ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России

Кафедра факультетской и госпитальной хирургии

ОБТУРАЦИОННАЯ ТОЛСТОКИШЕЧНАЯ
НЕПРОХОДИМОСТЬ
Профессор КОРОВИН АЛЕКСАНДР ЯКОВЛЕВИЧ
Краснодар 2020

COLOPROCTOLOGY
 Colon and Rectum anatomy

КАЯ

COLOPROCTOLOGY
 Colon and Rectum anatomy

КАЯ

COLOPROCTOLOGY
 Colon and Rectum anatomy

КАЯ

COLOPROCTOLOGY

 Rectum
anatomy

КАЯ

COLOPROCTOLOGY

ОСНОВНАЯ ПРИЧИНА
обтурационной
толстокишечной
непроходимости
COLON and RECTUM
CANCER
КАЯ

COLOPROCTOLOGY

COLON AND RECTUM CANCER

ClASSIFICATION
Duces







Dukes A - опухоль не пенетрирует
наружную оболочку кишки
Dukes В - опухоль прорастает в серозную
оболочку
Dukes С -есть поражение л/узлов
Dukes D- отдаленные метастазы

5 лет выживают 90% больных с Dukes A,
70-75% с Dukes В, 45-55% с Dukes С,
средняя выживаемость больных с Dukes D - 8-12 мес.
КАЯ

COLOPROCTOLOGY

COLON AND RECTUM CANCER

ClASSIFICATION




РЕГИОНАРНЫМИ лимфоузлами для
прямой и ободочной кишки являются:
периколические и периректальные,
л/узлы, располагающиеся по ходу
подвздошно-ободочной, правой
толстокишечной, средней, левой,
нижней мезентериальной, верхней
прямокишечной и внутренней
подвздошной артерий.
КАЯ

COLOPROCTOLOGY

COLON AND RECTUM CANCER

ClASSIFICATION
Международный противораковый союз (UICC) 1997 г., Россия и Duces
TNM

Стадия

Распространенность

Dukes stage

TisNoMo

0

Carcinoma in situ

-

T1NoMo

I

Слизистая или подслизистая

А

T2NоMо

I

Собственная мышечная оболочка

В1

T3NоMо

II

Брюшина / ткани вокруг кишки

В2

T4NоMо

II

Перфорация или инвазия в др. органы

В3

T2N1–2Mо

III

T2, N1: 1–3 / N2: 4 и более лимфоузлов

С1

T3N1–2Mо

III

T3, N1: 1–3 / N2: 4 и более лимфоузлов

С2

T4N1–2Mо

III

T4, N1: 1–3 / N2: 4 и более лимфоузлов

С3

ЛюбыеT N M1

IV

Отдаленные метастазы

D
КАЯ

COLOPROCTOLOGY

COLON AND RECTUM CANCER

DIAGNOSTICS















Clinic
Laboratory analyses
Cancer markers
Digital rеctаl exam
Ultrasonography
Rectoscopy
Barium enema
Colonoscopy
Biopsy (citology and histology)
Computer tomography (CT)
Laparoscopy
КАЯ

COLOPROCTOLOGY
 Polypus (adenoma)
sigmoid

Barium enema
КАЯ

COLOPROCTOLOGY
 Polypus - cancer
sigmoid

Barium enema

КАЯ

COLOPROCTOLOGY

 Colon ascendens cancer

Barium enema

КАЯ

COLOPROCTOLOGY

 Ceccum cancer

Ultrasound

КАЯ

COLOPROCTOLOGY

 Sigmoid cancer
Ultrasound

Sigmoid cancer
КАЯ

COLOPROCTOLOGY

 Sigmoid cancer (abscessus)

Ultrasound

КАЯ

COLOPROCTOLOGY

 Colon descendens cancer

Ultrasound

КАЯ

COLOPROCTOLOGY

 Ultrasound transrectal

Ultrasound
КАЯ

COLOPROCTOLOGY

 Sigmoid cancer

Colonoscopy

КАЯ

COLOPROCTOLOGY

 Sigmoid cancer

Colonoscopy
КАЯ

COLOPROCTOLOGY

 Colon cancer

КАЯ

COLOPROCTOLOGY

 Rectum cancer

Формалинизированный препарат

КАЯ

COLOPROCTOLOGY
 Bleeding

КАЯ

 Colon and Rectum cancer

& Stenosis

Colonoscopy

COLOPROCTOLOGY

 Colon and Rectum cancer

 SURGERY
 Radical

 Paliative

• ОПЕРАЦИИ ПРИ ОБТУРАЦИОННОЙ
ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

КАЯ

COLOPROCTOLOGY
 Right

 Colon and Rectum cancer

hemicolectomy

КАЯ

COLOPROCTOLOGY
 Left

 Colon and Rectum cancer

hemicolectomy

КАЯ

COLOPROCTOLOGY

 Colon and Rectum cancer

 Sigmoidectomy

КАЯ

COLOPROCTOLOGY

 Colon and Rectum cancer

 Rectumectomy

(AAR)

КАЯ

COLOPROCTOLOGY

 Colon and Rectum cancer

 Rectumectomy

КАЯ

anterior

COLOPROCTOLOGY
 Colectomy

 Colon and Rectum cancer

subtotal

 Colon and
Rectum cancer

КАЯ

COLOPROCTOLOGY
 Colectomy

КАЯ

 Colon and Rectum cancer

subtotal with ileostoma

COLOPROCTOLOGY
 Hartmanns

 Colon and Rectum cancer

procedur

КАЯ

COLOPROCTOLOGY

 Colon and Rectum cancer

 Colostoma

КАЯ

COLOPROCTOLOGY
 Suture
materials

COLOPROCTOLOGY

 Staplers

COLOPROCTOLOGY

 Right colectomy

TA-50

EEA-28
КАЯ

COLOPROCTOLOGY

 Colon transversum resection

КАЯ

GIA - 50

TA-50

COLOPROCTOLOGY

 Miniinvasive right colectomy

КАЯ

COLOPROCTOLOGY

 Miniinvasive right colectomy

КАЯ

КЛАССИФИКАЦИЯ ОТолКН












Топузов Э.Г., 1986
Бондарь Г.В. и соавт., 1990
Зиневич В.П., Бабкин В.Я., 1991
Федоров В.Д., Воробьев Г.И.,
Ривкин В.Л., 1994
Яицкий Н.А. и соавт., 1994
Даценко Б.М. и соавт., 1994; 1995
Маскин С.С. и соавт., 1995
Эктов В.Н., 1995
Яновой В.В. и соавт., 1995
КАЯ

КЛАССИФИКАЦИЯ
ОБТУРАЦИОННОЙ ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ
НЕПРОХОДИМОСТИ ( ОТолКН )
2002

Профессор
Профессор

В. М. БУЯНОВ
С. С. МАСКИН

КЛАССИФИКАЦИЯ ОТолКН


КОМПЕНСИРОВАННАЯ -

16 - 80 %



СУБКОМПЕНСИРОВАННАЯ - 11 - 79 %



ДЕКОМПЕНСИРОВАННАЯ -

5 - 50 %

КАЯ

КЛАССИФИКАЦИОННЫЕ
ПАРАМЕТРЫ ОТолКН










КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ
ИНТЕГРАЛЬНЫЕ СИСТЕМЫ ОЦЕНКИ
ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
УЛЬТРАСОНОГРАФИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ
КАЯ

ОТолКН






В 80 - 90 % обусловлена раком
ободочной и прямой кишки
Возникает у 52 - 79,3 % больных
раком ободочной и прямой кишки
Декомпенсированная ОНТК
встечается у 15,7 - 53,8 % больных
КАЯ

ОТолКН





Больные старше 60 лет : 42 - 82 %
Чаще развивается при локализации
рака слева : 67 - 72,8 % больных
Из них в сигме и ректосигмоидном
отделе у 56,2 - 70 % больных
КАЯ

Летальность при ОТолКН





От 21 - 33 % до 37,8 - 43,5 %
При консервативно устраненной
непроходимости : 14 - 24,1 %
За последние 10-15 лет удалось
снизить летальность с 37 - 45,7 %
до 14 - 25,5 %
КАЯ

КЛАССИФИКАЦИОННЫЕ
ПРИЗНАКИ СТЕПЕНИ ОТолКН








КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ:
ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ
ЗАПОР
ЗАТРУДНЕНИЕ ОТХОЖДЕНИЯ ГАЗОВ
ВЗДУТИЕ ЖИВОТА
БОЛИ В ЖИВОТЕ
ЭНДОГЕННАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ
КАЯ

КЛАССИФИКАЦИОННЫЕ
ПРИЗНАКИ СТЕПЕНИ ОТолКН







ИНТЕГРАЛЬНЫЕ СИСТЕМЫ
ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ
( SAPS )
КОМПЕНСИРОВАННАЯ 3,8
СУБКОМПЕНСИРОВАННАЯ 7,8
ДЕКОМПЕНСИРОВАННАЯ 10,4
КАЯ

КЛАССИФИКАЦИОННЫЕ
ПРИЗНАКИ СТЕПЕНИ ОТолКН









РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ :
РАСШИРЕНИЕ ТОЛСТОЙ КИШКИ
ПНЕВМАТИЗАЦИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ
ЯЧЕИСТОСТЬ ТЕНИ ТОЛСТОЙ КИШКИ
УРОВНИ В ТОЛСТОЙ КИШКЕ
УРОВНИ В ТОНКОЙ КИШКЕ
СУЖЕНИЕ ПРОСВЕТА ТОЛСТОЙ КИШКИ
( при ирригографии)
КАЯ

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ
ПРИЗНАКИ ПРИ РАЗЛИЧНОЙ
СТЕПЕНИ ОТолКН
Диаметр (мм)

100
90

Пневмотизация

80
70

Ячеистость

60
% 50

Уровни в
толстой к-ке

40
30

Уровни в тонкой
к-ке

20

Полулун.
складки

10
0
I
КАЯ

II
Степень

III
ОНТК

Затемнение в
брюшной
полости

КЛАССИФИКАЦИОННЫЕ
ПРИЗНАКИ СТЕПЕНИ ОТолКН
ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
( Сужение просвета толстой кишки )




КОМПЕНСИРОВАННАЯ СУБКОМПЕНСИРОВАННАЯ ДЕКОМПЕНСИРОВАННАЯ -

до 1,5 см
до 1 см
< 1 см

КАЯ

КОЛОНОСКОПИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
ПРИ РАЗЛИЧНОЙ СТЕПЕНИ ОТолКН

КАЯ

Рак ободочной кишки ОтолКН-1

Рак ободочной кишки ОТолКН-2

Рак ободочной кишки ОТолКН-2

Рак ободочной кишки ОТолКН-3

 Sigmoid cancer

COLOPROCTOLOGY

Нео проксимальной трети сигмовидной кишки.
Низкая ОТолКН I ст. (компенсированная)

Colonoscopy

КАЯ

 Sigmoid cancer

COLOPROCTOLOGY

X-ray контроль установки саморасправляющегося
армирующего стента

X-ray
КАЯ

КЛАССИФИКАЦИОННЫЕ
ПРИЗНАКИ СТЕПЕНИ ОТолКН
УЛЬТРАСОНОГРАФИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ:












РАСШИРЕНИЕ ТОЛСТОЙ КИШКИ
ПНЕВМОТИЗАЦИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ
ВИЗУАЛИЗАЦИЯ ПРАВЫХ ОТДЕЛОВ
ОБОДОЧНОЙ КИШКИ И ГАУСТР
СИМПТОМ ВНУТРИРОСВЕТНОГО
ДЕПОНИРОВАНИЯ ЖИДКОСТИ (СВДЖ)
СВДЖ ПРИ ПЕРВОМ У З И
ВИЗУАЛИЗАЦИЯ СКЛАДОК СЛИЗИСТОЙ
ТОНКОЙ КИШКИ, УСИЛЕННАЯ
ПЕРИСТАЛЬТИКА, РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ
ЭХО-СИМПТОМОВ В 5-6 ОБЛАСТЯХ ЖИВОТА
ВЫПОТ В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

КАЯ

COLOPROCTOLOGY

 Colon and Rectum cancer

 Colon obstruction

Ultrasound
КАЯ

COLOPROCTOLOGY

 Colon and Rectum cancer

 Colon obstruction
Ultrasound

Ceccum
Ileum
КАЯ

COLOPROCTOLOGY

 Colon and Rectum cancer

 Colon obstruction

X-ray
КАЯ

COLOPROCTOLOGY

 Colon and Rectum cancer

 Colon obstruction

Ileum
Ultrasound
КАЯ

УЛЬТРАСОНОГРАФИЧЕСКИЕ
ПРИЗНАКИ ПРИ РАЗЛИЧНОЙ
СТЕПЕНИ ОТолКН
( Толстая кишка )
100
Диаметр (мм)

90
80

Пневмотизация

70
60

Визуализация
гаустр

% 50
40
30

Визуализация
правых отделов

20
10
0
I

II
Степень

III
ОНТК

КАЯ

УЛЬТРАСОНОГРАФИЧЕСКИЕ
ПРИЗНАКИ
ПРИ РАЗЛИЧНОЙ СТЕПЕНИ ОТолКН
( Тонкая кишка )
Толщина стенки
(мм)
Диаметр (мм)

90
80
70

Усиленная
перистальтика
СВДЖ

60
%

50

Визуализация
складок
Распростаненность
эхо-симптомов
Выпот

40
30
20
10
0
II

III
Степень

ОНТК

КАЯ

КЛАССИФИКАЦИОННЫЕ ПРИЗНАКИ ОТолКН
Классификационные

Степень
ОТолКН

I

Клинические

Состояние
Удовлетво-

SAPS

3,8

Рентгенологические

признаки
Эндо-

Сонографические

Незначительное

Сужение

Расширение толстой

расширение

просвета

кишки (до 5 см),

рительное,

толстой кишки (до 5 см);

Периоди-

умеренная пневмотизация

ческие

<,чем у 25% больных;

<, чем у 25% б-ных,

запоры и

ячеистость тени толстой

возможна

небольшое

кишки (до 15% б-ных).

вздутие

У 5-10% могут отмечаться

правых отделов

живота

единичные уровни в

ободочной кишки и

толстой

кишки

Умеренная

до 1,5 см пневматизация

визуализация

гаустр у 20% больных.

и тонкой (при локализации

Практически

опухоли справа).

отсутствует СВДЖ

Сужение просвета кишки

в тонком кишечнике.

до 1,6 см.

КАЯ

КЛАССИФИКАЦИОННЫЕ ПРИЗНАКИ ОТолКН
Степень
ОТолКН

II

Классификационные

признаки

Клинические

SAPS

Рентгенологические

Эндо-

Сонографически
е

Состояние
относительно
удовлетворительно
е или средней
тяжести.
Стойкий запор,
отсутствие
самостоятельного
стула.
Периодическое
вздутие живота,
боли, затрудненное
отхождение
газов.Эндогенная
интоксикация чаще
Iст.

7,8

Умеренное расширение толстой кишки
(до 6 см);
пневмотизация
более чем у 50% б-х
с наличием полулунных складок;
ячеистость тени
толстой кишки
(60% б-х);
уровни в толстой
кишке преобладают,
единичные тонко кишечные уровни
(при
правосторонней
локализации
опухоли).
Сужение просвета
кишки до 1,2 см

Сужение
просвет
а
кишки
до
1 см

Расширение
толстой кишки
(до 6,5см),
пневматизация и
визуализация
гаустр более чем
у 50% б-х,
с визуализацией
правых отделов
ободочной кишки
у 40%;
СВДЖ не более
15%

КАЯ

КЛАССИФИКАЦИОННЫЕ ПРИЗНАКИ ОТолКН
Классификационные

Степень
ОТолКН

III

Клинические

Состояние
тяжелое.
Боли в
животе,
отсутствие
стула и
газов,
возможна
рвота.
Вздутие
живота
выражено.
ЭИ II-III
степени.

SAPS

10,4

признаки

Рентгенологические

Эндо-

Сонографические

Значительное
расширение толстой
кишки (до 8 см и
более);
Во всех случаях
имеется пневмотизация с уровнями
жидкости и наличием
полулунных складок
толстой кишки. Уровни
в толстой к-ке почти у
80% б-х. Ячеистость
тени толстой к-ки у
70%. Часто (более 1/3)
затемнение в рюшной
полости.
Сужение просвета
кишки до 0,7см

Сужение
просвет
а
кишкименее
1см
Возможен
отек в
области
сужения
.

Расширение толстой
кишки выражено (более
8см), пневматизация с
визуализацией правых
отделов ободочной кишки
и гаустр во всех случаях.
СВДЖ при первом УЗИ
почти у всех б-ных (85%)
с визуализацией складок
слизистой, усиленной
перистальтикой и
распространенностью эхосимптомов в 5-6 областях
живота.
Более, чем у 50%
определяется выпот в
брюшной полости.

КАЯ

ОТолКН






III стадия рака IV стадия рака -

54,5%
45,5%

ЛЕВОСТОРОННЯЯ ЛОКАЛИЗАЦИЯ
РАКА 84,5 %
КАЯ

ОТолКН






КОМПЕНСИРОВАННАЯ (ОНТК - I степени)
СУБКОМПЕНСИРОВАННАЯ (ОНТК - I I степени)
ДЕКОМПЕНСИРОВАННАЯ (ОНТК - I I I степени)

55,5%
25,8%
18,7%
КАЯ

ЛЕТАЛЬНОСТЬ при ОТолКН
Общая летальность - 11,3%






КОМПЕНСИРОВАННАЯ (ОНТК - I степени)
4,3%
СУБКОМПЕНСИРОВАННАЯ (ОНТК - I I степени)
12,4%
ДЕКОМПЕНСИРОВАННАЯ (ОНТК - I I I степени)
30,6%
КАЯ

ТАКТИКА ВЫБОРА ОПЕРАЦИИ
ПРИ ОТолКН
Степень
ОНТК

Характер операций
Этапность

I
II

III

Операции выбора на I этапе
1- этапная - резекция с первичным анастомозом
- обходной анастомоз
1 - этапная - резекция с первичным анастомозом
- обходной анастомоз
2 - этапная - резекция с перв.-отсроч. анастомозом
2 - этапная - резекция с перв.-отсроч. анастомозом

- резекция с отсроченным анастомозом
- резекция с колостомой
- колостома
3 - этапная - резекция с отсроченным анастомозом
- колостома
КАЯ

ТАКТИКА ВЫБОРА ОПЕРАЦИИ
ПРИ ДЕКОМПЕНСИРОВАННОЙ ОТолКН
Этапы хирургического лечения
I этап
Колостома (КС)

I I этап
Резекция с КС

Резекция перв.-отсрочен. А
Резекция с первичным А
Резекция с КС
Восстановительный А
Резекция с перв.- Закрытие КС
отсроченным А
Резекция с
Малоинвазивный А
отсроченным А
Малоинвазивный А
с закрытием КС
Резекция с
первичным А

I I I этап
Восстановительный
анастомозом (А)
Закрытие КС
Закрытие КС
Закрытие КС
КАЯ

Благодарю за внимание !