/
Author: Ваисов С.Б. Кулаков С.А.
Tags: психология отдельных видов деятельности отраслевая (прикладная) психология социально-психологические проблемы некоторых отраслей психологии медицина психотерапия наркотики наркомания реабилитация
ISBN: 5-9268-00519-8
Year: 2006
Text
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ
IMITMM
С. А. Кулаков С. Б. Вайсов
РУКОВОДСТВО ПО
РЕАБИЛИТАЦИИ
НАРКОЗАВИСИМЫХ
РЕЧЬ
Санкт-Петербург
2006
ББК 88.4
К90
Кулаков С. А., Вайсов С. Б.
К90 Руководство по реабилитации наркозависимых. — СПб.: Речь,
2006.— 240 с, илл.
ISBN 5-9268-00519-8
В практикуме излагаются основы реабилитации наркозависимых, обоб-
щающие пятилетний опыт ее проведения в рамках «Программы „ 12+"». «Плюс»
означает, что в традиционную двенадцати шаговую модель интегрированы дру-
гие методы психологической коррекции. Авторы предлагают читателю прой-
ти путь от мотивационной беседы с пациентом до сопровождения в постреа-
билитационный период. Практикум предназначен для психологов,
психотерапевтов, социальных работников, других лиц помогающих профес-
сий, оказывающих помощь аддиктам Книга также может быть полезна для
специалистов, работающих с другим контингентом пограничных пациентов.
ББК 88.4
Главный редактор И. Лвидон
Технический редактор О. Колесниченко
Художественный редактор П. Борозенец
Корректор Л. Борисенкова
Директор J1. Янковский
© Кулаков С. А., Вайсов С. Б., 2006
© Издательство «Речь», 2006
ISBN 5-9268-0519-8 © Борозенец П. В., оформление, 2006
Подписано п печать 26 10.2006 г
Формат 60х90'/16. Усл. печ. л. 15 Тираж 2000 экл Заказ N<? 3652
ООО «Издательство „Речь"»
199178, Санкт-Петербург, а/я 96, издательство «Речь».
тел (812) 323-76-70, 323-90-63. sales@rech.spb.ru, www rech *pb ru
Наши книги за пределами России можно заказать
в интерне! -магазине www.internatuni.ru
Отпечатано с готовых диапозитивов в ГУП «Типография "Наука"»
199034, Санкт-Петербург, 9-я линия, 12
ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение 5
Глава 1. Организация, методология и структура «Реабилитационной
программы "12+"» 9
Глава 2. Формирование мотивации на лечение как первый этап в медико-
психологической реабилитации 17
Глава 3. Клинико-психологическая диагностика 30
Глава 4. Экспериментально-психологическая диагностика 54
Глава 5. Основные этапы и методы работы на последующих этапах медико-
психологической реабилитации 56
Глава 6. Интегративная модель групповой психотерапии в комплексной
реабилитации наркозависимых 62
Глава 7. Семейная психотерапия зависимостей 82
Глава 8. Клинико-психотерапевтическая конференция как интегративныи
момент в стационарной реабилитации наркозависимых 138
Глава 9. Супервизия и профилактика «синдрома сгорания» 157
Глава 10. Организационные собрания 165
Вместо заключения 168
Приложение 1. Социальный паспорт пациента 169
Приложение 2. Журнал аналитических мотивационных заданий 170
Приложение 3. Расписание занятий мотивационной группы по «Программе "12+"» 179
Приложение 4. Философия терапевтического сообщества 181
Приложение 5. Дневник чувств 181
Приложение 6. Список чувств 182
Приложение 7. Напутствие 184
Приложение 8. Молитва 185
Приложение 9. Темы лекций социальных работников-консультантов 185
Приложение 10. Преамбула 186
Приложение 11. Классификация нарушений 191
4 Руководство по реабилитации наркозависимых
Приложение 12. Трансовый текст 192
Приложение 13. Терапевтическое соглашение 193
Приложение 14. Типы вопросов при интервыоировании пациентов 194
Приложение 15. Аналитические задания второго этапа 204
Приложение 16. Расписание мотивационной группы по «Программе "12+" 205
Приложение 17. Ответственные роли реабилитантов 207
Приложение 18. Аналитические задания третьего этапа 212
Приложение 19. Аналитические задания четвертого этапа 213
Приложение 20. Выпускная творческая работа 213
Приложение 21. Семейный договор 215
Приложение 22. Аналитические задания пятого этапа 217
Приложение 23. Аналитические задания по срыву 218
Приложение 24. Соглашение о психосоциальном сопровождении 225
Приложение 25. Методики логотерапии 227
Рекомендованная литература 238
ВВЕДЕНИЕ
В последнее время многие специалисты в области медицины и дру-
гих смежных наук начали понимать необходимость реабилитацион-
ной работы с наркозависимыми. Возникают реабилитационные цен-
тры, общины, дневные стационары, полустационары, где сотрудники
используют весь накопленный опыт работы, имеющийся в этой об-
ласти к настоящему времени. В рамках медицины, психологии, со-
циологии, педагогики и других наук продолжают проводиться иссле-
дования зависимостей от химически активных веществ. В период
ремиссии, находясь в закрытом стационаре или реабилитационном
центре, лица, страдающие химической зависимостью, как правило,
получают помощь разных специалистов: психиатра-нарколога, тера-
певта, психотерапевта, клинического психолога, социального работ-
ника-консультанта, медицинских сестер и других специалистов. Не
существует таблетки от химической зависимости — для выхода из сло-
жившейся ситуации человеку необходимо взять на себя ответствен-
ность за свои действия, нужно захотеть измениться и поверить в по-
ложительный результат. Поэтому после завершения дезинтоксикации
усилия специалистов должны быть направлены на то, чтобы пациент
изменил свои взгляды на себя и на мир, осознал необходимость на-
чать жить по-новому. Это очень сложный процесс. В первую очередь
это война не с наркотиками, а сражение с желанием наркомана убе-
жать, спрятаться от страха перед реальной жизнью в мире приятных
ощущений и фантазий.
Здесь имеют значение любые результаты. Крайне важно, чтобы ре-
абилитант начал задумываться о своей жизни, стал понимать, что за
все происходящее с ним отвечает только он сам. Даже если видимый
результат психотерапии отрицателен и наркоман сорвался и вновь
употребил наркотики, посеянное в его душе психотерапией зерно со-
мнения в собственном «праве колоться» обязательно «прорастет» и
6
Руководство по реабилитации наркозависимых
даст свой результат в будущем. Главное на первом этапе лечения, что-
бы у пациента началась «борьба мотивов». Чтобы даже мысль о нар-
котике вызывала бы тяжкие колебания и сомнения. Если наркоман
начал думать и сомневаться — это означает, что первый шаг к успеху те-
рапии сделан.
Эта книга посвящена командной работе различных специалистов
с пациентами, страдающими химической зависимостью.
Приоритетной задачей реабилитации химически зависимых явля-
ется формирование опыта жизни без наркотиков и развитие искус-
ства сопротивления влиянию наркотической среды. Поэтому реаби-
литация предполагает решение следующих задач:
□ самораскрытие;
П предоставление и получение информации;
О анализ мотивов поведения и эмоций;
□ адекватное самопринятие;
□ восстановление самоуважения;
О развитие навыков самостоятельности и ответственности;
□ развитие умений бороться со стрессом без употребления ле-
карств и наркотиков;
□ развитие умения распознавать форму «агитации» наркотической
среды и сопротивляться ей;
□ развитие умения применять различные способы отказа и гово-
рить «нет»;
□ развитие навыков борьбы с депрессией и неудачами;
□ обращение к сфере эмоциональных отношений (корректирую-
щий эмоциональный опыт-КЭО, облегчение выхода эмоций);
□ работа с деструктивными эмоциями (обидой, виной, жалостью
к себе, мстительностью);
□ принятие ответственности за свои выборы;
□ формирование компетентности в преодолении трудностей;
□ активация ресурсов.
Психотерапия борется не с наркотиком, а с желанием человека
сбежать с его помощью от реальности. Ее задачей является факти-
чески перевоспитание, изменение взгляда человека на мир. Паци-
ент должен перестать паразитировать на реальности, он должен при-
нять ее, найти свое место в жизни и выполнить четыре базовые
экзистенциальные мотивации согласно современной теории экзис-
тенциального анализа, разрабатываемой учеником В. Франкла Аль-
Введение
7
фредом Лэнгле: 1) сказать миру «ДА!»; 2) сказать жизни «ДА!»; 3) ска-
зать себе самому «ДА!»; 4) реализовать свой потенциал через конк-
ретные действия в будущем.
Исследование опийной зависимости обнаруживает, что она опре-
деляется рядом факторов: потребностью в контейнировании агрес-
сии; желанием удовлетворить стремление ксимбиотическим отноше-
ниям с материнской фигурой; желанием ослабить депрессивное
состояние. Западные публикации свидетельствуют о широком рас-
пространении депрессий (в основном униполярных), личностных
расстройств и алкоголизма. Исследователи пришли к выводу, что ад-
дикты в депрессивном состоянии используют опиаты для преодоле-
ния непереносимых дисфорических чувств. Было обнаружено, что
больные, страдающие героиновой зависимостью, имеют больше труд-
ностей, связанных с саморегуляцией и возникших в результате осо-
бенностей ранних фаз развития, чем обычные люди.
В настоящее время уже проведены исследования, доказывающие,
что после краткосрочного (1-2 недели) пребывания в стационаре
только у 10% алкоголиков и только у 2-3% наркоманов наблюдается
ремиссия в течение года. При проведении поддерживающей психо-
терапии длительностью около трех месяцев после детоксикации, ре-
миссия около года наблюдается у 10— 15% наркоманов. При более дли-
тельной (6—12 месяцев) работе с наркозависимыми трезвость в течение
года фиксировалась уже у 30% пациентов. Это доказывает эффектив-
ность длительной психотерапии и реабилитации.
Как показывает практика, существенную помощь в нелегком тру-
де психолога оказывают группы самопомощи, в частности «Аноним-
ные наркоманы» («АН») и «Анонимные алкоголики» («АА»). Более
того, люди, работающие по программе «12 шагов» нередко способны
самостоятельно грамотно оказывать помощь и поддержку тем людям,
которые попали в зависимость от психоактивных веществ (ПАВ). По-
этому альянс профессиональных специалистов (врачей, психологов)
и консультантов по 12-шаговой программе дает гораздо более ощути-
мый результат, нежели обособленная работа каждой стороны. К со-
жалению, следует признать, что во многих клиниках и реабилитаци-
онных центрах до сих пор существует явное или скрытое
противостояние между профессиональными специалистами и кон-
сультантами по 12-шаговой программе. А страдают от этого в первую
очередь наркозависимые и их близкие.
В настоящем руководстве мы постарались показать, как могут со-
трудничать эти специалисты и как следует разграничивать их функ-
8
Руководство по реабилитации наркозависимых
циональные обязанности для предотвращения конфликтов и деструк-
тивной конкуренции.
Авторы выражают благодарность тем, кто принимал участие в раз-
работке и реализации программы:
врачу-методисту по оказанию стационарной наркологической
помощи ГНБ Фиалко Александру Витальевичу за поддержку програм-
мы и ее продвижение;
заведующему отделением № 8 ГНБ Петрову Антону Дмитриевичу
за постоянную поддержку и конструктивное взаимодействие;
заведующему отделением № 6 ГНБ Мельникову Александру Кон-
стантиновичу за доверие и сотрудничество в организации лечебного
процесса;
специалистам мотивационного этапа «Программы „12+"» Храмо-
вой Ольге, Пановой Полине, Зайковой Евгении за творческую и са-
моотверженную работу;
психологу Усманову Сергею, социальным работникам-консультан-
там Гайсину Антону и Ястребову Игорю за надежность и гибкость в
реализации задач «Программы „12+"»;
ведущим социальным работникам-консультантам Ермаковой Оле-
се и Любавиной Татьяне за неоценимый вклад в развитие «Програм-
мы „12+"».
Особую благодарность выражаем нашей коллеге Румянцевой Ксе-
нии за активность и инициативу в сборе материалов для данной кни-
ги, а также всем волонтерам и участникам «Программы „12+"», вы-
бравшим трезвость как стиль жизни.
Глава 1
ОРГАНИЗАЦИЯ, МЕТОДОЛОГИЯ
И СТРУКТУРА «РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ
ПРОГРАММЫ „12+"»
Данная книга стала результатом сотрудничества не только двух
авторов, но и целой команды специалистов, работающих в Городской
наркологической больнице Санкт-Петербурга (ГНБ). Являясь круп-
нейшим стационаром, оказывающим медицинскую помощь больным,
страдающим алкоголизмом и наркоманией, ГНБ ежемесячно обслу-
живает более шести тысяч пациентов в год. Важным преимуществом
является то, что в больнице уделяется внимание не только сугубо ме-
дикаментозному подходу в лечении пациентов, но и осознается не-
обходимость психологической и психотерапевтической работы. По
этой причине в различных отделениях больницы действуют две реа-
билитационные программы, основанные как на миннесотской моде-
ли реабилитации, так и на интегративных принципах. Помимо этого
налажено сотрудничество с реабилитационным центром, опираю-
щимся в своей работе на христианскую православную религию. Вне-
дрение различных программ и подходов в лечение позволяет создать
в рамках одного стационара своеобразный ассортимент услуг.
Кроме того, следует отметить, что больница является научно-прак-
тической базой кафедры клинической психологии РГПУ имени
А. И. Герцена и кафедры наркологии МАЛО, на которых осуществля-
ется не только обучение студентов и специалистов, но и проведение
диссертационных исследований и дипломных проектов. Внедрение ре-
зультатов этих работ в практику позволяет проводить клинико-психо-
логическую диагностику у аддикгов на более высоком уровне.
В написании книги мы старались придерживаться тех же принци-
пов, которые применяем в работе с наркозависимыми. Это принци-
пы конкретности и этапности.
1. Принцип конкретности реализуется в содержании книги: мы ре-
шили уйти от всяческих обобщений и описать конкретную програм-
Этапы и основные задачи реабилитации
Таблица 1
№
| 1
2
Этапы
реабилитации
Диагностико-
мотивационный
Наблюдательный
Режим,
длительность
Круглосуточный
стационар,
3-7 дней
Круглосуточный
стационар,
10-15 дней
Проводимая работа
1. Психологическое обследование пациента.
2. Семейная консультация психолога, специалиста по социальной
работе.
3. Наблюдение врача.
4. Индивидуальные консультации психолога, специалиста по
социальной работе, социального работника.
5. Лекции социального работника.
6. Участие в работе учебных групп по типу «Анонимные наркоманы».
7. Работа с Журналом аналитических мотивационных заданий.
8. Заключение терапевтического соглашения.
9. Индивидуальное собеседование для перевода на второй этап
1. Участие в групповых психообразовательных и
психокоррекционных занятиях, лекциях, учебных группах по типу
«Анонимные наркоманы».
2. Выполнение аналитических заданий второго этапа.
3. Семейная консультация психолога, специалиста по социальной
работе.
4. Индивидуальные консультации психолога, специалиста по
социальной работе, социального работника.
5. Участие в хозяйственных работах.
6. Индивидуальное собеседование для перевода на третий этап
Дополнительные условия/алгоритм
1. Участие пациента в первом этапе
психосоциальной программы возможно
только с разрешения его лечащего врача и
членов его семьи.
2. В период первого этапа пациент может
продолжать принимать медицинские
препараты согласно назначениям лечащего
врача
1. Условием перехода на второй этап
является окончание курса
медикаментозного лечения. i
2. Препараты могут назначаться для
коррекции сна и эмоций лечащим врачом
после согласования с координатором
«Программы ,12+"»
гг~
4
Коррекционный
Коррекционно-
адаптационный
Круглосуточный
стационар,
15-30 дней
Круглосуточный
стационар,
15-30 дней
1. Участие в групповых психообразовательных и
психокоррекционных занятиях, лекциях, учебных группах по типу
«Анонимные наркоманы».
2. Выполнение аналитических заданий третьего этапа.
3. Семейная консультация психолога, специалиста по социальной
работе.
4. Индивидуальные консультации психолога, специалиста по
социальной работе, социального работника.
5. Участие в хозяйственных работах.
6. Ежедневные прогулки под наблюдением социального работника.
7. Групповое собеседование для перевода на четвертый этап
1. Участие в групповых психообразовательных и
психокоррекционных занятиях, лекциях, учебных группах по типу
«Анонимные наркоманы»
2 Выполнение аналитических заданий четвертого этапа.
3. Семейная консультация психолога, специалиста по социальной
работе.
4. Индивидуальные консультации психолога, специалиста по
социальной работе, социального работника.
5. Участие в хозяйственных работах.
6. Ежедневные прогулки под наблюдением социального работника.
7. Краткосрочный отпуск домой под ответственность родственников.
Пациента и родственников курирует социальный работник,
формирующий план действий пациента и осуществляющий
наблюдение и контроль по телефону.
8. Участие в работе групп «Анонимные наркоманы» и «Анонимные
алкоголики» (в период отпуска)
1. Групповое собеседование с пациентом I
проводит координатор «Программы ,12+"»
при участии психолога, социального
работника
1. При нарушении рекомендаций и режима
трезвости во время поездки домой отпуск
может быть отменен
Окончание табл. 1
№
5
6
Этапы
реабилитации
Адаптационный
Психосоциальное
сопровождение
Режим,
длительность
Дневной
стационар, 15-30
дней
Дневной
стационар,
30-90 дней
Проводимая работа
1. Заключение Семейного договора.
2. Участие в групповых психообразовательных и
психокоррекционных занятиях, лекциях, учебных группах по типу
«Анонимные наркоманы».
3. Выполнение аналитических заданий пятого этапа.
4. Семейные консультации психолога, специалиста по социальной
работе по проблемным ситуациям.
5. Участие родственников в работе групп само- и взаимопомощи.
6. Помощь специалистам в организации работы группы.
7. Ежедневные прогулки под наблюдением социального работника.
8. Участие в работе групп само- и взаимопомощи «Анонимные
наркоманы» и «Анонимные алкоголики» вне отделения
1. Заключение Соглашения о психосоциальном сопровождении.
2. Коррекция Семейного договора.
3. Индивидуальные очные и телефонные консультации специалиста
по социальной работе, социального работника по разрешению
семейных и социальных проблем пациента
4. Семейные консультации специалиста по социальной работе,
социального работника по разрешению семейных и социальных
проблем пациента.
5. «Погружения» в «Программу J2+"» 1-2 раза в неделю согласно
индивидуальному расписанию.
6. Участие в работе групп само- и взаимопомощи «Анонимные
наркоманы» и «Анонимные алкоголики».
7. Социально-ориентированные мероприятия (командировки в
социальные учреждения для решения проблем с документами,
жильем, трудоустройством, обучением)
Дополнительные условия/алгоритм
1. Пациент постепенно переводится на
режим дневного стационара.
2. При рецидиве злоупотребления ПАВ
пациент возвращается на режим
круглосуточного стационара
1. При рецидиве злоупотребления ПАВ
пациент возвращается на режим
круглосуточного стационара
Глава 1. Организация и структура «Реабилитационной программы „ 12+"» 13
му в одном медицинском учреждении крупного города. То есть все,
о чем вы прочтете, — апробировано и работает. При этом следует иметь
в виду, что, внедряя на практике прочитанное, необходимо адаптиро-
вать алгоритмы программы под свои условия.
Полное название нашей программы — «Программа психотерапев-
тического восстановительного лечения постабстинентного состояния
наркологических больных „12 плюс"» (сокращенно— «Программа
„12+"»).
Цифра «12» — это дань уважения 12-шаговой программе и сооб-
ществу «Анонимные наркоманы». Так как до настоящего момента не
существует альтернативных эффективных методов поддержки зави-
симых, группы анонимных наркоманов остаются важным местом,
куда мы направляем своих пациентов в период их участия в програм-
ме и после окончания курса лечения.
«Плюс» указывает на весь наработанный реабилитационной ко-
мандой диагностический инструментарий и практический опыт, ис-
пользуемый в работе с наркозависимыми.
2. Принцип этапности реализуется в форме изложения материала:
мы решили последовательно провести читателя по всем этапам, по
которым проходит пациент в нашей программе. Из понятия «этап-
ность» проистекает еще один принцип, связанный с ответственнос-
тью — преемственность.
Давно известно, что в работе с наркоманами эффективен только
командный подход. Врач или психолог, каким бы опытным он ни был,
не способен в одиночку «вывести» пациента из проблемы. Так как
наркомания как болезнь имеет био-психо-социо-духовную этиоло-
гию, то и команда должна состоять из сотрудников, которые имеют
специализацию в соответствующих областях. Врачи, психотерапев-
ты, психологи и социальные работники работают по принципу пре-
емственности. На разных этапах реабилитации кто-то из специалис-
тов играет ведущую роль, а остальные оказывают поддержку. Так, в
период медикаментозного лечения ведущим специалистом является
врач, в период диагностико-мотивационной работы наиболее актив-
ную роль играет психолог. После включения пациента в реабилита-
ционную программу ведущую роль выполняет социальный работник-
консультант.
Краткое описание этапов:
1-й этап — диагностико-мотивационный;
2-й этап — наблюдательный;
3-й этап — коррекционный;
14
Руководство по реабилитации наркозависимых
4-й этап — коррекционно-адаптационный;
5-й этап — адаптационный;
6-й этап — психосоциальное сопровождение.
В дальнейшем содержание каждого этапа будет рассмотрено бо-
лее подробно, а пока офаничимся краткими сведениями о каждом из
них, представленными в таблице 1.
Структура ответственности специалистов реабилитационной про-
фаммы представлена в таблице 2.
Таблица 2
Структура ответственности специалистов
Заведующий отделением
Координатор программы
Мотивационный этап
Психолог-координатор мотивационного
этапа
Психолог
Пациенты-
кандидаты в
реабилитационную
программу
Пациенты
мотивационной
группы
2-5-й этапы
Психотерапевт
Психолог
Пациенты-новички
2-го этапа
Социальный
работник-
консультант
Пациенты
2-5-го этапов
6-й этап 1
Социальный
работник-
проводник
Пациент 1
6-го этапа
Остановимся на основных обязанностях специалистов реабили-
тационной программы.
Основные обязанности координатора программы:
□ организация реабилитационного процесса в отделении (орга-
низация конструктивного взаимодействия специалистов про-
граммы с персоналом отделения (врачи, медсестры и пр.), под-
бор и подготовка кадров, определение и коррекция функцио-
нальных обязанностей, нагрузки специалистов, совершенство-
вание подходов и методик реабилитации);
□ управление персоналом программы (разрешение конфликтов,
решение организационных задач, формирование графика рабо-
ты);
□ организация терапевтического сообщества в рамках отделения
(определение ответственных ролей, иерархии, методов форми-
Глава 1. Организация и структура «Реабилитационной программы „12+я» 15
рования и контроля поведения пациентов на различных этапах
реабилитационной программы);
□ организация взаимодействия с различными учреждениями для
оказания широкого спектра услуг пациентам программы (ме-
дицинских, социальных, юридических, образовательных и пр.).
Основные обязанности психолога-координатора мотивационно-
го этапа:
□ организация процесса первичной мотивации (поддержание те-
лефонного контакта с родителями пациентов-кандидатов и па-
циентов мотивационного этапа, своевременное подключение их
к процессу убеждения при возникновении проблем с пациен-
том, проведение регулярных родительских собраний и тренин-
гов родительской компетентности);
П определение срока включения пациента-кандидата в мотиваци-
онную группу;
□ определение срока перевода пациента с мотивационного этапа
на наблюдательный;
□ организация поддерживающего консультирования и психокор-
рекции пациентов на всех этапах реабилитации;
□ составление расписания очередных посещений пациентов мо-
тивационной группы с родителями.
Основные обязанности психолога:
□ клинико-психологическая диагностика;
О первичная мотивационная работа (индивидуальная консульта-
ция, семейная консультация, работа с аналитическими мотива-
ционными заданиями);
□ индивидуальное поддерживающее консультирование на всех
этапах реабилитационной программы;
□ проведение тренингов коммуникативности, повышения уверен-
ности в себе;
□ индивидуальная и семейная психокоррекция на всех этапах ре-
абилитации;
П подготовительная работа к клиническому разбору и клинико-
психотерапевтической конференции.
Основные обязанности психотерапевта:
□ проведение семейной психотерапии;
□ проведение групповой психотерапии (психодрама, гештальт-
терапияидр.);
16
Руководство по реабилитации наркозависимых
□ организация и проведение клинико-психотерапевтической кон-
ференции для разбора сложных случаев.
Основные обязанности социального работника-консультанта:
□ чтение лекций о принципах 12-шаговой программы;
□ поддерживающие беседы с обращением к собственному опыту
выздоровления;
□ организация хозяйственных работ;
□ организация прогулок и других целевых выходов пациентов за
пределы отделения;
□ организация и курирование ночного дежурства пациентов про-
двинутых этапов в отделении;
□ психосоциальное сопровождение пациентов на четвертом, пя-
том и шестом этапах реабилитационной программы.
Глава 2
ФОРМИРОВАНИЕ МОТИВАЦИИ НА ЛЕЧЕНИЕ
КАК ПЕРВЫЙ ЭТАП В МЕДИКО-
ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
Практикующие в области наркологии специалисты знают о том,
как бывает сложно убедить наркозависимого пройти курс детоксика-
ции в больнице. Но гораздо сложнее оставить его после окончания
медицинского лечения для прохождения курса психологической реа-
билитации. Даже краткосрочного! Поэтому мотивационная работа на
отделении является приоритетной для специалистов реабилитацион-
ной программы.
Диагностико-мотивационный этап медико-психологической ре-
абилитации наркозависимых начинается примерно на 5-6 день ле-
чения, когда сознание пациента начинает постепенно проясняться.
В это время наркозависимый еще находится под воздействием пре-
паратов и немного заторможен, но тем не менее уже может формули-
ровать свои мысли и воспринимать получаемую от специалистов ин-
формацию.
Цели специалистов на диагностико-мотивационном этапе:
1) формирование мотивации на исследование своей болезни;
2) формирование установки на соблюдение рекомендаций
специалистов.
По времени первый этап продолжается около 1-2 недель (иногда
Длительность прохождения этапа может быть пролонгирована по ин-
дивидуальным показаниям).
Специалисты стремятся к реализации следующих задач:
П клинико-психологическая диагностика;
□ адаптация к распорядку дня, расписанию занятий, правилам
отделения и работы в группе;
□ обучение навыкам, необходимым в процессе реабилитации
(формулирование чувств, умение их выражать, анализ собствен-
ного состояния, поведения, возникающих ситуаций).
18
Руководство по реабилитации наркозависимых
Мотивационный этап в медико-психологической реабилитации
наркозависимых включает в себя работу нескольких специалистов:
врача (который участвует на подготовительном этапе к реабилитации),
психолога, социального работника-консультанта (консультант по
химической зависимости). Помимо специалистов на этом этапе к ра-
боте также подключаются волонтеры или стажеры и пациенты про-
двинутых этапов.
Первым начинает работу с наркозависимым врач.
Цель врача — заинтересовать пациента в прохождении медико-
психологической реабилитации.
Так как пациент на данном этапе сильно зависит от своего физи-
ческого и эмоционального состояния, врач описывает пациенту основ-
ные симптомы психической зависимости: беспричинные перепады
настроения (без объективных внешних условий); нарушения сна;
вспышки раздражения, агрессии; приступы одиночества, тоски, де-
прессии; постоянно возникающая тяга к наркотикам, которая не конт-
ролируется пациентом и сопровождается учащением дыхания, сердце-
биением, другими вегетативными проявлениями, а также трудностями
концентрации внимания на какой-либо деятельности.
Обращение врача к пациенту звучит примерно так: «Мы привели в
порядок твой организм, но осталась психическая зависимость, кото-
рая проявляется в тяге к наркотикам. Она выражается в особых симп-
томах и не снимается медицинскими препаратами. Поэтому для про-
дуктивного лечения зависимости тебе необходимо научиться
эффективным способам управлениями своими эмоциями. Научишься
управлять эмоциями — сможешь справиться с тягой. Научишься справ-
ляться с тягой — значит, сможешь контролировать свои действия. А тот,
кто контролирует свои действия, контролирует свою жизнь!»
После мотивационной беседы врач направляет пациента к психо-
логу. Психолог в первой беседе с пациентом делает акцент на нега-
тивных последствиях употребления наркотиков: вред здоровью (со-
путствующие заболевания, такие как ВИЧ, гепатиты), травмы;
различные проблемы в отношениях: с родными, близкими, коллега-
ми; материальные потери (деньги на наркотики, продажа и заклад
ценных вещей).
Совместно с пациентом психолог анализирует все его предыдущие
попытки бросить наркотики. Таким образом, специалист подводит
пациента к выводу, что собственными усилиями справиться с зави-
симостью невозможно, поэтому для достижения успеха необходимо
обращаться за помощью. Кстати, первый шаг «Анонимных наркома-
Глава 2. Формирование мотивации на лечение
19
нов» тоже начинается с принятия собственного бессилия перед нар-
котиками. Это позволяет больному прекратить тщетные самостоятель-
ные попытки «завязать» и обратиться к опыту других выздоравлива-
ющих.
Цели психолога на диагностико-мотивационном этапе:
1) клинико-психологическая диагностика пациента;
2) стимулирование пациента к обращению за помощью.
Описание методов клинико-психологической диагностики мы
приведем в отдельной главе.
Следующим важным звеном в мотивационной работе является
социальный работник-консультант —- человек, который сам имел
проблему наркотической зависимости, прошел программу реабили-
тации (имеет срок трезвости от 1 -2 лет), имеющий подготовку в фор-
ме специализированных курсов и стажировку на рабочем месте. В его
обязанности входит проведение индивидуальных консультаций и
групповых занятий для пациентов, чтение лекций о трезвости и вы-
здоравливании.
Цель социального работника-консультанта:
1) стимулирование пациентов к участию в реабилитационной
программе наличном примере;
2) оказание психологической поддержки пациенту в период
адаптации к режиму реабилитационной программы.
Между обязанностями социального работника-консультанта и
психолога проходит узкая грань. Очень часто это вызывает недоразу-
мения и даже конфликты между этими специалистами. Поэтому не-
обходимо четко разделять их функциональные обязанности. Соци-
альный работник-консультант чаще всего имеет опыт употребления
ПАВ и трезвости, поэтому его работа строится на постоянном обра-
щении к собственному опыту. Его работа сосредоточена на решении
сугубо наркотических проблем: постабстинентное состояние (тяга,
депрессии, негативные воспоминания и чувства), негативные послед-
ствия злоупотребления ПАВ (анализ вреда, который причинили нар-
котики здоровью, психике, отношениям, деятельности и окружению
пациента), принципы выздоровления (знакомство с принципами
программы «12 шагов» и других программ выздоровления).
В обязанности психолога входит проведение клинико-психологи-
ческой диагностики, семейных консультаций, направленных на раз-
решение конфликтных ситуаций и подготовку родственников к при-
20
Руководство по реабилитации наркозависимых
нятию пациента после окончания курса лечения, групповых тренин-
гов (развития коммуникативных навыков, повышения уверенности в
себе, личностного роста), индивидуальной психокоррекции, направ-
ленной на разрешение внутри- и межличностных конфликтов.
Если пациента поставить перед выбором между мнением специа-
листа и выздоравливающего наркомана, то вероятность того, что он
склонится в сторону последнего, достаточно высока, так как дистан-
ция между %ними гораздо меньше. Поэтому для повышения эффек-
тивности работы необходимо привлекать к мотивационной работе
реабилитантов (находящихся на продвинутых этапах реабилитации)
и волонтеров (окончивших курс реабилитации, имеющих трезвость
более полугода и занимающихся «служением», помогая в деятельно-
сти основным специалистам программы — психологам и социальным
работникам-консультантам). При этом реабилитанты и волонтеры
повышают уверенность в себе, формируют лидерские качества, отра-
батывают навыки ассертивности и начинают глубже понимать прин-
ципы реабилитации. Ведь когда «объясняешь другому — лучше по-
нимаешь и сам»! Некоторые волонтеры в процессе своего «служения»
определяются в выборе профессии и стремятся в дальнейшем полу-
чить профильное образование.
МЕТОДИКИ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ НА ДИАГНОСТИКО-
МОТИВАЦИОННОМ ЭТАПЕ
Помимо клинико-психологических методик (которые будут при-
ведены в отдельной главе) существуют такие, которые выполняют
двойную функцию — диагностическую и мотивационную. На первой
мотивационной беседе после окончания фазы интенсивного медика-
ментозного лечения психолог предлагает пациенту заполнить «Соци-
альный паспорт пациента» (приложение 1), в котором он, во-первых,
перечисляет свои социальные проблемы и, во-вторых, вместе со спе-
циалистом определяет способы и сроки их разрешения. Если первый
пункт выполняет диагностическую функцию, то второй — мотиваци-
онную, так как для решения социальных проблем в первую очередь
нужно научиться оставаться трезвым! То есть пройти курс реабили-
тации.
Следующую методику — «Журнал аналитических мотивационных
заданий» (приложение 2) психолог применяет после того, как врач
уведомляет и получает согласие родственников на включение боль-
ного в программу. Каждое задание из мотивационного журнала об-
Глава 2. Формирование мотивации на лечение
21
суждается с психологом или социальным работником и является от-
дельной темой для проведения консул ьтационно-мотивационной бе-
седы. Работая над журналом, пациенты учатся конкретности и искрен-
ности — двум качествам, утраченным в процессе наркотизации. Дело
в том, что психолог требует, чтобы события, на которые указывает
задание, были описаны с максимальной точностью. Всякая попытка
обобщить, придумать или «забыть» ту или иную ситуацию восприни-
мается как психологическая защита пациента и приводит к возвра-
щению задания на доработку. При этом поощряется активность в об-
ращении за помощью: психолог и социальный работник готовы
помочь вспомнить ситуацию, сформулировать и описать ее, поддер-
жать пациента, если воспоминания вызывают негативные эмоции.
I Таким образом, формирование искренности и конкретности I
I является основным критерием результативности первого I
I этапа реабилитации. I
Аналитическое задание прочитывается индивидуально специали-
сту или на групповом занятии в присутствии других реабилитантов
(если пациент уже включен в программу с согласия родственников).
Первая форма приема задания рекомендуется на первой неделе вклю-
чения пациента в программу реабилитации, когда происходит адап-
тационный период. Индивидуальный прием заданий практикуется до
момента преодоления пациентом чувства страха и недоверия к дру-
гим участникам группы.
Групповая форма приема аналитического задания пациентам по-
лезна тем, что дает возможность получения обратной связи от боль-
шего количества участников, позволяет пациенту преодолевать свои
страхи (страх оценки, выступления перед аудиторией и т. д.) и повы-
шать уверенность в себе.
Опыт работы показывает, что лучше разделять пациентов мотива-
ционной и основной групп. Дело в том, что «новички» нуждаются в
большей поддержке специалистов, они менее самостоятельны в раз-
решении как бытовых, так и психологических проблем. Поэтому под-
ход и требования к участникам в мотивационной группе мягче, чем в
основной.
I Главная задача специалистов, курирующих мотивационный I
I этап, — это организовать для пациентов безопасную тера- I
I певтическую среду, в которой можно искренне переживать и I
I проявлять чувства. I
22
Руководство по реабилитации наркозависимых
Помимо работы над аналитическими заданиями, пациенты моти-
вационной группы принимают участие и в других групповых заняти-
ях: утренних и вечерних собраниях, лекциях, группах поддержки и
психотерапевтических группах в соответствии со своим расписанием
(приложение 3). Следует отметить, что эти занятия пациенты регу-
лярно посещают и на последующих этапах реабилитационной про-
граммы.
День для пациента начинается с Утреннего собрания, которое про-
водит пациент продвинутого этапа.
УТРЕННЕЕ СОБРАНИЕ
Задача Утреннего собрания (УС) — сплочение группы и формиро-
вание активного рабочего настроя надень. Форма проведения собрания
может быть различной, в зависимости от задач, которые ставят перед
собой специалисты реабилитационной программы. Обычно УС про-
водит социальный работник-консультант, но опыт работы показывает,
что собрание могут проводить и реабилитанты продвинутых этапов.
Мы приводим сценарий собрания, который используем в своей
работе:
1. Приветствие. Пример: Ведущий и участники стоят, организуя
замкнутый круг. Ведущий: «Доброе утро!» Участники группы хором:
«Доброе утро!»
2. Философия. Ведущий и участники зачитывают (произносят по
памяти) философию сообщества. Текст философии пришел к нам из
американского терапевтического сообщества «Дейтоп» и является
своеобразным медитативным текстом, призванным сконцентрировать
внимание участника на эффективной форме поведения в терапевти-
ческом сообществе (приложение 4).
После Философии участники собрания садятся на свои места.
3. Заявки, проблемы сообщества. Данная часть собрания посвяще-
на обсуждению бытовых, хозяйственных и организационных вопро-
сов, таких как прогулка, очередь в душевую, заявки на консультацию
со специалистами, внеочередные встречи сродственниками, телефон-
ные звонки, нарушения режима, конфликты и пр. Пример: Консуль-
тант: «Ваши заявки?» Вася: «У меня заявка на прогулку и душ вече-
ром».
После окончания Утреннего собрания консультант вместе с коор-
динатором программы принимают решения по поводу принятых за-
явок и произошедших нарушений.
Глава 2. Формирование мотивации на лечение
23
4. План на день. Распорядок действий участников группы надень,
который они сами себе составляют. Путем составления плана на день
пациенты обучаются планировать свои цели и задачи, определять
приоритеты, анализировать проблемы, мешающие достижению по-
ставленных задач, завершать начатые дела и пр. Таким образом, не-
смотря на достаточное однообразие распорядка дня пациентов отде-
ления и, соответственно, их планов на день, незаметно происходит
процесс обучения и закрепления навыков самоорганизации.
Пример:
1) подъем — 7.30;
2) зарядка;
3) утреннее собрание;
4) хозяйственные работы;
5) доработка аналитического задания;
6) сдача аналитического задания;
7) беседа с матерью по телефону;
8) учебная группа «Анонимных наркоманов»;
9) подготовка к Итогам дня;
10) итоги;
11) прогулка;
12) душ;
13) дневник чувств;
14) отбой-23.00.
5. Дневник чувств (приложение 5). Пациенты вслух зачитывают
свои дневники чувств. Согласно рекомендации, дневники пишутся в
течение всего дня: запись осуществляется, как только случается бо-
лее или менее значимое событие, на которое реабилитант обращает
внимание. Основная задача дневника чувств — научить участника от-
слеживать взаимосвязь своего эмоционального состояния и своих дей-
ствий от событий во внешнем и внутреннем мире. Отслеживая и уста-
навливая такие взаимосвязи в настоящем, пациент учится управлять
собой в рискованных и стрессовых ситуациях в будущем. В зависи-
мости от количества участников, ведущий на Утреннем собрании мо-
жет выбирать тех, кто прочтет свой дневник полностью (чаще всего
новички программы и те, кто имеет проблемы с анализом и форму-
лированием чувств), а кто ограничится только наиболее важными
событиями.
Пример: Ведущий: «Кристина, прочти из дневника о двух нега-
тивных и двух позитивных событиях». Кристина: «В „курилке" один
24
Руководство по реабилитации наркозависимых
из пациентов плюнул и случайно попал мне на ногу. Испытала возму-
щение, негодование. Сжались кулаки, покраснело лицо. Неприятно.
Подумала: „Все козлы!" Быстро потушила сигарету и ушла».
Так как у пациентов на начальном этапе бывают проблемы с фор-
мулированием эмоций и чувств, специалисты им выдают своеобраз-
ную «шпаргалку» со списком чувств (приложение 6).
6. Фокус дня. Задание из ежедневника «Анонимных наркоманов»,
которое участники реабилитационной программы должны выполнить
к итоговому собранию. Пример: Ведущий зачитывает тему ежеднев-
ника на текущий день и дает задание: «Вы в течение дня должны
выполнить пять добрых дел». «Фокус дня» помогает реабилитантам
концентрировать свое внимание: на наиболее важной задаче сегод-
няшнего дня в частности и на главной задаче ближайшего будуще-
го — выздоровлении в целом. «Первым делом — главное!» Этот ло-
зунг выражает рекомендуемое реабилитанту поведение на первые годы
выздоровления и означает, что пациент должен делать только то, что
является полезным и безопасным для его трезвости. Участник дол-
жен избегать всех людей и ситуаций, которые могут прямо или кос-
венно привести к «срыву» (контакты с наркозависимыми, стрессо-
генные и конфликтные ситуации, наличные деньги и пр.). В отличие
от «нормальных» людей, наркозависимому необходимо постоянно
заботиться о своем душевном покое и эмоциональном равновесии.
8. Напутствие (приложение 7). Если «Фокус дня» выражает реко-
мендуемое поведение, то Напутствие демонстрирует своеобразное
отношение к миру и к себе. Текст читает один из реабилитантов (на-
значается ведущим или вызывается добровольно). Концентрация на
тексте Напутствия позволяет участникам увидеть свою ситуацию в
более глобальном масштабе и осознать процесс реабилитации как
фундамент для своей дальнейшей трезвой жизни.
9. Молитва (стоя в кругу). Текст молитвы (приложение 8), исполь-
зуемой сообществом «Анонимных наркоманов», упоминается еще
римским императором Марком Аврелием. Молитва является универ-
сальным обращением к Высшей Силе, под которой подразумевается
не только Бог (в понимании традиционных религий), но и все, что
может помочь наркозависимому справиться с его болезнью (специа-
листы, другие члены программы, родные, знание, опыт и т. д.).
10. Приветствие, Собрание завершается персональным привет-
ствием друг друга: участники обнимаются друг с другом и желают каж-
дому доброго утра.
Глава 2. Формирование мотивации на лечение
25
ЛЕКЦИИ
Лекции о выздоровлении, проводимые врачами и психологами,
содержат информационный блок о принципах реабилитации, о сим-
птомах психической зависимости и способах их преодоления, о дей-
ствиях, направленных на профилактику рецидива, о семейных аспек-
тах наркомании, сопутствующих инфекционных заболеваниях и пр.
В зависимости от специалистов и их интересов, содержание лекций
может варьироваться, поэтому мы решили не приводить текстов, а
ограничились лишь темами (приложение 9).
Лекционные занятия являются важной частью мотивационной
работы. На них мы приглашаем как реабилитантов, так и пациентов,
которые находятся на завершающей стадии детоксикации. На пятый-
седьмой день медицинского лечения наркозависимые уже способны
воспринимать информацию, хотя еще немного «заторможены». Со-
вместные занятия с реабилитантами, находящимися в ясном созна-
нии, положительно влияют на «острых» больных, отрывают их от вред-
ного воздействия других немотивированных пациентов. Организуя
дискуссии, стимулируя вопросы во время лекций, специалисты мо-
гут устанавливать с такими пациентами контакты, необходимые для
эффективной работы.
Помимо лекций существует еще один вид занятий, объединяющий
как реабилитантов, так и «острых» больных — это обучающие груп-
пы, организованные по типу «Анонимных наркоманов». Задача па-
циентов — научиться работать в формате подобных групп, чтобы по-
лучать адекватную поддержку на постреабилитационном этапе.
УЧЕБНАЯ ГРУППА ПО ТИПУ «АНОНИМНЫЕ
НАРКОМАНЫ»
Это учебная группа дает возможность пациенту узнать принципы
работы сообщества «Анонимных наркоманов» («АН»). Структура за-
нятия, за некоторыми исключениями, повторяет стандартную схему
проведения собраний «Анонимных наркоманов». Отличия, хотя и не-
многочисленны, все же носят принципиальный характер: в учебной
группе не собираются взносы и пожертвования; дается возможность
высказываться всем желающим (даже пациентам, находящимся под
воздействием психоактивных препаратов); группа открыта только для
пациентов отделения и реабилитантов всех этапов. Занятия проводят
26
Руководство по реабилитации наркозависимых
как социальный работник-консультант, так и пациенты продвинутых
этапов.
Приводим стандартную схему учебной группы «АН» (вы можете
заметить, что некоторые пункты, вьщеленные курсивом, повторяют
Утреннее собрание):
1. Приветствие.
2. Молитва.
3. Чтение преамбулы. Преамбула (приложение 10) — это отрывок
из базового текста АН, состоящий из списка утверждений, включаю-
щих в себя ответы на вопросы «Зачем это надо?», «Как это помога-
ет?», «Каковы правила проведения группы?», а также основные ду-
ховные принципы, лежащие в основе сообщества. Пример: ведущий
начинает читать преамбулу, а «12 традиций» и «12 шагов» читает каж-
дый участник группы по кругу.
4. Чтение Ежедневника «Анонимных наркоманов». Ежедневник
содержит размышления для выздоравливающих наркоманов, дающие
позитивную установку надень.
5. Основы ведения собрания — правила проведения группы.
6. Предложение тем и вопросов для обсуждения.
7. Высказывания мнений участниками группы по заявленным те-
мам.
8. Поздравления всех с чистым днем, поздравление новичков и
юбиляров (имеющих круглые даты трезвости, например 30 дней).
Пример: Ведущий спрашивает: «Есть ли сегодня юбиляры или новые
участники?» Новички и юбиляры представляются и говорят, сколько
у них дней трезвости. Затем все встают, обнимаются друг с другом и
поздравляют с чистым днем.
9. Молитва.
ИТОГОВОЕ СОБРАНИЕ (ИТОГИ ДНЯ)
Итоговое собрание призвано помочь подытожить свои результаты
за прошедшей день. На этом собрании пациенты учатся анализиро-
вать свои достижения и неудачи, принимать благодарность и крити-
ку, давать обратную связь. Итоги дня может проводить как социальный
работник-консультант, так и реабилитант продвинутого этапа. Собра-
ние проводится по стандартной схеме:
1. Приветствие.
2. Отчет ответственного дежурного. Ответственный дежурный от-
читывается о проделанной уборке помещений и других хозяйствен-
Глава 2. Формирование мотивации на лечение
27
ных работах. При этом он может озвучивать замечания участникам,
которые на его взгляд недостаточно активно участвовали в хозяйствен-
ных работах. Ведущий просит других участников дополнять каждое
замечание собственными наблюдениями и мнениями. Самому «про-
винившемуся» не дается слова, дабы не провоцировать споры и
оправдания. При этом считается, что если ответственный дежурный
и другие пациенты, поддержавшие замечание, были в чем-то не пра-
вы, то пациенту эта обратная связь может быть полезной в плане
приобретения опыта принятия критики, управления негативными
эмоциями и усиления психологической защиты. Пример: «Все объек-
ты были своевременно убраны. Но Катю несколько раз пришлось
просить перемыть стены, так как оставались пятна».
После отчета ведущий выбирает ответственного дежурного на сле-
дующий день согласно графику. Выбранный дежурный назначает от-
ветственных на разные объекты в предстоящих хозяйственных рабо-
тах. При возникновении протестов и разногласий ведущий собрания
помогает разрешить ситуацию.
3. Замечания. Участники группы делают друг другу и себе замеча-
ния (для этой цели обычно используются записи из дневника чувств).
Пример: «У меня замечание Васе за то, что он ругался матом. Это выз-
вало у меня раздражение и возмущение». «У меня замечание себе за
то, что спал днем, это мне навредило тем, что я проспал группу до-
машних заданий».
4. Благодарности. Участники группы благодарят друг друга. При-
мер: «Коля, я тебе благодарен за то, что ты меня сегодня разбудил во-
время». Если участники не выражают благодарности, то ведущий по-
казывает пример: «Наркоман благодарен, пока он трезвый. Поэтому
я благодарю Васю за то, что он веселый, а Колю за то, что он добрый».
5. Анализ плана надень. Участники зачитывают, что удалось сде-
лать, а что нет и почему. Пример: «Сегодня я не позвонила маме из-за
полученной желтой карточки за нарушение (пропустила терапевти-
ческую группу, потому что спала и не слышала, как позвали на заня-
тие). Итого: пять плюсов (завершенных дел) и один минус (незавер-
шенное дело)».
6. Дневник чувств.
7. Фокус дня. Анализ заданий, полученных на Утреннем собрании.
Пример: Ведущий зачитывает утренний Фокус дня: «Пять добрых дел,
которые вы сделали сегодня». Участник: «Первый пример: когда я
увидел в коридоре рядом с „курилкой" окурок, то подобрал его и бро-
сил в урну».
28
Руководство по реабилитации наркозависимых
8. День прошел не зря. Данный пункт собрания направлен на фор-
мирование позитивного мышления, так как каждый участник отме-
чает свои достижения за прошедший день. Пример: «Я сегодня вы-
спалась, получила новое домашнее задание, беседовала с психологом,
ко мне приходила мама. Сегодня я чистая, трезвая и благодарная!»
9. Чувства «здесь и сейчас». Если по ходу Итогового собрания у
кого-то из участников возникло и осталось негативное чувство, то
предлагается его отреагировать.
10. Молитва (стоя в кругу).
Однако невозможно достигнуть серьезных изменений, ограничи-
ваясь работой только с самим наркоманом. Поэтому, начиная с пер-
вого этапа, специалисты стремятся привлечь в реабилитационный
процесс ближайшее окружение пациента — родителей, супруга (су-
пругу) и других значимых родственников. Каждая семейная встреча
имеет свои цели и задачи. Первый этап реабилитации включает две
основные семейные встречи.
Первую семейную встречу рекомендуется проводить перед включе-
нием пациента в мотивационную группу. При этом психолог пресле-
дует две цели:
1) диагностическую — исследование семейной ситуации пациен-
та: отношение членов семьи к пациенту; тип воспитания; степень
информированности родственников о проблеме зависимости; отно-
шение близких к проблеме; степень готовности к активному участию
в реабилитационном процессе и соблюдению рекомендаций специа-
листов. Результаты диагностической беседы используются при состав-
лении индивидуального плана лечения.
2) информационную — ознакомление родственников с условиями,
этапами и длительностью реабилитационной программы, расписа-
нием занятий и распорядком дня в отделении.
На семейной встрече реализуются следующие задачи:
□ вовлечение ближайшего окружения пациента в лечебный про-
цесс;
П1 разделение ответственности за результат лечения между лечеб-
ной командой и родственниками;
□ помощь родственникам в формировании эффективной позиции
по отношению к пациенту, пресечении манипулятивного и шан-
тажного поведения пациента.
Вторая семейная встреча — итоговая — назначается, когда паци-
ент сдает все задания из Журнала аналитических мотивационных за-
Глава 2. Формирование мотивации на лечение
29
даний. Итоговую встречу обычно проводит психолог, но если у паци-
ента на первом этапе возникали нарушения и проблемы, препятству-
ющие его переводу на следующий этап, то на встрече присутствует и
координатор программы.
Задача психолога — подвести итоги работы, что подразумевает
описание результатов и проблем первого этапа:
□ активность в групповых занятиях, успеваемость в работе над
аналитическими заданиями;
□ выполнение ответственных ролей в отделении (обязанности
ответственного дежурного, дежурного по палате, активность в
выполнении хозяйственных работ);
□ взаимодействие со специалистами и другими участниками про-
граммы (искренность и доверие в общении и при сдаче анали-
тических заданий, поддержка и помощь другим пациентам);
□ соблюдение правил и рекомендаций специалистов (допущен-
ные нарушения режима и правил (приложение 11), количество
написанных трансовых текстов (приложение 12).
Если по каждому пункту пациент не имеет принципиальных на-
рушений, то принимается решение о переводе на следующий этап.
В противном случае специалист рекомендует продолжить работу на
мотивационном этапе в течение контрольного периода (обычно 1—
2 недели) для достижения поставленных специалистами задач и вы-
работки основных качеств-критериев первого этапа — искренности
и конкретности.
После итоговой встречи пациент направляется к социальному ра-
ботнику-консультанту, который заключает с ним «Терапевтическое
соглашение» (приложение 13) и заносит его в журнал участников ос-
новной реабилитационной группы.
Глава 3
КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ
ДИАГНОСТИКА
Клинико-психологическая диагностика, которую проводит кли-
нический психолог или психотерапевт, выполняет следующие функ-
ции: описание (жалобы), классификация, объяснения, прогноз, оцен-
ка, которые могут относиться как к отдельным пациентам, так и
межличностным системам (семья, микросоциальное окружение). Она
имеет значение для исследования и будущих вмешательств.
В процессе психологического обследования решаются вопросы
диагностики, общие для всех ее сфер; кроме того, в исследовании ре-
шаются частные проблемы, например, изучение уровня организации
личности и выявление ведущего аффекта в объектных отношениях
(от этого зависят сроки пребывания в стационаре).
Цели первичного психотерапевтического интервью:
L Изучение основных жалоб пациента и формулирование соответ-
ствующих терапевтических задач.
2. Изучение личной истории пациента.
3. Определение межличностного стиля коммуникации.
4. Оценка функционирования пациента (психодинамический диагноз).
Дополнительная цель, связанная с психотерапевтическим интер-
вью, — сообщение его результатов другим специалистам и членам реа-
билитационной команды.
Исследованию предшествует ряд открытых вопросов (приложение
14), позволяющих осуществить присоединение, открыть зоны пережи-
вания пациента, подвести к жизнеописанию.
Сегодня в практике изучения пограничных психических рас-
стройств обязательно анализируются факторы, важные для формули-
ровки терапевтических целей, например уровень развития, интеллект,
особенности личности, школьная, профессиональная и семейная
ситуация, в оценочном формате учитывается и демографическая си-
туация.
Глава 3. Клинико-психологическая диагностика
31
Говоря о симптомах химической зависимости, в первую очередь
необходимо перечислить симптомы эмоциональные (обида, неустойчи-
вость настроения и т. д.), являющиеся следствием реакции напряже-
ния, тревоги и фрустрации. Некоторые адциктивные жалобы имеют
еще один механизм происхождения — регрессионный, сочетающий
в себе и физиологические, и психологические факторы (например,
когда молодой человек не отделяется от семьи и не берет ответствен-
ность за свою жизнь, принимает наркотики и (или) дополнительно
заболевает психосоматическим заболеванием).
Гипотеза возникновения проблемы, предложенная пациентом или
членами его семьи, выявляет внутрисемейные убеждения, относящие-
ся к этой проблеме, их влияние на переживания и на методы решения
проблемы. (Например, рецидив заболевания Юрия чаще всего возни-
кает, когда его жена усиливает свой контроль: не дает ему возможности
общаться со своими друзьями, постоянно его сопровождает.) Такой по-
рядок описания не позволит пропустить и явления коморбидности.
По симптомам заболевания можно строить первичные гипотезы
появления проблем пациента. Остановимся на некоторых особенно-
стях симптомов:
□ проявления аддикции являются также действием защитно-ком-
пенсаторных механизмов, способом противостояния подсозна-
тельных элементов психики подавлению со стороны сознатель-
ной цензуры;
□ проблемы зависимости (алкоголь, наркотики, лекарства) могут
играть определенную роль в возникновении эмоциональных и
поведенческих расстройств, предшествовать или сопутствовать
любому расстройству;
□ особенности темперамента и личностные расстройства вносят
своеобразие в клиническую картину и могут в значительной сте-
пени объяснять интенсивность расстройства и его постоянство;
□ проблемы адаптации-дезадаптации могут выражаться через сим-
птомы зависимости и встречаться при всевозможных обстоя-
тельствах. Они могут возникать вследствие как легких, так и се-
рьезных клинико-психопатологических расстройств, могут слу-
жить проявлением психосоматического, личностного или эн-
догенного расстройства. Проблемы адаптации всегда связаны с
межличностными отношениями пациента, его экосистемой, а
не только с самим пациентом.
Для того чтобы понять основные проблемы пациентов, поставить
диагноз и составить лечебный план, психотерапевт должен последо-
32
Руководство по реабилитации наркозависимых
вательно рассмотреть ряд важных вопросов. Во многом этот процесс
напоминает работу детектива, особенно при анализе истории семьи в
нескольких поколениях. По мере необходимости психотерапевт от-
бирает и учитывает факторы, которые приводят пациента к специа-
листу, а также проверяет альтернативные гипотезы и схемы. Обычно
процесс принятия решения начинается с клинического обследования.
Оно имеет три цели: постановку диагноза (определение природы и
причин проблем, формальный, клинический диагноз), определение
прогноза (предположение о поведении пациента в определенных об-
стоятельствах) и планирование и оценку терапии (план реабилита-
ции и оценка ее эффективности).
Итак, какими установками мы руководствуемся в клинической
практике?
Первая установка состоит в том, что наркомания обусловлена мно-
жеством причин.
Руководствуясь этим утверждением, мы должны выйти за рамки
изучения наблюдаемых симптомов расстройства и рассмотреть воз-
можные пути развития нарушений и взаимодействующие события,
которые в совокупности вызывают проявление конкретного расстрой-
ства. (В нашей практике — это мультимодальный подход и постанов-
ка многомерных гипотез.) Поэтому на психотерапевта или клиниче-
ского психолога, работающего с таким пациентом, возлагается
серьезная ответственность в проведении тщательной диагностики
перед началом реабилитации.
I Клиническое обследование направлено на оценку поведе- I
I ния, когнитивных функций и эмоций пациента, а также вне- I
I шних обстоятельств, которые могут быть связаны с имею- I
I щимися у него проблемами. I ■
Вторая установка расширяет область влияния множества причин
на ход индивидуального развития, подчеркивая взаимозависимость
пациента и среды. Такая установка уводит нас от традиции рассмат-
ривать лишь средовое воздействие на пациента и забывать при этом
об обратном процессе, то есть влиянии пациента на окружающую его
среду. Аддиктивные расстройства должны рассматриваться в контек-
сте наиболее значимой для пациента системы отношений. Это пред-
полагает детальную диагностику семейных и других значимых отно-
шений.
Для вынесения диагностического решения существуют разные
методические пути получения данных.
Глава 3. Клинико-психологическая диагностика
33
Хотя многие специалисты в области психического здоровья ис-
пользуют психологические тесты, самый надежный метод на практи-
ке — диагностическая беседа (интервью). Диагностическая беседа
служит не только для сбора информации, но и одновременно выпол-
няет консультирующую и терапевтическую функции. При диагности-
ке особенно важно учитывать разные, в частности, взаимодействую-
щие влияния как поведения интервьюирующего, так и ответа-по-
ведения интервьюируемого. Присоединение к пациенту во время
интервью, когда появляются первые данные о расстройстве и соби-
рается анамнез, может являться уже начальной фазой клинико-пси-
хологического вмешательства.
Потребность в любом виде лечения и отсутствие рецидивов в даль-
нейшем у пациентов с зависимостью связаны с системной оценкой
проблем в различных областях: в семье, в школе, в межличностном
общении, в индивидуальном психологическом функционировании,
в мотивации на лечение.
Психическая болезнь есть неспособность устанавливать и поддержи-
вать конструктивные межличностные отношения, которая коренится
в раннем опыте отверженности, одиночества, непонимания.
Придерживаясь интерперсональных теорий возникновения пси-
хических расстройств вообще и наркомании в частности, мы прово-
дим тщательный анализ значимых, нарушенных отношений (объект-
ных отношений) пациента, а также кропотливое изучение аффектов.
Среди пациентов с аддикциями часто выявляются аффекты мститель-
ности. Например — обида. По нашему мнению, специфичность дан-
ного аффекта как раз состоит в том, что обида теснейшим образом
связана с объектом. Тут присутствуют как эмоция, так и отношения
со «значимым другим» (чаще — матерью), поэтому рассуждения от-
носительно обиды должны вестись в двух направлениях:
□ в контексте теорий эмоций;
□ в контексте теорий объектных отношений.
Проанализировав ряд теорий эмоций, мы пришли к выводу, что
целесообразно представить следующее определение обиды:
Обида — это сложная ситуативная эмоция неудовольствия, харак-
теризуемая переживаемой тенденцией к удалению от значимого объек-
та, который оценивается как разочаровавший субъекта.
Описание обиды на значимые объекты в терминах теорий эмоций, по
нашему мнению, ограничено. Трудно описать обиду с позиции простых
2 Зак 3652
34
Руководство по реабилитации наркозависимых
эмоций. В связи со специфичностью данной эмоции, ее направленностью
на объект, полагаем более конструктивно описывать обиду в терминах
теории объектных отношений.
Что происходит в том случае, если родители не устанавливают с
ребенком доставляющих ему удовольствие отношений, если контакт с
родителями болезнен для ребенка ? Неудовольствие будет возникать как
реакция на отсутствие связей, контактов и взаимодействия с родите-
лями.
Мать — самый значимый объект для большинства из нас, с ней мы
раньше всех знакомимся, дольше всех проводим первые месяцы и годы
жизни. Думаю, вполне уверенно можно говорить о доминирующей значи-
мости отношений с матерью для большинства из нас.
Возникновение обиды возможно лишь на фоне любви или привязаннос-
ти к объекту. Значимость объекта — одно из главнейших условий воз-
никновения данной эмоции.
Еще одним условием возникновения обиды является разочарование или
несоответствие действий или поведения объекта ожиданиям субъекта.
В данном случае обида возникает как эмоциональная реакция на отдале-
ние объекта.
В качестве иллюстрации приведем клиническое наблюдение.
ПРИМЕР 1 Марина, 24 года
Страдает опийной наркоманией, вдова
Родилась в полной семье, единственный ребенок. Мать получила физико-мате-
матическое образование, в настоящее время работает в театре. Отец — музы-
кант, скрипач. Отношения между родителями Марина характеризует как конф-
ликтные: «Они с самого начала хотели развестись. Могу сказать, что горе их
сближает (Имеется в виду наркомания дочери. — Примеч. авт.)». У отца это был
уже второй брак, дочь от первого брака умерла.
Беременность нежелательная, проходила тяжело, была осложнена нефропа-
тией у матери. На седьмом месяце беременности мать защищала диплом в ин-
ституте: «Наверное, поэтому я такая нервная», — говорит Марина. Роды про-
ходили без осложнений. Ребенок родился в Казахстане, у родителей матери,
через месяц мать перевезла девочку в Санкт-Петербург, к мужу. С детства
родители отмечают хороший аппетит ребенка. С трех лет большую часть вре-
мени проводила у бабушки. Себя помнит с пяти лет. Уже с этого возраста
занималась музыкой (рояль, скрипка). Главную роль в обучении ребенка му-
зыке играл дед по отцовской линии, который также был музыкантом, скрипа-
чом. Со стороны деда Марина отмечает диктат, свое нежелание заниматься
музыкой связывает с его манерой преподавания: «Он звонил родителям, если
я не занималась, и просил, чтобы меня забрали. Я все из-под палки делала».
В начальной школе Марина отмечает у себя «проблемы с поведением», жало-
бы учителей. Говорит о том, что ей приходилось «закрашивать» плохие оцен-
Глава 3. Клинико-психологическая диагностика
35
ки, скрывая их таким образом от родителей. До восьмого класса родители не
отпускали девочку на улицу, осуществляя строгий контроль над ее действия-
ми, в восьмом же классе родительский контроль был ослаблен и «понеслось».
Тогда же девочка впервые употребила психоактивные вещества (ПАВ), стала
курить, выпивать. Употребление ПАВ объясняет желанием «быть ближе к
группе» (мотивация гиперактивации поведения). Начались серьезные пробле-
мы со школой: «Меня выгоняли за разбитое стекло, за то, что брызнула из
газового баллончика в директора и завуча». В десятом классе перешла в другую
школу, стала жить с дедом и бабкой (около полугода), упоминает об отсутствии
контроля с их стороны. В это же время пробует опиаты, начинает тесно общать-
ся с людьми, страдающими наркотической зависимостью. Тогда же у Марины
появился молодой человек, который ее в первый раз «уколол». С этого вре-
мени Марина регулярно употребляла ПАВ. Позже она поступила в училище
(специальность — «артистка») и на первом же курсе начала употреблять героин.
Об этом узнают ее родители, она проходит несколько курсов лечения.
В 2000 году ей сделали «химзащиту», после чего год не употребляла наркотики.
Поступила в Институт культуры, познакомилась с молодым человеком, вновь
возник рецидив наркомании. Через некоторое время познакомилась со своим
будущим мужем — Олегом, также страдающим наркотической зависимостью.
Марина бросила институт, работу, сожительствовала с Олегом, совместно
употребляя героин в течение года. Олег умер от передозировки. После смер-
ти Олега Марина систематически злоупотребляла наркотиками. Возобновила
лечение, но, познакомившись с молодым человеком, прервала терапию. За две
недели до поступления в стационар совершила суицидальную попытку. Вот
дословно ее воспоминание: «Я наглоталась таблеток, каких не помню, всех
подряд, потом разбудила бабушку, попросила у нее еще таблеток, очнулась в
НИИ скорой помощи».
Анализируя свою прошлую жизнь, Марина говорит о ее двойственности: с од-
ной стороны, родители, работавшие в театре, требовали от нее выглядеть и
вести себя таким образом, чтобы не вызывать осуждения коллег по работе
(«Я — манерная»), с другой — тот круг общения, который выбирала себе
Марина, явно противоречил представлениям ее родителей («Я — хулиган»).
Марина отмечает у себя возрастающее беспокойство и тревогу, причина кото-
рых лежит в этой «двойной жизни». О своем отношении к родителям Марина
говорит следующее: «К отцу я чувствую вину, мы с ним были очень близки, в
основном он занимался моим воспитанием, для меня он — идеал мужчины, у
нас с ним замечательные отношения, мы всегда друг друга „выгораживали"
перед мамой, и нам было хорошо, пока рядом не появлялась мать. По отно-
шению к матери я чувствую обиду, некое соперничество, она очень самодос-
таточная и гордая, никогда не была ласковой ко мне, в отношении воспитания
она придерживается директивных позиций». Марина помнит мать с шести лет.
Самое раннее ее воспоминание о матери связано с тем, как мать кричала на
Марину за «бардак в шкафу» и сильно ударила ее по лицу. «Помню, — гово-
рит Марина, — как я катала собаку в коляске, а мать орала на меня». Марина
рассказывает, как мать настаивала на том, чтобы отец Марины «занялся ее
воспитанием»: побил или отшлепал дочь. Сама мать часто била девочку сол-
датским ремнем по ногам: «Никогда не забуду эту пряжку». Марина вспоми-
нает лишь один эпизод, когда мать приласкала ее: «Я сидела у себя в комна-
36
Руководство по реабилитации наркозависимых
те и плакала. Когда вошла мама, я ее спросила: «За что вы меня так не люби*
те?» Тогда мать обняла девочку. Типичными обращениями, которые мать
Марины употребляла по отношению к ней, были — «поганка ты моя», «уродец».
В третьем классе, когда Марину приняли в пионеры, она весь день ждала
родителей у парадного подъезда, чтобы похвастаться пионерским галстуком.
Когда они приехали, мать сказала Маше «снять с себя эту гадость». Марина
говорит, что мама часто ездила в командировки, но подарки привозила всем,
кроме нее. В подростковом возрасте Марина хотела поделиться с мамой сво-
ими проблемами, вошла к ней в комнату и застала ее за игрой на приставке.
На просьбу поговорить мать отреагировала следующим образом: «Не мешай
мне отдыхать, мне что, больше делать нечего, только твои проблемы слушать».
Марина сообщает, что этот эпизод очень отдалил ее от матери. Отмечает по-
стоянные конфликты между ней и матерью, которые заметно ослабели после
переезда Марины в отдельную квартиру. Главную причину обиды на мать
Марина видит в ее эмоциональной холодности и неконтактности.
В настоящее время Марина проходит курс реабилитации от наркотической за-
висимости.
Психодинамический диагноз. Психопатологических расстройств
не выявлено. Уровень организации личности — пограничный. Тип ха-
рактера — истерический. Выявлена дисфункция семейной системы,
проявляющаяся в спутанности ролей, длительных семейных конф-
ликтах, в которые была вовлечена девочка. Отмечается вторичная
выгода симптома. Аффективная сфера характеризуется следующими
доминирующими аффектами: обида на мать, чувство вины по отно-
шению к отцу, чувство одиночества, амбивалентное отношение к ро-
дителям, конфликт между зависимостью и независимостью, смена
аффектов любви и ненависти. В объектных отношениях выявляется
нестабильность отношений. Пограничный уровень расстройства лич-
ности отражает «расщепление Эго».
Обида на мать у пациентки имеет ряд особенностей:
□ направленность обиды — обращенность данной эмоции на
объект;
□ стадийность и динамичность — прохождение в своем развитии
определенных стадий: от возникновения озлобленности и эмо-
ции гнева до ощущения потери, горя, эмоции печали;
□ устойчивость во времени;
□ раннее формирование;
□ невозможность самостоятельно оценить и переработать этот
аффект вследствие употребления ПАВ;
□ усиление обиды на фоне прекращения употребления ПАВ;
О доминантная природа обиды как способ ослабления вины.
Глава 3. Клинико-психологическая диагностика
37
Удобной методикой для раскрытия ведущего аффекта является
анализ центральной темы конфликтных отношений CCRT (Core
Conflictual Relationship Theme).
Задача клинического психолога при формулировании CCRT за-
метно упрощается благодаря нахождению компонентов, преоблада-
ющих по частоте встречаемости. После повторного прочтения про-
токола сессии, где описаны эпизоды взаимоотношений, специалист
сможет выделить тему, которая «звучит» наиболее часто.
ПРИМЕР 2
Никита Б., 19 лет
Во время интервью при анализе системы отношений пациента использовался
метод CCRT. Психотерапевт по ходу анализа заполнял следующий бланк:
Бланк для формулирования центральной темы конфликтных отношений Ни-
киты Б.
Последствия
Желания, потребности,
намерения
Ж: «Я хочу от объекта»
А. (в общем) _
Человечности
1.(в частности)-
2.(в частности).
. Понимания
Бескорыстной дружбы
Б. (в общем)
быть особым
1.{в
частности)
. Хочу
Негативная реакция объекта
А Но меня не воспринимают
всерьез
Б
Но меня дразнят.
В Но меня воспринимают как
ребен ка
Негативная реакция «Я»
А Обида на то, что они
как бол ьши нство
Б Чувство несостоятельности
В Злость на себя
Позитивная реакция объекта
А Отдельные личности готовы понимать
Позитивная реакция «Я»
А—Могу попробовать сыграть роль
зеркала
При анализе потребности «Хочу быть особым» на первый
план вышла тема «Отсутствие поддержки от матери». Мать
отказалась участвовать в семейной психотерапии, сослав-
шись на то, что она главный кормилец семьи. Дальнейшая
работа шла на принятие пациента, отреагирование его нар-
циссических обид, поиск ресурсов и стимуляция процессов
сепарации—индивидуации.
38
Руководство по реабилитации наркозависимых
Выявление особо значимой для пациента конфликтной темы и
проработка ее в процессе психотерапии позволяет сократить время
лечения.
Развитие теории объектных отношений (Кернберг, МакВильямс)
в клинической практике способствовало пониманию, что каждого
человека можно описать как имеющего определенный уровень раз-
вития личности (психотический, пограничный, невротический) и тип
организации характера (истерический, параноидный, депрессивный
и так далее). Это будет означать, что данному человеку свойственен и
определенный паттерн импульсов, тревог, защитных механизмов и
объектных отношений, который в травмирующей ситуации, превос-
ходящей адаптационные возможности индивида, может обусловить
декомпенсацию в виде соответствующего расстройства. Аддиктивные
расстройства, как и психосоматические, рассматривают в качестве
архаических заболеваний «Я» (Аммон), большинство пациентов с ад-
дикцией имеют сопутствующее расстройство личности разной сте-
пени глубины. Одни функционируют на достаточно высоком уровне,
другие находятся на ранних стадиях психоэмоционального развития.
Сущность структуры характера не может быть осознана без пони-
мания двух различных и взаимодействующих друг с другом измере-
ний — уровня развития личностной организации и защитного стиля
внутри этого уровня (таблица 3). Согласно современным психоана-
литическим представлениям, клиенты невротического уровня опи-
раются в основном на более зрелые защиты; при этом они использу-
ют также и примитивные механизмы, хотя наличие последних не
исключает диагноза структуры характера невротического уровня.
В психоаналитической литературе было отмечено, что более здо-
ровые люди используют вытеснение в качестве своей основной за-
щиты, отдавая ему предпочтение по сравнению с менее дифферен-
цированными способами решения конфликтов. Психотические
личности чаще всего прибегают к уходу в фантазии, отрицанию, то-
тальному контролю, примитивной идеализации и обесцениванию,
примитивным формам проекции и интроекции, расщеплению и дис-
социации.
Первое измерение отражает уровень индивидуации клиента или
степень патологии (психотический, пограничный, невротический,
«нормальный»); второе обозначает тип характера человека (парано-
идный, депрессивный, шизоидный и так далее). Оценка центральной
проблемы индивида (безопасность, автономия или идентичность),
характеристического переживания тревоги (тревога уничтожения,
Глава 3. Клинико-психологическая диагностика 39
Таблица 3
Типологическое измерение и измерение уровня развития личности
Типологическое
измерение
1 Психопатический
[Нарциссический
[Шизоидный
| Параноидный
[Депрессивный
| Мазохистический
[ Обсессивно-
компульсивный
1 Истерический
1 Диссоциативный
[Прочие
Измерение уровня развития
Уровень от невроза до
здоровья. Интеграция
идентичности и
константность объекта
Пограничный уровень.
Сепарация—
индивидуация
Психотический
уровень.
Симбиоз
сепарационная тревога или более специфические страхи наказания,
повреждения, потери контроля), основного конфликта развития (сим-
биотический, сепарация—индивидуация, эдипов), способности к
объектным отношениям (монадические, диадные, триадные) и чув-
ства собственного «Я» (подавленное, втянутое в сражение или ответ-
ственное) образует одно всестороннее измерение аналитической пси-
ходиагностики. По этой схеме многие аналитические диагносты
определяют структуру личности клиента. На оси развития располо-
жены три главные категории организации. Фактически мы имеем дело
с континуумом, имеющим отличия в степени выраженности. Следу-
ет отметить, что в условиях достаточно сильного стресса совершенно
здоровый человек может иметь временную психотическую реакцию.
Для того чтобы исследователю было легче понять особенности каж-
дого уровня нарушения, в таблице 4 в краткой форме представлены
их характеристики.
В психотерапии такой подход означает, что можно лучше понять
пациента, рассматривая его не только через призму интрапсихиче-
ских проблем (тревожность, внутренние дилеммы, зависимости, пси-
хосоматика и т. д.), но и с точки зрения целого, то есть в контексте
социальных связей, составной частью которых он является. Поведе-
ние отдельного пациента, на первый взгляд представляющееся откло-
40
Руководство по реабилитации наркозависимых
Таблица 4
Характеристики уровней нарушений
Характеристики
Центральная проблема
Характер тревоги
1 Конфликт развития
| Тип конфликта по
Эриксону
1 Объектные отношения
| Чувство «Я»
Уровни нарушений по Кернбергу
Психотический уровень.
Симбиоз
Безопасность
Тревога уничтожения
Оральный:
симбиотический
Базовое доверие или
недоверие
Монадические
Затопленное
Пограничный
уровень. Сепарация-
индивидуация
Автономия
Тревога сепарации
Анальный:
сепарация-
индивидуация
Автономия или стыд и
неуверенность
Диадные
Сражающееся
Уровень от невроза до
здоровья. Интеграция
идентичности и
константность объекта
Идентичность
Тревога наказания и
потери контроля |
Эдипов конфликт 1
Инициативность или вина
Триадные
Ответственное 1
нением от нормы, необычным или странным, при индивидуальном
подходе может показаться естественным или, по крайней мере, по-
нятным, если рассматривать его как ответ на взаимоотношения, ко-
торые сложились в его семье. Диагностика уровня развития личности
определяет объем и временной интервал дальнейших психотерапев-
тических мероприятий. Таким образом, адекватное или неадекватное
представление о себе ребенок формирует на основе «отраженных оце-
нок», исходящих от значимых других. Если ребенок не является же-
ланным и родители обращаются с ним жестоко, подвергая его уни-
жениям, его Эго деформируется, наполняясь агрессивностью,
жестокостью по отношению к миру. Здоровое и целостное Эго может
возникнуть только на основе любви, эмпатии, уважения. Родитель-
ское отношение к ребенку, а также реакции на него значимых других
будут определять самооценку и приспособительные функции на про-
тяжении всей взрослой жизни.
ПЕРЕХОД К ЛИЧНОЙ
ИЛИ «ПСИХОСОЦИАЛЬНОЙ» ИСТОРИИ
Удобным переходом от симптомоцентрированного к личностно-
ориентированному подходу служит вопрос. Можно спросить у паци-
ента следующее:
Глава 3 Клинико-психологическая диагностика
41
«Думаю, мне достаточно ясны основные причины, которые привели
тебя на реабилитацию, но мне хотелось бы узнать о том, почему ты
решил пройти ее именно сейчас».
Цель этого вопроса — выяснить специфические факторы, кото-
рые заставили пациента обратиться за профессиональной помощью
именно в данный момент его жизни. Этот вопрос помогает опреде-
лить, обусловлен ли приход пациента конкретным предшествующим
событием. Реакция пациента может также показать, выступает ли па-
циент добровольным участником интервью, либо его вынудили прой-
ти реабилитацию родственники или друзья. Если пациент игнориру-
ет ваш вопрос: «Почему сейчас?», следует проявлять настойчивость и
добиваться ответа, возможно, с помощью другого подхода, например
нарративного (Кулаков С. А., 2004): «Чем наркотик занимался, когда
вы еще не ходили в школу? Как ему удается удерживать власть над
вами?»
НЕДИРЕКТИВНЫЕ (НЕСТРУКТУРИРОВАННЫЕ)
СОСТАВЛЯЮЩИЕ ПРИ РАБОТЕ С ОБЪЕКТНЫМИ
ОТНОШЕНИЯМИ ПАЦИЕНТА
При сборе информации с диагностической целью переход к лич-
ной истории должен быть как можно менее директивным. Важным
источником информации служит уже то, на чем пациенты акценти-
руют внимание и чего они избегают. Непосредственно после перехо-
да к личной истории следует сохранять недирективную позицию. Это
объясняется тем, что мы оставляем анализ наркотизации пациента и
входим в новую, достаточно болезненную сферу:
«Что, если вы начнете рассказывать мне о том, что помните из сво-
его детства?»
«Наверное, будет лучше, если вы начнете рассказывать о том, где
родились и выросли, а потом мы поговорим о тех важных подробнос-
тях, которые вам вспомнятся?»
«Расскажите, что вы помните о своем детстве».
Нарратив пациента проходит в свободной форме, но постепенно
интервьюер задает уточняющие вопросы, фокусируя внимание на теме
отношений. После короткого недирективного этапа (примерно от двух
до пяти минут) можно перейти к более жесткой структуре. Зачастую
пациенты начинают описывать актуальные на данный момент жиз-
ненные ситуации, касающиеся периода употребления наркотиков.
42
Руководство по реабилитации наркозависимых
Описание этих событий может быть эмоционально насыщенным и
показательным в диагностике отношения к последствиям злоупотреб-
ления. Анализируя высказывание пациентов, можно отметить, что их
истории сосредоточены на настоящем моменте и многие из них отра-
жают описание «двух жизней»: до употребления наркотиков и во вре-
мя него.
ДИРЕКТИВНАЯ (СТРУКТУРИРОВАННАЯ)
СОСТАВЛЯЮЩАЯ ПРИ РАБОТЕ С ОБЪЕКТНЫМИ
ОТНОШЕНИЯМИ ПАЦИЕНТА
Позволив пациенту в течение небольшого промежутка времени
свободно говорить о событиях прошлого, которые он считает важны-
ми, следует снова изменить ход интервью и перейти к более дирек-
тивному исследованию его объектных отношений. Данный блок ин-
тервью состоит из жизнеописания и включает в себя тест ранних
воспоминаний и методику «Круг влияния». В ходе беседы методики
предъявляются в контексте нарратива, дополняя его и способствуя
осознанию.
В работе с тестом ранних воспоминаний особое внимание уделя-
ется ведущему аффекту и присутствию его в настоящем, поведению
значимых объектов и эмоциональному отношению к ним. Ведущий
аффект, часто состоящий из полярных эмоций, требует дополнитель-
ного анализа и сопоставления с ходом всего изложения. В случае не-
четкого изложения, связанного с сопротивлением или другими при-
чинами, делается уточнение в сторону конкретизации, однако
усиление конфронтации чревато потерей контакта с пациентом. В
случае невозможности обратиться к раннему опыту конкретной си-
туации можно попросить респондента рассказать о своем детстве бо-
лее широко или вспомнить что-то из более позднего периода. Фокус
расспросов направлен на прояснение отношений к значимым фигу-
рам и их динамики. Так же исследуются другие отношения в семей-
ной системе. Следовательно, тест ранних воспоминаний интегриру-
ется в изучение анамнеза детства.
Методика «Круг влияния» дает возможность сопоставить и уточ-
нить данные раннего анамнеза с более поздними событиями, влияю-
щими на отношения. С ее помощью определяется социометрический
статус значимых фигур и аффективная составляющая отношений.
Анализ рефлексии пациента во время тестирования позволяет судить
о степени зрелости Эго. В некоторых случаях, вопреки инструкции,
Глава 3. Клинико-психологическая диагностика
43
пациенты в виде отдельного круга обозначают группу лиц или нечто
неодушевленное. Относительно этих «отклонений» задаются уточня-
ющие вопросы. В конце обследования по методикам респондента
просят высказать свои мысли и чувства о рисунке.
На основании анализа историй болезни мы выделили наиболее
важные блоки с часто задаваемыми вопросами во время этой фазы
интервью. Приведем примеры их описания, которые отражены в таб-
лице 5.
Часто воспоминания, о которых сообщает пациент, имеют значе-
ние для его нынешней жизни, то есть эти воспоминания представляют
основные темы или проблемы, которые пациент пытается разрешить в
настоящем (Adler, 1931; цит. по: Соммерз-Фланаган Д. и Р., 2006,278 с).
Когда пациенты сообщают исключительно о ярко негативных,
либо ярко позитивных воспоминаниях, полезно задать несколько во-
просов для выявления противоположного опыта. Учитывая тот факт,
что большой процент наркозависимых по своей структуре относится
к пограничной личностной организации, полезно оценить, насколь-
ко сбалансированы позитивные и негативные детские воспоминания.
Следует подчеркнуть, что существует большая вероятность того,
что обнаружатся эмоционально насыщенные воспоминания при ис-
следовании личной истории наркозависимого пациента. Особенно это
касается отношений с родителями. Слова, метафоры, использован-
ные пациентом для описания своих родителей, могут нуждаться в до-
полнительном анализе или использоваться другим специалистом,
например, в психодраматической проработке конфликта.
В отличие от психических расстройств, которыми занимается
«большая психиатрия», при «пограничной патологии» вряд ли будут
наблюдаться расстройства мышления, интеллектуальной сферы или
другие выраженные психопатологические отклонения. Если такие
проявления имеют место и исследователь испытывает затруднения
при их верификации, то следует использовать такой диагностический
инструментарий, как структурное интервью Кернберга, провести
тщательное психопатологическое исследование.
Отсюда следует, что важной задачей клинического психолога и
психотерапевта является постановка психодинамического диагноза.
Для психодинамического диагноза характерна функциональная на-
правленность. Семиотикой психодинамического диагноза являются
психология и психопатология развития, психопатологическая синд-
ромология, мультимодальность как основной принцип функциональ-
ного (многоосевого) диагноза.
Таблица 5
Наиболее важные блоки структурированной составляющей интервью при работе с объектными отношениями пациента
1 Диагности-
ческие блоки
Объект
Описание
отношений
Субъект
Объектные отно-
шения. Определе-
ние уровней орга-
[низации личности
Исследуемые категории
Материнская фигура.
Отцовская фигура.
Супружеская.
Дети
Тип воспитания; аффект;
удовлетворяемые
потребности; фрустрации в
отношениях (сейчас и ранее);
наказания; факторы,
провоцирующие регресс и
препятствующие развитию
Аффект; целостность;
способность к рефлексии;
способность к дифференциа-
ции эмоций; саморегуляция;
способности к «самозащите»;
проявление «самостоятель-
ности»
Выявление признаков
психотического, пограничного
или невротического уровней
организации
Описание
Положительные и отрицательные качества, эмоциональная
сфера, поведенческая составляющая,
Расщепление объекта на «хороший» и «плохой»,
идеализация, обесценивание.
Непосредственно стиль описания (подробность,
аффективная заряженность повествования, реакция на
пробную интерпретацию, невербальные проявления)
Отношения в родительской семье. Созависимость, права,
алкоголизм.
Дистанция в отношениях (субъективная оценка близости
объекта). Нарциссическое расширение. Непосредственно
стиль описания (подробность, аффективная заряженность
повествования, реакция на пробную интерпретацию,
невербальные проявления).
Интерперсональные отношения с лицами своего и
противоположного пола
Несколько положительных и отрицательных качеств,
сравнения, метафоры. Описание себя в разные периоды
жизни и в разных обстоятельствах.
Непосредственно стиль описания (подробность,
аффективная заряженность повествования, реакция на
пробную интерпретацию, невербальные проявления)
Примеры вопросов
Назовите пять положительных и пять
отрицательных черт характера матери.
Как мать повела себя в ситуации Y?
Чем X (симптом, наркотик) занимался, когда ты
еще не ходил в школу?
Что сделало тебя уязвимым для матери в такой
степени, что она может управлять твоей жизнью? \
Чего тебе недоставало, когда произошел развод?
Насколько справедливо тебя наказывали?
Есть ли что-то общее между твоим отношением к
дочери и отношением матери к тебе?
Как складывались отношения между родителями
в период, когда ты стал плохо учиться?
Какие события или переживания в сфере
отношений предшествуют симптомам или следуют
за ними? (Изучение предшествующих событий-
антецендентов, последствий-консеквентов)
На что похож твой гнев?
Как он тобой управляет?
Как часто ты чувствуешь, что теряешь над собой
контроль?
Как бы ты себя чувствовал, если бы стал жить
отдельно?
Конфликтный ли ты человек? А что по этому поводу
думают твои близкие?
Ты сказал, что любишь своих родителей; чем
отличается любовь к матери от любви к отцу? |
Глава 3. Клинико-психологическая диагностика
45
Следует обратить внимание на следующие аспекты:
I. Оценка влечений (к получению удовольствия и агрессивных драй-
вов). Психосексуальное фазовое развитие, количество и распределе-
ние афессивности (конструктивная, деструктивная, дефицитарная
афессия). Мотивы поведения (особенно в сексуальной сфере и сфе-
ре афессии). Следует обратить внимание на иерархию мотивацион-
но-потребностной сферы, выяснить блокировку основных потребно-
стей, определить временную перспективу.
П. Оценка Эго.
Изучение общей картины проблем (симптомов) клиента, его от-
ношения к ним (имеется ли субъективное чувство болезни). Стало
стандартной психиатрической практикой оценивать степень «пони-
мания болезни» пациентом — для того, чтобы провести фаницу между
«психотиками» и «непсихотиками».
Защитные функции — преимущественные способы защиты, их
адекватность и эффективность.
Качество объектных отношений — способность поддерживать от-
ношения. Оценка общего функционирования Эго в свете предшеству-
ющих вопросов касательно возраста и стадии развития.
Отношения с реальностью — способность к адаптации. Характе-
ристика степени личностной зрелости. Самооценка (адекватная, низ-
кая, завышенная). Временная перспектива (жизненные планы).
Природа процессов мышления — соотношение абстрактного и
конкретного, использование фантазии.
Регуляция и конфоль влечений — развитие способности испыты-
вать влечения, функция Суперэго; оценка степени возбуждаемости,
переносимость фрусфации и объем внимания. Способность к адап-
тации, устойчивость к сфессу. Копинг-механизмы (механизмы совла-
дания с фудностями и со стрессом). Защитные системы. Использо-
вание зрелых защит (рационализация), незрелых защит (проективная
идентификация). Наличие защиты можно изучать по наличию или
отсутствию фобий, обсессивно-компульсивного поведения (невроти-
ческие механизмы защиты — бессознательные способы редукции
эмоционального напряжения). «Условная приятность» (вторичная
выгода) симптомов.
Первичная выгода — согласно психодинамической теории, выго-
да, состоящая в том, что истерические симптомы не допускают внут-
ренний конфликт до сознания.
46
Руководство по реабилитации наркозависимых
Вторичная выгода — согласно психодинамической теории, выго-
да, состоящая в том, что истерические симптомы позволяют челове-
ку чувствовать доброе отношение со стороны других или избегать не-
приятной деятельности.
Автономные функции: умственные способности, память (опера-
тивная и долговременная, сниженная или расстроенная); двигатель-
ная функция (координация и использование мимики и жестов), спо-
собность восприятия (органические и психические расстройства) и
речь. Оценка интеллекта. Запас общих сведений и представлений об
окружающем мире. Суждения и критика (для оценки способности
пациента к правильному суждению и критике можно спросить, что,
по его собственному мнению, вызвало необходимость консультации,
как он относится к отклонениям в своем поведении, кто и что может
ему помочь). Синтетическая функция — оценка способности интег-
рировать и упорядочивать опыт. Ценности и установки.
Понимание пациентом своих симптомов, их значение для него.
Ресурсы и положительные качества пациента. Личностные ресур-
сы, семейные особенности, опыт и знания, предохраняющие от фак-
торов риска и способствующие быстрому восстановлению душевных
сил, ситуации и промежутки времени, когда не наблюдалось симп-
томов.
III. Оценка Суперэго.
В общих чертах определение природы и степени чувства вины от-
носительно боязни внешних авторитетов.
Завершая интервью, пациенту предлагается рассказать о каких-
либо важных отношениях со значимыми объектами, о которых не
спросил интервьюер.
Подобный вариант клинического интервью объединяет качествен-
ный анализ и экспериментально-психологические методы, что повы-
шает достоверность полученного материала. Организация интервью
позволяет использовать его не только в качестве диагностического
инструмента, но и как психотерапевтическое вмешательство, особую
форму разговорной техники. Сочетание метода интервью, проектив-
ных методик и тестов дает более достоверную картину исследуемого
вопроса.
Данные интервью кратко заносятся в специальную карту (табли-
ца 6) и вклеиваются в историю болезни.
Глава 3. Клинико-психологическая диагностика
47
Таблица 6
Карта первичной консультации клинического психолога или психотерапевта
Фамилия, имя, отчество
Год рождения Дата заполнения
1 Диагностические категории
Жалобы
I Анамнез заболевания
I Семейный анамнез и семейный диагноз
1 История развития пациента
1 Оценка влечений
Обращение к другим видам компульсивного поведения
Мотивы потребления психоактивных веществ
Эмоциональная сфера (аффекты)
| Наличие психотических симптомов
| Оценка Эго
Интерперсональные (объектные) отношения с
родителями, с лицами своего и противоположного пола
I Обсуждение занятости и / или распоряжения деньгами
1 Самооценка
1 Автономные функции: умственные способности, память,
суждения и критика, интеллект
[Определение дисфункциональных когниций пациента,
касающихся наркомании
Ценностно-смысловые установки
1 Критика реальности
Защитные системы
| Суицидные мысли и намерения
[Ресурсы и положительные особенности пациента
Оценка Суперэго
Социально-психологическая адаптация
Психотерапевтический (психодинамический)
диагноз
[Данные психологического тестирования
[«Условная выгодность» симптомов
| Мишени психотерапии
Мотивация пациента к изменениям и реабилитации
Краткое описание
Далее приведена клиническая иллюстрация, подтверждающая
многие из высказанных выше положений.
48
Руководство по реабилитации наркозависимых
ПРИМЕР 3 Алексей, 26 лет
Семейный анамнез
Алексей живет с матерью. Семья ориентирована на материальное благополучие
и социальный статус. Поддерживается связь с дальними родственниками по
материнской линии. По отцовской линии многие из них страдают алкоголизмом.
Родовые ценности связаны с поддержкой и помощью. Алексей характеризовал
отношения в семье как теплые, способствующие выражению эмоций. В семье не
было принято жесткое отношение к детям. Пациент сообщает об отсутствии
семейных тайн, однако его мать, узнав о зависимости сына, долго скрывала это
от бабушки. Когда та узнала о беде, то, на удивление Алексея, отнеслась к этому
спокойно. О наркотической зависимости, в отличие от злоупотребления алко-
голем, в семье говорить не принято.
Мать
Возраст около 55 лет. Родилась в Вологодской области. Занимает руководящий
пост в сфере здравоохранения. Воспитывалась в полной семье. Страдает али-
ментарным ожирением. Есть родная сестра. Родила Алексея, когда ей было
24 года. Сразу после рождения сына уехала с мужем в Карелию. Через полго-
да произошел супружеский конфликт, после которого ушла от мужа и вернулась
в Ленинград. О разводе не сожалела. Решила посвятить себя сыну. Других ста-
бильных отношений с мужчинами не было. Алексей характеризует ее как чело-
века, который сильно «отличается» на работе и дома: «Это мягкий человек,
который сделает для меня все что угодно, но на работе она принципиальна;
специалист, который пользуется уважением. Может поступиться личными прин-
ципами в отношении меня (например, просить)». В семье по линии матери жен-
щины брали на себя руководящую роль.
Бабушка
Примерно 71 год. Работала учительницей. Алексей отмечает, что «она была
идеальным человеком в плане социальной жизни». По отношению к ней чувствует
благодарность, уважение («за то, как она делала свою работу»), но и раздра-
жение (связывает с непониманием из-за пожилого возраста).
Двоюродный брат
27 лет. Женат. Сыну около месяца. Вместе росли. Мать Алексея много занима-
лась им. Говорит о значимости отношений с ним: «Он мне как родной. Всегда
имел значение». Чувства по отношению к брату связаны с эмоциями любви и
злости. В связи с употреблением героина выявляется и зависть: «Раньше наше
развитие шло параллельно и вверх, но я скатился вниз. Мать говорит, что про-
ще попросить племянника сделать что-то, чем тебя. В отличие от меня, он по-
могает семье».
Тетя
С мужем в разводе. Мужа Алексей характеризует как успешного человека,
злоупотребляющего спиртным: «По отношению к ней у меня смешанные чувства.
Она не принимала особого участия в моей жизни, в отличие от мамы, которая
уделяла много внимания брату». Отмечает, что «...она была мягким человеком,
предоставляла брату больше свободы».
Глава 3. Клинико-психологическая диагностика
49
Дедушка
«Мой дед умер за год до рождения брата и за два года до моего рождения. К
нему испытываю самые теплые чувства. По рассказам, он был добрым челове-
кам. Хотел бы, чтобы он был жив».
Отец
Примерно 51 год. Живет в Карелии. Имеет медицинское образование, но рабо-
тает в другой сфере. Не поддерживает отношения ни с бывшей женой, ни с
Алексеем. Алексей говорит, что на данный момент чувствует презрение по
отношению к нему. Считает, что «...если бы мы с матерью остались с ним, то он
бы ничего позитивного не принес». Упоминает, что в детстве была сильная обида,
злость, ненависть, желание физической расправы. «Как можно относиться к
человеку, который ни разу за 26 лет не поздравил с днем рождения?! Мать ничего
бы не достигла, если бы мы жили с ним. Он учился на доктора, а стал каким-
то мелким коммерсантишкой».
Алексей
Наследственность без психиатрической патологии. Гипоксия плода. Родился с
недостаточным весом. В детстве не был болезненным ребенком: «Так как я редко
болел, я не мог „откосить" от школы. Симулировать не получалось». Зарегис-
трированы гепатиты В и С, сахарный диабет (уровень сахара не выше 7). Диету
не соблюдает, но отказ от занятий спортом мотивировал состоянием здоровья.
В детском саду дразнили из-за полноты (это задевало), но друзья были.
Самое раннее воспоминание о детстве относится к пяти годам, когда избил
товарища по группе машинкой (невербально показывает ее размеры больше, чем
на самом деле) и произошел конфликт с воспитателем. Однако, вопреки его
ожиданиям, мать отнеслась к этому происшествию достаточно спокойно.
Среди самых ярких и неприятных воспоминаний о детстве Алексей выделяет
случай, произошедший в десятилетнем возрасте, когда он, выходя из автобуса,
в котором оставалась мать, был сбит машиной: «В больнице я очень ждал при-
хода мамы... там мне было нормально. Общался со сверстниками». Алексей
считает, что это событие оказало сильное влияние на его дальнейшую жизнь.
После выписки из стационара появилась задолженность по учебе. Его переве-
ли в школу с меньшей учебной нагрузкой: «Из сильного класса многие вышли
в люди, а из слабого почти все употребляют наркотики». После аварии мать и
бабка стали уделять ему больше внимания. В этом возрасте появился сильный
страх смерти, однако «...в сознании не было, что автокатастрофа — равно
смерть». Также называет страх открытого моря и боязнь высоты, которая в
редуцированной форме сохранилась до настоящего времени.
Пошел в школу с шести лет. Учился на «тройки» из-за лени. Часто дрался. За
коллективное избиение был исключен из октябрят (по этому поводу больше
переживала мать, чем он).
Выбор хобби отличался неустойчивостью интересов. Увлечения выбирались те
же, что и у брата, — с целью превзойти его. Достичь превосходства удавалось
редко. Похожее поведение сохраняется и на данный момент.
В старших классах началось употребление спиртного и каннабиноидов. Снача-
ла отказывался, но решил попробовать, когда увидел, что «...все курят». Веду-
50
Руководство по реабилитации наркозависимых
щим мотивом выделяет интерес. Мотив принадлежности к группе и «коммуни-
кативный допинг» отрицает. Говорит, что хотелось получить состояние веселья:
«Я не отличался избытком веселья и решил попробовать марихуану ради инте-
реса. Желаемого состояния удалось достичь только с 28-го раза». С этого
момента и до третьего курса, когда появились «тяжелые наркотики», было
систематическое употребление. Употребление героина началось с ситуации,
когда после перелома ноги был вынужден сидеть дома, и марихуаны достать не
удалось.
Весной 2004 года прошел реабилитацию по «Программе „12 шагов"», после этого
закончил интернатуру. Ремиссия — восемь месяцев. На данный момент занима-
ется административной работой в здравоохранении. Должностью не удовлетво-
рен, так как она «...препятствует процессу выздоровления. Со стороны коллег
чувствую негативное отношение к наркозависимым. Скрываю от них наличие
заболевания». На работе чувствует напряжение, раздражение, которое «не может
получить разрядку». Среди положительных сторон данной занятости отмечает
высокий социальный статус, возможности карьерного роста.
Последние четыре месяца чувствует «спад»: «...ничего не хочется делать, про-
пал интерес к тому, что раньше приносило радость, сниженный фон настроения.
Если дальше так будет продолжаться — это приведет к „срыву"».
Цель поступления на реабилитацию формулирует так: «Уйти из социума, чтобы
здесь, в „парниковых условиях" решить, что делать дальше».
Сомнения некоторых специалистов относительно наличия рецидива перед гос-
питализацией воспринял резко негативно: «После лечения в стационаре я соби-
рался обратиться к ним за помощью, но теперь я буду искать других».
Среди собственных положительных черт называет следующие:
Любовь к родственникам — «...это в себе уважаю. Даже болезнь это не убила».
«Доброту к людям, которые вошли в мою жизнь». По этому поводу он выска-
зывается: «У меня есть семья, а есть просто люди, серая толпа. Мой опыт по-
казывает, что они в общей массе нехорошие. Сейчас могу сказать, что не люб-
лю людей».
Целеустремленность по принципу «Цель оправдывает средства»; открытость;
верность.
Своими отрицательными качествами считает следующие:
Легкую раздражительность: «Агрессивен по поводу и без него; я считаю, что это
связано с гордостью. Сейчас раздражаюсь в четыре раза больше, чем до упо-
требления, но в два раза меньше, чем во время употреблении».
Лень: «Считаю себя патологически ленивым человеком. В этом одна из причин
употребления».
«Быстро привязываюсь к людям. Людям, с которыми общаюсь в третьем кру-
ге». В первый круг Алексей включает семью, во второй — друзей.
«Я постоянно недоволен собой. Это часто мешает в жизни».
«Страх, что могу стать недееспособным человеком. Это самый большой страх
в моей жизни».
Глава 3. Клинико-психологическая диагностика
51
В ходе обследования были использованы следующие эксперимен-
тально-психологические методы: методика скрытой мотивации Со-
ломина, рисуночные тесты «Моя семья», «Я как сообщество», тест
Лири, пиктограмма. Анализируя рисунок на тему «Я как сообщество»,
следует подчеркнуть, что самой важной фигурой является мать, а па-
циент являлся или ее «придатком», или был «завернут в нее, как в оде-
яло» (рис. 1), что подтверждают данные анамнеза о том, что пациент
является «нарциссическим расширением» своей матери, фиксирован
на стадии сепарации—индивидуации. Во время пребывания на «про-
грамме срыва» пациент осознал, что, пока мать будет руководить его
действиями, он не сможет получать удовольствия от труда («Все дает-
ся в готовом виде»). Отсутствие необходимой («здоровой») фрустра-
ции в отношениях с матерью, ее выраженная гиперпротекция приве-
ли к тому, что в объектных отношениях не возникло дифференциации
«Я — Другой». Их аффективная составляющая окрашена обидой, не-
контролируемым гневом и другими деструктивными аффектами, ко-
торые переживаются пациентом как эго-синтонные. Уровень орга-
низации личности пациента— пограничный, тип характера
52
Руководство по реабилитации наркозависимых
отличается сочетанием нарциссических и зависимых черт. Таким об-
разом, в постреабилитационном консультировании и сопровождении
акцент следует сделать на индивидуально-раскрывающей коррекци-
онной работе, направленной на проработку деструктивных аффек-
тов, усиление «Я» пациента, его психологическое отделение от мате-
ри, соблюдая баланс поддержки и конфронтации. Присоединение
семейной системной терапии и преодоление сопротивления матери
по отношению к собственным изменениям позволит сделать ремис-
сию более устойчивой.
Заключительный психотерапевтический диагноз содержит инфор-
мацию, отражающую био-психо-социо-духовные причины происхож-
дения проблемы или расстройства. Заключение должно отражать фун-
кциональный (многоосевой) диагноз, необходимость проведения
дифференциального диагноза, в случае проведения психодиагности-
ческого исследования — необходимость изучения конкретных пси-
хических функций, например мышления.
Тактические ошибки:
□ ограничение свободы выбора пациента в принятии решений
(мотивы персонала начать реабилитацию с пациентом превы-
шали мотивы последнего);
□ нечеткое формулирование запроса со стороны пациента;
О отсутствие разделения ответственности между командой специ-
алистов и пациентом за поставленные задачи;
□ неправильная интерпретация пациентом информации о целях
и характере реабилитации;
□ специалистами не учтена готовность семьи и пациента к изме-
нениям; возвращение семьи к прежним стереотипам в области
воспитания;
□ не учтена «вторичная выгода» симптома во время реабилитации;
□ несоответствие реабилитации ресурсам пациента (темпу, кли-
нической картине);
□ низкая мотивация на изменения (эго-синтонная направлен-
ность расстройства).
Тактические ошибки вытекают преимущественно из отсутствия у
психотерапевта и клинического психолога четкой концептуальной
базы психосоциогенеза данного расстройства у пациента, из неуме-
ния планировать работу и прогнозировать ее результаты. В таком слу-
чае команда специалистов концентрирует внимание преимуществен-
но на выполнении различных аналитических заданий, упуская из виду
Глава 3. Клинико-психологическая диагностика
53
чувства, мысли и цели самого пациента. Такая реабилитация не соот-
ветствует ресурсам пациента и повышает риск рецидива после ее окон-
чания.
С системной точки зрения изменение является не единственным
решением предъявляемой проблемы, а дилеммой, требующей разре-
шения. Принципиальный вопрос реабилитации заключается не в том,
как избавиться от симптома, а в том, что произойдет, если он исчез-
нет. Дискуссия переносится с обсуждения того, кто является носите-
лем симптома, что его вызывает и как от него избавиться, на то, как
без него будет функционировать пациент, его семья и какую цену при-
дется заплатить микросоциальному окружению за его исчезновение.
I Задача психотерапии и реабилитации состоит не только в из- I
I бавлении от симптома, но и в определении «психологиче- I
I с кой» цены за его исчезновение. I
В заключительной части интервью следует выявить влияние на
пациента других систем (школы, работы, ровесников, семей родствен-
ников); определить, какие члены семьи смогут сотрудничать с психо-
терапевтом, а кто будет сопротивляться изменениям; убедиться в спо-
собностях и возможностях (физических, психологических) команды
специалистов для работы с этим пациентом; необходимо обратить
внимание на собственный эмоциональный ответ на контакт с паци-
ентом — есть ли ощущение закрытости, защищенности, напряжения;
проверить мотивацию пациента на получение психологической по-
мощи.
В конце встречи специалист выясняет, имеются ли у пациента
какие-нибудь вопросы к нему. Заканчивая интервью, психолог бла-
годарит пациента и подчеркивает, что получены важные для реаби-
литации сведения и, в случае необходимости, предоставляет диагно-
стические гипотезы. Затем с пациентом обсуждаются дальнейшие
шаги, назначается следующая встреча, если нужно, даются рекомен-
дации о дополнительных психодиагностических обследованиях.
Глава 4
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ
ДИАГНОСТИКА
Экспериментально-психологические методики служат дополнени-
ем к клинико-психологическому интервью. В зависимости от задач,
поставленных лечащим врачом или координатором программы, за-
дачи экспериментально-психологической диагностики заключаются
в следующем:
□ определение специфики психической зависимости;
□ выявление мотивационных ресурсов и скрытой мотивации к
выздоровлению;
□ определение состояния высших психических функций;
□ определение психоэмоционального состояния и личностных
особенностей пациента;
П выявление особенностей взаимоотношений со значимым соци-
альным окружением;
□ составление прогноза динамики состояния пациента в процес-
се реабилитационной работы;
О выявление психотерапевтических мишеней, способствующих
результативному участию наркозависимого в реабилитационной
работе;
□ составление рекомендаций для специалистов, осуществляющих
психосоциальную реабилитацию.
Психодиагностические процедуры и экспериментально-психоло-
гические методы, применяемые нами в реабилитации, перечислены
в таблицах 7 и 8.
Следует подчеркнуть, что экспериментально-психологическая
диагностика носит факультативный, вспомогательный характер. Ее
нередко применяют при подготовке пациента к клинико-психотера-
певтической конференции (см. главу 8), в дифференциально-диаг-
ностических целях и на завершающих этапах реабилитации при оцен-
ке эффективности программы.
Глава 4. Экспериментально-психологическая диагностика 55
Таблица 7
Методы психологической диагностики личности
1 Сфера психодиагностики
1 Расстройства внимания
Расстройства памяти
Расстройства мышления
Расстройства эмоций
и настроения
I Расстройства интеллекта
Когнитивная сфера
Мотивация
Самооценка
Расстройства личности
1 Система ценностей
Интерперсональные
отношения
Методика ]
Таблицы Шульте, корректурная проба, счет по Крепелину
Интервью, данные анамнеза. Тест десяти слов, пиктограмма
Интервью, тесты на классификацию, исключение, силлогизмы,
аналогии, обобщение, ассоциативный эксперимент, пиктограмма,
метафоры и пословицы
Интервью, журнал мотивационных заданий, тест Спилбергера -
Ханина, тест Люшера, тест Зунга
Интервью, тест Векслера, тест Амтхауэра 1
Интервью, журнал мотивационных заданий, тест аддиктивных 1
установок Мак-Маллана-Гейлхар (МОАА)
Интервью, журнал мотивационных заданий, тест цветовых метафор 1
Соломина |
Интервью, методика Дембо-Рубинштейна, тест цветовых метафор 1
Соломина
Психоаналитическая диагностика уровня развития личности, 1
опросник выраженности психопатологической симптоматики SCL-90,
методика незаконченных предложений Сакса и Леей
Интервью, журнал мотивационных заданий, тест цветовых метафор 1
Соломина 1
Интервью, журнал мотивационных заданий, метод исследования 1
центральной темы конфликтных отношений Люборского (CCRT),
методика «круг влияния», тест цветовых метафор Соломина,
опросник «Субъективная оценка межличностных отношений» (СОМО,
ДухновскийС. В.,2006} |
Таблица 8
Методы психологической диагностики семьи
Диагностиче-
ский метод
Интервью
Опросники и дру-
гие способы
|исследования
Комментарии
Семейно-диагностическое интер-
вью. Выявление особенностей ком-
муникации членов семьи, усиление
мотивационной составляющей
семейной системы
Индивидуальный метод (с пациентом либо
с одним из членов семьи) - исследование,
ориентированное на родительскую семью
пациента: интервью по генограмме; семей- j
ная история (нарративный, конструктивист-
ский подход)
Используются как вспомогательные методы к семейно-диагностическому 1
интервью (шкала семейного окружения - FES, анализ семейных
взаимоотношений - АСВ, ADOR; проективные и шкальные методы; шкала
созависимости; рисуночные тесты: рисунок семьи, семейная социограмма)
Глава 5
ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ И МЕТОДЫ РАБОТЫ
НА ПОСЛЕДУЮЩИХ ЭТАПАХ МЕДИКО-
ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
Если на мотивационном этапе доминирующую роль в организа-
ции лечения пациента выполняют психологи и главными методами
являются психодиагностика, психокоррекция и психотерапия, то на
следующих этапах реабилитации более активную позицию постепенно
начинают занимать социальные работники-консультанты, обучаю-
щие пациентов ответственным ролям. Дело в том, что основной целью
последующих этапов реабилитации является формирование ответствен-
ного поведения у реабилитанта. Для достижения этой цели социальные
работники-консультанты, опираясь на собственный опыт трезвости,
занимаются обучением пациентов навыкам анализа собственного
эмоционального состояния и поведения (дневник чувств, экспресс-
анализ, аналитические задания), управлению негативными эмоция-
ми (выполнение ответственных ролей, разбор конфликтных ситуа-
ций). Задачами психолога и психотерапевта на последующих этапах
является психологическая поддержка пациентов, разрешение психо-
логических проблем, препятствующих выполнению ответственных
ролей, семейная психотерапия (консультирование), направленная на
трансформацию семейной системы в зависимости от результатов ра-
боты с пациентом.
Опишем кратко особенности каждого этапа «Программы „12+"».
После первого диагностико-мотивационного этапа следует наблюда-
тельный этап.
НАБЛЮДАТЕЛЬНЫЙ ЭТАП
Целью наблюдательного этапа (круглосуточный стационар, 10-
,15 дней) является вовлечение пациента в групповой процесс. На дан-
ном этапе специалисты лечебной команды оказывают помощь в
Глава 5. Работа на последующих этапах медико-психологической реабилитации 5 7
преодолении проблем адаптации в группе. Наиболее типичными про-
блемами для входящих в группу пациентов являются:
□ низкая самооценка (страх оценки и критики со стороны специ-
алистов и других участников группы);
□ завышенная самооценка (пациент «не слышит» других, что про-
воцирует конфликты и мешает проведению занятий);
□ коммуникативные проблемы (трудности с формулированием
мыслей и чувств, что препятствует активности на занятиях);
□ проблемы волевой сферы (пациент не способен бороться с ле-
нью, не умеет организовать себя, проявить силу воли в написа-
нии аналитических заданий и выполнении хозяйственных работ);
□ эмоциональные проблемы (сложности в осознании собствен-
ных эмоций и чувств, в управлении своими негативными эмо-
циями и пр.).
На данном этапе пациенты приступают к выполнению аналити-
ческих заданий второго этапа (приложение 15). Расписания занятий
на наблюдательном и последующих этапах реабилитации не намного
отличаются от расписания мотивационного этапа (добавляются лишь
прогулки) (приложение 16).
На данном этапе, помимо психотерапии и психокоррекции, серь-
езное внимание начинает уделяться формированию ответственного
поведения. С этой целью пациент привлекается к выполнению следу-
ющих ответственных ролей (приложение 17):
□ ответственный за участок;
□ физорг;
□ ответственный за «душевую».
По результатам второго этапа проводится собеседование коорди-
натора программы с пациентом и его близким окружением, после
которого он может быть переведен на третий этап программы. Ос-
новным критерием результативности второго этапа является форми-
рование терапевтического поведения — искренность, активность в
обращении за помощью к пациентам продвинутых этапов и специа-
листам при написании аналитических заданий и решении психоло-
гических проблем, характерных для данного этапа.
К0РРЕКЦИ0ННЫЙ ЭТАП
Коррекционный этап (круглосуточный стационар, 15-30 дней) для
пациентов является показательным, так как к этому периоду завер-
шается их адаптация в группе и они становятся полноправными чле-
58
Руководство по реабилитации наркозависимых
нами терапевтического сообщества. На данном этапе пациенты вы-
полняют задания Журнала аналитических заданий (приложение 18).
Главными целями данного этапа является обучение ответственно-
сти и разрешение внутри- и межличностных проблем. Для «взращи-
вания» ответственности пациенту предписывается активное участие
в разрешении организационных и проблемных вопросов в группе.
К уже выполняемым ответственным ролям добавляются новые:
□ ответственный за хозяйственные работы;
□ ответственный дежурный;
П дежурный по отделению.
Формирование ответственного поведения подразумевает, помимо
выполнения ответственных ролей, еще и активное участие в жизни
терапевтического сообщества. Поэтому реабилитантам коррекцией -
ного этапа предписывается проявлять инициативу и активность в
организационных собраниях при обсуждении организационных во-
просов, связанных с внесением изменений в распорядок дня, в от-
ветственные роли, в формы взысканий и поощрений.
По результатам работы пациентов на третьем этапе проводится
групповое собеседование, в котором, помимо координатора програм-
мы-специалиста по социальной работе, участвует психолог и соци-
альный работник. Основными критериями анализа результативнос-
ти работы является формирование ответственного поведения и
активность в организации терапевтической среды.
КОРРЕКЦИОННО-АДАПТАЦИОННЫЙ ЭТАП
Целью коррекционно-адаптационного этапа (круглосуточный ста-
ционар, 15—30 дней) является подготовка пациента к переводу на ре-
жим дневного стационара и возвращению в социум.
Психокоррекция на данном этапе проводится в контексте межлич-
ностных проблем. Помимо выполнения аналитических заданий четвер-
того этапа (приложение 19) и предписаний предыдущих этапов, направ-
ленных на формирование ответственного поведения, пациент пробует
применять полученные навыки и знания в реальной среде. С этой це-
лью специалистами лечебной команды применяется такая форма рабо-
ты, как краткосрочный отпуск домой. Следовательно, важными крите-
риями результативности данного этапа являются:
□ умение самостоятельно составлять и осуществлять план крат-
косрочного отпуска домой;
Глава 5. Работа на последующих этапах медико-психологической реабилитации 59
□ поддержание регулярного контакта с социальным работником-
проводником при отпуске домой;
□ соблюдение границ в контакте с активными потребителями ПАВ;
□ выявление и анализ неисследованных проблемных ситуаций при
поездке домой;
□ участие в работе городских групп поддержки «Анонимные нар-
команы» в период краткосрочного отпуска;
□ участие родственников в группах само- и взаимопомощи;
□ выполнение всех аналитических заданий предыдущих этапов;
□ написание индивидуальной аналитической «выпускной работы».
Формирование ответственного поведения проявляется в предпи-
сании реабилитантам четвертого этапа обязательно высказывать свою
озабоченность поведением пациентов-нарушителей перед началом
групповых занятий, принимать активное участие в обсуждении взыс-
каний для пациентов первого, второго и третьего этапов, нарушив-
ших правила работы по «Программе „12+"». Помимо существующих
ответственных ролей, добавляется новая:
□ наставник.
На коррекционно-адаптационном этапе продолжается вовлечение
родителей и ближайшего окружения пациента в лечебный процесс.
С этой целью проводятся семейные консультации психолога и специ-
алиста по социальной работе, социального работника, направленные
на разрешение систематических («хронических») конфликтных ситуа-
ций в семье, планирование социальных задач, разработка положений
Семейного договора. В этой работе активно используются результаты
Социального паспорта пациента, психологического обследования па-
циента и его семьи, анализа его поведения в отделении.
По результатам работы пациентов на четвертом этапе проводится
групповое собеседование, в котором, помимо координатора программы-
специалиста по социальной работе, участвует психолог и социальный
работник-проводник. Переход на следующий этап в ряде случаев про-
водится в виде «выпускной творческой работы» (приложение 20).
АДАПТАЦИОННЫЙ ЭТАП
Адаптационный этап (дневной стационар 15-30 дней) является от-
правным пунктом практической социализации пациента и начина-
ется с заключения трехстороннего Семейного договора (приложе-
60
Руководство по реабилитации наркозависимых
ние 21), в котором участвуют пациент, ближайшие родственники и
специалисты (в лице социального работника-проводника, назначае-
мого координатором программы с согласия пациента).
Пациент выполняет задания пятого этапа (приложение 22).
К уже существующим ответственным ролям добавляется новая:
□ ночной дежурный.
На данном этапе пациент посещает отделение в режиме дневного
стационара. Вследствие этого резко повышается риск рецидивов, для
минимизации которых пациенту предписывается выбрать социаль-
ного работника-проводника, который будет курировать его и членов
его семьи. Дополнительной обязанностью проводника является обес-
печение контроля трезвости пациента через тестирование на содер-
жание в моче наркотических веществ. При возникновении рецидива
и невозможности купировать злоупотребление ПАВ в условиях днев-
ного стационара пациент переводится на режим круглосуточного пре-
бывания на отделении, по форме работы соответствующий третьему
этапу «Программы „ 12+"». Главным отличием работы пациента-срыв-
ника является работа над аналитическими заданиями, направленны-
ми на исследование рецидива (приложение 23), и «работа над ошиб-
ками».
На адаптационном этапе координатор программы — специалист
по социальной работе и социальный работник применяют техноло-
гии телефонного консультирования пациента и его родных, что
позволяет оперативно реагировать на возникающие проблемы и при-
нимать срочные меры. Поэтому основным критерием результативно-
сти данного этапа является обращение за помощью к социальному
работнику-проводнику, когда пациент находится вне отделения пос-
ле окончания занятий. Выработка навыка дистанционного обраще-
ния за помощью прямо коррелирует с принятием ответственности за
свое выздоровление и честностью — качествами, являющимися глав-
ными критериями для перехода на последний этап психосоциальной
«Программы „12+"».
ПСИХОСОЦИАЛЬНОЕ СОПРОВОЖДЕНИЕ
Психосоциальное сопровождение (дневной стационар / амбулато-
рия, 30-90 дней) осуществляется на последнем этапе систематиче-
ской работы с пациентом. Работа лечебной команды строится на ос-
новании Соглашения о сопровождении (приложение 24) и начинается
Глава 5. Работа на последующих этапах медико-психологической реабилитации 61
с трехсторонней коррекции Семейного договора, заключенного на
пятом этапе.
Основная цель психосоциального сопровождения — профилакти-
ка рецидивов, анализ «срывов» и «работа над ошибками», направлен-
ные на формирование более эффективной стратегии выздоровления
у пациента. На шестом этапе пациент чередует посещение отделения
в режиме дневного стационара с командировками для разрешения
социальных задач согласно составленному вместе с социальным ра-
ботником-проводником индивидуальному плану.
Другой важной целью данного этапа является социальная адапта-
ция пациента, начинающаяся с выполнения социальных задач, сфор-
мированных на предыдущем этапе «Программы „12+"»: решение про-
блем с утраченными или не полученными своевременно документами,
жильем, трудоустройством, обучением и пр.
Участники шестого этапа в основном продолжают выполнять толь-
ко две ответственные роли:
□ наставник;
□ ночной дежурный.
При этом после окончания курса реабилитации участник програм-
мы имеет возможность продолжать выполнение ответственных ролей
как волонтер.
При рецидиве злоупотребления ПАВ на этапе психосоциального
сопровождения, также как и на этапе адаптации, производится пере-
вод пациента в режим круглосуточного стационара для анализа сры-
ва. Систематическая работа специалистов завершается выпиской из
отделения пациента после его трудоустройства или по взаимной до-
говоренности.
Глава 6
ИНТЕГРАТИВНАЯ МОДЕЛЬ ГРУППОВОЙ
ПСИХОТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОЙ
РЕАБИЛИТАЦИИ НАРКОЗАВИСИМЫХ
Групповая психотерапия является важным элементом интегратив-
ного вмешательства относительно пациентов, имеющих проблемы с
зависимостью. Она также служит дополнением к семейной психоте-
рапии (индивидуальная работа с «детской подсистемой»), так как па-
циенты чаще выбирают для проигрывания и раскрытия в группе раз-
личные семейные конфликты.
Задачей любой терапии, включая групповую форму, является вли-
яние на основные изменения в интрапсихическом равновесии любо-
го пациента с помощью взаимоотношений, изучения действительно-
сти, сублимации. Терапия устанавливает новый баланс в структуре
личности с более сильным Эго, измененным Суперэго и улучшенной
Я-концепцией.
Групповая психотерапия пациентов с зависимостями как наибо-
лее распространенная форма межличностной терапии интегрирова-
ла приемы клинических ролевых игр, когнитивно-поведенческой пси-
хотерапии, гештальт-терапии.
В начале 1990-х годов при работе с пациентами акцент делался на
гештальт-терапии. Однако многолетний опыт работы с подростками,
страдающими пограничными патологиями, и с пациентами, имеющи-
ми зависимости, показал, что для решения их проблем больше всего
подходит аналитическая психодрама. Использование кататимного и
интрапсихического варианта психодрамы оказалось очень успешным
при работе с наркоманами. Так кактрансовые состояния и галлюци-
наторные переживания вообще свойственны этим пациентам, этот
«ресурс» используется и на психодраматической сцене.
Термин «роль» основательно вошел в психологический обиход в
1930-е годы после появления работ американского психолога Джор-
джа Герберта Мида, создавшего социально-психологическую концеп-
Глава 6. Интегративная модель групповой психотерапии
63
цию, в которой личность представлялась динамическим сочетанием
ролей.
С тех пор под «ролью» понимается в основном устойчивый комп-
лекс форм поведения, соответствующий определенной социальной
функции человека. Концепция групповой психотерапии Якоба Леви
Морено сложилась приблизительно в то же время, и его понятие роли,
в принципе, совпадает с мидовским. У Келли, как и у Морено, роль —
это устойчивый комплекс форм поведения, обнаруживаемый инди-
видом в определенных социальных отношениях. При этом содержа-
ние роли — плод, с одной стороны, когнитивной самоорганизации
индивида, с другой — усвоения социальных стереотипов. Подобное
понимание природы ролей предполагает возможность их существен-
ного изменения.
Ролевые конфликты являются одними из основных причин нарко-
зависимости. Поэтому они занимают в теории и практике психодрамы
центральное место. Ролевой конфликт может переживаться в форме
интраролевых противоречий в рамках одной роли, между различны-
ми ролями, зафиксироваться в виде интерперсонального конфликта,
возникшего внутри одного человека или между разными людьми.
Итогом интрапсихических ролевых конфликтов является аддиктив-
ное поведение.
Ролевые конфликты наркозависимых имеют следующие особен-
ности, отражая регрессивное ролевое развитие:
□ конфликты периода сепарации—индивидуации и становления
эго-идентичности (соответствуют аффективному уровню по
Морено), проявляющиеся в торможении созревания Эго и
фиксации на деструктивных эмоциях;
□ конфликт в непринятии себя во времени (прошлое и настоящее);
□ конфликты, возникшие на основе смешанных стилей воспита-
ния;
□ конфликты, связанные с противоречиями между ролевыми ожи-
даниями разных людей;
□ конфликты, связанные с неприятием «незнакомых людей».
Ролевой конфликт с отцовским кластером связан с тем, что отцы
часто отсутствовали в семейной системе или были деструктивной
фигурой, из-за чего был затруднен переход на социальный ролевой
уровень (неадекватное прохождение эдипальной фазы).
Торможение родителями спонтанности и креативности в детстве
привели к выраженному конфликту между несдерживаемой энерги-
64
Руководство по реабилитации наркозависимых
ей и творческим ее превращением в конструктивные действия. Сни-
жение морально-этических ценностей приводит к тому, что несдер-
живаемая энергия провоцирует удовлетворение базальных потребно-
стей, которые отыгрываются через употребление ПАВ.
Наконец, можно выделить большую группу внугриличностных кон-
фликтов, связанных с диффузной идентичностью и полярными аф-
фектами.
ПРИМЕР 4
Выписка из протокола терапевтической группы от б апреля 2006 года
Группа состоит 21 человека, включая психотерапевта и двух студентов. Идет
обмен чувств и знакомство с новыми членами группы.
Психотерапевт:
— ...Спасибо, Оля. Мы общались перед сегодняшним занятием с Сашей, и у него
борьба мотивов, может, поработаешь.
Реабилитанты (хором): «Поможем».
Андрей:
— Можно, я скажу. Я в первый раз не хотел открываться, а после этого стало
легче. Убедился, что проблемы нет.
Саша:
— Проблема необычная, я много выслушал.
Психотерапевт:
— А мы будем действовать. Насколько я понял, есть несколько частей у Саши,
которые борются между собой. Озвучь их, а потом выберешь на их роль кого
захочешь из присутствующих.
Саша:
— Стыд, страх, обида.
Психотерапевт:
— У кого есть бумага? (Помощники дают бумагу.) Вся группа на тебя работа-
ет. (На листах записывают каждую субличность и вручают их каждому вспомо-
гательному «Я», появляющемуся на психодраматической сцене.) Еще какие есть
части, не только эмоциональные, возможно какие-то другие? Мы говорили про
«маленького Сашу», как его можно обозначить?
Саша:
— Внутренний ребенок.
Психотерапевт:
— Еще кто есть? У нас сегодня большая группа и можно набрать 21 часть «Я»
или субличности по необходимости. Выбирай, кто из участников напоминает эти
твои части.
Саша:
— Ребенок — Нина.
Психотерапевт:
— Кто из группы ассоциируется со страхом?
Глава 6. Интегративная модель групповой психотерапии
65
Саша:
— Андрей.
Психотерапевт:
— Стыд, самое неприятное, что скрывает наркоман.
Саша:
— Эвелина. Обида — Сергей.
Психотерапевт:
— Начнем со страха. Это страх (подходят к Андрею), какой он у тебя и когда
он проявляется.
Саша:
— Мой страх проявляется так — я боюсь в реальности трезво смотреть на вещи,
страх перед людьми, которых я обижал в употреблении.
Психотерапевт:
— Это страх оценки. Чего ты больше всего боишься?
Саша:
— Окончательно потерять близких людей, которых обидел, с которыми общался.
Психотерапевт:
— Говори (обращается к Андрею).
Андрей:
— Я же реально твой страх. (Смех.)
Сергей:
— Какой ты оценки боишься?
Саша:
— Что люди не поверят, что я могу измениться.
Сергей:
— Ты веришь в это?
Саша:
— Нет.
Сергей:
— Тебе страшно, что ты не веришь в это?
Саша:
— В какие-то моменты — да. Я смирился с тем, что мне никто не верит, и когда
бросают — вылезает обида.
Психотерапевт:
— Ребенок состоит из многих частей: страх, обида.
Антон:
Надо прикладывать усилия для выздоровления.
Саша:
— Мне страшно предстать перед своими проблемами.
Психотерапевт:
— Перед ответственностью.
Саша:
-Да.
ЗЗак 3652
66
Руководство по реабилитации наркозависимых
Психотерапевт:
— Или вернуть взрослого Сашу?
Саша:
— Отрицание, что можно вернуть прежнее.
Психотерапевт:
— Ты же был успешен в спорте, учился, но пирамида рухнула (повторяет его
слова, сказанные им на предгрупповой консультации).
Саша:
— Обида на отца, мою сестру, на маму, что изолировали от моего брата. На
друзей, которые не протянули руку помощи, а отвернулись и ушли.
Сергей:
— Ты же всем причинил ущерб.
Саша:
-Да.
Сергей:
— Ты просил помощи?
Саша:
— У некоторых — да, но я больной человек.
Психотерапевт:
— Это был «обиженный ребенок», когда друзья отвернулись. Ребенок привык,
чтобы его обеспечивали. Ты был один, неповторимый, уникальный, и вдруг ребенок
принимает наркотики, и от него все отворачиваются. А где твой «взрослый»?
Саша:
— Забился в угол (выбирает Антона на роль Взрослого и отводит его в сторону).
Психотерапевт:
— И что он там делает, покажи своему Взрослому.
Саша:
— «Ребенок» его вытеснил из меня.
Психотерапевт:
— Покажи, как он его вытеснил?
Саша:
— Ребенок поставил преграду.
Психотерапевт:
— Покажи — какую? Встань со стула и покажи.
Саша:
— Ребенок большой. Может быть еще повыше: «Встань на стул». (Саша ставит
Нину на стул.) Вот так.
Психотерапевт:
— Ребенок борется с чувствами? Кто в тебе есть еще? Болезнь или что?
Саша:
— Болезнь.
Сергей:
— А может, это болезнь стучит по стулу, на котором стоит твой ребенок (сту-
чит по стулу).
Глава 6. Интегративная модель групповой психотерапии 67
Лена:
— Может быть, злость.
Саша:
— Я начинаю чувствовать проявление эмоций.
Психотерапевт:
—- Тут несколько чувств.
Саша:
— В состоянии трезвости у меня разные чувства. Раньше — встал с плохим
настроением — все плохо, а сейчас мне дают возможность бороться со свои-
ми проблемами.
Психотерапевт:
— Есть часть тебя, которая подрастает.
Саша:
— Да. Мое Эго. Из засады пытается вырваться (Саша сажает Антона на корточ-
ки).
Саша:
— ...Из застенка пытается вырваться и прорасти.
Психотерапевт:
— Болезнь не хочет тебя отпускать... Здравомыслящий — это взрослый.
Саша:
— Взрослый пустил росток, возможно, начинает вылезать из-за стенки.
Психотерапевт:
— Ты видишь этот «росток», что будешь с ним делать? Посмотри на свои «эмо-
ции».
Саша:
— Мне стыдно перед самим собой.
Психотерапевт:
— Встань за фигуру «Стыда» и, если есть желание, можешь попросить проще-
ния у своих родителей (выбирает фигуры отца и матери из присутствующих. Саша
просит прощения у отца и матери).
Саша:
— Страшно.
Психотерапевт:
— Тебе страшно, что росток Эго вырастет, и ты его боишься? У тебя есть шанс —
ты или болезнь. Можно все изменить — поливать росток «живой» водой, а не
«мертвой».
Саша:
— Мне очень помогает группа.
Психотерапевт:
— Выросла расторопша. (Смех. Антон своей прической напоминает лечебное
растение расторопшу, применяемую при заболеваниях печени.) Взрослость,
полезность. И ты ее боишься?
Саша:
— Не я, а болезнь, она не хочет ее признавать.
68
Руководство по реабилитации наркозависимых
Андрей:
— Ты сам боишься.
Лена:
— Ты привык. Сейчас проявляется часть взрослого. Ты сидишь на болезни (на
стуле).
Психотерапевт:
— Сейчас есть возможность посмотреть на свой внутренний конфликт. Легче
убежать с реабилитации (Саша убежал с отделения, а потом вернулся), чем
поддержать росток, который ты отправил в застенок.
Андрей:
— Ты справился, и тебе легче общаться.
Психотерапевт:
— Важно найти росток, главное — найти его в себе.
Саша:
— Возможно, группа и есть поддержка. Я очень благодарен группе, спасибо и
вам, Сергей Александрович. Вы помогаете. Я увидел, я понял, что надо сделать.
За стенкой стоит взрослый.
Саша:
— Болезнь «ребенка» хочет поставить в угол (ставит Надю в роли «ребенка» в
угол).
Психотерапевт:
— Появится вина.
Саша:
— ...Не возвышать, не наказывать.
Сергей:
— Ты же взрослый человек, он же часть тебя.
Эвелина:
— А стыд?
Саша:
— За счет стыда можно убежать.
Эвелина:
— А вина — это ребенок, он заслуживает наказания.
Надя:
— Ребенок вылез, и может быть, найдешь ему место.
Саша:
— Сложно. Не знаю как.
Андрей:
— Познакомить со взрослым.
Саша:
— Не получается.
Психотерапевт:
— А ты попробуй!
Саша подходит к «ребенку», который стоит в углу, и подводит к взрослому.
Взрослый, ребенок и росток Эго стоят обнявшись.
Глава 6. Интегративная модель групповой психотерапии 69
Эвелина:
— Может быть, стыд сделать поменьше? Но страх тебе мешает.
Психотерапевт:
— Нужно и дальше работать над эмоциями. Может быть, аналитические зада-
ния, которые вы делаете и тоска, но они дают вашему Взрослому оценить их.
У тебя все эмоции перепутаны, оторвались от тебя.
Саша:
— Да. Сложно.
Психотерапевт:
— Садись рядом со Взрослым, в серединке, давай послушаем участников.
Эвелина:
— Смотрела на Взрослого, Ребенка, и думала, почему бы не обратиться к
Взрослому и не разобраться со страхом, стыдом, виной, ребенок с этим точно
разбираться не будет.
Андрей:
— Страх же здесь присутствует.
Саша:
— У меня страх «боевой».
Антон:
— Сидя на корточках в роли Ростка Эго, было чувство, что затопчут, представ-
лял себя ростком, ощущал в себе это, но боюсь, так как чувствовал изменения
в себе, у меня нет опыта. Мне становится некомфортно, но я понимаю, что я
должен принимать ответственность, и у меня повышается самооценка, как у
взрослого человека. Страх как маленький пузырь, как шарик, он спустится.
Саша:
— Страх начинает вытеснять другие эмоции.
Сергей:
— Нужно идти навстречу страху, и он будет уменьшаться.
Саша:
— Что делать с обидой?
Сергей:
— Простить себя, понять, что это болезнь.
Психотерапевт:
— Принять и сказать — да, я это совершил, я больной человек, но я преодо-
лею страх.
Андрей (из роли страха):
— Мне комфортно и удобно, и я надуваюсь.
Психотерапевт:
— Как обычно дети надувают шарики и бросают с балкона. (Смех.) Если так
поступить со страхом?
Саша:
— Когда проиграли сцену, мой страх уменьшился.
Надя (из роли страха):
—- Когда поставили в угол, не понравилось.
70
Руководство по реабилитации наркозависимых
Психотерапевт:
— Взрослому стыдно проявлять страх.
Надя:
— Когда стала рядом, было радостно, почувствовала поддержку и чувствова-
ла, обиды пройдут, будет понимание и страх будет проходить.
Саша:
— Родственники не хотели объединиться со своим ребенком.
Наташа:
— Чтобы поработать со страхом конкретно, от чего и кого он возникает, нуж-
но проработать еще на группе.
Психотерапевт (проводит «деролинг»):
—- Скажи, что ты не ребенок, а Надя.
Надя:
— Я не ребенок, а Надя.
Антон:
-— Я не росток Эго, и у меня благодарность, было узнавание своего собствен-
ного страха и надежда, что будет облегчение, ты обречен на успех, если будешь
работать.
Эвелина:
— У меня благодарность, ты пошел навстречу страху, и у меня была поддерж-
ка.
Сергей:
— Я не «Обида». У меня проблема, мне стыдно и страшно обращаться за по-
мощью, а это, оказывается, не страшно.
Андрей:
— Я не «Страх», я Андрей. Саша, если ты обратился за помощью, ты увидишь
поддержку в группе. Чем больше я решаю проблемы здесь, тем больше они
решаются там.
Психотерапевт:
— Представь, что ты под надзором тайной полиции за свои страхи. Выслан в
глухое имение. (Смех.) Тебе временно запрещено проживать в крупных городах:
Петербурге, Москве, а когда осознаешь провинности, возможно, разрешат вер-
нуться.
Саша:
— Спасибо большое.
Через два месяца, прорабатывая свои проблемы, Саша вновь был протагонис-
том. На этот раз проблемой стал маленький обиженный ребенок, зажатый между
отцом-алкоголиком, не дававшим поддержки сыну и наказывающий его и гипер-
опекающей матерью. Исходом этой сессии было осознание Сашей, что родителей
не изменишь, носить старые обиды глубоко в себе — бессмысленно, надо по-
правляться «вопреки родителям» (один из принципов реабилитации).
Так как групповая работа проходит по открытой модели (одни па-
циенты выписываются, другие включаются в работу группы), то пред-
Глава 6. Интегративная модель групповой психотерапии
71
групповая работа занимает особое место. Руководитель группы дол-
жен получить исчерпывающую информацию о «новичках» у консуль-
тантов по зависимости. Обычно те хорошо осведомлены и о «ядерной
конфликтной теме» реабилитанта, обозначая ее на простом языке.
Желательно встретиться с пациентами и объяснить им задачи тера-
певтической группы, подчеркнув, что больше всего интересуют вне-
шние и внутренние конфликты, а не «ярлык наркомана» (многие па-
циенты, входя в группу, на презентации могут сообщить о себе только
то, что «Я Саша — наркоман»). Выявление особо значимой для па-
циента конфликтной темы и проработка ее в процессе групповой
психотерапии позволяют оптимизировать реабилитационный про-
цесс.
В нашей модели групповой психотерапии позиция психотера-
певта — директивно обучающая при равном распределении ответ-
ственности между участниками группы. Иррациональные установки,
внутри- и межличностные конфликты устраняются в процессе наблю-
дения, проигрывания и анализа экспериментальных ситуаций в груп-
пе. Работа руководителя группы, вслед за Кори, включает в себя эле-
менты (Кори Д., 2003; цит. по: Старшенбаум Г. В., 2005):
□ планирование сессии таким образом, чтобы разные члены груп-
пы имели возможность побыть протагонистами, а исследуемые
проблемы соответствовали потребностям и интересам группы;
□ обеспечение толерантности и атмосферы принятия, которая
облегчает спонтанное выражение чувств, связанных со значи-
мыми событиями;
□ разогрев группы с целью психологической подготовки участ-
ников к свободному и полному исследованию своих проблем и
определили свои цели;
□ обеспечение поддержки протагониста и некоторое руководство,
включающее в себя предложение соответствующих техник,
поощрение спонтанности и катарсиса, помощь протагонисту в
интерпретации того, что он пережил во время психодрамы;
□ акцентирование отношений, которые могут быть исследованы;
предложение сцен, которые можно сыграть, и экспериментов,
которые можно провести;
□ прерывание действия для уточнения происходящего, если в этом
есть необходимость, и проверка того, что роль была сыграна
должным образом;
О внимание к реакциям членов группы и, если это кажется уме-
стным или необходимым, вовлечение других участников в пси-
72
Руководство по реабилитации наркозависимых
ходраму. Помощь другим членам группы в получении терапев-
тической пользы от этого опыта;
П защита протагониста от словесных нападок других членов груп-
пы или от упрощенных указаний и советов;
□ проведение групповой дискуссии, после того как закончится дей-
ствие. Поощрение членов группы к тому, чтобы дать протаго-
нисту обратную связь и поделиться тем, что они испытали во
время психодрамы, чему они научились, какие чувства или со-
бытия, пережитые ими в реальной жизни, схожи с чувствами
или ситуацией протагониста;
□ подведение итогов на основе обратной связи, полученной в ходе
дискуссии и инсценировки, что обеспечивает завершение получен-
ного опыта и позволяет перейти к новой области исследования.
Психотерапевтическая группа служит средством выполнения ин-
дивидуальных задач отдельного участника (психотерапия в группе).
Свои цели реабилитант сообщает во время вхождения в психотера-
певтическую группу. Нередко реабилитанты, «разогретые предыду-
щим занятием» или участием в других психотерапевтических груп-
пах, сами подходят к групповому психотерапевту до начала занятий и
сообщают о своей готовности работать над той или иной проблемой.
Проведение занятий по типу открытой модели состоит из несколь-
ких блоков.
I блок — «ориентационно-разогревающий». Он включает в себя со-
здание безопасного пространства, знакомство пациентов и ведущих
друг с другом, устранение уникальности проблемы или симптомати-
ки для каждого участника, проигрывание этюдов на снятие эмоцио-
нальных блоков, тренировку выражения эмоций. Сплочению способ-
ствует общность целей у всех реабилитантов, создание положительной
атмосферы в группе. Одновременно применяются проективные и
психодраматические методики и игры, нацеленные на сбор «психо-
терапевтического материала», экскурс в личностную историю. Этот
блок используется в начале сессии в случае отсутствия протагониста,
готового к работе. Проективный рисунок, мотив символдрамы — все
нацелено на поиск «ключей» для индивидуально-раскрывающей ра-
боты в психотерапевтической группе. Используется активное вооб-
ражение, а посредством психодраматических этюдов стимулируется
образное мышление.
Примеры разогревающих методик:
«Пустыня»: Кто или что ты в пустыне?
Глава 6. Интегративная модель групповой психотерапии
73
«Магазин подержанных игрушек»: Выбор игрушки и рассказ от ее
имени истории о том, как она попала сюда.
Мотивы символдрамы: «Луг», «Пустыня», «Прохождение туннеля».
Арт-терапевтические техники также активно интегрируются в
групповую психотерапию. Наиболее часто используются проектив-
ные рисунки: метафорический автопортрет, «Я» как сообщество, раз-
говор двух «животных», «Моя отрицательная эмоция с тремя характе-
ристиками (эпитетами)», методика mind-map Тони Бьюзона (Свирепо
О. А., Туманова О. С, 2004) и др. Рисунки пациентов в метафориче-
ской форме отражают сущность его проблемы и динамику пережива-
ний в процессе занятий психотерапией.
Метафорический разогрев: Представление своей зависимости (не
только химическую) в виде какой-либо метафоры, символа, образа.
Передача предмета по кругу (например, сломанная кукла, часы в виде
робота) с ассоциациями по поводу него.
II блок — социометрическая диагностика. Терапевтическая группа,
основанная на открытой модели, не использует групповую динамику.
Однако это не исключает изучения социометрических процессов в
группе пациентов, которые круглосуточно общаются друг с другом в
рамках программы. Не все пациенты равномерно входят в програм-
му, у многих срабатывают проективные механизмы «неприятия», по-
вторяющие их стереотипы общения в микросоциальной среде. Дру-
гие, испытывающие «нарциссический дефицит», наоборот, пытаются
получить много внимания. Руководитель психотерапевтической груп-
пы должен чутко прислушиваться к процессам, происходящим в груп-
пе, и помогать пациенту в понимании истинного отношения других
членов группы к нему. В работе можно использовать все варианты
социометрической диагностики, существующие в психологической
литературе. Это пространственная, графическая, ролевая социомет-
рия. Мы отдаем предпочтение социометрическим клиническим ро-
левым играм, полагая, что они наиболее безопасным образом реали-
зуют эту задачу.
II блок — «решение индивидуальных проблем» участниками группы.
Применяются клинические ролевые игры с акцентом на смену ролей
(что очень важно для преодоления максимализма пациентов); техни-
ки гештальт-терапии (игра в проекции, реверс ролевого поведения,
«горячий стул», «рондо»); широко используются парадоксальные игры
и техники. В случаях сильного напряжения и для отреагирования эмо-
ций после взволновавшей всех психодрамы оказалось полезным под-
ключение медитативных приемов и рисования на заданную тему.
74
Руководство по реабилитации наркозависимых
Выбор упражнений зависит от превалирования нарушений в той или
иной сфере личности (эмоциональной, поведенческой, когнитивной,
сфере воображения); он определяется также интеллектуальными воз-
можностями пациента. Мы специально не приводим специфические
техники терапии действия, описанные во многих руководствах, что-
бы не лишить руководителя группы спонтанности.
Пациенты с зависимостями обычно переполнены различными
аффектами, которые они пытаются «погасить» с помощью наркоти-
ков (атарактическая мотивация). Особое место занимают аффекты
мстительности. К ним относятся обида, озлобленность, гнев, злоба,
вражда. Мотивационная составляющая этих аффектов направлена,
как правило, на реванш и месть. Хотелось бы сделать акцент на дли-
тельном, направленном на возмездие враждебном состоянии (годы,
десятилетия). Эта группа аффектов настраивает на активные действия
против «плохого объекта» и имеет тенденцию к накоплению. Важной
задачей группового психотерапевта является выявление «плохих»
объектов, аффективной окраски отношений субъекта и объекта и
проработку интрапсихических конфликтов.
ПРИМЕР 5
Пациент Михаил В., 33 года, образование — 10 классов, место работы — авто-
мастерская, должность — автомеханик, семейное положение — холост, стаж
употребления — девять лет. Употребляет наркотики с 1997 года, в основном
героин (только однажды переходил на маковую соломку). Употребление нача-
лось с вдыхания героина раз в два месяца, через полгода перешел на внутри-
венное введение. Госпитализация производилась неоднократно: четыре раза
проходил медикаментозное лечение (Кронштадт, Ново-Девятки но), реабилита-
цию не проходил. При знакомстве в терапевтической группе себя описал как
дружелюбного, доброго человека, доверяющего, но в то же время скрытного.
Конфликты и обиды переживает в одиночестве. В группе в течение месяца был
пассивен, что потребовало на психотерапевтическом консилиуме определенной
стимуляции со стороны всех специалистов. Обещал стать более активным.
28.06.06. Протокол занятия терапевтической группы.
Михаил:
— Я хочу поработать сегодня над следующей проблемой. У меня был друг
Кирилл, который меня предал. У меня до сих пор желание ему отомстить,
желание не пропадает, хотя давно уже не виделись — шесть лет.
Психотерапевт:
— Хорошо, давай на роль друга выберем кого-нибудь из участников группы.
(Михаил выбирает Сергея.)
Психотерапевт:
— Михаил, введи Сергея в роль, как мы это делали ранее на занятиях.
Глава 6. Интегративная модель групповой психотерапии
75
Михаил (проводит разогрев):
— Я друг Михаила Кирилл, мне сейчас 35 лет. Я был женат, очень люблю
женщин, погулять, отдыхать на природе, сборища, тусовки, всякие дискотеки,
употреблять наркотики.
Психотерапевт (присоединяясь к разогреву, использует прием интервьюирова-
ния в роли):
— Сколько лет я употребляю наркотики?
Михаил:
— 10 лет.
Психотерапевт:
— А что послужило началом употребления наркотиков?
Михаил:
— Любопытство, может, новые ощущения. Я разведен, у меня маленький сын,
с женой не общаюсь. Сейчас сижу в тюрьме.
Психотерапевт:
— По какой статье?
Михаил:
— Точно не знаю, но думаю, что по 158-й — кража. Сам удивляюсь, как так
долго он не мог попасться (реплика в сторону).
Психотерапевт (пытается применять экстернализирующие и ресурсные техни-
ки, чтобы не дать аффекту заполнить пациента во время психодрамы):
— Как долго вы дружили?
Михаил:
— Мы с ним с детства дружили, были как два брата, нас всегда видели вместе,
были не разлей вода, все время вместе. Друг за друга горой, вместе работали,
вместе воровали, вместе дружили, вместе за девчонками ухаживали.
Психотерапевт:
— А зачем я предал Михаила, по крайней мере, он это так называет?
Михаил:
— У Михаила было все «в шоколаде», а у меня все было плохо.
Психотерапевт:
— Я завидовал Михаилу?
Михаил:
— Да, завидовал, но не проявлял внешне и не говорил ему об этом.
Психотерапевт:
— Как реагировал Михаил?
Михаил (от имени Кирилла):
— Михаил мне помогал и все прощал. Когда я разбил машину и приехал на
попутках домой откуда-то из Петрозаводска, Михаил меня принял, несколько
месяцев я жил у него, он мне денег давал, наркотики давал.
Психотерапевт:
— Я эксплуатировал Михаила?
Михаил:
-Да.
76
Руководство по реабилитации наркозависимых
Психотерапевт:
— Михаилу это нравилось?
Михаил:
— Нет, но я не мог иначе, ведь он мой друг, и я помогал ему как другу.
Психотерапевт (реплика в сторону):
— У Михаила сильная эмоциональная зависимость от друга.
Сергей (подключился сам в роль Кирилла):
— Как он кинул тебя?
Михаил:
— Он навел воров на мою квартиру, а сам сработал «на отводе», и все это время
удерживал меня. Ему надо было машину починить, и он попросил меня с ним
съездить, хотя мне и некогда было, но он стал меня упрашивать. Это я уже потом
понял, что он меня специально задерживал там. Потом мы приехали, а у меня
«менты» дома. На меня ствол направили, руки в стороны. Не знали, что я хозя-
ин квартиры. Воров сразу поймали, я одного из них узнал. А сейчас его поса-
дили, сам удивляюсь, как его так долго не могли посадить с тюрьму. Вор — это
так просто.
Психотерапевт:
— Сейчас, Кирилл, тебе 35 лет. Ты в тюрьме, а Михаил до сих лор носит в себе
чувство мести. Где бы ты с ним мог встретиться?
Михаил:
— Не хочу встречаться.
Психотерапевт:
— Все-таки.
Михаил:
— Ну, может, в тюрьме.
Психотерапевт (усиливает ситуацию):
— Ты, Михаил, узнал, что Кирилл сейчас в тюремной больнице с туберкулезом,
и решил его навестить, а вдруг потом не увидишь. (После борьбы мотивов Михаил
соглашается.)
Строится сцена. Выдвигают железную койку на середину комнаты. Сергей в роли
Кирилла садится на кровать, а Михаил садится напротив кровати (у спинки).
Михаил:
— Ну, здорово, дружище!
Кирилл (Сергей):
— Здравствуй, братишка!
Михаил:
— Ты ничего не помнишь, не хочешь мне сказать?
Кирилл (Сергей):
— А что случилось?
Психотерапевт:
— Поменяйтесь местами.
Михаил садится на место Кирилла.
Глава 6. Интегративная модель групповой психотерапии 77
Михаил (Сергей):
— Совесть не гложет?
Кирилл (Михаил):
— Нет!
Вновь меняются местами.
Михаил:
— А помнишь, как с квартирой было?
Кирилл (Сергей):
— Ту ситуацию, а как ты решил, что это я? Нас поссорить хотели, это специально
подстроили подельники. Я ведь тогда ничего не знал, да, я знал этих ребят, но
я не знал, что они твою квартиру хотели грабить.
Михаил:
— Да ладно тебе тут заливать. Я все еще тогда на месте узнал. Мы их, когда
взяли, сразу же раскололи еще во дворе. Ты еще тогда к ним подошел и ска-
зал: «Отдайте мне мою дозу».
Кирилл (Сергей):
— Нет.
Психотерапевт:
— Не забудь: тебе осталось три месяца, ты умираешь от туберкулеза.
Кирилл (Сергей):
— Давай те старые прогоны оставим, мне жить осталось всего три месяца.
Михаил:
— Желаю тебе сдохнуть!
Психотерапевт:
— Поменяйтесь местами и повторите свои фразы.
Сергей (Михаил):
— Желаю тебе сдохнуть!
Михаил (Кирилл):
— Спасибо, и тебе того же!
Меняются обратно местами.
Михаил:
— Ты не забыл, что еще мне денег должен?
Кирилл (Сергей):
— Да, я хотел тебе их отдать, но вот видишь, как я сейчас...
Михаил:
— Да что ты мне здесь заливаешь, что ты мне хотел их отдать, ты же наркоман!
Забыл, как мы гараж вскрыли, а ты меня в долю не взял, а как ментам сдал?
Кирилл (Сергей):
— Ну, может, простишь меня, я скоро умру.
Михаил:
— Такое не прощается, по крайней мере, у нас такое не принято было прощать.
Вспомни, как я тебе помогал!
78
Руководство по реабилитации наркозависимых
Максим (реплика из группы):
— Михаил, а ты не относился к другим людям так же, как и Кирилл к тебе?
Михаил:
— К нему я так не относился, а к другим — да. Он же мой лучший друг!
Максим:
— А может, он тебя не считал лучшим другом?
Михаил:
— Он говорил тогда, что мы лучшие друзья! Когда мы еще не употребляли.
Максим:
— А теперь он наркоман и, может, теперь не считает тебя своим лучшим дру-
гом.
Михаил (задумчиво):
— Придется тогда тебя отпустить. Ладно, Кирюша, я тебя все равно полностью
не прощу, Бог простит. Прощай.
Психотерапевт:
— Скажите из ролей, как кто себя чувствовал?
Сергей:
— Из роли не понимаю, зачем он об этом говорит, столько времени прошло,
можно уже забыть. А из своего состояния — мне было стыдно, растерянность
была, я не знал, что сказать. Страх. Лучше убей меня, умру раньше на два ме-
сяца.
Психотерапевт:
— То есть лучше пусть убьет, чем слушать такое?
Сергей:
-Да.
Психотерапевт:
— Хорошо, может, кто-то из круга что-нибудь добавит по своим ощущениям?
Максим:
— Я вспомнил прощание Михаила и его слова «Бог простит», правильно, пусть
Бог судит.
Михаил:
— Сергей хорошо вошел в роль.
Сергей:
— Мне это было легко, потому что у меня у самого был такой друг, который мог
говорить, что он мой брат, друг, но что он может меня кинуть в любой момент
и я должен его понять. Я знаю таких людей: они до последнего будут отпираться
и не признают свою вину.
Денис:
— А до употребления вы были не разлей вода?
Михаил:
-Да.
Денис:
— Мне кажется, что вы были похожи. И если он такой же, как и ты, то будь такая
ситуация, он бы не струсил и признался в своей вине перед тобой.
Глава 6. Интегративная модель групповой психотерапии 79
Психотерапевт:
— То есть на грани смерти сыграла бы такая частица Михаила (сильная сторона)?
Денис:
— Он бы признался и отдал бы тебе долг, Михаил.
Сергей:
— Это знакомо нам, нам с нашим «менталитетом» программы. А им трудно это
понять, они не сделают так.
Психотерапевт:
— Здесь важна позиция Михаила.
Сергей:
— Я понял, что человек называется моим другом, а потом использует меня. А
я велся как лох. И общение сложное, как сам с собой. Бог ему судья.
Дима:
— Ты не одинок в таких друзьях. Я думал, что они мои друзья. Один говорил,
что жить не может с мамой, бабушкой, отцом — я ему помог. А когда у меня
даже пожрать было нечего, денег не было, он мне сказал: «Ой, я не знаю, по-
смотрим». Сразу понятно, что он «развел» и кинул.
Максим:
— Были случаи с друзьями-поделыциками, это было больно, но когда девушка
так кидает — это еще больнее.
Андрей:
— Не согласен. Предательство девушки — это как пощечина, а предательство
лучшего друга — это нож в сердце.
Денис:
— Это из-за сексуальных отношений?
Максим:
— Ну да, сексуальные отношения там играют не последнюю роль.
Иван:
— У меня был случай. Друг продал телек из дома, ну я ему говорю: «Живи у
меня», я его кормил, денег давал несколько месяцев, а однажды он ушел где-
то часов в 10 утра, а в 11 звонок в дверь, я смотрю, а там менты. Избили меня,
подсунули наркотики и посадили. Ну я потом вышел, узнал, что он на меня
наклеветал. И когда он сел в тюрьму, я написал «маляву» и его там «опустили
по полной». Потом он вышел и умер скоро. Теперь я сожалею. Я его видел
последний раз в суде. Стоит такой жалкий в рваных тренировочных штанах.
Мстить не стоит, месть — это мгновение, а потом вина и стыд.
Валя:
— У меня был случай с первым парнем, мне было 17 лет. Моя мать заботилась
о нем, как о родном сыне (у него своих родителей не было). В итоге он у нас
украл целую коробку золота. Потом я узнала, что он сел. Сейчас второй раз меня
обворовали — мой муж (бывший) — собрал вещи и забрал икону, которой
100 лет.
Саша:
— Да, у меня друг из детства был. Мы подставляли друг друга. Впоследствии
он умер. Я не испытывал особо больших эмоций, даже на похоронах не плакал.
80
Руководство по реабилитации наркозависимых
А когда задание здесь писал, то у меня слезы потекли. В употреблении ника-
кой дружбы быть не может, только потребительские отношения. Я бы не стал
сейчас ним общаться. Бог ему судья.
Яна:
— У меня был парень — первый молодой человек, за которого я хотела выйти
замуж. И однажды я ему показала кучу денег — 2000$. Потом мама заболела
и легла в больницу. И тут меня парень стал выгонять в больницу, говорит: «Сходи,
а то потом не сможешь, экзамены», ну я подумала и ушла. А потом, как соседи
рассказывали: тут же взломали дверь, сейф и деньги вынесли. Я бы с ним по-
делилась, а он вот как. Была обида, но сейчас ушла. Он уже умер.
Дима:
— А я вот что хочу сказать из роли мерзавца. Я брал деньги и не отдавал, врал,
украл телефон. Это продолжалось до тех пор, пока человек не говорил «Не
заходи больше». У меня не было вины, он мне позволял, а я так делал.
Психотерапевт:
— Тема предательства всем очень знакома. Если тебя друг предал — это сиг-
нал прекращения отношений, значит, отношения изжили себя. Михаил, ты как
себя чувствуешь?
Михаил:
— Легче гораздо стало...
Психотерапевтическая группа — мощное средство расширения
возможностей пациента в навыках адаптации. Гештальт-эксперимен-
ты позволяют провентилировать чувства и завершить «незакончен-
ные дела» в отношениях, клинические ролевые игры со сменой ро-
лей — побыть на месте другого человека, снизить сепарационную
тревогу, начать путь к прощению, а когнитивно-поведенческие при-
емы — изменить дисфункциональное мышление и апробировать но-
вые способы поведения, методики логотерапии способствуют при-
нятию ответственности за свою жизнь (приложение 25).
IV блок работы психотерапевтической группы — «подведение ито-
гов». Проводится оценка эффективности работы психотерапевтиче-
ской группы. При подведении итогов нужно заострить внимание на
следующих моментах: что дало сегодняшнее занятие каждому участ-
нику, что было сложным, что получилось, каковы желания реабили-
тантов в отношении дальнейших шагов. Все это необходимо учиты-
вать при планировании следующих этапов работы. Некоторые
пациенты, не представившие свою проблему на «круг», тем не менее
внутренне активно участвуют в групповом процессе. Учитывая раз-
ный темп и ритм движения пациентов к выздоровлению, мы реко-
мендуем им «дорабатывать» всплывшие во время сессии проблемы на
малых группах и при выполнении обязательных заданий консультан-
тов по зависимостям.
Глава 6. Интегративная модель групповой психотерапии
81
Обязателен поиск ресурсов и сторон личности пациентов, расши-
рение временной перспективы. Позитивные техники красной нитью
проходят через все занятия групповой психотерапии. Применяются
парадоксальные приемы, используются анекдоты и метафоры. Рабо-
та с временной перспективой начинается уже с первого контакта с
пациентом в виде постановки краткосрочных задач, затем постепен-
но прорабатываются долгосрочные цели. Постоянное внимание к
альтернативным формам поведения также вносит свою лепту.
Пациенты отмечают, что проработка интра- и интерперсональных
конфликтов в группе помогает им скорее восстановить и душевное
равновесие, и семейные связи (лечебный фактор групповой психоте-
рапии: семейная реадаптация).
Глава 7
СЕМЕЙНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
ЗАВИСИМОСТЕЙ
Долгие годы методы коррекции адциктивного поведения были
ориентированы главным образом на самих пациентов: программы
реабилитации наркозависимых направлены на снятие физической
зависимости, на отрыв от криминального, негативно влияющего на
пациента окружения, на решение внутриличностных конфликтов,
преодоление психической зависимости, поиск замещающего поведе-
ния и интересов. Однако, если понимать личность как целостную био-
психо-социо-духовную структуру, где социальный, психологический,
духовный и биологический компоненты взаимосвязаны, то програм-
ма реабилитации должна охватывать все четыре уровня. Важным фак-
тором социализации личности является родительская семья. Род-
ственники обычно эмоционально вовлечены в процесс наркотизации
своего ребенка или супруга и сами находятся в психологической и
социальной зависимости от него, ориентируясь на удовлетворение
потребностей «носителя симптома», подавляя при этом собственные
желания. Возникающее психологическое напряжение у трезвого чле-
на семьи приводит к появлению различных нервно-психических и
соматических расстройств, превращая его, таким образом, во второ-
го «носителя симптома» в семье.
Роль семьи в становлении клинических проявлений аддиктивных
расстройств и в реабилитации зависимых от ПАВ больных признает-
ся в настоящее время большинством специалистов. Поэтому семей-
ная диагностика и психотерапия являются составной частью реаби-
литационной программы.
Глава 7. Семейная психотерапия зависимостей
83
НАПРАВЛЕНИЯ В РАБОТЕ С СЕМЬЯМИ
НАРКОЗАВИСИМЫХ
1. Проблемно-ориентированная семейная психотерапия. Имеет
целью нормализацию семейного климата и решение проблем детско-
родительской подсистемы.
2. Тренинг родительской компетентности. Основная задача — стан-
дартные рекомендации для родственников наркозависимых, направ-
ленные на их подготовку к приему пациентов после выписки. Повы-
шает эффективность взаимодействия между ними и является
профилактикой рецидивов. Часто на таких группах обсуждаются ти-
пичные вопросы, которые волнуют родственников наркозависимых,
а не индивидуальные.
3. Самостоятельная работа с пособием. Включает в себя работу с
информацией, анализ посредством выполнения аналитических зада-
ний и выработку единого подхода, языка, понимания между пациен-
том, родственниками и специалистами.
Проблемно-ориентированная семейная психотерапия. Представля-
ет собой особый вид психотерапии, направленный на коррекцию меж-
личностных отношений и имеющий целью устранение эмоциональ-
ных расстройств в семье, наиболее выраженных у ее больного члена.
Обычно семейная психотерапия сосредоточена на более чем одном
пациенте, хотя может иметь дело с определенным представителем се-
мьи на протяжении всего курса лечения.
Семейная психотерапия зависимостей вбирает в себя все самое
лучшее и продуктивное, что есть в каждом подходе. В нашем случае —
это интеграция структурного, стратегического, трансгенерационно-
го (межпоколенного), нарративного и психообразовательного направ-
лений. Опишем вкратце эти подходы.
Структурная семейная психотерапия. Психотерапевты этого на-
правления исходят из положения, согласно которому симптом есть
отражение дисфункции всей семейной системы. При этом они не со-
средоточивают свое внимание на симптоме, а стремятся к достиже-
нию структурных изменений в семейной системе, по мере достиже-
ния которых необходимость в роли симптома как стабилизатора
гомеостаза исчезает и купируется сам симптом.
Стратегическая семейная психотерапия. Отличительной особенно-
стью этого направления считается фокусирование внимания психо-
терапевта на симптоме и выработке стратегии его устранения. При
84
Руководство по реабилитации наркозависимых
этом психотерапевт стремится понять, каким образом симптомати-
ческое поведение поддерживает гомеостатический баланс в семейной
системе, затем осуществляются психотерапевтические интервенции,
позволяющие изменить последовательность коммуникативных актов,
направленных на поддержание симптома. Кроме того, обращается
внимание на иерархию отношений в семье. Считается, что если ро-
дители восстановят иерархию в семье, то пациенту нет необходи-
мости использовать симптом в борьбе за власть. Для этого использу-
ются разработанные психотерапевтом прямые задания (директивы),
а также ряд других приемов поведенческой коррекции.
Трансгенерационная семейная психотерапия. Базируется на психо-
динамических концепциях объектных отношений, теории систем и
триангуляции («треугольников отношений»). Постулируется, что про-
шлое активно присутствует в настоящем, и семья использует текущее
взаимодействие для разрешения прошлых конфликтов, сложивших-
ся в родительской семье. Выбор партнера в любом возрасте и обра-
щение с детьми имеют в своей основе проективный характер, посколь-
ку супруг и дети замещают отсутствующие фигуры в прошлых
объектных отношениях. Адциктивное поведение в исследуемых се-
мьях является межпоколенной (трансгенерационной) проблемой,
которая представлена в виде возрастания различных аналогов аддик-
тивного поведения, и их доля увеличивается от прародителей к вну-
кам. Перечисленным общетеоретическим положениям межпоколен-
ной семейной терапии соответствуют подходы к изучению семейной
ситуации: концепция лояльности и работа с генограммой. Под ло-
яльностью понимается передача из поколения в поколение опреде-
ленных установок и схем поведения, присущих данной семье, в том
числе конфликтных и дисфункциональных; поэтому проблемы рас-
сматриваются как результат межпоколенного взаимодействия. Семей-
ные психотерапевты данной ориентации не фокусируют внимание на
симптоме, как в «стратегическом направлении», а способствуют фор-
мированию рационального и объективного отношения к проблемам,
уменьшая тем самым эмоциональную реактивность членов семьи. При
этом используются техники интерпретации, анализа переносов, пси-
хологического просвещения и работа с родительской семьей.
Интервью по генограмме. Является ценным методическим при-
емом, помогающим и «присоединиться», и быстро сориентироваться
в семейной истории. Сбор информации о семейной истории обычно
проходит в контексте общего семейного интервью, и терапевт не мо-
жет игнорировать проблему, с которой пришла семья. Поэтому кон-
Глава 7. Семейная психотерапия зависимостей
85
струирование генограммы должно быть частью более широкой зада-
чи присоединения и помощи семье. Проводя интервью, терапевт дви-
гается от представленной проблемы к более широкому семейному и
социальному контексту; от настоящей семейной ситуации к истори-
ческой хронологии семейных событий; от легких вопросов к трудным,
провоцирующим тревогу; от очевидных фактов к суждениям о взаи-
моотношениях и далее — к циркулярным гипотезам о семейном функ-
ционировании.
Когда семья приходит с проблемой, она часто имеет собственную
точку зрения на ее природу. Как правило, это ригидный, несистем-
ный взгляд, основанный на вере, что только один человек, носитель
симптомов, нуждается в изменении. Любые попытки двигаться не-
посредственно в другие проблемные зоны семьи часто будут блоки-
роваться яростным их отрицанием. Вопросы по генограмме позволя-
ют проникнуть в сердце семейного опыта (рождения, смерти, болезни
и интенсивности взаимоотношений) относительно безопасным для
семьи способом и разблокировать важные темы.
Сбор информации касается следующих областей:
□ состав семьи;
□ демографическая информация о семье (имена, пол, возраст, стаж
брака, род занятий и образование членов семьи);
□ настоящее состояние проблемы;
□ история развития проблемы;
□ анализ жизненного цикла семьи и линии времени (рождения,
смерти, браки, разводы, переезды, проблемы с работой, болез-
ни членов семьи и т. д.);
□ реакции семьи на важные события семейной истории;
□ родительские семьи каждого из супругов.
Целью является сбор информации по крайней мере о трех-четы-
рех поколениях, включая поколение идентифицированного пациен-
та. Важной информацией служат сведения о приемных детях, выки-
дышах, абортах, рано умерших детях; о других значимых для семьи
людях (друзья, коллеги по работе, учителя, врачи и т. д.); о семейных
взаимоотношениях (есть ли в семье какие-либо ее члены, которые пре-
рвали взаимоотношения друг с другом; есть ли кто-нибудь, кто нахо-
дится в серьезном конфликте; какие члены семьи очень близки друг к
другу; кто кому в семье доверяет больше всего; из-за каких тем чаще
всего возникают конфликты). Иногда полезно спрашивать, как при-
сутствующие на встрече люди были бы охарактеризованы другими
86
Руководство по реабилитации наркозависимых
членами семьи. С помощью циркулярных вопросов терапевт и ин-
тервьюируемые могут обнаружить различия во взаимоотношениях с
разными членами семьи и ввести новую информацию. Анализу под-
лежат семейные роли; трудные для семьи темы: имеет ли кто-нибудь
из членов семьи серьезные медицинские или психиатрические про-
блемы, проблемы с физическим или сексуальным насилием, употреб-
ляют ли в семье наркотики, злоупотребляют ли алкоголем, арестовы-
вались ли когда-нибудь, если «да», то за что, каков их статус сейчас.
Очень часто родители говорят, что до подросткового возраста проблем
с ребенком не было. Однако при сборе анамнеза выясняется, что про-
блема возникла задолго до рождения ребенка. Историческая перспек-
тива расширенной семьи нередко выявляет стереотипы отношений
(например, созависимости или насилия) и проливает свет на форми-
рование симптома. Кроме того, работа с семейной историей дает боль-
шие возможности для смены взглядов членов семьи на симптомы
«идентифицированного пациента».
Нарративный подход. В отличие от предыдущих, более директив-
ных направлений, предполагает, что пациент является тем, чьи зна-
ния и эмоции должны изучаться и использоваться для изменений.
Семейный психотерапевт выступает попутчиком, умеющим чрезвы-
чайно внимательно выслушивать истории людей об их жизни.
В контексте данного подхода терапевт с помощью рефлексивных
вопросов, ориентированных на время, предлагает пациенту перемес-
титься в будущее, где пациент выбирает предпочтительный для него
вариант или варианты поведения, «оглядывается» оттуда на настоя-
щее или прошлое и может переписать свою историю таким образом,
чтобы способствовать наступлению желательного будущего.
Возможен обратный вариант, когда с помощью уникальных эпи-
зодов терапевт помогает пациенту найти в его прошлом предпочти-
тельный для этого пациента (семьи) опыт и распространить его на
настоящее и будущее.
Именно уникальные эпизоды представляют основной ресурс па-
циента.
Нарративный подход заставляет психотерапевта искать скрытые
смыслы, пространства и разрывы, признаки конфликтующих исто-
рий. Такая практика позволяет открыть клапан для тех аспектов жиз-
ненных нарративов людей, которые находятся на периферии и еще
не обрели свою историю; ослабить хватку доминирующих, ограни-
чивающих историй. Кроме того, есть возможность показать, что об-
щепринятый смысл того или иного повествования — это всего лишь
Глава 7. Семейная психотерапия зависимостей
87
[>дна из возможных интерпретаций, избегая роли эксперта, можно
создать новый конструкт и развить его, если выяснится, что, по мне-
нию пациента, он для него более желателен. Семейный психотера-
певт и его пациенты, таким образом, вместе конструируют семейную
историю и ведущий «нарратив», который поддерживает дисфункцио-
нальные отношения в данной семье. Важно расширять понимание
проблем пациентов за счет анализа их социокультуральной среды.
Говоря о различных направлениях в семейной психотерапии, не-
обходимо сделать акцент на том, что приверженность терапевта од-
ному подходу не дает гарантии того, что терапия будет успешной. В
идеале не предпочтения психотерапевта являются доминирующим
фактором эффективности терапии, а особенности семьи и специфи-
ка ее проблемы.
Например, в семьях, содержащих «идентифицированного паци-
ента» с наркотической зависимостью, изолированное использование
нарративного подхода вряд ли будет эффективным.
Условно в семейной психотерапии выделяют следующие этапы:
объединение психотерапевта с семьей, присоединение к предъявляе-
мой ею структуре ролей; формулирование терапевтического запроса;
реконструкция семейных отношений. Краткосрочная семейная пси-
хотерапия состоит из двух этапов: присоединения и стратегий устране-
ния дисфункциональных паттернов взаимодействия в семье (границ).
Принципы присоединения изложены в Практикуме по клинической
психологии и психотерапии подростков (Кулаков С. А., 2004).
Реконструкция осуществляется с помощью техник, устраняющих
дисфункциональность семейной системы, она также подразумевает
изменение гомеостаза. Техника — это прием, посредством которого
решается та или иная задача. Часто одно психотерапевтическое заня-
тие использует множество комбинированных приемов.
Тренинг родительской компетентности. Подобно другим постмодер-
нистским подходам, модель семейной терапии с элементами психо-
образовательного подхода заметно отличается от традиционной се-
мейной психотерапии, когда внимание обычно сосредоточено на
редукции симптома, что равносильно устранению проблемы. При
психообразовательном подходе психотерапевт помогает членам семьи
понять происхождение проблемы, совладать с ней и получить ориен-
тиры для работы.
Психообразовательный подход осуществляется в групповой фор-
ме, поэтому участники имеют возможность получить поддержку друг
от друга, что способствует снижению негативных эмоций из-за «идеи-
88
Руководство по реабилитации наркозависимых
тифицированного пациента». Мы обозначили наш вариант психооб-
разовательного подхода как «тренинг родительской компетентности».
Термин «тренинг родительской компетентности» соотносится с
понятиями «семья как ко-терапевт» и «руководство родителями».
Методология психообразовательного подхода. Основы концепции
тренинга родительской компетентности проистекают из психообра-
зовательного подхода и когнитивно-поведенческой психотерапии.
Позднее нами (Вайсов С. Б., 2003) в его методическое обеспечение
были включены элементы теории коммуникации, семейной терапии,
клинических ролевых игр. Родительский тренинг — это особая сис-
тематическая психопрофилактическая и лечебная форма работы с
родителями.
Как психотерапевтический метод родительский тренинг является
опосредованным подходом к психотерапии «идентифицированного
пациента» и опирается на принципы системного подхода. Это озна-
чает, что психотерапия с родителями может проходить даже без не-
посредственного присутствия детей.
Между тем концепции родительского тренинга могут иметь более
сложные целевые установки: совместная работа с родителями направ-
лена на изменение систем ценностей, способности к переживаниям,
а также поведения и образа жизни родителей. Они служат задаче пси-
хического оздоровления ребенка и способствуют процессу его разви-
тия путем достижения взаимопонимания между родителями и ребен-
ком, выработке адекватных форм воспитательного взаимодействия,
снятию напряженности, улучшению настроения и обеспечению боль-
ших возможностей для преодоления проблем.
Обоснованием для применения тренинга служит признание вос-
питательной компетентности родителей и их способности совместно
влиять на приобретение пациентом социального опыта в повседнев-
ной жизни, осуществлять задачи для развития ребенка и помогать в
решении трудных проблем. Метод основан также на решающем вли-
янии, которое родители оказывают на жизненные обстоятельства,
например жилищные условия и режим дня пациента. При этом исхо-
дят не из «психотерапевтической одаренности» родителей, а просто
учитывают тот факт, что и незначительные воздействия со стороны
всей семьи в поддержку специальных психотерапевтических мероп-
риятий по отношению к ребенку существенно повышают эффектив-
ность психотерапии. Родители, в соответствии со своими индивиду-
альными возможностями, включаются в процесс психотерапии
ребенка как «помощники». Роль психолога (психотерапевта) — это
Глава 7. Семейная психотерапия зависимостей
89
роль тренера, который стремится содействовать выработке у родите-
лей способности помогать в развитии своему ребенку, имеющему пси-
хические отклонения.
Следует отметить, что форма обучения и способ представления
материала (например, лекция, видеофильм, брошюры) зависят от
уровня подготовленности родителей, времени, отведенного на тре-
нинг, возраста пациентов и вида проблемного поведения.
Подготовка и организация тренинга родительской компетентнос-
ти. Родителям, которые ищут помощь в связи с трудностями поведе-
ния их ребенка (даже если это пациент, которому уже далеко за 30),
требуется консультация психолога или психотерапевта, имеющего
специализацию по семейной психотерапии. Они благодарны, если с
самого начала чувствуют уважительное отношение к себе со стороны
специалиста. Компетентность родителей в вопросах воспитания час-
то недостаточна, но они не должны уходить с первого приема с уси-
лившимся чувством вины. Многие родители в состоянии научиться
психотерапевтическим и педагогическим приемам и эффективно при-
менять их на благо собственного ребенка. Взаимоотношения между
психологом и родителями должны быть тактичными, уважительны-
ми и поддерживающими. Поддержка, оказываемая родителям, долж-
на включать следующие аспекты:
□ интерес к имеющимся в семье ресурсам;
□ психодиагностика семейной системы;
□ снижение эмоционального напряжения;
□ уменьшение иррациональных установок.
Семья обязательно должна быть включена в реабилитационный
процесс, в котором участвует пациент, а семейные ресурсы самопо-
мощи с самого начала служат составной частью реабилитации. При-
соединение психолога к родителям означает объединение возможно-
стей помощи со стороны семьи с компетентностью специалистов
(кумулятивный эффект).
При работе с семьей выделяется время для обсуждения индивиду-
альных целей каждого родителя. При этом анализируются аффектив-
ные, поведенческие и когнитивные ожидания каждого члена семьи.
Методика проведения тренинга родительской компетентности.
Подбирая родителей для участия в тренинге, целесообразно объеди-
нять тех из них, кто имеет сходные проблемы. При этом лучше объеди-
нять не семейные пары, а отдельно отцов или матерей из разных се-
мей. Впоследствии на занятия могут приходить оба партнера: это
90
Руководство по реабилитации наркозависимых
помогает следить за особенностями семейной динамики. В количе-
ственном отношении группа состоит из 6—8 родителей. Тематическая
группа способствует обмену опытом между семьями, помогает снять
напряжение у родителей, сплачивает их.
Тренингом обычно руководят совместно два психолога. Вначале
следует решить, кто из них будет осуществлять введение в тренинг,
кто — давать инструкции, руководить ролевыми играми, проводить
оценку наблюдения, анализировать и осуществлять работу по реше-
нию проблемы.
I Особое внимание уделяется отделению родительской под- I
I системы в семье от детской, восстановлению внутрисемей- I
I ных границ и иерархии, формированию прав и обязанное- I
I тей членов семьи, обучению адекватной коммуникации. I
Предметом родительского тренинга является изменение взаимо-
действий в процессе воспитания. Анализ интеракций (стереотипов
поведенческих взаимодействий) — важнейший принцип родительско-
го тренинга.
Для решения проблемы продумываются и прорабатываются в уп-
ражнениях альтернативные воспитательные методы:
• накопление идей путем совместных размышлений (мозговой
штурм). С мотивированным родителем вначале определяется цель
воспитательных усилий (например, устранение поведения, связанного
с воровством денег). Затем группа родителей продумывает предложе-
ния возможных ситуативных и поведенческих изменений;
• накопление идей методом проб и ошибок (ролевая игра и на-
блюдение). Предложение, которое родителю-участнику кажется удач-
ным, проигрывается в сценке. В процессе ролевой игры появляются
новые возможности решения проблемы. Решающий принцип состо-
ит в том, что обсуждаются не ошибочные или неудачные попытки, а
лишь те действия, которые позволили выявить персональные воспи-
тательные способности или ситуативные возможности родителей,
представляющиеся значимыми для преодоления проблемы.
Движение в обучении: от понимания проблемы к действиям по ее
решению посредством выполнения домашнего задания.
Содержательная часть программы психологического просвещения
учитывает современные научные достижения и состоит из теоретиче-
ской и практической частей. Родители обеспечиваются методически-
ми и дидактическими материалами. Основные теоретические положе-
ния следует написать на плакатах или демонстрировать в виде слайдов.
Глава 7. Семейная психотерапия зависимостей
91
Главной целью тренинга родительской компетентности яв-
ляется формирование эффективных стратегий поведения
родителей по отношению к наркоману, стимулирующих из-
менение как в ребенке, так и в семейной системе в целом.
Цель тренинга достигается посредством решения следующих задач:
1. Выявление неэффективных стратегий и методов решения про-
блемы наркозависимости родственниками.
2. Выявление и обозначение влияния на жизнь членов семьи нар-
котизации ребенка.
3. Обучение родственников определению состояния интоксикации
ПАВ по внешним признакам.
4. Обучение родственников определению шантажного поведения
наркозависимых.
5. Обучение родственников технике эффективной коммуникации
с наркозависимым.
6. Обучение родственников передаче ответственности наркозави-
симому за собственные действия.
7. Обучение родственников основам построения взаимоотноше-
ний с наркозависимыми.
8. Обучение родственников эффективным методам решения спор-
ных и конфликтных ситуаций.
9. Определение мишеней для семейной психотерапии.
Мы не будем подробно описывать содержание тренинга, ограни-
чившись кратким перечислением тем работы, которые подробно рас-
сматриваются ниже (см. «Самостоятельная работа с пособием»).
СОДЕРЖАНИЕ ТРЕНИНГА РОДИТЕЛЬСКОЙ
КОМПЕТЕНТНОСТИ
ЗАНЯТИЕ №1
Понятие созависимости
(См. ниже: «Самостоятельная работа с пособием». Занятие № 3
«Зависимость и созависимость. Механизмы формирования». Занятие
№ 4 «Что нам мешает эффективно действовать?»)
1. Знакомство с членами группы.
2. Определение конкретных целей участниками группы.
3. Определение понятия и механизмов формирования созависи-
мости.
92
Руководство по реабилитации наркозависимых
4. Подведение итогов занятия.
5. Домашнее задание: участники группы должны наблюдать за ре-
бенком, отмечая изменения, произошедшие в нем с началом ак-
тивного потребления ПАВ.
ЗАНЯТИЕ №2
Составные части наркозависимости
(См. ниже: «Самостоятельная работа с пособием». Занятие № 5
«Наркотики и изменения в жизни семьи».)
1. Анализ изменений в поведении ребенка.
2. Анализ изменений в жизни семьи вследствие наркотизации под-
ростка.
3. Переориентирование родственников пациента от стремления
излечить наркоманию ребенка на решение ими негативных со-
циальных последствий употребления ПАВ, касающихся членов
семьи больного.
4. Объяснение необходимости разделения проблемы наркозависи-
мости на составные части для успешного ее решения.
5. Объяснение необходимости эмоционального отделения от боль-
ного для реальной оценки ситуации.
6. Объяснение необходимости разделения личности больного и его
болезни для совершения практических шагов родителями.
7. Домашнее задание: разделить проблему наркозависимости в се-
мье на составные части.
ЗАНЯТИЕ №3
Признаки употребления наркотиков
(См. ниже: «Самостоятельная работа с пособием». Занятие № 1
«Наркотики и признаки их употребления».)
1. Причины позднего обнаружения родителями наркотизации ре-
бенка.
2. Неспецифические признаки употребления наркотиков.
3. Специфические признаки употребления наиболее распростра-
ненных ПАВ.
4. Подведение итогов занятия.
ЗАНЯТИЕ №4
Типичные преступления, связанные с употреблением ПАВ
(См. ниже: «Самостоятельная работа с пособием». Занятие № 2
«Наркотики и преступления против семьи».)
Глава 7. Семейная психотерапия зависимостей
93
1. Правовые и общественные аспекты наркозависимости:
□ российские законы о наркомании и наркообороте;
□ наиболее часто преступаемые статьи УК.
2. Типичные способы вымогательства денег наркозависимыми у
своих родственников.
3. Домашнее задание: составить список преступлений, совершен-
ных наркозависимым в отношении своей семьи.
ЗАНЯТИЕ №5
Эффективная коммуникация с наркозависимым
(См. ниже: «Самостоятельная работа с пособием». Занятие № 7
«Как общаться конструктивно?»)
1. Анализ составных частей проблемы.
2. Выявление проблем в коммуникации.
3. Обучение родственников технике «Я-послание»:
4. Подведение итогов занятия.
5. Домашнее задание:
□ записать собственные права;
□ попробовать применить технику «Я-послание» в одной из си-
туаций.
ЗАНЯТИЕ №6
Права, ответственность, контроль
(См. ниже: «Самостоятельная работа с пособием». Занятие № 6
«Права, ответственность, контроль».)
1. Анализ прав членов семьи наркозависимых; степень реализации
прав.
2. Сочетание прав и контроля.
3. Сочетание прав и ответственности за свои права.
4. Объяснение нераздельности прав и обязанностей.
5. Правила передачи ответственности ребенку за собственные дей-
ствия.
6. Условия передачи ответственности ребенку за собственные дей-
ствия.
7. Подведение итогов занятия.
8. Домашнее задание:
□ письменно ответить на следующие вопросы:
• что должен уметь ребенок, чтобы удовлетворять свои потреб-
ности;
• за какие из перечисленных поступков родители готовы пере-
дать ответственность ребенку;
94
Руководство по реабилитации наркозависимых
□ попытаться передать ответственность ребенку посредством
техники «Я-послание».
ЗАНЯТИЕ №7
Эффективные методы воздействия на поведение наркозависимого
(См. ниже: «Самостоятельная работа с пособием». Занятие № 8
«Нарушения в семьях зависимых и рекомендации».)
1. Анализ действий ребенка, необходимых для удовлетворения соб-
ственных потребностей.
2. Анализ применения родителями техники «Я-послание» для пе-
редачи ответственности ребенку за собственные поступки.
3. Разбор методики «Послание трудного ребенка к родителям».
4. Расширение мер воздействия на поведение ребенка.
5. Анализ положительных изменений в отношениях родитель-
ребенок за период после начала тренинга родительской компе-
тентности.
6. Подведение итогов занятия.
7. Домашнее задание:
□ составить и записать список мер воздействия, которые участ-
ники группы готовы провести в отношении детей при нару-
шении условий «Я-послания».
□ составить и записать список поощрений, которые участники
группы готовы применить в отношении детей при соблюде-
нии последними условий «Я-послания».
ЗАНЯТИЕ №8
Конструктивный спор
(См. ниже: «Самостоятельная работа с пособием». Занятие № 7
«Как общаться конструктивно?»)
1. Анализ списка репрессий.
2. Анализ списка поощрений.
3. Обсуждение участниками в тройках актуальных проблем взаи-
моотношений с ребенком.
4. Объяснение ведущими техники «Конструктивный спор», с ис-
пользованием примеров из психотерапевтической практики и
непосредственно случаев из жизни участников группы.
Глава 7. Семейная психотерапия зависимостей
95
5. Объяснение ведущими необходимости «обратной связи» как
одного из важных критериев конструктивности спора.
ЗАНЯТИЕ №9
Подведение итогов
1. Анализ списка нарушений семейных взаимоотношений. Участ-
ники группы знакомятся со списком и определяют нарушения,
характерные для их семейной системы.
2. Обсуждение в малых группах выявленных нарушений в семей-
ной системе.
3. Анализ критериев гармоничности семейной системы. Участни-
ки группы знакомятся с пунктами гармоничности семьи и от-
мечают те из них, которые в какой-то мере присутствуют в их
семье.
4. Проговаривание участниками группы отмеченных пунктов.
5. Возвращение участников в первое занятие, на котором они оп-
ределяли цели и задачи посещения тренинга родительской ком-
петентности.
6. Подведение итогов тренинга, где участники определяют, что
было для них важным на тренинге.
Самостоятельная работа с пособием для родственников. Родствен-
никам, которым по разным причинам не удается посетить занятия
тренинга родительской компетентности, мы рекомендуем самостоя-
тельную работу с пособием «Эмоциональная зависимость» (Вай-
сов С. Б., 2005). Каждая глава пособия отражает одно из занятий тре-
нинга родительской компетентности, а информация подана таким
образом, чтобы родители пациентов вели дневник самоанализа. По
результатам работы с каждой главой-занятием пособия проводится
встреча с психологом, который проводит работу с результатами рабо-
ты, возникшими вопросами и затруднениями.
Содержание пособия:
ЗАНЯТИЕ №1
Наркотики и признаки их употребления
Для того чтобы появилось представление о проблеме, с которой
нам придется работать, мы вспоминаем, как обнаружили употребле-
ние наркотиков: какие эмоции переживали, как выражали собствен-
ные эмоции, как общались с Зависимым (ребенком, родственником,
близким) и другими родственниками; какими способами пытались
решить проблему наркомании ребенка.
96
Руководство по реабилитации наркозависимых
1. Ответьте на вопрос: как Я пережил(а) обнаружение употребле-
ния наркотиков?:
Я испытал(а)
Яхотел(а)
Ярешил(а)
Я предпринял(а)
Мы стараемся получить информацию о том, что такое «наркоти-
ки» и как они воздействуют на человека.
Как определить употребление наркотиков?
На улицах города появилось большое количество людей, распро-
страняющих наркотики. Дети и подростки стали мишенью их проти-
воправных действий. Первое знакомство с наркотическими вещества-
ми сейчас происходит в возрасте 12— 18 лет, часто в местах увеселений,
на дискотеках, в дворовых компаниях, нередко в учебных заведени-
ях. Поводом может служить обыкновенный интерес к неизвестным
ощущениям, а затем — желание снять состояние напряжения или
стресса, «забыться» от жизненных проблем, развеять скуку, поднять
настроение, стать более раскованным и т. д.
Внешние признаки действия нелегальных наркотиков, получив-
ших распространение на улицах, незнакомы большинству родителей
и близких. Для большинства опьянение — это запах алкоголя, шат-
кость походки, заплетающийся язык, развязное поведение. Опьяне-
ние нелегальными наркотиками характеризуется другими особенно-
стями.
По наблюдениям специалистов, в среднем проходит от 6 до 12 ме-
сяцев, прежде чем факт регулярного употребления наркотиков рас-
крывается родителями и близкими. Чаще всего это происходит при
раскаянии Зависимого, когда ему срочно требуется медицинская по-
мощь, при передозировке наркотиками, после обнаружения сыворо-
точных гепатитов и ВИЧ-инфекции, при появлении социальных по-
следствий, когда проходит значительный срок, и появляются тяжелые
результаты наркотизации, либо об этом рассказывают другие родите-
лей, чьи дети совместно с Зависимым употребляют наркотики.
Социальными последствиями обычно являются приводы в мили-
цию, возбуждение уголовных дел по статьям, связанным с приобре-
тением, транспортировкой, продажей наркотиков, кражами и грабе-
жами. Часто родители и близкие наркомана начинают подозревать
Глава 7. Семейная психотерапия зависимостей
97
неладное, когда у них начинают пропадать крупные суммы денег или
ценности из дома. Все это происходит тогда, когда наркотики уже
глубоко вмешались в личную жизнь Зависимого и успели патологи-
чески изменить систему жизненных ценностей и ориентиров.
В настоящее время на черном рынке Санкт-Петербурга в основ-
ном преобладают три опасных наркотика, доступных по цене. Речь
идет в первую очередь о героине, марихуане и эфедроне. Кроме это-
го, следует помнить, что подростки пробуют вдыхать пары раствори-
телей, экспериментировать с медикаментами, галлюциногенными
грибами. Все эти вещества дают разную картину опьянения, но есть
некоторые общие признаки начала наркотизации.
Прежде всего хотелось бы предупредить, что все ваши подозрения
по отношению к ребенку или близкому должны высказываться так-
тично и разумно. Вы обязаны все взвесить, обсудить всей семьей и
только в том случае, если не какой-то один, а практически все при-
знаки появились в поведении вашего ребенка, вы можете высказать
вслух свои подозрения подростку.
Какие же это признаки?
• Он (она) начал(а) часто исчезать из дома.
• Он (она) начал(а) очень часто врать. Причем эта ложь стала сво-
еобразной: ваш ребенок перестал тратить усилия на то, чтобы ложь
была похожа на правду.
• За достаточно короткий промежуток времени у него (у нее) прак-
тически полностью поменялся круг друзей. Новое окружение имеет
плохую репутацию во дворе. Появилось очень большое количество
странных звонков и переговоров по телефону. В тексте телефонных
переговоров могут попадаться жаргонные словечки.
• Его (ее) полностью перестали интересовать семейные пробле-
мы. Его (ее) отношение к вам стало более холодным, недоверчивым,
чужим.
• Вы стали замечать, что у него (нее) внезапно и резко меняется
фон настроения. Полчаса назад была суетливость, раздражительность,
потом появилась благодушность, слащавость, спокойствие.
• Он (она) потерял(а) свои прежние интересы.
• У него (нее) изменился режим сна.
• У вас в доме стали пропадать деньги или вещи.
• У него (нее) появились большие денежные расходы. Вам прихо-
дится раздавать долги за него (за нее) своим родственникам, знако-
мым, соседям, незнакомым людям, его (ее) друзьям, которые он(а)
делает, не ставя вас в известность.
4 Зак 3652
98
Руководство по реабилитации наркозависимых
• Он (она) заложил(а) какие-то свои личные или семейные вещи
и реликвии в ломбард.
• Вам все чаще кажется, что он (она) возвращаются с прогулки в
каком-то измененном состоянии.
• В его (ее) личных вещах вы случайно обнаруживаете ложку (за-
копченную или с обмотанным изолентой черенком), шприц с иглой,
упаковки от шприцов, папиросы, набитые вручную чем-то, но не та-
баком, какие-то порошки в вощеных бумажках или фольге из-под
сигарет, какую-то сушеную траву, тонирующий крем (у мальчиков),
медикаменты («Феназепам», «Реланиум», «Диазепам», «Димедрол»,
«Терпинкод», «Бикарбон», «Седалгин», «Нафтизин», «Галазолин»
и т. д.). На одежде (особенно нательной) в местах локтевых сгибов,
плеч, паховых складок и других местах вы обнаруживаете пятнышки
крови —- следы от инъекций.
• У него (нее) на медицинских осмотрах обнаруживают сыворо-
точные гепатиты (В, С), ВИЧ, сифилис, флегмоны, сепсис, гемато-
генные остеомиелиты, хронические запоры, разрушение зубов.
• Часто стал(а) приходить с травмами (следы от падений, драк).
• Влияние различных наркотических веществ на организм доста-
точно индивидуально, однако каждый из них имеет свои особеннос-
ти. Проявление опьянения тем или иным веществом очень сильно за-
висит от особенностей нервной системы конкретного человека. Ниже
будут приведены самые общие из них. Разбираться в явлениях опья-
нения более точно — дело врачебной экспертизы.
Героин и другие опиаты
Употребляют чаще всего инъекционным путем, путем вдыхания
или курения. Вы можете находить в доме упаковки от шприцов, во-
щеные бумажки или фольгу, закопченные ложки.
Признаки проявления опьянения особенно противоречивы, зави-
сят от стажа употребления и принятой дозы. Наркоманы пытаются
подобрать дозы, вызывающие лишь эйфорию, но не влияющие на
координацию движений. В таких случаях человек ведет себя вполне
адекватно ситуации, и факт опьянения можно установить только по
специфическим признакам. При увеличении дозы он (она) начинает
«засыпать на ходу», впадает в состояние прострации, движения и реф-
лексы замедляются, речь становится медленной, невнятной, в этом
случае возможна опасность передозировки.
Умеренное наркотическое опьянение может контролироваться
сознанием человека, поэтому его нелегко определить по поведенчес-
Глава 7. Семейная психотерапия зависимостей
99
ким реакциям. При необходимости наркоман может выглядеть со-
бранным, адекватным ситуации, управляющим собой. Но, предо-
ставленный самому себе, в спокойной обстановке, начинает закрывать
глаза, дремать. Наркотическая сонливость отличается от усталости
тем, что протекает без зевоты.
Человек, находящийся по воздействием героина, замкнут, погру-
жен в себя, отрешен от окружающего мира или, наоборот, излишне
общителен, навязчив.
Приходя в сонливое состояние, больной спать не ложится, растя-
гивая состояние эйфории до предела. При этом, если его окликнуть,
он очень легко пробуждается, будто и не засыпал вообще, тут же всту-
пает в непринужденный разговор.
Сразу после принятия наркотика краснеют лицо и верхняя часть
туловища. Появляется зуд кожных покровов. Наркоманы в острой
интоксикации почесывают нос, щеки, шею. Этот признак наиболее
ярко выражен у начинающих наркоманов. Через год-полтора этот
признак постепенно проходит. Последнее, что остается от этого при-
знака, — это покраснение век. Вместе с нездоровым блеском глаз, ко-
торый бывает в состоянии опьянения, такой признак создает впечат-
ление «заплаканности».
Обычно употребивший наркотик человек ищет тихое, теплое, тем-
ное место для уединения и усиления своих иллюзорных ощущений.
Но, если ему что-то мешает, например родственники с разговорами,
то он не раздражается. Эмоциональное состояние благодушное, ему
кажется, что он «всех любит» и «весь мир прекрасен».
Многие наркотики влияют на величину зрачка. При героиновом
опьянении наблюдается маленький, «точечный» зрачок, это наибо-
лее достоверный признак. В темное время суток или в слабо освещен-
ном помещении «севший» зрачок не будет расширяться, как это бы-
вает у здоровых людей. Зрачок у человека в героиновом опьянении не
реагирует на изменение освещенности. Такая реакция длится от 4 до
12 часов. От этого глаза наркомана в интоксикации в полутемном
помещении кажутся «пустыми без зрачка», «неживыми», «стеклян-
ными», «безумными», «странными».
Наркоманы, зная эту реакцию зрачков, маскируют ее, прибегая к
поведенческим уловкам: опускают глаза вниз, отводят в сторону, не
смотрят в глаза собеседнику, носят головные уборы с большим ко-
зырьком, темные очки. Часто для увеличения зрачка используют раз-
дробленные таблетки «Бекарбон» или капли «Нафтизин», которые
наносятся на глаза. В них содержатся вещества, вызывающие пара-
100
Руководство по реабилитации наркозависимых
лич зрачка. Зрачок становится огромным, блестящим. Он не реаги-
рует на яркое освещение сужением, как у здоровых людей. Такая ре-
акция держится от 8 до 24 часов.
Бывает, что неправильное распределение «Бекарбона» приводит к
тому, что зрачки приобретают разный размер, это косвенный признак
употребления героина.
Выражение лица у человека, принявшего наркотик, как правило,
безучастное. Мимические мышцы лица теряют тонус, от этого про-
висают уголки рта и глаз, опускаются брови и щеки, лицо как бы «об-
висает». Мимика выражает отрешенность и погруженность в себя.
В некоторых случаях могут наблюдаться повышенная активность, не-
естественная гипертрофированная эмоциональность и разговорчи-
вость, однако можно почувствовать отсутствие настоящего душевно-
го контакта и сопереживания. Веселость не заражает других, кажется
искусственной.
Речь у человека, находящегося в наркотической интоксикации,
становится замедленной, голос тихим. Можно заметить появление
таких характеристик голоса, как сдавленность, надтреснустость,
охриплость, сиплость, гнусавость. По этим признакам можно опре-
делить опьянение из соседней комнаты, по телефонному разговору
Наркоманы пытаются объяснить изменения голоса «простудой», но
других признаков простуды не наблюдается. Температура тела, как
правило, пониженная. Обнаруживается сухость слизистых носа и рта.
При наркотическом опьянении сушит рот. Поэтому опьяневший
старается смачивать рот напитками, но никогда не пьет большими
глотками, потому что это может вызвать рвоту. В уголках рта в связи
со сгущением слюны могут появиться белые риски.
Наркотик подавляет голод, сексуальные влечения, инстинкты само-
сохранения. Употребивший героин обычно отказывается от еды. Во-
обще наркоманы предпочитают блюда сладкие, кондитерские. Героин
вызывает замедление перистальтики кишечника и пищеварительных
функций, поэтому инстинктивно наркоман ищет легкую для перева-
ривания пищу. Нередко наркоманов преследуют мучительные запоры.
При осмотре кожи можно обнаружить следы от старых и новых
инъекций. Осторожные наркоманы делают инъекции в подмышеч-
ную область, в тыльные стороны предплечья, в плечи, в вены голени
и паха — там, где их трудно обнаружить. От многочисленных инъек-
ций длительно остаются следы, в виде темных «дорожек».
Для сокрытия следов инъекций некоторые наркоманы делают про-
кол кожи в одном и том же месте. При этом у них остаются незажива-
Глава 7. Семейная психотерапия зависимостей
101
ющие язвочки на коже, к которым они относятся с плохо скрывае-
мой любовью и заботой, отказываются лечить у дерматолога.
Иногда маскируют следы от инъекций тонирующими кремами,
царапинами, татуировками, фломастерами, шариковыми ручками.
Другая сторона употребления героина — состояние противополож-
ное опьянению — синдром отмены наркотика («ломка», «кумары»).
При нем поведение и специфические реакции становятся обратны-
ми от тех, которые наблюдаются в интоксикации.
Если наркоман лишен возможности получать наркотик в течение
12-24 часов, он становится суетливым, безосновательно озлоблен-
ным, плаксивым, безразличным к обращенным к нему словам. Он или
замыкается на длительное время, или начинает требовать денег на
какие-то неясные нужды.
Лицо становится серым, уставшим. Глаза западают в глазницы,
вокруг них темные круги. Зрачки увеличиваются, но реагируют на
яркий свет, хотя и слабо.
Появляются гриппоподобные симптомы: насморк, слезотечение,
чихание, зевота, озноб. Больных мучает тяжелая одышка при малей-
ших физических нагрузках. На лбу и верхней губе даже в состоянии
покоя появляются капельки пота. Кожа, одежда больных, постель
становятся влажными.
Стойко нарушается сон. Больные ищут покоя и забытья, чувству-
ют себя очень усталыми и изможденными, но не могут заснуть.
Позднее к вышеописанным симптомам присоединяются наруше-
ния пищеварительной системы: боли в животе, тошнота, рвота, понос.
Появляется мышечный дискомфорт, когда наркоман не может ни
лежать, ни сидеть, ни ходить, который перерастает в сильные боли в
мышцах, пояснице, зубах, голове. Такое самочувствие длится семь
суток и постепенно проходит.
Иногда, особенно в начале употребления, вышеописанные призна-
ки отмены наркотиков выглядят очень сглажено, еле заметно, в основ-
ном проявляясь психическими компонентами: расстройствами настро-
ения, повышением влечения к героину, трудностями засыпания,
поверхностным неспокойным сном с частыми пробуждениями.
В этот период наркоман пытается справиться с плохим самочув-
ствием очередным приемом наркотика или огромного количества
любых лекарств, которые ему насоветуют дворовые «целители», пы-
тается заглушить дурное самочувствие большими дозами алкоголя.
Однако это приводит только к ухудшению самочувствия в отдален-
ном периоде.
102
Руководство по реабилитации наркозависимых
В это время наркоман чаще всего настроен на лечение и признает-
ся в употреблении наркотиков. Нередко он обращается за помощью
к родителям. Этим моментом нужно воспользоваться, чтобы отвести
больного к специалистам.
Марихуана и гашиш
Марихуана употребляется посредством курения. Родители могут
находить в доме пустые гильзы от папирос, табак россыпью, фольгу.
По внешним признакам узнать наркомана не составляет труда. При
небольших дозах наблюдаются излишняя активность и подвижность:
наркоман может производить впечатление энергичного человека,
быстро принимающего решения, но, увы, он практически не отдает
себе в них отчет. В разговоре «тараторит», словно боится не успеть
что-то сказать, речь сбивается, простые мысли поясняются много-
численными фразами и лирическими отступлениями.
В группе людей, принявших наркотик, присутствует цепная реак-
ция: если кому-то одному весело — смеются все. В месте, где курили
анашу, пахнет жженой травой. Характерна резкая смена настроения
на прямо противоположное: добродушие и покладистость сменяют-
ся агрессивностью, вспыльчивостью.
Выход из опьянения сопровождается повышенным, неуемным
аппетитом, словно человек готов поглощать все съестное, что попа-
дается под руку, и в больших количествах (кастрюлю холодного супа,
буханку хлеба, коробку конфет).
Глаза с расширенными зрачками, красные. Свойственно также
покраснение губ, сухость во рту. От дыхания и одежды наркомана ис-
ходит сладковатый специфический запах.
При употреблении больших доз марихуаны лицо человека стано-
вится бледным, зрачки слегка сужаются. Он уходит в себя, стараясь
спрятаться от внешнего мира, чувствуя какое-то бессилие. Человек
становится как бы заторможенным, не может сосредоточиться, и по-
лучить от него вразумительный ответ, а часто и вообще какой-либо
ответ на поставленный вопрос практически невозможно.
Психостимуляторы
Психостимуляторами являются такие наркотики, как эфедрон,
фенамин, амфетамин, экстази, кокаин, первитин.
В нашей стране получили массовое распространение продукты
переработки эфедрина — эфедрон и первитин (на жаргоне «белый»,
Глава 7. Семейная психотерапия зависимостей
103
«джеф», «марцефаль», «винт»). Сейчас, в силу относительной доро-
говизны эфедрина, наркоманы стали чаще прибегать к употреблению
химически переработанного аптечного индийского лекарства от про-
студы «Колдакта», который дает приблизительно такой же эффект.
Обычно же наркоманы покупают эфедрин в порошке в виде бе-
лых игольчатых кристаллов и перерабатывают его в раствор эфедро-
на, используя в качестве вспомогательных веществ уксусную кислоту
и марганцовокислый калий. Родные могут находить использованные
упаковки от этих веществ, упаковки от шприцов. Эфедрон употреб-
ляют только внутривенно.
Зависимый под воздействием психостимуляторов кажется очень
оживленным, двигается резко и порывисто, все поступки соверша-
ются быстро. Его словно постоянно несет куда-то неведомая сила, ему
трудно усидеть на месте, он постоянно в движении, деятелен, причем
эта деятельность может не иметь никакой практической цели, напри-
мер, наркоман может взяться разбирать новый телевизор, потом со-
бирать его обратно, потом снова разбирать. Он не может придержи-
ваться какого-либо постоянства в делах и мыслях, поэтому может
браться за многое и все бросает.
Говорить с таким человеком трудно, так как он будет не состоянии
обсуждать одну тему, его мысли будут перебивать одна другую, и если
высказываться он еще сможет, то слушать — ни за что. Ему трудно
быть пассивным, пусть даже слушателем, трудно находиться наедине
с собой. Поэтому употребление эфедрона чаще всего происходит среди
таких же наркоманов, в обособленной квартире. И эфедронового нар-
комана в опьянении родным практически не увидеть. Действие эфед-
рона длится около 2,5 часа. Поэтому наркоманы делают дополнитель-
ные инъекции каждые 2-3 часа до полного изнеможения, иногда в
течение 3—5 суток без сна и отдыха.
Во время таких «эфедроновых загулов» между наркоманами часто
происходят извращенные формы разнополого и однополого секса.
Эфедроновые наркоманы в такое время совершают много преступле-
ний против личности, часто попадают в милицию.
Зрачки в опьянении стимуляторами расширены, кожный покров
сухой, пульс резко учащенный. Наблюдаются бесчисленные следы от
инъекций, синяки и кровоподтеки. У принимающих эфедрон часто
наблюдается гладкий, отечный, густо-красный язык.
Когда дурман проходит, наступают резко выраженная усталость,
пассивность, раздражительность. Лицо становится отечным, серым.
Наркомана угнетает общая подавленность. Депрессия смешивается с
104
Руководство по реабилитации наркозависимых
тревогой. Движения неуверенные, координация нарушена. У нарко-
манов с большим стажем развивается мания преследования.
Возвращаясь после «эфедронового загула» домой, наркоманы сразу
ложатся спать. Поскольку их сон бывает нарушенным чрезмерным
психическим истощением, они принимают снотворные средства или
другой наркотик с успокаивающим действием (часто героин). После
длительного сна (от 16 до 24 часов) наркоманы пробуждаются с силь-
ным аппетитом и могут съесть все, что есть в доме, включая сахар из
сахарницы, сухие макароны, сухое молоко. После короткого отдыха
наркоманы снова пропадают в очередном загуле на 1—3 суток.
Галлюциногены
К ним относят — LSD, псилобицин, мескалин, галлюциногенные
грибы, таблетки «Тарен», «Циклодол». Родные могут находить мел-
кие квадратики цветной бумаги, маленькие сухие грибки, неизвест-
ные таблетки.
Подобные вещества считаются наркотиками, изменяющими со-
знание. В результате их действия люди ведут себя, как пациенты пси-
хиатрических лечебниц — развиваются искусственные психозы. На-
ходясь под действием галлюциногенов, подросток может совершать
нелепые непредсказуемые действия, застывать в одной позе на десят-
ки минут, рассматривая что-то или прислушиваясь к чему-то. Темп
речи, как правило, замедлен. Эти наркотики опасны тем, что под их
действием люди часто становятся жертвами нелепых травм (попада-
ют под автомобили, выпадают из окон, тонут). В отдаленной перс-
пективе галлюциногены могут спровоцировать психическое заболе-
вание — шизофрению.
Растворители
К ним относятся ацетон, бензин и другие вещества, которые вхо-
дят в состав различных клеев («Спрут»). Злоупотребление ими встре-
чается, как правило, в раннем подростковом возрасте, с одиннадцати
до четырнадцати-пятнадцати лет. Хотя эти вещества не являются нар-
котическими, интоксикация ими чем-то напоминает алкогольное
опьянение. Глаза при таком опьянении мутные, речь невнятная, сма-
занная, походка шаткая. У подростка наблюдается повышенная и
подчеркнутая эмоциональность, громкая речь, вызывающее, порой
агрессивное поведение, до постоянного желания драки. От него при
отсутствии запаха алкоголя исходит сильный химический запах рас-
Глава 7. Семейная психотерапия зависимостей
105
творителя, которым кожа может пахнуть целые сутки. На одежде, коже
лица и рук можно обнаружить следы от клея («сопли»). Кожа токси-
команов, как правило, серовато-землистого оттенка, лицо отечное,
вокруг рта и носа наблюдается покраснение и шелушение кожи, во-
лосы постепенно становятся ломкими.
Систематическое употребление бытовых растворителей приводит
к отставанию в умственном развитии, что сказывается на успеваемо-
сти и поведении. Эти изменения происходят динамически, а не скач-
ками, так что близким трудно заметить происходящие с подростком
изменения, которые могут быть и начальной стадией хронического
психического заболевания.
Легальные успокоительные препараты
Существует огромное количество успокоительных препаратов с
самыми разнообразными свойствами. Они служат для лечения раз-
личных психических расстройств. Подавляющее большинство таких
препаратов при приеме не в терапевтических, а в больших дозах мо-
жет вызвать оглушающее, растормаживающее или, наоборот, тормо-
зящее действие.
Почти любые такие препараты, попавшие в руки подростку, могут
быть использованы им для достижения состояния опьянения.
В больших дозах интоксикация проявляется снижением способнос-
ти к восприятию внешнего мира, неадекватным поведением, сниже-
нием мыслительных способностей. Решения принимаются бездумно.
Возможны вспышки злобы и агрессивного поведения. Координация
движений нарушена, как при сильном алкогольном опьянении, силь-
ное головокружение, отсутствие концентрации внимания. Речь излиш-
не эмоциональна, порой неразборчивая. Зрачки расширены. Кожа
бледная, повышенная частота пульса. Состояние опьянения длится до
четырех часов.
Затем наступает вторая фаза — вялость и сон. Сон тяжелый, с за-
трудненным дыханием.
Стадия абстиненции сопровождается сильной слабостью, голов-
ной болью, обильной потливостью. Появляется тошнота, головокру-
жение, дрожь во всем теле, «выкручивающие» боли в суставах, бес-
сонница, тревога за собственную жизнь.
Наиболее опасными являются возможность угнетения дыхания
при передозировке и большая вероятность появления эпилептических
припадков при выходе из опьянения.
106
Руководство по реабилитации наркозависимых
Если приведенные нами изменения в поведении подростка сопро-
вождаются периодически возникающими состояниями опьянения,
похожими на описанные выше, то ваши подозрения не напрасны.
В случае повторения подобных проявлений вы обязаны провести
первый разговор на эту тему. Такой разговор должен быть абсолютно
спокойным, но жестким. В ходе беседы вы должны предъявить сыну
(дочери) все ваши подозрения и претензии.
К такому разговору родные должны тщательно подготовиться.
Лучше записать для себя на листе бумаги все происходящие события
с указанием дат. Такая систематичность необходима, так как она сра-
зу даст понять вашему зависимому родственнику, что шутки кончи-
лись — его контролируют и все, что с ним происходит, не остается
для родителей незамеченным.
Наиболее вероятно, что в результате первого разговора будет катего-
рическое отрицание факта приема наркотиков.
Если это так, то вы должны предпринять более действенный шаг.
Необходимо сказать примерно следующее: «Я тебе верю, но ты дол-
жен понимать, что наркоманов вокруг слишком много. Для того что-
бы нас убедить в нашей неправоте и успокоить, ты должен пройти
экспертизу. Это будет лучше, чем любые слова и обещания. Если тес-
ты докажут, что мы не правы, то мы с радостью извинимся за наши
подозрения».
Наркологическую экспертизу проводят по ряду физиологических
жидкостей. Чаще всего для экспертизы берут кровь или мочу. Дока-
зать факт употребления или неупотребления наркотиков необходи-
мо у врача-нарколога. Проведение анализа в домашних условиях (не-
которые организации предлагают полупрофессиональные тесты)
часто приводит к продолжению препираний и нагнетанию атмосфе-
ры неопределенности. Важно, чтобы любая наркологическая экспер-
тиза была проведена в течение трех суток после эпизода, который вы
расцениваете как состояние наркотического опьянения.
Ответьте на вопрос: что показалось для вас важным в этом инфор-
мационном сообщении? (Важно — это не обязательно что-то новое;
важным может являться и подтверждение вашей точки зрения, обоб-
щение информации или ее конкретизация.)
Для меня было важным
Глава 7'. Семейная психотерапия зависимостей
107
Ответьте на вопрос: какие изменения произошли в поведении Зави-
симого с началом активного потребления ПАВ:
ЗАНЯТИЕ №2
Наркотики и преступления против семьи
Мы стараемся больше узнавать о способах манипуляций и шанта-
жа, о преступлениях Зависимого, которые он совершает ради добычи
денег на наркотики.
Типичные преступления, совершаемые наркозависимыми
Наркотики делают честных людей преступниками, ворами, прости-
тутками, бомжами. С их помощью людей отупляют и соблазняют, за-
манивают и вынуждают. Наркотики подавляют человеческую волю,
заменяют реальность ложными иллюзиями, незаметно запутавшись в
которых человек теряет связь с настоящим. Эта лекция, подготовлен-
ная для родственников и близких наркоманов, посвящена типичным
преступлениям, совершаемым в наркотическом дурмане. Мы надеем-
ся, что эти знания помогут предотвратить новые преступления.
Приведем несколько примеров:
«Яобворовал свою бабушку. Она была человеком, меня вырастившим.
Жили мы бедно. Она мечтала, чтобы я учился. Не жалела для этого ни-
чего. Но я стал „торчать ". Вскоре я попал в тюрьму за кражу из мага-
зина. Хотел выйти и завязать с наркотой, помогать своей бабушке. Пока
был в тюрьме, бабушка умерла. Не знаю, как теперь избавиться от чув-
ства вины. Я — последняя тварь, и виной всему — героин...»
Борис В.
«Язнаю, что моя дочь —уличная проститутка. Ей 15лет. Со мной
она разговаривает только матом. Раньше она хорошо училась, хотела
стать стюардессой. За каких-то полгода она вся изменилась. Я угова-
риваю ее лечиться, предлагаю помощь, но она ничего слышать не хочет,
у нее только одна мысль — героин... Неужели это конец?/»
А. А.
«Мой сын сейчас в СИЗО. Камеры переполнены, очень душно. У него
ВИЧ-инфекция, постоянно болят ноги от грибка. Он тихий, и у него мяг-
кий характер, всегда был послушным мальчиком, я воспитывала его одна.
Сейчас над ним издеваются сокамерники, выбили ему передние зубы. Я на-
вещаю его, но мои передачи у него отбирают в камере. Он просит меня,
108
Руководство по реабилитации наркозависимых
чтобы я забрала свое заявление и прекратила уголовное дело против него.
Меня стыдят следователи. Я в смятении...»
Клавдия Ивановна
В России запрещено потребление наркотических средств и пси-
хотропных веществ без назначения врача (ст. 40 УК РФ). Немногие
знают, что человек становится преступником, пробуя наркотик из
любопытства. Особенно мало информированы об этом дети. Кроме
того, вряд ли найдется такой человек в России, который ощутил по-
следствия этого запрета, хотя употребляющих наркотики на террито-
рии России около трех миллионов. Так как в этой статье не преду-
смотрено должных мер ответственности, люди, начинающие
употреблять наркотики, считают, что это их личное дело.
Статья 230 УК РФ: Незаконное изготовление, приобретение, хра-
нение, перевозка, пересылка либо сбыт наркотических средств или
психотропных веществ.
Эта статья имеет широкое хождение в современной молодежной
среде. Тысячи молодых людей уже получили по этой статье различ-
ные сроки лишения свободы (чаще условные). Как правило, суды
снисходительны к молодым людям без криминального прошлого с
наркотической зависимостью, задержанным с небольшим количе-
ством наркотика для личного использования.
Обычно задержанные по статье 228, жалуются на то, что им под-
кинули наркотики милиционеры. Чаще всего — это попытка оправ-
даться в глазах окружающих, представить себя не преступником, а не-
винной жертвой. Они рассчитывают получить от людей жалость
вместо презрения. Родители «пострадавших» по статье 228 часто под-
держивают эту уловку, хотя прекрасно знают, что их дети — активные
потребители наркотиков и в принципе могут привлекаться к ответ-
ственности по этой статье чуть ли не каждый день, когда приобрета-
ют наркотики для себя или соигольников.
Безусловно, статья 228 может служить не по назначению, а для
милицейского произвола. Подкинуть небольшой квадратик из фоль-
ги в половину ногтя, содержащий 100 миллиграммов разбавленного
героина, не так уж сложно. Однако, если человек употребляет нарко-
тики и ежедневно приобретает героин, стоит ли удивляться, что он пери-
одически будет привлекаться по этой статье?
В настоящее время идет активное распространение наркотиков.
В путы наркоманов попадают несовершеннолетние дети. Наркома-
ния распространяется от одного потребителя к 8-12 гражданам за ко-
Глава 7. Семейная психотерапия зависимостей
109
роткую жизнь наркомана. При этом весьма актуальна статья 230 УК
РФ о склонении к потреблению наркотических средств или психо-
тропных веществ практически не используется. При этом многие ро-
дители знают о тех лицах, которые приобщают их детей к наркотикам
во дворах современных городов.
Круг преступлений наркоманов обычно ограничивается имуще-
ственными преступлениями (кражи, грабежи, разбои, вымогатель-
ство), мошенничеством, распространением наркотиков и проститу-
цией. Характер некоторых преступлений и незаконных действий
свойственен только наркоманам. Наверное, только наркоманы актив-
но воруют и наводят на квартиры собственных родителей. Наверное,
только наркоманы объектом мошеннических операций выбирают
своих родственников.
1. Кражи. У многих наркоманов родители отбирают ключи от квар-
тиры и выставляют на улицу в то время, когда в квартире никого не
бывает. Это связано с тем, что наркоманы по очереди предоставляют
свои квартиры для обворовывания своей «тусовке». При этом они от-
дают своим соигольникам ключи и информацию о том, когда в квар-
тире никого нет, где лежат ценности и какую аппаратуру стоит брать.
На следующий день настает очередь кого-то другого.
В результате в микрорайоне происходит серия сходных ограбле-
ний квартир, и виновники этих преступлений быстро обнаружива-
ются. Однако с наркоманами не так все просто. Наркоманы без за-
зрения совести давят на родственные чувства, несмотря на то, что сами
предали узы родства. Как только родители узнают, что их дети явля-
лись активными участниками обворовывания, они сразу забирают
свои заявления из милиции. Такие преступления обычно остаются
безнаказанными. Наркоманы безжалостно эксплуатируют любовь
родителей к ним.
Методом борьбы с этим безобразным явлением совместной жиз-
ни с наркоманом обычно становится лишение наркоманов ключей
от квартиры, постановка новых замков на входные двери и даже на
двери от комнат. Бывают случаи, когда родители, отправляясь в туа-
лет, вынуждены закрывать на замок двери в свою комнату. Однако
кражи и взломы все равно происходят, как правило, по причине без-
наказанности. Есть родители, которые не выдерживают такой жизни
и отправляют детей-наркоманов за решетку.
2. Мошенничество. Мошенничество по отношению к родителям и
родственникам также очень распространено. Типичной является нар-
команская уловка с «отдачей долга». Она имеет бесчисленные вариан-
no
Руководство по реабилитации наркозависимых
ты, которые по очереди апробируются на близких. Наркоман просто
может выпросить денег у родителей, чтобы отдать несуществующий
долг. Когда это не помогает, он начинает прибегать к более изощрен-
ным способам. При этом наркоман настолько дезориентирован в
обычных человеческих ценностях, что он может, «облагораживая»
свои действия в своем представлении, сказать: «Я не чувствую стыда
или вины, потому что я дураков учу и наказываю!» — так обычно го-
ворят мошенники о своих жертвах.
Чтобы родители выдали денег на отдачу несуществующего долга,
наркозависимые часто прибегают к пересказу всевозможных угроз.
Чаще всего невидимые кредиторы якобы угрожают самому нарко-
ману расправой, если тот не вернет долг в кратчайшие сроки.
Со слов наркомана его могут избить, убить, изнасиловать. Если
это не помогает, то наркоман начинает угрожать родителям всевоз-
можными подлостями со стороны кредиторов. Для пущей убедитель-
ности он может вступить в сговор с другим наркоманом.
Соигольники за часть денег всегда соглашаются сыграть роль «раз-
гневанного заимодавца». При этом два наркомана являются к роди-
телям и начинают разыгрывать требование несуществующего долга.
Наркозависимый член семьи начинает давить на жалость и на пред-
ставления о порядочности, а лжекредитор требует и угрожает. Обыч-
но такая парочка действует настолько слаженно, что деньги обычно
выдаются даже теми, кто не раз попадался на этой мякине.
Был случай, когда наркоман разыгрывал свое похищение якобы
за «невозвращение долгов» в сговоре с другими наркоманами, кото-
рым не хватало денег на наркотики. «Заложник» пропадал на несколь-
ко дней, потом раздавался звонок по телефону, и измученным голо-
сом он сообщал, что наделал долгов, и теперь его не выпустят из
квартиры, пока долги не будут возвращены. Когда родители переста-
ли реагировать на эти выходки, была попытка взять в заложники сво-
его младшего брата, которая закончилась для наркомана тюрьмой.
Обычным является одалживание денег у родственников, соседей,
друзей и коллег родителей, которые не знают о проблемах ребенка.
Они обычно дают небольшие суммы денег якобы «на срочное приоб-
ретение чего-либо». Больной ребенок уверяет, что родителей сейчас
нет дома, а дело не ждет, но как только они подойдут, они тут же вер-
нут деньги. Родителям действительно приходится возвращать день-
ги, потому что они хотят сохранить прежние отношения, боятся
огласки. Такая форма мошенничества чаще других превращается в си-
стему.
Глава 7. Семейная психотерапия зависимостей
111
Частая разновидность мошенничества — выпрашивание денег на
псевдолечение. Родители настолько нетерпеливо ожидают от сына или
дочери, что они опомнятся и пойдут лечиться, что сразу забывают о
возможном подвохе, когда те говорят: «Мне нужны деньги на лече-
ние».
Махинациям с «лечением» не счесть числа. Вступление может зву-
чать так: «Необходимо купить рецепт на черном рынке»; «Необходи-
мо купить запрещенное лекарство для наркоманов — метадон, кото-
рое продают в соседнем подъезде»; «Необходимо купить побольше
героина и постепенно снижать его дозировку — так рекомендуют вра-
чи»; «Необходимо купить для лечения таблетки, содержащие коде-
ин, — они в любой аптеке без рецепта продаются»; «Мне нужны день-
ги, чтобы заплатить за консультацию врача» и т. д.
3. Проституция. В тяжелое положение с наркотиками попадают
подростки, которые начинают зарабатывать на них проституцией.
Быстро потеряв сдерживающие моральные принципы, они сильно и
необратимо втягиваются в преступную деятельность. Для лишенного
морали больного — это легкие деньги, которые он может достать в
любой момент. Даже временно прекращая употреблять наркотики,
например, при проблемах со здоровьем, проститутки продолжают
торговлю собой.
4. Вымогательство. Вымогательство денег у родителей весьма рас-
пространено среди наркоманов. Вымогают наркоманы, прибегая к
различным угрозам. Наиболее широкой популярностью у наркома-
нов пользуется утверждение, что если наркоман не получит денег, то
он пойдет разбойничать на улицу и попадет в тюрьму. Некоторые на-
чинаются «вешаться» на глазах у родителей или «выбрасываться» из
окна. Один ребенок несколько раз вскрывал перед матерью вены.
Бывают случаи, когда ножом угрожают самим родителям, чаще всего
матерям-одиночкам.
Такая форма шантажного поведения принимает систематический
и затяжной характер только в тех случаях, когда родители единожды
пошли на уступки. Основной целью всегда является получение денег
или наркотиков. Поэтому, как только шантажное поведение переста-
ет быть выгодным, наркоман начинает искать другие пути для полу-
чения денег.
Общей особенностью этих преступлений является то, что не всегда
просто разобраться, кто преступник, а кто жертва.
Часто родители в силу своих родительских чувств покрывают ре-
бенка. Скрывают его проделки от окружающих и милиции. Приду-
112
Руководство по реабилитации наркозависимых
мывают ему оправдательные причины и алиби. Нанимают адвокатов,
хотя сами в деле фигурируют как пострадавшие. Подают заявления в
милицию, а потом забирают его. Точно так же, как наркоман мечется
из-за своей болезни между осознанием и патологическим влечением,
так же и его родители почти всегда непоследовательны в своих дей-
ствиях и не понимают, что происходит внутри и вокруг них.
Ответьте на вопрос: что показалось для вас важным в этом инфор-
мационном сообщении ?
Для меня было важным
Ответьте на вопрос: какие преступления и способы шантажа
использовал Зависимый в отношении вас и членов вашей семьи?
ЗАНЯТИЕ №3
Зависимость и созависимость. Механизмы формирования
В настоящее время существует множество точек зрения на форми-
рование зависимости от психоактивных веществ (ПАВ), среди кото-
рых присутствуют теории о генетической предрасположенности, о
влиянии социального окружения, о психологических механизмах ком-
пенсации и т. д.
Наиболее практично оперировать понятием «удовлетворение по-
требности». Неудовлетворенные потребности (или блокированные по-
требности) являются важными предпосылками для формирования
зависимости рт наркотиков и алкоголя.
Рассмотрим некоторые механизмы формирования блокировки
потребностей.
1. Слияние. Это стирание границ между собой и другими. Слия-
ние препятствует осознанию и выбору наиболее актуальной потребно-
сти для последующего ее удовлетворения. Прием наркотического сред-
ства приводит к тому, что человек сливается со своими ощущениями,
чувствами, мыслями, желаниями. Он не способен из множества воз-
Глава 7. Семейная психотерапия зависимостей
113
никающих потребностей выбрать ту, которая наиболее актуальна на
данный момент, не может отделиться от собственных переживаний и
дать оценку своим словам, желаниям и поступкам. Внутреннее слия-
ние обычно сопровождается внешним: зависимый идентифицирует себя
как часть «наркоманского» окружения, как часть системы. Он не спо-
собен сказать «нет» даже в те редкие мгновения, когда решил «завя-
зать», если «друзья» предлагают ему наркотик.
Процесс слияния начинается еще до рождения ребенка: во время бе-
ременности невозможно разделить плод и мать. После рождения, в пе-
риод младенчества, слияние матери и ребенка формирует у последнего
базовое доверие к миру, к окружающей среде, хотя он еще восприни-
мает мать не как отдельное существо, а как продолжение себя. После
того как ребенок начинает самостоятельно передвигаться, приобре-
тать собственный опыт, фактически происходит его отделение от ма-
тери. Но не все родители готовы к этому. Некоторые из них стараются
сохранить психологическое и эмоциональное слияние со своими деть-
ми, используя для этого различные манипуляции и даже физическое
насилие. Посредством этих действий они создают ребенку эмоцио-
нально дискомфортные условия, как бы давая ему понять, что только
рядом с ними, находясь в симбиотической связи (в слиянии), он мо-
жет быть в безопасности и испытывать комфорт. После неудачных
попыток отстоять свою свободу ребенок вынужденно принимает
условия родителей, так как их расположение для него очень важно:
ведь он находится в социальной зависимости от них. Таким образом,
он попадает, вернее вновь возвращается, в психологическую зависи-
мость от собственных родителей, которая часто приводит к форми-
рованию невроза. Механизмы невротической зависимости и нарко-
зависимости, по сути, идентичны. И если подросток, находящийся в
слиянии с одним из родителей, каким-то образом знакомится с нар-
котиком, то сразу же становится наркозависимым, потому что зави-
симость — его привычный паттерн поведения.
2. Интроекция («проглатывание» информации). Это усвоение че-
ловеком не проверенной на собственном опыте информации о разных
явлениях мира, то есть стереотипное поведение.
Интроекция возникает в семье, когда родители дают ребенку со-
веты о том, как ему вести себя в определенных жизненных ситуациях.
Цель этих советов — оградить его от опасных для психики, здоровья
и жизни ситуаций. Но родители часто забывают, что в мире существует
много ситуаций, которые можно понять, только пройдя через них, испы-
тав на собственном опыте. Поэтому правило, что учиться нужно на
114
Руководство по реабилитации наркозависимых
чужих ошибках, не универсально. К примеру, трудно представить себе
человека, научившегося ездить на велосипеде, наблюдая ошибки и
падения других людей, ни разу не совершившего самим промаха и не
потерпев неудачи. Поэтому в жизни человека очень важен собствен-
ный опыт, который является основой для формирования ответствен-
ности за свои действия. Интроекты же (выученные советы) препят-
ствуют получению личного опыта, а значит, и ответственности, ведь
ребенок, совершая определенные поступки, желаемые родителями,
полностью полагается и возлагает ответственность на них. Это фор-
мирует в ребенке инфантильность и привычку ставить мнение окружаю-
щих выше собственного. И если подростку в компании кто-нибудь ска-
жет, что употребление наркотиков модно и престижно, то он,
действительно, может усвоить эту информацию и начать наркоти-
зироваться. Только испытав на собственном опыте всю тяжесть «нар-
котического» бытия, Зависимый может опровергнуть интроект о
престижности наркотиков. Поэтому очень часто оказываются неэф-
фективными запреты и уговоры родителей и близких «завязать». Со-
вет «завязать» по сути своей опять-таки интроект. Между интроекта-
ми, которые пропагандируют и запрещают употребление наркотиков
и алкоголя, возникает конфликт, в котором обычно побеждают те ус-
тановки, которые предлагаются «своими», зависимыми.
3. Ретрофлексия. Это действия, адресованные другому человеку, но
совершаемые по отношению к себе. Склонность к ретрофлексии по-
давляет потребности, для реализации которых необходимо участие
других людей. Некоторые профессионалы, работающие с зависимы-
ми людьми, говорят, что наркомания и алкоголизм — это растянутое
во времени самоубийство. Действительно, в ходе реабилитационной
работы с зависимыми нередко выявляются различные формы подав-
ленной и направленной на себя агрессии, которая первоначально была
адресована другому человеку, чаще всего одному из членов семьи.
Обычно ретрофлексия начинается в детстве, когда ребенок пыта-
ется обратиться к родителям за помощью для удовлетворения какой-
нибудь потребности (например, потребности в любви, когда он про-
сит родителей приласкать его), но встречает отказ. Тогда он старается
сам себе доставить удовольствие: ест сладкое, играет в игры и т. д. Так
работают естественные механизмы творческой адаптации. Но если и
в дальнейшем ребенок старается сам удовлетворять те свои потреб-
ности, для реализации которых необходимо участие других людей
(например, вместо занятия сексом он предпочитает мастурбацию), то
можно говорить о его чрезмерной склонности к ретрофлексии. По
Глава 7. Семейная психотерапия зависимостей
115
сути, наркомания тоже своего рода мастурбация, так как наркоман сам
себе доставляет удовольствие, которое он мог бы получить в отношени-
ях с другими людьми. Но он или не умеет (не обучен) вступать в такие
отношения или боится делать это из-за неудачного опыта в прошлом.
4. Дефлексия. Это избегание человеком прямых действий, направ-
ленных на удовлетворение собственных потребностей. Человек избе-
гает действий, требующих высоких эмоциональных и энергетических
затрат. По большому счету, зависимость — это капитуляция, уход чело-
века от реальности в мир фантазий, где ему комфортно и не нужно при-
лагать много усилий (кроме добычи наркотиков) для испытания это-
го комфорта. Он уходит от ответственности, от обязанностей, от
конфликтов в семье и в социуме и т. д. Поэтому в лечении наркома-
нии не эффективен сугубо медицинский подход, так как, снимая
«ломки» с помощью медикаментов, специалисты не решают его пси-
хологических и социальных проблем. Ведь после такого лечения па-
циент вновь возвращается в свою среду, в то же окружение, причиня-
ющее ему постоянный дискомфорт, от которого он, по сути, и пытался
убежать посредством употребления наркотиков. Неудивительно, что
через некоторое время у него происходит срыв.
5. Проекция. Это когда человек приписывает окружающим людям свои
переживания, мысли и потребности. Склонность к проецированию
может препятствовать удовлетворению некоторых потребностей, так
как человек, по сути, во всех окружающих видит части себя. Но ведь он
может удовлетворять далеко не все свои потребности! Если Зависимый
склонен к проецированию, то он нередко испытывает дискомфорт, так
как приписывает окружающим людям, в числе прочего, и свои отрица-
тельные эмоции, агрессивные побуждения и душевную неудовлетво-
ренность. Это приводит к сильному эмоциональному напряжению.
Человек, склонный к проецированию, очень зависим от окружающей
среды, поэтому, чтобы снизить дискомфорт и напряжение, наркоман
употребляет наркотики. Наркотическая эйфория, спроецированная на
окружающих людей, дает кратковременное ощущение безопасности
внешнего мира, а значит, и внутреннее спокойствие и комфорт.
Какие механизмы блокировки потребностей вы наблюдали у Зависи-
мого ? В каких ситуациях ?
116
Руководство по реабилитации наркозависимых
Существующие в настоящий момент методы лечения ориентиро-
ваны главным образом на самих больных. Поэтому часто вне действия
терапевтических мероприятий оказывается окружение Зависимого, его
микросреда и в первую очередь его родители, которые обычно сильно
вовлечены в процесс наркотизации своего ребенка и находятся в психо-
логической и социальной зависимости от него. Опыт работы с зависи-
мыми и их ближайшим окружением позволяет утверждать, что родствен-
ники, находящиеся в «симбиотической связи» (созависимости) с
Зависимым, обычно ориентированы на удовлетворение чужих потребно-
стей. При этом игнорируются собственные потребности, вследствие
чего возникают психологические и социальные проблемы, появляется
постоянное чувство тревоги, страх перед будущим, снижается само-
оценка, возникают чувство вины, замкнутость, трудоголизм, перееда-
ние, невротические и сексуальные расстройства, суицидальные наме-
рения, траты крупных денежных сумм на своего ребенка-наркомана,
проблемы с правоохранительными органами и т. д.
Подавление собственных потребностей у созависимых происхо-
дит нижеприведенными способами, имеющими сходство с механиз-
мами блокировки самих наркозависимых.
1. Слияние. Созависимый родственник наркомана или алкоголи-
ка обычно подменяет свои потребности потребностями Зависимого.
Все свои усилия он направляет на удовлетворение чужих потребнос-
тей, в силу чего собственные желания — подавляются. А подавление
потребностей, как мы уже рассмотрели ранее, ведет к накапливанию
психофизического напряжения и возникновению постоянной трево-
ги, для снятия которых многие родители сами начинают употреблять
психоактивные вещества, например алкоголь.
2. Интроекция. Чаще всего созависимость является следствием
сильной интроецированности. Интроектами, развивающими созави-
симость, служат установки родителей, пропагандирующие такой стиль
поведения по отношению к близким людям, который подразумевает
жертвенность, спасательство, соответствие существующим обществен-
ным нормам и стереотипам идеального мужа, жены, матери, отца, ре-
бенка и т. д. Поэтому обычно в речи созависимого родственника час-
то звучат слова «я должен», а не «я хочу», при этом собственные
желания и потребности подавляются.
3. Ретрофлексия. Созависимые часто сдерживают прямое выраже-
ние собственных агрессивных побуждений и эмоциональных пережи-
ваний по отношению к близким людям, страдающим наркозависи-
мостью. Нередко повышенная сильная ретрофлексия приводит их к
Глава 7. Семейная психотерапия зависимостей
117
различным психосоматическим заболеваниям (наиболее часто встре-
чаются язвенные болезни и астма) и к злоупотреблению алкоголем,
так как постоянно подавляемые эмоциональные переживания и по-
требности требуют выхода и реализации.
4. Дефлексия. Созависимые родственники обычно не удовлетво-
ряют собственные потребности, так как находятся в слиянии со сво-
ими близкими-зависимыми и свою энергию направляют на решение
их проблем. Этот стиль поведения бывает настолько типичным, что
уход от собственных проблем посредством решения чужих становится
неосознаваемым. С течением времени образуется множество незавер-
шенных дел, различных психологических и социальных проблем, ре-
шение которых требует больших эмоциональных, энергетических и
материальных затрат.
5. Проекция. Созависимость характеризуется существованием ме-
ханизма проекции, когда родственник наркомана «приписывает» ему
свои потребности и решает их за него. Таким образом, созависимый
пытается реализовать свои потребности за счет другого человека (на-
пример, родители, не реализовавшие в свое время собственные му-
зыкальные способности, пытаются добиться этого посредством обу-
чения детей, осуществляя порой над ними самое настоящее насилие).
Подобный способ имеет очень большую выгоду: он не требует такого
сильного эмоционального напряжения, как если бы человек занимал-
ся этим сам. Это доставляет постоянный дискомфорт ребенку, уйти от
которого он пробует, используя различные способы, одним из кото-
рых является употребление наркотиков.
Какие механизмы блокировки потребностей свойственны вам? В ка-
ких ситуациях это проявляется ?
ЗАНЯТИЕ № 4
Что нам мешает эффективно действовать?
Мы постараемся определить уровень своей созависимости.
Созависимость (co-dependence) — патологическая эмоциональная
зависимость от другого человека: когда родственники и близкие ори-
ентированы на удовлетворение потребностей Зависимого, подавляя
118
Руководство по реабилитации наркозависимых
при этом собственные желания. Игнорирование собственных нужд
ведет к возникновению психологических и социальных проблем, к
появлению хронического чувства тревоги, к вспышкам раздражения
и агрессии, неуверенности перед будущим, снижению самооценки,
возникновению чувства вины, замкнутости, трудоголизма, перееда-
ния, невротических и сексуальных расстройств и т. д.
Заполните шкалу созависимости, поставив «галочку» под подходя-
щим для вас ответом на вопрос.
Шкала созависимости
Варианты ответа: 0 — нет; 1 — иногда; 2 — да.
Примечание. «Член семьи» — это Зависимый член семьи; «другие люди» — все
окружающие вас люди, в первую очередь близкие.
ВОПРОС
1 Тревожитесь ли вы о проблемах других людей, направляете ли свою
| энергию на решение проблем других людей?
I Теряете ли вы сон из-за проблем и поведения других людей?
1 Думаете и чувствуете ли вы, что ответственны за других людей - за их
чувства, мысли, действия, выбор, желания, потребности, благополучие,
судьбу?
Чувствуете ли вы злость, когда ваша помощь оказывается
неэффективной9
1 Пытаетесь ли вы доставлять удовольствие другим, вместо того чтобы
самой (самому) получать удовольствие от жизни?
| Даете ли вы советы другим, когда они не просят вас об этом?
1 Считаете ли вы себя жертвой, неоцененной людьми, которым помогали?
1 Чувствуете ли вы вину, если тратите деньги на себя?
Боитесь ли вы отвержения близких людей?
Испытываете ли вы часто чувство вины?
Боитесь ли вы позволить себе быть естественными?
Боитесь ли вы позволить другим людям быть теми, кто они есть?
Беспокоитесь ли вы о том, нравитесь ли вы другим, любят ли вас другие
люди?
1 Трудно ли вам разрешить событиям течь естественным путем?
Переносите ли вы оскорбления, чтобы удерживать рядом с собой людей,
{которых любите?
1 Можно ли сказать, что вы не умеете говорить «нет»?
| Избегаете ли вы говорить о себе, о своих проблемах, чувствах и мыслях?
1 Поддерживаете ли вы такие отношения, в которых люди причиняют вам
страдания?
0
1
2
Глава 7. Семейная психотерапия зависимостей
119
ВОПРОС
| Боитесь ли вы вызвать чувство гнева у других людей?
1 Стараетесь ли вы подавлять свои чувства?
1 Испытываете ли вы трудности в сексе, не решаясь просить сделать
партнера то, что вам приятно?
1 Испытываете ли вы финансовые затруднения из-за того, что член семьи
употребляет наркотики?
1 Приходится ли вам говорить неправду, чтобы покрывать наркотизацию
близкого человека?
1 Есть ли у вас ощущение, что наркотики для вашего члена семьи значат
больше, чем вы сами?
I Думаете ли вы, что наркотизация члена вашей семьи связана с тем, что
он дружит с определенной компанией?
1 Высказываете ли вы угрозы, например, такого содержания: «Если ты не
бросишь наркотики, я выгоню тебя из дома!» или другие угрозы?
1 Боитесь ли вы огорчить члена семьи из страха, что это спровоцирует
срыв?
1 Кажется ли вам, что из-за наркотизации члена семьи вы не можете уехать
1 куда-то надолго, оставив его одного дома?
1 Приходилось ли вам думать о вызове милиции из-за плохого поведения
члена семьи в наркотическом опьянении?
Приходилось ли вам искать спрятанные наркотики?
1 Есть ли у вас такое чувство, что если бы член семьи вас любил, то он
прекратил бы употреблять наркотики, чтобы доставить вам удовольствие?
1 Испытываете ли вы иногда чувство вины из-за того, что контролируете
жизнь наркотизирующегося члена семьи?
Думаете ли вы, что если бы член семьи прекратил употреблять наркотики,
то ваши другие проблемы были бы разрешены?
Угрожали ли вы когда-нибудь нанести себе повреждения с тем, чтобы
добиться от наркомана таких слов, как «прости меня», «я люблю тебя»?
Относились ли вы когда-либо к людям (детям, сослуживцам, родителям)
несправедливо только потому, что злились на кого-то, кто употребляет
наркотики?
Есть ли у вас такое чувство, что никто на свете не понимает ваших
трудностей?
Приобрели ли вы какую-нибудь болезнь (эмоциональную, психическую
или физическую) в связи с проживанием с человеком, зависимым от
психоактивных веществ?
[СУММА (количество «галочек» в колонках «0», «1»и «2»)
0
1
2
Подсчет результатов:
Подсчитывается сумма «галочек» под цифрой 2.
Выявляется уровень созависимости в процентном соотношении:
120
Руководство по реабилитации наркозависимых
Уровень созависимости = Сумма «галочек» в колонке «2» х 100/37.
О Мой уровень созависимости = .
□ Выделите в Шкале созависимости три пункта, являющиеся для
вас наиболее проблемными.
ЗАНЯТИЕ №5
Наркотики и изменения в жизни семьи
Ответьте на вопрос: какие изменения произошли в вашей семье с на-
чалом активного потребления ПАВ вашим близким?
Для того чтобы понять ситуацию в настоящем, мы постараемся
проанализировать начало и развитие болезни.
Этапы формирования зависимости от психоактивных веществ
Опыт работы с людьми, страдающими различными формами нар-
команий, показывает, что процесс их наркотизации происходит со-
гласно четырем основным этапам.
На первом этапе происходит проба или приобретение знаний о дей-
ствии наркотического средства. Исследования, проведенные среди
пациентов, участвующих в «Программе „12+"», показывают, что в
большинстве случаев основной причиной, приводящей к пробе пси-
хоактивных веществ (ПАВ), является исследовательский интерес, или
же, другими словами, любопытство. Попробовав же наркотик и полу-
чив через собственный опыт информацию об испытываемых при
интоксикации ощущениях и переживаниях, они приобретают знание,
выражающее примерно следующее: «Какая бы проблема ни случи-
лась со мной, как бы мне ни было плохо в будущем, теперь я знаю
способ, как доставить себе удовольствие!» Этот механизм, когда ре-
бенок знает, что, изменив состояние сознания, он может уйти от раз-
личных ситуаций, доставляющих ему дискомфорт, называется пси-
хологической зависимостью.
Второй этап наркотизации характеризуется эпизодическим употребле-
нием ПАВ. В этот период наркотик выступает как дополнительный сти-
мулятор, используемый для повышения уровня переживаний от различ-
ных действий, совершаемых подростком: например, от танцев в ночном
клубе, от сексуального акта, от компьютерной игры, от похода в лес
и т. д. Дело в том, что при регулярном совершении вышеперечислен-
Глава 7. Семейная психотерапия зависимостей
121
ных действий ощущения и впечатления от них притупляются, а наибо-
лее простым и доступным способом обострения ощущений для моло-
дежи часто является употребление наркотических средств и алкоголя.
Третий этап наркотизации характеризуется систематическим упо-
треблением психоактивных веществ. Прием наркотических средств
может осуществляться редко, например один раз в две недели или в
одну неделю, но уже достаточно регулярно. В этот период наркотик
начинает выступать как основной стимулятор, и потребление ПАВ
постепенно заменяет все остальные способы получения человеком
удовольствия и положительных эмоций. Систематическое употреб-
ление постепенно начинает оказывать влияние на организм, и у За-
висимого появляются различного рода эмоциональные и психические
нарушения: резкие перепады настроения, бессонница, неадекватные
реакции в обычных ситуациях и т. д., что свидетельствует о формиро-
вании психической зависимости. Кроме этого, начинает изменяться
социальное окружение: у него (нее) появляются новые, подозритель-
ного вида друзья, меняется манера общения, поведение.
На четвертом этапе наркотизации начинает учащаться количество
приемов ПАВ, а также увеличивается употребляемая доза. Постепенно
у человека формируется физическая зависимость, поэтому при возник-
новении перерыва в приеме привычного наркотика, то есть такого,
от которого уже есть зависимость, у наркомана возникает синдром
отмены (ломки), характеризующийся состоянием, внешне похожим на
легкую простуду, недомоганием, насморком, ознобом, «гусиной ко-
жей», потливостью, раздражительностью, бессонницей и физически-
ми болями в различных частях тела. На этом этапе обычно родители
и близкие узнают, что он (она) — наркоман(ка), так как из дома на-
чинают пропадать ценные вещи и деньги, на которые приобретаются
наркотики. В этот период Зависимый часто бросает школу, институт,
работу; может уйти из дома, иногда начинает перепродавать нарко-
тики, заниматься проституцией, кражами, вследствие чего возника-
ют проблемы с правоохранительными органами.
Ответьте на вопрос: что показалось для вас важным в этом инфор-
мационном сообщении? (Важно — это не обязательно что-то новое;
важным может являться и подтверждение вашей точки зрения, обоб-
щение информации или ее конкретизация,)
Для меня было важным
122
Руководство по реабилитации наркозависимых
Для того чтобы наши действия становились более эффективными,
мы прекращаем попытки излечить наркоманию близкого нам человека и
направляем свои усилия на решение негативных социальных последствий
в семье от действий Зависимого.
Пример разделения проблемы наркомании на составные части
Бытовые проблемы
Не исполняет
обязанности по дому
Не убирает свою
комнату
Не моет посуду за собой
1 Не убирает места
общего пользования
1 Не выносит мусор
1 Не гуляет с собакой
1 Не стирает свое белье
I Не помогает в ремонте
квартиры
1 Не помогает на даче
Материальные
(финансовые)
проблемы
Крадет ценные вещи из
дома
Крадет деньги
Членам семьи
приходится возвращать
его / ее долги соседям и
иным кредиторам
Портит имущество
Не оказывает
материальной помощи
семье
Члены семьи
оплачивают лечение
Члены семьи
оплачивают адвоката и
иные юридические
услуги
Члены семьи
оплачивают
реабилитацию
Проблемы во
взаимоотношениях
Конфликты и споры с
наркозависимым членом
семьи
Конфликты и споры
между другими членами
семьи
Разобщенность членов
семьи
Нарушение семейных
традиций и традиций
проведения совместных
праздников
Невозможность
принятия дома гостей
Невозможность быть
искренним с коллегами,
друзьями
Психологические
проблемы членов
семьи
Невозможность
планирования своих
действий и жизни
Неуверенность в
завтрашнем дне
Постоянная тревога и
страх
Нарушение сна
Алкоголизм
Переедание
Трудоголизм 1
Сексуальные
расстройства
Опираясь на графы таблицы и используя примеры из вашей семьи, со-
ставьте анализ проблемы наркомании в вашей семье:
Бытовые проблемы
Материальные
(финансовые)
проблемы
Проблемы во
взаимоотношениях
Психологические !
проблемы членов
семьи
Глава 7. Семейная психотерапия зависимостей
123
ЗАНЯТИЕ №6
Права, ответственность, контроль
1. Мы передаем ответственность наркозависимому за собственные
действия, так как руководствуемся правилом «Не делай за Зависимого
то, что он может сделать сам».
Внешний контроль поведения Зависимых постепенно переходит в
формирование у них внутреннего контроля, что проявляется в повыше-
нии ответственности и увеличении прав. Чем больше прав — тем боль-
ше свободы. При отсутствии внутреннего контроля (ответственнос-
ти) свобода одного человека (Зависимого) переходит в ограничение
свободы окружающих людей (родственников). Поэтому расширение
прав Зависимого должно являться следствием повышения его лич-
ной ответственности и снижения внешнего контроля. Передача от-
ветственности должна происходить постепенно и поэтапно.
Взаимосвязь прав, ответственности и контроля
ПРАВА
ОТВЕТСТВЕННОСТЬ
ВНЕШНИЙ КОНТРОЛЬ
Например, если Зависимый в течение нескольких месяцев регу-
лярно приходит домой не позже установленного в Семейном догово-
ре времени, он может рассчитывать на увеличение времени прогулок.
Обучение ответственности выражается через послание: «Ъа име-
ешь право совершать определенные поступки, но за это обязан нести
соответствующую ответственность». Передача ответственности Зави-
симому основывается на правиле «Не дай голодному рыбу, а научи его
удить», — чтобы он научился удовлетворять собственные потребнос-
ти. Поэтому если Зависимый начинает часто озвучивать свои мате-
риальные запросы, то ему лучше или умерить свои требования или
начать зарабатывать деньги законным путем. Ведь права и обязанно-
сти — нераздельны!
124
Руководство по реабилитации наркозависимых
При этом родственникам и близким Зависимых нельзя забывать о
своих правах, наиболее важное из которых — право на личную жизнь.
Только свободный от созависимости человек способен эффективно
взаимодействовать с Зависимым, не поддаваясь на манипуляции и
шантаж. Личная жизнь, включающая отдых, общение с друзьями,
походы в театр, в кино, в музеи, на выставки, спортзал или в гости,
позволяет вынырнуть из омута ежедневных проблем, освежить ум,
отреагировать негативные эмоции и набраться сил, решимости для
дальнейших действий. Не нужно забывать, что игнорирование собствен-
ных прав и потребностей — одно из главных показателей созависимости.
Права родственников и близких Зависимых
Известно, что такая болезнь, как наркомания, причиняет стра-
дания не только самим больным, но и их близкому окружению:
родственникам, друзьям и коллегам. Часто, стремясь помочь нарко-
зависимому, эти люди своими действиями достигают прямо проти-
воположного эффекта, а именно — создают для него комфортные ус-
ловия для продолжения потребления наркотиков. Близким наркомана
необходимо понять, что в помощи больше нуждаются они сами, ведь
наркоман все-таки продолжает употреблять наркотики, тем самым
удовлетворяя, хоть и косвенно, свою потребность. Поэтому родствен-
никам необходимо знать некоторые правила поведения с наркозави-
симыми. Не нужно забывать, что каждый родственник — это, прежде
всего, ЧЕЛОВЕК и только потом мама, папа и т. д. И как каждый че-
ловек, он имеет, кроме ставших обычными обязанностей, еще и ПРА-
ВА. И первое право — это жить спокойно в своем доме! Ведь если заду-
маться, то зачем необходимо членам семьи, чтобы их близкий —
наркоман — выздоровел? Скорее всего, чтобы им — членам семьи —
можно было комфортно жить рядом с ним. Чтобы не было постоян-
ной тревоги, выражаемой во внутренних сомнениях: где он(она)?, с
кем он(она)?, все ли с ним(с ней) в порядке?, когда он(она) придет
домой? Поэтому основным правом родственников специалисты счи-
тают иметь свои права и защищать их. Именно защита собственных
прав членами семьи наркомана нередко вынуждает его обратиться за
помощью к специалистам и прекратить потребление наркотиков.
Потому что когда наркозависимый почувствует, что больше уже не
может лгать и вымогать деньги у родителей, не может выносить из
дома вещи для их дальнейшей продажи, не может возвращаться до-
мой, когда ему вздумается, не может занимать деньги у соседей, зная,
что родители вернут долг, не может шантажировать родных, грозя са-
Глава 7. Семейная психотерапия зависимостей
125
моубийством, и т. д., то ему не останется ничего, как начать изменять
свое поведение. Ведь это закон природы: КОГДА МЫ НЕ МОЖЕМ
ИЗМЕНИТЬ ОКРУЖАЮЩУЮ СРЕДУ, МЫ ВЫНУЖДЕНЫ МЕ-
НЯТЬСЯ САМИ!
Поэтому мы рекомендуем членам семьи наркомана прекратить пы-
таться изменять, помогать или лечить больного и начать изменяться са-
мим, вспомнить, что они, прежде всего, люди и имеют свои права. В ка-
честве примера приводим список прав, которые составила мать
наркомана, боровшаяся с болезнью сына не один год.
«Я имею права, как любая человеческая личность:
1. Быть самой собой, иметь свои мысли, суждения, высказывать
их и быть выслушанной; иметь свои эмоции: боль, гнев, раздра-
жение, усталость, недовольство, радость, любовь, восторг, же-
лание помочь — и выражать их.
2. Поступать так, как я сама считаю нужным в данный момент, и
нести ответственность за свои поступки.
3. Я имею право сама судить о своих поступках, эмоциях и мыслях
и не зависеть от оценки их со стороны других людей.
4. Я имею право на ошибку, нелогичность в принятии решений,
имею право передумать.
5. Я имею право менять в себе то, что меня не устраивает: свои
мысли, эмоции, поступки. Я сама себя познаю и создаю, я живу
и развиваюсь в зависимости от своих знаний и желаний.
6. Я имею право сама решать, хочу ли я брать на себя ответствен-
ность за другого человека, его проблемы.
7. Я имею право выражать свою любовь и заботу о другом человеке
только до того момента, пока мне с ним комфортно и интерес-
но.
8. Я имею право сама на себя возлагать любые обязанности и сама
снимать их с себя по собственному усмотрению.
9. Я имею право абсолютно на все — ровно настолько, насколько
я сама пожелаю и разрешу себе в зависимости от своей совести
и ответственности за принятые решения.
10. Я имею право уважать любую другую личность и признавать за
ней те же права, которые имею сама.
11. Я имею право взять на себя ответственность за свое счастье, а
не ждать, когда это сделают другие, даже близкие мне люди.
12. Я имею право любить, быть счастливой, видеть красоту мира,
считать свою жизнь удавшейся и полноценной, несмотря на
126
Руководство по реабилитации наркозависимых
ошибки и неудачи, так как это мои жизненные уроки! И это
только мое богатство!»
Когда человек осознает свои права, то он избавляется от ЧУВСТВА
В.ИНЫ, которое мешает ему защищать себя. Ведь если родители,
прежде всего, — люди, то они имеют право на ошибку, в том числе и
на ошибку при воспитании ребенка. Эти ошибки в воспитании не
могут быть прямой причиной, что ребенок стал наркоманом. Ведь,
несмотря ни на какие промахи, родители и близкие НЕ УЧИЛИ ЗА-
ВИСИМОГО УПОТРЕБЛЯТЬ НАРКОТИКИ!
Ответьте на вопрос: что показалось для вас важным в этом инфор -
мационном сообщении ?
Для меня было важным
Напишите список собственных прав с учетом конкретной ситуации:
Напишите список действий, которые необходимо совершить Зави-
симому для удовлетворения своих потребностей:
Глава 7. Семейная психотерапия зависимостей
127
ЗАНЯТИЕ №7
Как общаться конструктивно?
Эффективные действия начинаются с эффективной коммуникации:
открытое общение, разрешение конфликтов, конструктивный спор,
адекватное выражение эмоций, формулирование условий Зависимо-
му и т. д. Мы стараемся обучиться различным техникам эффективной
коммуникации, наиболее важными из которых являются «Я — посла-
ние» и «Конструктивный спор».
Техника «Я-послание»
Эта техника применяется для разрешения повторяющихся, так
называемых «хронических», проблем, например частое позднее воз-
вращение домой, невыполнение своих обязательств и т. д.
1.Выберите из таблицы составных частей наркомании (занятие № 5)
те проблемы, которые являются для вашей семьи «хроническими». Вы-
делите из выбранных проблем наиболее актуальную для вас в настоящий
момент.
Для меня наиболее актуальным является
2. Если для решения этой проблемы необходимо поставить условие
Зависимому, примените технику «Я-послание». Доя этого необходимо
сделать следующее:
1) выбрать время и место для серьезного разговора. Во время раз-
говора ничего не должно вас отвлекать: ни телефон, ни готовящаяся
еда, ни маленький ребенок — об этом необходимо позаботиться за-
ранее;
2) сказать Зависимому о своих чувствах по поводу его определен-
ного поступка (что меня тревожит). Например: «Я испытываю злость
и усталость из-за твоих поздних возвращений домой. Я не могу за-
снуть, наутро, не высыпаясь, иду на работу!» Необходимо заранее
сформулировать свое обращение. Обращение не должно быть длин-
ным (максимум 3—5 предложений), так как в противном случае мо-
жет потеряться смысл, который вы в него вкладываете;
3) сказать Зависимому о своих потребностях (что я хочу), объяс-
нить, для чего это вам нужно. Например: «Я хочу, чтобы ты приходи-
л(а) домой не позже 23 часов и не шумел(а) в квартире, чтобы мог(ла)
спокойно спать». Не давайте вступить в разговор Зависимому, пока
128
Руководство по реабилитации наркозависимых
вы не закончите все пять пунктов техники «Я-послание». Не агрес-
сивно, но твердо остановите (лучше жестом) Зависимого, если он(а)
попытается вступить в диалог;
4) сказать Зависимому, что вы решили предпринять, если Зависи-
мый будет препятствовать удовлетворению ваших потребностей (что
я буду делать). Например: «Я сегодня в 23 часа закрою входную дверь
на внутренний замок (засов) и не буду открывать, если ты опоздаешь.
Прошу тебя заранее сообщить любыми способами и предупредить,
если будешь задерживаться. Но опоздания более чем на полчаса я
принимать не буду!»;
5) сказать Зависимому, какое вы имеете право на действия, опи-
санные в четвертом шаге (почему я это сделаю). Например: «Если ты
придешь сегодня после 23.00, я не открою тебе дверь, потому что в
своей квартире я имею право вовремя ложиться спать!»
После окончания «Я-послания» необходимо прервать контакт с
Зависимым (уйти в другую комнату, не вступать ни в какие разговоры
даже для обсуждения вашего послания) минимум на 30-40 минут. Это
необходимо для того, чтобы каждая сторона осмыслила и осознала
возможные последствия, которые могут произойти при нарушении
поставленных вами условий.
Техника «Я-послание» основывается на ваших реальных возмож-
ностях и опирается на правило: «Не обещайте Зависимому того, что не
сможете сделать! Если вы что-то обещали — доведите дело до конца,
даже если вам это будет сложно!» Так Вы постепенно станете последо-
вательными в своих действиях и будете иметь право требовать после-
довательности от Зависимого.
3. Подведение итогов знакомства с техникой «Я-послание»: что по-
казалось для вас наиболее важным и сложным в этой технике?
Наиболее важным я считаю
Наиболее сложным мне показалось
Конструктивный спор по С. Кратохвилу
Мы отдаем себе отчет в том, что сами не всегда правильно оцени-
ваем ситуацию и свое поведение. По этой причине мы стараемся раз-
Глава 7. Семейная психотерапия зависимостей
129
говаривать с Зависимым — во время общения можно узнать, как ви-
дится ситуация с другой точки зрения. Изменение точки зрения само
по себе является полезным. Во время разговора мы не только узнаем
точку зрения Зависимого, но и доносим до него (нее) свое видение
ситуации.
Разговор с Зависимым редко получается спокойным и глубоким.
Это тот случай, когда для доказательства самых простых истин порой
приходится долго спорить. Поэтому мы стараемся научить родствен-
ников и близких эффективным способам ведения диалога, когда спор
из эмоционального общения, направленного на выплеск негативных эмо-
ций (мы называем это «пустым сотрясением воздуха»), превращается в
конструктивный диалог, направленный на поиск решения ситуации.
Предлагаем вам ознакомиться с техникой «Конструктивный спор»,
описанной психотерапевтом С. Кратохвилом. В таблице «Стиль спо-
ра» (см. с. 130—131) приведены четыре критерия, по которым оценива-
ется эффективность общения. При этом в столбике «+» приведены кон-
структивные способы, а в столбце «—» показаны типичные ошибки.
Подчеркните в столбце «—» таблицы «Стиль спора» те ошибки, ко-
торые вы часто допускаете во время спора с Зависимым.
Подчеркните в столбце «+» таблицы «Стиль спора» эффективные
способы, которых, как вам кажется, не хватает в вашем общении с За-
висимым.
Для оценки результатов спора мы предлагаем воспользоваться таб-
лицей «Результат спора».
Подчеркните в столбцах «+»и «—» таблицы «Результат спора» пун-
кты, которые, как вы считаете, характерны для вашего общения с За-
висимым.
Подчеркните в столбце «+» таблицы «Результат спора» пункты, к
которым, как вы считаете, необходимо стремиться в первую очередь.
«Конструктивный спор» — это стиль общения, который облегчает
поиск решения и достижение результатов. Вам необходимо не только
самим пользоваться этой техникой, но также требовать соблюдения
правил спора от Зависимого и других членов семьи. Иначе вы будете
постоянно играть в футбол «в одни ворота», где голы залетают только к
вам. Вы имеете полное право не продолжать разговор, если произошло
нарушение правил конструктивного спора. Например, заметив, что ваш
собеседник говорит на повышенных тонах (критерий «коммуникация»,
эмоциональный шум), попросите его «сбавить тон». Если он не при-
слушается, остановите разговор, сказав, что продолжение общения
5 Зак 3652
Стиль спора
Критерий спора
1. Конкретность
2. Вовлеченность
3. Коммуникация
(общение)
4. «Честная игра»
+
В споре имеется предмет. Тема спора может быть четко
обозначена с помощью двух вопросов- Что случилось? Как эта
проблема влияет на каждого участника спора?
Аргументированное «нападение» или «защита» сводятся к
конкретному поведению «здесь и теперь» (например, мы
выясняем, как в настоящий момент можем решить эту
проблему, что для этого может сделать каждый участник спора)
Все участники спора занимают активную позицию' увлеченно
наносят словесные «удары», подкрепленные аргументами, и
защищают свою точку зрения
Разговор открытый и ясный, участники говорят о своих чувствах
и пожеланиях. Участника можно понять и ответить ему.
Каждый говорит за себя (например, «Я чувствую обиду», а не «Ты
меня обидел»).
Участники стараются быть разумными и думать, что говорят, так
как любая необдуманная фраза может испортить намечающееся
понимание.
Хорошая «обратная связь», когда участники переспрашивают
друг друга, правильно ли они понимают точку зрения другой
стороны
Не допускаются словесные удары "ниже пояса", направленные
на то, чтобы уязвить другого участника, сделать ему больно.
Принимается во внимание, сколько может вынести партнер.
Если кто-то из участников не справляется с напряжением, устает
или перестает контролировать себя, спор заканчивается и
переносится на другой раз.
-
Разговор не конкретный, а содержит обобщения (частое использование таких
слов, как «никогда», «всегда», «везде», «постоянно» и т д.).
Поведение называется «типичным» (действия и высказывания участников
спора предсказуемы, все предлагаемые решения стандартны и не отличаются
новизной).
Во время спора стороны ссылаются на события прошлые или не имеющие
отношения к делу, что уводит разговор в сторону, приводит к повышению
напряжения, к взаимным упрекам и обидам
Один из участников не задействован, находится в стороне от спора,
оскорбляется, прекращает спор преждевременно и т. д.
Разговор закрытый, содержащий множество намеков, неясностей и
многословных объяснений Участники тратят много сил и времени на
понимание смысла разговора и намеков.
Слишком частое повторение своих доводов и малое внимание к доводам
другого.
Эмоциональный «шум», когда участники пытаются доказать свою правоту не
аргументами, а силой своего голоса, стараются перекричать друг друга.
Скрытые признаки непонимания. Доказывая свою правоту, один из участников,
не утруждая себя объяснением своих аргументов, может продолжать
«добивать» другого, несмотря на то, что последний всем своим видом
(мимикой, жестами, позой и словами) демонстрирует непонимание
Аргументы не относятся к предмету, но нацелены на чувствительное место
другого участника
Результат спора
Критерий результативности
1. Информативность
2. Отреагирование
негативных эмоций
3. Сближение в отношениях
4. Улучшение ситуации
+
Участники узнали, получили что-то или научились чему-то
новому
Исчезла напряженность между участниками спора,
уменьшилась озлобленность, выяснены претензии
Спор привел к взаимопониманию и сближению участников.
Есть ощущение, что так и должно быть.
Участники сохраняют свое достоинство
Устранение конкретной проблемы или разрешение ситуации
в целом.
Извинения.
Планы на будущее
-
Никто не узнал ничего нового
Напряжение не исчезло, а осталось или усилилось
Участники после спора стали более отдалены, чем прежде.
У кого-то осталось ощущение, что он не понят.
Присутствует чувство обиды
Проблема не решена.
Участники не стараются ничего исправить или оставляют это друг
другу.
Одна из сторон не хочет прощать другую
132
Руководство по реабилитации наркозависимых
щения возможно только в спокойной форме. Этим вы, помимо реше-
ния проблем, еще и повышаете культуру общения в вашей семье.
ЗАНЯТИЕ №8
Нарушения в семьях зависимых и рекомендации
Мы стараемся выявлять причины, которые затрудняют построе-
ние эффективных взаимоотношений в семье и осложняют процесс
выздоровления Зависимого.
В работе с родителями мы чаще всего встречаемся с рядом типич-
ных проблем.
1. Страх передачи ответственности Зависимому и стремление конт-
ролировать каждый его шаг. Нужно сконцентрироваться на реальнос-
ти (на том, что происходит в настоящее время), а не на своих фанта-
зиях (страхи) и негативных воспоминаниях (неудачный опыт).
Фантазии (страхи) и воспоминания о неудачном опыте мешают раз-
виваться вам, Зависимому и вашей семье. Для того чтобы сконцент-
рироваться на реальности, необходимо проявить волю. Разделите про-
блему на составные части (см. Занятие № 5), выделите ту часть,
которая зависит только от Зависимого, и передайте ему ответствен-
ность за ее решение. Если вас не оставляют страхи, подкрепляемые
негативными воспоминаниями, работайте над Дневником чувств,
молитесь, занимайтесь спортом, встречайтесь с друзьями, ходите в
кино, музеи, на концерты, выставки и т. д. В общем, делайте все, что-
бы не мешать Зависимому постепенно становиться ответственным,
учиться на своих ошибках. Вы можете помочь л ишь в том случае, если
сам Зависимый попросит вас об этом. Помните правило: «Лучше не
кормить голодного рыбой, а научить его удить, чтоб в следующий раз он
сам смог позаботиться о себе»,
2. Нарушение границ «Я — Другой». Часто родственники Зависи-
мого стараются чрезмерно вникать в его дела, проявляют интерес к
тому, что было на занятиях Реабилитационной программы, в группе
«Анонимных наркоманов» или «Анонимных алкоголиков». Уважая
право родителей и близких на информацию, мы тем не менее напо-
минаем: чрезмерный интерес с вашей стороны будет воспринимать-
ся Зависимым как желание контролировать. Необходимо четко со-
блюдать границы «Я — Другой» в отношениях, это будет выражением
уважения с вашей стороны. Помните, что Зависимый не обязан инфор-
мировать вас о том, что происходит на занятиях, так как существует
правило анонимности и конфиденциальности высказываний участников
на занятиях группы.
Глава 7. Семейная психотерапия зависимостей
133
3. Требование родителями уважения к себе и отказ в этом ребенку.
Этот пункт связан с предыдущим. Напоминаем, что воспитание и
перевоспитание эффективно, когда используется правило «Делай как
я». Если вы хотите добиться каких-то изменений от Зависимого, то
начинайте менять собственное поведение в отношении него. Если вы
хотите, чтобы он относился к вам с уважением, то продемонстрируй-
те уважительное отношение к нему: прекратите контролировать За-
висимого и не нарушайте границу «Я —Другой», передавайте Зави-
симому ответственность за решение собственных проблем, не
обвиняйте его(ее) в прошлых поступках, советуйтесь с ним(ней) при
принятии решений, которые затрагивают всех членов семьи и т. д. (по
поводу конкретной ситуации желательно получить консультацию спе-
циалистов Реабилитационной программы). После этого вы вправе рас-
считывать на уважение и даже требовать уважительного отношения к
своей персоне.
4. Стремление родителей выполнять большинство задач за детей в
раннем детстве и требование самостоятельности в подростковом возра-
сте без предварительного обучения их необходимым навыкам. Как взрос-
лому человеку вам, наверное, известно, что для обретения навыков
необходимы длительные тренировки. Особенно если мы говорим о
социальных навыках. Заставляя Зависимого готовить еду, стирать свои
вещи, убирать в комнате, зарабатывать деньги или жить самостоятель-
но, вы, скорее всего, обречете его на неудачу, если предварительно не
обучите его необходимым навыкам. Если даже Зависимый и умел ког-
да-то делать все это, скорее всего, за время активного употребления
наркотиков и алкоголя он успел утратить свои навыки. И теперь на-
выки необходимо восстанавливать. Дайте шанс Зависимому и после
консультации со специалистом выделите период времени, предназ-
наченный для обучения и отработки навыков. Не забывайте правило
воспитания: «Хвали ребенка в три раза чаще, чем ругай». Это будет сти-
мулировать его к изменениям.
5. Отрицательное программирование ребенка: «У тебя не получится!»,
«Это тебе не по силам!», «Ты ничего не добьешься в жизни!», «Ъл закон-
чили» жизнь в тюрьме!» и т. д. Хочется напомнить, что мысли рождают
эмоции, эмоции вызывают желания, а желания побуждают человека к
действию. И только потом происходит оценка результатов действий.
На самом же деле можно не ждать завершения цикла мысль—эмоции—
желание—действие—оценка результатов, а оценить саму мысль. Зави-
симые люди отличаются эмоциональной неустойчивостью: их легко вы-
вести из равновесия, у них резкие и сильные скачки настроения из
134
Руководство по реабилитации наркозависимых
«плюса» в «минус», длительные и глубокие депрессивные периоды.
Неудивительно, что у них возникают неконтролируемые желания и тяга
к наркотику, которые могут спровоцировать срыв и возврат к употреб-
лению ПАВ, А всему причиной были мысли — воспоминания о «кай-
фе», о соигольниках, ассоциации, связанные с употреблением нарко-
тиков, которые вызывали соответствующие эмоции.
Теперь вы, наверное, понимаете, как могут быть опасны упреки и
всякое негативное программирование. Особенно если это происхо-
дит в первый год трезвости.
6. Собственный эталон «взрослого поведения», навязываемый де-
тям родителями. Попробуйте ответить на вопрос: Всегда ли вы по-
ступали так, как ваши родители? Насколько вы являетесь копией
своих родителей? Скорее всего, далеко не на 100 процентов. Поэто-
му с вашей стороны нечестно требовать от своих детей, чтобы они
действовали так, как хотите вы. Тем более что у них это не получит-
ся даже чисто технически. Ведь как не существует двух абсолютно
похожих предметов, так и не бывает одинаковых жизненных путей.
Будьте мужественны, не поддавайтесь страху, а, доверившись всему
самому светлому в вас и в этом мире, позвольте Зависимому пройти
свой путь самостоятельно, совершать и исправлять собственные
ошибки, ставить цели и добиваться результатов. Тогда он начнет
ценить свои достижения и не захочет возвращаться в наркотичес-
кий виртуальный мир.
7. Проекция родителями на ребенка собственных нежелаемых ка-
честв. Часто ли вы замечаете в Зависимом те качества, которые не
любите в себе? Часто ли обвиняете его в грехах, которые и вам прису-
щи? Если да, то мы рекомендуем начать изменения с себя и свои со-
веты по исправлению опробовать сначала на себе. И не стоит искать
оправданий в своем возрасте: изменения по силам всем возрастным
категориям. Просто чем вы старше, тем дольше нужно будет работать
со своими укоренившимися привычками и стереотипами. Но зато и
достижения будут более ценными. Тогда вы сможете на полном осно-
вании делитьря с Зависимым собственным опытом изменений.
8. Отсутствие системы правил в семье, приводящее к полной дезори-
ентировке подростка в выборе жизненного пути. Отсутствие четких пра-
вил в семье — прав и обязанностей членов семьи, традиций, общесе-
мейных мероприятий, системы поощрений и наказаний и пр. —
является важной предпосылкой для возникновения и развития нар-
комании, алкоголизма. Человек подсознательно стремится к какой-
либо системе. Поэтому отсутствие крепкой семейной системы, обу-
Глава 7. Семейная психотерапия зависимостей
135
чающей детей успешному интегрированию в общество, приводит к
уходу ребенка в альтернативную систему: в дворовое и криминальное
сообщество, в наркотическую субкультуру и т. д. Реабилитационная
программа является той системой, которая помогает Зависимому воз-
вращаться из наркотической виртуальности в наше общество, фун-
даментальной ячейкой которого является семья. Поэтому родствен-
никам Зависимого в совместной работе со специалистами необходимо
формировать такие правила в семье, которые бы развивали и укреп-
ляли семейные отношения. Одним из таких инструментов является
Семейный договор.
9. Формирование родителями чувства вины у ребенка за принесен-
ные ему жертвы или обвинение его в болезнях, проблемах родственни-
ков. Ответьте на вопрос: Вы виноваты, что ваш близкий начал упо-
треблять наркотики? Правильный ответ — «НЕТ». Потому, что какие
бы проблемы ни присутствовали в семье и жизни наркомана, они не
являются прямой причиной начала употребления наркотиков. Ведь
вы не показывали ему, как употреблять наркотики?! Если вы не вино-
ваты в проблемах Зависимого, как он, в свою очередь, может быть
виноват в ваших проблемах? То, что вы переживаете его употребле-
ние наркотиков и алкоголя, является вашей проблемой. Как бы ни
парадоксально и жестоко это ни звучало, но это — ваша проблема,
которая состоит в сильной эмоциональной вовлеченности в жизнь
Зависимого. Необходимо разделить проблему наркомании на состав-
ные части и начать решать то, что вам по силам. А «завязать» с нарко-
тиками предоставьте Зависимому.
Только так вы можете избавить свою семью от постоянных конф-
ликтов, связанных со взаимными обвинениями. Поверьте, у Зависимо-
го и так очень сильное чувство вины по отношению к своим родствен-
никам и близким. Вина и стыд являются, пожалуй, доминирующими
чувствами наркомана и алкоголика. Именно эти чувства они пыта-
ются заглушить посредством употребления наркотиков и алкоголя.
И специалистам приходится долго работать с виной и стыдом в реа-
билитационной программе. Если же вы своими обвинениями и
упреками постоянно усиливаете эти чувства, то этим самым отдаляе-
те выздоровление Зависимого.
Отметьте в списке нарушений те пункты, которые характерны для
вашей семьи.
После обсуждения проблем уместно переходить к рекомендациям
по их решению. Предлагаем вам список рекомендаций, часть из ко-
136
Руководство по реабилитации наркозависимых
торых на первый взгляд не связана напрямую с наркоманией. Но, как
мы уже говорили, непосредственным выздоровлением от наркотиков
пусть занимается сам Зависимый при помощи специалистов и сооб-
щества «Анонимных наркоманов / алкоголиков». Вы же очень ему
поможете, если направите свою энергию на решение проблем в ва-
ших отношениях.
Послание наркозависимого
Дорогие мои родственники и близкие!
1. Не расслабляйтесь, если увидите первые результаты моего лече-
ния. Само по себе нахождение в реабилитационном центре еще не
означает достижения успеха. В закрытой и безопасной обстановке
каждый может воздерживаться и сосредоточиваться на психологиче-
ской работе над собой. Доверяйте не словам, а действиям. Если я даю
вам какое-нибудь обещание или клятву, отдавайте себе отчет, что я
могу его не исполнить. Потому что болезнь иногда выходит из-под
контроля и диктует мне свои условия и правила. Я очень хорошо знаю,
что не обязательно давать мне все, что я требую. Иногда только вы,
благодаря своей наблюдательности и вниманию можете меня оста-
новить, не поддавшись моим уговорам дать мне денег, контролируя
ценные вещи в доме и не позволяя нарушать условия Семейного до-
говора.
2. Не бойтесь быть твердым со мной. Я предпочитаю именно такой
подход. Это позволяет мне определить свое место и соблюдать прави-
ла выздоровления.
3. Будьте последовательными. Непоследовательность сбивает меня
с толку и заставляет упорнее пытаться во всех случаях оставить по-
следнее слово за собой. Не обещайте того, что не можете выполнить, а
если обещали, то доведите дело до конца. Так вы остановите мои про-
вокации и попытки манипулирования вами, а также укрепит мою веру
в вас.
4. Не полагайтесь на применение силы в отношениях со мной. Это
приучит меня к тому, что считаться нужно только с силой.
5. Не поддавайтесь на провокации, когда я говорю или делаю что-
либо только затем, чтобы просто расстроить вас. Иначе я попытаюсь
достичь еще больших «побед».
6. Не расстраивайтесь слишком сильно, когда я говорю: «Я вас нена-
вижу». На самом не деле это не так. Это во мне говорит болезнь, кото-
рая пытается породить в вас чувство вины, чтобы вы были сговорчи-
вей со мной, выполняли мои требования.
Глава 7 Семейная психотерапия зависимостей
137
7. Не заставляйте меня чувствовать себя младше, чем я есть на са-
мом деле. Я привыкну не брать ответственность за свои действия.
8. Не делайте за меня того, что я в состоянии сделать для себя сам.
Иначе я привыкну использовать вас в качестве прислуги.
9. Не поправляйте меня в присутствии посторонних людей. Я обра-
щу гораздо больше внимания на ваше замечание, если вы скажете мне
все спокойно с глазу на глаз.
10. Не пытайтесь обсуждать мое поведение в самый разгар конфлик-
та. Мой слух притупляется в это время, а мое желание действовать с
вами заодно пропадает.
11. Не пытайтесь читать мне нотации. Я великолепно знаю, что та-
кое хорошо и что такое плохо.
Прочитав рекомендации, отметьте «галочкой» пункты, выполнение
которых является наиболее трудным для вас. Обсудите со специалис-
том проблемные пункты.
Несмотря на концептуальные различия, можно представить цели
различных подходов семейной психотерапии следующим образом:
□ изменение в семье ряда представлений (установок, предполо-
жений) о предъявляемой проблеме; трансформация взглядов
членов семьи на их проблему от индивидуально-личностного к
системному подходу;
□ модификация проницаемости границ между подсистемами;
□ создание альтернативных моделей разрешения проблем через
прямое или косвенное вмешательство;
О уменьшение эмоциональной вовлеченности членов семьи в сим-
птоматическое поведение одного из родственников;
□ коррекция различных форм иерархического несоответствия;
□ прерывание дисфункциональных стереотипов поведения, взя-
тых из родительской семьи;
□ вынесение на поверхность важных «незаконченных дел»; откры-
тие семейных секретов;
□ улучшение коммуникативного стиля между членами семьи;
□ облегчение симптомов без возникновения новых сложностей у
каких-либо членов семьи.
Таким образом, работа с семьей наркозависимых является важной
частью реабилитационной программы.
Глава 8
КЛИНИКО-ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ
КОНФЕРЕНЦИЯ КАК ИНТЕГРАТИВНЫЙ
МОМЕНТ В СТАЦИОНАРНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
НАРКОЗАВИСИМЫХ
Начиная с момента поступления, пациент с зависимостью от пси-
хоактивных веществ окружен множеством людей: пациентов со сход-
ной проблемой, консультантов и различных сотрудников отделения.
Во время лечения реабилитанту приходится вступать в плотную сеть
взаимоотношений. Например, в других пациентах он находит парт-
неров, с которыми может обсудить различные проблемы и разделить
общие интересы, особенно в тех группах, в которых он активно уча-
ствует. Пациент будет контактировать с различными психотерапев-
тами, равно как и с медсестрами, консультантами по зависимости
и т. д. Взятое в совокупности терапевтическое поле отделения может
быть рассмотрено как средовое терапевтическое, социально-энерге-
тическое и групподинамическое поле (Очерки динамической психи-
атрии..., 2003). Можно сказать о том, что в этом поле есть пациенты с
разной мотивацией к лечению. Одни — мотивированы на работу с
психической зависимостью, другие проходят дезинтоксикацию с це-
лью снижения толерантности к героину и уменьшения затрат на по-
купку наркотиков. Тема отношений выздоравливающего пациента с
наркозависимым, желающим продолжить употребление, часто воз-
никает в ходе психокоррекционной работы.
Члены реабилитационной команды определяют индивидуальную
лечебную программу данного пациента. Лечебная программа состав-
ляется индивидуально с учетом способностей и потребностей и мо-
жет быть изменена в процессе лечения, если это необходимо. Так,
пациент активно вовлекается в различные виды групповой активно-
сти, появляется возможность наблюдать различные грани его лично-
сти. Более того, тяжелобольные пациенты, зачастую неспособные вер-
Глава 8. Клинико-психотерапевтическая конференция
139
бализовать конфликты, получают шанс донести собственные бессоз-
нательные и невербальные аспекты до «терапевтического поля». Пси-
ходинамический диагноз кроме диагностики структурных характери-
стик и оценки многомерности каждого пациента подчеркивает
здоровые и ресурсные части. Особый интерес представляют способ-
ности пациента (например, владение языками, мануальные навыки,
интеллектуальные возможности, творческие таланты, жизненный
опыт). В начале стационарного лечения пациент проходит ряд диаг-
ностических процедур. К ним относятся анамнестический опрос нар-
колога, клинико-психотерапевтическое интервью клинического пси-
холога (включая историю жизни), физикальное обследование
терапевта. При проведении детального психологического обследова-
ния особое внимание уделяется объектным отношениям (структур-
ное интервью, тест незаконченных предложений, методика цветовых
метафор Соломина, рисуночные тесты). Применяются также тесты
MMPI, пиктограмма, тесты исследования интеллекта. При проведении
первичного интервью важно помнить об эмоциональной поддержке
пациента.
Все эти диагностические исследования проводятся в начале лечения,
в процессе клинической конференции и незадолго перед выпиской.
Все результаты обследований интенсивно обсуждаются с пациентом.
Он выступает в качестве активного партнера в любой диагностической
и терапевтической сессии. Все терапевтические находки важны для
диагноста, и наоборот, все диагностические результаты полезны для
реабилитанта.
Очень важным является прямое ежедневное наблюдение за паци-
ентом в различных терапевтических группах. Отмечаются такие мо-
менты, как вербальное и невербальное поведение, открывающиеся
психодинамические проблемы и проблемы, связанные с наркотика-
ми, коммуникативные особенности. Также важно изучить проявле-
ния переноса и контрпереноса на различных групповых занятиях и в
контактах со специалистами. Следует подчеркнуть, что реабилитан-
ты часто переносят на специалистов определенные ролевые ожида-
ния, не оправдавшиеся в их дисфункциональных семьях. Все наблю-
дения фиксируются в журнале наблюдения за пациентами, который
находится у дежурного консультанта по зависимостям. Наблюдения,
упомянутые выше, служат основой для клинической конференции,
которая обычно проводится один раз в процессе лечения и коорди-
нируется научным консультантом отделения, являющийся психоте-
рапевтом.
140
Руководство по реабилитации наркозависимых
Зачастую отношения пациент—значимое окружение носят незре-
лый, конфликтный характер, свойственный пограничным пациентам.
В связи с этим родители, по мере возможностей, также приглашаются
на подобный консилиум, ибо готовность семейной системы к измене-
ниям — важный фактор в профилактике рецидивов. В клиническом
разборе участвуют все сотрудники, вовлеченные в лечение пациента:
лечащий врач, психолог, социальный работник, групповой психотера-
певт, социальный работник, консультант по зависимостям. Все участ-
ники разбора докладывают о собственной точке зрения на проблемы и
динамику пациента. Ресурсы, сильные стороны и потенциальные воз-
можности представляют наибольший интерес, являясь будущей пер-
спективой пациента после его выписки. Для оценки динамики реаби-
литации необходимо понимать замедление выполнения заданий,
сдерживающие моменты, собственную рефлексию, равно как и работу
«наблюдающего Эго». Важными вопросами являются следующие: Со-
ответствует ли темп реабилитации возможностям пациента? Нужна ли
коррекция? Понятен ли пациент в аспекте психодинамического диаг-
ноза? Что мешает установлению терапевтических отношений между
пациентом и членами реабилитационной команды?
В начале клинико-психотерапевтической конференции обсуждается
и оценивается первичный диагноз, установленный при поступлении.
Проводится и дифференциальный диагноз. Встречаются редкие слу-
чаи шизофрении, осложнившейся наркоманией, диагностика которой
вызывает определенные трудности. В этом плане тщательная диагнос-
тика и включенное наблюдение всех сотрудников позволяет сделать
адекватное диагностическое заключение. У пациентов, проходящих
повторную реабилитацию, несмотря на срывы, наблюдаются структур-
ные изменения. Преодоление «синдрома диффузной идентичности» у
наркозависимых с пограничным уровнем организации личности и дви-
жение к целостной Я-концепции является сверхзадачей реабилитаци-
онного процесса («психотерапия идентичности» по Аммону). Дискус-
сия в группе реабилитационной команды, разворачивающаяся в
процессе разбора, полезна для вынесения суждения о бессознательной
динамике пациента. Иногда сотрудники вступают в страстный спор
друг с другом, настаивая каждый на собственном видении пациента.
ПРИМЕР б Максим К., 27 лет
Страдает героиновой наркоманией, ВИЧ-инфицированный, заражен гепатитом В.
История пациента. Родился в Карелии, где его отец проходил срочную службу
и познакомился с матерью. По окончании службы втроем переехали в Санкт-
Глава 8. Клинико-психотерапевтическая конференция
141
Петербург. Как только Максим немного подрос, мать отвезла его в Карелию к
своей матери, так как сама училась в техникуме и работала на обувной фабри-
ке. Мать периодически приезжала, привозила подарки, но мальчик сильно ску-
чал, «очень хотелось, чтобы она приезжала чаще». У матери есть родная сес-
тра в Карелии, у которой было семь мальчиков и две девочки. Один из
двоюродных братьев — Руслан (ровесник мальчика) вместе с Максимом жил у
бабки. Бабка работала и периодически отправляла ребенка жить в семью тети.
Там Максим чувствовал себя чужим, не мог найти свое место, «не нравилось
общение, дали кличку „питерский", часто дрался». Старший из семи братьев
Алексей прогуливал школу, скандалил и нередко закрывался в туалете. Все
детство Максима прошло в общении с Русланом. Отец злоупотреблял алкого-
лем. Когда брал Максима на прогулку, таскал за собой по питейным заведениям.
Самое яркое впечатление об отце следующее: «Мне было лет пять, хотелось быть
ближе к отцу, угодить ему. Отец взял в зубы сигарету, а я поднес ему спичку.
За это он меня очень сильно побил, я так и не понял, что я не так сделал». Отец
долго не мог определиться с работой. Но когда устроился водителем троллей-
буса, часто брал мальчика с собой, чтобы Максим покатался. Очень запомнилось,
как отец с работы приносил жвачку. Отец подарил книгу «Три мушкетера»,
Максим очень был рад и любил эту книгу, но однажды он ее не обнаружил и
понял, что отец ее продал. Но в целом воспоминания об отце позитивные: «Мы
с ним на рыбалку ходили, он мне помогал всегда». Мать часто говорила об отце
Максима в «негативном ключе», что обижало и злило мальчика. На фоне пьян-
ства отца были скандалы, и когда Максим был во втором классе, мать с отцом
развелись. Разменяли две комнаты и переехали в Московский район. Разгово-
рами мать дала понять, что так придется жить, что отец будет приезжать.
В школу пошел в Петербурге. В первом классе отмечался интерес к учебе,
легкость в усвоении материала. Переезд в новый район и обучение в новой школе
привели к тому, что не поладил с завучем, которая часто таскала Максима за уши.
В девять лет начал заниматься спортом, посещал спортивную секцию, играл в
футбол. В пятом классе возникли сложности в написании диктантов: «У меня
плохо диктанты получались, но самое неприятное было то, как они оценивали, —
ставили „ноль". У меня этот ноль так и стоит перед глазами».
Мать Максима подымала на него руку: подзатыльники и шлепки были обычны-
ми для мальчика. В одиннадцать лет Максим стал угрожать матери суицидом в
случае побоев. Говорит, что после этого его «бить меньше стали».
В 12 лет Максим начал курить, вспоминает, что «в первый раз вырвало», курил
за компанию со старшими двоюродными братьями. В 13 лет отдыхал в Карелии
с Русланом и другими ребятами. «Нюхали растворители, бензин. Солнце, лето,
пакеты. Было плохо, выкинул пакет. Людей „глючило", дурное состояние. Мир
пластмассовый. Появилось отвращение к себе. Все бледные, зеленые, решил,
что больше не прикоснусь». В 13 лет в школе пробовал курительные наркотики
(анашу): «Предложили, попробовал, но не понял, что произошло, так ничего и
не изменилось».
Позже, летом на каникулах в Карелии, попробовал еще раз и «понял смысл, было
хорошо, состояние полета, смеялся». На этом фоне периодически выпивал.
Много занимался спортом, из-за чего отставал по учебе. После восьмого клас-
са пригласили в команду «Трудовые резервы», но в ней играл недолго, не ело-
142
Руководство по реабилитации наркозависимых
жились отношения с тренером: «Он требовал грубой игры, руки распускал, меня
не бил, коллегам доставалось, орал постоянно». Познакомился с директором
спортивной школы, пригласившим подростка на игру. Когда приехал на сорев-
нования, оказалось, что его нет в списке, и соперники попросили выступить за
них: «От злости начал играть очень хорошо. И уже в конце игры директор
спортивной школы пригласил в команду». Играл хорошо, участвовал в чемпио-
нате России, почти дошел до финальных соревнований. В поезде несколько
ребят решили выпить. Алкоголь покупал Максим, ребята выпили немного, а
Максим перепил, смешав водку с пивом: «Тошнило, отравился, тренеры все
поняли, полтайма отыграл, затем заменили и больше не выпускали на поле».
Максим очень обиделся, злился. На последнюю игру выпустили, но играл пло-
хо, его опять заменили. Подросток считал, что к нему предвзято относились.
Взыгравшая гордость и самолюбие побудили к решению, что больше вообще не
будет играть, и он вернулся в прежний клуб. Приняли хорошо. «Обида была
жуткая, сейчас сожаление, футбол был на профессиональном уровне. Показа-
ли, что еще не звезда, за место надо бороться».
Когда играл в «Трудовых резервах», познакомился с сыном тренера, очень сдру-
жился с ним («он очень хорошо играл»), держались в паре, полтора года назад
узнал, что он умер от наркотиков, от передозировки, испытал сожаление, удив-
ление.
После девятого класса поступил в училище на специальность «Электрик-меха-
ник», диктанты давались с трудом, и подростка перевели в класс отстающих.
Сменилась учительница по русскому языку, любившая свой предмет, и Макси-
му понравилось писать сочинения. Рисовал неплохо простым карандашом, в
детстве часто срисовывал картинки вместе с Русланом.
Отец первое время после развода приезжал, а потом его убили.
Мать первый раз увидела выпившего подростка, когда он был в «Трудовых
резервах»: «Дала в лоб и сказала: „Отец вылитый". Было плохо физически,
чувство стыда перед мамой и в то же время чувство протеста из-за сравнения
с отцом». Мать часто Максиму говорила: «Ты такой же, как отец». «Поначалу
испытывал чувство вины, потом злился, ведь отец не чужой человек. Отец не
поднимал руку, а мать брала шнур и била. Боялся и устал, и стал угрожать, что
убегу из дома или брошусь под автобус. После этого мать бить перестала».
Мать пыталась наладить личную жизнь. Времени на воспитание не было. Муж-
чины в доме появлялись периодически, мальчик находил язык не со всеми.
Был один мужчина, все время приходил, дарил подарки, нравился, но мать
прервала с ним отношения.
В пятнадцать лет стал чаще употреблять анашу: «...Но эффекта не было, как в
первый раз». «Появился отчим, он был замкнутым человеком, пригласил его на
футбол, но потом отказался».
«В ПТУ однокашники занимались распространением наркотиков, из компании
приблизительно в тринадцать человек больше половины употребляли». Однаж-
ды на вечеринке предложили опиаты. Всегда осуждал и не понимал тех, кто
сидел на игле, очень боялся заразиться. В первый раз отказался, а на второй
день попробовал, но так как было очень разбавлено, эффект был незначитель-
ный: «Решил на следующий день попробовать „нормально". Укололся. Мутило,
Глава 8. Клинико-психотерапевтическая конференция
143
тошнило». Стал употреблять опиаты. Мать заметила, что пропадают шприцы
(в доме была собака, которой делали уколы), попросила показать руки, до по-
следнего момента не верила, но когда увидела, ударила юношу. Чувствовал
страх, растерянность, вину. Убедил, что это временное увлечение, и испытал об-
легчение. У матери был шок, но сработало «отрицание», что у ее сына нарко-
мании быть не может. Потом принял решение не употреблять. Не принадлежал
«системе», было легко отказаться, внутривенный опиат заменял курительным не-
сколько раз в день.
Какое-то время занимался спортом, потом решил бросить и пойти работать к
отчиму. Появились деньги, «подворовывал, продавал свои вещи и сел на „сис-
тему"»: «Изо дня в день внутривенный наркотик, когда один, когда два раза в
день, потом утром, в обед, и даже ночью. С каждым разом эффект уменьшал-
ся. И если не примешь наркотик, было физически плохо. Наркотик нужен был
уже, чтобы не испытывать боли, просто жить без боли. Стал приторговывать
наркотиками, появились деньги. Употреблял все лето. На „систему" сел практи-
чески за месяц. Доза выросла».
Мать боялась признать факт, что Максим употребляет наркотики. «В конце лета
обратился к ней за помощью. Ей было больно. Отреагировала спокойно. На
следующий день поехали в медицинский институт, лечение было амбулаторное.
Днем делали внутривенные инфузии, потом уезжал домой».
Из воспоминаний Максима: «Ошибка была в том, что дома употреблял куритель-
ные наркотики, думал, что они не такие серьезные: иллюзия многих наркоманов.
Ночью сводило ноги, не мог ни лежать, ни сидеть, ни стоять, постоянно крутил-
ся, хотелось лечь поудобней, но, как бы ни садился, ни ложился, боль была
неимоверная, бил кулаком в стену до крови. Утром крутило все суставы, не мог
есть, не было аппетита. Вводили димедрол с анальгином, не помогали абсолют-
но. В медицинском институте после капельницы на какой-то момент становилось
легче, пока ехал домой — опять появлялись ужасные боли. Ездил с мамой, по-
том с девушкой. Лечение длилось неделю, может быть две; ноги постоянно бо-
лели, сна не было. Ближе к ночи начинало ломить суставы, курил анашу, пони-
мал, что совершаю ошибку, но пока курил, забывался, наваливалась такая тяжесть.
Эйфория, мир пластмассовый, ты подустал. Думал, покурю и усну».
После курса лечения, заплатив большие деньги, уехали с матерью в Турцию.
«Отдых — самое кошмарное. Жара, ходить не мог, ноги болели. Там не курил,
но пил спиртное, мать разрешала. Спиртное сам себе покупал, экономил на
сувенирах, покупал пиво. Печень ослабела, не всегда справлялась с пивной
нагрузкой, давление на печень, еще больше подламывало руки, ноги. Тогда не
понимал, что это усугубление. Жил иллюзией, что внутривенный наркотик можно
заменить другими: курение, пиво. В Турции пробыл десять дней. Вернувшись,
первым делом пошел к приятелю: „Я не могу находиться в этом состоянии,
помоги мне". Он дал мне метадон — это синтетический наркотик. Укололся —
стало так хорошо. Метадон держится сутки, проспал хорошо, встал, но привык
к метадону еще быстрее, чем к героину, и ломало еще сильнее, чем от опиатов.
От метадона человек начинает гнить».
Пытался отказаться от наркотиков — не получилось, эпизодически употреблял
метадон, вернулся к внутривенным наркотикам: «Родственники не могли опре-
144
Руководство по реабилитации наркозависимых
делить состояние, когда я под наркотиками. Предоставили работу. Девушка
сказала: „Если еще раз употребишь, разойдемся". Искусно изображал, что не
употребляю».
В результате ситуация начала «набирать масштабы»: уходит девушка, Максим
теряет работу, доверие отчима. Начал употреблять наркотики вперемежку с ал-
коголем. Мама устала, она поверила, что ее сын — наркоман. Дома только но-
чевал, а занимался тем, что находился в поисках наркотика. Дома начали «пе-
рекрывать кислород»: «Или прекращай употреблять, или уходи». Ушел из дома
на месяц. Жил на Московском вокзале: семь мужчин (некоторые вернулись из
тюрьмы — или некуда ехать, или гуляющий образ жизни) вскрыли старый офис,
жили в этом помещении. Через месяц такая жизнь надоела: холодно, нервотреп-
ка, сработал инстинкт самосохранения, понял, что захлестывает такая жизнь, не
хотел в тюрьму, ценил свободу. Мать приняла, накормила, говорит: «Давай
ложись в больницу».
Максим с детства боялся больниц. Представление о больнице связано со смер-
тью старшего брата, которому был один год, когда он умер от порока сердца
еще до рождения Максима, но, видимо, информация об этом, услышанная им
в детстве, привела к тому, что он все детство очень боялся смерти и больницы.
В школьные годы Максим лежал в больнице («болел живот»), пробыл там опре-
деленное время. В больнице очень плакал. Диагноз: аппендицит, «видел, как
ходили, не разгибаясь».
Максим согласился лечь в больницу, переоделся, поехал, но по пути уехал на
Московский вокзал. Опять началось воровство.
Там познакомился с человеком, который сказал, что на Петроградской сторо-
не живет женщина и можно у нее пожить, но за это он должен будет добывать
водку (она алкоголичка). Проживал там некоторое время. Пытался вернуться, но
мать сказала: «Я живу с мужчиной и устала от тебя». У Максима было чувство
ревности, обиды, боли. Считал, что отчим завладел территорией, любимым
человеком. Принял решение, что не вернется больше домой.
До этого эпизода, когда он был дома, мать привела его в группу АН (аноним-
ных наркоманов). Они приняли его хорошо: напоили чаем, сладостями, выслу-
шали его. Он вспомнил об этом и пошел туда, где ему сказали, что его ищет мать
и просит позвонить. На звонок мать сказала: «Приезжай», и Максим вернулся,
устав от этой жизни, где постоянно приходилось что-то добывать. Вернулся с
хорошими чувствами.
Мать договорилась о лечении, на следующий день поехали в больницу. Не ис-
пытывая страха от больницы, боялся, что лечение, которое было в первый раз,
повторится. Погрузили в спящее состояние, очнулся на третьи сутки. Мать си-
дела рядом. Она была рада, испытывала надежду, что больница даст результат.
«Перестали давать барбитураты, вторую и третью неделю немного окреп, и в
новогоднюю ночь было морально плохо, текли слезы, вспоминал уход девуш-
ки, что вел себя плохо с близкими людьми».
В больнице пробыл чуть больше трех недель. Когда выписали, то не вернули
домой, а отделили, предоставив комнату, где был прописан отчим: «С одной
стороны, было хорошо, без контроля и упреков, с другой стороны, испытывал
состояние брошенности, одиночество».
Глава 8. Клинико-психотерапевтическая конференция
145
Максим решил не употреблять наркотики еще до больницы, «близкие поверну-
лись ко мне, испытывая нежность, тепло».
Три недели не употреблял, приехал к себе в район с целью пообщаться, а зна-
комые все употребляют наркотики. «Я все, завязал с внутривенными наркоти-
ками», — накурился анаши, предложили внутривенные — и не смог отказаться.
Необходимо было общение. Когда мог приезжать на выходные к матери, при-
езжал. Мать помогала в финансовом плане, снабжая сигаретами, продуктами.
Начал употреблять наркотики, и когда мать это поняла, то помощь прекратилась.
Приходилось думать самому. Приехали приятели, скрывающиеся от органов
правосудия, привезли наркотики, жил на их счет какое-то время. Опять «подсел
на систему». Сил не было. Обворовал своего соседа, не понимал, что делаю и
чем это может закончиться. В результате понял, что перешел рамки дозволен-
ного, могло закончиться тюрьмой, ушел из дома. Понял, что могут быть пробле-
мы, и поехал сам в больницу и долгое время находился там. После выписки
пришлось возвращаться обратно, сосед нанял людей, чтобы получить свои
деньги. Комнату сдали, чтобы рассчитаться с долгами. Пытался обращаться к
знакомым. Начал опять употреблять наркотики. Проблемы: сосед, бандиты, жить
негде (комнату сдал), опыта другого не было. Эти события сопровождались
обидой на мать, не мог к ней обратиться, но хотелось тепла, поддержки. По своей
инициативе опять оказался в больнице. Начались проблемы с законом, милиция
разыскивала парня. Мать приехала в больницу и сказала, что есть вариант и
можно попробовать. Так попал в реабилитационный центр в Ленинградской
области «Дом надежды на Горе». Там были алкоголики, Максим был единствен-
ный наркоман, реабилитация шла там по программе «12 шагов».
«Встретили очень хорошо, были открыты, это было заманчиво, но уже не ве-
рил людям на тот момент. Каждое утро надо было молиться, если ты не хо-
чешь, надо было хотя бы стоять и делать вид. Так продолжалось около меся-
ца. Потом отправили на реабилитацию, ориентированную на православие,
причастился и покаялся, было очень хорошо. Испытал такую эйфорию, три дня
было хорошо. Принял веру, начал молиться со всеми, камни, что были во мне,
можно было отдать. Жизнь начала меняться, трезвый образ жизни стал ценен.
Жили на природе, кругом красота такая, свежий воздух, вся еда чуть ли не на
костре приготовлена. Был там почти два месяца, попросил, чтобы связались
с мамой и чтобы она привезла сигарет. Почувствовал тревогу». Сказали, что
его ищет милиция, и Максим решил, что вернется в город, встретится со сле-
дователем: «Верил, что меняюсь, что вернусь и Бог поможет. А получилось,
что закрыли в тюрьму. Там окончательно потерял веру в людей. Тот человек,
с которым рос, которому доверял, сдал милиции, и много эпизодов повесили
на меня». До суда сидел два года. На суде выяснилось, что в ряде эпизодов
не участвовал, приняли решение дать отсрочку. Прокурор запросил три с
половиной года строгого режима, помимо этих двух лет, а судья решил, что
нет состава преступления и этот человек, с которым рос, сказал, что Макси-
ма тогда не было, и получилось, что статьи 162, 161 отошли, осталась 158-я —
кража. Отсрочку дали. Если три года не нарушать закон, то и четыре года не
придется сидеть. Освободили в зале суда. Вышел на свободу, мать пригласи-
ла жить с ней (она навещала его, когда Максим был в тюрьме). Некоторое время
жил с матерью и отчимом, потом ушел жить к приятелю из-за разногласий с
мамой.
146
Руководство по реабилитации наркозависимых
В тюрьме употреблял курительные наркотики и героин; выйдя из нее, продол-
жал то же. Чувствовал, что опять зашел далеко. По своей инициативе лег в ГНБ.
Там попал в «группы взаимопомощи». Пробыв в больнице два месяца, вернул-
ся в комнату, поговорил с соседом: «Все возмещу», он согласился. Потом опять
начал употреблять героин. Возникшие в тот момент чувства: одиночество, жа-
лость, чувство брошенности, злость, обида, зависть к другим, к тем, у кого в
порядке в семье, кто имеет общение, взаимопонимание. Употреблял и был
вынужден обратиться за помощью в ГНБ. Пробыл там приблизительно полгода.
«Возвращаться в комнату не хотелось. Куча наркоманов вокруг, и квартира
превратилась в притон. Проблемы с правоохранительными органами.
Выписавшись из больницы, через некоторое время на амбулаторном лечении
познакомился с молодым психологом, который хотел организовать проект со-
провождения наркозависимых. Желание участвовать в программе привело в
наркологическое отделение в качестве стажера (когда лечился в ГНБ, был опыт
консультирования по наркотической зависимости). Проработал стажером неде-
лю, затем стал консультантом, а через некоторое время старшим консультан-
том: «Это была официальная работа, за которую получал деньги. Началась
трезвость.
На работе уставал, взял большую ответственность руководить людьми. Нрави-
лась работа, очень творческая. Много вкладывал в то, что делал. Искренне ценил
трезвость, не делил людей на плохих и хороших, искренне хотел помочь. Написал
несколько программ, одна из них программа срыва. И если человек срывался,
он не уходил с головой в наркотики, а пытался избавиться от них.
Возникли стабильные отношения с девушкой (Вика), и я поехал делать предло-
жение, так как понял, что теряю ее, и получил отказ без объяснений. Было очень
тяжело, больно, не ел. Задавался вопросом: „Что произошло?" Отношения с
Викой были важны, начал встречаться с ней, прервав другие отношения. Вначале
только общались, но жил с другой девушкой и близко не подступал, но пове-
рил, что чувства у меня проснулись, и начал встречаться, прожил с ней год, были
разговоры о более серьезных отношениях».
С девушкой Максим прожил один год, так он вспоминает эти отношения: «Мы
странно жили: изменяли друг другу, часто ссорились. Однажды она мне сказа-
ла, что хочет порвать со мной. Я был вне себя от ярости. Какое-то затмение
нашло на меня, все как в фильме было. Я поехал к ней, подарил ей цветы, грубил
ей, в то же время сделал ей предложение. Она мне отказала, потом меня за-
хлестнули такие эмоции, что мне до сих пор страшно, когда я вспоминаю об
этом».
Злился, обида, чувство предательства не отпускали долгое время. Употреблял
алкоголь, забывал, но потом чувства возвращались. «Причина не в тебе, не во
мне, не в нас». Конкретно в чем причина, не знает до сих пор, но уже не бес-
покоит это. На тот момент Максим сломался, опустил руки, стало все равно, что
происходит в жизни: «Цели потеряли значимость, смысл, не мог работать. На
работе забывался, на группе становилось очень плохо, обращение к специали-
стам не принесло эффекта». Возник рецидив злоупотребления ПАВ.
«Когда сорвался, очень много людей помогло, даже Вика звонила и говорила:
„Ты не должен так делать", но любой контакт с ней злил на тот момент. Жил
мечтами — возможно, Вика вернется, пересмотрит, и чем больше проходило вре-
Глава 8. Клинико-психотерапевтическая конференция
147
мени, понимал, что этого не будет, и становилось больнее и больнее. Стал пить,
алкоголь дал тепло, стало легче на какой-то момент, не мог остановиться, пил
неделю. Делал попытку прервать, но не получилось».
В одном из отделений ГНБ помогли, пробыл там 45 дней. Искренне верил, что
не будет больше принимать ничего, но негативные чувства вновь взыграли.
Максим, встретив случайно Вику, выяснил, что она не настолько святая, как он
представлял.
Из воспоминаний Максима: «Если смотреть сейчас, то отношения не были такими
светлыми, было много лжи, но мне хотелось быть собственником, решить про-
блему одиночества. Пил полгода, ушел из больницы и пошел работать к отчи-
му на Октябрьскую ЖД. Все складывалось неплохо. Чувства не отпускали,
алкоголь не был лекарством, с помощью которого мой уйти от переживаний.
„Захламился" материальными вещами, на какой-то момент становилось легче,
потом опять чувства вылезали. Встретил Аню приблизительно через 10 месяцев,
и она помогла».
Стал забывать Вику и по сей день общается Аней. Это единственный на сего-
дняшний день близкий и родной человек, который «не врал, не изменял». Вме-
сте уже третий год. «Сейчас очень хорошие отношения, люблю ее, но пробле-
ма в том, что наркотики употребляли вместе. Пытались выкарабкаться вместе,
но понял, что сможем с этим справиться только порознь. Она это тоже понима-
ет и говорит, что самостоятельно будет решать эту проблему». В настоящее
время Аня так же проходит курс реабилитации от наркотической зависимости.
Из воспоминаний Максима: «Алкоголь не давал возможности убивать чувства,
которые были долгое время, когда пил, в мозгах что-то произошло, и я потерял
интерес к жизни. Допускал мысли о суициде. Не было никаких отношений.
Работа, дом, выпивка (пил один дома). Позвонил человеку и сказал: „Привези
наркотик". К героину было отвращение (поломал очень сильно, разрушил жизнь),
попросил стимулирующих наркотиков — СПИДЫ, и употреблял, причем сразу
вошел с головой в наркотики, купался в них, чем больше употреблял, тем больше
безразличие к-себе. Было существование, не было желания что-то решать,
делать. Пришла мысль: „Умру от наркотиков, буду употреблять, пока не уйду из
жизни"».
Позвонил один коллега, чтобы он приехал в больницу. Максим не хотел вначале,
но, поколебавшись, приехал. После 20 дней пребывания попытался пойти в груп-
пу, но не смог, «так как это были бывшие подчиненные, было больно, стыдно».
Перешел на индивидуальные занятия, потом выписался, ходил в группу поддержки
АН, столкнулся с тем, что Аня приревновала его к группе. Обсуждали неодно-
кратно с ней эту тему. Была проблема социального характера, не мог найти ра-
боту, боялся, что Аня уйдет, так как не мог ее материально обеспечить. Аня ра-
ботала. Нашел работу, занимался металлом (демонтаж станков), но до этого
произошел срыв. Чувства безразличия, бездействия, страх потерять Аню плюс
напряжение (стимуляторы сыграли свою роль), постоянно находился в возбужден-
ном состоянии и мало что сделал для себя. Сорвался, после выхода из больни-
цы употреблял стимуляторы, а с Аней и другие наркотики. Все заходило дальше
и дальше, начал распродавать имущество. Наступила зима, и Максим сам обра-
тился в больницу. Пробыл в больнице три месяца, прошел программу, вышел, жил
у Ани. Работал с АН (демонтаж зданий), они имели трезвость по 6-7 лет, кто мень-
148
Руководство по реабилитации наркозависимых
ше. Потом снова возник срыв. Пытался восстановить отношения с близкими
людьми (отношения испортились окончательно) и каждый раз, когда звонил туда,
злился: не получалось отпустить ситуацию, не получалось восстановить отноше-
ния: «Жил в мыслях, что происходит непонятно что». Мать стала человеком на-
строения, очень зависела от чужого мнения, и ему казалось, что кто-то диктует
правила по отношению к нему, отношения стали чисто деловые, без права на какие-
то чувства, мать говорила о любви, но по ее поведению происходило обратное,
он устал от подобных отношений. Лучше, наверное, не обращаться, не звонить,
нет смысла что-то восстанавливать. Устал завидовать людям, которые имели
отношения в семье. Устал злиться на свое поведения, испытывал чувства вины, что
переступал через какие-то границы.
Первая реабилитация изменила отношения с матерью, она морально помогала,
радовалась тому, что Максим делал, была ценность действий, очень важна была
поддержка с ее стороны. Потом отношения становились суше и суше, на дан-
ный момент ей абсолютно все равно, что происходит, и Максим испытывает
чувство вины. «Если бы я ценил и сохранил это. Звоню и в ответ слышу: „И что
тебе надо?" — нечеткий вопрос, сильно бьющий по чувствам: „Твое дело..." —
„Какая-то стена"».
Максим был мотивирован на позитивное отношение относительно себя, и, если
этого не происходило, расстраивался очень сильно.
Из воспоминаний Максима: «Планы были изначально, чтобы набраться сил,
разобраться в том, что происходит. Хочу нормальных отношений. Устал от
отношений с наркотиками. Устал уезжать, приезжать. Устал чувствовать себя
неудачником. Хочу поменять жизнь. Наверное, нужно в чем-то признаться».
Любит Аню, готов чем-то жертвовать, чтобы что-то создать, сохранить.
Попросился в больницу на работу санитаром.
В больнице он помогал медсестрам ухаживать за больными, мыл палаты и ко-
ридоры, занимался уборкой в столовой.
Видение нынешней ситуации Максимом: «Все так запуталось, надо распутать.
Нужно восстановиться физически, найти работу. Вернуться в семью — нужны
средства. Жить „на халяву" — просто стыдно. Нахождение в больнице, как некая
„халява", тепличные условия, но жизнь так сложилась, я делаю все, чтобы не
выглядело это так».
Желает восстановления отношений с близкими, но одновременно откладывает
действия: «Сейчас не то время. Задача: набрать трезвость, морально окрепнуть».
На данный момент делает для себя следующее: «Сам пишу первый шаг (реаби-
литационная программа „12 шагов"), чтобы проанализировать ситуацию после
последнего срыва. Важно, что происходит сейчас в жизни. Стараюсь больше
общаться с людьми». Посещает собрания. Старается говорить, что происходит
с ним. Не делит АН на тех, что в городе, и тех, которые в больнице: «Это не
важно».
Через месяц проведения групповой и индивидуальной психотера-
пии замечены следующие изменения: вспышки агрессии, направлен-
ные на окружающих, сократились, эмоционально стабилизировался,
Глава 8. Клин и ко-психотерапевтическая конференция
149
появились первые ростки позитивного отношения к жизни, чувства
обиды и вины по отношению к матери уменьшились («пропала вся
эта тяжесть в груди»), прослеживается позитивное отношение к себе.
Изменения в структуре личности Максима:
□ снижение интегративной функции «Я», мотивационная и эмо-
циональная неустойчивость, эмоциональная незрелость;
□ преобладание страха перед неудачей над надеждой на успех;
□ отсутствие потребности в признании, выраженное стремление
прятать душевные и сексуальные переживания.
Для диагностики мотивации в реабилитации и уточнения ряда
психологических показателей перед клинико-психологической кон-
ференцией Максиму были предложены следующие эксперименталь-
но-психологические методы:
□ Опросник Плутчика— Келлермана—Конте.
□ Тест аддиктивных установок Мак-Маллана—Гейлхар.
□ Методика оценки эмоционального интеллекта.
□ Тест «Круг влияния».
□ Методика цветовых метафор Соломина.
В ходе обработки методики оценки эмоционального интеллекта
были выявлены низкие показатели по двум шкалам: управления сво-
ими эмоциями и самомотивации.
Управление своими эмоциями — это способность понимать отно-
шения личности, репрезентируемые в эмоциях, и управление эмоцио-
нальной сферой на основе принятия решений.
Тест аддиктивных установок Мак-Маллана—Гейлхар дал значение
115 баллов, что свидетельствует о выраженности иррациональных
установок по отношению к алкоголю. Данные опросника Плутчика—
Келлермана—Конте позволили сделать вывод, что у Максима веду-
щими являются незрелые защитные механизмы Эго: вытеснение,
проекция, замещение и отрицание.
3. Фрейд рассматривает вытеснение как первичную защиту Эго не
только потому, что оно является основой для формирования более
сложных защитных механизмов, но и потому, что оно обеспечивает
наиболее прямой путь ухода от тревоги.
В результате действия вытеснения Максим не осознает своих, вы-
зывающих тревоги конфликтов, а также не помнит травматических
прошлых событий.
Проекция — как защитный механизм по своей теоретической зна-
чимости следует за вытеснением. Она представляет собой процесс,
150
Руководство по реабилитации наркозависимых
посредством которого индивидуум приписывает собственные непри-
емлемые мысли, чувства и поведение другим людям или окружению.
Таким образом, проекция позволяет Максиму возлагать вину на кого-
нибудь или что-нибудь за свои недостатки или промахи.
Замещение — это переадресация проявления инстинктивного им-
пульса от более угрожающего объекта или личности к менее угрожа-
ющему. В случае Максима мы видим и менее распространенные фор-
мы защиты, когда она направлена против себя самого: враждебные
импульсы, адресованные другим, переадресуются себе, что вызывает
ощущение подавленности или осуждения самого себя.
Отрицание — это когда человек отказывается признавать, что про-
изошло неприятное событие. Согласно психодинамической парадиг-
ме, отрицание наиболее типично для маленьких детей и индивидуу-
мов более старшего возраста со сниженным интеллектом (хотя люди
зрелые и нормально развитые тоже могут иногда использовать отри-
цание в сильно травмирующих ситуациях). Здесь мы еще раз убежда-
емся в незрелости Эго Максима.
Для создания защиты расходуется психологическая энергия, вслед-
ствие чего ограничивается гибкость и сила Эго. Чем эффективнее дей-
ствуют защитные механизмы, тем более искаженную картину наших
потребностей, страхов и стремлений они создают.
Ценность диагностического материала, полученная с помощью
проективных методик высока, так как позволяет определить индиви-
дуально-личностные особенности, существенные для последующей
психотерапии.
При выполнении теста цветовых метафор пациент сформировал
следующие группы понятий (проранжированные по степени их при-
влекательности).
Наиболее привлекательным цветом Максим обозначил следующие
понятия:
Независимость. Моя мать. Помощь. Какой я на самом деле. Мое
увлечение. Каким я хочу быть. Общение. Риск. Лечение. Выздоров-
ление. Уверенность. Надежда. Жизнь. Творчество. Любовь. Терпение.
Семья. Спокойствие. Мое тело.
Данный ряд понятий связан с представлением испытуемого о сво-
ем «идеальном Я» и «реальном Я». Максим хочет наладить отноше-
ния с матерью, он ищет помощи у сотрудников больницы, но и сам
готов лечиться, выздоравливать, хочет спокойствия, он устал от нар-
Глава 8. Клинико-психотерапевтическая конференция
151
котиков, от такой жизни, хочет общения, семью, жить, творить, вос-
питать в себе уверенность, терпение.
Вторым по степени привлекательности цветом испытуемый обо-
значил понятия:
Мой отец. Мои потребности. Мое прошлое. Кайф от наркотика.
Одиночество. Гордость.
Данные понятия связаны с представлением испытуемого о про-
шлом, связь всех этих понятий с потребностями свидетельствует об
их большой субъективной значимости, высоком месте в иерархии
потребностей и ценностей. Они характеризуют сферу его актуальных
потребностей и видов деятельности, то, чем он наиболее озабочен,
что в наибольшей степени привлекает его внимание.
Максим рос, и рядом с ним не было мужской фигуры, которая спо-
собствовала формированию идентичности. Сейчас это для него
актуально, потому что он хочет вылечиться, найти свое место в этом
мире. Кайф от наркотика — это то, что преследует наркомана в тече-
ние долгого времени и если не наяву, то во сне. Недаром говорят: «Ге-
роин умеет ждать». Максим боится одиночества, он рассказывал, как
тяжело перенес разрыв с Викой и как важны для него отношения с
Аней, потому что это единственный человек на сегодняшний день,
который понимает его. Гордость — это нарциссическая установка
Максима и его слова: «Наверное, надо в чем-то признаться» — под-
тверждение этому. Работа с гордыней должна продолжиться в инди-
видуальной работе.
Остановимся на отвергаемых цветах. Это вытесняемые понятия,
которые одновременно служат ресурсами для психотерапии.
Шестой цвет включает в себя понятия:
Угрозы. Раздражение. Ненависть. Тревога. Страх. Конфликты.
Эти понятия можно было бы считать индифферентными, если бы
они не были связаны с негативными эмоциональными переживани-
ями. Конфликты — это источник стресса. Это страх, тревога и угро-
за, это раздражение и ненависть. Выраженное стремление уйти от
конфронтации с жестким противостоянием сильных личностей в мир
фантазий, а также к отречению и деструкции своего «Я».
Седьмым цветом испытуемый обозначил понятия:
Наркотики. Алкоголь. Мое детство. Болезнь. Неудача. Смерть.
152
Руководство по реабилитации наркозависимых
Смысл этой группы очевиден: детство ассоциируется с неудача-
ми, смертью, болезнями, наркотиками и алкоголем. Однако при этом
детство и сопровождающие его негативные переживания не связаны
ни с прошлым, ни с настоящим, ни с будущей жизнью испытуемого,
то есть они не являются актуальными представлениями сознания
Максима. Эти понятия отражают «нарциссический дефицит», возник-
ший у молодого человека, который подчеркивает негативную окрас-
ку его детства.
Восьмым, наиболее неприятным для испытуемого цветом оцени-
ваются следующие понятия:
Неприятности. Потеря. Обида.
Следовательно, все, что связано с неприятностями и потерями,
у Максима вызывает обиду. Вытеснение обиды вместо ее проработки
приводит к дисбалансу отрицательных эмоций и затем к срыву.
Тест «Круг влияния» показал, что у Максима самооценка заниже-
на, а значимым окружением на сегодняшний день являются три объек-
та: персонал наркологического отделения больницы, Аня и мать.
«Персонал отделения дает возможность быть здесь и потихоньку
налаживать свою жизнь».
«Аня — девушка, которая любит, ждет меня, хочет совместно со
мной изменить жизнь, иметь жизнь без наркотиков, расставаний, пе-
реживаний. Л также это единственный человек, который не отвернул-
ся от меня».
«Мама — тот человек, с которым мне не хватает общения. Хочу вое-
становить с ней отношения, часто думаю о ней».
Максим постепенно старается жить по-новому, дорожит отноше-
ниями с Анной, и ему очень не хватает общения с матерью, с которой
он хочет восстановить отношения.
Заключение клинико-психотерапевтической конференции: Мак-
сим представляется личностью незрелой, дисгармония затрагивает
многие сферы его жизни. Анамнез отягощен алкоголизмом отца. В
детстве наблюдался синдром дефицита внимания и сверхчувствитель-
ность к стрессу. Результаты комплексного обследования указывают
на неразрешенность эдипальных отношений. Испытуемый не поме-
стил в тесте цветовых метафор понятие «мой отец» в одну группу с
понятием «моя мать», «семья». Отец вошел в одну группу с понятия-
ми «мои потребности». Поведение можно считать патологическим,
Глава 8. Клинико-психотерапевтическая конференция
153
так как отражает единственный способ совладания со стрессом —
употребление наркотиков и алкоголя. Реакция на сложившую ситуа-
цию внешне обвиняющая. Ригидность установок в отстаивании своих
позиций, ущемление чувства собственного достоинства, стеничность
(активность) резко усилены противодействием среды, неблагоприят-
ными обстоятельствами, бороться с которыми трудно в силу субъек-
тивно переживаемого чувства их неотвратимости. Податливость вли-
янию окружающих, изменчивость настроения в зависимости от
реакции находящихся рядом людей. Эгоцентрическая обидчивость,
ощущения изолированности и непонимания окружающими, отсут-
ствие поддержки.
Неудовлетворенная потребность в отношениях, отсутствие полно-
го взаимопонимания с тенденцией сохранить свое превосходство.
Уровень организации личности пограничный, тип характера нарцис-
сический. У пациента имеется как «нарциссический дефицит, так и
нарциссическая грандиозность». Пациент может функционировать
на достаточно высоком уровне, но его уязвимость к стрессу связана с
повышенной чувствительностью его расколотого «Я» к критике и от-
вержению. В детстве нестабильные семейные отношения и микросо-
циальная система не сформировали у него адекватного самоуваже-
ния. Девиация в подростковом возрасте явилась сопутствующей
аддикции поведения и аддиктивного мышления (обсессивно-ком-
пульсивное — постоянно возвращающиеся навязчивые мысли, идеи
и чувства и повторяющееся ритуализированное поведение).
Анозогнозия (нежелание или неспособность распознавать рас-
стройство или болезнь и соответственно себя вести) и увеличение то-
лерантности (со временем организм начинает усваивать наркотик все
быстрее и быстрее) привели к зависимости, которая повлекла за со-
бой физические, психологические и социальные последствия (био-
психо-социо-духовного расстройства), а затем — потерю контроля.
Работа с Максимом подразумевает долгосрочную индивидуально-
раскрывающую психотерапию. Акцент на индивидуальной психоте-
рапии делается потому, что семейная терапия невозможна в связи с
нежеланием матери идти на контакт, групповая — из-за интрароле-
вого конфликта (бывший консультант и простой реабилитант). В ходе
реабилитации необходимо выполнить следующие задачи:
□ создать рабочее пространство, предоставляя идеи, предложения
и методики, которыми клиент может воспользоваться для вы-
работки собственных решений;
□ изменить отношение к внутренним и внешним объектам;
154
Руководство по реабилитации наркозависимых
□ развить компетентность в социальном функционировании;
□ психолог должен поверить в способность клиента к изменению
и извлечь свежие идеи из их совместного опыта.
Можно выделить несколько «терапевтических мишеней»:
□ развитие понимания Максимом своего заболевания как био-
психо-социо-духовного расстройства;
□ коррекция мотивации и «вручения» ответственности за реаби-
литацию. Проблема выбора новых способов поведения тесно
связана с ответственностью клиента. Психопатология возника-
ет в том случае, когда человек не извлекает урока из «обратной
связи» и, как следствие, не может осознать свои ошибочные
представления, что и проявляется в дисфункциональном пове-
дении;
□ восстановление эмоционального равновесия. Более детальная
проработка деструктивных эмоций (обиды, чувства вины) и
осознание клиентом саморазрушающих тенденций;
□ прощение тех, на кого обижен, кого ненавидит. Это может слу-
жить конструктивным шагом для освобождения от травм про-
шлого;
О усиление «Я»;
□ работа по совершенствованию копинг-стратегий;
□ изменение его представления о себе;
□ корректировка дезадаптивных форм поведения и иррациональ-
ных установок;
□ нахождение смысла жизни и определение ценностно-смысло-
вой дисгармонии;
□ поиск ресурсов личности в воздержании от наркотика и после-
дующей реабилитации, который может быть ориентирован в
прошлое, настоящее и будущее;
□ получение диплома о среднем образовании и расширение вре-
менной перспективы как способа борьбы с остановкой само-
развития и экзистенциальным вакуумом.
Катамнез — один год. Наркотики не употребляет. В ходе индиви-
дуальной терапии осознал, что мать ничем не обязана 27-летнему
мужчине и имеет право на свою личную жизнь. Восстановил отноше-
ния с ней уже на другом уровне. Максиму рекомендована поддержи-
вающая терапия и посещение группы АН. Максим вернулся к работе
консультанта по зависимостям.
Глава 8. Клинико-психотерапевтическая конференция
155
В некоторых случаях пациента приглашают в помещение, где идет
конференция в сопровождении других пациентов, которые значимы
для него. С определенной точки зрения эти пациенты представляют
ресурс для пациента. Прежде всего, руководитель консилиума спра-
шивает пациента о его нынешнем состоянии и планах на будущее.
Сопровождающие пациенты также предлагают свои комментарии,
которые составляют материал для дополнительной диагностики. Каж-
дая клиническая конференция уникальна, так как неповторима лич-
ность пациента. Некоторые пациенты беспокоятся по поводу своих
«клинических разборов», другие рады уделяемому вниманию и забо-
те, встречаются и такие, которые специально готовятся к этому ме-
роприятию, принося с собой рисунки с занятий психотерапевтиче-
ской группы, дневники. Клиническая конференция в целом имеет
терапевтическое значение для пациента. Очень часто это поворотный
момент для всего процесса лечения. Во время подобного разбора па-
циент непосредственно сталкивается с информацией о самом себе,
собранной воедино. Например, пациент с невротическим уровнем
организации личности в начале лечения требует меньшей поддерж-
ки, по сравнению с пограничным пациентом, который реагирует раз-
нообразными защитами с целью избегания личностного роста. Такой
пограничный пациент выдержит прямую конфронтацию со своим
деструктивным поведением при условии, что отношения «реабили-
тационная команда—пациент» достаточно стабильны. Относительно
планирования будущего первостепенное значение имеет обсуждение
вопросов, связанных с работой, местом проживания и постреабили-
тационным сопровождением, включая профессиональное развитие.
Требования общества, равно как возможности и ограничения паци-
ента, должны быть учтены при планировании жизни после выписки.
Для дальнейшего развития после лечения в больнице пациенту тре-
буется очертить здоровую и поддерживающую среду в смысле «соци-
ально-энергетического поля». Большей частью это связано с продол-
жающейся амбулаторной реабилитацией, целью которой является
стабилизация прогресса, достигнутого в клинике. Результаты «кли-
нического разбора» активно интегрируются в различные виды пси-
хологической коррекции, такие как индивидуальная психотерапия,
групповая психотерапия, терапия средой.
Таким образом, клинико-психотерапевтическая конференция
является центральным интегрирующим моментом, в котором фоку-
сируются все наблюдения и данные, полученные о конкретном па-
циенте. С нашей точки зрения, клинико-психотерапевтическая кон-
156
Руководство по реабилитации наркозависимых
ференция является высококоммуникативным процессом, в котором
пациент выступает как активный участник. Принципы современной
психотерапии и диагностики предусматривают использование здоро-
вых аспектов пациента, укрепление и поддержку его творческого по-
тенциала до тех пор, пока болезнь не утратит своего ограничивающе-
го жизнь влияния.
/•т
Глава 9
СУПЕРВИЗИЯ И ПРОФИЛАКТИКА
«СИНДРОМА СГОРАНИЯ»
Реабилитация — эмоционально очень затратный процесс как для
участников программы, так и для членов «лечебной команды». По-
этому супервизия как «особое вмешательство», препятствующее про-
фессиональному выгоранию, активно рекомендуется для всех специ-
алистов реабилитационной программы.
Супервизия — терапевтический процесс, сосредоточенный на
внутри- и межличностной динамике консультируемого и его отноше-
ниях с клиентами, коллегами, супервизорами и другими значимыми
людьми.
Супервизия отражает «ремесленный аспект» психотерапии. Пси-
хотерапия дает возможность пациенту высказать свои переживания
на приеме у специалиста, позволяет консультанту (психотерапевту,
супервизируемому) предоставить на выборочный материал консуль-
тирования и психотерапии.
Акцент в супервизии может быть сделан в соответствии с опытно-
стью и актуальными потребностями консультанта. Новичок может
нуждаться в существенной поддержке, одобрении и обучении; не-
сколько более опытный терапевт может нуждаться в помощи по по-
воду организации процесса и прояснении психотерапевтической
реальности; продвинутый консультант нуждается в помощи по ин-
теграции своих профессиональных умений и теоретических концеп-
ций. Атмосфера супервизии должна быть надежным убежищем су-
первизируемому, где он мог бы исследовать личностные проблемы и
проблемы профессионального роста.
Большинство консультантов (особенно в сфере работы с алкоголиз-
мом и злоупотреблением психоактивными веществами) имеют превос-
ходные начальные навыки. Они демонстрируют эмпатию, искренность,
конкретность и силу. Однако начинающие психотерапевты теряются при
необходимости определить, что и зачем они сделали. У них минималь-
158
Руководство по реабилитации наркозависимых
ны способности к концептуализации планов лечения и к обоснованию
конкретных клинических вмешательств. Приведем два примера.
ПРИМЕР 7 Максим X., 22 года
Страдает героиновой наркоманией, ВИЧ-инфицированный. Впервые попробо-
вал героин в 14 лет. Имеет старшего брата Евгения, 25 лет. Отец — Владимир,
47 лет, работает водителем, страдает алкоголизмом. Отношения с отцом очень
слабые, «последнее время папу в семье не слышно». О родственниках отца рас-
сказывает неохотно, «там вообще болото». Два сводных брата и сестра (дети
сестер отца) также страдают героиновой наркоманией. Мать — Светлана,
47 лет, работает медицинской сестрой, страдает головными болями, постоян-
но опекала младшего сына. «По маминой стороне все нормально, по сравне-
нию с отцовскими родственниками». В прошлом Максим серьезно занимался
хоккеем, имел хорошие результаты, даже случалось играть за границей. Со
слов матери, лечиться долгое время не хотел: «Зачем мне лечиться, все рав-
но скоро умру». Перед тем как попасть на реабилитацию, полтора месяца
Максим провел в реанимации из-за сепсиса. Инициатором направления в ре-
абилитационный центр была мать.
Для диагностики мотивации к реабилитации предложен метод
цветовых метафор. Были включены понятия, характеризующие раз-
ные виды деятельности, разные потребности и жизненные ценности,
разные эмоциональные переживания, разных людей (в том числе чле-
нов семьи), включая и самого клиента, а также различные периоды
времени и события: Успех, Неудача, Общение, Воздержание от нар-
котиков, Радость, Выгода, Свобода, Знания, Мой отец, Люди, Каким
(какой) я хочу быть, Любовь, Моя работа, Конфликты, Угроза, Моя
мать, Труд, Власть, Образование, Медицина, Мое настоящее, Мой
друг (подруга), Семья, Мое прошлое, Какой я на самом деле, Пере-
мены, Печаль, Мой дом, Мое увлечение, Неприятности, Интересное
занятие, Дети, Страх, Болезнь, Мое будущее, Творчество, Материаль-
ное благополучие, Раздражение, Моя карьера, Моя профессия, Нар-
котики, Здоровье, Секс, Жизнь, Реабилитационный центр, Одино-
чество, Доверие, Моя учеба, Признание окружающими, Психология,
Персонал реабилитационного центра, Смерть, Моя вина, Алкоголь,
Моя ответственность, Удовольствие.
При выполнении методики цветовых метафор обозначил понятия
соответствующими цветами (см. таблицу 9).
В процессе беседы с испытуемым выяснилось, что основным мо-
тивом к воздержанию от наркотиков является мама, а также желание
иметь семью и детей. Но при этом он не видит реализации этого в
будущем. Будущее он связываете реабилитационным центром, кото-
Таблица 9
Протокол метода цветовых метафор, Максим X., 22 года
4
Радость.
Воздержание от
наркотиков.
Дети.
1 Семья.
Моя мать.
Мой дом.
Жизнь.
Доверие
Люди.
Свобода
3
Любовь.
Моя работа.
Каким (какой) я хочу
быть.
Мой отец.
Успех.
Материальное
благополучие.
Признание
окружающими.
Интересное занятие.
Перемены.
Моя профессия.
Персонал
реабилитационного
центра.
Моя учеба Психология.
Общение
Номера цветов
2
Выгода
Образование.
Страх.
Творчество
, ранжированные по степени их привлекательности
0
Труд.
Власть.
Раздражение.
Мое будущее.
Секс
Реабилитационный
центр.
Удовольствие.
Мое настоящее
5
Какой я на
самом деле.
Печаль.
Моя карьера.
Моя
ответственность
6
Угроза.
Конфликты.
Мой друг (подруга).
Неприятности
1
Знания.
Здоровье.
Одиночество
7
Медицина.
Моя вина.
Неудача.
Мое прошлое.
Болезнь.
Наркотики.
Алкоголь.
Смерть.
Мое увлечение
160
Руководство по реабилитации наркозависимых
рый вызывает некоторое раздражение. Прошлое пытается вытеснить
и не думать о нем. Обсуждая понятия, попавшие в последний стол-
бец, испытуемый выстроил такую цепочку из карточек с понятиями:
мое прошлое, неудача, наркотики, болезнь, моя вина, смерть. При
вопросе «На что похожа вина?» ответил, что не знает. После, немного
подумав, сказал: «Она большая». Максиму было предложено нарисо-
вать эту вину, он пару минут размышлял, после чего нарисовал боль-
шой овал или эллипс (почти на весь лист). Немного помолчав, ска-
зал: «Вина как волк, который меня поедает». Далее он подрисовал шею
и голову с большой раскрывшейся пастью и зубами, сказав: «Сколько
волка ни корми, все равно в лес смотрит. Я как лес, моя вина его (вол-
ка) кормит. Чтобы я ни делал, волк всегда возвращается, большой,
сильный, с зубами». На вопрос: «Что надо сделать, чтобы волк тебя
не поедал?» испытуемый ответил: «Надо волка завалить, избавиться,
чтоб не видеть (зрительная модальность). Самое основное у него —
голова, которой он думает, глазами смотрит». После этого Максим
нарисовал топор, который перерубает шею волка, прокомментиро-
вав: «Вина уходит с головой волка?» В завершение психологспросил:
«Что ты хочешь сделать с рисунком». Немного подумав, клиент свер-
нул его несколько раз и порвал. Сделал он это очень бережно и акку-
ратно.
Размышляя над результатами сессии, психолог предположил, что
визуальная модальность является своего рода «пусковым механиз-
мом», но только не совсем понятно — в чем (возможно, в срыве ре-
миссии с сопровождающимся чувством вины). Обозначая свою вину
волком, он эту же вину подкрепляет («кормит») собственной виной,
которая приближает его к смерти. Здесь хорошо отражается ауто-
агрессия и саморазрушающие тенденции испытуемого. Изображение
пасти с зубами дает возможность сделать предположение о регрессе
на оральную стадию развития клиента, точнее орального каннибализ-
ма. Только поедает он сам себя. Хотя результаты теста цветовых мета-
фор указывают на неразрешенность эдипальных отношений. Испы-
туемый символично выгнал отца из дома, не поместив понятие «мой
отец» в одну группу с понятием «мой дом», в которую вошли поня-
тия: «моя мать» и «моя семья». Понятие «мой отец» вошло в одну груп-
пу с понятием «каким я хочу быть». Спросив у испытуемого, хочет ли
он походить на своего отца, он ответил, что нет, и переставил поня-
тие «каким я хочу быть» в одну группу с «моим домом».
Психолог выделил несколько терапевтических «мишеней»: коррек-
ция мотивации и «вручение» ответственности за реабилитацию кли-
Глава 9. Супервизия и профилактика «синдрома сгорания» НИ
енту; более детальная проработка чувства вины и осознание клиен-
том саморазрушающих тенденций; необходимость нахождения зри-
тельных образов («пусковой механизм» в срыве ремиссии) с последу-
ющей заменой «картинок»; позитивное проектирование будущего;
выяснение истинного отношения клиента к отцу и обязательная се-
мейная терапия с присутствием всех членов семьи.
Комментарий супервизора. Психолог в целом выбирает адекватную
тактику в индивидуальном подходе в реабилитации, но делает ряд стра-
тегических ошибок.
В данном случае специалист как бы не доверяет информации, полу-
ченной клиническим методом, и придает избыточное значение данным
психосемантического метода цветовых метафор. Вряд ли эта методи-
ка позволяет судить об оральной фиксации, если тому нет подтвержде-
ния при сборе анамнеза. Вместе с тем альтернативной гипотезой могло
бы быть игнорирование экзистенциальных факторов: смерть, одиноче-
ство, выбор, вина, которые часто встречаются у наркоманов. Кроме
того, мать, будучи «созависимой», не включена в реабилитацию.
Супервизия является способом продвижения консультанта по пути
осознавания скрытых паттернов поведения. Супервизор должен дей-
ствовать в значительной степени как консультант, ориентированный
на супервизируемого, как на личность. Цель супервизора — способ-
ствовать росту супервизируемого в роли консультанта. В частности,
супервизор в процессе консультирования и сеансов супервизии ис-
следует чувства супервизируемого (включая чувства по поводу конк-
ретных вмешательств), предоставляя для супервизируемого возмож-
ности поработать с аффектами и/или защитами последнего. Те
возможные проблемы, которые могут помешать открытому сотруд-
ничеству, должны быть обязательно обсуждены.
Наиболее важным аспектом супервизии является анализ качества
терапевтических отношений. Прежде всего, являются ли они иерар-
хическими или горизонтальными? При горизонтальных взаимоотно-
шениях ни один из партнеров не является экспертом при рассмотре-
нии чужого опыта. Терапевт является экспертом в психологических
теориях, процессах и интервенциях, в то время как клиент — экспер-
том в рамках своего персонального опыта. Тем самым они эквива-
лентны друг другу как эксперты и их отношения горизонтальны.
Например, человек может не замечать, что он блокирует свои чув-
ства, обусловливая тем самым возникновение мышечных зажимов и
соматических заболеваний. Он может не знать, что наполнен гневом
6 Зак 3652
162
Руководство по реабилитации наркозависимых
и мстительными желаниями, которые вследствие гиперкомпенсации
могут осознаваться как робость, страх причинить кому-то малейшие
неудобства, подавленное, депрессивное состояние. Или человек не
осознает, что точно следует жизненному сценарию, что его забота о
других — это всего лишь манипулятивный способ удовлетворить свои
потребности во власти и контроле и т. п.
Здесь следует задать себе ряд важных вопросов. Как переносы могут
повлиять на терапевтические отношения? Принимаются во внимание
или игнорируются реалии отношений? Оценивается ли актуальное
поведение в большей степени как проявление прошлого опыта паци-
ента и, соответственно, как строятся реакции консультанта? Включен
ли терапевт «здесь и теперь» во взаимодействие и в состоянии ли он
аутентично отвечать клиенту или же он сосредоточил свои усилия на
поддержании себя в качестве «черного экрана» или всего лишь имити-
рует эмпатические понимание? Иногда пациенты проигрывают свою
интерперсональную драму строго определенным образом, заставляя
терапевта принять роль, которую они предписывают, и испытывают
боль и злость, когда специалист фрустрирует их ожидания.
Некоторые контрпереносные чувства возникают, когда пациент
затрагивает область, особенно тревожащую терапевта.
ПРИМЕР 8
Консультант по химической зависимости (ранее наркозависимая, срок ремис-
сии — пять лет) вынесла на групповую супервизию случай, связанный с возник-
шим чувством тревоги. Подруга пациента, сопровождавшая его на госпитализа-
цию в реабилитационное отделение, сообщила консультанту о желании с ним
расстаться окончательно. В ходе супервизорской сессии и последующей психо-
драматической проработки выяснилось, что в возрасте 15 лет консультант дру-
жила с юношей, 17 лет, который оказался наркоманом. Через месяц после их
расставания он умер от передозировки наркотика. Друзья наркомана показали
ей стихи, в которых он упоминает ее как единственного человека, которого он
любил. У нее в тот период возникло чувство вины, которое со временем было
вытеснено. Спустя пять лет после пережитой психотравмы она сама стала упо-
треблять наркотики. Консультируемый случай затронул ее «уязвимую» зону.
Осознание причины тревоги на супервизии и проработка этой конфликтной зоны
в ходе личной терапии привели к осознанию проблемы и гармонизации чувств.
Следовательно, для супервизируемого является ценной возмож-
ность осознать, определить, научиться в ходе даваемой ему суперви-
зии устранять обусловленные личностными особенностями (транс-
ферентные и не соответствующие контексту) ответы, нарушающие
терапевтический процесс.
Глава 9. Супервизия и профилактика «синдрома сгорания»
163
Ряд источников определяет супервизию как форму терапии или,
по крайней мере, как терапевтический процесс. Различие состоит в
том, что супервизия — это лечение лечения (а не специалиста). И хотя
супервизор не должен лечить супервизируемого, в супервизии могут
и должны решаться терапевтические проблемы.
Супервизия не является «чистой» терапией, то есть это не означа-
ет, что в обязательном порядке необходимо обсуждать и прорабаты-
вать проблемы терапевта, но установление партнерских отношений
между супервизором и супервизируемым, эмпатическое выслушива-
ние коллеги имеют и терапевтический аспект.
Супервизия обладает терапевтическим эффектом не потому, что
супервизор проводит терапию, а потому, что обладающий терапевти-
ческим опытом специалист проводит супервизию. Другой понятный
феномен: личность, навыки и стиль терапевта переносятся на роль
супервизора. Хотя супервизируемый не рассматривается как пациент,
супервизор продолжает смотреть глазами терапевта — человека, чув-
ствительного к переживаниям, восприимчивого к интрапсихическим
проблемам и межличностной динамике и тренированного в опреде-
ленной модели терапии, а нередко за многие годы практики, интег-
рировавшего ряд методов.
Многие наркологические пациенты, обладая пограничной лично-
стной организацией, склонны «расщеплять» своих консультантов за
счет часто используемого механизма психологической защиты «про-
ективная идентификация».
Весьма актуальной проблемой является несоблюдение личных гра-
ниц консультантами, когда они начинают консультировать или пере-
носить свои знания на родственников или знакомых.
Так, в одном случае, психолог, работающая в наркологическом
отделении, познакомилась с молодым человеком, служившим в «го-
рячих точках». Она разрывалась между возникшим чувством любви
к парню и желанием помочь ему как клиенту, предъявлявшему жа-
лобы, свойственные пограничной личностной организации. На се-
минаре по психодраме она едва дождалась своей очереди для пред-
ставления своей проблемы, настолько ее охватила безудержная
тревога.
В другом случае консультант по зависимостям, имеющий ремис-
сию три года и психически больную мать, пытался помочь девушке
своего друга с проблемами наркотиков. Большая перегрузка на рабо-
те, неблагоприятная семейная обстановка в прямом и переносном
смысле легли на его плечи. Он расплатился за «нарушение границ»
164
Руководство по реабилитации наркозависимых
тяжелым неврологическим заболеванием, потребовавшим длительно-
го лечения.
Как правило, центральной точкой супервизии должен быть кли-
нический материал. Однако, если консультант обнаруживает лично-
стную проблему, мешающую клиническому процессу, супервизор дол-
жен видеть, что консультант ищет поддержки для выхода из тупика.
Проблема границы заключается здесь в том, где, когда и как следует
провести консультирование. Общее правило большинства клиниче-
ских супервизорских ситуаций (особенно тех, где супервизор являет-
ся начальником консультанта): клинический супервизор не обязан и,
как правило, не должен проводить личностное консультирование су-
первизируемых. Тем не менее адекватной будет адресация к внешне-
му терапевту. Наша позиция — рекомендовать пройти супервизируе-
мому терапию и сразу дать координаты психотерапевтов.
Такая адресация необходима во избежание двойственности отно-
шений (интерролевого конфликта), что компрометирует супервизор-
ские отношения. В особенности терапевтические отношения, кото-
рым в целом присуща некоторая доля зависимости, должны быть вне
супервизии.
Тесно связанные друг с другом терапевтические и образователь-
ные цели супервизии способствуют профилактике профессиональ-
ного сгорания специалистов.
В «помогающих профессиях», как ни в одной другой области, ве-
лика роль профессиональных сообществ. Обсуждение сложных слу-
чаев из практики на балинтовских группах, супервизия сеансов пси-
хотерапии, поддержка коллег позволяют специалисту сохранять
здоровье и профессиональное долголетие.
Глава 10
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ СОБРАНИЯ
Работа с персоналом помимо супервизии включает в себя регуляр-
ное проведение организационных собраний. Так как реабилитацион-
ная программа реализуется в формате терапевтического сообщества,
то пациенты играют существенную роль в организации терапевтиче-
ской среды. Следовательно, максимальное вовлечение реабилитан-
тов в организационный процесс позволяет повысить их ответствен-
ность за собственное выздоровление.
Поэтому регулярные организационные собрания проводятся не
только со специалистами, но и с участниками программы. Различа-
ются лишь цели и форма проведения собраний.
ОРГАНИЗАЦИОННОЕ СОБРАНИЕ СПЕЦИАЛИСТОВ
«ПРОГРАММЫ „12+"»
Проводится в групповой форме, один раз в две недели и преследу-
ет две цели:
1. Организационная — усовершенствование взаимодействия между
специалистами реабилитации, взаимодействия с пациентами, с род-
ственниками и с другим медицинским персоналом отделения.
2. Коммуникационная — сплочение коллектива, разрешение кон-
фликтных ситуаций между специалистами реабилитационной про-
граммы, распределение и перераспределение ответственности, улуч-
шение условий труда и эмоционального климата коллектива.
Типичные темы и повестки дня:
1. Обсуждение результатов за предыдущий период — позитивные
изменения, эффективные методы работы, положительные примеры
разрешения трудных ситуаций, организационных и коммуникацион-
ных вопросов.
166
Руководство по реабилитации наркозависимых
2. Анализ сложных ситуаций за прошедший период, обсуждение
влияния этих проблем на коллектив реабилитационной программы в
частности и на организацию работы отделения в целом.
3. Поиск решения проблемной ситуации. При обсуждении слож-
ных вопросов учитывается мнение каждого члена коллектива, кото-
рый прямо или косвенно задействован в проблемной ситуации, а так-
же тех специалистов, которые не были вовлечены в эту ситуацию и
способны дать более адекватную оценку данной ситуации. При этом
надо различать проблемные ситуации по способу их решения: внут-
ренние и внешние. Внутренние проблемные ситуации разрешаются
с помощью ресурсов самого коллектива реабилитационной програм-
мы. Внешние проблемные ситуации требуют вмешательства других
сотрудников отделения или даже больницы (медицинский персонал,
старшая медсестра, заведующая отделением). Поэтому задача коор-
динатора программы при обсуждении конфликтных ситуаций — со-
риентировать в выборе способа решения.
4. Назначение испытательного срока, в течение которого специа-
листы наблюдают проблемную ситуацию и пробуют новые способы
ее решения, утвержденные на собрании.
5. Нововведения — обсуждаются предложения по улучшению ка-
чества работы реабилитационной команды, при этом инициатор при-
водит анализ настоящей ситуации, предлагает изменения, которые
обсуждаются и корректируются с участием всего коллектива. Если
изменение было принято, то назначается испытательный срок, в те-
чение которого происходит наблюдение и анализ результатов.
ОРГАНИЗАЦИОННОЕ СОБРАНИЕ ПАЦИЕНТОВ
«ПРОГРАММЫ „12+"»
Проводится один раз в неделю. Имеет следующие цели:
1. Вовлечение пациентов в процесс организации терапевтической
среды.
2. Разделение ответственности за результат.
На этом собрании принимают участие пациенты как мотиваци-
онной, так и основной групп. Собрание ведет координатор програм-
мы вместе с дежурным консультантом, представляющим основную
группу и психологом, представляющим мотивационную группу.
Типичные темы и повестки дня:
1. Начинается с пожеланий пациентов и предложений, связанных
Глава 10. Организационные собрания
167
с изменением бытовых условий (переселение в другую палату, пользо-
вание душем и др.), режима дня (время и частота прогулок, пользова-
ние душем, посещения родителей, поездки домой) и занятиями реа-
билитационной программы (просьбы перевода с одного этапа на
другой, выполнение ответственных ролей, вопросы, связанные с ус-
певаемостью). Если пожелания и вопросы разрешаются на месте, то
решение принимается на собрании, а в случае необходимости при-
влечения других специалистов в решении данного вопроса или для
удовлетворения пожелания решение откладывается до следующего
организационного собрания.
2. Следующим пунктом организационного собрания является об-
суждение проблемных ситуаций, возникших в течение недели (нару-
шение пациентом режима: нахождение в «курилке» после отбоя).
Выясняется мнение пациентов, при этом предпочтение отдается мне-
нию реабилитантов продвинутых этапов (четвертый, пятый и шес-
той), пациенты дают обратную эмоциональную связь по данному со-
бытию. Пример: «Я испытываю недовольство и раздражение, когда
кто-то из пациентов идет курить после отбоя. У меня тоже возникает
желание иногда курить после отбоя, но я с ним борюсь. Когда я вижу,
что другие потакают своим желаниям, я чувствую, что для меня это
небезопасно, потому что провоцирует меня». Свои предложения по
выходу из ситуации также высказывают социальный работник-кон-
сультант и психолог, координатор программы резюмирует прозвучав-
шие высказывания.
3. После обсуждения проблемной ситуации координатор озвучи-
вает решение в отношении нарушителя — даются предписания, по-
могающие пациенту справиться с проблемной ситуацией (например,
в течение недели пациент, куривший после отбоя, ложится в кровать
на 15 минут раньше, чем остальные, и др.).
4. Новости — координатор программы информирует пациентов о
тех изменениях, которые затронут терапевтическую группу на предсто-
ящей неделе (изменение режима, расписания, бытовых условий и пр.).
ВМЕСТО ЗАКЛЮЧЕНИЯ
В моей душе осадок зла,
И счастья старого зола,
И прежних радостей печаль,
Лишь разум мой способен вдаль
До горизонта протянуть
Надежды рвущуюся нить
И попытаться изменить хоть что-нибудь.
К. Никольский
Мы с Вами, дорогой читатель, совершили экскурс по «Программе
реабилитации наркозависимых „12+"». Как видно из представлен-
ного материала и клинических иллюстраций руководства, програм-
ма реализуется в длительном временном интервале, поэтому анашей
работе эффективен командный подход и преемственность между спе-
циалистами.
Мы не претендуем на то, что эта программа состоит только из на-
ших инноваций. Наоборот, в течение длительного времени мы интег-
рировали интересные наработки и идеи, которые приходили к нам в
процессе обмена опытом с другими реабилитационными центрами,
коллегами, знакомства с литературой. Мы надеемся, что специалис-
ты, которые захотят внедрить в свою организацию методы и наработ-
ки, описанные в настоящем руководстве, подойдут к этому процессу
творчески. Необходимо понимать, что не может быть двух совершен-
но одинаковых программ! Реабилитационная программа несет в себе
индивидуальные особенности специалистов, работающих в ней, орга-
низации, в стенах которой она реализуется, а также целей и задач,
которыми руководствуются пациенты. Поэтому мы не опасаемся, что
наши индивидуальные наработки могут быть использованы в других
местах. В свою очередь, мы призываем коллег: «Делитесь своим опы-
том открыто, ведь все равно ни у кого не получится так, как у вас!»
Приложение 1
СОЦИАЛЬНЫЙ ПАСПОРТ ПАЦИЕНТА
Источники дохода:
□ самостоятельно обеспечивает себя
□ на иждивении родителей
П другое
Деятельность:
□ учащийся средней общеобразовательной школы
□ учащийся ПТУ
□ студент вуза
□ работает
□ безработный
□ другое
Опыт работы (место работы, должность, период работы)
Судимости (даты, статьи)
Проблемы с правоохранительными органами в настоящее время
Актуальные социальные проблемы
Приоритетные направления:
□ учеба
□ работа
□ семья
□ досуг
□ другое
Готовность родственников и близких к участию в лечебно-
реабилитационных мероприятиях (кто)
(дата, Ф.И.О. специалиста)
170 Руководство по реабилитации наркозависимых
Приложение 2
ЖУРНАЛ АНАЛИТИЧЕСКИХ
МОТИВАЦИОННЫХ ЗАДАНИЙ
ЖУРНАЛ
АНАЛИТИЧЕСКИХ МОТИВАЦИОННЫХ ЗАДАНИЙ
Ф.И.О.
Приложения
171
Привет! Ты держишь в руках журнал, который придуман для того,
чтобы помочь тебе разобраться с тем, что происходит в твоей жизни.
Старайся на все вопросы отвечать искренне, приводи конкретные при-
меры из своей жизни. Это поможет тебе создать целостную картину
болезни. Если тебе не понятен какой-либо вопрос, уточни его у психоло-
га или консультанта. Желаем удачи!
I. Моя история (свободная форма написания)
Описание семьи и членов семьи, образование, работа, стаж упо-
требления, как началось употребление, какие были попытки прекра-
тить употребление, самые важные события жизни и т. п.
Моя история
Я родился (родилась)
И вот я здесь.
II. Перспективы в моей жизни ("продолжить предложения)
1. Если я буду употреблять, то смогу 1. Если я не буду употреблять, то смогу
2. Если я буду употреблять, то смогу 2 Если я не буду употреблять, то смогу
3. Если я буду употреблять, то смогу 3. Если я не буду употреблять, то смогу
4
Если я буду употреблять, то смогу 4. Если я не буду употреблять, то смогу
172
Руководство по реабилитации наркозависимых
5. Если я буду употреблять, то смогу 5 Если я не буду употреблять, то смогу
6. Если я буду употреблять, то смогу 6. Если я не буду употреблять, то смогу
7. Если я буду употреблять, то смогу 7. Если я не буду употреблять, то смогу
8. Если я буду употреблять, то смогу 8. Если я не буду употреблять, то смогу
9. Если я буду употреблять, то смогу 9. Если я не буду употреблять, то смогу
10 Если я буду употреблять, то смогу 10. Если я не буду употреблять, то смогу
Возможные варианты, умереть, сесть Возможные варианты: создать семью, по-
в тюрьму, жить на улице, воровать, за- Лучить образование, вернуть доверие ро-
ниматься проституцией, иметь такие Жителей, поехать летом на югит.д
заболевания как..., ит.д
III. Мое прошлое с наркотиками (написать 10 предложений)
1
?
3
4
5
6
7
8
9. ,
10
Что мне дали наркотики
Что у меня отняли наркотики
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
IV. С чем у меня ассоциируется употребление наркотиков (что для
меня характерно в период употребления?)
Нужное подчеркнуть
□ Воровство
□ ложь
□ мат
□ манипуляции другими людьми
□ безответственность
□ вежливость
Приложения
173
□ неопрятность
□ пунктуальность
□ хамство
□ агрессия
□ внимательность к другим людям
□ жадность
□ завистливость
О мстительность
□ потребительское отношение к людям
□I другое:
□
□
О
У. Как я оказался(ась) здесь и что меня заставило обратиться за
помощью
Например: проблемы с законом, давление родственников, финансовые
проблемы, выросла доза, закрылась «точка», негде жить и др.
1 6
2 7
3 8
4 9
5 10
VI. Что мне надо сделать, чтобы остаться трезвым (ой)
Например:разобраться в себе, общаться с выздоравливающими нар-
команами, ходить на группы «Анонимных наркоманов», пройти програм-
му психосоциальной реабилитации, сделать дома ремонт, заниматься
спортом, устроиться на работу, жениться (выйти замуж), сменить
место жительства и т. д.
1 7
2 8
3 9
4 10
5 11
6 12
174
Руководство по реабилитации наркозависимых
VII. Кто окружал меня в моем употреблении
Кто именно
Друзья
а)
Ь)
|с)
Г
Супруга (девушка) / супруг
(парень)
Родственники
Другие
а)
|b)
Что связывает с этим
человеком, цель общения
Как часто общались, в каком я
был (а) состоянии (трезвый
или в употреблении) |
VIII. Кто и как мне может помочь остаться трезвым (перечислите
всех людей, включая родственников, друзей, специалистов и т. д.)
1 6
2 7
3 8
4 9
5 10
IX. Что меня интересовало до употребления (хобби, увлечения, цели,
планы)
Каких из них я лишился(ась) с началом употребления наркотиков
(отметьте знаком «—»). Какие увлечения вызывают у меня интерес и
поныне (отметьте знаком «+»).
1. Спорт
2. Музыка
3. Учеба/работа
4. Другое
5,
Приложения
175
6.
X. Ситуации, где я испытывал(а) негативные чувства (раздражение,
злость, обида, недоверие, страх)
С неупотребляющими людьми С употребляющими людьми
(родители, друзья, знакомые и др.) (знакомые и др.)
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
XI. Какие черты я хотел(а) бы изменить в себе и зачем
Указать: А) проблемную черту характера (что я хочу изменить?),
В) желаемое изменение (какого изменения я желаю?), С) цель изме-
нения (для чего мне это нужно?)
1-А)
В)
С)
2. А)
В)
С)
З.А)
В)
С)
4. А)
В)
С)
5. А)
В)
Q
XII. Наркоман — это кто?
Наркоман — это человек, который:
176
Руководство по реабилитации наркозависимых
□ Живет в подъезде.
П1 Употребляет наркотики два раза в день.
□ Человек, у которого есть гепатит С и ВИЧ.
□ Человек в грязной одежде и со следами уколов на руках.
П Тот, кто «прошел» уже не одну детоксикацию.
□ Любой человек, употребляющий наркотики и имеющий пробле-
мы из-за своего образа жизни.
□I Человек, который не может употреблять наркотики хотя бы один
раз в неделю.
□ Человек, который живет в мире иллюзий и не хочет видеть прав-
ду об окружающем мире.
П Кто не может бросить сам.
□ Кто может бросить сам, но потом снова и снова начинает упо-
треблять.
О Кто заменяет один наркотик другим (анашу на алкоголь, напри-
мер).
□ Другое
Считаешь ли ты себя наркоманом?
XIII. Что ты думаешь и чувствуешь, видя трезвых выздоравливаю-
щих наркоманов и разговаривая с ними?
Тест для тех, кто начал задумываться, не слишком ли затянулось
их знакомство с наркотиками. Вы сами сможете выяснить, насколько
серьезно наркотики угрожают вашей психике и жизни, если будете от-
вечать на вопросы честно и добросовестно.
Тест «Наркоман ли я?»
Возможно, ты полагаешь, что у тебя есть склонность к наркоти-
кам, но наркоманом себя не считаешь... Ниже представлены вопросы
для наркоманов, находящихся на пути к выздоровлению.
Инструкция. Рядом с каждым вопросом напиши ответы, проиллю-
стрировав их случаями из своей жизни. Подробный ответ поможет
лучше понять влияние наркотиков на твою жизнь.
Приложения
177
Г!*"
1
2
3.
4
5
6
7
8
9.
10.
11.
12
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
Вопросы
Употреблял(а) ли ты наркотики в одиночестве?
Заменял(а) ли ты когда-либо один наркотик другим, считая, что первый
представляет угрозу для тебя?
Пытался(ась) ли ты когда-нибудь обмануть врача, чтобы он дал тебе наркотики
(или рецепт на них), или заставить его сделать это?
Приходилось ли тебе когда-либо красть наркотики или воровать, чтобы
раздобыть денег на наркотики?
Принимаешь ли ты наркотики регулярно с утра или перед сном?
Пытался(ась) ли ты когда-нибудь снять последствия употребления одного
наркотика с помощью другого?
Избегаешь ли ты тех людей, которые не одобряют твоей приверженности к
наркотикам?
Принимал(а) ли ты когда-либо наркотики, не зная точно, что это за вещества и
какое действие они могут оказать?
Вредили ли наркотики каким-либо образом твоей работе или учебе?
Случались ли у тебя неприятности с милицией из-за наркотиков?
Приходилось ли тебе когда-нибудь лгать о том, какие наркотики и в каком
количестве ты принимал(а)?
Считаешь ли ты расходы на покупку наркотиков более важными, чем другие
свои расходы?
Пытался(ась) ли ты когда-нибудь прекратить или ограничить употребление
наркотиков?
Приходилось ли тебе лечиться от наркотиков в больнице или сидеть из-за них
в тюрьме?
Связаны ли твои сон и аппетит с регулярностью приема наркотиков?
Пугает ли тебя возможность остаться без наркотиков?
Считаешь ли ты. что тебе невозможно прожить без наркотиков длительное
время?
Сомневался(ась) ли ты когда-нибудь в собственном рассудке?
Вредили ли наркотики твоим отношениям с родными?
Не бывало ли, что ты чувствовал(а) себя неуместным или неудовлетворенным в
той или иной компании?
Доводилось ли когда-нибудь тебе испытывать желание оправдаться за свое
пристрастие, чувство вины или стыда за него?
Часто ли ты думаешь о наркотиках?
Испытываешь ли ты время от времени необъяснимый или иррациональный
страх?
Влияет ли употребление наркотиков на твою половую жизнь?
Доводилось ли тебе принимать не те наркотики, которые ты обычно
предпочитаешь?
Принимал(а) ли ты когда-нибудь наркотики из-за эмоциональных страданий
или стрессов7
7 Зак 3652
178
Руководство по реабилитации наркозависимых
№
27.
28.
29.
Вопросы
Случались ли у тебя передозировки?
Продолжал(а) ли ты принимать наркотики, несмотря на их негативное
воздействие на тебя?
Считаешь ли ты, что у тебя пагубное пристрастие к наркотикам?
XIV. Подведите итог своей работы с журналом (что для меня оказа
лось важным в работе с журналом?)
ОТМЕТКИ О ВЫПОЛНЕНИИ ЗАДАНИЙ
Г*
Дата
Ф.И.О. специалиста
Особые пометки
Подпись
Приложение 2
РАСПИСАНИЕ ЗАНЯТИИ МОГИВАЦИОННОИ ГРУППЫ ПО «ПРОГРАММЕ „12+"»
Понедельник, среда, четверг, пятница Вторник
Время
7.30
7.50-8.30
9.00-9.30
9.30-10.20
10.30-11.20
11.30-12.10
12.20-13.40
14.00-14.30
14.30-15.30
15.45-17.00
17.00-17.30
17.45-18.20
18.30-19.30
20.00-21.30
21.45-23.30
23.30
Название мероприятий
Подъем
Зарядка, утренняя гигиена
Завтрак
Подготовка к утреннему сообществу
Утреннее сообщество
Уборка отделения
Группа по аналитическим заданиям
Обед
Индивидуальная консультация / свободное время
Лекция
Ужин
Подготовка к итогам дня
А.Н.
Итоги дня
Самоподготовка / свободное время / вечерний туалет
Отбой
Время
7.30
7.50-8.30
9.00-9.30
9.30-10.20
10.30-11.20
11.30-12.10
12.20-13.40
14.00-14.30
14.30-15.30
17.00-17.30
17.45-18.20
18.30-19.30
19.00-20.30
20.00-21.30
23.30
Название мероприятий
Подъем
Зарядка, утренняя гигиена
Завтрак
Подготовка к утреннему сообществу
Утреннее сообщество
Уборка отделения
Семейная консультация / общение с родственниками
Обед
Семейная консультация /
общение с родственниками
Ужин
Подготовка к итогам дня
А.Н.
Тренинг родительской компетентности
Итоги дня
Отбой
Суббота
Воскресенье
Время
7.30
7.50-8.30
9.00-9.30
9.30-10.20
10.30-11.20
11.15-14.00
14.00-14.30
14.30-15.30
15.45-17.00
17.00-18.30
17.45-18.20
18.30-19.30
20.00-21.00
21.00-23.00
23.30
Название мероприятий
Подъем
Зарядка, утренняя тгиена
Завтрак
Подготовка к утреннему сообществу
Утреннее сообщество
Семейная консультация /
общение с родственниками
Обед
Уборка отделения
Итоги недели
Ужин
Подготовка к итогам дня
А.Н.
Итоги дня
Свободное время
Отбой
Время
7.30
7.50-8.30
9.00-9.30
9.30-10.20
10.30-11.20
11.30-12.10
12.20-13.40
14.00-14.30
14.30-15.30
15.45-17.00
17.00-17.30
17.45-18.20
18.30-19.30
20.00-21.30
21.45-23.30
23.30
Название мероприятий
Подъем
Зарядка, утренняя гигиена
Завтрак
Подготовка к утреннему сообществу
Утреннее сообщество
Индивидуальная консультация / написание аналитических
заданий
Занятие по базовому тексту Анонимных наркоманов
Обед
Написание заданий по программе«12 шагов»
Занятие группы по программе «12 шагов
Ужин I
Подготовка к итогам дня
АН
Итоги дня
Самоподготовка / свободное время / вечерний туалет
Отбой
Приложения
181
Приложение 4
ФИЛОСОФИЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО СООБЩЕСТВА
Мы пришли сюда, потому что нам некуда больше бежать от самих
себя.
Я убегаю, пока не увижу себя в глазах и сердцах других.
Пока я, превозмогая боль, не открою им мои секреты, мне не
скрыться от них.
Пока я боюсь открыться, я не могу познать ни себя, ни другого.
Пока я боюсь открыться, я одинок.
Где, как не среди таких как я, смогу я найти свое отражение?
Здесь я наконец могу увидеть себя таким, какой я есть.
Не как великана, каким я мечтаю быть.
Не как карлика, каким делает меня мой страх.
Но как личность, как часть целого, имеющую свое предназначе-
ние.
Здесь я могу найти благодатную почву для роста.
Я больше не смотрю в глаза смерти в полном одиночестве.
Я живу для себя и для других.
Приложение 5
ДНЕВНИК ЧУВСТВ
Событие
Эмоции,
чувства
Реакция
тела
Оценка состоя-
ния (приятно-
неприятно)
Мысли, возник-
шие в этом
состоянии
Действие, которое]
совершил в этом
состоянии
182
Руководство по реабилитации наркозависимых
Приложение 6
СПИСОК ЧУВСТВ
Заинтересованность
Доброжелательность
Взволнованность
Ответственность
Торжественность
Сопричастность
Удовлетворение
Воодушевление
Умиротворение
Сопереживание
Взвинченность
Сердечность
Благодарность
Возбуждение
Искренность
Спокойствие
РАДОСТЬ
Покой
Тепло
Любовь
Обожание
Смирение
Общность
Удивление
Интимность
Облегчение
Довольство
Вожделение
Уверенность
Наслаждение
Подъем духа
Уверенность в
Восторг
Доверие
Веселье
Надежда
Радушие
Желание
Симпатия
Легкость
Озарение
Благость
Единство
Волнение
Нежность
себе
ГНЕВ
Безучастность
Недовольство
Враждебность
Раздражение
Униженность
Неистовость
Надменность
Одиночество
Отвращение
Холодность
Злорадство
Равнодушие
Нетерпение
Ненависть
Обида
Ярость
Злость
Ирония
Унижение
Агрессия
Бешенство
Неприязнь
Нервность
ЭТИХ ЧУВСТВ
НЕТ
Зеркальность
Понимание
Непонимание
Дискомфорт
Интерес
Внимание
Тяга
Скука
Лень
Сарказм
Подавленность
СТРАХ
Раздражительность
Нерешительность
Неуверенность
Безнадежность
Растерянность
Беспокойство
Сострадание
Нервозность
Боязливость
Отвращение
Омерзение
Ужас
Испуг
Злость
Боязнь
Паника
Жалость
Зависть
Тревога
Смятение
Опасение
Волнение
Ненависть
ТОСКА
Жалость к себе
Разочарование
Предательство
Одиночество
Раздражение
Тоскливость
Озлобление
Равнодушие
Отвращение
Поражение
Огорчение
Горе
Боль
Обида
Тоска
Грусть
Печаль
Апатия
Горечь
Уныние
Скорбь
Унижение
стыд
Растерянность
Ущербность
Неловкость
Стеснение
Сожаление
Раскаяние
Унижение
Смущение
Вина
Приложения
183
ВОЗМОЖНЫЕ РЕАКЦИИ ТЕЛА
Голова
Брови сдвинуты, приподняты
Морщу лоб
Горят щеки, лицо, уши
Улыбаюсь
Взгляд в одну точку
Глаза бегают
Сжимаю челюсти
Зеваю, потягиваюсь
В глазах туман
Щурю глаза
Сухость во рту
Глаза слипаются, слезятся
Нервный тик в виске, щеке и т. п.
Тело
Тело расслаблено
Мурашки по телу
Кулаки сжаты
Суетливые движения
Мышцы напряжены
Вспотели ладони, тело, спина и т. п.
Жар в груди, спине, лице и т. п.
Учащенное сердцебиение
Гудит в желудке
Дрожь в ногах, теле и т.п.
Переминаюсь с ноги на ногу
Тяжесть в ногах, голове, груди и т. п.
Напряжена спина, шея, тело
Учащенное, затаенное дыхание
184
Руководство по реабилитации наркозависимых
Приложение 7
НАПУТСТВИЕ
Иди спокойно среди шума и суеты, помни о том, какая благодать
снисходит в тишине. Двигайся так далеко, насколько это возможно;
не отрекаясь от самого себя, поддерживай добрые отношения с людь-
ми. Правду свою говори спокойно и ясно; слушай, что тебе говорят
другие: ведь даже у дураков и невежд есть что сказать. Остерегайся
людей крикливых и агрессивных: они травмируют твою душу. Если
станешь сравнивать себя с другими, можешь стать тщеславным или
озлобленным, поскольку всегда найдутся люди лучше или хуже тебя.
Радуйся своим успехам и планам. Вкладывай душу в свою работу, ка-
кой бы скромной она ни была. Она является вечной ценностью в из-
менчивых перипетиях судьбы. Будь осторожен в своих намерениях —
мир полон обмана. Но пусть это не заслоняет от тебя понятия истин-
ной чести: многие стремятся к возвышенным идеалам, и всюду жизнь
полна героизма; не будь циничным с любовью, ибо только она перед
лицом всеобщей черствости и горечи остается вечной, как жизнь.
Относись спокойно к тому, что несут тебе годы, без сожалений отка-
зываясь от утех молодости. Развивай силу духа, чтобы при неожидан-
ном несчастье она стала тебе опорой. Но не терзай себя муками вооб-
ражения. Много страхов родится от усталости и одиночества. Не
забывая о дисциплине, будь добрым к самому себе. Ты — дитя космо-
са и поэтому имеешь не меньше прав, чем звезды и деревья, нахо-
диться здесь; ясно тебе или нет, но не сомневайся в том, что мир та-
ков, каков он есть. Живи в мире с Богом, чтобы ты ни думал о Его
существовании и чем бы ты ни занимался, и к чему бы ни стремился;
в шуме улиц и хаосе жизни сохраняй душевный покой. Несмотря на
весь обман, тяжкий труд и рухнувшие надежды — все же этот мир пре-
красен. Будь внимательным и постарайся быть счастливым.
Приложения
185
Приложение 8
МОЛИТВА
Боже, дай мне разум и душевный покой принять то, что я не в
силах изменить.
Мужество изменить то, что могу, и мудрость отличить одно от
другого.
Да будет воля Твоя, а не моя.
Аминь.
Пои л оженив 9
ТЕМЫ ЛЕКЦИЙ СОЦИАЛЬНЫХ РАБОТНИКОВ-
КОНСУЛЬТАНТОВ
1. Обзорная лекция по программе «12 шагов».
2. Неуправляемость и бессилие.
3.15 советов трезвой жизни.
4. Выздоровление как стиль жизни.
5. Эффективные формы выражения чувств.
6. Сила Высшая, не наивысшая.
7. Установка на лечение.
8. Деструктивные чувства: гордыня.
9. Эгоизм.
10. Горе и утрата.
11. Созависимость.
12. Сопротивление лечению.
13. Понимание гнева.
14. Здравомыслие.
15. Обычные признаки выздоровления.
16. Зрелость.
17. Дефекты характера.
18. Дисфункциональная семья.
19. Честность и как это помогает в выздоровлении.
20. Саботаж лечения.
21. Наркомания как болезнь.
22. Напряжение и стресс.
23. Своеволие.
24. Этапы выздоровления.
186
Руководство по реабилитации наркозависимых
25. Модели лечения зависимостей.
26. Любовь к себе и принятие себя.
27. Самооценка.
28. Секс и трезвость.
29. Отрицание.
30. Признаки срыва.
31. Развитие и динамика срыва.
32. Профилактика срыва.
33. Дневник чувств.
34. План выздоровления по аспектам (биологический, психологи-
ческий, социальный, духовный).
35. 17 ошибочных представлений и фактов по поводу срыва.
36. Защитные механизмы личности.
37. Потребности личности.
Приложение 10
ПРЕАМБУЛА
Преамбула используется в группах «Анонимных наркоманов» по
всему миру. Текст содержит основные определения, принципы и тра-
диции Сообщества «АН». Поэтому преамбула используется и в боль-
шинстве реабилитационных программ, где применяются принципы
12-шаговой программы. Основная задача — познакомить пациентов
с основными положениями Сообщества «АН», чтобы после выписки
они могли бы уверенно посещать группы «Анонимных наркоманов».
Ведь не секрет, что большинство наркоманов прекращает посещать
группы «АН» из-за дискомфортных переживаний, связанных с отсут-
ствием информации о программе «12 шагов», незнания правил про-
ведения группы и, соответственно, сложности выбора правильного
поведения в сообществе.
Текст преамбулы читает ведущий для того, чтобы познакомить
новичков с основными положениями 12-шаговой программы:
Преамбула
Кто такой зависимый?
Большинству из нас не надо особенно задумываться над этим во-
просом. МЫ ЗНАЕМ! Вся наша жизнь и все наши мысли так или иначе
были сконцентрированы на наркотиках: как их достать, как исполь-
зовать и как найти способы достать еще. Мы жили, чтобы употреб-
Приложения
187
лять, и употребляли, чтобы жить. Все очень просто: зависимый — это
мужчина или женщина, чья жизнь подчинена наркотикам. Мы люди,
охваченные хронической и прогрессирующей болезнью, и конец все-
гда один и тот же — тюрьма, больница и смерть.
Что такое группа «Анонимных наркоманов»?
«АН» — это Сообщество мужчин и женщин, для которых нарко-
тики стали главной проблемой. Мы выздоравливающие зависимые,
которые встречаются регулярно для того, чтобы помогать друг другу
оставаться чистыми. Это программа полного отказа от всех видов нар-
котиков. Есть только одно условие для членства в Сообществе «АН» —
это желание прекратить употреблять. Мы предлагаем вам быть вос-
приимчивыми и дать себе шанс. Наша программа основана на прин-
ципах, изложенных настолько просто, что мы можем следовать им в
повседневной жизни, и главное — они работают.
В Сообществе «АН» нет никаких обязательств. Мы не входим ни в
какую другую организацию, у нас нет ни вступительных, ни регуляр-
ных взносов, мы не даем никаких обещаний. Мы не связаны ни с
какой политической, религиозной, или правоохранительной органи-
зацией и никогда не находимся под чьим-то контролем. Присоеди-
ниться к нам может каждый, независимо от возраста, национально-
сти, сексуальной ориентации, убеждений, религии или отсутствия
таковой.
Мы не интересуемся тем, сколько и какие наркотики вы употреб-
ляли, с кем вы были связаны при этом, что вы делали в прошлом, бо-
гаты вы или бедны, мы только хотим знать, что вы намерены пред-
принять и как мы можем вам помочь. Новичок является самым
важным человеком на любом собрании, потому что мы можем сохра-
нить то, что имеем, лишь отдавая. Из опыта групп мы знаем, что те,
кто регулярно ходит на наши собрания, остаются чистыми.
Почему мы здесь?
До того, как мы пришли в Сообщество «АН», мы не могли управ-
лять своей жизнью. Мы не могли жить и радоваться жизни, как дру-
гие люди. Нам хотелось чего-то другого, и мы думали, что нашли это
в наркотиках. Употребление наркотиков было для нас важнее благо-
получия наших семей, наших жен, мужей и детей. Мы должны были
доставать наркотики любой ценой. Мы причиняли людям много зла,
но больше всего мы навредили себе. Будучи безответственными, мы
сами создавали себе проблемы.
188
Руководство по реабилитации наркозависимых
Многие из нас понимали, что употребление наркотиков — это мед-
ленное самоубийство, но зависимость — это такой коварный враг,
который лишает нас силы что-либо изменить. Многие из нас обра-
щались за помощью к медицине, религии и психиатрии. Но этого было
недостаточно. Наша болезнь продолжала развиваться до тех пор, пока
мы в отчаянии не стали искать помощи друг у друга в Сообществе
«Анонимных наркоманов».
Придя в Сообщество «АН», мы осознали, что мы стали больными
людьми. Мы страдали от болезни, от которой не изобретено лекарств.
И все же она может быть приостановлена на каком-то этапе, и тогда
выздоровление возможно.
Как это работает?
Если у вас есть желание обрести то, что мы предлагаем, и вы гото-
вы приложить усилия, чтобы получить это, то вы уже можете пред-
принять определенные шаги. Вот принципы, которые делают наше
выздоровление возможным:
12 ШАГОВ «АНОНИМНЫХ НАРКОМАНОВ»
1. Мы признали, что мы бессильны перед нашей зависимостью,
признали, что наши жизни стали неуправляемыми.
2. Мы пришли к убеждению, что Сила, более могущественная, чем
наша собственная, может вернуть нам здравомыслие.
3. Мы приняли решение перепоручить нашу волю и наши жизни
заботе Бога, как мы его понимаем.
4. Мы глубоко и бесстрашно исследовали себя с нравственной точ-
ки зрения.
5. Мы признали перед Богом, собой и каким-либо другим челове-
ком истинную природу наших заблуждений.
6. Мы полностью подготовились к тому, чтобы Бог избавил нас от
всех этих дефектов характера.
7. Мы смиренно просили Его избавить нас от наших недостатков.
8. Мы составили список всех тех людей, которым мы причинили
зло, и преисполнились желанием возместить им ущерб.
9. Мы лично возмещали причиненный этим людям ущерб, где
только возможно, кроме тех случаев, когда это могло повредить
им или кому-то другому.
10. Мы продолжали самоанализ и, когда допускали ошибки, сразу
признавали это.
11. Путем молитв и размышлений мы старались улучшить свой
осознанный контакт с Богом, как мы его понимаем, молясь лишь
Приложения
189
о знании его воли, которую нам надлежит исполнить, и о
даровании силы для этого.
12. Достигнув духовного пробуждения в результате выполнения этих
шагов, мы смирились нести весть об этом другим зависимым и
применять эти принципы во всех наших делах.
Этот список кажется слишком длинным, и мы не можем принять
его весь сразу. Мы не стали зависимыми за один день, так что помни-
те: тише едешь — дальше будешь.
Существует одно препятствие, которое больше, чем другие, угро-
жает процессу выздоровления, — это равнодушие и нетерпимое от-
ношение к духовным принципам. Три принципа: честность, непре-
дубежденность и готовность к действиям являются для нас просто
необходимыми. Следуя им, мы будем на верном пути.
Мы считаем, что наш подход к зависимости как к болезни вполне
реалистичен, поскольку помощь одного зависимого другому облада-
ет ни с чем не сравнимой терапевтической ценностью. Сами зависи-
мые лучше других могут понять и помочь друг другу. Мы верим, что
чем быстрее мы обратимся к нашим насущным проблемам, тем ско-
рее мы станем желанными, ответственными и деятельными членами
сообщества.
Единственный способ не вернуться к активному употреблению
наркотиков — не допускать первого раза.
Если вы такие же, как и мы, вы знаете, что одна доза — это слиш-
ком много, а тысяча всегда недостаточно. Мы особенно подчеркива-
ем это, так как знаем, что, употребляя наркотики в любой форме или
заменяя один на другой, мы вновь предоставляем своей зависимости
полную свободу.
Взгляд на алкоголь как на нечто отличное от наркотиков, привел к
срыву большое число зависимых. До того как мы пришли к «Аноним-
ным наркоманам», многие из нас рассматривали алкоголь иначе, но
мы больше не можем позволить себе заблуждаться на этот счет. Алко-
голь — это тоже наркотик. Мы, люди с болезнью зависимости, кото-
рые должны воздерживаться от всех видов наркотиков ради выздо-
ровления.
Мы сохраняем то, что имеем, только с помощью постоянного на-
блюдения за собой. И, как индивидуальная свобода приходит к нам
из «12 шагов», так и свобода деятельности групп проистекает из на-
ших двенадцати традиций.
190
Руководство по реабилитации наркозависимых
До тех пор, пока узы, связывающие нас, сильнее того, что может
разобщить нас, все будет хорошо.
12 ТРАДИЦИЙ «АНОНИМНЫХ НАРКОМАНОВ»
1. Наше общее благополучие должно стоять на первом месте. Лич-
ное выздоровление зависит от единства «АН».
2. В делах нашей группы есть лишь один высший авторитет — лю-
бящий Бог, воспринимаемый нами в том виде, в котором Он
может представлять в нашем сознании. Наши лидеры — всего
лишь обличенные доверием исполнители, они нами не управ-
ляют.
3. Единственным условием для членства в Сообществе «Аноним-
ных наркоманов» является желание прекратить употребление.
4. Каждая группа должна быть вполне самостоятельной, кроме тех
случаев, когда дело касается других групп или «Анонимных нар-
команов» в целом.
5. У каждой группы есть лишь одна главная цель — донести идеи
до тех зависимых, которые страдают.
6. Группе «АН» никогда не следует поддерживать, финансировать
или представлять имя «АН» для использования какой-либо род-
ственной организацией или посторонней компанией, чтобы
проблемы, связанные с деньгами, собственностью или прести-
жем, не отвлекали нас от нашей главной цели.
7. Каждой группе «АН» следует полностью опираться на собствен-
ные силы, отказываясь от помощи извне.
8. Сообщество «Анонимных наркоманов» должно всегда оставаться
непрофессиональным объединением, но наши центры обслужи-
вания могут нанимать работников определенной квалификации.
9. Сообществу «АН» никогда не следует обзаводиться жесткой си-
стемой управления; однако мы можем создавать службы или ко-
митеты, непосредственно подчиненные тем, кого они обслужи-
вают.
10. Сообщество «Анонимных наркоманов» не придерживается ка-
кого-либо мнения по вопросам, не относящимся к его деятель-
ности, поэтому имя «АН» не следует вовлекать ни в какие обще-
ственные дискуссии.
11. Наши отношения с обществом основываются на привлекатель-
ности наших идей, а не на пропаганде. Мы должны всегда со-
хранять анонимность во всех наших контактах с прессой, радио
и телевидением.
Приложения
191
12. Анонимность — духовная основа всех наших традиций, посто-
янно напоминающая нам о том, что главным являются прин-
ципы, а не личности.
Приложение 11
КЛАССИФИКАЦИЯ НАРУШЕНИЙ
1. ЧЕРНАЯ КАРТОЧКА — кража чьего-либо имущества или иму-
щества отделения (исключение из программы и отделения без права
повторного возвращения).
2. КРАСНАЯ КАРТОЧКА — употребление ПАВ (в том числе и таб-
леток, не назначенных врачом), секс, физическая агрессия, пособни-
чество в нарушениях правил, покрывательство нарушений и наруши-
телей. Действие карточки длится семь дней, в течение которых
отменяются встречи с родственниками и близкими.
□ Одна красная карточка = предупреждение о досрочной выпис-
ке из программы.
□ Две красные карточки = черная карточка.
3. ОРАНЖЕВАЯ КАРТОЧКА — вызывающее сексуальное поведе-
ние, курение в не отведенных для этого местах, употребление креп-
кого чая («чифирь»), прямая словесная агрессия (мат, угрозы), нахож-
дение в палатах противоположного пола, отказ от посещения
мероприятий без уважительной причины, ложь. Действие карточки
длится пять дней, в течение которых отменяются ежедневные про-
гулки с участниками, посещение городских групп «АН», телефонные
разговоры с родственниками.
□ Две оранжевые карточки = одна красная карточка.
4. ЖЕЛТАЯ КАРТОЧКА — опоздание на программное мероприя-
тие без уважительной причины, неоднократно просроченное задание,
систематическая пассивность на занятиях группы, эмоциональная
невыдержанность на группах (шутки, «шум», обидные для других уча-
стников высказывания). Действие карточки длится три дня, в тече-
ние которых отменяются прогулки с родственниками при посещении.
□ Две желтые карточки = одна оранжевая карточка.
5. ЗЕЛЕНАЯ КАРТОЧКА — активность и ответственность на за-
нятиях, при выполнении хозяйственных работ и в других обществен-
ных мероприятиях (шефство над новичками, разрешение проблем-
192
Руководство по реабилитации наркозависимых
ных, конфликтных и чрезвычайных ситуаций, различные инициати-
вы). Карточка дает право воспользоваться существующими видами
поощрений (дополнительные телефонные разговоры, прогулки, вне-
очередной отпуск домой пр.). Зеленая карточка не отменяет действие
других видов карточек и дает возможность пользоваться поощрения-
ми только по окончании срока санкций.
Приложение 12
ТРАНСОВЫЙ ТЕКСТ
На начальном этапе участия в программе пациенты нередко до-
пускают несерьезные по степени тяжести нарушения (например, опоз-
дание на занятие, курение после отбоя пр.). Это обусловлено тем, что
реабилитанты не сразу адаптируются к новым условиям и режиму.
Специалисты в первые две недели относятся к подобным нарушени-
ям достаточно лояльно и реагируют только устными замечаниями. Но
если пациент хронически (три раза) допускает нарушение (пусть и не
тяжелое) и не реагирует на устные замечания, то ему предлагается
переписать так называемый «Трансовый текст». Это своего рода до-
кументальное подтверждение необходимости изменить свое поведе-
ние. Следует заметить, что, получив три трансовых текста, реабили-
тант автоматически получает Желтую карточку (как хронический
нарушитель) со всеми вытекающими последствиями.
Ниже приводим текст, который реабилитант переписывает на от-
дельном листочке и сдает специалисту.
ПРИМЕР
Сегодня моя старая кожа стала прахом. Я новый человек, начавший новую жизнь.
Вчерашний день канул в вечность, и я не стану купаться в жалости к себе и
скатываться в бездну самосожаления. Будущее существует в моем воображении,
я перестану думать о том, что будет завтра. Оно может никогда не наступить.
Этот день все, что у меня есть. Я сделаю его лучшим днем моей жизни. Сего-
дня я отнесусь к выполнению заданий и ведению дневника чувств, как к лекар-
ству, от которого зависит моя жизнь, так как только мои действия могут оста-
новить болезнь. Я сегодня трижды вслух прочитаю этот текст, и он глубоко
проникнет в мое подсознание, а значит, станет частью меня самого. Это будет
моей первой новой привычкой, а привычные действия совершать всегда прият-
но. Я могу не верить в то, что это поможет, я буду просто читать, что бы ни
случилось. И это поможет независимо от моей веры. Сегодня я выполню все
рекомендации консультанта даже против своего желания, потому что мой опыт
показывает, что мои желания всегда возвращают к употреблению наркотиков.
Приложения
193
А его опыт выздоровления — это опыт миллионов наркоманов, которые живут
сегодня полноценной жизнью и не нуждаются в изменении сознания. Сегодня
я воспользуюсь опытом выздоравливающих наркоманов и получу удовольствие
от жизни. Сегодня я не нарушу ни одной границы, обозначенной для себя и
оберегающей меня от встречи с веществами, перед которыми болезнь сделала
меня бессильным. Моя болезнь не моя вина, но ответственность за мое выздо-
ровление несу только я. Сегодня я являюсь на занятия без воздействия хими-
ческих веществ, изменяющих сознание. Потому что я знаю, что один день без
наркотиков я могу прожить легко. Я не овца, которой нужен пастух. Я сам
определил свои границы, и сам буду их соблюдать. Я знаю, что легко проживу
сегодня без наркотиков.
Приложение 13
ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ СОГЛАШЕНИЕ
Данное соглашение заключается между пациентом и лечебной ко-
мандой и является двусторонним.
1. Обязанности лечебной команды:
О Проконсультировать об основах участия в «Программе „12+"».
□ Предоставить квалифицированную помощь пациенту в соответ-
ствии с принципами и порядком работы «Программы „12+"».
□ Предоставить родственникам информацию о «Программе
„12+"».
□ Соблюдать конфиденциальность.
2. Обязанности пациента:
□ Полностью отказаться от употребления, хранения и пособни-
чества в употреблении психоактивных веществ (наркотики, ал-
коголь), а также любых лекарственных препаратов, не назна-
ченных лечащим врачом.
□ Не употреблять сленг, нецензурные выражения.
□ Не покидать отделения и не пользоваться телефоном без разре-
шения специалистов «Программы,, 12+"».
□ Не разглашать тем, затрагиваемых на занятиях, и не нарушать
анонимность других пациентов.
□ Участвовать во всех предусмотренных расписанием занятиях и
мероприятиях.
□ Общаться с родителями согласно распорядку отделения.
□ Не вступать в сексуальные отношения и не проявлять сексуаль-
ное поведение.
194
Руководство по реабилитации наркозависимых
□ Соблюдать режим и не спать днем.
□ Воздерживаться от разговоров о наркотиках
3. Ответственность пациента:
П При нарушении режима и правил участия в «Программе „12+"»
специалисты могут применять меры воздействия согласно Клас-
сификации нарушений.
Дата: Пациент:
Координатор «Программы,, 12+"»
Приложение 14
ТИПЫ ВОПРОСОВ ПРИ ИНТЕРВЬЮИРОВАНИИ
ПАЦИЕНТОВ
В работе над типичной проблемой полезно задать пациенту серию
вопросов для прояснения имеющихся трудностей: правильно ли он
оценивает события; являются ли его ожидания реалистичными; не
основана ли точка зрения пациента на ложных выводах; адекватно ли
в этой ситуации его поведение; есть ли на самом деле проблема; су-
мел ли пациент найти все возможные решения. Данные вопросы по-
зволяют психотерапевту выдвинуть гипотезы в отношении того, из-
за чего пациент испытывает трудности в той или иной области. В ходе
интервью в конечном счете задачи психотерапевта сводятся к выбору
одной или двух ключевых установок, а также поведения в процессе
психотерапевтического вмешательства.
Во время интервью психотерапевт обычно использует и утвержде-
ния, и вопросы. Утверждения объясняют или констатируют какие-
либо темы, позиции, проблемы, в то время как вопросы открывают
внутренний мир пациента. В разных терапевтических школах соот-
ношение между количеством вопросов и утверждений варьируется.
Так, в системном подходе миланской школы упор делается на вопро-
сы, зато структурные и стратегические подходы предпочитают утвер-
ждения. На приоритет тех или иных высказываний при каждой конк-
ретной встрече влияют многие переменные: теоретическая
ориентация и личностный стиль терапевта, типы проблем, убежде-
ния, ожидания, стили взаимодействия между пациентами и т. д.
I Умение задавать вопросы, вести дискуссию является важ- I
I ным профессиональным навыком любого психотерапевта. I
I В семейной системной психотерапии даже особо выделяют I
Приложения
195
технику— «интервью, нацеленное на изменение». Умело
проведенное интервью не только предоставляет ценную ди-
агностическую информацию, но и считается мощным пси-
хотерапевтическим вмешательством.
В психодиагностическом процессе содержится потенциал не толь-
ко для исцеления, но и для травматизации пациента. И одним из опре-
деляющих факторов здесь выступает не что иное, как природа зада-
ваемых вопросов.
Основным параметром в дифференциации последних является
континуум локуса изменений, который стоит за вопросом. На одном
полюсе этого континуума лежит преимущественно ориентировочная
(диагностическая) цель, а на другом полюсе — вмешательство, пре-
дусматривающее достижение изменений у пациента или семьи.
Вторая важная ось дифференциации вопросов связана с меняю-
щимися предположениями о содержании психических феноменов в пси-
хотерапевтическом процессе. Тогда на одном полюсе окажутся пре-
имущественно линейные (причинно-следственные) цели, а на другом —
циркулярные (системные, кибернетические).
Это деление вошло в практику семейной психотерапии из работ
Бейтсон о природе психического. Линейные гипотезы связываются с
редукционизмом, латентными принципами, причинным детерминиз-
мом, оценочными установками. Циркулярные гипотезы — с холиз-
мом, принципами взаимодействия, структурным детерминизмом,
нейтральными установками и системным подходом. Различия между
ними условные, скорее они могут пересекаться и дополнять друг дру-
га. Многие психотерапевты используют оба вида концепций, в боль-
шей или меньшей степени, различными способами и в разное время.
Гипотезы психотерапевта (порой интуитивные и бессознательные) в
значительной мере определяют суть задаваемых вопросов.
Если терапевт предполагает, что изучаемые события являются ки-
бернетическими, то, вероятно, и ориентировочные вопросы, задава-
емые им, будут «циркулярными». Если же он считает, что возможно
прямое воздействие на пациентов посредством информации или ин-
струкции, то вопросы, влияющие на их поведение, могут рассматри-
ваться как «стратегические».
Конкретные вопросы могут содержать различные степени линей-
ности или циркулярное™, так же как и варьироваться по фактору
цели. Например, те, что касаются формулировки проблем и их объяс-
нения, тяготеют к линейному подходу. Вопросы (серии вопросов)
196
Руководство по реабилитации наркозависимых
о различиях или последствиях того или иного поведения относятся
к изучению циркулярного процесса. Конфронтирующие вопро-
сы можно охарактеризовать как регуляторные и стратегические. Ги-
потетические вопросы о будущем — из класса рефлексивных во-
просов.
Ниже приведены примеры использования некоторых типов во-
просов. Иллюстрации составлены на примере интервьюирования па-
циентов, страдающих героиновой наркоманией, и их семей.
Линейные вопросы
Эти вопросы ориентируют специалиста в ситуации пациента, они
основываются на линейном предположении о содержании некоего
психического феномена и преследуют преимущественно исследова-
тельскую цель. Работа психотерапевта приближается к работе де-
тектива. Это вопросы типа: «Кто это сделал?», «Где?», «Когда?», «По-
чему?». Большинство интервью обычно начинается с нескольких
линейных вопросов. Часто это необходимо для присоединения к чле-
нам семьи через «линейный взгляд» на проблемную ситуацию. Таким
способом психотерапевт пытается выяснить конкретную причину
возникновения проблемы.
Например, специалист может начать встречу следующим обра-
зом: «С какими проблемами вы пришли ко мне сегодня?» (В основ-
ном из-за наркомании сына.) «Что вас так расстраивает?» (Не знаю.)
«У тебя трудности со школой?» (Нет.) «Ты уходил из дома или воро-
вал?» (Нет.) «У тебя есть какие-то другие болезни?» (Нет.) «Ты чем-
то недавно переболел?» (Нет.) «Бывают ли у тебя мысли о смерти?»
(Нет.) «Вы чувствуете себя виновным из-за чего-то?» (Нет.) «Что-то
беспокоит вас. Что бы это могло быть?» (Я действительно не знаю.)
«Как вы думаете, почему ваш сын употребляет наркотики?» (Даже
не знаю. У него нет никаких желаний, он'забросил учебу, занятия
спортом.) «И как долго он в таком состоянии?» (Три месяца. Вот уже
три месяца, как он катится по наклонной плоскости.) «После чего
все это началось? Что-то произошло?» (Не могу вспомнить ничего
особенного.) «Кто-нибудь пытался ему помочь?» (Нет.) «Почему?»
(Ну, лично я уже сыта по горло.) «Вы сами сильно напряжены?» (Не-
много.) «И как долго все, что происходит с вашим сыном, вас трево-
жит?»...
Линейные вопросы по поводу проблем способствуют формирова-
нию клинической гипотезы: у пациента есть какое-то расстройство.
Приложения
197
Циркулярные вопросы
Они также задаются, чтобы специалист мог разобраться в ситуа-
ции пациента, но базируются уже на циркулярной природе психи-
ческих явлений. Мотив, лежащий в их основе, — исследовательско-
раскрывающий. Психотерапевт действует как ученый, желающий
сделать новое открытие. Ведущая установка при постановке гипотез —
интеракционная и системная. Допускается, что одно явление как-то
связано с другим. Вопросы формулируются для выяснения устойчи-
вых картин взаимоотношений в кибернетической цепи, которые со-
единяют личность, объект, действия, восприятия, идеи, чувства, со-
бытия, установки, контекст.
Системный психотерапевт может начать интервью следующим
образом: «Какая проблема привела вас к нам?» (Звоню потому, что
беспокоюсь о наркомании моего сына.) «Кто еще беспокоится?» (Баб-
ка.) «Кто больше всего?» (Я.) «Кто меньше всего?» (Мой муж.) «Что
делает мать, когда беспокоится о твоей проблеме?» (Она «наезжает» в
основном насчет школы.) «Что ты делаешь или чувствуешь по этому
поводу?» (Я стараюсь сдерживать себя, но внутри злюсь.)
Оценка цепочки взаимодействия, имевшей место непосредствен-
но до, во время и после проблемного поведения подростка, позволя-
ет понять расстановку сил в семье.
Стратегические вопросы
Для них характерна функция коррекции. Специалист ведет себя
как учитель, инструктор, судья, сообщая членам семьи, что они оши-
баются и как должны вести себя (в непрямой форме, в виде вопро-
сов). На основе гипотезы, составленной о семейной динамике, пси-
хотерапевт приходит к заключению, что имеет место дисфункция
семьи, и, задавая стратегические вопросы, пытается побудить семью
к изменению. Директивность психотерапевта может быть скрытой,
но ее отражают контекст, время и интонация.
Примеры задавания стратегического вопроса матери, которая бес-
покоилась о наркомании сына: «Итак, что же вы предприняли, когда
он стал требовать денег и ударил вас?», «Обсуждали ли вы этот конф-
ликт когда-либо впоследствии?», «Чем он закончился?», «Когда вы
собираетесь заняться своей жизнью и начать искать работу?», «Что,
по-вашему, помогает большинству людей находить другие решения,
кроме суицида?», «Что удерживает вас от наркомании, если в вашем
подъезде живут наркоманы?»
198
Руководство по реабилитации наркозависимых
Трансгенерационные вопросы
(лучше задавать во время интервью по генограмме)
□ Как прошлое проявляет себя в настоящем?
□ Каковы были ранние объектные отношения пациента?
□ Каков «эмоциональный» долг в семье?
□ Какие в семье традиции и насколько выражена приверженность им?
П Насколько сильно нарушено равновесие между поколениями?
□ Какова история проявлений эмоций и «семейных тем»?
Рефлексивные вопросы
Рефлексивные вопросы способствуют личностному росту инди-
видуума или семьи путем стимуляции ответов, которые позволят им
создать новые конструктивные установки и поведение.
Остановимся подробнее на некоторых вопросах из этой группы,
так как они очень важны при исследовании ресурсной системы се-
мьи и подростка.
Деконструктивные («экстернализирующие») вопросы
Деконструктивные вопросы, направленные на выявление про-
блемных убеждений, опыта, чувств, установок, помогают людям «рас-
паковать» свои истории и увидеть их под другим углом зрения. Они
также позволяют описать возникновение и развитие проблемы в жиз-
ни пациента, оценить последствия и результаты проблемного пове-
дения, осознать влияние социокультурных установок на появление и
разрешение трудностей.
История взаимоотношения человека с убеждением, опытом, чув-
ством, установкой.
Примерные вопросы:
□ Когда ты впервые стал так думать?
□ Кто ещ§ из твоих знакомых (или просто из окружающих) реаги-
рует на проблемы подобным образом?
□ Какие переживания прошлого пробудили в тебе это чувство
вины?
□ Всегда ли наркотик был твоим лучшим другом?
Контекстуальное влияние на убеждение, опыт, чувство, установку.
Эти вопросы ориентированы на отображение текущих контекстов,
Приложения
199
которые служат системной поддержкой для проблемных историй, а
также на выявление роли социокультурных норм, принятых в дан-
ном обществе. Например:
□ Как ты полагаешь, в каких ситуациях подобные идеи следует
отстаивать?
□ Существуют ли такие места, где ты, скорее всего, будешь втянут
в употребление?
□ Кто получает выгоду от того, что все происходит именно так?
Последствия и результаты убеждения, опыта, чувства, установки.
Эти вопросы нацелены на расширение сферы проблемной истории,
определение влияния проблемы на жизнь и взаимоотношения людей.
Например:
□ Как повлияло на твою жизнь убеждение, что ты безвольный че-
ловек?
□ Каким образом сомнение в своих силах «убедило» тебя принять
допинг?
□ Как это повлияло на других членов семьи?
Взаимосвязь с другими убеждениями, опытом, чувствами, установ-
ками. Данные высказывания позволяют исследовать систему убежде-
ний, которые составляют суть проблемы. Например:
□ Есть ли еще другие проблемы, которые можно объединить с нар-
команией? Некоторые люди считают, что самоосуждение и оди-
ночество сопутствуют наркомании. Что ты думаешь об этом?
□ Что ты думаешь о ваших взаимоотношениях теперь, когда ты
осознаешь эту внутреннюю борьбу? Какие идеи, привычки, чув-
ства питают эту проблему, продлевают ей жизнь?
Тактики и стратегии убеждений, опыта, установок, чувств. Во-
просы подобного рода помогают отделить проблему от личности па-
циента, снижают чувство вины и завышенной ответственности за воз-
никновение симптомов. Например:
□ Как между вами зарождается гнев?
□ Если бы я был твоим страхом, что я должен был бы сделать, что-
бы ты знал о моем присутствии? Каким образом я ухудшал бы
положение? Какие моменты времени я бы выбирал?
□ Что говорит тебе депрессия? Как ей удается быть такой убеди-
тельной?
□ Что страх шепчет тебе на ухо, когда ты покупаешь наркотики?
200
Руководство по реабилитации наркозависимых
Вопросы, открывающие пространство
Они помогают пациенту найти собственные ресурсы для разреше-
ния проблемы; увидеть себя в роли человека, способного контролиро-
вать проблемную ситуацию; создать новую историю взаимоотношений
пациента с проблемой, в которой возможен «счастливый» конец.
Об уникальных эпизодах, происходивших в реальности. Эти вопросы
побуждают к поиску исключений из проблемной истории. На этом
этапе пациент начинает создавать новую уникальную историю о сво-
их взаимоотношениях. Например:
О Бывали ли времена, когда зависимость могла влиять на твои
отношения, но ей это не удавалось?
□ Были ли случаи, когда ты противостоял мыслям о наркотиках
дольше обычного?
□ Итак, в течение двух прошедших недель конфликт продолжал-
ся, но были ли моменты, когда ты, хотя бы мгновение, чувство-
вал надежду на примирение?
О воображаемых уникальных эпизодах, используя вопросы гипотети-
ческого опыта:
О Предположим, ты узнал, что твоя мать берет дополнительную
работу, чтобы оплатить твои занятия спортом, а не потому, что
не хочет проводить с тобой больше времени. Как эта информа-
ция изменила бы твое отношение к происходящему?
□ Если бы ты решил покончить с зависимостью, с чего бы ты начал?
О различных точках зрения:
□ Что сказала бы твоя бабушка о том, как ты справляешься с этой
проблемой?
□ Я считаю, ты готов взять на себя эту ответственность. Что, по
твоему мнению, позволяет мне так думать?
□ Есть ли у тебя друзья, которые удерживают тебя от приема нар-
котиков?
Вопросы, ориентированные на другие временные рамки
и контексты
□ Я понимаю, что в этом споре гнев действительно взял над тобой
верх..., но мне интересно, бывали ли ситуации, когда ты справ-
лялся с гневом?
Приложения
201
□ Я слышу, что ты переживаешь это как проблему всей своей жиз-
ни. Давай, сравним периоды твоей жизни. Были ли времена,
когда отчаяние играло менее важную роль?
Вопросы предпочтения
Эти вопросы дают пациенту возможность делать выбор в свою
пользу, самостоятельно принимать решение о том, как и в каком на-
правлении необходимо двигаться дальше в работе с психотерапевтом.
Например:
□ Ты думаешь, что зависимость должна говорить за тебя, или бу-
дет лучше, если ты сам будешь говорить за себя?
□ Это полезный опыт? Почему? Каким образом? Чем он полезен
для тебя?
□ Как ты думаешь, кому лучше управлять твоей жизнью — твоему
гневу или тебе? Почему?
Вопросы развития истории
Эти вопросы помогают точнее описать сложившуюся проблемную
ситуацию, а также способствуют созданию новой истории взаимо-
отношений пациента с проблемой.
Процесс:
П Какие шаги ты предпринял? Что ты сделал сначала? А потом?
□ Если оглянуться назад, какие моменты сделали возможным твое
достижение?
□ Что ты говоришь себе, чтобы поддержать это новое решение?
Детали:
П Каково было выражение его лица, когда ты сказал ему, что про-
держался без наркотика еще один день?
□ Если бы я был рядом, когда ты переживал этот прорыв, что бы
особенного я заметил?
□ Что именно она сказала, когда ты сообщил ей новости?
Время:
D Кто бы мог предсказать, что произойдут такие изменения? Что
могло бы привести их к такому предсказанию? Какое воспоми-
нание или событие?
□ Проявляла ли твоя мать такое бесстрашие раньше?
202
Руководство по реабилитации наркозависимых
□ Это с вами впервые или уже бывало, что вы выговаривались в
сложных ситуациях?
Контекст:
П Есть ли конкретные ситуации или места, которые могут под-
держать твое новое решение?
□ Твоя уверенность больше проявляется в школе или дома?
□ Можно ли сказать, что обстоятельства поддерживали тебя, ког-
да вы это делали? Каким образом?
Люди:
□ Кто сыграл роль в том, что ты так поступил?
□ Кто первым заметит, что ты победил этот страх? Как это повли-
яет на него?
□ Как выдумаете, как долго остальным членам вашей семьи при-
дется наблюдать, как вы следуете правилам, прежде чем они
привыкнут к таким изменениям?
Вопросы, связывающие прошлое, настоящее и будущее
Вопросы, контрастирующие с прошлым, настоящим, будущим:
□ Хорошо, на этот раз ты не позволил зависимости заставить тебя
сесть за компьютер и удержать от живого общения. Чем эта си-
туация отличалась от тех моментов, когда зависимость контро-
лировала твою жизнь?
□ Сейчас вы вполне удовлетворены отзывами врачей Саши. Было
ли такое раньше, когда вы ходили на родительские собрания?
В чем разница?
Вопросы, связывающие прошлое, настоящее и будущее:
О Если вы возьмете самоуверенность из вашего прошлого и ваши
сегодняшние идеи, как вы могли бы повести себя в будущем?
□ Кто из вашего прошлого мог бы предположить, что это событие
произойдет в вашей жизни?
Вопросы о возможном будущем:
О Как вы думаете, каков будет ваш следующий шаг?
□ Теперь, когда вы обнаружили эти особенности ваших взаимо-
отношений, вы по-другому видите будущее?
□ В свете новых событий появляются ли у вас предположения о
будущем вашего сына на работе?
Приложения
203
Вопросы смысла
Они обычно задаются в связи с ответами на вопросы «открытия
пространства», «предпочтения» и «развития истории» и вплетаются в
другие типы высказываний.
Смысл и подтексты:
П Какой смысл вы видите в том, что ваш сын сделал это?
□ Если бы вам пришлось применить это знание в своей жизни,
в какой ситуации оно произвело бы наибольшие перемены? Ка-
кие перемены оно бы вызвало?
□ Что самое важное в том, что вы сейчас всей семьей говорите об
этом?
Особенности и качества:
П Если бы вы это сделали, что это сказало бы о вас как о роди-
теле?
□ Как бы ваш партнер описал ваши взаимоотношения в связи с
тем, чего вы вместе добились?
□ Какие качества сына вы видите теперь, когда узнали о тех уси-
лиях, которые он предпринял, чтобы побороть зависимость?
Мотивация, надежды, задачи:
П Как вы думаете, что толкнуло его на этот поступок?
□ То, что вы с таким рвением взялись за решение этой проблемы,
отражает ваши надежды на совместное будущее?
□ Мы сейчас перечислили ряд вещей, за которые вы взялись и сде-
лали по определенному плану. Окидывая взглядом этот список,
как вы понимаете свои задачи в этой области?
Ценности и убеждения:
□ Почему это новое убеждение подходит вам больше, чем старое?
□ Как вы думаете, я могу сказать о том, что вы цените в дружбе
после этого разговора?
□ Сейчас мы рассмотрели, что произошло с дочерью в школе. Как
вы думаете, в чем она была убеждена, встав на сторону одно-
классника?
Знания и навыки:
□ Если вернуться назад к тому событию, что вы тогда знали о сво-
их взаимоотношениях?
204
Руководство по реабилитации наркозависимых
□ Какие ситуации могли бы дать вам опыт, который бы пригодился
и в других аспектах вашей жизни?
□ Что нового ты узнаешь о себе, когда видишь, как далеко про-
двинулся в лечении?
Поиложвнив 15
АНАЛИТИЧЕСКИЕ ЗАДАНИЯ ВТОРОГО ЭТАПА
1. 10 причин, по которым вы обратились за помощью на реабили-
тацию. Опишите примеры и чувства.
2.10 проблем, которые мешают сосредоточиться на программе.
Описать примеры и чувства.
3.10 неприятных / тяжелых событий из опыта употребления алко-
голя и наркотиков. Приведите примеры и опишите чувства на
«тогда» и «сейчас».
4.10 примеров того, как вы вредили себе, употребляя. Приведите
примеры и опишите чувства на «тогда» и «сейчас».
5.10 ситуаций, которые вызывают жалость к себе и как справлять-
ся с этим (анализируя ситуации в период участия в «Программе
„12+"»).
6. 50 обид: 10 из детства, 10 из трезвого отрезка жизни, 20 из упо-
требления, 10 из реабилитации. Три секрета (секрет — это не то,
чего никто не знает, а то, о чем больно, стыдно, не хочется гово-
рить).
7. Опишите, как вы обижали близких в связи с употреблением нар-
котиков, алкоголя. Приведите примеры с описанием реакций
близких людей и своих чувств на «тогда» и на «сейчас».
ПрИП . iwiintf 16
РАСПИСАНИЕ МОТИВАЦИОННОИ ГР. ППЫ ПО «MK>i r-AMME „ м. i ">.
Понедельник, среда, четверг, пятница Вторник
Время
7.30
7.50-8.30
9.00-9.30
9.30-10.20
10.30-11.20
11.30-12.10
12.20-13.40
14.00-14.30
14.30-15.30
15.45-17.00
17.00-17.30
17.45-18.20
18.30-19.30
20.00-21.30
21.45-23.30
23.30
Название мероприятий
Подъем
Зарядка, утренняя гигиена
Завтрак
Подготовка к утреннему сообществу
Утреннее сообщество
Уборка отделения
Группа по аналитическим заданиям
Обед
Прогулка
Лекция
Ужин
Подготовка к итогам дня
А.Н.
Итоги дня
Самоподготовка / свободное время / вечерний
туалет
Отбой
Время
7.30
7.50-8.30
9.00-9.30
9.30-10.20
10.30-11.20
11.30-12.10
12.20-13.40
14.00-14.30
14.30-15.30
17.00-17.30
17.45-18.20
18.30-19.30
19.00-20.30
20.00-21.30
23.30
Название мероприятий
Подъем
Зарядка, утренняя гигиена
Завтрак
Подготовка к утреннему сообществу
Утреннее сообщество
Уборка отделения
Семейная консультация / общение с родственниками
Обед
Прогулка с родственниками
Ужин |
Подготовка к итогам дня |
А.Н.
Тренинг родительской компетентности
Итоги дня 1
Отбой
Суббота
Воскресенье
1 Время
7.30
7.50-8.30
9.00-9.30
9.30-10.20
10.30-11.20
11.15-14.00
14.00-14.30
14.30-15.30
15.4517.00
17.00-18.30
17.45-18.20
18.30-19.30
120.00-21.00
121.00-23.00
123.30
Название мероприятий
Подъем
Зарядка, утренняя гигиена
Завтрак
Подготовка к утреннему сообществу
Утреннее сообщество
Семейная консультация / общение с
родственниками
Обед
Уборка отделения
Итоги недели
Ужин
Подготовка к итогам дня
А.Н.
Итоги дня
Свободное время
Отбой
Время
7.30
7.50-8.30
9.00-9.30
9.30-10.20
10.30-11.20
11.30-12.10
12.20-13.40
14.00-14.30
14.30-15.30
15.45-17.00
17.00-17.30
17.45-18.20
18.30-19.30
20.00-21.30
21.45-23.30
23.30
Название мероприятий
Подъем I
Зарядка, утренняя гигиена
Завтрак
Подготовка к утреннему сообществу
Утреннее сообщество
Индивидуальная консультация / написание аналитических
заданий
Занятие по базовому тексту «Анонимных наркоманов»
Обед
Написание заданий по программе«12 шагов»
Занятие группы по программе«12 шагов»
Ужин
Подготовка к итогам дня
А.Н.
Итоги дня
Самоподготовка / свободное время / вечерний туалет
Отбой
Приложения
207
Приложение 17
ОТВЕТСТВЕННЫЕ РОЛИ РЕАБИЛИТАНТОВ
Одним из эффективных методов формирования поведения явля-
ется выполнение участниками программы различных ответственных
ролей (ОР). За период участия в «Программе „ 12+"» пациент пробует
себя в различных ответственных ролях. Такие критерии, как актив-
ность, инициативность и ответственность при выполнении ответ-
ственных ролей, обязательно учитываются при переходе реабилитанта
из одного этапа на другой. ОР различаются по степени ответственно-
сти, поэтому путь пациента начинается с наименее ответственных
позиций, таких как Ответственный за участок при выполнении хо-
зяйственных работ, и завершается ролью Ночного дежурного — са-
мой высокой в иерархии участников программы.
Приведем описание ОР реабилитантов по степени возрастания
ответственности.
Ответственный за участок
Во время хозяйственных работ пациенты делятся на небольшие
бригады, за которыми закрепляются определенные территории и виды
работ. Ответственного за каждый участок назначает Ответственный за
хозяйственные работы. Задачи Ответственного за участок:
□ распределение между членами своей бригады объема работ на
своем участке;
□ непосредственное участие в хозяйственных работах;
□ контроль выполнения другими членами бригады своих обязан-
ностей;
□ отчет о проделанной работе Ответственному за хозяйственной
работы.
Если участок не принят после уборки, то Ответственный за учас-
ток организует работу членов бригады, направленную на устранение
недоделок.
Пациенты должны четко знать объем хозяйственных работ и
участки работ, то есть что делать, где делать и как делать.
Поэтому специалистам необходимо постоянно информировать
пациентов о возникающих изменениях и требованиях в выполнении
208
Руководство по реабилитации наркозависимых
хозяйственных работ и вывешивать информацию в помещении, где
проходят основные занятия.
В «Программе „ 12+"» существуют следующие участки и требования:
Буфет. Убрать со столов. Протереть столы, холодильник, буфет.
Мыть грязную посуду, в течение дня поддерживать чистоту в буфете и
холодильнике. По субботам размораживать холодильник.
Палаты. Подмести и помыть пол, протереть подоконник. Провет-
рить помещение. Следить за порядком на тумбочках и внутри них,
чтобы кровати были заправленными, порядок под кроватями. Ско-
ропортящиеся продукты должны быть в холодильнике. Лишние вещи
убраны.
«Курилка», Подмести и помыть пол. Сиденья, батарея, подокон-
ники, пепельницы и ведро должны быть чистыми. По просьбе сест-
ры-хозяйки мытье стен, окон, дверей.
«Лекционная». Утром подмести и помыть пол; после группы «АН»
подмести. С утра протереть подоконники, полить цветы (через день,
в зависимости от погоды и температуры в помещении). В течение дня
поддерживать порядок на полках, столах и тумбочках консультанта.
Диван должен быть заправлен. Выносить и мыть мусорное ведро.
Мыть и подметать коридорчик перед «лекционной».
Лестница. Подмести и помыть. Если группа небольшая и не хва-
тает людей на другие работы, то убирать лестницу только по просьбе
сестры-хозяйки.
Физорг
Назначается Ответственным дежурным на Итоговом собрании.
Задачи:
□ осуществление утреннего подъема в 07.30;
□ проведение легких разминочных упражнений в 08.00;
□ составление списка опоздавших на зарядку;
□ отчет о подъеме и зарядке Ночному дежурному на Утреннем со-
брании.
Ответственный за «душевую»
Назначается Ответственным дежурным на Итоговом собрании.
Задачи:
□ составление графика пользования «душевой» для пациентов
отделения;
Приложения
209
О контроль соблюдения чистоты и порядка в «душевой» с привле-
чением в помощь последнего посетителя душа:
1) открыть форточки;
2) протереть полы, подоконник и скамейку;
3) убрать мусор;
4) отжать тряпку и повесить ее сушиться;
5) в 22.30 отдать ключ медсестре;
□ отчет о происшествиях Ночному дежурному:
Ответственный за хозяйственные работы
Назначается Ответственным дежурным на Итоговом собрании
накануне и отвечает за уборку всех участков. Задачи:
□ прием вместе с Ответственным дежурным у сестры-хозяйки за-
дач и объектов для хозяйственных работ;
□ назначение Ответственных за участки;
□ помощь Ответственным за участки при возникновении проблем;
□ обращение за помощью к Ответственному дежурному при невоз-
можности самостоятельного разрешения возникших проблем;
П прием работы у Ответственных за участки;
□ отчет о выполненной работе перед Ответственным дежурным;
□ сдача работы сестре-хозяйке вместе с ответственным дежурным.
Поощряется, когда Ответственный за хозяйственные работы вы-
полняет одновременно и роль Ответственного за участок, то есть не-
посредственно физически участвует в хозяйственных работах, не
ограничиваясь лишь организационными и контролирующими функ-
циями.
Ответственный дежурный
Ответственный дежурный выбирается согласно графику на Ито-
говом собрании и является ответственным за соблюдение распоряд-
ка дня и дисциплины участниками программы в течение своего де-
журства. Дежурство продолжается с Итогового собрания до Итогового
собрания следующего дня. Задачи:
□ назначение на Итоговом собрании Ответственного за хозяй-
ственные работы на следующий день;
□ организация своевременного отбоя участников программы в
23.00;
8 Зак 3652
210 Руководство по реабилитации наркозависимых
□ отчет об отбое и зафиксированных нарушениях перед Ночным
дежурным;
□ подъем в 7.20 (за 10 минут до общего подъема);
□ подъем физорга;
□ предупреждение ведущих занятий за пять минут до начала и сбор
группы на занятия;
□ получение задания у сестры-хозяйки совместно с Ответствен-
ным за хозяйственные работы;
□ распределение реабилитантов по участкам;
□ помощь Ответственному за хозяйственные работы при возник-
новении проблем;
□ прием выполненной работы у Ответственного за хозяйственные
работы;
□ отчет о выполнении хозяйственных работ перед сестрой-хозяйкой;
□ проветривание «курилки» согласно графику проветривания;
□ осуществление прогулки с реабилитантами согласно списку;
□ на Итоговом собрании отчет о прошедшем дне (хозяйственные
работы, нарушения режима и распорядка дня реабилитантами)
перед Ночным дежурным и вынесение замечаний нарушителям.
Дежурный по отделению
Дежурный по отделению выбирается согласно графику на Итого-
вом собрании. Дежурство начинается после Утреннего собрания и
длится до Итогового собрания. Дежурный по отделению освобожда-
ется от всех занятий (кроме Утреннего, Итогового собраний и учеб-
ной группы по типу «Анонимные наркоманы»). Поэтому на данную
позицию рекомендуются реабилитанты с хорошей успеваемостью по
сдаче аналитических заданий и не имеющие карточки за нарушения.
Круг задач Дежурного по отделению не широк, но отличается высо-
кой степенью ответственности:
□ участие в утреннем обходе вместе со специалистами (в списке
пациентов отделения, полученном от предыдущего Дежурного
по отделению, отмечает нарушителей предыдущего дня, за ко-
торыми необходимо наблюдать особенно внимательно);
□ контроль соблюдения режима и распорядка отделения реаби-
литантами и «острыми» пациентами (посещение палат проти-
воположного пола, агрессивное поведение, попытки употреб-
ления различных ПАВ, азартные игры и пр.); нарушители от-
мечаются в списке пациентов отделения;
Приложения
211
□ несение ответственности за вход и выход из отделения пациен-
тов, посетителей и специалистов в течение всего дежурства;
□ отчет о произошедших событиях, проблемах перед Ночным де-
журным на Итоговом собрании;
□ участие в утреннем обходе следующего дня (заведующему отде-
ления и медицинскому персоналу показываются нарушители
предыдущего дня).
Для предотвращения проблемных ситуаций Дежурный по отделе-
нию активно сотрудничает Дежурным социальным работником-кон-
сультантом, старшим и младшим медицинским персоналом, Ответ-
ственным дежурным и Ночным дежурным.
Наставник
Наставник назначается социальным работником-консультантом
для оказания поддержки кандидатам в программу (пациентам, нахо-
дящимся на мотивационном этапе) и новичкам программы (пациен-
там, находящимся на наблюдательном этапе). Задачи Наставника —
рассказывать кандидату (новичку) о правилах участия в реабилита-
ционной программе (расписание занятий, распорядок дня), опираясь
на собственный опыт, оказывать поддержку в адаптации к распорядку
дня в программе и посильную помощь в выполнении аналитических
заданий, ведении дневника чувств и пр.
Наставник курирует своего подопечного в течение 1—2 дней, пос-
ле чего уступает место другому наставнику. Это необходимо для того,
чтобы у пациентов не формировалось привязанности (и зависимос-
ти) к конкретному человеку и чтобы кандидаты и новички програм-
мы могли наблюдать разные позиции и слышать много точек зрения
по одним и тем же вопросам, что позволяет сформировать собствен-
ное независимое мнение.
Наставник ежедневно отчитывается о своей работе социальному
работнику-консультанту, который корректирует задачу и оказывает
помощь в разрешении проблем, возникающих во время наставниче-
ства.
Ночной дежурный
Ночным дежурным обычно избирается пациент пятого, шестого
этапов, не имеющий проблем с поведением и успеваемостью по про-
212
Руководство по реабилитации наркозависимых
грамме, хорошо справлявший с предыдущими ответственными роля-
ми. Кандидатуры Ночных дежурных обсуждаются на регулярных со-
браниях реабилитационной команды (проводятся обычно один раз в
две недели). Каждое ночное дежурство обсуждается на регулярных
организационных собраниях участников программы, где каждый ре-
абилитант может дать обратную связь, высказать замечание любому
Ночному дежурному.
Ночное дежурство начинается с инструктажа Ночного дежурного
социальным работником-консультантом (социальный работник-кон-
сультант курирует Ночного дежурного по телефону при возникнове-
нии вопросов и проблем). В «Программе „12+"» ночное дежурство
начинается в 17.00 и завершается отчетом о проведенной работе Де-
журному консультанту перед утренним обходом пациентов. Ночной
дежурный выполняет следующие обязанности:
□ помощь Дежурному по отделению в разрешении проблем, свя-
занных с соблюдением режима и распорядка отделения реаби-
литантами и «острыми» пациентами;
□ проведение Итогового собрания пациентов;
□ прием отчета Ответственного дежурного и Дежурного по отде-
лению о прошедшем дне;
О назначение Ответственного дежурного и Дежурного по отделе-
нию следующего дня согласно графику;
□ помощь Ответственному дежурному в выборе Ответственного
по хозяйственным работам, физорга и ответственного за душ;
□ прием отчета Ответственного дежурного об отбое;
□ проведение Утреннего собрания;
□ прием отчета физорга о подъеме и зарядке;
□ сдача дежурства социальному работнику-консультанту перед
утренним обходом пациентов отделения.
Приложение 18
АНАЛИТИЧЕСКИЕ ЗАДАНИЯ ТРЕТЬЕГО ЭТАПА
1. 10 примеров поведения, которое отвращает от вас людей. При-
ведите примеры в момент поведения и на момент написания
задания (для выполнения этого задания необходимо опраши-
вать членов группы).
2. Три самых больших желания. Пример: «Хочу завести семью, что-
бы у меня было двое детей. Когда испытываю это желание, то
чувствую волнение, радость, тревогу».
Приложения
213
3.10 способов, с помощью которых вы собираетесь бороться со
злостью и депрессией. Приведите примеры и ситуации из пери-
ода трезвости (можно взять период участия в программе).
4. История химической зависимости.
5.10 способов не зависеть от других.
6. Опишите, что изменилось в вас с начала программы. Приведите
конкретные примеры с описанием чувств.
7. Напишите прощальное письмо наркотикам.
Поил оженив 19
АНАЛИТИЧЕСКИЕ ЗАДАНИЯ ЧЕТВЕРТОГО ЭТАПА
1. Ваши границы (люди, контакт с которыми потенциально опа-
сен, места, появление в которых чревато срывом, ситуации, ко-
торые могут спровоцировать употребление ПАВ).
2.10 сигналов, предупреждающих о возможности срыва.
3. Опишите, что вы намерены делать, чтобы не срываться (20 дей-
ствий и инструменты программы, которые помогут предотвра-
тить рецидив).
4. Список проблем во взаимоотношениях с близкими (заполняет-
ся после поездки домой), перечислите ваши действия по их ре-
шению.
5.10 дел, выполнению которых мешают наркотики.
6. 20 преимуществ жизни без наркотиков.
7. Цели вашей жизни (подробно, с описанием интересов и реаль-
ных возможностей).
Приложение 20
ВЫПУСКНАЯ ТВОРЧЕСКАЯ РАБОТА
В процессе реабилитации у пациентов происходят изменения, ко-
торые характеризуются отсутствием выраженного влечения к нарко-
тическому средству, участием в общественно-полезной деятельности
(учеба, работа), стремлением к личностному благополучию, норма-
лизации морально-этических установок.
Группа однотипных больных — источник многих, значимых для
реабилитанта, обратных связей, она дает возможность увидеть реак-
цию других людей на собственные проявления и, возможно, изме-
нить свое представление о себе по направлению большей социаль-
214
Руководство по реабилитации наркозависимых
ной адаптации. Роль обратной связи, таким образом, заключается,
прежде всего, в том, что она является главным источником знаний
реабилитанта о самом себе, а кроме того, побуждает его к тому про-
цессу, который обозначается как самопознание.
Выпуск — ответственная и важная часть реабилитации. Он наце-
лен на подведение итогов кропотливой работы по изучению себя,
причин зависимости от психоактивных веществ, потери самоуваже-
ния. На экзамене участнику проекта предлагается защитить выпуск-
ную творческую работу. Выбор темы осуществляется по согласованию
с дежурным консультантом и научным руководителем проекта.
Пациенты нередко волнуются перед данной процедурой, поэтому
лучше избегать таких слов, как «экзамен», «выпуск», а подчеркивать
творческий характер этой процедуры, стимулируя креативность и
спонтанность. Работа защищается перед участниками проекта, реа-
билитационной командой и гостями. Время на сообщение пять ми-
нут. Затем реабилитанту могут быть заданы любые вопросы: как по
его выступлению, так и по различным проблемам его личности и об-
щения в период и после реабилитации. Выпускник в своем заключи-
тельном слове может поблагодарить тех участников проекта, которые
оказали наибольшее влияние на процесс его выздоровления.
Примерные темы выпускных творческих работ
для реабилитантов:
1. Письмо к наркотику.
2. Я и мои границы.
3. Как я победил обиду (гнев, ревность, страх).
4. Я и мои родители.
5. Свобода и ответственность.
6. Реабилитация — восстановление «Я».
7. Мои жизненные планы.
8. Наркотик и взрослость.
9. Что удерживает меня в «детском» состоянии.
10. Мои сильные стороны (ресурсы).
11. Что приводит к срыву?
12. Взгляд на мою проблему со стороны.
13. Мои слабые стороны.
14. Я хочу... Я могу... Я буду...
15. Нашел ли я смысл в жизни?
16. Мои жизненные ценности.
Приложения
215
17. Двадцать способов получения удовольствия независимо от
другого человека.
18. Где и как я могу реализовать себя.
19. Зависимость от наркотиков — зависимость от родителей —
зависимость от партнера.
20. Выбор и ответственность.
Приложение 21
СЕМЕЙНЫЙ ДОГОВОР
СЕМЕЙНЫЙ ДОГОВОР
№
1. Права Участника:
1.1. Обращаться за помощью к специалистам при возникновении
проблем в семейных отношениях.
1.2. Не вступать в разговор с родственниками при подавленном
эмоциональном состоянии.
1.3. Не рассказывать родственникам о событиях Реабилитацион-
ного центра (РЦ) и сообществах «Анонимных наркоманов» («АН»),
«Анонимных алкоголиков» («АА»).
1.4.
2. Права родственников:
2.1. Контролировать трезвость тестированием. Отказ Участника от
тестирования означает подтверждение употребления психоактивных
веществ (ПАВ).
2.2. Обращаться за помощью к специалистам при возникновении
проблем в семейных отношениях.
2.3. Защищать свое имущество от несанкционированных действий
Участника.
2.4.
3. Обязанности Участника:
3.1. Не потреблять алкоголь, наркотики, чифирь.
3.2. Потреблять умеренно кофе и крепкий чай.
3.3. Соблюдать рекомендации специалистов программы сопровож-
дения РЦ:
216
Руководство по реабилитации наркозависимых
3.4. Не вступать ни в какие контакты (телефон, Интернет, личный
контакт) с активными потребителями ПАВ.
3.5. Посещать РЦ и собрания «АН» («АА») согласно рекомендациям.
3.6. Стирать собственную одежду и белье.
3.7. Совершать уборку в квартире, мыть посуду согласно догово-
ренности с членами семьи.
3.8. Совершать прогулки только с теми, кого знают родственники:
3.9. При посещении гостей или иной задержке сообщать родствен-
никам: где и с кем находится, когда вернется домой.
3.10. Возвращаться домой не позже часов.
3.11.
4. Обязанности родственников:
4.1. Соблюдать рекомендации специалистов РЦ:
4.2. Защищать свое имущество от несанкционированных действий
Участника.
4.3. Предоставлять квартиру (комнату) для проживания Участни-
ка.
4.4. Обеспечивать проезд Участника до РЦ, «АН» («АА») и обрат-
но.
4.5. Обеспечивать Участника едой.
4.6. При возникновении проблем с Участником, обращаться в РЦ.
4.7. Не упрекать Участника в прошлых поступках.
4.8.
5. Ответственность сторон:
При нарушении Участником своих обязательств и рекомендаций
специалистов Родственники имеют право:
5.1. Лишить Участника поощрений:
5.2. Лишить Участника материальной поддержки:
Приложения
217
5.3.
При нарушении родственниками своих обязанностей Участник
имеет право:
5.4. Не соблюдать пункты № своих обязанностей:
7. Сроки договора:
Договор действителен . По окончании сро-
ка договора проводится подведение итогов, на котором при необхо-
димости вносятся изменения и определяется период продления.
Участник
Родственники
Проводник-консультант
Пои л оженив 22
АНАЛИТИЧЕСКИЕ ЗАДАНИЯ ПЯТОГО ЭТАПА
1. Опишите, что вы намерены делать, чтобы достичь ваших целей
(план действий с конкретными сроками и действиями).
2. «Если бы я был Богом...» — продолжите предложение (творче-
ское задание). Опишите, что вы хотели бы и могли бы изменить
в своем окружении и своем внутреннем мире.
3.10 примеров проявления Высшей Силы в вашей жизни.
4. Коррекция границ. Коррекция границ, которые были описаны
на четвертом этапе.
5. Пять ситуаций, когда вы оказывали помощь участникам груп-
пы (не более двух раз одному участнику).
6. Напишите письмо «себе через 15 лет».
7. Подготовка Семейного договора (бланк см. в приложении 21) —
обязанности и права клиента и родственников.
8. 50 благодарностей конкретным людям.
218
Руководство по реабилитации наркозависимых
Приложение 23
АНАЛИТИЧЕСКИЕ ЗАДАНИЯ ПО СРЫВУ
Задания выполняются в установленный консультантом срок, в за-
висимости от сложности задания. Некоторые из заданий выполня-
ются каждый день:
1. Вести дневник чувств.
2. В конце каждогодня записывать, что пациент почерпнул из про-
граммы за этот день.
Или один раз в неделю:
1. В конце каждой недели составлять «хит-парад» чувств. Подсчи-
тывать из дневника чувств, сколько раз за неделю испытывались
чувства страха, обиды, жалости к себе, вины, равнодушия, а так-
же позитивные чувства.
2. В конце недели записывать наиболее яркие моменты за неделю.
Негативные ситуации, в которых более ярко выражались нега-
тивные чувства: обида, вина, жалость к себе и т. д. И также пози-
тивные моменты, для того чтобы укрепить позитивные чувства.
Не меньше пяти событий за неделю: пять негативных, пять по-
зитивных на усмотрение пациента.
Задание № 1
10 причин: почему, как вы считаете, вам необходимо пройти про-
грамму срыва?
На выполнение задания отводится один день.
Это задание поможет определить, насколько серьезно вы относи-
тесь к вашему срыву.
Задание № 2
10 саботажников (составьте список своего саботажа).
На выполнение этого задания отводится два дня.
Вот некоторые пути, по которым идут пациенты, чтобы саботиро-
вать свое выздоровление:
□ «Я не желаю следовать указаниям».
□ «Я не хочу просить помощи».
□ «Я делаю это не для себя».
□ «Я не смогу удержаться, чтобы не употреблять что-либо» (лег-
кие наркотики, алкоголь, таблетки и т. д.).
□ «Я буду подозрительным и „очень честным"».
Приложения
219
□ «Я еще не все потерял в жизни».
□ «Я неизлечимо болен, мне терять нечего».
□ «Я не могу ничего изменить в своей жизни».
□ «Я буду непреклонно оставаться самодостаточным».
□ «Если все — и муж, и друзья будут мне помогать сохранять трез-
вость, тогда я буду выздоравливать» (перекладывание ответ-
ственности на другого).
Опишите конкретные примеры: в чем выражается ваш саботаж?
А также чувства, которые вы испытываете после работы над этим за-
данием.
Задание № 3
10 конкретных примеров: где вы были нечестны по отношению к
себе и другим участникам программы? После каждого примера опи-
шите свои чувства.
На выполнение этого задания отводится 2-3 дня.
Как ваша нечестность проявлялась в работе по программе. При-
меры:
□ Умалчивание о каких-либо проблемах, возникающих в работе
по заданию.
□ Недосказанность в примерах.
□ Обвинение других в вашей проблеме.
□ Нежелание открыто выражать ваши чувства.
Это задание поможет вам выявить недосказанность, не до конца
сделанные задания, то, что вы недоработали, находясь в программе.
В конце этого задания постарайтесь письменно ответить себе на во-
прос: «Что Я готов с этим сделать?». Затем опишите ваши чувства,
которые вы испытали, сделав это задание.
Задание № 4
10 конкретных примеров: как вы манипулируете другими людьми
для достижения своих целей, как вы ставите свои потребности выше
потребностей окружающих?
Старайтесь в этих примерах определить чувства, которые вами ру-
ководят. Постарайтесь в каждом примере определить: какие дефекты
вашего характера проявлялись? Например: гордыня, эгоизм, себялю-
бие, нечестность и т. д. Это задание поможет вам отследить ваше по-
требительское поведение, которое толкает вас на компульсивные по-
220
Руководство по реабилитации наркозависимых
ступки; определить для себя то, как ваше болезненное желание тол-
кает вас на срыв.
По окончании этого задания опишите ваши чувства.
Задание № 5
10 болезненных моментов, о которых вы не хотели говорить, на-
ходясь в программе до срыва.
Например:
□ Ответы на вопросы первого шага или же других шагов.
□ Ответы на задания, которые вам предлагали выполнить.
Это задание поможет вам определить чувства, которые вам меша-
ли открыться. Помните о том, что «мы больны настолько — насколь-
ко не высказались».
После выполнения задания опишите свои чувства.
Задание № б
20 ситуаций чувства страха, жалости к себе с того момента, как вы
пришли в программу и до момента срыва.
Мы призываем вас отнестись к этому заданию с полной серьезно-
стью. Это задание поможет вам определить важные причины вашего
срыва.
Примерные ситуации:
□ Взаимоотношения в семье (например, упреки со стороны близ-
ких).
□ Взаимоотношения с противоположным полом.
□ Отсутствие понимания со стороны кого-либо.
Обратите внимание на ваши нерешенные проблемы в социуме.
Например:
□ Проблемы с законом.
□ Восстановление документов.
□ Учеба.
□ Поспешное восстановление на работу (погоня за материальны-
ми ценностями).
Помните о том, что страх заставляет вас контролировать то, чего вы
боитесь, и это мешает вам сосредоточиться на вашем выздоровлении.
Постарайтесь излагать ситуации конкретно с описанием чувств,
которые вы переживали в тот момент.
Приложения
221
Опишите чувства, которые вы испытываете после работы над этим
заданием.
Задание № 7
10 конкретных ситуаций, которые породили в вас болезненное
чувство обиды (в ярком проявлении этого чувства).
Постарайтесь писать по схеме:
1. Список причин каждой обиды.
2. Чувствовал ли я обиду потому, что была задета моя гордость?
3. Угрожало ли что-либо чувству моей безопасности или уверен-
ности в будущем?
4. Конфликтовал ли я с другими из-за моих амбиций?
5. Как справлялся я с чувством обиды?
Это задание даст вам возможность определить, как ваши амбиции
руководят вашим поведением и к чему они могут привести. Оно помо-
жет, когда вы почувствуете обиду, прежде всего, задуматься, оценить
ситуацию, взять паузу и только потом что-либо предпринять по отно-
шению к этому чувству, то есть, прежде чем что-либо сделать, поду-
мать: «А правильно ли я поступаю?» Большинство зависимых людей
срываются эмоционально на своих амбициях, после чего переходят к
употреблению химических веществ. После проделанной работы по это-
му заданию постарайтесь ответить на следующие вопросы:
1. Ваши мысли о проделанной работе.
2. Как вы думаете, на что вам необходимо обратить внимание?
3. Ваши чувства в момент работы и после.
Задание № 8
Постарайтесь описать ваш срыв, не упуская даже малозначитель-
ных вещей на ваше усмотрение.
Постарайтесь описать ваши мысли и чувства до срыва, во время
срыва и после.
Постарайтесь указать болезненные моменты вашего срыва. По-
звольте себе пережить срыв в трезвости, особенно его болезненные
моменты. Опишите потери, вызванные вашим срывом, какие ценно-
сти вы поставили под угрозу, что вы могли потерять, чем вы прене-
брегли: доверием близких, уважением и т. д.
Опишите, что вы чувствуете по этому поводу? После этого поста-
райтесь ответить на следующие вопросы:
1. Что вы думаете по этому поводу сейчас?
2. Опишите ваши чувства после проделанной работы.
222
Руководство по реабилитации наркозависимых
Это задание поможет рассмотреть ваш срыв, пережить его заново,
а не убегать от самого себя. Даст возможность принять ваш срыв и
попытаться себя простить за сделанное.
Помните: «Не важно, что с вами произошло, важно то, как вы к
этому относитесь».
Задание № 9
10 причин, по которым у вас произошел срыв, по вашему мнению.
Постарайтесь обосновать каждую причину, ответив на вопрос: «На
чем основан ваш вывод?»
Для того чтобы вам было легче обосновать ваше утверждение, по-
старайтесь проанализировать свою работу по восьми заданиям, кото-
рые вы проработали до этого.
Затем постарайтесь письменно ответить на следующие вопросы:
1. Как вы думаете, на что стоит обратить внимание из перечислен-
ных вами причин и почему?
2. Постарайтесь выразить на бумаге ваши мысли, что вы думаете о
проделанной вами работе и что вы чувствуете по этому поводу.
Задание № 10
20 позитивов трезвой жизни.
Для того чтобы выполнить это задание, постарайтесь вспомнить
ваши ценности, которые были подавлены безразличием. Постарайтесь
вспомнить момент прихода в программу. Некоторые люди, приходя в
программу, говорили о том, что устали искать наркотики, добывать их
любым путем через боль, через унижение и предательство: «Нам каза-
лось, что мы покупаем наркотик за деньги, не задавая себе вопроса,
откуда мы взяли эти деньги. Нам было удобно это не помнить, потому
как это боль, разрывающая нас изнутри. Мы не задумывались о том,
что с деньгами, которые мы отдавали за „кайф", мы отдавали свободу,
здоровье, уважение, доверие семьи и т.д. Мы продавали свою личность.
Каждый из нас забыл значение слова „человек". Некоторые из нас,
придя в программу, находясь в ней какое-то время, восстановили не-
которые ценности. На какой-то момент чувство одиночества покидало
нас. Мы находили в сообществе внимание, понимание, уважение, то,
что долгие годы употребления мы не испытывали».
Это задание поможет вам закрепить ваши ценности, необходимые
для достижения цели на первом этапе выздоровления. Обрести на-
дежду на достижение цели, духовный рост, то, к чему мы стремимся в
сообществе.
Приложения
223
По окончании этого задания опишите чувства, которые вы испы-
тываете после написания и выполнения этого задания.
Задание № 11
20 конкретных действий, которыми вы воспользуетесь при необ-
ходимости, когда мысли о наркотиках и алкоголе будут преобладать
над вами. Что вы будете делать в тот момент, когда почувствуете свое
приближение к срыву, чтобы не допустить его.
Действия, которые помогут вам выйти из предсрывного состоя-
ния. Воспользуйтесь лозунгами: «здесь и сейчас»; «только сегодня»:
Здесь и сейчас я сделаю чтобы не допустить срыв.
Только сегодня я сделаю чтобы не допустить предсрывное со-
стояние.
Это задание даст вам возможность, отследив свое состояние сры-
ва, когда мысли об употреблении химических веществ преобладают
над вами, направить ход мыслей в другом направлении и задуматься
о вашем выздоровлении.
Постарайтесь в этом задании определить то, что вам может помочь.
Возможно, это звонок человеку, который может вам помочь выйти из
предсрывного состояния, программная литература и т. д.
ВНИМАНИЕ: Мы призываем вас серьезно отнестись к этому за-
данию. От этого зависит сохранение вашей трезвости и вашего чис-
того времени.
Задание № 12
50 благодарностей.
Постарайтесь описать конкретно по схеме:
1. Кому.
2. За что.
3. Укажите ваши чувства.
Задание № 13
Границы поведения.
Описать конкретно:
1. Места.
2. Людей.
3. Ситуации, которые могут толкнуть вас на срыв (конфликты).
Постарайтесь выработать серьезное отношение к границам пер-
вого шага. От этого зависят ваша безопасность и ваше чистое время.
224
Руководство по реабилитации наркозависимых
Постарайтесь выработать тактику: как вы будете себя вести в той
или иной ситуации.
Постарайтесь ответить на следующие вопросы:
1. Как вы считаете, почему вам необходима работа над этим зада-
нием? Обоснуйте свое утверждение.
2. Какие чувства вы испытывали во время работы над этим зада-
нием и после?
3. Что вы намерены делать, чтобы не сорваться?
Вы подошли к финальному этапу программы срыва.
Постарайтесь ответить на некоторые вопросы:
1. Что полезного вы для себя приобрели, пройдя программу срыва?
2. Как вы считаете, какое из заданий, вам предложенных, и работа
над ним были наиболее важными для вас?
3. Какое из заданий для вас было наименее важным?
4. Как вы считаете, насколько серьезно вы подошли к работе по
программе срыва (для ответа на этот вопрос мы предлагаем вам обра-
титься за помощью к участникам программы, к тем, с кем вы прохо-
дили или прошли программу, консультантам, специалистам, ко всем
тем, кто помогал вашей работе. И, опираясь на их и свое мнение, по-
старайтесь ответить на этот вопрос)?
По окончании программы мы призываем вас соблюдать некото-
рые рекомендации:
1. Составляйте план дня, выписывайте задачи надень. По оконча-
нии дня анализируйте: с чем вы справились, а с чем нет. Старай-
тесь выявлять причины, если вы с чем-либо не справились, от-
ветив себе на вопрос: «Почему?»
2. Необходимо вести дневник чувств.
3. В конце дня пишите, что на сегодня нового и хорошего, соот-
ветственно, полезного вы открыли для себя в программе. Для
того чтобы отслеживать ваш рост в программе.
4. По возможности ведите самоанализ «десятого шага».
ЗАПОМНИТЕ! ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ЗА ВАШЕ
ВЫЗДОРОВЛЕНИЕ ВЫ НЕСЕТЕ САМИ!
Приложения
225
Приложение 24
СОГЛАШЕНИЕ О ПСИХОСОЦИАЛЬНОМ
СОПРОВОЖДЕНИИ
В рамках реализации задач психосоциального сопровождения
становится Участником программы сопровождения сроком на
дней.
Задачи психосоциального сопровождения
1. Организация помощи для разрешения наркотических, личност-
ных, семейных и психосоциальных проблем, связанных с адаптаци-
ей в социуме.
2. Решение задач ресоциализации (социальная ориентация, содей-
ствие в организации занятости, досуга, в трудоустройстве).
Условия участия в программе
1. Выполнение Участником правил психосоциального сопровож-
дения и условий Семейного договора, регламентирующего правила
взаимодействия членов семьи в период сопровождения.
2. Участие родственников и близких в итоговых семейных консуль-
тациях 1—2 раза в месяц и соблюдение рекомендаций Координатора
программы сопровождения.
3. Сотрудничество Участника и его родственников с Проводни-
ком-консультантом для решения задач сопровождения.
4. Очное / телефонное консультирование Участника Проводником-
консультантом по проблемам наркомании и соблюдения границ реа-
билитации.
5. Телефонный / очный контакт с Координатором программы при
возникновении сложных ситуаций, связанных с невыполнением
условий Семейного договора, конфликтами в семье и иными психо-
социальными проблемами.
Перечень работ в рамках программы сопровождения
1. Ежедневное телефонное консультирование Проводника-кон-
сультанта согласно договоренности.
2. Совместное посещение групп «АН».
3. Содействие в поиске спонсора для получения моральной под-
держки и рекомендаций по ведению трезвого образа жизни в сооб-
ществе «АН».
226
Руководство по реабилитации наркозависимых
4. Семейные консультации согласно договоренности.
5. Заключение Семейного договора и помощь в соблюдении его
условий.
6. Помощь в разрешении семейных конфликтов.
7. Работа с аналитическими заданиями, направленными на про-
филактику рецидивов.
8. Выработка и соблюдение границ трезвого поведения.
Правила сопровождения
1. Сообщать Проводнику-консультанту о проблемах с правоохра-
нительными органами.
2. Сообщать Проводнику-консультанту о долгах и иных пробле-
мах, связанных с возможной угрозой для здоровья и жизни Участни-
ка и Проводника-консультанта.
3. Не использовать Проводника-консультанта для достижения це-
лей, не связанных с Программой сопровождения.
4. Сообщать Проводнику-консультанту о знакомых и друзьях, име-
ющих наркотическую проблему.
5. Сообщить об увлечениях, хобби и других интересах.
6. Соблюдать режим трезвости.
7. Не вступать в контакт с людьми, имеющими наркотическую
проблему.
8. Сообщать о желательных изменениях в графике сопровождения
родителям и Проводнику-консультанту.
9. Не покидать оговоренное место встречи с Проводником-кон-
сультантом без предупреждения.
10. Участвовать в работе групп поддержки «Анонимные наркома-
ны» и других рекомендованных специалистами мероприятиях, свя-
занных с лечением и реабилитацией Участника.
11. Соблюдать рекомендации Проводника-консультанта, коорди-
натора программы сопровождения.
В случае нарушения Участником режима сопровождения или не-
соблюдения рекомендаций Проводник-консультант ставит в извест-
ность родителей (опекуна) Участника. При продолжении нарушений
правил сопровождения Участником и/или родственником(ами) Про-
водник-консультант не несет ответственность за последующие собы-
тия.
С условиями договора ознакомлен(а) и обязуюсь соблюдать пра-
вила и рекомендации:
Приложения
227
Участник программы сопровождения
Родственник / Законный представитель
Проводник-консультант
<г * 200 г.
Приложение 25
МЕТОДИКИ ЛОГОТЕРАПИИ
Методики конфронтации с экзистенциальными
конечными данностями
Методика «жизненного отрезка». Пациенту предлагается начертить
на листе «отрезок его жизни», началом которого является точка рож-
дения, а окончанием — точка смерти. Затем на этом отрезке ему пред-
лагается отметить настоящий момент. Индивидуальная техника ри-
сунка: отрезки в виде кривой и лабиринтообразной линии, их длина,
прорисовка, положение точки «здесь и теперь» — может служить ори-
ентиром для выявления психологических защит.
Методика «Лимит жизни». Пациенту предлагается представить,
что он знает день своей смерти, до которого остается определенный
срок (полгода, год). Далее осознаются чувства и психотерапевт спра-
шивает: «Что вы будете делать? Изменятся ли ваши отношения, ваша
жизнь и вы сами?»
Методика работы с представлениями о себе. Пациенту предлагает-
ся написать на листе бумаги двадцать ответов на вопрос «Кто я?» («Я —
... (какое-либо существительное)), обозначающих основные состав-
ляющие его представлений о себе. Дается инструкция: «Вам необхо-
димо постараться вычеркнуть все ваши «Я», отказ от которых, как бы
ни был для вас тяжел, все же совместим с продолжением жизни». За-
тем вычеркиваются все представления в порядке возрастания их эмо-
циональной значимости. Особое внимание уделяется осознанию
чувств и сопротивлений, а также исследованию динамики.
Обсуждение личного опыта конфронтации с экзистенциальными ко-
нечными данностями: смертью, свободой, выбором, ответственностью,
одиночеством, изоляцией, бессмысленностью и смыслом, трансцен-
дентным началом. Пациенту предлагается вспомнить ситуацию и при-
близиться к ней в воображении. Лучше, если выполнение методики
228
Руководство по реабилитации наркозависимых
начинается с упоминания самим пациентом о случаях конфронтации
с экзистенциалиями в прошлом. Психотерапевт предлагает ему рас-
сказать о них подробнее. Особое внимание уделяется позитивным
моментам или ресурсной переработке таких столкновений, опыту
преодолений трудных ситуаций, самостановления и самореализации,
любви, принятия ответственности, альтруистического поведения,
открытия смысла, религиозному опыту. Идентифицируются чувства,
желания, а затем проводится прояснение.
Методики экзистенциального монолога и молитвы. Пациенту пред-
лагается произнести монолог, в котором нужно выразить отношение
к себе и своей жизни. Эффективна методика молитвы, актуализиру-
ющая духовные переживания: пациента просят произнести свою мо-
литву к Высшему Началу, как он Его представляет (Богу). Можно дать
пациенту такую инструкцию: «Представь, что у тебя есть сейчас воз-
можность рассказать о своих проблемах, страданиях и желаниях Богу,
и Он тебя слышит. Произнеси Ему собственную молитву, как если бы
вы были с Ним один на один».
Возвращение в опыт эмоционально значимых отношений «Я —Дру-
гой». Пациенту предлагается мысленно вернуться к отношениям со
значимым (когда-то или в настоящее время) человеком. Для выпол-
нения данной методики предпочтительней выбирать отношения, в
которых более полно репрезентированы актуальные для пациента в
настоящий момент проблемы и ценностно-смысловые дисгармонии,
а также образы людей, игравших в жизни и становлении пациента
инициирующую роль. Вариантом такой практики может быть погру-
жение в опыт первой влюбленности, близости. Психотерапевт вни-
мательно выслушивает рассказ пациента, выбирая для конфронтации
и прояснения те содержания, которых пациент эмоционально избе-
гает, или моменты изменения эмоционального состояния рассказчи-
ка. Реконструируются наиболее ресурсные ситуации, а затем исполь-
зуются приемы мультимодального погружения в них. Акцентируется
ответственность пациента в ключевых фазах восстанавливаемого опы-
та. На стадии проработки осуществляется позитивная переоценка
опыта и рассматриваются аспекты, полезные для настоящего и буду-
щего. Интегрируются техники гештальт-терапии монодрамы. Часто
разрешающее значение для всей процедуры экзистенциального ана-
лиза имеет работа с родительскими образами и воспоминаниями об
опыте отношений с отцом и смертью.
Методики конфронтации с экзистенциальными границами «Я» (стол-
кновения с границами близости). Применятся при работе с группой.
Приложения
229
При выполнении первой методики участникам предлагается самим
найти границы близости друг с другом. Это касается их места в круге,
позы, удаленности и положения по отношению друг к другу — с по-
мощью них предлагается продемонстрировать другим участникам свое
отношение к ним и ту степень близости, которая соответствует испы-
тываемым друг к другу чувствам. Затем проводятся обратная связь и
групповое обсуждение чувств, желаний и мыслей. Вторая методика
заключается в том, что ведущий предлагает участникам разбиться на
пары (или определяется одна пара, располагающаяся в центре круга)
и с помощью позы, жестов, прикосновений, выбора дистанции отно-
сительно друг друга (невербально) установить максимально взаимо-
приемлемые границы близости друг к другу. Затем группа дает обрат-
ную связь и вербализуются испытанные переживания. Кроме двух
описанных выше оригинальных техник, мы включаем в структуру
нашей модели психотерапии телесно-ориентированные методики
групповой психотерапии: «Театр прикосновений», «Я и Ты». Послед-
няя методика заключается в том, что двое участников, стоя лицом друг
к другу на расстоянии полусогнутой вытянутой руки, кладут ладони
сначала себе на грудь, произнося «Это — Я», а затем — на грудь парт-
нера, произнося: «Это — Ты». Затем участникам предлагают расска-
зать о своих впечатлениях. Осознаются чувства и желания, возника-
ющие при прикосновениях, проговариваются мысли, которые им
сопутствуют. Эта техника может открыть для пациента его отноше-
ние к универсалиям изоляции и близости, свободы и ответственно-
сти, репрезентированным (как и смерть, смысл) во встрече «Я —Дру-
гой».
Столкновение с одиночеством (выбором). Психотерапевт способ-
ствует осознанию пациентом экзистенциальных границ тех или иных
своих контактов: пациенты учатся определять, что они могут, а что не
могут получить от отношений. Психотерапевт может предложить па-
циенту поэкспериментировать — на некоторое время отделить себя
от окружающего мира и близких людей и побыть в одиночестве. Бла-
годаря такому моделированию пациент может осознать с большей
глубиной как страх одиночества, так и масштабы своих скрытых ре-
сурсов, степень личностной силы и смысл отношений.
Работа с представлениями о собственной смерти. Пациенту пред-
лагается вообразить собственное умирание, прощание с близким ми-
ром, последнюю исповедь, свои похороны и т. д. Можно задавать про-
ясняющие вопросы, например: «Что вам особенно жаль оставлять в
жизни?», «О чем вы жалеете?», «Что имело для вас наибольшее значе-
230
Руководство по реабилитации наркозависимых
ние?», «В чем был смысл вашей жизни (отдельных ее периодов и в
целом)?» и т. д. Рекомендуется помогать пациенту осознавать и ос-
мысливать возникающие переживания.
Методики «некролога»} «эпитафии». Пациенту предлагается напи-
сать некролог по случаю своей смерти или эпитафию на собственное
надгробие.
Методики прояснения и проработки
Методика «жизненного пути (континуума)». Пациенту предлагает-
ся поразмышлять о значимых для него «вехах» его жизни. Затем, оттал-
киваясь от идеи «жизненного пути», можно попробовать установить
взаимосвязь между прошлым, настоящим и проекциями в будущее.
Применение данной методики сочетается с анализом нереализован-
ных выборов и «завершением» (в воображении) альтернативных путей,
основанных на «утраченных» возможностях. Часто при переживании
потерь происходит «возвращение» творческих способностей и актива-
ция потенциала личности (не выраженных когда-то, а потом обесце-
ненных). Психотерапевт помогает пациенту осознать и переоценить
открытые им заново ресурсы, интегрировать эти возможности в изби-
раемый «жизненный стиль». При формировании у пациента чувства
непрерывности жизни и представления о ее восходящем характере мож-
но применять методику Р. Десуаля, основанную на переживании обра-
зов духовного восхождения («лестница — гора — полет»). Психотера-
певт и пациент рассматривают существование как непрерывный
процесс становления личности и духовного взросления, останавлива-
ясь на его «рубежных», кризисных моментах. Углублению такого ис-
следования способствует работа с генеалогическими «корнями», под-
робный анализ жизни и личностной мифологии пациента. Экзистенция
может рассматриваться как последовательность духовных инициации.
Для активации духовного бессознательного можно применять подход
ко всему происходящему как к «шагам на пути».
Методика «Взгляд сверху». Обычно ее применение сочеталось нами
с применением методики «жизненного пути». Пациенту предлагает-
ся, абстрагируясь от «горизонтали» ситуаций, или своей жизни в це-
лом, осознать ее «вертикально»: мысленно, в воображении поднять-
ся («взлететь в небеса») и увидеть свою жизнь с высоты птичьего полета
(или — как с горной вершины видится путь, проходящий через доли-
ну). Глядя «сверху», можно попробовать осознать смысл происходя-
щего более целостно.
Приложения
231
Методика лабиринта. Психотерапевт предлагает пациенту пред-
ставить свою жизнь в виде лабиринта с расходящимися в разные сто-
роны коридорами или тропками (например, в дремучем лесу). Стена-
ми лабиринта могут быть те обстоятельства жизни пациента, которые
ему в настоящий момент тяжело или невозможно (объективно или
субъективно) преодолеть, чтобы достичь значимой для себя цели
(«выйти из лабиринта», обрести свободу). Пациент вначале не знает,
какая из этих дорог ведет к выходу (какому-то важному решению или
цели). Психотерапевт стимулирует пациента к движению по лабирин-
ту. Далее, внутри лабиринта помещаются реальные обстоятельства
жизни пациента, знакомые и значимые для него люди. Лучше, если
помогающим «клубком Ариадны» становятся какие-то внутренние
силы пациента, его опыт, мечты.
Методика медитативного размышления об основных онтологических
понятиях. Психотерапевт обучает пациента основам релаксации и ме-
дитативной сосредоточенности. Пациенту предлагается принять ин-
дивидуально удобную позу, расслабиться и, позволяя «проходить
сквозь сознание» любым посторонним раздражителем, постепенно
концентрировать сознание на какой-либо экзистенциальной универ-
салии: мимолетности, необратимости времени, свободе, ответствен-
ности, выборе, хрупкости бытия, близости, открытости миру, смысле
жизни, грусти и «дарах» одиночества, надежде, вере, смирении и др.
Осознаются чувства, образы, желания и мысли.
Символическое представление экзистенциальных универсалий
и диалог с ними. Пациенту предлагается представить в виде образов
свои смерть, свободу, одиночество, «пустоту», смысл жизни и др. Он
может представить символически также любое из основных экзис-
тенциальных беспокойств, переживание экзистенциального вакуу-
ма, чувство вины, любовь и т. д. Затем психотерапевт может пред-
ложить пациенту представить конечную данность во внешнем
пространстве и попробовать вступить с ней в диалог. При этом па-
циент может перемещаться на ее «место», «становясь» этой универ-
салией и отвечая себе, а может выбрать на эту роль кого-нибудь из
членов группы.
Методика «Вопрос о смысле». В самом начале сессии ведущий пред-
лагает участникам закрыть глаза, заглянуть как бы «внутрь себя», «в
свое сердце» и задать своей самой глубокой сущности вопрос: «Для
чего я пришел сюда? В чем смысл моего пребывания здесь, рядом с
этими людьми?» Последующее обсуждение дает продуктивное про-
должение для группового процесса.
232
Руководство по реабилитации наркозависимых
Облегчение принятия решений. Психотерапевт побуждает пациен-
тов осознавать, что каждому действию предшествует решение. Осо-
знанный выбор вызывает трудности, так как при этом приходится
мириться с исключением альтернатив. Пациенты парализуют свою
способность принимать решения (например, с помощью вопросов
«А что, если...?»). Психотерапевт помогает исследовать обоснован-
ность и происхождение колебаний. Исследуются разветвления каж-
дого вопроса к самому себе, подобного вопросу «Что, если...?» При
этом необходимо осознавать и анализировать чувства, индуцируе-
мые у пациента такими сомнениями. Психотерапевт может оказать
помощь в выработке решения и оценке вариантов. Психотерапевт
побуждает пациентов, чтобы каждый шаг к решению способствовал
более глубокому пониманию собственной силы. В результате пра-
вильно организованной работы над принятием решений степень
независимости пациента от психотерапевта будет возрастать. Отно-
шения «пациент—психотерапевт» и «пациент—другие участники
группы» становятся рабочей моделью самостановления индивида,
осознания свободы и ответственности за рамками психотерапии.
В условиях ограничения психотерапии по времени необходимо об-
легчать (фасилитировать) проявление пациентом воли. Психотера-
певт применят позитивные подкрепления, одобряет конструктив-
ную активность, учит клиентов доверять себе и помогает им обретать
уверенность в том, что они «имеют право действовать». В случаях,
когда воля пациента слишком подавлена, психотерапевт индуциру-
ет у него осознание собственного творческого ресурса (потенциала
изменений). Для этого он предлагает поразмышлять в одиночестве
над фразами: «Только я могу изменить мир, который я сам создал»,
«В переменах нет предполагаемой опасности», «Для того чтобы до-
стичь того, что я действительно хочу, я должен измениться», «У меня
есть сила, необходимая для собственного изменения» и т. п. Психо-
терапевту важно помнить, что принятие решений, связанных с глу-
бокими изменениями, может потребовать значительного периода
времени. Определение границ ответственности участников взаимо-
действия «психотерапевт—пациент» избавляет специалиста от не-
продуктивной рефлексии и предохраняет его от синдрома «эмоцио-
нального выгорания».
Оказание содействия в более активном участии в жизни. Психо-
терапевт исходит из того, что желание участвовать в жизни всегда при-
сутствует у пациента. Он укрепляет у пациента ощущение соб-
ственного участия в процессе изменений. Психотерапевт вместе с
Приложения
233
пациентом исследует как можно более широкий диапазон надежд и
целей пациента, его систему убеждений, видение будущего и личност-
ные ресурсы. Пациент может находить недостаточно смысла в своих
отношениях, работе, досуге, творческих поисках и религиозных стрем-
лениях. В каждой из этих сфер можно выявить препятствия («бло-
ки»), которые следует совместными усилиями устранить.
Методика углубления свободы выбора и ответственности
Осознавание неадаптивных защит и способов уклонения от ответ-
ственности. Психотерапевт может оказывать пациенту помощь в по-
нимании определенных видов его поведения: компульсивности, пе-
реноса ответственности, отрицания ответственности (позиции
«невинной жертвы» или «потерявшего контроль»), избегание авто-
номного поведения, патологического изъявления желаний (или про-
явления воли, решимости—деструктивное™ или усиливающих де-
прессогенный конфликт). Психотерапевт совместно с пациентом
анализирует его ответственность за собственные несчастья и конф-
ронтирует пациента с этой ответственностью. Общая установка для
психотерапевтов при этом такова: когда пациенты жалуются на не-
благоприятные для себя ситуации или обстоятельства, психотера-
певт спрашивает о том, как они сами участвовали в создании этих
ситуаций или обстоятельств. Если ключевые аспекты конфликто-
генных ситуаций имеют объективный и непреодолимый характер,
психотерапевту необходимо перевести фокус личной ответственно-
сти пациента на те слагаемые ситуаций, которые зависят от пациен-
та (его иерархии ценностей, разума, сознательной позиции, воли,
оценок и т. д.). Психотерапевт может концентрировать внимание на
том, как пациенты используют «язык уклонения от ответственнос-
ти» (например, использование выражений, имеющих смысл «Я не
могу», «Я должен», вместо «Я не хочу», может говорить об уходе от
ответственности за собственное отношение и желания). Психоте-
рапевту необходимо помогать пациентам осознавать и, по возмож-
ности, преодолевать ограничивающие существование, непродуктив-
ные стереотипии и искажения в сфере желаний и принятия решений:
непонимание, подавление своих желаний, уход от выражения жела-
ний и чувств, импульсивность, компульсивность, избегание реше-
ний с помощью торга. Отношение пациентов к достижению целей
терапии дает материал для анализа паттернов защиты от ответствен-
ности.
234
Руководство по реабилитации наркозависимых
Методики работы
с экзистенциальной изоляцией
Осознавание неадаптивных механизмов защиты и межличностных
нарушений. Учитывая роль, которую играют в этиопатогенезе невро-
тических депрессивных состояний межличностные отношения и
связанные с ними проблемы, одной из задач является осознавание
пациентом неадаптивных защит, используемых для совладания с тре-
вогой одиночества. Если пациент начинает осознавать, что поддер-
живает ощущение «Я — ЕСТЬ» и психологический комфорт только
благодаря существованию в сознании других людей или уходит от бес-
покойства изоляции в слияние с другими людьми, симбиотические,
манипулятивные отношения, прием наркотиков или компульсивную
сексуальность, у него появляется альтернативный выбор: возможность
управления своими защитами и самостановления. Психотерапевт
помогает пациенту отвечать самому себе на следующие вопросы:
«В какой мере я отношусь к другому человеку как к объекту, исполь-
зуемому мной для удовлетворения моих желаний и потребностей?»,
«Насколько бескорыстно я могу любить других?», «Насколько хоро-
шо я умею выслушивать другого и раскрывать себя?», «Каким обра-
зом я удерживаю людей на расстоянии?», «Способен ли я принимать
другого человека, его чувства такими, каковы они в реальности здесь
и сейчас?», «В какой степени я боюсь отвержения со стороны другого
и насколько этот страх мешает мне быть с другим человеком самим
собой?», «Насколько я способен принимать себя, свои чувства, жела-
ния?».
Использование отношений «психотерапевт-—пациент» для выявле-
ния нарушений. Психотерапевт использует феноменологию контакта
с пациентом «здесь и теперь» как модель для прояснения стереоти-
пов, мешающих пациенту поддерживать другие отношения. Когда па-
циенты искажают те или иные аспекты реальных взаимоотношений
с психотерапевтом, последний может не только повысить осознание
пациентами самого факта таких искажений, но и помочь им понять,
каким образом данный искажающий механизм проявляется в отно-
шениях с другими людьми. Психотерапевт стремится развивать ре-
альные отношения с пациентами. Отношения с психотерапевтом мо-
гут способствовать самоутверждению пациента. Позитивный
корригирующий опыт, получаемый пациентом в терапевтических от-
ношениях, необходим для успешного столкновения с универсалией
изоляции.
Приложения
235
Работа с экзистенциалией смысла.
Специальные логотерапевтические методики
Преодоление проблемы. Когда пациенты жалуются на отсутствие
смысла в их существовании, они часто допускают, что жизнь имеет
некий набор общих для всех людей смыслов, или один «главный» об-
щий смысл. При этом происходит отказ от принятия собственной
ответственности за открытие и осуществление своего индивидуаль-
ного смысла жизни. Люди, скорее, вносят свои смыслы, значения и
ценности, чем получают уже имеющиеся. Поэтому психотерапевт
помогает пациенту преобразовать пассивно-рецептивное отношение
к проблеме смысла в творческое, активное и индивид все более осво-
бождается от роли «объекта», детерминируемого средой.
Осознавание неадаптивных видов защиты от тревоги бессмысленно-
сти. При проявлении в поведении пациентов неадаптивных защит-
ных механизмов, которые могут иметь депрессогенное (или под-
держивающее депрессивное состояние) значение, психотерапевт
помогает осознавать используемые ими защиты от тревоги бессмыс-
ленности. Психотерапевт также помогает распознавать проявления
таких стереотипии в жизненной ситуации пациента, последствия и
«онтологическую цену» защит. Можно фокусировать внимание на
проявлениях наркотической компульсивной деятельности; погони за
деньгами, удовольствиями, славой, властью, признанием; абсолюти-
зации ценностей; суррогатных жизненных установках, нигилизме, ве-
гетативное™ (ограничении жизни удовлетворением витальных био-
логических потребностей) и др. Психотерапевт помогает пациенту
осознать взаимосвязь этих защитных стереотипии с проблемой бес-
смысленности и всем кругом предъявляемых проблем и жалоб (схема
работы с неадаптивными защитными механизмами дана в описании
стратегий экзистенциального анализа).
Методика инвертирования вопросов пациента, имеющих лого-
гностический характер или касающихся его отношения к экзистен-
циальным универсалиям. Психотерапевт старается «возвращать» па-
циенту (инвертировать) его вопросы к врачу, суть которых сводится к
следующему: «В чем смысл моей жизни?», «Для чего я живу?», «Что
есть жизнь?», «В чем смысл моего страдания?», «В чем смысл смер-
ти?», «В чем смысл одиночества, которое я испытываю?», «Что мне
делать, если я боюсь смерти (одиночества, ответственности, поступ-
ков, ситуации принятия решений)?» и т. д. Для инверсии вопроса пси-
хотерапевт может задать пациенту встречный вопрос (аналогичный
236
Руководство по реабилитации наркозависимых
по смыслу заданному или вопросы типа: «А как вы думаете?»), отреа-
гировать фасилитирующим отношением («Вы можете дать ваш соб-
ственный ответ на это вопрос») или эмпатическим молчанием.
Объяснение. Пациентам следует объяснить некоторые универсаль-
ные аспекты существования, а также то, что конечность и мимолет-
ность жизни скорее придает смысл бытию, чем лишает его смысла.
Использование сравнений. Пациентам предлагается представить
свою жизнь в виде движущихся картин («эффект кинопленки»). Па-
циент осознает необратимость жизни, когда слышит от психотера-
певта, что он не может ничего «вырезать», изменить «задним числом».
Другое сравнение: пациент представляет себя скульптором — он имеет
ограниченное время для создания произведений и не знает, когда на-
ступит последний момент.
Фокусирование на поисках смысла. Задачей психотерапевта при при-
менении им методов фокусирования может быть только расширение
полей зрения пациента таким образом, чтобы как можно больший
спектр его собственных жизненных смыслов и ценностей стал видим
для него («психологическая офтальмология» по Франклю).
Оказание пациентам помощи в осознании ими важности при-
нятия на себя ответственности за открытие ими их собственного
смысла.
Оказание пациентам помощи в слушании ими голоса своего сознания.
Пациенту необходимо руководствоваться в поисках смысла «голосом
своего сознания». Психотерапевт обучает пациента приемам внутрен-
ней концентрации для поиска ответов на главные вопросы бытия.
Пациенту важно помочь понять, что необходимо отличать «свой глу-
бинный голос» от «десяти тысяч различных требований и заповедей»,
приходящих извне. Хотя психотерапевт не может «давать» пациен-
там смысл, он может проводить примеры поисков смысла.
Постановка перед пациентами вопросов о смысле. Психотерапевт
спрашивает пациентов о том, каких творческих успехов они могли бы
добиться, какие свои переживания они считают наиболее важными,
какой опыт для них наиболее значим и т. д. Рассматривая всю систе-
му отношений пациента, психотерапевт помогает пациенту опреде-
лять значимость для него тех или иных поступков, людей.
Увеличение числа источников смысла, помощь пациентам в расшире-
нии их представлений об источниках смысла: а) выявление смысла че-
рез диалог психотерапевта и пациента; б) выявление смысла через
логодраму Логодрама может представлять собой акцентированную на
поиске смысла традиционную психодраматическую процедуру. Она
Приложения
237
может проводиться в сочетании с методиками активного воображе-
ния или кататимного переживания образов. Наиболее эффективна
логодрама в группе, но и в индивидуальном сеансе применяются ло-
годраматические методики. При этом психотерапевт может выступать
в «символической позиции».
^Я
РЕКОМЕНДОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА
\.Абелин-Сас Г. Первичное интервью: от психопатологии к экзистенциальному ди-
агнозу// Журнал практической психологии и психоанализа. № 1, март 2004 г. (Ин-
тернет-журнал: http://psychol.ras.ru/ippp_pfr/j3p/all.php).
2.АйвазоваА. В. Психологические аспекты зависимости. СПб.: Речь, 2003.
3 Анонимные алкоголики. Чебоксары: ОАО «Чебоксарская типография № 1», 1997.
4. Анонимные наркоманы. Narcotics Anonymous. World Services, Inc. 2001.
5. Браун Дж., Кристенсен Д. Теория и практика семейной психотерапии. СПб.: Пи-
тер, 2001.
6 Вайсов С. Б. Психообразовательный подход в реабилитации родителей подрост-
ков с героиновой наркоманией. Автореф. дис.... канд. психол. наук. СПб., 2003.
7. Вайсов С. Б. Эмоциональная зависимость: Методическое пособие для родствен-
ников пациентов, зависимых от наркотиков и алкоголя. СПб.: ООО «ИПЦ» Книж-
ная лавка, 2005.
%.ВинникоттД. Использование объекта // Антология современного психоанализа.
М.: Институт психологии РАН, 2000.
9. Духновский С. В. Субъективная оценка межличностных отношений. Руководство
по применению. СПб.: Речь, 2006.
10. Елшанский С. П. Психосемантические аспекты нарушений структурирования внут-
реннего опыта у больных опийной наркоманией. Автореф. дис. ... канд. психол.
наук. М., 1999.
11. Емельянова Е. В. Кризис в созависимых отношениях. Принципы и алгоритмы кон-
сультирования. СПб.: Речь, 2004.
12. Жал юн е не Е. В. Вклад Р. Фейрбейрна в теорию объектных отношений // Россий-
ский психоаналитический вестник. 1994. № 3-4. С. 187-191.
13. Змановская Е. В. Девиантология (Психология отклоняющегося поведения). М.:
Академия, 2004.
14. Келлерман П. Ф. Психодрама крупным планом: Анализ терапевтических механиз-
мов. М: Класс, 1998.
15. Короленко Ц. П., Дмитриева Н. В. Психоанализ и психиатрия: Монография. Ново-
сибирск: НГПУ, 2003.
16. Котляров А. В. Освобождение от зависимостей, или школа успешного выбора. М.:
Издательство Института психотерапии, 2005.
17. Кулаков С. А. Интегративная модель групповой психотерапии в комплексной реа-
билитации наркозависимых// Психотерапия и клиническая психология. № 2.2005
С. 31-33.
IS.Кулаков С. А. Интегративные тенденции в психотерапии эпохи постмодерна //
Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В. М. Бехтерева. № 3.
Рекомендованная литература
239
2004 (Интернет-журнал: http://www.consilium-medicum.com/media/bechter/04_03/
8.shtml).
19. Кулаков С. А. Практикум по клинической психологии и психотерапии подрост-
ков. СПб.: Речь, 2004.
Ю.Кулаков С. А. Супервизия в психотерапии: Учебное пособие для психотерапевтов
и супервизоров. СПб.: ООО Медицинский центр С. П. Семенова «Вита», 2004.
21. Кулаков С. А., Вайсов С. Б., Усманов С. Г. Клинико-психотерапевтический разбор
как интегративный момент в стационарной реабилитации наркозависимых //
Дискуссионные вопросы наркологии: профилактика, лечение и реабилитация.
Материалы Российской конференции, 8-10 июня 2005. Иваново: ИВГМА, 2005.
С. 133-135.
22. Кулаков С. А., Жаринов О. А. Символдрама — психодрама: интефация подходов в
ходе учебной супервизии // Психодрама и современная психотерапия. № 1. 2006.
С. 12-17.
23. Кулаков С. А., Усманов С. Г., ФиалкоА. В. Клинико-психологическая диагностика
в реабилитации наркозависимых // Актуальные проблемы современной психиат-
рии и психотерапии: Тезисы докладов межрегиональной научно-практической
конференции «Психотерапия аддиктивных и эндогенных расстройств» 2 июня
2004 г. Новосибирск: Сибмедиздат, 2004. С. 45-51.
24.Кулаков С. А. Основы психосоматики. СПб.: Речь, 2005.
25.Лейтц Г. Психодрама: теория и практика. М.: Прогресс, 1994.
26. Лэнгле A. Person: экзистенционально-аналитическая теория личности. Сборник
статей / Пер с нем. М : Генезис, 2005.
27.Люборски Л. Принципы психоаналитической психотерапии: Руководство по под-
держивающему экспрессивному лечению / Пер с англ М.: Когито-Центр, 2003.
28. Мак-Вильяме Н. Психоаналитическая диагностика: понимание структуры лично-
сти в клиническом процессе / Пер. с англ. М.: Класс, 1998.
29 МакМаллин Р. Техники когнитивной терапии. СПб.: Речь, 2001.
30. Международная классификация болезней (10-й пересмотр): Классификация пси-
хических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по ди-
агностике СПб.: Адис, 1994.
31. Менделевич В. Д. Наркозависимость и коморбидные расстройства поведения (пси-
хологические и психопатологические аспекты). М.: Медпресс-информ, 2003.
32. Минухин С, Фишман Ч. Техники семейной терапии. М.: Класс, 2006.
33. Москаленко В. Д. Зависимость: семейная болезнь. М.: ПЕР СЭ, 2002.
34. Мурзина О. П. Психоаналитические аспекты аддиктивного поведения // Психо-
аналитический вестник № 13. М.: Русское психоаналитическое общество, 2005.
35. Николе М., Шварц Р. Семейная терапия. Концепции и методы. М.: Эксмо, 2004.
36. Очерки динамической психиатрии. Транскультуральное исследование / Под ред.
М. М. Кабанова, Н. Г. Незнанова. СПб.: Институт им. В. М. Бехтерева, 2003.
37. Проценко С. А. Скрытая мотивация в реабилитации наркозависимых. Автореф.
дис.... канд. психол. наук. СПб., 2003.
38. Психология и лечение зависимого поведения / Под ред. С. Даулинга. М.: Класс,
2000.
39. Психотерапия / Под ред. Б. Д. Карвасарского. 2-е изд. СПб.: Питер Ком, 2002.
АО. Решетников М. М. Психодинамика и психотерапия депрессий. СПб.: Восточно-
Европейский Институт Психоанализа, 2003.
41. Ромек В. Г. Поведенческая психотерапия: Учебное пособие для слушателей выс-
ших учебных заведений. М.: Академия, 2002.
240
Руководство по реабилитации наркозависимых
42. Роут Ш. Диагноз психотерапевта и диагноз психиатра // Журнал практической
психологии и психоанализа. № 1.2004. (Интернет-журнал: http://wwwpsyjournal.ru/
j3p/pap.php?id=20040112).
43. Руководство для прохождения реабилитации // М-во здравоохранения РФ, Респ.
Нарк. дисп. / Сост. И. В. Тазетдинов и др. Казань: РЦИМ, 2003.
44. Руководство по наркологии // Ред. Н. Н. Иванец. В 2 т. М.: Медпрактика-М, 2002.
45. Свирепо О. А., Туманова О. С. Образ, символ, метафора в современной психотера-
пии. М.: Издательство Института психотерапии, 2004.
46. Соломин И. Л. Современные методы психологической экспресс-диагностики и
профессионального консультирования. СПб.: Речь, 2006.
47. Соммерз-Фланаган Дж., Соммерз-Фланаган Р. Клиническое интервьюирование, 3-
е изд. М.: Издательский дом «Вильяме», 2006.
4&.Старшенбаум Г. В. Аддиктология: психология и психотерапия зависимостей. М.:
Когито-Центр, 2006.
49. Старшенбаум Г. В. Психотерапия в группе. М.: Издательство Института психоте-
рапии, 2005.
50. Уильяме Э. Вы — супервизор... Шестифокусная модель, роли и техники в суперви-
зии / Пер. с англ. Т. С. Драбкиной. М.: Класс, 2001.
51. Усманов С. Г. Объектные отношения наркозависимых как «психотерапевтическая
мишень» реабилитации // Психотерапия и клиническая психология. № 1. 2006.
С. 5-9.
52. Фридман Дж., КомбсДж. Конструирование иных реальностей: Истории и расска-
зы как терапия / Пер. с англ. В. В. Самойлова. М.: Класс, 2001.
53.Холмс П. Внутренний мир снаружи: психодрама и объектные отношения. М.: Класс,
2000.
54. Шутценбергер А. Синдром предков. Трансгенерационные связи, семейные тайны,
синдром годовщины, передача травм и практическое использование геносоцио-
граммы. М.: Издательство Института психотерапии, 2001.
55. ЭллисА., Драйдвн У. Практика рационально-эмоциональной поведенческой тера-
пии. СПб.: Речь, 2002.
56. Эрлахер-Фаркас Б., Йорда К. Монодрама: Исцеляющая встреча. От психодрамы к
индивидуальной терапии / Пер. с нем. К.: Ника-Центр, 2004.