П р о ф . В. Г. В А Й Н Ш Т Е Й Н

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ
ПЕ Р Е ЛОМЫ Б Е Д Р А

Н А Р К О М З Д Р А В
С С С Р
М Е Д Г И З
ЛЕНИНГРАДСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ

19 4 3

П р о ф . В . Г. В А Й Н Ш Т Е Й Н

М А 4 о у |

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ БЕДРА

Н А РКОМЗ ДР АВ

СССР

Г О С У Д А Р С Т В Е Н Н О Е И ЗД А ТЕЛ ЬС ТВ О М Е Д И Ц И Н С К О Й Л И Т Е Р А Т У Р Ы
ЛЕНИНГРАДСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ
19 4 3

г

> )

:Н

4Л I I

ОГЛАВЛЕНИЕ
Стр.
П р е д и с л о в и е ........................................................................................ . . . . . .

.

В ступ л ен и е
•
Помощь в войсковом р а й о н е ..........................................................................
Характеристика перелом ов и особен ности ранений ................................................
Диагностика
• .
•
Клиническая картина и т е ч е н и е
■ .
.
Л еч ен и е
....................................................................................................................
.............................................................................................
Вы бор метода лечения
Гипсовая п о в я з к а ....................................................................................
. .
С келетное в ы т я ж е н и е ........................................................................................................
Л еч ен и е раны
.............................................................................................• .
.
А м п у т а ц и я ...............................................................................................................................
О с л о ж н е н и я ..............................................................................................................................
Осложнения раннего периода болезни
..........................................
Гнойная инфекция р а н ы .............................................................................................
А р т р и т ы ................................................................................
О с т е о м и э л и т ..........................................................................................................................
С е п с и с ............................................................................• .................................................
П очечная колика ...............................................................................................................
В торичное к р о в о т е ч е н и е
■.
.
О слож нения со стороны нервных с т в о л о в ........................ - ......................
Поздние ослож нен ия
. .
Замедленная консолидация перелома и ложный сустав .
Д еф орм ации
.
• ........................................
. . .
..
Повторный п е р е л о м .............................................................................................
Отклонения в течении переломов
. . . . . . .
Группа длительно б о л е в ш и х ....................................................................................
Д вусторонние п е р е л о м ы ..............................................
.
Результаты л е ч е н и я .......................................................
Непосредственный результат . . . .
• ............ ..........................................
Л етальность .
...........................................
..........................................
Заж ивление р а н ы ......................................* . .
Срастание п е р е л о м а ..................................................................... .
. . . . .
Функция прилеж ащ их суставов
Отдаленные результ ат ы ....................................................................................
Л итер атура
.
•

3
5
12
21
22
25
28
29
31
32
34
—
38
43
45
46
48
49
51
55
58
61
62

65
66
69

Редактор С. Л. Гаухман
Сдано в набор 9/111 1943 г.
П одписано к печати 12 июня 1943 г. М 01269
4,5 печ. лист. Уч -авт. 5,6 л. Тираж 5С00 эк з. Ф. 62 Х 9 3 П )6 Зак. № 31.

Л Т -У Н -6

КГЛСНОЙ АРМ ИИ В ДВ А ДЦ А ТИ ПЯТИЛЕТНЮ Ю ГОДОВЩ ИНУ
С ГОРДОСТЬЮ И ВОСХИ Щ ЕН И ЕМ
П О С В Я Щ А Е Т ЭТУ Р А ПОТУ
Автор

ПРЕДИСЛОВИЕ
Огнестрельные переломы бедра представляют собой тяжелые
повреждения. В условиях войны редко удается одному врачу
наблюдать их течение от начала до конца. Проф. В. Г. В а й н ­
ш т е й н , работая в Ленинграде и в войну с белофиннами и в Оте­
чественную войну, находился в особо благоприятных для таких
наблюдений условиях. Объектом для настоящей книги служил сме­
шанный материал. Во-первых, были использованы истории болезни
раненых во время войны с белофиннами, собранные в архиве Глав­
ного военно-санитарного управления Красной Армии в количестве
1010. Эти раненые были лечены в различных лечебных учреждениях,
и по их историям болезни можно судить об обычном лечении
переломов бедра на данном этапе развития хирургии. Эти же
данные послужили для выяснения весьма важной стороны раз­
бираемого вопроса — отдаленных результатов лечения. Во-вторых,
автор использовал данные о 108 раненых, оставшихся в Ленин­
граде после окончания войны с белофиннами и помещавшихся в
специальном госпитале спустя год и более после ранения.
Ясно, что эта группа составилась из наиболее тяжело раненых
и таких, у которых отмечались неудачи и наиболее тяж е ­
лые осложнения. В-третьих, использованы 160 историй болезни
раненых, погибших в разных учреждениях и на разных этапах
от огнестрельных ранений бедра. Эти данные могли быть исполь­
зованы для анализа причин смертности. Наконец, свыше 500 ра­
неных наблюдались во время войны с белофиннами и в Отече­
ственную войну лично автором почти от начала до выздоровле­
ния, и в большом числе случаев достаточно длительно. Условия
Ленинграда давали возможность начать наблюдение иногда через
очень короткие сроки после ранения и продолжать их почти до
полного выздоровления. Изменения военной обстановки Ленин­
града также сказались на наблюдениях, так как не могли не
влиять на применяемые методы лечения в зависимости от нали­
чия или отсутствия эвакуации и ее сроков.
Все это делает материал проф. В. Г. В а й н ш т е й н а особо
ценным для читателя и дает возможность автору конкретно
предлагать читателю те методы лечения, которые он в данных
условиях считает наиболее подходящими и оправданными личным
опытом.
1*

3

Этот личный опыт автора, полученный, помимо его прежней
работы, на столь многообразных наблюдениях, и является содержа­
нием настоящей книги. Полагаю, что он может быть легко вос­
принят читателями и использован при дальнейшей работе по лече­
нию такого тяжелого повреждения, как огнестрельный перелом
бедра. Автор не замыкается в тесные рамки „лечения перелома
бедра"— его объектом является раненый с переломом бедра, и
читатель найдет достаточно полезных указаний и в отношении
лечения прилегающих суставов, лечения инфекции, воздействия
на общее состояние раненого и т. д. Единственное, что автор
намеренно оставляет в стороне,— это вопрос о лечении шока.
Таким образом я полагаю, что настоящая книга принадлежит
к числу таких, которые принесут большую пользу не только
молодым хирургам, но и тем, которые много сами поработали
как по военно-полевой, так и в тыловой хирургии.
3. д. н. проф. С. С. Гирголав
Л енинград. 15/ХП 1942 г.

ВСТУПЛЕНИЕ
„Н аиболее верными мерилами для
оценки опасности повреж дений и о п е ­
раций, а такж е и результата различ­
ных способов лечения травматических
повреж дений, я считаю в военно-п о­
левой практике: а) огнестрельны е
переломы бедра; б) огнестрельны е
раны коленного сустава; в) сквозные
пулевые раны груди и г) ампутации
бедра".
Пирогов.

Приведенные в эпиграфе критерии П и р о г о в а не могут отра­
зить в полной мере основные проблемы современной военно-поле­
вой хирургии. Тем не менее огнестрельные переломы бедра
продолжают оставаться труднейшим разделом работы военного
хирурга и, несомненно, „верным мерилом" качества этой работы.
Вследствие массивности кости,
значительного количества
мягких тканей, прилежащих больших суставов, крупных сосудов
и нервов действие огнестрельного снаряда нередко создает весьма
сложные анатомические изменения. Угроза для жизни раненого
может возникнуть непосредственно вслед за повреждением от
тяжелого шока или кровотечения. В других случаях опасность
возникает позже, в связи с присоединившейся инфекцией. Боль­
шое количество нежизнеспособных участков тканей, карманов,
осколков кости, инородных тел создают для этого благоприят­
ные условия.
После того как удается своевременными и разумными меропри­
ятиями предупредить или ослабить явления шока, остро возникает
забота о ране и переломе. Мероприятия, связанные с должным
обеспечением раны, составляют существенную сторону в общем
плане лечения. С первых часов до заживления, которое может
наступить спустя длительное время, рана нуждается в постоян­
ном внимании хирурга.
Лечение раны и перелома как две задачи мыслятся в общем
плане лечения чисто методологически, практически они тесно
взаимодействуют между собой. Размеры раны, степень поврежде­
ния мышц, характер загрязнения часто определяют течение пе­
релома. В то же время соотношение отломков, локализация и
форма перелома, воспалительный процесс в кости оказывают
влияние и на заживление раны. Конечный результат лечения
5

зависит от первоначальных деструктивных изменений и влияния
различных, возникающих в период течения осложнений. Огне­
стрельный перелом бедра не может рассматриваться как болез­
ненный процесс местного характера. Тяжелые общие явления
при этом настолько часты и значительны, что забота о сохране­
нии жизни может стать основной проблемой лечения. Только
после того как в каждом отдельном случае правильно оценена
опасность, перед хирургом возникает задача сохранения функцио­
нирующей конечности. Недостаточно правильная ориентация в ин­
дивидуальных особенностях случая может привести к катастрофе.
Движимый лучшими стремлениями хирург добивается безукориз­
ненного стояния отломков. Присоединяющаяся инфекция путает
все планы; следует ряд вынужденных вмешательств, наконец, при
тяжелом состоянии раненого хирург прибегает к ампутации и . . .
теряет больного. Это не означает, что следует чаще или реже
ампутировать, но только показывает, как опасно недооценить осо­
бенности отдельных переломов бедра. Проблема сохранения ко­
нечности должна быть, прежде всего, обоснована ее последующим
функциональным использованием. Длительный и тяжелый путь
лечения связан с большим расходованием жизненных сил раненого.
Нередко глубокие, необратимые изменения остаются в отдельных
органах и системах организма. Свойственный современной хирур­
гии консерватизм понятен и достоин одобрения, однако если со­
храняемая конечность оказывается бесполезной, то не кажется ли
в этих случаях цена ее слишком высокой?
К счастью, так остро вопрос возникает не всегда. В распо­
ряжении хирургии в настоящее время имеются средства и воз­
можности устранить опасность для жизни раненого и часто со­
хранить и ногу, и здоровье.
По данным К у п р и я н о в а на огнестрельный перелом бедра
во время войны с белофиннами приходилось 6,2°/0 всех раненых,
лечившихся в эвакуационных госпиталях. В полевых подвижных
госпиталях этот процент был равен 3,2 °/0, в дивизионных госпи­
талях — 2,9°/0, в медико-санитарных батальонах — 4,0°/0.
Настоящая работа явилась результатом изучения большого
материала по огнестрельным переломам бедра за время войны
с белофиннами. Наблюдения и практика в Отечественной войне
убеждают нас в правильности основных руководящих положений,
которые логически вытекают из анализа этих данных.
Материал, исследованный нами, состоит из:
а) 346 собственных наблюдений, относящихся к 1939/40 гг.
и 170 наблюдений первого года Отечественной войны;
б) 1010 историй болезни раненых с огнестрельным переломом
бедра, полученных нами из Главного военно-санитарного упра­
вления Красной Армии;
в) 714 анкет, полученных от раненых в ответ на специальный
запрос через год и более после ранения;
г) данных обследования 108 длительно болевших раненых в
январе — марте 1941 г.;
б

д)
160 историй болезни умерших после огнестрельного пере­
лома бедра.
Подробной статистической разработке были подвергнуты
1278 историй болезни:
а) 1010 историй болезни из архива;
б) 108 историй болезни длительно болевших;
в) 160 историй болезни умерших.
Из числа личных наблюдений частично мы смогли исполь­
зовать 241 случай. 1 Эвакуация раненых лишила возможности
использовать статистически материал этой группы достаточно
полно. Тем не менее именно эта группа личных наблюдений дала
нам возможность по достоинству оценить многие практические
стороны вопроса.
Преобладающими ранениями были пулевые. На 1278 перело­
мов пулевых ранений было 927 (72,5°/0), осколочных—346 (в 5
случаях необходимых указаний в документах не оказалось). О т­
части вследствие этого, отчасти вследствие особенности боев
(большинство ранений с близкого расстояния) в 81,7°/0 имели
место сквозные ранения.
По числу переломов правого и левого бедра цифры были
очень близкими. Так, на 1278 переломов правое бедро было
повреждено 624 раза, левое — 654 раза.

помощь в войсковом

районе

Первая доврачебная помощь имеет целью ослабить развитие
шока и предохранить рану от дальнейшего загрязнения. Основ­
ные факторы, способствующие шоку при огнестрельном переломе
бедра: кровотечение, продолжающаяся травматизация тканей от­
ломками кости и охлаждение. Отсюда вытекают соответствующие
мероприятия. Ф р а н ц указывает, что фиксирование ноги должно
предшествовать перевязке. Чтобы не увеличивать охлаждения,
не следует раздевать поврежденную ногу.
Существенна для дальнейшего течения забота о быстром вы­
носе раненого с поля сражения. В условиях современного боя это
нелегкая задача. Во время войны с белофиннами, по нашим данным,
при огнестрельных переломах бедра в 75°/0 случаев первая до­
врачебная помощь была оказана в первые 3 часа. 5,7% раненых
получили первую помощь спустя 24 часа. При этом в порядке
оказания первой помощи было шинировано 68,5°/0 раненых.
Первая врачебная помощь на передовых этапах была оказана
в следующие сроки: 6 ,5 % — раненых были обработаны в первые
3' часа, 13,7°/0—спустя 4— 6 часов, 30,2°/0— спустя 6 —12 часов
с момента повреждения; во вторую половину суток было обра­
ботано 33,8% раненых, в течение вторых суток— 9,7% и, нако­
нец, позднее двух суток —6,1%. Основным методом первичной
1 Эти наблюдения были разработаны А. С. М и т т е л ь м а н.
7

хирургической обработки было рассечение ран, имевшее место
в 78,5% случаев; иссечение раны применено было только в 6,5% .
При выборе метода хирургической обработки необходимо
считаться с характером ранения и размером раны. Небольшие

пулевые раны, как правило, не нуждаются ни в какой обработке.
Обычный туалет окружающей кожи и асептическая повязка ис­
черпывают всю заботу о таких ранах. Другое дело — значитель­
ные раны. После обязательного впрыскивания морфия и приме­
нения при соответствующих показаниях противошоковой терапии
врач производит оперативную обработку раны. Мы всегда пред­
8

почитаем делать иссечение раны, производя его по следующей
методике. Под местной анестезией (зо1. 14оуосат1 1/20/о) у про­
тивоположных концов раны, отступя от края последней на 3—5—
10 мм, засекаются острые углы, которые охватывают каждый
конец раны. Внутренняя часть углового разреза, подлежащая
иссечению, крепко захватывается в кохеровский торсионный за­
жим. Д е р ж а таким образом в руках угол раны и несколько
натягивая его, легко сделать вертикальный срез кожи и всей
толщи подкожной клетчатки. При этом мы не торопимся про­
никнуть скальпелем в рану.
Если позволяет ширина раны, то по мере удаления от углов
оба края, смыкаясь, захватываются в новый зажим, закрывая
огнестрельную рану. Каждый следующий зажим облегчает даль­
нейшее очерчивание разрезами всей окружности раны. Когда
это будет сделано, все зажимы берутся в левую руку, и разрезы
углубляются, насколько можно, сообразно с особенностями раны.
Обычно таким образом удается еп Ыос удалить поврежденную
кожу, подкожную клетчатку, фасцию и некоторую часть пов­
режденных мышц. Раздвинув края крючками, осматривают рану
и свежим скальпелем иссекают требуемое дополнительно. Тут
же удаляются обнаружившиеся инородные тела и свободно л е ­
жащие отломки кости. Операция заканчивается гемостазом. При
очень большой нагрузке или недостаточной опытности хирурга,
особенно при слепых ранениях, можно ограничиться рассечением
раны. Это обычно делается при сравнительно небольших, незия­
ющих ранах путем рассечения кожи, подкожной клетчатки и
фасции с двух противоположных концов раны на 3—4 см и
более с каждой стороны.
Огнестрельные переломы бедра с более или менее значитель­
ным повреждением кости почти всегда сопровождаются крово­
излиянием в глубокие ткани. Такое кровоизлияние несколько
увеличивает объем всего сегмента конечности и изменяет
окраску окружающей кожи. Увеличению объема способствует
такж е образующаяся деформация из-за смещения отломков и
сократившихся мышц. Следует очень внимательно осмотреть
поврежденную ногу и обследовать раненого, чтобы не принять
эти изменения за развивающуюся анаэробную инфекцию. Мы не­
однократно наблюдали раненых, поступавших в госпиталь с
огромными разрезами со всех сторон, обнаруживающими рас­
крытые, вполне благополучные в отношении инфекции ткани.
Наличие этих добавочных обширных ран всегда крайне затруд­
няло иммобилизацию и дальнейшее ведение раненого. Благие
стремления врачей в подобных случаях не соответствовали ин­
тересам больного, противореча одному из основных принципов
медицины.
П и р о г о в , называя описанную картину „первичным травма­
тическим напряжением", предупреждал о недопустимости вме­
шательств.
Там, где обширная припухлость поврежденного бедра и изме­
9

нившаяся от кровоизлияния окраска кожи заставляют хирурга
думать об анаэробной инфекции, он обязан обратить внимание
и на наличие общих симптомов этого осложнения. Поскольку
речь идет о ранних сроках помощи, нужно помнить, что выра­
женные местные симптомы анаэробной инфекции наблюдаются
при тяжелых ее формах, обязательно сопровождающихся и общими
явлениями.
Огнестрельная рана бедра после обработки ни при каких
обстоятельствах не зашивается. В отдельных случаях может
возникнуть необходимость с целью остановки кровотечения там­
понировать рану. Рыхло введенный тампон не следует задержи­
вать в ране больше суток. После наложения повязки конечность
иммобилизируется для транспорта. Мы полагаем, что наилучшей
из имеющихся у нас на снабжении шин является шина Дитерихса. В отличие от других транспортных шин (Томаса, Ларденуа), она одинаково пригодна для переломов всех отделов бед­
ренной кости.
Табл. 1 показывает масштаб применения транспортных шин
на нашем материале.
Таблица

1

Шина К ра­
мера

Нет
све­
дений

Не ш ини­
рованы

220

85

60

57

18

М атериал архива
Санитарного уп ­
равления . . .

1010

255

232

132

163

92

133

3

55

37

51

11

26

79

9

395

329

240

192

118

212

12

Группа длительно
болевш их . . .

108 »

Группа ум ерш их

160 '

1498

Гипс

Шина Дитерихса

Собственные на­
блюдения . . .

В сего ран е­
ных с п ере­
ломом бедра

Шина ком­
биниро­
ванная

Ш ина
Томаса

П р и м е н е н и е т р а н с п о р т н ы х шин

В числе недочетов, относящихся к транспортной иммобили­
зации огнестрельных переломов бедра, нами отмечались непра­
вильный выбор способа (шины) и неудовлетворительное приме­
нение шины (неверно наложенное вытяжение, чрезмерное
давление, вызывающее пролежни). Пролежни наблюдались на
тыле стопы, в области ахиллова сухожилия и реже по сторонам
коленного сустава. Особенно тяжелыми пролежни были у ране­
ных, у которых перелом сопровождался повреждением седалищ­
10

ного нерва. Гипсовые повязки, наложенные в войсковом районе,
в ряде случаев оказывались неудовлетворительными. Очевидно,
этот заслуживающий внимания метод оказывается слишком
сложным в напряженной обстановке войскового района; гипсовую
повязку к тому же трудно сохранить при перевозке раненого.
Лучшие результаты мы наблюдали при комбинации шин Крамера
с гипсом. В отдельных случаях можно было отметить непосред­
ственную связь между тяж естью течения перелома и неодно­
кратной сменой транспортной шины на путях эвакуации.
Сроки поступления раненых в госпиталь видны из табл. 2.
Т аблица 2
Сроки поступления р а н е н ы х в госпиталь

В сутки

М атериал архива С а­
нитарного
уп р авле­
ния .................................
Группа длительно бо л ев ­
ш их ...................
. . .
Группа

умерш их

В т еч е­
ние 2
суток

В тече­
ние 3
суток

В теч ен и е
4 — 6 суток

В течение
7 и больш е
суток

39

56

5

12

19

41

47

—

5

15

34

36

73

195

388

436

44

161

313

353

При всей значимости мероприятий, проводимых при огне­
стрельных переломах бедра в войсковом районе, этот период
остается только предварительным. Обстановка медико-санитарных
батальонов и полевых госпиталей не позволяет в нужном м ас­
штабе организовать длительное лечение этого тяж елого повреж ­
дения. Несомненно, интересы раненого требуют сокращения
этого начального периода до минимума. Условия передвижения
раненого д аж е при самой благополучной транспортной иммоби­
лизации не могут обеспечить необходимого покоя и надлежа­
щ его наблюдения за раной.
Исходя из этих, соображений, мы всегда стремились органи­
зовать работу в нашем госпитале таким образом, чтобы раненый
с переломом бедра был полностью обследован и обслужен в день
поступления. Нам всегда удавалось добиваться этого не только
в войну с белофиннами, но и в течение истекшего первого года
второй Отечественной войны. Практически это осуществляется
следующим образом. Ответственный дежурный хирург знако­
мится с документами и осматривает раненого в приемном покое,
не разбинтовывая раны и не снимая шины. После этого больной
11

поступает сразу в рентгеновский кабинет, где производятся на­
значенные хирургом снимки. С готовыми рентгенограммами ра­
неный поступает в перевязочную на стол Никифоровой. После
введения 1 см3 раствора морфия осторожно снимается шина и
подробно обследуется раненый и поврежденная конечность.
В соответствии с результатом исследования тут же определяется
и осуществляется та или иная методика лечения раны и пере­
лома. Через 2— 3 часа после доставки в госпиталь раненый по­
падает в палату в стационарные условия. При одновременном
большом приеме раненых этот срок может несколько увеличиться.

ХАРАКТЕРИ С ТИ КА ПЕРЕЛОМОВ И ОСОБЕННОСТИ РАНЕНИЙ

Изменения, возникающие при огнестрельном переломе бедра,
зависят от величины ранящего снаряда, его живой силы и лока­
лизации раневого канала. Наше представление об этих измене­
ниях складывается из данных осмотра раны, учета направления
раневого канала, рентгенограмм и характера функциональных
расстройств.
Костные изменения хорошо обнаруживаются на рентгенограм­
мах. Только в очень редких случаях при неполных переломах в
метафизарных отделах кости первые рентгенограммы могут не вы­
явить перелома. Изменяя ракурс в соответствии с ходом раневого
канала, удается найти самые незначительные изменения кости.
Обнаружить такой частичный перелом значит точно локализи­
ровать повреждение. Это имеет особое значение при диагностике
внутрисуставных переломов.
В практике принято делить переломы длинных трубчатых
костей по уровню перелома на три группы по третям (верхняя,
средняя и нижняя). В отдельных случаях при обширных многооскольчатых переломах трудно решить, к какой трети из двух
соседних нужно отнести данный перелом. Однако, большого
практического значения это не имеет. Важно различать высокие
подвертельные переломы и переломы низкие надмыщелковые;
те и другие представляют некоторые характерные особенности,
обусловливающие типичное смещение отломков. Кроме того,
особое значение приобретают внутрисуставные переломы.
Сохранив принятое деление, мы смогли 1519 переломов разбить
следующим образом.
П ереломы верхней трети бедр а .
из них внутрисуставных
Переломы средней трети . . .
Переломы нижней трети . . .
из них внутрисуставных

575
201
471

473
152

По характеру повреждения кости, на основании изучения
1138 рентгенограмм, переломы можно разделить следующим
образом.
12

Н еполные переломы (дырчатые, ж елобообр азн ы е, тангенциальные) . 54— 4,8®/0
П росты е переломы (два о т л о м к а )........................................................
. . .
9 — 0,7°/0
О скольчаты е переломы (2—3 промеж уточны х костных осколка) . . 482—42,4®/0
М ногооскольчаты е переломы (раздроблени е кости на месте перелом а) . 5 9 3 —52,1®/0

Рис. 2.

Неполный перелом диафиза.

Наличие больш ого числа отломков указывает на раздробление
кости. Некоторые отломки совершенно свободно лежат на месте
повреждения, не будучи связанными с надкостницей и окружаю­
щими тканями. Иногда силой ранящего снаряда мелкие осколки
13

отлетают на некоторое расстояние от кости и служат указанием
направления раневого канала. Эти мелкие костные отломки всегда
отлетаю т к выходному отверстию раневого канала.

Рис. 3.

Отлом больш ого вертела.

О степени повреждения мягких тканей мы судим по величине
первичной припухлости, по изменениям, заметным в ране, и по
характеру замечаемых расстройств.
Судить о том, насколько повреждены мышцы, мы можем
только по косвенным данным и потому недостаточно полно.
14

Мышцы повреждаются во всех случаях; они повреждаются сильнее
при обширных разрушениях кости, при значительных смещениях
отломков и при обширных ранах.

Рис. 4. С квозное пул евое ранение. П овреж дение
кости в области межмыщ елковой вырезки.

Из отдельных элементов мягких тканей нас особо интересуют
сосудистые и нервные стволы. На 1278 переломов бедра повреж­
дение бедренной артерии обнаружено 38 раз (3,1°/0). В группе
умерших число случаев с повреждением бедренной артерии равно
15

19 (11,9°/0). Отсюда вполне обосновано предположение, что
некоторое количество раненых не дошло до тыловых госпиталей
из-за смертельных кровотечений, сопровождавших перелом бедра.

Рис. 5.

П ростой перелом — два отломка.

Помимо ствола бедренной артерии, поврежденными могут ока­
заться и ветви глубокой бедренной артерии. Калибр этих ветвей
весьма значителен. Д остаточно сказать, что глубокая бедренная
артерия не намного тоньше ствола бедренной артериивскарповском
16

треугольнике. Основные ветви глубокой бедренной артерии по
диаметру превосходят локтевую и большеберцовую артерии. По

Рис. 6.

Оскольчатый перелом.

современным данным ( Ф р а н ц , В и л е с о в , В а й н ш т е й н ) эти
ветви могут явиться источником серьезных кровотечений, как
2

Вайнштейн

17

первичных, так и вторичных. За первый год второй Отечественной
войны мы 5 раз встретились с тяжелым вторичным кровотече-

Рис. 7.

Р аздроблени е дистального
бедра (ф ас).

эпифиза

нием, источником которого были ветви глубокой бедренной
артерии.
Из нервных стволов чаще всего повреждается седалищный
нерв. На 1278 переломов бедра седалищный нерв был поврежден
18

97 раз (7,1 °/0). В каком числе случаев имел место полный перерыв
нерва и в каком он поврежден был частично—сказать невозможно.

Рис. 8.

Тот ж е больной (проф иль).

При переломах бедра в области эпифизов повреждаются су­
ставы—тазобедренный и коленный. В отдельных случаях участие
сустава обнаруживается сразу при осмотре, в д руги х—только
рентгенологически. На 1519 переломов внутрисуставных было
353 (23,2°/0). При переломах, располагающихся параартикулярно,
I

2* 2

19

могут иметься незаметные трещины, проникающие в сустав и
являющиеся путем проникновения в сустав инфекции. В этих
случаях поражение сустава может обнаружиться спустя неко-

Рис. 9.

М ногооскольчатый перелом.

торое время. В коленном суставе, более доступном обследованию,
это поражение выявляется скорее.
Особенность течения метаэпифизарных переломов обуслов­
ливается спонгиозным строением кости. В результате огнестрель­
ного перелома здесь неизбежно образуется большое число раз­
20

нообразных костных полостей с секвестрирующимися участками
кости. Наш опыт показывает, что очень скоро преобладающая
флора этих переломов становится гнилостной. Течение болезни
при наличии таких костных полостей крайне длительно и продол­
жается много месяцев. Отсутствие достаточного количества окру­
жающих мягких тканей затрудняет ликвидацию такой полости.
Существенное значение для течения повреждения имеют
инородные тела. Следует различать так называемые прямые
инородные тела (пули, осколки снарядов, мин) и непрямые
(части одежды, куски дерева, земли и пр.). Особенно опасной в
смысле инфекции является вторая группа инородных тел.
Наличие сквозного ранения не исключает возможности при­
сутствия инородного тела.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз огнестрельного перелома всегда заключает в себе
отчетливое представление не только о характере повреждения
кости, но и о степени изменений окружающих кость анатомиче­
ских образований. При ранении бедра установить наличие пере­
лома в огромном большинстве случаев не трудно. Классические
симптомы - деформация, патологическая подвижность и сильная
боль при малейших движениях—сопровождают все полные пере­
ломы д и а ф и за .1 Затруднения при диагнозе могут возникнуть при
всех видах неполных переломов, а такж е при переломах верх­
него эпифиза бедра.
Клиническое обследование раненого позволяет, учитывая
направление раневого канала и функциональные расстройства,
заподозрить повреждение кости. Рентгеновское исследование
выясняет основательность подозрения. Необходимо, однако, пом­
нить, что в отдельных случаях (касательные, желобообразные,
дырчатые переломы) обычная рентгенограмма в двух проекциях
может не обнаружить перелома. Нам неоднократно приходилось
ставить перед рентгенологом задачу выявить на пленке подозре­
ваемое клинически повреждение кости при помощи снимка в
специальном косом ракурсе. Как правило, общие усилия хирурга
и рентгенолога давали возможность успешно разрешить эту задачу.
При переломах головки и шейки бедра существенную помощь
в диагнозе оказывают данные обычных измерений укорочения
конечности и выяснение положения большого вертела (линия
Шемакера, линия Розер-Нелатона, треугольник Бриана).
Выявление частичных переломов большого вертела, головки,
шейки мыщелков имеет огромное значение. По сути дела речь
1 Н е сл едует стремиться установить наличие крепитации, которая может
отсутствовать при оскольчатых перелом ах, сопровож даю щ ихся гематомой или
большим отеком окруж аю щ их тканей. Попытки получить крепитацию не б е з ­
различны.

21

часто идет о своевременном диагнозе внутрисуставного перелома
и о принятии соответствующих мер, предупреждающих развитие
гнойного артрита.
Распознавание повреждения коленного и тазобедренного суста­
вов не одинаково легко. Поражение коленного сустава, распо­
ложенного ближе к поверхности, выявить значительно легче.
Локализация ран, изменение формы сустава (нередко имеющийся
гемартроз), расстройство функции в соответствии с данными
рентгенограммы легко дают возможность установить повреждение
сустава. При наличии наполненного верхнего заворота суставной
сумки показана пункция сустава, проводимая строго асептично
вдали от раны.
Повреждение тазобедренного сустава установить значительно
труднее из-за скрытого его расположения. Изучение направления
раневого канала, рентгенограмма и знание пределов распростра­
нения суставной капсулы помогают поставить диагноз. При зна­
чительных разрушениях кости дело обстоит сравнительно просто.
Гораздо труднее диагноз при частичных неполных переломах.
В этих случаях начинающийся артрит клинически выявляется благо­
даря значительной болезненности при пассивных, так называемых
микродвижениях в суставе. Опыт показывает, что повреждения
тазобедренного сустава нередко просматриваются. В сомнитель­
ных случаях мы считаем выгоднее при выборе метода лечения
расценивать повреждение как внутрисуставное. При диагностике
повреждения мягких тканей мы всегда стремимся установить
степень поражения сосудисто-нервных стволов.
Из нервных стволов наиболее часто оказывается вовлеченным
в повреждение седалищный нерв. Установить отдельно наличие
чувствительных и двигательных расстройств в зонах иннервации
его основных ветвей (п. ВЫаПз и п. регопеиз) не составляет за­
труднений. На основании большого числа наблюдений Ф р а н ц а
при огнестрельном переломе бедра повреждения седалищного,
малоберцового и большеберцового нервов относятся как 7 :2 :1 .

КЛИНИЧЕСКАЯ

КАРТИНА

И ТЕЧЕНИЕ

Клиническая картина огнестрельного перелома бедра весьма
разнообразна. Определяется она размером раны, степенью по­
вреждения кости и тяжестью присоединившейся инфекции. При
неполных переломах непосредственно после ранения раненые
нередко пользуются конечностью — могут пройти на ногах неко­
торое расстояние. При значительных разрушениях кости конеч­
ность сразу перестает функционировать. Малейшие попытки дви­
жения вызывают жгучую боль. Вследствие массивности повре­
ждения эти переломы всегда сопровождаются шоком. В отдель­
ных случаях при небольших ранах, простом переломе и незна­
чительной кровопотере картина шока бывает выражена слабо.
В соответствии с тяжестью повреждения могут наблюдаться и
22

очень тяжелые формы шока. Как известно, большое значение
при этом имеют время оказания первой помощи, кровопотеря,
температурные условия, состояние больного перед ранением
и т. п.
В прежние войны огромное число раненых с огнестрельным
переломом бедра умирало от шока еще на путях эвакуации.
Ранняя обработка раны, противошоковая терапия и транспорт­
ная иммобилизация, избавляющая раненого от ужасного воздей­
ствия повторной травмы на путях эвакуации, имеют решающее
благоприятное влияние.
Клиническая картина ранения на 3—4-й день, т. е. к сроку,
когда основная масса этих раненых попадает в эвакуационный
госпиталь, обычно такова.
Раненый с транспортной шиной на поврежденной ноге ж а­
луется на умеренную боль в ране, усиливающуюся при всяком
перемещении. Имеется более или менее выраженное малокро­
вие. Язык влажный, обложенный, температура около 38° с не­
большими суточными колебаниями.
В крови обнаруж ивается резкое снижение процента гемогло­
бина (до 40—45°/о); лейкоцитоз чаще не повышается. В формуле
белой крови всегда отм ечается повышение процента нейтрофилов — до 75—80°/0.
Изменений мочи может в первый период болезни и не быть.
В отдельных тяж елых случаях в моче наблюдаются белок, эрироциты, могут быть гиалиновые и зернистые цилиндры. Все эти
изменения держатся в течение 7—10 дней, а затем исчезают.
Если течение ослож няется длительной инфекцией, позднее изме­
нения мочи появляются вновь. Нередко уже в первые дни обна­
руживается оксалатурия.
Местно по снятии шины и повязки обнаруживаются рана и
деформация конечности. Все многообразие встречающихся сквоз­
ных и слепых ранений, наблюдаемых при огнестрельных пере­
ломах бедра, можно распределить на три группы.
/ группа. Раны небольшие, соответствующие диаметру ранив­
шего снаряда, как нерассеченные, так и рассеченные или иссе­
ченные. Объединяет их отсутствие заметных воспалительных
явлений в окружающих тканях. Бактериологический анализ т а ­
ких ран качественно может быть различным. В отдельных слу­
чаях обнаруживаются и представители анаэробной флоры. По­
врежденное бедро всегда увеличено в объеме. В зависимости
от характера перелома, степени смещения отломков и повре­
ждения сосудов это увеличение объем а может достигать значи­
тельных размеров. К 3—4-му дню, вследствие обычного в таких
случаях м еж тканевого распространения крови и разложения ге­
моглобина излившейся крови, существенно изменяется окраска
кожи. При поверхностном анализе разнообразные по форме и
оттенкам геморрагические пятна могут быть приняты за признак
анаэробной инфекции.
Дальнейшее течение этой группы ран, сопровождающих пе­
23

релом бедра, при правильном ведении раненого обычно благо­
приятное. Принципиально эти переломы мало чем отличаются
от закрытых. Независимо от избранного метода лечения раны
этой группы не дают большого количества отделяемого и х о ­
рошо протекают при весьма длительных интервалах между пе­
ревязками. Температура и общее состояние раненого через не­
сколько дней пребывания в госпитале приходят к норме. Нога
перестает трев ож и ть больного. Остается лишь ощущение неко­
торого неудобства из-за вынужденного положения в большой
гипсовой повязке. У невыдержанных больных привыкание к по­
вязке проходит с шероховатостями. Такт хирурга и разумные
облегчающие меры воспитывают в больном необходимую при­
способляемость.
II группа. Раны различной величины, грязного вида, с нали­
чием некротических участков тканей и выраженными воспали­
тельными явлениями. Если давность ранения небольшая, рана
суховата, местами видны участки кровоизлияний. Спустя 5 —6 дней
рана становится более влажной, грануляции несколько отекают
и покрываются грязно-белесоватыми пленками. Степень разви­
тия воспалительной реакции находится в полном соответствии
с деструктивными изменениями, особенностями загрязнения раны
и качеством иммобилизации. В ряде случаев уже после обеспе­
чения должного покоя течение раны становится благоприятным:
она быстро очищается, грануляции свежеют, небольшое коли­
чество отделяемого приобретает желтовато-зеленоватую окраску
и густеет. Одновременно при этом стихают и все общие я в л е ­
ния, температура опускается до нормальной. Однако, в дальней­
шем возможны периоды некоторого, иногда весьма значитель­
ного обострения воспалительных явлений. Нарастает отек окру­
жающих тканей, грануляции бледнеют, становятся одутловатыми,
покрываются грязным налетом. Отделяемое делается жидким.
Вновь поднимается температура. Характерными изменениями при
этом являются при исследовании крови повышение числа нейтрофилов до 75—80°/0, высокая РОЭ и понижение процента ге­
моглобина. Повышения лейкоцитоза иногда может не быть.
Такое обострение обычно находит свое объяснение или в
нарушении иммобилизации,1 или в задержке гноя в глубине
раны или затеке. Если раненый находится в гипсовой повязке
с окном и последнее расположено на задней или боковой по­
верхности, то обострение может возникнуть вследствие гипостатического отека тканей, не поддерживаемых гипсовой повяз­
кой. В этих случаях иногда достаточно изменить положение ра­
неного. Иногда же приходится сменить повязку. При этом
желательно наложить глухую повязку и не торопиться вырезать
окно. Если обстоятельства вынуждают произвести перевязку, то
каждый раз надлежит вновь закрыть гипсом область раны.
1 Иногда для этого бы вает достаточным трещины в гипсовой повязке, обу
словливаю щ ей едва заметную подвиж ность на месте перелома.
24

Нередко течение повреждения в этой группе определяется
воспалительным процессом, локализирующимся в частях повре­
жденной кости. Ч ерез 2—3 недели выявляется свищевой ход,
идущий в глубину, к кости, и отделяющий значительное количество
гноя. Вскоре (через 4—5 недель) рентгенологически можно за­
метить наличие костных секвестров. Осложнение это принято
называть остеомиэлитом.
III группа. Раны этой группы отличаются тем, что перелом
бедра сопровождается нарушением целости тазобедренного или
коленного сустава.
Течение таких внутрисуставных переломов зависит всецело
от двух факторов: инфекции и степени деструктивных изменений
суставных концов. Присоединившаяся инфекция угрожает раз­
витием гнойного артрита, который протекает обычно очень т я ­
жело, серьезно угрожая жизни раненого. При подобном пора­
жении коленного сустава нередко поэтому приходится прибегать
к крайнему средству — ампутации. Если удается избежать этой
калечащей операции, обычным исходом бывает анкилоз сустава.
Тяжесть течения гнойного артрита определяется как местными
явлениями, так и общей септической реакцией. Местно наблю­
даются скопление гноя в полости сустава, резкие боли, усили­
вающиеся при малейших движениях, и воспалительная инфиль­
трация (иногда затеки) в окружающих сустав тканях. При нали­
чии большой раны и значительных деструктивных изменений
суставных концов течение приобретает особенно тяжелый харак­
тер. Сам по себе обширный внутрисуставной перелом при спо­
койном течении, что обычно имеет место при сквозном ранении
с небольшими ранами, угрожает только потерей функции сустава.
Незначительное нарушение целости суставного конца, не ослож­
нившееся гнойным артритом, при правильном лечении не ведет
к серьезным функциональным расстройствам.

ЛЕЧЕНИЕ
В ы бор метода лечения
В распоряжении врача имеются два эффективных метода ле­
чения огнестрельных переломов бедра: гипсовая повязка и ске­
летное вытяжение. Оба эти метода отнюдь не конкурируют между
собой.
Пользуясь и тем и другим, хирург наилучшим образом дости­
гает цели, сообразуясь с индивидуальными особенностями. Кроме
чисто хирургических показаний, на выбор метода могут влиять
обстановка и эвакуационные требования. Во время войны с бело­
финнами мы провели 45,7°/0 раненых до конца на вытяжении;
25,7°/0 раненых пользовались обоими методами (скелетное вытя­
жение в течение 4 —6 недель и затем гипсовая повязка); 28,6°/0 ле­
чились только гипсовой повязкой.
25

За первый год второй Отечественной войны мы не могли в
Ленинграде длительные сроки задерживать раненых в госпитале.
Поэтому скелетное вытяжение применялось нами в единичных
случаях; почти все раненые с огнестрельными переломами бедра
пользовались гипсовыми повязками.
Хорошая гипсовая повязка дает более надежную иммобили­
зацию. Но ее наложение более сложно. Она требует большей
затраты времени, наличия помощников и специального (правда,
несложного) оборудования.
Метод скелетного вытяжения технически проще и осущест­
вляется быстрее, но уступает гипсовой повязке в степени иммо­
билизации. Д аж е при пользовании самой лучшей аппаратурой
нельзя избежать некоторой подвижности на месте перелома.
Неизбежное смещение положения тела имеет место при каждой
заправке кровати и обслуживании нужд раненого. Поэтому ске­
летное вытяжение мы не рекомендуем применять в тех случаях,
где иммобилизация должна быть особенно тщательной. Основным
фактором, определяющим выбор метода, является рана, ее лока­
лизация, а главное — ее состояние. Если течение раны спокойное,
перелом часто может рассматриваться как закрытый с успешным
применением метода скелетного вытяжения. Мы считаем скелет­
ное вытяжение противопоказанным при инфицированных внутри­
суставных переломах и при переломах с обширным разрушением
или дефектом кости. Нельзя также применить этот метод при
ранах, расположение которых исключает асептическое введение
спицы. Наконец, следует прибегнуть к лучшей иммобилизации
при наличии тяжелых воспалительных явлений в области повре­
жденного бедра, сопровождающихся септическими явлениями.
В эвакуационный госпиталь раненые с огнестрельным пере­
ломом бедра поступали, судя по нашим данным, в основной массе
от 3 до 6-го дня после повреждения (около 50%). Сравнительно
небольшая группа (около 10%) поступила в 1 и 2-й день, осталь­
ные — на 7-й день и позже. Как правило, раненые прибывали в
транспортных шинах. Как мы уже указывали, в нашей практике
всегда был принят принцип немедленной лечебной обработки.
В перевязочную раненый доставляется из рентгеновского каби­
нета. Здесь, на столе Никифоровой, осторожно снимаются шина
и повязка, и производятся тщательный осмотр и опрос раненого.
После этого определяется метод лечения. В эти сравнительно
поздние сроки хирургическое обеспечение раны обычно сводится
к ее туалету и удалению тампонов, вставленных на предыдущих
этапах. Р еж е возникает необходимость в более активных дей­
ствиях. Иногда приходится разрезать гнойный затек, раскрыть
воспаленный раневой канал или удалить обнаруженное рентгеном
легко доступное и осложняющее течение инородное тело.
Р еж е приходится наблюдать очень тяжелые случаи, где име­
ются налицо все показания к ампутации. Таковыми нужно счи­
тать: наличие гангрены, обширные внутрисуставные переломы
дистального отдела бедра, осложненные большой раной, тяжелые
26

случаи анаэробной инфекции. Решить вопрос об ампутации не
всегда просто. Могут быть сомнительные случаи, требующие
некоторого предварительного наблюдения. На этот период по­
врежденную ногу необходимо надежно иммобилизировать. Мы в
таких случаях рекомендуем положить черепицеобразно два гип­
совых лонгета от кончиков пальцев до нижних ребер по 12 слоев
каждый. Лонгеты кладутся сзади, на 3/4 охватывая конечность.
Все вмешательства в ране предпочтительно делать под мест­
ной анестезией (зо1. ЫоУОса1П1 Р 2%). Нередко мы пользуемся
и хлорэтиловым оглушением. Смещение отломков кости при
огнестрельном переломе бедра обычно не бывает значительным. Ранящий снаряд, ломающий кость своим действием, может очень
сильно сместить отломки. Падение и повороты тела еще усу­
губляют деформацию. То смещение, которое мы наблюдаем в
госпитале, всегда является несколько исправленным. Поврежден­
ные на месте перелома мышцы находятся в состоянии некоторого
угнетения и в первые дни почти не влияют на соотношение
отломков.
В области диафиза наиболее характерной формой смещения
при этом бывает смещение по оси. Выпуклая дугообразно кпе­
реди массивная бедренная кость после перелома обычно проги­
бается в силу тяжести. Образуется угол открытый кпереди. Если
перелом простой — без осколков, такое прогибание возможно
только при одновременном смещении по ширине и по длине. При
оскольчатом переломе благодаря перемещению отломков дефор­
мация наступает без заметного смещения по длине и по ширине.
При высоких подвертельных переломах также наступает прогигибание костной дуги с той только разницей, что к этому при­
соединяется искривление под углом, открытым кнутри. В из­
вестной мере это зависит от воздействия мощной приводящей
мускулатуры бедра.
При низких переломах превалирует искривление по оси с
углом, открытым кпереди. В редких сравнительно случаях, где
перелом не сопровождается повреждением мышц, могут иметь
место значительное смещение дистального отломка кзади (дей­
ствие икроножной мышцы) и смещение проксимального отломка
кпереди с одновременным значительным укорочением ноги.
Репозиция огнестрельного перелома бедра, производимая
спустя несколько дней после повреждения, всегда таит в себе
некоторую опасность. Неизбежная при этом травматизация мо­
жет усугубить воспалительный процесс в ране. Однако, пере­
оценивать эту опасность тоже не следует. Смещение отломков
обусловливает новые взаимоотношения между окружающими
перелом тканями. Изменившиеся условия питания, образовавшиеся
межтканевые щели и пространства, давление со стороны отлом­
ков, несомненно, создают благоприятные условия для развития
инфекции, не говоря уже о том, что деформация сулит в буду­
щем известные функциональные расстройства.
Опыт показывает, что в огромном большинстве случаев от
27

осторожно проводимой репозиции отказываться не надо. Если
вслед за ней следует надежная иммобилизация, активизации
воспалительного процесса или не происходит вовсе, или она
ограничивается кратковременным подъемом температуры. Обычно
репозиция сводится к исправлению оси бедра и удается без вся­
кого труда осторожным действием рук хирурга. Смещение в
ширину и по длине требует применения вытяжения (ручного или
аппаратного) с давлением на отломки. Это более серьезное на­
силие находит применение гораздо реже, так как оно травма­
тичнее и не может быть предпринято при выраженном воспали­
тельном процессе в ране. Тяжелая инфекция огнестрельного
перелома делает репозицию недопустимой.
Мы предпочитаем репозицию перелома производить всегда
одномоментно независимо от избираемого способа фиксации. При
лечении методом скелетного вытяжения нога укладывается на
шину в правильном положении, достигнутом репозицией. Коррегирующее вытяжение большими грузами при огнестрельном
переломе следует считать особенно опасным. Оно может быть
применено только в тех немногих случаях, где состояние раны
разрешает рассматривать перелом как закрытый.
Гипсовая

п о в я зк а

Гипсовую повязку при огнестрельном переломе бедра мы
обычно накладываем следующим образом.
Больной лежит на столе Никифоровой, поврежденную ногу
удерживают в правильном положении два человека. Мягкие
стеганые подушечки из ваты подкладываются на гребнях
подвздошных костей, на надколеннике и у головки малоберцовой
кости, на лодыжках и в области пяточного бугра. Сзади под
спину кладется широкая стеганая подстилка. Обычным образом,
без натяжения, накладываются туры гипсового бинта, притирае­
мые легким поглаживанием. После наложения 2—3 слоев, сзади
кладется длинный лонгет (140 см) от нижних ребер до кончи­
ков пальцев и два других лонгета по 80 см1— один по наружной
стороне бедра, а другой по передней. Оба лонгета имеют целью
добавочно укрепить тазобедренный и коленный суставы. Поверх
лонгетов вновь накладываются туры гипсового бинта. Тщательно
моделируются гребни подвздошной кости, седалищный бугор,
коленный сустав, лодыжки. Всего, помимо лонгетов, на повязку
уходит около 12—-15 4-метровых бинтов. Д ля удержания ноги
на месте выбираются наилучшие помощники, внимательно следящие
за сохранением заданного положения. Удерживая ногу, они не
должны оставлять на повязке следов от своих рук в виде вмятин
и вдавлений.
При наложении корсетной части повязки особенно важно
предупредить всякое сдавление грудной клетки и живота. Су­
1 Все лонгеты по 10 слоев.
28

I

ществует целый ряд предложений по конструкции гипсовой по­
вязки при переломах бедра. Едва ли можно возражать против
числа лонгетов, способов их укладки и т. п., если в конечном
результате достигается основная цель. Всегда надлежит пред­
почесть наиболее простой метод. Каждая гипсовая повязка, вклю­
чающая таз, должна удовлетворять следующим требованиям.
1. Она должна быть крепкой, представляя собой единое це­
лое. Недопустимо даже незначительное шатание отдельных ее
частей. Слабым местом является область паха — перешеек между
корсетной и ножной частью,— поэтому необходимо обратить
особое внимание на крепость и ширину этой части.
2. Повязка должна иметь достаточную протяженность. Д ля
высоких и средних переломов повязка накладывается от линии
сосков до кончиков пальцев. Для низких переломов верхняя
ее граница несколько опускается, захватывая с боков и сзади
нижние ребра.
3. Повязка не должна сдавливать подлежащих тканей. Опас­
ные места: грудная клетка, живот, указанные выше костные
выступы и малоберцовый нерв у головки малоберцовой кости.
4. Повязка должна быть хорошо моделированной по высту­
пам и углублениям тела (гребни подвздошных костей, седалищ­
ный бугор, надколенник, лодыжки).
5. Повязка должна иметь изящный вид.
Если необходимость заставляет вырезать окно в повязке,
нужно считаться с тем, что это ослабит крепость повязки.
Соответственно опасности излома в повязку должны быть вклю­
чены добавочные лонгеты или через окно перекинут мост. Сообра­
жения крепости заставляют стремиться сделать мост минималь­
ной длины и высоты.
При наличии большого количества размягчающего повязку
отделяемого надлежит включаемый лонгет вблизи раны обернуть
клеенкой.
Тяжелая гипсовая повязка, захватывающая и таз, требует
большого внимания и заботы для ее сохранения, особенно в
первые дни, когда она наименее крепка. Обращается внимание
на переноску раненого, на его положение в постели с подло­
женным под матрац щитом, на высушивание повязки.
После наложения повязки открытые с тыла пальцы стопы
тщательно очищаются от гипса, чтобы это не мешало следить
за окраской кожи.
С келетное вытяжение
Лечение огнестрельных переломов бедра методом скелетного
вытяжения может быть осуществлено в двух видах.
В одних случаях нога с проведенной спицей укладывается на
шину и подвергается воздействию груза с целью сместить не­
правильно стоящие отломки. Этот вид может быть назван коррегирующим вытяжением. В других случаях вслед за проведением
29

спиды производится обычная репозиция, и к подвешенному грузу
предъявляется требование только сохранить достигнутое соотно­
шение отломков. Это — иммобилизирующее вытяжение. Широко
пользуясь скелетным вытяжением при переломах бедра в мир­
ной практике, мы принципиально в свежих случаях применяем
второй вид вытяжения. Нецелесообразно отказываться от тех
преимуществ, которые получаются от быстро достигнутой ре­
позиции. Лучше всего эту репозицию делать в палате с подве­
денной под ногу шиной. Все дальнейшее течение перелома после
этого чрезвычайно упрощается. Если перелом поперечный, о т ­
ломки легко удерживаются в правильном положении небольшими
грузами (4—6 кг). Этому способствует также восстанавливаю­
щееся равновесие мышечных групп. При неудавшейся почемулибо репозиции или при запущенных переломах приходится при­
бегать к первому виду вытяжения. Результат такой репозиции
менее надежен, более хлопотлив, а главное — более травматичен.
Поскольку в ряде случаев коррегирующее вытяжение является
единственной возможностью исправить деформацию, то, как мы
убедились на опыте, лучше проводить ее форсированно в 1 —2
дня быстро наростающими грузами. Убедившись при помощи
тщательного измерения и исследования в достигнутой репозиции,
а еще лучше пользуясь передвижным рентгеновским аппаратом,
вытяжение можно превратить в удерживающее.
Применительно к огнестрельному перелому бедра скелетное
вытяжение наиболее целесообразно осуществить в форме иммо­
билизирующего вытяжения. Только те переломы, при которых
состояние раны не внушает опасений в отношении возможности
вспышки инфекции, могут быть подвергнуты коррегирующему
вытяжению.
Мы проводим скелетное вытяжение, пользуясь тонкой спицей
Киршнера. Гвозди, скобы и клеммы должны быть безусловно
оставлены, как слишком грубые приспособления. Правильно про­
веденная спица не оставляет пролежней на коже и не вызывает
больших изменений в кости. Наилучшим местом введения спицы
является верхний метафиз большеберцовой кости. Спица вводится
при помощи ручной дрели под местной анестезией в обстановке
безукоризненной асептики. Укрепляется она, будучи натянута в
дуге Киршнера. На голень следует приладить добавочное ста­
билизирующее вытяжение при помощи липкого пластыря неболь­
шим грузом (2 к г ) .
Имеющиеся на снабжении в госпиталях шины Белера в основ­
ном вполне пригодны для скелетного вытяжения. Необходимо
только в самом начале установить и фиксировать шину в нужном
положении. Нужно правильно уложить ногу и дать необходимое
направление тяге. Под матрац обязательно укладывается щит.
Ножной конец кровати несколько приподнимается. Известное
преимущество по сравнению с шиной Белера имеют шины, д а ю ­
щие возможность изменить углы сгибания в тазобедренном и
коленном суставах ( О з е р о в а , Ч а к л и н а и др.).
30

1

При гладком течении раны раненые быстро осваиваются со
своим положением, через 10—14 дней они начинают садиться и
производить некоторые движения стопой больной ноги.
Обязательно ежедневное наблюдение за положением ноги.
Возникающие искривления исправляются изменением груза, из­
менением положения шины, подкладыванием плоских плотных по­
душечек. Нет необходимости удерживать раненого на вытяжении
до полной ликвидации перелома, т. е. до 2,5—3 месяцев. Обычно
через 30 дней спица извлекается, и накладывается обычная боль­
шая гипсовая повязка. По высыхании повязки больного можно
поставить на костыли.
Можно ли разрешить больному нагружать больную ногу во
время ходьбы? Этот вопрос следует решать индивидуально. Как
правило, при тяжелых переломах мы не склонны разрешать на­
грузку раньше 6 недель. При неудовлетворительном соотношении
отломков возможно значительное вторичное их смещение в гип­
совой повязке. Освободить больного от гипсовой повязки удается
не ранее как через 2,5—3 месяца после перелома. Предварительно
необходимо клинически и рентгенологически убедиться в проч­
ности костной мозоли. Иногда решить вопрос о наличии сраста­
ния довольно трудно. В этих случаях помогает наблюдение за
больным. Нам приходилось иногда держать раненых в гипсовой
повязке непрерывно в течение 8 и 10 месяцев.
Л ечение раны
Мероприятия, применяемые для лечения ран, сопровождаю­
щих огнестрельные переломы, необходимо разделить на две
группы: 1) основные, обязательные мероприятия и 2) добавоч­
ные, желательные. К первой группе должны быть отнесены рас­
смотренные нами выше хирургическая обработка раны и иммо­
билизация перелома, ко второй — все многочисленные способы
химической антисептики ран. Применительно к огнестрельному
перелому бедра эта последовательность задач имеет особенно
важное значение вследствие масштаба и тяжести повреждения.
В настоящее время в арсенале хирургии имеется большое число
веществ, которые так или иначе зарекомендовали себя с поло­
жительной стороны при лечении ран. Нет нужды ни перечислять,
ни доказывать преимущества какого-либо средства. Достаточно
подчеркнуть, что только такой антисептик может быть исполь­
зован, который щадит ткани и не мешает проведению обяза­
тельных хирургических мероприятий.
В последние годы распространение получили некоторые пре­
параты сульфамидной группы. Отмечается некоторый эффект от
применения белого стрептоцида и сульфидина. Бесспорно значение
этих препаратов в свежей ране. Они, несомненно, задерживают
развитие инфекции, позволяя с успехом отсрочить первичную
обработку раны на 24—48 часов. При применении же этих пре­
паратов в инфицированной и септической ране особого действия,
31

которое бы их выделяло среди других антисептических веществ,
отметить нельзя.
В выборе средств при лечении ран бедра в госпитальной об­
становке хирургу предоставляется полная возможность следовать
личному опыту и склонности. Неплохим методом лечения этих
ран является глухая гипсовая повязка. К сожалению, при пере­
ломе бедра ее применение довольно ограничено. При наложении
гипсовой повязки невозможно вначале сказать, в течение какого
срока удастся не беспокоить рану. И только путем ежедневного
решения в каждом отдельном случае о возможности обойтись
без перевязки в конечном итоге отбирается группа раненых, у
которых лечение ран протекало под глухой гипсовой повязкой.
В отдельных случаях приходится по каким-либо показаниям
сделать в первые дни одну-две перевязки через окно, а затем
рана без перевязки течет спокойно длительное время во вновь
замурованной гипсовой повязке. Если глухой метод не удается,
то при перевязке мы пользуемся перекисью водорода, мазью
Вишневского, раствором хлорамина и т. д. Клиническое наблю­
дение позволяет каждый раз хирургу судить, в какой мере он
м ож ет продолжать пользоваться тем или иным средством и не
следует ли помочь дополнительным разрезом, секвестротомией
и т. п.
Ампутация
Д л я спасения жизни раненого может возникнуть необходи­
мость прибегнуть к калечащей операции — ампутации бедра.
П и р о г о в , говоря об этой операции во время Севастопольской
кампании, написал строки, поистине полные горечи. Причиною
этому была колоссальная смертность как после первичных, так
и после поздних ампутаций бедра. Современного хирурга сму­
щает не боязнь высокой смертности после первичной ампутации,
а боязнь производства напрасной ампутации. Стремление из­
бежать этой ошибки может привести к двум не менее ош и­
бочным вариантам.
Первый вариант — обманывает расчет на силы раненого. Креп­
кий и сильный человек уже через несколько дней оказывается
не в состоянии сопротивляться болезни. Ампутация уже не спасает.
Остается горькое чувство, что операция не была сделана свое­
временно.
Второй вариант — раненый после тяж елых переживаний по­
правляется. Но в организме остаются глубокие изменения после
сепсиса, а спасенная нога оказывается ни на что не пригодной.
В войну 1914—1918 гг., по Ф р а н ц у , при ампутации в 12,5°/0
всех огнестрельных переломов бедра летальность была 69,2°/0.
По Б о у л ь б и (английская армия), при ампутации в 21 °/0 всех
случаев летальность была 33°/0. А по американской статистике,
при ампутации в 36,7% летальность была только 4,2%.
По данным немецкого санитарного отчета (по Ф р а н ц у ) , на
32

32 282 инвалида из-за повреждения нижних конечностей оказалось
8127 человек с сохраненными, но негодными для функции конеч­
ностями (равноценными ампутированным).
Как видно, в каждом отдельном случае хирург должен уметь
правильно оценить тяжесть повреждения, а главное — должен
уметь предвидеть его течение.
По К у п р и я н о в у , во время войны с белофиннами в вой­
сковом районе число ампутаций и летальность при них выра­
жались в следующих цифрах.
% ампутаций
к числу операций
МСБ . .

2,6

ДГ . . .

6,4
3,6

ППГ . .

% летальности
7,9
6,4
8,7

По нашим наблюдениям в эвакуационном госпитале, на 241
перелом бедра было сделано 12 ампутаций, т. е. она была при­
менена почти в 5%. Умер из ампутированных один.
Кратко показания к ампутации можно формулировать так.

Первичная ампутация:
1) нежизнеспособная конечность;
2) большая рана с большим дефектом кости;
3) большая рана с обширным раздроблением коленного сустава.
Вторичная ам пут ация:
наличие септического очага, вызывающего прогрессирую­
щее ухудшение в состоянии больного (гнойные артриты,
септический остеомиэлит).
В практике эти четко формулируемые показания далеко не
всегда отчетливы. Опытный хирург яснее представляет действи­
тельные размеры опасности, оценивая которые он принимает
то или иное решение. Недостаток опыта компенсируется внима­
тельным наблюдением за больным и тщательным учетом дина­
мики течения.
Необходимо помнить, что сама операция ампутации требует
немало сил от больного. П оэтому чем слабее раненый, тем
строже должны быть показания к ней и тем тщ ательнее должны
быть предусмотрены все меры необходимой помощи.
При показаниях к ампутации нельзя не учитывать обстановки
и возможностей, которыми хирург в данный момент распола­
гает, для наблюдения и лечения. Ампутации на бедре мы всегда
предпочитаем делать под наркозом. Как правило, начинаем с
хлорэтила с последующим небольшим добавлением эфира. Т ех­
нические указания для ампутации бедра следующие. Ж гут обя­
зателен. Кожный разрез, чаще всего атипичный, имеет целью ис­
пользовать каждый благополучный участок кожи для будущего
прикрытия культи. Мы всегда предпочитаем два хороших лос­
кута. Л оскуты выкраиваются обязательно кожно-подкожно-фас­
циальными. Нетравмированная подкожная клетчатка лоскута
3

Вайнштейн

33

таким образом обеспечивает наилучшее кровоснабжение кожи
лоскута (особенно важно при наличии инфекции). Мышцы пере­
секаются на 1 поперечный палец ниже опила кости. Кость отпи­
ливается на уровне сечения надкостницы. Производится тщ а­
тельный гемостаз. Под лоскуты закладываются тампоны; лоскуты
ни в коем случае не выворачиваются. Накладывается гипсовый
лонгет. Обязателен вторичный шов культи через 8—10 дней.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Если огнестрельный перелом бедра протекает без осложнений,
то его течение весьма близко к течению закрытого перелома.
К сожалению, это бывает не часто. По нашим данным, такое
течение наблюдалось в 27°/0. Гораздо чаще присоединяются раз­
нообразные осложнения, отягощающие состояние раненого. Они
затягивают срок выздоравливания и нередко влияют на конечный
результат лечения. Истории болезни умерших обнаруживают, что
причиной смерти раненых всегда было какое-либо тяжелое
осложнение.
Анализ историй болезни группы длительно болевших также
показывает, что многомесячное течение болезни явилось след­
ствием осложнений.
Осложнения, наблюдающиеся при огнестрельных переломах
бедра, могут присоединяться в течение всего длительного периода
лечения. Они могут касаться раны, перелома, ближайших суста­
вов, сосудов, нервов, мышц. Наконец, осложнения могут затра­
гивать вторично органы и системы, не находящиеся в непосред­
ственном контакте с поврежденным бедром.
Ниже мы рассматриваем следующие осложнения: 1) гнойную
инфекцию раны, 2) артриты, 3) остеомиэлит, 4) сепсис, 5) почеч­
ную колику, 6) вторичное кровотечение, 7) осложнения со сто­
роны не'рвных стволов, 8) замедленную консолидацию и ложные
суставы, 9) деформации и 10) повторные переломы.
Перечисленные осложнения не исчерпывают всех наблюдаю­
щихся при огнестрельном переломе. Так, мы не касаемся шока,
не касаемся жировой эмболии, которая, по К и р ш н е р у , имеет
гораздо большее практическое значение, чем ей придавали до
настоящего времени. Травматический шок при огнестрельном
переломе бедра наблюдается часто. Значение всех мероприятий,
направленных против шока (иммобилизация, согревание, перели­
вание крови и т. д.), очевидно; мы позволяем себе не разбирать
здесь этот вопрос, потому что это непосредственно не входит в
нашу задачу.
О СЛОЖНЕНИЯ

Р А Н НЕ Г О

ПЕРИОДА

БОЛЕЗНИ

Гнойная инф екция раны
Основной причиной, осложняющей течение раны, является
инфекция. Она протекает либо остро в самом начале течения,
34

либо приобретает затяжной характер. Остро протекающие формы
наблюдаются в виде анаэробной инфекции, нагноительных про­
цессов, вызываемых аэробной флорой, и в виде гнойных вос­
палений суставов.
На 1278 огнестрельных переломов бедра нами зарегистриро­
вано 123 случая анаэробной инфекции (9,6°/0). Принимая во вни­
мание, что с диагностикой этого осложнения далеко еще не все
обстоит благополучно, цифру эту следует признать приблизитель­
ной. Неблагополучие заключается в том, что в разных госпита­
лях в основу диагноза принимались различные симптомы. В одних
учреждениях руководствовались данными клиники, другие осно­
вывались на результатах бактериологического анализа, гретие
переоценивали значение рентгеновского исследования. Надо ду­
мать, что диагноз анаэробной инфекции в ряде случаев просмат­
ривался, а чаще ставился слишком поспешно.
В начале книги (стр. 9) мы указывали на характерные изме­
нения места перелома, которые часто вводили в заблуждение
хирургов.
Не следует упускать из вида, что анаэробная инфекция яв­
ляется условно патогенной. Очень часто она обнаруживается
только бактериологически и указывает на загрязнение раны. На
бедре среди массы некротизирующихся участков мягких тканей,
костных отломков, нередко при наличии инородных тел могут
создаться благоприятные условия для бурного развития инфек­
ции. Опыт показал, что в основе активации анаэробной инфекции
лежит недостаточная первичная обработка раны, а причиной ее
развития является нерациональное хирургическое вмешательство,
грубое исследование раны или длительная повторная травма,
происходящая от недостаточной иммобилизации перелома.
Анаэробное загрязнение еще не есть анаэробная инфекция.
Оно характеризуется наличием в ране анаэробной флоры, уме­
ренными местными воспалительными явлениями и благоприятным
общим состоянием.
Наблюдающиеся формы анаэробной инфекции клинически мо­
гут быть разделены на две группы: локализированные гнилостные
формы (флегмона, абсцесс) и распространяющиеся гнилостные
формы (гангрены) (К л а в е л е н ) .
Анаэробная флегмона и анаэробный абсцесс характеризуются
выраженными местными воспалительными явлениями в виде зна­
чительной инфильтрации окружающих рану тканей, скоплением
гноя (часто с газом), сильными болями, отечной и грязной по
виду раной, высокой температурой, значительным сдвигом кар­
тины белой крови. Часто причиной абсцесса является попавшее
в рану инородное тело (куски одежды). Раннее раскрытие очага
воспаления, удаление инородного тела (с гноем), хорошо иммо­
билизирующая гипсовая повязка, серотерапия могут быстро
обеспечить вполне благоприятное течение болезни. В отдельных
случаях течение ее затягивается — наступают неоднократные ре­
цидивы, новые затеки.
3*

35

Анаэробная гангрена часто связана с одновременным повреж­
дением бедренной артерии или с длительно наложенным жгутом
Эсмарха. Для нее характерно тяж елое общее состояние; местно —
отек, сильная боль, особенно вначале. Кожа блестяща, напря­
жена. Просвечивает венозная сеть. Постепенно, а иногда и очень
рано, появляются бронзовые пятна. Наличие газа в окружающих
тканях не постоянно. Из раны выделяется зловонная жидкость.
Тяжелая интоксикация вызывает повышение температуры (39°),
рвоту, падение кровяного давления, психическую подавленность,
сменяемую эйфорией.
При распространяющейся гангрене необходима немедлен­
ная ампутация. В тяжелых случаях ей следует предпослать
переливание небольших количеств крови, введение противошо­
ковой жидкости и сердечных средств.
Существует весьма опасная установка, согласно которой в
тяжелых случаях не следует закрывать поврежденную конеч­
ность большой гипсовой повязкой. В оправдание ссылаются на
необходимость наблюдения за процессом. Такой образ действий
при переломе бедра лишает раненого последней надежды на бла­
гополучное течение болезни. Опасность просмотреть развитие
инфекции под гипсовой повязкой, несомненно, преувеличивается.
При внимании к раненому в нашем распоряжении вполне доста­
точно признаков, позволяющих судить о том, что делается под
повязкой. Те преимущества, которые дает открытое наблюдение
за конечностью, ни в какой мере не окупаются грозной опасно­
стью от недостаточной иммобилизации. Ощущения больного, тем­
пература, общее состояние, данные исследования крови в их ди­
намике могут очень скоро заставить сделать в повязке широкое
окно для осмотра или нового вмешательства. После этого повязка
несколькими гипсовыми бинтами вновь превращается в глухую.
Введение сывороток мы применяли только при клинически
выраженной анаэробной инфекции.
Артриты
На 160 умерших при огнестрельном переломе бедра зареги­
стрировано 29 случаев (18,1%) гнойных артритов тазобедренного
и коленного суставов, как основного отягощающего осложнения.
На 108 длительно болевших гнойный артрит в 32 случаях (29,6°/0)
был непосредственной причиной длительности течения (в 8 — к о­
ленного сустава, в 24 — тазобедренного).
Внутрисуставной перелом влечет обычно за собой исчезнове­
ние функции сустава. Только очень благоприятные формы пере­
ломов, не нарушающие значительно целость суставной поверх­
ности и правильно леченные, не оставляют больших расстройств
движения.
Картина резко изменяется, если ранение осложняется инфек­
цией. При этом на первый план выдвигается угроза для жизни
раненого. В тяжелых случаях общие явления развиваются чрез­
36

вычайно быстро и в течение 7 - 10 дней могут повести к смерти.
Вид такого больного довольно характерен: осунувшееся, зем­
листого цвета лицо, сухой язык, слабый учащенный пульс, высо­
кая температура. Кахексия нарастает с каждым днем; вскоре
присоединяется понос. Кровь обнаруживает резкий сдвиг лейко­
цитарной формулы влево.
В менее тяжелых случаях течение может приобрести харак­
тер хронически протекающего сепсиса. На протяжении многих
недель он чрезвычайно изнуряет больного, оставляя необрати­
мые изменения в организме.
Лечение гнойных артритов огнестрельного происхождения
представляет собой большую отдельную проблему. Касаясь этого
вопроса применительно к лечению огнестрельных переломов бед­
ра, можно рекомендовать следующий схематический план пове­
дения, оговариваясь, что разнообразие встречающихся в практике
повреждений дает хирургу возможность и право индивидуаль­
ного решения вопроса о лечении в отдельных случаях.
Прежде всего необходимо подчеркнуть огромное значение
мероприятий, предупреждающих развитие этого тяжелого ослож­
нения. К ним относятся правильная первичная обработка раны
и ранняя безукоризненная иммобилизация большой гипсовой
повязкой. Эти два мероприятия могут быть эффективными при
относительно небольших и мало загрязненных ранах. При ра­
нах, загрязненных и более или менее значительных по раз­
меру, сопровождающихся деструктивными изменениями сустав­
ных концов, первичная обработка должна быть расширена до
первичной резекции. Срок производства первичной резекции сле­
дует устанавливать индивидуально. Мы имеем успешные наблю­
дения после резекции, произведенной через 72—96 часов после
ранения. Наш опыт работы в эвакуационном госпитале в текущую
Отечественную войну подтверждает имеющиеся в литературе дан­
ные о большом положительном значении этой операции ( Ш н е к ,
Ф р а н ц , Д и т е р и х с , М и р о т в о р ц е в и др.). После резекции
нога обязательно иммобилизируется большой гипсовой повязкой,
включающей таз. Широко зияющие раны коленного сустава с д е­
фектом кожи при значительных переломах могут явиться показа­
нием к ампутации конечности. Нарушение целости подколенных
сосудов, сопровождающее обширное повреждение сустава, также
не оставляет иного выхода.
Опыт показал, что в немалом числе случаев обстановка вой­
скового района лишает возможности разобраться в деталях су­
ставного повреждения, как это можно сделать в тыловом госпи­
тале.
Чаще всего своевременно не диагносцируются внутрисустав­
ные повреждения тазобедренного сустава. Незначительные крае­
вые внутрисуставные переломы не всегда удается быстро распо­
знать и на рентгенограмме. М ежду тем эти переломы могут
явиться источником развития тяжелого артрита.
Поведение хирурга в тыловом госпитале в отношении повре­
37

ждения тазобедренного и коленного суставов должно быть про­
никнуто разумным консерватизмом.
Нередко первым и решающим мероприятием является надежно
иммобилизирующая гипсовая повязка. Если в коленном суставе
определяется кровянистый выпот, последний перед фиксацией
эвакуируется пункцией; при обнаружении гноя следует неме­
дленно прибегнуть к артротомии или резекции. При артротомии
удаляются свободно лежащие и легко доступные инородные
тела. При обширных разрушениях кости, осложненных гнойным
артритом, следует внимательно оценить силы больного, с одной
стороны, и динамику процесса, с другой. В тяжелых случаях
для спасения жизни раненого показана ампутация. В случаях
средней тяжести мы наблюдали благоприятное течение после
резекции сустава даже в периоде тяжелого гнойного его пора­
жения.
Операция артротомии коленного сустава в незапущенных слу­
чаях производится обычно двумя разрезами по сторонам надко­
ленника длиной 8— 10 см. Дренажей и тампонов мы не вводим.
Если рана располагается сбоку или сзади, ее необходимо широко
раскрыть. В запущенных случаях, когда гной наполняет и задние
отделы капсулы, приходится добавлять с обеих сторон задние
разрезы.
Артротомию тазобедренного сустава мы производим задним
разрезом, напоминающим доступ Кохера. Большая ягодичная
мышца рассекается вдоль волокон и ниже в ее сухожильной
части. Средняя и малая ягодичные мышцы отодвигаются кверху
и кнаружи. В ране обнаруживается грушевидная мышца, по ниж­
нему краю которой рассекается капсула сустава. В верхней ча­
сти раны с внутренней стороны виден седалищный нерв.
Гипсовая повязка, накладываемая для фиксации воспален­
ного тазобедренного сустава, должна надежно иммобилизировать
таз со здоровой стороны и верхнюю часть здорового бедра.
Остеомиэлит
Остеомиэлит представляет собой, повидимому, наиболее частое
осложнение огнестрельного перелома бедра. В 1010 архивных
историях болезни он отмечен у 224 раненых, что составляет
22,18°/0. На 160 умерших остеомиэлит зарегистрирован у 24 (15 ”/о)Из 108 длительно болевших это осложнение было у 57 ч е­
ловек (52,7%). Из 718 человек, ответивших на анкету об от­
даленных результатах, 208 (28,9%) сообщают о наличии у них
постоянных свищей и 46 (6,4%) — о рецидивирующих свищах.
Течение остеомиэлита, возникшего на месте огнестрельного
перелома бедра, довольно различно. Объясняется это локализа­
цией перелома, его характером и степенью повреждения мягких
тканей.
Костная структура бедра в различных его отделах не одина­
к о в а — спонгиозное строение кости в эпи-метафизарных отделах
38

и плотное компактное вещество диафиза, несомненно, представляют
различие в смысле условий для развития инфекции.

Рис. 10. И нородное тело в вещ естве кости. Трещина.
Вяло протекающ ий остеомиэлит.

По
кости
нием.
крови

нашим наблюдениям, остеомиэлит спонгиозных отделов
характеризуется более тяжелым и более длительным теч е­
Общие явления в виде повышения температуры, изменения
и мочи выражены при этом более интенсивно.
39

Небезынтересно, что р езул ь таты б акте р и о л о г и ч е ск о го анализа
при различной локализации остеомиэлита т а к ж е сущ ественно
отличаются д р у г о т друга. При развитии п роцесса в о тделах со

Рис. 11. Сросш ийся перелом . Н ебольш ой с ек ­
вестр, длительно поддерж ивавш ий свищ.

спонгиозным строением кости очень часто рано присоединяется
гнилостная флора, которая держ и тся очень упорно.
И зу ч ая по анкетам отдаленные р е з у л ь т а т ы леч ен ия и распре­
дел ен и е хронически п р отекаю щ и х остеом и эл и то в соответственно
40

уровням перелома, мож но заметить, ч т о наи больш ее число сви ­
щей осталось после перелом ов в верхн ей трети б едра (38°/0),

Рис. 12. О стеомиэлит после огн естрельного перелом а.

м ен ьш ее — после п ерел ом о в в нижней (31,7% ) и в средней его
трети (30,3%).
М е ж д у тем, к а к у ж е было указан о , р аспределени е самих
41

п ерелом ов по их уровням было почти равномерным. П р и в ед ен ­
ные цифры к аж утся нам ещ е б о л е е убедительны ми в свете и зу­
чения клинического течения остеом иэлитического процесса.
Обычно остеомиэлит пр оявл яется сравнительно рано. Это об­
нару ж и вается по наличию гл у б о к о го сви щ ево го хода, и дущ его
к костны м отломкам, по ко л и честв у гнойного о т д е л я е м о г о , по
колебаниям тем п е р ату р ы и рентгеновской картине. О тдельны е
участки костны х отломков или ц елы е ф рагм ен ты в р е зу л ь т а т е
п овреж д ен и я о казы в аю тся в различных отн ош ен и ях к п р и л е ж а­
щ ей к ним надкостнице. С осто ян и е этой последней зависит от
степени п ер в он ачальн о го п о вреж дения и от изменений в о к р у ­
ж аю щ и х м ягки х тканях. Не малое значение имеет т а к ж е рас­
пространение кровоизлияния, особенно х о р о ш о зам етное в спонгиозны х отделах кости. Н ам приходилось в и д еть при первичной
резекции суставов кровоизлияния, пропитываю щие все спонгиозное вещ ество кости д а ж е на зн ачительн ом расстоянии от места
п ерелома. Естественно, что все это создает условия пониж енной
ж и зн едеятельн ости тканей и б лагопри ятствует развитию п опав­
шей в рану инфекции.
По сути дела весь процесс сводится к н е к р о зу отдельных,
иногда очень б о л ь ш и х у ч аст к о в кости, ко то р ы е о к р у ж а ю тс я г р а ­
нуляционной тканью и к а к бы изолирую тся не то л ь к о от м ягки х
тканей, но и от ж изнеспособных отделов кости. Некротизированные ч асти к о с т и — секвестры — ч е р е з 3 —4 недели становятся х о ­
рош о заметными на рен тген ограм м е. Свободно л е ж а щ и е с е к в е ­
стры отл и ч аю т с я на снимке по б о лее плотной тени по сравнению
с п р и л е ж ащ е й ж изнеспособной костью, в к о то р о й к этому в р е ­
мени у ж е зам етен остеопороз.
Процесс секвестрации концов отлом ков х о р о ш о за м ет ен на
рентгенограмм е по зазуб рен н ой линии, соответствую щ ей границе
отторж ени я. В более отдаленные сроки в о к р у г секв естр а со ст о ­
роны надкостницы развивается секв естр ал ьн ая „к оробка" — она
в ы деляется легкой тенью вследствие отлагаю щ ихся в ней к а л ь ­
циевы х солей. По с у щ ест в у это реген ер и ру ю щ аяся кость.
Л еч ен и е остеомиэлита после огн естр ельн ого пер ел о м а мы
обычно проводим следую щ им образом. Д о 4 —5-й недели осн ов­
ным м еропри яти ем яв л яется иммобилизация. Все в м еш ательства
на ране в этом п ериоде каж ды й раз обосновы ваю тся строгими
индивидуальными показаниями. С водятся они к расш ирению раны
при за д е р ж к е гноя, вскрытию карманов, удалению инородных
тел — если последние поддерж иваю т нагноение. Заб о та об общ ем
состоянии раненого занимает б оль ш ое место в это время. Особо
благопри ятное влияние ока зы в ае т п ериодически п овтор яем о е пе­
реливание крови в д о зе 100— 150—200 см3.
Спустя указанны й вы ш е срок, который обычно совпадает с
необходимостью сменить гипсовую п овязку, с л е д у е т произвести
новый рентгеновский снимок. При об наруж ен и и с е к в е с т р о в их
удаляют. Н е р ед ко эту операцию мы производим, не снимая гип­
совой повязки, ч ер ез вы резанное в ней окно. Л ибо под хлорэти42

ловым оглуш ен и ем , либо под местной анестезией в свищевой
канал в вод и тся палец, канал при этом л егко расширяется. Иногда
приходится чуть расширить его скальпелем . П алец осто рож но
ощупывает место перел о м а и об нар уж и вает свободные п одви ж ­
ные части кости. При помощи л о ж ки , длинного пинцета или
секвестральны х щипцов по п альц у удаляю тся все секвестры .
Осязание и л е ж а щ а я п еред хи рургом р ен тен ограм м а сл у ж а т при
этом достаточным ориентиром. Эта „ с л е п а я“ методика секвестротомии п о д к у п а ет своей п ростотой и малой травматичностью ;
мы ш ироко пользуем ся ею при подострых ф ормах остеомиэлита.
В запущ енны х хронических сл уч аях необходимо ш и рокое ради ­
кальное вм еш ател ьство с полным удалением оч ага п ораж ени я и
обеспечением п о с л е д у ю щ е го выполнения о б разовавш ей ся по­
лости окр у ж аю щ и м и мягкими тканями.
Сепсис

По данным Ш у л ь ц е , открытые перел ом ы конечностей я в л я ­
ются наиболее частым источником об щ ей инфекции. О г н ест рел ь ­
ный перелом бедра в силу упом януты х у ж е условий, отличаю ­
щих его от огнестрельны х перелом ов д ру ги х отделов конечностей,
ч ащ е др угих яв л яе тся очагом сепсиса.
Обы чно сепсис соп утствует либо острой раневой инфекции
(чащ е всего анаэробной), либо гнойным артритам, либо остеомиэлиту. Н аш материал д ает следую щ ие цифры частоты его.
С реди 1010 раненых сепсис был зарегистрирован 96 раз
(9,5%). В числе переломов этой группы, п ротекавш их с тем или
иным ослож нением, сепсис, занимая по частоте второе место, был
отмечен в 13°/0. Из 108 длительно б олевш и х он зарегистрирован
у 37 раненых (34,2% ). Наконец, из 160 ум ерш и х он имелся
у 83 ч е л о в е к (51,8%).
Приведенны е цифры по группам показывают тяж есть это го
осложнения и несомненную роль его в течении и исходе п о вр е ж ­
дения.
Применительно к классификации Л е к с е р а наблюдавшийся
при огнестрельном п ерелом е бедра сепсис, как правило, п рояв­
л ял ся в виде общ ей гнойной инфекции без метастазов или сеп­
тицемии. По течен и ю преобладали подострые и хронические
формы. О строе течение наблю далось в небольш ом числе случаев,
в р езул ь тате исклю чительно т яж ел о й раневой инфекции. В не­
скольки х сл у ч аях мы наблюдали острое течение при обширных
внутрисуставны х п ер ел о м ах с больш ой зияю щ ей раной.
К л и н и ч е ск и с е п с и с п р о я в л я л с я в т я ж е л о м о б щ е м с о с т о я н и и ,
р е з к о м и о ч е н ь бы ст р ом и с х у д а н и и б о л ь н о г о , 1 з е м л и с т о й о к р а с к е
к о ж и , и н о г д а , при х р о н и ч е с к о м т е ч е н и и , с ж е л т у ш н ы м о т т ен к о м .
1 Характерно, что в текущ ую войну, во время блокады Л енинграда, ряд
септических больных после огнестрельного перелома поступал в госпиталь с
диагнозом алиментарной дистроф ии, кахектической ее формы.

43

Со стороны нервной системы наблюдалось подавленное состояние,
а в очень т я ж е л ы х сл у ч аях — эйфория. Л и хор ад ка, как правило,
имела х ар а ктер 1еЪпз сопИпиа. Это у казы в ал о на непреры вное
поступление в кровь бактерий и токсинов из места п ораж ени я.
И зм енения в крови отображ аю т особенность в озбуди теля, со­
стояние кр оветворн ы х органов и д ру гие чисто индивидуальные
черты раненого и п овреж дения. В соответствии с данными I I I о т м ю л л е р а , у наш их септи ческих больных нельзя было кон ста­
тировать однообразны х изменений состава крови. Однако, м ож но
было отметить некоторы е типичные черты. В сегд а о б н а р у ж и в а­
л о с ь ум еньш ени е числа эритроцитов и п они ж ени е процента г е ­
моглобина. Л ейкоцитоз в начале развития сепсиса был в п р ед е­
л а х 14 0 0 0 — 16 000 и затем о п ускался до 9000— 10000. В тя ж е л ы х
сл у ч а я х нередко имелась лейкопения. В лейкоцитарной ф орм у л е
всегда отмечалось увеличение числа нейтрофильных лей коц ит ов
и юных форм.
И зменения в моче в течение до лгого времени могут отсут­
ствовать. Постепенно появляю тся незначительная альбуминурия
и у м еньш ени е количества мочи. В т я ж е л ы х сл у ч аях отмечалось
нарастаю щая пиурия и гематурия. В ряде сл у ч аев нам приш лось
наблюдать развитие почечнокаменной болезни. С ептическое со ­
стояние при длительном леж ани и на спине в гипсовой повязке
являлось, очевидно, основным этиологи чески м фактором этого
осл ож н ен и я. В л итерату ре нам не у д ал о сь найти указаний на
развитие камней в п очках при огнестрельном п ерелом е бедра.
Н есколько н иж е мы е щ е вернемся к этому вопросу.
Вопрос о в о збу д и тел ях сепсиса при огнестрельных п ерелом ах
е щ е д ал еко не изучен. Д ан н ы е, п олучен н ы е С и м а к о в о й в
лаборатории наш его эвакуационного госпиталя во время тек у щ ей
войны, позволяют отметить следую щ ее. П ервон ач ал ьно флора
огнестрельного п ерел о м а бедра п редставляет собой довольно
сложную ассоциацию микробов. В 70°/0 случ аев обычно находили
анаэробов Ьас. рег/г1п§епз и Ъас. оейет аИ ет , р е ж е у 1Ъг1оп
ьерИцие. И з аэробов в 75°/0 встречались гноеродны е стафи­
л о ко кк и , р е ж е стрептококки в сочетании с гнилостной флорой.
При хроническом течении сепсиса у ж е ч ер е з 1,5—2 недели
ф л о р а изменяется. Начинаю т исчезать анаэробны е бактерии, и в
то ж е время активируется гемолитический стрептококк, который
д е р ж и т с я довольно долго (до 4 — 6 недель). С у л у чш ен и ем со­
стояния раненого он зам е щ а е тс я негем олитическим стр е п т о к о к­
ком и, наконец, стаф илококком. В т я ж е л ы х , кон ч и в ш и х ся смертью
с л уч аях гемолитический стр епто к о кк об н а р у ж и ва л с я до п о сл ед ­
него дня. Н е о д н о к р а тн о производивш и еся нами п осевы крови
при сепсисе, вызванном огнестрельным п ереломом бедра, роста
бактерий не обнаруж ивали.
Л еч ен и е ослож н ен н ы х сепсисом перел ом ов б едра п р ед став ­
л я е т н ел егкую задачу. П з места перел о м а в течение д л и те л ь н о г о
сро ка перманентно поступают отравляю щ ие организм токсины.
Это о б сто яте л ьс тво подч еркивает все значение мероприятий,
44

обеспечиваю щ их н аи лучш ую и наиболее ск о р у ю л иквидацию
тяж ел ы х местных явлений.
В ряде случаев н аи более радикальным м еропри яти ем в этом
смысле является ампутация конечности. Однако, показания к ней
ограничиваются, помимо естественных консервативных п о б у ж д е ­
ний, реальными возм ож ностям и успеш ной борьбы с сепсисом.
Правильнее ампутацию рассматривать не столько как л ечебное,
сколько как п редупреди тельн ое по отношению к сепсису м еро ­
приятие.
В б о л ь ш о м ко л и ч е ств е сл учаев (особенно это мож но отм е­
тить в группе длительно болевш их) сущ ественную роль в р азви ­
тии и течении сепсиса имело о тсу тс тви е иммобилизации инфи­
цированного перелома.
При разви вш ей ся общ ей инфекции, н аряду с долж ной ф и кса­
цией п ерел ом а, с л е д у е т о б су д и ть н еобходи м ость у л у чш ен и я
о ттока отд еляем ого, секвестротом ии, уд ал ен и я инородного тела
и проведения д р у ги х у л у ч ш аю щ и х местные услови я мероприятий.
Не с л ед у ет забы вать и общ их леч еб ны х воздействий. К так о ­
вым мы относим внутривенное введение 40°/0 раствора у р о т р о ­
пина в количестве 10 см3, 10% раствора хл о ристого кальц ия в т а ­
ком ж е количестве, 3 0 % ал кого л я 10 см3 и переливание одногруппной крови. В отношении п осл ед н его м ероприятия единства взглядов
нет. С удя по нашим данным, вполне соответствую щ им наблю де­
ниям С п а с о к у к о ц к о г о , переливание крови, п роизводим ое
в неб о льш ом ко ли честве — 1С0—200 см3, при хроническом сеп­
сисе, несомненно, д ает благоприятный эффект. После п ерели ва­
ния м ож но отметить у л учш ен и е общ его состояния и наростание
процента гемоглобина. П ер ел ив ан и я крови мы производим по­
вторно с п р о м еж у тк ам и в 3 —4 дня.
Почечная

колика

В л и т ер ату р е , посвящ енн ой о гн естрельн о м у п ерелом у бедра,
нам не удалось найти указаний на развитие у этих больных п о­
чечнокаменной б олезни. К ак показы ваю т и зучени е наш его мате­
риала и личные наблю дения, это осл о ж н ен и е наблю далось в не­
м алом числе случаев.
На 1010 историй болезни почечная кол и ка отмечена в 23 слу­
ч аях. И з 108 длительно б олевш и х п очечн ая колика имела место
у 26 ранены х. В ан кетах об отдаленных результатах лечения
из 714 раненых соо б щ аю т о кам н ях в почках 12 человек. Л ично
нам п риш ло сь наблю дать это о сл о ж н ен и е у 10 ранены х. У 9 из
них имелся перел ом бедра, у одного из них — внутрисуставной
п ерел ом б о л ь ш е б е р ц о в о й кости, осложненный артритом к о л е н ­
ного сустава. Таким об р азом , мы м ож ем говорить о 58 случ аях
п очечн окам ен ной болезни, соп ровож давш ей огнестрельный п ер е­
лом б ед ра. Т о л ь к о н одном сл у ч ае мы могли установить, что и
д о ранения у б оль н ого имели место аналогичны е приступы б о ­
лей. У всех остальны х никаких указаний в анамнезе на з а б о л е ­
45

вание п очек найти не удалось. О б н ар уж и в ал ась почечн ая колика
у наш их больных ч ер ез 7 0 — 125 дней после ранения. В больш ом
числе сл у ч аев первый приступ болей мож но было связать с на­
чалом активных движ ений или п рекращ ен и ем строгого п остель­
ного реж им а.
Н е ль зя не признать, что условия обмена вещ еств у больных
с огнестрельным переломом бедра, осложненным сепсисом, нару­
ш аю тся весьма значительно. Н е в даваясь в критику сущ еств у ю ­
щ их теорий камнеобразования, мы не мож ем не отметить, что
некоторы е из них (бактери ал ьн ая, физико-химическая) м огут в
наш их наблю дениях найти известное обоснование. Особо следует
упомянуть об указанном Ф е д о р о в ы м значении н аруш ения к а л ь ­
циевого обмена. Д остаточно вспомнить о степени наблю даю щ егося
у больных с переломом бедра универсального остеопороза, чтобы
представить себе, что кровь больных пересы щ ена солями
кальция.
К линическое проявление почечнокам енной болезни было ч р е з ­
вычайно типично. Приступ болей возникал внезапно. Боли носили
всегда чрезвычайно интенсивный х арактер, иногда со п ровож даясь
рвотой; локализировались боли либо в животе, либо в боку с
иррадиацией в низ ж и вота и мочеиспускательны й канал. И ссле­
дование мочи всегда об наруж и вало р езкую гематурию и оксалатурию. В отдельны х сл у ч ая х камни удавалось диагносцировать
рентгенологически. В одном сл уч ае мы наблюдали самопроизволь­
ное отхож ден и е камня с мочей.
Вторичное кровотечение

Н аруш ение целости бедренной артерии на наш ем материале
было обнаруж ен о у 40 раненых из 1278 (3,1%). У 19 раненых
в непосредственной связи с этим п овреж ден ием наступила смерть.
Известно, что ранение бедренной артерии занимает первое место
по частоте среди ранений сосудов, по данным всех авторов, и зу­
чавш их огнестрельные ранения сосудов. По Г е р ц е н у , п о в р е ж ­
дения бедренной артерии составляют 37,2% (из 212), по Б о г о р а з у —32,6% (из 417), по Р е ш к е 23,0% (из 1600), по С и м о ­
н у — 32,4% (из 982) всех случаев ранений сосудов.
Одной из причин, о бъясняю щ их частоту п о вреж дения б едрен ­
ной артерии, является ее больш ая протяженность.
Вторичное кровотечение при огнестрельном перелом е бедра
является очень опасным для жизни осложнением. С ептические
больные не переносят д а ж е небольш их кровопогерь. Этим о б ъ ­
ясняется больш ой процент смертности на нашем материале. К а ж ­
д ое вторичное кровотечение, возникаю щ ее у раненого с п ер ел о ­
мом бедра, тр еб ует реш ительных действий. Если при повреждении
некоторы х д р уги х артерий хи р ург иногда находит возможным
прибегнуть к тампонаде или другим паллиативным мерам, то в
данном случае рисковать дополнительными кровопотерям и он не
может.
46

И зучая истории болезни ум ерш их, мы обнаруж или следующий
факт. П овр еж дени е бедренной артерии на 160 у м ерш и х зарегист­
рировано в 19 случаях. Вторичное кровотечение в этой группе
раненых имело место у 29. А кровотечение, как причина смерти
отмечено у 31. О б ъ я сн яется это несоответствие цифр, как п о к а­
зали наши наблюдения, нередким повреж дением др угих артерий.
Р е ч ь идет о ветвях глубокой бедренной артерии. По своему
калибру они значительно превыш аю т локтеву ю и зад н еб ер д о ву ю
у того ж е с у б ъ е к т а .
Упоминание о п овр еж д ен иях глубокой бедренной артерии и
ее ветвей имеется у многих авторов. Ф р а н ц говорит, что ран е­
ние этой артерии обычно расценивается как п овреж дение б ед ­
ренной артерии. Н етрудн о представить, к чему вед ет так ая н е­
точность диагноза. У спеш ная остановка кровотечения возм ож на
тол ько после п ер ев язки бедренной артерии под пупартовой св яз­
кой, т. е. выш е о тх ож д ен и я глубокой бедренной артерии. И з ­
вестно, что судьба конечности после этого почти п р ед р е­
шена.
В статистике Г е р ц е н а отмечено 5 случаев повреж дения
ствола и ветвей глубокой бедренной артерии на 417 случ аев пов­
реж д е н и й сосудов; у Б о г о р а з а —9 на 212; у Р е ш к е —53 на
1600; у С и м о н а — ни одного случая на 982 (по Б о г о р а з у).
В и л е с о в во время войны с белофиннами, работая в тыловом
госпитале, на своем материале ставит п овреж дение этих сосудов
на тр ет ь е место после п овр еж д ен ия бедренной артерии и сосудов
пред пл ечья.
П ри п оявивш ем ся вторичном кровотечении больного надлеж ит
н емедленно взять в операционную, снять гипсовую повязку или
в ы резать в ней ш и рокое окно и оперировать. При п ред варитель­
ном выяснении вопроса о том, какая артерия повреж дена, р еш аю ­
щ ее значение имеют локализация раны, направление раневого
канала, изменение пульсации артерии на стопе. Последний симп­
том имеет относительное значение. И счезн овен и е или ослабление
пульса артерий на стопе м ож ет указывать на п овреж ден ие ствола
бедренной артерии. Н еизм ененная пульсация не исклю чает такого
п овреж ден ия. С л ед у ет ещ е зам етить, что наруш ение целости
ветвей глубокой бедренной артерии со п ровож дает обычно ран е­
ния верхней половины бедра.
Выбор метода в м еш ательства при вторичном кровотечении у
раненого с огнестрельным п ерелом ом бедра тр еб у ет в ним атель­
ного анализа. В ряде случ аев хар актер п ерелома и размеры раны
заставляю т р еш иться на ампутацию. Там, где есть н ад еж д а на
сохранение конечности, необходима радикальная остановка к р о ­
вотечения.
При кровотечении из основного ствола бедренной артерии
всегд а н ад леж и т п редпочесть п ер евязку на месте п овреж ден ия.
П о в р еж д е н и я ветвей глубокой бедренной артерии почти исклю ­
чают этот метод и вы нуж даю т к п ер ев язке на протяж ении, т. е.
вблизи места ее о тхож дения.
47

О с л о ж н е н и я со

стороны

нервны х стволов

Ч а щ е д р у г и х нервных стволов при о гн естрельн ом п ерел ом е
бедра наблюдается п о вреж д ен и е седалищ ного нерва. Н а нашем
м а тер и ал е оно отмечено у 97 ранены х из 1278 (7,5°/0). П о в реж ден и е
бедренного нерва имело место в единичных случ аях. О п о в р е ж д е ­
нии мелких кож ны х нервов судить невозможно, так как из-за
небольш ого практического значения это не находило о тр а ж е н и я
в историях болезни.
П о в р еж д е н и е седали щ н ого нерва, несомненно, зн ачительн о
отяго щ ает течение болезни и сущ ествен н о сн и ж ает ф ун к ц и о ­
нальный результат.
В качестве характерной детали необходимо отметить отсу т­
ствие каки х бы то ни было указаний в первичных д окум е н та х вой­
скового района об участии в повреждении седалищ ного нерва.
М е ж д у тем мы могли наблю дать отдельны е случаи, где рас­
стройство чувствительности на стопе способствовало образованию
тя ж е л ы х п ролеж н ей от креплений транспортных шин. П рол еж ней
этих м ож но было бы избеж ать, если бы хирург был достаточно
ориентирован в отношении п о вр еж д ен и я нерва. С удя по тому, что
в анкетах об отдаленных резул ьтатах л ечения 45 раненых (6,1 °/0)
сообщ аю т о стойких расстройствах функции седалищ ного нерва,
мож но д ум ать, что большинство повреждений нерва носило х а ­
рактер наруш ения его целости. Очевидно, что в известной части
случаев при перел о м е б едра наблюдаются тол ько функциональные
расстройства от контузии нерва. Нам п риходилось наблюдать р а ­
неных, у которы х все нервные расстройства исчезали ч ер е з 4 —
6 недель. В случаях, где мож но предполагать н аруш ени е целости
нерва, почти невозможно в первые недели установить степень его
пораж ени я по поперечнику.
Н екоторы м указанием на частичное п овреж ден ие нерва являются
сильные боли, которы е возникают сравнительно рано. Ч е р е з не­
сколько нед ель неврологическим исследованием мож но установить,
какая часть нерва п овреж ден а. У нас создалось впечатление, что
м алоберц овая часть его п овреж дается значительно ч ащ е б о л ь ш е ­
берцовой.
Клиническая картина п о в р е ж д е н и я седали щ н ого нерва при
огнестрельном перел ом е б едра об нар уж и вается полным отсут­
ствием д виж ений стопы и п ал ьц ев при анестезии к о ж и стопы и
н аруж но-задней поверхности голени. Спустя некоторое время к
этому присоединяю тся и д р у г и е расстройства. П о я вл я ется отек
стопы и дистальной части голени. К ож а становится тонкой, си­
нюшной. П оявляю тся троф ические язвы на п ал ьц ах и на пятке.
По вопросу о влиянии п овреж дения нерва на консолидацию
перелом а мы на основании наш его м атери ал а не м ож ем отметить
какой-либо определенной зависимости. В н екотором проценте
сл уч аев зам едленная консолидация перелома наблю далась и при
полном благополучии седалищ ного н ерва. В то ж е время мы на­
блюдали при нарушении целости последнего развитие костной
48

мозоли в обычные сроки. Эти клинические наблюдения вполне
соответствуют экспериментальным данным Б у н и н а и О к а н е в с к о г о и др.
Стремление восстановить проводимость п овреж ден ного нерва
при помощи оперативного вмеш ательства о б язы вает хирурга
учесть значение срока операции. Общ еизвестно, что р езу л ь ­
тат оперативного восстановления целости нерва тем л учш е,
чем раньше оно произведено. О стеом и эли т и д олго н езаж и в аю ­
щие раны препятствуют в м еш ател ьств у на нерве. В этих случаях,
несомненно, ж елательны все активные м ероприятия, уск о ряю щ и е
заживление ран и свищей.
Необходимо отметить ещ е один вид ослож нения, относящ егося
скорее к области врачебны х ошибок. Мы имеем в виду паралич
малоберцового нерва, развивающийся от давления неправильно
наложенной гипсовой повязки на ствол нерва у головки м а л о ­
берцовой кости.
В группе 108 д лительно б олев ш и х мы обнаруж или это
осложнение у 5 ч ел овек. Есть некоторое основание думать,
что этот паралич имел место в известном числе и в д руги х
группах раненых. К сож алению , точно учесть число этих п ар а­
личей нам не удалось.
В одном случае нами отмечен подобный п аралич на здоровой
ноге, развившийся при леж ани и на боку больного в большой
гипсовой повязке. З д о р о в ая нога была, очевидно, сильно п ридав­
лена к постели в теч ен и е н ескольких часов. Само собой р азу ­
меется, что б орьба с этим осл ож н ен и ем заклю чается в его п р е­
дупреждении.
ПОЗДНИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Замедленная ко нсол ид ац ия

перелома и л о ж н ы й

сустав

И зучая по наш ем у м а т ер и ал у вопрос о сроках консолидации
перелома, мы смогли и спользовать только часть историй болезни
и анкет. По архивным историям болезни св ед ен и я о сроке кон ­
солидации перелом а м ож но было п олучить в отношении 819 р а­
неных. В анкетах об отдаленных резул ьтатах л ечения у д о в л е т ­
ворительные ответы на этот вопрос дали 585 человек. Группа
длительно б о л е в ш и х в э то м отношении была использована п о л ­
ностью.
Нужно полагать, что известное число историй болезни не о тр а­
зило долж ны м образом эту сторону вопро са вследствие трудности
констатации срастания в отдельны х сл у ч аях . Мы видели истории
болезни, где н еск о лько раз в разны е сроки было отмечено то
срастание перелом а, то отсутствие такового.
Считая, с некоторой долью условности, консолидацию зам ед ­
ленной, если она наступила спустя 3 месяца после ранения, а
ложным суставом — отсутствие срастания спустя 10— 12 месяцев,
мы мож ем вывести следую щ ие цифры.
4 Вайнштейн

49

На 819 переломов консолидация наступила в теч ен и е 4 — 10 м е­
сяцев в 365 сл у ч а я х (44,5°/0), не наступила ж е у 28 раненых
(3,4°/ о).
При более внимательном
рассмотрении
данны х
первой
группы оказы вается, что в теч ен и е 4 и 5-го м есяц ев срастание
п ерелома произош ло у 303 ч ел о ве к (37°/0); позднее 5-го месяца
срослось 62 п ерелома (7,5%). В свете этих последних цифр нуж но
признать, что консолидация огнестрельного перелома, действи­
тельно, н есколько зам едлена по сравнению с консолидацией з а ­
крытого перелома.
Зам ед л ен ие это д олж н о быть объяснено в б о льш ой степени
местными особенностями п ерелома (д еф ект костного вещества,
п овреж дение о к р у ж аю щ и х тканей и т. п.). И з общ их причин
п реобладаю щ ее значение имеют ослабление организма и упадок
питания, как правило, соп ровож даю щ и е лихорадочный период.
Р азвити е л о ж н о го сустава после огнестрельного перел ом а бедра
в больш ом числе сл учаев объясняется обширным д еф ектом
кости.
В группе длительно болевш их замедление срастания перелома
особенно отчетливо.
На 108 раненых у 37 (34,2% ) консолидация отм ечен а спустя
6 месяцев. Консолидация отсутствовала по прошествии 12 месяцев
после п ерелом а у 32 раненых (29,6%).
Мы у ж е указывали выш е, что гр у п п у дли тельн о болевш их
составили раненые из ряда госпиталей, сосред ото ченн ы е в одном
месте спустя несколько месяцев после окончания войны. О с л о ж ­
нения, обусловливавш ие за д е р ж к у вы здоровления, были много­
образны.
Причины, вы звавш ие эти ослож н ен и я, д ал еко не всегда могли
быть отнесены к р азряду „объективны х". Так, у 40 раненых
выявлены грубейш ие наруш ения
иммобилизации. Н е у д о в л е ­
творительная иммобилизация в войсковом районе была о б н а р у ­
ж ена у 22 человек.
Во врем я лечения в госпитале сущ ественные недостатки
могли быть отмечены у 26 раненых. В это число входят
8 ч ел овек из первой группы; у них, следовательно, нелады
с иммобилизацией продолж ались и за пределами войскового
района.
Н аско л ько мож но было судить по записям в д окум ентах, н е ­
д о статк и сводились к сл едую щ ем у:
1) к отказу от налож ения транспортной шины;
2) к н еудовлетвори тельном у ее применению;
3) к запаздыванию иммобилизации в госпитале;
4) к необоснованной смене м етода иммобилизации;
5) к плохому качеству гипсовой повязки.
Н еред ко в и стори ях болезни м ож но было в идеть такие
записи; „гипс сломался" (через н есколько дней после нало­
жения), „наложен гипсовый л о н г е т", „доставлен в сломанной
гипсовой повязке" (оценка повязки д р у г о г о госпиталя).
50

Из других факторов, имевш их влияние на срастание перелома,
должны быть отмечены: д еф ек т костного вещества, соотношение
костных отломков, инфекция, нервные факторы, об щ ее ослабление
организма.
Деформации

Эта группа осложнений заклю чает в себе деформации п о вр е ж ­
денной кости (у к оро чен и я и искривления), деформации п р и л е ж а­
щих суставов (контрактуры и анкилозы) и стойкие изменения
кожи и мягких тканей (рубцы, незаж иваю щ ие свищи и язвы,
атрофию и изменения мышц).
Тяжесть первичного п о вр еж д ен ия и длительность периода
лечения неизбеж но в л ек у т за собой ряд изменений не только в
бедре, но и за его пределами. Д а ж е гладко протекаю щий о гн е­
стрельный перелом бедра, у ж е в силу длительной н ед еяте л ь ­
ное™, оставляет после себя сущ ественны е расстройства, кото­
рые требую т для в озвращ ения функции много времени и забот.
Естественно, ч то чем длиннее период лечения, тем эти последую ­
щие изменения более вы раж ен ы и более стойки. И з п ред ы д у­
щего излож ения видно, в какой мере мож но предотвратить мно­
гие из них своевременными и правильными лечебны ми м ероприя­
тиями.
В группе архивных историй болезни наш его материала данные
по этому разд ел у мы смогли получить в 703 историях болезни.

Б едро срослось б е з укорочения . . .
до
2 см .
Н аступило укорочени е 1 »

3 —4 „ .

.

5 —6 „ .

свыше 6 „ .

Число
случаев

И

147
181
220
121
34

20,8
25,8
31,4
17,2
4,8

Н аиб ольш ее н аблю давш ееся у ко роч ен и е было 15 см. Н епо­
средственной причиной укорочен и я в больш инстве случ аев было
искривление оси бедра. Зн ачительн о р е ж е имело место и см е­
щение отломков по длине. У некоторы х раненых укорочение
наступало вследствие резекц ии сустава, патологического вывиха
в тазобедренном суставе и д еф ек та костного вещества.
Особого внимания засл у ж и в аю т искривления оси бедра, раз­
вивающиеся н ер ед ко в р езул ь тате п реж д еврем ен ного прекращ ения
иммобилизации при неокрепш ей костной мозоли в области диафиза.
В группе длительно болевш их резк о в ы р аж ен н ое искривление
отмечено у 11 раненых (Ю°/0). В первой группе ранены х из 738
человек, у которых перелом протекал с осложнениями, искривление
имело место у 114 (15,4°/0). Таким образом, среди осложнений
4*

51

искривление по частоте занимает второе место после остеоми­
элита.
Способствующими искривлению факторами являю тся ран­
няя нагрузка на больную ногу и сокращ ени е мощной приводящ ей
бедро мускулатуры . При этом образуется весьма характерная
деформация {ешиг уагиз. М еры, п ред упреж д аю щ и е эту д еф о р м а­
цию, очевидны: достаточная п родолж ительность иммобилизации
и учет опасности нагрузки повреж денной конечности при наличии
мягкой мозоли и отсутствии ф и ксац и и ; необходимо только правильно
определить н уж н ы е сроки. Это зависит от реш ен и я вопроса —
наступило образование костной мозоли или его нет. Надо зам е­
тить, что установить прочное срастание перелом а не всегда легко.
Н еобходимо несколько раз внимательно осмотреть и исследовать
конечность, п р еж д е чем реш ить вопрос окончательно. Если б оль­
ной не поднимает в л еж а ч е м полож ении в ы тя н у т у ю ногу, — это
д о лж н о в н у ш ать б ольш ое сомнение в наличии консолидации. По­
мимо клинического исследования, необходимо для заключения
пользоваться рентгенограммой.
Р азв и в ш ееся в период лечения искривление д о л ж н о быть
устранено. Это сделать тем легче, чем ран ьш е оно обнаруж ено.
При отсутствии консолидации и при мягкой мозоли достаточно
при смене гипсовой повязки в ручную исправить ось бедра. Если
мозоль у ж е окрепла, исправление т р еб у ет глубокого наркоза и
применения зн ачительн ого усилия. В зап у щ енн ы х сл уч аях при­
ходится прибегать к остеотомии.
Нам приш лось неоднократно исправлять редрессацией т я ж е ­
лы е искривления оси бедра, причем наличие свищей не оста­
навливало нас, если острые воспалительные явления отсутство­
вали. К ратковрем енное повы ш ение тем пературы после насиль­
ственного исправления кривизны обычно быстро ликвидируется.
Само собой разум еется, что конечность после этого помещ ается
в крепкую гипсовую повязку.
Поздними осложнениями со стороны п ри л е ж ащ и х больш их
суставов бывают ограничения подвижности в них и анкилоз.
К ак видно из н иж е приведенных данных (стр. 66), расстрой­
ство движ ений в коленном су став е к концу л ечения наступает
почти, как правило. В тазобедренном суставе оно развивается
б ольш е чем в половине случаев.
Д етал и зи р уя степень н аруш ени я функции суставов, можно
отметить, что в 39 ,5 % ограничение подвижности в коленном
суставе было незначительным (остававш аяся п одви ж н ость дости­
гала половины о б ъ ем а движ ений); в 4 2 ,0 % ограничение дости­
гало значительных п ред ел ов (остававш аяся подвижность опр ед е­
л ял а с ь в 10—30°). В тазоб ед рен н ом суставе незначительное огра­
ничение движ ений имело место в 31,9 % , зн ачительн ое — в 18,3%.
Таким образом, несомненно, ч то функция коленного сустава с т р а ­
д ает чащ е и сильнее, чем ф ункция тазобедренного.
Одним из факторов, способствую щ их ограничению движ ений
в суставе, яв л яется т яж есть перелома, оп ред ел яе м ая степенью
52

Рис. 13. П остепенное искривление бедра.

С
Л
со

п ер воначальн ы х деструктивных изменений и дли тельн остью срока
л е ч е н и я ; значение инфекции при этом соверш енно очевидно.

Рис. 14. Типичное искривление диафиза бедра.

Д р у ги м важным фактором является близость очага п овр еж д ен ия
к суставу: чем б л и ж е место перелома, тем больш и е рубцевы е
изменения наступают в околосуставны х тканях; внутрисуставные
54

переломы н еи збеж н о п риводят к ограничению дви ж ени я. П р е ­
д упреж ден ие функциональных расстройств п р и л е ж ащ и х суставов
при лечении огнестрельны х п ереломов бедра не д о лж н о вы па­
дать из внимания врача. Л учш им средством сохранения функции
сустава я в л я е т с я д ви ж ени е. Покой повреж ден ной конечности —
основной ф ак то р л еч ен и я в первом периоде, важ н ое и н еобхо­
димое у сл о в и е д ля п р ед у п р е ж д ен и я инфекции и борьбы с ней.
Во втором п ериоде покой сохр ан я ет свое значение только в от­
нош ен и и у д е р ж а н и я отломков в д олж ном соприкосновении.
В т р еть ем п ериоде покой прио б ретает отрицательное значение.
Н е л ь зя забывать, что забота об образовании надежной костной
мозоли д о л ж н а иметь разум ны е пределы. При замедленной кон­
солидации приходится на много м есяц ев выклю чать сустав. Из
д в у х зол выбирается м ен ьш ее — л у ч ш е значительное ограничение
д ви ж ени я, чем лож ны й сустав. Но в ряде случаев, как показы ­
вает опыт, мож но п олучить х о р о ш у ю мозоль с минимальным
ущ ербом для функции суставов. Ходьба в гипсовой повязке, д ози ­
рованная нагру зка на больную ногу, специальные упражнения —
это необходимы е предварительны е этапы п ер ед снятием иммоби­
лизации. С ущ ественную помощь в этом отношении оказывают
шарнирная гипсовая повязка или шарнирный фиксационный аппа­
рат. Последним приспособлением мы ш ироко пользовались во в р е­
мя войны с белофиннами. И зготовленны й в специальных протезных
м астерски х аппарат оказался незаменимым во многих случаях.
С одной стороны, он надеж но фиксировал н ео кр епш у ю костную
мозоль, а с другой, не стеснял дви ж ени й в суставе.
При лечении развивш ихся ограничений д ви ж ени я в суставе не­
обходимо иметь в виду не только сустав со всеми его элементами,
но и мышечный аппарат бедра. В происхож дении тугоподвижности атрофия мышц, потеря их эластичности и рубцы играют
весьма сущ ественную роль. Л еч еб но й гимнастикой, наряду с фи­
зиотерапевтическими процедурами, мож но добиться прекрасных
результатов. Н а и л у ч ш и е результаты мы всегда имели от г р я зе ­
л еч ен и я . Не сл е д у е т т а к ж е забы вать и о механотерапии. Т я ж е ­
лые внутрисуставные и околосуставные п ереломы , протекавш ие
с инфекцией, почти всегда приводят к полной потере функции
сустава; развивается анкилоз. Если эта д еф ор м ац и я неизбежна,
н ад ле ж и т обеспечить ее формирование в наиболее выгодном по­
лож ен и и. Д л я тазобедренного сустава анкилоз выгодно получить
в полож ении неб ольш ого отведения и сгибания. В коленном с у ­
ставе, если имеется у кор оч ен и е ноги, мы стремимся получить
анкилоз в выпрямленном полож ении, при неизмененной длине
предпочитаем анкилоз в полож ении небольш ого сгибания.
Повторный перелом

Повторный перелом наблю дался на нашем м атери але в н аи б о л ь ­
ш ем числе в группе длительно болевш их (11 случаев — Ю°/0).
В первой группе на 1010 историй болезни он зарегистрирован у
55

2 ранены х. У 714 раненых, приславш их сведения через год и
более после п овреж дения, повторный перелом упоминается в 8 ан­
к етах (1,1 °/0). Это чрезвычайно неприятное осл ож н ен и е обычно

Рис. 15. Н епрочная паростальная мозоль.

наступает в первые ж е н едели после освобождения ноги от ф и к­
сации.
Этиологически повторный перел ом находится в прямой зави ­
симости от слабости костной мозоли, атрофии мы ш ц и н ед ея те л ь ­
ное™ суставов. Вследствие последнего обстоятел ьства нога п р е ­
56

вращается в длинный рычаг. В силу т я ж ести конечности не­
окрепш ее место перелом а, не обеспеченное д о л ж н о й активной
п оддерж кой мышц, находится под серьезной угро зо й при самой

Рис. 16. Повторный перелом.

ничтожной, казал ось бы, травме. В нескольких случаях, которы е
нам приш лось наблю дать, повторны й перелом наступал при п о во ­
роте в постели, при неож иданном падении ноги с подставки в
сидячем полож ении б ольн ого, при падении с костылей.
57

Н ем алое значение для о б р азов ан и я повторного пер ел о м а в
поздние сроки имеет разви ваю щ аяся хруп кость кости вследствие
остеопороза.
В этих сл у ч аях получается новый перелом, линия которого
р ас п о л а г а е т с я вблизи оп лотневш ей костной мозоли, п ро х о д я у
конца, бедного солями, ф рагм ента старого перелома.
Повторный п ерелом всегда очень тя ж е л о п ереж ивается р ан е­
ным, в достаточной мере утомленным длительностью и н еу д о б ­
ствами п р ед ш ес тв о в ав ш е г о лечения. О тветственность за это м о­
ж е т быть возл о ж ен а тол ько на л е ч а щ е г о врача, не су м ев ш его
предупредить это ослож нение. Д л я ликвидации повторного п е р е ­
лома, необходимо, подготовив раненого, снова возвратиться к на­
чальны м лечебны м мероприятиям. В некоторы х сл уч аях можно
в оспользоваться наступивш им переломом д ля исправления имею ­
щ егося искривления.
По нашим наблюдениям, повторные переломы, в конечном
счете, срастаются вполне удовлетворительно. Б о л ь ш е того, иногда
вялая, не оплотневш ая мозоль после повторного перел ом а п олу­
ч а е т как бы то л чек к быстрому укреплению.

ОТКЛОНЕНИЯ

В ТЕЧЕНИИ

ПЕРЕЛОМОВ

Г руппа длительно бол евш и х

В ф еврале — марте 1941 г., т. е. ч е р е з год после окончания
войны с белофиннами, мы имели в о зм ож н о сть наблюдать в одном
из госпиталей группу ранены х в 108 ч ел о ве к с огнестрельными
переломами бедра. Д о этого они лечились в различны х у ч р е ж д е ­
ниях.
Несмотря на длительный срок, прош едш ий с момента ран е­
ния, они ещ е нуж дались в пребывании в стационаре по р азл и ч ­
ным причинам.
Истории болезни этих раненых убедительно об наруж и ваю т
этиологию некоторы х осложнений.
Н аряду с правильным лечением, осущ ествл явш и м ся во многих
госпиталях квалифицированными специалистами, в отдельных
сл уч аях имели место недочеты в лечении столь тя ж е л о г о по­
вреж ден и я, ка к огнестрельный п ерелом бедра, ко торы е могли
налож ить свой отпечаток на течение болезни.
Н и ж е мы приводим пятнадцать кратких извлечений из исто­
рий болезни этой группы раненых.
1.
П-в, С. П. Ранен осколком снаряда 8/11 1940 г. С квозное огн естрельное
ранение с перелом ом шейки левого бедра. Ч ерез 2 часа в МСБ раны и с с е ­
чены и рассечены . Н алож ена шина (?). 11/11 доставлен в ЭГ — д о 26/П лежит
б ез иммобилизации. 26/П наложена гипсовая повязка. 8/1У гипсовая повязка
снята, оставлен б е з иммобилизации. 18/1V проведена спица Киршнера ч ер ез
мыщелки бедра, улож ен на вытяжение. 26/У вытяжение снято, вновь нало­
ж ена гипсовая повязка. 26/У11 гипсовая повязка снята, отм ечено наличие
58

консолидации. О ставлен б е з иммобилизации. 3/1Х отм еч ено отсутствие сраста­
ния. Н алож ена больш ая гипсовая повязка с захватом правого тазобедр ен ного
сустава. Д о сентября больной непреры вно лихорадил. В марте 1941 г. ногу не
поднимает. Ходит с костылями. Свищи, отечность всей ноги, резк ое ограниче­
ние функции суставов. На рентгенограмме резко выраженная соха уага после
перелома шейки бедр а в наруж ной части, исчезн овен ие суставной щели меж ду
головкой и впадиной.
2. П-к, Д. П. Ранен 26/Н 1940 г. Сквозное пулевое ранение в верхней
трети правого бедра с подвертельным переломом бедра. В тот ж е день в
МСБ рассечены раны. Ш ина Д итерихса наложена 27/11 в ППГ. 29/11 доставлен
в ЭГ. 1/111 проведена спица Киршнера ч ерез верхний метафиз больш еберцовой
кости, налож ено вытяжение. 19/1V появилось нагноение у спицы. Вы тяж ение
снято, налож ена гипсовая повязка. 13/У гипсовая повязка снята. В дневнике
15/V отмечается наличие срастания перелома. 27/У вновь налож ено вы тяж е­
ние при помощи липкого пластыря. 21 /VI отм ечено отсутствие срастания. 23/УП
вытяжение снято, оставлен б ез иммобилизации. 29/У Ш отм ечено отсутствие
консолидации. Н аложена больш ая гипсовая повязка. 23/Х операция — сек вестротомия. Больной лихорадил до конца августа. Консолидация перелома отмечена
24/11 1941 г. В марте — свищи. Р езк ое ограничение подвиж ности суставов. Ходит
на костылях.
3. Г-ко, Н. И. Ранен 29/11 1940 г. Сквозное пул евое ранение в верх­
ней трети левого бедра с переломом шейки бедра. Д ве небольш их округлых
ранки. 1/111 перевязка б ез иммобилизации. 4/111 появились воспалительные явле­
ния у ран. 11/III отм ечается контрактура в левом тазобедрен ном суставе и р е з­
кая болезненность при малейш ем движ ении. Высоко лихорадит; продолж ает
находиться б ез иммобилизации до 25/111, когда наложена гипсовая повязка с
окном. 6/1V отмечено: .Т утор весь сломался, подправлен дополнительно ги псо­
выми бинтами". 11 /IV поступил в ЭГ, отм еч ено при поступлении: „Гипсовая
повязка сломана", „состояние очень тяж елое". 15/1V операция — резекция т азо­
бедренного сустава. 10/У и 27/У добавочны е разрезы по поводу затеков. Л и х о ­
радил до начала июля. В марте 1941 г. не ходит, свищи. У корочение ноги
на 8 см.
4. П-к , П. В. Ранен пулей 24/11 1940 г. П еревязка в МСБ б ез иммо­
билизации. 9 дней находился в дороге. 3/111 рана 1 x 1 см под корочкой.
18/111 отмечено появление болей в коленном суставе, а затем и во всей ноге
(все время б е з иммобилизации). 26/111 попытки удалить инородное тело. Во в ре­
мя операции сильное кровотечение. М ногократные переливания крови. Высоко
лихорадит. В середин е апреля состояние улучш илось, начал садиться. Затем
вновь обострен ие болей и лихорадки. 22/У1 операция — удаление пули. Высоко
лихорадил д о июля. На рентгенограмме перелом головки правого бедра. Впервые
гипсовая повязка наложена 13/V I11 1940 г. Тяжелая контрактура в правом т азо­
бедренном и коленном суставах. П атологический вывих в правом т азобедр ен ­
ном суставе. Н е ходит.
5. /7-е, В. В. Ранен 9/11 1940 г. С квозное пулевое ранение правого
бедра с переломом ш ейки. Ч ерез несколько часов обработка ран в МСБ;
наложена шина Томаса. Д о 10/Ш находился в больнице в г. С естрорецке в шине
Томаса. 10/Ш произведена артротомия правого тазобедр ен ного сустава. П осле
операции больной вновь ул ож ен в шину Томаса, в которой находился д о 7 /IV.
В се время высоко лихорадит. Гипсовая повязка налож ена 7/1У. 12/VI операция —
резекция головки правого бедра. Вновь гипсовая повязка. 22/У1 отмечена н е­
удовлетворительность иммобилизации (сломалась повязка). П родолж ает н а х о ­
диться в этой повязке д о 27/У11. С августа установилась нормальная тем п ера­
тура. В ф еврале 1941 г. отм ечен свищ. Ходит в фиксационном аппарате с р а з­
грузкой.
6. К-в, Ф. М. Ранен 7/Ш 1940 г. С леп ое осколочное ранение пра­
вого бедра. П ерелом диаф иза бедр а в средней трети с повреж дением с ед а ­
лищ ного нерва. 9/Ш в МСБ — расш ирение раны, тампон с хлорамином, шина
Д итерихса. 12/Ш поступил в ЭГ. 13/Ш налож ено скелетное вытяжение (спица
К ирш нера в верхний метафиз голени). 15/1У спица удалена, на месте перелома
подвиж ность. Н алож ена гипсовая повязка, лихорадил до середины мая. 11/УШ

59

гипсовая повязка снята. О тм ечено небольш ое угловое искривление бедра. М ас­
саж; гимнастика. 27/1Х по поводу тяж елого искривления бедра (1етиг уагив)
произведено под наркозом выпрямление его оси. Н алож ена гипсовая повязка.
П осле редрессации высоко лихорадил. 10/Х р азрез нагноивш ейся гематомы.
В гипсовой повязке находился д о января 1941 г. Удовлетворительная консоли­
дация — ось бедр а правильная. Свищ. Ходит на костылях.
7. Ч-н, С. Ф. Ранен 11/III 1940 г. С лепое пул евое ранение левого бедра.
Оскольчатый перелом на границе верхней и средней трети. В тот ж е день
в ППГ б ез обработки раны наложена шина Д и тери хса. 13/Ш рана рассеч ен а.
С 14/Ш высоко лихорадит. 18/111 поступает в ЭГ. 18/Ш наложен задний гип­
совый лонгет. 21/Ш произведена репозиция перелома и налож ено скелетное
вытяжение ск обой за мыщелки бедра. В последую щ ие дни состояние резко
ухудш ается, отек, обильное гнойное отделяем ое, высокая тем пература. 31/111
вытяжение снято, налож ен гипсовый лонгет. П родолж ает непреры вно ли хора­
дить. 27/У секвестротом ия. 10/У1 вновь налож ено вытяжение спицей Киршнера,
ч ер ез верхний метаф из голени. 8/УП вскрытие затека. 6/У1П вытяжение снято.
Н алож ена гипсовая повязка „в виду мягкой мозоли". 15/УШ отм ечено, что гип­
совая повязка сломана. 16/УШ удаление инородного тела. Н алож ена гипсовая
повязка. 1/Х1 смена гипсовой повязки. О тм ечено наличие консолидации. 3/Х1 и
20/1 разрезы — задерж ка гноя. В марте ходит, имеются свищи.

8. С-в, А. Г. Ранен 9/111 1940 г. С квозное осколочное ранение левого
бедра. М ногооскольчаты й перелом диаф иза бедра. 10/Ш в МСБ раны рас­
сечены . А наэробная инфекция — множественны е разрезы , шина Крамера.
18/Ш наложена гипсовая повязка. 23/Ш поступил в ЭГ. 13/1У гипсовая повязка,
снята. О тм ечено укорочени е на 7 см. Полный переры в седалищ ного нерва.
17/IV налож ено скелетное вытяжение спицей Кирш нера. 16/УП вытяжение снято.
Н алож ен задний гипсовый лонгет. 20/УП — гипсовая повязка. В дальнейш ем
гипс неоднократно сменялся. Раны заж или в июле. П оследняя гипсовая повязка
снята 20/ХП. Л ож ны й сустав. Фиксационный аппарат.
9. С-н, В. И. Ранен 26/И. 1940 г. С квозное осколочное ранение обоих
бедер. В МСБ обработка ран, иммобилизация: шина Томаса на левую ногу,
Крамера на правую. П оступил 3/Ш в ЭГ, где 5/Ш по поводу анаэробной инф ек­
ции произведена ампутация правого бедра. На левую ногу 13/1У налож ено ск е­
летное вытяжение. 2/У1 скелетное вытяжение снято. 7 / VI налож ена гипсовая
повязка. 8/У1 гипсовая повязка „исправлена". 2 1 /X реампутация правого бедра
и секвестротом ия левого. Свищи зажили к декабрю 1940 г. Паралич м алобер­
цового нерва. Гипс снят 24/1Х. Т яж елое искривление единственной ноги.
10. К-о, Д. И. Ранен 3/Ш 1940 г. С квозное пулевое ранение правого
бедра. П ерелом бедра в нижней трети с промежуточным фрагментом. 3/Ш в
Д Г обработка раны, наложена шина Томаса. 7/111 поступил в ЭГ. 8/Ш нало­
ж ен о скелетное вытяжение спицей Киршнера. 8/У разрезы по поводу гной­
ных затеков. Гипсовая повязка, которая сменялась затем дважды . Л ихорадил
до июля со значительными вспышками. 18/Х1 операция секвестротомии. К он со­
лидация полная. Свищи. Ходит с костылем. У корочения нет.
11. П- в , Г. Т. Ранен 24/11 1940 г. С квозное пул евое ранение правого
бедра с оскольчатым переломом кости в верхней трети и полным п е р е ­
рывом седалищ ного нерва. Первая помощ ь оказана ч ер ез сутки в М СБ. О бр а­
ботка раны, наложена шина Д и тери хса. Д о 29/11 находился в ДГ. 2/Ш поступил
в ЭГ. В тот ж е день налож ено скелетное вытяжение. 25/У вы тяж ение снято.
Консолидация перелома. Н алож ен гипсовый лонгет. В мае и июне отмечались
постоянные боли в ноге. Температура субф ебрильная, 27/У1 ногу поднять не
мож ет. 17/УП отм ечено укор очени е ноги на 4,5 см. 20/У П отм еч ено резк ое
искривление бедра. 14/Х начал ходить с костылями. 11/Х1 после повторного
перелома наложена гипсовая повязка. 26/Х1 гипсовая повязка зам енена лон ге­
том. 2/1Х операция — шов седалищ ного нерва. Свищей нет. Н е ходит.
12. С-й, И. А. Ранен 17/11 1940 г. С квозное пул евое ранение левого
бедра. О тм орож ение правой стопы. П ервая помощь оказана товарищ ем, без
иммобилизации. Ч ерез сутки перевязка санинструктором. Н алож ена картон­
ная шина. В этой шине находился в течение месяца в землянке (был в ок р у­
60

ж ении). 16/111 вывезен на собаках в шине Л арденуа-Т ом аса. 20/Ш наложен гип­
совый лонгет. 2/1У разрез гнойного затека, наложена шина К рамера. Ампутация
правой стопы. Л ихорадил до июля. В начале апреля наложена больш ая гипсо­
вая повязка на левую ногу с тазом. Консолидация обнаруж ена в августе. С екве­
стротомия 7/1X и 25/Х1. Укорочение на 8 см. Решит уагиз. Ходит с палкой.
Рана заж ила в ф еврале 1941 г.
13. Ч-в, А. С. Ранен 20/ХП 1939 г. С квозное осколочное ранение левого
бедра и раздробление правой руки. Первая помощь была оказана на месте.
Ч ерез 2 часа в МСБ ампутация правой руки и рассечение ран на бедр е.
П ерелом левого бедр а на границе средней и нижней трети. Шина Л арденуаТомаса. 24/Х11 под наркозом сделаны разрезы . Нога снова заключена в шину
Л арденуа. В этой шине больной находился до 14/1 1940 г. За это время 3 раза
под наркозом подвергался разрезам . 14/1 наложена больш ая гипсовая повязка.
Течение раны благоприятное. Н е лихорадил. Д о июня гипсовая повязка см еня­
лась несколько раз. В июне налож ено скелетное вытяжение на 26 дней. После
этого снова наложена гипсовая повязка. Раны зажили в ноябре. В марте 1941 г.
ложный сустав. У корочение ноги на 10 см. Ходит на костылях в фиксационном
аппарате.
14. Д-в, И. Н.
Ранен 6/111 1940 г. Сквозное пул евое ранение левого
бедра. Первая помощ ь оказана санинструктором. На следую щ их этапах не
перевязы вался. И ммобилизирую щ ей шины нигде налож ено не было. 9/Ш в
ППГ рассечены раны, налож ена шина Л арденуа. П ерелом в верхней трети.
11 /III поступил в госпиталь. Шина снята. Два дня находился б ез иммобилиза­
ции. 13/111 наложена гипсовая повязка, которая менялась неоднократно. В июне
секвестротомия. В октябре снова секвестротом ия. Л ихорадил периодам и до
октября. Консолидация удовлетворительная. У корочение на 5 см. Свищи. П ара­
лич м алоберцового нерва (развился в одной из гипсовых повязок).
15. Ш-к, В. И. Ранен 1/Ш 1940 г. Сквозное осколочное ранение левого
бедра с перелом ом в средней трети. Первая помощь на месте оказана сан­
инструктором. Ч ерез 30 минут в М СБ под наркозом и ссечен ие ран и иммо­
билизация шиной Томаса. 15/111 поступил в госпиталь. В день поступления
сделано несколько разрезов и нога улож ена в шину К рамера. 16/111 повторный
р азрез п од наркозом. Нога остается в шине Крамера в течение 2 недель.
Ч ер ез 2 недели налож ено скелетное вытяжение спицей Киршнера. Вытяжение
снято 16/VI. Гипсовая повязка. Л ихорадил до середины апреля. Значительное
ограничение подвиж ности коленного сустава. Н огу не поднимает. Укорочение на
7 см. Ходит на костылях в гипсовом лонгете. М озоль мягкая. В мае был приступ
почечной колики, продолж авш ийся 3 дня. В дальнейш ем колики не повторялись.

Д вусторон н и е переломы
Естественно, что двусторонний перелом бедра сильно отяго­
щ ает состояние раненого. На 1010 раненых двусторонний перелом
наблюдался у 22 ч ел о ве к (2,1°/0), в группе длительно б о л е в ш и х —
у 5 ч ел о ве к (4,6°/0), в группе ум ерш и х — у 8 ч ел о век (5,0°/0).
Л еч ен и е таких ранены х принципиально не отличается от рассмот­
ренных выше односторонних переломов. Возникают чисто тех н и ­
ческ ие трудности при иммобилизации д в у х бедер. По личному
опыту мы убедились, что наилучшим методом при этом является
б ольш ая гипсовая повязка. Мы наклады ваем ее, как обычно,
тол ьк о с обеих сторон, а для придания ей долж ной крепости обе
голени пригипсовываем к толстой поперечно расположенной палке.
Попытка применить ск елетн ое в ы тя ж ен и е одновременно на обе
ноги не удавалась из-за несовместимости д в у х аппаратов на кр о ­
вати с требованиями ухода. В одном сл уч ае мы вели раненого
комбинированно: гипсовой повязкой на одной ноге и скелетным
вы тяж ением на другой.
61

РЕЗУЛЬТАТЫ

ЛЕЧЕН ИЯ

На основании наш его материала мы мож ем судить о непо­
средственны х и отдаленных резул ьтатах лечения. Н е к о то р о е раз­
личие в этих результатах позволяет выяснить те сдвиги, которы е
соверш аются у этой категории раненых за стенами госпиталя, и
учесть их значение с точки зрения окон чательного прогноза.
НЕПОСРЕДСТВЕННЫЙ РЕЗУЛЬТАТ

Летальность
И зу ч ен и е летальности при огнестрельном перелом е бедра
м ож ет представлять самостоятельную проблему, имею щ ую боль­
шой научный интерес и п ракти ческое значение. Постепенное п ад е­
ние процента летальности на протяж ении последних десятилетий
уб ед ител ьн о знаменует успехи хирургии и санитарной организации
за это время.
По П и р о г о в у , при огнестрельных переломах бедра во время
крымской войны (1855 г.) летальность после ампутаций была:
в русской арм ии—75—9 0 % , во французской арм ии — 94°/0 при пе­
реломе в верхн ей и средней тр ет я х и 90°/0 при пер ел о м е в н и ж ­
ней трети; при вы ж идательном л е ч е н и и —6 9 % при переломе в
верхней трети, 68°/0 в средн ей и 58°/0 в нижней третях .
После франко-прусской войны (1876— 1877 гг.) Б и л ь р о т
собрал 2021 случай п ереломов бедра, леченны х различными спо­
собами. И з этого числа ум ерло 1229 ч ел овек (60,8°/0). И з 1339
раненых с переломами, л еч и в ш и х ся чисто выж идательно, ум ерло
949 ч ел о ве к (70 ,9% ) (по О п п е л ю ) .
Во врем я войны 1914— 1918 гг. л етальность при п ереломе
бедра была различной в начале и в конце войны. По данным Д ж о н ­
с а , О р р а и Г р е я (1914— 1915 гг.) в английской армии она д о­
стигала 6 5 —90% . Ч е р е з 3 года, после введения в практику шины
Томаса, л етальн о сть снизилась до 17,5% ( Б о у л б и ) и 1 2 %
( С и н к л е р , О р р). По американской статистике, летальн ость
д ости гла 24,4% , по ф р ан ц у зск о й — 13,7% (по Ф р а н цу). По данным
Г а л ь п е р н а , в русской армии летальность составляла 16,73%.
В немецкой армии ( Ф р а н ц ) на ф ро н те л еталь н ость равнялась
4 2 ,5 % . Непосредственной причиной смерти являлись сл ед у ю щ и е
причины:
Число
случаев
42
П ервичное к р о в о т е ч е н и е ...................
Ш о к ....................... • ....................................
25
С епсис
129
Анаэробная и н ф е к ц и я .......................
73
С толбняк
2
Д р уги е причины
.....................................
32

у
°
13,9
8,3
42,6
24,1
0,6
10,5

К и р ш н е р о п р е д е л я е т л еталь н ость в войну 1914 — 1918 гг.
в 12,5%. Ссылаясь на американские данные, он приводит сл ед ую ­
62

щие цифры летальности по сроку, прош ед ш ем у с момента ра­
нения: в первые сутки ум ерло 28% , в следую щ ие два д н я — 11,6°/0),
в следую щ ие д ва дня 9,4°/0 и в п оследую щ ие 7 дней— 17,8%- В этих
ц и ф р а х о б н ар уж и вается значение коллапса, ш ока и кровотечения
вначале и значение осложнений раны в последующем.
Д анны е о летальности, приводимые
Трофимовым
и
М а л ь ц е в о й - В и л к о в о й на материале войны 1914— 1918 гг.,
показывают, что в отдельны х у ч р е ж д е н и я х процент ее снижался
до 16,7 и д а ж е 13%.
О публикованны е К у п р и я н о в ы м данные о летальности во
время войны с белофиннами показы ваю т, что летальн ость при
п о вр еж д ен и и бедра на различных э т ап ах эвакуации колеблется
в зависимости от л о кал и зац и и перелома.

Тазобедренны й сустав !
.
Б едро ...................................................
Коленный сустав 1 ........................

МСБ

ДГ

ИНГ

ЭГ

8,0 е/.
5,2 %

1,7 И
8,4 %

4,0 %
4,0 %

4,0%
2,7%
0,9%

2,5%

0,8%

О б щ ая летальность, по данным Ю с е в и ч а (на 143 наблю­
дения), равн ялась 3 ,5% . По нашим наблюдениям, на 241 перелом
приходится 12 см ертей ( 4 , 9 % ). Мы лиш ены возможности вывести
общий п роцент летальности из всего н аш его материала, так
как гр уп па в 160 ум ерш и х не связана с остальными группами
единством наблюдения. Н и ж е мы приводим данные анализа 160 смер­
тел ьн ы х исходов.

Ш ок
К ровотеч ение
А наэробная инфекция . . . . . .
С е п с и с ..............................................
Пневмония и п е р и т о н и т .......................
С т о л б н я к .................................................................

Число
случаев

%

31
29
39
47
12

19,4
18,1
24,4
29,4
7,5
1,2

2

По уровню перел ом а наибольш ее число см ертельны х исхо­
д о в было у раненых с переломом бедра в верхней трети.
Ч исло
случаев
П ерелом бедра в верхней трети
и з них внутрисуставных .
П ерелом бедра в средней трети
П ерелом бедра в нижней трети
из них внутрисуставных . .

.
.
.
.

68
29
46
46
18

И
42,5
18,1
28,75
28,75
11,3

1 Цифры этой графы заключают в себе и переломы суета вных поверхностей
соседних костей.
63

Ещ е зам етн ее значение уровня перелома при
тельно болевших.

П ерелом
из
П ерелом
П ерелом
из

бедра в верхней трети ...................
них в н у т р и с у с т а в н ы х ........................
бедра в средней трети ...................
бедра в нижней т р е т и ...................
них в н у т р и с у с т а в н ы х .......................

.
.
.
.
.

.
.
.
.
.

.
.
.
.
.

анализе д л и ­

Число
случаев

%

53
35
33
22
9

49,1
32,4
30,5
20,4
8,3

По времени наступления смерти мож но привести следую щ ие
данные.
Число
случаев

Итого

%

,,
| в первы е 3 дня
У мерло { в 4 __^7 дней
_

36
26

22,5
16,25

умерло

62

38,75

46
26
12
11

28,75
18,1
7,5
6,9

Умерло в течение

за

неделю

( 2— 3 недель
I 4-6
| у ^
I 1 3 -2 4

Эти д ан ны е показывают, что наибольш ая см ертность при огн е­
стрельном перел ом е бедра наблюдается в п ервые дни и недели
после ранения. Это о б сто ятел ьство ещ е раз п одчеркивает т яж есть
самого повреж дения и серьезность всех осложнений острого
периода болезни. В то ж е время из приведенных данны х видно,
что огн естрельн ы е п ереломы б ед р а даю т н екоторы й процент
смертности и в поздние сроки, ч т о говорит за длительность и
т я ж е с т ь течения ранения.
160 умерш их раненых перенесли много оп ерати вны х в м е ш а ­
тельств (240). Если учиты вать для ка ж д о го ум е р ш его л и ш ь
основные вм еш ател ьства, имею щ ие непосредственное отнош ение
к исходу, то список м ож но представить следую щим образом.

Р азрезы р азл и ч н ы е......................................
А м п у т а ц и и ....................................................
П еревязки с о с у д о в .....................................
С еквестр отом и и
У даление инородных т е л ........................
А р т р о т о м и и ....................................................
Р езекции с у с т а в о в
Л а п а р а т о м и и ...................................................

64

55
36
19
21
10
8
7
4

34,4
22,5
11,9
13,1
6,3
5,0
4,3
2,5

Заживление раны

Д ан ны е о заж ивлении ран мы смогли извлечь из 854 историй
болезни первой группы н аш его материала.
Число
случаев

Рана зажила в течение

1-го
месяца
2-го
3-го
4-го
5 -1 2 -г о .

Рана не зажила

%
6,2
18,5
31,6
14,5
9,1
20.1

53
158
270
124
78
171

В группе длительно болевш их на 108 раненых рана не заж ила
и ч ер е з год после ранения у 59 ч ел о ве к (54,6%).
Срастание перелома

О сроках срастания перелом а м ож но суд и ть по следую щ им
данным.

в течение 1—3 месяцев
4 -5
.
»
6— 8
„
п
п
спустя
8
.

Срастание наступило

. .
. .
. .

Срастания не наступило

Число
случаев

%

426
303
59
3
28

52,0
37,0
7,2
0,4
3,4

В гр у п п е длительно б о л е в ш и х у 32 раненых (29,6°/0) не на­
ступило срастания перелома, а у 37 больных (34,2°/0) оно было
кон статирован о спустя 8 м есяц ев после ранения.
П риведенны е цифры вполне согл асую тся сд а н н ы м и Ф р а н ц а ,
который говорит, что ч етв ер тая часть п ерелом ов бедра проте­
к а е т , как закры ты е переломы, и срастается в 3 недели; за время
о т 4 д о 8 недель срастается 6 0 % в сех переломов.
О длительности постельного р еж и м а раненых с переломом
б едра м ож но судить по времени начала пользования костылями.
Число
случаев
[

д о истечения 3 месяцев
I после перелома . . .
Iд о истечения 6 месяцев
. .
I после 6 м е с я ц е в .....
39
Н е х о д я т ........................................................................................................
д о истечения 3 м е с я ц е в .........
98
до
,
6м е с я ц е в
Начали ходить с костылями

{

спустя

5

Вайнштейн

6

м е с я ц е в ...............

122

394
309
15
335

52,1
40,9
5,1
1,9
17,6
60,4
22,0

Функция прилежащих суставов
Функция

тазобедренного

сустава
Число
случаев

Н о р м а л ь н а .............................................................................................
О граничена н е з н а ч и т е л ь н о
Ограничена з н а ч и т е л ь н о ............................................................
А н к и л о з ..................................................................................................
Функция

коленного

297
199
115
13

47,7
31,9
18,3
2,1

113
287
306
22

15,5
39,5
42,0
3,0

сустава

Н о р м а л ь н а .............................................................................................
Ограничена н е з н а ч и т е л ь н о
• . . . .
О граничена з н а ч и т е л ь н о ............................................................
А н к и л о з ......................• ................................................

ОТДАЛЕННЫЕ

И

РЕЗУЛЬТАТЫ

На сделанный нами 988 раненым запрос мы получили 722
ответа, которые могли быть использованы. Из этого числа со­
общено о смерти 5 человек и о 3 ампутациях, произведенных
в отдаленные сроки в местных больницах. Анализу нами под­
вергнуто 716 анкет.
По вопросу о заживлении раны раненые сообщают следую­
щие данные.

Рана зажила в течение

1— 2 месяцев после ранения .
3— 5
,
„
. . .
6 — 12 месяцев
„
„
. .
спустя год ..........................................
неизвестного срока
...................

Рана не зажила

Число
случаев

А0

176
287
111
9
55
78

24,7
40,2
15,6
1,2
7,4
10,9

464 человека сообщают о полном отсутствии свищей, у 204
есть различные свищи и у 46 свищи рецидивируют.
О срастании перелома сообщают следующие сведения.
Число
случаев
1-й месяц после ранения
п
2-й
3-й
»
4-й
»
п
5-й
п
6-й
Срастание наступило в
»
7-й
»
я
8- й
п
9- й
„
я
10-й
„
11-й
п
1»
гт .
Срастания не наступило
66

. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . .
. . . .
. . .
. . . .
. . .
п озд н ее
. . . .

154
165
106
63
35
25
11
6
5
5
10
22

21,6
23,1
14,9
8,8
4,9
3, 5
1,5
0, 8
0, 7
0,7
1,4
15,0
3, 1

Из 22 ложных суставов 7 образовались в верхней трети бедра,
9— в средней и 6— в нижней.
Сведения, полученные об укорочении ноги.
Число
случаев
Укорочения н е т ............................................................
I 2 см
3
4’ .
5 ”
6 ”
У корочение до { 7 „

8

• ■•

9
10I
...........................................
И
...............................................
1 1 2 ,
Р азм ер укорочения не с о о б щ а ю т ...................

125
156
144
104
85
46
15

17,5
21,8
20,2
14,50
11,90
6,44
2,10

П

1,54

3
3
2
'
19

0,42
0,42
0,28
0,14
2,66

Сведения о функции тазобедренного сустава.
Число
случаев
Функция н о р м а л ь н а ..................................................
Функция ограничена
незначительно . . . .
Функция ограничена
з н а ч и т е л ь н о ........
А н к и л о з ........................................................................................

422
139
124
32

59,0
19,5
17,0
4,5

Сведения о функции коленного сустава.
Число
случаев
Функция н о р м а л ь н а ............................
105
Функция ограничена незначительно . . . .
Ф ункция ограничена значительно . . . .
А н к и л о з .........................................................
71

214
324

%
14,7
30,0
45,4
9,9

О способе передвижения раненые сообщили следующее.
случаев
1 б е з палок .
Ходят | с палкой .
I на костылях
Н е х о д я т ...................

343
279
89
3

48,0
39,0
12,5
0,5

О характере выполняемой работы получены следующие данные.

Возвратились к своем у обы чному труду
Выполняют бол ее легкую работу . . . .
Н е работаю т по инвалидности . . . .
.
П родолж аю т б о л е т ь ..........................................

5*

Число
случаев

%

144
280
256
34

20,2
39,2
35,8
4,8

67

Кроме приведенных сведений, 145 человек (20,3°/0) указывают
на беспокоящие боли в ноге; 140 человек (19,6°/0) — на раз­
личные расстройства нервной системы; 45 человек (6,3°/0) жа­
луются на параличи из-за повреждения седалищного нерва; 15
человек (2,1%) сообщают о тяжелом искривлении ноги; 40 че­
ловек (5,6%) жалуются на заболевания внутренних органов; 21
(2,94%) беспокоят повреждения в других частях тела; у 12 (1,68%)
продолжаются припадки почечной колики; у 8 (1,12%) имели
место повторные переломы — у 3 из них (0,42%) остался ложный
сустав на месте перелома.
Общая оценка результатов лечения огнестрельного перелома
бедра во время войны с белофиннами должна быть признана удо­
влетворительной. Полученные нами окончательные итоги по
числу выздоровлений приближаются к данным французского са­
нитарного отдела (26,2%). Наши цифры почти совпадают с дан­
ными Пе р т е с а , у которого на 619 переломов 20,7% верну­
лось в строй, 38,1% признаны ограниченно годными. Несомненно,
что годичный срок не может считаться достаточно большим для
окончания срока лечения такого тяжелого повреждения. В по­
следующие годы многие из наших раненых еще улучшат ре­
зультаты: некоторая часть из них перейдет из группы инвали­
дов в группу годных к строевой службе, другие изменят категорию
инвалидности.
В дни Отечественной войны новые группы раненых с огне­
стрельными переломами бедра находятся на попечении хирургов.
Мы имеем все основания рассчитывать, что результаты лечения
будут непрерывно улучшаться. Залогом этому являются широ­
кие организационные мероприятия, обеспечивающие необходимые
темпы лечения, а также повышающаяся квалификация врачей.
Хочется думать, что и вышеизложенное в некоторой мере будет
этому способствовать.

ЛИТЕРАТУРА

(на русском языке)
1. А л е к с а н д р о в А. А. О гнестрельны е ранения длинных костей нижних
конечностей. Сб. докл. врач., уч. Балканской войны, 1914.
2. А м е л у н г А. Результаты резекций тазобедр ен ного сустава при огн е­
стрельных кокситах. Нов. хир. арх., 1924, т. 6, № 22—23.
3. А п т е к м а н Э. П. Впечатления из области лечения переломов бедра.
Хир. арх. Вельяминова, 1916, кн. 5. Врач, газ., 1916, № 8.
4. А р а п о в . Фанерная шина, пригодная для транспорта раненых с перело­
мами бедра. Вр. сан. изв. Кр. кр. Ю .-Зап. фронта, 1917, № 12.
5. А х у т и н М. Н. Ранения нижней конечности. Хир. раб. во время боев
у оз. Хасан. М .—Л., 1939.
6. А х у т и н М. Н. Ранения конечностей. Хир. опыт двух боевы х операций.
Куйбышев, 1940.
7. Б а б и ч Б. К. О лечении огнестрельны х перелом ов бедра. Врач, дело,

1941, № 2.
8. Б е л я е в К. М. Аппараты для лечения огнестрельны х перелом ов бедра.
М., 1917.
9. Б е р е з к и н Ф. К вопросу о лечении огнестрельных переломов на ДПМ.
Воен.-сан. дело, 1934, № 10— 11.
10. Б е р н ш т е й н
В. С. , С и м о н о в Г. Л. и М а р и н б е р г В. А.
Материалы к изучению огнестрельны х переломов. Ортоп. и травм., 1940, № 1.
11. Б р а й ц е в В. Я. Транспортная иммобилизация при перелом ах бедра.
Тр. 24 Всес. съезда хир., 1939.
12. Б у н и н Н. И. и О к а н е в с к и й В. М. Иннервация и заживление
открытых переломов. Нов. хир. арх., 1936, т. 37, кн. 146.
13. В е г н е р К. Ф. Влияние положения конечности на состояние нервных
стволов при огнестрельных ранениях. Р усск. врач, 1915, № 32.
14. В е г н е р К. Ф. К вопросу о лечении внутрисуставных перелом ов. Тр.
10 Съезда росс, хир., 1911.
15. В и н о г р а д о в. Случай огнестрельного перелома бедра. Ж урн. для
усов, врач., 1925, кн. 2.
16. В о л о ш и н о в В. Эвакуационная шина для перелом ов бедренной кости.
Воен.-сан. дело, 1938, № 9.
17. Г а в р и л е н к о Б. С. , Л е в и н Р. И. и Т у р о в е ц И. Г. Л ечение
огнестрельных переломов бедра. Вестн. хир., 1940, т. 60, кн. 1—2.
18. Г о л я н и ц к и й И. А. К вопросу о технике резекции шейки бедра при
ее внутрисуставном перелом е. М ед. мысль, 1922, № 14— 16.
19. Г о л я н и ц к и й И. А. Повязка с вытяжением долж на быть основой
первой помощи при огнестрельных перелом ах костей. Тр. 14 С ъ езда росс,
хир., 1927.
20. Г о р и н е в с к а я В. В. Открытые повреж дения костей и суставов нижних
конечностей. Тр. 24 С ъ езда росс, хир., 1939.
21. Г о р и н е в с к а я В. В. Открытые (огнестрельны е) переломы конечностей,
их первичная обработка и лечение в условиях мирного и военного времени.
Хир. 1939, № 2 - 3 .
22. Г у л я е в А. В. О бработка огнестрельны х переломов конечностей в д и ­
визионном госпитале. Воен.-сан. дело, 1940, № 5.
23. Д и т е р и х с М. М. Шинный аппарат для пунктов медпомощ и и п е р е ­
довых госпиталей прифронтовой полосы при огнестрельных и других переломах
бедра. Воен.-сан. дело, 1932, № 1.
24. Д и т е р и х с М. М. К вопросу о ранах суставов. Вестн. хир., 1939, т. 57, кн. 5.
25. Д и т е р и х с М. М. Несколько замечаний к вопросу о ранах суставов.
Тр. 3 ММГИ, 1939, сб. 3.
26. Д и т е р и х с М. М. К вопросу о ранах суставов. Сов. мед. 1939, № 12.
69

27. Д и т е р и х с М. М. М ой опыт в вопросах о ранениях суставов. Тр. 24
С ъ езда хир., 1939.
28. Д о б р о т в о р с к и й В. И. О гнестрельны е ранения костей и суставов
по наблюдениям из русско-японской войны. 6 С ъ езд росс, хир., 1907.
29. Д ы х н о А. М. По поводу лечения огнестрельны х перелом ов. Хир., 1939,
№ 7.

30. Е ж к о в а А. Г. Клиника открытых перелом ов конечностей по данным
Института ортопедии и травматологии гор. Ташкента. Уз. инст. ортоп. и травм.,
1939, т. 2.
31. Е о л я н Р. О. О лечении открытых свеж их повреж дений костей и
суставов конечностей. Тр. 24 С ъ езд а хир., 1939.
32. И в а н о в
Г. Н. Л еч ение открытых переломов конечностей. Сов.
хир., 1935, № 6.
33. И л ь ч е н к о П. Я. и Л у р ь е М. С. О некоторы х ош ибках и неудачах
в лечении огнестрельны х и закрытых переломов конечностей с учетом видов
транспортной иммобилизации на разных этапах эвакуации. Хир. 1940, № 10.
34. И щ е н к о В. П. Течение заживления огнестрельны х повреж дений костей.
Нов. хир. арх. 1940, т. 47, кн. 185— 186.
35. К а з а к е в и ч И. Е. Л ечение огнестрельны х перелом ов бедра в условиях
армейской госпитальной базы. Вестн. хир., 1940, т. 59, кн. 2 —3.
36. К а з а к е в и ч И. Е. и Б а л а к и н а В. С. Л еч ен и е огнестрельны х п е р е ­
ломов бедра в условиях армейской госпитальной служ бы . Сов. мед., 1940,
№ 23.
37. К а з а к е в и ч И. Е. и Н а ф т а л ь е в Я. А. Н аруш ен ие питания кон еч­
ности при низких перелом ах бедра. Шина для транспорта. Сов. хир., 1935, № 3.
38. К а з а к о в М. М. Л еч ение огнестрельны х ранений суставов. О ртоп.
и травм., 1940, кн. 5 —6.
39. К л а в е л е н Ш . В оенно-полевая хирургия и хирургическая организация
в армии. М .— Л. 1938.
40. К о л о д н е р И. Б. О гнестрельны е переломы бедр а. Вестн. хир., 1940,
т. 60, кн. 1—2.
41. К о н д р а т ь е в П. П. Л еч ен и е огнестрельны х перелом ов бедра. Нов.
хир. арх., 1941, т. 48, кн. 192.
42. К р а м а р е н к о Ю. Н есколько замечаний о лечении открытых огн е­
стрельных переломов бедра. Вр.-сан. изв. Кр. кр. Ю .-Зап. фр. 1917, № 11.
43. К р о г к и н а Н. А. О лечении огнестрельны х повреж дений трубчаты х
костей и крупных суставов, осложненны х нагноением. Р усск. врач., 1916, № 17.
44. К р у г л и к о в а В. А. Л еч ение открытых перелом ов нижней конечности.
Нов. хир., 1931, т. 12, кн. 5.
45. К р у п к о И. Л. Л ечение огнестрельны х повреж дений конечностей
долгосрочной гипсовой повязкой. Воен.-сан. дело, 1940, № 11.
46. К р ы м о в А. П. Огнестрельные повреж дения суставов. Нов. хир. арх.,
1926, т. 9, № 34.
47. К у д и ш А . К вопросу о лечении переломов в верхней трети бедра.
Хир. арх. Вельяминова, 1916, т. 32, кн. 2.
48. К у з ь м и н а В. Е. и Б е р н ш т е й н В. С. По поводу лечения о г н е ­
стрельных ранений суставов. Хир. 1940, № 6.
49. Л а в р о в В. В. Резекция при огнестрельны х ранениях крупных суставов.
Вестн. хир., 1941, т. 61, кн. 4.
50. Л а д ы г и н М. И. Л еч ен и е огнестрельны х переломов бедра. Хир. арх.
Вельяминова, 1916, т. 32, кн. 2.
51. Л е в и Я. Л. Н екоторы е особенности огнестрельны х ранений трубчаты х
костей и крупных суставов. Врач, дел о, 1941, № 6.
52. Л е в и н т о в И. М. и Г р а н о в Л. Г. Л еч ение огнестрельны х ранений
суставов в боях за освобож ден и е Западной Белоруссии. Хир., 1941, № 5.
53. Л е п е х и н А. Л. К вопросу о лечении огнестрельны х переломов
трубчаты х костей. Нов. хир. арх., 1928, т. 14, № 56.
54. Л у п а н д и н Н. В. Открытые повреж дения крупных суставов нижних
конечностей. Ортоп. и травм., 1939, кн. 2.
55. М а л ь ц е в а - В и л к о в а Н. А. Л еч ение огнестрельны х переломов
бедра. Тр. 14 С ъ езда росс, хир., 1927.
70

56. М а р к о в с к и й В. и Г у с е в А. О средствах для иммобилизации п е р е ­
ломов в войсковом районе. Воен.-сан. дело, 1935, № 4.
57. М а р к с В. О. О гнестрельные ранения суставов. О ртоп. и травм., 1939,
кн. 2.
58. М и р о т в о р ц е в С.
Р. Открытые
повреж дения суставов нижних
конечностей. Тр. 24 Всес. съ езд а хир., 1939.
59. М и р о т в о р ц е в С.
Р. Открытые повреж дения суставов нижних
конечностей. Сов. мед., 1939, № 6.
60. М ы с л и н с к и й Д. Д. О внутрисуставны х повреж дениях коленного
сустава и их последствиях. Тр. 24 С ъ езда хир. 1939.
61. М ы с л и н с к и й Д. Д. Внутрисуставны е переломы коленного сустава.
Укр. с ъ е зд ортоп. и травм., 1939.
62. Н о в о ж и л о в Д.
А.И ммобилизация переломов в ротном районе.
Тр. Куйб. ВМ А, 1940, т. 3.
63. Н о в о т е л ь н о е С. А. Принципы этапного лечения огнестрельны х
переломов бедра. Вестн. хир., 1936, т. 43, кн. 119.
64. Н о в о т е л ь н о в С. А. М етод закрытого лечения огнестрельны х п ер е­
ломов в длительно не снимаемой гипсовой повязке. Врач, дело, 1940, № 9 и 10.
65. Н о в о т е л ь н о е С. А. О сновные принципы и техника иммобилизации
при лечении переломов. М.— Л. 1940.
66. О г л о б л и н а 3. В. О гнестрельны е переломы бедра и их лечение.
Вестн. хир., 1941, т. 61, кн. 1.
67. О з е р о в А. Д. Терапия хронических огнестрельны х остеомиэлитов
бедра. Вестн. хир., 1926, т. 7, кн. 20.
68. О з е р о в А. Д. П ервые этапы лечения открытых переломов длинных
трубчатых костей. Сб. ЦГТИ, 1936, № 2.
69. О п п е л ь В. А. О черки хирургии войны. 1940.
70. О ч к у р . Внутрисуставны е переломы коленного сустава,
их классиф и­
кация и лечение. Укр. с ъ е зд ортоп. и травм., 1939.
71. П е т р о в а А. А. Н есколько случаев огнестрельны х п ерелом ов, л еч ен ­
ных долгосрочными гипсовыми повязками. Вестн. хир., 1940, т. 60, кн. 4.
72. П и р о г о в Н. И. Начала общ ей военно-полевой хирургии. Д р езд ен ,
1866, ч. 1 и 2.
73. П и р о г о в Н. И. В оенно-вр ачебное дел о и частная помощ ь на театре
войны в Болгарии. СПб, 1879.
74. П о г о р е л ь с к и й М. А. М остовидные и окончатые гипсовые повязки
при огнестрельных перелом ах конечностей. О ртоп. и травм., 1940, № 1.
75. П о к р о в с к и й И. А. Опыт лечения огнестрельны х перелом ов
бедра.
Воен.-сан. дело, 1941, № 6 —7.
76. П о н о м а р е в 3. И. Случай иссечения огнестрельной раны коленного
сустава. Сб. О бух, б-цы , 1924.
77. П р о т о п о п о в С. П. Л еч ен и е перелом ов верхних и нижних конечностей
на этапах войскового района. Ф ельдш ер, 1937, № 2.
78. Р а й х ш т е й и Д . И. Закрытый сп особ лечения огнестрельны х п ер ел о ­
мов в условиях эвакогоспиталя. Ортоп. и травм., 1940, кн. 5 —6.
79. Р о з е Ф. Ю. Открытые, главным образом огнестрельны е, инфицирован­
ные повреждения крупных суставов. Тр. 1 С ъ езда врачей Л ев обер . Украины,
1925, ч. 2.
80. Р о з е Ф. Ю. Инфицированные ранения суставов, их лечение. Тр. 14
Съезда росс, хир., 1927.
81. Р о з е Ф. Ю. Х ирургическая тактика при огнестрельны х перелом ах.
Врач, дело, 1940, № 4.
.
82. Р у д а е в В. А. О гнестрельны е повреж дения крупных суставов. Нов.
хир. арх., 1940, т. 47, кн. 185— 186.
83. Р у д а е в В. А. О гнестрельны е ранения крупных суставов конечностей.
Врач, дело, 1941, № 6.
84. Р у т к е в и ч Н. Л. Огнестрельные переломы бедра. Хир. 1940, № 10.
85. Р у т к е в и ч Н. Л. Огнестрельные переломы бедра. Вестн. хир., 1940,
т. 60, кн. 1—2.
86. Р у т к е в и ч Н. Л. О размещ ении раненых с огнестрельны ми п ер ел о­
мами бедра в эвакогоспиталях. Сов. мед., 1940, № 24.
71

87. С а р к и с о в М. А . О б остеомиэлитах при огнестрельны х ранениях.
Тр. Куйб. ВМ А. 1940, т. 2.
88. С е д ы к и н а Н. В. Наблюдения над лечением огнестрельны х переломов
в условиях тылового эвакогоспиталя. Ортоп. и травм., 1940, кн. 5 —6.
89. С и т е н к о М. И. Н екоторы е руководящ ие положения из учения об
огнестрельных переломах и их лечении. О ртоп. и травм., 1940, № 1.
90. С м и р н о в Я. М. К методам лечения длительно незаж иваю щ их костных
полостей после огнестрельны х переломов конечностей. Тр. 14 С ъ езда хир.,
1927.
91. С о к о л о в О. А. Л еч ение огнестрельных переломов бедра на этапах
санитарной эвакуации войскового района. Тр. Куйб. ВМ А. 1940, т. 2.
92. С т е б л и н -К а м и н с к и й Г. Е. К вопросу об огнестрельны х ранениях
суставов. Тр. 14 С ъ езда росс, хир., 1927.
93. Т а р к о в с к а я
В.
Я. Клиника и лечени е
открытых перелом ов.
Уральский инст. травм., 1936, в. 2.
94. Т и х о м и р о в И. А. Л еч ен и е огнестрельны х перелом ов длинных
трубчаты х
костей в госпиталях
ближ айш его
тыла.
Р усск. врач., 1916,
№ 14 и 15.
95. Т р о ф и м о в В. В. О консервативном лечении огнестрельны х п ер ел о­
мов трубчаты х костей. Хир. арх. Вельяминова, 1916, т. 32, кн. 3 —4.
96. Т у н и к Г. С. Л еч ен и е огнестрельны х ранений суставов. Н ов. хир.
арх., 1940, т. 47, кн. 187.
97. X л ю и и н П. И. и 141 и п у л и н В. П. К клинике и лечению открытых
повреж дений костей и суставов нижних конечностей. Хир. 1940, № 6.
98. Х о л и н А, А. О гнестрельны е переломы бедра. Хир. арх. В ельям инова,
1916,- т. 32, кн. 2.
99. III а м а р и н В. К. Вы тяж ение и мостовидная гипсовая повязка при
огнестрельны х переломах. Р усск. врач., 1916, № 2.
100. Ш а п и р о Г. 41. Опыт лечения огнестрельны х перелом ов бедра.
Вестн. хир., 1940, т. 60, кн. 1—2.
101. Ш а п и р о М. Н. Н еобычны е
изменения в тазобедр ен ном суставе
на почве огнестрельного ранения. Вестн. хир., 1934, т. 35, кн. 101 — 102.
102. Ш а п и р о М. Н. К вопросу об иммобилизации перелом ов бедра
в войсковом районе применительно для транспортировки раненых. М ед. журн.
БССР, 1939, № 8 - 9 .
103. Ш а ц к и й А. В. О ранении суставов по материалам клиники. Тр.
ВМ А Р К К А , 1940, т. 24.
104. Ш е й н и с В. Н. О гнестрельны е ранения суставов (в кн. „Хир. помощь
во французской армии в мировую войну" 1914— 1918 гг.). М. 1938.
105. Щ е р б а к о в Ф. С. Открытые переломы бедр а и их лечение. Ортоп.
и травм. 1939, кн. 2.
106. Ш к у р о в Б. И. О сновные принципы соврем ен ного ортоп еди ч еск ого
лечения огнестрельных перелом ов трубчатых костей. О ртоп. и травм., 1940,
кн. 5 —6.
107. Ш л а п о б е р с к и й В. Я. и О д е с с к и й
И. Н. О гнестрельны е
переломы длинных трубчатых костей конечностей. Хир. 1940, № 10.
108. Ш у л у т к о Л. И. О лечении открытых перелом ов костей. Каз. мед.
ж ури., 1940, № 3.
109. Э л ь я ш б е р г Ф. Е. П остоянное вытяжение при лечении открытых и
огнестрельны х переломов. О ртоп. и травм., 1940, № 1.
110. Э л ь я ш б е р г Ф. Е. С оврем енны е принципы лечебной иммобилизации
при открытых перелом ах длинных костей конечностей. Вестн. хир., 1940,
т. 59, кн. 4.
111. Э п ш т е й н Г. Я. О сновные принципы транспортной иммобилизации
и лечение огнестрельны х перелом ов бедра. Сов. врач, ж урн., 1940, № 3.
112. Э п ш т е й н Г. Я. Оценка методов транспортной иммобилизации при
огнестрельны х перелом ах. Вестн. хир. 1940, т. 59, кн. 2 —3.
113. Ю с е в и ч Я. С. и Л и в ш и ц М. С. Л еч ение огнестрельны х п ер ел о­
мов бедра. Вестн. хир., 1941, т. 61, кн. 3.
114. Ю с е в и ч Я. С. Л еч ен и е огнестрельны х перелом ов бедра. Нов. хир.
арх., 1941, т. 48, кн. 192.

лч ггч}.

-