ЛЕЧЕНИЕ
КАРИЕСА ЗУБОВ
У ДЕТЕЙ
РАННЕГО ВОЗРАСТА
Портал бесплатной медицинской литературы
MedWedi.ru
Уважаемый читатель!
Если вы скопируете данный файл. Вы должны незамедлительно удалить его
сразу после ознакомления с содержанием.
Копируя и сохраняя его Вы принимаете на себя всю ответственность,
согласно действующему международному законодательству.
Все авторские права на данный файл сохраняются за правообладателем.
Любое коммерческое и иное использование кроме предварительного
ознакомления запрещено.
Публикация данного документа не преследует никакой коммерческой
выгоды.
Но такие документы способствуют быстрейшему профессиональному и
духовному росту читателей и являются рекламой бумажных изданий
таких документов.
Все авторские права сохраняются за правообладателем. Если Вы являетесь
автором данного документа и хотите
дополнить его или изменить, уточнить реквизиты автора или опубликовать
другие документы, пожалуйста свяжитесь с нами - мы будем рады услышать
ваши пожелания.
Данный файл скачан с портала MedWedi (http://medwedi.ru) **★
Заходите - будем рады :-)
УДК 616.314-002-08:616-053.3
ББК56.6
К70
Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в любой форме и
любыми средствами без письменного разрешения владельцев авторских прав.
Авторы и издательство приложили все усилия, чтобы обеспечить точность приведенных в данной книге
показаний, побочных реакций, рекомендуемых доз лекарств. Однако эти сведения могут изменяться
Внимательно изучайте сопроводительные инструкции изготовителя по применению лекарственных
средств.
Корчагина В.В.
К70	Лечение кариеса зубов у детей раннего возраста / В.В.Корчагина. —
М. : МЕДпресс-информ, 2008. — 168 с. : ил.
ISBN 5-98322-389-5
Издание посвящено вопросу стоматологической санации детей раннего возраста. В нем
подробно освещены методы и средства, используемые стоматологом в работе с детьми до
3 лет; приводятся примеры составления лечебно-профилактических программ для этих па-
циентов; предлагаются способы психологической адаптации детей и их родителей к посе-
щениям стоматолога.
Книга иллюстрирована рентгенограммами, фотографиями, рисунками, схемами. Пред-
назначена для детских стоматологов, стоматологов общей практики, занимающихся лечени-
ем детей, может быть интересна врачам-интернам, ординаторам, приобретающим навыки
работы с детьми.
УДК 616.314-002-08:616-053.3
ББК 56.6
© Корчагина В.В., 2008
ISBN 5-98322-389-5
© Оформление, оригинал-макет.	gg
И здател ьство « М ЕД п рссс- и нфор 1»»
В жизни каждого человека самую важную роль, как прави-
ло, играют два человека — это мать и учитель: один дает тебе
жизнь бренную, а другой делает эту жизнь полезной и доброй.
Мне хотелось бы на первых страницах этого издания вы-
разить слова глубочайшей признательности моему Учителю
в профессии, выдающемуся детскому стоматологу, ученому,
замечательному Человеку, с которым мне посчастливилось
общаться, пока я шла по пути овладения тонкостями этой
благородной специальности, — профессору Тамаре Федоровне
Виноградовой.
«Учатся j/ тех, кого любят», — эти слова И. Гете как нельзя
более точно описывают две главные составляющие моего взаи-
модействия с одним из самых совершенных Учителей, встре-
тившихся в моей жизни.
ОГЛАВЛЕНИЕ
Глаьа 2
Diaea 3
Глава 4
Введение
। [ричинь развития кариеса у детей раннего возраста
11онятие резистентности зубных тканей
Влияние медико-биологических факторов на фор-
мирование резистентности зубных тканей у детей
раннего возраста
Влияние биохимических факторов риска на транс-
формацию резистентости тканей зуба к кариесу
Клинические факторы риска снижения резистентно-
сти зубов к кариесу
Влияние социально-экономических и эпидемиоло-
гических факторов на повышение риска развития
кариеса у детей раннего возраста
Современные методы лечения кариеса зубов у детей
до 3 лет
Принципы группирования пациентов в соответствии
с активностью и риском развития кариеса для со-
ставления лечебно-профилактических программ
Планирование стоматологического лечения и про-
филактики кариеса у детей раннего возраста
Подготовка детей и их родителей к лечению. Прин-
ципы психологической адаптации
Лечение кариеса у детей раннего возраста с исполь-
зованием премедикации и местного обезболивания
Клинические формы кариеса у детей раннего возрас-
та (ранний кариес). Принципы лечения
Удаление временных зубов у детей до 3 лет
Протезирование зубов и зубных рядов у детей ран-
него возраста в соответствии с планом реабилитации
после лечения кариеса
6
7
7
8
12
19
19
24
24
26
31
49
53
91
94
Протезирование тонкостенными металлическими
коронками
4
Глава 5
Современные стратегии профилактики раннего
кариеса
Питан ие
Гигиена полости рта
Подавление микрофлоры
Повышение резистентности зубов
Описание клинических случаев
Приложения
Анкета для родителей ребенка раннего возраста
с целью выявления риска развития кариеса
Карта обследования пациентов раннего возраста
у стоматолога с целью выявления факторов риска
развития кариеса
Сводная ведомость выявления факторов риска
развития кариеса у ребенка
Справочные материалы
Литература
100
100
101
102
103
106
133
133
135
138
139
153
5
ВВЕДЕНИЕ
«Дети — наше величайшее, неприкосновенное богатство» — эти слова Далай-Лам
могут стать девизом всех, кто работает с детьми. Они щедро впитывают любовь
и дарят окружающим свои улыбки. Ведь улыбка — веселость сердца, а смех — фи
зиономия ума. Ребенок нс может жить без смеха. Значит, дети — умны и сердечны
от природы, с рождения. Поэтому взрослые должны беречь улыбки детей пум.
ножая духовное богатство мира.
Но иногда детские улыбки обращают на себя внимание по другим причинам
Отсутствие или искажение молочно-белых жемчужинок зубов, с одной сторо-
ны, делает их похожими на инопланетян, живущих по другим законам прк. оды
но с другой — создает массу проблем, которые не существуют изолированно, мож-
но сказать, что они отражают состояние организма в целом. Точно так же, как
рябь распространяется по всей поверхности пруда, нарушения распространяются
по всему организму, особенно сильно влияя на эмоциональную сферу. Издревле
будучи одним из атрибутов красоты, зубы и их здоровье становятся очень значимы-
ми уже для самых маленьких детей — 3 лет, у которых только-только пробуждается
чувстве индивидуальности, непохожести ка других, чувство соответствия своему
первому кумиру — маме или папе, у которых зубы есть, они белые и крупные.
Малыш еще не понимает нюансов и не вдается в подробности. Он просто должен
владеть тем, чем ему положено владеть от природы. Но...
Наверное, каждый из нас, работающих с маленькими детьми, испытывал ост-
рое чувство жалости и собственного бессилия при виде быстро разрушающихся
молочных зубов. Стремление помочь ребенку и осознание того, что психологи-
ческие и физиологические особенности раннего возраста накладывают отпечаток
на результат лечения, побудили меня обратиться к изучению возможности исполь-
зования новых технологий стоматологии в работе с детьми до 3 лет и поделиться
опытом применения их з современной клинике.
Комплекс средств и методов, которые мы применяли в процессе санации и т о-
следуюшего диспансерного наблюдения за ребенком, приостановил процесс разру-
шения зубов и предупредил появление новых кариозных полостей. Это позволило
нам внедрить в условиях клиники «Зубренок» ведение пациентов по индивидуально
составляемым лечебным и профилактическим программам. Такой подход ы эеко|
мендовал себя хорошо, и мы посчитали возможным поделиться с коллегами этим
опытом. Реализация индивидуальных программ лечебных и профилактических ме
роприятий позволяет не только сохранить молочные зубы до их физиологической
смены, но и привить ребенку устойчивый навык гигиены полости рта, а такх. <оИ
необходимый любому культурному человеку навык заботы о своем здоровье и, в ча
стности, о здоровье собственных зубов.
Надеюсь, что книга будет интересна детским стомагологам и, в некс гор
сумеет помочь в решении сложных вопросов ведения маленьких пациентов,
нечно, я буду признательна за отзывы, замечания и рекомендации, советь
может быть, рассуждения, которые поступят от читателей в адрес книги, так
они, безусловно, будут служить благородному делу усовершенствования
оказания стоматологической помощи самой непростой категории пациентов —
тям раннего возраста.
ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ КАРИЕСА
У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
Один из первых вопросов, который задают родители детей раннего возраста
на приеме у стоматолога: «Почему у моего ребенка такие зубы?» - заставляет вра-
ча со скрпулезностью разведчика исследовать всю «историю» жизни малыша для
обнаружения причин недуга, который, к сожалению, остается визитной карточкой
человека на протяжении всей его жизни...
Так почему же? Из опыта работы я знаю, что врачи обычно не очень утруждают
себя развернутыми ответами на этот вопрос, ссылаясь то на нехватку времени, то на
неразговорчивость и забывчивость родителей, то на отсутствие окончательной яс-
ности в его решении... В представлении многих врачей эта ясность действитель-
но отсутствует, несмотря на изобилие научных данных об этиологии и патогенезе
кариозной болезни. Но именно от нее зависит формирование того необходимого
уровня доверия между врачом и родителем пациента, который позволит правильно
выстроить лечебную тактику, получив эффективный устойчивый результат. Имен-
но от этой ясности зависит логика составления плана лечения и профилактики.
В представлении многих врачей эта ясность деиствитель-
Именно она - фундамент авторитета врача,
стве со своим новым пациентом, гем лог	проникается родитель. Не зря
яснения, тем большим вниманием к шани	го ребенка этой силе, надеясь
говорится «знание - сила»; родитель вверяет своего ребенка
на ее помощь и защиту.	с учетом тех современных
Давайте попробуем все-таки ответить на это	р* особенно с учетом no-
представлений, которые приняты сейчас в кариесо приобретшая в настоящее
ложения о том, что кариес - бактериальная инфек’ ых усЛОвиях снижения
время характер пандемии и реализующаяся в ла Р
общей и местной резистентности организма.
^ти^Резистентности зубных тканей
•Ддя Детской
<<Резистентносг)^1аТОЛОГИИ чРезвыча^но актуальна практическая ценность понятия
ткани и происТЬ>>’ ТаК КаК ее Ф°РмиРование связано с формированием эмали как
•262; 378]. Вчи °ДИ1’ КЭК пРавило> в период закладки молочных и постоянных зубов
Р°бном период НИС кРитических факторов, действующих на организм во внутриут-
Рс311стецтнОстие еГ° Развития> сказывается и на формировании сниженного уровня
,В|и зубНого тканей зуба. Но даже если органогенезу и начальной минерализа-
011|°сительн0 уЭТКа ничт° не помешало, резистентность все-таки будет оставаться
стоичивой характеристикой. Она может меняться в различные пе-
риоды детства, когда происходит так называемое созревание эмади, переходя
на более высокий, так и на более низкий уровень под воздействием Управляем
или относительно управляемых факторов. Благодаря корректировке внешних ( Ь'Х
зуба) параметров среды, предоставляется возможность влиять на измене ие с
пени устойчивости зуба к кариесу, что и было регламентировано в стоматолог
трудами В.Б.Недосеко [328].
Итак, что же лежит в основе формирования резистентной эмали?
С'Ц.
-Ии
Влияние медико-биологических факторов на формирование
резистентности зубных тканей у детей раннего возраста
Ни цля кого не секрет, что гисто-, органо- и системогенез плода происходит под
непосредственным влиянием внешней среды. Внешней средой в данном случае
является материнский организм. Любые морфофункциональные отклонения в со-
стоянии материнского организма, особенно носящие полярный характер, спо-
собны нарушить физиологическую и анатомическую связь в системе «мать-плод»
сопровождаясь нарушениями обмена, гормонального статуса, маточно-плацен-
тарного барьера, вызывая изменения кислотно-основного и электролитного ба-
ланса, развитие ацидоза, хронической внутриутробно . гипоксии и т.д. [333; 369],
Дискомфорт, который в связи с этим испытывает плод, находит свое отражение
в различного рода отклонениях в состоянии здоровья ребенка, а внешним марке-
ром здоровья издавна считались зубы.
Исследованиями отечественных ученых было установлено, какие именно ос-
ложнения физиологического течения беременности оказывают влияние на нару-
шение одонтогенеза.
ак, например, Е.В.Антонникова при электронно-микроскопическом исследо-
вании зубных зачатков плодов от женщин, страдающих артериальной гипотонией
в период беременности, обнаружила ухудшение кровоснабжения части пульпы,
примыкающей к дентину [225].
Е	.В.Батанова при сравнительном морфологическом исследовании зачатков
временных зубов мертворожденных детей от женщин с пороками сердца (срс?
гестации 25—42 нед.) наблюдала:
—	поражение в них амелобластов, одонтобластов и других клеточных элементов
в виде дистрофии, некробиоза, некроза;
—	нарушение образования эмали и дентина;
— нарушение кровообращения в виде полнокровия, малокровия, кровоизлия-
ний [232].
У детей 1—3 лет, рожденных женщинами с диагностированной гипо
плаценты, страдавшими хроническим пиелонефритом, обменными нарушения
в виде сахарного диабета и ожирения 11—III степени, легкой степенью нефр‘ аТ
и анемией беременных, перенесшими ОРВИ средней или тяжелой степени, °^оС
рение хронического холецистита, диагностировались разной степени выраженн
сти пороки развития зубов.
Г.Ф.Киселевым, в свою очередь, было установлено, что ОРВИ, инфекц
гепатит, гипертоническая болезнь и продолжающееся курение (!) во время
менности неизбежно приводят к <
зубов к кариесу [289].
свою очередь, было установлено, что ОРВИ, инфекц 1
1 Г1 1	1HV у. /	- -Д
формированию низкого уровня резистен 0
вития кариеса у дете1 i раннего возраста
г1рИминЫ Ра3_______________________________ -
а прямая зависимость распространенности, интенсивности и при-
установл тей от тяжести токсикоза беременности у их матерей [289; 320;
оСта кариеса у д
ЗбО: 380]- Позднего токсикоза беременности, например, многие авторы объ-
Влияни - ^тсданое обызвествление эмали молочных зубов у детей [287; 293;
яснякл’ не^ еск0е ПрОЯВления токсикоза связывают с выбросом в кровь беремен-
389]- ^лИгглгп количества серотонина, что сопровождается хронической внутриут-
ной большо/ и
робНОИ L
приводят
и.
кальииемии,
и ‘
у нил --------у
поплазия эмали [324].
н°и „ пок ией плода [372]. Гипоксия плода, как и асфиксия новорожденного,
робнои к серЬезным изменениям показателей фосфорно-кальциевого обмена,
JF,J’w"oe3 24 ч после рождения у таких детей отмечаются тяжелая степень гипо-
уже ч р повышение содержания неорганического фосфора в сыворотке крови
неорганического фосфора в эритроцитах. В первые месяцы жизни
них диагностируется рахит, а при прорезывании зубов отмечается первичная ги-
С аномалиями течения беременности нередко причинно связаны патология
и заболевания раннего посгнатального периода, влияние которых на состояние
твердых тканей временных зубов и их пред расположенность к кариесу также опи-
сано в литературе.
Установлено, что при отягощении постнатального периода жизни ребенка диа-
тезами, гнойно-септическими заболеваниями, пневмонией, рахитом, бронхитом,
гриппом и кишечными инфекциями диагностируется гипоплазия эмали времен-
ных зубов, гипоплазия, осложненная кариесом и сочетающаяся с ним [221]. Ввиду
того, что перечисленные соматические заболевания приводят к срыву пока еше не-
зрелых компенсаторно-адаптационных механизмов организма, ткани зуба оказы-
ваются чувствительными к подобным кризисным проявлениям и реагируют на них
снижением собственной резистентности.
Особ гнно ярко это проявляется у недоношенных детей, минеральная насыщен-
ность зубной эмали которых априори существенно ниже, чем у детей, родивших-
ся в срок [168; 317]. Этим обусловлена и ббльшая их восприимчивость к кариесу
по сравнению с доношенными новорожденными. Вероятность возникновения
ЙВИ, пневмонии, сепсиса или пиодермий в первые недели и месяцы жизни у не-
доношенных младенцев повышена. В результате — резистентность эмали приобре-
тает характеристику «низкой» или «очень низкой» [221; 233; 289].
его а олевания ребенка на первом году жизни также сказываются на последующей
пиратСПРИИМЧИВ°С ГИ К Кариесу- ФРВИ, пневмония или бронхит; ОРЗ и грипп; рес-
капи °рнЬ1е аллергозы — причины высокой распространенности и интенсивности
ПоСа У ДеТеЙ раннего возраста [278; 289; 320].
новопож ИВеДеННЫМ данным ВИДНО, что даже единичные болезни, перенесенные
к еожагг енньш до 1 гоДа, снижают резистентность тканей временных зубов, но,
ка, Фикси 105 осо^ую актУальность сейчас приобретает неутешительная статисти-
Установлен ЮЩаЯ повышеннУю частоту заболеваний у детей. В этой связи учеными
сенных pefi3 Прямая коРРеляция между числом и тяжестью заболеваний, перене-
карие е 4 в первые годы жизни, и его последующей восприимчивостью к
агностировеР’ У Де1ея’ часто болевших ОРВИ и пневмонией, в последующем ди-
3Убов [339. Д92? низкий и очень низкий уровень резистентности тканег временных
тивным и Dei У Де раннего возраста, переболевших острым, острым обструк-
ей, Интенси ИДивирУющим обструктивным бронхитом, а также острой пневмони-
Ной ГРУ ты с°ЛТЛ кариеса была более высокой по сравнению с детьми контроль-
• Реди детей со сниженной резистентностью к кариесу 32,1% до года
’ Пава i
переболели ОРЗ и гриппом от 3 до 5 раз [278]! В группе детей 3—6 лет с отягов '
ным общесоматическим статусом, часто болеющих вирусными и инфекционнь '
заболеваниями, регистрируется самая высокая интенсивность кариеса (7,0+n 7111
и наиболее часто встречается гипоплазия эмали (46,0+2,6%) по сравнению со
ровыми детьми того же возраста [394]. Риск развития кариеса у часто болеющ
треть.
детей повышается в 2,2 раза [390].
Аналогичные данные были получены и в группах детей, относящихся к
ей и четвертой группам здоровья. 1 ак, у страдающих хроническим пиелснеф7Ь
том и врожденными пороками развития мочевой системы; заболеваниями ЖКт
и сочетанными поражениями почек и желудка; рецидивирующим обструктивнк
бронхитом и бронхиальной астмой была зарегистрирована высокая интенсивное **
кариозной болезни [236; 249; 336; 390]. У детей с патологией сердечно-сосудисто"
системы (вегетососудистой дистониеи, пролапсом митрального тела пана), хр ониче
ским тонзиллитом, больных гемофилией риск развития кариеса повышался в 2 раза
]316; 390]. Диффузные заболевания соединительной ткани, системные нарушения
минерализации костей — остеопороз и остеопения, наследственные рахитоподобг
заболевания — также сопряжены с развитием множественного осложненного карие-
са [259; 272; 355]. Формирования кариесрезистентной эмали не происходит. В одном
случае — из-за необходимости постоянного приема иммунодепрессантов и угнете-
ния и без того низкой защитной реакции детского организма, в другом — из-за нару-
шения амелогенеза в связи со снижением уровня белков (амелогенина и энамелина).
отвечающих за минерализацию эмали, вызванного дефицитом витамина D |145].
Факт выявления у часто и тяжело болеющих детей большей распространенно-
сти и интенсивности кариеса говорит о влиянии иммунной системы организма
на состояние резистентности зубов [239; 392;. Но, с другой стороны, множествен-
ное поражение зубов — предпосылка к снижению естественной сопротивляемости
организма ребенка. Так, общая заболеваемость детей с множественным кариесом,
по некоторым оценкам, в 2,5 раза выше заболеваемости детей, имеющих интактным
прикус. При изучении иммунного статуса детей дошкольного возраста с высокой
интенсивностью кариеса были выявлены изменения, выражавшиеся в снижении
клеточного иммунитета, активации фагоцитарной системы, наличии инфекцион-
ного синдрома у 72,3% обследованных [261].
В то же время состояние иммунной системы детей зависит от степени совер-
шенства ее развития, которое происходит постепенно в постнатальном отрезке
онтогенеза [298]. Влияние на ее формирование оказывают многие факторы, в том
числе и факторы внешней среды. Так, в регионах с напряженной экологическом
обстановкой зафиксирована более высокая заболеваемость респираторных орга-
нов, а также большее количество поливалентных аллергии у детей, по сравнению
с благополучными по этому параметру регионами [255]. В результате изучения ока-
залось, что проживание в условиях загрязнения окружающей среды влияет не толь-
ко на состояние здоровья, но и на стоматологический статус ребенка, приводя
увеличению распространенности заболеваний полости рта и снижению рези.стент
ности зубных тканей 1170; 257; 269; 270; 285; 375].
Так, М.В.Шабас наблюдала у 36,7% детей раннего возраста, родившихся про
живающих в одном из районов г. Москвы с развитой промышленностью, множе
венный кариес, у 27,8% — осложненный кариес, у 3,6% — зубы, удаленные по Л
воду осложненного кариеса [390]. В экологически чистом районе у обследован
детей раннего возраста указанной патологии обнаружено не было. Аналс 11 J
данные при анализе стоматологической заболеваемости детей г. Новосибир
были получены И.В.Гнетовой [255].
: ПО Р°1
л -* * * "  	-
обследовании*
ю
- экологической катастрофы ассоциируется вынужденный пере-
естественного вскармливания на искусственное, впекущий за собой
- механизмов адаптации и иммунитета и являющийся серьезной
^пна из причин повышения индекса заболеваемости ребенка в течение
а жизни [325]. Но, кроме того, изменение характера вскармливания
s Г°Дболее быстрому увеличению массо-ростовых показателей и в резуль-
иводит к сПределеНию кальция в организме не в пользу зубоз [227; 332].При
1 естественного вскармливания только до 6 мес. достоверно чаше фор-
очень низкий или низкий уровень резистентности к кариесу [290], а при
ируется ~ вскармливании распространенность кариеса у детей 12—23 мес.
выше, а в возрасте 24-36 мес. - в 1,5 раза выше, чем у детей, получавших
молоко [363]. Это соответствует аналогичным данным многих авторов,
5
иТИЯ кариеса у детей раннего возраста
ПрИчинЫ Разв _	---------
^последствиями
МДЯДеНиа С еСТе
। оДмл ажение	.. ..; —  -----—,---- ---------
перенаПр - пля его незрелых физиологических систем [250]. Он может рассматри-
проблемои Д
раться к
первогО
£е Д к пе
сохранении
искусственном
в 3 раза -
ГРУ вивших достоверную связь между кариесом зубов, течением оеременности
УСТ1пактером вскармливания ребенка [2; 74; 118; 132; 175; 210; 231; 273; 354; 356;
359'368] Общепризнано, что естественное вскармливание в период до 1 года ока-
зывает системное воздействие и способствует более гармоничному росту ребенка,
являясь важным фактором реализации генетического потенциала морфо-функ-
ционального развития в последующие периоды его жизни [325]. Фактически оно
способствует насыщению поверхности зубов кальций- и фосфат-ионами [58; 121].
В то же время считается, что длительно (более 1 года) сохраняющееся грудное или
бутылочное вскармливание, особенно в ночные часы или в состоянии засыпания
создает предпосылки к развитию раннего детского кариеса [1; 38; 60; 191; 215]. Воз-
можно, это связано с тем, что днем уровень фторидов в плазме крови и, соответст-
венно, в слюне повышается до максимальных значений [45; 206]. Благодаря этому
процессы минерализации эмали усиливаются. Ночью же содержание фторидов
падает, что способствует преобладанию процессов ее деминерализации.
Однако некоторые наблюдения утверждают обратное: 55% детей, средний воз-
раст которых составлял 22,9 мес., при сохраняющемся ночном кормлении и питье
кариесом не страдали [151]. Несмотря на высокое содержание лактозы, женское
грудное молоко не обладает высоким кариесогенным потенциалом 2 7; 159], а ка-
риес же появляется в связи с отсутствием гигиенического ухода за полостью рта
младенца [78].
Итак, риск развития кариеса повышается не из-за наличия какого-то конкрет-
ния° заб°левания,а в зависимости от степени тяжести иммунодефицитного состоя-
ват ’ В°ЗНикаюФего по тем или иным причинам. Анализ данных различных исследо-
подв Показывает, что общим для любых заболеваний, отмеченных повышенной
соппот енностью зубов кариесу, является вызванное ими угнетение естественной
Действу18315161400™ О1згапизма- Иммунопатологические механизмы, в свою очередь,
Отвеч СИнеРГИЧНо с Другими факторами кариесогенного риска.
*дены в б На в?г^Ос Родителей, почему у малыша зубы разрушены или повре-
Во вниман°ЛЬШ6й ИЛИ меньше^- степени, мы, таким образом, должны принимать
ДЛйять не И6 Де С Ие вышеописанных факторов, на которые, к сожалению, по-
ТоРы риска'ЗМ°ЖНО ^Т° — неУпРавляемь1е или относительно управляемые фак-
Раздич к ,Го отклонения от физиологического течения беременности, включая
ТеРа); забол^°Да за^Олевания матери (инфекционного и неинфекционного харак-
СТвенное вс ВйНИя Ребенка в первые месяцы или на первом году жизни; искус-
^МенНо э кдрмливание; воздействие неблагоприятного экологического фона.
тканей Сракт< ’• ы приводят к формированию сниженной резистентности зуб-
11
А как же наследственность? Многие заболевания могут быть охарактеоизов ’
как семейные, и роль наследственности в их развитии велика. Родители ч<?
зывают плохое состояние зубов своего ребенка с неблагоприятной наследстве Ч'
стью по материнской или отцовской линии.
Наследственность, действительно, играет немаловажную роль в формирова
определенного уровня резистентности зубных тканей: конституция зуба, свой*1*111
эмали (в частности, ее растворимость) и степень выраженности предрасполож^
ности к кариесу генетически детерминированы, при этом ген резистентности
цессивен по отношению к гену предрасположенности [31; 254; 308; 334|. Этот
начинает свою «работу» уже в период закладки и развития эмалевого органа [35ы
Однако проявление фактора наследственности отнюдь не является неизбежны/
а лишь подчеркивает важность целенаправленности, своевременной профилакти'
ки и раннего лечения взятых на учет детей из групп риска [ 341].
Выявление наличия этих факторов в анамнезе младенца, своевременно про-
веденная санитарно-просветительская и профилактическая работа для родителей
и маленьких пациентов могли бы предотвратить трансформацию резистелтш
на еще более низкий уровень и быстрое разрушение морфологически неполноцен-
ной эмали.
Влияние биохимических факторов риска на трансформацию
резистентности тканей зуба к кариесу * У
Одним из основных этиологических факторов, действующих на биохимическом
уровне и приводящих к развитию кариеса, является зубная бляшка1. Ее количе-
ство, площадь поверхности зуба, которую она занимает, скорость образования
после удаления — своеобразные индикаторы риска развития кариеса у разных
людей [28].
У де гей до 3 лет наличие зубной бляшки отражает качество гигиены и наиболее
сильно ассоциируется с распространенностью кариеса [4; 146; 1511. Эта взаимосвязь
прослеживается в работах многих отечественных и зарубежных исследователей.
У 37,7% детей, средний возраст которых составил 22,9 мес., на поверхности зу-
бов обнаруживалась тонкая, а у 31,2% — плотная зубная бляшка; из них 75% детей
уже страдали кариесом. При этом только 3,4% родителей осуществляли гигиену Р
своим детям после приема пищи, на ночь (151].
В.Ю.Дорошина выявила кариес у 23,3% 2-летних (кп=0,37±0,12) и 76,7% полу-
торагодовалых детей, у которых в пришеечной области и на жевательной поверхно-
сти первых временных моляров был особенно толстый слой налета [268].
Т.А.Набатова у 58% 3-летних детей отмечала поражение зубов кариесом (в сред
нем по 2—3 зуба на 1 ребенка), у 2% временные зубы были удалены. При этом был
констатирован плохой уровень гигиены у всех осмотренных пациентов [3271.
Т.Е.Зуева у детей до 3 лет также регистрировала неудовлетворительный °ве .
гигиены, независимо от наличия или отсутствия общесоматических заболевав
в анамнезе (2,35 — в группе здоровых, 2,41 — в группе с соматическими о
ниями) [279].	е.
Отсюда следует, что чем раньше и интенсивнее начат уход за полостью Рта
тей, тем меньше вероятность поражения кариесом временных зубов у дошколь
1 Зубная бляшка — это скопление бактерий в матриксе органических веществ — протеинов и пол
харидов, — приносимых туда слюной и продуцируемых самими микроорганизмами.
12
1 до мнению Л.Н.Кузьминой, гигиеническое состояние рта влияет
>1' ’ о-фунг зональную резистентность эмали [304]. Своим исследовани-
стрУ^^^ла что распространенность кариеса зубов среди детей с удовлетвори-
значительно ниже (41,7+7,9%) по сравнению с распространен-
П Н Кузьминой созвучно с мнением Г.Ф.Киселева, согласно которому
сама по себе зубная бляшка — это возможность развития кариеса, но не
ней: эежность. К сожалению, у детей всех возрастных групп чаще всего
ход[289]. При этом уровень резистентности зубов к кариесу у них может
В	_ —т-ц г	ттт^/а тппът/Л гтттгхх/глтл гтгГГТРрЛиттРШЛгт
может привести к разрушению «слабых зон». В реализации этой нежела-
звития кариеса у детей раннего возраста
Лричин» Р336 _-----------------------
ПАЛ1 По мнению Л.Н.Кузьминой, гигиеническое
в [191 ’ 2HUJ •	____4ААПИАТЛ1 1ТГТ тг>тг CiiHQniJ 1304
на ^а^оказала
ггтденой значичсЛппм пыже	, ж	——
-ельной пиу детей с неудовлетворительной гигиеной (59,1+4,54%; р<0,05).
ностьЮ	а/лпглгтттт/л г> 7. тттг^тт	Г(Т) ТС Т/Г Г* Р ТТ Р 14 Я РОРТТЯРЛ-Ю ТСАТРИЛР
рдение • детей 3-4 лет ухудшается при более неблагоприятных уровнях
[284	_ _ _ ______________________~	~
И Однако с
обязательно^^ <<неудовлетворительный», «плохой» и «очень плохой» гигиениче-
РегяСТРЯд [289]. При этом уровень резистентности зубов к кариесу у них может
скии ух нально ОТЛичным. Отсюда следует, что только плохой гигиенический
быТЬ может привести к разрушению «слабых зон». В реализации этой нежела-
тельной возможности большую роль играют тип и количество бактерий в зубной
бляшке.
Зубная бляшка образуется из инкорпорированных в матрицу зубного налета
микроорганизмов, преимущественно на поверхностях, защищенных от механиче-
ского трения [277]. При рождении ребенка нормальная микрофлора полости рта
представлена лактобациллами, негемолитическими стрептококками, непатоген-
ными стафилококками. В течение 6—7 дней они заменяются микробами, харак-
терными для взрослого человека [277]. В период прорезывания временных зубов,
при отсутствии гигиенического ухода за полостью рта, очень быстро формируется
зубная бляшка, что и было доказано исследованием А.А.Kamp [97].
Основной представитель микрофлоры зубной бляшки — Streptococcus mutans
[168]. Он же является одним из лидеров бактериального сообщества в этиологии
возникновения кариеса. Частота обнаружения S. mutans в слюне и зубо-десенных
карманах составляет 100%, в 1 мл слюны — 1,5-105 [277].
Другой лидер в развитии кариеса — Lactobacilla [131; 1351. Число Lactobacilla су-
щественно возрастает в зубной бляшке при манифестации кариозного поражения
и частом неумеренном потреблении углеводов.
type описано достаточно исследований, касающихся определения за-
висимости активности кариеса от уровня кариесогенных микробов в полости рта
ей разного возраста. При этом прослеживается общая тенденция: чем выше
до. оаН1^ mutans и Lactobacilla, тем выше интенсивность кариеса у ребенка 29; 30;
Bat127; П4; 192’ 194; 195Ь
^/Те^Иологические исследования показали, что у детей с ранним кариесом
кая высо Составляют культивируемой флоры зубной бляшки [26; 131; 197]. Та-
ассоциио"33 ПЛотность обсемененности поверхностей зубов этим видом бактерий
ным 4 1ОВСЯ С каРиозными поражениями, меловыми пятнами и неповрежден-
ками. В п еРХНОСТями зубов, соседствующими с кариозно-измененными участ-
S- mutans Р?ТИВовес этому, в зубной бляшке детей с низкой активностью кариеса
^•Г-Коп Ь1ЧНо составляют менее 0,1% микрофлоры.
т°верн0 п^аГИН в своем исследовании, проведенном на пациентах 12—14 лет, дос-
^tans (б^Тп У ДСТеИ С ’
У Детей с pjpr 5 отмечается uuiwnu/i	карлсш, и хм
ЗЗО+о 66 v3Koid интенсивностью кариеса У mutans в зубной бляшке
автоп/ °’ уР°ве~
вызывает
составляют менее 0,1% микрофлоры.
, чт° У Детей с более высокой обсеменеиностью зубного налета
высокая интенсивность кариеса, в то время как
; меньше —
НЬ обсемененности зубного налета бактериальной микрофлорой
с резистентностью организма [299].
Глава 1
И.И.Маланчук у детей 4—6 лет в условиях развития интенсивного кариозного
процесса наблюдала значительное увеличение обсемененности полости рта пато-
генными микробами: бактероидами, фузобактериями. кариесогенными стрепто-
кокками, гемолитическими стрептококками на фоне снижения количества вейло-
нелл, стабилизирующих микробиоценоз в полости рта [316].
Т.В.Видова при неблагоприятной тенденции к росту уровня заболеваемости зу-
бов кариесом в группе детей 7—10 лет выявила нарушение микроэкологии ротовой
полости в виде повышения численности стрептококков, сапрофитных нейссерий
грибов рода Candida, нитчатых грибов и появление условно-патогенных энтеро-
бактерий [246].
Н.А.Мачулина в группе детей от 1 мес. до 6 лет с суб- и декомпенсирован-
ной формой кариеса зубов регистрировала II класс плотности колоний 5. mutans
(43,8+5,4%) и III степень количественного состава лактобацилл (54,8±5,7%) [320].
Возраст, в котором ребенок инфицируется S. mutans, очень важен и определяет
риск развития у него кариеса 81; 99]. В исследовании S.Alaluusua и O.Renkonen
показано, что дети, зубная бляшка у которых в 2 года уже содержала A. mutans, к
4 годам страдали активными формами кариеса, со значениями кпу 10,6, в то вре-
мя как у детей, у которых колонизация полости рта произошла позднее, индекс
кпу был в пределах 3,4 [5]. Аналогичные данные представлены В.Kohler и соавт.
[107]. Исторически сложилось представление о том, что инфицирование ребенка
происходит между 19 и 31 мес. в так называемое дискретное окно инфекции [37].
Однако в настоящее время уже доказано, что этот вид инфекции может встречаться
и в более раннем возрасте.' ак, выявление 5 mutans у годовалых детей было наи-
более эффективным прогностическим критерием кариеса, диагностированного
у тех же детей 3,5 лет [72]. По современным представлениям, средний возраст
инфицирования составляет 15,7—16,0 мес.; к этому сроку 84% детей имеют высо-
кий уровень колонизации полости рта 5. mutans [203]. Клинические исследования,
проведенные в последние годы, показали, что S. mutans обнаруживаются в полости
рта беззубых младенцев до 6 мес. [204]. Их экологическая ниша располагается в бо-
роздках спинки языка [186].
Однако для возникновения кариеса необходимо не только наличие микроор-
ганизмов в полости рта, но и практически постоянное присутствие там углеводов.
Каждый из них в отдельности не является причиной, но их взаимодействие уже
может вызвать деминерализацию эмали [306; 309]. Чем выше потребление углево-
дов, тем больше число Lactobacilla. Осуществляя метаболизм углеводов, S. mutans
интенсивно продуцируют молочную кислоту, во много раз быстрее, чем другие
микроорганизмы мягкого зубного налета [85]. Все это в совокупности приводит к
созданию кариесогеннол ситуации.
Отсюда следует вывод о том, что чем раньше наблюдается колонизация по-
лости рта ребенка A. mutans, тем выше шанс покрытия незрелой эмали недавно
прорезавшихся зубов зубным налетом, свойства которого будут очень сильно за-
висеть от потребляемой пищи. И если в пище содержание легкоферментируемых
углеводов будет высоким, то 5. mutans будут находиться в симбиотическом взаимо-
действии со всевозрастающим количеством Laciobacilla, синтезируя внеклеточные
полисахариды, благоприятствующие увеличению стабильности матрикса зубной
бляшки. В результате метаболизма углеводов стрептококками образуется молочная
кислота, которая снижает pH зубного налета и ротовой жидкости.
Однако при одинаково повышенном содержании углеводов в диете и сходном
гигиеническом уходе за полостью рта имеет место индивидуальная вариабельность
pH мягкого зубного налета 150]. Результаты исследования W.Distler, A.Kronke могу1
пазвития кариеса у детей раннего возраста
Прцчинь н_______________________________________
одним из ответов на вопрос многих родителей, сравнивающих состояние
служи их детей и детей своих знакомых, питание и уход за зубами которых вроде
зу6°® иМеет разительных отличий, однако один ребенок кариесом страдает, а дру-
ч^ридаительном снижении pH зубной бляшки рост лактобацилл и стрептокок-
ков увеличивается	"	r>77i
*кой перенасыщенной легкоферментируемыми углеводами пищи. Параллель-
лИГТ	п г глине в 5-7 паз повышается концентрация сахара и в 3-4 раза - мо-
но с -
ЛОЧНОЙ
"содержание SIgA, IgA, IgG [342]. Реминерализующий потенциал слюны резко
снижается [370].
В то же время считается, что отказ от легкоферментируемых углеводов в поль-
частичная замена в кариесогенной диете сахарозы ксилитом (10% и 50%) и оро-
---. что также предрасполагает к формированию кариеса [2771.
Пролонгированному снижению pH, в свою очередь, способствует употребление
этим в слюне в 5-7 раз повышается концентрация сахара и в 3-4 раза - мо-
“ кислоты, уровень секреции ее снижается, а вязкость повышается [240].
- меняется местный иммунитет рта: возрастает активность лизоцима, увеличива-
снижается [370].
В то же время считается, что отказ от легкоферментируемых углеводов в поль-
зу сахарозаменителей снижает кариесогенный потенциал пищи на 20—30%. Так,
частичная замена в кариесогенной диете сахарозы ксилитом (10% и 50%) и оро-
шение зубов его 10% раствором приводит к снижению пораженности зубов карие-
сом за счет уменьшения обсемененности стрептококками мягкого зубного налета
[299].
В.А.Румянцев в своей работе по изучению водородного показателя слюны, зуб-
ного и язычного налета проиллюстрировал низкую ацидогенность таких сахароза-
менителей, как ксилит, сорбит, палатинит, маннит, цикломат, которые практически
не метаболизируются микрофлорой полости рта, стимулируют функцию слюнных
желез, повышение концентрации электролитов в ротовой жидкости, ее буферную
емкость [349]. При регулярном употреблении их в пищу снижается интенсивность
кариеса, уменьшается количество зубного налета [294]. Тем не менее действие са-
харозаменителей на организм ребенка изучено недостаточно.
Многие пищевые продукты, любимые детьми (в том числе и некоторые мо-
лочные смеси), содержат легкоферментируемые углеводы [238]. Таким образом,
углеводы становятся незаменимыми, в представлении детей, компонентами пищи
и, по мнению многих авторов, способствуют развитию кариеса у малышей. Избы-
точное потребление углеводов — один из самых ярковыраженных факторов риска
развития кариеса. Но как определить норму сладостей для ребенка?
Согласно рекомендациям ВОЗ, дневной рацион детей весом до 10 кг должен
содержать сахар в количестве, не превышающем 30 г/сут. [343]. Отечественные
педиатры считают, что количество сахара в день не должно превышать 60 г, а сла-
достей — 100 г [365]. При превышении суточной нормы потребления сахара в 2 раза
Уровень интенсивности кариеса у детей 5—6-летнего возраста составляет от 8 до 15
[296].
Доказано, что у детей раннего возраста, потребляющих более 60 г сахара в сутки,
распространенность кариеса достигает 45,8±5,5%, а интенсивность — 2,12±0,26
\Р 0,05) [258]. Причем сочетание избыточного потребления сахара с длительным
гРУДным вскармливанием увеличивает показатели интенсивности кариеса в 6 раз!
Ограничение сахара в рационе детей 2—5 лет до 25—28 г/сут. и замена его на-
чальными продуктами приводят не только к оздоровлению полости рта, но и к
Учшению общего состояния здоровья, в результате чего число дней, пропущен-
ых по болезни, у детей ясельного возраста снижается на 60%, а у детей 3—7 лет —
на 40% [237].
Уровень интенсивности кариеса у детей, потребляющих избыточное количе-
гв° легкоусвояемых углеводов, в 1,6 раза выше по кп
,, в 1,8 раз выше по кпп
и количеству меловых пятен, чем у детей, которые ограничивают прием сладостей
до 50 г/сут. Избыточный прием рафинированных углеводов снижает их резистенк
ность к кариесу не только за счет резкого уменьшения реминерализующего потен,
ни ала слюны, но и уменьшения содержания в поверхностном слое эмали кальция
в 1,2 раза, фосфора — в 1,6 раз (р<0,001) [370].
Интересно, что увеличение потребления рафинированных углеводов автомату
чески приводит к снижению в пищевом рационе овощей и фруктов, содержащих
необходимые растущему организму микроэлементы и витамины [223; 271].
Так, у детей младшего школьного возраста с высоким уровнем заболеваемости
кариесом зубов при избытке в пищевом рационе сладостей и кондитерских изделий
отмечается дефицит витаминов А, Вр В , кальция, фосфора, магния от 17 до 47%
несбалансированность и неоптимальная пищевая ценность фактического питания
[246].
Л.Е.Механтьева у детей дошкольного возраста отмечала в 2000 г. недостаточное
потребление свежих фруктов (43% от рекомендуемого объема; в 1995 г. — 108,9%)
при избыточном потреблении круп (145%), растительного масла (118%), ржаного
хлеба (111%) и кондитерских изделий (105%) [323].
Структура питания населения Российской Федерации характеризуется продол-
жающимся снижением потребления наиболее ценных продуктов, снижением обес-
печения детей основными пищевыми веществами, витаминами, ферментами. Де-
фицит полноценных белков, витаминов А, С, группы В и калорийности рационов
питания детей составляет 25—30%. Отмечается недостаток минеральных веществ,
которые участвуют в формировании тканей, костей, зубов растущего организма
[234].
В целом, характер питания — один из ключевых факторов, оказывающих раз-
нонаправленное влияние на развитие кариеса. Например, это влияние может быть
системным и реализовываться в период развития эмали и дентина зубов, в том
числе в связи с нарушением объема секреции слюны и ее состава, а может быть
местным, зависящим от частоты приема пищи, набора продуктов рациона пита-
ния, содержания в нем легкоферментируемых углеводов и компонентов, играющих
защитную роль (кальция, фосфора, фторидов, протеинов) [143]. Так, например,
протеины и жиры, содержащиеся в молоке, могут оказывать кариесстатический
эффект [59]. С другой стороны, дефицит так называемых микронутриентов (маг-
ния, йода, цинка, селена, витаминов А, Е, С и группы В) у беременной является
причиной развития у нее гестозов и хронической внутриутробной гипоксии плода
[244] что, как говорилось выше, приводит к формированию сниженной резист ент-
ности зубных тканей у ребенка в будущем.
Дефицит микронутриентов у детей, несбалансированность фактического пита-
ния повышают риск развития рахита, хронического энтероколита, анемии, неона-
тальной желтухи и заболеваний ОРВИ, по-прежнему неблагоприятно сказываясь
на формировании восприимчивости к кариесу [323; 244].
Эмаль зубов детей, рожденных женщинами, избыточно потреблявшими лег-
коусвояемые углеводы в период беременности (>100 г/сут. в рационе), была более
податлива к действию кислоты (в 1,4 раза) по сравнению с эмалью зубов детей, ро-
жденных женщинами, ограничивавшими прием углеводов. Эмаль поверхностного
слоя содержала в 1,3 раза меньше кальция и в 1,9 раза меньше неорганического
фосфора [370].
' аким образом, степень устойчивости зубов к кариесу может меняться под влия-
нием алиментарных пристрастий, в связи с изменением состава и объема секреции
слюны.
16
оазвития кариеса у детей раннего возраста
Причины н ___________________________
Цапри ме ’’
«
емкость в среднем в 15,4 раза по сравнению с раствором сахарозы [349].
имеет поступление в организм достаточного количества фторидов, начи-
—безалкогольные газированные напитки («Пепси-кола», «Кока-ко-
Буратин°Л и т.д.) увеличивают вязкость ротовой жидкости в 3.2 раза, а ее бу-
ю емкость в среднем в 15,4 раза по сравнению с раствором сахарозы [349].
У цое значение в формировании будущего стоматологического здоровья ре -
имеет поступление в организм достаточного количества фторидов, начи-
беНКЯг момента закладки временных зубов и до формирования зубов постоянных
^^Источниками фторидов для организма человека являются воздух, вода, почва,
продукты 1—
-- питания животного и растительного происхождения (для младенцев -
е молоко), а также зубные пасты, ополаскиватели, эликсиры, лаки и гели,
У У „«гтгллепжашие таблетки.
больше зависит
жторидсодержашие
v фтор - один из незаменимых микроэлементов, эффект воздействия которого
на организм становится очевидным при условии его постоянного поступления
в определенных концентрациях. Потребление фторидов варьирует в широких пре-
делах: от 0,2 мг/сут. до 5,0 мг/сут. Реакция организма на них индивидуально детер-
минирована. Считается, что маркером гипофтороза у человека является наличие
кариеса зубов [222]. Результаты исследований свидетельствуют о значительном
дефиците как поступления, так и содержания фторидов в организме детей, прожи-
вающих на территориях с низким и очень низким уровнем этого микроэлемента
в питьевой воде. Однако и избыточное содержание фтора в зубных тканях (флюо-
роз) не исключает присоединения к гипокальцинированной эмали кариеса [17;
361].
Так, Л.Н.Казарина при обследовании 420 детей от 12 мес. до 12 лет, проживаю-
щих во фтор дефицитном районе, и 40 детей 6—12 лет из фтороптимального района
выявила у них различия в распространенности кариеса. При концентрации фтора
в воде 0,16—0,2 мг/л КПУ+кп составляло 2,3±0,32; кпп — 4,0±0,11. При его содер-
жании 1,6—2,0 мг/л КПУ+кп^ 1,9+0,41; кпп=2,7±0,44 1284]. Многие авторы согла-
шаются с мнением с том, что показатели кариеса молочных зубов у детей находят-
ся в обратной корреляционной зависимости от содержания фторидов в питьево: •
годе [230; 260; 265; 366]. Так, например, при оптимальной концентрации фторидов
в питьевой воде распространенность кариеса у детей 3—4 лет составляет 31,7+5,2%,
интенсивность — 0,9+0,15; при низкой — 57,14±5,25% и 2,39±0,25; при очень низ-
кой — 63,74±5,05% и 2,83+0,28 [2301. Однако есть и противоречащие вышеизло-
нному данные. При стоматологическом обследовании 479 детей от 3 до 5 лет,
проживающих в районе с избыточным содержанием в воде фторида, обнаружена
распространенность кариеса на 7,2% большая, чем у 316 их сверстников, употреб-
лявших воду с оптимальным содержанием фторидов, при более высоких цифрах
интенсивности [361 ]. Автор считает, что избыток фторида в питьевой воде является
фактором риска развития кариеса, действующим в период формирования эмали
и приводящим к нарушению ее физико-химических свойств.
В первые 6 месяцев жизни ребенка потребление фторидов определяется видом
вскармливания. У детей, находящихся на грудном вскармливании (при концентра-
пи фторидов в грудном молоке 0,025 мг/л), среднесуточное поступление фтори-
дов составляет 0,003-0,004 мг/кг массы тела [57]. В период лактации в организме
атеРи имеются физиологические механизмы, поддерживающие концентрацию
тора в молоке на оптимальном для ребенка уровне [56]. При искусственном или
ешанном вскармливании дозы поступления фторидов значительно выше и со-
кЛ.ВЛЯЮт 0,13—0,2- мг/кг [ 18; 56]. В возрасте от 6 до 12 мес. потребление фторидов
-------------от их содержания в питьевой воде и ее количества, исподьзованно-
17
заВИсц1
it
го для приготовления детского питания [343]. В умеренном климате общее кол
ство воды, потребляемое в возрасте 1—12 лет, составляет 0,7—1,1 л в день.
Около половины необходимого количества жидкости детьми в возраст; от 1
до 12 лет чаще потребляется в виде коровьего молока с концентрацией фТпг, Г°^
около 0,10 мг/л.	РИДО|;
В обеспечении потребности человека фтором пища имеет меньшее знач
чем вода. Оптимальное потребление этого микроэлемента должно быть 1,8 Мг?Ие'
Обычный смешанный рацион содержит 0,25-0,35 мг фтора [242]. Уровень <ь
в большинстве продуктов не превышает 100 мкг/100 г съедобной части i -
от кулинарной обработки. Основные поставщики фтора — молоко и м 'ло*чм*
продукты - 46%; овощи и бахчевые культуры - 25%, свежая рыба - 0,5 мг/кг. '
Среди детей дошкольного возраста, посещающих детский сад, отмечается не
достаточное потребление продуктов с высоким естественным содержанием фТОп
(молока, сметаны, рыбы, сыра), вследствие чего его поступление в организм зани
жено, по сравнению с рекомендуемым ВОЗ, и составляет 0,432±0,21 мг/сут. [3231
Между обеспечением организма фтором (поступающим из объектов окружающей
среды, пищевых продуктов) и стоматологическим статусом детей-дошкольников
установлена причинно-следственная связь.
Ежедневное использование фторированных средств ухода за полостью рта при-
водит к дополнительному поступлению около 0,2—0,3 мг фторидов [22; 32].
Влияние фторидов на повышение кариесрезистентности зубов проявляется
в определяемом путем микрозондирования на электронно-сканирующем мик-
роскопе увеличении содержания в поверхностном слое эмали кальция, фосфора
и увеличении фосфорно-кальциевого коэффициента.
Так, например, Э.М.Мельниченко, Т.Н.Терехова определяли состав эмали
7.3 удаленных временных зубов: в пищевом рационе части детей (106 чел.) была
фторированная соль (41 зуб), а часть (115 чел.) получала с пищей обычную пище-
вую соль (32 зуба). В результате содержание кальция в поверхностном слое эма-
ли у детей, получавших фторированную соль, было в 1,33 раза выше, фосфора
в 1,04 раза выше, а фосфорно-кальциевый коэффициент был выше на 0,59 по срав-
нению с величинами аналогичных показателей у детей, не участвовавших в про-
грамме профилактики кариеса [321].
Поступление фтора оказывает благоприятное воздействие на становление мест-
ного иммунитета, что проявляется как в уменьшении поражения зубов кариесом,
так и в улучшении гигиенического состояния полости рта, повышении устойчиво-
сти организма к респираторным заболеваниям [314].
Повышение в 2 раза обеспеченности детского организма фтором отразилось
на улучшении их стоматологического статуса: прирост кпу составил 0,20 (по срав
нению с 0,62 в контроле); КПУ — 0,70 (2,19 соответственно). Острая заболевае
мость снизилась на 7,8%, воздушно-капельными инфекциями — на 13,3%, чТ
достоверно отличалось от показателей контрольной группы [323].
Необходимо отметить, что прямой учет количества фторидов, ежедневч °-п
пающих в организм ребенка в составе продуктов питания, питьевой воды, проф
лактических средств, затруднен и является весьма дорогостоящей процедур эи.
Итак, неудовлетворительная гигиена полости рта, неполноценное, с избы
ним содержанием углеводов питание, передача кариесогенной флоры с ' д (£.
несбалансированное содержание фторидов в питьевой воде — все это упр ‘	0
факторы, наличие которых в анамнезе жизни ребенка также дает ответ на
причинах разрушения его зубов.
на 13,3%, чт°
организм ребенка в составе продуктов питания, питьевой воды, пр Р
18
звития кариеса у детей раннего возраста	MIMI
причинЫ РазВ
факторы риска снижения резистентности зубов
------------------------------------------------------------
одители детей раннего возраста обращаются к стоматологу только
В основн°м Р бходимо лечение. Доля пациентов с интактными зубами, посетив-
тогда, когда н целью предупреждения болезни, как правило, мала. Но это
шиМИ стомаооия родителей, которые мотивированы на сохранение здоровья зубов,
особая каТС^юР о последствиях кариеса для организма и не хотели бы такой уча-
которЫе зНдетяМ 1дх надежду на успех профилактики нельзя обмануть! Врачебное
сти св0И^^твие с ними должно быть особенно скрупулезным. Наряду со сбором
взаимодеи^ проводится без особых отличий, необходимо обратить внима-
ЭНаМна клинические факторы риска снижения резистентности интактных зубов к
кариесу указаний на формирование кариесрезистентности или кариесвоспри-
^вости - выявленные во время сбора анамнеза изменения в сроках прорезы-
1' (	Считается, что как преждевременное, так и запоздалое прорезывание
Семенных зубов служит своеобразным индикатором снижения их устойчивости к
кариесу. Так, например, если зуб прорезывается раньше срока, то время его фор-
мирования в теле челюсти, без влияния местных неблагоприятных факторов, со-
кращается, степень его минерализации снижается, а, значит, вероятность пораже-
ния кариесом увеличивается [280; 283; 287; 315; 331]. Позднее прорезывание зубов
часто бывает связано с недостатком минеральных веществ, нарушением обменных
процессов в организме ребенка, следовательно, зубные ткани также формируются
нерезистентными к кариесогенным воздействиям [225; 320; 394].
Даже ничего не выясняя из данных анамнеза, о сниженной кариесрезистентно-
сти можно судить по некоторым визуальным признакам. Установлено, что кари-
есвосприимчивость моляров зависит от числа бугров и типа узора борозд окклю-
зионной поверхности, выраженности редукционного комплекса складок, изгибов
эвных гребней бугров, дополнительных обособленных бугорков коронки [246].
Глубокие, рельефные фиссуры, как правило, имеющие колбовидную форму, так-
же указывают на сниженную кариесрезистентность, потому что характеризуются
слабой минерализацией [387]. Еще одно свидетельство сниженной резистентно-
сти зубов к кариесу — несоответствие размеров зубов размерам челюстных костей
|246^3^ННЫе ° ЭТим тесное положение зубов, отсутствие трем в молочном прикусе
,	, 348]. Наличие этих признаков на интактных зубах взгляду доктора скажет
ностиД~°СЫЛКаХ К РазвИ1М1° кариеса, который проявится при первой же возмохс-
лепогг,, ПОД ВОЗдействием биохимических процессов, протекающих в полости рта,
Щих зубы особенно уязвимыми.
Фактопоп°Циально~экономических и эпиДеми(>логических
Раннего возра<?Ь11ШеНИе &иска Развития кариеса у детей
Существует мне
нЫх заболева ° ТОМ’ чго каРиес относится к разряду социально-обусловлен-
ТеЛями доказНИ 126]. Многими отечественными и зарубежными исследова-
РИска развцтиН°’ ЧТ° СО1аиальнь1й статУС семьи серьезно влияет на трансформацию
асс°ЦИируетсяЯ ^аРиеса У Детей. Например, неблагоприятный социальный статус
гИгиены поло ° ЫЧно с отсУтствием заинтересованности в проведении адекватной
и РТа, ограничении употребления кариесогенной пищи, своевре-
1S
Главаi
менных и регулярных осмотров стоматологом. Так, в семьях с низким материал^
ным достатком зарегистрирован кариес у детей до 3 лет, интенсивность которое
составила 1,7+2,5 [151]. S.Reisine и W.Psoter идентифицировали обратную связь
между уровнем социально-экономического статуса и развитием кариеса у детей
до 6 лет [156]. Исследование, проведенное в Австралии, показало линейный рост
распространенности кариеса среди детей 4—5 лет по мере снижения социально,
экономического статуса и уровня годового дохода семьи [79].
Многие исследователи видят связь между состоянием зубов у детей и уровнем
знаний о стоматологическом здоровье, пониманием его ценности, а также уровнем
гигиенических навыков родителей [151; 185; 255; 327].
Лучшие показатели стоматологического здоровья были у детей, чьи родителе
работали стоматологами [185].
Некоторые авторы считают, что не только наличие конкретных стоматологиче-
ских знаний, но и общий образовательный уровень родителей важен для форми-
рования мотивации к сохранению здоровья полости рта детей, так как достаточно
высокий уровень образования родителей влияет на степень заинтересованности
людей в конечном положительном результате [151; 327].
Анкетирование родителей, проводимое в ходе указанных исследований, показа-
ло: большинство из них не знали о причинах возникновения кариеса [327]; только
8,81% родителей регулярно числили зубы детям раннего возраста, 16,22% делали
это нерегулярно, а 74,97% не чистили зубы детям вовсе [279]; в качестве профилак-
тических мер для детей 9-34 мес. родители предпочитали применение препаратов
фтора, а не замену бутылочки на чашку и уменьшение частоты ночных кормлений
[51], роль питания в профилактике кариеса не учитывалась вовсе [105; 167]. Посто-
янное информирование родителей, безусловно, повышает уровень их стоматоло-
гических знаний, но мало влияет на отказ от привычного поведения в отношении
гигиены и приема сладостей, а следовательно, и на распространенность кариеса
у их детей [161; 109; 179]. Например, несмотря на советы врачей по коррекции
питания, большинство родителей их игнорировали [ 164; 171], продолжая давать уг-
леводсодержашие напитки из бутылочки [21; 208] и считая, что вода вместо молска
или сока — удел детей-бедняков [41].
Несмотря на столь высокую ограниченность собственных знании в вопросах
охраны здоровья полости рта своих детей и столь высокую распространенность
кариеса у детей раннего возраста, родители предпочитают не обращаться к сто-
матологу как можно дольше. Согласно исследованию, проведенному в Америке,
только 2% детей побывали у стоматолога до 1 года; 11% — до 2 лет; 31% детей по-
знакомились со стоматологом к 3 годам. К 2 годам посетили стоматолога только
12% австралийских детей [177]. Интересным обстоятельством также явилось то,
что детей раннего возраста чаще приводили к стоматологу родители, имевшие либо
высокий, либо совсем низкий уровень дохода.
В то же время благодаря своевременности профилактики стоматологических
заболеваний, проводимой на фоне программы стоматологического просвещения
родителей, возможно улучшение гигиены на 48%, снижение распространенности
кариеса зубов у 3-летних детей на 44%, интенсивности — на 43,7% [327].
Конечно, идеальным было бы обеспечение женщин, готовящихся к материн-
ству, информацией о предупреждении кариеса [78; 151]. Причем важны не только
сведения о влиянии различного рода заболеваний на созревание зубных тканей
у детей, но о и влиянии пассивного курения, а также стрессов на минерализацию
зубных зачатков и прорезавшихся зубов.
20
. пазвития кариеса у детей раннего возраста
причины н _____________________________________
У детей,
Т'Ч — zn
т ей с
цеский
созревания эмали [339].
9
}у- ая воздействие негативных психологических факторов, переживаемых
ТаК’ю во зремя беременности на резистентность к кариесу временных зубов
исследователи обнаружили прямую зависимость между ними [3 77].
' Ясская интенсивность и распространенность кариеса (98,8%) отмечается у де-
ваготоническим типом вегетативной регуляции нервной системы. Ваготони-
- тиП влияет на изменение электролитного состава слюны, а именно ее ми-
ализуюшего потенциала, к которому особенно чувствительны зубы в период
^Доказана связь между пассивным курением и кариесом. В результате экспер-
ы проведенной среди приблизительно 4000 детей 4—11 лет, было установлено
т р’Иск развития кариеса повышается у детей с высоким уровнем содержания
^биологических средах котинина - побочного продукта никотина. Приблизи-
тельно 32% детей с высоким уровнем содержания котинина, обусловленным пас-
сивным курением, имели поверхностный кариес временных зубов.' Табачный дым
как фактор риска развития кариеса для детей расценивается как более опасный,
чем низкий социально-экономический уровень семьи и редкие посещения стома-
толога [211].
Отсюда следует, что чем раньше выявлены, устранены или ослаблены факторы
риска, тем меньший прирост кариеса отмечается у детей. В связи с этим стомато-
логи всего мира единодушны в своих рекомендациях, касающихся сроков первого
визита ребенка к стоматологу. В первый раз ребенка следует показать стоматологу
для выявления факторов риска развития кариеса в 6—12 мес., но не позднее 6 мес.
после прорезывания первого зуба [52]. Наиболее эффективными методами преду-
преждения развития кариеса считаются начало гигиенического ухода и соблюде-
ние рекомендаций стоматолога с момента прорезывания первых зубов [327].
Применение целевой профилактики в течение 2 лет позволяет добиться редук -
ции кариеса у 2-летних детей на 53%, а у 3-летних — на 43% [253].
Не стоит сбрасывать со счетов и влияние эпидемиологических факторов на риск
развития кариеса у детей: проживание в стране или регионе с высокой интенсивно-
стью кариеса также накладывает свой отпечаток на стоматологический статус. Это
может »ыть связано с низким содержанием фтора в питьевой. воде, исторически
сложившейся культурой потребления углеводов и заботы о своем здоровье, выра-
женностью уровня У mutans в слюне [291.
Так, например, Россия относится к странам, для которых характерна высокая
распространенность и активность кариеса. Около 58,5% ее населения использует
питьевую воду с содержанием фтора менее 0,5 мг/л (что уже способствует повы-
шению заболеваемости кариесом), в том числе 25% — с содержанием фтора менее
°,2 мг/л [303].
Р доступной литературе пока не освещается вопрос зависимости активности
ариеса у жителей нашей страны от уровня кариесогенных микробов в полости
Рта, хотя проведены многочисленные исследования детей школьного возраста,
ивущих в разных странах мира.
ак, например, S.Twetman и соавт., изучая распространенность кариеса у 12-лет-
в п Школвников’ проживающих в районах с высоки м и низким содержанием фтора
ногоТЬеВОЙ ВОДе’ Установили, что 5. mutans были обнаружены у 82% детей как из од-
жи ’ ТаК И И3 другого Pa^OHa, однако их число было значительно ниже у детей, про-
вавщих в районе с высоким содержанием фтора в питьевой воде (р<0,05) [194].
ник V/e^rnan и N.Frostner выявили высокий уровень 5. mutans у 8-летних школь-
либ°В Швеции только в случаев. У 46% детей 5. mutans либо не определялись,
° их было небольшое количество [193].
21
Y.Shi и соавт. оценили тенденцию развития кариеса среди детей популяции %
тая. Значения индекса КПУ составили 1,87. 66,3% детей страдали кариесом; у 35&
обнаруживался высокий уровень У. mutans, у 23% — очень высокий |174].
R. Maher и соавт. оценивали КПУ у детей Пакистана. Его средние значеяц
составили для 12-летних 1,82. 42% детей были интактны по кариесу; 22% не имедъ
S. mutans в слюне; 22,5% имели низкий уровень; 31% — высоки!.: 25% очень высо
кин уровень S. mutans [127].
D.Bratthall и соавт. определяли кариозный статус жителей Камбоджи. Резуль-
таты показали, что для популяции 12-летних детей средние значения КПУ состав-
ляют 1,64, а у подавляющего большинства детей (41%) обнаруживается второй
(высокий) уровень 5. mutans [29].
Y.Songpaisan и соавт. исследовали распространенность S. mutans в популяции
тайских детей. При этом значения КПУ составили 2,96; 32% детей имели сред-
ний уровень S. mutans', 33% — высокий. Для детей 7—8 лет значения кп составили
5,36 и уровень У mutans у них был значительно выше: у 33% — высокий, у 46% -
очень высокий [178].
Аналогичные исследования детей раннего возраста пока не проводились. Од-
нако на основании сравнения ДПК имеющихся в слюне микробов оказалось, что
каждый человек имеет штамм S. mutans, который идентичен материнскому штамму
(исключение составляют дети, находящиеся на искусственном вскармливании).
Следовательно, микробы, которые обитают во рту матери, опасны для ребенка.
Дети, у матерей которых уровень 5. mutans превышал 106/мл, приобретали те же
микроорганизмы в раннем возрасте и у них развивалось больше кариозных нале-
тов, чем у детей, матери которых имели низкий уровень 5. mutans [108; 113].
Определение титра бактерий в слюне у родителей способствует обнаружению
детей с высоким риском кариеса [111]. Поэтому эпидемиологические исследова-
ния взрослых вполне могут служить своеобразным индикатором распространен-
ности кариеса у детей раннего возраста.
Вертикальная трансмиссия не единственный способ передачи кариесогеннои
микрофлоры в человеческой популяции [124; 129]. Выделив 5. mutans из полости
рта детей ясельного возраста (12-30 мес.) и подвергнув генотипическому анализу
важнейшую цепочку полимеразных реакций, изучив полиморфизм выделенных
фрагментов, C.Loveren и соавт. и R.Mattos-Graner и соавт. показали, что многие
дети имеют идентичные генотипы 5. mutans. Поэтому горизонтальная трансмиссия
может быть еще одним вектором передачи болезнетворных микробов.
Итак, рассмотрев наиболее изученные причины возникновения сниженной ре-
зистентности зубных тканей у детей раннего возраста, мы можем, для облегчения
их фиксирования у разных пациентов, предложить анкету (Приложение 1), кото-
рая заполняется родителями, а последующая оценка данных позволит врачу дать
соответствующие комментарии, помогая в определении риска развития кариеса
у ребенка.
Однако помимо оценки, в некотором роде носящей субъективный характер,
для определения риска развития кариеса требуются объективные данные, а имен-
но: вид и число кариесогенных микробов, колонизирующих полость рта ребенка
и матери; индекс активности кариеса у кровных родственников пациента (матери,
отца, сибсов); зубная формула с учетом изменений сроков прорезывания и морфе*'
логических особенностей зубов; индекс гигиены и индекс кровоточивости десны',
значение буферной емкости слюны, pH слюны и зубного налета. Необходима так-
же оценка сбалансированности питания: соотношение содержания белков, жирев
22
ины развития кариеса у детей раннего возраста
иУг
1 * Для
(убНЫХ
К°*бнь1М будет использование специального вкладыша в Амбулаторную карту сто-
УЯ° _„„,o^izr>rn прпш.нтя. ппимеп котооой ппиведен в Поиложении 2.
одов в потребляемой пище, насыщенность ее микронутриентами, кратность
и угле пиши И этот раздел, безусловно, нуждается в профессиональном подходе.
прИд я комплексной оценки риска манифестации сниженной резистентности
I тканей у детей раннего возраста, в соответствии с теми возможностями,
Зубнь и располагает на данном этапе российская стоматология, на наш взгляд,
К°Тбным будет использование специального вкладыша в Амбулаторную карту сто-
^°ологического пациента, пример которой приведен в Приложении 2.
Методики проведения специальных исследований у детей раннего возраста,
нтерпретация получаемых данных, некоторые справочные материалы, имеющие
отношение к данному вопросу, нам показалось уместным также привести в При-
ложениях.
После сбора необходимой информации стоматолог получает достаточно пол-
ную картину о факторах риска развития кариеса у малыша, которая может быть
систематизирована в «Сводной ведомости выявления факторов риска* (Приложе-
ние 3).
И только после этого, на основании полученных данных, врач может составить
план индивидуальных лечебных и профилактических мероприятий для своего ма-
ленького пациента. План, после согласования с родителями и апробации одного
курса, превращается в индивидуализированную Программу профилактики кариеса
с уточненными сроками повторных осмотров, которые могут корректироваться
на каждом из последующих этапов диспансерного наблюдения.
Глава 2
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
ЗУБОВ У ДЕТЕЙ ДО 3 ЛЕТ
Принципы группирования детей в соответствии с активностью
и риском развития кариеса для составления лечебно-
профилактических программ
Практикующему детскому врачу-стоматологу для повседневной работы необходи-
ма простая и доступная методика определения риска развития кариеса у пациентов
до 3 лет, имеющих как интактный зубной ряд, так и кариес различной степени
интенсивности.
В связи с этим, на основании данных литературы и собственного клиническо-
го опыта, мы посчитали целесообразным выделить у этой категории пациентов
низкий, умеренный и высокий риск развития этого заболевания, руководствуясь
следующими диагностическими критериями:
Индикаторы риска/факторы риска	Низкий риск
Медико-биологические
Пренатальный анамнез	Не отягощен
Ранний постнатальный анамнез	Не отягощен
Таблица 1
Умеренный риск Высокий риск
Резистентность организма
Г руппа здоровья
Клинические
Нарушение сроков прорезывания зубов
Недавно прорезавшиеся зубы
Скученность зубов
Глубокие фиссуры моляров
Наличие очагов деминерализации эмали
(меловидные пятна)
Начальный кариес (без поражения дентина)
Аппроксимальный кариес с поражением
дентина
Фиссуры светлые и кариозные
Высокая
1-11
Отягощен/
не отягощен
Отягощен/не
отягощен
Сниженная
I-V
Отягощен
Отягощен
Резко сниженная
I-V
+
+
+, покрытые
зубной бляшкой
Покрытые зубной
бляшкой
24
ременные методы лечения зубов у детей до 3 лет
/ дикаторы риска/факторы риска
реставрированные поверхности временных
МОЛЯР06
Низкий риск
Таблица 1
Умеренный риск Высокий риск
Ретенционные
пункты по кпаям
реставраций
Прирост кариеса
Более 1 новой
кариозной
полости в год
с поражением
дентина
Более 2 новых
кариозных
полостей в год
с поражением
дентина
Биохимические
Количество зубной бляшки
Тип/число бактерий в зубной бляшке
Кислотность зубной бляшки
Характер питания
Отсутствует
S. mutans
отсутствуют или
<100 000 КОЕ/мл
LR*< 10 ООО КОЕ/мл
Индикатор красного
цвета
Полноценное; соот-
ветствует возрасту
Частота употребления углеводов
Поступление в организм фторидов
Социально-экономические
Мотивация, образовательный уровень
родителей
Стоматологические осмотры/помощь
Эпидемиологические
Интенсивность кариеса у родственников
о еактерий в зубнсй бляшке матери
- Lactobacilla,
Низкий или очень
низкий уровень
потребления легко-
ферментируемых
углеводов; нека-
риесогенная диета
Максимальное
Мотивированные,
хорошо образован-
ные
Регулярная
Низкая
S. mutans - 0 уро-
вень
LB - нет
1 -2 балла
S. mutans
>100 000 КОЕ/мл
LB=10000 КОЕ/
мл
Индикатор
красного цвета
Недостаточно
сбалансирован-
ное; кратность
приема пищи
увеличена
Умеренный уро-
вень потребления
легкоферменти-
руемых углеводов
Дополнительные
фтормероприятия
Немотивирован-
ные, хорошо
образованные
Нерегулярная
Средняя
S. mutans -
1 уровень
LB - маис
3-5 баллов
S. mutans
>1 000 000 КОЕ/
мл
LB>100 000 КОЕ/
мл
Индикатор
желтого цвета
Несбалаясиро-
вано; кратность
приема пищи
(включая пере-
кусы) увеличена
Высокий уровень
потребления
легкоферменти-
руемых углеводов;
кариесогенная
диета
Отсутствие
фторидов
Немотивирован-
ные, необразо-
ванные
Нерегулярная
Высокая
S. mutans - 2 или
3 уровень
LB - много
О
здики, согласно которым может проводится выкопировка критериев, по-
ляющих отнести пациента к той или иной группе, приводятся з Приложении 4.
Учитывая, что у детей дошкольного возраста, имеющих временный прикус,
Ределение интенсивности кариеса удобно проводить по формуле, предложенной
25
Глава 2
П .А.Леусом (1990), то в результате такого расчета могут получиться 4 уровня интец.
сивности (см. Приложение 4, табл. 15).
Наличие у детей первого или второго года жизни хотя бы одного пораженного
зуба приводит к автоматическому их зачислению в группу высокого и очень вы-
сокого уровня интенсивности кариеса (УИК). Следовательно, для детей до 3 лет
низкий УИК нехарактерен, а средний УИК могут иметь только дети 2—3 лет.
Количество и сочетание индикаторов кариеса у детей с разной его интенсив-
ностью, как правило, не позволяют зафиксировать его низкий риск — он либо
умеренный, либо высокий. А вот в группе детей с интактным зубным рядом мо-
гут встречаться дети, у которых наряду с умеренным и высоким риском развития
кариеса в будущем отмечается низкий его риск. В результате получается 7 групп
детей, формирование которых происходит по следующему принципу:
Интенсивность кариеса
Риск развития кариеса
Группа профилактики
Интактный зубной ряд
низкий умерен, высокий
I II III
Таблица 2
Средний УИК Высокий/очень высокий УИК
умерен, высокий умерен.	высокий
IV	V	VI	VII
Для детей каждой группы должна быть составлена своя лечебно-профилакти-
ческая программа.
Планирование стоматологического лечения и профилактики
кариеса у детей раннего возраста
4
Программа профилактики (№1) для детей 0—3 лет с интактными зубами и низким
риском развития кариеса (I группа)
Мероприятия
1. Осмотры у стоматолога с:
1.1. Определением риска развития кариеса
1.2. Проведением сани гарно-просветитель-
ной работы с родителями (информирование
о факторах риска развития кариеса;
формирование и поддержание высокого
уровня мотивации к профилактике кариеса
зубов у ребенка)
1.3. Консультированием по питанию
1 -й год жизни
3 раза в год
Таблица 3
2-й год жизни 3- й год жизни
2 раза в год 1 раз в год
2. Гигиенический уход за полостью рта
в домашних условиях
Протирание
влажным
марлевым
тампоном
однократно
на ночь
Использование
щетки-
напалечника
однократно на
ночь
Зубная щетка с минималь
ным количеством зубной
пасты (2 раза в день);
с 2,5 лет возможно приме
нение ополаскивателя
с фторидом олова (dust
for kids»)1; жеват. резинки
12 Применение ополаскивателя/жевательно?. резинки в этом возрасте ограничено интеллектуальной органи-
зацией ребенка, его способностью выполнять просьбы взрослого осмысленно.

₽—
Совре“еннь'е
методы лечения зубов у детей до 3 лет
ам.ма профилактики (№2) для детей 0—3 лет с интактными зубами
^умереННЫМ Риском Развития кариеса (II группа)
Мероприятия	1 -й год жизни 2-й год жизни
Осмотры у стоматолога	4	раза в год	4 раза в год
11 Определение риска развития	2 раза в год	2 раза в год
кариеса
1.2.	Выполнение базовой	+	+
программы профилактики1
1.2.1.	Полирование контактных -
поверхностей зубов флоссами
1.2.2.	Аппликация поверхностей По 3 покрытия через день 2 раза в год
зубов фторлаком
1.2.3.	Обработка участков ела-	2 раза в год	2 раза в год в течение
боминерализованной эмали ЭГЛ2 в течение 2 лет 2 лет
1.2.4.	Сепарация контактных	-	-
поверхностей тесно располо-
женных зубов с последующей
их обработкой ЭГЛ
Таблица 4
3-й год жизни
4 раза в год
2 раза в год
2 раза в год в течение 2
лет
По мере формирования
контактов, однократно
в ходе диспансерного
осмотра
1.2.5.	Неинвазивная герметиза-
ция фиссур моляров
1.3.	Контроль качества краевого
прилегания герметика
1.4.	Проведение санитарно-
просветительной работы
1.4.1.	Мотивация матери на
снижение титра S. mutans и Lac-
tobacilla (направление на лечение;
назначение хлоргексидинсодер-
жащих паст, ополаскивателей,
жевательных резинок с ксилитом;
покрытие зубов лаком «Cervitek»)
1.4.2.	Консультация по питанию
Соблюдение
кратности
и режима
кормлений
2- Гигиенический уход за полостью
Рта в домашних условиях
После каждого
приема пищи -
протирание
зубов марлевым
тампоном
и кипяченой
водой
Мотивация на сбалан-
сированность питания;
количество приемов
пищи, включая пере-
кусы, не должно превы-
шать 5; отказ от ночных
приемов пищи; контроль
потребления углеводов
После каждого приема
пищи - протирание
зубов марлевым
тампоном и кипяченой
водой - днем; угром
и вечером (после
еды) - очищение зубов
щеткой-напалечником
и пастой «R.O.C.S, baby»
Мотивация на сбалан-
сированность питания;
количество приемов
пищи, включая перекусы,
не должно превышать 4;
отказ от ночных приемов
пищи; контроль потребле-
ния углеводов
Чистка зубов 2 раза в день
щеткой с зубной пастой;
с 2,5 лет - использование
ополаскивателя после
приема пищи; на ночь -
минерализация зубов
гелями «Tooth Mouss» и
«R.O.C.S, baby»; флос-
синг - перед ночным сном
Глава <
Таблица 4
Мероприятия	1-й год жизни 2-й год жизни	3-й год жизни
3 Эндогенное применение «Д-флюорепен «Витафтор»	Таблетки натрия фторид а
препаратов фтора1 * 3	500»
4 Мотивация к повышению общей Совместно с педиатром, ЛОР-врачом, узким специалистом, определяю-
резистентности организма	щим группу здоровья ребенка
Под «базовой программой профилактики» понимается набор обязательных манипуляций, выполняемых у
пациента на этапах диспансеризации с кратностью, определяемой степенью активности кариеса и риском его
развития.
2 ЭГЛ - эмаль-герметизирующий ликвид.
3 Прием фторидсодержащих препаратов назначается только в тех случаях, когда достоверно известно, что
содержание фтора в питьевой воде, потребляемой ребенком, ниже принятой нормы
Программа профилактики №3 для детей (0—3 лет) с интактными зубами
и высоким риском развития кариеса (III группа)
Мероприятия
1.	Осмотры у стоматолога
1.1.	Определение риска
развития кариеса
1.2.	Выполнение базовой
программы профилактики:
1.2.1.	Профессиональное
удаление зубной бляшки
и зубного налета
1.2 2. Полирование
контактных поверхностей
зубов флоссами
1 2.3. Аппликация
поверхностей зубов
хлоргексидинсодержащим
лаком «Cervitek»
1 -й год жизни 2-й год жизни
4 раза в год	4 раза в год
2 раза в год	2 раза в год
Однократно 4 раза в год
Таблица 5
3-й год жизни
4 раза в год
2 раза в год
1 2.4. Лазеротерапия
1.2.5. Обработка участков 2 раза в год 2 раза в год в течение 2 лет
слабоминерализованной в течение 2 лет
эмали ЭГЛ
10-15 сеансов чс-рез день
2 раза в год в течение
2 лет
По мере формирования
контактов, однократно
в ходе диспансерного
осмотра
1.2.6. Сепарация
контактных поверхностей
тесно расположенных
зубов с последующей
их обработкой ЭГЛ
1.2.7. Неинвазивная
герметизация фиссур
моляров
1.3. Контроль качества
краевого прилегания
герметика
28
Совре
шейные методы лечения зубов у детей до 3 лет
Таблица 5
Мероприятия
j 4 ПровеДение санитарно-
просветительной работы
1 4,1- Мотивация матери
1 -й год жизни
2-й год жизни
3-й год жизни
на снижение титра
g rriutdris и Ldctobdcilld
(направление
и т.д.)
на лечение
1 4 2 Консультация
по питанию
Мотивация на сбалансированное питание, сокращение количества перекусов;
отказ от ночных приемов пищи, снижение уровня кариесогенных продуктов
в рационе
2. Гигиенический уход
за полостью рта в домашних
условиях
После каждого
приема пищи -
протирание
зубов марле-
вым тампоном
и кипяченой
водой
После каждого приема
пищи - протирание зубов
марлевым тампоном, смо-
ченным кипяченой водой,
а после - ополаскивателем,
содержащим хлоргексидин -
днем; утром и вечером (после
еды) - очищение зубов
щеткой-напалечником и пастой
«R.O.C.S, baby»; аппликация
геля «Tooth Mouss»
Чистка зубов 2 раза в день
щеткой с зубной пастой;
с 2,5 лет - использование
ополаскивателя после
приема пищи; на ночь -
минерализация зубов
гелями «Tooth Mouss»
и «R.O C.S. baby»;
флоссинг - перед ночным
сном
3. Эндогенное применение
препаратов фтора
4. Мотивация к повышению
общей резистентности
«Д-флюорепен «Витафтор»
500»
Таблетки натрия фторида
Совместно с педиатром, ЛОР-врачом, узким специалистом, определяющим
группу здоровья ребенка
организма
Программа профилактики (№4—5) для детей 3-го года жизни со средним УИК
(IV— V группы)
Мероприятия
1 • Осмотры у стоматолога
1.1.	Определение риска развития кариеса
1 -2. Проведение санации рта
3. Выполнение базовой программы профилактики
1-3.1. Профессиональное удаление зубной бляшки
и зубного налета
1-3.2. Полирование контактных поверхностей зубов
Флоссами
1-3.3 Аппликация поверхностей зубов фторлаком
Аппликация поверхностей зубов хлоргексидинсо-
Держащим лаком
3.4. Обработка участков слабоминерализованной
эмали ЭГЛ
Таблица 6
Высокий риск развития кариеса
4 раза в год
2 раза в год
3 раза в год 4 раза в год
Умеренный риск разви-
тия кариеса
3 раза в год
2 раза в год
По 5 покрытий через день 3-4 раза в год
Однократно 4 раза в год
2 раза в год 2 раза в год в течение 2 лет
в течение 2 лет
29
Глава 2
Мероприятия
1.3.5.	Сепарация контактных поверхностей тесно
расположенных зубов с последующей их обработ-
кой ЭГЛ
1.3.6.	Неинвазивная герметизация фиссур моляров
1.3.7.	Минимально-инвазивное раскрытие фиссур
1.4.	Контроль качестза краевого прилегания
герметика
1.5.	Контроль краев реставрации (с помощью
флоссов и рентгенограмм)
1.6.	Контроль параметров слюны
1.7.	Проведение санитарно-просветительной работы
1.8.	Консультация по питанию
2.	Гигиенический уход за полостью рта в домашних
условиях
Умеренный риск разви-
тия кариеса
Таблица 6
Высокий риск развития кариеса
При показателях «Диагнодента» > 15
После санации
2 раза в год
После санации 2 раза в год
3.	Эндогенное применение препаратов фтора
Чистка зубов 2 раза
в день щеткой и фто-
ридсодержащей
пастой 550 ppm;
полоскание рта
после каждого
приема пищи
Чистка зубов 2 раза в день
щеткой и фторидсодержащей
пастой 1000—1100 ppm;
полоскание рта после
каждого приема пищи;
аппликации антикариесных
гелей (вечером после
традиционной чистки зубов)
«Витафтор» или таблетки натрия фторида
Программа профилактики (№6—7) для детей 0—3лет с высоким и очень высоким
УИК (VI- VII группы)
Мероприятия
1.	Осмотры у стоматолога
1.1.	Определение риска развития кариеса
1.2.	Выполнение базовой программы профилак-
тики
1.2.1.	Профессиональное удаление зубной
бляшки и зубного налета
1.2.2.	Аппликация поверхностей зубов хлоргекси-
динсодержащим лаком
1.2.3.	Обработка участков слабоминерализован-
ной эмали ЭГЛ
1.2.4.	Неинвазивная герметизация фиссур моляров
1.2.5.	Минимально-инвазивное раскрытие фиссур
Умеренный риск разви-
тия кариеса
6 раз в год
2 раза в год
4 раза в год
Таблица 7
Высокий риск ]>азвития кариеса
6 раз в год
2 раза в год
6 раз в год
Начиная со 2-го года жизни хлоргексидинсодержа-
щими пастами
5 покрытий через день 6 раз в год
2 раза в год в течение 2 лет
Однократно, после прорезывания, с предварительной
обработкой фиссуры ЭГЛ
При показателях «Диагнодента» > '5
дременные методы лечения зубов у детей до 3 лет
Мероприятие
2 6 Аппликация поверхностей зубов фторлаком
13.	Контроль качества краевого прилегания
герметика
1.4.	Контроль краев реставрации
_ с помощью флоссов
_ и рентгенограмм
1.5.	контроль параметров слюны
1.6.	Проведение санитарно-просветительной
работы
1.7.	Консультация по питанию
2.	Гигиенический уход за полостью рта в домашних
условиях
3.	Эндогенное применение препаратов фтора
аблица7
Вькхжгй риск развития кариеса
Умеренный риск разви-
тия кариеса
После контролируемого снижения бактериальной
обсемененнссти полости рта; 10 сеансов через день;
4	курса в год
2 раза в год	2 раза в год
После санации 2 раза в год
Профессиональная, гастроэнтерологом или диетоло-
 гом
Чистка зубов 2 раза в день щеткой и фторидсодер-
жащей пастой 1000-1100 ppm; полоскание рта после
каждого приема пищи; обработка зубов на ночь там-
понами, смоченными в ополаскивателях, содержащих
хлоргексидин, аппликации антикариесных гелей
(вечером после традиционной чистки зубов)
«Витафтор» или таблетки натрия фторида

Подготовка детей и их родителей к лечению.
Принципы психологической адаптации
Несмотря на расширившиеся возможности современно!i стоматологии, выполнить
план мероприяти'-i, необходимых для сохранения и укрепления здоровья рта ребен-
ка^ подчас бывает практически невозможно. Причина — негативное отношение де-
тей к посещениям стоматолога и вообще к проведению любых манипуляций во рту,
Даже в домашних условиях, эмоциональная неготовность родителей к вы полнению
назначений врача. С одной стороны, многие понимают необходимость лечения
и профилактики кариеса у малышей, но когда речь заходит о коррекции привычек
питания и воспитания навыка гигиенического ухода за зубами, врач сталкивается
со скрытым или явным сопротивлением родителей. Собственные модели заботы
° себе и своем здоровье, «детский» опыт лечения зубов и часто выраженная сто-
матофобия, неустойчивость эмоциональной сферы, обусловленная различными
ективными причинами, настолько доминируют в поведении взрослых, что но-
вация к лечению зубов или профилактике их заболеваний у детей оказывается
начительной. Важную роль в ее росте, подкреплении и получении результата
пп 6 Реализайии играет личность врача, его профессиональная компетенция в во-
н Сах психопрофилактики и психокоррекции страха и боли у детей, а также уста-
. ил доверительного контакта с родителями.
сто ^На И3 ПРИЧИН негативного отношения детей раннего возраста к посещению
ога — страх. Исследования показывают, что первые проявления страха
Уве СЯ У детей уже в младенческом возрасте. В период с 2 до 3 лет отмечается
гие числа детских страхов: в 2 года дети чаще всего боятся именно посеще-
врача, а с 3 лет к этому страху присоединяется страх темноты и одиночества.
Глава j
Для справки: в 6—7 лет ведущим у детей становится страх смерти, а в 7—8 — страх
смерти родителей. С 7 до 11 лет ребенок больше всего боится «быть не тем», сделать
что-то не так, не соответствовать общепринятым нормам и требованиям [275].
Таким образом, наличие страхов у ребенка является нормой, но если страх01!
очень много, то следует уже говорить о наличии тревожности в характере ребенка
Тревожные дети особенно часто испытывают дискомфорт в кресле стоматолога.
Каковы причины повышенной тревожности?
Основная — перенапряжение нервной системы [241]. Благоприятной почвой
для ее развития является нарушение детско-родительских отношений: неоправ-
данно строгая позиция взрослого, неадекватные средства воспитания приводят к
тому, что деги теряют способность рассуждать, переживают острый эмоциональ-
ный дискомфорт.
У маленьких детей ярко выражена эмоциональная восприимчивость к поведе-
нию взрослых, которая прямым образом влияет на поведение ребенка, так назы-
ваемая ситуативная тревожность [226]. Это, вероятно, можно объяснить фактом
сверхчувственного восприятия между родителями и детьми. Так, психоаналитик
Б.Е.Шварц описывает наблюдения, в которых реальное функциональное значение
для развития ребенка имеют устанавливающиеся телепатические связи [344].
3.Фрейд разделяет точку зрения о значении этой архаической разновидности
процесса коммуникации з общении между ребенком и матерью, что, как и на заре
истории человечества, по-прежнему используется .тля того, чтобы призвать на по-
мощь в трудной ситуации.
Неспособность близкого человека контролировать страх ребенка усиливает его
проявления до состояния ужаса. Ребенок получает двойную дозу страха, так как его
изначальным страх вновь проектируется на него в усиленной форме вместе с бояз-
нью, что его некому контролировать и он чувствует себя непонятым другими. На-
пример, в самолете, попавшем в зону турбулентности, ребенок посмотрел на мать,
чтобы узнать: «Что я должен чувствовать в данной ситуации?» — самолет дрожал
и вибрировал. Лицо матери было бледным и напряженным, отражая эмоции, воз-
никающие у людей в момент опасности для жизни. С ребенком тут же случилась
истерика, поскольку он не только не обрел моральную поддержку, чтобы справить-
ся с собственным страхом, но и получил полную порцию страха своей магери, что
и сокрушило его.
По мнению американских психологов, дети опираются на эмоции родителей,
что помогает им регулировать собственное поведение.
Так, повторяющиг гся отрицательный пример взрослых может оказать решающее
отрицательное воздействие. Это явление получило название «феномена социаль-
ной сверки». J.Haviland и M.Lelwica отмечают: когда радостные матери улыбаются
и говорят приятным голосом, то дети сами выражают радость. Если матери сердят-
ся или грустят, то дети тоже испытывают страдание.
Большую роль в возникновении тревожности у ребенка играет наличие страхов
(т.е. повышенной общей тревожности) у самой матери [235]. Помня о своих дет-
ских страхах, она непроизвольно ограждает малыша от когда-то пугавших ее со-
бытий и объектов. Так неосознанно возникают «наследственные страхи», к числу
которых можно отнести и стоматофобию.
Нам все хорошо знакома ситуация, когда состояние внешне спокойного ре'
бенка вдруг начинает меняться в ответ на сказанное улыбающейся мамой: «Я самя
ужасно боюсь лечить зубы и хожу к стоматологу, только когда очень заболи г!»
Йлово — не воробей, и теперь ситуацию уже приходится исправлять, в то время каХ
32
еМенные методы лечения зубов у детей до 3 лет
было не допустить, предварительно, до начала приема, во время сбора
ее мож жизни побеседовав с мамой и выяснив этот щекотливый вопрос.
сожалению, родители никогда не видят связи между поведением ребенка
К Сми собственными установками. Они с негодованием отвергают предполо-
и сВоИ чт0 поведение ребенка может отражать их собственные неразрешенные или
^Гпотические конфликты.
Н£ Поэтому не лишним бывает сообщить родителям, что основной фундамент дет-
„ лИЧНости закладывается в самом раннем его взаимодействии с ухаживающи-
СК°ад ним взрослыми, поэтому ребенок - является «зеркалом» той среды, в которой
МЙспитывается, и целиком и полностью «отражает» своих родителей. Его поведение,
В°ПУющее, или, наоборот, огорчающее маму или папу, позволяет им посмотреть
? себя как бы со стороны. Укоренившиеся у родителей представления о том, как
следует выражать положительные и отрицательные эмоции, сильно влияют на спо-
собности ребенка в этой области. Американский детский психолог V.Axline исходит
из предположения, что ребенок ведет себя в соответствии с представлением о том,
как он выглядит в глазах других, и что поведение ребенка зависит от ощущения
успеха или неуспеха приспособления к определенным обстоятельствам.
Маленький ребенок легко заражается эмоциональным состоянием, настроени-
ем значимого для него взрослого. Выплескивая эмоции, он подстраивает их под
реакцию взрослого, которая неминуемо должна последовать, которой он привык
добиваться в аналогичных ситуациях, интуитивно научившись манипулировать
взрослым. Эта информация многих заставляет задуматься о зом, как они общаются
с собственными детьми, какой пример им подают, и, если не измениться, то хотя
бы просто обратить внимание на то, что раньше считалось в порядке вещей.
Как правило, тип родительского взаимодействия с ребенком становится замет-
ным уже с первых секунд общения. Поэтому разъяснительные беседы — неотъем-
лемая часть работы врача. Ведь уровень культуры врачебного приема, по мнению
многих отечественных и зарубежных специалистов из области общей медицины,
прежде всего определяется тем, насколько широко на нем представлена психоте-
рапия [3' 6 |. Главное, чего необходимо добиться — это создания атмосферы доверия
и партнерства с целью купирования тревожности и эмоционального напряжения,
коррекции неверного отношения к стоматологическому лечению. Поэтому врач
должен быть максимально внимательным в прямом смысле этого слова. Он не
только должен подробно уяснить всю информацию, и касающуюся состояния здо-
ровья ребенка, и той причины, которая привела его к врачу, но также обязательно
уточнить особенности его психоэмоционального статуса. Кроме того, необходимо
Дать исчерпывающую информацию о причинах его заболевания, характере тече-
ния, возможных методах лечения и прогнозе. Такой подход позволяет адаптиро-
ваться друг к другу и. в некотором смысле, снять напряжение, возникающее во вре-
мя начала любого нового дела. Внимательность и компетентность врача как нельзя
лучше способствуют созданию атмосферы доверия и взаимопонимания. В ходе
предварительной беседы становится понятной и типология родителя, в соответст-
вии с которой строятся дальнейшие контакты.
в эжным родителям необходимо дать высказаться, отреагировать их эмоции;
ьным и сомневающимся необходимы частые лаконичные поддерживающие
седы, проводимые решительным и уверенным тоном; к легкомысленным и эй-
'• 4 ’ и настроенным применяется директивный подход. Здесь нужно заострить
имание на вероятных осложнениях потери зубов.
хо ^Ь1ако независимо от акцентуации характера родителей, многим из них необ-
Димо «приоткрыть дверь» во внутренний мир ребенка.
33
На что нужно настроить родителей маленьких пациентов
стоматологического кабинета (установки для родителей)
Эти положения могут быть использованы в любом наборе и в любой последе
тельности; они могу! пополняться вами в ходе усовершенствования таланта убе
ждения на основании прочитанной специальной литературы. Но в любом случае
эти установки помогают мобилизовать внутренние резервы родителей, если забота
о здоровье ребенка для них на самом деле важна.
Таблица s
1.	Наше поведение убеждает детей сильнее, нежели разговоры, поскольку дети самостоятельно делают
выводы.
2.	Помните, что ваши чувства могут отражаться на лице, даже если вы стараетесь говорить ровно. Дети
так чутко настроены на наше поведение. В представлении ребенка крик - это не громкий голос, а его
тон.
3.	Постарайтесь оставаться в хорошем настроении. Относитесь с радостью и энтузиазмом к попыткам
ребенка, чтобы ваше отношение передалось и ему.
4.	Воспользуйтесь опытом дипломатов, которые, участвуя в переговорах по важным вопросам, ничем
не выдают своих эмоций. Умело маскируйте свое недовольство или разочарование.
5.	Ребенок сопротивляется не потому, что упрям, а потому, что вы излишне бурно реагируете на его
поступки. Зачастую родители воспринимают отказ и неудачи как личное оскорбление. Не принимайте
их близко к сердцу, помните об основной цели, спокойно переживайте ошибки и скрывайте недоволь-
ство.
6.	Общаясь с детьми в возрасте до 5 лет, точно объясняйте, чего вы добиваетесь. Проговаривайте сбои
цели вслух, так как неизвестно, как поймет вас ребенок. Даже если сначала он не понял вас - повто-
рение поможет уяснить смысл ваших слов.
7.	В разговоре мы предоставляем дополнительную информацию в виде жестов и мимики.
8.	Относитесь к ребенку с уважением.
9.	Можно быть добрыми и мягкими и все-таки добиться своего. Можно почувствовать неудобство
ребенка и проявить сострадание к нему, но между тем осторожно приводить в исполнение свой план.
10.	Малыши не в состоянии осознать, какое поведение является разумным. Понять это им помогают
наши объяснения и пример. Свои объяснения мы подкрепляем наградами.
11.	Награды не обязательно должны иметь денежную стоимость. Награды - это и дополнительные
знаки внимания со стороны родителей: улыбки, поцелуи, объятия, похвалы, ответная реакция или
словесные объяснения.
12.	Рассказывайте другим о достижениях ребенка. Дети любят такую косвенную похвалу, она становится
для них дополнительным стимулом.
13.	Не допускайте в семейном кругу в присутствии ребенка разговоров о болезненности лечения зубов.
14.	Воспитывайте и поощряйте у ребенка силу воли, мужество, ответственность.
Для эффективного взаимодействия с детьми необходимо знать некоторые пси-
хофизиологические особенности, которые присущи данному возрастному периоду.
Часто бывает так, что одни и те же методы воздействия мы применяем для детей
разных возрастных групп, не учитывая, что то, что успешно действует на более стар-
ших детей, совершенно неэффективно для маленьких, и наоборот. Таких штампов,
автоматически применяемых врачами, очень много, а мы подчас даже не придаем
этому значения, продолжая культивировать и возводить в ранг достижения «мас-
совость» приема. Ни в коем случае не преуменьшая значение охвата плановой
санацией все большего контингента детей, нужно помнить о том, что лечение вооб-
ще, а особенно стоматологическое, — это ситуация, нетипичная для повседневной
34
временные методы лечения зубов у детег до 3 лет
и ребенка. Атак как оно сопряжено с чрезвычайным напряжением физиоло-
ЖЯЗ ских процессов, то должно быть максимально индивидуализировано. В случае
 $чего подхода к личности маленького пациента, оно может приводить его
Ф°Рчаянию, с которым ребенок не в состоянии справиться. Он чувствует себя
К °онятгм, его воля парализована, и страх только усиливается. Такое отношение
л вает клин между взрослым и ребенком. Подобные переживания обычно пред-
В° вляют серьезную угрозу и называются «психологической травмой».
СТ Что нужно знать стоматологу об особенностях развития психоэмоциональной
сферы детей:
Психоэмоциональные черты,
Период нао_ особенности поведения ре-
людения	бейка
5,5-8 мес. Малыши очень контактны,
они расположены почти
к каждому человеку.
Плачущего малыша можно
легко успокоить, заставить
улыбаться и даже смеяться
8-14 мес. Менее общителен с незна-
- 2 года комыми людьми-, напряжен
и робок
4-24 мес. Негативизм: практи-
чески каждый ребенок
несговорчив, придирчив,
неконтактен
Таблица 9
Чем знание этих черт и особенностей помогает стоматологу.
Как использовать это знание
Осмотр такого ребенка обычно не составляет особс- о труда.
Во время осмотра полезно разговаривать с малышом, используя
различные голосовые модуляции, мимику, ласковые телесные
прикосновения
Такое поведение ребенка считается нормальным. «Отважность»
в новой ситуации специалистами оценивается как умственное
недоразвитие или нарушение в развитии личности. Нормально
развивающийся малыш должен вначале «исследовать» новую
ситуацию, приспособиться к ней, увериться в ее безопасности
и только после этого вести себя непринужденно, свободно, как
обычно.
Внимание ребенка этого возраста можно привлечь раскачива-
ющейся взад и вперед дверкой, игрушкой с выскакивающей
фигуркой или другими маленькими устройствами вроде коробки
с крышкой, которая может откидываться назад. Они проявляют
интерес к книгам с твердыми картонными страницами. Одно
из наиболее интересных действий - превращение страницы
в предмет, подвешенный на петлях, и раскачивание его взад
и вперед.
Заслуживает внимания еще одна игрушка - это маленькая куколка
со всеми деталями схематическими или реалистическими,
которые особенно интересуют детей.
Можно также подобрать 30-40 маленьких предметов разного
размера и формы и положить их в любую коробку. Эта игрушка
надолго займет ребенка. Детей просто чарует набор маленьких
интересных предметов
Врач должен знать, что дело не в том, что он плохой или ребенок
несговорчив. Это нормальная стадия, которая в возрасте ребенка
около 2 лет пойдет на спад (если в семье все благополучно)
35
Период наб-
людения
15-16 мес
Психоэмоциональные черты,
особенности поведения ре-
бенка
Сражается со взрослым,
который за ним ухаживает,
за господство над ситуа-
цией: сопротивляется
самым простым требова-
ниям, и некоторым роди-
телям трудно примириться
с таким поведением
2 года
2 года
Установление свойствен-
ного ребенку стиля соци-
альных отношений (оттенки
настроения, быстрота
его смены; разнообразие
навыков общения). При
благоприятных условиях
ребенок может располагать
большинством социальных
навыков, свойственных
6-летнему ребенку
Развитие мыслительной
способности и элементов
непреднамеренной памяти.
Слово взрослого управляет
вниманием детей,
восприятием, движениями,
действиями
14 мос -	Индивидуализация
2 года	характера и склонностей:
ребенок становится
«колючим»; стремится
противопоставить свою
волю воле ухаживающего
за ним взрослого
Таблица Q
Чем знание этих черт и особенностей помогает стоматологу
Как использовать это знание
К числу таких требований относится, например, своевременный
отказ от ночного кормления и использования бутылочки с соской
Многие родители, хотя и бывают осведомлены о необходимости
такого отказа, продолжают идти на поводу у ребенка, не считая
нужным удовлетворять это требование врачей якобы потому, что
ребенок плачет, не спит, требует еды из соски, а по-другому есть
отказывается.
Родителям нужно объяснить, что самая глубокая любовь к ребенку
выражается не в полном выполнении всех его требований, даже
если эго противоречит здравому смыслу, а в подлинной заботе
о его здоровье. Для ребенка раннего возраста не существует
понятия дня и ночи в том смысле, к которому привык взрослый.
Приучая ребенка есть и спать в определенные часы, взрослый
фиксирует специфический человеческий биоритм «сон-бодрстао-
вание»
Вот уже в этом возрасте можно с большой точностью определить,
какой тип детско-родительских отношений культивируется
в семье: если взрослые замечают только отрицательные пере-
живания ребенка (крик, плач), то малыш с их помощью и будет
воздействовать, причем достаточно долго, даже научившись
говорить. Если в цене реакции другого характера, та ребенок и в
дальнейшем будет использовать их для вступления в контакт
Сначала само слово не вызывает никакого чувства (т.е. не имеет
оценочного значения). Оно приобретает такое значение, когда
взрослый подкрепляет его дополнительно мимикой, жестами,
интонацией, действиями. Например, говорит «молодец, хороший»,
ласково улыбаясь, гладя малыша по головке. По достижении
ребенком 2 лег взрослые могуг мотивировать свои требования
и добиваться сознательного выполнения их ребенком. Б силу
пластичности нервных процессов ребенок легко обучается, но так
же легко забывает то, чему научился
Не стоит действовать вопреки, но и не стоит потакать прихотям
малыша; дипломатичное изменение порядка слов и действий,
заинтересовывание ребенка значимым для него предметом или
событием позволяет добиться нужного эффекта.
Ребенка этого возраста интересует простое разглядывание
предметов, людей, происходящих событий. Не нужно торопиться
и мешать ему. Нужно стремиться к тому, чтобы то, на что
он смотрит, действительно интересовало его.
Необычайно интересно для малыша вращение разного рода колес,
картонные страницы книг
36
CoBp
еменные методы лечения зубов у детей до 3 лет
Период на®'
яюдения
25-3 года
Психоэмоциональные черты,
особенности поведения ре-
бенка
Появляется «гордость
за собственные достиже-
ния». Малыш выделяет
результат своих действий
Таблица 9
Чем знание этих черт и особенностей помогает стоматологу
Как использовать это знание
И это стремление не должно оставаться незамеченным. Ребенка
обязательно нужно похвалить, но похвала не должна быть
излишне восторженной. Похвала и поощрение очень важны - они
стимулируют рост самооценки у ребенка
и стремится получить
положительную оценку
Згода
от взрослого
Широкое использование
разговорной речи. Ребенку
важнее высказаться
самому, чем выслушать
другого. Общение с окру-
жающими относительно
ограничено вследствие
малого опыта детей.
Легкая отвлекаемость;
неустойчивость эмоций
Нужно быть внимательным к тому, о чем говорит ребенок, потому
что в своем рассказе он сообщает нам о себе многое Услышать
их часто запутанные и сумбурные чувства, выраженные словами
в рассказе, часто весьма полезно
Ребенка легко привлечь к чему-нибудь, так же как и отвлечь.
Можно легко переключить его внимание с одного предмета
на другой. Чувства его быстро возникают и так же быстро
исчезают
3-4 года Быстро подмечает
различия и несоответствия,
тонкий наблюдатель;
происходит совершен-
ствование ощущений
и восприятий
Згода
Умственная зрелость
достаточная, умеет кон-
тролировать свои эмоции,
которые бурно проявляются
в словах, мимике, жестах,
носят непосредственный
характер
3-7 лет
Зрительное восприятие
становится одним
из ведущих. Формируется
акт рассматривания
4 года
Стремление к признанию
и уважению- дети замечают
неудачи своих сверстников
и пытаются скрыть свои
промахи; следят за успе-
хами других и радуются
их неудачам
Ребенку нужно дать время для рассматривания, для создания
образа незнакомого предмета, обстановки, для определения
их качества. Это позволяет сформировать адекватный образ.
Так, в 3-4 года ребенок может рассматривать незнакомый
предмет 6 мин, в 5 лет - 7 мин, а в 6 лет -10 мин. В ходе такого
«обследования» предмета его свойства переводятся на знакомый
ребенку язык через систему сенсорных эталонов
Поэтому неэффективна апелляция взрослых к самолюбию дегей,
сравнение их со сверстниками. Такие сравнения не побуждают
к активности, а рождают тревожные чувства, отрицательное
отношение к тому, с кем сравнивают
37
Глэвд р
Рис. 1. Разговорчивая Алиса с первых минут
знакомства очаровывала своей доверчиво-
стью Ее принимал сразу и безоговорочно,
как и она окружающую действительность.
Итак, на протяжении раннего Дбтск
ва формируются мотивы, эмоции,
ственные и волевые процессы ребенка
значительные изменения происходя-!
во всех сферах его психического разви
тия. И мы перечислили те черты и прц,
знаки, которые встречаются у всех нор,
мально развивающихся детей. Но дЛ5)
любого специалиста, работающего
с детьми, очень важно знание особенно
стеи их индивидуальных различий, что-
бы метод воздействия на ребенка так-
же подбирался индивидуально. Тольк,
тогда он будет максимально эффектив-
ным.
Индивидуальные различия детей
Индивидуальная неповторимость ребенка проявляется в чертах его темперамента,
характера (рис. 1—7). Психологи выявляют индивидуальные отличия детей с немо-
щью психодиагностики. Однако большинством детских стоматологов этот метод
не может быть применен в силу профессиональной занятости и низкой компе-
тентности в вопросах психодиагностики. Поэтому на практике врачи-педиатры
могут распознать индивидуальность ребенка по типу его темперамента на основе
наблюдения за ним.
Почему именно темперамент используется для оценки индивидуальных разли-
чий?
Во-первых, потому, что его особенности достаточно легко фиксируются в на-
блюдении: нужно обратить внимание на интенсивность и скорость деятельности,
особенности поведения.
Во-вторых, темперамент устойчив, обусловлен врожденными особенностями
свойств нервной системы и мало подвержен изменениям под влиянием средн
и воспитания. Тип нервной системы, задатки будущих способностей, особенности
строения анализаторов и отдельных участков коры головного мозга передаются
по наследству.
И, в-третьих, он проявляет себя во всех сферах детской психической и физиче-
ской активности; его компоненты — это активность и эмоциональность.
Еще в древности Гиппократ и Гален исследовали типы темперамента человека
на основе наблюдения. Работы выдающихся отечественных психологов показали,
что четыре древних типа темперамента, как наиболее обобщенные, вполне могут
быть использованы для изучения индивидуальности на практике Любому взрос-
лому достаточно просто быть внимательным к ребенку’ для того, чтобы выявить ха-
рактеристики, позволяющие определить его индивидуальность. Вот это и являемся
важным условием правильного общения и взаимодействия с детьми.
Основные характеристики типов темперамента детей
(карта наблюдения)
Ребенок-сангвиник
Движения характеризуются быстротой и живостью; мимика богата и разнообразна >
быстрый темп речи.
38
генные методы лечения зубов у детей до 3 лет
СовРеМ ________________________________________

Рис. 2. Задумчивый двухлетний Василий
перед началом приема всегда слушал ко-
ротенькую сказочную историю, после чего
«разрешал» доктору сделать все, что нужно,
всегда ведя себя ровно и с пониманием
редкая психическая активность
вдяется в живости ума, находчиво-
г’РоЯсТремлении к частой смене впечат-
сТЯ’0Й отзывчивости на окружающие
с0^д^ции быстро возникают и быст-
сменяются; легкий переход от слез к
Р° , и наоборот. Обычно пребывает
дорошем настроении, поскольку легко
Б быстро переживает неудачи, не может
находиться долгое время в тоске и уны-
нии-	„	_
Это активный и шустрый ребенок,
достаточно выносливый и неутомимый
в том занятии, которое его увлекает.
Характер такого ребенка, как правило,
легкий.
Процессы возбуждения и торможе-
ния уравновешены, что обусловливает четкий ритм его жизни: легко засыпает,
рано просыпается.
Следует помнить о том, что такому ребенку чрезвычайно трудно долго быть
сосредоточенным на каком-либо одном занятии, поскольку за сосредоточением
следует расслабление его психической активности. Сфера интересов ребенка ши-
рока. Он очень общителен, часто лидирует в группе. Однако привязанности его
неглубоки, а уровень общения поверхностен. Жалость и сочувствие проявляются
только на словах.
Среди них нет проблемных детей, так как такие дети отличаются легким ха-
рактером и просто не могут долго пребывать в тревоге и плохом настроении. Они
не мнительны, эмоционально устойчивы, уверены в себе.
При взаимодействии с таким ребенком взрослый должен удержать его сначала
на короткое время, а затем на все более
Длительное. Чемлучшеотношенияребен-
ка и взрослого, тем лучше это получится.
Необходимо чередовать активность с от-
дыхом, тогда периоды активности будут
более длительными. В процессе обще-
ния необходимо активизировать фанта-
зию сангвиника: чем активнее работает
Фантазия, тем дольше ребенок будет со-
средоточен на одном занятии. Дети-сан-
гвиники легко переключаются с одного
Деда на другое, но недостаточно усидчи-
вы в любом из них.
Общение с сангвиником не вызыва-
проблем: он недолго фиксирует вни-
ние на неприятных переживаниях,
Не*С1Р° забывает о своих детских бедах,
обидчив, любое дело начинает с наде-
°и на успех и склонен видеть во всем
Рис. 3. Для трехлетнего Игоря приобрели
вестибулярную пластинку, которая помо-
жет ему избавиться от привычки сосания
пальца. Несмотря на внешнее спокойствие,
Игорь очень эмоционален, и палец во рту —
своеобразная защитная реакция на «неспра-
ведливости», окружающие малыша
39
Глава j
светлые стороны. Замечания взрослых он пропускает «мимо ушей». Но догбвл,
риться с таким ребенком нетрудно.
Ребенок-флегматик
Уравновешен, осторожен, сдержан, спокоен. Эмоциональное состояние его всеэд
ровное. Устойчив к стрессам, маловозбудим, чувствительность невысока. Движ?
ния небыстрые. Трудно переключается на другое занятие. Предпочитает одноод
разные игры и занятия, аккуратен и педантичен; часто играет один, игрушки акку.
ратно убирает, консервативен в пристрастиях — к определенной еде, «своей» чаш^р
и ложке, игрушкам.
Ест медленно, с удовольствием, непривередлив в еде, поэтому часто имеет лиш,
ний вес.
В играх и занятиях предпочитает соблюдение традиций и правил, их нарушение
вызывает у него раздражение и даже ярость.
Он любит тепло и ненавидит душевные волнения.
Может подолгу сидеть один, напевая или слушая любимую мелодию.
Информация входит в него медленно, поэтому нужно много раз повторить одно
и то же для запоминания. Если нарочито «пошуметь» на него, он лучше соображает.
Память надежная. Темп речи медленный, переключение с одного занятия на другое
требует времени.
Дети-флегматики не очень общительны. Предпочитают общество одного по-
стоянного друга или избранного взрослого, но любят играть и одни.
На внешние впечатления реагируют не ярко, живут в мире своих образов, пере-
живания. С новыми людьми сходятся с трудом. В своих привязанностях холодно-
ваты, равнодушны. Взрослым не следует слишком докучать такому ребенку своей
любовью, напротив, надо самому быть внешне немного равнодушным, поскольку
так он легче проснется к душевному теплу.
Среди флегматиков встречаются проблемные дети, хотя и нечасто, из-за их спо-
койствия и эмоциональной устойчивости. В случае если нанесенная обида про-
росла в его душе, он будет долго помнить и переживать ее, что создает основу для
мнительности и подозрительности. Нарушить душевное равновесие маленького
флегматика трудно, но если это произошло, то в гневе он может быть непредска-
зуем и мстителен.
Ребенок-меланхолик
Высокочувствителен. Эмоции глубокие и устойчивые при слабом их внешнем вы-
ражении. Склонен к мнительности и обидчивости. При неблагоприятных условиях
воспитания могут развиться повышенная эмоциональная возбудимость и рани-
мость, замкнутость и отчужденность.
реди меланхоликов подавляющее число проблемных детей, с большим коли-
чеством разнообразных страхов.
Кажутся пугливыми, замкнутыми, неуверенными и острожными. Не сразу вхо-
дят в общую игру, но при вхождении в нее всецело ей отдаются.
Любят мечтать, фантазировать, они хорошие актеры. В их действиях много не-
понятного, что обусловлено богатством их внутреннего мира. Обычно они грустны,
слишком рассудительны и ведут себя как взрослые. Они привязчивы, отзывчивы
на ласку, общительны и чистосердечны, но лишь с теми, кого они любят. С посто-
ронними — скрытны, ранимы и обидчивы, «замыкаются» в себе по любому поводу-
Круг их общения узок, но связи глубоки и искренни.
40
ценные методы лечения зубов у детей до 3 лет
СовР®м______________ .	__ ____ ______	_
 являть внимание и ласку к тако-
1 ебенку следует незаметно, посколь-
ку Р остпенность на собственных пере-
& анияк делает таких детей эгоистами,
сТремятся постоянно испытывать
И себе заботу взрослых, быть в центре
Н5 внимания. Такого ребенка следует
стоянно отвлекать от грустных мыс-
лей фиксировать его внимание на чем-
то интересном и веселом.
С трудом засыпает.
Для него нужно выбирать волную-
щие сказки и истории, заставляющие
его забывать о собственных проблемах.
Меланхоликов пугают неожидан-
ности: накануне любого события или
перед началом любого действия их сле-
дует подготовить ко всему тому, что
им придется пережить. Учитывая неуве-
ренность этих детей, в общении с ними
полезно использовать разнообразные
средства поощрения, похвалу, но делать
Рис. 4. Начальные признаки негативного
это к месту, тактично.
отношения к посещению стоматолога.
Ребенок-холерик
Нестабилен, активен, неспокоен, импульсивен, изменчив.
. деятельности и общении возбудим, нервозен, вспыльчив, порывист и амби-
Рис. 5. Трехлетний Тимур неразговорчив,
зато всегда улыбчив и хорошо сотрудничает
с доктором даже в первый визит
циозен, склонен к резким сменам настроения, подвержен эмоциональным срывам,
иногда бывает агрессивным, гневливым. Движения его быстры и энергичны, речь
громкая, частая и быстрая.
Среди холериков много проблемных детей, так как тип темперамента неурав-
новешенный. Им трудно контролировать свои эмоции. Они активны и энергич-
ны. Активность им нужна как средство отреагирования бурных эмоций. Многое
в их деятельности зависит от воли. Темп психической активности устойчивый и ус-
коренный. Эти дети плохо переносят
монотонные занятия, условия их дея-
тельности нужно менять, оживлять
эмоциями и впечатлениями. Они актив-
но включаются в новое дело или игру
но энтузиазм может быстро иссякнуть,
если работа им не интересна. Их реше-
ния самостоятельны, момент обдумыва-
ния часто отсутствует.
го- Рано встают> едят и спят немно-
’ нуждаются в достаточном простран-
е, где можно было бы беспрепятст-
венно двигаться.
Общение с ними требует много тер-
е^НИЯ И CaMO°6jгадания. Во время при-
УПОВ гнева холерика нужно сохранять
Рис. 6. Признаки негативного отношения
к лечению. Трехлетняя Даша плачет, сопро-
тивляется доктору, не желая вступать даже
в зрительный контакт.
Рис. 7. А вот это уже типичное проявление
страха. Взаимодействие с ребенком на дан-
ном этапе невозможно. Попробуем изме-
нить ситуацию?
спокойствие, произошедшее ,
судить, когда он остынет и yen ' Ц'е
К такому ребенку следует отн * °ИТся
тактично и с пониманием он н°СИться
сит насмешек и грубых шутОк С Хо-
дить его достаточно легко. ’ РаС(*р-
' "емп умственного развития -
детстве очень стремителен и в ч ПН
виде бывает трудно выделить - ИСТ'
ведения так, чтобы их признаки г
кладывались друг на друга. Но все
чаще ребенок ведет себя каким-то
деленным образом.
в Раннее
-0\(
ТИПЫ
°Пре«
Интересно, что существуют внешние
признаки физического соответствие
редеденным психическим свойствам
Так, A.Arcus и W.Kagan (1995) высказа-
ли гипотезу о влиянии генов на уровень
гормонов, контролирующих рост лице-
вых костей, и темперамент. По наблю-
дениям американских исследователем
флегматики и меланхолики имеют более
узкие лица, чем холерики и сангвиники.
Изучение телесных коррелятов психи-
ческих свойств продолжается.
Зная об этих возрастных особен-
ностях поведения детей, врач сможет
подобрать ключ к душе ребенка, что-
бы врата этой тайны легко открылись
и не были при этом взломаны.
Элементы психологической адаптации, используемые детским
стоматологом в работе с детьми раннего возраста
Построение отношений с ребенком начинается с самого первого взаимодеис т я
еще в приемной. Поэтому очень важно установить зрительный кои акт име,тЛ
там, тепло ему улыбнуться и заговорить с i
он — самый важный человек в этом здании
сразу же реагирует плачем,
и не иначе. И здесь важно уловить, для чего все-таки
чтобы получить очередное подтверждение своим убеждениям или
ветственность, мол, «мы — стараемся, но он — всегда такой», а может
они ищут разумного совета, как изменить сложившуюся традицию
подхода и готовы помочь своему ребенку на пути социализации'
ант — второй, то и врач, и родитель, и ребенок получат результат,
дет ожидания. Каждый приобретет новый «опыт». Врач еще больше
ство убеждения и сумеет поставить на службу здоровью своего«пад11 •
умение, технологии и современные материалы; родители научатся лу пор111’1
с ребенком, а значит — понимать его, ну а малыш получитдополнмтель i° .уцд#1
внимания к себе и своему здоровью, что как раз и даст тот необходима Р
ним. Тем самым ребенку сообщается,
одаппИ. Часто на такое «вступление» ре
подтверждая установку родителей, что буде менНтоГ0.
пришли родители: дяя^
.L, ишут ДРири-
который Пр
маленького
я
42
пы лечения зубов у детей до 3 лет
ценные метод ------------------------
СовР®* , ,-----
п том,
<чг& НО I
т^овлению Д
пехав»-
П-Г ПОМОЧЬ
го возраста).
выражен»»
должно б“'^“д"ь1Т^'эмоционально окрашена,~ язык
__________________«зкзкьггггт Нкттк Г.МРПТКПКНЛЙ ЛТТЯ С
„ДоМКа MOHVIC'-”'--------- *
ребенка, случае не торопитесь и не причиняйте неприятных ощущении, осо-
Нй В К	_______ — „КАЧггж-/-.»* r/от/ Ьг 1 nnilUT'i'in 111  гл ОТО ТЛ 1>‘Г ПТЛ ..U'llIOTI. ПТЛ_
i интонации
__ He время быть слишком серьезным и сдержанным. Лицо
5
житься доверием родителей, было рассказано в главе 1: логич-
к зарУЛое аргументированнее информирование, уверенность в ре-
шатель меТОДОЙ лечения и профилактики, умение вести беседу
гДЛаГозволения манипулировать собой - приемы, которые помогают
бе3 Пеоительных отношений со взрослыми. А вот чтобы добиться ус-
,.тановл^“— деле « авоевания доверия» у малыша, врачу и его помощникам мо-
-\„а в неле ком д	ие уСтаНовки (которые можно использовать в работе с детьми
любого BUJp<^eH'проецировать теплоту и дружеское расположение в
Врач дол да _ не Время быть слишком серьезным и сдержат
( вЫРг J ШИЖИвым, улыбчивым и передавать то, что нельзя передать словами,
должно бь,ть а быТн эмоционально окрашена, язык - доступен для понимания
Речь д°°нотонность может быть смертельной для отношений.
ребенка, случае не торопитесь и не причиняйте неприятных ощущений, осо-
w якомство с ребенком, как бы родители не настаивали «начать что-
°е ть» Это может разрушить устанавливающиеся хрупкие отношения. Ведь для
тогсГчтобы < азрешить» что-либо, ребенку надо привыкнуть к новому взрослому,
а это требует времени.
Не прерывайте ребенка и не разговаривайте с ним свысока, не пренебрегайте
его словами и чувствами.
Желательно, чтобы врач обладал чувством юмора и умел вицеть смешное в том
что кажется смешным ребенку. Пользуйтесь юмором, где только возможно. Юмор
привлекателен для ребенка. Он стимулирует его интерес и, помимо всего прочего,
является эффективнейшим средством против напряженных состояний, тревоги
и беспокойства. Но смеяться над ребенком никогда не следует.
Дети, так же как и взрослые, требуют подтверждения уважения, искренности
и конкретности.
Необходимо исключить из лексикона медицинские термины «боль», «игла»,
«шприц», «сверлить» и т.д., используя взаимозаменяемые бытовые термины.
Недопустима критика за непослушание в присутствии родителей или других
детей.
"е стоит приходить в восторг по поводу мелких событий. Излишняя взволно-
ptow °СТЬ МОЖет не соответствовать степени взволнованности ребенка и он пере-
станет доверять врачу.
Дет чувст°К МОЖет почУвствовать себя в безопасности рядом с врачом, если врач бу-
сию. Это °Ва Ь ° имать Динамику мира ребенка, его эмоциональную экспрес-
своим Становится возможным, если врач «центрирован на ребенке», т.е. всем
Я з Ведением манифестирует ему:
и эмоционалкМе\1Я ничто не °Т-У1ечет.[ полностью здесь — физически, умственно
и что це вЫск„Те я Услышу и увижу все, что касается ребенка: все, что высказано
~ 51 "онимаюТя Я Х°ЧУ полностью слышать ребенка);
Рокивает, ц буду ХО4^’ что^ы ребенок знал, что я понимаю, что он чувствует, пе-
Мне не нее °Чень стг‘Раться передать эго понимание ребенку);
PefieH°K Эт° знад,арН0 (Мне и правда небезразличен этот человечек и я хочу, чтобы
еНок бу1ет СЛИ МНе УДастся полностью передать ему три первых послания,
Но " Я в большей Ь’ ЧТ° °Н МНе небезРазличен);
в 5gTl1’ Поэтому я Степени становлюсь сама собой, когда чувствую себя в безопас-
сностц Делаю все, ч о могу, чтобы рядом со мной дети чувствовали себя
43
Не|>4
• кото».
Положительные оценки ребенка во время лечения повышают тонус е
системы, увеличивают эффективность деятельности.	0
Ключ к установлению контакта с молчащим ребенком в том, чтобы -
вербально на то, что ребенок делает в данный момент, или на те чувства
им владеют.
Общение необходимо заканчивать ободряющей фразой, которая долж 1
ять возможные неприятные впечатления ребенка, связанные с лечением & ^асСе'
Помните о том, что проблемные дети сопротивляются каждому nev
шейному врачу. С чувствительностью радара дети регистрируют эмоцион Н°Ве‘
настрой и реагируют на скрытую враждебность, подавленный гнев и зам аЛЬНЬ111
ванное разочарование, так же как на радость и на удовлетворение врача КИр°'
Любой врач не сверхчеловек. Ему свойственно испытывать нормальные
гда неконтролируемые, эмоциональные реакции, и если у него возникнет ИН°
реакция, как гнев или отвращение, ребенок это почувствует. Поэтому действ ]
которые могут вызывать у вас раздражение или тревогу, должны быть запрет
еще на этапе установления контакта. Чтобы запрет возымел действие, необх
димо:
—	предъявить его в безличной форме, избегая «Ты-высказываний», высказы-
ваний типа команд, приказов, распоряжений, оскорбляющих достоинство
ребенка;
—	предъявить его в словесной форме, ясной и понятной для ребенка;
—	предъявлять запрет нужно до, а не с момента нарушения правила;
—	и, наконец, требования и запреты не должны противоречить друг другу.
Нужно помнить о том, что целью подобной работы с детьми является не реше-
ние их психологических проблем и не изменение поведения ребенка, а построение
отношений. Как можно более естественных. И тогда слова одного маленького па-
циента: «Ты не похож на доктора. Ты похож на правдашнего человека», не правда
ли, станут наилучшей наградой.
Построение отношений. Игровая терапия
Приход ребенка в любое лечебное учреждение может вызывать страх и напряжение,
потому что он внезапно оказывается в незнакомой обстановке, где ему приходила
проходить различные не слишком приятные процедуры. Не секрет, что пережива
ния детей во время любой болезни не всегда бывают отреагированы: не все взро-
склонны обсуждать с детьми причины заболевания, методы лечения, ^еПРи^1ТЯТе
и болезненные ощущения, да и сами дети не любят говорить с.
переживания страха, страдания, вины запечатлеваются в памяти,
ние на весь психический склад ребен ка, <
го реагирования и трудности развития в течение всей жизни.
психотерапевта Голдена, игрушки имеют точно такое же значение, как и
хирурга, для того, чтобы помочь детям покинуть больницу более здоровы
они пришли в нее.	н
Игровая терапия обеспечивает принимающую и неугрожающую
в которой дети могут выражать свои страхи и  _
волической игры. Используя медицинские инструменты: шприц, маски,
а также кукол или зверей, можно познакомить детей с:.....
в процессе целенаправленной игры, тем самым уменьшая беспокойство, - 1Гра‘-
с пребыванием в клинике (рис. 8). О чем невозможно сказать, то можно Р кТуе1'
в манере, позволяющей ребенку двигаться в собственном темпе, кото[ • дег"
ся удобным ему уровнем. В процессе разыгрывания пугающих переживс
об этом. В рсэульт^
iaiH/'iaiJivDcuvivn г> iiuiviv.хх., ОКЭЗЫВаЯ
определяя особенности его эмоционал
По мнению игр°*
скальп^
чем
овк-'
тревоги в безопасной атк () PVP т< -
-- пин11 ...
медицинскими проие нц(Х
лечения зубов у детей до 3 лет
рис. 8- Тре^Гпережи»ания,
|ОтЫгРыВ* с посещением сто-
>^еского кабинета.
аучаются контролировать свои страхи, поскольку они контролируют и планируют
ее	кукОл или зверушек дети говорят с нами, и в этот момент важно
только проявлять терпение и понимание по отношению к ним. Те игрушки, кото-
рые выбирает г ебенок для своей игры, имеют прямое отношение к переживаниям,
вызывающим тревогу. Игрушки - слова, а игра - естественный язык ребенка, она
является средой для его самовыражения. В педиатрических отделениях больниц
США игровая терапия применяется как в стационарных отделениях, так и в при-
емном покое.
Во что можно играть с детьми раннего возраста? Совершенно необязательно,
чтобы это были игры с медицинской тематикой. Они могут быть самыми разными,
доступными для ребенка и данного лечебного учреждения. Например, для 1 —2-лет-
них детей можно выбрать следующие из них: «Выставка игрушек» (когда в разных
местах кабинета, на полочках расставляются игрушки, привлекающие внимание
ребенка. К ним подходят, рассматривают, называют. Это игра-минутка). Другая
известная игра — «Доставание из мешочка», или «Волшебный сундучок». Можно
поиграть в игру: «Я спрячу, а ты — поищи!». Дети от 1 года 10 мес. до 2 лет охотно
со BE В Л0Т° ^ДЛЯ такого л°то нужны картинки очень простые но содержанию,
в игпуКОМЫМИ пРедметами)- Ребенок, даже плачущий, отвлекается, вовлекается
toktodv еСЛИ ТаК пР°должается несколько раз, он запоминает, что сюда, к этому
Щ|'с, цел °ДЯТ ПОиграть’ У него много разных интересных занятий. PI уже следую-
не Диффеп апРавленные предложения доктора также воспринимаются как игра,
Как бы^^к^ЯСЬ В° что~то специфически неприятное.
Взаимопоним ЫЛ МЭЛ Ре^енок’ необходимо добиваться двустороннего характера
” чУткие, спо'и^- ^ЛЯ маль1Ша все имеет значение: и выражение глаз, и улыбка,
Появления о °Иные руки> и мягкий, ласковый голос взрослого. Эмоциональные
На п°ведение ребен*^0 становятся каналом связи, доступным средством влияния
Н°сть поопАаб°Тая с Детьми
СИтся не Л ЛНего вРемени
он тпД Тольк°г
Те раДУя их*1»? впечатлений
^ьномуД^Рета
ЙЧас такЕеДС1 ВУ	-
I__В Н°го детей
приходится замечать такую неприятную закономер
: родители не знают, чем занять своих чад. И это отно-
молодым родителям. Внимание малыша быстро переключается,
а родители устают от тако] г активности детей,
тельностью ума. Они предпочитают прибегнуть к успокои-
~ соске, бутылочке или молочной няньке — груди. Поэтому
> которых кормят младенческой пищей неоправданно дол-
45
го — до 3—3,5 лет! Ребенок, которому надоело то, что он рассмат >а
назад, начинает капризничать, если не находит нового занятия. И ’
прибегают к испытанному средству — дают соску или грудь ребен© '
глаза, издает звуки, чмокает, впадает в состояние полузабытья врем Зг
W Г Г\/ПГГТ I/Л Л'Ч’Т’  Г ТТТ/\ТТП Г\ Т	¥ Г VX1	> Т Г Z\	> vr-w-гл v г л л r-x -w л л мч - -     . .	** *
детворенности. И они стараются поддерживать эту иллюзию как
высвобождая время для собственных занятий или отдыха.
Именно с такими родителями и детьми врачу приходится особенно -
ребенок недоверчив к окружающим, чрезмерно привязан к матери, часто
Ыа4
носгью отключаясь от окружающего, что и создает у родителей а^и По?
ы	------- ’ чозию Уд-
тРУДНо: ЭТ01
а родители скептически относятся к стараниям врача предложить ребенка РИЗен
по возрасту и тем более убеждены в правильности своих действий	У Занятце
Демонстрируя родителям варианты другого общения с детьмивр4Ч Е
еще и элементы психолого-педагогической работы, которая является сос ЛНЯе'
частью его профессии. Ведь значения «врач», «лечить» в древних языках п
вались из значения «подбирать слова для заговора». Важно, чтобы врач-пелЗВИ
(и специализация его не имеет значения) изначально был настроен именно на Л
кой стиль работы с детьми.	’
Продолжая разговор об играх, можно отметить, что для де тей от 2 до 3 лет ре
пертуар игр расширяется за счет их усложнения. Интересным для ребенка этого
возраста является рассматривание книг и картинок. Можно поиграть с ребенком
в игру «Кто что ест», направив ее в русло полезности пищи для малыша; «Кто где
живет» и т.д.
Начиная с 3-летнего возраста, целесообразно поиграть в «доктора» с исполь-
зованием кукол. Ребенок сам может выбрать куклы для игры: «смелую» и «трус-
ливую». Вариант распределения ролей: за «трусливую» куклу говорит ребенок,
а за «смелую» — взрослый. Затем надо поменяться ролями. Это позволит ребенку
посмотреть на ситуацию с разных точек зрения, а пережив вновь «неприятный"
сюжет, избавиться от преследующих его негативных переживаний.
Для преодоления тревожности детей 3 лет и старше можно использовать гп
«Закорючки».
Техника игры используется для установления контакта с ребенком, улучшения
взаимопонимания и помощи ребенку с высоким уровнем тревожности в исследова-
нии собственных чувств с использованием рисунков в качестве ме гафор, позволяю
щих сохранить безопасную дистанцию. Рисование закорючек позволяет взросло^-
владеющему психологическими знаниями, проникнуть в существо проблемы,
няться до уровня связанных с нею чувств, разобраться в том, как рг чок ор
зует внутренние страхи, и понять, насколько ребенок зажимает или кируег
чувства. Участники делают ходы поочередно; требуется бумага, цветные V
или цветные карандаши. Сначала на листе бумаги взрослый рисуе 10 '
тем ребенок превращает закорючку в рисунок, говорит, что имени;	,(д
и сочиняет об этом рассказ (Что это? Что произошло? Что прои  *
Потом закорючку рисует ребенок, и уже взрослый превращает ее в Рис'?ноК^ств^
няет. что это, и сочиняет по рисунку рассказ. Двусторонний прощ	)е^ец-
развитию психотерапевтических отношений и позволяет врачу лучше по3роЛ>1Г
ка, а ребенок получает возможность расслабиться. Рисование закорючек
ребенку выразить то, что он не может выразить никаким другим путем.
Эффективность игровой терапии сильно зависит от подбора вида игр
бинации в зависимости от особенностей пациентов.	сдед)
В детской психотерапии одно из делении детей на группы мох;
щим: агрессивные, гиперактивные, тревожные, замкнутые.	>
46
ти могут влиять на дальнейший ход событий и при этом добиваться
1S.V/ * к
считается агрессивным, если в его поведении выявляются следующие
ы лечения зубов у детей до 3 лет	мнвва
----------------------------------------------------
Фромм считает, что существует два вида агрессии: доб-
еСсивные ^/Ий’ооая Проявляется в момент опасности и носит оборонитель-
еСтвеИнаЯ’ К°ТкачесТвенная, которая представляет собой жестокость во всех
PoKaLpaKTep’ И ЗЛ°вязана со структурой личности. На становление агрессивного
с влиять некоторые соматические заболевания или заболе-
се 2енИЯ ребеНТозга а также различные социальные факторы.
"° ,я головного м	агрессию и непослушание для того, чтобы привлечь к
В Дети часто иС СЛОГО- Неуверенность и колебания родителей при принятии
,ебе внимание в р провоЦИруЮТ ребенка на капризы и вспышки гнева, с помо-
^аких-либо Реше МОГут влиять на дальнейший ход событий и при этом добиваться
щью которых де
своего. читается агрессивным, если в его поведении выявляются следующие
ребенок смает ивушки, толкает сверстников, кусает, плюется, говорит обидные
признаки: ло^ слова, ругается, замахивается, но не ударяет, пугает других, сжимает
“ НеиеХлаки Агрессивное поведение стимулирует препятствие.
^р’ тели агрессивных детей сами бывают агрессивными, но не осознают этого.
правило, с ними бывает трудно установить контакт. Таких родителей можно
познакомить’с «Рецептами избавления от гнева».
Детям же можно предложить способы выражения гнева:
1	Используя «стаканчик для криков», высказать все свои отрицательные эмо-
ции.
2.	Пускать мыльные пузыри.
3.	Полить цветы.
4.	Постучать карандашом по столу.
5.	Скомкать несколько листов бумаги, а затем их выбросить.
6.	Быстрыми движениями руки нарисовать обидчика, а затем заштриховать его.
7.	Слепить из пластилина фигурку обидчика, а затем сломать ее.
Гиперактивные дети. Характеризуются повышенной и несвойственной для дан-
ного возраста невнимательностью, отвлекаемостью, импульсивностью, двигатель-
ной активностью.
чать °ТаЯ С такими детьми, врачу нужно помнить, что целесообразнее назна-
долж Х в начале Дня, а не вечером, делать перерывы в работе. Инструкции
манипЫ ЫТЬ °Чень четкими и краткими (не более 10 слов). Такие дети склонны к
сохранять^сгю НИ^° взросль1ми’ поэтому взрослому необходимо в любой ситуации
тволк г И3 СЛабых функций
Спгга ПОМО1НЬЮ Hi ры «Малег
сте- Предст ”Ие ИГРЬК <<Положи
сМ,Ь коте«ок
Х-Я у	________ 1 пили	1VZ . .ж /1УЧ.>	.
'Иобы не pa36w7UIKaX' засыпаеТ поэтому ты стараешься сидеть без движений
аст°Рожно, леп<ИТЬ еГ° ^сли те^е хочется погладить своего зверька,
1ее'НИ^УЛь ДаскоХеВИЖе'"ИеМ ^ольших пальЦев РУК- Успокой зверька
еп	л"ох1;и зВер ]-ВаНВрМ’ сп°коЙным, и ты тоже дышишь в такт с ним. Осторожно
Полной безопасн
таких детей — неумение осуществлять мышечный кон-
Маленький зверек» можно овладеть этим навыком.
-----------------пожалуйста, руки на колени, соедини ладони вме-
п , что ты держишь в руках маленького пушистого зверька. Это может
птичка. Он такой крохотный, что свободно помещает-
сделай это
, скажи ему
’ улыбнись ему. Почувствуй, как его дыхание становится бо-
г.(а.ЗВеРек в Полноунеплое Одеяло, которое находится на соседнем стуле, убедись,
q *•	езопасности, улыбнись ему еще раз. Теперь можешь открыть
п РОДители и
РежДе всего и СпЬ1ТЬгвают чувство вины за поведение гиперактивного ребен-
нужно тактично разъяснить, что ребенок не виноват, он, как
47
> п°скодЬн,
«Г! -® п2?*Ч
писать
-Joro
т°, что
никто другой, требует внимания взрослых и чуткого отношения
эмоционален и раним. Снизить эмоциональное напряжение реб ,к ЛЬ1<^оче
приятные тактильные ощущения, например поглаживание, массаж и т' П°м°га!о
Тревожные дети. Одна из их отличительных черт — чрезмерщ бе
Игровую терапию с ними можно проводить в трех направлениях:	;°йсг
1.	Повышение самооценки.	I
2.	Снятие мышечного напряжения.	I
3.	Отработка навыка уверенного поведения в конкретных ситуа ях
Для этих целей могут подойти следующие игры.	’
« Похвалилки», или «За что меня любит мама». Ребенка просят рассказат ’
его любит мама. На первых порах дети, чтобы показаться значимыми дчяЬ’3ачт°
рассказывают, что мамы их любят за то, что они моют посуду, не тают -^Г
диссертацию, за то, что любят маленькую сестренку... Только после многокп^
повторения этой игры дети приходят к выводу, что их любят просто так за "
они есть.
«Ласковый мелок». Существует хорошее развлечение — рисовать или пи
на спине друг у друга различные картинки или буквы, а потом отгадывать, что бьпп
изображено. Взрослый говорит ребенку следующее: «Мы с тобой будем рисовал
друг другу на спине. Что ты хочешь, чтобы я сейчас нарисовал? Солнышко? Хоро-
шо». И мягким прикосновением пальцев изображает контур солнышка. «Пс
А как бы ты нарисовал на моей руке? А хочешь, я нарисую тебе солнце «ласковым
мелком»?» И взрослый рисует, едва касаясь поверхности тела. «Тебе приятно, ког
я так рисую? А хочешь, я нарисую что-нибудь еще?» После окончания игры взрос-
лый нежными движениями руки «стирает» все, что он нарисовал, при этом слегка
массируя спину или другой участок тела.
Игра в «доктора». Или игра «Покатай куклу».	।
Ребенку дают в руки маленькую куклу или другую игрушку и говорят, что кую.
боится кататься на качелях. Задача состоит в том, чтобы научить ее быть смелой
Сначала ребенок, имитируя движения качелей, слегка покачивает рукой, пост 
пенно увеличивая амплитуду движений, затем взрослый спрашивает ребенка о
стала ли кукла смелой, если нет, то можно сказать ей, что она должна делать, чтоок
преодолеть свой страх.
При общении с тревожными детьми важно, чтобы врач постарался установить
визуальный контакт такое прямое общение «глаза в глаза» вселяет чувство довер
в душу ребенка.	|М
Замкнутые дети. Застенчивые, тихие, замкнутые дети могу'/ с гать подл
взрывом для врачей, желающих быстро достичь результата. Все усилия •
нить, задобрить замкнутых детей или манипулировать ими таким образом,
получить от них хоть какую-то реакцию или вовлечь их в какую-то деятель
с игровыми материалами, обычно наталкиваются на сопротивленК’ 1 ”]e,v yCll-
заканчиваются их победой. Замкнутые дети особенно чувствительны к тя зденст'
лиям и, кажется, твердо намерены оставаться на выбранной ими дор°гепосколь1'
вия. Они могут толковать борьбу, которую зедет врач, как отверг ние,
им кажется, что он очень старается изменить их.	метоД1,ь
В работе с такими детьми желательно использовать ненавязчивые
направленные на развитие коммуникативных склонностей детей.	пр^Д'1'
Игра «Симметричные рисунки». Предлагается по образцу нарисоват
от оси вместе со взрослым: ребенок рисует справа, взрослый — слева (.
рот). Договариваются, каким карандашом. Взрослый определяет исход	।
Карандаши ставят одновременно в одну точку и проводят в одном j 4 ’
48
«и. лечения зубов у детей до 3 лет
,мые метод»
00^”	-
()V40JC'>. Красиво оформленный сундучок содержит раз-
«Волшебный - ы Надо д0Ставать их из сундучка, рассматривать, можно
Иые Мелкие ЛР„ебирать в сундучке предметы очень нравится детям. Эту игру
”’4ать с нИМИ ить с тканью, мехом, пуговицами, клубочками пряжи, бросовым
"/тткно пров
м ериад°м' ттоаво на молчание. Эта ситуация не должна раздражать взрос-
м ребенок имее^т£ достаточно времени, прежде чем замкнутый ребенок почув-
тых. Д°л?Свободно и станет проявлять активность.
^вуетсебя св °	аНТЫ игр, безусловно, не являются панацеей для всех случаев
Приведенные*^ от развития творческой направленности у врача, работаю-
щий. В завИСВ о Желания «приручить» любого этот набор может быть сущест-
шеГ° СНеизменен и дополнен.
веНно вид^ хочется привести свод правил, так называемую «скорую помощь»
в заключ® ьми, которые помогают врачу выйти из затруднительной ситуации,
при Райосдо^илась в ходе взаимодействия с ребенком:
К°7РОтвлечь ребенка от его капризов.
2	Предложи ь другую возможную в данный момент деятельность.
3	Задать неожиданный вопрос.
4	Отреагировать неожиданным для ребенка образом: пошутить, повторить его
действие.
5.	Ничего не запрещать в категоричной форме.
6.	Не приказывать, а просить, но не заискивать!
7.	Выслушать то, что хочет сказать ребенок, в противном случае он не услышит
вас.
8.	Автоматически, нейтральным тоном, повторять многократно свою просьбу
одними и теми же словами.
9.	Сфотографировать ребенка или подвести его к зеркалу в тот момент, когда
он капризничает.
10.	Не настаивать на том, чтобы ребенок во что бы то ни стало принес извинения.
11. Не читать нотаций, ребенок все равно их не слышит.
п ав ЗК> ДЛЯ ТОГО’ что^ы быть эффективным педиатром, нужно усвоить простое
Будьте чувствительны к миру ребенка
пРемрп1.^зиеса У Дет&й раннего возраста с использованием
едик^	обезболивания
с°жалению м
ца*е процедур НОгие дети Раннего возраста, обращаясь впервые к стоматоло1у
Гательная реакн ПервичНого осмотра воспринимают крайне негативно. Плач, дви-
пРиводят к т™,ИЯ’ отказ от выполнения просьб врача при традиционном подходе
ется Для леч!» У’ ЧТ° ребенок определяется
Д' ият|аМИ м°тивациД НаРКО3’ Ф°Рмальнь1Й
>4^; - ............A J
ч£ния Под of5*yi° помощь, либо
Те/ак°й вид	обезболиван
•left q Д Помощи *
в разряд «неконтактных» и направля-
ло дход к этой проблеме (без овладения
ь то, что*пЖ И ПСИХологическок адаптации детей и родителей) может по-
- Ичес1ги1^актически Все Дети раннего возраста либо не будут получать
- j должны будут дожидаться своей очереди для
ием.
°ДНой стопс>ЩИ °Л'НОВРеменно и привлекательный, и пугающий для родите-
1, хочется минимизировать психическую нагрузку на ребенка,
49
а с другой — риск развития осложнений при проведении наркоза нев
есть. Например, во время стоматологического лечения под наркозом
вития ларингоспазма у детей сос тавляет 0,1—0,38% случаев в год; Депп	ь
ния — 0,3%; аллергии на медикаменты — 0,4% [2971.	’ Рессиц
Кроме того, число учреждений, оказывающих стоматологичес, п
ловиях общего обезболивания, ограничено и устанавливающаяся в них о	г в
не позволяет осуществить ее своевременно для всех куждающи A°4ePezt>,oci
гическое обеспечение на коммерческой основе финансово доступно еСТези°-Ч
Например, в США стоимость лечения раннего кариеса у одного ребенкМН°Г1к
составляла 2000$ [44]. А по современным данным, средняя ctokmoi ть М В ^4
дицинского обслуживания и общей анестезии, без стоматотогическог °Льк° М
возросла до 3500$ [24]!	' л^еЧ1я
Несмотря на высокую востребованность этого вида помощи и егэ доп
клинические результаты лечения раннего детского кариеса под наркозом^1*1'
и остаются неудовлетворительными: 23% пациентов, вылеченных в 1994 ^bL111
общей анестезией, нуждались в реставрации и удалении зубов сразу же после
веденного вмешательства; у 52—57% детей спустя 4—6 мес. обнаружил-,
вые кариозные поражения гладких поверхностей зубов; 45% детей имели реии^
спустя 12 мес. от проведенного лечения [8; 25; 54; 173]. Все это говорите^
общей анестезией, нуждались в реставрации и удалении зубов сразу же после
веденного вмешательства; у 52—57%
вые кариозные поражения гладких поверхностей зубов; 45% детей имели г
спустя 12 мес. от проведенного лечения [8; 25; 54; 173]. Все это говорите
что несмотря на условия, которые получает врач для стоматологического лече
ния маленького ребенка, несмотря на возможность использования качественны!
медикаментов, отдаленные клинические результаты зависят не от них Вопрос
лечения раннего детского кариеса, безусловно, требует кардинального изменения
подхода.	1
Что касается выбора условий оказания помощи маленьким детям, здесь можно
сказать следующее. На самом деле, большинство малышей в возрасте до 3 лет мот
успешно лечиться по программе атравматичной терапии на фоне только суггестив-
ной подготовки, проводимой главным образом для родителем. Часть детей, дек
ствительно, будут нуждаться в лечении под наркозом. Некоторым для устранен!:
аффективного состояния страха потребуется премедикация. Именно этому вопро-
су хотелось бы уделить внимание как относительно новому направлению в лечении
острой боли и страха у детей, подвергающихся лечебным и диагностическим I
цедурам. В значительной степени оно получило развитие в последние 15 лет [11-Я
Это является следствием того, что в вопросе боли у детег и младенцев было много
неправильно понятого: теперь стало очевидным, что даже новорожденные дети МЯ
гут испытывать сильные болевые ощущения, что вызывает у них неблагоприя
физиологические эффекты [340]:	- р.
— оставляет морфологический и физико-химический след в популяции
нов головного мозга;	шую
— формирует прочную условно-рефлекторную память на всю последу
жизнь;	мун°п0'
— сохраняется в виде соматовегетативных, психологических и даже им
гических расстройств.	биднь1'’
Например, было установлено, что дети с неблагоприятным	. си-
фоном (в первые 5 лет жизни это — тугое обвитие пуповиной во Уг озгов°|С
потрофия в перинатальном периоде; недоношенность с нарушением
кровообращения или без такового, физическая или психическая травма,
соматические заболевания, предшествовавшие операции) отлича раН*1
ной чувствительностью к боли. Даже самая слабая боль у них нуждается i
нальной аналгезии.	L1
50
* ные метода_____---------------------------------------------------
блема боли (а соответственно, и страха боли) у детей и мла-
образом, ПР° существует и требует, по крайней мере, такого же внима-
ТяКдайст»^ль ского подхода, какой применяется у взрослых. «Таблетка
ДеиЦеВго теРапеВТ^ЧеьШИНства взрослых пациентов, и в некоторых клиниках есть
те-1ьИ?ха» - мечта бол таблетку. В России и за рубежом, например, прово-
ст СТоЖН°сТЬ ПОЛУЧпл< । ческая подготовка детей школьного возраста перед сана-
в°зМя лсИХ°ФаР^аК248- 290; 353; 371]. А вот для детей раннего и предцошкольного
Рта fl32’ Linoc изучен недостаточно.
зраста этот вонр седативного действия (в основном мидазолам) используются
В° рсШАпРепар j лет [96]. Перед проведением анестезии, предшествовавшей
, 25% детеЙ/°Лдетям от 2 лет ректально вводили мидазолам в дозе 0,30 мг/кг и ке-
^далению зубов, достигая при этом хорошего транквилизирующего, седативного
<5.±Х^кга 1196] . У маленьких детей в возрасте до 3 лет использо-
И кумУ', |(руЮ^дратгИдрОзин (один из старейших седативно-гипнотических преда-
вался ^ораЛиМененИя per os, хорошо зарекомендовавший себя в качестве безопас-
,атов для пр	gTOi- лрепарат назначался в дозировке 25-100 мг/кг, а при
Н0Гл СРеимости повторного введения (через 30 мин) - в дозировке 25-30 мг/кг.
^сохранял свое седативное, транквилизирующее и миорелаксирующее действие
В ^группе из 75 детей от 6 мес. до 5 лет перед проведением амбулаторных хи-
мических вмешательств в смежных с ротовой полостью областях назначались
мидазолам 0,5 мг/кг (per os) или тиопентон - 35 мг/кг (ректально). Уровень седации
от этих препаратов был достаточным и аналогичным, хотя мидазолам неприятен
на вкус и потребовалось больше времени потратить на уговоры пациентов моложе
4 лет принять лекарство, в отличие от затрат времени на ректальное введение тио-
пентона [9; 125].
В группе из 165 детей от 6 мес. до 3 лет 11 мес., пребывавших в однодневном сто-
матологическом стационаре, перед лечением применяли алпразолам (0,005 мг/кг)
и мидазолам (0,3 мг/кг), вследствие чего к началу санации большинство пациентов
вели себя спокойно или спали [9].
В качестве средства для премедикации, применяемой у детей, начиная с 6-ме-
сячного возраста, описан кетамин, вводимый ректально, обычно в дозе 6 мг/кг,
или интраназально (3 мг/кг) и обладающий легким аналгезирующим эффектом
20П-(25еОПеРаЦИОННОМ периоде t120l- Доза 6 мг/кг (в отличие от меньшей) через
от 1 г МИН °®еспечивает устойчивую, хорошо прогнозируемую седацию у детей
кетамидаД° ? ЛеТ’ ^ез выРаженнъ1х побочных эффектов [95]. При использовании
ГемоглобцНе На^ЛЮДалось ни единого случая угнетения дыхания, тахикардии или
Итак вНопатии’ тошноты, рвоты или слюнотечения [95; 120].
и эФфективММРе а точно широко применяется премедикация для безопасного
стоматологии Г° КОНтроля боли, страха и двигательных реакци! при выполнении
столько широко^ МанипУляци^’ связанных с высоким уровнем тревожности. На-
'•ения соответст’ Насколько это необходимо для проведения процедуры и обеспе-
° б°лыцинст вУ1°1Дей степени амнезии или частичного торможения сознания,
^ствленьг при СЛ^ЧЭеВ многие стоматологические вмешательства могут быть осу-
р‘13вИтия осложц1,аХО>КДеНИИ Ребенка в первой стадии седации, для которой риск
4агСТ°й и ДЬ1хател минимален ввиду маловероятного угнетения сердечно-сосу-
и \]ИГИЬ1е Ре флекс °И СИСТем’ Находясь в этой стадии седации, пациент сохраняет
Рои*6* Вь,полнять СПОСО^ЛОСТЬ к самостоятельному незатрудненному дыханию
простейшие вербальные команды врача, например: «открой
51
0 Коц.
^Репарз|
интра.
полугор
пло-
этом
Однако если коэффициент болезненности процедуры высокий 
и страх ярко выражены, у маленького ребенка для успешной работы Эм°Цц
бовагься приближение к уровню верхней границы первичной седации п&1Ре
кая седация. Из состояния глубокой седации выити самостоятельно н ИЛИ U| I
может сочетаться с частичной или полной потерей защитных рефлексов еГК°: Ч
невозможность самостоятельного дыхания и вербального контакта с в ’ ВКЛ|Ч
этому данный вид седации может выполняться только врачами-а, юстез ЧС
и врачами интенсивном терапии, подготовленными к проведению neau. 0Fai
ных мероприятий.	МацИоц,
В основном для проведения стоматологического лечения у детей реком J
с целью достижения седации, транквилизации и осуществления двигательног^’
троля применение мидазолама в сочетании с местной анестезией, так как -
не обладает аналгезирующим эффектом. Способы введения мидазолама -
назальный, ректальный, внутривенный или внутриротовой. В возрасте от п
до 5 лет целесообразно внутривенное введение препарата в связи с тем, что о н
хо титруется при других способах введения. Доза внутривенного введения в
возрасте составляет 0,05—0,1 мг/кг, с постепенным доведением до максимальной
дозы — 0,6 мг/кг. Препарат начинает действовать через 2—3 мин с момента введе-
ния. Продолжительность действия — 60—120 мин. Антагонистом мидазолама счи-
тается флумазенил. Эффект от введения реверсивного агента в дозировке 0,02 мг
кг (с повторным введением каждую минуту, максимально — до 1 мг) наблюдается
спустя 1—2 мин и полностью исчезает через 30—60 мин. По сравнению с другими
препаратами бензодиазепинового ряда (диазепамом и лоразепамом) мидазолам
оказывает быстрое и непродолжительное действие, не имеет побочных эффектов
и осложнении, наряду с широким спектром показаний к применению.
Используя минимально-инвазивные, консервативные или атравматичные ме-
тоды лечения, врач тем самым снижает потребность в проведении обезболивания.
Однако в некоторых ситуациях, например при лечении острого травматического
пульпита, удалении временного зуба, являющего источником одонтогенной ин-
фекции, или при проведении периостотомии, анестезия крайне необходима- Без-
условно, выполнение методики местной анестезии у маленького ребенка являете»
достаточно сильным стрессорным фактором, в том числе и для врача. Во-первых,
у беспокойных детей крайне затруднительно правильное введение игл®. ®°"вТ,у
рых, в такой ситуации практически невозможно провести аспирационную ПР _
А ведь даже при правильном ее проведении не всегда можно избежа гь внутр
дистого попадания раствора. И, наконец, в-третьих, при использоз- ши м
анестетиков у детей до 3 лет важно помнить о возможности развития алл £ ка
ской реакции немедленного типа, так как препарат применяется у да: того р
впервые и каковы будут последствия, не может предугадать ник го! Многда^^^
тели во время опроса говорят о том, что ребенок до сих пор не пРинИК1аЛнаКОмст-
лекарств и медикамент, вводимый стоматологом, вообще будет не,	).
вом малыша с фармакологией. Средн детей, страдающих диатезом (а их о
вероятность возникновения аллергий возрастает.	кциой^0"
Все это, безусловно, ограничивает показания к применению инъе а1-^
анестезии у детей до 3 лет, но в случае ее необходимости врачу след}
минимизировать любые связанные с ней неприятности.	яаЮ'гН‘1
Из арсенала местных анестетиков нужно выбирать такие, которь	вазоК°н^
меньшим аллергенным потенциалом, — это препараты, не содержа ульй1,1
рикторы или содержащие их в сниженных концентрациях (мепивакаин
каин Д; скандонест 1:200 000 и т.д.). Выбранный препарат нужно строго Д
лечения зубов у детей до 3 лет
------
максимальной безопасной дозировки следует проводить в со-
дедении- раС g6eHK&. Например, для ультракаина она составляет 5 мг/кг веса,
пР" ВстВии с весом Р_ 4 4 МГ/К1, если масса тела ребенка 20 кг, то высшая разовая
0 я мепивакаиНаоставит ЮО мг/кг. В 1 карпуле содержится 1,7 мл 4% раствора
Л "а ультракаина овательно, в каждой карпуле содержится 68 мг сухого вещества;
д03гракаина’ следо Задает, что ребенку весом 20 кг можно безопасно вве-
100-68**’5 |а’^“пул ультракаина Д, хотя для анестезии может быть достаточно
сти нс 6®
л 0.5Ntfl- то что место вкола обрабатывается аппликационными гелями,
Несмотря на ткие иглы малого диаметра, большая часть болевых импульсов
используются
на с увеличением внутритканевого давления при введении обезбо-
все-таки связа ства [93]. Попытка справиться с этой сложностью привела к соз-
лиьаюшего ср^^ <<Wand>>, введение анестетика из которого регулируется встроен-
данию уСТрмиКрОКОМПЬЮтером. И если обычно врач проводит анестезию за 2 мин,
нЫМш Сделает это почти 4 мин. Для маленького ребенка это тоже не является
т0 «War^ » во са g последнее время появилась возможность использования ме-
рного обезболивания охлаждением. Эту возможность дает нам препарат «Fril-
2» (фирмы «Pierre Rolland»). В состав данного препарата входит тетрафторэтан.
Распыление его на поверхности, требующей обезболивания, вызывает заметное
снижение температуры этой поверхности. Анестезия наступает спустя несколько
f
секунд, когда быстрое выпаривание этого материала приводит к снижению темпе-
ратуры, достигающей границы синаптической передачи (слизистая оболочка при
этом бледнеет). Действия препарата достаточно для того, чтобы провести удаление
временных зубов и их корней, ампутацию пульпы, периостотомию и другие крат-
ковременные стоматологические операции. Реакция полностью обратима.
Предупреждением боли у самых маленьких пациентов врач решает проблемы
биологического и социального выживания детей, осуществляя максимальную за-
щиту, для их благополучного физического и психического развития в дальнейшем.
Клинические формы кариеса у детей раннего возраста
нии кариес). Принципы лечения
1|з-заНособеТе^ раннего возраста составляет проблему для стоматолога не только
манипуляп Нностев психоэмоционального реагирования ребенка на медицинские
С1Роения з1' ведения родителей во время приема, но и из-за особенностей
ГиЧеских особ^ ТКане^ и Распространения патологического процесса; физиоло-
СТатичном  'енн°стей слюноотделения и невозможности удержания малышом
Однако как1 ДЯЖе В Течение нескольких минут.
Него возраста ri 6 ГовоРилось выше, для определенной категории пациентов ран-
возможно £Ровеление лечения без фармакологической подготовки и нарко-
Их осуществлен HtTB( S ских врачей-стоматологов в выборе методов лечения
арСенале дечебньИ расшиРяет эту возможность. Она обусловливается наличием
" пРеДотвра1паю Технологик ~ средств (инструментов и медикаментов):
Отельного впШ^ИХ	-ссирование кариозного процесса в течение продол-
Нь,й аналог ®мени (нитрат серебра и его современный усовершенствован-
способных Фтористое серебро);
Рстарат4иев3™*ициР°вэть патологически-измененные ткани, обладаю-
ГеРМетцзируЮ1 НЬ1М по енциалом (эмаль-герметизирующий ликвид; дентин-
Щии ликвид; озонотерапия; фотоактивируемая дезинфекция),
i силанты);
Г ма’т<*ч
и создающих условия для нормальней минерализации незрелой н
нсрализованной эмали (эмаль-герметизирующий ликвид 11
-	усиливающих реминерализацию тканей (кальцийсодержащие
цинкоксидэвгеноловые пасты; лазеротерапия);
—	позволяющих обрабатывать ткани зуба с минимальным их г
(механическое или хемо-механическое препарирование с п
инструментов; воздушно- и водно-абразивное препарирование- п РУЧнЦ
вание лазером; техника «смарт-преп» и эксцизионной биопс и)- Penapl1P^
-	позволяющих реставрировать дефекты тканей зуба без прид " к
полостям геометрически совершенной формы, обладающих свойстваРИ°ЗНЬ1'|
кой биологической совместимости и химико-физической адаптации к
полости (стеклоиономерные цементы, компомеры, жидкотекучие ком НКа’
и компомеры).	п°3^
Перечисленные технологии, используемые для лечения кариеса зубов v
раннего возраста, относятся к минимально-инвазивным и атравматичным о
применимы при минимальной1 и средней степени2 кариозного разрушения тк Н"
зуба [138].	Не|’
При большой (когда сохраненная структура зуба создает риск его разрушения,
и распространенной степени поражения (при значительном повреждении тканей
зуба), которые, к сожалению, также встречаются у детей раннего возраста, пере-
численные выше методики должны быть дополнены реставрацией одиночными
пластмассовыми или металлическими коронками; могут быть заменены методам
эндодонтического или хирургического лечения (по показаниям) с последующим
протезированием.	I
В любом случае выбор метода лечения зависит от:	I
—	степени кариозного поражения зуба;
—	готовности ребенка к сотрудничеству с врачом;	I
—	технологической простоты выполнения, так как это имеет весьма важное
значение при работе с маленькими детьми;
—	экономической доступности метода.	।
Именно с этих позиций мы попытаемся осветить современные методы pea»
литационного лечения кариеса у детей.
Наиболее часто встречающийся вид патологического процесса зубов Уд^_
раннего возраста — это их разрушение, протекающее на фоне порочно развитых
Самые ранние проявления патологии наблюдаются в неполностью прор
шихся зубах, когда разрушение затрагивает режущий край.	етСя
После прорезывания зуба полностью наиболее часто поражение о лр • с ,0.
на вестибулярной поверхности. Это могут быть очаги белесой тускл - эМ ’крьг
бенно хорошо различимые после удаления мягкого зубного налета, обил
вающего коронку. В некоторых случаях определяется их шерохова ость. ра-
окрашивание дает положительные результаты разной степени выр' еНН
личие подобных пятен, как правило, не является поводом для обращения р
I (минимальную) степень поражения твердых тканей могут иметь зубы разной ip. менНь |lf
лежи ости с очагами деминерализации на вестибулярной (щечной) поверхности, а также сТрй
ляры с деминерализованными или пигментированными фиссурами жевательных п 11
повреждения способны к реминерализации или едва превышают ее возможности. > р
[I (средняя) степень поражения характеризуется небольшими кариозными деФеК1яХ резно"1,1
фиссур жевательной и плоских поверхностей моляров, на аппроксимальных поверхнск
ней челюсти, вестибулярных поверхностях клыков и резцов.
54
методы лечения зубов у детей до 3 лет

Рис. 10. Порок развития зубов, осложнен-
ный присоединившимся кариесом, с цир-
кулярным поражением 61; аплазией эмали
2/3 вестибулярной поверхности 62, аплази-
ей эмали медиально-контактной и средней
трети вестибулярной поверхности коронки
51, плоскими дефектами эмали на небной
поверхности 53, 52, 51, 61, 62. Ребенку
2 года 8 мес.
о Попок развития зубов фронтальной
^'пнвХе й челюсти у ребенка 1 года
S На вестибулярной поверхности ко-
тики дефекты эмали полулунной формы
по периферии окаймлены меловыми пят-
нами.
-
к стоматологу. Чаще всего эта ситуация обнаруживается стоматологом «случайно» —
при отсутствии жалоб, во время профилактического осмотра рта ребенка.
Помимо белых пятен на поверхности коронок резцов могут обнаруживаться свет-
ю-желтые и коричневатые полосы. Поверхность их, в равной степени, может быть
и блестящей, и тусклой, дефекты эмали при зондировании не обнаруживаются.
Методы лечения: 1) фторирование эмали; 2) серебрение; 3) лазеротерапия;
4) озонотерапия; 5) реминерализующая терапия в сочетании с контролируемой
гигиеной.
в е рг чи ч ли обращаются с жалобами на появление «иесчищаемого налета»
«к?' ах’ К0Т0Рый они обнаруживают спустя некоторое время после очередного
«Над*™*’ перенесенного Ребенком.
Ричнева * На Самом Д^е представляет собой эмаль желтоватого, желтовато-ко-
с Разной с ° ИЛИ сеРоватого Цвета, испещренную мелкоточечными дефектами
МетодJeneHbl° размя™ости при зондировании.
Работкой лейСЧеНИЯ’г гРечисленные выше, в этом случае дополняются ручной об-
МеНтом. <Рект°в и пломбированием компомером или стеклоиономерным це-
КаРиес. Такие з ^1На °^Ра1Цения к стоматологу родителей маленьких детей — это
" ЛокализовУЬЫ МОгут выглядеть по-разному:
лУлунцОй и НЬ1е ЛеФекть1 эмали на вестибулярной поверхности резцов — по-
Ней трети к™ Неправильн°й формы, расположенные в пришеечной или сред-
нависаюШм р01г 1 ’ с Разиой степенью выраженности пигментацией дентина,
"Дефекты эм Эмалевыми краями (рис. 9);
НазЫваемая И’ С °^Нажением дентина, как бы опоясывающие коронку, так
пл°ские дефе^^ЛЯ^НйЯ форма поражения (рис. 10);
и Разной стег^КТЫ эмали на небной поверхности резцов, разных размеров
ени плотности пигментированного дентина (рис. 11);
5
55
Рис. 11. Порок развития временных зубов,
осложненный присоединившимся кариесом
у ребенка 2 лет 3 мес. Фрактура режущего
края 52/51; аплазия эмали небной поверх-
ности зубов фронтальной группы верхней
челюсти. Дентин пигментирован. 61 рестав-
рирован компомером.
Рис. 12. Изолированная кариозная полость
окклюзионной поверхности 74 у ребенка
1 года 9 мес. Остальные зубы выглядят ин-
тактными. Диагноз: 74 кариес дентина.
Рис. 13. Гипоплазия эмали окклюзионной
поверхности 54 у ребенка 1 года 6 мес. Ден-
тин дна плотный, пигментированный.

-изолированные Дефект
и дентина на окклюзии Эх
верхностях первых врем Ь|*
ляров как верхней, так^Ч
челюсти (рис. 12); ’ И
- обширные дефекты ткан
зионной поверхности к Ч
без сообщения с полостью°Ног
пы, со светлым или пигмеиПу'11'
ванным дентином разной
плотности (рис. 13). епЧ
Незамедлительное обращение к
матологу следует тогда, когда рОди/
улавливают быструю степень «ра/
шения зубов». Зубы при этом имен
характерный вид: их форма изменен,
вследствие быстрого «сползания эмали
и стираемости подлежащего дентина
дентин приобретает характерный ви
«влажного картона», сохраняющаяс
эмаль имеет яркие признаки демине-
рализации: хрупкая, ярко-белая, леш
снимается при надавливании инстру-
ментом (рис. 14).
При такой форме поражение може-
носить генерализованный характер' от-
мечается вовлечение в процесс не толь-
ко зубов верхней, но и нижней челюсти
чаще более разрушенными вьи. я
зубы верхней челюсти (рис. 15,16).
Рис. 14. Порок развития тверды 5
бов верхней челюсти у ребенка прци/
Очаги деминерализации эмали 61.6-
ной части и средней трет и К°Р° сБегЛь1'1
дефекты эмали с обнажившим0 деН’11
дентином 51 и пигментирована
ном 52, обрамленные участ к/1ОГо и|,с1‘'
лизованной эмали молочно- е
мет<лИлече»и»з,«ов,яетеЙДОЗЛСТ
Рис. 15. Дефект верхнечелюстного и нижне-
челюстного зубного ряда, Обусловленный
преждевременным удалением 52, 51 62- 74
84; гипоплазия эмали 53, 62, 63; гипоплазия
эмали 73—83, осложненная кариесом v ое-
бенка 3,5 лет.	’ и
Рис. 16. Окклюзионный снимок того же ре-
бенка: видны кариозные полости на окклю-
зионных поверхностях первых и вторых
временных моляров.
Диагноз: Порок развития твердых тканей
зуба, осложненный кариесом и сочетаю-
щийся с ним.
Драматично складывается первый
визит, поводом к которому служит от-
лом части коронки (центрального или
бокового резца, нескольких резцов
сразу) или ее перелом. Истонченные
порочно развитые ткани, ослабленные
кариозным процессом, легко отламыва-
ются даже при незначительном усилии.
Падения в раннем детском возрасте —
явление частое. И даже если мама, зная
° том, что с зубами не все в порядке,
все-таки откладывала визит к стома-
тологу «на потом», руководствуясь со-
^т^®ми с°седки, у детей которой зубы
hhkgJ а посеЩения стоматолога
ей так» °бразом их не меняют, то теперь
с Доктором514^104 познакомить малыша
пениРмоУ?Тате осмотРа, в равной сте-
•) сосудиСТпВЫясниться две ситуации:
НекРотизиг> ~Нервнь1й пучок в канале
ВИз^изиоР°В1Н И 2) п*льпа жива, она
”Ли переломаЯ Сквозь линию отлома
Ме/ноды дА однако симптомы острого пульпита отсутствуют.
с°чнь1мц плас НиЯ энД°Д°нтическое лечение с последующей реставрацией оди-
'^Чаях возмож аСС°ВЫМИ коРонками или пластиночным протезом; в некоторых
На ДДгезивная реставрация естественной коронки зуба компоме-
, ИТуцц^
Степени раз°ГДа На лесне в проекции верхушек корней в большей или мень-
^eeyrpQ ^B^HHbix зубов фронтальной группы появляются свищи, выглядит
Фе (рис. 17). Такие случаи нуждаются в обязательном рентгеноло-
Рис. 17. Внешний вид зубов фронтального
отдела верхней челюсти у ребенка 3 лет
4 мес. Твердые ткани сохраняют следы се-
ребрения. Фрактура коронковых частей 52,
51. На альвеолярной десне в проекции кор-
ней этих зубов — свищи. Эмаль 61 сохране-
на только по режущему краю. Пятнистая
эмаль 53.
Диагноз: 52, 51 — хронический периодон-
тальный абсцесс со свищом. 61 — порок
развития твердых тканей, осложненный
кариесом.

Глава 5
Рис. 18. Кариес, локализованный в фиссуре
окклюзионной поверхности первого вре-
менного моляра нижней челюсти у ребенка
2 лет 10 мес. Диагноз: 84 — кариес эмали.
Рис. 19. Кариес аппроксимальных поверх-
ностей центральных резцов верхней челю-
сти.
Диагноз: 51,61 — кариес дентина.
гическом исследовании. При наличии показаний — разрушенные зубы могут быть
удалены; при их отсутствии — выполняется эндодонтическое лечение.
Все описанные виды патологических процессов на временных зубах возникают
в определенные периоды минерализации их тканей — в антенатальном и постна-
тальном периодах развития организма ребенка, реализуясь на первом году жизни,
при присоединении неблагоприятных факторов внешней среды. В отечественной
детской стоматологии такая патология зубов получила название «гипоплазии».
Она может быть осложнена кариесом или может сочетаться с ним, но это всегда
не первичный кариес! Это порок развития тканей зуба, который проявляется чаще
всего системно.
У детей более старшего возраста (к концу 3-го года жизни) могут появляться
кариозные полости в типичных для локализации кариеса участках зуба — фиссурах
моляров и контактных поверхностях тесно расположенных зубов фронтальной
группы (рис. 18, 19).
Методы лечения: сепарация, сошлифовывание, серебрение, фторирование, ин-
вазивная и неинвазивная герметизация фиссур, традиционное пломбирование.
Сепарация
Показания: неглубокие кариозные полости аппроксимальных поверхностей резцов
(клыков), временных моляров; а также полости, локализованные на вестибуляр-
ной поверхности коронки.
Оснащение метода: металлические штрипсы, сепарационные пилочки или дис-
ки для финишной обработки пломб (абразивные и неабразивные для финирова-
ния, а также бумажные штрипсы, применяющиеся с той же целью); эмалевый нож
или острый экскаватор.
Методика выполнения. Одним из перечисленных инструментов спиливаются
аппроксимальные поверхности зубов от губной стороны к язычной на толшинУ
эмали таким образом, чтобы с язычной стороны эмали было снято больше, чем
с губной (рис. 20, 21). Полости получаются плоскими по форме. Между зубам1'1
образуются клиновидные промежутки. Кариозно-измененный дентин в глубину
не удаляется, именно поэтому процедура безболезненна. Ее необязательно выпоЛ'
нять в один визит — в течение нескольких дней ткани можно снимать понемногу
Действуя подобным образом, мы даем возможность ребенку привыкнуть к этой
манипуляции и получаем достаточно времени для ее окончания. Завершается прО'
.«иные методы лечения зубов у детей до 3 лет
СО8Р®М_________________________________________
са:гш
фООф СЕССГО
рис. 20. Схематичное изображение вес-
тибулярной и небной поверхностей зубов
фронтальной группы, имеющих кариозные
полости на аппроксимальных поверхностях.
Рис. 21. Внешний вид тех же зубов после
проведенной сепарации аппроксимальных
поверхностей (вид с небной и вестибуляр-
ной поверхностей).
цедура спиливания финированием (полированием) обработанной поверхности.
Во ремя проведения сепарации над о обращать внимание на положение десенного
сосочка и по возможности избегать глубокого спиливания зубных тканей. Спи-
ленная поверхность не должна продолжаться под край десны, так как это создает
предпосылки для образования маленького пародонтального кармана, где может
вновь возникнуть кариозный процесс.
Благодаря правильно проведенной сепарации межзубные промежутки хорошо
очищаются естественным путем, а качественная и регулярная гигиена полости рта
способствует стабилизации кариозного процесса (рис. 22).
Полостям, локализованным на вестибулярной поверхности коронки, доста-
точно трудно придать плоскую форму, но все-таки края деминерализованной эма-
ли, создающие ретенционные пункты для пищевых остатков, необходимо удалить
(здесь пригодится эмалевый нож или маленький экскаватор) и тщательно сошли-
фовать, чтобы углубления были достаточно плоскими и гладкими, доступными для
хорошего очищения с помощью щетки.
Методика сепарации тесно связана с методикой импрегнации деминерализо-
ванного кариозно-измененного дентина специальными препаратами, способны-
ми продезинфицировать дентинные трубочки, запечатать их просвет веществом,
 .' 'ирующим процессы реминерализации и препятствующим проникновению
инфекции к пульпе зуба.
Такими веществами являются препа-
раты серебра и нанофториды.
Прогноз. При условии хорошего со-
людения гигиены достигается стабили-
аЦия кариозного процесса. Зубы могут
I Д>° ю служить до периода выпадения,
пелМотРя на т°, что внешне выглядят
Формированными и некрасивыми.
Ден ° НаШим данным 3-летнего наблю-
*я 196 временных зубов фронталь-
Ко гРУппы у детей раннего возраста,
ваз°РЬ1М ПР°ВОЛИЛОСЬ минимально-ин-
Нап ВНое лечение кариеса методом се-
аЙии, была достигнута стабилизация
Рис. 22. Контактные поверхности 51,61 от-
сепарированы с образованием широкого
межзубного промежутка.
59
Рис. 23. Кариес аппроксимальных поверх-
ностей центральных резцов верхней челю-
сти.
Рис. 24. Аппроксимальные поверхности
51,61 отреставрированы компомером.
кариеса (полости в размерах не увеличивались) и ни в одном из случаев не было
выявлено каких-либо осложнений.
Наблюдение. Подобные случаи требуют частого наблюдения (не менее 4 раз
в год), так как при малейших признаках рецидивирования кариеса потребуется
повторение процедуры или, если ребенок стал лояльно относиться к стоматоло-
гическому лечению, — ее замена на эстетически:’ вариант — пломбирование зуба
(рис. 23, 24).
Серебрение
Показания: неглубокие полости различной локализации с невозможностью плом-
бирования дефекта.
Оснащение метода: препараты фтористого серебра («Saforide» или его аналог
«Аргенат» фирмы «ВладМиВа»); для изоляции десны — вазелин или жидкий коф-
фердам, их можно заменить квикзамом, фиксирующимся кордами в межзубных
промежутках, или оптрагейтом; одноразовые аппликаторы; щеточка Робинса, пас-
та для снятия налета (без фтора).
Механизм действия. Диамин фтористого серебра (активная составляющая пре-
паратов «Аргенат» и «Saforide»), взаимодействуя с протеином и минерапьным
веществами твердых тканей зуба, способствует образованию протеина серебра,
фосфата серебра, фтористого кальция.
Основное действие этих препаратов — бактерицидное; они контролируют обра-
зование налета, оказывают антиферментное действие, предотвращают разрушай
минеральных веществ твердых тканей зуба за счет окклюзии и кальцификаций
дентинных канальцев, реминерализации мягкого дентина.
Методика использования препарата «Saforide». Поверхность зуба очищается
от налета. Удаляется размягченный дентин. Десна, окружающая зуб, изолирует0*1
с помощью вазелина, жидкого коффердама, квикдама или оптрагейта во избеЖ3'
ние ожога. Нужно отметить, что изоляция с помощью полотна коффердама наибо-
лее эффективна, при этом можно не прибегать ни к какому из способов фиксаций
достаточно просто удерживать его пальцами левой руки. Ватным тампоном или
одноразовым аппликатором «Saforide» втирается в ткани зуба в течение 4 мин, по-
сле чего рот можно прополоскать водой или солевым раствором.
60
еМбнные методы лечения зубов у детей до 3 лет	НЯНЯН
. несение препарата повторяется до 3 раз с интервалом 2-7 дней.
дпучае близкого расположения пульпы (0,5 мм и менее) возможно быстрое
В СкНовение пульпита из-за раздражающего влияния препарата на ее ткань.
в°зНИ с учаях первое туширование необходимо проводить раствором в 10-крат-
В Та азведении в сочетании с временным пломбированием. Затем 2—3 раза с ин-
лом 2-3 дня повторяется введение неразбавленного раствора; остатки раство-
терВ яют ватным тампоном, не споласкивая. Поверхность зуба просушивается
Ра духом и по возможности пломбируется.
Б° ПР1 счении кариеса окклюзионных поверхностей серебрение должно соче-
ься с пломбированием, проводимым при удобном случае, так как в полостях, где
Ткапливаются пищевые остатки, такое лечение приносит мало пользы.
С Методика применения препарата «Лргенат». Подготовка к обработке осуществ-
ляется так же, как описано выше. Далее участок зуба смачивается жидкостью №1
/содержащей серебро); через 2-3 мин процедура повторяется; еще через 2-3 мин
тот же участок обрабатывается жидкостью №2 (восстановителем ионной формы
серебра); поверхность зуба просушивается ст руей теплого воздуха.
Возможные осложнения и их устранение. Если в результате применения пре-
парата произошло его случайное попадание на слизистую оболочку рта, то она
приобретает белесый оттенок. И хотя такое состояние трактуется как ожог, осо-
бых беспокойств ребенку оно не доставляет. Проходит самостоятельно (без какого
бы то ни было лечения) в течение нескольких суток.
В том случае, если во время нанесения препарата на ткани зуба возникает боль,
следует немедленно промыть рот физиологическим раствором или 1,5—3% раство-
ром перекиси водорода.
Наблюдение. Полости, не требующие пломбирования, осматриваются регулярно
через каждые 6 месяцев.
Прогноз. В случае, если серебрение проводилось по показаниям и с точным
соблюдением методики, можно добиться стабилизации кариеса с высокой сте-
пенью эффективности. По данным Отделения оральной медицины стоматологи-
ческого колледжа Университета г. Осака (Япония), остановка развития кариеса
составляла 61 % спустя 3 мес., 69% спустя 6 мес, 88% спустя 24 мес. и 97% спустя
30 мес. после применения диаминофторида серебра. Случаев развития вторич-
ного кариеса в зубах, обработанных фтористым серебром, по истечении 2 лет
не наблюдалось.
Ни в одном из наблюдаемых нами
случаев также не было выявлено ослож-
нений после применения фтористого
серебра^ при лечении кариозных по-
ажений II степени на 212 временных
някЦаХ течением времени (196 зубов
Ни Л1°^ались в течение 3 лет) ситуа-
Действительно стабилизировалась,
—J моментом был выражен-
Дисколорит коронки — ткани зуба
Нев " “ послеДУющем уже было
InuP3^lo>!<Ho альтернативное лечение
01 Негативным
ный -
-	-W *.
еРнели и в
Рис. 25. Внешний вид зубов обработанных
раствором серебра.
Глава э
Рис. 26. Внешний вид зубов фронтальной
группы, ранее обрабатывавшихся раствором
серебра, у девочки 4 лет 2 мес.
Рис. 27. Тот же ребенок после рсшаврации
режущего края 51, коронок 62 и 52 компо-
мером. Несмотря на то, что некротически
измененные ткани зубов удалены и форма
их восстановлена, эстетика все-таки оста-
ется неудовлетворительной в связи с сохра-
няющимся дисколоритом, обусловленным
проводимым ранее серебрением.
Фторирование
Показания: эмаль интактных зубов у детей, имеющих факторы риска развития ка-
риеса; лечение кариеса эмали (в стадии мелового пятна); лечение кариеса дентина,
стабилизация состояния при пороках развития зубных тканей (неонатальная гипо-
плазия, не осложненная и осложненная кариесом).
Оснащение метода: нанофториды (эмаль- и дентингерметизирующий ликвид
фирмы «Humanchemie» или «Глуфторэд» фирмы «ВладМиВа»); щеточка Робинса;
паста для снятия зубного налета, не содержащая фтор; одноразовые аппликаторы
Механизм действия. При обработке нанофторидами субмикроскопические кри-
сталлики фторида кальция и магния, упакованные в кремниевую кислоту, распо-
лагаются не только на поверхности, но и внутри пор зоны размягчения эмали или
заполняют входы в дентинные канальцы, тем самым как бы приобретая защиту
от механического воздействия (например, пережевывания пищи). Постоянно вы-
деляя ф)тор, эти кристаллики создают оптимальную среду, за счет уничтожения
бактерий и подавления их ферментов, обеспечивая долговременную реминерали-
зацию и усиливая ее почти в 100 раз. Наличие ионов меди, обладающих постоян-
ной, возобновляющейся под действием кислорода бактерицидной активностью
(особенно в отношении анаэробов), значительно уменьшает способность микро-
бов образовывать зубной налет, что играет немаловажную роль в профилактике
кариеса. Препарат для фторирования дентина содержит медь в существенно более
высокой концентрации.
Методика применения эмаль-герметизирующего ликвида (ЭГЛ) и «Глуфтпорэда»
Участки интактной или поврежденной эмали (по показаниям) после тщательного,
но осторожного удаления зубной бляшки (без излишнего давления, чтобы не вЫ'
зывать окклюзию открытых входов в воронки размягченной зоны) обрабатываю"!
последовательно жидкостью №1, содержащей магний и фторсиликатный ком'
плекс, а затем жидкостью №2, с высокодисперсным гидроксидом кальция.
Процедура проводится однократно с интервалом 6 мес.
Методика применения дентин-герметизирующего ликвида (ДГЛ) и «Глуфторэд^
в основном мало отличается от методики применения ЭГЛ: в глубоких полостЯ4
r0BpeMeHHb,e методы лечения зубов у детей до 3 лет
аботку следует начинать с жидкости №2 для предотвращения попадания в пуль-
° промежуточного комплекса фторида кремния, имеющего крупные молекулы.
17лее следует обычная процедура нанесения препарата - № 1 и №2. Образующаяся
ътате субстанция является щелочной и исключительно плотной, надежно
рЛищаюшей от всех агентов, особенно кислот, оказывающих вредное воздействие
33 пульпу- При обнажении поверхностного слоя дентина, в неглубоких полостях,
обработка начинается с применения жидкости № I и после 1 мин контакта ее с тка-
нями наносится жидкость №2.
Покрытие поверхности дентина ДГЛ обычно осуществляется двукратно с ин-
тервалом от 2 до 8 дней. Курс покрытия повторяется каждые 3 месяца до тех пор,
не появится возможность пломбирования дефекта.
Прогноз Эффект от применения этих препаратов расценивается как высокий —
после тщательной обработки ЭГЛ возможно достижение реминерализации [116].
- и лечении глубоких кариозных полостей обработка ДГЛ дает возможность
омного удаления зубных тканей, сохранения стабильности зуба и прекра-
щения кариозного процесса. В качестве отдаленных результатов подтверждены
их бактерицидное действие, усиление реминерализации естественных тканей, про-
филактика вторичного кариеса, образование вторичного дентина, защитное дейст-
вие на пульпу, отсутствие изменения цвета тканей зуба.
Однако обработка фторидами отнюдь не исключает необходимости соблюдения
хорошей гигиены полости рта и соблюдения режима и условий рационального
питания.
Родители многих пациентов, несмотря на прикладываемые усилия, все-таки
с трудом меняют собственные привычки в отношении ухода за зубами и питания
детей. С этим было связано получение результатов от применения ЭГЛ у наших
пациентов спустя год — процент неудач лечения составил 12,5%. При использова-
нии ЭГЛ для минеральной герметизации фиссур временных моляров через 12 мес.
кариес развился в 25,7% зубов [318].
Что касается отдаленных результатов применения ДГЛ, то через год мы наблю-
дали детей с высоким и очень высоким
уровнем интенсивности кариеса, у ко-
торых 854 временных зуба было обрабо-
тано по предлагаемой схеме. Ни в одном
из случаев не выявлено развития ослож-
[№Ий. Многие зубы удалось запломби-
ровать и только 214 зубов наблюдались
спустя 3 года. Увеличения полостей
в Размерах или развития осложнений
кариеса не зарегистрировано. Возмож-
Н°’ отличия в полученных результатах
с применения ЭГЛ и ДГЛ связаны
б Тем> что родители детей, имевших
°лее выраженные разрушения зубов
очень высокий уровень интенсивности
Риеса, подходили к рекомендациям
г^а ответственно, добиваясь хорошей
би и систематически посещая ка-
Пр тигиениста для проведения курса
Фйлактических мероприятий.
Рис. 28. Фронтальная группа зубов с апла-
зией эмали вестибулярной поверхности
у ребенка 2 лет в течение 6 мес, регулярно
обрабатывалась ДГЛ После адаптации
ребенка к лечению вестибулярные поверх-
ности 52—62 были восстановлены компо-
мером.
^нь высокий уровень интенсивности
подходили к рекомендациям
63
Глава j
Наблюдение детей, у которых применяется данный вид консервативной терапць
кариеса, также должно осуществляться систематически. Повторное нанесение
вых слоев препаратов в определенные сроки, контроль уровня гигиены и соблюде-
ния врачебных рекомендаций, повторные курсы профилактики важны и обеспечи-
вают эффективность применяемого метода (см. рис. 28).
Неинвазивная герметизация фиссур
Показания: интактные временные моляры у детей с риском развития кариеса под
показателях «Диагнодента» <15.
Оснащение метода: прибор для лазерной флюоресценции «Диагнодент.
(рис. 29); паста для снятия зубного налета, не содержащая фтор; угловой нако
нечник, щеточка Робинса; силант (компомерный, стеклоиономерный или ком-
позитный); фотополимеризационная лампа; артикуляционная бумага; диски для
финишной обработки окклюзионной поверхности.
Обоснование метода. Глубокие и узкие, ампулообразно расширяющиеся у ос-
нования фиссуры временных моляров — излюбленное место локализации каоие-
са (рис. 30). Из-за отсутствия качественной и регулярной гигиены полости рта
у малышей в ней скапливается субстрат для энергообмена бактерий — остатки
пищи, кислоты. Уязвимость недавно прорезавшихся, нередко с заведомо низкой
резистентностью временных моляров, можно уменьшить, защитив область ямок
и фиссур с низким уровнем минерализации эмали от воздействия кариессген-
ных агентов профилактическими пломбировочными материалами. Эти материалы
обладают свойством тиксотропности, содержат в своем составе фтор, их нанесе-
ние на окклюзионную поверхность с анатомо-физиологическими особенностями
рельефа позволяет изолировать фиссуру от воздействия биохимических факторов
риска развития кариеса.
Методика выполнения. Коронка очищается от налета пастой, не содержащей
фтор, с помощью щеточки Робинса, вращающейся в угловом наконечнике. За-
тем паста смывается водой из пустера и коронка подсушивается. Зуб изолиру-
ется от слюны. На примере герметика «Dyrectseal» («Dentsplay») и «Primaflow»
(«DMG»): одноразовым аппликатором в поверхность эмали втирается самопро-
травливающий адгезив «NRC» в течение 30 с, который подсушивается воздухом
из пустера; далее наносится адгезив «Prime & Bond NT», в 2 слоя, поочередно
просушиваемых воздухом. Поверхность фиссуры заливается герметиком, который
не направленно фотополимеризуется
Рис. 29. Прибор для лазерной флюоресцен-
ции «Диагнодент» («КаУо»).
в течение 30 с. Проводится шлифовк?
поверхности дисками «Softlex» разной
абразивности.
У детей 3 лет, а также детеп, позитив-
но настроенных на лечение, можно прй'
менить композитный герметик послой-
ного нанесения «Ultraseal» («Ultradent»!
или стеклоиономерный силант « оП'
oseal» («DMG»). После предваритель
ной очистки поверхность фиссура
обрабатывается «Etchant-ge!» 37%, «О'
торый смывается водой, при этом обя
зательно применяется пылесос и слк»
ноотсос. Коронка зуба просушивав 'cfl'
Далее, если используется «Ultraseal’'*
64
роенные методы лечения зубов у детей до 3 лет
помощью кисточкового аппликатора
cK4initip» в поверхность фиссуры втира-
«Я кондиционер «Prirnadry», который
бТкже высушивается воздухом из пус-
та „ и наносится опаковый герметик,
пемя фотополимеризации которого
оставляет 40 с. Применение «Tonoseal»
Се требует использования никакого до-
полнительного агента между нанесени-
ем кондиционера и непосредственной
аппликацией герметика. Для малень-
кого пациента этот герметик интересен
тем, что устройство для его нанесения
имеет абсолютно необычный вид - это
ручка («Ecu-реп») взамен привычного
шприца. Врач должен оценить особые
свойства этою материала, так как стек-
лоиономеры обладают химической ад-
гезией к тканям зуба, в отличие от мик-
Рис. 30. Схематичное изображение ампуло-
образно расширяющейся фиссуры с узким
входом, недоступной для традиционной
визуализации и зондирования.
ромеханической адгезии, присущей
композитам, и смешанной, характерной
для компомеров.
У маленьких пациентов проверка окклюзии с использованием артикуляцион-
ной бумаги — затруднительная процедура. Поэтому если ребенок не может вы-
полнить просьбу доктора сомкнув зубы, коррекция проводится в любом случае
финишными дисками. Особое внимание уделяется контролю наложения герме-
тика — переходы материала в ткань зуба должны быть гладкими, без участков
ретенции.
Прогноз. Через 10 лет успех от применения данного метода составляет от 85
до 94% [163; 209]. При клинической оценке результатов герметизации фиссур в те-
ние 3 лет среднегодовой прирост кариеса в зубах с частичной потерей силанта
составляет всего 0,15±0,02 на одного ребенка; сохранность же герметика по исте-
чении указанного срока равняется 95% [291]. Эти данные получены в постоянных
молярах. Подобные исследования на временных молярах, да еще и у детей раннего
возраста, единичны [80; 382].
При применении материала «Кемфил-супериор» сохранность герметика через
мес. составила 85,2%, редукция кариеса — 79,96% [392]. Материал «Аквион-мо-
ЛяР» при неинвазивной герметизации фиссур временных моляров у детей до 5 лет
зарекомендовал с себя следующим образом: через 6 мес. сохранность герметика
ставила 56,9%, через 12 мес. — 46,5%; частичная или полная потеря герметика
3yfe3 ° мес- была 22,8 и 20,3%, соответственно через 12 мес. — 22,7 и 23,8%. В 2,8%
ов через год был зарегистрирован кариес 382], В целом, через 12 мес. после гер-
каг>ИЗаЦИИ фиссур ИЦ сохранность герметика составляет 88,5%, частота развития
- 4,7%; редукция прироста - 88,9% [317 .
29 27о/Нашим даннь1м’ применение компомерных герметиков через 1 год показало
Ка’ ° Рязличных осложнений (в том числе скол, выпадение герметика, развитие
2,5( >%Сц через юда — процент неудач лечения составил 11,45%; через 3 года —
°бъя°	НЭШ взгляд’такие результаты использования данной техники могут быть
МожцНеНЫ несостоя'ельностью структуры эмали зубов к ретенции силанта. Воз-
Для повышения эффективности отдаленных результатов требуется сочета-
ние неинвазивной герметизации фиссур с повторяющимися курсами медикамещ
тозной реминерализации эмали.
Наблюдение. Должно проводиться в сроки, соответствующие группе диспансер,
ного наблюдения — с интервалом 2—3 мес. для детей с высоким и очень высоким
УИК; 4—6 мес. для детей со средним и низким УИК. Оно включает визуальную
оценку качества краевого прилегания герметика и внешнего вида зуба (отсутстщ
изменения цвета); лазерную флюоресценцию с помощью «Диагнодента» (для об-
наружения признаков вторичного кариеса на границе с тканью зуба или под рес._
таврацией) 114] и проведение рентгенологического исследования (рентгенограмма
вприкус) у детей старше 3 лет с интервалом 6 мес.
Инвазивная герметизация фиссур (метод эксцизионной биопсии)
Показания: пигментированные фиссуры временных моляров, светлые фиссуры
временных моляров, показатели «Диагнодента» в которых >15; высокий риск раз-
вития кариеса (III—IV уровень S. mutans и Lactobacilla).
Оснащение метода: прибор «Диагнодент»; паста для снятия зубного налета; ще-
точка Робинса; угловой наконечник; турбинный наконечник; набор боров для
фиссуротомии и финишных боров фирмы «SS White»; силанты — стеклоиономер-
ные или компомерные; фотополимеризационная лампа; артикуляционная бумага;
набор финишных дисков.
Методика выполнения. Коронка очищается от налета пастой без содержания
фтора с помощью щеточки Робинса, вращающейся в угловом наконечнике. Бором
«Micro S'” •> для фиссуротомии из набора «SS White», работающим в турбинном
наконечнике с водным охлаждением, расшлифовывается пигментированная (или
светлая) фиссура в соответствии с ее рельефом. С помощью бора фиссура исследу-
ется на наличие в ней кариеса, и создается небольшой скос окружающей эмали.
Зондом определяется текстура подлежащей поверхности: в случае имеющихся
участков размягчения дентина, не превышающих по размерам 1 /3 расстояния ме-
жду щечными и язычными или небными буграми, препарирование продолжается
до достижения полной некротомии, после чего выполняется профилактическое
пломбирование — локальное закрытие области поражения стектоиономерным це-
ментом. Остальная часть фиссуры и запломбированный фрагмент, после предва-
рительного кондиционирования поверхности, покрываются жидкотекучим ком-
помером или силантом.
В случае обнаружения плотного дна при зондировании и при наличии пока-
зателей «Диагнодента» <15 (во время контрольного исследования) приступают к
герметизации фиссуры. Зуб изолируется от слюны. Отпрепарированная поверх-
ность в течение 10 с обрабатывается кондиционером, после чего просушивается
воздухом из пустера; вносится жидкотекучий компомер или стеклоиономерный
силант, отверждаемый светом фотополимеризационной лампы в течение 30—40 с
(в соответствии с рекомендациями, указанными в инструкции по применению ма-
териала). Далее проводятся коррекция и полирование окклюзионной поверхности
финишными дисками или финирами.
Комментарии. Окклюзионные поверхности временных моляров у детей до 3 лет
визуально могут выглядеть практически безупречно: текстура тканей зуба и его цвет
соответствуют норме. Одновременно с этим в полости рта могут быть поражены
кариесом один или более зубов (чаще резцы), или спустя несколько месяцев от пер-
вичного осмотра и постановки диагноза «интактный зубног ряд» ребенок обращает-
ся повторно, но уже для лечения окклюзионного кариеса. Задача врача — определи ь
начальную стадию кариеса, риск его развития у данного пациента и предприня ь
66
енные методы лечения зубов у детей до 3 лет
СовР®
кратные меры, минимизирующие
а^ееМ оперативного его лечения. Кли-
° чсское суждение врача основывается
нисновном на опыте, тактильных ощу-
В ииях, получаемых при исследовании
^ндом,’ которые, в большей степени,
3°сьма субъективны. Рентгенологиче-
в®ое исследование зубного ряда у ребен-
са раннего возраста провести довольно
проблематично, кроме того, с его помо-
щью невозможно определить поражение
окклюзионной поверхности до тех пор,
пока оно не распространится из эмали
в дентин. Следовательно, применение
традиционных подходов визуальной ди-
агностики чревато ошибками и ослож-
нениями, а выбор в пользу выжидатель-
ной тактики не идет на пользу здоровью
Рис. 31. Сканирование лазерным зондом
позволяет определить наличие на дне или
стенках фиссуры кариозно-измененных
участков.
полости рта. Современное решение про-
блемы сфокусировано на возможности
применения лазерной флюоресценции
в объективизации данных диагностики
«скрытого» и начального кариеса. Использование прибора «Диагнодент» для ла-
зерной флуоресценции кариозных повреждений позволяет проводить точную диаг-
ностику, независимо от опыта специалиста [20]. Ввиду того, что ткани зуба облада-
ют оптическими свойствами, а при кариесе эти свойства меняются, они начинают
флюоресцировать световыми волнами другой длины, которые при лазерном скани-
ровании поверхности зуба анализируются электронной оптикой прибора, преобра-
зуясь в цифровые значения и акустический сигнал (рис. 31).
В соответствии с данными различных исследователей, показатели, получаемые
при сканировании постоянных интактных зубов, не превышают 9 [75; 155; 301 ] Ка-
риес в фиссурах постоянных моляров обнаруживается при показателях >20 [114].
В фиссурах временных моляров кариозное поражение может обнаруживаться
при показателях «Диагнодента» >15 [114]. Поэтому у детей с умеренным и высо-
ким риском развития кариеса при показате^шх «Диагнодента» > 15 рекомендуется
в светлых фиссурах временных моляров проводить минимально-инвазивное рас-
крытие. Пигментированные фиссуры временных моляров всегда нуждаются в фис-
сУротомии, даже наличие только пигментированного фрагмента фиссуры в 42%
случаев обнаруживает кариес дентина, в 42% — кариес эмали и в 16% — начальное
'1 жение эмали в виде очаговой деминерализации [66].
При выполнении фиссуротомии у маленьких детей очень важно соблюдение
трак< нсервативности: ограничение продвижения бора только в пределах повре-
т еннЬ[х тканей, максимально щадящий подход к окружающим неповрежденным
дл Ням- Э'"а задача выполнима с применением минимально-инвазивных боров
ЭКсЦИзионной биопсии фирмы «SS White». Рабочая головка бора, погружен-
фЛ,В ФИссУРУ> изменяет ее анатомическую форму, облегчая доступ к основанию
эмя СУРЫ’и дает возможность оценить момент перехода кариозного процесса через
^лево-дентинную границу |387].
Вует °Ническая форма головки и ее длина (1,5 мм у бора «Micro STF») способст-
тому, что режущий кончик на любом этапе работы встречается с очень малым
67
Рис. 32. Фиссура окклюзионном поверх-
ности первого временного моляра, герме-
тизированная компомерным герметиком
«lonositseal». Период наблюдения 1 год
3 мес.
количеством дентинных каналы^.,
а особенности дизайна снижают до '
нимума теплоотдачу и вибрацию. Та^ъ
образом, препарирование ограничен1
пределами эмали, поэтому дискомфОп°
ог этой манипуляции минимален 1381?
В противоположность этому, традиц,.
онные боры, которые используют дч,
этих целей, удаляют значительно боль
ше эмали на любой глубине препарир0„
вания и предназначены для обработка
полостей, распространяющихся значи!
тельно глубже эмалево-дентинной гра-
ницы.
После проведения фиссуротомии
обработанный участок представляет со-
бой очень узкое длинное пространство
имеющее неравномерную глубину. Важно, чтобы используемый силант затекал
во все уголки и щели, обеспечивая высокий уровень герметизации.
Метод профилактического пломбирования (превентивной реставрации) сочетаем
в себе оперативное лечение кариеса (с минимальным иссечением здоровых тканей
зуба, препарированием до иммунных зон, закруглением углов сформированной
полости) и пломбирование, неинвазивную или инвазивную профилактическую
герметизацию фиссур и местную флюоризацию эмали зубов [176; 182’. При этом
учитывается состояние индивидуальной кариесрезистентности пациента и осо-
бенности применяемых пломбировочных материалов. Сочетание герметизации
фиссур с аппликацией фторид содержащего геля с периодичностью 1 раз в 6 мес.
привело к снижению интенсивности кариеса у детей более чем на 60% [220]!
На сегодняшний день материалами выбора, используемыми для этих де-
ле!, являются жидкотекучие компомеры («Primaflow», «Dyrectflow»; «Luxaflow»;
«lonositseal» и др.) и СИЦ, предпочтение среди которых следует отдать инкапсули-
рованному «Fuji VII». Хорошая адгезия к стенкам полости, быстрая фотополиме-
ризация, прочность и износостойкость делают их эргономичными и поэтому очень
удобными в работе с маленькими детьми (рис. 32).
Прогноз. Опыт работы с детьми раннего возраста и применения у них (по по-
казаниям) метода эксцизионной биопсии показал достаточно высокую эффек-
тивность: через год процент неудач и осложнений в зубах с профилактическими
пломбами составил 2,38%, через 2 года — 1,47% и через 3 года 2,51%. К числу неуда1
и осложнений в нашем наблюдении были отнесены случаи выпадения и отколы
герметика, развитие кариеса. Анализ регистрации неудач лечения в зависимости
от уровня интенсивности кариеса показал, что реже всего они возникали при лече-
нии зубов у детей, имеющих низкий и средний УИК, а чаще наблюдались у детей
с высоким и очень высоким УИК.
Аналогичное исследование проводилось с применением стеклоиономерных
цементов химического отверждения в качестве силанта: «Аквион-моляр» через
12 мес. сохранился в 71,4% зубов; кариес выявлен не был [382].
Анализ данных сканирующей электронной микроскопии показал, что длитель-
ность задержки герметика при инвазивной технике существенно больше, чем пр*1
неинвазивной, так как достигается возможность бесщелевого контакта герметизИ'
рующего материала со всей поверхностью фиссуры, а не только в ее устье 1220].
68
мё1 иды леченйя зуоов у детей до о лет
Наблюдение должно проводиться в сроки, соответствующие группе диспансер-
** наблюдения — с интервалом 2—3 мес. для детей с высоким и очень высоким
Н°ГЯ. мес. — для детей со средним и низким УИК. Оно включает визуальную
кУ качества краевого прилегания герметика и внешнего вида зуба (отсутствие
°ибНнения цвета); лазерную флюоресценцию с помощью «Диагнодента» (для об-
^^жения признаков вторичного кариеса на границе или под реставрацией) [14]
иа1?УоВеденпе рентгенологического исследования (рентгенограмма вприкус) у де-
тей ста ше 3 лет с интервалом 6 мес.
Мимико-механическое удаление кариозного дентина
т1 казания: кариозные полости любой глубины и любо] г локализации.
il Оснащение метода: гель для размягчения и набор ручных боров для удаления
ченного некротизированного дентина («Carisolv» фирмы «Medi Team», Шве-
ция или «Кариклинз» фирмы «ВладМиВа», Россия) (рис. 33).
Механизм действия: Принцип химико-механического удаления кариозного
дентина (ХМУК) заключается в его химическом размягчении и последующей из-
бирательной экскавации [256].
Действие препаратов для размягчения дентина основано на электростатическом
разрыве нековалентных связей между белковыми цепочками и пептидами в колла-
геновой матрице. При этом перекрестные нековалентные связи между пептидными
тепочками не разрываются и прочность соединения не меняется. Ковалентные
связи разрушаются протеолитическими ферментами бактерий, и гель получает
доступ к нековалентным связям только инфицированного, частично денатуриро-
ванного дентина. Таким образом, на здоровый дентин препарат не действует [19].
Электронный микроанализ очага поражения показал: удаление плотного ден-
тина не является обязательным, так как он минерализован должным образом [ЮЗ;
217]. Если сравнивать дентин полости, отпрепарированной с помощью ХМУК,
с дентином полости, отпрепарированной бором, то выглядят они идентично [15;
136]; дентинные канальцы содержат одинаковый уровень бактерий, что подтвер-
ждено гистологическими исследованиями [217].
При использовании ХМУК не оказывается отрицательного влияния на эмаль,
подлежащий дентин и пульпу зуба, что подтверждено витальным тестированием
и данными ЭОД при лечении среднего и глубокого кариеса постоянных зубов
с применением системы «Carisolv» [77;
252]. В 100% случаев пациенты отмечали
этот метод как более предпочтительный
по сравнению с традиционным: анесте-
зия требовалась только 20% пациентов.
Исследованиями in vitro установле-
но, что технология ХМУК эффективна
Как На временных, так и на постоянных
3Убах [218].
Методика применения. Гель вносится
® кариозную полость максимум на 30 с,
осле чего подобранным для удобства
а 0Тьг в полости ручным инструмен-
Ki, который не зарывается в дентин,
снимает его слоями, начинается ее вы-
абливание. Полость промывается во-
’ и процедура обработки повторяет-
Рис. 33. Набор для химико-механического
удаления кариеса (инструменты и гель)
«Carisolv» («Medi Team»).
69
лава j
Ofl. Ее следует проводить до тех пор, пока гель, вносимый в полость, не останец
прозрачным, что будет свидетельствовать о полном удалении некротически изм?
ненных тканей. Таким образом, гель является «интеллектуальным» материалов
автоматически определяющим объем и глубину препарирования [388].
Метод ХМУК традиционно сочетается с методом — атравматичной рестав ацп
онной терапии (APT), или атравматичного восстановительного лечения (АВЛ). Об
ботанная указанным способом полость кондиционируется слабой органической
кислотой и пломбируется высоковязким стеклоиономером [67; 68).
Прогноз. Г редварительная оценка результатов использования данного метода
показала, что сохранность пломб, локализованных на одной поверхности, сопос-
тавима с подобными пломбами из амальгамы. Выпадения пломб после 3 лет лече-
ния отмечаются в пределах 3—5% [42; 70; 71; 122; 123; 184; 198). Применение при
лечении 18 000 зубов у 11 200 детей метода APT в сочетании с применением стек-
лоиономера «Fuji IX» показало, что выпадение пломб не превышает 1 % в год от об-
щего числа восстановленных зубов. Общая сохранность пломб через 3 года после
лечения методом APT составила 92% [335]. По результатам отдаленных оценок
внедрения APT во многих странах мира,
Рис. 34. Кариозная полость, локализованная
в фиссуре окклюзионной поверхности 84.
Рис. 35. Полость 84 обработана вручную
с применением системы «Cansolv». Дно
и стенки полости светлые, плотные. Пиг-
ментированный участок на дне не зондиру-
ется, показатели «Диагнодента» — 7.
сохранность пломб из СИЦ в Зимбабве,
Таиланде, Пакистане, Гонконге, Польше
и Китае варьирует от 70 до 100% в тече-
ние 3-летнегс периода наблюдения [67].
Так, согласно наблюдению, проводив-
шемуся в Западном Китае, небольшие
пломбы на жевательных поверхностях
сохранялись в 99—92% случаев через
1—3 года (соответственно); крупные
пломбы — в 90—77% случаев. Сохран-
ность пломб на аппроксимальных по-
верхностях составляла через 3 года 60%.
Кариес в смежных областях был обна-
ружен в 1,5% зубов; фиссурный кариес
развился всего в 2% зубов с профилак-
тическим покрытием СИЦ.
Опубликованные результаты наблю-
дения реставраций, сделанных после
применения методики APT, единоглас-
ны в выводах: методика проста, эконо-
мически доступна и эффективна, безбо-
лезненна для пациента и нетравматична
для тканей пульпы [335]. По мнению
D.Ericson, R.Bornstein, B.Gotric — это
минимально-инвазивный метод of Ра'
ботки кариозной полости, который ус*
пешно можно использовать у маленьких
детей (рис. 34—38).	.
Анализ изучения качества пломо
из СИЦ, который проводился нам11
на протяжении 3-летнего наблюдения?
показал, что анатомическая форм»
пломбы сохранялась у 85—69% паИИ'
ентов раннего возраста. Реставрации
70
Современные методы лечения зубов у детей до 3 лет
Рис. 36. Полость в 84 запломбирована жид-
котекучим компомером.
Рис. 37. Пигментированные фиссуры ок-
клюзионной поверхности 85 с признаками
кариозного поражения (показатели «Диаг-
нодента» — 22); пломба на окклюзионной
поверхности 84 с признаками нарушения
краевого прилегания, рецидивирующим ка-
жевательной поверхности сохраняли
бугры и фиссуры, а контуры отрестав-
рированной поверхности являлись про-
должением естественных тканей зуба.
Как правило, сохранение хорошей
анатомической формы пломб сочета-
лось с их высокой краевой адаптацией
и хорошим состоянием тканей зуба, ок-
ружающих пломбу.
Число запломбированных дефектов
аппроксимальных поверхностей у детей
раннего возраста, в нашем наблюде-
нии, было невелико — 4,51% от общего
числа — и при включении этих данных
в анализ эффективности применения
СИЦ в составе метода АВЛ достовер-
ность результатов могла оказаться со-
мнительной, поэтому результаты плом-
бирования аппроксимальных дефектов
нами не учитывались.
риесом Ребенку 3 года 4 мес.; отношение к
лечению негативное преодолимое.
Рис. 38. Проведена ручная обработка по-
лости 84, раскрыты фиссуры 85 с помощью
системы «Carisolv». Фиссуры герметизиро-
ваны «lonositseal»; полость 84 обработана
ДГЛ; запломбирована компомером.
Отсроченное пломбирование
Показания: кариозное разрушение окклюзионной поверхности временных моля-
ров при высоком риске развития кариеса средней глубины без признаков пери-
апикальной патологии (рис. 39, 40).
Оснащение метода: система для ХМУК («Carisolv» или «Кариклинз»), экскава-
Р> большой круглый бор; порошок окиси цинка, эвгенол или гвоздичное масло.
Методика выполнения. Весь кариозный дентин, кроме лежащего непосредст-
нно над пульпой, удаляют [35] (см. рис. 41а). Наилучшим образом это можно
•полнить с применением систем для ХМУК, в связи с преимуществами, которые
еспечивает использование этого метода обработки кариозных полостей. Нек-
омию можно также провести с помощью большого круглого бора на низкой
°Рости вращения. Стоматологический экскаватор, будучи агрессивным инстру-
Рис. 39. Обширная кариозная полость
на окклюзионной поверхности 75 у ребенка
3 лет 4 мес. Бессимптомна клинически.
ментом, может, снимая пласт кариозно
го дентина, способствовать овдсажецц?
полости пульпы, что нежелательно Ол
нако применение экскаватора не про
тивопоказано для обработки полост
в области эмалево-дентинной границ/1
так как оставленные патологически из’
мененные ткани могут приводить к ре
цидиву кариеса из-за контакта со epj
дой полости рта.
] 'осле удаления большей части ир.
фицированногс дентина область, при.
лежащая к пульпе, покрывается преп:
ратом на основе гидроокиси кальция [7-
35; 180], цинкокси тэвгеноловым цемен-
том или пастой [61; 89; 104], возможно СИЦ [70] (рис. 416, в, 42). C.Falster и со-
авт. считают, что результат не изменится, если дно полости обработать адгезивной
системой перед реставрацией композитным материалом [62]. Согласно их данным,
клинические и рентгенологические результаты применения «Dycal» и адгезивной
системы «Scatchbond» спустя 2 года были одинаковыми: успех лечения составил 83
и 96% соответствейног-Мь! таким опытом не располагаем.
В случае использования цинкоксидэвгеноловой пасты ее приготовление ex tem-
pore проводится следующим образомтсоотношение порошка (окиси цинка) и жид-
кости (эвгенола или гвоздичного масла)должно быть примерно 3:1 или 4:1, при
замешивании получается плотная паста, которую следует дополнительно отжать
Рис. 40. Рентгенограмма 75
того же ребенка. Обширная
кариозная полость, близко
прилежащая к полости пуль-
пы, патологических измене-
ний в периодонте нет При-
нимается решение провести
лечение методом отсрочен-
ного пломбирования
Рис. 41. Схематичное изобра-
жение техники отсроченного
пломбирования: а — некро-
тически измененный дентин
{черный цвет); б — полость
зуба после механической
обработки {штриховка — на'
несение остеотропного мате-
риала; в — зуб после пломбИ'
рования.
72
девом тампоне для удаления избыт-
вгенола. Пасту вносят в отпрепари-
э Ную полость, притирая к стенкам,
РоИнОстью заполняя кариозны! i дефект,
.утверждение происходит спустя 2 ч.
Ре 11ествуют препараты аналогично-
У %-> -„лип	ГЛ XIZ П Q Т Т Г ГЛ А CI (4 ГТ ГЭ—
ГО 
jT-
£ИХ
/фирма «
МЫ «SpOia»; и нсгАлмргяс друпк. \_p»JIv,
- течение которого временная пломба
ставляет 6-8 нед. или 2 мес.
- действия, отверждающиеся в по-
° ти рта в течение нескольких минут.
° числу относится «Эодент-рапид»
ВладМиВа»), «Canosan» (фир-
Lu «Spofa») и некоторые другие. Срок,
оджна находиться в полости зуба, со-
ставляет 6-8 нед. или 2 мес.
По истечении указанного срока вре-
менная пломба удаляется, по показани-
ям проводится повторная некротомия,
.ерь уже более тщательная, с удале-
нием оставшегося кариозного дентина.
Сразу после завершения некрото-
мии полость зуба рекомендуется гер-
Рис. 42. Обширные кариозные полости
84, 85 (без клинических признаков воспа-
ления пульпы и периодонта) обрабатыва-
ются вручную с применением методики
химики-механического удаления кариеса
Планируется проведение отсроченного
пломбирования в 84 внесена первая порция
цинкоксидэвгеноловой пасты.
метично закрыть, что является одним
из основных условий успеха терапии
[83; 98; 180]. В качестве реставрацион-
ного материала могут быть использова-
ны компомеры [165], композиты [62],
стеклоиономерные цементы (рис. 42,
43) металлические коронки, которые
5олее эффективно поддерживают успех
лечения по сравнению с реставрациями
из амальгамы [7].
Механизм действия и коммента-
рии. Между слоем инфицированно-
го дентина и пульпой находится слой
Рис. 43. Внешний вид тех же зубов, заплом-
бированных стеклоиономерным цементом
после завершения лечения методом отсро-
ченного пломбирования
Деминерализованного дентина. Если
инфицированным дентин удалить,
то деминерализованный дентин может
Реминерализоватъся, а одонтобласты
сформируют заместительный дентин,
Что позволяет избежать обнажения пульпы [47]. Во временных зубах образование
заместительного дентина происходит до тех пор, пока не началась резорбция кор-
& . Этот процесс идет даже активнее, чем в зубах постоянных [162]. Наибольшая
ь отложения вторичного заместительного дентина наблюдается в первый
есДЦ после наложения отсроченной пломбы, потом она неуклонно снижается,
тсутствие герметизма при пломбировании полости или раннее выпадение плом-
приводит к неудаче подобного лечения из-за контакта ротовой жидкости с пе-
чаленными кариозными тканями. В этом случае развитие кариозного процесса
I е ежает скорость образования заместительного дентина, что приводит к разви-
йеобратимых изменений в ткани пульпы.
73
Рис. 44. Ренпенограмма 85 после заверше-
ния лечения методом отсроченного плом-
бирования. Возраст девочки 3 года 3 мес.
Рис. 45. Через 1 год после проведения ле-
чения: патологических изменений в перио-
донте 85 не выявлено. Завершено лечение
84 методом отсроченного пломбирования.
Степень микробной обсеменеиц0
сти остающегося дентина существен
но уменьшается за счет использован^'
гидроксида кальция или цинкоксидэ?
геноловых цементов [61; 104]. Один
ковая эффективность обоих материал/
доказана [53; 102; 181; 189]. На чем оц*
основана?
Эвгенол относится к разряду слабых
фенолов. Это очень активный антисеп-
тик, обладающий бактерицидным, фун.
гицидным эффектом и местным анал-
гезирующим действием. Оксид цинка
в составе цемента (или пасты) придает
материалу антисептические и остео-
тропные свойства.
Действие гидроксида кальция обу-
словлено его высокой щелочностью
в отношении мембран клеток и белко-
вых структур. Это свойство особенно
активно проявляется у пациентов мо-
лодого возраста, так как ОН ионы мо-
гут диффундировать по всему дентину
в силу пока еще недостаточно высокой
буферной емкости гидроксиапатита
детских зубов.
Применение того или иного материа-
ла является альтернативным и склады-
вается из личных предпочтений. Хотя,
по собственному опыту, могу сказать,
что цинкоксид-эвгеноловая паста более
эргономична в работе с детьми именно
раннего возраста: легкость внесения
в полость и конденсации к стенкам, от-
сутствие необходимости дополнитель-
ного закрытия пасты каким-либо ДРУ'
гим видом пломбировочного материала
и ожидания ее отверждения, удобство
удаления из полости по истечении вре-
мени делают именно этот материал ма-
териалом выбора при работе с малень
кими детьми.
Прогноз. Доказано, что в случае при
менения метода по показаниям и с точным соблюдением условий его выполнена
успех достигается в 74-99% случаев [84; 102; 115; 189] в сроки до 4 лет [82]. На
опыт наблюдения в течение 3 лет зубов, вылеченных подобным образом, показ
эффективность данного метода, достигающую 94,6±0,12% в отдаленные сроки
по данным рентгенограмм и другим клиническим признакам.
Наблюдение. Перелечивания зубов, вылеченных этим методом, обычно не тР
буется. Спустя 6 мес. проводится рентгенологическое исследование для исклЮ4
Рис. 46. Рентгенограмма 84, 85 того же ре-
бенка еще через 6 мес.
-временные методы лечения зубов у детей до 3 лет
я возможности развития осложнении
л А Л/С\ "D ГкПТ Г/ЛТЭ1ТПМ ТЭТ-ТТЛ ИСШТЛ СТ ТИР-
(рис
бует
на -
44—46). В основном внимания тре-
состояние постоянной реставрации
- вылеченном зубе, контроль которой
осуществляется в сроки диспансерного
наблюдения.
Использование низкочастотного
лазера «Оптодан»
Показания: кариес эмали (в стадии ме-
лового пятна), кариес дентина различ-
ной глубины; профилактика кариеса.
Оснащение метода: прибор «Опто-
дан», насадка в виде «ласточкина хво-
ста» (рис. 47).
Механизм действия. При воздейст-
вии низкоинтенсивного лазерного све-
та (НИИЛС) на ткани зуба в кристал-
лической решетке эмали происходят
сложные структурные изменения: она
уплотняется, активируются процессы
реминерализации, понижается прони-
Рис. 47. Прибор низкоинтенсивного излу-
чения лазерного света (НИИЛС) «Оптодан»
(Россия).
цаемость эмали, следствием чего яв-
ляется4 повышение микротвердости,
понижение растворимости, обуслов-
ливающие ее резистентность [300; 326;
357; 358]. НИИЛС обладает благотворным общеукрепляющим действием на орга-
низм в целом, что особенно заметно у ослабленных детей.
При лечении кариеса дентина НИИЛС применяют для купирования явлений
раздражения пульпы, профилактики осложнений, стимуляции образования вто-
ричного заместительного дентина [224; 241].
Методика выполнения. В зависимости от диагноза устанавливается соответст-
вующий канал, на котором будет проводиться манипуляция, и временной режим,
как указано в таблице 9. Для профилактики кариеса целесообразно на световод ап-
парата надевать прозрачную насадку в виде «ласточкина хвоста», тогда процедура
УДет проводиться на целый фрагмент зубного ряда.
Прогноз: благоприятный. У пациентов с очаговой деминерализацией эмали при
содействии НИИЛС редукция прироста кариеса составляет 87,8% [224].
Ло аблюдение. Рентгенограммы запломбированных зубов проводятся с интерва-
м о мес.; воздействие на эмаль НИИЛС целесообразно проводить в течение
Пац161166 ? Лет’ в СРОКИ’ принятые для наблюдения пациентов определенной дис-
Серной группы (с интервалом 3 или 6 мес.).
Глава
Показание
Кариес эмали
Кариес ден-
тина (средний)
Кариес
дентина _.
глубокии)
Кра1ность
Через день
Однократно, перед
постановкой постоян-
ной пломбы
Перед постановкой
временной пломбы;
перед постановкой
постоянной пломбы
ТвблИц^д
Мощность, Длина волны, u
Вт	мкм
0,5-1,0	0,85-0,95	2 кГц
0,5-1,0	0,85-0,95	80-100	Гц
0,5-1,0	0,85-0,95	80-100	Гц
Профилак-
тика кариеса
2	10-12 Через день
0,5-1,0	0,85-0,95 2 кГц
на поле
Возможности минимально-инвазивных методов лечения
кариеса у детей
Озонотерапия
К разряду минимально-инвазивных методов, обеспечивающих быструю ремиие-
рализацию и стабилизацию кариеса, относят озонотерапию. Ее эффект основан
на токсическом воздействии озона на кариесогенную флору и окислении продук-
тов жизнедеятельности бактери к Для осуществления процедуры зуб покрывается
одноразовым силиконовым колпачком, к которому подключается воздушный ком-
прессор с генератором озона. Достигается нужная концентрация и после экспози-
ции 10—40 с, в зависимости от глубины поражения, отработанный озон проходит
через катализатор, превращаясь в обычный молекулярный кислород, а в колпачок
под давлением подается минерализующая жидкость.
Тако* метод применяется для обработки зубов, имеющих начальное кариозное
поражение — кариес в стадии пятна или кариес эмали. Предшествуя герметизации
фиссуры, например, он обеспечивает высокую степень очистки от бактерий и про-
дуктов их жизнедеятельности. А вот применение при лечении кариеса дентина
не исключает необходимости препарирования полости. Вначале проводится нек-
ротомия одним из способов, основанных на минимально-инвазивном подходе к
лечению, а потом может быть использован озон как гарант профилактики развит и'
вторичного или рецидивирующего кариеса. К недостаткам метода относится его
экономическая недоступность для большинства клиник и пациентов.
Фотоактивируемая дезинфекция (ФАД)
Эта технология для стоматологов совершенно новая. Она пришла из обшей меди-
цины, а конкретно — из онкологии, где успешно используется в течение несколь-
ких десятилетии.
В ее основе лежит сочетанное взаимодействие низкочастотного лазера с длине
волны 635 нм и особого раствора толония хлорида, активирующегося действи
этого лазера. Толония хлорид выступает в роли фотосенсибилизатора. Бла W.
такому сочетанному воздействию достигается практически 100% элиминаци 1 вС .
патогенных микробов кариозной полости и корневого канала (Streptococcus , I
Streptococcus sobrinus; Actinomyces; Vctlonella; Peptostreptococcus micros; E. Faecahs; I
streptococcus; Streptococcus intermedins; Lactobacillus; Prevotella intermedia; Fus '
rium nucleatum чувствительны к фотоактивации) [211]. Раствор толония хюри щ
лррременные методы лечения зубов у детей до а ле»------
Рис. 48. Прибор «Лазурит» для фотоакти-
вируемои дезинфекции корневых каналов
и кариозных полостей (Англия).
Перемешивать его в полости зуба зондом
бессилен для начала элиминации
нгакте с тканями зуба избирательно
А>°ксирУется к мембранам бактерий,
спознавая их в качестве мишеней.
Ра тоГО чтобы «узнавание» произошло,
обходимо несколько десятков секунд
ИереМешивать его в полости зуба зондом
^ли файлом. Сам по себе этот раствор
будет бессилен для начала элиминации
микроорганизмов. Он активируется
:о в присутствии света лазера оп-
ределенной длины волны, которая была
найдена экспериментальным путем
в течение практически десятилетних
исследований.
' результате активации раствора
светом лазера — фотоактивации (ФА) —
из толония хлорида высвобождается атомарный кислород, разрывающий мембра-
ны бактериальных клеток. Это приводит к их гибели в считанные секунды. След-
ствием чего является столь желанная клиницистами дезинфекция. Данная методика
направлена на повышение эффективности реставрационного и эндодонтическо-
го лечения. Из-за простоты применения и большей экономической доступности
по сравнению с другими технологическими новинками она может быть с успехом
применена даже у самых маленьких пациентов. Во время процедуры отсутствуют
нагревание, вибрация или боль, поэтому применение анестезии не требуется.
Показания: кариес эмали гладких поверхностей и фиссур; кариес дентина; хро-
нический пульпит; хронический периодонтит.
Оснащение метода. Прибор для фотоакт ивируемой дезинфекции «Лазурит»
(рис. 48); насадка к наконечнику для обработки кариозной полости и капельница
с раствором толония хлорида; наконечник для корневого канала и шприц с раство-
ром толония хлорида; боры для мини-
мальной инвазии или набор «Carisolv».
Методика выполнения для лечения
кариеса. Изолировать рабочее поле
от слюны (раббердам, валики, слюно-
отсос/пылесос). Создать доступ к кари-
озной полости, используя боры для ми-
нимальной инвазии или инструменты
и медикаменты набора «Carisolv», уда-
в только необходимое для этого ко-
ичество эмали и размягченную инфи-
ированную ткань рис. 49—50). Внести
пОиТ°Ртолония хлорида в кариозную
йеп°СТЬ С помоц1ью кисточки, пере-
Н 1 _Взд ею в течение 60 с (рис. 51).
< излучателя поместить в центр
Вад (рис. 52, 53), удерживая его
ра Св °веРХностыо. Активацию раство-
60 с еТом лазера продолжать в течение
Пола Ржйвая излучатель по центру
ости (рис 54)
Рис. 49. Подготовка кариозной полости к
обработке лазером.
Рис. 50. Кариозная полость обрабатывается
традиционно (с помощью бора) или вруч-
ную с применением системы для химико-
механического удаления кариеса Удаляется
вся некротически измененная ткань
Рис. 51. Раствор толония хлорида (голубой
цвет) вносится в подготовленную кариоз-
ную полость с помощью кисточки, остава-
ясь в контакте с инфицированными стенка-
ми полости в течение 60 с.
Глубина проникновения света в ткани зуба — 2,5 мм.
В случае, если коронка поражена с разных сторон и кариозные полости удалены
друг от друга более чем на 3 мм, дезинфекцию каждой полости проводят пооче-
редно. После дезинфекции — кариозные полости можно запломбировать в то же
посещение (рис. 55).
Методика применения в эндодонтическом лечении. После изоляции рабочего
поля так, как описано выше, очистить коронковую часть зуба от зубной бляшки
и продезинфицировать ее с помощью ФАД (как при лечении кариеса). Отпрепа-
рировать кариозную полость, раскрыв полость эндодонтического доступа, сделав
Рис. 52. Включенный излуча-
тель прибора с одноразовым
наконечником для обработка
кариозных полостей
78
q временные методы лечения зубов у детей до
3 лет
Рис. 53. Кончик излучателя помещен
в центр кариозной полости и удерживается
над ее поверхностью.
Рис. 54. Активированный излучатель удер-
живается в центре полости в течение 60 с.
Свет лазера проникает в твердые ткани
на глубину 2,5 мм, активируя раствор толо-
ния хлорида, дезинфицирующий поражен-
ный дентин.
омб °СЛе дезинФекции полость можно
ировать стеклоиономерным цемен-
i гп егчаюЩим реминерализацию ден-
лУооких полостей.
Рис. 56. Полость пульпы раскрыта, и тра-
диционным образом сформирован доступ к
устьям корневых каналов
70
Рис. 57. Проводится инструментальная
обработка корневого канйдфь с удалением
инфицированной пульпы.
Р$с. 59. После препарирования канал про-
мывается дистиллированной водой.
Рис. 58. Этап традиционной обработки
невого канала.
Рис. 60. Высушивание канала бумажными
пинами.
оптимально доступными устья корневых каналов (рис. 56). Провести традиций11
ную механическую обработку корневого канала, промывая его дистиллнровзнн
водой (рис. 57—59). Высушить бумажными пинами (рис. 60). Заполнить
вую камеру и корневой канал раствором толония хлорида (рис. 61). Перемени
раствор в корневом канале тонким файлом в течение 60 с для удаления пузырь
воздуха (рис. 62). Погрузить световод прибора в канал на 2/3 (рис. 63), ах
вать лазер в течение 150 с для каждого канала (рис. 64, 65). Канал высуши ь,
jpHAa	vi/. 	-- р
60 с для удаления пузырьк
80
еменные методы лечения зубов у детей до 3 лет
Рис. 62. Раствор перемешивается в канале
тонким файлом в течение 60 с (для удале-
ния пузырьков воздуха).
S
... да
Рис. 61. Пульпарная камера и полость кор-
невых каналов заполняются раствором то-
лония хлорида.
пломбировать любым из корневых гер-
метиковЛиспользуемых для временных
зубов (рис. 66).
Прогноз. Исследования по примене -
нию ФАД в нашей стране пока не прово-
дились. Но на родине метода, в Англии,
были получены высокоэффективные
результаты (116; 147; 148].
мония хлорид признан нетоксич-
ной жидкостью; свет лазера с данной
длиной волны абсолютно безопасен.
Побочные эффекты от применения не-
известны.
Лазеры вообще занимают прочное
место в современной стоматологии.
технология лазерной гидрокинетики
вполне согласуется с философией ми-
нимальной инвазии. Например, с помо-
^Ью оптимизированного поглощения
ергии эрбиевого лазера мельчайшими
НоеТИЧКаМИ ВОДЪ1 Д°с™тается селектив-
Н ВозДсйствие на кариозный дентин.
бак.радируемая поверхность очищается из-за значительного снижения популяции
Не ерий- При такой обработке кариозной полости не образуются микротрещины,
Нео°СТаеТСЯ смазанный слой, благодаря чему не требуется ее кондиционирование
Теп1; ! вескими и органическими кислотами, ослабляющими ткань зуба [364].
Про Певтическое воздействие лазера способствует фотомодификации эмали, что
ВДяется ускорением ее реминерализации и фторирования 186; 264]. В ден-
Л*
Рис. 63. Световод погружается в корневой
канал до ощущения сопротивления (не до-
водить до верхушки на 3 мм).
Рис. 64. Включенный излучатель прибора
с одноразовым наконечником для обработ-
ки корневых каналов.
Глаба j
тине под электронным микроскоц0.
также выявляются участки гипермице
рализации.
По данным W.Greider, использов,
шего лазер для лечения кариеса у 200 ца
циентов, 90% из них не нуждались
в анестезии, так как этот способ седек
тивного удаления кариозно-изменецц,.
го дентина дает возможность проводи^
обработку т каней зуба до границы изме-
ненный-неизмененный дентин Про-
цесс идет без прямого соприкосновен^
с тканью и не сопровождается вибраци-
ей, что избавляет пациента от боли.
Данная технология применялась при
проведении инвазивной герметизации
фиссур, лечении среднего кариеса, клиновидных дефектов у 43 детей в возрасте
7—15 лет [302]. Клиническая оценка через 1,5—2 года показала благоприятные ре-
зультаты: количество неудовлетворительных пломб составило 8,3%, из них только
в 2,32% было выявлено нарушение краевого прилегания.
D.Schmidt использовала лазер для лечения кариеса жевательной поверхности
нижнего правого молочного моляра у двухлетней пациентки. Это лечение было
безболезненным. Полость была запломбирована композитом. На всю процедуру
было затрачено 2 мин [166].
Препарирование без давления, неприятного шума вращающихся инструментов
можно проводить, используя технологию кинетического (воздушно-абразивного)
препарирования полости (КСР).
Рис. 65. Свет лазера активируется в течение
150 с для каждого канала
Рис. 66. После завершения процедуре ка
нал высушивается и пломбируется по 0
ным корневым герметиком
лп
^временные методы лечения зубов у детей до 3 лет
технологию КСР [35 1|.
Эта техника также уменьшает риск послеоперационном гиперчувствительно-
микротравм, сколов, локального повышения температуры, образования тре-
П1ИН в дентине и эмали.
щ Однако она не лишена недостатков: при абразивно-кинетическом препариро-
й образуется большое количество абразивного порошка (оксида алюминия
ва бикарбоната натрия), который распыляется в полости рта, попадает на лицо,
ИЛе5Кду пациента и медперсонала, в воздух и на поверхности предметов в помеще-
ии клиники. При этом происходит травмирование десенного края и слизистой
Лолочки рта распыляемой абразивной струей [373].
Тем не менее некоторые авторы считают, что дети легче адаптируются к сто-
матологическим манипуляциям, если в первое посещение стоматолог использует
технологию КСР [351].
По мнению Р.Мак-Дональда и Д.Эйвери, если ребенок ведет себя спокойно,
то препарировать лазерной или воздушно-абразивной системами не следует [314].
актерными признаками минимально-инвазивных вмешательств при ле-
чении кариеса являются формирование минимального доступа, округлая форма
полостей с сохранением поднутрений в дентине, нависающих краев эмали без
ыержки дентина, пигментированного плотного дентина на дне полости, раз-
дельных полостей вместо слияния дефектов в одну, очищенные, но не расшитые
фиссуры [338].
Видами минимально-инвазивного препарирования являются щелевидное пре-
парирование и препарирование «Бэт-кейв» (в форме пещеры летучих мышей). «Бэт-
кейв» предполагает внутреннее препарирование полостей любой локализации
с небольшим доступом и максимальным сохранением наружной эмали. Удаление
кариозного дентина проводят борами небольшого размера, ручным и химико-ме-
ханическим способом [94].
Щелевидная реставрация предполагает наружный доступ к очагам деминера-
лизации на контактных поверхностях через вестибулярную или оральную поверх-
ность. Для выполнения этой техники применяют ультразвуковые инструменты
и финишные боры.
Для соблюдения принципов техники минимального вмешательства традици-
онный способ препарирования лопастными и алмазными борами не подходит, так
как в результате их применения отмечаются нарушение целостности эмалево-ден-
тинной границы, растрескивание твердых тканей зуба, которое может спровоциро-
вать развитие вторичного кариеса, перегревание и воспаление пульпы.
Для удаления дентина с разрушенной коллагеновой структурой применяются
Полимерные боры «Smart» (фирмы «SS-White»), имеющие недостаточную твер-
лость по сравнению с твердостью здорового дентина >88; 130]. Работая в яизкоско-
стном наконечнике, они избирательно удаляют пораженный дентин, оставляя
Ронутым дентин здоровый, при соприкосновении с которым полимер боров
Хп СТ° стиРается [73]. Такая особенность этих инструментов максимально предо-
3Д°Ровый дентин и исключает риск неумышленного обнажения пульпы
Нов ^РИ ра^оге традиционными борами проницаемость в дентинных канальцах
05ь ХЩается и оказывается давление на одонтобласты. В таких ситуациях пациент
бани Н° Исг1ЫТЬ|зает выраженный дискомфорт и потребность в местном обезболи-
Цев И «Smart-prep» не приводит к механическому обнажению дентинных каналь-
Что Гров<>го дентина, поэтому при работе в этой технике анестезия не требуется
акже соответствует принципу минимальной инвазии.
Ной «Smart» могут быть использованы при выполнении туннельной, щелевид-
Реставрации или реставрации « Зэт-кейв».
5
83
чем
состояния зачатка постоянного резца.
/
Эндодонтическое лечение временных резцов

Показания: травматическая фрактура коронки со вскрытием жизнеспособно-
пульпы; фрактура коронки с образованием доступа в корневой канал с пек 0T1J
чески измененной пудъпой, с наличием свища или без него, при условии отс\д
ствия на рентгенограмме признаков патологической резорбции корня более
на 1 /3 и угрозы д
Оснащениеметода: рентгеновский аппарат; анестетик без вазоконстриктора-
К-файлыфМО—90 по ИСО; эндодонтический шприц и иглы; растворы для инстил-
ляцитГкорневого канала; бумажные абсорбенты №40—90 по ИСО; материалы ддя
заполнения корневого канала (порошок оксида цинка, эвгенол; препараты гидро,
ксида «Меди-кальция»; «Vitapex»), штопфер маленького размера или спредер.
Методика выполнения. В случае сохранения живой пульпы в канале перед на-
чалом эндодонтического вмешательства проводится инфильтрационная анестезия
с применением препарата, не содержащего вазоконстрикторы, например мепива-
стезина. В случае гибели пульпы проведения анестезии не требуется.
Инструментальная обработка канала осуществляется универсальным инст-
рументом К-файлом, позволяющим удалить ткань пульпы, если она сохранена,
и очистить стенки корневого канала, удаляя инфицированный предентин. Учи-
тывая, что корневые каналы центральных резцов широкие, а для качественной
очистки канала требуется, чтобы рабочая часть инструмента приходила в плотное
соприкосновение с его стенками, выбирается файл, размер которого может лежать
в диапазоне о г 70 до 90 по ИСО. Для обработки каналов боковых резцов подойдут
более тонкие инструменты — 40—60.
Обработка инструментом сочетается с обязательной инстилляцией канала В ка-
честве орошающих растворов можно использовать 1 % йодинол (антисептический
препарат йода с пролонгированным действием), 0,2% хлоргексидин низко ток-
сичный в клинически активных концентрациях, обладающий антисептическими
и бактерицидными свойствами, 0,02% фурацилин широкого спектра действия.
В качестве ирриганта, не обладающего лечебным эффектом, абсолютно нейтраль-
ного, может быть использована дистиллированная вода, а также физиологический
раствор или местный анестетик. Они обеспечивают удаление поверхностных слабо
прикрепленных опилок дентина, но не имеют антимикробного действия и не рас-
творяют органические ткани. Однако их использование лучше, чем обработка кана-
ла без промывания [385]. По мнению В.Bystrom и соавт., физиологический раствор
в 20% случаев полностью устраняет все бактерии из корневого канала. В основном
он необходим при выполнении методики витальной ампутации во временных зу
для промывания полости пульпы, удаления сгустков крови, опилок дентина и мик-
роорганизмов, без раздражения невоспаленной, жизнеспособной гкани пульпы.
Механическая и медикаментозная обработка канала осуществляется так, чтобь
избежать повреждения пространства, примыкающего к зачатку постоянно о зуоа-
Определить рабочую длину канала несложно, руководствуясь таблицей средне
статистических значений длин корневых каналов временных зубов по В. Be
и соавт. (см. Приложение 4, табл. 28).
После инструментальной и медикаментозной обработки канала он долже ,ь f
высушен. Эту процедуру удобно осуществлять незаостренной поверхностью сте
рильных немаркированных бумажных штифтов большого размера.	ч
Пломбирование корневых каналов зубов фронтальной группы у маленьких Де
можно проводить, используя ручной метод обтурации цинкоксидэвгеноловой П
той. Приготовленную пасту скатывают в виде штифта и вводят в канал с помочь
спредера (на заданную .длину), конденсацию пасты удобно проводить штоп
обменные методы лечения зубов у детей до 3 лет
67. Пломбирование
Роевого канала одного
сросшихся централь-
ных резцов у ребенка 2 лет
< мес- 8 качестве корневого
герметика использована
цинкоксидэвгеноловая
паста.
рис. 68. Рентгенограмма
-. же пациентки, сделан-
ная на этапе диспансер-
ного наблюдения, спустя
1,5 года.
маленького размера. Наряду с гомогенным заполнением корневого канала и хорошей
рентгеноконтрастностью, она еще служит одновременно и устьевой пломбой, в отли-
чие от других материалов, которые требуют изоляции со стороны полости рта.
Прогроз. Успех пломбирования корневых каналов молочных фронтальных зубов
цинкоксидэвгеноловой пастой составляет 76%, при лечении корневых каналов
молочных моляров — 84% [43; 216].
I.Ballesjo и соавт. повысили эффект от пломбирования цинкоксидэвгеноловой
пастой корневых каналов временных моляров до 90% благодаря введению в кор-
невые каналы после механической и химической обработки жидко замешанного
на глицерине или растворе анестетика порошка антибиотика-макролида [13].
Собственный клинический опыт показывает, что этот метод обработки и плом-
бирования корневых каналов эффективен всегда в случаях применения его по по-
казаниям и позволяет добиться апексогенеза временных резцов с незавершенным
развитием корня, а также надежно обтурировать корневые каналы после лечения
гангренозного пульпита, протекающего с образованием свища, или хронического
гранулирующего периодонтита, при котором показано эндодонтическое лечение.
° качестве примеров приведем несколько клинических ситуациг с набором рент-
генограмм в динамике (рис. 67—70).
В качестве альтернативы цинкоксидэвгеноловой пасте предлагаются пасты
«а основе йодоформа [ 154]. К достоинствам этих материалов относятся дезинфици-
рующие свойства и легкость «введения—выведения». Их использование во многих
Учаях позволяет добиться полного излечения периодонтита [161]. Так, например,
Мбирование корневых каналов временных резцов верхней челюсти и моляров
^метиком «Эндофлас» продемонстрировало 70% успешных результатов в течение
мес. с момента лечения [69].
\/г аК° наблюДе™е в течение многих лет отдаленных результатов лечения пас-
(Рй< ^ле^аРех>> показало резорбцию материала в канале в интервале от 6 мес. до 1 года
йию	Хотя ее использование действительно приводило к быстрому устране-
в .Имеющихся свищей и аппликационный способ введения был очень удобен
йзм °Те с маленькими детьми, противодействующими лечению. Паста не вызывала
Нения цвета эмали прорезывающихся постоянных зубов (рис. 75, 76).

Рис. 69. Пломбирование корневых каналов центральных
резцов у ребенка 1 год 10 мес.
Рис. 71. Периодонтальный абсцесс со сви-
щом в области 51, 61 у ребенка 2 лет 8 мес.
Отмечается расширение периодонтальной
щели по боковой поверхности корня 51,
повышенная прозрачность костной ткани
по медиальной поверхности корня и в об-
ласти его верхушки.
Рис. 70. Пломбирование
корневого канала 53 у ре-
бенка 3 лет 7 мес. Обращает
на себя внимание отсутствие
соседних зубов. В разное вре-
мя у ребенка было удалено
12 зубов. Кооперация с ним
затруднена из-за негатив-
ного непреодолимого отно-
шения к лечению. Однако
помимо эндодонтического
лечения 53 удалось выпол-
нить методику отсроченного
пломбирования 55 и проте-
зирование его одиночной ме-
таллической коронкой. Зыли
изготовлены 2 частичных
съемных пластиночных про-
теза на верхнюю и нижнюю
челюсти. Находится на ди
пансерном наблюдении.
Наблюдение за состоянием периапикальных тканей и качеством герметиза1
полости эндодонтического доступа проводится с помощью рентгенологи1 ескид
снимков с интервалом 6 мес.; за состоянием реставрации коронки, обеспечиваю
щей функциональную нагрузку на данный фрагмент зубо-челюстного ряда, в со-
ответствии с планом диспансерного наблюдения — каждые 2—3 месяца (рис. '
85).
Другие способы пломбирования корневых каналов временных резцо
Пасты на основе гидроокиси кальция из-за своих антибактериальных свойс в т
же могут применяться для пломбирования корневых каналов временных зубов I
117]. Но к числу их недостатков относятся высокая растворимость и негатив
влияние на периапикальные ткани при переполнении корневого канала.
86
методы лечения зубов у детей до 3 лет
Современные
72. Корневые каналы 51,
подвергнуты эндо-
6 итическому лечению и за-
Лпомбированы йодоформсо-
ерхашей пастой «Metapex».
рис. 73. Спустя 11 мес.
в результате возникшего
обострения 51 был уда-
лен. а рентгенограмма по-
казала частичную резорб-
цию пасты в корневом
канале 61.
Рис. 74. Несмотря на по-
вторное заполнение пас-
той корневого канала 61,
рентгенограмма, сделан-
ная еще через 12 мес. по-
казала полное отсутствие
ее в корневом канале.
\х -Л ’ $
РентгеногРамма того же пациента,
Лцсь ^Ная в возрасте 6 лет 10 мес. Прореза-
Ней и Остоянные центральные резцы верх-
РезцоеЛК)сти‘ Корни временных боковых
Ццц В В стаДии физиологической резорб-

Рис. 76. Внешний вид прорезавшихся по-
стоянных боковых и центральных резцов
у пациента, рентгеновские снимки которого
приведены на рисунках 71—75. Эмаль про-
резавшихся постоянных резцов интактна.
Рис. 77. Рентгенограмма зубов фронтального отдела верх-
ней челюсти ребенка в возрасте 3 лет 11 мес Коронка
61 разрушена на 1/2; корневой канал запломбирован на-
половину, негерметично. На аипроксимальных поверхно-
стях 52, 51 — кариозные полости Дефект медиального угла
и режущего края коронки 51. Кариозная полость контакт-
но-медиальной поверхности с разрушением медиальною
угла коронки 62
Рис. 78. После достижения
сотрудничества с ребенком
корневой канал 61 подверг-
нут повторному эндодонти-
ческому лечению, обтуриро-
ван цинкоксидэвгеноловой
пастой

Рис. 79. Внешний вид зубов той же пациентки на этапе
диспансерного наблюдения через 1 год. Пломбирование
дефектов проводилось компомером Отдаленный резуль-
тат показывает необходимость коррекции пришеечной
части реставрации 61 и финишной обработки части рес-
таврации медиальною угла коронки 51.
Рис. 80. Рентгенограмма
зубов, изображенных на рй"
сунке 73. Корневой канал
61 запломбирован герме-
тично на 2/3 длины; краевое
прилегание пломб 51, 52, 6 ,
62 хорошее.
-------- 
88
0ременные методы лечения зубов у детей до 3 лет
gl. Рентгенограм-
Fz] после обтурации
маоНевого канала цинк-
г, эБгеноловои пастой
ребенка 2 лет. Родители
братились с жалобой
на быстрое разрушение
передних зубов и появ-
пение свища на десне.
После традиционной эн-
додонтической обработки
канал был запломбиро-
ван Отношение ребенка
к лечению было негатив-
ным непреодолимым.
Рис. 82. Спустя несколь-
ко недель последовало
повторное обращение
в связи с необходимостью
эндодонтического лече-
ния 51, коронка которого
сломалась и на десне
появился свищ Канал
51 запломбирован цинк-
оксид эвгенол свой пастой.
Рис. 83. Спустя год контрольная рентгенограмма показала
полную сохранность корневого герметика в корневых ка-
налах, отсутствие патологических изменении в периодон-
те. Отношение к лечению у ребенка было положительным
Он был готов к проведению реставрации коронок.
kien* 84’ боронка 51 восстановлена компо-
' \О реставрации зуб выглядел анало-
г Но соседнему 61.
Рис. 85. Коронка 61 восстановлена компо-
мером.
А.Кнаппвост для эндодонтического лечения корневых каналов временных зъ
бов при гангрене пульпы или периодонтитах предлагает использовать препара/
на основе высокодисперсной гидроокиси «Меди-кальция», стабильной равнэвц 1
ной системы, в которой наряду с ОН- ионами в качестве действующих субстанцц-
выступают ионы гидроксокупрала и коллоид [292]. Дезинфицирующая активност
данной системы обусловлена протеолитическим действием ОН_-ионов и не ави
симым от протеолиза особенно мощным действием гидроксокупрала на микрооп
ганизмы путем извлечения серы из аминокислот. Необходимо обратить вниманц'
на то, что только жидкая фаза, а не вещество в твердом виде обладает высокой
дезинфицирующей активностью. Поэтому условие соблюдения герметизма в ин-
тервалах между посещениями становится неактуальным.
Оснащение метода: рентгеновский аппарат; К-файлы и бумажные абсорбенты
№40—90 по ИСО; эндодонтический шприц и иглы, дистиллированная вода дЛя
инстилляции корневого канала; «Купрал»; высокодисперсный гидроксид кальция-
атацамит; временный пломбировочный материал.
Методика выполнения. Проводится инструментальная обработка канала; ин-
стилляция осуществляется только дистиллированной водой. .Затем очищенный
канал заполняется смесью, которая готовится непосредственно перед ее внесением
в канал из 2 паст: 9 частей гидроокиси «Меди-кальция» («Купрала») и 1 части гидро-
ксида кальция высоко дисперсного, которые разводятся дистиллированной водой
до получения сметаноподобной консистенции. Канал можно оставить открытым,
но можно и традиционно закрыть его временной повязкой на срок 8—14 дней.
В следующий визит канал промывается дистиллированной водой, высушива-
ется и его приапикальная часть заполняется пастой того же состава, но уже без
разведения. Паста вносится на кончике ручного эндодонтического инструмента
или зонда. Остальная часть канала (до устья) с помощью каналонаполнителя плом-
бируется атацамитом. Атацамит — кальций- и медь-содержащий цемент. После
отверждения он становится сухим, но не твердым. Адгезия к нему пломбировочных
материалов — СИЦ или комгюмера — хорошая. Поэтому данный вариант лечения
удобен, эффективен, так как показал хорошие отдаленные результаты в сроки до 3
лет, и биологически безопасен, что позволяет рекомендовать его для работы с ма-
ленькими детьми.
90
Глава 3
УДАЛЕНИЕ ВРЕМЕННЫХ ЗУБОВ
У ДЕТЕЙ ДОЗ ЛЕТ
Показания: воспалительно-деструктивный процесс в заапикальной области, пред-
ставляющий угрозу формированию коронки постоянного резца (см. рис. 87—94).
Оснащение метода: рентгеновский аппарат; «Friljet»; хирургическая гладилка;
Вь ;ы для удаления временных зубов данной анатомической группы; компресс
для альвеолы «Alvogyl».
Комментарии. Когда у ребенка имеются хронические или периодически появ-
ляющиеся свищи или абсцессы (см. рис. 86), функция зубов становится ограни-
ченной. Рентгенологическое исследование и клиническая картина в большинстве
случаев указывают на прогрессирующий патологический процесс и вовлечение
в него фолликула постоянного зуба. Такие временные зубы должны быть удалены
с последующим замещением частичным съемным протезом.
Методика выполнения. С целью принятия правильного решения, уточнения
диагноза и проведения дифференциальной диагностики необходимо провести
рентгенологическое исследование. Безусловно, лучшим условием для удаления
временных зубов будет проведение этого вмешательства под наркозом. В случае
отсутствия такой возможности, при наличии показаний к удалению и отсутствии
противопоказаний возможно проведение этой операции под местной анестезией
охлаждением. Для этого катетер аэрозольного баллона «Friljet» необходимо раз-
местить в 5—10 см от анестезируемой зоны и быстро распылить препарат. Через
несколько секунд (после побледнения слизистой оболочки обработанной области)
провести удаление временного зуба, в соответствии с принятыми правилами. Лун-
ку Удаленного зуба заполнить тампоном альвеолярного компресса.
Прогноз: благоприятный. В течение 2 дней рекомендуется применение обезбо-
ливающих препаратов на основе парацетамола в возрастных дозировках.
Наблюдение. С целью сохранения места в зубной дуге при преждевременном
Удалении временного зуба необходимо протезирование частичным съемным пла-
СТиНочным протезом. Приступить к протезированию можно через 10—14 дней по-
СЛе Удаления.
91
Главаз
Рис. 87. Патологическая ре-
зорбция корня 51 на 1/2 у ре-
бенка 3 лет и патологическая
резорбция корня 61 более
1/2, с разрежением костной
Рис. 86. Хронические свиши на альвеолярной десне в об-
ласти проекции верхушек корней 52. 62; полное разруше-
ние коронок центральных и боковых временных резцов
на верхней челюсти; дефект эмали 53 с признаками мело-
вых пятен по периферии.
Рис. 89. Рентгенограмма
зубов ребенка, изображен-
ного на рисунке 17: полная
патологическая резорб-
ция корня 51 (имеющего
свищевой ход на десне).
Периодонт 52 (в проекции
верхушки которого так-
же имеется свищевой ход)
без видимых патологиче-
ских изменений;корень
обычной длины.
Рис. 90. Рентгенограмма
того же ребенка после эн-
додонтического лечения
52. 61 — глубокие кариоз-
ные полости на аппрок-
симальных поверхностях
коронки.
ткани окружающего перио-
донта и разрывом кортикаль-
ной пластинки зачатка 21.
Рис. 88. Рентгенограмма зубов фронталь-
ной группы верхней челюсти ребенка, изо-
браженного на рисунке 4: патологическая
резорбция корней 51, 61 на 1/2 длины;
глубокая кариозная полость 62, не сооб-
щающаяся с полостью пульпы.
92
леНие временных зубов у детей до 3 лет
Рис. 9L 51 удален; протези-
рование 61 металлической
коронкой с пластмассовой
фасеткой.
Рис. 92. Разрушение кортикальной пластинки зачат-
ка 11 в результате гангрены пульпы 51, сопровождающей-
ся патологической резорбцией корня у ребенка 3 лет.
Рис. 93. 51, 52 не сформиро-
ваны; гибель зоны роста 51.
Хронический периодонталь-
ный абсцесс со свищом у ре-
бенка 2 лет.
* 4. Полная патологиче-
61- нРез°РбЦия корней 51,
Ня Л^ьная резорбция кор-
У ребенка 4 лет.
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ЗУБОВ
И ЗУБНЫХ РЯДОВ У ДЕТЕЙ РАННЕГО
ВОЗРАСТА В СООТВЕТСТВИИ
С ПЛАНОМ РЕАБИЛИТАЦИИ ПОСЛЕ
ЛЕЧЕНИЯ КАРИЕСА
.................................................................... агяямям
:т детей раннего возраста врач может столкнуться с необходимостью протези-
рования первых временных моляров; разрушенных клыков, и резцов верхней че-
люсти; протезирования зубного ряда из-за полнот потери или потери коронковой
части одного или нескольких фронтальных зубов. Раннее (начиная с 2-летнего
возраста) зубное протезирование является составной частью лечебно-профилакти-
ческой и реабилитационной программы детей с высоким уровнем интенсивности
кариеса и высоким риском его развития и не должно служить препятствием ни для
врача, ни для родителей. Неадекватная реставрация зуба после проведенного ле-
чения или отсутствие необходимого зубопротезирования создают предпосылки
для рецидива кариеса, значительного снижения жевательной функции, что может
послужить причиной как развития зубочелюстных деформаций, так и сохранения
(а иногда даже усугубления) риска развития кариеса.
Деформации окклюзии, возникающие у детей в связи с потерей или функцио-
нальной неполноценностью зубов, всегда значительны и отличаются от деформа-
ций, возникающих у взрослых. Именно поэтому чрезвычайно важно сохранять
в анатомическом соответствии временные зубы до их физиологическом смены,
используя для этого все методы терапевтического, хирургического и ортопедиче-
ского лечения.
Протезирование тонкостенными металлическими коронками
Этот метод относится к числу методов, которые не требуют вмешательства орто-
донта.
Показания: первые временные моляры с частичными, но довольно значитель-
ными по площади дефектами твердых тканей; наличие нескольких дефектов на од-
ной коронке зуба, гипоплазия эмали; моляры после проведенного в них эндод°н
тического лечения.
Оснащение метода: набор стандартных тонкостенных металлических корон
фирмы «ЗМ-ESPE»; гель для аппликационной анестезии; гладилка; стекдоионо
мерный или поликарбоксилатный цемент для фиксации коронок; флосс; резино
вая чашечка и паста для окончательной полировки коронки.
94
|Тезирование зубов и зубных рядов у детей раннего возраста
Методика припасовки и фиксации коронки. В нашей клиническом практике
- одном из случаев не потребовалось проведения эндодонтического лечения
в wnv‘" ----J----	г	,
К одом ампутации пульпы, так как коронки естественных зубов имели частичные
М®	nzwni-lTun ГТЛТТГЛП'ГМ ПХ/ПКПЬТ Пппдлпиппгк ТТРЧеМИг? МРТГШЯМИ APT И ПТ-
— w -Г л
какправило,
01>>нёнадобностыо. Далее, в соответствие с маркировкой, выбиралась коронка, пол-
сро
1 без вскрытия полости пульпы. Проводилось лечение методами А *Т и от
ценного пломбирования. В связи с тем, что зубы, нуждавшиеся в реставрации
имели окклюзионные и аппроксимальные дефекты, этап уменьшения
л*’с(угы прикуса и препарирования аппроксимальных поверхностей исключался
ВЬненадобностью. Далее, в соответствие с маркировкой, выбиралась коронка, пол-
33 стью покрывающая естественную коронку зуба. Для этого нужно постараться
точно определить высоту коронки и соответствие ее десенного края анатомическо:’
форме пришеечной области.
Ф им гладилкой в зубо-десенный желобок вводился аппликационный гель для
уменьшения неприятных ощущений, связанных с введением краев коронки под
десну. Припасовкой коронки проверяется ее анатомическое соответствие. После
завершения припасовки поверхность зуба и внутренняя поверхность коронки
обезжириваются и высушиваются, после чего коронка заполняется цементом для
фиксации. Коронка сажается на зуб сначала с язычной стороны, а потом сверху
на щечную сторону. При посадке должно быть сопротивление. Признаком пра-
вильной посадки коронки на зуб является характерный щелчок, обусловленный
плотным обхватом шейки зуба. Коронка несколько минут удерживается пальцами,
пока цемент не застынет. После полного застывания цемента любой его избыток
егко удаляется (с аппроксимальных поверхностей у десенного края). При наличии
соседних зубов для этой цели лучше всего использовать флосс с завязанным на нем
одиночным узлом. Он протягивается взад-вперед через межзубной промежуток
у шейки, удаляя избытки цемента. Для окончательной полировки коронки жела-
тельно использовать резиновую чашечку7.
Наблюдение: проводится в сроки диспансеризации. Клинически и рентгено-
логически (с интервалом 6 мес.) оцениваются состояние десны и проксимальных
контактов, краевая адаптация, окклюзионное соответствие, качество фиксации;
состояние периодонта.
Прогноз. Всего подобным образом в нашем наблюдении было отреставрировано
36 первых временных моляров верхней челюсти у 23 детей до 3 лет. Отдаленные ре-
зультаты (18 человек наблюдаются в те-
чение 3 лет) показали хорошую степень
фиксации коронок и отсутствие ослож-
Ю0)И^ В ВЬ1леченных 3Убах (рис. 95—
Опубликованы результаты 4 -летнего
людения пациентов, пользующихся
^тими коронками [152]. Клиническая
Рентгенологическая оценка состоя-
Кп ^е<Сны и проксимальных контактов,
^аев _>й адаптации, окклюзионного со-
высоТ£ТВИЯ И качества фиксации была
йа^Слозкнения' Возможно развитие эн-
кв °нтическ°й патологии в силу неаде-
к Пости лечения при подготовке зуба
Пра5ОТезиР°ванию. Однако в пашен
тике такое осложнение не наблю-
Рис. 95. Состояние периодонта 54 зуба,
покрытого коронкой, без признаков пато-
логических изменений. Срок наблюдения —
3 года. Протезирование было проведено
в возрасте 2 лет 2 мес.
95

Рис. 99. Рентгенограмма того же зуба, сде-
ланная на этапе диспансерного наблюдения
спустя 2 года.
Рис. 96. Осмотр ребенка 3 лет. Коронки
на 54, 64, зафиксированы год назад. Корне-
вые каналы 51, 62 запломбированы. Дефект
режущего края 53. Дефект зубного ряда,
обусловленный преждевременным удале-
нием 52, 61; недоразвитие фронтального
отдела верхней челюсти.
Родители ребенка не мотивированы на сис-
тематическое получение стоматологической
помощи.
Рис. 97. 85 вылечен методом девитальной
ампутации у ребенка 3 лет 6 мес.
Рис. 98. 85 был отреставрирован с помощью
тонкостенной металлической коронки.
Рис. 100. Порок развития зубов, осложнен-
ный кариесом. Окклюзионная поверхность
54 реставрирована стеклоиономерным
цементом; коронка 64 имела дефект твер-
дых тканей не только с окклюзионной,
но и со щечной поверхности, поэтому
ее реставрация была выполнена с помощью
стандартной металлической коронки. 52-
62 разрушены; корневые каналы этих зубов
запломбированы цинкоксидэвгеноловой
пастой. Ребенок с 2 лет пользуется пласти-
ночным протезом на верхнюю челюсть.
далось, равно как и в немногочислен
ных публикациях.
А вот на что следует обратить внима
ние родителей, так это на возможность
расцементировки коронки, в связи с че'
им необходимо дать соответствую
инструкции.
Комментарии. В детской стомаюЛ0
гии и раньше широко применялись пр°
96
ирование зубов и зубных рядов у детей раннего возраста...

в 1987 г. фирмой «ЗМ-ESPE» набора стандартных коронок существенно
:, в литературе появляют-
тические тонкостенные металлические коронки, изготавливаемые из сталь-
фИ-ЛЯ ли титановых гильз-заготовок сечением 140—150 мкм [263; 281; 345; 391].
нь С1 емосгь детей с пороками твердых тканей временных зубов в коронковом
Визировании в период формирования прикуса составляет 17,14+2,40% [391].
^°зДа^ю работу детских стоматологов. Начиная с 1992 г.
К° общения об успешности их применения [46].
сЯ восстановление анатомической формы временных моляров с помощью тонко-
ых металлических коронок способствует нормализации физиологического
СТеновесия зубных рядов; сохраняет их физиологическую ценность в течение дли-
Р ьного срока (вплоть до смены на постоянные); предотвращает рецидив кариеса,
следовательно, дальнейшее разрушение зубов; обеспечивает нормальный рост че-
3юстных костей, развитие фолликулов постоянных зубов, своевременное их про-
езывание и правильную артикуляционную установку; нормализует жевательную
функцию и обеспечивает гармоничное развитие лицевого черепа. Устранение де-
фектов межзубных контактов предупреждает смещение временных и неправиль-
ное прорезывание постоянных зубов в будущем.
Протезирование временных резцов
Прогрессирующий некроз пульпы зубов фронтальной группы верхней челюсти,
развивающийся в результате присоединения кариеса к участкам порочно развитых
тканей, а также рентгенологически выявляемые изменения периодонта подчас
указывают на невозможность их эндодонтического лечения. Решение удалить эти
зубы сопровождается необходимостью последующего изготовления частичного
съемного пластиночного протеза.
В другой ситуации эндодонтическое лечение и сохранение корней в зубо-че-
люстном ряду возможно. Однако оно тоже должно быть дополнено протезирова-
нием (рис. 101, 102). В противном случае, отсугствие адекватного протезирования
в течение длительного срока может привести к снижению высоты прикуса, что
обусловит установку прорезывающихся постоянных зубов на более низком уровне.
Отсутствие полноценной жевательной нагрузки на такие участки челюсти, а так-
же в зоне отсутствующих зубов приводит к разрушению зон роста, расположенных
вокруг каждого временного зуба, что за-
являет рост челюсти на этих участках
и способствует развитию дентоальвео-
лярного удлинения. У основания беззу-
ой альвеолярной части челюсти может
0 разеваться плотный костный рубец,
препятствующий своевременному про-
резыванию постоянных зубов. Отсут-
твие необходимых артикуляционных
нктов приводит к задержке речевого
увитая, а значит, замедляет и психи-
ское развитие ребенка; формирует
его патологические привычки про-
зов Ь1ВаНИя языка в искусственно обра-
ц анное пространство, сосания паль-
Пп ’ инородных предметов; создает
лю ДПосыл™ для дисбаланса мышц че-
стно-лицевой области. В подобных
Рис. 101. Дефект зубного ряда, обусловлен-
ный преждевременным удалением 51, 61.
Корни 52, 62 без признаков клинического
воспаления, в зубной дуге сохранены. Из-
менены в цвете в результате проводившего-
ся серебрения.
Развития, а значит.
97
Глава4
Рис. 102. Без удаления 52, 62 для ребенка
изготовлен частичный съемный пластиноч-
ный протез на верхнюю челюсть. Окклюзи-
онные поверхности 55, 54, 64 восстановле-
ны компомером после завершения лечения
методом отсроченного пломбирования.
65 — неинвазивная герметизация фиссур
жидкотекучим компомером.
случаях изготовление частичных ск
ных протезов способно предотврат
развитие указанных нарушений.
В основе решения использовать
кой протез лежат два практически DTa'
неценных момента: тщательная оцец6
клинической ситуации (класс зуба
личие места, группа здоровья и сост, ,
ние полости рта) и готовность родит
лей к принятию предлагаемого метоп~
лечения. Часто бывает так, что ст 
и комплексы родителей затруднЯ10
выполнение этого этапа реабилитаи >
ребенка после проведенного лечения
Как следствие — частые потери полом-
ки протеза, отказ от его использования
При этом выдвигаются самые разнооб-
разные мотивы, которые, по мнени]
родителей, могут служить оправдани-
ем игнорирования съемной пластинки.
Умелое, аргументированное объяснение
врачом того, каких проблем в состоянии здоровья ребенка удастся избежать помо-
жет родителям укрепиться во мнении о необходимости выполнения и этой реко
мендации.
Детские съемные протезы просты в использовании, легки в адаптации, безо-
пасны и эффективны. Они способствуют восстановлению анатомической формы
зубного ряда, нормализации жевательной функции, правильному росту челюсти,
служат для профилактики дисбаланса мышц челюстно- лицевой области. Их мож-
но менять по мере роста пациента, улучшая эстетику и тем самым устраняя пси-
хологические проблемы. С другой стороны, в первое время они могут причинять
неудобства малышам; требовать более частого наблюдения или починки. Для того
чтобы ребенок пользовался таким протезом, нужна высокая степень осознания
необходимости в данном методе лечения хотя бы одним из родителей и высокая
степень взаимопонимания с ребенком.
В зарубежной литературе встречаются сообщения об отдаленных результа т-
протезирования временных резцов с помощью коронок: после проведенного эн-
додонтического лечения у 3-летнего мальчика было выполнено протезирован^
3 временных резцов верхней челюсти металлическими коронками с пластмассо-
выми фасетками [14].
P Shah и соавт. оценили состояние 46 временных передних зубов у 12 детей,
которым было проведено протезирование с помощью металлических коронок с о
лицовкой, обращая внимание на ретенцию коронки, фиксацию фасетки и сте
пень износа облицовки. Средняя продолжительность службы коронок составляя»
17,5 мес. В 61% случаев коронки выглядели безупречно и родители были доводьн
полученным эстетическим результатом. 13% коронок полностью утратили обли
цовку; 11 % — утратили ее частично и 15% — только по режущему краю [172].
W.Waggoner указывает на 30—39% неудач при протезировании временных пер
них зубов коронками с облицовкой, также доказывая их очевидную эффективно
и эстетическую ценность [201].
98
тезИРование 3Убов 11 зубных рядов у детей раннего возраста...
лднако варианты эстетическом ре-
сТпукции временных резцов, раз-
Ценных вследствие кариеса, продол-
'' i . оставаться предметом поиска для
КскИХ стоматологов. Обмен опытом
Де данному вопросу находится в фокусе
Остального внимания специалистов
Ос. ЮЗ, 104).
Простой, быстрой и эффективной
читается техника установки в устье
корневого канала штифта из нержавею-
щей стали с последующей реставрацией
коронки компомером [137]. Подобным
образом было выполнено 96 реставра-
ций У 25 детей. Спустя 18 мес. 81,2%
из 96 реставраций удалось осмотреть —
60 (79,9%) из них были интактны.
Максимального результата за мини-
мальное время можно достичь, исполь-
зуя «стрип-коронки», больше известные
в России как целлулоидные колпачки
[304]. Хотя в отдаленные сроки зубы,
реставрированные с помощью колпач-
ков, демонстрируют до 5С% неудовле-
творительных результатов в виде раз-
личной степени выраженности отколов
Рис. 103. Порок развития твердых тканей
52—62, осложненный кариесом. Коронки
51,61 имеют циркулярную форму пораже-
ния.
Рис. 104. Восстановление коронок 51,
61 компомером (атравматичная обработка,
адгезивная методика).
реставрационного материала, из кото-
рого была изготовлена коронка [274].
До настоящего времени научно обос-
нованные клинические данные о том,
какому виду реставрации коронок временных резцов следует отдать предпочтение,
пока отсутствуют [202]. Тем не менее необходимо использовать все возможности
Для сохранения функции и эстетики зубного ряда.
99
Глава 5
СОВРЕМЕННЫЕ СТРАТЕГИИ
ПРОФИЛАКТИКИ РАННЕГО КАРИЕСА
Лечение кариеса у маленьких детей, складывающееся из пломбирования и уда-
ления пораженных кариесом зубов, приводит к неудовлетворительным клиниче-
ским последствиям: через год после санации рта возникает около 40% рецидивов
Такой подход оценивается как малорезультативный и нуждается в серьезной кор-
рекции. Современные стратегии профилактики и стабилизации кариозного про-
цесса направлены на:
—	сокращение и регламентацию потребления детьми углеводов, коррекцию дие-
тических пристрастий;
—	обучение родителей рациональной гигиене полости рта детей;
—	предупреждение вертикальной трансмиссии микрофлоры от взрослых;
—	повышение резистентности зубов.
Питание
Совершенно очевидно, что полную, развернутую консультацию по составу рацио-
на питания может дать только диетолог. Стоматолог же, используя методы оценки
питания своего пациента, обращает внимание на частоту приемов пищи и распре-
деление в течение 24 ч; частоту и количество употребления сахара и других л<
коферментируемых углеводов; консистенцию пищи, насыщенность ее фторида'
ми, обращая внимание родителей пациента на роль, которую играют эти факзоРь1
в риске развития кариеса.
Так, например, если количество углеводов, употребляемых ребенком в течение
дня, соответствует возрастным нормам (см. Приложение 4, табл. 15, 16), можь°
говорить о низком риске развития кариеса по данному фактору. Но одним из клю-
чевых моментов в оценке риска является частота приема сладостей. Даже неболь
шой перекус — пирожное или конфета — в интервалах между основными приема^11
пищи содействует продуцированию кислот. Поэтому риск развития кариеса повЫ
шается.
Низкая частота приемов пищи в день (максимум 5, включая перекусы) соотве’’
ствует и низкому риску развития кариеса. Повышение частоты приемов до
лее влечет за собой существенное возрастание риска.
Интересно, что низание детей существенно зависит от культурных фактор
включающих социальные и семейные нормы. Если родители пациента и вря4 о
носятся к различным социальным группам, то рекомендации врача относитесь
изменения привычек питания в семье игнорируются [160]. Так, 78% родителей Д
100

^временные стратегии профилактики раннего кариеса
й страдавших ранним кариесом, несмотря на то, что были проинформированы
те„реде кариесогенных продуктов и напи гков, все же продолжали давать ребенку
°бдочн й сок в бутылочке либо перед засыпанием, либо во время сна [95]; 54%
Яодителей знали о вреде ночного питья и еды для состояния зубов и, тем не ме-
Р не отказывались от них [6]. Однако, несмотря на то, что знания родителе1;
Й пользе рационального питания детей редко материализуются на практике, они
олжны постоянно пополняться в беседах, проводимых во время диспансерных
осмотров. Оптимально, если стоматологическое просвещение и мотивация к уходу
остью рта детей и ограничению сахара в их пищевом рационе начинается
еще в период беременности. В результате такой работы, проводимой с будущими
и молодыми родителями, удается достичь редукции прироста кариеса временных
зубов у детей до 86% при физиологически протекавшей беременности и 78 % — при
осложненной [268]. Таким образом, санитарно-просветительская работа является
составной частью базовой программы профилактики детей, имеющих риск разви-
тия кариеса.
Гигиена полости рта
— присоединить к зубной щетке минимум пасты [11].
Многочисленные российские и зарубежные источники литературы указывают
на необходимость ухода за детскими зубами с момента их появления. Уход за зуба-
ми младенцев складывается из удаления зубной бляшки как с помощью щеток-на-
палечников, так и с помощью марлевых тампонов, обильно смоченных кипяченой
водой. Причем особое значение имеет качественное выполнение этой процедуры!
Разрушение зубной бляшки не менее одного раза в день по своей результативности
превосходит привычку многократной чистки зубов [4; 146].
Считается, что первые зубы тоже нужно чистить дважды в день, а после проре-
зывания временных моляров
Рекомендации стоматологов сводятся к тому, что такая паста не должна содержать
фтор из-за возможности его заглатывания малышом, так как избыточное потреб-
ление фтора в период формирования зубов считается одной из причин развития
Флюороза. Одно из исследований попробовало опровергнуть этот факт, показав,
что зубная паста редко вызывает данную патологию [206]. В настоящее время, когда
Распространенность и интенсивность кариеса у детей раннего возраста стали ката-
строфически расти, использование ф горидсодержащих паст считается не только
желательным, но и необходимым в связи с их доказанным влиянием на редукцию
кариеса [34; ПО; 128; 190; 213; 219]. Обратим внимание на одно из исследований
по результатам применения фторидсодержащей зубной пасты у детей. Оно по-
казало снижение проницаемости белых кариозных пятен на 36,2%, уменьшение
размеров на 23,7%, уменьшение электропроводности участков очаговой деми-
Рализации на 45,5% и повышение скорости реминерализации эмали на 13,1%.
РИрост интенсивности кариеса при этом сократился на 1,82±0,27% [228].
По АССОЦИаЦия стоматологов Германии в 2000 г. опубликовала рекомендации
• шзованию фторид содержащих зубных паст для детей раннего возраста,
оторыми согласилась экспертная комиссия ВОЗ. Согласно мнению ушных,
5°^Л1°Дения наилучшего баланса между профилактикой кариеса и развити-
5$ ФЛ1°ор°за, целесообразно применение паст с концентрацией фторидов 500—
Ppm, так как использование зубных паст с меньшей концентрацией фторидов
ри отсутствием неэффективно [109]. У детей с высоким риском развития ка-
Са Необходимо использование более концентрированной фторидсодержащей
пасты (1000-1100 ppm) [207]. Например, в Бразилии в группе детей от 20 до 30
применяли зубные пасты с содержанием фтора 1500 и 1100 ppm. Количество пасть/
наносимой на щетку, было минимальным. 64,3% детей не полоскали рот и не спле’
вывали пасту после чистки зубов. При этом статистически значимых отличи"
в количестве оставшегося в полости рта фтора при использовании паст разн0-
концентрации выявлено не было [142]. В другом группе детей, живущих на севера
западе Великобритании, средний возраст которых составлял 30 мес., использовали
зубную пасту с 400 и 1450 ppm фтора. 7 2% пасты, наносимой на щетку, оставалось
в полости рта после чистки зубов, а количество проглатываемого фтора составляло
0,10 и 0,42 мг соответственно, что существенным образом не влияло на изменения
в состоянии здоровья детей [22]. Итак, для детей с кариесом, несмотря на ранний
возраст, целесообразно рекомендовать к применению фторидсодержащие пасты
Их примерный перечень приведен в Приложении 4. Специальных детских зубных
паст с содержанием фтора более 550 ppm в нашей стране пока нет. Однако есть
гели «Just for kids» (с 0,4% фторидом олова) и «Stangard», применять которые реL
комендуется после традиционной чистки зубов, однократно, на ночь, нанесением
на очищенные поверхности и сохранением без полоскания. Благодаря фтори -
олова происходят уменьшение образования органических кислот бактериями, за-
труднение регуляции внутриклеточного обмена в них, нарушение мембранного
транспорта и адгезии микроорганизмов к поверхности зубов [ 183: 188].
Подавление микрофлоры
Другой важный подход в профилактике развития кариеса у детей раннего возрас-
та — предупреждение преждевременной колонизации полости рта ребенка карие-
согенной микрофлорой, а в случае регистрации различных уровней ее обсеменен-
ности — подавление ее активности.
Как уже говорилось выше, источником микробов для ротовой полости ребенка
являются матери или другие ухаживающие за ним взрослые. Реставрация зубов,
лечение и профилактика заболеваний пародонта в сочетании с химической су прес-
сией патогенной флоры полости рта у матерей способствуют профилактике разви-
тия кариеса у детей раннего возраста. Риск вертикальной трансмиссии кариесо-
генных микробов можно снизить благодаря регулярному использованию матерью
жевательной резинки, содержащей ксилит [10]. У детей, чьи матери в течение 5 лет
регулярно использовали такую жевательную резинку, отмечалось снижение уровня
У. mutans и активности кариеса [91].
Другим способом снижения числа микроорганизмов в полости рта является
использование различных форм хлоргексидина (в виде зубных паст, ополаскива-
телей, гелей, лаков) [3; 199]. Их применение возможно параллельно и у детей, и'
их матерей. Например, использование один раз в неделю в течение 12 нед. 0,2д
хлоргексидинсодержащего геля для чистки зубов у 10-месячных детей привел0
к редукции S. mutans до нулевого уровня ]204]. А у 3-летних детей с интактным
зубным рядом и высоким риском развития кариеса через 1,5 года регулярно1'®
применения (однократно в течение 3 последовательных дней с интервалом 3
тот же гель оказал умеренное ингибирующее действие на S. mutans', 66,4% ЙеТ
продолжали сохранять интактный прикус [ 149].
При сравнении скорости снижения численности колоний микроорган
от применения хлоргексидин- и фторидсодержащего геля оказалось, что ур I
S. mutans значительно снижался после обработки зубов хлоргексидинсодер^"
102
рис. 105. Проводится обработка хлоргскси-
j содержащим лаком зубов у двухлетнего
ребенка с высоким риском развития кари-
Рис. 106. Проводится сбор слюны у мальчи-
ка 3 лет для определения уровня микробной
обсемененности полости рта.
еса.
щим гелем (это происходило спустя 4 иед. регулярных покрытий), при обработке
фторидсодержащим гелем похожих результатов удавалось добиться только спустя
12 нед. [144].
Профессиональная гигиена 3 раза в неделю с гелем, содержащим либо 1 % хлор-
гексидин, либо 1,20% AMF, также приводила к снижению S. mutans, однако, к
исходному уровню количество 51. mutans возвращалось на 11 -й неделе после ис-
пользования хлоргексидинсодержащего геля и на 7-й неделе после применения
геля с фторидом олова [144].
Оптимальным является также использование биглюконата хлоргексидина
для подавления ацидогенной микрофлоры в виде 1- минутной ротовой ванночки
[349].
Покрытие лаком «Cervitek», содержащим 1% хлоргексидин и тимол, фиссур
постоянных моляров у детей младшего школьного возраста сокращало вероятность
развития фиссурного кариеса и приводило к снижению 5. mutans, обнаруживаемых
даже спустя 3 мес. [178].
Высокоэффективный результат был получен от применения 10% повидон-йо-
Дина, наносимого 2 раза в месяц в течение 1 года на интактные зубы детей 12—
19 мес., имевших высокий риск развития кариеса. Спустя 12 мес. у 91+5' г? детей
кариес отсутствовал [24].
Следовательно, местная аппликация различных средств, обладающих антимик-
робными свойствами, — довольно перспективна для стабилизации и профилакти-
ки раннего кариеса (рис. 105, 106).
2^вышение резистентности зубов
ция процессов реминерализации чрезвычайно важна как для интактных
ов пациента, имеющего высокий риск развития кариеса, так и для имеющих
РИес^Ю степень поРажения зубов пациента с высоким уровнем интенсивности ка-
Те ° связи необходимо обратить внимание на новые реминерализующие сис-
^Ь1> Удобные для применения у самых маленьких детей.
1ЛЗ
Г”ава j
«Tooth Mouss» (фирма «GC»)
Основу препарата составляет казеинфосфопептцд, получаемый из коровьего
лока. Он хорошо связывается с твердыми тканями зубов, биопленкой. бць°'
налетом и бактериями. Ионы кальция и фосфата сохраняются в нем в аморфи .
форме, благодаря чему проникают в ткань зуба и обеспечивают превентивное
ствие препарата. У детей 3 лет аппликации «Tooth Mouss» проводятся с помоцк
индивидуальной ложки для ремотерапии, а у самых маленьких —
реть препарат пальцем в поверхности зубов.
to
достаточно вте.
Аппликационный гель «R.O.C.S. Medical Minerals» («WDS», Швейцария)
Является источником кальция, фосфора и магния. Благодаря адгезионным свой-
ствам формирует стабильную пленку, позволяющую продлить время экспсзигл
активных компонентов, что обеспечивает их постепенное проникновение в тк- 
зуба. В состав геля введен ксилит.
Аппликация на зубы у детей более старшего возраста осуществляется с помо-
щью индивидуальных ложек, маленьким — после традиционной гигиены гель на-
носится на зубы другой щеткой, втирается и оставляется на ночь. Для достижения
наилучших результатов следует придерживаться режима использования, рекомен-
дуемого в инструкции.
«Белагель Кальций-фосфор» (фирма «ВладМиВа»)
Составные компоненты реминерализующего геля «Белагель Са/Р» — ионы, входя-
щие в состав здоровой зубно: [ эмали: кальций, фосфор, хлор, калий, магний, фтор
и натрий.
Применение препарата возможно в виде аппликации с применением каппы.
На курс лечения назначают 10—15 аппликаций ежедневно или через день. Следую-
щий курс проводится в соответствии с планом диспансерного наблюдения.
Аппликации вышеперечисленных препаратов целесообразно сочетать с эндо-
генной реминерализующей терапией, проводимой 2 раза в год (средства, приме-
няемые для эндогенной профилактики кариеса, представлены в Приложении 4).
Отношение специалистов к эндогенной профилактике кариеса у детей разноре-
чиво. С одной стороны, ряд авторов доказывают высокую эффективность назначе-
ния кальций- и витаминсодержащих препаратов. С другой — любое медикаментоз-
ное внедрение должно быть клинически обосновано.
Так, например, применение препарата «Прегнавит» во время беременное П4
матерей, контролировало своевременность прорезывания временных зубов у Де‘
тей, обусловливая повышение их резистентности и низкую интенсивность карие'
в последующем [268].
Назначение витамина D3 в дозе 1000 ME детям 1-го года жизни и специализи-
рованной молочной смеси «Н1РР 3» в период раннего детства, а также витамин-
но-минерального комплекса «Кальцемин», содержащего физиологические ДоЗЬ1
кальция и витамина D3 детям дошкольного возраста способствовало профилактике
и коррекции нарушений фосфорно-кальциевого обмена [367] и благотворно в -ИЯ-
ло на состояние полости рта.
Использование фитопрепаратов — чая «Горец», «С томатологический», отвар8
из плодов можжевельника, содержащих витамины и микроэлементы (калий, к ьпы
ций, магний, железо и др.) — в период созревания эмали у детей приводило к реДУк'
ции прироста кариеса у 7-летних детей до 40%, а у Г2-летних — до 23,4% [270]-
Другое направление эндогенной профилактики — фторпрофилактика. МассО'
вая — не всегда достигает цели и прежде всего на территории с различным содер'

ценные
стратегии профилактики раннего кариеса
«нем фтора в питьевой воде. Поступление ионов фтора и реакция организма
безусловно, индивидуально детерминированы. Поэтому нельзя согласиться
113 вторами, выступающими за пересмотр доз этого микроэлемента как в сторону
С %кения [16; 87; 140; 206], так и б сторону повышения [65].
С Назначение индивидуально подобранных доз фторида натрия детям 3—4 лет,
падаюшим кариесом и проживающим на территории с очень низким содержа-
см фтора в питьевой воле, приближает содержание ионов кальция, фосфора
Л фтора в биоптатах эмали к аналогичным показателям у детей с интактными зу-
бами [230].
Удетей 18—30 мес. из фтордефицитного района, принимавших фторидсолержа-
щие таблетки, за год снизилась частота заболеваемости ОРЗ, ОРВИ с 0.35+0,13—
44+0,36до0,26±0,14—3,6+0,27. Прирост кариесаудетей 18мес.составило,! 1+0,06
(по сравнению с 1,5±0,09; кип 1,96±0,09 у детей того же возраста, не получав-
ших таблетки с фторидом натрия). Аналогичные данные были получены у детей
2 и 2,5 лет [283].
При сниженной кислотоустойчивости эмали зубов у детей 7—8 лет высокой
степени редукции кариеса (на 80,17%) удается достичь, сочетая в течение 24 мес.
тем таблеток фторида натрия с аппликациями фтор лака 384].
Кстати, говоря о местных реминерализующих средствах, нельзя оставить без
внимания и этот способ повышения резистентности зубных тканей. Фторлак об-
ладает бактериостатическим эффектом за счет уменьшения флоры, покрывающей
коронку зуба и пелликулу. Он формирует водоотталкивающий защитный слой,
устойчивый к термальному и химическому воздействию, в том числе за счет изме-
нения кристаллической структуры эмали. За счет быстрого высыхания и хорошей
адгезии к сухой эмали зуба и дентину достигается обогащение фтором покрывае-
мых поверхностей, с задерживанием на относительно длительное время. Сейчас
стоматологи располагают большим ассортиментом фторидсодержащих лаков, ха-
рактеристики и способ нанесения некоторых из них приводятся в Приложении 4.
Однако в результате проведенных исследований выяснилось, что наибольшим
эффектом, сопоставимым с эффектом фторид содержащих гелей, обладают лаки,
эдержащие натрий фторид. При работе с лаком снижается вероятность проглаты-
вания препарата.
Для лечения кариеса в стадии меловидного пятна у детей 1 —6 лет рекомендуется
применять фторидсодержащую пленку «Диплен-Ф» (фирма «НОРД-ОСТ») [352].
Эффект лечения пленкой (по данным аналитического сканирования с примене-
нием электронного микроскопа) достигается в виде нормализации концентрации
ионов фтора, кальция и фосфора у 98% — к 14-му дню в у 80% — к 10-му. Через
года автор наблюдала у своих пациентов снижение риска прогрессирования ка~
Риесадо6,5%.
Итак, мы перечислили основные направления профилактики кариеса, исполь-
зование которых у детей раннего возраста доступно, экономично и может вне-
дряться повсеместно ввиду высокой потребности в снижении вирулентности этого
заболевания.
105
Глава 6
ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ СЛУЧАЕВ
Приводимые в данной главе клинические случаи иллюстрируют применение у де-
тей раннего возраста технологий., описанных в монографии. Их цель — показать,
как в условиях коммерческой клиники осуществляются планирование и проведе-
ние стоматологического лечения маленьких детей; сформировать определенный
алгоритм работы, помогающий стоматологу подобрать для каждого пациента свой
порядок действий.
К сожалению, в силу специфики работы с маленькими детьми мы не имели
возможности поэтапной иллюстрации состояния рта ребенка до начала лечения,
во время его проведения и сразу после завершения. Чаше всего внутриротовые
фотографии удавалось сделать на этапах диспансерного наблюдения, когда ребе-
нок (и его родители) были уже адаптированы и не препятствовали фотографиро-
ванию.
Каждый случай включает протокол, необходимым для заполнения при ведении
пациентов раннего возраста — стоматологический анамнез, анамнез жизни, позво-
ляющие выявить факторы риска развития кариеса или его усугубления (данные,
описанные в этих разделах, были получены из беседы с родителями, а также при
анализе Анкеты, приведенной в Приложении 1); данные внутриротового обследо-
вания и дополнительной диагностики, используемые для выявления индикаторов
риска (во время приема они традиционно вносятся в Карту, шаблон которой пред-
ставлен в Приложении 2); план лечения и индивидуальную схему профилактики,
представленную в виде нескольких курсов, в соответствии с профилактической
группой пациента. Ниже приводится дневник посещений (с описанием характера
проводимых манипуляций и их особенностей), а также результаты диспансерного
наблюдения. Для удобства представления читателем состояния зубов ребенка зуб-
ная формула описана очень подробно, но есть и схематичный вариант ее заполне-
ния, данный в динамике.
Не случайно все три подобранных случая описывают самую сложную категс ию
пациентов — детей с высоким уровнем интенсивности кариеса и высоким рис ом
его развития в будущем. Таких пациентов, к сожалению, подавляющее больш
ство среди детей раннего возраста, которые нуждаются в помощи стоматолога. Со-
ставление лечебно-профилактических программ для других категорий пациентов
происходит по образу и подобию, с учетом набора манипуляций, предложенных
в разделе «Г.панирование лечения».
106
Описание
клинических случаев
1____________________________________________________________
стоматологический анамнез
Анастасия К., 2 года 10 мес. Ранее посещала стоматолога, проводившего серебре-
ие ее передних зубов на верхней челюсти. Родители остались неудовлетворены
^езультатом, так как, по их мнению, разрушение зубов прогрессировало. В момент
обращения зубная боль не беспокоила.
Прорезывание зубов началось в 8-9 мес., поражение их мама впервые заметила
с 2 лет.
Множественны} i кариес отмечается у всех членов семьи.
Гигиенический уход за зубами осуществляется нерегулярно.
Общий медицинский анамнез
Ребенок от 2-й беременности, протекавшей, по словам мамы, без токсикоза. Во вре-
мя беременности болела ОРВИ в легкой форме (срок указать не может; повышение
температуры не более чем до 37°; медикаменты не принимала). До наступления
беременности страдала варикозным расширением вен наследственного характера.
Роды на 38-й неделе — домашние. Вес девочки 3700 г; длина 54 см.
На грудном вскармливании находилась до 2 лет 4 мес.
В анамнезе имеется указание на нарушение функции желудочно-кишечно-
го тракта; аллергическая реакция на антибиотики в виде сыпи на коже. Дважды
госпитализировалась — на 10-й день жизни с подозрением на менингит; в 2 года
8 мес. — с ожогами II—III степени.
— разрушение зуба
— очаговая деминерали-
зация
— непрорсзавшиися зуб
Данные внутриротового обследования
U момент обследования прорезалось 19 зубов, 55 отсутствует.
Слизистая оболочка десны слабогиперемирована. Коронки покрыты обильным
мягким налетом.
54 — окклюзионная поверхность полностью разрушена; сохранен только неб-
ный бугор. Дентин плотный пигментированный.
53 — эмаль в пришеечной трети коронки белесая,
имеется желтоватое пятно.
52, 62 — коронка полностью разрушена, дентин
сохраняет следы серебрения.
51, 61 — эмалевые островки сохранены только
в пришеечной трети и по режущему краю коронки.
>ин в центральной части коронки посеребрен.
На рентгенограмме (рис. 107) — корни сформиро-
ваны, обычной длины, верхушки закрыты; пато-
логических изменений в периодонте не выявлено,
кортикальные пластинки зачатков постоянных 12—
22 не повреждены.
63	— на вестибулярной и небной поверхностях—де-
фекты эмали; дентин коричневатого цвета, плотный.
64	— эмаль аплазирована, дентин размягчен, сооб-
щения с полостью пульпы нет.
65	— коронка интактна; эмаль окклюзионной по-
верхности в области фиссур гипоминерализована,
белесая.
^5, 35 — коронки интактны.
Гла,м
Рис. 107. 51, 61, 62 — корни
сформированы, обычной
длины, верхушки закрыты;
патологических изменений
в периодонте не выявлено,
кортикальные пластин-
ки зачатков постоянных
12—22 не повреждены.
Пе-
Jeij
74 — обширная кариозная полость на окклюзии
ной поверхности, дентин пигментирован, размяь-Д
на рентгенограмме патологических изменений в - **
риодонте не выявлено; в области верхушек корй
прослеживаются зоны роста.
73, 83 — меловые пятна эмали вестибулярной гт0
верхности.
71, 72, 81, 82 — коронки интактны.
84 - на окклюзионной поверхности — кариозна
полость небольшого размера.	я
Диагноз: порок развития твердых тканей времен
ных зубов, ослозкненный кариесом.
Для фотографирования полости рта уровень кг ,
перации с пациенткой и ее родителями был недост-,
точен.
Оценка поведения
Девочка молчаливая, замкнутая, не общается с док-
тором. Настороженно и внимательно рассматривает
незнакомых людей.
Со 2-го посещения выполняет просьбы врача -
настороженно, неохотно.
3—4, 6 визиты проходят в присутствии папы. Де-
вочка с благодарностью принимает ласку. На непри-
ятные процедуры (припасовку коронки; реагирует
плачем, но быстро успокаивается. Доброжелательна.
В 7-е посещение — адресовала доктору первые слова, показывая порезанный
пальчик.
В первый визит, по окончании осмотра, был составлен следующий план меро-
приятий:
1.	Внутриротовые рентгенограммы 52—62; 54, 64, 74, 84.
2.	Посещение гигиениста, сбор слюны для определения титра бактерий.
3.	Анализ пищевого дневника.
4.	Определение группы риска.
5.	Составление плана лечения и профилактики.
На основании проведенных дополнительных исследований были получены сле-
дующие данные:
Критерий
Питание, состав
Питание, частота
Стрептококки
Лактобациллы
Программа флюоридизации
Буферная емкость слюны
Гигиенический индекс
Описание
Сладости: йогурт 1 -2 в день; 1 раз в день - печенье 1-3 шт; по 1 конфете
1 -2 раза в день. Не употребляет молоко, мясо, творог, по убеждению мамы
7 -8 раз в день
Второй уровень
Нулевой уровень
«R.O.C.S, baby»; нереп/лярно; иногда вечером, чаще - улром. Ребенок
находится на попечении бабушек, которые не осуществляют гигиену рта
Низкая; рН=7,0
4.6
108
_ацие клинических случаев
0^
очень высоким уровень интенсивности
высокий риск его развития. Составлен следующий план лечения и профи-
Девочка была отнесена к VII группе —
1	_ — -w *- г- -я > жж V Т ZX ТГ Г ZX I-1 Z'X П 1 "1 1 Xr I ' Т Г ХИГ  /А /“* f
j/apJieca’'
кэтическая программа:
План лечения
1	1 Эндодонтическое лечение 52, 62.
2	Удаление кариозно измененных тканей 54,63,64,74, 84 с последующим плом-
лированием дефектов.
° 3 П1 этезирование одиночным пластиночным протезом дефекта верхнечелюст-
0 зубного ряда в области отсутствующих коронок 52, 62.
шма профилактики для пациентки Анастасии К., VI- i диспансерной группы
Первый курс
Наименование мероприятия
Номер визита
12	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12 .
Контроль гигиены полости рта
Определение кровоточивости
десны
Профессиональное удаление
ЗН и ЗБ; флоссинг
Определение скрытого
кариеса и МП с помощью
«Диагнодента»
CRT-тест
Обработка ЭГЛ МП
Неинвазивная герметизация
фиссур
Лазеротерапия (порядковый
номер сеанса)
Аппликация фторлака (поряд-
ковый номер покрытия)
Санитарно-просветительная
работа
Паста «R.O.C.S, baby»
53,83 73,65
№1
№1
№2
№2
№3 №4 №5
№3 №4 №5
-	-	-	85	75,65
№6	№7	№8	№9	№10
№6	№7	№8	№9	№10
Здесь и далее: ЗН - зубной налет; ЗБ - зубная бляшка; МП - меловое пятно.
Второй курс (через 2 мес.)
 •	Номер визита
Наименование мероприятия
I
Контроль гигиены полости рта	+	+
Определение кровоточивости десны	+	-
Профессиональное удаление ЗН и ЗБ; флоссинг	Паста «R.O.C.S, baby»
Определение скрытого кариеса и МП с помощью «Диагнодента»	+	-
^Пифование/полирование ранее поставленных пломб	-	+
^°нтроль фиксации герметика	+	-
109
Наименование мероприятия
Обработка ЭГ Л эмали недавно прорезавшегося зуба
Санитарно-просветительная работа
Номер визита
55
2
Третий курс (через 4 мес.)
Номер визита
Наименование мероприятия
12	3	4	.	6'89	10
Контроль гигиены полости рта	++	+	+	+	+	+	+	+	+
Определение кровоточивости десны + --	_______
Профессиональное удаление Паста «R.O.C.S, baby»
ЗН и ЗБ; флоссинг
Определение скрытого кариеса	+ -	_______
и МП с помощью «Диагнодента»
Контроль фиксации герметика	+	________
Шлифование/полирование ранее	___	+ _-____
поставленных пломб
Лазеротерапия (порядковый номер	- -	№1	№2 №3 №4 №5 №6 №7 №8
сеанса)
Аппликация фторлака (номер	_	_	№1	№2	№3	№4	№5	№6	№7	№8
покрытия)
Санитарно-просветительная работа	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
12
+
№9 №10
№9 №10
Четвертый курс (через 6 мес.)
Наименование мероприятия
Номер визита
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Контроль гигиены полости рта + +	+
Определение кровоточивости	+ -	-
десны
Профессиональное удаление Паста «R.O.C.S, baby»
ЗН и ЗБ; флоссинг
Определение скрытого кариеса	+ -
и МП с помощью «Диагнодента»
CRT-тест	- +
Обработка ЭГЛ МП	-	53,83,73	-
Контроль фиксации герметика	+
Шлифование/полирование ранее	-	-	+	-	__
поставленных пломб
Аппликация фторлака (порядке-	- -	№1	№2	№3	№4	№5	№6	№7	№8	№9
вый номер покрытия)
Санитарно-просветительная	++	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
работа
Мероприятия пятого курса соответствуют второму, а шестого — третьему
110
Uue клинических случаев
01^
дНевНИК
^^тация ребенка. Осмотр; консультация, отдана Анкета №1 для заполнения,
МаП 0д1 яснения по поводу заполнения пищевого дневника; проведена санитар-
Пр°светИ1ельнаЯ ^еседа с мам°й- Составлен примерны?! план стоматологиче-
ски^ мероприятий.	<
Анализ данных Анкеты №1, пищевого дневника; забор слюны для CRT-теста. Про-
фессиональная гигиена полости рта. Сант арно-просветительная беседа с мамой.
Посещение 3
диализ CRT-теста; определение группы риска. Составление программы профилак-
тики. Обсуждение с родителями. Контроль качества гигиены. Профессиональное
удаление зубной бляшки и зубного налета. 53, 73, 83 обработаны ЭГЛ; 63 — ДГЛ.
Отношение к процедуре — нейтральное.
Посещение 4
Начиная с этого визита, мы приступили к выполнению у девочки программы про-
филактики по схеме первого курса, которая сочеталась с лечением зубов. Вначале
проводилась профессиональная гигиена полости рта; затем — терапевтическая ма-
нипуляция, после этого — профилактический комплекс в соответствии с заплани-
рованным.
84 — гипоплазия эмали, осложненная кариесом.
Полость обработана вручную с помощью «Кариклинз»; после обработ ки — по-
лость глубокая, обширная, дентин светлый, плотный. Фторирование ДГЛ: №2—
№1—№2. Пломбирование < Ketac-molar»; проверка окклюзии; коррекция вращаю-
щимися полировочными дисками. Отношение к процедуре нейтральное.
Визит завершался обработкой 65 ЭГЛ; аппликацией фторлака на всех поверхно-
стях прорезавшихся зубов и сеансом лазеротерапии на 4 квадранта зубного ряда.
аждый визит длился не более 30 мин.
».
Посещение 5
Контроль гигиенического состояния полости рта. Профессиональная гигиена по-
лости рта пастой «R.O.C.S, baby
74 — гипоплазия эмали, осложненная кариесом.
Жалобы на боль при приеме пищи.
После некротомии дно пигментированное, влажное, податливое при зондиро-
вании. Сообщения с полостью пульпы нет ни на одном из участков. Патологиче-
СКИх изменений на рентгенограмме в тканях периодонта не выявлено.
Ш ^аРиозная полость очищена вручную с помощью «Кариклинз»; обработана ДГЛ
1 4-2—№1—№2); проведен сеанс лазеротерапии на первом канале 2 мин; отсро-
иное пломбирование цинкоксидэвгеноловой пастой. Отношение к процедуре
Неитральное.
Второй сеанс покрытия зубов фторлаком; вторая процедура лазеротерапии.
111
Рис. 108. Рентгенограмма
с коронкой на 64.
Посещение 6
54 — гипоплазия эмали, осложненная кариесом.
Ручное удаление размягченных тканей с помощью «Кариклинз»; обработка
ДГЛ; реставрация окклюзионной поверхности «Dyrect»; коррекция. Отношение к
лечению позитивное.
Комплекс профилактических мероприятий оставался тем же.
Посещение 7
64 — аплазия эмали.
Жалобы на боль при приеме пищи.
Удален весь размягченный пигментированный дентин, который снимался пла-
стами. Некрогомия болезненна. После тщательно поведенной некротомии не об-
наружено сообщения с полостью пульпы.
Глубокое фторирование ДГЛ (№2—№1—№2), протезирование одиночной ко-
ронкой «• uji» («ЗМ-ESPE»). Рентгенограмма (рис. 108).
Во время некротомии и припасовки коронки девочка плакала, вела себя беспо-
койно, но команды врача выполняла, ничему не противодействовала.
Посещение 8 (визит через 9 дней)
Жалоб нет. К коронке привыкла, по словам мамы, всем показывает, гордится.
62— хронический периодонтит.
При зондировании коронковой части корневого канала 62 — из полости корон-
ки выделяется гной.
Канал обильно промыт 20% суспензией гидроксида кальция высокодисперс
ного, инструментальная обработка корневого канала Н-файлами 40—70 размеров,
сочетающаяся с инстилляцией дистиллированной водой. Медикаментозный вкла-
дыш в канал из смеси гидроксида «Меди-кальция». Временная пломба.
Во время процедуры девочка вела себя беспокойно — боялась шума используе*
мого пылесоса; следила за инструментами врача, плакала.
Посещение 9
62 — на десне — свищ без отделяемого. Временная повязка сохранена. Корневой
канал обработан инструментально повторно, промыт 0,06% раствором хлоргек
сидина, запломбирован цинкоксидэвгеноловог пастой (рис. 109), одноврем 140
выполняющей и функции устьевой пломбы.
112
>ние клинических случаев
(JflH
Рис. 109. Пломбирование
корневого канала 52 цинкок-
сидэвгеноловой пастой у ре-
бенка 2 лет 10 мес.
 — пломба
 — искусственная коронка
- — герметизированная фиссура
 — кариозная полость
Посещение 10
Жалоб нет; свищ на десне в области 62 отсутствует.
52 — корневой канал обработан Н-файлами 40—70 размеров в сочетании с ин-
стилляцией раствором хлоргексиди на 0,06% — 10,0 мл; запломбирован цинкоксид-
эвгеноловои пастой.
Посещение 11
Продолжение лечения 74. Удалена временная пломба; повторно проведена некро-
томия, дентин дна и стенок обработан ДГЛ по схеме (№2—№1—№2), сеанс лазе-
ротерапии (на первом канале 2 мин); пломбирование кариозной полости «Ketak-
molar» (рис. 110) с последующей финишной обработкой и коррекцией окклюзии.
Рис. 110. 74 после заверше-
ния лечения методом отсро-
ченного пломбирования.
113
Гпабае
Посещение 12
63 — дефекты твердых тканей зуба очищены вручную с помощью «Кариклгщ,
запломбированы «Priinaflow».	*>
Посещение 13
Профилактический курс (из визита в визит он был одинаковым) завершен Неич,.
зивной герметизацией фиссур 65, 75, 85 компомерным герметиком «Pnmafiow»
Ортодонтом рекомендовано изготовление частичного съемного пластиночш,,
протеза на верхнечелюстной зубной ряд с замещением отсутствующей коронки
52 искусственным зубом.
Через 2 мес. после окончания санации проводился второй курс профила! и
ки. Родители регулярно посещали терапевта и гигиениста, выполняя намеченную
программу.
По окончании шестого курса профилактических мероприятий удалось достичь
снижения титра S. mutans в слюне до уровня 0; прирост кариеса за год составил О'
резистентность эмали прорезавшегося 55 и 53, 73, 83 стала средней.
СЛУЧАЙ 2
Маргарита Г. На момент обращения девочке 3 года 6 мес. Наблюдается в клинике
с ноября 2005 г.
Стоматологический анамнез
Прорезывание зубов началось с 5 мес. О нарушении сроков и порядка прорезыва-
ния мама ничего сказать не может. Считает, что все зубы молочного прикуса проре-
зались в 1 год 10 мес. В 2,5 года мама заметила изменение цвета зубов, затем — ис-
тончение коронок резцов. Обращалась к стоматологу. Было проведено серебрение,
через 5 мес. — лечение пульпита второго нижнего моляра, после чего отношение к
лечению у девочки стало негативным.
До момента обращения в клинику уход за зубами осуществляли редко.
Общий медицинский анамнез
Мама считает девочку здоровой, на учете у педиатра
не состоит; в анамнезе — только ОРВИ; аллергиче-
ские реакции отсутствуют.
Внешний осмотр
Патологических особенностей при внешнем осмотре
не выявлено. Девочка проявляет признаки негатив-
ного отношения к посещениям стоматолога: плачет,
не слушает уговоров, не общается с доктором, отка-
зывается входить в кабинет.
Перед началом работы с доктором мама прокон-
сультирована психологом, проведено несколько за-
нятий с девочкой.
Данные внутриротового осмотра
На момент первичного осмотра: кп=14; коронки 51,
61 разрушены; 52, 62 разрушены на 1/2, сохраняют
 — пломба
 — кариозная полость
114
• 0самие клинических случаев
ы серебрения; 53 и 63 — блюдцеобразные кариозные полости с засеребренным
м’ 75, 85 — ранее лечены, имеют пломбы на окклюзионных поверхностях. Мно •
^твенные дефекты эмали на всех поверхностях коронок 55, 54, 64, 65, 74, 84.
^Слизистая оболочка рта в области 52—62 гиперемирована.
огноз: порок развития твердых тканей временных зубов, осложненный кариесом
метающийся с ним. Хронический катаральный гингивит.
U Для фотографирования рта кооперация с ребенком недостаточна: девочка от-
рывает рот не более чем на 1 минуту.
План диагностики и лечения
1.	Психологическая адаптация ребенка.
2.	Анализ данных анкеты № 1; пищевого дневника; проведение CRT-теста — оп-
ределение риска развития кариеса.
3.	Проведение профессиональной гигиены, обучение мамы правилам ухода
за зубами, подбор средств гигиены для домашнего использования, коррекция пи -
тания и подбор лечебно-профилактических средств.
4.	Рентгенологическое исследование 52—62; 64, 65; 54, 55; 74, 75; 84, 85.
5.	Составление индивидуальной лечебно-профилактической программы.
На основании анализа пищевого дневника, сводной ведомости выявления фак-
торов риска развития кариеса, проведенного CRT-теста, были получены следую-
щие данные:
Критерий
Питание, состав
Питание, частота
Стрептококки
Лактобациллы
Программа флюориди-
зации
Буферная емкость слюны
игиенический индекс
Описание
Сладости: печенье 3-4 шт.; 1-2 конфеты в день. Аппетит хороший, любит
молотое и обжаренное мясо курицы, индейки; молочные каши, ягоды
4-5 раз в день (ходит в д/сад, питание четырехразовое; вечером, дома, ест
любимые сладости)
Четвертый уровень
Второй уровень
Зубы не чистит; покрытия лаками никогда не проводилось, фторидсодержащие
таблетки не принимала
Низкая; рН=7,5
4,33
Девочка была отнесена к VII группе — очень высокий уровень интенсивности
кариеса, высокий риск его развития.
В период адаптации ребенка к стоматологическому лечению, на фойе игро-
вЬ1х занятий и бесед, проводились профилактические мероприятия из комплекса,
Предусмотренного для детей этой группы, а также серия рентгенограмм (рис. 111 —
План лечения выглядел следующим образом:
1	• Лечение временных моляров методом APT.
2.	Эндодонтическое лечение 52, 62.
3.	Удаление разрушенных 51, 61.
И S3 Пр°гезиРование включенного дефекта зубного ряда пластиночным протезом
52, 62 одиночными пластмассовыми коронками.
Была составлена индивидуальная профилактическая программа.
115
Лаба$
Рис. 111. Коронки 51,61 раз-
рушены, патологическая ре-
зорбция корней; разрежение
костной ткани в области вер-
хушек и по боковой поверх-
ности корней; кортикальная
пластинка вокруг зачатков
11,21, примыкающая к кор-
ням 51, 61, не прослежива-
ется.
Рис. 113. 54—55 — патологические измене-
ния в периодонте отсутствуют; в 54 — де-
фект коронки, ближе к медиальному краю,
заполнен остатками пломбировочного
материала; в области дистального края —
обширный кариозный дефект.
Рис. 112. 64—65 — патологических изменений не выявле-
но; в 64 — кариозная полость содержит остатки пломбиро-
вочного материала.
Рис. 114. 75 — рентгеноконтрастный мате-
риал заполняет полость зуба и устья кор-
невых каналов, обнаруживается плотное
краевое прилегание к твердым тканям. Об-
ращает на себя внимание незавершенность
развития корней — сохранены зоны роста.
74 — патологических изменений в перио-
донте не выявлено.
Рис. 115. 85 — на окклюзионной поверх-
ности — рентгеноконтрастный материал,
восполняющий кариозный дефект. Пато-
логических изменений в периодонте 84,
85 не выявлено.
116

клинических случаев
гяема проведения курса
^спансерной группы
базовой профилактики для пациентки Маргариты Г., VII
дервый курс
Номер визита
Наименование мероприятия	„	„	„	.	_	"
1	2 о 4	□ о /
контроль гигиены	+	+	+	+	+	+	+	+
Определение кровоточивости десны	+	-	______
Профессиональное удаление ЗН и ЗБ; флоссинг	Паста «R.O.C.S, baby»	Хлоргексидинсодержащая паста
Определение скрытого кариеса и МП с помо-	+	-	______
щью «Диагнодента»
CRT-тест	-	+	-	____-
Обработка ЭГЛ	-	71	______
Неинвазивная герметизация фиссур	-	-	______
Аппликация хлоргексидинового лака (порядке- -	-	№1 №2 №3 №4 №5 -
вый номер покрытия)
Санитарно-просветительная работа	+	+	+	+	+	+	+	+
В 1-е посещение наряду с манипуляциями, перечисленными в плане, маме дается
информация в отношении подготовки ребенка к проведению CRT-теста.
Во 2-е посещение порядок проведения манипуляции следующий: вначале про-
водится CRT-тест, затем — контроль гигиены; далее следует профессиональная
чистка зубов. Интактный 71 обработан ЭГЛ.
После обработки лаком «Cervitek» повторно проводился CRT-тест: уровень
S. mutans снизился до 3; Lactobacilla — остался прежним; гигиенически/. индекс
(ГИ) — 1,16. Девочка была готова к началу проведения лечебных манипуляций.
В отличие от первого случая, Рита была старше Анастасии, ее поведенческие реак-
ции носили более устойчивый характер, поэтому совмещение курса профилактики
и лечения оказалось невозможным. Требовался очень осторожный и деликатный
подход к ребенку, направленный на «выстраивание» отношений.
Посещение 9: ручная обработка кариозной полости на дистальной поверхности
™ с помощью «Кариклинз»; фторирование ДГЛ; пломбирование «Кетак-molar».
Посещение 10: ручная обработка с помощью «Кариклинз» небольшой кариозной
полости на дистальной поверхности 84; пломбирование «Primaflow».
Посещение 11: ручная обработка кариозной полости на контактно-медиальной
поверхности 64 с помощью «Кариклинз», пломбирование «Dyrect».
Посещение 12: ручная обработка полости на вестибулярной поверхности 53;
пломбирование «Dyrect».
Посещение 13: ручная обработка полости на вестибулярной поверхности 63;
Лоббирование «Dyrect».
Посещение 14: ручная обработка с помощью «Кариклинз» кариозных полостей
аппроксимальных поверхностях 54—55, пломбирование «Dyrect».
Посещение 15: кариозные полости на небной и дистальной поверхности
обработаны вручную с помощью «Кариклинз», запломбированы «Prima-
n°W»<Dyrect».
Посещение 16: кариозная полость на щечной поверхности 55 обработана вруч-
с помощью «Кариклинз», запломбирована «Dyrect».
 — пломба
— искусственная коронка
X — зуб удален
Посещения 17—18: кариозные полости на небной поверхности 64 в придес-
невой части коронки, контактно-медиальной и контактно-латеральной по-
верхностях отпрепарированы (с помощью бормашины!), запломбированы
« Primaflow»+« Dyrect».
С момента начала санации рта прошло 2 мес., поэтому параллельно с продолже-
нием терапевтической санации проводился курс базовой профилактики. Терапев-
тическое лечение предварялось контролем гигиены и профессиональной чисткой
зубов, после постановки очередной пломбы все зубы покрывались фторидсэдер-
жащим лаком.
Второй курс базовой профилактики
Контроль гигиены полости рта
Определение кровоточивости десны
Профессиональное удаление ЗН и ЗБ; флоссинг
Обработка зубов лаком «Cervitek»
Санитарно-просветительная работа
Хлоргексидинсодержащая паста
№1-№5
Посещение 19: кариозные полости на щечной поверхности 65 в пределах эмали
и на жевательной в пределах дентина обработаны вручную с помощью «Карик-
линз», запломбированы «Dyrect» - на жевательной поверхности, «PrimaTow» "
на щечной.
Посещение 20: кариозная полость на небной поверхности 65 отпрепарирована
бормашиной, запломбирована «Dyrect».
Посещение 21: кариозные полости на небной поверхности 63 отпрепарированы
бормашиной, обработаны ДГЛ, запломбированы «Dyrect».
Посещение 22: 62 — вскрыта полость пульпы, наложен «Нонарсеник» под
менную пломбу.
Посещение 23: механическая и медикаментозная обработка корневого канала 6Д
пломбирование цинкоксидэвгеноловой пастой; временная пломба.
118
|1(.аНие клинических случаев
корней
52 — вскрытие полости пульпы; наложение «Но-
псению> под временную пломбу.
^Посещение 24: механическая и медикаментоз-
обработка корневого канала 52; пломбирова-
ние цинкоксидэвгеноловой пастой; рентгенограмма
с 116); временная пломба.
Р Посещение 25:51, 61 - коронки разрушены на 2/3,
лИЗистая пастозна, в области проекции верхушек
корней — свищи с гнойным отделяемым.
Диагноз: обострение хронического гранулирующего
периодонтита.
51,61 удалены под инфильтрационной анестезией
раствором «Скандонест» 3% — 3,0 мл.
Посещение 26: (через 3 нед.) посещение ортодонта.
Диагноз: потеря временных зубов, обусловленная их
преждевременным удалением.
Снят оттиск с верхней челюсти для изготовления
тонкостенных коронок на 52, 62.
Посещение 27: посещение ортодонта — припасовка
и фиксация коронок на 52, 62.
Посещение 28: посещение ортодонта — снятие от-
тиска с верхней челюсти, изготовление модели для
Рис. 116. Корневой канал 52
запломбирован цинкоксид-
эвгеноловой пастой.
съемного протеза на верхнюю челюсть.
Посещение 29: посещение ортодонта — припасовка и сдача протеза на верхнюю
челюсть. Ознакомление с конструкцией и правилами пользования.
Санация рта (в достаточно плотном режиме) продолжалась на протяжении
6 мес.
По окончании санации выполнялся третий курс базовой профилактики, пол-
ностью повторявший второй. Всего таких курсов в течение года было 6.
Четвертый курс (проводился через 8 мес. от начала лечебно-профилактических
мероприятий)
,,	!омео визита
Наименование мероприятия	
 :гч	д' 	' "I 2	3	4	-
Контроль гигиены полости рта	+	+	+	+	+
Определение кровоточивости десны	+	-	-	-	-
Профессиональное удаление ЗН и ЗБ; флоссинг	Хлоргексидинсодержащая паста
Определение скрытого кариеса и МП интактных зубоз с помощью	+	-	-	-	-
“Диагнодента»
ORT-тест
Контрольные рентгенограммы
Шлифование/полирование ранее поставленных пломб
Аппликация хлоргексидинсодержащего лака
Унитарно.просветительная работа
№1 №2 №3	№4 №5
Пятый и шестой курсы были также аналогичны второму.
119
ЛЯГ
Ф $
г "	л&З
Рис. 118. Верхнечелюстной зубной ряд.
Реставрированные поверхности временных
моляров.
Рис. 117. Осмотр на этапе диспансерного
наблюдения спустя 1 год 7 мес. Ребенку
5 лет. Дефект зубного ряда, обусловленный
преждевременным удалением 51,61; пласт-
массовые коронки на 52, 62. Дефекты вес-
тибулярной поверхности пришеечной части
ранее серебреных 53, 63 запломбированы
компомером: дисколорит, присущий сереб-
рению, нарушает эстетику.
Рис. 120. Дефект верхнечелюстного зубного
ряда замещен частичным съемным пласти-
ночным протезом.
Рис. 119. Реставрированная окклюзионная
поверхность 55, оказавшаяся вне поля зре-
ния на предыдущем снимке.
Регулярное посещение стоматолога в течение 1,5 лет позволило зафиксировать
следующие результаты: ребенок полностью адаптировался к лечению в клинике,
чувствует себя уверенно и спокойно. Прироста кариеса за это время не было, хотя
на этапах диспансерного наблюдения приходилось менять некоторые пломбы,
особенно на тех зубах, которые были запломбированы в период привыкания ре-
бенка к лечению. Произошла физиологическая смена 71. Прорезались 36, 46, 31-
В последний визит, когда были сделаны фото (рис. 117—120), зафиксирована Фи5
зиологическая подвижность 81, 82,72. Девочка постоянно пользуется замешают61'1
ортодонтической пластинкой. Наблюдение ребенка продолжается по новой инди-
видуальной профилактической программе.
Учитывая, что Рита была непростым пациентом, имевшим «неприятный опыт*
предшествовавшего общения со стоматологом, мне показалось интересным пр°
иллюстрировать, как складывались наши взаимоотношения с помощью рисунков,
которые девочка адресовала доктору.
120
касание клинических случаев
Детское искусство вообще — это ото-
а)Кение внутреннего мира ребенка,
£ называемый внутренний реализм
L, fi.Luquet), самым важным элемен-
м которого является эмоциональный
Фактор (W. Wolfl). Поскольку изначаль-
ная эмоциональность наших отноше-
ний составляла определенную пробле-
му и для Риты, и для ее родителей, мне,
как детскому терапевту, очень хотелось
понять внутренний мир девочки, что-
бы получить возможность ненавязчи-
вого регулирования эмоций. Это было
нес Зходимо для решения главной зада-
чи - лечения зубов. Склонность Риты к
рисованию служила своеобразной под-
сказкой для определения ее эмоцио-
нального настроя и помотана проверять
Рис. 121.
правильность подхода к девочке.
Итак, Рита начинала рисовать на маленьких листках бумаги — в то время она
была не уверена в себе, боялась лечиться и весь сумбур переживаемых чувств отра-
жала на листке в виде лабиринтов (рис. 121—122). После наших совместных разго-
воров и элементарных стоматологических манипуляций она сама предлагала: « Да-
вай, порисую!», за несколько секунд рождая очередной «шедевр». Ему она не давала
названия. Пока. И это было отражение ее психической реальности. В этот момент
Рита была экспрессионистом.
После того как мы поставили первую пломбу, для меня было сделано следующее
изображение (рис. 123). Что это? Рита не отвечала на вопрос. Но мне было понятно,
что она чувствует: в отличие от предыдущих «работ» в этой появилась штриховка —
линия, как бы составленная из коротких кусочков. Она шла не от одной значащей
точки к другой, а многократно останавливалась по дороге, что очень напоминало
характер нашего с Ритой взаимодействия в этот визит: я много говорила, угова-
ривая Риту, а Рита собиралась с духом,
часто закрывала рот, договаривалась о
любви с мамой и, наконец, пересилила
себя, сделав то, о чем просила я. Тре-
вога — вот главное содержание этого
Рисунка. Два круглых очертания, ассо-
циирующиеся с глазами, исполненны-
ми страха, заштрихованная линия рта,
ольшие, длинные уши.
Рита часто приходит в клинику. Те-
перь она общается не только со мной,
Но и с другими специалистами, теперь
Мама каждый день и много раз на дню
УДеляет внимание ее зубам — чистит,
Делает аппликации. И это повышенное
внимание к неблагополучной части свс-
его организма, видимо, послужило лейт-
мотивом к созданию следующего рисун-
Рис. 122.
d Л 4
Глава 6
Рис. 123.
Рис. 124.
ка (рис. 124). Он так же без название
И можно лишь строить предположения
кто изображен на нем. Но важно одно J
рот у этого существа (?) открыт (i?
в нем много зубов (!). Конечно, девоч-
ке не нравится эта чрезмерная забота
но она уже не отвергает ее. Можно наде-
яться на улучшение в контактах.
Следующий рисунок был назван
«Лампы» (рис. 125). Они занимают цен-
тральное место в изображений Ещс
на рисунке — маленький человечек — эт* 
Рита, сидящая в кресле, а рядом — пус-
той стул. Интерпретация этою рисунк;,
не может быть однозначной. Нс ско-
рее всего, девочке мешает освещение,
ей неудобно, возможно, она чувствует
себя бессильной в связи со сложивши-
мися обстоятельствами, но, что очень
важно, она не боится доктора. Фигура
врача вообще отсутствует на картинке,
он не подавляет, не довлеет над «ма-
леньким человечком». С лампами спра-
виться можно.
Своеобразным комплементом и под-
тверждением высказанному выше пред-
положению «читается» рисунок «Доктор
и пациент» (рис. 126). На нем фигура
доктора в 2 раза меньше фигуры паци-
ента, значит, Рита не воспринимает меня как агрессивного, пугающего человека.
Непрорисованные руки «доктора» могут свидетельствовать о том, что для Риты нет
угрозы от них — ей не больно. Фигуры расположены на небольшом расстоянии
друг от друга, что свидетельствует о сложившемся между нами эмоциональном
контакте.
Интересно, что Рита достаточно хорошо и полно прорисовала свои проблемы.
Неустойчивость и шаткость фигурки «пациента» может свидетельствовать о недос-
таточности базового чувства защищенности, устанавливающегося, как известно,
в течение первого года жизни. Фигура человека, его лицо содержат все необходи-
мые элементы, которые должен изобразить ребенок с нормальным уровнем ин-
теллекта, соответствующим 3-летнему возрасту: глаза, нос, даже брови (!) у докто-
ра, заштрихованный рот у него же, достаточно большого размера, что, вероя' но,
расценивается ребенком как основной инструмент стоматолога, который много
говорит с ней. И в то же время у «пациента» рот закрыт. По мнению Д.Дилео (2001),
ребенок с каким-либо физическим недостатком изображает его (недостаток) более
обобщенно, не вырисовывая подробно.
И снова выпученные глаза на лицах — Рита все еще побаивается (?).
Наше сотрудничество с Ритой складывалось достаточно успешно, настолько»
что к концу второго месяца девочка не только с удовольствием приходила на при'
ем, поверяя мне свои детские секреты, но даже дала свое согласие на традиционную
обработку оставшихся кариозных полостей с помощью бормашины. И как резу 1ь'
описание
клинических случаев
рис. 125. «Лампы стоматологического ка- Рис. 126. «Доктор и пациент»,
бинета»
тат — появился мой портрет (рис. 127). Акцент, сделанный ребенком на изображе-
ние рук, может означать реальную агрессию — так она восприняла то, что проис-
ходило в этот раз. Поэтому следующий визит происходил как обычно — с ручной
обработкой кариозных полостей.
«Зубная тема», безусловно, была самой важной для Риты. По словам мамы, она
играла «в доктора» и в саду, и дома. Лечила зубы и игрушкам, и родственникам,
и друзьям. Она отыгрывала переживания, связанные со страхом, болью, диском-
фортом и неудобствами, потихонечку взрослея и вдруг сделав вывод, что мы не
лечим зубки, а украшаем их. Пломбы — это «наклейки». Жалко будет их потерять!
Хочется «связать» их покрепче (рис. 128).
По мере того, как мы приближались к завершению санации рта, Рита все боль-
ше раскрепощалась. Теперь она могла
смотреть мультфильмы, пока я лечила
3Уб; ей не мешали лампы, и рот мог быть
открытым столько, сколько нужно. Она
превратилась в улыбчивого пациента
и свой автопор грет не замедли/fa пода-
рить мне (рис. 129). Для рисунков она
стала выбирать листки другого формата,
Рисуя свободно и выражая на странице
все большую свободу от сдерживающей
тревожности. Теперь даже после прие-
ма «зубная тема» вытеснялась другими
эмоциями, праздничными, радостными
<РИс. 130). Ведь для Риты начинаются
новые годы — годы без боязни зубного
вРача! (рис. 131).
Рис. 127. «Доктор».
123
Рис. 128. «Зубы, окутанные
веревочками, чтобы не вьн
падали, с наклейками и чер
вячком».
Рис. 129. «Пациент».
Рис. 130. «Праздничная
елка».
Рис, 131. Со времени нашего первого зна-
комства прошло почти 2 года. Рита выросла
и не боится доктора. Теперь наша задача —
вырастить здоровыми постоянные зубы!
1ПЛ
лцисание клинических случаев
Случай 3
Пиана С., на момент первичного осмотра — 1 год 7 мес.
стоматологический анамнез
Прорезывание зубов началось в 8 мес., по несколько зубов одновременно, совпа-
дало с подъемом температуры, судорогами.
д Поражение зубов мама заметила в Иод. Обращалась к стоматологу за консуль-
тацией, проводилось серебрение резцов.
Гигиенический уход за зубами не осуществляется.
Общий медицинский анамнез
ребенок от 2-й беременности, 2-х родов. Беременность протекала с токсикозом
первой половины (тошнота, рвота, дерматоз); анемией на 22—24-й неделе; угрозой
преждевременных родов на 34—35-й неделе. В анамнезе у мамы до наступления
беременности — вегетососудистая дистония; хронический пиелонефрит; язвенная
болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, колит, хронический холецистит;
анемия.
Во время беременности — вирусное заболевание, прием антибиотиков; психо-
логический стресс, вызванный неправильной постановкой диагноза.
Роды в срок; ребенок родился с двойным обвитием пуповиной; вес — 2880 г,
длина 50 см.
В анамнезе у девочки — стафилококковая инфекция, экссудативный диатез,
диспепсия, дисбактериоз; частые ОРВИ; круп.
До 8 мес. ребенок находился на грудном вскармливании. Физическое развитие
соответствует возрасту.
Аппетит хороший. Предпочитает пищу мягкой консистенции. Сохраняется
кормление из бутылочки с соской (на ночь).
Вредные привычки — сосание пальцев, предметов, сосание пустышки перед
засыпанием, подкладывает кулачок под щеку во время сна. Скрипит зубами.
Дыхание носовое, жевание активное.
Внешний осмотр
Девочка очень общительна, доброжелательна, легко вступает в контакт, доверчива,
любознательна. На вопрос, знает ли она зачем пришла, отвечает: «Чтобы ты поле-
чила зубки».
Кожа приротовой области покрыта мелкой сыпью. Недоразвитие нижней че-
люсти.
Данные внутриротового обследования
Прорезалось 18 зубов. Симметричность прорезывания нарушена. Имеются дефек-
ту зубов (см. рис. 132а).
На окклюзионной поверхности 54 — обширная кариозная полость, дентин раз-
мягчен, пигментирован.
62 — дефект тканей зуба на вестибулярной поверхности в пришеечной области
полулунной формы, ограниченный, дентин светло-коричневого цвета, размягчен,
^маль по периферии деминерализована.
61 — коронка разрушена на 1/2 с поражением контактно-медиальной поверхно-
сти. Эмаль сохранена только по режущему краю.
125
Рис. 132а.
 — кариозная полость
 — непрорезавшиися зуб
 — меловое пятно
Рис. 1326. Коронки 52, 51 отсутствуют; дефект медиально-
го угла и части режущего края 61; дефекты твердых тканей
61,62 в средней части коронки. Полость корневого канапа
51, 52 сообщается с полостью рта; верхушки корней рез-
цов не закрыты; кортикальные пластинки зачатков 11,
21 прослеживаются в виде непрерывной линии.
Рис. 133. Типичная для детей раннего воз-
раста локализация и внешний вид кариоз-
ной полости при диагнозе порок развития
твердых тканей зуба, осложненный кариесом
и сочетающиеся с ним.
51, 52 — коронки полностью разру-
шены, входы в корневые каналы зияю-
щие; в каналах — распад пульпы (рис.
1326).
84, 74 — кариозная полость окклю-
зионной поверхности, выполненная
в 84 пигментированным размягченным
(рис. 133), а в 74 — плотным пигмеши-
рованным дентином.
53,63 — эмаль вестибулярной поверх-
ности белесая, шероховатая, рыхлая.
Слизистая оболочка полости рта
бледно-розового цвета, умеренно ув-
лажнена. Язык географический.
Диагноз: порок развития твердых
тканей временных зубов, осложненный
кариесом. Аномалия прикуса.
План лечебных и профилактических мероприятий
1.	Определение активности микрофлоры полости рта (CRT-тест), анализ пиШе'
вого рациона и его коррекция; определение риска развития кариеса.
2.	Проведение курса профилактических мероприятий в соответствии с групп011
профилактики одновременно с санацией полости рта.
3.	Консультация и лечение ортодонта.
4.	Использование вестибулярной пластинки для устранения вредной привЫчК
сосания инородных предметов.
126
Посещение 1
е осмотра, получения информи-
1 ванного согласия на лечение ребенка
доведена беседа с мамой о причинах
дзвития кариеса у девочки (на основа-
данных анамнеза). Мама ознаком-
ила с планом лечения, который будет
осуществляться параллельно с проведе-
нием профилактических манипуляций.
Учитывая, что ребенок подготовлен к
Рис. 134. 84 — кариозная полость близко
расположена к полости зуба, однако сооб-
щения с ней не имеет, равно как и патоло-
гических изменений в периодонте. Защит-
ная прокладка в виде ДГЛ и пломбирование
биосовместимым материалом позволят
стабилизировать ситуацию.
стоматологическому лечению, проведе-
на ручная обработка полости 84 с помо-
щью «Кариклинз»; фторирование ДГЛ
jvbl— №2), пломбирование «Dyrect» —
опак (рис. 134); коррекция. Отношение
ребенка к лечению — положительное.
Посещение 2
Начато проведение курса профилактических мероприятий.
Схема проведения курса базовой профилактики для пациентки Дианы С.,
VII диспансерной группы
Первый курс

Контроль гигиены полости рта
Номер визита
Наименозание мероприятия
Паста Хлоргексидинсодержащая паста
«R.O.C.S.
Определение кровоточивости десны
Профессионатьное удаление ЗН и ЗБ; флоссинг
baby»
Определение скрытого кариеса и МП с помощью «Диа но-
дента»
CRT-тест
Обработка ЭГЛ
Инвазивная герметизация фиссур
Аппликация хлоргексидинового лака (порядковый номер
покрытия)
Серотерапия
Унитарно-просветительная работа
53	63	64	-	-
-	-	55	65
№1	№2	№3	№4	№5
№1	№2 №3 №4 №5
Проведен CRT-тест; определен индекс гигиены и индекс кровоточивости дес-
-астой РОКС очищены от налета зубы; интактные коронки зубов исследованы
Помощью «Диагнодента» на предмет наличия скрытого кариеса.
127
Рис.135. 74 запломбирован компомером
«Dyrect».
После завершения профилактического блока — ручная обработка полос-
ти 74 с помощью «Кариклинз»; фторирование ДГЛ (№1—№2), пломбирован^
«Dyrect» — опак; коррекция пломбы (рис. 135).
Посещение 3
Кровоточивость десны	1111111	1	1	1
Наличие зубной бляшки	5555555	5	5	5
Макс, показатель «Диагнодента» 17	56	68	10	18
Кариес, МП	С	ОД	R	R	С	С	ОД
55	54	53	52	51	61	62	63	64	65
85	84	83	82	81	71	72	73	74	75
Кариес, МП	-С32212	1	С-
Макс. показатель «Диагнодента»
Наличие зубной бляшки	-522222	2	5
Кровоточивость десны	-111111	1	1
Характеристика зубной бляшки (в баллах) по Ribeiro 66
Индекс кровоточивости десны по Ribeiro 1
Индекс интенсивности кариеса кп 9
Критерий	Описание
Питание, состав
Питание, частота
Стрептококки
Лактобациллы
Программа флюоридизации
Буферная емкость слюны
Не любит молоко, творог, кефир, каши
Частые перекусы, любит кондитерские изделия и конфеты, фрукты, более
7 р/день
3 уровень
3 уровень
Никогда не проводилась
Высокая
Гигиенический индекс 4,66
На основании полученных данных девочка отнесена к VII группе профилак^
тики — высокий уровень интенсивности кариеса, высокий риск его развития. 1*°
еле контроля гигиены и снятия зубного налета хлоргексидинсодержащей пастог
128
ол
ание клинических случаев
136. Глубокая кариозная
" /ость 54 запломбирована
Именно цинкоксидэвгено-
гррой пастой для стимуляции
образования вторичного
заместительного дентина.
Обратим внимание на то, что
корневая система 54, 55 еще
не сформирована. Потенциал
зоны роста сохранен.
Рис.137. Корневой канал
51 запломбирован цинк-
оксидэвгеноловой пастой
на 2/3 длины (до зоны
роста).
Рис.138. 52, 51 запломби-
рованы цинкоксидэвгено-
ловой пастой.

53 обработали ЭГЛ и продолжили лечение зубов. Выполнена обработка полос-
ти 54 с помощью «Кариклинз», фторирование ДГЛ (№2—№1—№2), отсроченное
Пломбирование цинкоксидэвгеноловой пастой (рис. 136). Все зубы покрыты хлор-
Гексидинсодержащим лаком «Cervitek» и проведен первый сеанс лазеротерапии
На 4 квадранта зубного ряда.
Посещение 4
Выполнение профилактических манипуляций, соответствующих посещению 3.
> 52 — корневые каналы обработаны инструментально, промыты раствором хлор-
еКсидина 0,06%; запломбированы цинкоксидэвгеноловой пастой (рис. 137—138).
^®СеЩение 5
азовая профилактика — посещение 4. 62, 61 вручную удален размягченный пиг-
।^тированный дентин, восстановление коронок компомером «Dyrect» (рис. 139—
1?Q
Рис. 139. Внешний вид зубов фронтальной
группы до выполнения пломбирования
резцов слева: корневые каналы 51, 52 за-
пломбированы, устьевые части закрыты
компомером. Отсутствие эмали 2/3 корон-
ки 61; дисколорит 62, вызванный предше-
ствующим серебрением, сохранность эмали
Рис. 140.1 от же ребенок после восстанов-
ления коронок 62, 61 адгезивным способов
с использованием компомера. Окклюзион-
ная поверхность 54 восстановлена пломбой
только по режущему краю.
Рис. 141.
 — пломба
— герметизированная фис-
сура
Для завершения профилактического комплекса
потребовалось еще 2 визита ребенка в клинику, ко-
торые были совмещены с посещениями ортодон-
та. По истечении 8 нед. с момента пломбирования
54 временной пломбой из цинкоксидэвгеноловой
пасты она была заменена на постоянную из СИЦ.
После проведенной санации зубная формула Диа-
ны выглядела так (рис. 141).
К сожалению, так бывает, что родители иногда
не становятся опорой своим детям в преодолении
трудностей. В данном случае мама не была согласна
с необходимостью изготовления замещающей пла-
стинки на верхнечелюстной зубной ряд (с искусст-
венными 52, 51), поэтому несмотря на то, что пла-
стинка была изготовлена, девочка ее сразу потеряла
и от повторного ее изготовления мама отказалась.
Тем не менее девочке сейчас почти 4 года, она
в течение 2 лет находится на активном диспансерне7 •
наблюдении и к работе стоматолога будет подключен
психолог и логопед.
Второй курс профилактики (через 2 мес.)
Наименование мероприятия
Контроль гигиены полости рта
Определение кровоточивости десны
Профессиональное удаление ЗН и ЗБ; флоссинг
Определение скрытого кариеса и МП с помощью «Диагнодента»
Шлифование/полирозание ранее поставленных пломб
Номер визита
3	4

Хлоргексидинсодержащая паста
130
а|[Ие клинических случаев
04^	______________
Наименование мероприятия
пикания поверхностей зубов хлоргексидинсодержащим лаком
нТр0Ль фиксации герметика
Обработка ЭГЛ эмали недавно прорезавшегося зуба
Санитарно-просветительная работа
Номер визита
1	2	3	4	5
№1 №2	№3	№4	№5
75
Третий
курс профилактики (еще через 2 мес.)
Наименование мероприятия
1
Номер визита
Контроль гигиены полости рта
Определение кровоточивости десны
Профессиональное удаление ЗН и ЗБ; флоссинг
Определение скрытого кариеса и МП с помощью «Диагнодента»
ОПТГ и рентгенограмма вприкус
Шлифование/полирование ранее поставленных пломб
Контроль фиксации герметика
Обработка ЭГЛ
Аппликация хлоргексидинсодержащего лака
Санитарно-просветительная работа
Хлоргексидинсодержащая паста
85	64	-	-
№1	№2	№3	№4 №5
Четвертый курс (с тем же интервалом 2 мес.)
Наименование мероприятия
Контроль гигиены полости рта
Определение кровоточивости десны
Профессиональное удаление ЗН и ЗБ; флоссинг
Определение скрытого кариеса и МП с помощью «Диагнодента»
Определение риска развития кариеса
Шлифование/полирование ранее поставленных пломб
Контроль фиксации герметика
Обработка ЭГЛ эмали не полностью минерализовавшегося зуба
Аппликация хлоргексидинсодержащего лака
Санитарно-просветительная работа
Номер визита
3	4	5
Хлоргексидинсодержащая паста
-	75	-
№1 №2 №3 №4 №5
Мероприятия пятого курса соответствовали второму, а шестого — третьему.
Итак, наша работа была завершена. Не могу не обратить внимание на то, что
Некоторых читателей может возмутить количество визитов, которые потребовались
достижения санации рта детей в приведенных примерах. Некоторые могут
недоумевать, неужели кто-то из родителей способен на такое частое посещение
стоматолога и выполнение профилактических программ?! Да, смею вас заверить,
это так. Родители, видя результат труда стоматолога и своего собственного, видя,
Как ребенок из истерически плачущего превращается в благодушно настроенного
Глаза 6
и даже не обращающего внимания на то, что делается вс рту, готовы идти на такие
«жертвы» во имя того, чтобы их ребенок был здоров. Этим оправдывается то ко.., и
чество визитов, которые я, не кривя душой, привела как доказател ьство того что
только такой подход своеобразного стоматологического патронажа, «выхажива-
ния» маленького ребенка способен дать хороший клинический результат. Конечно
было бы лучше, если бы таких визитов было 1—2 или 5. Но давайте не забывать, чт
это все-таки маленькие дети, со своими страхами, болями и особенностями чт
это дети, несмотря на свой возраст, уже имеющие негативный стоматологичес кий
опыт. Это дети, имеющие катастрофическую ситуацию в полости рта. И они нужда-
ются именно в таком бережном подходе. В завершение я бы хотела привести слова
американского детского психотерапевта Гарри Лэндрета, которые считаю своим
девизом в работе с детьми: «Я не могу сделать так, чтобы боль, страх и разочарова-
ние ребенка исчезли, поэтому я буду стараться смягчать удар!»
132
ПРИЛОЖЕНИЯ
Приложение 1
Анкета для родителей ребенка раннего возраста с целью выявления
риска развития кариеса
Некоторые общие заболевания мамы в период беременности и осложнения ее тече
ния, заболевания, а также нюансы роста и развития ребенка могут повлиять на со
стояние его временных зубов. Зная о них заранее, можно предотвратить многие сто
металогические заболевания, тем самым укрепив общее здоровье ребенка.
Отнеситесь, пожалуйста, внимательно к вопросам Анкеты и постарайтесь за
полнить ее как можно более подробно. Конфиденциальность Ваших ответов гаран
тирована.
1.	Фамилия, имя ребенка__________________________________________
2.	Дата и год рождения___________________________________________
3.	Хронические заболевания матери до наступления беременности
а)	эндокринные (сахарный диабет, заболевания шитовидной железы и др.)
б)	сердечно-сосудистые (порок сердца; гипертоническая болезнь; гипотония
вегетососудистая дистония)..
в)	заболевания мочевыделительной системы (пиелонефрит; гломерулонефрит)
г)	болезни крови (анемия и др.)_______________________________________
4.	Ребенок от какой по счету беременности каких родов
5.	Как протекала настоящая беременность:
а)	токсикоз первой половины (тошнота, рвота), др. отклонения от нормы
б)	токсикоз второй половины (водянка, нефропатия, гипертония, гипотония;
в)	угроза выкидыша: «да» (указать срок)___«нет» (подчеркнуть)
г)	перечислите острые инфекционные, вирусные заболевания; операции, трав-
мы (в том числе психологические), указав срок беременности
д)	вредные привычки (алкоголь, курение, пр.) во время беременности
е)	беременность доношенная, недоношенная, переношенная (подчеркнуть)
6.	Аномалия родовой деятельности
133
Предлежание плаценты; лицевое предлежание плода; родовспоможение с ис-
пользованием акушерских щипцов, вакуумэкстракции, кесарева сечения (под
черкнуть)
7.	Ребенок закричал: сразу/не сразу (подчеркнуть);
пуповиной обвит был/не был (подчеркнуть).
8.	Вес ребенка при рождении_______г; длина________см.
9.	Заболевания, операции, травмы, перенесенные ребенком в первые недели
и месяцы жизни (укажите, пожалуйста, возраст, в котором Ваш ребенок перенес
ту или иную болезньй гемолитическая болезнь, стафилококковая инфекция, пнев-
мония, ОРВИ, экссудативный диатез, диспепсия, дисбактериоз, рахит, внутриче-
репная родовая травма и др.__________________________________________
10.	Характер вскармливания; грудное до мес.; искусственное с______ мес
Если ребенок вскармливался молочной смесью, укажите ее название
11.	Пьет ли Ваш ребенок из бутылочки с соской? _
Сохраняется ли ночное кормление (кефир, подслащенная вода, пр.)___ _
Количество приемов пищи в день (включая перекусы)
Сколько сладостей и каких потребляется им в течение дня
12.	В каком возрасте началось прорезывание зубов мес.;
В каком возрасте прорезались все зубы молочного прикуса
Когда Вы заметили поражение зубов____________________________________
С чем Вы его связываете______________________________________________
13.	Сопутствующие заболевания ребенка:
а)	желудочно-кишечного тракта________________________
б)	дыхательной системы_______________________________
в)	сердечно-сосудистой системы
г)	мочевыделительной системы_________________________
д)	эндокринной системы_______________________________
14.	Бывает ли так, что Ваш ребенок находится в помещении, где курят или не-
давно курили?Как часто это происходит?_________________
15.	Осуществляете ли Вы уход за полостью рта своего ребенка: да/нет, он чистит
зубы сам (подчеркнуть); с какого возраста
с какой регулярностью.
16.	Подчеркните, что из перечисленных средств было использовано для профи-
лактики кариеса у Вашего ребенка: фтористый лак, фторидсодержащие таблетки,
фторидсодержащая зубная паста.
17.	Источник питьевой воды для Вашего ребенка (подчеркните): городской во -
допровод; фильтр, встроенный в водопровод; бутилированная вода; частный ис-
точник (укажите район расположения источника)__
18.	Ребенок родился в(для Москвы — укажите район)посто-
янно проживает в______________________________________
(для Москвы — укажите район) с (укажите возраст)__
19. Есть ли в Вашей семье любители сладкого,
20. Кто из близких родственников ребенка страдает кариесом,
134
приложение 2
Карта обследования пациентов раннего возраста у стоматолога
целью выявления факторов риска развития кариеса
фамилия, имя ребенка___________________
Возраст_______________________________________________
Зубная формула
Прорезались преждевременно______________________________________
Задержка прорезывания____________________________
Состояние прикуса__________________________________________________
Положение зубов____________________________________________________
pH зубного
налета
Буферная ем-
кость слюны
pH слюны
Уровень колонизации полости рта
ребенка
Уровень колонизации
полости рта матери
стрептококками лакто-
бациллами
стрепто-
кокками
лакто-
бациллами
Кровоточивость десны
Наличие зубной бляшки
Макс, показатель «Диагнодента»
Кариес, МП
55	54	53	52	51	61	62	63	64	65
85	84	83	82	81	71	72	73	74	75
Кариес, МП
Макс, показатель «Диагнодента»
Наличие зубной бляшки
Кровоточивость десны
Характеристика зубной бляшки (в баллах) по Ribeiro
Индекс кровоточивости десны по Ribeiro
Индекс интенсивности кариеса кп
135
Приложения
Мать, возраст_
Зубная формула
КПУ Активность кариеса
Отец, возраст_________________________________________________________
Зубная формула
КПУ Активность кариеса 
136
положения
Сибс: имя , возраст
Зубная формула
Кп КПУ+кп КПУ
Активность кариеса__________________________________________________
137
Приложе
Приложение 3
Сводная ведомость выявления факторов риска развития кариеса
у ребенка
Фактору риска	Отметка о налетим
Пренатальные
Хронические и острые заболевания матери в период беременности
Токсикоз беременности
Стрессы в период беременности
Нарушение питания (недостаток молочных и насыщенных белками
продуктов, чрезмерное употребление углеводов)
Неблагоприятная наследственность по заболеваемости кариесом
Постнатальные
Недоношенность
Отклонения периода новорожденное™
Искусственное вскармливание
Питание: состав
Питание: частота
Перенесенные и сопутствующие заболевания
Сроки прорезывания зубов
Экологические
Проживание в условиях загрязнения окружающей среды
Низкое содержание фтора в питьевой воде
Пассивное курение
Местные факторы
Тесное расположение зубов
Аномалия прикуса
Гигиена полости рта
Уровень Lactobacilla
Уровень S. mutans
pH и буферная емкость слюны
Передача кариесогенных бактерий от матери
Использование фторидов
138
Приложения
приложение 4. Справочные материалы
резистентность организма
идя определения резистентности организма предлагается использовать подсж
Кратности острых заболеваний у детей на протяжении одного года жизни [266].
Резистентность считается:
—	высокой при кратности острых заболеваний 0—3 раза в год;
—	сниженной при кратности острых заболеваний 4—7 раз в год;
—	резко сниженной при кратности острых заболеваний 8 и более раз в год.
Рекомендованы следующие возрастные критерии для определения групп час-
болеющих детей:
1-й год жизни — 4 острых заболевания в год и более;
2—3-й год жизни — 6 острых заболеваний в год и более.
Принципы группировки по состоянию здоровья детей и подростков
при массовых обследованиях
I группа — здоровые.
II группа — здоровые, с функциональными и некоторыми морфологических
отклонениями.
III группа — больные с длительно текущими (хроническими) заболеваниях
при сохраненных в основном функциональных возможностях организма (ко?
пенсированное состояние); дети и подростки, имеющие некоторые физичесю
недостатки, уродства, значительные последствия травм.
IV группа — больные с длительно текущими (хроническими) заболеваниях
или лица с физическими недостатками, пороками развития, последствиями трав
со снижением функциональных возможностей организма (субкомпенсированн<
состояние).
V группа — тяжелые больные с постоянным режимом. Инвалиды I—II групг
(декомпенсированное состояние).
Сроки прорезывания временных зубов у здоровых детей [279]
Таблица 1
Зуб	Сроки прорезывания
81,71	5-6 мес.
51,61
72, 82
52, 62
74,84
54,64
73,83
53,63
75, 85
55,65
6-7 мес.
7-8 мес.
8-9 мес.
12,5-13 мес.
13-13,5 мес.
15,5-16 мес.
16,5-17 мес.
22-22,5 мес.
22,5 -23 мес.
Приложения
Методика оценки количества зубной бляшки
Зубная бляшка у маленьких детей может определяться визуально, без использова-
ния специального раствора [157]. Критерии оценки зубной бляшки.
'аблица 11
О Зубная бляшка не видна
1	Едва заметная зубная бляшка только на передних зубах
2	Легко удаляемый незначительный зубной налет, равномерно распределенный на передних и боковых
зубах
3	Плотно прикрепленная пигментированная зубная бляшка только на передних или только на боковых
зубах
4	Обильный пигментированный зубной налет на передних зубах и тонкая зубная бляшка на боковых
зубах; или пигментированная выраженная зубная бляшка на боковых зубах и тонкая зубная бляшка
на передних зубах
5	Пигментированная зубная бляшка на передних и боковых зубах
Методика определения pH зубного налета
Через 1 ч после еды индикатор метиленовый красный 0,1 % наносят на поверхность
зубов: при рН=4,4—6,0 индикатор имеет красный цвет; при pH >6 — желтый.
Снижение pH в зубном налете — указание на присутствие большого числа ана-
эробных микроорганизмов, утилизирующих глюкозу до молочной и других кислот,
что повышает риск развития кариеса [229].
Методика определения стрептококков и лактобацилл
в полости рта ребенка
Учитывая, что у детей до 3 лет проблематично было бы традиционное соблюдение
методики сбора стимулированной слюны, оценка качественного и количествен-
ного состава микрофлоры полости рта у детей до 1 года проводится следующим
образом: с помощью флоссов зубная бляшка с поверхности зубов переносится
на поверхность тестовой полоски [150]. У детей старше 1 года используется мо-
дификация метода Koehler и Brattchal: шпателем отдавливается язык, чтобы ог-
раничить участок, где происходит рост колоний. В центре неба другим шпателем
делается соскоб. Вся собранная слюна помешается на селективную среду для роста
У. mutans. После инкубации подсчитываются колонии У mutans в соответствии
с площадью шпателя.
Критерии оценки риска развития кариеса для детей до 6 лет [11]
Риск развития кариыа
Отсутствует
Низкий
Высокий
S. mulans
Отсутствуют
<100 000 КОЕ/мл,
>1 млн. КОЕ/мл
Таблиц; 12
lactobacilla
Низкий уровень: < 10 000 КОЕ/мл
<10 000 КОЕ/мл;
>100 000 КОЦ/мл
140
приложения
Методика оценки характера питания и частоты употребления
углеводов
Характер питания ребенка и частоту употребления углеводов можно оценить на ос-
новании анализа пищевого дневника.
Маму ребенка просят описать вид пищи, ее количество и частоту приемов ре-
бенком с фиксированием времени в течение обычных 3 дней. Ее предупреждают
о необходимости тщательного ведения записей. Форма записи произвольная. Ре-
зультат во многом зависит от степени доверия мамы стоматологу: если она хорошо
мотивирована и понимает цель обсуждения привычек питания, то, как правило
просьба о ведении пищевого дневника не вызывает у нее сопротивления.
В оценке данных пищевого дневника можно ориентироваться на следующие
педиатрические нормы [266]:
режим питания детей до 3 лет
Возрас
1 -3 мес.
1-5-6 мес.*
5-6-9 мес.
9 мес.-1 год
1 год-1 год 6 мес.
1 год 6 мес.-2 года
2-3 года
Таблица 13
Кол-во кормлений-ЭДуУ Я Интервал между кормлениями, ч
7	3
6
5
4-5
4
4
4
3,5
4
3,5-4,5
3,5-4,5
3,5-4,5
3,5-4,5
*В более частых кормлениях нуждаются дети, в зависимости от уровня физического развития, состояния
здоровья, возбудимости нервной системы и выносливости.
Прикорм: фруктовый сок; яблочное пюре, фруктово-овощной отвар с 1 мес.; в 5 мес. - 50 г/сут.; жел-
ток 1/4 - с 3 мес.; овощное пюре - с 4 мес.; творог - с 4 мес.; каши - с 6 мес.; хлеб, мясо - с 7 мес.;
печень - с 8 мес.
Химический состав женского молока и адаптированных молочных смесей (в 100 г)
[307]
Таблица 14
мх	Углеводы, г
Наименование смеси	Ры’ Лакто- Други0	орииность,	Добавки
ки, г г ,и	0^0 ккал
за углеводы
Женское молоко	1	1,1	3,5	7,0		7,0	65	
«Малютка»	2,0		3,4	2,6	4,3	7,1	66	
«Малыш»	2,0		3,4	2,6	4,3	7,1	66	
«Виталакт»	2,0		3,6	3,6	2,9	6,5	66	Сыв. белки
«Детолакт»	1	1,8	3,5	7,0		7,0	67	
Ацидофильная
«Малютка»	1,8	3,5	2,6	4,5	7,1	66
«Балбобек»	1,8	3,5	2,7	4,5	7,2	67	Сыв. белки
«Бифилин»	1,8	3,4	2,6	4,5	7,1	66
						Таблица 14
Наименование смеси		Бел- ки, г	Жиры, г	Лакто- за	Углеводы, г Всего углеводы	Калорийность,	п , „ияп	Добавки I	1
Биолакт адаптер.	1	,9	3,5	3,0	4,0	7,0	65
					Польша	
«Еебино 1»	2,2		3,0	5,3	3,6	8,9	71
«Лактофант»	2,5		2,5	3,4	9,0	12,4	80
					Чехия	
«Релактон»	1	|,9	1,9	0,3	7,6	8,8	71
«Феминар»	2,1		3,5	7,9	7,9	73
					Венгрия	
«Роболакт»	2,6		1,5	3,7	6,3	10,0	64
«Линолак»	1,5		3,3	6,9	6,9	65	Сыв. белки
					Болгария	
«Беби-О»	1,9		3,2	6,3	6,4	63
«Беби-1»	2,0		3,2	6,3	6,3	63
					Финляндия	
«Пилям»	1	1,5	3,5	7,3	7,3	67
«Тутелли»	1	1,6	3,5	7,3	7,3	67
«Бона»	1	1,5	2,7	6,3	1,4	7,9	66
					Голландия	
«Нутрилон»	1	1,4	3,6	7,1	7,1	66	аурин
«Нугри-соя»	1	1,8	3,6		6,7	6,7	66
«Пепти-юниор»	2,0		3,7	0,1	6,6	6,7	66
«Фрииолак»	1	1,4	3,5	4,0	3,4	7,4	67	Таурин
					США	
«СМА»	1,5		3,5	7,0	7,0	65
«Семилак»		1,7	3,5	6,0	6,0	70
«Энфамил»	1,5		3,7	7,0	7,0	69
					Швейцария	
«Нан»		1,6	3,4	7,2	7,2	66
					Англия	
«Премиум»	2,2		4,0	8,2	8,3	65
«Бебимилк»	2,7		2,1	4,2	5,2	9,4	65
Для вскармливания преждевременно родившихся детей (до достижения ими мас-
сы тела 2500 г) рекомендуются «Энфалак», «Ненатал», «Пре-Бона» и «Алпрема»
(«Пре-Нан»).
При аллергии к белкам коровьего молока рекомендуются соевые смеси «Энфа-
мил-соя», «Нутри-соя», «Ал-сой», «Бона-соя» и «Изомил» (он же «Симилак-изо-
мил»).
Для детей грудного возраста с лактазной недостаточностью: «Нутрилон» с низким
содержанием лактозы, «Ап-ПО», «Хумана-СЛ».
142
уложения
I При частых или обильных срыгиваниях подходят лечебные смеси «Фрисовом»
^«Нутрилон Антирефлюкс», «Энфамил-АР». «Фрисовом» показан детям с задерж-
кой стула.
г При анемии используются смеси с повышенным содержанием железа («Энфа-
ийЛ с железом» и т.д.).
I К числу специализированных смесей, в которых белок подвергается тщатель-
ной предварительной обработке, относятся «Нутрамиген», «Прегестимил», «Пеп-
ти-юниор», «Алфаре», «Фрисопеп-1» и «Фрисопеп-2».
Г В названии смесей, предназначенных для вскармливания грудных детей от по-
дугода и старше, фигурирует цифра «2» («Энфамил- 2», «Хумана-2», «Хипп-2»), Это
частично адаптированные продукты, так как во втором полугодии жизни ребенку
вполне достаточно стандартных адаптированных смесей.
Суточный набор продуктов на ребенка 1—3 лет [266]
Ц[ •.	Таблица 15
ВВ»	Наименование	Кол-во, г
Хлеб пшеничный	60
Хлеб ржаной	30
Мука пшеничная	16
Мука картофельная	3
Крупа, бобовые, макаронные изделия	30
Картофель	150
Овощи разные	200
Фрукты свежие	130
Фрукты сухие	10
Кондитерские изделия	7
Сахар	50
Масло сливочное	17
Масло растительное	6
Яйца, шт	0,5
Молоко	600
Творог	50
Мясо	85
Рыба	25
Сметана	5
Сыр	3
Чай	0,2
Соль	2
Кофейный напиток	1
Дрожжи	1
По данным Справочника педиатра: кол-во сахара в сутки для ребенка 1—3 лет
не должно превышать 60 г, а сладостей — 100 г.
144
Нормы физиологической потребности в пищевых веществах [266]
Таблица 16

Возраст	ЭЦ, ккал	Белки растительные животные		Жиры	Углеводы	Са	Р	Мд	Fe	Na	К	С	А	Е	D	Витамины		в. в„	
																В,	вг		
0-3 мес.	115	2,2	2,2	6,5	13	400	300	55	4	3	0,04	30	400	3	10	0,3	0,4	0,5	0,3
4-6 мес.	115	2,6	2,5	6,0	13	500	400	60	7	3	0,04	35	400	3	10	0,4	0,5	0,5	0,4
7-12 мес.	110	2,9	2,3	5,5	13	600	500	70	10	4	0,05	40	400	4	10	0,5	0,6	0,6	0,5
1 -3 года	1540	53	37	53	211	800	800	150	10	5	0,06	45	450	5	10	0,8	1,0	1,3	1,5
Микроэлементы, обладающие кариесстатическим эффектом, и их содержание в пищевых продуктах [266]
Таблица 17
Микроэлемент
Пищевой продукт
Zn
Мп
Си
Са
Высшие сорта чая; морская капуста
Мясо; морская рыба
Овес; пшеница; рожь; лук; малина
Плавленый сыр; бобовые; свекла; лимон; черная смородина
Бобы; орехи; овощи; мясо; овсяная крупа
Много Мд - «Российский» сыр; Са/Р - козье молоко и его продукты;
Mg+Ca+Р - крыжовник, редис, тыква, фасоль, белокочанная и квашеная капуста.
Прилож
20
Приложения
Оценка поступления в организм фторидов
Поступление в организм фторидов определяется на основании средне-статистиче-
ских данных и показателей накопления и выделения фторидов (374|. К сожалению,
доступных методов для определения поступления в организм фторидов нет, поэто-
му может использоваться только метод интервью.
Источниками поступления фторидов в организм являются вода, пища и воздух;
дя детей, находящихся на естественном вскармливании, — грудное молоко.
Если в Анкете было указание на использование для питья и еды водопровод-
ной воды, то о содержании фторидов в ней можно узнать на основании данных
Единой информационно-справочной службы МГУП «Мосводоканал» (ежегод-
ную сводную ведомость о контроле качества питьевой воды в распределительной
сети г. Москвы можно получить на сайте этой организации: www.mosvodokanal.rn).
Среднее значение содержания фторидов в питьевой воде г. Москвы колеблется
от 0,16 до 0,18 мг/л.
При указании на использование бутилированной воды использовалось средне-
статистическое значение содержания фтора в разных ее марках, которое составляет
0,1-0,3 мгЕ/л.
Поступление фторида из воздуха в Москве колеблется в разные дни
от 0,2 до 0,4 мг/сут. (согласно данным Государственного учреждения «Московский
центр по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды» на 16.11.2006 г.).
Из процуктов основной пищевой корзины поступает около 1,0 мгЕ/сут, но ус-
ваивается лишь 80%, что составляет 0,8 мгЕ/сут.
Суммируя полученные данные, можно получить приблизительную фторнагруз-
ку на ребенка. Для ее опенки используется норматив, рекомендованный ВОЗ: 1,4—
4,0 мгЕ/сут., который в последнее время стал более консервативным: 1,45 (0,6 мгЕ/л
в питьевой воде) до 2,90 мгг/сут. (2,0 мгЕ /л).
Консервативные уровни суточного поступления фторида
Таблица 18
Возраст
Пол
До 1 года
М, ж
М, ж
Уровень поступления фторида, мг, пропорциональный
массе тела	энергозатратам
нижний	верхний	нижний	верхний
0,16	0,33	0,30	0,78
0,30	0,60	0,66	1,31
Для более точного определения суточного поступления фторида в организм ре-
бенка можно прибегнуть к использованию методики суточной экскреции фторида
с мочой (24-часовое исследование).
Родители собирают мочу в течение суток. Далее измеряется ее объем. В образце
мочи (20—30 мл) при помощи фторселективного электрода и иономера определяет-
ся концентрация фторида. Масса выделенного фторида вычисляется по формуле:
МЕ=¥мочи [F]
Суточная фторнагрузка рассчитывается умножением величины суточной экс-
креции фторида на коэффициент 2 (так как известно, что около 50—60% абсорби-
рованного фторида выделяется из организма с мочой в течение 24 ч). Эта методи-
ка в основном применяется у детей старше 2,5 лет, но может также применяться
У детей более раннего возраста, которые по уровню своего воспитания и развития
в состоянии осуществлять физиологические отправления в соответствии с необхо-
145
Приложения
димор методикой. Для оценки поступления фторидов из грудного молока эта ме-
тодика может выполняться и у матерей, что позволяет оценить возможное наличие
фтордефицита у кормящих женщин и предположить недостаточное поступление
фторидов в организм ребенка грудного возраста.
Для детей старше 2 лет оценка поступления фторидов в организм может вклю-
чать и поступление в результате использования профессиональных профилактиче-
ских средств по следующей схеме:
Поступление фторидов в организм ребенка в составе профессиональных
профилактических средств
Значения
Максимальная фторидсодержащая
программа
Нечастые дополнительные фтормеро-
приятия
Минимальная фторидсодержащая
программа
Отсутствие фторидов
аблица 19
Интерпретация
Фторидсодержащая зубная паста сочетается с постоянным исполь-
зованием дополнительных мероприятий - таблеток или полосканий
и лаков
Фторидсодержащая зубная паста нере1улярно дополняется таблет-
ками или полосканиями и лаками
Только фторидсодержащая зубная паста;
дополнительные мероприятия отсутствуют
Не используются фторидсодержащие зубные пасты или другие
фторпрофилактические мероприятия
Концентрация фтора в зубных пастах
Таблица 2U
ppm
Содержание фтора
Общий фтор
мг/г пасты
Высокое			
«Colgate»	0,15	1,5	1500
«Crest»	0,14	1,4	1400
«Signal»	0,15	1,5	1500
Стандартное			
«Aquafresh»	0,11	1,1	1100
«Sensodyne»	0,10	1,0	1000
«Macleans»	0,10	1,0	1000
Низкое (детские пасты)			
«Colgate» 0-6	0,04	0,4	400
«Macleans Milk Teath»	0,05	0,5	500
«Oral-В Stages 3 BuzzPrincess»	0,05	0,5	500
«Silka Putzi»	0,05	0,5	500
146
j уложения
Средства эндогенной профилактики кариеса
фторид со держащие препараты
«Витафтор»
Г Состав: натрия фторид; ретинола пальмитат; эргокальциферол; кислота аскор-
биновая, сорбит.
Дозировка и применение: детям начиная с 1 года по 1/2 чайной ложки одно-
кратно во время еды или через 10—15 мин после в течение 1 мес. Курс повторяют
после 2-недельного перерыва. Повторные курсы — 4—6 раз в год.
Противопоказания: гипервитаминоз А и D; содержание фтора в питьевой воде
свыше 1,5 мг/л.
Форма выпуска: во флаконах темного стекла. Выпускаются также таблетки, по-
крытые оболочкой желтого цвета.
Натрия фторид (таблетки 1,1 и 2,2 мг; фирма «Гриндекс») или Натриум флюора-
тум (таблетки для рассасывания 1 мг; «ICN Pharmasuticals»).
Состав: в 2,2 мг содержится 1 мг фтора.
Дозировка и применение: при концентрации фтора в питьевой воде менее
300 мкг/кг:
дети до 2 лет — 250 мкг 1 раз в сутки;
2—3 лет — 500 мкг 1 раз в сутки.
При концентрации фтора в питьевой воде 300—700 мкг/кг:
дети до 2 лет: 125 мкг 1 раз в сутки;
2—3 лет: 250 мкг 1 раз в сутки.
Противопоказания: концентрация фтора в питьевой воде более 700 мкг/кг.
«Д-флюореттен 500»
Состав: витамин D (500 ME); натрия фторид 0,553 мг.
Дозировка и применение: с конца первой недели жизни ежедневно перед прие-
мом пищи — 1 таблетка, растворенная в чайной ложке воды.
Противопоказания: высокое содержание кальция в крови; непереносимость
лактозы и галактозы; почечнокаменная болезнь, саркоидоз.
Форма выпуска: таблетки по 30 или 90 штук в упаковке.
«Анти-кариес»
Состав: натрий фтористый, глюконат кальция, цветочная пыльца.
Дозировка и применение: детям от 3 до 6 лет по 1 /2 таблетки ь день.
Противопоказания: высокая концентрация фтора в питьевой воде; язвенная бо-
лезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в период обострения, индивидуальная
непереносимость компонентов продукта.
Форма выпуска: таблетки.
«Цыгапан детский»
Состав: 63 макро- и микроэлемента, 20 аминокислот, 12 витаминов, коллагено-
вые и неколлагеновые белки, протеогликаны, гликозаминогликаны, фосфолиг и-
ды, производные нуклеиновых кислот.
Дозировка и применение: детям от 3 лет по 1 таблетке 1 раз в день во время еды.
Рекомендуется в качестве дополнительного источника кальция, фосфора, микро-
элементов.
147
пРиложеНия
Противопоказания: индивидуальная непереносимость компонентов.
Форма выпуска: капсулы.
Виды и состав фторидсодержащих лаков
Название препарата
«Флюокаль»
(«Septoclont») -
жидкость и гель
«Санорал Трифлюорид»
(«SDI»)
«Белагель F»
(«ВладМиВа»)
«Бифлюорид 12»
и «Флюоридин» («УОКО»)
«Мультифлюорид»
(«DMG»)
Таблица 21
Слоиста
Содержит натрия фторид; полоску бинта, смоченную во «Флюокалы-жидкости
прикладывать в течение 7-8 мин к обрабатываемым поверхностям зубов.
Гель нанести на зубы, оставив с ними в koi такте не менее 4 мин. Возможны
аппликации в каппах. По окончании процедуры - тщательно прополоскать рот.
Курс - 3 раза с интервалом 1 нед.
Содержит натрия флюорид, олафлюор, дектафлюор, этилсцетат, коллодий
и ароматические вещества. Наносится на поверхность зубов кисточкой, через
10-20 с просушивается воздухом
Содержит кальция фторид. Наносится на зубы кисточкой, оставляется
на 2-3 мин, подсушивается воздухом. Курс - 4 аппликации с интервалом 3 дня.
При высокой и очень высокой интенсивности кариеса курсы повторяются 4-6 раз
в год; при умеренной и низкой - 2-4 раза в год
Лак, содержал д1 i натрия фторид и кальция фторид. «Флюоридин» содержит еще
и цветной индикатор, позволяющий визуально контролировать его применение
Лак с 12% содержанием соединений фтора и кальция. Через 10-20 с после
нанесения высушить воздухом
Оценка семейной эпидемиологии кариеса
Оценка интенсивности кариеса в разных возрастных группах проводится по обще
принятой методике (374]:
Таблица 22
Агивносг- кариеса при различных значениях КПУ
Возраст (полных лет)
низкая	средняя	высокая	очень высокая
20	1-3	4-6	7-12	13+
21	1-3	4-6	7-12	13+
22	1-3	4-6	7-13	14+
23	1-3	4-7	8-13	14+
24	1-3	4-7	8-14	15+
25	1-3	4-7	8-15	16+
26	1-4	5-7	8-15	16+
27	1-4	5-8	9-16	17+
28	1-4	5-8	9-16	17+
29	1-4	5-8	9-17	18+
30	1-4	5-9	10-18	19+
40	1-7	8-15	16-30	31+
148
щожения
Во время клинического осмотра учитывается количество кариозных полостей,
Ьдомб и удаленных зубов. Подсчет ведется на 28 зубах — исключаются третьи по-
сТОянные моляры.
Для оценки стоматологического статуса сибсов до 6 лет удобно использовать
улдекс «уровень интенсивности кариеса» (УИК), предложенный П.А.Леусом
1990 г., который вычисляется по формуле: УИК=кп/и, где п — возраст в тлях.
1990 г., который вычисляется по формуле: УИК=кп/п, где п — возраст в годах.
Оценка активности кариеса у детей раннего возраста [310]
<0,4
Значения УИК
низкий
Таблица 23
Интерпретация
0,5-0,8
0,9- 1,2
й1,3
средний
высокий
очень высокий
Оценку активности кариеса у сибсов старше 6 лет целесообразно проводить
по классификации, предложенной Т.Ф. Виноградовой [272]:
Распределение детей на группы по степени активности кариеса
(по Виноградовой Т.Ф., 1988)
Интенсивность
кариеса
Таблица 24
4,
Форма/степснь активности
7-10 лет КПУ+кп
до 5	Компенсированная форма (I степень)
6-8	Субкомпенсированная форма ('I степень)
>8	Декомпенсированная форма (III степень)
11-14 лет
15-18 лет
КПУ+кп
до 4
5-8
>8
КПУ
до 6
7-9
>9
Компенсированная форма (I степень)
Субкомпенсированная форма (II степень)
Декомпенсированная форма (III степень)
Компенсированная форма (I степень!
Субкомпенсированная форма (II степень)
Декомпенсированная форма (III степень)
Дети с очаговой деминерализацией эмали и с показателем КПУ в 9 лет >4 вклю-
чаются в группу с декомпенсированной формой кариеса.
Методика определения S. mutans и лактобацилл в слюне
у матери ребенка
Для получения адекватных результатов анализа важно соблюдение следующих
условий:
—	с момента последнего приема пищи, курения, чистки зубов должно пройти
не менее часа;
—	во время проведения исследования мама ребенка должна быть спокойна,
не напряжена;
149
—	в течение предшествовавшего месяца в анамнезе должен отсутствовать прце.
антибиотиков;	1
—	нельзя проводить тест во время лечения, например, после местной анестезии
или препарирования кариозной полости.
Для проведения методики необходимы: парафин и мерный стаканчик; тестовые
наборы «Dentocult SM»/«Dentocult LB» («Vivadent»); таблетка бацитрацина; и -ц-у-
батор.
Одновременно с определением титра кариесогенных бактерий можно:
—	и змерить уровень секреции слюны и
—	определить ее буферную емкость, что может служить определению риска раз-
вития кариеса у матери ребенка, но не несет дополнительной информации р
риске развития кариеса у самого ребенка. Поэтому этот фрагмент методики
описываться не будет.
1.	Пациентка сидит прямо, в расслабленной позе.
2.	В течение 30 с разжевывается парафиновая таблетка, слюна глотается или
сплевывается.
3.	В течение последующих 5 мин пациентка продолжает жевать парафин. Выде-
ляющаяся слюна собирается в мерный стаканчик.
4.	С помощью пипетки обильно смочить тестовые поверхности «Dentocult
SM»/«Dentocult LB»; дать избытку слюны стечь.
5.	Поместить таблетку бацитрацина в тубу, измельчив ее во время плотного за-
крытия тестовых полосок «Dentocult SM»/«Dentocult LB» в тубе.
6.	Подписать тубу.
7.	Поместить тубу с культурой в инкубатор, нагретый до 35—37 С, и инкубиро-
вать ь течение 48 ч.
8.	После инкубирования извлечь полоску из тубы, подсушить и оценить данные
методом сравнения с эталоном, на котором есть 4 варианта степени бактериальной
обсемененности, обозначающиеся соответствующим классом (или уровнем).
Критерии оценки степени бактериальной обсемененности полости рта
взрослого с интерпретацией риска развития кариеса [168]
Таблица 25
Плотность колоний	S. muians, КОЕ/мл Laciobacffe, КОЕ/'мл	Риск
0	0-10?	До 103	Низкий
I	КУ-Ю5	До 104	Низкий
II	105-10в	До Ю5	Высокий
III	>10е	До 106	Высокий
Критерии оценки pH слюны
У здоровых детей в возрасте 1—7 лет pH слюны колеблется от 6,86 до 7,40 [214;
312].
В первые дни жизни ребенка pH слюны слабокислый, затем щелочной потен-
циал увеличивается [329].
При кариесе pH слюны у детей дошкольного возраста смещается в кислую сто-
рону с 7,17-7,40 до 5,3 [305; 312; 313; 330; 379].
150
приложения
Критерии оценки и интерпретации буферной емкости слюны
Буферная емкость — способность нейтрализовать кислоты зубного налета. Это
наиболее объективный показатель активности кариеса. Высокая буферная емкость
характерна для кариесрезистентных лиц; пациенты с низкой буферной емкостью
в целом восприимчивы к кариесу зубов. Эта взаимосвязь может быть еще более
сильной, если в ней учесть и концентрацию лактобактерий в слюне. Пациенты
с высокой буферной емкостью и низким индексом лактобактерий с высокой веро-
ятностью относятся к кариесрезистентным, а с низком буферной емкостью и вы-
соким индексом лактобактерий — к кариесактивным.
Методика определения буферной емкости слюны у ребенка
Тестовые полоски «DentobufF-strip» («Vivadent») позволяют выполнить облегчен-
ную экспресс-методику определения буферной емкости слюны. Полоски содержат
высушенную кислоту и индикатор. При контакте со слюной кислота растворяется
и проступает pH. Если в слюне есть буфер, pH поднимается. Индикатор показывает
заключительный pH.
Из набора «Dentobuff-strip» потребуется:
—	тестовая полоска;
—	стандартная цветовая шкала;
—	одноразовая пипетка;
—	мерный стаканчик.
Ввиду того, что стимулированную слюну у ребенка раннего возраста по обще-
принятой методике получить скорее всего не удастся, может быть использована
модификация метода Эриксона, когда буфер определяется в нестимулированной
слюне. С помощью пипетки одна капелька нестимулированной слюны помещается
на фрагмент тестовой полоски.
Через 5 мин цвет полоски изменится в результате реакции слюны с индикато-
ром.
Сравнив цвет тестовой полоски со стандартной цветовой шкалой, получаем
определенный pH.
Интерпретация данных цветовой шкалы для определения буферной емкости слюны
Цвет индикатора
Голубой
Зеленый
Желтый
Заключительный уровень pH
6 или более
4,5-5,5
4,0 или менее
Таблица 26
Буферная емкость
Высокая
Средняя
Низкая
Методика определения индекса кровоточивости десны
Индекс кровоточивости десны определяется с помощью пародонтального зонда,
вокруг каждого из прорезавшихся зубов ио методике A. Ribeiro и соавт. [158].
151
Приложен^
Критерии, используемые для определения кровоточивости десны
О	Нет кровотечения
1	Кровотечение после зондирования
2	Спонтанное кровотечение
таблица 27
Средний уровень загрязнения атмосферного воздуха на территории Московского
региона в 2006 г. (по данным «Московского центра по гидрометеорологии и мони-
торингу окружающей среды с региональными функциями»),
В целом, уровень загрязнения атмосферы в Москве и области расценивается
как высокий. Воздух города наиболее загрязнен формальдегидом, бензапиреном
фенолом.
Очень высокое загрязнение атмосферного воздуха наблюдалось на Варшавском
шоссе, в Нагорном районе, вблизи промзон Нагатино и Верхние Котлы. Высокий
уровень загрязнения отмечался в Мещанском, Хорошово-Мневяики, Богородском
и Можайском районах. В Замоскворечье, Рязанском и Дмитровском районах горо-
да загрязнение атмосферы несколько ниже, уровень оценивается как повышенный.
Наименее загрязнены районы: ВВЦ, Савеловский, Южное Медведково, Печат-
ники, Северное Тушино, Центральное Чертаново, Зябликово, Братеево. Уровень
загрязнения атмосферного воздуха в этих районах оценивается как низкий.
По данным наблюдений в 10 городах и одном заповеднике московского ре-
гиона, в 2006 г. наблюдался: высокий уровень загрязнения воздуха: Москва, Вос-
кресенск, Клин и Коломна; повышенный — Дзержинский, Мытищи, Подольск,
Серпухов, Щелково и Электросталь; низкий — Приокско-Террасный биосферный
заповедник.
В городах Московской области отмечается высокий уровень загрязнения возду-
ха по 1—3 веществам.
Средняя длина корневых каналов временных зубов [23]
fe			Таблица
Челюсп	Номер зуба	Высота коронки, мм	Длина корня	Соотношение длины коронки и длины корня
1	6,0	10,0	1:1,7
II	5,6	10,2	1:1,8
Верхняя	III	6,5	13,0	1:2
IV	5,1	10,0	1:2
V	5,7	11,7	1:2
1	5,0	9,0	1:1,8
II	5,2	9,8	1:1,9
Нижняя	III	6,0	11,2	1:1,9
IV	6,0	9,8	1:1,6
V	5,5	12,5	1:2,3
152
ЛИТЕРАТУРА
/. AAPD. Policy on breast feeding. Pediatr. Dent. 2OO3;25:111.
LAbleyLM. Is the breast feeding a likely cause of dental canes in young children? J Amer Dent Ass i979:98( 1 ):21 -
5. Achotig &4, Briskie DM, Hildebrandt GH, Feigal RJ, Loesche WJ. Effect of chiorhexidine varnish mouthguards
on the levels of selected oral microorganisms m pediatric patients. Pediatr Dent 1999;21:169—75.
4. Aialuusua £ Malmiviria R. Early plaque accumulation — a sign for caries risk in young children. Community
Dent Oral Epidemiol. I994;22(5ptl):273—6.
5, Aialuusua S, Renkonen OK. Streptococcus mutans establishment and dental canes experience in children from
I 2 to 4 years old. Scand J Dent Res 1982;91 :453—7.
5. Albert RJ, Cardin RY, Cross HG. Castaldi CR. Nursing caries in the Inuit children of the Keewatin. J Can Dent
Assoc 1988;54(J0):751-8.
7.	Al-Zafer MA, Straff on LH, Feigal RJ, Welch KB. Indirect pulp treatment posterior teeth: a retrospective study.
Pediatr Dent 2003;25( 1 ):29—36
8.	Almeida LG, Roseman MM, Sheff M, Huntington N, Hughes CK Future canes susceptibility in children with
early Childhood caries following treatment under general anesthesia. Pediatr Dent 2000;24(4):302—6.
9.	Anderson BJ, Exarchos H, Lee K, Brown TC. Ora) premedication in children: a comparison of chloral hydrate,
diazepam, alprazolam, midazolam and placebo for day surgery. Anaesth Intensive Care 1990; 18(2): 185—93.
10.	Autio-Gold JT, Courts F. Assessing the effect of fluoride varnish on early enamel carious lesions in the primaiy
dentition. J Am Dent Assoc 2001; 132:1247—53.
IL Axelssan P. Preventive materials, methods, and programs. — Sweden. — Quintessence Publishing Co. —
2004. - 651 p.
12.	Badrawy HE, Diab AL Treatment of cariously involved fused maxillary primary lateral and central incisors.
Pediatr Dent 2001 Jul-Aug;23(4):363-4.
13.	Ballesio I, Campanella К Gallusi G, Marzo G. Chemical and pharmacological shaping of necrotic primary
teeth. EurJ Phediatr Dent 2002;3(3):133-40.
14.	Bamzahim M, AiJehani A, Shi XQ. Clinical performance of DIAGnodent in the detection of secondary carious
lesions. Acta Odontol Scand 2005;63(1):26~30.
75.	BanerJee A, Watson TF, Kidd EAM. Caries Res 1999;33:313.
16.	Banting DW. International fluoride supplement recommendation. J Community Dent Oral Epidemiol
1999;27(I):57.
17.	Bardsen A. «Risk periods» associated with the development of dental fluorosis in maxillary permanent centra
incisors: a meta-analysis. Acta Odonrol Scand 1999;57:247-56.
18.	Becker IP, Bruce A. Fluoride Intake from Food. Var Foda 1981;33(Suppl. 3): 198—261.
19.	Beeley JA, Yip HK, Stevenson AG. Chemochemical caries removal: a review of the techniques and latest devel
opments. British Dent J 2000; 188(8): 427-30.
20.	Bengston AL, Gomes AC, Mendes FM, Cichello LR, Bengston NG, Pinheiro SL. Influence of examiner’s clinic-
experience in detecting occlusal caries lesions in primary teeth. Pediatr Dent 2005;27(3):238-43.
21.	Benitez C. O'Sullivan D, TinanoffN. Effect of a preventive approach for the treatment о/nursing bottle caric
J Dent Child 1994;61:46-9.
1