Оперативная хирургия с топографической анатомией детского возраста - Исаков Ю.Ф., Тихонов Ю.А., Степанов Э.А., Лопухин Ю.М., Михельсон В.А., Гаврилов Л.Ф.

Author: Исаков Ю.Ф. Тихонов Ю.А. Степанов Э.А. Лопухин Ю.М. Михельсон В.А. Гаврилов Л.Ф.
Tags: хирургия ортопедия офтальмология анатомия анатомия человека сравнительная анатомия медицина практическая медицина оперативная хирургия детские болезни
ISBN: 5-225-01633-2
Year: 1989
Similar
Топографическая анатомия и оперативная хирургия. Том 2
Оперативная хирургия и топографическая анатомия
Топографическая анатомия и оперативная хирургия Т.1
Text
                    УЧЕБНАЯ ЛИТЕРАТУРА
Для студентов медицинских институтов
Педиатрический факультет
Оперативная
хирургия
с топографической
анатомией
детского возраста
Под редакцией
Ю Ф ИСАКОВА, Ю М ЛОПУХИНА
Издание второе, переработанное
и дополненное
Допущено Главным управлением учебных заведений
Министерства здравоохранения СССР
в качестве учебника для студентов
педиатрических факультетов
медицинских институтов
Москва
« Медицина » 1989

ББК 54 54
О-60
УДК 617+611 9]-053 2(075 8)
Ю Ф ИСАКОВ, Ю М ЛОПУХИН, Э А СТЕПАНОВ,
В А МИХЕЛЬСОН, Ю А ТИХОНОВ, Л Ф ГАВРИЛОВ,
|В И ГЕРАСЬКИН|, А П ЕРОХИН, И В БУРКОВ,
Н С ЖЕЛТИКОВ, А Ф ДРОНОВ, С П ОРЛОВСКИЙ,
В Н КЛЕЙМЕНОВ, Л М КОНДРАТЬЕВА, Е П КУЗНЕ
ЧИХИН, В П НЕМСАДЗЕ, Т В КРАСОВСКАЯ, А В БО
РОДАЧЕВ, Т Н КОБЗЕВА, А В ЯСОНОВ, А В КУРНО
СОВ, С М КРИВОРАК
Оперативная хирургия с топографической анатомией
О-60 детского возраста Учебник/Ю Ф Исаков, Ю М Лопухин,
Э А Степанов и др, Под ред Ю Ф Исакова, Ю М Лопу-
хина — 2-е изд, перераб и доп — М Медицина, 1989.—
592 с ил — (Учеб лит Для студ мед ин-тов Педиатр
фак ) — ISBN 5-225-01633-2
Во втором издании учебника (первое вышло в 1977 г) изложены то
пографическая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи, верхней
и нижней конечностей, груди (за исключением операций на сердце), жи
вота, поясничной области, таза и промежности Во всех главах перерабо-
таны разделы, касающиеся оперативной хирургии, описаны новые оператив
ные методики с учетом последних достижений медицинской науки
ББК 5*54
ISBN 5-225-01633-2 © Издательство «Медицина», М<
1977
© Издательство «Медицина»,
Moojea,
Mocia,

ПРЕДИСЛОВИЕ
Со времени выхода в свет первого издания настоящего учебника
прошло более 10 лет, которые ознаменовались значительными
позитивными сдвигами в хирургии детского возраста. Быстрое
развитие детской хирургии за эти годы неотделимо от достижений
здравоохранения, медицинской науки и научно-технического прог-
ресса Именно благодаря последнему возросла техническая осна-
щенность методов диагностики и лечения Получили распростране-
ние микрохирургия и трансплантология, операции с применением
ультразвука и лазера, повысилась анестезиологическая обеспечен-
ность операций и улучшилась реанимационная помощь Благодаря
этому хирурги получили возможность выполнять операции повы-
шенного риска
При написании второго издания книги авторы руководствовались
соображением ознакомления студентов и молодых врачей с опера-
циями, явившимися основой для появления различных модифика-
ций, без детального описания последних Наиболее часто проводи-
мые операции описаны подробно, с указанием технических приемов,
более редкие — кратко Список хирургических вмешательств допол-
нен новыми, не нашедшими отражения в первом издании.
Описание ряда новых операций потребовало привлечения в
авторский коллектив других специалистов — преподавателей кафед-
ры детской хирургии II ММИ им Н И Пирогова Большое
внимание уделено онкологическим операциям, что связано с «омоло-
жением» раковых заболеваний, необходимостью их ранней
диагностики и лечения детскими хирургами Приведены схемы
комбинированной терапии злокачественных заболеваний у детей
Их описание в учебнике оперативной хирургии оправдано стремле-
нием дать студенту более или менее цельное представление о
современных способах лечения опухолей
Из разделов топографической анатомии исключены сведения
по эмбриогенезу, из вводной главы — описание артерио- и лимфо-
графии, поскольку они в достаточной степени представлены в
специальных учебниках и руководствах
3

Во время проведения практических занятий мы нередко отмеча-
ли, что тех кратких сведений, которые имеются в учебнике детской
хирургии, явно недостаточно для понимания принципов хирургиче-
ских вмешательств, и поэтому преподавателю приходится тратить
драгоценное время для дополнительных объяснений, пользуясь
наглядными пособиями или делая зарисовки от руки Исходя
из общих интересов преподавателя и студента мы настоятельно
рекомендуем внеаудиторное изучение настоящей книги, несмотря
на весьма уплотненную программу по детской хирургии
Надеемся, что выпуск второго издания учебника поможет
реализовать программу перестройки высшей школы, улучшить
усвоение студентами детской хирургии и, таким образом, будет
способствовать формированию будущего специалиста
Насколько удачно настоящее издание, мы надеемся узнать из
отзывов и критических замечаний, которые будут с благодарностью
учтены в дальнейшей работе
[Авторы]

Глава 1
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ОПЕРАТИВНОЙ
ХИРУРГИИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
У ДЕТЕЙ
Особенности оперативных вмешательств у детей обусловли-
ваются в первую очередь анатомо-физиологическими и анатомо-
топографическими особенностями, наиболее ярко выраженными
в первые годы жизни ребенка В связи с этим нередко план и тех-
ника выполнения операций изменяются в зависимости от воз-
раста при одном и том же заболевании Кроме того, многие хи-
рургические заболевания встречаются преимущественно у детей
К ним прежде всего относятся пороки развития различных орга-
нов и систем В специальных главах будут приведены показания и
особенности техники оперативных вмешательств в зависимости от
возраста, заболевания или порока развития
При выборе сроков проведения операции, методики вмеша-
тельства всегда необходимо учитывать особенности растущего
организма и незавершенность развития его органов и систем
У детей ряд заболеваний до определенного возраста не подлежит
хирургической коррекции, так как возможно самоизлечение в про-
цессе роста и развития ребенка (пупочная грыжа, водянка обо-
лочек яичка и т д) По поводу других заболеваний необходимо
проводить операцию очень рано — в период новорожденное™,
в противном случае они быстро прогрессируют и приводят к
необратимым изменениям (ложная диафрагмальная грыжа, неко-
торые пороки развития легких, желудочно-кишечного тракта и
мочевыводящих путей) Наряду с этим есть заболевания, опера-
ции по поводу которых выполняются в строго определенном воз-
расте, что обусловлено не только анатомо-топографическими
особенностями, но и особенностями психического развития ре-
бенка
Как и в хирургии взрослых, в зависимости от экстренности
проведения оперативного вмешательства все операции следует
разделять на экстренные, срочные и плановые (несроч-
ные)
Экстренные операции выполняются немедленно, сразу же
при поступлении ребенка в клинику В ряде случаев проводят
кратковременную (в течение нескольких часов) подготовку боль-
ного к операции К таким операциям в детском возрасте прибега-
ют при атрезии пищевода, трахеопищеводном свище, ложной
диафрагмальной грыже, врожденной долевой эмфиземе легкого
в стадии декомпенсации, напряженной кисте легкого, врожденной
5

непроходимости кишечника, атрезии прямой кишки и заднего про-
хода, спинномозговой грыже с перфорацией грыжевого мешка, гры-
же пупочного канатика с разрывом оболочек
Срочными считаются операции, которые нельзя отложить
на длительный срок в связи с неуклонным развитием заболевания
К таким заболеваниям относятся истинные диафрагмальные гры-
жи, врожденная долевая эмфизема легких, поликистоз легкого,
пороки развития пищевода, сопровождающиеся рефлюкс-эзофа-
гитом или значительным сужением, пупочный свищ (полный),
пилоростеноз, атрезия желчных путей, ректоуретральные и ректо-
вестибулярные свищи, врожденная обструкция мочевыводящих
путей, гематокольпос, гематометра При этих заболеваниях опе-
рация может быть отложена лишь на период диагностических ма-
нипуляций и специальной подготовки больного
Плановые операции выполняются в определенном возрасте,
наиболее оптимальном для получения наилучших результатов
Срок оперативного вмешательства может быть перенесен на 1 мес
и более без ущерба для здоровья ребенка (табл 1)
К экстренным и срочным операциям показания, как правило,
абсолютные По абсолютным показаниям больного оперируют в
любом возрасте При относительных показаниях оперативные
вмешательства предпринимают в плановом порядке, именно в том
возрасте, когда это целесообразно
Противопоказания к операции у детей также разделяют
на абсолютные и относительные Абсолютно противопоказана
операция при тяжелых сочетанных пороках развития, когда
ребенок нежизнеспособен Агональное или предагональное состоя-
ние при шоке также является противопоказанием к операции
В этих случаях проводят реанимационные мероприятия, а затем,
при абсолютных показаниях, экстренную операцию При внутри-
полостных кровотечениях и внутригрудном напряжении реанима-
ционные мероприятия сочетаются с операцией
Относительными противопоказаниями являются различные
воспалительные и инфекционные заболевания
При решении вопроса о проведении операции необходимо учи-
тывать в каждом конкретном случае подготовку хирурга, нали-
чие соответствующего оборудования и оснащенность операцион-
ной
Оперируют детей только с согласия родителей или лиц, кото-
рые их заменяют Если не представляется возможным известить
родителей о необходимости выполнения операции ребенку, а по-
казания к ней абсолютные, решение об операции принимается
консилиумом (2—3 врача)
« От хирурга всегда требуется точное знание анатомии,
но для детского хирурга это имеет еще более важное значение
Тонкость тканей, малые размеры органов и топографо анатоми-
ческие отношения у детей требуют от хирурга бережной и дели-
катной техники при работе как руками, так и инструментами
Все движения и оперативные приемы должны быть чрезвычайно
б

Таблица 1 Сроки оперативного вмешательства при плановых операциях
у детей
Возраст больного
3 нед — 2 мес
3 мес
6 мес — 1 год
6 » —1 »
1 год
5 лет
1—2 года
1-2 »
1-2 »
2 »
2 »
1 год
2 года
2—3 »
2 »
2 »
3 »
3 »
3-5 лет
3-5 »
3-5 »
4-5 »
5 »
5 »
5 »
5 »
Заболевание
Короткая уздечка языка
Незаращение верхней губы
Паховая грыжа
Ректовестибулярный свищ
Экстрофия мочевого пузыря
Гидроцефалия
Гипоспадия
I этап
II »
Эписпадия
Врожденная кривошея
Врожденная косолапость
Черепно мозговая грыжа
Краниостеноз
Синдактилия
костно концевая форма
кожная »
Врожденные кисты и свищи шеи
Болезнь Гиршпрунга
Водянка оболочек яичка
Киста семенного канатика
Эктазия яремной вены
Мегадолихоколон
Врожденный вывих бедра
Болезнь Шпренгеля и шейные ребра
Крыловидная шея
Крипторхизм
Пупочная грыжа
Грыжа белой линии живота
Килевидная » »
Радиоульнарный синостоз
осторожными и нежными Максимальная простота операции и
бережное отношение к тканям обеспечивают успех оперативного
вмешательства и асептическое течение раны Быстрота производ-
ства операции имеет большое значение Однако не следует, увле-
каясь быстротой, повреждать ткани и более грубо обращаться
с ними Хотя ткани у детей и обладают большими репаративными
способностями, они очень нежны и чувствительны к грубым ма-
нипуляциям, после которых заживление протекает значительно
хуже» Эти слова принадлежат основоположнику отечественной
школы детских хирургов профессору С Д Терновскому
Хирург должен учитывать не только анатомо-физиологические
особенности растущего организма, но и особенности хирургичес-
кой тактики при операциях на различных тканях При операции
ткани разъединяют строго послойным разрезом с поэтапным
выполнением общетехнических хирургических приемов, обеспе-
чивая достаточный доступ к объекту Кожу рассекают с учетом
7

расположения линий Лангера, направления кожных складок быс-
трым, строго дозированным движением режущей части скальпеля,
что обеспечивает глубокое, ровное, гладкое сечение и заживление
раны с образованием тонкого косметического рубца Одновременно
с кожей рассекают и подкожную клетчатку Кровотечение из
поврежденных сосудов подкожной клетчатки останавливают на-
ложением зажимов типа «москит» При захватывании сосуда за-
жим следует держать по возможности перпендикулярно к плос-
кости сечения Кровоточащие сосуды перевязывают под зажимом
кетгутом Возможно проведение электрокоагуляции Фасции и
апоневроз рассекают по ходу волокон над зондом Кохера или
желобоватым зондом Мышцы расслаивают по ходу волокон
двумя пинцетами с сомкнутыми браншами (один является ори-
ентиром, так как волокна мышц быстро смыкаются при устране-
нии пинцета, и возможно ошибочное расслоение мышцы в нес-
кольких местах, что приводит в последующем к грубому рубце-
ванию) Кровоточащие сосуды мышцы захватывают зажимом
Бильрота, а в рубцово-измененныч мышцах — зажимом Кохера
и перевязывают, нередко прошивают обвивным швом (кетгут
N° 0—2/0) Открытую часть раны (подкожная клетчатка, мыш-
цы) накрывают марлевыми салфетками, смоченными теплым
физиологическим раствором
Большая роль в быстром выполнении операции и деликатном
отношении к тканям отводится ассистентам, которые своевре-
менным разведением краев раны, удалением крови и т д создают
оптимальные условия для работы хирурга Края раны разводят
крючками Фарабефа, а в зоне выраженного мышечного массива
(ягодичная область, область тазобедренного сустава, бедро)
менее травматично использование острых крючков, которые реже
соскальзывают и меньше травмируют ткани
Приподнятый анатомическими пинцетами (зажимами Биль
рота) листок брюшины надсекают брюшком скальпеля и рассе-
кают ножницами под контролем пальцев, введенных в брюшную
полость, у детей раннего возраста и новорожденных — скальпелем
под контролем зонда Кохера или сомкнутых бранш анатомическо-
го пинцета Края брюшинного листка захватывают изогнутыми
зажимами Бильрота
Надкостницу рассекают скальпелем и отслаивают от кости
вначале прямым распатором, затем изогнутым (особенно при
препаровке трубчатых костей) Края надкостницы прошивают
кетгутом (временные держалки), что облегчает разведение кра-
ев раны, а в последующем их сшивание
Остеотомии, сегментарные и краевые резекции кости выпол-
няют с помощью различной формы долот, проволочных пил,
электропил, кусачек (техническая сторона описана в специальной
части) В зависимости от оперативного вмешательства для остео-
синтеза костей в детской практике применяется различный мате-
риал кетгут, шелк, капрон, спицы Киршнера, металлические и
костные штифты Выполняя операции на костях у детей, необхо-
8

димо щадить хрящевые зоны эпифизарного роста, так как пов-
реждение последних ведет к замедлению, а чрезмерное раздра-
жение инородными телами — иногда к ускорению роста конеч-
ности в длину
Детский хирург чаще и с большей надежностью должен при-
менять нежный «инструмент» — пальцы, ибо регулировать силу
давления и воздействия на ткани даже самого тонкого зажима
часто невозможно Препаровку тканей следует проводить осторож-
ными целенаправленными движениями, исключающими возмож-
ность выхода из обозначенного анатомического слоя У детей
чаще применяется острая препаровка, реже — тупая При очень
тонких тканях (например, при отделении грыжевого мешка
от элементов семенного канатика) и грубых рубцах гидравличес-
кая препаровка 0,25% раствором новокаина облегчает выполне-
ние оперативного вмешательства.
Рану зашивают послойно без натяжения, которое может ухуд-
шить кровоснабжение ее краев и привести к их расхождению.
Лучше применять атравматические иглы Швы, как правило, на-
кладываются нечасто, за исключением швов ран лица. При обшир-
ных послеоперационных ранах нередко применяется дренирование
их тонкими резиновыми полосками
Кожные края раны должны соприкасаться очень ровно, при
завязывании шва один край кожи не должен выступать над другим
Малозаметный послеоперационный рубец достигается в том
случае, если перед наложением кожного шва подкожная жировая
клетчатка адаптирована тонкими кетгутовыми швами. Для нало-
жения швов на кожу используют трехгранные с изгибом режущие
иглы Вкол иглы должен быть перпендикулярным поверхности
кожи, кисть хирурга с иглодержателем следует в направлении
поворота движения иглы строго на одном расстоянии по глубине
и от края раны
Швы бывают нескольких видов чаще узловой, крайне редко —
непрерывный Узловой (узловатый) шов состоит из отдельных
Рис I Узлы
а — хирургический б — простой (женский), в — морской
9

Рис 2 Наложение шва для предотвращения заворота краев раны
Рис 3 Этапы наложения ординарного (а, б) и двойного (в, г) швов при помощи
инструмента
Рис 4 Виды непрерывных швов
а — простой непрерывный, б — шов Мультановского, в — матрацный г — внутрикожный

стежков Хирургический узел получается путем двукратного пе
рекрещивания концов нити, а простой — путем однократного
перекрещивания (рис 1) Для лучшей адаптации кожных краев
раны иногда пользуются специальным швом (рис 2) Для уско-
рения оперативного вмешательства и в случае применения тон-
кого шовного материала (при операциях на лице, сосудах, при
синдактилиях и др ) используют инструментальный шов (рис 3)
Непрерывные швы (рис 4) в детской хирургической практике
применяются очень редко
Линия швов защищается клеольно-марлевой наклейкой
Иногда послеоперационные швы обрабатывают пастой Черняка,
жидкостью Новикова, которые, быстро высыхая, покрывают рану
герметичной пленкой, достаточно надежно защищая швы и не
мешая повседневному наблюдению за состоянием ее краев
Для выполнения оперативного вмешательства у детей необхо
димо наличие соответствующего инструментария Рабочая часть
инструментов должна быть миниатюрной, а ручка инструмента
должна соответствовать руке хирурга Этим требованиям отве-
чает инструментарий, применяемый в офтальмологии, нейрохи-
рургии, сердечно-сосудистой хирургии, детский хирургический
набор
ЭЛЕМЕНТЫ ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ
В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ
При анестезиологической помощи, интенсивной терапии и
реанимации может понадобиться проведение некоторых хирур-
гических манипуляций обеспечение доступа в сосудистое русло,
прямой (открытый) массаж сердца, наложение трахеостомы и
др В данном разделе будут описаны первые две манипуляции, а
остальные — в соответствующих главах
ОБЕСПЕЧЕНИЕ ДОСТУПА К СОСУДИСТОМУ РУСЛУ
В подавляющем большинстве случаев инфузионная терапия
осуществляется с помощью внутривенного введения растворов
Для этой цели используют периферические или магистральные
вены
При проведении инфузионной терапии следует строго и пе-
дантично придерживаться правил асептики и антисептики, к ко-
торым прежде всего относятся мытье рук и обработка операцион-
ного поля Система для переливания жидкостей должна быть
заполнена в стерильных условиях, лучше в специальных стериль-
ных камерах В месте соединения иглы или катетера с системой
целесообразно устанавливать бактериальный фильтр Очень важна
надежная фиксация иглы или катетера с помощью липкого плас-
тыря Конечность, на которой пунктирована вена, также должна
быть фиксирована
12

Рис 5 Вены, наиболее удобные для пункции
и секции
Доступ к периферическим венам.
Этот доступ может быть осуществ-
лен с помощью венепункции, пунк-
ции с введением тонкого катетера
через просвет иглы и удалением пос-
ледней, а также с помощью вене-
секции Для венепункции целесооб-
разно использовать иглу типа «ба-
бочка», которая герметично соедине-
на с катетером и удобно фикси-
руется
Преимущества венепункции за-
ключаются в относительной простоте
манипуляции и возможности через
некоторое время повторно использо-
вать вену Недостатками пункции
периферических вен являются слож-
ность фиксации иглы, ограниченные
возможности получения проб крови
для биохимических исследований, а
также невозможность введения кон-
центрированных растворов, больших
объемов жидкости и проведение дли-
тельной инфузионной терапии
На рис 5 показаны наиболее
удобные для пункции перифериче-
ские вены
Венесекция показана при плохо
контурируемых периферических
венах Наиболее целесообразно для венесекции использовать
вену в области переднего края внутренней лодыжки или ветвь
локтевой вены Для проведения венесекции необходимо иметь
скальпель, изогнутые ножницы, зажимы, иглодержатель с режу-
щей иглой, шовный стерильный материал Техника венесекции
и канюлирования периферических вен показана на рис б
Пункция и канюлирование центральных вен по Сельдингеру.
Эти манипуляции значительно расширяют возможности инфу-
зионной терапии Преимуществами этого метода являются
а) возможность проведения инфузионной терапии в течение мно-
гих дней, б) введение больших объемов жидкости и концентриро-
ванных растворов, в) возможность получения проб крови для
биохимического контроля, г) определение центрального веноз-
ного давления, д) доступ к венозному руслу при невозможности
проведения венепункции и венесекции
13

Рис б Катетеризация вены открытым способом
а — пункция вены, 6 — введение проводника, в, г — введение катетера по проводнику
Достоинства канюлирования магистральных вен очевидны
Однако даже при тщательном соблюдении всех правил асептики
и антисептики, техники этой манипуляции, а также при наличии
опытного персонала частота возникновения различных осложне-
ний при этой манипуляции колеблется от 5 до 15% Поэтому
показания для пункции магистральных вен должны быть строго
ограничены а) невозможность использования периферических
вен, б) необходимость введения больших объемов жидкости в
течение нескольких дней, в) необходимость биохимического
контроля
Относительными противопоказаниями к пункции магистраль-
ных вен являются а) синдром «верхней полой вены», б) воспа-
лительные процессы в области подключичных и яремных вен,
а также в местах пункций подвздошных и бедренных вен
Принцип канюлирования магистральных вен по Сельдингеру
заключается в следующем после пункции вены в просвет иглы
вводят тонкий полиэтиленовый или металлический проводник,
иглу извлекают, а по проводнику в вену вводят полиэтиленовый
катетер (рис 7)
Подключичную вену можно пунктировать с помощью подклю-
чичного и надключичного доступов Перед началом манипуляции
ребенка укладывают на спину, под плечи подкладывают небольшой
валик, голову поворачивают в сторону, противоположную от места
пункции При подключичном доступе конец иглы устанавливают
на границе внутренней и средней третей ключицы по ее нижнему
краю Иглу направляют к верхнему краю грудино-ключичного соч-
ленения Медленно продвигая иглу в толщу тканей, следует по-
стоянно подтягивать поршень шприца Появление в шприце струй-
ки крови свидетельствует о попадании иглы в просвет вены Иног-
14

Рис 7 Пункция подключичной
а — проекции магистральных вен, <
по Сельдингеру
точки пункции, б — пункция «
фиксация катетера к коже

да игла прокалывает обе стенки вены Тогда ее следует медленно
подтягивать и следить за появлением крови в шприце
При надключичном доступе конец иглы устанавливают в углу
между латеральной ножкой грудино-ключично-сосцевидной мыш-
цы и верхним краем ключицы Вкол иглы направлен на нижний
край грудино-ключичного сочленения, угол наклона иглы по от-
ношению к коже — 15—20°.
Ориентировочно длина катетера, вводимого в вену, должна
быть равна глубине вкола иглы плюс расстояние от грудино-клю-
чичного сочленения до нижнего края II ребра При правильном
положении катетера в вене из него струей поступает кровь Дис-
тальный конец катетера соединяют с системой для переливания
жидкостей Катетер необходимо тщательно фиксировать к коже
двумя полосками лейкопластыря, вырезанного в виде буквы «П»
При временном прекращении инфузионной терапии дистальный
конец катетера плотно закрывают специальной заглушкой С це-
лью предупреждения свертывания крови в катетере через заглуш-
ку вводят 1,5—2 мл смеси, состоящей из 0,1 мл гепарина и 10 мл
0,25% раствора новокаина Такую «гепариновую пломбу» создают
каждый раз, когда прекращают инфузионную терапию
Внутреннюю яремную вену пунктируют справа во избежание
ранения грудного лимфатического протока Положение ребенка
такое же, как и при пункции подключичной вены Иглу вкалывают
между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы, на 1,5—2
см выше грудино-ключичного сочленения под углом 60° к сагит-
тальной плоскости
При пункции бедренной вены ребенка укладывают на спину,
ноги сгибают в коленях и несколько разводят Врач указательным
пальцем левой руки определяет проекцию артерии (по пульсации)
на 1—1,5 см ниже паховой складки Затем производит вкол по
внутреннему краю пальца под углом 45° по отношению к коже
Наружная яремная вена канюлируется открытым способом
Для этого на границе нижней и средней третей передней ножки
грудино-ключично-сосцевидной мышцы (проекция вены) произво-
дят поперечный разрез кожи и выделяют вену Затем под контро-
лем глаза производят пункцию и канюлирование вены по Сельдин-
геру После этого дистальный конец катетера проводят через под-
кожный туннель
ПРЯМОЙ МАССАЖ СЕРДЦА
Прямой (открытый) массаж сердца производят при остановке
сердца в следующих случаях а) при неэффективности или противо-
показании непрямого массажа, б) при остановке сердца во время
операции на грудной клетке, в) при подозрении, что остановка
сердца наступила в результате его блокады
При трансторакальном доступе грудная клетка вскрывается в
четвертом — пятом межреберье слева разрезом от края грудины
до средней подмышечной линии После вскрытия плевральной по-
16

лости следует рассечь перикард У детей раннего возраста массаж
можно проводить двумя пальцами У детей старшего возраста
сердце сжимают таким образом, чтобы большой палец располагал-
ся над правым желудочком, а остальные пальцы — над левым При
сжатии сердца кровь проталкивается в крупные сосуды и таким
образом осуществляется систола При расслаблении пальцев
сердце заполняется кровью (диастола) Частота сжатия сердца у
детей раннего возраста должна быть 100—120, а у детей старшего
возраста — 60—80 в минуту Во время проведения прямого мас-
сажа сердца в левый желудочек вводят адреналин, хлорид кальция,
бикарбонат натрия
В тех случаях, когда остановка сердца наступила во время опе-
рации на органах брюшной полости, массаж сердца можно про-
водить трансдиафрагмальным доступом
При возникновении фибрилляции во время массажа сердца
следует проводить дефибрилляцию

Глава 11
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ
ГОЛОВЫ И ШЕИ
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГОЛОВЫ
Голова новорожденного составляет '/4 от общей длины всего
тела, окружность ее в среднем равняется 34 см и превосходит
окружность плеч Мозговой отдел головы больше лицевого Лицо
широкое на уровне надбровных дуг и узкое у подбородка Нос
маленький, широкий, наружные отверстия носовых ходов направ-
лены вперед и вниз Ушные раковины овальной формы и распо-
лагаются ниже, чем у взрослого В процессе развития лицо растет
преимущественно в высоту, меньше в ширину и еще меньше в пе-
реднезаднем направлении В частности, в связи с развитием зубов
и альвеолярных отростков челюстей больше увеличивается в вы-
соту нижняя часть лица — область рта и подбородка
Мозговой отдел черепа новорожденного имеет малое основание
и большой свод Лобные пазухи отсутствуют, надбровные дуги
слабо выражены, из-за чего нижняя часть лба кажется как бы
вдавленной, а область лобных бугров — более выпуклой, чем у
взрослых Шарообразность формы головы связана также с боль
шим наклоном кзади затылочной кости
При дальнейшем росте ребенка череп принимает яйцевидную,
эллипсоидную или сферическую форму Крыша черепа выпуклая,
превосходит диаметром основание, с которым она образует более
тупые, чем у взрослых, углы Соединение костей свода черепа не-
прочное, некоторые швы представляют собой фиброзную пере-
понку
На своде черепа новорожденного выделяют 5 швов продоль-
ный (сагиттальный), венечный, ламбдовидный и два чешуйчатых
Сагиттальный шов (sutura sagittalis) начинается от лобно-носового
шва и распространяется до верхнего края чешуи затылочной ко-
сти
На стыке отдельных костей черепа у новорожденного обра-
зуются роднички, представляющие собой фиброзные перепонки
У недоношенных и плодов их 6, у новорожденных — 1 или 2 Два
родничка непарные, располагаются по средней линии свода черепа,
четыре остальных — боковые, сгруппированы попарно Передний
родничок (fonticulus anterior) самый большой Он образуется на
стыке лобных и теменных костей и имеет ромбовидную форму
Длина родничка у новорожденных колеблется от 1,8 до 2,6 см, а
ширина — от 2 до 3 см После рождения передний родничок срав-
нительно быстро закрывается, так что к концу 2-го года жизни он
18

исчезает у 80% детей Позднее закрытие его наблюдается при
рахите и у больных гидроцефалией Задний, или малый, родничок
(fonticulus posterior) образуется в месте соединения затылочной и
двух теменных костей, т е на пересечении сагиттального и ламб-
довидного швов У новорожденных этот родничок часто закрыт
Иногда он может оставаться на протяжении 4—8 нед и после
рождения, тогда он имеет треугольную форму с основанием,
обращенным кзади Максимальный размер его около 1 см Боко-
вые роднички (fonticuli sphenoidale) обычно наблюдаются у недо-
ношенных детей и зарастают в первые 6 мес после рождения
ЛОБНО ТЕМЕННО ЗАТЫЛОЧНАЯ ОБЛАСТЬ
Границами области являются спереди — надглазничный край
лобной кости, сзади — наружный затылочный бугор и верхняя
выйная линия, боковые границы соответствуют верхней височной
линии теменной кости, которая обычно нечетко выражена Поэто-
му боковая граница лобно-теменно-затылочной области опреде-
ляется пальпацией и соответствует верхнему краю прикрепления
височной мышцы
Кожа головы новорожденного легко собирается в складки и
кажется морщинистой По мере роста ребенка она становится
более толстой и грубой Подкожная клетчатка рыхлая, в ней мало
соединительнотканных перемычек Последние появляются после
15 лет Вследствие этого раны мягких тканей свода черепа у ново-
рожденных и детей первых 10 лет жизни меньше кровоточат, чем
у подростков и взрослых, так как при повреждениях стенки сосу-
дов легко спадаются В подкожной клетчатке располагаются со-
суды и нервы, составляющие три группы — переднюю, заднюю и
боковую, связанные между собой многочисленными анастомо-
зами (рис 8)
В лобной области распределяются надглазничные ветви глаз-
ной артерии Место выхода надглазничной артерии находится
примерно посередине надбровного края лобной кости Параллель-
но сосуду располагаются ветви одноименного нерва, которые от-
ходят от 1 ветви тройничного нерва
Кровоснабжение теменной области осуществляется ветвями
преимущественно височных сосудов Здесь же располагаются ко
нечные веточки надглазничной, задней ушной (сбоку) и затылоч-
ной (сзади) артерий
Кожа теменной области иннервируется ушно-височным и ниж-
нечелюстным нервами — ветвями тройничного нерва Затылочная
область кровоснабжается задней ушной и затылочной артериями
Задняя ушная артерия уступает по своим размерам затылочной
артерии, располагается сразу же позади ушной раковины и раз-
ветвляется на относительно небольшом участке области Затылоч-
ная артерия — одна из наиболее крупных задних ветвей наруж-
ной сонной артерии, проходит в борозде сосцевидного отростка,
затем лежит среди мышечного массива затылочной области Ко-
19

Рис 8 Сосуды и нервы лица и свода черепа новорожденного
1 — поверхностные височные артерия и вена и ушно височный нерв, 2 — надглазничные
артерия, вена и нерв, 3 — надблоковые артерия вена и нерв 4 — угловые артерия
и вена, 5 — проток околоушной слюнной железы и жировое тело щеки 6 — лицевые
артерия и вена 7 — ветви лицевого нерва 8 — околоушная слюнная железа 9 —
поперечный нерв шеи, 10 — большой ушной нерв, 11 — малый затылочный нерв, 12 —
затылочные артерия и вена и большой затылочный нерв
нечные ветви этой артерии кровоснабжают большую часть мягких
тканей затылочной области Вены мягких тканей головы у ново-
рожденных сравнительно тонкие, диаметры основного ствола, вет-
вей 1-го, 2-го и других порядков мало отличаются Венозные
анастомозы покровов черепа, лица и глазницы у них более много-
численны, чем у взрослых
Иннервация кожи осуществляется ветвями большого и малого
затылочных нервов Задняя ушная и затылочная мышцы иннерви-
руются ветвью лицевого нерва — задним ушным нервом
Лимфоотток от лобно-теменно-затылочной области происходит
в три группы регионарных лимфатических узлов Передние ушные
лимфатические узлы принимают лимфу от виска, переднего отдела
темени Задние ушные лимфатические узлы собирают лимфу от
теменной и частично височной областей, затылочные — преимуще-
ственно от затылочной области
20

За подкожной жировой клетчаткой расположен апоневротичес
кий шлем, который у новорожденных и у детей первых лет жизни
развит слабо, легко отделяется от подкожной клетчатки По мере
развития соединительнотканных волокон прочность соединения
этих образований значительно возрастает Апоневротический
шлем переходит спереди в лобную, сзади — в затылочную мышцу
Надкостница свода черепа хорошо развита, имеет прочное
соединение лишь в области швов и отделена от кости слоем рых-
лой соединительной ткани
У новорожденных и у детей первого года жизни кости черепа
отличаются большой эластичностью, что связано со слабой выра-
женностью кортикальных пластин Четкая граница между наруж-
ной пластинкой, диплоэтическим слоем и внутренней пластинкой
отсутствует В силу этого при травме черепа у детей не происходит
отслойки внутренней пластинки
Наружная поверхность костей свода гладкая, лишь в области
швов имеется некоторая шероховатость В отличие от взрослых
внутренняя пластинка костей свода черепа ребенка более гладкая,
лишь на 5—6-м месяце жизни начинают появляться борозды
средней мозговой артерии — углубления в области расположения
пазух твердой мозговой оболочки, следы арахноидальных (пахио-
новых) грануляций
Внутренняя поверхность костей лишена надкостницы и к ней
непосредственно прилежит твердая мозговая оболочка (dura ma
ter) Лобная кость у новорожденных состоит из двух половин,
соединенных между собой лобным швом, процесс зарастания ко-
торого начинается с 6 месячного возраста и полностью завер-
шается к 7—8 годам У детей первых лет жизни лобные пазухи
слабо развиты Так, у новорожденных придаточные пазухи лоб-
ной кости представляют собой выпячивания высотой 4 мм, дли-
ной 3,5 мм, шириной 2 мм В 9—11-летнем возрасте они состав-
ляют 50% объема пазух взрослого человека
Окончательное формирование размеров лобных пазух завер-
шается к 25 годам
Теменная кость развивается путем трансформации соедини-
тельнотканной пластинки в костную К концу II месяца внутриут-
робного развития появляются два ядра окостенения, расположен
ные в области теменных бугров К моменту рождения ребенка
окостенение теменной и соседних костей не завершается, в связи
с чем остаются фиброзные участки швов и роднички
Затылочная кость формируется из 6 ядер окостенения К мо-
менту рождения ребенка она состоит из 4 костных фрагментов
один представляет собой основание, два — латеральные отделы
кости и один — чешую Процесс формирования затылочной кости
длительный К 4 годам чешуя срастается с латеральными фрагмен-
тами, к 6—10 годам основание затылочной кости — с латеральны-
ми ее фрагментами
Окончательное окостенение и рост затылочной кости заканчи-
ваются лишь к 20 годам

ВИСОЧНАЯ ОБЛАСТЬ
Височная область ограничена спереди лобной и скуловой ко-
стями, сверху и сзади — верхней височной линией и снизу — ску-
ловой дугой Кожа височной области у новорожденного тонкая,
подвижная Подкожная клетчатка уже развита (первое клетча-
точное пространство), содержит небольшое количество волокон
В ее толще лежат слабо развитые мышцы ушной раковины, а так
же поверхностная височная артерия в сопровождении одноимен-
ных вен, ушно височный нерв и ветви лицевого нерва Кзади от
ушной раковины лежат ветви задних ушных артерий и нерва
Поверхностная фасция тонкая, представлена несколькими
листками, которые теряются в толще подкожной клетчатки Один
из ее листков вместе с поверхностной пластинкой височного апо
невроза прикрепляется к наружному краю скуло'вой кости Височ-
ный апоневроз имеет более плотное строение Он начинается по
верхневисочной линии По мере приближения к скуловой дуге он
расщепляется на две пластинки Из них поверхностная пластинка
прикрепляется к наружной, а глубокая — к внутренней поверхности
скуловой дуги Между пластинками апоневроза формируется про-
странство, заполненное клетчаткой (второе клетчаточное прост
ранство) Оно относительно замкнутое, и при развитии в нем
гнойно-воспалительных процессов они длительное время не
выходят за пределы этой щели
Между глубоким листком височного апоневроза и височной
мышцей располагается следующий слой жировой ткани (третье
клетчаточное пространство), который позади скуловой кости пере
ходит в клетчатку щечной области Скопление клетчатки в височ-
ной области придает голове характерные для новорожденных
округлые очертания Здесь же содержится большое количество
лимфатических сосудов и вен, которые создают благоприятные
условия для развития воспалительного отека у маленьких детей
и распространения процесса в смежные области К 7-летнему
возрасту содержание клетчатки в височной области уменьша
ется
Височная мышца, выполняющая большую часть височной ямки,
имеет широкое начало от височной линии и внутренней поверхно-
сти височного апоневроза Мышечные волокна постепенно пере-
ходят в сухожилие, которое прикрепляется к венечному отростку
нижней челюсти
Височная мышца у новорожденных развита слабо Интенсив-
ный рост ее отмечается в 3-летнем возрасте Сухожильная часть
ее приобретает характерный вид к 8 годам
Кровоснабжение височной мышцы происходит за счет глубо-
кой височной артерии, берущей свое начало от верхнечелюстной
Иннервация мышцы осуществляется ветвями тройничного нер-
ва Отток лимфы от височной области происходит в передние и
задние лимфатические узлы
22

ОБОЛОЧКИ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Головной мозг покрыт твердой (dura mater encephali), паутин-
ной (arachnoidea encephali) и мягкой (pia mater encephali) мозго-
выми оболочками Твердая оболочка головного мозга представляет
собой плотную фиброзную мембрану, выполняющую одновременно
и роль надкостницы Она состоит из двух слоев, разделенных
между собой рыхлой соединительной тканью Наличие последней
до некоторой степени облегчает расщепление твердой оболочки
на два листка, один из которых может быть использован для зак-
рытия дефектов оболочки
Твердая мозговая оболочка у новорожденных на большем
протяжении, чем у взрослых, плотно сращена с внутренней по
верхностью костей свода и основания черепа С двухлетнего
возраста соединение твердой оболочки с костями черепа посте-
пенно ослабевает
Серп большого мозга (falx cerebri), или большой серповидный
отросток твердой оболочки головного мозга, располагается в
сагиттальной плоскости, отделяет полушария головного мозга
Он начинается от петушиного гребня (crista galli) и тянется до
внутреннего затылочного выступа (protuberantia occipitalis inter-
na) Верхний край его фиксируется соответственно ходу сагит-
тальной борозды (sulcus sagittalis) по средней линии свода черепа
или несколько вправо от нее Свободный (нижний) край серпа
большого мозга глубоко входит между полушариями головного
мозга, достигая мозолистого тела В задних отделах мозговой
серп переходит в намет мозжечка (tentorium cerebelli) Послед-
ний представляет собой горизонтально расположенный отрог
твердой мозговой оболочки, который отделяет мозжечок от заты-
лочных долей полушарий большого мозга Место соединения
намета мозжечка с мозговым серпом несколько приподнято,
благодаря чему tentorium cerebelli принимает форму двускатной
крыши Мозжечковый скат прикрепляется к краям поперечной
бороздки, к верхнему краю пирамиды височной кости и заднему
наклоненному отростку (ргос clinoideus posterior) клиновидной
кости От внутреннего затылочного гребня начинается мозжечко-
вый серп твердой мозговой оболочки, который вдается между по-
лушариями мозжечка
Отроги твердой мозговой оболочки у новорожденных слабо
развиты они тонкие, почти прозрачные и содержат отверстия,
которые особенно заметны на большом серповидном отростке
Последний очень узкий в переднем отделе Лучше выражен моз-
жечковый серп, хотя и он достаточно тонкий, прозрачный и
укороченный Уже в первые годы жизни ребенка в структуре
твердой мозговой оболочки происходят значительные изменения
Так, на протяжении первых лет после рождения мозжечковый
серп становится значительно толще и шире, исчезает большая
часть отверстий Через 2—3 года он приобретает вид и форму,
которые мало изменяются в течение жизни
23

Твердая мозговая оболочка формирует ряд венозных сину-
сов, принимающих кровь частично от стенок свода черепа и
головного мозга поперечный, сигмовидный, верхний и нижний
сагиттальные, прямой, затылочный и пещеристый Отток крови
из них осуществляется во внутреннюю яремную вену
Синусы твердой мозговой оболочки у детей достаточно раз
виты, хотя и тонкостенны Длина верхнего сагиттального синуса
в среднем равняется 20 см, высота на уровне середины лобной
кости составляет 4 мм, на уровне середины теменной кости и в
области малого родничка — около 8 мм, ширина его на тех же
уровнях равна соответственно 3,6, 4,8, 6,8 мм Синус доступен
для пункции, которую можно выполнить в области большого
родничка или по линии незаращенного сагиттального шва С боков
от сагиттального синуса лежат густые венозные сплетения, из
которых к концу первого года формируются лакуны
Сигмовидный синус у новорожденных проецируется более
кзади, чем у взрослых Он располагается на глубине 5 мм от по
верхности сосцевидного отростка височной кости и на 15 мм
кзади от костной части наружного слухового прохода Высота его
составляет 5 мм, а ширина — 6 мм Сигмовидные синусы у ново
рожденных асимметричны, один из них больше другого, тогда
как у взрослых они почти равны
В системе венозного оттока из полости черепа определенную
роль играют диплоические и эмиссарные вены, соединяющие
подкожные вены с синусами твердой оболочки (рис 9) Разли-
чают постоянные и непостоянные выпускники К постоянным
относятся теменная и сосцевидная эмиссарные вены, к непосто-
янным — лобная и затылочная диплоические вены и венозное
сплетение подъязычного канала
Кровоснабжение твердой мозговой оболочки осуществляется
преимущественно ветвями средней мозговой артерии (a cerebri
media) Наиболее крупными ветвями ее являются a frontobasalis
lat et aa parietales A frontobasalis lateralis снабжает кровью
большую часть твердой мозговой оболочки, прилежащей к лобной
и теменной костям Она является как бы продолжением основного
ствола артерии и имеет восходящее направление, образуя дугу,
слегка выпуклую кпереди Aa parietales направляются назад и
кверху, распадаясь в теменной и затылочной частях твердой
мозговой оболочки Вены сопровождают одноименные артерии
и располагаются в толще твердой мозговой оболочки Иннервация
ее осуществляется ветвями тройничного нерва В иннервации по-
перечного и затылочного синусов принимают участие веточки
блуждающего нерва
Паутинная оболочка представляет у новорожденных детей
тонкую прозрачную пластинку, лишенную сосудов и нервов Меж-
ду мягкой и сосудистой оболочками имеется относительно боль-
шая (до 20 см3 щель, заполненная спинномозговой жидкостью
(подпаутинное пространство) В некоторых местах подпа
утинное пространство имеет расширения, называемые цистер-
24

Рис 9 Синусы твердой мозговой оболочки и их связь с поверхностными венами
1 — верхний сагиттальный синус, 2 — эмиссарная теменная вена, 3 — нижний сагитталь
ный синус, 4 — поверхностная височная вена, 5 — поперечный синус, 6 — эмиссарная
сосцевидная вена, 7 — затылочная вена, 8 — внутренняя яремная вена, 9 — лицевая вена,
10 — крыловидное сплетение, 11—пещеристый синус, 12 — угловая вена, 13 — верхняя
нами Наиболее крупными из них являются cisterna cerebello-
medullaris, расположенная между задним краем мозжечка и
продолговатым мозгом, cisterna interpedunculans, лежащая между
ножками мозга, cisterna fossae lateralis cerebri, расположенная в
области ямки того же названия, cisterna chiasmatis — впереди
зрительного перекреста Подпаутинное пространство имеет прямое
сообщение с желудочками мозга через отверстия в области
задней стенки IV желудочка Характерной особенностью строения
паутинной оболочки является наличие на наружной поверхности
ее ворсинчатых выростов — пахионовых грануляций, вдающихся
в полость кровяных озер венозных синусов Наибольшее коли-
чество арахноидальных грануляций находится в области верхнего
сагиттального синуса У новорожденных арахноидальные грану-
ляции еще не сформированы
25

Мягкая мозговая оболочка покрыввает вещество головного
мозга, заходит во все щели и борозды, проникает в желудочки
головного мозга, где образует сосудистые сплетения, продуциру
ющие спинномозговую жидкость Мягкая мозговая оболочка
содержит большое количество кровеносных сосудов, идущих в
вещество головного мозга
головной мозг
Головной мозг состоит из полушарий большого мозга, моз-
жечка и мозгового ствола
Головной мозг новорожденных выполняет полость черепа при
мерно на 98% (у взрослых на 90 — 95%) Масса его равна в
среднем 389 г у мальчиков и 350 г у девочек и составляет '/в
общей массы тела В первые годы жизни масса головного мозга
резко увеличивается в течение 1-го года жизни она удваивается,
а к концу 3-го года — утраивается, так что в 6 летнем возрасте
масса головного мозга составляет 85 — 90% от массы мозга
взрослого человека
Масса полушарий большого мозга приблизительно одинакова
Благодаря извилинам его поверхность почти в 3 раза превосходит
поверхность шара того же объема
В каждом полушарии выделяют лобную, теменную, затылоч-
ную и височную доли Лобная доля отделяется от теменной
центральной бороздой мозга Боковая борозда мозга отделяет
лобную и теменную доли от височной Теменно-затылочная бо-
розда является границей между теменной и затылочной долями
У новорожденных имеется несколько иное расположение борозд
и извилин полушарий большого мозга, в связи с чем затруднено
использование проекционных линий схемы Кренлейна — Брюсо-
вой Поэтому во время хирургических операций у детей раннего
возраста ориентируются на костные швы В частности, латераль-
ная борозда лежит сравнительно высоко, не под височной, как
у взрослых, а под теменной костью Предцентральная и централь-
ная борозды смещены значительно кзади от венечного шва
В каудальной части центральная борозда приближается к венеч
ному шву, располагаясь обычно на 15—20 мм кзади от него
Теменно-затылочная борозда расположена на 12 мм кпереди от
ламбдовидного шва
Боковые желудочки головного мозга у детей хорошо выраже-
ны Передний рог располагается в лобной доле и имеет изгиб
вперед и латерально Центральная часть бокового желудочка
находится в теменной доле На уровне заднего края мозолистого
тела от центральной части бокового желудочка отходит нижний
рог богового желудочка, идущий вниз, а затем вперед в толщу
височной доли Часть полости, располагающаяся в затылочной
доле, относится к заднему рогу бокового желудочка
Боковые желудочки головного мозга посредством межжелу-
дочковых отверстий сообщаются с III желудочком Последний со-
26

единяется водопроводом среднего мозга с IV желудочком, ко-
торый через боковую и срединную апертуры IV желудочка имеет
широкие связи с подпаутинным пространством При воспалении
мозговых оболочек может наступить закупорка отверстий с раз-
витием гидроцефалии, так как образующаяся в желудочках
спинномозговая жидкость не находит выхода в подпаутинное
пространство
Нижняя поверхность головного мозга соответствует рельефу
костей основания черепа К медиальным отделам нижней поверх-
ности лобных долей прилежат обонятельные луковицы, переходя-
щие в обонятельные тракты Последние идут параллельно и
несколько латеральнее продольной щели большого мозга и лежат
на решетчатой кости
Кнутри от обонятельных трактов на уровне заднего края
продольной щели большого мозга находится перекрест зритель-
ных нервов (chiasma opticum), кзади от которого лежит серый
бугор (tuber cinereum) Верхушка последнего переходит в ворон-
ку, на которой находится гипофиз (hypophysis)
Мост головного мозга у новорожденных занимает более вы-
сокое и горизонтальное положение, чем у взрослых, продолгова-
тый мозг тесно примыкает к скату В течение первых 2 лет
жизни мост и продолговатый мозг принимают более наклонное
положение, а к 12 годам занимают положение, типичное для
взрослого
Боковые отделы средней черепной ямки выполнены височными
долями Перекрест зрительных нервов, серый бугор, гипофиз, а
также сосцевидные тела занимают срединный ее отдел Кзади
от перечисленных образований лежат ножки мозга, между кото-
рыми находится четырехугольная ямка —fossa interpeduncular
К внутренней поверхности ножек прилежат глазодвигательные
нервы С боковой поверхностью ножек граничат блоковидные
нервы Мост и продолговатый мозг располагаются на скате в
задней черепной ямке Здесь берут свое начало V и XII пары
черепномозговых нервов
Мозжечок у новорожденных сравнительно небольшой, но на
первом году жизни он развивается быстрее других отделов
Быстрое увеличение массы мозжечка отмечается в период между
5-м и 11м месяцами, когда ребенок учится сидеть и ходить
Так, если к рождению ребенка масса мозжечка составляет
20 — 23 г, то к 3-му месяцу она удваивается, а на 5-м месяце —
утраивается К концу 9-го месяца мозжечок увеличивается в 4 ра
за, затем наступает относительно медленный его рост, однако
уже к 6-летнему возрасту масса мозжечка достигает нижней
границы массы его взрослого человека К рождению извилины
и борозды мозжечка слабо выражены С возрастом они стано-
вятся глубже, arbor vitae обрисовывается яснее
Кровоснабжение головного мозга осуществляется внутренними
сонными и позвоночными артериями Внутренняя сонная артерия
вступает в полость черепа через canalis caroticus и ложится в
27

одноименную борозду клиновидной кости Направляясь вперед,
артерия проходит сквозь толщу пещеристой пазухи и у канала
зрительного нерва делает изгиб вверх и кзади, отдавая первую
крупную ветвь — a ophtalmica Затем внутренняя сонная артерия
прободает твердую мозговую и паутинную оболочки и делится
на конечные ветви Передняя мозговая артерия начинается на
боковой поверхности турецкого седла и направляется в продол-
говатую щель мозга Правая и левая передние мозговые артерии
соединяются между собой передней соединительной артерией
Непосредственным продолжением внутренней сонной артерии
является средняя мозговая артерия Она располагается в глубине
латеральной борозды головного мозга, где отдает ветви к лоб-
ной, височной и теменной долям
Позвоночные артерии проникают в полость черепа через боль
шое затылочное отверстие Правая и левая позвоночные артерии,
сливаясь по средней линии основания головного мозга, образуют
основную артерию, от которой отходят задние мозговые артерии
Последние через аа communicantes posteriores анастомозируют
со средними мозговыми артериями Таким образом внутренние
сонные и позвоночные артерии замыкаются в единый арте-
риальный круг большого мозга (circulus arteriosus cerebri), име-
ющий важное значение в коллатеральном кровообращении го-
ловного мозга
Отток крови от головного мозга осуществляется в поверх
ностные и глубокие венозные сосуды Поверхностные сосуды
большей частью принимают кровь из коры головного мозга и
впадают в систему венозных синусов Глубокие вены собирают
кровь от глубоких структур головного мозга и, сливаясь, образуют
большую вену мозга (v cerebri magna), впадающую в прямой
синус (sinus rectus)
Артериальные и венозные сосуды головного мозга у детей
первых лет жизни развиты сравнительно слабо и не образуют
резких изгибов Сагиттальный размер артериального круга боль-
шого мозга у новорожденных может достигать 1,8 — 2 см
(у взрослых он равен 3 см) По мере роста ребенка увеличивают-
ся диаметр и длина мозговых сосудов, особенно на первом году
жизни Сосуды становятся более извитыми, постепенно погружа
ются в глубину борозд Быстрое увеличение размеров артериаль-
ного круга происходит несколько позднее (7 — 10 лет) У но
ворожденных он часто имеет форму девятиугольника, а в не-
которых случаях кольцо может быть и незамкнутым из-за не-
доразвития одной из коммуникационных ветвей, чаще задней
Слева диаметр сосудов артериального круга больше, чем справа
лицо
Пропорции лица новорожденного и подростка различны В осно-
вном это определяется соотношением размеров мозговой и лицевой
частей черепа Объем лицевого скелета в течение первого года
28

жизни составляет 13% объема черепа, к 8 годам — 18,3%, к 12 го-
дам — до 21,4%, а у взрослого человека — в среднем 40% Рост
лицевого скелета имеет волнообразный характер Периоды активно-
го роста первые 6 мес жизни, 3 — 5, 7 — 12, 16 — 19 лет
Под влиянием функциональной нагрузки жевательных и мими-
ческих мышц, челюстей изменяются пропорции частей лица, их
объем, размеры по отношению друг к другу Наибольшие измене-
ния претерпевает нижняя челюсть Основными зонами ее роста
являются угол и верхние отделы ветви, суставные отростки Рост
верхней челюсти особенно интенсивно идет в области швов и у
альвеолярного отростка, а также путем аппозиции Поражение
этих участков в детском возрасте ведет к нарушениям роста че
люстей и образованию различных деформаций как челюстей, так
и лица в целом
У новорожденных подкожная жировая клетчатка лица хорошо
выражена, особенно жировое тело щеки, связанное отрогами с
клетчаткой подвисочной ямки Жировое тело имеет гонкую соеди-
нительнотканную оболочку, которая фиксирует его к щечной
мышце Благодаря такой фиксации к окружающим тканям жиро
вое тело препятствует втягиванию мягких тканей лица в ротовую
полость по время сосания
С возрастом жировое тело щеки уплощается и несколько сме-
щается кзади, заходит за жевательную мышцу и располагается
между ветвью нижней челюсти и последним коренным зубом
Собственная фасция развита слабо, за исключением околоушной
области, где она формирует капсулу околоушной слюнной же
лезы
Мимические мышцы у новорожденного развиты достаточно хо
рошо, особенно в окружности носовых отверстий и ротовой щели
Они тесно прилежат друг к другу, связаны перемычками, а в
отдельных участках переплетаются мышечными волокнами
Поэтому их функция является сложным взаимносочетанным
актом
Жевательная группа мышц также сравнительно хорошо разви-
та, особенно височная и латеральная крыловидная мышцы За-
метная структурно-функциональная перестройка жевательных
мышц происходит на протяжении первых трех лет, а затем от
7 до 14 лет
Мягкие ткани лица имеют многочисленные сосуды с выражен-
ными анастомозами, благодаря чему раны лица хорошо заживают
и редко нагнаиваются Кровоснабжение лица осуществляется пре-
имущественно ветвями наружной сонной артерии лицевой и по-
верхностной височной артериями для поверхностных покровов и
верхнечелюстной для глубоких Лишь в области внутреннего угла
глаза из ветви внутренней сонной артерии — a ophtalmica отхо-
дит тыльная артерия носа, кровоснабжающая небольшой участок
кожи носа и анастомозирующая с угловой артерией — конечной
ветвью лицевой артерии
Отток крови происходит в систему поверхностных и глубоких
29

вен лица Поверхностная система представлена ветвями лицевой и
поверхностной височной вен Лицевая вена сопровождает одно-
именную артерию, располагаясь кзади от последней Начинаясь у
внутреннего угла глаза, вена идет вдоль основания носа до уровня
носогубной складки, а затем, отклоняясь несколько назад, пе-
ресекает нижнюю челюсть у переднего края жевательной мышцы
Глубокая венозная система лица представлена крыловидным ве-
нозным сплетением, располагающимся между ветвями нижней че-
люсти и крыловидными мышцами Из венозного сплетения фор-
мируются верхнечелюстные вены, впадающие в позадичелюстную
вену Поверхностная и глубокая вены лица имеют многочисленные
связи с венами глазницы и синусами твердой мозговой оболочки,
поэтому при гнойно-воспалительных процессах лица имеется
опасность гематогенного распространения инфекции в полость
черепа
Регионарные лимфатические узлы лица сосредоточены в под-
бородочной и поднижнечелюстной областях Значительное коли
чество лимфатических сосудов впадает в переднюю и заднюю
группу околоушных лимфатических узлов Часть лимфатических
сосудов глазницы, задних отделов рта, носа прерывается в лимфа-
тических узлах боковой стенки глотки и глубоких лимфатических
узлах шеи
Мимическая мускулатура лица иннервируется ветвями лице-
вого нерва
От лицевого нерва отходят rr buccales, r marginalis mandibulae,
г colli Перечисленные ветви лицевого нерва имеют радиальное
направление от точки, находящейся на 1,5 — 2 см книзу от на-
ружного слухового прохода При операциях разрезы на лице
целесообразно производить в соответствии с ходом ветвей лице-
вого нерва
Иннервация кожи лица, жевательной мускулатуры, а также
челюстно-подьязычной мышцы и переднего брюшка двубрюшной
мышцы осуществляется ветвями тройничного нерва
ОБЛАСТЬ РТА
В области рта выделяются губы, преддверие рта, полость рта и
зева
Губы покрыты уплотненной кожей с большим количеством
сальных желез Кожа красной каймы губ покрыта неороговеваю-
щим эпителием Красный цвет каймы губ обусловлен просвечи-
вающимися венозными сплетениями Вслед за слоем жировой
клетчатки следует мышечный массив губ m orbicularis oris, m le-
vator labii superioris, m levator anguli oris, m zygomaticus minor,
m zygomaticus major, m buccinator, m depressor labii interioris,
m depressor anguli oris Кровоснабжение губ осуществляют aa la-
biales superior et inferior, которые являются ветвями лицевой арте-
рии Кровь оттекает по сопутствующим венам Лимфатические
сосуды губ отводят лимфу в поднижнечелюстные, щечные, около-
30

ушные узлы, а также в поверхностные и глубокие лимфатические
узлы шеи Чувствительную иннервацию осуществляют n mentalis и
n maxillaris, двигательную — n acialis
Преддверие рта представляет собой полость, которая ограни
чена губами и щеками снаружи и альвеолярными отростками
челюстей с зубами и деснами изнутри У новорожденных оно
отграничено от полости рта десневым хрящом, расположенным
на месте будущих альвеолярных отростков верхней и нижней
челюстей
Слизистая оболочка при переходе с губ на десны образует
своды Она постепенно теряет подслизистую оболочку и прочно
фиксирована к надкостнице Проток околоушной слюнной железы
открывается на слизистой оболочке щеки выше уровня смыкания
десен Его устье находится чаще всего на уровне закладки верхне-
го моляра Диаметр отверстия — 0,25 мм, у старших детей —
0,8 мм Полость рта ограничена твердым и мягким небом, диафраг-
мой рта, альвеолярными отростками челюстей Сзади полость рта
переходит в ротоглотку
Твердое небо образовано небными отростками верхней челюс-
ти и горизонтальными пластинками небных костей У новорож-
денного твердое небо плоское, длиной 24 — 28 мм, шириной 21 —
24 мм Слизистая оболочка прочно сращена с надкостницей На
ее поверхности видны хорошо развитые поперечные складки, а по
средней линии — беловатая полоска Вблизи нее расположено 1 — 6
беловатых бугорков — боновские узелки, которые исчезают в те-
чении первых недель жизни
Мягкое небо состоит из слизистой и подслизистой оболочек
и мышечной основы Сзади по средней линии оно оканчивается
язычком, с боков переходит в боковую стенку зева и небные
дужки Каждая из последних в своей толще содержит мышцу
передняя — m palatoglossus, задняя — m palatopharyngeus
Полость рта у новорожденных из за малых размеров челюс-
тей и отсутствия зубов незначительна и полностью выполнена
языком По мере развития зубов увеличиваются размеры альвео-
лярных отростков челюстей, которые все более начинают высту-
пать над уровнем дна полости рта и неба Дно полости рта стано-
вится все более глубоким, а твердое небо — куполообразным
Дно, или диафрагма, полости рта формируется несколькими
мышцами Наиболее поверхностно лежат челюстно-подъязычные
мышцы, которые по средней линии образуют шов — raphe my-
lohyoidea Co стороны полости рта к ним прилегают mm ge-
niohyoidei, выше которых расположены mm genioglossi и слюнная
железа Здесь же находится и сосудисто-нервный пучок (n lin-
gualis, a et v profunda lingualis) Все эти образования покрыты
слизистой оболочкой, которая с нижних десен переходит на подъ-
язычные слюнные железы, mm genioglossi, а затем и нижнюю
поверхность языка
Язык представляет собой мощный мышечный орган, в котором
различают передний и задний отделы Слизистая оболочка на
31

верхней поверхности языка образует многочисленные сосочки, на
нижней поверхности она более гладкая, по средней линии имеется
уздечка, которая натянута между языком и нижней челюстью
Короткая уздечка может мешать полному объему движений язы-
ка, препятствовать у новорожденных полноценному заглатыванию
молока С боков от уздечки языка расположены выводные прото-
ки подчелюстных и подъязычных слюнных желез
Кровоснабжение языка осуществляется в основном язычной
артерией Чувствительная иннервация передних г/3 языка обес-
печивается язычным нервом (ветвь тройничного нерва), задней
трети — языкоглоточным нервом Вкусовые волокна задней трети
языка проходят в составе языкоглоточного и верхнего гортанного
нервов Мышцы языка иннервируются подъязычным нервом
Зев ограничен небными дужками, мягким небом и корнем
языка Между дужками имеются бухты, содержащие небные
миндалины Последние представляют собой одно из наиболее
крупных скоплений лимфоидной ткани Поверхность их неровная,
содержит большое количество крипт, или лакун, уходящих вглубь
миндалин Хронические воспалительные процессы (хронические
тонзиллиты) нередко требуют оперативного вмешательства При
удалении небных миндалин необходимо помнить, что нижний их
полюс сравнительно близко прилежит к внутренней сонной арте-
рии Небные миндалины входят в комплекс лимфоидных скоплений,
которые окружают глотку В этот комплекс наряду с небными
миндалинами входят глоточная и язычная, а также трубная
миндалина, лежащая у глоточного отверстия слуховой трубы
ЩЕЧНАЯ ОБЛАСТЬ
Кожа щечной области подвижна Подкожная жировая клетчат
ка развита хорошо К ней прилежит жировое тело щеки, осумко-
ванное капсулой В подкожном жировом слое лежат мимические
мышцы, нервы и кровеносные сосуды Среди последних наиболее
крупными являются лицевые артерия и вена Конечные ветви
лицевых сосудов (a et v angulares) у внутреннего угла глаза
соединяются с ветвями глазных артерий и вен Чувствительная
иннервация щечной области осуществляется ветвями тройничного
нерва Волокна лицевого нерва обеспечивают двигательную ин-
нервацию мимических мышц За подкожной клетчаткой, мими-
ческими мышцами и жировым телом щеки следует fascia buc-
copharyngea, глубже которой лежит щечная мышца
ОКОЛОУШНО-ЖЕВАТЕЛЬНАЯ ОБЛАСТЬ
Область ограничена сверху скуловой дугой, снизу — нижним
краем нижней челюсти, спереди — передним краем жевательной
мышцы, сзади — наружным слуховым проходом, концом сосце-
видного отростка, передним краем грудино-ключично-сосцевидной
мышцы Внизу околоушная слюнная железа отделена от подче-
32

люстной плотной фасцией, которая связывает угол нижней че-
люсти с влагалищем грудино-ключично-сосцевидной мышцы
Кожа околоушно-жевательной области подвижна, легко бе-
рется в складку Подкожная клетчатка хорошо развита, в ней
проходят многочисленные ветви лицевого нерва Собственная фас-
ция плотная, фиксирована к костным выступам скуловой дуге,
нижнему краю и углу нижней челюсти Она формирует капсулу
околоушной слюнной железы, ее протока и жирового тела щеки
Наружный листок капсулы плотный, от него внутри железы отхо-
дят соединительнотканные перегородки, которые разделяют ее
на дольки Внутренний листок капсулы околоушной слюнной же-
лезы истончен, имеет дефекты, его отроги теряются в окологло-
точном пространстве Благодаря наличию дефектов во внутреннем
листке капсулы околоушной слюнной железы облегчается пере-
ход гнойного процесса из одного пространства в другое «Слабым»
местом фасциального ложа железы является верхний его край,
прилежащий к хрящевой части наружного слухового прохода
При паротите наблюдается прорыв гноя в наружный слуховой
проход Околоушная слюнная железа имеет неправильную форму
Передний край ее заходит на наружную поверхность жевательной
мышцы, верхний граничит с наружным слуховым проходом
Внутренняя часть слюнной железы выполняет позади нижнече-
люстную ямку, которая у детей хорошо выражена Глоточный
отросток, лишенный фасциального покрова, внедряется в щель
между шиловидным отростком и внутренней крыловидной мыш-
цей и достигает переднего угла окологлоточного пространства
Выводной проток железы у новорожденных лежит несколько ни-
же, чем у взрослых, имеет дугообразный ход, выпуклостью обра-
щенный кверху Проекция протока соответствует линии, идущей
от основания мочки уха к середине расстояния между носогубной
складкой и верхней губой У детей более старшего возраста он
располагается на один поперечник пальца ниже и параллельно
скуловой дуге
В ложе околоушной слюнной железы проходят наружная сон-
ная артерия и занижнечелюстная вена, окруженные паренхимой
внутренней части железы Наружная сонная артерия делится
здесь на конечные свои ветви верхнечелюстную, заднюю ушную
и поверхностную височную Занижнечелюстная вена лежит кнару-
жи от артерии
Толщу околоушной слюнной железы пронизывает лицевой
нерв Он появляется из шилососцевидного канала и, немного
спустившись, делает резкий поворот вверх, вступая в ложе
железы
У детей лицевой нерв лежит в толще околоушной железы
более поверхностно, чем у взрослых в возрасте 1 года он нахо
дится на глубине 12 мм, 7 лет— 14 мм, 12—16 лет— 15 мм,
20 лет — 20 мм В ложе околоушной слюнной железы, а также
в ее ткани лежат лимфатические узлы, которые принимают лимфу
от тканей лица и свода черепа
33

ГЛУБОКАЯ ОБЛАСТЬ ЛИЦА
Глубокая область лица расположена между ветвью нижней
челюсти (снаружи) и бугром верхней челюсти (спереди), наруж-
ной пластинкой крыловидного отростка и частью височной поверх-
ности большого крыла клиновидной кости с внутренней стороны
Сзади к этой области прилежит околоушная слюнная железа,
сверху — основание черепа Здесь располагаются образования
жевательного аппарата, поэтому эту область называют также
челюстно-жевательной Н И. Пирогов впервые описал клетчаточ-
ные пространства глубокой области лица Здесь различают 4 клет-
чаточных пространства у бугра верхней челюсти, в височно-крыло-
видном промежутке (между височной и наружной крыловидной
мышцами), в межкрыловидном промежутке и между головками
наружной крыловидной мышцы
Клетчатка у бугра верхней челюсти сообщается с клетчаткой
височно-крыловидного промежутка, между головками наружной
крыловидной мышцы, крылонебной ямки и щечной области Жиро-
вое тело щеки во всех случаях отделено от подвисочной ямки фас-
циальным листком
Клетчатка межкрыловидного промежутка сообщается с около-
глоточным крыловидно-челюстным пространством и клетчаткой
между головками наружной крыловидной мышцы
Другой межкрыловидный промежуток ограничен обеими
крыловидными мышцами В обоих промежутках проходят сосуды
и нервы Поверхностнее всего расположено венозное сплетение —
plexus pterygoideus Оно представляет собой густую сеть сосудов,
сопровождающих ветви верхнечелюстной артерии Кровь из этого
сплетения оттекает в занижнечелюстные вены Крыловидное ве-
нозное сплетение большей частью лежит на наружной поверх-
ности латеральной крыловидной мышцы, т е в височно-крыловид-
ном промежутке Другая часть этого сплетения располагается на
глубокой поверхности латеральной крыловидной мышцы Венозное
сплетение прикрывает верхнечелюстную артерию, от которой
отходят многочисленные ветви аа alveolares superior et interior,
a meningea media, aa temporales profunda anterior et posterior и др
Нервы глубокой области лица занимают самое глубокое по-
ложение Они являются ветвями нижнечелюстного нерва Послед-
ний выходит из полости черепа через овальное отверстие и вскоре
распадается на язычный и нижний альвеолярный нервы
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ШЕИ
У новорожденного верхняя граница шеи соответствует услов-
ной линии, проведенной по нижнему краю нижней челюсти назад
до затылочного бугра Нижней фаницей служит горизонтальная
плоскость, проведенная на уровне яремной вырезки У детей пре-
пубертатного периода, когда становятся заметными костные
ориентиры, верхняя граница шеи проводится по нижнему краю
34

нижней челюсти к верхушке сосцевидного отростка и далее по
верхней выйной линии до затылочного бугра Нижняя граница
идет по яремной вырезке грудины, через грудино-ключичное со-
единение и далее по линии, соединяющей акромиальный отросток
лопатки с остистым отростком CVM Область шеи делится на два
отдела передний, или собственно шею, и задний, или выйную
область Границей между ними служит условная плоскость, про-
веденная фронтально через поперечные отростки шейных позвон-
ков Анатомическое разграничение указанных отделов происходит
за счет отрогов собственной фасции шеи, прикрепляющихся к
поперечным отросткам шейных позвонков
У новорожденного из-за высокого стояния грудной клетки
(яремная вырезка проецируется на С,) шея относительно корот-
кая Форма ее цилиндрическая В дальнейшем форма шеи опре-
деляется конституциональными особенностями и находится в пря-
мой зависимости от пола и возраста
Среди костных ориентиров шеи практическое значение имеет
сонный бугорок, который расположен на поперечном отрост-
ке CV| У новорожденного он незначителен и имеет хрящевое
строение Оссифицируется бугорок у детей предшкольного перио-
да У новорожденного при откинутой назад голове он проеци-
руется на границе средней и нижней трети, а в препубертатном
периоде и старше — на середине расстояния между углом нижней
челюсти и ключицей Здесь можно прижать общую сонную арте-
рию и таким образом временно остановить кровотечение при пов-
реждении сонных артерий У новорожденного пальпируется подъ-
язычная кость, а ниже ее — щитовидный хрящ, который у маль-
чиков в пубертатном периоде образует выпуклость, особенно
отчетливо заметную у худощавых (адамово яблоко) По верхнему
краю щитовидного хряща обычно удается прощупать его вырезку
Последняя соответствует проекции голосовых связок
На переднебоковых поверхностях шеи у новорожденного
грудино-ключично-сосцевидные мышцы не контурируются Они
становятся заметными в предшкольном периоде, но отчетливо
выражены в препубертатном периоде Надключичная ямка выявля-
ется одновременно с контурами грудино-ключично-сосцевидной
мышцы В пределах надключичной ямки при опущенном плече
можно прощупать пучки плечевого сплетения и определить пуль-
сацию подключичной артерии При осмотре шеи детей препубер-
татного возраста со слабо развитой подкожной жировой клетчат-
кой становятся видными подкожные вены шеи наружная яремная
вена и ее ветви, которые набухают при физическом напряжении и
кашле
Проекционную линию общей сонной артерии определяют у
новорожденного, как и у взрослого, при положении головы, повер-
нутой в противоположную сторону Верхняя точка проекционной
линии находится на середине расстояния между углом нижней
челюсти и сосцевидным отростком, нижняя — в области грудино-
ключичного сочленения Место слияния левой внутренней яремной
35

и левой подключичной вен (венозный угол Пирогова) соответст-
вует углу, образованному задним краем грудино-ключично-сосце-
видной мышцы и ключицей
ПОВЕРХНОСТНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ШЕИ
У новорожденного кожа передних отделов шеи тонкая, под
вижная В задних и боковых отделах она имеет 1—2 поперечные
складки, более плотная и прочнее спаяна с подлежащими тканями
Подкожная мышца шеи у новорожденного имеет вид тонкой плас
тинки, начинается от грудной и дельтовидной фасций и покрывает
переднюю и боковую поверхности шеи Она прикрепляется к
нижнему краю нижней челюсти, жевательной фасции, а часть ее
волокон вплетается в мышцу, опускающую нижнюю губу Мышца
располагается в тонких листках поверхностной фасции шеи
Между поверхностной и собственной фасциями располагаются
поверхностные сосуды и нервы шеи У новорожденных наружная
яремная вена формируется несколько ниже уровня угла нижней
челюсти из задней ушной и ветвей позадинижнечелюстной вен,
направляется вниз, в надключичную ямку, пересекая косо в верх-
ней трети грудино-ключично-сосцевидную мышцу на уровне сред
ней трети
Наружная яремная вена у новорожденных имеет диаметр
1,7 мм и впадает во внутреннюю яремную или подключичную
вену или в венозный угол Передняя яремная вена располагается
вдоль внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы
Вены шеи окружены фасциальными листками, с которыми они
плотно спаяны В силу этого при неполном повреждении вен
стенки их не спадаются, зияют, что создает опасность развития
воздушной эмболии
Поверхностные нервы шеи являются передними ветвями шей
ного сплетения, за исключением ветви лицевого нерва, иннер-
вирующей подкожную мышцу шеи Они выходят в подкожную
клетчатку шеи на середине заднего края грудино-ключично сосце-
видной мышцы
ФАСЦИИ И КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ШЕИ
У новорожденного фасции тонкие и уплотняются по мере
развития мышц и органов шеи Наибольшего развития они дости-
гают в 20—25-летнем возрасте Межфасциальные щели у ново-
рожденных содержат незначительное количество рыхлой клет-
чатки, которая заметно утолщается к 7 годам и в период полового
созревания Тонкость фасциальных образований шеи, рыхлое сое
динение их с окружающими органами создают условия для обра-
зования распространенных гнойных процессов
Первая, или поверхностная, фасция шеи (fascia colli superficia-
lis) у новорожденного очень тонкая и является частью общей по-
верхностной фасции тела Поверхностная фасция в переднебоко-
36

вых отделах шеи расщепляется на два листка, между которыми
располагается подкожная мышца шеи Вторая фасция, или поверх-
ностный листок собственной фасции шеи (lamina siperficialis
fasciae propriae), также слабо развита и имеет вид тонкого листка,
который охватывает шею в виде футляра
В боковых отделах от нее отходят перегородки, прикрепляю-
щиеся к поперечным отросткам шейных позвонков Спереди по
средней линии шеи вторая фасция срастается с третьей, образуя
белую линию шеи Сзади вторая фасция прикрепляется к остис-
тым отросткам позвонков В области грудино-ключично-сосцевид-
ных и трапециевидных мышц она расщепляется на два листка
поверхностный и глубокий, образуя фасциальные влагалища для
указанных мышц Сверху фасция прикрепляется к краю нижней
челюсти За счет листков этой фасции формируется ложе для
подчелюстной слюнной железы Внизу вторая фасция прикреп-
ляется к переднему краю грудины, грудино-ключичному соеди-
нению и ключице Третья фасция, или глубокий листок собствен-
ной фасции шеи, имеет форму трапеции, верхняя граница которой
образована подъязычной костью Внизу третья фасция фиксирована
к заднему краю грудины, грудино-ключичному сочле-
нению и ключице С боков третья фасция ограничена лопа-
точно-подъязычными мышцами, для которых она образует влага-
лище
Четвертая фасция, или внутришейная фасция (fascia endo-
cervicalis), делится на пристеночную и висцеральную пластинки
Первая образует тонкую соединительнотканную влагалищную обо-
лочку, общую для всех внутренних органов шеи, которая охваты-
вает каждый орган в отдельности, формируя для них собственную
капсулу Пятая фасция шеи, или предпозвоночная фасция (fascia
praevertebralis), развита у новорожденных лучше всего и представ-
лена плотной соединительнотканной пластинкой, которая покры-
вает спереди позвоночник и лежащие на нем предпозвоночные
и лестничные мышцы В боковых отделах она срастается с попе-
речными отростками шейных позвонков, вверху позади глотки — с
основанием черепа, а внизу она опускается в грудную полость,
где и фиксируется к телу IV грудного позвонка
Описанные фасции имеют значение в фиксации органов шеи.
Знание их необходимо и для правильной оценки путей распростра-
нения гнойной инфекции (затеков) по клетчаточным пространст-
вам шеи Так, влагалище грудино-ключично-сосцевидной мышцы
может явиться местом скопления гнойных масс при воспалении
мышц или прорвавшихся из области сосцевидного отростка
Клетчаточное пространство ложа подчелюстной слюнной железы
содержит незначительное количество клетчатки, а также лимфа-
тические узлы, принимающие лимфу от нижней губы, дна полости
рта и языка Рыхлая клетчатка этой железы по ходу ее протока
достигает дна полости рта, а по ходу лицевой артерии сообщается
с сосудистой щелью шеи
Над яремной вырезкой грудины между второй и третьей фас-
37

циями находится надгрудинное межапоневротическое клетчаточ-
ное пространство — spatium intraaponeuroticum suprasternale По-
зади грудино-ключично-сосцевидной мышцы оно сообщается со
слепым мешком — saccus coecus retrosternocleidomastoidea Пре-
трахеальное клетчаточное пространство располагается на передней
поверхности трахеи между пристеночной и висцеральной пластин-
ками четвертой фасции и отделено от клетчатки переднего средосте-
ния лишь тонкой фасциальной пластинкой Она перфорирована
кровеносными и лимфатическими сосудами, поэтому гнойно-воспа
лительные процессы претрахеального пространства шеи легко
переходят в переднее средостение
Между четвертой и пятой фасциями позади пищевода и глотки
располагается позадивисцеральное клетчаточное пространство,
переходящее в клетчатку заднего средостения Флегмоны позади-
висцерального пространства развиваются при повреждениях шей-
ного отдела пищевода, а также при прорыве гноя из заглоточных
абсцессов Сосудистое влагалище содержит сосудисто-нервный
пучок, жировую клетчатку и большое количество лимфатических
узлов Развитие флегмон сосудистого влагалища обычно связано
с вторичным поражением лимфатических узлов, например, при
осложненных ангинах и других заболеваниях челюстно-лицевой
области
В латеральном треугольнике шеи находится обширное боковое
клетчаточное пространство шеи, которое имеет широкое сообще-
ние с клетчаткой соседних областей поддельтовидным клетчаточ-
ным пространством, клетчаткой выйной, лопаточной, подмышечной
областей, сосудистой щелью подключичных сосудов, средостением
ОБЛАСТИ ШЕИ
Срединной линией, проведенной от подбородочного выступа
к яремной вырезке грудины, передняя поверхность шеи делится
на правую и левую половины В каждой из них выделяют два
больших треугольника внутренний и наружный
Внутренний треугольник ограничен краем нижней челюсти,
грудино-ключично-сосцевидной мышцей, срединной линией шеи,
наружный треугольник — ключицей, трапециевидной мышцей,
грудино-ключично-сосцевидной мышцей
В пределах внутреннего треугольника выделяют подчелю-
стной и сонный треугольники
ТОПОГРАФИЯ ПОДНИЖНЕЧБЛЮСТНОГО ТРЕУГОЛЬНИКА
Поднижнечелюстной (подчелюстной) треугольник образован
краем нижней челюсти, передним и задним брюшками двубрюш-
ной мышцы Покрывающая треугольник кожа подвижна и легко
растяжима, у детей часто образует складки Подкожная клетчатка
может достигать толщины 3—4 мм В ее толще лежат rr cutaneus
colli шейного сплетения Поверхностная фасция тонкая, ход
38

волокон подкожной мышцы шеи почти вертикальный, здесь же
проходят rr colli n facialis, иннервирующие эту мышцу Между
первой и второй фасциями лежат поверхностные лимфатические
узлы
В ложе подчелюстного треугольника лежит подчелюстная
слюнная железа овальной формы Длина железы — 2,5—3,5 см,
толщина—1,5 см, масса 7—15 г Различают три поверхности
железы наружную, внутреннюю, нижнюю Наружная поверхность
частично соприкасается с телом нижней челюсти, формируя на
ее внутренней поверхности одноименную ямку, а частично выхо-
дит из-под края челюсти и соприкасается с мягкими покровами
шеи Внутренняя поверхность железы прилежит к челюстно-
подъязычной и подъязычно-язычной мышцам, составляющим дно
подчелюстного треугольника Нижняя поверхность остается
на всем протяжении свободной и обращена к мягким покровам
шеи
Подчелюстная слюнная железа окружена плотной капсулой,
образованной второй фасцией шеи Последняя на уровне подъ-
язычной кости расщепляется на два листка поверхностный и
глубокий Поверхностный листок прикрепляется к краю нижней
челюсти и покрывает железу снаружи Глубокий листок, более
тонкий, прикрепляется к челюстно-подъязычной линии нижней
челюсти и покрывает внутреннюю поверхность железы У полюсов
железы оба листка срастаются, при этом у заднего полюса они
образуют плотную фасциальную перегородку, разделяющую око-
лоушную и подчелюстную железы Таким образом, ложе подче-
люстной слюнной железы оказывается полностью замкнутым
Капсула свободно окружает железу, не срастается с ней, будучи
разделенной слоем рыхлой клетчатки В ее толще, главным обра-
зом у верхнего края и заднего полюса, а часто и в толще самой
железы лежат подчелюстные лимфатические узлы, собирающие
лимфу от подчелюстной области, языка, верхней и нижней
губы, нижней челюсти Это необходимо учитывать при опера-
тивных вмешательствах по поводу злокачественных новообразо-
ваний
Задний полюс подчелюстной железы частично прикрыт сна-
ружи шилоподъязычной мышцей Здесь в промежутке между
мышцей и краем нижней челюсти задний полюс железы пересе-
кают два сосуда (лицевая вена — с наружной, а лицевая арте-
рия — с внутренней поверхности) Оба сосуда сопровождает
рыхлая клетчатка, по ходу которой гнойный процесс из ложа
подчелюстной железы может распространяться в сосудистую
щель шеи
От внутренней поверхности железы отходит выводной проток
(ductus submandibularis) длиной 5—7 см с шириной просвета
2—4 мм Окруженный рыхлой клетчаткой, он направляется впе-
ред и вверх в щель между челюстно-подъязычной и подъязычно-
язычной мышцами, откуда проникает под слизистую оболочку
Дна полости рта В области щели ниже протока проходит подъ-
39

язычный нерв в сопровождении язычной вены, а выше протока
лежит язычной нерв
Если удалить подчелюстную слюнную железу, рыхлую клет-
чатку, лимфатические узлы и приподнять глубокий листок второй
фасции, то открываются мышцы, составляющие дно подчелюстно-
го треугольника, и проходящие по нему сосуды и нервы Передний
отрезок дна треугольника, соответствующий переднему брюшку
двубрюшной мышцы, формируется челюстно-подъязычной мыш-
цей, задний отрезок дна — подъязычно-язычной мышцей Послед-
няя лежит несколько глубже, ее передний отдел оказывается
прикрытым снаружи челюстно-подъязычной мышцей Таким
образом, между обеими мышцами образуется щель, через которую
проходят выводной проток подчелюстной железы, подъязычный
нерв в сопровождении язычной вены, n lingualis
В верхней части подчелюстного треугольника по наружной
поверхности проходят в переднем отрезке дна параллельно
краю нижней челюсти a submentalis (ветвь a facialis) в сопро-
вождении n mylohyoideus (ветвь n alveolaris inferior), питающие
и иннервирующие челюстно-подъязычную мышцу и переднее
брюшко m digastricus, в заднем отрезке дна — n lingualis (ветвь
nmandibularis), осуществляющий чувствительную иннервацию
слизистой оболочки полости рта и языка
В нижней части подчелюстного треугольника в направлении
сзади кпереди, снизу вверх проходят n hypoglossus и v lingualis
Здесь для перевязки язычной артерии выделяют небольшой
участок — треугольник Пирогова Его сторонами являются n hypo-
glossus (сверху), промежуточное сухожилие двубрюшной мышцы
(снизу), задний край челюстно-подъязычной мышцы (спереди)
Дном треугольника является подъязычно-язычная мышца
Раздвигая ее волокна и оттянув язычную вену вверх, можно
обнаружить a lingualis
У новорожденного подчелюстная слюнная железа еще недо
статочно развита Она имеет овальную или бобовидную форму,
длина ее 14 мм, ширина 9 мм, толщина 9 мм, масса около 1 г
Длина выводного протока железы 28 мм Железа занимает верхне-
заднюю часть треугольника, остальное пространство занято
рыхлой клетчаткой После рождения ребенка железа усилен-
но развивается Ее масса к 3 мес удваивается, к году — утраива-
ется.
Среди аномалий отмечают врожденное отсутствие подче-
люстной слюнной железы, что чаще наблюдается у лиц мужского
пола, на правой стороне, реже — с обеих сторон, очень редко —
слева Железа может занимать атипичное положение, например
рядом с подъязычной слюнной железой, и может быть ошибочно
принята за увеличение последней Врожденное отсутствие около
ушной железы может сопровождаться увеличением поднижне-
челюстной слюнной железы соответствующей стороны Поднижне
челюстная и околоушная слюнные железы могут иметь общий вы-
водной проток
40

ТОПОГРАФИЯ СОННОГО ТРЕУГОЛЬНИКА
У детей, как и у взрослых, сонный треугольник ограничен
сверху задним брюшком двубрюшной и шило-подъязычной мышц,
сзади — передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы,
передненижняя граница образована лопаточно-подъязычной
мышцей (рис 10, 11) Большая часть сонного треугольника
прикрыта широкой подкожной мышцей шеи, за которой следует
вторая фасция На поверхности последней или в расщеплении
ее волокон располагаются истоки передней и наружной яремных
вен, а также кожные ветви шейного сплетения После рассечения
второй фасции шеи и разъединения сосудистого влагалища в
пределах сонного треугольника обнажаются внутренняя яремная
Рис 10 Топография сонного и поднижнечелюстного треугольников
1, 4 — двубрюшная мышца, 2 — лицевые артерия и вена 3 — поднижнечелюс
ная железа, 5 — подъязычная кость 6 — внутренняя яремная вена и внутрен
артерия, 7 — большой ушной нерв, 8 — общая сонная артерия, 9 — наружш
вена. К) — поперечный нерв шеи, II — груди но ключично сосцевидная мышца
чца, IЪ — грудино и
—,._.. т .... .. —передняя яремная вена, 1С
наружная сонная артерия, 20 — челюстно подъязычная м

14 1312 11
Рис П Глубокие образования шеи
1 — поверхностная височная артерия 2 — подъязычный нерв 3 — лицевая артерия 4 —
поднижнечелюстная слюнная железа, 5 — язычная артерия, 6 — верхняя щитовидная арте
рия, 7 — грудино подъязычная мышца, 8 — общая сонная артерия 9 — груди но щитовид
ная мышца 10, 21 — грудино ключично сосцевидная мышца 11 — плече! оловной ствол
12 — плечеголовная вена 13 — щитовидно шейный ствол, 14 — подключичная артерия,
15 — позвоночная артерия, 16 — передняя лестничная мышца и диафрагмальный нерв
17 — плечевое сплетение, 18 — симпатический ствол 19 — блуждающий нерв 20 — внут
ренняя сонная артерия, 22 — внутренняя яремная вена (пересечена)
вена и сонные артерии По передней наружной поверхности сосу-
дистого влагалища проходит шейная петля Она представляет
собой анастомоз ветвей II—III шейных нервов с нисходящей
ветвью подъязычного нерва У детей внутренняя яремная вена
занимает наиболее поверхностное положение Она является
главным сосудом, отводящим кровь из полости черепа, и имеет
у новорожденного диаметр 5—10 мм В пределах сонного тре-
42

угольника она принимает общую лицевую вену Последняя у ново-
рожденного представлена коротким (1 —1,5 см), но широким
стволом (3—4 мм), образованным путем слияния vvretroman-
dibulares и thyreoideus superior У верхнего края места впадения
общей лицевой вены во внутреннюю яремную лежит лимфати-
ческий узел (nodus lymphaticus jugulodigastricus) Глубже и ме-
диальнее внутренней яремной вены у новорожденного проходит
общая сонная артерия диаметром 3—4 мм На уровне верхнего
края щитовидного хряща находится бифуркация общей сонной
артерии На месте деления артерия имеет небольшое выбухание
стенок (каротидный синус) Здесь же находится каротидный
клубок Область бифуркации общей сонной артерии представляет
собой рефлексогенную зону, нервы которой принимают участие
в регуляции дыхания и кровообращения Нервы каротидной зоны
образованы ветвями n glossopharyngeus, n vagus, truncus symphati-
cus Взаимоотношения наружной и внутренней сонных артерий
отличаются непостоянством и возрастной изменчивостью В ти-
пичных случаях наружная сонная артерия занимает наиболее
переднее положение, тогда как внутренняя сонная артерия лежит
кзади и несколько латеральнее предыдущей Первая ветвь на-
ружной сонной артерии — a thyreoidea superior — начинается
в области бифуркации общей сонной артерии и направляется вниз
к боковой поверхности гортани и щитовидной железы Выше
верхней щитовидной лежит язычная артерия, начало которой
соответствует уровню большого рожка подъязычной кости Языч-
ная артерия направляется вверх и медиально уходит под задний
край подъязычной мышцы На уровне отхождения язычной
артерии располагается начало восходящей глоточной артерии
(a pharyngea ascendens) Это единственная ветвь, которая начи-
нается от внутренней поверхности наружной сонной артерии Над
дугой подъязычного нерва лежит лицевая артерия, которая на
правляется вверх под заднее брюшко двубрюшной мышцы, затем
она прободает глубокий листок второй фасции шеи и ложится
на внутреннюю поверхность подчелюстной слюнной железы От
задней поверхности наружной сонной артерии отходят всего лишь
две ветви — a occipitalis и a auricularis posterior Затылочная
артерия идет вдоль заднего края двубрюшной мышцы и далее
ложится в борозду затылочной артерии височной кости Выше
затылочной артерии можно отыскать заднюю ушную артерию
В пределах сонного треугольника в общем сосудистом вла
галище между артерией и веной лежит блуждающий нерв От его
нижнего узла, расположенного вблизи основания черепа, отходит
верхний гортанный нерв Последний наиболее доступен на уровне
большого рожка подъязычной кости, где он выходит из-под
переднего края наружной сонной артерии Внутренняя ветвь верх-
него гортанного нерва идет в сопровождении верхней гортанной
артерии к щитоподъязычной мембране и иннервирует слизистую
оболочку гортани выше уровня голосовой щели Наружная ветвь
достигает перстнещитовидной мышцы У новорожденных и детей
43

Рис 12 Боковой треугольник шеи
1 — груди но ключично-сосцевидная мышца, 2 — внутренняя сонная артерия, 3 — наруж
ная сонная артерия, 4 — внутренняя яремная вена, 5 — наружная яремная вена, 6 —
поперечный нерв шеи, 7 — надключичные нервы 8 — передняя лестничная и лопаточ
но подъязычная мышцы, 9 — пок ночичная вена, 10 — средняя лестничная мышца, 11 —
задняя лестничная мышца, 12 — трапециевидная мышца, 13 — мышца, поднимающая
лопатку, 14 — ременная мышца шеи IS — большой ушной нерв
шейный отдел симпатического нерва лежит кнутри от сосудистого
влагалища шеи под предпозвоночной фасцией Его легко обна-
ружить, если внутреннюю яремную вену и общую сонную артерию
отвести в сторону На уровне бугорков поперечных отростков
II—III, а иногда и IV шейных позвонков находится верхний
шейный симпатический узел Ниже этого узла симпатический
ствол выходит из-под предпозвоночной фасции и прилежит не-
посредственно к задней поверхности сосудисто-нервного пучка
шеи
На уровне поперечного отростка V шейного позвонка позади
места перекреста нижней щитовидной и сонной артерий часто
располагается небольшой по величине средний шейный симпати-
ческий узел, а на уровне поперечного отростка VII шейного
позвонка — нижний шейный симпатический узел Последний
44

очень часто сливается с первым, а иногда и вторым грудным
симпатическим узлом, образуя крупный ganglion cervicothoracicum
(ganglion stellatum) Расположенный на длинной мышце шеи, он
прикрыт спереди подключичной и позвоночной артериями, а своим
нижним полюсом прилежит к куполу плевры
Шейные симпатические узлы имеют связи между собой,
нервами шейного сплетения, а также блуждающим нервом Они
принимают участие в иннервации сердца и других органов грудной
полости, головы и шеи Наилучший эффект от шейной ваго-
симпатической блокады достигается, когда анестезирующий
раствор распространяется между четвертой и пятой фасциями
Основные сосудисто-нервные образования бокового треугольника
шеи представлены на рис 12
ГОРТАНЬ
У новорожденного гортань имеет длину 1,5 см, окружность
в наиболее широкой части — 1,6 см Как и у взрослого человека,
гортань занимает на шее срединное положение Ее верхняя гра-
ница соответствует II, а нижняя — IV шейному позвонку
При осмотре зева новорожденного можно видеть надгортанник,
соприкасающийся своим верхним краем с язычком мягкого
неба
Гортань новорожденного имеет воронкообразную форму
с широким основанием, обращенным вверх
Спереди гортань прикрыта фасциями и мышцами, лежащими
ниже подъязычной кости На передней поверхности ее лежит
щитовидная железа С боков к ней прилежит сосудисто-нервный
пучок шеи Внизу гортань переходит в трахею, образуя при этом
тупой угол, равный приблизительно 160°, открытый в сторону
позвоночника
У новорожденных хрящи гортани тонкие, эластичные, легко
сжимаются и расправляются У щитовидного хряща боковые
пластинки соединяются под тупым углом посредством непарного
клинообразного хряща, отсутствующего у взрослого человека
Верхняя срединная вырезка относительно шире и мельче Верхние
рога короткие У перстневидного хряща сравнительно широкая и
низкая пластинка, которая отклонена кзади, чем и объясняется
наличие тупого угла при соединении гортани с трахеей Дуга
перстневидного хряща узкая Черпаловидные хрящи слабо разви-
ты Надгортанник относительно короткий и имеет вид полу-
трубки Мелкие хрящи (рожковидные, клиновидные) хорошо
развиты
Щитоподъязычная мембрана развита у новорожденного очень
слабо Она очень тонкая и короткая Поэтому подъязычная
кость почти граничит с верхним краем щитовидного хряща
Фиброэластическая мембрана развита хорошо Ее нижний край
образует преддверную связку, которая в сравнении со взрослыми
расположена более высоко и имеет плоскую форму Голосовые
45

связки хорошо выражены, их длина почти равна длине голосовой
щели и в среднем составляет 5 мм
Мышцы гортани развиты слабо, это особенно касается черпа-
ловидно-надгортанных и щитовидно-надгортанных мышц Голосо
вые мышцы также не сформировались окончательно Они упло
щены и еще не входят в состав голосовой складки
Вход в гортань у новорожденных имеет круглую форму
(4X3,3 мм) Преддверие гортани короткое (12 мм), на задней
стенке в ее полость выступают черпаловидные хрящи
Средний отдел гортани ограничен у новорожденных двумя
плоскими и слабовыраженными складками сверху — преддвер-
ными, снизу — голосовыми Форма среднего отдела гортани в по-
перечном сечении воронкообразная, в сагиттальном — цилиндри-
ческая Поперечный размер полости на уровне преддверных
складок — 2,5 мм, на уровне голосовых складок — 1 мм Передне-
задний размер на уровне преддверных и голосовых складок —
6,5 мм
Между преддверными и голосовыми складками находятся от-
верстия, ведущие в желудочки гортани У новорожденного они
сравнительно крупные, их форма и расположение варьируют
Верхний слепой отросток желудочков располагается на уровне
верхнего края щитовидного хряща, а в части случаев даже до-
стигает корня языка
Нижний отдел гортани по своей структуре мало отличается
от гортани взрослого человека
С ростом ребенка увеличиваются размеры хрящевой гортани,
изменяется их строение и положение У щитовидного хряща
удлиняются рога Постепенно изменяется и взаиморасположение
пластинок хряща В пубертатном периоде они становятся под
углом друг к другу, образуя характерный для лиц мужского пола
гортанный выступ Вследствие непропорционального роста изме-
няется форма пластины перстневидного хряща в период раннего
детства — из квадратной в трапециевидную, а в пубертатный
период — в шестигранник Одновременно изменяется и положение
пластинки — из косого в вертикальное Вследствие этого угол,
образуемый осью гортани и трахеи, постепенно увеличивается
и к концу предшкольного периода становится равным приблизи-
тельно 175°, а к концу препубертатного периода — 180° У черпа-
ловидных хрящей к концу предшкольного периода развиваются
голосовой и мышечный отростки, а надгортанник приобретает
типичную форму
С ростом ребенка вход в гортань постепенно приобретает
круглую форму Преддверная часть постепенно углубляется Голо-
совая щель к концу предшкольного периода отчетливо делится на
межперепончатую и межхрящевую части Ее переднезадний
размер к концу периода младенчества достигает 8 мм, к 3 годам —
10 мм, к 7 годам — 12,5 мм, к 13 годам — 14 мм Соответственно
увеличивается и ширина голосовой щели — от 5 до 10 мм Желу-
дочки гортани относительно уменьшаются в размерах
46

ТРАХЕЯ
Трахея является непосредственным продолжением гортани
У новорожденного ее верхняя граница проецируется на уровне
III—IV шейного позвонка, нижняя граница шейного отдела трахеи
соответствует I грудному позвонку В состав шейного отдела
трахеи входят 8—11 хрящевых полуколец, что составляет 3/s об-
щей длины трахеи (35 мм) У новорожденного они тонкие, мягкие,
нередко вилообразно расщепленные Первое хрящевое полу-
кольцо отличается своей высотой и может быть сращено спереди
с дугой перстневидного хряща Перепончатая часть широкая
и содержит значительное количество гладких мышечных волокон
С помощью последних регулируется величина просвета трахеи
Форма трахеи у новорожденного воронкообразная, широким осно-
ванием обращенная вверх Ее поперечник в верхних отделах равен
10 мм, в средних — 8 мм
Трахея проходит почти вертикально вниз В редких случаях
она может иметь S-образную форму К передней поверхности
трахеи прилежит вилочковая железа С боков трахеи располага-
ются доли щитовидной железы Ее перешеек пересекает трахею
на уровне 1—2 хрящевых полуколец Он плотно фиксирован
к нижнему краю кольца перстневидного хряща и подлежащим
полукольцам трахеи Ниже перешейка щитовидной железы до
уровня яремной вырезки грудины располагается претрахеальное
клетчаточное пространство В нем заложены лимфатические узлы,
венозное сплетение и щитовидные вены В претрахеальном клетча-
точном пространстве в 10% случаев лежит a thyreoidea Спереди
трахея прикрыта кожными покровами, грудино-подъязычными
и грудино-щитовидными мышцами
Нижний отдел шейной части трахеи у детей нередко прикрыт
левой плечеголовной веной или плечеголовным стволом и даже
дугой аорты
На уровне верхних колец трахеи позади боковых долей щито-
видной железы находятся общая сонная артерия и внутренняя
яремная вена
На уровне рукоятки грудины указанные сосуды прилежат не-
посредственно к боковой поверхности трахеи
На всем протяжении перепончатая часть трахеи соприкаса-
ется с передней поверхностью пищевода В левой пищеводно-
трахеальной борозде проходят левый возвратный гортанный
нерв, а также ветви левой нижней щитовидной артерии и вены
Правый гортанный возвратный нерв идет позади трахеи по
боковой поверхности пищевода, здесь же лежит цепочка трахе-
альных лимфатических узлов, продолжающихся в средостение
Кровоснабжение шейной части трахеи осуществляется преиму-
щественно нижними щитовидными артериями, иннервация — воз-
вратными гортанными нервами
Регионарные лимфатические узлы располагаются по боковой
поверхности трахеи
47

С возрастом происходит рост трахеи в длину и в попе-
речнике Длина ее увеличивается в основном за счет межхряще-
вых промежутков, в то время как высота полуколец изменяется
мало и к 7-летнему возрасту достигает 5 мм Диаметр трахеи
увеличивается медленно и равномерно Так, к концу первого года
жизни он равен 10 мм, у 3 летнего ребенка составляет 12 мм,
к 7 годам — 14 мм и у подростков 16—17 лет достигает 17 мм,
как и у взрослого Параллельно с этим изменяется и форма
трахеи Уже к концу первого года она становится цилиндрической
Меняются соотношения между хрящевой и перепончатой частями
стенки трахеи Хрящевые полукольца разрастаются в дорсальном
направлении, уменьшая тем самым ширину перепончатой части
Одновременно с ростом трахеи изменяется и ее топография
К концу первого года жизни ее верхняя граница опускается до
уровня IV—V шейного позвонка, к 3 годам — до V—VI позвонка,
а у детей 7 лет устанавливается на границе VI—VII шейного
позвонка
ЩИТОВИДНАЯ И ОКОЛОЩИТОВИДНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ
Щитовидная железа. У новорожденного щитовидная железа
располагается впереди гортани и трахеи и представлена двумя
долями, соединенными перешейком В части случаев от верхнего
края перешейка вверх отходит добавочная долька — пирамидаль-
ный отросток Форма железы может быть различной подково-
образной, полулунной, в виде буквы Н Верхняя граница долей
щитовидной железы соответствует уровню С„, а нижняя — CVM
Перешеек железы проецируется на C|V—Cvn, его верхний край
соответствует перстневидному хрящу и прочно связан с трахеей
посредством соединительной ткани Поэтому у новорожденных
отдается предпочтение нижней трахеостомии В отдельных слу-
чаях верхушки боковых долей могут достигать большого рога
подъязычной кости, а их нижние полюса — опускаться до 5—6-го
хряща трахеи Масса щитовидной железы к моменту рождения
в среднем равна 3 г Ширина ее на уровне перешейка у новорож-
денного в 2 раза меньше, чем у взрослого, и составляет 3 см
Правая боковая доля щитовидной железы, как правило, несколько
больше левой
Снаружи щитовидная железа новорожденного покрыта хорошо
выраженной капсулой, которая, как и у взрослого, представлена
двумя листками Наружный листок капсулы богат кровеносными
сосудами, а внутренний образует многочисленные отроги, деля-
щие паренхиму железы на дольки Фиксация железы к гортани и
трахее осуществляется с помощью срединной связки, идущей от
задней поверхности щитовидной железы к перстневидному хрящу,
и боковых связок, фиксирующих железу к трахее Наружная
капсула, являющаяся частью внутришейной фасции, прочно свя-
зана с подъязычной костью, с хрящами гортани, трахеи В от-
дельных участках уплотненные фасциальные пучки принимают
48

характер связок Боковые доли железы прилежат к переднебоко-
вой поверхности трахеи, боковой поверхности гортани и глотки
Задняя поверхность долей, особенно правой, соприкасается с
пищеводом Латеральные их края доходят до предпозвоночной
фасции, соединяясь с ней соединительнотканными перемычками
Латеральнее располагаются сосудисто-нервные пучки, причем
общая сонная артерия покрыта железой, а внутренняя яремная
вена располагается у ее края Спереди щитовидная железа покры-
та мышцами, лежащими ниже подъязычной кости
Кровоснабжение железы осуществляется ветвями верхней
и нижней щитовидных артерий Верхняя щитовидная артерия
отходит от наружной сонной У новорожденного она короткая,
но имеет довольно большой диаметр Достигнув верхнего полюса
боковой доли щитовидной железы, артерия разветвляется преи-
мущественно на передней ее поверхности Нижняя щитовидная
артерия начинается от щитошейного ствола, направляется вверх
по передней поверхности передней лестничной мышцы вблизи
медиального ее края Достигнув задней поверхности нижнего
полюса боковой доли железы, артерия кровоснабжает большую
ее часть, отдавая наряду с этим ветви к глотке, пищеводу,
гортани и трахее Короткий ствол артерии встречается в 12%
случаев, берет начало от плечеголовного ствола или дуги
аорты и располагается на передней поверхности трахеи, ее ветви
принимают участие в кровоснабжении перешейка щитовидной
железы
Венозный отток от щитовидной железы осуществляется по
одноименным венам Верхние щитовидные вены, сопровождающие
одноименные артерии, впадают в лицевые или непосредственно
во внутренние яремные вены Из непарного щитовидного спле-
тения формируются vv thyreoideae inferiores, впадающие в пле-
чеголовные вены Это венозное сплетение у новорожденных свя-
зано с венами вилочковой железы, что следует учитывать при
нижней трахеостомии В иннервации щитовидной железы при-
нимают участие ветви шейного симпатического ствола и обеих
гортанных нервов (верхних и нижних) Нижние гортанные воз-
вратные нервы отходят от блуждающих нервов (правый начина-
ется на уровне подключичной артерии, левый — значительно
ниже — на уровне дуги аорты) У задней поверхности нижней
доли щитовидной железы эти нервы перекрещиваются с ветвями
нижних щитовидных артерий При перевязке нижней щитовидной
артерии, выполняемой во время оперативных вмешательств на
щитовидной железе, возможно повреждение нижнего гортанного
возвратного нерва с развитием паралича гортанных мышц и нару-
шением фонации
Отток лимфы от щитовидной железы происходит в лимфати-
ческие узлы, расположенные спереди и с боков от трахеи
С ростом ребенка увеличиваются размеры и масса щитовидной
железы, особенно в предшкольном и пубертатном периодах Одно-
временно изменяется топография железы, что, с одной стороны,
49

обусловлено постепенным опусканием гортани, а с другой —
смещением самой железы В частности, ее перешеек уже в пре-
пубертатном периоде располагается на уровне II, а в пубер-
татном — на уровне II—III хрящевых полуколец трахеи Боковые
доли теряют непосредственную связь с предпозвоночной фасцией
и располагаются по краям пищевода В отдельных случаях ниж-
ние их полюса опускаются вплоть до X кольца трахеи
Околощитовидные железы. Эти железы развиваются из эндо-
дермы III—IV жаберных карманов Число их может варьировать
от 2 до 12, наиболее часто их 4 У новорожденного околощито-
видные железы относительно хорошо развиты и имеют продолго-
ватую форму Их длина равна 3 мм, а ширина — 2 мм При этом
нижние паращитовидные железы несколько крупнее верхних Как
и у взрослого, в подавляющем большинстве случаев они распо-
лагаются инкапсулярно Верхние железы лежат на задних краях
боковых долей, а нижние — на уровне нижних полюсов боковых
долей щитовидной железы Иногда при оперативных вмешательст-
вах их ошибочно принимают за лимфатические узлы, добавочные
дольки вилочковой железы и т д Нижние железы нередко распо-
лагаются по ходу нижнего гортанного нерва Кроме того, железы
могут быть погружены внутрь ткани щитовидной железы или рас-
полагаться экстракапсулярно в рыхлой клетчатке между пище-
водом и щитовидной железой
С ростом ребенка околощитовидные железы увеличиваются
в размерах Так, к концу периода младенчества их длина дости-
гает 4 мм, раннего детства — 5 мм, в предшкольном периоде —
6 мм, в начале пубертатного периода — 7 мм При этом изме-
няется их цвет — от бледно-розового до желтоватого, а верхние
железы становятся крупнее нижних Изменение цвета отчасти
объясняется накоплением интерстициального жира, который начи-
нает откладываться уже в предшкольном периоде
ГЛОТКА
У новорожденного глотка относительно короткая и широкая
Ее длина в среднем равна 3 см, переднезадний размер — 1,8 см,
поперечный — 2,1—2,5 см Широким основанием она сращена с
основанием черепа, а ее нижний отдел, воронкообразно суживаясь,
переходит в пищевод Боковые стенки глотки граничат с сосу-
дисто-нервным пучком шеи, от которого отделяются фасциальным
листком и тонким слоем рыхлой клетчатки Задняя стенка глотки
рыхло связана с предпозвоночной фасцией и отделена от нее
слоем клетчатки толщиной 2—3 мм
В глотке различают носовую часть (носоглотка) (pars nasa-
Iis), занимающую область от основания черепа до уровня твердого
неба, ротовую часть (ротоглотка) (pars oralis), заканчиваю-
щуюся на уровне подъязычной кости, и, наконец, гортанную
часть глотки (гортаноглотка) (pars laryngea, seu hypopharyngs),
переходящую на уровне 3-го шейного межпозвоночного хряща в
50

пищевод Стенки глотки тонкие (около 2 мм) Эпителиальная
выстилка глотки соответствует функции ее отделов, так,
носоглотка покрыта мерцательным эпителием, тогда как гортано-
носоглотка имеет многослойный плоский эпителий Прочная фиб-
розная оболочка отделяет слизистую оболочку от мышечной, вы-
полняя роль своеобразного каркаса глотки, тесно связанного с
прилежащими фасциальными образованиями шеи Вместе с тем
наличие клетчаточного пространства по бокам и сзади глотки
обеспечивает ей определенную подвижность Фиброзная оболочка
срастается с костями основания черепа и постепенно истончается
книзу
Мышечный слой глотки у новорожденных слабо развит и со-
стоит из циркулярно и продольно расположенных мышц Цирку-
лярный слой выражен лучше, в нем различают три мышцы, распо-
ложенные как бы в три этажа m constrictor pharyngis superior,
m constrictor pharyngis medius, m constrictor pharyngis inferior
На задней поверхности глотки констрикторы правой и левой
сторон образуют слабовыраженную сухожильную перемычку —
шов глотки В нижнем отделе глотки констрикторы вплетаются
в мускулатуру пищевода Продольная мускулатура глотки пред-
ставлена двумя мышцами m stylopharyngeus и m palatopharyngeus.
В кровоснабжении глотки принимают участие ветви n pharyn-
gea ascendens, aa palatina ascendens et descendens
В подслизистом слое глотки, а также на наружной поверхности
мышц располагаются венозные сплетения, из которых формиру-
ются глоточные вены, впадающие во внутреннюю яремную
вену
Отток лимфы осуществляется в глубокие лимфатические узлы
шеи и в окологлоточные лимфатические узлы В иннервации глот-
ки принимают участие ветви языкоглоточного и возвратного нер-
вов и симпатического ствола, образующие глоточное сплетение,
расположенное на задней и боковой поверхностях глотки
Носоглотка является непосредственным продолжением полости
носа и по своему функциональному назначению относится к
верхним дыхательным путям Благодаря наличию костных образо-
ваний спереди (хоаны), сверху (основание черепа) и сзади (пе-
редняя поверхность шейных позвонков) носоглотка имеет прочные
неспадающиеся стенки У новорожденного носоглотка короткая
(I—1,2 см), широкая (до 2 см) Свод глотки еще не сформирован
Ее верхняя стенка, несколько наклоненная назад и вниз, об-
разует с задней стенкой тупой угол, где расположена хорошо
развитая глоточная миндалина, имеющая веерообразную форму
(длина 7 мм, ширина 13 мм, толщина 1,5 мм) Хоаны треуголь-
ной формы, отклонены назад и образуют с твердым небом угол
до 38° На боковых стенках носоглотки на уровне твердого
неба расположены устья слуховых труб, имеющих щелевидную
форму Несколько книзу и сзади от них лежит основная масса
трубной миндалины, которая имеет продолговатую форму (длина
8 мм, ширина 3—4 мм, толщина 1,5 мм) Часть фолликулов мин-
51

далины непосредственно переходит в глоточную и небные минда-
лины, а также распространяется по слизистой оболочке мягкого и
твердого неба вплоть до хоан
Ротоглотка является центральным отделом глотки, где про-
исходит перекрест дыхательного и пищеварительного путей У
новорожденного это самый короткий отдел глотки (длина
0,5—0,6 см, ширина 1,9—2,1 см) Посредством зева ротоглотка
сообщается с ротовой полостью У новорожденных вследствие
высокого расположения гортани язычок мягкого неба соприкаса-
ется с надгортанником и делш зев на две симметричные части,
что обусловливает возможность одновременного дыхания и глота-
ния Небные дужки четко выражены При этом небно-язычная
дужка несколько крупнее небно-глоточной Между небными дуж-
ками находится складка, делящая sinus tonsillaris на два отдела
В заднем отделе находятся небные миндалины (длина 10 мм,
ширина 9 мм, толщина 4 мм) Язычная миндалина имеет подково
образную форму Ее переднезадний размер — 5,4 мм, попереч-
ник — 8,7 мм
У новорожденного из всех отделов глотки ее гортанная
часть имеет наибольшую длину (1,3 см) Форма гортаноглотки
воронкообразная Грушевидные карманы, лежащие по сторонам от
черпаловидно-надгортанной складки, выражены хорошо
С ростом ребенка увеличиваются размеры глотки В соответ
ствии с ее ростом в длину нижняя граница глотки смещается
постепенно вниз и в период раннего детства соответствует IV,
а к концу препубертатного периода — V шейному межпозвоноч-
ному хрящу В пубертатном периоде нижняя граница глотки опу-
скается до VI шейного позвонка
Параллельно с ростом глотки происходит и формирование ее
стенки Уже в периоде раннего детства значительного развития
достигает мышечный слой В слизистой оболочке увеличивается
количество желез
Носоглотка после рождения растет неравномерно, наиболее
усиленно — в периоды от 3 до 7 лет и к 16 годам В раннем
детстве в соответствии с ростом глотки устья слуховых труб
смещаются кзади и вверх, одновременно изменяя форму на оваль
ную, а к концу препубертатного периода — на круглую Парал-
лельно происходит формирование трубных валиков Хоаны уже
в раннем детстве изменяют свою форму из треугольных они
становятся овальными, а в препубертатном периоде — типичными
для взрослого Угол их наклона увеличивается до 42°
Одновременно с ростом костей основания скат черепа принима-
ет более вертикальное положение Вследствие этого угол между
верхней и задней стенками глотки становится более прямым,
а глоточная миндалина, расположенная на задней стенке, приб-
лижается к хоанам Свод глотки углубляется и становится
куполообразным уже в препубертатном периоде Атрофия гло-
точной миндалины в пубертатном периоде усиливает этот
процесс
52

ПИЩЕВОД
У новорожденного шейный отдел пищевода имеет длину
около 3 см Его верхняя граница располагается на уровне III
межпозвоночного хряща, нижняя граница шейного отдела соответ-
ствует вырезке рукоятки грудины и проецируется на I грудной
позвонок Диаметр просвета пищевода у новорожденного равен
8 мм Мышечный слой пищевода развит относительно слабо
Слизистая оболочка бедна железами, сосуды подслизистого слоя
развиты хорошо Сужение на месте перехода глотки в пищевод
отчетливо выражено Уровень сужения соответствует перстневид-
ному хрящу, задняя поверхность пластинки которого плотно
спаяна с пищеводом и вдается в его просвет Ниже перстневид-
ного хряща к передней поверхности пищевода прилежит перепон
чатая часть трахеи Пищевод на шее отклоняется влево от
срединной линии, выступая из-под заднего края трахеи Уровень
наибольшего отклонения соответствует VII шейному позвонку
Поэтому его легче обнажить разрезом, выполненным слева
У новорожденного пищевод рыхло связан с окружающими
тканями и поэтому легко смещается С боков к пищеводу приле-
гают боковые доли щитовидной железы, причем левая доля ее
может достигать даже задней его поверхности К правой боковой
поверхности пищевода примыкает правый возвратный гортанный
нерв По сторонам от пищевода на расстоянии 3—5 мм слева и
1 см справа проходит общая сонная артерия Сзади пищевод ле-
жит на позвоночнике с расположенными на нем длинными мыш-
цами шеи Последние отделяются от пищевода обычно хорошо
выраженной предпозвоночной фасцией Рыхлая клетчатка, которая
окружает пищевод с боков и сзади, переходит кверху в клетчатку
окологлоточного пространства, внизу без каких-либо ограни-
чений сообщается с клетчаткой заднего средостения
Левая нижняя щитовидная артерия пересекает верхний учас-
ток пищевода в направлении снизу вверх, снаружи внутрь, на рас-
стоянии 0,2—1,5 см от его начала
Шейный отдел пищевода кровоснабжается ветвями нижних
щитовидных артерий Отток крови осуществляется по одно-
именным венам Регионарными лимфатическими узлами шейного
отдела пищевода являются глубокие шейные и околотрахеальные
лимфатические узлы В иннервации принимают участие ветви воз-
вратных гортанных нервов
С ростом ребенка увеличивается длина шейного отдела пище-
вода, достигая в пубертатном периоде 5—8 см Параллельно увели-
чивается диаметр просвета в период младенчества — до 9 мм,
раннего детства — до 10 мм, в пубертатном периоде — до 12 мм
Верхняя граница пищевода постепенно опускается и уже в период
раннего детства начало пищевода проецируется между CIV и Cv,
а к концу препубертатного периода — в промежутке между Cv
и CV| Параллельно опускается и нижняя граница шейного отдела
пищевода с Th, до Th„
53

ТОПОГРАФИЯ БОКОВОГО ТРЕУГОЛЬНИКА
Границы треугольника определены спереди задним краем
грудино-ключично-сосцевидной мышцы, снизу — ключицей и сза-
ди — передним краем трапециевидной мышцы Кожа, покрываю-
щая треугольник, тонкая, подвижная у детей старшего возраста
и довольно плотная у новорожденных Подкожная жировая
клетчатка у детей младшего возраста хорошо развита и может
достигать толщины 2—4 мм, образуя ряд кожных складок
Поверхностная фасция тонкая Она покрывает второй слой
рыхлой клетчатки, в толще которой проходят сосуды и нервы
На уровне средней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы
из-под ее заднего края выходят кожные нервы шейного сплетения
nn occipitalis minor, auricularis magnus, transversus colli, supracla-
vicular Малый затылочный нерв направляется к коже затылоч
ной области, большой ушной нерв — к коже ушной раковины и
наружного слухового прохода, поперечный нерв шеи — к коже
переднего отдела шеи, надключичные нервы — к коже нижнего
отдела шеи и дельтовидной области
Под клетчаткой располагается довольно плотный листок
второй фасции шеи, который покрывает всю поверхность бокового
треугольника и образует фасциальное ложе сзади — для трапецие-
видной мышцы, спереди — для грудино-ключично-сосцевидной
мышцы, а внизу прикрепляется к передней поверхности ключицы
Под второй фасцией находится третье клетчаточное пространство
На этом уровне в передненижнем углу бокового треугольника
проходит косо снизу вверх, сзади наперед нижнее брюшко ло-
паточно подъязычной мышцы Оно разделяет боковой треугольник
шеи на два лопаточно ключичный и лопаточно трапециевидный
Лопаточно ключичный треугольник (trigonum omoclavicula-
ris) соответствует надключичной ямке (fossa supraclavicularis)
шеи Его границами являются спереди — задний край нижней
трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы, снизу — ключица,
сзади — нижнее брюшко лопаточно подъязычной мышцы В пре-
делах этого треугольника поверхностная фасция покрывает
широкую подкожную мышцу (m platysma), под которой проходят
и веерообразно распределяются надключичные нервы Здесь же
вдоль заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы спуска-
ется вниз ствол наружной яремной вены в сопровождении ряда
небольших лимфатических узлов На всем протяжении адвентиция
вены плотно спаяна с фасцией и потому выделяется с трудом,
а при ранениях просвет вены широко зияет В нижнем углу
треугольника вена прободает вторую и третью фасции, проходит
в предлестничное пространство, где впадает в подключичную или
внутреннюю яремную вену
Под второй фасцией шеи, которая прикрепляется к наруж-
ной поверхности ключицы, лежит слой рыхлой клетчатки, покры
вающий нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы Между
нижним брюшком лопаточно подъязычной мышцы и ключицей на-
54

тянут плотный листок третьей фасции, под которым проходит
сосудисто-нервный пучок шеи В его состав входят подключичная
вена, подключичная артерия, плечевое сплетение
Подключичная вена (v subclavia) представлена крупным
стволом, поднимающимся от подмышечной впадины к верхней
апертуре грудной клетки У новорожденных диаметр вены колеб-
лется от 3 до 5 мм, у детей до 5 лет — от 3 до 7 мм, старше 5
лет — от 6 до 11 мм Перегибаясь через верхнюю поверхность
I ребра, подключичная вена проходит трансверсально в нижней
части лопаточно-ключичного треугольника, располагаясь в
предлестничной щели (spatium antescalenum), которая ограничена
сзади передней лестничной мышцей, спереди — ключицей
и грудино-ключично-сосцевидной мышцей Подключичная вена
прикрыта спереди ключицей и только у детей раннего возраста
может незначительно выступать над ключицей У детей первых
пяти лет жизни подключичная вена проецируется на середину
ключицы, в более старшем возрасте точка проекции вены сме-
щается медиально и находится на границе средней и внутренней
трети ключицы
У наружного края сухожилия грудино-ключично сосцевидной
мышцы подключичная вена соединяется с внутренней яремной
веной, образуя венозный угол У новорожденных венозный угол
может лежать на 3 мм кнаружи от этой мышцы В области веноз-
ного угла впадают слева — грудной проток (ductus thoracic us),
справа — короткий правый лимфатической проток (ductus lympha-
ticus dexter) Форма, место и уровень впадения их в венозный
угол широко варьируют
В предлестничной щели тонкостенная подключичная вена
плотно прилежит к I ребру и ключице непосредственно сзади от
реберно-подключичной связки (lig costoclavicular) Здесь адвен-
тиция вены прочно сращена со связкой и надкостницей при-
лежащих костей, поэтому при ранениях вены ее стенки не спа-
даются, и возникает опасность воздушной эмболии Конечный
отрезок подключичной вены у венозного угла лежит непосред-
ственно на куполе плевры, прикрывая его спереди У новорожден-
ных купол плевры выстоит на 0,5 см выше грудинного конца I
ребра, а у 5-летних детей — на 2—3 см, причем справа купол
плевры располагается несколько выше, чем слева
Подключичную вену на всем протяжении сопровождает рыхлая
клетчатка, которая особенно хорошо развита у детей В области
лопаточно-ключичного треугольника она может достигать тол-
щины 5 мм и заходить за ключицу на глубину до 1 см
В наружном отделе лопаточно-ключичного треугольника под-
ключичная вена прилежит к подключичной артерии, покрывая ее
своим верхним краем снизу и спереди, иногда на половину диа-
метра В медиальном отделе треугольника подключичная вена от-
делена от подключичной артерии передней лестничной мышцей
Здесь артерия удалена от вены у новорожденных на расстояние
3 мм, у детей до 5 лет — на 7 мм, старше 5 лет — на 12 мм Тут
55

же позади подключичной вены под слоем рыхлой клетчатки про-
ходит диафрагмальный нерв (n phrenicus) Сформированный за
счет III, IV, V шейных нервов он располагается на передней
поверхности передней лестничной мышцы, пересекая ее в направ-
лении сверху вниз, снаружи внутрь
Лопаточно-трапециевидный треугольник (trigonum omotrape-
zioideum) ограничен сзади — трапециевидной мышцей, снизу —
брюшком лопаточно-подъязычной мышцы, спереди — грудино-
ключично-сосцевидной мышцей Дно треугольника составляют
(в порядке расположения — сверху вниз) ременная мышца голо-
вы, мышца, поднимающая лопатку, задняя, средняя, передняя
лестничные мышцы
В пределах этого треугольника отсутствуют третья и четвертая
фасции шеи Пятая фасция покрывает мышцы дна треугольника
Спускаясь вниз к ключице и I ребру, она образует перегородку,
отделяющую надключичную ямку от подключичной Между второй
и пятой фасциями шеи лежит слой рыхлой клетчатки, в толще
которой проходит добавочный нерв (n accessorius), иннервирую-
щий грудино-ключично-сосцевидную и трапециевидную мышцы
Нерв выходит из-под заднего края грудино-ключично-сосцевидной
мышцы на границе верхней и средней ее трети, проходит сверху
вниз, спереди назад к трапециевидной мышце, располагаясь на
наружной поверхности мышцы, поднимающей лопатку параллель-
но ходу ее волокон
На дне треугольника между передней и средней лестничными
мышцами располагается межлестничная щель (spatium interscale-
num), через которую в сопровождении рыхлой клетчатки выходят
на дно треугольника подключичная артерия (a subclavia) и пле-
чевое сплетение (plexus brachialis)
Подключичная артерия — крупный ствол диаметром 7—12 мм,
проходит дугообразно из грудной полости через верхнюю апер-
туру грудной клетки к подмышечной впадине Ствол артерии
принято делить на три отдела первый — внутригрудной, который
имеет восходящее направление и лежит в пределах лестнично-
позвоночного треугольника, второй — огибает верхнюю поверх-
ность I ребра и лежит в межлестничной щели, третий — начинает-
ся от выхода из межлестничной щели в боковой треугольник шеи
и продолжается до перехода в подмышечную артерию
В межлестничной щели подключичная артерия лежит несколь-
ко ниже и кпереди от плечевого сплетения, отделенная от него
поперечной плевральной связкой, натянутой между VI и VII шей-
ными позвонками и куполом плевры В межлестничной щели от
подключичной артерии отходит почти постоянно (85% случаев),
реберно-шейный ствол (truncus costocervicalis) диаметром
2—4 мм, длиной до 1 см, который делится на две ветви глубокую
шейную артерию (a cervicalis profunda) и самую верхнюю межре-
берную артерию (a intercostalis suprema), которые кровоснабжают
мышцы задней поверхности шеи, спинной мозг, а также два верх-
них межреберных промежутка Изредка от этого отдела подклю-
56

чичной артерии может отходить и щитошейный ствол (truncus
thyreocervicalis)
По выходе из межлестничной щели лежит третий отдел под-
ключичной артерии Он располагается наиболее поверхностно и
поэтому более доступен для перевязки Линия проекции артерии
проходит от угла, образованного ключицей и наружным краем
грудино-ключично-сосцевидной мышцы, к середине ключицы Кна-
ружи и сверху, частично сзади артерии проходят стволы плечево-
го сплетения, а спереди и снизу артерия прикрыта подключичной
веной От третьего отдела подключичной артерии почти всегда
отходит ветвь — поперечная артерия шеи (a transversa colli)
Направляясь дорсально к лопатке, она может проходить над пле-
чевым сплетением между его стволами или под сплетением Ко-
нечные ветви артерии кровоснабжают ромбовидную и трапециевид-
ную мышцы
В пределах лопаточно-трапециевидного треугольника проходят
также поверхностная шейная артерия (a cervicalis superficialis),
надлопаточная артерия (a suprascapularis), ветви шитошейного
ствола, отходящего (96%) от первого отдела подключичной ар-
терии
Поверхностная шейная артерия пересекает лопаточно-трапе-
циевидный треугольник в поперечном направлении, располагаясь
над плечевым сплетением Она подходит к краю трапециевидной
мышцы, где отдает ветви, а также к коже и подкожной клетчатке
боковой и задней поверхности шеи
Надлопаточная артерия в сопровождении одноименной вены
проходит позади верхнего края ключицы, направляясь к углу
между акромиальным отростком лопатки и дистальным концом
ключицы, проходит через клетчатку, покрывающую плечевое спле-
тение, и, присоединяясь к нижнему брюшку лопаточно-подьязыч-
ной мышцы, достигает вырезки лопатки, через которую проникает
в ее надостную ямку Далее, обогнув основание акромиального
отростка, эта артерия проходит в подостную ямку, где образует
анастомоз с артерией, окружающей лопатку (лопаточный арте-
риальный круг)
Плечевое сплетение (plexus brachialis), образованное передни-
ми ветвями четырех нижних шейных нервов и большей частью
первого грудного нерва, проходит через межлестничную щель, рас-
полагаясь сзади и сверху от подключичной артерии В надключич
ной ямке от сплетения отходят короткие ветви, которые в основ-
ном иннервируют мышцы плечевого пояса n suprascapularis —
надостную и подостную мышцы, nn subscapulars — подлопаточ-
ную и большую круглую мышцы, n axillaris — дельтовидную и
малую круглую мышцы, n subclavius — одноименную мышцу,
n thoracicus Iongus — переднюю зубчатую мышцу, n thoracodorsa-
lis — широкую мышцу спины, nn pectorales medialis et lateralis —
большую и малую грудные мышцы, n dorsalis scapulae — поднима-
тель- лопатки и ромбовидную мышцу Кроме того, короткие ветви
плечевого сплетения иннервируют кожу дельтовидной области и
заднелатеральной области плеча, сумку плечевого сустава

ОПЕРАЦИИ НА ГОЛОВЕ И ШЕЕ
Обезболивание. Эндотрахеальный или аппаратно-масочный
наркоз
При операциях на ротовой полости интубацию трахеи осущест-
вляют через носовой ход. Рассечение короткой уздечки языка
у старших детей может быть выполнено под местной анестезией
ОПЕРАЦИИ ПРИ КОЛОБОМЕ ПО БУРИАНУ
Показания. Косая щель лица Операция проводится в возрасте
1—2 лет При двустороннем дефекте операция выполняется с
обеих сторон в один этап, что обеспечивает лучший косметиче-
ский результат
Техника операции. Разрезы проводят на всем протяжении
щели от угла глаза до верхней губы Рубцово-измененные ткани
щеки иссекают В области угла глазницы края вывернутой слизи-
стой оболочки века срезают, вворачивают внутрь и сшивают узло-
выми швами (рис 13)
Для удлинения расстояния между нижним веком и губой вы-
краивают кожно-подкожножировой лоскут на ножке у корня
носа, который перемещают в разрез, сделанный под нижним ве-
ком На подкожную клетчатку накладывают узловые кетгутовые
швы, на кожу — узловые капроновые швы (N° 3/0—5/0) Деформа-
цию верхней губы устраняют по Во—Терновскому или Мезерьеру
Осложнения. Они могут быть обусловлены тяжестью порока,
особенно при двустороннем поражении, и заключаются в рас-
хождении швов и образовании грубых рубцов
ОПЕРАЦИИ ПРИ НЕЗАРАЩЕНИИ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ
Показания. Врожденное незаращение верхней губы (полное
незаращение — на 2-е сутки после рождения или на 2—3-м месяце
жизни ребенка, неполное незаращение — на б—8-м месяце жизни
больного) Вторичные деформации после травмы или неудачных
операций
Техника операции по Во—Терновскому
При выполнении пластики верхней губы по данной методике
применяют близнецовые иглы, расстояние между которыми равно
2 мм Для правильного расчета длины губы измеряют величину
валика губного желобка здоровой стороны губы, найденную вели-
чину откладывают на наружной половине губы и, отступя на 2 мм
латеральнее от этой точки, близнецовые иглы вкалывают пер-
пендикулярно к купидоновой дуге с таким расчетом, чтобы послед-
няя находилась посередине между точками вкола (рис 14)
С помощью близнецовой иглы губу натягивают и от точек
ее вкола проводят два параллельных разреза по краю дефекта
по направлению к ноздре У преддверия носа эти разрезы соеди-

Рис 13 Схема операции при колобоме по Буриану
а — раскрой тканей, б — операция закончена
Рис 14 Схема операции по Во — Терновскому при незаращении верхней губы
а — ориентир для места вколов близнецовой иглы; б — оснежены края дефекта в —
мобилизована круговая мышца рта, г — выкроена площадка на красной кайме со здоровой
асть губы ушивается узловыми капроновыми швами, е — красная

няют в один, образовавшийся кожный лоскут отсекают Для фор
мирования носового хода разрез с губы переводят на верхнюю
челюсть с таким расчетом, чтобы получить лоскут слизистой обо-
лочки верхней челюсти, который после мобилизации распатором
можно было бы сшить с лоскутом слизистой оболочки, выкро-
енным с сошника
Распрепаровывают кожу, мышцы и слизистую оболочку на-
ружной половины верхней губы Кровотечение останавливают пу
тем перевязки или прошивания сосудов тонким кетгутом С целью
мобилизации крыла носа в области грушевидной ямки проводят
поперечный разрез надкостницы, через который распатором крыло
носа сдвигают медиально Для создания правильной формы ноздри
хрящ крыла носа с помощью тупоконечных ножниц изнутри над-
секают в нескольких местах Кровотечение из мягких тканей оста-
навливают путем временной тампонады
Распрепаровку тканей на внутренней половине губы произ-
водят так же Точка вкола близнецовой иглы соответствует месту,
где недоразвитый валик губного желобка сходится с линией Купи-
дона Для формирования бугорка на внутренней половине губы
создают площадку путем иссечения слизистой оболочки, равной
по размеру выкроенному лоскуту красной каймы на наружной
половине губы
Следует подчеркнуть, что при препаровке тканей верхней
губы не следует скелетировать круглую мышцу рта на значитель-
ном протяжении — более чем на 0,5—0,6 см, так как в подобных
случаях нарушается ее питание и увеличивается нагрузка на
область кожных швов.
После того как губа полностью распрепарована и мобилизо-
вана, приступают к послойному сшиванию тканей Вначале сши-
вают лоскуты слизистой оболочки с альвеолярного края верхней
челюсти и сошника, в результате чего создается задняя стенка
носового хода Швы накладывают тонким кетгутом по направле-
няю изнутри кнаружи Затем сшивают края слизистой оболочки
преддверия рта
Мышцы сшивают 3—5 узловыми кетгутовыми или капроновы-
ми швами (№ 3/0) При значительном дефекте верхней губы и
опасности прорезывания узловых швов на мышцы следует нало-
жить П-образные швы Для уменьшения нагрузки на кожные
швы и удержания крыла носа в правильном положении в подоб-
ных ситуациях рекомендуется прибегнуть к применению фикси-
рующего петлеобразного шелкового шва, который проводят между
кожей и слизистой оболочкой у основания носа и завязывают в
конце операции на марлевых валиках Фиксирующий шов снимают
на 5-е сутки после операции
Края кожной раны зашивают, начиная с линии Купидона,
что обеспечивает правильное сопоставление кожи и красной кай-
мы На кожу накладывают узловые капроновые швы (№ 4/0—
5/0), на красную кайму — кетгутовые При гладком послеопера-
ционном течении швы снимают на 7-е сутки со дня операции
60

Техника операции по Мезерьеру
При полном одностороннем незаращении верхней губы рас-
крой тканей проводят следующим образом С помощью циркуля
и линейки измеряют длину валика фильтра на здоровой стороне,
которую принимают за единицу величины На наружной половине
губы от основания крыла носа производят разрез кожи длиной,
равной 2/з полученной ранее длины губы, с таким расчетом,
чтобы он отстоял от красной каймы на расстоянии, равном '/з
длины валика (рис 15)
Второй разрез кожи проводят перпендикулярно первому на
расстоянии 2—3 мм от нижнего конца первого разреза, располо-
женного ближе к красной кайме Достигнув красной каймы, раз-
рез продолжают под углом 40—45° к купидоновой дуге по направ-
лению к основанию носа Разрез красной каймы под углом позво-
ляет в дальнейшем при сшивании тканей губы создать бугорок
и устраняет возможность образования на красной кайме ямки
(дефекта) по линии швов Образовавшийся между разрезами и
красной каймой треугольник кожи иссекают
Рис 15 Операция по Мезерьеру при незаращении верхней губы
а — в — расчет выкраиваемых лоскутов с больной (б) и здоровой (в) стороны, г —
соотношение раневых поверхностей после раскроя мягких тканей губы, мобилизация
круговой мышцы рта и слизистой оболочки носового хода, д — рана ушита узловыми
капроновыми (кожная часть губы) и кетгутовыми (слизистая часть) швами, наложены
два шва на крыло носа и шов Во

По переходной складке слизистой оболочки губы и верхней
челюсти производят разрез тканей до кости, мобилизуют наруж-
ную половину верхней губы С помощью распатора отделяют кры-
ло носа от челюсти в области грушевидной ямки Производят рас-
препаровку мягких тканей наружной половины губы, часть кру-
говой мышцы рта отсекают и оставляют на ножке Для создания
носового хода по возможности широко разрезают и мобили-
зуют слизистую оболочку носового хода с его латеральной сто-
роны
На внутренней половине разрез кожи длиной 2/з найденной
величины губы начинают от носовой перегородки по купидоновой
дуге От конца разреза перпендикулярно к нему проводят второй
разрез кожи, равный по длине '/з валика губного желобка При
переходе его на красную кайму направление разреза меняют в
медиальную сторону под углом 40—45° по отношению к купидоно
вой дуге Рассекают и мобилизуют распатором слизистую оболочку
сошника
Часть круговой мышцы рта с латеральной стороны губы на
ножке поворачивают на 180° и подкладывают под крыло носа в
области грушевидной ямки
Сшивание краев дефекта начинают с образования нижней стен-
ки носоього хода путем наложения на мобилизованные лоскуты
слизистой оболочки носа и сошника узловых кетгутовых швов
Затем кетгутовыми швами сшивают слизистую оболочку преддве
рия рта
Концы круговой мышцы сшивают узловыми или П-образными
кетгутовыми или капроновыми швами № 3/0 Накладывают круго-
вой фиксирующий шов у основания крыльев носа, который в конце
операции завязывают на валиках Края кожной раны сшивают,
начиная от красной каймы, узловыми капроновыми швами
(№ 4/0—5/0) В последнюю очередь накладывают кетгутовые
швы на красную кайму
При полном двустороннем незаращении верхней губы прове-
дение пластики верхней губы по Мезерьеру следует выполнять
сразу с двух сторон Вначале проводятся продольные, параллель
ные друг другу два разреза на среднем фрагменте верхней губы
от основания носовой перегородки до точки пересечения их со
слизистой оболочкой При этом необходимо максимально сохра-
нить кожу с латеральных сторон Оба разреза соединяют попереч-
ным разрезом Образовавшиеся кожные лоскуты иссекают Длину
вертикального разреза принимают на 2/з длины валика губного
желобка, которые откладывают на наружных (левой и правой)
частях верхней губы При проведении поперечных разрезов на
наружных половинах губы, перпендикулярных к продольным, не-
обходимо рассчитать, чтобы они находились от концов продольных
разрезов на расстоянии, равном с каждой стороны половине
длины поперечного разреза, сделанного на среднем фрагменте
губы В остальном техника распрепаровки и сшивания тканей не
отличается от описанной выше (рис 16)
62

Рис 16 Операция по Мезерьеру при двустороннем немращении верхней губы
а — расчет и проекции кожного разреза мягких тканей межчелюстного отростка, б —
расчет выкраивания мягких тканей губы с обеих сторон, в — соотношение раневых поверх
ностей после мобилизации тканей губы и носового хода, г — раны ушиты узловыми
Осложнения. Они в основном связаны с нарушением техники
и методики операции, что может привести к вторичной деформа-
ции губы, расхождению швов
ОПЕРАЦИЯ ОБЕРНИДЕЙМАЙЕРА
ПРИ ДЕФОРМАЦИИ КРЫЛА НОСА
Техника операции. На кончике носа проводят разрез кожи,
соответствующий наружному отверстию носового хода При дву-
стороннем поражении разрез имеет вид «бабочки» (рис 17) Кро-
вотечение останавливают путем прижатия марлевой салфеткой,
смоченной горячим физиологическим раствором С помощью глаз-
ных инструментов (хирургического пинцета и скальпеля с острым
узким лезвием) мобилизуют хрящ крыла носа При этом движение
скальпеля следует его изгибам В дистальной части хрящ пере-
секают На здоровой стороне измеряют расстояние от наружного
края крыла носа до перегородки и отмечают его на стороне пора-
жения Переместив мобилизованное крыло носа больной стороны
в соответствующую точку, устанавливают избыток хряща и иссе-
кают его Дефект хряща ушивают атравматическими иглами кап-
роном (№ 3/0), наружный край крыла носа фиксируют узловыми
63

Рис 17 Исправление деформации крыла носа
а — разрез кожи вдоль крыла носа на больной стороне, б — мобилизован хрящ крыла
носа избыточная часть его иссечена, в — хрящ ушит капроновыми швами, деформация
крыла носа устранена
швами (№ 3/0) Благодаря этому исправляется деформация и
крыло носа принимает округлую форму Кожную рану ушивают
узловыми капроновыми швами (№ 4/0—5/0), при этом иглу
вкалывают на расстоянии 0,05—0,1 см от края раны Область
швов обрабатывают жидкостью Новикова или другим составом,
содержащим коллодий
Осложнения. Рецидив в результате повреждения хряща крыла
носа при его выделении или вследствие расхождения швов
ПЛАСТИКА ПРИ МАКРОСТОМИИ ПО ДРАХТБРУ
Показания. Врожденная боковая щель лица Операцию прово-
дят в возрасте 1 года Метод может быть применен при вторичных
деформациях рта
Техника операции. Разрезы проводят на верхней и нижней
половинах расщелины по границе кожной части и слизистой
оболочки щеки Ткани разделяют острым путем, выделяют верх-
ний и нижний фрагменты круговой мышцы рта Измерив длину
здоровой половины рта, определяют место образования угла рта
на пораженной стороне На этом уровне путем иссечения части
слизистой оболочки нижней губы образуют площадку Вначале
сшивают кетгутовыми швами слизистую оболочку рта, затем кру-
64

Рис 18 Операция по Драхтеру при
макростомии
а — разрез кожи вдоль расщелины, иссе
чена красная кайма, на верхней губе ос
тавлен избыток слизистой оболочки, на
нижней — выкроена соответствующая по
размерам площадка, б — мобилизованы и
сшиты узловыми кетгутовыми швами кру
говую мышиу рта Избыток слизистой оболочки верхней губы
поворачивают книзу и подшивают отдельными кетгутовыми швами
к образованной ранее площадке на нижней губе Накладывают
косметический внутрикожный шов капроном (№ 5/0). Линию
шва смазывают жидкостью Новикова (рис 18)
Осложнения. Обычно связаны с нарушением техники операции
Возможны ранения или прошивание слюнных протоков
РАССЕЧЕНИЕ КОРОТКОЙ УЗДЕЧКИ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ
Показания. Нарушение артикуляции, изменение прикуса, де-
формация верхней губы
Техника операции. Ассистент захватывает пальцами верхнюю
губу и подтягивает ее вверх, чем достигается обнажение и натя-
жение уздечки Хирург тупоконечными ножницами рассекает
уздечку в поперечном направлении, ближе к верхней челюсти,
до переходной складки верхней губы На края образовавшегося
дефекта слизистой оболочки накладывают узловые кетгутовые
швы
Осложнения. При неполном пересечении уздечки возможен
рецидив
ОПЕРАЦИИ ПРИ ГЕМАНГИОМЕ ГУБЫ
Показания. Быстро растущая, не поддающаяся склерозирую-
щей терапии кавернозная гемангиома
В зависимости от локализации и характера гемангиомы про-
изводят удаление гемангиомы или клиновидную резекцию губы
65

Удаление гемангиомы показано при расположении ее на верхней
губе или в области угла рта, так как резекция в этих случаях мо-
жет привести к деформации и неудовлетворительному косметиче-
скому результату
Техника операции. Со стороны слизистой оболочки преддверия
рта проводят разрез на красной кайме (при небольших геман-
гиомах — очерчивающий, в поперечном направлении, при более
распространенных — непосредственно над гемангиомой) Помощ-
ник в это время прижимает губу через всю толщу сбоку, сдавливая
верхнюю губную артерию Острыми ножницами гемангиому иссе-
кают по возможности в пределах здоровых тканей После останов-
ки кровотечения (сосуды пережимают и перевязывают кетгутовы-
ми швами N» 2/0) слизистую оболочку сшивают узловыми кетгу-
товыми швами (№ 4/0) Если удалить гемангиому целиком не
удается, прошивают и перевязывают подходящие к ней крупные
сосуды
Клиновидную резекцию применяют при локальной форме ге-
мангиомы нижней губы Помощник удерживает губу, сдавливая
одновременно область проекции выхода верхней губной артерии
на соответствующей стороне Намечают линию резекции губы
Разрез проводят через все слои (кожа, слизистая оболочка, мы-
шечный слой) Кровоточащие сосуды перевязывают Мышцу и
красную кайму ушивают узловыми кетгутовыми швами (No 3/0),
кожу — капроновыми (№ 4/0—5/0) При ушивании раны обра-
щают внимание на сохранение непрерывности дуги Купидона
Область швов обрабатывают раствором бриллиантового зеленого
Осложнения. Рецидив при оставлении части гемангиомы
ФИКСАЦИЯ ЯЗЫКА ПО ДЮАМЕЛЮ
ПРИ СИНДРОМЕ ПЬЕРА—РОБИНА
Операция паллиативная, эффект временный
Показания. Резкое нарушение дыхания на фоне неэффектив-
ной консервативной терапии
Техника операции. Кожу лица и слизистую оболочку ротовой
полости обрабатывают спиртом Ротовую полость открывают с по-
мощью роторасширителя, язык прошивают через все слои П-об-
разным шелковым швом (№ 5), выводят из ротовой полости
и временно фиксируют его с помощью зажима Кохера к пеленке,
отгораживающей операционное поле При максимальном выведе-
нии языка намечают уровень его фиксации к щекам таким обра-
зом, чтобы предупредить его западение П-образные швы на язык
и слизистую оболочку боковых поверхностей щек накладывают
шелком (No 3)
Кровотечение из мест вколов останавливают путем прижатия
салфеткой, смоченной горячим физиологическим раствором Об-
ласть швов обрабатывают раствором бриллиантового зеленого
Наряду с методикой Дюамеля применяют фиксацию языка ко
дну ротовой полости
Осложнения. Рецидив в результате прорезывания швов
66

РАССЕЧЕНИЕ КОРОТКОЙ УЗДЕЧКИ ЯЗЫКА
Показания. Нарушение акта сосания у грудных детей, дефекты
речи у детей старшего возраста
Техника операции. В рот вводят роторасширитель Язык при-
поднимают с помощью шпателя или рукоятки желобоватого зон-
да При этом происходит натяжение уздечки, которую рассекают
тупоконечными ножницами в поперечном направлении по бессо-
судистой зоне Тупым путем, с помощью препаровки, язык моби-
лизуют от разреза до основания Незначительное кровотечение
останавливают путем временного прижатия к раневой поверхности
марлевого шарика
При толстой уздечке после ее рассечения на края дефекта
слизистой оболочки накладывают узловые кетгутовые швы в по
перечном направлении по отношению к линии разреза
Осложнения Кровотечение, повреждение слюнных протоков,
располагающихся у нижнего края уздечки Неполное пересечение
уздечки может привести к рецидиву
ОПЕРАЦИЯ ПРИ РАНУЛЕ
Техника операции. Проводят разрез слизистой оболочки рта
вокруг кисты, которую путем разведения бранш кровоостанавли-
вающего зажима тупо выделяют из окружающих тканей и уда-
ляют Гемостаз осуществляют путем прижатия марлевой салфетки
к раневой поверхности Слизистую оболочку ушивают узловыми
кетгутовыми швами (№ 3/0)
В связи с тонкостью стенок кисты при выделении последней
обычно наступает их разрыв При возникновении этого осложне-
ния производят операцию частичного удаления кисты переднюю
стенку ее иссекают, содержимое удаляют, а края задней стенки
сшивают узловыми кетгутовыми швами со слизистой оболочкой
подъязычной области Оставшуюся полость смазывают изнутри
спиртом и тампонируют марлевыми тампонами, смоченными
йодоформной эмульсией Тампоны сохраняют в течение 1 нед
(первая смена их — через 2 дня после операции, последующие —
через 1 день) После удаления тампона назначают полоскание
ротовой полости раствором перманганата калия или фурацилина
Оставшаяся полость кисты постепенно уменьшается в размерах
и остается как складка слизистой оболочки
РЕЗЕКЦИЯ ЯЗЫКА ПРИ МАКРОГЛОССИИ
Показания. Увеличение языка за счет истинной мышечной
гипертрофии или сосудистой опухоли (гемангиома, лимфангиома)
Противопоказания. Воспаление
Предоперационная подготовка. При больших диффузных ге-
мангиомах и лимфангиомах целесообразно проведение склерози-
рующей терапии (2—3-кратное введение 70° этилового спирта
67

в количестве не более 2 мл с интервалом 1 — 1'/2 нед), по пока
заниям — короткофокусная лучевая терапия
Техника операции. На основание языка с гемостатической
целью накладывают жомы или по предполагаемым линиям разреза
через всю толщину языка — П-образные узловые кетгутовые
швы (№ 4) Пораженную часть языка иссекают Рану ушивают
П-образными кетгутовыми швами (№ 4), проходящими через всю
толщу мышц, после чего гемостатические швы удаляют Швы
завязывают только до сближения краев, чтобы не вызвать ише-
мического некроза
Осложнения. Аспирация крови (для предупреждения этого
осложнения подводят марлевый тампон ко входу в гортань и
осуществляют тщательную аспирацию крови во время и после
операции с помощью электроотсоса) При сосудистой опухоли
(гемангиома, лимфангиома), не удаленной полностью, возможен
рецидив
ОПЕРАЦИЯ ПРИ НЕЗАРАЩЕНИИ НЕБА
В зависимости от формы незаращения неба применяется одно-
моментное устранение дефектов мягкого и твердого неба (урано-
пластика) или этапное оперативное лечение, при котором в воз-
расте 6 мес устраняется только дефект мягкого неба, а в более
старшем производятся пластика твердого неба
Большинство хирургов осуществляют уранопластику в возра-
сте 4—6 лет
Техника операции. Операция состоит из трех моментов устра-
нение дефекта, ретротранспозиции мобилизованных мягких тка
ней, мезофарингоконстрикции
С помощью роторасширителя челюсти фиксируют в положении
максимального раскрытия Корень языка фиксируют изогнутым
шпателем Для отведения слизистой оболочки щек используют
также изогнутые шпатели С помощью острого однозубого крючка
поочередно фиксируют край расщепленного язычка (uvula) Глаз-
ным скальпелем с острым концом проводят разрез вдоль края
дефекта по направлению к язычку При этом скальпель, поверну-
тый лезвием параллельно плоскости мягкого неба, расщепляет
язычок на два листка (рис 19) Далее брюшистым скальпелем
проводят разрез вдоль альвеолярного края челюсти, начиная от
коренного зуба и отступя от него 0,2—0,3 см, до переднего
отдела неба, где линия разреза сливается с разрезом, проведен
ным с противоположной стороны Острый край скальпеля пово
рачивают под углом 45° к зубам, разрез ведут до костной части
твердого неба Затем, начиная от края разреза у коренного зуба
верхней челюсти, разрез слизистой оболочки продлевают до корен-
ного зуба нижней челюсти Прямым распатором, введенным в
рану, расслаивают мышцы боковой стенки глотки вплоть до меж-
челюстного сустава с образованием бокового кармана
С целью гемостаза в образованный карман временно вводят
марлевый тампон Прямым распатором отделяют от твердого
68

Рис 19 Уранопластика
а — разрез вдоль края дефекта и альвеолярного края с образованием бо-
ковых карманов, мягкое небо расщеплено, б — мобилизованы слизисто над
костпичные лоскуты, в — носовая слизистая оболочка и внутренний листок
мягкого неба сшиты кетгутовыми швами, г — слизисто надкостничные лос
куты сшиты по средней линии узловыми шелковыми швами, мягкое небо —
кетгутовыми, наложен П образный кетгутовый мышечный шов
неба слизисто-надкостничные лоскуты Мобилизацию проводят до
края горизонтальной пластинки твердого неба Отделением от края
последней должна быть достигнута подвижность мягких тканей,
необходимая для их низведения и создания длинного подвижного
мягкого неба Носовую слизистую оболочку мобилизуют с по-
мощью специальных инструментов коротким острым распатором
отделяют ее от костной части твердого неба в области передне-
внутреннего его края и затем специальным изогнутым распатором
мобилизуют на глубину примерно 2 см с учетом формы верти-
кальной пластинки небной кости.
Мобилизацию боковой стенки глотки осуществляют с помо-
щью изогнутого распатора, которым осторожно, медленными дви-
69

жениями отделяют ткани от края челюсти и коренного зуба По-
мимо тупой отслойки тканей, для лучшей мобилизации используют
скальпель При этом разрезы делают под визуальным контролем
Наиболее ответственной частью операции является мобилизация
сосудисто-нервного пучка, коюрую производят изогнутой частью
распатора Сосудисто-нервный пучок осторожно обходят со всех
сторон и легким потягиванием освобождают от сращений с неб-
ным отверстием Критерием достаточной мобилизации мягких
тканей является свободное перемещение мобилизованных слизи-
сто-надкостничных лоскутов и мягкого неба медиально и книзу
и свободное удержание их в этом положении Если смещению
слизисто-надкостничного лоскута к центру препятствует перегиб
сосудисто нервного пучка через внутренний край небного отрост-
ка, последний сбивают желобоватым долотом Пластику неба про-
изводят начиная с язычка Узловатыми кетгутовыми швами уши
вают вначале внутренний слой мягкого неба и носовую слизи-
стую оболочку, затем наружный слой Начиная с границы твердого
неба, применяют шелковые нити (№ 2/0) Если слизисто-надкост-
ничные лоскуты тонкие и адаптирование краев затруднено, прибе-
гают к следующему приему после сшивания наружного слоя мяг-
кого неба накладывают шелковые швы на передний отдел слизи-
сто-надкостничных лоскутов, после чего края последних хорошо
адаптируются на всем протяжении и дальнейшее ушивание не
вызывает затруднений
Для удобства при накладывании швов иглу в иглодержателе
закрепляют под углом 45° Накладывают П-образный мышечный
шов кетгутом (N° 4), при затягивании которого сближаются и
хорошо удерживаются в срединном положении сшитые слизисто-
надкостничные лоскуты и ткани мягкого неба
Операцию заканчивают введением в боковые карманы марле-
вых тампонов с тугим заполнением раны, длина их равна 12—
15 см Для удержания мобилизованных слизисто-надкостничных
лоскутов применяют срединный марлевый тампон, который фик-
сируют к зубам шелковой лигатурой, проведенной костной иглой
между зубами в виде П-образного шва
Вместо марлевых тампонов можно применять куски поролона
При значительной кровопотере во время уранопластики необхо-
димо переливание крови
Осложнения. Наиболее грозным осложнением во время опера-
ции является повреждение (частичное или полное) сосудисто-
нервного пучка, опасное некрозом лоскута на стороне поражения
Осложнением послеоперационного периода является также проре-
зывание швов, что в свою очередь приводит к образованию де-
фекта или полному расхождению краев раны
Для предупреждения осложнений в послеоперационном перио-
де назначают щадящую диету первые 3 сут — сырые яйца, сливки,
кисель, бульон, затем в течение 4 нед не дают грубой, соленой,
и кислой пищи В течение первых 2 сут руки фиксируют шинами
(чтобы ребенок не мог удалить тампоны)
70

ОПЕРАЦИИ ПРИ ПЕРЕДНИХ
ЧЕРЕПНО МОЗГОВЫХ ГРЫЖАХ
Экстракраниальный способ. Заключается в удалении грыжевого
мешка и закрытии дефекта кости без вскрытия полости черепа
Показания. Отшнуровавшиеся передние черепно-мозговые гры-
жи и небольшие дефекты кости у детей первого года жизни
Техника операции. Форма кожного разреза зависит от вели-
чины и состояния кожных покровов Он может быть линейным,
дугообразным и овальным Иссекают избыток кожи над грыжевым
выпячиванием (рис 20) Кожу мобилизуют в стороны, грыжевой
мешок берут на зажимы, а затем выделяют тупым и частично
острым путем из окружающих тканей Тщательно с помощью рас-
патора мобилизуют ножку грыжевого мешка Края наружного
костного дефекта освобождают, надкостницу вокруг него рассе-
кают, ножку грыжевого мешка отделяют вплоть до внутреннего
костного отверстия, перевязывают шелковой лигатурой и грыжевой
мешок удаляют Культю грыжевого мешка погружают в полость
черепа При значительном размере дефекта в костях черепа при-
меняют пластическое его закрытие К закрытию внутреннего от-
верстия костного канала стремятся во избежание рецидивов гры-
жи Из многочисленных модификаций экстракраниальной пласти-
ки внутреннего костного дефекта чаще применяют способ
А. Ф Зверева — закрытие дефекта аутотрансплантатом, взятым из
большеберцовой кости С этой целью могут быть также исполь-
зованы хрящевые пластинки черепа плода, расщепленное ребро,
консервированная костная ткань Трансплантат фиксируют в об-
ласти дефекта костной ткани к надкостнице узловыми кетгутовыми
швами Операцию заканчивают послойным ушиванием раны
Интракраниальный способ. Этот способ заключается в пласти-
ческом закрытии внутреннего отверстия костного канала при
подходе к нему из полости черепа Удаление грыжевого мешка
является вторым этапом операции и производится через 3—6 мес
Показания. Передние черепно-мозговые грыжи с большим
дефектом костей черепа
Техника операции. Наиболее распространена модификация
операции Герцена — Терновского Разрез кожи по этой методике
проводят от середины надглазничной дуги одной стороны до той
же точки с другой стороны в виде дуги, доходящей до границы
роста волос (рис 21) Кожу отсепаровывают в стороны и лоскут
ее откидывают кпереди Проделывают два фрезевых отверстия,
после чего кость пересекают щипцами Дальгрена на протяжении,
соответствующем длине кожного разреза, без повреждения твер-
дой мозговой оболочки При этом образуется костно-надкостнич-
ный лоскут в виде крыльев бабочки Этот разрез гарантирует от
повреждения сагиттального синуса Костный лоскут надламывают
у основания и откидывают вперед и вниз Твердую мозговую обо-
лочку отделяют с помощью изогнутого леватора таким образом,
чтобы ножка грыжи была мобилизована со всех сторон, затем
71

Рис 20 Экстракраниальный метод операции при передней мозговой грыже
a — линейный разрез кожи над грыжевым мешком, б — виды кожного разреза, в — за
крытие костного дефекта лоскутом из надкостницы, лоскут фиксирован узловыми шелко
твердую мозговую оболочку рассекают по всей окружности нож-
ки, ножку перевязывают и грыжевой мешок отсекают При пере-
сечении ножки без перевязки наблюдается просачивание спинно-
мозговой жидкости в грыжевой мешок и подкожный лоскут При
этом возможно инфицирование полости черепа Мелкие крово-
точащие сосуды прижимают марлевой салфеткой, смоченной в
горячем физиологическом растворе Отверстие в кости очищают,
72

Рис 21 Интракраниальный метод по Герцену — Терновскому при передней моз
говой грыже
а — проекция кожного разреза по краю волосистой части головы, 6 — выкроен костно
надкостничный лоскут в форме бабочки
затем приступают к закрытию дефекта кости Ножом или тонким
долотом расслаивают одно крыло «бабочки», внутреннюю пластин-
ку которого используют для пластики дефекта Лоскут подшивают
узловыми шелковыми швами
Модификация Зверева. После пересечения ножки грыжевого
мешка и мобилизации краев дефекта кости твердую мозговую
оболочку ушивают В лобной кости проделывают сквозной попе-
73

речный «паз» (щель), в который вставляют край трансплантата
Ущемленный трансплантат помещают в полость черепа над внут-
ренним костным дефектом
В модификации Ростоцкой для закрытия дефекта используют
пластическую массу АКР-100 с циакриловым клеем По Бурденко
для закрытия дефекта применяют поливиниловую пленку, кото-
рую фиксируют швами к твердой мозговой оболочке по окружно-
сти внутреннего костного дефекта
Второй этап операции — удаление грыжевого мешка — осу-
ществляют через 3—6 мес экстракраниальным способом
Осложнения. Ранение сагиттального синуса, ликворея, рецидив
грыжи, гидроцефалия
Интракраниальный субдуральный метод. Выкраивают кожно-
апоневротический лоскут Производят костно-пластическую трепа-
нацию с образованием двух костных лоскутов на ножке из височ-
ной мышцы Перевязывают и пересекают сагиттальный синус
Вскрывают твердую мозговую оболочку Грыжевую ножку пересе-
кают электроножом Из твердой мозговой оболочки выкраивают
лоскут на ножке, поворачивают на 180° и подшивают к краям
дефекта
ОПЕРАЦИЯ ПРИ ЗАДНИХ
ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ ГРЫЖАХ
Техника операции. Разрез кожи проводят над выпячиванием,
кожу мобилизуют в стороны Мелкие кровоточащие сосуды коагу-
лируют Грыжевой мешок тупым и частично острым путем вы-
деляют из окружающих тканей Особенно тщательно со всех сторон
мобилизуют ножку грыжевого мешка, вплоть до костного дефекта
Отделяют ее от краев дефекта, затем шейку грыжевого мешка пе-
ревязывают шелковой лигатурой и пересекают Грыжевой мешок
удаляют Костное отверстие закрывают лоскутом, выкроенным из
надкостницы вместе с апоневрозом (galea aponeurotica) с одной
стороны дефекта Затем лоскут перекидывают через дефект кости
и фиксируют узловыми шелковыми швами (№ 2/0) к краям мо-
билизованной надкостницы на противоположной стороне дефекта
У маленьких детей, у которых надкостница тонка и мало растя-
жима, размеры выкраиваемого лоскута должны превышать раз-
меры костного дефекта на 0,5—1 см При большом дефекте при-
меняют аллопластику различными полимерами, операцию закан-
чивают швом на кожу раны (шелк № 3/0)
Осложнения. Ликворея, инфицирование, кровотечение из са-
гиттального синуса
КРАНИОТОМИЯ ПО КОЗЫРЕВУ
Показания. Выраженный краниостеноз с явлениями прогрес-
сирующего повышения внутричерепного давления
74

Рис 22
Краниотомия по Козыреву
а — проекция костного распила кос
тей свода черепа б — увеличение
объема полости черепа
Противопоказания. Вы-
раженное снижение ин-
теллекта, полная слепота,
исчезновение головных бо-
лей, свидетельствующее о
стабилизировавшемся кра-
ниостенозе
Техника операции. Про-
водят разрез кожи от гра-
ницы роста волос до сере-
дины лобного бугра по
средней линии до ламбды,
далее дугообразно вниз,
параллельно ламбдовидно-
му шву, не доходя около
2 см до края ушной рако- /
вины Кожу мобилизуют в
стороны, после чего лоску-
ты отворачивают к уху, из-
нутри на них накладывают
швы-держалки Надкост-
ницу рассекают с образо-
ванием овальной формы
лоскута, соответствующего
кожному лоскуту Затем
лоскут надкостницы рас-
секают пополам в верти-
кальном направлении, на
расстоянии 1,5—2 см про-
водят второй разрез па-
раллельно первому, верти- б
кальному Образовавшую-
ся полоску надкостницы иссекают По линии удаленной надкост-
ницы с помощью фрезы накладывают трепанационные отверстия,
которые соединяют между собой с помощью костных кусачек
Дальгрена или пилы Джильи При этом образуется краниотоми-
ческая борозда шириной около 1,5 см В височной части лоскута
остаются нерезецированными два участка кости шириной 1,5—
2 см, которыми в виде мостика височная кость соединяется с
костным лоскутом Костный лоскут с помощью резекционных
щипцов делят пополам Для гемостаза края костных дефектов
обрабатывают воском На кожу накладывают узловые шелковые
швы (рис 22)

Вторым этапом через 3—4 нед производят аналогичную опе-
рацию на противоположной стороне Над сагиттальным синусом
сохраняют полоску кости шириной около 2 см На уровне теменных
бугров полоску кости резецируют на протяжении 1 —1,5 см, чем
обеспечивается увеличение черепа в переднезаднем направлении
Операцию заканчивают ушиванием кожной раны
Осложнения. Кровотечение из застойных вен кожного лоскута,
твердой мозговой оболочки или венозного синуса при повреждении
его стенки
ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА
ОТКРЫТОГО ПЕРЕЛОМА КОСТЕЙ ЧЕРЕПА
Противопоказания. Травматический шок и мозговая кома
III—IV степени
Предоперационная подготовка. Проводятся противошоковая и
дегидратационная терапия, рентгенография костей черепа в двух
стандартных проекциях и специальных укладках для установления
характера повреждения и глубины смещения костных отломков
По показаниям проводится люмбальная пункция
Положение головы больного зависит от локализации повреж-
дения при травме лобной области ребенок лежит на спине и голову
укладывают на специальный головодержатель операционного
стола или на ватно-марлевую баранку, при травме одной из те-
менно-височных областей голову укладывают на здоровую сторо
ну, при ранении затылочной области больного укладывают на живот,
голову — лицом вниз
Техника операции. Выбор оперативного доступа во многом за-
висит от характера травматического повреждения Чаще всего про-
изводят окаймляющий разрез с иссечением мягких тканей, отсту-
пив на ^0,5 см от ушибленных краев раны Рассекают кожу, подкож-
но-жировую клетчатку и апоневроз
Производят тщательный гемостаз Надкостницу рассекают по
ходу раны в продольном направлении и разводят острыми крюч-
ками Мелкие костные отломки удаляют Кусачками Люэра рас-
ширяют дефект в кости, после чего становится возможным уда-
ление свободно лежащих костных отломков и инородных тел,
расположенных между внутренней пластинкой кости и твердой
мозговой оболочкой
В ряде случаев для расширения костной раны целесообразно
наложение фрезевого отверстия
Если твердая мозговая оболочка не повреждена и нет данных
о субдуральном и интрацеребральном кровотечении, то на этом
ревизию заканчивают
При крупнооскольчатых вдавленных переломах под вершину
вдавления через костный дефект подводят леватор и движением по
типу рычага восстанавливают сферическую поверхность травмиро-
ванной кости В ряде случаев при отсутствии отека мозга произво-
дят реимплантацию крупных костных отломков Кетгутовые швы
76

(№ 2/0) накладывают на надкостницу и апоневроз, шелковые
швы — на кожную рану Вводят резиновую полоску в нижний угол
раны Накладывают асептическую повязку и ватно-марлевую «ба-
ранку», которая временно защищает область повреждения от дав-
ления
При проникающих ранениях черепа с повреждением твердой
мозговой оболочки оперативное вмешательство производится по
тем же принципам, которые описаны выше
При выявлении дефекта в твердой мозговой оболочке послед-
нюю рассекают, удаляют костные фрагменты, инородные тела Рану
мозга промывают из резинового баллончика физиологическим раст-
вором с удалением поврежденного мозгового детрита Производят
гемостаз
При проникающих ранениях черепа твердую мозговую обо-
лочку не зашивают, а свободно укладывают на ткань мозга Рану
послойно ушивают наглухо после введения резиновой полоски
Осложнения. Нагноение послеоперационной раны, остеомиелит,
секвестрация реимплантированного костного фрагмента, кровоте-
чение из сосудов и синусов мозга, менингит и менингоэнцефалит
ДЕКОМПРЕССИОННАЯ ТРЕПАНАЦИЯ
КОСТЕЙ ЧЕРЕПА
Показания. Нарастающий отек головного мозга посттравмати
ческого характера, не поддающийся консервативной терапии
Положение больного. На спине, голову укладывают на спе-
циальный подголовник операционного стола и поворачивают на
бок При установленной локализации патологического очага опе-
ративное вмешательство производят на стороне повреждения
В случае, если клиническая картина и специальные методы иссле-
дования не позволили выявить преимущественного поражения одной
из сторон, то производят декомпрессионную трепанацию с правой
стороны
Техника операции. Дугообразный разрез кожи в височной
области по линии прикрепления височной мышцы Кожный лоскут
отсепаровывают от фасции и отводят книзу Мышцы и фасцию рас-
секают вдоль волокон и распатором скелетируют чешую височной
кости В центре височной кости делают фрезевое отверстие и
через него кусачками резецируют кость на участке размером
6X8 см В рану, как правило, выбухают мозг и напряженная
твердая мозговая оболочка Последнюю крестообразно рассекают
Быстрое пролабирование мозга может быть сопряжено с наруше-
нием дыхания и сердечной деятельности При необходимости
трепанационное отверстие может быть расширено Твердую моз
говую оболочку не ушивают, дефект, образовавшийся после де-
компрессии, закрывают фибринной пленкой Накладывают на-
правляющие кетгутовые швы на надкостницу (без натяжения')
и шелковые швы на кожу Накладывают повязку с ватно-марле
вой баранкой над областью костного дефекта
77

Осложнения. При небольшом размере трепанационного отвер-
стия отсутствие ожидаемого декомпрессионного эффекта, ранение
синусов и сосудов мозга и твердой мозговой оболочки, нагноение
послеоперационной раны
КОСТНО-ПЛАСТИЧЕСКАЯ ТРЕПАНАЦИЯ ЧЕРЕПА
Костно-пластическая трепанация черепа, при которой костно
надкостничный лоскут укладывается на место после оперативного
вмешательства, должна применяться в хирургии детского возраста
чаще резекционного, при котором скусывается и удаляется кост-
ная пластинка и остается дефект свода черепа В последнем случае
требуется повторное оперативное вмешательство для закрытия
дефекта
Показания. Эпидуральные, субдуральные и интрацеребральные
гематомы травматической этиологии, доброкачественные и зло-
качественные опухоли, кисты мозга
При посттравматическом интракраниальном кровотечении опе-
ративное вмешательство не производится при атональном состоя-
нии больного
Техника операции. Оперативные доступы при костно-пластиче-
ской трепанации черепа зависят от локализации патологического
очага, выполняются дугообразным лоскутным разрезом с основа-
нием, обращенным книзу (рис 23, а) Одним движением рассе-
каются кожа, подкожно-жировая клетчатка и сухожильный
шлем
Для уменьшения кровотечения края раны и лоскута придавлива-
ют салфеткой и пальцами к костям черепа, кровоточащие сосуды
лигируют кетгутом (возможна электрокоагуляция)
Кожно-апоневротический лоскут отслаивают книзу По краю
раны рассекают надкостницу, за исключением основания лоскута,
и распатором отслаивают в участках предполагаемого наложения
трепанационных фрезевых отверстий Накладывают 5 фрезевых
отверстий, для чего используют сначала остроконечные сверла,
а затем шаровидные фрезы (рис 23, б) При работе с коловоротом
необходим постоянный контроль за костной раной, так как фреза
может провалиться в полость черепа и травмировать мозг Можно
воспользоваться следующим приемом фрезой работают до истон-
чения внутренней пластинки кости и расширяют костную рану при
помощи острой ложечки Фолькмана Между двумя соседними
трепанационными отверстиями вводят металлический желобовид-
ный проводник-предохранитель, проводят проволочную пилку
Джильи и перепиливают кость (рис 23, в) Такую манипуляцию
проделывают между остальными отверстиями, за исключением
нижней поперечной линии, которую слегка надпиливают и отвора-
чивают костно-надкостничный лоскут книзу (рис 23, г)
Для остановки кровотечения из губчатого вещества кости
применяют тампонаду жидким воском или парафином, которые
78

Рис 23 Костно пластическая трепанация нерепа (Объяснение в тексте)
втирают по костному краю При случайном ранении синуса про-
изводят тампонаду кусочком мышцы или мотком кетгутовых ни-
ток, по возможности накладывают шелковые швы
При эпидуральной гематоме кровь и кровяные сгустки уда-
ляют отсосом, влажными тампонами, струей физиологического
раствора Обнаруживают место повреждения средней оболочечной
артерии или ее ветвей Кровоточащий сосуд прошивают атравма-
тической иглой с капроном с двух сторон и перевязывают
При наличии субдуральной гематомы твердую мозговую обо-
лочку рассекают крестообразным разрезом, гематому и сгустки
79

крови вымывают физиологическим раствором, а кровоточащий
сосуд лигируют
Манипуляции на мозговом веществе выполняют с чрезвычай-
ной скрупулезностью и атравматично
После окончания операции в полости черепа сшивают края
твердой мозговой оболочки, укладывают на место костно-надкост-
ничный лоскут и на надкостницу накладывают направляющие
кетгутовые швы, рану ушивают наглухо с введением под кожно-
апоневротический лоскут резиновой полоски Накладывают асеп-
тическую повязку и ватно-марлевую «баранку» Последняя защи-
щает операционный шов от прямого давления
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ВДАВЛЕННЫХ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА
ПО ТИПУ «ЦЕЛЛУЛОИДНОГО МЯЧИКА»
Показания. При смещении отломков интракраниально более
чем на 1 см (смещение определяется по рентгенограмме, сделан-
ной по касательной к плоскости перелома) показана срочная опе-
рация, при смещении более 0,5 см оперативное вмешательство
производится спустя 3—4 дня после тщательного наблюдения и
обследования (даже при отсутствии общемозговых и локальных
неврологических симптомов, чтобы предупредить возможные ре-
зидуальные явления)
Положение больного. На спине Голову поворачивают набок
и укладывают на здоровую сторону Под голову подкладывают
ватно-марлевую баранку
Рис 24 Этапы декомпрессионной трепанации черепа при вдавленных переломах
по типу целлулоидного л
Стрелками указано н
а б — этапы операции

Техника операции. Полуовальным разрезом длиной около
4—5 см с основанием, обращенным книзу, отступя на 0,5 см от
края вмятины, рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку,
твердую мозговую оболочку и лоскут отслаивают книзу После
осмотра дефекта по краю вмятины фрезой коловорота делают гре-
панационное отверстие, под вершину вдавления подводят леватор
и движением рычага устраняют деформацию (рис 24) Надкостни-
цу ушивают кетгутом, кожно-апоневротический лоскут — шелко-
выми узловыми швами (№ 0) Накладывают асептическую по-
вязку и ватно-марлевую баранку
ОПЕРАЦИИ ПРИ АБСЦЕССАХ МОЗГА
В зависимости от локализации патологического очага и усло-
вий доступа к нему производят пункцию, дренирование или ис-
сечение абсцесса
Пункция. Производят продольный разрез кожи, подкожной
жировой клетчатки, сухожильного шлема и надкостницы длиной
3—4 см Края раны разводят острыми крючками При помощи
фрезы коловорота делают трепанационное отверстие Через твердую
мозговую оболочку производят пункцию Осторожно, меняя на-
правление толстой иглы при повторных введениях и создавая отри-
цательное давление в шприце, находят гнойную полость, эвакуируют
гной и осторожно (без насилия!) промывают ее раствором анти-
биотиков Иглу удаляют На рану накладывают 1—2 направляю-
щих шва Делают септическую повязку
Дренирование. При открытом способе лечения абсцесса мозга
используют описанный выше оперативный доступ Рану расширя-
ют кусачками Люэра, скусывают края кости, после чего диаметр
трепанационного отверстия увеличивается до 3 см
Через твердую мозговую оболочку в полость абсцесса вводят
иглу, после чего острым скальпелем рассекают dura mater и моз-
говое вещество
Полость абсцесса осушают тампонами, промывают раствором
антибиотиков и дренируют резиновой полоской Края раны сбли-
жают, но не ушивают Накладывают повязку
Удаление абсцесса в капсуле. Оперативное вмешательство пред-
ставляет определенные трудности и не всегда технически выполни-
мо Удаление гнойника в капсуле производят через костно-пласти-
ческий трепанационный доступ После крестообразного рассечения
твердой мозговой оболочки подходят к капсуле гнойника, тупым
и острым путем вылущивают его и удаляют
Наиболее частым осложнением указанного оперативного вме-
шательства является разрыв гнойника
При благоприятном течении операции рану послойно ушивают
наглухо
Осложнения. Ранение сосудов мозга и твердой мозговой обо-
лочки, разрушение мозгового вещества при грубых манипуляциях,
прорыв гнойника в желудочки мозга
81

ИССЕЧЕНИЕ ВРОЖДЕННЫХ КИСТ И СВИЩЕЙ ШЕИ
Удаление срединной кисты (свища) шеи. Доступ из одного
(при высоких кистах и свищах шеи) или двух разрезов (при низком
их расположении) На операционном столе для лучшей ориен-
тации в свищ вводят канюлю, быстро твердеющую стерокриловую
пасту или красящее вещество (метиленовый синий) На кожу во-
круг кисты (свища) накладывают кисетный шелковый шов, слу-
жащий держалкой Проводят очерчивающий разрез кожи в попе-
речном направлении параллельно кожной складке Кожу мобили-
зуют с помощью кровоостанавливающего зажима «москит», стенки
свищевого хода тщательно выделяют вплоть до подъязычной кости
и иссекают вместе с окружающими тканями (диаметром до 0,5 см)
для более полного удаления всех боковых разветвлений Наиболее
ответственной частью операции является выделение свища не-
посредственно перед подъязычной костью, где он истончается и лег-
ко может быть поврежден Полное иссечение свищевого хода до-
стигается путем частичной резекции подъязычной кости Резекцию
подъязычной кости производят ножницами, отступя на 0,3—0,5 см
в обе стороны от свищевого хода Выделенный возможно выше сви-
щевой ход перевязывают шелковой нитью №3и иссекают Сверху
дополнительно накладывают П-образный шов шелком (№ 3)
Подъязычную кость не сшивают Мышцы и фасции шеи сшивают
узловыми кетгутовыми швами (№0) На кожу накладывают уз-
ловые капроновые швы (№ 00)
Низкорасположенные кисты и свищи шеи удаляют из двух
разрезов Вначале проводят очерчивающий разрез кожи вокруг
свища (кисты) и, насколько позволяет кожный разрез, выделяют
свищевой ход Затем проводят дополнительный кожный разрез
на уровне подъязычной кости и мобилизованный свищевой ход
выводят через рану верхнего разреза Дальнейший ход операции
обычный
При удалении срединной кисты шеи необходимо помнить о
многокамерности ее строения В связи с этим кисту (свищ) иссе-
кают вместе с окружающими тканями диаметром около 0,5 см
Удаление бокового свища (кисты) шеи. Начало операции такое
же, как при срединной кисте Выделить боковой свищ шеи из одного
разреза на всем протяжении не удается, но основная мобилизация
свищевого хода осуществляется через нижний разрез Затем кон-
цом зонда, введенного в свищевой ход, намечают уровень второго
кожного разреза — ниже угла челюсти, у внутреннего края кива-
тельной мышцы Стенки свищевого хода тщательно выделяют
и иссекают вместе с окружающими тканями Наиболее ответствен-
ной частью операции является выделение свищевого хода в средней
его части, где он проходит в непосредственной близости от общей
сонной артерии, внутренней яремной вены и блуждающего нерва
С большой осторожностью его отделяют от влагалища сосудисто-
нервного пучка шеи С помощью изогнутого зажима свищевой
82

ход переводят во второй (верхний) разрез, где продолжают его
мобилизацию вплоть до боковой стенки глотки Свищевой ход у
основания прошивают, перевязывают и отсекают Культю погру-
жают в стенку глотки 2—3 узловыми или П-образными шелковыми
швами (№ 2/0)
Модификация Гаккера. После выделения свищевого хода до
боковой стенки глотки просвет свища вскрывают и через него в
полость глотки вводят пуговчатый зонд Со стороны глотки к
зонду привязывают шелковую нить, которую выводят в рану шеи
Один конец ее оставляют в глотке Нитью перевязывают основание
свищевого хода, а после отсечения и удаления мобилизованной
части оставшуюся культю вворачивают в полость глотки подтяги-
ванием шелковой лигатуры На основание культи со стороны раны
на шее накладывают узловые шелковые швы
ОПЕРАЦИЯ ПРИ СРЕДИННОЙ ЩЕЛИ ШЕИ
Проводят разрез кожи (при полном незаращении — вдоль края
дефекта, при наличии тяжей по средней линии шеи — по проек-
ции последних) Края дефекта или рубцовую ткань иссекают,
кровоточащие сосуды пережимают зажимами и перевязывают
Острым скальпелем разделяют мягкие ткани шеи и мобилизуют
кожу, фасцию и мышцы Рубцовую ткань, располагающуюся по
срежней линии, иссекают На мышцы и фасцию накладывают
узловые кетгутовые швы (№ 3) Из мобилизованных кожных ло-
скутов выкраивают встречные треугольные лоскуты На кожную
рану накладывают узловые капроновые швы (№ 3/0) Область швов
обрабатывают раствором бриллиантового зеленого и покрывают
марлевой наклейкой, которую фиксируют к коже клеолом Для
фиксации головы в правильном положении после пробуждения
ребенка от наркоза накладывают фиксирующую гипсовую повязку
(по типу повязки, применяемой при кривошее) в положении с
несколько запрокинутой головой Над швами проделывают оваль-
ной формы отверстие, необходимое для контроля и снятия швов
Гипсовую повязку снимают через месяц после операции
ДОСТУПЫ К СОННЫМ АРТЕРИЯМ
Показания. Кровотечение из артерий, врожденные или приоб-
ретенные артериальные и артериовенозные аневризмы, необходи-
мость взятия сосудов на провизорные лигатуры или перевязка их
во время операций в области шеи, лица и головы по поводу обшир-
ных опухолевых процессов, обнажение бифуркации сонной арте-
рии при выполнении операции удаления каротидного гломуса
Техника операции при доступе к общей сонной артерии. Для
обнажения нижних отделов общей сонной артерии применяют по-
перечный или перевернутый Т образный разрез по Петровскому
83

Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную
фасцию, подкожную мыщцу, собственную фасцию, по ходу воло-
кон вскрывают переднюю стенку влагалища грудино-ключично со-
сцевидной мышцы Последнюю тупо выделяют и оттягивают кнару-
жи По желобоватому зонду вскрывают заднюю стенку влагали-
ща этой мышцы. Тупым путем выделяют из фасциального влага-
лища сосудов общую сонную артерию, которую берут на лига-
туру
Техника операции при доступе к наружной сонной артерии.
Разрез кожи проводят по переднему краю грудино ключично-со-
сцевидной мышцы от угла нижней челюсти длиной 5—6 см Можно
применить поперечный разрез по кожной складке на уровне щи-
товидного хряща, что обеспечивает лучший косметический резуль
тат Кожу вместе с клетчаткой мобилизуют Послойно рассекают
мягкие ткани, наружную яремную вену отводят кнаружи или пере-
вязывают и пересекают Обнажают лицевую вену и отводят ее
вверх Выделяют область бифуркации, наружная сонная артерия ле-
жит кпереди и медиальнее внутренней сонной артерии, в отличие
от последней имеет ветви Первая ветвь наружной сонной арте-
рии — a thyreoidea superior отходит несколько выше бифуркации
и идет кнутри и вниз, к щитовидной железе При необходимости
перевязки наружной сонной артерии лигатуру следует накладывать
выше места отхождения верхней щитовидной артерии, чтобы не
вызвать тромбоза внутренней сонной артерии
Техника операции при доступе к внутренней сонной артерии.
Разрез кожи проводят по переднему краю грудино-ключично-
сосцевидной мышцы в среднем ее отделе длиной 5—6 см При не-
обходимости доступа к дистальным отделам артерии следует про-
вести дополнительный поперечный разрез и резецировать сосцевид-
ный отросток височной кости
Послойно по ходу волокон рассекают мягкие ткани (поверх-
ностная фасция, подкожная мышца, собственная фасция, передняя
и задняя стенки влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы,
капсула околоушной железы) При этом обнажают, тщательно
перевязывают и пересекают лицевую вену или ее истоки Вначале
выделяют область бифуркации, для чего двубрюшную и подъязыч-
ную мышцы обнажают и отводят кнаружи Для более крани-
ального выделения сосуда необходимо пересечь двубрюшную
мышцу и максимально отвести кверху околоушную железу Со-
суд выделяют из окружающих тканей, под него подводят лига-
туру
Осложнения. При выделении сонных артерий возможно по-
вреждение вен шеи, что может вызвать воздушную эмболию, обиль-
ное кровотечение Травматизация блуждающего нерва является
причиной расстройства сердечной деятельности Во время выделе-
ния наружной сонной артерии следует опасаться повреждения ни-
сходящей ветви подъязычного нерва Перевязка общей и внутрен-
ней сонной артерии может привести к расстройству мозгового
кровообращения
84

ОПЕРАЦИИ ПРИ РАСШИРЕНИЯХ ЯРЕМНЫХ ВЕН
Показания. Врожденная или приобретенная эктазия вен шеи
Техника операции при наружных поверхностных флебэктазиях.
Поперечный разрез кожи длиной 3—5 см проводят непосредст-
венно над опухолевидным образованием Мобилизуют кожу тупым
и острым путем (рис 25) Вначале выделяют неизмененные сег-
менты сосуда, под них подводят шелковые лигатуры, которые затем
завязывают тремя узлами Далее выделяют эктазированный отре-
зок сосуда На вену выше и ниже эктазии накладывают два зажима
Вену пересекают между лигатурами и зажимами, расширенный
участок удаляют Концы перевязанного сосуда дополнительно про-
шивают шелковыми нитями и перевязывают дистальнее наложенных
ранее лигатур На подкожную клетчатку накладывают узловые
кетгутовые швы, на кожу — узловые шелковые швы
Осложнения Кровотечение из поврежденной вены во вре-
мя выделения эктазированного участка Предупредить осложнение
удается предварительным лигированием дистального и прокси-
мального отрезков сосуда
Техника операции при расширении внутренних яремных вен.
Разрез кожи длиной 5—6 см проводят на боковой поверхности
шеи в среднем ее отделе по кожной складке Тупым и острым пу-
тем широко мобилизуют кожу с подкожной клетчаткой от угла
нижней челюсти до ключицы Подкожные вены сохраняют По
ходу волокон рассекают подкожную мышцу и переднюю стенку
влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы, последнюю от-
водят кнаружи Рассекают заднюю стенку ее влагалища Выделе-
ние внутренней яремной вены начинают со здоровых участков, выше
и ниже расширенного сегмента Под вену подводят провизорные
шелковые лигатуры № 5, смоченные в вазелиновом масле Затем
Рис 25 Иссечение расширенного участка наружной яремной вены
а — проекция кожного разреза б — приводящие и отводящие отделы сосуда перевя

Рис 26 Операция при флебэктазиях внутренних яремных вен
а — проекция кожного разреза, б — вид расширенного участка вены, в — техника нало
жения первого ряда швоь на аллотрансплантат, г — наложение второго ряда швов на
аллотрансплантат д — вид вены после пластики капроновой тканью
начинают выделение эктазированного участка с помощью диссек-
тора и сосудистых ножниц При этом все коллатерали тщательно
перевязывают шелковыми лигатурами (№ 2/0) и пересекают
Измеряют длину и диаметр расширенного участка, затем за-
готавливают аллотрансплантат с таким расчетом, чтобы он после
сшивания распространялся на здоровые участки сосуда на 1—1,5 см
с каждой стороны от расширенной зоны, а диаметр футляра был
на 0,5—0,8 см больше диаметра здорового сегмента (рис 26)
Края 1рансплантата вначале сшивают непрерывным матрацным
капроновым швом (№ 2/0) Избыток капроновой тхани удаляют
Накладывают второй ряд узловых капроновых швов (№ 3/0)
Операцию заканчивают послойным швом раны, на мышцы и фас-
цию накладывают узловые кетгутовые швы, на кожу — шелковые
86

Осложнения Кровотечение из поврежденного в момент
выделения сосуда, воздушная эмболия, возможно нагноение раны
в связи с недостаточной стерильностью трансплантата Для про-
филактики этого осложнения стерилизация капроновой ткани про-
водится следующим образом в день операции ткань моют в про-
точной воде с мылом в течение 20—25 мин, ополаскивают, затем
в течение 50 мин кипятят в дистиллированной воде и на 30—40 мин
помещают в 96° этиловый спирт Извлекают трансплантат из
спирта непосредственно перед имплантацией
ТРАХЕОСТОМИЯ
В зависимости от уровня сечения трахеи по отношению к пе
решейку щитовидной железы различают верхнюю, среднюю и ниж-
нюю трахеостомии При верхней трахеостомии разрез трахеи про-
водят над перешейком, при средней — в пределах перешейка после
его рассечения, при нижней — под перешейком У детей обычно
проводят нижнюю трахеостомию, так как у них перешеек распо-
лагается выше, чем у взрослых Кроме того, у детей трахеосто-
мия, наложенная высоко, может привести к воспалительным явле-
ниям в подсвязочном пространстве, что впоследствии затрудняет
возможности декануляции
Нижняя трахеостомия
Показания. Воспалительные и опухолевые процессы в области
гортани, ожоги, травма, приводящие к непроходимости голосовой
щели, необходимость постоянной санации трахеобронхиального
дерева у детей с обширной двусторонней бронхоэктазией Относи-
тельным показанием являются гипоксия в результате воспалитель-
ных и других процессов в легких (отек, обширные ателектазы),
а также тяжелая черепно-мозговая травма
Обезболивание. Предпочтительнее эндотрахеальный наркоз, ко-
торый уменьшает возможность нарушений проходимости верхних
дыхательных путей Кроме того, интубационная трубка служит хо-
рошим ориентиром и предохраняет от повреждения заднюю стенку
при рассечении трахеи
Положение больного. На спине с валиком под плечами с за-
прокинутой головой строго по средней оси тела
Техника нижней трахеостомии. Разрез кожи проводят по сред-
ней линии шеи от уровня перстневидного хряща книзу до яремной
вырезки Затем рассекают подкожную клетчатку и поверхностную
фасцию шеи Производят гемостаз и края раны разводят в стороны
тупыми крючками Строго по средней линии, ориентируясь на тра-
хею, послойно расслаивают вторую и третью фасции шеи Обна-
женные грудино-подъязычные мышцы также тупо разъединяют и
разводят в стороны Открывают претрахеобронхиальное пространст-
во, в котором находятся средние щитовидные вены, а иногда сред-
87

няя щитовидная артерия Клетчатку осторожно расслаивают между
ними В верхнем у1лу раны становится видным перешеек щитовид-
ной железы Особенно опасны манипуляции в нижнем углу раны,
так как у детей левосторонняя плечеголовная вена поднимается вы-
соко и при сильном разгибании шеи может даже выстоять над
вырезкой грудины Перешеек щитовидной железы слегка оттяги-
вают вверх после того как расслаивается четвертая фасция, ста-
новятся видными кольца трахеи Трахею фиксируют острым одно-
зубым крючком по средней линии, несколько подтягивают кверху и
рассекают два соседних кольца (4-е и 5 е) ниже перешейка щито-
видной железы Вскрытие трахеи сопровождается кашлем с выде-
лением слизи и мокроты На края раны трахеи в перепончатой
ее части накладывают длинные шелковые держалки (шелк N° 3)
При потягивании за держалки в стороны края раны трахеи рас
ходятся, и в ее просвет осторожно вводят трахеостомическую
трубку, размер которой должен соответствовать диаметру трахеи
При правильном стоянии трахеостомической трубки можно ощу-
тить струю воздуха, выходящую синхронно дыханию Шелковые
держалки, фиксированные за края раны трахеи, обводят вокруг
шеи и завязывают Между щитком трубки и раной прокладывают
салфетку Трахеостомическую трубку фиксируют с помощью ра-
нее вдетых марлевых тесемок, которые завязывают на заднебоко-
вой поверхности шеи На рану кожи накладывают 1—2 шва в
верхнем углу раны
Осложнения. Рассечение не только передней, но и задней стенки
трахеи вместе с пищеводом приводит к образованию трахеопище-
водного свища (возможна аспирация) Несоответствие трахеосто-
мической трубки и раны трахеи может привести к эмфиземе шеи
и средостения, пневмотораксу
Чрескожная катетеризация трахеи (микротрахеостома)
Показания. Бронхоэктазии с диффузным трахеобронхитом и
обильным количеством гнойного отделяемого, подготовка к one
раций на легких
Положение больного. На спине с валиком, подложенным
под плечи, голова в разогнутом положении строго по средней ли-
нии
Техника манипуляции. Диагностическая бронхоскопия На се-
редине расстояния между перстневидным хрящом и яремной вы-
резкой над трахеей проводят разрез кожи длиной 0,3 см Иглой
Дюфо перпендикулярно к трахее прокалывают мягкие ткани шеи
и переднюю стенку трахеи Момент прокола ощущается по сопри-
косновению острия иглы с трубкой бронхоскопа Последнюю под-
тягивают таким образом, чтобы она располагалась выше уровня
прокола, но ниже голосовой щели Под контролем бронхоскопа
конец иглы продвигают в просвет трахеи и направляют ее книзу
Через просвет иглы вводят полиэтиленовый катетер, который
устанавливают над бифуркацией Наружный диаметр полизтилено-
88

вого катетера должен быть ненамного уже введенной иглы Иглу
извлекают, катетер фиксируют к коже шеи лейкопластырем
Осложнения. Эмфизема шеи и средостения при неправильном
подборе диаметра иглы и катетера
ШЕЙНАЯ МЕДИАСТИНОТОМИЯ
Показания. Перфорация шейного и верхнегрудного отделов
пищевода, абсцессы и медиастиниты этой области
Техника операции. Разрез кожи проводят вдоль грудино-клю
чично-сосцевидной мышцы по ее медиальному краю После рас-
сечения задневнутренней стенки влагалища эту мышцу вместе
с сосудисто нервным пучком отводят кнаружи Щитовидную же-
лезу, грудино-щитовидную и грудино-подъязычную мышцы отводят
кнутри Ориентируясь на переднюю поверхность позвоночника,
тупо расслаивают клетчатку, затем, скользя по передней поверх-
ности позвоночника и задней стенке пищевода, образуют канал,
ведущий в средостение, где и вскрывают гнойник, дренируя его
резиновой трубкой При вскрытии гнойника рану не ушивают
Больного после операции укладывают в постель в положении Трен-
деленбурга
Осложнения. Повреждение сосудов, трахеи, пищевода, возврат-
ного нерва
ШЕЙНАЯ ЭЗОФАГОТОМИЯ
Показания. Инородные тела шейного отдела пищевода
Техника операции. Разрез кожи проводят вдоль переднего
края грудино-ключично сосцевидной мышцы от средней трети до
вырезки грудины Рассекают подкожную клетчатку, поверхностную
фасцию и подкожную мышцу После вскрытия второй фасции
высвобождают и отводят кнаружи грудино-ключично-сосцевидную
мышцу Лопаточно-подъязычную мышцу, пересекающую рану в ко-
сом направлении, между наложенными лигатурами перерезают
По ходу раны осторожно расслаивают лопаточно-ключичную и
внутришейную фасции Сосуды (общая сонная артерия и внутрен-
няя яремная вена) отводят кнаружи тупым крючком Ориентируясь
пальцем на переднюю поверхность позвоночника и трахею, начи-
нают выделять пищевод на уровне нижней трети раны Выше пи-
щевод переходит в глотку Разводя клетчатку пальцем и пинце
том или зажимом Микулича (раздвигая его бранши), находят
боковую стенку пищевода между трахеей и передней поверхностью
позвоночника Стенка пищевода определяется по характерному
красному цвету и продольной исчерченности На нее накладывают
шелковую держалку и пищевод слегка подтягивают в рану Пальцем
или препаровкой задняя стенка пищевода легко отслаивается от
позвоночника, передняя от трахеи — с некоторым трудом Очень
важно войти в слой и не травмировать находящийся в клетчатке
между пищеводом и трахеей возвратный нерв С помощью диссек-
89

тора под пищевод подводят резиновый катетер-держалку Шелко-
вую держалку снимают Пищевод выводят в рану, под него подво-
дят салфетки или тампон В область нахождения инородного тела
стенку пищевода без прошивания слизистой оболочки берут на
две держалки и между ними пищевод продольно вскрывают Раз-
рез ведут послойно Слизистая оболочка имеет белесоватый цвет
Инородное тело удаляют зажимом или пинцетом На рану пищевода
накладывают двухрядный шов сначала сшивают края слизистой
оболочки узловыми кетгутовыми швами (№ 3/0), на мышечный
слой накладывают узловые шелковые швы круглой или атравма
тичной иглой (шелк N° 2/0) К ране пищевода подводят резиновый
выпускник При рваных, ушибленных ранах или перфорации бо-
лее суточной давности швы на пищевод не накладывают Рану
пищевода вшивают непосредственно в рану кожи К параэзофаге-
альной клетчатке подводят резиновый выпускник, который выводят
через нижний угол раны
Осложнения. Кровотечение, повреждение возвратного нерва,
медиастинит
ГЛОМЭКТОМИЯ И ДЕНЕРВАЦИЯ
СИНОКАРОТИДНОЙ ЗОНЫ
Показания. Тяжелая форма бронхиальной астмы, не поддаю-
щаяся консервативному лечению в течение 3 лет При неполном
излечении, но отчетливом улучшении операция может быть выпол-
нена со второй стороны
Техника операции. Разрез кожи и подкожной клетчатки про-
водят по переднему краю грудино-ключичио-сосцевидной мышцы от
угла нижней челюсти до нижнего края щитовидного хряща Сразу
под подкожной мышцей в ране может оказаться наружная яремная
вена Предпочтительно ее не перевязывать, а отодвинуть тупым
крючком в наружный угол раны Осторожно на протяжении раны
ножницами рассекают поверхностную фасцию шеи Грудино-клю-
чично-сосцевидную мышцу отодвигают крючком кнаружи, обна
жают сосудисто-нервный пучок в соединительнотканном влагалище
Последнее также рассекают ножницами с поэтапной препаров-
кой тупым путем В сосудисто-нервном пучке кпереди и кнутри
располагается общая сонная артерия, а кнаружи и кзади — внут-
ренняя яремная вена К задней поверхности общей и внутренней
сонных артерий прилегает блуждающий нерв, а по заднебоковой —
опускается петля языкоглоточного нерва Бифуркация общей сон-
ной артерии находится несколько выше верхнего края щитовидного
хряща
Для улучшения доступа к развилке общей сонной артерии
две ветви внутренней яремной вены — лицевая вена и верхняя
щитовидная — могут быть перевязаны и пересечены Лицевую
вену лучше выделить и отвести крючком в верхний угол раны
Все три артерии берут на резиновые турникеты
Каротидный гломус в виде веретенца длиной 5—7 мм и толщи-
ной до 2 мм располагается прямо в развилке между наружной
90

и внутренней сонными артериями Денервация синокаротидной
зоны — технически наиболее ответственный этап операции тре-
буется на протяжении 1,5—2 см в стороны от бифуркации снять
адвентицию со всех трех сонных артерий Эта операция выполняется
глазными пинцетами и сосудистыми ножницами Вначале адвенти-
цию Y-образно рассекают по передней поверхности бифуркации,
а затем тупо отслаивают по всей окружности артерий Снятие
адвентиции на каждой из артерий проводят в сходящихся направ-
лениях, к месту прикрепления на бифуркации основания каро-
тидного гломуса После денервации синокартидной зоны glomus
caroticum с охватывающими его лоскутами адвентиции сонных
артерий перевязывают у основания шелковой лигатурой и отсекают
от бифуркации Второе пересечение каротидного гломуса с оболоч-
ками производят на 1,5—2 см выше
Осложнения. Отрыв верхней щитовидной артерии при попытке
обойти диссектором сзади ствол наружной сонной артерии Крово-
течение останавливают натяжением турникетов Наложить сосуди-
стый шов на отверстие на задней поверхности наружной сонной
артерии технически сложно, поэтому чаще всего приходится пере-
вязывать поврежденную артерию Существует опасность поврежде-
ния петли языкоглоточного нерва или нисходящей его ветви с
последующим нарушением иннервации глотательных мышц
МИОТОМИЯ ПО МИКУЛИЧУ ПРИ ВРОЖДЕННОЙ
МЫШЕЧНОЙ КРИВОШЕЕ
Показания. Врожденная мышечная кривошея у ребенка старше
2—3 лет
Положение больного. На спине с подложенным под спину ва-
ликом Голова повернута в здоровую сторону
Техника операции. Проводят разрез кожи длиной 3—4 см над
грудино ключично-сосцевидной мышцей параллельно ключице и
выше ее на 1,5—.2 см Скальпелем рассекают поверхностную фас-
цию шеи (рис 27) Тупо выделяют ножки кивательной мышцы
Одну из них берут зажимом Кохера, приподнимают и слегка роти-
руют Под визуальным контролем выделяют заднюю поверхность
мышцы У места прикрепления ее и выше, на расстоянии 3—5 см,
накладывают два зажима Микулича Расположенный между ними
участок мышцы иссекают ножницами или скальпелем В последнем
случае под мышцу подводят зонд Оставшиеся культи прошивают
со стороны раны кетгутом (№ 3) Подобную манипуляцию произ-
водят и с другой ножкой Далее расслаивают глубокий листок фас-
ции Повернув голову в больную сторону и наклонив в здоровую
(положение гиперкоррекции), убеждаются в отсутствии тяжей на
боковой поверхности шеи Голову выводят в прежнее положение
и на кожу накладывают узловые кетгутовые швы (No 2/0) Из
образовавшейся полости через введенный между швами зонд уда-
ляют воздух и кровянистое содержимое Делают наклейку Накла-
дывают гипсовый воротник Шанца
91

Рис 27 Миотомия по Минули
чу при правосторонней мышеч
ной кривошее
а — проекция разреза, 6 — резек
ция измененной части кивательной
мышцы в — ребенок с воротником
Шанца после операции
ОПЕРАЦИЯ ПРИ ДОБАВОЧНЫХ ШЕЙНЫХ РЕБРАХ
Показания. Синдром передней лестничной мышцы
Положение больного. На спине, под плечи подкладывают не-
высокий валик, голова запрокинута кзади и повернута в здоровую
сторону
Техника операции. Разрез кожи проводят выше и параллельно
ключице Скальпелем рассекают платизму и поверхностную фас-
цию шеи Осуществляют миотомию ключичной головки грудино-
ключично-сосцевидной мышцы Нижнее брюшко лопаточно-
подъязычной мышцы отводят крючком Фарабефа кверху В глубине
раны среди фиброзных тканей обнажают подключичную артерию,
мобилизуя которую, доходят до передней лестничной мышцы
92

Подключичная артерия и располагающееся несколько выше и кна-
ружи от нее плечевое сплетение располагаются над или под до-
бавочным шейным ребром и сдавливаются лестничными мышцами
и ребром Под лестничную мышцу подводят зонд, по которому
производят миотомию Рану послойно ушивают узловыми кетгуто-
выми швами (№ 0-1) Накладывают узловые швы кетгутом (№ 2/0)
на кожу Линию швов покрывают асептической повязкой Накла-
дывают воротник Шанца на 7—10 дней
Во время операции возможен следующий вариант миотомия
лестничной мышцы не устраняет сдавления сосудисто-нервного
пучка В этом случае необходимо произвести удаление допол-
нительного ребра Для этого сосудисто-нервный пучок отводят
Ребро мобилизуют с надкостницей и скусывают щипцами Люэра
ЭКСТРАКАПСУЛЯРНАЯ ГБМИТИРЕОИДЭКТОМИЯ
С УДАЛЕНИЕМ ПЕРЕШЕЙКА
Показания Опухоли щитовидной железы
Положение больного. На спине с валиком под плечами и за-
прокинутой назад головой Подбородок должен находиться на
2—3 см выше грудины
Техника операции. Разрез кожи, подкожной клетчатки и
поверхностной фасции делают на 2—3 см выше грудины в по-
перечном направлении Крайними точками разреза являются
наружные края грудино-ключично-сосцевидных мышц Далее
послойно пересекают подкожную мышцу шеи и собственную
фасцию шеи, под которой расположены передние яремные вены
Кровотечение из мелких сосудов подкожной клетчатки оста-
навливают коагуляцией Передние яремные вены пересекают и
перевязывают Верхний кожно-мышечный лоскут отслаивают тупо
на 4—5 см, а нижний — на 2 см По средней линии рассекают
лопаточно-ключичную фасцию и наружный листок внутришейной
фасции на протяжении от перстневидного хряща до нижнего края
раны Перевязывают и пересекают грудино-подъязычную и гру-
дино-щитовидную мышцы, обнажают щитовидную железу
Удаление пораженной опухолью доли начинают с верхнего по-
люса Сначала выделяют верхнюю щитовидную артерию, кото-
рую перевязывают и пересекают Затем следует приступить к вы-
делению нижнего полюса железы вместе с паратрахеальной клет-
чаткой, в которой нередко обнаруживают мелкие метастазы в
лимфатические узлы Выделение клетчатки следует производить
осторожно, не травмируя возвратный нерв Чтобы избежать его
повреждения, необходимо выделить нижнюю щитовидную ар-
терию Возвратный нерв перекрещивается с этим сосудом
(рис 28)
Для выделения нижней щитовидной артерии у нижнего
края раны вскрывают влагалище сосудисто-нервного пучка шеи
Общую сонную артерию отводят кнаружи, а долю щитовидной
железы — вверх и медиально В месте расположения общей сон-
93

ной артерии разделяют клетчатку В ее толще находится нижняя
щитовидная артерия Последняя направляется к соответствующей
доле щитовидной железы Возвратный нерв в большинстве слу-
чаев располагается кнутри от нее в пищеводно-трахеальной бо-
розде Нижнюю щитовидную артерию пересекают у места выхода
ее из-под общей сонной артерии
На передней поверхности щитовидной железы перевязывают
капсулярные вены Перешеек щитовидной железы пересекают у
края остающейся боковой доли Его культю прошивают кетгу-
том В дальнейшем острым путем освобождают перешеек от
трахеи и удаляют вместе с мобилизованной долей железы и
паратрахеальной клетчаткой Далее производят повторную реви
зию оставшейся доли щитовидной железы и зоны сосудисто-
нервного пучка шеи При отсутствии опухоли в указанных об-
ластях у больного с высокодифференцированными формами рака
операция может быть закончена К ложу удаленной опухоли
подводят резиновую дренажную трубочку, и рану послойно заши-
вают до дренажа
Если в зоне сосудистого пучка шеи и паратрахеальной клет-
чатке обнаруживают метастазы,, то одномоментно выполняют
фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи В зависимости
от того, поражены ли лимфатические узлы с одной или с обеих
сторон, производят дополнительный разрез кожи до сосцевидного
отростка с соответствующей стороны Препарируют кожно-мы-
шечный лоскут Границы препаровки сзади — передний край
трапециевидной мышцы, внизу — ключица и рукоятка грудины,
вверху — верхний край щитовидного хряща, подчелюстная слюн-
ная железа, угол нижней челюсти, нижний полюс околоушной
слюнной железы, спереди — внутренний край грудино-ключично-
сосцевидной мышцы противоположной стороны Над верхним
краем ключицы рассекают поверхностную фасцию, подкожную
мышцу и собственную фасцию шеи Грудино-ключично-сосце-
видную мышцу выделяют из фасциального футляра на всем
протяжении от сосцевидного отростка до ключицы и отво-
дят кпереди Одновременно перевязывают наружную яремную
вену в ее верхнем отделе Сосудисто-нервный пучок шеи освобож-
дают из фасциального футляра до верхней трети шеи Над клю-
чицей повторно перевязывают наружную яремную вену У края
трапециевидной мышцы пересекают нижнее брюшко лопаточно-
подъязычной мышцы Затем мобилизуют клетчатку надключич
ного пространства вместе с предпозвоночной фасцией и выде-
ленный блок тканей смещают вверх
В дальнейшем надо приступить к мобилизации клетчатки
задних отделов бокового треугольника шеи по краю трапециевид-
ной мышцы снизу вверх В верхнем углу раны выделяют нижний
полюс околоушной слюнной железы, заднюю ушную и лицевую
вены, а также заднее брюшко двубрюшной мышцы Указанные
вены перевязывают и пересекают При отведении заднего брюшка
двубрюшной мышцы вверх и грудино-ключично-сосцевидной
94

Рис 28 Удаление опухоли щито
видной железы
а — перевязка верхней и нижней щи
товидных артерий, б — выделение воз
вратного нерва и мобилизация правой
мышцы кнаружи виден добавочный нерв Под ним находится
клетчатка, которую необходимо включить в блок удаляемых
тканей, не повреждая нерв При выделении клетчатки в верхнем
углу раны внутреннюю яремную вену и сонную артерию осво-
бождают от внутришейной фасции.
Перевязывают и пересекают общую лицевую вену и верхнюю
щитовидную артерию Грудино-подъязычную и лопаточно-подъ-
язычную мышцы пересекают у места их прикрепления к подъ-
язычной кости Весь блок выделенных тканей удаляют К верх-
нему и нижнему краям раны подводят резиновые дренажные
трубки Рану ушивают до дренажей
При травматизации трахеи в процессе выделения щитовидной
железы в ряде случаев операцию заканчивают наложением тра-
хеостомы для профилактики нарушения дыхания после операции

Глава III
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ
ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
ЛОПАТОЧНАЯ ОБЛАСТЬ
У новорожденных по сравнению со взрослыми людьми лопатка
смещена в вентрокраниальном направлении Ее верхняя граница
проецируется на I—II ребро, а нижний угол — на IV—V ребро
Верхний и нижний углы, суставная впадина, позвоночный край,
клювовидный и акромиальный отростки лопатки хрящевые
Ость лопатки отклонена в краниальном направлении Суставная
впадина имеет форму овала Кожа лопаточной области плотная
Подкожная жировая клетчатка толщиной 4—6 мм, пронизана
соединительнотканными волокнами Вследствие хорошо развитого
подкожного жирового слоя пальпаторное определение границ
лопатки затруднено
У новорожденного поверхностная и собственная фасции
лопаточной области очень тонкие Мышцы развиты хорошо и
образуют значительный массив Наиболее поверхностно лежат
трапециевидная (m trapezius) и широчайшая (т latissimus dorsi)
мышцы спины Далее следует подостная фасция, прикрепляясь
к краям лопатки, она образует подостный костно-хрящевой фиб-
розный футляр, выполненный одноименной мышцей (m infraspi
natus) Надостная фасция прикрепляется к верхнему краю, углу
лопатки и основанию клювовидного отростка, формирует костно-
хрящевой фиброзный надостный футляр, который выполнен
слаборазвитой надостной мышцей (m supraspinatus)
По наружному краю лопатки находятся малая и большая
круглые мышцы, которые вместе с длинной головкой трехглавой
мышцы плеча ограничивают четырех- и трехсторонние отверстия
(foramen quadrilaterum et foramen trilaterum) Четырехстороннее
отверстие образовано головкой и хирургической шейкой плечевой
кости (снаружи), длинной головкой трехглавой мышцы плеча
(медиально), подлопаточной и малой круглой мышцами (сверху),
большой круглой мышцей и широкой мышцей спины (снизу)
Через это отверстие проходят a circumflexa humeri posterior,
а также n axillaris
У трехстороннего отверстия верхняя и нижняя стороны пред-
ставлены теми же образованиями, что и у предыдущего отвер-
96

стия, третью сторону — наружную — составляет длинная голов-
ка трехглавой мышцы плеча Через трехстороннее отверстие
проходят довольно крупная a circumflexa scapulae диаметром
до 1,2 мм — ветвь подлопаточной артерии (a subscapulars),
а также сопутствующие вены
Кровоснабжение лопаточной области осуществляется ветвями
подключичной и подмышечной артерий (a subscapularis, a cir-
cumflexa scapulae, a transversa coli, a suprascapular), иннерва-
ция — подлопаточным, подмышечным, надлопаточным и другими
нервами
ДЕЛЬТОВИДНАЯ ОБЛАСТЬ
Дельтовидная область соответствует месту расположения од-
ноименной мышцы, которая у новорожденного хорошо развита
Покрывая снаружи плечевой сустав, она придает области округ-
лую форму
Кожа плотная Подкожный жировой слой развит хорошо и
может достигать у новорожденного толщины 7 мм Собственная
фасция представлена тонкой соединительнотканной пластинкой,
которая образует влагалище для дельтовидной мышцы От фас-
ции к мышце идут многочисленные отроги
Между дельтовидной мышцей и плечевой костью располо-
жено поддельтовидное пространство, имеющее у новорожден-
ного вид узкой щели, в которой, помимо незначительного коли-
чества рыхлой клетчатки, имеются сухожилия мышц, прикреп-
ляющихся к проксимальному концу плечевой кости, сосуды и
нервы У детей препубертатного возраста здесь могут находиться
и синовиальные сумки Подмышечный нерв (n axillaris) проходит
в поддельтовидное пространство из подмышечной области, огибая
сзади наперед хирургическую шейку плечевой кости Его сопро-
вождает a circumflexa humeri posterior На своем пути нерв от-
дает ветви к дельтовидной и малой круглой .мышцам, а также к
сумке плечевого сустава и коже области Клетчатка поддельто-
видного пространства сообщается по ходу сосудисто-нервного
пучка с клетчаткой подмышечной области, а по ходу сухожилий,
надостной и подостной мышц — с костно-фиброзными ложами
лопаточной области
ПЛЕЧЕВОЙ СУСТАВ
У новорожденного кости, составляющие плечевой сустав,
еще не полностью сформированы и имеют хрящевое строение
Головка плечевой кости полностью хрящевая, округлой формы
Угол ее соединения с телом кости равен 170° (на 30° больше,
чем у взрослого)
Суставная впадина лопатки овальной формы, плоская и пол-
ностью хрящевая Окаймляющая ее суставная губа (labium gle-
noidale) тонкая и невысокая
97

Рис 29 Правый плечевой
сустав на распиле
1 — акромиои 2 — сухожи
лие длинной головки дву
главой мышцы плеча, 3 —
подакромиальная сумка,
4 — подсухожильная сумка
подлопаточной мышцы 5 —
сумка клювовидно плечевой
. g МЫШЦЫ 6 — КЛЮВОВИДНЫЙ
отросток, 7 — ключица, 8 —
10 надлопаточные артерия и
нерв, 9 — плечевое сплете
ние, 10 — подключичные
артерия и вена, 11 — под
лопаточная мышца, 12 —
ца, 13 — дельтовидная
мышца, 14 — сухожилия
большой круглой и широ
чайшей мышц, 15 — ветви
задней артерии, огибающей
плечевую кость 16 — под
сумка, 17 — полость су
Сумка сустава плотная, натянутая и только в нижнем отделе
образует складки, соответствующие подмышечному завороту
(recessus axillaris) У основания клювовидного отростка распо-
лагается слизистая сумка подлопаточной мышцы, которая еще
не сообщается с полостью сустава Плечеклювовидная связка
развита хорошо, короткая, представляет собой плотную плоскую
пластинку, которая начинается от основания клювовидного
отростка и вплетается в капсулу сустава Верхняя, средняя и
нижняя связки плечевого сустава (ligg glenohumerale superior,
glenohumerale medium, glenohumerale inferior) у новорожденных
не выражены Межбугорковый заворот развит слабо Вследствие
того что капсула сустава натянута, а клювоплечевая связка ко-
роткая, объем движений в суставе ограничен, особенно отведе-
ние, вращение и подъем конечности выше горизонтального
уровня
Сверху сустав ограничен сводом плеча, образованным акро-
миальным и клювовидным отростками лопатки и соединяющей
их клювоакромиальной связкой, которая плотно прилежит к
капсуле сустава и ограничивает его движения вверх и вперед
(рис 29)
По мере формирования костей изменяется и строение капсулы
сустава Она постепенно становится более просторной Удли-
няется клювоплечевая связка В предшкольном периоде стано-
вятся заметными верхняя, средняя и нижняя связки плечевого
98

сустава, которые уже хорошо выражены в препубертатном перио-
де В этом же возрасте уже имеется сообщение между поло-
стью сустава и подлопаточной синовиальной сумкой Становится
хорошо выраженным межбугорковый заворот К препубертатному
периоду клювовидный отросток лопатки постепенно смещается
вверх и занимает типичное положение Соответственно изменяется
и положение клювоакромиальной связки
На протяжении развития ребенка происходит формирование
костей, образующих плечевой сустав В период младенчества
в головке плечевой кости появляется ядро окостенения, которое
постепенно увеличивается и в препубертатном периоде почти
полностью замещает хрящ Одновременно угол наклона головки
уменьшается и достигает 140°, свойственных кости взрослого
Синостоз гооловки с телом происходит в возрасте 20—25 лет
Суставная впадина лопатки интенсивно увеличивается в раз-
мерах и в предшкольном периоде приобретает яйцевидную форму,
свойственную взрослому В период раннего детства процесс
оссификации с тела кости начинает распространяться на ее
основание В препубертатный период за счет точки окостенения
надсуставной бугристости формируется тонкая костная пластин-
ка, накладывающаяся на основание суставной впадины В конце
пубертатного периода суставная впадина заканчивает свое
формирование
В укреплении плечевого сустава принимают участие окру-
жающие его мышцы Спереди и медиально сустав прикрывают
подлопаточная, клювоплечевая мышцы и короткая головка дву-
главой мышцы плеча С наружной поверххности перечисленные
мышцы прикрыты большой грудной мышцей Снаружи плече-
вой сустав укрепляют сухожилие длинной головки двуглавой
мышцы плеча, а также волокна дельтовидной мышцы
Mm supraspinatus, infraspinatus и m teres major прикрывают
плечевой сустав сзади Снизу к капсуле сустава прилежит длинная
головка трехглавой мышцы плеча
Кровоснабжение плечевого сустава осуществляется передней и
задней артериями, огибающими плечевую кость, и грудо-акроми-
альной артерией, иннервация — ветвями подмышечного нерва
ПОДКЛЮЧИЧНАЯ ОБЛАСТЬ
У новорожденного подключичная область ограничена сверху
ключицей, снизу — линией, проходящей через III ребро Кожа
этой области плотная, подвижная Подкожная клетчатка хорошо
выражена и имеет толщину до 5 мм В ее толще лежат много-
численные мелкие ветви артерий и вен, а также ветви надключич-
ного и межреберных нервов Собственная фасция (fascia pectora-
lis) тонкая, спаяна с подлежащей большой грудной мышцей, для
которой образует футляр Сверху фасция сращена с ключицей,
внизу — переходит в соответствующую фасцию живота, а сбоку —
в подмышечную фасцию У новорожденного большая грудная
99

мышца относительно хорошо развита и имеет все три части,
присущие взрослому человеку Между большой грудной и дельто-
видной мышцами образуется широкая и глубокая борозда —
sulcus deltoideopectoralis, в которой проходит v cephalica диа-
метром до 1,2 мм В области подключичной ямки она прободает
собственную фасцию и впадает в подключичную вену
Под большой грудной мышцей находится поверхностное суб-
пекторальное пространство (spatium subpectoral superficialis),
содержащее значительное количество рыхлой жировой клетчат-
ки, a thoracoacromialis с сопровождающими венами и nn tho-
racales anteriores Fascia claviopectoralis начинается от ключицы,
клювовидного отростка лопатки и верхних ребер Разделившись
на два тонких листка, она образует вместилище для малой груд-
ной и подключичной мышц Под малой грудной мышцей лежит
глубокое субпекторальное пространство, непосредственно пере-
ходящее в подмышечную впадину
После удаления малой грудной мышцы и лежащей под ней
клетчатки обнажаются ребра с межреберными мышцами, а в вер-
хненаружном отделе области из-под середины ключицы появляют-
ся подмышечные артерия и вена и плечевое нервное сплетение
ПОДМЫШЕЧНАЯ ОБЛАСТЬ
При отведенной руке у новорожденного подмышечная об-
ласть имеет вид неглубокой и широкой ямки, лишенной каких-
либо наружных ориентиров для определения положения клюво-
плечевой мышцы и короткой головки двуглавой, у внутреннего
края которых располагается сосудисто-нервный пучок Проек-
ционная линия сосудисто-нервного пучка не соответствует ере
динной линии подмышечной ямки, как у взрослого, а несколько
смещена кпереди При пальпации подмышечной ямки не удается
прощупать головку плечевой кости
Кожа подмышечной впадины у новорожденного плотная,
подвижная, содержит значительное количество сальных желез
и не имеет потовых Последние появляются в период младен-
чества Подкожножировой слой хорошо выражен и имеет тол-
щину до 8 мм Поверхностная фасция развита слабо, собствен-
ная фасция имеет вид тонкой соединительнотканной пластинки
с большим количеством отверстий Fascia axillaris тесноо связана
с фасциями соседних областей С возрастом края фасции утол-
щаются
Под собственной фасцией у новорожденного содержатся зна-
чительное количество жировой клетчатки, лимфатические узлы,
сосуды и нервы (рис 30)
Подмышечная ямка имеет форму четырехсторонней пирами-
ды Передняя стенка ее образована у новорожденного в равной
степени как большой, так и малой грудными мышцами
Заднюю стенку ямки формируют хорошо развитые подлопаточ-
ная мышца, широкая мышца спины и большая круглая мышца
100

2
Рис 30 Топография подмышечной области
1 — срединный нерв, 2 — плечевая артерия, 3 — локтевой нерв, 4 — медиальный кожный
нерв предплечья, 5, 16 — большая грудная мышца, 6 — клювовидно плечевая мышца, 7 —
мышечно кожный нерв, 8 — дельтовидная мышца, 9 — подмышечная артерия, 10 —над
лопаточный нерв 11 — плечевое сплетение, 12 — подмышечная вена, 13 — верхняя груд
ная артерия и длинный грудной нерв, 14 — подмышечный нерв 15, 17 — малая грудная
мышца, 18 —артерия, огибающая лопатку 19 —длинная головка трехглавой мышцы
плеча, 20 — подлопаточная артерия, 21 — сухожилие широчайшей мышцы спины
Наружную стенку образует внутренняя поверхность плече-
вой кости с покрывающей ее клювоплечевой мышцей и короткой
головкой двуглавой мышцы У новорожденного клювоплечевая
мышца слабо развита и еще не полностью отдифференцирована
от короткой головки двуглавой мышцы плеча
Внутренняя стенка подмышечной ямки представлена грудной
клеткой вместе с лежащей на ней передней зубчатой мышцей
Подмышечные сосуды находятся у внутреннего края клюво-
плечевой мышцы и короткой головки двуглавой мышцы плеча
101

Наиболее поверхностное и внутреннее положение занимает под
мышечная вена, которая имеет диаметр до 3,2 мм, глубже и ла-
теральнее расположена подмышечная артерия диаметром до
4 мм, и кнаружи и выше ее — плечевое сплетение
Взаимоотношения подмышечной артерии с плечевым сплете-
нием и его ветвями различны на протяжении подмышечной ямки
В первом проксимальном отделе, соответствующем ключично-
грудному треугольнику и ограниченном сверху ключицей, а сни-
зу — верхним краем малой грудной мышцы, подмышечная арте-
рия располагается ниже и медиальнее плечевого
сплетения Подмышечная артерия и плечевое сплетение лежат
на верхних порциях передней зубчатой мышцы, прикрытые спе-
реди ключично-грудной фасцией От подмышечной артерии
отходят a thoracica suprema, разветвляющаяся в первых межре
берных промежутках, и a thoracoacromialis, ветви которой при-
нимают участие в кровоснабжении дельтовидной, большой и ма-
лой грудных мышц, а также плечевого сустава
Второй, средний, отдел подмышечной ямки (trigonum pec-
torale) соответствует очертаниям малой грудной мышцы Здесь
подмышечная артерия лежит на подлопаточной мышце У ново-
рожденного на границе первого и второго отделов подмышечная
артерия отдает одну ветвь — a thoracalis lateralis, которая в со-
провождении длинного грудного нерва направляется на боковую
стенку груди В пределах второго отдела из плечевого сплетения
формируются три пучка — медиальный, латеральный и задний,
которые окружают артерию с внутренней, наружной и нижней
сторон
У новорожденного формирование нервов верхней конечности
из пучков плечевого сплетения происходит более проксимально,
чем у взрослых, а именно в грудном треугольнике (trigonum
pectorale) С ростом ребенка эта граница постепенно смещается
дистально и уже в препубертатном периоде располагается на
границе между грудным и подгрудным треугольниками Из лате-
рального пучка плечевого сплетения выходят мышечно-кожный
нерв (m musculocutaneus) и латеральный корешок срединного
нерва (n medianus) Медиальный пучок служит источником
формирования медиальной порции срединного, а также локте
вого нервов (n ulnaris), медиального кожного нерва плеча и
предплечья (n cutaneus brachii medialis и n cutaneus antebra-
chii medialis) Лучевой (n radialis) и подмышечный (n axilla
ris) нервы отходят от заднего пучка плечевого сплетения
В третьем, дистальном, отделе подмышечной ямки — trigonum
subpectoral, ограниченном нижними краями большой и малой
грудных мышц, подмышечная артерия со всех сторон окружена
основными нервами верхней конечности Спереди и несколько
латеральнее от артерии проходят срединный и мышечно-кожный
нервы К медиальной поверхности артерии прилежит n ulnaris,
к задней — n radialis и n axillaris В третьем отделе от подмышеч-
ной артерии отходят важные в практическом отношении ветви
102

a subscapulars, a circumflexa humeri anterior и a circumflexa
humeri post Подлопаточная артерия вскоре делится на a tho-
racodorsalis и a circumflexa scapulae, последняя, проникая через
foramen trilaterim, достигает подостной ямки, где распадается
на конечные ветви, анастомозирующие с ветвями подлопаточ-
ной и поперечной шейной артерий из системы подключичной
артерии
Обнажение подмышечной артерии или одного из крупных
нервов в пределах подмышечной ямки требует большой осторож-
ности, поскольку подход к ним прикрыт крупным, но тонко-
стенным стволом подмышечной вены с многочисленными ее
притоками
ПЛЕЧО
Верхняя граница проводится по линии, соединяющей нижние
края большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины
Нижняя граница у новорожденного находится на 0,5 см выше
надмыщелков плечевой кости
Условной плоскостью, проведенной через надмыщелки, об-
ласть плеча делится на передний и задний отделы
У новорожденного плечо имеет цилиндрическую форму При
внешнем осмотре sulcus brachialis medialis и sulcus brachialis
lateralis не определяются Сосудисто-нервный пучок плеча проеци-
руется по линии, проведенной от точки, расположенной несколько
кпереди от вершины подмышечной впадины, к середине расстоя-
ния между подмыщелками плеча Кожа плечевой области плот-
ная, подвижная Подкожная клетчатка имеет значительную
толщину (5—6 мм) Поверхностная фасция тонкая, рыхлая
Собственная фасция плеча представляет собой плотную соеди-
нительнотканную пластинку, отделенную от подлежащих мышц
рыхлой клетчаткой
От собственной фасции отходят хорошо развитые у ново-
рожденного медиальная и латеральная межмышечные перего-
родки, которые формируют фасциальные влагалища для перед-
ней и задней групп мышц и сосудисто-нервного пучка плеча
(рис 31)
У новорожденного плечевая кость еще не полностью сформи-
рована Она относительно коротка, концы кости хрящевые,
костномозговая полость отсутствует Головка плечевой кости
хрящевая, округлой формы Большой и малый бугорки, их
гребни также хрящевые Дистальный эпифиз хрящевой, венечная
и локтевая ямки отсутствуют
В период младенчества появляется ядро окостенения в голов-
ке плечевой кости, а в теле кости начинает формироваться
костномозговая полость В раннем детстве образуется новое ядро
окостенения в дистальном эпифизе в области головки У детей
предшкольного периода параллельно с ростом кости начинает фор-
мироваться ее рельеф Становится заметной дельтовидная буг-
103

Рис 31 Топография передней области плеча
1 — собственная фасция плеча, 2 — латеральная подкожная вена руки, 3 — двуглавая
мышца плеча, 4 — мышечно кожный нерв, 5 — плечевая артерия, 6 — срединный нерв,
7 — локтевой нерв, 8 — медиальная подкожная вена руки, 9 — трехглавая мышца плеча,
10 — локтевой нерв и верхняя коллатеральная локтевая артерия 11 — медиальный кож
ный нерв предплечья, 12 — фасциальное влагалище сосудисто нервного пучка
ристость, углубляется межбугорковая борозда В толще хряща
малого бугорка появляется ядро окостенения В дистальном
эпифизе кости формируются венечная и лучевая ямки, в толще
хряща внутреннего надмыщелка появляется ядро окостенения
Одновременно ядро окостенения головки увеличивается и приоб-
ретает почти округлую форму, распространяясь на латеральную
часть блока.
В препубертатном периоде тело кости почти полностью сфор-
мировано, его рельеф аналогичен кости взрослого человека
В проксимальном эпифизе ядро окостенения полностью охваты-
вает головку, в этом же периоде окостеневают большой и малый
бугорки Дистальный эпифиз еще не полностью сформирован
Оссифицированы только головка и часть блока В хряще наруж-
ного надмыщелка и блока появляются самостоятельные ядра
окостенения
В начале пубертатного периода полностью оссифицируется
проксимальный конец кости К 16-летнему возрасту заканчивается
оссификация дистального эпифиза При этом ядро окостенения
блока сливается с ядром головки Вслед за этим сливается ядро
окостенения бокового надмыщелка В 16—18 лет синостозирует
дистальный эпифиз с телом кости Медиальный надмыщелок си-
ностозирует в 17—18 лет, проксимальный эпифиз — в 20—25
лет
104

Передняя область плеча
В передней области плеча в рыхлой подкожной клетчатке
залегают поверхностные сосуды и нервы vv basilica et cephalica,
nn cutaneus antebrachii lateralis et medialis, nn cutaneus brachii
medialis, intercostobrachialis и др
У новорожденного в дупликатуре медиальной межмышечной
перегородки содержится основной сосудисто-нервный пучок
плеча — a brachialis диаметром 3,2 мм с сопутствующими вена-
ми, n medianus Сосудисто-нервный пучок слегка прикрыт внут-
ренним краем двуглавой мышцы и располагается более поверх-
ностно, чем у взрослого человека На протяжении плеча соотно-
шения между срединным нервом и плечевой артерией меняются
в верхней трети срединный нерв расположен латеральнее арте
рии, в средней трети он перекрещивает артерию спереди (реже
сзади), в нижней трети плеча нерв прилежит к медиальной
поверхности артерии
В верхней трети плеча к дорсальной поверхности плечевой
артерии прилежит лучевой нерв, который, отклоняясь кзади
на границе верхней и средней трети, вступает в canalis humero-
muscularis Локтевой нерв вначале лежит в одном фасциальном
ложе с плечевой артерией, прилегая к ее медиальной поверх-
ности, но на уровне середины плеча он прободает septum inter-
muscular mediate и ложится в заднее мышечное ложе От плече-
вой артерии отходят следующие наиболее крупные ветви a pro-
funda brachii, a collateralis ulnaris superior, a collateralis ulnaris
inferior.
Глубокая артерия плеча уже у новорожденного представляет
собой наиболее крупную ветвь плечевой артерии диаметром
1,3 мм Вместе с лучевым нервом она уходит в canalis humero-
muscularis и кровоснабжает большую часть задней группы мышц
плеча От нее отходят a collateralis media и a collateralis ra-
dialis
На уровне середины плеча от плечевой артерии отходит
a collateralis ulnaris supperior, а на 1 см выше локтевого сгиба —
a collateralis ulnaris inferior Коллатеральные артерии принимают
участие в образовании артериальной сети локтевого сустава,
имеющей важное значение в развитии коллатерального кровооб-
ращения руки при перевязке плечевой артерии
Переднее мышечное ложе содержит m coracobrachialis,
m brachialis и m bicers brachii, которые отделены друг от друга
тонкой соединительнотканной перегородкой
Иннервация передней группы мышц осуществляется мы-
шечно-кожным нервом Последний, прободая клювоплечевую
мышцу, ложится между двуглавой и плечевой мышцами Конеч-
ная ветвь его — n cutaneus antebrachii lateralis на 1 см выше
локтевого сгиба прободает собственную фасцию плеча у наруж-
ного края двуглавой мышцы плеча и направляется на латераль-
ную поверхность предплечья
105

Задняя область плеча
У новорожденного на задней поверхности плеча кожа более
плотная и менее подвижная, чем на передней поверхности Под-
кожная клетчатка очень хорошо развита В ее толще распреде-
ляются ветви лучевого (n cutaneus brachii posterior) и подмы-
шечного нервов (n cutaneus brachii lateralis)
Собственная фасция области представлена у новорожденного
плотной соединительнотканной пластинкой, которая вместе с
плечевой костью формирует футляр для трехглавой мышцы
плеча Общее сухожилие трехглавой мышцы прикрепляется к
локтевому отростку (processus olecrani) Сосудисто-нервный пу-
чок задней области плеча, представленный лучевым нервом и
глубокой артерией плеча с сопутствующими венами (рис 32),
расположен в мышечно-плечевом канале (canalis humeromus-
cularis)
Лучевой нерв, окруженный небольшим слоем жировой ткани,
прилежит в средней и нижней третях плеча непосредственно
к плечевой кости и локте-
вому суставу, в связи с чем
возможно его повреждение
острыми концами осколков
при переломах плечевой
кости Обогнув плечевую
кость в спиральном канале,
лучевой нерв появляется
на переднебоковой стороне
нижней трети плеча, где
он прободает наружную
межмышечную перегород-
ку и ложится между пле-
челучевой и плечевой мыш-
цами Отсюда он направ-
ляется в локтевую ямку,
где разделяется на поверх-
ностную и глубокую ветви
Рис 32 Топография лучевого
1 — дельтовидная мышца, 2 — лу
чевой нерв, 3 — двуглавая мышца
плеча, 4 — задний кожный нерв
плеча 5 — плечелучевая мышца
6 — задний кожный нерв пред
ная артерия, 8 — латеральная i
ловка трехглавой мышцы плеча
(рассечена), 9—глубокая артерия

ОБЛАСТЬ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
Кожа передней локтевой области плотная, подвижная Под-
кожная жировая клетчатка развита хорошо В ней залегает боль-
шое количество поверхностных сосудов и нервов Среди поверх-
ностных вен выделяется ствол латеральной подкожной вены
руки (v cephalica), который лежит кнаружи от срединной линии,
а также медиальная подкожная вена руки (v basilica), распо-
ложенная кнутри от указанной линии Обе вены связаны между
собой и с глубокими венами хорошо развитыми анастомозами
В подкожной клетчатке лежат поверхностные лимфатические
узлы Они принимают лимфу преимущественно от IV—V паль-
цев Большая часть сосудов, отводящих лимфу от других отде-
лов кисти, прерывается в подмышечных лимфатических узлах
Мышцы области образуют три группы латеральную, медиаль-
ную и среднюю Латеральную группу мышц составляют mm bra-
chioradialis, supinator, медиальную — m pronator teres, m flexor
carpi radialis, m palmaris longus, m flexor carpi ulnaris, m fle-
xor digitorum superficialis среднюю — m biceps brachii и m bra-
chialis
В локтевой ямке вы-
деляют два сосудисто-нер-
вных пучка медиальный и
латеральный Медиальный
сосудисто-нервный пу-
чок представлен плечевой
артерией с сопутствующи-
ми венами и срединным
нервом (рис 33)
Плечевая артерия и
срединный нерв проходят
у внутреннего края сухо-
жилия двуглавой мышцы
Рис 33 Глубокие образования лок
тевой области
1, 8 — локтевой нерв, 2 — трехглавая
мышца плеча, 3 — срединный нерв,
4, 15 —круглый пронатор, 5 — луче
вой сгибатель запястья и поверхност
ный сгибатель пальцев, б — возврат
ная локтевая артерия 7 — общая
межкостная артерия, 9 — локтевая ар
терия; 10 — межкостная перепонка
предплечья 11 — локтевой сгибатель
запястья, 12 — глубокий сгибатель
пальцев, 13 — плечелучевая мышца
14 — длинный сгибатель большого
пальца кисти, 16—лучевая артерия,
17 — поверхностная ветвь лучевого нер
ва 18 — возвратная лучевая артерия,
19 — двуглавая мышца плеча, 20 — пле
чевая артерия
107

плеча под апоневрозом Пирогова (lacertus fibrosus) Артерия за-
нимает латеральное положение, срединный нерв находится на
0,5—1 см кнутри от артерии Плечевая артерия делится на луче-
вую и локтевую артерии Лучевая артерия направляется вниз между
круглым пронатором и плечелучевой мышцей, отдавая здесь воз-
вратную ветвь — a recurrens radialis
Локтевая артерия проходит между головками круглого про-
натора и ложится между поверхностным и глубоким сгибателями
пальцев В локтевой ямке от локтевой артерии берут начало
a interossea communis, a recurrens ulnaris.
Срединный нерв из локтевой ямки направляется на пред-
плечье, проникая между ножками круглого пронатора и пересе-
кая спереди локтевую артерию Уже в локтевой ямке он отдает
многочисленные ветви к mm pronator teres, flexor carpi radia-
lis, flexor digitorum profundus et superficialis, flexor pollicis lon-
gus, pronator quadratus
В щели между плечелучевой и плечевой мышцами непосред-
ственно на капсуле плечевого сустава лежит лучевой нерв, соп-
ровождаемый лучевой коллатеральной артерией Здесь он делится
на поверхностную и глубокую ветви
R profundus n radialis является преимущественно двигатель-
ной ветвью Она направляется на тыльную поверхность пред-
плечья, проходя через canalis supinatorius, образованный одно-
именной мышцей и лучевой костью При переломах верхней трети
лучевой кости возможно повреждение глубокой ветви радиаль-
ного нерва Поверхностная ветвь лучевого нерва ложится
в sulcus radialis, где она идет в сопровождении лучевых сосу-
дов
Кожа задней локтевой области плотная, малоподвижная,
у новорожденного она имеет ряд поперечных складок Подкож-
ный жировой слой лучше развит по бокам локтевого отростка
Под кожей слизистая сумка, bursa subtendinea olecrani, отсутст-
вует Она появляется в более поздние периоды развития Соб-
ственная фасция сращена с выступающими костными образо-
ваниями Средний отдел области занимает сухожилие трехглавой
мышцы, прикрепляющееся к хрящевому локтевому отростку Под
сухожилием у места прикрепления находится сравнительно круп
ная слизистая сумка (bursa subtendinea) Латерально от сухо-
жилия трехглавой мышцы лежат начальные порции разгибателей
пальцев и кисти, а также mm supinator et anconeus
Задняя поверхность внутреннего надмыщелка частично при
крыта начинающейся здесь m flexor carpi ulnaris, часть этой
мышцы берет начало от локтевого отростка Между ножками
локтевого сгибателя запятья образуется щель, через которую про-
ходит локтевой нерв, последний лежит между внутренним над-
мыщелком плеча и локтевым отростком — в sulcus ulnaris пле-
чевой кости, прикрытый лишь кожными покровами и собственной
фасцией Поэтому травма локтевого сустава часто, осложняется
повреждением локтевого нерва
108

Локтевой сустав у новорожденного образован суставными
поверххностями плечевой, локтевой и лучевой костей, которые
еще не полностью сформированы и имеют хрящевое строение
Сумка сустава прикрепляется к плечевой кости таким образом,
что оба надмыщелка остаются вне полости сустава На локтевой
и лучевой костях она прикрепляется по краю головки и локтевой
вырезки Сумка утолщена с передней поверхности, но истончена
с задней Она натянута, боковые коллатеральные связки развиты
слабо и еще не отдифференцированы от фиброзной оболочки
сумки Круговая связка луча еще окончательно не сформи-
рована Синовиальная оболочка плотно прилежит к фиброзной
Мешковидное выпячивание сумки в области лучелоктевого
сустава отсутствует В полость сустава вдаются складки, которые
в виде мениска отделяют плечевую кость от лучевой При этом
проксимальный отдел круговой связки луча вплетается в основу
этого мениска В укреплении сустава принимают участие ligg
annulare radii, collateral ulnare, collateral radiale Кольцевидная
связка лучевой кости охватываеет головку и шейку лучевой
кости Локтевая окольная связка идет от внутреннего надмы-
щелка плечевой кости к локтевой кости, лучевая окольная связ
ка — от наружного надмыщелка к лучевой кости В укреплении
сустава принимают участие мышцы К передней поверхности кап-
сулы сустава прилежит m brachioradialis, к переднебоковой —
m supinator Сухожилия трехглавой мышцы плеча и локтевой мыш-
цы частично прикрывают сустав сзади Часть капсулы локтевого
сустава — с боков от локтевого отростка и сухожилия трехглавой
мышцы плеча прикрыта лишь кожными покровами
ОБЛАСТЬ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
Верхняя граница области у новорожденного проводится на
1 см ниже локтевой складки, нижняя — соответствует верхней
поперечной складке кожи в области лучезапястного сустава
Фронтальная плоскость, проведенная через шиловидные отростки
и надмыщелки плеча, делит предплечье на переднюю и заднюю
области
У новорожденного кости предплечья имеют полностью хряще-
вые концы Костномозговая полость отсутствует В период мла-
денчества появляется ядро окостенения в дистальном эпифизе
лучевой кости, а в период раннего детства в центре диафиза
начинает формироваться костномозговая полость У детей пред-
школьного возраста возникают ядра окостенения в дистальном
эпифизе локтевой кости, а также в проксимальном эпифизе
лучевой кости У детей препубертатного периода формируется
локтевой отросток локтевой кости за счет образования ядер
окостенения в области бугристости и верхушки отростка Дисталь-
ные эпифизы обеих костей почти полностью оссифицированы,
за исключением шиловидных отростков В первой половине
пубертатного периода эпифизы полностью окостеневают и в
109

Рис 34 Глубокие образования об
ласти предплечья
1 — собственная фасция предплечья,
2 —лучевой сгибатель *
верхностный сгибатель пальцев, 5 —
локтевой сгибатель запястья, 6 — лок
тевой нерв 7 — локтевая артерия, 8 —
глубокий сгибатель пальцев, 9 — сре-
динный нерв и сопровождающая его
артерия, 10 — тыльная ветвь локте-
вого нерва, 11 — сухожилия поверхно
стного сгибателя пальцев и длинной
ладонной мышцы, 12 — сухожилие лу
чевого сгибателя запястья, 13 —квад
ратный пронатор, 14 — плечелучевая
мышца, 15 — длинный лучевой разги
батель запястья, 16—поверхностная
ветвь лучевого нерва, 17 — длинный
сгибатель большого пальца кисти;
18 — передний межкостный сосуди
сто нервный пучок, 20 — лучевая арте
рия, 21 — круглый пронатор
возрасте 20—25 лет дисталь-
ные эпифизы синостозируют
с телами костей
У новорожденного кожа
передней области предплечья
сравнительно тонкая, под-
вижная Подкожная клет-
чатка хорошо выражена
Собственная фасция проч-
но фиксирована к костям
предплечья В местах рас-
положения лучевой и локте-
вой артерий она образует
так называемые белые по-
лоски, описанные Н И Пи-
роговым
Мышцы ладонной поверхности предплечья расположены в
четыре слоя Наиболее поверхностное положение занимают плече-
лучевая мышца, круглый пронатор, лучевой сгибатель кисти,
длинная ладонная мышца (иногда отсутствует) и локтевой сги-
батель кисти Между плечелучевой мышцей и круглым пронатором
образуется проксимальная часть лучевой борозды, которая ди-
стальнее расположена между лучевым сгибателем кисти и пле-
челучевоой мышцей Сухожилия локтевого сгибателя кисти и по-
верхностного сгибателя пальцев ограничивают локтевую борозду
Ко второму слою мышц относится поверхностный сгибатель
пальцев
ПО

Длинный сгибатель I пальца и глубокий сгибатель пальцев
составляют мышцы третьего слоя Четвертый слой мышц представ
лен квадратным пронатором предплечья, расположенным в ниж-
ней трети предплечья Между глубоким сгибателем пальцев и
квадратным пронатором расположено клеточное пространство
Пирогова, переходящее в канал запястья
На ладонной поверхности предплечья различают четыре сосу-
дисто-нервных пучка (рис 34)
Латеральный, или лучевой, сосудисто-нервный пучок представ-
лен лучевой артерией с сопутствующими венами и поверхностной
ветвью лучевого нерва Он лежит на дне лучевой борозды (sulcus
radialis), окруженный отрогом собственной фасции предплечья
Его проекция соответствует линии, соединяющей середину локте-
вого сгиба с пульсовой точкой артерии в области лучезапястного
сустава Поверхностная ветвь лучевого нерва (г superficialis n
radialis) располагается кнаружи от артерии В нижней трети пред-
плечья она ложится под сухожилие плечелучевой мышцы и пере-
ходит на тыльную поверхность
Медиальный или локтевой сосудисто-нервный пучок составля-
ют локтевые артерия, вена и нерв — a ulnaris, v ulnaris и n ulnaris
В верхнем отделе предплечья локтевая артерия прободает круглый
пронатор и ложится между поверхностным и глубоким сгибателя-
ми пальцев На фанице верхней и средней третей предплечья
артерия достигает локтевой борозды, в которой она продолжает
дальнейший ход.
Проекция локтевой артерии соответствует линии, соединяю-
щей медиальный надмыщелок плечевой кости с гороховидной
костью Локтевой нерв, обогнув сзади локтевой сустав, проходит
между головками локтевого сгибателя кисти и направляется в
sulcus ulnaris, где он лежит медиальнее локтевой артерии На
предплечье локтевой нерв отдает мышечные ветви к локтевому
сгибателю пальцев (m flexor carpi ulnaris) и к медиальным волок-
нам глубокого сгибателя пальцев На фанице средней и нижней
третей предплечья из локтевого нерва формируется тыльная ветвь
(г dorsalis n ulnaris), которая под сухожилием локтевого сгиба-
теля пальцев выходит на локтевую сторону тыльной поверхности
предплечья
Два других сосудисто-нервных пучка занимают срединное по-
ложение N medianus в сопровождении одноименных сосудов
лежит в средней и нижней третях предплечья между поверхно-
стным и глубоким сгибателями пальцев На границе с лучеза-
пястным суставом срединный нерв отклоняется кпереди и ложит
ся между сухожилиями поверхностного сгибателя пальцев Нерв
отдает многочисленные ветви к сгибателям пальцев и кисти
Сопровождающая срединный нерв a mediana является ветвью
передней межкостной артерии (a interossea anterior)
На передней поверхности межкостной мембраны располагают-
ся ладонные межкостные артерия, вена и нерв (a et v interossea
volaris и n interosseus volaris)
111

Кожа тыльной поверхности предплечья толще, чем на ладон-
ной, рыхло спаяна с подлежащими тканями, подвижна В под-
кожной жировой клетчатке распределяются ветви лучевого, а
также частично латерального и медиального кожных нервов пред-
плечья, многочисленные ветви
Собственная фасция предплечья у новорожденного представ-
лена плотной соединительнотканной пластинкой, которая несколь-
ко тоньше, чем на ладонной поверхности. Она прочно спаяна
с подлежащими костями и мышцами, особенно в верхних отде-
лах, где служит местом прикрепления для некоторых мышц
Мышцы задней области предплечья лежат в два слоя Поверх-
ностный слой составляют длинный и короткий лучевые разгиба-
тели кисти, общий разгибатель пальцев, разгибатель наименьшего
пальца, локтевой разгибатель кисти, глубокий — супинатор, длин-
ная отводящая мышца большого пальца, короткий и длинный
разгибатели большого пальца, собственный разгибатель указатель-
ного пальца
Между мышцами поверхностного и глубокого слоев располо-
жен сосудисто-нервный пучок задней области предплечья — глубо-
кая ветвь лучевого нерва и задние межкостные артерия и вена
Глубокая ветвь лучевого нерва приходит из локтевой ямки через
canalis supinatorius Задняя межкостная артерия (ветвь общей
межкостной артерии) проникает в заднюю область предплечья
через отверстие в межкостной перепонке
ОБЛАСТЬ ЛУЧЕЗАПЯСТНОГО СУСТАВА
ИЛИ ЗАПЯСТЬЯ
Условная горизонтальная плоскость, проведенная под горо-
ховидной костью, отделяет область лучезапястного сустава от
области кисти
Кожа передней области запястья тонкая, подвижная В под-
кожной клетчастке лежат кожные ветви срединного и локтевого
нервов, а также истоки промежуточной вены предплечья (v medi-
ana antebrachii)
Собственная фасция утолщается и образует связку (retinacu-
lum flexor urn), которая дистально примыкает к поперечной связке
запястья (lig carpi transversum) Последняя расщепляется на два
листка поверхностный и глубокий Глубокий листок поперечной
связки выстилает желоб костей запястья, тогда как поверхно-
стный перекидывается над ним, в результате чего образуется канал
запястья — canalis carpalis, в котором проходят сухожилия и
срединный нерв
У большой многоугольной кости поперечная связка запястья
образует лучевой канал запястья — canalis carpi radialis, в котором
проходит сухожилие лучевого сгибателя кисти
С внутренней стороны у гороховидной кости образуется лок-
тевой канал запястья — canalis carpi ulnaris, ограниченный спереди
retinaculum flexorum, сзади — lig transversum, с внутренней сто-
роны — os pisiforme
112

Сухожилия мышц сгибателей пальцев и запястья расположе-
ны в два слоя Поверхностное положение занимают сухожилия
лучевого сгибателя запястья длинной ладонной мышцы и локтево-
го сгибателя запястья Сухожилия поверхностного и глубокого
сгибателей пальцев и длинный сгибатель большого пальца залега-
ют глубже — в канале запястья, где они окутаны синовиальными
влагалищами Латеральное синовиальное влагалище содержит су-
хожилие длинного сгибателя большого пальца, медиальное — ос-
тальные 8 сухожилий поверхностных и глубоких сгибателей паль-
цев Влагалища слепо заканчиваются на 1—2 см выше лучеза-
пястного сустава
Сосуды и нервы области являются продолжением основных
сосудисто-нервных пучков предплечья
На дне лучевой борозды между сухожилиями плечелучевой
мышцы и лучевым сгибателем кисти лежит a radiatis с двумя
сопутствующими венами Здесь от лучевой артерии отходит
г volaris superficialis, которая идет на ладонную поверхность
кисти поверх мышц возвышения большого пальца, соединяется с
основным стволом локтевой артерии, принимая участие в образо-
вании поверхностной ладонной артериальной дуги Основной
ствол лучевой артерии отклоняется латерально и ложится на дно
«анатомической табакерки»
В локтевой борозде расположены a ulnaris с сопутствующими
венами и n ulnaris, которые на уровне гороховидной кости всту-
пают в локтевой канал запястья
Срединный нерв проходит в канале запястья, где он занима-
ет поверхностное положение
В подкожной клетчатке тыла запястья находятся истоки ла-
теральной и медиальной подкожных вен руки, а также кожные
ветви лучевого и локтевого нервов
Собственная фасция тыла запястья укреплена прочной связ-
кой — удерживателем разгибателей (retinaculum extensorum), от
которой в глубину к подлежащим костям отходят перегородки,
за счет чего образуется 6 сухожильных каналов В этих каналах
проходят окруженные синовиальными влагалищами все сухожилия
пальцев и кисти
Первый канал (счет идет с лучевой стороны) содержит су-
хожилия длинной отводящей и короткой разгибающей мышц боль-
шого пальца, второй канал — сухожилия лучевых разгибателей
запястья, третий — сухожилие длинного разгибателя большого
пальца, четвертый — сухожилия общего разгибателя пальцев и
собственного разгибателя указательного пальца, пятый — сухо-
жилие собственного разгибателя наименьшего пальца и шестой —
сухожилие локтевого разгибателя запястья
Тыльный межкостный нерв располагается в четвертом канале
глубже сухожилий
Лучевая артерия из «анатомической табакерки» направляется
на ладонную поверхность кисти через первый межпальцевый
промежуток
113

Лучезапястный сустав образован суставными поверхностями
лучевой, ладьевидной, трехгранной и полулунной костей Головка
локтевой кости не принимает непосредственного участия в обра-
зовании лучезапястного сустава — она короче лучевой кости и не
доходит до суставной поверхности трехгранной кости Промежу-
ток между головкой локтевой кости и трехгранной костью выпол-
нен хрящом — fibrocartilago triangularis Гороховидная кость не
принимает участия в образовании лучезапястного сустава
Кости второго ряда запястья большая многоугольная, трапе-
циевидная, головчатая, крючковидная — имеют суставные поверх-
ности для сочленения друг с другом, а также с проксимальным
рядом костей запястья и костями пястья
У новорожденного кости лучезапястного сустава имеют хряще-
вое строение Это касается как дистальных концов лучевой и
локтевой костей, так и проксимального ряда костей запястья
В период младенчества появляется ядро окостенения в головке
лучевой кости В предшкольном периоде появляются ядра окосте-
нения в проксимальном ряду костей запястья, а также в головке
локтевой кости Окончательно оссифицируется проксимальный
ряд костей запястья к началу пубертатного периода (13—14 лет),
а дистальный конец лучевой и локтевой кости — к 18 годам
Синостоз дистальных эпифизов локтевой и лучевой костей проис-
ходит в возрасте 20—25 лет Капсула сустава плотная, натянутая,
особенно на ладонной поверхности, укрепляется со всех сторон
многочисленными связками, однако имеет ряд «слабых» мест в
виде дивертикулов синовиальной оболочки, через которые может
происходить инфицирование полости сустава при гнойных тендо-
вагинитах и флегмонах кисти
Полость лучезапястного сустава иногда имеет прямое сообще-
ние с локтевым (медиальным) синовиальным влагалищем кисти,
реже — с синовиальным влагалищем лучевых разгибателей запяс-
тья
Кровоснабжение лучезапястного сустава осуществляют rete
carpi volare и rete carpi dorsale Капсула сустава иннервируется
преимущественно ветвями межкостных нервов
ОБЛАСТЬ КИСТИ
Кисть отделяется от области запястья условной линией, прове-
денной ниже гороховидной кости
Кожа ладони плотная и малоподвижная, так как она связана
с ладонным апоневрозом соединительнотканными волокнами Под-
кожная клетчатка слабо выражена
Собственная фасция ладони у новорожденного имеет рыхлое
строение, в центре она прочная, тогда как в боковых отделах
тонкая В центральный отдел собственной фасции ладони, на-
зываемый ладонным апоневрозом, вплетается сухожилие длинной
ладонной мышцы Ладонный апоневроз состоит из продольных
(поверхностных) и поперечных (глубоких) волокон У мест пере-
114

хода ладонного апоневроза на пальцы образуются три так назы-
ваемые комиссуральные отверстия, располагающиеся между голов-
ками пястных костей
От ладонного апоневроза в глубину мягких тканей отходят
латеральная и медиальная перегородки Латеральная перегородка
прикрепляется к III пястной кости, медиальная перегородка — к
V пястной кости Благодаря наличию перегородок на ладони об-
разуются три фасциальных ложа, выполненные мышцами, сухожи-
лиями, сосудами, нервами и рыхлой клетчаткой (рис 35, 36)
Среди мышц латерального фасциального ложа наиболее по-
верхностное положение занимает m abductor pollicis brevis Глуб-
же лежат m opponens pollicis (латерально) и m flexor pollicis
brevis (медиально)
Между головками короткого сгибателя большого пальца про-
ходит сухожилие длинного сгибателя, которое прикрепляется к
основанию ногтевой фаланги Сухожилие длинного сгибателя
большого пальца окружено синовиальным влагалищем
Глубже и медиальнее других мышц залегает мышца, приводя-
щая большой палец кисти, имеющая поперечную и косую головки
В ложе тенара находятся собственные артерии большого пальца,
а также ветви срединного нерва Последние осуществляют иннер
вацию кожи возвышения большого пальца, tn abductor pollicis
brevis, m opponens pollicis и поверхностной головки короткой
мышцы, приводящей большой палец
Остальные мышцы возвышения большого пальца — m adductor
pollicis, глубокая головка короткого сгибателя большого пальца —
иннервируются глубокой ветвью локтевого нерва
Медиальное фасциальное ложе выполнено m abductor digiti
minimi, m flexor digiti minimi, m opponens digiti minimi
Четвертая мышца возвышения мизинца m palmaris brevis
лежит вне фасциального ложа — в подкожной клетчатке Кроме
того, в медиальном ложе находятся ветви локтевой артерии,
локтевого нерва и клетчатка Ветви локтевого нерва осуществляют
иннервацию кожи ладонной поверхности мизинца и кожи гипо-
тенара
Среднее фасциальное ложе, ограниченное с боков перегород-
ками ладонного апоневроза, содержит сухожилия поверхностного
и глубокого сгибателя II—V пальцев, окруженные синовиальным
влагалищем, червеобразные мышцы, срединный и локтевой нервы,
рыхлую жировую клетчатку, поверхностную ладонную артериаль-
ную дугу, от выпуклой стороны которой берут начало общие
пальцевые ладонные артерии
Проекция поверхностной артериальной дуги ладони, по
Н И Пирогову, находится по линии, соединяющей гороховидную
кость с межпальцевой кожной складкой между II и III пальцами
Наибольшая выпуклость артериальной дуги соответствует средней
трети третьей пястной кости
Глубокая ладонная артериальная дуга и глубокая ветвь локте-
вого нерва лежат под глубоким листком собственной фасции
115

сгибателей
пальцев, 7 — общие ладон
ные пальцевые артерии и
нервы, 8 — червеобразные
мышцы 9 — латеральная
межмышечная перегородка,
10- .
сгибателя боль
- короткая «
.. . 1Я большой
короткий сгибатель боль
ладони Она образована преимущественно лучевой артерией,
которая анастомозирует здесь с глубокой ладонной ветвью локте-
вой артерии От глубокой артериальной дуги ладони отходят три
пястные артерии, сливающиеся у основания пальцев с общими
пальцевыми артериями, а также ветви на тыл кисти (rr perforan
tes)
Иннервация ладонной поверхности кисти осуществляется лок-
тевым и срединным нервами
Локтевой нерв ниже гороховидной кости делится на поверх-
ностную и глубокую ветви Поверхностная ветвь нерва располага-
ется над ладонным апоневрозом, где из нее формируются пальце-
вые нервы для V пальца и локтевой поверхности IV пальца
Глубокая ветвь локтевого нерва уходит между головками коротко-
го сгибателя мизинца (m flexor digiti minimi) и мышцы, отводя-
шей мизинец (m abductor digiti minimi), и ложится под межкост
ную фасцию на межкостные мышцы Эта ветвь осуществляет
иннервацию всех мышц возвышения мизинца, всех межкостных,
двух червеобразных мышц, а также приводящей мышцы и глубо-
кой головки короткого сгибателя большого пальца
116

Рис 36 Сосуды и нервы
ладони
1 — локтевые артерия и
нерв, 2 — глубокая
артерия и нерв,
7 — сухожилия сгибателей
— собственные
ьцевые арте
i нерв, 9 — сухожилие
сгибателя боль
шого пальца, 10 — корот
кий сгибатель большого
пальца, 11 — короткая от
водящая мышца и короткий
сгибатель большого пальца,
12 —срединный нерв, 13 —
поверхностная ладонная
ветвь лучевой артерии, 14 —
лучевая артерия, 15 — удер
живатель сухожилий сгиба
Срединный нерв проникает в срединное фасциальное ложе
ладони через канал запястья (canalis carpalis) и распадается на
пальцевые ветви, которые лежат кзади от поверхностной артери-
альной дуги. Срединный нерв осуществляет иннервацию кожи
ладонной поверхности I, II, III пальцев и лучевой стороны IV паль-
ца, а также мышцу, противопоставляющую большой палец ( m
opponens pollicis), короткую мышцу, отводящую большой палец
кисти (m abductor pollicis brevis), поверхностную головку коротко-
го сгибателя большого пальца (m flexor pollicis brevis) и двух
червеобразных мышц
В срединном фасциальном ложе ладони различают два клет-
чаточных пространства — поверхностное (подапоневротическое) и
глубокое (подсухожильное), сообщающиеся между собой Разви-
вающиеся здесь флегмоны могут переходить в глубокое клетча-
точное пространство предплечья, а также в подкожную клетчатку
ладони и межпальцевых промежутков, на тыл кисти.
На ладони и в канале запястья сухожилия длинных сгибателей
пальцев окружены синовиальными влагалищами Латеральное
положение занимает синовиальное влагалище сухожилия длинного
117

ща сухожилий ладонной по
верхности правой кисти
1 — мышца, отводящая ми
зинец, 2 — мышца, противо
поставляющая мизинец, 3 —
мышца, сгибающая мизинец
: сгибателей, 5 —
влагалища
сухожилия длинного сгиба
короткая мышца,
большой палец кисти, 10— __
короткий сгибатель боль
шого пальца, 11 — удержи 8—
ватель сухожилий сгиба п
сгибателя большого пальца Кнутри от него располагается общее
синовиальное влагалище мышц—сгибателей пальцев, которое охва-
тывает сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей II, III,
IV и V пальцев, и, постепенно суживаясь, переходит на мизинец
Лучевой и локтевой синовиальные влагалища начинаются от
основания концевых фаланг и достигают предплечья, где они
лежат на квадратном пронаторе, тесно прилегая друг к другу
В 10% случаев здесь встречаются сообщения между обоими
синовиальными мешками, вследствие чего возможно развитие
так называемых Y-образных флегмон

б — синовиальные влагалища сухожилий тыла
кисти 1 — длинная мышца, отводящая боль-
шой палец, и короткий разгибатель большого
пальца, 2 — длинный и короткий лучевые раз
гибатели запястья, 3 — длинный разгибатель
большого пальца, 4 — сухожилия разгибате
лей пальцев и мизинца, 5 — сухожилие разги
бателя мизинца, 6 — локтевой разгибатель за
пястья, 7 — удерживатель сухожилий раз
гибателей
Кожа тыла кисти тонкая и
подвижная В подкожной
клетчатке находятся истоки
латеральной и медиальной
подкожных вен руки, а также
поверхностная ветвь лучевого
и тыльная ветвь локтевого
нервов
Под собственной фасцией
тыла кисти залегают сухожи-
лия разгибателей пальцев,
глубже которых находятся
тыльные межкостные мышцы
и кости пястья
Вблизи пястно-фаланго-
вых суставов сухожилия раз-
гибателей пальцев обменива-
ются между собой сухожиль-
ными пучками, из-за чего
невозможно изолированное
разгибание одного пальца —
оно сопровождается одновре-
менным разгибанием соседне-
го Исключение составляют
указательный палец и мизи-
нец, имеющие собственные
разгибатели Основные обра-
зования тыла кисти пред-
ставлены на рис 37
ПАЛЬЦЫ
Кожа ладонной поверхно-
сти пальцев плотная, на тыль-
ной поверхности в области
межфаланговых суставов она
образует многочисленные
складки
Подкожная клетчатка имеет ячеистое строение благодаря
большому количеству соединительнотканных волокон, идущих от
кожи к собственной фасции, фиброзным влагалищам сухожилий
или к надкостнице на концевых фалангах
В коже и подкожной клетчатке пальцев располагается хо-
рошо развитая сеть лимфатических капилляров, из которых фор-
мируются отводящие сосуды Последние в области межпальцевых
складок переходят на тыл кисти Регионарные лимфатические
узлы пальцев и кисти располагаются в локтевой ямке От II и
III пальцев лимфоотток может происходить также непосредствен-
119

но в подключичные и даже надключичные узлы, минуя локте-
вые
Пальцевые сосуды и нервы располагаются на боковой по-
верхности
Иннервация пальцев осуществляется ветвями срединного,
лучевого и локтевого нервов
Ладонная фасция пальцев формирует фиброзные каналы, в
которых проходят сухожилия сгибателей пальцев В области меж-
фаланговых сочленений фиброзные каналы подкреплены кольце-
выми и крестообразными связками
Сухожилия сгибателей пальцев заключены в синовиальные
влагалища, состоящие из париетального и висцерального листков
Париетальный листок синовиального влагалища выстилает изнут-
ри фиброзный канал, висцеральный — спаян с сухожилиями сгиба-
телей пальцев (рис 37)
Между листками образуется полость, содержащая небольшое
количество синовиальной жидкости
При переходе висцерального листка синовиального влагалища
в париетальный формируется брыжейка сухожилия, в которой
проходят сосуды, питающие сухожилие
Каждое сухожилие поверхностного сгибателя пальцев на уров-
не тела основной фаланги делится на две ножки, между которыми
образуется щель — hiatus tendineus
Ножки сухожилия поверхностного сгибателя пальцев при-
крепляются к вентролатеральным поверхностям средних фаланг,
а сухожилия глубокого сгибателя, проходя через hiatus tendineus,
прикрепляются к основанию концевых фаланг
Сухожилия разгибателей пальцев переходят в треугольное
растяжение, которое делится на три плоских пучка Средний
пучок прикрепляется к основанию средней фаланги, а два боко-
вых — к основанию концевой фаланги
ОПЕРАЦИИ НА ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
ДОСТУПЫ К СОСУДАМ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
(РИС 38)
Показания. Травматические повреждения, врожденные пороки
сосудов, опухолевые процессы, ангиография
Положение больного. На спине, под плечи подкладывают не-
большой валик, конечность отводят кнаружи
Техника обнажения подключичной артерии. Проводят Т-образ-
ный разрез кожи по Петровскому Горизонтальная часть разреза
проходит по передней поверхности ключицы, вертикальная идет
вниз от середины первой части Послойно рассекают фасцию и
частично большую грудную мышцу Продольно надсекают надкост-
ницу ключицы, которую затем отделяют распатором В среднем
отделе ключицу перепиливают пилкой Джильи и концы ее разво-
дят в стороны При обширных гематомах и инфильтрации тканей
120

следует резецировать медиальную часть ключицы с вывихиванием
ее в грудино-ключичном соединении
По желобоватому зонду рассекают заднюю стенку надкостницы
ключицы и подключичную мышцу В глубине раны находят
сосудисто-нервный пучок Сосуды выделяют с помощью диссек-
тора, под них подводят шелковые лигатуры
Техника обнажения подмышечной артерии (окольный доступ).
Разрез кожи по Пирогову проводят по границе между передней
и средней частями подмышечной впадины Рассекают подкожную
клетчатку и поверхностную фасцию Вскрывают фасциальные вла-
галища клювовидно-плечевой мышцы и короткой головки двугла-
вой мышцы плеча, мышцы отслаивают и отводят кнутри По жело-
боватому зонду рассекают медиальную стенку влагалища этих
мышц, определяют срединный нерв Подмышечная артерия нахо-
дится в подкожной клетчатке позади срединного нерва Сосуд
выделяют с помощью диссектора и берут на лигатуру
Техника обнажения плечевой артерии. Проекция плечевой ар-
терии проходит по медиальной борозде плеча Применяют прямой
и окольный доступы к плечевой артерии При прямом доступе раз-
рез проводят непосредственно по медиальной борозде плеча
Выделение плечевой артерии при окольном доступе выполняют
следующим образом Разрез кожи делают по выпуклости брюшка
двуглавой мышцы, на 1 см кнаружи от проекции артерии Послой-
но рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию
По ходу волокон вскрывают переднюю стенку влагалища двугла-
вой мышцы плеча, которую оттягивают кнаружи Разрезают зад-
нюю стенку влагалища и обнажают срединный нерв Плечевую
артерию и сопровождающие ее вены находят непосредственно под
срединным нервом Для выделения артерии срединный нерв отво-
дят кнутри
Техника обнажения плечевой артерии в локтевой ямке. Проек-
ция плечевой артерии в локтевой ямке соответствует линии,
проведенной от точки, расположенной на 2—2,5 см выше медиаль-
ного мыщелка плечевой кости, через середину локтевой ямки к
наружной поверхности предплечья Разрез проводят по проекции
сосуда с таким расчетом, чтобы его середина соответствовала
складке локтевого сгиба Рассекают клетчатку, фасцию и попе-
рек волокон — lacertus fibrosus Тупым путем изолируют артерию,
которая располагается в передневнутренней локтевой борозде
у внутреннего края двуглавой мышцы кнаружи от срединного
нерва
Техника обнажения локтевой артерии. Проекция локтевой
артерии и верхней трети предплечья располагается на линии,
проведенной от середины локтевой ямки до внутренней поверх-
ности предплечья на границе верхней и средней третей Дисталь-
ные отделы артерии проецируются на линии, проведенной от
внутреннего надмыщелка плеча к наружному краю гороховидной
кости Локтевую артерию чаще обнажают .в средней и нижней
третях предплечья
121

При выделении артерии в средней трети разрезают кожу
по проекции сосуда Разделяют подкожную клетчатку, на 1 см
кнаружи от кожного разреза по желобоватому зонду рассекают
собственную фасцию предплечья Края раны разводят крючками и
обнажают пространство между локтевым сгибателем запястья
(кнутри) и поверхностным сгибателем пальцев (m flexor digitorum
superficialis) (снаружи) Последнюю оттягивают кпереди и кнару-
жи Локтевую артерию находят под поверхностным сгибателем
пальцев, кнаружи от локтевого нерва
Для выделения локтевой артерии в нижней трети разрез
кожи проводят по проекционной линии, продолженной к шило-
видному отростку локтевой кости (processus styloideus ulnae)
Тупым путем разделяют подкожную клетчатку, поверхностную
фасцию рассекают по ходу волокон
По проекции локтевого нерва вскрывают собственную фасцию,
сухожилие локтевого сгибателя запястья отводят кнутри Затем
рассекают фасцию, покрывающую с внутренней стороны поверхно-
стный сгибатель пальцев, под которой находится локтевая артерия
Техника обнажения лучевой артерии. Линия проекции лучевой
артерии располагается на прямой, проведенной от середины локте-
вого сгиба к шиловидному отростку локтевой кости При обнаже-
нии лучевой артерии в средней трети разрез кожи проводят по
проекции сосуда между плечелучевой мышцей (m brachioradialis)
(с наружной стороны) и лучевым сгибателем запястья (m flexor
carpi radialis) (с внутренней), по зонду вскрывают собственную
фасцию предплечья Артерия располагается между указанными
мышцами
Техника обнажения поверхностной ладонной дуги. Проекция
разреза располагается на линии, соединяющей гороховидную
кость с наружным локтевым концом ладонно-пальцевой складки
указательного пальца Разрез кожи проводят в средней трети
проекционной линии Рассекают кожу и подкожную клетчатку
Ладонный апоневроз осторожно вскрывают по желобоватому
зонду Поверхностная ладонная дуга располагается в клетчатке
непосредственно под апоневрозом
Рис 38 Доступы к сосудам верхней конечности
а — доступы к сосудам подмышечной области I — клювовидно-плечевая мышца 2 —
срединный нерв, 3 — подмышечная артерия, 4 — лучевой нерв, 5 — подмышечная вена
б — доступ к сосудам плеча 1 — медиальная головка трехглавой мышцы, 2 — плечевые
вены; 3 — плечевая артерия, 4 — срединный нерв, 5 — двуглавая мышца плеча, 6 — соб
ственная фасция плеча в — доступ к сосудам в области локтевой ямки 1 — срединный
нерв 2 — плечевая вена 3 — плечевая артерия 4 — двуглавая мышца плеча 5 — апо
невроз двуглавой мышцы плеча, г — доступ к локтевой артерии в верхней трети пред
плечья 1 — поверхностный сгибатель пальцев, 2 — юктевая вена, 3 — локтевая артерия,
4 — локтевой нерв, 5 — локтевой сгибатель запястья, д — доступ к локтевой артерии
в средней трети 1 — локтевая артерия, 2 — лучевая вена, 3 — лучевой нерв, 4 — лок
тевой сгибатель запястья 5 — поверхностный сгибатель пальцев е — доступ к лучевой
артерии в средней трети 1 — плечелучевая мышца, 2 — лучевой нерв 3 — лучевая вена,
4 — лучевая артерия 5 — лучевой сгибатель запястья, ж — доступ к поверхностной ла
донной дуге I — сухожилия сгибателей пальцев 2 — поверхностные артериальная и ве
нозная дуги ладони, 3 — общие пальцевые артерия и вена
123

Осложнения. Они могут быть обусловлены анатомическими
вариантами, особенностями регионарного кровообращения, нару-
шением техники выполнения операции При обнажении подклю-
чичной артерии в момент выделения сосуда имеется опасность
повреждения плеврального мешка Ранение внутренней яремной и
подмышечной вен при обнажении подмышечной артерии может
привести к воздушной эмболии Применение окольного доступа
при выделении подмышечной артерии устраняет опасность ране-
ния вен
Перевязку плечевой артерии в средней трети следует проводить
между верхней и нижней коллатеральными артериями (a. col-
laterals ulnaris superior и a collateralis ulnaris inferior), что обеспе-
чивает хорошее коллатеральное кровообращение
ОСТЕОСИНТЕЗ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КЛЮЧИЦЫ
Показания. Оскольчатый перелом ключицы со значительным
смещением отломков, угроза повреждения подключичных сосудов
Положение больного. На спине, руку на стороне поражения
укладывают вдоль туловища, при сопутствующем повреждении со-
судов подключичной области ее слегка отводят в сторону
Техника операции. Полуовальный разрез кожи проводят по
нижнему краю ключицы на протяжении 6—10 см с центром над
областью перелома Рассекают кожу, подкожную жировую клет-
чатку, надкостницу Последнюю отслаивают от кости на протяже
нии до 2 см в медиальную и латеральную стороны
После выведения костных фрагментов в костномозговой канал
периферического отломка вводят спицу Киршнера или стержень
Богданова, которых проводят через акромиальный конец за кожу
Отломки репонируют и спицу (стержень) проводят ретроградно
в костномозговой канал центрального фрагмента Костные отлом-
ки удаляют или укладывают на место и кетгутовой нитью фикси-
руют к ключице Надкостницу ушивают кетгутом Накладывают
шелковые швы на кожу, делают асептическую наклейку После
оперативного вмешательства конечность фиксируют повязкой
Дезо
При сопутствующих повреждениях подключичных артерии и
вены в оба костных отломка вводят однозубые крючки и широко
их разводят Раздвигают волокна подключичной мышцы и выходят
на поврежденный сосуд, который в зависимости от степени пов-
реждения ушивают капроновой нитью (№ 6/0—8/0) атравмати-
ческими иглами или перевязывают шелковой нитью № 4
Осложнения. Повреждения во время операции сосудисто-нерв-
ного пучка в подключичной области
СВОБОДНАЯ КОСТНАЯ АУТОПЛАСТИКА
ВРОЖДЕННОГО ДЕФЕКТА КЛЮЧИЦЫ
Показания. Врожденный дефект и ложный сустав ключицы у
детей в возрасте 3—5 лет
124

Положение больного. На здоровом боку, под спину подкла-
дывают валик
Техника операции. Операцию начинают со взятия аутотранс-
плантата Вдоль X ребра рассекают кожу Тупо и остро расслаи-
вают ткани и мобилизуют ребро вместе с надкостницей. Необ-
ходимый для пластики фрагмент ребра перекусывают реберными
кусачками, извлекают из раны и погружают в физиологический
(стерильный) раствор с антибиотиками Рану послойно зашивают
узловыми кетгутовыми швами
Больного поворачивают на спину, под плечи подкладывают
невысокий валик Руку на больной стороне отводят и помещают
на приставной столик Делают овальный разрез кожи по ниж-
нему краю крючицы Мобилизуют кожу Тупо и остро выделяют
концы ключицы Надкостницу рассекают и мобилизуют по всей
окружности кости В обоих отломках долотом формируют пазы
до костномозгового канала Подготовленный аутотрансплантат
(X ребро) укладывают в пазы и фиксируют с каждого конца
одним чрескостным и одним серкляжным швом шелком (№ 5)
Трансплантат располагают выпуклой частью кпереди, создавая
по форме кунтуры нормальной ключицы Надкостницу трансплан-
тата сшивают с надкостницей материнского ложа узловыми шва-
ми кетгутом (№ 2/0) Рану послойно ушивают узловыми швами
кетгутом (№ 0—1) Линию швов покрывают асептической повяз-
кой Руку фиксируют в отведении под углом 45° торакобрахи-
альной гипсовой повязкой сроком на 3—6 мес
Осложнения. При мобилизации надкостницы и остеосинтезе
возможно повреждение подключичной артерии
НИЗВЕДЕНИЕ ЛОПАТКИ ПО ТЕРНОВСКОМУ — АНДРИАНОВУ
ПРИ БОЛЕЗНИ ШПРЕНГЕЛЯ (ВЫСОКОЕ СТОЯНИЕ ЛОПАТКИ)
Показания. Высокое стояние лопатки у больных в трехлет-
нем возрасте
Положение больного. На животе Под верхнюю половину
грудной клетки подкладывают валик Руку отводят и помещают
на приставной столик
Техника операции. Разрез кожи начинают от середины верх-
него края лопатки, огибают медиальный угол и продолжают
вдоль внутреннего края до уровня VIII—IX ребер Мобилизуют
кожу с подкожной клетчаткой над лопаткой с одной стороны и
до остистых отростков позвонков — с другой Между зажимами
рассекают трапециевидную, ромбовидную и поднимающую ло-
патку мышцы Культи мышц прошивают и перевязывают кетгу-
том (№ 2—3) Лопатку приподнимают за медиальный угол
Верхнюю половину передней зубчатой мышцы отсекают от внут-
реннего края лопатки Нижнюю ее половину мобилизуют и отсе-
кают у места прикрепления к ребрам Культи также прошивают
и перевязывают кетгутом Тупо и остро выделяют основание клю-
вовидного отростка С передневнутренней стороны препарируют
125

надлопаточные сосуды и нервы, которые прикрывают специаль-
ным «защитником» Долотом с задневнутренней стороны (строго
соблюдают направление во избежание ранения сосудисто-нерв-
ного пучка') производят остеотомию клювовидного отростка у
его основания Убедившись в хорошей мобильности лопатки, ее
низводят до нормального положения Узловыми кетгутовыми
швами (№ 1—2) сшивают мышечные лоскуты передней зубчатой
мышцы, трапециевидной и ромбовидной мышц К ним подшивают
и мышцу, поднимающую лопатку Кожу ушивают узловыми шва-
ми кетгутом (№ 2/0) Линию швов покрывают асептической
повязкой, которую приклеивают к коже клеолом Торакобрахи-
альную гипсовую повязку накладывают на 3 нед Руку фикси-
руют в положении отведения под углом 45°
При выполнении данной операции могут встретиться следую
щие варианты
1 Синостоз лопатки с позвоночником через рудиментарную
омовертебральную кость При костной форме болезни Шпренге-
ля для низведения лопатки прежде всего необходимо удаление
омовертебральной кости, которая соединяет медиальный угол
лопатки или середину внутреннего края ее с поперечным отрост-
ком шейного или верхнего грудного позвонка
2 Аплазия мышц При врожденном отсутствии трапециевид-
ной и ромбовидной мышц лопатку фиксируют нижним углом
к мышечному лоскуту, выкроенному из широчайшей мышцы
спины Фиксацию производят П-образными швами шелком
(№ 3—4)
3 Деформация верхнего края лопатки При резком изгибе
верхнего края лопатки кпереди, препятствующем ее низведению,
производят резекцию деформированного сегмента вместе с над-
костницей
4 Врожденное укорочение надлопаточного сосудисто-нервного
пучка При этом после остеотомии клювовидного отростка сосу-
дисто-нервный пучок пересекают, а культю его обрабатывают
по общепринятой методике
ДОСТУПЫ К ПЛЕЧЕВОМУ СУСТАВУ
Передний доступ. Разрез кожи длиной 10—12 см начинают
у наружного края клювовидного отростка лопатки (processus cora-
coideus), на 1 см отступя книзу от ключицы, и ведут по дель-
товидно-грудной борозде (sulcus deltoideopectoralis) Латеральную
подкожную вену руки (v cephalica) отводят в сторону или пере
секают между двумя лигатурами Раздвигают большую грудную
и дельтовидную мышцы
В продольном направлении рассекают апоневроз, обнаружи-
вают место прикрепления клювовидно-плечевой мышцы, широ-
кую головку двуглавой мышцы плеча и малой грудной мышцы
По латеральной стороне указанных мышц проникают до сухо-
жилия длинной головки двуглавой мышцы, которая покрывает
126

суставную капсулу спереди, и после пересечения ее проникают
в полость плечевого сустава (рис 39, а)
В зависимости от выявленной патологии передний доступ
может быть расширен Во время оперативного вмешательства
существует опасность повреждения сосудисто-нервного пучка в
подмышечной области
Задний доступ. Ребенка укладывают на здоровую сторону
или на живот Разрез кожи начинают у наружного края акро-
миона, ведут полудугой, вогнутостью обращенной к подмышеч-
ной впадине, к основанию ости лопатки Рассекают кожу, под-
кожную жировую клетчатку и фасцию Кожный лоскут откиды-
вают книзу и обнаруживают волокна дельтовидной мышцы Рас-
патором мышцы поднадкостнично отделяют от места прикреп-
ления к ости лопатки, крючками оттягивают книзу и кнаружи
Рассекают сухожильное растяжение и частично волокна под-
остной мышцы, недалеко от места прикрепления к плечевой ко-
сти и оттягивают кнутри Обнажают заднюю поверхность сустав-
ной капсулы и вскрывают полость плечевого сустава
При указанном доступе существует опасность ранения сосу-
дов и нервов подмышечной области
ДОСТУПЫ К ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
Наиболее распространенными в детской хирургии являются
передненаружныи, нижненаружный и внутренний оперативные
доступы
Передненаружныи доступ. Разрез кожи производят по наруж-
ному краю двуглавой мышцы плеча, причем уровень и длина его
зависят от локализации патологического очага и характера пов-
реждения Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и
фасцию плеча
При высоком доступе раздвигают дельтовидную и двуглавую
мышцы плеча, рассекают продольно надкостницу и доходят до
плечевой кости (рис 39, б)
При доступе к средней части плеча отодвигают двуглавую
мышцу по наружному краю, а волокна m brachialis рассекают
продольно с надкостницей до кости
При нижнем доступе тупо проникают через волокна плечевой
и частично плечелучевой мышц, отслаивая их кнаружи и кзади
для защиты лучевого нерва
Наибольшая опасность в отношении лучевого нерва сущест-
вует при подходе к плечевой кости из передненаружного доступа
в средней и нижней третях операционной раны
Нижненаружный доступ. Разрез кожи длиной 10—12 см про-
изводят по наружной поверхности плеча от средней трети его до
латерального надмыщелка Рассекают кожу, подкожную жиро-
вую клетчатку, фасцию плеча Мышцы тупо разъединяют по гра-
нице наружной головки трехглавой мышцы и последнюю отводят
кзади Радиальные мышцы и длинный супинатор отводят кпереди
127

i
!

Рис 39 Доступ к плечевой кости
а — передний доступ к плечевому суставу,
б — передненаружный доступ к плечевой
кости, в — нижненаружный доступ к плече
вой кости г — внутренний доступ к плече-
(осторожно — лучевой нерв!) Надкостницу рассекают продольно
и распатором отслаивают от кости (рис 39, в)
Внутренний доступ. Разрез проводят по внутреннему краю
двуглавой мышцы Рассекают кожу, подкожную жировую клет-
чатку и фасцию плеча Внутренний край двуглавой мышцы отво-
дят вперед и кнаружи и выходят на сосудисто-нервный пучок
Для продолжения доступа к плечевой кости следует отвести
сосудисто-нервный пучок также вперед и кнаружи, а внутреннюю
головку трехглавой мышцы вместе с локтевым нервом — кзади
После рассечения надкостницы обнажается плечевая кость
(рис 39, г)
ПУНКЦИЯ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
Показания. Гемартроз плечевого сустава, гнойный артрит,
синовиит, введение в полость сустава лекарственных препара-
тов.
Техника манипуляции. Пункция плечевого сустава произво-
дится как с передней, так и с задней поверхности
При проколе сустава спереди ребенок лежит на спине Хи-
рург прощупывает клювовидный отросток лопатки и под ним
делает вкол После анестезии иглу продвигают между клюво-
видным отростком и головкой плечевой кости на глубину до
3 см
При проколе плечевого сустава сзади больного укладывают
на здоровый бок Вкол иглы производят в ямке, образованной
задним краем дельтовидной мышцы и нижним краем надостной
129

мышцы под задним краем верхушки акромиального отростка
После анестезии иглу проводят кпереди по направлению к клю-
вовидному отростку на глубину до 4 см и входят в полость
сустава
ПЛАСТИКА ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
Показания. Анкилоз плечевого сустава в порочном положе-
нии. Функция мышц надплечья и плеча сохранена
Противопоказания. Паралич дельтовидной мышцы
Положение больного. На спине, руку на больной стороне от-
водят и укладывают на приставной столик
Техника операции. Разрез кожи проводят от акромиального
конца ключицы по дельтовидно-грудной борозде Расслаивают
мышцы по ходу волокон Тупо и остро отсепаровывают и вскры-
вают капсулу сустава Долотом разделяют синостоз между го-
ловкой плечевой кости и лопаткой Моделируют суставные по-
верхности. Головку плечевой кости и суставную поверхность ло-
патки окутывают подготовленным интерпонирующим материалом
(fascia lata, капроновая или лавсановая ткань), который фиксиру-
ют к периосту узловыми швами шелком (№ 0—1) Наклады-
вают швы на капсулу Рану послойно ушивают узловыми швами кет-
гутом (№ 0—1) Линию швов покрывают асептической повяз-
кой.
Руку фиксируют в положении отведения на 7—14 дней гип-
совой торакобрахиальной повязкой
АРТРОДЕЗ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА ПО ВУЛЬПИУСУ
Показания. Вяло и длительно текущие воспалительные про-
цессы в области сустава, деструкция сустава в результате тяже-
лой травмы или опухолевого процесса, вялый паралич плечевого
сплетения (разболтанность сустава)
Противопоказания. Паралич мышц лопатки, надплечья, спи-
ны.
Положение больного. На спине, под плечи подкладывают
невысокий валик. Руку отводят и укладывают на приставной сто-
лик.
Техника операции. Разрез кожи спереди по дельтовидно-
грудной борозде начинают над акромиальным отростком и про-
должают на протяжении 10 см Расслаивают мышцы вдоль кап-
сулы сустава Артротомию производят по проекции кожного
разреза. Головку плечевой кости вывихивают в рану Долотом
и острой ложкой удаляют суставной хрящ с головки, суставной
впадины лопатки и акромиального отростка. Обработанные сус-
тавные поверхности сопоставляют. Конечности придают необхо-
димое положение и производят остеосинтез костных фрагментов
металлическим винтом или костным гомотрансплантатом
Рану послойно ушивают узловыми кетгутовыми швами Ли-
130

нию швов покрывают асептической повязкой, которую приклеи-
вают клеолом Накладывают гипсовую торакобрахиальную по
вязку на 2—3 мес
Операция может иметь ряд вариантов внесуставной (без
вскрытия сустава) и комбинированный (внутри-внесуставной)
артродез В детском возрасте перечисленные вмешательства вы-
полняются редко
ЭКЗАРТИКУЛЯЦИЯ В ПЛЕЧЕВОМ СУСТАВЕ
Показания. Злокачественные новообразования с поражением в
области проксимального метаэпифиза плечевой кости Обширные
травматические повреждения в верхней половине плеча и плече-
вого сустава
Техника операции* Разрез кожи начинают, отступя 5—6 см
от ключицы, и проводят по дельтовидно грудной борозде на
3—4 см книзу Отсюда двумя полуовальными разрезами в по-
перечном направлении циркулярно рассекают кожу, подкожную
жировую клетчатку, фасцию плеча Образуют два лоскута, обра-
щенных основанием к плечевому суставу, причем наружный не-
сколько длиннее внутреннего Выделяют сухожильное растяжение
большой грудной мышцы и пересекают у места прикрепления к
плечевой кости По внутренней поверхности плеча выявляют под-
мышечную артерию и перевязывают двумя шелковыми лигатура-
ми над местом выхода передней и задней артерий, огибающих
плечевую кость. Так же лигируют вены Выделяют срединный,
лучевой и локтевой нервы и после введения в периневрий 0,5%
раствора новокаина по 1,5—2 мл отсекают бритвой как можно
проксимальнее
Кнутри от сухожилия двуглавой мышцы плеча рассекают два
широких задних сухожилия большой круглой мышцы и широ-
чайшей мышцы спины М deltoideus отводят кнаружи и кверху,
после чего ампутационным ножом пересекают все мышцы и сухо-
жилия, окружающие плечевой сустав и шейку плечевой кости
В последнюю очередь рассекают трехглавую мышцу, капсулу
сустава и удаляют конечность Гемостаз На дельтовидную мышцу,
остатки других мышц и сухожильных растяжений накладывают
направляющие швы кетгутом (№ 1), на кожу с подкожной жи-
ровой клетчаткой — узловые редкие швы шелком (№ 0—2/0)
По краям раны вводят две резиновые полосы на 24—48 ч и на-
кладывают асептическую повязку
Осложнения. Нагноение послеоперационного шва и раны,
вторичное кровотечение при несостоятельности лигатур
АМПУТАЦИЯ ПЛЕЧА
Показания. Обширные травматические повреждения, анаэроб-
ная инфекция (прогрессирующая, не поддающаяся консерватив-
ному лечению), злокачественные поражения мягких тканей и
131

костей, обширное поражение верхней конечности сосудистой
опухолью
При оперативном вмешательстве у детей ампутацию плеча
производят с максимальным сохранением тканей и длины куль-
ти плеча, что благоприятно для последующего протезирования
Положение больного. На спине, руку отводят под углом 45—
90°, разгибают в локтевом суставе, укладывают на приставку к
операционному столу
Независимо от уровня ампутации операция может быть вы-
полнена с выкраиванием двух лоскутов — переднего и заднего
Эластический жгут накладывают в верхней трети плеча
Техника операции. Производят подковообразный разрез кожи
по передней поверхности плеча с основанием лоскута, обращен-
ным кверху Аналогичный лоскут несколько больших размеров
выкраивают по задней поверхности
Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и фасцию
плеча Выделяют внутренний и наружный края двуглавой мышцы
и, отступя проксимально на 2—3 см от края кожного разреза,
пересекают ее в поперечном направлении Выделяют n median us,
n ulnaris и n cutaneus antebrachii medialis в проксимальном на-
правлении, вводят 1—2 мл 0,5—1% раствора новокаина и нервы
пересекают острой бритвой по возможности проксимальнее
A brachialis перевязывают двумя шелковыми лигатурами, нало-
женными на проксимальный конец сосуда, и одной — на дисталь-
ный Лигируют венозные сосуды М brachialis, которая покры-
вает плечевую кость спереди, рассекают в поперечном направле-
нии на уровне отведенной кверху двуглавой мышцы плеча По
задненаружной поверхности выделяют n radialis и после анесте-
зии отсекают острой бритвой максимально проксимальнее Трех-
главую мышцу плеча пересекают поперечно, отступя проксимально
на 3 см от края кожного разреза Мышечные лоскуты отслаи-
вают от надкостницы и удерживают ретрактором Надкостницу
рассекают циркулярно скальпелем на уровне основания мышеч-
ных лоскутов и на 0,3—0,5 см проксимальнее уровня предпо-
лагаемого опила кости, распатором сдвигают дистально Плече-
вую кость перепиливают пилкой Джильи или листовой пилой,
конечность удаляют Особенно тщательно обрабатывают опил
кости в области костных выступов Снимают жгут, производят
гемостаз
Мышечными лоскутами закрывают опил плечевой кости,
на мышцы и фасции накладывают направляющие кетгутовые
швы (№ 2—3) Кожу с подкожной жировой клетчаткой ушивают
шелком (№ 0—2/0) По краям раны вводят резиновые полоски
на 24—48 ч
Накладывают асептическую повязку Культю фиксируют зад-
ней гипсовой лонгетой до внутреннего края здоровой лопатки
Осложнения. Вторичное кровотечение на почве несостоятель-
ности лигатур, расхождение швов послеоперационной раны из-за
натяжения мягких тканей
132

ОСТЕОСИНТЕЗ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ДИАФИЗА
ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
Показания. Интерпозиция мягких тканей между отломками,
повреждение сосудисто-нервного пучка, открытые переломы пле-
чевой кости со значительным повреждением мягких тканей,
неправильно срастающиеся переломы плечевой кости с недопус-
тимым смещением костных отломков
Положение больного. На спине, рука разогнута и лежит вдоль
туловища в умеренной пронации
Техника операции. Разрез кожи производят по наружному
краю двуглавой мышцы плеча, причем уровень и длина его зави-
сят от локализации перелома При переломе диафиза плечевой
кости в средней трети разрез кожи длиной 8—10 см производят
по наружному краю двуглавой мышцы плеча с центром опера-
ционной раны под областью перелома
Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и фасцию
плеча Латеральную подкожную вену руки отводят в сторону или
лигируют и пересекают
По наружному краю двуглавой мышцы плеча тупо прони
кают до волокон плечевой мышцы, расслаивают их и, выйдя
к надкостнице, рассекают ее продольно Кровь и сгустки удаляют
После ревизии области перелома и устранения интерпозиции мяг-
ких тканей производят репозицию Костные отломки во вправ-
ленном положении удерживают костодержателем
Из всех способов остеосинтеза наиболее надежным является
интрамедуллярный металлоостеосинтез стержнем Богданова
Для этого производят дополнительный разрез кожи длиной
3—4 см над локтевым отростком в проекции ямки локтевого от-
ростка Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, фас-
цию плеча и, пройдя через сухожильное растяжение трехглавой
мышцы плеча, выходят к плечевой кости Руку сгибают в локтевом
суставе, сверлом делают отверстие в плечевой кости над локте-
вой ямкой снизу вверх по направлению к костномозговому ка-
налу и вводят стержень Богданова Конец стержня длиной 1,5—
2 см оставляют непогруженным в кость, а сухожильное растяже-
ние трехглавой мышцы плеча ушивают кетгутом (№ 1) над ним,
накладывают кетгутовые швы на фасцию плеча и кожу
После контроля стабильности остеосинтеза накладывают
кетгутовые швы на надкостницу, направляющие швы — на мыш-
цы, фасцию плеча и кожу Делают асептическую наклейку На-
кладывают глубокую заднюю гипсовую лонгету от головок пяст-
ных костей до внутреннего края здоровой лопатки в среднефи
зиологическом положении Аналогичное оперативное вмешатель
ство производят при переломах диафиза плечевой кости в верх-
ней и нижней третях
Осложнения. Возможно ранение лучевого нерва
133

КОСТНО ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕЗЕКЦИЯ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
ПРИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ
ПО МЕТОДУ ВОЛКОВА
Показания. Доброкачественная опухоль в метадиафизарном
сегменте кости
Положение больного. На спине, рука отведена, уложена на
приставной столик и ротирована кнутри
Техника операции. Разрез кожи производят по внутреннему
краю дельтовидной мышцы с продолжением по наружному краю
двуглавой мышцы вплоть до локтевого сустава Длина разреза
зависит от уровня и обширности поражения плечевой кости
Скальпелем рассекают поверхностную фасцию плеча (осторож-
но' v cephalica по внутреннему краю кожного разреза) В верх-
ней и средней третях разреза до кости расслаивают дельтовид-
ную, двуглавую и трехглавую мышцы При манипуляциях в ниж-
нем углу раны необходима особая осторожность (n radialis про-
ходит сзади сверху вниз и кнутри) Руку сгибают в локтевом
суставе и рассеченную в продольном направлении мышцу вместе
с надкостницей отводят кнаружи Плечевую кость осматривают
и, обнаружив измененный сегмент, приступают к его удалению
Надкостницу мобилизуют по всей окружности кости Шелковыми
держалками и крючками Фарабефа надкостницу отводят в сто-
рону Определяют нижний полюс опухоли и в пределах здоро-
вой кости пилкой Джильи выполняют поперечную остеотомию
Мягкие ткани при этом раздвигают крючками С помощью кос-
тодержателя фрагмент плечевой кости, подлежащий удалению,
вывихивают в рану и распатором отделяют надкостницу с мыш-
цами по внутренней поверхности плечевой кости После выделе-
ния противоположного полюса опухоли выполняют поперечную
остеотомию пилкой Джильи на уровне здоровой кости Вскрывают
костномозговой канал в обоих костных фрагментах В созданный
канал вводят 2—3 приготовленных заранее гомотрансплантата
с таким расчетом, чтобы в каждый фрагмент вошло не менее
4—5 см Вокруг них укладывают гомотрансплантаты — «распор-
ки» Длина их равна длине удаленного сегмента, а общая толщина
«связки» должна соответствовать толщине здоровой кости или
превышать ее Уложенные таким образом интра- и экстрамедул-
лярные трансплантаты связывают кетгутом в один общий конгло-
мерат (рис 40) Кетгутовые швы накладывают на надкостницу,
мышцы, фасцию и кожу Накладывают торакобрахиальную гип-
совую повязку на 3—4 мес Конечность фиксируют в положе-
нии отведения
Рис 40 Сегментарная резекция при остеобластокластоме плечевой кости по
Волкову
а — доступ б — гомопластика дефекта по типу «вязанки хвороста»
134

КОРРИГИРУЮЩАЯ ЧРЕЗМЫЩЕЛКОВАЯ КЛИНОВИДНАЯ
ОСТЕОТОМИЯ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
ПО БАИРОВУ—УЛЬРИХУ
Показания. Вагусное или вальгусное отклонения оси пред-
плечья более чем на 15° на почве неправильно сросшегося над-
или чрезмьицелкового перелома плечевой кости Рентгенография
двух локтевых суставов в строго симметричных проекциях имеет
существенное значение для предварительного расчета объема
предполагаемой резекции кости На рентгенограмме, сделанной

в переднезадней проекции, проводят ось плечевой кости и ось
костей предплечья (рис 41) Определяют величину полученного
Za Измеряют слепень физиологического отклонения оси пред
плечья на здоровой руке и полученный Z_p прибавляют к /La —
таким образом определяют угол предполагаемой резекции кости
Построение угла на контурограмме производят в области дисталь-
ного метафиза плечевой кости на уровне или несколько ниже
вершины ямки для локтевого отростка Стороны клина по вели-
чине должны максимально приближаться друг к другу
Положение больного. На спине При операции по поводу
cubitus varus руку отводят кнаружи под углом 90°, сгибают в
локтевом суставе до угла 100—120°, пронируют и укладывают
на приставку к операционному столу
Техника операции. При варусной деформации применяют
наружный доступ Разрез кожи длиной 8—10 см производят по
латеральной поверхности плеча от границы средней и нижней
третей до надмыщелка Рассекают кожу, подкожную клетчатку,
фасцию плеча, отводя наружную головку трехглавой мышцы пле-
ча кзади, а плечелучевую мышцу и лучевой сгибатель кисти —
кпереди Надкостницу и рубцовую ткань рассекают в продольном
направлении и распатором циркулярно отслаивают от кости
После выделения кости до надмыщелков и по краю прикреп-
ления капсулы сустава производят остеотомию долотом или пил-
кой Джильи с учетом длины основания треугольника Клин иссе-
кают с таким расчетом, чтобы не повредить внутреннюю корти
кальную пластинку плечевой кости
После клиновидной чрезмыщелковой остеотомии сближают
края костных фрагментов и устраняют варусную деформацию
путем отведения руки кнаружи Для того чтобы избежать воз-
можного ротационного смещения внутренних концов, производят
чрескожный остеосинтез Спицу Киршнера проводят через внут-
ренний надмыщелок плечевой кости снизу вверх и снутри кна-
ружи (рис 42) С наружного края костные отломки трансоссаль-
но фиксируют шелковой лигатурой (№ 4—5) Снимают жгут,
производят гемостаз Рану послойно ушивают кетгутом наглухо
Спицу скусывают кусачками Листона на уровне кожи и погру-
жают под нее Делают асептическую наклейку
Руки фиксируют глубокой задней гипсовой лонгетой, причем
предплечье сгибают в локтевом суставе под углом и ротируют
кнаружи, что обеспечивает более плотное сопоставление отлом-
ков
Аналогичная операция выполняется при cubitus valgus внут-
ренним доступом
Осложнения. Повреждение лучевого, локтевого или срединного
нервов, ранение плечевой артерии; вторичное смещение и рота-
ция дистального отломка Высокое расположение клина с захва-
том диафиза плечевой кости приводит к отклонению оси плече-
вой кости, что нарушает функцию руки
136

i контурограмме (по
- варусное отклонение оси предплечь

ДОСТУПЫ К ЛОКТЕВОМУ СУСТАВУ
Наружный доступ по Кохеру. Делают разрез кожи длиной
8—10 см по наружной поверхности плеча на 4—5 см прокси-
мальнее латерального надмыщелка, ведут за выступающей ча-
стью последнего книзу и несколько кзади на предплечье Рас-
секают кожу, подкожную жировую клетчатку, фасцию плеча и
предплечья (рис 43, а) На плече разводят апоневроз с наруж
ной порцией трехглавой мышцы плеча, плечелучевую мышцу и
длинный лучевой разгибатель запястья, после чего рассекают
надкостницу и открывается доступ к наружной части дисталь-
ного метаэпифиза плечевой кости Для доступа к головке и шейке
лучевой кости в нижнем углу разводят m anconeus в ульнарную
сторону и кверху, m extensor carpi ulnaris — в радиальную сто-
рону и книзу В глубине раны обнаруживают суставную сумку,
которую рассекают, после чего становятся видны сустав, плечелу-
чевое соединение, головчатое возвышение плечевой кости, голов-
ка и шейка лучевой кости Для более широкой ревизии локте-
вого сустава пересекают боковые связки
Осложнения. При наружном доступе существует опасность
повреждения лучевого нерва
Задний доступ по Альглаву. Этот доступ удобен при опера-
тивном вмешательстве по поводу над- или чрезмыщелкового
переломов плечевой кости, застарелых вывихах предплечья, пере-
ломовывихах По задней поверхности плеча и локтевого сустава
производят подковообразный разрез, причем основание его обра-
щено кверху (рис 43, б) Поперечную часть разреза проводят
на 1 см ниже проекции локтевого отростка, продольные разре-
зы — по задненаружной и задневнутренней поверхностям плеча и
локтевого сустава, отступя на 5—7 см от локтевого отростка
Локтевой нерв выделяют из борозды и берут на резиновую дер-
жалку По обе стороны локтевого отростка рассекают мягкие
ткани и капсулу сустава, локтевой отросток пересекают долотом
или пилкой Джильи и мышечно-апоневротический лоскут отвора-
чивают кверху Открывается широкий доступ к нижней трети
плечевой кости и локтевому суставу
Задний доступ по Фарабефу. Разрез кожи проводят по сере-
дине задней поверхности плеча, отступя на 5—6 см от локтевого
отростка, огибая последний с наружной стороны, и ведут по гре-
бешку локтевой кости книзу на 5—6 см Продольно рассекают
апоневроз трехглавой мышцы плеча и частично мышцы, а также
надкостницу на плече и гребешке локтевой кости Распатором
отделяют надкостницу в обе стороны и через локтевую ямку
после рассечения капсулы сустава проникают в сустав
Внутренний доступ. Этот доступ удобен для вмешательства
при повреждениях медиальной части дистального метаэпифиза
плечевой кости и частично локтевой кости Разрез полуовальный
по внутренней поверхности локтевого сустава длиной 10 см, при-
чем середина кожного разреза находится на уровне медиального
138

Рис 43 Доступ к локтевому суставу
а — наружный доступ к локтевому су
ставу б — подковообразный разрез при
заднем доступе по Лльглаву, в — внут
реиний доступ к локтевому суставу

надмыщелка Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку,
фасцию плеча и предплечья Сразу же обнажается медиальный
надмыщелок плечевой кости с прикрепляющимися к нему сухо-
жильными растяжениями мышц предплечья Локтевой нерв выде-
ляют и берут на резиновую держалку При необходимости внут-
ренний надмыщелок вместе с сухожильным растяжением отсе-
кают сверху и отводят к нижнему углу раны (рис 43, в) Вскры-
вают капсулу сустава и при помощи распатора отслаивают ее
спереди и сзади вместе с надкостницей При резком вальгиро-
вании предплечья открывается широкая щель в плечелоктевом
сочленении, которая позволяет хорошо осмотреть сустав
ПУНКЦИЯ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
Показания Гемартроз, синовиит, введение лекарственных пре-
паратов
Пункцию сустава можно произвести из различных точек
(рис 44), однако наиболее удобно пунктировать снаружи и сзади
Пункция локтевого сустава снаружи. Руку сгибают в локте-
вом суставе под прямым углом и после местной анестезии (3—
5 мл 0,5% раствора новокаина) иглу с широким просветом вво-
дят в суставную щель между наружным надмышелком плечевой
кости и головкой лучевой кости Преодолев сопротивление боко-
вых связок, иглу вводят через капсулу в полость локтевого сус-
тава
Пункция локтевого сустава сзади. Руку сгибают в локтевом
суставе до прямого угла и после местной анестезии иглу с широ-
- пункция локтевого сустава с наружной с

ким просветом проводят над локтевым отростком по направлению
сзади вперед и сверху вниз Пройдя иглой капсулу, попадают
в полость сустава
ОТКРЫТАЯ РЕПОЗИЦИЯ И ОСТЕОСИНТВЗ ПРИ НАД
И ЧРЕЗМЫЩЕЛКОВЫХ ПЕРЕЛОМАХ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
Показания. Нарушение кровообращения и угроза возникно-
вения ишемической контрактуры в поврежденной конечности на
почве разрыва плечевой артерии или сдавления ее между отлом-
ками, после дву-, трехкратных безуспешных попыток закрытой
репозиции, если оставшееся смещение относится к категории не
допустимых (смещение кнутри, внутренняя ротация фрагмента)
Положение больного. На спине, руку отводят кнаружи под
углом 90°, сгибают в локтевом суставе до угла 100—125°, прони-
руют и укладывают на приставку к операционному столу
Техника операции. Оперативное вмешательство производят
под жгутом, который накладывают на плечо (граница верхней и
средней трети плеча) Задний доступ по Кемпбеллу (рис 45)
Разрез кожи проводят по задней поверхности локтевого сустава,
нижней трети плеча и верхней трети предплечья длиной 12 см,
в центре которого находится проекция локтевого отростка Рас-
секают кожу, подкожную жировую клетчатку, фасцию плеча и
предплечья Из апоневроза трехглавой мышцы плеча выкраивают
лоскут, основание которого обращено к локтевому отростку
Надкостницу отслаивают распатором в обе стороны и обнару-
живают место повреждения Кровь и кровяные сгустки удаляют
При ревизии области повреждения обращают внимание на интер-
позицию мягких тканей между отломками (обрывки надкостницы,
связочно-капсульного аппарата локтевого сустава и др), состоя-
ние сосудисто-нервного пучка (сдавление гематомой, смещенным
центральным костным отломком), состояние связочно-капсуль-
ного аппарата доктевого сустава и положение костных фрагмен-
тов После устранения выявленных повреждений производят
репозицию костных отломков с обязательной фиксацией двумя
перекрещенными спицами Киршнера Спицы проводят при помо-
щи дрели или тисочек через медиальный и латеральный надмы-
щелки плечевой кости под углом 45° к основной оси конечности
до упора в противоположный кортикальный слой плечевой кости
Проводят контроль стабильности остеосинтеза при пассивных
движениях в локтевом суставе (сгибание и разгибание) дисталь-
ный фрагмент не смещается Кусачками Листона скусывают
спицы на уровне кожи и выстоящие концы их погружают в под-
кожную жировую клетчатку Снимают жгут Гемостаз При по-
вреждении капсулы сустава последнюю ушивают кетгутом
!)№ 3/0) На выкроенный лоскут из апоневроза трехглавой мыш-
цы накладывают кетгутовые швы, рану ушивают наглухо. На-
кладывают асептическую наклейку Руку фиксируют глубокой
гипсовой лонгетой в среднефизиологическом положении от голо-
141

I
i
Рис 45 Задний доступ к дистальному метафизу плечевой кости по Кемпбеллу
а — проекция кожного разреза, б — выделение метафиза плечевой кости, в — ушивание
/
Рис 46 Металяоостеосинтез спицами Киршнера после репозиции перелома го-

вок пястных костей до внутреннего края противоположной ло-
патки
Для открытой репозиции над- и чрезмыщелкового переломов
плечевой кости может быть использован задний доступ к дисталь-
ному метаэпифизу плечевой кости через локтевой отросток по
Альглаву (см Доступы к локтевому суставу) или наружный
доступ
Осложнения. Ранение нервов при «остром» доступе к области
повреждения, ранение плечевой артерии, вторичное ротационное
смещение дистального фрагмента при остеосинтезе одной спицей
Киршнера
ОТКРЫТАЯ РЕПОЗИЦИЯ И ОСТВОСИНТЕЗ
ПРИ ПЕРЕЛОМЕ ГОЛОВЧАТОГО ВОЗВЫШЕНИЯ
ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
Показания. Неудачная однократная попытка закрытой репози-
ции при переломе головчатого возвышения плечевой кости со
смещением и ротацией костного отломка, смещение и ротация
костного отломка более чем на 60°, застарелые переломы головча-
того возвышения плечевой кости (после 7—10-го дня) с недо-
пустимым смещением костных отломков (более 'Д поперечника
кости с ротацией костного фрагмента).
Положение больного. На спине, руку сгибают в локтевом
суставе под прямым углом, отводят кнаружи, ротируют кнутри
и укладывают на приставку к операционному столу.
Техника операции. Операцию выполняют под жгутом в верх-
ней трети плеча Проводят полуовальный разрез кожи по Кохеру
длиной 7—8 см по наружной поверхности локтевого сустава
проксимально, отступя на 3—4 см от латерального надмыщелка
Подкожную жировую клетчатку и фасцию рассекают соответст-
венно разрезу кожи Мышцы тупо разъединяют (лучевой нерв!).
Капсула сустава повреждена. Из полости сустава удаляют кровь
и кровяные сгустки. При помощи леватора производят деро-
тацию костного фрагмента и репозицию, причем добиваются
хорошего сопоставления отломков. Производят металлоостеосин-
тез одной или двумя перекрещенными спицами Киршнера (рис
46) Положение отломков и стабильность остеосинтеза контро-
лируют: пассивные движения в локтевом суставе не должны
привести к смещению головчатого возвышения Жгут снимают.
Гемостаз Капсулу сустава зашивают кетгутом (№ 1), мыш-
цы — двумя-тремя направляющими кетгутовыми швами. Послой-
ные кетгутовые швы накладывают на фасцию плеча, подкожную
жировую клетчатку и кожу.
Спицы Киршнера скусывают кусачками Листона на уровне
кожи и погружают под нее. Накладывают асептическую наклей-
ку. Руку фиксируют гипсовой лонгетой в среднефизиологиче-
ском положении от головок пястных костей и до верхней трети
плеча.
143

Осложнения. Повреждение лучевого нерва, вторичное смеще-
ние костного фрагмента при нестабильном остеосинтезе, когда
для этой цели используется кетгут, шелк или другой шовный
материал
ОТКРЫТАЯ РЕПОЗИЦИЯ И ОСТЕОСИНТЕЗ
ПРИ ПЕРЕЛОМЕ БЛОКА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
Показания. Значительное смещение блока плечевой кости с
ротацией от 90° до 180°, открытые переломы с повреждением
параартикулярных тканей и связочно-капсульного аппарата
Положение больного. На спине, руку сгибают в локтевом сус-
таве под прямым углом, отводят от туловища кнаружи и роти-
руют до 90°, укладывают на приставку к операционному столу
Техника операции. Операцию выполняют под жгутом, кото-
рый накладывают в верхней трети плеча Проводят полуоваль-
ный разрез кожи по внутренней поверхности локтевого сустава
длиной 7—8 см, отступя проксимально от медиального надмы-
щелка на 3—4 см Рассекают подкожную жировую клетчатку
и фасцию Мышцы тупо разъединяют (локтевой нерв!) Капсу-
ла сустава повреждена Из полости сустава удаляют кровь и
сгустки
В борозде за внутренним надмыщелком выделяют локтевой
нерв и крючком Фарабефа отводят кзади В периневрий вводят
1,5—2 мл 0,5% раствора новокаина Передний край операцион-
ной раны отводят кпереди другим крючком Интерпонированные
обрывки мягких тканей удаляют, производят точное сопоставле-
ние костных отломков и металлоостеосинтез одной или двумя
перекрещенными спицами Киршнера Одну спицу дрелью или ти-
сочками проводят перпендикулярно к плоскости излома через
внутренний надмыщелок до упора в противоположный корти-
кальный слой плечевой кости В случае, если отмечается смеще-
ние костного фрагмента по спице или ротация его, вводят вто-
рую спицу над верхним краем надмыщелка под углом примерно
45° к плоскости перелома Спицы Киршнера скусывают кусач-
ками Листона, отступя от края медиального надмыщелка 0,5 см
После остеосинтеза проверяют объем движений в локтевом су-
ставе, который должен быть полным, и стабильность остеосин-
теза Жгут снимают Гемостаз
На капсулу сустава накладывают редкие швы кетгутом (№ I)
Поврежденные сухожилия и рассеченную фасцию сшивают кап-
роном (№> 0—1) Операцию заканчивают глухим швом кожной
раны, накладывают асептическую повязку и руку фиксируют в
глубокой задней гипсовой лонгете от головок пястных костей
до верхней трети плеча в среднефизиологическом положении
Осложнения. Ранение локтевого нерва, вторичное смещение
костного фрагмента при остеосинтезе шовным материалом или
одной спицей, когда не достигается стабильного положения от-
ломков
144

ОТКРЫТАЯ РЕПОЗИЦИЯ И ОСТЕОСИНТЕЗ ПРИ ОТРЫВЕ
МЕДИАЛЬНОГО НАДМЫЩЕЛКА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
Показания. Застарелый отрыв медиального надмыщелка пле-
чевой кости (более 7 дней) со смещением и интерпозицией кост-
ного фрагмента в плечелоктевом соединении, неудачная попытка
консервативного вправления внутреннего надмыщелка, если остав-
шееся смещение книзу и кнутри превышает 0,5 см и остается рота-
ция более чем на 25°
Примечание. При ущемлении медиального надмыщелка в по-
лости сустава в «свежих» случаях (первая неделя после травмы)
извлекают костный фрагмент методом вправления вывиха и репо-
зиции по Андрианову или методом извлечения ущемленного над-
мыщелка однозубым крючком по Дамье с последующей репо-
зицией
Положение больного. На спине, руку помещают на приставку
в положении отведения и наружной ротации
Техника операции. Накладывают ленточный жгут на верхнюю
треть плеча Разрез начинают, отступя кверху от внутреннего
надмыщелка плечевой кости на 3—4 см, и по направлению книзу
полуовалом длиной 6—7 см рассекают кожу и подкожную жиро-
вую клетчатку Фасция, как правило, повреждена Гематому и
сгустки крови удаляют отсосом Края раны разводят крючками
Фарабефа При отрыве медиального надмыщелка плечевой кости
без внедрения в полость локтевого сустава последний вместе с
прикрепляющимися к нему связками сухожилий сгибателей пред-
плечья прилежат к ране При помощи однозубого крючка
(рис 47, а), подведенного под сухожильное растяжение, внутрен-
ний надмыщелок подтягивают к «материнскому ложу» и произво-
дят репозицию Остеосинтез осуществляют спицей Киршнера,
проведенной через медиальный надмыщелок перпендикулярно к
плоскости перелома Спицу вводят на '/з поперечника дистального
мыщелка плечевой кости, а выступающий конец загибают кверху
под углом 25—45° (рис 47, б) Остеосинтез может быть осу-
ществлен металлической иглой с ограничителем по Г А Баирову
(рис 47, г) или надмыщелок может быть трансоссально фиксирован
шелковой нитью (рис 47, в) Спицу Киршнера скусывают кусачками
Листона, отступя от края надмыщелка на 0,5 см Обрывки надкост-
ницы фиксируют кетгутом (№ 2/0) и оперативное вмешательство
заканчивают послойным швом раны На кожу накладывают кетгу-
товые швы и асептическую наклейку Руку фиксируют глубокой
задней гипсовой лонгетой в среднефизиологическом положении
от головок метакарпальных костей до верхней трети плеча
При отрыве медиального надмыщелка плечевой кости с интер-
позицией в локтевом суставе его вместе с мягкими тканями из
влекают леватором из полости сустава Руку разгибают в локтевом
суставе и усиливают вальгусное отклонение оси предплечья, после
чего хорошо раскрывается суставная щель и возможен визуальный
145

контроль. При полностью устраненной интерпозиции пассивные
движения в локтевом суставе становятся возможными в полном
объеме Капсулу сустава ушивают редкими узловыми швами кет-
гутом Операцию заканчивают репозицией и остеосинтезом по
описанной выше методике
При застарелых отрывах медиального надмыщелка плечевой
кости спустя 2 нед и более после травмы из-за Рубцовых измене-
ний поврежденного связочно-капсульного аппарата и ретракции
мышц не удается произвести сопоставление отломков В подобных
случаях смещенный медиальный надмыщелок удаляют, а сухо-
жильное растяжение мышц предплечья фиксируют к месту отрыва
костного фрагмента
Осложнения. Повреждение локтевого нерва, опасность чего воз-
растает при грубых рубцовых изменениях в локтевом суставе
Рис 47 Фиксация медиального надмыщелка плечевой кости
а — однозубым крючком за сухожильное растяжение в процессе

ОТКРЫТАЯ РЕПОЗИЦИЯ ПРИ ПЕРЕЛОМЕ ШЕЙКИ
ЛУЧЕВОЙ КОСТИ И ЭПИФИЗЕОЛИЗЕ
(ОСТЕОЭПИФИЗЕОЛИЗЕ) ГОЛОВКИ
Показания. Полный отрыв головки лучевой кости со смещени-
ем в полость сустава перелом шейки лучевой кости (эпифизио-
лиз, остеоэпифизеолиз) со смещением головки на полный попе-
речник кости и ротацией ее на 70° и более
Положение больного. На спине, руку сгибают в локтевом сус-
таве под углом 90°, отводят кнаружи, ротируют кнутри и уклады-
вают на приставку к операционному столу
Техника операции. Полуовальным разрезом длиной 7—9 см по
наружной поверхности локтевого сустава, отступя от латераль-
ного надмыщелка кверху на 2—3 см, рассекают кожу, подкожную
жировую клетчатку и собственную фасцию в продольном направ-
Рис 48 Остеосинтез при переломе шейки лучевой кости
ловки со смещением
а — расчет точки введения спицы для трансартикулярного и т|
синтеза, 6 — спица Киршнера проведена трансэпифизарно ч
шение плечевой кости головку лучевой кости и локтевой сустав

лении В нижнем углу раны разъединяют и отводят m anconeus
к локтевой кости и кверху, a m extensor carpi ulnaris — к лучевой
кости и книзу Суставную сумку рассекают продольно Удаляют
кровь и сгустки При типичном смещении головки лучевой кости —
кнаружи и под углом — репозицию выполняют следующим обра-
зом большим пальцем одной руки осуществляют давление на
головку лучевой кости снизу вверх и снаружи кнутри, в то время
как другой рукой производят супинационно-пронационные движе-
ния поврежденного предплечья После репозиции предплечье,
согнутое в локтевом суставе до прямого угла, пронируют, что хо-
рошо удерживает головку лучевой кости во вправленном положе-
нии без дополнительного внутреннего остеосинтеза
При полном отрыве и смещении головки лучевой кости в по-
лость сустава или в параартикулярные ткани производят сопостав-
ление отломков и трансартикулярный и трансэпифизарный остео-
синтез спицей Киршнера
Операцию выполняют следующим образом руку сгибают в
локтевом суставе до прямого угла, предплечье максимально прони-
руют Хирург удерживает в ране головку лучевой кости во вправ-
ленном положении Ассистент с помощью дрели или тисочков про-
водит спицу чрескожно с задней поверхности локтевого сустава
Направление проведения спицы выбирают следующим образом
проводят прямую линию, соединяющую два надмыщелка плечевой
кости, и делят на 4 равные отрезка Граница между третьим и
четвертым отрезками с наружной стороны будет местом вкола
спицы (рис 48, а) Спицу проводят через центр эпифиза головча-
того возвышения, локтевой сустав, головку лучевой кости и вводят
в костномозговой канал на глубину до 10 см (рис 48, б) На
капсулу сустава накладывают редкие швы кетгутом (№ 1) Сни-
мают жгут Кровоточащие сосуды захватывают кровоостанавли-
вающими зажимами и лигируют кетгутом (№ 3/0) Рану послой-
но ушивают кетгутом наглухо Руку фиксируют в задней гипсовой
лонгете от головок пястных костей до верхней трети плеча при
пронированном предплечье
Осложнения Парез лучевого нерва, который может возник-
нуть в процессе репозиции при давлении на область шейки луче-
вой кости
ОТКРЫТАЯ РЕПОЗИЦИЯ И ОСТЕОСИНТЕЗ ПРИ ПЕРЕЛОМЕ
ПРОКСИМАЛЬНОГО МЕТАФИЗА ЛОКТЕВОЙ КОСТИ,
ЭПИФИЗЕОЛИЗЕ И ПЕРЕЛОМЕ ЛОКТЕВОГО ОТРОСТКА
Показания. Перелом в области проксимального метафиза лок-
тевой кости, отрыв локтевого отростка и эпифизеолиз со смеще-
нием костного фрагмента более чем на 0,5 см, если закрытая
репозиция оказалась безуспешной, сочетанные переломы прокси-
мального конца локтевой кости и шейки лучевой кости со значи-
тельным смещением головки и локтевого отростка
148

Рис 49 Операция восстановления кольцевидной связки (а) и мсталлоостеосин
та (6) при застарелых повреждениях Монтеджа
Положение больного. На спине, руку сгибают в локтевом сус-
таве и укладывают на грудь больного
Техника операции. По задней поверхности локтевого сустава
производят лоскутный разрез длиной 7—8 см, выпуклой частью
обращенный в проксимальную сторону Поперечная часть разреза
проходит над локтевым отростком,отступя на 1 см Оба вертикаль-
ных разреза с плеча переходят на заднюю поверхность предпле-
чья с наружной стороны — у заднего края основания головки
лучевой кости, с внутренней — до внутреннего края локтевой кости
на уровне проксимального метафиза (рис 49) Кожный лоскут с
подкожной жировой клетчаткой, обрывками надкостницы и фас-
149

ции отслаивают книзу, обнажают место перелома и выделяют от-
ломки локтевой кости
Операция остеосинтеза локтевого отростка может выполняться
через продольный разрез длиной 7—8 см, который начинают на
2 см выше верхушки локтевого отростка и проводят вдоль гребеш-
ка локтевой кости
Через дистальный отломок локтевой кости, отступя на 0,5—
0,8 см от плоскости перелома, шилом проделывают канал, через
который проводят металлическую проволоку из нержавеющей ста-
ли или двойную шелковую нить (№ 5) Слегка изогнутой иглой
другой конец нитки или проволоки проводят с противоположной
стороны через локтевой отросток вблизи места прикрепления
сухожильного растяжения трехглавой мышцы Отломки сопостав-
ляют и металлическую проволоку закрепляют скручиванием (двой-
ную шелковую нить завязывают по типу П-образного шва)
Поврежденные боковые связки ушивают капроном (№ 1) После-
операционную рану послойно зашивают наглухо кетгутом Накла-
дывают асептическую наклейку Верхнюю конечность фиксируют
глубокой задней гипсовой лонгетой в положении разгибания в
локтевом суставе под углом 120—130°
Осложнения. Повреждение локтевого или лучевого нерва
ОТКРЫТАЯ РЕПОЗИЦИЯ И ОСТЕОСИНТЕЗ
ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ МОНТЕДЖА И БРЕХТА
Показания. Неудача попытки закрытого вправления головки
лучевой кости при повреждении Монтеджа (перелом диафиза
локтевой кости и вывих головки лучевой кости) и повреждении
Брехта (перелом в области проксимального метафиза локтевой
кости и вывих головки лучевой кости), что чаще всего связано с
разрывом кольцевидной связки и ущемлением ее элементов под
шейкой лучевой кости или же интерпозицией тканей между отлом-
ками локтевой кости Открытая репозиция показана также при за-
старелых повреждениях Монтеджа (с 10—14-го дня с момента
травмы) и при обширных повреждениях мягких тканей
Положение больного. На спине, руку отводят в сторону до
прямого угла, пронируют, сгибают в локтевом суставе под углом
примерно 120—150° и укладывают на приставку к операционному
столу
Техника операции. Накладывают жгут в верхней трети плеча
Оперативное вмешательство производят из одного или двух досту-
пов
1 При операции из одного доступа разрез начинают от на-
ружного края сухожильного растяжения трехглавой мышцы, от-
ступя кверху от наружного надмыщелка плечевой кости на 2 см, и
ведут через область локтевого сустава до гребешка локтевой ко-
сти на 1—2 см ниже места перелома диафиза этой кости Рассе-
кают кожу, подкожную жировую клетчатку, фасцию предплечья,
а над областью перелома локтевой кости и надкостницу М апсо-
150

neus и m extensor carpi ulnaris, а под ними и мышечные волокна
супинатора частично поднадкостнично отделяют от места их прик-
крепления к локтевой кости и тупыми крючками отводят в сторо-
ны После этого открывается доступ к головке и шейке лучевой
кости и удается осмотреть кольцевидную связку
При частичном разрыве кольцевидной связки с вывихом голов-
ки лучевой кости с помощью леватора производят вправление
вывиха головки лучевой кости под остатки кольцевидной связки,
затем накладывают П-образные шелковые или капроновые швы
(№ 1) на оба конца поврежденной части связки, восстанавливая
ее целость При полном разрыве кольцевидной связки выделяют
оба ее поврежденных конца и после вправления вывиха головки
лучевой кости накладывают П-образные швы
В случае, если кольцевидную связку не удается восстановить
из-за ее значительного повреждения, а также в застарелых случа-
ях производят пластику, которую выполняют или местными тка-
нями с использованием глубокой фасции предплечья или из ши-
рокой фасции бедра
В первом случае выкраивают полоску фасции предплечья дли-
ной 10 см и шириной 1 см Проксимальный конец остается фикси-
рованным к локтевому отростку После вправления головки луче-
вой кости фасциальную полоску проводят вокруг шейки лучевой
кости и фиксируют к локтевой кости шелковой нитью (№4),
создавая, таким образом, кольцевидную связку Во втором случае с
наружной поверхности в средней трети бедра выкраивают лоскут
из широкой фасции бедра длиной 10—12 см и шириной 1—
1,5 см В проксимальной части локтевой кости, на уровне шейки
лучевой кости, сверлом создают канал, через который проводят
полоску фасции Последнюю обводят вокруг шейки лучевой кости
и фиксируют шелковой или капроновой нитью № 1—2 к другому
концу созданной циркулярной связки и к локтевой кости
После вправления вывиха и восстановления кольцевидной связ-
ки приступают к остеосинтезу локтевой кости. Ретроградным пу-
тем в костномозговой канал локтевой кости вводят стержень
Богданова, который выводят тупым концом наружу в области лок-
тевого отростка Костные отломки сопоставляют и металлический
стержень вводят в дистальный фрагмент Восстанавливают це-
лость поврежденной надкостницы локтевой кости. Жгут снимают
Гемостаз Рану послойно ушивают наглухо кетгутом Накладывают
асептическую наклейку Руку фиксируют глубокой задней гипсо-
вой лонгетой при согнутом под углом 70—80° локтевом суставе
и в среднем между супинацией и пронацией положении пред-
плечья
2 Если оперативное вмешательство выполняется из двух до-
ступов, то вначале делают полуовальный разрез кожи длиной
8—10 см по наружной поверхности локтевого сустава, отступя
кверху от латерального надмыщелка на 1—2 см, и заканчивают в
проекции гребешка локтевой кости Рассекают кожу, подкожную
жировую клетчатку и фасцию В нижнем углу раны разъединяют
151

и отводят m anconeus к локтевой кости и кверху, a m extensor
carpi ulnaris — к лучевой кости и книзу Капсулу сустава рас-
секают в продольном направлении Второй разрез длиной 4—5 см
делают над областью перелома по гребешку локтевой кости
Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, фасцию пред-
плечья и плеча После репозиции и металлоостеосинтеза рану
ушивают
Особенностью оперативного лечения неправильно сросшегося
перелома локтевой кости в сочетании с вывихом головки лучевой
кости является обязательная пластика кольцевидной связки и
остеоклазия или остеотомия локтевой кости с последующей репо-
зицией и интрамедуллярным остеосинтезом стержнем Богданова,
так как обычно девиация локтевой кости в радиальную сторону
препятствует вправлению головки лучевой кости В процессе опе-
ративного вмешательства в застарелых случаях при вправлении
головки лучевой кости возникают технические трудности для удер-
жания головки лучевой кости во вправленном положении, которые
связаны с Рубцовыми изменениями в области повреждения кольце-
видной связки и связочно капсульного аппарата После иссечения
рубцов, вправления головки лучевой кости и пластики кольцевид-
ной связки рекомендуется трансартикулярная и трансэпифизарная
фиксация спицей Киршнера
Особенностью оперативного вмешательства при повреждении
Брехта — высокого перелома локтевой кости (в области прокси-
мального метафиза) в сочетании с вывихом головки лучевой кос-
ти — состоит в том, что операция выполняется только из одного
доступа Разрез начинают от наружного края сухожильного рас-
тяжения трехглавой мышцы, отступя кверху от латерального над-
мыщелка плечевой кости на 2 см, и ведут через область локтевого
сустава до гребешка локтевой кости на 5—7 см книзу от локтевого
отростка Репозиция метафизарного перелома состоит в устране-
нии углового смещения без внутренней фиксации Руку фикси-
руют в гипсовой лонгете в положении сгибания под углом 50—60°
в локтевом суставе и супинации предплечья
Осложнения. Рецидив вывиха головки лучевой кости, который
возможен при фиксации руки в гипсовой лонгете в положении
разгибания, при нарушении техники восстановления кольцевидной
связки и ранней нагрузке (раньше 5 нед), вторичное смещение
локтевой кости возможно при отсутствии надежного интрамедул-
лярного металлоостеосинтеза
ЧРЕСКОЖНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ
Показания. Случаи, когда закрытая репозиция костных отлом-
ков хотя и удается, но удержать их во вправленном положении не
представляется возможным Подобные ситуации возникают при
косой плоскости перелома, при внутри- и околосуставных перело-
мах, когда костный фрагмент смещается и ротируется за счет
152

прикрепляющихся к нему мышц, при сочетанных повреждениях
(переломы, вывихи и др )
Предоперационная подготовка. Манипуляция выполняется с
соблюдением всех правил асептики под периодическим контролем
рентгеновского экрана Наиболее удобным для этих целей являет-
ся хирургический передвижной рентгеновский аппарат с электрон-
но-оптическим преобразователем и телевизионной приставкой
Аппарат позволяет обеспечить хорошую радиационную защиту
больного и медицинского персонала, исключить темновую адапта-
цию, провести визуальный контроль за ходом спицы в различных
плоскостях без изменения положения конечности
Для чрескожного остеосинтеза необходимо иметь спицы Кирш
нера, электродрель или ручную дрель, тисочки для спиц, скальпель
и комплект стерильного материала
Положение больного. На спине, поврежденная конечность от-
водится кнаружи под углом 45—90° и находится в центре между
рентгеновской трубкой и электронно-оптическим преобразователем
на специальном столике, покрытом рентгенонеконтрастным мате-
риалом
Остановимся на наиболее типичных примерах чрескожного
остеосинтеза
Чрескожный остеосинтез при над-
и чрезмыщелковых переломах плечевой кости
с косой плоскостью перелома
Хирург в стерильных перчатках осуществляет тракцию по дли-
не и последовательно устраняет боковое смещение и смещение
по длине, далее руку сгибают в локтевом суставе и устраняют
переднезаднее и ротационное смещение Обычно острый угол (до
35—40°) позволяет удержать костные отломки во вправленном
положении на весь период манипуляции, однако пульс на лучевой
артерии из-за отека в области локтевого сустава не прощупы-
вается В связи с этим резкое сгибание в локтевом суставе до-
пустимо лишь на время манипуляции Ассистент при помощи дре-
ли или тисочек проводит две спицы Киршнера Первую спицу
чрескожно вводят через наружный надмыщелок плечевой кости
под углом 45° к плоскости руки снизу вверх и снаружи кнутри
до упора в противоположный кортикальный слой плечевой кости
Вторую спицу вводят через внутренний надмыщелок плечевой
кости также под углом 45° к плоскости руки снизу вверх и снутри
кнаружи до упора в противоположный кортикальный слой пле
чевой кости (рис 50) После остеосинтеза руку разгибают в
локтевом суставе до прямого угла и, как правило, вновь хорошо
прощупывается пульс на лучевой артерии Кусачками Листона
скусывают выступающие над кожей концы спиц и погружают их
под кожу Накладывают заднюю гипсовую лонгету в среднефизио-
логическом положении от головок пястных костей до внутреннего
края здоровой лопатки
153

Рис 50 Чрескожный остеосинтез спицей Киршнера при чрезмыщелковом пере
ломе плечевой кости
а — проведение спицы, б — схема положения спиц
Чрескожный остеосинтез перелома головчатого
возвышения плечевой кости
При смещении головчатого возвышения плечевой кости кнару-
жи и кпереди и ротацией до 60° закрытая репозиция может
привести к сопоставлению отломков, однако при косой плоскости
перелома возможно смещение кнаружи Хирург в стерильных
перчатках удерживает костные отломки во вправленном положе-
нии, осуществляя давление большим пальцем на наружную часть
дистального мыщелка снаружи кнутри и снизу вверх Ассистент
проводит спицу под наружным надмыщелком плечевой кости
154

(лучевой нерв!) и ведет ее под углом 45° снизу и снаружи
кверху и кнутри до упора в кортикальный слой противоположной
стороны плечевой кости
Выступающий конец спицы скусывают кусачками Листона
над кожей и погружают под нее Место вкола обрабатывают
3% настойкой йода и накладывают асептическую повязку Руку
фиксируют глубокой задней гипсовой лонгетой от головок пястных
костей до верхней трети плеча в среднефизиологическом поло-
жении
Чрескожный остеосинтез при отрыве медиального
надмыщелка плечевой кости
Под наркозом проверяют объем движений в поврежденном
локтевом суставе Ограничение разгибания и сгибания «до конца»
будет указывать на интерпозицию мягких тканей в плечелоктевом
сочленении В подобных случаях целесообразно оперативное
вмешательство
При полном объеме движений в локтевом суставе производят
репозицию смещенного медиального надмыщелка, который поджи-
мают II и III пальцами снизу вверх и изнутри кнаружи Медиаль-
ный надмыщелок накладывают на спицу Киршнера, подводят
к месту отрыва и фиксируют к «материнскому ложу» Спицу
вводят под углом 60° к поверхности руки на глубину трети попе-
речника плечевой кости Выступающий край загибают кверху
и скусывают на уровне выхода спицы из-под кожи Накладывают
асептическую наклейку Гипсовую лонгету накладывают в средне-
физиологическом положении с ватно марлевым пелотом в проек-
ции медиального надмыщелка Аналогично выполняется чрескож-
ный остеосинтез при переломе блока плечевой кости
Чрескожный остеосинтез при отрыве
локтевого отростка локтевой кости
Хирург разгибает руку больного в локтевом суставе до угла
110—120° и давлением на локтевой отросток сверху вниз репо-
нирует костные отломки Ассистент дрелью или тисочками прово-
дит спицу Киршнера через локтевой отросток по продольной
оси локтевой кости в костномозговой канал до границы средней
трети Спицу скусывают кусачками Листона, отступя на 1—2 см
от кожной поверхности, и на выступающий конец накладывают
ватно-марлевый пелот, который после иммобилизации конечности
в гипсовой лонгете в положении разгибания в локтевом суставе
под углом 120—130° удерживает локтевой отросток от вторичного
смещения на спице
Положительной стороной чрескожного остеосинтеза является
то, что он позволяет зафиксировать костные отломки во вправлен-
ном положении, предотвратить вторичное смещение и избежать
открытой репозиции
155

Недостатком чрескожного остеосинтеза является то, что ма-
нипуляция должна производиться под периодическим контролем
рентгеновского экрана, а это не позволяет создать идеальные
условия, необходимые для металлоостеосинтеза, в связи с этим
существует опасность восходящей «канальной» инфекции Не
исключена возможность ранения нерва или сосуда
СКЕЛЕТНОЕ ВЫТЯЖЕНИЕ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ
ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
Показания Перелом хирургической шейки плечевой кости
с косой плоскостью излома и полным смещением головки, трав-
матический эпифизеолиз или остеоэпифизеолиз со смещением
головки Значительный отек мягких тканей в области плечевого
сустава, гематома и отсутствие эффекта при закрытой репозиции
Неудовлетворительные результаты лечения на отводящей шине
любой конструкции или в торакобрахиальной гипсовой повязке
При правильно выполненном скелетном вытяжении удается
устранить все основные виды смещения
При над- и чрезмыщелковых переломах плечевой кости ске-
летное вытяжение накладывают в «свежих» случаях при значи-
тельном отеке, гематоме и однократной неудачной попытке
закрытой репозиции Отсутствие пульса на лучевой артерии
вследствие сдавления плечевой артерии отечными тканями, гема-
томой, или центральным отломком также является показанием
для скелетного вытяжения
Положение больного На спине, руку сгибают в локтевом
суставе под прямым углом, отводят до прямого угла, ротируют
кнаружи и укладывают на приставку к операционному столу Под
плечо подкладывают валик и ассистент удерживает предплечье
в вертикальном положении
Предоперационная подготовка Производят туалет области
локтевого сустава и верхней половины предплечья В гематому
области перелома вводят 1% или 2% раствор новокаина (из рас-
чета 1 мл на один год жизни ребенка)
Техника проведения спицы Отступя на 3—4 см книзу от лок-
тевого отростка и на 3 см кпереди, производят обезболивание
0,5% раствором новокаина по 5—10 мл с внутренней и наружной
сторон Электродрелью или ручной дрелью проводят спицу Кирш
нера через проксимальный метафиз локтевой кости снаружи
кнутри Спицу фиксируют в скобе и налаживают вертикальное
вытяжение при помощи балканских рам с боковыми и корриги-
рующими тягами (рис 51) Груз за скобу — от 2 до 4 кг в зависи-
мости от возраста больного Манжеты с корригирующими тяга-
ми — от 0,5 до 1 кг Необходим периодический (один раз в 5—7
дней) рентгеновский контроль
Осложнения Проведение спицы через локтевой отросток
в косом направлении, ранение лучевого или локтевого нерва
156

Рис 51 Скелетное вытяжение при переломе плечевой кости
а — схема б — спица Киршнера проведена через проксимальный метафиз локтевой кости
АРТРОЛИЗ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
Показания Паралич мышц, сгибающих предплечье, у детей
старше 12 лет
Положение больного На спине, руку отводят и укладывают
на приставной столик
Техника операции На верхнюю треть плеча накладывают
жгут Разрез кожи по задней поверхности плеча с переходом
на предплечье начинают выше processus olecrani на 5 см и закан-
чивают, отступя от него на 4—5 см Рассекают фасцию Руку
сгибают в локтевом суставе По ходу волокон расслаивают трех
главую мышцу Осуществляют артротомию в продольном направ-
лении На задней поверхности плечевой кости над ямкой локте-
вого отростка долотом удаляют участок кортикального слоя
2X2 см На подготовленную площадку болтом фиксируют костный
трансплантат таким образом, чтобы он ограничивал пассивное
разгибание предплечья до угла 90° (в этом положении processus
olecrani должен «упираться» в трансплантат) Рану послойно
ушивают узловыми кетгутовыми швами Линию швов покрывают
асептической повязкой Иммобилизация в гипсовой лонгете сро-
ком на 6—8 нед Руку фиксируют в положении сгибания
157

АРТРОПЛАСТИКА ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
ПО КЭМПБЕЛЛУ
Показания Двусторонний анкилоз локтевых суставов Анкилоз
правого локтевого сустава в порочном положении
Положение больного На спине, руку на больной стороне отво-
дят и укладывают на приставой столик
Техника операции Разрез кожи по задненаружной поверх-
ности плеча с переходом на предплечье Разрез начинают на уров-
не середины плеча и заканчивают на верхней трети предплечья
Тупо и остро препарируют и берут на резиновые держалки
n ulnaris
Выделяют и отсекают у места прикрепления сухожилие трех
главой мышцы Сухожилие крючком отводят кверху Мобилизуют
надкостницу на плечевой кости Долотом и леватором разделяют
суставные концы плечевой и локтевой костей При необходимости
подобным образом разрушают синостоз между костями предпле-
чья Суставной конец плечевой кости моделируют фрезой напо-
добие блока На суставном конце кости формируют конгруэнтную
поверхность Образовавшиеся суставные поверхности окутывают
фасцией, которую сшивают с капсулой, а на боковых поверх-
ностях сшивают между собой узловыми шелковыми швами
(№ 1—2) Суставные поверхности сопоставляют Сухожилие
трехглавой мышцы пришивают узловыми чрескостными шелко-
выми швами (№ 3—4) несколько дистальнее прежнего положе-
ния N ulnaris укладывают на прежнее место Рану послойно
ушивают узловыми кетгутовыми швами Линию швов покрывают
асептической повязкой Руку фиксируют в среднем положении
задней гипсовой лонгетой на 2 нед
ЭКЗАРТИКУЛЯЦИЯ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
В ЛОКТЕВОМ СУСТАВЕ
Показания Обширные травматические повреждения пред-
плечья с размозжением мягких тканей и костей, злокачественные
новообразования предплечья и кости, сосудистые опухоли с пора-
жением всех слоев мягких тканей и костей предплечья
Положение больного На спине, руку отводят под углом 45°,
разгибают в локтевом суставе, пронируют и укладывают на при-
ставку к операционному столу На верхнюю треть плеча наклады-
вают жгут
Техника операции Производят эллипсовидный разрез при сог-
нутой в локтевом суставе руке с медиальной стороны, отступив
на 2—4 см от суставной щели, параллельно складке локтевого
сгиба. При переходе на переднюю поверхность предплечья руку
разгибают в локтевом суставе и разрез кожи продолжают с пере
ходом на латеральную поверхность, отступив на 5—6 см от линии
сустава Руку вновь сгибают в локтевом суставе и разрезом по
задней поверхности замыкают эллипсовидный доступ Весь
158

кожный лоскут с подкожной жировой клетчаткой и фасцией
циркулярно отслаивают кверху чуть выше уровня локтевого
сустава Круговыми движениями ампутационного ножа снизу
вверх пересекают мышцы, сухожильные растяжения, боковые
связки, вскрывают и рассекают на всем протяжении капсулу
сустава Перевязывают a et v brachialis, выделяют локтевой,
лучевой и срединный нервы, в периневрий вводят 0,5% раствор
новокаина по 1,5—2 мл и пересекают их по возможности прокси-
мальнее После отсечения сухожильного растяжения трехглавой
мышцы плеча конечность удаляют Снимают жгут Кровоточащие
сосуды лигируют кетгутом Острым скальпелем удаляют поверх-
ностный слой суставного хряща дистального конца плечевой
кости Раневую поверхность создают для сращения мышечных
лоскутов с мыщелком На передний и задний мышечные лоскуты
накладывают редкие направляющие кетгутовые швы Кожный
лоскут с подкожной жировой клетчаткой ушивают в поперечном
направлении шелковыми швами Вводят две резиновые дренажные
полоски, наклеивают асептическую повязку
ОТКРЫТАЯ РЕПОЗИЦИЯ И ОСТЕОСИНТЕЗ
ПРИ ДИАФИЗАРНЫХ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
Показания Поперечный и косой переломы двух костей пред-
плечья с недопустимым смещением костных отломков (на полный
поперечник кости, по длине более 2 см и под углом свыше 10—
15°), если попытки закрытой репозиции оказались неэффективны-
ми, интерпозиция мягких тканей между отломками, неустранен-
ное смещение локтевой кости в лучевую сторону и лучевой кости
в локтевую с уменьшением межкостного промежутка, неправильно
срастающиеся переломы, если закрытая остеоклазия и репозиция
оказываются неэффективными; повторные переломы костей
предплечья с замедленной консолидацией и тенденцией к образо-
ванию ложного сустава, открытые переломы со значительным
повреждением мягких тканей
Положение больного На спине, руку отводят кнаружи под
углом 45°, ротируют кнутри, разгибают в локтевом суставе
и укладывают на приставку к операционному столу Ленточный
жгут накладывают на верхнюю треть плеча
Техника операции Оперативные доступы зависят от локали
зации перелома и характера повреждений
При диафизарном переломе костей предплечья в средней
трети остеосинтез производят из двух доступов
Разрез длиной 5—6 см выполняют по задневнутренней поверх-
ности предплечья по ходу гребешка локтевой кости с центром
операционной раны над областью перелома Рассекают кожу,
подкожную жировую клетчатку, фасцию и надкостницу Кровь
и сгустки удаляют отсосом В костномозговой канал проксималь-
ного конца локтевой кости вводят стержень Богданова, который
159

выбивают через локтевой отросток. Кожу с подкожной жировой
клетчаткой надсекают в месте выбухания конца металлического
фиксатора Стержень вводят до плоскости перелома, после чего
производят репозицию и металлоостеосинтез Над локтевым
отростком оставляют конец металлического стержня длиной
не более 0,5—I см Накладывают кетгутовые швы
Второй разрез кожи длиной 5—6 см производят по переднему
краю плечелучевой мышцы с центром операционной раны над
областью перелома лучевой кости После рассечения кожи, под-
кожной жировой клетчатки и фасции предплечья отводят m bra-
chioradialis кнаружи, m flexor carpi radialis кнутри Попеременно
тупым и острым путем расслаивают m supinator и сухожильное
растяжение круглого пронатора Рассекают надкостницу Удаляют
кровь и сгустки Оттянув тупым крючком мышцы в дистальном
направлении, делают сверлом отверстие в лучевой кости от пери-
ферии к центру под острым углом Через отверстие в костно-
мозговой канал вводят металлический стержень Богданова, кото-
рый после сопоставления костных отломков вводят в проксималь-
ный конец лучевой кости до шейки Стержень слегка загибают
и скусывают кусачками Листона, отступя на 1,5—2 см от края
кости
Металлоостеосинтез лучевой кости может быть выполнен
и по методу Спижарного — Кюнчера В области шиловидного
отростка лучевой кости производят разрез длиной 3 см и, дойдя
до кости, делают сверлом отверстие по направлению к костно-
мозговому каналу Производят репозицию и интрамедуллярный
металлоостеосинтез стержнем Богданова, оставляя лишь кончик
фиксатора под кожей Операционные раны послойно ушивают
кетгутом наглухо Накладывают асептическую наклейку Руку
фиксируют глубокой задней гипсовой лонгетой в среднефизиоло-
гическом положении от головок метакарпальных костей до верх-
ней трети плеча
Осложнения Вторичное смещение костных отломков при
отсутствии надежного интрамедуллярного остеосинтеза, повреж-
дение локтевого и лучевого нервов, ранение лучевой артерии
АМПУТАЦИЯ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
Показания Обширные разрушения мягких тканей и костей
кисти и предплечья травматического характера, отрыв кисти или
предплечья, злокачественные новообразования мягких тканей
и костей кисти и предплечья, сосудистые опухоли с тяжелыми
трофическими нарушениями
Положение больного На спине; руку отводят под углом 45е,
разгибают в локтевом суставе и укладывают на приставку к опе-
рационному столу в среднем положении между супинацией и про-
нацией предплечья Ленточный жгут накладывают на верхнюю
треть плеча
160

Ампутация на уровне средней
и верхней третей предплечья
В связи с хорошо развитым мышечным слоем оперативное
вмешательство производят с выкраиванием двух лоскутов по
тыльной и ладонной поверхностям предплечья Длина лоскута
должна быть больше половины окружности предплечья на уровне
ампутации Ампутационным ножом пересекают все мышцы тыль-
ной и ладонной поверхностей в одной плоскости на 2—3 см
ниже места предполагаемого опила лучевой кости Тупыми крюч
ками мышцы оттягивают кверху и пересекают межкостную
перегородку и оставшиеся непересеченными мышцы Рассекают
надкостницу лучевой и локтевой костей, причем надкостницу
локтевой кости на 1,5—2 см проксимальнее лучевой, и сдвигают
книзу При помощи марлевой салфетки, разрезанной с одного
края на три полосы, мышечные лоскуты оттягивают кверху и кос-
ти перепиливают пилкой Джильи или листовой пилой на уровне
рассечения надкостницы Разный уровень опила костей предплечья
у детей связан с неодинаковым ростом локтевой и лучевой костей
в длину за счет проксимальных эпифизов
Снимают марлевую салфетку Перевязывают лучевые и локте-
вые артерии и вены, выделяют лучевой, локтевой и срединный
нервы, в периневрий вводят 0,5% раствор новокаина по 1,5—2 мл
и бритвой пересекают возможно проксимальнее Снимают жгут
Кровоточащие сосуды лигируют кетгутом Над опилами костей
направляющими кетгутовыми швами (№ 3) соединяют ладонный
и тыльный фасциально-мышечные лоскуты Накладывают шелко-
вые швы (No 2/0) на кожу и вводят два резиновых дренажа
Накладывают асептическую повязку Конечность фиксируют
в задней гипсовой лонгете при согнутой в локтевом суставе культе
под углом 90°
Ампутация предплечья на уровне нижней трети
Кожу, подкожную жировую клетчатку и фасцию предплечья
рассекают циркулярным разрезом и отсепаровывают кверху
в виде манжетки, ширина которой несколько больше половины
диаметра предплечья на уровне ампутации Пилящими движе-
ниями ампутационного ножа выкраивают два фасциально-мышеч-
но-сухожильных лоскута равной длины на 2—3 см ниже предпо-
лагаемого опила лучевой кости Надкостницу локтевой кости
отделяют от мышечных волокон, фасций и циркулярно пересекают
проксимальнее лучевой кости на 1,5—2 см Производят опил
костей ниже оставшейся надкостницы Выделяют и лигируют
сосуды, нервы пересекают бритвой Снимают жгут Гемостаз
Оба фасциально мышечно сухожильных лоскута ушивают направ
ляющими кетгутовыми швами На кожу с подкожной жировой
клетчаткой накладывают шелковые швы (№ 2/0) в поперечном
направлении культи Накладывают асептическую повязку Руку
161

фиксируют задней гипсовой лонгетой в среднефизиологическом
положении
Осложнения Вторичное кровотечение из крупных сосудов
предплечья при несостоятельности лигатур
Ошибочным является выполнение костнопластической опера-
ции при первичной хирургической обработке обширных травма-
тических повреждений кисти и предплечья, также ошибочен опил
костей предплечья на одном уровне при операции ампутации
(неодинаковый рост локтевой и лучевой костей за счет прокси-
мальных эпифизов может привести к формированию конической
культи)
НЕВРОЛИЗ
Показания Рубцовое ущемление нервного ствола с явлениями
гиперестезии, болями и парезами
Техника операции Разрез кожи длиной 6—7 см производят
над местом ущемления нерва в рубцовых тканях Рассекают кожу,
подкожную жировую клетчатку и рубцово-измененные ткани
(в ряде случаев с иссечением), тупыми крючками раздвигают
края раны и проникают по межфасциальным перегородкам в меж-
мышечное пространство Выделяют и берут на резиновые держал-
ки проксимальный и дистальный участки неповрежденного нерва
и в периневрий верхнего конца вводят 0,5% раствор новокаина
в количестве 1,5—2 мл Затем приступают к атравматическому
выделению нерва из рубцово-измененных тканей при помощи
гидравлической препаровки, скальпеля и глазных ножниц Под-
тягивая за резиновые держалки, освобождают нерв от рубцов,
а излишки окружающих рубцовых тканей удаляют от эпиневрия
Чтобы избежать рецидива и повторного ущемления нерва в рубцо-
вых тканях, оперативное вмешательство заканчивают перемеще-
нием нерва в мышечное ложе, жировую клетчатку или отграни-
чением его фибриновой пленкой Рану послойно ушивают наглу-
хо Накладывают шелковые швы на кожу
ШОВ НЕРВА
Показания Полный перерыв нервного ствола с нарушением
двигательной и чувствительной функций, необратимые посттрав-
матические рубцовые изменения и невозможность невролиза
Техника операции Разрез кожи длиной 6—8 см производят
над местом повреждения нервного ствола Рассекают кожу,
подкожную жировую клетчатку, фасцию Тупыми крючками раз-
двигают края раны и проникают по межфасциальным перего-
родкам в мышечные промежутки После подхода к поврежденному
нерву выделяют дистальный и проксимальный концы, берут на
резиновые держалки и в периневрий верхнего конца вводят 2 мл
0,5% раствора новокаина Захватив анатомическим пинцетом
поочередно оба конца нерва, иссекают их бритвой или острым
162

скальпелем до здоровых тканей Неизмененный нерв на попереч-
ном сечении имеет зернистый вид, а сосуды эпиневрия и пери-
неврия кровоточат
Перед наложением шва мобилизуют оба конца нерва, однако
надо помнить, что обнажение его на большом протяжении и чрез-
мерное натяжение вызывают излишнюю травму, нарушают крово-
снабжение нервного ствола и ухудшают условия регенерации
Снять натяжение нервного ствола удается простым сгибанием
конечности в суставах После сближения краев нерва атравмати-
ческой иглой с капроном (№ 5/0) накладывают 3—4 узловых
шва за эпиневрий С целью профилактики возможных ущемлений
нерва Рубцовыми разрастаниями область шва окутывается фиб-
ринной пленкой Сохраняя положение сгибания конечности
в суставах до иммобилизации гипсовой лонгетой, операционную
рану послойно ушивают наглухо Накладывают шелковые швы
на кожу
Г
РАЗРЕЗЫ ПРИ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
ПАЛЬЦЕВ И КИСТИ
Разрезы при панарициях
Показания Отсутствие эффекта от консервативного лечения
гнойно-воспалительных заболеваний пальцев и кисти с повыше-
нием температуры тела до 38,5—39° С, появление сильных (иног-
да пульсирующих) болей с нарушением функции пальцев и кисти
Положение больного На спине с отведенной рукой, которую
укладывают на специальный столик-подставку
Обезболивание. Вскрытие панарициев нередко производят
под наркозом В условиях поликлиники применяют местную
анестезию
Проводниковая анестезия по Лукашевичу — Оберегу На осно-
вание пальца накладывают жгут (стерильный резиновый катетер
у детей старшего возраста, стерильная бинтовая бечевка у детей
младшего возраста), дистальнее от него из двух вколов на
медиально-тыльной и тыльно-боковых поверхностях пальца
нагнетают 1% раствор новокаина с постепенным продвижением
иглы к ладонной поверхности, чтобы новокаином инфильтриро-
валось все основание пальца Анестезия наступает через 5—7 мин,
жгут снимают после разреза (рис 52)
Проводниковая анестезия по Брауну — Усольцевой На
тыльной поверхности кисти на уровне средней и проксимальной
третей пястных костей в четырех точках, соответственно межкост-
ным промежуткам, выполняют внутрикожную инъекцию 0,5%
раствором новокаина, затем толстой и длинной иглой, предпосылая
раствор новокаина продвижению иглы, инфильтрируют ткани
до подкожной клетчатки ладони (рис 53)
163

Рис 52 Проводниковая анестезия по Лукашевичу — Оберегу
Рис 53 Проводниковая анестезия по Брауну — Усольцевой
Точками отмечены места введения раствора новокаина
Кожный панариций вскрывают без обезболивания Гной-
ный пузырь (отслоенный эпидермис) прокалывают браншей
остроконечных ножниц, тщательно срезают до основания, чтобы
не осталось карманов, в которых может задержаться гной От-
слоенный эпидермис срезают осторожно, так как прикосновение
ножниц к обнаженной коже довольно болезненно При обнару-
жении свищевого хода в более глубокие слои (кожно-подкожный
панариций в форме «запонки») производят местную анестезию
и вскрывают подкожный панариций
Подкожный панариций вскрывают двумя разрезами
по бокам фаланги (по Клаппу) или одним полуовальным разрезом
от вершины пальца до межфаланговой складки также по боковой
поверхности Кожу рассекают кпереди от ногтевого края, плос-
кость скальпеля располагают параллельно плоскости пальца, чтобы
пересечь волокнистые перемычки, идущие от кожи к надкостнице
Разрез продолжают не далее середины ногтевой фаланги, так как
возможно повреждение сухожилия глубокого сгибателя пальца
у места прикрепления
При панарициях средней и основной фаланг
делают ладонно-боковые разрезы по Клаппу кпереди от сосу-
дисто-нервного пучка, посегментно, чтобы исключить повреждение
межфаланговых сосудов и связочного аппарата Разрез вначале
выполняют на одной переднебоковой стороне фаланги, затем
164

Рис 54 Операция по Канавелю при паронихии
на другой В разрезы вставляют тонкие резиновые полоски (дрена-
жи) и накладывают повязку с гипертоническим раствором
(10% раствор хлорида натрия, 25% раствор сульфата магния
и т д)
Ногтевой панариций (паронихия) вскрывают двумя
параллельными разрезами кожи длиной от 0,5 до 1 см у основания
ногтя, образовавшийся лоскут отделяют скальпелем, обнажая
основание (корень) ногтя Ножницами срезают часть ногтя,
отслоенную гноем Дистальный отдел ногтя не удаляют, если он
хорошо держится в ногтевом ложе, что избавляет ребенка от
резкой боли при соприкосновении с предметами В рану вводят
тонкую резиновую полоску и кожный лоскут укладывают на свое
место (рис 54)
При подногтевом панариции (онихия) ноготь рассе-
кают ножницами вдоль и каждую половину его удаляют выкру-
чиванием с помощью зажима Бильрота Накладывают повязку
с гипертоническим раствором Ноготь вырастает в течение 4 мес
При ограниченном скоплении гноя под ногтем для его эвакуации
выкраивают треугольник у свободного края ногтя (иногда с одно-
временным удалением занозы) или делают скальпелем небольшое
отверствие в ногте при скоплении гноя в центральной части
подногтевого пространства
Суставной панариций вскрывают двумя параллельными
разрезами по тыльно-боковой поверхности поврежденного
сустава, рассекают кожу, подкожную клетчатку, суставную капсу-
лу, полость сустава промывают раствором антибиотиков, осматри-
вают суставную поверхность, накладывают повязку с гипертони-
ческим раствором и гипсовую лонгету в среднефизиологическом
положении больного пальца на 1 — 1' /г нед
При воспалении сухожильных влагалищ (тендова-
гиниты) II, III, IV пальцев первый разрез делают по передне-
боковой поверхности основной фаланги (одного из пальцев) от
межфаланговой складки до пястно-фаланговой Рассекают кожу,
подкожную клетчатку Края разреза раздвигают крючками Сухо-
жильное влагалище узнают по желтоватому или серому цвету
165

Рис 55 Схема разрезов
при панарициях, тендо
флегмонах
панариции ногтевой фалан
ги, 2 — боковые разрезы
и тендовагинитах 3 — раз
резы при тендовагинитах
мизинца, флегмоне гипо
тенара 4 — разрез при
глубокой подапоневроти
ческой флегмоне кисти 5 —
разрез при флегмоне ко
миссурального пространства
при тендова
- разрез при флег:
лучевой артерии, 10 — лу
чевая артерия, 11 — ере
динный нерв, 12 — локтевая
артерия, 13 — глубокая ла
терии 14 — поверхностная
и вскрывают на всем протяжении кожного разреза Выделяется
гной Сухожилие осматривают и в случае его изменения омертвев-
ший участок иссекают Из разреза между передней стенкой
сухожильного влагалища и сухожилием проводят на противопо-
ложную сторону пальца сомкнутый анатомический пинцет или
зажим «москит» Над выпяченным концом последнего рассекают
мягкие ткани (противоотверствие) Через разрезы кончиком
пинцета протягивают узкую полоску резины, чтобы концы ее
выступали из обоих разрезов После разрезов на средней и основ-
ной фалангах иногда прибегают к разрезам на ладони с целью
вскрытия слепого мешка сухожильного влагалища (рис 55)
При тендовагинитах I и V пальцев производят
разрезы по описанному выше принципу, а для вскрытия сухо-
жильных влагалищ на ладони применяют дополнительные разрезы
по Канавелю В области тенара кожу рассекают на 0,5 см кнаружи
от складки, не доходя 1—1,5 см до линии лучезапястного суста-
166

ва, чтобы не повредить двигательных ветвей срединного нерва
Тупо раздвигают пинцетом мышцы, обнажают сухожильное
влагалище и вскрывают Разрез в области гипотенара начинают
в 1 см от межпальцевой перепонки по внутреннему краю его
и заканчивают в 1—1,5 см дистальнее линии лучезапястного
сустава После разреза кожи и подкожной клетчатки по желобо-
ватому зонду рассекают апоневроз (опасность повреждения по-
верхностной артериальной дуги с отходящими от нее пальцевыми
артериями) Края раны разводят, обнажают проксимальный
отдел сухожильного влагалища V пальца и вскрывают соответст-
венно длине разреза кожи На глубину разреза вводят полоску
тонкой резины Накладывают повязку с гипертоническим раство-
ром Кисть и пальцы фиксируют в среднефизиологическом поло-
жении гипсовой лонгетой, которую накладывают от кончиков
пальцев до средней трети предплечья по ладонной поверхности
Костный панариций (ногтевая фаланга) Полу-
овальным разрезом по ладонно-боковой поверхности ногтевой
фаланги рассекают кожу, подкожную клетчатку до кости Некро-
тически измененные мягкие ткани, свободно лежащие костные
секвестры удаляют ложкой Фолькмана Костные фрагменты,
связанные с надкостницей, удалять не следует Если диафиз
и дистальный фрагмент фаланги свободны от надкостницы и омы-
ваются гноем, их откусывают кусачками Люэра Необходимо
оставить часть проксимального эпифиза, так как за счет послед-
него может происходить регенерация кости В рану вводят полос-
ку резины (выпускник), накладывают повязку с гипертоническим
раствором и гипсовую лонгету до средней трети предплечья При
тотальном поражении и секвестрации фаланги, распространении
гнойного процесса на межфаланговый сустав производят ампу-
тацию ногтевой фаланги
Осложнения При подкожном панариции вскрытие полости
сустава способствует распространению гнойного процесса Разрез
на ногтевой фаланге при тендовагинитах является ошибкой,
ввиду отсутствия на этом уровне сухожильного влагалища
Разрезы при флегмонах кисти
Показания Поверхностные и глубокие флегмоны кисти, тен-
довагиниты пальцев с распространением процесса на кисть
Противопоказания Наличие ограниченного воспалительного
процесса, протекающего без повышения температуры и поддаю-
щегося консервативной терапии
Положение больного На спине с отведенной рукой, которую
укладывают на специальный приставной столик ладонной поверх-
ностью кисти кверху
Техника операции При подкожной надапоневроти-
ческой флегмоне рассекают кожу, подкожную клетчатку
через центр воспалительного очага В разрез вводят полоску
тонкой резины, накладывают повязку с гипертоническим раство-
167

ром и гипсовую лонгету в среднефизиологическом положении
пальцев и кисти
При глубоких подапоневротических флегмонах,
если процесс локализуется в срединном клетчаточном простран-
стве между ладонным апоневрозом и сухожилиями сгибателей
пальцев, применяют срединный разрез, который начинают от меж-
пальцевой складки между головками III и IV пястных костей,
проходят через обе ладонные складки и заканчивают в 1,5—2 см
от лучезапястного сустава Рассекают кожу, подкожную клетчат-
ку, апоневроз В срединное клетчаточное пространство вводят
зажим Бильрота, разводят его бранши и эвакуируют гной В разрез
вводят тонкую резиновую полоску При локализации гнойника
под сухожилиями сгибателей пальцев кожу, подкожную клетчатку
и апоневроз рассекают по ходу II или III межпястного промежутка
от межпальцевых перепонок до проксимальной ладонной складки
Под сухожилия сгибателей пальцев подводят зажим Бильрота,
бранши его разводят и эвакуируют гной В рану вставляют по-
лоску тонкой резины Накладывают повязку с гипертоническим
раствором и гипсовую лонгету до средней трети предплечья в сред-
нефизиологическом положении пальцев и кисти
Осложнения При вскрытии глубокой флегмоны кисти возни-
кает опасность повреждения поверхностной артериальной дуги
в проксимальном отделе ладони
ПЕРВИЧНЫЙ СУХОЖИЛЬНЫЙ ШОВ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ
КИСТИ ПО БЮННЕЛЮ — ПУГАЧЕВУ
Показания Повреждение обоих сгибателей пальцев за преде-
лами «критической зоны» у больных старше 5 лет.
Противопоказания Повреждение сухожилий обоих сгибателей
в «критической зоне» Вторичный (ранний и поздний) сухожиль-
ный шов
Положение больного На спине, рука супинирована, отведена
и уложена на приставной столик
Техника операции Руке придают возвышенное положение на
2—3 мин для оттока венозной крови от кисти На область дисталь-
ного отдела плеча накладывают жгут Края раны на ладонной
поверхности кисти раздвигают Производят туалет раны перекисью
водорода Размозженные ткани экономно иссекают. Производят
ревизию Обнаруженные концы поверхностного сгибателя макси-
мально далеко от раны резецируют Концы глубокого сгибателя
пальца экономно (если они раздавлены') освежают лезвием
бритвы, сближают и сшивают 2—4 узловыми капроновыми швами
(No 3/0) Узловые капроновые швы (No 3/0) накладывают на су-
хожильное влагалище Центральный конец сухожилия прошивают
капроновой держалкой (№ 3—4) на максимальном отдалении от
сшитых концов сухожилия Держалку выводят на кожу в области
тенара или гипотенара и фиксируют к пуговице (рис 56) Рану
послойно ушивают узловыми кетгутовыми швами Накладывают
168

Рис 56 Сухожильный шов глубокого сгибателя пальца кисти по Бюннелю —
Пугачеву
а — вид операционной раны со стороны ладони б — схема операции вид сбоку
шелковые узловые швы на кожу (№ 2/0) Линию швов покры-
вают асептической повязкой Кисть фиксируют в положении сги-
бания гипсовой лонгетой Через 12—24 ч необходима перевязка
При наличии гематомы в области операции последнюю эвакуируют
по желобоватому зонду, введенному между швами Держалку
удаляют на 21-е сутки после операции
Осложнения При выполнении операции в ряде случаев цент-
ральный конец поврежденного сухожилия смещается проксималь
но В подобной ситуации разрез продолжают до запястного
канала, в котором выделяют сместившееся сухожилие
ТРАНСПОЗИЦИЯ СУХОЖИЛИЯ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ
СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ
Операция разработана В Н Клейменовым (1969)
Показания Повреждение обоих сгибателей пальцев кисти в
«критической зоне»
169

i
Рис 57 Транспозиция сухожилия поверхностного сгибателя при повреждении
сухожилий сгибателей пальца кисти
а, б — этапы операции
Положение больного На спине, рука супинирована, отведена
и уложена на приставной столик
Техника операции. Руке придают возвышенное положение на
2—3 мин На дистальный отдел плеча накладывают кровоостано-
вливающий жгут Производят туалет раны перекисью водорода
Края раны разводят Выделают и максимально иссекают концы
поверхностного сгибателя пальца Выделяют (если это возможно,
из раны) и максимально высоко иссекают центральный конец
глубокого сгибателя пальца В области основной фаланги соседне-
го пальца (рис 57) производят разрез кожи по переднебоковой
поверхности фаланги Края разреза раздвигают Мобилизуют и
отсекают у места прикрепления сухожилие поверхностного сги-
бателя пальца На конец его накладывают капроновую держалку
(№ 3—4)
Производят разрез кожи длиной 3 см по продольной борозде
ладони на уровне карпального канала Края разреза разводят
Выделяют и выводят в рану отсеченное ранее сухожилие поверх-
ностного сгибателя «здорового» пальца К бужу, проведенному
через влагалище глубокого сгибателя поврежденного пальца,
привязывают держалку сухожилия поверхностного сгибателя со-
седнего пальца С помощью бужа это сухожилие проводят в су-
170

хожильное влагалище до места травмы В области повреждения
держалку отвязывают от бужа и пришивают узловыми швами к
дистальному концу поврежденного сухожилия
Производят разрез кожи в области ногтевой фаланги повреж-
денного пальца Края раны раздвигают Мобилизуют сухожилие
глубокого сгибателя у места прикрепления Зажимом сухожилие
выводят в рану до тех пор, пока не будет извлечено сухожилие
поверхностного сгибателя, взятое с соседнего пальца Сухожилие
глубокого сгибателя отсекают у места прикрепления На это
место фиксируют перемещенное сухожилие сгибателя 2—4 узло-
выми чрескостными швами капроном (№ 1—2) Вскрытые сухо-
жильные влагалища ушивают узловыми швами капроновой нитью
(№ 3/0) Рану послойно ушивают узловыми кетгутовыми швами
На кожу накладывают узловые швы капроном (№ 3/0) Линию
швов покрывают асептической повязкой Кисть фиксируют гипсо-
вой лонгетой в положении сгибания Через 12—24 ч необходима
перевязка Скопившуюся в области операции кровь выпускают по
зонду, введенному между швами
Со 2-х по 10-е сутки необходимы активные движения в паль-
цах, с 11-х по 21-е сутки допустимы только пассивные движения
в оперированном пальце
Осложнения. При транспозиции поверхностного сгибателя па-
льца на место поврежденных сухожилий соседнего пальца необхо-
димо обратить внимание на два момента нежелательны «переги-
бы» перемещенного сухожилия и давление его на нервные стволы,
идущие в дистальном направлении Особую осторожность необхо-
димо проявлять в области «запретной зоны» Противопоказано
также введение антибиотиков и выпускника в область операции,
так как они вызывают склероз тканей и дополнительное рубце-
вание
ВНУТРИКОСТНЫЙ МЕТАЛЛООСТЕОСИНТЕЗ
ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ПЯСТНЫХ КОСТЕЙ
Показания. Неустраненное смещение отломков при закрытых
переломах пястных костей Открытые переломы пястных костей
Положение больного. На спине, руку отводят, супинируют и
укладывают на приставной столик
Техника операции. При закрытых переломах пястных костей
со смещением отломков вначале выполняют закрытую репозицию
под периодическим контролем рентгеновского экрана с электрон-
но-оптическим преобразователем Затем, удерживая отломки во
вправленном положении, сгибают основную фалангу пальца в
пястно-фаланговом суставе до угла 90° Пользуясь тисочками или
дрелью, хирург вкалывает металлическую спицу проксимальнее
суставной щели пястно-фалангового сустава на 1 см Спицу распо
лагают под углом 15—20° к поверхности кисти Перфорируют
кортикальный слой, затем спицу проводят по костномозговому
каналу до места перелома Убеждаются в правильном стоянии
171

отломков (рентгенологический контроль при необходимости!) и
заканчивают остеосинтез продвижением металлической спицы по
костномозговому каналу другого отломка до упора Выступающий
над кожей конец спицы скусывают у основания Остаток спицы
погружают под кожу Место вкола покрывают асептической по
вязкой Кисть фиксируют гипсовой лонгетой от кончиков пальцев
до верхней трети предплечья Пальцы кисти находятся в физи-
ологическом положении
Если не удается сопоставить отломки путем закрытой репози-
ции, то предпринимают оперативное вмешательство Для этого
по тыльной поверхности производят продольный дугообразный
разрез над сломанной пястной костью Крючками отводят сухожи
лие Удаляют гематому Мобилизуют и сопоставляют костные
фрагменты пястной кости Интрамедуллярный металлоостеосинтез
выполняют как указано выше Рану послойно ушивают узловы-
ми кетгутовыми швами (№ 0—1) Накладывают шелковые швы
на кожу Линию швов покрывают асептической повязкой Накла-
дывают гипсовую лонгету
В тех случаях, когда перелом пястных костей сопровожда-
ется размозжением или обширной раной тыла кисти с поврежде-
нием сухожилий разгибателей пальцев, вмешательство начинают
с экономной хирургической обработки раны (иссекают только
явно нежизнеспособные ткани) Производят репозицию костных
отломков и их остеосинтез, как указано выше
Выделяют и сшивают между собой центральные и перифери-
ческие концы сухожилий Рану ушивают наглухо При обширном
дефекте кожи возможна первичная свободная кожная пластика
полнослойным кожным лоскутом
ИНТРАМЕДУЛЛЯРНЫЙ МЕТАЛЛООСТЕОСИНТЕЗ
ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ФАЛАНГ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ
Показания. Переломы основных или средних фаланг несколь-
ких пальцев Перелом нескольких фаланг одного пальца Не под-
дающиеся закрытой репозиции переломы фаланг Повреждения
мягких тканей пальца в сочетании с переломом фаланг Откры-
тые переломы основной и средней фаланг
Положение больного. На спине, руку отводят, супинируют и
укладывают на приставной столик
Техника операции. Накладывают жгут Разрез кожи проводят
в области сломанной фаланги по тыльной поверхности Края
раны раздвигают крючками Мобилизуют и рассекают вдоль над
головкой сломанной фаланги сухожилие разгибателя Через
головку фаланги (палец согнут в межфаланговом суставе) интра-
медуллярно вводят спицу После репозиции отломков спицу
проводят в другой конец фаланги Выступающий конец спицы
скусывают Накладывают узловые швы капроном (№ 3/0) на
сухожилие, на кожу (№ 3/0) Линию швов покрывают асептиче-
ской повязкой, накладывают гипсовую лонгету
172

При выполнении данной операции могут встретиться следую-
щие варианты перелом нескольких фаланг одного пальца Интра-
медуллярный остеосинтез выполняют при выпрямленном пальце
Спицу вводят через ногтевую фалангу и проводят через все сло-
манные фаланги пальцев При переломе одной фаланги остеосин-
тез производят спицами, проведенными поперечно через фаланги
сломанного и здорового пальца Операцию заканчивают, как
указано выше
ЛИГАМБНТОТОМИЯ КОЛЬЦЕВИДНОЙ СВЯЗКИ
ПРИ БОЛЕЗНИ НОТТА (ПРУЖИНЯЩИЙ ПАЛЕЦ)
Положение больного. На спине, рука на больной стороне супи-
нирована и уложена на приставной столик
Техника операции. Накладывают кровоотдавливающий и крово-
останавливающий жгуты
Пальпаторно в области пястно-фаланговых суставов на ладон-
ной поверхности определяют утолщение сгибателя пальца, находя-
щегося в состоянии сгибательной контрактуры Разрез кожи дли-
ной 2—3 см проводят над этим утолщением Края разреза раздви-
гают В глубине раны мобилизуют сухожилие сгибателя и коль-
цевидную связку, сдавливающую его Скальпелем (брюшко обра-
щено кверху) иссекают часть кольцевидной связки длиной 2—
3 мм Рану ушивают узловыми шелковыми швами (№ 2/0) Ли-
нию швов покрывают асептической повязкой, которую приклеива-
ют к коже клеолом Накладывают шину на 7 дней
ОПЕРАТИВНОЕ РАЗЪЕДИНЕНИЕ ПАЛЬЦЕВ
ПРИ СИНДАКТИЛИИ ПО МЕТОДУ ДЖАНЕЛИДЗЕ
Показания. Синдактилия II—V пальцев Пластическая опера-
ция показана в возрасте 5—7 лет Двусторонняя синдактилия всех
пальцев, а также синостоз ногтевых фаланг, вызывающий дефор-
мацию пальцев, требует вмешательства в возрасте 1 года
Положение больного. На спине, руку отводят и укладывают
на приставной столик
Техника операции. Накладывают кровоотдавливающий и кро-
воостанавливающий жгуты Ногтевые фаланги прошивают шелко-
выми держалками (№ 4—5) Кожу рассекают над межпальцевым
пространством Разрез кожи начинают на тыле кисти над голов-
ками пястных костей, доходят до ногтевых фаланг, продолжают
по ладонной поверхности до ладонно пальцевой связки Тупым
и острым путем разделяют мягкие ткани в межпальцевом проме
жутке, избегая повреждения сосудов и нервов, проходящих вдоль
тыльно- и ладонно боковых поверхностей пальцев Поврежденные
сосуды захватывают кровоостанавливающими зажимами и перевя-
зывают кетгутом № 0 Образовавшийся кожный дефект измеряют
при помощи отмытых стерильных рентгеновских пленок или сал-
феток Трансплантат для закрытия дефекта выкраивают в области
173

I
Рис 58 Разделение пальцев по Джанелидзе
а — кожная форма синдактилии, б — раскрой кожного аутотрансплаитата, в — вид
предплечья Размеры его должны соответствовать кожному дефе-
кту на пальцах Донорскую рану послойно ушивают узловыми
швами Накладывают асептическую повязку, которую приклеивают
клеолом На взятый трансплантат укладывают трафарет из рент-
геновской пленки, по которому формируют нужных размеров и
формы лоскут (рис 58) Подготовленный трансплантат переносят
на кожный дефект в межпальцевом промежутке Трансплантат
сшивают с кожей материнского ложа узловыми капроновыми
швами (№ 3/0) Пальцы разводят Кожный трансплантат пер-
форируют скальпелем В межпальцевой промежуток укладывают
стерильные салфетки, которыми пересаженный кожный лоскут
прижимают к раневой поверхности
При костной форме синдактилии вначале скальпелем разъеди-
няют надкостницу и сросшиеся фаланги соседних пальцев, а затем
долотом, пилкой Джильи или кусачками Листона резецируют
синостоз Кожным трансплантатом покрывают опил губчатой
кости и подшивают к ногтевому ложу
Модификация метода Джанелидзе
В клинике принят измененный способ операции Кожный
трансплантат выкраивают скальпелем на указанных выше участ-
ках Форма его веретенообразная Длина стороны трансплантата
174

на 1 см превышает длину разреза на тыле пальцев (от головок
пястных костей до кончиков пальцев) Ширина его в средней части
равна двойному расстоянию от краев кожного дефекта в меж-
пальцевом промежутке на уровне основных фаланг пальцев
Трансплантат иссекают вместе с подкожной клетчаткой Донор-
скую рану ушивают наглухо узловыми кетгутовыми швами Узло-
вые кетгутовые швы (№ 0) накладывают на кожу Линию швов
покрывают асептической повязкой
Дерматомом или ножницами удаляют подкожную жировую
клетчатку С одного конца трансплантата отмеряют расстояние,
равное расстоянию от проксимального конца разреза на тыле до
проксимального конца разреза на ладонной поверхности кисти
От полученной точки трансплантат рассекают вдоль по средней
линии до противоположного конца Сохраненный конец транс-
плантата фиксируют в межпальцевой складке узловыми кетгутовы-
ми швами (№ 3/0) После этого, начиная от межпальцевой склад-
ки и в сторону ногтевых фаланг, развернутые концы кожного
лоскута фиксируют к коже материнского ложа узловыми капроно-
выми швами (№ 3/0). Трансплантат фиксируют с незначитель-
ным натяжением Избыток кожи в области ногтевых фаланг
иссекают в конце операции Пальцы разводят и фиксируют шел-
ковыми держалками к распорке На каждый палец накладывают
асептическую повязку (бинт шириной 1,5—2 см) Трансплантат
в межпальцевой складке прижимают салфеткой, перекинутой с
тыла на ладонную поверхность кисти, и фиксируют там бинтом
Картонную шину или гипсовую лонгету накладывают на 2—3 нед
В тех случаях, когда операцию производят по поводу кост-
ной синдактилии, вмешательство начинают с удаления общего
ногтя Разрез кожи производят, как указано выше, но на ладонной
поверхности его заканчивают иссечением равнобедренного тре-
угольника у ладонно-пальцевой складки Сторона треугольника
равна расстоянию по ладонно-пальцевой складке между разве-
денными соседними пальцами Мягкие ткани разделяют тупым
путем В области синостоза между фалангами производят пери-
остеотомию в продольном направлении Мобилизуют надкостницу
Ультразвуковым долотом (пилкой) или кусачками Листона резе-
цируют синостоз с частью фаланг таким образом, чтобы удалось
без натяжения ушить оставшуюся надкостницу В тяжелых случа-
ях необходимо поднадкостнично резецировать ногтевую фалангу,
сохранив ростковую зону и межфаланговый сустав Края надкост-
ницы сшивают узловыми капроновыми швами (№ 0—2/0) Опе-
рацию заканчивают, как указано выше
Предложенная модификация позволяет уменьшить размеры
трансплантата и избежать ряда осложнений, связанных с фикса-
цией кожного лоскута к опиленной костной поверхности
Осложнения. Недопустимо одномоментное разделение несколь-
ких пальцев, так как обширная мобилизация кожи пальца
может привести к нейротрофическим расстройствам с тяжелым
исходом
175

Рис 59 Разделение пальцев при синдактилии
а — раскраивание лоскутов, б — вид кисти после операции
ПЛАСТИКА МЕЖПАЛЬЦЕВОГО ПРОМЕЖУТКА
ПРИ СИНДАКТИЛИИ ДВУХ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ
ТЫЛЬНЫМ КОЖНЫМ ЛОСКУТОМ
Методика разработана В Н Клейменовым (1967)
Показания. Синдактилия двух пальцев кисти у больного
старше 3—5 лет. Пальцы развиты правильно
Положение больного. На спине, руку отводят и укладывают
на приставной столик
Техника операции. Накладывают кровоотдавливающий и крово-
останавливающий жгуты Разрез начинают на ладонной поверх-
ности (рис 59) У основания ладонно-пальцевои складки иссекают
равнобедренный треугольник Сторона его равна расстоянию по
ладонно-пальцевои складке между соседними разведенными
пальцами кисти
Разрез проходит над межпальцевым промежутком, переходя
в область ногтевых фаланг на тыльную поверхность пальцев Его
продолжают вдоль ногтевого валика пальца, расположенного уль-
нарно Дойдя до середины тыла этого пальца, рассечение кожи
продолжают вдоль средней линии пальца, переходя на тыл кисти
На тыле кисти выкраивают полнослойный лоскут, ульнарная
сторона которого равна длине разреза по ладонной поверхности
(оба пальца+расстояние по ладонно-пальцевои складке) Ради-
альная сторона (до треугольного лоскута) равна расстоянию от
ногтевого ложа до суставной щели пястно-фалангового сустава
176

ульнарного пальца, а ширина — размерам дефекта на ульнарном
пальце Разрез на тыле заканчивают выкраиванием треугольного
лоскута Тупым и острым путем разделяют пальцы, стараясь не
повредить сосудисто-нервные пучки С выкроенных лоскутов и
из созданного межпальцевого промежутка удаляют подкожную
жировую клетчатку Лоскут кожи, выкроенный с тыльной поверх-
ности ульнарного пальца, перемещают на образовавшийся дефект
кожи радиального пальца Кожу ушивают узловыми капроновыми
швами (№ 3/0) Лоскут, выкроенный на тыле кисти, перемещают
на кожный дефект ульнарного пальца и провизорными швами
фиксируют к коже материнского ложа Измеряют дефект кожи в
межпальцевой складке В соответствии с его размерами закан-
чивают выкраивание тыльного треугольного лоскута Стороны его
ориентировочно равны 1—2 см (зависит от размеров кисти).
Выкроенный треугольник закрывает дефект кожи в межпальцевой
складке Края донорской раны широко мобилизуют и ушивают
узловыми капроновыми швами (№ 3/0) Рану ушивают с проти-
воположных углов проксимального конца Скальпелем перфори-
руют лоскуты Линию швов покрывают асептической повязкой,
которую фиксируют давящей повязкой Через 12—24 ч необходи-
ма перевязка
Возможны варианты операции в тех случаях, когда вмеша-
тельство производят по поводу костной формы синдактилии,
необходимы удаление общего ногтя и поднадкостничная резекция
синостоза с краевой или субтотальной резекцией фаланг Опе-
рацию заканчивают, как указано выше
Пластику можно выполнить и при синдактилии 3—4 пальцев,
однако в этом случае возможно применение описанного метода
только для разъединения одной пары пальцев

Глава IV
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И
ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ НИЖНЕЙ
КОНЕЧНОСТИ
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ НИЖНЕЙ
КОНЕЧНОСТИ
У новорожденного нижние конечности относительно короткие
и составляют лишь 40,3% от общей длины тела, тогда как у взрос-
лых их длина достигает 52,1 % Они имеют варусное искривление,
которое исчезает к концу периода младенчества Вследствие зна-
чительного роста шейки бедра конечность с возрастом приобре-
тает даже вальгусное искривление, которое у лиц женского пола
может сохраниться на всю жизнь
Вследствие особенностей строения суставов у новорожденного
нижняя конечность согнута и бедро ротировано кнаружи, голень
ротирована внутрь, стопа супинирована В прямой связи с освоением
ребенком прямохождения нижняя конечность постепенно выпрям-
ляется сначала в голеностопном суставе (к концу первого года),
а затем в коленном и тазобедренном суставах (к 7 годам)
ЯГОДИЧНАЯ ОБЛАСТЬ
Ягодичная область ограничена сверху гребнем подвздошной
кости, снизу — ягодичной складкой, сзади — крестцом и копчиком^
Линия, проведенная от верхней подвздошной ости к большому
вертелу бедра, является передней границей области По перифе-
рии области можно пальпировать гребень подвздошной кости,
большой вертел бедренной кости, крестец, копчик и седалищный
бугор (снизу) Передневерхняя ость подвздошной кости, большой
вертел и седалищный бугор находятся на одной прямой линии,
получившей название линии Розера — Нелатона
Костная основа у новорожденного еще не полностью сформи-
рована У подвздошной кости гребень, большая часть тела, все ости,
за исключением нижнезадней, хрящевые На наружной поверхно-
сти крыла рельеф не выражен У седалищной кости полностью
хрящевые ость, седалищный бугор и нижняя ветвь Крестец в основ-
ном также хрящевой, в его толще у I, II и III позвонков имеется
5 ядер окостенения, у IV и V позвонков — 3 ядра окостенения
Копчик и большой вертел бедренной кости имеют хрящевое
строение
Кожа ягодичной области у новорожденного тонкая, но плотная
Подкожная клетчатка значительной толщины (до 10 мм) и имеет
крупнодольчатое строение Поверхностная фасция расслаивает
подкожную клетчатку на два слоя Ягодичная фасция плотная,
178

сверху прикрепляется к гребню подвздошной кости, а снизу перехо-
дит в собственную фасцию бедра
Мышцы ягодичной области хорошо развиты и расположены в
несколько слоев Первый слой составляют большая ягодичная мыш-
ца и верхняя часть средней ягодичной мышцы (рис 60)
Второй слой представлен нижними порциями средней ягодич-
ной мышцы, грушевидной, внутренней запирательной, двумя близ-
нецовыми и квадратной мышцами бедра Третий слой образуют
малая ягодичная и наружная запирательная мышцы
Под большой ягодичной мышцей располагаются сосуды и
нервы, окруженные рыхлой клетчаткой Надгрушевидное отверстие
является воротами, через которые проходят верхняя ягодичная
артерия, вена и верхний ягодичный нерв Последний занимает на-
иболее латеральное и нижнее положение Верхний ягодичный со-
судисто-нервный пучок проецируется на линию, соединяющую
заднюю верхнюю подзвздошную ость с большим вертелом Точка,
лежащая на границе средней и задней третей этой линии, соответ-
ствует месту выхода верхней ягодичной артерии из надгрушевид-
ного отверстия
Через подгрушевидное отверстие проходят a etv gluteae infe-
riores, a et v pudendes internae, nn gluteus inferior, pudendus inter
nus, ischiadicus, n cutaneus femoris posterior, a comitans n ischiadici
Нижняя ягодичная артерия по выходе из полости малого таза
распадается на ветви, идущие к ягодичным мышцам Она имеет
широкие анастомозы с верхней ягодичной, запирательной артерия-
ми, с ветвями глубокой артерии бедра, в связи с чем играет большую
роль в развитии коллатерального кровоснабжения нижней конечно-
сти при нарушении проходимости в наружной подвздошной или
бедренной артерии
Для определения места выхода сосудов и нервов из подгру-
шевидного отверстия проводят линию между задней верхней остью
подвздошной кости и наружным краем седалищного бугра Граница
между средней и нижней третью этой линии соответствует выходу
сосудисто-нервных образований из подгрушевидного отверстия
Внутренний срамной сосудисто-нервный пучок занимает здесь
наиболее глубокое положение его можно обнаружить лишь на
небольшом протяжении Выйдя из полости малого таза через под-
грушевидное отверстие, он огибает седалищную ость и крестцово-
остистую связку и скрывается в малом седалищном отверстии,
достигая прямокишечно-седалищной ямки
Седалищный нерв является самым крупным периферическим
нервом Он формируется из всех корешков крестцового сплетения
По выходе из подгрушевидного отверстия он ложится на внут-
реннюю запирательную мышцу и квадратную мышцу бедра, буду-
чи прикрытым большой ягодичной мышцей У нижнего края боль
шой ягодичной мышцы на небольшом протяжении седалищный нерв
прикрыт лишь кожей с подкожной клетчаткой и собственной фас
цией Далее он направляется на бедро, располагаясь под длинной
головкой двуглавой мышцы бедра
179

/
Рис 60 Топография сосудов и нервов ягодичной области
1—ягодичная фасция, 2— средняя ягодичная мышца, 3, 13 — большая ягодичная
мышца; 4 — сухожилие внутренней запирательной мышцы и близнецовые мышцы, 5 —
вертельная сумка большой ягодичной мышцы, 6 — седалищный нерв, 7 — двуглавая
мышца бедра, 8 — задний кожный нерв бедра 9 — полусухожильная мышца 10 — квад
ратная мышца бедра II — нижние ягодичные сосуды и нерв, 12— грушевидная мышца,
14 — верхние ягодичные сосуды и нерв
Задний кожный нерв бедра у нижнего края большой ягодичной
мышцы прободает собственную фасцию и распределяется в подкож-
ной клетчатке задней области бедра
Клетчаточное пространство, расположенное под большой яго-
дичной мышцей, у новорожденного развито хорошо, имеет сооб-
щения с клетчаточными пространствами малого таза, задней обла-
сти бедра, промежности и области приводящих мышц

БЕДРО
Сверху и спереди бедро отграничено от области живота па-
ховой складкой, сзади верхняя граница соответствует ягодичной
складке Нижней границей служит горизонтальная линия, распо-
ложенная на 2—3 см выше основания надколенника. Вертикаль-
ные линии, проведенные через надмыщелки, делят бедро на две
области переднюю и заднюю В пределах передней области бедра
выделяют, кроме того, так называемый бедренный треугольник
Бедро у новорожденного имеет почти правильную цилиндри-
ческую форму Коническую форму оно приобретает только в пред-
школьном периоде Бедренная кость относительно короткая, мас-
сивная на концах Диафиз ее полностью оссифицирован На месте
ягодичной бугристости и шероховатой линии находится узкая по-
лоска хряща Костномозговая полость только начинает формиро-
ваться в виде небольшой резорбции костной ткани на уровне сред-
ней трети бедра Шейка бедра короткая Угол ее соединения с
телом кости тупой и равен 150° Шейка состоит из двух частей
хрящевой — в верхней трети и костной — в нижних двух третях
Большой и малый вертелы полностью хрящевые Головка бедра
также полностью хрящевая, имеет округлую форму диаметром
16 мм Она отклонена вперед и составляет с фронтальной плос-
костью угол 20° Дистальный конец кости хрящевой Высота мы-
щелков одинаковая Межмыщелковая ямка мелкая и широкая На
дне ее в толще хряща находится ядро окостенения
На протяжении развития ребенка бедренная кость изменяет
свою форму и строение Уже в период раннего детства вследствие
непропорционального роста тела и концов кости она приобрета-
ет типичную для взрослого человека форму Костномозговая по-
лость постепенно распространяется в диафизе и в предшкольном
периоде ее границы достигают метафизов В препубертатном пе-
риоде формируются ягодичная бугристость и шероховатая линия
с наружной и внутренней губой
У проксимального конца кости в период младенчества появ-
ляется ядро окостенения в головке В период раннего детства,
когда ребенок осваивает ходьбу, появляется ядро окостенения
в большом вертеле и в препубертатном периоде — в малом вертеле
Шейка бедра начинает усиленно расти в длину, увеличивается пе-
реднезадний размер ее, по форме она приближается к цилиндри-
ческой, свойственной взрослому В результате роста метафиза
в поперечном направлении происходит расхождение вертелов
и удлинение межвертельного гребня, который в пубертатном пе-
риоде оссифицируется. Первым синостозирует малый вертел
(18—19 лет), а затем большой вертел и, наконец, головка Сино-
стоз заканчивается к 20 годам
Дистальный эпифиз кости формируется несколько иначе
Уже в период младенчества ядро окостенения увеличивается в
размерах и приобретает треугольную форму В период раннего дет-
ства оно распространяется на оба мыщелка В предшкольном пе-
181

риоде, когда изменяется угол наклона шейки, начинает усиленно
расти его внутренний отдел, соответствующий внутреннему мыщел-
ку Вследствие этого бедренная кость изменяет свое положение
и приобретает несколько косое направление Дистальный конец ко-
сти конвергирует С возрастом конвергенция дистальных концов
обоих костей усиливается В пубертатном периоде ядро окосте-
нения полностью охватывает дистальный эпифиз Его синостоз
происходит в возрасте 20—25 лет
Костными ориентирами бедра служат передняя верхняя ость
подвздошной кости, хрящевой лонный бугорок, лонное сращение,
большой вертел, седалищный бугор и также хрящевой надколенник
и мыщелки бедра Проекционная линия бедренной артерии у но-
ворожденного проводится, как и у взрослого, через середину па-
ховой связки к внутреннему надмыщелку бедра (линия Кена)
Бедро новорожденного при этом должно находиться в естественном
положении Бедренная артерия в верхней трети бедра проециру-
ется у паховой складки на 6 мм внутри от портняжной мышцы
В средней трети бедра ее ход соответствует внутреннему краю
портняжной мышцы, а в нижней трети бедра артерия располагается
за мышцей
Ход седалищного нерва соответствует линии, проведенной через
середину расстояния между большим вертелом и седалищным буг-
ром к середине подколенной ямки
От широкой фасции бедра отходят три межмышечные пере-
городки — внутренняя, наружная и задняя, благодаря которым
формируются три мышечно-фасциальных ложа Переднее мышеч-
но-фасциальное ложе выполнено четырехглавой мышцей бедра, со-
стоящей из 4 головок (ш vastus medialis, m vastus lateralis, m vastus
intermedius, m rectus femoris) Особое положение занимает m tensor
basciae, располагающаяся в отдельном фасциальном футляре
передненаружного отдела бедра, и m sartorius, имеющая косое на-
правление — от передней верхней ости подвздошной кости к буг-
ристости большеберцовой кости Заднее мышечно-фасциальное
ложе выполнено двуглавой мышцей бедра и полусухожильной и
полуперепончатой мышцами, внутреннее — приводящей группой
мышц
Кожа передней области бедра тонкая, легко подвижная Под-
кожная клетчатка хорошо выражена, ее толщина 3—4 мм В ней
проходят многочисленные ветви бедренной артерии a epigastrica
superficialis, a circumflexa ilium superficialis, aa pudendae externae,
ветви бедренного, наружного кожного нервов бедра Подкожные
вены бедра тонкие, слабо заметные С переходом ребенка в вер-
тикальное положение их диаметр значительно увеличивается
Большая подкожная вена (v saphena magna) у новорожденных
имеет преимущественно магистральный тип строения Ее ствол
проецируется по линии, соединяющей внутреннюю лодыжку с точ-
кой, расположенной на границе между внутренней и средней тре-
тями паховой складки Устье большой подкожной вены находится
на расстоянии 0,6—1 см ниже паховой складки С возрастом это
182

расстояние увеличивается до 3 см и более Поверхностные лимфа-
тические сосуды области располагаются параллельно паховой
связке в окружности овальной ямки Широкая фасция (fascia
lata) бедра является частью общей фасции тела и относится к числу
наиболее прочных ее отделов Плотность структуры широкой
фасции объясняется отчасти тем, что она укрепляется вплетающи-
мися сухожильными волокнами напрягателя широкой фасции и
большой ягодичной мышцы На передней поверхности бедра широ-
кая фасция расщепляется на поверхностный и глубокий листки,
образуя влагалище для бедренных сосудов, портняжной, нежной и
прямой мышц. В области бедренных сосудов глубокий листок
широкой фасции лежит на подвздошно-поясничной и гребешковой
мышцах, в связи с чем этот участок фасции получил название
fascia iliopectinea Поверхностный листок широкой фасции над бед-
ренными сосудами тотчас ниже паховой связки представляет
собой тонкую пластинку — fascia cribrosa, пронизанную большим
количеством кровеносных и лимфатических сосудов Решетчатая
фасция отграничена с трех сторон (сверху, снаружи и снизу)
уплотненным краем собственной фасции бедра, получившим назва-
ние margo fale if or mis Последний становится хорошо заметным,
если удалить тонкую решетчатую пластинку Тогда обнажается
овальной формы ямка — fossa ovalis, являющаяся подкожным от-
верстием бедренного канала Овальная ямка у новорожденного
имеет значительные размеры Располагаясь на передневнутренней
поверхности бедра, ее верхний край лежит на расстоянии 4—6 мм
ниже паховой связки, с возрастом это расстояние увеличивает-
ся до 1,5 см
В глубине овальной ямки расположены бедренная вена (ме-
диально) и бедренная артерия (кнаружи от вены) Диаметр бед-
ренной вены у новорожденного равен 4 мм, артерии — 3 мм
Бедренные сосуды не выполняют полностью щели, которая
образуется охватывающими их спереди и сзади листками собствен-
ной фасции бедра, а занимают лишь среднюю и наружную ее части
Внутренняя часть сосудистого влагалища, свободная от бедренных
сосудов и выполненная жировой клетчаткой, называется бедрен-
ным каналом. В нем различают три стенки и два отверстия — внут-
реннее и наружное Стенки бедренного канала составляют снаружи
бедренная вена, спереди — поверхностный листок, сзади — глубо-
кий листок широкой фасции бедра Наружное отверстие бедрен-
ного канала соответствует овальной ямке Внутреннее кольцо
(отверстие) бедренного канала образовано элементами сосуди-
стой впадины (лакуны) Последняя ограничена спереди паховой
связкой и сращенным с ней поверхностным листком широкой
фасции бедра, сзади — слаборазвитой гребешковой связкой и на-
чинающейся от нее гребешковой фасцией, снаружи — тонкой гре-
бешково-подвздошной связкой, с внутренней стороны — рыхлой не
совсем выраженной лакунарной связкой Приблизительно две трети
сосудистой лакуны выполнены бедренными сосудами Медиальная
треть ее заполнена рыхлой клетчаткой и соответствует внутрен-
183

ua, 2— бедренный нерв, 3—
паховая связка, 4— бедренная
артерия, 5— бедренная вена, 6—
лакунарная связка, 7— гребеш
ковая фасция, 8— лимфатиче-
ский узел, 9— запирательный со-
судисто нервный пучок, 10—
лужная впадина, 12— общее вла
галище бедренных сосудов, 13—
подвздошно-гребешковая дуга,
14— латеральный кожный нерв
бедра
нему кольцу бедренного канала У новорожденного оно относитель-
но широкое Спереди стенка внутреннего кольца бедренного канала
образована паховой связкой, сзади — в основном хрящевой верх-
ней ветвью лонной кости и тонкой подвздошно-лобковой связкой,
снаружи — фасциальным влагалищем бедренной вены, снутри —
лакунарной связкой
В области внутреннего кольца бедренного канала париетальный
листок брюшины формирует небольшую ямку — fossa femoralis
Она лежит ниже паховой связки на одной вертикальной линии
с fossa inguinalis medialis Внутреннее отверстие бедренного канала
нередко прикрыто тонкой соединительно-тканной пластинкой —
septum femoralis — участком поперечной фасции живота, разрых-
ленной проходящими через нее лимфатическими сосудами Бедрен-
ный канал и его внутреннее кольцо выполнены рыхлой жировой
тканью Вход в бедренный канал прикрыт лимфатическим узлом
Пирогова — Розенмюллера
Формирование канала происходит лишь в процессе выпячива-
ния брюшины у больных, страдающих грыжей
Ущемление бедренных грыж происходит, как правило, в обла-
сти внутреннего бедренного кольца
Мышечная впадина (лакуна) имеет то же строение, что и у
взрослого человека, но бедренный нерв относительно более круп-
ный (рис 61)

В верхней трети передней поверхности бедра выделяют так
называемый бедренный, или скарповский, треугольник, в пределах
которого располагается бедренный канал, рассмотренный выше
Треугольник ограничен сверху паховой связкой, снаружи — порт-
няжной, снутри — длинной приводящей мышцей. Дно треуголь-
ника составляют подвздошно-поясничная и гребешковая мышцы,
которые образуют углубление — fossa ihopectinea (рис 62)
Практическое значение бедренного треугольника состоит в том, что
на дне его в подвздошно-гребешковой ямке (fossa iliopectinea)
лежат бедренные сосуды Здесь они наиболее доступны для хи-
рургических вмешательств, так как лежат непосредственно под
кожей, жировой клетчаткой и фасцией Бедренные сосуды выходят
из-под середины паховой связки и направляются к вершине бед-
Рис 62 Топография об
ласти бедренного тре
угольника
1 — поверхностные арте
подвздошную кость, 2 —
поверхностные надчревные
сосуды, 3 — бедренные ар
терия и вена, 4 — гребеш
ные половые сосуды, 6 —
короткая приводящая мыш
дящая мышца, 8 — тонкая
мышца, 9 — большая под
кожная вена, 10 — прямая
мышца бедра, 11 — порт
|, 15— бедренный нерв

ренного треугольника, где они ложатся под портняжную мышцу
На границе средней и нижней трети бедра сосуды вступают в при-
водящий (или бедренно-подколенный) канал Длина приводящего
канала у новорожденного — 1,5 см, у взрослых — 5—6 см На-
ружную стенку его образует медиальная широкая мышца бедра
(m vastus medialis), заднюю — большая приводящая мышца
(т adductor magnus) и передне-внутреннюю — lamina vastoadducto-
па Последняя у новорожденного представляет собой плотную
апоневротическую пластинку, которая тянется от сухожилия боль-
шой приводящей мышцы к медиальной широкой мышце бедра
Приводящий канал имеет три отверстия верхнее, переднее и ниж-
нее Через верхнее отверстие в канал вступают бедренные артерия
и вена и подкожный нерв (n saphenus) Переднее отверстие пред-
ставляет собой щель в lamina vastoadductoria, через которую вы-
ходят из канала нисходящие коленные артерия и вена (a et v genu
descendens) и n saphenus Нижнее отверстие — hiatus adductorius —
образовано расщеплением сухожильных пучков большой приводя-
щей мышцы (m adductor magnus). Через него бедренные сосуды
проникают в подколенную ямку Как уже отмечалось ранее, бед-
ренная вена по выходе из-под паховой связки располагается ме-
диальнее артерии, однако на протяжении бедра она постепенно
смещается назад и кнаружи, так что в нижней трети бедра вену
следует искать позади и латеральнее бедренной артерии
В пределах бедренного треугольника от бедренной артерии от-
ходят поверхностные ветви a epigastrica superficiaiis, a pudenda
externa, a circumflexa ilium superficiaiis Они начинаются от перед-
ней полуокружности артерии и покидают фасциальное ложе, про-
никая через lamina cribrosa. Важнейшей ветвью бедренной артерии
является глубокая артерия бедра (a profunda femoris) У новорож-
денного она начинается на 1,5—1,8 см ниже паховой связки от
внутренней полуокружности бедренной артерии и направляется вниз
и латерально С возрастом уровень ее отхождения опускается и у
взрослых располагается на расстоянии 3—5 см ниже паховой связ-
ки От глубокой артерии бедра отходят аа circumflexa femoris
medialis et lateralis, имеющие важное значение в развитии коллате-
рального кровообращения при перевязке или тромбозах основного
ствола бедренной артерии. Артерии, огибающие бедро, могут отхо-
дить и непосредственно от бедренной артерии От задней поверхно-
сти глубокой артерии бедра начинаются три перфорирующие арте-
рии Наиболее крупная из них — a perforans prima — отыскива-
ется ниже гребешковой мышцы, a perforans secunda — ниже ко-
роткой приводящей мышцы, a a perforans tertia — ниже длинной
приводящей мышцы
Бедренный нерв, проходящий через мышечную впадину, распо-
лагается латеральнее артерии, от которой он отделяется глубоким
листком широкой фасции Под паховой связкой нерв сразу же
распадается на многочисленные ветви, осуществляющие чувстви-
тельную и двигательную иннервацию передней области бедра
Одна из ветвей его — n saphenus — проникает в canalis adducto-
186

rius — и ложится на переднебоковую поверхность бедренной
артерии
В медиальной (приводящей) группе мышц располагаются ветви
запирательных сосудов и запирательного нерва Последние прони-
кают сюда из полости малого таза через запирательный канал,
который образован нижней поверхностью верхней ветви лобковой
кости и мышечно-апоневротическими образованиями, закрываю-
щими запирательное отверстие membrana obturatoria, mm obtura-
torius externus et internus Соответственно ходу вырезки на нижней
поверхности лобковой кости запирательный канал имеет косое
направление, параллельное паховому каналу У новорожденного
отверстие запирательного канала округлой формы (4 мм в диамет-
ре), запирательная борозда слабо выражена, поэтому его стенки
построены в основном за счет прилежащих мышц. С ростом ребенка
мышца, 2 — седалищный
нерв, 3 — квадратная мыш
ца бедра, 4— вертельная
сумка большой ягодичной
берцовый нерв, 10 — на
ружный кожный нерв икры,
11 — икроножг
артерия
лыиебер
сопровождающие

Рис 64 Топография подкален
1 — седалищный нерв, 2 — дву
главая мышца бедра, 3 — общий
малоберцовый нерв, 4 — латераль
ный кожный нерв икры, 5 — икро
коленная артерия, 11 — больше
берцовый нерв, 12 — полуперелон
чатая мышца 13 — полусухожиль
борозда постепенно углубляется, она становится хорошо выражен-
ной в пубертатном периоде В этом периоде ее край, образованный
телом лобковой кости, оссифицируется
Запирательный нерв формируется из корешков II—III пояснич-
ных нервов Он спускается в полость малого таза и по боковой
стенке его достигает внутреннего отверстия запирательного канала,
где ложится кпереди и кнаружи от запирательных сосудов По
выходе из запирательного канала, а нередко уже в самом канале
нерв делится на переднюю и заднюю ветви Первая ложится в
щель между короткой и длинной приводящими мышцами Конечная
ветвь передней ветви запирательного нерва на середине бедра вы-
ходит в подкожную клетчатку и принимает участие в иннервации
кожи внутренней поверхности бедра и коленного сустава Задняя
ветвь запирательного нерва расположена позади короткой приводя-
щей мышцы и иннервирует остальные мышцы медиальной груп-
пы, а также тазобедренный сустав
Запирательная артерия также делится на переднюю и заднюю
ветви, которые идут в сопровождении аналогичных ветвей запи-
рательного нерва Мышечные ветви запирательной артерии широко
анастомозируют с ветвями глубокой артерии бедра, что имеет
большое значение в развитии коллатерального кровообращения
нижней конечности

Кожа на задневнутренней поверхности бедра тонкая и подвиж-
ная, на боковой — она более толстая Подкожная жировая клет-
чатка у новорожденных хорошо выражена, в ней распределяются
ветви запирательного и заднего кожного нерва бедра
Среди подкожных вен наиболее крупной является v femoropop-
litea, которая соединяет v saphena parva с ягодичными и подко-
ленной венами
Задняя группа мышц бедра, представленная двуглавой мышцей
бедра, полусухожильной и полуперепончатой мышцами, начинает-
ся от седалищного бугра По направлению к подколенной ямке
полусухожильная и полуперепончатая мышцы с одной стороны и
двуглавая мышца бедра — с другой постепенно расходятся, об-
разуя глубокую межмышечную щель, заполненную большим коли-
чеством рыхлой жировой клетчатки Здесь же располагается и
седалищный нерв с сопровождающими его сосудами (рис 63)
Взаимоотношения важнейших сосудисто нервных образований
бедра на различных уровнях представлены на рис 64
ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ
Тазобедренный сустав образован суставной поверхностью та-
зовой кости (вертлужная впадина) и головкой бедренной кости
У новорожденного вертлужная впадина имеет овальную форму
(18 X 14 мм), по ее краю проходит невысокая хрящевая сустав-
ная губа Впадина неглубокая, ее верхний край сглажен На всем
протяжении вертлужная впадина покрыта хрящом В толще его
лежат ядра окостенения тел подвздошной, седалищной и лонной
костей, разделенных между собой Y-образной хрящевой прослой-
кой
С ростом ребенка изменяются форма и размеры вертлужной
впадины Уже в предшкольном возрасте она становится почти ок-
руглой (31 X 30 мм) и более глубокой Хрящевая губа ее стано-
вится выше, увеличивается толщина Y-образного хряща В пре-
пубертатном периоде в его толще появляются ядра окостенения,
способствующие синостозированию тел лонной подвздошной и
седалищной костей (18 лет)
Суставная сумка у новорожденных тонкая, натянутая Спереди
она покрыта повздошно-бедренной связкой, спереди и снизу —
тонкой лобково-бедренной связкой, а в средних отделах — круго-
вой зоной Остальные отделы сумки не укреплены связками,
особенно сверху и сзади, где край вертлужной впадины непол-
ностью сформирован и сглажен Все это создает определенные
предпосылки для вывиха в суставе
Подвздошно-бедренная связка у новорожденных развита хоро-
шо Она представлена коротким, толстым тяжем треугольной
формы, ограничивающим размах движений в тазобедренном суета
ве, особенно разгибание и пронацию Круговая зона в верхних
отделах суставной сумки имеет вид ленты с поперечником 8 мм, в
нижних отделах — вид круглого тяжа диаметром 1 мм Лобково-
189

бедренная связка развита слабо и в виде тонкой треугольной
формы пластинки прикрывает сустав спереди и снизу Седалищно-
бедренная связка не сформирована и имеет вид короткого рыхлого
фиброзного тяжа, прикрепляющегося к краю суставной сумки
Связка головки лентообразной формы, в ее толще нередко прохо-
дят сосуды
С ростом ребенка и особенно в связи с вертикальным положе-
нием туловища развиваются сумки и связки тазобедренного суста-
ва Уже в период младенчества подвздошно-бедренная связка
удлиняется, благодаря чему увеличивается объем движений в
суставе Параллельно развиваются лобково-бедренная и особенно
седалищно-бедренная связки
Головка бедренной кости постепенно утопляется в углубляю-
щейся вертлужной впадине, вследствие чего круговая зона в верх-
нем отделе смещается и в пубертатном периоде оказывается в
области шейки бедра Сумка сустава утолщается, однако ее учас-
ток ниже подвздошно-лонного возвышения оказывается лежащим
между подвздошно-бедренной и лобково-бедренной связками и не
прикрыт ими на протяжении всей жизни
Кровоснабжение тазобедренного сустава осуществляется вет-
вями верхней и нижней ягодичных артерий, медиальной арте-
рией, окружающей бедренную кость От задней ветви запиратель-
ной артерии отходит веточка к вертлужной впадине — г acetabu-
laris, которая через вырезку вертлужной впадины входит в по-
лость тазобедренного сустава и по lig teres femons достигает го-
ловки бедренной кости
Иннервируют сустав спереди ветви бедренного нерва, изнутри
запирательного, сзади — верхнего ягодичного и седалищного
нервов
ОБЛАСТЬ КОЛЕННОГО СУСТАВА
Границами области у новорожденного служат линии, прове-
денные сверху на 1 см выше надколенника, снизу — на уровне
бугристости большеберцовой кости Вертикальная плоскость, про-
ходящая через задние края обоих мыщелков бедра, делит колен-
ный сустав на переднюю и заднюю области
Кожа передней области коленного сустава имеет ряд попереч-
ных складок Подкожный жировой слой хорошо развит и имеет
толщину около 5 мм В подкожной клетчатке находятся ветви
заднего кожного нерва бедра, подкожного нерва и большой под-
кожной вены ноги Собственная фасция тонкая, но прочная, при-
крепляется к хрящевым надмыщелкам бедренной кости, нижним
краям мыщелков и бугристости большеберцовой кости, а также к
хрящевой головке малоберцовой кости Она прочно связана с пе-
редней поверхностью надколенника и сумкой коленного сустава
Вплетающиеся сухожилия портняжной мышцы и волокна подвз-
дошно-берцового тракта укрепляют собственную фасцию в боко-
вых отделах области Верхний отдел коленного сустава прикрыт
190

четырехглавой мышцей бедра Ее сухожилие охватывает надко-
ленник спереди и с боков и продолжается вниз в виде lig patellae
По задневнутренней поверхности коленного сустава проходят су-
хожилия тонкой, полусухожильной и полуперепончатой мышц,
прикрепляющиеся к хрящу внутреннего мыщелка и бугристости
большеберцовой кости
На передней поверхности коленного сустава под кожей, под
фасцией и вблизи мест прикрепления сухожилий залегают синови-
альные сумки bursa subtendinea prepatellaris, bursa prepatellaris
subfascialis, bursa infrapatellaris profunda Большинство из них не
сообщается с полостью коленного сустава
Артерии передней области коленного сустава образуют rete
articulare genu, часть которой, расположенная впереди надко-
ленника, носит название rete patellae В формировании rete articu-
lare genu принимают участие ветви бедренной, подколенной и
большеберцовых артерий
Кожа задней области коленного сустава у новорожденного
тонкая и на медиальной поверхности имеет ряд поперечных скла-
док Подкожный слой жировой клетчатки выражен хорошо В его
толще лежат ветви n cutaneus femoris posterior, n saphenus (снут-
ри), n cutaneus surae lateralis (снаружи), а также v saphena
parva с ее притоками Собственная фасция (fascia poplitea) отдает
в глубину отроги, за счет которых формируются фасциальные
влагалища подколенных сосудов и сухожилий мышц. После уда-
ления собственной фасции обнажается подколенная ямка, имею-
щая форму вытянутого сверху вниз ромба, выполненная боль-
шим количеством жировой клетчатки Верхневнутренняя стенка
ямки ограничена сухожилиями полуперепончатой и полусухо-
жильной мышц, верхненаружная — сухожилием двуглавой мышцы
бедра Нижние стороны ромба образованы внутренней и наружной
головками икроножной мышцы
Дном подколенной ямки являются треугольная площадка мета-
физа бедренной кости (fasies poplitea), задняя часть сумки колен-
ного сустава и подколенная мышца
В верхнем углу подколенной ямки седалищный нерв делится
на n tibialis и n peroneus communis Большеберцовый нерв являет-
ся непосредственным продолжением седалищного нерва, распо-
ложен поверхностнее и латеральнее подколенных кровеносных со-
судов Здесь от него отходят многочисленные ветви к икроножной,
камбаловидной и длинной подошвенной мышцам, а также отно-
сительно крупная кожная ветвь — n cutaneus surae medialis Об-
щий малоберцовый нерв прикрыт внутренним краем сухожилия
двуглавой мышцы бедра, огибает головку малоберцовой кости и
вступает в canalis musculoperoneus superior
На протяжении подколенной ямки от общего малоберцового
нерва также отходят ветви, преимущественно кожные, среди ко-
торых наиболее крупным является n cutaneus surae lateralis
Подколенные артерия и вена окружены общим фасциальным
влагалищем, лежат глубже и немного медиальнее большеберцового
191

нерва Подколенная вена занимает более поверхностное (заднее)
и латеральное положение по отношению к артерии Подколенная
артерия располагается на дне подколенной ямки (лежит глубже
и медиальнее подколенной вены) и отдает многочисленные ветви—
аа genu superiores (medialis et lateralis), aa genu inferiores (media-
lis et lateralis), a genu media, которые вместе с ветвями бедрен-
ной и большеберцовых артерий принимают участие в образовании
rete articularis genu
Клетчатка подколенной ямки переходит в клетчатку задней
области бедра и голени Внутренний отдел подколенной ямки пере-
ходит в углубление, называемое жоберовой ямкой, которая огра-
ничена сухожилием большой приводящей мыщцы спереди, полу-
сухожильной и полуперепончатой мышцами сзади, внутренней го
ловкой икроножной мышцы снизу и краем портняжной мышцы
сверху Жоберова ямка может быть использована в качестве
окольного доступа к подколенной артерии
В образовании коленного сустава принимают участие сустав-
ные поверхности бедренной, большеберцовой костей и надколен-
ника Межберцовое сочленение не принимает участия в образова-
нии коленного сустава, хотя у новорожденных в ряде случаев оно
имеет сообщение с его полостью Суставные поверхности костей
коленного сустава покрыты гиалиновым хрящом Поверхности
мыщелков бедра выпуклые в сагиттальном и поперечном направ-
лении и по форме напоминают отрезки эллипсоида У новорожден-
ных эпифизы костей, составляющих коленный сустав, хрящевые,
в них только закладываются ядра окостенения Сумка плотная,
натянутая Спереди она укреплена сухожилием четырехглавой
мышцы Собственная связка надколенника и окольные связки хо-
рошо выражены, наружная поддерживающая связка имеет строе-
ние тонкой пленки, внутренняя едва намечена Подколенная ко-
сая и круговая связки прослеживаются в виде тонких соедини-
тельноткинных пучков Мениски имеют соединительнотканное
строение, спереди они соединены хорошо выраженной попереч-
ной связкой колена Крестообразные связки представлены фиброз-
ными тяжами округлой формы Они короткие, поэтому препятст-
вуют полному разгибанию в коленном суставе
Синовиальная оболочка коленного сустава образует 9 заворо
тов 5 — на передней поверхности и 4 — на задней Наиболее
крупный — верхний заворот сустава, образующийся при переходе
синовиальной оболочки с задней поверхности сухожилия четырех-
главой мышцы на бедренную кость Он сообщается с bursa synovi-
alis suprapatellaris По бокам мыщелков бедренной и большеберцо-
вой костей образуются 4 передних заворота — recessus superior
medialis et lateralis, recessus inferior medialis et lateralis и 4 задних —
recessus posterior superior medialis et lateralis, recessus posterior in-
ferior medialis et lateralis
Кровоснабжение коленного сустава осуществляется за счет
густой сети сосудов — rete articulare genu В иннервации сустава
участвуют бедренный, седалищный и запирательный нервы
192

ГОЛЕНЬ
Условная плоскость, проведенная через бугристость большебер-
цовой кости, отделяет голень от области коленного сустава
Нижняя граница голени находится у основания обеих лодыжек
В качестве ориентиров используются наружная и внутренняя
лодыжки, гребень и бугристость большеберцовой кости, головка
малоберцовой кости У большеберцовой кости новорожденного
оссифицировано только тело Костномозговая полость лишь наме-
чена в средней ее части Проксимальный конец кости хрящевой,
он утолщен и резко отклонен назад Наружный мыщелок более
массивный, округлой формы и имеет вогнутую суставную пло-
щадку, внутренний мыщелок имеет выпуклую суставную площадку
В толще хряща межмыщелкового возвышения в большинстве слу-
чаев находится ядро окостенения На передней поверхности хрящ
проксимального конца в виде ленты продолжается в хрящ бугрис-
тости большеберцовой кости Дистальный конец ее, включая и
медиальную лодыжку, полностью хрящевой У малоберцовой кости
оба конца полностью хрящевые С развитием ребенка формируют-
ся и кости голени В период младенчества в хрящах дистальных
концов обоих костей появляются ядра окостенения, а в препубер-
татном периоде они полностью замещают хрящ
Кожа передней области голени у новорожденного тонкая и
подвижная В подкожной жировой клетчатке передневнутренней
поверхности голени проходит большая подкожная вена ноги (v
saphena magna) Она имеет диаметр 1—1,5 мм Ее ствол форми-
руется на уровне внутренней лодыжки слиянием 3—5 венозных
веточек. Проекционная линия большой подкожной вены ноги
идет от передней поверхности медиальной лодыжки к заднему
краю медиального надмыщелка бедренной кости В одном фас-
циальном футляре с большой подкожной веной находится и n sap-
henus
Собственная фасция голени у новорожденного хорошо развита
Она отдает два отрога — septum intermusculare anterius et postenus
Вместе с костями голени, межкостной перепонкой указанные
межмышечные перегородки ограничивают три костно-фиброзных
ложа для мышц голени переднее, наружное и заднее
Переднее костно-фиброзное ложе содержит переднюю больше-
берцовую мышцу, длинный разгибатель пальцев и длинный разги-
батель большого пальца стопы Медиальное положение
занимает m tibialis anterior, латеральное — m extensor digitorum
longus M extensor hallucis longus начинается в средней трети голе-
ни и лежит между указанными выше мышцами (рис 65)
Передняя большеберцовая артерия с сопутствующими венами
и глубокой ветвью малоберцового нерва лежит на межкостной
перепонке в верхней трети голени между передней большеберцовой
мышцей и длинным разгибателем пальцев, в нижней трети она
располагается между сухожилиями передней большеберцовой
мышцы (m tibialis anterior) и длинным разгибателем большого
193

пальца (m extensor hallucis longus) Проекционная линия перед
ней большеберцовой артерии проходит от середины расстояния
между бугристостью большеберцовой кости и головкой малобер-
цовой кости к середине расстояния между обеими лодыжками
Наружное костно-фиброзное ложе содержит длинную и корот-
кую малоберцовые мышцы Между малоберцовой костью и длин-
ной малоберцовой мышцей находится верхний малоберцовый ка-
нал — canalis musculoperoneus superior В верхнее отверстие этого
канала, образованное порциями длинной малоберцовой мышцы,
вступает общий малоберцовый нерв, который сразу же делится
здесь на две ветви п. peroneus profundus и п peroneus superficialis
Поверхностный малоберцовый нерв располагается в верхнем мало-
берцовом канале, здесь он отдает многочисленные ветви к мало-
берцовым мышцам На границе средней и нижней третей голени он
прободает собственную фасцию и выходит в подкожную жировую
клетчатку Глубокий малоберцовый нерв, огибая головку малобер-
цовой кости, направляется в переднее мышечно-фасциальное ложе
Кожа задней области голени относительно толстая, подвиж-
ная Подкожный жировой слой развит хорошо, в нем располагают
ся v saphena parva, nn cutaneus surae medialis et lateralis V saphe-
na parva имеет у новорожденных преимущественно магистральный
тип строения и проецируется от наружного края пяточного (ахил-
лова) сухожилия к середине подколенной ямки
Собственная фасция задней поверхности голени делится на по-
верхностный и глубокий листки, между которыми заключены
мышцы поверхностного слоя икроножная, длинная подошвенная и
камбаловидная Начальные волокна последней перекидываются в
виде дуги через задний сосудисто-нервный пучок голени, образуя
верхнее отверстие голеноподколенного канала Все три мышцы
поверхностного слоя, соединяясь в нижней трети голени, обра
зуют пяточное сухожилие
Глубокий листок собственной фасции голени покрывает мышцы
глубокого слоя длинный сгибатель пальцев (m flexor digitorum
longus), который прилежит к большеберцовой кости, заднюю
большеберцовую мышцу (m tibialis posterior), занимающую сре-
динное положение, и длинный сгибатель большого пальца (m fle-
xor hallucis longus), начинающийся от малоберцовой кости
Между поверхностной и глубокой группами мышц задней об
ласти голени выделяют голеноподколенный канал (canalis cruro-
popliteus), стенками которого являются задняя большеберцовая
мышца — спереди, длинный сгибатель пальцев — медиально, кам-
баловидная мышца — сзади, длинный сгибатель большого паль-
ца — латерально (рис 66)
Канал выполнен задней большеберцовой артерией с сопутст
вующими венами и большеберцовым нервом Последний лежит
латеральнее артерии Задняя большеберцовая артерия в верхней
трети голени отдает крупную ветвь — а регопеа, которая направ
ляется вниз и латерально и ложится в canalis musculoperoneus
inferior
194

Рис 65 Топография передненаружной области голени
1 — общий малоберцовый нерв, 2, 7 — поверхностный малоберцовый нерв, 3 — икронож
б — малоберцовая артерия и ее прободающая ветвь, 8 — фасция голени, 9 — промежу
точный тыльный кожный нерв, 10 — латеральный тыльный кожный нерв, II меди
альный тыльный кожный нерв, 12—верхний удерживатель сухожилий разгибателей,
13 —передние большеберцовые артерия и вена, 14 — длинный разгибатель большого
пальца 15 — передняя болыиеберцовая мышца, 16 — гл>бокий малоберцовый нерв,
17 — длинный разгибатель пальцев
Рис 66 Топография глубоких образований задней области голени
1 — подколенные артерия и вена 2 — сухожильная дуга камбаловидной мышцы, 3 16 —
икроножная мышца, 4 — камбаловидная мышца, 5 — малоберцовые артерия и вена, 6 —
задняя межмышечная перегородка, 7 — длинный сгибатель большого пальца стопы,
8 — длинная и коротная малоберцовые мышцы, 9 — глубокий листок собственной фас
ции голени, 10 — прободающая ветвь малоберцовой артерии, II—пяточное (ахиллово)
сухожилие, 12 — сухожилие длинного сгибателя пальцев, 13 — задние большеберцовые
артерия н вена, 14 — большеберцовый нерв, 15 — длинный сгибатель пальцев

ОБЛАСТЬ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
Эта область ограничена сверху горизонтальной плоскостью,
проведенной над лодыжками голени, снизу — вертикальной плос-
костью, проходящей через стопу у верхушек лодыжек Лодыжки
являются наиболее заметными ориентирами области При паль-
пации позади внутренней лодыжки можно прощупать пульс на
задней большеберцовой артерии, на передней поверхности голено-
стопного сустава нетрудно определить пульсацию передней боль-
шеберцовой артерии У новорожденных линия голеностопного
сустава проецируется на 8—10 мм выше верхушки наружной ло-
дыжки У подростков это расстояние равно 20 мм, у юношей —
25 мм
Подкожная жировая клетчатка у новорожденных хорошо вы-
ражена с боков от пяточного (ахиллова) сухожилия и на перед-
ней поверхности голени, но почти отсутствует в области лодыжек
В подкожной клетчатке лежат vv saphena magna et parva, n saphe-
nus, n suralis, n peroneus superficcialis
Собственная фасция несколько утолщена и образует ряд свя-
зок (retinaculum mm extensorum superius et infenus, retinaculum
mm flexorum, retinaculum mm peroneorum superior et inferior)
Передний отдел области голеностопного сустава. Собственная
фасция у новорожденных незначительно утолщена и образует
связку — нижний удерживатель сухожилий-разгибателей (retina-
culum mm extensorum inferius), имеющую V-образную форму От
нее отходят в глубину перегородки, благодаря которым под ниж-
ним удерживателем сухожилий-разгибателей формируются 3 фиб
розных канала, выполненных сухожилиями разгибателей пальцев
стопы и окруженных синовиальными влагалищами Последние у
детей еще не полностью сформированы. В среднем канале вмес-
те с сухожилием длинного разгибателя большого пальца находят-
ся передняя большеберцовая артерия с сопутствующими венами и
глубокий малоберцовый нерв
Задний отдел области голеностопного сустава. Под собственной
фасцией заднего отдела голеностопного сустава лежит пяточное
сухожилие, глубже и по сторонам от которого находится слой
рыхлой жировой клетчатки Между пяточным сухожилием и хря-
щевым пяточным бугром располагается bursa tendinis calcanei
Область внутренней лодыжки голеностопного сустава. Позади
хрящевой внутренней лодыжки голени располагается лодыжечныи
канал Он образован уплотненным участком собственной фасции —
удерживателем сухожилий-сгибателей (retinaculum mm flexorum),
перекидывающимся с лодыжки на пяточную кость Медиальный
лодыжечныи канал выполнен проходящими здесь сухожилиями
глубоких мышц голени, которые окружены синовиальными вла-
галищами и лежат в фиброзных каналах Наиболее переднее по-
ложение в лодыжечном канале занимает сухожилие длинного
сгибателя пальцев и латеральнее других лежит длинный сгибатель
большого пальца Задний большеберцовый сосудисто-нервный пу-
196

Рис 67 Топография области правой внутренней лодыжки
1 — сухожилие задней болыиеберцовой мышцы и его синовиальное влагалище, 2 — су
хожилие длинного сгибателя пальцев и его синовиальное влагалище, 3 — ахиллово су
хожилие, 4 — удерживатель сухожилий сгибателей, 5 — задние большеберцовые артерия,
вена и нерв, б — внутренний подошвенный нерв, 7 — отводящая мышца большого пальца
стопы, 8 — сухожилие длинного разгибателя большого пальца стопы и его синовиальное
влагалище, 9 — удерживатель сухожилий разгибателей, 10 — сухожилие передней боль-
шеберцовой мышцы и его синовиальное влагалище, 11 — подкожный нерв и большая
подкожная вена
чок расположен между сухожилиями длинного сгибателя пальцев
и длинного сгибателя большого пальца (рис 67) По выходе из
лодыжечного канала задняя большеберцовая артерия и больше-
берцовый нерв делятся на медиальные и латеральные подошвен-
ные артерии и нервы. Последние вместе с сухожилиями длин-
ного сгибателя пальцев вступают в так называемый пяточный
канал (canalis calcaneus), образованный нижневнутренней по-
верхностью пяточной кости и начальными порциями отводящей
мышцы большого пальца.
Область латеральной лодыжки Собственная фасция образует
здесь две связки, retinaculum musculorum peroneorum superius et
197

Рис 68 Связочный аппарат голеностопного сустава
а 1—малоберцовая кость, 2—задняя межберцовая связка 3—таранная кость, 4—
задняя таранно малоберцовая связка, 5 — пяточно малоберцовая связка, 6 — пяточная
кость, 7 — медиальная таранно пяточная связка 8 — дельтовидная связка (большебер
цово пяточная часть), 9 — дельтовидная связка (большеберцово таранная часть), 10 —
медиальная лодыжка, 11 — большеберцовая кость б 1 — малоберцовая кость, 2 — боль
шеберцовая кость, 3 — таранная кость, 4 — ладьевидная кость 5 — клиновидные кости
6 — плюсневые кости, 7 — кубовидная кость с ядром окостенения 8 — пяточная кость
inferius Сухожилия малоберцовых мышц под первой связкой про-
ходят в общем фиброзном канале, а под второй связкой для каж-
дой мышцы формируется фиброзный канал Здесь сухожилия оку-
таны синовиальной оболочкой
Голеностопный сустав. У новорожденного кости, составляющие
голеностопный сустав, в основном хрящевые Капсула сустава
плотная, натянутая С наружной стороны сустав укреплен тремя
связками Из них lig calcaneofibulare развита относительно лучше,
чем lig talofibulare anterior и lig talofibular posterior
Последние две связки в отличие от таковых у взрослого человека
198

имеют почти горизонтальное направление В области медиальной
лодыжки lig mediate (seu deltoideum) представлена также тремя
хорошо развитыми плоскими фиброзными тяжами Связка корот-
кая и затрудняет супинирование и полное подошвенное сгибание
стопы (рис 68)
Кровоснабжение голеностопного сустава осуществляется ветвя
ми обеих большеберцовых артерий, иннервация — большеберцо-
вым нервом и глубокой ветвью малоберцового нерва
СТОПА
Стопа у новорожденного имеет относительно узкий прокси-
мальный и несколько расширенный дистальный отделы Она варусно
искривлена в предплюсне-плюсневом суставе Ее поперечный свод
выражен слабо, что может создать впечатление о плоскостопии
у ребенка
Кости предплюсны в основном хрящевые Ядра окостенения
имеются в таранной, пяточной и кубовидных костях У плюсневых
костей оссифицированы только диафизы, их концы хрящевые
Кости относительно короткие и массивные по концам, поэтому
продольный свод стопы слабо выражен
Кожа тыла стопы у новорожденного тонкая, подвижная
В подкожной жировой клетчатке находятся конечные ветви
икроножного нерва (n suralis), подкожного (n saphenus), поверх-
ностного малоберцового (n peroneus superficialis) и глубокого
малоберцового (n peroneus profundus), истоки малой подкожной
вены ноги (v saphena parva)
Собственная фасция тыла стопы развита слабо, она является
продолжением fascia cruris Под фасцией лежат сухожилия длин-
ных разгибателей пальцев, разгибателя большого пальца стопы и
передней большеберцовой мышцы, каждое из которых в прокси-
мальном отделе стопы расположено в собственном фиброзном
канале и окружено синовиальным влагалищем
Наиболее поверхностное и внутреннее положение занимает
сухожилие передней большеберцовой мышцы, которое прикреп-
ляется к медиальной клиновидной и I плюсневой костям Кна-
ружи от него лежит сухожилие длинного разгибателя большого
пальца, затем сухожилие длинного разгибателя пальцев Глубже
перечисленных сухожилий располагаются короткие разгибатели
пальцев и большого пальца
Последние начинаются у новорожденного от хряща наружно-
верхней поверхности пяточной кости, а сухожилия их сливаются
с сухожилиями длинных разгибателей пальцев стопы
Тыльная артерия стопы с двумя сопутствующими венами и
конечной ветвью глубокого малоберцового нерва находятся между
сухожилиями длинного разгибателя пальцев стопы и длинного
разгибателя большого пальца Ее проекция определяется линией,
идущей от середины расстояния между лодыжками к первому
межпальцевому промежутку Здесь конечная ветвь артерии (г
199

Рис 69 Топография мышц, сосудов
и нервов стопы после удаления
подошвенного апоневроза и корт
кого сгибателя пальцев
шеберцового нерва,
щая мышца большого пальца 3, 10 —
короткий сгибатель пальцев, 4 — ла
латеральный подошвенный нерв, 6 —
собственные подошвенные пальцевые
нервы, 12 16 — сухожилие длинного
сгибателя большого пальца 13 — чер
артерия, 18 —
удерживатель сухожилий сгибателей,
19 — задняя большеберцовая артерия
plantaris profundus a dorsalis pedis) проникает на подошвенную
поверхность и анастомозирует с ветвями латеральной подош-
венной артерии (a plantaris lateralis)
Таким образом, на стопе соединяются системы передней и
задней большеберцовых артерий, что обеспечивает коллатераль-
ное кровоснабжение стопы и голени при нарушении проходи-
мости в одном из артериальных стволов
На подошвенной поверхности стопы кожа толстая, спаянная
фиброзными волокнами с подлежащими тканями Подкожный
жировой слой хорошо выражен и имеет ячеистое строение Проч-
ный подошвенный апоневроз тянется от пяточного бугра к го-
200

ловкам плюсневых костей От подошвенного апоневроза в глубину
тканей отходят две перегородки внутренняя, прикрепляющаяся
к пяточной, ладьевидной, медиальной клиновидной и I плюсне-
вой костям, и наружная, которая прикрепляется к V плюсневой
кости, в результате чего на подошве образуются три мышечно-
фасциальных ложа медиальное, среднее и латеральное (рис 69)
В первом располагаются отводящая мышца большого пальца сто-
пы, короткий сгибатель большого пальца стопы, между головка-
ми которого проходит сухожилие длинного сгибателя пальца
стопы Самое глубокое положение в медиальном ложе занимает
приводящая мышца большого пальца стопы
Среднее фасциальное ложе выполнено мышцами, расположен-
ными в 3 слоя Поверхностный слой представлен коротким сги-
бателем пальцев, во втором слое лежат сухожилия длинного сги-
бателя пальцев, а также квадратная мышца подошвы (m quad-
ratic plantae) и червеобразные мышцы (mm lumbricales) Третий
слой образует сухожилие длинной малоберцовой мышцы, которое
пересекает подошву снаружи внутрь и прикрепляется к медиаль-
ной клиновидной и I плюсневой костям Лежащие глубже меж-
костные мышцы отделяются от перечисленных выше глубоким
листком подошвенной фасции Расположенное в среднем фас-
циальном ложе клетчаточное пространство сообщается с клетча-
точными пространствами голени, тыла стопы и области межпаль-
цевых промежутков
Латеральное фасциальное ложе выполнено отводящей, корот-
кой сгибающей и противопоставляющей мышцами V пальца
На подошвенной поверхности стопы распределяются ветви
большеберцового нерва, задней большеберцовой артерии и вены
Медиальные подошвенные артерия, вена и нерв проходят вдоль
внутренней фасциальной перегородки Латеральная подошвенная
артерия крупнее медиальной, образует на стопе arcus plantaris,
имеющую анастомоз с глубокой подошвенной ветвью тыльной
артерии стопы
Кожа на пальцах стопы тонкая, подкожная жировая клет-
чатка формирует на подошвенной поверхности подушки Апо-
невроз на тыльной поверхности пальцев переходит непосредст-
венно в сухожилия разгибателей пальцев, которые латеральными
частями прикрепляются к средним и концевым фалангам паль-
цев. Апоневроз подошвенной поверхности пальцев представляет
собой продолжение подошвенного апоневроза, волокна которого
заканчиваются на фиброзных влагалищах сухожилий Сухожилия
длинного сгибателя пальцев прикрепляются к основанию конце-
вых фаланг, а сухожилия короткого сгибателя пальцев — к ос-
нованию средних фаланг Сухожилия сгибателей пальцев окру-
жены синовиальными влагалищами, которые простираются от
основания дистальных фаланг до области головок плюсневых
костей
Пальцы имеют подошвенный и тыльный сосудисто-нервные
пучки, которые располагаются ближе к боковым поверхностям
201

Подошвенные сосуды крупнее тыльных и являются ветвями
подошвенных плюсневых артерий Большинство тыльных артерий
отходит от тыльных плюсневых артерий и только две артерии в
области смежных поверхностей I и II пальцев берут начало не-
посредственно от тыльной артерии стопы
Иннервация тыльной поверхности пальцев осуществляется
поверхностным и глубоким малоберцовыми нервами Подошвен-
ная поверхность иннервируется ветвями большеберцовго нерва
ОПЕРАЦИИ НА НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
ДОСТУПЫ К СОСУДАМ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
И ТАЗА
Показания. Врожденные и приобретенные заболевания сосу-
дов нижних конечностей и таза, ранения сосудов, опухоли, анги-
ографические исследования
Положение больного. На спине, оперируемая конечность отво-
дится кнаружи Для выделения подколенной артерии больного
укладывают на живот При выделении сосудов бедра и задних
большеберцовых артерий конечность ротируют кнаружи, при
обнажении передних большеберцовых артерий — кнутри
Техника выделения подвздошных сосудов. Выделение сосудов
может быть осуществлено внутри и внебрюшинными доступами
При внутрибрюшинном доступе становится возможным выделить
дистальную часть аорты, ее бифуркацию, общие, наружные и
внутренние подвздошные артерии Внебрюшинный доступ приме
няется в основном для выделения терминального отдела общей
подвздошной, внутренней и наружной подвздошных артерий
Внебрюшинный доступ Производят срединно-нижнюю
лапаротомию на 2—3 см от пупка книзу до симфиза Края раны
разводят крючками Кишечник отводят влажной пеленкой кверху
Сосуды хорошо определяются под пристеночной брюшиной,
которую рассекают по ходу сосудов Последние выделяют тупо
с помощью диссектора или тупферов (рис 70, а)
Внебрюшинный доступ по Пирогову Проводят
разрез кожи на 1 см выше и параллельно паховой связке длиной
12—15 см Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхност-
ную фасцию, затем апоневроз наружной косой мышцы, внутрен-
нюю косую и поперечные мышцы отводят кнутри Брюшинный
мешок оттесняют кверху По ходу наружных подвздошных сосу-
дов, которые находятся близко к ране и окружены клетчаткой,
можно проникнуть до области бифуркации общей подвздошной
артерии и ее терминальных отделов (рис 70, б)
Техника выделения бедренной артерии. Проекция бедренной
артерии на бедре соответствует линии Кэна, которая проводится
от точки, располагающейся на 2 см кнутри от границы медиаль-
ной и средней части паховой связки, к внутреннему надмыщелку
бедра
202

Выделение бедренной артерии под паховой
связкой Делают разрез длиной 3—4 см сразу под паховой
связкой по проекции сосуда Рассекают кожу, подкожную клет-
чатку и поверхностную фасцию Края раны разводят крючками
По желобоватому зонду рассекают поверхностную пластинку ши-
рокой фасции Артерию изолируют тупым путем или с помощью
диссектора (рис 70, в)
При необходимости более высокого выделения бедренной ар-
терии можно воспользоваться Т-образным разрезом по Петров-
скому, в подобных случаях рассекают паховую связку, которую
затем сшивают после манипуляций на сосуде
Выделение бедренной артерии в бедренном
треугольнике Делают разрез длиной 6 см по проекции со-
судов дистальнее паховой связки на 10—12 см Послойно рас-
секают подкожную клетчатку, поверхностную фасцию По зонду
рассекают fascia lata Портняжную мышцу отводят крючком
кнутри Осторожно рассекают заднюю стенку влагалища портняж-
ной мышцы, артерию выделяют тупым путем из окружающей
клетчатки, лигатуру под сосуд подводят со стороны вены
(рис 70, г)
Выделение бедренной артерии в бедренно-
подколенном канале Производят разрез кожи по проекции
сосуда в нижней трети бедра Рассекают подкожную клетчатку
и поверхностную фасцию бедра Широкую фасцию рассекают по
желобоватому зонду, портняжную мышцу отводят кнутри Разре-
зают переднюю стенку канала Артерия на этом уровне распола-
гается впереди вены (рис 70, д)
Выделение глубокой артерии бедра осуществля-
ется с помощью доступа по Петровскому Разрез кожи прово
дят начиная от границы между средней и внутренней третями
паховой связки вниз и несколько латеральнее линии Кэна Рас-
секают подкожную клетчатку и широкую фасцию бедра Порт-
няжную мышцу отводят кнаружи Выделяют бедренную артерию,
под нее подводят резиновую полоску Сосуд оттягивают кпереди
и кнутри Устье глубокой бедренной артерии располагается на
наружнозадней полуокружности бедренной артерии В случаях
необходимости выделения артерии на большом протяжении до-
полнительно рассекают волокна приводящих мышц (рис 70, е)
Техника выделения подколенной артерии. Разрез кожи —
вертикальный или штыкообразный — проводят в среднем отделе
подколенной ямки посередине между мыщелками бедра Рассе-
кают подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию
Собственную фасцию разрезают по зонду Клетчатку разделяют
тупым путем Обнаруживается подколенная вена, которая распо-
лагается латеральнее артерии и более поверхностно Подколенная
артерия лежит непосредственно на fascies poplitea (рис 70, ж)
Техника выделения передней большеберцовой артерии. Проек-
ция передней большеберцовой артерии соответствует линии,
проведенной от середины расстояния между головкой малоберцо-
203

1 А^Г

Рис 70 Хирургические доступы к сосудам таза и нижней конечности
а — чрезбрюшинный доступ к подвздошным сосудам 1 — петли кишечника, 2 — нижняя
полая вена, 3 — нижняя брыжеечная артерия, 4 — аорта, 5 — левая яичковая вена, б —
правая общая подвздошная артерия, 7 — мочевой пузырь, 8 — правый мочеточник б —
внебрюшинный доступ к подвздошным сосудам 1 — внутренняя косая мышца, 2 — мо
четочник, 3 — общая подвздошная вена; 4 — общая подвздошная артерия, 5 — наружная
подвздошная артерия, 6 — внутренняя подвздошная вена, 7 — внутренняя подвздошная
артерия в — проекция сосудов бедра выделение бедренной артерии в верхней трети
1 — широкая фасция бедра, 2 — бедренный нерв, 3 — бедренная артерия 4 — бедренная
вена, 5 — большая подкожная вена, г — выделение бедренной артерии в средней трети
1 — бедренная вена, 2 — бедренная артерия, 3 — подкожный нерв, 4 — портняжная
мышца (оттянута), д— выделение бедренной артерии в нижней трети 1 — медиальная
широкая мышца, 2 — медиальная межмышечная перегородка бедра, 3 — подкожный
нерв, 4 — бедренная артерия, 5 — бедренная вена 6 — тонкая мышца, е — доступ к
глубокой артерии бедра 1 — бедренный нерв, 2 — общая бедренная артерия, 3 — глу
бокая артерия бедра, 4 — бедренная вена, 5 — бедренная артерия, ж — штыкообразный
разрез для доступа к подколенным сосудам 1 — полуперепончатая и полусухожильная
мышцы, 2 — двуглавая мышца бедра, 3 — подколенная артерия, 4 — подколенная вена,
5 — большеберцовый нерв; 6 — подошвенная мышца и латеральная головка икроножной
мышцы 7 — медиальная i оловка икроножной мышцы, з, и — доступ к передней больше
берцовой артерии в верхней и нижней третях голени, з 1 — длинный разгибатель паль
цев; 2 — глубокий малоберцовый нерв, 3 — передние большеберцовые вены, 4 — передняя
большеберцовая мышца, и 1 — передняя большеберцовая артерия, 2 — передние больше
берцовые вены, 3 — передняя большеберцовая мышца, 4 — длинный разгибатель боль
шого пальца к — доступ к задней большеберцовой артерии 1 — задняя большеберцовая
артерия, 2 — большеберцовый нерв, 3 — задние большеберцовые вены, 4 — камбало
видная мышца, л — доступ к задней большеберцовой артерии позади внутренней ло
дыжки 1 — удерживатель сухожилий сгибателей, 2 — задняя большеберцовая артерия
3 — задняя большеберцовая вена, м — доступ к тыльной артерии стопы 1 — тыльная
артерия стопы, 2 — соединительные вены, 3 — сухожилие длинного разгибателя большого
205

вой кости и бугристостью большеберцовой кости к середине рас-
стояния между лодыжками
Выделение передней большеберцовой артерии
в верхней половине голени Делают разрез кожи дли-
ной 6 см по проекции сосуда Рассекают подкожную клетчатку,
поверхностную и собственную фасции Определяются m extensor
digitorum longus и m tibialis anterior, которые разводят тупыми
крючками в стороны В промежутке между мышцами в глубине
раны обнаруживается артерия, которую сопровождают одноимен-
ные вены и глубокий нерв голени (рис 70,з)
Выделение передней большеберцовой арте-
рии в нижней половине голени Делают разрез кожи
длиной 6 см по проекции сосуда Рассекают подкожную клет-
чатку, поверхностную и собственную фасции Отыскивают m ti-
bialis anterior и m extensor hallucis longus, которые разводят в
стороны тупыми крючками Передняя большеберцовая артерия
лежит на межкостной перепонке в сопровождении одноименных
вен (рис 70, и)
Техника выделения задней большеберцовой артерии. Проек-
ция артерии соответствует линии, которая проводится от точки,
отстоящей на 1 см кзади от внутреннего края большеберцовой
кости вверху, к середине расстояния между пяточным сухожи-
лием и внутренней лодыжкой внизу
Выделение задней большеберцовой артерии в
средней трети голени Производят разрез кожи длиной
6 см по проекции сосуда Послойно рассекают подкожную клет-
чатку, поверхностную фасцию Большую подкожную вену голени
отводят в сторону Разрезают собственную фасцию голени, после
чего становится видна m soleus, рассекают ее скальпелем, острие
которого должно быть обращено к большеберцовой кости
Мышцу отводят тупым крючком кзади, при этом обнажается
глубокий листок собственной фасции голени, через который про-
свечивает сосудисто-нервный пучок Lamina cruropopliteus вскры-
вают по желобоватому зонду кнутри от нерва Артерию обнажают
тупым и острым путем (рис 70, к)
Выделение задней большеберцовой артерии у
внутренней лодыжки Производят дугообразный разрез
кожи длиной 6 см позади лодыжки по проекции сосуда Рассе-
кают подкожную клетчатку и поверхностную фасцию Выделяют
lig lacinarum, которую вместе с апоневрозом голени разрезают по
желобоватому зонду (рис 70, л) Рану расширяют тупыми крюч-
ками Сосудисто-нервный пучок находится между сухожилиями
длинного сгибателя пальцев (спереди) и длинного сгибателя
большого пальца (сзади) Задняя большеберцовая артерия с ве-
нами располагается кзади от нерва
Техника выделения тыльной артерии стопы. Проекция арте-
рии соответствует линии, проведенной от середины расстояния
между лодыжками по направлению к первому межпальцевому
промежутку Разрез кожи длиной 6 см проводят по проекции сосу-
206

да Рассекают подкожную клетчатку, поверхностную фасцию
Собственную фасцию стопы разрезают на 1—2 см кнаружи от
сухожилия длинного разгибателя большого пальца, чтобы не по-
вредить сухожильного влагалища Края раны разводят крючками,
m extensor hallucis brevis отводят латерально и определяют арте-
рию тыла стопы (рис 70, м)
Осложнения. При обнажении подвздошных артерий может
произойти разрыв одноименных вен, так как последние в этих
участках очень тонкие и тесно прилежат к артериям Для пре-
дупреждения ранения мочеточников их необходимо отделить от
сосудов, подвести под них резиновые держалки и отвести в сто-
рону При обнажении бедренной артерии в верхней трети в мо-
мент разделения подкожной клетчатки возможно ранение ветвей
большой подкожной вены, которые вливаются в последнюю со
стороны брюшной стенки
ОПЕРАЦИИ ПРИ ВРОЖДЕННЫХ АРТЕРИОВЕНОЗНЫХ
СВИЩАХ И АНЕВРИЗМАХ
Противопоказания. Острые воспалительные процессы, общее
тяжелое состояние больного с явлениями декомпенсации сер-
дечной деятельности и функции паренхиматозных органов, выра-
женная анемия
Техника операции при прямых анастомозах между артериями
и венами. Разрез кожи проводят по проекции сосудов Послойно
рассекают подкожную клетчатку, поверхностную и собственную
фасции Осуществляют тщательный гемостаз путем перевязки и
прошивания кровоточащих сосудов Выделяют сосудисто-нервный
пучок С помощью сосудистых ножниц и диссектора обнажают
артерию и вену Под проксимальные отрезки сосудов подводят
турникеты, которые предназначены на случай ранения сосуда
Дальнейшее выделение сосудов проводят в дистальном на-
правлении с помощью сосудистых ножниц При обнаружении
артериовенозного анастомоза его выделяют диссектором из окру-
жающих тканей, под него подводят две шелковые лигатуры, одну
из которых завязывают непосредственно у стенки вены, а дру-
гую — у артерии При коротких и тонких анастомозах этого бы-
вает достаточно для прекращения связи между артерией и веной
Широкие (более 2 мм в диаметре) и длинные свищи пересекают,
дополнительно прошивают и перевязывают отрезок, оставшийся
на артерии После устранения патологических связей проводят
дополнительный гемостаз, рану орошают раствором антибиоти-
ков и послойно зашивают кетгутом На кожу накладывают узло-
вые шелковые швы
Техника операции при артериовенозной аневризме. Разрез
кожи проводят непосредственно над патологическим образованием
и продолжают дистальнее и проксимальнее его на б—10 см
Осторожно мобилизуют кожу и подкожную клетчатку Вначале
выделяют тупым и острым путем участки неизмененных сосудов
207

выше и ниже места расположения аневризмы Сосуды берут на
провизорные лигатуры Мелкие пересеченные сосуды тщательно
перевязывают После этого начинают выделение патологического
образования тупым и острым путем с помощью диссектора и
сосудистых ножниц Чтобы облегчить выделение аневризмы и
уменьшить напряжение ее стенок, провизорные лигатуры затя-
гивают и временно прекращают кровоток Аневризму удаляют
вначале со стороны артерии Узкий и длинный анастомоз артерии
и вены пересекают между двумя лигатурами, артериальный фраг-
мент дополнительно прошивают и перевязывают шелковой нитью
Затем аневризму отделяют от вены Сообщение между аневриз-
мой и веной устраняют путем перевязки двумя лигатурами сви-
щевого хода и рассечения его между лигатурами
При широких и коротких соустьях аневризмы с артерией и
веной на свищевой ход накладывают непрерывный П-образный
шов атравматической иглой через обе его стенки в непосредст-
венной близости от артерии Анастомоз пересекают Удаляют
аневризму Дефект стенки вены ушивают непрерывным обвивным
швом атравматической иглой
После удаления аневризмы вначале отпускают провизорные
лигатуры, наложенные на вены, затем на дистальный отрезок
артерии, последней распускают лигатуру проксимального отрезка
артерии При незначительном просачивании крови из точек вкола
иглы кровотечение останавливают временным прижатием кровото-
чащего места салфеткой, смоченной в теплом физиологическом
растворе При значительном кровотечении на стенку сосуда на-
кладывают дополнительные швы атравматическими иглами Рану
послойно зашивают после контроля проходимости сосудов и при
полном отсутствии кровотечения Линию швов покрывают давя-
щей асептической повязкой
Техника операции при артериовенозных сосудистых сплете-
ниях. Производят очерчивающий разрез кожи в пределах здоро-
вых участков вокруг патологического образования Тщательно
перевязывают и прошивают все кровоточащие сосуды Тупым и
острым путем с помощью диссектора и ножниц в пределах здо-
ровых тканей отделяют патологические соустья одним блоком,
при этом последовательно лигируют все отводящие и приводящие
сосуды После удаления образования проводят дополнительный
гемостаз Операцию заканчивают послойным швом раны При
значительных дефектах кожи проводят свободную кожную плас-
тику перфорированным полнослойным лоскутом Накладывают
асептическую повязку.
Осложнения. Наиболее опасным для больного осложнением
при врожденных артериовенозных свищах является кровотечение
Поэтому во время операции необходимо пользоваться артериаль-
ными жгутами, турникетами В некоторых случаях, например
при операциях по поводу сосудистых сплетений, целесообразно
применять с целью профилактики наложение прошивных швов
по границе здоровых и пораженных тканей
208

Для предупреждения вторичных кровотечений необходим тща-
тельный гемостаз Важно, чтобы к моменту зашивания раны
гемодинамические показатели больного соответствовали возраст-
ным нормам При лечении больных этой группы неполное уда-
ление патологических соустий приводит к рецидиву заболевания
Для выявления их в ходе операции следует повторно определять
особенности пульсации сосудов, характер сосудистых шумов,
делать повторные исследования газового состава венозной кро-
ви, применять интраоперационную ангиографию
ДОСТУПЫ К ТАЗОБЕДРЕННОМУ СУСТАВУ
Разрезы переднего доступа
Показания. Оперативное вмешательство на передней поверх-
ности шейки бедренной кости (в частности, некрэктомия при
туберкулезном остите передней поверхности привертельной зоны
шейки бедренной кости, остеобластокластома, абсцесс Броди и
т д)
Положение больного. На спине
Техника операции. Разрез по Шеде — Люку Рассекают кожу,
подкожную клетчатку, фасцию на уровне передненижней ости
подвздошной кости кнаружи от паховой складки по проекции
медиального края портняжной мышцы Тазобедренный сустав
открывается после разведения мышц кнаружи отводят портняж-
ную и прямую мышцы бедра, кнутри — подвздошно-поясничную
мышцу и бедренный нерв (рис 71, а)
Разрез по Гютеру Начинают от передненижней ости под-
вздошной кости книзу по проекции тазобедренного сустава
Кожу, подкожную клетчатку, фасцию рассекают вдоль наруж-
ного края портняжной мышцы Последнюю вместе с прямой мыш-
цей бедра отводят кнутри, а мышцу, напрягающую широкую
фасцию бедра,— кнаружи, обнажают капсулу тазобедренного
сустава по передней поверхности (рис 71, б)
Разрез по Гарибджаняну Ногу сгибают в тазобедренном
суставе в пределах 20—25° Разрез кожи длиной 9—10 см на-
чинают на границе наружной и средней третей, проведенной от
верхней ости подвздошной кости к лобковому симфизу, дистально
от паховой складки и параллельно оси бедра Рассекают кожу,
подкожную клетчатку и фасцию Портняжную и прямую мышцы
бедра отводят кнаружи, а тупо выделенный с наружной стороны
сосудисто-нервный пучок оттягивают кнутри Освобождают внут-
ренний край подвздошно-поясничной мышцы Последнюю отводят
кнаружи (частично) и тупым путем производят разъединение ее
волокон При разведении краев раны обнажают суставную кап-
сулу Между подвздошно-поясничной мышцей и сосудисто-
нервным пучком рассекают суставную сумку в направлении шей-
ки бедренной кости (рис 71, в)
209

а б
Рис 71 Разрезы переднего доступа к тазобедренному суставу
а — Шеде — Люка, б — Гютера в — Гарибджаняна
Осложнения. Область передней поверхности тазобедренного
сустава соответствует приблизительно бедренному треугольнику,
где в подкожной клетчатке проходит большая подкожная вена,
впадающая в бедренную вену, а глубже возможно повреждение
бедренной артерии, глубокой артерии бедра, бедренного нерва
Разрезы передненаружного доступа
Показания. Открытое вправление врожденного вывиха голов-
ки бедренной кости Его применяют для подхода к наружной
поверхности крыла подвздошной кости и верхней части тазо-
бедренного сустава
Положение больного. На здоровом боку Нога на здоровой
стороне вытянута и слегка согнута в коленном суставе, на опе-
рируемой — согнута в тазобедренном и коленном суставах под
углом 120°
Техника операции. Разрез по Смит-Петерсену начинают на
границе между передней и средней третями гребня подвздошной
кости, от передневерхней ости разрез загибают вниз по внутрен-
нему краю мышцы, направляющей широкую фасцию бедра, и
заканчивают на уровне большого вертела Кожу, подкожную
клетчатку и фасцию рассекают соответственно разрезу Края фас-
ции мобилизуют Тупым путем разделяют мышцу, напрягающую
широкую фасцию бедра, и портняжную мышцу Тазобедренный
сустав обнажают спереди Перевязывают веточки латеральных
артерии и вены, огибающих бедренную кость Надкостницу рас-
секают от передневерхней ости подвздошной кости на 1,5—2 см
210

ниже гребня ее и параллельно последней Среднюю ягодичную
мышцу и мышцу, напрягающую широкую фасцию бедра, отделяют
распатором вместе с надкостницей от крыла подвздошной кости
книзу и отводят вниз крючками Фарабефа Обнажают верхнена-
ружный край капсулы тазобедренного сустава и верхний край
вертлужной впадины
Разрез по Вредену начинают от середины гребня подвздош
ной кости и проводят параллельно ему до передневерхней ости
Затем разрез продолжают книзу до заднего края бедренной кости,
на 5—6 см дистальнее верхушки большого вертела Кожу, под-
кожную клетчатку и фасцию рассекают По ходу разреза в верх-
ней части рассекают начало малой ягодичной мышцы до надкост-
ницы подвздошной кости Переднюю часть этой мышцы отде-
ляют тупо от других мышц по ходу передней косой части раз-
реза Затем весь кожно-мышечный лоскут смещают кзади и кни-
зу, при этом обнажают капсулу тазобедренного сустава При хо-
рошо развитой мускулатуре для расширения доступа иногда от-
секают большой вертел
Разрез по Фруминой начинают от середины гребешка под-
вздошной кости до передневерхней ости и оттуда вертикально
вниз с поворотом кзади до пересечения с бедренной костью тот-
час же ниже большого вертела Рассекают кожу, подкожную
жировую клетчатку и фасцию, которые отделяют от мышц и
откидывают кзади в виде лоскута Рану обкладывают добавоч-
ными стерильными салфетками и полотенцами Среднюю и малую
ягодичные мышцы отделяют вместе с надкостницей и сдвигают
кзади, обнажая суставную капсулу над вертлужной впадиной и
головкой бедренной кости К вертлужной впадине рекомендуется
подходить спереди Мышцы, прикрепляющиеся к передним остям
подвздошной кости, полностью отделяют скальпелем или распа-
тором (потом эти мышцы снова подшивают толстым кетгутом
на свое место)
Разрезы наружного доступа
Показания. Операция вправления врожденного и патологи-
ческого вывихов головки бедренной кости
Разрез по Олье — Мерфи — Лексеру начинают от передне-
верхней ости подвздошной кости и продолжают дугообразно кни-
зу и кзади ниже большого вертела на 2—2,5 см и закругляют
кзади в сторону седалищного бугра Рассекают кожу, подкожную
клетчатку и фасцию Края фасции частично мобилизуют. Доло-
том, а у детей младшего возраста — скальпелем отсекают большой
вертел выше зоны эпифизарного роста Большой вертел проши-
вают П-образно шелковой нитью-держалкой и отводят краниально
вместе с прикрепленными к нему мышцами (средней и малой
ягодичной) Поэтапно тупым и острым путем выделяют капсулу
сустава с верхнебоковой стороны При необходимости произвести
подвертельную деторсионную остеотомию бедренной кости (па-
211

\
а б
Рис 72 Разрез наружного доступа по Олье — Мерфи — Лексеру с дополнением
по Заградничеку
а, б — этапы доступа
тологическая антеторсия), по предложению Заградничека, к се-
редине выпуклости дугообразного разреза производят разрез
длиной 6—8 см по оси бедра вниз По ходу разреза рассекают
широкую фасцию бедра, тупо разводят волокна латеральной ши-
рокой мышцы до надкостницы, последнюю рассекают и отделяют
от кости распатором Для лучшего доступа к кости под большим
вертелом сначала пересекают поперечно поверхностные волокна
латеральной широкой мышцы, перевязывают восходящую ветвь
латеральной артерии, огибающей бедренную кость, и затем пе-
ресекают мышцу на всю ее толщу, края ее мобилизуют и берут
на кетгутовые держалки (рис. 72)
Разрезы заднего доступа
Показания. Подход к заднему краю вертлужной впадины,
головке и шейке бедренной кости с целью дренирования тазо-
бедренного сустава, артротомия
Противопоказания. Операции вправления врожденного и па-
тологического вывиха бедра, удаление опухолей и костных кист
шейки бедра
Положение больного. На здоровом боку Нога на стороне по-
ражения согнута в тазобедренном и коленном суставах под
углом 120° Под спину ребенка подкладывают валик или спе-
циальный упор операционного стола
Техника операции. Разрез по Лангенбеку начинают от середи-
ны расстояния между задненижней и задневерхней остями под-
вздошной кости и продолжают дистально до большого вертела
212

I
а б в
Рис 73 Разрезы заднего доступа к тазобедренному суставу
а — Лангенбека, б — Кохера, в — Вой но Ясенецкого в модификации Обера — Пайра —
Кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фас-
ции рассекают Волокна большой ягодичной мышцы разводят до
дистального ее края Обнажают большой вертел с прикрепляю-
щимися к нему мышцами Среднюю ягодичную и грушевидную
мышцы разделяют, среднюю и малую ягодичные смещают крюч-
ком кпереди Для обнажения капсулы сустава отделяют от боль-
шого вертела среднюю ягодичную мышцу, рассекают поперечно
грушевидную мышцу несколько кнаружи от ее начала на бедре.
Капсулу сустава рассекают по задней поверхности, после чего
становится доступным тазобедренный сустав (рис 73, а)
Углообразный разрез по Кохеру Кожу, подкожную клетчатку
и фасцию рассекают от наружной поверхности основания боль-
шого вертела вверх к переднему краю его верхушки, затем угло-
образно вверх и кнутри по ходу волокон большой ягодичной
мышцы Волокна последней разводят, обнажают большой вертел
Среднюю и малую ягодичные мышцы отделяют от большого
вертела. С целью лучшего обзора заднебоковой поверхности
сустава нередко вместе с периостом отделяют от большого вер-
тела грушевидную, внутреннюю и наружную запирательные и
близнецовые мышцы (рис 73, б)
С целью артротомии к суставу лучше подходить путем разъе-
динения волокон большой ягодичной мышцы (по Войно-Ясе-
нецкому, Пайру, Оберу, Левеку) Для подхода в глубину к суставу
разводят по ходу волокон мышцы, непосредственно покрывающие
сустав сзади малую ягодичную, грушевидную, внутреннюю запи-
рательную, квадратную и близнецовые (рис 73, в)
Осложнения. Возможно повреждение верхней и нижней яго-
дичных, внутренней срамной артерий, седалищного нерва
213

Медиальный доступ
Показания. Миотомия приводящих мышц и резекция запира-
тельного нерва
Положение больного. На спине, оперируемую конечность
отводят до прямого угла и сгибают в тазобедренном и колен-
ном суставах
Техника операции. Разрез по Лудлоффу начинают на 1—2 см
проксимальнее линии, соединяющей переднюю верхнюю ость под-
вздошной кости с бугром седалищной кости, на который прое-
цируется передний край вертлужной впадины Рассекают кожу,
подкожную клетчатку и фасцию в виде прямой линии по наруж-
ному краю большой приводящей мыщцы Путеводителем в глуби-
ну является бледноватое сухожилие подвздошно-поясничной
мышцы, которое проходит над шейкой бедренной кости и при-
крепляется к малому вертелу Основной сосуд данной области —
запирательная артерия Запирательный нерв по выходе из таза
разделяется на поверхностную ветвь, расположенную между
длинной и короткой приводящими мышцами, и глубокую, распо-
ложенную между большой и короткой приводящими мышцами
В этом месте их удобно пересечь при соответствующих показа-
ниях (болезнь Литтла)
Осложнения. Повреждение запирательного нерва
Внутритазовый доступ по Чаклину
Показания. Удаление туберкулезного или остеомиелитическо-
го очага, инородного тела после ранения области вертлужной
впадины, вскрытие внутритазовой флегмоны, удаление опухоли
подвздошной кости
Положение больного. На спине
Техника операции. Разрез проводят вдоль гребня подвздош-
ной кости и от передневерхней ости продолжают вниз на 8—
10 см в направлении к лобковому симфизу Рассекают кожу,
подкожную клетчатку и фасцию От гребня подвздошной кости
отсекают косую и поперечную мышцы живота, а также волокна
мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра Спереди от перед-
неверхней ости отгибают долотом пластину вместе с прикрепле-
нием портняжной мышцы, мышцы, напрягающей широкую фас-
цию бедра, обнажая край подвздошной мышцы, которую вместе
с надкостницей отделяют распатором от подвздошной кости
Подвздошную, косую и поперечную мышцы живота отводят крюч-
ками медиально, в результате широко обнажают край и дно
вертлужной впадины с медиоцентральной стороны, лобковой и
запирательной поверхности
Осложнения. Возможно повреждение бедренных артерий, вены
и нерва и запирательного сосудисто-нервного пучка
214

ПУНКЦИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
Показания. Гемартроз, синовит, гнойный артрит тазобедрен-
ного сустава, артрография
Обезболивание. Вводят 10—20 мл 0,25% раствора новокаина
Пункцию тазобедренного сустава производят над вершиной
большого вертела бедренной кости После анестезии толстую иглу
проводят перпендикулярно длинной оси бедра до упора в шейку
бедренной кости Изменив направление иглы кверху и продвинув
ее вперед, попадают в полость тазобедренного сустава Создают
отрицательное давление в шприце и удаляют жидкость (кровь,
гной и др ), вводят антибиотики
Для рентгенологического исследования ребенка укладывают
на стол под трубку рентгеновского аппарата, под область ис-
следуемого тазобедренного сустава подкладывают кассету с плен-
кой и в полость тазобедренного сустава медленно вводят конт-
растное вещество Производят рентгенографию тазобедренного
сустава
Пункция тазобедренного сустава может быть произведена с
передней поверхности бедра Для определения места вкола иглы
проводят прямую линию от большого вертела бедренной кости
к середине паховой связки Середина этой линии соответствует
проекции головки бедренной кости После анестезии толстую иглу
вводят перпендикулярно к плоскости бедра на глубину до 3—5 см
до упора в шейку бедренной кости Изменив направление иглы
кнутри и продвинув ее вглубь, попадают в полость тазобедрен-
ного сустава
ВСКРЫТИЕ (АРТРОТОМИЯ) ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
Показания. Гнойный артрит
Положение больного. На здоровом боку
Техника операции. Наиболее рациональным для широкого
вскрытия и дренирования сустава является задний дугообразный
разрез по Кохеру или прямой разрез по Лангенбеку, с контрапер-
турой по медиальной или передней поверхности сустава Капсулу
сустава рассекают (необходимо щадить связки и суставную сум-
ку), гнойную жидкость эвакуируют Рану дренируют тонкими
резиновыми полосками или резиновыми трубочками, накладывают
рыхлую марлевую стерильную повязку
ОПЕРАЦИИ ПРИ ВРОЖДЕННОМ ВЫВИХЕ ГОЛОВКИ
БЕДРЕННОЙ КОСТИ
Оперативное вправление врожденного вывиха головки
бедренной кости
Показания. Невправимый консервативным методом врожденный
вывих головки бедренной кости у ребенка старше 1—2 лет
215

Рис 74 Операция Колонна при врож
денном вывихе бедра
а — большой вертел отсечен, капсула су
става мобилизована б — головка бедрен
ной кости окутана капсулой, в — головка
вправлена во впадину
Положение больного. На здоровом боку
Техника операции. Делают разрез кожи по Олье—Мерфи—
Лексеру Скальпелем рассекают апоневроз и широкую фасцию
бедра Долотом сбивают и прошивают шелковой держалкой
(№ 5—6) большой вертел Вместе с прикрепляющимися мышцами
его отводят проксимально и удерживают тупым крючком Капсулу
сустава мобилизуют и вскрывают по верхнезаднему краю Иссека-
ют внутрисуставные образования круглую связку, эмбриональные
тяжи, перешеек в капсуле Головку бедренной кости вправляют во
впадину Капсулу сустава ушивают узловыми кетгутовыми швами
(№ 1—2) Большой вертел фиксируют на прежнем месте чреско-
стными узловыми шелковыми швами (№ 3—4) Накладывают
узловые кетгутовые швы на фасцию и кожу Накладывают тазо-
216

бедренную гипсовую повязку на оперированную и здоровую конеч-
ности Ноги фиксируют в положении отведения под углом 45°
Срок иммобилизации — 2—4 нед При чрезмерной антеторсии го-
ловки и шейки бедренной кости (более 45°) открытое вправление
дополняют деротационной подвертельной остеотомией
В тех случаях, когда головку не удается вправить из-за высоко
го ее положения, производят резекцию части диафиза бедренной
кости с последующей фиксацией костных фрагментов гомотран-
сплантатом Операцию заканчивают, как указано выше
Открытое вправление врожденного вывиха головки
бедренной кости по методу Колонна
Показания. Врожденный вывих бедра у детей старше 3 лет
Положение больного. На здоровом боку
Техника операции. Делают разрез по Олье—Мерфи—Лексеру
По проекции разреза рассекают мягкие ткани Долотом сбивают
большой вертел Мобилизуют капсулу сустава Капсулотомию
выполняют у места прикрепления ее к впадине Головку бедренной
кости вывихивают в рану и после ревизии окутывают капсулой в
виде капюшона Дефект в капсуле ушивают узловыми кетгутовыми
швами (№ 3) (рис 74, а, б, в)
Впадину сустава углубляют и моделируют шаровыми фрезами
Окутанную капсулой головку бедренной кости вправляют во вновь
созданную впадину Большой вертел фиксируют на свое место
чрескостными П-образными шелковыми швами (№ 5)
При чрезмерной антеторсии или coxa valga операцию дополня-
ют чрезвертельной поднадкостничной или укорачивающей ос-
теотомией
Операцию заканчивают послойным зашиванием раны узловыми
кетгутовыми швами Накладывают гипсовую тазобедренную повяз-
ку на 2—3 нед (если операцию выполнили без остеотомии бедрен-
ной кости)
Осложнения. Кровотечение из дна вертлужной впадины Оста-
навливают его «раздавливанием кровоточащего сосуда» шилом,
долотом или фрезой
Операция Хиари
Показания. Врожденный подвывих и вывих головки бедренной
кости I степени у детей с 4-летнего возраста, дисплазия вертлуж-
ной впадины с ацетабулярным индексом свыше 35°
Положение больного. На здоровом боку Здоровая нога вытя-
нута и несколько согнута в коленном суставе, оперируемая сог-
нута в тазобедренном и коленном суставах под углом 115—120°
Для удержания ребенка на боку под спину подкладывают специ-
альную подставку или валик
Техника операции. Делают разрез кожи по Смит Петерсену
Рассекают фасцию и ее края тщательно мобилизуют По наружной
217

Рис 75 Схема этапов операции Хиари
а — разрез по Смит Петерсену — Зейфарту, рассечение надкостницы 6 — проведение
пилы Джильи, в — остеотомия пилой Джильи через верхний край вертлужной впадины,
г — отведение нижней конечности на 35—40°, смещение дистального фрагмента под
вздошной кости на 1,5—2 см кнутри после остеотомии таза формирование верхнего
края вертлужной впадины, полностью покрывающего головку бедра

поверхности подвздошной кости ниже ее гребня на 1 —1,5 см (ис-
ключается повреждение апофиза) надсекают надкостницу и рас-
патором вместе с мышечным массивом (малую и среднюю ягодич-
ные мышцы, мышцу, напрягающую широкую фасцию бедра) отде-
ляют дистально по передней поверхности кости с постепенным
переходом по наружной поверхности кзади до седалищного отвер-
стия Надкостницу отделяют до верхнего края вертлужной
впадины Затем надкостницу надсекают по внутренней стороне
подвздошной кости, отступя от гребня 1—1,5 см, и с подвздошной
мышцей отделяют от кости по передневнутренней поверхности
до проекции верхнего края вертлужной впадины и на этом уровне
кзади до седалищного отверстия С внутренней стороны подвздош-
ной кости проводят пилу Джильи и производят остеотомию,
плоскость которой должна идти изнутри сверху книзу и кнаружи
(ранее определенному месту на наружной поверхности подвздош-
ной кости) под углом 70—75° к сагиттальной плоскости тела
Ногу отводят на 35—40° и головку бедренной кости погружают
под образовавшийся навес из проксимального отдела подвздошной
кости Мышцы вместе с надкостницей подшивают на свое место
Накладывают кетгутовые швы на фасцию и кожу На операцион-
ном столе проводят рентгенологический контроль положения сме-
щенных фрагментов Накладывают тазобедренную гипсовую по-
вязку с захватом и бедра здоровой ноги сроком на 4—6 нед
(рис 75)
АРТРОПЛАСТИКА ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
ПРИ ПАТОЛОГИЧЕСКОМ ВЫВИХЕ ГОЛОВКИ
БЕДРЕННОЙ КОСТИ
ЗА СЧЕТ ВПРАВЛЕНИЯ
ЕЕ СОХРАНИВШЕЙСЯ ШЕЙКИ
Показания. Патологический вывих головки бедренной кости
после перенесенного остеомиелита Шейка бедренной кости сохра-
нена не менее чем на половину своей длины
Положение больного. На здоровом боку. Здоровая нога согну-
та в тазобедренном и коленном суставах, больная — выпрямлена
Техника операции. Кожу рассекают по Олье—Мерфи—Лек-
серу Остро разделяют широкую фасцию бедра и отсекают от
места прикрепления к большому вертелу малую и среднюю ягодич-
ные мышцы Конечность ротируют кнаружи Рассекают рубцы в
области вертлужной впадины При ревизии выясняют степень
разрушения впадины сустава, а также головки и шейки бедренной
кости Если в результате предшествующего деструктивного про-
цесса суставной хрящ впадины оказывается разрушенным, one
рацию дополняют интерпозицией фасции Для этого широкую
фасцию бедра мобилизуют по передненаружной поверхности
Необходимых размеров трансплантат фиксируют к краям впадины
узловыми шелковыми швами (№ 1—2) При сохранившейся шей-
ке на половину длины производят ее моделирование Шейку
219

бедренной кости вправляют во впадину Над ней сшивают рас-
сеченные ткани по верхнезаднему краю Отсеченные мышцы
пришивают на свое место узловыми шелковыми швами (№ 2—3)
Операцию заканчивают послойным швом раны (узловые кетгуто-
вые швы № 2—3) Линию швов покрывают асептической повязкой
Конечность фиксируют тазовой гипсовой повязкой на 2—3 нед
в положении отведения под углом 45—60°
АРТРОДЕЗ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
Показания. Разболтанность сустава в результате несостоя-
тельности мышц (полиомиелит), остаточные явления после воспа-
лительного процесса (эпифизарный остеомиелит) с выраженным
нарушением функции сустава, артроз с ограничением подвижности
сустава и резкой болезненностью
Положение больного. На здоровом боку Здоровая нога согну-
та в тазобедренном и коленном суставах, больная вытянута Под
спину подкладывают валик или специальную подставку операцион-
ного стола
Внутрисуставной артродез по Вульпиусу. Доступ по Олье—
Мерфи—Лексеру с временным отсечением большого вертела
Вскрывают сустав, иссекают его капсулу и круглую связку го-
ловки бедренной кости Головку бедренной кости вывихивают в
рану за счет приведения и сгибания в тазобедренном суставе
Хрящевой покров головки и вертлужной впадины удаляют до
кости Головку вправляют во впадину Накладывают тазобедрен-
ную гипсовую повязку в положении отведения ноги на 10—15°
и сгибания на 20°
Внесуставной артродез по Ольби (при продолжающемся хрони-
ческом воспалении в суставе, когда нет необходимости вскрывать
сустав) Разрез начинают на гребне подвздошной кости на 5 см
кзади от передневерхнеи ости и продолжают кпереди и вниз до
большого вертела Рассекают кожу, подкожную клетчатку и фас-
цию. Мышцы разъединяют по ходу волокон и широко разводят
В области крыла подвздошной кости (на 2 см кзади от ости и на
2—3 см ниже гребня) делают две зарубки долотом На передней
и задней поверхностях большого вертела также вырубают долотом
два паза Из большеберцовой кости или крыла подвздошной кости
электропилой вырезают трансплантат, который разделяют на два
Оба аутотрансплантата вставляют в готовые зарубки Рану послой-
но зашивают кетгутом Ногу фиксируют кокситной гипсовой по-
вязкой на б нед
Комбинированный (вне- и внутрисуставной) артродез по
Чаклину. Доступ по Олье—Мерфи—Лексеру Капсулу сустава,
все рубцы между головкой бедренной кости (ее остатком) и верт-
лужной впадиной иссекают Головку бедренной кости частично
резецируют Хрящевой покров вертлужной впадины снимают до
кости, так что ее поверхность становится шероховатой Головку
вправляют в вертлужную впадину, устраняют одномоментно сгиба-
220

тельную и приводящую контрактуры Для выполнения экстраарти-
кулярного артродеза делают глубокие пазы непосредственно над
верхним краем вертлужной впадины и на бедре между основанием
большого вертела и шейкой бедренной кости В эти пазы забивают
толстый аутотрансплантат, взятый из крыла подвздошной кости
Дополнительно между короткой головкой и дном впадины плотно
внедряют кусочки спонгиозы (ауто- или гомопластические) Рану
зашивают послойно кетгутом Накладывают тазобедренную гипсо-
вую повязку в функционально выгодном положении нижней конеч-
ности (сгибание в тазобедренном суставе на 20° и отведение до
10°)
БИОЛОГИЧЕСКАЯ СТИМУЛЯЦИЯ ШЕЙКИ
БЕДРЕННОЙ КОСТИ
Показания. Coxa vara II—III степени Асептический некроз
головки бедренной кости в стадии фрагментации
Положение больного. На здоровом боку Нога на здоровой сто-
роне согнута в тазобедренном и коленном суставах, на больной
стороне выпрямлена
Техника операции. Производят продольный разрез кожи дли-
ной 6—10 см над большим вертелом Мобилизуют кожу Рассека-
ют напрягатель широкой фасции (m tensor fasciae latae) и рас-
слаивают большую ягодичную мышцу Через большой вертел в
направлении головки бедренной кости шилом формируют канал
на глубину 3—5 см (в зависимости от возраста больного) В канал
вводят гетеротрансплантат толщиной 0,3—0,5 см Рану послойно
ушивают узловыми кетгутовыми швами № 2—3 Накладывают
узловые шелковые швы (№ 2/0) на кожу Линию швов покрывают
асептической повязкой, которую приклеивают к коже клеолом
Осложнения. Во время туннелизации шейки бедренной кости
необходимо периодически проверять движения в тазобедренном
суставе, так как возможно проникновение в полость тазобедренно-
го сустава При возникновении этого осложнения шило извлекают
из канала, а операцию заканчивают, как указано выше
МИОТОМИЯ ПРИВОДЯЩИХ МЫШЦ БЕДРА
Показания. Приводящие контрактуры бедер
Положение больного. На спине, оперируемую конечность отво-
дят
Подкожная теномиотомия. На внутренней поверхности бедра
по проекции напряженных аддукторов (mm gracilis, adductor
longus, adductor magnus), отступя от места прикрепления их к
лобковой и седалищной костям на 2—3 см, делают прокол кожи
скальпелем Подкожно вводят острие скальпеля, которое направ-
ляют в сторону резко натянутых приводящих мышц Последние
пересекают По мере рассечения мышц ногу максимально отводят
в тазобедренном суставе Кровотечения обычно не бывает На
221

кожные края раны накладывают один шелковый шов Нижнюю
конечность фиксируют кокситной гипсовой повязкой в положении
максимального отведения
Открытая теномиотомия. По внутренней поверхности бедра над
проекцией приводящих мышц на 2—3 см дистальнее медиального
края паховой складки рассекают кожу, подкожную клетчатку и
фасцию Выделяют приводящие мышцы С целью уменьшения
кровотечения их пересекают в сухожильной части (тенотомия)
Ногу легко отводят На кожные края раны накладывают шелковые
швы Операцию заканчивают наложением кокситной гипсовой по-
вязки с деревянной распоркой между максимально разведенными
ногами
ВНУТРИТАЗОВАЯ НЕВРОТОМИЯ
ЗАПИРАТЕЛЬНОГО НЕРВА ПО ЗЕЛИГУ
Показания. Тяжелая форма болезни Литтля (аддукторная
контрактура бедер)
Положение больного. На спине
Техника операции. При аддукторной контрактуре обоих бедер
делают дугообразный кожный разрез по Пфанненштилю Рассека-
ют кожу и подкожную клетчатку, обнажают фасцию, покрываю-
щую прямую мышцу живота, и вскрывают по наружному краю
мышцы Рассекают поперечную фасцию, покрывающую брюшину
Тупо (лучше пальцем) проникают в рыхлую клетчатку кнаружи
от мочевого пузыря, придерживаясь внутренней поверхности
лобковой кости Брюшину и другие мягкие ткани отодвигают
кверху При этом становится доступной осмотру верхняя часть
запирательного канала, к которому снаружи сзади подходит запи-
рательный нерв вместе с сосудами Иглой Дешана запирательный
нерв изолируют у нижней части горизонтальной ветви лобковой
кости При захватывании пинцетом нерва приводящие мыщцы
тонически сокращаются Нерв резецируют После резекции нерва
и с другой стороны рану послойно зашивают Накладывают гипсо-
вую повязку при широком разведении бедер У детей младшего
возраста, когда вторичное фиброзное перерождение мышц еще не
наступило, гипсовую повязку не накладывают, но после заживле-
ния раны сразу же приступают к лечебной гимнастике
Полная перерезка запирательного нерва не вызывает тотально-
го паралича приводящих мышц, так как гребешковую и большую
приводящую мышцы иннервируют веточки бедренного нерва
АМПУТАЦИЯ БЕДРА
Показания. Обширные травматические разрушения мягких тка-
ней и костей нижней конечности, анаэробная инфекция (прогрес
сирующая, не поддающаяся консервативному лечению), злока-
чественное поражение мягких тканей и костей, тяжелый гнойный
процесс в костях и суставах с угрозой амилоидоза, обширное
поражение нижней конечности сосудистой опухолью
222

Техника операции по Пирогову. Ампутационным ножом цирку-
лирую рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и поверх-
ностную фасцию по всей окружности бедра на 4—5 см дистальнее
уровня предполагаемого распила кости Вторым моментом по
проксимальному краю сократившейся кожи ампутационным но-
жом производят рассечение широкой фасции бедра и всей толщи
мышц до бедренной кости Третьим моментом отводят мышечную
массу кверху и у основания образовавшегося мышечного конуса
косо разрезают все мышцы до кости В рану вводят распатор
и мягкие ткани сильно оттягивают проксимально Как можно
выше на кости рассекают надкостницу и распатором сдвигают
дистально Бедренную кость перепиливают листовой пилой или
пилкой Джильи на 2—3 см дистальнее рассеченной надкостницы
Отсеченную конечность удаляют Производят перевязку бедренных
сосудов (артерию перевязывают двойной лигатурой) Седалищный
и бедренный нервы по возможности проксимально инфильтруют
0,5% раствором новокаина и отсекают острой бритвой Снимают
жгут Гемостаз
Мышцы бедра ушивают редкими кетгутовыми швами На широ-
кую фасцию бедра вместе с кожей накладывают также редкие
швы шелком No 2 и в оба угла раны вводят два резиновых
выпускника Накладывают асептическую повязку, заднюю гипсо-
вую лонгету
При благоприятных условиях может быть произведена ампута-
ция бедра с выкраиванием кожно-фасциально-мышечных лоскутов.
Примером может служить низкая надмыщелковая ампутация
бедра
Техника операции. Операцию производят под жгутом Выкраи-
вают два полукруглой формы лоскута, из них передний больших
размеров, задний — меньших Разрез кожи начинают с внутренней
поверхности бедра, на 2—3 см выше предполагаемого отсечения
кости, и ведут книзу и кпереди с переходом на переднюю поверх-
ность в области коленного сустава над верхним полюсом надколен-
ника Линию разреза заканчивают на том же уровне с наружной
стороны Длина заднего лоскута должна составлять примерно
одну треть переднего лоскута
Широкую фасцию бедра и мышцы рассекают до кости, отступя
1—2 см от края кожного разреза, сухожилие четырехглавой мыш-
цы отсекают непосредственно над надколенником Мышечные
лоскуты отслаивают кверху от надкостницы и удерживают ретрак-
тором Надкостницу рассекают циркулярно на уровне основания
мышечных лоскутов и на 0,3—0,5 см проксимальнее уровня
предполагаемого опила кости Бедренную кость перепиливают
листовой пилой или пилкой Джильи и отсеченную конечность
удаляют Особенно тщательно обрабатывают опил кости в области
костных выступов Обработка надкостницы указанным выше апе-
риостальным способом по Бунге позволяет предупредить образо-
вание остеофитов
Крупные сосуды лигируют двумя шелковыми лигатурами Бед-
223

ренный и седалищный нервы инфильтрируют 0,5—1% раствором
новокаина и отсекают острой бритвой по возможности прокси-
мальнее Снимают жгут Гемостаз
На мышцы и фасцию накладывают кетгутовые швы (№ 4),
передний лоскут перебрасывают книзу и кзади и на кожу с под-
кожной жировой клетчаткой накладывают шелковые швы (№ 1 —
2) С двух сторон культи на 24—48 ч вводят резиновые полоски
Накладывают асептическую повязку и заднюю гипсовую лонгету
При ампутации бедренной кости на протяжении диафиза опил
кости может быть обработан субпериостальным способом по
Феоктистову—Бухману Надкостницу циркулярно рассекают на
1—2 см дистальнее предполагаемого отсечения кости и отслаива
ют кверху После отсечения конечности на надкостничную муфту
накладывают кетгутовый кисетный шов и края надкостницы инва-
гинируют в сторону костного канала, затем накладывают П-образ-
ный шов Указанный способ позволяет предупредить образование
остеофитов
ПОДВЕРТЕЛЬНАЯ ДЕТОРСИОННО ВАРИЗАЦИОННАЯ
ОСТЕОТОМИЯ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
Показания. Антеторсия шейки и головки бедренной кости
свыше 45° у детей старше 3 лет при ацетабулярном индексе
свыше 20° и угле Зиберга менее 17°, шеечно-диафизарном угле
более 150° У детей до 3-летнего возраста возможна самокоррекция
этой патологии
Положение больного. На здоровом боку Здоровая нога слегка
согнута в тазобедренном и коленном суставах, оперируемая —
вытянута
Техника операции. Доступ по Олье — Мерфи — Лексеру с про-
должением по проекции большого вертела вниз на бедро в пре-
делах 6—8 см Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию
Большую ягодичную мышцу разводят по ходу волокон, обнажают
область тазобедренного сустава Подкапсульно определяют поло-
жение головки бедренной кости, степень покрытия ее вертлужной
впадиной, степень антеторсии (сравнительно с расчетными данны-
ми по рентгенограммам) По ходу волокон до кости разводят
m vastus lateralis, надкостницу рассекают и отделяют распатором
от кости Граница остеотомии — под малым вертелом Поперечную
остеотомию бедренной кости производят пилой Джильи Шилом
формируют канал (по ходу костномозгового канала) в дистальном
и проксимальном отделах пересеченных фрагментов Устраняют
патологическую антеторсию и вальгизацию шейки бедренной ко-
сти, производят отсеосинтез костным трехгранным гетероштифтом
сопоставленных и фиксированных костодержателями фрагментов
бедренной кости по ранее сформированному каналу Рану послой-
но зашивают кетгутом наглухо Производят рентгенологический
контроль на операционном столе Дополнительно конечность фи-
ксируют тазобедренной гипсовой повязкой (рис 76)
224

(
Рис 76 Схема операции подвертельной деторсионно-еаризационной остеотомии
бедренной кости
а — разрез по Олье — Мерфи — Лексеру с продолжением на бедро по Заградничеку,
б — остеотомия бедренной кости, в — формирование шилом канала в проксимальном
и дистальном фрагментах бедренной кости, г — остеосинтез бедренной кости в корри
тированном положении трехгранным костным гетероштифтом, фиксация большого вер
тела шелковой нитью на прежнем месте

Осложнения. Ротация головки и шейки бедренной кости в
порочном положении при использовании костного гетеротранс-
плантата не трех-четырехгранной формы, а округлой, перелом
гетероштифта
ОСТЕОТОМИЯ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА
БЕДРЕННОЙ КОСТИ ПРИ АНКИЛОЗАХ
Показания. Анкилоз тазобедренного сустава в неправильном
положении
Положение больного. На здоровом боку Под спину подклады-
вают валик или специальную подставку операционного стола
Поперечная подвертельная остеотомия бедренной кости. Кожу,
подкожную клетчатку рассекают по наружной поверхности бедра
от большого вертела книзу на протяжении 8—10 см Широкую
фасцию рассекают, волокна латеральной широкой мышцы бедра
разводят до надкостницы Надкостницу рассекают и отделяют от
кости распатором Остеотомию производят долотом или пилой
Джильи на 3—4 см ниже верхушки большого вертела Придают
правильное положение дистальному фрагменту бедренной кости
Рану послойно зашивают кетгутом Накладывают тазобедренную
гипсовую повязку на 3 мес
Клиновидная остеотомия. Доступ к кости, как при предыдущей
операции При остеотомии долотом или пилой Джильи вырезают
клин, угол которого равен углу деформации При чрезмерной
деформации во избежание большого укорочения конечности
вырезают клин, равный половине угла деформации Этот же кост-
ный клин помещают с противоположной стороны плоскости осте-
отомии Операцию заканчивают наложением тазобедренной гип-
совой повязки (рис 77, а)
Остеотомия бедренной кости по Кочеву. Доступ к кости,
как и при предыдущих операциях На уровне остеотомии электро-
дрелью диаметром 1 см просверливают в кости сквозное отверстие
Остеотомию кости выполняют на уровне отверстия долотом или
пилой Джильи Седловидные поверхности костных фрагментов
после исправления положения конечности легко вклиниваются
друг в друга, хорошо сцепляются и фиксируются Операцию
заканчивают послойным зашиванием раны кетгутом и наложением
тазобедренной гипсовой повязки (рис 77, б)
Остеотомия бедренной кости по Репке. Доступ к кости, как
и при предыдущих операциях В кости на 3—4 см ниже большого
вертела просверливают три отверстия в виде угла с вершиной
на проксимальном отделе кости По просверленным отверстиям
производят остеотомию долотом Устраняют неправильное поло-
жение конечности При полной коррекции фрагменты кости плот-
но прикладывают друг к другу (рис 77, в)
Осложнения. Неправильный расчет места остеотомии ведет к
чрезмерному смещению отломков, к порочной установке конеч-
ности
226

Рис 77 Схема корригирующих остеотомии бедренной
- по Кочеву, в — по Репке

СКЕЛЕТНОЕ ВЫТЯЖЕНИЕ ПРИ ПЕРЕЛОМЕ
БЕДРЕННОЙ КОСТИ
Показания. Закрытые и открытые (с небольшой зоной повреж-
дения мягких тканей) косые, винтообразные и поперечные пере-
ломы диафиза бедренной кости со смещением отломков, переломы
шейки бедренной кости, эпифизеолизы и остеоэпифизеолйзы
дистального метафиза и головки бедренной кости
Уровень проведения спицы зависит от локализации перелома
при повреждении кости в проксимальной части (перелом шейки
бедренной кости, эпифизеолиз или остеоэпифизеолиз, чрез- и
подвертельные переломы и др) спицу Киршнера проводят через
дистальный метафиз бедренной кости, в остальных случаях —
через проксимальный метафиз большеберцовой кости
Обезболивание. Подкожно вводят 1% раствор промедола в
возрастной дозировке В гематому в области перелома бедренной
кости вводят 2% раствор новокаина из расчета 1 мл на один
год жизни ребенка или спирт-новокаиновую смесь (равные ко-
личества 2% раствора новокаина и 70° спирта вводят в гематому
в тех же дозировках)
Места входа и выхода спицы Киршнера анестезируют 0,5%
раствором новокаина по 10—20 мл с каждой стороны
Положение больного. На спине, ногу фиксирует помощник
в положении разгибания на небольшом валике
Проведение спицы Киршнера через проксимальный метафиз
большеберцовой кости. Место проведения спицы отступя на 4 см
книзу от переднего верхнего края бугристости большеберцовой
кости и на этом уровне кзади на 3—4 см После анестезии
места вкола и выкола спицу Киршнера дрелью проводят снаружи
внутрь
Спицу фиксируют в специальной скобе и натягивают Конеч-
ность укладывают на функциональную шину Белера и налаживают
вытяжение Голень фиксируют на горизонтальной раме липко-
пластырным вытяжением по ее оси (рис 78)
Проведение спицы Киршнера через дистальный метафиз бед-
ренной кости. Определяют место введения спицы, для чего прово-
дят две взаимно перпендикулярные линии первую — отступя 1,5—
2 см от верхнего полюса надколенника к задней поверхности
бедра и вторую, идущую по продольной оси бедра на уровне
середины наружного надмыщелка бедренной кости
Конечность фиксируется помощником в положении разгибания
на небольшом продольном валике под бедром После анестезии
спицу Киршнера проводят в строго горизонтальной плоскости с
наружной стороны кнутри Спицу Киршнера зажимают и натя-
гивают в специальной скобе
Налаживают вытяжение на функциональной шине Белера
Осложнения. Прорезывание спицы при поверхностном ее про-
ведении, ранение нерва или сосуда при отклонении спицы в сто-
рону
228

Рис 78 Схема
а — спица проведена
ОТКРЫТАЯ РЕПОЗИЦИЯ И ОСТЕОСИНТЕЗ
ПРИ ДИАФИЗАРНЫХ ПЕРЕЛОМАХ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
Показания. Безуспешность консервативных методов лечения
при поперечных и поперечно-скошенных переломах диафиза
Положение больного. На ортопедическом операционном столе
в начале операции на спине В дальнейшем, во время открытой
репозиции и остеосинтеза больного поворачивают на здоровый бок
(положение в /„) при слегка согнутой в тазобедренном и колен-
ном суставах поврежденной ноге
Техника операции. При переломе бедренной кости в средней
или нижней третях разрез кожи длиной 10-15 см производят
по передненаружной поверхности бедра над областью перелома по
линии, проведенной от передневерхней ости подвздошной кости до
наружного края надколенника Рассекают кожу, подкожную жи-
ровую клетчатку и по желобоватому зонду - широкую фасцию
оедра Тупым путем разъединяют прямую и наружную головки
четырехглавой мышцы бедра Расположенную в глубине проме-
жуточную головку четырехглавой мышцы бедра (m vastus inter-
medius) рассекают скальпелем по ходу мышечных волокон, после
чего открывается доступ к месту перелома Надкостница повреж-

(
Рис 79 Остеосинтез при переломе бедренной кости
а — доступ при открытой репозиции перелома бедренной кости в средней трети б —
прямая и наружная головки четырехглавой мышцы тупо разъединены, промежуточная
головка рассечена по ходу волокон, доступ к месту перелома открыт, в — ретроградный
интрамедуллярный металлоостеосинтез гвоздем ЦИТО, г — отломки бедренной кости
скреплены металлическим фиксатором
дена Рану расширяют тупыми крючками, после чего попеременно
выводят проксимальный и дистальный концы бедренной кости,
распатором отслаивают надкостницу на протяжении до 2 см,
устраняют интерпозицию мягких тканей Предварительно по-
добранный металлический гвоздь вводят в костномозговой канал
проксимального конца бедренной кости, проводят через метафиз
и выбивают в мягкие ткани над большим вертелом Над высту-
пающим концом штифта рассекают кожу, подкожную жировую
клетчатку, фасцию и металлический фиксатор выводят в рану,
230

причем нижний конец гвоздя должен совпадать с плоскостью
перелома Путем тракции по длине, используя однозубые крючки
и элеватор, производят репозицию и точное сопоставление отлом-
ков, после чего металлический гвоздь забивают в костномозговой
канал дистального конца бедренной кости Вне кости оставляют
часть штифта с отверстием для его извлечения (рис 79) После
контроля стабильности соединенных костных отломков надкостни-
цу ушивают направляющими швами кетгутом № 0 Сближают
и ушивают кетгутом мышцы и широкую фасцию Операционную
кожную рану зашивают кетгутом наглухо Используют асептиче-
скую наклейку Конечность фиксируют глубокой гипсовой лон-
гетой от края реберной дуги до головок плюсневых костей в
среднефизиологическом положении
При переломе диафиза бедренной кости в верхней трети для
открытой репозиции удобен наружный доступ
ДОСТУПЫ К КОЛЕННОМУ СУСТАВУ
Передневнутренний доступ по Лангенбеку. Разрез кожи начи-
нают на 6—8 см выше верхнего полюса надколенника по наруж-
ному краю сухожилия четырехглавой мышцы бедра У надко-
ленника линия разреза огибает его, проходит по внутреннему краю
и доходит до бугристости большеберцовой кости (рис 80, а)
Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и фасцию В вер-
хнем углу раны проникают между сухожилием четырехглавой
мышцы и медиальной широкой мышцей бедра, обнажают сустав-

ную сумку Линия разреза суставной сумки соответствует разрезу
кожи и идет около надколенника и собственной связки Надко-
ленник отводят кнаружи, колено сгибают, и сустав становится до-
ступным для широкой ревизии
U-образный доступ по Кохеру. Дугообразный разрез кожи
начинают на 1 см выше верхнего края надколенника, отступя
от него на 2—3 см кнутри, и ведут книзу параллельно над-
коленнику и собственной связке до бугристости большеберцовой
кости Полуовальным разрезом, перейдя на противоположную
сторону коленного сустава, продолжают его вверх по наружному
краю собственной связки и надколенника, заканчивая его на 1 см
выше верхнебокового угла надколенника (рис 80, б) Кожу,
подкожную жировую клетчатку и фасцию рассекают и суставную
сумку вскрывают по линии разреза
Собственную связку надколенника вместе с пластинкой боль-
шеберцовой кости отсекают и откидывают кверху Открывается
широкий доступ для ревизии
ПУНКЦИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
Показания. Гемартроз коленного сустава, синовит, гонит,
введение лекарственных веществ, артрография
Обезболивание. Местная анестезия 0,25—0,5% раствором
новокаина (5—10 мл)
Техника пункции. Пункцию коленного сустава производят в
основном с наружной стороны Определяют боковой край надко-
ленника и на уровне середины его длины, тотчас кзади от края,
производят вкол иглы После анестезии берут иглу диаметром
1,5—2 мм и, проколов кожу, проталкивают перпендикулярно к
боковой поверхности нижней конечности и параллельно плос-
кости операционного стола через подкожную жировую клетчатку,
боковые связки и суставную капсулу в полость коленного сустава
Удаляют жидкость, вводят лекарственные препараты и др
Для пункции верхнего заворота коленного сустава
иглу вкалывают с латеральной стороны на 1—2 см выше верхнего
полюса надколенника Иглу продвигают перпендикулярно к на-
ружной поверхности коленного сустава на глубину до 2—3 см
под сухожильное растяжение четырехглавой мышцы бедра При
проколе верхнего заворота ощущают преодоление эластического
сопротивления
Осложнения. Инфицирование коленного сустава с присоедине-
нием гнойного артрита
АРТРОПНЕВМОГРАФИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
Показания. Повреждение мениска, суставная «мышь», сгиба-
тельная контрактура при отсутствии костных изменений, длитель-
но текущие синовиты, симптом «хруста», инородное тело колен-
ного сустава и др
232

Противопоказания. Острые воспалительные процессы в колен-
ном суставе, внутрисуставные переломы, гемофилия, свежие
кровоизлияния в коленный сустав
Положение больного. На спине, под коленный сустав подкла-
дывают небольшой валик На нижнюю треть бедра накладывают
эластический жгут
Техника пункции. Пункцию коленного сустава производят на
уровне суставной щели или в области верхнего заворота
со стороны предполагаемого повреждения При наличии в суставе
выпота последний по возможности полностью удаляют Затем
обычным стерильным шприцем емкостью 20 мл или шприцем
Жане вводят кислород или воздух, фильтрованный через вчетверо
сложенную стерильную марлю Газ вводят медленно При дости-
жении тугого заполнения сустава иглу извлекают, а отверстие
заклеивают марлевым шариком, смоченным клеолом Больному
предлагают сделать несколько (10—20) качательных движений в
коленном суставе, что способствует лучшему обтеканию газом
внутрисуставных образований
Количество вводимого газа для пневмоартрографии зависит
от возраста больного от 5 до 7 лет — 70—90 см"5, от 8 до 11
лет — 100—120 см3, от 12 до 15 лет — 120—150 см3
Рентгенографию производят последовательно в трех проек-
циях переднезадней, заднепередней и боковой
Осложнения. Эмфизема параартикулярных тканей в области
коленного сустава и бедра может быть связана с дефектом в
капсуле сустава (повышенное давление, повторная пункция и
т д) Инфицирование сустава с развитием гнойного артрита
АРТРОСКОПИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
Показания. С диагностической целью для выявления повреж-
дения менисков, крестообразных связок, повреждения и заболе-
вания синовиальной оболочки, жирового тела и других внутрен-
них структур коленного сустава С лечебной целью для удаления
внутрисуставных тел, поврежденных частей мениска, инородных
тел
Противопоказания. Рубцовый процесс в полости сустава,
контрактуры, анкилоз
Положение больного. На спине, ногу укладывают на специ-
альную подставку или валик На верхнюю треть бедра накладыва-
ют эластический жгут
Техника операции. Наиболее распространенным является ниж-
небоковой доступ Делают продольный разрез длиной 0,5 см над
суставной щелью, отступя от наружного края надколенника на
1—1,5 см Рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию
Троакаром прокалывают капсулу сустава После прокола синови-
альной оболочки острый мандрен заменяют тупым и троакар
проводят в верхний заворот При этом для расправления складок
в суставе по троакару постоянно подают физиологический раствор
233

или углекислый газ Вводимые указанные «наполнители» под
давлением 1 м вод ст или 60—80 мм рт ст позволяют на
время манипуляции поддерживать сустав в «расправленном»
состоянии При наличии жидкости или крови в суставе перед
введением углекислого газа необходимо промыть полость сустава
физиологическим раствором до полного исчезновения цветных
примесей После удаления мандрена в троакар вводят оптику
К ней подключают световод и отсос
Осмотр сустава производят в следующей последовательности
верхний заворот, пателло-феморальный сустав, межмыщелковая
ямка, крестообразные связки, боковые завороты, мениски и
жировое тело Артроскопию заканчивают введением в полость
сустава 10—20 мл 1% раствора новокаина На капсулу сустава
и кожу накладывают по одному узловому шву шелком (№ 2/0)
При затруднении осмотра какого-либо отдела сустава или не-
обходимости хирургического вмешательства можно изменить дос-
туп или из дополнительного доступа ввести, как указано выше,
второй артроскоп или инструмент Полный осмотр сустава может
быть затруднен гипертрофированным жировым телом или синови-
альной перегородкой, разделяющей сустав на две полости —
наружную и внутреннюю
Осложнения. Повреждение суставного хряща
АРТРОТОМИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
Показания Гнойный артрит, инородное тело
Положение больного. На спине; ногу укладывают на опера-
ционном столе с небольшим сгибанием в коленном суставе на
валик В зависимости от локализации патологического очага вы-
бирают наиболее целесообразный разрез (передняя, боковая,
заднебоковая артротомии и др )
Передняя артротомия. Разрез кожи производят по внутрен-
нему или наружному краю надколенника длиной 6—7 см с цент-
ром операционной раны на уровне середины надколенника
Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхност-
ную и глубокую фасции Фиброзную и синовиальную капсулы
вскрывают, гнойную жидкость удаляют, вводят антибиотики и
полость сустава дренируют катетером или резиновой полоской
Гемостаз Накладывают повязку с гипертоническим раствором и
конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой в среднефизи-
ологическом положении
Заднебоковая артротомия. Разрез кожи с подкожной жировой
клетчаткой производят по боковой поверхности коленного сустава,
по переднему краю двуглавой мышцы бедра и около головки
малоберцовой кости
Рассекают широкую фасцию бедра и после вскрытия сустав-
ной капсулы проникают в заднюю часть сустава Операцию закан-
чивают дренированием полости сустава и иммобилизацией конеч-
ности
234

ОТКРЫТАЯ РЕПОЗИЦИЯ И ОСТЕОСИНТЕЗ
ПРИ ПЕРЕЛОМАХ НАДКОЛЕННИКА
Показания. Поперечный перелом надколенника с диастазом
костных отломков более 0,5 см, оскольчатый перелом с двумя
или несколькими крупными осколками и ротацией их
Положение больного. На спине, нога вытянута вдоль опера-
ционного стола Оперативное вмешательство производят под жгу-
том, который накладывают на среднюю треть бедра
Техника операции. Для подхода к надколеннику можно вос-
пользоваться доступами Лангенбека или Кохера (см Доступы к
коленному суставу) В неосложненных случаях удобен парапател-
лярный разрез в продольном направлении длиной 10 см с центром
операционной раны в области перелома надколенника Рассекают
кожу, подкожную жировую клетчатку и разводят края раны,
при этом обнаруживают разорванную фасцию и место перелома
Удаляют кровь и сгустки Края разорванной в поперечном нап-
равлении сумки иссекают и дополнительно расширяют так, чтобы
были видны разорванные связки Острыми крючками раздвигают
оба отломка Из сустава отсосом удаляют кровь и сгустки От-
ломки надколенника сближают с помощью крючков так, чтобы
они плотно и точно прилегали друг к другу Это положение
фиксируют циркулярно проведенной вокруг коленной чашечки че-
рез сухожилие прямой мышцы и собственной связки надколенника
шелковой нитью (№5) или П-образным проволочным швом
(cerclage) через оба отломка (рис 81)
Рис 81 Сшивание надколенника
а — круговой шов при переломе надколеннш
ный шов через оба костных фрагмента (cerclage)

Крепкими шелковыми нитями сшивают разорванные боковые
связки, а также узловыми швами — связку надколенника Связки
и суставную сумку следует ушивать так, чтобы швы не проникали
в сустав
Снимают жгут Осуществляют гемостаз Накладывают шелко-
вые швы на кожу с подкожной жировой клетчаткой Используют
асептическую наклейку Накладывают глубокую заднюю гипсовую
лонгету в положении разгибания ноги в коленном суставе
МЕНИСКЭКТОМИЯ
Показания. Повреждения внутреннего или наружного мениска
с блокадой коленного сустава
Положение больного. На спине, коленный сустав согнут под
углом 90° и свисает над краем операционного стола
Техника операции. Боковой дугообразный разрез кожи начи-
нают впереди боковой связки над суставной линией и продолжают
кпереди и вниз на 0,5 см ниже верхнего края мыщелка больше-
берцовой кости и параллельно ему до края собственной связки
надколенника Разрез апоневроза, фиброзной капсулы и синови-
альной оболочки производят по линии кожного разреза После
вскрытия капсулы производят ревизию полости коленного сустава,
так как не исключена возможность сочетанных повреждений
мениска с боковой или крестообразной связкой
Крючком оттягивают поднадколенниковое жировое тело
Скальпелем отсекают передний конец мениска, стараясь не пов-
редить поперечную связку. Зажимом Кохера выводят в рану
свободный конец мениска, боковую связку отводят кзади Скаль-
пель подводят между мениском и большеберцовой костью и снизу
вверх острым путем отделяют его от внутренней поверхности
этой связки
При удалении медиального мениска ассистент отводит и роти-
рует голень кнаружи и тем самым раскрывает внутренний отдел
сустава (при удалении латерального мениска помощник выполняет
обратные движения — приводит и ротирует голень внутрь) Хирург
продолжает скальпелем, помещенным вдоль заднего края больше-
берцовой суставной площадки, отсекать мениск После этого
помощник ротирует отведенную кнаружи голень, а хирург подтя-
гивает мениск к средней части сустава и под контролем зрения
отсекает его у заднего прикрепления (рис 82)
Снимают жгут Кровоточащие сосуды захватывают кровооста-
навливающими зажимами и перевязывают Ногу укладывают на
операционный стол в горизонтальном положении Синовиальную
оболочку и фиброзную капсулу ушивают редкими направляющими
кетгутовыми швами, на апоневроз накладывают швы капроном
(№ 1) Кожу сшивают шелком Накладывают асептическую на-
клейку, заднюю гипсовую лонгету
Осложнения. Повреждения во время оперативного вмешатель-
ства боковой и крестообразной связок
236

Рис 82 Удаление внутреннего мениска
ОСТЕОСИНТЕЗ ПРИ ДИАФИЗАРНЫХ ПЕРЕЛОМАХ
КОСТЕЙ ГОЛЕНИ
Показания. Закрытые переломы костей голени со смещением
костных отломков по длине, ширине и ротацией при неэффектив-
ности одномоментной закрытой репозиции и скелетного вытяже-
ния, неправильно срастающиеся переломы, открытые переломы
большеберцовой кости с обширным повреждением мягких тканей
голени
237

Рис 83 Металлоостеосинтез при переломе большеберцовой кости
Положение больного. На спине, под голень подкладывают
небольшой валик
Техника операции. В средней трети бедра накладывают жгут
Полуовальный разрез проводят кнаружи на 1—2 см от переднего
края (margo anterior) большеберцовой кости длиной 6—8 см
на уровне перелома большеберцовой кости Рассекают подкожную
жировую клетчатку с поверхностной фасцией и собственной
фасцией голени, после чего вскрывают место перелома и осво-
бождают гематому Производят ревизию костных отломков и
по показаниям интрамедуллярный металлоостеосинтез Делают
238

дополнительный разрез длиной 2—3 см в верхнем отделе бугрис-
тости большеберцовой кости, проникающий до кости через связку
надколенника (рис 83) Шилом формируют канал, проникающий
через метафиз большеберцовой кости в костномозговой канал
диафиза Костные фрагменты сопоставляют и удерживают косто-
держателем Через отверстие в верхнем метафизе в костномозго-
вой канал вводят металлический штифт и ударами молотка по
гвоздю последний медленно продвигают от центра к периферии
Вне кости оставляют конец штифта с отверстием для извлечения
его после консолидации перелома Надкостницу и мягкие ткани
над местом перелома и в месте введения штифта зашивают
послойно наглухо Накладывают асептическую наклейку Ногу фик-
сируют в задней гипсовой лонгете
При косой плоскости перелома и невозможности удержания
костных отломков во вправленном положении во время закрытой
репозиции возможен чрескожный металлоостеосинтез спицей
Киршнера
Сопоставленные костные фрагменты чрескожно фиксируют
спицей, которую проводят под периодическим рентгенологическим
контролем перпендикулярно к плоскости перелома при помощи
дрели
После сопоставления и фиксации костных отломков конечность
фиксируют задней гипсовой лонгетой Выступающий конец спицы
перекусывают кусачками Листона и погружают под кожу (воз-
можно инфицирование по ходу раневого канала)
АМПУТАЦИЯ ГОЛЕНИ
Показания. Обширные травматические разрушения, анаэробная
инфекция (прогрессирующая, не поддающаяся консервативному
лечению), злокачественные поражения мягких тканей и костей
голени и стопы
Положение больного. На спине, под голень подкладывают ва-
лик, ногу сгибают в коленном суставе под углом до 160° Опе-
рацию производят под жгутом, который накладывают на среднюю
треть бедра Производят переливание крови и кровезаменителей
Техника операции. Выкраивают передний дугообразный и
задний кожно-фасциальный лоскуты (рис 84)
В состав переднего лоскута входит надкостница с медиаль-
ной поверхности большеберцовой кости Длину лоскутов рассчи
тывают на диаметр поперечного сечения голени с добавлением
нескольких сантиметров на сократимость кожи Передний лоскут
составляет 2/з» задний — '/з диаметра голени
Передний лоскут, в состав которого входит кожа, подкож-
ная жировая клетчатка, фасция и надкостница большеберцовой
кости, отпрепаровывают на всем протяжении и откидывают
кверху
Рассекают переднюю и заднюю группы мышц Распил больше-
берцовой кости начинают наискось под углом 30° к оси голени
239

Рис 84 Фащиопластическая ампутация голени в средней трети
а — линия разреза кожи, б — по передней поверхности голени отпрепарован кожно
фасциаальныи лоскут, а — опил большеберцовой кости, r — на культю голени наложены
Перепилив таким образом кость на '/•) ее толщины, пилу вынима-
ют и, поставив ее дистальнее на 2 см от начала распила, пере-
пиливают кость строго поперек Малоберцовую кость пересекают
на 3—4 см выше большеберцовой В плоскости распила костей
из переднего разреза ножом рассекают заднюю группу мышц го-
лени
Конечность удаляют Выделяют и раздельно перевязывают
артерии и вены голени, после введения в периневрий 2 мл 0,5%
раствора новокаина острой бритвой максимально высоко отсекают
нерв Снимают жгут Гемостаз Задний фасциальный лоскут
узловыми редкими швами подшивают к краям собственной фас-
ции по окружности культи, закрыв им срез голени Поверх него
укладывают передний кожно-фасциально-надкостничный лоскут,
который подшивают узловыми шелковыми швами Вводят две
дренажные трубки, накладывают асептическую повязку и гипсовую
лонгету
При усечении конечности по поводу опухоли голени или
стопы, при повторной ампутации рекомендуется субпериостальный
способ ампутации голени по Волкову
240

При травматических повреждениях конечности и тяжелом
состоянии больного может быть выполнен быстрый способ
ампутации голени
Кожу с подкожной жировой клетчаткой оттягивают кверху и
циркулярно рассекают Мышцы голени также пересекают по краю
на высоте оттянутой кожи Рассекают межкостную мембрану и
протектором (или салфеткой) оттягивают мышцы кверху Произ-
водят опил большеберцовой кости, причем передний край ее
опиливают косо. Малоберцовую кость пересекают на 3—4 см выше
места опила большеберцовой кости Раздельно обрабатывают
и перевязывают сосуды, нервы пересекают острой бритвой Мыш-
цы, фасцию сшивают кетгутом, на кожу с подкожной, жировой
клетчаткой накладывают редкие шелковые швы Вводят две рези-
новые дренажные трубки Культю голени, коленный сустав и
бедро фиксируют задней гипсовой лонгетой
КОРРИГИРУЮЩАЯ ОСТЕОТОМИЯ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ
Показания. Искривление голени в результате неправильно
сросшегося перелома или заболеваний, вызвавших деформацию
костей (болезнь Блаунта, рахит, genu varum congenita)
Положение больного. На спине, под голень оперируемой
конечности подкладывают валик
Остеотомия костей голени по Зацепину при genu varum.
Операцию выполняют под жгутом (средняя треть бедра) Кожу,
подкожную жировую клетчатку и фасцию рассекают на протяже-
нии 10—12 см в верхней трети голени продольно по медиально-
вентральной поверхности в проекции большеберцовой кости Рану
расширяют крючками Надкостницу рассекают соответственно
длине раны и распатором отслаивают от кости Большеберцовую
кость по переднему краю надсекают долотом и перепиливают
под углом 60° в направлении спереди книзу и кзади (это необ-
ходимо для того, чтобы верхний небольшой отрезок большебер-
цовой кости не был бы увлечен сгибателями и удерживался бы
дистальным отломком). При рассечении задней поверхности кости
мягкие ткани защищают широким леватором, чтобы не повредить
переднюю большеберцовую артерию и большеберцовый нерв
Из дополнительного разреза по наружной поверхности голени
в нижней трети пересекают малоберцовую кость (необходима
осторожность, чтобы не повредить глубокий малоберцовый нерв)
После остеотомии голень захватывают одной рукой около колен-
ного сустава, другой — у лодыжек Производят сильное потягива-
ние и выпрямление конечности по оси (коррекция) Если ось
голени легко исправляется, рану послойно зашивают наглухо
кетгутовыми швами и конечность иммобилизуют гипсовой повязкой
до верхней трети бедра
Остеотомия костей голени по Чаклину при искривлении выпук-
лостью вперед (антекурвация). Операцию выполняют под жгутом
Кожу, подкожную клетчатку и фасцию рассекают по медиально-
241

вентральной поверхности продольно проекции большеберцовой
кости Рану расширяют крючками С выпуклой поверхности больше-
берцовой кости вместе с периостом отсекают долотом толстую кост-
ную пластину — таким образом несколько сглаживают деформа-
цию Затем производят поднадкостничную остеотомию под углом,
устраняют деформацию полностью Резецированную пластину укла-
дывают на медиальную поверхность отломков в виде аутотрансплан-
тата
Операцию заканчивают послойным зашиванием раны кетгуто-
выми швами Линию швов покрывают асептической повязкой, на-
кладывают гипсовый «сапожок» до верхней трети бедра
При деформации голени иногда недостаточно одной простой по-
перечной остеотомии, целесообразна остеотомия по Богоразу или
Шпрингеру
ОПЕРАЦИЯ ПРИ ОСТРОМ ГЕМАТОГЕННОМ
ОСТЕОМИЕЛИТЕ
Показания. Клиническая картина острого гематогенного остео-
миелита с выраженной локальной воспалительной реакцией (гипе-
ремия, припухлость, резкая локальная боль, иногда флюктуация)
Положение больного. На спине, пораженную конечность не-
сколько отводят и укладывают на валик
Техника операции. В области наибольшей болезненности и при-
пухлости производят пункцию толстой иглой в различных направ-
лениях, определяя локализацию гнойника Затем, по возможности
вне проекции крупных сосудов и нервов, на голени по передневнут-
ренней или передненаружной поверхности делают продольный раз-
рез длиной 5—8 см Рассекают кожу, подкожную клетчатку и фас-
цию Мышцы разводят По ходу разреза рассекают надкостницу, ко-
торая обычно отечна и отслоена от кости В случае раннего разреза
иногда вместо гноя выделяется кровянистая жидкость с капельками
жира Для уменьшения внутрикостного давления и непосредствен-
ного подведения антибиотиков в очаг поражения производят перфо-
рацию кости Для этого в кости на границе со здоровыми участками
проделывают фрезой или шилом два — три отверстия диаметром
3 —5 см При этом наблюдается выделение гноя или кровянистой
жидкости с капельками жира и сгустками крови под давлением
Через отверстия вводят полиэтиленовые трубочки, которые фикси-
руют к мягким тканям шелковыми швами Очаг воспаления промы-
вают по полиэтиленовым трубочкам раствором антисептика
(раствор фурацилина 1 5000) с последующим фракционным вве-
дением антибиотиков
Операцию заканчивают при выявлении субпериостального
абсцесса дренированием раны, наложением рыхлой повязки с ги-
пертоническим раствором и иммобилизацией конечности гипсовой
лонгетой При отсутствии абсцесса рану ушивают до дренажных
трубок шелковыми швами
242

СВКВЕСТРЭКТОМИЯ
Показания. Хронический остеомиелит с наличием секвестра и
сформированной секвестральной капсулой
Противопоказания. Тотальные и циркулярные секвестры без сек-
вестральной капсулы
Положение больного. На спине, под голень оперируемой конеч-
ности подкладывают валик
Техника операции. На среднюю треть бедра накладывают сте-
рильный жгут Продольным разрезом рассекают кожу с иссечением
свища и рубцов (за исключением случаев расположения их вблизи
крупных сосудов и нервов) Мышцы разводят Утолщенную надкост-
ницу рассекают вдоль кости соответственно длине разреза кожи и
распатором отслаивают от кости Поверхностно расположенные сек-
вестры и грануляции удаляют ложкой Фолькмана Секвестральную
полость вскрывают путем сбивания части секвестральной капсулы, а
иногда и кортикального слоя долотом (лучше по возможности при-
менять электрофрезы) Центрально расположенный секвестр уда-
ляют, острой ложечкой Фолькмана выскабливают грануляции и мел-
кие секвестры с измененными участками кости Образовавшейся по-
лости придают ладьевидную форму и обрабатывают ее 3% настой-
кой йода, спиртом, осушивают тупферами, засыпают порошком ан-
тибиотиков и пломбируют гемостатической губкой Надкостницу,
мышцы и фасцию послойно сшивают кетгутовыми швами На кожу
накладывают шелковые швы Линию швов покрывают асептической
повязкой, конечность фиксируют гипсовой лонгетой
ОПЕРАЦИИ ПРИ ДЕФЕКТАХ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ
Обходной тибиофибулярный синостоз
по Богданову — Пудовикову
Показания. Дефект диафиза большеберцовой кости после пере-
несенного остеомиелита или травмы с наличием вялотекущей ин-
фекции в средней трети голени
Противопоказания. Воспалительный процесс в метафизарных
отделах большеберцовой кости Резкие изменения малоберцовой
кости
Положение больного. На спине с подложенным под больную ногу
валиком
Техника операции. На конечность накладывают кровоотдавли-
вающий и кровоостанавливающий жгуты Операцию выполняют
из двух разрезов в верхней и нижней третях голени В большебер-
цовой кости в проксимальном метафизе выкраивают костно-над-
костничный трансплантат размером 5 X 1>5 см Трансплантат
«отгибают», проводят через канал в мышцах и фиксируют в паз на
малоберцовой кости Надкостницу трансплантата сшивают узловы-
ми швами кетгутом (№ 2/0) с надкостницей малоберцовой кости
Рану послойно ушивают узловыми швами кетгутом (№ 1—2)
243

Линию швов покрывают асептической повязкой, которую приклеива-
ют к коже клеолом
Подобную операцию выполняют и в области дистального сегмен-
та голени На конечность накладывают циркулярную гипсовую по-
вязку от кончиков пальцев до верхней трети бедра Над местами
операции вырезают окна
При выполнении операции в случаях, когда имеется выражен-
ная атрофия большеберцовой кости, используют костно-надкост-
ничные трансплантаты из малоберцовой кости или аутотранспланта-
ты из гребня большеберцовой кости здоровой конечности Тран-
сплантаты фиксируют чрескостными шелковыми или проволочными
швами
Осложнения. При формировании синостоза в проксимальном
сегменте голени возможно повреждение малоберцового нерва
Аутогомопластическое замещение дефекта диафиза
большеберцовой кости
Показания. Дефект диафиза большеберцовой кости после трав
мы или перенесенного остеомиелита
Противопоказания. Вялотекущая инфекция в области голени,
грубые кожные рубцы, спаянные с костью
Положение больного. На спине, под больную ногу подкладывают
валик
Техника операции. На конечность накладывают кровоостанав-
ливающий жгут Разрез кожи начинают на уровне бугристости боль-
шеберцовой кости, продолжают в виде дуги кнаружи от кости и за-
канчивают в нижней трети над большеберцовай костью Кровоточа-
щие сосуды захватывают кровоостанавливающими зажимами и пе-
ревязывают кетгутом Мобилизуют кожу Ткани разделяют тупым и
острым путем Выделяют заостренные концы большеберцовой кости,
надкостницу рассекают продольно и отслаивают по всей окружности
фрагментов кости Долотом или пилой Джильи резецируют заост-
ренные, резко измененные концы оставшихся фрагментов больше-
берцовой кости В обоих концах формируют костномозговой канал,
в который вводят костный гомотрансплантат Снаружи в виде рас-
порки между фрагментами большеберцовой кости укладывают заго-
товленный костно-надкостничный аутотрансплантат, который фик-
сируют к гомотрансплантату двумя циркулярными кетгутовыми
швами Надкостницу трансплантата сшивают с надкостницей мате-
ринского ложа узловыми швами кетгутом (№ 2/0) Оба трансплан-
тата опутывают в виде футляра окружающими мышцами Опера-
цию заканчивают послойным швом раны Накладывают узловые
швы кетгутом (№ 1—2) Линию швов покрывают асептической по-
вязкой и накладывают циркулярную гипсовую повязку от пальцев
стопы до верхней трети бедра Над областью операции в гипсовой
повязке вырезают окно Срок иммобилизации — 4—6 мес
При выполнении операции возможен ряд вариантов Интраме-
дуллярный остеосинтез можно провести несколькими тонкими ко-
244

стными (0,5 см) гомотрансплантатами, соединив их между собой
двумя — тремя кетгутовыми циркулярными швами Использование
только гомотрансплантатов при обширном дефекте большеберцовой
кости противопоказано, так как гомопластика не позволяет восста-
новить все элементы кости (надкостницу) При выраженном укоро-
чении конечности, сопровождающемся резкой атрофией фрагментов
большеберцовой кости, показано двухэтапное вмешательство
I этап — костная пластика дефекта по указанной методике,
II этап — удлинение конечности При незначительной атрофии
фрагментов большеберцовой кости и укорочении голени показано
вначале устранение укорочения с помощью дистракционного аппа-
рата, а затем костная пластика дефекта по одной из приведенных
методик При выполнении костнопластической операции необходи-
ма прочная фиксация трансплантатов и недопустимо закрытие их
только кожей
Методика взятия костно-надкостничного
аутотрансплантата из большеберцовой кости
На здоровую конечность накладывают кровоотдавливающий и
кровоостанавливающий жгуты
Проводят дугообразный разрез кожи по передненаружной по-
верхности голени Разрез начинают под бугристостью большебер-
цовой кости и заканчивают на уровне ее нижней трети Мобилизуют
кожу Рассекают фасцию Отслаивают и отводят в сторону крючками
большеберцовые мышцы На гребне большеберцовой кости выкраи-
вают необходимых размеров костно-надкостничный трансплантат
Надкостницу вокруг трансплантата отслаивают Долотом или элект-
ропилой производят остеотомию по намеченной границе Корти-
кальный слой берут на всю толщину Трансплантат удаляют и по-
гружают в физиологический раствор с антибиотиками. Оставшуюся
надкостницу сшивают узловыми кетгутовыми швами с большеберцо-
вой мышцей таким образом, чтобы вскрытый костно-мозговой канал
был герметично ушит Накладывают узловые кетгутовые швы на ко-
жу и заднюю гипсовую лонгету на 3—4 нед
УДЛИНЕНИЕ ГОЛЕНИ ПО МЕТОДУ ИЛИЗАРОВА
Показания. Укорочение голени более 3 см у детей старше 5 лет
Положение больного. На спине, под среднюю треть голени под-
кладывают валик
Техника операции. На конечность накладывают кровоотдавли-
вающий и кровоостанавливающий жгуты Через проксимальный и
дистальный метаэпифизы большеберцовой кости проводят по две
перекрещивающиеся спицы Киршнера Одну из дистальных спиц
проводят и через малоберцовую кость в направлении сзади снару-
жи, кпереди кнутри, вторую — спереди снаружи на задневнутрен-
нюю поверхность голени При проведении спиц стопу фиксируют в
максимальном тыльном сгибании, а мягкие ткани при вколе и выхо-
245

Рис 85. Удлинение голени
по методу Илизарова
де спиц смещают к средней трети
голени На спицы нанизывают
марлевые шарики, смоченные 96°
этиловым спиртом Шарики при-
жимают к коже резиновыми проб-
ками Концы спиц скусывают, за-
гибают и на них надевают трубочки
длиной 3—4 см Пары спиц
проводят на максимальном удале-
нии друг от друга Наружные концы
дистальной пары спиц проводят
под углом 10° (угол открыт
кнутри)
Дугообразный разрез кожи дли-
ной 4—5 см по передневнутрен-
ней поверхности голени начинают,
отступя 3 см от проксимальной
пары спиц Ткани разделяют тупым
и острым путем Кровоточащие
сосуды захватывают кровоостанав-
ливающими зажимами и перевя-
зывают кетгутом Края раны разд-
вигают крючками Фарабефа В
верхнем углу раны поперечно на
половину толщины кости рассека-
ют надкостницу. Далее периосто-
томию продолжают в продольно-
косом направлении кзади с таким
расчетом, чтобы после коррекции
имеющегося укорочения сохрани-
лось соприкосновение отломков на площадке шириной не менее 2 см
По линии периостеотомии долотом пересекают большеберцовую
кость
Производят разрез кожи длиной 3—4 см по наружной поверхно-
сти голени ниже первого разреза. Ткани разделяют тупо Края раны
раздвигают крючками Фарабефа Долотом во фронтальной плоско-
сти косо пересекают малоберцовую кость Контролируют подвиж-
ность отломков костей голени Раны послойно ушивают непрерыв-
ным кетгутовым швом (№ 1—2) Накладывают шелковые узловые
швы на кожу
Концы спиц фиксируют к кольцам, между которыми устанавли-
вают 4 растяжные штанги Контролируют положение отломков
Производят тракцию на 2—3 мм Оставшиеся швы в верхнем углу
раны завязывают Накладывают давящую повязку на 2—4 ч (рис
85) Стопу фиксируют в положении тыльного сгибания с помощью
246

стоподержателя и резиновых тяг к дистальному кольцу Удлине-
ние начинают после заживления кожной раны (на 5—7-е сутки)
Тракцию производят по 1 мм в сутки (по 0,5 мм 2 раза в день) При
появлении болей удлинение временно прекращают
КОЖНАЯ ПЛАСТИКА ПРИ АМНИОТИЧЕСКИХ
ПЕРЕТЯЖКАХ ГОЛЕНИ
Показания. Глубокие врожденные амниотические перетяжки,
вызывающие нарушения кровообращения и функции дистальнее
расположенного отдела стопы и голени Операцию производят с
6-месячного возраста
Положение больного. На спине, нижнюю конечность слегка
отводят, голень укладывают на валик
Техника операции. Циркулярно двумя параллельными разрезами
кожи и подкожной клетчатки в пределах здоровых тканей иссекают
рубцово-измененную кожную круговую перетяжку Выше и ниже
кругового дефекта кожи выкраивают серию симметричных фигур —
Рис 86 Операция при амниотических перетяжках голени
а — иссечение рубцовой перетяжки, б — выкраивание треугольн
угольные лоскуты перемещены, н

треугольных встречных лоскутов под углом 60° Длину разрезов оп-
ределяют высотой складки, а число фигур — длиной окружности,
причем высота боковых разрезов должна соответствовать друг дру-
гу (рис 86) При выполнении боковых разрезов широко отслаивают
кожные лоскуты Глубоколежащую рубцовую ткань иссекают, выде-
ляют и освобождают мышцы, сосуды и нервы Убедившись, что все
подлежащие ткани освобождены, треугольные лоскуты перемещают
и зашивают кожную рану шелком Линию швов покрывают асепти-
ческой повязкой, накладывают заднюю гипсовую лонгету
Осложнения. Повреждение сосудисто-нервного пучка в момент
выделения из рубцовых тканей Ошибочным является иссечение
только кожно-подкожного рубца без выделения мышц, сухожилий
и сосудисто-нервного пучка из рубцовых тканей
АРТРОДЕЗ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
ПО ОППЕЛЮ — ЛОРТИТУАРУ
Показания. Вялый паралич мышц голени у больных старше 7
лет
Положение больного. На здоровом боку, нога на здоровой сторо-
не согнута в тазобедренном и коленном суставах
Техника операции. Накладывают кровоотдавливающий и крово-
останавливающий жгуты на конечность Заднебоковой раз-
рез кожи по Кохеру Разрез начинают сзади от малоберцовой
кости (осторожно n suralis и v saphena parval), огибают наружную
лодыжку и заканчивают на уровне бугристости V плюсневой кости
Рассекают фасцию Вскрывают влагалище сухожилий длинной и ко-
роткой малоберцовых мышц. Последние смещают кверху (осторож-
но a peroneal) Стопу супинируют Рассекают связки вокруг таран-
ной кости и последнюю вывихивают в рану Острой ложкой и доло-
том удаляют хрящ с суставных поверхностей скакательных суста-
вов большеберцовой кости, наружной лодыжки, пяточной и ладье-
видной костей Таранную кость, лишенную суставного хряща, вправ-
ляют на свое место Стопу фиксируют в нужном положении Убеж-
даются в достаточном соприкосновении таранной кости с перечис-
ленными выше костями Рану послойно ушивают узловыми кетгу-
товыми швами. Линию швов покрывают асептической повязкой,
накладывают циркулярную гипсовую повязку от пальцев до верхней
трети бедра Срок иммобилизации — 2—4 мес Стопу фиксируют
под прямым углом при одинаковой длине конечности и в положении
подошвенного сгибания — при укорочении конечности
Осложнения. Нагноение раны, отсутствие полного анкилоза в
суставе
ОПЕРАЦИЯ ПРИ ВРОЖДЕННОЙ КОСОЛАПОСТИ
ПО МЕТОДУ ЗАЦЕПИНА
Показания. Врожденная косолапость у детей старше одного года
Положение больного. На животе
Техника операции. Накладывают кровоотдавливающий и крово-
останавливающий жгуты на нижнюю треть бедра Операцию выпол-
няют из 4 разрезов
248

б \\
Рис 87 Операция при врожденной косолапости на сухожильно связочном аппа
pare
а — 6 — этапы операции
I. Разрез кожи длиной 2—3 см по подошвенно-медиальной по-
верхности стопы Пальпаторно определяют подошвенный апонев-
роз, для чего ассистент натягивает его, надавливая на головку I
плюсневой кости и пятку Под подошвенный апоневроз подводят
желобоватый зонд и скальпелем выполняют фасциотомию На кожу
накладывают узловые кетгутовые швы
2 Разрез кожи длиной 4 см по медиальной поверхности стопы
над головкой I плюсневой кости Мобилизуют и Z-образно удлиняют
сухожилие мышцы, отводящей большой палец Накладывают узло-
вые кетгутовые швы на кожу
3 Разрез кожи, идущий от середины медиально-подошвенной
поверхности стопы через середину внутренней лодыжки до средней
трети голени. Мобилизуют кожу. Рассекают лакунарную связку и по
желобоватому зонду вскрывают сухожилие влагалища задней боль-
шеберцовой мышцы и длинного сгибателя пальцев Производят Z-
образное удлинение сухожилий этих мышц. Скальпелем рассекают
медиальные, задние (осторожно слудисто-нервный пучок!) и пе-
редние связки надтаранного и подтаранного суставов Рану не
ушивают
4 Разрез кожи длиной 6—8 см кнаружи от пяточного сухожи-
лия (осторожно v. saphena parva!) Мобилизуют кожу По зонду
вскрывают сухожильное влагалище и производят Z-образное удли-
нение ахиллова сухожилия в сагиттальной плоскости, оставляя у
пятки наружную половину сухожилия Рассеченное сухожилие от-
водят и в глубине раны по средней линии вскрывают глубокий листок
фасции голени Мобилизуют сухожилие длинного сгибателя I паль-
ца Следуя дистально вдоль сухожилия (осторожно кнутри сосу-
дисто-нервный пучок!), рассекают задние связки надтаранного и
подтаранного суставов Стопу выводят в среднее положение при вы-
прямленной в коленном суставе конечности и удерживают в таком
положении Накладывают узловые швы кетгутом (№2) на удлинен-
ные сухожилия Снимают жгут Накладывают узловые кетгутовые
швы на влагалище сухожилий и кожу. Делают асептическую марле-
вую наклейку. Накладывают циркулярную гипсовую повязку
Последнюю разрезают по передней поверхности Через 7—10 дней
накладывают глухую гипсовую повязку (рис 87)
249

Осложнения. Необходимо стремиться оставить более широкий
«кожный мостик» между 3-м и 4-м разрезами, так как при узком
лоскуте и расширенной мобилизации его возможен некроз в после-
операционном периоде
В клинике применяют модифицированную методику
Операцию выполняют из одного разреза, который начинают над го-
ловкой I плюсневой кости, проходят по границе с подошвенной по-
верхностью стопы до проекции пяточной кости и далее вверх по про-
екции сосудисто-нервного пучка (середина между внутренней ло-
дыжкой и пяточным сухожилием) Мобилизуют кожу и сосудисто-
нервный пучок Последний берут на резиновые держалки
Далее производят удлинение перечисленных выше мышц и
вскрывают надтаранный и подтаранный сустав Устраняют дефор-
мацию Операцию заканчивают, как описано выше Предполагаемый
способ операции позволяет широко раскрыть операционное поле и
избежать повреждений сосудисто-нервных образований на стопе и
голени В послеоперационном периоде исчезает опасность некроза
«кожного мостика» между лодыжкой и пяточным сухожилием
РАЗРЕЗЫ ПРИ ФЛЕГМОНАХ СТОПЫ
Вскрытие тыльной флегмоны стопы. На тыльной поверхности
стопы производят два, иногда три продольных разреза параллельно
ходу сухожилий разгибателей Рассекают кожу, подкожную клет-
чатку, поверхностную и глубокую тыльные фасции Гной эвакуи-
руют, рану дренируют тонкой резиновой полоской Накладывают
асептическую повязку с гипертоническим раствором (10 % раствор
хлорида натрия), гипсовую лонгету до средней трети голени
Вскрытие подошвенной флегмоны. Наиболее рационально про-
изводить вскрытие двумя разрезами, предложенными Делормом
Медиально-подошвенный разрез Делорма Для определения
направления разреза проводят поперечную линию от заднего края
внутренней лодыжки по пятке к заднему краю наружной лодыж-
ки От точки, расположенной на границе медиальной и средней
третей пяточной линии, проводят разрез к первому межпальце-
вому промежутку Вскрывают кожу, подкожную клетчатку, меди-
альный апоневротический промежуток После рассечения плот-
ного подошвенного апоневроза последний крючком отводят в сто-
рону вместе с коротким сгибательным пальцем и зажимом Биль
рота, рану разводят до свода стопы и межкостных мышц Гной
эвакуируют, рану дренируют тонкой резиновой полоской Накла-
дывают асептическую повязку с гипертоническим раствором и
гипсовую лонгету
Латерально-подошвенный разрез Делорма проводят от середи-
ны пяточной линии к третьему межпальцевому промежутку Рас-
секают кожу, подкожную клетчатку, плотный подошвенный апо-
невроз Последний отводят кнутри и зажимом Бильрота рану рас-
ширяют до свода стопы, где и определяется скопление гноя
Рану дренируют с наложением асептической повязки и гипсовой
лонгеты (рис 88)
250

Рис 88 Вскрытие флегмон подошвенной
поверхности стопы
А — проекция медиального разреза Делорма,
Б — проекция латерального разреза Делорма,
1 — медиальный подошвенный нерв 2 — ме
диальная подошвенная артерия, 3 — лате
ральный подошвенный нерв, 4 — латеральная
Осложнения. При медиально-
подошвенном доступе возможно '
повреждение медиальных подош-
венных сосудов и нерва При вы-
полнении латерального разреза Де-
лорма следует остерегаться по-
вреждения латеральных подош-
венных сосудов и нерва Средин-
ный разрез при подошвенных флег-
монах считается ошибочным, так
как не создается хорошего дрени-
рования вследствие замыкания
просвета раны плотным подошвен-
ным апоневрозом
ОПЕРАЦИИ ПРИ ВРОСШЕМ
НОГТЕ
Показания. Разрастание грану-
ляций по ногтевому валику и
обильное гнойное отделяемое
Обезболивание. Местная про-
водниковая анестезия по типу
Лукашевича — Оберста 0,5—1 %
раствором новокаина
Положение больного. На спине
Техника операции. Грануляции
вместе с участком ногтевого валика иссекают Отслоенный грану-
ляциями и гноем край ногтевой пластины захватывают зажимом
Бильрота Ногтевую пластину удаляют вращением зажима вокруг
продольной оси Оставшиеся грануляции счищают ложкой Фольк-
мана На ногтевое ложе накладывают асептическую повязку с
мазью Вишневского или 0,2% фурацилиновой мазью с 5% ане-
стезином
Операцию в модификации Рывлина выполняют
при отсутствии эффекта от консервативной терапии Грануляции
вместе с участком ногтевого валика иссекают Часть ногтевой пла-
стины, прилежащей к пораженному ногтевому валику, продольно
иссекают и удаляют С целью профилактики рецидива заболевания
и благоприятного течения послеоперационного периода на подо-
251

а б в
Рис 89 Операция Рывлина при вросшем ногте
а, б в — этапы операции а 1 — грануляции, 2 — ногтевая пластинка, 3 — ногтевой ва-
лик, 4 — иссечение кожи с подкожной клетчаткой
швенной поверхности пальца иссекают продольно полуовальной
формы лоскут кожи с подкожной жировой клетчаткой Полу-
овальный разрез кожи обращен в сторону пораженного участка
На рану дефекта накладывают шелковые швы (№ 2/0) Ногтевое
ложе покрывают повязкой с вазелиновым маслом или мазью
Вишневского. На рану подошвенной поверхности пальца наклады-
вают асептическую повязку (рис 89)
Операция Цвирна применяется при рецидиве заболева-
ния после оперативных вмешательств По описанному выше спосо-
бу удаляют ногтевую пластину Четырьмя глубокими разрезами
кожи окаймляют ногтевое ложе с примыкающим ногтевым воспа-
ленным валиком. В горизонтальной плоскости подсекают дно ног-
тевого ложа и удаляют вместе с воспаленным ногтевым валиком
и грануляциями. Для закрытия образовавшейся раны проводят
два параллельных разреза кожи у основания ногтевого ложа,
между которыми отсепаровывают кожный лоскут Последний под-
водят к дистальному мобилизованному раневому краю На кож-
ные края раны накладывают шелковые швы После операции осу-
ществляют иммобилизацию гипсовой лонгетой на 2 нед
КОЖНАЯ ПЛАСТИКА
В детской хирургической практике кожнопластические опе-
рации имеют значительно большее значение, чем у взрослых
С возрастом рубцово-измененные ткани не только обезображивают
ребенка, но и способствуют возникновению и значительному уве-
личению деформации, функциональных нарушений, контрактур,
конечность отстает в росте, появляются тяжелые изменения су-
ставов и сухожильно-связочного аппарата. Естественно, своевре-
менное применение одной только кожной пластики может
предотвратить тяжелые страдания больного ребенка, а ранний воз-
раст не является противопоказанием для выполнения кожнопла-
стических операций
252

Все виды кожной пластики можно разделить на две большие
группы свободная кожная пластика и несвободная кожная пла-
стика
При свободной кожной пластике жизнеспособность
трансплантата обеспечивается питанием только из воспринимаю-
щего раневого ложа, сосуды которого врастают в трансплантат
В результате приживают лоскуты, лишенные подкожной жировой
клетчатки Кожные трансплантаты бывают полнослойные, после
взятия которых рана самостоятельно не эпителизируется и тре-
буется наложение швов, и «расщепленные», взятые на более
поверхностных уровнях, в соединительнотканном слое кожи До-
норские раны после взятия расщепленного лоскута эпителизи-
руются самостоятельно через 2—3 нед из оставшегося на них слоя
дермы
При несвободной кожной пластике жизнеспособ-
ность перемещенного кожного лоскута обеспечивается собствен-
ным кровообращением через неповрежденные сосудистые связи
В зависимости от показаний и цели по техническому исполнению
операции различают местную кожную пластику, пластику лоску-
том кожи, заимствованным из других областей тела, и пластику
филатовским стеблем
СВОБОДНАЯ КОЖНАЯ ПЛАСТИКА
Пластика полнослойным кожным лоскутом
Показания. Длительно не заживающие небольшие гранули-
рующие раны и небольшие дефекты, образующиеся при операции
после иссечения рубцов, когда необходимо получить устойчивый
покров, исключающий вторичное сморщивание, на лице, ладони и
подошве Пластика при синдактилии, после удаления различных
опухолей (гемангиома, пигментное пятно и т д)
Противопоказания. Обширные гранулирующие раны
Техника операции. Две стерильные прозрачные рентгеновские
пленки накладывают на рану или дефект, контуры последних
переносят на пленку метиленовым синим или бриллиантовым
зеленым Нижнюю пленку, бывшую в соприкосновении с раневой
поверхностью, выбрасывают Из верхней ножницами вырезают
шаблон Его контуры переносят на донорскую поверхность 1%
раствором бриллиантового зеленого При пластике на лице транс-
плантат лучше брать позади ушной раковины, на передней или
внутренней поверхностях плеча, при пересадках в других местах
тела используют кожу, взятую с живота или бедра Трансплан-
тат выкраивают соответственно контуру острым скальпелем на всю
толщу кожи Со взятого лоскута ножницами удаляют подкожный
жировой слой На донорскую рану накладывают швы шелком
Трансплантат завертывают в смоченную физиологическим раство-
ром салфетку При подготовке воспринимающего ложа грануляции
осторожно удаляют в одном слое рукояткой скальпеля, шпателем
253

или лопаточкой Буяльского, которые вводят у края раны под
рыхлый слой грануляций, касательными движениями в одной плос-
кости При длительно не заживающих ранах, язвах, изъязвивших-
ся рубцах иссекают всю раневую поверхность вместе с Рубцо-
вым основанием в пределах подвижных здоровых тканей строго
перпендикулярным сечением кожи и подкожной жировой клет-
чатки до фасции
Трансплантат укладывают, расправляют соответственно форме
дефекта и укрепляют несколькими швами Под трансплантат под-
водят желобоватый зонд или кончик анатомического пинцета и
удаляют скопившуюся кровь Перфорированные кожные лоскуты
лучше дренируются и приживают Трансплантат покрывают асеп-
тическими салфетками, над которыми связывают несколько нитей
швов, что обеспечивает неподвижность трансплантата на ложе
Повязку укрепляют дополнительно марлевым бинтом Если пла-
стику производят на конечности, то накладывают гипсовую лон-
гету
Пластика расщепленным кожным лоскутом
Пересадка расщепленного кожного лоскута по Блэру и Броуну.
Эту операцию применяют при ранах после свежей травмы, Рубцо-
вых деформациях кожи различной локализации, больших грану-
лирующих ранах (неправильной формы) после ожогов III степени
Техника операции. Как и в предыдущей операции, по изготов-
ленному шаблону определяют размеры и форму трансплантата
Разрез кожи производят до дермы, края раны при этом расходятся
на 2—3 мм Для облегчения взятия трансплантата интрадер-
мально вводят 0,25% раствор новокаина или физиологический
раствор хлорида натрия до образования «лимонной корочки»
Острым длинным скальпелем, лезвие которого устанавливают па-
раллельно поверхности кожи, производят нежные пилящие движе-
ния, в результате лоскут получается равномерной толщины с глад-
кой поверхностью На донорскую поверхность накладывают
мазевую повязку (рана эпителизируется через 4—5 нед) Взятый
аутотрансплантат переносят на подготовленное ложе (см описа-
ние предыдущей операции) и тщательно подшивают к краям
дефекта кетгутом, иногда капроном или шелком (№ 3/0), на-
крывают слоем стерильных марлевых салфеток, которые допол-
нительно прибинтовывают
Свободная пересадка кожных лоскутов по Тиршу. Эту опера-
цию проводят при неглубоких гранулирующих ранах на различных
участках тела после ожогов (через 4—6 нед) и обширных трав-
матических повреждениях, Рубцовых деформациях и дефектах
слизистых оболочек полости рта, носа, глазницы
Техника операции. Кожу для пересадки иссекают специаль-
ным ножом или обычной опасной или безопасной бритвой, иногда
ножом от дерматома Бритва должна совершать нежные, пиля-
щие, плавные движения, причем капельки крови облегчают движе-
254

ния бритвы Лоскут берут шириной 2—3 см и длиной 7—10 см,
чтобы он состоял из эпидермиса и поверхностного сосочкового
слоя На образовавшуюся раневую поверхность накладывают сал-
фетку из одного слоя марли, поверх дополнительно накладывают
обычные марлевые салфетки (эпителизация наступает через 2—
3 нед) Грануляции с воспринимающей раневой поверхности
удаляют, возникшее кровотечение останавливают прикладыванием
салфеток с горячим физиологическим раствором Кожным транс-
плантатом покрывают раневую поверхность, после чего наклады-
вают фибринную пленку или повязку с вазелиновым маслом Пер-
вую перевязку производят на 8—9 й день
К дерматомной пластике прибегают при закрытии
значительных по площади послеожоговых гранулирующих неглу-
боких ран, при обширных посттравматических гранулирующих
ранах конечностей
У детей дерматомом кожные лоскуты можно брать с бедра,
брюшной стенки, со спины, ягодичной области, боковой поверхно-
сти грудной стенки, голени
Для увеличения площади пересаживаемого лоскута применяют
перфоратор, который позволяет увеличить поверхность кожного
трансплантата в 2—3 раза и более, что в детской практике имеет
немаловажное значение Лоскут-сито хорошо дренируется и по-
вышается его приживляемость При отсутствии необходимого ин-
струментария множественные перфорации могут быть нанесены
остроконечным скальпелем
СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА МЕЛКИХ КУСОЧКОВ КОЖИ
Показания. Обширные гранулирующие раны после ожогов и
травм, когда невозможно взять большие лоскуты кожи для пла-
стики или применить их для закрытия раны
Техника операции. Способ Яновича — Чайнского Гранулирую-
щую раневую поверхность после снятия повязки тщательно осуши-
вают нежным прикладыванием стерильных марлевых салфеток
Кожу вокруг раны обрабатывают спиртом Донорскую поверхность
кожи (передне-наружная поверхность бедра, подвздошная область
живота и др) обрабатывают эфиром, спиртом, физиологическим
раствором хлорида натрия Вколом инъекционной иглы приподни-
мают участок кожи в виде конуса и срезают острым скальпелем
или бритвенным лезвием, зажатым хирургическим инструментом
Полученный небольшой кусочек кожи переносят пинцетом и укла-
дывают раневой поверхностью на грануляции Для пластики
необходимо большое количество кусочков кожи, которые берут в
шахматном порядке и располагают на гранулирующей раневой
поверхности на расстоянии не более 5 см друг от друга После
окончания пластики донорскую поверхность покрывают стериль-
ной марлевой повязкой, на гранулирующую рану накладывают
поверх кусочков кожи фибриновую пленку и стерильные марлевые
салфетки, смоченные раствором фурацилина (I 5000)
255

Способ Пясецкого—Завьялова Донорскую поверхность кожи
последовательно обрабатывают эфиром, 0,5% раствором нашатыр-
ного спирта, обмывают физиологическим раствором хлорида нат-
рия В зависимости от размеров закрываемой раны выкраивают
веретенообразной формы лоскут через всю толщу кожи (обычно
длиной до 20 см и шириной 2—3 см) Края раны после взятия
трансплантата мобилизуют, подкожную клетчатку при ее изобилии
иссекают, рану зашивают одиночными шелковыми швами С транс-
плантата, распластанного на салфетке, смоченной кровью, удаляют
элементы оставшейся подкожной жировой клетчатки Весь транс-
плантат рассекают на мелкие кусочки различной формы диамет
ром примерно 5—10 мм Операционная сестра держит трансплан-
тат на салфетке зажимом, хирург, захватив кончик трансплантата
лапчатым пинцетом, скальпелем отсекает нужный кусочек кожи
Кусочки кожи раскладывают на „кровянистой" салфетке раневой
поверхностью вниз Концом специальной лопаточки или тонкого
узкого шпателя отслаивают грануляции в виде кармана до фиб-
розного слоя Кусочек трансплантируемой кожи с помощью
анатомического пинцета погружают в «карман» под грануляции
эпителиальным покровом кверху Лопаточку удаляют из-под гра-
нуляций, затем удаляют пинцет Вслед за первой пересадкой рядом
с ней производят вторую, третью и так «засеивают» всю раневую
поверхность Кровотечение, возникшее при образовании углубле-
ний, останавливают после погружения в них лоскутов кожи Ране-
вую поверхность после пересадки кожи закрывают фибриновой
пленкой и стерильными марлевыми салфетками с раствором
фурацилина (1 5000) Первую перевязку производят на 10—14-й
день При обширных гранулирующих ранах с обильным гнойным
отделяемым перевязку производят на 5—7-й день после операции
НЕСВОБОДНАЯ ПЛАСТИКА КОЖИ
Кожная пластика местными тканями
Показания. Дефекты кожи после иссечения Рубцовых тканей,
складок, если в окружности имеется запас довольно подвижной
кожи (лицо, шея, туловище)
Противопоказания. Обширный дефект кожи, гранулирующие
раны
Техника операции. При небольших дефектах рану закрывают
путем отслаивания и сближения ее краев Если зашить рану
простым сближением краев не удается или возникает натяжение,
то наносят дополнительные разрезы параллельно краям раны,
отступив на некоторое расстояние, в виде двух линейных разрезов
по сторонам от линии шва или множественных коротких насечек
в шахматном порядке
Основным методом местнопластических операций является
применение встречных кожных лоскутов в форме различных фи-
гур и использованием математического расчета Наиболее часто
применяют встречный обмен треугольных кожных лоскутов
256

Основной разрез производят по гребню рубцового тяжа с
иссечением Рубцовых тканей Под углом к нему рассекают кожу
двумя дополнительными разрезами Длина разрезов должна быть
одинаковой Треугольные лоскуты формируют во всю толщу
вместе с подкожной клечаткой, что позволяет перемещать их в
любых направлениях без нарушения кровообращения Швы накла-
дывают капроном или шелком (№ 3/0) Схема применения раз-
личных форм треугольных лоскутов показана на рис 90
Пластика кожным лоскутом на питающей ножке
из отдельных частей тела
Метод Тычинкиной. Этот метод применяется при дефектах
кожи конечностей Для замещения дефекта дистального отдела
нижней конечности выкраивают лоскут кожи на бедре или голени
другой ноги (рис 91) Для закрытия дефекта кожи верхней ко-
нечности (на предплечье или тыле кисти) лоскут выкраивают на
животе, при локализации дефекта на ладони лоскут для удобства
подведения к нему руки выкраивают на спине, для замещения
дефекта на пальцах лоскут берут на соседнем пальце или на ла-
дони поврежденной руки
Техника операции. Первый этап Выкраивают лоскут, про-
водя разрез через кожу, подкожную жировую клетчатку, фасцию,
и отслаивают от подлежащих мышц Обнаженную поверхность и
частично основание лоскута закрывают дерматомным лоскутом
кожи, который пришивают кетгутом к краям фасции образовав-
шегося дефекта Кожно-фасциальный лоскут вновь возвращают на
свое место, укрывая кожный трансплантат, подшивают к краям
раны Выкраивая лоскут, необходимо учитывать возможность бо-
лее удобного подведения его к дефекту, без перегиба питающей
ножки, свободным концом в направлении дефекта, длина лоскута
не должна превышать ширину его основания более чем в два
раза
Второй этап Через 10—14 дней лоскут повторно выкраи-
вают по свежему рубцу Края хорошо прижившего свободного
трансплантата освежают и рану, оставшуюся между краями до-
норского дефекта и трансплантатом, зашивают кетгутом Рукоят-
кой скальпеля или лопаточкой Буяльского снимают ровный слой
грануляций с поверхности дефекта Конечность с дефектом под-
водят к заготовленному лоскуту так, чтобы вся раневая поверх-
ность лоскута или большая часть его соприкасалась с дном де-
фекта Лоскут подшивают шелком к краям дефекта по свободному
краю Вынужденное положение конечности закрепляют гипсовой
повязкой, причем она должна обеспечивать абсолютную неподвиж-
ность питающей ножки лоскута
Третий этап Через 2—3 нед производят отсечение осно-
вания лоскута после снятия гипсовой повязки и тщательного
туалета трансплантата Края трансплантата и дефекта сшивают
шелком, в области донорской раны также накладывают швы
257

Рис 90 Закрытие раневых дефектов кожи
а —схема выкраивания симметричных (I) и асимметричных (2) фигур встречных тре
угольных лоскутов с увеличением длины и уменьшением ширины каждой из сторон
перемещаемых кожных лоскутов, б — схема закрытия раневых дефектов перемещением
фигур выкроенных треугольных лоскутов, 3, 4 — продолговато ромбовидной, 5 — округ-
лой формы
Пластика стебельчатым лоскутом по В. П. Филатову. Эту опе-
рацию применяют при длительно не заживающих ранах и трофи-
ческих язвах, ранах после иссечения Рубцовых контрактур, особен-
но в области суставов при поверхностном предлежании кости, при
формировании утраченных или недоразвитых органов (нос, ушные
раковины, половые органы и т д)
Техника операции. Первый этап — образование и подготов-
ка стебля При формировании стебля рассчитывают, чтобы длина
кожной ленты стебля не превосходила ширину более чем в 3 раза
При поражении верхней конечности стебель заготавливают на груди
или животе, нижней — на бедре другой ноги или на животе.
Метиленовым синим намечают линии разрезов по схеме (рис
92), по которым рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку
258

до фасции Выкроенную ленту и треугольные лоскуты ширЧжо от-
слаивают от фасции В первую очередь сшивают края ран, обра-
зовавшихся при выкраивании треугольных лоскутов. Кожную лен-
ту превращают в стебель тремя провизорными швами-держалками,
соединив ими края ленты у концов параллельных разрезов и в
средней трети Затем сшивают края кожного дефекта, швы на-
кладывают с краев дефекта на расстоянии, равном стороне тре-
угольного лоскута, и вшивают треугольные лоскуты Выворачивают
стебель за держалки, кожные края его сшивают шелком Через
10—12 дней снимают швы
«Тренировку» стебля начинают после снятия швов Ножку,
подлежащую отсечению, пережимают мягким кищечным жомом
в первые дни на 5 мин, затем — на 10—15 мин и доводят до 2 ч в
259

Рис 91 Схема кожной пластики по Тычинкиной Объяснение в

Рис 92 Схема образования фиш
товского стебля
а, б в — этапы операции
/\
день. Если при этом стебель
сохраняет розовую окраску,
не бледнеет, то его можно
считать подготовленным к пе-
ресадке
Второй этап Трени-
рованную ножку стебля отсе-
кают, распластывают и под-
шивают к краю дефекта пора-
женной конечности При пла-
стике по поводу рубцовой
деформации разрез для вши-
вания ножки стебля произво-
дят у самой границы между
рубцами и неизмененной ко-
жей, так как после иссечения
рубцов эта неизмененная ко-
жа и будет границей дефекта
С целью создания благоприят-
ных условий для приживле-
ния и предупреждения воз-
можного отрыва транспланта-
та после операции наклады-
вают фиксирующую повязку
При большом расстоянии
между дефектом кожи и
трансплантатом-стеблем последний перемещают в несколько этапов
(шагающий или вторичный стебель) Через 10—12 дней снимают
швы и начинают тренировку противоположной ножки стебля
Третий этап Через 3—4 нед отсекают вторую ножку,
заворачивают в сухую салфетку, отводят в сторону Рану на
месте отсеченной ножки зашивают Иссекают рубцы, устраняют
деформацию конечности и окончательно определяют размеры де-
фекта кожи Из стебля иссекают продольный рубец, рассекают
подкожную клетчатку и частично иссекают (если по анатоми-
ческим условиям эта область не должна содержать большого ко-
личества жировой клетчатки) Края лоскута тщательно сшивают с
краями раневого дефекта, причем толщина лоскута должна со-
ответствовать толщине кожного края дефекта После операции
конечность фиксируют гипсовой лонгетой
В последние годы для закрытия дефектов мягких тканей при-
меняют пластику кожно-фасциально-мышечным лоскутом на со-
судистой ножке с помощью микрохирургической техники
261

КОЖНАЯ ПЛАСТИКА ПО КРАСОВИТОВУ
Показания. Наличие оторванных или скальпированных на
большом протяжении лоскутов кожи с подкожной жировой клет-
чаткой, которые во время операции применяют как трансплантат
Повторная пересадка, или реплантация, кожи впервые была
предложена В К Красовитовым в 1935 г
Техника операции. Оторванные лоскуты при скальпированных
ранах смазывают со всех сторон 3% йодной настойкой (совсем
оторванные лоскуты отмывают вначале водой с мылом от видимых
загрязнений), распластывают на марле и полностью иссекают
всю жировую клетчатку, а также размозженные участки тканей
Затем лоскут промывают в стерильном физиологическом растворе
хлорида натрия, протирают салфетками, смоченными физиологи-
ческим раствором с антисептиком или пополам с этиловым спир-
том В подготовленном лоскуте делают сквозные насечки в шах-
матном порядке величиной 0,3 см для оттока тканевой жидкости
и крови После этого лоскут переносят на обработанную и очи-
щенную от загрязнений раневую поверхность и фиксируют ред-
кими шелковыми швами Выпускники не рекомендуется вводить
под реплантированный кожный лоскут, так как это может нару-
шить питание лоскута и привести к его гибели На лоскут накла-
дывают сухую асептическую повязку Первую смену повязки про-
изводят на 7—10-й день

Глава V
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ГРУДИ
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГРУДИ
ГРУДНАЯ КЛЕТКА
У новорожденного грудная клетка имеет пирамидальную фор-
му с суженным верхним и расширенным нижним отверстиями
Переднезадний размер грудной клетки больше поперечного На го-
ризонтальном распиле она по форме приближается к кругу Эпи-
гастральный угол тупой, его размеры нередко достигают 115°
Грудина наклонена к позвоночному столбу под острым углом,
Яремная вырезка грудины находится высоко, на уровне середины
I грудного позвонка Вследствие этого верхняя апертура располо-
жена в горизонтальной плоскости
У новорожденного имеется 7 пар истинных, 2 пары ложных
и 3 пары колеблющихся ребер Ребро новорожденного состоит из
двух частей костной и хрящевой Головка и бугорок ребра пол-
ностью хрящевые Шейка ребра короткая и состоит из двух
частей костной — вентральной и хрящевой — дорсальной Хрящ
шейки соединяет между собой бугорок и головку Реберная бороз-
да, а также угол ребра выражены слабо Ребра имеют горизон-
тальное направление, а реберные хрящи лежат в одной плоскости
с грудиной Межреберные промежутки широкие Реберная дуга
образована хрящами VII—IX ребер Хрящ X ребра с реберной
дугой не сращен У новорожденного ребенка ребра гибкие и эла-
стичные Надкостница относительно толстая Поднадкостничный
слой хорошо выражен
В передневерхней области груди в подкожной жировой клет-
чатке расположены молочные железы Последние у новорожден-
ных имеют размеры 0,5 X 1,5 см Железа состоит из 15—20 долек,
расположенных радиально вокруг соска Выводные протоки долек
открываются в области соска, предварительно расширяясь, образуя
млечный синус Во избежание повреждения протоков железы при
гнойных маститах рекомендуется производить радиальные разре-
зы Железы окружены капсулой, образованной за счет расщеп-
ления поверхностной фасции груди Последняя, несколько утол-
щаясь кверху, фиксирует орган к ключице посредством поддер-
живающей связки Многочисленные отроги, идущие от капсулы
в толщу железы, способствуют при воспалении формированию
отграниченных гнойных полостей От прилежащих тканей молоч-
ная железа отделена слоем рыхлой соединительной ткани, содер-
жащей иногда слизистую сумку У новорожденных околососковый
кружок имеет диаметр около 1,5 см, розового цвета, слегка пиг-
263

24 23 22 *л
Рис 93 Сагиттальный распил груди через лопатку по среднеключичной линии
I — трапециевидная мышца 2 — надостная мышца, 3 — лопатка, 4 — ость лопатки,
5 — подлопаточная мышца, 6 — дельтовидная мышца, 7 — подлопаточная фасция, 8 —
передняя зубчатая мышца, 9 — подостная мышца, 10 — задняя подлопаточная щель,
II — межреберный нерв, 12 — межреберные артерия и вена 13 — косая щель, 14, 29 —
париетальная плевра, 15 — широчайшая мышца спины, 16 — внутренняя межребернаяя
мышца 17 — легочная плевра 18 — наружная межреберная мышца, 19 — диафрагма,
20 — реберно диафрагмальный синус, 21 — селезенка, 22 — желудок, 23 — нижняя доля
левого легкого, 24 — передненижний синус перикарда, 25 — правый желудочек, 26 —
левый желудочек, 27 — перикард, 28 — внутригрудная фасция, 30 — верхняя доля ле
вого легкого, 31—большая грудная мышца, 32 — поверхностное субпекторальное про
странство, 33 — малая грудная мышца, 34 — II ребро, 35 — глубокое субпекторальное
пространство 36 — левая подключичная вена, 37 — левая подключичная артерия, 38 —
плечевое сплетение, 39 — подключичная мышца, 40 — ключица 41 — подкожная мышца

ментирован Соски нередко отсутствуют, в области их расположе-
ния находятся косые ямки В течение первого—второго года
жизни происходит формирование сосков Заметный рост молочных
желез у девочек наблюдается в возрасте от 4 до 7 лет и от 9 до
12 лет В это время молочные ходы увеличиваются в диаметре,
они начинают ветвиться, появляется большое количество боковых
выпячиваний Некоторый рост стромы и железистой ткани отме-
чается и у мальчиков — от 2'/г до 4 лет и от 13 до 17 лет, хотя
интенсивность его невелика
Кровоснабжение железы осуществляется ветвями латеральной
и внутренней грудных артерий и отчасти прободающими ветвями
межреберных артерий Венозная кровь оттекает по одноименным
с артериями венам Иннервируется железа надключичными и меж-
реберными нервами Лимфатическая жидкость оттекает в под-
мышечные, подлопаточные, подключичные, а также в надключич-
ные (от верхних квадрантов) и парастернальные (расположенные
по ходу внутренних грудных артерии и вены) лимфатические узлы
Возможен отток лимфы в лимфатические узлы верхнего этажа
брюшной полости и подмышечной ямки противоположной сто-
роны.
Собственная фасция груди хорошо выражена, она спаяна с
подлежащей большой грудной мышцей Мускулатура груди ново-
рожденного развита хорошо С увеличением мышц груди и пле-
чевого пояса происходит уплотнение и утолщение фасциальных
листков, в межмышечных щелях появляется рыхлая жировая
клетчатка, формируются поверхностное и глубокое субпектораль-
ные пространства
Вследствие брюшного дыхания у новорожденных межребер-
ные мышцы слабые, без четкой дифференциации С переходом
на грудной тип дыхания наблюдается постепенное увеличение и
утолщение межреберных мышц
Межреберный сосудисто-нервный пучок лежит по нижнему
краю ребра в тонком слое рыхлой клетчатки (рис 93) Из-за
отсутствия реберной борозды (sulcus costalis) большая часть со-
судов и нервов не прикрыта нижним краем ребра, о чем необ-
ходимо помнить при выполнении пункций плевральной полости
или торакотомии Реберная борозда появляется на 4—5-м году
жизни, но наиболее четкий контур она приобретает к 12—15 го-
дам
Внутригрудная фасция слабо выражена, околоплевральная
клетчатка рыхлая, не содержит жировых включений Приблизи-
тельно с 7-летнего возраста появляется прослойка жировой клет-
чатки в области купола плевры и по ходу межреберных сосудов
ДИАФРАГМА
У новорожденного диафрагма представляет собой относитель-
но развитую мышцу, масса которой по отношению к массе всей
мускулатуры тела составляет 5,3% (у взрослых— 1,02—1,34%)
265

Рис 94 Диафрагма ребенка (вид со стороны брюшной полости)
1 — грудинная часть диафрагмы, 2 — правый блуждающий нерв 3, 17 — грудино ребер
ный треугольник, 4 — пищевод, 5 — левый блуждающий нерв, 6 — сухожильный центр
диафрагмы, 7 — верхние надпочечниковые артерии и вены, 8 — левая ножка диафрагмы,
9 —аорта 10 — чревный ствол. И—правая ножка диафрагмы 12 — аортальное отвер
стие 13 — пояснично реберный треугольник, 14 — поясничная часть диафрагмы 15 —
реберная часть диафрагмы, 16 — нижняя полая вена
По форме диафрагма напоминает трилистник, обращенный
выпуклостью кверху В строении диафрагмы у детей обращают
на себя внимание иные пропорции между сухожильной и мы-
шечной ее частями обычно, чем старше ребенок, тем сухожильная
часть диафрагмы становится больше
Сухожильный центр представляет собой плотную пластину,
состоящую из фиброзных пучков В нем различают три лопасти
две боковых (правую и левую) и одну переднюю В медиальном
отделе правой лопасти имеется отверстие нижней полой вены
(foramen v cavae inferioris) В мышечном отделе диафрагмы
различают три части реберную, грудинную и поясничную
(рис 94)
Реберная часть диафрагмы начинается отдельными мышечны-
ми пучками от внутренней поверхности нижних 6 ребер Мышеч-
266

ные пучки направляются вверх и кнутри, переходя в сухожильное
растяжение (сухожильный центр) У новорожденных реберная
часть диафрагмы сравнительно невелика, грудино-реберные
и пояснично-реберные треугольники шире, чем у взрослых С рос-
том ребенка относительные размеры их постепенно уменьшаются
Грудинная часть диафрагмы у новорожденных относительно
широкая и занимает большую, чем у взрослых, площадь. Она
чаще состоит из двух, реже из трех пучков, тогда как у взрослых
их редко удается выделить
Поясничная часть диафрагмы относительно развита, однако
ножки ее еще слабо дифференцированы Четко разграниченные
три пары ножек встречаются у новорожденных приблизительно
в 50% случаев Медиальные ножки плотно охватывают пищевод,
в то время как у взрослых наблюдается более свободное его
положение в области пищеводного отверстия Последнее у ново-
рожденных чаще щелевидной формы Размеры пищеводного
отверстия у детей первого года жизни составляют 0,5—1,6 см,
у детей 2—3 лет —0,6—2 см, от 3 до 7 лет —0,7—2,3 см, 7—10
лет —0,8—2,6 см, старше 10 лет — от 0,7 до 2,5 см Медиальные
и средние ножки диафрагмы образуют щели, через которые
проходят nn splanchnici, vv azigos et hemyazigos Грудной отдел
симпатического ствола располагается в промежутке между сре-
динной и наружными ножками диафрагмы Между наружной
ножкой и реберной частью диафрагмы имеется щель trigonum
lumbocostale, или треугольник Бохдалека
Грудинная часть диафрагмы состоит из двух небольших
мышечных пучков, берущих начало от задней поверхности мече-
видного отростка Между грудинной и реберной частями диафраг-
мы имеются треугольной формы промежутки, свободные от мышц
trigonum sternocostale dextrum, или треугольник Морганьи, и
trigonum sternocostale sinistrum, или щель Ларрея, где могут
возникать диафрагмальные грыжи
У новорожденных правый купол диафрагмы чаще всего
проецируется на уровне задних отделов VII—VIII ребер, левый —
на уровне VIII—IX ребер У детей первого года жизни правый
купол диафрагмы проецируется на Tv,i_|X, У 5-летних — на Т|Х_Х,
у детей старше 7 лет — на ТХ_Х| Левый купол обычно находится
на один позвонок ниже правого
В кровоснабжении диафрагмы принимают участие a thoracica
interna, aa phrenica superior et inferior, aa mtercostales Отток
крови осуществляется по одноименным венам Диафрагма иннер-
вируется ветвями межреберных и диафрагмальных нервов
ГРУДНАЯ ПОЛОСТЬ
Грудная полость ограничена сверху плоскостью верхней
грудной апертуры, снизу — диафрагмой, спереди — задней поверх-
ностью грудины, сзади — передней поверхностью тел позвонков,
с боков — ребрами и межреберными мышцами Грудная полость
267

содержит два плевральных мешка, в которых заключены легкие
и средостение Условной плоскостью, проведенной через корень
легких, средостение делится на переднее и заднее В переднем
средостении располагаются вилочковая железа, сердце с перикар-
дом, дуга аорты с ее ветвями, верхняя и нижняя полые вены,
плечеголовные вены, диафрагмальные нервы, сосуды легких
В заднем средостении находятся пищевод, нисходящая аорта,
непарная и полунепарная вена, грудной лимфатический проток,
блуждающие нервы, симпатические стволы Перечисленные ор-
ганы и сосудисто-нервные образования средостения окружены
фасциальными оболочками и жировой клетчаткой, которая наи-
более выражена впереди аорты и ее ветвей, вокруг трахеи и пи
щевода Здесь же располагается большое количество париетальных
(передних, расположенных по ходу внутренней грудной артерии,
и задних, межреберных) и висцеральных лимфатических узлов,
принимающих лимфу от легких, сердца с перикардом, пищевода,
трахеи и других органов Выделяют 5 групп висцеральных лим-
фатических узлов 1) передние и задние медиастинальные, 2) тра-
хеальные, 3) трахеобронхиальные, 4) бронхо-пульмональные,
5) легочные
ПЛЕВРА
Различают париетальную плевру, выстилающую внутреннюю
поверхность грудной клетки, и висцеральную, или легочную,
плевру, покрывающую поверхность легких Париетальная плевра
переходит в висцеральную в области корней легких, формируя
таким образом замкнутое пространство — плевральную полость
Ниже корня легкого переходная складка медиастинальной плевры
образует дубликатуру, которая называется легочной связкой
(lig pulmonale) Она расположена во фронтальной плоскости
и спускается до диафрагмы Легочная связка фиксирует корень
и внутреннюю поверхность легкого к средостению и диаф-
рагме
В париетальной плевре различают реберную, медиастинальную
и диафрагмальную части
Реберная плевра выстилает внутреннюю поверхность ребер
и межреберных промежутков У детей первых 5 лет жизни она
легко отслаивается от прилежащей внутригрудной фасции В пос-
ледующем прочность ее фиксации значительно возрастает Неза-
висимо от возраста соединение париетальной плевры с подлежа-
щей фасцией увеличивается в направлении сзади вперед и сверху
вниз и зависит от степени выраженности околоплевральной
клетчатки Околопозвоночная часть плевры, простирающаяся
на 5—6 см по бокам от позвоночника, вследствие наличия хорошо
развитой околоплевральной клетчатки легко отслаивается от
грудной стенки Труднее отслаивается плевра в зоне от около-
позвоночной до средней подмышечной линии Наиболее прочно
268

фиксирована реберная плевра в передних отделах и в реберно-
диафрагмальных синусах, где параплевральная клетчатка практи
чески отсутствует
Медиастинальная плевра ограничивает с боков органы средо-
стения В листках плевры, окружающей корень легкого, имеется
значительное количество клетчатки, которая позволяет отделять
плевру от элементов корня легкого Линия перехода правой и ле-
вой реберной плевры в медиастинальную (передние плевральные
границы) проецируется на переднюю грудную стенку раз-
лично
В результате асимметричного расположения передних плев-
ральных границ формируются два межплевральных поля — area
interpleurica sup, seu area thymica и area interpleurica inf, seu
area pericardiaca, имеющие важное значение для внеплевральных
доступов к сердцу и органам переднего средостения При узкой
грудной клетке и слаборазвитой жировой клетчатке передние
плевральные границы расположены близко друг к другу При
широкой грудной клетке и хорошо развитой жировой клетчатке
передние плевральные границы отстоят друг от друга на значи-
тельном расстоянии, образуя более широкое внеплевральное поле
Задние плевральные границы, или линии перехода реберно-позво-
ночной плевры в медиастинальную, проецируются вдоль позво-
ночника с образованием верхнего и нижнего межплевральных
расширений и суженной части, проецирующейся на уровне от IV
до IX позвонка
Диафрагмальная плевра почти полностью покрывает верхнюю
поверхность диафрагмы, за исключением участка, где перикард
фиксирован к диафрагме
Плевральная полость представляет собой узкую капиллярную
щель, размер которой не превышает 7 мкм В нормальных усло-
виях плевральная полость содержит около 2 мл серозной жидкос-
ти, которая способствует скольжению плевральных листков При
патологических состояниях (выпотной плеврит, гемоторакс и др)
плевральная полость может вмещать значительное количество
жидкости или воздуха
В каждой плевральной полости выделяют реберно-диафраг-
мальное углубление (синус), два реберно-медиастинальных
углубления — переднее и заднее и диафрагмально-медиастиналь-
ное углубление Реберно-медиастинальные и диафрагмально-
медиастинальные углубления невелики и заполняются легкими
при вдохе Лишь левое реберно-медиастинальное углубление
вследствие большей выраженности частично остается свободным
от легкого Наиболее глубокое, реберно-диафрагмальное углубле-
ние образовано реберной и диафрагмальной плеврами По средней
подмышечной линии оно имеет протяженность от VII до X ребра
Реберно-диафрагмальное углубление не заполняется легочной
тканью даже при глубоком вдохе Ниже уровня восьмого меж-
реберья листки реберной и диафрагмальной плевры соприкасают-
ся, и углубление здесь представляет узкую щель.
269

ЛЕГКИЕ
У новорожденного легкие имеют четко выраженную конусо-
видную форму Верхние доли сравнительно слабо развиты, нижние
наиболее массивны У правого легкого горизонтальная щель идет
от средней подмышечной линии вперед к Ifl—IV ребру, косая
щель — от III ребра сзади к VII ребру по передней подмышечной
линии Верхушка легкого заполняет купол плевральной полости
и не выступает из верхнего отверстия грудной клетки
У новорожденных передние края легких далеко отстоят от
границ плевры и почти не прикрывают сердца, на обоих легких
имеется incisure thymica, которая с началом дыхательных движе-
ний постепенно сглаживается Передняя граница правого легкого
проходит вдоль правого края грудины Хрящ VI ребра она пере-
секает по окологрудинной линии Передняя граница левого легко-
го проходит сверху вниз от середины хряща I ребра к IV ребру
по окологрудинной линии, далее она отклоняется кнаружи и пере-
секает V ребро по среднеключичной линии, спускаясь вперед
и вниз, пересекает хрящ VI ребра на границе его наружной
и средней трети.
Выявленные закономерности распределения бронхиального
дерева легли в основу деления легких на сегменты Под сегментом
понимают участок легочной ткани, который вентилируется брон-
хом третьего порядка (сегментарным бронхом) и отделяется
от соседних образований соединительнотканной перегородкой
Форма сегмента напоминает конус или пирамиду с основанием,
направленным к периферии легкого. Вершина сегмента образована
сегментарным бронхом, сегментарной артерией и иногда веной
Вены располагаются в межсегментарных щелях В настоящее
время наибольшего признания получила номенклатура сегментов,
принятая на Международном конгрессе отоларингологов, тора-
кальных хирургов и анатомов в Париже в 1955 г Согласно ей,
в правом легком различают 10 сегментов, в ле,вом — 9 (рис 95)
Современное учение о сегментарном строении легких способ-
ствовало развитию так называемого щадящего направления
в хирургии легких
На середине высоты внутренней поверхности каждого легкого
несколько ближе к заднему краю имеются углубления овальной
или щелевиднои формы, называемые воротами легкого Через
ворота в ткань легкого (или из него) проходят бронхи, крове-
носные и лимфатические сосуды, а также нервные волокна Пере-
численные образования окружены рыхлой клетчаткой и листками
медиастинальной плевры и формируют корень легкого
Взаимоотношение элементов корней легких различно у левого
и правого легких (рис 96, 97) У правого легкого верхнее поло-
жение в корне занимает главный бронх, ниже его лежат легочная
артерия, а еще ниже — легочные вены Встречаются варианты
топографии элементов корня правого легкого, когда легочная
артерия лежит выше или на одном уровне с главным бронхом
270

б г
Рис 95 Схема сегментарного строения легких (по Д А Жданову)
а, б — правое легкое, в г — левое легкое Цифрами обозначены сегменты легких
В левом легком выше других образований расположена легочная
артерия Ниже и кпереди от нее лежит верхняя легочная вена,
затем — левый главный бронх и ниже последнего — нижняя
легочная вена. Главный бронх левого легкого может лежать выше
или на одном уровне с верхней легочной веной Подобные вариан-
ты у детей встречаются чаще, чем у взрослых, что связано,
271

/ f f t
Рис 96 Топография элементов корня правого легкого
а — вид спереди 1 — непарная вена, 2 — вилочковая железа, 3 — верхняя полая вена,
4 — листки медиастинальной плевры, 5 — переднее легочное сплетение, 6 — легочные
вены, 7 — правое предсердие, 8 — сердце с перикардом 9 — нижняя доля правого лег
кого, 10 — средняя доля правого легкого, 11 —верхняя доля правого легкого, 12— сег
ментарные бронхи, 13 — легочная артерия, б — вид сзади 1 — трахея, 2 — правый блуж
дающий нерв, 3 — непарная вена, 4 — главный бронх, 5 — нижняя доля правого легкого,
6 — легочная артерия, 7 — легочная вена, 8 — пищевод, 9 — нижние трахеобронхиаль-
ные симпатические узлы, 10 — бронхиальные артерии

Рис 97 Левое легкое
а — вид легкого с медиальной сто
роны, б — вид легкого с латеральной
стороны, в — проекция долей легкого
на грудную клетку 1 — борозда под
ключичной артерии, 2 — борозда пле
чеголовной вены 3 — левая легочная
артерия, 4 — легочные вены 5 — верх
няя доля, б — сердечнс
7 — сердечная
вероятно, с более высоким положением бифуркации трахеи у де-
тей Важно помнить, что в любом корне легкого главные бронхи
занимают наиболее заднее положение У маленьких детей они
относительно узкие, хрящи их мягкие, эластические волокна
развиты слабо, а слизистая оболочка бедна секреторными эле-
ментами
В кровоснабжении легких, помимо легочных сосудов, прини-
мают участие и бронхиальные артерии и вены Иннервация легких
273

обеспечивается блуждающими, симпатическими и диафрагмальны-
ми нервами, которые образуют в области корней легких хорошо
выраженные сплетения Лимфатические сосуды легкого образуют
поверхностную и глубокую сети, которые имеют между собой
обильные анастомозы Поверхностная сеть представлена лимфа-
тическими капиллярами, расположенными в висцеральной плевре
Сосуды глубокой лимфатической сети находятся внутри паренхи-
мы легкого между альвеолами
ПЕРЕДНЕЕ СРЕДОСТЕНИЕ
Перикард
Околосердечная сумка представляет собой относительно тол-
стый фиброзный мешок, содержащий серозную полость, в которой
заключены сердце, начальные отделы аорты, устья легочных и
полых вен
В перикарде различают два листка париетальный, или соб-
ственно перикард, и висцеральный, или эпикард, которые перехо-
дят один в другой на крупных сосудах сердца Форма, положение
и размеры околосердечной сумки зависят от индивидуальных,
возрастных и конституциональных особенностей сердца
У новорожденного перикард имеет почти шарообразную
форму Он относительно толст, но эластичен Около /з его
поверхности расположено влево от средней линии и '/з— вправо
от нее В перикарде выделяют 5 отделов передний, или грудино-
реберный, нижний, или диафрагмальный, задний, или медиасти-
нальный, и два боковых, или плевральных
Передний отдел перикарда простирается от переходной склад-
ки на восходящей аорте у места перехода ее в дугу до диафраг-
мы У новорожденных он на значительном протяжении (сверху)
покрыт вилочковой железой, ниже которой прилежит к внутрен-
ней поверхности грудины и передним концам V—VI ребер
У новорожденных первых суток жизни грудинореберная
часть перикарда проецируется на переднюю грудную стенку спра-
ва в виде полуовала кнаружи от края грудины Верхняя граница
лежит на уровне I ребра на 5,3 мм ниже яремной вырезки груди-
ны, нижняя граница — на уровне нижней трети тела грудины
или основания мечевидного отростка В течение первых 3 сут
жизни наблюдаются заметные изменения в проекции перикарда
Однако в последующем границы перикарда возвращаются к исход-
ным
Нижний отдел перикарда у ребенка слабо сращен с диафраг-
мой и легко от нее отслаивается
Боковые, или плевральные, отделы перикарда покрыты медиа-
стинальной плеврой, с которой они рыхло соединены На боковой
поверхности перикарда впереди корней легких лежат правый
и левый диафрагмальные нервы с сопровождающими их сосудами
Задний отдел перикарда имеет сложный рельеф, так как
274

именно здесь, на стенках крупных сосудов, осуществляется переход
эпикарда в перикард В результате этого на задней стенке пери-
карда образуется глубокий карман — sinus obliquus Спереди он
ограничен задней поверхностью сердца, справа — нижней полой
веной, слева — конечными отделами легочных вен, сзади —
задним отделом перикарда Кроме того, в полости перикарда
выделяют передненижнюю и поперечную пазухи (синусы) Первая
образуется при переходе передней части перикарда в нижнюю
При ранениях сердца или выпотном перикардите в ней может
скапливаться значительное количество крови или экссудата
Поперечная пазуха перикарда расположена позади восходящей
аорты и легочного ствола Вход в пазуху справа ограничен пра-
вым ушком, аортой и интраперикардиальным отделом верхней
полой вены, слева — левым сердечным ушком и легочным стволом
У новорожденных в связи со слабым развитием клетчатки
средостения задний отдел перикарда непосредственно прилегает
к пищеводу, трахее, бронхам, аорте, блуждающим нервам, с кото-
рыми он рыхло соединен, и потому подвижен
Источниками артериального кровоснабжения перикарда явля-
ются ветви внутренней грудной артерии и ветви грудной аорты
Венозная кровь оттекает по одноименным венам Отток лимфы
совершается в лимфатические узлы корней легких, в верхние
и нижние узлы переднего средостения Перикард иннервируется
блуждающими, симпатическими, диафрагмальными и межреберны-
ми нервами
Сердце
Сердце у новорожденного относительно большое, оно весит
в среднем 23 г В нем различают основание, направленное вверх
и кзади, верхушку, обращенную вперед, книзу и влево, и три
поверхности — переднюю, или грудино-реберную, нижнюю, или
диафрагмальную, и заднюю, или позвоночную Поскольку форма
сердца у новорожденных овальная или шарообразная, поверхности
сердца переходят одна в другую, образуя закругленные края
Передняя поверхность сердца большей своей частью образо-
вана передней стенкой правого предсердия и правого желудочка,
частично — краем левого желудочка, правым и левым ушками
сердца На передней поверхности сердца различают две борозды
венечную и переднюю продольную Венечная борозда проходит
по границе, отделяющей предсердия от желудочков В ней
располагаются правая и левая венечные артерии В передней
продольной борозде проходят передняя межжелудочковая ветвь
левой венечной артерии и большая вена сердца
Нижняя, или диафрагмальная, поверхность сердца образована
главным образом левым желудочком, частично — правым желу-
дочком и небольшим участком правого предсердия В венечной
борозде лежат ствол правой коронарной артерии и окружающая
ветвь левой коронарной артерии, а также венечная пазуха
275

сердца и малая вена сердца, в задней продольной борозде — зад-
няя межжелудочковая ветвь правой венечной артерии и средняя
вена сердца
Задняя поверхность сердца прилежит к органам заднего
средостения Она образована стенками обоих предсердий и не-
большим участком левого желудочка
У новорожденного предсердия по сравнению с желудочками
относительно велики Верхушка сердца закруглена и имеет хорошо
выраженную вырезку Межжелудочковая борозда сравнительно
глубокая, подэпикардиальная клетчатка отсутствует
Правое предсердие ограничено венечной, передней и задней
межпредсердными бороздами На задней стенке предсердия от-
крываются верхняя и нижняя полые вены Межпредсердная пе-
регородка имеет треугольную форму с вершиной, направленной
в сторону предсердно-желудочкового отверстия В перегородке
имеется овальной формы отверстие размером 3X6 мм, сообщаю-
щее полость правого предсердия с левым Со стороны последнего
отверстие прикрыто эндокардиальной складкой — клапаном
Правый желудочек имеет переднюю, внутреннюю (или перего
родковую) и заднюю (или диафрагмальную) поверхности В нем
различают corpus, занимающий ближайший к предсердно-желу-
дочковому отверстию отдел, и воронку (conus arteriosus), которая
продолжается в артериальный ствол Правое предсердно-желу-
дочковое отверстие у новорожденного имеет диаметр 6,4 ± 0,46
мм Оно проецируется в большинстве случаев правее средней ли-
нии в нижней части тела грудины, имеет 3 створки переднюю,
заднюю и внутреннюю Свободные края створок с помощью хорд
фиксированы к сосочковым мышцам На внутренней поверхности
тела правого желудочка имеется большое количество мышечных
перекладин Напротив, стенки воронки гладкие. Отверстие легоч-
ного ствола (ostium trunci pulmonalis) снабжено клапаном, сос-
тоящим из 3 полулунных створок Клапан проецируется в боль-
шинстве случаев у левого края грудины на уровне II ребра
Левое предсердие имеет 3 основные части левое ушко, соб-
ственно предсердие и синус легочных вен Внутренняя поверхно-
сть левого ушка имеет хорошо развитую сеть мышечных перекла-
дин От предсердия полость ушка отграничена выраженным пе-
рехватом Внутренняя поверхность собственно предсердия глад-
кая На межпредсердной перегородке имеется клапан овального
отверстия Синус легочных вен представляет собой углубление,
расположенное между устьями легочных вен
Левый желудочек имеет форму конуса, у основания которого
расположены два отверстия венозное и артериальное Полость
желудочка делится на два отдела область расположения сосоч-
ковых мышц и артериальный конус Первый соответствует пути
притока и простирается от атриовентрикулярного отверстия до
внутренней поверхности верхушки сердца и содержит сосочковые
мышцы Последние сконцентрированы в две основные группы
переднелатеральную и заднемедиальную Вершинами мышцы до-
276

ходят приблизительно до середины протяжения стенок желудоч-
ка Артериальный конус (путь оттока) отделен от области пути
притока посредством аортальной створки митрального клапана
Кверху и вправо он продолжается в артериальное отверстие,
ведущее в аорту Левое атриовентрикулярное отверстие снабжено
двустворчатым (митральным) клапаном, состоящим из двух
больших парусов (створок) переднего, или аортального, и зад-
него Однако, как показывают исследования, количество створок
в митральном клапане может колебаться от 2 до 6 Левое атрио-
вентрикулярное отверстие имеет диаметр у новорожденных
6,4 ±0,49 мм и проецируется на уровне третьего левого грудино-
реберного сочленения В аортальном клапане различают правую,
левую и заднюю створки Над правой створкой располагается
устье правой венечной артерии, над левой — устье левой венеч-
ной артерии Аортальный клапан проецируется левее средней
линии на уровне III ребра
Артериальное кровоснабжение сердца происходит главным об-
разом за счет венечных артерий, правой и левой, которые начи-
наются от луковицы аорты (bulbus aortae) ниже верхних краев
полулунных клапанов В редких случаях наблюдается одна венеч-
ная артерия, которая сразу же делится на две ветви В крово-
снабжении сердца могут принимать участие также и веточки ме-
диастинальных и бронхиальных артерий
Крупные вены сердца сопровождают коронарные артерии и,
сливаясь, образуют общий сток сердечных вен — sinus coronarius
cordis Последний лежит в задней венечной борозде и открывает-
ся в правое предсердие
Иннервация сердца осуществляется ветвями симпатического
пограничного ствола, диафрагмального и блуждающего нервов
Сердечные ветви симпатического и блуждающего нервов, много-
кратно переплетаясь, образуют по ходу крупных сосудов нервные
сплетения поверхностное, расположенное впереди дуги аорты и
ее ветвей, и глубокое, лежащее на передней поверхности нижней
части трахеи. Оба сплетения тесно связаны друг с другом и пред
ставляют собой единое анатомическое образование
Магистральные сосуды
Верхняя полая вена образуется в результате слияния правой
и левой плечеголовных вен у места соединения I ребра с рукоят-
кой грудины Проецируется вдоль правого края грудины На уров-
не II—III ребра вступает в полость околосердечной сумки Впе-
реди вены находятся зобная железа и край правого легкого
Правая поверхность верхней полой вены прилежит к медиасти-
нальной плевре и правому диафрагмальному нерву, левая — к вос-
ходящей аорте Задняя поверхность вены соприкасается с лим-
фатическими узлами и корнем правого легкого Сзади на уровне
верхнего края правого бронха в нее впадает непарная вена (рис
98)
277

Рис 98 Топография органов средостения новорожденного (вид справа)
1 — плечевое сплетение, 2 — правая подключичная артерия, 3 — правая подключичная
вена, 4 — пищевод, 5 — трахея 6 — правый блуждающий нерв, 7 — внутренние грудные
сосуды и нерв, 8 — правый диафрагмальный нерв, 9 — верхняя полая вена, 10 — правая
легочная артерия, 11—левые легочные вены 12 — сердце с перикардом, 13 —правый
блуждающий нерв, 14—диафрагма 15 — непарная вена 16 — большой чревный нерв,
17 —долевые бронхи правого легкого, 18 — симпатический ствол, 19 — вилочковая же
Плечеголовные вены образуются слиянием внутренних
яремных и подключичных вен на уровне грудино-ключичных
сочленений Правая плечеголовная вена идет почти вертикально
вдоль правого края рукоятки грудины Левая плечеголовная вена
длиннее правой, располагается косо либо горизонтально Спереди
278

9-
Рис 99 Топография органов средостения новорожденного (вид слева)
1 — левый блуждающий нерв, 2 — возвратный нерв, 3 — симпатический ствол, 4 — левый
главный бронх, 5 — большой чревный нерв, 6 — полунепарная вена, 7 — аорта, 8 —
диафрагма 9 — пищевод, 10 — сердце с перикардом 11—диафрагмальный нерв, 12 —
легочные вены 13 — легочная артерия 14 — вилочковая железа, 15 — внутренняя груд
ная артерия, 16 —верхняя полая вена, 17 — левая подключичная вена, 18 —левая под
ключичная артерия, 19 — плечевое сплетение
она прикрыта вилочковой железой, сзади прилежит к левой
общей сонной артерии и плечеголовному стволу
В грудном отделе аорты различают восходящую аор-
ту. Дугу и нисходящую аорту Последняя залегает в заднем средо-
стении Восходящая аорта расположена внутриперикардиально и
279

простирается от места выхода ее из левого желудочка до отхожде-
ния плечеголовного ствола Начало аорты прикрыто правым ушком
(справа и спереди) и легочным стволом (спереди и слева) Сбоку
к ней прилежит внутриперикардиальный отдел верхней полой
вены От выпуклой (верхней) части дуги аорты берут свое начало
плечеголовной ствол, левая общая сонная и левая подключичная
артерии, прикрытые спереди вилочковой железой и плечеголов-
ными венами Наивысшая точка выпуклой части аорты проеци-
руется в центре рукоятки грудины К передней поверхности
дуги аорты прилежит левый диафрагмальный нерв, а несколько
кнаружи от него — левый блуждающий нерв Задняя поверхность
дуги аорты граничит с трахеей, пищеводом и грудным лимфати-
ческим протоком, нижняя — с бифуркацией легочного ствола и
левым бронхом (рис 99)
Легочный ствол выходит из правого желудочка и рас-
полагается спереди и слева от восходящей аорты Под дугой
аорты ствол делится на правую и левую легочные артерии, которые
покидают пределы полости перикарда, направляясь в паренхиму
легких От места деления легочного ствола или от левой легоч-
ной артерии к нижней поверхности дуги аорты тянется артериаль-
ная связка (lig arteriosum) — заращенный артериальный (ботал-
лов) проток
Нижняя полая вена вступает в полость перикарда через
его диафрагмальную часть, имеет небольшую протяженность и
сразу открывается в правое предсердие, прободая его заднюю
стенку
Легочные вены по две с каждой стороны впадают в ле-
вое предсердие В большинстве случаев вены покрыты перикардом
лишь с передней поверхности
Артериальный проток В норме артериальный проток
существует только во внутриутробном периоде С началом легоч-
ного дыхания он постепенно облитерируется, превращаясь в
артериальную связку Полное закрытие его обычно наступает
к 6 мес внеутробной жизни
Проток начинается от переднебоковой поверхности легочного
ствола у места его деления на ветви и впадает в дугу аорты на ее
нижней поверхности на уровне отхождения от аорты левой под-
ключичной артерии Проецируется у детей у левого края грудины
на уровне II ребра, второго межреберья или у левой поверхности
III грудного позвонка Обычно артериальный проток лежит вне-
перикардиально В непосредственной близости от протока под
левой медиастинальной плеврой расположены три нерва левый
диафрагмальный, левый блуждающий и левый возвратный гортан-
ный Диафрагмальный нерв обычно проходит на 1—2 мм кпереди от
протока Возвратный гортанный нерв, огибая дугу аорты снизу,
непосредственно прилежит к протоку сзади Блуждающий нерв
пересекает аортальную часть протока Задняя поверхность прото
ка прилежит к передневерхней поверхности левого главного
бронха
280

Вилочковая железа
Вилочковая железа — парный орган Максимального своего
развития она достигает к 15-летнему возрасту, а затем посте-
пенно подвергается инволюции, замещаясь жировой тканью Ви-
лочковая железа располагается в верхнем отделе переднего сре-
достения У детей до 5 лет она нередко выступает над яремной
вырезкой грудины Скелетотопически у детей верхний полюс же-
лезы проецируется на 1—1,5 см выше рукоятки грудины, ниж-
ний — на уровне III—IV ребра У взрослых шейный отдел железы
отсутствует У детей до 3 лет шейная часть располагается позади
грудино-подъязычных и грудино-щитовидных мышц Сзади железа
прилегает к трахее, с боков она соприкасается с сосудисто-нерв-
ным пучком шеи Грудная часть железы прилежит спереди к
грудине, сзади — к перикарду, к плечеголовным венам, с боков —
к медиастинальной плевре
Кровоснабжение железы осуществляется 2—3 артериями, ко-
торые отходят от внутренних грудных артерий Кроме того, в нее
посылают веточки нижние щитовидные, плечеголовная артерия
и дуга аорты Вены впадают во внутренние грудные, плечеголов-
ные и нижние щитовидные вены Лимфа оттекает в лимфатичес
кие узлы переднего средостения (позадигрудинные, превенозные
и др) В иннервации железы принимают участие блуждающие
и симпатические нервы
Трахея
У новорожденного грудной отдел трахеи относительно корот-
кий и составляет около 3Д от общей ее длины На поперечном
разрезе трахея имеет форму эллипса с большим фронтальным
размером (0,8X0,5 см) Хрящевые полукольца короткие, упру-
гие, нередко вилообразно расщеплены, перепончатая часть широ-
кая '
На протяжении первых шести месяцев жизни наблюдается от-
носительно быстрый рост трахеи в длину К году она достигает
5 см, к 3 годам — 6,5 см, к 7 годам — 7,65 см Второй период
усиленного роста приходится на 14—16 лет Параллельно увели-
чивается диаметр трахеи к концу первого года он составляет
1 см, в 7 лет — 1,4 см, 13—15 лет — 1,7 см Эллипсоидная форма
просвета трахеи постепенно меняется на круглую При этом длина
и высдта хрящевых полуколец увеличивается, ширина перепон-
чатой части уменьшается
Бифуркация трахеи располагается на уровне Т,,, — T,v К концу
первого года жизни она достигает уровня T,v, на 3-м году T,v —
Tv, к 7 годам — Tv, 7—15 годам Tv — Tv, Слизистая оболочка
трахеи богата кровеносными сосудами, слизистые железы развиты
слабо
1 Необходимо помнить, что длина и особенно диаметр трахеи и бронхов
у живых людей на 2—3 мм меньше вследствие мышечного тонуса
281

Угол бифуркации трахеи равен 40—60°, при выдохе он увели-
чивается на 10—20° (Д С Линденбратен), на 10—15° он изме-
няется и при горизонтальном положении ребенка Правый бронх
как бы является продолжением трахеи он короче, но шире левого
и меньше отклоняется от средней линии Этим объясняется более
частое попадание в него инородных тел Правый главный бронх
имеет длину 0,6—0,8 см, диаметр — 0,5—0,7 см Угол отхождения
бронха от продольной оси трахеи колеблется от 15 до 30° Левый
главный бронх имеет длину 1,3—1,6 см, диаметр 0,4—0,6 см
Угол отхождения бронха от продольной оси трахеи равен 20—40°
С ростом ребенка увеличиваются длина и диаметр главных брон-
хов, особенно усиленно это происходит на первом году жизни
и от 7 до 15 лет (табл 2)
Таблица 2 Размеры главных бронхов по возрастам (по И Г Лагуновой)
Возраст
Новорожденный
Ребенок 1 года
» 3 лет
» 6 »
» 12 »
» 15 »
Размеры главного бронха см
правый
длина
0,77
1,72
1,88
2,41
2,81
3,05
диаметр
0,55
0,85
0,94
1,09
1,32
1,57
левый
длина
1,57
3,15
3,6
4,42
4,72
5,6
диаметр
0,44
0,66
0,73
0,84
1,11
1,3
Спереди трахея прикрыта дугой аорты с отходящими от нее
сосудами — плечеголовным стволом и левой общей сонной арте-
рией Правая боковая поверхность ее прилежит к правому блуж-
дающему нерву и медиастинальной плевре Через правый главный
бронх сзади наперед перекидывается непарная вена Слева трахея
прикрыта дугой аорты, левой общей сонной и подключичной
артериями Перепончатая часть трахеи прилежит к пищеводу,
отделяясь от него рыхлой соединительной тканью В борозде
между трахеей и пищеводом залегает левый возвратный гортан-
ный нерв Кровоснабжение грудной части трахеи осуществля-
ется за счет первой и второй межреберных артерий, венозный
отток происходит в щитовидные, внутреннюю грудную, непарную
и полунепарную вены Отток лимфы осуществляется в верхние
и нижние трахеобронхиальные, передние и задние медиастиналь-
ные бронхопульмональные лимфатические узлы Трахея иннерви-
руется ветвями блуждающего нерва и пограничного симпатическо-
го ствола Отмечается относительная насыщенность рецепторами
слизистой оболочки трахеи у детей раннего возраста Ее раздра-
жения могут сопровождаться рефлекторным сужением бронхов,
отеком и даже ателектазом легкого
282

Диафрагмальные нервы
Диафрагмальные нервы вступают в переднее средостение,
располагаясь между подключичными артерией и веной В грудной
полости они проходят вместе с околосердечно-сумочно-диафраг-
мальными сосудами впереди корней легких Правый диафраг-
мальный нерв вначале лежит на боковой стенке верхней полой
вены, с которой он переходит на перикард, а затем на нижнюю
полую вену и диафрагму Левый диафрагмальный нерв пересе-
кает дугу аорты кнаружи от блуждающего нерва Далее он направ-
ляется к диафрагме между медиастинальной плеврой и пери-
кардом
ЗАДНЕЕ СРЕДОСТЕНИЕ
Пищевод
Начало пищевода у новорожденных расположено относитель-
но высоко — на уровне межпозвоночного диска, лежащего между
Т„, и T,v У детей 2 лет оно находится между T,v и Tv, к 10—12
годам смещается до уровня Tv — TV|, а к 15 годам — до уровня
TVI - TV1I
Средняя длина пищевода у новорожденных равна 10 см, у
детей 1 года — 12 см, 5 лет — 16 см, 10 лет — 18 см, 15 лет —
19 см Расстояние от резцов до входной части в желудок состав-
ляет 16,3—19,7 см, в возрасте 3 мес — 17 см, 7 мес — 21 см, 15
мес — 22^24,5 см, 21 мес — 23—25 см, 5 лет — 26—27,9 см, 9
лет — 27 — 32,9 см, 12 лет — 28—34,2 см Отношение длины туло-
вища к длине пищевода у новорожденных составляет 1 0,53
Анатомические сужения пищевода у маленьких детей выраже-
ны слабо. Наиболее узким местом его является верхнее сужение
Сужение, расположенное на уровне прохождения пищевода через
диафрагму, выражено менее значительно Сужение пищевода на
уровне бифуркации трахеи у детей непостоянно Средние величи-
ны глубины расположения сужений пищевода от верхних резцов
представлены в табл 3.
Таблица 3 Расположения сужений пищевода от верхних резцов (по Гаккеру)
Возраст
До 3 мес
1 год
2 года
5 лет
9 »
15 »
Сужение пищевода, см
верхнее
7,5
10
10
10
11
14
среднее
12,5
14
15
17
19
29
нижнее
19
22
23
26
28
33
283

Сагиттальные изгибы пищевода соответствуют изгибам позво-
ночника, фронтальные зависят от особенностей синтопии пищево-
да с органами шеи и груди В начальном отделе пищевод распо-
ложен строго по средней линии, однако вскоре он отклоняется в
левую сторону и на уровне С„, - C,v располагается большей своей
частью левее трахеи В средней части грудного отдела (V грудной
позвонок) пищевод снова располагается по средней линии, а затем
оттесняется вправо непосредственно прилежащей к пищеводу
аортой Ниже уровня Tvm пищевод вновь переходит на левую сто-
рону, располагаясь здесь на 2—3 см левее средней линии (рис 100)
Различают 3 отдела пищевода шейный, грудной и брюшной Наи-
большей сложностью отличаются топографоанатомические
взаимоотношения грудного отдела пищевода Спереди грудной
отдел пищевода прилежит к трахее Между этими органами распо
лагается много соединительнотканных перемычек, часть из кото-
рых приобретает мышечный характер Ниже бифуркации трахеи
и левого главного бронха передняя поверхность пищевода грани-
чит с небольшим участком задней стенки левого предсердия и
перикардом Задней поверхностью пищевод лежит на телах груд-
ных позвонков, отделяясь от последних рыхлой жировой клетчаткой
и фасцией Здесь по передней поверхности тел позвонков проходит
грудной проток, а кнаружи от последнего — непарная (справа) и
полунепарная (слева) вены На уровне корней легких к пищеводу
подходят блуждающие нервы, из которых правый направляется
на заднюю, а левый на переднюю поверхность пищевода С уровня
TV)II — Т,х, когда пищевод делает изгиб вперед и влево, к задней
поверхности его прилежит грудная аорта
Листки медиастинальных плевр прилежат к боковым поверх-
ностям пищевода до уровня корней легких В средней части пище-
вода (в области корней легких) медиастинальные листки не сопри-
касаются с пищеводом, поскольку справа они оттеснены непарной
веной, а слева — нисходящей аортой Расположенная здесь по
бокам и впереди пищевода клетчатка имеет волокнистое строение
и фиксирует пищевод к аорте и левому главному бронху, из-за чего
выделение органа требует особой осторожности В нижней части
правая медиастинальная плевра на значительном протяжении при-
лежит к пищеводу, нередко покрывая и заднюю его поверхность,
образуя своебразные карманы, левая медиастинальная плевра
прилежит к пищеводу только в области диафрагмы
Стенка пищевода состоит из трех слоев наружного (соеди-
нительнотканного), среднего (мышечного) и внутреннего (слизис-
тая оболочка) Наиболее прочными в механическом отношении
являются слизистый и подслизистый слои пищевода
Артериальное кровоснабжение пищевода происходит сегмен-
тарным путем Артерии верхней трети грудного отдела пищевода
являются ветвями нижних щитовидных артерий, спускающихся из
области шеи, реже они отходят от щитовидно-шейного ствола или
подключичной артерии Кровоснабжение этого отдела является
наиболее обильным Средняя треть грудного отдела пищевода кро-
284

Рис 100 Топография 1 2 3 4
пищевода новорожден N. I l\ I
1 — правая общая сонная
артерия и внутренняя ярем
ная вена, 2 — трахея 3 —
левая общая сонная арте
рия и левая внутренняя
яремная вена, 4 — грудной 22 ■
лимфатический проток, 5 —
риальный проток и левый
возвратный нерв 8, 16 —
грудная аорта, 9 — левый
блуждающий нерв, 10 —
большой чревный нерв, 12 —
полунепарная вена, 13 —
"4 — желудок
— малый чревный нерв
воснабжается бронхиальными и межреберными артериями Арте-
рии нижней трети пищевода отходят непосредственно от грудной
аорты или от третьих — шестых правых межреберных артерий
Отток крови из пищевода совершается в систему непарной и
полунепарной вен (притоки верхней полой вены), а через анасто-
мозы с венами желудка — в систему воротной вены В условиях
портальной гипертензии венозные сплетения пищевода, особенно
подслизистые, подвергаются варикозному расширению, которое
может повлечь за собой кровотечение, трудно поддающееся консер-
вативной терапии Иннервируется пищевод блуждающими нервами
285

и ветвями симпатического ствола Лимфатическая жидкость отте-
кает в околопищеводные, околотрахеальные, трахеобронхиальные,
бифуркационные, предаортальные и другие лимфатические узлы
средостения Часть лимфатических сосудов, минуя узлы, может
впадать непосредственно в грудной проток
Нисходящая аорта
Нисходящая аорта простирается от T,v до Тх„ Вначале она
лежит на левой стороне тел позвонков, а затем приближается к
средней линии Спереди от аорты располагается корень левого лег-
кого, ниже которого к ней прилежит пищевод с блуждающими нер-
вами Сзади от аорты проходит полунепарная вена, справа — на
уровне T,v—TV| — пищевод с блуждающими нервами, а также не-
парная вена и грудной лимфатический проток, со стороны левой
плевральной полости аорта прикрывается медиастинальной плев-
рой Нисходящая аорта заключена в плотную соединительноткан-
ную оболочку, которая связывает ее с передней поверхностью тел
грудных позвонков и с окружающими образованиями заднего
средостения
Грудной проток
Грудной (лимфатический) проток проникает в заднее средосте-
ние из забрюшинного пространства через аортальное отверстие
диафрагмы Нижний отдел грудного протока располагается позади
пищевода по средней линии позвоночника между аортой и непар-
ной веной На уровне Т,„ проток отклоняется влево и проходит
вначале позади дуги аорты, а затем позади левой общей сонной
артерии кнаружи от пищевода, прикрываясь левой медиастиналь-
ной плеврой
Непарная и полунепарная вены
Непарная и полунепарная вены являются продолжением
восходящих поясничных вен Они проходят в грудную полость
вместе с большими внутренностными нервами через щели между
внутренними и средними ножками диафрагмы
Непарная вена лежит на правой переднебоковой поверхности
тел грудных позвонков Впереди нее находится пищевод, сзади —
межреберные кровеносные сосуды, латерально — пограничный
симпатический ствол, медиально—грудной лимфатический проток
На уровне T,v непарная вена перекидывается сверху через правый
главный бронх и впадает в верхнюю полую вену
Полунепарная вена лежит на передней поверхности тел по-
звонков слева от средней линии, между нисходящей аортой и
286

левым пограничным стволом симпатического нерва На уровне
Туш—Т,х полунепарная вена впадает в непарную вену одним или
несколькими стволами Непарная и полунепарная вены связывают
системы верхней и нижней полых вен, обеспечивая коллатераль-
ное кровообращение при затрудненном оттоке крови в одной из
них Многочисленные связи непарной и полунепарной вен с
венами нижнего отрезка пищевода образуют портокавальные
анастомозы, играющие важную роль при затруднении портального
кровообращения (при циррозе печени и других заболеваниях)
Грудной отдел симпатического ствола
Грудной отдел симпатического ствола образован 11—12 узла-
ми, соединенными межганглионарными ветвями Многочислен-
ные веточки ствола принимают участие в образовании нервных
сплетений, рефлексогенных зон средостения Он отдает соедини-
тельные ветви к межреберным нервам, формирует большой и
малый внутренностные нервы Первый (п. splanchnic us major)
образуется ветвями, отходящими от 5—9 узлов симпатического
ствола, второй (n splanchnicus minor) — ветвями 10—11 узлов
Оба внутренностных нерва покидают грудную полость через
щель, расположенную между внутренней и средней ножками
диафрагмы Симпатический ствол расположен в листках пред-
позвоночной фасции на поверхности головок ребер, впереди
межреберных сосудов
Блуждающие нервы
Правый блуждающий нерв при переходе в средостение из
области шеи находится между правой подключичной артерией
и правой плечеголовной веной На уровне нижнего края подклю-
чичной артерии от него отходит правый возвратный гортанный
нерв, который, огибая артерию снизу и сзади, направляется
вверх к гортани и щитовидной железе Ствол правого блуждающего
нерва ложится на боковую поверхность трахеи, а затем на заднюю
поверхность правого главного бронха и корня легкого Достигнув
заднебоковой стенки пищевода, блуждающий нерв отдает много-
численные нервы и вместе с пищеводом уходит в брюшную
полость Левый блуждающий нерв проходит из области шеи в
средостение впереди левой подключичной артерии и позади левой
плечеголовной вены Далее он ложится на переднебоковую поверх-
ность дуги аорты, на уровне нижнего края последней от блуж-
дающего нерва отходит левый возвратный гортанный нерв, кото-
рый, обогнув аорту, ложится в левую пищеводно-трахеальную
борозду Ствол блуждающего нерва проходит далее между аортой
и левой легочной артерией и направляется позади корня легко-
го к переднебоковой поверхности пищевода
287

ОПЕРАЦИИ НА ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ
И ОРГАНАХ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ
ПУНКЦИЯ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ
Показания. Заболевания или повреждения, сопровождающи-
еся накоплением в полости плевры экссудата, воздуха, транссу-
дата, крови
Положение больного. На спине или здоровом боку У старших
детей при отсутствии выраженных симптомов дыхательной не-
достаточности пункцию можно выполнять в положении больного
сидя
Техника пункции. Для пункции необходима игла длиной
10—12 см и диаметром не менее 1 мм, соединенная герметично
с резиновой или полиэтиленовой трубкой длиной 5—10 см
Выбор места пункции определяют на основании физикальных
и рентгенологических данных Кожу широко обрабатывают де-
зинфицирующим раствором При выполнении пункции под мест-
ной анестезией раствор новокаина (0,25—0,5%) вводят с по-
мощью обычной инъекционной иглы сначала внутрикожно, затем
послойно инфильтрируют подкожную клетчатку, межреберные
мышцы, вплоть до плевры На катетер пункционной иглы накла-
дывают зажим или к ней присоединяют шприц с раствором ново-
каина Прокалывают кожу, в подкожной клетчатке кончик иглы
смещают на одно межреберье кверху и по верхнему краю ребра
осторожно продвигают через межреберье до исчезновения сопро-
тивления, затем конец иглы направляют кверху и продвигают
параллельно внутренней поверхности грудной клетки еще на не-
сколько миллиметров Снимают с катетера зажим и вводят 1 —
2 мл раствора новокаина При потягивании поршня в шприц
начинает поступать содержимое плевральной полости Пункцию
обычно заканчивают введением в плевральную полость антибио-
тиков
Осложнения. Ранение межреберных сосудов, повреждение
легкого
ДРЕНИРОВАНИЕ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ
Показания. Необходимость удаления содержимого плевраль-
ной полости при различных вариантах эмпиемы плевры, пневмо-
тораксе, а также необходимость контроля за накоплением содер-
жимого в плевральной полости и эвакуации его после операций
на органах грудной полости
Положение больного. На здоровом боку с подложенным под
него валиком
Техника операции. Горизонтальный разрез кожи длиной 1 —
1,5 см проводят в седьмом — восьмом межреберье по средней
подмышечной линии В кожную рану вводят троакар, кожные
края раны смещают кверху на одно межреберье, затем грудную
288

клетку прокалывают троакаром Стилет троакара извлекают, а
обойму продвигают вглубь и кверху вдоль грудной стенки, затем
обойму фиксируют и через нее в плевральную полость вводят
дренажную трубку до отметки на ней, чтобы последнее отверстие
на трубке находилось в плевральной полости на 2—3 см от
грудной стенки Обойму троакара извлекают Трубку фиксируют
к коже шелковым швом за «баранку» Эвакуация содержимого
обеспечивается пассивным его оттоком или активной аспирацией
Осложнения. Ранение межреберных сосудов, повреждение лег-
кого, подкожная эмфизема
ТОРАКОСКОПИЯ
Показания. Необходимость осмотра плевральной полости с
целью дифференциальной диагностики, удаления инородных тел,
закрытия бронхиальных свищей и т д
Положение больного. На спине, под грудную клетку на сто-
роне исследования подкладывают валик
Техника исследования. Для торакоскопии могут быть исполь-
зованы торакоскоп завода «Красногвардеец», лапароскоп, а также
оптические системы фотобронхоскопа Фриделя
Накладывают искусственный пневмоторакс путем пункции
плевральной полости Иглу не извлекают, чтобы иметь возмож-
ность поддерживать пневмоторакс в ходе исследования
Разрез кожи длиной 0,5—1 см проводят в шестом межреберье
по средней подмышечной линии Грудную стенку прокалывают
троакаром с диаметром, соответствующим тубусу торакоскопа,
на наружный конец которого надета резиновая муфта, обеспе-
чивающая герметичность системы Стилет троакара извлекают
и через обойму в плевральную полость вводят тубус оптической
системы Для лучшего осмотра, «пальпации», биопсии и других
манипуляций в плевральную полость через отдельный прокол
могут быть введены зонд-манипулятор, щипцы для удаления ино-
родных тел, термокаутер и др При необходимости последующего
дренирования плевральной полости рану не зашивают и исполь-
зуют для введения дренажа
Осложнения. Гипоксия и гемодинамические нарушения
вследствие введения чрезмерного количества воздуха в плевраль-
ную полость, ранение межреберных сосудов, кровотечение после
биопсии
ПУНКЦИЯ ПЕРЕДНЕГО СРЕДОСТЕНИЯ
Показания. Необходимость выполнения пневмомедиастиногра-
фии, реже абсцессы переднего средостения, медиастинит, эмфи-
зема средостения
Техника пункции. Существуют следующие основные методы
пункции переднего средостения загрудинный, межреберно-за-
грудинный, загрудинно-предбрюшинный Исследование проводят
в рентгеновском кабинете с соблюдением всех правил асептики
289

Рис 101 Виды пункции средостения

Положение больного. На спине с небольшим валиком, подло-
женным под плечи
При загрудинном методе для пункции используют
иглу длиной около 8 см, изогнутую под углом 150° на расстоя-
нии 1,5 см от конца Для исключения случайных поворотов иглы
к ее канюле припаяна металлическая пластинка Прокол произ-
водят строго по средней линии в яремной ямке, затем иглу осто-
рожно продвигают в средостение, скользя по задней поверхности
грудины (рис 101, а) Продвижению иглы все время предпосы-
лают введение 0,25% раствора новокаина в количестве от 20 до
150 см3 в зависимости от возраста ребенка Иглу вводят на глу-
бину 3—4 см от края грудины
При парастернальном методе в отличие от загрудин-
ного иглу вводят в средостение через второе — пятое межреберье
справа или слева от грудины непосредственно у ее края
(рис 101, б)
При загрудинно-предбрюшинном методе пунк-
цию осуществляют в эпигастральной области Иглу вводят под
мечевидный отросток на глубину 3—4 см и продвигают непос-
редственно по его задней поверхности (рис 101, в)
ПУНКЦИЯ ЗАДНЕГО СРЕДОСТЕНИЯ
Показания. Ограниченные медиастиниты, абсцессы средосте-
ния
Положение больного. На животе или на боку с валиком
Техника пункции. Пункцию осуществляют с помощью тонкой
прямой иглы длиной не менее 8 см, которую вводят через чет-
вертое — шестое межреберье паравертебрально под углом 70°
по отношению к позвоночнику, отступя 2—3 см от остистых
отростков Иглу вводят до упора в боковую поверхность позво-
ночника, затем, меняя угол, огибают позвоночник и продвигают
вперед, все время предпосылая раствор новокаина (рис 101, г)
О попадании иглы в средостение судят по очень легкому поступ-
лению новокаина и колебанию капли в области канюли синхрон-
но дыханию
Осложнения. При пункции средостения осложнения возни-
кают редко, в основном при нарушении техники Возможны
пневмоторакс вследствие ранения плевральных мешков, пункция
сосудов и других органов
ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПНЕВМОМЕДИАСТИНУМ
Показания. Дифференциальная диагностика опухолей средо-
стения с парамедиастинальными образованиями (опухоли и кисты
легких, диафрагмы, грудной стенки)
Противопоказания. Воспалительные процессы в средостении,
синдром сдавления верхней полой вены.
Техника манипуляции. После пункции средостения тем или
иным методом, указанным выше, вводят 0,25% раствор новокаина
291

не только с целью обезболивания, но и отслойки медиастиналь-
ных листков Производится инсуффляция газа (кислород, воз-
дух, закись азота)
Инсуффляция осуществляется медленно в течение 10—30 мин
с помощью обычного шприца или аппарата для наложения искус-
ственного пневмоторакса, позволяющего вводить газ в средостение
с оптимальной скоростью и давлением (10—35 см вод ст)
Введение газа под давлением может вызвать у детей загрудинные
боли Количество вводимого в средостение газа зависит от воз-
раста ребенка и величины патологического образования Пример-
ные дозировки газа в зависимости от возраста рассчитываются
следующим образом 25—50 см3 до 1 года, после на каждый год
жизни добавляется по 50 см3, но в общем объеме не более 500—
600 см3 Количество вводимого газа нужно контролировать и
рентгенологически
Осложнения. Пневмоторакс, пункция крупного сосуда, воз-
душная эмболия (крайне редко)
МЕДИАСТИНОСКОПИЯ
Показания. Необходимость дифференциальной диагностики
гиперплазии вилочковой железы, туберкулезного поражения лим-
фатических узлов средостения и болезни Бэкка, лимфомы средо-
стения (лимфосаркоматоз, лимфогранулематоз, лейкоз) и т д
Противопоказания. Компрессионный синдром, сдавление верх-
ней полой вены, воспалительный процесс в клетчатке средосте-
ния
Положение больного. На спине с валиком под плечами
Техника манипуляции. На шее над яремной вырезкой на 1 —
1,5 см выше края грудины производят поперечный разрез кожи
и платизмы Далее продольно рассекают переднюю пластинку
собственной фасции шеи, грудино-подъязычные мышцы разводят
в стороны В открывшемся межфасциальном пространстве нежно
разводят клетчатку и вены претрахеального сплетения Некото-
рые из них надо перевязать Если определяют перешеек щито-
видной железы, то его отводят кверху Строго ориентируясь на
центр трахеи, создают канал путем отслойки клетчатки пальцем,
введенным в рану вдоль передней поверхности трахеи По ходу
движения пальца сверху вниз вентрально располагаются левая
плечеголовная вена, плечеголовной артериальный ствол и дуга
аорты С помощью пальца можно ощущать ткань вилочковой
железы, встречающиеся лимфатические узлы, уплотнения, опухо-
левые конгломераты Для осмотра области бифуркации трахеи
в средостение вводят медиастиноскоп, бронхоскоп или ларинго-
скоп Продвижению медиастиноскопа предшествует препаровка
тканей под контролем зрения с помощью тупферов При этом
ориентируются на переднюю поверхность трахеи, которая просле-
живается в виде чередующихся бело-розовых колец Исчезнове-
ние колец указывает на то, что бифуркация трахеи достигнута
292

или медиастиноскоп сместился в сторону Главные бронхи отыс-
кивают отклонением медиастиноскопа от бифуркации влево на
45—50° или вправо на 25—30° При продвижении вдоль левого
главного бронха нужно подвести клинок медиастиноскопа под
дугу аорты Следует помнить о возможности повреждения блуж-
дающего и возвратного нервов Правый главный бронх осмот-
реть значительно легче, так как он является как бы продолжением
трахеи Можно даже достигнуть места отхождения верхнедоле-
вого бронха.
Таким образом, с помощью медиастиноскопии удается осмот-
реть передний, частично боковые отделы паратрахеобронхиаль-
ной клетчатки, включая и бифуркацию трахеи
С помощью специальных щипцов или диссектора производят
биопсию лимфатического узла, вилочковой железы или опухоли
Предварительно необходима контрольная пункция образования
во избежание повреждения сосудов
ПУНКЦИЯ ПЕРИКАРДА
Показания. Гидроперикард, гнойный перикардит
Положение больного. На спине
Техника пункции. Длинную иглу на шприце с раствором ново-
каина вводят в точке Ларрея слева между мечевидным отрост-
ком и хрящом VII ребра По мере продвижения иглы вверх вво-
дят раствор новокаина и периодически создают разрежение в
шприце Прокол перикарда определяют по поступлению выпота
в шприц Перикардиальную жидкость эвакуируют полностью
По показаниям вводят антибиотики При появлении «царапанья»
миокарда игла начинает колебаться в ритме пульсации сердца
Это говорит о слишком глубоком введении иглы или о том, что
жидкость удалена из перикарда
Осложнения. Ранение миокарда с повреждением венечного
сосуда При продолжающемся внутриперикардиальном массив-
ном кровотечении показана экстренная торакотомия
ТОРАКОПЛАСТИКА ПРИ ВОРОНКООБРАЗНОЙ
ДЕФОРМАЦИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Показания. Наличие выраженной деформации, сопровожда-
ющейся функциональными нарушениями или представляющей
значительный косметический дефект
Положение больного. На спине
Торакопластика по Равичу. Производят вертикальный разрез
кожи над грудиной от яремной вырезки до мечевидного отростка
Кожу с подкожной клетчаткой отслаивают в обе стороны Груд-
ные мышцы пересекают у места прикрепления их к грудине и
отслаивают от ребер Мечевидный отросток отсекают от грудины
и удаляют. Загрудинно тупым путем отслаивают плевральные
листки в обе стороны, полностью высвобождая заднюю поверх-
293

Рис 102 Торакопластика по Равичу
а — субхондральная резекция деформированных хрящевых участков ребер, хондро
томия неизмененного вышележащего ребра в косом направлении, б — мобилизация
грудины, в — пересечение задней пластинки грудины, г — фиксация клиновидного
хрящевого аутотрансплантата к грудине в области пересечения, д — медиальные концы
ребер в области хондротомии уложены на латеральные и сшиты в черепицеобразном
положении, сшивание мышц

ность грудины Над деформированными участками реберных хря-
щей (обычно с III по VII) с обеих сторон надхрящницу рас-
секают продольно Ребра пересекают у грудины и по наружной
границе деформации, деформированные участки ребер полностью
удаляют поднадхрящнично Грудину полностью освобождают
по обеим боковым поверхностям от мягких тканей, поднимают
ее максимально кверху за дистальный конец крючком или прово-
лочной петлей Пересекают долотом заднюю ее пластинку и в об-
разовавшийся разрез вставляют и подшивают клиновидную рас-
порку, выкроенную из костной части ребра, которая фиксирует
грудину в гиперкорригированном положении Второе ребро с
обеих сторон парастернально пересекают в косом направлении
Концы косо пересеченных ребер с обеих сторон сшивают капро-
новыми швами так, чтобы медиальная часть их располагалась
сверху над латеральной Пересеченные грудные мышцы с обеих
сторон подшивают к грудине На кожу накладывают шелковые
швы (рис 102)
Торакопластика по Баирову. Ее осуществляют из 6 неболь-
ших кожных разрезов с частичной поднадхрящничной резекцией
деформированных ребер в латеральных отделах и их пересече-
нием у грудины, сама грудина пересекается в поперечном и про-
дольном направлениях Предусматривается после операции фик-
сация грудины с помощью чрескожного вытяжения на шине
Маршева
Торакопластика по Кондрашину. Осуществляют клиновидную
резекцию небольших участков реберных хрящей по наружной
границе деформации и пересечение деформированных ребер у
грудины, а также поперечную клиновидную стернотомию на верх-
ней границе деформации Кроме того, широко отслаивают диа-
фрагму от реберных дуг. Реберные хрящи в области клиновид-
ной резекции сшивают, на грудину в области пересечения накла-
дывают швы, удерживающие ее в положении гиперкоррекции
Торакопластика по Гераськину. Срединный разрез кожи от
уровня II ребра до мезогастрия Кожно-фасциальный лоскут
остро и тупо отслаивают с обеих сторон до наружных границ
деформации Передние участки ребер обнажают путем раздви-
гания грудных мышц по ходу волокон над каждым ребром После
рассечения надхрящницы последнюю отсепаровывают на протя-
жении участка резекции ребра Производят субнадхрящничную
резекцию всех деформированных участков ребер По верхней
границе деформации (обычно — второе межреберье) производят
переднюю поперечную клиновидную стернотомию В загрудинном
пространстве формируют внеплевральный тоннель При помощи
двух нитей, проведенных через тоннель и выведенных парастер-
нально через межреберье, на уровне которого выполнена стерно-
томия, в загрудинный тоннель вводят магнитную пластину, кото-
рую фиксируют кетгутовыми нитями за силиконовую оболочку
магнита к мягким тканям Рану послойно ушивают наглухо
На операционном столе на больного надевают заранее изго-
295

товленный корсет, на котором укрепляют внешний магнит Маг-
нит устанавливают строго над имплантированной магнитной плас-
тиной Притяжением магнитной пластины воронкообразную де-
формацию исправляют и грудинореберный комплекс фиксируют
в корригированном положении
Вытяжение грудины проводят в послеоперационном периоде
в течение 1—1'/г мес, имплантированную пластину удаляют через
6—8 мес
Осложнения. Повреждение внутригрудной или межреберных
артерий, пневмоторакс, гемоторакс
ТОРАКОПЛАСТИКА ПО РАВИЧУ ПРИ КИЛЕВИДНОЙ
ДЕФОРМАЦИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Показания. Килевидная деформация грудной клетки у детей
старшего возраста
Техника операции. Производят вертикальный разрез от верх-
него уровня деформации до мезогастрия у мальчиков и волно-
образный поперечный разрез у девочек Кожно-фасциальный лос-
кут отслаивают в области реберных дуг, на 5 см вверх и в стороны
до наружной границы деформации Мобилизуют грудные мышцы
и отсекают от места прикрепления к грудине и передним отделам
ребер на всем протяжении деформации Производят субнадхрящ-
ничную резекцию участков всех деформированных ребер По верх-
ней границе деформации производят переднюю поперечную стер-
нотомию Затем отсекают мечевидный отросток с сохранением
связи последнего с прямыми мышцами живота Мечевидный от-
росток перемещают максимально вверх и подшивают к грудине
капроновыми П-образными швами В образовавшийся дефект
в месте поперечной стернотомии вставляют «клин» от одного из
резецированных реберных хрящей и фиксируют П-образными
капроновыми швами Далее проводят сборивание надхрящницы
в месте резекции реберных хрящей Мобилизованные большие
грудные мышцы подшивают к грудине капроновыми нитями
№ 1—2 Рану ушивают наглухо
ТОРАКОТОМИЯ
Операции на легких выполняют путем различных доступов
в зависимости от локализации и объема патологического процес-
са При выборе подхода к легкому учитывают необходимость
создания наиболее удобного операционного поля в положении
больного, приемлемом для проведения анестезии и искусственной
вентиляции легких Торакотомия может быть выполнена из пе
реднебокового, бокового и заднебокового доступов, каждый из
которых имеет свои преимущества и недостатки
Переднебоковая торакотомия удобна для прове-
дения обезболивания, создает максимальные удобства для под-
хода к легочным венам и вмешательства на передних отделах
296

легких В то же время она приводит к большему косметическому
дефекту, чем другие доступы, создает значительные затруднения
при мобилизации главного бронха и при необходимости перейти
к вмешательству на задних отделах легких
Боковая торакотомия создает возможность опериро-
вать как на передних, так и на задних отделах легкого и обеспе-
чивает хороший подход к корню легкого по междолевым щелям
Положение на здоровом боку, однако, весьма неблагоприятно
из-за затекания содержимого больного легкого в здоровое, так
как раздельная интубация бронхов у детей не всегда выполнима
Заднебоковая торакотомия создает удобства для
подхода к задним отделам легкого и дает возможность быстро
выделить главный бронх Позволяя с успехом удалить нижнюю
долю, заднебоковая торакотомия неудобна для верхней и сред-
ней лобэктомии
Переднебоковая торакотомия
Положение больного. На спине с валиком под лопатками,
руку на стороне операции отводят и фиксируют на подставке
Техника операции. Осуществляют разрез кожи от окологру-
динной линии у II или III ребра по дуге, очерчивающей край
большой грудной мышцы и обходящей сосок снизу У девочек
сосок оставляют на 3—4 см кверху для предотвращения рубце-
вания зачатка молочной железы и косметического дефекта Кзади
разрез продолжают до передней или средней подмышечной ли-
нии Далее рассекают подкожную клетчатку, грудную фасцию,
большую грудную мышцу и частично зубчатую Все мышечные
волокна по возможности расслаивают вдоль раны, край широкой
мышцы спины мобилизуют и отводят Межреберную мышцу
рассекают вместе с плеврой посередине между ребрами во избе-
жание ранения кровеносных сосудов, проходящих в передних
отделах ребер по верхнему и нижнему краям Хрящ вышележа-
щего ребра пересекают на расстоянии 1—2 см от грудины, края
раны постепенно раздвигают ранорасширителем
По окончании вмешательства на легком ребра сближают дву-
мя прочными капроновыми узловыми швами, проведенными через
ближайшие межреберья Пересеченную хрящевую часть ребра
сшивают с грудиной капроновыми нитями, мышцы — послойно
узловыми кетгутовыми швами, а кожу — шелковыми
Осложнения. Ранение внутренней артерии молочной железы
может произойти при пересечении ребра слишком близко к гру-
дине При вскрытии плевры при раздутом легком возможно его
ранение
Заднебоковая торакотомия
Положение больного. На животе, голову поворачивают на 90°,
руки отводят вверх, под грудную клетку кладут валик на уровне
сосков
297

Техника операции. Производят разрез кожи на 2—3 см
кнаружи от T,v—Tv, далее к углу лопатки и по среднеподмышеч-
ной линии до VII ребра Послойно рассекают подкожную клет-
чатку, трапециевидную, ромбовидную, широчайшую, зубчатую,
длинную мышцы спины Межреберную мышцу рассекают вместе
с плеврой посередине между ребрами Если в этой области при-
паяно легкое, манипулировать следует осторожно По вскрытии
плевральной полости рану расширяют механическим расшири-
телем
Вскрытие плевральной полости возможно и через ложе ребра,
т е через надкостницу Для этого распатором надкостницу от-
слаивают от ребра по его задневерхней и передней поверхностям
и осторожно рассекают вместе с костальной плеврой При необ-
ходимости расширить доступ к легкому производят поднадкост-
ничную резекцию одного-двух ребер или их пересечение у шеек
с выкусыванием кусочков Ребра сближают двумя шелковыми
лигатурами, направляющими кетгутовыми швами надкостницу
укладывают на ребро Далее послойно кетгутом сшивают мышцы
и шелком — кожу
Осложнения. При форсированном расширении раны возможен
перелом ребра
Боковая торакотомия
Положение больного. На здоровом боку, с больной стороны
нижнюю конечность сгибают в коленном и тазобедренном суста-
вах, «верхнюю» руку отводят вверх и фиксируют к дуге На уров-
не угла лопатки под больного подкладывают валик
Техника операции. Производят разрез кожи от сосковой
линии до лопаточной на уровне предполагаемой торакотомии
Широчайшую мышцу спины и большую грудную мышцу по воз-
можности отводят в сторону, зубчатую мышцу расслаивают по
ходу волокон, малую грудную мышцу (при необходимости) час-
тично рассекают Гемостаз проводят электрокоагуляцией или
лигированием сосудов Плевральную полость вскрывают либо
через надкостницу ребра, после ее отслаивания, либо через меж-
реберье Рану зашивают соответственно описанной выше мето-
дике
Нередко применяют модификацию боковой торакотомии, когда
разрез кожи и подкожной клетчатки производят вертикально по
подмышечной линии, а мышцы и межреберье рассекают обычным
способом
ШОВ РАНЫ СЕРДЦА
Положение больного. На спине
Техника операции. Переднебоковая торакотомия слева в чет-
вертом межреберье Производят перикардиотомию продольно,
параллельно диафрагмальному нерву, спереди от него на 1—2 см
298

Осматривают сердце, сначала переднюю поверхность, затем зад-
нюю При ранении правых отделов сердца перикард дополнитель-
но вскрывают в поперечном направлении Рану сердца ушивают
узловыми шелковыми швами Швы не следует завязывать слиш-
ком туго и накладывать излишне широко, чтобы не вызвать ише-
мию миокарда На перикард накладывают узловые шелковые
швы Перед закрытием грудной полости необходимо исключить
дополнительные повреждения и ввести антибиотики
ЗАШИВАНИЕ РАНЫ ЛЕГКОГО
Показания. Открытая и закрытая травмы грудной клетки с
повреждением легкого, продолжающееся внутриплевральное кро-
вотечение
Положение больного. Соответственно доступу к легкому При
тяжелом состоянии переднебоковая торакотомия удобнее для
контроля за больным и проведения обезболивания, а при необ-
ходимости и реанимационных мероприятий
Техника операции. После вскрытия плевральной полости уда-
ляют кровь и выявляют источник кровотечения и продувания
воздуха При периферических разрывах паренхимы легкого кро-
воточащие кровеносные сосуды лигируют шелком Легочную ткань
зашивают узловыми или непрерывными кетгутовыми швами на
круглой игле Герметичность швов проверяют орошением раство-
ром новокаина при повышенном давлении газовой смеси в нар-
козном аппарате При разрыве крупных (долевых, главных)
бронхов производят первичную пластику При обширном повреж-
дении легкого с признаками нежизнеспособности отдельного
участка удаляют сегмент или долю легкого
ПНЕВМОТОМИЯ
Показания. Инородное тело в легком
Положение больного зависит от локализации патологического
процесса в легком и соответствует доступу
Техника операции. Визуально и пальпаторно определяют мес-
то предполагаемой пневмотомии Ткань легкого захватывают ру-
кой и подводят к ране Легкое рассекают послойно осторожно
(чтобы не повредить бронхи и кровеносные сосуды) Размер
раны легкого зависит от длины и формы инородного тела Для
извлечения округлого предмета рана должна быть не меньше
его диаметра При удалении длинных и острых предметов (игла,
гвоздь), легкое вскрывают на протяжении 0,3—0,5 см в проек-
ции острого конца, который захватывают зажимом Тракцию и
выведение инородного тела производят по его продольной оси,
что позволяет нанести минимальное повреждение легочной ткани
Рану легкого ушивают узловыми швами тонким кетгутом на круг-
лой игле Кровотечение и бронхоальвеолярное продувание ликви-
дируют прошиванием По показаниям оставляют дренаж в плев-
ральной полости
299

БРОНХОТОМИЯ
Показания. Невозможность удалить инородное тело бронха
с помощью бронхоскопа, эндобронхиальная доброкачественная
опухоль
Положение больного. На животе
Техника операции. Доступ заднебоковой Пальпаторно опре-
деляют инородное тело в бронхе В случаях, когда оно не паль-
пируется, руководствуются данными рентгенологических и брон-
хологических исследований, проведенных до операции Рассекают
паренхиму легкого над местом предполагаемой бронхотомии,
обнажают только стенку бронха, прилежащую к ране Кровенос-
ные сосуды отводят в сторону на шелковых нитях Легкое захва-
тывают рукой так, чтобы подведенный под него палец сдавливал
бронх выше инородного тела Это позволяет предотвратить пере-
мещение инородного тела по бронхиальному дереву Стенку
бронха рассекают в перепончатой части остроконечным скальпе-
лем по проекции инородного тела Инородное тело захватывают
зажимом или пинцетом и извлекают Производят аспирацию
содержимого из периферической части бронха При наличии не-
скольких инородных тел или раздроблении их при попытках
удаления металлическим зондом контролируют ближайшие от-
делы бронха
Бронх зашивают капроном на атравматической игле узловыми
швами с интервалом 2—3 мм с захватом подслизистого слоя
Слизистую оболочку в шов не захватывают После проверки швов
на герметичность на легкое накладывают кетгутовые швы Остав-
ляют дренаж в плевральной полости
Осложнения. Перемещение инородного тела по бронхиаль-
ному дереву Срочно проводят рентгенографию и бронхоскопию
для обнаружения и удаления инородного тела
УДАЛЕНИЕ ЛЕГОЧНЫХ КИСТ
Положение больного на операционном столе зависит от дос-
тупа
Техника операции. Доступ определяется расположением внут-
рилегочной кисты Чаще применяют боковой доступ, так как он
создает лучшую возможность для осмотра всех отделов легкого
Производят торакотомию, осматривают легкое в области кисты
Осторожно тупым путем легкое выделяют из сращений Кисту
пунктируют, производят аспирацию содержимого На ее стенки
накладывают держалки и ее полость широко вскрывают в бес-
сосудистом месте, где стенка кисты находится вне паренхимы
легкого
Внутреннюю поверхность кисты обрабатывают настойкой йода
С помощью гидравлической препаровки легкое отделяют от на-
ружной стенки кисты Вылущение ее лучше производить на паль-
це, введенном в полость кисты Отдельные фиброзные тяжи,
300

которыми стенка кисты сращена с окружающей легочной тканью,
пересекают ножницами Выделение кисты у корня проводят с
учетом предлежания к ее стенке сосудов и бронхов Если в кап-
суле кисты проходят мелкие сосуды или в нее открываются брон-
хи, их выделяют, перевязывают шелковыми узловыми швами и
пересекают В местах сращения стенки кисты с крупными сосу-
дами и бронхами возможно выделение и удаление только слизис-
той оболочки с оставлением части стенки
После удаления кист проводят тщательный гемостаз, места
альвеолярного продувания паренхимы легкого лигируют или про-
шивают
Раневые поверхности легкого от центра к периферии сши-
вают отдельными тонкими узловыми швами, избегая деформации
легкого Дренируют плевральную полость Ребра сближают двумя
шелковыми узловыми швами Послойно накладывают кетгутовые
швы на мышцы, шелковые — на кожу
ОПЕРАЦИЯ ПО ПОВОДУ ЭХИНОКОККОВЫХ КИСТ
ЛЕГКОГО
После торакотомии в плевральную полость вводят влажные
большие марлевые салфетки и участок легкого с эхинококковой
кистой тщательно изолируют от свободной плевральной полости
Фиброзную капсулу кисты обнажают, на участке предполагаемого
разреза накладывают шелковые держалки
Эхинококковую кисту значительных размеров пунктируют
толстой иглой Капсулу рассекают между держалками Хитино-
вую оболочку отслаивают от фиброзной капсулы и удаляют
Оставшуюся полость тщательно протирают 2% раствором форма-
лина Свободные от паренхимы легкого края фиброзной капсулы
иссекают Кровоточащие места прошивают кетгутом На мелкие
бронхи, открывающиеся в полость кисты, накладывают обвивные
или кисетные шелковые швы до прекращения продувания Обра-
зовавшаяся полость уменьшается после наложения внутренних
кетгутовых кисетных швов При эхинококковых кистах неболь-
ших размеров фиброзную капсулу осторожно рассекают между
держалками до хитиновой оболочки Пункцию не производят
Разрез расширяют, а хитиновую оболочку тупфером отслаивают
от фиброзной капсулы Края разреза растягивают и кисту осто-
рожно «выталкивают» в салфетку или лоток
Эхинококковые кисты, расположенные на периферии легкого,
могут быть удалены без вскрытия фиброзной капсулы по всем
правилам вылущивания кисты из легкого Плевральную полость
дренируют Рану послойно зашивают
ПНЕВМОАБСЦЕССОТОМИЯ
Показания. Мелкие субплеврально расположенные абсцессы,
наблюдаемые при стафилококковой деструкции легкого, сопро-
вождающиеся плевритом
301

Техника операции. Доступ боковой После вскрытия плевраль-
ной полости производят ее санацию, гной аспирируют С помощью
пинцета и тупфера удаляют наложения с костальной и висце-
ральной плевры Фибринные наложения с легкого снимают
широкими пластами после нежной их отслойки от висцеральной
плевры Отслаивать наложения нужно с того места, где они лучше
снимаются Кровотечение и продувание со стороны легкого
обычно умеренное После снятия фибринной пленки легкое на-
чинает расправляться при дыхании, выявляются плотные инфильт-
рированные участки с гнойником в центре Нередко абсцессы,
расположенные субплеврально, определяются после торакотомии
в виде самостоятельно вскрывшихся полостей с гнойным отде-
ляемым и продуванием воздуха Невскрывшиеся поверхностные
абсцессы вскрывают путем прокола скальпелем, а полость их
обрабатывают настойкой йода и спиртом Полости абсцессов
небольших размеров ушивают через край легкого атравматической
иглой обвивным узловым швом При значительном продувании
бронхиальные свищи ушивают со стороны полости Обработку
вскрывшихся мелких абсцессов производят по этому же прин-
ципу После повторной тщательной санации плевральной полости
накладывают дренаж Рану грудной стенки зашивают послойным
наложением узловых швов На мышцы накладывают кетгутовые
швы, на ребра — два сближающих капроновых шва, на кожу —
шелковые Для прекращения продувания со стороны вскрытого
абсцесса операция может быть дополнена отключением этого
участка легкого от бронхиальной системы путем пересечения,
прошивания и перевязки сегментарного бронха или эндоброн-
хиальной окклюзии соответствующего бронха поролоновой губкой
через бронхоскоп сразу после операции
ДЕКОРТИКАЦИЯ ЛЕГКОГО
Показания. Хроническая эмпиема с наличием рубцовой кап-
сулы, фиксирующей легкое в коллабированном состоянии не менее
4—6 мес от начала заболевания
Положение больного. На боку с подложенным под него ва-
ликом
Техника операции. Осуществляют боковую торакотомию через
ложе V ребра Резекция ребра обеспечивает лучший доступ к
легкому
Декортикацию начинают с освобождения грудной стенки от
рубцовой капсулы, отслаивая ее постепенно, переходят на корень
легкого и паренхиму Капсулу отслаивают острым и тупым путем
При этом чрезвычайно важно войти в слой, так как в противном
случае декортикация сопровождается обильной кровопотерей
У детей очень сложно удалить рубцовую капсулу единым блоком
с гнойным мешком, не вскрывая его Рекомендуется сразу вскрыть
полость эмпиемы и тщательно очистить ее марлевыми салфет-
ками и тупферами от гноя и фибринозных наложений, смазать
302

раствором йода и спиртом После этого скальпелем осторожно
рассекают плотную рубцовую ткань, покрывающую легкое, об-
нажая слой между висцеральной плеврой и капсулой эмпиемы
С помощью тупфера с легкого снимают плотные рубцовые наслое-
ния Отсутствие альвеолярного продувания и кровотечения ука-
зывают на то, что препаровка проводится в слое между рубцовой
тканью и висцеральной плеврой По мере выделения из рубцов
легкое расправляется В отдельных местах на висцеральной плевре
при трудном отделении ее от легкого рубцовая ткань может
быть оставлена в виде отдельных островков С особой осторож-
ностью отделяют фиброзную капсулу в области корня легкого,
средостения, верхушки плевры (сосуды')
После выделения легкого из рубцов удаляют наслоения с
костальной плевры и диафрагмы, что создает наилучшие условия
для дыхательных движений и способствуют лучшему расправле-
нию легкого При наличии отделов легкого, пораженных бронхо-
эктазами или свищами, проводят типичную сегментарную или
долевую резекцию После декортикации плевральную полость
тщательно протирают салфетками со спиртом Дренируют плев-
ральную полость через седьмое межреберье для дальнейшей ак-
тивной аспирации Рану послойно зашивают
ПУЛЬМОНЭКТОМИЯ, ЛОБЭКТОМИЯ, СЕГМЕНТЭКТОМИЯ
Показания. Бронхоэктазия, поликистоз, нагноившаяся киста,
абсцессы, гангрена легкого, туберкулез, пороки развития лег-
кого с нагноением, злокачественная опухоль. Объем операции
в плановых случаях выявляется до операции на основании дан-
ных клинических исследований В экстренных случаях протяжен-
ность резекции легкого определяется на операционном столе
Удаление правого легкого
Положение больного. На животе
Техника операции. Осуществляют заднебоковую торактомию
через ложе VI ребра Тупым и острым путем разделяют спайки
между легкими, костальной и диафрагмальной плеврой, осматри-
вают легкое Для облегчения разделения спаек удобно пользо-
ваться окончатым зажимом, захватывая участки легкого, не вну-
шающие опасения быть раздавленными Мобилизацию легкого
заканчивают выделением нижней легочной связки Обнажают
корень легкого тупым сдвиганием препаровочным шариком па-
ренхимы легкого кнаружи
Наиболее поверхностно при заднебоковом доступе расположен
главный бронх Сначала пересекают нижнюю легочную связку
после взятия ее на зажим, желательно на таком уровне, чтобы
обнажился край нижней легочной вены Ее выделяют, перевя-
зывают, прошивают и пересекают После этого выделяют главный
бронх вплоть до бифуркации Клетчатка средостения в этой об-
303

Рис 103 Этапы удаления правого легкого
а — пересечение главного бронха, 6 — культя бронха после ушивания узловыми швами
ласти нередко изобилует увеличенными лимфатическими узлами,
часть которых, препятствующую мобилизации элементов корня
легкого, приходится удалять Выделение главного бронха облег-
чается применением диссектора Культю обрабатывают наложе-
нием узловых швов капроном (№ 0—1) или прошиванием
УКЛ-40 (рис. 103) При ручной обработке главного бронха не-
желательно обширное его обнажение, так как скелетирование
его может привести к нарушению питания культи Бронх пересе-
кают у зажима и культю ушивают узловыми шелковыми или
капроновыми швами Наложение сложных швов у детей, особенно
младше 5 лет, нежелательно из-за нарушения кровообращения
Герметичность шва культи бронха проверяют повышением давле-
ния газовой смеси в наркозном аппарате Выделяют легочную
артерию, обрабатывают ее и пересекают до отхождения долевых
стволов Под легочной артерией и несколько ниже выделяют
диссектором и препаровочными тупферами, перевязывают и про-
шивают верхнюю легочную вену Грудную клетку зашивают
304

послойно наглухо или с оставлением дренажа При невозможно-
сти мобилизации легкого без большого кровотечения и продува-
ния следует произвести пульмонэктомию ретроградно, т е вы-
делить и прошить корень легкого, а затем приступить к выделе-
нию и удалению легкого
При правильной обработке элементов корня легкого культя
мало выступает из клетчатки средостения и плевризации в этих
случаях не требуется Для уменьшения объема остаточной плев-
ральной полости производят френикотрипсию Диафрагмальный
нерв выделяют в нижнем отделе средостения из-под медиасти-
нальной плевры и раздавливают жестким зажимом Наступающий
анатомический и физиологический перерыв нерва ведет к пара-
личу диафрагмы и, следовательно, к ее высокому стоянию и
уменьшению объема плевральной полости
Осложнения. Кровотечение из спаек и надрывов легкого
Кровотечение из бронхиальных артерий культи бронха останав-
ливают дополнительным прошиванием тонкой шелковой нитью
на круглой игле Продувание воздуха из культи главного бронха
может возникнуть вследствие недостаточного смыкания скобок
УКЛ-40 Дефект устраняют дополнительным прошиванием культи
бронха, а у младших детей — наложением дополнительной сво-
бодной шелковой лигатуры центральнее линии танталовых
скобок
Удаление верхней доли правого легкого
Положение больного На спине.
Техника операции. Переднебоковая торакотомия После
вскрытия плевральной полости и мобилизации легкого из спаек
окончательно уточняют объем резекции легкого Обработку эле-
ментов корня верхней доли правого легкого начинают в развилке
верхнедолевой артерии После ее обработки и пересечения вы-
деляют, перевязывают с прошиванием и пересекают верхнюю
долевую вену Кзади от нее в легочной ткани выделяют и пере-
секают артерию 2-го сегмента Верхнедолевой бронх обнаружи-
вают в толще корня верхней доли (рис. 104, а) Контрольное
сдавливание его позволяет правильно выбрать уровень пересече-
ния, без риска нарушить вентиляцию других отделов легкого
Бронх пересекают и прошивают узловыми швами Удаляют верх-
нюю долю и отделяют ее от средней путем тракции за элементы
корня, взятые на зажим Кохера (рис 104, б) При неразделенных
верхней и средней долях только эта манипуляция позволяет точно
в пределах удаляемой части легкого отделить оставшуюся долю
После лобэктомии необходим контроль продувания воздуха через
культю бронха и раневую поверхность средней доли Проводят
тщательный аэростаз путем прошивания тонкими кетгутовыми
нитями мест наибольшего продувания Плевризация раневой по-
верхности нежелательна во избежание уменьшения объема доли
Перед ушиванием грудной раны пересекают спайки оставшихся
305

(
Рис 104 Удаление верхней доли правого легкого
а — перевязаны и пересечены верхнедолевая вена и артерии I, II н III сегментов,
б — после пересечения и прошивания бронха и сосудов путем тракцни верхняя доля
отделена от средней доли
долей, контролируют их расправление на вдохе и спадение на
выдохе. Дренажную трубку с множественными боковыми отвер-
стиями для эвакуации жидкости и воздуха проводят до II—III
ребра через восьмое—девятое межреберье Верхний конец трубки
фиксируют к костальной плевре свободной петлей Это предот-
вращает перегибы дренажной трубки и не затрудняет в после-
дующем ее удаление
Удаление средней доли правого легкого
Положение больного. На спине
Техника операции. Осуществляют переднебоковую торакото-
мию После осмотра и мобилизации легкого выделяют элементы
корня средней доли Сначала обрабатывают среднедолевую вену,
расположенную в переднем отделе корня легкого Надсекают
306

Рис 104 Продолжение
плевру и вену выделяют с помощью изогнутого зажима. Пере-
вязку, прошивание и пересечение производят центральнее ее
деления После этого выделяют, пересекают и ушивают бронх
средней доли, располагающийся кзади от вены (рис 105) Пере-
секать его следует близко к промежуточному бронху с таким
расчетом, чтобы сформировать короткую культю, но не сузить
промежуточный бронх Бронх ушивают узловыми капроновыми
швами Периферическую культю, взятую на зажим Кохера,
отводят латерально Кзади от бронха выделяют, перевязывают,
прошивают и пересекают среднедолевую артерию, представленную
одним или двумя стволами После пересечения бронха прекра-
щается вентиляция средней доли и становятся четко видными
ее границы При разделенных долях удаление средней доли после
обработки ее корня не представляет трудностей Если междо-
левая щель не выражена, среднюю лобэктомию производят пу-
тем тракции за бронх средней доли с тщательным гемостазом
307

■■ рис 105 Удаление средней
щ доли правого легкого
Щ Артерия и вена перевязаны и
В пересечены Среднедолевои
В бронх отходящий от проме
В жуточного взят на лигатуру
I
I
и ушиванием мест значительного продувания Грудную клетку
зашивают с оставлением дренажа
Осложнения. При выделении бронха средней доли заднюю
стенку его следует обходить осторожно, так как кзади от его
устья близко проходит артерия нижней доли и возможно ее
повреждение
Удаление нижней доли правого легкого
Положение больного. На животе
Техника операции. Осуществляют заднебоковую торакотомию
После выделения нижней доли из спаек в медиальном синусе
нижнюю легочную связку берут на зажимы, пересекают и пере-
вязывают Зажим проводят в толщу связки с таким расчетом,
чтобы после ее пересечения обнажился край нижней легочной
вены Ствол вены выделяют из окружающих тканей с помощью
препаровочного влажного шарика или изогнутого зажима После
перевязки, прошивания и пересечения вены препаровочным ша-
риком выделяют бронх нижней доли Если бронх IV сегмента
отходит на одном уровне со среднедолевым, то поочередно пе-
ресекают отдельно и ушивают узловыми шелковыми или капро-
новыми швами бронхи базальный и IV сегмента Кзади от бронха
в междолевой щели выделяют нижнедолевую артерию В области
ее отхождения нередко расположены плотные лимфатические
узлы, которые приходится удалять Артерию обнажают, перевя-
зывают, прошивают и пересекают ниже отхождения среднедоле-
вои Если артерия VI сегмента отходит на одном уровне со
среднедолевои, то артерию VI сегмента и базальную обрабатывают
раздельно (рис 106) До прошивания бронха и вены следует
308

Рис 106 Удаление нижней
доли правого легкого
Правая нижняя междолевая
борозда Нижнедолевая арте
рия делится на базальную и ар
терию 6
убедиться в правильности уровня резекции, чтобы избежать про-
шивания элементов остающихся долей легкого и оставления
слишком длинной культи бронха После удаления доли грудную
клетку зашивают с оставлением дренажа
Осложнения. При пересечении нижнедолевого бронха слиш-
ком близко к среднедолевому возможно сужение его просвета
Удаление средней и нижней долей правого легкого
Положение больного. На животе
Техника операции. Заднебоковая торакотомия Нижнюю и
среднюю доли освобождают от спаек В междолевой борозде вы-
деляют легочную артерию ниже уровня отхождения верхнедоле-
вых ветвей и выше среднедолевой ветви и VI сегмента, пере-
вязывают, прошивают и пересекают В отдельных случаях раз-
дельно обрабатывают артерии средней доли, VI сегмента и базаль-
ных сегментов Далее по передней поверхности обрабатывают
раздельно нижнюю легочную и среднедолевую вены Тупо выде-
ляют промежуточный бронх и после контрольного пережатия его
для проверки проходимости верхнедолевого бронха прошивают
выше отхождения среднедолевого и бронха VI сегмента (рис
107)
Плевризацию раневой поверхности верхней доли не произво-
дят Ввиду несоответствия объема плевральной полости остав-
ляемой части легкого необходима френикотрипсия Верхнюю
долю фиксируют 2—3 кетгутовыми швами к костальной плевре
на высоте «вдоха» для предотвращения ее перекрута Осущест-
вляют дренаж плевральной полости Накладывают глухие швы
на рану
309

Рис 107 Удаление средней
и нижней долей правого
легкого
Корень правого легкого Арте
рия перевязана и пересечена вы
ше отхождения среднедолевой
и б й сегментарной артерии
промежуточный бронх взят на
держалку
Удаление верхней и средней долей правого легкого
Положение больного. На спине или на боку
Техника операции Производят торакотомию Спайки разде-
ляют по общим принципам и методам Элементы корня верхней
и средней долей обрабатывают по описанным методикам Осо-
бенность техники одновременного удаления верхней и средней
долей состоит в том, что прошивание их корней производят раз-
дельно В то же время отделять по периферии верхнюю долю
от средней нецелесообразно, и их удаляют в одном блоке Опера-
цию заканчивают мобилизацией нижней доли из спаек, что спо-
собствует ее лучшему расправлению в послеоперационном пе-
риоде Производят френикотрипсию Грудную клетку зашивают
с оставлением дренажной трубки
Удаление базальных сегментов правого легкого
Положение больного. На животе
Техника операции. Производят заднебоковую торакотомию
Обработку элементов корня нижней доли начинают с обнажения
общей базальной артерии, которую перевязывают и прошивают
ниже отхождения артерий VI сегмента и среднедолевой Если
ствол общей базальной артерии короток, то лигируют ее ответ-
вления Затем пересекают нижнюю легочную связку и обраба-
тывают базальную вену Для точной ориентировки пережимают
базальный бронх Если дыхательная экскурсия в базальных сег-
ментах прекращается, а в VI сохраняется, то уровень пересечения
бронха выбран правильно После прошивания его аппаратом
УКЛ-40 или вручную базальные сегменты удаляют тракцией за
310

Рис 108 Удаление левого
легкого (вид сзади)
Легочная артерия пересечена
периферическая культя перевя
зана одной лигатурой, централь
ная — двумя, наружная из них
элементы их пересеченного корня. Плевризацию не производят
Для предотвращения перегиба бронха в послеоперационном
периоде VI сегмент на высоте «вдоха» фиксируется 2—3 кетгу-
товыми швами ко II сегменту верхней доли Грудную клетку за-
шивают с оставлением дренажной трубки
Техника удаления базальных сегментов ле-
вого легкого от правосторонней базальной сегментэктомии
отличается в основном только доступом
Удаление левого легкого
Положение больного, доступ и техника выделения левого
легкого и обработка его элементов аналогичны приемам, исполь-
зуемым при правосторонней пульмонэктомии Отличием является
последовательность выделения бронхососудистых элементов корня
легкого При заднебоковом доступе после перевязки и пересече-
ния нижней легочной вены выделяют левую легочную артерию,
которая топографически занимает в корне наивысшее положение
(рис 108)
Удаление верхней доли левого легкого
Положение больного. На спине
Техника операции. Осуществляют переднебоковую торакото-
мию Сначала выделяют из окружающих тканей верхнедолевую
вену, находящуюся в переднем отделе корня легкого Ее пере-
вязывают, прошивают и пересекают Затем выделяют легочную
артерию центральнее ее деления на ветви, идущие к сегментам
верхней доли После этого с помощью зажима и препаровки
311

поочередно обнажают артерии I и II сегментов, отходящие обычно
одним стволом, и идущую назад артерию VI сегмента Артерии I,
II и III сегментов пересекают раздельно
Затем в междолевой щели рассекают плевру и тупо выделяют,
перевязывают и пересекают язычковую артерию, идущую кпереди
и наружно, и выше нее — отходящую от легочной артерии до-
полнительную ветвь к III сегменту Бронх тупо выделяют из
паренхимы легкого за культей вены, пересекают, культю его за-
крывают узловыми шелковыми (капроновыми) швами или про-
шивают аппаратом УКЛ-40 Долю удаляют Проводят дренаж
плевральной полости, накладывают швы на рану
Осложнения. При прошивании бронха аппаратом УКЛ-40 в
бранши может быть захвачен ствол легочной артерии Прошива-
ние производят лишь после того, как будет визуально просле-
жен ее ствол
Удаление нижней доли левого легкого
Положение больного. На животе
Техника операции. Осуществляют заднебоковую торакотомию
После разделения спаек и мобилизации доли у корня в междо-
левой щели вскрывают висцеральную плевру Артерии нижней
доли выделяют тупо В случаях, когда артерия VI сегмента от-
ходит ниже язычковой, перевязывают весь ствол над артерией
В других случаях отдельно обрабатывают артерию VI сегмента
и общую базальную Вслед за артериями пересекают нижнюю
легочную связку до легочной вены УКЛ-40 подводят со стороны
легочной связки и прошивают корень нижней доли При необхо-
димости в междолевой щели тупым инструментом для него
проделывают ход После прошивания корня и нижней легочной
вены долю удаляют Рану послойно ушивают наглухо с оставле-
нием дренажной трубки
Удаление язычковых сегментов верхней доли
левого легкого
Положение больного. На животе
Техника операции. Производят заднебоковую торакотомию
После мобилизации от спаек и перикарда вскрывают висцераль-
ную плевру в глубине междолевой борозды Отыскивают язычко-
вую артерию, отходящую ниже артерии VI сегмента и кнаружи
от базальной После обработки и пересечения язычковой артерии
пальпаторно определяют бронхи IV и V сегментов и по передней
поверхности, по их проекции — язычковую вену Зажимом про-
делывается ход в толще корня язычковых сегментов выше развил-
ки бронхов IV и V сегментов и язычковой вены Разделяют
междолевую борозду, корень язычковых сегментов прошивают и
после предварительного контрольного раздувания пересекают Сег-
ментэктомия производится путем тракции за элементы корня
312

При правильной технике на раневой поверхности видны развет-
вления межсегментарных вен Плевральную полость дренируют и
послойно зашивают
Осложнения. При прошивании язычковых бронхов слишком
низко можно оставить неудаленным IV сегмент При слишком
высоком пересечении сужается верхнедолевой бронх Для избе-
жания ошибок перед пересечением бронха следует проверить
вентиляцию остающихся отделов легкого
Удаление нижней доли и язычковых сегментов
Положение больного. На животе
Техника операции. Производят заднебоковую торакотомию
Операция может быть выполнена поочередным удалением нижней
доли и язычковых сегментов При одновременном удалении ход
операции несколько меняется Артерию обрабатывают выше от-
хождения артерии язычка и VI сегмента Прошивание и пересече-
ние бронха нижней доли и язычка с соответствующими венами
производят отдельно Однако удаление нижней доли и язычка
осуществляется без их разделения Оставшуюся верхушку лег-
кого (I, II, III сегменты) фиксируют 2—3 кетгутовыми швами
к костальной плевре для предупреждения ее перекрута и возник-
новения ателектаза в послеоперационном периоде Плевральную
полость дренируют и рану зашивают
ЭКСТИРПАЦИЯ БРОНХОВ
(ОПЕРАЦИЯ ПО Э А. СТЕПАНОВУ)
Показания. Бронхоэктазия Прямыми показаниями являются
обширные двусторонние процессы, когда возникает необходимость
оставления сосудов для разгрузочного шунтирования при физиче-
ской нагрузке, при сегментарных поражениях в целях предупреж-
дения операционной травмы здоровых сегментов
Операция экстирпации бронхов отдельных сегментов может
быть выполнена и в комбинации с общепринятой резекцией
Противопоказания. Бронхоэктазия в стадии абсцедирования
Положение больного. На животе
Техника операции. 1-й вариант Осуществляют заднебо-
ковую торакотомию Бронх пораженного отдела легкого выделяют
путем препаровки в центральных отделах Доступ к бронхам
осуществляют общепринятым методом, как это и производится
при обычных резекциях В целях наименьшей травматизации
оставляемых отделов легкого бронх лучше выделять через парен-
химу пораженного сегмента легкого При экстирпации бронхов
базальных сегментов разделяют междолевую борозду и выделяют
базальный бронх сразу же после отхождения бронха VI сегмента
Подход к среднедолевому бронху и бронху язычковых сегментов
ЗП

Рис 109 Экстирпация бронхов базаль-
ных сегментов левого легкого (опера
ция по Э А Степанову)
а — артерия, б — бронх. Стрелками обозна
чены уровни резекции бронхов
также лучше осуществлять со стороны междолевой борозды
При необходимости сосуды берут на резиновые держалки и от-
водят в стороны от выделяемого бронха Затем бронх перевязы-
вают, прошивают капроновым швом и пересекают ниже отхож-
дения бронха здорового участка легкого Предварительно прово-
дят пробную вентиляцию, с помощью которой уточняют место
предполагаемого пересечения бронха Из периферических отде-
лов пересеченного бронха, взятого на держалки, аспирируют
мокроту и культю обрабатывают настойкой йода, затем удаляемый
бронх захватывают зажимом и при постоянной тракции тупо
выделяют из паренхимы в дистальном направлении до его бли-
жайшего разветвления (рис 109, а) Сопровождающие бронх
артерии и вены отодвигают до бифуркации бронха, где они
также начинают делиться на более мелкие ветви В области би-
фуркации бронх опять пересекают и каждый из стволов захва-
тывают зажимом и осторожно выделяют без повреждения сосудов
опять до бифуркации По этому же принципу производят экстир-
пацию бронхов вплоть до субсегментарных, т е. до тех пор,
пока в бронхе имеется хрящевой остов (рис 109, б) Дистальную
культю перевязывают кетгутом Раневую поверхность санируют
салфеткой со спиртом Производят тщательный гемостаз Цент-
ральную культю бронха плевризируют
2-й вариант осуществляется при цилиндрических бронхо-
эктазах или одиночном сегментарном поражении
Доступ тот же, но бронх выделяют и резецируют на ограни-
ченном протяжении от 1 до 2 см, т е включая ближайшую
бифуркацию Дистальный отдел бронха обязательно прошивают
и перевязывают кетгутовой или капроновой нитью Между куль-
тями интерпонируют легочную ткань Операцию заканчивают
дренированием плевральной полости и ушиванием раны
314

ПЛАСТИКА БРОНХОВ
Показания. Рубцовые сужения главных бронхов травмати-
ческого и посттуберкулезного характера, доброкачественные
опухоли (аденомы)
Положение больного. На животе
Обезболивание. Эндотрахеальный наркоз
Техника операции. Доступ заднебоковой в пятом межреберье
или через ложе ребра Торакотомия Под медиасти нальную плевру
в области корня легкого вводят 0,25% раствор новокаина
При операции справа после продольного рассечения медиасти-
нальной плевры выделяют непарную вену, перевязывают и пе-
ресекают между двумя лигатурами на уровне главного бронха,
затем производят мобилизацию бронха до бифуркации путем
отслойки медиастинальной клетчатки Бронх освобождают от
клетчатки по всей окружности и берут на резиновую держалку,
которую проводят с помощью диссектора, подведенного под
бронх
При операции слева из-за прилежания дуги аорты выделе-
ние трахеобронхиального угла значительно затруднено Поэтому
здесь чаще используют наложение двух специальных швов-дер-
жалок на область карины и бронх, расположенный проксимальнее
предполагаемой линии резекции, с последующей мобилизацией
бифуркации или предварительно проводят мобилизацию аорты
с перевязкой и пересечением на этом участке левых и правых
межреберных и пищеводных артерий Последующие манипуляции
идентичны с обеих сторон
Клетчатку области корня легкого и блуждающий нерв сдви-
гают кнутри Удаляют прилежащие лимфатические узлы Легоч-
ные сосуды отводят в сторону с помощью резиновых держалок
Бронхиальные сосуды и веточки блуждающего нерва у детей,
особенно младшего возраста, при резекции бронха сохранить
чрезвычайно трудно
При резекции бронха на края будущих (центральный и пери-
ферический) концов накладывают по два шва-держалки Перед
иссечением пораженной части бронха легкое выключают из вен-
тиляции Бронх пересекают сначала проксимально, а затем у
периферии Из просветов обоих бронхиальных концов тщательно
отсасывают слизь и кровь Несоответствие просветов бронхов
устраняют резекцией клина в перепончатом отделе центрального
бронха или увеличивают диаметр периферического конца бронха
путем его продольного рассечения
При сшивании используют атравматическую иглу с хромиро-
ванным кетгутом или викрилом Наложение анастомоза начинают
с передней стенки Нити проводят через все слои стенки бронха
с небольшим захватом слизистой оболочки и захватывают за-
жимами без завязывания Расстояние между швами — около
3 мм Только после наложения всех швов на переднюю стенку
бронха их постепенно завязывают, при этом узлы располагают
315

Рис ПО Наиболее частые варианты резекций и пластических операций на бронхах
а — сегментарная резекция левого главного бронха, б — резекция промежуточного
бронха и верхней доли, в — резекция (клиновидная) промежуточного бронха и

вне просвета бронха, что способствует лучшей адаптации сли-
зистой оболочки Затем накладывают узловые швы на заднюю
стенку бронха
Легкое расправляют, проверяют герметичность анастомоза
На медиастинальную плевру накладывают редкие узловые тонкие
кетгутовые швы Плевральную полость дренируют Рану грудной
стенки послойно зашивают
Наиболее частые варианты резекций и пластических операций
на бронхах представлены на рис 110
Нередко сегментарные или клиновидные резекции бронхов
приходится сочетать с удалением пораженных долей легкого,
чаще всего верхней и средней
ТРАНСМЕДИАСТИНАЛЬНЫЙ МЕТОД УШИВАНИЯ
СВИЩА БРОНХА
Показания. Первичная несостоятельность швов или полный
свищ культи правого бронха
Положение больного. На спине с валиком, подложенным под
плечи
Техника операции. Доступ — продольная стернотомия Раз-
рез кожи проводят от яремной ямки до конца мечевидного от-
ростка Пальцем образуют загрудинный тоннель, медиастинальные
листки плевры отслаивают в стороны Надкостницу грудины
рассекают электроножом Типичную продольную стернотомию
осуществляют пилой Джильи или долотом Края грудины раз-
водят и вставляют ранорасширитель Тупо расслаивают клетчатку
между верхней полой веной и восходящей частью аорты с пле-
чеголовной артерией На дне образовавшегося четырехугольника
(слева — правый край восходящей части аорты, справа — верх-
няя полая вена, сверху — левая плечеголовная артерия, сни-
зу — переходная складка перикарда) прощупывают бифуркацию
трахеи и основание культи правого главного бронха Бронх ту-
пым путем выделяют из клетчатки средостения и с помощью
диссектора под него подводят резиновую держалку На боковые
стенки главного бронха накладывают по две держалки, между
которыми и рассекают бронх с последующим ушиванием сначала
центральной, а затем и периферической культи Перед ушиванием
периферической культи слизистую оболочку обрабатывают 25—
33% раствором нитрата серебра Шелковые узловые швы накла-
дывают через все слои культи (возможно применение сшиваю
щих аппаратов УКБ и УКЛ)
Рану послойно зашивают наглухо Края грудины сближают
и сшивают двойными капроновыми швами или металлическими
скобками (наиболее надежным методом следует признать «свар-
ку» с помощью ультразвука) Надкостницу сшивают узловыми
капроновыми швами На кожу накладывают шелковые швы
Осложнения. Ранение плевры во время стернотомии, повреж-
дение крупных сосудов
317

ЗАДНЯЯ ВНЕПЛЕВРАЛЬНАЯ МЕДИАСТИНОТОМИЯ
БЕЗ РЕЗЕКЦИИ РЕБЕР
Показания. Абсцессы средостения, медиастинит, опухоли не-
большого размера, операции на пищеводе
Положение больного. На животе с валиком под грудью
Техника операции. Производят разрез кожи, как при задней
торакотомии Межреберные мышцы рассекают, а затем расслаи-
вают по ходу соответствующего ребра до задней подмышечной
линии Костальную плевру пальцем и тупфером постепенно
отслаивают от грудной стенки на протяжении межреберного
разреза на 3—5 см в стороны от него Рану расширяют, обкла-
дывают салфетками и производят отслаивание плевры от боковой
стенки позвоночника вплоть до средостения (рис 111) Наложе-
ние анастомоза пищевода, перевязку трахеопищеводного свища,
удаление опухоли или инородного тела средостения заканчивают
дренированием средостения
Осложнения. Повреждение плевры с возникновением пневмо-
торакса Кровотечение из межреберных сосудов
Рис III Схема дренирования заднего средостения
а, б, в — этапы операции

ЧРЕЗДИАФРАГМАЛЬНАЯ МБДИАСТИНОТОМИЯ
Показания. Абсцесс средостения или перфорация пищевода
на уровне Tvl„—Тх
Положение больного. На спине с небольшим валиком ниже
лопаток
Техника операции. Брюшную полость вскрывают верхнесре-
динным разрезом Пересекают венечную связку печени и моби-
лизуют левую долю печени Брюшную полость тщательно отгора-
живают несколькими большими салфетками После введения
0,25% раствора новокаина брюшинный листок в области перехода
с пищевода на желудок рассекают и под пищевод с помощью
диссектора подводят резиновую держалку Нижнюю диафраг
мальную вену перевязывают и пересекают с обеих сторон от
пищеводного отверстия Между наложенными лигатурами рассе-
кают кольцо пищеводного отверстия диафрагмы в сагиттальном
направлении на протяжении 2—4 см (от пищевода по направле-
нию к мечевидному отростку) Затем, фиксируя на держалке
пищевод, пальцем или зажимом раздвигают клетчатку средосте-
ния и опорожняют гнойник В полость гнойника вводят дренаж-
ную трубку, конец которой выводят через верхний угол операци-
онной раны К отверстию диафрагмы для ограничения воспали-
тельного процесса подводят большой широкий тампон Салфетки,
отгораживающие свободную брюшную полость, удаляют, рану
брюшной стенки послойно зашивают до тампона и дренажной
трубки Во избежание инфицирования брюшной полости после
вскрытия гнойника и его дренирования хирург и ассистенты ме
няют перчатки Тампон удаляют не ранее 8—10-го дня после
операции
Осложнения. Повреждения пищевода, перикарда, инфициро-
вание брюшной полости
УДАЛЕНИЕ ОПУХОЛИ И КИСТЫ СРЕДОСТЕНИЯ
Положение больного и доступ зависят от локализации опухоли
в средостении При локализации опухоли в заднем средостении
показан заднебоковой доступ в среднем или переднем отделе —
переднебоковой или боковой доступ с положением больного на
спине или на боку При опухолях больших размеров наилучшим
доступом является боковой
Техника операции. После торакотомии определяют местополо-
жение новообразования, его вид и связь с прилежащими органа-
ми В области опухоли под медиастинальную плевру вводят
0,25% раствор новокаина, над опухолью плевру продольно рас-
секают и выделяют наиболее доступные места опухоли С по-
мощью влажных тупферов с опухоли или кисты сдвигают окру-
жающую клетчатку Основание выделяют в последнюю очередь
с большой осторожностью из-за возможности повреждения при-
лежащих органов и сосудов Подходящие к опухоли сосуды
319

перевязывают шелковыми или кетгутовыми лигатурами и пере-
секают
При наличии опухоли больших размеров и затрудненном
осмотре и выделении основания применяют метод удаления опу-
холи путем «кускования» с помощью электроножа Обычно по-
добный метод используют при опухолях нейрогенного характера
При сращении с крупными сосудами или другими жизненно
важными органами возможно оставление капсулы опухоли на
этих участках Для предупреждения рецидива остающиеся участ-
ки опухоли коагулируют или прошивают обвивным шелковым
швом
Если кисту вылущить целиком не представляется возможным,
то для установления характера содержимого целесообразно пред-
варительно ее пунктировать, а затем вскрыть, после чего посте
пенно на пальце вылущить и удалить ее оболочки В местах
наибольшего сращения кисты с жизненно важными органами вы-
деляют и удаляют только слизистую оболочку кисты При невоз-
можности полного удаления слизистой оболочки участки ее могут
быть оставлены после обработки 10% раствором йода или спир-
том После удаления опухоли производят тщательный гемостаз
Медиастинальную плевру ушивают редкими кетгутовыми швами
Показания к дренированию плевральной полости после удале-
ния медиастинальной опухоли должны определяться индивидуаль-
но, в зависимости от травматичности вмешательства, кровоточи-
вости ложа опухоли и возможных осложнений
Дренаж вводят в плевральную полость через отдельный раз
рез в седьмом или восьмом межреберье по средней подмышечной
линии и направляют вдоль грудной стенки Длительность дрени-
рования определяется количеством и характером отделяемого
Обычно через 1—2 дня дренажную трубку удаляют При гладком
течении операции, без повреждения сосудов, трахеи, бронхов, лег-
кого и небольшой раневой поверхности ложа опухоли, грудную
полость зашивают наглухо
Осложнения. Повреждения сосудов, плевры с другой стороны
ОПЕРАЦИЯ НАЛОЖЕНИЯ ПРЯМОГО АНАСТОМОЗА
ПРИ АТРЕЗИИ ПИЩЕВОДА
Показания. Атрезия пищевода с диастазом между сегментами
не более 1 — 1,5 см
Положение больного. На животе или левом боку с подложенным
валиком
Доступ заднебоковой, боковой чресплевральный или вне-
плевральный
Техника операции. После пересечения и перевязки непарной
вены выделяют дистальный конец пищевода Блуждающий нерв
отодвигают в сторону При наличии пищеводно-трахеального сви-
ща последний перевязывают, прошивают трахеальный конец и
пересекают Тупым путем мобилизуют кверху и отделяют от тра-
320

Рис J12 Телескопический
а — я — этапы операции
хеи оральный конец пищевода Между концами пищевода на зад-
ней стенке накладывают мышечно-мышечные швы узлами кна-
ружи Вскрывают слизистую оболочку проксимального отдела пи-
щевода Формируют внутренний ряд анастомоза атравматическими
321

иглами, захватывая слизистую оболочку проксимального сегмента
и все слои дистального отдела пищевода Швы завязывают узлами
внутрь, нити срезают (рис. 112) Затем накладывают второй ряд
мышечно-мышечных швов атравматическими иглами шелковыми
нитями (No 5/0 или 6/0) Может быть наложен и обычный одно-
рядный анастомоз через все слои Анастомоз конец в бок при-
меняют в случаях, когда концы пищевода заходят друг за друга
или соприкасаются без всякого натяжения
РАЗДЕЛЕНИЕ ИЗОЛИРОВАННОГО
ПИЩЕВОДНО ТРАХЕАЛЬНОГО СВИЩА
Показания. Врожденные и приобретенные соустья пищевода с
трахеей
Техника операции. Доступ зависит от локализации свища
При свищах, расположенных на уровне ключицы и выше, про-
водят разрез на шее справа При более низких свищах (что бывает
очень редко) применяют правостороннюю заднебоковую торакото-
мию (экстраплеврально)
Параллельно кивательной мыщце расслаивают фасции шеи и
выходят на общую сонную артерию и яремную вену, которые
отводят кнаружи Края раны раздвигают, выделяют пищевод выше
и ниже свища Под пищевод подводят тонкие резиновые катетеры,
которые служат держалками Длинный узкий свищ (до 0,3 см в
диаметре) перевязывают двумя шелковыми лигатурами у трахеи и
пищевода и пересекают Концы его обрабатывают настойкой йода
На пищевод над свищом атравматической иглой накладывают по-
гружные швы шелковыми нитями (№ 4/0 или 6/0)
Рис J13 Пересечение широкого пищевод но трахеального свища
Отверстия в трахее и пищеводе ушиваются в поперечном направлении

При широком сообщении свищ пересекают, не перевязывая
Дефект в трахее ушивают узловыми шелковыми швами
(рис 113) Отверстие в пищеводе зашивают двухрядными швами
атравматическими иглами Первый ряд швов накладывают через
все слои, второй — отдельные мышечно-мышечные швы При ши-
роком соустье с целью профилактики рецидива свища между
швами на пищеводе и трахее прокладывают мышцу Операцию
заканчивают послойным швом раны
ДВОЙНАЯ ЭЗОФАГОСТОМИЯ ПО БАИРОВУ
Показания. Атрезия пищевода с диастазом между верхним и
нижним сегментами более 1,5 см
Положение больного. На левом боку на валике, подложенном
под грудь
Техника операции. Убедившись, что создание прямого анасто-
моза невозможно, приступают к мобилизации сегментов пищевода
При наличии свища последний перевязывают у трахеи и пере-
секают между двумя лигатурами Блуждающий нерв отстраняют
кнутри и пищевод осторожно выделяют до диафрагмы Тупым
путем, раскрывая введенный зажим Бильрота, расширяют пище-
водное отверстие диафрагмы, подтягивают желудок и вокруг кар-
диального отдела рассекают листок брюшины (не повредить блуж-
дающие нервы')
Ребенка поворачивают на спину и производят верхнюю лапа-
ротомию правым парамедианным разрезом Мобилизованный
дистальный сегмент пищевода проводят в брюшную полость через
расширенное пищеводное отверстие диафрагмы
В эпигастральной области слева от средней линии производят
поперечный разрез (1 см) через все слои брюшной стенки В об-
разованное отверстие проводят мобилизованный пищевод таким
образом, чтобы он возвышался над кожей на 1 см Стенку его из-
нутри фиксируют несколькими швами к брюшине, снаружи
подшивают к коже В желудок через выведенный пищевод встав-
ляют тонкую трубку, которую фиксируют шелковой нитью, за-
вязанной вокруг выступающей части пищевода Раны брюшной
стенки и груди зашивают наглухо Операцию заканчивают выве-
дением верхнего сегмента пищевода на кожу
ШЕЙНАЯ ЭЗОФАГОСТОМИЯ
Показания. Атрезия пищевода с большим диастазом, резекция
грудного отдела пищевода
Положение больного. На спине, под лопатки подкладывают
плоский валик, голову поворачивают направо
Техника операции. Разрез кожи длиной до 1,5 см проводят
над ключицей слева у внутреннего края кивательной мышцы Рас-
секают поверхностную фасцию и расслаивают ткани до пищевода
(последний обнаруживают по введенному в него до операции
323

катетеру) Изогнутым концом диссектора обходят пищевод, мо-
билизуют в дистальном направлении и слепой конец выводят в рану
Несколькими (4—5) отдельными швами стенку его по окружности
фиксируют в глубине раны к мышцам шеи Затем просвет пище-
вода вскрывают, отсекая его верхушку, и края через все слои
подшивают к коже В дальнейшем производят пластику пищевода
ОПЕРАЦИЯ УСТРАНЕНИЯ КОРОТКОЙ СТРИКТУРЫ
ПИЩЕВОДА
Показания. Мембранозный стеноз, врожденный и приобретен-
ный стеноз протяженностью не более 1 см
Положение больного определяется локализацией стеноза и
доступом При сужении в шейном отделе пищевода положение
больного на спине, под плечи подкладывают валик, голова боль-
ного запрокинута и повернута вправо При локализации стеноза
в грудном отделе пищевода проводят правостороннюю заднебоко-
вую торакотомию с положением больного на животе При суже-
ниях в кардиальном отделе более целесообразен абдоминальный
доступ (верхнесрединная лапаротомия), положение больного на
спине, на уровне эпигастральной области подкладывают валик
Техника операции. В пищевод вводят зонд до уровня стеноза,
пищевод выделяют из клетчатки средостения тупым и острым
путем в области стеноза, выше и ниже сужения под пищевод
проводят резиновые держалки После обкладывания пищевода сал-
фетками просвет его вскрывают в месте стеноза продольным раз-
резом длиной не более 1,5 см Края разреза разводят с помощью
двух швов-держалок Иссекают мембрану, рубец или гетеротопи-
ческий хрящ Зонд продвигают в дистальный отдел пищевода и
над ним сшивают края разреза в поперечном направлении
через все слои (рис 114) атравматическими иглами Дополнитель-
но накладывают несколько узловых мышечно-мышечных швов,
укрепляющих первый ряд Зонд подтягивают выше уровня швов
и введением воздуха контролируют герметичность швов При от-
сутствии гастростомы по пищеводу проводят тонкий зонд для
кормления в послеоперационном периоде В рану засыпают анти-
биотики, в средостение вставляют резиновый выпускник или тон-
кую трубку, которую выводят через дополнительный разрез От-
слоенную медиастинальную плевру не подшивают Ребра сшивают
капроновыми швами, мышцы — отдельными кетгутовыми швами,
на кожу накладывают шелковые швы
При операциях устранения стеноза в кардиальном отделе
необходимо дополнять ее фундопликацией по Ниссену
РЕЗЕКЦИЯ ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА
Показания. Злокачественные опухоли грудного отдела пище-
вода, перфорации рубцово-измененного (на значительном протя-
жении) пищевода, диффузный гнойный медиастинит вследствие
перфорации пищевода
324

Рис 114 Эзофаго эзофагоанастомоз в 3/<
Рис 115 Резекция грудного отдела пищевода
Культя аборального конца пищевода погружена в желудок кисетными швами, оральный
конец выведен на шею Гастростомня

Положение больного. На левом боку на валике
Техника операции. Правосторонняя заднебоковая торакотомия
в шестом межреберье Непарную вену перевязывают двумя лигату-
рами и пересекают между ними Пищевод выделяют в наддиафраг-
мальном отделе и берут на держалку, затем выделяют его кверху
до дуги аорты Проводят тщательный гемостаз, пересекают блуж-
дающие нервы Тупо расширяют пищеводное отверстие диафрагмы
и выделяют пищевод в этой области Вскрывают брюшину и в
рану подтягивают кардиальный отдел желудка Пищевод в кар-
диальном отделе пересекают между двумя зажимами Аборальный
его конец перевязывают шелковой лигатурой или ушивают узло-
выми двухрядными швами (кетгут, шелк) и погружают в желудок
двумя кисетными швами В пределах здоровых тканей пересекают
верхний отдел пищевода (рис 115) Оральный конец после отсе-
чения удаляемой части перевязывают шелком, на него надевают
резиновый колпачок, который фиксируют шелком В плевральную
полость вводят сухие антибиотики, вставляют дренажную трубку
Рану грудной стенки послойно зашивают Больного укладывают на
спину Под плечи подкладывают валик, голову поворачивают на-
право Делают продольный разрез кожи по внутреннему краю ки-
вательной мышцы слева, выделяют и выводят в рану оральный
конец пищевода, накладывают эзофагостому
КАРДИОМИОТОМИЯ С ФУНДОПЛИКАЦИЕЙ
Показания. Ахалазия пищевода
Положение больного. На спине, на валике, подложенном под
нижнюю часть грудной клетки
Техника операции. Производят верхнесрединную лапаротомию
После вскрытия брюшной полости желудок оттягивают книзу и
влево, пересекают левую треугольную связку печени, отводят
левую долю печени В области пищеводного кольца диафрагмы
рассекают листок брюшины, абдоминальный отдел пищевода моби
лизуют и берут на резиновую держалку Натягивая книзу пищевод,
постепенно выделяют его из клетчатки средостения и низводят в
брюшную полость до расширенной части Производят продольное
рассечение мышечных слоев пищевода от расширенной части до
желудка общей протяженностью 4—7 см (в зависимости от воз
раста) (рис 116, а) Целость слизистой оболочки контролируют
путем введения в пищевод воздуха по зонду Стенку желудка
из области дна его подшивают отдельными шелковыми швами к
краям мышечного разреза на пищеводе (рис 116, б) Брюшную
полость послойно зашивают наглухо
ФУНДОПЛИКАЦИЯ ПО НИССЕНУ
Показания. Врожденный короткий пищевод, скользящая грыжа
пищеводного отверстия диафрагмы, халазия кардии, врожденный
кардиостеноз (в последнем случае операция комбинируется с сег-
ментарной резекцией или анастомозом в 3/4)
326

i
I
а б
Рис 116 Кардиомиотомия по
Геллеру
a — разрез пищевода до слизистой
оболочки б — целостность слизи
стой оболочки контролируется
путем введения в пищевод возду
ха, в — эзофагокардиофундопли
кация, дополняющая операцию
Геллера

Рис 117 Фундоплишция по Hue
сену
а — вид до операции Стрелкой обозна-
чен желудочно пищеводный рефлюкс,
б — фундальный отдел желудка сши
вается вокруг пищевода в виде май
жетки, продольная пилоротомия, в —
пилорическая рана зашита в попереч
ном направлении
Положение больного. На спине, на валике, подложенном на
уровне эпигастральной области
Техника операции. Осуществляют верхнесрединную лапаро-
томию Мобилизуют левую долю печени и отводят ее вправо
Желудок за большую кривизну оттягивают книзу и влево Рассе-
кают брюшинный листок в области пищеводного отверстия диа-
фрагмы Тупым путем выделяют поддиафрагмальный отдел пи-
щевода и кардиальный отдел желудка. Под пищевод подводят
резиновый катетер-держалку, подтягивают его книзу, путем пре-
паровки выделяют из клетчатки средостения, стараясь не повре-
дить блуждающие нервы, и низводят под диафрагму нижний
отдел пищевода длиной 3—4 см В желудок продвигают зонд.
Мобилизованную часть дна желудка (заднюю его стенку) подтя-
гивают с помощью держалок кверху под низведенный в брюшную
полость дистальныи сегмент пищевода Последний окутывают
стенкой желудка в виде манжеты (рис 117) Края манжеты
сшивают кпереди от пищевода 4—5 серозно-мышечными шелко-
выми швами Манжету фиксируют 1—2 шелковыми швами к
пищеводу
328

Операцию обычно дополняют пилоропластикой по Микуличу
Заканчивают операцию послойным зашиванием раны брюшной
стенки
КЛАПАННАЯ ГАСТРОПЛИКАЦИЯ ПО КАНШИНУ
Показания. Врожденный короткий пищевод, скользящая грыжа
пищеводного отверстия диафрагмы, халазия кардии
Положение больного. На спине, на валике, подложенном на
уровне эпигастральной области
Техника операции. В пищевод вводят зонд Осуществляют
верхнесрединную лапаротомию Мобилизуют левую долю печени
и отводят ее вправо Рассекают брюшину по малой и большой
кривизне желудка в кардиальном отделе. Желудок мобилизуют
кверху до диафрагмы и книзу по малой кривизне на 3—4 см,
по большой — на '/з ее длины Кардиальный отдел желудка фор-
мируют в трубку путем наложения 3—4 серозно-мышечных швов
в поперечном направлении Эта трубка как бы удлиняет пищевод
(рис 118, а)
Сформированную в виде трубки часть желудка за держалку
натягивают кпереди, окутывают ее фундопликационной манжетой
из мобилизованной части желудка Края манжетки сшивают
3—4 серозно-мышечными швами над желудочной трубкой (рис
118, б) Фундопликационную манжетку верхним швом фиксируют
к окутанной желудочной трубке и двумя отдельными шелковыми
швами — к диафрагме Операцию заканчивают послойными швами
раны брюшной стенки
Рис 118 Клапанная гастропликация по Каншину
— формирование желудочной трубки, удлиняющей пищевод, б — окутывание сформи
1 трубки фундопликационной манжетой из желудка Пилоротомия по Мику

Для улучшения эвакуации из желудка операция может быть
дополнена пилоропластикой по Микуличу При наличии стеноза
в наддиафрагмальном отделе пищевода накладывают гастростому
по Кадеру
ПЛАСТИКА ПИЩЕВОДА
ПРИ ЕГО РУБЦОВОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
Существуют различные виды пластики в зависимости от отдела
желудочно-кишечного тракта, используемого в качестве транс
плантата (толстая и тонкая кишка, желудок), длины замещения
пораженного пищевода (тотальная и сегментарная пластика), спо-
собов перемещения трансплантатов (антеторакальный, загрудин
ный, внутриплевральный) и, наконец, направления трансплантата
(изоперистальтическое, антиперистальтическое)
Каждый из видов и методов пластики имеет свои показания
Наиболее совершенными следует считать внутригрудные методы
с использованием в качестве трансплантата толстой кишки в изо-
перистальтическом направлении
Тотальная эзофагопластика кишкой
Показания. Рубцовая непроходимость грудного отдела пищевода
на большом протяжении
Положение больного. На спине Ранее наложенную гастросто-
му тампонируют салфетками
Техника операции. Осуществляют срединную лапаротомию с
обходом пупка справа Перевязывают и пересекают круглую
связку печени Мобилизуют восходящую ободочную кишку вместе
с куполом слепой кишки Для этого продольно рассекают пере-
ходную складку брюшины вдоль латерального края брюшной
полости, затем слепую кишку и терминальный отдел подвздошной
кишки оттягивают медиально и кверху и под ними рассекают
листок брюшины параллельно левому краю брыжейки тонкой
кишки Тупым и острым путями с помощью ножниц мобилизуют
брыжейку купола слепой кишки и восходящей ободочной кишки
После пересечения диафрагмально-ободочной связки становится
подвижным и печеночный угол толстой кишки Большой сальник
отсекают от поперечной ободочной кишки на всем протяжении
непосредственно у ее стенки Для решения вопроса о возможности
использования трансплантата из того или иного отдела толстой
кишки проводят мобилизацию поперечной ободочной, нисходящей
и частично сигмовидной ободочной кишок путем пересечения
левой диафрагмально-ободочной селезеночной связки и рассечения
брюшины по переходной складке в левом боковом канале После
этого осматривают брыжейку толстой кишки и выбирают участок
кишки для выкраивания трансплантата в зависимости от выра-
женности радиальных главных сосудов и аркады, идущей вдоль
кишки Необходимо учитывать не только артериальные сосуды, но
330

и одноименные вены Основное значение имеет непрерывность
артериальных и венозных магистралей предполагаемого транс-
плантата Достоверным признаком хорошего кровоснабжения на-
меченного трансплантата является пульсация сосудов у верхнего
его отдела после наложения мягких зажимов на сосуды, которые
предполагается пересечь Если при этом пульсация сомнительная,
а через 5—10 мин цвет кишки несколько меняется (появляется
синюшность), усиливается перистальтика и разность температуры
между этими участками и соседними с обычным кровоснабжением
при термометрии достигает более 3 °, то этот отдел кишки не
следует использовать для трансплантации Выбирают другой учас-
ток кишки с лучшим кровоснабжением
Выкраивание трансплантата из подвздошной,
восходящей и части поперечной ободочной ки-
шок возможно при наличии хорошего ствола средней ободочной
артерии и непрерывности ее сосудистой аркады на протяжении
мобилизованного трансплантата Основные стволы правой ободоч
ной и подвздошно ободочной артерий и вен выделяют из брюшин-
ных листков и максимально центрально перевязывают шелком и
пересекают
Выкраивание трансплантата из поперечной
ободочной кишки и части нисходящей проводят при
наличии достаточно крупной левой ободочной артерии, хорошо
выраженной риолановой дуги и связей между средней и левой
ободочными артериями Перевязывают и пересекают среднюю обо-
дочную артерию и ее ветви таким образом, чтобы не нарушить
непрерывность имеющейся аркады вдоль трансплантата (рис 119)
Выкроенный толстокишечный трансплантат после ушивания
его верхнего конца наглухо двухрядными швами проводят впереди
или позади желудка через разрез в малом сальнике (2-й вариант
лучше, так как укорачивается путь сосудистой ножки трансплан
тата и она не сдавливает переднюю стенку желудка) Между
нижним концом трансплантата и желудком выше или ниже гастро-
стомы, ближе к малой кривизне, накладывают двухрядный анасто-
моз конец в бок таким образом, чтобы не было избыточной петли
трансплантата перед анастомозом
Восстанавливают непрерывность толстой кишки путем наложе-
ния анастомоза конец в конец или конец в бок Окно в бры-
жейке ушивают тонкими узловыми кетгутовыми швами
Выкраивание трансплантата из тонкой кишки
осуществляют при хорошо выраженных непрерывных сосудистых
аркадах тощей кишки После извлечения из брюшной полости
начального отдела тощей кишки брыжейку рассекают дугообразно
параллельно главным аркадам с оставлением защитного края в
1—1,5 см Радиальные сосуды как можно центральнее освобож-
дают от брыжеечной серозной поверхности и последовательно
между лигатурами пересекают Первоначально пересекают второй
радиальный сосуд, затем третий, после чего благодаря образо-
вавшемуся широкому окну в брыжейке создаются максимально
331

Рис 119 Схема выкраивания трансплантата из толстой кишки
Трансплантат выкроен изоперистальтически из поперечной ободочной и части нисходящей
кишок, питающим сосудом служит левая ободочная артерия
хорошие условия для пересечения первого, а затем четвертого, а
при необходимости и пятого радиальных сосудов Прежде чем
перевязать и пересечь сосуд, его предварительно сдавливают паль-
цем и смотрят, не изменяется ли цвет кишки и остается ли
пульсация ее сосудов По мере пересечения радиальных сосудов
выпрямляются аркады мобилизованной кишки Брыжейку моби-
лизуют до тех пор, пока длина выпрямляемой сосудистой аркады
не позволит кишке достичь уровня щитовидного хряща
После выкраивания трансплантата кишки ее пересекают попе-
рек на 8—10 см ниже дуоденально-еюнальной складки Оральный
конец кишки временно остается с зажимом, а другой конец уши-
вают с оставлением концов нитей погружного шва Нити исполь-
зуют в последующем для проведения трансплантата на шею На-
кладывают анастомоз орального конца кишки с тонкой кишкой на
10 см ниже мобилизованного отдела кишки конец в бок. При
выполнении типичной операции по Ру — Герцену — Юдину транс-
плантат с желудком не анастомозируется (рис 120)
В настоящее время большинство хирургов в связи с наблю-
даемой у этих больных агастральной астенией считают обязатель-
332

Рис 120 Схема антеторакальной операции по Ру—Герцену—Юдину
ным включение в пассаж желудка Для этого мобилизованную
кишку на уровне желудка пересекают и накладывают желудочно-
кишечный анастомоз конец в бок, а затем восстанавливают непре-
рывность тонкой кишки анастомозом конец в конец
Более чем в 40% случаев при использовании тонкой кишки
для пластики пищевода приходится прибегать к повторным опера-
циям для удлинения трансплантата или улучшения его кровоснаб-
жения
Удлинение трансплантата за счет кожных надставок в настоя-
щее время применяется редко из-за многоэтапности операции,
плохих косметических и функциональных результатов.
Добавочного удлинения трансплантата (на 8—16 см) можно
достичь путем мобилизации корня брыжейки тонкой кишки по
Хундадзе После введения в корень брыжейки раствора новокаина
подтягивают кверху подвздошную и слепую кишки В поперечном
направлении под ними рассекают натянутый задний листок брю-
шины ниже корня брыжейки тонкой кишки Корень брыжейки
отслаивают от задней брюшной стенки и перемещают кверху
вместе со слепой кишкой и петлями тонкой кишки Мобилизацию
333

продолжают до тех пор, пока в ране не покажется горизонтальная
ветвь двенадцатиперстной кишки
Если трансплантат оказался коротким, а перевязка следующего
сосуда может привести к его гибели, трансплантат укладывают
в подкожный тоннель на передней поверхности грудной клетки или
оставляют в брюшной полости на «воспитание» Через 2—3 мес
трансплантат выделяют из тоннеля или из брюшной полости и
дополнительно мобилизуют, перевязывая и пересекая следующие
сосуды Выравнивая даже одну брыжейку, можно удлинить транс
плантат на 10—12 .см
Загрудинный путь проведения трансплантата
Формирование тоннеля в переднем средостении для перемеще
ния трансплантата начинают снизу От передней грудной стенки
непосредственно под мечевидным отростком отсекают диафрагму
и нижнюю грудино-перикардиальную связку Диафрагму на протя
жении 5—6 см отслаивают от реберных дуг Острым крючком
приподнимают мечевидный отросток и строго по центру непо-
средственно за грудиной пальцем отслаивают клетчатку и плев-
ральные мешки несколько в стороны на ширину грудины Канал
снизу формируют на длину пальца хирурга Затем приступают к
образованию тоннеля сверху, для чего производят поперечный
разрез кожи над вырезкой грудины Рассекают платизму и собст
венную фасцию шеи, расслаивают среднюю фасцию Тупым путем
непосредственно за грудиной отслаивают плевральные листки и
клетчатку средостения на ширину рукоятки грудины В дальней-
шем образование тоннеля осуществляют указательными пальцами
обеих рук, направленными друг к другу Умеренное кровотечение
останавливают временным введением тампона в тоннель Через
образованный тоннель проводят толстую шелковую нить, к кото
рой привязывают нить от трансплантата, и последний без натяже-
ния загрудинно выводят в рану на шее (не допуская перекрута
перемещаемой кишки вокруг брыжейки) Анастомоз кишки с же
лудком лучше осуществлять, применяя антирефлюксную защиту
(по Степанову — Разумовскому), для чего на передней стенке тела
желудка с помощью 0,25% раствора новокаина создают тоннель
в подслизистом слое шириной 3—4 см и длиной 5—6 см, через
который проводят аборальный отдел кишки и накладывают ана-
стомоз конец в бок (рис 121)
Операцию пластики пищевода выполняют одномоментно или в
два этапа в зависимости от состояния больного, степени натяже-
ния трансплантата и его кровоснабжения
Второй этап операции осуществляют через 7—10 дней В этом
случае 1-й этап операции заканчивают фиксацией кишки, про-
веденной на шею, шелковой нитью к коже на уровне угла нижней
челюсти
При одномоментной пластике проводят разрез кожи на шее
параллельно кивательной мышце и выделяют шейный отдел пище-
334

Рис 121 Анастомоз трансплантата с желудком с антирефлюкснои защитой по
Степанову—Разумовскому
а, б, в — этапы операции
вода Проводят под него резиновую держалку и максимально под-
тягивают вверх С целью последующего наложения прямого ана-
стомоза (конец пищевода и конец трансплантата) пищевод на
уровне рукоятки грудины пересекают в поперечном направлении
следующим образом Производят круговой разрез мышечной обо-
лочки пищевода до слизистой Мышечный футляр на 1 — 1,5 см
сдвигают книзу, и на этом уровне слизистую трубку пищевода про-
шивают шелковой нитью, перевязывают и пересекают, затем
накладывают узловые шелковые швы на мышечный футляр пище-
вода (возможно наложение «кисета») При полной рубцовой не-
проходимости пищевода его следует пересекать на уровне
сужения.
Соединение пищевода с перемещенным на шею трансплантатом
может быть выполнено путем наложения анастомоза конец в
335

конец и бок в бок Первоначально накладывают узловые серозно-
мышечные швы шелковой нитью (№ 4/0) между задней стенкой
пищевода и трансплантатом (вкол и выкол делают, отступя
2—3 см от краев) Затем накладывают узловые швы кетгутом
(№ 4/0) через все слои таким образом, чтобы участок слизистой
оболочки захватывался у самого края Анастомоз заканчивают
наложением серозно-мышечных узловых шелковых швов на перед-
нюю стенку пищевода Подводят резиновый выпускник к линии
швов На поверхностную фасцию шеи накладывают кетгутовые
швы, на кожу — шелковые
При необходимости трансплантат анастомозируют с боковой
стенкой глотки Этот этап операции у детей лучше выполнять
спустя 7—10 дней после перемещения трансплантата на шею
Анастомоз глотки с трансплантатом конец в бок осуществляют
ниже уровня входа в гортань
Сегментарная внутриплевральная пластика пищевода
Показания. Непроходимость грудного отдела пищевода на ог-
раниченном отрезке
Положение больного. Первоначально на спине, а после выкраи-
вания трансплантата — на левом боку
Техника операции. Осуществляют срединную лапаротомию
В зависимости от условий кровоснабжения выкраивают трансплан-
тат из тонкой или толстой кишки Мобилизацию трансплантата
проводят, как при тотальной эзофагопластике Длина трансплан-
тата зависит от уровня непроходимости пищевода Верхний отре-
зок мобилизованной кишки длиной, несколько превышающей про-
тяженность рубцово-суженного отдела пищевода, используется
как трансплантат, а нижележащий участок резецируют таким об-
разом, чтобы сохранилась брыжейка с питающими сосудами
Перевязывают и пересекают раздельно все прямые сосуды уда-
ляемой части кишки Выделенный трансплантат ушивают с обоих
концов двухрядными швами (кетгут, шелк)
Непрерывность кишки восстанавливают анастомозом конец в
конец
После рассечения печеночно-диафрагмальной связки и отведе-
ния левой доли печени вправо трансплантат ретрогастрально под
водят к диафрагме Произведя диафрагмотомию, помещают его
в плевральную полость Рану брюшной полости зашивают на
глухо
Изменяют положение больного и производят боковую право-
стороннюю торакотомию Мобилизуют пищевод выше и ниже мес-
та сужения и накладывают двухрядные анастомозы с трансплан-
татом сначала нижний конец трансплантата в бок пищевода, по-
том верхний — бок в бок Верхнюю культю трансплантата под-
шивают к пищеводу Рану грудной клетки послойно ушивают
Плевральную полость дренируют
336

Рис 122 Диафрагмопластика при ложной грыже
а — дефект в диафрагме при ложной грыже, б — ушивание дефекта

ОПЕРАЦИИ ПРИ ГРЫЖАХ СОБСТВЕННО ДИАФРАГМЫ
Положение больного. На спине, на валике
Техника операции. Осуществляют верхнесрединную лапарото
мию Края раны разводят крючками Печень отводят вправо
Осматривают левый купол диафрагмы, обнаруживают в нем де-
фект, через который петли кишок перемещены в плевральную
полость Кишечник путем нежного потягивания низводят в брюш-
ную полость Отверстие в диафрагме закрывают путем сшивания
его краев капроновыми или шелковыми швами (рис 122) При на-
личии пристеночного дефекта края его подшивают к ребру При
наличии большого дефекта в диафрагме и невозможности его уши-
вания используют «тампонаду» отверстия селезенкой или левой
долей печени, которые подшивают отдельными шелковыми швами
к диафрагме С этой же целью применяют лоскуты из капрона,
дакрона, тефлона
Рану брюшной стенки послойно зашивают наглухо Производят
пункцию плевральной полости или накладывают дренаж по Бюлау
При несоответствии размеров брюшной полости и объема ки-
шечника для профилактики послеоперационных осложнений, свя-
занных с повышением внутрибрюшного давления, целесообразно
не ушивать апоневроз, а сшить только кожу или провести плас-
тику апоневроза с выкраиванием лоскутов из передних влага-
лищных листков прямых мышц живота В некоторых случаях с
той же целью следует наложить декомпрессивную гастростому
Принципиальным отличием техники операции при истинных
грыжах собственно диафрагмы является то, что после низведения
органов брюшной полости под диафрагму вскрывают грыжевой
мешок, по возможности осматривают плевральную полость и лег-
кое, затем грыжевой мешок иссекают и производят один из ва-
риантов ушивания дефекта диафрагмы

Глава VI
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ЖИВОТА
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖИВОТА
ЖИВОТ
Анатомическое понятие «живот» включает стенки и полость
живота Последняя в свою очередь делится на брюшную полость,
содержащую интра- и мезоперитонеально расположенные органы
и забрюшинное пространство Забрюшинное пространство огра-
ничено спереди задним листком париетальной брюшины и задней
стенкой живота и включает все органы, расположенные экстрапе-
ритонеально Поджелудочная железа, хотя и лежит экстраперито-
неально, обычно рассматривается вместе с другими органами
брюшной полости В качестве анатомических ориентиров живота
используют мечевидный отросток, реберные дуги, концы XI и XII
ребер, гребни и верхние ости подвздошных костей, лонное сочле-
нение, а также пупок
Двумя горизонтальными линиями, проведенными через концы
X ребер и через верхние ости подвздошных костей, живот условно
делят на три области regio epigastrium, regio mesogastrium и regio
hypogastrium, а двумя вертикальными линиями вдоль наружного
края прямой мышцы живота — на два боковых и один срединный
отделы
У новорожденных мышцы брюшной стенки слабо развиты,
тонус их недостаточен, поэтому живот несколько выпуклый
С развитием ребенка тонус мышц брюшной стенки увеличивается,
живот подтягивается и к началу пубертатного периода становится
уплощенным
БРЮШНАЯ СТЕНКА
Кожа ее тонкая, прочно соединена с подлежащими образова-
ниями лишь в области пупка Подкожная жировая клетчатка
распределена неравномерно ее много в надлобковой и паховой
областях, где она образует слой толщиной до 1,5 см, меньше — в
боковых отделах Поверхностный листок тонкий, рыхлый, содер-
жит большое количество жира Глубокий листок (фасция Томп
сона) прочен, имеет сухожильное строение У детей он ошибочно
может быть принят за апоневроз наружной косой мышцы живота
Собственная фасция живота тонкая, рыхлая, прикрепляется
к паховой связке
Мышцы живота у новорожденных с трудом отделяются одна
от другой Переход мышечной части в апоневротическую у ма-
леньких детей происходит без резкой границы
339

Наружная косая мышца живота (m obliquus externus abdo-
minis) у новорожденного имеет косой ход волокон — сверху вниз,
снаружи внутрь Состоит из мышечной и апоневротической час-
тей Переход мышечной части в апоневротическую выражен сла-
бо, имеет зубчатый контур и удален от наружного края прямой
мышцы живота на уровне пупка на 0,6 см, у ребенка 1 года — на
1 см, у ребенка 5 лет — на 1,5 см Бурный рост мышцы и
апоневроза происходит в возрасте от 4 до 7 лет
Внутренняя косая мышца живота (m obiiguus internus abdo-
minis) у новорожденных имеет косой ход мышечных волокон —
снизу вверх, снаружи внутрь Мышечная и апоневротическая части
развиты по сравнению с наружной косой мышцей живота лучше,
но ослаблены в нижнем отделе, где от мышцы отходят волокна
к семенному канатику Линия перехода мышцы в апоневроз неров-
ная и проецируется по линии, соединяющей лонное соединение
с передним концом IX ребра Мышца усиленно растет на первом
году жизни, укрепляется и ее апоневроз
Поперечная мышца живота (m transversus abdominis) у ново-
рожденного развита слабо, имеет поперечный ход волокон Пере-
ход мышечной части в апоневротическую нечеткий, имеет вид
полулунной линии На уровне пупка граница перехода располо-
жена у новорожденного на расстоянии 3 см от срединной линии, у
ребенка 1 года — 4 см, 5 лет — 5 см Таким образом, между
полулунной линией и наружным краем прямой мышцы живота, от
реберной дуги до пупартовой связки с обеих стороны остаются
апоневротические участки, лишенные мышечного покрова, которые
являются у новорожденных наиболее слабыми и могут служить
местами грыжевых выпячиваний Бурный рост поперечной мышцы
живота происходит в возрасте от 4 до 7 лет
Прямая мышца живота (m rectus abdominis) у новорожден-
ного развита достаточно хорошо, имеет вертикальный ход воло-
кон На реберных дугах ширина мышцы достигает 2—2,8 см, в
нижнем отделе — 1,5—2 см На своем пути мышца имеет 3, редко
4 сухожильные перемычки Две из них находятся выше пупка,
третья — на уровне пупка Ширина сухожильных перемычек —
2—4 мм Они рыхло сращены с передней стенкой влагалища
Мышца усиленно растет на первом году жизни, когда ее попереч-
ный размер удваивается
Поперечная фасция тонкая и непосредственно соприкасается с
париетальной брюшиной Предбрюшинная клетчатка у новорожден-
ных отсутствует Она появляется на третьем году жизни, коли-
чество ее постепенно нарастает, особенно в период полового
созревания
Подвздошно-паховая область занимает особое по-
ложение среди анатомических образований передней брюшной
стенки, так как здесь чаще всего формируются вентральные
грыжи Последнее обстоятельство связано с наличием здесь сла-
бого места — так называемого пахового промежутка Под пахо-
вым промежутком понимают пространство, которое ограничено
340

Рис 123 Паховый канал ребенка двух лет
1 — внутренняя ножка, 2 — семенной канатик, 3 — наружная ножка, 4 — лим<
узел, 5 — бедренная вена, 6 — бедренная артерия, 7 — ворота большой
вены, 8 — воронкообразная фасция, 9 — наружная косая мышца живота, 10 —
косая мышца живота, 11 — поперечная мышца живота, 12 — паховая связка
сверху нижним краем внутренней косой мышцы живота, снизу —
пупартовой связкой, медиально-наружным краем прямой мышцы
живота Паховый промежуток выполнен рыхлой клетчаткой, се-
менным канатиком или круглой связкой матки (у девочек) Сте-
пень прочности брюшной стенки в паховой области в значитель-
ной степени определяется высотой пахового промежутка чем он
выше, тем слабее брюшная стенка
Значительное влияние на формирование паховых грыж оказы-
вает форма пахового промежутка (щелевидная, округлая, оваль-
ная или треугольная) При овальной и особенно треугольной фор-
ме пахового промежутка сокращение внутренней косой и попе-
речной мышц живота не сопровождается закрытием пахового
промежутка и, таким образом, создаются благоприятные условия
для образования грыж. Появление грыж в этой области находится
в тесной связи с паховым каналом
341

В паховом канале (рис 123) выделяют 4 стенки пе-
реднюю, верхнюю, заднюю и нижнюю и 2 отверстия внутреннее
(или глубокое) и наружное (или поверхностное) Передняя стенка
образована апоневрозом наружной косой мышцы живота, верх
няя — волокнами внутренней косой и поперечной мышц живота
Заднюю стенку пахового канала образует поперечная фасция жи-
вота, которая у детей имеет вид нежной пластинки С возрастом
она укрепляется, особенно в области медиального края латераль-
ной паховой ямки, за счет межъямковой связки Поперечная
фасция живота в области латеральной паховой ямки формирует
глубокое паховое кольцо Нижнюю стенку пахового канала со-
ставляет lig inguinale
Поверхностное паховое кольцо (annulus inquinalis superficialis)
образовано расщеплением апоневроза наружной косой мышцы
живота на две ножки — внутреннюю, прикрепляющуюся к перед-
ней поверхности лонного сочленения, и наружную, заканчиваю-
щуюся на лобковом бугорке (tubercuium pubicum) Образовавшая-
ся треугольная щель сверху прикрывается межножковыми волок-
нами (fibrae intercrurales), закругляющимися вокруг семенного
канатика Снизу и снутри кольцо ограничено волокнами связки —
lig reflexum Диаметр поверхностного пахового кольца у детей
первого года жизни равен 0,7—1,4 см, в возрасте до 15 лет—
1—3 см Паховый канал у детей относительно короткий, но ши-
рокий Длина его у детей первого года жизни колеблется от 0,5 до
2,5 см С возрастом он удлиняется, а ход его становится более
косым
Поверхностное паховое кольцо располагается выше, чем у
взрослых, и по мере роста ребенка постепенно смещается книзу
Паховый канал у детей часто выполнен необлитерированным вла
галищным отростком брюшины и содержит элементы семенного
канатика
При косых паховых грыжах выпячивание гряжевого мешка
начинается из латеральной паховой ямки через внутреннее пахо-
вое кольцо Грыжевой мешок проходит через весь паховый канал
и спускается из поверхностного пахового кольца в подкожную
клетчатку пахово-мошоночной области Грыжевой мешок находит-
ся кнаружи от нижней надчревной артерии и покрыт общей с
элементами семенного канатика оболочкой По отношению к по-
следним грыжевой мешок занимает наружное положение Разви-
тие косой паховой грыжи обычно связывают со слабостью перед-
ней стенки пахового канала
Появление прямых паховых грыж обусловлено высоким пахо-
вым промежутком, узостью нижней части прямой мышцы живота
и слабым строением задней стенки пахового канала Грыжевой
мешок формируется выпячиванием брюшины внутренней паховой
ямки, при этом разволокняются и растягиваются ткани задней
стенки пахового канала Грыжевой мешок проходит в этих случаях
не через весь паховой канал, а только через его подкожное
отверстие и имеет вертикальное направление Семенной канатик
342

находится кнаружи от брюшины и обычно легко от нее отделяется
во время операции грыжесечения
Формирование паховой области у ребенка связано с п р о ц е с-
сом опускания яичка В течение первых 3 мес эмбриогенеза
яичко располагается в забрюшинном пространстве, где оно лежит
сбоку от позвоночника, с трех сторон окруженное брюшиной, в ко-
торой проходят сосуды и семявыносящий проток От нижнего полю-
са яичка в забрюшинном пространстве тянется соединительноткан-
ный тяж, так называемый проводник яичка (gubernaculum testis) На
уровне будущего внутреннего пахового кольца gubernaculum testis
проникает в мошонку и там веерообразно рассыпается По мере
развития зародыша происходит процесс опускания яичка из забрю-
шинного пространства в паховую область, а затем в мошонку Во
время следования яичка к будущему внутреннему отверстию пахо-
вого канала из париетальной брюшины формируется слепой отро-
сток, который как бы выпячивает все слои брюшной стенки и опу-
скается в мошонку Так, формируется proc vaginalis peritonei К
моменту рождения у большинства мальчиков яичко занимает окон-
чательное положение К этому времени проводник яичка атрофи-
руется Верхняя часть влагалищного отростка зарастает, и полость
серозной оболочки яичка отделяется от свободной брюшной поло-
сти Таким образом, в мошонке яичко покрыто двумя листками
брюшины висцеральным (плотно сращенным с белочной оболоч-
кой яичка) и париетальным (часть влагалищного отростка), меж-
ду которыми остается небольшая серозная полость Иногда вла-
галищный отросток не зарастает, и тогда полость брюшины непо-
средственно переходит в полость влагалищного отростка При
слабом развитии мышечно-апоневротических образований пахо-
вой области в полость влагалищного отростка могут выходить
внутренние органы живота, формируя, таким образом, паховую
грыжу
Передний отдел брюшной стенки Значительная его
часть занята прямыми мышцами живота, и лишь незначитель-
ная — белой линией живота В верхнем отделе прямой мышцы
живота располагаются 3 (реже 4) поперечно идущие сухожиль-
ные перемычки (intersectiones tendineae), спаянные с передней
стенкой мышечного влагалища В сухожильных перемычках распо-
лагаются межреберные сосуды и нервы Положение нижней пере-
мычки обычно соответствует уровню пупка
В нижнем отделе живота к передней поверхности прямой
мышцы иногда прилежит пирамидальная мышца, прикрепляю-
щаяся к белой линии живота
Влагалище прямой мышцы живота меняет свое строение На
протяжении верхних 2/з живота оно имеет прочную апоневроти-
ческую переднюю и заднюю стенки, а в нижней '/з живота —
переднюю апоневротическую, а заднюю — фасциальную стенки
Верхний отдел влагалища формируется за счет апоневрозов на-
ружной, внутренней косой и поперечной мышц живота При этом
апоневроз наружной мышцы образует переднюю стенку, апоневроз
343

поперечной мышцы — заднюю стенку, апоневроз внутренней ко-
сой мышцы расщеплен на два листка — передний и задний, кото-
рые входят в состав соответствующих стенок
Начиная с уровня на 4—5 см ниже пупка строение стенок вла-
галища мышцы меняется апоневрозы поперечной и внутренней
косой мышц живота переходят на переднюю поверхность прямой
мышцы, формируя полукружную линию (lin semicircularis) Так
образуется прочная толстая передняя стенка влагалища мышцы,
тогда как сзади она остается прикрытой лишь поперечной фас-
цией живота
Между влагалищем и мышцей имеются передняя и задняя ще-
ли, выполненные рыхлой клетчаткой, где может скапливаться
кровь (например, при ушибе живота) или гной Ввиду наличия
сухожильных перемычек указанные процессы в передней щели
носят более ограниченный характер
У новорожденных и детей первых б мес жизни белаялиния
живота относительно широкая и тонкая Толщина ее у детей
первого полугодия в надпупочной области не превышает 0,4—
0,8 мм, а в некоторых местах она имеет вид очень тонкой, прозрач-
ной апоневротической пленки Большинство волокон, образующих
белую линию живота, перекрещивается с апоневротическими во-
локнами противоположной стороны, а частично и без перекрестка
переходит на противоположную сторону Между пучками апонев-
ротических волокон имеются щели и отверстия длиной до 1 см
Через эти щели проходят артериальные и венозные сосуды, про-
никает предбрюшинный жир Большая часть этих щелей находится
в надпупочной области Они могут служить воротами для грыж
белой линии живота
Ширина белой линии живота на уровне пупочного кольца у де-
тей до 2 лет достигает 2 см Боковые края этой линии неровные,
так как сливаются с асиммерично расположенными сухожиль-
ными перемычками С ростом ребенка указанная асимметрия по-
степенно сглаживается Книзу от пупочного кольца белая линия
постепенно суживается
Белая линия живота хорошо васкуляризована Ее кровоснаб-
жение осуществляется боковыми ветвями верхних и нижних над-
чревных артерий, которые вступают в белую линию со стороны
боковых ее краев
Зона кровоснабжения нижней надчревной артерии шире, чем у
верхней надчревной, и включает участок белой линии, который
заканчивается на 3—7 см выше пупка У новорожденных боко-
вые ветви надчревных артерий идут к белой линии живота в косом
направлении, тогда как у взрослых — почти под прямым углом
Пупок представляет собой небольшое углубление кожных по-
кровов, ограниченное по окружности валиком Положение пупка
у новорожденных смещено книзу, так что расстояние от мечевид-
ного отростка до пупка относится к пупочно-лонному как 1,5 2 или
2 ! Скелетотопически его положение соответствует уровню меж-
позвонкового диска, лежащего между L,„ и L,v или тела LjV Кожа
344

пупка тонкая, плотно фиксирована к подлежащей рубцовой ткани
Пупочное кольцо у новорожденных и детей первого года жизни
имеет округлую форму или же форму овала, вытянутого в попе-
речном направлении Нижний край пупочного кольца наиболее
прочный, он в 2—3 раза превышает толщину верхней полуокруж-
ности, состоит из большого количества поперечно идущих апонев-
ротических волокон трех широких мышц живота В нижней части
пупочного кольца заканчиваются пупочные сосуды и мочевой
проток, которые в течение первых же недель жизни ребенка пре-
вращаются в плотную рубцовую ткань
Верхняя полуокружность пупочного кольца является более
слабой и часто служит местом выхода грыж Пупочное отверстие
прикрыто здесь лишь тонким слоем соединительной ткани и пу-
почной фасцией Последняя у новорожденных и детей первого
года жизни представлена тонкой белесоватой пластинкой, которая
перекидывается через пупочную вену У части новорожденных
обнаружить пупочную фасцию не удается Отсутствие пупочной
фасции или слабое развитие ее у новорожденных создают анато-
мические предпосылки для образования пупочных грыж
Внутренняя поверхность передней брюшной стенки у малень-
ких детей выглядит более гладкой, чем у взрослых (рис 124)
Так как мочевой пузырь выходит за верхний край лонного сочле-
нения, то надпузырные ямки сглажены или вообще отсутствуют
Средние пупочные складки относительно толстые, но короткие,
содержат пупочные артерии, которые некоторое время после рож-
дения остаются еще проходимыми Медиальная паховая ямка
хорошо выражена, но так как plica umbilicalis lateralis уплощена,
она слабо отграничена от латеральной паховой ямки Артерии
брюшной стенки тонкие, легко спадаются при разрезе и поэтому
во время операции мало кровоточат
Кровоснабжение брюшной стенки осуществляется ветвями 6
нижних межреберных артерий, 4 поясничных, а также надчрев-
ными артериями В подкожной клетчатке брюшной стенки распре-
деляются ветви поверхностных надчревных и поверхностных арте-
рий, огибающих подвздошную кость, поверхностные ветви меж-
реберных сосудов и верхней надчревной артерии Перечисленные
ветви питают кожу При пластических операциях кожный лоскут
имеет хорошее кровоснабжение при условии включения в него
всех слоев кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции
Лоскуты следует выкраивать в соответствии с продольным ходом
сосудов в срединном отделе и косопоперечным — в боковом отделе
брюшной стенки
Подкожные вены живота представлены более крупными ство-
лами, образующими густую сеть анастомозов, особенно хорошо
развитых в области пупка Здесь анастомозируют между собой
системы верхней полой, нижней полой и воротной вен
Иннервация (чувствительная и двигательная) осуществляется
ветвями межреберных и первых двух пар нервов из поясничного
сплетения (n iliohypogastricus, ilioinguinalis)
345

Рис 124 Задняя поверхность передней брюшной стенки новорожденного (а)
и ребенка 13 лет (б)
I — прямая мышца живота, 2 — белая линия живота 3 — поперечная мышца, 4 —
внутренняя косая мышца, 5 — наружная косая мышца, б — брюшина, 7 — латеральная
пупочная складка 8 — медиальная пупочная складка, 9 — срединная пупочная складка,
10 — надпузырная ямка, 11 — латеральная паховая ямка, 12 — медиальная паховая
ямка, 13 — предстательная железа; 14 — семенные пузырьки, 15 — мочеточник, 16 —
пупочная артерия 17 — семявыносящий проток, 18 — круглая связка печени

БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ
Брюшная полость у детей относительно большая (рис 125)
После вскрытия брюшной полости обращает на себя внимание
печень, занимающая большую часть верхнего этажа брюшной по-
лости Передний край ее прикрывает желудок, двенадцатиперст-
ную кишку, а также часть восходящей и поперечной ободочной
кишок К концу первого года жизни ребенка печень занимает
меньший объем, увеличиваются размеры желудка, селезенки, ста-
новятся более доступными для обзора петли тонкой и толстой
кишок, сальник и другие органы брюшной полости
Петли кишок частично прикрыты спереди большим сальником,
представляющим собой дупликатуру брюшины Форма большого
сальника подвержена выраженной индивидуальной изменчивости
В одних случаях он имеет форму своеобразного фартука с оваль-
ным нижним краем, в других — фрагментирован на отдельные
участки, число которых может достигать 6
Первый вариант строения большого сальника обычно отме-
чается при вертикальном положении желудка, низко расположен-
ной печени и поперечном ходе ободочной кишки Фрагментирован-
ный сальник чаще встречается при косом положении желудка,
высоко лежащей печени и дугообразном или косом направлении
поперечной ободочной кишки В большинстве случаев сальник
собран в горизонтальные складки и смещен влево, реже он зани-
мает срединное или правостороннее положение Обычно он по-
крывает всю переднюю поверхность поперечной ободочной кишки
и соприкасается с тонкой на различном протяжении При пере-
полненном желудке или кишечнике дубликатуры сальника могут
смещаться относительно друг друга, располагаться на передней
или задней стенке желудка или на нижней поверхности попереч-
ной ободочной кишки, создавая ложное представление о его отсут-
ствии или недоразвитии По мере роста ребенка большой сальник,
увеличиваясь, смещается вниз и вправо, увеличивая и площадь
его соприкосновения с петлями тонкой кишки
Передняя и задняя дубликатуры большого сальника в раннем
детском возрасте сращены лишь на уровне поперечной ободочной
кишки
У кишечных петель новорожденного тонкая и сравнительно
короткая брыжейка, в листках которой хорошо заметны кровенос-
ные сосуды Связки брюшной полости также весьма тонкие и неж-
ные, желудочно-сальниковое отверстие (foramen epiploicum) имеет
форму подковообразной щели высотой от 9 до 19 мм Брыжейка
поперечной ободочной кишки короткая Кишка малоподвижная
Слепая кишка расположена высоко, ее гаустры слабо дифференци-
рованы Последние становятся более заметными после первого
года жизни ребенка Сигмовидная кишка лежит в брюшной поло-
сти (вне полости малого таза) и может достигать нижней поверх-
ности печени Синтопия органов брюшной полости, свойственная
взрослому человеку, устанавливается к 20-летнему возрасту
347

Рис 125 Топография органов брюшной полости новорожденного
а — положение органов брюшной полости по вскрытии передней брюшной стенки
1 — правая доля печени, 2 — серповидная связка печени, 3 — левая доля печени 4 —
ободочная кишка, 5 — петли тонкой кишки; б — нисходящая ободочная кишка, 7 —
сигмовидная ободочная кишка, 8 — большой сальник, 9 — круглая связка печени
(пупочная вена) б — голотопия органов грудной и брюшной полостей на переднюю
грудную и брюшную стенки 1 — левое легкое; 2 — сердце с перикардом, 3 — селезенка,
4 — желудок, 5 — нисходящая ободочная кишка, 6 — сигмовидная ободочная кишка,
7 — слепая кишка с червеобразным отростком, 8 — восходящая ободочная кишка,
9 — поперечная ободочная кишка, 10 — желчный пузырь, 11 — пупочная вена, 12 —

1 2 3
19-
18-
17 -
1в-|
15-
14—
13—
11—
10-
Puc 126 Пазухи и каналы брюшной полости
1 — левая доля печени, 2 — большой сальник, 3 — желудок 4 — поперечная ободочная
кишка, 5 — левая брыжеечная пазуха 6 — левый боковой канал, 7 — нисходящая обо
дочная кишка, 8 — сигмовидная ободочная кишка, 9 — червеобразный отросток, 10 —
терминальный отдел тонкой кишки, 11—восходящая ободочная кишка, 12 — правый
боковой канал, 13 — корень брыжейки тонкой кишки 14 — правая брыжеечная пазуха
15 — двенадцатиперстно тощий изгиб 16 — желчный пузырь, 17 — печеночная сумка,
18 — правая доля печени, 19 — серповидная связка печени

В брюшной полости выделяют два этажа верхний и нижний
Условной границей между ними служит расположенная в попереч-
ном направлении поперечная ободочная кишка и ее брыжейка
Оба этажа брюшной полости сообщаются между собой посредст-
вом предсальниковой щели, расположенной между поперечной
ободочной кишкой и большим сальником сзади и передней брюш-
ной стенкой — спереди, а также по ходу так называемых боко-
вых каналов Следовательно, при ранениях, перфорации язвы же-
лудка или двенадцатиперстной кишки и других повреждениях воз-
можен переход инфекции из верхнего этажа в нижний этаж
брюшной полости Переход в обратном направлении из срединных
отделов нижнего этажа, из области брыжеечных пазух относи-
тельно ограничен
В верхнем этаже брюшной полости располагаются печень, желч-
ный пузырь, желудок, селезенка, часть двенадцатиперстной кишки,
а также большая часть поджелудочной железы
Органы верхнего этажа брюшной полости образуют 4 сумки
правую и левую печеночные, преджелудочную и сальниковую (рис
126)
Правая печеночная сумка, или правое поддиафрагмальное про-
странство, ограничена сверху — диафрагмой, снизу — верхней
поверхностью печени, сзади — правой венечной связкой печени,
медиально — серповидной связкой, снаружи — мышечной частью
диафрагмы и боковой брюшной стенкой
Печеночная сумка спереди сообщается с преджелудочной сум-
кой, а сбоку переходит в правый боковой канал
При горизонтальном положении человека правая печеночная
сумка занимает низкое положение, что облегчает попадание в нее
гнойного выпота из правого бокового канала или из преджелудочной
сумки (при аппендиците, перфоративной язве желудка и др) с
развитием поддиафрагмальных абсцессов Этому способствуют так-
же присасывающее действие диафрагмы, восходящая перисталь-
тика толстой кишки и др Скопление воздуха в правой печеночной
сумке при перфоративных язвах желудка и двенадцатиперстной
кишки обусловливает симптом укорочения печеночной тупости
Левая печеночная сумка по своим размерам значительно усту-
пает правой Она расположена между левой долей печени и диаф-
рагмой и ограничена сверху левым куполом диафрагмы, снизу —
верхней поверхностью левой доли печени, сзади — левой венечной,
медиально — серповидной связкой печени Спереди и снаружи ле-
вая печеночная сумка сообщается с преджелудочной сумкой
Преджелудочная сумка располагается между желудком и левой
долей печени и передней брюшной стенкой
Сальниковая сумка (bursa omentalis) расположена глубоко и
не имеет прямого отношения к передней брюшной стенке В силу
этого воспалительные процессы или перитонит в полости сальни-
ковой сумки не сопровождаются появлением характерных симпто-
мов заболевания, чем затрудняется своевременная постановка
диагноза
350

Передняя стенка сальниковой сумки образована малым саль-
ником, задней поверхностью желудка и желудочно-ободочно-ки-
шечной связкой Последняя представлена дубликатурой брюшины,
переходящей с нижней поверхности печени на желудок В листках
печеночно-двенадцатиперстно кишечной связки находятся a hepa-
tica, ductus choledochus и v porta В дубликатуре печеночно-желу-
дочной и диафрагмально-желудочной связок у малой кривизны
желудка проходят ветви правой и левой желудочных артерий
Верхняя стенка сальниковой сумки образована левой и хвостатой
долями печени Заднюю стенку составляет брюшина, покрывающая
переднюю поверхность поджелудочной железы, крупных сосудов,
левой почки и надпочечника Поперечная ободочная кишка и ее
брыжейка ограничивают полость сальниковой сумки снизу
Сальниковая сумка сообщается с брюшной полостью через
сальниковое отверстие (foramen epiploicum, seu omentale), которое
открывается в области преджелудочной сумки Отверстие ограни-
чено спереди — печеночно-двенадцатиперстно-кишечной связкой,
сверху — хвостатой долей печени, сзади — печеночно-почечной
связкой и нижней полой веной, снизу — двенадцатиперстной киш-
кой и двенадцатиперстно-почечной связкой Если отверстие не об-
литерировано вследствие спаечного процесса, через него можно
обследовать прилежащие отделы поджелудочной железы
Желудочно-поджелудочная связка разделяет полость малого
сальника на два неравных отдела верхний, меньший — полость
малого сальника и нижний, большой — полость большого сальни-
ка Сообщение между ними осуществляется через желудочно-под-
желудочное отверстие (foramen gastropancreaticum)
Нижний этаж брюшной полости выполнен петлями тонкой и
толстой кишок
Центральные отделы нижнего этажа брюшной полости зани-
мают петли тонкой кишки, которые ограничены справа, сверху,
слева и частично снизу ободочной кишкой Петли тощей кишки
располагаются обычно вверху и слева, петли подвздошной киш-
ки — в правом нижнем отделе брюшной полости и частично в по-
лости малого таза При наличии длинной брыжейки положение
сигмовидной ободочной кишки подвержено значительным коле-
баниям, она может находиться высоко у поперечной ободочной
кишки или смещаться вправо, достигая илеоцекального угла
В нижнем этаже брюшной полости выделяют два боковых ка-
нала и две брыжеечные пазухи
Боковые каналы нижнего этажа брюшной полости ограничены
снаружи боковыми отделами брюшной стенки, изнутри — восхо-
дящей (справа) и нисходящей (слева) ободочной кишкой и их
брыжейкой Внизу боковые каналы достигают подвздошных ямок
и далее переходят в полость малого таза Сообщение левого боко-
вого канала с полостью малого таза более полное, чем сообщение
правого канала
Каждый из боковых каналов сообщается с верхним этажом
брюшной полости Это сообщение, наоборот, полнее осуществляет-
351

ся справа, чем слева, что объясняется частым отсутствием правой
диафрагмально-ободочной связки Слева же эта связка натянута
между диафрагмой и селезеночным углом толстой кишки и пред-
ставляет собой высокую заслонку, перекрывающую боковой канал
В силу этого при заболеваниях нижнего отдела брюшной полости
поддиафрагмальные абсцессы чаще встречаются справа и сравни-
тельно редко — слева
Брыжеечные пазухи представлены углублениями треугольной
формы, ограниченными брыжейкой тонких и толстых кишок Пра-
вая, или верхняя, брыжеечная пазуха ограничена снаружи восхо-
дящей ободочной кишкой, сверху — поперечной ободочной киш-
кой, медиально — корнем брыжейки тонкой кишки Снизу пазуха
относительно замкнута брыжейкой тонкой кишки у места перехода
последней в слепую кишку Поэтому воспалительные процессы в
правой брыжеечной пазухе имеют тенденцию к ограничению Ле-
вая, или нижняя, брыжеечная пазуха ограничена медиально —
корнем брыжейки тонкой кишки, сверху — брыжейкой поперечной
ободочной кишки, снаружи — нисходящей ободочной и сигмовид-
ной кишками Левая пазуха также имеет треугольную форму, но
основание ее обращено вниз, где непосредственно переходит в
полость малого таза, чем можно объяснить частое формирование
тазовых абсцессов при заболеваниях брюшной полости Кроме то-
го, в брюшной полости выделяют следующие углубления recessus
duodenojejunalis, расположенное между двумя складками брюши-
ны, натянутыми от двенадцатиперстно-тонкокишечного изгиба
(flexura duodenojejunal к брыжейке поперечной ободочной киш-
ки Складки фиксируют flexura duodenojejunalis В толще их на-
ходится конечный отдел нижней брыжеечной вены В некоторых
случаях это углубление брюшины достигает значительных раз-
меров и здесь может происходить ущемление петель тонкой киш-
ки (грыжа Трейца)
У места впадения подвздошной кишки в слепую образуются
два углубления — верхнее и нижнее илеоцекальные Верхнее
углубление располагается по верхней поверхности илеоцекального
угла и ограничено сверху подвздошной ободочной складкой, сни-
зу — подвздошной кишкой Нижнее подвздошно-слепокишечное
углубление находится на нижней поверхности подвздошной кишки
Позади начального отдела толстой кишки, кзади от слепой кишки,
может лежать recessus retrocecalis В подвздошно-слепокишечных
углублениях при остром аппендиците скапливается выпот, форми-
руются ограниченные абсцессы брюшной полости В петле сигмо-
видной кишки располагается межсигмовидное углубление — reces-
sus intersigmoideus
ПЕЧЕНЬ
Печень у новорожденных — один из самых крупных органов
Она занимает от /з до '/г объема брюшной полости (рис 127)
Масса ее колеблется от 120 до 150 г, что составляет 4,38% от
352

Рис 127 Печень новорожденного (а) и 6 летнего (б) ребенка
1 — правая доля печени, 2 — желчный пузырь, 3 — квадратная доля печени, 4 —
круглая связка печени, 5 — левая доля печени, 6 — собственная печеночная артерия,
7 — хвостатая доля печени, 8 — нижняя полая вена, 9 — общий желчный проток
10 — воротная вена, II —пузырный проток 12 — правая ветвь печеночной артерии
13 — желчно пузырные артерия и вена
массы тела ребенка (у взрослых — 2—3%) Средние размеры
печени у новорожденных поперечный — 10,32 см, верхнениж-
ний — 3,6 см, переднезадний — 6,54 см Левая доля печени у но-
ворожденных по размерам больше или равна правой доле, что
объясняют ее большей оксигенизацией и лучшим питанием Это
обусловливает и более быстрое ее развитие Перевязка пуповины
353

Рис 128 Схема сегментарного строения печени (по Couinaud)
а — диафрагмальная поверхность печени, б — висцеральная поверхность печени Цифра
ми обозначены сегменты печени
после рождения ребенка резко меняет гемодинамику печени,
особенно в левой ее доле, которая начинает отставать в росте
Последнее требует осторожного подхода к выбору объема ре-
зекции печени Так, если у взрослых допускается резекция всей
левой и частично правой доли печени, то выполнение подобного
вмешательства у детей, особенно новорожденных, чревато опас-
ностью развития функциональной недостаточности оставшейся
части органа
354

У печени верхняя поверхность выпуклая Здесь выделяют две
доли — правую и левую
Нижняя (висцеральная) поверхность может иметь широкую,
продолговатую, треугольную и неправильную форму Широкая
форма чаще встречается у детей младшего возраста, продолгова-
тая — у детей старшего возраста На висцеральной поверхности
печени имеются 4 доли правая, левая, квадратная и хвостовая
В печени выделяют сегменты (рис 128) В основу большинства
современных классификаций сегментарного строения положен
принцип распределения элементов глиссоновой капсулы, ветвей
воротной вены, печеночной артерии и желчных протоков В на-
стоящее время не существует единой общепринятой классифика-
ции сегментарного строения печени Число сегментов варьирует в
широких пределах (от 4 до 22) Большинство исследователей при-
держиваются 8-сегментарного строения печени (по Couinaud)
Печень у новорожденных занимает правое подреберье и зна-
чительную часть левого подреберья и между ними надчревную
область Верхняя граница печени достигает справа по средней
ключичной линии уровня V или VI ребра, слева — уровня VI или
VII ребра Нижний край печени более выпуклый, чем у взрос
лого, справа по среднеключичной линии он расположен на 2—4 см
книзу от реберной дуги и на 1—2 см ниже по передней и сред-
ней подмышечной линиям По средней линии живота он находит-
ся на уровне или на 1 —1,5 см выше пупка, в левом подреберье —
на 1 см ниже реберной дуги по среднеключичной линии и по VIII
ребру по передней подмышечной линии У детей 3 лет положение
печени не отличается от такового у взрослых, хотя у детей с ши-
роким эпигастральным углом она может выстоять на 1—2 см
из-под правой реберной дуги Связки печени относительно длин-
ные и растяжимые, чем можно объяснить большую ее подвиж-
ность, чем у взрослых
Связками печени являются венечная, которая по бокам пе-
реходит в правую и левую треугольные связки, серповидная, пе-
реходящая у переднего края печени в lig teres hepatis Последняя
содержит пупочную и околопупочные вены За счет венечной
и серповидной связок формируется так называемое внебрюшин-
ное поле печени
От печени к двенадцатиперстной кишке, желудку идут связки
(lig hepatoduodenal, lig hepatogastricum), которые вместе с левой
диафрагмально-желудочной связкой (lig phrenicogasticum sinist-
rum) составляют малый сальник Печеночно-двенадцатиперстная
связка является одной из важнейших связок брюшной полости,
в толще которой располагаются общий желчный проток, печеноч-
ная артерия и воротная вена (рис 129) Общий желчный проток
занимает переднелатеральный отдел связки, внутри от него лежит
a hepatica propria, а сзади и между ними — v porta
Верхняя поверхность печени принадлежит к диафрагме, перед-
ней брюшной стенке Нижняя поверхность печени граничит с же-
355

Рис 129 Топография основных
элементов печеночно-дуоденаль-
ной связки Передний листок
печеночно-дуоденалъной связки
рассечен
1 — желчный пузырь, 2 — печеноч
но желудочная связка 3 — правая
и левая ветви собственной печеноч
ной артерии, 4 — собственная пече
ночная артерия 5 - воротная вена,
6 — общая печеночная артерия, 7 —
правая желудочная артерия 8 —
желудок, 9 — поджелудочная желе
за, 10 — двенадцатиперстная киш
ка, 11 — гастродуоденальная арте
рия, 12 — рассеченный листок
печеночно двенадцатиперстной связ
ки, 13 —общий желчный проток,
14 — печеночный проток 15 —
желчно пузырная артерия
ib 6
лудком денадцатиперстной кишкой, желчным пузырем, попе-
речной ободочной кишкой, поджелудочной железой Край левой
доли печени подходит к медиальной поверхности селезенки и
отделяет ее верхний полюс от диафрагмы Позади лежат нижняя
полая вена, аорта, пищевод, правая почка с надпочечником
В первые месяцы после рождения в связке с относительным
уменьшением размеров печени изменяются ее взаимоотношения
с окружающими органами Значительно опускается нисходящая
ободочная кишка, которая у новорожденных располагается под
печенью с уменьшенной левой долей, между нею и селезенкой как
бы вклинивается в желудок К трехлетнему возрасту эти взаимо-
отношения обычно уже свойственны таковым у взрослых
Печень — единственный орган, имеющий две системы прино-
сящих сосудов — артериальную (a hepatica propria) и венозную
(v porta)
В воротах печени собственная печеночная артерия делится
на правую и левую ветви Правая ветвь печеночной артерии снаб-
жает кровью преимущественно правую долю печени, левая — ле-
вую, квадратную и хвостатую Правая ветвь печеночной артерии
отдает веточку для желчного пузыря — a cystica
Описанная схема артериального кровоснабжения печени не
является постоянной Артериальные сосуды отличаются большой
вариабельностью, проявляющейся как в количестве сосудов, так
и в месте их расположения и уровне отхождения
356
15—
14-
13-
12-

Печеночная артерия имеет развитую сеть внутрисистемных
и межсистемных анастомозов Последние обеспечивают связь
между ветвями общей печеночной и собственной печеночной ар-
терий с левой желудочной, селезеночной, верхней брыжеечной
и другими артериями Перечисленные анастомозы обладают зна-
чительными компенсаторными возможностями, позволяющими
относительно безопасно осуществлять перевязку общей печеноч-
ной артерии (до отхождения гастродуоденальной артерии)
Внутриорганная система коллатералей образуется ветвями
правой и левой печеночной артерий Практические наблюдения
показывают, что, несмотря на многочисленность внутриорганных
анастомозов, случайное лигирование во время операции одной
из ветвей печеночной артерии ведет к развитию некротических
изменений в соответствующей зоне печени
Воротная вена формируется позади головки поджелудочной
железы путем слияния верхней брыжеечной и селезеночной вен
(рис 130) Нижняя брыжеечная вена впадает в селезеночную,
реже — в верхнюю брыжеечную вену
Воротная вена имеет короткий, но широкий ствол, распола-
гающийся в заднем отделе печеночно-двенадцатиперстной связ-
ки Вблизи ворот печени она делится на две ветви правую и левую,
которые повторяют ход ветвей печеночной артерии
Портальная вена у новорожденных цилиндрической формы
Длина ее варьирует от 1,6 до 4,4 см Характерной особенностью
кровоснабжения печени у новорожденных является наличие
функционирующего аранциева протока У детей вместо протока
сохраняется связка.
Печень имеет сложную иннервацию ветвями солнечного спле-
тения, обоими блуждающими и правым диафрагмальным нерва-
ми, образующими переднее и заднее печеночные сплетения Пер-
вое со всех сторон окружает печеночную артерию, второе распо-
лагается рядом с воротной веной и общим желчным протоком
Различают поверхностную и глубокую сеть лимфатических
сосудов печени, широко анастомозирующих между собой. Часть
лимфатических сосудов располагается вдоль печеночных вен,
и лимфа оттекает по ним в лимфатические узлы средостения
Нисходящие лимфатические сосуды, сопровождающие воротную
вену, прерываются в лимфатических узлах брюшной полости.
Регионарные узлы печени лежат в печеночно-двенадцатиперстной
связке, вдоль большой кривизны желудка (по ходу левой желу-
дочной артерии), а также в окружности аорты и нижней полой
вены Между желчной и лимфатической системами существует
тесная функциональная связь.
ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ
Форма желчного пузыря у новорожденных и грудных детей
цилиндрическая или грушевидная, реже встречается веретенооб-
разная или S-образная форма Длина его варьирует в пределах
1,4—5 см, ширина — 1,5—1,6 см
357

А
Рис 130 Схема формирования воротной вены
I — правая желудочная вена, 2 — селезеночные артерия и вена, 3 — нижняя брыжеечная
вена, 4 — верхняя прямокишечная вена, 5 — верхняя брыжеечная вена, 6 — средняя
ободочная вена, 7 — воротная вена, 8 — желчно пузырная вена, 9 — собственная пече-
ночная артерия, 10 — левая желудочная вена

Различают дно (fundus), тело (corpus), шейку (collum) жел-
чного пузыря (vesicae felleae) и две поверхности — верхнюю
и нижнюю Верхняя прилежит к нижней поверхности печени, с
которой она рыхло спаяна, нижняя обращена в свободную брюш-
ную полость
У детей до 5 лет желчный пузырь проецируется латеральнее,
чем у взрослых Дно его располагается на 1,5—2 см кнаружи от
средней линии и ниже реберной дуги У детей более старшего
возраста дно желчного пузыря проецируется в точке пересечения
наружного края прямой мышцы живота с реберной дугой Для
определения положения желчного пузыря иногда применяют и
другие координаты, например линию, соединяющую пупок с
верхушкой правой подмышечной впадины Точка пересечения
этой линии с реберной дугой соответствует положению дна
желчного пузыря Дно желчного пузыря у новорожденных пок-
рыто брюшиной со всех сторон, тело и шейка окружены брюши-
ной только с трех сторон — с боков и снизу В зависимости от
глубины погружения желчного пузыря в соответствующую бороз-
ду печени различают два крайних варианта положения внутри-
печеночное, когда большая часть поверхности пузыря прикрыта с
боков паренхимой печени, и внепеченочное В этом случае желч-
ный пузырь может быть фиксирован к нижней поверхности пече-
ни только висцеральным листком брюшины Для новорожденных
более характерно залегание желчного пузыря глубоко в парен-
химе печени В этих случаях брюшина покрывает его только сни-
зу
Дно желчного пузыря может соприкасаться с петлями тон-
кой кишки, тело — с поперечной ободочной кишкой, а шейка — с
верхней горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки По
данным И И Сосновина, почти в 9% случаев у новорожденных
и детей раннего возраста встречается связка между желчным
пузырем и поперечной ободочной кишкой — lig cystocolica Пу-
зырный проток направляется к наружному краю печеночно-две-
надцатиперстной связки, где он сливается с общим печеночным
протоком Последний формируется из правого и левого долевых
протоков печени Слияние пузырного и общего протоков харак-
теризуется большим разнообразием вариантов, требующих их
учета во время хирургического вмешательсва Общий желчный
проток проходит вдоль свободного края печеночно дуоденальной
связки
У новорожденных длина пузырного протока колеблется в ши-
роких пределах — от 2 до 18 мм, в среднем 8,3 мм, общего пе-
ченочного протока — от 5 до 18 мм, в среднем 8,5 мм Формиро-
вание общего желчного протока происходит на уровне шейки
желчного пузыря пузырный проток делает изгиб вниз и под
острым углом сливается с общим печеночным протоком Длина
общего желчного протока в среднем равна 26,3 мм В 5% случаев
встречаются добавочные желчные ходы, которые направляются
обычно от правой доли печени и впадают в правый печеночный
359

или начальную часть общего желчного протока. В общем желчном
протоке выделяют 4 части pars supraduodenal, pars retroduode-
nalis, pars pancreatica, pars duodenalis Наиболее доступна для
вмешательства первая часть протока, лежащая в печеночно-дуо-
денальной связке Позадидуоденальная часть протока залегает
позади верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки
Третья часть протока проходит позади головки поджелудочной
железы или через ее толщу Здесь при различных патологических
процессах в поджелудочной железе общий желчный проток может
легко сдавливаться Дуоденальная часть прободает заднюю стен-
ку на середине нисходящей части двенадцатиперстной кишки и
открывается на papilla duodeni major самостоятельно или слив-
шись с протоком поджелудочной железы Кровоснабжение желч-
ного пузыря осуществляется пузырной артерией, являющейся
ветвью правой печеночной артерии Вместе с общим печеночным
и пузырным протоками эта артерия часто ограничивает так назы-
ваемый треугольник Кало, в пределах которого выполняют ее
перевязку Правую сторону треугольника образует ductus cysticus,
левую — ductus hepaticus communis, верхнюю — a cystica Место
отхождения может быть прикрыто правым печеночным протоком
В этих случаях требуется осторожность в выделении пузырной
артерии из-за опасности повреждения или вовлечения в лигатуру
печеночного протока Венозный отток осуществляется в систему
воротной вены Лимфатические узлы желчного пузыря являются
общими с печенью, иннервируется желчный пузырь ветвями пе-
ченочного сплетения
ЖЕЛУДОК
Желудок у новорожденных, как и другие внутренние органы,
еще не сформирован Дно, кардиальный и пилорический отделы
его слабо выражены Рост и формирование желудка происходят
в определенной последовательности вначале ко 2—3-му месяцу
жизни ребенка выделяется пилорическая часть, к 4—6-му месяцу
она выглядит уже относительно оформленной Область дна желуд-
ка определяется только к 10 мес Вследствие слабого развития
кардиального отдела и его жома у новорожденных наблюдается
забрасывание (срыгивание) содержимого желудка в пищевод.
У некоторых детей на уровне входа в желудок слизистая оболоч-
ка образует складку, выполняющую функцию сфинктера Фор-
мирование кардиального отдела желудка завершается лишь к 8
годам
Слизистая оболочка желудка новорожденного относительно
толстая, содержит небольшое количество складок, желудочные
железы развиты слабо Подслизистый слой богат кровеносными
сосудами, содержит мало соединительной ткани Мышечная обо-
лочка развита слабо Наружный слой продольной мускулатуры
тонкий Средний — наиболее мощный, состоит из циркулярных
мышечных волокон Последние, группируясь, образуют m sphinc-
360

ter pylori В глубоком слое лежат слабовыраженные циркуляр-
ные мышечные волокна
Желудок располагается в эпигастральной области, большая
часть его (кардия, дно, часть тела) лежит в левом подреберье,
меньшая — в собственно надчревной области Часть большой кри-
визны желудка может достигать области пупка Положение же-
лудка меняется у одного и того же человека в зависимости от
степени его наполнения, положения тела, состояния других орга-
нов Однако такой отдел его, как ostium cardiacum, прочно фик-
сирован к поясничному отделу диафрагмы
При вскрытии брюшной полости новорожденного виден не-
большой участок передней стенки желудка, так как большая часть
его прикрыта левым подреберьем и левой долей печени В неко-
торых случаях большая кривизна желудка оказывается прикры-
той поперечной ободочной кишкой По мере относительного
уменьшения объема левой доли печени передняя стенка желудка
приближается к брюшной стенке, увеличивается зона его сопри-
косновения с диафрагмой, левой почкой
У новорожденного кардиальная часть желудка проецируется
на переднюю брюшную стенку в области прикрепления хряща VII
левого ребра к грудине Сзади проекция кардиального отверстия
соответствует ТХ) Оно расположено в глубине брюшной полости,
отстоит от передней брюшной стенки на расстоянии 10—12 см
Дно желудка соответственно левому куполу диафрагмы глу-
боко вдается в левое подреберье Оно достигает уровня нижнего
края V ребра по левой сосковой линии, сзади проекция дна желуд-
ка соответствует уровню Tx_Xi Pylorus при пустом желудке ле-
жит по средней линии или несколько справа от нее на уровне
средней трети расстояния между верхушкой мечевидного отростка
и пупком
Дно желудка прикрыто сверху и спереди куполом и реберной
частью диафрагмы Со стороны малой кривизны над передней
стенкой желудка нависает висцеральная поверхность печени
Часть передней стенки желудка непосредственно прилежит
к брюшной стенке, слева большая кривизна желудка соприкаса-
ется с внутренней поверхностью селезенки На задней поверх-
ности желудка соответственно прилежащим органам выделяют
три поля поджелудочное, надпочечниковое и почечное
Брюшина, окружая желудок с передней и задней поверхнос-
тей, при переходе на другие органы формирует ряд связок 1) lig
hepatogastricum, которая тянется от ворот печени к малой кривиз-
не желудка, 2) lig phrenicogastricum, которая представляет собой
широкую пластинку брюшины, переходящую с диафрагмы на дно
желудка, 3) lig gastrolienal, фиксирующую большую кривизну
желудка к воротам селезенки, кверху эта связка непосредствен-
но сливается с предыдущей, 4) lig gastrocolicum — одну из наи-
более широких связок желудка, которая начинается по большой
кривизне желудка и переходит на переднюю поверхность попе-
речной ободочной кишки
361

20
Рс 131 Кровоснабжение органов верхнего этажа брюшной полости ребенка
1 — передняя верхняя панкреатодуоденальная артерия, 2 — гастродуоденальная артерия
3 — селезеночная артерия, 4 — правая желудочно сальниковая артерия, 5 — общая
печеночная артерия, 6 — правая желудочная артерия, 7 — собственная печеночная арте
рия, 8 — печень, 9 — желчный пузырь, 10 — желудок, 11 — левая желудочно сальниковая
артерия, 12— короткие желудочные артерии, 13 — левая желудочная артерия 14 —
селезенка, 15 —левый надпочечник 16 —левая почка, 17 — селезеночная артерия,
18 — поджелудочная железа, 19 — поперечная ободочная кишка, 20 — верхние брыже
ечные артерия и вена
Кровоснабжение желудка осуществляется из системы чревной
артерии, которая отдает левую желудочную артерию (a gastrica
sinistra) Располагаясь в листках желудочно-поджелудочной склад-
ки, она направляется к малой кривизне желудка, где делится на
две ветви восходящую и нисходящую Восходящая ветвь идет
к пищеводу Нисходящая ветвь левой желудочной артерии распо-
лагается в печеночно-желудочной связке, обычно анастомозирует
с правой желудочной артерией Так по малой кривизне желудка
замыкается артериальное кольцо
Вблизи большой кривизны желудка в листках желудочно-обо-
дочной связки формируют второе артериальное кольцо за счет
желудочно-сальниковой левой и правой артерий, отходящих со-
ответственно от селезеночной и гастродуоденальной артерий
362

Правая желудочно-сальниковая артерия достигает большой кри-
визны желудка, проходя по задней поверхности привратника
В кровоснабжении желудка принимают участие аа gastricae bre-
vis (рис 131)
Отток крови от желудка осуществляется преимущественно
по правой и левой желудочным, по правой и левой желудочно-
сальниковым и коротким желудочным венам
Правая желудочная вена располагается вдоль малой кривиз-
ны желудка и впадает непосредственно в воротную вену Желу-
дочно-сальниковые вены сопровождают одноименные артерии и
впадают в брыжеечную (справа) и селезеночную (слева) вены
Обе вены широко анастомозируют между собой и с короткими
венами желудка Последние являются ветвями селезеночной вены
По передней поверхности привратника на границе его с двенад-
цатиперстной кишкой проходит v prepylorica — ветвь правой
желудочной вены Вены желудка имеют хорошо выраженные в
подслизистом слое анастомозы с венами пищевода, и таким об-
разом осуществляется связь между системами воротной вены
и верхней полой вены Нарушение оттока крови по воротной вене
приводит к сбросу ее в систему вен пищевода, что сопровожда-
ется развитием варикозного расширения вен, приводящего неред-
ко к профузным кровотечениям
Иннервация желудка осуществляется ветвями симпатического
и парасимпатического нервов Симпатические волокна идут от
солнечного сплетения по артериальным ветвям чревной артерии
Парасимпатические волокна отходят от блуждающих нервов,
которые образуют переднее (левый блуждающий нерв) и заднее
(правый блуждающий нерв) желудочные сплетения
Лимфатические сосуды желудка располагаются в подслизис-
том, мышечном и подбрюшинном слоях Отток лимфы прерыва-
ется в лимфатических узлах, расположенных по ходу левой же-
лудочной артерии, у ворот селезенки, а также по ходу селезеноч-
ных сосудов, в лимфатических узлах, лежащих по ходу правой
желудочно-сальниковой артерии, а также по ходу правой желудоч-
ной артерии Лимфатические узлы следующего порядка лежат в
окружности чревной артерии
Лимфа в основном оттекает в узлы, расположенные по ма-
лой кривизне желудка в направлении от пилорической части к
кардиальной От кардиального отдела желудка лимфа может от
текать к узлам заднего средостения
Сеть лимфатических сосудов желудка имеет обильные ана-
стомозы с лимфатическими сосудами двенадцатиперстной кишки,
пищевода, печени, поперечной ободочной кишки Часть лимфати-
ческих узлов желудка, расположенных по малой кривизне, под
привратником, являются общими для ряда органов верхнего эта-
жа брюшной полости Указанные особенности строения лимфати-
ческой системы желудка имеют большое значение в понимании
закономерностей распространения злокачественных опухолей и
других патологических процессов
363

ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНАЯ КИШКА
Двенадцатиперстная кишка у новорожденных имеет длину
7,5 — 10 см У детей первых лет жизни она отличается преиму-
щественно кольцевидной или П-образной формой
Условно в двенадцатиперстной кишке выделяют 4 части верх-
нюю горизонтальную, нисходящую, нижнюю горизонтальную и
восходящую Кроме того, иногда ее делят на два отдела supra-
mesocolica и inframesocolica
Верхняя горизонтальная часть самая короткая и широкая
Она направляется вправо и несколько кзади соответственно вы-
пуклости ТХц или I поясничного позвонков В отличие от дру-
гих участков верхняя горизонтальная часть со всех сторон пок-
рыта брюшиной Сверху к ней прилежит квадратная доля пе-
чени Здесь же фиксируется каудальный конец печеночно-дуо-
денальной связки Впереди верхней горизонтальной части лежит
желчный пузырь, сзади — воротная вена, общий желчный проток,
желудочно-дуоденальная артерия, снизу — головка поджелудочной
железы (рис 132) Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки
располагается вдоль боковой поверхности I—II поясничных поз-
вонков К передней поверхности ее прилежит поперечная обо-
дочная кишка, к задней — ворота правой почки, нижняя полая
вена, к наружной — печеночный изгиб восходящей ободочной
кишки, к внутренней — головка поджелудочной железы На задне-
внутренней поверхности нисходящей части двенадцатиперстной
кишки в области papilla duodeni major открываются одним общим
отверстием choledocus и ductus pancreaticus, образующие перед
выходным отверстием расширение — ampulla hepaticopancreatica
Отток желчи и сока поджелудочной железы регулируется мышеч-
ным жомом — сфинктером Одди, который заложен в большом
дуоденальном сосочке и окружает ампулу протока
Нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки наи-
более непостоянная по длине и форме Она расположена заб-
рюшинно, стенки ее нередко хорошо контурируются, если отвес-
ти кверху colon transversum При переходе двенадцатиперстной
кишки в тощую образуется резкий изгиб ее под прямым или даже
острым углом — flexura duodenojejunal Последняя является важ-
ным ориентиром при обследовании петель тонкого кишечника
Он располагается сразу под мезоколон на левой боковой поверх-
ности I—II поясничного позвонка
К верхней поверхности нижней горизонтальной части две-
надцатиперстной кишки прилежат головка и тело поджелудочной
железы, спереди она прикрыта поперечной ободочной кишкой и
ее брыжейкой, петлями тонкой кишки, сверху вниз и несколько
слева направо ее пересекают верхние брыжеечные сосуды Пос-
ледние выходят из-под нижнего края поджелудочной железы и
направляются в корень брыжейки тонкой кишки, располагаясь
справа от двенадцатиперстно-тощего изгиба При этом брыжееч-
ная артерия лежит левее и глубже вены У двенадцатиперстно-то-
364

Рис 132 Соотношение двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной
железы у ребенка 2 лет
1 — правая доля печени 2 — желчный пузырь, 3 — квадратная доля печени, 4 — круглая
связка печени, 5 — левая доля печени, б — селезенка, 7 — селезеночные сосуды, 8 —
хвост поджелудочной железы, 9 — двенадцатиперстная кишка, 10 — верхние брыжеечные
сосуды, 11 — головка поджелудочной железы
щего изгиба от верхней брыжеечной артерии отходит a cohca
media
Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки осуществляется из
системы чревного ствола и верхней брыжеечной артерии ветвями
верхней и нижней поджелудочно-дуоденальных артерий Послед-
ние располагаются в желобе между двенадцатиперстной кишкой
и поджелудочной железой или в толще последней, образуя две
дуги артериальных анастомозов переднюю и заднюю Венозная
кровь оттекает в систему воротной вены Иннервация двенадца-
типерстной кишки осуществляется солнечным и верхним брыжееч-
ными сплетениями, образующими внутриорганное сплетение
Лимфатические системы двенадцатиперстной кишки и подже-
лудочной железы интимно связаны Регионарные лимфатические
узлы располагаются в переднем и заднем поджелудочно-двенад-
цатиперстном желобах, а также в листках печеночно-двенадца-
типерстной связки, корне брыжейки тонкого кишечника
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
У новорожденного масса поджелудочной железы составляет
2 — 3,6 г, длина — 4 — 6 см, толщина — 1 — 2 см К 6-месячно-
365

му возрасту масса ее удваивается, а к концу первого года дости-
гает 10 г, в возрасте 3 лет — 20 г Затем следует период медлен-
ного роста Относительно быстрое увеличение железы наблюдает-
ся с 10—12 лет, так что в период полового созревания масса ее
составляет 65—102 г
У поджелудочной железы различают головку, тело, хвост Го-
ловка является наиболее массивным отделом железы, заключен-
ным в подкову двенадцатиперстной кишки Иногда нижняя часть
головки несколько выступает вниз и влево, образуя так называе-
мый крючковидный отросток У головки выделяют две поверхнос-
ти — переднюю и заднюю и два края — верхний и нижний
Тело железы отделяется от головки бороздой, в которой лежит
воротная вена На поперечном сечении тело поджелудочной же-
лезы имеет форму трехгранной призмы Передняя поверхность
тела выпукла в сторону малого сальника, образует сальниковый
бугор — tuber omentale, который у новорожденных слабо выражен
Хвост поджелудочной железы обычно конусообразной формы
Вдоль верхнего края задней поверхности тела и хвоста железы
проходят селезеночные сосуды
Отток панкреатического сока осуществляется по двум протокам
(ductus pancreaticus) поджелудочной железы основному и доба-
вочному (ductus pancreaticus accessorius) В 80% случаев панкреати-
ческий проток сливается с общим желчным, образуя в месте слия-
ния печеночно-поджелудочную ампулу Дополнительный проток же-
лезы уступает по размерам главному, проходит в передневерхней
части головки поджелудочной железы и открывается в области ма-
лого сосочка двенадцатиперстной кишки
Поджелудочная железа располагается в собственно надчревной
области и левом подреберье Капсула поджелудочной железы пред-
ставляет собой тонкую полупрозрачную соединительнотканную
пластинку, от которой отходят внутрь железы отроги На переднюю
брюшную стенку тело железы проецируется на середине расстояния
между мечевидным отростком и пупком Головка железы опреде-
ляется справа, часть тела и хвост — слева от белой линии живота
Скелетотопически положение железы соответствует уровню I пояс-
ничного позвонка
Поджелудочная железа лежит забрюшинно Ее передняя по-
верхность покрыта брюшиной задней стенки сальниковой сумки
Головка спереди прикрыта брыжейкой поперечной ободочной
кишки, которая, продолжаясь влево, идет вдоль нижнего края
тела железы Впереди тела железы находится задняя стенка же-
лудка, отделенная узкой щелью сальниковой сумки Сальниковый
бугор достигает нижней поверхности печени.
Позади поджелудочной железы залегает общий желчный проток,
нижняя полая вена, воротная вена, сосуды правой почки, аорта с
отходящими от нее на этом уровне чревным стволом и верхней
брыжеечной артерией, вокруг которых лежат узлы и ветви солнеч-
ного сплетения
Чревный ствол отходит от аорты на уровне верхнего края
366

тела поджелудочной железы и сразу же делится на ветви Селезе-
ночная артерия в сопровождении вены идет позади верхнего края
тела железы Лишь в области хвоста оба сосуда переходят на
переднюю поверхность железы Верхняя брыжеечная артерия пе-
ресекает сверху вниз заднюю поверхность тела железы и выходит
из-под ее нижнего края
Хвост поджелудочной железы прилежит к селезенке и к левой
почке, ворота которой он прикрывает спереди У новорожденных
хвост поджелудочной железы прилежит к левому надпочечнику
Поле соприкосновения с ним с возрастом постепенно умень-
шается
Поджелудочная железа имеет обильное кровоснабжение,
которое осуществляется из двух систем чревного ствола и верх-
ней брыжеечной артерии
При этом головка и частично тело кровоснабжаются верхней
и нижней панкреатодуоденальными артериями, которые анасто-
мозируют между собой, образуют arcus arteriosus pancreatico-
duodenalis Остальная часть тела и хвост поджелудочной железы
получают кровь из панкреатических ветвей селезеночной артерии
Венозная кровь оттекает по одноименным венам в воротную
систему
Вегетативная иннервация поджелудочной железы осуществ-
ляется многочисленными ветвями солнечного, переднего и зад-
него печеночного, селезеночного, верхнего брыжеечного и левого
почечного сплетений
Зона расположения регионарных лимфатических узлов под-
желудочной железы довольно обширна Большинство из них
располагается по передней и задней поверхностям головки под-
желудочной железы, а также вдоль селезеночной артерии
СЕЛЕЗЕНКА
Селезенка у новорожденных округлой формы с заостренными
краями * У недоношенных новорожденных она нередко имеет
дольчатое строение По мере роста ребенка дольчатость органа
сглаживается У детей грудного и старшего возраста селезенка
узкая, продолговатая и сравнительно плоская с небольшим утол-
щением заднего края у верхнего полюса К 7—10 годам орган
принимает ладьевидную форму или форму кофейного зерна
Выделяют две поверхности, два края и два полюса селезенки
Наружная, или диафрагмальная, поверхность наиболее обширная,
выпуклая, гладкая Внутренняя, или висцеральная, несколько
вогнута, обращена медиально и вниз, имеет продольную борозду,
через которую проходят в селезенку сосуды и нервы Задний
край селезенки массивный, закруглен, передний — более острый,
нередко зазубрен
Положение селезенки у детей изменчиво и зависит от степени
развития ее связочного аппарата dig phrenicocolicum, lig gastro-
lienal, lig phrenicolienale), а также от состояния смежных ор-
367

ганов — желудка и кишечника Диафрагмально-селезеночная
и желудочно-селезеночная связки представляют собой тонкие
прозрачные пленки Карман, образуемый диафрагмально-обо-
дочной связкой, в котором помещается нижний полюс органа,
относительно велик. Слабостью связочного аппарата можно
объяснить относительную подвижность этого органа у детей
При наполнении желудка и кишечника селезенка смещается
вверх и влево, а при их опорожнении она опускается и прибли-
жается к средней линии Верхний полюс селезенки лежит на
уровне VIII (высокое положение) или IX (низкое положение)
ребра У детей до 6 мес нижний полюс располагается между
IX и XI ребрами, редко он опускается до XII ребра До 6 лет
селезенка лежит ближе к средней линии более горизонтально,
чем у детей старшего возраста
В процессе роста ребенка селезенка постепенно опускается
При этом изменяются направление ее оси, топографоанатоми-
ческие взаимоотношения с соседними органами
Спереди к селезенке прилежат толстая кишка и желудок
У детей в возрасте до 1 года верхний край селезенки соприка-
сается с левой долей печени, диафрагмальное поле отсутствует
В связи с уменьшением размеров левой доли печени поле сопри-
косновения с желудком с возрастом увеличивается Сзади от
селезенки лежат левый надпочечник и левая почка, с которыми
она соприкасается на большом протяжении По мере уменьшения
относительных размеров надпочечника и почки площадь сопри-
косновения с ними уменьшается К 10 годам у ребенка поло-
жение и топографические взаимоотношения селезенки с окру-
жающими тканями такие же, как у взрослого человека
Кровоснабжение селезенки осуществляют a et v lienales
Селезеночные сосуды обычно располагаются вдоль верхнего края
задней поверхности поджелудочной железы, но они могут про-
ходить и по ее нижней поверхности или косо сверху вниз К ди-
афрагмальной поверхности селезенки подходят ветви левой ди-
афрагмальной артерии, которые при патологическом увеличении
органа могут стать источником сильного кровотечения
Иннервация селезенки происходит за счет ветвей левой по-
ловины солнечного, левого диафрагмального сплетений
Регионарные лимфатические узлы селезенки располагаются
в ее воротах и в области хвоста поджелудочной железы по ходу
селезеночных сосудов, а также в области чревного ствола
ТОНКАЯ КИШКА
Тонкая кишка начинается от пилорического отдела желудка
и заканчивается у илеоцекального угла Она составляет 4/s Длины
всего желудочно-кишечного тракта У новорожденных длина
тонкой кишки колеблется от 150 до 300 см Кишечник у ново-
рожденных относительно длиннее, чем у детей старшего воз-
раста и у взрослых
368

Абсолютная и относительная длина кишечника у девочек
меньше, чем у мальчиков Отношение длины кишечника к росту
тела у новорожденных составляет 8,3 1, у годовалого ребенка
оно сокращается до 6 1, у взрослого — до 4,3 1 Большая длина
кишечника у новорожденных и у детей является важным при-
способительным механизмом, обеспечивающим питание растущего
организма Соотношение между тонкой и толстой кишками у
новорожденного составляет 5 1 Изменение средней длины ки-
шечника в различные годы жизни ребенка представлено в табл 4
Таблица 4 Изменение длины кишечника в зависимости от возраста (по
Ф Г Дебеле)
Возраст
д0 , мес
1—2 »
2—3 »
3—4 »
4-5 »
5—6 »
7—9 »
9—12 »
1—2 года
2-3 »
3-4 »
4—5 лет
5-6 »
6-7 »
7-8 »
8—9 »
9—10 »
кишки см
296
319
359
379
383
380
412
419
460
479
457
467
474
483
516
551
590
Длина толстой
кишки см
63
65
70
71
72
69
80
83
88
86
90
102
96
108
111
112
118
Длина «сего
кишечника см
359
384
429
450
455
449
492
503
549
566
547
569
570
591
627
663
708
Диаметр тонкой кишки на первом году жизни составляет
1,6 см, в возрасте 2 лет — 2,3 см
Слизистая, подслизистая и мышечная оболочки имеют оди-
наковую толщину, тогда как у взрослого мышечная оболочка
является наиболее мощной Слизистая оболочка тонкой кишки
богата сосудами Кишечные железы относительно крупные
Тонкая кишка включает двенадцатиперстную, тощую и под-
вздошную кишки В хирургической практике под тонкой кишкой
обычно понимают лишь ту часть ее, которая имеет брыжейку,
т е тощую и подвздошную. Тощая кишка начинается от две-
надцатиперстно-тощего изгиба (flexura duodenojejunalis) на уров-
не I — II поясничного позвонка и постепенно без четких внешних
границ переходит в подвздошную кишку
Отличить тощую кишку от повздошной можно на основании
совокупности внешнеморфологических признаков В частности,
тощая кишка имеет розовую окраску (подвздошная более блед-
369

ная), больший диаметр и более толстую стенку Слизистая обо-
лочка тощей кишки имеет многочисленные полукружные складки,
тогда как подвздошная кишка богата солитарными фолликулами
и пейеровыми бляшками, особенно в ее терминальном отделе
Подвздошная кишка в правой подвздошной области впадает в
восходящий отдел толстой кишки, образуя с ней прямой, редко
острый угол В месте впадения подвздошная кишка формирует
подвздошно-слепокишечную заслонку (valva ileocaecalis), которая
препятствует проникновению содержимого толстой кишки в тон-
кую
Петли тощей и подвздошной кишок занимают нижний этаж
брюшной полости Петли тощей кишки лежат преимущественно
влево от средней линии, тогда как подвздошная кишка занимает
средний нижний отдел и преимущественно правую половину
брюшной полости Значительная часть петель кишечника спус-
кается в полость малого таза Петли тонкой кишки со всех сто-
рон окружены брюшиной, за исключением небольшой полоски
на задней поверхности, где они фиксированы к брыжейке Корень
брыжейки кишки имеет косое направление сверху вниз и слева
направо Он имеет протяженность от переднебоковой поверхно-
сти L„ до правого крестцово-подвздошного сочленения
На переднюю брюшную стенку корень брыжейки тонкой кишки
проецируется по линии, соединяющей верхушку левой подмы-
шечной впадины с серединой правой паховой складки Необходимо
помнить о значительных индивидуальных колебаниях в длине
и уровне расположения корня брыжейки тонкого кишечника
Наибольшей подвижностью обладают петли тонкой кишки, ко-
торые располагаются на границе верхней и средней трети ее,
где брыжейка достигает максимальной длины (15—20 см) Проч-
нее всего фиксирована кишка в области двенадцатиперстно-то-
щей кривизны и подвздошно-слепокишечного угла
Петли тонкой кишки граничат спереди с передней брюшной
стенкой, от которой они отделяются большим сальником, по
бокам и сверху — со слепой, восходящей, поперечной ободочной,
нисходящей ободочной и сигмовидной кишками, внизу, в полости
малого таза, петли кишки соприкасаются с сигмовидной обо-
дочной, прямой кишками и мочевым пузырем у мужчин, а у
женщин, кроме того, с маткой Сзади петель тонкой кишки рас-
полагаются почки (частично), двенадцатиперстная кишка, аорта
и нижняя полая вена с их ветвями
Петли тонкой кишки у детей первого года жизни в верхнем
отделе частично прикрыты печенью, ниже последней они непо-
средственно прилежат к передней брюшной стенке Петли тощей
кишки выполняют преимущественно левую половину живота,
левую брыжеечную пазуху Здесь они соприкасаются с левой
почкой и левым мочеточником Петли подвздошной кишки рас-
положены в правой подвздошной ямке ниже слепой кишки, ко-
торая у новорожденных обычно лежит высоко
Кровоснабжение петель тонкой кишки осуществляется из
370

Рис 133 Нижний этаж брюшной полости
1 — большой сальник, 2 — поперечная ободочная кишка, 3 — брыжейка поперечной
ободочной кишки, 4 — анастомоз между средней и левой ободочными артериями, 5 —
левая ободочная артерия, 6 — нижняя брыжеечная вена, 7 — нижняя брыжеечная арте
рия, 8 — наружные подвздошные артерия и вена 9 — ветви сигмовидной артерии, 10 —
верхняя прямокишечная артерия, 11 — сигмовидная ободочная кишка 12 — правые общие
подвздошные артерия и вена, 13 — петли тонкой кишки, 14 — нижняя полая вена,
15 — брюшная аорта
системы верхней брыжеечной артерии (рис 133). Последняя
начинается от переднеправой полуокружности брюшной аорты
на уровне I поясничного позвонка, располагается позади под-
желудочной железы (первый отдел артерии) Проникая между
поджелудочной железой и нижней горизонтальной частью две-
надцатиперстной кишки, она уходит в брыжейку тонкой кишки
(второй отдел артерии), где отдает многочисленные ветви (аа
371

intestinales) — до 20 ветвей, которые, анастомозируя между
собой, образуют дуги, расположенные в 2—3 этажа
Артериальные сосуды тонкой кишки у новорожденных инди-
видуально изменчивы по числу, форме и положению Основной
ствол верхней брыжеечной артерии имеет длину от 4,5 до 7 см
От нее отходят 12—22 веточки к петлям тощей и подвздошной
кишок Наиболее крупные ветви направляются к среднему отделу
кишки, в брыжейке которого они формируют сосудистые аркады
4 порядков
Кровь от петель тонкой кишки оттекает по верхней брыже-
ечной вене
Иннервация тонкой кишки осуществляется ветвями верхнего
брыжеечного сплетения Отток лимфатической жидкости осу-
ществляется отводящими лимфатическими сосудами, которые
прерываются в многочисленных лимфатических узлах, распо-
ложенных в четыре ряда в корне брыжейки тонкой кишки Ха-
рактерной особенностью лимфатических узлов 1-го порядка яв-
ляется то, что они не связаны между собой Лимфатические
узлы 2-го, 3-го и 4-го порядков соединяются между собой много-
численными анастомозами, благодаря чему возможен коллате-
ральный ток лимфы Выносящие сосуды из этих лимфатических
узлов образуют trunci intestinales, впадающие непосредственно
в грудной лимфатический проток или в лимфатические узлы,
расположенные вдоль брюшной аорты
ТОЛСТАЯ КИШКА
Толстая кишка начинается в области подвздошно-слепоки-
шечного (илеоцекального) угла и заканчивается заднепроходным
отверстием Она включает слепую кишку с червеобразным от-
ростком, восходящую ободочную, поперечную ободочную и нис-
ходящую ободочную, а также сигмовидную и прямую кишки
Последняя будет рассмотрена при описании органов полости
малого таза
Длина толстой кишки колеблется от 35 до 66 см, чаще 45—
55 см
К моменту рождения ребенка толстая кишка развита слабо,
особенно восходящая ободочная, представляющая собой наи-
более короткий отдел толстой кишки У новорожденных и груд-
ных детей она не более 7 см, к 10 годам ее длина достигает
13 см В отличие от взрослых толстая кишка, в частности вос-
ходящая ободочная, не имеет жировых подвесок, которые по-
являются лишь на втором году жизни
Слепой кишке соответствует участок толстой кишки,
расположенной ниже места впадения подвздошной (рис 134)
У новорожденного слепая кишка короткая, но широкая, чаще
конической формы, без четких границ переходит в червеобраз-
ный отросток Длина ее— 1,5 см, ширина— 1,7 см, емкость —
372

Рис 134 Илеоцекальная область новорожденного (а) и ребенка 6 лет (б)
I — восходящая ободочная кишка, 2 — терминальный отдел подвздошной кишки, 3 —
червеобразный отросток 4 — слепая кишка, 5 — илеоцекальное отверстие
2,5 см3 Преобладание ширины над длиной сохраняется до 2—
4-летнего возраста. В последующем их размеры уравниваются,
а к 7 годам она приобретает вид, типичный для взрослых Илео-
цекальный клапан развит слабо, поэтому у детей возможно об-
ратное попадание кишечного содержимого из слепой кишки в
подвздошную Часто встречаемую у детей инвагинацию подвздош-
ной кишки в области подвздошно-слепокишечного угла отчасти
можно объяснить несовершенством его замыкательного аппа-
рата
Различают два крайних варианта положения слепой кишки
низкое и высокое В первом положении нижний край слепой
кишки отстоит на 0,5 см от уровня верхней подвздошной ости,
во втором расстояние между остью и слепой кишкой может
достигать 9 см К моменту рождения ребенка слепая кишка
редко располагается в правой подвздошной ямке При высоком
расположении слепая кишка граничит с нижней поверхностью
печени и желчным пузырем (сверху) и правой почкой (сзади)
Передняя поверхность ее соприкасается с передней брюшной
стенкой или отделяется от нее петлями тонкой кишки Послед-
ние прилежат и к внутренней поверхности слепой кишки. Задняя
поверхность слепой кишки прилежит к париетальной брюшине,
покрывающей забрюшинную клетчатку и поясничные мышцы
Кишка часто покрыта брюшиной со всех сторон и легко сме-
щается
В случаях внебрюшного расположения слепой кишки послед-
няя непосредственно прилежит к слою забрюшинной клетчатки
373

Задний внутренний край слепой кишки может примыкать к пра-
вому мочеточнику
С ростом ребенка и увеличением длины восходящей ободоч-
ной кишки слепая кишка смещается вниз и к 14 годам занимает
типичное для взрослых положение
Червеобразный отросток у новорожденных имеет длину от
2 до 10 см (чаще 4—5 см) и диаметр 0,2—0,6 см Просвет его
относительно широкий, сообщается с просветом слепой кишки
через ostium appendices vermiformis, которое из-за отсутствия
клапана широко зияет
Приблизительно к первому году, когда изменяется характер
питания ребенка, появляется складка слизистой оболочки, из
которой в последующем образуется клапан К концу первого
года жизни отросток достигает в среднем 6 см, а к 5 годам —
7—8 см, к 10 годам — 9 см, в 20-летнем возрасте его длина со-
ставляет 9—12 см
Положение червеобразного отростка у детей весьма вариа-
бельно и в определенной степени зависит от уровня располо-
жения слепой кишки Различают медиальное (17—20%), лате-
ральное (25%), восходящее (13%) нисходящее (40—60%) и
ретроцекальное положение червеобразного отростка Последнее
у детей встречается значительно чаще, чем у взрослых В части
случаев от червеобразного отростка к правому яичнику тянется
lig appendiculo-ovaricum, имеющая определенное значение при
переходе инфекции с червеобразного отростка на яичники Раз-
личают два варианта ретроцекального расположения червеобраз-
ного отростка В первом варианте он лежит позади слепой кишки
в fossa subcaecalis, т е располагается внутриперитонеально, во
втором — позади слепой кишки внебрюшинно
Основание червеобразного отростка обычно определяется на
границе нижней и средней третей линии, соединяющей переднюю
ость с пупком Слепая кишка и червеобразный отросток крово-
снабжаются подвздошно-ободочной артерией — ветвью верхней
брыжеечной артерии Венозный отток от слепой кишки и черве-
образного отростка осуществляется в верхнюю брыжеечную
вену Вместе с сосудами отростка проходят и нервы — ветви
верхнего брыжеечного сплетения
Регионарные лимфатические узлы лежат в брыжейке черве-
образного отростка и в илеоцекальном углу (передние и задние
лимфатические узлы илеоцекального угла) Лимфа от последних
впадает в центральную группу брыжеечных лимфатических узлов,
расположенных по ходу верхней брыжеечной артерии
Восходящая ободочная кишка является непосред-
ственным продолжением слепой кишки Она направляется вверх
к висцеральной поверхности печени, на уровне хряща X ребра
делает изгиб влево, переходя в поперечную ободочную кишку
Ход восходящей ободочной кишки спереди соответствует лате-
ральному краю прямой мышцы живота, сзади — поперечным
отросткам поясничных позвонков Брюшина покрывает восхо-
374

дящую ободочную кишку чаще всего с трех сторон, оставляя
свободной заднюю поверхность Спереди кишка соприкасается
с передней брюшной стенкой, иногда прикрыта петлями тонкой
кишки Правая поверхность кишки и ее брыжейка принимают
участие в образовании правого бокового канала, левая поверх-
ность — в образовании правой брыжеечной пазухи Позади вос-
ходящей ободочной кишки находятся подвздошная мышца, квад-
ратная мышца поясницы и поперечная мышца живота (mm iliacus,
quadratus lumborum, transversus abdominus)
Печеночный изгиб пересекает нижний полюс почки и нис-
ходящую часть двенадцатиперстной кишки
Поперечная ободочная кишка является большей
частью толстой кишки Длина ее у детей в возрасте до 1 года
колеблется от 11,5 до 27 см К 10-летнему возрасту она уве-
личивается до 35 см Поперечная ободочная кишка может зани-
мать поперечное, косое положение или с провисанием средней
ее части
Подвижность поперечной ободочной кишки у новорожден-
ных и у грудных детей значительно меньше, чем у детей старшего
возраста Это объясняется малой длиной брыжейки, которая
у новорожденных не превышает 2 см В процессе роста ребенка
увеличивается длина mesocolon, которая у детей 1 '/г лет дос-
тигает 5—8,5 см С увеличением mesocolon кишка постепенно
опускается, занимая обычное для взрослых положение
Начальный отдел поперечной ободочной кишки располагается
в правом подреберье, средний — в пупочной области, конечный
отдел кишки лежит глубоко в левом подреберье На передней
брюшной стенке ее ход соответствует линии, соединяющей конец
X ребра справа с концом IX левого ребра Поперечная ободочная
кишка граничит сверху с печенью, желчным пузырем, а при ко
роткой lig gastrocolicum —с большой кривизной желудка, снизу—
с петлями тонкой кишки, спереди — с передней брюшной стен-
кой, ]сзади — с двенадцатиперстной кишкой, поджелудочной же-
лезой Нижний листок брыжейки кишки прикрывает аорту, ниж-
нюю полую вену В 56% случаев встречается желчнопузырно-
толстокишечная связка, способствующая переходу гнойной ин-
фекции с одного органа на другой
Нисходящая ободочная кишка лежит в левой
боковой области живота, в слабо выраженном желобе, образо-
ванном большой поясничной мышцей и поперечной мышцей
живота
Длина нисходящей части толстой кишки колеблется от 3 до
12 см, чаще около 5 см К концу первого года жизни ребенка
она увеличивается в 2 раза и в среднем равняется 13 см К 10 го-
дам ее размер достигает 16—17 см По мере удлинения кишки
сильнее вырисовывается селезеночный изгиб Задняя поверхность
нисходящей ободочной кишки прилежит к нижнему полюсу левой
почки, левому мочеточнику Спереди и с боков ее отделяют от
передней брюшной стенки петли тонкой кишки
375

Рис 135 Кровоснабжение толстой кишки
1 — верхняя брыжеечная артерия, 2 — поперечная ободочная кишка, 3 — селезеночный
изгиб поперечной ободочной кишки, 4 — анастомоз между средней и левой ободочными
артериями, 5 — левая ободочная артерия, б — нижняя брыжеечная артерия 7 — нисходя
щая ободочная кишка, 8 — сигмовидная ободочная кишка, 9 — прямая кишка, 10 —
сигмовидная артерия, 11 — подвздошно ободочная артерия, 12 — восходящая ободочная
кишка, 13 — средняя ободочная артерия
Сигмовидная ободочная кишка начинается на
уровне горизонтальной плоскости, проведенной через гребень
подвздошной кости, и заканчивается на границе межпозвонко-
вого диска между II и III крестцовыми позвонками Длина ее
у детей в возрасте до 1 года равна 20 см, 5 лет — 30 см, 10 лет—
38 см Из-за слабого развития таза сигмовидная ободочная кишка
располагается высоко в брюшной полости, достигая нередко
376

правой подвздошной ямки, поперечной ободочной кишки или
даже переднего края печени.
Брыжейка сигмовидной ободочной кишки относительно длин-
ная, бедна жировой клетчаткой, которая появляется к 7 годам
К этому же сроку формируются и appendices epiploicae По мере
роста и развития ребенка кишка постепенно опускается в полость
малого таза и после 7 лет занимает обычное положение
Кровоснабжение петель толстой кишки осуществляется вет-
вями из верхней и нижней брыжеечных артерий (рис 135)
От верхней брыжеечной артерии отходят ветви к слепой кишке,
восходящей к поперечной ободочной кишке 1) a iliocolica, кро
воснабжающая червеобразный отросток, слепую и нижнюю часть
восходящей ободочной кишки, 2) a colica dextra, кровоснабжа-
ющая верхнюю часть восходящей ободочной кишки, печеночную
кривизну и начальный отдел поперечной ободочной кишки, эта
артерия вариабельна и непостоянна, нередко является ветвью
подвздошно-ободочной артерии, 3) a colica media — основной
сосуд, питающий поперечную ободочную кишку, эта артерия
принимает участие в кровоснабжении восходящей ободочной
кишки посредством своей правой ветви, анастомозирующей с
восходящей ветвью правой ободочной артерии Приблизительно
в Уз случаев указанный анастомоз между артериями отсутствует
Нижняя брыжеечная артерия кровоснабжает преимущест-
венно левую половину толстой кишки — colon descendesn, colon
sigmoideum, а также rectum От нее отходят a colica sinistra, ко-
торая кровоснабжает левую часть поперечной ободочной кишки,
селезеночный изгиб ободочной кишки и colon descendens, aa sig-
moideae, идущие к сигмовидной ободочной кишке, и a rectalis
superior, кровоснабжающая верхнюю часть прямой кишки
Восходящая ветвь левой ободочной артерии анастомозирует
с левой ветвью средней ободочной артерии, образуя важный в
практическом отношении анастомоз (arcus Riolani), соединяющий
систему верхней и нижней брыжеечной артерий
Следует подчеркнуть, что в силу неравномерности распреде-
ления основных артериальных стволов кровоснабжение различ-
ных отделов толстой кишки неравнозначно наилучшие условия
кровоснабжения создаются в слепой и сигмовидной кишках,
наихудшие — в нисходящей ободочной, особенно в области се-
лезеночного угла
Вены, дренирующие толстую кишку, сопровождают одноимен-
ные артерии Нижняя брыжеечная вена располагается в брыжейке
левой половины толстой кишки латеральнее одноименной артерии
и чаще впадает в селезеночную, реже в верхнюю брыжеечную
или воротную вену
Иннервация толстой кишки осуществляется ветвями верхнего
и нижнего брыжеечных сплетений по ходу соответствующих
сосудов Там же расположены лимфатические узлы
377

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ
И ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
ПУНКЦИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Показания. Наложение пневмоперитонеума для дифферен-
циальной диагностики перитонита у новорожденных, диагностики
внутрибрюшного кровотечения, в качестве подготовительного
этапа при лапароскопии, для проведения фракционного перито-
неального диализа и удаления асцитической жидкости
Положение больного. На спине
Техника операции. Место прокола зависит от цели пункции,
а также локализации каких либо образований (опухоль) и рубцов,
Наиболее часто используют пункцию по белой линии живота,
отступя от пупка на 1—3 см, или на середине между пупком и
симфизом
На область пупка накладывают крестообразный шелковый
шов (№ 6) с захватыванием апоневроза Брюшную стенку мак-
симально приподнимают за концы нитки Иглу с мандреном вво-
дят в образовавшееся при этом возвышение под углом 45° к
поверхности живота до ощущения провала Если после этого
10 мл 0,5% раствора новокаина свободно поступают из шприца
через иглу, а при пальпации вокруг иглы не обнаруживают скоп-
ления жидкости в толще брюшной стенки, то манипуляцию счи-
тают проведенной правильно
Дальнейшие манипуляции зависят от цели пункции вводят
воздух, тубус лапароскопа, тонкий полиэтиленовый катетер,
выпускают жидкость После извлечения иглы на место прокола
к коже приклеивают клеолом марлевый шарик
Описанную методику применяют при пункции в любой ука-
занной точке, при этом место наложения крестообразного шва
соответственно меняют Вместо иглы при необходимости при-
меняют троакар
Осложнения. При введении иглы под углом более 45° суще-
ствует опасность повреждения внутренних органов Если моча
не выпущена катетером, имеется опасность ранения мочевого
пузыря Если не проверено местонахождение иглы, возможна
имбибиция брюшной стенки или большого сальника жидкостью,
воздухом
ЛАПАРОСКОПИЯ
Показания. Затруднения в диагностике острых хирургических
заболеваний брюшной полости (острый аппендицит, заболевания
гениталий у девочек, непроходимость кишечника и др ), закрытые
повреждения живота, новообразования
Обезболивание. Во всех случаях лапароскопию проводят
под общим обезболиванием При этом у детей раннего возраста
(до 3 лет) это исследование осуществляют под эндотрахеальным
наркозом
378

Положение больного. На спине Однако в некоторых случаях
для лучшего обзора органов брюшной полости по ходу лапаро-
скопии ребенку создают положение Тренделенбурга, поворачи-
вают на правый или левый бок
Техника операции. При лапароскопии наиболее ответствен-
ными являются следующие два этапа Первый этап — наложение
пневмоперитонеума Пункцию брюшной полости для создания
пневмоперитонеума проводят в левой подвздошной области в
точке Монроя (граница наружной и средней трети линии, сое
диняющей пупок с передневерхней остью левой подвздошной
кости) Выбор этой точки объясняется редкостью локализации
здесь инфильтратов, спаек, гнойников, опухолей
Для наложения пневмоперитонеума используют воздух или
углекислый газ У детей раннего возраста и особенно первых
месяцев жизни газ нужно вводить особенно медленно Общее
количество воздуха, вводимого в брюшную полость (от 600 до
2000—2500 см3), зависит от возраста ребенка
Осложнения. У детей раннего возраста при быстром введении
воздуха в брюшную полость может наступить угнетение сердечной
деятельности вплоть до остановки сердца Возможно незначитель-
ное кровотечение из сосудов передней брюшной стенки, которое
обычно останавливается самостоятельно Иногда наблюдается
эмфизема сальника, которая рассасывается в течение 4—5 дней
после лапароскопии
ОСОБЕННОСТИ ЛАПАРОТОМНЫХ ДОСТУПОВ
У НОВОРОЖДЕННЫХ
Особенности физиологии новорожденных, легкая ранимость
тканей, низкие сепаративные возможности организма, частая необ-
ходимость проведения широкой ревизии органов брюшной полости
предъявляют особые требования к лапаротомным доступам у ново-
рожденных и недоношенных детей
Этим требованиям в полной мере отвечают поперечные, косые,
трансмускулярные доступы Поперечные лапаротомии обеспечивают
хороший обзор органов брюшной полости, меньше страдает иннер-
вация, в послеоперационном периоде обеспечивается лучшее кро-
воснабжение тканей, кроме того, линия наибольшего натяжения
брюшного пресса не совпадает с линией разреза, что обеспечивает
хорошую регенерацию и предотвращает развитие эвентраций
Поперечные лапаротомии могут быть верхними или нижними
Верхняя поперечная лапаротомия
Техника операции. Разрез кожи и подкожной клетчатки на
1—2 см выше пупка в поперечном направлении длиной б—10 см
Гемостаз осуществляют электрокоагуляционным пинцетом или
лигированием кетгутом Затем в поперечном направлении поочеред
но рассекают наружный листок апоневроза, мышцы, внутренний
379

листок апоневроза Осуществляют тщательный гемостаз В центре
раны обнаруживают пупочную вену, захватывают двумя кровооста-
навливающими зажимами Вену пересекают между зажимами, куль-
ти прошивают шелком (№2/0) и перевязывают Брюшину захва-
тывают двумя анатомическими пинцетами и вскрывают по ходу
раны в поперечном направлении
Верхняя правосторонняя попеременная
поперечная лапаротомия
Техника операции. Делают разрез кожи и подкожной клетчатки
в поперечном направлении вправо от края прямой мышцы жи-
вота на протяжении 4—5 см, ниже реберной дуги на 1,5—2 см
В поперечном направлении рассекают передний листок апоневроза
наружной косой мышцы живота Наружную и внутреннюю косые
мышцы живота последовательно разводят по ходу волокон анато-
мическими пинцетами Крючками Фарабефа мышцы разводят в
поперечном направлении Анатомическими пинцетами захватывают
задний листок апоневроза и вместе с брюшиной вскрывают в
поперечном направлении
Трансректальная лапаротомия
Техника операции. На 1—1,5 см от средней линии параллельно
ей рассекают кожу, подкожную клетчатку, передний листок влага-
лища прямой мышцы живота Анатомическими пинцетами раздви-
гают мышечные волокна вдоль раны Задний листок влагалища пря-
мой мышцы вместе с брюшиной рассекают по ходу раны
Верхняя срединная лапаротомия
Техника операции. Проводят разрез кожи, подкожной клет-
чатки, апоневроза по средней линии живота от мечевидного отрост-
ка до пупка Гемостаз осуществляют электрокоагуляцией либо лиги-
рованием кетгутовыми нитями Брюшину рассекают по ходу раны
ОПЕРАЦИИ ПРИ ВРОЖДЕННЫХ СВИЩАХ ПУПКА
Показания. Врожденные свищи пупка (полные — сразу после
установления диагноза, неполные — после 6 мес)
Техника операции. Кожу рассекают с обхождением пупка слева
Кровоточащие сосуды берут на зажимы и перевязывают кетгу-
том (№ 2/0), кожу отсепаровывают в стороны Область пупочного
кольца тщательно осматривают
Обнаруженный свищевой ход мобилизуют из окружающих тка-
ней и прослеживают на всем протяжении По направлению свище-
вого хода можно судить о его принадлежности необлитерированный
желточный проток идет вертикально вниз, в брюшную полость,
мочевой проток — в предбрюшинной клетчатке к мочевому пузырю
380

При необлитерированном желточном протоке
края дефекта апоневроза рассекают вверх и вниз, брюшину берут
на зажимы и рассекают в продольном направлении соответственно
кожному разрезу Края брюшины захватывают зажимами Мику-
лича В рану выводят кишечную петлю, несущую необлитерирован-
ный желточный проток Содержимое кишки отдавливают в стороны,
приводящую и отводящую петли пережимают кишечными жомами
Производят клиновидную резекцию кишки Кишечную стенку уши-
вают в поперечном направлении двухрядными швами (первый ряд
узловых швов через все слои шелком (№ 3/0), второй ряд — серо-
серозные швы с применением атравматических игл) У новорож-
денных применяют только атравматические иглы Дистальный ко-
нец свищевого хода выворачивают на зонде наружу через пупоч-
ное кольцо Основание его со стороны внутренней поверхности
передней брюшной стенки ушивают узловыми шелковыми швами
(№ 2/0) Свищевой ход удаляют, кожу пупочного кольца ушивают
узловыми шелковыми или кетгутовыми швами Операцию закан-
чивают послойным ушиванием раны
При неполном свище ductus omphaloentericus не имеет
сообщения с кишечным просветом, иногда он заканчивается в
толще передней брюшной стенки В этих случаях его выделяют
на всем протяжении и отсекают у места прикрепления без вскры-
тия брюшной полости При эвагинации кишечной петли через
необлитерированный желточный проток начало операции обычное
После вскрытия брюшной полости подтягиванием за желточный
проток в рану выводят заинтересованную кишечную петлю и тща-
тельно осматривают При эвагинации и ущемлении только стенки
желточного протока производят типичную клиновидную резекцию
При ущемлении в желточном протоке эвагинированной петли тон-
кой кишки предпринимают осторожную попытку дезинвагинации
Если стенка кишки резко отечна и изменена, производят резекцию
тонкой кишки, отступя в стороны от места ущемления на 5—7 см
Непрерывность кишки востанавливают путем наложения анас-
томоза конец в конец Брюшную полость ушивают послойно наглухо
При угрозе перитонита оставляют ниппельный дренаж для введе-
ния антибиотиков
При необлитерированном мочевом протоке сви-
щевой ход выделяют до мочевого пузыря Оба его конца берут на
зажимы, над которыми свищевой ход перевязывают, иссекают и
удаляют Культю инвагинируют в стенку мочевого пузыря путем
наложения кисетного или узловых шелковых швов (2/0) Дисталь-
ный отдел необлитерированного мочевого протока удаляют анало-
гично тому, как это делают при необлитерированном ductus omphalo-
entericus Переднюю брюшную стенку послойно ушивают кетгутом
и шелком Область швов покрывают асептической марлевой салфет-
кой, которую фиксируют к коже клеолом
Осложнения. Повреждение пупочных сосудов, рецидив при
непблностью удаленном свищевом ходе, несостоятельность швов,
сужение кишечного просвета
481

ПЛАСТИКА ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
ПРИ АПЛАЗИИ МЫШЦ ЖИВОТА
(СИНДРОМ PRUNE BELLY)
Положение больного. На спине
Техника операции. Определяют избыток кожи, подлежащий
удалению Для этого пальцами обеих рук хирург захватывает всю
толщу передней стенки живота и подтягивает максимально кверху,
стараясь свести боковые поверхности ее по средней линии, придав
животу правильную форму (рис 136) Основание образованной
дупликатуры из избыточных апоневроза и кожи обрисовывают
раствором бриллиантового зеленого или метиленового синего После
расправления передней брюшной стенки становится отчетливо виден
избыток кожи живота
Кожу рассекают вдоль метки, избыток ее в виде центрально
расположенного кожного лоскута иссекают и удаляют Мелкие
кровоточащие сосуды коагулируют Кожу тупым и острым путем
широко мобилизуют в стороны до переднеподмышечных линий
С целью гемостаза в образовавшиеся карманы временно вставляют
марлевые салфетки, смоченные теплым физиологическим раство-
ром Соответственно правому полуовалу кожного разреза намечают
линию разреза остальных слоев передней брюшной стенки (апонев-
роз и брюшина) Последнюю захватывают двумя зажимами и скаль-
пелем вскрывают брюшную полость
Ножницами делают разрез, строго соответствующий проекции
кожной раны — от мечевидного отростка до лона Помощник при
этом защищает органы брюшной полости марлевой салфеткой или
полиэтиленовой пленкой Правую переднебоковую поверхность
брюшной стенки выворачивают и отводят в сторону (через всю
толщу стенки накладывают швы-держалки, и помощник, одной
рукой потягивая за них в боковом направлении, другой выпячивает
стенку снаружи внутрь)
Левый брюшинно-апоневротический лоскут подшивают изнутри
к правой стороне живота узловыми шелковыми швами (No 0),
отдельные швы фиксируют его к реберной дуге и апоневрозу
Между шелковыми швами накладывают дополнительно узловые
кетгутовые Далее образовавшийся лоскут апоневроза правой по-
ловины живота фиксируют поверх левого лоскута с образованием
дупликатуры в виде «полы сюртука»
Рис 136 Операция при аплазии мышц живота
а — пальцами захватывают переднюю стенку живота и подтягивают максимально кверху
сводят кожу по средней линии для определения избытка кожи, проекцию кожного разреза
маркируют, б — после иссечения избытка кожи проводят полуовальный разрез с правой
стороны через апоневроз и брюшину по проекции кожного разреза — вскрывают брюшную
полость в — мобилизованный брюшннно апоневротический лоскут подшивают изнутри
к реберной дуге и апоневрозу, правый лоскут фиксируют сверху в виде «полы сюртука»,
г — вид после пластики
382

Края кожной раны сшивают узловыми шелковыми швами
(№ 3/0) В углу раны оставляются резиновые выпускники Область
швов покрывают асептической марлевой салфеткой, которую прик
леивают к коже клеолом
Осложнения. Расхождение швов вследствие значительного по
вышения внутрибрюшного давления при ошибочном определении
размеров кожно-апоневротического лоскута
ОПЕРАЦИИ ПРИ ГРЫЖАХ ПУПОЧНОГО КАНАТИКА
(ЭМБРИОНАЛЬНЫЕ, ПУПОВИННЫЕ ГРЫЖИ)
Существуют два типа оперативных вмешательств радикаль-
ная одномоментная пластика передней брюшной стенки и этап-
ное (двухмоментное) оперативное лечение
Противопоказания. Инфицирование оболочек, неблагоприятный
преморбидный фон (глубокая недоношенность, внутричерепная
родовая травма, тяжелые сочетанные пороки сердца), а также
недоразвитие брюшной полости при явном несоответствии ее
размеров размерам грыжи У этих больных показан консерватив-
ный метод лечения
Предоперационная подготовка. В родильном доме проводят
мероприятия по предупреждению переохлаждения ребенка и
инфицирования оболочек (завертывание в стерильные простыни,
согревание, обработка оболочек грыжи настойкой йода или дру-
гим антисептиком)
В связи с тем, что грыжи пупочного канатика часто сочета-
ются с врожденной кишечной непроходимостью, производят
обзорную рентгенографию брюшной полости
В операционной аспирируют желудочное содержимое и ос-
тавляют постоянный зонд Грыжевой мешок дважды обрабаты-
вают антисептиком (2% настойка йода, спирт)
Обезболивание. Проводят перидуральную анестезию или эндо-
трахеальный наркоз со строгим определением показаний к дози-
ровке мышечных релаксантов По достижении хорошей анестезии
проводят пробу, определяющую характер оперативного вмеша-
тельства дно грыжевого мешка захватывают пальцами при одно
временном погружении органов в брюшную полость Если при
этом удается сопоставить края кожи, возможно одномоментное
закрытие дефекта
Одномоментная пластика передней брюшной стенки
Показания. Эмбриональные грыжи малых (меньше 5 см) и
средних (до 10 см в диаметре) размеров при хорошо сформи-
рованной брюшной полости
Положение больного. На спине
Техника операции. После двукратной обработки пуповинных
оболочек и кожи антисептиком культю пуповины перевязывают
у основания и избыток ее отсекают Затем производят окай-
384

Рис 137 Операции при грыжах
пупочного канатика
а — иссечение пуповинных оболочек,
б — на брюшную стенку накладывают
послойные швы, в, г, д — операция
мляющий разрез кожи вокруг грыжевого выпячивания, отступя
от него на 0,3—0,5 см Кожу мобилизуют в стороны. Выделяют,
раздельно перевязывают и иссекают пупочные сосуды Узкую
полоску кожи, прилегающую к грыжевому выпячиванию, уда-
ляют
В тех случаях, когда оболочка легко растяжима, удается
вместе с кожным ободком удалить наружный слой пуповинных
оболочек (амнион) Оставшиеся нетронутыми внутренние слои
оболочек вправляют вместе с органами в брюшную полость
При этом брюшная полость остается невскрытой Края апонев-
роза и мышц сшивают узловыми шелковыми швами Операцию
заканчивают наложением шелковых швов на кожу
При маленьких грыжах и узком сообщении с брюшной по-
лостью грыжевой мешок вскрывают и после осмотра содержимого
одномоментно иссекают. При широком сообщении с брюшной
полостью пуповинные оболочки (вартонов студень, амниотическая
оболочка и примитивная брюшина) иссекают постепенно, начи-
385

ная с нижнего края раны, и сразу, параллельно иссечению обо-
лочек, начинают ушивание передней брюшной стенки (рис 137)
При этом помощник салфеткой, смоченной теплым физиологи-
ческим раствором, или полиэтиленовой пленкой удерживает ки-
шечные петли в брюшной полости
При несоответствии размеров грыжевого выпячивания и мы-
шечно-апоневротического дефекта (дефект невелик, а грыжа
значительных размеров, и вправление органов в брюшную полость
затруднено) кожно-апоневротическое кольцо рассекают кверху
и книзу на 1—2 см
Если при попытке сближения краев дефекта ощущается на-
тяжение тканей, слева, отступя на 2—4 см от края дефекта, про-
изводят параллельно краю дефекта полукружный разрез апо
невроза Образовавшийся апоневротический лоскут вместе с
частью прямых мышц откидывают в сторону дефекта и подши-
вают к правому его краю Применение капроновой ткани для
закрытия дефекта заканчивается, как правило, его отторжением
и у новорожденных имеет относительные показания
При проведении операции следует учитывать, что около 30%
детей, рождающихся с эмбриональными грыжами, имеют необли-
терированный желточный проток, который может быть припаян
к оболочкам или открывается наружу в виде кишечного свища
В этих случаях край необлитерированного желточного протока
выделяют, просвет обрабатывают настойкой йода и ушивают
непрерывным шелковым швом Обычным образом иссекают обо-
лочки грыжевого мешка После вскрытия брюшной полости про-
изводят клиновидную резекцию кишечной петли, несущей необ-
литерированный желточный проток Производят ревизию кишеч-
ника и при обнаружении врожденной кишечной непроходимости
устраняют препятствие Производят смену белья и инструментов
и заканчивают операцию пластикой дефекта передней брюшной
стенки
В связи с тем, что брюшина у новорожденных тонкая и легко
рвется, ушивание ее производят вместе с задней стенкой влага-
лища прямой мышцы живота узловыми кетгутовыми швами
(№ 2/0) На мышечно-апоневротическую часть передней брюш-
ной стенки накладывают узловые шелковые швы (№ 2/0) Обя-
зателен тщательный гемостаз Ушивают кожную рану узловыми
шелковыми швами (№ 3/0)
Осложнения. Резкое повышение внутрибрюшного давления,
сопровождающееся нарушением гемодинамики, при неправиль-
ной оценке соотношения емкости брюшной полости и размеров
грыжевого выпячивания (в тяжелых случаях показано распус-
кание мышечно-апоневротических швов)
Двухэтапная операция по Гроссу
Показания. Несоответствие размеров грыжи и емкости брюш-
ной полости
Положение больного. На спине
386

Техника операции. Первый этап После иссечения избыт-
ка пуповины проводят окаймляющий разрез кожи вокруг гры-
жевого выпячивания, отступя 0,3—0,5 см (рис 137, в) Острым
и тупым путем удаляют амниотическую оболочку вместе с кож-
ным ободком Важно сохранить целость внутренней оболочки
(примитивная брюшина) во избежание сращений внутренних
органов с кожей, что очень важно для успешного проведения
второго этапа операции Поэтому, если амниотическая оболочка
не удаляется или отделение ее происходит с трудом, мобилиза-
цию прекращают и 2—3 раза обрабатывают оболочки 2% нас-
тойкой йода со спиртом Пупочные сосуды захватывают зажи-
мами, перевязывают и отсекают Кожу с подкожной клетчаткой
ножницами движениями от центра в стороны мобилизуют с бо-
ков — до передних подмышечных линий, вверху — до мечевид-
ного отростка, снизу — до симфиза Широкая мобилизация опре-
деляется необходимостью погружения под кожу грыжевого выпя-
чивания вместе с оболочками Тупым и острым путем мобилизуют
по краю дефекта мышцы и апоневроз, при этом нужно не по-
вредить пуповинные оболочки Выделенные мышцы вместе с апо-
неврозом подшивают к грыжевому мешку максимально высоко,
возможно ближе к верхнему полюсу Этим приемом удается до-
стичь в отдаленном послеоперационном периоде постепенного
погружения грыжевого мешка в брюшную полость Края кожи
над грыжевым выпячиванием ушивают узловыми шелковыми
швами Для уменьшения натяжения на кожных лоскутах про-
изводят насечки в шахматном порядке (длиной 0,4—0,6 см
на расстоянии друг от друга примерно около 1 см) При огром-
ных грыжах пупочного канатика рекомендуют уменьшение раз-
меров грыжевого мешка до 'Д—'/з первоначальной величины
путем частичного погружения содержимого в брюшную по-
лость и прошивания оболочек у дна грыжевого мешка непрерыв-
ным скорняжным лавсановым швом Избыток оболочек выше шва
отсекают
Осложнения. Повышение внутрибрюшного давления, частич-
ное или полное расхождение краев раны
Второй этап оперативного вмешательства — пластику
передней брюшной стенки — производят у детей старше одного
года
Операции с применением аллопластических материалов
Вдоль края дефекта к прямым мышцам подшивают аллоплас-
тический материал (по Schuster — полукружные лоскуты из теф-
лона, по Schim, Schermeta, Halter — в виде цилиндра вокруг гры-
жевого мешка) Благодаря увеличению давления в грыжевом
мешке часть содержимого сразу погружается в брюшную полость
Путем этапного наложения стягивающих швов на аллопластиче-
ский материал уже к 5—10-му дню удается полностью ликвиди-
ровать грыжевое выпячивание Вторым этапом удаляют аллоплас-
тический материал и производят ушивание брюшной стенки
387

S Ein применил способ, известный под названием «op-seit»,
который заключается в использовании синтетической мембраны,
близкой по свойствам коже Эта мембрана эластична, непрони-
цаема для бактерий и жидкости, имеет одну клейкую поверхность,
которой фиксируется на всем протяжении к оболочкам грыже-
вого мешка
ОПЕРАЦИИ ПРИ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖАХ
После операции Гросса и консервативного лечения форми-
руются вентральные грыжи передней брюшной стенки, лечение
которых начинают в возрасте 6—12 мес
Способы операции, применяемые при вентральных грыжах,
различны и зависят от размеров грыжевого выпячивания и мы-
шечно-апоневротического дефекта, емкости брюшной полости,
наличия и характера сращений органов брюшной полости с Руб-
цовыми тканями, расположения печени
Применяются ушивание мышечно-апоневротического дефекта,
пластика мышечно-апоневротического дефекта местными тканя-
ми, этапное оперативное лечение
Предоперационная подготовка. Начинается сразу после вы-
полнения операции Гросса или одновременно с проведением кон-
сервативной терапии эмбриональной грыжи и заключается в еже-
дневном частичном вправлении грыжевого содержимого в брюш-
ную полость, чем достигаются постепенное адаптирование ре-
бенка к повышению внутрибрюшного давления и увеличение
емкости брюшной полости После выписки ребенка из стационара
обязательны ношение бандажа, массаж и ЛФК для развития и
укрепления мышц передней брюшной стенки
Критерием готовности к операции являются отсутствие рез-
кого ухудшения показателей гемодинамики и дыхания (подсчет
пульса, дыхания, измерение артериального давления, импеданс-
ная плетизмография) при вправлении органов в брюшную по-
лость у ребенка 6—12 мес
Ушивание мышечно-апоневротического дефекта
Показания. Вентральная грыжа небольших размеров при хо-
рошо сформированной брюшной полости, когда удается легко
сопоставить края мышечно-апоневротического дефекта
Техника операции. Производят очерчивающий разрез кожи
вокруг рубцовой ткани, которую иссекают и удаляют без вскры-
тия брюшной полости Кожу мобилизуют в стороны Выделяют
края мышечно-апоневротического дефекта, который ушивают
узловыми шелковыми швами (№ 0) начиная с нижнего угла
раны Накладывают второй ряд шелковых (№0) швов на апо-
невроз, шелковые швы на кожу
388

Апоневротическая пластика дефекта апоневроза
Показания. Обширный дефект, который не удается устранить
простой мобилизацией и ушиванием краев апоневроза и мышц
живота
Противопоказания. Интимные сращения кожи с оболочками
грыжевого мешка при обширном дефекте апоневроза (в этих
случаях предпочтительно пользоваться способом, предложенным
Шиловцевым)
Положение больного. На спине
Техника операции. Операция выполняется внебрюшинно Про-
изводят продольный разрез рубцово-измененной кожи над дефек-
том апоневроза Кожу широко (при большом дефекте — до пе-
реднеподмышечных линий) мобилизуют в стороны (рис 138)
Для остановки кровотечения образовавшиеся карманы тампони-
руют марлевыми салфетками, смоченными в горячем физиологи-
ческом растворе Апоневроз и края дефекта хорошо очищают
Расчет выкраиваемых апоневротических лоскутов производят
следующим образом измеряют диаметр дефекта в средней части
и расстояние, равное его половине, откладывают на апоневрозе
по обе стороны от края дефекта Проводят два полукружных
разреза апоневроза, которые, проходя через отмеченные точки,
должны встретиться у верхнего и нижнего краев дефекта Наруж-
ные листки апоневроза осторожно мобилизуют, начиная от раз-
Рис 138 Схема апоневротической пластики дефекта апоневроза при вентральной
грыже по Тихомировой
а — разрез кожи над грыжевым с
б — расчет выкраиваемых лоскутов в
распластанных после разделения перими

реза к центру, и, откидывая их подобно листам книги, соеди-
няют над центром дефекта Лучшая мобилизация достигается
разделением сращений перемизиума по краю дефекта и тщатель-
ным отделением листков апоневроза от прямой мышцы живота
Мобилизованные лоскуты апоневроза сшивают узловыми шелко-
выми швами (№0)
Прямые мышцы живота, высвобожденные после разделений
перемизия, распластывают на ушитом апоневрозе и сшивают
узловыми шелковыми швами (№ 2/0)
Образовавшийся дефект наружной пластинки апоневроза за-
крытию аллопластическим материалом не подлежит, так как
капроновая сетка обычно вызывает асептическое воспаление, час
тичное расхождение швов, и ее приходится удалять В то же
время тщательная мобилизация и послойное ушивание трех слоев
брюшной стенки (апоневроз, прямая мышца живота и кожа)
надежно обеспечивают прочность передней брюшной стенки
Операция заканчивается ушиванием кожи шелковыми швами
(N6 2/0)
Операции грыжесечения при паховых грыжах, которые обычно
сопутствуют большой вентральной грыже или появляются после
закрытия дефекта апоневроза, иногда сразу на операционном
столе, выполняют не ранее чем через 6 мес после пластики перед-
ней брюшной стенки — последовательно, в два этапа, с одной и
другой стороны Операция в более ранние сроки противопоказана,
так как паховые грыжи способствуют постепенной адаптации
ребенка к новым условиям возросшего внутрибрюшного давления
Осложнения. Резкое повышение внутрибрюшного давления,
сопровождающееся нарушениями гемодинамики и дыхания при
неправильном расчете выкраиваемых апоневротических лоскутов
Пластика дефекта апоневроза по Шиловцеву
Показания. Вентральная грыжа с обширным дефектом апо-
-невроза и интимным сращением кожи с оболочками грыжевого
мешка
Положение больного. На спине
Техника операции. Проводят очерчивающий разрез кожи
вокруг грыжевого выпячивания с образованием над ним кожного
лоскута Кожу от разреза широко мобилизуют в стороны до
передних подмышечных линий Тщательно тупым и острым пу
тем мобилизуют края апоневроза и прямых мышц живота по
границе с грыжевым выпячиванием Лоскут кожи над ним деэпи-
телизируют острым путем (соскабливанием) Мобилизованные
края апоневроза и мышцы подшивают отдельными узловыми
шелковыми швами к грыжевому выпячиванию по всей окружнос-
ти — ближе к верхнему полюсу выпячивания Этим достигается
значительное давление на грыжевое выпячивание, которое при
дальнейшем росте мышц будет способствовать постепенному сбли-
жению краев дефекта мышечно-апоневротической части перед-
390

ней брюшной стенки После тщательного гемостаза края ножной
раны сшивают узловыми шелковыми швами При большом натя-
жении на кожных лоскутах производят насечки в шахматном
порядке
Этапное лечение
Показания. Обширные, неправильно леченные вентральные
грыжи, имеющие узкий дефект апоневроза и громадных размеров
грыжевое выпячивание
Техника операции. Первый этап операции заключается в со-
здании широкого сообщения с брюшной полостью Для этого
производят очерчивающий разрез кожи вдоль нижней полукруж-
ности грыжевого выпячивания Кожу мобилизуют в стороны Края
дефекта выделяют и рассекают книзу на протяжении 3—5 см
Путем частичного погружения содержимого под контролем гемо-
динамики грыжевое выпячивание уменьшается в размерах Так
Рис 139 Этапное лечение вент-
ральных грыж
а, 6, в — этапы операции
391

Рис 140 Операция при пупочной грыже
а — разрез кожи, б — выделение грыжевого мешка из
окружающих тканей, в — прошивание и перевязывание
шеечной части мешка, г — погружение культи в дефект
апоневроза иссечение дистального отдела мешка, д —
накладывание на апоневроз узловых швов
как оболочки грыжевого мешка интимно спаяны с кожей и раз-
деление их представляет технические трудности, брюшную по-
лость вскрывают разрезом через все слои по нижней полукруж-
ности выпячивания, осматривают внутреннюю стенку, имеющиеся
сращения с органами брюшной полости разделяют с соблюдением
тщательного гемостаза Оболочки фыжевого выпячивания вместе
с кожей подтягивают максимально вниз для определения уровня
392

иссечения Избыточную часть иссекают, проводят гемостаз и
образовавшийся дефект ушивают через все слои (рис 139) час-
тым» узловыми шелковыми швами (шелк № 1)
Последующие этапы преследуют цель уменьшения размеров
вентральной грыжи Интервал между этапами — 3—6 мес Завер-
шающий этап проводится при полной адаптации ребенка к повы-
шению внутрибрюшного давления после погружения содержимого
грыжи и заключается в применении апоневротической пластики
или способа Шиловцева
Следует учитывать, что при неблагоприятных формах вент-
ральной грыжи печень может располагаться целиком вне брюш-
ной полости Оперативное лечение у этих детей проводится по-
этапно
ОПЕРАЦИЯ ПРИ ПУПОЧНОЙ ГРЫЖЕ
Показания. Пупочная грыжа у детей старше 5 лет, при боле-
вом синдроме — с 6 мес
Положение больного. На спине
Техника операции. Кожу рассекают полукружным разрезом,
отступя 1—2 см от основания грыжевого выпячивания, и вместе
с подкожной клетчаткой тупым и острым путем отсепаровывают
в стороны в виде лоскута, к которому фиксирован дистальный
отдел грыжевого мешка (рис 140) Грыжевой мешок выделяют
из окружающих тканей, берут на зажимы и вскрывают в попереч-
ном направлении, ближе к средней части При попытке произ-
вести вскрытие ближе к дну грыжевого мешка обычно поврежда-
ется кожа Содержимое осматривают и вправляют в брюшную
полость В случаях сращения сальника со стенкой грыжевого
мешка отделяют его тупым путем (при рыхлом соединении) или
резецируют сальник. Шейку мешка прошивают шелком (No 2/0)
и завязывают на обе стороны Грыжевой мешок отсекают и уда-
ляют Дефект апоневроза ушивают узловыми шелковыми шва-
ми № 0, наложенными через его край При дряблой брюшной
стенке накладывают второй ряд узловых шелковых швов Кож-
ный лоскут в области пупка фиксируют изнутри к апоневрозу
узловым кетгутовым швом (№ 0) Кожную рану ушивают узло-
выми шелковыми швами (№ 3/0)
ОПЕРАЦИЯ ПРИ ГРЫЖЕ БЕЛОЙ ЛИНИИ ЖИВОТА
Положение больного. На спине
Техника операции. Разрез кожи проводят над грыжевым вы-
пячиванием Кожу тупым и острым путем мобилизуют в стороны
Апоневроз обнажают и освобождают от подкожной клетчатки,
особенно тщательно — в области дефекта Если через последний
пролабирует только предбрюшинная жировая клетчатка, ее по-
гружаюг под апоневроз и на края дефекта накладывают узловые
шелковые швы (№0) При наличии грыжевого мешка его выде
393

ляют из окружающих тканей, стенку вскрывают, осматривают
содержимое (обычно сальник) и погружают в брюшную полость
Грыжевой мешок в области шейки прошивают шелком (№ 2/0)
и перевязывают на обе стороны Края дефекта апоневроза уши-
вают узловыми шелковыми швами (№ 1) При разволокненном,
дряблом апоневрозе накладывают второй ряд шелковых швов
с образованием дупликатуры апоневроза над проекцией грыжево-
го выпячивания Операцию заканчивают послойным швом раны
Линию швов покрывают асептической марлевой салфеткой, ко-
торую фиксируют к коже клеолом
ОПЕРАЦИИ ПРИ ПАХОВОЙ ГРЫЖЕ
Грыжесечение по Ру — Краснобаеву
Показания. Неущемленная паховая грыжа
Положение больного. На спине
Техника операции. Кожу рассекают косым разрезом длиной
3—5 см, проведенным параллельно паховой складке При двусто-
ронней паховой грыже может быть применен разрез по кожной
складке над лобком Ножницами от центра раны раздвигают
подкожную клетчатку Мелкие сосуды, идущие в поперечном нап-
равлении по отношению к ране, захватывают зажимами и перевя-
зывают Вскрывают поверхностную фасцию Тупо, с помощью
анатомических пинцетов и тупферов, обнажают паховую связку,
апоневроз наружной косой мышцы живота и наружное паховое
кольцо Края нижнего угла раны разводят в стороны Ножки гры-
жевого кольца мобилизуют, что облегчает дальнейший ход опе-
рации Двумя анатомическими пинцетами или зажимом расслаи-
вают в продольном направлении фасцию, покрывающую элемен-
ты семенного канатика и грыжевой мешок Ориентиром грыже-
вого мешка является характерный белесый вид его стенок Гры-
жевой мешок берут зажимами «москит» При этом осуществля-
ют строгий визуальный контроль во избежание повреждения се-
мявыносящего протока Движениями закрытого пинцета в про-
дольном направлении освобождают циркулярно шейку фыжевого
мешка Выделение значительно облегчается, если мешок захва-
тывают кровоостанавливающими зажимами и натягивают, расплас-
тывая на пальцах левой руки Ориентиром того, что грыжевой
мешок выделен полностью, служит появление жировой ткани
в виде «пробки» Грыжевой мешок освобождают из интимно
прилежащих к нему элементов семенного канатика с помощью
тупфера и вскрывают Зондом Кохера проверяют его сообщение
с брюшной полостью Если в грыжевом мешке имеются кишеч-
ные петли или сальник, их вправляют в брюшную полость Шейку
фыжевого мешка прошивают кетгутом (№ 2/0) и перевязывают
на обе стороны Помощник при этом фиксирует проксимальный
отдел шейки грыжевого мешка пинцетом, препятствуя попаданию
в шов содержимого брюшной полости Грыжевой мешок иссекают
394

Рис 141 Грыжесечение по Краснобаеву Образование дупликатуры апоневроза без
вскрытия пахового канала
и удаляют Культя хорошо выделенного грыжевого мешка после
отсечения уходит под мышцы живота
Пластика пахового канала у детей производится только при
выраженном расширении наружного пахового кольца и дряблом
апоневрозе и осуществляется наиболее простым способом, так
как причиной возникновения грыж является наличие «предсу-
ществующего грыжевого мешка» (необлитерированного вагиналь-
ного отростка брюшины), а не слабость передней брюшной стен-
ки Пластика преследует цель образования дупликатуры апонев-
роза без вскрытия пахового канала (рис. 141) Первым наклады-
вают основной шелковый шов (№ 0 или 2/0) (в зависимости от
возраста), на ножки наружного пахового кольца и внутренний
угол паховой связки При этом следует избегать глубокого вкола
иглы во избежание повреждения крупных кровеносных сосудов
(v femoralis) Затем на образовавшуюся складку апоневроза
накладывают узловые шелковые швы (№ 2/0), которые захваты-
вают его в сборку и подтягивают к паховой связке Остающееся
отверстие наружного пахового кольца должно пропускать кончик
пальца Поверхностную фасцию и подкожную клетчатку ушивают
узловыми кетгутовыми, кожу — шелковыми швами
Особая осторожность необходима при операциях у грудных
детей, так как стенки грыжевого мешка у них очень тонкие и
легко рвутся, что создает большие трудности при их выделении
и ушивании Грыжевой мешок у детей раннего возраста (до 2 лет)
395

выделяют только в шеечной и средней частях После перевязки
и отсечения дистальный отдел оставляют, что делает операцию
менее травматичной и сохраняет нормальные анатомические вза-
имоотношения дистальной части вагинального отростка с яичком
При скользящих паховых грыжах, когда заднебоковой стен-
кой грыжевого мешка является слепая кишка, шейку мешка про-
шивают с помощью кисетного шва, накладываемого с внутренней
поверхности вагинального отростка Дальнейший ход операции
обычный
При яичковых грыжах вагинальный отросток мобилизуют до
верхнего полюса яичка, где его пересекают При этом остается
небольшое «окошко» в оболочках яичка Если яичко обнажилось,
на оболочки накладывают 1—2 кетгутовых шва
Во избежание излишней травматизации яичка и рецидива гры-
жи у старших детей, у которых без вскрытия пахового канала
выделить шейку вплоть до внутреннего пахового канала трудно,
целесообразно перевязывать вагинальный отросток выше наруж-
ного пахового кольца по Дюамелю Для этого после обнажения
апоневроза его рассекают в проекции верхней трети пахового ка-
нала Вагинальный отросток выделяют вблизи внутреннего отвер-
стия пахового канала, перевязывают и отсекают Апоневроз
ушивают узловыми шелковыми швами
Осложнения. Во время операции возможно повреждение эле-
ментов семенного канатика, ущемление их при слишком сильном
ушивании наружного пахового кольца, повреждение стенки слепой
кишки или мочевого пузыря, взятие в шов семявыносящего про-
тока, в отдаленном послеоперационном периоде вследствие на-
рушения техники операции наблюдаются атрофия, фиброзное пе-
рерождение яичка, ятрогенная эктопия яичка, рецидив при ос-
тавлении значительной части шейки грыжевого мешка
Операция по Мартынову
Показания. Ущемленная паховая, пахово-мошоночная грыжа,
операция у детей старше 10 лет при плохо развитом, разволок-
ненном апоневрозе
Техника операции. Начало операции такое же, как при гры-
жесечении по Краснобаеву После обнажения апоневроза наруж-
ной косой мышцы живота в наружное отверстие пахового канала
вводят зонд Кохера, по которому рассекают апоневроз и вскры-
вают паховый канал При ущемленной паховой грыже вскрытию
пахового канала предшествует выделение грыжевого мешка
В этот момент часто происходит самопроизвольное вправление со-
держимого грыжи Если сроки с момента ущемления небольшие,
дальнейший ход операции такой же, как при плановом грыжесе-
чении
При остающемся ущемлении вслед за выделением грыжевого
мешка следует взятие его стенок зажимами, рассечение и реви-
зия содержимого При этом ткани тщательно отграничивают мар-
396

Рис 142 Грыжесечение по Мартынову
а — вскрытие пахового канала, выделение грыжевого мешка до внутреннего отверстия
пахового канала, перевязывание и отсечение, 6 — подшивание внутреннего листка апонев
роза к паховой связке изнутри, в — фиксация наружного листка апоневроза сверху в
левыми салфетками во избежание попадания в рану инфицирован-
ной жидкости из грыжевого мешка Для исключения ретроград-
ного ущемления оба конца ущемленной кишечной петли подтяги-
вают в рану и тщательно осматривают Если ущемленные органы
(кишка, придатки, сальник) не изменены, имеют блестящий
покров, хорошо выраженную пульсацию сосудов, их вправляют
397

в брюшную полость После погружения органов в брюшную по-
лость обычным путем выделяют и удаляют грыжевой мешок
При нарушении кровообращения в стенке кишки производят по-
пытку его восстановления (рассекают ущемляющее внутреннее
кольцо, в брыжейку вводят 10—20 мл 0,25% раствора новокаина)
Консервативные мероприятия считаются эффективными, если
удается добиться восстановления цвета и пульсации кровеносных
сосудов Если по истечении 15—20 мин при активных мероприя-
тиях этого не наступает, резецируют кишку в пределах здоровых
тканей Для этого расширяют рану, рассекая брюшную стенку
от пахового канала на 5—7 см Осторожно подтягивая, выводят
кишечные петли, осматривают, намечают уровень резекции и ре-
зецируют в пределах здоровых тканей, отступя от странгуляцион-
ной борозды на 10—15 см В тех случаях, когда содержимым гры
жевого мешка являются некротизированные придатки, их резе-
цируют
Брюшину ушивают непрерывным кетгутовым швом (№ 3/0)
Рассеченные листки апоневроза и паховую связку тщательно мо-
билизуют с внутренней стороны с помощью тупфера Внутренний
лоскут рассеченного апоневроза подшивают узловыми шелковыми
швами (№ 2/0) к паховой связке, а наружный накладывают на
подшитый внутренний сверху (как полы пальто) и фиксируют
2—4 шелковыми швами (рис 142) по Мартынову — Жерару
После гемостаза рану послойно ушивают кетгутом (№ 3/0) и
шелком (№ 2/0)
ГАСТРОСТОМИЯ ПО КАДЕРУ
Показания. Для энтерального кормления при полной непро-
ходимости пищевода или его перфорации, для проведения нитки
и бужирования за нее с целью восстановления проходимости пи-
щевода, для интубации и декомпрессии желудочно-кишечного
тракта
Положение больного. На спине
Техника операции. По средней линии живота в эпигастраль-
ной области продольно рассекают кожу, подкожную клетчатку,
апоневроз и брюшину на протяжении 4—8 см (рис 143) В рану
выводят переднюю стенку желудка В среднем отделе желудка в
бессосудистой зоне стенку захватывают зажимом и вокруг на-
кладывают, но не завязывают два шелковых или капроновых ки-
сетных шва на круглой атравматической игле (шелк 3/0—4/0) на
расстоянии друг от друга до 1 см В центре кисета рассекают
скальпелем серозно-мышечный слой желудка, его раздвигают, под-
тягивают и рассекают слизистую оболочку Края ее берут зажи-
мами и вводят в рану желудка силиконовую трубку с манжетой
или катетер Петцера Их диаметр зависит от возраста ребенка
Слизистую оболочку желудка обшивают кетгутом и завязывают
вокруг трубки, затем трубку погружают и поочередно затягивают
кисеты
398

(
Рис 143 Гастростомия по Кодеру
а — этап наложения кисетных швов,
б — выведение гастростомической
трубки через прокол брюшной стенки
б
На растоянии 3 см от левого края раны делают дополнитель-
ный разрез кожи и прокалывают брюшную стенку Через этот
прокол выводят гастростомическую трубку наружу Переднюю
стенку желудка в области гастротомического отверстия фикси-
руют по всей окружности к брюшине 4 швами Трубку подшивают
к коже с помощью дополнительной манжеты, которую на нее
надевают С помощью шприца контролируют правильное стояние
трубки Рану брюшной стенки послойно ушивают
ОПЕРАЦИЯ ЗАКРЫТИЯ ГАСТРОСТОМЫ
Показания. Наличие губовидного, самостоятельно не заживаю-
щего желудочного свища
Положение больного. На спине
Техника операции. Вокруг гастростомы проводят очерчиваю-
щий разрез кожи, который продолжают кверху и книзу на 2 см
Гастростому с кожным лоскутом прошивают толстым шелком и
берут на держалку Отсепаровывают в стороны кожу с подкожной
клетчаткой, обнажают апоневроз Натягивая гастростому за
держалку, тупым и острым путем выделяют желудок в окруж-
ности гастростомы на участке не менее 4X4 см, по возможности
не вскрывая брюшную полость Кожную часть гастростомы от-
секают вместе с Рубцовыми тканями Отверстие в желудке уши-

вают узловыми швами кетгутом № 2/0 (первый ряд на слизис-
тую оболочку) и шелком N» 3/0 (второй ряд серозно-мышеч-
ный) Кожу ушивают шелком № 3/0
ПРОШИВАНИЕ И ПЕРЕВЯЗКА ВАРИКОЗНО
РАСШИРЕННЫХ ВЕН ЖЕЛУДКА И ПИЩЕВОДА
Показания. Кровотечения из варикозно расширенных вен же-
лудка и кардиального отдела пищевода, не поддающиеся консер
вативному лечению (включая и тампонаду зондом Блекмора)
Положение больного. На спине с подложенным валиком В
желудок вводят зонд
Техника операции. Осуществляют верхнесрединную лапарото-
мию После пересечения венечной связки мобилизуют левую
долю печени и отводят вправо Желудок выводят в рану и тща-
тельно отгораживают от брюшной полости салфетками На его пе-
реднюю стенку максимально высоко накладывают провизорные
лигатуры (шелк № 3), между которыми в поперечном направле-
нии, от дна к малой кривизне, разрезают стенку желудка на всем
протяжении Лигируют сосуды раны желудка в основном путем
прошивания обвивными швами шелком (№ 2/0) После эвакуации
содержимого и разведения раны желудка удается осмотреть сли-
зистую оболочку его задней стенки Варикозно расширенные вены
имеют синюшный цвет и находятся в утолщенных складках сли-
зистой оболочки Обычно по малой кривизне обнаруживается
наиболее расширенный венозный ствол, разветвляющийся до кар-
диального жома Прошивание следует начинать именно с этого
венозного ствола непосредственно около края разреза Далее
узловыми швами (шелк N° 2/0) начинают прошивать на всем про
тяжении все вены в шахматном порядке При прошивании важно
проводить иглу в подслизистом слое, не захватывая слишком
глубоко мышечный слой желудка Потягивая за лигатуры,
наложенные ранее, удается низвести слизистую оболочку и про-
шить вены кардиального отдела пищевода Операция всегда сопро-
вождается массивным кровотечением и поэтому важно обеспе-
чивать хорошую видимость и гемостаз Рану желудка ушивают
двухрядными узловыми швами (кетгут, шелк № 2/0) Зонд
проводят в двенадцатиперстную кишку и оставляют его на 5—6
дней для контроля за возможным кровотечением Кроме того,
через 3—4 дня при благоприятном течении через зонд можно
начать кормление
ОСОБЕННОСТИ ТЕХНИКИ ОПЕРАЦИЙ
НА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОМ ТРАКТЕ У НОВОРОЖДЕННЫХ
Операции на желудке при пороках развития у детей первых
месяцев жизни сводятся к трем основным вариантам пилороми-
отомии по Фреде — Рамштедту, гастротомии с последующим уст-
ранением препятствия, гастродуоденоанастомозу
400

Особенности техники при выполнении операции на желудке
следующие Перед операцией в желудок вводят постоянный
зонд Разрез стенки желудка производят в пилорическом или
препилорическом отделах, в бессосудистой части Если при рас-
сечении стенки наблюдается значительное кровотечение из мел-
ких веточек правой желудочной артерии (сверху), гастродуоде-
нальной (сзади) и правой желудочно-сальниковой артерии (снизу),
его останавливают прошиванием и через толщу серозно-мышеч-
ного слоя, так как стволы этих артерий короткие, близко при-
лежат к стенке желудка, и перевязать их на протяжении не
удается
При выполнении гастродуоденостомии после наложения зад-
него ряда швов через желудок и двенадцатиперстную кишку в
тощую проводят тонкую трубочку для осуществления питания
и вторую — в желудок для декомпрессии Для устранения дуо-
деноеюнальной непроходимости наиболее часто применяют сле-
дующие операции дуоденотомию с иссечением мембраны, дуо-
денодуоденостомию, дуоденоеюностомию, операцию Ледда
Выбор способа операции зависит от характера препятствия,
его локализации, возраста ребенка, а также от опыта хирурга
Учитывая сложные топографоанатомические взаимотоноше-
ния двенадцатиперстной кишки, хирургу, не имеющему достаточ-
ного опыта в операциях у новорожденных, вряд ли следует у
каждого больного во что бы то ни стало стремиться установить
точный характер препятствия при его локализации в забрюшин-
ном отделе и проводить операцию по его устранению В этих
случаях иногда, обнаружив резкое расширение двенадцатиперст-
ной кишки и спавшуюся тощую кишку, целесообразно наложить
обходной дуоденоеюнальный анастомоз
После вскрытия брюшной полости верхний край раны отво-
дят тупфером или лопаточкой, толстую кишку отодвигают вле-
во Оценивают состояние петель тонкой кишки и общетопогра-
фические взаимоотношения органов Значительная смешаемость
слепой кишки облегчает осмотр Оценивают состояние желудка,
и двенадцатиперстной кишки (степень и уровень их расширения,
положение и характер фиксации поперечной ободочной кишки,
состояние желчного пузыря и желчных протоков)
При ревизии верхнего и нисходящего отделов двенадцати-
перстной кишки оценивают варианты ее формы и соотношение
с воротами печени и толстой кишкой, которые подвержены зна-
чительным колебаниям Нередко поперечная ободочная кишка
располагается низко и двенадцатиперстная кишка доступна ос-
мотру без вскрытия брюшины У ряда больных толстая кишка,
закрывая нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки, плотно
фиксирована тяжами брюшины в области ворот печени В этих
случаях доступ к начальным отделам duodenum требует мобили-
зации толстой кишки, и только после ее отведения в левую поло-
вину брюшной полости двенадцатиперстная кишка становится
доступной осмотру Затем осматриват область верхней дуоденаль-
401

ной складки, отводя петли тонкой кишки книзу и влево Просле-
живают забрюшинный отдел двенадцатиперстной кишки, ее
нижнюю горизонтальную часть, обследуют их пальпаторно
При обнаружении атрезии кишки оценивают ее форму, поло-
жение и состояние приводящего и отводящего сегментов, состо-
яние стенки кишки, наличие признаков внутриутробной перфо-
рации
При забрюшинном расположении двенадцатиперстной кишки
и локализации препятствия выше большого сосочка для обнаруже-
ния атрезированных сегментов производят вертикальный разрез
брюшины справа от двенадцатиперстной кишки с пересечением
или отведением печеночно-ободочной связки Если атрезия рас-
полагается в дистальных отделах двенадцатиперстной кишки,
разрез проводят по проекции наружного края нижней горизон-
тальной ветви
После устранения препятствия восстанавливают целость па
риетальной брюшины
При проведении операции на двенадцатиперстной кишке сле-
дует учитывать, что ревизия ее забрюшинного отдела требует
осторожности из-за близости поджелудочной железы и панкре-
атодуоденальных сосудов, а грубые манипуляции в области пере-
хода duodenum в тощую кишку сопряжены с опасностью пов
реждения нижней брыжеечной вены, располагающейся в непо-
средственной близости от стенки кишки Учитывая сказанное
выше, мобилизацию двенадцатиперстной кишки рекомендуют про-
водить по наружной ее кривизне, не имеющей выраженных кро-
веносных сосудов, так как основные артерии располагаются на
внутренней ее поверхности, со стороны поджелудочной железы
Закончив ревизию и приступая к устранению непроходимости,
предварительно погружают кишечник, за исключением заинтере-
сованных сегментов, отграничивают салфетками брюшную полость,
защищают марлевыми салфетками печень
При необходимости проведения резекции кишки у новорож-
денных тщательно соблюдают все особенности техники наложе-
ния межкишечных анастомозов Морфологическими исследова-
ниями доказано нарушение строения нервно-мышечного аппарата
кишечной стенки, приводящего и отводящего сегментов В связи
с этим для нормального функционирования в последующем ки-
шечного анастомоза проводят резекцию 10—15 см приводящей
и 5—7 см отводящей кишечной петли Имеет значение также
значительная разница сегментов приводящая кишечная петля
в 5—6 раз превышает диаметр отводящей, толщина ее стенки в
2—3 раза больше дистального сегмента, что затрудняет выполне-
ние наиболее физиологичного межкишечного анастомоза по типу
конец в конец Для правильного сопоставления кишечной стенки
приводящую кишку резецируют в поперечном направлении, отво-
дящую — в косопоперечном с дополнительным рассечением про-
тивобрыжеечного края кишки
Отводящую кишечную петлю промывают через зонд раствором
402

*
3
Рис 144 Швы, применяемые на желудке и кишечнике
а — серо серозные Ламбера б — непрерывный обвивной че
в — узловые через все слои стенки г — непрерывный ввс
узловой вворачивающий через все слои стенки кишки с
просвета кишки, е — непрерывный серозно мышечный шов

Рингера, удаляя слизистые пробки, что способствует некоторому
увеличению диаметра кишки, а в последующем — быстрейшему
восстановлению пассажа содержимого
При наложении межкишечных анастомозов у новорожденных
применяют атравматический шовный материал (№ 5/0 и 6/0)
При выполнении анастомоза конец в конец на заднюю губу ана-
стомоза накладываются П-образные узловые швы через всю тол-
щу стенок узлом на слизистую оболочку на расстоянии 0,5—1 мм
от края кишки (рис 144)
Переднюю губу анастомоза ушивают П-образными серозно-
мышечными швами без захвата слизистой оболочки с узлом на
серозной оболочке Ширина стежка — 1—1,5 мм Выкол иглы де-
лают на расстоянии 0,5 мм от края кишечной стенки без зах-
вата слизистой оболочки Затем прошивают серозно-мышечный
слой на противоположной стенке кишки, также отступя от края
кишки на 0,5 мм Ширина П-образного шва — 1,5—2 мм Далее
шов проводится в обратном направлении Расстояние между
П-образными швами — 1,5—2 мм
При соблюдении этих условий губа анастомоза не перекры-
вает просвета кишки, меньше страдает кровообращение кишеч-
ной стенки по линии анастомоза Тщательное сопоставление
серозного слоя обеспечивает быструю регенерацию и герметич-
ность
Заканчивая операцию, обязательно проверяют, восстановился
ли пассаж по кишечнику (не пропустить множественные атре-
зии!)
ПИЛОРОТОМИЯ ПО ФРЕДЕ— РАМШТЕДТУ
Показания. Врожденный пилоростеноз
Положение больного. На спине
Техника операции. В виде доступа применяется верхняя лапа
ротомия Предпочтительно использование поперечного разреза
в правом подреберье, обеспечивающего лучший подход к пилори-
ческому отделу желудка, а также послойное зашивание брюшной
полости, что является профилактикой эвентрации Брюшину
берут зажимами и вскрывают Предлежащую стенку желудка,
имеющую характерный белесый вид с выраженной сосудистой
сетью по большой кривизне, осторожно захватывают анатоми-
ческими пинцетами (не концами бранш и без сильного давления,
чтобы не повредить стенку желудка) и выводят в рану Помощ-
ник захватывает стенку желудка марлевыми салфетками, смо-
ченными в теплом 0,25% растворе новокаина, и раскачивающими
боковыми движениями и легким потягиванием выводит в рану
Двумя руками он удерживает желудок таким образом, чтобы
хорошо открылась бессосудистая часть гипертрофированного
пилорического отдела желудка Разрез серозного и частично
мышечного слоев гипертрофированного привратника на всем его
протяжении проводится острым скальпелем (рис 145)
404

Рис I4S Операция при пилоростенозе по Фреде—Рамиаедту
а, б — разрез в бессосудистой зоне привратника, в, г — перемещение серозно мышечного
лоскута для закрытия перфорационного отверстия
Далее браншами двух анатомических пинцетов или кровоос-
танавливающего зажима «москит» на всем протяжении разреза
разводят края раны, разделяя перемычки над подслизистым сло-
ем При хорошей мобилизации подслизистый и слизистый слои
пролабируют в рану по всей длине разреза При этом просвет
пилорического отдела открывается Кровотечение из мелких со-
судов останавливают прижатием марлевого тупфера или салфет-
ки, смоченной теплым физиологическим раствором Если отме-
чается значительное кровотечение из поврежденных сосудов,
их прошивают 1—2 кетгутовыми швами (№ 2/0) и перевязывают,
затем проверяют целость слизистой оболочки двенадцатиперст-
ной кишки путем сдавливания стенки желудка и перемещения
содержимого по направлению к привратнику После проверки
желудок погружают в брюшную полость. Операция заканчивает-
ся послойным швом раны брюшной стенки Область швов покры-
вают асептической марлевой салфеткой, которую фиксируют к
коже клеолом.
405

Осложнения. Наиболее грозным осложнением является пои
реждение слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, что
связано с особенностью строения стенки привратника Повреж
дение слизистой оболочки выявляется путем сдавливания стен-
ки желудка и перемещения его содержимого по направлению к
двенадцатиперстной кишке
При перфорации в нижнем углу раны появляются пузырьки
воздуха, а иногда и содержимое кишки Обнаруженное перфора-
ционное отверстие зашивают 1—2 швами в поперечном направле-
нии с помощью атравматических игл Область перфорационного
отверстия закрывают перемещенным серозно-мышечным лоскутом
Если это трудно осуществить, место пилоротомии ушивают с
помощью атравматических игл П-образными и узловыми швами,
а пилоромиотомию производят по задней поверхности приврат
ника
При пилоромиотомии следует учитывать, что ширина раны
брюшной полости должна быть не менее 3—4 см, чтобы не выз-
вать затруднений при выведении гипертрофированного приврат-
ника Чрезмерно большой разрез также невыгоден, так как при
этом создаются условия для пролабирования кишечных петель,
что затрудняет ушивание брюшной полости
ИССЕЧЕНИЕ МЕМБРАНЫ ЖЕЛУДКА
Показания. Препилорическая атрезия, стеноз
После вскрытия брюшной полости извлекают желудок От-
водя лопаточкой или тупфером печень, обнажают верхнюю
часть двенадцатиперстной кишки Обнаруживают характерную
для атрезии или стеноза препилорического отдела перетяжку
между желудком и двенадцатиперстной кишкой Желудок запол-
нен содержимым, двенадцатиперстная кишка спавшаяся Про-
веряют проходимость привратника с помощью зонда, введенно-
го в желудок Убедившись в том, что катетер встречает пре-
пятствие и дальше не идет, продольным разрезом рассекают
стенку желудка в препилорическом отделе в бессосудистой его
части
Просвет желудка осушают с помощью электроотсоса, пред
варительно отграничив брюшную полость марлевыми салфетками
Осматривают внутреннюю стенку пилородуоденальной области
Для этого при необходимости расширяют рану в сторону две-
надцатиперстной кишки ниже мембраны Обнаруженную перепон-
ку или гипертрофированную слизистую оболочку иссекают ножни-
цами при тщательном визуальном контроле При этом избегают
подтягивания ее во избежание повреждения стенки кишки Вос-
станавливают целость слизистой оболочки путем наложения узло-
вых швов атравматической иглой Стенку желудка ушивают в
поперечном направлении двумя рядами узловых швов нитью на
атравматической игле
406

ГАСТРОДУОДЕНОСТОМИЯ
Показания. Препилорическая атрезия (шнуровидная, сегмен-
тарная), стеноз
Техника операции. Начало операции, как при гастротомии
После выведения в рану пилорического отдела желудка об-
наруживается перетяжка между желудком и двенадцатиперстной
кишкой При ревизии пассаж содержимого желудка нарушен или
резко затруднен Петли тонкой кишки спавшиеся Производят
продольный разрез стенки над перетяжкой до слизистой оболоч-
ки Для предупреждения кровотечения мелкие веточки сосудов
(аа gastrica dextra, gastroduodenalis, gastroepiploica dextra)
прошивают и перевязывают Мышечный и подслизистый слои
осторожно разделяют, при этом обнаруживают слепые мешки
слизистого слоя, которые рассекают, вскрывая их просвет, и с
помощью электроотсоса осушают рану Образуют анастомоз
слизистой оболочки по типу конец в конец (рис 146) атравма-
тическими иглами узловыми швами Серозно-мышечный слой
ушивают в поперечном направлении также с применением атрав-
матических игл
ГАСТРОЭНТЕРОСТОМИЯ
Показания. Хроническая непроходимость двенадцатиперстной
кишки у детей старшего возраста с выраженным синдромом «ме-
гадуоденум», а также дуоденальная непроходимость у новорож-
денных, когда по техническим причинам создание дуоденоею-
нального анастомоза невозможно.
Рис 146 Операция при непроходимости препилорического отдела (гастродуодено-
стомия по типу конец в конец)
а, б — этапы операции

Техника операции. Производят трансректальную верхнесре-
динную лапаротомию В брыжейку тонкой кишки вводят 5—10 мл
0,25% раствора новокаина Тщательно осматривают желудок, две-
надцатиперстную и тощую кишку Поперечную ободочную кишку
отводят кверху В бессосудистой части ее брыжейки проделыва-
ют отверстие, через Kdtopoe выводят заднюю поверхность же-
лудка и к ней фиксируют серо-серозными швами начальную пет-
лю тощей кишки Убедиться в том, что петля тощей кишки дей-
ствительно начальная, позволяет малая ее подвижность, высо-
кое расположение и непосредственная близость к верхней дуо-
денальной складке Накладывают шелковые держалки, соответст-
вующие углам анастомоза
Анастомоз накладывают ближе к большой кривизне и пилори-
ческому отделу желудка в косом направлении так, чтобы отво-
дящее колено было ниже приводящего и располагалось справа от
середины желудка Протяженность анастомоза у новорожденных
равняется 2—2,5 см, у старших детей — 4—5 см.
После тщательного отграничения брюшной полости марлевыми
салфетками вскрывают просвет желудка и тощей кишки Разрез
с обоих концов не доходит до конца серо-серозного шва на
0,4—0,5 см.
Ширина задней губы анастомоза у новорожденных не должна
превышать 0,2—0,3 см Внутренний шов на заднюю и переднюю
губы анастомоза накладывают непрерывно через все слои атрав-
матическими иглами или шелком (№ 5/0) При формировании пе-
редней губы анастомоза применяют вворотные швы (вкол иглы
только со стороны слизистой оболочки)
Проверяют проходимость анастомоза и герметичность швов
Область анастомоза фиксируют к краям отверстия в брыжей-
ке, приводящую петлю тощей кишки — к задней поверхности же-
лудка узловыми швами атравматическими иглами Операцию за-
канчивают послойным ушиванием раны брюшной стенки
Осложнения. Образование «порочного круга» в результате
использования слишком длинной петли тощей кишки или непра-
вильного расположения приводящей и отводящей кишечных пе-
тель Возможны также сужения анастомоза, несостоятельность
швов, в отдаленном периоде анастомозиты, язвы Для предуп-
реждения возникновения «порочного круга» рекомендуется соз-
дание дополнительного брауновского анастомоза
ДУОДЕНОТОМИЯ
Показания. Мембранозная форма атрезии, стеноза
Характер оперативного вмешательства определяется соот-
ношением мембраны с выходными протоками печени и поджелу-
дочной железой
Дуоденотомию производят выше места прикрепления мембра-
ны (рис 147) С помощью электроотсоса эвакуируют содержимое
из проводящего расширенного отдела. Осматривают изнутри про-
408

л
Рис 147 Дуоденотомия с иссечением мембраны
а — иссечение мембраны, б — ушивание слизистой оболочки узловыми ш
локализации мембраны на уровне большого сосочка часть ее сохраняется
свет кишки Убедившись в наличии мембраны, разрез продлевают
ниже перегородки. Надавливанием на желчный пузырь обнаружи-
вают устье большого сосочка Если последний располагается
в стороне от мембраны, ее иссекают ножницами, избегая силь-
ного подтягивания (опасность повреждения задней стенки киш-
ки!) Целость слизистой оболочки по линии отсечения мемб-
раны восстанавливают наложением узловых швов атравматичес-
кими иглами Стенку двенадцатиперстной кишки ушивают в по-

перечном или косопоперечном направлении двухрядными узло
выми швами нитью на атравматической игле
Если при ревизии оказалось, что выводные протоки пече-
ни и большого сосочка открываются в толще мембраны или в не-
посредственной близости к ней, мембрану иссекают частично,
оставляя сегмент, несущий сосочек
Операцию заканчивают проверкой проходимости дистальных
отделов кишечника во избежание пропуска множественных мемб-
ран
ДУОДЕНОЕЮНОСТОМИЯ
Показания. Атрезия в виде фиброзного шнура, агенезия с
диастазом, не позволяющим сшить сегменты кишки, множест-
венные атрезии двенадцатиперстной кишки
Противопоказания. Относительные при хронической непрохо
димости у детей старшего возраста, у которых в силу неудов-
летворительных функциональных результатов после дуоденоею-
ностомии методом выбора считается гастроэнтероанастомоз
Техника операции. Доступ верхняя трансректальная лапа-
ротомия Производят ревизию желудка и двенадцатиперстной
кишки — верхнегоризонтальной и нисходящей ее частей Убе-
дившись в наличии непроходимости, обусловленной атрезией
или внутренним стенозом, о чем свидетельствует разница в диа
метре приводящей и отводящей кишечных петель, а также от
сутствие или резкое нарушение пассажа содержимого кишки,
переходят к созданию переднего позадиободочного дуоденоею-
ноанастомоза Поперечную ободочную кишку откидывают кверху
В рану выводят начальную петлю тощей кишки таким образом,
чтобы она могла быть свободно подведена к двенадцатиперст-
ной С помощью ножниц и кровоостанавливающего зажима проде-
лывают отверстие в бессосудистой части брыжейки толстой
кишки соответственно нисходящему отделу двенадцатиперстной
кишки Через это отверстие петлю тощей кишки подводят к рас-
ширенному отделу двенадцатиперстной и, уложенную изопери-
стальтически (рис 148), фиксируют к ней в косом направлении
узловыми серозно-мышечными швами на протяжении 2,5—3 см с
помощью атравматических игл (№ 3/0) Расстояние между шва-
ми составляет 0,2—0,3 см Шов на тощей кишки во избежание
дальнейшего сужения ее просвета следует накладывать непос-
редственно у брыжеечного края
Брюшную полость тщательно отграничивают влажными мар-
левыми салфетками Помощник отдавливает содержимое верхнего
отдела двенадцатиперстной кишки и пальцами пережимает ее
просвет Стенку двенадцатиперстной и тощей кишок последова-
тельно захватывают двумя «москитами» на уровне середины се
розно-мышечного шва и острым глазным скальпелем вскрывают
их просвет Ширина задней губы анастомоза (расстояние от
разреза кишечной стенки до серозно-мышечного шва) равна со
стороны тощей кишки 0,1—0,2 см, со стороны двенадцатиперст
410

s
Рис 148 Дуоденоеюностомия
а, б, в — этапы операции двухрядного анастомоза, г — однорядный анастомоз
ной — 0,2—0,3 см Содержимое кишечника тщательно удаляют с
помощью электроотсоса Раны расширяют в обе стороны острыми
маленькими ножницами В связи с большей ригидностью стенок
гипертрофированного, расширенного отдела двенадцатиперстной
кишки и хорошей растяжимостью тощей, а также разницей их
диаметров длина разреза различна, на duodenum не доходит
до концов серозно-мышечного шва на 0,2—0,3 см, на тощей —
411

0,3—0,4 см Заднюю и переднюю губы анастомоза сшивают уз-
ловыми или П-образными швами (№ 5/0) атравматическими иг-
лами При сшивании передней губы анастомоза применяют вворот-
ные шмиденовские швы Второй ряд серозно-мышечных швов на-
кладывают также с помощью атравматических игл Образование
анастомоза обычно затруднено из-за несоответствия диамет-
ров приводящей и отводящей кишечных петель В подобной си-
туации узкий просвет дистального отрезка может быть расши-
рен путем пункции кишки и введения в ее просвет воздуха или
жидкости Наряду с анастомозом бок в бок используют обра-
зование соустья дна слепого мешка приводящей кишки в бок
отводящего
После образования анастомоза проверяют его проходимость
и герметичность швов путем надавливания на стенку желудка
и верхних отделов двенадцатиперстной кишки и передвижения
их содержимого в тощую кишку Узловыми кетгутовыми швами
ушивают дефект в брыжейке Петлю тощей кишки во избежание
перегиба в области анастомоза фиксируют к двенадцатиперстной
кишке и к краям «окна» брыжейки толстой кишки с помощью ат-
равматических игл Операцию заканчивают послойным швом раны
на брюшину, которая у новорожденных берется в шов вместе с
апоневрозом, накладывают шелковые (№ 3/0) и дополнительные
кетгутовые (№ 2/00) швы Кожу ушивают шелковыми швами
(№ 3/0) Линию швов покрывают марлевой салфеткой, которую
фиксируют к коже клеолом
Осложнения. Создание слишком узкого анастомоза (менее 2
см), образование широкой задней губы анастомоза с последую-
щим сужением просвета кишки, несостоятельность швов анасто-
моза, образование избыточно длинной петли тощей кишки Во
избежание образования порочного круга у старших детей ре-
комендуют дополнять дуоденоеюностомию брауновским анастомо-
зом
ОПЕРАЦИИ ПРИ НАРУШЕНИИ ПРОЦЕССА
КИШЕЧНОГО ВРАЩЕНИЯ
Наиболее известны часто встречающиеся формы нарушения
ротации синдром Ледда, изолированный заворот средней (иног-
да только тонкой) кишки, сдавление двенадцатиперстной кишки
высокорасположенной слепой кишкой или брюшинными тяжами,
мезентерико-париетальные (внутренние) грыжи
Общими моментами всех способов операции при незавершен-
ном повороте кишечника являются тщательная ревизия органов
брюшной полости для определения всех изменений расположения
и фиксации средней кишки и устранение избыточной, патологи-
ческой фиксации кишечной трубки на всем ее протяжении
Показания к операции. Клиническая картина высокой (пол-
ной или частичной) кишечной непроходимости
Доступ. Трансректальная лапаротомия
412

Операция Ледда
Показания. Синдром Ледда (сочетание заворота средней
кишки со сдавлением двенадцатиперстной кишки тяжами брюши-
ны)
Техника операции. Предлежащие в рану кишечные петли при
синдроме Ледда выглядят спавшимися, синюшными, выведение их
в рану затруднено При пальпации области корня брыжейки оп-
Рис 149 Операция Ледда
а — расправление заворота вращением кишечника против часовой стрелки на 1—3 оборо
та, б — пересечение тяжей брюшины, сдавливающих двенадцатиперстную кишку, в —
переведение толстой кишки в левую половину брюшной полости

ределяется перекрут кишечных петель вокруг ее оси Заворот
расправляют путем осторожного вращения кишечника против (ча-
ще) или по часовой стрелке на 1,2 и даже 3 оборота (рис. 149)
Как только заворот расправится и восстановится кровообраще-
ние в вовлеченном в заворот сегменте, меняется цвет кишеч-
ных петель они розовеют, заполняются содержимым, становит-
ся возможной их эвентрация в рану |При расправлении брыжей-
ки оказывается, что она общая для^тонкой и толстой кишок
Последняя обычно располагается в левой половине живота
Иногда расправлению брыжейки препятствуют брюшинные тяжи,
фиксирующие ее в виде гармошки в области верхней дуоденаль-
ной складки и корня брыжейки При этом место перехода двенад-
цатиперстной кишки в тощую находится в непосредственной бли-
зости от слепой кишки После введения в брыжейку 5—10 мл
0,25% раствора новокаина все тяжи брюшины последовательно
и осторожно рассекают, с помощью препаровок освобождают бры-
жейку, после чего иногда становятся хорошо видимыми широкие
плоскостные тяжи брюшины, идущие в виде веера от слепой киш-
ки в правую половину брюшной полости и сдавливающие нисхо-
дящий отдел двенадцатиперстной кишки Отступя 1,5—2 см от
правой заднебоковой поверхности брюшной стенки, тяжи пересе-
кают и двенадцатиперстную кишку освобождают от сдавления
При этом нужно помнить о близком расположении печеночно-дуо-
денальной связки Слепую кишку перемещают в левую половину
брюшной полости, предупреждая рецидив заворота В результате
роста восходящей ободочной кишки и завершения процесса вра-
щения слепая кишка к 3—5 годам занимает присущее ей место
в правой подвздошной области
На этом операцию заканчивают, кишечник погружают в брюш-
ную полость, накладывают послойные швы на переднюю брюш-
ную стенку
В случаях поздней диагностики синдрома Ледда, ослож-
нившегося тотальным некрозом средней кишки, операция сво-
дится к диагностической лапаротомии Если некроз кишки наб-
людается на ограниченном участке, показана резекция с по-
следующим анастомозом кишечных петель Характер анастомоза
определяется уровнем резекции В брюшной полости оставляют
микроирригатор для введения антибиотиков
Возможные ошибки и осложнения. Недостаточное освобож-
дение двенадцатиперстной кишки от сдавления, неполное раз-
деление брюшинных тяжей, сближающих начальные отделы тон-
кой кишки со слепой, что может служить причиной рецидива
заворота
Операция при мезентерико-париетальных
(внутренних) грыжах
Показания. Врожденная острая кишечная непроходимость
Техника операции. Срединная лапаротомия В рану эвент-
рируют кишечник В брыжейку тонкой кишки вводят 5—20 мл
414

0,25% раствора новокаина (в зависимости от возраста ребен-
ка) Кишечные петли согревают марлевыми салфетками, смо-
ченными в теплом физиологическом растворе Наличие спавших-
ся кишечных петель и впечатление пустой брюшной полости
(часть кишечных петель находится в грыжевом мешке) являют-
ся характерным признаком для истинных внутренних грыж Про-
водят тщательную ревизию брюшной полости, в первую очередь
осматривают места, наиболее характерные для локализации
внутренних грыж область верхней дуоденальной складки (одна
из наиболее частых разновидностей мезентерико-париетальных
грыж — грыжа Трейца), илеоцекальный угол Дальнейший ход
операции зависит от найденной патологии Если смещенные ки
шечные петли покрыты листком брюшины (грыжи «истинные»),
производят тщательный осмотр этой области для обнаружения
грыжевых ворот Последние осторожно растягивают тупыми крюч-
ками, кишечные петли легким потягиванием извлекают в брюшную
полость Для облегчения выведения кишечника можно осторож-
но надсечь одну из сторон ущемляющего кольца при тщатель-
ном визуальном контроле, ориентируясь в прохождении бры-
жеечных сосудов (при грыже Трейца сверху и слева от грыже-
вых ворот проходит восходящая ветвь нижней брыжеечной вены,
а снизу и сбоку в складке брюшины находится левая ободочная
артерия) При грыже Трейца после извлечения кишечных петель
из парадуоденального углубления создают верхнюю дуоденаль
ную складку путем подшивания переднего края грыжевых ворот
к брюшине задней брюшной стенки
При правосторонней мезентерико париетальной грыже после
освобождения кишечных петель грыжевые ворота ушивают и соз-
дают дуоденоеюнальный изгиб [Г А Баиров, Ю Л Дорошевский,
Т К Немилова] (рис 150)
Осложнение. Повреждение сосудов брыжейки
В ряде случаев кишечные петли могут ущемиться в сквоз-
ном дефекте брыжейки подвздошной кишки (ложные внутренние
грыжи) После освобождения ущемленных кишечных петель гры-
жевые ворота ушивают узловыми швами атравматическими игла-
ми Проверяют жизнеспособность кишки Если кровоснабжение
ущемленных кишечных петель нарушено, в брыжейку вводят 5—
10 мл 0,25% раствора новокаина, согревают их салфетками, смо-
ченными горячим физиологическим раствором В тех случаях,
когда активные мероприятия не дают эффекта в течение 20—
30 мин, производят резекцию с последующим анастомозом конец
в конец
Операцию заканчивают послойным ушиванием раны передней
брюшной стенки Область швов покрывают асептической марле-
вой салфеткой, которую фиксируют к коже клеолом
Осложнения. Повреждение сосудов в области грыжевых ворот,
повреждение серозной оболочки кишки вследствие грубых
манипуляций при извлечении кишечных петель из грыжевых
ворот
415

<
Рис 150 Операции при мезентерико париетальных грыжах
а — грыжа Трейца, б — создание двенадцатиперстно тощекишечной складки,
правая мезентерико париетальная грыжа, г — формирование двенадцатиперстно т<
шечного изгиба

ОПЕРАЦИИ НА ТОЩЕЙ И ПОДВЗДОШНОЙ КИШКАХ
Показания. Атрезия тонкой кишки, некроз кишки как ослож-
нение врожденной кишечной непроходимости (при синдроме
Ледда, завороте, ущемлении кишки в дефекте брыжейки), ано
мальный сосуд, удвоение кишечника
Для восстановления непрерывности кишечника после резек-
ции измененных сегментов применяют различные виды анастомо
за конец в конец, бок в бок и разгрузочный Т-образный
анастомоз
При выполнении операций на тонкой кишке руководствуются
соображениями, что ткани ребенка находятся в процессе про-
должающегося роста и для дальнейшей нормальной функции
кишечника особенно сильно пострадавшие ткани (морфологичес-
кими исследованиями доказано недоразвитие мышечного и под-
слизистого слоев, нервного аппарата, кишечной стенки вбли-
зи атрезии) должны быть резецированы Объем резекции опре-
деляется строением сосудистой сети брыжейки и степенью вто-
ричных изменений атрезированных сегментов Растянутую при-
водящую кишечную петлю обычно резецируют на протяжении
12—15 см, отводящую — в пределах 5—7 см
Несоответствие диаметра кишечных сегментов иногда пре-
пятствует созданию оптимального варианта анастомоза — конец
в конец В этих случаях прибегают либо к предварительному
расширению отводящей петли, для чего пунктируют кишечную
стенку и вводят в просвет спавшейся кишечной петли физиоло-
гический раствор или воздух, либо после резекции атрезиро-
ванных сегментов производят косой разрез по свободному краю
отводящей петли кишки, создавая таким образом условия для
образования анастомоза конец в конец
Анастомозы бок в бок требуют тщательного соблюдения тех-
ники операции, так как оставленные слишком длинными слепые
концы сегментов в дальнейшем могут стать причиной кишечной
непроходимости При проведении резекции кишечные жомы или
зажимы накладывают только на уходящий участок кишки Ос-
тающиеся приводящий и отводящий сегменты помощник аккурат-
но пережимает пальцами
При образовании кишечного анастомоза у новорожденных
применяют однорядный шов Не рекомендуется применение непре-
рывного шва, который ухудшает не только местное кровообра-
щение кишечной стенки за счет сдавления интрамуральных со-
судов, но и условия адаптирования краев раны Энтеростомы у
новорожденных не применяют, так как это приводит к трудно
компенсируемым потерям жидкости и электролитов
Наибольшие трудности для хирургического лечения пред-
ставляют множественные кишечные атрезии Характер оператив-
ного вмешательства в каждом конкретном случае определяется
анатомическим вариантом порока развития При выборе спосо-
ба операции стремятся сохранить каждый функционально полно-
417

ценный участок кишечной трубки, так как слишком обширная
резекция приводит в дальнейшем к развитию синдрома нарушен-
ного кишечного всасывания Возможным вариантом операции яв-
ляется применение одного—двух анастомозов конец в конец с
дополнительным Т-образным разгрузочным анастомозом
Тонко-тонкокишечный анастомоз конец в конец
Показания. Незначительная резекция в диаметре сшиваемых
сегментов Операция является методом выбора при выполнении
межкишечных анастомозов у новорожденных
Доступ. Правосторонняя трансректальная лапаротомия
Послойно вскрывают брюшную полость В рану выводят кишеч-
ник и тщательно осматривают Предварительно в брыжейку, бли-
же к корню, вводят 2—3 мл 0,25% раствора новокаина Кишеч-
ные петли в момент ревизии защищают марлевыми салфетками,
смоченными в теплом физиологическом растворе Ревизию произ-
водят последовательно желудок, двенадцатиперстная кишка,
далее все отделы тонкой кишки, начиная от верхней дуоде-
нальной складки до илеоцекального угла, затем толстая кишка
После обнаружения пораженного участка оценивают степень и
протяженность изменений и намечают уровень резекции Сосуды,
питающие участок кишки, подлежащей резекции, берут зажима-
ми, пересекают возможно ближе к кишечной петле и перевязы-
вают шелком (№ 2/0) Особенно тщательно лигируют прокси-
мальные концы сосудов После мобилизации всего подлежащего
резекции отдела кишечника на уходящий участок кишки накла-
дывают кишечные жомы или зажимы, отводящие петли помощ-
ник пережимает пальцами Пораженный участок кишки резециру-
ют Сопоставляют сегменты, подлежащие сшиванию Вначале уши-
вают заднюю стенку кишечных петель через все слои узловыми
П-образными швами (шаг П-образных швов не превышает
0,15—0,2 см) (рис 151, а, б, в) Переднюю стенку ушивают
серозно-мышечными швами или вворотными узловыми швами
(вкол и выкол со стороны слизистой оболочки) Предпочтение
отдается однорядному шву, однако возможно завершение фор-
мирования анастомоза наложением отдельных укрепляющих
серозно-мышечных швов В тех случаях, когда для удлинения
сшиваемых поверхностей проводился косой разрез отводящей
кишечной петли, линия швов анастомоза имеет косое направление
Осложнения. Сужение анастомоза, несостоятельность швов
при неправильном выборе уровня резекции и недостаточном кро-
воснабжении в области анастомоза или при нарушении техники
кишечного шва
Анастомоз по типу «бок в бок»
Начало операции такое же, как при анастомозе конец в
конец
После завершения резекции пораженного сегмента кишки
проверяют кровоснабжение дистального отдела приводящего и
418

//
Рис 151 Тонкокишечный
а — резекция атрезированного сегмента кишки б в — однорядный энтероэнтероанастомс
конец в конец г, д — однорядный энтероэнтероанастомоз бок в бок
отводящего сегментов (кровоточивость, пульсация сосудов) и
непрерывными шелковыми швами (№ 3/0) через все слои стен-
ки ушивают их просвет Затем жомы снимают и область швов по-
гружают в двойной кисетный шов атравматическими иглами Вме-
сто второго кисетного можно применить П-образный шов Сме-
няют отграничивающие брюшную полость салфетки и начинают
наложение кишечного анастомоза бок в бок
Оба сегмента кишки, направленные навстречу друг другу,
сближают и прикладывают боковыми поверхностями На отводя-

щей петле швы накладывают отступя 0,2—0,3 см от брыжеечного
края, расстояние между швами и брыжеечным краем на приводя-
щей петле может достигать 0,5—0,7 см Расстояние между шва-
ми—0,1—0,2 см Брюшную полость дополнительно отграничи-
вают марлевыми салфетками, кишечное содержимое отжимают в
проксимальном направлении и на дистальную часть приводящей
кишки накладывают мягкий (для новорожденных — специальный)
кишечный жом Если специальных жомов нет, помощник пережи-
мает кишку пальцами Затем вскрывают просветы обеих кишеч-
ных петель При этом следует учитывать, что диаметр дисталь-
ной, спавшейся части кишки значительно меньше и разрез на
ней должен проходить не более чем в 0,2 см от линии серо-
серозных швов во избежание сужения области анастомоза Надеж-
ность швов при формировании обеих губ анастомоза достигается
за счет хорошо выраженной стенки приводящего, расширенного
отдела кишки
Специальные методы для расширения просвета дистального
отдела кишки (введение жидкости, воздуха, сшивание на кате-
тере) показаны при очень резком сужении дистальной, спавшей-
ся части кишки Протяженность образованного анастомоза долж-
на быть не менее 2,5—3 см После наложения анастомоза прове-
ряют его проходимость и состоятельность швов Брыжейку сши-
вают 3—4 кетгутовыми швами (№ 4/0) (рис 151, г, д)
Операцию заканчивают послойным зашиванием раны брюшной
стенки Область швов покрывают стерильной марлевой салфет-
кой, которую фиксируют к коже клеолом
Для образования кишечного анастомоза применяют также
механический шов с помощью сшивающего аппарата ВНИИХАИ
(конструкция А Н Ожгихина)
Осложнения. Несостоятельность швов, сужение анастомоза,
при оставлении избыточно длинных слепых мешков в дальнейшем
кишечная непроходимость При обширных резекциях кишечника
при переходе на смешанное вскармливание — функциональные на-
рушения по типу синдрома нарушенного кишечного всасывания
Операция при мекониевом илеусе
Показания. Тяжелое состояние ребенка, когда резекция
кишки и создание анастомоза невыполнимы
Техника операции по Микуличу. Трансректальная лапарото
мия После эвентрации и тщательного осмотра кишечника на
всем протяжении намечают уровень резекции Удалению подлежит
вся терминальная часть подвздошной кишки, заполненная вязким
меконием Сосуды брыжейки, соответствующие этому участку,
мобилизуют, пережимают и пересекают Приводящую и отводя-
щую петли фиксируют между собой в виде двустволки 4—5 узло-
выми серо-серозными швами атравматическими иглами (рис 152)
Мобилизованный участок кишки выводят на переднюю брюшную
420

Рис 152 Двойная илеостомия по Микуличу
а — г — этапы операции
стенку через дополнительный разрез, фиксируют атравматически-
ми иглами к брюшине вместе с апоневрозом и кожей Брюшную
полость послойно ушивают наглухо Выведенную наружу кишку
отсекают на расстоянии около 1 см от кожи с образованием двух
тонкокишечных свищей
Через проксимальный свищ выделяется кишечное содержимое,
которое собирают и вводят в дистальный вместе с ферментами,
421

необходимыми для разжижения патологического, избыточно-вяз-
кого содержимого кишечника
Через 5—7 сут на сформировавшуюся «шпору» накладывают
зажим или раздавливающую клемму Перегородка постепенно раз-
рушается, и просветы приводящей и отводящей кишечных петель
соединяются Для создания анастомоза по Микуличу могут ис-
пользоваться магнитные пластины Если кишечный свищ не за-
крывается самостоятельно, в дальнейшем прибегают к оператив-
ному вмешательству (через 1 '/2—2 нед)
Осложнения. Большая потеря жидкости и электролитов через
двойной тонкокишечный свищ
Разгрузочный Т-образный анастомоз
Показания. Невозможность анастомозирования кишечных сег-
ментов из-за разницы в диаметрах, мекониевый илеус
Доступ. Трансректальная лапаротомия
Техника операции. После мобилизации брыжейки и резекции
пораженного участка кишечника приводящую петлю подводят к
отводящей и формируют энтероэнтероанастомоз конец в бок, учи-
тывая, что от анастомоза до кожной стомы должен остаться из-
быток кишечной петли длиной не менее 10 см
Для удобства на дистальный отдел приводящей кишки накла-
дывают зажим После сопоставления приводящего и отводящего
сегментов накладывают серозно-мышечные швы атравматическими
иглами, вскрывают просвет отводящей кишки по линии предпо-
лагаемого анастомоза Дистальную часть приводящего сегмента
отсекают по зажиму над линией швов Накладывают анастомоз
конец в бок двухрядными швами с использованием атравмати-
ческих игл (рис 153)
Перед формированием передней губы анастомоза через от-
водящий отдел вводят две трубки в приводящую петлю для де-
компрессии, в отводящую — для введения жидкости Затем дис-
тальный конец отводящей петли перевязывают лигатурой над
трубками и через дополнительный разрез на боковой поверхнос-
ти брюшной стенки выводят наружу и фиксируют за серозную
оболочку узловыми двухрядными швами атравматическими игла-
ми внутренний ряд — к брюшине и апоневрозу, наружный —
к коже Брыжейку выведенного сегмента фиксируют к внутренней
поверхности брюшной стенки во избежание заворота или ущемле-
ния кишечной петли
Преимуществом этой методики являются возможность ранне-
го кормления ребенка и хорошая декомпрессия приводящего от-
дела кишки, чем улучшаются условия заживления анастомоза
Формирующийся кишечный свищ закрывается самостоятельно или
устраняется оперативным путем через 6—12 мес При этом во
избежание осложнений резецируют на уровне анастомоза выве-
денный на брюшную стенку сегмент кишки
422

1
Рис 153 Образование Т обра того ана
стомоза
а, б — этапы операции
ОПЕРАЦИИ НА ТОЛСТОЙ КИШКЕ ПРИ ПОРОКАХ РАЗВИТИЯ
У НОВОРОЖДЕННЫХ
Показания. Атрезия, агенезия толстой кишки, заворот, ущем-
ление в дефекте брыжейки, удвоение толстой кишки
Доступ. Трансректальная лапаротомия
При пороках развития толстой кишки применяют резекцию
с последующим анастомозом конец в конец, резекцию илеоце-
кального угла
423

Техника резекции толстой кишки с анастомозом
по типу «конец в конец»
Показания. Поражение ограниченного участка толстой
кишки
После вскрытия брюшной полости и ревизии кишечника в
рану извлекают поперечную ободочную кишку Отграничивают
брюшную полость марлевыми салфетками, определяют уровень
резекции Производят перевязку сосудов брыжейки и сальника
Накладывают кишечные жомы на остающиеся кишечные петли и
зажимы Микулича на резецируемый сегмент Накладывают швы-
держалки, затем сшивают заднюю стенку остающихся сегментов
узловыми швами атравматическими иглами Отсекают по зажимам
дистальную часть кишечных петель (рис 154) и накладывают ана-
стомоз конец в конец узловыми швами через всю толщу кишечной
стенки (на заднюю стенку — узлами в просвет, на переднюю —
вворотными швами — вкол и выкол со стороны слизистой оболоч-
ки) На серозно мышечный слой накладывают узловые швы также
с применением атравматических игл
Ушивают дефект в брыжейке
Осложнения. Сужение анастомоза, несостоятельность швов
ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ КИСТ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Показания. Кишечная непроходимость, пальпируемая опухоль
брюшной полости
Многообразие способов оперативного вмешательства при
кистах брюшной полости объясняется многообразием форм и ло
кализации кистозных образований
Наиболее часто применяются операции по поводу энтероген-
ных кист (вылущивание или резекция несущей кишечной петли),
кист сальника (резекция сальника, марсупиализация), кист
яичника
Положение больного. На спине
Доступ. При кистах яичника — нижнесрединная лапарото-
мия, в остальных случаях — трансректальная лапаротомия По-
сле вскрытия брюшной полости производится ревизия органов
брюшной полости При обнаружении кисты уточняют ее локали-
зацию, размеры, подвижность и характер процесса Сопутствую-
щий заворот устраняют
Вылущивание кисты
Вылущивание кисты применяется при изолированной или не-
большой многокамерной кисте брыжейки Петлю кишки с брыжей-
кой, содержащей кисту, выводят в рану Под брюшинный листок
брыжейки рядом с кистой и над ней вводят 0,25% раствор но-
424

V
Рис 154 Резекция толстой кишки
а — в — этапы операции
вокаина (5—10 мл) для расслаивания ее Затем проводят разрез,
соответствующий по длине диаметру кисты Острым кровоостанав-
ливающим зажимом типа «москит* расслаивающими движениями
вылущивают кисту из толщи брыжейки (рис 155) При этом мел-
кие сосуды, препятствующие выделению, перевязывают и пересе-
кают Кисту удаляют На края образовавшегося в брыжейке де-
фекта накладывают узловые кетгутовые швы (№ 2/0) Если от-
верстие в брыжейке сквозное, швы накладывают с обеих сторон
Осложнения. Прорыв стенки кисты, значительно затрудняю-
щий ее вылущивание
425

I в
Рис 155 Удаление кисты брыжейки
а — рассечение листка брыжейки в бессосудистой зоне рядом с кистой, б — вылущивание
кисты, в — наложение на брыжейку узловых кетгутовых швов

Удаление кисты
Удаление кисты путем резекции несущей кишечной петли
применяется при энтерогенных кистах, имеющих общую стенку
или сосудистые аркады с основной кишечной трубкой, и обширных
лимфангиомах, распространяющихся в толщу кишечной стенки
После лапаротомии в рану выводят пораженную кишечную
петлю, которую помощник удерживает в расправленном состоя-
нии При обширных кистах, распространяющихся далеко по нап-
равлению к корню брыжейки, операцию начинают с мобилизации
нижнего полюса образования Для этого в толщу брыжейки с бо-
ков и над кистой вводят 0,25% раствор новокаина, наружный
листок надсекают и с помощью бранш кровоостанавливающего за
жима осторожно, расслаивающими движениями выделяют нижний
полюс кисты Мелкие сосуды, мешающие выделению, пережимают,
пересекают и перевязывают Затем намечают уровень резекции
кишки, который зависит от размеров и локализации кисты, а
также от строения сосудистых аркад Тупым путем в бессосу-
дистой части брыжейки по обе стороны кисты проделывают от-
верстия Сосуды, питающие участок кишки, подлежащей резек-
ции, пережимают, пересекают и перевязывают (мелкие — шелком
№ 2/0, более крупные — № 0) Далее кишечное содержимое от
давливают из резецируемого участка кишки На приводящую и
отводящую петли накладывают кишечные жомы и зажимы Кохера
и резецируют кишечную петлю вместе с кистой Затем формируют
энтероэнтероанастомоз конец в конец, реже — бок в бок двух-
рядными швами После проверки проходимости кишечника и сос-
тоятельности швов кишечник погружают в брюшную полость, а на
рану брюшной стенки накладывают послойные швы Область швов
покрывают стерильной марлевой салфеткой, которую фиксируют
к коже клеолом
Осложнения. При обширных кистах — резкое изменение внут-
рибрюшного давления с развитием нарушений со стороны сердеч-
но-сосудистой системы
Марсупиализация
Марсупиализация применяется в тех случаях, когда удале-
ние кисты другим путем оказывается невозможным (киста зани
мает значительную часть брыжейки, в процесс вовлечены круп-
ные сосудистые аркады, киста, чаще малого сальника, распрост-
раняется в забрюшинное пространство, тяжелое состояние боль-
ного)
Операцию начинают с опорожнения кисты, ее пунктируют
или после отгораживания брюшной полости марлевыми салфет-
ками рассекают ее стенку и удаляют содержимое с помощью
электроотсоса Имеющиеся перегородки и спайки внутри полос
ти разрушают Края стенки кисты берут зажимами, подтягивают
в рану и по возможности иссекают При этом значительно умень
427

шается остаточная полость Внутреннюю стенку кисты обраба-
тывают 3% настойкой йода Края остающейся части кисты фик-
сируют по окружности к брюшине и апоневрозу (у новорожден-
ных брюшину и апоневроз берут в шов одновременно) На рану
передней брюшной стенки накладывают послойные швы таким об-
разом, чтобы соустье с полостью кисты было не более 5—6 см
В остаточную полость вводят тампоны с йодоформной эмульсией,
которые меняют начиная со 2-го дня, затем по мере уменьшения
полости и сморщивания стенок кисты тампоны постепенно подтя-
гивают и удаляют Перед зашиванием раны брюшной стенки в
брюшную полость вводят антибиотики широкого спектра действия
(мономицин, неомицин — 200 000 ЕД в 50—100 мл 0,25% раство-
ра новокаина)
Недостатком этого метода является длительное заживление
раны
Удаление кисты яичника
После вскрытия брюшной полости и ревизии органов малого
таза кисту выводят в рану В зависимости от степени пораже-
ния яичника определяют объем оперативного вмешательства При
необходимости удаления яичника на его основание накладывают
кровоостанавливающий зажим, над которым яичник пересекают и
удаляют вместе с кистой Культю прошивают шелком, перевязы-
вают на обе стороны, висцеральную брюшину над ней сшивают
узловыми кетгутовыми швами (No 2/0) — осуществляют пери-
тонизацию
В тех случаях, когда возможно сохранение части яичника,
последний непосредственно у кисты пережимают двумя кровоос-
танавливающими зажимами типа Микулича, наложенными под уг-
лом друг к другу, и пересекают Оставшуюся часть яичника проши-
вают над зажимом шелком (№ 3/0) При множественных мелких
кистах, которые являются, как правило, случайной находкой во
время операции, производят эксцизию Более крупные кисты после
рассечения смазывают изнутри настойкой йода Гемостаз осуще-
ствляют путем придавливания марлевой салфеткой, смоченной го-
рячим физиологическим раствором Операцию заканчивают по-
слойным швом передней брюшной стенки Область швов покры-
вают стерильной марлевой наклейкой, которую фиксируют к коже
клеолом
ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ОСЛОЖНЕНИЯХ
ЯЗВЫ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
(КРОВОТЕЧЕНИЕ, ПЕРФОРАЦИЯ)
Показания. Перфорация язвы, кровотечение профузное, про-
должающееся, несмотря на гемостатическую и заместительную
терапию Органосохраняющие операции возможны при отсутствии
пенетрации
428

Ушивание перфоративной язвы желудка
и двенадцатиперстной кишки
Показания. Перфорация язвы желудка или двенадцатиперст-
ной кишки в раннем детском возрасте Высокорасположенная
язва двенадцатиперстной кишки
Положение больного. На спине, на уровне I—II поясничных
позвонков под спину подкладывают валик
Техника операции. Осуществляют срединную лапаротомия
Левую долю печени оттесняют печеночным зеркалом к диафрагме
Путем тракции на себя и книзу желудок осторожно выводят в
рану Определяют место перфорации, ориентируясь на гиперемию
и уплотнение, а также на наличие фибрина и отверстия От-
верстие отграничивают, производят туалет брюшной полости
При кровотечении осуществляют гастродуоденотомию и перевя-
зывают кровоточащий сосуд
Если язвенный анамнез небольшой, а края язвы и перифо-
кальные ткани не каллезны и без резкого отека, возможно уши-
вание язвы кисетным шелковым швом (No 2/0) Затем наклады
вают второй ряд узловых швов в направлении, поперечном по от-
ношению к оси органа Под язвой выкраивают лоскут сальника
шириной 4—5 см Для этого его перфорируют в 2—3 местах,
пережимают зажимами и пересекают Зажимы снимают после
перевязки сальника кетгутом № 2 Получившийся лоскут фикси-
руют 4—5 серозно-мышечными капроновыми швами к стенке
желудка в зоне перфорации
При каллезных и больших язвах их иссекают вдоль оси ор-
гана с последующим ушиванием в поперечном направлении
Ваготомия
В детском возрасте при отсутствии стенозирования доста-
точно простой пилоропластики по Микуличу Для этого дисталь-
нее и проксимальнее язвы, а также отступя от нее на 2—2,5 см
сверху и снизу, накладывают 4 шелковых шва-держалки (№2)
При тракции за дистальную и проксимальную держалки образу-
ется валик, по которому производят иссечение язвы так, чтобы
длина иссеченного лоскута была больше ширины его в 2—2,5
раза Затем натягивают верхнюю и нижнюю держалки и рану
ушивают в поперечном направлении непрерывным вворачивающим
кетгутовым швом (№0) через всю стенку Поверх него наклады-
вают второй ряд узловых швов
Ваготомией следует дополнять операции при кровотечениях,
особенно сопровождающихся диффузной геморрагией из ели
зистой оболочки желудка При перфорации вначале производят
ваготомию, а затем иссечение язвы, при кровотечении — вначале
иссечение язвы
Техника левосторонней трункулярной ваготомии. В желудок
вводят толстый желудочный зонд Левую долю печени оттес-
429

няют печеночным зеркалом вправо Желудок оттягивают вниз
и влево После того как становится видимым нижний отдел пи-
щевода, производят поперечное рассечение покрывающей его
брюшины под веной диафрагмы Края брюшины берут на капро-
новые держалки (№2) и осторожно отслаивают до тех пор, пока
становится видимым левый блуждающий нерв Он представляет
собой беловатый тяж (иногда распадающийся довольно высоко
на более мелкие ветки), расположенный на переднеправой поверх-
ности пищевода После инъекции 2% раствора новокаина под
периневрий резецируют не менее 1,5—2 см нервного ствола до
места его деления Производят тщательный гемостаз, особенно
сосудов, сопровождающих нерв Брюшину на пищеводе не уши-
вают
Операцию заканчивают послойным швом раны брюшной
стенки Линию швов покрывают асептической повязкой, которую
приклеивают к коже клеолом
Ошибки и осложнения. Повреждение стенки пищевода и
диафрагмальной вены, если рассечение брюшины не сопровож-
дается одновременным отделением ее тупым путем Только
пересечение, а не удаление участка блуждающего нерва в даль-
нейшем приводит к его сращению
Экономная резекция желудка с ваготомией
Показания. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной
кишки, отсутствие эффекта от настойчивой консервативной тера-
пии, повторные кровотечения, пенетрация язвы, упорный болевой
синдром Экономная резекция предполагает обязательное до-
или интраоперационное определение проксимальной границы
преддверия желудка химиотопографическим, эндоскопическим
или трансиллюминационным методами
Положение больного. На спине, головной конец операцион-
ного стола несколько опускают
Техника операции. Производят верхнюю срединную лапаро-
томию К брюшине прикрепляют клеммами отграничивающие
стерильные пеленки Верхний угол раны расширяют брюшными
зеркалами, печень оттесняют вправо печеночным зеркалом Осмат-
ривают часть двенадцатиперстной кишки, привратник и желудок,
особенно его малую кривизну Для пальпации и осмотра задней
стенки делают «окно» в желудочно-ободочной связке
В рану вместе с поперечной ободочной кишкой и большим
сальником путем тракции на себя и вправо вниз выводят желу-
док, определяют границу резекции (не ближе 4—5 см от види-
мой на глаз зоны поражения желудка) Первый этап — ваго-
томия — описан ранее Второй этап — резекция Под сосуды,
идущие к желудку, от основных аркад правой желудочной и
правой желудочно-сальниковой артерий, проводят по две шел-
ковые лигатуры (№ 2), которые завязывают Сосуды между
ними пересекают, и желудок в этих местах отделяют острым
430

путем от малого и большого сальников В антральной и пилори-
ческой частях при перевязке сосудов имеются некоторые осо-
бенности
Под привратником и начальной частью двенадцатиперстной
кишки рассекают передний листок сальниковой сумки При этом
становится видимой начальная часть правой желудочно-сальни-
ковой артерии, веточки которой также пересекают указанным
способом Затем в этом месте толстую кишку оттягивают вниз,
а привратник — вверх с помощью крючков Фарабефа и перевя-
зывают несколько мелких веточек, идущих от гастродуоденальной
артерии к задней поверхности начальной части двенадцатиперст-
ной кишки
В антральной части правая желудочная артерия, а иногда
и конечные ветви левой желудочной артерии часто не видны в
толще печеночно-желудочной связки, поэтому для перевязки
указанных ветвей передний листок связки предварительно рас-
секают Под контролем пальца, введенного в сальниковую сумку,
малый сальник пересекают до печеночно-дуоденальной связки
После мобилизации части желудка и двенадцатиперстной
кишки желудок отграничивают от брюшной полости пеленками
Ниже язвы накладывают дистальнее — мягкий жом Пайера, про-
ксимальнее — зажим Бильрота, между которыми кишку пересе-
кают Желудок в месте резекции пережимают оральнее — мяг-
ким жомом Пайера, дистальнее — двумя встречными зажимами
Бильрота и между ними также пересекают Несколько отступя
от места резекции, на оба указанных органа накладывают еще
по одному мягкому кишечному жому во избежание истечения
содержимого После этого первые клеммы Пайера снимают, сли-
зистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки обрабаты-
вают 3% раствором йода
Желудок в области малой и большой кривизны подшивают
двумя узловыми швами из хромированного кетгута (No 1) к верх-
нему и нижнему полюсам культи двенадцатиперстной кишки
(рис 156, а) На задние стенки желудка и двенадцатиперстной
кишки накладывают серозно-мышечные узловые швы (№ 3/0)
Накладывают непрерывный кетгутовый шов через всю стенку на
задней половине анастомоза При имеющейся разнице диаметров
анастомозируемых органов на один стежок стенки двенадцати-
перстной кишки должно приходиться 2 стежка стенки желудка
(рис 156,6) Гофрирование желудка рассчитывают таким образом,
чтобы сравнять анастомозируемые диаметры Таким же образом
с помощью другой кетгутовой нити ушивают переднюю стенку
анастомоза, после чего меняют пеленку, отграничивающую желу-
док, инструменты и перчатки
Накладывают передний ряд узловых серозно-мышечных швов
(рис 156, в) Анастомоз проверяют на герметичность и про-
ходимость
При затруднении наложения анастомоза по Бильроту вслед-
ствие натяжения используют ряд приемов
431

Рис 156 Экономная резекция желудка
а — в — этапы операции
Мобилизация двенадцатиперстной кишки
Для этого печеночный угол толстой кишки оттягивают к пупку,
правую долю печени — вверх. Пересекают печеночно-ободочную
связку, рассекают брюшину в верхнем отделе латерального кана-
ла. Верхний отдел восходящей ободочной кишки тупым путем от-
деляют медиально, после чего тупфером мобилизуют верхнюю
горизонтальную, а также вертикальную ветви двенадцатиперстной
кишки
Мобилизация желудка Ее достигают путем отделения
желудка вместе с большим сальником от поперечной ободочной
кишки в бессосудистой зоне, а также рассечением малого сальника
вдоль малой кривизны желудка по направлению к кардиальному
отверстию под контролем пальца, введенного за печеночно-же-
лудочную связку Последнюю рассекают выше аркады левой
желудочной артерии Проверяют гемостаз, в брюшную полость
вводят антибиотики неомициновой группы на растворе новокаина
Операцию заканчивают послойным ушиванием раны брюшной
стенки Линию швов закрывают асептической марлевой повязкой,
которую приклеивают к коже клеолом
433

Ошибки и осложнения. Ранение начальных отделов правых
желудочной и желудочно-сальниковой артерий (сопровождается
значительным кровотечением), если в антральной области не
вскрыт передний листок печеночно-желудочной и желудочно-
сальниковой связок Ранение важных элементов печеночно-дуо-
денальной связки, если рассечение ее производят без тщатель-
ной предварительной пальпации между двумя пальцами Затрудне-
ние при подходе к кардиальному отделу пищевода, если не
мобилизуют левую долю печени
ЭНТЕРОСТОМИЯ
Показания. Инфильтрат и абсцесс брюшной полости, сопро-
вождающиеся низкой кишечной непроходимостью, кишечные
анастомозы в условиях инфильтрации стенки кишки и перитонита
Положение больного. На спине
Техника операции. Осуществляют срединную лапаротомию
Из петли кишки сразу же над препятствием (анастомозом) от-
жимают содержимое в оральном направлении и на расстоянии
не менее 20 см накладывают мягкий кишечный жом, на бранши
которого предварительно надевают резиновые трубки На расстоя-
нии 10—12 см от препятствия (анастомоза) на антимезенте-
риальной части стенки кишки накладывают кисетный капроновый
шов (№ 5/0) диаметром 12—15 мм Концы его берут на марки-
рующие зажимы Брюшную стенку прокалывают троакаром
по параректальной линии и через прокол проводят трубку (лучше
из тефлона или силиконового каучука) диаметром 7—10 мм На
трубку с наружной стороны надевают манжетку из этого же
материала высотой 10—12 мм Со стороны брюшной полости на
трубку наносят 6—8 отверстий размером 4—10 мм Петлю кишки
с наложенными кисетными швами тщательно отграничивают пе-
ленками от брюшной полости так, чтобы трубка лежала поверх
пеленок Участок стенки кишки внутри кисетного шва берут двумя
пинцетами, чтобы образовалась складка, по которой кишку
вскрывают скальпелем В образовавшееся отверстие вводят трубку
с отверстиями в оральном направлении на расстояние не менее
10—15 см С целью лучшего гемостаза слизистую оболочку стя-
гивают на трубке кеттутовой лигатурой (№1) Кисетный шов не-
сколько затягивают, а трубку еще слегка погружают в просвет,
при этом края раны кишки вворачивают внутрь, лигатуру завязы-
вают окончательно, а концы ее обрезают После этого меняют
отграничивающие пеленки, перчатки и инструментарий Отступя
на 10—20 мм от первого кисетного шва, концентрически накла-
дывают и затягивают второй шов, концы его проводят в рану
брюшной стенки рядом с трубкой с помощью зажима «москит»
Трубку проталкивают в брюшную полость на некоторое расстоя-
ние так, чтобы было удобно наложить 4 капроновых шва (№ 3/0),
фиксирующих петлю кишки к париетальной брюшине В процес-
се завязывания шва, находящегося над трубкой, последнюю под-
434

тягивают и кишку приближают к брюшной стенке Остальные
швы завязывают Манжетку на трубке опускают вплотную к коже,
под манжетку проводят один из концов второго кисетного шва и
завязывают с другим его концом
Операцию заканчивают послойным швом срединной раны
брюшной полости Линию швов покрывают асептической по-
вязкой, которую приклеивают к коже клеолом
РЕЗЕКЦИЯ ДИВЕРТИКУЛА МЕККЕЛЯ
Положение больного. На спине
Техника операции. Кожу рассекают по средней линии между
пупком и лонным сочленением, затем по белой линии рассекают
апоневроз и поперечную фасцию, брюшину очищают тупым путем
от клетчатки В верхнем углу раны париетальную брюшину берут
двумя анатомическими пинцетами так, чтобы образовалась по-
перечная складка, которую рассекают осторожным движением
скальпеля Края брюшины немедленно берут зажимами Микулича
Брюшную стенку приподнимают максимально пальцами Под
брюшину, оттесняя от нее петли кишок, подводят широкий шпа
тель, на котором ее рассекают При вскрытии нижней '/з брю-
шинного листка вместо шпателя вводят два пальца левой руки
для отведения стенки мочевого пузыря По мере вскрытия к
брюшине прикрепляют клеммами пеленки для отграничения
брюшной полости от кожи
Отыскивают купол слепой кишки и, продвигаясь ретроградно
от илеоцекальной области по подвздошной кишке, находят ди-
вертикул Меккеля, обычно на расстоянии 60—80 см от илео-
цекального клапана Если имеется хорошо выраженная бры-
жейка дивертикула, ее перевязывают у основания как при аппен-
дэктомии Содержимое подвздошной кишки отжимают в обе сто-
роны от дивертикула на 8—10 см, где накладывают два мягких
кишечных жома, на бранши которых предварительно надевают
мягкие резиновые трубки Петлю кишки с дивертикулом тщатель-
но отграничивают от брюшной полости пеленками Под углом
45° к длинной оси кишки на основании дивертикула накладывают
два зажима Бильрота (рис 157), между ними производят отсече-
ние Линию разреза смазывают 3% раствором йода Через остав-
шийся зажим накладывают первый ряд П-образных, серозно-
мышечных капроновых швов (№ 4/0) с интервалом не более
2,5 мм Зажим осторожно снимают, а лигатуры затягивают
Накладывают второй ряд капроновых серозно-мышечных швов
Место резекции проверяют на проходимость кишки и герме-
тичность швов Пеленки, отграничивающие петлю кишки от
брюшной полости, удаляют, перчатки и инструменты заменяют
новыми
Производят тщательный гемостаз Операцию заканчивают
послойным швом раны брюшной стенки Линию швов покрывают
асептической повязкой, которую приклеивают к коже клеолом
435

/
Рис 1S7 Клиновидная резекция дивертикула Меккеля
а — резекция дивертикула после перевязки его брыжейки, б -

Осложнения. Ранение мочевого пузыря при вскрытии брюши
ны Кровотечение из культи брыжейки дивертикула подвздошной
кишки (дивертикул Меккеля), если она не была перевязана
Сужение просвета кишки в зоне операции, если линия швов нало-
жена под углом менее 45° к длинной оси кишки
«ШИНИРОВАНИЕ» КИШЕЧНИКА
Показания. Спаечная болезнь, острая механическая непрохо-
димость кишечника с выраженным его парезом, перитонит с вы-
раженной динамической непроходимостью кишечника, релапаро
томия на фоне перитонита
Положение больного. На спине со слегка приподнятым го-
ловным концом
Техника операции Срединная лапаротомия, после чего ане-
стезиолог вставляет через носовой ход и проводит в желудок зонд
из силиконового каучука диаметром 5—8 мм и длиной не менее
2—2,5 м На всем протяжении его, исключая верхние 50 см,
имеются «канавки», на дне которых — мелкие отверстия диамет-
ром 0,5—1 мм На протяжении каждых 10 см зонда имеется
10—15 таких отверстий Внутрь зонда вставляют плотный
мандрен на всем его протяжении
Выводят в рану желудок Одной рукой берут зонд, находя-
щийся в полости органа, вместе со стенкой желудка, другой
рукой фиксируют и приподнимают привратник Пальцами этой
руки делают движения, напоминающие катание шарика Это
облегчает проведение зонда через складку привратника, после
чего зонд проводят далее по кишечнику на всю его длину Ко-
нец зонда, выступающий из наружного носового хода, фиксируют
лейкопластырем к верхней губе
В процессе операции и в послеоперационном периоде с по-
мощью введенного зонда из кишечника аспирируют застойное
содержимое, проводят стимуляцию перистальтики, вводят анти-
биотики неомициновой группы и осуществляют капельное энте-
ральное питание Зонд извлекают спустя 7—8 нед, когда петли
тонкой кишки хорошо фиксируются между собой в оптимальном
положении с сохранением проходимости
Осложнения. Зонд не проведен через пилорический жом
Неудача может быть связана с малой упругостью зонда (мягкий
мандрен или отсутствие его), а также с тем, что привратник не
приподнимали и не пальпировали указанным способом
ИНТУБАЦИЯ КИШЕЧНИКА ЧЕРЕЗ ГАСТРОСТОМУ
Показания. Парез кишечника на фоне перитонита или ме-
ханической непроходимости Неподдающийся консервативной
терапии динамический илеус
Положение больного. На спине с несколько приподнятым
головным концом
437

Техника операции. Верхняя срединная лапаротомия Левую
долю печени оттесняют к диафрагме и несколько вправо пече-
ночным зеркалом, в рану осторожно подтягивают и выводят ниж-
ние 2/з желудка Приступают к новокаиновой блокаде Указа-
тельный палец проводят в сальниковое отверстие и пальпирую-
щуюся брюшную аорту оттесняют влево В образовавшееся про-
странство между аортой и нижней полой веной под контролем
пальца вводят длинную иглу, которой перфорируют предпозвоноч-
ную фасцию Затем иглу оттягивают на себя и вводят 0,5% раст-
вор новокаина в количестве 20 мл
На передней поверхности дистальной части тела желудка
накладывают два кисетных шва (шелк № 0), радиусы которых
отличаются не менее чем на 5—7 мм, а свободные концы рас-
положены диаметрально противоположно
Параректально слева на уровне тела желудка в передней
брюшной стенке проделывают отверстие толстым троакаром
изнутри Через полученное отверстие проводят для интубации
зонд длиной 100—150 см с 15—20 боковыми отверстиями, внутрь
которого вставляют другой зонд — мандрен, закрывающий ука-
занные отверстия Отступя на 4—5 см проксимальнее первого
отверстия, на зонд надевают манжетку Между двумя тонкими
пинцетами стенку желудка внутри кисетных швов разрезают
до выбухающей слизистой оболочки Последнюю берут в складку
двумя зажимами «москит» Перед тем как вскрыть полость же-
лудка, еще раз проверяют отграничение салфетками операционно-
го поля, а также насколько хорошо опорожнен желудок Слизи-
стую оболочку вскрывают между зажимами «москит» Края раз-
Рис 158 Проведение зонда для интубации кишечника через привратник
438

Ik
Рис 159 Положение зонда для интубации в желудке и кишечнике
реза разводят в стороны и подтягивают на себя Область при-
вратника фиксируют левой рукой и подтягивают в рану При этом
пальцами, захватывая стенку привратника, производят движения,
напоминающие катание шарика Правой рукой одновременно про-
водят зонд в желудок и далее через складку привратника Для
успеха этой манипуляции внутрь зонда для интубации кишечника
через боковое отверстие вводят металлический маточный зонд
Последние изгибают так, что длина дуги составляет не менее
13—15 см, а сама дуга — 70—90° Пуговка металлического зонда
упирается изнутри в дистальный слепой конец мягкого зонда
(рис 158) Как только пройден привратник, трубку крепко фик-
сируют пальцами, а зонд извлекают Трубку проводят дальше
до тех пор, пока дистальный ее конец не окажется в тощей кишке,
на 15—20 см дальше дуоденоеюнальной складки Перед фиксацией
439

дренажа обращают внимание на то, чтобы 3—4 отверстия его
находились в полости желудка Затем затягивают внутренний
кисетный шов так, чтобы края разреза стенки желудка ввернулись
внутрь После завязывания шва одну из ниток пропускают под
манжетку зонда и вновь завязывают Над манжеткой затягивают
второй кисетный шов (рис 159) Стенку желудка фиксируют
4—5 шелковыми швами к париетальной брюшине в области про-
хождения зонда через брюшную стенку Зонд фиксируют к коже
за вторую манжетку После фиксации трубки из нее извлекают
зонд-мандрен и производят опорожнение тонкой кишки, сочетаю-
щееся с промыванием ее антисептиками и введением антибиоти-
ков неомициновой группы на физиологическом растворе Опера-
цию заканчивают послойным швом раны брюшной стенки На
кожу вокруг выведенной трубки накладывают стерильную мар-
левую салфетку, которую фиксируют к коже клеолом
Осложнения. Истечение желудочного содержимого в рану
при вскрытии желудка при недостаточном опорожнении его пе
ред операцией
ИНТЕСТИНОПЛИКАЦИЯ КЛББМ
Показания. Спаечная болезнь
Положение больного. На спине
Техника операции. Производят срединную лапаротомию с
иссечением старого рубца или широкую парамедианную лапа-
ротомию Перед вскрытием брюшины отыскивают участок ее,
не сращенный с кишкой В этом месте брюшину вскрывают и
разрез несколько расширяют тупым путем с помощью крючков
Фарабефа Брюшную стенку приподнимают Производят тщатель-
ный осмотр линии, по которой планируют сделать широкий раз-
рез брюшины
Разрез расширяют в свободном от спаек месте под тщательным
визуальным контролем При невозможности обойти конгломерат
подпаявшихся петель кишок его отделяют от брюшной стенки
ножницами вместе с париетальной брюшиной (рис 160) При раз-
резе брюшины в нижнем углу раны обращают внимание на моче-
вой пузырь, который может быть подтянут кверху и подпаян к
брюшной стенке. Большой сальник откидывают максимально
вверх В корень брыжейки тонкой кишки вводят 30—60 мл 0,25%
раствора новокаина Отсекают и перевязывают шелковой лига-
турой тяжи сальника, подпаянные к кишечнику и брюшной стенке
Плотные спайки разделяют острым путем после введения в них
0,25% раствора новокаина Рыхлые спайки разъединяют тупфе-
ром Отсеченные участки сальниковых тяжей и париетальной брю-
шины, припаянные к кишечной стенке, оставляют, если после раз-
деления спаек они не препятствуют пассажу по кишечнику Де-
серозированные участки кишечной стенки при этом частично
ушивают, частично прикрывают проходящими выше или ниже
рядами кишки при образовании складок
440

Рис 160 Горизонтальная интестинопликация Склеивание первой петли
Отступя от дуоденально-еюнальной складки 5—6 см, кишку
фиксируют рукой и располагают горизонтально На расстоянии
8—10 см от этого уровня кишку изгибают коленом и поворачи-
вают вокруг сагиттальной оси на 180° Длина второго ряда и всех
последующих составляет 13—20 см в зависимости от возраста
больного
Между рядами по мере их формирования закладывают по-
лостные марлевые салфетки для высушивания серозной оболочки
Ряды удерживаются помощником После сформирования послед-
него ряда вынимают салфетку между 1-м и 2-м рядами и на
осушенную серозную оболочку из пульверизатора (или ампулы)
наносят циакриновый клей При этом десерозированные участки
прикрывают выше- или нижележащей петлей кишки Таким обра-
зом склеивают остальные петли кишок, исключая терминальные
5—б см Весь конгломерат удерживают 2—3 мин до окончания
полимеризации клея (рис 161) После этого кишечник погружают
в брюшную полость Проверяют гемостаз Операцию заканчивают
послойным швом раны Швы закрывают стерильной марлевой
повязкой, которую приклеивают к коже клеолом
Ошибки и осложнения. Брюшную полость вскрывают через
рубец, без его иссечения повреждается припаянная к рубцу киш-
ка При создании слишком коротких или слишком длинных ря-
441

Рис 161 Иптестинопликация Окончание операции
дов нарушается пассаж по кишечнику в дальнейшем или разру-
шаются кишечные ряды Недостаточно прочное склеивание рядов,
если серозную оболочку соприкасающихся петель кишок не
просушивают или просушивают не на всем протяжении.
При случайном дотрагивании до невысохшего клея перчат-
кой, инструментом или марлей они прочно фиксируются к
кишке
442

АППЕНДЭКТОМИЯ
Лигатурный метод
Показания. Острый и хронический аппендицит у маленьких
детей, у старших предпочтительнее кисетный метод
Положение больного. На спине
Техника операции. Место кожного разреза определяют сле-
дующим образом линию, мысленно проведенную от пупка до
верхней передней ости правой подвздошной кости, делят на
три равные части Другая линия, проходящая перпендикулярно
предыдущей на границе средней и латеральной ее трети, является
ориентиром для разреза Разрез делают длиной не менее 6—7 см,
причем 2/з его находятся ниже линии, соединяющей пупок и
верхнюю переднюю подвздошную ость
У детей до двухлетнего возраста ввиду высокого расположения
купола слепой кишки разрез делают несколько выше
После разреза кожи помощник продольными движениями
крючков Фарабефа, тупым путем расчищает апоневроз наружной
косой мышцы живота от жировой клетчатки Сама мышца у
детей раннего возраста находится еще высоко и небольшой ее
участок виден в самом верху раны Апоневроз рассекают по ходу
волокон, в направлении кожного разреза Для этого вначале
его надсекают концом скальпеля, повернутого лезвием вверх
В образовавшееся отверстие вводят сомкнутые бранши тупоконеч-
ных ножниц, апоневроз отслаивают вверх и вниз от подлежащих
тканей Затем его рассекают несколько больше длины кожного
разреза После этого крючком Фарабефа, находящегося в правой
руке помощника, оттягивают латеральный край апоневроза
Крючок при этом находится у верхней подвздошной ости Ме-
диальный край апоневроза оттягивают другим крючком Произ-
водят разделение внутренней косой и поперечной мышц живота
по ходу волокон перпендикулярно кожному разрезу Для этого,
не рассекая перимизия, на мышцу вертикально ставят два ана-
томических пинцета с сомкнутыми браншами Движениями пинце-
тов, направленными вглубь и одновременно по ходу мышечных
волокон, но в разные стороны, производят разделение вначале
внутренней косой, а затем поперечной мышц живота В образовав-
шуюся щель глубоко до брюшины вводят браншу правого крючка
Фарабефа Таким же путем вставляют нижний крючок и лишь
после этого удаляют пинцеты Мышечную рану растягивают крюч-
ками по направлению кожного разреза
Предбрюшинную жировую клетчатку отводят тупфером вверх
и вниз, а брюшину отграничивают двумя полостными салфетка-
ми Перед вскрытием брюшины натяжение крючков уменьшают,
ее захватывают двумя анатомическими пинцетами в складку
Ручкой скальпеля проверяют, не захвачены ли вместе с брюши-
ной стенки кишки или сальник Затем производят вскрытие
брюшной полости небольшим разрезом В рану вводят зонд
443

Рис 162 Аппендэктомия лигатурным
способом
а — у основания отростка проводят кетгу
товую лигатуру, б — брыжейку червеобраз
ного отростка перевязывают и пересекают,
в — червеобразный отросток отсекают у
основания, г — основание отростка перевя
зывают шелковой нитью, д — потяги
ванием проверяют прочность наложенной
лигатуры
</
Д
Кохера, оттесняющий петли кишок и сальник, и под его защи-
той брюшину берут 4 зажимами Микулича.
У старших детей или при большом разрезе брюшину допол-
нительно рассекают ножницами В брюшную полость вводят
крючки Фарабефа, которыми рану максимально растягивают в
продольном направлении и брюшную стенку приподнимают
Выходящий в рану сальник анатомическим пинцетом погружают
далеко к пупку* петли тонкой кишки отодвигают тупфером.
При вздутом кишечнике его отодвигают с помощью влажной
большой полостной салфетки (взятой зажимом) в медиальную
сторону
В правом латеральном канале и подвздошной ямке находят
начальную часть восходящей и слепую кишки. Из узнают по
бледному цвету, гаустрам и свободной ленте Продолжением
последней является червеобразный отросток
У детей раннего возраста к правой подвздошной области
может подойти петля сигмовидной кишки, которая в отличие от
слепой и восходящей имеет сальниковые подвески Сигмовидную
кишку оттесняют тупфером медиально
Для выведения в рану слепой кишки стенку ее как можно
больше захватывают анатомическим пинцетом, подтягивают в
рану и захватывают влажной салфеткой Далее производят
тракции в направлениях на себя и к верхнему углу раны (рис 162)
445

Если купол расположен низко, то производят перехватывание
кишки ниже и те же тракции По извлечении купола отыскивают
свободную ленту и на окончании ее — основание червеобразного
отростка, который осторожно извлекают анатомическим пинцетом
После этого купол слепой кишки отграничивают большой полост-
ной салфеткой (на зажиме) от брюшной полости На брыжей-
ку у верхушки червеобразного отростка накладывают зажим
Пинцетом берут основание отростка и его оттягивают так, чтобы
была хорошо видна брыжейка При наличии рыхлых спаек бры-
жейку мобилизуют движениями тупфера от отростка к куполу
слепой кишки Плотные спайки вначале захватывают зажимами,
а затем рассекают и перевязывают кетгутовой лигатурой (№ 0)
Иглой Дешана с кетгутовой нитью (N° 1) производят пер-
форацию брыжейки червеобразного отростка между его основа-
нием и собственной артерией Иглу извлекают, а кетгутовой
лигатурой брыжейку перевязывают как можно ближе к куполу
слепой кишки Отсечение брыжейки производят максимально
близко к червеобразному отростку до места перфорации ее иглой
Дешана, куда вставляют для ориентира бранши пинцета За-
тем помощник придает отростку положение, перпендикулярное
слепой кишке У места перехода червеобразного отростка в купол
накладывают зажим Кохера на 1 щелчок замка Сразу над ним
накладывают второй зажим, которым производят скользящее дви
жение вверх для отжимания содержимого, после чего его прочно
закрепляют на расстоянии 0,6—0,8 см от первого Затем первый
зажим Кохера снимают, на образовавшуюся вмятину накладывают
шелковую лигатуру (№ 4—5) и довольно плотно завязывают
двумя узлами Непосредственно под вторым зажимом отросток
отсекают Внутреннюю оболочку культи тщательно обрабатывают
с помощью небольшого ватного тампона на палочке 5% настой-
кой йода, а остатки йода удаляют марлевым шариком
После проверки на прочность перевязки культи путем по-
тягивания за шелковую лигатуру последнюю отрезают на расстоя
нии 0,5 см от узла Таким же образом определяют прочность
перевязки культи брыжейки, после чего и эту лигатуру отрезают
на 0,5—0,7 см от узла Проверяют гемостаз между культями
отростка и брыжейки При наличии даже незначительного кро-
вотечения накладывают гемостатический зажим и кетгутовую
лигатуру (№2)
Убирают салфетки, отграничивающие купол слепой кишки
от брюшной полости и удаляют выпот
Брюшную стенку максимально подтягивают вверх крючками
Фарабефа, из купола выжимают содержимое и слепую кишку
погружают в брюшную полость Тупфером вновь проверяют на-
дежность гемостаза в латеральном канале, подвздошной ямке и
малом тазу, после чего брюшину ушивают непрерывным кетгуто-
вым швом Удаляют салфетки, отграничивающие брюшину от
мягких тканей Ушивают вместе оба слоя мышц узловыми кет-
гутовыми швами На апоневроз накладывают узловые швы Кет
446

гутовые швы накладывают на подкожную жировую клетчатку,
шелковые — на кожу
У детей в возрасте до 1 года операцию производят без пере-
жатия основания червеобразного отростка
Ошибки и осложнения. Слишком высокий разрез затрудняет
поиск и выведение купола слепой кишки Разрез длиной менее
6 см также затрудняет поиск купола слепой кишки и способству-
ет значительному травмированию ее при выведении и погружении
Разрез сделан излишне латерально — грозит попаданием в за-
брюшинное пространство, повреждением подвздошных сосудов и
мочеточника Грубое разведение краев мышечной раны приводит
к кровотечению в латеральном углу раны между внутренней
косой и поперечной мышцами из поврежденных веточек опускаю-
щихся сюда межреберных сосудов и веточек поверхностных и
глубоких сосудов, огибающих подвздошную кость Недостаточ-
ная тракция брюшной стенки вверх затрудняет поиск слепой
кишки Из-за высокого наложения лигатуры на червеобразный
отросток возможно в дальнейшем воспаление оставшейся его
части Недостаточное или слишком сильное затягивание лигату-
ры на червеобразном отростке приводит к ее соскальзыванию или
прорезыванию В сомнительных случаях накладывают кисетный
шов При обработке слизистой оболочки культи менее концентри-
рованной настойкой йода или большим тампоном (недостаточная
стерилизация) возникает воспаление Высокая перевязка бры-
жейки или низкое ее отсечение ведет к соскальзыванию лигатуры
и кровотечению Захватывание пинцетом небольшого участка
стенки слепой кишки при ее выведении вызывает десерозирова-
ние и образование гематомы
Инвагинационный метод
Показания. Хронический и катаральный аппендицит, попут-
ная аппендэктомия при операциях по поводу илеоцекальной
инвагинации, криптогенного перитонита, болезни Гиршпрунга и др
Противопоказания. Деструктивные и склеротические изме-
нения в червеобразном отростке
Положение больного. На спине
Техника операции. Оперативное вмешательство производят
так же, как и при аппендэктомии, лигатурным способом до мо
мента отсечения брыжейки, которую отсекают вплотную к стен-
ке червеобразного отростка На слепую кишку вокруг основания
отростка и отступя от него на 0,5 см накладывают шелковый
кисетный шов (№ 3/0) Верхушку отростка сдавливают мар-
левым шариком, чтобы сделать ее дряблой, а затем захватывают
марлевым шариком так, чтобы свободными оставались только
0,3—0,5 см верхушки Последнюю инвагинируют в просвет чер
веобразного отростка с помощью пуговчатого зонда При инва-
гинировании '/г отростка марлевый шарик выбрасывают и даль-
нейшее погружение производят при подтягивании за свободные
447

концы кисетного шва При этой манипуляции зонду придают
направление вверх по ходу восходящего отдела толстой кишки
После полного погружения червеобразного отростка кисетный
шов завязывают на один узел и зонд извлекают Кисетный шов
затягивают туже и завязывают второй узел Купол слепой кишки
погружают в брюшную полость Операцию заканчивают послой-
ным швом раны
Ошибки и осложнения. Если на червеобразном отростке ос-
тавлено много брыжеечной ткани, инвагинация затрудняется, а
иногда становится невозможной
НАЛОЖЕНИЕ СИСТЕМЫ ДЛЯ ПЕРИТОНЕАЛЬНОГО
ДИАЛИЗА
Показания. Разлитой гнойный перитонит с параличом ки-
шечника, тяжелые интоксикации различного происхождения,
острая и хроническая почечная недостаточность, особенно у
детей раннего возраста
Противопоказания. Спаечный процесс в брюшной полости
Положение больного. На спине
Техника операции. Для проточного диализа произво-
дят широкую лапаротомию и ликвидируют первичный очаг вос-
паления Затем делают послойные разрезы длиной 4—5 см в
обеих подвздошных областях до париетальной брюшины, которую
берут зажимами Бильрота и вскрывают Через получившиеся
раны в брюшную полость, непосредственно ко дну малого таза,
в перекрестных направлениях вводят желобковые дренажные
трубки Это трубки, на рабочей части которых снаружи наносят
канавки, на дне канавок имеется до 250—300 мелких отверстий
При такой конструкции их функция сохраняется даже при ак-
тивной аспирации
На брюшину вокруг дренажных трубок накладывают кисетный
капроновый шов, который затягивают Раны послойно ушивают
наглухо, герметично Особое внимание обращают на плотное уши-
вание апоневроза наружных косых мышц живота Трубки фик-
сируют к коже за манжетку
Под контролем пальцев брюшную стенку перфорируют троа-
каром в подреберьях по сосковым линиям Стилет извлекают,
а через гильзу троакара в брюшную полость проводят тонкую
трубку из мягкой пластмассы (ирригатор) Троакар извлекают
Ирригаторы проводят справа между печенью и диафрагмой к
верхнему отделу правого латерального канала, слева — к верхне-
му отделу левого латерального канала Со стороны брюшной
полости вокруг ирригаторов накладывают кисетные швы из хро-
мированного кетгута, которые туго затягивают Трубки фиксируют
к коже за манжетку
Брюшную полость промывают до чистой жидкости 4—6 л
раствора антисептика (фурацилин 1 5000) Операцию заканчи-
вают послойным швом раны брюшной стенки Кожные швы
448

покрывают пленкообразующей жидкостью. Головной конец опе-
рационного стола приподнимают на 15—20° В брюшную полость
для вытеснения оставшегося воздуха вводят по дренажам Анали-
зирующий раствор в количестве до 200 мл на 1 год жизни, но
не более 2 л. Дренажные трубки и ирригаторы пережимают и
больного переводят в палату для проведения проточного диализа
Для фракционного диализа при различных экзо- и
эндотоксикозах по средней линии, ближе к пупку, делают послойный
разрез длиной 3—4 см до брюшины Брюшину берут двумя зажи-
мами Бильрота и между ними вскрывают. В брюшную полость,
к малому тазу, вводят тонкий катетер с плотным мандреном
В месте выхода из брюшной полости катетер фиксируют к брю-
шине за жесткую манжетку с помощью кисетного шва из хро-
мированного кетгута Апоневроз вокруг манжетки плотно ушива-
ют В подкожной клетчатке широким троакаром проделывают
туннель влево или вправо и кожу перфорируют на расстоянии
5—10 см от срединного разреза Через туннель выводят наруж-
ный конец катетера, который фиксируют к коже за вторую ман-
жетку Операцию заканчивают ушиванием срединной раны Швы
покрывают пленкообразующей жидкостью Мандрен осторожно
извлекают и проводят фракционный диализ
Ошибки и осложнения. В случае неподведения ирригаторов
при проточном диализе к верхним отделам латеральных каналов
брюшная полость промывается не полностью, ирригатор сопри-
касается с кишечными петлями, в результате чего возникает
опасность пареза и спайкообразования Если брюшина и апонев-
роз вокруг ирригаторов и дренажных трубок ушиты негерметич-
но, жидкость подтекает в слои брюшной стенки и наружу Если
дренажные трубки не достигают дна малого таза или не фикси-
рованы к брюшине мочевого пузыря (при фракционном спосо-
бе), в полости малого таза остается жидкость, которая может
осумковаться Может инфицироваться подкожный канал вследст-
вие подвижности наружного конца катетера из-за большого
разреза кожи
ДБЗИНВАГИНАЦИЯ КИШКИ
Противопоказания. Некроз инвагината
Положение больного. На спине
Техника операции. Кожу, подкожную жировую клетчатку и
переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота рассекают
по парамедиальной линии справа Медиальный край прямой мыш-
цы живота отделяют тупым путем от белой линии, а в местах
сухожильных перемычек — подсекают Там же пересекают и
перевязывают конечные веточки межреберных, верхних и нижних
эпигастральных сосудов, идущих к белой линии живота Моби-
лизованную прямую мышцу живота оттягивают крючками Фарабе-
фа латерально Заднюю стенку ее влагалища вместе с брюшиной
берут в складку двумя пинцетами и рассекают по парамедиаль-
449

Рис 163 Расправление инвагината I, И и III пальцами сжимают головку инваги
нота, что приводит к его поэтапному выскальзыванию
ной линии под контролем пальцев Обычно в правой половине
толстой кишки обнаруживают инвагинат В брыжейку вводят
15—20 мл 0,5% раствора новокаина Конгломерат вывихивают
в рану, отграничивают от брюшной полости пеленками, берут в
ладонь и равномерно и умеренно сжимают в течение 20—30
с для уменьшения отека. Затем головку инвагината, у самого
окончания ее, заключают в ладонь и сжимают так, чтобы инваги-
нат проталкивался в оральном направлении В процессе повторе-
ния этого приема инвагинат постепенно расправляется Если в
конце манипуляции дезинвагинация затруднена, то головку инва-
гината проталкивают большими пальцами (рис 163) с умерен-
ным усилием
Патологически измененный участок согревают влажной сал-
феткой При этом обращают внимание на порозовение кишки,
пульсацию мелких сосудов на ее стенке и усиление перисталь-
тики Если кишка вполне жизнеспособна, то отграничивающие
пеленки удаляют, производят аппендэктомию инвагинационным
методом и ревизию ближайших отделов При обнаружении факто-
ров, способствующих инвагинации (общая брыжейка, эмбриональ-
ные тяжи, илеоцекальный мезаденит, дивертикул Меккеля, бо-
лезнь Крона и др.), принимают меры по их устранению Произ-
водят тщательный гемостаз и осушение брюшной полости, пери-
тонизацию десерозированных участков При значительных изме-
нениях стенки кишки синюшности, значительной инфильтрации,
450

а также при вздутии кишечника в брюшную полость одномомент-
но вводят антибиотики неомициновой группы в возрастной дози-
ровке Растворитель — 0,5% раствор новокаина (20 мл на каждые
100 000 ЕД антибиотика) Брюшину ушивают вместе с задней
стенкой влагалища прямой мышцы живота непрерывным швом
из хромированного кетгута Медиальный край прямой мышцы
живота фиксируют тем же кетгутом за сухожильные перемычки
к белой линии Переднюю стенку влагалища прямой мышцы
живота ушивают узловыми капроновыми швами Далее ушивают
подкожную клетчатку и кожу Линию швов покрывают стерильной
повязкой, которую приклеивают к коже клеолом
Ошибки и осложнения. Повреждение крупных веточек меж-
реберных и эпигастральных сосудов возможно при слишком
латеральном разрезе задней стенки влагалища прямой мышцы
живота Недостаточное уменьшение отека инвагината отмечается
при обхватывании его пальцами, а не ладонью Обширное десе-
розирование и разрыв стенки кишки происходят при растягива-
нии кишок, участвующих в инвагинации, в разные стороны Разрыв
некротизировавшейся стенки кишки возможен при очень настой-
чивой дезинвагинации нерасправляющегося конгломерата
РЕЗЕКЦИЯ ИЛЕОЦЕКАЛЬНОГО УГЛА
Показания. Илеоцекальная инвагинация с некрозом инвагина-
та, осложнения терминального илеита (флегмона стенки кишки,
стеноз, перфорация), опухоли
Положение больного. На спине
Техника операции. Срединная лапаротомия Края разреза
брюшины отграничивают от кожи стерильными пеленками Левую
половину брюшной стенки приподнимают с помощью брюшных
зеркал, туда оттесняют большой сальник и тонкую кишку и
отграничивают от области операции влажными стерильными пе-
ленками Правую половину брюшной стенки зеркалами максималь-
но отводят латерально и одновременно кзади В рану выводят
илеоцекальный угол Намечают границу резекции толстой и под-
вздошной кишок в пределах не менее 6—8 см от макроскопиче-
ски измененной зоны, причем остающиеся культи кишок должны
хорошо кровоснабжаться
Париетальную брюшину вокруг восходящей ободочной кишки
рассекают слева и справа от нее и кишку оттягивают вверх и
латерально, при этом питающие ее сосуды становятся хорошо
видны Сосуды перевязывают каждый двумя шелковыми лигатура-
ми (No 2/0) между кишечной стенкой и основными аркадами
через разрез брюшины в брыжеечном синусе (рис 164)
После перевязки сосудов содержимое подвздошной кишки
отжимают ретроградно, а содержимое восходящей ободочной
кишки — в нижние отделы На расстоянии 10—15 см от места
предполагаемой резекции на обе кишки накладывают мягкие ки-
шечные жомы, препятствующие поступлению содержимого
451

Рис 164 Перевязка сосудов при резекции илеоцекального угла
Зону операции тщательно отграничивают от брюшной полости
стерильными пеленками. На границы резекции накладывают
на толстую кишку — два параллельных раздавливающих жома
Пайера, на подвздошную — под углом 50° к брыжеечному краю —
два мягких жома Пайера Конгломерат отсекают между парал-
лельными жомами Линии разрезов обрабатывают 5% раствором
йода. На культю восходящей ободочной кишки через жом Пайера
накладывают непрерывный кетгутовый шов № 0, который при
постепенном снятии жома туго затягивают, завязывают и погру-
жают в два кисетных капроновых шва (№ 2/0) Отступя на
6—7 см от ушитого конца восходящей ободочной кишки, на меди-
альную ее стенку накладывают 2 шелковых шва-держалки один
над другим Между ними кишку вскрывают в поперечном напра-
влении, длина разреза равна /з периметра подвзошной кишки
Через рану электроотсосом удаляют остатки содержимого и бли-
452

жайшие отделы слизистой оболочки обрабатывают 5% раствором
йода Таким же образом санируют культю подвздошной кишки
после снятия мягкого жома
Критериями полноценности кровоснабжения остающихся куль-
тей являются хорошо видимая пульсация артериальных сосудов
в стенке кишки, ее розовый цвет.
Края подвздошной кишки через все слои подшивают узловыми
капроновыми швами к стенке толстой кишки, отступя от края
ее разреза на 2—3 мм Затем подвздошную кишку инвагинируют
в просвет толстой кишки на 4—5 см (рис 165) Пеленки,
отграничивающие зону операции от брюшной полости, удаляют,
сменяют перчатки и инструменты и накладывают второй ряд
швов (серозно-мышечных капроновых) на стенки подвздошной и
толстой кишок. Снимают жомы, удерживавшие кишечное содержи-
мое Анастомоз проверяют на герметичность и проходимость
После тщательного гемостаза париетальную брюшину ушивают
узловыми кетгутовыми швами. Операцию заканчивают послойным
швом раны брюшной стенки Линию швов покрывают повязкой,
которую приклеивают к коже клеолом.
Ошибки и осложнения. Нарушение кровообращения в зоне
анастомоза при неправильной оценке качества сосудистых ана-
стомозов. Соскальзывание лигатуры с сосуда после его рассе-
чения, если оно производилось близко к лигатуре Натяжение
Рис 165 Наложение инвагинационного анастомоза
а, б, в — этапы операции
453

анастомозируемых культей после обширной резекции, если не
выкроен сегмент брыжейки, соответствующий удаленному участку
Несоответствие периметров раны толстой кишки и культи под-
вздошной кишки из-за слишком большого разреза на восходя-
щей ободочной кишке или отсечения подвздошной кишки под
большим углом Несостоятельность культи толстой кишки при
слишком низком наложении анастомоза (нарушение сосудистой
трофики)
НАЛОЖЕНИЕ ПРОТИВОЕСТЕСТВЕННОГО
ЗАДНЕГО ПРОХОДА
Показания. Применяется как предварительное мероприятие
в следующих случаях при болезни Гиршпрунга (если прогрес-
сирует интоксикация, каловый завал не ликвидируется сифонными
клизмами, имеются явления острого «токсического мегаколон»,
значительное расширение толстой кишки и тяжелые повторные
коллаптоидные реакции на сифонные клизмы), при осложнениях
неспецифического язвенного колита (кровотечение, перфорация,
выраженный болевой синдром и прогрессирование интоксикации),
при осложнениях болезни Крона с локализацией на толстой
кишке (частые рецидивы, явления частичной непроходимости,
значительное расширение кишки выше патологической зоны),
при несостоятельности анастомозов на толстой кишке или с целью
ее профилактики (при повторных или обширных реконструк-
тивных операциях на прямой кишке или заднем проходе), при со-
четании повреждений толстой кишки с выраженным перитонитом
Положение больного. На спине
Техника операции. Наложение искусственного заднего прохода
производят при осложнениях болезни Гиршпрунга — не ниже
средней части поперечной ободочной кишки, при осложнениях
неспецифического язвенного колита, болезни Крона, несостоятель-
ности анастомозов — выше зоны поражения, но не ближе 15—
20 см от нее, при операциях на прямой кишке и заднем прохо-
де — на верхние отделы сигмовидной кишки, при повреждении
толстой кишки на фоне выраженного перитонита — в области
перфорации
Разрезы брюшной стенки для выведения кишки делают соот-
ветственно указанным зонам. После вскрытия брюшной полости
брюшину тотчас берут зажимами Микулича и отграничивают от
раны и кожи пеленками Извлекают в нужном месте колено
толстой кишки При наложении противоестественного заднего
прохода на правую половину толстой кишки, а иногда и на
поперечную ободочную мобилизуют кишку обычно тупым путем —
тупфером и пальцами У вершины колена, в бессосудистом участ-
ке, брыжейку перфорируют и проводят марлевую полоску-держал-
ку Обе кишки, образующие петли, сшивают между собой ближе
к брыжеечному краю серозно-мышечными капроновыми швами
№ 3/0 так, чтобы длина колена была не менее 8—10 см Мышцы,
454

Рис 166 Наложение противоестественного заднего прохода
апоневроз и кожу передней брюшной стенки ушивают так, чтобы
петля проходила с некоторым усилием и в то же время не уще-
млялась Брюшину подшивают к апоневрозу узловыми капроно-
выми швами (№ 2/0) с интервалом 4,5—5 мм Петлю кишки
выводят над поверхностью кожи на 4—6 см и фиксируют к брю-
шине этими же швами Марлевую полоску-держалку удаляют
Через большой разрез производят фиксацию участков кишки,
граничащих с выведенным, путем наложения капроновых стяги-
вающих швов на брыжейку (рис 166) Помимо этого, при нало-
жении искусственного заднего прохода на слепую кишку или
начальный отдел восходящей подвздошную кишку фиксируют 3—
4 капроновыми швами к задней париетальной брюшине. Большой
разрез брюшной стенки ушивают послойно, линию кожных швов
обильно смазывают пленкообразующей жидкостью На выведенной
кишке проводят продольный разрез в области свободной ленты
Края разреза подшивают капроновыми узловыми швами к коже,
отступя от ее разреза на 7—10 мм
Ошибки и осложнения. При низком расположении противо-
естественного заднего прохода при болезни Гиршпрунга затруд-
нены мобилизация и низведение кишки в последующем, при ради-
кальной операции При близком расположении к патологическому
очагу отмечаются прорезывание фиксирующих швов, погружение
кишки в брюшную полость и перфорация в месте бывших лига-
тур. Если край разреза кишки не фиксирован к коже, образу-
ется флегмона брюшной стенки. При слишком широком разрезе
брюшной стенки отмечаются выпадение и выворачивание кишки,
грыжа При недостаточно большой «шпоре» — значительное
количество содержимого попадает из приводящего отдела в
отводящий. Недостаточная мобилизация брыжейки выводимой
455

петли кишки приводит к втягиванию кишки в брюшную полость,
забрасыванию содержимого в отводящий отдел. При выведении
петли на большом протяжении наружу выступающие части травми-
руются, кровоточат
колостомия
Показания. Перфорация толстой кишки у новорожденных, рас-
пространенный полипоз толстой кишки (для поэтапной электро-
коагуляции), толстокишечная непроходимость на фоне тяжелого
состояния больного
Положение больного. На спине
Техника операции. Разрез передней брюшной стенки произ-
водят параректально, в соответствующем квадранте живота.
Края разреза париетальной брюшины берут зажимами Микулича
и подшивают непрерывным швом из хромированного кетгута
(№ 3/0) к кожным краям К ране подтягивают подлежащий
участок толстой кишки и подшивают к париетальной брюшине
вначале 4 серозно-мышечными капроновыми швами (№ 3—5/0).
Затем между ними с интервалом 4—5 мм накладывают дополни-
тельные швы (рис 167). Кишку вскрывают Края ее разреза
подшивают узловыми капроновыми швами к коже Кожу вокруг
свища покрывают слоем индифферентной пасты или пленкообра-
зующей жидкости
А
\ /Г
456
Рис 167 Колостомия
(схема)

Рис 168 Операция колопексии
Ошибки и осложнения. При
значительном несоответствии
разреза брюшины и вышележа-
щих слоев брюшной стенки про-
исходит сильное втяжение кож-
ных краев после фиксации к ним
париетальной брюшины Если ""*
края разреза кишки не подшиты
к коже, содержимое кишки зате-
кает в подкожную жировую
клетчатку и брюшную полость
КОЛОПЕКСИЯ
Показания. Левостороннее
расположение слепой кишки при
незавершенном повороте у детей
старше 1 года. Операцию обычно
производят в дополнение к опе-
рации Ледда, осуществляемой по
поводу кишечной непроходимо-
сти
Положение больного. На спине.
Техника операции. Подвижную слепую кишку перемещают в
левую половину брюшной полости, подводят к нисходящей обо-
дочной кишке и фиксируют к ней двухрядными узловыми серо-
серозными шелковыми швами (№ 3/0) по всей длине таким об-
разом, чтобы не образовалось острого угла «двустволки», препят-
ствующего пассажу содержимого кишечника (рис. 168) Первый
ряд швов накладывают в непосредственной близости от брыже-
ечного края, второй — отступя 1,5—2 см Наложение швов закан-
чивают не доходя до брыжеечного края кишки в области «дву-
стволки» на 2,5—3 см
Операцию заканчивают послойным швом на передней брюшной
стенке. Область швов покрывают марлевой стерильной салфет-
кой, которую фиксируют к коже клеолом.
ОПЕРАЦИЯ
СВЕНСОНА — ИСАКОВА
Показания. Болезнь Гиршпрунга с низкой локализацией
аганглионарной зоны. Повторные операции при рецидивах болез-
ни Гиршпрунга. Рубцовый стеноз прямой кишки на большом
протяжении
457

Противопоказания Рубцовое сужение прямой кишки со сви-
щами в мочевую систему
Положение больного. На спине, головной конец операцион
ного стола несколько опущен Под таз подкладывают валик
Бедра разводят в стороны и приводят к животу Голени нахо-
дятся на подставках для ног Ягодичные области выступают на
б—8 см за край стола
Техника операции. Операция разделяется на два момента
брюшной и промежностный
Первый момент Осуществляют срединную лапаротомию
К брюшине прикрепляют клеммами стерильные отграничивающие
пеленки В рану выводят левую половину толстой кишки Петли
тонкой кишки оттесняют вправо и вверх и отграничивают сте-
рильной пеленкой Осматривают аганглионарную зону и область
супрастенотического расширения На стенку кишки соответствен-
но предполагаемому уровню резекции накладывают три марки-
ровочных узловых серозно-мышечных шелковых шва (№ 2/0)
зеленого цвета, При этом учитывают, что резекции подлежит
не только суженная зона, но и возможно больший участок рас-
ширенной зоны (не менее 10—15 см) Более широкую резекцию
производят у детей старше 5 лет, когда отмечаются значительно
выраженные вторичные из'менения в расширенном отделе толстой
кишки
Для мобилизации левого отдела толстой кишки рассекают
эмбриональные тяжи в левом латеральном канале, а при расши-
ренной резекции — и селезеночно ободочную связку Для этого
реберную дугу брюшным зеркалом максимально приподнимают,
а селезеночный угол толстой кишки оттягивают вниз Обнажаю-
щуюся при этом связку пересекают под зажимом и перевязы-
вают шелком № 1 (могут быть довольно крупные сосуды)
Сосуды брыжейки перевязывают шелковыми лигатурами
(№ 2/0) и пересекают с сохранением аркад первого порядка, со-
ставленных анастомозирующими между собой соседними ободоч-
ными артериями и венами (рис 169) Вниз мобилизацию сигмо-
видной кишки производят до места ее перехода в прямую После
этого под брюшину прямокишечно-пузырного (прямокишечно-
маточного) углубления вводят 30—40 мл 0,25% раствора ново-
каина Образовавшимся валиком оттесняется кпереди задняя
стенка мочевого пузыря (матка) Брюшину малого таза рассе-
кают вокруг прямой кишки Края ее разреза на мочевом пузыре
(матке) берут на шелковые швы-держалки и отводят на себя и
кпереди Параректальное пространство с 4 сторон инфильтруют
раствором новокаина При этом иглу проводят строго параллель-
но прямой кишке С помощью тупфера и пальца прямую кишку
выделяют из окружающей клетчатки сначала по боковым и зад-
ним поверхностям до уровня на 1,5—2 см выше заднепроход-
ного отверстия, что контролируют следующим образом а) паль-
цем, введенным в ретроректальное пространство, достигают конца
копчика, б) помощник вводит палец со стороны прямой кишки до
458

ф
Рис 169 Операция Свенсона-
Исакова
б — эвагинация прямой и сигмовидной
кишок через задний проход, в — отсе
чение эвагинированных участков кишок
и наложение ректосигмоидального ана
внутреннего сфинктера, встречной пальпацией со стороны брюш-
ной полости определяет уровень выделения
Наиболее ответственный момент — мобилизация переднебоко-
вых стенок, которую производят осторожными гладящими дви-
жениями тупфера по стенке прямой кишки, а не по окружаю-
щим тканям и только лишь до места расположения мочеточ-
ников и семявыносящих протоков Таким образом прямую киш-
ку выделяют в косом направлении спереди — до уровня 4—5 см
от заднего прохода, сзади — до 1,5—2 см В процессе выделения
перевязывают шелком (№ 2/0) и пересекают верхнюю, а по бокам
от кишки — обе средние геморроидальные артерии По оконча-
нии мобилизации еще раз проверяют возможность свободного
низведения толстой кишки до намеченного уровня без натяже-
ния брыжейки При необходимости производят дополнительную
мобилизацию. На этом заканчивают первый момент операции
Брюшную полость закрывают влажной теплой пеленкой.
459

Второй момент Пальцами постепенно, но максимально
растягивают сфинктер заднего прохода Абортцангом, введенным
через задний проход, изнутри захватывают стенку аганглионар-
ной зоны и производят тракцию кишки вниз так, чтобы про-
изошла эвагинация узкой части в узкую и вывернулась наружу
прямая кишка При этом образуется два цилиндра наружный —
вывернутая наружу слизистой оболочкой прямая кишка и внут-
ренний — сигмовидная кишка Поверхностный цилиндр тщательно
обрабатывают раствором сулемы, а кожу промежности повторно
смазывают раствором йодоната. Операционное поле отграничи-
вают стерильными простынями так, чтобы свободными остались
часть промежности и задний проход с вывернутой кишкой
На передней стенке наружного цилиндра, отступя 1—1,5 см
от слизисто-кожной складки заднего прохода, делают продоль-
ный разрез длиной 6—8 см до внутреннего цилиндра В конце
продольного разреза прямую кишку пересекают поперек и из нее
выкраивают 3 лоскута, которые прошивают шелковыми швами-
держалками № 2/0 После этого производят дальнейшее низве-
дение сигмовидной кишки до уровня маркировочных швов Эту
манипуляцию контролируют со стороны брюшной полости с соб-
людением следующих требований а) низводимая кишка не дол-
жна перекручиваться, б) брыжеечный край ее должен все время
находиться сзади, в) брыжейка низводимой кишки и сама кишка
не должны даже минимально натягиваться, г) со стороны промеж-
ности на вывернутой прямой кишке по заднебоковым поверх-
ностям должны определяться морганиевы крипты, а сосуды
брыжейки низведенной сигмовидной кишки должны хорошо пуль-
сировать.
На 12, 6, 3 и 9 ч накладывают узловые шелковые швы (вро-
вень с задним проходом) между мышечным слоем прямой и
серозно-мышечным слоем низведенной толстой кишки Между
ними, начиная с задней полуокружности, накладывают такие же
швы с промежутком 5—7 мм по всему периметру После этого,
отступя на 5 мм от первого ряда швов, толстую кишку отсекают
Накладывают второй ряд узловых шелковых швов через все
слои при последовательном отсечении лоскутов прямой кишки
Особенно тщательно ушивают брыжеечный край Анастомоз вправ-
ляют за анальное кольцо, при этом задняя его стенка находится
на расстоянии 2—3 см, а передняя — 5—6 см выше заднепро-
ходного отверстия
Одновременно с наложением анастомоза заканчивают опе-
рацию в брюшной полости Края разреза брюшины малого таза
подшивают узловыми кетгутовыми швами к серозной оболочке
низведенной толстой кишки Окно в брыжейке также ушивают
кетгутом В брюшную полость вводят антибиотики неомицино-
вой группы на растворе новокаина Операцию заканчивают по-
слойным швом раны брюшной стенки Линию швов покрывают
асептической повязкой, которую приклеивают к коже клеолом
Ошибки и осложнения. При недостаточно низком выделении
460

заднебоковых поверхностей прямой кишки анастомоз получается
прямым, что в дальнейшем ведет к циркулярному стенозирова-
нию При слишком низком выделении прямой кишки возникает
опасность повреждения сфинктеров заднего прохода, мочеточ-
ников, семенных пузырьков и шейки мочевого пузыря, что в
дальнейшем грозит развитием недержания кала, дизурических
расстройств и нарушений репродуктивной функции. Вследствие
недостаточного гемостаза в ретроректальном пространстве фор-
мируется тазовый абсцесс При резком расширении заднего про-
хода происходит разрыв слизистой оболочки прямой кишки
Если с самого начала через суженную зону эвагинируется рас-
ширенный участок, происходит разрыв стенки кишки Натяжение
брыжейки или стенки низводимой кишки приводит в дальней-
шем к несостоятельности анастомоза и некрозу При недоста-
точной резекции расширенного участка отмечается сужение ана-
стомоза Захватывание избытка ткани толстой кишки при ана-
стомозировании с прямой происходит из-за недостаточного ис-
пользования лоскутов прямой кишки, в дальнейшем возникает
стеноз
ОПЕРАЦИЯ ДЮАМЕЛЯ — БАИРОВА
Показания. Болезнь Гиршпрунга, первичный мегаколон
Противопоказания. Тазовая локализация аганглионарной
зоны, значительное несоответствие диаметров анастомозируемых
отрезков кишки
Положение больного. По Тренделенбургу с умеренно опущен-
ным головным концом операционного стола
Техника операции. Производят срединную лапаротомию
После мобилизации части толстой кишки, подлежащей удале-
нию и низведению (см операцию Свенсона — Исакова), выде-
ляют прямую кишку до уровня переходной складки брюшины
и пересекают между двумя зажимами Дистальную культю уши-
вают наглухо скорняжным швом (шелк № 2/0), а затем погру-
жают в кисетный шов Аганглионарную и часть расширенной зоны
резецируют, культю сигмовидной кишки перевязывают шелком
(№ 5), на нее надевают и подвязывают тонкий резиновый мешо-
чек После этого тазовую брюшину рассекают по задней полу-
окружности прямой кишки и тупым путем проделывают тоннель
между задней стенкой прямой кишки и крестцом вплоть до диа-
фрагмы таза В этом месте делают поперечный разрез прямой кишки
длиной в половину ее периметра до слизистой оболочки Послед-
нюю отслаивают тупым путем от задней мышечной стенки до
кожно-слизистой переходной складки (рис 170) После этого
задний проход максимально растягивают и делают поперечный
разрез по задней полуокружности кожно-слизистой складки под
контролем тупфера Производят гемостаз В образовавшееся
отверстие через позадипрямокишечный канал в брюшную полость
проводят абортцанг и захватывают культю сигмовидной кишки,
461

^
^
которую затем низводят по тоннелю и через заднепроходное
отверстие Во время этой манипуляции особое внимание обра-
щают на то, чтобы низводимая кишка не перекручивалась, а
брыжейка ее не натягивалась
После снятия резинового мешочка и лигатуры с низведен-
ной кишки заднюю ее полуокружность подшивают узловыми
шелковыми швами (№ 2/0) к краю разреза в области кожно-
слизистого перехода Под визуальным контролем со стороны
брюшной полости переднюю стенку низведенной и заднюю стенку
прямой кишок на всю длину ее культи соединяют двумя зажи-
462

Рис 170 Продолжение
б — разрез по задней полуокружности
мами Кохера, наложенными под углом друг к другу, открытыми
книзу Вместо зажимов Кохера можно использовать специаль-
ный зажим Г А Баирова
В брюшной полости производят ушивание дефектов в бры-
жейке и перитонизацию, вводят антибиотики неомициновой
группы Операцию заканчивают послойным швом раны брюш-
ной стенки
Оставленные зажимы через 8—12 дней отторгаются вместе с
участком кишки по линии некроза К этому времени наступает
хорошее сращение между анастомозируемыми поверхностями
463

ic 170 Продолжение
— окончание операции Дю-
1еля—Банрова, 1 — зад
>ю стенку низведенной
тую оболочку задней стенки
прямой кишки и переднюю
стенку низведенной кишки
ва, 3 — со стороны брюшной
полости заднюю стенку при
мой кишки выше полуок
ружного разреза п
Ошибки и осложнения. При выделении прямой кишки ниже
диафрагмы таза происходит повреждение сфинктеров заднего
прохода Оставление большой «шпоры» ведет к растяжению ам-
пулы прямой кишки и недержанию кала При выделении пря-
мой кишки до переднебоковых ее поверностей отмечается денер-
вация мочевого пузыря
ОПЕРАЦИЯ СОАВБ —ЛЕНЮШКИНА
Показания. Болезнь Гиршпрунга, атрезия и эктопия заднего
прохода со свищами в мочевую систему
Противопоказания. Значительное расширение толстой кишки.
Положение больного. По Тренделенбургу с умеренно опущен-
ным головным концом операционного стола
Техника операции. Операция осуществляется в два этапа
с интервалом 15—20 дней
I этап основной, состоит из абдоминальной и промежностной
стадий
Абдоминальная стадия Срединная лапаротомия Пет-
ли тонкой кишки оттесняют кверху и отгораживают большими
брюшными салфетками, в поле зрения остается левая половина
толстой кишки. В брыжейку сигмовидной кишки и пресакральное
простанство вводят 0,25% раствор новокаина Производят разрез
464

Рис 171 Операция Соаве—Ленюшкина
а — перевязка сосудов с целью мобилизации толстой кишки при различной локализации
аганглионарной зоны 1 — при ректальной форме, 2 — при ректроснгмоидальной
форме, 3 — при субтотальной форме
брыжеечной брюшины сигмовидной кишки с латеральной сто-
роны и мобилизацию резецируемого отдела ближе к краю кишки,
а низводимого — за первой аркадой ближе к корню брыжейки
Мобилизацию начинают на 4—5 см выше переходной складки
В этом случае сохраняется верхняя прямокишечная артерия, а
вместе с ней ветви нижнего надчревного и среднего геморрои-
дального сплетений, иннервирующие мочевой пузырь, среднюю и
частично нижнюю треть прямой кишки
Длина мобилизованной зоны зависит от расположения и про-
тяженности аганглионарного участка. Так, при ректальной форме
465

Рис 171 Продолжение
б — выделение серозно мышечного цилиндра, в — прове
встречными пальцами, г — эвагинация мобилизованной кишк
цилиндра (вывернутой слизистой оболочки прямой кишки)

i
Рис 171 Продолжение
е —фиксация вывернутой слизистой обо-
лочки прямой кишки к низведенной киш-
ке, ж — пересечение слизистой оболочки
прямой кишки и сигмовидной ободочной с
наложением анастомоза
чаще всего пересекают и перевязывают шелком № 0 только
сигмовидные артерии, при ректосигмоидальной и сегментарной
формах — дополнительно к этому левые ободочные артерию и
вену, при субтотальной пересекают также средние ободочные
сосуды (рис 171) и селезеночно-ободочную связку После мо-
билизации части толстой кишки демукозируют прямую кишку
Для этого по передней поверхности ректосигмоидальной области,
в бессосудистой зоне, на 4—5 см выше переходной складки,
делают поперечный разрез серозно-мышечной оболочки до под-
слизистого слоя При этом ориентируются на следующие приз-
наки а) на разрезе серозно-мышечный слой белесоватого цвета,
а подслизистый — темно-вишневого, б) при внимательном осмотре
на подслизистом слое видна сеть мелких кровеносных сосудов
Убедившись, что разрез сделан правильно, у углов его на
прямой кишке накладывают два шва-держалки (шелк № 2)
и начинают отслаивание слизистой оболочки от серозно-мышеч-
ного цилиндра в боковых направлениях с помощью длинных нож-
ниц из набора для торакальных операций и небольшого тупого
препаровочного тупфера
По мере продвижения в стороны серозно-мышечную оболочку
рассекают поперечно до соединения линии разреза на задней
стенке, в процессе этого накладывают шелковые нити-держалки
в количестве 6—7 На задней поверхности боковые разрезы
соединяют между двумя предварительно наложенными горизон-
467

тально зажимами Зажимы затем снимают после перевязки шел-
ковой нитью (№ 2)
Далее движением препаровочного тупфера производят отслой-
ку слизистой оболочки от серозно-мышечного футляра по задней
и боковым поверхностям прямой кишки вниз до внутреннего
сфинктера При этом тупфер скользит по мышечному, а не по
подслизистому слою Ориентиром глубины может служить кон-
чик копчика По передней поверхности отслойка происходит
труднее из-за большего сращения слоев Поэтому, чтобы не выйти
из слоя, движения тупфера производят в поперечном направле-
нии от боковой поверхности к передней При значительных сра-
щениях слоев (в особенности в области переходной складки),
а также если попадаются довольно крупные сосуды, разделение
тканей осуществляют острым путем, предварительно лигируя
сосуды
Во время демукозации необходим визуальный контроль, для
чего серозно-мышечный цилиндр растягивают с помощью держа-
лок, накладывающихся постепенно все глубже Одновременно осу-
ществляется тракция за сигмовидную кишку вверх Из межфут-
лярного пространства постоянно аспирируется кровь Наличие цир-
кулярного слоя на внутренней поверхности серозно-мышечного
футляра свидетельствует о правильной демукозации По оконча-
нии последней еще раз проверяют уровень отслойки 1) паль-
пируют кончик копчика через получившийся ректальный карман,
2) при встречном введении пальцев через анальное отверстие
и ректальный канал демукозация должна достигнуть уровня
внутреннего сфинктера (2—2,5 см выше слизисто-кожного пе-
рехода)
Промежностная стадия Прямую кишку санируют
тупферами, смоченными раствором сулемы Задний проход макси-
мально растягивают пальцами и через него вводят абортцанг
как можно выше. Абортцангом захватывают всю стенку низво-
димой сигмовидной кишки Серозно-мышечный футляр разводят
в сторону с помощью держалок и сигмовидную кишку эвагини-
руют через заднепроходное отверстие наружу При этом кишка
не должна перекручиваться, а брыжейка ее не должна натяги-
ваться Если имеются значительные изменения со стороны бры-
жейки низводимого участка (склероз, утолщение), то заднюю
стенку серозно-мышечного цилиндра рассекают вдоль
Вывернутую через заднепроходное отверстие кишку обраба-
тывают раствором сулемы Отступя на 3—4 см от кожно-сли-
зистого перехода, циркулярно рассекают наружный слой (вывер-
нутая слизистая оболочка прямой кишки)
Внутренний цилиндр (низведенная сигмовидная кишка) под-
тягивают до заранее сделанной метки и еще раз проверяют дос-
таточность уровня демукозации терминальный отдел прямой
кишки и анальные столбы должны быть хорошо видны После
этого бригада, оперирующая на брюшной полости, подшивает
серозно-мышечный цилиндр прямой кишки к стенке проходя-
468

щей через него низведенной кишки с помощью 7—8 кетгутовых
швов (№ 2/0)
Десерозированные участки и окно в брыжейке левой поло-
вины толстой кишки ушивают кетгутом (№ 2/0) Абдоминаль-
ная стадия заканчивается послойным ушиванием раны брюшной
стенки Линию швов покрывают стерильной повязкой, которую
подклеивают к коже клеолом
Терминальную часть вывернутой слизистой оболочки прямой
кишки подшивают редкими кетгутовыми швами (№ 2/0) к низ-
веденной толстой кишке, а избыток последней отсекают так,
чтобы остался свободно висящий участок длиной 8—10 см
II этап. Вывернутую слизистую оболочку прямой кишки цир-
кулярно косо иссекают так, чтобы спереди ширина ее была мень-
ше, чем сзади, на 7—10 мм На 2—3 мм выше иссекают сероз-
но-мышечный слой низведенной толстой кишки, а ее слизистую
оболочку отсекают на столько же миллиметров ниже Затем обе
слизистые оболочки сшивают кетгутовыми швами (№ 3/0) Полу-
чившийся косой аностомоз самостоятельно погружается внутрь
Ошибки и осложнения. При очень длинной аганглионарной
зоне в области демукозирования и при наличии пролежней на
слизистой оболочке происходит неоднократная перфорация сли-
зистой оболочки при демукозировании В этом случае целесооб-
разно перейти на метод Свенсона Недостаточно низкая мобили-
зация слизистой оболочки приводит в дальнейшем к значитель-
ному подтягиванию низведенного отдела и образованию высокого
рубцового стеноза Недостаток можно устранить, отделив слизи-
стую оболочку пальцем со стороны промежности При слишком
низкой мобилизации слизистой оболочки повреждаются сфинк-
теры заднего прохода Из-за пренебрежения постоянным осуше-
нием области операции и при недостаточном гемостазе возни-
кает кровотечение в межфутлярном пространстве (в дальнейшем
флегмона) Из-за значительного натяжения брыжейки в дальней-
шем отмечается высокий некроз низведенной кишки и рубцовый
стеноз
ПУНКЦИОННАЯ БИОПСИЯ ПЕЧЕНИ
Показания. Различные виды портальной гипертензии, жел-
тухи неясной этиологии, хронический гепатит, цирроз печени
Доступ. Восьмое-девятое межреберье справа по средней под-
мышечной линии
Техника манипуляции. Используют иглу Сильвермана в мо-
дификации Богомазова В состоянии апноэ иглу с мандреном
проводят через грудную стенку, плевральный синус и диафрагму
на глубину 1—1,5 см в ткани печени Мандрен извлекают, в про-
свет иглы вводят расщепленную иглу, бранши которой при по-
падании в ткань печени расходятся и срезают цилиндрический
кусочек паренхимы, попавший между ними Наружный цилиндр
надвигают на расщепленную иглу, чем достигается смыкание
469

бранш и скусывание пунктата Иглу вместе с пунктатом извле-
кают и проводят ступенчатую электрокоагуляцию раневого ка-
нала.
Осложнения. Кровотечение при нарушении техники пункции,
возможно повреждение органов брюшной полости, сосудов
ДОСТУПЫ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ПЕЧЕНИ
В детской хирургической практике применяют абдоминаль-
ные доступы к печени верхнесрединный, трансректальный, до-
ступы по С. П Федорову, по Рио Бранко (рис 172)
Доступ по С. П. Федорову используют при операциях на пра-
вой доле печени
Положение больного На спине, с валиком, подложен-
ным под поясницу.
Техника операции Делают разрез кожи на 2—3 см
ниже правой реберной дуги, параллельно ей Обнажают наруж-
ную косую мышцу и рассекают ее, затем пересекают внутрен-
нюю косую и поперечную мышцы живота Вскрывают влагалище
прямой мышцы и частично или полностью мышцу пересекают
Вскрывают поперечную фасцию и брюшину
Доступ по Рио Бранко применяют при операциях на правой
и левой долях печени. Вертикальную часть разреза удлиняют
почти до пупка При удалении одной из половин печени или при
парамедиальных лобэктомиях любой из этих доступов может
быть дополнен продольной нижнесрединной стерномедиастино-
томией При этом разрез кожи продолжают по средней линии
вверх до хряща IV—V ребра, мечевидный отросток грудины отсе-
кают, в загрудинной клетчатке тупо проделывают тоннель. Гру-
дину рассекают в продольном направлении по средней линии
ножницами или стернотомом,
на уровне IV—V ребер — по-
перечно После стернотомии
рану брюшной стенки расши-
ряют крючками или рано-
расширителем и вместе с ней
разводят края пересеченной
грудины, открывая нижнюю
поверхность диафрагмы и
диафрагмальную поверхность
печени.
Рис 172 Доступы к печени
1 — верхнесрединный, 2 — трансректальный,
3 — Федорова, 4 — Рио Бранко
470

Рис 173 Швы печени w у
1 — Кузнецова—Пенского,
2 — Жиордино,
3 — Оппеля
ШОВ ПЕЧЕНИ
Показания. Травматиче-
ские повреждения печени
(ранения и разрывы при за-
крытой травме живота), кли-
новидные резекции печени,
биопсия
Положение больного. На *
спине, с валиком под пояс-
ницей
Доступы. Верхнесредин-
ный, по С П Федорову, Рио
Бранко
Техника операции. После
вскрытия брюшной полости с
помощью отсоса или марле-
выми салфетками удаляют
кровь Производят тщатель-
ный осмотр органа и уточня-
ют место и степень его повре-
ждения, выясняют отношение
раны печени к сегментарному
ее строению При наличии сильного кровотечения пережимают
печеночно-дуоденальную связку (не более чем на 10 мин) При
обширных повреждениях печени и локализации раны в месте про-
екции крупных сосудов предварительно производят чреспузырную
холангиографию и чреспупочную портографию
Рану с ровными краями зашивают отдельными узловыми или
шелковыми швами (№ 3/0), которые необходимо накладывать
поперечно по отношению к печеночным сосудам Для шва при-
меняют круглую иглу, которую вкалывают отступя на 1,5 см от
краев раны Шов затягивают постепенно во избежание проре-
зывания ткани печени
При расположении раны поперечно по отношению к внутри-
печеночным сосудам накладывают швы М. М Кузнецова и
Ю Р Пенского при помощи тупой иглы больших размеров с
двойной нитью прокалывают ткань печени, затем — второй раз в
обратном направлении и завязывают соседние нити в противопо-
ложном направлении друг от друга Печеночную ткань проре-
зают, а более эластичные сосуды и желчные ходы лигируют, чем
достигают остановки кровотечения (рис 173) Находят приме-
нение и швы Жиордано, В. А Оппеля и др
471

ТАМПОНАДА ПЕЧЕНИ
Показания Обширные
раны печени
Противопоказания. Про-
фузное кровотечение из
раны печени при повреж-
дении крупных сосудов
Положение больного
На спине
Техника операции
Сальник вводят в рану пе-
чени и накладывают фик-
сирующий узловой кетгу-
товый шов на капсулу пе-
чени К месту поврежде-
ния подводят дренажную
трубку
ГЕПАТОПЕКСИЯ
ПО ХИАРИ —
АЛФЕРОВУ —
НИКОЛАЕВУ
Показания Поврежде-
ние диафрагмальной по-
верхности печени
Положение больного
На спине
В рану вводят гемоста-
тическую губку и печень
прижимают к диафрагме
В таком положении на-
ружный край печени под-
шивают к диафрагме Че-
рез дополнительный раз-
рез в правой поясничной
области к месту разрыва
печени подводят дренаж-
ную трубку
При ранении задне-
нижнего края печени про-
изводят гепатопексию по
В. С. Шапкину заднениж-
ний край печени подши-
вают к париетальной брю-
шине, покрывающей пра-
Рис 174 Виды атрезий желчевыводящих путей вую почкУ» И частично К
Объяснение в тексте диафрагме
472

Виды атрезии 1) атрезия
общего желчного протока с
дилатацией проксимальных
желчных путей (рис 174, а),
2) атрезия печеночных про-
токов с дилатацией прокси-
мальных желчных путей
(рис 174, б), 3) атрезия
желчных ходов с гипоплазией
проксимальных желчных пу-
тей (рис 174, в); 4) внутри-
печеночная атрезия желчных
путей (рис 174, г, д) Послед-
ние два вида по современной
классификации относятся к
так называемому некорриги-
руемому типу атрезии
Соустье желчного пузыря
с двенадцатиперстной
кишкой
(холецистодуоденостомия)
Показания Первый вид
спине.
Техника операции Доступ
по С П Федорову Брюшную
полость изолируют влажными
салфетками Двенадцатипер-
стную кишку подтягивают
кпереди и подшивают к желч-
ному пузырю первым рядом
серо-серозных швов длиной
2—3 см атравматическими
иглами (шовный материал
№ 5/0) Вскрывают просвет
двенадцатиперстной кишки
и желчного пузыря на про-
тяжении 2—2,5 см Заднюю
стенку анастомоза сшивают
Рис 175 Наложение анастомоза
желчного пузыря с двенадцатиперст
ной кишкой
— первый ряд серо серозных и

краевыми непрерывными швами, затем сшивают переднюю стенку
и после смены инструментов, туалета операционного поля и рук
хирурга накладывают второй ряд серо-серозных швов (рис 175)
Возможные осложнения и технические ошибки Недостаточ-
но тщательно произведенная ревизия наружных желчных ходов.
При этом спавшиеся желчные ходы не прослеживаются в пече-
ночно-дуоденальной связке и ставится диагноз атрезии I типа
Соустье общего желчного протока с двенадцатиперстной
кишкой (холедоходуоденостомия)
Показания Атрезия общего желчного протока с аплазией
желчного пузыря.
Положение больного На спине
Техника операции Доступ по С П Федорову Выделяют рас-
ширенную слепо заканчивающуюся дистальную часть общего
желчного протока и вершину его подшивают серо-серозными
швами (№ 5/0) к двенадцатиперстной кишке Отступя от линии
этих швов на 2—3 см поперечно вскрывают просвет протока
и вдоль — просвет кишки На задние губы анастомоза наклады-
вают шов атравматическими иглами (шовный материал № 5—
6/0) В просвет соустья вводят эластичную трубку — дренаж
длиной 2—3 см Ушивают переднюю стенку анастомоза и после
смены инструментов, туалета раны и рук хирургов накладывают
второй ряд серо-серозных швов (рис 176)
Соустье печеночных протоков
с двенадцатиперстной кишкой
Показания Атрезия общего желчного протока и желчного
пузыря
Положение больного На спине
Техника операции Отпрепаровывают расширенные печеноч-
ные протоки правой и левой долей печени в проксимальном
направлении на 1,5—2 см Двенадцатиперстную кишку подтяги-
вают кпереди и подшивают к мобилизованным протокам первым
рядом серо-серозных швов (№ 5/0) атравматическими иглами
на возможно большем протяжении Отступя на 2—3 см от линии
швов, вскрывают просвет кишки и протоков, после чего наклады-
вают краевой непрерывный шов атравматическими иглами на
задние, а затем и на передние губы анастомоза Производят
смену инструментов, туалет операционного поля и рук хирургов,
после чего накладывают второй ряд швов, укрепляющих переднюю
губу анастомоза (рис 177)
Портогепатоэнтеростомия по Касаи
Показания Атрезия и гипоплазия желчных ходов
Противопоказания Выраженный цирроз печени
474

Рис 177 Наложение
между печеночными протоками и
двенадцатиперстной кишкой
а — наложен первый ряд серо серозных
швов, вскрыты просветы печеночных
протоков, б — зашиваются задние губы
анастомоза в — передние губы ана-
стомоза укреплены вторым рядом серо
анастомоза укреплены вторым рядом серо серозных и

Техника операции Доступ по С П Федорову или Рио Бранко
Печень после рассечения серповидной связки отодвигают кверху,
после чего обнажают печеночно-дуоденальную связку При сохра-
ненном или гипоплазированном желчном пузыре возможна интра-
операционная холангиография, которая позволяет выявить либо
полную облитерацию желчных ходов, либо очень узкий их просвет
Иссечение недоразвитых, фиброзно-измененных наружных желч-
ных ходов начинают с общего желчного протока, осторожно
отделяя его от сосудов по направлению к воротам печени Далее
обнаруживают в воротах печени фиброзную ткань и иссекают
ее таким образом, чтобы образовалась фиброзная площадка
размером 1X1 см, причем на дне ее начинает накапливаться
прозрачная желчь (рис 178, а, б)
Далее формируют Y-образную энтеростому по Ру (рис 178, в)
Образуется петля тощей кишки длиной 20—25 см Свободный
конец кишки проводят через брыжейку поперечной ободочной
кишки, слепой конец ее ушивают На боковой стенке отводящей
петли, отступя 1—1,5 см от заглушённого края, производят разрез
длиной 1—1,5 см Край фиброзной площадки сшивают по окруж-
ности со стенкой кишки непрерывным кетгутовым швом (No 5—
6/0) Анастомоз подкрепляют вторым рядом узловых серо-сероз-
ных швов (№ 5/0) спереди или цианкрилатным клеем Для
декомпрессии и санации анастомоза выполняют подвесную энте-
ростомию из отводящей петли кишки
РЕЗЕКЦИИ ПЕЧЕНИ
Правосторонняя гемигепатэктомия
Показания Опухоли, абсцессы и кисты печени, травматические
повреждения
Противопоказания Поражение левой половины печени
Положение больного На спине
Техника операции Производят мобилизацию печени пересе-
кают круглую и серповидную связки печени, последнюю отсекают
как можно ближе к печени, чтобы ее длинным лоскутом в после-
дующем укрыть культю органа Потягиванием за эти связки
печень выводят кпереди, после чего рассекают правую треуголь-
ную и правую часть венечной связки Заднюю поверхность правой
половины печени тупо отделяют от диафрагмы Для предотвра-
щения возможного кровотечения печеночно-дуоденальную связку
берут на держалки, проведенные через сальниковое отверствие
и малый сальник Выделение сосудисто-секреторных элементов
в воротах печени производят путем подтягивания печени кверху
и кзади за зажимы, наложенные на круглую и серповидные
связки Осматривают ее ворота При открытой форме ворот после
рассечения воротной пластинки раздельно выделяют вену, пече-
ночные артерии и проток (рис 179) При закрытой форме
ворот применяют методику В С Шапкина по ходу правой сосу-
476

\\У
Рис 178 Операция портогепатоэнтеро-
стомии по Касаи
а — выделение фиброэно-измененных на-
ружных желчных протоков, б — иссечение
фиброзной массы в воротах печени, в —
портоэнтеростомия
дисто-секреторной ножки отслаивают ткань печени и проводят
зажим Микулича Над ним ткань печени прошивают двумя
лигатурами и пересекают, обнажая на протяжении стволы сосудов
и протока. Первой перевязывают и пересекают правую долевую
печеночную артерию, после чего вся правая половина печени
темнеет. Затем перевязывают правую долевую воротную вену
и правый печеночный проток.
Выделение и перевязку печеночных вен проводят следующим
образом печень смещают вниз и влево. Обнаруживают правую
верхнюю печеночную вену. Перевязывают конец вены у места
впадения ее в нижнюю полую. Противоположный конец ее пере-
вязывают после предварительного прошивания через ткань печени
После отведения печени вверх и влево обнаруживают нижнюю
и среднюю правые печеночные вены, которые перевязывают
и пересекают
Отделяют правую половину печени по границе между темной
и светлой ее частями, образовавшимися после перевязки сосудов
477

Рис 179 Правосторонняя гемигепатэктомия
а — мобилизация печени, пересечение венечной связки б — раздельное выделение
сосудисто секреторных элементов

в воротах печени После предварительной мобилизации желчного
пузыря тупым путем разделяют правую половину печени На глу-
бине 2—4 см от переднего края в проекции щели венозной
связки обнаруживают основной ствол правой парамедианной
вены Перевязывают ее ветви, идущие к удаляемой части органа
Затем отделяют правую долю от нижней полой вены Культю
печени закрывают диафрагмой, париетальной брюшиной или
сальником на ножке, пытаясь отграничить ее от брюшной полости
Образовавшуюся щель около раневой поверхности печени дрени-
руют через дополнительный разрез на боковой поверхности
брюшной стенки
л при закрытой форме ворот г

Возможные осложнения и технические ошибки Ошибочная
перевязка в воротах печени крупных сосудов, питающих левую
долю печени, кровотечение из веточек парамедианной вены при
отделении удаляемой доли, кровотечение из печеночных вен
Левосторонняя гемигепатэктомия
Показания Опухоли, абсцессы, кисты левой доли печени,
травматические ее повреждения
Противопоказания Поражение правой доли печени
Положение больного На спине
Техника операции (рис 180) Перевязывают и пересекают
левые ветви воротной вены, печеночных артерий и печеночного
протока, левую печеночную вену и медиальные протоки параме-
дианной вены После ревизии на органе определяют границы
удаляемой половины печени, которые проходят по плоскости щели
круглой связки При левосторонней гемигепатэктомии удаляют
II, III и IV сегменты по портальной классификации и левую
навальную долю и медиальный сегмент средней доли по кавальной
классификации
Мобилизация состоит из тех же последовательных этапов,
что и при удалении правой половины органа Следует помнить
о возможности смещения бифуркации собственно печеночной
артерии к щели круглой связки, поэтому перед перевязкой левую
печеночную артерию осматривают до места отхождения ее от
собственной печеночной артерии Перед лигированием левой
печеночной вены тщательно осматривают место ее слияния с ниж-
ней полой веной и перевязывают ее как можно ближе к удаляемой
части органа Это связано с тем, что в 50% случаев у детей левая
печеночная вена перед своим впадением в нижнюю полую сливает-
ся в один ствол со средней печеночной веной
Возможные осложнения и технические ошибки Ошибочная
перевязка собственной печеночной артерии, влекущая за собой
гибель всего органа, перевязка близко к полой вене общего устья
левой печеночной и средней вен, ранение парамедианной вены
в момент отделения удаляемой части печени и кровотечение
Левосторонняя навальная лобэктомия
(удаление II и III сегментов по портальной
классификации и левой доли печени
по кавальной классификации)
Показания Поражение левой доли печени
Противопоказания Возраст детей до 3 лет, поражение правой
доли
Положение больного На спине
Техника операции Мобилизация печени сходна с таковой
при левосторонней гемигепатэктомии Осматривают ворота печени
480

Рис 180 Левосторонняя геми
и щель круглой связки. При наличии мостика печеночной ткани,
расположенного над ней, его прошивают между лигатурами
и пересекают Сосудисто-секреторный пучок щели круглой связки
тупо экстракапсулярно отделяют от левой кавальной доли
(рис 181) Раздельная перевязка элементов сосудисто-секретор-
ной ножки II и III сегментов левой доли у детей нерациональна
Лигарование ножки осуществляют прошиванием через ткань
печени, для чего иглу проводят на 0,5 см влево от щели круглой
связки печени Выделение и перевязку левой печеночной вены
осуществляют так же, как и при левосторонней гемигепатэктомии
Отделение левой кавальной доли проводят тупым путем по плос-
кости, лежащей параллельно венозной щели Для этого, отступя
на 0,5 см от щели круглой связки влево, параллельно ей надсекают
фиброзную оболочку и разделяют тупым путем ткань печени
481

Рис 181 Левосторонняя идеальная лобэктомия (выделение сосудистых ножек
II и III сегментов)
Разделение ткани печени непосредственно по венозной щели
производить нельзя, так как в ней проходят протоки и сосуды
левой парамедианной доли печени Закрытие раны печени при
удалении левой кавальной доли производят путем сшивания
серповидной, круглой и остатков венечной связок Брюшную
полость дренируют через дополнительный разрез в поясничной
области
Атипичные резекции печени
Показания Доброкачественные опухоли, биопсия печени
Положение больного На спине
Техника операции Поверхностные резекции При
них не повреждаются внутриорганные трубчатые структуры
печени Раневую поверхность обкалывают по плоскости разреза
печеночной ткани и закрывают подшиванием связок, сальника
или прилегающей частью диафрагмы
Краевая резекция печени Предварительно на печень
накладывают швы Кузнецова — Пенского После отсечения
участка печени раневую поверхность закрывают круглой связкой
или сальником на ножке, швы затягивают
Клиновидная резекция Рассечение участка печени
производят после наложения гемостатических швов. Дефект
закрывают путем гепатизации — сшивания краев раны
Осложнения Повреждение глубоких трубчатых структур орга-
на в наиболее опасных в этом отношении зонах, приводящее
к некрозу тканей и истечению желчи
482

сплвнэктомия
Показания Портальная гипертензия с явлениями гиперспле-
низма, повреждения селезенки, опухоли и кисты селезенки,
болезни крови
Противопоказания Состояния криза у больных с болезнями
крови
Положение больного На спине с валиком, подложенным под
поясницу
Техника операции Доступ трансабдоминальный, разрез
производят параллельно левой реберной дуге В рану выводят
селезенку Выделяют сосудистую ножку органа, прошивают и
перевязывают сначала селезеночную артерию, затем вену Выде-
ляют и перевязывают короткие вены желудка, а при явлениях
гиперспленизма — множественные коллатерали Производят тща-
тельный гемостаз в области ложа селезенки Брюшную полость
послойно ушивают наглухо
ОМЕНТОГЕПАТО И РЕНОПВКСИЯ
Показания Портальная гипертензия, цирроз печени Выпол-
няется как дополнение к другим операциям (спленэктомия,
резекция печени)
Противопоказания Декомпенсация печени
Положение больного На спине, под поясницу подкладывают
валик
Техника операции Доступ по С П Федорову При достаточ-
ных размерах сальника его разделяют на две части Одну из них
подшивают к правой, другую — к левой доле печени Предвари-
тельно поверхность печени на ограниченном участке обрабаты-
вают металлической щеткой или снимают часть фиброзной обо-
лочки печени (глиссоновой капсулы) и к этой поверхности
несколькими кетгутовыми швами фиксируют сальник В случае
резекции печени сальник фиксируют к области резекции
Для проведения оментонефропексии вскрывают задний листок
брюшины слева, обнажают и декапсулируют почку, которую
окутывают левой половиной сальника и фиксируют его узловыми
кетгутовыми швами Брюшную полость послойно ушивают на-
глухо
ПОРТОКАВАЛЬНЫЙ АНАСТОМОЗ
Показания Портальная гипертензия
Противопоказания Состояние декомпенсации печени
Положение больного На спине
Техника операции Доступ по С П Федорову Послойно
вскрывают брюшную полость Левую долю печени отодвигают
кверху и вправо. По верхненаружному краю двенадцатиперстной
кишки рассекают париетальную брюшину В области ворот печени
разделяют сращения, послойно обнажают подлежащий участок
483

нижней полой вены Анастомоз накладывают бок в бок Ствол
воротной и нижней полой вен пережимают боковыми сосудисты-
ми зажимами с оставлением участка вен для сохранения кровото-
ка В пережатых отделах иссекают «окно» овальной формы в
стенке сосудов Диаметр последнего должен быть не меньше
диаметра просвета воротной вены Выворачивающими сосудисты-
ми швами (№ 6/0—8/0) накладывают портокавальный анастомоз
По окончании операции производят мезентериальную порто-
графию (для проверки анастомоза)
Осложнения Венозное кровотечение
СПЛЕНОРЕНАЛЬНЫЙ АНАСТОМОЗ
Показания Портальная гипертензия
Противопоказания Диаметр селезеночной вены менее 1 см
Положение больного. На спине
Техника операции Доступ абдоминальный, разрез кожи
параллельно левому реберному краю Послойно вскрывают брюш-
ную полость. Определяют топографию селезеночной артерии,
перевязка которой уменьшает кровотечение при выделении селе-
зенки из спаек. После пересечения между зажимами диафраг-
мально-селезеночной связки, связки между селезенкой и попе-
речной ободочной кишкой, а также широкой желудочно-селезе-
ночной связки с короткими венами желудка селезенку отводят
кпереди В этом положении выделяют начальный участок селе-
зеночной вены Ее пережимают сосудистыми зажимами по воз-
можности ближе к воротам селезенки и пересекают Селезенку
выделяют и удаляют Селезеночную вену мобилизуют на протя-
жении 3,5—4 см Производят ревизию почечной вены, для чего
рассекают листок брюшины по задней стенке брюшной полости
Раздвигают околопочечную клетчатку в области расположения
сосудистой ножки почки Почечную вену обнажают на протяже-
нии 3—3,5 см Селезеночную вену проводят к почечной вене
спереди или позади хвоста поджелудочной железы На почечную
вену накладывают боковой сосудистый зажим, иссекают участок
почечной вены овальной формы соответственно диаметру селе-
зеночной вены Заднюю стенку анастомоза сшивают непрерывным
выворачивающим швом (№ 6/0—8/0) (рис 182)
Может быть применен один из сосудосшивающих аппаратов —
УС-18 или АСУ 3
Осложнения Кровотечение из коротких вен желудка и кол-
латералей при недостаточном гемостазе, ранение ткани поджелу-
дочной железы
МЕЗЕНТЕРИКО КАБАЛЬНЫЙ АНАСТОМОЗ
Показания Портальная гипертензия
Противопоказания Декомпенсация функции печени
Положение больного На спине
484

Рис 182 Спленор
Техника операции Доступ срединная лапаротомия Попереч-
ную ободочную кишку отводят вверх, тонкую кишку — влево
В области корня брыжейки под нижним краем поджелудочной
железы обнаруживают пульсирующую верхнюю брыжеечную
артерию Вправо от нее на расстоянии 1 см в продольном направ-
лении рассекают задний листок брюшины, где располагается
верхнебрыжеечная вена, которую выделяют на протяжении 4—
5 см. Нижнюю полую вену после выделения пересекают ниже
впадения в нее почечных вен на уровне слияния подвздошных
Соустье накладывают по типу конец пересеченной нижней полой
вены в бок верхней брыжеечной Брюшную полость ушивают
наглухо.
Осложнения Венозное кровотечение
ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ
Показания Деструктивные формы острого холецистита, водян-
ка желчного пузыря, врожденные пороки желчного пузыря.
Положение больного На спине
Техника операции Удаление желчного пузыря
от шейки Вскрывают брюшную полость Правую долю печени
приподнимают кверху, поперечную ободочную и двенадцати-
перстную кишку оттесняют книзу Натягивают печеночно-дуоде-
нальную связку Вдоль ее правого края, от уровня шейки пузыря
вниз до двенадцатиперстной кишки надсекают передний брюшин-
ный листок связки, обнажают общий желчный проток и место
впадения в него пузырного протока. В верхнем углу между пузыр-
ным и печеночным протоками находится направляющаяся вправо

и несколько вверх пузырная артерия Ее изолируют, перевязывают
вместе с веной двумя шелковыми лигатурами и пересекают Выде-
ляют пузырный проток, на который накладывают шелковую
лигатуру Лигатуру на периферический конец пузырного протока
накладывают на расстоянии 0,5 см от места слияния протоков
Между лигатурами пузырный проток пересекают Культю обраба-
тывают настойкой йода С помощью зажима шейку пузыря
оттягивают от печени так, чтобы было видно место перехода
висцеральной брюшины желчного пузыря на печень По этой
линии брюшину осторожно рассекают вдоль одного края пузыря,
стенку его тупо отслаивают от его ложа, брюшину рассекают
вдоль другого края Выделенный пузырь удаляют Листки брюши-
ны ушивают над печеночным ложем пузыря непрерывным или
узловым кетгутовым швом Брюшную полость ушивают наглухо
Удаление желчного пузыря от дна Операцию произ-
водят в обратном порядке сначала выделяют желчный пузырь,
а затем выделяют и лигируют пузырные артерии, вену и проток
Для этого выделенный пузырь оттягивают, выявляют пузырный
проток, который изолируют и пересекают между двумя лигату-
рами После этого выделяют, лигируют и пересекают пузырные
артерию и вену Брюшную полость послойно ушивают наглухо
кетгутом и шелком.
Осложнения Повреждение пузырной артерии и кровотечение,
ранение стенки желчного пузыря и попадание желчи в брюшную
полость
ОПЕРАЦИЯ ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ
Показания Острый панкреатит с клинической картиной остро-
го живота
Положение больного. На спине
Техника операции. Производят срединную верхнюю лапаро-
томию, которую при необходимости дополняют поперечным
рассечением прямой мышцы живота справа В брюшной полости
обнаруживают геморрагический выпот, который удаляют с по-
мощью тампона или отсоса Для обнаружения поджелудочной
железы желудок отводят кверху, поперечную ободочную кишку
с сальником — книзу Тупым путем разделяют желудочно-обо-
дочную связку, вскрывают полость малого сальника, на дне
которого находится поджелудочная железа Доступ к поджелу-
дочной железе возможен после рассечения печеночно-желудоч-
ной связки и отведения желудка книзу, а также через брыжейку
ободочной кишки, для чего сальник с поперечной ободочной
кишкой откидывают кверху, мезоколон рассекают слева от позво-
ночника и обнажают железу Задний листок брюшины над желе-
зой вскрывают, к ней подводят тампон и дренаж, которые выводят
через переднюю брюшную стенку или дополнительный разрез
в поясничной области. После введения антибиотиков брюшную
полость послойно ушивают наглухо
486

ОПЕРАЦИЯ МАРСУПИАЛИЗАЦИИ ПРИ КИСТАХ
ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Показания Ложные кисты железы
Положение больного На спине
Техника операции Доступ трансабдоминальный Разрез пе-
редней брюшной стенки зависит от размеров, положения кисты
и отношения ее к окружающим органам Вскрывают задний
листок брюшины, покрывающий кисту Брюшную полость тщатель-
но отграничивают марлевыми салфетками, стенку кисты берут
на держалки Производят пункцию кисты, частично удаляют
содержащуюся в ней жидкость. Кисту вскрывают, опорожняют
и тампонируют марлевыми салфетками При наличии многокамер-
ной полости производят вскрытие отдельных кист Избыток
стенки кисты иссекают, стенку ее подшивают к краям раны —
к брюшине вместе с апоневрозом, без кожи Брюшную стенку
зашивают на всем протяжении, кроме области расположения
тампонов и подшитой части кисты

Глава VII
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРА-
ТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ,
ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА, ТАЗА
И ПРОМЕЖНОСТИ
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОЯСНИЧНОЙ
ОБЛАСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА
Поясничная область ограничена сверху XII грудным позвон-
ком и XII ребром, снизу — верхним краем крестца, гребнем
подвздошной кости, снаружи — задней подмышечной линией
Выделяют один средний и два боковых отдела поясничной облас-
ти, расположенные кнаружи от латерального края мышцы, вы-
прямляющей позвоночник (m erector spinae)
Кожа поясничной области у новорожденных относительно
плотная, особенно в медиальном отделе, малоподвижна Подкож-
ная жировая клетчатка тонкая У гребня повздошной кости
между листками поверхностной и собственной фасций распола-
гается слой жировой ткани — так называемая пояснично-ягодич-
ная жировая подушка Собственная фасция в боковых отделах
спаяна с широчайшей мышцей спины и наружной косой мышцей
живота, а в среднем отделе — с грудопоясничной фасцией
(fascia thoracolumbalis).
Мышцы бокового отдела расположены в три слоя. Поверхност-
ный слой представлен наружной косой мышцей живота и широ-
чайшей мышцей спины Над гребнем подвздошной кости задний
край наружной косой мышцы живота и передний край широчай-
шей мышцы спины расходятся, образуя поясничный треугольник
(trigonum lumbale) Дном треугольника служит внутренняя косая
мышца живота В области поясничного треугольника могут
возникать поясничные грыжи или прорываться гнойники из
забрюшинного пространства Второй слой состоит из задней
нижней зубчатой и внутренней косой мышц живота Края этих
мышц также не соприкасаются, образуя дефект, получивший
название поясничного пространства (spatium lumbale) Пояснич-
ное пространство ограничено сверху и медиально нижней задней
зубчатой мышцей, медиально-латеральным краем мышцы, выпрям-
ляющей позвоночник, снизу — задним краем внутренней косой
мышцы живота и нижним краем XII ребра Дном поясничного
пространства является апоневроз поперечной мышцы живота
В медиальном отделе поясничной области в желобе между
остистыми и поперечными отростками позвонков расположена
мышца — выпрямитель позвоночника, покрытая спереди глубоким,
а сзади поверхностным листками грудопоясничной фасции, кото-
рые срастаются у наружного края мышцы Таким образом, выпря-

митель позвоночника заключен в прочное костно-фиброзное
влагалище. Кпереди от поперечных отростков поясничных позвон-
ков и глубокого листка грудопоясничной фасции располагается
большая поясничная мышца, а несколько латеральнее от нее —
m quadratus lumborum Co стороны живота все мышцы пояснич-
ной области и передняя поверхность тел позвонков выстланы
внутрибрюшной фасцией (fascia endoabdominalis) Между последней
и задним париетальным листком брюшины располагается забрю-
шинное пространство, которое включает в себя клетчаточные
пространства, почки с мочеточниками, брюшную аорту, нижнюю
полую вену и другие образования (рис 183)
Слой забрюшинной клетчатки (textus cellulosus retroperito-
nealis) у новорожденных относительно хорошо развит. Он огра-
ничен спереди забрюшинной фасцией, сзади — внутрибрюшинной
фасцией, сверху достигает диафрагмы, снизу непосредственно
переходит в клетчатку малого таза, а с боков — в предбрюшин-
ную клетчатку переднебоковой стенки живота Забрюшинная
фасция в области почек расщепляется на два листка, один из
которых идет позади почки, другой — впереди ее, образуя таким
образом почечную фасцию У новорожденного ее листки очень
тонкие У нижнего полюса почки они соединены между собой
фиброзными перемычками, препятствующими до некоторой
степени смещению органа вниз Листки забрюшинной фасции
отграничивают околопочечную жировую клетчатку и формируют
футляр для мочеточников
Третий слой жировой клетчатки — параколон — у новорож-
денных практически отсутствует и появляется только в пред-
школьном возрасте Он располагается между почечной и позади-
ободочной фасциями и распространяется латерально до уровня
боковых каналов и брыжеечных пазух, вверху заканчивается
на уровне брыжейки поперечной ободочной кишки, внизу — у ос-
нования слепой кишки (справа) или у перехода нисходящей
кишки в сигмовидную (слева)
почки
У новорожденных почки сравнительно крупные и имеют доль-
чатое строение (рис 184) Левая почка обычно несколько больше
правой В среднем масса почки равна 12 г
Обе поверхности почек (передняя и задняя) выпуклые, неров-
ные На них видны борозды, отграничивающие почечные доли
Наружный их край выпуклый, внутренний — вогнутый Цент-
ральная часть внутреннего края соответствует воротам почки.
Большая часть лоханки расположена экстраренально Продольные
оси почек параллельны позвоночнику или даже имеют расходя-
щееся направление Верхний конец левой почки располагается
на уровне XII грудного позвонка, нижний — на уровне IV пояс-
ничного позвонка, XII ребро пересекает верхний конец почки
У правой почки верхний конец соответствует нижнему краю XII
489

16 15
Рис 183 Топография фасций и клетчаточных пространств поясничной области и
забрюшинного пространства ребенка на сагиттальном (а) распиле через область
правой почки и на поперечном (б) распиле (полусхематично по Г Г Стромбергу
с изменениями)
а 1 — реберно диафрагмальный синус, 2 — диафрагмальная плевра, 3 — диафрагма, 4 —
диафрагмальная фасция 5 — печень, б — правый надпочечник, 7 — передний листок по
чечной фасции, 8, 19 — жировая капсула почки, 9 — забрюшинная фасция, 10 — восхо
дящая ободочная кишка и брюшина, II — позадислепокишечное пространство, 12 — мо
четочник, 13 — околомочеточниковая клетчатка, 14 — общие подвздошные сосуды и окру-
жающие их фасции 15 — подвздошная фасция, 16 — подвздошная мышца, 17 — забрю
шинная клетчатка 18 — мышца, выпрямляющая позвоночник, 20 — квадратная мышца
поясницы, 21 — задний листок почечной фасции, 22 — внутрибрюшная фасция, 23 — апо-
невроз поперечной мышцы живота, 24 — правая почка, 25 — фасциальный футляр над-
почечника, 26 — собственная фасция, б 1 — аорта, 2 — нижняя полая вена, 3 — забрю-
шинная фасция, 4 — восходящая ободочная кишка, 5 — внутрибрюшная фасция, б —
поперечная мышца живота, 7 — внутренняя косая мышца живота, 8 — наружная косая
мышца живота, 9 — передний листок почечной фасции, 10 — правая почка, И —задний
листок почечной фасции, 12 — квадратная мышца поясницы, 13 — пояснично грудная фас
ция, 14 — поясничная мышца и покрывающая ее фасция, 15 — мышца, выпрямляющая
позвоночник, 16 — околопочечное жировое тело, 17 — околоободочная клетчатка, 18 — за
брюшинное клетчаточное пространство

б
Рис 183 Продолжение (
грудного позвонка, нижний конец может достигать верхнего
края V поясничного позвонка Ворота левой почки расположены
на уровне верхнего края II, а ворота правой почки — на уровне
верхнего края III поясничного позвонка.
Вследствие роста позвоночного столба, в частности его
поясничного отдела, изменяется проекция почек Если у детей
3 лет нижний конец правой почки проецируется на границе IV—
V поясничных позвонков, то у детей до 7 лет — на середине IV
поясничного позвонка, а у детей старше 10 лет — уже на уров-
не I—II поясничных позвонков При этом следует помнить, что
фиксирующий аппарат почек у новорожденного и детей первых
3 лет жизни выражен слабо Поэтому у одного и того же
ребенка уровень расположения почек не является постоянным
и зависит от фазы дыхания, положения тела и других факторов
При этом величина смещения почек может достигать высоты
позвонка и более
Изменяется положение почек и в отношении гребня под-
вздошной кости Если у новорожденного нижние концы почек
в 50% случаев расположены ниже этого уровня, то к трехлетнему
возрасту они проецируются на 3—10 мм выше его. К 5-летнему
возрасту сближаются верхние концы почек, а нижние, наоборот,
дивергируют, при этом верхние концы смещаются кзади, а ниж-
ние — кпереди.
Почки окружены тремя оболочками. Как уже отмечалось
выше, наружная оболочка (fascia renalis) образована тонкими
листками забрюшинной фасции Жировая капсула (capsula adi-
pose) у новорожденных почти отсутствует, фиброзная (capsula
491

Рис 184 Топография органов забрюшинного пространства новорожденной девочки
1 — нижняя полая вена, 2 — чревный ствол и верхняя брыжеечная артерия, 3 — левый
надпочечник, 4, 21 — сосуды почек, 5 — яичниковые артерии, 6 — нижняя брыжеечная
артерия, 7 —левая почка, 8, 16 — мочеточники, 9 — бедренный нерв, 10 — матка, II —
круглая связка матки, 12 — пупочная артерия 13 — мочевой пузырь, 14 — правый яичник,
15 — прямая кишка, 17 — нервы поясничного сплетения, 18 — общие подвздошные
артерия и вена, 19 — брюшная часть аорты, 20 — правая почка, 22 — правый надпочечник

fibrosa) — тонкая, непосредственно прилежит к паренхиме почки,
с которой она легко снимается
При переходе брюшины с органов брюшной полости на почки
образуется ряд связок (lig hepatorenal, lig duodenorenale, lig
benorenale), которые играют определенную роль в фиксации
почек
К верхним концам почек прилежат относительно крупные
надпочечники Передняя поверхность правой почки граничит
с печенью, слепой кишкой В части случаев правая почка сопри-
касается с нисходящей частью двенадцатиперстной кишки
К передней поверхности левой почки прилежат хвост подже-
лудочной железы, желудок, к латеральной — селезенка, снизу —
петли тонкой кишки и селезеночный угол поперечной ободочной
кишки
Задней поверхностью почки лежат на диафрагме и квадратной
мышце спины
В воротах почек, окруженных незначительным количеством
жировой клетчатки, находятся почечные сосуды, нервы, лимфати-
ческие узлы, лоханка, переходящая в мочеточник Последний
занимает наиболее дорсальное и нижнее положение Спереди
и несколько выше мочеточника располагается артерия Она отхо-
дит от боковой поверхности брюшной аорты на уровне I, реже —
верхнего края II поясничного позвонка Правая почечная артерия
длиннее левой, проходит позади нижней полой вены В воротах
почек артерии делятся на переднюю, более крупную, и заднюю
ветви Передняя ветвь почечной артерии снабжает кровью прибли-
зительно 3/« части органа и лишь */* приходится на заднюю
ветвь, в результате чего образуется «линия естественной дели-
мости» почки, которая приходится на 1 см кзади от наружного
ее края Рассечение почки в этом месте сопровождается мини-
мальным кровотечением В '/з случаев наблюдается добавочная по-
чечная артерия, которая чаще подходит к нижнему концу
Почечные вены занимают в воротах вентральное положение
Диаметр вен справа и слева одинаков и равен 2—3 мм, длина
правой вены —1,2—1,4 см, левой —1,6—1,8 см Обе вены впадают
в нижнюю полую вену на уровне I—II поясничных позвонков,
угол впадения левой почечной вены прямой, правой — острый
и составляет 70—80° В почечные вены в свою очередь впадают
вены жировой капсулы, надпочечников, диафрагмы, а в левую
вену, кроме того, и вена половой железы Перечисленные вены
имеют многочисленные анастомозы с системой верхней (справа)
и нижней (слева) брыжеечных вен, благодаря которым почечные
вены принимают участие в формировании портокавальных
анастомозов
Иннервация почек осуществляется почечным сплетением,
которое расположено вокруг почечной артерии Оно образовано
ветвями симпатического ствола, большого и малого внутрен-
ностных нервов, чревного, верхнего брыжеечного и аортального
сплетений
493

Лимфатическая система в почках у новорожденных детей
развита лучше, а клапанный аппарат, наоборот, менее выражен,
чем у взрослых Регионарные лимфатические узлы расположены
в воротах почек, по ходу почечных сосудов, а также вдоль нижней
полой вены и брюшной аорты
МОЧЕТОЧНИКИ
У новорожденного мочеточники имеют длину 5—7 см Их
просвет несколько сужен по концам (до 1—1,5 мм) и расширен
в среднем отделе (до 3 мм) Они имеют извилистый ход, особенно
в области таза
Мочеточники имеют три сужения, между которыми распола-
гаются два расширения Верхнее, наиболее выраженное, сужение
находится в месте перехода лоханки в мочеточник, второе соот-
ветствует перегибу мочеточника через пограничную линию, третье
находится там, где мочеточники проходят через стенку мочевого
пузыря Отмеченные сужения являются наиболее частым местом,
где задерживаются камни во время их прохождения
На переднюю брюшную стенку мочеточники проецируются
по наружному краю прямых мышц живота
Мочеточники окружены слабовыраженной клетчаткой и фас-
циальным футляром, переходящим с нижних концов почек На
всем протяжении они лежат забрюшинно С передней поверхности
мочеточники покрыты брюшиной, с которой они рыхло спаяны
Поэтому следует помнить, что при отслоении брюшины (при
внебрюшинном доступе) они легко сдвигаются вместе с последней
К правому мочеточнику спереди прилежат двенадцатиперстная
кишка и петли тонкой кишки, в части случаев — слепая кишка с
червеобразным отростком и петли сигмовидной кишки, к левому
мочеточнику — петли подвздошной и сигмовидной кишок Оба мо-
четочника пересекают аа testiculares seu ovaricae и n genitofemora-
lis Сзади они лежа! на фасции большой поясничной мышцы
Кнутри от левого мочеточника находится брюшная аорта, а от пра-
вого — нижняя полая вена
Кровоснабжение поясничной части мочеточников осуществля-
ется за счет веточек почечных и яичковых (яичниковых) артерий
Венозная кровь оттекает по одноименным венам, иннервация
осуществляется ветвями почечного сплетения Регионарные
лимфатические узлы лежат у ворот почек, а также по ходу
нижней полой вены и аорты
НАДПОЧЕЧНИКИ
Надпочечники у новорожденных относительно большие Длина
их в среднем равна 3,5 см, ширина—2,2 см, толщина—1,25 см,
масса около 7 г, что составляет более половины массы надпо-
чечников взрослого человека
494

Правый надпочечник имеет треугольную форму, левый до 7
лет — четырехугольную, а затем — полулунную Надпочечники
примыкают к верхним концам почек, от которых отделены слоем
жировой клетчатки и отрогами забрюшинной фасции, образующей
для них собственную капсулу — фасциальную оболочку
Правый надпочечник нижней поверхностью прилежит к верх-
нему концу почки, задней — к поясничной части диафрагмы,
передней — к задненижней поверхности печени Медиально
от надпочечника лежит нижняя полая вена
Левый надпочечник прилежит к диафрагме, левой почке, зад-
ней стенке кардиальной части желудка и хвосту поджелудочной
железы Левый надпочечник располагается ниже правого
Кровоснабжение надпочечника осуществляется верхней над-
почечниковой артерией, являющейся ветвью нижней диафрагмаль-
ной артерии, средней надпочечниковой артерией, которая отходит
непосредственно от брюшной аорты, и нижней надпочечниковой
артерией — ветвью почечной артерии У новорожденных артерии
надпочечников относительно короткие и имеют прямолинейный
ход Венозная кровь собирается в центральную вену, которая
впадает справа в нижнюю полую вену, слева — в почечную
Иннервация надпочечников осуществляется ветвями солнечно-
го и почечного сплетений, а также веточками диафрагмального
нерва. Отток лимфы происходит в лимфатические узлы, располо-
женные сбоку от аорты и нижней полой вены
БРЮШНАЯ ЧАСТЬ АОРТЫ
Аорта выходит из грудной полости в забрюшинное простран-
ство через аортальное отверстие диафрагмы и ложится на перед-
нюю поверхность поясничных позвонков несколько левее средней
линии У новорожденных она имеет длину 65—70 мм, диаметр
5,5—6,8 мм На уровне III поясничного позвонка или между III
и IV поясничными позвонками брюшная аорта делится на правую
и левую общие подвздошные артерии С ростом ребенка увеличи-
ваются длина брюшной аорты и ее диаметр, смещается в каудаль-
ном направлении бифуркация аорты, и в пубертатном возрасте,
как и у взрослых, она располагается на уровне IV поясничного
позвонка и проецируется на переднюю брюшную стенку на 2 см
ниже и левее пупка
Переднюю поверхность аорты пересекают экстраперитонеально
расположенные органы брюшной полости поджелудочная железа,
восходящая часть двенадцатиперстной кишки, а также корень
брыжейки тонкой кишки Вдоль левого края ее лежит поясничный
отдел левого ствола симпатического нерва Справа от нее находит-
ся нижняя полая вена, а на уровне XII грудного позвонка —
цистерна грудного протока (cysterna chyli)
Нижние диафрагмальные артерии начинаются от аорты в аор-
тальном отверстии (hiatus aortic us) и направляются кнаружи
и кверху, достигая нижней поверхности диафрагмы
Чревный ствол (truncus coeliacus) берет свое начало от аорты
495

в аортальном отверстии на уровне XII грудного позвонка Направ-
ляясь вперед, над верхним краем поджелудочной железы чревный
ствол делится на левую желудочную, селезеночную и общую
печеночную артерии. Чревный ствол окружен узлами солнечного
сплетения и прикрыт спереди париетальной брюшиной На перед-
нюю брюшную стенку у новорожденного он проецируется по сред-
ней линии на 1 см ниже мечевидного отростка
На уровне I поясничного позвонка от боковых поверхностей
брюшной аорты отходят средние надпочечниковые артерии
(аа suprarenales mediae) Верхняя брыжеечная артерия (a mesen-
terica superior) начинается от передней поверхности аорты на
уровне верхнего края тела I поясничного позвонка Направляясь
вперед, вниз и несколько вправо, она проходит по задней поверх-
ности поджелудочной железы, затем между нижним краем
pancreas и горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки
и вступает в корень брыжейки тонкой кишки
Почечные артерии начинаются от брюшной аорты у новорож-
денных под острым углом на уровне верхнего края II пояснич-
ного позвонка Длина сосуда справа колеблется от 11 до 18 мм,
слева — от 5 до 12 мм Для новорожденных характерно экстра-
органное ветвление артерии, чаще по рассыпному типу
Тотчас ниже почечных артерий от боковой поверхности аорты
начинаются яичковые (яичниковые) артерии (аа testiculars
seu ovaricae).
Нижняя брыжеечная артерия (a mesenterica inferior) отходит
от переднебоковой поверхности брюшной аорты на уровне II,
реже верхнего края III поясничного позвонка Поясничные арте-
рии отходят от заднебоковых поверхностей аорты на уровне I—IV
поясничных позвонков
НИЖНЯЯ ПОЛАЯ ВЕНА
Нижняя полая вена (v cava inferior) располагается на перед-
ней поверхности позвоночного столба несколько справа от средней
линии У новорожденного она имеет длину 75—85 мм, диаметр —
8—9 мм Ее ствол образуется на уровне IV поясничного позвонка
слиянием общих подвздошных вен Здесь она близко прилежит
к брюшной аорте Направляясь вверх, нижняя полая вена посте-
пенно отклоняется вправо, ложится в борозду нижней полой
вены (sulcus venae cavae) задней поверхности печени и вступает
в грудную полость через отверстие нижней полой вены (foramen
v cavae) в диафрагме Она граничит вентрально со стволом во-
ротной вены, головкой поджелудочной железы, двенадцатиперст-
ной кишкой, корнем брыжейки поперечной ободочной и тонкой
кишок Вдоль правого края вены на поясничных мышцах лежит
симпатический ствол (поясничный отдел), а несколько латераль-
нее — внутренний край правого надпочечника, правой почки и
мочеточник Слева полая вена граничит с брюшной аортой, сза-
ди — с непарной веной, а также с правой почечной артерией
496

Из многочисленных вен и венозных сплетений забрюшинной
клетчатки формируются непарная и полунепарная вены, располо-
женные на переднебоковой поверхности тел позвонков сзади
от нижней полой вены (справа) и брюшной аорты (слева)
НЕРВЫ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА
Нервы забрюшинного пространства представлены ветвями по-
ясничного сплетения, поясничной частью пограничного симпати-
ческого ствола, который вместе с веточками блуждающего и
внутренностных нервов образует чревное, или солнечное, аорталь-
Рис 185 Нервы поясничного сплетения у новорожденного
I — надпочечник, 2 — почка 3 — мочеточник, 4 — подвздошно паховый нерв, 5 -
подвздошно подчревный нерв 6 — латеральный кожный нерв бедра, 7 — бедренно
половой нерв, 8 — бедренный нерв 9 — прямая кишка 10 — наружная подвздошная ар
терия, II—общая подвздошная артерия, 12 — нижняя брыжеечная артерия 13 — по
чечная артерия, 14 — чревный ствол

ное, почечное, верхнее и нижнее брыжеечное, яичковое (или
яичниковое) сплетения, расположенные вокруг одноименных
сосудов (рис 185)
Ветви поясничного сплетения появляются из-под края боль-
шой поясничной мышцы и ложатся на квадратную мышцу пояс
ницы, располагаясь под ее фасцией Наиболее верхнее положение
занимает подвздошно подчревный нерв (n iliohypogastricus), ниже
и параллельно ему идет подвздошно-паховый нерв (n ilioinguina-
lis) Латеральный кожный нерв бедра (n cutaneus femoris lateralis)
лежит в подвздошной ямке под подвздошной фасцией на одно-
именной мышце Он направляется к верхней передней подвздош-
ной ости, где прободает переднюю брюшную стенку и выходит
на бедро
Бедренный нерв (n femoralis) является самой крупной ветвью
поясничного сплетения Его обнажают в щели между подвздош-
ной и большой поясничной мышцами На передней поверхности
большой поясничной мышцы лежит бедренно-половой нерв (n ge-
nitofemoralis), который перекрещивается здесь с мочеточником
На боковой стенке таза кзади и ниже наружных подвздошных
сосудов проходит запирательныи нерв, направляющийся вместе
с одноименными сосудами в запирательныи канал
Truncus sympaticus располагается на передней поверхности
большой поясничной мышцы в листках позвоночной фасции
Правый пограничный ствол прикрыт краем нижней полой вены,
левый лежит рядом с брюшной частью аорты
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ТАЗА
И ПРОМЕЖНОСТИ
Костную основу таза составляют подвздошные, лобковые, седа-
лищные кости (парные), а также крестцовая и копчиковая —
непарные кости
Подвздошная, лобковая и седалищные кости каждой стороны,
срастаясь, образуют тазовые, или безымянные, кости Следова-
тельно, в соединении таза принимают участие лишь 4 кости две
безымянные, крестцовая и копчиковая
Соединения костей таза укреплены между собой многочислен
ными связками (ligg sacrospinale, sacrotuberale, arcuatum pubis,
sacroiliaca ventralia и др) У новорожденных таз имеет воронко-
образную форму Крылья подвздошных костей расположены более
вертикально, их гребни хрящевые Подвздошные ямки лишь наме-
чены, а линия входа в малый таз слабо контурируется Малый
таз недоразвит, вход в него узкий, продольно овальной формы
Мыс выражен слабо и образован I и II крестцовыми позвонками
Угол наклона таза равен 80°
Кости, составляющие таз новорожденного, еще в значительной
степени хрящевые и более многочисленны Каждая безымянная
кость состоит из 3 частей ядер окостенения подвздошной, седа-
498

Рис 186 Мочеполовая диафрагма девочки
I — мочеполовая диафрагма, 2 — запирательный сосудисто нервный пучок, 3 — внут
ренняя запирательная мышца, 4 — сухожильная дуга мышцы, годнимающей задний
проход, 5 — мышца, поднимающая задний проход, 6 — наружный сфинктер заднего про
хода; 7 — надгрушевидное отверстие и выводящие через него сосуды и нервы, 8 —
подгрушевидное отверстие с сосудисто нервными образованиями, 9 — грушевидная
мышца, 10 — копчиковая мышца, II—заднепроходно копчиковая связка, 12— сухо
жильный центр диафрагмы; 13 — влагалище, 14 — уретрл
лищной и лобковой костей, соединенных между собой прослойка-
ми хряща В толще I—III крестцовых позвонков имеется по 5
ядер окостенения (непарные в теле позвонка, парные — в дугах
и рудиментах ребер), в толще IV—V позвонков —по 3 ядра
окостенения (непарные в теле и парные в дугах позвонков)
Копчик состоит из 4—5 хрящевых позвонков Часто в I копчико-
вом позвонке уже имеется ядро окостенения
С ростом ребенка развиваются отдельные кости таза, увеличи-
ваются их размеры, изменяются строение и форма Развитие
костей таза завершается к 20—25 годам жизни
От внутренней поверхности костей таза берут начало присте-
ночные и висцеральные мышцы К пристеночным мышцам отно-
сятся грушевидная, внутренняя запирательная и копчиковая мыш-
цы Грушевидная мышца (m piriformis) начинается от вогнутой
поверхности крестца, проходит через большое седалищное отвер-
стие, разделяя его на две части — foramen supra et infrapirifor-
499

mis Мышца прикрепляется к большому вертелу бедра Внутренняя
запирательная мышца начинается от внутренней поверхности за-
пирательной мембраны, проходит через малое седалищное отвер-
стие в ягодичную область, где прикрепляется к вертельной ямке
(fossa trochanterica)
Выход из полости малого таза ограничен лобковым симфизом
(спереди), копчиком (сзади), седалищными буграми (с боков)
и закрыт мышечно-апоневротическими образованиями — тазовой
и мочеполовой диафрагмами Условной границей между ними
является линия, соединяющая седалищные бугры (рис 186)
Диафрагма таза представляет собой мышцу, поднимающую
задний проход (m levator ani) и копчиковую мышцу (т соссу-
geus), которые покрыты сверху со стороны полости малого таза
и снизу со стороны промежности соответственно верхней и ниж-
ней фасциями диафрагмы — fasciae diaphragmatis pelvis superior
et inferior M levator ani — парная мышца, имеет форму воронки,
суживающейся книзу, к прямой кишке Она начинается от внут-
ренней поверхности нижней ветви лобковой кости и от утолщения
тазовой фасции — arc us tendineus m levatoris ani Мышечные во-
локна ее идут назад, вниз и медиально и соединяются с анало-
гичными волокнами противоположной стороны, охватывая прямую
кишку, вплетаясь в ее стенку Часть ее волокон прикрепляется к
копчику и заднепроходно-копчиковой связке (lig anococcygeum)
К заднему краю мышцы, поднимающей задний проход, прилежит
копчиковая мышца, которая начинается от седалишной ости, идет
веерообразно, расширяясь медиально, и прикрепляется к боко-
вому краю крестца и верхушки копчика Передние края подни-
мателей заднего прохода не смыкаются, а образуют так назы-
ваемую половую щель — hiatus urogenital Здесь выход из полости
малого таза прикрыт мочеполовой диафрагмой Последняя пред-
ставляет собой плотную мышечно-фасциальную пластинку, кото-
рая состоит из глубокой поперечной мышцы промежности и фас-
циальных футляров, охватывающих мышцу сверху и снизу Через
мочеполовую диафрагму у мужчин проходит мочеиспускательный
канал, у женщин — мочеиспускательный канал и влагалище
Наружный сфинктер заднего прохода (m sphincter ani exter-
nus) располагается в окружности дистального отдела прямой
кишки Волокна этой мышцы фиксированы в заднепроходно-коп-
чиковой связке, вплетаются в сухожильный центр промежности,
а также в подкожную клетчатку и кожу промежности
ЭТАЖИ ПОЛОСТИ МАЛОГО ТАЗА
Полость малого таза условно делится на три этажа cavum
pelvis peritoneale, cavum pelvis subperitoneale, cavum pelvis subcu-
taneum (рис 187)
Первый этаж малого таза представляет собой про-
должение брюшной полости Здесь располагаются те части орга-
нов малого таза, которые покрыты брюшиной верхняя часть
500

б
Рис 187 Этажи полости малого таза (а) и клетчаточные пространства таза на
разрезе Схемы (б) — из руководства Дьяконова, Рейна, Лысенкова, Напалкова
а 1 — брюшинная полость таза, 2 — подбрюшииная полость таза, 3 — подкожная
полость таза, 4 — внутренний срамной сосудисто нервный пучок, 5 — мышца, подии
мающая задний проход, б — внутренняя запирательная мышца
б 1 — предпузырное клетчаточное пространство 2 — мочевой пузырь, 3 — висцеральное
клетчаточное пространство мочевого пузыря, 4 — влагалище (семенные пузырьки у маль
чиков), 5 — внутренние подвздошные сосуды, 6 — прямая кишка, 7 — позадипрямоки
шечное клетчаточное пространство, 8 — прямокишечная фасция, 9 — предпрямокишечное
пространство, 10 — брюшинно промежностный апоневроз, 11 — предпузырная фасция,
12 — париетальный листок тазовой фасции

прямой кишки и мочевого пузыря, у девочек, кроме того, большая
часть матки, маточные трубы, яичники, задний свод влагалища
Брюшина при переходе с передней брюшной стенки на мочевой
пузырь образует поперечную складку, положение которой зависит
от степени наполнения мочевого пузыря У детей старшей воз-
растной группы пустой мочевой пузырь располагается полностью
в полости малого таза и поперечная складка брюшины в этих
случаях находится ниже верхнего края лобкового симфиза
При наполнении мочевой пузырь выходит из полости малого
таза, увлекая за собой и складку брюшины, обеспечивая тем са-
мым внебрюшинный подход к органу — при пункции, высоком
сечении мочевого пузыря
У лиц мужского пола брюшина покрывает мочевой пузырь
сверху, с боков и частично сзади, а затем переходит на прямую
кишку, образуя прямокишечно-пузырное углубление (excavatio
rectovesicalis) У новорожденных и детей первого года жизни оно
выполнено преимущественно петлями сигмовидной кишки, в более
поздние периоды жизни — петлями тонкой кишки, а в некоторых
случаях и сальником Дно углубления отстоит в среднем на
5—6 см от заднепроходного отверстия и доступно при обследова-
нии больного пальцем через прямую кишку
У лиц женского пола при переходе брюшины с мочевого пузы
ря на матку формируется слабовыраженное пузырно-маточное
углубление (excavatio vesicouterina) Затем брюшина полностью
покрывает матку сзади, спускается на задний свод влагалища
и только после этого переходит на прямую кишку Образующее
ся при этом прямокишечно-маточное углубление — так называе-
мое дугласово пространство — имеет большое практическое зна-
чение, поскольку здесь может скапливаться выпот, кровь при на
рушенной внематочной беременности, формироваться тазовый
абсцесс Дренирование или пункция прямокишечно-маточного
углубления производится через задний свод влагалища
Второй этаж малого таза ограничен сверху брюши
ной, снизу — париетальным листком тазовой фасции, покрываю-
щей стенки и дно таза Содержимым второго этажа таза в за-
висимости от возраста ребенка являются внебрюшинные отделы
мочевого пузыря, прямой кишки, предстательной железы, тазовые
отделы мочеточников, передний отдел шейки матки и другие обра-
зования В подбрюшинном отделе полости малого таза распола! ает-
ся ряд клетчаточных пространств, наиболее крупные из которых
лежат вокруг мочевого пузыря, матки, прямой кишки (висцеральные
клетчаточные пространства), а также позади лонного сочленения,
впереди крестца, на боковых поверхностях таза (пристеночные
клетчаточные пространства)
Здесь же залегают внутренние подвздошные сосуды и крест-
цовое сплетение Внутренняя подвздошная артерия, вступив в по-
лость малого таза, сразу же делится на короткие переднюю и
задние ветви, от которых в свою очередь отходят висцеральные
и париетальные артерии К первым относятся аа vesicales superior
502

et inferior, ductus deferentis, uterina, rectalis media, pudenda interna,
ко вторым — aa iliolumbalis, sacralis lateralis, glutea superior et
inferior, obturatoria Крестцовое сплетение располагается на пе-
редней поверхности грушевидной мышцы Его пучки, направляясь
вниз и латерально, формируют многочисленные ветви, наиболее
крупными из которых являются nn gluteus superior, gluteus infe-
rior, ischiadicus, pudendus internus, cutaneus femoris posterior Они
покидают полость малого таза через надгрушевидное (n gluteus
inferior) и подгрушевидное (n ischiadicus, gluteus inferior, pudendus
interior, cutaneus femoris posterior) отверстия
Cavum palvis subcutaneum ограничен сверху диаф
рагмой таза, снизу — покровами мягких тканей, он содержит ко-
нечные отделы мочевых путей, кишечной трубки и наружные по
ловые органы
ТОПОГРАФИЯ ОРГАНОВ МУЖСКОГО ТАЗА
У новорожденных прямая кишка начинается на уровне III
крестцового позвонка, она относительно длинная (50—60 мм),
ее отделы слабо дифференцированы Тазовый отдел короткий
(20—30 мм), растянут и полностью выполняет полость малого
таза Промежностный отдел имеет длину 30—40 мм В верхней
части его находится хорошо выраженная поперечная складка
слизистой оболочки — plica transversalis recti Уровень ее располо-
жения соответствует дну прямокишечно-пузырного или прямо-
кишечно-маточного углубления и проецируется на I копчиковый
позвонок
Тазовая часть прямой кишки имеет 2—3 асимметрично рас-
положенные гаустры, благодаря которым просвет этого отдела
имеет извилистый ход, а слизистая оболочка образует две попе-
речные складки Анальная часть направляется вниз и назад,
образуя промежностный изгиб, выпуклостью направленный вперед,
изгибы во фронтальной плоскости едва выражены
Стенки прямой кишки еще недостаточно сформированы, ее
мышечная оболочка слабо развита Слизистая оболочка недоста-
точно фиксирована, что может привести к ее выпадению На
протяжении промежностной части слизистая оболочка образует
высокие продольные складки (columnae anales), между которыми
лежат глубокие sinus anales Геморроидальная зона у части ново-
рожденных хорошо выражена, у других только намечена
в виде узкой полоски У детей первого года жизни кишка рас-
полагается, как правило, срединно и только в 20% случаев она
отклоняется влево, реже вправо от средней плоскости
Различные отделы кишки имеют разное отношение к брюши-
не Супраампулярная часть со всех сторон покрыта брюшиной
По мере опускания кишки в полость малого таза она постепенно
теряет брюшинный покров вначале исчезает брюшина с задней
поверхности ее, затем — с боков И, наконец, вблизи диафрагмы
таза кишка покрыта брюшиной только спереди С боков от прямой
503

кишки образуются небольшие складки брюшины — plicae retrove-
sicales, отграничивающие незначительные углубления — fossae pa-
rarectales В подбрюшинной клетчатке этих ямок расположены
мочеточники и ветви внутренних подвздошных сосудов
У новорожденных прямая кишка может полностью выполнять
полость малого таза В мужском тазу в подбрюшинном простран-
стве передняя стенка кишки граничит с мочеточниками, пред-
стательной железой, семенными пузырьками, отчасти с их вывод-
ными протоками и ампулами У детей более старшего возраста
к передней поверхности прямой кишки, покрытой брюшиной, при-
лежит мочевой пузырь, а между ними могут спускаться большой
сальник и петли тонкой кишки
В кровоснабжении прямой кишки принимают участие 5 арте-
рий a rectalis superior (непарная) — ветвь нижней брыжеечной
артерии, аа rectales mediae — ветви внутренних подвздошных ар-
терий и аа rectales inferiores — ветви внутренних половых артерий
Своеобразие венозного оттока от прямой кишки заключается в
том, что в стенке ее существуют анастомозы между системами
воротной и нижней полой вен В систему воротной вены отток
крови осуществляется по верхней прямокишечной вене, впадающей
в нижнюю брыжеечную вену Средние и нижние прямокишечные
вены несут кровь во внутренние подвздошные вены Осуществле-
ние связей между верхней и средними прямокишечными венами
облегчается наличием хорошо выраженных венозных сплетений,
особенно в подслизистом слое
Иннервация прямой кишки осуществляется нижним брыжееч-
ным, аортальным, прямокишечным и другими сплетениями
Лимфатические сосуды от верхних отделов прямой кишки
прерываются в узлах, расположенных по ходу верхней и средней
прямокишечных артерий, а также в пресакральной клетчатке и
паховой области
МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ
У новорожденного мочевой пузырь имеет веретенообразную
или грушевидную форму Тело пузыря, постепенно суживаясь
кверху, переходит в верхушку, которая продолжается в мочевой
проток (urachus), направляющийся по внутренней поверхности
передней брюшной стенки к пупочному кольцу Просвет протока
в большинстве случаев еще не облитерирован, и у одной трети
новорожденных сообщается с полостью мочевого пузыря
Дно мочевого пузыря еще не выражено, воронкообразно пере-
ходит в мочеиспускательный канал При опорожнении мочевой
пузырь становится плоским, при этом его задняя стенка на всем
протяжении соприкасается с передней
В стенке пузыря можно выделить три оболочки слизистую,
мышечную и адвентициальную Слизистая оболочка относительно
толстая, выстлана переходным эпителием Она образует значитель-
504

ные продольные складки, которые слабо выражены или полностью
отсутствуют только в области мочепузырного треугольника (trigo-
num vesicae) Устья мочеточников и внутреннее отверстие моче-
испускательного канала находятся друг от друга приблизительно
на равном расстоянии (6—8 мм) Мочеточники открываются
высоко, вследствие этого мочепузырный треугольник расположен
фронтально и является частью задней стенки пузыря
Мышечная оболочка относительно тонкая Внутренний сфинк-
тер мочеиспускательного канала развит недостаточно
У новорожденных мочевой пузырь расположен высоко, 3/4 его
располагаются выше уровня лобкового соединения Даже в опо-
рожненном состоянии пузырь сохраняет высокое положение, его
верхушка проецируется на середину расстояния между лобком и
пупком Незначительная по длине нижняя часть пузыря лежит
за лобком, при этом устья мочеточников располагаются на уровне
верхнего края лобкового симфиза
Внутреннее отверстие мочеиспускательного канала находится
на уровне средней трети лобкового симфиза
Передняя стенка мочевого пузыря у новорожденного относи-
тельно тонкая, не покрыта брюшиной и прилежит к передней стен-
ке живота Задняя стенка пузыря несколько толще передней, у
мальчиков она покрыта брюшиной на всем протяжении В области
семенных пузырьков и предстательной железы брюшина отделена
от них тонким слоем рыхлой клетчатки Надпузырные ямки у
новорожденных не выражены В связи с высоким положением
задняя стенка мочевого пузыря у мальчиков соприкасается не с
прямой кишкой, а с петлями тонкой и сигмовидной кишок По
бокам к мочевому пузырю прилежат крупные пупочные артерии
(диаметром 3—4 мм)
С ростом ребенка увеличиваются размеры мочевого пузыря и
он постепенно опускается в полость малого таза, мочевой проток
вытягивается и облитерируется, превращаясь в соединительно-
тканный шнур — lig umbilicale mediate Запустевают и обли-
терируются и пупочные артерии, намечаются надпузырные ямки,
глубина которых заметно возрастает в пубертатном возрасте По
мере опускания мочевого пузыря в полость малого таза изме-
няется отношение задней стенки к брюшине В период младен-
чества она покрывает заднюю стенку до уровня верхнезадней
части предстательной железы, а в период раннего детства — до
верхушек семенных пузырьков или заканчивается даже несколько
выше их Изменяются отношения и с некоторыми внутренними
органами, в частности у мальчиков задняя стенка мочевого пузыря
постепенно приближается к передней стенке прямой кишки
Кровоснабжение мочевого пузыря осуществляется верхними
и нижними пузырными артериями Первая отходит от необлитери-
рованного участка пупочной артерии и кровоснабжает преиму-
щественно верхнюю часть мочевого пузыря Вторая начинается
непосредственно от передней ветви внутренней подвздошной арте-
рии и обеспечивает кровью значительную часть тела и дна мо-
505

чевого пузыря В кровоснабжении дна пузыря принимают участие
и веточки средней прямокишечной артерии
Отток крови происходит по одноименным пузырным венам
во внутреннюю подвздошную вену
Иннервация обеспечивается симпатическими и парасимпати-
ческими нервами из мочепузырного сплетения, расположенного
по ходу пузырных артерий и в стенке самого пузыря
Лимфа оттекает в узлы, которые лежат по ходу внутренних
и наружных подвздошных сосудов Лимфатическая сеть мочевого
пузыря имеет широкие анастомозы с сосудами других органов
малого таза
ТАЗОВЫЙ ОТДЕЛ МОЧЕТОЧНИКОВ
В тазовом отделе мочеточников различают две части присте-
ночную, прилежащую к боковой стенке таза, и висцеральную,
которая граничит с органами У пограничной линии правый моче
точник пересекает наружную, левый — общую подвздошную арте-
рию Далее они опускаются в полость малого таза, располагаясь
по передней или передневнутренней поверхности внутренних под-
вздошных артерий На своем пути мочеточники пересекают запи
рательный сосудисто нервный пучок и начало пупочной артерии
Достигнув дна полости таза, мочеточники делают резкий изгиб
вперед и внутрь, проходя между переднебоковой стенкой прямой
кишки и задней стенкой мочевого пузыря (висцеральная часть
мочеточника) Здесь они пересекают под прямым углом семя-
выносящий проток, располагаясь кзади от него, и направляются
параллельно семенным пузырькам к основанию мочевого пузыря,
через стенку которого проходят в направлении сверху вниз и
снаружи внутрь
Место впадения мочеточников в мочевой пузырь у новорож-
денных располагается высоко, интрамуральная часть их согнута
под прямым углом По мере роста ребенка этот угол постепенно
сглаживается, а мочеточники принимают на этом участке более
прямолинейный ход Наличием изгиба в терминальных отделах
мочеточников объясняется трудность катетеризации их у детей
раннего возраста Мочеточники у детей относительно подвижны
и при наполнении мочевого пузыря легко изменяют свое на-
правление
ПРЕДСТАТЕЛЬНАЯ ЖЕЛЕЗА
У новорожденных предстательная железа имеет овоидную
форму продольный размер ее (17 мм) несколько преобладает
над поперечным (14 мм) У нее хорошо видны верхушка и тело,
но еще нельзя различить основание и боковые доли, отсутствует и
разделяющая их борозда
Предстательная железа покрыта снаружи хорошо сформиро-
ванной капсулой и состоит из железистого вещества и мышечной
ткани
506

У новорожденного предстательная железа расположена отно-
сительно высоко Ее верхнезадний отдел прилежит к дну моче-
вого пузыря и семенным пузырькам Чаще всего переход брю-
шины с мочевого пузыря на прямую кишку происходит на уровне
верхнезаднего края предстательной железы, но в части случаев
захватывает среднюю часть ее задней поверхности и даже верхуш-
ку железы Передневерхняя поверхность железы прилежит к лоб-
ку, от которого ее отделяет тонкая прослойка рыхлой клетчатки
Верхушка железы лежит на мочеполовой диафрагме Сзади пред-
стательная железа граничит с прямой кишкой, отделяясь от нее
хорошо сформированным брюшинно-промежностным апоневрозом
(толщиной до 1 мм) Околопростатическое пространство содержит
незначительное количество рыхлой клетчатки, относительно хоро-
шо развитое венозное сплетение, артериальные и лимфатические
сосуды и нервы
Кровоснабжение железы осуществляется ветвями нижней пу-
зырной и средней прямокишечной артерий, иннервация — ветвями
подвздошных сплетений
Регионарные лимфатические узлы располагаются по ходу
внутренних подвздошных сосудов
СЕМЯВЫНОСЯЩИЙ ПРОТОК
Семявыносящий проток является основным элементом семен-
ного канатика У новорожденного семявыносящий проток тонок,
просвет его имеет звездчатую форму, что обусловлено 4—5 про-
дольными складками слизистой оболочки Наружный диаметр его
составляет 0,62 мм, внутренний — 0,15 мм Все оболочки протока
хорошо выражены, хотя еще и не полностью сформированы Сли-
зистая оболочка содержит тонкий слой соединительнотканных
волокон Изнутри проток выстлан мерцательным эпителием Мы-
шечная оболочка хорошо развита и содержит продольные и цир-
кулярные мышечные волокна
У внутреннего отверстия пахового канала семявыносящий
проток отделяется от сопровождающих его сосудов и направляет-
ся вниз, назад и медиально к заднебоковой поверхности мочевого
пузыря По пути он пересекает наружные подвздошные сосуды, а
затем заросшую пупочную артерию На боковой стенке малого
таза семявыносящий проток находится непосредственно под брю
шиной Приближаясь к заднебоковой стенке мочевого пузыря,
он ложится между мочеточником и мочевым пузырем и, наконец,
подходит к верхнемедиальному краю семенных пузырьков У дна
мочевого пузыря семявыносящий проток образует ампулу, кото
рая, соединяясь с протоком семенных пузырьков, формирует
короткий семявыбрасывающий проток (длиной 8—12 мм) По-
следний, пронизывая предстательную железу, открывается на се-
менном бугорке в простатической части уретры
507

СЕМЕННЫЕ ПУЗЫРЬКИ
И СЕМЯВЫБРАСЫВАЮЩИЕ ПРОТОКИ
Семенные пузырьки представляют собой парные выпячивания
семявыносящих протоков, имеющих собственную капсулу Перед-
ней поверхностью пузырьки прилежат к дну мочевого пузыря и
частично к мочеточникам, задней — к ампуле прямой кишки, от
которой они отделены брюшинно-промежностным апоневрозом
Нижняя поверхность семенных пузырьков лежит на основании
предстательной железы, кнаружи от семявыносящих протоков
У новорожденных семенные пузырьки очень короткие (1 мм),
имеют клиновидную форму с широким основанием (3 мм), обра-
щенным вверх В большинстве случаев их поверхность гладкая
или слабо бугристая Резко суживаясь книзу, пузырьки переходят
в экскреторные протоки
Соответственно положению мочевого пузыря семенные пузырь-
ки у новорожденных расположены высоко, под острым углом
друг к другу В 50% случаев семенные пузырьки покрыты брю-
шиной со всех сторон По мере опускания мочевого пузыря
смещаются вниз и семенные пузырьки Вследствие этого уже
в период раннего детства они оказываются расположенными
полностью внебрюшинно или же только их вершина остается
покрытой брюшиной Параллельно изменяется и положение се-
менных пузырьков они несколько оттесняются в стороны, угол
между ними становится более тупым
Семявыбрасывающие протоки образуются слиянием экскре-
торного протока семенных пузырьков и семявыносящего протока
Они проходят через предстательную железу и открываются в мо-
чеиспускательный канал в области семенного бугорка
ТОПОГРАФИЯ МУЖСКОЙ ПРОМЕЖНОСТИ
Под промежностью в топографической анатомии понимают
область, ограниченную спереди лобковым симфизом, сзади —
верхушкой копчика, с боков — седалищными буграми На коже
граница промежности проходит сбоку — по промежностно-бед-
ренным складкам и сзади — по нижним краям ягодичных мышц
Линия, соединяющая седалищные бугры, делит промежность на
мочеполовую и заднепроходную области (рис 188)
По средней линии промежности проходит продольный ва-
лик — шов, переходящий и на мошонку Кожа промежности
в окружности заднепроходного отверстия срастается с мышеч-
ными пучками наружного сфинктера заднего прохода, образуя
лучистые складки, постепенно переходящие в слизистую оболочку
прямой кишки
Подкожная жировая клетчатка обычно лучше развита в задне-
проходной области В этом слое находятся многочисленные сосуды
и нервы — ветви срамных артерий, вены и нерва, а в анальном
треугольнике, кроме того,— и наружный сфинктер заднего про-
508

Рис 188 Топография мышц, сосудов и нервов мужской промежности
1 — луковично губчатая мышца, 2 — седалищно пещеристая мышца, 3 — промежностные
артерия и нерв, 4 — поверхностная поперечная мышца промежности, 5 — наружный
сфинктер заднего прохода, 6 — внутренние половые артерия и нерв, 7 — заднепроходно
копчиковая связка, 8 — большая ягодичная мышца 9 — нижние прямокишечные артерии,
вены и нервы, 10—глубокая поперечная мышца промежности, 11 — промежностная
ветвь заднего кожного нерва бедра, 12 — приводящие мышцы бедра
хода (m sphincter ani externus) Поверхностная фасция слабо
выражена, собственная — в мочеполовой области образует фасци-
альный футляр для поверхностного слоя мышц mm ischiocaver-
nosus, bulbospongiosus, transversus perinei profundus, образующих
здесь своеобразный мышечный треугольник Глубже перечислен-
ных мышц залегает так называемая мочеполовая диафрагма, за-
крывающая выход из полости малого таза на протяжении от
лобкового симфиза до седалищных бугров В состав мочеполовой
диафрагмы входит глубокая поперечная мышца промежности,
покрытая со стороны промежности и полости малого таза плот-
ными фасциальными пластинами Верхняя и нижняя фасции
мочеполовой диафрагмы у переднего и заднего краев глубокой
поперечной мышцы промежности переходят одна в другую, обра-
зуя, таким образом, замкнутый футляр для этой мышцы Моче-
509

испускательный канал проходит через мочеполовую диафрагму, он
прочно сращен с ее фасциалъными образованиями Поэтому при
переломах боковых и седалищных костей со смещением костных
отломков нередко рвется и мочеполовая диафрагма, вовлекая и
стенку уретры
Если удалить кожу с подкожной клетчаткой и поверхностной
фасцией сбоку от прямой кишки, то открывается выполненная
жировой клетчаткой прямокишечно-седалищная ямка Последняя
ограничена снаружи седалищным бугром и внутренней запира-
тельной мышцей, снутри и сверху — мышцей, поднимающей
задний проход, сзади — нижним краем большой ягодичной мыш-
цы, спереди — поверхностной поперечной мышцей промежности
Здесь располагается половой сосудисто-нервный пучок, который
прилежит к внутренней поверхности внутренней запирательной
мышцы и окружен отрогами запирательной фасции, формирую-
щими для него специальный канал Воспалительные процессы пря-
мой кишки нередко осложняются гнойным поражением клетчатки
прямокишечно-седалищной ямки Через прямокишечно-седалищ-
ную ямку иногда осуществляется подход к глубоким абсцессам,
расположенным в подбрюшинном отделе полости малого таза
При этом следует помнить, что m levator ani как со стороны
промежности, так и со стороны малого таза покрыта фасциями
(fasciae diaphragmatis pelvis inferior et superior) Последняя явля-
ется частью париетального листка тазовой фасции
ПОЛОВОЙ ЧЛЕН
Мужской половой член состоит из трех пещеристых тел двух
парных (corpus cavernosum penis) и одного непарного — губчатого
(corpus spongiosum penis) Задние края пещеристых тел полового
члена расходятся и образуют ножки полового члена, которые
крепятся к нижним ветвям лобковых костей Они лежат на моче-
половой диафрагме и покрыты поверхностной фасцией промеж-
ности Пещеристые тела плотно прилежат друг к другу и покрыты
белочной оболочкой Через всю длину губчатого тела проходит
мочеиспускательный канал, который открывается наружным отвер-
стием на головке полового члена Задний конец губчатого тела
несколько расширен, передний — утолщен, образует головку по-
лового члена, с которой спаяны концы пещеристых тел Пещери-
стые тела и губчатое тело окружены общей фасцией, объединяю-
щей их в единое целое
Кожа члена обладает хорошей подвижностью, а в области
его головки образует большую складку — крайнюю плоть, пол-
ностью закрывающую головку полового члена (glans penis) Со-
прикасающиеся поверхности кожи препуциального мешка и голов-
ки полового члена, как правило, у новорожденного сращены
между собой посредством эпителиальных спаек, которые препят-
ствуют или полностью исключают открытие головки члена Кро-
510

воснабжение полового члена осуществляется ветвями внутренней
и наружной половых артерий (аа pudendae internae et externae),
которые располагаются в толще пещеристых тел, где они откры-
ваются в пещеристые пространства Основным коллектором ве-
нозной крови является непарная v dorsalis penis Иннервация
осуществляется половыми нервами (nn pudendes), тазовым спле-
тением (plexus hypogastricus inferior) и возбуждающими нервами
(nn erigentes) Отток лимфы происходит в паховые и подвздош-
ные лимфатические узлы
МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНЫЙ КАНАЛ
Мочеиспускательный канал, или уретра, представляет собой
терминальный отдел мочевыводящих путей В нем различают
предстательную, перепончатую и губчатую части На задней стенке
предстательной части уретры в области семенного бугорка откры-
ваются семявыбрасывающие протоки и протоки предстательной
железы Перепончатая часть уретры наиболее узкая Она прости-
рается от верхушки предстательной железы до луковицы поло-
вого члена Циркулярные мышцы перепончатой части уретры фор-
мируют хорошо развитый произвольный сфинктер мочеиспуска-
тельного канала Вместе с уретрой между фасциальными листками
мочеполовой диафрагмы располагаются бульбоуретральные (купе-
ровы) железы Выводные протоки их открываются в луковичную
часть уретры Наиболее длинная часть уретры (45 мм) губчатая
Она имеет два расширения — в области луковицы уретры (bulbus
urethrae) и головки полового члена
МОШОНКА, ЯИЧКИ, СЕМЕННЫЕ КАНАТИКИ
Кожа мошонки тонкая, легкорастяжима По средней линии
имеется шов, переходящий на нижнюю поверхность корня полово-
го члена Мясистая оболочка (tunica dartos) хорошо развита, имеет
перегородку, которая изолирует яички друг от друга Подлежащая
к ней наружная семенная фасция переходит в фасцию полового
члена и поверхностную фасцию промежности За ней следуют
fascia cremasterica и мышца, поднимающая яичко (m cremaster)
Мышца, поднимающая яичко, соответствует поперечной мышце
живота Ее волокна располагаются преимущественно по передней
поверхности семенного канатика и верхней части яичка Под
мышцей, поднимающей яичко, располагается внутренняя семенная
фасция, являющаяся производной поперечной фасции живота
Эта оболочка прилежит к влагалищной оболочке яичка подни-
маясь кверху, она проникает через подкожное отверстие пахового
канала, выстилая всю внутреннюю поверхность его Влагалищная
оболочка яичка является производной первичной брюшины —
processus vaginalis, которая в области яичка имеет два листка —
511

Рис 189 Оболочки яичка
I — семенной канатик, 2 — головка придатка яичка, 3 — привесок придатка яичка,
4 — верхняя связка придатка яичка, 5 — верхний конец яичка, 6 — привесок яичка,
7 — белочная оболочка яичка, 8 — передний край яичка, 9 — нижний конец яичка, 10 —
нижняя связка придатка яичка, II —хвост придатка яичка, 12 —синус придатка яичка,
13 — тело придатка яичка, 14 — влагалищная оболочка яичка IS — наружная семенная
фасция 16 — семявыносящий проток
париетальный и висцеральный, между которыми формируется
серозная полость, сообщающаяся у новорожденных детей с брюш-
ной полостью
На протяжении первых месяцев жизни верхняя и средняя
части влагалищного отростка суживаются, а затем зарастают,
образуя соединительнотканный тяж — lig vaginalis testis Таким
образом, к концу периода младенчества связь между серозной
полостью яичка и брюшной полостью прекращается
512

У нормально развивающегося плода к моменту рождения
яички опускаются в мошонку У новорожденного их размеры
невелики вертикальный — 10,6 мм, поперечный — 5,6 мм, сагит-
тальный — 4,6 мм, масса их составляет 0,2 г Правое яичко не-
сколько больше левого
Яичко имеет округлую, а иногда бобовидную форму с вогнутым
задним и закругленным передним краем Его медиальная и
наружная поверхности выпуклые, гладкие (рис 189) Белочная
оболочка яичка — tunica albuginea относительно толстая, по зад-
нему краю проникает в паренхиму железы, образуя mediastinum
testis, от которого лучеобразно отходят фиброзные перегородки,
делящие яичко на многочисленные дольки (до 250—300 до-
лек)
Вдоль заднего края яичка располагается придаток У ново-
рожденных он относительно крупный, имеет хорошо выраженную
головку, тело и хвост, от которого начинается семявыносящий
проток Боковые поверхности придатка покрыты висцеральным
листком влагалищной оболочки, переходящей спереди на яичко,
сзади — в париетальный листок
Под семенным канатиком понимают комплекс анатомических
образований, окруженных наружной семенной фасцией В его
состав входят семявыносящий проток, влагалищный отросток
брюшины, кровеносные и лимфатические сосуды и нервы Семенной
канатик имеет протяженность от задней поверхности яичка до
внутреннего отверстия пахового канала, где распадается на отдель
ные элементы У новорожденных семенной канатик сравнительно
толст, его окружность равна 14 мм Между листками влагалищной
оболочки яичка еще имеется полость — cavum vaginale, которая
сообщается с брюшной полостью С ростом ребенка структура
семенного канатика несколько меняется Между элементами кана-
тика появляется жировая ткань, количество которой постепенно
увеличивается, утолщается и m cremaster Последняя прилежит
к передней поверхности семенного канатика и прикрыта тонким
листком одноименной фасции
Кровоснабжение яичка и семенного канатика осуществляется
яичковой артерией (a testiculars), отходящей от брюшной аорты,
кремастерной (a cremasterica) — ветвью нижней надчревной и
артерией семявыносящего протока (a ductus deferentis) — ветвью
внутренней подвздошной артерии Отток крови происходит по
одноименным венам Правая яичковая вена впадает непосредствен-
но в нижнюю полую вену, ниже почечной вены, левая — в левую
почечную вену Иннервация яичка и семенного канатика, а также
кожи мошонки осуществляется ветвями яичкового сплетения
(plexus testicularis) и сплетения семявыносящего протока (plexus
deferentialis)
Регионарные лимфатические узлы располагаются в паховой
области по ходу внутренних подвздошных сосудов От яичка
лимфатические сосуды по ходу яичковой артерии и вены дости-
гают парааортальных лимфатических узлов
513

ТОПОГРАФИЯ ОРГАНОВ ЖЕНСКОГО ТАЗА
Различия в топографии прямой кишки у женщин связаны с
наличием иных органов половой сферы
У новорожденной девочки дно прямокишечно-маточного уг
лубления отстоит от заднепроходного отверстия в среднем на
глубину 12,7 мм С ростом это расстояние увеличивается и к
20 годам достигает 60—80 мм Брюшинно-промежностный апонев-
роз, фиксирующий самую низкую часть брюшины к сухожильному
центру промежности, отделяет внебрюшинные отделы прямой
кишки от влагалища (рис 190)
Мочевой пузырь у девочек располагается глубже, чем у маль
чиков, что, по-видимому, можно связать с отсутствием у них
предстательной железы Передняя стенка пузыря расположена
внебрюшинно и прилежит к передней стенке живота и таза
Сзади и с боков мочевой пузырь соприкасается с петлями кишок
Здесь он покрыт брюшиной до уровня расположения шейки матки
У девочек первых лет жизни высоко расположенный мочевой
пузырь не имеет зоны соприкосновения с влагалищем Лимфати-
ческие сосуды мочевого пузыря образуют широкие анастомозы с
сосудами матки и влагалища Эти связи замыкаются в лимфати-
ческих узлах, расположенных в основании широкой связки мат-
ки Отсюда лимфа направляется в узлы, расположенные по ходу
внутренней подвздошной вены
Мочеточники, вступая в малый таз, перекрещиваются с со-
судами яичника, заложенными в поддерживающей связке яичника
На боковой стенке таза мочеточники прилежат к яичникам, от-
деляясь от них лишь париетальной брюшиной Затем мочеточники
вступают в основание широкой связки матки, они прикрывают
место отхождения маточной от внутренней подвздошной артерии
На некотором протяжении мочеточники и маточные артерии идут
параллельно, но, не доходя до шейки матки, a uterina делает
резкий поворот медиально, пересекая мочеточник сверху Послед-
ний, направляясь к мочевому пузырю, прилежит к переднебоковой
стенке влагалища
У новорожденной матка имеет почти цилиндрическую форму,
несколько сдавленную в перед незаднем направлении У нее хо-
рошо развита шейка, несколько хуже — тело На месте перехода
шейки в тело имеется небольшой перешеек Дно матки не выраже-
но и нередко имеет седловидное очертание Надвлагалищная и
влагалищная порции шейки матки почти одинаковой длины Шей
ка обращена назад и вниз Внутренний зев не сформирован и
зияет, без четких границ, переходит в полость матки Наружный
зев имеет форму поперечной щели и, как правило, открыт
У новорожденной большая часть матки располагается выше
плоскости входа в полость малого таза и занимает положение
anteversio, угол между телом и шейкой матки (положение antefle
xio) не выражен
Брюшина покрывает спереди тело и дно матки, оставляя
514

Рис 190 Топография органов малого таза у новорожденной девочки
I — правый мочеточник, 2 — общие подвздошные артерия и вена, 3 — внутренние под
вздошныс артерия и вена, 4 — матка, 5 — пузырно маточное углубление, 6 — прямо
кишечно маточное углубление 7 — брюшинно промежностный апоневроз, 8 — прямая
кишка, 9 — вла1алище, 10 — мочеиспускательный канал 11 — лобковый симфиз, 12 —
мочевой пузырь, 13 — яичник 14 —маточная труба, 15 — пупочная артерия (под брю
шиной), 16 — наружные подвздошные артерия и вена
свободной шейку. Переходя на мочевой пузырь, она образует
пузырно-маточное углубление, дно которого располагается на
уровне верхнего края лонного сочленения Задняя поверхность
матки полностью покрыта брюшиной Последняя опускается до
заднего свода влагалища и лишь затем поворачивает на переднюю
стенку прямой кишки Образуемое при этом прямокишечно-маточ-
ное углубление имеет вид узкой глубокой поперечной щели, дно
которой находится на уровне I копчикового позвонка
С боков матки брюшина переходит в широкие связки, рас-
положенные во фронтальной плоскости У боковых стенок таза к
заднему листку связок фиксированы яичники, а в свободных верх-
них краях залегают маточные трубы (tubae uterinae), спереди
от которых лежат круглые связки матки Последние толщиной
1 мм начинаются от углов матки, направляются вперед и кнаружи
и вступают во внутреннее отверстие пахового канала В основании
515

широких связок рядом с переднебоковой поверхностью матки
проходят мочеточники
Кровоснабжение матки осуществляется маточными артериями,
отходящими от внутренних подвздошных артерий, а также вет-
вями яичниковых артерий, которые начинаются от брюшной
аорты Кровь оттекает по трем направлениям в систему яичнико-
вых вен (от верхнего отдела матки), в систему маточных вен
(от тела и шейки матки) и непосредственно во внутренние под
вздошные вены (от нижней части шейки матки и прилегающих
стенок влагалища)
В иннервации матки принимают участие ветви маточно вла-
галищного сплетения, которые расположены в клетчатке вблизи
шейки матки Лимфатические сосуды идут к лимфатическим узлам,
расположенным около аорты и нижней полой вены, по ходу внут-
ренних подвздошных сосудов, а также к паховым и частично к
крестцовым узлам
Яичники у новрожденных девочек чаще имеют цилиндриче-
скую форму Длина их составляет около 1,9 см, ширина — 0,6 см,
толщина — 0,25 см, масса — 5—6 г Поверхность яичников глад-
кая, с ростом ребенка появляется бугристость, которая усиливает-
ся в период половой зрелости
У новорожденных девочек яичники расположены высоко — вне
полости малого таза, сильно отклонены кпереди При резко вы-
раженной антефлексии и антеверсии матки они могут доходить
до области внутреннего отверстия пахового канала Опускание
яичников начинается с первых недель после рождения и к 5-лет-
нему возрасту они уже лежат в полости малого таза Передний
край яичника посредством брыжейки фиксирован к задней поверх-
ности широкой связки матки, задний край свободный, внутренняя
поверхность его соприкасается с петлями кишок, наружная при-
лежит к боковой стенке таза в том месте, где под брюшиной
залегает мочеточник Верхний, трубный, конец частично прикрыт
бахромками трубы и фиксирован к боковой стенке таза поддержи-
вающей связкой (lig suspensorium ovarii), в толще которой залегают
артерия и вена яичника Нижний, маточный, конец соединен с
телом матки собственной связкой яичника (lig ovarii proprium),
залегающей в толще широкой связки матки
В иннервации яичников принимают участие plexus coeliacus
и plexus mesentericus superior Лимфатические сосуды направляют-
ся вдоль яичниковых и маточных сосудов в парааортальные реги-
онарные лимфатические узлы
У новорожденной маточные трубы имеют три части короткую
интерстициальную, заложенную в стенке матки, длинный пере-
шеек, непосредственно переходящий в воронкообразное расши-
рение — infundibulum Воронка маточной трубы открывается в
брюшную полость отверстием — ostium abdominale, края которого
имеют многочисленные одинаковые по длине бахромки У девочек
старшего возраста различают, кроме того, и ампулу, на которую
приходится до половины длины маточной трубы
516

Маточные трубы заложены в верхней части широкой связки
матки Они относительно длинные и имеют извитой ход Вдоль
нижнего края трубы располагаются ветви маточной и яичниковой
артерий Положение труб зависит от наклона матки Они могут
находиться рядом с передней стенкой живота и граничить с пу-
почной артерией, с прямой кишкой и даже с тазовым отделом
мочеточников Кровоснабжение маточной трубы осуществляется
ветвями яичниковой и маточной артерий
Влагалище у новорожденной девочки имеет вид трубки, сплю-
щенной в переднезаднем направлении Общая длина влагалища —
35—40 мм, передняя стенка ее на 3—5 мм короче задней, в силу
чего оно слегка дугообразно изогнуто Сзади влагалище граничит
с прямой кишкой, отделяясь от последней брюшинно-промеж-
ностным апоневрозом Передняя стенка прилежит к мочеиспуска-
тельному каналу, но не соприкасается с мочевым пузырем. Верх-
ний конец влагалища, прикрепляясь к шейке матки, образует
глубокие своды Задний свод принимает участие в формировании
прямокишечно-маточного углубления
По мере опускания матки и мочевого пузыря в полость мало-
го таза передняя стенка влагалища начинает граничить не только
с мочеиспускательным каналом, но и с мочевым пузырем Сво-
ды влагалища несколько уплощаются, складчатость слизистой
оболочки усиливается Наружняя соединительнотканная оболочка
уплотняется, становится более прочной ее связь с фасциями
мочеполовой диафрагмы По бокам влагалища увеличивается ко-
личество околоорганной клетчатки, в которой располагаются лим
фатические узлы, маточно-влагалищное венозное и нервное спле-
тения, маточные артерии и мочеточники
В кровоснабжении влагалища принимают участие аа uterinae,
vesicales, rectalis media, pudendae internae Венозный отток осуще-
ствляется во внутренние подвздошные вены Регионарные лимфа-
тические узлы расположены по ходу внутренних подвздошных
сосудов и в паховой области Иннервируется оно ветвями внутрен-
него подвздошного сплетения
Мочеиспускательный канал у новорожденной короткий Его
длина обычно около 10 мм Женская уретра слегка изогнута кпе-
реди соответственно уровню нижнего края лонного сочленения
Наружное отверстие открывается в преддверии влагалища и ок-
ружено валиком слизистой оболочки Впереди уретры над диаф-
рагмой таза находится венозное сплетение, ниже мочеполовой
диафрагмы — ножки клитора Сзади уретра плотно сращена с пе-
редней стенкой влагалища
Мочеполовая область у девочек
Мочеполовая область включает большие и малые половые губы
и образования, расположенные между ними Большие половые
губы представляют собой кожные складки, в толще которых на-
ходятся жировая клетчатка и венозные сплетения Большие губы
517

•0-
Рис 191 Топография промежности девочки
I — наружное отверстие уретры, 2 — луковица преддверия влагалища, 3 — глубокая
артерия и вена клитора, 4 — поверхностная поперечная мышца промежности, 5 —
промежностные сосуды и нервы, 6 — большая ягодичная мышца, 7 — прямокишечно
копчиковая связка, 8 — мышца, поднимающая задний проход, 9 — внутренние половые
артерия и нерв; 10 — наружный сфинктер заднего прохода 11 — седалищно пещеристая
мышца, 12 — пуковично губчатая мышца, 13 — отверстие влагалища
соединяются между собой валиками — передней и задней спайка-
ми. Щелевидное пространство, ограниченное большими половыми
губами, называется половой щелью Кожа больших половых губ
содержит потовые и сальные железы, а внутренняя поверхность
ее напоминает слизистую оболочку В подкожной клетчатке
заканчиваются волокна круглой связки матки (lig teres uteri)
В основании больших половых губ рядом с малыми лежат веноз-
ные сплетения (рис. 191)
Малые половые губы по направлению кзади постепенно сгла-
живаются, переходя в ямку преддверия влагалища Впереди обе
малые половые губы соединяются с помощью двух ножек Одна
из них огибает клитор сверху и образует крайнюю плоть клитора,
другая ножка прикрепляется к головке клитора и формирует
уздечку Внутренние поверхности малых половых губ соприкаса-
518

ются друг с другом, прикрывая преддверие влагалища Последнее
ограничено с боков малыми половыми губами, спереди — клито-
ром, сзади — frenulum laborum pudendi В преддверие влагалища
открываются мочеиспускательный канал, влагалище, выводные
протоки желез преддверия Наружное отверстие мочеиспускатель-
ного канала находится кпереди от влагалища на специальном
сосочке
Кзади от наружного отверстия мочеиспускательного канала
лежит отверстие влагалища, которое сужено за счет девственной
плевы В бороздку, ограниченную половыми губами и девственной
плевой, открываются выводные протоки больших желез преддве-
рия (бартолиновы железы) В толще мягких тканей преддверия
влагалища лежит луковица преддверия, соответствующая пещери-
стым телам у мальчиков Луковица преддверия влагалища разделе-
на на две симметричные части, которые охватывают с боков
отверстие влагалища
ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ПОЯСНИЧНОЙ
ОБЛАСТИ, ТАЗА И ПРОМЕЖНОСТИ
ДОСТУПЫ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ПОЧКЕ
И ВЕРХНЕЙ ЧАСТИ МОЧЕТОЧНИКА
Различают два пути обнажения почек внебрюшинный и чрез-
брюшинный Для внебрюшинного предложено большое количество
различных доступов, наиболее распространенными из которых
являются по С П Федорову, Бергманну — Израэлю, торакофре
нолюмботомия, для чрезбрюшинного доступа — срединная лапаро-
томия (рис 192)
Люмботомия по С П Федорову
Положение больного. На здоровом боку с валиком, подло-
женным между гребнем подвздошной кости и XII ребром Нога,
предлежащая к операционному столу, согнута в тазобедренном и
коленном суставах, другая — выпрямлена
Разрез кожи начинают в костовертебральном углу между XII
ребром и наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник,
проводят в косопоперечном направлении в сторону пупка Рассе-
кают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, ши-
рочайшую мышцу спины, заднюю зубчатую, наружную и внутрен-
нюю косые и поперечную мышцы, поясничную фасцию Края раны
разводят ранорасширителем Складку брюшины отслаивают туп-
фером кпереди Жировую капсулу почки вскрывают, почку с ее
сосудистой ножкой тупым путем выделяют из окружающей клет-
чатки
519

Рис 192 Оперативные доступы к почке и верхней части мочеточника
а — по С П Федорову, б — по Бергманну—Израэлю, в — торакофренолюмботомия,
г — поперечный персднебоковой, д — срединная лапаротомия
Люмботомия по Бергманну — Израэлю
Положение больного на операционном столе такое же, как и
при люмботомии по С П Федорову Линия разреза начинается
от середины XII ребра, идет косо книзу и кпереди по направлению
к гребешку подвздошной кости, отступая кнутри от него на 3—
4 см Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фас-
цию, широчайшую мышцу спины и наружную косую мышцу жи-
вота, затем заднюю нижнюю зубчатую и внутреннюю косую мыш-
цы, глубокий листок пояснично-спинной фасции и поперечную
мышцу живота После рассечения заднего листка почечной фасции
обнажают жировую капсулу почки Подвздошно-подчревный нерв
отводят кзади, а брюшину тупфером отодвигают кпереди и крюч-
ками разводят края раны Почку выделяют из жировой капсулы
и мобилизуют вместе с почечной ножкой и мочеточником
Торакофренолюмботомия
Положение больного. На боку с подложенным валиком
Техника операции. Производят разрез кожи вдоль XI ребра
Мягкие ткани рассекают скальпелем до ребра Надкостницу
отслаивают от ребра распаторами Ребро субпериостально резе-
цируют Через ложе ребра вскрывают плевральную полость Края
раны раздвигают ранорасширителем По ходу раневого канала
520

рассекают купол диафрагмы и выделяют верхний конец почки
После отслойки тупфером брюшины хорошо обнажают всю почку
и ее сосудистую ножку вместе с верхней частью мочеточника
и магистральными сосудами Рану зашивают послойно Операцию
заканчивают пункцией плевральной полости во втором межре-
берье по среднеключичной линии для удаления воздуха
Осложнения. Вскрытие брюшной полости В этих случаях
разрыв брюшины зашивают кетгутом (№ 3/0) на круглой игле
Трансабдоминальный доступ
Положение больного. На спине, под поясницу помещают не-
большой валик
Разрез кожи производят по белой линии живота с обходом
пупка слева Послойно вскрывают брюшную полость В зависи-
мости от того, какая почка подлежит обнажению, отводят вое
ходящую или нисходящую ободочные кишки медиально и, отсту-
пя на 2—4 см от края кишки, вскрывают париетальную брюши
ну Края брюшины захватывают зажимами и, сдвигая париеталь-
ную брюшину тупфером, расслаивают жировую капсулу почки
НЕФРЭКТОМИЯ
Показания. Заболевания, приводящие к полной потере по-
чечной функции (пионефроз, гидронефроз, травма и пр )
Противопоказания. Резкое снижение или отсутствие функции
контралатеральной почки
Положение больного. В зависимости от применяемого доступа
Техника операции (рис 193) Почку обнажают посредством
люмбо- или лапаротомии Тупым и острым путем ее выделяют
из жировой клетчатки и спаек Кровотечение из мелких сосудов
останавливают электрокоагуляцией К нижнему концу почки не-
редко подходят добавочные сосуды, поэтому выделение его сле-
дует производить с особой осторожностью Почку, если позво-
ляет длина ее сосудистой ножки, вывихивают в рану Лоханку
с отходящими от нее мочеточником и сосудистую ножку тупым
и частично острым путем освобождают от жировой ткани и руб
цовых сращений Мочеточник как можно ниже дважды перевя-
зывают хромированным кетгутом No 4 или шелком № 5 и пере-
секают между лигатурами Культти мочеточника смазывают на
стойкой йода Почечные сосуды перевязывают раздельно шелко-
выми лигатурами № 2 после наложения на них изогнутых за-
жимов и пересекают Почку удаляют Проксимальные культи
сосудов прошивают и дополнительно перевязывают шелковыми
нитями № 2 Зажимы снимают Производят тщательную останов-
ку кровотечения из мелких сосудов почечного ложа Валик, под-
ложенный под больного, удаляют К почечному ложу подводят
дренажную трубку Рану зашивают послойно с наложением кет-
гутовых (№ 2/0) швов на жировую капсулу почки Мышцы
521

*

Рис 193 Нефрэктомия
а — пересечение мочеточника между лигатурами б — наложение лигатуры на почечную
ножку, в — пересечение сосудов почки между зажимами
сшивают хромированным кетгутом № 1—2 На кожу накладывают
шелковые швы Дренажную трубку из забрюшинного пространства
удаляют на 2—3-й сутки
Осложнения. Кровотечение и повреждения кишки (чаще по-
перечной ободочной) наблюдаются редко Массивное кровоте-
чение, возникающее при соскальзывании лигатуры с сосудистой
культи, требует неотложной повторной операции При повреж-
дении кишки дефект ушивают двухрядным швом хромированным
кетгутом № 3/0 на атравматической игле
СУБКАПСУЛЯРНАЯ НЕФРЭКТОМИЯ
Показания. Невозможность удаления почки обычным путем
из-за массивных сращений ее с окружающими тканями
Техника операции (рис 194) Почку обнажают посредством
люмбо- или лапаротомии По ее наружному краю рассекают
фиброзную капсулу и препаровкой отслаивают от паренхимы в
сторону лоханки Фиброзную капсулу рассекают изнутри, чтобы
выйти к сосудам Сосудистую ножку пережимают зажимом Фе-
дорова, проксимальнее его прошивают и перевязывают шелком
(№ 2) Заднюю губу почки оттягивают специальным крючком,
и сосуды пересекают дистальнее зажима Федорова Зажим уда
523

а б
Рис 194 Субкапсулярная нефрэктомия
а — декапсуляция почки, б — собственно нефрэктомия
ляют Лоханку и мочеточник острым путем выделяют из рубцов
Гемостаз осуществляют электрокоагуляцией Мочеточник в ди-
стальном отделе дважды перевязывают шелковой лигатурой
(№ 5) или хромированным кетгутом (№ 4) и пересекают между
лигатурами Почку удаляют Культю мочеточника обрабаты-
вают настойкой йода К ложу почки на 2—3 дня подводят дре-
нажную трубку Рану послойно зашивают хромированным кетгу-
том № 1—2 На кожу накладывают шелковые швы (№ 2/0)
ПАРЦИАЛЬНАЯ НЕФРЭКТОМИЯ
Показания. Частичное поражение почки патологическим про-
цессом (туберкулез, эхонококк, калькулез)
Противопоказания. Нарушение свертывающей системы крови
Техника операции. Почку выделяют посредством люмботомии,
на ее сосудистую ножку накладывают «мягкий» зажим Примерно
на 1,5 см дистальнее предполагаемой линии пересечения парен-
химы производят рассечение и отслойку фиброзной капсулы
Сегмент почки клиновидно резецируют Кетгутом (№ 3/0) пере-
вязывают видимые пересеченные сосуды Края рассеченной ло-
ханки и чашки сшивают кетгутом (№ 3/0) на атравматической
игле Швы на паренхиму почки накладывают хромированным
кетгутом (№ 0) атравматической иглой с захватыванием фиброз-
ной капсулы Зажим с сосудистой ножки снимают Для более
надежного гемостаза к линии швов подводят кусочек мышцы,
над которым кетгутом № 1 сшивают свободные края фиброзной
524

капсулы К линии швов на 2—3 дня подводят дренажную трубку
Операционную рану послойно зашивают хромированным кетгутом
№ 1—2 На кожу накладывают шелковые швы
Осложнения. При длительном пережатии сосудистой ножки
могут развиться необратимые ишемические изменения, поэтому
резекцию почки следует проводить быстро Толерантность к
ишемии увеличивается, если при операции применить местную
гипотермию
ГЕМИНЕФРУРЕТЕРЭКТОМИЯ
Показания. Поражение половины удвоенной почки с полной
потерей ее функции
Техника операции (рис 195) Производят люмботомию Пос-
ле выделения почки перевязывают и пересекают сосуды, питаю-
щие удаляемую половину почки Между половинами удвоенной
почки нередко хорошо видна разделительная борозда, по кото-
рой и производят клиновидное рассечение паренхимы Рану остав-
ляемой половины почки ушивают хромированным кетгутом (№ 0)
на атравматической игле узловыми швами с захватыванием фиб-
розной капсулы Мочеточник, дренирующий удаляемую половину
почки, тупым и острым путем отделяют от проходящего рядом
и нередко интимно с ним связанного второго, неизмененного
мочеточника Операционную рану закрывают стерильной пелен-
кой Больного переводят в положение «на спине» Косым или
клюшковидным разрезом выделяют нижний отдел удаляемого
мочеточника, перевязывают дважды шелковой нитью (№ 5)
у входа в мочевой пузырь и перерезают между лигатурами
Культи его смазывают настойкой йода Мочеточник тупым и
острым путем полностью мобилизуют и вместе с почкой удаляют
через поясничный разрез Паравезикально через отдельный про-
кол передней брюшной стенки и паранефрально подводят дре-
нажные трубки, которые извлекают через 3—4 дня Операцию
заканчивают послойным швом раны хромированным кетгутом
№ 1—2 На кожу накладывают шелковые швы
Осложнения. При выделении половины почки и мочеточника
возможно нарушение кровоснабжения оставляемой паренхимы,
что приводит к ее гибели Профилактикой осложнений служит
осторожное обращение с сосудами и использование преимущест-
венно острой препаровки тканей
УДАЛЕНИЕ ОПУХОЛИ ПОЧКИ
(ТРАНСПЕРИТОНЕАЛЬНАЯ НЕФРЭКТОМИЯ)
Противопоказания Крайне тяжелое общее состояние больно-
го, множественные метастазы в печень и кости
Положение больного. На спине Под поясничную область
подкладывают большой валик
525

л*
Рис 195 Основные этапы геминефруретерэктомии
а — пересечение сосудов, кровоснабжающих верхний конец почки, б — частичная декал
суляция почки, в — паренхима почки клиновидно иссечена, г — ушивание паренхимы
Техника операции. Проводят разрез кожи и апоневроза по
срединной линии от мечевидного отростка до лобковой складки
(рис 196) После вскрытия брюшной полости производят пер-
вичную ревизию осматривают брюшную полость, печень, бры-
жейку, непораженную почку с целью обнаружения метастазов
Опухоль почки обычно значительно смещает кишечник и при-
поднимает париетальную брюшину Технически значительно
проще отделить париетальную брюшину и кишечник от опухоли
после гидравлической препаровки С этой целью под брюшину
526

Рис 196 Трансперитонеальная нефрэкгомия
а — гидравлическая препаровка париетальной брюшины от опухоли и рассечение пари
етальнои брюшины, б — выделение и перевязка сосудистой ножки почки, в — выделение
опухоли из окружающих тканей и -аигирование мочеточника г — удаление забрюшинных
лимфатических узлов
над опухолью вводят значительное количество новокаина (0,1 —
0,25% раствор), который окантовывает опухоль и отделяет ее
от окружающих тканей Вскрывают париетальную брюшину,
отступя на 2 см от толстой кишки При этом ассистент оття-
гивает толстую кишку в противоположную от пораженной почки
сторону, а хирург после разреза тщательно и осторожно тупым
путем отделяет от капсулы опухоли париетальную брюшину и
кишечник и постепенно освобождает сосудистую ножку почки
В некоторых случаях к сосудистой ножке приходится подходить
527

острым путем, особенно при повторных оперативных вмешатель-
ствах и при спайках, которые часто возникают после лучевой
терапии Почечные сосуды по возможности выделяют раздельно
и сначала перевязывают почечную вену, а затем почечную арте-
рию Технически проще перевязать оба сосуда вместе Затем
выделяют и перевязывают мочеточник как можно ближе к моче-
вому пузырю, пересекают его между лигатурами Выделение опу-
холи лучше начинать с той стороны, которая более подвижна и
свободна от спаек Опухоль удаляют единым блоком с околопо-
чечной клетчаткой и лимфатическими узлами В тех случаях,
когда удаление лимфатических узлов представляет технические
трудности из за опасности ранения нижней полой вены, следует
заведомо идти на их оставление Если в опухолевый процесс
вовлечены соседние с почкой органы и ткани, необходимо произ-
водить комбинированные оперативные вмешательства, одновре-
менно единым блоком удалять опухоль почки с частью органа,
в который прорастает опухоль (резекция печени, резекция хвоста
поджелудочной жжелезы, спленэктомия, резекция кишки) Гемо-
стаз должен быть во всех случаях надежным, чтобы не дрени-
ровать ложе удаленной опухоли Границы области удаленной опу-
холи и оставшиеся лимфатические узлы в области ворот почки
необходимо отметить металлическими клипсами В последующем
они служат индикаторами при проведении лучевой терапии
Ушивают париетальную брюшину Рану передней брюшной стенки
послойно ушивают наглухо
ПИЕЛОЛИТОТОМИЯ
Показания. Камни лоханки и чашки, вызывающие боли и
гематурию
Техника операции (рис 197) Производят люмботомию Вы-
деляют заднюю, менее богатую сосудами поверхность лоханки
Атравматической иглой накладывают две держалки, между ко
торыми лоханку вскрывают в направлении от мочеточника к па-
ренхиме В разрез вводят изогнутый зажим, которым нежно за-
хватывают и удаляют камни С помощью металлического катетера
лоханку и чашку промывают раствором фурацилина Для уверен-
ности в полном удалении конкрементов на операционном столе
производят рентгенографию Рану лоханки зашивают кетгутом
(№ 4/0) на атравматической игле К линии швов подводят дре-
нажную трубку, которую удаляют через 3—4 дня Операцию за-
канчивают послойным зашиванием раны хромированным кет-
гутом № 1—2 На кожу накладывают шелковые швы
Осложнения. При разрезе лоханки возможно повреждение
задней лоханочной артерии, скрытой задней почечной губой
Эта опасность возрастает при внутрипочечном расположении
лоханки Для предотвращения осложнений почечную губу отводят
специальным крючком, и разрез лоханки производят под конт-
ролем зрения
528

Рис 197 Пиелолитотомия
НБФРОЛИТОТОМИЯ
Показания. Камень чашки,
который не удается извлечь че-
рез разрез лоханки, коралловид-
ный камень почки
Техника операции. Произво-
дят люмботомию, пиелотомию
Мизинцем, введенным через раз-
рез лоханки, надавливают на
камень и над ним глазным скаль-
пелем рассекают паренхиму
почки Камень захватывают
«мягким» зажимом и удаляют
Разрез лоханки зашивают кет-
гутом (№ 4/0) на атравмати-
ческой игле На рану паренхимы
почки крутой атравматической
иглой накладывают гемостати-
ческие узловые швы хромированным кетгутом № 1 с подкрепле-
нием их участком жировой клетчатки или мышцы Можно также
применить матрацные или П-образные швы, уменьшающие кро-
вотечение Операционную рану послойно зашивают хромированным
кетгутом (№ 1—2) с оставлением паранефральной дренажной
трубки на 2—3 дня На кожу накладывают шелковые швы После
операции больному с гемостатической целью вводят эпсилон-ами-
нокапроновую кислоту, викасол
При удалении коралловидных камней возникает необходи-
мость широкого рассечения паренхимы почки, что сопровождается
массивной кровопотерей Поэтому на сосудистую ножку наклады-
вают «мягкий» зажим типа «бульдог» и, чтобы не вызвать не-
обратимых изменений, связанных с ишемией, применяют мест-
ную гипотермию
НЕФРОСТОМИЯ
Показания. Нарушение оттока мочи из почки при различных
состояниях пионефрозе, гидронефрозе, атонии мочевых путей и
пр Нефростомия может быть выполнена как самостоятельная
операция или как дополнение к другим (пластика лоханочно-
мочеточникового сегмента, операции на мочеточнике и др ) Она
применяется для временного или постоянного отведения мочи
Техника операции (рис 198) Нефростомия может быть вы-
полнена двумя способами
529

Рис 198 Нефростомия
а, б — этапы операции
1 Производят люмботомиюю Обнажают заднюю поверхность
почки Паренхиму ее на уровне нижней чашки прокалывают
троакаром, по которому в лоханку вводят катетер Фолея или
дренажную трубку Трубку фиксируют кисетным кетгутовым швом
к фиброзной капсуле Рану послойно зашивают хромированным
кетгутом На кожу накладывают шелковые швы, одним из кото-
рых нефростомическую трубку подвязывают к коже Этот способ
применим при внутрипочечном типе лоханки Недостатком его
является то, что дренаж устанавливают по существу вслепую и
нет уверенности, что он будет достаточно эффективным
2 Почку обнажают посредством люмботомии Делают неболь-
шой разрез лоханки, через который проводят острый кровоос-
танавливающий зажим или диссектор, и его браншами прокалы-
вают паренхиму почки в наиболее истонченном месте (обычно на
уровне нижней чашки) Браншами диссектора захватывают дре-
нажную трубку (катетер Малеко, Фолея) и вводят в полость
почки Рану лоханки зашивают кетгутом (№ 4/0) на атравма-
тической игле Катетер фиксируют к фиброзной капсуле К ло-
ханке подводят дренажную трубку, которую удаляют через 2—3
дня
НЕФРОПЕКСИЯ ПО РИВУАРУ В МОДИФИКАЦИИ
ПЫТЕЛЯ — ЛОПАТКИНА
Показания. Значительная смещаемость почки, сопровождаю-
щаяся болями, гематурией и артериальной гипертензией
530

Рис 199 Нефропексия по Риау
ару в модификации Пытеля—
Лопаткина
I — мышечный лоскут, проведенный
под капсулу почки
Техника операции (рис
199) Производят люмбо-
томию Почку, за исключе-
нием ее верхнего конца,
выделяют из жировой кап-
сулы, из края подвздошно-
поясничной мышцы по
всей длине тупым путем
выделяют мышечный сте-
бель толщиной 1,5—2 см,
который дистально пере-
вязывают кетгутом и отсе-
кают на уровне крыла под-
вздошной кости Кетгу-
товые нити служат в ка-
честве держалок По зад-
ней поверхности почки
на уровне ее ворот произ-
водят поперечный разрез
фиброзной капсулы дли-
ной 2—3 см и тупым путем создают подкапсульный туннель, охва-
тывающий нижний полюс и выходящий через отдельный разрез на
передней поверхности почки В созданный туннель протягивают
подготовленный мышечный лоскут и фиксируют к фиброзной
капсуле в местах ее рассечения отдельными капроновыми швами
(№ 3/0) Длина оставляемой мышечной ножки должна состав-
лять около 2 см Дефект подвздошно-поясничной мышцы уши-
вают непрерывным швом хромированным кетгутом (№ 0), вос-
станавливают целостность жировой и почечной фасций Опера-
ционную рану послойно зашивают наглухо
ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ ГИДРОНЕФРОЗА
Резекция лоханочно-мочеточникового сегмента
с уретеропиелоанастомозом
Показания. Анатомическое или функциональное препятствие
в области лоханочно-мочеточниковго сегмента, вызывающее стаз
мочи и расширение коллекторной системы почки.
Противопоказания. Пиелонефрит в стадии обострения, тяже-
лая почечная недостаточность
531

Рис 200 Резекция лоханочно мочеточникового сегмента с уретеропиелоанасто
а, б — этапы операции
Рис 201 У—V пластика лоханочно мочеточникового
а, б, в — этапы операции

Техника операции. Производят люмботомию Почку выделяют
и по возможности вывихивают в рану (рис 200) При выделении
лоханки и верхнего отдела мочеточника следует соблюдать осо-
бую осторожность из-за частого наличия спаек и добавочных
сосудов, подходящих к нижнему концу почки Если лоханка
переполнена мочой, ее опорожняют посредством пункции тол-
стой иглой Расположенную внепочечно расширенную лоханку
резецируют на расстоянии 1 см от края паренхимы Мочеточник
пересекают в косом направлении ниже лоханочно-мочеточнико-
вого сегмента и берут на две тонкие кетгутовые держалки Кет-
гутом (№ 4/0) на атравматической игле ушивают рану лоханки
в верхнем отделе, а в нижнем накладывают анастомоз между ло-
ханкой и мочеточником после мобилизации мочеточника в дис-
тальном направлении кетгутом (№ 5/0) Анастомоз лучше со-
здавать на полиэтиленовом катетере № 8—12 по Шарьеру, ко-
торый затем рядом с нефростомической трубкой выводят наружу
К линии анастомоза подводят дренажную трубку, которую извле-
кают через 4—5 дней Операцию заканчивают послойным швом
раны Уретеральный катетер удаляют обычно на 7—10-е сутки,
а нефростомическую трубку — после установления хорошего
пассажа мочи через лоханочно-мочеточниковый анастомоз
Пластика лоханочно-мочеточникового сегмента
по Фолею
Показания. Высокое отхождение мочеточника, явившееся при-
чиной развития гидронефроза
Техника операции. Производят люмботомию Выделяют ло-
ханку и мобилизуют проксимальный отдел мочеточника Узкой
марлевой полоской или резиновым катетером, используемым в
качестве держалки, мочеточник оттягивают кверху Мочеточник
и лоханку по нижней поверхности рассекают в виде переверну
той буквы «у» с последующим вшиванием полученного треуголь-
ного лоскута в противоположный угол разреза (рис 201) Швы
накладывают атравматической иглой кетгутом (№ 4/0) Почку
дренируют посредством нефро- или пиелостомы в течение 7—10
дней Операционную рану зашивают послойно с оставлением на
3—4 дня дренажной трубки, подведенной к линии швов лоханки
ОПЕРАЦИЯ ДРЕНИРОВАНИЯ ПРИ ГНОЙНЫХ
ПОРАЖЕНИЯХ ПОЧЕК И ПАРАНЕФРИТЕ
Техника операции. Производят люмботомию, но мышцы не
рассекают, а тупо разъединяют по ходу волокон, разводят крюч-
ками Пальцем вскрывают околопочечные гнойники, субкапсу-
лярные абсцессы почки опорожняют с помощью скальпеля
Забрюшинное пространство промывают перекисью водорода и
орошают раствором антибиотиков. Паранефрально подводят тол-
стую дренажную трубку и резиновую полоску Мышцы сближают
533

редкими кетгутовыми швами На кожу накладывают отдельные
шелковые швы При гнойных затеках в тазу делают дополни-
тельные разрезы над гребнем подвздошной кости и над паховой
связкой с подведением дренажных трубок
ОПЕРАЦИЯ ПРИ ТРАВМЕ ПОЧКИ
Показания. Нарастающая гематурия, усиление болей, сопро-
вождающихся увеличением припухлости в поясничной области
Предоперационная подготовка. Борьба с шоком, переливание
крови, введение сердечных средств, антибиотиков. Параллельно с
помощью экскреторной урографии, радиоизотопной ренографии
и почечной ангиографии выявляют характер и степень травма-
тических нарушений, определяют наличие и функцию контрала-
теральной почки
Доступ. Чаще лапаротомия, поскольку травма почки неред-
ко сочетается с повреждением органов брюшной полости (пече-
ни, селезенки)
Техника операции. Эвакуируют околопочечную гематому, пе-
ревязывают кровоточащие сосуды, удаляют фрагментированные
участки почки и хромированным кетгутом (№ 0—1) на атравма-
тической игле ушивают разрывы паренхимы При значительном
размозжении почки и отрыве сосудистой ножки производят
нефрэктомию В паранефральную клетчатку вводят антибиотики и
дренажную трубку через прокол в поясничной области Опера-
цию заканчивают послойным швом раны
БИОПСИЯ ПОЧКИ
Показания. Гематурия, протеинурия и гипертония неясного
происхождения, миеломная болезнь, некоторые коллагенозы,
затруднения в дифференциальной диагностике гломеруло- и пие-
лонефрита
Противопоказания. Геморрагический диатез, нарушения
свертывающей системы крови, гнойное поражение почки и пара-
нефрия, гидронефроз, туберкулез почки, злокачественная ги-
пертония, анурия
Техника операции. Производят люмботомию на протяжении
до 6 см с раздвиганием мышц На задней поверхности почки,
чаще в области ее нижнего конца, атравматической иглой на-
кладывают кисетный гемостатический шов кетгутом (№ 3/0), в
центре его иглой Сильвермана производят пункцию Гемоста-
тический шов затягивают Для взятия кусочка ткани можно
воспользоваться глазным скальпелем Кровотечение из паренхи-
мы обычно незначительное и быстро прекращается Операционную
рану зашивают послойно наглухо
Биопсия почки может быть произведена и чрескожной пунк-
цией, но ввиду опасности различных осложнений, связанных с
534

возможностью попадания иглы в брюшную полость и магист-
ральные сосуды, в детской практике она находит ограниченное
применение
ПАРАНЕФРАЛЬНАЯ БЛОКАДА
Показания. Почечная колика, динамическая кишечная не-
проходимость, шок, развившийся в результате тяжелой травмы
нижних конечностей
Противопоказания. Гнойные процессы в почке и паранефраль-
ной клетчатке
Положение больного. На боку (левом — для блокады справа
и правом — при левосторонней блокаде) с небольшим валиком,
подложенным выше крыла подвздошной кости
Техника. Длинную иглу с подсоединенным к ней шприцем
вкалывают в угол, образованный наружным краем мышцы, вы-
прямляющей позвоночник, и XII ребром Иглу проводят сагит-
тально, ее продвижению предпосылают струю 0,25% раствора
новокаина При попадании иглы в околопочечное клетчаточное
пространство испытывают ощущение провала и свободного по-
ступления раствора новокаина При отсоединении шприца раствор
новокаина не вытекает из павильона иглы В зависимости от
возраста паранефрально вводят 20—80 мл 0,25% раствора ново-
каина После извлечения иглы место пункции заклеивают сте
рильным марлевым шариком
Осложнения Возможность пункции аорты и крупных почеч-
ных сосудов, что распознается по поступлению крови в шприц
В этом случае иглу несколько подтягивают до выхода из сосуда
и вводят всю дозу новокаина После манипуляции больной дол-
жен находиться в постели не менее суток Крайне редко воз-
можна пункция петли кишки
ОПЕРАЦИЯ ГРЕГУАРА
Показания. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс при умеренном
расширении мочеточника
Положение больного. На спине с плоским валиком, подло-
женным под таз
Техника операции. Доступ поперечный надлонный (по Пфан-
ненштилю), позволяющий манипулировать на обоих мочеточни-
ках Выделяют дистальный отдел мочеточника вплоть до места
впадения его в мочевой пузырь и марлевой полоской отводят
латерально Начиная от мочеточника, делают разрез мышечной
оболочки мочевого пузыря длиной около 3 см в направлении
верхушки мочевого пузыря, стараясь не повредить слизистую
оболочку Мочеточник укладывают на пролабирующую слизистую
оболочку, и рассеченные мышцы сшивают над ним хромирован-
ным кетгутом N° 3/0 (рис 202) Теперь мочеточник проходит в
подслизистом слое мочевого пузыря на значительном протяжении,
535

Рис 202 Антирефлюксная операция Грегуара
а б, в — этапы операции
спадаясь при сокращении детрузора и повышении внутрипу-
зырного давления, что препятствует регургитации мочи. Опера-
ционную рану послойно зашивают хромированным кетгутом
(№ 1) Накладывают шелковые швы на кожу
Осложнения. Повреждение слизистой оболочки мочевого пу-
зыря. При его возникновении необходимо опорожнить пузырь и
ушить дефект слизистой оболочки кетгутом (№ 5/0) на атрав-
матической игле и подвести паравезикально дренажную трубку.
У мальчиков возникает опасность пересечения семявынося-
щего протока, огибающего юкставезикальный отдел мочеточника.
Поэтому проток должен быть осторожно выделен и отведен от
места имплантации мочеточника
ОПЕРАЦИЯ ПО МЕТОДУ ПОЛИТАНО — ЛИДБЕТТЕРА
Показания. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс при выражен-
ном расширении мочеточника, стеноз дистального отдела мо-
четочника.
Положение больного и доступ, как при операции Грегуара
Техника операции (рис 203) Мочевой пузырь вскрывают по
средней линии В устье мочеточника вводят мочеточниковый
или тонкий полиэтиленовый катетер, который подшивают и под-
вязывают к устью шелковой лигатурой Затем выделяют боковую
стенку мочевого пузыря и мобилизуют дистальный отдел моче-
точника Производят очерчивающий разрез слизистой оболочки
вокруг устья и при потягивании за катетер острым путем выде-
ляют интрамуральныи отдел мочеточника. Мочеточник извлекают
из мочевого пузыря, удалив из него катетер, который заменяют
шелковой держалкой Образовавшийся дефект мышечной обо-
536

Рис 203 Антирефлюксная операция Политано—Лидбеттера
а — выделение мочеточника, б — мочеточник проведен в мочевой пузырь через новое
отверстие, в — проведение мочеточника в подслизистый туннель и резекция его терми
нального отдела, г — мочеточник подшит в области старого устья
лочки пузыря зашивают кетгутом (№ 1) Отступя от места рас-
положения устья на 3 см по ходу интрамурального отдела мо-
четочника, рассекают слизистую оболочку мочевого пузыря и
зажимом или ножницами в направлении устья создают подсли-
зистый туннель В месте рассечения слизистой оболочки прока-
лывают стенку мочевого пузыря и зажимом широко раздвигают
мышцы Мочеточник за держалку втягивают внутрь мочевого
пузыря и с помощью зажима протягивают в образованный под-
слизистый туннель Дистальный сегмент мочеточника отсекают
в косом направлении Одним кетгутовым швом конец мочеточника
537

Рис 204 Пункция мочевого пузыря
а — правильное положение иглы, б — не
правильное положение иглы
фиксируют к мышцам мочепу-
зырного треугольника Кетгутом
(№ 4/0) на атравматической
игле накладывают швы, соеди-
няющие слизистую оболочку
мочеточника и мочевого пузыря
на месте бывшего устья Заши-
вают рассеченную слизистую
оболочку в месте проведения
мочеточника в мочевой пузырь
Мочеточник снаружи фиксиру-
ют кетгутовыми швами к стенке
мочевого пузыря В новое устье
мочеточника до лоханки про-
водят тонкий полиэтиленовый
катетер, конец которого через
прокол стенки пузыря и кожи выводят наружу Разрез мочевого
пузыря зашивают кетгутом № 0 двухрядным швом Операционную
рану ушивают хромированным кетгутом № 1—2 послойно с ос-
тавлением паравезикальной дренажной трубки Мочевой пузырь
опорожняют по постоянному уретральному баллонированному
катетеру Дренажную трубку удаляют после операции на 2—3-й
день, мочеточниковый катетер — на 8—10-й день
ПУНКЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Показания. Острая задержка мочи, антеградная цистография
Положение больного. На спине с приподнятым тазом
Техника (рис 204) Длинную иглу вкалывают по средней
линии в 1,5—2 см над лобковым симфизом и в сагиттальном
направлении проводят в мочевой пузырь до появления выделения
мочи Опасность повреждения брюшины при пункции незначи-
тельна, поскольку растянутый мочой пузырь отодвигает складку
брюшины кверху
цистостомия
Показания. Обструктивные заболевания уретры, тяжелые ней-
рогенные расстройства мочеиспускания Цистостомия нередко
применяется также для отведения мочи при операциях на
уретре
Положение больного. На спине с приподнятым тазом
538

а б
Рис 205 Разрыв мочевого пузыря
а — енебрюшинный, 6 — внутрибрюшин
Техника операции. Доступ поперечный или срединный над-
лобковый Складку брюшины отслаивают кверху На переднюю
стенку мочевого пузыря накладывают две держалки, между кото-
рыми мочевой пузырь вскрывают по средней линии на протяже-
нии 1,5—2 см и электроотсосом эвакуируют мочу Через разрез
в мочевой пузырь вводят толстый катетер Петцера, Малеко или
Фолея, вокруг которого накладывают и затягивают кисетный
кетгутовый шов Отдельными швами переднюю стенку мочевого
пузыря фиксируют к прямым мышцам Рану послойно зашивают
хромированным кетгутом № 1 Накладывают шелковые швы на
кожу
ОПЕРАЦИИ ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКОМ РАЗРЫВЕ
МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Показания. Вне- и внутрибрюшинные разрывы мочевого пу-
зыря
Положение больного. На спине
Техника операции. Доступ продольный или поперечный над-
лонный (рис 205) Выделяют переднюю стенку мочевого пузыря
Эвакуируют излившуюся кровь и мочу Дефект мочевого пузыря
ушивают двухэтажными швами кетгутом (№ 0—1) Наклады-
вают цистостому После введения паравезикально дренажных
резиновых полосок операционную рану зашивают послойно хро-
мированным кетгутом № 2 Накладывают шелковые швы на кожу
При внутрибрюшинном разрыве пузыря необходимо вскрыть
брюшину После осушения брюшной полости отыскивают повреж-
дение мочевого пузыря и зашивают кетгутом (№ 0—1) с захватом
в шов листка брюшины В брюшную полость вводят раствор
антибиотиков Рассеченную брюшину зашивают кетгутом (№ 2/0)
539

на атравматической игле Операционную рану зашивают хроми-
рованным кетгутом № 2 после наложения цистостомы и остав-
ления паравезикальных дренажных трубок, которые удаляют
через 2—3 сут Цистостомическую трубку извлекают на 10—
14-е сутки
ИССЕЧЕНИЕ ДИВЕРТИКУЛА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Показания. Узкий вход в дивертикул, что приводит к зас-
тою мочи, поддержанию воспалительного процесса и камне-
образованию
Положение больного. На спине с несколько приподнятым
тазом
Техника операции. Доступ поперечный надлонный Сущест-
вуют два способа удаления дивертикула — без вскрытия и со
вскрытием мочевого пузыря.
При первом способе выделяют мочевой пузырь Отсла-
ивая брюшину и окружающие ткани, дивертикул выделяют, от-
секая у шейки, и образовавшийся дефект мочевого пузыря за-
шивают кетгутом (№ 0—1) двухэтажными швами Паравези-
кально подводят дренажную трубку и рану послойно ушивают
Второй способ дивертикулэктомии предусматривает
вскрытие мочевого пузыря В его просвет вворачивают дивертикул
и отсекают у шейки Дефект стенки мочевого пузыря зашивают
кетгутом (No 2/0) Если не удается вывернуть дивертикул в мо-
чевой пузырь, то иссекают шеечное кольцо дивертикула, и послед-
ний затем выделяют с помощью тупфера
Мочевой пузырь после дивертикулэктомии в течение 6—7
дней дренируют уретральным катетером
Нередко в дивертикул впадает один из мочеточников, что
требует после дивертикулэктомии одномоментного осуществления
уретероцистонеостомии с антирефлюксной защитой
ПЛАСТИКА ШЕЙКИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
ПО ДЕРЖАВИНУ
Показания. Недержание мочи при тотальной эписпадии и
слабости сфинктера мочевого пузыря
Положение больного. Как при операциях на промежности
Техника операции. В мочевой пузырь вводят плотный латекс-
ный катетер возрастного диаметра Производят срединный над-
и чрезлонный разрез с разведением прямых и пирамидальных
мышц и лонных костей Острым и тупым путем выделяют шейку
и нижнюю треть мочевого пузыря до места соприкосновения с
прямой кишкой Кровотечение останавливают электрокоагуляцией
На катетере производят сужение шейки пузыря посредством
сшивания его боковых стенок в виде дупликатуры на протяже-
нии 6—7 см Первый ряд узловых швов предпочтительно на-
ложить хромированным кетгутом (№ 2/0), причем расстояние
540

между вколом и выколом иглы должно составить 2,5—3 см
Затем накладывают второй ряд погружных швов капроном (№ I)
так, чтобы шейка пузыря плотно охватила катетер При этом
важно проследить, чтобы в шов не попали мочеточники, которые
при наложении швов перемещаются кпереди Шейка мочевого
пузыря приобретает цилиндрическую форму Удержание мочи
происходит за счет сокращения мышц мочепузырного треуголь-
ника Паравезикально через запирательные отверстия проводят
дренажные трубки, которые удаляют на 2—3-й послеоперацион-
ный день На мышцы и фасцию накладывают швы хромирован-
ным кетгутом (No 1) Лобковые кости сшивают капроновыми
нитями (№5) на костной игле На кожу накладывают шелко-
вые швы Налаживают активную аспирацию мочи по уретраль-
ному катетеру Катетер после операции удаляют на 10—12-е
сутки Пластику уретры производят вторым этапом
ОПЕРАЦИИ ПРИ ЭКСТРОФИИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Основные способы оперативного лечения экстрофии мочевого
пузыря разделяют на 3 группы
1) реконструктивно-пластические операции, направленные
на создание мочевого пузыря из местных тканей,
2) отведение мочи в кишечник,
3) создание искусственного мочевого пузыря из изолирован-
ного сегмента кишки
Реконструктивно-пластические операции
Реконструктивно-пластические операции являются наиболее
физиологичными, но применимы не у всех детей с экстрофией
мочевого пузыря и не всегда приводят к исчезновению недержа-
ния мочи Наиболее распространена операция Г. А. Баирова.
Показания. Достаточный размер слизистой оболочки расщеп-
ленного мочевого пузыря (диаметром более 3 см у новорож-
денных и 6—7 см — у старших детей), отсутствие папилломатоз-
ных разрастаний на слизистой оболочке пузыря
Положение больного. На спине с подложенным под таз ва-
ликом
Техника операции. Мочеточники интубируют полиэтиленовыми
катетерами Делают окаймляющий разрез по границе слизистой
оболочки мочевого пузыря и кожи, продолжая его с обеих сторон
вдоль расщепленной уретры Тупым и острым путем мобилизуют
края мочевого пузыря, отделяя их от апоневроза, прямых мышц
и брюшины У шейки пузыря с особой осторожностью выделяют
сфинктер, отсекая его от разведенных лобковых костей Урет-
ральную пластинку отсепаровывают с боков с расчетом, чтобы
потом сшить ее на катетере в трубку без натяжения швов Затем
создают полость мочевого пузыря посредством сшивания мобили-
зованных краев хромированным кетгутом (№ 1) без захвата сли-
зистой оболочки Через прокол левой стенки пузыря и кожи
541

Рис 206 Реконструктивно-пластическая операция Г А Баирова при экстрофии
мочевого пузыря
а — линия разреза, б — мобилизация мышечного слоя с отсечением сфинктера от лоб
ковых костей в — сшивание мобилизованных мышц сфинктера и стенки мочевого
пузыря

правый мочеточниковый катетер выводят наружу Рядом с ним
выводят петцеровский катетер для отведения мочи из пузыря
Левый мочеточниковый катетер укладывают по средней линии и
уретральную пластинку и сфинктер мочевого пузыря сшивают на
нем в трубку кетгутом (N° 3/0) (рис 206) Созданную урет-
ральную трубку погружают между кавернозными телами, которые
сближают над ней редкими швами хромированным кетгутом
(№ 2/0) Посредством сдавления с боков таза лобковые кости
сближают и сшивают двумя капроновыми швами (N° 5) У стар-
ших детей ввиду неподатливости тазовых соединений приходится
производить двустороннюю остеотомию подвздошных костей
(Остеотомию и сшивание симфиза можно выполнить вторым
этапом спустя 1—l'/г года)
Паравезикально на несколько дней подводят дренажные труб-
ки Дефект брюшной стенки закрывают над созданным мочевым
пузырем послойным сшиванием хромированным кетгутом No 2
прямых мышц и апоневроза На кожу накладывают шелковые
швы Мочеточниковые катетеры извлекают через 7—10 дней, ка-
тетер Петцера — через 2 нед
Операции отведения мочи в кишечник
Показания. Невозможность создания мочевого пузыря из
местных тканей Необходимость в кишечной деривации мочи воз-
никает также у ряда больных с нейрогенным мочевым пузырем,
после цистэктомии и др Отведение мочи в кишечную трубку
преследует цель удержания мочи сфинктером заднего прохода
Из многочисленных операций отведения мочи в кишечник
распространен в СССР метод Михельсона — Терновского
Положение больного. На спине с приподнятым тазом
Техника операции (рис 207) В мочеточники вводят поли-
этиленовые катетеры Окаймляющим разрезом выделяют мочевой
пузырь вместе с околопузырной клетчаткой и проходящими в
ней сосудами и нервами Стенку пузыря в нижнем отделе пе-
ресекают выше семенного бугорка Мобилизуют дистальные отде-
лы мочеточников Вскрывают брюшину, выводят сигмовидную
кишку и на участке длиной 5—6 см и шириной 3 см подшивают
к краям разреза брюшины кетгутом (№ 2/0) таким образом,
чтобы свободная лента (taenia libera) проходила по длинной оси
экстраперитонизированного участка сигмовидной кишки Края
пузырной стенки обрезают с оставлением овальной пластинки
(3X4 см), которую укладывают вдоль свободной ленты Задний
край пластинки подшивают к свободной ленте хромированным
кетгутом (№ 3/0) атравматической иглой с захватыванием мы-
шечно-адвентициального слоя пластинки и серозно-мышечного
слоя кишки Нити обрезают, кроме крайних, которые служат дер-
жалками Уделяют мочеточниковые катетеры Вскрывают просвет
кишки по свободной ленте и атравматической иглой накладывают
непрерывный шов кетгутом (№ 4/0) с захватыванием слизистой
оболочки кишки и пузырного лоскута Накладывают второй ряд
543

Рис 207 Схема уретеросигмо-
идостомии по Михельсону—
Терновскому
узловых швов хромированным кетгутом (№ 2/0) по передней
полуокружности анастомоза Дефект брюшной стенки закрывают,
сшивая прямые мышцы и апоневроз хромированным кетгутом
(№ 2) На кожу накладывают шелковые швы. В прямую кишку
на несколько дней вводят толстую дренажную трубку
Поскольку различные операции отведения мочи в кишечник
не предупреждают заброса содержимого кишки в мочеточники и
почку, предложен ряд модификаций, позволяющих снизить опас-
ность кишечно-почечного рефлюкса В последние годы получил
распространение метод Матиссена, который предусматривает
имплантацию мочеточников в сигмовидную кишку с образованием
муфты из кишечной стенки.
Техника операции. Удаляют экстрофированный мочевой пу-
зырь Дистальный отдел одного мочеточника располагают пер-
пендикулярно кишке и фиксируют к серозной оболочке двумя
швами хромированным кетгутом (№ 3/0) на круглой игле Из
стенки кишки выкраивают лоскут, ширина которого немного
более чем в 3 раза превышает наружный диаметр мочеточника
Закругленную вершину лоскута располагают на уровне среза
мочеточника, а основание — примерно в 2 см от него Вершину
лоскута подшивают кетгутом (№ 4/0) по окружности среза мо-
четочника, а края его сшивают над мочеточником с образованием
муфты (рис 208). Выше имплантируют и второй мочеточник
Мочеточники интубируют полиэтиленовыми катетерами Дефект
стенки кишки зашивают двухрядными швами хромированным
кетгутом (N» 3/0) на атравматической игле В прямой кишке
на несколько дней оставляют толстую дренажную трубку
544

Рис 208 Метод Матиссеиа при уретеросигмоидостомии
Создание искусственного мочевого пузыря
из изолированного сегмента прямой кишки
по Мельникову
Операция состоит из двух этапов 1) создание изолирован-
ного резервуара из прямой кишки, 2) имплантация мочеточни-
ков с участком мочевого пузыря в созданный резервуар (рис 209).
Первый этап заключается в выполнении операции Дюаме-
ля, применяемой при болезни Гиршпрунга, при которой из прямой
кишки создают резервуар длиной 15—20 см
Рис 209 Схема операции п
Мельникову
1 — резервуар из прямой khuiki

Второй этап проводят через 2—8 нед после первого
Положение больного. На спине, под таз подложен неболь-
шой валик В ампулу прямой кишки вводят толстый желудочный
зонд
Техника операции. Производят очерчивающий разрез вокруг
экстрофированного мочевого пузыря по границе кожи и слизис-
той оболочки Мочевой пузырь мобилизуют тупым и острым пу-
тем Из мочепузырного треугольника выкраивают овальную пло-
щадку размером 3X4 см, на которой располагаются устья моче-
точников. Складку брюшины отслаивают кверху Культю прямой
кишки обнажают и вскрывают поперечно Узловым двухрядным
швом кетгутом (№ 2/0) накладывают анастомоз между моче-
пузырной пластинкой и резервуаром из прямой кишки К линии
анастомоза на 2—3 дня подводят дренажную трубку Дефект
передней брюшной стенки закрывают посредством сшивания пря-
мых мышц и апоневроза хромированным кетгутом (No 3) На
кожу накладывают швы шелком (№ 1) Если отмечают выражен-
ное натяжение тканей, то производят послабляющие продольные
насечки апоневроза и кожи В резервуаре из прямой кишки на
4—5 дней оставляют толстый резиновый зонд
При достаточном опыте хирурга операция Мельникова может
быть выполнена в один этап
ИССЕЧЕНИЕ УРЕТЕРОЦЕЛЕ
Положение больного. На спине, под таз подкладывают плос-
кий валик
Техника операции. Мочевой пузырь обнажают поперечным
надлобковым доступом и вскрывают по средней линии между
двумя шелковыми держалками Электроотсосом эвакуируют мочу
На уретероцеле накладывают шелковую держалку, при потягива-
нии за которую очерчивающим разрезом производят иссечение
уретероцеле с последующим сшиванием слизистой оболочки мо-
чевого пузыря и мочеточника вокруг устья Швы накладывают
атравматической иглой кетгутом (№ 4/0) С целью предупрежде-
ния пузырно-мочеточникового рефлюкса операцию дополняют
созданием антирефлюксного механизма по одной из описанных
выше методик (Грегуара, Политано — Лидбеттера) Разрез моче-
вого пузыря зашивают двухрядным швом кетгутом (№ 0—1)
Паравезикально на 2—3 дня подводят дренажную трубку Опера-
ционную рану послойно зашивают В мочевом пузыре на 7—8
дней оставляют введенный по уретре катетер Фолея
НАЛОЖЕНИЕ ПЕРВИЧНОГО ШВА
ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКОМ РАЗРЫВЕ УРЕТРЫ
Показания. Травматические разрывы уретры у мальчиков
Положение больного. На спине, под таз подкладывают плос-
кий валик, ноги разводят и укладывают на ногодержатели
546

Техника операции. Мочевой пузырь обнажают поперечным
надлобковым доступом, вскрывают по средней линии между дву-
мя шелковыми держалками и опорожняют электроотсосом
В уретру до препятствия вводят изогнутый металлический ка-
тетер, который служит ориентиром при выделении дистального
обрывка уретры Производят дугообразный разрез кожи выпук-
лостью вперед от одного седалищного бугра до другого Обна-
жают луковицу уретры, пересекают лобково-прямокишечную
мышцу Расслаивают мышцы тазового дна и сухожильный центр
При этом вскрывают гематому в месте разрыва задней уретры
Крючками Фарабефа луковицу уретры отводят вперед, прямую
кишку — кзади При этом находят периферический обрывок урет-
ры, через который в рану вводят металлический катетер Найти
центральный конец уретры порой чрезвычайно трудно Отысканию
его помогает катетеризация уретры через мочевой пузырь вторым
металлическим катетером Обрывки уретры мобилизуют На верх-
нюю стенку разорванной уретры через все слои кетгутом (№ 4/
0) на атравматической игле накладывают сближающие швы
Металлические катетеры сближают и в таком положении смещают
в мочевой пузырь Стенку уретры зашивают кетгутом (№ 4/0)
по всей линии разрыва Наложение анастомоза облегчается,
если в мочевой пузырь вместо металлического провести балло-
нированный катетер Фолея При потягивании за катетер с на-
полненным баллоном шейка пузыря опускается и верхний обры-
вок уретры выходит из окружающих тканей Катетер оставляют
в мочевом пузыре Для уменьшения натяжения швов в области
анастомоза накладывают несколько кетгутовых швов между
луковично-губчатой мышцей и капсулой предстательной железы
К уретральному анастомозу на 2—3 дня подводят дренажную
трубку Рассеченные ткани сшивают послойно хромированным
кетгутом (№ 2/0) На кожу накладывают шелковые швы В мо-
чевой пузырь вводят цистостомический катетер Петцера или
Фолея Надлонную рану послойно зашивают
В послеоперационном периоде но цистостомическому катетеру
капельно вводят раствор фурацилина, содержимое мочевого
пузыря эвакуируют с помощью водоструйного отсоса по урет-
ральному катетеру Уретральный катетер удаляют на 7—8-й
день, цистостомический — когда наладится самостоятельное мо-
чеиспускание, обычно на 10—14-е сутки
РЕЗЕКЦИЯ СТРИКТУРЫ ЗАДНЕЙ УРЕТРЫ
Показания. Не поддающиеся бужированию стриктуры задне-
го отдела уретры у мальчиков
Положение больного. На спине, ноги разведены и уложены
на ногодержатели
Техника операции. Поперечно над лобковым симфизом рас-
секают кожу, продольно разрезают апоневроз, прямые мышцы
живота разводят крючками Переднюю стенку мочевого пузыря
547

вскрывают по средней линии между двумя шелковыми держал-
ками Мочевой пузырь опорожняют электроотсосом В уретру
ретроградно и через разрез мочевого пузыря до стриктуры вводят
металлические катетеры возрастного калибра, их фиксирует по
мощник (они служат ориентирами при выделении уретры)
Разрез кожи промежности проводят по средней линии, на
чиная от мошонки и, не доходя 2—3 см до заднего прохода,
разделяют на две ветви, идущие к седалищным буграм Ткани
рассекают послойно до луковично губчатых мышц Последние
вместе с уретрой тупым и острым путем выделяют из окружаю-
щих тканей Парауретральные рубцы тщательно иссекают в пре-
делах здоровых тканей Уретру мобилизуют на протяжении
3—4 см и марлевой полоской отводят в сторону и вверх Вы-
деляют и пересекают лобково прямокишечную мышцу Рубцово-
измененный сегмент уретры полностью резецируют Если отрезки
уретры не удается сблизить без натяжения, то производят до-
полнительную мобилизацию дистального сегмента (иногда вплоть
до висячего отдела уретры и чрезвычайно редко — до головки
полового члена) На конце уретры через все слои крутой атрав
матической иглой накладывают 5—7 кетгутовых нитей (№ 3/0)
Уретральный металлический катетер заменяют катетером Фолея,
который проводят в мочевой пузырь Кетгутовые швы завязы-
вают начиная с верхней стенки уретры
При локализации стриктуры в простатическом отделе уретры
из-за чрезвычайной трудности манипулирования иглодержателем
целесообразно применение модифицированных игл Склифосов-
ского
Хромированным кетгутом (№ 2/0) накладывают узловые швы
на парауретральные ткани Промежностную рану зашивают по-
слойно с подведением к линии анастомоза на 2—3 дня полоски
дренажной резины Уретральный катетер оставляют на 5—6
дней Надлобковый разрез ушивают послойно с оставлением в
мочевом пузыре двухходового катетера для орошения мочевого
пузыря раствором фурацилина и активной аспирации Цистосто-
мический катетер удаляют после того, как появляется самостоя-
тельное свободное мочеиспускание
ВНУТРИТАЗОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ
ПО ШКОЛЬНИКОВУ И СЕЛИВАНОВУ
Показания. Переломы костей таза, особенно множественные,
и переломы заднего полукольца, размозжение нижних конеч
ностей, переломы таза с повреждением внутренних органов (та-
зовых), профилактика шока при транспортировке больных в ста
ционар (в поликлиниках при соответствующих условиях) При
переломах копчика обезболивающий эффект незначительный
Положение больного. На спине
Техника анестезии. Участок кожи на 1 см кнутри от пе-
редней верхней ости подвздошной кости анестезируют 0,25%
548

Рис 210 Внутритазоаая анестезия по Школьникоау
а — положение иглы б — границы распространения раствора новокаина (указаны
раствором новокаина (1—2 мл) Через анестезированный учас-
ток кожи под ость спереди назад к внутренней поверхности под-
вздошной кости вводят иглу длиной 14—25 см Одновременно с
продвижением иглы вводят раствор новокаина Иглу продвигают
кзади на глубину 10—12 см до внутренней подвздошной ямки,
вводят 0,25% раствор новокаина в количестве от 30 до 100 мл
в зависимости от возраста ребенка При открытых переломах, при
переломах с повреждением тазовых органов одновременно с
новокаином вводят антибиотики После выполнения анестезии
иглу удаляют, место вкола смазывают йодонатом, клеолом и по-
крывают стерильным марлевым шариком (рис 210)
Осложнения. При проведении иглы не в сторону кости, а ме-
диально возможно повреждение внутренних органов
ОПЕРАЦИИ ПРИ ВОДЯНКЕ ОБОЛОЧЕК ЯИЧКА
И СЕМЕННОГО КАНАТИКА
Операция перевязки вагинального отростка брюшины
Показания Водянка оболочек яичка или семенного канатика у
детей в возрасте от 2 до 10 лет
Положение больного На спине
Техника операции Кожу рассекают разрезом в паховой облас-
ти длиной 3—6 см Подход к вагинальному отростку аналогичен
операции при паховой грыже
549

Рис 211 Операции при водянке оболочек яичка
а — операция Росса, б — операция Винкельмана
Вагинальный отросток (который, как правило, не превышает в
диаметре 0,5—1 см) у наружного отверстия пахового канала
выделяют из элементов семенного канатика, прошивают у шейки
кетгутом и перевязывают на обе стороны
При водянке семенного канатика водяночную полость, пред-
ставляющую собой необлитерированный вагинальный отросток
брюшины, на всем протяжении выделяют из элементов семенного
канатика и удаляют целиком При водянке оболочек яичка ваги-
нальный отросток мобилизуют только до верхнего полюса яичка,
где пересекают с образованием «окошка» в оболочках (рис 211) —
способ Росса
После гемостаза рану послойно ушивают наглухо кетгутом и
шелком, обычно без пластики пахового канала Пластику послед-
него применяют по способу Краснобаева только в редких случаях
значительного расширения наружного пахового кольца (чаще при
сочетании водянки с паховой грыжей)
Операция Винкельмана
Показания. Водянка оболочек яичка у детей старше 10 лет,
предшествовавшие воспаление, травма
Положение больного. На спине
Техника операции. Подход к наружному паховому кольцу и
вагинальному отростку брюшины, аналогичный операции при пахо-
вой грыже После выделения, перевязки вагинального отростка и
удаления шеечного и среднего его отделов дистальную часть по-
550

следнего (собственно оболочки яичка) рассекают продольно на
стороне, противоположной придатку яичка, собственно оболочки
яичка выворачивают вокруг него и сшивают 2—3 узловыми кетгу-
товыми швами (№ 2/0) (вкол иглы производят в 0,2—0,3 см от
края разреза во избежание повреждения придатка)
Операцию заканчивают послойным ушиванием раны
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНОМАЛИЯХ РАСПОЛОЖЕНИЯ ЯИЧЕК
Показания. Отсутствие яичка в мошонке начиная с 2-летнего
возраста. В более раннем возрасте показанием к операции яв-
ляются боли по ходу пахового канала, так как нельзя исключить
ущемление яичка.
Положение больного. На спине
Техника операции. Кожу рассекают разрезом длиной 6—8 см,
параллельным паховой связке Мелкие кровоточащие сосуды за-
хватывают зажимами и перевязывают С помощью тупфера и
анатомического пинцета обнажают апоневроз наружной косой
мышцы живота и очищают ножки пахового кольца Через наруж-
ное паховое кольцо проводят зонд Кохера, на котором вскрывают
паховый канал Яичко выделяют, обертывают влажной салфеткой
и, потягивая за него, семенной канатик с помощью тупфера
выделяют выше внутреннего пахового кольца. Примерно в 2 см
выше яичка вскрывают вагинальный отросток брюшины, используя
гидравлическую препаровку, отделяют его от элементов семенного
канатика и пересекают поперечно На его проксимальный отдел
накладывают зажимы«-москиты» и выделяют его шейку, которую
прошивают кетгутом (№ 3/0) и перевязывают на обе стороны
После дополнительной мобилизации семенного канатика посредст-
вом смещения тупфером кверху культи вагинального отростка
брюшины проверяют возможность низведения яичка в мошонку
При достаточной длине семенного канатика яичко фиксируют по
способу Петривальского — Шемакера Над пальцем, проведенным
через рану в соответствующую половину мошонки, поперечно рас-
секают кожу на протяжении 1—2 см С помощью ножниц или
острого зажима между кожей и мясистой оболочкой создают ложе
для яичка Острым зажимом прокалывают мясистую оболочку и,
захватив яичко за остатки гунтерова тяжа, низводят за пределы
мошонки Двумя кетгутовыми швами оболочки яичка фиксируют к
мясистой оболочке и помещают яичко в созданное для него ложе
Кожу над ним сшивают кетгутом Рану в паховой области ушива-
ют с пластикой пахового канала по Мартынову
При коротком семенном канатике производят фиксацию яич-
ка путем создания мошоночно-бедренного «анастомоза» по Тере-
ку — Герцену (рис 212) По нижнебоковой поверхности мошонки
делают сквозной разрез длиной около 2 см Напротив раны мо-
шонки производят разрез кожи бедра длиной 3 см Обнажают
широкую фасцию бедра и очищают ее тупфером Двумя шелко-
выми лигатурами яичко за оболочки подшивают к бедренной
551

Рис 212 Орхипексия по Китли—Тореку—Герцену, Петривальскому—Шемакеру
и Омбредану
А а — паховый канал вскрыт, в его просвете расположено яичко, б — рассечение ваги
нального отростка брюшины и выделение из элементов семенного канатика до внутрен
него пахового кольца, в — внебрюшинная мобилизация семенного канатика, г — подго
товка мошоночного ложа Б а — образование бедренно мошоночного «анастомоза» по
Китли—Тореку—Герцену, б — орхипексия по Петривальскому—Шемакеру, в — помеще
ние яичка в противоположную половину мошонки по Омбредану

фасции Затем начинают образование «анастомоза» посредством
наложения вворотных кетгутовых швов на заднюю губу Швы
накладывают по всей окружности раны Вокруг созданного «ана-
стомоза» проводят марлевую полоску для прикрытий линии швов
Спустя 2—3 мес производят второй этап операции Несколько
дистальнее «анастомоза» делают очерчивающий разрез кожи бед-
ра. Яичко отделяют от широкой фасции бедра Раны на мошонке
и бедре ушивают щелковыми швами (№ 2/0)
ОПЕРАЦИЯ ПРИ ПЕРЕКРУТЕ ЯИЧКА
Положение больного. Лежа на спине
Техника операции. Производят поперечный разрез кожи мо-
шонки с пораженной стороны Послойно вскрывают оболочки
мошонки При вскрытии влагалищной оболочки яичка выделяется
выпот Расправляют перекрут, при этом яичко постепенно приоб-
ретает нормальный цвет Для профилактики рецидива перекрута
яичко фиксируют двумя — тремя капроновыми швами (No 5/0) за
белочную оболочку к влагалищной оболочке
Если после устранения перекрута кровообращение яичка не
восстанавливается, его согревают салфетками, смоченными горя-
чим физиологическим раствором, в течение 15—20 мин, семенной
канатик инфильтрируют 3—5 мл 0,25% раствора новокаина При
наличии признаков некроза яичка (сохранение грязно-черного цве-
та, отсутствие кровотечения при надрезе белочной оболочки) вы-
полняют орхидэктомию (гемикастрация) Для этого семенной
канатик целиком или после разделения его элементов (в зависи-
мости от его толщины) перевязывают вблизи наружного пахового
кольца толстой (№5) шелковой нитью и пересекают ножницами
Рану ушивают с оставлением резинового выпускника
ОБРЕЗАНИЕ КРАЙНЕЙ ПЛОТИ
Показания. Рубцовый фимоз и частые рецидивы баланопостита
Положение больного. На спине
Техника операции. Способ 1 (рис 213) Края крайней плоти
захватывают кровоостанавливающими зажимами и оттягивают
дистально Крайнюю плоть рассекают ножницами по средней ли-
нии с дорсальной поверхности, на 0,5 см не доходя до венечной
борозды Разделяют сращения внутреннего листка крайнейй плоти
с головкой полового члена Крайнюю плоть обрезают ножницами
циркулярно таким образом, чтобы не пересечь уздечку полового
члена из-за опасности сильного кровотечения Кровоточащие со-
суды захватывают зажимами и перевязывают кетгутом Листки
крайней плоти сшивают кетгутом (No 3/0) Линию швов прикры
вают циркулярной повязкой
Способ 2 Крайнюю плоть оттягивают зажимами дистально
На уровне середины головки глазным скальпелем циркулярно
рассекают кожу Внутренний листок крайней плоти пересекают
553

Рис 213 Схема операции
обрезания крайней плоти
/
также циркулярно, но несколько дистальнее, при этом необходимо
сохранить уздечку полового члена. Далее операция протекает, как
при первом способе Выполняя обрезание, не следует сильно от-
тягивать крайнюю плоть, поскольку это может привести к чрезмер-
ной резекции кожи и проблеме пластического закрытия дефекта
РАЗДЕЛЕНИЕ СПАЕК МАЛЫХ ПОЛОВЫХ ГУБ
Положение больной. На спине, ноги разведены и согнуты в
тазобедренных и коленных суставах
Техника манипуляции. Половую щель обильно промывают
раствором фурацилина Пуговчатым зондом производят бескровное
разделение тонкой спайки и смазывание малых половых губ сте-
рильным вазелиновым маслом
ОПЕРАЦИИ ПРИ ВЫПАДЕНИИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ
УРЕТРЫ У ДЕВОЧЕК
Показания. Выпадение слизистой оболочки уретры, вызываю-
щее болевые ощущения и воспалительные изменения
Положение больной. На спине с разведенными и уложенными
на ногодержатели ногами
Техника операции. Способ 1 Выпавший участок слизистой
оболочки захватывают пинцетом и скальпелем производят его
круговое иссечение На края слизистой оболочки накладывают
узловые швы кетгутом (№ 4/0) В мочевой пузырь вводят урет-
ральный катетер, который удаляют через 3—4 дня
Способ 2 (рис 214). В мочевой пузырь вводят плотный
катетер Фолея возможно большего диаметра, раздувают баллон
554

Потягиванием за катетер выворачивают выпадающую слизистую
оболочку и шелковой нитью № 5 туго перевязывают на катетере
Лишенный кровоснабжения дистальный участок слизистой оболоч-
ки уретры некротизируется и отторгается на 2—3-й сутки, после
чего катетер извлекают Если не происходит отторжения участка
слизистой оболочки, то на 4-й день его отсекают электроножом
Кровотечения при этом не наблюдается
ОПЕРАЦИИ ПРИ ЛЕВОСТОРОННЕМ ВАРИКОЦЕЛЕ
Перевязка сосудистого пучка яичка с сохранением путей
лимфооттока (операция Паломо — Ерохина)
Показания. Варикозное расширение вен семенного канатика
II—III степени
Положение больного. На спине
Техника операции (рис 215) Чрескожной пункцией тонкой
иглой под белочную оболочку яичка вводят краситель (2% раствор
синего Эванса или 0,4% раствор индигокармина) в объеме 0,2—
0,3 мл В левой подвздошной области делают поперечный разрез
кожи длиной 5—6 см, отступя от верхней передней ости под-
вздошной кости на 2—3 см Апоневроз наружной косой мышцы
рассекают по ходу волокон Пинцетами, а затем крючками Фарабефа
раздвигают подлежащие мышцы Брюшинный мешок двумя тупфе-
рами смещают медиально, после чего в забрюшинном пространстве
становится видным сосудистый пучок яичка При этом четко опре-
деляются окрашенные в интенсивно-голубой цвет лимфатические
сосуды После пересечения перивенозной фасции с помощью сосу-
дистых ножниц лимфатические сосуды осторожно отделяют от
555

А
стволов яичковой вены Сосудистый пучок яичка и все мелкие ве-
нозные образования, проходящие вблизи него, захватывают дис-
сектором и перевязывают шелковой нитью (№ 4) Операционную
рану зашивают послойно кетгутом, накладывают внутрикожныи
кетгутовый шов
Метод эндоваскулярной склеротерапии левой яичковой вены
Техника склеротерапии (рис 216) Процедуру проводят в
ангиографическом кабинете Специальной иглой чрескожно пунк-
тируют правую бедренную вену и через эту иглу проводят метал-
лический проводник и затем ангиографический зонд в нижнюю
полую и левую почечную вены Селективно зонд вводят в левую
яичковую вену и производят флебографию для оценки архитекто-
ники ее бассейна, после чего по зонду вводят склерозирующий
556

Рис 216 Схема энд
склеротерапии яичк
препарат (3% раствор тромбовара), предварительно пережав семен-
ной канатик по выходе из пахового канала Через 20—30 мин
после введения тромбовара проводят флебографический контроль
Отсутствие контрастирования левой яичковой вены и ее ветвей
свидетельствует об эффективности лечения Зонд извлекают В
месте пункции накладывают давящую повязку
ПРОМЕЖНОСТНАЯ УРЕТРОСТОМИЯ
Показания. Необходимость отведения мочи при операциях на
дистальных отделах уретры
Положение больного. Как при операциях на промежности
Техника операции. Концом металлического бужа или катетера,
введенного в уретру, выпячивают промежностныи отдел уретры
таким образом, чтобы он четко прощупывался под кожей по сред
557

ней линии Над концом катетера кожу продольно рассекают на
протяжении 1 см Выделяют стенку уретры и берут на две шел-
ковые держалки Стенку уретры рассекают продольно на буже на
протяжении 5—б мм Накладывают дополнительные держалки
проколом стенки уретры изнутри Металлический буж подтягива-
ют на несколько миллиметров, и через разрез уретры в мочевой
пузырь вводят баллонированный катетер возрастного диаметра
Металлический буж извлекают На разрез кожи накладывают
1—2 шелковых шва Катетер ввиду опасности закупорки мочевы-
ми солями необходимо промывать 3—4 раза в день раствором
фурацилина 1 5000 или 0,3% раствором аспирина Когда отпадает
необходимость в промежностной уретростомии, опорожняют бал-
лон и катетер извлекают Уретральный свищ закрывается само-
стоятельно на первые — вторые сутки
ОПЕРАЦИИ ПРИ ГИПОСПАДИИ
Операция расправления полового члена
Операция расправления полового члена производится в воз-
расте I—2 лет
Показания. Деформация полового члена, затрудняющая раз-
витие кавернозных тел
Техника операции. Крайнюю плоть фиксируют двумя шелковы-
ми швами к коже живота Глазным скальпелем делают продоль-
ный разрез кожи по вентральной поверхности полового члена от
головки до гипоспадического отверстия с его окаймлением Разрез
в зависимости от степени деформации продолжают на 0,5—1,5 см
проксимальнее гипоспадического отверстия Кожные края раны
отсепаровывают с помощью скальпеля и остроконечных ножниц
Тщательно иссекают все фиброзные тяжи, стягивающие половой
член Гипоспадическое отверстие с помощью препаровки смещают
несколько проксимальнее, что способствует максимальному рас-
правлению кавернозных тел Затем производят пластику вентраль-
ной поверхности полового члена встречными треугольными лоску-
тами по А А Лимбергу Для этого делают дополнительные попе-
речные разрезы кожи с выкраиванием 2—4 треугольных лоскутов
(в зависимости от степени гипоспадии) Разрез следует начинать
под прямым углом к срединной линии, постепенно переводя его в
острый Это способствует сохранению питания лоскутов и лучшей
адаптации кожных краев при сшивании Сшивание лоскутов про-
изводят капроновыми нитями (№ 3/0) (рис 217) Для отведения
мочи в мочевой пузырь через гипоспадическое отверстие вводят
баллонированный катетер, который извлекают после снятия швов
Уретропластика по Броуну
Эта операция выполняется в возрасте 5—6 лет
Положение больного. Как при операциях на промежности
Техника операции. Накладывают промежностную уретростому
558

Рис 217 Операция расправления полового члена при гипоспадии
а, б в г — этапы операции
или цистостому. Половой член за кожу препуциального мешка
или за головку шелковыми швами фиксируют к коже живота На-
чиная от головки полового члена проводят два параллельных раз-
реза кожи, которые, соединяясь, огибают гипоспадическое отвер-
стие Расстояние между разрезами должно составлять 6—8 мм
Боковые кожные лоскуты мобилизуют острым путем и сшивают
на катетере над выкроенной срединной полоской капроном
(№ 3/0) (рис 218). Через дополнительные разрезы подводят две
узкие дренажные резиновые полоски, которые извлекают на вто-
рые сутки Формирование уретры происходит за счет процесса
559

^
Рис 218 Уретроптстика по Броуну
а, б в — этапы операции
эпителизации по краям срединной кожной пластинки Уретросто-
мическую (цистостомическую) трубку извлекают после заживле-
ния операционной раны
Уретропластика по Дюплею
Эта операция выполняется в возрасте 5—6 лет
Методика отличается от операции Броуна лишь тем, что сре-
динный кожный лоскут сшивают на катетере в трубку Соответст-
венно ширина лоскута должна быть больше диаметра возрастного
уретрального катетера примерно в 3 раза Швы накладывают ор-
динарным кетгутом (№ 4/0) на круглой игле за подкожные ткани
Отсепарированные боковые кожные лоскуты сшивают над создан-
ной уретрой капроновыми нитями № 4/0 (рис 219) Если отме-
чается значительное натяжение швов, то производят продольный
послабляющий разрез кожи по дорсальной поверхности полового
члена
Уретропластика по Савченко
Эта операция выполняется в возрасте 10—13 лет
Показания. Все формы гипоспадии, кроме головчатой
Положение больного. Как при других видах уретропластики
на спине, ноги разведены
Техника операции. Основной метод отведения мочи — над-
лобковый свищ сроком до 3 нед
Выкраивают кожный лоскут острым скальпелем так, чтобы
разрез проникал до белочной оболочки и кавернозных тел Выде-
ление краев лоскута не должно превышать 2—3 мм с каждой
стороны, что позволяет сохранить питающую основу не менее
560

а б в
Рис 219 Уретропластика по Дюплею
а — выкраивание срединной пластинки, б — срединная пластинка сшита в трубку, в —
мобилизованные боковые лоскуты сшиты над созданной уретрой
чем на 2/з всей его ширины и тем самым обеспечить хорошее
питание лоскута на всех этапах формирования уретры Выкраива-
ние кожного лоскута проводится с окаймлением дистопированного
наружного отверстия уретры и включением его в лоскут В просвет
естественной уретры вводят катетер, на котором формируют уре-
тральную трубку с непрерывным съемным швом полиамидной
нитью Над сформированной уретрой также непрерывной полиа-
мидной нитью сшивают мягкие ткани Закрытие кожного дефекта
производят так же, как и наложение первых двух швов Приме-
няют непрерывный скорняжный шов во всех трех слоях Главной
особенностью шва является сближение краев раны лоскута без
захвата в шов эпидермиса Такая техника создания уретры поз-
воляет изолировать шовный материал от просвета уретры После
наложения швов концы нитей крепятся на кронштейнах на оди-
наковом уровне, кронштейны разводят до максимального натяже-
ния нитей и фиксируют зажимными винтами Для придания не-
подвижности всей системе стержень инструмента фиксируют од-
ним-двумя швами к коже Нити легко извлекают через 10—12
дней (рис 220)
УРЕТРОПЛАСТИКА ПО ЮНГУ
ПРИ ЭПИСПАДИИ
Показания. Эписпадия, не сопровождающаяся недержанием
мочи
Положение больного. Как при операциях на промежности
Техника операции. На крайнюю плоть накладывают шелковую
держалку Производят очерчивающий разрез по краю слизистой
561

Рис 220 Методика наложения непрерывного съемного шва при пластике уретры
(по Н Е Савченко)
а — наложение первого непрерывного шва на уретральную трубку, б — наложение
второго непрерывного шва на мягкие ткани над ней в — края раны стянуты третьим
швом концы нитей растянуты на кронштейнах
оболочки расщепленной уретры Края слизистой пластинки моби-
лизуют острым путем и сшивают по средней линии на катетере
узловыми швами кетгутом (№ 4/0) на круглой игле без захва-
тывания эпидермиса Созданную уретру погружают между кавер-
нозными телами посредством сшивания последних за белочную
оболочку хромированным кетгутом (№ 2/0) Края кожи мобили-
зуют и сшивают капроном № 2/0 (рис 221) Уретральный катетер
извлекают Для отведения мочи накладывают цистостому
УДАЛЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ ЯИЧНИКА
Положение больной. На спине, большой валик подложен под
крестец
Техника операции (рис 222) Брюшную полость вскрывают
продольным срединным разрезом от лонного симфиза и выше
пупка на 4—5 см При ревизии обязательно осматривают печень,
сальник, забрюшинные лимфатические узлы, другой яичник и
полость малого таза Верхний отдел брюшной полости отгоражи
вают салфетками Опухоль яичника осторожно выводят в брюш-
ную рану сначала одним своим полюсом, а затем всю целиком
На ножку опухоли, включая собственную связку яичника, маточ-
ную трубу, связку, подвешивающую яичник, накладывают две пары
зажимов, между ними ножку пересекают и опухоль удаляют
Культю лигируют шелковой нитью Перитонизацию культи ножки
производят с помощью круглой и широкой связок При этом круглую
связку подшивают двумя швами к дну матки и затем непрерывным
кетгутовым швом сшивают круглую связку и задний листок ши
562

о■•
Рис 221 Уретропластика при эписпадии по Юнгу
а — проекция разреза б — срединный лоскут сшит на катетере в трубку в — мобили
зованные боковые лоскуты сшиты над созданной уретрой
рокой связки, прикрывая полностью всю культю При близком
расположении подвешивающей связки яичника и матки перитони-
зацию можно осуществить наложением кисетного шва, проведенно-
го через круглую связку, угол матки и задний листок брюшины
широкой связки
При перекруте ножки опухоли яичника и сдавлении сосудов
наступает некроз опухоли, особенно ее капсулы Поэтому выде-
лять опухоль яичника необходимо с большой осторожностью,
учитывая опасность разрыва капсулы Не следует раскручивать
ножку опухоли яичника до наложения на нее лигатур, так как в
сосудах перекрученной ножки могут быть тромбы Зажимы накла-
дывают выше места перекрута, а затем раскручивают ножку,
накладывают еще 1—2 зажима и отсекают ее
При перекруте ножки опухоли возможно наличие сращений
новообразования с брюшной стенкой и соседними органами, кото-
рые в ближайшее время после перекручивания ножки обычно
рыхлые и легко разделяются Если прошло много времени, спайки
становятся более плотными. В таких случаях затруднения возни-
кают в самом начале операции при разрезе брюшной стенки
В подобных ситуациях брюшину вскрывают там, где она не сра-
щена с опухолью После того как удается проникнуть в брюшную
полость, тупым и острым путем начинают разделять спайки в об-
ласти разреза и увеличивают его под контролем зрения до необхо-
димого размера Когда спайки, соединяющие опухоль с брюшной
стенкой, разделены, приступают к резекции большого сальника,
который обычно на большом протяжении спаян с опухолью Ре-
зекцию сальника производят также во всех случаях, когда возни-
563

Рис 222 Удаление опухоли и кисты яичника

Рис 222 Продолжение
кает подозрение на злокачественность опухоли яичника Сальник
рассекают небольшими участками между двумя кетгутовыми лига
турами, наложенными с помощью иглы Дешана Отсечение саль-
ника можно производить и между зажимами, лигируя сосуды
оставшейся его части сразу же после отсечения каждого участка
Сальник резецируют на уровне поперечной ободочной кишки, при
этом необходимо следить, чтобы не повредить кишечник После
резекции сальника приступают к отделению от опухоли петель
тонкой кишки, а также мочевого пузыря Вначале рассекают хоро-
шо доступные для манипуляции тонкие спайки, придерживаясь
ближе к капсуле опухоли Разъединять спайки лучше всего кончи-
ками изогнутых ножниц Рыхлые спайки легко разделяются тупым
путем При плотных плоскостных сращениях следует начинать с
гидравлической препаровки, вводя в сращения между опухолью и
спаянными с ней органами 0,25% раствор новокаина Используя
острый и тупой методы разделения сращений, всегда следует
565

отделять и отодвигать кишку или мочевой пузырь от опухоли, а
не опухоль от них После разделения спаек десерозированные
участки кишки перитонизируют отдельными швами, при обширном
сращении опухоли с кишкой или мочевым пузырем производят
их резекцию
При выделении опухоли из сращений может произойти по-
вреждение капсулы и содержимое изливается в брюшную полость
В таких случаях необходимо с помощью электроотсоса удалить
жидкость из брюшной полости и вскрывшейся опухоли Края
разорвавшейся капсулы берут зажимами и, подтягивая за них,
продолжают выделение капсулы из сращений Разрыв капсулы
опухоли весьма затрудняет ее выделение Оно иногда облегчается
введением в полость капсулы тампона (большой марлевой сал-
фетки), расправляющего ее стенки
При неоперабельности опухоли яичника удаляют с помощью
отсоса асцитическую жидкость, производят биопсию опухоли и
перед зашиванием брюшной стенки вводят в брюшную полость
циклофосфан
ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОРОКАХ РАЗВИТИЯ
АНОРЕКТАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ
Промежностиая проктопластика
Показания. Низкая атрезия заднего прохода
Положение больного. На спине с разведенными ногами с
валиком под ягодицами
Техника операции (рис 223) В проекции наружного сфинкте-
ра заднего прохода очерчивающим разрезом производят иссече-
ние кожной пластинки длиной 1—0,8 см Волокна сфинктера ак-
куратно разводят в стороны тупым кровоостанавливающим зажи-
мом В глубине раны обнаруживают атрезированный конец прямой
кишки и захватывают зажимом Подтягивая за зажим, тупым и
частично острым путем производят мобилизацию прямой кишки
сначала по задней, боковым, а затем по передней поверхностям
Стенку кишки узловыми кетгутовыми швами подшивают к мышце,
поднимающей задний проход Просвет кишки вскрывают, удаляют
меконий Последовательно иссекают атрезированный край кишки
и подшивают узловыми шелковыми швами (№ 3/0) к кожной
ране с незначительным натяжением Формируют «анальную во-
ронку»
Брюшно-промежностная проктопластика
Показания. Высокая атрезия прямой кишки и заднего прохода,
ректомочевые и ректовагинальные свищи
В последние годы отдают предпочтение трехэтапной операции
/ этап — наложение противоестественного заднего прохода на
сигмовидную кишку В левой подвздошной области производят
косой разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 3—4 см, пере-
566

Рис 223 Промежностная проктопла
а — формирование анального канала
между волокнами наружного сфинкте-
ра, б — мобилизация атрезированного
отдела толстой кишки, в — формиро
секающий линию, соединяющую пупок и крыло подвздошной кос-
ти на границе наружной и средней трети Рассекают апоневроз
наружной косой мышцы живота Затем анатомическими пинцета-
ми или кровоостанавливающим зажимом разводят поочередно
волокна наружной, внутренней косых и поперечной мышц живота
Крючками Фарабефа края мышц разводят в стороны Внутренний
567

Рис 224 Брюшко промежностная проктопластика по Ромуальди
а — формирование серозно мышечного цилиндра, перевязка ректоуретрального свища,
б — низведение толстой кишки на промежность через серозно мышечный цилиндр
лобково копчиковую мышцу и наружный сфинктер заднего прохода
листок апоневроза, фасцию и брюшину вскрывают вместе и берут
зажимами В рану выводят петлю сигмовидной кишки максималь-
но близко к атрезированному концу В бессосудистой зоне бры-
жейки выведенной петли зажимом делают окно, через которое
вводят трубочку-держалку Узловыми серозно-мышечными швами
кетгутом (№ 5/0, 6/0) формируют «двустволку» Кишечную пет-
лю подшивают к краям раны В узловой шов захватывают брю-
шину, апоневроз, мышцы и наружный листок апоневроза Просвет
кишечной петли вскрывают в поперечном направлении Из при-
водящей и отводящей петель удаляют меконий Края кишки под-
шивают к краю кожной раны шелком, формируют противоестест-
венный задний проход Катетер-держалку оставляют на 3—4 дня
// этап — брюшно-промежностная проктопластика по Ромуаль-
ди (рис 224) Производят очерчивающий разрез кожи вокруг
противоестественного заднего прохода Из рубцов выделяют ки-
шечную петлю, расправляют «двустволку» Просвет кишки ушивают
одним рядом вворотных шелковых швов Операционную рану
продлевают вверх и вниз (параректальный доступ) Гемостаз
Петли тонкой кишки окутывают влажной полостной салфеткой
и отводят в сторону После рассечения париетального листка
брюшины мобилизуют сигмовидную и нисходящую ободочные
кишки Намечают уровень резекции таким образом, чтобы мобили-
зованная часть кишки свободно легла в заднепроходный канал,
можно было сохранить избыток кишки длиной 4—5 см, а сосу-
дистые аркады обеспечивали удовлетворительное кровоснабжение
низводимой кишки Сосуды брыжейки резецируемой кишки берут
568

зажимами, пересекают между ними, прошивают и перевязывают
шелковыми лигатурами
На 3—5 см выше переходной складки брюшины на стенке
сигмовидной кишки делают циркулярный разрез серозного и мы-
шечного слоев Влажными препаровками серозно-мышечный слой
циркулярно отделяют от слизистого цилиндра в дистальном напра-
влении, до места перехода в ректомочевой свищ Гемостаз осу-
ществляют электрокоагуляционным пинцетом Края серозно-
мышечного цилиндра захватывают зажимами и глубокими крючка-
ми Фарабефа разводят в стороны Максимально дистальнее произ-
водят прошивание ректомочевого свища шелком № 0 На слизис-
тый цилиндр несколько проксимальнее накладывают шелковую ли-
гатуру (№ 4) и перевязывают Свищ пересекают между лигатура-
ми Культи обрабатывают настойкой йода
Следующим этапом на промежности в проекции сфинктера
заднего прохода иссекают овальную кожную пластинку размером
1X0,8 см Волокна сфинктера зажимом Микулича разводят в сто-
роны, формируют анальный канал
Одномоментно со стороны малого таза через серозно-мышеч-
ный цилиндр производят пальцевое исследование и обнаружи-
вают петли лобково-копчиковой мышцы Со стороны промежности
через сформированный анальный канал вводят зажим Микулича и
проводят под контролем пальца через петлю лобково-копчиковой
мышцы в полость серозно-мышечного цилиндра Разводя бранши
зажима, расширяют анальный канал Низводимую сигмовидную
кишку захватывают зажимом Микулича за шелковую лигатуру и
выводят через серозно-мышечный цилиндр, лобково-копчиковую
мышцу и наружный сфинктер на промежность Необходимо строго
следить за тем, чтобы не произошло перекрута и чрезмерного на-
тяжения брыжейки низведенной кишки
Со стороны брюшной полости серозно-мышечный цилиндр
подшивают к низведенной кишке узловыми кетгутовыми швами
Окно в брыжейке ушивают кетгутом Брюшную полость послойно
ушивают наглухо
Со стороны промежности низведенную кишку узловыми сероз-
но мышечными швами кетгутом подшивают к мышцам диафраг
мы таза Избыток кишки отсекают, оставляя 4—5 см Проверяют
кровоснабжение низведенной кишки
/// этап — отсечение низведенной кишки Через 10—14 дней
после операции Ромуальди по краю кожи производят последова-
тельное циркулярное отсечение избытка кишки с наложением
узловых шелковых швов на края кишки и кожи
Промежностная проктопластика по Стоуну — Бенсону
Показания. Атрезия заднего прохода, ректовестибулярный
свищ
Техника операции. Производят очерчивающий разрез вокруг
свища в области преддверия влагалища На стенки свища накла-
569

дывают щелковые лигатуры-держалки Кишечный свищ мобили-
зуют от окружающих тканей на глубину 2—3 см сначала по зад-
ней и боковым поверхностям, затем с осторожностью по перед-
ней поверхности отделяют от стенки влагалища (рис 225)
Следующим этапом в проекции заднего прохода иссекают кож-
ную пластинку размером 1 Х0,8 см Волокна наружного сфинктера
осторожно разводят в стороны зажимом Микулича Затем зажим
Микулича проводят вперед и выводят через рану в преддверии
влагалища Захватив за нити-держалки, кишечную петлю выводят
на промежность через вновь сформированный задний проход Со
стороны раны в области преддверия влагалища узловыми кетгуто-
выми швами кишечную петлю подшивают к мышце, поднимающей
задний проход На задний край слизистой оболочки влагалища
к кожной ране накладывают узловые кетгутовые швы, формируют
заднюю спайку В области заднего прохода производят последова
тельное циркулярное отсечение стенки свища и подшивание края
кишки к коже узловыми шелковыми швами (№ 2/0) с формиро-
ванием «анальной воронки»
Задняя анопластика
Показания. Атрезия заднего прохода, ректопромежностный
свищ в передней порции наружного сфинктера заднего прохода,
прикрытый задний проход
Техника операции (рис 226) Производят очерчивающий
разрез кожи от боковой полуокружности свищевого отверстия
с иссечением кожной пластинки в области сфинктера заднего
прохода Кожный лоскут осторожно отсепаровывают кпереди к
свищу, стараясь не повредить волокна сфинктера Кожный лоскут
захватывают зажимами, подтягивают вверх и производят моби-
лизацию заднебоковых поверхностей кишки от волокон наружного
сфинктера Кожную пластинку растягивают на зажимах и рас-
секают по средней линии до слизистой оболочки кишки с рассе-
чением свища через всю толщу стенки, обеспечивая достаточный
просвет кишки Кожные лоскуты и избыточную стенку свища ис-
секают по заднебоковой поверхности и край кишки подшивают к
краям кожной раны
ПУНКЦИЯ И ВСКРЫТИЕ АБСЦЕССА МАЛОГО ТАЗА
ЧЕРЕЗ ПРЯМУЮ КИШКУ
Положение больного. На спине, головной конец операционного
стола несколько опущен Под таз подложен валик Бедра разведе-
ны в стороны и приведены к животу Голени находятся на под-
ставках для ног Ягодичные области выступают на 6—8 см за край
стола
Техника операции. Задний проход сильно растягивают в сторо-
ны указательными пальцами Вставляют в прямую кишку со сто-
роны копчика ложкообразное гинекологическое зеркало Дуайена,
сверху — подъемник Дуайена Задний проход растягивают в сагит-
570

Рис 225 Промежностная проктопласти
ка по Стоуну—Бенсону при спрезии
заднепроходного канала с ректовести
булярным свищом
а — овальный разрез на промежности
над наружным сфинктером, вокруг свище
вого отверстия — окаймляющий разрез
б — выведение на промежность и резекция
мобилизованного конца кишки в — вид
промежности после завершения операции
тальном направлении Прямую кишку очищают марлевым тампо-
ном и выше локализации абсцесса вводят широкую полостную
салфетку для предупреждения подтекания содержимого кишечни-
ка С целью более удобного извлечения салфетки в последующем
ее предварительно прошивают шелковой нитью № 5, 6, которую
фиксируют к бедру лейкопластырем Слизистую оболочку прямой
кишки обрабатывают антисептиком На шприц насаживают длин-
ную иглу типа Дюффо и в месте наибольшей флюктуации осто-
рожно прокалывают стенку прямой кишки при одновременном
потягивании поршня шприца При получении гноя, не вынимая
иглы, в месте вкола надрезают стенку прямой кишки концом
скальпеля Чтобы не произвести слишком глубокого разреза, на
лезвие скальпеля, отступя 10—12 мм от острия, накладывают
ограничитель — несколько туров полоски лейкопластыря Через
571

Рис 226 Задняя анопластика
а — внешний вид промежности при переднем расположении заднего прохода, б —
очерчивающий разрез от 1 до 11 ч по часовой стрелке вокруг намеченной точки, в ко
торой должен быть задний проход, в — кожный лоскут растягивается зажимами, рас
секается по средней линии до слизистой оболочки кишки с рассечением всей толщи,
г — кожные лоскуты и избыточные ткани заднебоковой полуокружности удаляются с
каждой стороны, накладываются узловые швы
получившийся разрез по направлению иглы с помощью сведенных
бранш зажима Бильрота тупым путем вскрывают полость абсцесса
и рану расширяют разведением бранш зажима. Иглу и зажим
извлекают. Указательным пальцем производят бережную ревизию
полости абсцесса При обнаружении дополнительных карманов с
572

гноем выходы из них осторожно расширяют для создания лучшего
сообщения с основной полостью
В абсцесс с помощью корнцанга вводят толстую трубку с
6—7 боковыми отверстиями Ее фиксируют за манжетку кетгуто-
вым швом (№ 1) к стенке прямой кишки Полость абсцесса про-
мывают раствором антибиотика Тампон из верхних отделов
прямой кишки удаляют
Ошибки и осложнения. Значительное кровотечение из разреза
отмечается при неправильном выборе места пункции — не в зоне
наибольшей флюктуации, а в месте выраженной инфильтрации
Осложнение может также наступить, если пункцию и разрез
делают очень глубоко Попадание в мочевой пузырь отмечается,
если моча не была полностью выпущена, и при направлении иглы
под острым углом вверх Повреждение стенки тонкой кишки
происходит при пользовании скальпелем без ограничителя и раз
резе не по ходу иглы Остаются гнойные затеки, если не произ-
водилось пальцевое обследование полости абсцесса
ВВЕДЕНИЕ СКЛЕРОЗИРУЮЩИХ ВЕЩЕСТВ
В ПАРАРЕКТАЛЬНУЮ КЛЕТЧАТКУ
Показания. Выпадение прямой кишки, неэффективность кон-
сервативной терапии в течение 5—6 мес
Положение больного. На спине, головной конец операционного
стола несколько опускают Под таз подкладывают валик Бедра
разводят в стороны и приводят к животу Голени находятся на
подставках для ног Ягодичные области выступают на 6—8 см за
край стола
Техника операции. В прямую кишку вводят указательный па-
лец левой руки Под контролем пальца, отступя на 1—1,5 см от
заднего прохода, делают вкол иглы на 6, 3 и 9 ч Иглу проводят на
глубину 5—6 см и при извлечении ее в параректальную клетчатку
медленно инъецируют 70° спирт (1—2 мл на 1 кг массы тела
больного, но не более 20 мл) Введение спирта прекращают, не
доходя до сфинктеров По извлечении иглы места вколов покрыва-
ют пленкообразующей жидкостью
Ошибки и осложнения. Введение спирта в стенку прямой киш-
ки, в кожу и сфинктеры В дальнейшем — наступает некроз При
введении спирта между задним проходом и лобком на 12 ч возни-
кают некроз стенки мочеиспускательного канала, свищи
ОПЕРАЦИЯ ТИРША ПРИ ВЫПАДЕНИИ ПРЯМОЙ КИШКИ
Показания. Безуспешность консервативной и склерозирующей
терапии
Положение больного. На спине, головной конец операционного
стола несколько опущен Под таз подкладывают валик, бедра раз-
водят в стороны и приводят к животу Голени находятся на под-
ставках для ног Ягодичные области выступают на 6—8 см за край
стола
573

Техника операции. Отступя 1 см от заднего прохода, на
границе пигментированного участка, на 3 и 9 ч наносят кожные
разрезы длиной 2—3 мм В прямую кишку вводят палец Под
его контролем через сделанные разрезы вокруг заднего прохода,
в глубине подкожной клетчатки, с помощью иглы Дешана про-
водят шелковую нить (№ 6) Нить завязывают таким образом,
чтобы палец сжимался ею только слегка Для контроля после
извлечения пальца вводят расширитель Гегара № 12, который при-
мерно соответствует нормальному размеру заднего прохода
у ребенка Концы нити отсекают На кожные раны накладывают
швы хромированным кетгутом, которые покрывают пленкообразу-
ющей жидкостью
При возникновении лигатурного свища (вариант нормального
течения послеоперационного периода), спустя не менее 3 нед,
выполняют второй этап операции нить захватывают
через свищ глазным пинцетом, пересекают ножницами и извле-
кают Рану не ушивают
Ошибки и осложнения. При осуществлении разрезов на уровне
6 и 12 ч отмечается частое нагноение ран Перфорируется стенка
прямой кишки, если проведение нити не контролируется пальцем
ОПЕРАЦИЯ ПО ПОВОДУ ОСТРОГО ПАРАПРОКТИТА
Положение больного. На спине, головной конец опера-
ционного стола несколько опущен Под таз подкладывают валик
Бедра разводят в стороны и приводят к животу Голени нахо-
дятся на подставках для ног Ягодичные области выступают на
6—8 см за край стола
Техника операции. Кожу в области наиболее выраженного
воспаления рассекают в радиальном от заднего прохода нап-
равлении В рану вводят бранши зажима Бильрота для ревизии
гнойной полости После эвакуации гноя полость промывают
перекисью водорода, осушают марлевым шариком, в нее вводят
узкую марлевую полоску, пропитанную мазью Вишневского
Накладывают Т-образную повязку
ИССЕЧЕНИЕ ПАРАРЕКТАЛЬНОГО СВИЩА
Показания. Чрес- и внесфиктерные параректальные свищи
Положение больного. На спине, головной конец операцион-
ного стола несколько опущен Под таз подкладывают валик
Бедра разводят в стороны и приводят к животу Голени находят-
ся на подставках для ног Ягодичные области выступают на
6—8 см за край стола
Техника операции. Задний проход максимально растягивают
пальцами Слизистую оболочку прямой кишки обрабатывают там-
поном, смоченным антисептическим раствором Высоко в пря-
мую кишку вводят большую полостную марлевую салфетку В
наружное отверстие свища инъецируют шприцем без иглы 1%
574

раствор метиленового синего и вводят пуговчатый зонд Ко-
жу вокруг наружного отверстия рассекают двумя очерчиваю-
щими разрезами, внутренние края которых тотчас захватывают
зажимами Кохера Произведя легкую тракцию за зажимы, осуще-
ствляют выделение свищевого ходя тупым (с помощью тупфера-
препаровки) и острым путем При этом края раны раздвигают
зубчатыми крючками
Внесфинктерный свищ отделяют от слизистой оболочки
прямой кишки, после чего отсекают После вскрытия ранево-
го канала засыпают порошок антибиотика неомициновой группы
и канал ушивают 2—3 рядами кетгутовых швов (№0) На кож-
ную рану накладывают капроновые швы, которые покрывают
пленкообразующей жидкостью Затем задний проход растя-
гивают боковыми зеркалами Дуайена и со стороны прямой
кишки иссекают внутреннее отверстие свища На края раны
накладывают 2 ряда швов из хромированного кетгута (№ 0)
Марлевую салфетку извлекают В прямую кишку вводят широ-
кий тампон с мазью Вишневского и газоотводную трубку
При чрессфинктерных свищах свищевой ход иссекают у
входа в сфинктер, затем рану расширяют радиально и сфинк-
тер тупым путем обходят латеральнее Выше жома вновь отыски-
вают свищевой ход и продолжают его выделение до слизистой
оболочки прямой кишки Участок неиссеченного свища, прохо-
дящий через сфинктер, тщательно выскабливают острой ложкой
В остальном операцию выполняют, как и при внесфинктерных
свищах
Ошибки и осложнения. При сильной тракции и недоста-
точно большом разрезе кожи происходит отрыв свищевого хо-
да в процессе его выделения При несвоевременной диагно-
стике чреесфинктерного свища повреждаются волокна сфинк-
тера При оставлении ответвлений основного свищевого хо
да в дальнейшем возникает рецидив При ушивании без ис-
сечения рубцово-измененных тканей в области внутреннего
свищевого отверстия в дальнейшем происходит рецидив
ОПЕРАЦИЯ ГАБРИЭЛЯ
Показания. Полные или наружные подкожно-слизистые
параректальные свищи и свищи, проходящие через подкож-
ную часть сфинктера заднего прохода
Техника операции. Задний проход максимально растя-
гивают пальцами Слизистую оболочку прямой кишки обраба-
тывают антисептиком Высоко в прямую кишку вводят марле-
вую салфетку В свищевой ход вводят 1% раствор метиле-
нового синего и проводят пуговчатый зонд, на котором внут-
реннюю стенку рассекают на всем протяжении Производят
экстирпацию свищевого канала, тщательность которой контро-
лируют синим окрашиванием его внутренней оболочки Кожу,
покрывающую свищ, иссекают в виде треугольника, вершина
575

которого — внутреннее отверстие, основание — в области ис-
сеченного наружного отверстия Сближающие швы не применяют
На рану накладывают салфетку с мазью Вишневского, которую
закрепляют Т-образной повязкой
Осложнения. При оставлении ответвления от основного
свищевого хода в дальнейшем возникает рецидив
УДАЛЕНИЕ ПОЛИПА ПРЯМОЙ КИШКИ
Техника операции. После ректороманоскопии производят
максимальное пальцевое расширение заднего прохода, в пря-
мую кишку вводят зеркало Дуайена на 6 ч и подъемник на
12 ч Выше полипа проводят марлевую салфетку Слизистую
оболочку прямой кишки обрабатывают раствором рокала По-
лип берут зажимом Люэра, прошивают у основания шелковой
лигатурой (№ 0), перевязывают и отсекают Марлевую салфет-
ку извлекают При полипе, расположенном на расстоянии 10—
15 см, стенку прямой кишки захватывают попеременно двумя
абортцангами и поэтапно низводят до уровня 5—6 см от зад-
него прохода Помощник удерживает кишку в таком положении,
а хирург удаляет полип по описанной методике
Полипы, расположенные на высоте от 15 до 30 см, уда-
ляют электрокоагуляцией При этом пассивный электрод фик-
сируют на ноге Ректороманоскоп, покрытый изнутри электро-
изолирующим слоем, вводят до уровня полипа После снятия
окуляра через трубку вводят активный электрод-щипцы от
бронхоскопического набора Под контролем глаза полип ску-
сывают и одновременно прижигают его ножку
Ошибки и осложнения. При очень сильном затягивании
лигатуры, особенно на фоне воспалительных изменений полипа,
происходит ее прорезывание При слишком близком к лигатуре
отсечении полипа она соскальзывает Оставление незамечен-
ных полипов, если непосредственно перед операцией не про-
изводилась повторная ректороманоскопия Кровотечение из
слизистой оболочки при низведении высокорасположенного
полипа, если абортцангом захватывают не всю стенку кишки,
а только ее слизистую оболочку Ожог слизистой оболочки
прямой кишки при контакте с ней активного электрода во
время прижигания ножки полипа
БИОПСИЯ СТЕНКИ ПРЯМОЙ КИШКИ
Показания. Подозрение на ректальную форму болезни
Гиршпрунга, рецидивы мегаколон после радикальной опера-
ции при клинической картине болезни Гиршпрунга и сомни-
тельных рентгенологических данных
Техника операции. Производят пальцевое расширение
заднего прохода и прямую кишку растягивают в стороны бо-
ковыми гинекологическими зеркалами Дуайена и вверх — подь-
576

емником Дуайена Слизистую оболочку обрабатывают антисеп-
тиками и в верхние отделы прямой кишки вводят большую по-
лостную марлевую салфетку, смоченную раствором антибио
тика неомициновой группы Для более удобного извлечения
салфетки в последующем ее предварительно прошивают шел-
ковой нитью, которую фиксируют к бедру лейкопластырем
Боковыми зеркалами растягивают заднюю стенку прямой
кишки и в месте предполагаемой биопсии прошивают двумя
шелковыми швами (№ 2/0) Биопсию производят не ниже 4 см
от внутреннего сфинктера Для этого шелковые «держалки»
подтягивают максимально вниз и в стороны Между ними сли-
зистую оболочку рассекают на протяжении 2,5—3 см На бо-
ковые края раны накладывают дополнительные разводящие швы-
держалки (шелк № 2) Слизистую оболочку тупым путем отсе-
паровывают от мышц на площади 1,5X1,5 см Мышечную оболоч-
ку захватывают зажимами «москит» и с помощью нейрохирурги-
ческих ножниц для вскрытия оболочек производят биопсию цир-
кулярного и продольного ее слоев размером не менее 1X1 см
На дефект мышечной оболочки накладывают узловые шелковые
швы (No 2/0), на слизистую оболочку — кетгутовые (№ 4/0)
Салфетку с антибиотиками удаляют за нить В прямую кишку
вводят тампон с мазью Вишневского
Ошибки. Поверхностная биопсия лишь одного циркуляр-
ного слоя делает операцию бесполезной, так как интраму-
ральные ганглии находятся между циркулярным и продольным
мышечными слоями Иссечение слишком малого участка также
сводит на нет операцию ввиду недостаточного количества ги-
стологических срезов для исследования Биопсия участка
ткани менее чем в 3—3,5 см от прежнего рубца также окажет
ся бесполезной из-за послеоперационного склерозирующего
процесса
УДАЛЕНИЕ КРЕСТЦОВО КОПЧИКОВОЙ ТЕРАТОМЫ
Предоперационная подготовка. Тщательно опорожняют тол-
стую кишку Перед операцией в мочевой пузырь вводят катетер,
в прямую кишку — резиновую трубку
Техника операции. Доступ промежностный Проводят дуго-
образный разрез кожи на промежности, начиная от седалищно-
го бугра с одной стороны — позади заднего прохода и, от-
ступя от него 3—5 см, до седалищного бугра — с другой (рис
227)
Мелкие кровоточащие сосуды берут зажимами и перевязы-
вают Кожу над опухолью мобилизуют на всем протяжении Ту-
пым и острым путем начинают выделение опухоли, которая зна-
чительной своей частью располагается в полости таза При
этом стараются не вскрыть ее оболочки, так как опорожне-
ние кистозной части опухоли делает дальнейшее ее выделе-
ние очень затруднительным Большое значение имеет сохра-
S77

разреза кожи
пресакрально
расположенной части опухоли,
тератому удаляют после резек
нение мышц тазового дна Боковые стенки опухоли отделяют
с помощью гидравлической препаровки Заднюю стенку тера-
томы расслаивающими движениями пальца осторожно отделяют
от крестца вплоть до ее верхнего полюса При этом часто
удается отметить сращение ее с копчиком, который резеци-
руют с помощью острых ножниц Наибольшие трудности встре-
чаются при мобилизации передней стенки тератомы, распола-
гающейся в непосредственной близости к прямой кишке Ориен-
тиром при этом является трубка, введенная через заднепро-
ходное отверстие
578

После удаления опухоли производят тщательный гемостаз
Мышцы тазового дна сшивают узловыми кетгутовыми швами Из-
быток кожи иссекают и на рану накладывают узловые шелко-
вые швы (№ 2/0) В рану на сутки вводят резиновые выпуск-
ники
Область швов обрабатывают жидкостью Новикова и покры-
вают марлевой салфеткой, которую фиксируют к коже клеолом
Осложнения. Повреждение стенки прямой кишки, озлока-
чествление неудаленной части опухоли, частичное недержа-
ние кала
УДАЛЕНИЕ КОПЧИКА
Показания. Кокцигодиния (упорные боли в области крестца
и крестцово-копчикового соединения)
Положение больного. На животе, под таз в области лобкового
симфиза подкладывают плоский валик
Техника операции. Дугообразным разрезом в крестцово-
копчиковой области рассекают кожу, подкожную клетчатку,
фасцию, мышцы разводят тупо Обнажают место соединения коп-
чика с крестцом Все крестцово-копчиковые связки и копчи-
ковую мышцу пересекают Крестцово-копчиковый сустав выде-
ляют, вскрывают скальпелем Кончик копчика захватывают
зажимом Кохера и по суставной поверхности отсекают ближе
к крестцу Производят гемостаз При наличии пресакраль-
ной тератомы ее удаляют тупым, частично острым путем Ра-
ну послойно зашивают кетгутом На кожные края раны накла-
дывают шелковые швы (№ 2/0), на линию швов — асептическую
марлевую наклейку
ОПЕРАЦИЯ ПРИ СПИННОМОЗГОВОЙ ГРЫЖЕ
Противопоказания. Инфицирование, рахишизис, выражен-
ный симптомокомплекс со стойким нарушением функции тазо-
вых органов, нижней параплегией и нарастающей гидроцефа-
лией
Техника операции. Очерчивающий разрез кожи вокруг
грыжевого выпячивания в поперечном направлении Кожу с
подкожной клетчаткой мобилизуют в стороны на протяжении
6 см Грыжевой мешок, состоящий из оболочек и заполненный
различным в зависимости от формы заболевания содержимым
(спинномозговая жидкость, элементы «конского хвоста», ди-
стальный конец спинного мозга), тупым и острым путем выде-
ляют из окружающих тканей Особенно тщательно мобилизуют
шейку грыжевого мешка, уходящую вглубь через дефект кост-
ной ткани Грыжевой мешок берут зажимами «москит» и вскры-
вают Осматривают его содержимое Если ножка грыжевого меш-
ка узкая и в полости мешка не содержится элементов спинно-
го мозга, производят прошивание оболочек в области шейки,
579

мешок перевязывают и отсекают Культю его погружают в
спинномозговой канал.
При наличии свободнолежащих в полости грыжевого меш-
ка нервных элементов или при рыхлом их спаянии с внутрен-
ней стенкой мешка их осторожно высвобождают и маленькими
препаровками, смоченными теплым 0,25% раствором новокаи-
на, погружают в полость канала
При плотном сращении элементов конского хвоста или
спинного мозга с оболочками грыжевой мешок иссекают час-
тично, а элементы спинного мозга вместе с оставшейся ча-
стью оболочек погружают в полость канала Предварительно
оболочки сшивают над спинным мозгом кетгутом (№ 2/0) узло-
выми швами После удаления грыжевого мешка производят пла-
стическое закрытие дефекта в дужках позвонков С этой целью
обычно применяют мышечно-фасциальный способ, наиболее
распространенный, менее травматичный и в то же время обеспе-
чивающий герметичное закрытие спинномозгового канала
При больших костных дефектах после ушивания грыжево-
го мешка и погружения через дефект в полость канала его
культи проводят два полукружных разреза фасции и мышц
вплоть до кости (пластика по Байеру) Ширина мышечно-фас-
циальных лоскутов должна соответствовать половине диаметра
грыжевых ворот
Фасциальный и мышечный слои выкроенных лоскутов разде-
ляют, сближают последовательно над дефектом и сшивают узло-
выми кетгутовыми швами (фасцию — № 2, мышцы — № 1)
Пользуются также полуовальным лоскутом, выкроенным с одной
стороны При невозможности стянуть над дефектом мягкие ткани
применяют аллопластический материал — капроновую сетку
При дефекте небольших размеров сшивают над ним отслоен-
ные от костного края дефекта апоневроз и длинные мышцы спи-
ны узловыми шелковыми швами (№ 2/0) Для лучшей мобилиза-
ции мышц проводят послабляющие боковые разрезы Операцию
заканчивают швом кожи (шелк № 2/0) Область швов покрывают
наклейкой, которую фиксируют к коже клеолом
При spina bifida occulta операция должна выполняться в спе-
циализированном нейрохирургическом отделении Мышечно-фас-
циальной пластике дефекта спинномозгового канала пред-
шествуют резекция участков незаращенных дужек, сдавливающих
корешки спинного мозга, и удаление патологических образований,
которые могут иметь место (фибромы, липомы, фиброзные
тяжи)
Осложнения. Ликворея, восходящая инфекция с последую-
щим развитием менингита, остро возникающая гидроцефалия,
обусловленная обострением хронической инфекции, прогрессиро-
вание нарушений функции тазовых органов и нижнего парапареза
за счет повреждения или сдавливания элементов спинного мозга
580

ОГЛАВЛЕНИЕ
ПРЕДИСЛОВИЕ 3
Глава I ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ
ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА 5
Особенности оперативных вмешательств у детей 5
Элементы оперативной хирургаи в анестезиологии и реанима-
тологии 12
Обеспечение доступа к сосудистому руслу 12
Прямой массаж сердца 16
Глава II ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВ
НАЯ ХИРУРГИЯ ГОЛОВЫ И ШЕИ 18
Топографическая анатомия головы 18
Лобно-теменно затылочная область 19
Височная область 22
Оболочки головного мозга 23
Головной мозг 26
Лицо 28
Область рта 30
Щечная область 32
Околоушно-жевательная область 32
Глубокая область лица 34
Топографическая анатомия шеи 34
Поверхностные образования шеи 36
Фасции и клетчаточные пространства шеи 36
Области шеи 38
Топография поднижнечелюстного треугольника 38
Топография сонного треугольника 41
Гортань 45
Трахея 47
Щитовидная и околощитовидные железы 48
Глотка 50
Пищевод 53
Топография бокового треугольника 54
Операции на голове и шее 58
Операция при колобоме по Буриану 58
Операции при незаращении верхней губы 58
Техника операции по Во — Терновскому 58
Техника операции по Мезерьеру 61
Операция Обернидермайера при деформации крыла носа 63
Пластика при макростомии по Драхтеру 64
Рассечение короткой уздечки верхней губы 65
Операции при гемангиоме губы 65
Фиксация языка по Дюамелю при синдроме Пьера—Робина 66
Рассечение короткой уздечки языка 67

Операция при рануле 67
Резекция языка при макроглоссии 67
Операция при незаращении неба 68
Операции при передних черепно мозговых грыжах 71
Операция при задних черепно-мозговых грыжах 74
Краниотомия по Козыреву 74
Первичная хирургическая обработка открытого перелома костей
черепа 76
Декомпрессионная трепанация костей черепа 77
Костно пластическая трепанация черепа 78
Оперативное лечение вдавленных переломов костей черепа по
типу «целлулоидного мячика» 80
Операции при абсцессах мозга 81
Иссечение врожденных кист и свищей шеи 82
Операция при срединной щели шеи 83
Доступы к сонным артериям 83
Операции при расширениях яремных вен 85
Трахеостомия 87
Нижняя трахеостомия 87
Чрескожная катетеризация трахеи (микротрахеостома) 88
Шейная медиастинотомия 89
Шейная эзофаготомия 89
Гломэктомия и денервация синокаротидной зоны 90
Миотомия по Микуличу при врожденной мышечной кривошее 91
Операция при добавочных шейных ребрах 92
Экстракапсулярная гемитиреоидэктомия с удалением перешейка 93
Глава III ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВ-
НАЯ ХИРУРГИЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ 96
Топографическая анатомия верхней конечности 96
Лопаточная область 96
Дельтовидная область 97
Плечевой сустав 97
Подключичная область 99
Подмышечная область 100
Плечо 103
Передняя область плеча 105
Задняя область плеча 106
Область локтевого сустава 107
Область предплечья 109
Область лучезапястного сустава или запястья 112
Область кисти 114
Пальцы 119
Операции на верхней конечности 120
Доступы к сосудам верхней конечности 120
Остеосинтез при переломах ключицы 124
Свободная костная аутопластика врожденного дефекта ключицы 124
Низведение лопатки по Терновскому — Андрианову при болезни
Шпренгеля (высокое стояние лопатки) 125
Доступы к плечевому суставу 126
Доступы к плечевой кости 127
Пункция плечевого сустава 129
Пластика плечевого сустава 130
Артродез плечевого сустава по Вульпиусу 130
582

Экзартикуляция в плечевом суставе 131
Ампутация плеча 131
Остеосинтез при переломах диафиза плечевой кости . 133
Костно пластическая резекция плечевой кости при доброкачест
венных опухолях по методу Волкова 134
Корригирующая чрезмыщелковая клиновидная остеотомия пле
чевой кости по Баирову — Ульриху 135
Доступы к локтевому суставу 138
Пункция локтевого сустава 140
Открытая репозиция и остеосинтез при над и чрезмыщелко
вых переломах плечевой кости 141
Открытая репозиция и остеосинтез при переломе головчатого
возвышения плечевой кости 143
Открытая репозиция и остеосинтез при переломе блока плече
вой кости 144
Открытая репозиция и остеосинтез при отрыве медиального
надмыщелка плечевой кости 145
Открытая репозиция при переломе шейки лучевой кости и
эпифизеолизе (остеоэпифизеолизе) головки 147
Открытая репозиция и остеосинтез при переломе проксималь
ного метафиза локтевой кости, эпифизеолизе и переломе
локтевого отростка 148
Открытая репозиция и остеосинтез при повреждениях Монтед-
жа и Брехта 150
Чрескожный остеосинтез 152
Чрескожный остеосинтез при над и чрезмыщелковых пере
ломах плечевой кости с косой плоскостью перелома 153
Чрескожный остеосинтез перелома головчатого возвышения
плечевой кости 154
Чрескожный остеосинтез при отрыве медиального надмы
щелка плечевой кости 155
Чрескожный остеосинтез при отрыве локтевого отростка
локтевой кости 155
Скелетное вытяжение при переломах плечевой кости 156
Артролиз локтевого сустава 157
Артропластика локтевого сустава по Кэмпбеллу 158
Экзартикуляция предплечья в локтевом суставе 158
Открытая репозиция и остеосинтез при диафизарных перело
мах костей предплечья 159
Ампутация предплечья 160
Ампутация на уровне средней и верхней третей предплечья 161
Ампутация предплечья на уровне нижней трети 161
Невролиз 162
Шов нерва 162
Разрезы при гнойных заболеваниях пальцев кисти 163
Разрезы при панарициях 163
Разрезы при флегмонах кисти 167
Первичный сухожильный шов сгибателей пальцев кисти по Бюн
нелю — Пугачеву 168
Транспозиция сухожилия при повреждении сгибателей пальцев

Интрамедуллярный металлоостеосинтез при переломах фаланг
пальцев кисти 172
Лигаментотомия кольцевидной связки при болезни Нотта (пру
жинящий палец) 173
Оперативное разъединение пальцев при синдактилии по методу
Джанелидзе 173
Модификация метода Джанелидзе 174
Пластика межпальцевого промежутка при синдактилии двух
пальцев кисти тыльным кожным лоскутом 176
Глава IV ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВ-
НАЯ ХИРУРГИЯ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ 178
Топографическая анатомия нижней конечности 178
Ягодичная область 178
Бедро 181
Тазобедренный сустав 189
Область коленного сустава 190
Голень 193
Область голеностопного сустава 196
Стопа 199
Операции на нижней конечности 202
Доступы к сосудам нижних конечностей и таза 202
Операции при врожденных артериовенозных свищах и аневриз
мах 207
Доступы к тазобедренному суставу 209
Разрезы переднего доступа 209
Разрезы передненаружного доступа 210
Разрезы наружного доступа 211
Разрезы заднего доступа 212
Медиальный доступ 214
Внутритазовый доступ по Чаклину 214
Пункция тазобедренного сустава 215
Вскрытие (артротомия) тазобедренного сустава 215
Операции при врожденном вывихе головки бедренной кости 215
Оперативное вправление врожденного вывиха головки бед
ренной кости 215
Открытое вправление врожденного вывиха головки бедрен
ной кости по методу Колонна 217
Операция Хиари 217
Артропластика тазобедренного сустава при патологическом вы-
вихе головки бедренной кости за счет вправления ее сох
ранившейся шейки 219
Артродез тазобедренного сустава 220
Биологическая стимуляция шейки бедренной кости 221
Миотомия приводящих мышц бедра 221
Внутритазовая невротомия запирательного нерва по Зелигу 222
Ампутация бедра 222
Подвертельная деторсионно варизационная остеотомия бед
ренной кости 224
Остеотомия проксимального отдела бедренной кости при анки
лозах 226
Скелетное вытяжение при переломе бедренной кости 228
Открытая репозиция и ocit-осинтез при диафизарных переломах
бедренной кости 229

Доступы к коленному суставу 231
Пункция коленного сустава 232
Артропневмография коленного сустава 232
Артроскопия коленного сустава 233
Артротомия коленного сустава 234
Открытая репозиция и остеосинтез при переломах надколенника 235
Менискэктомия 236
Остеосинтез при диафизарных переломах костей голени 237
Ампутация голени 239
Корригирующая остеотомия костей голени 241
Операция при остром гематогенном остеомиелите 242
Секвестрэктомия 243
Операции при дефектах большеберцовои кости 243
Обходной тибиофибулярный синостоз по Богданову — Пу
довикову 243
Аутогомопластическое замещение дефекта диафиза больше
берцовой кости 244
Методика взятия костно надкостничного аутотрансплантата
из большеберцовои кости 245
Удлинение голени по методу Илизарова 245
Кожная пластика при амниотических перетяжках голени 247
Артродез голеностопного сустава по Оппелю — Лортитуару 248
Операция при врожденной косолапости по методу Зацепина 248
Разрезы при флегмонах стопы 250
Операции при вросшем ногте 251
Кожная пластика 252
Свободная кожная пластика 253
Пластика полнослойным кожным лоскутом 253
Пластика расщепленным кожным лоскутом 254
Свободная пересадка мелких кусочков кожи 255
Несвободная пластика кожи 256
Кожная пластика местными тканями 256
Пластика кожным лоскутом на питающей ножке из отдель
ных частей тела _ 257
Кожная пластика по Красовитову . 262
Глава V ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВ-
НАЯ ХИРУРГИЯ ГРУДИ 263
Топографическая анатомия груди 263
Грудная клетка 263
Диафрагма 265
Грудная полость 267
Плевра 268
Легкие 270
Переднее средостение 274
Перикард 274
Сердце 275
Магистральные сосуды 277
Вилочковая железа 281
Трахея 281
Диафрагмальные нервы 283
Заднее средостение 283
Пищевод 283
Нисходящая аорта 286

Грудной проток 286
Непарная и полунепарная вены 286
Грудной отдел симпатического ствола 287
Блуждающие нервы 287
Операции на грудной клетке и органах грудной полости 288
Пункция плевральной полости 288
Дренирование плевральной полости 288
Торакоскопия 289
Пункция переднего средостения 289
Пункция заднего средостения 291
Диагностический пневмомедиастинум 291
Медиастиноскопия 292
Пункция перикарда 293
Торакопластика при воронкообразной деформации грудной
клетки 293
Торакопластика по Равичу при килевидной деформации груд
ной клетки 296
Торакотомия 296
Переднебоковая торакотомия 297
Заднебоковая торакотомия 297
Боковая торакотомия 298
Шов раны сердца 298
Зашивание раны легкого 299
Пневмотомия 299
Бронхотомия 300
Удаление легочных кист 300
Операция по поводу эхинококковых кист легкого 301
Пневмоабсцессотомия 301
Декортикация легкого 302
Пульмонэктомия, лобэктомия, сегментэктомия 303
Удаление правого легкого 303
Удаление верхней доли правого легкого 305
Удаление средней доли правого легкого 306
Удаление нижней доли правого легкого 308
Удаление средней и нижней долей правого легкого 309
Удаление верхней и средней долей правого легкого 310
Удаление базальных сегментов правого легкого 310
Удаление левого легкого 311
Удаление верхней доли левого легкого 311
Удаление нижней доли левого легкого 312
Удаление язычковых сегментов верхней доли левого легкого 312
Удаление нижней доли и язычковых сегментов 313
Экстирпация бронхов (операция по Э А Степанову) 313
Пластика бронхов 315
Трансмедиастинальный метод ушивания свища бронха 317
Задняя внеплевральная медиастинотомия без резекции ребер 318
Чрездиафрагмальная медиастинотомия 319
Удаление опухоли и кисты средостения 319
Операция наложения прямого анастомоза при атрезии пищевода 320
Разделение изолированного лищеводно трахеального свища 322
Двойная эзофагостомия по Баирову 323
Шейная эзофагостомия 323
Операция устранения короткой стриктуры пищевода 324
Резекция грудного отдела пищевода 324
586

Кардиомиотомия с фундопликацией 326
Фундопликация по Ниссену 326
Клапанная гастропликация по Каншину 329
Пластика пищевода при его рубцовой непроходимости 330
Тотальная эзофагопластика кишкой 330
Загрудинный путь проведения трансплантата 334
Сегментарная внутриплевральная пластика пищевода 336
Операции при грыжах собственно диафрагмы 338
Глава VI ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВ-
НАЯ ХИРУРГИЯ ЖИВОТА 339
Топографическая анатомия живота 339
Живот 339
Брюшная стенка 339
Брюшная полость 347
Печень 352
Желчный пузырь 357
Желудок 360
Двенадцатиперстная кишка 364
Поджелудочная железа 365
Селезенка 367
Тонкая кишка 368
Толстая кишка 372
Операции на брюшной стенке и органах брюшной полости 378
Пункция брюшной полости 378
Лапароскопия 378
Особенности лапаротомных доступов у новорожденных 379
Верхняя поперечная лапаротомия 379
Верхняя правосторонняя попеременная поперечная лапаро-
томия 380
Трансректальная лапаротомия 380
Верхняя срединная лапаротомия 380
Операции при врожденных свищах пупка 380
Пластика передней брюшной стенки при аплазии мышц живота
(синдром prune Belly) 382
Операции при грыжах пупочного канатика (эмбриональные
пуповинные грыжи) 384
Одномоментная пластика передней брюшной стенки 384
Двухэтапная операция по Гроссу 386
Операции с применением аллопластических материалов 387
Операции при вентральных грыжах 388
Ушивание мышечно апоневротического дефекта 388
Апоневротическая пластика дефекта апоневроза 389
Пластика дефекта апоневроза по Шиловцеву 390
Этапное лечение 391
Операция при пупочной грыже 393
Операция при грыже белой линии живота 393
Операции при паховой грыже 394
Грыжесечение по Ру — Краснобаеву 394
Операция по Мартынову 396
Гастростомия по Кадеру 398 -
Операция закрытия гастростомы 399
Прошивание и перевязка варикозно расширенных вен желудка
и пищевода 400

Особенности техники операций на желудочно кишечном тракте
у новорожденных 400
Пилоротомия по Фреде — Рамштедту 404
Иссечение мембраны желудка 406
Гастродуоденостомия 407
Гастроэнтеростомия 407 -
Дуоденотомия 408
Дуоденоеюностомия 410
Операции при нарушении процесса кишечного вращения 412
Операция Ледда 413
Операция при мезентерико-париетальных (внутренних)
грыжах 414
Операции на тощей и подвздошной кишках 417
Тонко-тонкокишечный анастомоз по типу конец в конец 418
Анастомоз по типу «бок в бок» 418
Операция при мекониевом илеусе 420
Разгрузочный Т-образный анастомоз 422
Операции на толстой кишке при пороках развития у новорож-
денных 423
Техника резекции толстой кишки с анастомозом по типу
«конец в конец» 424
Операции по поводу кист брюшной полости 424
Вылущивание кисты 424
Удаление кисты 427
Марсупиализация 427
Удаление кисты яичника 428
Органосохраняющие операции при осложнениях язвы двенад
цатиперстной кишки (кровотечение, перфорация) 428
Ушивание перфоративной язвы желудка и двенадцатиперст-
ной кишки 429
Ваготомия 429
Экономная резекция желудка с ваготомией 430
Энтеростомия 434
Резекция дивертикула Меккеля 435
«Шинирование» кишечника 437
Интубация кишечника через гастростому 437
Интестинопликация клеем 440
Аппендэктомия 443
Лигатурный метод 443
Инвагинационный метод 447
Наложение системы для перитонеального диализа 448
Дезинвагинация кишки 449
Резекция илеоцекального угла 451
Наложение противоестественного заднего прохода 454
Колостомия 456 -»
Колопексия 457
Операция Свенсона — Исакова 457
Операция Дюамеля — Баирова 461
Операция Соаве — Ленюшкина 464
Пункционная биопсия печени 469
Доступы при операциях на печени 470
Шов печени 471
Тампонада печени 472
Гепатопексия по Хиари — Алферову — Николаеву 472

Операции при атрезии желчных протоков 473
Соустье желчного пузыря с двенадцатиперстной кишкой
(холецистодуоденостомия) 473
Соустье общего желчного протока с двенадцатиперстной
кишкой (холедоходуоденостомия) 474
Соустье печеночных протоков с двенадцатиперстной кишкой 474
Портогепатоэнтеростомия по Касаи 474
Резекции печени 476
Правосторонняя гемигепатэктомия 476
Левосторонняя гемигепатэктомия 480
Левосторонняя кавальная лобэктомия (удаление (I и III
сегментов по портальной классификации и левой доли
печени по кавальной классификации) 480
Атипичные резекции печени 482
Спленэктомия 483
Оментогепато и ренопексия 483
Портокавальный анастомоз 483
Спленоренальный анастомоз 484
Мезентерико кавальный анастомоз 484
Холецистэктомия 485
Операция при остром панкреатите 486
Операция марсупиализации при кистах поджелудочной же
лезы 487
ава VII ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВ-
НАЯ ХИРУРГИЯ ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ, ЗАБРЮШИН-
НОГО ПРОСТРАНСТВА, ТАЗА И ПРОМЕЖНОСТИ 488
Топографическая анатомия поясничной области и забрюшинно-
го пространства 488
Почки 489
Мочеточники 494
Надпочечники 494
Брюшная часть аорты 495
Нижняя полая вена 496
Нервы забрюшинного пространства 497
Топографическая анатомия таза и промежности 498
Этажи полости малого таза 500
Топография органов мужского таза 503
Мочевой пузырь 504
Тазовый отдел мочеточников 506
Предстательная железа 506
Семявыносящий проток 507
Семенные пузырьки и семявыбрасывающие протоки 508
Топография мужской промежности 508
Половой член 510
Мочеиспускательный канал 511
Мошонка, яички, семенные канатики 511
Топография органов женского таза 514
Мочеполовая область у девочек 517
Операции на органах поясничной области, таза и промежности 519
Доступы при операциях на почке и верхней части мочеточника 519
Люмботомия по С П Федорову 519
Люмботомия по Бергманну — Израэлю 520
Торакофренолюмботомия 520

Трансабдоминальный доступ 521
Нефрэктомия 521
Субкапсулярная нефрэктомия 523
Парциальная нефрэктомия 524
Геминефруретерэктомия 525
Удаление опухоли почки (трансперитонеальная нефрэктомия) 525
Пиелолитотомия 528
Нефролитотомия 529
Нефростомия 529
Нефропексия по Ривуару в модификации Пытеля — Лопат
кина 530
Операции по поводу гидронефроза 531
Резекция лоханочно мочеточниковою сегмента с уретеро
пиелоанастомозом 531
Пластика лоханочно мочеточникового сегмента по Фолею 533
Операция дренирования при гнойных поражениях почек и пара
нефрите 533
Операция при травме почки 534
Биопсия почки 534
Паранефральная блокада 535
Операция Грегуара 535
Операция по методу Политано — Лидбеттера 536
Пункция мочевого пузыря 538
Цистостомия 538
Операции при травматическом разрыве мочевого пузыря 539
Иссечение дивертикула мочевого пузыря 540
Пластика шейки мочевого пузыря по Державину 540
Операции при экстрофии мочевого пузыря 541
Реконструктивно пластические операции 541
Операции отведения мочи в кишечник 543
Создание искусственного мочевого пузыря из изолированно
го сегмента прямой кишки по Мельникову 545
Иссечение уретероцеле 546
Наложение первичного шва при травматическом разрыве уретры 546
Резекция стриктуры задней уретры 547
Внутритазовая анестезия по Школьникову и Селиванову 548
Операции при водянке оболочек яичка и семенного канатика 549
Операция перевязки вагинального отростка брюшины 549
Операция Винкельмана 550
Операции при аномалиях расположения яичек 551
Операция при перекруте яичка 553
Обрезание крайней плоти 553
Разделение спаек малых половых губ 554
Операции при выпадении слизистой оболочки уретры у девочек 554
Операции при левостороннем варикоцеле 555
Перевязка сосудистого пучка яичка с сохранением путей
лимфооттока (операция Паломо — Ерохина) 555
Метод эндоваскулярной склеротерапии левой яичковой вены 556
Промежностная уретростомия 557
Операции при гипоспадии 558
Операция расправления полового члена 558
Уретропластика по Броуну 558
Уретропластика по Дюплею 560
Уретропластика по Савченко 560

Уретропластика по Юнгу при эписпадии 561
Удаление опухолей яичника 562
Операции при пороках развития аноректальной области 566
Промежностная проктопластика 566
Брюшно промежностная проктопластика 566
Промежностная проктопластика по Стоуну — Бенсону 569
Задняя анопластика 570
Пункция и вскрытие абсцесса малого таза через прямую кишку 570
Введение склерозирующих веществ в параректальную клетчатку 573
Операция Тирша при выпадении прямой кишки 573
Операция по поводу острого парапроктита 574
Иссечение параректального свища 574
Операция Габриэля 575
Удаление полипа прямой кишки 576
Биопсия стенки прямой кишки 576
Удаление крестцово-копчиковой тератомы 577
Удаление копчика 579
Операция при спинномозговой грыже 579

Юрий Федорович ИСАКОВ,
Юрий Михайлович ЛОПУХИН,
Эдуард Александрович СТЕПАНОВ и др
ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ
С ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИЕЙ
ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
Зав редакцией О В Карева
Редактор А П Ерохин
Редактор издательства И Н Кононова
Художественный редактор О А Четверикова
Технический редактор Н А Пошкребнева
Корректор Л А Кокарева
Сдано в набор 20 04 88 Подписано к печати 03 02 89 Формат
бумаги 60X90/16 Бумага офсетная № I Гарнитура тайме Пе
чать офсетная Уел печ л 37 0 Уел кр отт 148 0 Уч изд л
39,87 Тираж 50 000 экз Заказ 2861 Цена 2 р 60 к
Ордена Октябрьской Революции и ордена Трудового Красного
Знамени МПО «Первая Образцовая типшрафии» Союзполшраф
прома при Государственном комитете СССР по делам изда
тельств полиграфии и книжной торговли 113054 Москва Вало