К.Б. Акунц
РЕГИОНАРНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ
Москва, 2003 «Триада-Х»
АкунцК Б Регионарное обезболивание» — М <Триада X» 2003 — 120 с
ISBN 5 8249 0075 2
Книга создана на основе современных воззрений на вопросы регио нарного обезболивания Книга построена из отдельных глав
В анатомической части освещены вопросы топографии позвоночни ка расположения нервных и сосудистых пучков, анатомии внутренних органов
При описании топографичской анатомии использована парижская анатомическая номенклатура (PNA)
В основной части книги дается описание техники обезболивания в акушерстве применение регионарного обезболивания в процессе естественных родов при кесаревом сечении а также медикаментозное обеспечение регионарного обезболивания
Значительное количество иллюстрации и пояснения к ним обеспечивают легкую усваиваемость материала
В книге обобщены современные достижения отечественных и зарубежных специалистов в вопросе регионарного обезболивания Издание рассчитано на широкий круг врачей и студентов Медиков
ISBN 5 8249 0075 2
© Акунц К Б , 2003
© Издательство «Триада X >, 2003
© Оформление — «Издательский дом Паллар> 2003
Оглавление
ОТ АВТОРА	4
Глава I. Некоторые сведения об анатомии позвоночного столба	8
Глава 1). Техника регионарного обезболивания	54
Глава 111 Анестезия и аналгезия в акушерстве	86
3 1 Аналгезия вагинальных родов	86
3 2 Анестезия при кесаревом сечении	91
3 3 Специфика эпидуральной анестезии в акушерстве	97
3 4 Медикаментозное обеспечение регионарного обезболивания	104
ПРИЛОЖЕНИЕ	116
1 Инструкция для обезболивания	116
1	1 Данные анамнеза	116
2	Поведение пациентки до и после обезболивания	118
2 1 Предоперационная памятка	118
ОТ АВТОРА
В Древнем Риме считали — хирург, поскольку он поставил своей задачей лечить больного, должен быть недоступен страданию, не торопясь и не ограничивая объем операции, как будто он не слышит криков больного
С момента проведения первого наркоза ( 16 октября 1846 года — врач Мортон и химик Дексон) прошло уже более 150 лет Страшно представить, какую боль и страдания причиняли пациенту до этого даже при небольших хирургических вмешательствах Сердце — не булыжник
Существовало прочно укоренившееся убеждение что скальпель и боль неразделимы ДОБРО И ЗЛО НЕРАЗДЕЛИМЫ9 Врачи все же руководствовались принципами Бетховена «Я не знаю иных принципов превосходства, кроме доброты»
Международная Ассоциация изучения боли определяет боль как неприятное ощущение и эмоциональное переживание, сочетанное с имеющимся или возможным повреждением ткани Различают прото-патические (ноцицептические, повреждающие) и эпикритические (не-ноцицептические, неповреждающие) ощущения Боль может быть острой, возникающей в результате ноцицептивного воздействия (травма, дисфункция мышц и внутренних органов) Этот тип боли обычно сопровождается нейроэндокринным стрессом Отмечаюттри типа острой боли поверхностная боль, возникающая в результате ноцицептивного импульса из кожи, подкожи и слизистой, глубокая соматическая боль от мышц, сухожилий, суставов и костей, висцеральная боль возникает в результате заболевания и дисфункции внутренних органов К этому типу относится и боль при родах
Хроническая же больхарактеризуется тем что сохраняется и после разрешения острой фазы Хроническая боль может быть последствием периферического ноцицептивного воздействия, а также дисфункции периферической и центральной нервных систем
В течении родов отмечается висцеральная боль, возникающая в первом периоде родов, в результате сократительной деятельности матки и раскрытия шейки матки Соматическая боль обусловлена из-4
гнанием плода, растяжением влагалища, давлением на костные структуры, связки таза и распространяющуюся по пудентальному нерву вместе с парасимпатическими волокнами от второго до четвертого крестцового сегмента Боль интегрирует функции организма, все его системы для защиты от воздействия вредных факторов
Реакция на боль может значительно отличаться не только у разных людей, но и у одного и того же человека в зависимости от условий, в которых она возникает При оценке реакции пациента на боль, пожалуйста, вспомните - • «душе израненной доброе слово — лекарство» (Григорий Богослов, 390 год, греческий мыслитель).
Целью современной анестезиологии является не только обезболивание хирургического вмешательства, создания благоприятных условий для оперирующего, но и управление жизненно важными функциями пациента в период преднаркозной подготовки, во время наркоза, операции и в послеоперационном периоде
Для благоприятного исхода оперативного лечения, наряду с другими факторами важное значение имеет характер физиологических процессов в организме до обезболивающего пособия, во время его, во время оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде
Между тем, во время наркоза и оперативного вмешательства создаются условия способствующие нарушению жизненно важных функций организма Предупреждением этих нарушений и достижением такого течения жизненных процессов больного, которые являются наиболее целесообразными, обеспечивают гладкое течение наркоза, операции и послеоперационного периода
В настоящее время получено множество синтетических миорелаксантов, не влияющих на центральную нервную систему, которые в комбинации с нужными анестетиками (в минимальных дозах) позволяют получить поверхностный сон вместо прежде глубокого Многочисленными исследованиями установлено, что поверхностный наркоз обеспечивает достаточную защиту важнейших органов и систем пациента от операционной травмы
Современное многокомпонентное поверхностное анестезиологическое пособие позволяет относительно легко справиться с возможными осложнениями, так как в этом случае центральная нервная система и сердечно-сосудистая системы пациента не угнетены
Крайне желательно, чтобы до оперативного вмешательства, анестезиолог совместно с хирургом подготовили бы пациента к операции, предусмотрев объем операции, возможные осложнения и пути их устранения.
5
Для благоприятного течения обезболивания, операции и послеоперационного периода необходим наиболее благоприятный ход физиологических процессов перед началом операции.
Оптимальный ход физиологических процессов в организме достигается в основном двумя путями: воздействием лечебных мероприятий на нервно-соматический статус для возможного устранения патологических явлений, вызванных основным (сопутствующим) заболеваниями; психопрофилактической и медикаментозной подготовкой больных, столь важной для устранения отрицательных эмоций и благоприятного течения жизненных процессов организма больного, помогающих противостоять внешним воздействиям,
С этой точки зрения для оценки эмоционального состояния больного и влияния на это состояние премедикации, большое значение имеют исследования гемодинамики и кислотно-щелочного равновесия пациента до и после премедикации, С этой целью нами исследовались: частота пульса, максимальное и минимальное артериальное давление, а также показатели кислотно-щелочного баланса больных в условиях относительного покоя (за 3—4 дня до операционного вмешательства), вдень операции до и после преднаркозной медикаментозной подготовки.
Нашими исследованиями установлено, что у больных в возрасте до 50 лет до и после премедикации показатели кислотно-щелочного состояния и гемодинамики не подвергаются нормализации. У этих больных премедикация, видимо, не имела должного седативного действия и не предупреждала повышение артериального давления и учащения пульса, вызванных психическим напряжением.
Полученные нами данные свидетельствуют о том, что у больных в возрасте старше 50 лет преднаркозная медикаментозная подготовка способствует нормализации кислотно-щелочного состояния. Однако эта подготовка не имеет седативного эффекта и не предупреждает прессорную реакцию сердечно-сосудистой системы, вызванную страхом в связи с предстоящей операцией.
Обезболивание при родах пожалуй наиболее ответственное среди всех категорий пациентов, поскольку помимо всего прочего есть уверенность, что боль при родах играет важную биологическую роль, и неправильное проведение анестезии и аналгезии может привести к осложнениям, порою фатальным.
Между тем, пока идут споры об обезболивании родов, во всем мире сложилась специальность анестезиологов в области акушерст
6
ва, поскольку правильное проведение обезболивания значительно уменьшает перинатальную смертность матери и плода.
Вот почему важно, чтобы обезболивание родов проводилось высококвалифицированными специалистами, обеспеченными необходимым оборудованием и соответствующими фармакологическими средствами, умеющими из множества методов и средств аналгезии и анестезии выбрать и адаптировать для каждого конкретного случая то, что принесет при минимальном риске максимальную пользу для матери и плода.
Глава I- Некоторые сведения об анатомии позвоночного столба
Б — спереди
В -- сзади
А — справа
Рис. 1.1. Позвоночный столб, columna vertebralis (1/4) 1 — atlas
2	— axis
3	— pars cervicalis columnae verte bralis
4	— vertebra prominens
5	— pars thoracica columnae vertebral is
6	— pars lumbal is columnae vertebralis
7	— promontortum
8	— pars sacrahs columnae vertebralis
9	— pars coccygea columnae vertebralis
10	— processus transversus
11	— processus spinosus
12	— os sacrum
13	— foramina sac rah a dorsalla
14	— hiatus sacrahs
15	— os coccygis
8
1
2
3
4
5
1
2
7
Рис. 1.2. Двенадцатый грудной позвонок, vertebra thoracica XII, справа (1/1)
—	processus articulans
—	incisura vertebrahs superior
—	fovea costahs transversals
—	corpus vertebrae
—	incisura vertrbrabs inferior
6	— processus articulans inferior
7	— facies articulans inferior
8	— processus spinosus
9	— processus accessorius
10	— processus mamillans
5	— corpus vertebrae
6	— processus costanus
7	— processus mamillans
8	— foramen vertebrae
Рис. 1.3. Третий поясничный позвонок, vertebra lumbahs III, сверху (1/1)
1	— processus spinosus
2	— processus articulans inferior
3	— processus articulans superior
4	— pedunculus arcus vertebrae
9
1
1
5
Рис. 1.4. Третий поясничный позвонок, vertebra lumbalis III',

справа (1/1)
1	— processus articularis superior
2	— incisura vertebralis superior
3	— corpus vertebrae
4	— incisura vertebralis inferior
5	— facies articularis inferior
6	— processus spinosus
7	— processus mamillaris
8	— processus costarius
Э
I
4
Рис. 1.5. Третий поясничный позвонок, vertebra lumbahs III; сзади (1/1)
1	— facies articularis inferior
2	— processus costarius
3	— processus accessorius
4	- processus articularis inferior
5	-- processus spinosus
6	— зонд в foramen vertebrae
7	— processus mamillaris
8	— processus articularis superior
10
Рис.1.6. Крестец, os sacrum : спереди (3/5) 1 — facies articularis superior 2 — pars lateralis 3 — lineae transversae 4 — apex ossis sacri 5 — foramina sacralia pelvina
6 — basis ossis sacri
1 «
2
Дорсальная поверхность
Рис. 1.7. Крестец, os sacrum; сзади (3/5)
1 -	foramina sacralia dorsaha	7 -	hiatus sacralis
2 -	canal is sac rail's	8 -	cornu sac rale
3 -	processus articularis superior	9 -	crista sacralis lateralis
4 -	tuberositas sacralis	10 -	facies aunculans
5 -	crista sacralis intermedia	11 -	processus articularis superior
6— crista sacrahs mediana
11
Рис. 1.8. Крестец, os sacrum;
справа(3/5)
1 —processus articulans superior 2—basis os sis sacri 3—tuberositas sac rahs
4—facies auricularis
5—crista sacralis
lateralis
6—crista sacralis intermedia
7—cornua sacra Ha
8—crista sacralis
mediana
9—foramina sacraha dorsalia
Срединнопродольный распил
Рис. 1.9. Крестец, os sacrum;
справа(3/5)
1— processus articulans superior 2~basis ossis sacri 3—canahs sacralis 4—foramina intervertebraha 5—coinu sacrale 6—crista sacralis mediana
12
Рис. 1.10. Крестец, os sacrum; сверху(2/3)
1 — crista sacralis mediana	4— pars lateralis
2 — processus artlculans superior	5 — canalis sacralis
3 — basis ossis sacri
Горизонтальный распь на уровне второго крестцового позвонка
Рис. 1.11. Крестец, os sacrum; (3\5)
1	— crista sacralis mediana
2	— crista sacralis intermedia
3	— foramen sacrale dorsale
4	— pars lateralis
5	— hneae transversae
6	— apex ossos sacri
7	— foramina sacraha pelvma
8	— canalis sacralis
13
Cornua coccygea
A — спереди
Б — сзади
Рис. 1.12. Копчик os coccudis (1/1)
Рис. 1.13. Межпозвоночные диски disci intervertebrales спереди(4/5)
1 - fibrae obliquae	3 — discus interval tebralis
2 — fibrae arcuatae	4 — nucleus pulposus
14
Третий поясничный позвонок. Межпозвоночное соединение между 11 и 111 поясничными позвонками; распил
1 ।
Рис. 1.14. Дугоотростчатое соединение, junetura zygapophysealis, сверху(4/5)
1 -	hg Supraspinale	7 -	anulus fibrosus
2 -	capsula articulans	8 -	processus articulans superior
3 -	junetura zygapophysealis		vertebrae lumbalis III
4 -	hg Longitudmale	9 -	processus articulans inferior
5 -	nucleos pulposus		vertebrae lumbalis II
6 •	hg Longitudmale antenus	10 -	hg Flavum
15
Поясничная часть.
Позвоночный канал частично вскрыт
Рис. 1.15. Связки и соединения позвоночного столба, ligamenta etjuncturas columnas vertebralis;
справа(4/5)
1	— hg. longitudinale postenus
2	— discus mtervertebralis
3	— nucleus pulposus
4	— anulus fibrosus
5	— lig. longitudinale anterius
6	— facies articularis inferior
7	— junctura zygapophysealis
8	— processus transversus
9	— processus articularis superior
10	— lig. supraspinale
11	— hg. interspinale
12	— lig. flavum
13	— foramen intervertebrale
16
Поясничная часть.
Дуги и отростки XII грудного, I и II поясничных позвонков удалены
Рис. 1.16. Связки и соединения позвоночного столба, ligamenta etjuncturae columnae vertebralis; сзади (4/5)
1 — pedunculus arcus vertebrae 2 — lig. longitudmale postenus 3— fovea articularis processus
articularis superiors
4	— lig. intertransversarium
5	— capsula juncturae zygapophyseahs
6	— lig. supraspinale
7	— processus articularis inferior
8	— foramen intervertebrale
9	— processus transversus
10	— discus intervertebralis
11	— lig. longitudmale postenus (поверхностные пучки отодвинуты)
12	— lig. longitudmale posted us
(глубокие пучки)
17
Поясничная часть, фронтальным распилом удалень тела I и II поясничных позвонка
Рис. 1.17. Связки позвоночного столба ligamenta columnae vertebiahs спереди (3/5)
1	— arcus vertebrahs
2	— pedunculus arcus vertebrae
3	— hg flava
4	— hg/longitudinale antenus
Связки и соединения пояса нижней конечности, ligamenta et articulationes (juncturae) hnguh mernbn inferios.
Горизонтальным и сагиттальным распилами удалены часть левой тазовой кости, левые отделы крестца и поясничные позвонки
Рис, 1.18. Связки суставы таза
сверху(2/5)
1	— hg longitudmale antenus
2	— hg sacroihaca mterossea
3	— articulatio sacroihaca
(cavum articualre)
4	— hg sacrococcygeum ventrale
5	— discus interpubicus
6	-- symphysis pubica
7	— hg sacrotuberale
8	— foramen ischiadicum minus
9	— hg sacrospmale
10	— foramen ischadicum majus
11	— hg sacroihaca ventraha
12	— hg ihokumbale
18
Суставная капсула левого тазобедренного сустава удалена
Рис. 1.19. Связки и соединения таза тазобедренный сустав
articulatio coxae сзади (2/5)
1 -	hg lumbocostale	10 -	hg sacrococcygeum dorsale
2 —s	hg iholumbale		superficiale
3 -	hg sacro/hacum dorsale	11 -	processus falciformis
4 -	hg ihofemorale	12 -	hg sacrotube rale (отрезана)
5 -	hg ischiofemorale	13 -	zona orbicularis
6 -	capsula articularis	14 -	labrum acetabulare
7 -	hg sacrotuberale	15 -	membrana obturatoria
8 -	hg sacrococcygeum laterale	16 -	hg saciospinale
9 -	hg sacrococcygeum dorsale	17 -	hg sacrotuberale (отрезана)
	prof	18 -	spina ihaca posterior supeiior
19
Сагиттально-срединный распил
Рис. 1.20. Связки и суставы таза, правая сторона, изнутри (2/3)
1 -	foramen intervertebrale	9 -	processus talciformis
2 -	lig interspinale	10 -	membrana obturatona
3 -	hg supraspinale	11 -	Itg arcuatum pubis
4 -	canahs sacralis	12 -	discus interpubicus
5 -	hg sacrospinale	13 -	hg pubicum supenus
6 -	hg sacrotuberale	14 --	canahs obturatoris
7 -	foramen ischiadicum majus	15 -	hg sacroiliacum ventrale
8 -	foramen ischiadicum minus	16 -	promontorium
20
Поверхностные мышцы
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Рис. 1.21. Мышцы спины, m m dorsi (1/6)
- М sternocle/domasto/deus	12 -	M gluteus max/mus
— М trapezius	13 -	M gluteus medius
— spina scapulae - M deltoideus	14 -	M obliquus abdominis extern us
— M infraspinatus	15 -	fascia thoracolumbahs
M teres minor — M teres major	16 -	processus spinosus vertebrae thoracicae XII
- M rhomboideus major	17 -	M triceps brachu
- M latissimus	18 -	fascia mfraspmata
-- tngonum lumbale (m obliquus abdominis internes)	19 -	processus spinosus vertebrae cervicahs VII
— cnsma ihaca	20 -	M spemus capitis
21
Рис 1.22. Мышцы спины и задь
1	—	М	sem/spmalis capitis	19	-
2	—	М	splemus capitis
3	—	М	splemus cervicis	20	-
4	—	M	levator scapulae	21	-
5	—	M	rhomboideus minor	22	-
6	—	M	rhomboideus major	23	-
7	—	M	supraspmatus
8	—	M	infraspinatus	24	-
9	—	M	teres minor (перерезана)
10	—	M	teres major	25
(частично удалена)
11	—	M	latissimus dorsi	26	-
12	—	M	erector trunct	Tl
13	—	M	obhquus abdominis	28	-
externus	29	-
14	—	M	gluteus medias
15	—	M	piriformis	30	-
16	—	M	gemellus superior	31	-
17	—	M	obturatorius mtemus	32	-
18	—	M	gemellus inferior	33	-
22
Поверхностные мышцы, первый, второй и третий слои трапециевидной
и левой широчайшей мышц спины удалены
4еи области шеи (1/6)
-	М gluteus maximus (перерезана и отвернута)
-	tuber ischiadicum
-	hg sacrotuberale
-	M gluteus maximus
-	fascia thoracolumbahs (поверхностный листок)
-	fascia thoracolumbahs (глубокий листок) M obhquus abdominis extern us
-	M sei ratus posterior inferior M M serratus anterior
-	M teres major
-	M triceps brachii {caput longum отрезана)
-	M teres minor
	M infraspinatus
	M levator scapulae (оттянута) M splenius capitis (оттянута)
Рис 1 23 Мышцы спины и
1	— М semispinahs capitis
2	— М splenius capitis
3	— М serratus posterior superior
4	— M splenius cervtcis
5	— M ihocostahs thoracis
6	— M hngissimus thoracis
7	— M spinalis thoracis
8	— M latissimus dorsi (перерезана и отвернута)
9	— M obhquus abdominis
externus
Поверхностные мышцы, третий слои
Гпубокие мышцы длинные, первый и второй слои Мышцы и кости пояса верхней конечности удалены
задней области шеи (1/6)
10	— fascia thoracolumbahs (поверхностный листок)
11	— hg sacrotuberale
12	— hg sacrospmale
13	— M obhquus abdominis externus
14	— M obhquus abdimims internes
15	— M serratus posterior inferior
16	— Mm Intercostales externi
17	— hg nuchae
23
Глубокие мышцы спины длинные; агорой поверхностный слой
Рис. 1.24. Мышцы спины и
1	— М semispinahs capitis
2	— М longissimus capitis
3	— М iliocostahs thoracis
4	— M spinalis thoracis
5	— M longissimus thoracis
6	— M obliquus abdominis intern us
7	— M iliocostahs Jumborum
8	— Mm intercostales extern/
задней области шеи (1/6)
9	— M iliocostahs thoracis
10	— M ihocistahs cervicis
11	- M semispinahs cervicis
12	- M obliquus capitis inferior
13	— M rectus capitis posterior major
14	- M obliquus capitis superior
15	— M rectus capitis posterior minor
24
Глубокие мышцы спины;
Рис. 1.25. Мышцы спины и задней области шеи (1/6)
1	— М semispinahs capitis
2	— М rectus capitis posterior minor
3	— M obhquus capitis superior
4	— M rectus capitis posterior major
5	— M obhquus capitis inferior
6	— M semispinahs capitis (отрезана и отвернута)
7	— M semispinahs cervicis
8	— M semispinahs thoracis
9	— Mm levatones costarum
10	— Mm intertransversarn laterales fumborum
11	— fascia thoracolumbahs (глубокий листок)
12	— transversus abdominis
13	— M multifidus
14	— M ihocostahs
15	- M longissimus thoracis
16	— Mm intercostales externt
17	— M longissimus cervicis
18	— Mm tnterspinales
19	— M longissimus capitis
25
Глубокие мышцы; второй глубокий слой. Короткие мышцы спины и задней области шеи
Рис. 1.26. Мышцы спины
1	— М rectus capitis posterior minor
2	- M obhquus capitis superior
3	— M mterspinahs
4	— Mm multlfidi
5	— M levator costae brevis
6	-- M levator costae longus
7	-- Mm mtertransversani (aterales lumborum
8	-	M quadratus lumborum
9	— M transversus abdominis
10	— M multifidus
и задней области шеи (1/6)
11	— foramen ischiadicum majus
12	— hg sacrospmale
13	— hg sacrotuberale (отрезана)
14	- - Mm rotatores lumborum
15	— M multifidus
16	— Mm rotatores thoracis
17	— M multifidus
18	— M semispinahs
19	— M mtercostahs internus
20	— M mtercostahs externus
21	— Mm rotatores cervicis
26
1
Рис. 1.27. Мышцы таза, сзади (1/2)
8 — М obturatonus externus
9 — hg sacrotuberale (частично
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
4
5
M gluteus medius (отрезана)
M gluteus minimus
M gemQll^s superior
M inferior
M gluteus medius (отрезана) trochanter major (отпилен)
M quadrates femons (отрезана)
удалена)
10	— hg sacrospmale
11	— foramen mfrapinforme
12	— M obturatonus internes
13	— M piriformis
14	— foramen suprapinforme
Рис. 1.28. Места начала и прикрепления мышц и связок на костях таза и бедренной кости правой, сверху (схема)
os sacrum
М obturatonus internes os pudis
M obturatonus externus collum femons
6 — hg ihofemorale
7 — M gluteus minimus 8 — fossa trochantenca 9 — M gluteus medius 10 - trochanter major
27
39
23	24	23 22
Рис. 1.29. Задняя стенка полости живота изнутри (1/3)
1	— pancreas (cauda)
2	— tuber omentale pancreatis
3	— mesocolon transversum (линия обреза)
4	— hg phrenicocohuum (линия обреза)
5	— flexura duodenojejunahs
6	— ren sinister
7	— jejunum
8	— radix mesenterii
9	— aorta abdommahs
10	— v cava inferior
11	— место перехода висцераль ной брюшины в париетальную (место прикрепления colon ascendens)
28
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
ureter (рельеф)
recessus intersigmoideus mesocolon stgmoideum (отрезана)
cavum pelvis
rectum
vasica urinaria
cavum pelvis
cavum ihaca externa
promontonum
место перехода висцераль ной брюшины в париеталь ную (место прикрепления
colon descendens)
pars honzontahs (inferior)
duodeni
ren dexter
pars descendens duodeni
25	— pancreas (caput)
26	— pars superior duodeni
27	— hg tnangulare dextrum
28	— pars pulonca ventriculi
29	- место прилегания печени
30	— hg hepatoduodentale (отрезана)
31	— v cava inferior
32	— w Hepaticae
33	— recessus omentahs superior
34	— aorta abdommahs
35	— truncus cehacus
36	- diapfragma
37	- esopfagus
38	— a Gastnca sinistra
39	- hg coronanum hepatis (линия обреза)
40	— hg phremcohenale
29
12
I
2
3
4
5
6
7
8
9
10
30
—	sinus transversus
—	sinus occipitalis
— sinus sigmoideus
~ v cervicahs profunda
~ дуги позвонков s разрезе
—	г Spinalis v intercostalis posterions
—	v intercostalis posterior
—	Vv Spin ales
—	v lumbahs
—	v lumbalis
Дуги позвонков удалены; фронтальным распилом удалены задние отделы черепа
Рис. 1.30. Вены позвоночного столба сзади (1/4)
11—1/ glutea superior
12—u circumflexa femons lateralis 13—1/ lumbalis
14	— dura mater
15	— И/ Intorvertebralis
16	— Mm intercostales externi
17	— pete venosum vertebrae
18	— Vi/ Vertebrates
19	— processus transversus atlantis
20	— dura mater

Рис. 1.31. Места начала и прикрепления мышц, связок и суставных капсул на тазовой кости справа, снаружи
1 -	т obhquus abdominis mternus	13 14	— m adductor brevis — m gracilis
2 -	т obhquus abdominis	15	— m obturatonus externus
	externus	16	— m adductor magnus
3 -	m tensor fasciae latae	17	— m semitendmosus
4 -	hg inquinale	18	— m biceps femons
5 -	m sartonus	19	— m semimembranosus
6 -	m rectus femoris	20	— m gemellus inferior
7 -	m rectus femons	21	— m gemellus superior
8 -	capsula art coxae	22	— m piriformis
9 -	m obturatonus mternus	23	— hg sacrotuberale
10 -	m pectineus	24	— m gluteus maximus
11 -	hg pubicum supenus	25	— m gluteus medius
12 -	m adductor longus	26	— m gluteus minimus
31
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
32
Сагиттальным распилом удалены части тел, дуг и остистых отоостков hbvx веохних позвонков
Рис. 1 32. Вены позвоночного столба слева(4/5)
— plexus venosus vertebralis internus (posterior)
—	anastomoses cum plexu ven oso vertebral! ext er no (posterior)
—	cauda equina
—	processus mamillans
—	v lumbalis
—	processus transversus
—	hg supraspinale
- v lum bahs
— hg inters pinale
— plexus venosus vertebralis externus (poteroir)
— processus articularis inferior
— plexus venosus vertebralis
13	— v iumbahs
14	— v Iumbahs ascendens sinistra
15	— n Spinalis
16	— v cava inferior
17	- dora mater spinalis
18	- cavum mterdurafe
19	— arachnoidea spmahs
20	— plexus venosus vertebralis internus (anterior)
21	— губчатое вещество
22	— discus intervertebrahs
23	- v basivertebrahs
24	— plexus venosus vertebralis internus (anterior)
externus (anterior)
Поперечный разрез через межпозвоночный хрящ
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Рис. 1.33. Оболочки спинного мозга, meninges medullae spinalis, сверху(2/1)
— processus sptnosus	16 -	Rp Spinales
— arachnoidea	17 -	r (communicans) albus
— pta mater	18 -	n spinalis
— a spinalis posterior	19 -	r (communicans) gnseus
— substancia alba	20 -	ganglion spinale
- radix dorsalis	21 -	radix ventrahs
— a vertebralis	22 -	hg denticulatum
— ramus dorsalis n spinalis	23 -	medulla spinalis
— ramus ventrahs n spinalis	24 -	substancia gnsea
— ganglion trunci sympathici	25 -	arcus vertebrae
— Vv Vertebralis	26 -	hg flavum
- a spinahs anterior	27 -	flex us venosus vertebrahs
— corpus vertebrae — hg longitudmale antenus	28 -	internus (pistenor) dura mater
— hg longitudmale postenus
33
Рис. 1.34. Артерии и вены спинного мозга аа etw spinales (1/5)
34
A — спереди
1 2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
—	cornu antenus
—	v spinalis anterior
—	radix dorsalis
—	radix ventrahs
-	- a spinalis posterior
6	— ganglion sptnale
7	— r spinalis
8	— r dorsalis a intercostahs postenons
9	— funiculus posterior
Б — сзади
corm postenus
r dorsalis v intercostahs radix dor salts
v spinalis posterior
n spinahs
6	— a spinahs anterior
7	— r spinalis intercostahs postenons
8	— fissura mediana (anterior}
9	— funiculus anterior
В — сверху
—	radix dorsalis
-	a spinahs posterior
—	funiculus lateralis — corm antenus
5	— a spinahs anterior
6	— radix ventrahs
7	— corni postenus
Рис 1 35 Спинномозговые нервы
спереди (полусхематично)
36
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
—	ganglion cervicale supenus
—	n occipitalis minor
—	a axillaris
—	fasciculus mediahs
—	fasciculus lateralis
—	fasciculus posterior
— n medianus
— n cutaneus brachn mediahs
— n cutaneus brachn lateralis
— n и In arts
— R ventralei {nn intercostales)
— pars luribahs diafhragmatis
- L,
- i, -
— n ihohipogastncus
- L, -
— n cutaneus femons lateralis
— ganglion sacrale
— анастомозы между trunci sympathici
- S,
- Sp -
— n femorahs
— n cutaneus femons posterior
— n obturatonus
—	n ischiadicus
—	r posterior
—	r anterior
31	— r cutaneus anterior
32	- S4
33	-- n gluteus inferior
34	— г genitalis {n genitofemoralis)
35	— r femorahs {n genitofemoralis)
36	— n gluteus superior
37	— n genitofemoralis
38	— n ihonguinahs
39	- Rr Musculares
40	— truncus sympathicus {ganglia lumbaha)
41	— n subcostahs
42	— n splanchnicus minor
43	— n splanchnicus major
44	— n cutaneus antibrachи media!
45	— n radialis
46	— Rr Commumcantes
47	— n thoracic us long us
48	— n axillaris
49	— n thoracodorsahs
50	— n musculocutaneus
51	— n subscapulans
52	— n phrenicus
53	— n suprascapulans
54	— n subclavius
55	— ganglion cervicale infenus
56	— n dorsahs scapulae
57	— ganglion cervicale medium
58	— nn supraclaviculares
59	— Rr Musculares
60	— n auricula ns magnus
Рис. 1.36. Проекция спинномозговых корешков и нервов на позвоночный столб (схема)
1	— plexus cervicalis
2	— plexus brachialis
3	— Hr. Ventrales (Nn intercostales)
4	— plexus lumbalis
5	— plexus sacralis
6	- plexus coccygeus
7	— os coccygis
8	-	os sacrum
9	vertebra Iumbahs I
10	- vertebra thoracica VI
11	— vertebra thoracica I
12	— vertebra cervicalis II
38
Задние ветви спинномозговых нервов; слева — кожные ветви; справа — мышечные
Рис. 1.37. Нервы туловища; задняя поверхность (1/4)
1	— л. occipitalis major
2	m. spfenius capitis
3	— a. etv. cervicatesprofundae
4	— Fir. dorsales (nn. thoracic!)
5	— m. longissimus
6	— Aa. intercostales postenores {rr. dorsales)
7	— Rr. dorsales nn. thoracicorum
8	— n. cutaneus brachii lateralis
9	— m. iliocostalis
10	— Aa. intercostales postenores {rr. dorsales)
11	— m. obliquus internus abdominis
12	— nn. dim urn superiores (om rr. dorsales nn. lumbalium)
13	— m. gluteus maximus
14	— nn. dinium medii {om rr. dorsales nn. sacralium)
15	— Rr. dorsales nn. lumbalium
16	— fascia thoracolumbalis
17	— Rr. cutanei mediates {om rr dorsales nn. thoracicurum)
18	— m. latissimus dorsi
19	— Rr. cutanei faterates {om rr dorsales nn. thoracicurum)
20	— m. deltoideus
21	— spina scapulae
22	— m. trapezius
23	- rr. cutanei laterales {om dorsales nn. cervicalium)
24	— n. auncularis magnus
25	— n. occipitalis minor
Рис. 1 38 Области распространения кожных нервов туловища сзади (полусхематично)
1	— пп supraclavtculans (ветви plexus cervicalis)
2	— п cutaneus brachii lateralis (ветвь n axillaris от plexus branchiahs)
3	— n cutaneus brachii posterior (ветвь n radiahs от plexus branchiahs)
4	— n cutaneus brachii medialis (ветвь plexus branchiahs)
5	— rr cutanei laterales (ветви nn mtercostales)
6	— rr cutanei laterales (ветви rr dorsalesnn thoracicorum)
7	- nn chnium superions (ветви rr dorsalesnn lumbahum)
8	— r cutaneus lateralis (ветвь n iliohypogas tricus plexus Iumbahs)
9	— n cutaneus femo ns lateralis (ветвь plexus Iumbahs)
10	— n cutaneus femons posterior (ветвь plexus sacrahs)
11	— nn chnium infenons (ветви cutaneus femons posterior от plexus sacrahs)
12	— nn chnium medii (ветви n dorsales от nn sacrales)
13	— rr cutanei mediahs (ветви rr dorsales nn thoraciconum)
40
Справа широко вскрыты грудная и брюшная полости и удалены пристеночный листок плевры, брюшины, внутригрудная и внутрибрюшная фасции

4
Рис 1.39. Симпатические стволы и сплетения спинномозговых нервов спереди (1/4) — pons — oliva — plexus cervicahs — ganglion cervtcothoracicum (st el la turn)
31
9
28
10
12
23-
21
30
29
27
26
25.’'
24
39
38
37
36
35
33 34
32
7
14
15
19
16
17
18
' П1
4
5	— n phrenicus
6	— ansa subclavia
7	— a te v subclaviae
8	— truncus symphaticus
9	- - Hr cutanei antenores (pectorales)
10	— m rectus abdominis
22	— m obhquus externus abdominis
23	— plexus lumbahs
24	— n iliomgumahs
25	— n iliohypogastncus
26	— n lumbahs
27	— n subcostahs
11	— conus medullans
12	- n cutaneus brachn mediahs
13	— cauda equina
14	— plexus sacralis
15	— v femorahs
16	— v saphena magna
17	— funiculus spermaticus
18	— Rr cutanei antenores
(n femorahs)
19	— n obturatonus
20	— n femorahs
21	— n cutaneus femons lateralis
28	— nn intercostales
29	— n medianus
30	— rr communicantes
31	- a axillaris
32	— clavicula
33	— plexus brachialis
34	— m scameus anterior
35	— ganglion cervicale medium
36	— medulla spinahs
37	— ganglion cervicale supenus
38	- pyramis
39	— pedunculum cerebn
41
1
Пояснично-крестцовое сплетение; справа удалена большая поясничная мышца
34
33
32 v
31
26
25
24
23
22
21—
30
20
28
27
15
lb
5 6
8
8
10
11
12
13
14
Рис. 1.40. Нервы поясничной области и таза спереди (2/5)
1	— diaphfragma
2	— n subcostalis
3	— n ihohypogastricus
4	— n ihoinguinalis
5	— rr communicantes
6	— m psoas major
7	— n cutaneus femons lateralis
8	— r genitalis (n genitofemorahs)
9	— rr museularis (om plexus lumbalis) к m ihacus
10	— m ihacus
11	— r femoralis
(n genitofemorahs)
12	— hg inguinale
13	— n femoralis
14	— a profunda femons
15	- v femoralis
16	— a femoralis
17	— a femoralis
18	— m sartorius (перерезана)
19	— n saphenus
20	— v femoralis
21	— a etv profundae femons
22	— m pectineus (перерезана)
23	— n obturatonus
24	— plexus sacralis
25	— n cutaneus femons lateralis
26	— spina ihaca anterior superior
27	— ganglia symphatica sacral la
28	— truncus lumbosacrahs
29	— n ilioinguinal
30	— promontonum
31	— n ihohypogastncus
32	— plexus lumbalis
33	— m quadratus (umborum
34	— truncus sympathicus
42
Рис. 1.41. Автономная (вегетативная) нервная система (схема)
1	— ganglion cihare
2	— glandula lacrimalis
3	- - ganglion pterygopalat/num
4	— ganglion oticum
5	— glandula sublingualis
6	— ganglion submandibulare
7	— glandula submandibulans
8	— a carotis communis
9	— n caroticus internus
10	— glandula thiroidea
11	— esophagus
12	— nn cardiaci cervicales supenons, medn, infenoris
13	— rr carsiaci cervicales supenons
14	— pulmo dexter
15	— cor
16	- hepar
17	— ventriculus
18	— plexus coehacus
19	— pancreas
20	— plexus mesentencus superior
21	— intenstmum crassum
22	— intenstinum tenue
23	— uterus
24	— vesica urinaria
25	— vagina
26	— rectum
27	— n pelvicus
28	— plexus sacrahs
29	— plexus hypogastncus
30	— plexus mesentencus inferior
31	— rr cmmunicantes
32	— n splanchnicus minor
33	— n splanchnicus major
34	— aorta
35	— truncus sympathycus
36	— nn intrecostales
37	— n cardiacus cervicalis superior
38	— ganglion cervicale supenous
39	— glandula parotis
40	— n vagus
41	— n glissopharyngeus
42	— n intermrdius
43	- n oculomotonus
43
Рис. 1.42. Ход волокон спинномозговых нервов и их связь с симпатическим стволом (схема)
1	— funiculus posterior
2	— sulcus medianus (posterior)
3	— canalis centralis
4	— commissure anterior grisea
5	— fissura mediana (anterior)
6	— funiculus anterior
7	— cornu antenus
8	— nervus spinalis
9	— r. communicans albus (ftbrae preganghonares к ganglion plexus autonomicus)
10	— r. communicans albus (fibrae preganglionares к ganglion trunci sympathici)
11	— fibrae postganglionares om ganglion trunci sympathici
12	— fibrae postganglionares om ganglion plexus autonomicus
13	— орган (кишка)
14	— ganglion plexus autonomicus
15	— fibrae preganglionares к ganglion plexus autonomicus
44
16	— fibrae postganglionares
17	— ganglion trunci sympathici
18	— r. interganglionaris
19	— афферентные волокна (висцеросенсорные)
20	— r communicants gnseus (fibrae postgangfionares к n. spinalis)
21	— кожа
22	— мышца
23	— r. anterior
24	— двигательные волокна клеток переднего рога спинного мозга
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
—	г. posterior
—	мышца
—	кожа
—	афферентные волокна (соматосенсорные)
—	ganglion spinale
—	radix dorsalis
—	radix ventralis
—	funiculus lateralis
—	comi postenus
—	corni laterale
(nucleus
interm e diola teralis
(lateralis)
Удалены брюшина, большая часть желудка, тонкая и толстая кишки, печень; желудок, двенадцатиперстная кишка и поджелудочная железа отведены влево; прямая кишка и мочевой пузырь
оттянуты книзу
Рис. 1,43. Нервы и сплетения органов брюшной и тазовой полостей, спереди (1/3)(препарат Р Синельникова)
46
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
ventriculus
ductus hepaticus communis ductus cysticus
ductus choledochus
v portae pancreas duodenum (отвернута влево) a mesenterica superior plexus mesentencus superior aorta
ren sinister
ganglion mesentericum inf er i us
a mesenterica inferior v mesenterica inferior plexus mesentencus inferior plexus hypogastncus superior (n presacrahs) plexus testiculans
ureter
a ihaca communis sinistra v ihaca communis sinistra n hypogastncus sinister plexus hypogastncus sinister (plexus pelvinus sinister) ganglia sacraha trunci sympathici
plexus sacralis
plexus hypogastncus inferior sinister (plexus pelvinus sinister)
peritoneum plexus rectahs
28	— ductus deferens
29	— vesica urinaria
30	— ductus deferens
31	— a rectahs superior
32	— rectum
33	— plexus hypogastncus inferior dexter (plexus pelvinus dexter)
34	— plexus sacralis
35	— n hypogastncus dexter
36	— ganglion lumbosacrale
37	— нервные стволики от plexus hypogastncus superior
к мочеточнику
38	— a ihaca communis dextra
39	— a etv sacrales medianae
40	— u ihaca communis dextra
41	— ureter
42	— plexus testiculans
43	— v cava inferior
44	— ren dexter
45	— plexus aorticus abdominahs
46	— a etv renales
47	— plexus renalis
48	— ganglion aorticorenale
49	— glandula suprarenahs dextra
50	— plexus coehacus
51	— diaphragma
52	— plexus phremcae inferior
53	— a henahs
54	— a gastnca sinistra
55	— u cava inferior
56	— hepar
Сигмовидная кишка и матка с придатками отведены влево; мочевой пузырь разрезан по сагиттальной полости
Рис. 1.44. Нервы и сплетения органов тазовой полости, спереди (1/2) (препарат А. Журавлева)
48
1	— peritoneum
2	- plexus aorticus abdominahs
3	— plexus hypogastricus superior (n. presacralis)
4	— n. hypogastricus sinister
5	— plexus ovancus
6	— fimbrae tubae
7	— colon sigmoideum
8	— ovarium dextrum
9	— tuba uterina dextra
10	— ovarium smistrum
11	— hg latum uteri
12	— tuba uterina sinistra
13	— uterus
14	— a. uterina
15	— ветви от plexus hypogastricus inferior к матке и влагалищу
16	— vagina
17	— vesica urinaria
18	— vesica urinaria
19	— plexus vesicalis
20	— ureter
21	— a. rectalis media
22	— a. pudenda interna
23	— plexus sacralis
24	- n. splanchnicus sacralis
25	— plexus hypogastricus inferior [plexus pelvinus)
26	— a. vesicalis
27	— a. uterina
28	— a. umbihca/is
29	— ganglion trunci sympathici
30	 - n. hypogastricus dexter
31	— ganglion trunci sympathici
32	— a. ihaca interna
33	— v. iliaca externa dextra
34	— a. ihaca externa dextra
35	— a. sacralis mediana
36	— v. sacralis mediana
37	— v iliaca communis sinistra
38	— ureter
39	— a. iliaca communis dextra
40	— ganglion trunci sympathici
41	— 1/. ovarica
42	— a. ovarica
43	— v. cava inferior
44	— aorta abdominahs
I
24	1
Рис. 1.45. Нервы матки и влагалища задняя поверхность (1/1)
1 -	hg ovarii propnum	14 -	plexus uterovaginalis
2 -	венозное сплетение матки	15 -	vagina
3 -	fundus uteri	16 -	a vaginalis
4 -	corpus uteri	17 -	plica rectoutenna
5 -	plexus tubarius dexter	18 -	a uterina sinistra
6 -	tuba uterina dextra	19 -	epoophoron (ductuh transversi)
7 -	fimbrae tubae	20 -	ductus epoophon
8 -	fembra ovanca		longitudmahs
9 -	nn ovarii	21 -	mesosalpinx
10 -	ovarium	22 -	tuba uterina sinistra
11 -	hg latum uteri	23 -	plexus tubarius sinister
12 -	hg teres uteri	24 -	r tubarius sinister
13 -	a uterina dextra	25 -	r ovancus a utennae
Рис. 1.46. Спинномозговые нервы
А — схематическое изображение отрезка спинного мозга с корешками, спинномозговыми узлами и нервами (с их ветвями)* 1 — симпатический ствол
2	— соединительные ветви
3	— симпатический узел
4	— передняя часть спинномозгового нерва 5 — менингеальная ветвь
6	— задняя ветвь спинномозгового нерва
7	-- спинномозговой нерв
8	— спинномозговой узел
9	— задний корешок
10	— передний корешок
Б — схематическое изображение поперечного среза позвоночника, правой половины грудной стенки, спинного мозга и спинномозгового нерва с его образованиями и ветвями;
В — схематическое изображение спинного мозга, его сегментов и корешков, спинномозговых узлов, спинномозговых нервов, сплетений с их петлями и ветвями (нервами):
1	— шейное сплетение
2	— плечевое сплетение
3	— межреберные нервы
4	— поясничное сплетение
5	— крестцовое сплетение
6	— копчиковое сплетение
51
A - вид спереди	Б _ вид сзади
Рис 1 47. Схематическое изображение человека
52
1	— надглазничный нерв
2	— надключичные нервы
3	__ латеральный кожный нерв плеча
4	— передние ветви грудных спинномозговых нервов (межреберные нервы)
5	- медиальный кожный нерв предплечья
6	— латеральный кожный нерв предплечья
7	— латеральный кожный нерв бедра
8	- - передние кожные ветви бедренного нерва
9	— подкожный нерв
10	— медиальный тыльный кожный нерв
11	— промежуточный тыльный кожный нерв
12	— тыльные пальцевые нервы
13	— конечная ветвь глубокого малоберцового нерва
14	— поверхностный малоберцовый нерв
15	— глубокий
малоберцовый нерв
16	— собственные ладонные пальцевые нервы
17	— общие ладонные пальцевые нервы
18	— срединный нерв
19	— поверхностная ветвь лучевого нерва
20	— локтевой нерв
21	— запирательный нерв
22	- бедренный нерв
23	— крестцовое сплетение
24	— симпатический ствол
25	- поясничное сплетение
26	- лучевой нерв
27	— латеральные кожные ветви межреберных нервов
28	— мышечно кожный нерв
29	— диафрагмальный нерв
30	— плечевое сплетение
31	— блуждающий нерв
32	— шейное сплетение
33	— лицевой нерв
34	— большой затылочный нерв
35	— малый затылочный нерв
36	— ушно височный нерв
37	— икроножный нерв
38	— латеральный кожный нерв икры и малоберцовая соединительная ветвь
39	— медиальный кожный нерв икры
40	— задний кожный нерв бедра
41	— тыльные пальцевые нервы
42	— тыльная ветвь локтевого
нерва
43	— задний кожный нерв предплечья
44	— нижние нервы ягодиц
45	— средние нервы ягодиц
46	— верхние нервы ягодиц
47	— задние ветви поясничных спинномозговых нервов
48	— задние ветви грудных спинномозговых нервов
49	— задние ветви шейных спинномозговых нервов
50	— дорсальный нерв лопатки
51	— надлопаточный нерв
52	— подмышечный нерв
53	— верхний ягодичный нерв
54	— нижний ягодичный нерв
55	— седалищный нерв
56	— общий малоберцовый нерв
57	— большеберцовый нерв
58	— латеральный подошвенный нерв
59	_ медиальный подошвенный нерв
60	— общие подошвенные пальцевые нервы
53
Глава II. Техника регионарного обезболивания
1.	Поясничные симпатические нервы
Анатомия. Поясничные симпатические нервы распространяются от L1 до L5 Три верхние вентральные ветви вместе с частью корня L4 образуют поясничное сплетение Другая часть L4 присоединяется к корню L5 и, вместе с ним они составляют люмбальную часть крестцового сплетения.
Остистые отростки поясничных позвонков расположены тотчас над телом соответствующего позвонка. Их каудальный конец пара-лелен верхнему краю поперечного отростка нижележащего позвонка. Поясничный нерв выходит из позвоночного канала через межпозвоночное отверстие и находится на глубине 2,5 см от нижнего края поперечного отростка.
Непосредственно после выхода из межпозвоночного отверстия нерв делится на заднюю часть, которая обеспечивает чувствительность срединных отделов спины и переднюю часть, которая входит в состав поясничного или крестцового сплетения.
Техника. Пациент лежит на стороне противоположной той, на которой должна быть вызвана блокада Нужный остистый отросток находят, либо отсчитывая вверх от линии, соединяющей гребни подвздошных костей (соответствует L4), либо отсчитывая вниз от Т12 После предварительной инфильтрации локальным анестетиком на 4—5 см латеральнее нижнего края остистого отростка перпендикулярно вводится 7,5—10 см игла 22 калибра Игла достигает поперечного отростка нижележащего позвонка, после чего извлекается до подкожной ткани и вновь, вводится по направлению кпереди от поперечного отростка и несколько медиально.
При этом игла должна уходить на 2,5 см глубже, чем при первом введении, и должна быть достигнута парестезия. Если нет, иглу извлекают и вводят вновь, пока не наступит парестезия.
Если несколько попыток оказываются безуспешными, иглу вновь вводят на 2,5 см вглубь от поперечного отростка и инфильтруют 10 мл местного анестетика, подвигая иглу по нескольким направлениям. Если парестезия достигнута, 5—8 мл обеспечат адекватный блок.
Обратите внимание!
Если используются нейролептики, процедура дол жна выполняться под рентгеновским контролем движения иглы. Достижение парестезии особенно важно в этих случаях.
54
Рис, 2.1, Техника выполнения спинального обезболивания
1—12 ребро
2	- поясничный 12 нерв
3	поперечный отросток
4	-- остистый отросток
5	— межпозвоночное отверстие
6	— остистый отросток
7	— тело позвонка
8	— поперечный отросток
Обратите внимание!
Если блокада должна быть двусторонней, больной должен лежать на животе, с мягкой подушкой, подложенной под живот. Далее процедура выполняется так, как описано выше.
55

2.	Поясничный симпатический ганглий
Анатомия. Поясничные симпатические ганглии являются продолжением симпатической цепи, которая берет начало в грудной области Симпатические ганглии в поясничной области лежат вдоль передней латеральной поверхности тел позвонков. Постганглионарные волокна или входят в соответствующий поясничный нерв, идут к аор-тическому или солнечному сплетению, или сопровождают кровеносные сосуды живота и конечностей. Ганглий L1 также посылает волокна в чревное сплетение.
Большая часть симпатической иннервации конечностей проходит через паравертебральные поясничные ганглии L2, L3, L4.
Рис. 2.2. Люмбальные
1	— 12 ребро
2	— поясничный 12 нерв
3	— поперечный отросток
4	— остистый отросток
симпатические нервы
5	— межпозвоночное отверстие
6	— остистый огросток
7	— тело позвонка
8	— поперечный отросток
56
Техника. Положение больного — на боку, противоположном блокируемому Используется 10 см игла 22 калибра. Определяют верхний край остистого отростка и после инфильтрации мягких тканей вводят иглу на 7,5 см латеральнее верхнего края остистого отростка, слегка медиально по направлению к телу позвонка. Сначала игла достигает поперечного отростка, обычно на глубине 3,7—5 см. Затем направление иглы меняют слегка книзу и медиально, пока не достигнут тела позвонка, — обычно углубившись еще на 2,5—3,5 см. Затем угол иглы с кожей уменьшают, что способствует продвижению иглы на 1,5—2 см за латеральный край тела позвонка. После этого вводят 5—8 мл местного анестетика.
3.	Солнечное сплетение
Анатомия. Солнечное сплетение — это слияние двух солнечных ганглиев с несколькими маленькими сплетениями, которые находятся в регионе артериального солнечного ствола в виде двух объемистых масс, лежащих по обе стороны аорты.
В состав сплетения входят как афферентные, так и эфферентные нервные волокна. Эфферентные волокна берут начало с больших (1) и малых чревных нервов — билатерально, постганглиональных волокон верхнего поясничного симпатического ганглия (2) и терминальных ветвей обоих вагусных нервов (3).
Афферентные волокна имеют как симпатическое, так и парасимпатическое начало. Парасимпатические волокна начинаются с чрева и пооходят через солнечное сплетение в пищеводное сплетение
Симпатические волокна тоже берут начало с чрева, проходя через солнечное сплетение, идут в состав цепных ганглиев или чревных нервов
Обычно солнечное сплетение имеет длину 2,5—3 см и ширину от 2 до 4,5 см Оно окружает солнечную артерию, которая находится на уровне первого поясничного позвонка, кпереди от ножек диафрагмы. Левые и правые ганглии — наиболее большие компоненты сплетения. Каждый из них имеет толщину от 2 до 3 мм и соединен с другими ганглиями множественными волокнами.
Техника. Пациент ложится на живот, руки располагаются на уровне 90 градусов и сплетены между собой. Находят левое 12 ребро и дорзальный отросток L1 позвонка. Сразу по нижнему краю L1 отростка и нижней границы ребра на расстоянии 7,5 10 см латеральнее, вводится 10—15 см игла 22 диаметра под углом 30—40 градусов к телуП позвонка. Весь путь проникновения иглы обезболивается. Игла встречается с поперечным отростком L1 на глубине 2,5 3 см. При
57
Рис. 2.3 Поперечный разрез тела на уровне первого поясничного позвонка техника обезболивания солнечного сплетения
1 — очертание левого 12 ребра	5 —	1 поясничный позвонок
2 — остистый отросток	6 —	брюшная аорта
3 — чревное сплетение	7 —	нижняя полая вена
4 — почка
контакте с телом позвонка игла вновь отводится назад до подкожной ткани Угол, ранее образовавшийся между кожей и иглой уменьшается когда игла проходит по боковому краю тела L1 позвонка После тщательной проверки расположения иглы, вводится 39—50 мл местного анестетика
58
4.	Илиоингвинальные и илиогипогастральные нервы
Анатомия. Илиоингвинальный и илиогипогастральные нервы берут начало с L1 нервного корешка Возможно и частичное начало с L12 Илиогипогастральный нерв вращается вокруг тела и на уровне
Рис 2.4. Проведение регионарного обезболивания
в нижнеи части живота
1	— наружная косая мышца
2	— передневерхняя
подвздошная ость
3	— паховая связка
4	- внутренняя косая мышца
5	— подвздошно-
гипогастральный нерв
6	— подвздошно-паховый нерв
7	_ апоневроз наружной косой мышцы
8	— пупок
9	— подвздошно гипогастральный нерв
10	— подвздошно паховый нерв
11	_ передневерхняя подвздошная ость
59
подвздошного креста перфорирует заднюю часть поперечной мышцы живота, после чего он уже находится между поперечными и наружными косыми мышцами Здесь он разветвляется в переднюю кожную (/71, cutaneuos anterior) и латеральные ветви. Латеральная ветвь проницает внутреннюю косую мышцу примерно на 2—2,5 см медиаль-нее передневерхней ости. После чего он перфорирует наружную косую мышцу и дает чувствительные ветви кожи живота кверху от лобка.
Илиоингвинальный нерв, который в общем чуть меньше илиоги-погастрального нерва, перфорирует поперечную мышцу живота на уровне подвздошного креста, где он иногда анастомозирует с ветвями илиогипогастрального нерва. Затем он проходит внутреннюю косую мышцу и идет в соседстве со спермальной хордой через ингвинальное кольцо в ингвинальный канал. Он обеспечивает чувствительность верхневнутреннего отдела бедра, кожи корня пениса и верхней части мошонки у мужчин, а также кожи лобкового бугорка и латеральной части половых губ у женщин
Техника. Около 2,5 см медиальней передневерхнего подвздошного отростка по линии, связывающей отросток и пупок, 2—3,5 см игла вводится 8 10 мл местного анестетика по ходу иглы по mus. oblique (косой мышцы) Для полного блока необходима инфильтрация местного анестетика по всему ходу иглы.
6.	Генитальные нервы
Анатомия. Генитофеморальный нерв начинается с первого и второго поясничных нервов. Проходя через псоасную мышцу, он разделяется на феморальные и генитальные ветви. Феморальная ветвь вместе с феморальной артерией идет к низу ингвинальной связки и обслуживает небольшой участок кожи — прямо снизу от нее. У мужчин генитальная ветвь идет вместе со спермальной хордой — для обеспечивания мышцы, поднимающей яичко и muscu/usdartos, и дает маленькие терминальные сенсорные ветви коже мошонки. У женщин она (генитальная ветвь) входит в ингвинальный канал с терминальными волокнами, идущими к круглой связке матки и к коже больших половых губ.
Техника. Краевые ветви генитальных нервов блокируются введением 2—3 мл местного анестетика через hg. tngumalis, латеральнее лобка.
Краевые ветви феморальных нервов блокируются подкожной инфильтрацией на уровне одной трети hg. mgumahs введением 3—5 мл местного анестетика
60
Рис. 2.5. Нервы поясничной области
1	— первый поясничный нерв
2	— подвздошно-
гипогастральный нерв
3	— подвздошно-паховый нерв
4	- генитофеморальный нерв
5	- латеральный кожный бедренный нерв
6	— бедренный нерв
7	— генитальная ветвь генитальнофеморального нерва
8	— второй поясничный позвонок
9	— бедренная ветвь генитальнофеморального нерва
10	— лобковая ость
11	— паховая связка
7.	Блокирование брюшной стенки
Анатомия. Анатомические пути межреберных нервов уже были описаны ранее Эти нервы обеспечивают чувствительной иннервацией кожу вышележащих отделов живота, нижележащую париетальную плевру, а моторные (двигательные) волокна — абдоминальные мышцы.
Техника. Кожные проколы делаются на уровне Т7 и Т11 ребер Местный анестетик инфильтруется и достигает до краев реберных дуг.
Границы анестетика распространяются от Т11 до края реберных Дуг и мечевидного отростка.
61
Рис. 2 6. Границы кожных проколов 1 — мечевидный отросток	3 — реберный край
2—11 ребро	4 — пупок
Если нужен двусторонний блок необходимо повторение той же процедуры с другой стороны Если анестезия односторонняя инфильтрация местного анестетика должна быть продолжена от мечевидного отростка до пупка
8.	Паховая область
Анатомия. Ингвинальный регион (паховая область) получает большинство чувствительной иннервации посредством илиоингви-нальных и илиогипогастральных нервов Они оба имеют L1 прохождение, а частично и с Т12, L2 и с генитофеморального нерва
62
Рис 2 7 Расположение нервов и связок в паховой области
1	— подвздошно гипогастральный 5 — пупок
нерв	6 — передневерхняя подвздошная
2	— подвздошно паховый нерв	ость
3	— паховая связка	7 — лимонная корка на коже
4	— первый поясничный нерв
Техника. Подвздошно-паховые и подвздошно гипогастральные нервы блокируются так как отмечено в предыдущих разделах
Следуя тем же правилам на том ее участке вводится 7 5—10 см игла 22 диаметра между линией соединяющей верхнепереднюю подвздошную ость и пупок Около 20 мл местного анестетика инфильтруют в мягкие ткани Это блокирует крайние ветви Т12 и Т11 нервов Тем же путем 7 5 см игла вводится между верхнепередней подвздошной остью и лобком вновь вводится местный анестетик в мягкие ткани
Если манипуляция производится на семенном канатике инфильтруют 2—3 мл местного анестетика в эту область
63
9.	Крестцовые нервы
Анатомия. Крестец — кость треугольной формы, образовавшаяся от соединения пяти крестцовых позвонков Сверху граничит с пятым поясничным позвонком, снизу — с копчиком На задней поверхности крестца имеется срединный гребень — подобный остистым отросткам поясничных и грудных позвонков Его длина различна, обычно от S1 до S3 или S4 Обычно в месте перехода S4—S5 по сред ней линии имеется дефект различной степени выраженности, вплоть до полного отсутствия соединения Обычно это отсутствие соедине ния между дугой пятого крестцового позвонка ведет к открытости (зиянию) между копчиком и крестцом и называется крестцовый вход Крестцовый вход прикрыт крестцово-копчиковой связкой Латерально по обе стороны от срединного гребня имеются четыре задних крестцовых отверстия
На центральной поверхности крестца имеются четыре соответствующих передних крестцовых отверстия, через которые проходят передние ветви крестцовых нервов
При выполнении каудальной нервной блокады важно знать анатомию крестцового входа и крестцового канала Крестцовый вход — треугольной формы отверстие которое образуется в результате дефекта кости в пятом крестцовом позвонке Нижним краем крестцового входа является верхняя граница копчика С боков вход ограничен двумя слившимися концами пластин пятого крестцового позвонка Это основная особенность крестцовой кости
Крестцовый канал представляет собой пространство от крестцового входа до твердой мозговой оболочки приблизительно на уровне S1 Его передняя граница - - тело крестца, задняя стенка — слившаяся форзальная пластина от S1 до S4 Верхняя граница — конец твердой мозговой оболочки и нижняя граница — крестцово-копчиковая связка Внутри канала проходят крестцовые нервы кровеносные сосуды и жировая ткань Объем крестцового канала варьирует от 15 до 60 мл
Описанное выше относится к обычному, нормальному крестцу Однако нужно отметить, что встречаются также случаи различных костных аномалий, приводящих к изменениям в размерах и расположении крестцового входа, размерах и числе крестцовых отверстий, наличию или отсутствию срединного крестцового гребня и т д
Все эю должно быть учтено при выполнении каудальной или транссакральной нервной блокады
Техника. Больной лежит ничком с подушкой подложенной под ягодицу Стол согнут на уровне бедер Больного просят повернуть ногу ступнями вовнутрь Крестцовый вход обнаруживается пальпацией от остистого отростка последнего поясничного позвонка вниз по сред ней линии до достижения пальцем дефекта кости между крестцовым рогом Для подтверждения, что каудальнее уже расположен копчик
64
1
Рис. 2.8. Крестцовые нервы
1 — кожная лимонная корка	3 — задневерхняя подвздошная
2 — крестцовый рог	ость
его «баллоцируют» книзу При этом натягивается крестцово копчиковая связка
Кожу прокалывают по средней линии чуть ниже воображаемой линии, соединяющей два крестцовых рога 2 см игла 23 калибра у худых для более полных больных можно применять 3 5 см иглу 22 калибра вводят в крестцовый вход прямо, под небольшим углом У женщин из-за большей кривизны таза этот угол должен быть круче Нужно почувствовать, как игла пронзает крестцово копчиковую связку Связка представляется умеренно прочно, и когда игла протыкает ее, у оператора появляется ощущение провала»
Тестовую дозу из 4 мм местного анестетика с эпинефрином 1 200 000, вводят после негативной аспирации (при оттягивании поршня шприц остается пустым) чтобы убедиться что игла не попала ни в просвет сосуда ни в субарахноидальное пространство Затем вво-
65
дитсяот 15 до 20 мл местного анестетика, в зависимости от комплекс ции больного и длительности аналгезии
Обратите внимание!
Прока тывание крестцово копчиковой связки — конечная точка продвижения иены Введение анестетика должно бытьосущест впено тишь при ощущении «провала» иглы в пустоту Если же иг па встречает сопротивление, значит она на ходится в поднад костничном пространстве В обоих случаях направление иглы должно быть изменено
Обратите внимание!
У пациентов, у которых затруднена пальпация ориентиров еле дует посте предпо лагаемого прокалывания крестцово копчиковой связки ввести через иглу 3 мл стери пьного фи ^раствора Одно временно другой рукой пальпируют над местом предполагаемого нахождения копчика иглы Если игла в крестцовом канапе палъ пирующая рука ничего не почувствует, а инъекция будет легкой Если игла находится в подкожных тканях, па пъпируюгцаярука ощутит инъекцию жидкости Ес ли же игла в поднадкостничном пространстве, инъекция жидкости будет очень затруднена
10.	Сакральные нервы
Каудальный доступ — техника продолжительного введения
Анатомия. Подробно описана в главе «Одномоментная блокада сакральных крестцовых нервов»
Техника. Положение больного и обнаружение крестцового входа— точно такие же, как в главе «Одномоментная блокада крестцовых нервов» После инфильтрации кожи и подкожных тканей небольшим количеством местного анестетика вводят 5—7 5 см иглу 17—18 калибра После того, как конец иглы проткнет крестцовокопчиковую связку ее продвигают еще на 1,25 см в глубь крестцового канала Затем вводят соответствующий катетер на 2 5 см дальше конца иглы После этого иглу извлекают а катетер закрепляют на месте
Затем убедившись, что после осторожной попытки аспирации, шприц не заполняется ни кровью, ни ликвором, вводят тестовую дозу из 4 мл местного анестетика с эпинефрином 1 200 000 Далее процедуру продолжают как в главе «Одномоментная блокада крестцовых нервов»
66
Рис. 2.9. Крестцовое отверстие
Рис. 2.10. Транссакральные отверстия
5 — отверстие IV позвоночного
1	— задневерхняя подвздошная ость
2	— отверстие I позвоночного позвонка
3	— отверстие 1) позвоночного позвонка
4	— отверстие III позвоночного позвонка
позвонка
6	— крестцовый рог
7	— отверстие I позвоночного позвонка
8	— лимонная корка на коже
9	— поясничный нерв
10	— крестцовый рог
11	— копчик
67
11.	Крестцовые нервы
Транссакральный подход
Анатомия. Обычно существуют 4 задних крестцовых отверстий, находящихся на линии 2,5 см медиальнее и выше верхнезадней ости подвздошной кости и 1,2—1,5 см латеральнее и выше крестцового рога. Отверстия имеют диаметр величиной 1,25 см и отделены друг от друга расстоянием, равным 2,5 см — в зависимости от ширины крестца. Через эти отверстия проходят начально-задние отделы крестцовых нервов, которые обеспечивают иннервацию соседних срединных структур.
Техника. Дифференцируют задневерхнюю подвздошную ость и крестцовую дугу. На 1,25—2,5 см медиальней и ниже задней подвздошной оси находится отверстие. Приблизительно на 1,25 см выше и латеральнее крестцового бугра находится отверстие S4. По середине S2 и S4 находится отверстие S3.
Отверстие S1 находится на 1/2—1 диаметра выше S2.
Кожный прокол производится непосредственно выше над S2ot-верстия. Через него вводится игла 5 см 22 диаметра перпендикулярно задней поверхности крестца. Игла проходит по задней поверхности, достигая отверстия, и продвигается вперед еще на 0,6—1,25 см.
Та же процедура повторяется для S1, S3, S4. Вводится от 3—5 мл местного анестетика после аспирации.
12.	Пятый крестцовый и копчиковые нервы
Анатомия. Копчиковые нервы выходят из каудального канала через крестцовый вход. Они соединяются с ветвями задней части поясничных нервов S4h S5h иннервируют кожу вокруг копчика. Пятый крестцовый нерв выходит через крестцовое отверстие и следует медиально и вниз к крестцовым рогам.
Техника. Пациент лежит, как при каудальной блокаде (глава «Одномоментная блокада крестцовых нервов»),
Пальпаторно определяется нижний край рога пятого крестцового позвонка. В эту точку вводится 2,5 см игла 23 калибра и продвигается к средней линии, В это время вводится 3 мл местного анестетика. Затем направление иглы слегка изменяют — медиально и вглубь к крестцовому рогу. В это время вводится еще 2 мл местного анестетика. Первая доза анестетика блокирует копчиковые нервы, вторая — пятый крестцовый нерв.
68
1
Рис. 2.11. Крестцовые и копчиковые нервы
1 — положение пациента
2 — пальпация нижнего края пятого поясничного рога
13.	Пудендальный нерв
Анатомия. Пудендальный нерв происходит от S2, S3n S4. Он покидает таз в соседстве с седалищным нервом, между копчиковыми и грушевидными мышцами. Этот нерв входит в ягодичный регион через нижнюю часть большой седалищной выемки, где он уже находится в соседстве с сакроспинальной связкой. Затем нерв проходит через малую седалищную выемку, чтобы войти в пудендальный канал. Здесь нерв входит в нижний прямокишечный нерв и скоро разветвляется в свои терминальные отделы — промежуточную и дорсальную нервы пениса (у мужчин) и клитора (у женщин).
Техника 1 (для женщин). Пациентка ложится на спину, раздвинув ноги. Второй и третий пальцы оператора вводятся во влагалище
69
и доходят до седалищной ости Игла проходит меж пальцев доходя до стенки влагалища Употребляется игла 12,5 см 20 калибра Игла проникает в стенку влагалища и hg sacrospinozum проходя через связку чувствуется понижение сопротивляемости Вводится 10 мл местного анестетика и еще дополнительно вводится 5— 10 мл анестетика медленно в стенку влагалища по ходу выведения иглы
Рис. 2 12 Техника обезболивания пудендальной области
1	— промежностный нерв
2	— срамной нерв
3	— седалищная бугристость
4	— седалищная ость
5	— крестцово спинальная связка
Рис 2 13 Точки кожного прокола при пудендальной анестезии
1	— задний проход
2	— промежностный нерв
3	— срамной нерв
4	— седалищная бугристость
5	— седалищная ость
6	— крестцово-спинальная связка
7	— лимонная корка на коже
70
Техника 2 (для мужчин и женщин). Кожный прокол делается по средней линии ниже седалищной бугристости Через мягкие ткани промежности вводится 10—15 см 20 калибра блокирующая игла она доходит до седалищной ости Указательный палец находится во вла галище или в прямой кишке При контакте игпы с седалищной остью ее перемещают к середине и глубже чтобы проткнуть крестцово-копчиковую связку как при технике 1 Вводится 10 мл местного анестетика и по ходу выведения иглы дополнительно вводится 5— 10 мл местного анестетика
14.	Парацервикальный блок
Анатомия. Нижняя часть матки и верхняя часть шейки матки окружают нижние гипогастральные (тазовые) и маточные сплетения От них чувствительные волокна поднимаются к верхнему гипогастральному сплетению и входят в состав нервных волокон через нижнегрудные и верхнепоясничные симпатические цепные ганглии Ранние умеренные и неострые боли во время первого периода родов передаются через Т11 и Т12 однако восстановление Т10 и Т11 вероятно происходит в позднем первом и втором периодах родов
Рис. 2.14. Техника проведения парацервикального блока
1 - шейка матки	3 ' распространение местного
2 — головка	анестетика
пЛОда	4 — боковой свод
71
В течение второго периода родов другие болечувствительные ткани таза и промежности тоже стимулируются Начальную иннервацию эти структуры получают от ветвей пудентального нерва
Техника. Парацервикальный блок производится короткой иглой В боковой свод вводится игла или проводник под контролем указательного или среднего пальцев Игла протыкает слизистую влагалища на глубине 1,25—2 см Кончик иглы доходит до края нижнего сплетения После осторожной аспирации вводится 10 мл местного анестетика Процедура повторяется в той же очередности с другой стороны
16. Прямая кишка и анус
Анатомия. Кожа перианальной зоны и анального сфинктера получают свою иннервацию от ветвей крестцового сплетения, преимущественно от S2, S3 и S4 Терминальные волокна из S5 и копчикового нерва могут обеспечить добавочную сенсорную иннервацию
Техника. Вокруг анального отверстия делаются проколы науров-не 3—6—9—12 часов Употребляется игла 1 25 см 23 диаметра Через каждый кожный прокол вводится 5 мл местного анестетика новой иглой Палец должен находиться в прямой кишке
Рис. 2.15. Техника перианального прокола
1	— анальный сфинктер
2	— лимонная корка
72
16. Седалищный нера
Подход сзади
Анатомия. Седалищный нерв является самым большим нервом в человеческом организме и образуется от передних отделов L4 L5 S1, S2 и S3 Корешки сплетаются и покидают таз через большие седалищные отверстия снизу грушевидной мышцы Седалищный нерв находится приблизительно в середине седалищного бугра и большого вертела бедра, снизу нижней части большой ягодичной мышцы В области бедра нерв дает ветви подколенной и большой приводящим мышцам На границе верхней 1/3 и нижней 2/3 бедра нерв разделяется на свои два основных компонента — берцовый и общий малоберцовый нервы
Техника. Пациент лежит в позиции Симса на животе Пальпируя верхнюю границу большого вертела и задневерхнюю подвздошную ость, соединяющую эти точки в линию под прямым углом на 5 см ниже
Поперечный разрез тела на уровне больших вертелов и корня пениса
Рис 2.16. Анатомия седалищного нерва
1	- граница большого вертела
2	— задневерхняя подвздошная ость
3	— шейка бедра
4	— седалищный нерв
5	— лимонная корка на коже
6	--- седалищная бугристость
7	— седалищная инцизура
8	— седалищный нэрв
73
середины, производят кожный прокол Перпендикулярно кожу прокалывают иглой 7,5—10 см 22 диаметра, пока парестезия не дойдет до нижней конечности Это обычно достигается на глубине 5—7,5см Если игла встречается с седалищной остью ее отводят и вновь перпендикулярно и параллельно предыдущему ходу вводят Для анестезии требуется 10— 15 мл местного анестетика
17 Седалищный нерв
Литотомический подход
Анатомия. См анатомию седалищного нерва, подход сзади
Техника. Пациент лежит в позиции спинации, сгибая ногу в тазобедренном суставе на 90 градусов, поддерживается в этой позиции ассистентом Прямо кверху от ягодичной складки и в середине бедра делается кожный прокол По общему направлению бедра перпенди-
Рис. 2.17. Нервы бедра
1 — сафенальный нерв	5 — кожная лимонная	корка
2 — бедренный нерв	6 — бедренная кость
3 — седалищный нерв	7 — бедренная кость
4 — задний кожный бедренный	и боковой кожный
неРв	бедренный нерв
74
кулярно коже вводится игла 7,5 см 22 калибра Когда игла достигает глубины 5—6,25 см, обычно чувствуется парестезия Если парестезии нет, игла должна быть смещена латерально и медиально, пока не будет достигнута парестезия После чего вводится концентрированный раствор местного анестетика объемом от 10 до 15 см
Примечание. Парестезия нижней конечности должна быть достигнута для выполнения успешной блокады
18.	Бедренный нерв
Анатомия. Бедренный нерв образуется из сплетения в псоасной мышце задних отделов второго, третьего и четвертого поясничных сегментов Нерв соприкасается с мышцей латерально, входит в под
Рис. 2.18. Расположение бедренных нервов
1
2
3
4
5
6
— геникофеморальный нерв
— боковой кожный нерв
-- бедренный нерв
—	бедренная артерия
—	бедренная вена
—	паховая связка
7	- лобковый бугор
8	— портняжная мышца
9	— подвздошный гребень
10	— передневерхняя подвздошная ость
75
вздошную ямку — этим же обеспечивает двигательными волокнами подвздошную мышцу. Затем он переходит на бедро снизу паховой связки и сбоку бедренной артерии Акроним Navel описывает структуры нервно-сосудистого пучка снизу уровня паховой связки, в бедренной фасце, с латерального по медиальному направлению: нерв, артерия, вена, пустое пространство и лимфатические узлы. Бедренный нерв посылает мышечные волокна к портняжной мышце, четырехглавой мышце и к мышце пектинеус. Чувствительные волокна идут к коже передней и нижней медиальной частям бедра. Нерв продолжается на голени уже как подкожный нерв.
Техника. Пациент лежит на спине, находят бедренную артерию, когда она проходит через паховую связку. По возможности ближе к паховой связке вводится блокирующая игла 1,25—2,5 см 22 диаметра. Действие парестезии достигается, когда игла проходит через подкожную жировую клетчатку Вводят 15 мл местного анестетика. Если пациент имеет большое бедро, берется большая игла.
19.	Боковой бедренный кожный нерв
Анатомия. Боковой кожный нерв бедра образуется из задних отделов L2 и L3 в толще суасной мышцы. Нерв идет латерально, прямо книзу от тазового кольца и входит в бедро сзади паховой связки, близ-
Рис. 2.19. Место кожного прокола в паховой области 1 переднеподвздошная ость 4 — бедренная артерия 2 — паховая связка	и вена
3 — боковой нерв бедра	5 _ бедренный нерв
76
ко к передневерхней подвздошной ости. После проникновения в фасцию чувствительные волокна распространяются на ягодице и бедре, а иногда в области подвздошного сустава.
Техника. Пациент лежит в супинации Пальпируется передневерхняя подвздошная ость. В точке, находящейся приблизительно 1,25—2,5 см медиальнее передневерхней подвздошной ости и прямо книзу паховой связки, вводится 2 дюймовая игла 22 калибра перпендикулярно коже. Когда игла достигает уровня ниже фасции, пациент должен чувствовать парестезию. Точная глубина введения иглы зависит от количества мягких тканей, но обычно она равна от 0,5 до 1 дюйма. Если перед тем как чувствуется парестезия, игла контактирует с костью, игла выводится в подкожные ткани, и тот же процесс повторяется по другим направлениям. Когда же регистрируется парестезия, вводится от 5 до 8 мл раствора. Иногда, если парестезии не удается достигнуть, местный анестетик вводится ниже фасции.
20.	Запирательный нерв
Анатомия. Запирательный нерв происходит от центральных ветвей L2, L3, L4, которые образуют единый стебель в толще псоаса. От медиального края этой мышцы нерв продвигается для вхождения в таз. Вместе с запирательными сосудами нерв идет книзу и покидает таз через оперативное отверстие, чтобы пройти в область бедра. Он заканчивается, давая чувствительную иннервацию большей части медиальной части бедра. В свою очередь, ветви даются тазобедренному суставу, наружной запирательной, приводящей и грациозной мышцам. Задний отдел нерва дает артикулярную ветвь подколенному суставу.
Техника. Пациент лежит на спине, раздвинув ноги. Находят ость лобковой кости на 2,5 см латеральнее и ниже производят кожный прокол После генеральной инфильтрации анестетика вводится 3 мл. Блокирующая игла перпендикулярно вводится по кожному проколу, пока не достигает нижней ветви лобковой кости. Это должно происходить на глубине 1,25—2,5 см Игла передвигается, чтобы скользяще пройти нижнюю ветвь и разместиться под верхней ветвью лобковой кости на 1,25 см Вторая игла располагается латеральнее ниже первой. Вводится 10—15 мл местного анестетика.
7
Рис. 2.20. Техника проведения обезболивания
запирательного нерва
1	— игла направлена к лобковому бугру
2	— отодвигается латерально и вниз в запирательное отверстие
3	— запирательный нерв
4	— лобковый бугор
5	— запирательный нерв
6	- запирательное отверстие
7	— разрез тела на уровне лобковой кости
21.	Люмбальная субарахноидальная блокада
Техника. Пациент лежит на боку, колени согнуты и максимально приведены к животу Голова и плечи согнуты и приведены к колену, под голову положена подушка Для обнаружения межпозвоночных пространств используют воображаемую линию, соединяющую гребни подвздошных костей Эта линия пересекает четвертый поясничный позвонок Пункционная игла должна быть введена в межпозвоночное пространство II—III или HI—IV поясничных позвонков Используется
78
Рис. 2.21. Люмбальная субарахноидальная блокада 1 — арахноидальная оболочка 4 — вводится анестетик 2 — конский хвост	в субарахноидальное
3 - игла проходит арахноидаль-	пространство
ную оболочку и попадает 5 — мандрен в субарахноидальное пространство
игла 7,5 см 22 или 25 калибра с мандреном Большой палец левой руки ставится на нижний край остистого отростка над межпозвоночным пространством, которое должно быть размечено пунктиром Игла вводится непосредственно под большим пальцем и продвигается слегка в краниальном направлении под углом от 10 до 30 градусов Когда игла проходит подкожные ткани, она достигает поверхностного слоя межостистых связок, что проявляется сопротивлением движению иглы Затем игла проходит через глубокие слои межостистых связок и желтую связку Затем игла проникает в эпидуральное пространство, при этом оператор ощущает резкое уменьшение сопротивлению дви
79
жения иглы В этой позиции оператор извлекает мандрен и убеждается, что из иглы не вытекает ликвор Затем в иглу вновь вставляют мандрен и медленно прокалывают твердую мозговую оболочку После этого при извлечении мандрена из иглы вытекает по каплям прозрачный ликвор
Доза тетракаина колеблется от 6 до 15% Дозировка зависит от характера хирургического вмешательства и физического состояния больного, возраста, веса Внутривенно вводится гипер-, гипо- и изобарические растворы с вазопрессорами или без них После инъекции спинарного агента пункционная игла извлекается и больного поворачивают на спину
Если операция производится на ногах или в паховой области, то после извлечения иглы больного переводят на 2-3 минуты в тренде-ленбурговское положение с наклоном 10 градусов, затем больного возвращают в горизонтальное положение
22.	Люмбальная субарахноидальная блокада
Срединный доступ
Техника продолжительного введения. Положение больного и обнаружение нужного межпозвоночного пространства точно такие, как при одноименном введении Иглой 17 калибра проходят через
6
Рис. 2.22. Техника люмбальной субарахноидальной блокады (срединный доступ)
1 — конский хвост	5 — игла 17 калибра
2 — арахноидальная оболочка	6 — мандрен частично извлекают
3 — эпидуральное пространство	для истечения ликвора
4 —- желтая связка
80
связки и попадают в эпидуральное пространство Затем игла прокалывает твердую мозговую оболочку и оказывается в субарахноидальном пространстве, затем мандрен частично извлекают, чтобы убедиться, что из иглы свободно вытекает ликвор, иглу несколько отклоняют кончиком в краниальную сторону и вводят катетер на 1,25—2,5 см в суб арахноидальное пространство Далее иглу извлекают и катетер закрепляют на месте. После этого больного переводят в обычное лежачее положение и начинают вводить анестетик
Обратите внимание!
Катетер не следует вводить в случае значительной парестезии.
23.	Люмбальная субарахноидальная блокада
Парамедиальный доступ
Техника. Положение больного и определение также, как при срединном доступе Иглу 22 или 25 калибра вводят в межпозвоночное пространство ниже остистого отростка и на 2,5 см латеральной срединной линии Иглу продвигают в каудальном направлении под углом 30—45 градусов и слегка в медиальном направлении так, чтоб она прошла через желтую связку вблизи срединной линии После прохождения желтой связки процедура продолжается так же, как при сре-
динном доступе.
Рис. 2.23. Люмбальная субарахноидальная блокада (парамедиальный доступ)
1 -
2 —
3 -
остистый отросток желтая связка место прокола
4 — спинарная игла
5 — середина
6 — 1 дюйм латеральнее середины
81
24.	Спинальная анестезия
Техника. Больной сидит, руки на коленях, плечи приведены вперед 7 5 см иглу 25 калибра вводят в межпозвоночное пространство четвертого-пятого поясничных позвонков (как при люмбальной субарахноидальной блокаде) После того, как игла окажется в субарахноидальном пространстве, вводят 2—3 мл тетракаина, разведенного в 0 5— 1 мл глюкозы или физраствора После инъекции больной остается в этом положении еще 3—4 минуты
Рис. 2.24. Техника спинальной анестезии
1 — спинальная игла
25.	Люмбальная эпидуральная блокада
Техника одноразовой инъекции, срединный доступ
Пациент лежит, как при люмбальной субарахноидальной блокаде Оператор находит межпозвоночное пространство III—IV поясничных позвонков и располагает большой палец левой руки на каудальном крае остистого отростка третьего поясничного позвонка Непосредственно под большим пальцем вводят иглу в кожу и инфильтруют подкожные ткани на глубину 2,5 см раствора местного анестетика Затем туда же вводят эпидуральную иглу 18—20 калибра и продвигают ее в краниальном направлении под углом 10—30 градусов Игла проходит через супраспинальную связку и через средние слои интра-спинальной связки В этой позиции мандрен извлекают и к игле приставляют пустой стеклянный шприц, затем иглой проходят сквозь глубокие слои интраспинальной связки и через желтую связку Если игла еще не прошла через связки, надавливание на поршень вызывает
82
Рис. 2.25. Техника одноразовой инъекции
при люмбальной блокаде
1	— конский хврст
2	— эпидуральное пространство
3	— сосудистое сплетение
4	— желтая связка
вжатие воздуха в шприц, поэтому ощущается «упругость» ор да же игла протыкает желтую связку, определяется *ПР . м шприца После этого вводят 4 мл местного анестетика с
1 200000 Послетого, как оператор убедился что игл же наход^ни внутрисосудисто, ни интратекально, вводится ос пнбытьбло-тика обычно 1 —2 мл на каждый дермотом, который долженбыть бло кирован Затем иглу извлекают и больного поворачи
Обратите внимание!
Если необходимо вызвать анестезию на
должен быть с самого начала "^^ле введения основной дозы положении еще несколько минут
анестепг ика
83
Техника продолжительного введения анестетика
Положение больного и процедура точно такие же, как при одномоментном введении за исключением того, что здесь используюттон-костенную эпидуральную иглу 17—18 калибра После того, как игла протыкает эпидуральное пространство, вводится соответствующий катетер Затем иглу извлекают и закрепляют катетер на месте Введение анестетика осуществляют точно так же, как при одноименной инъекции
26.	Люмбальная эпидуральная блокада
Парамедиальный доступ
Техника. Положение пациента как при субарахноидальной блокаде Находят межпозвоночное пространство III—IV поясничных позвонков, на коже отмечают точку на 3,75 см латеральней нижнего края
Рис. 2.26. Техника парамедиального доступа при люмбальной эпидуральной блокаде
1 — III поясничный позвонок	4 — остистый отросток
2 — конский хвост	5 — эпидермис
3 — эпидуральное пространство
84
остистого отростка III поясничного позвонка Туда вводятэпидураль-ную иглу 17—18—20 калибра Иглу продвигают под углом 10 градусов в медиальном направлении и под углом 30—45 градусов краниально К игле присоединяют пустой стеклянный шприц При легком надавливании на поршень минимальная упругость последнего отмечается при прохождении иглы через мягкие параспинальные ткани При достижении иглой желтой связки упругость поршня значительно возрастает Затем игла протыкает желтую связку и оказывается в эпидуральном пространстве Далее процедура продолжается, как при эпидуральной анестезии с срединным доступом
Глава 111. Анестезия и аналгезия в акушерстве
3.1. Аналгезия вагинальных родов
Во всем мире обезболивание родов имеет важное медицинское и социальное значение Решение этой проблемы в определенных географических регионах или странах под влиянием культурных, социальных и профессиональных факторов осуществляется различными путями Даже сегодня можно отметить различные взгляды на природу родовой боли и методы ее купирования у населения врачей медсестер, акушерок и других медицинских работников Некоторые из них уверены, что боль играет важную биологическую роль и поэтому не должна устраняться Другие настаивают, что фармакологические препараты используемые для купирования боли, вызывают отрицательное воздействие на мать и плод и по этой причине не должны применяться Действительно, неправильное проведение аналгезии может вести к осложнениям В тоже время правильное ее использование уменьшает перинатальную смертность матери и плода Вот почему важно чтобы аналгезия родов выполнялась только высококвалифицированным персоналом В связи с этим полезно напомнить, что акушерская анестезия и аналгезия становятся во всем мире суперспециализацией в анестезиологии В настоящее время в англосаксонских странах количество женщин, не получивших какого-либо вида аналгезии, минимально, тогда как в других странах, к сожалению, остается еще высоким
В наши дни существует много препаратов и методов для аналгезии родов, целью которых является обеспечение оптимального обезболивания матери с минимальным или незначительным риском для нее и плода Выбранная методика должна быть адаптированной для каждого конкретного случая и обеспечена соответствующим оборудованием и персоналом
В латентной фазе родов следует применять психопрофилактику, психологическую поддержку, анальгетические и седативные препараты В этой фазе следует более широко использовать внутримышечное введение опиатов, так как данная методика не требует наличия специального персонала К сожалению, не существует еще идеального опиоида для акушерства Все доступные опиаты проникают через плацентарный барьер и воздействуют на плод
Наиболее часто для обезболивания родов используется меперидин Он обычно применяется внутримышечно в дозе 50— 150мг Процент эффективности этой методики низкий и в некоторых публикациях отмечается недостаточная аналгезия в 75% случаев При введении высоких доз и увеличении частоты инъекций побочные эффекты (тош
86
нота, рвота) наблюдаются у 50% пациентов Введение меперидина в первом периоде родов может вызвать легкий метаболический ацидоз у матери и плода и респираторную депрессию у новорожденного, если меперидин введен меньше чем за три часа до его рождения Более того, меперидин вызываетнейроповеденческие изменения у младенца (нарушение сосательного рефлекса, процесса кормления и взаимоотношений матери и ребенка) в течение трех дней после родов
Как альтернатива меперидину используется пентазоцин в дозе 40—60 мг Он слабее проникает через плацентарный барьер и вызывает меньше побочных эффектов, хотя состояние плода не отличается после применения этих двух препаратов Морфин не используется в акушерской практике в связи с высокой частотой респираторной депрессии новорожденного Наконец, следует иметь в виду, что применение адекватных доз опиоидов обеспечивает эффективную аналгезию при умеренной боли у 70—80% пациенток и у 35—60% — при сильной боли
Ингаляция смеси N2O и О2 широко применяется для аналгезии в родах Она обеспечивает умеренное по силе обезболивание без потери сознания и депрессии матери и плода Смесь N2O и О2 может даваться акушеркой или анестезиологом в прерывистом режиме во время схваток Наличие баллонов с готовой смесью N2O и О2 в соотношении 1 1 значительно упрощает использование этого метода Для достижения оптимального результата ингаляция смеси должна начинаться за 10—15 секунд до начала болезненных схваток Это несложно, поскольку роженица чувствует начало схватки еще до того, как она становится болезненной Правильно используемая ингаляционная аналгезия дает хорошее обезболивание почти у 60% женщин и частичное обезболивание более, чем у 30%
Сравнительно недавно для аналгезии в родах начали применять изофлюран в концентрации 0,2—0,75% с добавлением кислорода Wee опубликовал данные об анальгетической эффективности 0,2% изофлюрана с добавлением смеси N2O и О21 1 Изофлюран является лучшим среди галогенизированных анестетиков для проведения аналгезии в акушерстве, так как имеет низкий коэффициент растворимости кровь/газ, что обусловливает быстрое начало фармоколо-гического действия и быструю элиминацию препарата Кроме того, изофлюран практически не подвергается метаболизму, а ингаляция его до 0,75% не вызывает релаксации матки и/или увеличения крово-течения, даже после длительного применения во втором периоде родов
В отличие от опиатов ингаляционная и региональная аналгезия дают хорошее обезболивание родов у большого числа пациенток Наиболее широко применяемыми методами регионарной аналгезии являются длительная эпидуральная блокада и спинальная анестезия Методом выбора для обезболивания родов является длительная эпи
87
дуральная блокада Она обеспечивает снижение метаболического ацидоза и гипервентиляции, выброса катехоламинов и стресс-гор-монов В результате этого улучшается плацентарный кровоток, тонус матки и, как следствие улучшается состояние плода
Идеальный местный анестетик должен иметь следующие свойства — безопасность для матери и плода, достаточную аналгезию с минимальным моторным блоком для обеспечения нормального сгибания и внутренней ротации головки плода, отсутствие влияния на силу потуг Исходя из фармакологических свойств, наиболее часто используемым местным анестетиком в акушерстве считается бупивакаин В опубликованной литературе существуют большие различия в рекомендациях по использованию его доз и концентраций В англоязычных странах бупивакаин применяется в 0,25—0,5% концентрации Однако эти концентрации вызывают высокую степень моторного блока, что приводит к увеличению в пять раз частоты наложения щипцов и в 3 раза частоты задне-затылочного предлежания
Доказано, что низкие концентрации бупивакаина более безопасны и в то же время обеспечивают эффективную селективную аналгезию без выраженной миорелаксации во втором периоде родов, и следовательно, не увеличивают показаний к наложению щипцов В настоящее время 0,125% бупивакаин считается препаратом выбора для обезболивания родов, так как он не оказывает отрицательного влияния на нормальную динамику родового акта Методика применения большого объема и малой концентрации анестетика является наиболее безопасной Бупивакаин используется в 0 125% концентрации с добавлением адреналина 1 800000 Первоначальная доза — 10 мл может быть повторена, если это необходимо Во втором периоде родов может потребоваться «промежностная» доза Эта доза должна вводиться в положении пациентки на боку Для обезболивания эпизиотомии и эпизиографии следует применять наиболее мощный местный анестетик (2% лидокаин или 2% мепивакаин)
Применение малых концентраций местного анестетика может привести к неполной аналгезии вследствие недостаточной 'плотности» блока, прежде всего в зоне сакрального сплетения Комбинация местного анестетика с адреналином и опиоидами улучшает качество аналгезии, снижает дозу и уменьшает количество побочных эффектов анестетика При использовании смеси опиоидов и бупивакаина уменьшается латентный период, увеличивается продолжительность и сила действия За счет снижения дозы местного анестетика увеличивается безопасность при его случайном внутрисосудистом и субарахноидальном введении, обеспечивается хорошая аналгезия с минимальным моторным блоком Наиболее безопасными являются быстродействующие липофильные опиоиды, такие как фентанил и суфентанил в связи с их трансплацентарным обменом Эти препараты, вводимые в дозе — фентанил 50—100 мкг и суфентанил 10 мкг, не
88
вызывают респираторной депрессии и нейроповеденческих нарушений у плода, не влияют на его оценку по шкале Апгар При использовании наркотических анальгетиков могут наблюдаться побочные эффекты в виде зуда, задержки мочи, нарушения эвакуации желудочного содержимого, отсроченной респираторной депрессии и обострения простого герпеса у матери
Еще одним препаратом, используемым в качестве «добавки к местному анестетику, является альфа-2 агонист клонидин (клофелин) При введении в чистом виде эпидурально он обеспечивает хорошую аналгезию и проявляет синергизм с опиоидами и местными анестетиками Применение клонидина эпидурально не вызывает проприоцептивного и моторного блока, не осложняется тошнотой и рвотой, не создает респираторной депрессии, хотя вследствие седатации могут наблюдаться изменения вентиляции Eisenach et al Предложил использовать клонидин для аналгезии после кесарева сечения В частности, была оценена эффективность и безопасность эпидурального болюса 0,125 бупивакаина (8 мл) и 120 мкг клонидина в сравнении с чистым бупивакаином для обезболивания первого периода родов По данным авторов смесь клонидина и бупивакаина обеспечивала более эффективную аналгезию и вызывала заметную седацию
Клонидин может обеспечивать аналгезию несколькими путями Он вызывает центральный эффект, т е блокаду нисходящих путей, вовлеченных в ноцицептивную передачу При его введении эпидурально в чистом виде аналгезия развивается в результате стимуляции аль-фа-2-рецепторов заднего рога (спинальный механизм) Клонидин потенцирует действие бупивакаина, уменьшая кровоток в спинном мозге Он может потенцировать действие эндогенныхопиоидов, концентрация которых увеличивается во время беременности Экспериментальные исследования показали, что сочетание морфина и клонидина имеет синергичный механизм действия на висцеральную антиноцицепцию Предполагается, что клонидин действует так же и на супраспинальном уровне, где обнаружена высокая концентрация альфа-2-рецепторов В результате адсорбции из эпидурального пространства клонидин вызывает седацию Пик его концентрации в плазме наблюдается через 15 минут после введения Сообщений о выраженной седации новорожденного после введения клонидина не было
Следующей методикой, доступной клиницистам, для обезболивания родов является комбинированная спинальная эпидуральная анестезия, где сочетаются интратекальное введение опиатов и катетеризация эпидурального пространства Опиоиды вводят в первом периоде родов, поскольку они не вызывают симпатического и моторного блока Эпидуральный катетер может использоваться при хорошо установившихся схватках Идеальный наркотический анальгетик для интратекального введения должен иметь большую продолжительность и быстрое начало действия, узкий спектр побочных эффектов
89
Морфин в дозе 0 5 мг имеет длительный анальгетический эффект, но поскольку является водорастворимым препаратом, начало его действия развивается медленно, кроме того, 70—100% женщин, получавших морфин интратекально, жаловались на тошноту и кожный зуд Сочетание малой дозы морфина (250 мкг) и жирорастворимого наркотического анальгетика-фентанила (25 мкг) может уменьшить время развития аналгезии и количество побочных эффектов, а также увеличить длительность действия до 4-х часов Суфентанил также применяется для интратекальной аналгезии первого периода родов в дозе 3— 10 мкг, продолжительность его действия составляет 90 минут
Таким образом, комбинированная спинальная эпидуральная аналгезия с использованием интратекально жирорастворимых опиоидов (фентанил, суфентанил) может быть альтернативой системному введению опиатов в первом периоде родов с последующим использованием эпидуральной анестезии
Еще одним апробированным в клинике методом является продленная спинальная аналгезия В настоящее время эта возможность появилась благодаря появлению катетеров очень малых диаметров, которые могут быть проведены через спинальную иглу 22—26 размеров (0,7—0,45 мм) Введение 0,5—1 мл 0 125% бупивакаина обеспечивает аналгезию от 16 до 98 минут В ходе родов аналгезия может быть продлена введением бупивакаина в общей дозе 12,5 мг После применения этого метода постпункционная головная боль отмечалась у 11% пациенток, что значительно больше, чем при использовании спинальной анестезии для обезболивания кесарева сечения
Воздействие на мать и плод
Существует много достоверных и точных доказательств полезности устранения боли и беспокойства в ходе родов Это подтверждено лабораторными и клиническими исследованиями матери и плода Хорошее состояние плода поддерживается стабилизацией физиологии матери в ходе родов, уменьшением потребления кислорода, увеличением напряжения кислорода в артериальной крови матери, снижением ацидоза и уменьшением выброса катехоламинов При полной аналгезии и седатации уменьшается симпатическая гиперактивность, что приводит к устранению дискоординированной сократительной активности матки и обеспечивает нормальные роды Аналгезия важна для устранения плацентарной гипоперфузии и любого нарушения кровоснабжения матки Нормализация плацентарного кровотока приводит к улучшению обмена кислорода и углекислого газа, уменьшению уровня катехоламинов и снижению гиперактивности матки Наилучшие условия обезболивания, особенно для плода с высоким антенатальным риском, обеспечиваются регионарной аналгезией Установлено, что регионарная аналгезия является методом выбора
90
при тазовом предлежании и многоплодных родах Вазомоторная блокада, называемая эпидуральной анестезией, увеличивает межворсинчатый кровоток у пациенток с тяжелой преэклампсией, сахарным диабетом и при других заболеваниях, уменьшающих плацентарный кровоток Артериальной гипотонии у матери следует тщательно избегать, пользуясь профилактическими мерами (инфузия жидкостей боковое смещение матки)
Влияние на механизм родов
Наиболее частым осложнением регионарной анестезии является избыточная моторная блокада, что приводит к слабости потуг и наложению, в связи с этим, акушерских щипцов Другие авторы, наоборот отмечают сокращение частоты применения этой процедуры как у первородящих, так и в повторнородящих, при использовании эпидуральной анестезии (ЭА) Достоверно известно, что использование эпидуральной анестезии не увеличивает длительность первого периода родов, если установились регулярные схватки Напротив, при очень болезненных схватках ЭА может уменьшить его продолжительность При применении низких концентраций местного анестетика моторный блок, изменяющий положение плода, наблюдается крайне редко Очень важно избегать артериальной гипотензии, что может привести к уменьшению интенсивности схваток и увеличению первого периода родов вследствие гипоксии матки
Таким образом, хорошо проведенная эпидуральная аналгезия без моторного блока и артериальной гипотензии не имеет отрицательного влияния на сократительную активность матки и динамику родов В некоторых случаях ЭА устраняет дискоординированные сокращения матки и облегчает раскрытие шейки матки.
3.2. Анестезия при кесаревом сечении
Анестезия кесарева сечения так же, как и аналгезия родов должна быть безопасной и комфортной для пациентки и не иметь отрицательного влияния на плод В зависимости от состояния плода и матери, различных акушерских условий может использоваться спинальная, эпидуральная и общая анестезия В отсутствие специфических показаний и противопоказаний выбор анестезии зависит от опыта анестезиолога, желания пациентки и акушера В связи с этим необходимо заметить, что данные, опубликованные в литературе, показывают улучшение анестезиологической технологии и мониторного наблюдения За последние 20 лет это привело к снижению заболеваемости и смертности матери и плода, связанных с анестезией Если абсолютное количество осложнений уменьшилось, то процент смертей,
91
связанных с аспирацией желудочного содержимого во время трудной или безуспешной интубации, не изменился Этот момент продолжает оставаться одним из самых опасных Неблагоприятное впечатление от обзора этих данных увеличивается, если подумать, что количество осложнений практически может быть сведено к нулю, а неонатальная заболеваемость существенно снижена при условии правильного выбора и применения анестезии Широкое использование регионарной анестезии для кесарева сечения является решающим фактором снижения материнской смертности при анестезии В последние 20 лет отмечено резкое снижение количества общих анестезий и соответственно рост регионарных, в виду того что аспирация желудочного содержимого оставалась основной причиной материнской смертности Из статистических данных по Великобритании известно, что аспирация послужила основной причиной смерти в 10— 25% случаев материнской смертности
Изменения физиологии ЖКТ при беременности таковы, что беременные женщины всегда должны рассматриваться как имеющие полный желудок Около 70% женщин подвергающихся плановому кесареву сечению, имеют высокий рискаспирации Эвакуация желудочного содержимого замедлена в результате комбинированного влияния увеличенной концентрации прогестерона в плазме снижения моторики ЖКТ и механической обструкции 12-перстной кишки беременной маткой с краниодорсальным смещением пилоруса Эти факторы сочетаются с повышенной секрецией соляной киспоты, связанной с увеличением продукции гастрина плацентой уменьшением тонуса пищеводного сфинктера и ростом интрагастрального давления Интрагастральное давление может возрастать во время фасци-куляций, вызванных суксаметонием, а тонус пищеводного сфинктера может снижаться после введения наркотических анальгетиков, диазепама и антихолинэргических препаратов Все эти факторы способствуют увеличению риска аспирации у беременных Использование регионарной анестезии позволяет избежать возникновения этого осложнения Смертность при синдроме Мендельсона достигает 33%
Когда применение регионарной анестезии невозможно, следует предпринять ряд мер для предотвращения аспирации Ими могут быть уменьшение дозы седативных и наркотических препаратов, применение методики «быстрой» индукции с приемом Селлика и легкое положение Тренделенбурга Поскольку тяжелое повреждение легких возникает при аспирации желудочного содержимого с pH ниже 2,5, обычной практикой является назначение антацидов пациенткам, планирующимся на кесарево сечение Использования щелочных растворов per os непосредственно перед операцией следует избегать, так как их аспирация может вызвать повреждение ткани легких Наиболее предпочтительным является применениеантагонистов Н2-рецеп-торов Среди них лучше использовать ранитидин, который в отличие
92
от циметидина не нарушает печеночного метаболизма у матери и плода Омепразол, блокатор париетальных клеток желудка, снижает кислотную секрецию в течение 12 26 часов после перорального применения Среди других антацидов может быть полезным 0,3 моль/л цитрат натрия, применяемый за 30 минут до индукции, он увеличивает pH желудочного сока на 2,5 и более без увеличения его объема
Трудная и безуспешная интубация является другой потенциальной причиной летальных осложнений, связанных с общей анестезией Эта ситуация значительно чаще встречается в акушерской практике, чем среди других групп хирургических больных (1 300 и 1 20000 соответственно) Смертность при этом осложнении составляет 41% всех анестезиологических смертей Набухание слизистой оболочки гортани и отек тканей, вызванные высоким уровнем прогестерона, являются наиболее вероятной причиной трудной интубации Уменьшение функциональной остаточной емкости легких, кислородного резерва и возникновение феномена кратковременности апноэ беременных определяют быстроту развития гипоксемии В связи с этим полезно проведение оксигенации в течение нескольких минут до индукции в том случае, если регионарная анестезия противопоказана Алгоритм действий при невозможности интубации трахеи показан на схеме 1
Еще одним осложнением общей анестезии является сохранение сознания у матери во время операции и вторичная депрессия плода вследствие проникновения анестетиков через плацентарный барьер Частота сохранения сознания во время операции обратно пропорциональна концентрации N2O и составляет 4—10%, если использовалась смесь N2O и О2 70 30% При применении 50—60% концентрации N2O частота этого осложнения удваивается Кроме того, поверхностная анестезия вызывает значительное снижение плацентарного кровотока, в виду симпатической стимуляции, возникающие при этом последствия для плода непредсказуемы Для предотвращения подобной ситуации полезно использовать низкие концентрации ингаляционных анестетиков С их помощью можно углубить анестезию до извлечения плода, уменьшить концентрацию N2O, увеличить фракцию Оа в смеси и, как результат, улучшить оксигенацию плода Среди используемых в настоящее время препаратов изофлюран, как было представлено выше, имеет определенные преимущества вследствие своего низкого метаболизма, малого коэффициента растворимости кровь/газ у матери и плода и незначительного депрессорного влияния на плод Изофлюран не усиливает интраоперационную кровопотерю, обеспечивает хорошую защиту от хирургического стресса, улучшает маточно-плацентарную перфузию
После определения основных опасностей общей анестезии следует сказать, что этот метод показан во всех случаях, когда необходимо быстрое извлечение плода (выпадение пуповины), при разви-
93
Схема 1. Алгоритм действий при невозможности интубации трахеи
тии гипотензии у матери (предлежание и отслойка плаценты), наличии нарушений гемостаза, а также при отказеженщины оперироваться под регионарной анестезией
Показания к общей анестезии
—	отказ пациентки от регионарной анестезии,
—	гиповолемия у матери (отслойка плаценты),
—	дистресс плода (выпадение пуповины, длительная брадикардия),
94
—	коагулопатии у матери,
—	системные инфекции,
—	заболевания ЦНС
Вероятность коагулопатии должна быть исключена до выполнения регионарной анестезии Наиболее частой причиной нарушения коагуляции в акушерстве является тяжелая преэклампсия При ее развитии наблюдается тромбоцитопения, нарушение функции тромбоцитов и увеличение времени кровотечения У пациенток с преэклампсией обязательно следует определять количество тромбоцитов и, если оно меньше 50x109 /л регионарная анестезия абсолютно противопоказана При количестве тромбоцитов от 50х109/лдо 100x109/л следует определить время кровотечения Если оно меньше 10 минут, то эпидуральная анестезия может быть выполнена При таких состояниях, как отслойка плаценты, эмболия амниотической жидкостью, внутриутробная смерть плода, а, также при применении малых доз аспирина (60 мг/ сутки) и микродоз гепарина (менее 20000 ед/сутки, очень важно оценить гемостаз матери с помощью протромбинового времени, частичного тромбопластинового времени, уровня тромбоцитов и фибриногена Дозы гепарина меньше 2000 ед/сутки могут не изменять эти тесты
При отсутствии абсолютных показаний к общей анестезии регионарная анестезия должна быть методом выбора при выполнении кесарева сечения Она обеспечивает оптимальную интраоперационную аналгезию без отрицательного влияния на плод и риска аспирации, что уменьшает послеоперационную материнскую заболеваемость В последнее время частота использования регионарной анестезии увеличивается Эпидуральная анестезия представляется наиболее безопасной, так как при ее применении наблюдается минимальное количество осложнений Однако необходимо помнить, что артериальная гипотония у матери, продолжающаяся более 4-х минут, вызывает редуцирование плацентарного кровотока и ацидоз плода Данные о частоте неадекватной эпидуральной анестезии весьма вариабельны и колеблются от 1,5 до 25%
Сенсорный блок при ЭА должен находиться на уровне Th4 5 для обеспечения достаточной аналгезии при тракции брюшины Выбор местного анестетика лежит между 2% лидокаином, 2% меливакаином и 0,5% буливакаином Последний имеет более медленное начало, более длительное время действия и применяется в больших объемах 20—25 мл Карбонирование местных анестетиков уменьшает латентный период и увеличивает силу их действия Такие местные анестетики показаны, когда необходимо быстрое развитие аналгезии Несмотря на развитие адекватного уровня аналгезии при использовании местных анестетиков, треть пациенток получала д- и к-агонисты (фентанил, морфин) или слабый ц-агонист-антагонист и к-агонист (буторфанол) Как и при обезболивании родов, опиаты улучшают качество блокады и степень адекватности ЭА
95
Таблица 1
Препараты для эпидуральной анестезии при кесаревом сечении и для послеоперационной аналгезии
Препарат	Доза	Латентный период(мин)	Продолжительность действия(час)
Морфин	3—5 мг	30-60	12-27
Метадон	5 мг	15-20	6-8
Меперидин	25—50 мг	10-15	3-4
Фентанил	50—100 мкг	5-10	2—4
Суфентанил	20—30 мкг	5-10	2—4
Буторфанол	1—4 мг	10-15	2-8
Гипотензия является наиболее частым нежелательным эффектом ЭА Основной превентивной мерой можно считать инфузию кристаллоидных растворов, а также смещение беременной матки влево Если несмотря на профилактические меры артериальное давление падает ниже 100 мм рт ст , показано введение p-адреномиметиков, поскольку они не влияют на маточный кровоток
Если эпидуральная анестезия для проведения кесарева сечения выполняется в соответствии со всеми правилами, в руках опытного анестезиолога она становится вполне безопасным методом В опытных руках спинальная анестезия также может быть процедурой с очень низким риском Спинальную анестезию легче выполнить, начало ее действия быстрое и требуется малая доза местного анестетика Среди недостатков СА нужно отметить высокую частоту интраоперационной гипотонии и постпункционную головную боль, частота которой резко уменьшилась при использовании конических игл 25—29 размера Гипотензия при СА часто бывает глубокой и внезапной Если профилактические меры не были своевременно приняты, частота гипотензии достигает 80% Использование прегидратации и левого бокового положения уменьшает этот процент до 50—60 Поскольку влияние методов анестезии на плод рассмотрено выше, полезно еще раз напомнить, что регионарная анестезия имеет меньше отрицательного воздействия на состояние плода, чем общая анестезия Послед ним доводом в пользу эпидуральной анестезии является то, что она не снижает плацентарный межворсинчатый кровоток и блокирует локальный вазоспазм, возникающий в ответ на манипуляции с маткой Это делает ЭА особенно полезной в случаях патологически измененной плацентарной перфузии при таких состояниях, как сахарный диабет, резус-изоиммунизация, хронические заболевания почек, задержка развития плода и преэклампсия 96	'
3.3. Специфика эпидуральной анестезии в акушерстве
Боль и волнение матери при родах приводит к повышению количества катехоламинов в плазме крови Введение катехоламинов в эксперименте на животных приводит к снижению маточного кровотока и острой гипоксии плода Клинические исследования показали, что поясничная эпидуральная аналгезия (ЭДА) во время родов значитель но снижает концентрацию адреналина и норадреналина в крови Это достигается благодаря выключению физического и психологического стресса, связанного с родовыми болями Таким образом, обезболивание и симпатическая блокада должны привести к увеличению плацентарного кровотока Первые подтверждения этому получены исследованиями ЭДА у здоровых женщин с физиологической беременностью Предварительное введение 500 мл Рингера лактата без ЭДА приводит к значительному снижению вязкости крови, но достоверно не влияет на межворсинчатый кровоток (МВК) Местный анестетик в количестве 10 мл увеличивает МВК больше Причина этого объясняется тем, что большая доза местного анестетика подавляет активность симпатической нервной системы несмотря на то, что оба обеспечивают адекватную аналгезию Уровень блокады Т 5—6 отключает афферентную иннервацию мозговой части надпочечников и ан-гиоспастические афферентные импульсы
Несколько исследований были посвящены использованию Допплер УЗИ для оценки влияния ЭДА на маточный кровоток во время родов Изучали форму волны маточного кровотока во время схваток и между ними у 30 женщин с ЭДА Они выявили, что во время схваток систолический кровоток уменьшается больше, чем диастолический, тогда как форма волны аорты плода не меняется
Исследуя маточный и пупочный кровоток у здоровых женщин во время срочных родов с применением ЭДА используя постоянную волну излучения, авторы не выявили достоверных изменений показателей систолодиастолического соотношения и индекса пульсации
Авторы при ЭДА не выявили каких-либо изменений в аортальном и маточном пупочном кровотоке плода
Гипертензия, вызванная беременностью, и эпидуральная аналгезия
Среднее значение МВК при нормальной беременности составля ет 135±49 мл/мин на 100 мл межворсиночного пространства Исследования показывают что МВК значительно снижается при хронической гипертензии, гипертензии, вызванной беременностью (ГВБ), и диабете на 35—50% Снижение МВК напрямую зависит от степени выраженности ГВБ При ГВБ снижению МВК сопутствует повышенная чувствительность маточноплацентарных сосудов к вазоактивным
97
агентам ангиотензин II, катехоламины, которая исчезает после нормализации АД после отдыха Здоровый плод может выжить при кратковременном снижении МВК до 50% Нужно подчеркнуть, что обусловленные ГВБ хроническая гипоксия, низкие резервы кислорода и гипогликемия снижают компенсаторные возможности плода, особенно родившегося недоношенным, делают его уязвимым к таким дополнительным стрессовым факторам как, например, резкое снижение МВК вследствие гипотензии
Австрийские авторы показали, что в поздних сроках у беременных с преэклампсией использование больших конце ж раций местного анестетика (10 мл и больше) вне родов, улучшает плацентарное кровообращение ЭДА в концентрациях местного анестетика 10 мл значительно улучшает МВК при ГВБ, тогда как доза 4 мл оказалась неэффективной
Параллельные исследования показали что ЭДА не влияет на МВК у беременных с хронической гипертензией При хронической гипертензии функциональный компонент выражен слабо, здесь имеет место перманентное поражение сосудов которое выявляется снижением его эластичности и снижением реакции на симпатическую иннервацию Допплеровские исследования выявляют резкое снижение сосудистой резистентности и систолодиастолического соотношения у беременных, страдающих ГВБ после эпидуральной блокады С другой стороны, у женщин с преэклампсией легкой степени снижение резистентности маточных артерий может быть интерпретировано как улучшение кровотока То же исследование не выявило каких-либо изменений резистентности маточных сосудов при хронической гипертензии Эпидуральная блокада не улучшает поврежденный при ГВБ пупочный кровоток
Было установлено, что при ГВБ опасно снижать артериальное давление, и в связи с риском развития гипотензии ЭДА таким женщинам противопоказано
Доступные данные утверждают, что при ГВБ снижение резистентности сосудов после ЭДА является как бы противовесом сниженному перфузионному давлению Эти исследования обосновывают использование эпидуральной аналгезии при ГВБ
Влияние адреналина на МВК
В акушерстве использование адреналина в растворе с местными анестетиками при ЭДА остается спорным вопросом Несмотря на то, что адреналин увеличивает длительность, интенсивность и качество симпатической блокады, его абсорбционный ангиоспастический эффект на маточно-плацентарные сосуды причиняет беспокойство многим ученым Введение 10—20 мкг адреналина у беременных овец вызывает значительное снижение маточного кровотока, которое длит
98
ся около 3 мин Несмотря на то, что исследования на животных ясно указывают на достоверное снижение маточного кровотока под воздействием клинических доз адреналина, переводить их результаты на людей надо с определенным предостережением
Установлено значительное изменение в МВК при использовании 20 мкг адреналина в растворе с бупивакаином для поясничной эпидуральной аналгезии во время родов у здоровых рожениц Другие авторы не нашли никаких изменений со стороны МВК при применении 50 мкг адреналина с хлоридокаином в первом периоде родов При кесаревом сечении у рожениц без начала родовой деятельности даже 100 мкг адреналина в растворе с лидокаином (20 мл) не влияет на МВК
Тест доза адреналина используется для распознания ошибочного внутривенного расположения эпидурального катетера В таких случаях болюсное введение адреналина в дозе 55 мкг с хлоридокаином приводит к повышению АД и учащению сердцебиения у матери Изменения МВК через 10 мин выявили снижение объема МВК на 15% Как у матери, так и у плода — восстановление медленное и неполное Считают, что адреналин в тест-дозе 15 мкг не должен оказывать длительного и значительного влияния на МВК при в/в введении
Последние допплеровские исследования резистентности маточных сосудов при ЭДА с использованием 90—100 мкг адреналина с раствором бупивакаина во время кесарева сечения у здоровых рожениц не выявили никаких изменений Наоборот, при ГВБ добавление адреналина повышает резистентность маточных сосудов Имеются сообщения, что при высокой исходной резистентности пупочной артерии (систолодиастолическое соотношение = 2,9%) при добавлении 40 мкг адреналина к раствору лидокаина значительно повышается резистентность пупочной артерии, а у 2 из 6 плодов развиваются децелерации на токограмме
Таким образом, из доступной нам литературы видно, что использование адреналина вместе с местными анестетиками для регионарной аналгезии во время родов через естественные родовые пути и при кесаревом сечении практически не влияет на резистентность маточных артерий и не сопровождается снижением МВК В то же время, использование адреналина в этих целях при ГВБ требует дальнейшего исследования
Гипотензия матери и аортокавальная компрессия
В родах с использованием ЭДА гипотензия встречается редко и слабо выражена, а при кесаревом сечении она регистрируется в 14— 35% случаев, что намного больше, чем при спинномозговой анестезии Клинически гипотензией считается снижение АД на 20—30% или ниже 100 мм рт ст у нормотензивных женщин Симпатическая блокада выше уровня Т4 значительно увеличивает частоту развития ги
99
потензии Важным моментом профилактики гипотензии у матери является устранение аортокавальной компрессии
Положение роженицы
МВК значительно ниже при положении на спине, чем на боку, вследствие аортокавальной компрессии Левым боковым положением можно избежать аортальной компрессии, но для устранения компрессии полой вены необходимо латеральное смещение матки (ЛСМ) Изменение МВК у здоровых женщин при доношенных сроках беременности в положении на спине выявили снижение кровотока на 20— 30% При этом артериальное давление и частота сердцебиения матери остаются без изменений В положении на спине значительно повышается резистентность пупочных сосудов (систоло-диастолического равновесия) по сравнению с боковым положением беременной У здоровых женщин при доношенной беременности в положении на спине выявили повышение резистентности маточных артерий на 26% даже без развития синдрома нижней полой вены У 2 из 10 пациенток регистрируются транзиторные децелерации с повышением резистентности артерии
Таким образом, устранение аортокавальной компрессии является обязательным
Риск развития аортокавальной компрессии
При эпидуральной аналгезии на уровне Т5 нарушаются компенсаторные вазомоторные механизмы организма, что делает проблему аортокавальной компрессии критической Риск развития аортокавальной компрессии особенно высок у женщин вне родов с ожирением, хорошо развитой мускулатурой брюшного пресса, туго натянутой кожей передней брюшной стенки и большими размерами матки (диабет, многоплодная беременность, полигидрамнион и т д ) Компенсаторные возможности также варьируют в широких пределах Недостаточное шунтирование крови через неполноценные яичниково-маточные анастомозы на стороне аортокавальной обструкции повышает риск уменьшения МВК Недостаточность мероприятий по устранению аортокавальной компрессии при регионарной аналгезии приводит к дальнейшему снижению гипотензии у матери, снижению маточной перфузии и уменьшению МВК
Почему так важно избежать гипотензии?
Многие исследования показывают, что острая гипотензия у матери часто приводит к значительному уменьшению МВК Доступные нам данные утверждают, что клинически значимым является снижение систолического давления ниже 90 мм рт ст в течение 3 мин и более
100
Это выражается нарушениями тахограмм у плода, ацидозом в пупочной артерии, а позднее депрессией новорожденного К сожалению, мониторный контроль артериального давления у роженицы во время кесарева сечения производится измерением АД на плече, что мало информативно с точки зрения маточной перфузии Показано, что при положении на спине гипотензия на плечевой артерии выявляется в 18%, тогда как гипотензия на бедре регистрируется у 60% рожениц Измерение АД на плече и бедре измерялось у 45 здоровых рожениц Артериальное давление измерялось до и во время эпидуральной аналгезии при кесаревом сечении перед разрезом на матке с интервалом в 1 минуту Гипотензия считалась значительной при АД ниже 100 мм рт ст или 25% от исходного Они выявили, что среднее артериальное давление на плече значительно больше, чем на бедре, и гипотензия на бедре чаще регистрируется, чем на плече У 9 женщин гипотензия распознавалась только на бедре, а у 11 — на бедре она регистрировалась раньше (> 1 мин), чем на плече Не было ни одного случая упущения гипотензии посредством измерения АД на бедре Определения изменений МВК при гипотензии очень важны К сожалению, клинические исследования влияния регионарной анестезии на маточно-плацентарный кровоток и сегодня для выявления гипотензии используют измерение кровяного давления на плечевой артерии
Значение предварительного вливания растворов при эпидуральной аналгезии для кесарева сечения
Исследования здоровых рожениц при доношенной беременности показали ни эпидуральная, ни спинномозговая анестезия не приводят к снижению плацентарного или пупочного кровотока, если грамотно избежать гипотензии у матери Важным звеном для профилактики материнской гипотензии является достаточное предварительное вливание кристаллоидного или коллоидного растворов перед эпидуральной анестезией для кесарева сечения
Какой объем раствора необходим для избежания гипотензии
Каждый из авторов предлагает разные количества, состав и скорость предварительной инфузии Это зависит от количества женщин в исследовании, добавления адреналина в раствор с местными анестетиками, а также методов оценки гипотензии (измерение АД на плече и т д ) При использовании лидокаина с адреналином в дозе 80—100 мкг не выявлено каких-либо изменений со стороны МВК Для предварительной инфузии предлагается (500 мл плазмы или) 1000 мл раствора Рингера При использовании 45—55 мкг адреналина и при предварительной инфузии 10 мл/кг (570—840 мл) раствора Рингера обнаружили значительное уменьшение плацентарного кровотока
101
Результаты не нуждаются в объяснении При предварительной инфузии и раствора Рингера с расчетом 10 мл/кг выявили достоверное снижение среднего артериального давления и недостоверное снижение плацентарного кровотока (21%) При увеличении объема вливаемой жидкости от 10 до 20% авторы не выявили изменений артериального давления матери и маточно-плацентарного кровотока Исследования здоровых рожениц до и после ЭДА при кесаревом се чении пытались найти параллели между сердечным выбросом и резистентностью пупочной артерии (С/Д соотношение) У 13 пациенток гипотензия не развивалась, выявилось увеличение сердечного выброса и снижение С/Д отношения
У 3-х которые предварительно получили 500 мл кристаллоидного раствора, развилась гипотензия со снижением сердечного выброса и увеличением резистентности пупочной артерии
При использовании кристаллоидного раствора из расчета 25 мл/кг при кесаревом сечении маточно-плацентарный кровоток и резистентность сосудов оставались стабильными Таким образом предварительно до ЭДА инфузия должна проводиться с расчетом 20—25 мл/кг кристаллоидного раствора
Влияние вазопрессоров на плацентарный кровоток
Сравнение результатов применения эфедрина и фенилэфрина в профилактике и лечении гипотензии у матери
При развитии гипотензии появляется необходимость в применении вазопрессоров После исследований на животных выявлено, что использование чистых а-адреномиметиков вызывает спазм маточных сосудов, тогда как эфедрин был предложен как препарат выбора в акушерской практике Результаты исследований были переведены на людей с определенной предосторожностью Эфедрин является непрямым адреномиметиком, стимулирующим а- и p-рецепторы «-адренергический эффект препарата вызывает спазм маточных сосудов Однако профилактическое медленное введение эфедрина в дозе от 5 до 15 мг не вызывает достоверных изменений плацентарного кровообращения
Клинические испытания показали, что отсутствие изменений (увеличение) частоты сердцебиения во время применения вазопрессоров указывает на заболевание сердца Опубликованы исследования об успешном применении чистогоа-стимулятора — фенилэфрина Во время исследований оценки новорожденных по шкале Апгар и кислотно-щелочное равновесие оставались в пределах нормы Целесообразно проведение допплеровского исследования для оценки влияния а- и p-стимуляторов в акушерстве Эфедрин и этилэфрин (смешанный «- и p-стимулятор с большим «-адренергическим эффектом, чем эфедрин) в болюсных дозах достоверно повышают ре
102
зистентность маточных артерий, чаще, чем можно выявить клиническими методами Использования разбавленных растворов для профилактики гипотензии показали, что если фенилэфрин достоверно повышает резистентность маточных артерий, го эфедрин не оказывает значительного влияния на них Дело в том, что концентрация эфедрина в плазме не достигает достаточного уровня для оказания а-сти-мулирующего эффекта на сосуды матки
Тем не менее, ни один из вазопрессорных препаратов не влияет на резистентность пупочных артерий К тому же здоровый плод оказывается толерантным к спазму маточных артерий после болюсного в/в введения эфедрина, этилэфрина и фенилэфрина Клинические исследования при доношенной беременности показывают высокие оценки по шкале Апгар и нормальные показатели кислотно-щелочного равновесия Тем не менее, при беременности высокого риска плод реагирует по другому В частности, у беременных с ГВБ раствор бупивакаина с адреналином чаще, чем только бупивакаин, вызывают достоверное повышение резистентности маточных артерий В таких случаях сниженный МВК и повышенная спастичность маточных сосудов, требуют сниженной дозы эфедрина или его введение в разбавленном растворе
Клинические выводы
Данные клинических исследований показывают, что устранение боли с помощью эпидуральной аналгезии при родах через естественные родовые пути у здоровых рожениц приводит к снижению резистентности маточно-плацентарных сосудов и увеличению межворсинчатого кровотока Это не зависит от отдельного местного анестетика Более того, добавление адреналина в дозе 5 мгк/кг практически не действует на МВК или на резистентность пупочных сосудов при эпидуральной анестезии во время кесарева сечения
При ГВБ, когда резко сокращен МВК и снижен кислородный запас плода, эпидуральная анестезия с местным анестетиком в дозе 10 мл вызывает снижение резистентности маточных артерий и достоверно улучшает МВК Если маточную перфузию (артериальное давление матери) держать стабильным, ЭДА может улучшить хронически страдающий плод У здоровых женщин или у женщин с преэклампсией обычная эпидуральная анестезия практически не влияет на скорость пупочного кровотока, сократительную способность и фракцию выброса миокарда плода
Если избежать гипотензии у матери при физиологической беременности, эпидуральная или спинномозговая анестезия при кесаревом сечении не влияют на резистентность маточных артерий, МВК и на скорость пупочного кровотока Противоположные данные, полученные в этом отношении, обусловлены недостаточным объемом предварительной инфузии (р-р Рингера < 10ОО мл) и сниженным сер
103
дечным выбросом матери Это еще раз подчеркивает необходимость достаточного вливания кристаллоидов с расчетом не менее 20 мл/кг
При развитии часто появляется необходимость применения вазопрессоров, особенно при спинномозговой анестезии Основываясь на результатах экспериментов на животных, препаратом выбора предложен эфедрин Исследования МВК и скорость пупочного кровотока подтверждают, что эфедрин является наиболее приемлемым в этих целях лекарством Для того, чтобы избежать нежелательного спазма маточных артерий, необходимо достичь низких концентраций препарата в плазме крови С этой целью, особенно при ГВБ, предложена инфузия эфедрина вместо его болюсного введения
Допплеровское ультразвуковое исследование представляет новые возможности в исследованиях влияния лекарств на гемодинамику плода Надежное распознание острой асфиксии плода этим методом остается пока нерешенным Хотя анализ формы волны пупочного кровотока допускает прогнозирование развития плода и исход беременности
3.4. Медикаментозное обеспечение регионарного обезболивания
Marcain-Spinal
Маркаин — для спинальной анестезии представляет собой бупивакаин гидрохлорид, растворенный в декстрозе, для инъекций Стерильный гипербарический раствор для спинальной анестезии
Описание
Бупивакаин гидрохлорид представляет собой 2-биперидинкар-боксамид, 1 -бутил-N-12,6-диметилфенид-моногидрохлорид-моно-гидрат, белый кристаллический порошок который легко растворяется в 95% этаноле, воде, хлороформе и ацетоне
Декстроза — это Д-глюкопироноза моногидрат
Маркаин спинальный выпускается какстерильный гипербарический раствор для субарахноидальных инъекций (спинальный блок)
Это гомолог мепивакаина, который химически близок к лидокаину
Каждый 1 мл маркаина содержит 7,5 мг бупивакаина гидрохлорида и 82,5 мг декстрозы pH этого раствора находится между 4,0 и 6,5 с щелочным гидроксидом или кислотным гидрохлоридом
Удельный вес маркаина может быть от 1,030 до 1,035 при 25 °C и 1,03 при 37 °C
Беременность
На сегодняшний день пока еще нет адекватных и хорошо контролируемых исследований эффекта бупивакаина гидрохлорида у беременных женщин и его влияния на развивающийся плод Бупивакаин
104
гидрохлорид должен использоваться лри беременности только в тех случаях, когда потенциальная выгода оправдывает риск возможный для плода Но это не исключает применения маркаина в акушерской практике
Роды
Спинальное обезболивание часто используется при родах Бупи-вакаин гидрохлорид используется при эпидуральной анестезии в 10— 12 раз чаще других анестетиков без побочных влияний на плод
Гипотензия у матери во время анестезии является результатом регионарной анестезии Локальные анестетики продуцируют вазодилатацию путем бионирования симпатических нервов
Спинальная анестезия иногда может подавлять родовую деятельность путем изменения контрактильности матки Иногда при использовании спинальной анестезии удлиняется второй период родов путем влияния на рефлекс толчка во время потуг, снижение его силы и влиянием на моторную функцию матки во время потуг Использование некоторых локальных анестетиков приводит к снижению мышечного тонуса и слабости мышц в последующие 1 или 2 дня после анестезии Этого не происходит при применении бупивакаина
Дозировка
7,5 мг или 1,0 мл маркаина используются при спинальной анестезии нижних конечностей и перинеальных процедурах, включая влагалищную экстирпацию
12,0 или 1,6 мл используется для анестезии при ампутации матки, лигировании труб, аппендектомии
6 мг бупивакаина гидрохлорида используется как спинальная анестезия при родах через естественные родовые пути
7—10,5 мг — при кесаревом сечении
Pontocaine hydrochloride
Понтокаин гидрохлорид — производное тетракаина гидрохлорида.
Описание
Тетракаин гидрохлорид представляет собой 2-(диметиламин) этил Р (битиламин) бензоат моногидрохлорид Это белый кристаллический порошок, который легко растворяется в воде, физиологическом растворе и декстрозе
Тетракаин гидрохлорид — локальный анестетик, близок к прокаину
Понтокаин гидрохлорид состоит из двух форм для пролонгирования спинальной анестезии Нифаноид и 1 % раствор Нифаноид стерильный, легко растворимый порошок белоснежного цвета
105
1% раствор стерильный, изотонический, изобарический раствор, каждый 1 мл которого содержит 10 мг тетракаина гидрохлорида, 6,7 мг содиум хлорида и не более 2 мг ацетон содиум бисульфита Воздушное пространство в ампуле может быть заполнено нейтральным газом pH 3 2—6 Эта формула не содержит консервантов
Использование
Понтокаин используется для спинальной анестезии, которая может длиться от 2-х до 3-х часов
Понтокаин не должен быть использован у пациентов, которые лечатся препаратами, содержащими сульфаниламиды, так как амино-бензоевая кислота ингибирует сульфаниламиды
Таблица 2
Предлагаемые дозы для спинальной анестезии
Место ДЛЯ анестезии	Дозы Niphanoid (Нифа ноида), мг	Объем спинальной жидкости, мл	Дозы раствора, мл	Объем спинальной жидкости, мл	Место вкола иглы (поясничн отдел)
Перинеум	5*	1	0,5 (=5 mg)	0,5	IV-й позвонок
Перинеум и нижние конечности	10	2	1 (= Ю mg)	1	II!—IV позвонки
Выше реберного края	15 до 20**	3	от 1,5 до 2 (= 15 mg до 20 mg)	от 1 5 до 2	II, III, IV позвонки
Примечания.
* Для родоразрешения через естественные родовые пути используют от 2 до 5 мг, растворенные в декстрозе
•* Дозы выше 15 мг редко используются и должны использоваться только & исключительных случаях Инъекция проводится в режиме 1 мл в течение 5 минут
Беременность
Исследований с понтокаином на животных не проводилось, поэтому неизвестно, какое отрицательное влияние он оказывает на мать и плод
Роды
Препарат обладает вазопрессорным эффектом и может быть использован при гипертонических состояниях, когда они сочетаются с применением окситоцина в родах.
106
Xylocain 1,5%
Ксилокаин 1,5% с декстрозой 7,5 % (лидокаин HCI и декстроза, инъекции)
Для спинальной анестезии в акушерстве
Ксилокаин (лидокаин гидрохлорид) инъекция (без эпинефрина)
Таблица 3
Процедура	Конц (%)	Объем (мл)	Сум доза(мг)
Инфильтрация Внутримышечная	0 5 или 1	1-60	5-300
Внутривенная регионарная	0.5	10-60	50-300
Периферическая блокада нерва Брахиального	1,5	15-20	225—300
Дентального	2	1-5	20-100
Межреберного	1	3	30
Паравертебрального	1	3,5	30-50
Пудентальная (каждой стороны)	1	10	100
Парацервикальная (каждой стороны)	1	10	100
Блокада симпатического нерва Цервикальная	1	5	50
Поясничная	1	5-10	50-100
Блокада центральных нервов Эпидуральная Горокальная	1	20-30	200-300
Поясничная аналгезия	1,0	25-30	250—300
анестезия		1.5	15—20	225-300
107
Окончание табл 3
Процедура	Конц (%)	Объем (мл)	Сум доза(мг)
Каудальная	2	10-15	200—300
Акушерская аналгезия	1	20-30	200—300
Хирургическая анестезия	1 5	15-20	225-300
Novocaine
Новокаин — смесь прокаина гидрохлорида в виде инъекций 10% раствор для спинальной анестезии
Описание
Новокаин — смесь прокаина гидрохлорида состоит из бензойной кислоты, 4-амино, 2- (диэтиламина) этилэстер, моногидрохлорид, остер диэтиламиноэтанол и аминобензоевая кислота
Представляет собой белый кристаллический порошок, легко растворимый в воде, труднорастворимый в спиртовых растворах Каждый 1 мл содержит 100 мг прокаина гидрохлорида и 4 мг ацетона щелочного бисульфита как антиоксидант Нельзя использовать раствор, если кристаллы полностью не растворились или изменилась окраска Необходимо тщательно исследовать раствор перед употреблением
Использование при беременности
Локальная анестезия должна использоваться с осторожностью, если имеется воспаление или сепсис на участке предполагаемой инъекции
Новокаин должен использоваться с осторожностью у пациентов, отмечающих чувствительность или аллергические реакции к лекарственным препаратам, а также имеющих нарушение сердечного ритма и шок
Дозировка
Препарат может быть растворен в физиологическом растворе, дистиллированной воде, спинальной жидкости и для гипербарического раствора в стерильном растворе декстрозы
Таблица 4
Рекомендуемые дозы для спинальной анестезии (новокаин 10% раствор)
Место ДЛЯ анестезии	Объем 10% раст-ра, мл . .	Объем раств го р-ра	Суммарн доза (мг)	Место инъекции (поясничный отдел)
Перинеум	05	0,5	50	IV-й	
108
Окончание табл 4
Место для анестезии	Объем 10% раст-ра мл	Объем раств-го Р-Ра	Суммарн доза (мг)	Место инъекции (поясничный отдел)
Перинеум и нижние конечности	1	1	100	Ш или IV-й
До уровня края ребер	2	1	200	ll-й Ш-й или IV-й позвонки
Обычно скорость введения — 1 мл в течение 5 секунд Полное обезболивание достигается через 5 минут
Carbocaino Hydrochloride
Карбокаин гидрохлорид
Тип мепивакаина гидрохлорида (HCI)
Эти растворы не используются для спинальной анестезии и в зубоврачебной практике
Описание
Мепивакаин гидрохлорид представляет собой 2-пиперидинкар-боксамид, N-(2,6 -диметилфенил) 1-метил-, моногидрохлорид Это белый кристаллический порошок, растворимый в воде, но очень резистентный к кислотам и щелочам, не растворимый в них
Карбокаин гидрохлорид — локальный анестетик, стерильный изотонический раствор 1%, 1,5% и 2% для локальной анестезии, блокада периферических нервов, каудальной и люмбарной эпидуральной блокады
Мепивакаин HCI близок химически и фармакологически к амидному типу локальных анестетиков Он содержит амидную группу, pH раствора равен 4,5—6,8 с NaCI или HCI
Использование
Карбокаин используется
Локальная инфильтрация	0,5% или 1%
Блокада периферических нервов 1 % или 2%
Эпидуральная блокада	1%, 1,5%, 2%
Каудальная блокада	1 %> 1,5%, 2%
109
Таблица 5
Схема применения растворов
Мепивакаин	1%	1%	1,5%	2%	2%
	Одна доза	Множеств	Одна доза	Одна доза	Множеств
HCI	10	10	15	20	20
NaCI	6,6	7	5,6	4,6	5	~
KCI	0,3		0,3	0,3	
СаС12	0,33		0,33	0,33	
Метил-парабен		1			1 L	
Беременность
Нет исследований на животных мепивакаином Поэтому нет и данных о влиянии мепивакаина на мать и плод Мепивакаин может использоваться во время беременности только в случаях, когда потенциальный результат предпочтительнее потенциального риска для плода
Карбокаин может быть использован в акушерстве при аналгезии путем эпидуральной, каудальной и парацервикальной блокады Не описаны побочные эффекты на плод
Роды и потуги
Локальные анестетики очень быстро проходят через плацентарный барьер и вызывают интоксикацию у матери, плода и новорожденного
Случаи и уровни интоксикации зависят от того, как вводится препарат, какого типа препарат, техника введения лекарственного препарата Интоксикация распространяется на центральную нервную систему, периферические сосуды и сердечную деятельность
Продолжение то же (см Сенсоркаин)
Брадикардия у плода обнаруживается в 20—30% случаев, когда используют парацервикальную блокаду с использованием локальных анестетиков типа амида, и сочетается с ацидозом у плода
В течение применения парацервикальной блокады необходимо проводить КТГ плода для выявления дистресса плода Врач должен взвешивать все за и против при применении данной анестезии
Таблица 6
Рекомендуемые концентрации и дозы карбокаина
Процедуры	Концентрации	мл	мг	Комментарии
Цервикальная, брахиальная, интеркостальная, пудентальная блокада нервов	1% 2%	5-40 5-20	50-400 100-400	Пудентальная блокада половина общей дозы в каждую сторону
Трансвагинальная блокада (парацервикальная плюс пудентальная)	1%	до 30 (в обе стор )	до 300 (в обе стор )	Половина общей дозы в каждую сторону
Парацервикальная блокада	1%	до 20 (в обе стор )	до 200 (в обе стор )	Половина общей дозы в каждую сторону Максимальная доза должна быть введена в течение 90 мин Между двумя инъекциями — 5 мин
Каудальная	1%	15-30	150-300	Используют только единственную дозу, не содержащую консерванты
Эпидуральная блокада	1,5% 2%	10-25 10-20	150-375 200-400	
Инфильтрация	1%	до 40	до 400	0,5% раствор может быть использован для большой площади
Терапевтическая блокада (лечение боли)	1% 2%	1-5 1-5	10-50 20-100	
Серапин
Стерильный водорастворимый солевой раствор, основанный на лекарственном препарате растительного происхождения Сераце-ниаце (Sarraceniaceae. Pitcher Plant) и бензиловом спирте 0,75%
111
Действие
Применяется при болевых синдромах, возникающих в практике, таких как
— Ишиаз
— Межреберная невралгия
— Алкогольные невриты
— Окципитальные невриты
— Невралгия брахиального плексуса
— Парестезия
— Поясничная невралгия
— Тригеминальная невралгия (тройничного нерва)
Применение
Вышеперечисленные состояния могут предотвращаться путем локальной инфильтрации анестетика или создания нервного блока
Паравертебральная анестезия — определяется уровень вкола для разных патологий
Периневральная анестезия — в некоторых случаях как при поражении седалищного нерва инъекция может быть произведена чуть дальше нормально расположенного нерва
Локальная инфильтрация — множественные инъекции в области пораженной части для полной диффузии препаратов
Дозы
Паравертебральные инъекции
Шеечный	— 2—30 мл
Дорсальный	—	5—10 мл
Поясничный	—	5—10 мл
Сакральный	— 3—5 мл
Каудальный канал	—	10 мл
Седалищный нерв	—	10 мл
Локальная инфильтрация — 5—10 мп
Серапин — нетоксичный препарат не имеющий побочных эффектов больше, чем другие анестетики, и противопоказан только на участках с локальным воспалением
Sensorcaine
Сенсоркаин (бупивакаингидрохлорид инъекции)
Сенсоркаин и эпинефрин (бупивакаин и эпинефрин) 1 200 000
Сенсоркаин — MPF (MPF — Метил Парабен Фере)
112
Описание
Сенсоркаин (бупивакаин гидрохлорид) инъекции, представляет собой стерильный изотонический раствор, состоящий из локального анестетика с или без эпинефрина в количестве 1 200 000 в виде парентеральных инъекций Раствор бупивакаина гидрохлорида может быть автоклавирован, если не содержит эпинефрин
Инъекция Сенсоркаина содержит бупивакаин гидрохлорид, который химически представляет собой 2-пиперидинкарбоксамид, 1-бутил-1М (2,6 диметилфенил) — моногидрохлорид, моногидрат Эпинефрин состоит из4-дигидроксил-х/(метиламино)метил/бензил алкоголь
pH бупивакаина — 8,1, который схож с pH лидокаина — 7,86 Бупивакаин более широко используется, чем лидокаин
Бупивакаин близок химически и фармакологически к аминоацил локальному анестетику Он гомолог мепивакаина и химически близок к лидокаину
Все три анестетика содержат ароматическое кольцо и амино- или пиперидиновую группу Этим они отличаются от прокаина — локального анестетика, который имеет эстеровую группу
Sensorcame-MPF — стерильный изотонический раствор, содержащий NaCI Каждый 1 мл сенсоркаина содержит 1 мг метилпарабе-на, как антисептический консервант, pH этого раствора находится между 4,0 и 6,5 вместе с HCI или NaCI
Сенсоркаин-MPF с эпинефрином 1 200 000 — стерильный изотонический раствор, содержащий NaCI
Каждый 1 мл содержит бупивакаина гидрохлорид и 0,005 мг эпинефрина с 0,5 мг Na -метабисульфита, как антиоксидант и 0,2 мгли-монной кислоты, как стабилизатор
Сенсоркаин с эпинефрином 1 200 000 — каждый 1 мл содержит 1 мг метилпарабена, как антисептический консервант pH — 3,5—5,5 с HCI или NaCI
Противопоказания
Инъекции сенсоркаина 0,75% не рекомендуются для использования в акушерской практике, так как имеются случаи блокады сердца с различными серьезными осложнениями, включая смерть при использовании бупивакаина для эпидуральной анестезии у пациентов акушерского профиля Блокада сердца проявляется после общей интоксикации организма при использовании 0,75% бупивакаина
Бупивакаин 0,75% может быть использован только при хирургических операциях, когда необходима полная релаксация мышци пролонгированный эффект
Беременность
При исследованиях на крысах и кроликах было выяснено что для человеческого организма приемлема суточная доза 400 мг Но эта
113
доза не изучена достаточно, как и ее эффекты на беременную женщину и плод Сенсоркаин 0,25%—0,5% можно использовать при аналгезии и анестезии в акушерстве
Использование
Сенсоркаин применяют для локальной, регионарной анестезии при хирургических вмешательствах, при хирургических вмешательствах в ротовой полости, для диагностических и лечебных процедур и для акушерских вмешательств (только 0,25% и 0,5% растворы)
Сенсоркаин не рекомендуется для внутривенной регионарной анестезии
Сенсоркаин рекомендуется при
—	локальной инфильтрации 0,25%,
—	периферической блокаде нерва 0,25%х0,5%,
—	ретробульбарной блокаде 0,75%,
—	блокаде симпатической системы 0,25%,
—	поясничной эпидуральной анестезии 0,25%—0,5% и 0,75% (не для акушерской практики),
—	каудальной анестезии 0,25%х0,5%,
—	эпидуральной анестезии 0,5%х0,75%.
Потуги и роды
Сенсоркаин противопоказан в акушерстве для анестезии при парацервикальной блокаде Локальный анестетик быстро проникает через плаценту к плоду, а также когда используют эпидуральную, каудальную или пудентальную анестезию, и вызывает интоксикацию у матери, плода и новорожденного Гипотензия у матери часто может быть результатом региональной анестезии Локальная анестезия способствует вазодилатации сосудов путем блокирования симпатической нервной системы Приподнятие нижних конечностей и положение на левом боку предупреждает снижение АД
Эпидуральная, каудальная и пудентальная анестезия может снизить потужную деятельность в связи с воздействием на контрактильную способность матки. Эпидуральная анестезия может удлинить второй период родов, снижая рефлекс потужного толчка и моторную функцию матки.
Использование анестезии в акушерстве может снизить необходимость применения щипцов
При использовании локальных анестетиков в течение одного-двух дней после родов отмечается снижение мышечного тонуса и слабость, чего не наблюдается при использовании сенсоркаина
114
Таблица 7
Рекомендуемые дозы сенсоркаина для инъекций (бупивакаин HCI)
Тип блокады	Конц	Каждая доза		Блокада проходимости нерв импульсов
		мл	мг	
Локальная инфильтрация	0,25%	до max	до max	
Эпидуральная	0,75% 0,5% 0,25%	10-20 10-20 10—20	75-150 50-100 25—50	полная от средней до полной от частичной до средн
Каудальная	0,5% 0 25%	15—30 15-30	75-150 37,5-75	средняя — полная средняя
Блокада периферия нервов	0,5% 0,25%	от 5 до max от 5 до max	от 25 до max от 12,5 до max	от средней до полной
Ретробульбарная	0,75%	2-4	15—30	полная
Симпатическая	0,25%	20-50	50—125	—
Эпидуральная	0,5%	2-3	10-15	—
Дозы и назначения использования эпидуральной анестезии
В процессе эпидуральной анестезии сенсоркаин 0,5% и 0,75% растворы должны быть использованы в возрастающих дозах от 3 мл до 5 мл медленно, не доводя до токсической манифестации при внутримышечных и интратекальных инъекциях
В акушерстве применяют только 0,25% и 0,5% растворы сенсор-каина, постепенно повышая дозу от 3 мл до 5 мл При использовании 0,5% раствора дозы не должны превышать от 50 мг до 100 мг Повторная доза должна быть введена вместе с эпинефрином, если нет противопоказаний
При эпидуральной и каудальной анестезии используют одну дозу из ампулы Ампулы, содержащие множественные дозы, содержат консерванты, которые не рекомендуется применять при этих анестезиях
115
Приложение
1.	Инструкция для обезболивания
1.1.	Данные анамнеза
Этот справочник для познания Вашего здоровья перед обезболиванием1
Фамилия	Имя	Отчество
Возраст	Адрес
Вес (до беременности)	Телефон
Рост
Паритет
Число родов
Число прерванных беременностей (аборт, выкидыш)
Профессия
Число кесаревых сечений
Была у Вас артериальная гипертония9	не знаю	нет	да
Есть ли у Вас сердечные проблемы9 (если — да, уточните)	не знаю	нет	да
Есть ли у Вас воспаление вен (флебит)	не знаю	нет	да
(после родов, хирург вмешательства, другие причины)9 Была ли легочная эмболия9	не знаю	нет	да
Есть ли у Вас расширение вен9	не знаю	нет	Да
Из Ваших близких родственников — отец, мать, брат, сестра, кто имеет флебит или легочную эмболию9	не знаю	нет	Да
Есть ли у Вас дефицит — антитромбина III9	не знаю	нет	Да
— протеина С9	не знаю	нет	Да
— протеина S9	не знаю	нет	Да
Было ли у Вас общее обезболивание	не знаю	нет	Да
если — да, то когда и при каких операциях9	не знаю	нет	Да
Есть ли у Вас трудности, чтобы притянуть затылок назад9	не знаю	нет	Да
116
Была ли у Вас
— астма?	не знаю	нет	Да
— экзема?	не знаю	нет	Да
— уртикария — крапивная			
лихорадка?	не знаю	нет	Да
— сенная лихорадка?	не знаю	нет	да
Есть ли у Вас аллергия от некоторых лекарств,			
продуктов или веществ?	не знаю	нет	да
Есть ли такие среди Ваших близких			
родственников?	не знаю	нет	да
Случалось аллергическое происшествие			
в процессе обезболивания?	не знаю	нет	да
Были у Вас кровотечения из носа?	не знаю	нет	да
— обильная менструация?	не знаю	нет	да
Было ли у Вас долгое кровотечение после			
— хирургического вмешательства?	не знаю	нет	да
— родов?	не знаю	нет	да
Есть ли у Вас нарушения коагуляции			
с кровотечениями?	не знаю	нет	да
Ду Ваших близких родственников?	не знаю	нет	Да
Есть ли у Вас проблемы с позвоночником	не знаю	нет	да
— сколиоз?			
— приступы седалищного нерва,			
ишиаз, боли в пояснице?	не знаю	нет	да
— переломы или скрученности			
позвоночника?	не знаю	нет	да
Были (есть) у Вас приступы мигрени?	не знаю	нет	да
Были (есть) у Вас приступы эпилепсии?	не знаю	нет	да
Были (есть) у Вас неврологические или			
нервномышечные болезни?	не знаю	нет	да
Делали ли Вам поясничную пункцию?	не знаю	нет	да
Если да, то когда, при каких			
обстоятельствах?	не знаю	нет	да
Была у Вас перидуральная анестезия?	не знаю	нет	да
В каком возрасте?	не знаю	нет	да
Она прошла без проблем?	не знаю	нет	да
Она была менее эффективной или			
эффективной с одной стороны?	не знаю	нет	да
Было у Вас кесарево сечение?	не знаю	нет	да
Если да, то в каком возрасте?	не знаю	нет	да
Нынешняя беременность достигнута с F1V?	не знаю	нет	да
117
Рожали Вы с помощью щипцов9	не знаю	нет	Да
Есть ли у Вас половой герпес9	не знаю	нет	Да
Были ли у Вас ВМС кюретаж после аборта9	не знаю	нет	да
Курите больше 5 сигарет в день9	не знаю	нет	да
Есть у Вас дыхательные проблемы9	не знаю	нет	Да
Были у Вас почечные болезни9	не знаю	нет	да
Были у Вас печеночные болезни9	не знаю	нет	да
Были у Вас приступы спазмофилии9	не знаю	нет	да
Были у Вас проблемы с диабетом9	не знаю	нет	да
Была у Вас болезнь щитовидной железы9	не знаю	нет	да
Переливали ли Вам кровь9	не знаю	нет	да
Была (есть) у Вас болезнь крови9	не знаю	нет	Да
Был ли у Вас приступ лабиального герпеса9	не знаю	нет	Да
Есть ли у Вас другие болезни9 Уточните'	не знаю	нет	да
В настоящее время принимаете лекарства9			
Уточните'	не знаю	нет	да
2.	Поведение пациентки до и после обезболивания
2.1.	Предоперационная памятка
Дать прочитать и подписать во время консультации и оставить оригинал (подписанный) в папке анестезии
Дать один экземпляр пациентке
Перед каждой анестезией важно внимательно прочитать эти советы и указания
А. Перед обезболиваниеР:
1)	Вы должны остаться натощак — то есть не пить не кушать в течение 6 часов, предыдущих предусмотренному часу анестезии
1	Вы можете принимать Ваши обычные лекарства кроме тех, которые анестезиолог не советует, в свое время с глотком воды
2	Вы не можете принимать алкоголь, не можете курить уже за 12 часов до анестезии
3	Вы не должны накладывать макияж, нельзя даже оставить лак на ногтях, чтобы не помешать наблюдению за Вашей кожей во время анестезии
4	Прежде, чем спуститься в операционное отделение, Вы должны снять украшения, контактные линзы, зубные протезы
2)	За 10 дней до наркоза Вы не должны принимать лекарства, содержащие аспирин
1	Aldomed, Catapressan, Nepressol, Tenomine, Trandate
2	Salbutamol
118
3	Антикоагулянты Calouparine, Fraxiparme, lovenox, Sintrom
4	Антиагреганты Aspinne, Persantine, Ticlidol
5	Иммунодепрессанты Corticoides, Ciclosponne, Tmurel
6	Антибиотики
7	Другие
Б. После анестезии:
1)	Вам не дозволено уйти из отделения без сопровождения Предусмотрительно быть со взрослым человеком, близким, который бы остался с Вами с момента ухода из отделения до утра следующего дня
2)	В течение следующих 24 часов после анестезии
—	не водите автомобиль,
—	не пользуйтесь сложной аппаратурой, требующей большого внимания,
—	не принимайте важные решения, Ваша бдительность может быть пониженной,
—	не принимайте алкогольные напитки,
—	не принимайте медикаменты, содержащие аспирин,
—	избегайте снотворных средств
3)	В случае проблемы Вы можете связаться по телефону с анестезиологом или гинекологом
Я, нижеподписавшаяся	заверяю, что ознакомилась с
рекомендациями-советами, которые я должна соблюдать до и после анестезии
Дата
Подпись