трубки.
Столбик жидкости в ней опускается ниже электрода 5, и
подсчет частиц начинается снова. Он прекращается, когда
жидкость опустится ниже электрода 4. По окончании
подсчета поворотную кнопку ставят в положение «0».
Снимают показания счетного устройства.
Подсчет продолжается 30—50 с. Его повторяют нес-
несколько раз и берут среднее арифметическое из получен-
полученных данных.
Работа аппарата должна производиться только в чи-
чистой не запыленной лаборатории. Содержащиеся в возду-
воздухе частицы могут попасть в исследуемый раствор и
вызвать закупорку капиллярного отверстия измерительной
трубки.
Техника разведения крови и подсчет эритро-
эритроцитов и лейкоцитов. Разводящей жидкостью для
крови является 0,9% раствор хлорида натрия. Его нужно
тщательно предохранять от загрязнений, мешающих при
подсчете,— от пыли, бактерий, грибов. При хранении
141

разбавителя рекомендуется применение консерванта —
нейтрального формальдегида @,7 мл 2% раствора на 1 л
раствора хлорида натрия).
Для подсчета эритроцитов и лейкоцитов берут одну
общую пробу крови. В химическую пробирку наливают
5 мл 0,9% раствора хлорида натрия и вносят 0,02 мл
(капилляр Сали) крови. Хорошо перемешивают, но не
взбалтывают во избежание появления пузырьков воздуха,
мешающих точному подсчету. Получают основное разве-
разведение в 251 раз.
Эритроциты считают при разведении крови в 63 000
раз. Второе разведение производят в измерительном ста-
стакане. В него вносят 12,5 мл 0,9% раствора хлорида натрия
и 0,05 мл основного разведения. Осторожно перемеши-
перемешивают.
Результат, показанный счетным устройством, умножа-
умножают на 10 000, получая количество эритроцитов в 1 мкл
крови.
Для подсчета лейкоцитов кровь следует развести в 630
раз. Эритроциты гемолизируются раствором сапонина.
Одновременно производят второе разведение крови. В
измерительный стакан наливают 12,5 мл 0,9% раствора
хлорида натрия и добавляют в него 3 капли 2% раствора
сапонина. Туда же вливают всю основную пробу (то, что
для подсчета эритроцитов из нее было взято 0,05 мл, роли
не играет). Тщательно, но осторожно перемешивают и
оставляют на 30 с.
Заменяют измерительную трубку, применявшуюся для
подсчета эритроцитов (диаметр 60 мкм), на трубку с белой
полоской (диаметр 70 мкм) и производят определение.
Показания счетного устройства умножают на 100,
получая количество лейкоцитов в 1 мкл крови. В соответ-
соответствии с Международной системой единиц (СИ) необходи-
необходимо произвести пересчет количества эритроцитов и лейко-
лейкоцитов на 1 л крови.
§ 58. Расчет среднего содержания гемоглобина
в одном эритроците и вычисление цветового
показателя
Выполнение эритроцитами их функций во многом
зависит от степени насыщения их гемоглобином. Среднее
содержание гемоглобина в одном эритроците рассчитыва-
рассчитывают путем деления концентрации гемоглобина на число
эритроцитов в 1 л крови. Эта величина выражается в
пикограммах (пг). 1 г равен 1012 пг.
Для простоты расчета принимают за нормальную
концентрацию гемоглобина 150 г/л, а за нормальное число
142
эритроцитов 5-10|2 в 1 л крови. Переводят граммы в
пикограммы: 150 г/л= 150-10 п пг/л. Таким образом, среднее
содержание гемоглобина в одном эритроците равно:
150-ю12 150
¦7^5-*—=30 пг-
Практически среднее содержание гемоглобина в одном
эритроците рассчитывают по формуле:
Ш> в г/л
Число эритроцитов в мшшюиах '
В норме содержание гемоглобина в одном эритроците
колеблется от 27 до 33,3 пг.
Величина 33,3 пг условно принимается за единицу и
называется цветовым показателем. Цветовой пока-
показатель отражает соотношение между концентрацией ге-
гемоглобина и числом эритроцитов в крови. Его вычисляют
путем деления утроенного числа гемоглобина в граммах на
литр на первые 3 цифры числа эритроцитов.
НЬ в г/л-З
3 первые цифры числа эритроцитов '
Например: концентрация гемоглобина 150 г/л, число эритро-
эритроцитов 4,5• 10 п в 1 л крови.
150-3 ,
Цветовой показатель = =1,0.
Цветовой показатель величина относительная и выра-
выражается в отвлеченных цифрах. В норме цветовой показа-
показатель колеблется от 0,86 до 1,1.
Для облегчения работы можно определять среднее
содержание гемоглобина в одном эритроците (СГЭ) и
цветовой показатель (ЦПК), пользуясь номограммой (рис.
40), имеющей 4 шкалы. На левой шкале нанесены количе-
количества эритроцитов (Э) в миллионах в 1л крови, на
средней — концентрация гемоглобина (Г) в граммах на
литр, на правой — ЦПК и СГЭ в пикограммах. Для
определения пользуются линейкой, которую располагают
на номограмме таким образом, чтобы ее ребро проходило
через цифры полученного количества гемоглобина и эрит-
эритроцитов. Точка пересечения ребра линейки с правой
шкалой покажет цифры цветового показателя слева от оси
шкалы и содержания гемоглобина в одном эритроците
справа от оси шкалы.
143

[1-1012б1л)
5-§
2—
цпк
2-
Г
(г/л)
I 1,5
е- 250
z200
^150
СГЭ
(№)
Г 70
ЬбО
-^50
'0,94^30
100
\во
\г50.
-40
гЗО
-20 ¦-?-
-20
¦1Б
-12
-10
Рис. 40. Номограмма для определения ц. :тового показателя.
§ 59. Определение скорости оседания
эритроцитов (СОЭ)
Если предотвратить свертывание крови и поместить е<
в вертикальный сосуд, эритроциты постепенно оседают
над ними остается желтоватая прозрачная жидкость-
плазма крови. В зависимости от состояния организ^
изменяются физико-химические свойства плазмы и оседэ
ние эритроцитов идет с различной скоростью.
Для определения СОЭ необходимо следующее обору
дование: 1) аппарат Панченкова с капиллярами; 2) часовьк
стекла или агглютинационные пробирки; 3) часы.
Реактив: 5% водный раствор цитрата натрия.
Ход определения. СОЭ определяют в аппарат^!
Панченкова, который представляет собой штатив д.
144
Рис. 41. Аппарат Панченкова.
установки стеклянных капилляров в вертикальном поло-
положении. Каждому капилляру соответствует порядковый
номер на штативе (рис. 41).
Капилляры Панченкова — это пипетки с делениями от
О (верхняя отметка) до 100 мм. На уровне деления 50
нанесена буква «Р» (реактив), а на уровне отметки
О — буква «К» (кровь). Капилляры должны быть стериль-
стерильными.
Капилляр промывают раствором цитрата натрия, наби-
набирают его до метки «Р» и выливают на часовое стекло. В
тот же капилляр набирают кровь из пальца до метки «К».
По закону капиллярности, кровь затекает в пипетку, когда
конец ее опущен. При набирании крови в капилляр следят
за тем, чтобы в него не попали пузырьки воздуха.
Набирать кровь нужно быстро, иначе она свернется. Из
капилляра кровь выдувают в каплю реактива, перемешива-
перемешивают. Снова набирают кровь из пальца в этот же капилляр и
смешивают ее с каплей на часовом стекле. Соотношение
реактива и крови—1:4.
Наклонив стекло, набирают цитратную кровь в тот же
капилляр до метки 0. Зажав верхнее отверстие капилляра
вторым пальцем, вытирают кровь с его кончика и ставят в
аппарат Панченкова в строго вертикальном положении.
При косом положении капилляра оседание эритроцитов
145

ускоряется и результат пробы извращается. В стационаре
у постели больного при взятии крови вместо часового!
стекла удобно пользоваться агглютинационными пробир-1
ками. В них смешивают кровь с цитратом, ставят соответ-1
ствующий номер, а определение СОЭ производят позже в|
лаборатории. Не рекомендуется ставить пробу на месте,!
так как при переносе аппарата Панченкова с капиллярами]
оседание эритроцитов ускоряется.
Поставив капилляр с кровью в аппарат Панченкова, I
лаборант сейчас же записывает фамилию больного, номер!
на штативе, на который поставлен его капилляр в аппара-|
те, и время, когда нужно читать результат.
Оседание эритроцитов происходит в течение часа. За|
это время эритроциты оседают и над ними в капилляре!
образуется столбик светло-желтой прозрачной плазмы, I
Отмечают его высоту, отсчитывая количество миллимет-|
ров сверху вниз. Если кровь свернулась, столбика плазмы!
не образуется или эритроциты оседают всего на 0,5—.1
1 мм. Для того чтобы проверить, не свернулась ли кровь, Г
капилляр вынимают из штатива. Если кровь из него!
вытекает свободно, значит определение произведено пра-|
ВИЛЬНО.
После определения капилляры тут же промывают!
струей водопроводной воды. Если на стенках остались!
сгустки крови, их вычищают, вводя тонкую проволочку, и|
снова промывают. Сильно загрязненные капилляры мож-
можно обрабатывать химически, погружая их в раствор
бихромата калия в концентрированной серной кислоте.
Скорость оседания эритроцитов выражается в милли-J
метрах в час. Норма оседания эритроцитов в течение час|
для мужчин 1 —10 мм, для женщин 2—15 мм.
§ 60. Приготовление и окраска мазков
Техника приготовления мазка. Мазок крови]
делают на предметном стекле. Стекло должно быть!
чистым и обезжиренным. Малейшие следы жира делают
невозможным нанесение крови ровным слоем. Новые
стекла промывают проточной водопроводной водой, ono-J
ласкивают дистиллированной, а затем на 2—3 дня поме-
помещают в банку со смесью Никифорова для обезжиривания.
По мере необходимости стекла извлекают из смеси
Никифорова пинцетом и протирают тканью, не оставля-
оставляющей ворсин. Обработанные предметные стекла кладут
закрывающиеся коробки, чтобы предохранить от пыли.
Стекла, бывшие в употреблении, кипятят в мыльном!
растворе. Во время кипячения смываются мазки крови и|
обезжириваются стекла. После кипячения их промывают!
проточной водой и далее обрабатывают, как указано выше-1
146
Рве. 42. Техника приготовления мазков
крови.
Мазок делают шли-
шлифованным предметным
стеклом со срезанными
углами.
После прокола паль-
пальца первую каплю крови
стирают ватным тампо-
тампоном. К куполу следу-
следующей капли прикасают-
прикасаются предметным стеклом
на расстоянии 1,5—2,0
см от его края. Не сле-
следует прикасаться им к
коже пальца.
Шлифованное стекло
помещают перед каплей
крови под углом в 45° и
делают движение назад
к капле с тем, чтобы
кровь растеклась равно-
равномерно по ребру стекла.
Затем быстро и легко
без нажима ведут шли-
шлифованное стекло справа налево, равномерно распределяя
кровь по предметному стеклу (рис. 42).
Требования, предъявляемые к мазку: а) вся
капля крови должна быть использована для мазка. При
этом условии мазок заканчивается неровно—
«метелочкой»; б) мазок должен занимать примерно 3U
предметного стекла; в) хорошо должен быть выражен
край мазка; г) мазок должен быть полупрозрачен и иметь
желтоватый тон. Толстый мазок не пригоден для исследо-
исследования, так как форменные элементы в нем располагаются
в несколько слоев и деформируются. В слишком тон-
тонком мазке трудно сосчитать нужное количество лейко-
лейкоцитов.
Полученный мазок быстро высыхает на воздухе. Пос-
Посредине его пишут простым (не химическим) карандашом
фамилию и инициалы больного или его регистрационный
номер. Для анализа делают не менее двух мазков.
Фиксация мазков. Перед окраской мазок следует
зафиксировать. Фиксация предохраняет эритроциты от
гемолиза и закрепляет мазок на стекле.
Мазки помещают в четырехугольную кювету с высо-
высокими стенками и крышкой (фиксатор). В кювету вставлен
иггатив для предметных стекол.
В качестве фиксирующих жидкостей применяют мети-
метиловый спирт, смесь Никифорова, этиловый спирт. Реже
Употребляют для этой цели хлороформ и формалин.
147

\
Метиловым спиртом мазки фиксируют 3—5 мин, смеськ
Никифорова 10—15 мин. При этом нужно помнить, что1
эфир быстро испаряется, поэтому фиксатор должен быть
закрыт во время работы. Продолжительность фиксации
96% этиловым спиртом 20—25 мин. Для фиксации хлоро-
хлороформом мазок опускают в него лишь на несколько секунд.
В формалине мазок фиксируют 1 мин.
Зафиксированные мазки вынимают из фиксатора вм€
сте со штативом. В штативе стекла располагаются верти-;
кально, что способствует скорейшему их высыханию.'
Высохшие на воздухе мазки окрашивают.
Техника окраски мазков. Штатив с зафиксирс
ванными мазками помещают в другую кювету с разведен-
разведенной краской. В зависимости от метода окраска продолжа-
продолжается от 20 до 40 мин. Окрашенные мазки промывают
водопроводной водой и высушивают на воздухе. Можно
окрасить мазки, размещая стекла на «мостиках». Это
параллельно расположенные над лотком стеклянные труб-
трубки одинакового диаметра, скрепленные резиновыми тру-
трубочками.
Стекла укладывают на «мостик» строго горизонтально,
на небольшом расстоянии друг от друга, но не вплотную,
иначе вся окраска, налитая на мазки, стечет в щели между
ними. Краску наливают пипеткой, не касаясь ею повер-
поверхности мазка, чтобы не поцарапать его. На окраску
одного мазка нужно 3—4 мл краски. При нанесении ее на
мазок недопустимо образование пузырей воздуха, так как
под ними кровь не окрасится. По истечении времени
окраски промывают стекла водопроводной водой. Мазки
ставят в штатив для предметных стекол и просушивают на
воздухе.
На окраску отрицательно влияет кислая среда. Нельзя,
красить мазки в комнате, где воздух насыщен парами
кислот. Нельзя хранить красители в одном шкафу с
кислотами. Для разведения краски пользуются дистилли-
дистиллированной водой, имеющей нейтральную реакцию или
фосфатным буферным раствором, который обеспечивает
нейтральность среды.
Приготовление фосфатного буферного ра-
раствора. Отдельно готовят два раствора фосфатов. Навески
делают на аналитических весах:
а) 17,838 г двузамещенного фосфата натрия Na2 HPO4
растворяют в мерной колбе вместимостью 1 л дистиллиро-
дистиллированной водой;
б) 13,614 г однозамещенного фосфата калия КНг РСЬ
растворяют в мерной колбе вместимостью 1 л дистиллиро-
дистиллированной водой.
Для приготовления рабочей буферной смеси растворы
смешивают в равных объемах A:1).
И8
Вся посуда, употребляемая для составления и разведе-
разведения красителей, должна быть химически чистой. Примене-
Применение этой посуды для другой работы недопустимо.
Окраска мазков. В основу современных методов
окраски мазков крови положено открытие русского учено-
ученого Д. Л. Романовского. Применяя для окраски крови
смесь красок — метиленового синего с эозином, он полу-
получил качественно новый краситель — азур, который дает
возможность выявить отдельные структурные элементы
клетки. Эти красители имеют различную реакцию: мети-
леновый синий — щелочную, а эозин — кислую.
Структурные части клетки (ядро, цитоплазма, зерни-
зернистость) поглощают краситель противоположной реакции и
им окрашиваются: щелочные части клетки окрашиваются
кислой краской в красный цвет, а кислые — щелочной в
синий цвет. Например, зернистость эозинофилов имеет
щелочную реакцию; она поглощает кислую краску (эозин)
и окрашивается в красный цвет. Цитоплазма лимфоцитов
кислой реакции окрашивается щелочной краской (метиле-
новым синим) в голубой цвет. Получаемая при хорошей
окраске мазков многокрасочная картина позволяет изу-
изучить детали клеточного строения лейкоцитов.
Окраска по Романовскому. Краску Романовского изго-
изготовляют фабричным способом и выпускают во флаконах и
бутылях из темного стекла с указанием на этикетке даты
выпуска и серии. В ее состав входят азур II (смесь равных
количеств азура и метиленового синего) и эозин. Краска
Романовского выпускается и в порошке. В этом случае
делают навеску 3,8 г и растворяют ее в 250 мл метило-
метилового или этилового 96% спирта. В течение нескольких
дней раствор вызревает в темном месте. Для лучшего
растворения краски его нужно часто взбалтывать. Когда
краска растворится приливают 250 мл х. ч. глицерина и
вновь оставляют на 3—5 дней, часто помешивая.
Основной раствор краски Романовского концентриро-
концентрирован. Для окраски мазков крови он нуждается в разведе-
разведении. Разведение может быть различным в зависимости от
качества красителя. Наилучшие для окраски разведение и
время устанавливают опытным путем.
Титрование краски Романовского. В трех
цилиндрах готовят различные разведения краски из расче-
расчета 1 капля концентрированного красителя на 1 мл дистилли-
дистиллированной воды, 2 капли на 1 мл и 3 капли на 1 мл. Каждым
из растворов окрашивают 5—6 зафиксированных мазков
кРови в течение различного времени: 20, 25, 30, 35 и 40 мин.
На каждом мазке отмечают время, в течение которого он
бУДет окрашен. Окрашенные таким способом мазки микро-
скопируют и определяют то разведение краски и время, при
Которых получена наилучшая окраска. Разведение прини-
149

мается за титр данной серии краски, а время окраски —
постоянную экспозицию. Эти данные указывают на этик
ке бутыли. Например, титр — 2 капли на 1 мл, экспозиция
25 мин.
Краска, приготовленная в лаборатории, также должна
быть оттитрована указанным выше способом.
Для окраски мазков крови всегда используют свеже-
свежеприготовленный рабочий раствор краски. Его готовят из
расчета 3—4 мл разведенной краски на 1 мазок.
Окраска по Нохту. Раздельно готовят 2 красителя:
раствор желтого водного эозина A г в 1 л дистиллирован-
дистиллированной воды) и раствор краски азур II A г в 1 л дистиллиро-
дистиллированной воды)- Красители нуждаются в вызревании в
течение 2 нед в темном месте. Их необходимо часто
размешивать, чтобы предотвратить оседание краски. Кра-
Красители смешивают в мерном цилиндре непосредственно
перед окраской мазков. Соотношение азура и эозина
непостоянно. Оно изменяется в зависимости от качества
красителей и рН дистиллированной воды. Для разведения
лучше пользоваться буферным раствором.
Обычно соотношение красителей на 100 мл краски
следующее: 25 мл азура II, 20 мл эозина, 55 мл буферного
раствора. Если при окраске мазка крови ядра лейкоцитов
выглядят слишком красными, то при изготовлении новой
краски нужно увеличить количество азура, а если эритро-
эритроциты выглядят синеватыми — нужно увеличить количество
эозина. Свежеприготовленную краску наливают на зафик-
зафиксированный мазок. Продолжительность окраски 20—30
мин. При окраске по Нохту клеточные элементы выглядят
так же, как при окраске по Романовскому.
Окраска по Крюкову—Папенгейму. Для окраски маз-
мазков применяются два красителя: краситель-фиксатор
Май — Грюнвальда и краска Романовского.
Мазки не нуждаются в предварительной фиксации, так!
как краска Май — Грюнвальда, приготовленная на метило-)
вом спирте, одновременно фиксирует и красит мазок
На нефиксированный мазок наносят 2 мл крас
Май — Грюнвальда на 3 мин. Затем доливают столько
дистиллированной воды и красят еще 1 мин. Краску|
сливают, смывают ее водой и на 15—20 мин заливаю1
мазки краской Романовского. Стекла промывают водопр*
водной водой и высушивают иа воздухе.
§ 61. Подсчет лейкоцитарной формулы
Окрашенный мазок крови микроскопируют с иммерсй-|
онной системой (от лат. immersio — погружаю).
Используют ок. 7 или 10 и об. 90. Иммерсионнья
объектив служит для получения наибольшего увеличения.|
150
работа с иммерсионным объективом производится, когда
он погружен в жидкость, нанесенную на поверхность
исследуемого препарата. Применяемая жидкость —
иммерсионное масло — должна быть прозрачной и прелом-
преломлять световые лучи так же, как линзы объектива. Для
создания однородной среды между препаратом и объекти-
объективом иммерсионное масло должно обладать достаточной
вязкостью, чтобы не растекаться по поверхности препара-
препарата. Этими свойствами обладает в наибольшей мере кедро-
кедровое масло.
Для получения хорошей освещенности поля зрения
конденсор поднимают до упора, а диафрагму открывают.
На мазок наносят каплю иммерсионного масла, объек-
объектив погружают в него до соприкосновения с препаратом.
Под контролем глаза медленным осторожным движением
макровинта поднимают тубус до получения изображения.
Четкости его добиваются с помощью микровинта.
Лейкоциты располагаются в мазке неравномерно: бо-
более тяжелые (эозинофилы, моноциты) встречаются чаще
по краю мазка, а более легкие (лимфоциты) — в середине.
Поэтому подсчет следует вести как по середине, так и по
краю мазка в тонкой его части, где хорошо просматрива-
просматривается структура клеток.
Считают все встречающиеся лейкоциты, дифференци-
дифференцируя их по видам. Всего сосчитывают 200 клеток, подсчи-
подсчитывают число лейкоцитов каждого вида и делят на 2,
чтобы получить количество их относительно 100 клеток,
т. е. процентное соотношение. Наиболее употребительный
метод подсчета заключается в том, что по верхнему и
нижнему краю мазка сосчитывают по 100 клеток, двигая
его по ломаной линии. Просмотрев 5—6 полей зрения по
краю, мазок передвигают на 5—6 полей зрения к середине
стекла, а затем в сторону на столько же и возвращаются к
краю. Снова просматривают край и т. д. (рис. 43,а).
Можно также подсчитывать клетки в начале мазка от
края до края поперек него, затем 5—6 полей зрения по
краю и снова поперек мазка, потом по противоположному
краю и т. д., пока не будет сосчитано 200 клеток
(рис. 43, б).
Регистрация лейкоцитов во время подсче-
подсчета. Наиболее удобен для регистрации клеток при подсчете
лейкоцитарной формулы счетчик лабораторный СЛ-1 (рис.
44). Это простейший арифмометр, снабженный 11 клави-
клавишами. Восемь клавиш имеют буквенные обозначения,
соответствующие определенным лейкоцитам, а три с
Цифровыми обозначениями «1», «2», «3» служат резервны-
Ми и могут быть использованы для регистрации различных
патологических элементов.
При нажатии клавиши в смотровом окне, расположен-
151

Рис. 43. Техника подсчета лейкоцитарной формулы. Объяснение в
тексте.
=» е=з <= =¦ сумма
Г 1 | г |з|м|ю|п| с \ э |мон| б
Рис. 44. Счетчик лабораторный СЛ-1. J1
¦Ц
ном над ней, появляются цифры, соответствующие коли-
количеству лейкоцитов данного вида. При каждом отсчете
автоматически суммируется общее количество клеток.
Сумма обозначается красными цифрами в крайнем смот-
эовом окне справа. За суммой лаборант может не следить,
гак как, когда будет подсчитано 100 и 200 клеток,
заздастся звонок. Записывают показания счетчика.
Для подсчета следующей лейкоцитарной формулы
цифры на счетчике надо сбросить поворотом рукоятки,
расположенной справа, до появления во всех смотровых
окнах нулей.
При отсутствии лабораторного счетчика можно фикси-
фиксировать результаты подсчета на бумаге. Для этого чертят
сетку, состоящую из 100 квадратов—10 по горизонтали и
10 по вертикали. В квадраты вписывают начальные буквы
152
иззваний встретившихся лейкоцитов. Когда вся сетка
заполнена, т. е. сосчитано 100 клеток, подсчитывают
количество лейкоцитов каждого вида, получая их процен-
процентное соотношение. Подсчет производят дважды и выводят
среднее арифметическое.
§ 62. Определение количества тромбоцитов
Тромбоциты (кровяные пластинки) могут быть подсчи-
подсчитаны в окрашенных мазках крови, счетной камере или с
помощью автоматического счетчика.
Подсчет тромбоцитов в мазках крови по Фонио. Метод
основан на определении количества тромбоцитов, встреча-
встречающихся при подсчете 1000 эритроцитов.
Реактив: 14% раствор сульфата магния или 6%
раствор этилендиаминтетраацетат натрия (ЭДТА). Эти
реактивы предотвращают аггрегацию и адгезию тромбоци-
тромбоцитов, способствуя равномерному их распределению в
мазке.
Техника приготовления мазков. Капилляр
Панченкова промывают одним из указанных растворов.
Набирают реактив до метки 75 и переносят его в серологи-
серологическую пробирку. Кровь из пальца берут тем же капилля-
капилляром до метки 0 («К») и перемешивают ее с реактивом.
Одновременно берут кровь для подсчета эритроцитов.
Из смеси крови с реактивом готовят тонкие мазки,
высушивают их на воздухе, подписывают, фиксируют и
окрашивают краской Романовского в течение 1—2 ч.
Краску смывают водопроводной водой, мазки высушива-
высушивают на воздухе. При окраске по Романовскому тромбоциты
окрашиваются в фиолетовый цвет, эритроциты — в
розовый.
Техника подсчета. Окрашенный мазок микроско-
пируют с иммерсионной системой (ок. 7 или 10, об. 90),
конденсор поднят, диафрагма открыта. Иммерсионное
масло наносят на край мазка в наиболее тонкой его части,
ближе к «метелочке». Подсчет эритроцитов и тромбоцитов
ведут одновременно. При данном увеличении в поле
зрения микроскопа видно около 200 эритроцитов. При
подсчете их легко сбиться: одни и те же клетки учесть
несколько раз, а другие пропустить. Поэтому прибегают к
ограничению поля зрения, для чего в окуляр вкладывают
кружок из черной бумаги с прорезанным посередине его
Ромбическим отверстием. В ограниченном поле зрения
Должно быть видно около 50 эритроцитов. Среди них
Располагаются отдельные тромбоциты, которые встреча-
встречается не в каждом поле зрения (рис. 45, см. на цвет. вкл.).
Сосчитав 1000 эритроцитов, суммируют общее количество
встреТИвшИхся тромбоцитов. Определяют количество
153

эритроцитов в 1 л крови. Количество тромбоцитов
рассчитывают по формуле: ^
а-в 11!
х=Тооо;* Ц
где х—количество тромбоцитов в 1 л крови; а—количе-
а—количество тромбоцитов на 1000 эритроцитов; в—количество
эритроцитов в 1 л крови.
Например: при подсчете 1000 эритроцитов встретилось
75 тромбоцитов. Количество эритроцитов в 1 л кро-
крови— 4,2-1012. Количество тромбоцитов в 1 л крови=
75-4,2-10 г
-=75-4,2-109=315-10*.
1000
Практически количество тромбоцитов в 1л крова
можно получить, умножив число сосчитанных в мазке
кровяных пластинок на цифру эритроцитов в миллионах и
на 109.
Подсчет тромбоцитов в камере. Определяется количе-
количество тромбоцитов в 1 л крови при постоянном ее разведе-
разведении; подсчет производят в камере Горяева.
Реактив: 1% водный раствор оксалата аммония (про-
(прокипяченный и профильтрованный).
Техника подсчета. В химическую пробирку нали-
наливают 4 мл оксалата аммония, вносят в нее 0,02 мл (капил-
(капилляр Сали) крови, хорошо перемешивают. Получают разве-
разведение крови в 200 раз. Пробирку оставляют на 20—30 мин
для гемолиза эритроцитов. Снова перемешивают и запол-
заполняют камеру Горяева. Помещают ее во влажную камеру
на 5 мин. Тромбоциты подсчитывают в 25 больших
квадратах. Определяют количество тромбоцитов в 1 л
крови по формуле: .,
А-200-4-109 й
х=-
~400
где х—количество тромбоцитов в 1 л крови; А—количе-
А—количество тромбоцитов, сосчитанных в 25 больших или 400
малых квадратах; 200 — разведение крови; 4-Ю9—
множитель, приводящий результат к объему 1 л, так как
j-^9 объем жидкости под малым квадратом; 400—число
малых квадратов.
Практически формула сводится к следующему выра-
выражению:
х=А-2-10 тромбоцитов в 1 л крови.
Для лучшего выявления тромбоцитов в камере можно
пользоваться фазово-контрастным устройством, которое
дает более отчетливое их изображение.
154
. \
Подсчет тромбоцитов с помощью электронно-
автоматических счетчиков. Тромбоциты подсчитывают в
плазме крови после самопроизвольного оседания эритро-
эритроцитов. Может быть использован любой автоматический
счетчик частиц типа «Целлоскоп», «Культер». Принцип их
действия основан на определении числа электрических
импульсов, вызываемых исследуемыми частицами, взве-
взвешенными в электропроводной жидкости.
Венозную кровь, смешанную с антикоагулянтом (цит-
(цитрат натрия), оставляют на несколько часов для оседания
эритроцитов и лейкоцитов. Тромбоциты практически не
оседают и остаются равномерно распределенными в плаз-
плазме крови. Плазму разводят изотоническим раствором
хлорида натрия и пропускают через счетчик. Использует-
Используется измерительная трубка с капиллярным отверстием для
подсчета тромбоцитов (диаметр 50 мкм). Затем производят
второй подсчет, пользуясь измерительной трубкой с боль-
большим капиллярным отверстием для подсчета оставшихся в
плазме не осевших эритроцитов (диаметр 60 мкм). Раз-
Разность между результатами первого и второго подсчета
показывает истинное количество тромбоцитов.
§ 63. Определение количества ретикулоцитов
Ретикулоциты — молодые незрелые формы эритроци-
эритроцитов, при обычных методах окраски в мазке не выявляются
и выглядят так же, как зрелые эритроциты. При специ-
специальной окраске в ретикулоцитах обнаруживается нежная
сеточка или зернистость — нитчато-сетчатая субстанция.
Особенность окраски ретикулоцитов заключается в
том, что они воспринимают краску только в момент, пока
клетка, выведенная из кровеносного русла, еще жива. В
это время и можно выявить нитчато-сетчатую субстан-
субстанцию, окрасив ее. Такая окраска называется суправиталь-
ной. В высохшем, а тем более зафиксированном мазке
крови выявить ретикулоциты уже невозможно.
Окраска азуром II. Приготовление краски. В
колбу помещают 1 г краски азур II, 0,4 г хлорида натрия,
5 г цитрата натрия и 45 мл дистиллированной воды.
Хорошо перемешивают до полного растворения навесок.
Колбу закрывают пробкой и ставят в термостат при
температуре 37° С на 2 сут для вызревания. Периодически
краску помешивают. Созревшую краску фильтруют в
пузырек из темного стекла.
Техника приготовления мазков. В агглютина-
ционную пробирку вносят микропипетками 0,05 мл раство-
раствора краски азур II и 0,2 мл крови. Тщательно перемешива-
перемешивают. Оставляют на 30 мин для прокрашивания, после чего
Делают тонкие мазки.
155

Окраска азуром I. Приготовление краски. jL
колбу помещают 1 г краски азур I, 0,4 г оксалата аммо-|
ния, 0,8 г хлорида натрия, 10 мл этилового спирта 96%
90 мл дистиллированной воды. Перемешивают до полног
растворения навесок. Колбу плотно закрывают пробкой
помещают в термостат при температуре 37° С на 2—3 суЛ
периодически помешивая. Краситель фильтруют в темнуи
склянку.
Техника приготовления мазков. В серологиче-|
скую пробирку помещают 0,3—0,5 мл раствора краск
азур I. Кровь набирают в капилляр Панченкова и внося
в ту же пробирку E—6 капель). Кровь с краской
тщательно, но осторожно перемешивают, пробирку закры-|
вают пробкой и оставляют на 1 —1,5 ч. По истечер
этого времени содержимое пробирки снова перемешиваю^
стеклянной палочкой наносят на предметное стекло
делают тонкие мазки.
Окраска бриллиантовым крезиловым синим. Приго-
Приготовление краски: 1 г бриллиантового крезилового
синего растворяют в 80 мл абсолютного спирта. Хорошо и
длительно перемешивают до полного растворения крас-
краски. Хранят в бутылке из темного стекла с притертой
пробкой.
Техника приготовления мазков. Стеклянной
палочкой наносят капли краски на предметные стекла и
делают тонкие мазки. Краска быстро высыхает. Мазки из
краски подготавливают заранее и хранят в темном сухом
месте.
Перед взятием крови готовят влажную камеру. Можно
воспользоваться чашкой Петри, положив по ее окружно-
окружности валик из смоченной водой ваты. В закрытой чашке
создается определенная влажность.
Поверх мазка краски на предметном стекле делают
мазок крови и, не давая ему высохнуть, помещают во
влажную камеру на 8—10 мин. За это время происходит
прокрашивание нитчато-сетчатой субстанции ретикулоци-
ретикулоцитов. Затем мазки высушивают на воздухе, подписывают.
При всех описанных методах окраски мазки в фикса-
фиксации не нуждаются.
Подсчет ретикулоцитов производят с иммерсионной
системой. При окраске любым из описанных методов
эритроциты окрашиваются в желтовато-зеленоватый цвет,
а нитчато-сетчатая субстанция — в синий (при окраске
азуром II и бриллиантовым крезиловым синим) и в
фиолетово-синий цвет (при окраске азуром I).
Техника подсчета. Имеет много общего с подсче-
подсчетом тромбоцитов, отличаясь тем, что при определении
количества тромбоцитов их считают отдельно от эритро-
эритроцитов, а ретикулоциты входят в число сосчитанные
156
эритроцитов. Иными словами, определяют, сколько незре-
ль1х клеток встречается среди 1000 эритроцитов.
Поле зрения микроскопа должно быть ограничено,
чтобы облегчить подсчет эритроцитов.
Количество ретикулоцитов выражают на 1000 эритро-
эритроцитов, то есть в промилле (%о). В норме содержание
ретикулоцитов в крови составляет 2—10 на 1000 эритроци-
эритроцитов B—10%о,или 0,2—1%).
Глава II
ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ СОСТАВА КРОВИ
§ 64. Лейкоцитоз и лейкопения
Клинический анализ крови представляет диагностиче-
диагностическую ценность в сочетании со всей симптоматикой болез-
ии. Сравнение данных клинических анализов при повтор-
повторных исследованиях больного дает возможность судить о
течении патологического процесса, эффективности лече-
лечения и возникновении осложнений, а также предсказать
исход заболевания.
Нормальные показатели лейкоцитов в периферической
крови 4-Ю9—9-Ю9 в 1 л. Увеличение их количества более
9-Ю9 в 1л крови называется лейкоцитозом, уменьшение
ниже 4-Ю9 — лейкопенией. Лейкоцитоз может возникнуть в
результате заболевания кроветворной системы (лейкозы)
и как реакция кроветворной ткани на воздействие различ-
различных патологических агентов (реактивный лейкоцитоз). Он
возникает при многих инфекционных, септических, гной-
гнойно-воспалительных процессах. Со значительным лейкоци-
лейкоцитозом протекают такие заболевания, как крупозная пнев-
пневмония, коклюш, аппендицит, сепсис и т. д. Лейкоцитоз
может возникнуть при некрозе ткани, например при
инфаркте миокарда. Высокие степени лейкоцитоза, проте-
протекающие с омоложением состава лейкоцитов, носят название
лейкемоидных реакций.
Реактивный лейкоцитоз носит временный характер и
при выздоровлении исчезает.
Лейкопения появляется при различных заболеваниях, а
также в результате угнетающего воздействия на кроветво-
кроветворение некоторых токсических веществ (бензола), медика-
медикаментов и ионизирующей радиации.
Уменьшение количества лейкоцитов наблюдается при
Пластической анемии и других заболеваниях кроветвор-
кроветворной системы, заболеваниях печени, ряде инфекционных
(брюшной тиф, бруцеллез) и вирусных (грипп, корь,
кРаснуха и т. д.) болезней.
157

Лейкопения может наступить при приеме лекарствен-
лекарственных препаратов (амидопирин, сульфаниламиды, некоторые
антибиотики), которые действуют как антигены, вызыва-
вызывающие образование антител против собственных лейкоци-
лейкоцитов. Особенно выраженным лейкопеническим свойством
обладают препараты, применяемые для лечения опухоле-
опухолевых заболеваний — цитостатики.
§ 65. Лейкоцитарная формула
При различных заболеваниях изменяется не только
количественный, но и качественный состав лейкоцитов.
Увеличение количества нейтрофильных лейкоцитов
(нейтрофилез) характерно для воспалительных процессов
и отражает их течение. При этом часто наблюдаются и
качественные изменения группы нейтрофилов: возраста-
возрастание числа палочкоядерных клеток, появление еще более
молодых форм и токсигенной зернистости. Наличие ток-
сигенной зернистости служит показателем дегенеративных
изменений в нейтрофилах и тяжести течения заболевания.
В отличие от нежно-фиолетовой пылевидной зернистости
нормальных нейтрофилов она выглядит грубой, комкова-
комковатой, окрашивается в насыщенно-фиолетовый цвет.
Нейтрофилез — увеличение количества нейтрофи-
нейтрофилов— часто сопровождается сдвигом лейкоцитар-
лейкоцитарной формулы влево. Такой сдвиг характерен для
целого ряда патологических процессов, главным
образом инфекционных и нагноительных (крупозное вос-
воспаление легких, менингит, аппендицит, флегмона, сепсис
и др.).
При нейтропении—уменьшении количества нейтрофи-
нейтрофилов— отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы
вправо. При этом среди нейтрофилов преобладают зрелые
формы с 5—6 сегментами.
Сдвиг вправо встречается у 20% здоровых людей.
Кроме того, его можно наблюдать в патологии при
злокачественных новообразованиях, В [2 (фолиево)-
дефицитных анемиях. Нейтропения наблюдается при
брюшном тифе, лекарственном агранулоцитозе—¦
снижении числа гранулоцитов.
Эозинофилия — увеличение количества эозинофилов
отмечается при глистных инвазиях, аллергических состо-
яних (бронхиальная астма, сывороточная болезнь, крапиву
ница и др.). Для большинства инфекционных заболеваний
характерно уменьшение количества эозинофилов —
эозинопения или полное их исчезновение из крови в
острый период болезни — анэозинофилия. Исключение
представляют скарлатина, хорея, протекающие с эозино-
филией. Появление эозинофилов в крови при других
158
инфекциях служит благоприятным прогностическим приз-
признаком, говорящим о начале выздоровления.
Базофилия — повышение количества базофильных лей-
лейкоцитов— встречается достаточно редко: при хроническом
миелоидном лейкозе, полицитемии (увеличение количества
всех видов клеток в крови), после лечения железодефи-
цитных и фолиеводефицитных анемий.
Лимфоцитоз — увеличение количества лимфоцитов —
сопровождает хронические воспалительные процессы (не-
(некоторые формы туберкулеза и сифилиса), встречаются
при брюшном тифе, коклюше, гриппе и др. Наиболее
резко выражен лимфоцитоз при хроническом лимфолейко-
зе. Различают абсолютный и относительный лимфоцитоз.
При лейкоцитозе и процентном увеличении количества
лимфоцитов имеет место абсолютный лимфоцитоз, т. е.
увеличение числа лимфоцитов в 1 л крови (коклюш). При
лейкопении процентное увеличение лимфоцитов остается
относительным, т. е. их количество в 1л крови не
увеличено (брюшной тиф, грипп).
Лимфоцитопения — уменьшение числа лимфоцитов —
чаще бывает относительной на фоне нейтрофилеза. Абсо-
Абсолютное уменьшение количества лимфоцитов наблюдается
при лучевой болезни, лимфогранулематозе.
Моноцитоз — увеличение количества моноцитов —
имеет место при септическом эндокардите, инфекционном
мононуклеозе, натуральной и ветряной оспе, иногда при
малярии, бруцеллезе. Моноцитопения наблюдается при
септических заболеваниях, тяжелых формах брюшного
тифа.
§ 66. Картина крови при некоторых заболеваниях
Изменения картины крови при различных заболеваниях
не являются строго специфичными. На их характер
влияют не только этиологические моменты, но и стадия
заболевания, тяжесть течения болезни, общее состояние
больного в момент исследования. Тем не менее можно
привести примеры изменений состава крови, наиболее
часто наблюдаемых при конкретных заболеваниях.
Крупозная пневмония. Наблюдается лейкоцитоз
с нейтрофилезом. Сдвиг лейкоцитарной формулы влево до
метамиелоцитов. Иногда могут встретиться миелоциты. В
нейтрофилах появляется токсигенная зернистость, кото-
которая исчезает после кризиса. Относительная лимфоцитопе-
лимфоцитопения, эозинопения; СОЭ увеличена.
Сепсис. Гнойные заболевания (флегмона, осте-
остеомиелит, абсцессы органов). Характерен высокий лейкоци-
лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево до метамиелоцитов и
миелоцитов. Индекс сдвига достигает 0,3—0,4. Резко
159

\
выражена токсигенная зернистость нейтрофилов, анэози-1
нофилия. В крайне тяжелых случаях лейкоцитоз сменяет-!
ся лейкопенией с нейтрофилезом и ядерным сдвигом!
влево, что указывает на падение сопротивляемости орга-[
низма и служит плохим прогностическим признаком. I
Возникает тромбоцитопения. В красной крови снижается!
количество эритроцитов и гемоглобина; наблюдается зна-|
чительное увеличение СОЭ.
Брюшной тиф. Характерна неитропения, наступа-|
ющая на 2-й неделе болезни. Одновременно с падением!
количества нейтрофилов нарастает относительное числоI
лимфоцитов. Лимфоцитоз и неитропения со сдвигом влево!
держатся до конца болезни. Анэозинофилия. Появление
эозинофилов рассматривается как благоприятный прогно-
прогностический признак. Снижается количество тромбоцитов. В
начале заболевания СОЭ не ускоряется, с течением
болезни постепенно нарастает.
Скарлатина. Наблюдаются нейтрофильный лейко-
лейкоцитоз со сдвигом влево и токсигенная зернистость в
нейтрофилах. Моноцитоз и лимфоцитопения. Эта инфек-
инфекция в отличие от других протекает с эозинофилией,
достигающей иногда больших цифр. С исчезновением
сыпи прекращается и эозинофилия.
Коклюш. Появляется высокий лейкоцитоз с абсо-
абсолютным лимфоцитозом и моноцитозом. У маленьких
детей может наступить лейкемоидная реакция с количе-
количеством лейкоцитов до 50-Ю9 в 1л
содержанием лимфоцитов.
Грипп. Заболевание протекает с нормальным количе-1
ством лейкоцитов или лейкопенией. При этом наблюдает-1
ся неитропения с умеренным сдвигом влево. Индекс
сдвига до 0,1—0,2. Умеренный относительный лимфоци-|
тоз, снижение количества эозинофилов.
Злокачественные новообразования. Типич-1
ные изменения в крови наступают на поздних стадиях!
заболевания и отчасти зависят от локализации опухоли.
Характерно наличие умеренного лейкоцитоза с нейтрофи-j
лезом без левого сдвига, моноцитоз; тромбоцитоз. Наблю-
Наблюдается снижение количества эритроцитов и гемоглобина.
СОЭ резко увеличена.
Острая лучевая болезнь. В первые часы после
облучения появляется нейтрофильный лейкоцитоз, в тя-
тяжелых случаях быстро сменяющийся лейкопенией с ней-
нейтрофилезом. СОЭ обычно несколько замедлена. В период
разгара болезни наступает резкое угнетение функции
костного мозга, что проявляется в подавлении всех
ростков кроветворения. В периферической крови отмеча-
отмечается лейкопения с нейтропенией и токсигенной зернисто-
зернистостью нейтрофилов. Катастрофически падает количество
160
рис. 2. Неорганизованный
осадок кислой мочи.
] кристаллы оксалагов; 2—кри-
2—кристаллы мочевой кислоты.
крови и высоким
Рис. 3. Неорганизованный
осадок щелочной мочн.
I — грипельфосфаты; 2 —кислый
мочекислый аммоний; 3 —углекис-
—углекислая известь.
Рис. 4. Организованный
осадок мочи.
'—полиморфный эпителий; 2—
эритроцит; 3 — плоский эпителий;
4—лейкоциты.

К стр. 63
Рис. 5. Организован-
Организованный осадок мочи.
ные эритроциты; 2
ты; 3 — почечный зпи i елий;
4—цилиндры: а— iмалиновые
6—зернистые, в —восков
ные.
Рис. 6. Прочие составные
части мочи.
1 —слизь; 2 — цилиндроиды; 3 —
уретральные ннтн; 4—сперматозо-
4—сперматозоиды.
Рис. 14. Получение порций желчи
А, В, С.
Рис. II. Микроскопиче-
Микроскопическая картина содержимо
желудка.
Рис. 15. Нативный препа- с
рат кала.
Детрит; 2 — мышечные волокна
Переваренные и непереваренные;
-' — соединительная ткань; 4 — неие-
1—мышечные волокна; 2 — к
мальные зерна; 3 — капельки жи
4 — рас л тельная кле гчигка;
я клетчатка; 5 — перевари-
Мая Клетчатка; 6 — капли жира: 7 —
мыла; 8 — жирные кислоты.

Рис. 16. Препарат кала,
окрашенный раствором
Люголя.
I — свободнолежащие крахмальные
зерна; 2 —внутриклеточный крах-
крахмал; 3 — йодофнльная флора.
Рис. 17. Препарат ка-
кала, окрашенный суда-
иом III.
I—капли нейтрального жиры;
2—мыла; 3— нспереваримаи
клетчатка.
К стр. 71
Рис. 18. Препарат слиз
из кала.
I—слизь; 2 —эпителиальные клет|
ки; 3—лейкоциты; 4—зритроцнтЫ|
ряс. Ы. Альвеолярные ма-
макрофаги, содержащие ге-
мосидерин.
а--в на|ивном препарате; 6—окра-
6—окраска на берлинскую лазурь.
К стр. 93
К стр. 94
Рис. 25. Эозииофилы в
мокроте.
Рнс. 26. Микобактерии ту-
туберкулеза (окраска по Ци-
лю — Нильсену).

Рис. 27. Микрооргаиизмы
в мокроте.
а^пневмококк; б — клебсиелла
(окраска по Граму).
К стр.
101
К стр. 111
Рис. 33. Клеточный состав
экссудатов.
1 —эритроцит; 2 —нейтрофил; 3 —
лимфоцит; 4 — эозииофнл; 5 — по-
либласт; 6—макрофаг; 7—мезоте-
лий; 8 — опухолевые клетки; опухо-
опухолевый комплекс.
Рис. 29. Клеточный состав
спинномозговой жидкости.
а—вид в камере: i—макрофаг; 2 —
макрофаг перстневидный: 3 — моно-
моноцит; 4 — зернистые шары: 5 — ией-
трофил; 6 — лимфоцит; 7 — плазма-
плазматическая клетка; 8— эритроцит; 9 —
клетка эпендимы; б — в окрашенном
препарате: 1—макрофаг: 2— поли-
бласт; 3 — лимфоидный полибласт;
4— зернистый шар; 5 — нейтрофил;
6— лимфоцит; 7 — плазматическая
клетка; 8 — эритроцит; 9 — клетки
эпендимы; Ш—эозниофил.
I
К стр. 153
Рис. 45. Тромбоциты и
эритроциты в ограни-
ограниченном поле зрения.
i—эритроциты; 2—тромбоци-

К стр. 117
1 Класс попипртентных
нпеток- предшест'
Л Кпасс частично детер-
детерминированных полило-
тентнр/х кпеток-пред-
шестбенникоо
тных
венников
• Ф
ШНласс укипо-
тентных кпе-
ток-предшест-
венникод
Ф
Нлетиа-
Кпетка-лреУшестВенник
пимцюпоэза
J-пимфолоэ тин
,Клетка-
предшественник В-лимфо^и- предшественник Т-пи/чфоцитов
* Ш класс морфо-
морфологически
распознавае-
распознаваемых пролифе-
рирующих
клеток
Ппазмобласт
\Пимфо6паст Мона6~ласт
Пролимфоцит Промоноцит
Пропла'змоцит
7Кпасс
созревающих
клеток
Ш Кпасс
зрелых
нпетон
Ппазмйпит
Лимфоцит^
Моноцит
еистиоцит
\соединитепьной
ткани
кулфероВы
клетки
печени
ТГакрощаги
альбеолярный
макросраг
легких
сбаоЪднь'й и
фиксированный] f^kiVli
макрофаг
селезенки
сбоВоИньш и.
06с
..г данный
накротаг
кос тного
мозга
Стболодая кра-
Нетоорная клетка
Кпетка-предшествен
ник миепопоэза
'ритрапоэтин /\ Трпмбопозтин
Эритробласт Мегакариобласт
'Колониеобразую -
щая о культуре
клетка
ж
Ш m
•
Промиелоциты
Пронормоццт
I
/ Промегакариоциг
Миелоциты
Метамиелоциты
Папочкоядерные
Нормоцит баэорипь-
I ный
Нормоцит fionuxpo-
матофильный
Щ нормоцит оксифилр
51 I НЬШ
.'•5
Ретикулоцит меююриоцит
СегментояВерные
Нейтрофилы Эозинофилы Эритроцит Тромбоциты
обры
сирооанный
макрофаг
пцщратических
узлов
пери тонеаль -
ный
макро/рог
Макрофаги
плевральный
макрофаг
остеокпаст
клетки
микроглии
нервной
системы
Рис. 34. Схема кроветворения.

ЧЩ|Р^
¦"о'Ш'
L 3
40
1
чГ
J
V д
Q
Рис. 46. Изменения эритроцитов при анемиях. Объяснение в тексте.

К стр. 174
рис. 51. Картина крови
при остром лейкозе.
Рис. 50. Цитохимические реакции. Объясиеиие в тексте.
Рис. 52. Картина крови
при хроиическом миело-
лейкозе.
Рис. 53. Картина крови при
хроиическом лимфолейкозе.

0 *~Г
т
Группа 0A)
Группа Й(П)
Группа в(Ш)
Группа ЙВ(Ш)
К стр. 209
Рис. 60. Оценка ре-
результатов реакции изо-
гемагглютннации по
стандартным сыворот-
сывороткам.
Рис. 64. Нормальная
электрофоре грамма.
Рис. 69. Нарушения
функций печеночных
клеток при желтухах.
к—кровеносный капилляр;
ж — желчный капилляр. I
норма; 2 — механическая жел-
желтуха; 3 — паренхиматозная
желтуха: а—нормально функ-
функционирующая клетка; б ча-
частично пораженная клетка;
в — разрушенная клетка.
К стр.
231
К стр.
275
эритроцитов и гемоглобина. Количество тромбоцитов сни-
снижается до единичных в препарате.
Хроническая лучевая болезнь. В раннем пери-
периоде изменения количества лейкоцитов, эритроцитов и
тромбоцитов непостоянны. Часто наблюдается нейтро-
фильный лейкоцитоз, умеренная эозинофилия, моноцитоз
В разгар заболевания наступает стойкая лейкопения с
относительным лимфоцитозом. При этом в единице объ-
объема крови количество лимфоцитов и неитрофилов снижеио
(абсолютная лимфоцитопения и нейтропения). Развивается
эозинопения. Падает число эритроцитов и тромбоцитов.
Резкое уменьшение всех видов клеток носит название
панцитопеиии.
Вопросы для повторения
1. Какими терминами обозначают увеличение и уменьшение количества
лейкоцитов и отдельных их видов?
2. При каких состояниях наблюдаются лейкоцитоз и лейкопения?
3. Что называется сдвигом лейкоцитарной формулы?
4. Какие заболевания сопровождаются иейтрофилезом и какие иейтропе
иией?
5. Какова диагностическая ценность изменений количества эозииофилов
и базофилов в крови?
6. При каких заболеваниях наблюдается абсолютный и относительный
лимфоцитоз?
7. Какова картина крови при крупозной пневмонии, сепсисе и гнойных
заболеваниях, брюшиом тифе, скарлатине, кори, коклюше, гриппе
злокачественных новообразованиях, острой и хронической лучевой
болезни?
АНЕМИИ
Анемией или малокровием называется уменьшение
^количества эритроцитов и гемоглобина в единице объема
крови.
Анемии чаще всего служат симптомом какого-либо
основного заболевания. В зависимости от причин, вызыва-
вызывающих анемии, их можно разделить на несколько групп.
1. Анемии вследствие кровопотерь.
2. Анемии вследствие нарушения кровообразования.
3. Анемии вследствие усиления кроворазрушения.
§ 67. Морфологические изменения эритроцитов
При анемиях происходят не только количественные, но
и качественные изменения эритроцитов. Меняются их
величина, форма и окраска. При некоторых видах анемий
в эритроцитах появляются патологические включения
(рис. 46, см. на цвет. вкл.).
Диаметр эритроцитов крови здорового человека равен
1—8 мкм. При анемиях в крови могут появляться эритро-
6-325

циты как больших, так и меньших размеров. Эритроциты
с диаметром менее 6,5 мкм называются микроцитами, а с
диаметром более 9 мкм—макроцитами. Одновременное
появление в крови эритроцитов разных размеров нйсит
название анизоцитоза. Анизоцитоз служит ранним призна-
признаком анемии и встречается почти при всех видах мало-
малокровия.
Эритроциты здорового человека имеют форму двояко-
двояковогнутого диска. При тяжелых анемиях они становятся
вытянутыми, грушевидными, серповидными, овальными,
шаровидными и т. д. Изменение формы эритроцитов
носит название пойкилоцитоза.
Нормальные эритроциты при окрасе по Романовскому
приобретают розовый цвет. Они окрашиваются неравно-
неравномерно— более интенсивно по периферии клетки с уча-
участком просветления в центре. Такие эритроциты называют
нормохромными. При анемиях окраска эритроцитов
может измениться. Уменьшение интенсивности окраски
носит название гипохромии. Гипохромные эритроциты
бледно-розовые, центральное просветление выступает рез-
резче. Гипохромия обусловлена либо уменьшением содержа-
содержания гемоглобина в эритроцитах, либо уменьшением их
толщины.
Эритроциты, имеющие более интенсивную темно-
розовую окраску с уменьшенным центральным просветом,
носят название гиперхромных. Гиперхромия зависит
от увеличения толщины эритроцитов (но не от увеличения
содержания гемоглобина в них).
Наличие в мазке эритроцитов различной окраски назы-
называется анизохромией.
При резко выраженном малокровии могут наблюдаться
и качественные изменения в окраске эритроцитов. Появ-
Появляются эритроциты различных оттенков фиолетового цве-
цвета— полихроматофилы. Это молодые недозревшие
формы эритроцитов, поступающие из костного мозга в
периферическую кровь при усиленной регенерации. Фи-
Фиолетовый оттенок обусловлен сохранением части базо-
фильной окраски эритробластов, которая смешивается с
розовым цветом гемоглобина эритроцитов. Полихромато-
Полихроматофилы крупнее нормальных эритроцитов. Они обычно
являются ретикулоцитами, т. е. при специальных методах
окраски в них выявляется нитчато-сетчатая субстанция.
При нарушении созревания эритроцитов в них можно
обнаружить остатки ядер нормоцитов в виде мелких,
круглых фиолетово-красных включений. Они встречаются
по 2—3 в одном эритроците и носят название телец
Жолли. В тех же случаях можно увидеть и бледно-
розовые включения в эритроцитах в виде эллипсов или
восьмерок—кольца Кебота.
162
При отравлениях свинцом и тяжелых анемиях в эрит-
эритроцитах могут встретиться до 5—20 светло-синих пятны-
пятнышек различной величины^-базофильная пунктация
(см. рис. 50, ж).
У здорового человека нормоциты в периферической
крови отсутствуют. У новорожденных детей они могут
быть обнаружены в первые дни жизни. Это явление
физиологическое. В патологии нормоциты встречаются в
периферической крови при некоторых видах анемий.
§ 68. Анемии вследствие кровопотерь
Анемии вследствие кровопотерь, или постгеморра-
постгеморрагические, бывают острыми и хроническими.
Острая постгеморрагическая анемия возникает при
быстрой потере большого количества крови. Значитель-
Значительные кровопотери могут быть вызваны разрывом крупных
сосудов при травмах, маточных, легочных, почечных,
желудочных кровотечениях.
В течение острой постгеморрагической анемии наблю-
наблюдается несколько фаз.
Картина крови. В различные фазы заболевания
неодинакова. В первые часы после кровопотери, несмотря
на абсолютное уменьшение массы эритроцитов, показате-
показатели эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови
остаются неизменными. Это происходит вследствие сгу-
сгущения крови, ибо уменьшение объема ее при кровотече-
кровотечении происходит в основном за счет потери плазмы
Уменьшение массы эритроцитов ведет к нарушению дыха
тельной функции крови. Развивается кислородное голода-
голодание— гипоксия.
Через 1—2 дня в кровяное русло поступает тканевая
жидкость, в результате чего объем крови восстанавлива-
восстанавливается. Количество эритроцитов и гемоглобина в единице ее
объема равномерно снижается. Цветовой показатель при
этом остается в пределах нормы — нормохромная анемия.
Падение концентрации кислорода в тканях стимулиру-
стимулирует выработку эритропоэтина, который, воздействуя на
кроветворную ткань, способствует усиленному образова-
образованию и выбросу в периферическую кровь эритроцитов.
На 4—5-й день происходит восстановление клеточного
состава периферической крови. Появляется много ретику-
лоцитов. Одновременно увеличивается количество гемог-
гемоглобина, но его нарастание происходит медленнее и в
результате развивается гипохромия. В мазке крови наблю
Дается анизоцитоз (макроцитоз), встречаются полихрома-
полихроматофилы.
В этой фазе заболевания развивается лейкоцитоз до
12- Ю9—20-109 в 1 л крови, отмечается сдвиг лейкоцитар-
163

ной формулы влево до метамиелоцитов. В течение нес-
нескольких дней держится тромбоцитоз. СОЭ повышена.
Хроническая постгеморрагическая анемия развивается
в результате небольших, но часто повторяющихся крово-
потерь (при геморрое, язве желудка и двенадцатиперстной
кишки, опухолях желудочно-кишечного тракта, менорра-
гиях, носовых кровотечениях и т. д.). При этом значи-
значительно снижается содержание железа в крови—.
развивается железодефицитная анемия.
§ 69. Железодефицитные анемии
Железодефицитные анемии относятся к группе анемий,
возникающих вследствие нарушения кровообразования.
Основная функция эритроцитов — перенос кислорода к
тканям — осуществляется за счет гемоглобина. Для синте-
синтеза гемоглобина необходимо железо, которое поступает в
организм с пищей. В организме здорового человека
содержится 3—4 г железа. Почти все оно соединено с
белками. Большая часть железа (до 85%) входит в состав
гемоглобина эритроцитов. Остальное — депонируется в
тканях, главным образом в мышцах. Часть железа нахо-
находится в депо в виде ферритина и гемосйдерина. Неболь-
Небольшое количество его содержится в сыворотке в виде
трансферрина — белка, переносящего железо.
При недостатке железа в организме развивается ане-
анемия. Причинами возникновения железодефицитных ане-
анемий могут быть:
1) недостаточное поступление железа в организм при
нарушении питания (голодание, молочно-растительная
диета);
2) повышенные потери железа при хронических пост-
постгеморрагических анемиях;
3) повышенное потребление железа в периоды роста,
беременности и лактации;
4) недостаточное усвоение железа при хронических
энтеритах, резекции части тонкого кишечника и желудка.
Картина крови. Отмечается резкое снижение уров-
уровня гемоглобина в крови. В то же время количество
эритроцитов уменьшается в меньшей степени, оставаясь в
некоторых случаях на нижней границе нормы. Цветовой
показатель снижен, иногда значительно (до 0,5—0,6). Все
железодефицитные анемии являются гипохромными. В
мазке крови отмечаются анизоцитоз, пойкилоцитоз, ги-
похромия эритроцитов. В тяжелых случаях появляются
нормоциты (рис. 47, см. на цвет. вкл.). Содержание
ретикулоцитов нормальное или иногда повышенное. Коли-
Количество лейкоцитов в пределах нормы, число тромбоцитов
иногда повышено. СОЭ незначительно увеличена.
164
§ 70. В12 (фолиево)-дефицитные анемии
В |2 (фолиево)-дефицитные анемии также относятся к
заболеваниям, возникающим вследствие нарушения обра-
образования крови.
Недостаток витамина В |2 вызывают анемию, которую
описали в конце XIX века Аддисон и Бирмер. Заболевание,
получило название пернициозной (злокачественной) ане-
анемии Аддисона — Бирмера. Эта болезнь в то время была
абсолютно неизлечимой.
В начале XX века из печени было выделено вещество,
которое давало лечебный эффект при пернициозной ане-
анемии. Почти одновременно Кастл высказал предположе-
предположение, что в печени животных содержится «внешний фак-
фактор», который, соединяясь с «внутренним фактором»
желудка, оказывает влияние на нормализацию кроветворе-
кроветворения. В дальнейшем из печени был выделен «внешний
фактор» и назван витамином В ,2. В настоящее время стала
известна химическая структура этого вещества (цианкоба-
ламин) и его стали получать синтетическим путем.
«Внутренний фактор» Кастла — это белок глюкопроте-
ин (гастромукопротеин), вырабатываемый железами сли-
слизистой оболочки желудка. «Внутренний» и «внешний»
факторы образуют антианемический комплекс.
Витамин В |2 человек получает с пищей. Содержание
его в организме взрослого человека 2—5 мг. Значитель-
Значительная часть его депонируется в печени и лишь 200—
1000 пг/мл находится в сыворотке крови.
Дефицит витамина В t2 может возникнуть вследствие
нарушения его всасывания или повышенного расходо-
расходования.
Нарушение всасывания связано либо со снижением
секреции «внутреннего фактора», либо с нарушением
абсорбции его эпителием кишечника. Доказано, что пище-
пищевой витамин В |2 может всосаться в кровь лишь в комплек-
комплексе с «внутренним фактором». У большинства больных
пернициозной анемией в крови обнаруживаются антитела,
направленные против «внутреннего фактора». При атро-
атрофии слизистой оболочки желудка гастромукопротеин от-
отсутствует в желудочном соке. Он может отсутствовать
также при раке желудка и операционном удалении части
желудка. В этих случаях развивается В |2-дефицитная
анемия.
Всасывание комплекса витамин В12 — гастромуко-
гастромукопротеин происходит в тонком кишечнике. Наруше-
Нарушение этого процесса может быть связано с общим
снижением кишечного всасывания при энтерите, резекции
тощей кишки и т. д.
Повышенное расходование витамина В ^ происходит
'65

при инвазии широким лентецом, который поглощает вита-
витамин В |2 непосредственно в кишечнике.
Витамин В12 относится к специфическим факторам
кроветворения. Как витамин В д, так и фолиевая кислота
необходимы для нормального течения эритропоэза. Фоли-
Фолиевая кислота содержится в большом количестве в листьях
шпината («листьевая кислота») и в некоторых других
продуктах. В организме она находится в связанном,
неактивном состоянии в печени. Под влиянием витамина
В12 происходит активация фолиевой кислоты. Она превра-
превращается в фолиновую кислоту, действующую непосред-
непосредственно на костный мозг. При дефиците витамина В |2 и
фолиевой кислоты нарушается обмен нуклеопротеидов,
синтез ДНК и РНК, что приводит к замене нормального
кроветворения патологическим. В результате из клеток-
предшественников эритропоэза образуются мегалобла-
сты, которые в дальнейшем дифференцируются в гигант-
гигантские эритроциты—мегалоциты. Причины резкой анемиза-
ции при этом заключаются в расстройстве митотических
процессов. При мегалобластическом кроветворении в ко-
костном мозге уменьшается число клеточных делений и этот
процесс протекает медленнее. Вместо трех митозов, свой-
свойственных нормальному эритропоэзу, мегалобластический
эритропоэз протекает с одним митозом. Это означает, что
в то время, как 1 пронормоцит продуцирует 8 эритроци-
эритроцитов, из 1 промегалоцита образуется всего 2 мегалоцита. В
то же время в костном мозге происходит усиленное
разрушение мегалобластов и ядросодержащих эритроци-
эритроцитов. Таким образом процессы разрушения клеток красно-
красного ростка в костном мозге преобладают над процессами
кровообразования и в периферическую кровь поступает
мало эритроцитов.
Картина крови. Количество эритроцитов резко
снижено, в отдельных случаях их менее 1-Ю12 в 1 л крови.
Концентрация гемоглобина также чрезвычайно низкая (до
20 г/л). Однако число эритроцитов падает интенсивнее,
чем количество гемоглобина, и цветовой показатель обыч-
обычно выше 1, а в тяжелых случаях достигает 1,4—1,8. Эта
анемия гиперхромного типа. Характерно появление в
периферической крови мегалоцитов (рис. 48, см. на цвет,
вкл.), которые отличаются от эритроцитов величиной и
строением. Их диаметр достигает 12—14 мкм, а объем в
2 раза больше объема эритроцита. За счет этого в них
увеличено содержание гемоглобина. В мазке крови они
выглядят интенсивно окрашенными, не имеющими цен-
центрального просветления — гиперхромны. Эритроциты же
на высоте заболевания окрашены бледно, размер их
меньше обычного. Таким образом наблюдается анизоци-
тоз, макроцитоз и анизохромия. Появляются дегенератив-
166
ные формы: эритроциты с базофильной пунктацией, с
остатками ядра в виде телец Жолли и колец Кебота,
нормоциты. Часто в периферической крови можно видеть
промегалоциты и даже мегалобласты. Наблюдается рез-
резкий пойкилоцитоз, встречаются обломки эритроцитов —
ЦШЗОЦИТЫ.
Количество ретикулоцитов в острый период заболева-
заболевания резко уменьшено, повышение их числа говорит о
правильно проводимом лечении и близости ремиссии.
Характерны и изменения белой крови: развивается
лейкопения с нейтропенией, относительный лимфоцитоз,
анэозинофилия. Среди нейрофилов появляются крупные
клетки с гиперсегментацией ядра (8—10 сегментов), па-
лочкоядерные нейтрофилы отсутствуют—сдвиг лейкоци-
лейкоцитарной формулы вправо. Количество тромбоцитов
снижено.
§ 71. Апластические анемии
Апластические анемии относятся к группе анемий,
возникающих в результате нарушения кровообразования.
Апластическая анемия—это синдром, характеризующийся
снижением количества кроветворных элементов в костном
мозге и резкой панцитопенией в периферической крови,
что является следствием угнетения кроветворения в ко-
костном мозге. Заболевание начинается с анемии, затем
присоединяются тромбоцитопения и агранулоцитоз, кото-
которые свидетельствуют о поражении двух других ростков
кроветворения.
Установлен ряд факторов, оказывающих подавляющее
влияние на костный мозг. Апластические анемии могут
возникнуть после приема некоторых лекарств, являющих-
являющихся аллергенами (амидопирин, некоторые антибиотики), а
также длительного воздействия ряда химических веществ
(бензол), оказывающих токсическое воздействие на ко-
костный мозг. Развитию апластической анемии способству-
способствуют хронические заболевания (туберкулез, сифилис) и
длительное применение при них лекарственных препара-
препаратов, а также вирусная инфекция — инфекционный гепатит.
Ионизирующая радиация также является фактором,
вызывающим аплазию костного мозга.
Апластические анемии могут возникнуть и без воздей-
воздействия токсических факторов. Такие анемии, причины
возникновения которых не выяснены, называют идиопати-
ческими. Возможно, что в этих случаях против антигена
клеток костного мозга вырабатываются антитела, кото-
которые подавляют размножение и созревание костномозго-
костномозговых элементов на самых ранних стадиях. Считается, что
167

одной из причин апластической анемии является уменьше-
уменьшение количества стволовых клеток.
Апластические состояния бывают и конституциональ-
конституциональными, передающимися по наследству. При этих типах
анемии обнаружены изменения в структуре хромосом, что
подтверждает генетическую основу болезни.
Картина крови. Наблюдается резкое, но равномер-
равномерное уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина.
Гемоглобин может снижаться до 20—30 г/л, количество
эритроцитов уменьшается до 1-Ю12 и ниже в 1 л крови.
Это анемии нормохромного типа. Анизоцитоз и пойкило-
цитоз выражены незначительно. Признаки восстановления
(регенерация) краснбй крови отсутствуют. Количество
ретикулоцитов 0—Ъ%о. Выраженная лейкопения ЫО9 в
1 л, абсолютная нейтропения и относительный лимфоци-
тоз, эозинопения. Наблюдается тромбоцитопения. СОЭ
возрастает до 30—50 мм/ч.
§ 72. Гемолитические анемии
Продолжительность жизни эритроцитов здорового че-
человека 90—120 дней. Стареющие эритроциты разрушают-
разрушаются в селезенке, печени и костном мозге. Процесс разруше-
разрушения происходит внутриклеточно, за счет фагоцитоза,
который осуществляется клетками фагоцитирующих
мононуклеаров. При внутриклеточном распаде эритроци-
эритроцитов освобождается гемоглобин, который, претерпев ряд
изменений, превращается в билирубин, поступающий в
кровь.
Небольшая часть эритроцитов разрушается внутри
сосудистого русла. При этом дальнейшее удаление осво-
освобожденного гемоглобина производится печенью и ко-
костным мозгом.
Гемолитические анемии — это заболевания, основным
признаком которых является повышенное кроворазруше-
ние — гемолиз, вследствие укорочения продолжительности
жизни эритроцитов или созревающих в костном мозге
клеток эрнтроцитарного ростка — эритрокариоцитов. При
гемолитических анемиях процессы кроворазрушения преоб-
преобладают над процессами кроветворения.
Гемолитические анемии могут быть наследственными и
приобретенными.
Наследственные гемолитические анемии вызываются
дефектами структуры мембраны эритроцитов, нарушением
активности их ферментов, нарушением синтеза гемоглоби-
гемоглобина. Механизмы возникновения анемий, вызванных пере-
перечисленными аномалиями эритроцитов и гемоглобина, раз-
различны, поэтому неодинаковы и изменения в крови.
При наследственных гемолитических анемиях, связан-
168
ных с нарушениями мембраны эритроцитов,
последние приобретают необычную форму — сфери-
сферическую, овальную и др. Мембрана этих эритроцитов
обладает повышенной проницаемостью для ионов натрия,
что приводит к накоплению в них воды. Эритроциты,
набухая, приобретают шаровидную форму. Изменение
формы эритроцитов делает их менее эластичными, что
затрудняет их прохождение через узкие отверстия базаль-
ной мембраны синусов селезенки. Проходя через эти
отверстия, эритроциты теряют часть своей поверхности.
Однако, они не гемолизируются, а оборвавшиеся края
оболочки соединяются. При этом сохраняется сфериче-
сферическая форма эритроцита, но уменьшается его диаметр.
Образуются микросфероциты, поступающие в общий
кровоток. Эти эритроциты разрушаются быстрее нормаль-
нормальных. Особенностью микросфероцитов является понижение
устойчивости к воздействию гипотонических растворов
солей — снижение осмотической резистентности.
Картина крови. Наследственный микросфероцитоз
протекает циклично — с обострениями и ремиссиями. Во
время гемолитического криза количество гемоглобина и
эритроцитов значительно снижается, но затем быстро
восстанавливается. В период ремиссии общее количество
эритроцитов и содержание гемоглобина в них нормально.
Цветовой показатель близок к 1. Это нормохромная
анемия. Наблюдается анизо- и пойкилоцитоз —
эритроциты шаровидной формы, уменьшены в диаметре,
увеличена их толщина, равномерно окрашены без цен-
центрального просветления (рис.49, см. на цвет. вкл.). Содер-
Содержание ретикулоцитов достигает 100%о, после массивного
гемолиза оно может увеличиться до 500—600%о. В период
гемолитического криза появляются нормоциты, полихро-
матофилы. Количество лейкоцитов чаще всего нормаль-
нормальное, в период обострения — лейкоцитоз с нейтрофилезом.
Число тромбоцитов остается в пределах нормы. Снижена
осмотическая резистентность эритроцитов. Характерно
повышение количества билирубина в крови.
Уменьшение активности ферментов эритроци-
эритроцитов приводит к возникновению ферме нтодефицитных
анемий.
Недостаток активности ферментов гликолиза нарушает
выработку энергии (АТФ), что приводит к изменению
ионного состава эритроцитов и уменьшению продолжи-
продолжительности их жизни. Эритроциты разрушаются при этом
внутриклеточно макрофагами селезенки и печени.
При нарушении активности ферментов пентозофосфат-
ного цикла и глутатионовой системы эритроциты теряют
способность противостоять воздействию окислителей. Это
приводит к окислению гемоглобина, образованию переки-
169

си непредельных жирных кислот мембраны эритроцитов и
их гибели. Разрушение эритроцитов при этом происходит
в основном внутри сосудов. Освобожденный гемоглобин
выделяется с мочой, придавая ей черный цвет. Наиболее
часто встречаются гемолитические анемии, связанные с
нарушением активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы
(Г-6-ФДГ). .Окислителями, вызывающими гемолиз, могут
быть многочисленные медикаменты (ацетилсалициловая и
аскорбиновая кислоты, викасол, сульфаниламиды и др., а
также употребляемые в пищу конские бобы).
Картина крови. Содержание эритроцитов и гемог-
гемоглобина вне криза уменьшено незначительно. При гемоли-
гемолитическом кризе наблюдается снижение гемоглобина до
40—60 г/л. Цветовой показатель около 1. Это анемии
нормохромного типа. Может быть выраженный анизоци-
тоз (микросфероциты и макроциты), пойкилоцитоз и
полихроматофилия. В эритроцитах при специальной окра-
окраске обнаруживаются включения округлой формы — тельца
Гейнца. Могут появляться мишеневидные эритроциты,
тельца Жолли, базофильная пунктация. Характерен рети-
кулоцитоз. Количество лейкоцитов увеличенное или нор-
нормальное, тромбоцитов — нормальное. В крови повышено
содержание непрямого билирубина.
При нарушении синтеза или структуры це-
цепей глобина образуются аномальные гемоглобины.
Таких патологических форм существует около 150. Все
они отличаются по своим физико-химическим свойствам.
Под влиянием различных внешних повреждающих факто-
факторов (высокая температура, недостаток кислорода и т.д.)
эритроциты, содержащие аномальные гемоглобины, бы-
быстро разрушаются. Гемолитические анемии, связанные с
нарушением синтеза" или структуры гемоглобина, носят
название гемоглобинопатии.
Картина крови. Эритроциты приобретают необыч-
необычную форму — мишеней, серпов и т.д. Анемия бывает
нормохромная или гипохромная. Часто обнаруживается
базофильная пунктация эритроцитов, анизоцитоз, поли-
хромазия. Количество ратикулоцитов всегда повышено.
В крови увеличено содержание непрямого билирубина.
Приобретенные гемолитические анемии могут возни-
возникать в результате воздействия антиэритроцитарных анти-
антител, которые вызывают повреждение и повышенный
гемолиз эритроцитов. Это иммунные гемолитические аие-
мии. В зависимости от характера антигена, воздейству-
воздействующего на кровь больного, различают изоиммунные, гете-
роиммунные и аутоиммунные гемолитические анемии.
В тех случаях, когда антитела или антигены, против
которых у больного есть антитела, попадают в организм
извне, возникают изоиммуиные гемолитические ане-
170
мии. Это бывает, например при гемолитической болезни
новорожденных.
Гетероиммунные гемолитические анемии связаны
с воздействием антигена, появившегося на поверхности
эритроцита. Таким новым антигеном могут быть лекар-
лекарственные вещества (пенициллин, сульфаниламидные пре-
препараты) или вирусы. Антитела против лекарственного
препарата или вируса фиксируются вместе с антигеном нд
поверхности эритроцита, что приводит к его гибели.
При аутоиммунных гемолитических анемиях анти-
антитела вырабатываются против антигена собственных эрит-
эритроцитов.
Картина крови. При иммунных гемолитических
анемиях содержание гемоглобина и эритроцитов бывает
низким. Анемия нормохромного типа. Отмечается анизо-
анизоцитоз эритроцитов, полихромазия. Количество ретикуло-
цитов увеличено, лейкоцитов — нормальное, но иногда
может появиться лейкопения. Количество тромбоцитов в
норме. СОЭ чаще увеличена. Содержание билирубина в
крови повышено.
Усиленное разрушение эритроцитов может быть при
их механическом повреждении. Это наблюдается
при операциях на сосудах и сердце или при значительной
и длительной физической нагрузке на нижние конечно-
конечности— маршевая гемоглобинурия. Выделяющийся с мочой
гемоглобин окрашивает ее в черный цвет.
Вопросы для повторения
1. Что называется анемией?
2. На какие группы делятся аиемии?
3. Каковы морфологические изменения эритроцитов при анемиях?
4. Каковы причины возникновения постгеморрагических анемий?
5. Какова картина крови при острой постгеморрагической анемии?
6. Каковы причииы возиикиовеиия железодефицитных анемий?
7. Какие характерные измеиеиия в крови наблюдаются при железодефи-
железодефицитных анемиях?
8. Каков механизм возникновения В 12 (фолиево)-дефицитиых анемий?
9. Чем характеризуется картина крови при В ^ (фолиево)-дефицитиой
аиемии?
10. Каковы причииы возникновения апластических аиемии?
11. Какова картина крови при апластических анемиях?
12. Каковы причииы возникновения гемолитических анемий?
13. Каков механизм возникновения микросфероцитоза?
14. Какова картина крови при наследственном микросфероцитозе?
15. Какова картина крови при гемолитических анемиях, связанных со
снижением активности ферментов?
16. Каковы причииы возникновения гемоглобинопатии?
17. Какие причииы обусловливают возиикновеиие приобретеииых гемоли-
гемолитических анемий?
18. Какова картина крови при иммунных гемолитических анемиях?
171

ЛЕЙКОЗЫ
Лейкозы — это опухолевые заболевания кроветворной
системы. Термин «лейкозы» собирательный. Он объединя-
объединяет многочисленные новообразования, возникающие из
кроветворных клеток. При этом в первую очередь поража-
поражается костный мозг.
§ 73. Происхождение
Единой общей причины возникновения лейкозов нет.
Обнаружено множество разнообразных причин, вызыва-
вызывающих различные формы лейкозов. В одних случаях — это
воздействие вируса, в других — ионизирующей радиации, в
третьих — химических веществ. Все перечисленные и мно-
многие другие факторы вызывают повреждение и изменение
Свойств генетического аппарата кроветворных клеток (му-
. тацию). Из поврежденной клетки возникает опухоль.
Опухоль представляет собой клон, то есть потомство
одной измененной клетки. Опухолевый рост начинается с
клеток — предшественников кроветворения.
Кроветворная ткань подвижна. Клетки ее обладают
способностью, покидая костный мозг, поступать в крове-
кровеносное русло, поэтому опухоли крови очень быстро
метастазируют. Лейкозные клетки образуются обычно в
костном мозге. Патологические (анаплазированные)
клетки бурно разрастаются и вытесняют элементы нор-
нормального кроветворения. Метастазы возникают прежде
всего в кроветворных органах — селезенке и лимфатиче-
лимфатических узлах, поэтому заболевание носит системный харак-
характер. Кроме того, опухолевые клетки заносятся и в другие
органы и ткани, где образуются метастатические очаги
патологического кроветворения.
§ 74. Классификация
В основу классифицирования лейкозов положены свой-
свойства клеток, нз которых состоит опухоль (субстрат
опухоли).
По клеточному составу опухолей все лейкозы разделе-
разделены на 2 группы: острые и хронические. Это деление не
клиническое, т. е. не отражает течения заболевания, а
морфологическое — основанное на особенностях строения
опухолевых клеток.
Группу острых лейкозов объединяет общий признак —
субстрат опухоли составляют самые молодые клетки. Это
либо клетки — предшественники кроветворения, либо бла-
стные формы — родоначальники отдельных рядов гемопо-
эза. По схеме кроветворения это клетки классов II, III, IV.
172
При хронических лейкозах субстрат опухоли составля-
составляют созревающие или зрелые клетки, т. е. класс V и VI
схемы кроветворения.
Внутри групп острых и хронических лейкозов класси-
классификация проводится по названиям тех клеток, из которых
возникла опухоль. Таким образом, острый лейкоз может
быть миелобластным, промиелоцитарным, монобластным,
лимфобластным, плазмобластным, эритробластным или
мегакариобластным—если субстрат опухоли составляют
клетки класса IV, и недифференцируемым, если субстрат
опухоли представлен клетками классов II и III, морфоло-
морфологически неотличимыми друг от друга. К группе хрониче-
хронических лейкозов относятся хронический миелолейкоз, хро-
хронический лимфолейкоз, эритремия, хронический моноци-
тарный лейкоз, миелофиброз, миеломная болезнь.
§ 75. Морфологическая и цитохимическая
характеристика лейкозных клеток
Решающая роль в постановке диагноза принадлежит
лабораторному исследованию морфологического состава
крови, костного мозга, лимфатических узлов и селезенки.
В лаборатории подсчитывают количество форменных
элементов костного мозга и изучают его клеточный состав
в мазке, приготовленном и окрашенном так же, как и
мазок крови. Важное значение придается количеству
лейкоцитов в единице объема крови, лейкозы могут
протекать как с нормальным числом лейкоцитов, так и с
лейкоцитозом и лейкопенией. Количество лейкоцитов—
признак непостоянный для какого-либо вида лейкоза.
Кроме того, число лейкоцитов в единице объема крови
зависит от стадии заболевания.
Лейкозные клетки обладают целым рядом морфологи-
морфологических и химических особенностей, отличающих их .от
нормальных клеток. Анаплазированные клетки характери-
характеризуются увеличением ядра, наличием в нем крупных
грубых нуклеол. Отмечается вакуолизация ядра. Цитоп-
Цитоплазма резко базофильна, часто вакуолизирована. В цитоп-
цитоплазме некоторых молодых опухолевых клеток встречается
зернистость. Степень анаплазии клеток значительно более
выражена при острых лейкозах, чем при хронических.
В определении формы лейкоза решающее значение
имеет, наряду с морфологическим, цитохимическое иссле-
исследование. Благодаря цитохимическим методам удается вы-
выявить целый ряд различий между лейкозными клетками.
Цитохимические исследования дают возможность про-
проводить микрохимический анализ клеточных структур, био-
биохимические исследования на уровне клетки. В клетках
определяется наличие липидов, гликогена, мукополисаха-
173

ридов и активность ряда ферментов: пероксидазы, кислой
и щелочной фосфатаз, неспецифических эстераз (рис. 50,
см. на цвет. вкл.).
Пероксидаза обнаруживается с помощью бензидина
во всех элементах неитрофильного ряда от миелоцитов до
сегментоядерных нейтрофилов. Цитоплазма клеток при
наличии пероксидазы окрашивается в желтый цвет (а). В
лимфоидных клетках пероксидаза отсутствует. Этот приз-
признак используется для дифференцировки миелобластного и
лимфобластного лейкозов.
Гликоген содержится во всех клетках в большем или
меньшем количестве. Он обнаруживается преимуществен-
преимущественно в зрелых гранулоцитах. В миелобластах гликоген или
вовсе не содержится, или представлен в виде гомогенной
массы розового цвета при окраске фуксином, входящим в
состав реактива Шиффа. В лимфоцитах гликоген выявля-
выявляется в виде гранул красного цвета (б). Его содержание
повышается при хроническом лимфатическом и остром
лимфобластном лейкозах.
Липиды выявляются при окраске черным Суданом в
клетках миелоидного ряда в виде зерен черного цвета,
содержащихся в цитоплазме и в ядре (в). В лимфоидных
клетках липидов мало и поэтому они не обнаружива-
обнаруживаются.
Кислая фосфатаза активна в молодых предстади-
ях нейтрофилов и в монобластах. В местах активности
фермента появляется красное или коричневое окрашива-
окрашивание цитоплазмы в зависимости от способа окраски (г). В
зрелых неитрофилах кислая фосфатаза теряет активность.
Диагностическое значение имеет при острых миелобла-
стных и монобластных лейкозах.
Щелочная фосфатаза обнаруживается в зрелых
неитрофилах в виде зерен черного или коричневого цвета,
выявляемых специфической реакцией. При хроническом
миелолеикозе ее активность в леикемических неитрофилах
снижается, что имеет большое значение для диагностики
данного заболевания.
Неспецифическая эстераза практически содер-
содержится во всех клетках крови и костного мозга, но в
клетках неитрофильного ряда содержание ее выше, чем в
лимфоидных элементах. Наибольшей активностью неспе-
неспецифическая эстераза обладает в клетках моноцитарного
ряда. При специальном методе окраски цитоплазма моно-
бластов заполняется мелкой темно-бурой зернистостью
(д). Реакция используется для диагностики острого моно-
бластного лейкоза (рис. 54, д).
Кислые мукополисахариды содержатся глав-
главным образом в зернистости незрелых гранулоцитов. Наи-
Наиболее специфично их выявление при остром промиелоци-
174
тарном лейкозе. Специальные методы окраски позволяют
обнаружить в цитоплазме промиелоцитов крупные розово-
вишневые гранулы.
§ 76. Картина крови при остром лейкозе
Для всех форм лейкозов характерно резкое изменение
кроветворения, т. е. полное или почти полное замещение
нормальной кроветворной ткани патологической тканью
опухоли. Субстрат опухоли составляют властные клетки.
Эти патологические клетки теряют способность к созрева-
созреванию. В периферической крови появляются бластные
формы: миелобласты, лимфобласты, эритробласты и др.
Морфологически бластные клетки мало отличаются друг
от друга, поэтому для их дифференцировки применяются
цитохимические методы.
В мазке периферической крови и костного мозга
преобладают «бласты» (до 99%), но встречаются и единич-
единичные зрелые клетки A—5%). Созревающих клеток, про-
промежуточных между ними, нет. Это явление называется
«лейкемическим зиянием» и характерно только для остро-
острого лейкоза (рис. 51, см. на цвет. вкл.).
В пунктате увеличенных лимфоузлов, печени и селе-
селезенки обнаруживают те же бластные формы (метаплазия).
Острый лейкоз часто протекает с лейкоцитозом в
периферической крови (до 100-Ю9—300-109 в 1 л). Однако
это заболевание может сопровождаться резкой лейкопе-
лейкопенией (до 0,2-109—0,3-109 в 1 л крови). Иногда количество
лейкоцитов может оставаться нормальным.
Вследствие бурного разрастания опухолевой ткани
угнетаются эритроцитарный и тромбоцитарный ростки
кроветворения. Это проявляется резкой анемией: сниже-
снижением гемоглобина (до 0,3—1 г/л) и эритроцитов (до
1-Ю12—1,5-1012 в 1 л крови). Параллельно развивается
тромбоцитопения. СОЭ значительно возрастает.
§ 77. Картина крови при хронических
лейкозах
Хронические лейкозы характеризуются меньшей сте-
степенью анаплазии, чем острые. Субстрат опухоли представ-
представлен созревающими и зрелыми клетками. В отличие от
острого лейкоза властных форм в периферической крови
мало. Они появляются, главным образом, при обострени-
обострениях. Общим признаком хронических лейкозов служит
значительное увеличение количества лейкоцитов.
Хронический миелолейкоз — это опухоль миело-
идной ткани, которая сохраняет способность дифференци-
дифференцироваться до зрелых клеток. Субстрат опухоли составляют
175

нейтрофилы. Клеточный состав костного мозга мало чем
отличается от нормального. В нем представлены все виды
клеток, но изменено их соотношение. Количество лейко-
лейкоцитов увеличивается в 5 —10—20 раз.
В периферической крови высокий лейкоцитоз, до
200-Ю9—400-Ю9, а иногда количество лейкоцитов достига-
достигает 1000-109 в 1 л крови.
При хроническом миелолейкозе периферическая кровь
полностью повторяет картину костного мозга. В ней
содержатся промиелоциты, миелоциты, метамиелоциты,
зрелые формы нейтрофилов. Могут встречаться единич-
единичные миелобласты. Характерно увеличение количества
эозинофилов и базофилов (рис. 52, см. на цвет. вкл).
Морфологически лейкозные клетки почти не отлича-
отличаются от здоровых. Только хромосомный анализ обнару-
обнаруживает их различие. Во всех клетках крови больных
хроническим миелолейкозом вместо нормальной хромосо-
хромосомы из 22 пары обнаруживается патологическая хромосома
с укороченным длинным плечом, так называемая Ph-
хромосома (филадельфийская).
В начале заболевания количество гемоглобина, эритро-
эритроцитов и тромбоцитов остается в пределах нормы. При
обострении и в терминальной (предсмертной) фазе болез-
болезни, когда развивается так называемый «властный криз»,
картина крови напоминает острый лейкоз: увеличивается
количество миелобластов, развивается резкая анемия и
тромбоцитопения. СОЭ увеличена до 30—70 мм/ч.
Хронический лимфолейкоз — это опухоль лим-
фоидной ткани, субстрат которой составляют морфологи-
морфологически зрелые лимфоциты. Заболевание протекает чаще
всего со значительным лейкоцитозом — до 100-109 и более
лейкоцитов в 1 л крови. В пунктате костного мозга и в
периферической крови количество лимфоцитов достигает
80—90 %. Строение этих лимфоцитов незначительно
отличается от морфологии нормальных клеток. Однако
мембраны лейкозных лимфоцитов легко повреждаются,
что приводит к быстрому их лизису. При приготовлении
мазка крови часть лимфоцитов неизбежно разрушается.
Наличие таких клеток леиколиза типично для хроническо-
хронического лимфолейкоза. Кроме зрелых лимфоцитов в мазке
встречаются пролимфоциты и единичные лимфобласты.
Небольшое количество гранулоцитов всегда находится в
периферической крови. Постепенно развивается анемия
(рис. 53, см. на цвет. вкл).
Хронический моноцитарный лейкоз—
опухолевый процесс, который характеризуется значитель-
значительным увеличением в костном мозге и периферической
крови моноцитов и моноцитоподобных клеток. Количество
лейкоцитов может быть нормальным или несколько повы-
176
шенным до 15-109-20-Ю9 в 1 л крови. Количество
эритроцитов и тромбоцитов обычно нормальное, лишь
иногда возникает анемия. Число моноцитов в лейкоцитар-
лейкоцитарной формуле увеличено до 30—40%. Морфологически
моноцитоподобные клетки почти не отличаются от нор-
нормальных моноцитов. В мазке крови часто встречаются
нормобласты. СОЭ у большинства больных значительно
увеличена.
Характерной особенностью хронического моноцитарно-
го лейкоза служит повышение в крови и выделение с
мочой фермента лизоцима.
Эритремия — опухоль кроветворной ткани, характе-
характеризующаяся разрастанием клеток эритроцитарного ростка
костного мозга. Субстратом опухоли служат зрелые клет-
клетки — эритроциты.
Начальная фаза заболевания характеризуется панцито-
зом, т. е. увеличением количества всех видов форменных
элементов крови. Число эритроцитов возрастает до
610'2—810|2 в 1 л крови, количество гемоглобина превы-
превышает 180—220 г/л. Лейкоцитоз обычно колеблется в
пределах от 10-109 до 15-109 в 1 л крови, но в отдельных
случаях достигает 50-Ю9 . Количество тромбоцитов повы-
повышено до 1000-109 в 1 л крови.
В мазке крови отмечается анизоцитоз, пойкилоцитоз,
полихромазия, базофильная пунктация эритроцитов. Появ-
Появляются единичные нормоциты.
В лейкограмме — нейтрофилез со сдвигом лейкоцитар-
лейкоцитарной формулы влево. Наблюдается токсигенная зерни-
зернистость нейтрофилов.
Характерным признаком эритремии служит повышение
вязкости крови и гематокритной величины — соотношения
объемов форменных элементов и жидкой части крови.
СОЭ уменьшена, иногда эритроциты совсем не оседают.
В терминальной фазе заболевания все гематологиче-
гематологические показатели изменяются. Возникает анемия, снижает-
снижается количество тромбоцитов. В периферической крови
появляются молодые формы гранулоцитов, картина крови
становится схожей с острым или хроническим миелолей-
миелолейкозом, или же с миелофиброзом.
Миелофиброз характеризуется одновременным опу-
опухолевым поражением костного мозга и разрастанием в нем
фиброзной ткани, что приводит к постепенному угнетению
костномозгового кроветворения.
В начале заболевания наблюдается панцитоз: увеличи-
увеличивается количество лейкоцитов до 10-109-40-109, появляет-
появляется эритроцитоз и тромбоцитоз. В лейкоцитарной формуле
обнаруживается нейтрофилез со сдвигом влево до метами-
елоцитов и миелоцитов. Иногда встречаются и миелобла-
миелобласты. Увеличено количество базофилов.
177

По мере замещения костного мозга фиброзной тканью
развивается анемия, которая часто носит аутоиммунный
характер. Нейтропения, СОЭ повышена незначительно.
Миеломная болезнь — опухолевое заболевание
кроветворной системы, характеризующееся злокачествен-
злокачественным разрастанием плазматических клеток. Плазматиче-
Плазматические клетки в норме принимают участие в гуморальном
иммунитете, в образовании иммуноглобулинов. Патологи-
Патологически измененный клон плазматических клеток при ми-
еломной болезни усиленно вырабатывает однородный (мо-
ноклоновый) белок—парапротеин. Повышается общее ко-
количество белка в крови. Происходит выделение парапроте-
ина с мочой (белок Бене — Джонса).
В костном мозге появляются так называемые миелом-
ные клетки. Это типичные плазмобласты — крупные клет-
клетки с резко выраженной базофилией и вакуолизацией
цитоплазмы, с одним или несколькими ядрами, содержа-
содержащими крупные нуклеолы.
В начальной стадии заболевания заметных изменений в
крови нет. При прогрессировании болезни нередко разви-
развивается лейкопения, нормохромная анемия. Характерно
резкое увеличение СОЭ до 50—90 мм/ч.
Вопросы для повторения
1. Что называется лейкозом?
2. Каков механизм возникновения лейкозов?
3. Каковы основные принципы классификации лейкозов?
4. Каковы общие морфологические и цитохимические изменения лейкоз-
ных клеток?
5. Какими гематологическими признаками характеризуются острые
лейкозы?
6. Какова картина крови ври хроническом миелолейкозе, хроническом
лимфолейкозе, хроническом моноцитарном лейкозе, при эоитремии,
миелофиброзе, миедомной болезни?
СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
§ 78. Определение гематокритной величины
Гематокрит — это соотношение между объемом фор
менных элементов крови и объемом плазмы. Метод
основан на разделении плазмы и эритроцитов с помощью
центрифугирования.
Для определения гематокрита необходимо следущее
оборудование: микроцентрифуга, капиллярные трубки, ко-
которые придаются к центрифуге (рис. 54).
Реактив: гепарин 5000 мЕ/мл, разведенный дистилли-
дистиллированной водой в соотношении 1:5 или трилон-Б (ЭДТА
натрия или калия).
178
Рис. 54. Микроцентрифуга для опреде-
определения гематокритиой величины.
Рис. 55. Вискозиметр.
Для исследования пригодна как капиллярная, так и
венозная кровь.
Ход определения. Для предотвращения свертыва-
свертывания крови капилляры перед работой промывают одним из
предложенных растворов антикоагулянта и высушивают.
Заполняют капилляр на 7/8 его длины кровью из пальца
или из вены и закупоривают с одного конца пластилином.
Капилляры помещают в центрифугу таким образом, что-
чтобы закупоренные концы упирались в резиновую проклад-
прокладку на периферии радиально расположенных желобков.
Центрифугируют в течение 5 мин при 8000 об/мин.
Гематокритную величину определяют с помощью от-
счетной шкалы, прилагаемой к центрифуге.
В норме объем массы эритроцитов меньше объема
плазмы. Гематокритная величина у женщин составляет
36—42 %, у мужчин—40—48 %.
Увеличение гематокрита наблюдается при эритремии и
обезвоживании организма, уменьшение—при анемиях.
179

§ 79. Определение вязкости
Определение вязкости крови основано на сравнении
скорости продвижения крови й дистиллированной воды в
одинаковых капиллярах в вакууме при комнатной темпера-
температуре.
Вязкость крови определяется в приборе вискозиметре
(рис. 55).
Устройство прибора. В вискозиметре имеются 2
параллельно идущие капиллярные градуированные пипет-
пипетки одинакового диаметра, соединенные с одного конца
трехходовым краном. Этот кран может соединять капил-
капиллярные трубочки между собой и каждую из них с
резиновой трубкой, через которую отсасывают воздух,
создавая в приборе отрицательное давление. Второй конец
пипеток свободен. Капиллярные пипетки закреплены на
подставке.
Пипетки вискозиметра должны быть безукоризненно
чистыми. Перед работой и после нее их промывают
насыщенным раствором аммиака, спиртом или эфиром и
тщательно высушивают.
Ход определения.В правую капиллярную пипетку
набирают дистиллированную воду до метки 0, следя за
тем, чтобы в нее не попали пузырьки воздуха. В левый
капилляр насасывают кровь из пальца, которая должна
вытекать из места прокола без всякого давления. Набира-
Набирают кровь без пузырьков воздуха также до нулевой
отметки. Проворачивают трехходовый кран таким обра-
образом, чтобы соединить обе капиллярные пипетки с резино-
резиновой трубкой, через которую втягивают воздух из обеих
пипеток для образования вакуума. При этом столбики
воды и крови продвигаются вперед с разной скоростью,
которая зависит от их вязкости. Как только столбик
крови дойдет до метки 1 втягивание воздуха прекращают.
За это время вода, обладающая меньшей вязкостью,
продвигается значительно дольше, чем кровь. Вязкость
крови определяется по длине пути, пройденного водой,
который отсчитывается по шкале градуированной
пипетки.
Вязкость крови в норме равна для мужчин 4,3—5,4, а
для женщин 3,9—4,9 делений шкалы.
Наблюдается зависимость вязкости крови от количе-
количества и объема эритроцитов, общего содержания белка и
соотношения его фракций в плазме, а также от содержа-
содержания в крови углекислоты.
Повышение вязкости отмечается при сгущении крови я
некоторых видах лейкозов (эритремия, миелофиброз),
понижение — при анемиях.
180
§ 80. Определение осмотической резистентности
эритроцитов
Осмотическая резистентность—это устойчивость эрит-
эритроцитов по отношению к гипотоническим растворам со-
содей. В растворе с осмотическим давлением, равным
осмотическому давлению крови, эритроциты не изменяют-
изменяются. Солевой раствор, имеющий осмотическое давление,
одинаковое с осмотическим давлением крови, называется
изотоническим. Изотоническим является раствор хлорида
натрия в концентрации 0,85—0,9%. При помещении эрит-
эритроцитов в раствор меньшей концентрации —
гипотонический раствор, они набухают и гемолизируются.
В гипертоническом растворе эритроциты сморщиваются,
так как вода из них выходит в раствор с большим
осмотическим давлением. На этих свойствах эритроцитов
основано определение их осмотической резистентности.
Степень гемолиза их измеряется в гипотонических
растворах хлорида натрия определенной концентрации.
Реактив: основной раствор B7,31 г двузамещенного
фосфата натрия Na2HPO4, 4,86 г однозамещенного фос-
фосфата натрия NaH2PO4-2H2O, 180 г хлорида натрия в 2 л
дистиллированной воды); РН раствора 7,4.
По своей осмотической концентрации основной ра-
раствор соответствует 10% раствору хлорида натрия. Его
разводят в 10 раз, получая рабочий раствор, осмотическая
концентрация которого соответствует 1% раствору хлори-
хлорида натрия. Из рабочего раствора готовят разведения
хлорида натрия следующих концентраций: 0,85; 0,75; 0,70;
0,65; 0,60; 0,55; 0,50; 0,45; 0,40; 0,35; 0,30; 0,20 и 0,10%.
Можно готовить сразу по 100 мл этих растворов и хранить
в течение 2 нед в холодильнике.
Ход определения. В 2 стерильные пробирки, со-
содержащие по 2 капли гепарина, берут по 1,5 мл крови. 1-ю
пробирку помещают на сутки в термостат, 2-ю —
используют в день взятия крови.
В 14 центрифужных пробирок разливают по 5,0 мл
приготовленных растворов с последовательно понижа-
понижающейся концентрацией. В 1-ю пробирку помещают 5,0 мл
рабочего раствора с концентрацией 1%. В каждую пробир-
пробирку прибавляют по 0,02 мл гепаринизированной крови,
перемешивают и оставляют на 30 мин при комнатной
температуре B0° С). Центрифугируют при 2000 об/мин в
течение 5 мин. Надосадочную жидкость из каждой про-
пробирки сливают в чистую пробирку с соответствующим
номером.
Фотометрируют на ФЭКе при длине волны 500—560 нм
(зеленый светофильтр) в кювете с толщиной слоя 10 мм
пРотив холостой пробы.
181

т
Холостая проба—надосадочная жидкость в про-
пробирке, содержащей 1% раствор хлорида натрия.
Расчет. За 100% гемолиза принимают гемолиз в
пробирке, содержащий 0,1% раствор хлорида натрия.
Сравнивая величины экстинкции надосадочной жидкости
остальных пробирок с экстинкцией, принятой за 100%,
вычисляют процент гемолиза в каждой пробирке по
формуле:
Е100
где Ei — экстинкция надосадочной жидкости в пробирке с
0,1% раствором хлорида натрия; Ех — экстинкция исследу-
исследуемой пробы; 100 — процент гемолиза в пробирке с 0,1%
раствором хлорида натрия.
На следующий день повторяют исследование с кровью,
инкубированной 24 ч в термостате при 37° С. Это связано
с тем, что в ряде случаев при микросфероцитарной
гемолитической анемии понижение осмотической рези-
стентности выявляется только в инкубированной крови.
Нормальные величины гемолиза в свежей и инкубиро-
инкубированной крови представлены в табл. 8.
Таблица 8. Нормальные величины гемолиза
Концентрация
Гемолиз, '
хлорида натрия,
%
0,20
0,30
0,35
0,40
0,45
0,50
0,55
0,60
0,65
0,70
0,75
0,85
в свежей крови
98—100
97—100
90—100
50—100
5—45
0—6
0
0
0
0
0
0 '
в крови, инкубнро-
вашюй в течение
суток
95—100
85—100
75—100
65—100
55—95
40—85
15—70
0—40
0—10
0—5
0
0
Глава III
СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ
МЕХАНИЗМЫ ГЕМОСТАЗА
Гемостаз — это совокупность физиологических процес-
процессов, обеспечивающих остановку кровотечения.
Существует два механизма остановки кровотечения:
сосудисто-тромбоцитарный и гемокоагуляционный (свер-
(свертывание крови).
182
§ 81. Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз
В остановке кровотечения из мельчайших сосудов
принимают участие как сами сосуды, так и форменные
элементы крови—тромбоциты и эритроциты. При пов-
повреждении кровеносных капилляров происходит их рефлек-
рефлекторный спазм, что ведет к кратковременной остановке
кровотечения. Этот спазм поддерживается веществами,
которые выделяют тромбоциты — серотонином, адренали-
адреналином и норадреналином.
Участие тромбоцитов в процессе гемостаза этим не
ограничивается. Они обладают способностью приклеивать-
приклеиваться к поврежденным участкам сосудистой стенки (адгезия).
Направляясь к месту повреждения сосуда, тромбоциты
изменяют свою форму. Они округляются, выпускают
множество нитчатых отростков (ложноножек), что спо-
способствует их склеиванию между собой и образованию
скоплений по 15—20 тромбоцитов (агрегация). К первично
адгезированным тромбоцитам приклеиваются агрегаты,
организуя тромбоцитарную пробку, которая быстро за-
закрывает просвет сосуда, прекращая кровотечение. Таким
образом останавливается кровотечение из мельчайших
сосудов. При повреждении более крупных сосудов с
высоким кровяным давлением кровоток быстро «смывает»
тромбоцитарную пробку и кровотечение возобновляется.
В этих случаях в остановке кровотечения принимает
участие свертывающая система крови.
§ 82. Свертывающая система крови
В основе современных представлений о свертывании
крови — гемокоагуляции — лежит теория, предложен-
предложенная в конце прошлого века русским ученым А. А. Шмид-
Шмидтом. Согласно этой теории процесс свертывания крови
проходит три фазы.
Фаза I — образование тромбокиназы (плазменного
тромбопластина).
Фаза II — образование тромбина.
Фаза III — образование фибрина, который составляет
основу сгустка.
Все эти процессы протекают в присутствии ионов
кальция (Са2+).
Тромбокиназа
I
I
Протромбин
-¦•Тромбин
Фибриноген-
¦Фибрин
В результате дальнейших исследований выяснилось,
Что свертывание крови представляет собой сложный
183

ферментативный процесс, в котором участвует множество
факторов, находящихся в плазме крови, в клетках крови ц
в тканях. Плазменные факторы свертывания обозначают-
ся римскими цифрами, клеточные — арабскими.
Фактор I (фибриноген) — грубодисперсный белок, нахо-
находящийся в плазме в растворенном состоянии. В процессе
свертывания крови он становится нерастворимым, образуя
фибрин, состоящий из тонких нитей — фибрилл, перепле-
переплетающихся между собой в виде сети.
Фактор II (протромбин) — грубодисперсный белок плаз-
плазмы— неактивный предшественник тромбина.
Тромбин (На) способствует превращению фибриногена
в фибрин, активирует тромбоциты, из которых под его
влиянием освобождаются клеточные факторы сверты-
свертывания.
Фактор III (тромбопластин) — липопротеид, который
освобождается при повреждении тканей. Поступая в
плазму крови, он воздействует на протромбин, превращая
его в тромбин. Аналогичным действием обладает тромбо-
киназа плазмы.
Фактор IV (ионы кальция Са2+) принимает участие в
процессе свертывания на разных его этапах.
Фактор V (проакцелерин) — неактивная форма акцеле-
рина.
Фактор VI (акцелерин)—белок плазмы крови глобули-
новой природы, ускоряющий превращение протромбина в
тромбин.
Фактор VII (проконвертин) — неактивная форма фер-
фермента конвертина (белка глобулиновой природы), активи-
активизирующего действие тканевого тромбопластина.
Фактор VIII (антигемофильный глобулин А) принимает
участие в образовании тромбокиназы.
Фактор IX (Крисмас-фактор, антигемофильный глобу-
глобулин В) катализирует образование тромбокиназы.
Фактор X (фактор Стюарта—Прауэра) — белковый
компонент, участвующий в образовании тромбокиназы и,
непосредственно, в превращении протромбина в тромбин.
Фактор XI (фактор Розенталя) ускоряет образование
тромбокиназы.
Фактор XII (фактор контакта или фактор Хагемана)—
белковый компонент плазмы глобулиновой природы, с
которого начинается процесс свертывания крови.
Фактор XIII (фибринстабилизирующий фактор или
фибриназа) участвует в переходе растворимого фибрина в
нерастворимую форму.
Кроме плазменных, в свертывании участвует ряд
клеточных факторов, выделяемых форменными элемента-
элементами крови. Первостепенную роль играют тромбоцитарные
факторы. При агрегации тромбоцитов из них выделяются
•84
вещества, которые ускоряют процесс свертывания крови.
Наибольшее значение для свертывания имеет тромбоци-
тарный фактор 3 (фосфолипид).
Все перечисленные факторы являются ускорителями
свертывания крови и называются акцелераторами
(активаторами). Большинство из них ферменты, которые
синтезируются в печени. Для синтеза факторов II, VII, IX
и X необходим витамин К.
В кровяном русле имеются также вещества, замедля-
замедляющие свертывание — ингибиторы.
Все факторы крови находятся в неактивном состоянии,
ио при повреждении сосудистой стенки происходит их
быстрая и последовательная активация, результатом кото-
которой является свертывание крови.
Существует два основных механизма свертывания кро-
крови: внутренний и внешний. Внутренний механизм «включа-
«включается» при изменении состояния сосудистой стенки. При
соприкосновении крови с поврежденной поверхностью
сосуда активизируется фактор контакта XII, который
действует на фактор XI, приводя его в активное состо-
состояние.
Активированный фактор XI (Х1а) активизирует фак-
фактор IX, превращая его в ГХа. Он в свою очередь действует
на VIII неактивный фактор, превращая его в Villa.
Активированные факторы IX и VIII в присутствии Са2+
воздействуют на фактор X, вызывая его активацию. Ха
фактор вместе с плазменным фактором V и фосфолипид-
иым фактором 3 тромбоцитов в присутствии ионов каль-
кальция образует активное вещество — тромбокиназу. На этом
заканчивается первая фаза процесса свертывания крови.
Под воздействием тромбокиназы протромбин превра-
превращается в тромбин. Это вторая фаза процесса свертывания.
Тромбин действует на фибриноген, превращая его в
фибрин. Небольшие количества тромбина активируют
фактор XIII (фибринстабилизирующий), который делает
фибрин нерастворимым. Образование фибрина происходит
следующим образом: от молекулы фибриногена отщепля-
отщепляется небольшой фрагмент, а оставшаяся часть молекулы
образует качественно новое вещество — фибрин-мономер.
Мономеры соединяются между собой (полимеризуются),
превращаясь в фибрин-полимер. Это растворимое веще-
вещество— фибрин s (от лат. solubile — растворимый). Под
влиянием ионов кальция и фибринстабилизирующего фак-
фактора он переходит в нерастворимое состояние — фибрин i
(от лат. insolubile — нерастворимый). Этим заканчивается
третья фаза свертывания.
Таким образом, процесс свертывания крови представ-
представляет цепь последовательных реакций — ферментативный
каскад, в котором активизированные ферменты предыду-
185

Внутренний механизм
Контакт,
коллаген,
протеазы
катехоланины
7МЦНЫ \ I
Комплекс 1
Нининоген .
(ср. Фицжеральда)
Зпт +Ша + В — Кинин
iyi—1Л i—зг"
/ Г'Т
// "Т
// /
///
Внешний механизм
-*- Преналликреин
(ip. Флетчера) тканеВый
f тромбопластин
Помп пенс 2
г< па*Ш*Зпф*са I
¦Ь-р—I/TI '
ф. Вилпебранаа
М-
Комплекс 3
Л
/
пнтитромбин Ш
+
гепарин
- Фибриноген ша
Фибрин -¦ Фибрин S
Мономер
-Фибрин I
Рис. 56. Каскадно-комплексная схема свертывания крови.
Тонкие стрелки — активирующее влияние; толстые стрелки—превращения факторов в активную
форму «а»; пушсгирные лиини—действие антикоагулянтов.
щей реакции служат катализаторами для активации после-
последующих факторов.
Процесс взаимодействия факторов свертывания весьма
сложен. Согласно современным представлениям, различ-
различные плазменные факторы действуют не изолированно, а в
комплексе с фосфолипидом тромбоцитов (фактор 3) и
ионами кальция. Этот процесс изображают в виде каскад-
но-комплексной схемы свертывания крови (рис. 56).
Внутренний механизм свертывания протекает медлен-
медленно— за 5—10 мин. Большая часть этого времени уходит
на первую фазу, а вторая и третья фазы протекают за
20—30 с. По внутреннему механизму происходит сверты-
свертывание крови и в пробирке при ее контакте со стеклом.
Внешний механизм свертывания крови «включается»
при повреждении тканей. Из них в кровь поступает
тканевой тромбопластин (фактор III). Взаимодействуя с
фактором VII плазмы, в присутствии ионов кальция, он
активирует фактор X. Активированный Ха фактор, вместе
с факторами V и 3 (тромбоцитарным) в присутствии ионов
кальция, действует так же, как тромбокиназа, т. е. прев-
превращает протромбин в тромбин.
Внешний механизм «запуска» процесса свертывания
крови протекает быстро. Он длится около 20 с и служит
пусковым для внутреннего механизма свертывания. Кроме
того, образующееся при этом небольшое количество
тромбина стимулирует агрегацию тромбоцитов и освобож-
освобождение клеточных факторов гемостаза.
186
Внутренний и внешний механизмы свертывания не
изолированные, а тесно взаимосвязанные процессы. Связь
осуществляется с помощью калликреин-кининовой систе-
системы. Калликреины и кинины — это белковые вещества,
предшественники которых синтезируются в печени и
циркулируют в крови. Калликреин-кининовая система
стимулируется Xlla фактором. Она ускоряет активацию
факторов XI и VII, т. е. компонентов как внутреннего, так
и внешнего механизма свертывания крови.
В результате процесса свертывания образуется сгусток
крови. Через 15—20 мин начинается его ретракция, т. е.
сокращение. В этом процессе участвуют тромбоциты,
выделяющие вещество тромбостенин. Тромбоциты прили-
прилипают к нитям фибрина я под влиянием тромбостенина
происходит скручивание и укорочение этих нитей. Однов-
Одновременно сокращаются псевдоподии тромбоцитов, которые
тянут за собой фибрин. Сгусток сокращается и уплотняет-
уплотняется. Ретракция продолжается от 30 мин до 30 ч.
Свертывание крови — защитный механизм, который
предохраняет организм от значительных кровопотерь. В
физиологических условиях кровь находится в сосудах в
жидком состоянии. Сохранение крови в сосудистом русле
в жидком состоянии обеспечивается динамическим равно-
равновесием между свертывающей и противосвертывающей
системами крови.
§ 83. Противосвертывающая система крови
Противосвертывающая система крови представлена
двумя группами антикоагулянтов: физиологическими, ко-
которые образуются независимо от свертывания крови и
фибринолиза (растворение сгустка) и антикоагулянтами,
образующимися в процессе свертывания крови и фибрино-
фибринолиза. Эти вещества состоят из белков, липидов, фосфати-
дов, мукополисахаридов.
К физиологическим антикоагулянтам относятся анти-
тромбокиназы (антитромбопластины), антитромбины, ге-
гепарин и др. Все эти вещества оказывают ингибирующее
влияние на различные фазы процесса свертывания крови.
Антитромбокиназы тормозят начальную фазу сверты-
свертывания и угнетают активность образовавшейся тромбо-
киназы.
Антитромбины замедляют переход протромбина в
тромбин и препятствуют воздействию тромбина на фибри-
фибриноген.
Гепарин нарушает образование тромбокиназы, инакти-
вирует тромбин, связывает фибриноген, т. е. тормозит все
фазы процесса свертывания.
Ко второй группе антикоагулянтов относятся веще-
187

ства, которые образуются в результате свертывания
крови и фибринолиза и обладают антикоагулянтным дей-
действием.
Одновременно со свертыванием крови осуществляется
и самоторможение этого процесса. Каждый активирован-
активированный фактор свертывания тормозит действие активатора.
Так, фибрин адсорбирует на себе и инактивирует тромбин,
который образовался в процессе свертывания. Фактор XI,
который активизировался под влиянием фактора ХПа,
тормозит действие фактора XII и т. д.
Фибринолиз (растворение сгустка) — это фермента-
ферментативный процесс, в котором также принимают участие
активаторы и ингибиторы. Вся система, участвующая в
растворении сгустка, носит название фибринолитиче-
ской системы. Фибринолиз происходит при взаимодей-
взаимодействии плазменных, тканевых и микробных факторов. На
него оказывают влияние и ферментные системы крови
(калликреин-кининовая и др.). Таким образом, фибриноли-
фибринолитическая система, так же как и свертывающая, имеет и
внутренний и внешний механизм активации.
Основной фермент фибринолиза — плазмин или фибри-
нолизин содержится в плазме в виде неактивного предше-
предшественника плазминогена (профибринолизина). Плазмин
расщепляет фибрин, фибриноген, протромбин и тромбин.
Тормозит его действие ингибитор — антиплазмин.
Фибринолитическая система связана со свертывающей
системой. Ее активизация происходит одновременно с
началом свертывания крови, с активации фактора XII.
В результате фибринолиза растворяются образовавши-
образовавшиеся сгустки крови и фибрин, отложившийся в протоках
желез, в мальпигиевых тельцах почки. Этим обеспечивает-
обеспечивается восстановление кровотока, проходимость протоков же-
желез, нормальное мочеотделение.
Вопросы для повторения
1. Что называется гемостазом?
2. Как осуществляется сосудисто-тромбоцитарный механизм гемоста-
гемостаза?
3. Каковы основные фазы процесса свертывания крови?
4. Какие факторы принимают участие в процессе свертывания
5. Каков внутренний механизм процесса свертывания крови?
6. Каков внешний механизм процесса свертывания кровн?
7. Каким образом осуществляется взаимосвязь между внутренним и
внешним механизмами свертывания крови?
8. Как происходит ретракция кровяного сгустка?
9. Почему в физиологических условиях кровь в сосудах не свертывает-
свертывается?
10. Каково действие физиологических ингибиторов свертывания?
11. Чем характеризуется группа ингибиторов, образующихся в процессе
свертывания крови и фибринолиза?
12. Каков механизм фибринолнза?
188
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ
§ 84. Классификация
Нарушение процесса гемостаза называется коагуло-
коагулопат и ей. Различают два вида коагулопатий: одни сопро-
сопровождаются кровотечениями и носят название геморрагиче-
геморрагических диатезов, при других — наблюдается склонность к
тромбозам.
Геморрагические диатезы — это различные заболева-
заболевания, общим признаком которых служит склонность к
кровоточивости. Различают наследственно-семейные и
приобретенные формы этих заболеваний.
В зависимости от механизмов возникновения геморра-
геморрагических диатезов их разделяют на несколько групп.
Группа I — заболевания, связанные с количественными
и качественными изменениями тромбоцитов —
тромбоцитопении и тромбоцитопатии.
Группа II — заболевания, связанные с нарушениями
коагуляционного гемостаза, т. е. с изменениями в сверты-
свертывающей системе крови.
Группа III — заболевания, обусловленные нарушени-
нарушениями гемостаза, связанными с изменением сосудистой
стенки.
§ 85. Тромбоцитопении и тромбоцитопатии
Уменьшение количества тромбоцитов носит название
тромбоцитопении. Тромбоцитопении могут возникать при
усиленном разрушении кровяных пластинок, повышенном
их потреблении или недостаточном образовании. Различа-
Различают наследственные и приобретенные тромбоцитопении.
При наследственных тромбоцитопениях имеет ме-
место нарушение функциональных свойств тромбоцитов. По
наследству передаются дефекты в строении мембран
тромбоцитов, снижение их ферментативной активности,
недостаток выработки тромбопоэтинов — веществ, способ-
способствующих образованию тромбоцитов.
При приобретенных тромбоцитопениях угнетается
тромбоцитопоэз в костном мозге (например, при апласти*
ческих анемиях).
Повышенное потребление тромбоцитов наблюдается
при тромбозах. Причиной разрушения тромбоцитов может
быть их механическое повреждение искусственными кла-
клапанами сердца. Усиленное разрушение тромбоцитов возни-
возникает и при воздействии на них антитромбоцитарных
антител — это так называемые иммунные тромбоцитопе-
тромбоцитопении. При этих состояниях количество мегакариоцитов в
костном мозге чаще всего бывает повышенным или
189

нормальным. Тромбоцитопения же появляется вследствие
резкого укорочения продолжительности жизни кровяных
пластинок: они живут всего несколько часов вместо 7—10
дней.
Картина крови. Резкое снижение числа тромбоци-
тромбоцитов, иногда полное их исчезновение. Кровяные пластинки
могут быть больших или малых размеров, наблюдается
пойкилоцитоз, появляются базофильные тромбоциты,
уменьшается зернистость.
Содержание гемоглобина и эритроцитов может быть
нормальным. При кровопотерях возникает постгеморраги-
постгеморрагическая анемия и соответственно увеличивается число
ретикулоцитов. Количество лейкоцитов нормальное или
немного увеличенное. Может быть эозинофилия.
Удлиняется время кровотечения, определяемое по Ду-
ке. Нарушается ретракция кровяного сгустка. Свертыва-
Свертываемость крови остается нормальной.
Повышенная кровоточивость может быть обусловлена
не только уменьшением количества тромбоцитов, но и
качественной их неполноценностью.
Нарушения гемостаза, возникающие в результате каче-
качественных изменений в тромбоцитах, называются тромбо-
цитопатиями. При тромбоцитопатиях количество тромбо-
тромбоцитов бывает обычно нормальным или немного снижен-
сниженным. Имеются значительные нарушения адгезивной и
агрегационной функций тромбоцитов, а также снижение
активности фактора 3.
Основным лабораторным признаком этих состояний
служит удлинение времени кровотечения.
§ 86. Геморрагические диатезы, связанные
с нарушениями в системе свертывания крови
Эти заболевания возникают при недостатке любого из
плазменных факторов, принимающих участие в процессе
свертывания крови. Дефицит факторов может возникнуть
при нарушении их синтеза, повышении потребления или
действии ингибиторов свертывания.
Эти заболевания бывают наследственными и приобре-
приобретенными.
Наследственные, генетически обусловленные коагуло-
патии, связаны с дефицитом плазменных факторов свер-
свертывания крови. Чаще всего встречаются формы, вызван-
вызванные недостатком фактора VIII. Это заболевание носит
название гемофилии А.
Болеют гемофилией А в основном мужчины. Рецессив-
Рецессивный ген локализуется в Х-хромосоме, поэтому у женщин,
имеющих вторую Х-хромосомуг как правило, не бывает
х'у
ХУ
а
\ХУ
Х'У
Мужчина бдпьной
гемофилией
| I Здоробыи
I мужчина
0
О
Женщина-
-кондуктор
Здоровая
женщина
Рис. 57. Схема наследования гена гемофилии.
\
гемофилии. Они являются переносчицами (кондукторами)
этого заболевания, так как передают патологический ген с
Х-хромосомой своим сыновьям, которые заболевают гемо-
гемофилией (рис. 57).
Реже встречается гемофилия В, вызванная недостат-
недостатком фактора IX. При дефиците других факторов сверты-
свертывания крови развиваются коагулопатии, которые встреча-
встречаются редко.
При гемофилии происходит нарушение первой фазы
свертывания крови, т. е. процесса образования тромбоки-
назы.
Картина крови. После значительных кровотечений^
возникает постгеморрагическая анемия. Значительно уд^
линено время свертывания крови и рекальцификации
плазмы. Замедлено образование тромбокиназы. Выявляет-
Выявляется дефицит факторов, участвующих во внутреннем меха-
механизме свертывания крови (XII, XI, IX и VIII).
Приобретенные коагулопатии связаны с нарушениями
как в свертывающей системе крови, так и в других
звеньях механизма гемостаза. Они возникают при пораже-
поражении печени, в которой ситезируется большинство факто-
факторов свертывания. Геморрагические диатезы могут по-
появиться и при недостатке витамина К. Витамин К жирора-
жирорастворим, для его всасывания необходимо присутствие в
кишечнике желчи. При нарушении желчевыделительной
Функции печени и заболеваниях желудочно-кишечного
191

тракта витамин К не усваивается и нарушается активация
синтеза факторов II, VII, IX и X.
При передозировке антикоагулянтов в процессе лече-
лечения также нарушается синтез факторов, зависящих от
витамина К, или блокируются активированные факторы
свертывания и возникает кровоточивость.
Koai улопатии возникают при массивных переливаниях
крови и при операциях, когда вследствие усиленного
разрушения форменных элементов и попадания тканевого
тромбопластина в кровь происходит распространенное
свертывание крови в капиллярах. Развиваются тромбозы.
Этими тромбами потребляется фибриноген крови. Кровь
теряет способность свертываться, возникают кровоте-
кровотечения.
Нарушения свертываемости крови могут быть обуслов-
обусловлены также появлением антител к различным факторам
свертывания.
§ 87. Геморрагические диатезы, связанные
с изменением сосудистой стенки
К наследуемым геморрагическим диатезам этой группы
относятся различные кровоточащие сосудистые опухоли,
так называемые гемангиомы. Кроме того, часто встреча-
встречаются генетически обусловленное нарушение сосудистой
стенки, при котором происходит истончение отдельных ее
участков и расширение просвета сосуда. В неполноценных
участках сосуда нарушается процесс гемостаза—
возникает кровотечение.
Из приобретенных геморрагических диатезов, связан-
связанных с изменениями сосудов, наиболее часто встречается
геморрагический васкулит или болезнь Шенлей-
на — Геноха. При этом заболевании поражаются мельчай-
мельчайшие капилляры под воздействием различных факторов:
аллергена, инфекции, холода и др. Под влиянием аллерге-
аллергена вырабатываются антитела, и на эндотелии сосудов
образуется комплекс — антиген — антитело, который раз-
разрушает клетки эндотелия. Поражаются сосуды кожи,
почек и других внутренних органов. Развиваются тромбо-
тромбозы и кровотечения.
При этих формах геморрагических диатезов нет изме-
изменений в свертывании крови и тромбоцитах. Поэтому
количество тромбоцитов, свертываемость крови, длитель-
длительность кровотечения, ретракция кровяного сгустка остают-
остаются нормальными.
В тяжелых случаях, при значительных кровопотерях
может развиться анемия и ретикулоцитоз, нейтрофильньш
лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
СОЭ увеличена.
ГС2
Вопросы для повторения
1. Что обозначает термин «геморрагические диатезы»?
2. На какие группы разделены геморрагические диатезы?
3. Каковы причины тромбоцитопеиий?
4. Как изменяется состав и свойства крови при тромбоцитопеииях?
5. Что обозначается термином тромбоцитопатия?
6. Какими причинами обусловлено возникновение гемофилии?
7. Какими причинами вызываются приобретенные коагулопатии?
8. Каков механизм возникновения геморрагического васкулита?
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
К методам исследования свертывающей системы крови
относится ряд морфологических, биохимических и инстру-
инструментальных анализов.
Приводимые ниже методы исследования ориентировоч-
ориентировочно характеризуют различные фазы гемокоагуляции. Вре-
Время свертывания крови, время рекальцификации плазмы
дают общее представление о внутреннем механизме пер-
первой фазы процесса свертывания. Определение активности
факторов протромбинового комплекса характеризует
внешний механизм первой фазы процесса свертывания и
вторую его фазу. Исследование концентрации фибриноге-
фибриногена отражает сущность третьей фазы процесса сверты-
свертывания.
Процесс фибринолиза исследуется с помощью опреде-
определения фибринолитической активности эуглобулиновой
фракции плазмы.
В общих чертах весь процесс свертывания отражает
тромбоэластография и коагулография.
Для диагностики различных видов геморрагических
диатезов существуют дифференциальные тесты, позволя-
позволяющие обнаружить дефицит каждого фактора в отдельно-
отдельности. Эти сложные методы исследования производят в
специализированных коагулологических лабораториях.
Подсчет количества тромбоцитов и их морфологиче-
морфологическая характеристика приведены в § 62.
§ 88. Определение времени свертывания крови
Определение времени свертывания капиллярной крови
(метод Сухарева). Кровь берут из пальца в чистый и сухой
капилляр от аппарата Панченкова. Первая капля крови
содержит примесь тканевой жидкости и для исследования
не пригодна. В капилляр набирают столбик крови высотой
25—30 мм и переводят ее в середину капиллярной трубки.
Включают секундомер и через каждые 30 с наклоняют
капилляр вправо и влево под углом 30—45°. Кровь
свободно перемещается внутри капилляра. С началом
7-325
193

свертывания ее движение замедляется. В момент полного
свертывания кровь перестает двигаться. По секундомеру
отмечают моменты начала и конца свертывания.
Начало свертывания в норме наступает в период от
30 с до 2 мин, конец от 3 до 5 мин.
Определение времени свертывания венозной крови (ме-
(метод Ли — Уайта). Кровь берут из вены сухой иглой без
шприца. Первые капли выпускают в ватный тампон. Затем
в 2 сухие градуированные пробирки набирают по 1 мл
венозной крови. Секундомер включают сразу же при
соприкосновении крови с пробиркой. Пробирки с кровью
ставят в водяную баню при температуре 37° С. Через
2 мин после взятия крови, а затем через каждые 30 с
пробирки наклоняют на 45—60°. При этом, если кровь не
свернулась, она растекается по стенке пробирки. Сверты-
Свертывание считается законченным, когда кровь не выливается
при переворачивании пробирок вверх дном. В этот момент
секундомер выключают.
Время свертывания выражается в минутах (среднее
значение из двух определений).
В норме время свертывания венозной крови 5—10 мин.
§ 89. Определение времени рекальцификации плазмы
Метод основан на определении времени свертывания
плазмы при добавлении к ней оптимального количества
хлорида кальция.
Реактивы: 1I,34% раствор оксалата натрия;
2) 0,025 М раствор хлорида кальция; 3) 0,85% раствор
хлорида натрия.
Ход определения. Исследование проводят с плаз-
плазмой, содержащей тромбоциты. Кровь берут из вены сухой
стерильной иглой в градуированную центрифужную про-
пробирку с находящимся в ней раствором оксалата натрия.
Соотношение крови и антикоагулянта должно быть 9:1.
Осторожно перемешивают кровь с раствором оксалата и
помещают пробирку в баню со льдом до начала исследова-
исследования. Центрифугируют 10 мин при 1500 об/мин.
В сухую пробирку вносят микропипеткой 0,2 мл ра-
раствора хлорида кальция и 0,1 мл изотонического раствора
хлорида натрия. Ставят в водяную баню при температуре
37° С для прогревания. Через 1 мин добавляют 0,1 мл
плазмы и включают секундомер. Периодически осторож-
осторожно покачивают пробирку до момента появления сгустка.
Выключают секундомер. Отмечают время свертывания
плазмы. Определение повторяют 2—3 раза и выводят
среднее значение.
В норме время рекальцификации плазмы 60—120 с.
94
§ 90. Определение активности факторов
протромбинового комплекса
При избытке тромбопластина и оптимальном содержа-
содержании кальция время образования сгустка в плазме зависит
от активности факторов протромбинового комплекса (II,
V, VII, X). Исходя из этого, в реакционную смесь вводят
тканевой тромбопластин и хлорид кальция. Источником
факторов протромбинового комплекса служит исследу-
исследуемая плазма. Если в ней снижена активность одного или
нескольких факторов, время образования сгустка в плазме
будет замедлено. Замедление времени образования сгу-
сгустка может быть и при очень низком содержании фибри-
фибриногена в плазме, и при избытке антитромбинов. Это
определяется дополнительными тестами.
Определение протромбинового времени плазмы (метод
Квика). Реактивы: 1) 3,8% раствор цитрата натрия или
1,34% раствор оксалата натрия; 2) 0,025 М раствор хлори-
хлорида кальция; 3) 1% раствор тромбопластина.
Ход определения. Для получения плазмы кровь
берут из вены сухой стерильной иглой в градуированную
центрифужную пробирку с находящимся в ней раствором
оксалата или цитрата натрия. Соотношение крови и
антикоагулянта должно быть 9:1. Осторожно перемешива-
перемешивают кровь с раствором антикоагулянта и центрифугируют
10 мин при 1500 об/мин.
. В пробирку вносят микропипеткой 0,1 мл цитратной
или оксалатной плазмы и 0,1 мл раствора тромбопластина.
Ставят в водяную баню при температуре 37° С на 1 мин.
Затем добавляют 0,1 мл раствора хлорида кальция и
тотчас же включают секундомер. Периодически осторож-
осторожно покачивают пробирку до момента появления сгустка.
Выключают секундомер.
Время от момента добавления раствора хлорида каль-
кальция до образования плотного сгустка фибрина соответ-
соответствует протромбиновому времени и выражается в секун-
секундах. Определение повторяют 2—3 раза и выводят среднее
значение.
Определение протромбинового времени капиллярной
крови. Реактивы: 1) 3,8% раствор цитрата натрия;
2) 0,5% раствор хлорида кальция; 3) 1% раствор тромбоп-
тромбопластина.
Ход определения. Кровь берут из пальца микропи-
микропипеткой вместимостью 0,1 мл. В эту пипетку до метки 0,02
набирают раствор цитрата натрия, а затем 0,08 мл свобод-
свободно выступающей крови и немедленно выдувают в пробир-
пробирку. Перемешивают. Точно так же набирают цитратную
кровь еще в 2 пробирки.
Пробирки с цитратной кровью устанавливают в водя-
195

ной бане при температуре 37° С. Нагревают в течение
1 мин. Затем добавляют по 0,1 мл раствора хлорида
кальция и 0,1 мл тромбопластина. Включают секундомер.
Периодически покачивая пробирки, наблюдают за образо-
образованием сгустка крови. В момент его появления выключа-
выключают секундомер. Определяют время свертывания крови.
Протромбиновая активность крови (ПАК) определяет-
определяется по формуле: пак=(Д:В)-100%,
где А—протромбиновое время крови здорового человека,
указанное на флаконе с тромбопластином (проверяется
каждый раз при работе с новой серией тромбопластина),
с; В—протромбиновое время исследуемой крови, с.
В норме активность факторов протромбинового ком-
комплекса (ПАК) равна 93—107%.
§ 91. Определение концентрации фибриногена
в плазме
Количество фибрина, образовавшегося при свертыва-
свертывании плазмы, эквивалентно содержанию в ней фибри-
фибриногена.
Определение фибриногена в плазме весовым методом
(метод Рутберг). Определение основано на свертывании
фибриногена плазмы хлоридом кальция с последующим
быстрым высушиванием и взвешиванием сгустка фибрина.
Для ускорения процесса используют раствор тромбина
или смесь тромбопластина с хлоридом кальция. Растворы
тромбопластина и тромбина не должны содержать взве-
взвешенных частичек, так как это может привести к увеличе-
увеличению массы фибриногена. Удаление мельчайших примесей
из раствора тромбопластина производят центрифугирова-
центрифугированием в течение 5 мин при 2000 об/мин.
Реактивы: 1) 3,8% раствор цитрата натрия; 2) 5%
раствор хлорида кальция.
Ход определения. В мерную центрифужную про-
пробирку вносят 0,5 мл цитрата натрия. Кровь берут из вены
сухой иглой без шприца в ту же пробирку до объема 5 мл.
Осторожно перемешивают ее с цитратом. Центрифугиру-
Центрифугируют при 2000 об/мин в течение 10 мин. Плазму отсасывают
пастеровской пипеткой с баллоном и переносят в чистую
сухую пробирку. Если плазма содержит даже незначи-
незначительную примесь форменных элементов, ее подвергают
повторному центрифугированию.
1 мл прозрачной плазмы помещают в сухую пробирку,
добавляют микропипеткой 0,1 мл 5% раствора хлорида
кальция, перемешивают и тотчас же включают секундо-
секундомер. Устанавливают время свертывания плазмы, которое в
норме равно 7—15 мин.
Образовавшийся фибрин наматывают на стеклянную
196
палочку, которую вынимают из пробирки только после
того, как в ней полностью закончится появление даже
мельчайших сгустков или нитей фибрина. Фибрин снимают
с палочки с помощью без зольного фильтра. Тем же
фильтром тщательно просушивают фибрин. Сгусток пос-
последовательно перемещают по фильтру и при этом сжима-
сжимают до тех пор, пока на бумаге в проходящем свете не
будет заметно следов влаги.
В том случае, если при свертывании образуется плот-
плотный сгусток, не наматывающийся на палочку, содержимое
пробирки переносят в чашку Петри и затем уже фибрин
высушивают на бумажном фильтре, как указано выше.
Использование беззольного фильтра предотвращает
попадание на фибрин бумажных волокон, что возможно
при применении обычной фильтровальной бумаги.
Высушенный таким образом фибрин тотчас взвешива-
взвешивают на заранее уравновешенных торзионных весах (точ-
(точность 1 мг).
Для пересчета концентрации фибриногена в граммах на
литр полученную массу фибриногена в миллиграммах
умножают на коэффициент 0,222. Этот коэффициент
выведен экспериментальным путем и применим только для
плазмы человеческой крови.
Коэффициент пересчета в единицы СИ (мкмоль/л)
равен 0,0293. В норме концентрация фибриногена в плазме
колеблется в пределах 5,9—11,7 мкмоль/л B—4 г/л).
§ 92. Определение ретракции кровяного сгустка
Кровь берут из вены сухой иглой без шприца в
градуированную пробирку в количестве 10 мл. Оставляют
на 24 ч при комнатной температуре. За это время происхо-
происходит свертывание крови, образуется сгусток, он уплотняет-
уплотняется и отжимает сыворотку. Учитывают количество отде-
отделившейся сыворотки, которая в норме составляет '/з—'/г
часть объема взятой для опредления крови. Вычисляют
индекс ретракции путем деления объема сыворотки на
общий объем взятой для исследования крови.
В норме индекс ретракции равен 0,3—0,5.
§ 93. Определение фибринолитической активности
крови1
При низкой температуре в кислой среде осаждается
эуглобулиновая фракция белков плазмы. Эта фракция
содержит плазминоген, фибриноген, протромбин и другие
факторы свертывающей системы крови. Полученный оса-
Метод Ковальского, Копека, Ниверовского.
197

т
док эуглобулинов растворяют. Фибриноген с помощью
хлорида кальция превращают в фибрин. Фибринолитиче-
ская активность крови выражается временем от момента
образования сгустка фибрина до его растворения.
Реактивы: 1) 1,42% раствор оксалата аммония или
1,34% раствор оксалата натрия; 2) 1% раствор уксусной
кислоты; 3) боратный раствор (9 г хлорида натрия и 1 г
бората натрия растворяют в 1 л дистиллированной воды);
4) 0,025 М раствор хлорида кальция.
Ход определения. Кровь, взятую из вены (без
жгута), смешивают с антикоагулянтом в соотношении 9:1.
До определения ее помещают в баню со льдом. Центрифу-
Центрифугируют 10 мин при 1500 об/мин. Полученную плазму
отсасывают и помещают в чистую сухую пробирку.
В пробирку наливают 0,5 мл плазмы, 8 мл дистиллиро-
дистиллированной воды, смешивают и добавляют 0,15 мл уксусной
кислоты (рН смеси 5,3). При этом из плазмы выпадает
эуглобулиновая фракция белка. Содержимое пробирки
перемешивают и оставляют на 30 мин в холодильнике при
4° С. Центрифугируют в течение 5 мин при 1500 об/мин.
Сливают надосадочную жидкость и удаляют остатки ее,
опрокинув пробирку на фильтровальную бумагу.
Осадок эуглобулинов растворяют в 0,5 мл боратного
раствора. В 2 агглютинационные пробирки вносят по
0,2 мл раствора эуглобулинов и помещают в водяную
баню при температуре 37° С. Через 1 мин к каждой пробе
добавляют по 0,2 мл раствора хлорида кальция. Отмечают
время образования сгустка. Пробирки помещают в термо-
термостат при 37° С. Время лизиса определяется как момент
полного исчезновения (растворения) сгустка.
В норме сгусток лизируется в течение 183—263 мин.
§ 94. Определение длительности кровотечения1
Определение может производиться при проколе кончи-
кончика пальца или мочки уха. Глубина прокола должна быть
не менее 3 мм. При соблюдении этого условия кровь
выделяется самопроизвольно без нажима. После прокола
включают секундомер. К первой же выступившей капле
прикасаются полоской фильтровальной бумаги, которая
впитывает кровь. Далее фильтровальной бумагой снимают
вновь выступившую каплю через каждые 30 с. Постепен-
Постепенно капли становятся все меньше. Продолжают эту мани-
манипуляцию до тех пор, пока на фильтровальной бумаге не
перестанут оставаться следы крови. Секундомер выклю-
выключают.
Несоблюдение правил этой простой пробы может
Метод Дуке.
198
служить источником ошибок. Прокол должен быть доста-
достаточно глубоким, недопустимо поспешное снятие капель
вытекающей крови и прикосновение фильтровальной бу-
бумагой к коже, что способствует преждевременной оста-
остановке кровотечения.
В норме длительность кровотечения по Дуке 2—4 мин.
§ 95. Тромбоэластография
Для исследования свертывающей системы крови при-
применяют тромбоэластографы и коагулографы. Использова-
Использование приборов, регистрирующих процессы гемокоагуляции,
позволяет значительно уменьшить ошибки, возникающие
при других методах исследования.
Тромбоэластография основана на графической реги-
регистрации изменений, происходящих в фибрин
тромбоцитарной структуре крови в процессе ее свертыва-
свертывания.
Принцип работы прибора. Кровь или плазму в
количестве 0,36 мл помещают к кювету прибора. Кювета
термостатизирована, т. е. температура находящейся в ней
крови поддерживается постоянно на уровне 37±1°С с
помощью полупроводникового регулятора.
В кювету, не касаясь ее краев, опускают цилиндр,
закрепленный на тонкой стальной нити. Эта нить связана
с графическим регистрирующим устройством. Кювета, в
которой находится кровь, совершает вращательные воз-
возвратно-поступательные движения. В жидкой крови ци
линдр не перемещается. Как только кровь начинает
свертываться и становится более вязкой, цилиндру сооб-
сообщаются движения кюветы. Колебания цилиндра переда-
передаются регистрирующему устройству и записываются чер-
нильно-пишущим самописцем на диаграммной бумаге. По-
Полученные кривые носят название тромбоэластограмм.
Современные тромбоэластографы позволяют одновре-
одновременно записывать до четырех проб крови или плазмы.
Приборы графически регистрируют все фазы процесса
свертывания крови, количественные изменения тромбоци-
тромбоцитов, фибриногена и фибринолиз.
Тромбоэластограмма (рис. 58) отражает три фа-
фазы процесса свертывания крови: фаза I—образование
тромбокиназы, обозначается буквой R (время реакции) и
измеряется отрезком прямой от начала записи до расши-
расширения в 1 мм. В норме время реакции 9—14 мин.
Фаза II — образование тромбина, обозначается буквой
К и определяется по расстоянию от расширения кривой в
1 мм до расширения в 20 мм. Эта часть графика соответ-
соответствует скорости, с которой идет образование тромбина. В
норме равна 5—8 мин.
J99

Рис. 58. Тромбоэластограмма.
Фаза III — образование фибрина, характеризуется ве-
величиной Е (максимальной эластичностью сгустка) и отра-
отражает функциональную способность тромбоцитов, количе-
количество и качество фибриногена. Величина Е рассчитывается
по формуле:
100-ма
Е= ,
100—ма
где ма — максимальная амплитуда кривой, мл. Нормаль-
Нормальные величины Е варьируют от 80 до 180.
На форму тромбоэластограммы влияет концентрация в
крови фибриногена, поэтому при изменении его количе-
количества удлиняется время реакции и снижается максимальная
эластичность.
§ 96. Коагулография
Метод основан на регистрации изменения электропро-
электропроводности крови в процессе ее свертывания с помощью
прибора коагулографа.
Принцип работы прибора. Кровь вносят в ячей-
ячейку прибора, которая рассчитана так, что обеспечивает
точную дозировку пробы — 0,28 мл. Ячейка сделана из
фторопласта—несмачиваемой пластмассы. В ее дно впа-
впаяны электроды. Заполненную кровью ячейку помещают в
воздушный термостат прибора, где автоматически поддер-
поддерживается температура 37±0,5° С. Специальное устройство
придает ячейке колебательные движения. Перемещающа-
Перемещающаяся в ней кровь то замыкает, то размыкает электроды.
При этом возникают импульсы, передающиеся на записы-
записывающее устройство.
По мере свертывания крови она движется все медлен-
медленнее и электроды размыкаются менее плотно, а когда
200
Рис. 59. Коагулограмма.
образуется сгусток, размыкание их совсем прекращается.
Уплотнение сгустка приводит к изменению его электроп-
электропроводности, а выделившаяся при его ретракции сыворот-
сыворотка, перемещаясь по качающейся ячейке, вызывает измене-
изменение сопротивления в цепи. Все это отражается в виде
импульса на диаграммной ленте самописца.
Амплитуда импульсов соответствует электропроводно-
электропроводности крови: пока она не свернулась — амплитуда наиболь-
наибольшая, по мере свертывания она постепенно уменьшается.
Коагулограмма (рис. 59) регистрирует начало и
конец процесса свертывания крови, его скорость, плот-
плотность сгустка, начало ретракции и фибринолиза, а также
величину гематокрита, которой соответствует максималь-
максимальная амплитуда колебаний. По изменению формы коагулог-
раммы можно судить о том, какая фаза свертывания
крови нарушена.
Глава IV
ИММУННЫЕ СВОЙСТВА ЭРИТРОЦИТОВ
УЧЕНИЕ О ГРУППОВОЙ И РЕЗУС-ПРИНАДЛЕЖНОСТИ
КРОВИ
§ 97. Антигены эритроцитов
На поверхности эритроцитов человека находится боль-
большое количество различных антигенов. Под воздействием
антигенов В-лимфоцитами вырабатываются антитела.
Антиген состоит из двух частей: высокомолекулярного
белка, несущего антигенные свойства, и небелковой груп-
группы— гаптена, который обусловливает специфичность
201

антигена. По химической структуре белковая часть анти-
антигена представляет собой полипептид. Свойствами амино-
аминокислот, входящих в состав полипептида, определяется вид
антигена.
Различают три основные разновидности антигенов,
покрывающих эритроциты: гетерофильные, видовые и
специфические.
Широко распространены в природе гетерофиль-
гетерофильные антигены, отличающиеся от антигенов человека. Они
встречаются в клетках некоторых животных, например в
эритроцитах барана, обезьяны макаки-резус. В крови
других животных, например у кролика, их нет. К гетеро-
гетерофильным («чужим») антигенам относятся некоторые ле-
лекарственные вещества (сульфаниламиды, антибиотики) и
вирусы, которые, фиксируясь на поверхности эритроцита,
вызывают выработку антител.
Антигены, имеющиеся только у человека, называются
видовыми или неспецифическими. Они есть у всех
без исключения людей, т. е. присущи человечеству как
виду.
Специфические антигены встречаются лишь у
ограниченного числа людей. К ним относятся групповые
антигены.
В 1900 г. Ландштейнер установил, что при смешении
эритроцитов одного человека с сывороткой другого часто
происходит агглютинация эритроцитов. Производя перек-
перекрестные реакции между эритроцитами и сывороткой раз-
различных людей, он обнаружил, что одни эритроциты
агглютинируются некоторыми сыворотками, а другие нет.
Это наблюдение привело к открытию специфических
антигенов эритроцитов, обозначенных им буквами латин-
латинского алфавита А и В. В зависимости от наличия или
отсутствия этих антигенов на эритроцитах кровь всех
людей делится на четыре группы.
Антигены эритроцитов носят название агглютино-
генов, так как они способны агглютинироваться (скле-
(склеиваться) с антителами—агглютининами, находящими-
находящимися в сыворотке.
Антигены А и В по химическому составу являются
мукополисахаридами. Они содержатся не только в эритро-
эритроцитах, но и почти во всех тканях и секретах организма.
Агглютиноген А обладает большой антигенной силой: с
антителами анти-А он дает резко выраженную реакцию
агглютинации. Он неоднороден по своему составу. Разно-
Разновидности антигена А — А2, А3, А4—имеют более слабые
антигенные свойства.
Агглютиноген В менее сложен, чем агглютиноген А, и
способность к агглютинации сыворотками анти-В у него
менее выражена.
202
При дальнейших исследованиях были открыты и дру-
другие специфические антигены — М, N, Fy и др., антигенная
активность которых невелика.
В 1940 г. Ландштейнером и Винером был открыт еще
один антиген эритроцитов, который был назван резус-
антигеном и обозначен Rh. Он получил свое наименование
от названия обезьян macacus Rhesus. Эритроцитами этих
обезьян иммунизировали кроликов, после чего сыворотка
крови этих кроликов приобретала способность агглютини-
агглютинировать эритроциты макак. Далее оказалось, что эта
сыворотка вызывает склеивание не только эритроцитов,
обезьян, но и большинства людей. Таким образом был
выявлен новый антиген. Резус-антиген содержится в
крови 85% людей. Присутствие его в крови обозначают
как Rh+ (резус-положительная кровь). Кровь 15% людей
этого антигена не содержит. Такая кровь обозначается
как Rh_ (резус-отрицательная).
Резус-антиген не однороден. Наиболее часто встреча-
встречается D-антиген, реже С, Е и другие антигены системы
резус.
Антигенные свойства крови передаются по наследству.
§ 98. Антиэритроцитарные антитела
Антигены эритроцитов человека открыты с помощью
их антагонистов — соответствующих антител. Антитела —
это сывороточные белки глобулиновой природы, которые
обладают способностью образовывать комплексы с соот-
соответствующими антигенами.
Общие свойства антител. 1. Специфичность действия.
Антитела фиксируются только на соответствующих анти-
антигенах. Они могут быть гетеро-, изо- и аутоантителами.
Гетероантитела активны по отношению к эритроцитам
животных разных видов. Изоантитела (групповые) дей-
действуют на эритроциты некоторых людей, содержащих
специфические групповые антигены А и В. Аутоантитела
активны по отношению к собственным антигенам че-
человека.
2. Температурный оптимум. Определенные антитела
проявляют свое действие наилучшим образом при различ-
различных температурах. Одни из них действуют при низкой
температуре (ниже 15° С) — холодовые антитела, другие —
при температуре тела — тепловые антитела.
3. Оптимум рН среды. Для действия антител необходи-
необходима определенная реакция среды.
4. Титр антител. Титр—это наибольшее разведение
сыворотки, содержащей антитела, при котором еще прояв-
проявляется их действие.
5. Характер появления. Одна часть антител содержит-
203

ся в плазме человека вне зависимости от контакта с
соответствующим антигеном (естественные антитела),
другая — появляется в результате воздействия антигена
(иммунные антитела). Аутоиммунные антитела воз-
возникают при таких изменениях в структуре антигенов
человека, которые вызывают срыв существующей в орга-
организме устойчивости к собственным антигенам.
6. Характер действия. Различают агглютинины, гемо-
гемолизины, опсонины и преципитины. Агглютинины вы-
вызывают склеивание эритроцитов, гемолизины способ-
способствуют лизису эритроцитов, опсонины участвуют в
фагоцитозе эритроцитов лейкоцитами, преципитины
вызывают реакцию осаждения из раствора комплекса
антиген — антитело. Иногда антитела могут нести несколь-
несколько функций.
7. Серологические свойства. Различают полные и не-
неполные антитела. Полные антитела могут путем обыч-
обычного контакта вызвать агглютинацию эритроцитов, содер-
содержащих соответствующий антиген. Эта реакция происходит
в любой среде — солевой или коллоидной. К таким антите-
антителам относятся агглютинины анти-А и анти-В. Полный
агглютинин можно представить себе как двухвалентную
молекулу, оба конца (или валентности) которой способны
реагировать как в солевой, так и в альбуминовой среде.
Неполные антитела в солевой среде не могут вы-
вызвать непосредственную агглютинацию. Они вызывают ее
лишь в коллоидной среде (например, в желатине или
альбумине). Неполные агглютинины встречаются в сыво-
сыворотке людей, имеющих контакт с антигенами, которых
эти лица лишены. В результате этого контакта вырабаты-
вырабатываются антитела. Неполные антитела могут появляться в
сыворотке и на собственных эритроцитах при аутоиммун-
аутоиммунных гемолитических анемиях.
Агглютинины — наиболее часто встречающаяся разно-
разновидность антиэритроцитарных антител. В плазме челове-
человека всегда содержатся естественные, полные, холодовые
изоантитела к агглютиногенам А и В. Агглютинин анти-А
чаще обозначается буквой греческого алфавита a, a
агглютинин анти-В — буквой р. Изоантитела характеризу-
характеризуются специфичностью действия по отношению к одному
из групповых антигенов. Агглютинины а дают реакцию
агглютинации с агглютиногеном А, агглютинины р— с
агглютиногеном В. Такая реакция носит название реакции
изогемагглютинации.
К антигенам М, N, Fy и др. естественных антител в
крови здорового человека нет. При воздействии этих
антигенов на кровь, эритроциты которой их не содержат,
вырабатываются иммунные антитела.
При попадании антигена резус в кровь резус-
204
отрицательных людей, в ней появляются резус-антитела.
Это также иммунные антитела. По серологическим приз-
признакам различают полные и неполные резус-агглютинины.
Молекулы полных агглютининов большего размера, чем
молекулы неполных. Последние выявляются реакцией в
коллоидной среде.
§ 99. Группы крови
На основании реакции изогемагглютинации определяют
групповую принадлежность крови людей. В зависимости
от наличия или отсутствия агглютиногенов А и В и
агглютининов а и р, от их комбинаций в крови людей все
человечество разделяют на 4 группы.
В крови человека никогда не встречаются одноимен-
одноименные агглютиногены и агглютинины.
У людей, имеющих группу крови I, эритроциты не
Содержат агглютиногенов, а в сыворотке имеются оба
агглютинина а и р. Группа крови I обозначается как 0A).
В эритроцитах людей с группой крови II находится
агглютиноген А, а в их сыворотке — агглютинин р.
Принятое обозначение — АA1).
Эритроциты группы крови III несут агглютиноген В, в
сыворотке крови этой группы содержится агглютинин а.
Принятое обозначение — В(Ш).
На поверхности эритроцитов людей с группой крови IV
находятся оба агглютиногена А и В, но в их сыворотке
нет агглютининов. Обозначается группа крови IV как
AB(IV).
Схематически групповую принадлежность людей по
системе АВО можно представить следующим образом:
Группа крови
I
II
III
IV
Агглютиноген
0
А
В
АВ
Агглютинины
«Э
Э
а
0
Обозначение
0A)
А(Н)
ВЦП)
AB(IV)
Распределение людей по группам крови неравномерно.
Наиболее часто встречаются люди с группой 0A) — 33,5%.
Несколько реже—с группой АA1)—27,5%. Группа В(Ш)
составляет 21%, a AB(IV)—8%.
§ 100. Клиническое значение
В основе реакции гемагглютинации лежит взаимодей-
взаимодействие между антигенами эритроцитов и соответствующими
антителами сыворотки. Эта реакция имеет большое значе-
значение в практике переливания крови.
Переливание крови как терапевтическое средство ши-

роко применяется в клинике. Однако при этом возможен
целый ряд осложнений, проявляющихся в виде гемолити-
гемолитических реакций. Эти опасные осложнения могут привести
к смерти больного вследствие массивного разрушения
эритроцитов донора антителами реципиента — человека,
которому переливают кровь.
Определение групп крови и резус-фактора делает
переливание крови безопасным. Существуют определен-
определенные правила, которых необходимо придерживаться при
переливании крови: эритроциты донора не должны содер-
содержать антигенов, соответствующих антителам реципиента,
т. е. А и а, В и р. При этом агглютинины донора можно
не учитывать. Если титр их невысок, они разводятся
плазмой крови реципиента.
Следовательно, кровь группы 0A), не содержащую
агглютиногенов, можно переливать людям с любой груп-
группой крови. Лица, имеющие группу крови 0A), считаются
«универсальными донорами». Кровь группы А(П) перели-
переливается реципиентам группы А(П) и группы AB(IV), не
содержащей агглютининов. По той же причине кровь
группы В(Ш) может быть перелита лицам с группой В(Ш)
и AB(IV). Эти правила могут быть изображены в виде
следующей схемы.
*1АВ—-АВ
Из приведенной схемы видно, что людям с группой
крови AB(IV) может быть перелита кровь людей любой
группы. Лица группы AB(IV) названы поэтому «универ-
«универсальными реципиентами».
При переливании незначительных количество крови
этой схемой можно пользоваться. Однако в современной
хирургической практике, когда переливаются большие
количества крови, замена трети или половины массы
крови групп А(И), В(Ш) или AB(IV) кровью группы 0A)
может привести к разрушению оставшегося количества
крови реципиента антителами донорской крови. Поэтому в
настоящее время рекомендуется переливать только одног-
руппную кровь.
206
Переливание крови, несовместимой по резус-фактору,
также, приводит к серьезным осложнениям. При однок-
однократном переливании резус-положительной крови человеку
резус-отрицательному в его организме начинается выра-
выработка антител. Анти-резус агглютинины образуются не
сразу, поэтому реакция на переливание несовместимой по
резус-фактору крови бывает замедленной. При повторных
переливаниях резус-отрицательному реципиенту резус-
положительной крови титр антител возрастает, что приво-
приводит к массивному гемолизу эритроцитов реципиента.
Серологические реакции также играют значительную
роль в выявлении механизма возникновения изоиммунной
гемолитической анемии новорожденных.
В случае беременности резус-отрицательной женщины,
плод, унаследовавший резус-антиген от отца, вызывает в
крови матери выработку иммунных агглютининов анти-
антирезус. При повторной беременности титр антител нараста-
нарастает. Неполные иммунные антитела способны проникать
через плаценту. Они оседают на эритроцитах плода,
вызывая их агглютинацию и последующий гемолиз. Это
может привести к гемолитической анемии новорожденного
или, в тяжелых случаях, к внутриутробной гибели плода.
Вопросы для повторения
1. Что представляют собой антигены эритроцитов?
2. Какие разновидности антигенов находятся на поверхности эрнтроцн-
тов?
3. Каковы химические н антигенные свойства агглютиногенов А и В?
4. Каким образом был открыт резус-антиген?
5. Какая кровь называется резус-положнтельной и какая резус-
отрицательной?
6. Что такое антитело?
7. Каковы общие свойства антител?
8. Что подразумевается под специфичностью и характером действия
антител, характером их появления?
9. Каковы серологические свойства антител?
10. Каковы по характеру появления агглютинины аир?
11. Каковы свойства резус-антител по характеру появления и серологи-
серологическим признакам?
12. Что положено в основу деления кровн на группы?
13. Каково клиническое значение определения групп крови?
14. Каково клиническое значение определения резус-фактора?
РЕАКЦИИ ИЗОГЕМАГГЛЮТИНАЦИИ
§ 101. Определение групп крови системы AB0
при помощи стандартных сывороток
Реакцией агглютинации с помощью стандартных сыво-
сывороток определяют групповые агглютиногены в эритроци-
эритроцитах. Это дает возможность судить о групповой принад-
принадлежности исследуемой крови.

Реагенты: 1) стандартная сыворотка группы 0аCA)
двух различных серий; 2) стандартная сыворотка группы
АC(П) двух различных серий; 3) стандартная сыворотка
группы Ва(Ш) двух различных серий; 4) стандартная
сыворотка группы ABO(IV).
Сыворотки можно применять неокрашенными или ок-
окрашенными: группы Ар(И) — в синий, группы Ва(Ш) — в
красный и группы ABO(IV) — в желтый цвет. Сыворотка
группы 0аCA) обычно не окрашена.
Хранят сыворотки в холодильнике. Срок годности
указан на этикетках.
5) 0,85% раствор хлорида натрия.
Ход определения. Определение группы крови про-
производят в помещении с хорошим освещением при темпера-
температуре 15—25° С. Ампулы или флаконы со стандартными
сыворотками двух различных серий каждой группы ставят
в 2 штатива, имеющих по 3 гнезда каждый или в 1 штатив
с двумя рядами гнезд. В левые гнезда ставят сыворотку ,
группы 0аCA), в средние — группы АC(И) и в правые —
группы Ва(Ш). Отдельно ставят сыворотку группы
ABO(IV), употребляемую в качестве дополнительного
контроля. Сухие пипетки опускают во все ампулы со
стандартными сыворотками и в пробирку с изотоническим
раствором хлорида натрия. Для промывания стеклянных
палочек и пипеток подготавливают химические стаканы с
водой и изотоническим раствором хлорида натрия. Опре-
Определение производят на белых пластинах или тарелках. Н:
левой стороне делают надпись 0аC, в середине — Ар
справа — Ва. На верхнем крае пластины указывают фами
лию и инициалы лица, у которого определяют группу
крови. Под соответствующей надписью наносят по 0,1 A
большая капля) каждой стандартной сыворотки. Всего
получается шесть капель B ряда по 3 капли в каждом) в
следующем порядке слева направо: 0аCA), Ар(И), Ва(П1).
Пипетку, которой берут сыворотку из ампулы, тотчас же
после того, как из нее выпущена сыворотка, опускают в
ту же ампулу, из которой она взята. Кровь для исследова-
исследования берут из пальца. 0,01 мл (I маленькая капля) крови
сухой стеклянной палочкой наносят рядом с каждой
каплей стандартной сыворотки. Перемешивают капли
стандартной сыворотки с находящимися рядом с ними
каплями исследуемой крови (каждую отдельной палоч-
палочкой). После этого пластину покачивают, затем на
1 —2 мин оставляют в покое и снова периодически покачи-
покачивают. Наблюдение за ходом реакции проводят не менее
5 мин, несмотря на то что агглютинация начинается в
течение первых 10—30 с, так как возможна поздняя
агглютинация, например с эритроцитами группы А2(Н). По
мере наступления агглютинации, но не ранее чем через
ins
3 мин, в те капли, в которых наступила агглютинация,
добавляют по 1 капле изотонического раствора хлорида
натрия и продолжают наблюдение при покачивании пла-
пластинки до истечения 5 мин, после чего оценивают ре-
результат.
Оценка результатов. Реакция в каждой капле
может быть положительной или отрицательной. При
положительной реакции в смеси появляются видимые
невооруженным глазом мелкие красные зернышки (агглю-
тинаты), состоящие из склеенных эритроцитов. Они посте-
постепенно группируются в более крупные зерна или хлопья
неправильной формы. При этом сыворотка полностью или
частично обесцвечивается. В случае отрицательной реак-
реакции на протяжении всего времени наблюдения E мин)
жидкость остается равномерно окрашенной в красный
цвет, и в ней не обнаруживают агглютинатов. Результаты
реакции в каплях с сыворотками одной группы обеих
серий должны быть одинаковыми. Возможны четыре
различных комбинации реакций (рис. 60, см. на цвет,
вкл.):
1) сыворотки всех трех групп дали отрицательную
реакцию, т. е. остались равномерно окрашенными в крас-
красный цвет без признаков агглютинации: испытуемая кровь
принадлежит к группе 0A);
2) сыворотки групп 0аCA) и Ва(Ш)) дали положитель-
положительную реакцию, а сыворотка группы Ар(И)—
отрицательную: испытуемая кровь принадлежит к группе
А(Н);
3) сыворотки группы Qap(I) и Ар(И) дали положитель-
положительную реакцию, а сыворотка группы Ba(III) —
отрицательную: испытуемая кровь принадлежит к группе
В(Ш);
4) сыворотки всех трех групп дали положительную
реакцию. В этом случае для исключения неспецифической
агглютинации проводится дополнительное контрольное ис-
исследование со стандартной сывороткой ABO(IV).
Для этого на пластинку наносят 0,1 мл A большая
капля) стандартной сыворотки группы ABO(IV), добавля-
добавляют 0,01 мл A маленькая капля) исследуемой крови, пере-
перемешивают и наблюдают за результатом при периодиче-
периодическом покачивании пластинки в течение 5 мин. Отсутствие
агглютинации в этой капле, при наличии ее во всех
остальных, позволяет считать реакцию специфической и
отнести исследуемую кровь к группе AB(IV). Наличие
агглютинации с сывороткой группы ABO(IV) говорит о
неспецифической агглютинации. В этих случаях исследо-
исследование следует повторить с отмытыми эритроцитами.
Примечание. При получении сомнительного или нечеткого ре-
результата исследуют кровь данного лица повторно со стандартными
209

сыворотками других серий. Если результаты остаются неясными, то
следует определить группу крови перекрестным способом при помощи
стандартных сывороток и стандартных эритроцитов.
§ 102. Определение групп крови системы АВО
перекрестным способом
Одновременное определение групповых антигенов эрит-
эритроцитов и агглютининов сыворотки позволяет установить
полную групповую формулу исследуемой крови. Группо-
Групповые антигены определяют при помощи стандартных эрит-
эритроцитов.
Реагенты: 1) стандартная сыворотка группы 0офA)
двух различных серий; 2) стандартная сыворотка группы
АC(П) двух различных серий; 3) стандартная сыворотка
группы Ва(Ш) двух различных серий; 4) стандартная
сыворотка группы ABO(IV); 5) 0,85% раствор хлорида
натрия; 6) стандартные эритроциты групп 0A), А(И),
В(Ш). В центрифужную пробирку, содержащую 0,25 —
0,5 мл 3,8% раствора цитрата натрия, добавляют 2—4 мл
крови специально отобранных доноров, затем пробирку на
3U заполняют изотоническим раствором хлорида натрия.
Перемешивают и центрифугируют или оставляют стоять
до оседания эритроцитов. Отмытые стандартные эритро-
эритроциты хранят в холодильнике. Срок годности 2—3 дня.
Ход определения. Определение группы крови про-
производят в помещении с хорошим освещением при темпера-
температуре 15—25° С. Ампулы со стандартными сыворотками
двух различных серий каждой группы ставят в 2 штатива.
Отдельно ставят сыворотку группы ABO(IV). Пробирки со
стандартными эритроцитами устанавливают в отдельный
штатив с тремя гнездами в следующем порядке: слева —
группы 0A), в середине — группы А(П) и справа — группы
В(Ш). Сухие пипетки опускают во все ампулы (флаконы)
со стандартными сыворотками, в пробирку с изотониче-
изотоническим раствором хлорида натрия и в пробирки со стандар-
стандартными эритроцитами.
На пластинке делают надписи слева направо: 0оф, АC и
Ва для стандартных сывороток и 0, А и В—для стандар-
стандартных эритроцитов. На верхнем крае пластинки надписыва-
надписывают фамилию и инициалы лица, у которого определяют
группу крови.
Под соответствующими обозначениями наносят по 1
большой капле всех стандартных сывороток. Получается
6 капель, которые образуют 2 ряда по 3 капли в
следующем порядке (слева направо): 0офA), Ар(И),
Ba(III). На нижнюю часть пластинки, так же у соответ-
соответствующих обозначений, наносят по 1 маленькой капле
(величиной с булавочную головку)стандартных эритроци-
210
Исследуемая нро^ь группы 8(Ш)
В
Исследуемая нродь группы Йё(Ш)
Рис. 61. Оценка результатов реакции нзогемагтлютинации по стандар-
стандартным эритроцитам.
тов. Исследуемую кровь берут из вены, пальца или из
мочки уха в сухую пробирку. Для отделения сыворотки
кровь центрифугируют или оставляют стоять на 20—
30 мин.
Из пробирки, содержащей исследуемую кровь, пипет-
пипеткой извлекают сыворотку так, чтобы не взболтать эритро-
эритроциты, и капают по 1 большой капле на подготовленные
стандартные эритроциты. После этого той же пипеткой
набирают со дна пробирки эритроциты исследуемой крови
и наносят их по 1 маленькой капле рядом с каждой каплей
21!

подготовленной стандартной сыворотки. Сыворотку тща-
тщательно перемешивают с эритроцитами сухими стеклянны-
стеклянными палочками. Пластинку слегка покачивают, затем на
1—2 мин оставляют в покое и снова периодически покачи-
покачивают.
Наблюдение за ходом реакции продолжается не менее
5 мин. Агглютинация в каплях со стандартной сывороткой
обычно начинается через 10—30 с. Агглютинация в кап-
каплях со стандартными эритроцитами может наступить
позже, даже к концу 5-й мин, если титр содержащихся в
исследуемой сыворотке агглютининов низок. Через 3 мин
в те капли, в которых наступила агглютинация, добавляют
изотонический раствор хлорида натрия и продолжают
наблюдение при покачивании пластинки до истечения
5 мин.
Оценка результатов. Результаты реакций, полу-
полученных при помощи стандартных сывороток и стандар-
стандартных эритроцитов, должны совпадать, т. е. указывать на
содержание агглютининов и агглютиногенов, соответству-
соответствующих одной и той же группе крови. Возможны четыре
варианта реакций (рис. 61):
1) реакция со стандартными сыворотками указывает
на отсутствие агглютиногенор, т. е. на принадлежность
исследуемой крови к группе 0A). При этом сыворотка
исследуемой крови дает отрицательную реакцию со стан-
стандартными эритроцитами группы 0A) и положительную — с
эритроцитами групп А(И) и В(И1). Это указывает на
наличие в сыворотке агглютининов а и р, т. е. подтвер-
подтверждает принадлежность исследуемой крови к группе 0A);
2) реакция со стандартными сыворотками указывает
на наличие в исследуемой крови агглютиногена А. При
этом сыворотка исследуемой крови дает отрицательную
реакцию со стандартными эритроцитами групп 0A) и А(П),
но положительную — с эритроцитами группы В(Ш). Это
указывает на наличие в сыворотке агглютининов р, т. е.
подтверждает принадлежность исследуемой крови к груп-
группе А(Н);
3) реакция со стандартными сыворотками указывает
на наличие в исследуемой крови агглютиногена В. При
этом сыворотка исследуемой крови дает отрицательную
реакцию со стандартными эритроцитами групп 0A) и
В(Ш), но положительную — с эритроцитами группы А(И).
Это указывает на наличие в сыворотке агглютининов а, то
есть подтверждает принадлежность исследуемой крови к
группе В(Ш);
4) реакция со стандартными сыворотками указывает
на наличие в исследуемой крови агглютиногенов А и В.
При этом сыворотка исследуемой крови дает отрицатель-
отрицательную реакцию со стандартными эритроцитами всех трех
212
групп, т. е. не содержит агглютининов, что подтверждает
принадлежность исследуемой крови к группе ABO(IV).
Несоблюдение всех деталей методики определения
групп крови может привести к ошибкам.
Причины ошибок: 1) ошибочный порядок располо-
расположения стандартных сывороток или стандартных эритроци-
эритроцитов в штативах; 2) ошибочный порядок нанесения стандар-
стандартных сывороток или стандартных эритроцитов на пластин-
пластинку; 3) неправильное соотношение количества сыворотки и
эритроцитов (при избытке крови реакция может быть
оценена как отрицательная при фактическом наличии
агглютинации); 4) несоблюдение времени наблюдения (при
учете результатов реакции до истечения 5 мин поздно
наступившая агглютинация может быть пропущена, а при
слишком долгом наблюдении более 5 мин смесь эритроци-
эритроцитов и сыворотки начинает подсыхать, и агрегация эритро-
эритроцитов по периферии капли может быть принята за
агглютинацию); 5) отсутствие дополнительного контроль-
контрольного исследования со стандартной сывороткой группы
ABO(IV), в результате чего феномен аутоагглютинации
может быть расценен как положительный результат реак-
реакции; 6) грязная или мокрая посуда, применяемая в реак-
реакции; 7) использование недоброкачественных стандартных
сывороток: недостаточно активных (с истекшим сроком
годности), загрязненных или частично высохших; 8) не-
несоблюдение температурных условий проведения реакции
(при температуре воздуха выше 25° С агглютинация может
быть незамечена, ниже 15° С — может появиться неспеци-
неспецифическая агглютинация); 9) образование «монетных стол-
столбиков» из эритроцитов, которые невооруженным глазом
можно принять за агглютинацию (прибавление изотониче-
изотонического раствора хлорида натрия с последующим покачива-
покачиванием разрушает их); 10) если пластинку, на которой
проводится определение, не покачивают, то эритроциты
оседают на дно и образуются отдельные скопления их,
которые симулируют агглютинацию.
§ 103. Определение резус-фактора методом
конглютинации с применением желатина
Исследуемые эритроциты инкубируют со стандартной
сывороткой антирезус, содержащей неполные антитела-
резус, в коллоидной среде — растворе желатина. Если
исследуемые эритроциты резус-положительны, происхо-
происходит их склеивание — конглютинация, которая обнаружива-
обнаруживается после добавления в инкубационную смесь изотониче-
изотонического раствора хлорида натрия. Резус-отрицательные
эритроциты не склеиваются.
Реагенты: 1) стандартные сыворотки антирезус с
213

неполными антителами двух различных серий. Группа
стандартной сыворотки должна быть совместима с груц.
пой исследуемой крови: сыворотка антирезус 0A) пригодна
для определения резус-фактора в эритроцитах группы 0A);
сыворотка антирезус группы АA1) пригодна для определе-
ния резус-фактора в эритроцитах группы 0A) и А(Ц):
сыворотка антирезус группы В(Ш) пригодна для определе-
определения резус-фактора в эритроцитах группы 0A) и В(Щ);
сыворотка антирезус группы AB(IV) и специально пригсь
товленная «универсальная» сыворотка пригодны для опре-
определения резус-фактора в эритроцитах группы AB(IV) ц
любой другой группы крови. Хранят стандартные сыво-
сыворотки в холодильнике, срок годности указан на этикетке;
2) 10% раствор желатина в ампулах заводского изго-
изготовления. Вскрытые ампулы хранят в холодильнике не
более 2—3 дней. Мутный с хлопьями или не застывающий
при комнатной температуре раствор желатина употреблять
Нельзя;
3) 0,85% раствор хлорида натрия;
4) 3,8% раствор цитрата натрия (изотонический);
5) стандартные эритроциты для контроля (применяют
стандартные резус-положительные эритроциты группы
0A) или той же группы, что и исследуемая кровь;
стандартные резус-отрицательные эритроциты должны
быть обязательно той же группы, что и исследуемая
кровь).
Подготовка к определению. Кровь берут в
сухую пробирку без стабилизатора в количестве 1—3 мл.
На пробирке надписывают фамилию, инициалы и группу
крови лица, у которого взята кровь. Для исследования
берут эритроциты, оставшиеся свободными после сверты-
свертывания крови. Если их окажется недостаточно, пробирку со
свернувшейся кровью энергично встряхивают для отделе-
отделения большего количества эритроцитов.
Можно брать кровь с изотоническим раствором цитра-
цитрата натрия @,25 мл на 1 мл крови), но тогда эритроциты
необходимо отмыть. Для этого пробирку с кровью на 3U
заполняют изотоническим раствором хлорида натрия, со-
содержимое перемешивают и центрифугируют. Хранят
кровь в течение 2—3 сут в холодильнике.
Ход определения. В штатив устанавливают 3 ряда
пробирок: в каждом ряду по количеству исследуемых лип
И образцов эритроцитов для контроля. На каждых трех
пробирках надписывают фамилию и инициалы лица, кровь
которого будут исследовать.
В одинаково обозначенные 3 пробирки каждого ряда
вносят по 0,05 мл A капля) исследуемых эритроцитов. В 3
контрольные пробирки помещают по 0,05 мл A капля)
стандартных резус-положительных эритроцитов группы
214
0A) или группы, одноименной с исследуемой кровью. В
другие 3 контрольные пробирки — по 0,05 мл A капля)
стандартных резус-отрицательных эритроцитов той же
группы, что и исследуемая кровь.
Затем во все пробирки добавляют по 0,1 мл B капли)
10% раствора желатина, предварительно подогретого при
48° С (до разжижения). Слегка встряхивают для переме-
перемешивания. После этого во все пробирки первого ряда
вводят по 0,1 мл B капли) сыворотки антирезус одной
серии, во все пробирки второго ряда—по 0,1 мл B капли)
сыворотки антирезус другой серии. В пробирки третьего
ряда не вводят сыворотки антирезус, эти пробирки служат
контролем на отсутствие неспецифической агглютинации
исследуемых эритроцитов в присутствии желатина. Содер-
Содержимое пробирок перемешивают встряхиванием и помеща-
помещают в водяную баню при 48° С на 5 мин или в термостат
при той же температуре на 30 мин. После прогревания
приливают по 8—10 мл подогретого изотонического ра-
раствора хлорида натрия, содержимое пробирок перемеши-
перемешивают и затем просматривают на свет невооруженным
глазом или через лупу.
Оценка результатов. Результат может быть поло-
положительным и отрицательным. Когда кровь резус-
положительна, в пробирке наблюдаются легко различи-
различимые красные зерна или хлопья, состоящие из склеенных
эритроцитов, на прозрачном, почти обесцвеченном, фоне
жидкости. Если эритроциты резус-отрицательны, в про-
пробирке видна равномерно окрашенная в розовый цвет,
слегка опалесцирующая жидкость.
Результаты следует считать истинными при совпаде-
совпадении их в обеих сериях стандартной сыворотки антирезус.
В контрольных образцах стандартные резус-поло-
резус-положительные эритроциты одноименной группы или груп-
группы 0A) с сывороткой антирезус должны дать положи-
положительный результат, а стандартные резус-отрицательные
эритроциты одноименной группы — отрицательный. Кроме
того, отрицательный результат должен быть также во
всех пробирках третьего ряда, т. е. без сыворотки ан-
антирезус.

КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКИЕ
ИССЛЕДОВАНИЯ
Биологическая химия—наука о качественном составе и
количественном содержании сложных природных соедине-
соединений, из которых состоит живая материя, а также о
преобразовании их в результате жизнедеятельности орга-
организма.
Особое свойство живой материи заключается в том,
что она способна поддерживать собственное существова-
существование путем постоянного поглощения химических веществ
из внешней среды, преобразуя их в элементы своего тела
и выведения во внешнюю среду продуктов распада. Этот
непрерывно совершающийся и саморегулируемый круго-
круговорот веществ, протекающий в живых организмах, назы-
называется обменом веществ.
Обмен веществ представляет собой сочетание разнооб-
разнообразных и противоположных процессов. Та часть обмена,
которая заключается в поглощении и накоплении веществ
из окружающей среды, образовании из них элементов
своего тела, называется анаболизмом. Другая часть,
заключающаяся в разрушении элементов живого организ-
организма и выделении во внешнюю среду продуктов распада,
называется катаболизмом. Следовательно, обмен ве-
веществ есть диалектическое единство противоположных
процессов — анаболизма и катаболизма, обеспечивающих
существование живой материи.
Современные достижения в области биохимии и моле-
молекулярной биологии позволяют рассматривать обмен ве-
веществ не только на уровне целостного организма, но и на
клеточном и молекулярном уровнях.
Организм человека — одна из самых сложных и совер-
совершенных систем живой материи, нормальная жизнедеятель-
жизнедеятельность которого требует достаточно строгого постоянства
его внутренней среды.
С помощью лабораторных методов исследования изу-
изучается строение клеток и тканей организма, происходя-
происходящих в них и в организме в целом биохимических процес-
процессов. Эти процессы могут существенно изменяться при
воспалительных, инфекционных, аллергических, опухоле-
опухолевых и других заболеваниях.
Основной задачей лабораторных анализов является
216
получение объективных данных о функциональном состо-
состоянии организма в целом, с целью диагностики заболеваний
и контроля за успехом лечения.
Так, чтобы судить о тяжести патологического процес-
процесса в почках необходимо определить насколько нарушено
выделение продуктов обмена веществ из крови. Для этого
определяют в крови мочевину, креатинин, индикан.
В настоящее время особое развитие получили методы
определения ферментов в крови, показатели активности
которых возрастают при заболеваниях сердца, печени,
легких и используются для характеристики тяжести пато-
патологического процесса.
Методы биохимического анализа служат едва ли не
единственным средством, позволяющим поставить диагноз
широкого круга наследственных заболеваний.
Уровень развития современной клинической биохимии
позволяет продуманно составить перечень биохимических
исследований, которые целесообразно использовать при
диагностике заболеваний сердца, сосудов, паренхиматоз-
паренхиматозных органов и др.
Материалом для исследования служат биологические
жидкости организма: кровь, моча, спинномозговая жид-
жидкость н т. д. Чаще исследованию подвергается не цельная
кровь, а сыворотка или плазма крови. Для получения
сыворотки берут кровь в количестве 10—15 мл из вены
сухой иглой непосредственно в пробирку, ставят в термо-
термостат при температуре 37° С. Когда образуется плотный
сгусток, осторожно отделяют верхний слой от стенок
пробирки тонкой стеклянной палочкой. Пробирку помеща-
помещают в холодильник. Когда сгусток сократится, центрифуги-
центрифугируют и отсасывают сыворотку. При исследовании цельной
крови и плазмы необходимо предотвратить процесс свер-
свертывания крови. В качестве антикоагулянтов используют
оксалаты натрия и калия, фторид натрия, гепарин. Кон-
Концентрация антикоагулянта зависит от его вида и цели
исследования.
Ввиду того что кровь и ее производные являются
ценным, дефицитным материалом организма, на лабора-
лабораторные исследования можно брать лишь минимальные ее
количества. Это и определяет главную особенность клини-
ко-биохимических исследований — применение микро- и
ультрамикрометодов.
Кроме того, содержание в крови многих органических
и минеральных веществ незначительно, следовательно' для
их определения в малых объемах крови необходима
безукоризненная точность и чистота в работе. Она дости-
достигается строгим выполнением нижеперечисленных требо-
требований.
1. Соблюдать все правила приготовления реактивов.
217

Использовать химически чистые вещества, при необходи-
необходимости перекристаллизованные, высушенные до постоян-
постоянной массы. Взвешивание производить на электрических
демпферных весах высокой точности, растворять навески
в дистиллированной или дважды дистиллированной воде.
Проверять точность приготовленных реактивов, соблю-
соблюдать сроки годности и правила хранения.
2. Работать с химически чистой посудой. Для некото-
некоторых методик посуда подвергается особой обработке (на-
(например, паром — для определения минеральных веществ).
3. Апробировать каждый новый метод исследования с
веществами известной концентрации.
4. Проводить исследования в двух параллельных опы-
опытах, расхождение результатов которых должно быть
минимальным.
5. Параллельно с опытными ставить 2 контрольные
(холостые) пробы.
Внедрение в практику лабораторных методов контроля
качества исследований позволяет избежать проведения
повторных анализов, экономить время и материалы, повы-
повысить ответственность работников лаборатории за результа-
результаты исследований, выявить наиболее рациональные методы
и, главным образом, улучшить качество производимых
исследований.
При проведении биохимических анализов в лаборатори-
лабораториях пользуются методами выделения веществ из биологи-
биологических жидкостей и их количественного определения на
основе современных достижений медицинской науки и
техники, обеспечивающих высокое качество исследова-
исследований, механизацию и автоматизацию труда лаборанта.
Из методов разделения биологического материала наи-
наиболее перспективными являются: электрофорез (основан
на движении заряженных частиц в электрическом поле),
хроматография (основана на разделении веществ по зонам
их максимальной концентрации), ультрацентрифугиро-
ультрацентрифугирование.
Из методов количественного анализа широкое приме-
применение находят оптические методы с использованием сов-
современных приборов, таких, как фотоэлектроколориметр,
спектрофотометр, позволяющих по измерению оптической
плотности веществ определить их концентрацию.
К другой группе приборов относится пламенный фото-
фотометр, позволяющий регистрировать излучение атомов в
молекул исследуемого вещества.
Из электрообъемных методов количественного анализа
широкое применение находит потенциометрия, использу-
используемая для точного определения концентрации водородных
ионов в биологических жидкостях.
В практике современных лабораторий все большее
применение находят технические средства, обеспечива-
обеспечивающие комплексную механизацию и автоматизацию лабо-
лабораторных исследований.
Разработаны и серийно выпускаются автоматические
анализаторы для биохимических исследований, предназна-
предназначенные для определения целого ряда компонентов в
биологических жидкостях. В состав автоанализатора вхо-
входят: пробоотборник, дозирующее устройство, диализатор,
термостат, измерительный блок (фотоколориметр, пламен-
пламенный фотометр и т. д.), самописец, печатающее устрой-
устройство. Производительность такого анализатора чрезвычай-
чрезвычайно велика, зависит от видов исследования и колеблется от
30 до 120 анализов в час.
Глава I
БЕЛКОВЫЙ ОБМЕН
ПОКАЗАТЕЛИ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЕ СОСТОЯНИЕ
БЕЛКОВОГО ОБМЕНА
§ 104. Белки и белковые фракции
Наиболее важной составной частью организма являют-
являются белки, представляющие собой высокомолекулярные
азотсодержащие органические вещества — биополимеры.
Основной структурной единицей их — мономером —
служит аминокислота.
В белках аминокислоты связаны пептидными связями,
которые образованы карбоксильными и аминогруппами
соседних аминокислот. Построенные таким образом поли-
полимеры называют пептидами. Количество и последователь-
последовательность расположения аминокислот в белке строго опреде-
определены. Длинные цепочки аминокислот — полипептиды —
располагаются в пространстве определенным образом,
благодаря взаимодействиям между радикалами и другими
активными группами в молекуле белка. Пространственное
расположение белковой молекулы зависит от растворите-
растворителя и реакции среды.
Если белок содержит по две и более полипептидных
цепей, тогда о нем говорят, что он состоит из субъединиц
(гемоглобин). Свойства и биологическая активность бел-
белков зависят от их строения.
Именно с белками связаны основные проявления жиз-
жизни: пищеварение, раздражимость, сократимость, способ-
способность к росту, движение, размножение.
Белки служат главным пластическим материалом, из
которого построена структурная единица всех видов тка-
тканей— клетка.
218
219

Пищеварение происходит при участии ферментов, ко-
которые являются белками. В основе мышечного сокраще-
сокращения лежат изменения свойств белка—актоминозина, вза-
взаимодействующего с аденозинтрифосфатом (АТФ). Опор-
Опорную функцию выполняют белки соединительной ткани—
коллаген и эластин.
Нуклеопротеидам принадлежит главная роль в переда-
передаче наследственных признаков. Выработкой иммунных
белков — антител отвечает организм на действие болезнет-
болезнетворных микроорганизмов. Удивительное свойство крови
свертываться, предохраняющее организм от кровопотери,
зависит от взаимодействия целого ряда факторов —
ферментов.
Белки плазмы крови поддерживают коллоидно-
осмотическое давление, являются одной из важнейших
буферных систем, играют большую роль в транспорте
Питательных веществ, витаминов, гормонов и лекарствен-
лекарственных препаратов.
Современные физико-химические методы исследования
позволили открыть и описать более 100 различных белко-
белковых компонентов плазмы крови. В зависимости от способа
разделения получают различные фракции (группы) бел-
белков, сходных по некоторым свойствам. Главные из них —
альбумины, глобулины и фибриноген. С помощью метода
электрофореза на бумаге в сыворотке крови было обнару-
обнаружено 5 фракций белков: альбумины а г, а 2-, C- и
-у-глобулины. Методом электрофореза в крахмальном геле
выявляется до 17 фракций белков. Наибольшее число
фракций — до 30 можно получить методом иммунофореза,
который представляет собой комбинацию методов элек-
электрофореза и реакции преципитации в одной среде.
На долю альбуминов приходится более половины обще-
общего количества белков плазмы крови. Эти низкомолекуляр-
низкомолекулярные белки обладают высокой гидрофильностью (объем
сухой молекулы альбумина увеличивается в 2 раза при
растворении в воде). Благодаря этому свойству альбумины
удерживают воду в организме, поддерживая коллоидно-
осмотическое давление крови. Они выполняют
транспортную функцию, образуя временные комплексы с
билирубином, желчными кислотами, кальцием, гормонами,
лекарственными веществами.
Альбумины сравнительно быстро обновляются в орга-
организме. Местом их образования является печень.
Глобулины представлены различными по химическому
составу и функциям белками. Среди них отмечают гликоп-
ротеиды, содержащиеся, в основном, ваги а2-фракциях;
липопротеиды, содержащиеся, главным образом, в
C-фракции, и иммуноглобулины, составляющие
-у-фракцию. Общее свойство белков этой группы —
нерастворимость в воде. 80% их образуются в пе-
печени.
Из фракций а i-глобулинов выделяют белки, транспор-
транспортирующие гормоны тироксин и ретинол. Они обладают
тормозящим действием на протеолитические ферменты.
Из а 2-глобулинов выделяют церулоплазмин, гаптоглобины
и протромбин. Церулоплазмин способен связывать медь и
поддерживать ее концентрацию в тканях. Гаптоглобины
обладают способностью соединяться с гемоглобином, пре-
предупреждая его потерю организмом через почки. Протром-
Протромбин является неактивным предшественником тромбина —
белка, способствующего превращению фибриногена в
фибрин.
E-Глобулины представлены в основном липопротеида-
ми. В их состав, помимо белкового компонента, входят
свободный и эфиросвязанный холестерин, фосфолипиды,
триацилглицерины. В р-фракции, кроме липопротеидов,
обнаружены трансферрин и С-реактивный белок. Функция
трансферрина заключается в связывании и переносе желе-
железа в ткани. Содержание С-реактивного белка увеличивает-
увеличивается при патологических состояниях, сопровождающихся
воспалением и распадом тканей.
7-Глобулины (иммуноглобулины) представлены антите-
антителами.
Фибриноген составляет 3—5% от общего количества
белка. Нормальное содержание фибриногена в крови
здорового человека 5,9—11,7 мкмоль/л. Он образуется в
печени, обладает большой молекулярной массой и уча-
участвует в заключительной стадии свертывания крови —
формировании сгустка.
§ 105. Патология белкового обмена
Общее количество белка крови меняется при целом
ряде заболеваний. Снижение количества белка называется
гипопротеинемией, увеличение — гиперпротеинемией.
Гипопротеинемия может быть вызвана нарушением
процесса образования белков в печени при паренхиматоз-
паренхиматозных гепатитах, циррозах печени, хронических отравлениях
некоторыми химическими веществами и др. Другая причи-
причина гипопротеинемии — потеря организмом белков с мочой.
Это наблюдается при заболеваниях почек, когда в резуль-
результате поражения почечного фильтра фильтруются в основ-
основном альбумины как более мелкие (липоидный и амилоид-
амилоидный нефроз, нефросклероз, хронический нефрит).
Причиной гипопротеинемии могут быть также острые
и хронические кровопотери, белковое голодание организ-
организма (в результате низкого содержания белка в пище или
отсутствия незаменимых аминокислот).
221

Приводят к гипопротеинемии заболевания желудочно-
кишечного тракта (при нарушении процессов пе'реварива-
ния и всасывания пищи), распад опухолей, лихорадочные
состояния.
Гиперпротеинемии встречаются сравнительно редко.
Кратковременная, относительная гиперпротеинемия на-
наблюдается при сгущении крови из-за потери жидкости
организмом. Это отмечается при усиленном потоотделе-
потоотделении, неукротимой рвоте, поносе, несахарном диабете.
Незначительная гиперпротеинемия встречается при
раздражении ретикулоэндотелиальной системы инфекци-
инфекционным или токсическим процессом за счет увеличения
-у-глобулинов.
При миеломной болезни (плазмоцитоме) и макроглобу-
линемии Вальденстрема в костном мозге плоских костей
черепа появляются очаги образования патологических
белков — парапротеинов. Содержание белков плазмы кро-
крови достигает 100—160 г/л. Среди патологических белков
одни отличаются чрезвычайно большой молекулярной
массой, другие — малой молекулярной массой. Последние
способны проходить через почечный фильтр, появляться в
моче (белковые тела Бенс-Джонса).
Не все заболевания сопровождаются ярко выраженны-
выраженными количественными изменениями общего белка плазмы
крови. Чаще изменяется цроцентное отношение отдельных
белковых фракций, хотя общее содержание белка остает-
остается в пределах нормы. Такое состояние носит название
диспротеинемии. Это особенно важно для ранней диагно-
диагностики и наблюдения за патологическим процессом в
развитии. При острых воспалительных процессах в орга-
организме (пневмония, острые инфекционные заболевания,
сепсис, полиартрит) характерно, помимо уменьшения аль-
альбуминов, возрастание а г и а2-глобулинов. При нефрозах,
нефритах, нефросклерозах отмечается значительное
уменьшение альбуминов, повышение а?- и р-глобулинов
при умеренном понижении 7-глобулинов.
Для гепатитов, токсических поражений печени, гемоли-
гемолитических процессов характерно умеренное уменьшение
альбуминов, увеличение 7-глобулинов и резкое увеличение
C-глобулинов. Для механических желтух характерно уме-
умеренное увеличение а2-, Р- и 7"глобулинов.
§ 106. Понятие об остаточном азоте
и его компонентах
Конечными продуктами гидролиза белков в организме
служат аминокислоты. Определенная часть аминокислот
используется организмом для построения специфических
белков, ферментов, гормонов и других биологически
важных соединений. Свободные аминокислоты подверга-
подвергаются в печени преобразованию в другие аминокислоты
(переаминирование) или полностью окисляются до угле-
углекислого газа, воды и аммиака с выделением энергии.
Аммиак является чрезвычайно токсичным веществом,
и организм выработал определенные механизмы его обез-
обезвреживания. В клетках нервной, почечной, печеночной и
других тканей происходит присоединение аммиака к глута-
миновой и аспарагиновой аминокислотам с образованием
нетоксичных соединений — глутамина и аспарагина.
Главная роль в обезвреживании аммиака принадлежит
печени, которая осуществляет синтез мочевины.
В почках происходит процесс образования из аммиака
аммонийных солей. При этом из организма удаляются
аммиак, остатки кислот и сохраняются необходимые
катионы натрия и калия. Благодаря этим механизмам
обезвреживания содержание аммиака в крови незначи-
незначительно.
Небольшая часть аминокислот, в том числе триптофан,
под влиянием гнилостных бактерий кишечника превраща-
превращается в токсические вещества — индол и скатол, которое
удаляется из организма в виде индикана.
При распаде нуклеопротеидов в организме образуется
мочевая кислота, которая так же является конечным
продуктом обмена ядерных белков.
Кроме перечисленных продуктов обмена белков, в
плазме крови содержатся креатин и креатинин, играющие
определенную роль в механизме мышечного сокращения,
полипептиды, нуклеотиды, билирубин и др. соединения.
Таким образом, в организме человека в результате
обменных процессов образуются промежуточные и конеч-
конечные продукты распада простых и сложных белков: амино-
аминокислоты, аммиак, мочевина, мочевая кислота, индикан,
креатин, креатинин, полипептиды и др. Все они являются
низкомолекулярными азотсодержащими соединениями,
подлежащими, в основном, удалению из организма. В
биохимической лаборатории производят определение азо-
азота перечисленных соединений — небелкового азота крови.
Так как азот является постоянным химическим элементом
белков, то определение небелкового азота производят в
крови, после осаждения в ней белков. Азот небелковых
компонентов крови называют остаточным азотом. Оста-
Остаточный азот крови в норме составляет 14,3—28,6 ммоль/л.
Содержание компонентов остаточного азота в сыворот-
сыворотке крови здорового человека и процентное соотношение
азота каждого компонента приведено в табл. 9.
Из таблицы видно, что на долю мочевины приходится
половина всего остаточного азота, четвертую часть со-
составляет азот аминокислот. Определение остаточного азо-
223

Таблица 9. Содержание остаточного азота и его компонен-
компонентов в сыворотке крови здорового человека
Показатель >
Остаточный азот
Мочевниа
Амииоазот (азот аминокислот)
Мочевая кислота '
Креатнн
Креатнини
Инднкан
Небелковые вещества
Содержание азота каждой
фракции от всего оста^
точного азота, %
100
50D6—60)
25
4
5
2,51 7,5
0,51
13
та и его компонентов в крови имеет важное диагностиче-
диагностическое значение для оценки состояния белкового обмена,
изучения выделительной функции почек, многообразных
синтетических функций печени.
§ 107. Причины и виды азотемий
У здорового человека колебания остаточного азота
незначительны и зависят от количества принятых с пищей
белков. '
Увеличение содержания остаточного азота в крови
называется азотемией. По причинам возникновения азоте-
азотемию подразделяют на ретенционную и продукционную.
Ретенционная азотемия наступает в результате
недостаточного выделения остаточного азота с мочой при
нормальном его поступлении в кровь. Если эта задержка
связана с нарушением выделительной функции самой
почки, то такая азотемия носит название почечной ретен-
ционной азотемии. Она встречается при гломерулонефри-
те, пиелонефрите, сморщенной почке, туберкулезе почки,
Внепочечная ретенционная азотемия возникает в результа-
результате нарушения кровоснабжения почки или препятствия к
оттоку мочи. Она наблюдается при врожденных пороках
сердца, профузных кровотечениях, опухоли мочевого пу-
пузыря и предстательной железы, почечнокаменной
болезни.
Продукционная азотемия возникает при избыточ-
избыточном поступлении компонентов остаточного азота в кровь,
когда происходит усиленный распад тканевых белков в
организме. Она наблюдается при распаде опухолей, лейко-
лейкозах, тяжелых инфекциях, кишечной непроходимости, го-
голодании.
Для начальных стадий ряда заболеваний характерно не
столько повышение остаточного азота крови, сколько
изменение в количественном содержании компонентов
224
остаточного азота, соотношения между ними и общим
азотом. Например, при острой почечной недостаточности,
когда остаточный азот крови может быть в пределах
нормы, концентрация мочевины достигает очень больших
цифр, так как выделение ее с мочой резко сокращается.
Для оценки тяжести состояния определяют отношение
азота мочевины к остаточному азоту в процентах. В норме
такое отношение составляет 48%, а при почечной недоста-
недостаточности может достигнуть 90%.
Для характеристики очистительной способности почек
пользуются условным показателем, который называется
коэффициентом очищения или клиренсом. Этот показатель
рассчитывают по способности почки выделять креатинин
из крови. Такое исследование носит название пробы
Реберга.
Устойчивое повышение в крови индикана и мочевой
кислоты указывает на нарушение работы почечного филь-
фильтра при острых и хронических пиелонефритах, сморщен-
сморщенной почке.
В целях диагностики заболеваний, связанных с патоло-
патологическими процессами в мышечной ткани, определяют
уровень креатина крови, который возрастает при дистро-
дистрофиях мышц и миопатиях. Определение содержания моче-
мочевой кислоты имеет значение для диагностики подагры —
заболевания, связанного с нарушением обмена нуклеопро-
теидов.
§ 108. Роль печени в белковом обмене
Печень в организме человека выполняет целый ряд
разнообразных и жизненно важных функций. Печень
участвует практически во всех видах обмена: белковом,
углеводном, жировом, минеральном, пигментном. В ней
происходит синтез и распад белков. В норме печень
синтезирует за сутки от 13 до 18 г белка. Альбумины,
фибриноген, протромбин образуются полностью в печени,
а-глобулины — до 90%, C-глобулины—до 50%. В связи с
этим при печеночных заболеваниях определение общего
белка и его фракций имеет большое значение. Чем
тяжелее заболевание, тем значительнее снижается содер-
содержание белка в плазме крови, причем, в основном, за счет
альбуминов. Больная печень начинает вырабатывать белки
с измененными физико-химическими свойствами, в частно-
частности, снижается их коллоидная устойчивость. Такие белки
легче выпадают в осадок при действии осадителей. Обна-
Обнаружить изменение свойств белков можно при помощи
проб на коллоидоустойчивость или осадочных проб. Наи-
Наиболее распространенные осадочные пробы — это проба
Вельтмана, тимоловая и сулемовая.
225

Говоря о роли печени в синтезе белков, необходимо
отметить образование в ней белков, обеспечивающих
процесс свертывания крови — фибриногена, протромбина и
других факторов. Нарушение синтеза этих белков, недо-
недостаток витамина К, вследствие нарушения желчеобразова-
желчеобразования и желчевыделения, приводит к геморрагическим явле-
явлениям.
Как указывалось, образующиеся в результате гидроли-
гидролиза белков аминокислоты подвергаются в печени процессам
дезаминирования и переаминирования. При тяжелых забо-
заболеваниях печени процесс дезаминирования нарушается,
что приводит к увеличению концентрации аминокислот в
крови и выделению их с мочой. В этих случаях в моче
обнаруживаются кристаллы аминокислот — лейцина и ти-
тирозина.
Образование мочевины из аммиака происходит только
в печени. При нарушении этой функции в крови резко
уменьшается количество мочевины и возрастает количе-
количество аммиака, который обладает чрезвычайно токсичным
действием, прежде всего на центральную нервную систе-
систему. Развивается печеночная кома, которая может приве-
привести к гибели больного.
В клетках печени содержатся ферменты, обеспечива-
обеспечивающие процессы переаминирования. При гепатитах, осо-
особенно при болезни Боткина, печеночные клетки подверга-
подвергаются разрушению вирусом и ферменты поступают в
кровь. Увеличение этих ферментов в крови еще в дожел-
тушный период, служит чрезвычайно важным диагности-
диагностическим показателем. В клинической практике проводят
определение аспартатаминотрансферазы, аланинамино-
трансферазы и лактатдегидрогеназы.
Вопросы для повторения
1. Какова роль белков в организме?
2. На какие фракции делятся белки при электрофорезе на бумаге?
3. Какими свойствами обладают альбумины, глобулины н фибриноген?
Какова их роль в организме?
4. Каковы причины гипо- и гиперпротеинемий?
5. Что такое парапротеииы, какими свойствами они обладают?
6. Что такое диспротеииемии, каковы их причины?
7. Каким превращениям подвергаются аминокислоты в организме?
8. Каковы механизмы обезвреживания аммиака в организме?
9. Что такое остаточный азот и каковы его компоненты?
10. Каковы причины ретенционной азотемии?
11. Каковы причины продукционной азотемии?
12. Какова диагностическая ценность определения отдельных компонен-
компонентов остаточного азота?
13. Какова роль печени в белковом обмене?
14. Какие функциональные пробы применяют для выявления заболева-
заболеваний печени?
15. Из каких компонентов состоит остаточный азот и как они изменяют-
изменяются при заболеваниях печени?
226
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
§ 109. Определение общего белка сыворотки крови
по биуретовой реакции
Белки в щелочной среде реагируют с сульфатом медиА
с образованием комплексных соединений, окрашенных в
фиолетовый цвет. По интенсивности окрашивания, кото-
которое пропорционально количеству белка, определяют со-
содержание его в сыворотке крови.
Реактивы: 1) 0,9% раствор хлорида натрия @,9 г
соли на 100 мл дистиллированной воды);
2) 0,2 н. раствор едкого натра, свободного от углекис-
углекислоты B0 мл 1 н. раствора щелочи доводят до объема
100 мл прокипяченной дистиллированной водой);
3) основной биуретовый реактив D,5 г сегнетовой со-
соли— виннокислого калия-натрия KNaC4H4O6, растворяют
в 40 мл 0,2 н. раствора едкого натра; после растворения
прибавляют 1,5 г гидросульфата меди CuSO4-5H2O и 0,5 г
йодида калия, доливают до метки 100 мл 0,2 н. раствором
едкого натра; хранят в темном месте или в посуде из
темного стекла не более месяца);
4) 0,5% раствор йодида калия @,5 г соли растворяют в
100 мл 0,2 н. раствора едкого натра; хранят в посуде из
темного стекла не более 2 нед);
5) рабочий раствор биуретового реактива B0 мл основ-
основного биуретового реактива смешивают с 80 мл раствора
йодида калия в растворе едкого натра); хранят в темном
месте не более 2 нед;
6) стандартный 10% раствор альбумина в 0,9% раство-
растворе хлорида натрия A г альбумина из человеческой или
бычьей сыворотки растворяют в 6—7 мл 0,9% раствора
хлорида натрия и доводят изотоническим раствором хло-
хлорида натрия до объема 10 мл; 1 мл стандартного раствора
содержит 0,1 г белка).
Ход определения. К 5мл рабочего раствора би-
биуретового реактива E) добавляют, избегая образования
пены, 0,1 мл сыворотки крови. Через 30 мин (не позднее
1 ч) производят измерения на ФЭКе в кювете с толщиной
слоя 5 мм при зеленом светофильтре E40—560 нм) против
контроля E мл рабочего раствора биуретового реактива).
Расчет ведут по калибровочному графику, на основе
которого для удобства составляют таблицу пересчета или
с помощью экспериментально полученного коэффициента.
Построение калибровочного графика. Гото-
Готовят рабочие стандартные растворы. Для этого из стандар-
стандартного 100 г/л, т. е. 10 г на 100 мл, раствора белка готовят
серию разведений, как указано в табл. 10.
227

0,1 -
10 20 3D АО 50 60 70 80 № ЮО С(г/л)
Рис. 62. Калибровочный график для определения общего белка сыворот-
сыворотки крови.
v E—экстинкция; С—концентрация белка.
Таблица 10. Схема приготовления стандартных растворов
Стандартный раствор
белка, мл
0,4
0,6
0,8
1,0
0,9% раствор.
NaCl, мл
~0,6
0,4
0,2
Концентрация
г/100 мл
4
6
8
10
белка - -
г/л ,,
40
60
80 \
100
Из каждого разведения берут по 0,1 мл раствора и
вносят в чистые пробирки, куда добавляют по 5 мМ
рабочего биуретового реактива E). Через 30—60 мин
измеряют экстинкцию на ФЭКе против контроля, начин;
с наименьшей концентрации.
Обычно для калибровки не ограничиваются одной
серией определений и разведений. Для каждой концентра-
концентрации делают не менее 2—3 определений. Данные наносят
на миллиметровую бумагу. На оси абсцисс (горизонталь-
(горизонтальной) равномерно наносят значения концентраций, на оси
ординат (вертикальной)—средние значения оптической
плотности (экстинкций), соответствующие взятым концен-
концентрациям белка.тЧерез полученные точки (а при необходи-
необходимости— между ними) проводят прямую линию. Масштаб
выбирают так, чтобы линия располагалась под углом,
близким к 45°.
Иногда характер графика для больших концентраций
несколько отклоняется от прямой линии, однако если
228
результаты стабильно повторяются, то такой график
вполне пригоден для работы.
Калибровочную кривую нужно время от времени про-
проверять. При этом достаточно проверить 2—3 точки. Если
они укладываются на прежнем графике, то он не переде-
переделывается. Для облегчения подсчетов составляют таблицу.
Пример калибровочного графика приведен на рис. 62.
Норма общего белка: 65—85 г/л.
§ 110. Определение белковых фракций сыворотки
крови методом электрофореза на бумаге
Белки сыворотки, обладающие электрическим зарядом
различной величины, под воздействием постоянного тока
движутся по смоченной буферным раствором бумаге к
положительному полюсу. Скорость движения белковых
молекул зависит от величины заряда и молекулярной
массы частиц, что и позволяет разделить белки сыворотки
крови на 5 основных фракций: альбумины и глобулины —
ot i, a2. Э> У- При дальнейшей обработке фракции белков
выявляются при помощи красителей, которые связывают-
связываются с ними пропорционально их содержанию.
Реактивы: 1) барбитал-натриевый буферный ра-
раствор, рН 8,6 A0,32 г барбитал-натрия растворяют в
300 мл дистиллированной воды в химическом стакане,
добавляют 1,84 г барбитала и нагревают на водяной бане
при помешивании до растворения; после охлаждения
переносят в мерную колбу или цилиндр вместимостью 1 л,
доводят до метки дистиллированной водой и перемешива-
перемешивают; определяют рН при помощи индикаторной бумаги);
иногда применяют другие буферные смеси: 2) бромфено-
ловый синий @,5 г бромфенолового синего, 10 г кристал-
кристаллического сульфата цинка, 20 мл ледяной уксусной кисло-
кислоты растворяют в 500 мл дистиллированной воды); сульфат
цинка и уксусную кислоту добавляют для фиксации
белков;
3) 2% раствор уксусной кислоты для отмывания из-
избытка красителя (980 мл дистиллированной или водопро-
водопроводной воды смешивают с 20 мл крепкой уксусной ки-
кислоты);
4) 0,01 н. раствор едкого натра для элюирования (из-
(извлечения) краски из электрофореграмм A0 мл 0,1 н. ра-
раствора щелочи помещают в колбу вместимостью 100 мл и
доводят до метки дистиллированной водой; реактив гото-
готовят перед началом исследования).
Устройство прибора для электрофореза.
Разделение белковых фракций проводят на различного
типа аппаратах для электрофореза, используя в качестве
носителя специальную фильтровал!. ¦'¦ f\ -:iry. В зависи-
22''

«т
Рис. 63. Схема камеры для электрофореза на бумаге. Объяснение
тексте.
мости от типа камеры для электрофореза бумагу нареза^
ют полосками требуемого размера B,5x26 или 3,5x40 см).
К настоящему времени предложено много самых раз-
различных аппаратов для электрофореза на бумаге. Основ-
Основным требованием к используемому прибору является
наличие источника постоянного тока, который должен
подавать на клеммы выпрямленный ток силой 50—100 мА
при напряжении 180—400 В. Аппарат для электрофореза
на бумаге (рис. 63) представляет собой камеру A) из
толстого стекла, закрывающуюся крышкой B). На дне
камеры устанавливаются свободно вынимающиеся кюве-
кюветы E), в которые опущены концы электродов C). Посере-
Посередине камеры установлена свободно вынимающаяся рамка,
на которой укрепляют бумажные ленты D). В камере
должна создаваться и поддерживаться определенная
влажность воздуха для предохранения бумаги от высы-
высыхания.
Ход определения. Устанавливают камеру строго
горизонтально по уровню с помощью установочных вин-
винтов G). В оба отделения кювет наливают буферный
раствор до одинакового уровня, соединяют эти отделения
полоской хроматографической бумаги — фитилем F). Фи-
Фитиль служит электрическим мостиком между отделениями
кювет и препятствует изменению рН на лентах. Подготав-
Подготавливают полоски хроматографической бумаги требуемого
размера, отмечают место нанесения сыворотки («старт»)
мягким карандашом на расстоянии 4—8 см от катода
(минуса). Полоски смачивают буферным раствором, слег-
слегка отжимают между листами обычной фильтровальной
бумаги и кладут на рамку между кюветами. Лента должна
230
быть равномерно натянута, .концы ее погружают в буфер-
буферный раствор внутренних отделений кювет. На ленту, в
месте отмеченного старта, помещают 0,005—0,01 мл неге-
молизированной сыворотки. Производят эту операцию
краем шлифованного стекла (покровного, предметного), на
который микропипеткой наносят сыворотку, равномерно
распределяя ее по краю стекла. Ширина стекла должна
быть на 6—8 мм уже хроматографической ленты, тогда
края ленты будут свободны от сыворотки. Стекло перево-
переворачивают сывороткой вниз, прикладывают под острым
углом к поверхности бумаги и придерживают в этом
положении несколько секунд, пока сыворотка не перейдет
на ленту.
После нанесения сыворотки плотно закрывают камеру
крышкой и включают прибор. Через бумажные ленты
начинает проходить постоянный электрический ток и
осуществляется собственно электрофорез. Электрофоре-
тическое разделение белков сыворотки крови проводят
при комнатной температуре и напряжении тока от 3 до 8 В
на 1 см длины ленты. Время электрофореза определяется
опытным путем и обычно составляет от 6 до 20 ч.
По окончании электрофореза ток выключают, ленты
извлекают из камеры, концы их обрезают или отжимают
фильтровальной бумагой. Ленты сушат 15—20 мин в
сушильном шкафу при 95—105° С: происходит коагуляция
белка, и он закрепляется на ленте. После этого ленту
окрашивают, погружая на 20—30 мин в эмалированные
кюветы с раствором красителя. Фракции белков адсорби-
адсорбируют краску пропорционально своей концентрации. Ленты
извлекают, избыток красителя удаляют, промывая их в
3—4 порциях 2% уксусной кислоты. Сушат при комнатной
температуре, желательно в затемненном месте.
Электрофореграмма сыворотки крови представлена на
рис. 64 (см-, на цвет. вкл.).
Количественные соотношения отдельных белковых
фракций можно определить с помощью прибора денсито-
денситометра. В приборе производится автоматическая запись
концентраций окрашенных зон, где располагаются отдель-
отдельные фракции. Определение осуществляется путем пропу-
пропускания светового пучка через электрофореграмму. Коли-
Количество света, прошедшее через участки электрофореграм-
мы, обратно пропорционально количеству красителя, ад-
адсорбированного отдельными фракциями.
Более просто определение белковых фракций произво-
производится методом элюирования (извлечения) краски из бума-
бумаги и колориметрического измерения ее количества. Для
этого электрофореграмму разрезают на отдельные поло-
полоски, ориентируясь на светлые участки между белковыми
фракциями. Каждую полоску с индивидуальной фракцией
231

помещают в отдельную пробирку или стаканчик. К глобу-
линовым фракциям добавляют по 5 мл 0,01 н. раствора
едкого натра, а к фракции альбумина—15 мл. Содержи-
Содержимое пробирок осторожно встряхивают и оставляют на
40—60 мин. Измерение производят на ФЭКе с зеленым
светофильтром в кювете с толщиной слоя 5 мм. Все
величины экстинкции (оптической плотности) складывают
(экстинкцию альбумина умножают на 3). Принимая сумму
экстинкции за 100%, вычисляют процентное содержание
каждой фракции.
Пример. Экстинкция альбуминов — 0,21; глобулинов:
ai__0,05; a2—0,07; C — 0,12; -у — 0,18. Сумма равна 1,05 (с
учетом умножения экстинкции альбуминов на 3). Прини-
Принимая данную сумму за 100%, вычисляем содержание
отдельных фракций:
0,63 100 гп л„
альбумин=—j-rj-=60,0%;
0,05100
I глобулины at= l05 -=4,8%;
0,07-юо ,nof
a 2= =6,7%;
1,05
0,12-10
= 1,05
0,18-100
= 1,05
= 17,1%.
Зная концентрацию общего белка, можно легко вычис-
вычислить значения всех фракций в граммах на литр.
Пример. Концентрация общего белка—85 г/л. Вос-
Воспользуемся теми же значениями экстинкции. Тогда доля
0,63-85 ,, ,
альбуминов равна: =М г/л.
Таким образом производят расчет и для всех остшии
ных фракций.
Процентное соотношение белковых фракций в норм
составляет: альбумины — 56,5—66,8%; ои-глобулины-
3,0—5,6%; <х2-глобулины — 6,9—10,5%; р-глобулины-
7,3—12,5%; 7-глобулины— 12,8—19,0%.
§ 111. Определение остаточного азота крови
прямой реакцией с реактивом Несслера
В процессе минерализации фильтрата крови выделя-
выделяющийся азот взаимодействует с серной кислотой и обра-
образует сульфат аммония. При добавлении к нему реактива
Несслера образуется комплексное соединение желтого
цвета, интенсивность окраски которого пропорциональна
содержанию азота в крови.
232
Реактивы: 1) реактив для осаждения белка (в колбу
вместимостью 100 мл помещают небольшое количество
воды, 0,5 г сульфата натрия, 0,5 г фосфорномолибденовой
кислоты Н7Р(Мо2О7)б и 9,5 мл серной кислоты (с относи-
относительной плотностью 1,84); доводят объем до Ю0 мл
дистиллированной водой);
2) реактив Несслера (выпускают в готовом виде);
хранят в темной склянке;
3) 50% раствор едкого натра;
4) серная кислота концентрированная (относительная
платность 1,84);
5) стандартный раствор сульфата аммония (на аналити-
аналитических весах в стеклянном бюксе взвешивают 0,4716 г
сульфата аммония и растворяют его в небольшом количе-
количестве дистиллированной воды; растворенный реактив из
бюкса количественно переводят в мерную колбу вмести-
вместимостью 100 мл, затем доливают дистиллированной водой
до метки; приготовленный реактив содержит 1 мг азота в
1 мл раствора);
6) рабочий стандартный раствор (разводят стандарт-
стандартный раствор в 20 раз; раствор содержит 0,05 мг азота в
1 мл);
7) пергидроль.
Ход определения. У обследуемого микропипеткой
набирают 0,2 мл крови (можно использовать сыворотку
или плазму крови в таких же количествах) и помещают в
центрифужную пробирку, содержащую 2,8 мл реактива
для осаждения белка. Содержимое пробирки перемешива-
перемешивают, оставляют на 10 мин при комнатной температуре,
затем центрифугируют. В 2 пробирки из тугоплавкого
стекла вносят по 0,5 мл центрифугата и прибавляют
0,05 мл концентрированной серной кислоты. В 2 контроль-
контрольные пробирки наливают по 0,05 мл концентрированной
серной кислоты. Пробирки ставят в наклонном положении
на песочную баню (во избежание перегрева пробирки
должны касаться только верхнего слоя песка). В пробирки
вставляют неплотные пробки из увлажненной ваты для
улавливания выделяющегося сернистого ангидрида. Сжи-
Сжигание проводят в вытяжном шкафу. В момент, когда
исследуемая жидкость буреет, пробирки снимают с бани,
охлаждают и в каждую добавляют по 2 капли пергидроля.
Затем пробирки вновь устанавливают на песчаную баню.
Сжигание считается законченным, когда жидкость в
пробирках станет совершенно бесцветной. После этого
пробирки снимают с бани, охлаждают и прибавляют в
каждую по 10 мл свежепрокипяченной дистиллированной
воды. Содержимое пробирок нейтрализуют 50% раствором
щелочи до слабощелочной реакции (контроль по измене-
изменению цвета лакмусовой бумаги от красного до синего
233

цвета). Излишек щелочи при нейтрализации приводит к
помутнению раствора, а недостаток — к выпадению солей
ртути. После нейтрализации во все пробирки наливают по
0,5 мл реактива Несслера, и содержимое пробирок окра-
окрашивается в желтый цвет разной интенсивности в зависи-
зависимости от содержания азота. Контрольные пробы имеют
слегка желтоватый оттенок, соответствующий окраске
реактива Несслера. Более темное окрашивание жидкости
в контрольных пробирках указывает на непригодность
реактивов. Далее количественное определение остаточно-
остаточного азота в крови можно проводить титрометрическим или
колориметрическим способами.
Титрование контрольных проб проводят на белом фоне
стандартным раствором до совпадения окраски контроль-
контрольных и опытных проб. При получении одинаковой окраски
в контрольной и опытной пробах отмечают количество
израсходованного стандартного (рабочего) раствора и про-
производят расчет по формуле:
3-х • 10-0,05
—0 20 5—
150-х мг/100 мл азота,
где х—количество стандартного рабочего раствора, по-
пошедшего, на титрование, мл; 3 — количество исходной
смеси @,2 мл крови и 2,8 мл реактива для осаждения
белка, мл); 0,2 — количество крови в 3 мл исходной смеси,
мл; 0,5 — количество центрифугата, взятого в опыт, мл;
0,05 — количество азота, содержащегося в 1 мл стандар-
стандартного рабочего раствора, мл.
Измерения производят на ФЭКе в кювете с толщиной
слоя 5 мм против контроля при фиолетовом светофильтре
D40—450 нм). Параллельно с опытными пробами обраба-
обрабатывают стандартную пробу @,2 мл стандартного раствора,
0,05 мл концентрированной серной кислоты, 0,3 мл 50%
раствора едкого натра, 0,5 мл реактива Несслера и 9,8 мл
дистиллированной воды). Стандартную пробу измеряют
при тех же условиях, что и опытные (окраска устойчива в
течение 15—20 мин). Контроль ставится, как стандартные
пробы, но вместо сульфата аммония добавляют воду.
Расчет производят по формуле:
_ Еоп 30-?од
Соп—Сстг? — р г
где Соп—концентрация остаточного азота, мг/100 мл;
ЕОа — экстинкция опытной пробы; Сст—концентрация
остаточного азота в стандарте, 30 мг/100 мл; Ест —
экстинкция стандартной пробы.
Норма остаточного азота составляет 20—40 мг/100 мл.
Коэффициент пересчета в единицы СИ (ммоль/л) равен
0,7140.
234
§ 112. Определение мочевины в сыворотке крови
и моче по цветной реакции с диацетилмонооксимом
Мочевина в кислой среде образует с диацетилмоноок-
диацетилмонооксимом в присутствии тиосемикарбазида и солей железа
окрашенные соединения, интенсивность окраски которых
прямо пропорциональна содержанию мочевины в сыворот-.
ке крови и в моче.
Реактивы: 1) ' 10% раствор трихлоруксусной
кислоты;
2) 2,5% водный раствор диацетилмонооксима (реактив
стоек);
3) 0,25% водный раствор тиосемикарбазида или 0,32%
водный раствор хлорида тиосемикарбазида; оба реактива
¦стабильны при хранении в темной посуде при комнатной
температуре;
4) основной 5% раствор хлорного железа E г хлорного
железа растворяют в 100 мл дистиллированной воды и
подкисляют добавлением 1 мл концентрированной серной
кислоты); из основного раствора готовят рабочий раствор
A мл основного раствора доводят до объема 100 мл
дистиллированной водой, затем добавляют 8 мл концен-
концентрированной серной кислоты и 1 мл 85% ортофосфорной
кислоты); хранят в темном месте; годен в течение
2 нед;
5) цветной реактив (к 30 мл рабочего раствора хлорно-
хлорного железа добавляют 20 мл дистиллированной воды, 1 мл
2,5% раствора диацетилмонооксима и 0,25 мл 0,25% ра-
раствора тиосемикарбазида); готовят каждый раз перед
употреблением;
6) стандартный раствор мочевины A г мочевины ра-
растворяют в 100 мл растворителя). В качестве растворителя
можно использовать дистиллированную воду или 0,2%
раствор бензойной кислоты. Стандарт, приготовленный на
основе бензойной кислоты, более стабилен, чем водный.
При работе оба раствора должны давать небольшие
колебания экстинкции. В противном случае следует приго-
приготовить новый стандартный раствор. 1 мл стандартного
раствора содержит 1 мг мочевины.
Ход определения в сыворотке крови. В цен-
центрифужную пробирку вносят 0,8 мл дистиллированной
воды, 0,2 мл сыворотки и 1 мл 10% раствора трихлорук-
трихлоруксусной кислоты, перемешивают. Через 15—20 мин смесь
центрифугируют.
В чистую пробирку вносят 0,5 мл над осад очной жидко-
жидкости и 5 мл цветного реактива. Пробирку выдерживают в
кипящей водяной бане в течение 20 мин, затем охлаждают
2—3 мин под водопроводной водой. Измерение проводят
на ФЭКе при длине волны 500—560 нм (зеленый свето-
235

фильтр) против контрольной пробы в кювете с толщиной
слоя 10 мм.
Контрольную пробу ставят так же, как опытную, но
вместо надосадочной жидкости берут 0,5 мл дистиллиро-
дистиллированной воды.
В стандартную пробу вносят вместо сыворотки 0,2 мл
стандартного раствора мочевины, далее определение про-
проводят как опытное. Расчет производят по формуле:
где х—концентрация мочевины, мг/100 мл; Еоп—
экстинкция опытной пробы; Ест — экстинкция стандартной
пробы; 100 — концентрация мочевины в стандартном ра-
растворе, мг/100 мл;
Коэффициент пересчета в единицы СИ (ммоль/л) равен
0,1665, отсюда:
=-р^-100-0,1б65=-рг^-16,65 ммоль/л.
Норма мочевины в сыворотке крови 3,33—8,32
ммоль/л.
Ход определения в моче. Перед определением
профильтрованную мочу (из суточного количества) разво-
разводят изотоническим раствором хлорида натрия в соотноше-
соотношении 1:25 илн 1:50. Определение производят также, как в
сыворотке крови, но вместо сыворотки берут 0,2 мл
разведенной мочи. Параллельно обрабатывают стандар-
стандартную пробу, как и для определения мочевины в сыворотке
крови.
Расчет мочевины на суточное количество мочи произ-
производят по следующей формуле: I
Вст-б-1000
где х—количество мочевины в суточной моче, г; Еоп —
экстинкция опытной пробы; Ест — экстинкция стандартной
пробы; Сст — количество мочевины в стандартной пробе,
мг; а—суточное количество мочи, мл; б—количество
мочи, взятое для анализа, мл; К—коэффициент разведе-
разведения мочи; 1000 — коэффициент перевода величины экскре-
экскреции мочевины из миллилитров в граммы.
В суточном объеме мочи содержится 20—35 г мочеви-
мочевины. Коэффициент пересчета в единицы СИ (ммоль/л)
равен 16,650.
236
§ 113. Определение креатинина в сыворотке крови
и моче по цветной реакции Яффе1
Креатинин в щелочной среде реагирует с пикриновой
кислотой с образованием окрашенных соединений. Интен-
Интенсивность окраски пропорциональна концентрации креати-
креатинина.
Реактивы: 1) насыщенный раствор пикриновой кис-
кислоты B г пикриновой кислоты растворяют в 100 мл
горячей дистиллированной воды на водяной бане при
температуре 70—80° С; раствор оставляют на 24 ч, пери-
периодически помешивая, после чего фильтруют); реактив
стоек; хранят в темной посуде. Обращаться осторожно,
яд! Пикриновая кислота содержит 15—20% воды, но
сушить ее не следует, взрывоопасно!
2) основной стандартный раствор креатинина A00 мг
креатинина растворяют в 100 мл 0,1 н. раствора хлористо-
хлористоводородной кислоты); хранят в холодильнике в посуде с
притертой пробкой. Рабочий стандартный раствор получа-
получают разведением основного раствора дистиллированной
водой в 100 раз; 1 мл рабочего раствора содержит 0,01 мг
креатинина; реактив нестоек;
3) 10% раствор едкого натра;
4) 0,1 н. раствор хлористоводородной кислоты.
Ход определения в сыворотке крови. Смеши-
Смешивают в пробирке 2 мл сыворотки с 6 мл насыщенного
раствора пикриновой кислоты. Через 5 мин пробирку
помещают на 15—20 мин в кипящую водяную баню, а
затем центрифугируют (или фильтруют).
К 4 мл центрифугата добавляют 0,2 мл 10% раствора
щелочи и тщательно перемешивают. Иногда после подще-
лачивания раствор мутнеет вследствие выпадения фосфа-
фосфатов. В таком случае его следует еще раз отцентрифугиро-
вать. Затем раствор доводят до объема 10 мл дистиллиро-
дистиллированной водой.
Через 10 мин пробу фотометрируют при зеленом све-
светофильтре (длина волны 500—560 нм) в кювете с толщи-
толщиной слоя 20 мм против контрольной пробы. Интенсивность
окраски не изменяется в течение часа.
Контрольная проба. 3 мл насыщенного раствора
пикриновой кислоты и 0,2 мл раствора гидроокиси натрия
доводят до объема 10 мл дистиллированной водой.
Стандартная проба. К 1 мл рабочего стандартного
раствора креатинина добавляют 3 мл пикриновой кислоты,
0,2 мл 10% раствора щелочи и 5,8 мл дистиллированной
воды.
1 Метод Поппера.
237

Расчет производят по формуле:
х10,
где х—содержание креатинина в сыворотке, мг/л; Еоп —
экстинкция опытной пробы; Ест — экстинкция стандартной
пробы; 10 — концентрация креатинина в стандартной про-
пробе, мг/л.
Расчет может быть произведен по калибровочному
графику. Измерения экстинкции производят в тех же
условиях, что в опытных пробах. Для пересчета в едини-
единицы СИ (ммоль/л) полученные результаты умножают на
коэффициент 0,0088.
Нормальное содержание креатинина в крови женщин
0,044—0,088 ммоль/л; в крови мужчин 0,044—
0,101 ммоль/л.
Ход определения в моче. В мерной колбе или
цилиндре вместимостью 100 мл смешивают 0,5 мл мочи
(из суточного количества) с 3 мл раствора пикриновой
кислоты. Смесь тщательно встряхивают и добавляют
0,2 мл 10% раствора щелочи.
Выдерживают при комнатной температуре в течение 10
мин, доводят дистиллированной водой до объема 100 мл.
Экстинкцию измеряют против контроля на ФЭКе в кювете
шириной 10 мм при зеленом светофильтре (длина волны
500—560 нм).
Контрольная проба. КЗ мл раствора пикриновой
кислоты добавляют 0,2 мл 10% раствора щелочи и дово-
доводят дистиллированной водой до объема 100 мл.
Стандартная проба. К 0,5 мл основного стандар-j
тного раствора (содержащего 0,5 мг креатинина) прибавля|
ют 3 мл раствора пикриновой кислоты и 0,2 мл 109
раствора щелочи. Далее пробы обрабатывают, как опыт|
ные. Расчет производят по формуле:
где х—концентрация креатинина в моче, мг/л; Еоп —
экстинкция опытной пробы; Ест — экстинкция стандартной \
пробы; 1000 — концентрация основного стандартного ра-
раствора креатинина, мг/л.
Расчет количества креатинина в суточной моче:
хг=-
Сст-?оп-Д Еоп-Д
где хт — количество креатинина в суточной моче, г; Сст —
количество креатинина в стандартной пробе, мг; Еоп— |
экстинкция опытной пробы; JSCT — экстинкция стандартной jj
238
пробы; Д—суточное количество мочи, мл; а—количество
мочи, взятое для анализа, мл;
В норме содержание креатинина в суточной моче
составляет 500—2000 мг. Коэффициент пересчета в едини-
единицы СИ (ммоль/л) равен 0,0088.
§ 114. Пробы коллоидоустойчивости
Проба Вельмана (модификация Гейфеля). При добавле-
добавлении к сыворотке крови раствора хлорида кальция опреде-
определенной концентрации и нагревании происходит нарушение
коллоидной устойчивости белков. Белки коагулируют и
выпадают в виде хлопьевидного осадка.
Реактив: 0,5% раствор хлорида кальция; готовят из
10% раствора кристаллического хлорида кальция
СаС12-6Н2О или 5% безводного хлорида кальция СаС12;
может быть использован раствор хлорида кальция в
ампулах (для внутривенных введений); при его отсутствии
рекомендуется готовить раствор из СаС12-6Н2О с относи-
относительной плотностью 1,040, который соответствует 5%
раствору безводного СаС12.
Ход определения. К 4,9мл дистиллированной
воды прибавляют 0,1 мл сыворотки (свежей, негемолизи-
рованной), тщательно перемешивают и прибавляют 0,1 мл
0,5% раствора хлорида кальция. Содержимое пробирки
встряхивают и нагревают над пламенем горелки до однок-
однократного закипания смеси. Пробирку охлаждают и рассмат-
рассматривают содержимое в проходящем свете. Если белых
хлопьев не обнаруживают, то добавляют еще 0,1 мл СаС12
и раствор вновь нагревают до кипения. Процедуру повто-
повторяют до тех пор, пока не выпадает хлопьевидный осадок.
Результат оценивают, подсчитывая общее количество
хлорида кальция, пошедшее на реакцию. В норме коагуля-
коагуляция наступает при добавлении 0,4—0,5 мл хлорида
кальция.
Реакция коагуляции белков сыворотки может изме-
изменяться в двух направлениях: в'сторону увеличения или
уменьшения количества раствора СаС12, пошедшего на
реакцию. Применяют термины «сдвиг вправо» (уменьшение
СаС12 для реакции) и «сдвиг влево» (увеличение CaCl 2 для
реакции).
Сдвиг вправо отмечается при болезни Боткина, острой
желтой атрофии печени, циррозах, многих воспалитель-
воспалительных заболеваниях (пневмонии, плеврите, туберкулезе
легких).
Сдвиг влево обнаруживается при острых воспалитель-
воспалительных и экссудативных процессах — остром ревматизме,
нефрозах, злокачественных опухолях, больших потерях
жидкости и др.
239

Тимоловая проба (по Хуэрго и Поппер). При взаимо-
взаимодействии сыворотки крови с тимолово-барбиталовым бу-
буфером появляется мутность, вследствие образования гло-
булино-тимоловофосфолипидного комплекса.
Реактивы: 1) 10% спиртовой раствор тимола A0 г
очищенного тимола растворяют в 96% этиловом спирте в
мерной колбе вместимостью 100 мл);
2) буферный раствор B,76 г барбитала, 2,06 г барби-
тал-натрия растворяют в мерной колбе вместимостью 1 л
дистиллированной водой и доводят объем до метки);
хранят в холодильнике; при выпадении осадка реактив
негоден к употреблению;
3) тимолово-барбиталовый буфер, рН 7,55—7,6 (в
мерной колбе вместимостью 100 мл смешивают 80 мл
буферного раствора и 1 мл спиртового раствора тимола,
встряхивают и доливают буферным раствором до метки);
проверяют рН:
4) стандартный раствор — суспензия BaSo4: а) раствор
хлорида бария A,175 г хлорида бария ВаС12'2Н2О раство-
растворяют в мерной колбе вместимостью 100 мл и доводят до
метки дистиллированной водой); б) 0,2 н. раствор серной
кислоты; в) перед употреблением 3 мл раствора хлорида
бария наливают в мерную колбу вместимостью 100 мл и
доводят до метки 0,2 н. раствором серной кислоты при
температуре 10° С.
Ход определения. К 6 мл тимолово-барбиталового
буфера прибавляют 0,1 мл сыворотки крови, оставляют на
30 мин при комнатной температуре. Фотометрируют с
красным светофильтром (длина волны 660 нм) в кюветах с
толщиной слоя до 10 мм против раствора тимолово-
барбиталового буфера. Расчет ведут по калибровочному
графику.
Построение калибровочного графика. .Из
стандартного раствора (суспензии) сульфата бария готовят
разведения, соответствующие единицам помутнения по
Shank и Hoagland (S—Н), как указано в табл. 11.
Таблица 11. Схема приготовления стандартных суспензий
Суспензия
BaSO,,, мл
0,2 н.
Единицы помутнения
(S— Н)
1,35
2,70
5,40
4,65
3,30
0,60
5
10
20
Стандартные растворы смешивают, встряхивают и тот-
тотчас измеряют при тех же условиях, что и опытные против
воды.
Нормальные данные тимоловой пробы 0—4 единиц
Высокие цифры (единицы) тимоловой пробы отмеча-
отмечаются при острых гепатитах, циррозах печени в стадии
обострения. Увеличенные цифры после перенесенного
гепатита свидетельствуют о том, что патологический
процесс в печени полностью не прекратился.
Глава II
ФЕРМЕНТЫ И ИХ РОЛЬ В ОРГАНИЗМЕ
ФЕРМЕНТЫ —БИОЛОГИЧЕСКИЕ КАТАЛИЗАТОРЫ
§ 115. Свойства
Ферментами называются вещества белковой природы,
которые способны каталитически ускорять протекание
биохимических реакций в живом организме. Синтезиру-
Синтезируемые в клетках ферменты обеспечивают реакции преобра-
преобразования веществ, составляющих материальную и энергети-
энергетическую основу жизни. И. П. Павлов сказал о ферментах,
что они есть «в полном смысле возбудители жизни».
В настоящее время вопрос о белковой природе фермен-
ферментов решен настолько определенно, что под словом фер-
фермент автоматически подразумевается белок. По строению
ферменты могут быть простыми белками — протеинами и
сложными — протеидами. В состав последних входит, по-
помимо белковой части, добавочная группа небелковой
природы, часто составляющая незначительную часть всей
молекулы фермента.
Химическая природа добавочных групп достаточно
разнообразна: витамины или вещества, построенные с их
участием, нуклеотиды и их производные, ионы металлов.
Необходимо отметить, что только комплекс белка с
добавочной группой обладает каталитической активно-
активностью. Ферменты, как и белки, характеризуются строго
определенным составом аминокислот, их последовательно-
последовательностью и расположением полипептидной цепи в простран-
пространстве (например, в форме клубка или диска). Некоторые
ферменты состоят из нескольких субъединиц, между
которыми возможны комбинации. Ферменты, образован-
образованные комбинациями субъединиц, называются изофермен-
тами.
Будучи веществами белковой природы, ферменты об- .
ладают свойствами белков, отличающих их от катализато-
катализаторов неорганической природы.
Специфичность действия — одно из основных
свойств ферментов. Некоторые ферменты обладают абсо-
241

лютной специфичностью, т. е. каталитически ускоряют
одну единственную реакцию [например, карбамид —
амидогидролаза (уреаза) катализирует реакцию гидролиза
мочевины с образованием аммиака]. Большая часть фер-
ферментов обладает относительной специфичностью. Так,
трипсин гидролизует пептидные, амидные или эфирные
связи, образованные аминокислотами лизином или аргини-
аргинином, липаза — эфирные связи в триацилглицеринах, с
образованием глицерина и жирных кислот. Аминотрансфе-
разы осуществляют перенос аминогруппы с аминокислоты
на кетокислоту.
Термолабильность ферментов выражается в их
чувствительности к действию температуры. При повыше-
повышении температуры более 50° С происходит снижение актив-
активности ферментов, и дальнейшее нагревание приводит к
свертыванию белка — разрушению фермента.
При снижении температуры ниже 20° С активность
ферментов падает, но не происходит их разрушения. Этим
обстоятельством пользуется современная медицина при
проведении операций в условиях низких температур. Тем-
Температура, при которой проявляется максимальная актив- I
ность фермента, называется температурным оптимумом. '
Для ферментов человеческого организма он лежит в
пределах 37—40° С.
Активность фермента зависит от значения рН сре-
среды. Для каждого фермента имеется определенное значе-
значение рН, при котором скорость реакции оптимальная. При
отклонении от этого значения рН в любую сторону,
скорость реакции снижается. Для пепсина оптимум рН 1,5-
(резкокислая среда), для щелочной фосфатазы плазмы—%
9—10 (резкощелочная среда). Для большинства фермен-i
тов организма человека оптимум рН лежит близко к}
нейтральной точке (рН около 7). При проведении исследо-1
ваний с использованием ферментов необходимо поддержи-
поддерживать постоянное значение рН с помощью соответству-
соответствующих буферных растворов.
Активность ферментов зависит от присутствия в среде
активаторов и ингибиторов. Вещества, усилива-
усиливающие действие ферментов, называются активаторами. К'
их числу относятся ионы металлов (кальция, магния,
цинка и др.), сами ферменты, промежуточные продукты"
обмена веществ. Ионы кальция активируют ферменты-
факторы плазмы крови, участвующие в процессе сверты-
свертывания, ионы водорода — пепсин; энтеропептидаза активи-
активирует трипсиноген, желчные кислоты — липазу.
Вещества, тормозящие действие ферментов, называют-1
ся ингибиторами. Механизм замедления или полного]
прекращения деятельности ферментов заключается в том,
что ингибиторы, соединяясь с ферментом, препятствуют!
.242
соединению его с сусбстратом (конкурентное ингибирова-
ние) или изменяют структуру фермента. Ингибиторами
ферментов служат ядовитые для организма вещества:
цианид, монооксид углерода (угарный газ), ртуть, мышь-
мышьяк, свинец, токсины патогенных микроорганизмов и др.
При нарушении обмена веществ в организме образуются
промежуточные и конечные продукты, которые также
являются ингибиторами ферментов. Изучение механизма
подобных нарушений чрезвычайно перспективно и позво-
позволит определить пути и способы борьбы с рядом тяжелых
заболеваний.
§ 116. Понятие о классификации.
Механизм действия
Наука о ферментах — ферментология (энзимология)
долго не располагала строго научной номенклатурой и
классификацией ферментов. В 1961 г. V Международным
биохимическим конгрессом, проходившим в Москве, была
принята систематическая классификация и номенклатура
ферментов. Все ферменты подразделяются на 6 основных
классов по типу осуществляемых ими важнейших биохи-
биохимических реакций.
, 1. Оксидоредуктазы — катализируют окислительно-
восстановительные реакции.
2. Трансферазы — катализируют реакции переноса
атомных групп.
3. Гидролазы — катализируют реакции гидролиза.
4. Лиазы — катализируют присоединение атомных
групп по месту двойной связи или отщепление групп с
образованием двойной связи.
5. Изомеразы — катализируют реакции внутримолеку-
внутримолекулярных превращений.
6. Лигазы — катализируют реакции синтеза двух моле-
молекул с расщеплением энергетически богатых веществ (АТФ
и др.).
Каждый класс ферментов подразделяется иа подклас-
подклассы (группы) и подподклассы (подгруппы). В подподклассе
ферменты располагаются по порядковому номеру. Клас-
Классификация позволяет определить фермент при помощи
шифра. Например, шифр фермента 2.6.1.1. значит, что
фермент относится к 2 классу (трансферазы), 6 подклассу
(переносит атомные группы, содержащие азот), 1 подпод-
классу (переносит аминогруппу), порядковый номер в
подподклассе—1.
Название фермента складывается из названия веще-
вещества, с которым взаимодействует фермент — субстрата,
участника реакции или продукта реакции, типа реакции и
окончания «аза». Например, приведенный выше фермент,
243

шифр которого 2.6.1.1, будет называться Ь-аланин:2-
оксоглутарат-аминотрансфераза. Вещество, с которым
взаимодействует фермент,— L-аланин; второй участник
реакции — 2-оксоглутаровая кислота, далее указана реак-
реакция переноса аминогруппы. Для простоты и краткости
часто пользуются рабочим названием фермента, которое
образуют путем добавления к названию субстрата оконча-
окончания «аза». Например, фосфатаза — катализирует расщеп-
расщепление эфиров фосфорной кислоты. Традиционные назва-
названия ряда ферментов сохраняются до сих пор и отражают
историю их открытия, например пепсин.
Взаимодействие химических веществ возможно лишь в
том случае, если потенциальная энергия их молекул будет
достаточной для преодоления сил отталкивания между
ними, т. е. в случае преодоления энергетического барьера
реакции. Преодолеть этот барьер можно, сообщив реаги-
реагирующим веществам дополнительную энергию — энергию
активации, путем увеличения температуры, давления и др.
Можно подойти к проблеме с другой стороны —
преодолеть энергетический барьер, снижая энергию акти-
активации путем увеличения числа активированных молекул.
Это осуществляют катализаторы, с участием которых
реакции происходят с наименьшей затратой энергии.
Биологические катализаторы — ферменты, в отличие от
катализаторов неорганической природы, значительно эф-
эффективнее, они осуществляют реакции в 108—10" раз
быстрее при нормальной температуре тела и нормальном
давлении.
В основе современных.теорий, объясняющих механизм^
действия ферментов, лежит представление о снижем
энергии активации за счет соединения фермента с субстра|
том — образования ферментсубстратного ком!
плекса. Реакция проходит в несколько стадий.
1. Присоединение молекулы субстрата (S) к фермент^
(Е) и образование комплекса (ES):E + S*±ES.
2. Преобразование ферментсубстратного комплекса ES
в ES), где субстрат под действием фермента претерпевает
изменение за счет образования временных связей межд>
ферментом и субстратом (электростатическое притяжение
атомных групп с противоположными зарядами, водород^
ные связи и др.): ES^ESj.
3. Происходит сама химическая реакция с образований
ем продуктов реакции (Р). Образование временных связей
между субстратом и ферментом приводит к перераспреде
лению электронов в молекуле субстрата и к ослаблении
внутримолекулярных связей. В результате для их разрыва
требуется гораздо меньше энергии (рис. 65, III): ES«=iEP.*
4. Образованные продукты реакции выделяются и
фермент освобождается: ЕРг±Е+ Р.
Рис. 65. Схема процесса взаимодействия фермента и субстрата. V
Е —фермент, S—субстрат; Р —продукты реакция. А—активатор. J —ингибитор- а в с d—
аминокислотные радикалы, входящие в активный центр фермента. Остальные объяснения в
тексте.
В связи с тем что молекула фермента в сравнении с
молекулой субстрата достаточно велика, возникло предпо-
предположение, что не все участки молекулы фермента оказыва-
оказываются в непосредственном контакте с субстратом. Однако
определенные участки молекулы фермента (аминокислот-
(аминокислотные радикалы) также необходимы для осуществления
ферментативной реакции. Таким образом, контактный
участок и аминокислотные радикалы образуют актив-
активный центр фермента (рис. 65, I—II).
При сближении молекул фермента и субстрата проис-
происходит определенная ориентация активного центра в про-
пространстве. С этих позиций понятна роль активаторов. Они
усиливают деятельность активного центра, стабилизируя
его структуру для выполнения каталитической реакции.
] Ингибиторы ферментов тормозят образование активного
I Центра, дестабилизируют структуру фермента, тормозят
его каталитическое действие (рис. 65, IV—V).
244
245

§ 117. Диагностическая ценность определения
некоторых ферментов
Исследования ферментов в биологических жидкостях,
организма расширили возможность лабораторной диагно-
диагностики целого ряда заболеваний, в том числе наследствен-
наследственных. Наблюдение за изменением активности ферментов в
динамике позволяет судить об эффективности применя-
применяемых методов лечения и о прогнозе заболевания.
Наиболее широко в клинической практике изучаются
ферменты крови. Это объясняется доступностью взятия
материала и возможностью многократных исследований.
Ферментный состав крови здорового человека относитель-
относительно постоянен. В крови содержатся:
1) собственные ферменты (факторы свертыващ
крови);
2) ферменты форменных элементов крови (тромбокина-1
за тромбоцитов); I
3) ферменты, попавшие в кровь из органов пищеваре
ния (амилаза и пепсин);
4) ферменты из клеток органов и тканей.
При патологических состояниях возможно увеличение"
и уменьшение активности ферментов. Вследствие наруше-
нарушения проницаемости клеточных мембран, распада клеток и
гиперфункции органов наблюдается появление в крови
ферментов, отсутствующих у здорового человека.
Особую диагностическую ценность получили исследо-
исследования, включающие определенный перечень ферментов,
изменение активности которых характерно для дифферен-
дифференциальной диагностики заболеваний сердца, печени, легких
и др. Для диагностики заболеваний сердечной мышцы
(инфаркта миокарда, стенокардии) производят определе-
определение следующих ферментов: L-лактат: НАД-
оксидоредуктазы (лактатдегидрогеназа—ЛДГ), L-acnap-
тат: 2-оксоглутарат-аминотрансферазы (аспартатамино-
трансферазы — АсАТ), L-аланин: 2-оксоглутарат-
аминотрансферазы (аланинаминотрансферазы — АлАТ),
АТФ: креатинфосфотрансферазы (креатинфосфокиназы).
Активность перечисленных ферментов резко возраста-
возрастает при инфаркте миокарда, когда происходит некроз
мышечной ткани. При стенокардии не отмечается повыше-
повышение активности АсАТ, АлАТ, креатинкиназы.
При заболеваниях печени и для дифференциации жел-
желтух производят определение АлАТ, АсАТ, фосфомоноэ-
стеразы (щелочной фосфатазы) и вычисляют соотноше-
соотношения между ними-. При паренхиматозных желтухах резко
возрастает активность перечисленных ферментов, кото-
которые освобождаются при распаде клеток печени. При
механических желтухах, не сопровождающихся клеточ-
246
ным распадом, активность этих ферментов остается в
пределах нормы.
При заболеваниях поджелудочной железы, сопровож-
сопровождающихся клеточным распадом, резко повышается актив-
активность фермента а-1,4-глюкан-4-глюканогидролазы (а-
амилазы). При заболеваниях костной ткани (рахит, опухо-
опухоли) повышается активность фосфомоноэстеразы (щелоч-
(щелочной фосфатазы). Снижение активности ацетилхолингидро-
лазы (холинэстеразы) отмечается при болезни Боткина,
инфаркте миокарда, отравлении фосфорорганическими со-
соединениями.
Врожденная недостаточность D-глюкозо-б-фосфат-
фосфогидролазы (глюкозо-6-фосфатазы) приводит к тя-
тяжелым нарушениям углеводного обмена — гипогликемии,
ацидозу, избыточному отложению гликогена в печени и
почках. Этот фермент способствует образованию свобод-
свободной глюкозы.
В практике биохимических лабораторий при проведе-
проведении ферментативных анализов необходимо учитывать спе-
специфику исследуемых веществ.
О количестве фермента судят по производимому им
действию. За единицу (Е) любого фермента принимают то
его количество, которое катализирует превращение одного
микромоль субстрата или образование одного микромоль
продукта реакции в одну минуту при заданных условиях.
При этом активность фермента выражается в единицах на
литр (Б/л).
При проведении анализа необходимо строго соблюдать
условия реакции: температуру, рН среды, концентрацию
субстрата и др.
Особые требования предъявляются к исследуемому
материалу. Кровь на исследование лучше брать натощак,
как можно скорее отделять сыворотку от сгустка, не
допускать употребления гемолизированной сыворотки.
Следует иметь в виду, что длительное хранение сыворо-
сывороток приводит к снижению активности ферментов. При
получении плазмы крови необходимо выбирать соответ-
соответствующий антикоагулянт, так как он может влиять на
результат исследования. Например, оксалат и цитрат
влияют на активность а-амилазы.
Вопросы для повторения
1. Какие вещества называются ферментами?
2. Какова химическая природа ферментов?
3. Каковы специфические свойства ферментов?
4. Каков принцип классификации ферментов?
5. Какую роль в осуществлении ферментативной реакции играет фер-
ментсубстратиый комплекс?
6. Что такое активный центр фермента и какое влияние на него
оказывают активаторы и ингибиторы ферментов?
247

7. На какие группы можно разделить ферменты, содержащиеся в крови
человека?
8. Какие ферменты определяются и как изменяется их активность при
1 инфаркте миокарда? стенокардии?
9. Какие ферменты определяются и как изменяется их активность при!
паренхиматозных и механических желтухах? Я
10. Почему увеличивается активность а-амилазы при панкреатите, ще-
щелочной фосфатазы при опухолях костной ткани?
11. При каких заболеваниях снижается активность холинэстеразы?
12. Что принимают за единицу активности фермента?
13. Какие правила необходимо соблюдать при проведении определения^
ферментов в клинико-биохимических лабораториях? i
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
§ 118. Определение активности а-амилазы1
Крахмал в присутствии ионов йода окрашивается
сине-фиолетовый цвет. а-Амилаза осуществляет расщеп-
расщепление крахмала с образованием продуктов, не дающих
цветной реакции с йодом. Об активности фермента судят
по уменьшению концентрации крахмала.
Реактивы: I) субстратно-буферный раствор, рН 7,0
A3,3 г безводного двузамещенного фосфата натрия и 4,3 г
бензойной кислоты растворяют в 250 мл дистиллирован-
дистиллированной воды, доводят до кипения; 0,2 г растворимого крахма-*
ла размешивают в небольшом количестве воды и вылива-j
ют при перемешивании в кипящую смесь, кипятят 1 мин,|
охлаждают, переносят в мерную колбу вместимость*
500 мл и доводят дистиллированной водой до метки;
2) 0,1 н. основной раствор йода (готовят из фиксанала);!
3) 0,01 н. рабочий раствор йода (готовят из 0,1'
н. раствора перед работой).
Ход определения. В мерную колбу вместимость*
50 мл помещают 5 мл субстратно-буферного раствора|
нагревают 5 мин при 37° С, добавляют 0,1 мл сыворотюг
или профильтрованной мочи. Инкубируют 7,5 мин при
37° С. Сразу же добавляют 5 мл рабочего раствора йода ~
доводят объем дистиллированной водой до 50 мл. Тогча
измеряют экстинкцию на ФЭКе в кювете с толщиной сло»|
10 мм при красном светофильтре F30—690 им) проти»
воды.
Контрольную пробу ставят как опытную, но сыворс
ку или мочу добавляют вместе с рабочим раствором йод!
после инкубации. Измерение экстинкции проводят также!
как в опытной пробе. J
Расчет. Активность а-амилазы выражают в грамма
крахмала, расщепленного 1 л сыворотки (или мочи) за 1 ч
инкубации при 37° С. Расчет производят по формуле:
к к
где х—активность амилазы; Ек — экстинкция контрольной
пробы; Еоп—экстинкция опытной пробы; 2 — количество
крахмала, введенное в пробу, мг; 8 — коэффициент перес-
пересчета на 1 ч инкубации; 10—коэффициент пересчета на
1 мл сыворотки или мочи.
Полученный ответ в мг/(ч-мл) численно равен ответу в
г/(ч-л).
В норме активность а-амилазы в сыворотке крови —
12—32 г/(ч-л), в моче 20—160 г/(ч-л).
§ 119. Определение активности
аланинаминотрансферазы в сыворотке крови1
Аланинаминотрансфераза катализирует обратимую ре-
реакцию переноса аминогруппы с DL-аланина на
о-кетоглутаровую кислоту с образованием пировиноград-
ной и L-глутаминовой кислот. Пировиноградная кислота
взаимодействует с 2,4-динитрофенилгидразином в щелоч»
ной среде с образованием динитрофенилгидразона пирови-
^ ноградной кислоты красного цвета. Интенсивность окра-
окраски пропорциональна количеству образовавшейся пирови-
ноградной кислоты. По количеству образованной пирови-
ноградной кислоты судят об активности АлАТ.
Реактивы: 1) 0,1 М фосфатный буфер, рН 7,4
(предварительно готовят 2 раствора: а) 17,4 двузамещенно-
двузамещенного фосфата натрия Na2HPO2-2H2O растворяют в 1 л
дистиллированной воды; б) 13,6 г однозамещенного фос-
фосфата калия КН2РО4 растворяют в 1 л дистиллированной
воды. Для получения буферного раствора смешивают
840 мл раствора аи 160 мл раствора б; полученный
раствор должен давать с индикатором бромтимоловым
синим голубую окраску);
2) субстратный раствор B9,2 мг а-кетоглутаровой кис-
кислоты и 1,78 г DL-аланина отвешивают на аналитических
весах, растворяют в 1н. растворе едкого натра, добавляя
его небольшими порциями до полного растворения навесок
и получения рН 7,4; раствор переносят в мерную колбу
вместимостью 100 мл, ополаскивают посуду, в которой
растворялись навески, 0,1 М фосфатным буфером и доли-
доливают им до метки; приготовленный раствор тщательно
перемешивают, прибавляют 1 каплю хлороформа); хранят
в хблодильнике в замороженном виде;
1 Метод Каравея.
1 Метод Райтмана и Френкеля.
248
249

3) раствор 2,4-динитрофенилгидразина A9,8 мг сухого
вещества растворяют в небольшом количестве 1 н. раство-
раствора хлористоводородной кислоты при нагревании на водя-
водяной бане в мерной колбе вместимостью 100 мл; после
охлаждения доводят объем хлористоводородной кислотой
до метки); фильтруют через 24 ч, хранят в склянке
темного стекла в холодильнике;
4) 0,4 н.раствор едкого натра;
5) стандартный раствор пирувата натрия СНзСОСО-
ONa (И мг кристаллического пирувата натрия растворяют
в небольшом количестве дистиллированной воды, перено-
переносят в мерную колбу вместимостью 100 мл и доводят до
метки водой); 1 мл раствора содержит ПО мкг пировиног-
радной кислоты; раствор используют для построения;
калибровочного графика.
Ход определения. В пробирку вносят 0,5 мл суб-
субстратного раствора и нагревают при 37° С в течение 5 мин. .
Добавляют 0,1 мл сыворотки и помещают в термостат при
37е С на 30 мин. Затем вносят 0,5 мл раствора динитрофе-
нилгидразина, оставляют при комнатной температуре на
20 мин. Приливают 5 мл 0,4 н. раствора едкого натра,
тщательно перемешивают, оставляют для развития окра-
окраски на 10 мин при комнатной температуре.
Экстинкцию измеряют на ФЭКе с зеленым светофиль-
светофильтром E30 нм) в кювете с толщиной слоя 10 мм против
контроля. Контроль ставят как опыт, но раствор динитро-
фенилгидразина добавляют до инкубации.
Расчет активности фермента производят по калибро-
калибровочному графику, показывающему зависимость оптиче-:
ской плотности от содержания пировиноградной кислоты.
Построение калибровочного графика. Из
стандартного раствора пирувата натрия готовят ряд-разве-
ряд-разведений, как указано в табл. 12.
Таблица 12. Схема разведения стандартного раствора
пробирки
1
2 .
з
4
5
6
Раствор
пирувата
натрия.
мл
0,05
0,10
0,15
0,20
0,25
0,30
Дистил-
лирован-
лированная ве-
веда, мл
0,55
0,50
0,45
0,40
0,35
0,30
Содержание пировино-
пировиноградной
мкг
4,4
8,8
13,2
17,7
22,0
26,4
КИСЛОТЫ
мкмоль
0,05
0,10
0,15
0,20
0,25
0,30
Количество ЩШ
микромолей "Шщ
пировиноград- ;J|
ной кислоты "ЩЩ
на I л сыво-
сыворотки за 1 ч
инкубации
1,0
2,0
3,0 ^Ц
4,0 |В
5,0 'щя
6'° Ш
В пробирку с разведенным пируватом натрия приб;
ют по 0,5 мл раствора динитрофенилгидразина, дале*
250
пробы обрабатывают как опытные. Измеряют экстинкцию
на ФЭКе при тех же условиях, что и опыт, но вместо
контроля используют дистиллированную воду.
Пересчет активности АлАТ в микромоли пировиноград-
пировиноградной кислоты, образовавшейся при инкубации 1 л сыворот-
сыворотки в течение 1 ч, производят по калибровочному графику
или по формуле:
АлАТ=
С-2-10
88
где С—пировиноградная кислота, найденная по калибро-
калибровочному графику, мкг; 10 — коэффициент пересчета на
1 мл сыворотки; 2 — коэффициент пересчета на 1 ч ин-
инкубации; 88 — масса 1 мкмоля пировиноградной кисло-
кислоты, мкг.
В норме активность АлАТ составляет 0,1—0,68 мкмоль
пировиноградной кислоты на 1 л сыворотки за 1 ч инкуба-
инкубации при 37° С.
Глава III
УГЛЕВОДНЫЙ ОБМЕН
ПОКАЗАТЕЛИ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЕ СОСТОЯНИЕ
УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА
§ 120. Краткие сведения об обмене углеводов
Для осуществления биохимических реакций, лежащих
в основе жизнедеятельности организма, необходима энер-
энергия. Источником этой энергии являются углеводы. Посту-
Поступающие с пищей в организм полисахариды (крахмал,
гликоген) и олигосахариды (сахароза, лактоза) подверга-
подвергаются расщеплению ферментами в желудочно-кишечном
тракте до моносахаридов (глюкоза, фруктоза, галактоза и
др.) и всасываются в кровь. С током крови по воротной
вене моносахариды доставляются в печень, где фруктоза,
галактоза и другие преобразуются в глюкозу. Глюкоза
частично превращается в гликоген (глюкогенез) и откла-
откладывается в печени и мышцах как запасной энергетический
материал. Другая ее часть доставляется кровью к клеткам
органов и тканей, где окисляется с образованием энергии
путем гликолиза, аэробного окисления, фосфоглюконат-
ным (пентозофосфатным) путем. Окисление глюкозы в
клетках происходит через ряд превращений с образовани-
образованием промежуточных продуктов, важнейшими из которых
служат молочная и пировиноградная кислоты, ацетилкоэн-
зим-А (ацетил-КоА), рибоза. При определенных условиях
в организме из этих веществ образуются жиры и белки.
Например, пировиноградная кислота превращается в аце-
251 ¦

тил-КоА, который используется для синтеза жирных
кислот и холестерина, или служит исходным веществом
для образования аминокислот — аланина, валина и лейци-
лейцина. Рибоза используется для синтеза рибонуклеиновых и
дезоксирибонуклеиновых кислот.
Несмотря на постоянное потребление глюкозы клетка-
клетками ее уровень в крови здорового человека относительно
постоянен и составляет 3,34—5,55 ммоль/л @,6—0,9 г/л).
Это постоянство обеспечивается прежде всего централь-
центральной нервной системой и ее высшим отделом — корой
головного мозга, вегетативной нервной системой, железа-
железами внутренней секреции и печенью. Регуляция осуще-
осуществляется на клеточном уровне путем влияния на целую
систему ферментов, сосредоточенных, главным образом, в
клеточных структурах — митохондриях. Ключевыми фер-
ферментами, осуществляющими реакции превращения глюко-
глюкозы в организме, служат гексокиназа, фосфофруктокиназа,
пируваткиназы, фосфорилазы, альдолаза, лактатдегидро-
геназа, гликогенсинтетаза. Сохранение постоянства кон-
концентрации глюкозы в крови можно рассматривать как
пример ответа организма на воздействия, которые приво-
приводят к изменению концентрации вещества в крови и влекут
за собой целый ряд преобразований, направленных на
восстановление его нормальной концентрации. При по-
поступлении большого количества углеводов с пищей уро-
уровень глюкозы в крови повышается. Кровь, обогащенная
глюкозой, вызывает возбуждение нервных центров в
продолговатом мозге и гипоталамусе. Импульсы из
центров передаются по блуждающему нерву в C-клетки
островков Лангерганса поджелудочной железы, вызывая
выделение гормона инсулина в кровь. Инсулин стимулиру-
стимулирует ферменты печени, осуществляющие превращение глю-
глюкозы в гликоген, и уровень глюкозы в крови снижается.
Инсулин является одним из главных гормонов, регули-
регулирующих углеводный обмен. Он обеспечивает проникнове-
проникновение глюкозы через клеточные мембраны и ее окисление с\
образованием энергии, способствует переводу избытка!
глюкозы в жиры и белки. г
При голодании или усиленном потреблении глюкозы
клетками ее уровень в крови уменьшается. Из нервных"
центров поступают импульсы по симпатическому нерву в ¦
мозговое вещество надпочечников, которые выделяют,
гормон адреналин. Адреналин стимулирует ферменты,
осуществляющие распад гликогена в печени и мышцах до
глюкозы (гликогенолиз), и ее уровень в крови восстанав-
восстанавливается до нормы.
В регуляции углеводного обмена принимают участие и
другие гормоны, результатом действия которых служит
повышение уровня глюкозы в крови. Глюкагон — гормон
252
а-клеток островков Лангерганса поджелудочной железы,
усиливает распад гликогена в печени до клюкозы. Тирок-
Тироксин— гормон щитовидной железы, усиливает процесс
окисления глюкозы в клетках и распад гликогена в печени
до глюкозы. Глюкокортикоиды — гормоны коры надпо-
надпочечников, активизируют образование глюкозы из амино-
аминокислот— глюконеогенез. Гормоны передней доли гипофи-
гипофиза оказывают влияние на углеводный обмен, стимулируя
выработку гормонов другими железами внутренней секре-
секреции. Соматотропный гормон усиливает выделение глюка-
гона, адренокортикотропный гормон (АКТГ) — адреналина
и кортикостероидов, тиреотропный гормон — тироксина,
которые в свою очередь вызывают повышение уровня
глюкозы в крови. Инсулин является единственным гормо-
гормоном, способствующим уменьшению содержания глюкозы
в крови, а все остальные гормоны обладают противоинсу-
лярным действием—увеличивают содержание глюкозы в
крови. У здорового человека гормональная система нахо-
находится в подвижном (динамическом) равновесии и обеспе-,
чивает, под контролем центральной нервной системы,
постоянство уровня глюкозы в крови.
Современный уровень биохимических знаний позволил
выявить сложные механизмы саморегуляции ферментатив-
ферментативных процессов на клеточном уровне, которые зависят от
концентрации фермента, наличия субстрата, расхода энер-
энергии и продуктов реакции. Например, достаточное образо-
образование энергии в клетке в виде АТФ выключает механизмы
ферментативного расщепления глюкозы — гликолиз. Из-
Избыток промежуточного продукта окисления жиров —
ацетил-КоА, включает механизм образования глюкозы из
аминокислот.
§ 121. Патология углеводного обмена
Изменение уровня глюкозы в крови может происхо-
происходить в сторону увеличения ее содержания — гипер-
гипергликемия и уменьшения — гипогликемия. Гипергликемии
делятся на две большие группы: связанные с измене-
изменением функции поджелудочной железы — инсулярные, и не
связанные — экстраинсулярные. Инсулярные гипергли-
гипергликемии вызываются уменьшением выработки инсулина и
наблюдаются при панкреатическом сахарном диабете и
остром панкреатите. При сахарном диабете отмечается
поражение р-клеток островков Лангерганса поджелудоч-
поджелудочной железы и, как следствие,— недостаточность выработ-
выработки инсулина. Уровень глюкозы в крови может достигать
очень высоких цифр 13—18 ммоль/л, превышающих са-
сахарный порог (9—10 ммоль/л) и глюкоза начинает выде-
выделяться с мочой: возникает глюкозурия. Присутствие
253

больших количеств глюкозы увеличивает осмотическое
давление крови, вызывая у больного чувство жажды.
Больной принимает много жидкости и, соответственно,
много выделяет ее с мочой — возникает полиурия. Разбав-
Разбавленная моча слабо окрашена, но имеет высокую относи-
относительную плотность из-за присутствия глюкозы.
Несмотря на высокое содержание глюкозы в крови,
клетки организма испытывают энергетический голод, так
как без инсулина не происходит ее усвоение. Это явление
получило меткое определение — «гибель среди изобилия».
Для обеспечения клеток энергией организм активно моби-
мобилизует жиры из жировой ткани, которые, окисляясь в
печени, дают некоторое количество энергии и в большом
количестве промежуточный продукт окисления — ацетил-
КоА. При нормальном течении обмена веществ ацетил-
КоА, поступая в цикл трикарбоновых кислот (цикл Креб-
са), окисляется с образованием большого количества
энергии в виде АТФ. В условиях энергетического голода
при сахарном диабете в организме активизируется процесс
образования глюкозы из аминокислот — глюконеогенез и
участники цикла Кребса — трикарбоновые кислоты —
вовлекаются в этот процесс. Цикл Кребса тормозится.
Избыток ацетил-КоА приводит к образованию большо-
большого количества его производных — ацетоуксусной,
C-оксимасляной кислот и ацетона (кетона), называемых
кетоновыми (ацетоновыми) телами. Увеличение концентра-
концентрации кетоновых тел в крови — ке тоне ми я приводит к
выделению их с мочой — кетонурии. Кетонемия вызывает
сдвиг рН крови в сторону кислой реакции — ацидоз. При
этом у больного наблюдается расстройство дыхания,
сердечной деятельности, потеря сознания — развивается
диабетическая кома. От больного исходит специфический
запах ацетона (запах прелых фруктов). Это обстоятель-
обстоятельство надо помнить медицинским работникам, которые
могут встретиться с ситуацией оказания первой помощи
человеку, потерявшему сознание.
Экстраинсулярные гипергликемии отмечаются при не-
некоторых физиологических состояниях и патологических
процессах, связанных с нарушением функции центральной
нервной системы, эндокринных желез и печени. Физиоло-
Физиологические экстраинсулярные гипергликемии наблюдаются
при приеме большого количества легко усвояемых углево-
углеводов (мед, сахар, виноград) и носят название алиментарной
гипергликемии. При сильных эмоциональных возбуждени-
возбуждениях (чувство страха, радости), вследствие раздражения
центральной нервной системы и повышенного выделения
адреналина в кровь, активизируется распад гликогена в
печени до глюкозы и ее уровень в крови повышается.
Такая гипергликемия носит временный характер. Патоло-
254
гические экстраинсулярные гипергликемии наблюдаются
при травмах и опухолях мозга, токсикозах и, главным
образом, при гиперфункции желез внутренней секреции —
тиреотоксикозах, опухоли надпочечников, гипофиза. Ги-
Гипергликемии, связанные с нарушениями функции печени,
выявляются лишь при тяжелых поражениях печени,
благодаря ее большим резервным возможностям (см.
ниже).
Явление гипогликемии отмечается при повышенном
выделении инсулина C-клетками островков Лангерганса
поджелудочной железы при аденоме (опухоли) или введе-
введении больших доз инсулина больным сахарным диабетом,
при гипофункциях желез внутренней секреции, когда
резко снижается выделение гормонов, способствующих
повышению глюкозы в крови (гипотиреоз, аддисонова
болезнь). Гипогликемия может возникнуть так же вслед-
вследствие усиленного выделения глюкозы почками при нару-
нарушениях процесса реабсорбции ее в почечных канальцах.
Кроме того, необходимо отметить гипогликемии как след-
следствие голода или недоедания.
К патологии углеводного обмена относится целый ряд
наследственных болезней, связанных с недостатком фер-
ферментов, участвующих в регуляции обмена углеводов на
клеточном уровне. Гликогеновая болезнь (болезнь Гирке)
связана с резким снижением активности фермента, спо-
способствующего образованию свободной глюкозы —
глюкозо-6-фосфатазы. Вследствие этого у больного на-
наблюдается накопление гликогена в печени, почках и
других органах, одновременно развивается гипогликемия,
в крови увеличивается количество молочной и пировиног-
радной кислот. Существуют заболевания, связанные с
нарушением обмена фруктозы (наследственная неперено-
непереносимость фруктозы) и галактозы.
С целью выявления заболеваний, протекающих с нару-
нарушением углеводного обмена, в клинико-биохимических
лабораториях наиболее часто проводят определение коли-
количества глюкозы в крови и в моче, реже определяют
количество галактозы и фруктозы, промежуточных про-
продуктов обмена — пировиноградной и молочной кислот, а
также активность ряда ферментов углеводного обмена.
Наиболее распространенным заболеванием является
сахарный диабет, основной лабораторный признак которо-
которого — гипергликемия.
Для выявления скрытых форм сахарного диабета в
клинической практике применяют методы однократной
или двукратной нагрузки глюкозой—тест толерантности к
глюкозе (глюкозотолерантный тест). Смысл исследования
заключается в том, чтобы определить, справляется ли
организм с явлением искусственно вызванной гиперглике-
255

мии. У обследуемого натощак берут кровь из пальца и
определяют в ней содержание глюкозы. Если уровень
глюкозы превышает норму, нагрузку проводить не реко-
рекомендуется. После этого больному дают выпить раствор
глюкозы в воде E0 г глюкозы на 200—250 мл воды).
Затем в течение 3 ч через каждые 30 мин берут кровь и
определяют в ней содержание глюкозы. У здорового
человека после нагрузки наблюдается увеличение концен-
концентрации глюкозы в крови, которое через час достигает
максимального значения, не превышающего, однако, «са-
«сахарный порог» (9,0—10,0 ммоль/л). Затем наступает сни-
снижение и через 2 ч глюкоза может достичь уровня даже
более низкого, чем исходный — гипогликемическая фаза,
что объясняется выделением инсулина в кровь с некото-
некоторым запасом. К 3-му часу уровень глюкозы в крови равен
исходному. У больного сахарным диабетом отмечается
увеличение содержания глюкозы натощак и высокая
гипергликемия через час (более 11 ммоль/л), через 2 ч
уровень глюкозы остается на высоком ¦ уровне (более
8 ммоль/л), и к 3-му часу не приходит к исходному
уровню. Как правило, отмечается глюкозурия.
При двукратной нагрузке глюкозой обследуемый полу-
получает 2 порции глюкозы с интервалом 1 ч. У здорового
человека после приема 2-й порции глюкозы ее макси-
максимальный уровень в крови должен быть меньше, чем он
был после приема 1-й порции. При скрытых формах
сахарного диабета, когда инсулина вырабатывается недо-
недостаточно, уровень глюкозы в крови после 2-го приема
глюкозы оказывается выше.
Лабораторный контроль за лечением больных сахар-
сахарным диабетом сводится к периодическому определению
уровня глюкозы в крови натощак и после приема пищи,
исследованию мочи на сахар и кетоновые тела. При
коматозном состоянии определяют кислотно-основное со-
состояние и содержание калия и натрия в крови (см. § 136).
При передозировке инсулина, применяемого для лечения
больных сахарным диабетом, развивается гипогликемия.
Ее симптомы возникают при снижении уровня глюкозы в
крови ниже 3 ммоль/л.
§ 122. Роль печени в углеводном обмене
Как отмечалось выше, в печени осуществляются клю-
ключевые процессы углеводного обмена: образование гликоге-
гликогена из глюкозы и других промежуточных продуктов,
распад гликогена до глюкозы и образование глюкозы из
других моносахаридов (например, из галактозы). Это
позволяет сделать вывод о том, что печени принадлежит
основная роль в обеспечении постоянства концентрации
256
глюкозы в крови, что достигается регуляцией соотноше-
соотношения между синтезом и распадом гликогена.
Для оценки роли печени в углеводном обмене применя-
применяют функциональные пробы — нагрузки глюкозой. Однако
нагрузка глюкозой не достаточно полно отражает функци-
функциональное состояние печени, так как гликогенез идет и в
мышцах. Существует специфическая функциональная про-
проба печени — нагрузка галактозой. Преимущества этой про-
пробы заключаются в том, что только в печени происходит
превращение галактозы в глюкозу и отложение ее в виде
гликогена. Почечный порог галактозы очень низок и
неиспользованная галактоза быстро выделяется с мочой.
Обследуемый принимает утром натощак 40 г галактозы,
растворенной в 0,4 л воды. После этого в течение 4—6 ч
собирают всю выделившуюся мочу и определяют в ней
количество галактозы. У здорового человека через 3—5 ч
после нагрузки выделится не более 3 г галактозы с мочой,
так как галактоза переводится в глюкозу и затем в
гликоген печени. Если у больного будет выделяться более
3 г галактозы, проба считается положительной и свиде-
свидетельствует о повреждениях паренхимы печени. Однако,
хотя проба с галактозой и специфична, она мало чувстви-
чувствительна, так как и при тяжелых заболеваниях печени часто
бывает отрицательной.
Для оценки роли печени в углеводном обмене показа-
показательно определение уровня молочной кислоты в крови.
При тяжелых поражениях печени концентрация молочной
кислоты возрастает в 2 раза. Кроме того, определение
активности специфических ферментов печени показатель-
показательно для оценки тяжести поражения печеночных клеток
патологическим процессом.
Вопросы для повторения
1. Как используются в организме поступающие с пищей углеводы?
2. Какими органами и системами осуществляется регуляция углеводно-
углеводного обмена?
3. Как осуществляется регуляция постоянства глюкозы в крови при ее
временном избытке и недостатке?
4. Какие гормоны способствуют увеличению содержания глюкозы в
крови?
5. Какова роль инсулина в организме?
6. Какова роль ферментов в регуляции постоянства глюкозы в крови?
7. Каковы причины иисуляриых гипергликемий?
8. Какие изменения в крови и моче отмечаются у больных при сахарном
диабете?
9. Каковы причины экстраинсуляриых гипергликемий?
10. Каковы причины гипогликемии?
11. Как проводится исследование методом нагрузки глюкозой?
12. Какова роль пеяеии в углеводном обмене? Какими функциональными
пробами она определяется?
9-325
257

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
§ 123. Определение сахара в крови
по методу Хагедорна — Йенсена
Глюкоза в щелочной среде при кипячении восстанавли-
восстанавливает трехвалентное железо в составе красной кровяной
соли в двухвалентное с образованием желтой кровяной
соли. Последняя выводится из реакции осаждением в виде
двойной цинк-калиевой соли. Остаток красной кровяной
соли, непрореагировавший с глюкозой, определяется
йодометрически.
Реактивы: 1) 0,45% раствор кристаллического суль-
сульфата цинка ZnSO4-7H2O готовят из 45% раствора каждые
7—10 дней;
2) 0,1 н. раствор едкого натра;
3) 0,005 н. содово-щелочной раствор красной кровяной
соли — железносинеродистого калия K3[Fe(CNN] A,65 г
железосинеродистого калия и 10,6 г безводного карбоната
натрия Na 2CO 3 растворяют отдельно в небольшом количе-
количестве воды; оба раствора наливают в мерную колб^
вместимостью 1 л и доводят до метки дистиллированно!
водой); реактив стоек;
4) хлорцинкйодистый раствор—тройная смесь (отве
шивают 250 г хлорида натрия и 50 г кристаллическоп
сульфата цинка; обе навески помещают в цилиндр вмести!^
мостью 1л и, постепенно растворяя дистиллированной
водой, доводят до метки, фильтруют; перед употреблени-
употреблением прибавляют йодид калия из расчета 2,5 г на каждые
100 мл раствора);
5) 3% раствор уксусной кислоты;
6) 1% раствор растворимого крахмала; для устойчиво-
устойчивости реактива его готовят на насыщенном растворе хлорида
натрия;
7) 0,005 н. раствор тиосульфата натрия (готовят перед
работой из 0,1 н. раствора тиосульфата натрия разведени-
разведением в 20 раз; учитывают коэффициент поправки).
Для определения используют ватные фильтры. Вату
дважды кипятят в дистиллированной воде и высушивают в
термостате. Хранят в плотно закрытой банке.
Ход определения. В 2 опытные и 2 контрольные
пробирки разливают по 5 мл 0,45% раствора сульфата
цинка и по 1 мл 0,1 н. раствора едкого натра. В микропи-
микропипетку набирают по 0,1 мл крови из пальца и выдувают в
опытные пробирки. Микропипетку 3 раза промывают
содержимым пробирки. Все пробирки помещают в кипя-
кипящую водяную баню на 3 мин. При этом в опытных
пробирках белки крови коагулируют. Готовят ватные
фильтры. Вату помещают в воронку и смачивают неболь-
258
шим количеством дистиллированной воды. Содержимое
пробирок встряхивают и, не охлаждая, фильтруют в
соответствующий «сахарный» стакан. Каждую пробирку
дважды промывают 3 мл дистиллированной воды и слива-
сливают через фильтры в стаканы, фильтры отжимают. Ворон-
Воронки вынимают из стаканов. Затем в каждый стакан
приливают по 2 мл 0,005 н. раствора красной кровяной
соли. Стаканы ставят в кипящую водяную баню на
15 мин, отсчитывая время с момента закипания воды,
после погружения проб. Через 15 мин стаканы вынимают,
охлаждают, прибавляют в каждый 2 мл тройной смеси'
2 мл 3% раствора уксусной кислоты и 2—3 капли крахма-
крахмала, перемешивают. Титруют 0,005 н. раствором тиосуль-
тиосульфата натрия из микробюретки до исчезновения синего
окрашивания. Титрование начинают с контроля.
Зная сколько было взято красной кровяной соли для
реакции, определив йодометрически сколько ее осталось
после реакции, можно вычислить, сколько красной кровя-
кровяной соли прореагировало с глюкозой и сколько содержа-
содержалось в крови глюкозы. Содержание глюкозы в крови
вычисляют по таблице, составленной для 0,005 н. раствора
тиосульфата натрия. Количество сахара во всех пробах
находят в зависимости от объема 0,005 н. раствора ти-
тиосульфата натрия, пошедшего на титрование (табл. 13).
Пример расчета. На титрование опыта 1 пошло
1,40 мл 0,005 н. раствора Na2S2O3, опыта 2—1,42 мл.
Вычисляют среднее арифметическое:
Оп,+Оп2 1,40+1,42
2 = 2 =1'4L
На титрование контроля 1 пошло 1,98 мл 0,005 н.
раствора Na2S2O3, контроля 2—1,96 мл. Вычисляют сред-
среднее арифметическое:
Ki+K2 1,98+1,96
2 ~ 2 ~ '>"'•
По таблице находят, что содержание глюкозы в опыте
составляет 1040 мг/л, в контроле — 50 мг/л. Следователь-
Следовательно, содержание глюкозы в исследуемой крови равно: •
1040 мг/л-50 мг/л=900 мг/л. Норма содержания сахара по
этому методу 800—1200 мг/л или 4,44—6,66 ммоль/л. Ко-
Коэффициент пересчета в единицы СИ (ммоль/л) равен
0,00555.
§ 124. Определение глюкозы в крови и моче
по цветной реакции с ортотолуидином
Глюкоза при нагревании с ортотолуидином в растворе
уксусной кислоты дает зеленое окрашивание, интенсив-
интенсивность которого пропорциональна концентрации глюкозы.
259

I
Реактивы: 1) ортотолуидиновый реактив @,15 г ти-
омочевины растворяют в 94 мл ледяной уксусной кислоты
и смешивают с 6 мл бесцветного или слегка желтоватого
ортотолуидина; ортотолуидин очищают путем перегонки;
реактив стоек, хранят на холоду);
2) 3% раствор трихлоруксусной кислоты;
3) стандартный раствор глюкозы 5000 мг/л (в мерной j
колбе вместимостью 100 мл растворяют 500 мг высушен- ']
ной до постоянной массы при температуре 100° С глюкозы
в 0,2% растворе бензойной кислоты; для приготовления
раствора бензойной кислоты отвешивают 0,2 г кристалли-
кристаллической бензойной кислоты и растворяют ее в небольшом
количестве дистиллированной воды, которую нагревают
на водяной бане до полного исчезновения кристаллов;
после охлаждения до комнатной температуры раствор
переносят в мерную колбу вместимостью 100 мл, и доли-
доливают до метки дистиллированной водой; хранят в холо-
холодильнике).
В качестве материала для исследования используют
кровь и мочу с положительной качественной пробой на
глюкозу. Исследуемую мочу разводят дистиллированной
водой (степень разведения 2—10 раз в зависимости от
характера качественной реакции).
Ход определения. В пробирку наливают 0,9 мл 3%
раствора трихлоруксусной кислоты и выдувают (на ее
стенку) 0,1 мл крови. Встряхивают и центрифугируют. К
0,5 мл центрифугата добавляют 4,5 мл ортотолуидинового
реактива. Пробирку со смесью помещают в кипящую
водяную баню на 8 мин (точно), вынимают, охлаждают
под водопроводной водой до комнатной температуры.
Экстинкцию измеряют на ФЭКе при длине волны 590—
* 650 нм в кювете с толщиной слоя 10 мм против контроля.
Контроль. 0,5 мл трихлоруксусной кислоты и 4,5 мл
ортотолуидинового реактива.
Стандартная проба. Ставят как опытную, но
вместо сыворотки берут стандартный раствор глюкозы с
концентрацией 1000 мг/л C000 или 5000 мг/л в случае
высокого содержания глюкозы в крови).
Расчет ведут по формуле:
где Соп—концентрация глюкозы в крови, мг/л; Сст—
концентрация глюкозы в стандарте, мг/л; Еоп —
экстинкция пробы; Ест—экстинкция стандарта.
Определение глюкозы в моче производят так же, как и
в крови. При расчете результатов учитывают степень
разведения мочи.
260
©©©©©©©©©©
О©©©©
— WL*100
WL*>100©N)-b.L'!-lS? — UJt/t-l\C — UJLtOQ
oooooooooooooooooo©©
"-П Ы Q 00 с
о о о © с
) ЧО >~J l/l UJ >—'Q4CC
NбООО6б!
SOOOI
\ X к> С
> О О !
sggggggggggggggilo'!
OOOOOO — — >—'—*¦
Ю-^ОМ)ООМ^Ч
oooooooo
JOOOOO'--'--'—'"—'"—'
> Isj .& ON ^1 VO — U) Lrt ON 00 _ __ _
)O»t>J"-\p^lL/>lsJO000N^.lsJ"-OOOl—'WO
sooooooooooooooooooo
^oooooc
gvgg?fO<
§©'©1©18o'oI8o1©-©-©-S©
8 8Я
4
s
в
1

Содержание глюкозы в крови здорового человека
составляет 3,34—5,55 ммоль/л. Коэффициент пересчета в
единицы СИ (ммоль/л) равен 0,00555.
Глава IV
ЛИПИДНЫЙ ОБМЕН
ПОКАЗАТЕЛИ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЕ СОСТОЯНИЕ
ЛИПИДНОГО ОБМЕНА
§ 125. Понятие об общих липидах и их фракциях
В состав клеток и тканей организма человека вместе с
белками и углеводами входят жиры и жироподобные
вещества, объединенные в большую группу органических
соединений, называемых липидами. Они нерастворимы в
воде, но растворяются в органических растворителях
(этанол, эфир, хлороформ), разнообразны по химическому
строению. В группе липидов выделяют: жирные кислоты,
триацилглицерины (нейтральные жиры), сфинголипиды,
фосфолипиды, стероиды, липопротеиды.
Физиологическая роль липидов в организме многооб-н
разна. Жирные кислоты используются как энергетический
и строительный материал для нейтральных жиров, фосфо-
липидов, сфинголипидов, эфиров холестерина и др. 1
Важную группу ненасыщенных жирных кислот состав-j
лягот простагландины. Они обладают высокой биоло-|
гической активностью. Их действие можно сравнить с*
действием гормонов и медиаторов (веществ, участвующих
в передаче нервного возбуждения). Простагландины влия-
влияют на скорость кровотока в капиллярах, сократимость
гладкой мускулатуры матки и желудочно-кишечного трак-
тракта, агрегацию (склеивание) тромбоцитов, участвуют в
. воспалительных реакциях организма. Изучение этих ве-
веществ чрезвычайно важно в целях диагностики целого
ряда заболеваний и использования в качестве лекарствен-
лекарственных препаратов.
Триацилглицерины входят в состав цитоплазмы клеток
(протоплазматический жир). Они содержатся, главным
образом, в форме запасного или резервного жира в
подкожной жировой клетчатке, сальниках, околопочечной
жировой капсуле. Представляют собой наиболее концен-
концентрированный источник энергии. При окислении 1 г ней-
нейтрального жира образуется 38,94 кДж (9,3 ккал), что
более чем в 2 раза превышает энергетическую ценность
углеводов и белков. Кроме того, при окислении жиров
образуется достаточно много воды, поэтому резервный
262 .
жир можно считать своеобразной формой запаса воды в
организме.
Фосфолипиды и сфинголипиды являются основными
компонентами клеточных мембран, они обеспечивают про-
проницаемость и активный перенос через мембрану в клетку
веществ_, нерастворимых в воде. В большом количестве
содержатся в нервной ткани (в миелиновом волокне нерва
составляют до 60% сухой массы). Фосфолипидами богата
печень, где они образуются из триацилглицеринов и
азотистых оснований (холин, этаноламин и др.) при
участии АТФ.
К сфинголипидам относятся ганглиозиды и це-
реброзиды — вещества, содержащиеся в большом коли-
количестве в нервной ткани, печени и селезенке. В их состав
входят аминоспирт и жирные кислоты, содержащие длин-
длинную цепочку атомов углерода, а также глюкоза, галактоза
и сиаловые кислоты.
К группе стероидов относятся холестерин и его произ-
производные, содержащиеся в большом количестве в печени и
нервной ткани. Холестерин синтезируется из ацетил-КоА
в печени. Он является структурным компонентом клеточ-
клеточных мембран. Из него образуются желчные кислоты,
мужские и женские половые гормоны, гормоны коры
надпочечников и витамин D при ультрафиолетовом облу-
облучении.
Транспортной формой липидов крови являются липоп-
липопротеиды. Жиры циркулируют в кровеносном русле только
в связи с белком.
§ 126. Физиология липидного обмена
Жиры, поступающие с пищей в организм, служат
источником незаменимых ненасыщенных жирных кислот
и жирорастворимых витаминов.
Основное место переваривания пищевых липидов —
тонкий кишечник. Поступающие с желчью в просвет
двенадцатиперстной кишки желчные кислоты —
таурохолевая и гликохолевая — эмульгируют жиры и акти-
активируют липазу. Панкреатическая липаза гидролизует жи-
жиры с образованием глицерина и жирных кислот. Эстеразы
осуществляют гидролиз эфиров холестерина с образовани-
образованием холестерина и жирных кислот. Фосфолипазы гидроли-
зуют фосфолипиды до глицерина, жирных кислот, азоти-
азотистых оснований и остатков фосфорной кислоты. Продук-
Продукты расщепления липидов всасываются в тонком кишечни-
кишечнике. Глицерин, азотистые основания и фосфорная кислота,
как растворимые в воде, легко всасываются в клетки
Слизистой оболочки кишечника. Нерастворимые в воде
жирные кислоты образуют комплекс с желчными кисло-
263

тами (холеиновый комплекс), который способен пройти
через стенку слизистой оболочки кишечника. При помощи
ферментных систем холеиновый комплекс распадается,
освободившиеся жирные кислоты соединяются с глицери-
глицерином и происходит ресинтез триацилглицеринов (нейтраль-
(нейтральных жиров). Холестерин, жирорастворимые витамины,
некоторые стероидные гормоны всасываются в кишечнике
тоже с помощью желчных кислот.
Осуществив перенос, освободившиеся желчные кисло-
кислоты с током крови по воротной вене возвращаются в
печень и вновь выделяются с желчью в двенадцатипер-
двенадцатиперстную кишку. В этом круговороте часть желчных кислот
теряется с калом в относительно небольших количествах.
Из слизистой оболочки кишечника продукты расщеп-
расщепления пищевых жиров поступают в лимфу, а отсюда в
кровь через грудной лимфатический проток. Как уже
отмечалось, липиды практически нерастворимы в воде.
Они транспортируются кровью в виде хиломикронов,
представляющих собой частицы диаметром около 1 мкм и
состоящих из липидов и белка. Поступающие в кровь
триацилглицерины в форме хиломикронов приносятся,
главным образом, в печень и жировую ткань. В жировой
ткани происходит отложение (депонирование) жира, кото-
который служит запасным источником энергии и в период
голодания используется организмом для осуществления
обменных процессов, необходимых для поддержания
жизни.
Для выяснения более тонких механизмов обмена липи-
липидов и связи его с обменом других веществ, необходимы
краткие представления о превращениях липидов на кле-
клеточном уровне. На поверхности клеточных мембран фер-
фермент липопротеидлипаза гидролизует триацилглицерины
на жирные кислоты и глицерин. Глицерин вовлекается
клетками в процессы биосинтеза углеводов и фосфолипи-
дов. Жирные кислоты окисляются в митохондриях клеток
до ацетал-КоА, который может быть иснользован:
1) в цикле трикарбоновых кислот с образованием
большого количества энергии в виде АТФ и конечных
продуктов (СО 2 и Н2О);
2) для синтеза жирных кислот;
3) для синтеза холестерина;
4) в процессе образования кетоновых тел.
Напомним, что ацетил-КоА может образовываться в
клетках, как промежуточный продукт окисления глюкозы
и некоторых аминокислот. Следовательно, он является
общим промежуточным продуктом белкового углеводного
и жирового обменов. При этом становится ясным, почему
при избыточном питании углеводной и белковой пищей в
организме накапливается жир.
264
Регуляция обмена липидов на уровне целостного орга-
организма осуществляется центральной нервной системой и
железами внутренней секреции. Например, инсулин спо-
способствует синтезу жирных кислот и накоплению резервно-
резервного жира. Гормоны надпочечников, гипофиза и глюкагон
вызывают мобилизацию жира из депо и его окисление.
Центральная нервная система осуществляет согласован-
согласованность действия гормонов. У здорового человека при
нормальном питании существует динамическое равновесие
процессов синтеза и распада липидов, при этом резервные
липиды непрерывно используются, а вновь образованные
депонируются.
§ 127. Патология липидного обмена
С целью диагностики сердечно-сосудистых заболева-
заболеваний, болезней печени и почек, а также нейро-эндокринных
расстройств в клинической практике производят определе-
определение общих липидов и их фракций. Нормальное содержание
общих липидов в сыворотке крови составляет 4—8 г/л.
Увеличение общих липидов называется гиперлипемией.
Как физиологическое явление гиперлипемия наблюда-
наблюдается после приема пищи через 1—4 ч. Высокое содержа-
содержание липидов отмечается при сахарном диабете и голода-
голодании, когда гиперлипемия вызвана усиленной мобилизацией
из жировых депо жира, необходимого для утоления
«энергетического голода» клеток организма. Особенно
высоких цифр достигают липиды сыворотки крови при
липоидном нефрозе. При этом заболевании отмечается
появление липидов в моче—липурия. При острых гепати-
гепатитах гиперлипемия постоянное явление, особенно в период
появления желтухи. Кроме того, гиперлипемией сопро-
сопровождается микседема (гипофункция щитовидной железы).
Уменьшение содержания липидов сыворотки крови —
гиполипемия — отмечается при тяжелых поражениях пече-
печени (циррозах) и при гипертиреозе вследствие повышенного
окисления жиров. •
Наряду с определением общих липидов в клинико-
диагностических лабораториях 'производят определение
липидных фракций: свободных жирных кислот, триацил-
триацилглицеринов, холестерина и фосфолипидов. Соотношение
между ними часто имеет решающее значение в диагности-
диагностике целого ряда заболеваний.
Триацилглицерины (нейтральные жиры) — нормальное
содержание в сыворотке крови составляет 0,27—
1,65 ммоль/л. Увеличение их содержания наблюдается пря
ожирении, нефрозе, диабете, атеросклерозе, гипофункции
щитовидной железы параллельно с увеличением общих
липидов.
265

Фосфолипиды—нормальное содержание в сыворотке
крови составляет 1,9—4,9 ммоль/л. Повышение содержа-
содержания фосфолипидов отмечается, в основном, при тех же
заболеваниях, которые сопровождаются увеличением три-
ацилглицеринов (диабет, нефроз, гломерулонефрит, гипо-
гипофункция щитовидной железы). Уменьшением уровня фос-
фосфолипидов сопровождаются тяжелые формы острого ге-
гепатита и жировая дистрофия печени, так как именно в
печени происходит образование фосфолипидов.
Холестерин — чрезвычайно важный компонент липид-
ной фракции. Его содержание в сыворотке крови зависит „
от возраста. У детей составляет 3,6—3,9 ммоль/л, у |
пожилых людей — 3,9—6,5 ммоль/л. Увеличение содержа-А
ния холестерина — гиперхолестеринемия—наблюдается i
при диабете, липоидном нефрозе, атеросклерозе, механи-
механической желтухе, гипофункции щитовидной железы. Осо-
Особенно высокое содержание холестерина отмечается при
наследственной гиперхолестеринемии, когда нарушены |
процессы регуляции синтеза и распада холестерина. 1
Снижение содержания холестерина—гипохолес-
теринемия сопровождает острый панкреатит, острые
инфекционные заболевания, туберкулез легких, гипер-
гиперфункцию щитовидной железы. Особую диагностическую
ценность имеет определение холестерина при гепатитах.
В начальной стадии заболевания содержание холесте-
холестерина увеличивается, а затем падает ниже нормы. При
этом снижение происходит за счет эфиров холестерина,
быстрое уменьшение содержания которых служит плохим
прогностическим признаком. Нормальное содержание
эфиров холестерина в сыворотке крови составляет около
40% от общего холестерина.
Нарушение обмена холестерина служит причиной на-
накопления и неустойчивости его в растворе желчи, вслед-
вследствие чего может наблюдаться образование холестерино-
холестериновых камней. Определению холестерина придается большое
значение при диагностике атеросклероза. В стенках пора-
пораженных сосудов отмечается избыточное отложение холе-
холестерина, вследствие чего уменьшается их просвет и
нарушается кровоснабжение органов и тканей. При этом
заболевании наблюдается изменение в составе липидных
фракций, главным образом, липопротеидов.
Большую диагностическую ценность представляет оп-
определение отношения фосфолипидов к холестерину, кото-
которое в норме составляет 1,5:1. При атеросклерозе, гиперто-
гипертонической болезни, тяжелых формах острого гепатита
наблюдается уменьшение соотношения фосфолипиды/хо-
лестерин.
Липопротеиды, как уже отмечалось, служат транспор-
транспортной формой липидов в крови. Это сложные комплексные
266
соединения липидов с белками, которые разделяются на
фракции (группы) методом ультрацентрифугирования и
электрофореза. Методом электрофореза липопротеиды
подразделяются на 4 фракции: а-липопротеиды,
р-липопротеиды, пре-р-липопротеиды и хиломикроны.
а-Липопротеиды богаты белками и фосфолипидами;
р-липопротеиды содержат меньше белка и богаты холе-
холестерином; пре-р-липопротеиды образуются в печени и
служат транспортной формой образованных в организме
триацилглицеринов; хиломикроны образуются в кишечни-
кишечнике и содержат небольшое количество белка, связанного с
пищевыми триацилглицеринами и холестерином.
Определению соотношения между липопротеидными
фракциями придается большое значение для диагностики
заболеваний сердечно-сосудистой системы, печени и оцен-
оценки состояния липидного обмена. При атеросклерозе,
сочетающемся с развитием сердечной недостаточности,
наблюдается увеличение р- и пре-C-липопротеидов, име-
имеющих высокое содержание холестерина и триацилглицери-
триацилглицеринов. Повышение уровня пре-р-липопротеидов при неболь-
небольшом увеличении холестерина наблюдается при диабете и
ожирении. При паренхиматозных поражениях печени
уменьшается содержание л-липопротеидов, при механиче-
механических желтухах увеличивается содержание р-липо-
протеидов.
§ 128. Роль печени в обмене липидов
Печень принимает участие во всех основных процессах
обмена липидов, начиная с их переваривания и кончая их
обменом на клеточном уровне. В печени образуются
желчные кислоты, эмульгирующие пищевые жиры, акти-
активирующие липазу и обеспечивающие всасывание в кишеч-
кишечнике продуктов расщепления. С желчью из организма
удаляется ряд веществ, которые не могут быть выделены
почками с мочой, так как имеют крупные молекулы,
которые не проходят через почечный фильтр.
Печень служит местом переработки нейтральных
жиров. Из жировых депо током крови они доставляются в
печень, где используются на образование фосфолипидов
при наличии азотистых оснований и активной фосфорной
кислоты. При недостатке АТФ и азотистых оснований или
веществ, способствующих их синтезу (холин, серии, вита-
витамин В i2), печеночные клетки переполняются жиром и
разрушаются — развивается жировая дистрофия печени.
Если процесс прогрессирует, то может произойти замеще-
замещение печеночных клеток соединительной тканью —
наступает фиброз.
267

Причиной жирового перерождения и фиброза могут
быть паренхиматозные поражения печени, отравление -Я
фосфором или хлороформом, хронический алкоголизм. К ш
жировой инфильтрации печени может привести усиленный
транспорт жира из депо в связи с энергетическими
нуждами организма. Это наблюдается при углеводном
голодании и сахарном диабете.
В печени осуществляется синтез холестерина из аце-
тил-КоА, количество которого превышает поступление/
его с пищей. Часть холестерина превращается в желчные
кислоты и стероидные гормоны. Другая часть соединяется
с жирными кислотами, образуя эфиры холестерина. Из-
Избыток холестерина выводится из организма с калом.
Нарушения в обмене холестерина, сопровождающиеся его
отложением в печеночных клетках, могут привести к
фиброзу.
В клетках печени чрезвычайно активно происходит\
окисление жирных кислот до ацетил-КоА и только в •
печени происходит образование из него кетоновых тел.
При нормальном течении обмена липидов и углеводов
кетоновые тела присутствуют в крови в незначительных
количествах, так как в клетках органов и тканей окисля-
окисляются до конечных продуктов (СО2 и Н2О). При голодании
и диабете, когда образование кетоновых тел намного
превышает возможность их окисления в тканях, развива-
развивается кетонемия.
Таким образом, для оценки роли печени в липидном
обмене большую диагностическую ценность представляет
определение в крови триацилглицеринов, фосфолипидов,
холестерина и его эфиров.
Вопросы для повторения
1. Какие вещества относятся к группе липидов?
2. Какова физиологическая роль различных липидов в организме?
3. Где и как осуществляется гидролиз пищевых липидов?
4. Как осуществляется всасывание продуктов расщепления липидов?
5. Как используются организмом продукты расщепления липидов? Как
осуществляется связь между углеводным, белковым и липидным
обменами?
6. Как осуществляется регуляция липидного обмена в организме?
7. Какова норма содержания общих липидов в сыворотке крови?
8. При каких состояниях наблюдается гиперлнпемия? гкполипемия?
9. Какова диагностическая ценность определения триацилглицерннов и
фосфолипидов?
10. Какие заболевания сопровождаются гипер- и гнпохолестерннемией?
11. Какую диагностическую ценность представляет определение соотно-
соотношения фосфолипидов и холестерина в сыворотке кровн?
12. На какие фракции разделяются липопротеиды методом электрофоре-
электрофореза?
13. Как изменяется соотношение фракций липопротеидов при атероскле-
атеросклерозе, диабете, гепатитах?
\ 268
14. Какова роль печени в переваривании и всасывании пищевых липидов?
15. Каковы причины жировой дистрофии печени?
16. Какова роль печени в обмене холестерина?
17. Какова роль печени в образовании кетоновых тел?
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
§ 129. Определение общего холестерина
в сыворотке крови1
Холестерин в присутствии уксусного ангидрида и смеси
уксусной и серной кислот дает зеленое окрашивание.
Реактивы: 1) смесь из 1 части ледяной уксусной
кислоты, 5 частей уксусного ангидрида и 1 части концен-
концентрированной серной кислоты; процесс смешивания идет с
выделением тепла, поэтому сначала смешивают уксусную
кислоту с уксусным ангидридом, а затем, при постоянном
охлаждении, помешивая, медленно добавляют серную
кислоту; полученная смесь должна быть бесцветной или
слегка желтоватой; хранят в посуде из темного стекла с
притертой пробкой в холодильнике;
2) стандартный раствор холестерина—1800 мг/л
A80 мг холестерина растворяют в 2,5 мл хлороформа в
мерной колбе вместимостью 100 мл и доводят до метки
абсолютным спиртом); раствор хранят в посуде из темно-
темного стекла с притертой пробкой, которую парафинируют;
1 мл раствора содержит 1,8 мг холестерина.
Ход определения. К 2,1 мл смеси реактивов A)
добавляют 0,1 мл негемолизированной сыворотки. Добав-
Добавляют медленно, так, чтобы сыворотка стекала по стенке
пробирки. Пробирку энергично встряхивают 10—12 раз и
помещают в термостат иа 10 мин при температуре 37° С.
Измерения производят на ФЭКе против реактива 1 при
красном светофильтре F30—690 нм) в кювете с толщиной
слоя 5 мм.
Расчет ведут по калибровочному графику.
Построение калибровочного графика. Из ос-
основного стандартного раствора холестерина B) готовят
ряд разведений (табл. 14).
Рабочие стандартные растворы обрабатывают так же,
как опытные пробы.
В норме содержание холестерина в сыворотке крови
составляет 3,1—6,5 ммоль/л. Коэффициент для пересчета
в единицы СИ (ммоль/л) равен 0,0026.
1 Метод Илька.
269

пробирки
1
2
3
4
5
стандартного
холестерина, мл
0,05
0,10
0,15
0,20
^ 0,25
Количества
реактива 1, ил
2,15
2,10
2,05
2,0
1,95
Количество
I в пробе, мг
0,09
0,18
0,27
0,36
0,45
Концентрация :
мг/л
900
1800
2700
3600
4500
холестерина
г/л
0,9
1,8
2,7
3,6
4,5
§ 130. Определение общих фосфолипидов
в сыворотке крови по содержанию фосфора
Фосфолипиды осаждаются трихлоруксусной кислотой
вместе с белками крови. Осадок подвергают минерализа-
минерализации с помощью раствора хлорной кислоты. Неорганиче-
Неорганический фосфор образует с молибденовой кислотой фосфор-
номолибденовую кислоту, которая восстанавливается
эйкогеном (аминонафтосульфоновая кислота) и бисуль-.
фитом натрия в молибденовую синь. По интенсивно-
интенсивности окраски судят о количестве неорганического фос-
фосфора.
Реактивы: 1) 10% раствор трихлоруксусной кис-
кислоты;
2) 80% (800 г/л) раствор хлорной кислоты (относитель-
(относительная плотность 1,5);
3) 4% раствор молибдата аммония D г измельченного
х. ч. молибдата аммония растворяют в 100 мл дистиллиро-
дистиллированной воды; раствор хранят в холодильнике);
4) основной раствор аминонафтолсульфоновой кисло-
кислоты— эйкогена (в 100—150 мл дистиллированной воды ра-
растворяют 30 г бисульфита натрия NaHSO4 и добавляют
0,5 г эйкогена; раствор перемешивают стеклянной палоч-
палочкой до полного растворения; отдельно в небольшом
количестве воды растворяют 6 г безводного сульфита
натрия NaSC>3; оба раствора смешивают и доводят водой
до объема 250 мл в мерной колбе; через 2—4 ч раствор
фильтруют; хранят в холодильнике в посуде из темного
стекла; перед употреблением 10 мл основного раствора
разводят дистиллированной водой в 2,5 раза);
5) основной стандартный раствор однозамещенного
фосфорнокислого калия КН2РО4, высушенного до посто-
постоянной массы при температуре 120° С D,39 г КН2РО4
растворяют дистиллированной водой в колбе вместимо-
вместимостью 1 л и добавляют 1 каплю хлороформа в качес-
качестве консерванта; 1 мл раствора содержит 1 мг фос-
фосфора);
270
6) рабочий стандартный раствор готовят разведением
основного стандартного раствора в 100 раз; 1 мл его
содержит 0,01 мг фосфора; оба раствора хранят в холо-
холодильнике.
Ход определения. 0,2 мл сыворотки помещают в
пробирку, содержащую 3 мл воды. Добавляют 3 мл 10%
раствора трихлоруксусной кислоты: первые 1,5 мл по
каплям, остальное сразу. Оставляют стоять не более
1—2 мин, затем центрифугируют 3—5 мин. Над осадоч-
осадочную жидкость сливают. К осадку добавляют 1 мл 80%
раствора НС1О4 и для равномерного кипения 1—2 бусин-
бусинки. Пробирку нагревают 20—30 мин на песочной бане
(температура 180° С) пока смесь не станет бесцветной.
После охлаждения добавляют дистиллированную воду до
объема 7 мл.
Контрольная проба. 0,8 мл 80% раствора хлорной
кислоты доводят водой до объема 7 мл.
Стандартные пробы. Готовят 3 пробирки. Берут
по 2 мл рабочего стандартного раствора и 0,8 мл 80%
раствора хлорной кислоты. Все пробы доводят до объема
7 мл дистиллированной водой.
Для определения фосфора пробирки располагают в
следующем порядке: контрольная, 2 стандартные, опыт-
опытная, стандартная. В каждую прибавляют по 1 мл 4%
молибдата аммония, перемешивают и прибавляют до 1 мл
раствора эйкогена, доводят объем до 10 мл водой. Снова
перемешивают. Через 20 мин после прибавления эйкогена
производят измерения на ФЭКе при красном светофильтре
F30—690 нм) в кювете с толщиной слоя 10 мм против
контроля.
Расчет ведут по формуле:
_ „ ¦Воп 0,02-1000 Яоп
Липидный фосфор =-б ?Р5—=-5—100 мг/л,
^ст ">А сст
где 0,02 — содержание фосфора в 2 мл стандарта, мг;
0,2—количество взятой сыворотки, мл; 1000—
коэффициент пересчета из 1 мл в 1 л.
В норме концентрация липоидного фосфора составляет
1,97—4,68 ммоль/л F1 —145 мг/л). Концентрация общих
фосфолипидов вычисляется умножением полученного ли-
липоидного фосфора на 25.
271

Глава V
ПИГМЕНТНЫЙ ОБМЕН
ПОКАЗАТЕЛИ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЕ СОСТОЯНИЕ
ПИГМЕНТНОГО ОБМЕНА
§ 131. Краткие сведения об образовании
пигментов
Источником образования пигментов в организме слу-
служит гемоглобин. Это сложный белок, состоящий из
пигментной (окрашенной) части — гема и белковой —
глобина. Основу пигментной части составляет порфирино-
вое кольцо, образованное четырьмя замещенными пирро-
лами с атомом железа в центре (рис. 66). Гемоглобин
содержится в эритроцитах, которые в среднем через 120
дней разрушаются. При этом освобождается гемоглобин, i
В клетках ретикулоэндотелиальной системы происходит
его постепенный распад при участии ферментов (рис. 67):
1) разрывается связь в порфириновом кольце, гемогло-
гемоглобин окисляется и образуется пигмент вердоглобин;
2) освобождается железо и белок — глобин, цепь пир-
рольных колец распрямляется и образуется пигмент зеле-
зеленого цвета — биливердин;
3) образовавшийся биливердин ферментативным путем
восстанавливается в пигмент оранжевого цвета —
билирубин.
Из клеток ретикулоэндотелиальной системы билиру-
билирубин поступает в кровь. Он плохо растворим в воде и легко
адсорбируется на белках плазмы крови, следовательно, не
может пройти через почечный фильтр и попасть в мочу.
Этот пигмент носит названия, связанные с его свойствами:
нерастворимого (в воде), непрямого (не дает прямой
реакции — розового окрашивания — с диазореактивами из-
за связи с белками), свободного. Током крови свободный
билирубин доставляется в печень, где соединяется с двумя
молекулами глюкуроновой кислоты. Образуется ком-
комплекс—билирубин-диглюкуронид, хорошо растворимый в
воде, дающий прямую реакцию с диазореактивами. Из
печеночных клеток растворимый, прямой, связанный (с
глюкуроновой кислотой) билирубин поступает в желчные
капилляры. Так как концентрация билирубина в клетке
меньше, чем в желчном капилляре, то для осуществления
его переноса через клеточную мембрану затрачивается
энергия. Такой перенос вещества в сторону большей
концентрации называется переносом против градиента
концентрации. В составе желчи по общему желчному
протоку билирубин поступает в двенадцатиперстную киш-
272
V
2ООН СООН
Рис. 66. Структура гемй.
1
кровообпя т ^РР°ИДаЛЬНЫХ ВеН по"адает в большой
ческой ™Щ И 3атеМ выводится с мочой (в
SSUT1™ Н°СИТ название УРОбилина). Другая
цвет и являя линогена выделяется с калом, сообщав ему
вания^п™нт«еГ° НОрмальным пигментом. Схема образо-
образования пигментов представлена на рис. 68.
273

1
i
IS
|3
Гемоглобин
Вердоглод~ин
1-глобин
-железо
Биливердин
I
I
I
|
билирубин
альбумин+[
билирубин кроВи
гпюн-
уронодая-i
-альбумин
кислота
Билирубин желчи
Мезобилиноген
(иробилиногенобые
тела)
Стеркобилиноген
Стернобилин
(пигмент
нала)
Уробилин
(пигмент
мочи)
Рис. 67. Схема преобразования пигментов в норме.
§ 132. Патология пигментного обмена
При ряде заболеваний, особенно при инфекционных и
токсических повреждениях печени, циррозах, наблюдает-
наблюдается нарушение в обмене пигментов и изменяется их
содержание в крови, моче и кале. Определение количе-
количественного и качественного состава желчных пигментов
имеет большое клиническое значение.
В крови здорового человека содержится 8,5-
20,5 мкмоль/л E,0—12 мг/л) общего билирубина, из кото-1
рого на долю свободного, непрямого приходится 75%. В|
желчи находится только связанный, прямой билирубин. |
Билирубин является токсичным веществом: увеличение
его концентрации в крови и проникновение в другие ткани
организма приводит к их поражению, особенно страдае
центральная нервная система. Одним из внешних призна-1
ков болезни служит желтая окраска кожных покровов ч
274
Билирубин
мезобилиноген
Стернобипиноген
¦¦¦ш Дипиролы
Рнс. 68. Схема пигментного обмена в норме.
склер глаз, возникающая в результате повышения общего
билирубина крови — гипербилирубинемии. Различают жел-
желтухи трех видов.
При механической желтухе частично или полностью
прекращается отток желчи из печени вследствие закупор-
закупорки общего желчного протока камнем или опухолью
головки поджелудочной железы. Печеночные капилляры
переполняются желчью. Сдавленные печеночные клетки
не могут нормально функционировать и способны пропу-
пропускать связанный билирубин в кровь. В крови резко
возрастает общий билирубин за счет связанного прямого
билирубина (рис. 69, см. на цвет. вкл.). С током крови
билирубин попадает в почки и выделяется с мочой,
придавая ей зеленовато-бурый цвет. Так как желчь и в ее
составе билирубин не попадает в кишечник, то не образу-
образуется его производных — пигмента кала и мочи. Кал не
окрашен, серого цвета, из-за отсутствия стеркобилиноге-
на, и мазеобразный из-за присутствия непереваренного
жира. В моче также отсутствует стеркобилиноген.
Паренхиматозный гепатит может быть вызван вируса-
вирусами, сальмонеллами, отравлениями токсическими вещества-
веществами. Пораженные печеночные клетки в начале заболевания
(дожелтушный период) не задерживают мезобилиноген
275

(уробилиногеновые тела). Он попадает в общий кровоток и
через почки выделяется с мочой, усиливая ее окраску.
Моча приобретает оранжево-коричневый цвет. Уробилино-
генурия (мезобилиногенурия) — первый и важный признак
начальной стадии поражения печени. На высоте заболева-
заболевания, когда поражается большая часть печеночных клеток,
образованный связанный билирубин поступает не в жел-
желчный капилляр, а в кровь, так как пораженным вирусом
клеткам не хватает энергии переводить билирубин против
градиента концентрации. В крови отмечается гипербилиру-
бинемия за счет прямого билирубина. С током крови
прямой билирубин доставляется в почки и выделяется с
мочой, сообщая ей зеленовато-бурый цвет. Желчь резко
бедна билирубином. Следовательно, уменьшается содер-
содержание его производного — стеркобилиногена— пигмента
кала и мочи, вплоть до полного исчезновения. Появление
стеркобилина в моче служит благоприятным признаком.
При гемолитических анемиях в организме резко усили-
усиливается процесс распада эритроцитов — гемолиз. В резуль-
результате этого в клетках ретикулоэндотелиальной системы из
гемоглобина распавшихся эритроцитов образуется боль-
большое количество свободного билирубина. В крови отмеча-
отмечается гипербилирубинемия. В печени из большого количе-
количества свободного билирубина образуется большое количе-
количество связанного билирубина, а из него в кишечнике —
большое количество стеркобилиногена — пигмента кала и
мочи. Поэтому кал имеет интенсивно коричневый цвет, а
моча — оранжево-коричневый.
Вопросы для повторения
1. Каковы нормальные пигменты эритроцитов и плазмы крови? Каково
их количественное содержание и место образования?
2. Как и где образуется прямой билирубин?
3. Каков нормальный пигмент мочи, из какого пигмента и где он
образуется?
4. Каков нормальный пигмент кала, из какого пигмента' и где оя
образуется?
5. Какие изменения в составе пигментов плазмы крови отмечаются при
механических желтухах и почему?
6. Какие изменения в составе пигментов мочи отмечаются при механи-
механических желтухах и почему?
7. Как изменяется окраска кала прн механических желтухах и почему?
8. Какие изменения пигментов мочи отмечают в начале инфекционного
гепатита?
9. Как изменяется общий билирубин и его фракции при паренхиматоз-
паренхиматозной желтухе в разгар заболевания?
10. Каков цвет мочи и какими пигментами он обусловлен при паренхима-
паренхиматозной желтухе в разгар заболевания?
11. Каков цвет кала и содержание в нем пигментов при этом заболева-
заболевании?
12. Каковы изменения в содержании пигментов крови, мочи и кала при
гемолитических процессах?
276
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
§ 133. Определение билирубина в сыворотке крови1
При взаимодействии сульфаниловой кислоты с нитри-
нитритом натрия образуется диазофенилсульфоновая кислота
(диазосмесь), которая дает со связанным (прямым) били-
билирубином сыворотки розово-фиолетовое окрашивание. По
его интенсивности судят о концентрации связанного били-
билирубина, дающего прямую реакцию. При добавлении к
сыворотке крови кофеинового реактива несвязанный (неп-
(непрямой) билирубин переходит в растворимое диссоцииро-
диссоциированное состояние и также дает розово-фиолетовое окра-
окрашивание с диазосмесью одновременно с прямым билиру-
билирубином. По интенсивности окраски, образующейся после
добавления кофеинового реактива, определяют концентра-
концентрацию общего билирубина. По разнице между общим и
связанным (прямым) билирубином находят содержание
несвязанного (непрямого) билирубина.
Реактивы: 1) кофеиновый реактив E г ч. кофеина,
7,5 г бензоата натрия, 12,5 г ацетата натрия CH3COONa
растворяют в 90 мл дистиллированной воды, нагревают до
50—60° С и хорошо перемешивают; после охлаждения
доводят дистиллированной водой до объема 100 мл); срок
хранения 2 нед;
2) 0,9% раствор хлорида натрия;
3) диазосмесь: а) диазореактив I E г сульфаниловой
кислоты растворяют при нагревании в 300—400 мл дис-
дистиллированной воды до полного растворения, прибавляют
15 мл концентрированной хлористоводородной кислоты с
относительной плотностью 1,19; после охлаждения объем
раствора доводят до 1 л дистиллированной водой); реактив
стоек; хранят в посуде из темного стекла; б) диазореактив
II @,5% раствор нитрита натрия NaNO3); реактив нестой-
нестойкий; хранят в посуде из темного стекла около 2—3 нед;
желтый оттенок — признак непригодности реактива; в) ди-
диазосмесь готовят перед работой, смешивая 10 мл диазоре-
актива I и 0,3 мл диазореактива П.
Ход определения. В 3 пробирки (для общего
билирубина, прямого и для контроля) вводят реактивы в
порядке, указанном в табл. 15.
Для определения прямого билирубина в пробе измере-
измерения на ФЭКе производят спустя 5—10 мин после добавле-
добавления диазосмеси, так как при более длительном стоянии в
реакцию вступает непрямой билирубин.
При определении общего билирубина пробу оставляют
Метод Иендрашика.
277

' Таблица 15. Схема
Ингредиенты, мя
|
1 Сыворотка
Г Кофеиновый реактив
0,9% раствор NaCl
Диазосмесь
определения билирубина в сыворотке крови
общий
0,50
1,75
0,25
Билирубин
связанный (прямой)
0,50
1,75
0,25
Контроль
0^0
1,75.
0,25
стоять 20 мин. При дальнейшем стоянии окраска не
изменяется.
Контроль на мутность сыворотки ставят для каждого
опыта.
Измерение экстинкции производят на ФЭКе при зеле-
зеленом светофильтре E00—560 нм) против воды в кювете с
толщиной слоя 5 мм. Из показателей общего и прямого
билирубина вычитают показатель контроля. Расчет произ-
производят по калибровочному графику. Находят содержание
общего и прямого билирубина. Для определения непрямо-
непрямого билирубина из общего вычитают прямой билирубин.
Построение калибровочного графика удобно произво>-
дить с помощью набора «Билирубин-эталон» (фирма
«Лахема», ЧССР). Набор содержит лиофилизированный
(сухой) билирубин, альбумин и инструкцию по построению
графика.
Результаты выражают в миллиграммах на литр; для
этого концентрацию билирубина, найденную по графику,
умножают на 2000, так как для исследования было взято
0,5 мл сыворотки. Коэффициент пересчета в единицы СИ
(мкмоль/л) равен 1,7104. В норме содержание общего
билирубина 8,5—20,5 мкмоль/л.
Глава V!'
ВОДНО-СОЛЕВОЙ ОБМЕН
ПОКАЗАТЕЛИ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЕ СОСТОЯНИЕ
ВОДНО-СОЛЕВОГО ОБМЕНА
§ 134. Роль воды и минеральных веществ
в организме
Вода вместе с растворенными в ней органическими и
минеральными веществами составляет среду, в которой
осуществляются биохимические процессы, обеспечива-
обеспечивающие жизнедеятельность организма. Способность орга-
организма к поддержанию постоянства и единства внутренней
среды (гомеостаз) представляет собой одно из наиболее
существенных достижений эволюции.
278
Являясь универсальным растворителем для многих
соединений и транспортируя их, вода обеспечивает связь
всех органов и систем. Ее количество составляет 60—65%
от массы тела. Большая часть воды входит в состав
внутриклеточных жидкостей. Внеклеточная вода содер-
содержится в межклеточной и внутрисосудистой жидкостях. В
то же время вода находится в свободном и связанном
состоянии.
Значительная ее часть связана, главным образом, с
белками, обеспечивая поддержание структуры молекул
белков и их устойчивость в коллоидном растворе. Кроме
того, вода связана с волокнистыми образованиями меж-
межклеточного пространства и с клеточными мембранами.
Свободная вода входит в состав биологических жидко-
жидкостей: крови, лимфы, мочи, спинномозговой жидкости
и др.
Количество минеральных веществ в организме
невелико — 3,5—4% от массы тела, однако, это не исклю-
исключает их большого физиологического значения. Наиболее
широко представлены в организме щелочные и щелочно-
щелочноземельные металлы: натрий, калий, кальций, железо. Из
неметаллов — хлор, фосфор, азот, сера и др. В небольшом
количестве содержатся марганец, йод, цинк, медь, фтор
и др.
Минеральные вещества в организме находятся в раз-
различных состояниях: в тесной связи с органическими
соединениями, в виде нерастворимых солей и, главным
образом, в виде ионов — катионов и анионов. Пластиче-
Пластическая роль минеральных веществ заключается в их способ-
способности соединяться с белками, гормонами, ферментами,
обеспечивая устойчивую структуру молекул и их биологи-
биологическую активность. Например, цинк входит в состав
гормона инсулина, кобальт—в состав витамина В п, желе-
железо— в состав гемоглобина, йод — в состав гормона тирок-
тироксина. Минеральная часть костей и зубной эмали представ-
представлена, главным образом, фосфатами кальция, с включени-
включением карбонатов, фторидов, гидроксидов и цитратов.
Большая часть минеральных веществ находится в виде
катионов и анионов, содержащихся во внеклеточной и
внутриклеточной жидкостях. Основными внеклеточными
ионами являются Na+, СГ, НСО3~, внутриклеточными —
К+, Н2РО4~, НРО42~. Через полупроницаемые клеточные
мембраны происходит перемещение ионов и воды, однако
сохраняется преимущественное содержание натрия во
внеклеточном пространстве, а калия внутри клеток. Сох-
Сохранение такого динамического постоянства состава обес-
обеспечивается так называемым «натриевым насосом», осуще-
осуществляющим «выкачивание» ионов натрия из клетки и
перемещение калия в клетку.
279-

Достаточно высокое содержание ионов Na+ и С1 во
внеклеточных жидкостях, в том числе в плазме крови,
обеспечивает одну из важнейших характеристик состо-
состояния внутренней среды организма—осмотическое дав-
давление.
Катионы Na+ и К+ совместно с анионами СГ и НСО3~,
располагаясь по разные стороны клеточных мембран,
создают некоторый избыток положительно заряженных
нонов на наружной поверхности мембран, уравновешен-
уравновешенных отрицательно заряженными ионами на внутренней их
поверхности, благодаря действию «натриевого насоса».
Таким образом, возникает двойной электрический слой,
т. е. разность потенциалов. Возбудимость клеток, прове-
проведение нервных импульсов, мышечные сокращения связаны
с наличием определенного электрического потенциала.
Второй важной характеристикой гомеостаза служит
постоянство реакции жидкостей организма, которое ха-
характеризуется показателем концентрации водородных
нонов — рН. В норме рН крови колеблется в пределах
7,37—7,44, то есть близко к нейтральной реакции. Нес-
Несмотря на поступление кислых и основных продуктов
обмена веществ в кровь, у здорового человека сохраняет-
сохраняется кислотно-основное состояние, которое обеспечивают
буферные системы: бикарбонатная, фосфатная и белко-
вая. Бикарбонатный буфер состоит из угольной кислоты
Н2СО3 и бикарбоната натрия NaHCO3, фосфатный — из
однозамещенного фосфата натрия NaH2PO4 и двузаме-
двузамещенного— Na2HPO4. Каждый буфер состоит из слабой
кислоты и соли, обеспечивает определенное значение рН и
стремится его сохранить. При поступлении кислых про-
продуктов в кровь NaHCC>3 их нейтрализует с образованием
натриевых солей и угольной кислоты. Соли удаляются из
организма почками, а угольная кислота, распадаясь на
СО 2 и Н2О, покидает организм с выдыхаемым воздухом
через легкие. Таким образом, в крови ликвидируется
угроза сдвига рН в кислую сторону. Бикарбонатная
система функционирует совместно с гемоглобином (белко-
(белковый буфер), который участвует в транспорте кислорода к
тканям и углекислого газа к легким.
Многие катионы играют большую роль в обеспечении
жизненно важных функций организма. Катионы калия
оказывают существенное влияние на деятельность сердеч-
сердечной мышцы и почек. Катионы кальция являются необхо-
необходимыми участниками мышечных сокращений и процесса
свертывания крови. Катионы магния и марганца необходи-
необходимы для синтеза белка в клетках. Наконец, многие катионы
активно участвуют в ферментативном катализе, способ-
способствуя или препятствуя образованию ферментсубстратного
комплекса.
280
I § 135. Краткие сведения о регуляции
I водно-солевого обмена
\ Регуляция водно-солевого обмена является одним из
I наиболее сложных механизмов гомеостаза. Известно, что
| при небольшом поступлении воды в организм уменьшает-
J ся ее выделение почками с мочой, и, наоборот, при
i избыточном приеме жидкости увеличивается выделение
\ мочи. Регуляция всасывания воды в почечных канальцах
осуществляется гормоном вазопрессином, который
вырабатывается гипофизом. Сигналом для активной выра-
выработки вазопрессина служит увеличение осмотического
давления крови, которое может быть вызвано повышен-
повышенным потреблением соли или обезвоживанием организма
при рвотах, поносах и других состояниях. Гормон а ль до-
стер он, вырабатываемый корковым веществом надпочеч-
надпочечников, стимулирует реабсорбцию натрия в почечных
канальцах, калий при этом выделяется с мочой. При
высокой концентрации хлорида натрия в крови почки
выделяют концентрированную мочу — организм избавля-
избавляется от избытка соли — реабсорбция натрия в канальцах
уменьшается. При снижении концентрации хлорида натрия
в крови выделяется разбавленная моча — организм сохра-
. няет соль — усиливается реабсорбция натрия в канальцах.
Кроме того, потребление воды организмом регулируется
центральной нервной системой.
Поддержание постоянства кислотно-основного состо-
состояния обеспечивается, как уже отмечалось, буферными
системами и легкими. Особая роль в этом процессе
принадлежит почкам. В клетках почечных канальцев
происходит реабсорбция ионов натрия и секреция ионов
калия и водорода. Натрий, вернувшись в кровь, соединяет-
соединяется с анионом НСОз~ и увеличивается основной (Щелочной)
резерв крови. Остатки кислых продуктов в виде анионов
кислот соединяются в почках с ионами аммония NH4
(вместо Na+ и частично К+) и покидают организм в виде
аммонийных солей; кроме' того, с мочой выделяются
фосфаты в виде кислой соли (NaH2PO4).
Процессы, происходящие в почках, обеспечивают сох-
сохранение необходимых катионов Na+; K+, Mg+ и др. и
удаление из организма токсичного аммиака и кислых
продуктов, т. е. почкам принадлежит большая роль в
поддержании постоянства внутренней среды организма.
§ 136. Патология обмена натрия и калия
Нормальное содержание натрия в плазме крови состав-
составляет 130,5—156,6 ммоль/л. Расстройство обмена натрия
может сопровождаться уменьшением содержаниянатрия в
281

организме — гипонатриемией и увеличением — гипер-
натриемией.
Причиной гипонатриемии может быть абсолютный
недостаток натрия вследствие его потерь при поносах и
рвотах, нарушении реабсорбции в почечных канальцах при
гипофункции надпочечников.
Относительная недостаточность натрия возникает
вследствие избыточного поступления воды в организм или
задержании его в выпотных жидкостях, образующихся в
плевральной, брюшной полостях и др.
Уменьшение содержания натрия в крови приводит к
задержке воды в тканях — возникают отеки. При этом
количество воды в плазме уменьшается, что приводит к
сгущению крови, увеличению ее вязкости, нарушению
кровоснабжения почек и развитию почечной недостаточ-
недостаточности.
Гипонатриемия может привести к изменению рН кро-
крови. Например, при гипофункции надпочечников (аддисонова
болезнь) развивается ацидоз, так как потеря натрия
уменьшает щелочной резерв крови (NaHCO3) и увеличивает
кислотный (Н2СО3).
Гипернатриемия возникает чаще всего вследствие уве-
увеличения выработки надпочечниками гормона альдостеро-
на. Происходит усиленная задержка натрия в организме.
Следствием этого является повышение осмотического
давления крови, возникновение чувства жажды, полиурия,
сдвиг рН в щелочную сторону (алкалоз).
Гипернатриемия может развиться вследствие боль-
больших потерь воды при несахарном диабете, сморщенной
почке.
Содержание калия в эритроцитах составляет 78—
95,7 ммоль/л, а в плазме крови — 3,48—5,32 ммоль/л.
Увеличение содержания калия в плазме крови —
гиперкалиемия наблюдается при гипофункции надпочечни-
надпочечников, усиленном распаде тканей и гемолизе эритроцитов,
когда калий из разрушенных клеток переходит в кровь.
Задержка калия в организме наступает в результате
почечной недостаточности, сопровождающейся олигурией
и анурией. Гиперкалиемия ведет к серьезным расстрой-
расстройствам сердечной деятельности, вплоть до остановки
сердца.
В клинической практике встречаются больные с умень-
уменьшением содержания калия в плазме крови —
гипокалиемией. Такие состояния характеризуются дегене-
дегенеративными изменениями в сердечной мышце и почечных
канальцах.
Причинами гипокалиемии могут быть гиперфунк-
гиперфункция надпочечников и гипофиза, состояния, сопровож-
сопровождающиеся полиурией, сахарный диабет и др. Потеря
282
калия может происходить через желудочно-кишечный
тракт при рвотах и поносах. Большой недостаток калия в
организме приводит к алкалозу.
§ 137. Патология обмена кальция и фосфора
Основная масса кальция находится в скелете (до 98%),
в виде фосфатов и карбонатов. Остальная его часть
содержится в клетках и неклеточных жидкостях в свобод-
свободном состоянии — в виде ионов и в связи с альбуминами.
Между кальцием, содержащимся в костях, и ионизирован-
ионизированным кальцием существует динамическое равновесие. Регу-
Регуляция обмена кальция осуществляется гормонами паращи-
товидных желез — паратгормоном и кальцитонином. Па-
ратгормон вызывает мобилизацию кальция из костей,
увеличивает реабсорбцию его в почечных канальцах и
всасывание в желудочно-кишечном тракте. Необходимо
отметить влияние витамина D на процесс всасывания
кальция в кишечнике. Активная форма витамина D обра-
образуются в печени и почках, поэтому при заболеваниях этих
органов нарушается процесс задержки кальция в орга-
организме.
Кальцитонин действует противоположно паратгор-
мону. Он стимулирует отложение кальция в костях и
оказывает влияние на способность почек образовывать-
активную форму витамина D.
Нормальное содержание кальция в плазме крови со-
составляет 2,25—2,75 ммоль/л. Изменение содержания каль-
кальция в плазме крови имеет диагностическое значение при
нарушениях функции паращитовидных желез, поражении
костей, заболеваниях печени и почек, недостатке или
избытке витамина D. При гипофункции паращитовидных
желез, после операций щитовидной железы может насту-
наступить резкое снижение выделения гормонов и, как след-
следствие этого, снижение количества кальция в организме —
гипо кал ьциемия.
Гипокальциемия сопровождается повышенной нервно-
мышечной возбудимостью, наблюдаются резкие и дли-
длительные сокращения мышц — тетанические судороги, ко-
которые могут привести у грудных детей при отсутствии
лечения к летальному исходу. При недостатке витамина
D, активная форма которого стимулирует всасывание
кальция в кишечнике, у детей развивается рахит, одним из
проявлений которого является нарушение процесса обыз-
обызвествления костей. Кроме того, гипокальциемия отмечает-
отмечается при нефротическом синдроме, сопровождающемся
уменьшением количества белка в плазме крови, вслед-
вследствие его потери с мочой.
Гиперфункция паращитовидных желеа сопровождается
2»

гиперкальциемий. У больных наблюдается рассасывание
минеральной основы костей, образование множества поло-
полостей в костях, что приводит к переломам. Высокое
содержание кальция в крови сопровождается повышенным
выделением его почками. Вследствие малой растворимо-
растворимости кальциевых солей у больных может наблюдаться
образование мочевых камней. Гиперкальциемия наблюда-
наблюдается при заболеваниях, сопровождающихся распадом ко-
костной ткани, а также при передозировке витамина D.
Кроме того, может наблюдаться патологическое отложе-
отложение кальция в различных тканях. При оссифицирующем
миозите отмечается отложение кальция в мышцах —
окостенение мышц, что ведет к полной неподвижности.
Отложение кальция в стенках кровеносных сосудов при
атеросклерозе и в очагах некроза легочной ткани при
туберкулезе свидетельствует об участии кальция в этих
патологических процессах.
Фосфор в организме содержится в виде неорганиче-
неорганических солей и в связи с органическими соединениями.
Фосфорные соединения кальция, магния, калия и др.
широко представлены в костной ткани и зубной эмали. В
клетках организма фосфор содержится в составе нукле-
нуклеиновых кислот, липидов, углеводов, АТФ и других энерге-
энергетически богатых соединений. В плазме крови он содер-
содержится в виде анионов НРО42~ и Н2РО4~.
Обмен фосфора регулируется тем же механизмом, что
и обмен кальция. Паратгормон способствует выделению
фосфатов почками, снижая его содержание в сыворотке
крови. Между содержанием фосфора и кальция в сыво-
сыворотке крови обычно наблюдается обратная зависимость:
когда снижен фосфор, повышен кальций, и наоборот.
Костная ткань служит резервуаром фосфора. При избыт-
избытке его в крови он откладывается в костях, при недостат-
недостатке—поступает из костей в кровь.
Нормальное содержание неорганического фосфора в
сыворотке крови составляет 0,65—1,4 ммоль/л. Увеличе-
Увеличение содержания фосфора в сыворотке наблюдается при
гипофункции паращитовидных желез, передозировке вита-
витамина D, заболевании почек, когда нарушается выделение
фосфатов с мочой. Уменьшение содержания фосфора в
сыворотке крови отмечается при гиперфункции паращито-
паращитовидных желез и, особенно, при рахите, на ранних стадиях
заболевания.
В клинической практике, кроме натрия, калия, кальция
и фосфора, находит широкое распространение определе-
определение ионов хлора и железа. Как уже отмечалось, ионы
хлора в организме тесно связаны с ионами натрия и
обеспечивают осмотическое давление крови. Кроме того,
ионы хлора содержатся в составе желудочного содержи-
284
I
мого и в моче. Нормальное содержание ионов хлора в
сыворотке крови составляет 95-*—110 ммоль/л.
Увеличение содержания хлоридов в крови
гиперхлоремия отмечается при недостаточном поступлении
воды в организм и избыточном поступлении соли, при
нефритах, нефрозах, нефросклерозах вследствие наруше-
нарушения выделительной функции почек.
Гипохлоремия — уменьшение содержания хлоридов в
сыворотке крови — отмечается при рвотах и поносах,
образовании выпотных жидкостей, пневмонии, ренальном
диабете и др.
Диагностическая ценность определения железа особен-
особенно велика в связи с его участием в образовании гемоглоби-
гемоглобина. Снижение содержания железа в сыворотке крови
наблюдается при железодефицитных анемиях, воспали-
воспалительных, гнойных, септических инфекциях и интоксикаци-
интоксикациях, ревматизме. Высокое содержание железа в сыворотке
крови имеет место при недостаточном использовании
железа либо при его повышенном поступлении в орга-
организм. Недостаточное использование железа при хрониче-
хронических гепатитах и циррозах, нарушениях синтеза гема при
некоторых видах анемий (наследственная сидеробластная
анемия).
Изменение содержания железа служит важным пока-
показателем динамики лечения больных железодефицитными
анемиями.
Вопросы для повторения
1. Какова роль воды и как она распределена в организме?
2. В каких состояниях находятся минеральные вещества в организме?
3. Какова пластическая роль минеральных веществ в организме?
4. Какие ионы обеспечивают важнейшие показатели постоянства внут-
внутренней среды?
5. Какими гормонами и как обеспечивается регуляция воды в организ-
организме?
6. Какими органами и системами обеспечивается постоянство рН крови?
7. Какова роль натрия в организме?
8. Каковы причины гипер- и гипонатриемий?
9. Какова роль калия в организме?
10. Каковы причины гипер- и гипокалнемий?
11. Какова роль кальция в организме?
12. Какими гормонами осуществляется регуляция содержания кальция в
• организме?
13. Какие заболевания сопровождаются гипо- и гиперкальциемией?
14. Какова роль фосфора в организме?
15. Каковы причины уменьшения и увеличения содержания фосфора в
сыворотке крови?
16. Каковы причины гипо- и гиперхлоремий?
17. Какова диагностическая ценность определения железа в сыворотке
крови?
285

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
§ 138. Определение кальция в сыворотке крови
с применением мурексида1
Свободный мурексид в щелочной среде имеет сине
фиолетовый цвет, а связанный в комплекс с кальцием-
розово-оранжевый. При титровании раствором более силь|
ного комплексообразователя (комплексон III) этс
комплекс разрушается, и связанный с кальцием мурекс*
освобождается. Проба приобретает фиолетовый цвет.
Реактивы: 1) раствор комплексона III: синонимы|
трилон-Б, ЭДТА A,665 комплексона III вносят в мернук
колбу вместимостью 1 л и доводят дистиллированной
водой до метки);
2) 9 н. раствор едкого натра C6 г щелочи растворяют
небольшом объеме воды, переносят в колбу вместимостьв
100 мл и доводят дистиллированной водой до метки);
3) мурексид, смешанный с хлоридом натрия в соотно-
соотношении 1:50 и растертый в тонкий порошок; хранят в
полиэтиленовой посуде.
Ход определения. В маленькую коническую колбу
вносят 50 мл дистиллированной воды, 0,4 мл 9 н. раствора;
щелочи и прибавляют на кончике ножа смесь мурексида.
Появляется сине-фиолетовое окрашивание свободного му-
мурексида. Жидкость делят пополам: одна часть раствора
служит эталоном окраски («свидетель»), другая —
используется для опытной пробы. К ней добавляют 1 мл
сыворотки крови, появляется розово-оранжевое окрашива-
окрашивание. Раствор тотчас титруют комплексоном III до сине-
фиолетового окрашивания (сравнивают с окраской «свиде-
«свидетеля»). Расчет производят по формуле:
х=1,8-а,
где х—концентрация кальция, ммоль/л; 1,8 — фактор пе-
пересчета, соответствующий концентрации комплексона;
а—количество комплексона, мл.
§ 139. Определение ионов хлора
в сыворотке крови, моче и спинномозговой жидкости
меркуриметрическим методом с индикатором
дифенилкарбазоном
Ионы хлора в биологических жидкостях титруют
нитратом ртути, применяя в качестве индикатора дифенил-j
карбазон. В эквивалентной точке избыток нитрата ртути!
образует с индикатором комплекс, окрашенный в сине-[
фиолетовый цвет.
1 Метод Моизиса и Зака.
286
Реактивы: 1) раствор нитрата ртути B г двухвален-
двухвалентного нитрата ртути х. ч. растворяют в 200 мл дистилли-
дистиллированной воды, добавляют 20 мл 2 н. раствора азотной
кислоты и доводят объем водой до 1 л); реактив стойкий;
2) раствор индикатора A00 мг дифенилкарбазона ра-
растворяют в 100 мл 96% этанола; раствор хранят в холо-
холодильнике в течение месяца);
3) 2 н. раствор азотной кислоты A4 мл концентриро-
концентрированной азотной кислоты доводят до объема 100 мл дистил-
дистиллированной водой);
4) 0,01 н. стандартный раствор хлора E84,5 мг хлорида
натрия х. ч. высушенного до постоянной массы при
120° С, доводят до объема 1 л дистиллированной водой;
1 мл раствора содержит 0,01 ммоль/л хлора).
Ход определения. В «сахарный» станкан отмерива-
отмеривают 1,8 мл дистиллированной воды, добавляют 0,2 мл
исследуемой биологической жидкости, 4 капли индикатора
и титруют нитратом ртути из микробюретки до появления
сине-фиолетового окрашивания. Для стандартизации ра-
раствора нитрата ртути к 2 мл стандартного раствора хлори-
хлорида натрия добавляют 4 капли индикатора и титруют
раствором нитрата ртути как опытную пробу. Расчет
производят по формуле:
_0,02-Л-51000_А100
А ' ™* ¦" ' ¦¦ j
Б Б
где х—количество иоиов хлора, ммоль/л; 0,02 —
количество хлора в 2 мл стандартного раствора, ммоль/л;
5-1000 — коэффициент пересчета на 1 л биологической
жидкости; А—количество раствора нитрата ртути, израс-
израсходованного на титрование опыта, мл; В—количество
раствора нитрата ртути, израсходованного на титрование
стаидратного раствора, мл.
В норме содержание ионов хлора в сыворотке крови
составляет 95 — ПО ммоль/л, в спинномозговой жидко-
жидкости—120—130 ммоль/л, в моче—170—210 ммоль/л.

ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие 3
Введение 4
Общеклинические исследования ..". 13
Глава I. Исследование мочи 13
Глава П. Исследование содержимого желудка и кишечника .......... 46
Глава III. Исследование мокроты 81
Глава IV. Исследование спинномозговой жидкости 96
Глава V. Исследование жидкости из серозных полостей 109
Гематологические исследования 116
Глава I. Кроветворение. Состав и функции крови 116
Глава II. Патологические изменения состава крови 157
Глава III. Система гемостаза. Геморрагические диатезы 182
Глава IV. Иммунные свойства эритроцитов 201
Клинико-биохимические исследования '. 216
Глава I. Белковый обмен 219
Глава П. Ферменты н их роль в организме 241
Глава III. Углеводный обмен , 251
Глава IV. Липнднынобмен 262
Глава V. Пигментный обмен 272
Глава VI. Водно-солевой обмен 278