критерии успеха
Дентальная имплантация Критерии успеха//А.И. Жусев. А.Ю. Ремов.
Москва. Центр дентальной имплантации.
В данном издании обобщен более чем 15-летний клинический опыт авторов
в области дентальной имплантологии и содержит 487 иллюстраций.
Книга рассчитана на врачей-стоматологов, студентов старших курсов
стоматологических институтов и стоматологических факультетов медицинских вузов.
© ВСЕ ПРАВА ЗАЩИЩЕНЫ.
ПАТЕНТЫ ПОДДЕРЖИВАЮТСЯ.
^ЗАРЕГИСТРИРОВАНО В РОССИЙСКОМ АВТОРСКОМ обществе I
Ни эту книгу, ни какую-либо из ее частей нельзя ни	>
.. чю™, .«♦ч»о«™киой „ ' «“«“"l»"™ <»оспрои3.одить),
ксмпьвоюриим,	"'1”50“ть • *"*» форме » любим способом:
или какими-либо другими способами бе» п», оиопиРуошим, записывающим устройствами
пиа*ем(«*о разрешения авторов.
Жусев А. И. /Ремов А.Ю
ДЕНТАЛЬНАЯ
ИМПЛАНТАЦИЯ
КРИТЕРИИ УСПЕХА
Москиа • 2004
МЫ ВЫРАЖАЕМ БЛАГОДАРНОСТЬ
фирме "КОНМЕТ”.
сотрудникам Центра дентальной имплантации (г. Москва)
и Московского городского центра стоматологической имплантации,
а также Биткину Николаю Ивановичу
за помощь, оказанную именно тогда, когда мы в ней нуждались.
К ЧИТАТЕЛЯМ
Судьба распорядилась так, что изучать и заниматься
дентальной имплантацией мы начали в самом начале ее возрождения
в нашей стране в середине 1980-х годов.
В то время еще отсутствовала какая-либо специализированная
литература, где были бы освещены вопросы методик установки
имплантатов, не говоря уже о трудностях и проблемах, подстерегавших
врача. К большому сожалению, совершенно отсутствовал анализ
возможных причинно-следственных взаимоотношений, приводивших к
осложнениям и потерям имплантатов. Все сводилось лишь к общему
описанию хирургического этапа имплантации для различных систем и
многократному подчеркиванию важности гигиены полости рта. Даже
сейчас подавляющее большинство литературы посвящено описанию
только преимуществ дентальной имплантации.
Возможно, это сыграло определенную роль в том, что нам пришлось
столкнуться с целым рядом ошибок, зачастую совершенно нелепых, как
своих собственных, так и чужих. За прошедшие годы нами было
установлено большое количество имплантатов отечественных
и зарубежных, а также накоплен значительный опыт
по использованию различных имплантационных систем.
Бурное развитие дентальной имплантации в нашей стране выявило
целый ряд проблем, связанных с недостаточной осведомленностью врачей
об очень важных нюансах, без которых имплантация не будет успешной.
Это побудило нас написать данную книгу, в которой мы постарались
отразить наиболее важные вопросы и не только показать проблемы, с
которыми нам пришлось столкнуться, но и, по возможности,
проанализировать их причины и дать рекомендации, как их избежать.
Эта книга не является стройным и академическим учебным пособием,
она лишь иллюстрирует некоторые клинические ситуации, с которыми
приходилось сталкиваться, и отражает точку зрения авторов на
некоторые аспекты, приводящие к ошибкам, осложнениям и неудачам в
дентальной имплантации, их анализ, пути профилактики и возможности
преодоления.
Никакая часть данной книги не может служить
прямым указанием к действию или учебным пособием. Мы категорически не
рекомендуем использовать на практике изложенную в книге информацию
без соответствующей специальной подготовки и обучения.
ВНИМАНИЕ!
СОДЕРЖАНИЕ
; часть первая
_ ..ллгипгтИКА И ПЛАНИРОВАНИЕ	
	
„„чккоо исслеловаиие. состоящее и. ортопантомограммы риио— »»«<». Определение проекционных искажении 		...10
| определение	альвеолярного отростка еерхнеи челюсти	.12
1 и альвеолярной части иижиеи челюсти		
I Определение ка диагностических гипсовых моделях профиля альвеолярного	
отростка'части в месте предполагаемой установки имплантата	 I 4Изготовление диагностических гипсовых моделей с восстановлением	
недостающих зубов с учетом межчелюстных и окклюзионных взаимоотношений и создание рентгеноконтрастного пластикового шаблона методом вакуумной формовки 		14
1	5 Компьютерно-томографическое исследование.	
Обследование на компьютерном томографе		...20
Программы обработки КТ 		25
Панорамная кривая		27
Панорамная плоскость 		30
Панорамное изображение 		
Кросс-секции	 -у-у	
Визуализация сосудисто-нервного пучка .	
3D визуализация	 7	_	
Плотность тканей 		37
•Сошккв 3D модели челюсти и бвди™ ор1оледиче„ой констр)вди	37
1П~^~ шественного состава костной ткани)	38
8	—О^щщвко шаблона	53
I ’П“'“'₽°“""">™Ии"«с»ихс«ифт	54
I П')ото’и„иРо1ачяе челюсти			
	ёмкости „т	 		58
I	««рации «с„е„,1им	°щ”° «О“пьютерно.	
В ,В°АОитогеннь«......			чя
 ««Тприщц.		
ортодонтического		 ЛеЧ“"Я последующей имплантации	66
часть вторая
ОШИБКИ ПРИ ИМПЛАНТАЦИИ 1 Некоторые аспекты взаимодействия имплант:.™ г действия имплантатов с окружающими тканями 	 1 Основные имплантологические принципы	68
3 Режущий инструмент 		
4 Ирригация 			77
5 Хирургические этапы 			81
6 Особенности про.едения опершие эндооссальной имплантации	 7 Положение имплантата ...	83 92 98 110 124 128 128
8 Костное натяжение .. .	
9 Синуслифт 		
в© Ранний послеоперационный период	 11 Перфорации в анатомические образования 	 11 Повреждения нижнего альвеолярного нерва 		
I 3 Перфорации в верхнечелюстной синус
14-Отломы костных стенок
132
I 5Переломы инструментов и их частей ...............................................139
16 Расширение костного ложа больше необходимых размеров	141
1 7Установка десневого формирователя ................................................45
18 Проблемы на этапе протезирования и после .................
IО Отдаленные осложнения, связанные с конструкциями имплантатов,
протезов и усталостью материалов ............................
1ОУдаление винтового имплантата..............................
2 I Удаление пластиночного имплантата .......................
11 Переломы супраструктур и трансокклюзионных винтов.........
13 Мукозиты и периимплантиты.................................
14F Гигиена..................................................
15 Заключение
173
193
196
200
204
218
221
ИАГ-
Н.ОСТИКА
и планирование
ХХХХХ^ТЧИЙАентальнойимпла^ии
оценке оргопантомогртммы В по”7 °СМ°ТрУ паЧи™та хирургом и
хирург единолично пр.шим ' i ’ В "0АавляЮ|1<см большинстве случаев
количестве устанавливав^ ° ”ОЗМОЖН«™ имплантации,'
впервые встречался с пациентом^шь то"’раСПОЛОЖении и т* Ортопед
местах выступали некие металлические fiS К°ГЛа АеСНЫ ° различных
было изготовить подходящую конструкцию К™’ И’ К0Т°РЫе еМУ НУЖН°
г	АД устраивали ортопеда и техника Часто
импланта™ были там, где они совсем и не нужны. Все "ЮХ к
нежелательным последствиям и, в итоге, к дискредитации метода
дентальной имплантации. Поэтому мы убеждены в том, что планирование
должно проводиться коллегиально хирургом и ортопедом (при
необходимости с участием зубного техника).
Сегодня, обладая необходимыми знаниями по остеоинтеграции,
репаративному остеогенезу, оценке количественного и качественного
состояния костной ткани, рациональному «имплантологическому»
протезированию и, что не менее важно, необходимым оборудованием,
таким как компьютерные томографы, системы быстрого
прототипирования, мы можем использовать специальные компьютерные
программы, оснащенные системами трехмерной визуализации для
виртуального, очень точного планирования не только оптимальных мест
установки имплантатов и хирургических процедур, но и для создания
компьютерной модели будущей ортопедической конструкции.
Также надо признать, что во многих клинических случаях
(сложный анатомический рельеф челюстей, неблагоприятные
межчелюстные взаимоотношения, планирование процедур синуслифта
и транспозиции нижнего альвеолярного нерва, сочетание очагового
остеопороза и остеосклероза и тд.) стандартно применяющаяся
ортопантомограмма просто не обеспечивает уровень информации,
необходимый для планирования операции.
Основываясь на собственном клиническом опыте, мы можем
порекомендовать следующие действия при планировании операции
дентальной имплантации (в зависимости от различных клинических
ситуаций отдельные этапы могут не использоваться):
•	рентгенологическое исследование, состоящее из ортопантомограммы и
прицельных снимков, определение проекционных искажении;
•	определение толщины альвеолярного отростка верхней челюсти и
альвеолярной части нижней челюсти,
•	определение на диагностических гипсовых моделях профиля альвеолярно
го отоостка/части в месте предполагаемой установки имплантатов;
•	И „ о говлепие диагностических гипсовых моделей с восстановлением из
воска или пластика недостающих зубов с учетом межчелюстных и
fO« 4»»гне<’
nu**Pll,aH*f
окклюзионных взаимоотношений и создание рентгеноконтрастного
пластикового шаблона методом вакуумной формовки;
• компьютерно-томографическое исследование;
•создание 3D модели челюсти и будущей ортопедической конструкции-
• планирование операции (определение вида имплантатов и мест их	’
установки с учетом количественно-качественного состава костной•
•прототишцюваниечелюсти;	1 Г1<ани);
•применение хирургического позиционирующего шаблона.
Рентгенологическое исследование,
состоящее из ортопантомограммы
и прицельных снимков.
Определение проекционных искажении.
Длина имплантата подбирается на основании ортопаитомотрафического
исследования, прицельных снимков с учетом проекционных искажений.
В области предполагаемой установки имплантата фиксируется стальной
шарик, и проводится рентгенологическое исследование. Затем измеряется
тень от шарика на рентгенограмме и сравнивается с его истинным
диаметром, таким образом, определяется проекционное искажение.
Реальное расстояние до интересующих нас анатомических объектов можно
определить по формуле
1 =——L 
<k
а -реальный диаметр шарика;
drx - диаметр шарика на рентгенограмме;
Lrx - расстояние до интересующего нас
анатомического объекта на рентгенограмме;
L - реальное расстояние до интересующего н
анатомического объекта.
Для планирования операции может использоваться специальный
рентгенологический шаблон, представляющий собой прозрачную
пленку с нанесенной на нее калибровочной сеткой и/или профилем
имплантатов (изготовленную с учетом возможных искажений,
вносимых рентгеновской аппаратурой), позволяющую путем наложения
на рентгеновский снимок определить тип и возможное расположение
планируемых имплантатов. Фактически все современные фирмы -
производители имплантатов изготавливают данные шаблоны.
На них обязательно присутствует так называемый
«реальный размер» 1:1, который может использоваться для прицельных
снимков, и 1,25:1 (1,3:1) - для оргопантомографических снимков.
4
Г

Кроме того, существуют специализированные программы на
визиографах и ортопантомографах, позволяющие производить измерения с
учетом погрешностей рентгенологической аппаратуры. Но для выбора
диаметра имплантата необходимо знать объем костной ткани
альвеолярного отростка, его профиль и тип костной ткани.
Определение толщины альвеолярного
отростка верхней челюсти и альвеолярной
части нижней челюсти
Наиболее часто для измерения альвеолярного отростка/части
используют несложное приспособление, именуемое остеометром.
После анестезии остеометром прокалывают слизисто-
надкостничный лоскут в месте предполагаемой имплантации.
При этом на специальной линейке, жестко зафиксированной на
остеометре, отображается толщина альвеолярного отростка/части.
Иногда вместо остеометра используют зонд с ограничителем.
Определение на диагностических гипсовых
моделях профиля альвеолярного
отростка/части в месте предполагаемой
установки имплантата
Диагностическая гипсовая модель распиливается в месте предполагаемой
установки имплантата, и на основании замеров толщины слизистой
оболочки на срезе прорисовывается профиль кости.
Изготовление диагностических гипсовых
моделей с восстановлением
недостающих зубов с учетом межчелюстных
и окклюзионных взаимоотношений
и создание рентгеноконтрастного
пластикового шаблона методом
вакуумной формовки
Один из вариантов создания рентгеноконтрастного шаблона перед КТ
для планирования операции дентальной имплантации:

I ЕН]
Подготовленная
модель устанавливается
; в аппарат вакуумной
формовки.
При помощи вакуума
отжимается
пластиковая заготовка.
[1-7] Пластиковая
заготовка снимается
с гипсовой модели.

И планирован**
ов создания шаблонов сканирования,
Сущес^укн'несколько mi	изображениях. Важно, что6ь|
я,ет.мизирук»Ш« ^"конструкция была хорошо различима на сканере,
жемымадо!^’*^ , „Использоваться при предоперационном
т.к. позиции еулущик-Ч?	• -  ^„„„^ ,1МПЛЗ„тазо1>. Параметры
„лаяиромнии и п0“^	д 1апта|юпаны таким образом, чтобы
сканирования додж	„ .„аблоне сканировался, не вызывая
'ХкХХния на изображении, что даст возможность создат.,ветку,.,
^^уальную модель будущей ортопедической конструкции.
Компьютерно-томографическое исследование
 Компьютерная томография (КТ) - метод последовательного
неразрывною исследования внутренней структуры объекта без
разрушения посредством многократного его просвечивания в различных
пересекающихся направлениях, число которых достигает 10-10
(т.н. сканирующее просвечивание). С помощью КТ получают
изображения слоев толщиной до 1 мм.
В 1979 году за разработку метода компьютерной томографии Алан М.
Кормак (род. 1924) и Годфри Хаунсфилд (род. 1919) получили Нобелевскую
премию в области физиологии и медицины.
А\ан М. Кормак, наблюдая в 1960-х годах за лучевым лечением больных
со злокачественными опухолями в госпитале Гроте-Шур (Кейптан, ЮАР),
пришел к выводу о возможности точной диагностики локализации опухолей
при наличии четкой информации о степени поглощения рентгеновских
лучей различными тканями тела. Он провел ряд экспериментов с
использованием гамма-излучения кобальта-60, для которого были
характерны те же закономерности, что и для рентгеновских лучей. Корл,;,,,
собирал лучи в тонкий линейный пучок и пропускал через муляж
человеческого тела. В качестве детектора использовался счетчик Гейгера,
расположенный позади муляжа, представлявшего собой систему из
а4юми,,ие,ы» Цилиндров. заключенных в деревянную
Свойствами)	" * Л"'Х матеРиалов с разными поглощающими
“ИЯ И АегеКТ°Р 6"'л" Фиксированными, тог.с,
ХХЯНН ЧИЛИНАР >мсполагал- подвижной
отношению К СК1НИПГ«111,1ТКЯ’ "Ринимая различные положения ио
МСТ0Л "~дал
"руктурал друп>.	1,Ь,Я1,ИТ'' в алюминиевых
болеесложныммуляжом сот Ш<е°Н ПОИТОРИЛ эксперименты с
вн\три которой находилзс! пл^ВШИМ И3 алк>МИНИевой оболочки («череп»).
мозг»),и ДВуХ алюминиевых А/МаСС<,’СИмУл,1РОВ:,15,п:1я мягкие ткани
Эадерименты	* «°», с,х,....... о (>дям
и г-ультатам1,,,., X В А”У*' - - ма-гемати........
“л Активность своего метода, получив
Диагносл
:а и планирование «19
по^р°^ных сеч^нийтсмаТдет^Тми1 Hvrn^H0BCKHX Л^Че^ ИЗ°^Н5*сения
2=55™®==-......................................................-
==^р====*
мозг, че ХкГгп ШЯ И П0ЛуЧеНЫ ИМ при °б^А°в*™и головного
мозга человека, головного мозга живого теленка и области почек свиньи
Контрастность полученных снимков была весьма четкой и позволяла
оценить ткани головного мозга и других органов, но не было никаких
гарантии, что этот метод даст возможность отличить пораженные ткани
от нормальных, а также выявить опухоль. В 1971 году под его
руководством был сконструирован и смонтирован быстрый и сложный
аппарат - первый клинический КТ-сканер. В 1972 году была сделана
первая сканограмма головного мозга женщины с подозрением на его
поражение, и полученное изображение отчетливо показало наличие
темной округлой кисты. Постепенно были смонтированы более крупные и
быстрые сканеры, которые уменьшили время сканирования сначала
до 18 секунд, а затем до 3 секунд и менее, давая изображения различных
органов с высокой разрешающей способностью (первые исследования
занимали около 9 часов).
Хаунсфилд описал создание КТ-приборов в сборнике ежегодных
конференций Британского института в Лондоне и в декабре 1973 г. написал
статью «Компьютеризированное поперечное аксиальное сканирование:
томография» («Computerized Transverse Axial Scanning: Tomography»), в
которой приводились результаты клинических исследовании с помощью
первого серийного сканера ЕМ1 СТ 1000. Сразу стало очевидно, что
применение КТ представляет значительный прогресс по сравнению с
использованием других методов получения изображений биологических
тканей. Этот метод позволил получить детали строения мягких тканей,
ранее недоступных для исследования, а также с большей точностью
выявлять такие изменения, как опухоли, и давал возможность точно
измерить поглощение рентгеновских лучей различными тканями,
что оказалось ценным для диагностики и лечения. Хаунсфилд подсчитал, что
КТ-сканирование оказалось в сотни раз эффективнее обычного
рентгеновского исследования, потому что использовало всю полученную
информа....о. в то время как первое фиксировало лишь один процент
Кроме того, сканер оказался более чувствителен и требовал меньше энергии
рентгеновских лучей на один кадр, чем стандартная рентгенологическая
аппаратура, хотя суммарное облучение у них приблизительно одинаково,
т.к. сканирование требует многократной экспозиции.
20в Д»аг*’(Т’
n»»H*PoeaHMf
Вкет..шее.ремяпромышленный КТ-сканерсостоит из источ^ка
JX« лучей, сканирующего устройства с рентгеновской трубкой,
^лляц.гонныхдегокгоров с фотоэлектронными умножителями,
коипькт'ра АЛЯ обработки данных, терминала и принтера или рекордера
для записи просчитанных изображений. Сканирующее устройство
перемещается вокруг головы или тела, производя до миллиона отдельных
измерений ослабления пучка под разными углами. Наличие участков
различной плотности на пути излучения вызывает изменение его
интенсивности и соответствующий сигнал детектора. Из всего этого
колоссального объема информации компьютер воссоздает поперечные
(аксиальные) срезы исследуемых частей тела. В результате обработки серии
следующих друг за другом поперечных срезов реконструируется
пространственное изображение органов и тканей.
Обследование на компьютерном томографе
Чтобы проведенные исследования удовлетворяли требования,
предъявляемые имплантологами, и были максимально информативными,
необходимо соблюдать определенные правила:
1. Перед Сканированием следует удалить все незакрепленные протезы,
содержащие металл, часто вызывающий помехи на изображении.
При значительном перепаде плотностей рядом расположенных
структур возникают специфические для данного метода условия,
снижающие его разрешающую способность, гак как при построении
изображения в этих случаях происходит математическое усреднение.
2. Важно, чтобы окклюзионная поверхность сохранившихся зубов
была видна на изображении полностью.
верхней
[Н] Если сканирование нижней
челюсти происходит в том же положении,
что и верхней челюсти, возможны сложно-
сти при планировании операции. Имплантат
размещается на кросс-секции, и на 3D
модели мы видим, что он располагается
под углом к окклюзионной плоскости
в мезио-дистальном положении, поэтому
требуется коррекция изображения в других
срезах и на 3D модели. При измерении
на кросс-секции расстояния до нижнечелю-
стного канала мы получаем значение
по наклонной, а не перпендикуляра.
£6 3]
При сканировании
необходимо обеспечить
такое положение головы
пациента, чтобы срез
сканера проходил
максимально параллельно
окклюзионной плоскости.
3' н=ЖВ0’	1<ОСТЬ 6"“№ка™ро»пма В апикальном
направлении на глубину не менее 18 мм.
4.	Предпочтительно, чтобы пациент сканировалсяс приоткрытым
ртом по двум причинам: во-первых, это снизит риск того, то
рассеивание перекрывающихся зубов в переднем отделе испортит
изображение на наружном участке челюсти; Во-вторых, это даст
возможность выделить окклюзионную плоскость на изображении.
поверхности.
Плотная эмаль зубов
верхней и нижней
челюсти слилась
на изображении.
В результате
невозможно определить
топографию
окклюзионной
5.	Предпочтительно, чтобы расстояние между аксиальными
срезами не превышало 1 мм.
6.	Необходимо, чтобы угол наклона Гентри был равен нулю градусов.
[8-1]
Угол наклона Гентри
равен нулю градусов.
[« !]
При сканировании той
же челюсти с изменен-
ным углом Гентри
произошло смещение
изображения. Из-за
этого возможны
серьезные ошибки при
планировании, т.к. вос-
созданное изображение
7.	Важным условием для обеспечения проведения
компьютерной томографии является неподвижное положение
пациента, т.к. движение во время исследования всегда приводит
к возникновению серьезных артефактов.
Программы обработки КТ
При компьютерно-томографическом исследовании получают
аксиальные срезы, затем с помощью специализированных программ
происходит реконструкция сканированных объектов с созданием
панорамных, кросс-секционных и других изображений. Часто
рентгенолог, не зная специфики дентальной имплантации,
реконструирует исследования и производит замеры, которые не дают
нам полноценной картины. Имплантологам помогают
специализированные компьютерные программы, в которых они
самостоятельно могут создавать срезы, проводить необходимые
измерения и тд.
Сегодня существует большое количество различных программ
реконструкции КТ-данных с возможностью создания трехмерных
изображений. Имея отдельные небольшие отличия, все программы имеют
много общего, обусловленного алгоритмами построения изображения.
Рассмотрим наиболее важные моменты, сходные для всех программ.
Все программы дают возможность исследовать челюсть пациента в
различных плоскостях.
Диагностика и планирование - 27
 7f	> ШИН""'
Аксиальное сечение
делит тело на верхний и нижним отделы.
Коронарное сечение
делит тело на переднюю и заднюю части.
;8, ’


[13-11
Плоскость
сагиттального сечения
на трехмерной модели
челюстей.
[13-2]
Вид сагиттального
сечения
на компьютерной
томограмме.
Диагностика и планирование  29
Панорамная кривая
— это кривая, проходящая по аксиальному срезу приблизительно
посередине челюстной кости. Эту кривую проводят вручную. Панорамная
кривая состоит из нескольких точек, соединенных линиями.
I
«Ля
30
A'tr'ocma и пАакирован-е
Панорамная плоскость
После проведения панорамной кривой автоматит
происходит построение панорамной плоскости,
перпендикулярной к аксиальной плоскости.
'CKU
[И-г]
Вид панорамного
сечения
на компьютерной
томограмме.
| Н“1 J Панорамная
плоскость обозначена
на трехмерной модели
челюстей.

Диагностика и планирование t 31
Панорамное изображение
Размер панорамного изображения определяется нижним и верхним
аксиальным срезами и общим количеством срезов на томограмме.
Параллельно панорамному изображению можно создать различное
количество панорамных срезов. Их количество определяется
расстоянием, между изображениями, которое задается в установках
параметров программы.
[16-1]
Плоскость кросс-
секции на трехмерной
модели.
[16-2]
Изображение
кросс-секции
на компьютерной
томограмме.

Кросс-секции
ww шлтистш. образованные перпендикуляром к касательным
панорамной кривой. Именно кросс-секции дают основную информацию
е профиле костной ткани, ее наклоне, толщине компактного слоя и т.д.
Диагностика и планирование 33
Визуализация сосудисто-нервного пучка
Одна из трудностей при планировании операции имплантации
на нижней челюсти по ортопантолюграмме - тю определение
локализации нижнечелюстного канала. КТ-программы дают
возможность визуализировать сосудисто-нервный пучок.
Основываясь на данных, полученных с томографа, можно точно
установить положение нижнечелюстного канала в пространстве
и определить его точную топографию.
[17-3]
На панорамном плане
"1 Программа
ражении 3D вида
ане (в данном
справа).
Диагностика и планирование я 35
3D визуализация
На основанииразличной плотности тканей возможно
создание их 3D моделей. В программах можно
визуализировать челюсти пациента, зубы, мягкие ткани
коронки, мостовидные протезы, имплантаты и т.д„
-1
только
голографического
ПН]
Увеличение объектов
на экране монитора
обеспечивает
необходимый уровень
детализации.
[IS-3]
Существует
возможность
отключения видимости
различных
анатомических
обьектов.
Диагностика
пкаиироваиие 37
Плотность тканей
”Р“" «_ то.
-ЗЗДИ™«ПЧ1в™ТОв,,|,и1И(м1фя|Ве11чшоН1| ,
томографом, на котором проводилось исследование.
Шкала плотности тканей по Хаунсфилду
Ткани	Единица Хаунсфилда (HU)
Воздух	-1000
Жир	100-40
Вода	0
Жидкость	0-20
Мышцы	10-70
Кость губчатая	150-850
Кость кортикальная	850-2000
Эмаль зубов	3000
Кровь	20-70
Плотность костной ткани без рассмотрения в совокупности с имплантатом,
который будет устанавливаться на определенном участке, для врача-
имплантолога является абстрактным показателем. Наиболее важны показатели
плотности в области контакта «имплантат - костная ткань» и того костного
фрагмента, который выбирается для установки имплантата, а также
соотношение этих показателей.
Примерное соотношение плотности костной ткани в единицах
Хаунсфилда в соответствии с классификацией качества кости по Leckholm,
Zarb и Misch:
D1 более 1250 HU
D2 850-1250 HU
D3 350-850 HU
D4 150-350 HU
D5 менее 150 HU
Создание 3D модели челюсти и будущей
ортопедическойиконе^У
Компьютерно-томографическое ичледоваю
трехмерную модель челюсти пациен i а, а при с v	‘ Т1х*хмерную
использоиснием рентгеноконтрастного шаблона-создать TpeawepHJfK
модель будущей ортопедической конструкции.
программ.
относительно окклюзи-
онной плоскости. Для
дефекта мы не имеем
возможности варьиро-
вать наклон имплантата
этого при планировании
можно использовать
необходимые угловые
супраструктуры из базы
[19-1 ]
Трехмерная
виртуальная модель
челюсти и будущей
ортопедической
конструкции, созданная
с учетом окклюзионных
а ЛПРПЯПИИ (определение вида имплантатов и мест
количественно-качественного состава костной тка
[19-2]
На кросс-секции
подбираются длина
и диаметр имплантата.
С учетом показателей
плотности костной
ткани выбирается
оптимальное место
для размещения
L 19 " 0 ] Зачастую из-за
недостатка объема
костной ткани в области

40в Диагностика и планирование
Очень часто выбор имплантата ограничивается имеющимся
объемом костной ткани, и, как правило, выбирают максимально
крупный имплантат, который может разместиться в данном объеме.
Но еще большие ограничения, не видимые на первый взгляд,
накладывает рельеф альвеолярного отростка/части.

При таком профиле
| альвеолярного отростка
лучше использовать
имплантаты, имеющие
полированную
трансгингивальную
часть (для одноэтапных
методик),
т.к. значительный
фрагмент будет
находиться вне кости.
[го-!]
Аля Двухэтапных
имплантационных систем
при таком профиле
альвеолярного отростка
лучше провести
предварительную
остеотомию и
подождать 2-3 месяца
Аля формирования
нового компактного слоя.
‘""“'“uopmmHI
При планировании операции имплантации только по
ортопантомограмме необходимо особо внимательно пальпировать
альвеолярный отросток/часть на максимально возможную
глубину, определяя всевозможные анатомические поднутрения
(в области fossa nasalis, fovea submandibularis, fossa canina и т,\.).
"5
установке даже
И]
3D модели видны
|6ычно выраженные
га sublingualis.
перфорация
[гг-ij
На ортопантомограмме
хорошо виден
пластиночный
имплантат без
патологических
изменений костной
ткани вокруг него.

[И-J]
На кросс-секции
видна перфорация
кортикальной
пластинки имплантатом
ниже linea mylohyoidea.
[!3 1]
Эндооссальная часть
пластиночного
имплантата частично
располагается в fovea
subniandibularis.
В данном случае это
послужило причиной
осложнений
и последующей потери
имплантата.


Диагностика и п*аииро«аиие 47
Безусловно, очень сложно рассматривать оптимальное размещение
имплантата в кости без рассмотрения окклюзионных взаимоотношений,
которые к моменту операции могут сильно отличаться от имевшихся ранее.
Для этого необходимо сканировать челюсти в состоянии окклюзии, чтобы
проверить соотношение устанавливаемых имплантатов с зубами-
антагонистами или встречными имплантатами.
A 8  Диагностика и планирование
[г/-и
Вид мукотомов.
При применении специализированных компьютерных
программ планирования операции имплантации
расширяется возможность применения мукотома для
вскрытия слизисто-надкостничного лоскута. Эта методика
позволяет обеспечить минимальную травму при операции
и более быструю и менее болезненную реабилитацию.
L [?»-!]
Схематическое
из°бражение



[33-4J
Отключив видимОс
челюсти, можем
оценить взаимное
расположение
имплантатов
и нижнечелюстного
канала.
[33-5 ]
На ортопантомограмме
проекции таких
имплантатов
накладываются
на нижнечелюстной
канал.
Диагностика и планирование 5 3
Применение хирургического
позиционирующего шаблона
В сложных анатомических условиях, когда месторасположение
имплантата строго ограничено, возникает необходимость в очень
точном позиционировании под определенным углом, получен,им в
.....
54 Диагностика
планирование
Планирование °пеР^	'Jбольше входят в
Операциисищслисрти I ] ,1МПдантолога. И это понятно, потому
п—кно совершенствую™.
3 4‘ I Стрелкой
показан костный
ортопантомограмме.
Из-за этого при
проведении операции
синуслифт возможны
выступ на самом деле
является полноценной
перегородкой.
31-!]
На 3D КТ-модели
видно, что костная
перегородка
располагается как раз
о области
предполагаемого
формирования окна в
переднебоковой стенке
верхнечелюстной
пазухи.

i-2]
На приведенных моделях хорошо видно, что КТ-трехмерная
визуализация легко позволяет увидеть полноценную анатомо-
топографическую картину и еще на этапе планирования определить
правильную хирургическую тактику, избежав досадных ошибок.
Диагностика и планирование 1 57
Прототипирование челюсти
На основании данных КТ мы можем получить точную копию челюсти
пациента, изготовленную из пластика методом лазерной стереолитографии.
58 Диагностика и планирование
^'1 Фр.,гМ1„
программного КТ
панорамного
изображения.
Диагностические возможное т и К I
Оценка результатов операции с помощью
компьютерно-томографического исследования
Безусловно, после каждой операции, когда все спланировано и
проведено грамотно и не возникло никаких осложнений, нет
необходимости проводить повторное КТ-исследование. Но если есть
какие-либо сомнения и возникает необходимость в повторном
исследовании, мы можем увидеть не только положение имплантатов
но и, что более важно, определить состояние костных трансплант г 
остеопластических материалов и тд.	’
1 ? Фрагмент
>пантомограммы.
оделить, что
сходит с костным
сплантатом и нет
орежденнй
:оиой мембраны,
о только при
Щенком КТ-
доиаиии.
[31-3]
Н» кросс-секции
видно, что слианстая
пазухи была
приподнята не только
по контуру имплантата,
но и отдавлена
материалом на
значительном отдалении
от имплантата.
[ЗВ-5]
По уровню
минерализации.
соответствующему
540 HU. можно сказать,
что костная ткань
ремоделировалась
н можно переходить
к протезированию.

 Дптпма »
[1Н]
На фрагменте
ортопантомограммы
13 зуб диагностируется
как причинный
для радикулярной
кисты и вполне
вероятно вовлечение
в процесс 12 зуба.
°А0НТ	имплантации и делая
хомпьюгерпмпмотафическое исследование, мы иногда	_
обнаруживаем одонтогенные кисты в области предполагаемой
операции. В таких случаях компьютерные програллмы помогают
более детально спланировать операцию цистэктомии, при которой
классический разрез и доступ производятся с вестибулярной
стороны в области проекции на нее кисты, и поэтому на пути
доступа к кисте корни зубов резерцируются. Если протяженность
кисты значительная и близко расположены различные
анатомические объекты, то использование метода КТ и
последующей визуализации поможет минимизировать травму.
(Большой разрез - это еще не большой хирург. Минимальная
травма при максимальной эффективности - вот настоящее
мастерство.) Часто при таком планировании удается спасти от
лепульпиромния зубы, которые не находятся в зоне расположен,, я
chZ,7H°" “Т ’ “ШЬ Ч’ОЧ'Я^ ™ нее вареигтв^кп...
яимках, а также уберечь корни зубов от резекции.
I ассмотрим типичный случаи.



13'5 Отключив
видимость костной
ткани, можно оценить
взаиморасположение
корней зубов,
нижнечелюстного
канала и кисты.
[4М]
Если необходимо
представить объем
вмешательства
в трехмерном виде, то,
изменяя режим
прозрачности
различных объектов,
можно добиться
требуемого результата.
КТ при планировании ортодонтического
лечения для последующей имплантации
Компьютерно-томографическое исследование также дает большие
возможности для совместной работы врачей ортодонта и
имплантолога. Точность измерений, оценка костной ткани и
пространственное моделирование дают возможность отчетливо
представить конечный результат совместного лечения.
Таким образом, подполя итог первому разделу, посвященному
планированию дентальной имплантации, основанному на
компьютерно-томографическом методе исследования, хотелось бы
сказать, что, невзирая на некоторое несовершенство, он
обеспечивает непревзойденное качество построения
анатомо-топографических моделей и позволяет избежаюогромного
количества ошибок. Кроме того, в целом ряде проблемных вопросов,
таких как операции синуслифт, транспозиция нижнего
альвеолярного, „ерЮ, ретроканалы.ая имплантациии др
компьютерной томографии сегодня просто нет М,терн.т1вы.

П^ХХ^6ТоХ^конкреп1“-~
имплантата с костной тканью	" "'П ”°Просс “аимодействия
На сегодняшний день „ мире существе™..
ствия имплантата с окружающей его к.чст  л"™"“етеории Виимодей-
Основоположником’ первой	..° - ™Р’..
является шведский учи„ый P.-L Branemark, которыйститаст“^НтеГ’М1'ИЯ'
(на св^Х^кко	Пр"лсган,,с коспюй ™т
Автортм второй теории - «фиброостеоиитаграции» _	'
‘‘мериканскии хирург Ch. Weiss. Согласно его утверждениям, между
эндооссальной частью имплантата и хорошо д11ффери„|ир1™1нж», костью
располагается так называемая «остеогенная периимплакгная связка»,
выполняющая функцию, аналогичную функции периодонта у естественных
зубов. И, так как Ch. Weiss является активным сторонником и пропагандистом
пластиночных имплантатов, многие доктора сделали совершенно неправильный
вывод, что тип остеоинтеграции зависит от формы имплантата, а именно:
винтовые и цилиндрические имплантаты взаимодействуют с костной тканью
посредством остеоинтеграции, а пластиночные - фиброосгеоинтеграции.
Такое мнение ошибочно и глубоко порочно!
Многочисленные исследования показали, что остеоинтеграция произойдет
независимо от внешней формы имплантата, если:
•	имплантат изготовлен из биоинертного материала
(титан, тантал, цирконий);
•	операция имплантации проведена с соблюдением принципов
«имплантологического» (атермического и атравматического)
препарирования костной ткани;
•	при установке имплантата достигнута необходимая первичная стабильность
имплантата;	.	. с ,,, •,
•	имплантат не испытывает выраженных жевательных (особенно боковых)
нагрузок как минимум три недели после операции.
В справедливости вышесказанных слов мы
убедиться на собственном опыте. Дело в том, что до середины 90.х годов
нашей стране наибольшее расп,юстранение имели именно гмаетночные
имплантаты. Все они имели очень	Хштата
толщина которой редко превышал.а	ко ция н;шряжений, через
при жевании происходит значи .		,СГВ11С чего в этом месте
несколько лет возникает усталость металла. вследствие .его
происходит переломс „0 ;(ТОЙ причине в негодность, мы мог-
..........................................— —..........-
ней костных и мягкотканевых струкгур-_iji I
помощью
хирургических
шаровидных боров
произведена
компактостеотомия с
имплантата.
[1-1]
Рентгенологическая
картина перелома
трансгингивальной
части имплантата
через 10 лет после
операции.
Откинуты слизисто-
надкостничные
лоскуты. Видно зону
перелома имплантата
и вновь образованную
костную ткань над
эндооссальной частью
(показано стрелками).
специальных
целью раскрытия
эндооссальной части
*

[Hl
И плененный
имплантат. Видно
плотное срастание
костной ткани с
поверхностью
имплантата и ее
прорастание и
перфорационные
отверстия
эндооссальной части.
[ 3'5 ] С костного
фрагмента смыта
ировь. При «влечении
имплантата кость
отломилась «глубине
губчатых слоев, ио не
оторвалась от
поверхности
имплантата. Это
возможно только в
результате
остеоинтеграции
пластиночного
имплантата.


ПОМОЩЬЮ
[Я]
Дефект костной
ткани, образовавшийся
после удаления
имплантата.
[Я]
Костный дефект
заполнен
остеопластическим
материалом.
Ошибки и осдожиени» 77
[3-8]
И«**ч»ииым
нмплкнткт. Видно „о
плотно. срксгаиис
1 поиеркиостыо
костной тиаин,
проросшей 
перфорационные
отиерстия.
лактаты из челюстных
Проанализировав множество случаев когд.
причинам нам приходилось извлекать импл '
костей, мы пришли к выводу:
Соединительнотканевая капсула, образовавшаяся между
поверхностью имплантата и костью, ни в коей мере не является аналогом
периодонта Более того, появление данной капсулы в аослеоиерациош^
периоде (до 6-10 недели после операции) свидетельствует о грубом
нарушении режимов препарирования костной ткани, ее гибели
и приводит к потере имплантата.
Таким образом, при правильном выборе имплантата,
«имплантологическом» проведении операции и соблюдении
соответствующего периода покоя костная ткань прочно
срастается с поверхностью имплантата. Остеоинтеграция
формируется независимо от формы имплантата. Именно
остеоинтеграция обеспечивает выполнение имплантатом его
функций в течение длительного времени.
Основные имплантологические принципы
Известно, что при локальном нагреве костной ткани выше 47 С возникают
необратимые изменения, приводящие к ее гибели. В этих условиях
интеграция имплантата становится невозможной. Поэтому наиболее часто
проблема ранней потери имплантатов (с 3 по 6 неделю) связана именно с
нарушением принципов атравматического и атермического
препарирования кости. Основные возможные причины - недостаточная
ирригация, высокая температура охлаждающего раствора, вькока
серость препарирования, HeAomwnHaa острот режущею инструмент,
неправильный выбор его геометрии.
Режущий инструмент	„„1ир,ЧХ)Ю„,и костнойткан..
Для обеспечения правильных режи	1 Р	,шо
необходимо использовать максимально 1
осложнения
забывать, что плотность костной ткани часто бывает значительной, и 1г
некоторго числа проведенных операции ржущие свойства ичс1руМе[ <Ле
жаются. возникает необходимость прикладывать дополнительные уСи J1* е,,И.
конечнику при препарщювании, усиливая, тем самым, трение, приво, } К ,!,ъ
выделению избыточного тепла. Не имея необходимого имплантолоп|- к
опыта, достаточно сложно п|юконт)юли|ювать эти усилия, что, в свою 'Т'40'0
может привести к ожоп- и гибели костной ткани. В таких случаях oc<x;?V,4*'u-
важно соблюдать прерывистый режим препари|ювания костной тк-ц *‘"Ю
Кроме того, каждый цикл дезинфекционно-стерилизационной' *
обработки снижает режущие свойства инструмента. Особенно rvC
для всего режущего инструмента является сухожаровая стерилиза ПСЛЬн°11
Для сохранения нормальных режущих свойств всего режуц}его
инструмента (боров, фрез, метчиков и тд.) настоятельно рекомен
пользоваться стерилизацией в автоклаве.	АУ^м
Через определенное количество циклов «операция - дез ин И .
стерилизация» необходимо производить замену всего режущ =»ФСКЦИя '
Обию боры „ фре.,ы выдержим,ОТ40-60таких ЦИ1<ЛОП	° инстРУ*ев7,
южней челюсти и до 100 - на верхней.	Р опеРа«иях на
Фактически все выпускаемые сегодня боры и фрез,, ,, „
..«планта,,,,,, имеют отметки глубины преппип™ Аентал,.ной
самосгоятелвно заточир, инсарХнт нриадт ,ч,	П°"ытк"
". там самым, нарушению точноеп.	А Т ' искаженИЮ этих п ,	„
С-едомтельноД талмо^
боры и фрезы на новые.’	“°А ~ “оевременно заменять
"Н^умента ’^ХИулоп’Хад'ИЗЫВаеТ РеЖуЧая ‘«’«етрия
"Роиогадитповсей поверхности а,	" СПИрале8ИАных фрез трени 
«в*не„ п„лусфере ™. У шаровидного бор,, _ томко по
[4*1 ( Трение
о костные стенки
у лопатовидных
и спиралевидных фрет
происходит по всей
поверхности. В области
кортикальных слоев
трение инструмента
происходит в течение
всего времени
препарирования.
Поэтому шаровидным бором надо не только создавать так
называемую «центральную точку» для предупреждении соскальзывания
сверл с намеченной точки сверления, но и перфорировать весь
компактный слой на всю глубину, создавая ось первичного направления.
Мы рекомендуем всегда иметь несколько шаровидных боров различного
диаметра во время операции.
Сегодня доступны специальные хирургические фрезы Линдемана с
геометрией, позволяющей достичь минимального трения при препарирова-
нии. Мы рекомендуем использовать эти фрезы на начальных этапах установки
любых типов имплантатов, особенно в условиях плотной костной ткани. Есть
только один специфический момент, связанный с особенностью применения
этих фрез, - эффект быстрого самопроизвольного закручивания фрезы вглубь
костной ткани при препарировании. Это особенно важно учитывать при
работе вблизи верхнечелюстного синуса, полости носа и нижнечелюстного
канала. Нельзя очень сильно нажимать на наконечник и при этом необходимо
достаточно жестко его удерживать во время препарирования.
[1-3]
Вид фрезы
Линдемана.
80 I Ошибки и осложнения
“Р»"«ифрО>ы„6н
временно, То
"“"«=гька,рти,„
«=”»«,» ирригаци„
"а„рмиче„ое
рование.
Чем выше скорость вращения бора, тем больше трение и нагре
ткани. Поэтому лля препари|ювания кости необходимо
нечники с понижающим редуктором (для препарирования Кости '' ,,а,<0-
под пластиночный имплантат скорость вращения бора не должнч ' °
шать 1500 оборотов в минуту, тогда как под винтовые ммплан7-|-г ' "Ревы,
более 800), что позволяет на малых оборотах иметь Достаточную х " "е
Мы используем следующую схему подготовки костного лож-	!
выеимплантаты:прецарирование костной ткани следует начин- ’'°А	|
шаровидного бора на скорости 600-800 оборотов в мииру pj , Ь С
лотное, сверло вращается со скоростью 600 об./мин, а при пе ''f В°е’ "ЛГ1 гщ I
каждому последующему сверлу скорость необходимо пониж- • CX°Ae к	I
телыю на 50-100 об./мин. Кроме того, препарирование кости 'ПрИблИ:{Ч- И
осуществляться прерывистыми поступательными движения " 1ке'Аа Л°л;'<н(1 I
ной очисткой инструмента от костных частиц, пренятствхч М" С ПОсТоян- I
нормаакьному охлаждению режущего инструмента '	/ I
у многих современных сверл и боров лля
ткани при имплантации внутри хвостовика п ри,юю""” ««™ой
тонкий канал для подачи ХХЗГ"
дополнительного орошения и используетея только в еочХ^уХм
охлаждением. Никогда нельзя препарировать костнйаткаил
системой внутренней ирригации.
Ирригация
Сегодня, после многочисленных исследований, считается постфактум, что
для охлаждения режущего инструмента в момент операции необходимо
использовать только холодный (5-8°С, т.е. непосредственно из холодиль-
ника) стерильный физиологический раствор (0,9% NaCl). Кроме того,
существуют различные данные по объему раствора, который необходимо
подавать на режущий инструмент при препарировании. Числовые данные
применяемых объемов очень многочисленны и разнообразны не только для
разных челюстей (большие объемы расхода раствора на нижней челюсти,
меньшие - на верхней), но и часто изменяются в зависимости от скорости
вращения инструмента, его диаметра и геометрии.
На основании многолетних практических наблюдении
и экспериментов мы определили, что объем охлаждающего
физиологического раствора, подводимого к инструменту,
должен быть не менее 90 мл/мин при скорости вращения
фрезы 600-800 об./мин и не менее 110 мл/мин при скорости
вращения 1250-1500 об/мин.
Но наиболее правильным будет режим подачи максимально
возможного о&ьема раствора на всех этапах препарирования
костной ткани. При этом подразумевается, что температура
физиологического раствора не превышает 8- I
Выполнить вышеперечисленные требования нс
одновременному контролю скорости вращения шк | 
адекватной синхронной подаче физиологического раствора
возможно только при использовании современн >
Ошибка
специализированных физиодиспенсеров. Их использование в
повседневной имплантологической практике позволяет
значительно сократить возможные проблемы, связанные с
перегревом костной ткани и потерей имплантатов. Можно
сказать, что сегодня нормальная имплантологическая работа бе-
физиодиспенсера невозможна.
Кроме того, постоянное промывание костного ложа
физиолоп1Чс\кил1 раствором позволяет вымыть образующиеся
кровяные сгустки, пролонгировать кровотечение и, соответств
установить имплантат в непосредственном контакте с кров| ю
I [Н]
 Нужно стараться
JI поддерживать
11 постоянный уровень
1 кровотечения путем
1| частого промывания
I костного ложа, тогда
кровь заполнит все
пустоты между
поверхностью
имплантата и костью,
улучшая
остеоинтеграцию.
I Кровь,
 л°крь1вшая в данном
! случае всю
’ндооссальную часть
пластиночного
И имплантата, является
I залогом успешной
I* °стеоинтеграции и
скорейшего
образования кости в
Данной области.
Ошибки И осложнения 83
™ИЧЕСКИЕ
Особенности проведения
°ВД»иандоКсам,„ойимпЛата1(ии
анестезия
При имплантации применяется как „...с
никовая анестезия. Выбор зависит or <1ЧИОННая'так и провод-
анестезии, локализации зоны ппелпп 1ИСТ“ор?в' ““ользуемых для
тл Совершенно неважно, какой конкХо тнест^" °"ерачИ"’ “ o6l^“ "
чтобы после проведенной анестезин	главное,
и вымогай бы спокойно вып^\Х:нХ“”ЫР“еНТОЙ6ОЛИ'
Некоторые специалисты предлагают всегда	.
Ра^ионнУю анестезию особен^ на н^те^челнхгпз^арфадзгги^^этотем,
что, ориентируясь на болевые ощущения пациента. можно определите бТ
зость к нижнему альвеолярному нерву. Сегодня такой подход
малоприемлем. В настоящее время существуют более точные и менее болез-
ценные способы определения топографической анатомии нижнего
альвеолярного нерва (см. главу «Диагностика и планирование»), а болезнен-
ность в этой зоне при проведении операции (особенно при установке
винтовых имплантатов) часто связана с раздавливанием крови по губчатому
веществу кости и избыточным давлением на нервные окончания. Эго осо-
бенно хорошо видно у пациентов с повышенной вязкостью крови. При
введении лопатовидных сверл, глубиномера, костного метчика или имплан-
тата эти инструменты работают, как поршень, создавая компрессию и
избыточное гемостатическое давление в окружающих тканях. При этом па-
циент может испытывать неприятные или болезненные ощущения, даже
если мы абсолютно уверены в безопасном расстоянии до нижнеальвеоляр-
ного нерва. Из-за страха повредить нерв, видя выраженную реакцию
пациента, многие врачи или прерывают операцию или устанавливают им-
плантат заведомо меньшей длины напрасно! В таких случаях неприятные
явления стихают через двое-трое суток после операции. Ди1 профилактики
этого неприятного явления можно назначить 500 mi быс грорастворимого
аспирина за полчаса до операции, если это не противоречит другим аспек-
там (общее состояние пациента, непереносимость препарата и та. Ло
снизит вязкость крови и значительно уменьшит болевую реакцию пациента.
РАЗРЕЗ
Существует бол...ое количество вариантов разреза и
слизисто-надкостничных лоскутов. Наиболее распроетрзненнын^
многократно проверенный разрез	“ .невые сосочки.
..... .ч-1'тгп'1тио рассекая mizk.»)v*id,v
альвеолярного отростка, аккуратно ।
поеср„дпи1
отростка.
ПН]
Отслаивание лоскутов нужно начинать с зубных
сосочков, осторожно отсепаровывая их, опираясь
распатором на зуб. Таким образом, обеспечивается
хороший доступ к операционному полю без
дополнительных вертикальных разрезов, которые часто
оставляют видимый рубец. При использовании острых
одноразовых скальпелей и специализированных распаторов
десневые сосочки заживают без видимых рубцовых
изменений.
[S-I]
При установке
имплантатов КОНМЕТ
произведен
классический
разрез посередине
гребня альвеолярного
отростка.

86 Ошибки и осложнен»»
Данная .методика позволяет обеспечить минимальную инвазг
процедуры. Кроме того, можно с уве|х*нностыо утверждать, что В,,ОсТь
операций, проведенных с применением мукотома, устойчивост П°СЛе
внешним воздействиям эпителия, прилегающего к имплантату ' К
значительно выше, чем при обычной щюцедуре с широким
отслаивсшием слизисто-н.чдкостничных лоскутов. При этом
отпадает необходи.мость в наложении швов.
СовеРШен,)о

Окончательный вид
ортопедической
конструкции.
111-71 В.А
окклюзионной
поверхности этой же
коронки через 6 лет
после операции.
[Н-8]
ВиА «"
стороныЧер«>4 *"
после операции.
Вертикальная убыль
десны и обнажение
имплантата
отсутствуют-
Оши6>и И ОСЮЯИ'ИХ! 89
Му котом является режущим инструментом вращательного типа, и
при работе возникает значительное трение, которое может вызвать
ожог не только слизистой оболочки, но и поверхностных костных слоев.
Это, в свою очередь, может привести к потере имплантата. Поэтому при
работе с мукотомом также необходимо использовать обильную
ирригацию холодным физиологическим раствором.
После откидывания слизисто-надкостничных лоскутов важным
моментом является тщательное удаление всех фрагментов соединительной
ткани, оставшихся на кости. ►
[ I3-| I Оставшиеся
фрагменты соединит^
нотканевых образован,,,
(показаны стрелками) ИИ
представляют потей-
циальную опасность дщ
нормального форМи.
ровання костной ткани
над эндооссальной
частью пластиночного
имплантата.

Уместно напомнить, что во
фрагменты приобретают хороШ?“Х
и их значительно ле™ обнаижиСу^	”
Так как скорость роста соединительной ткани значительно
опережает рост костной ткани, проникновение этих фрагментов в
губчатые слои кости может привести к их росту вдоль поверхности
имплантата, препятствуя тем самым остеоинтеграции имплантата.
При этом, чем больше пневматизирована кость, тем большую
опасность представляют такие соединительнотканевые фрагменты.
Наиболее удобно удалять такие фрагменты соединительной ткани
при помощи специальных хирургических шаровидных боров.
[14-1]
Хирургический
шаровидный бор.
[15-П-л
(15'1]
Соединительнотканевые
Фрагменты подлежат
обязательному удале-
нию до установки
имплантата. После про-
мывания операционного
поля холодным филоло-
гическим раствором
соединительнотканевые
фрагменты приобретают
хорошо заметный
белесоватый оттенок
(показано стрелкой).
92в Ошибки и осложнения
Положение имплантата
С точки зрения биомеханических, анатомо-топографических уСдо
планирования с учетом будущей ортопедической конструкции	1,1,1 11
рассматривается в главе «Диагностика и планирование». Здес, * ' П011Рос
остановимся лишь ня отдельных аспектах.	мы
Место и положение имплантата почти всегда диктуется деЛ .
зубною ряда, подлежащего восстановлению, и имеющимися КТ°М
анатомическими условиями.
В“®"Р.озм„Жных
р™™„„ „сьма
ограничен.
L 1?~1 ] Такую
ситуацию можно
назвать мечтой
имплантолога!
Ошибки и осложнения 93
Часто местные анатомо-тонографические условия ограничиваются
настолько жесткими рамками, что установить имплантат можно только
в одном единственном месте и положении.
[18-1 ]ло.
форма и об»
[IS-!]
Установлены
имплантаты е
анатомии верХИсй
челюсти.
Но если альвеолярная кость сохранилась хорошо, и мы можем выбор..,,
место глубину И наклон имплантата, желательно придерживаться
некоторых несложных рекомендаций. Расстояние между имплантатами
должно быть не менее 2-3 миллиметров. Если расстояние меньше, кость ве
всегда успевает ремоделироваться в этой области и атрофируется.
Освободившееся пространство заполняет соединительная ткань, усугубляя
ситуацию. При таком незначительном расстоянии очень сложно очистить
поверхность имплантатов от остатков этой соединительной ткани и
провести полноценные мероприятия по восстановлению костной ткани.
В связи с тем, что доминирующая нагрузка на имплантат - вертикальная
постановка нескольких (винтовых) имплантатов параллельно друг другу
нецелесообразна. Более того, это может привести к значительным
концентрациям избыточных напряжений в ограниченной зоне и
ускоренному лизису костной ткани. Поэтому желательно планировать
постановку нескольких имплантатов под небольшим углом друг к другу, но
так. что ы это не затрудняло последующее протезирование.
I. ? О " I Имплантаты
установлены под
небольшим углом друг
к другу вдоль
альвеолярного
отростка.
Рентгенологический
контроль через 10 лет
после проведенной
операции.
Ошибки И оскожиеиик 95
Важно, чтобы наклон имплантата был направлен в мезио-
дистальном направлении, а не в вестибуло-оральном. При
вестибуло-оральном наклоне имплантата нагрузки концентрируются
в области более тонкой, как правило, вестибулярной стенки. Она не
успевает нормально ремоделироватъся, в этой зоне возникает очаг
деструкции костной ткани, и, как следствие, происходит потеря
кости по вертикали, приводящая к обнажению части имплантата.
Остроконечная форма гребня альвеолярного отростка создает
дополнительные трудности при операции. При хорошем
оборудовании и режущем инструменте формирование костного ложа
под имплантат в относительно тонкой кости не представляет
особенных проблем, но, как правило, впоследствии костные стенки,
где имплантат расположен только в компактных слоях недостаточной
толщины (менее 1 мм), быстро лизируются. Эта ситуация еще больше
усугубляется, если имплантат находится под значительным углом к
зубам-антагонистам и испытывает выраженные жевательные
нагрузки. Поэтому остроконечный гребень необходимо срезать по
высоте до получения ширины альвеолярного отростка, превышающей
диаметр имплантата не менее чем на 2-3 мм. Все это необходимо
учитывать еще при планировании операции, иначе высота
альвеолярного отростка, оставшаяся после остеотомии, может не
позволить установить имплантат необходимой длины.
в компактных слоях
которые труднее всего
регенерируют под
воздействием
жевательной нагрузки
[!!!]
истонченные стенки
гребня лизируются,
обнажая поверхность
имплантата.
31'3 В результате
преобладания скорости
резорбции кости над
скоростью её
восстановления
[21'4 j Скорее
всего, тонкие стенки
гребня альвеолярного
отростка лизируются
и могут обнажить
эндооссальную
поверхность, тем
самым способствуя
сокращению срока
службы данного
имплантата.
l-i]
КОСТНОЕ НАТЯЖЕНИЕ--_
Во время операции имплантации важным моментом является
соблюдение определенной величины костного натяжения.
Под величиной костного натяжения понимают разницу между
размером сформированного костного ложа и размером эндоосса
части имплантата (т.е. размер имплантата всегда должен быть бо Л'"°"
размеров полностью подготовленного костного ложа). Эта ведь < Л'‘"Гс
непостоянна и зависит от формы имплантата, типа фиксации
операции, типа костной ткани и тд. и составляет 02 П ~
мм.
98*
остеоинтеграции
размеры
подготовленного
костного ложа должны
быть меньше размеров
установленного
имплантата на
определенную
величину, т.е. величина
А должна всегда быть
больше величины Б.
[И-1]
Костное натяжение.
Для достижения
необходимой
Все современные имплантационные системы изготавливаются с учетом
этой величины. Если величина костного натяжения превышает это значений
то при введении имплантата происходит чрезмерное напряжение в кости,1!
могут возникнуть микротрещины, откол небольших фрагментов и даже их
последующая секвестрация. При этом пациенты жалуются на сохраняют?
10*1 ?°?СЗН<ГИМОСГЬ и выраженный дискомфорт в области имплантата.
сви!пе^СНЬНи^)0НеП0ЛН0СТЬЮзажившей Раиы появляется небольшой
элите«,« п°Х КТ° °Н ПЫГЛЯА,1Т как небольшое вегетативное разраста”’*
шой оскпл, *П,1КНТЬ1 °^Ран|ают внимание на вышедший из свища небо**
сделать юоп^^>Х°ЖИИ ФРагмент спички. Очень важно в этот момент _
Дней ix-Kol-H К1Х ' С®ИЧеЯ0Й хол с СЮ ле ши гели МЦИеЙ. В течение 5.
Дента» 3-4 раза 7л • ЧИ£Г‘ТЬ ЗТу о6ласть зубной щеткой с мазью «Ме 1 Iх’
благоприятный СИЬ СВоевРеменном лечении прогноз
Ошибки к шожкииии  99
Величина костного натяжения менее 0,1 мм не f
первичной стабильности, имплантат имеет п«,.... а,™мет необходимой
часто не остеоинтегрируется.	ясность и в результате этого
Предоперационная оценка качественного состава 
то затруднена по различным причинам. В таких случ‘	° ТК™И <яя,ь чк-
классической методике и последовательности смены “'П° “А0,мть
(шаровидный бор - пилотная фреза - формирующая
шаровидный бор, перфорировав компактный слой при ф^мйровании
ральнои точки, фактически без сопротивления проваливается в губчатую
костную ткань, это свидетельствует о ее высокой пневматизации и, возможно в
будущем, недостаточной первичной стабильности имплантата. В этом случае '
(если при сверлении пилотной фрезой повторяется такая же ситуация) скорее
всего не нужно осуществлять сверление фрезой последнего (самого большого)
диаметра на всю глубину. Ею достаточно вскрыть только компактный слой и
сразу попытаться нарезать резьбу метчиком. Если и костный метчик легко вста-
вляется в костный канал более чем на треть глубины имплантата, необходимо
остановиться и ни в коем случае не продолжать дальнейшее нарезание резьбы, а
сразу начать установку имплантата. Только при введении имплантата а костную
ткань нужно обязательно проводить его обильное орошение стерильным фи-
зиологическим раствором.
Часто остеоинтеграция не происходит, если в ложе имплантата отсутствует
кровь (затянувшаяся операция, слабоваскуляризованная кость, повышенная
свертываемость и та) или организация кровяного сгустка происходит на неко-
тором удалении от поверхности имплантата, те. остаются большие воздушные
пространства между поверхностью имплантата и костью. При такой ситуации
имеется лишь неполное первичное удержание имплантата в костной ткани на
уровне кортикальных слоев, т.е. имплантат не имеет полноценногобиологиче-
ского контакта, а частично находится в «воздухе».

1 00а Ошибки и осложнения
Поэтому необходимо осуп|ествм1ть постоянное промывание
костного ложа стерильным физиологическим раствором. Это
вызывает вымывание образующихся кровяных сгустков,
пролонгацию кровотечения и создание «жидкостного» контак
между поверхностью имплантата и костью.
материалом.
J Кровотечение
из кости фактически
отсутствует. Видны пустые
пространства между
эндооссальной
поверхностью имплантата
и костью. Необходимо
избавиться от
«воздушных» пустот.
Если это не удается
достичь путем промыва-
ния и возобновления
кровоточивости, эти
нужно
[25-IJ Постоянное
промывание костного
ложа позволяет
вымывать
образующиеся
кровяные сгустки

1 02и Ошибки и осложнения
В зависимости от задач, стоящих перед врачом, и выбранной
методики операции имплантат может полностью погружаться в
костную ткань либо выступать над ней. Исходя из этого, различают
одноэтапную процедуру, когда трансгингивальная часть имплантата
или десневой формирователь остается выше уровня слизистой
оболочки и выступает после операции в полости рта,
или двухэтапную, когда слизистая оболочка над имплантатом
ушивается наглухо и после периода остеоинтеграуии необходимо
проводить второй этап с целью раскрытия слизистой оболочки
над имплантатом и установки десневого формирователя.
Надо отдавал, себе отчет, что во многом принятие решения
об одно- или двухэтапной методике зависит от конструктивного
исполнения имплантата. Если у имплантата имеется лишь
небольшой поясок полированной трансгингивальной части,
то он с равным успехом может использоваться по обеим
методикам. Надо только иметь в виду, что к полированным
поверхностям костная ткань никогда не прирастает,
поэтому в этой зоне рентгенологически всегда будет отмечаться
зона разрежения.
[27-I]
Рентгенограмма
имплантата КОНМЕТ.
костную ткань на всю
длину трансгингивальнон
части. Видно, что на


фоне полной остеоинте-
грации костная ткань не
прирастает к полирован-
ной траисгингииальнои
(расширяющейся) части
Ошибки и оскожиеииа 103
ОДНОЭТАПНАЯ
МЕТОДИКА
ИМПЛАНТАЦИИ
установка винтового имплантата
4
I ггн]
I Операция закончена.
I Полированная
I трансгингивальная
' часть винтового
имплантата выступает
в полость рта сквозь
слизистую оболочку.
Очень часто при хорошей первичной стабильности имплантата вместо
обтурационного винта сразу устанавливают десневой формирователь.
Установка пластиночного имплантата

[М-1]
Вид на область
предстоящей операции
до одноэтапной
процедуры установки
пластиночного
имплантата.

1061 Ошибки при имплантации
ДВУХЭТАПНАЯ
МЕТОДИКА
ИМПЛАНТАЦИИ—
Установка винтового имплантата

г"Р««тИчвоуи,Н1ь,
установленными
пластиночными
имплантатами.
[33-1] Двухэтапная
методика. Процесс
установки в костную
ткань имплантата
ASTRA-TECH
с микрореэьбой на
расширяющейся части,
позволяющей
длительное время
сохранять
альвеолярную кость-
Имплантаты, не имеющие полированной
трансгингивальной части, спроектированы для получения
более высокого эстетического результата и сохранения
уровня костной ткани в области кортикального слоя
(это особенно важно при операциях в передних отделах
челюстей, когда первостепенную роль играет эстетика).

и
Вопрос о том, что дает более долгосрочный результат - одно-
этапная или двухэтапная методика, - давно решен. В
прогностическом отношении разницы нет, во всяком случае, за
период проведенных нами наблюдений (8-12 лет). Проблема
остается только в отношении самого пациента к гигиене полости
рта и следовании рекомендациям врача. Если гигиена пациента не
удовлетворяет ваши требования и у вас есть какие-либо сомнения в
соблюдении им ваших рекомендаций (и возникновении возможных
из-за этого осложнений), лучше обезопасить себя и пациента и
прибегнуть к двухэтапной процедуре. При этом исключается
возможность накопления пищевого налета и бактерий на
поверхности имплантата с развитием воспалительного процесса и
его отторжения.
СИНУСЛИФТ ___________________________________________________
Дистальный отдел беззубой верхней челюсти в силу целого ряда
анатомических причин представляет значительные трудности при
дентальной имплантации по сравнению с другими отделами челюстей,
осле удаления зубов в субантральной области в результате воздействия
рост'4 IHbIX ^актоРов происходит значительное сокращение объема
vcAnru f10 3,1ТРуАНЯУ восстаи°вительные процедуры. Для создания
°И ИМ,ШНТаЧИИ В ЭТОМ -А-е применяют различные
(1986) котоппсГ ТеХН^ка 1<лассического синуслифта описана Tatum
Tatum предложил uXZ™ '“’"ко"ую ЯМКУ> Уже »1970-ых годах
стной птп'хи с пп-	° О(-тео1омию боковой стенки верхнечелю-
Mtn 1 а краниально в вепхняиг>д^».„
держи,нет целостность по «„„„г	У'° "“УХу',1ТО	ПОА'
позволяет запалмытч г И слизист°й оболочки пазухи и
пшкилясл заполнить обпачпп->1>г1кл«^
^разевавшееся пространство аутогенной костью-
Аутогенные, гомогенные, гетерогенные или аллопластические
трансплантаты размещаются в верхнечелюстной пазухе после
инвагинации переднебоковой стенки синуса. При использовании
этой техники слизистая оболочка пазухи не повреждается, и
внутри ротовая конфигурация альвеолярного отростка остается
неизменной, не сокращая межчелюстное расстояние.

ш"6"" " «лояиеии  113
Обычно период заживления составляет 4-6 месяцев, после чего можно
устанавливать дентальные имплантаты, при этом рекомендуется применять
двухэтапный метод.
Если высота кости между альвеолярным гребнем
и дном синуса составляет не менее 3-4 мм, что бывает достаточно
для достижения первичной стабильности имплантата,
ю имплантаты можно устанавливать непосредственно
при хирургической операции синуслифта (одноэтапный метод).
При одноэтапной процедуре синуслифта разрез
выполняется с нёбным смещением для последующего
перекрытия имплантатов, лоскут откидывается в щечном
направлении до обнажения латеральной костной стенки пазухи.
Е области предполагаемой имплантации переднебоковая стенка
синуса осторожно перфорируется шаровидными борами
крупного размера с минимальным нажимом, чтобы не
повредить слизистую оболочку пазухи. 3>го окно прямоугольной,
овальной или трапециевидной формы обычно составляет
114Ш Ошибки при инплантации
„„ 8 10 мм в высоту. Нижняя граница окна
15.20 мм вдвину и 8 10	,_5 пыше ^бня
должна быть "Р^^образовавшийся костный фрагмент
альвеолярного	‘ажимом утапливают в полость
нелМ” „Хм эт° “«Чение О0УЧ«™ЯеТСЯ’ ° ОСНОВНОМ’М
ХижеХ нижнен, края костной, фрагмента-
[38-I]
Схема синуслифта
с одномоментной
имплантацией.
Таким образом, костный фрагмент из прежней боковой стенки
пазухи становится новым дном пазухи, объем самой пазухи
уменьшается. Затем устанавливаются имплантаты, оставшиеся
пустоты заполняются остеопластическим материалом или
аутокостью, после чего слизисто-надкостничные лоскуты
возвращаются на прежнее место и тщательно ушиваются.
Но выполнить вышеописанную методику удается далеко не
всегда. Очень часто по вполне понятным причинам невозможно
оттянуть верхнюю губу и угол рта так, чтобы можно было
обеспечить адекватный операционный доступ и сформировать
костное окно необходимых размеров. Неоднократно сталкиваясь с
этой проблемой, нами был предложен новый операционный подход-

[ЗВ-5 ]
Заполнение
[31-6]
По компьютерной
томограмме и 3D
модели определяется
размер и объем
трансплантата, который
берут традиционным
в подбородочной
области.
i ЗВ'7 ] Взятый
в подбородочном
отделе трансплантат
(немного
превосходящий
по периметру
сформированное окно)
в форме клина
с небольшим
усилием забивается
вглубь пазухи.
П8-8]с«,всто.
АОСМЛЫ
г»рм»»ично ушмикпи
Таким образом, зафиксированный трансплантат создает хорошо
минерализованный и значительный по толщине ело,', «клюй ткани »
области гребня альвеолярного отростка именно там, где в после ктвии
устанавливаются имплантаты. Кроме того, слой губчатого вячеспи на
трансплантате создает более благоприятные условия для полноценной
оссификации в данной области.
Необходимо отметить, что в последние годы предложены и другие
модификации хирургической процедуры синуслифта.
Одной из получивших широкое распространение методик является
щадящий, или софт-синуслифт (от англ, soft- мягкий), когда поднятие
Шнайдеровой мембраны осуществляется при помощи остеотомов (в случае
установки пластиночных имплантатов роль остеотомов выполняет аналог
имплантата) без обширного вскрытия боковой стенки верхнечелюстной
пазухи. Данная методика малотравматична, не требует высокой
хирургической квалификации, более предсказуема и может быть
рекомендована к широкому клиническому применению.

J Вдоль
тонированного участка
укладывается
предварительно
подготовленный
КоллапАн (см. ниже).


Для создания необходимого объема при процедуре синуслифта наиболее
часто используются различные синтетические остеопластические
материалы или их смесь с аутокостью. Одним из условий, необходимых для
перестройки остеопластического материала, является его способность к
стабилизации кровяного сгустка на поверхности самого материала. Это
является обязательным условием для нормального перестроения данного
материала. Но в процессе проведения операции нарастает естественная
скорость свертывания крови. В результате этого кровь зачастую не
проникает вглубь гранул материала, сворачиваясь на его поверхности и
образуя демаркационную зону. В результате внутренний объем гранул
материала не может подвергнуться перестройке и дать желаемого
результата, поэтому требуется определенная подготовка любого
восполняющего материала (кроме аутокости, взятой непосредственно в
момент процедуры) до его внесения в костную полость с целью создания
необходимых условий для наиболее полной его перестройки.

ИН]

таким образом массу
КоллапАна вносят
в костную полость.
Для повышения эффективности процедур синуслифта желательно
соблюдать следующие рекомендации.
за несколько дней до операции назначают закапывание в носовой ход по
2-3 капли персикового масла 2-3 раза в день;
в течение 3-5 дней после операции пациенту рекомендуют спать на
стороне, противоположной операции;
•	начиная со дня операции и в течение не менее 14 дней рекомендуют
проводить ингаляции аэрозолем Euphorbium-compositum 5 по 1-2
впрыскивания в каждую ноздрю 3-5 раз в день;
•	рекомендуется воздерживаться от занятий спортом, посещения саун и
принятия горячих ванн в течение 2-3 недель.
Ранний послеоперационный период
В раннем послеоперационном периоде каких-либо специфических,
присущих именно дентальной имплантации, особенностей не отмечается.
Обычно болезненные явления, отек и дискомфорт проходят через 3-5 дней.
Выраженность этих явлений напрямую зависит от объема операции, ее
сложности и индивидуальных особенностей пациента.
Наиболее частым из всех других осложнений в послеоперационном
периоде являются гематомы. Если гематома незначительная, она обычно не
представляет никаких опасностей и можно ограничиться смазыванием
этого участка кожи гелями троксевазин, лиотон или актовегин.

При больших объемах гематом необходимо применение
антибиотиков^ Для профилактики гематом в день операции следует
наружно прикладывать холод 3-4 раза по 10-15 минут, назначить
антигистаминные препараты и сделать, если возможно, дающую
повязку.
Иногда через 3-5 недель после операции на слизистой оболочке
над имплантатом может образоваться небольшая пустула или папула.
Это происходит из-за самопроизвольного частичного выкручивания
обтурационного винта (винта-заглушки) или в результате
секвестрации небольших фрагментов кортикальной кости,
поврежденной в момент операции (может рассматриваться как
разновидность периимплантного мукозита).

Очень важно вовремя произвести удаление образовавшегося
слизистого элемента в пределах здоровых тканей, извлечь заглушку,
тщательно обработать внутреннюю поверхность имплантата и заглушку
антисептическими растворами, а после обработки раневой поверхности
мазью «Солкосерил-Дентал» установить заглушку на прежнее место.
Также необходимо продолжать накладывать мазь на слизистую
оболочку в этой области в течение 5-7 дней.
Из сказанного выше не должно скрываться ложного представления,
что чем туже затянут обтурационный винт, тем лучше. На самом ле
необходимо заворачивать плотно, но без лишних усилии.
128W Ошибки и осложнения
Перфорации в анатомические образования
г Нижнечелюстной канал, верхнечелюстные синусы, полост,, носа - те
анатомические образования, которые, как правило, ограничивают зону
установки имплантатов. Случайное «планируемое проникновение в эти
области, безусловно, является осложнением.
Повреждение всех этих образований, как правило, возникает при
неправильном планировании без знания реальных анатомических размеров
и топографических данных, которые можно получить только при
компьютерно-томографическом исследовании и последующей трехмерной
реконструкции.
Повреждения нижнего альвеолярного нерва
Наиболее часто повреждения нижнего альвеолярного нерва
происходят из-за недостаточной предоперационной подготовки и
диагностики, а также вследствие неосторожного препарирования
кости. Основным симптомом повреждения нижнего альвеолярного
нерва является потеря чувствительности в области иннервации
ментального нерва.
Планируя операцию имплантации в области 34 и 44 зубов, часто за
отправную точку рентгенологического отображения берут ментальное
отверстие, забывая при этом, что нижний альвеолярный нерв в этом
месте проходит медиальней на 2-5 мм и до выхода в ментальное
отверстие изгибается, образуя так называемое «колено», которое очень
плохо прослеживается на рентгеновских снимках.
При близком расположении имплантата к ментальному отверстию
возможно частичное или полное сдавливание именно колена. При этом
клинически будут иметь место явления парестезии, тогда как
рентгенологически явных признаков повреждения нерва не будет.
области удаленного
{ 51-1 I' В раннем
послеоперационном
периоде у пациента
возникли явления
парестезии в области
подбородка слева.
Предположительно
нижнего альвеолярног°
нерва.

Если повреждение нерва обнаружено непосредственно во время
операции, необходимо или установить имплантат меньшей длины
или не устанавливать вовсе. В любом случае, вопрос об удалении или
сохранении имплантата надо рассматривать индивидуально (в
большинстве случаев, зная о возможности восстановления
чувствительности, пациенты сами настаивают на сохранении
имплантата).
30». Ошибки и осложнения
Если повреждение выявляете» только в постоперационном периоде,
рекомендуется сначала пронести лечение, направленное на ликвидацию
^озникшил последствий, и только если на фоне лечения происходит
усиление или расширение зоны парестезии, - прибегнуть к удалению
имплантата Восстановление чувствительности нерва зав..сит от объема
поражен.», времени его обнаружения, активности предпринимаемых
действий, индивидуальных особенностей пациента и тд. Не надо
забывать что нижнеальвеолярный нерв является одним из самых
регенераторных в нашем организме, и пр.эавильном и
своевременном лечении чувствительность восстанавливается в течение
2-18 месяцев. В нашей практике был случай, когда чувствительность у
пациента восстановилась лишь через 6 лет после операции.
Для активного лечения возникших парестезий можно
порекомендовать следующую схему действий:
1.	Гомеопатическое лечение, состоящее из:
•	Bryaconeelno 1 таблетке 3 раза в день под язык;
•	TraumelSno 1 таблетке Зраза в день под язык;
•	Aconitum-Homaccord по 10 капель 3 раза в день.
2.	Витаминное лечение с доминирующим содержанием витамина В >.
3.	Курсы лечебного лицевого массажа.
Лечение, как правило, длительное. Лекарственное лечение должно
длиться не менее двух недель (не забывайте спрашивать пациентов о
непереносимости отдельных препаратов). Наибольшая эффективность
достигается при сочетании всех этих пунктов, хотя именно лицевой
массаж, назначенный как можно раньше, дает заметное улучшение и
надежду на полное восстановление.
Не стоит забывать про индивидуальные анатомические различия в
строении нижнечелюстного канала. У многих пациентов
нижнечелюстной канал в области 6,7,8 зубов и ретромолярной зоне не
имеет четко выраженного свода. Верхний свод канала представляет
собой кавернозные полости различного размера, почти не различимые
на обычных рентгеновских снимках. В этих кавернозных полостях очень
часто остаются нервные веточки, которые ранее образовывали зубные
сплетения. Они могут вызывать кратковременную болезненность при
манипуляциях вблизи канала. Но в отличие от ранений основного ствола
нижнего альвеолярного нерва их повреждение не вызывает явлении
п.ц>естезии, и болезненность исчезает в раннем послеоперационном
периоде.
Перфорации в верхнечелюстной синус
Здесь уместно говорить не о перфорациях дна или стенок
верхнечелюстного синуса (которые являются частью операции
синуслифта, а не осложнением), а о нарушении целостности
синусовой (Шнайдеровой) мембраны. Как правило, основная
Ошибки
О(«ОЖИ(КИ1  1 31
причина этого нарушения кроется в неравномепипй
самой мембраны, неоднородном ее прнкреп „•
синуса и наличии полипозных образований Все"™ " тенмм
тому, что при попытке отслоить синусовую мембм	к
ее неравномерное растяжение в отдельных м :т . '"Y "Гмк!к’"'г
Кроме того, разрыв синусовой мембраны может нроижйтм
вследствие ее повреждения режущим инструментом Z п
костного ложа или краем имплантата при очень бькпХе^™”1"
введении.	1
В первую очередь, при обнаружении разрыва мембраны над
оценить объем произошедшей перфорации и толщину костных
стенок в этой области.
Если перфорация настолько обширная, что невидно ее краев, а
при установке имплантата невозможно обеспечить его первичную
стабильность, имплантат нужно удалить и герметично ушить рапу.
Если разрыв небольшой, а толщина кости достаточна для
обеспечения первичной стабильности имплантата, плотно
установленный имплантат герметизирует эту зону. Кровотечение
прекращается, и образуется кровяной сгусток. Через некоторое время
синусовая мембрана может восстановиться.
Очень важно обеспечить именно первичную герметичность!
Для этого необходимо как можно аккуратнее закрыть все костные
дефекты вокруг имплантата остеопластическим материалом и
очень тщательно ушить слизисто-надкостничный лоскут над ним.
Область швов дополнительно покрывают тонким слоем
солкосериловой мази.
Ни в коем случае нельзя заставлять пациента	,
дуть в нос, зажав ноздри, с целью проверки этой герметичности.
Ничего, кроме осложнений, это не даст.
Пациенту категорически запрещают принимать горячую ванну,
посещать бассейн, сауну и баню в течение 10-20 дней.
Во время сна рекомендуют лежать только на стороне,
противоположной операции.
В подавляющем большинстве случаев эти рекомендации
позволяют сохранить имплантат, который успешно ин iei
Синусовая мембрана великолепно регенерирует в
повреждения, даже если часть имплантата выступает
ее поверхностью.
Большое влияние на послеоперационное
форма имплантата и отсутствие агрессивной
течение оказывает
, патогенной флоры
В качестве медикаментозной поддерж1*»	и при
синусовой мембраны применяют те же npei •
операциях синуслифта (см. выше).
Отломы костных стенок
Огломы костных стенок, как правило, возникают
при несоблюдении величины костного
натяжения, несоответствии оси введения
имплантата, а также вследствие высокой
минерализации кости. Если произошел скол
только компактного слоя на небольшом протя-
жении, существует большая вероятность его
лизиса или секвестрации и лучше такой фраг-
мент удалить, а образовавшийся де<]>ект
восполнить. Важно при этом произвести сглажи-
вание острого, фестончатого края. Если на
сколовшемся фрагменте остался выраженный
слой губчатого вещества, то, как правило, такой
осколок, зафиксированный на месте при помо-
щи костных микровинтов, хорошо приживается.
Г 53-I ; Через 6 лет после им
плантации у пациента произошла
расцементировка ортопеАиче.
ской конструкции с частичным
разрушением опорных зубов
После этого пациент в течение
3 лет не обращался к врачу, ПОАЬ.
зуясь металлокерамическим
протезом как съемным, и обра.
тился лишь после обнаружения
отсутствия имплантата и 14 Зуба
При этом он не мог даже прибли-
зительно определить время их
исчезновения. При рентгенологи.
чесиом осмотре имплантат был
обнаружен, лежащим в синусе.
Корни 14 зуба полностью рассоса.
лись. Нарушение целостности
слизистой оболочки в этой облас-
ти и какое-либо сообщение с
верхнечелюстным синусом не бы-
ло обнаружено. Интересен тот
факт, что находящийся и синусе
имплантат не вызывал у пациента
никаких отрицательных проявле-
ний. Было принято решение
оставить имплантат в таком поло-
жении, изготовить съемный
пластиночный протез и вести ди-
намическое наблюдение. За
прошедшие 3 года наблюдений
болезненные, воспалительные яв-
ления и дискомфорт полностью
отсутствуют.
(54-1]
Незначительная
фенестрация
вестибулярного
фрагмента
кортикальной кости.
Произошло обнажение
шероховатой титановой
поверхности.
Отколовшиеся
фрагменты
компактного слоя
удалены.

(т.е. в давно
образовавшейся кости),
находится не менее 60%
[55 “С } Было принят
решение установить в
ся в лунках удаленных
зубов. Такое возможно,
если во вновь сформиро-
ванном костном ложе
[55-3] Все пустоты
в кости, а также
видимые участки
имплантата укрываются
остеопластическим
материалом "КоллапАн".
[55'4 ] Ни в коем
случае нельзя ушивать
рану, не убедившись,
что весь
остеопластический
материал хорошо
пропитался кровью.
Не использовать сколовшийся фрагмент кости было бы
непростительной расточительностью, но просто положить этот
фрагмент в область дефекта может оказаться нерезультативным.
Если большие фрагменты невозможно зафиксировать
микровинтами, их лучше измельчить, гомогенизировать и смешать
с некоторым объемом губчатой аутокости или тромбоцитарно
обогащенной плазмы до получения однородной массы.
Тромбоцитарно обогащенная плазма получается из собственной
крови пациента различными способами и позволяет высвободить
из альфа-гранул тромбоцитов различные факторы, которые
получили обобщающее название «факторы роста».
Они в значительной мере ускоряют процессы регенерации,
созревания костной ткани и позволяют полностью восполнить
небольшие костные дефекты.
Травматический
1убов. Видим корни
сломанных тубое и
сколы еестибулярнои
кортикальной
пластинки.

» I ? ,A.'l
138и Ошибки и осложнения
Наиболее часто конусообразные фенестрации возникают в
области гребня альвеолярного отростка, когда диаметр имплантата
приближается к ширине кости или больше ее. Все надломившиеся
истонченные фрагменты необходимо удалить, а дефект заполнить *
остеопластическим материалом. Желательно не оставлять
открытыми фрагменты шероховатой эндооссальной части
имплантата (пескоструйная обработка, титановая плазма и т.д )
[57-3 ]
Ситуация благоприятна, если имплантат не выступает за общий уровень
кости. Если же в результате откола костного фрагмента часть имплантата
значительно выступает над уровнем кости, то даже использование мембран
вместе с остеопластическими материалами далеко не всегда приводит к
восстановлению костной ткани. В таких случаях лучше попытаться
установить имплантат рядом или под другим углом, чтобы он не выступал
над общим уровнем кости.
Переломы инструментов и их частей
Переломы фиссурных боров или их фрагментов наиболее часто
возникают при установке пластиночных имплантатов или при работе
на очень плотной кости, особенно в области симфиза нижней
челюсти. Отломившиеся фрагменты необходимо извлекать,так как
они изготавливаются не из титана. Через определенное время
неизбежно возникают коррозия и нежелательные последствия в виде
металлоза, свищей, болевого синдрома и тд.
140в Ошибки и осложнения
( 59"l ] у пациента,
обратившегося за проте-
зированием с опорой на
имплантат, при рентгено-
графическом
исследовании обнаружен
фрагмент бора в области
эндооссальной части им-
плантата. Данный случай
примечателен еще и тем,
что эндооссальная
поверхность имплантата
модифицирована индиви-
дуально под данного
пациента. Клинически это
никак не проявлялось, и
пациент не предьявлял
никаких жалоб.
Для извлечения фрагмента фиссурного бора, отломившегося
глубоко в кости при формировании ложа под пластиночный
имплантат, надо постараться перевести этот отломок
в вертикальное положение при помощи зубоврачебного зонда,
затем извлечь этот фрагмент глазным пинцетом.
Такой перелом бора может произойти в любой момент
и бояться этого не стоит, но зубоврачебный зонд и глазной
пинцет должны обязательно входить в каждый операционный
набор инструментов для установки имплантатов.
[60-I ] На начальном этапе
установки имплантата произо-
шел отлом фрагмента режуШ'"
части фрезы Линдемана. Эю
было тут же обнаружено, но
фрагмент не был виден я
костном ложе. Тщательное про-
мывание и ревизия не принес*"
рентгенологическое исследоя*
ние позволило лонализова'ь
отломившийся фрагмент.
Он находился на слизистои
Ошибки и иадши'иии  1 41
При установке винтовых имплантатов переломы спи™,.
пых сверл или фрез Линдемана происходят реже При	ип™»и-
отломившийся фрагмент находится ниже уровня
линией перелома) и абсолютно неподвижен. Для его извлечен",
произвести осверливание костной ткани вокруг имплантата щ
двух миллиметров, затем наложит» на отломок бора изогнутый кро,Х ZT
вающии зажим без зубчиков и очень осторожно, поворачивая борнр™
часовой стрелки, извлечь его из костной ткани. Очень важно при этом не вникла
дывать чрезмерных усилии во избежание дальнейших переломов инструмента.
Если попытки вывернуть отломившийся фрагмент оказываются безрезультатны-
ми, и возникает угроза новых переломов, необходимо очень осторожно
произвести опиливание на большую глубину и повторить попытку выворачива-
ния сломавшегося инструмента. Иногда после такого вмешательства возникает
необходимость изменить диаметр имплантата на больший, если, конечно, такое
возможно, или (если имплантат устанавливается по двухзгапной. «погружной-
методике) просто восполнить образовавшийся дефект остеопластическим мате-
риалом. При этом, безусловно, необходимо увеличить время покоя имплантата
не менее чем на 4-6 недель сверх прогнозируемого.
Расширение костного ложа больше необходимых размеров
Наиболее частыми причинами расширения костного ложа являются:
• некачественный наконечник и возникающие вследствие этого сильные
боковые биения бора;
•	несоблюдение единой оси введения боров и фрез при сверлении;
•	попытки выравнивания неровностей костного ложа при установке
пластиночных имплантатов и др.
Действия при случайном расширении костного ложа очень схожи по
тактике с действиями при отломах костных стенок.
[5Ы] Костное ло*е
. процесс формиро.а-
ння было расширено
больше необходим-,
рдзмеро. (-A— "Тст°-
,ы между андооссал»"
НОМ поеерххос’-0
н.ос1мо).-опер.-""
стабильное^
ымплаитага .□₽*>*-«-
В гдких слунлях
д0СТЛ’ОЧИО
„рос.о злполннгь
иМеют-ес« пустоты
^теотзлдст-мескнм
матер"**0*
При возникновении таких ситуаций можно попробовать
[62'1 ] Введение
остеопластического
материала "КоллапАн"
при установке
пластиночного
имплантата КОНМЕТ
с целью заполнения
пустот в губчатой
использовать имплантаты больших диаметров, длин или изменить
место или угол наклона имплантата. Если это не представляется
возможным, необходимо создать первичную стабильность
имплантата путем введения в образовавшееся пространство
остеопластического материала, аутокостной стружки,
тромбоцит;! рно обогащенной плазмы и т.д.
OCtOaat.ai 143
в таких случаях лучше применять ляухэгашто „„„,
никакой фрагмент имплантата „е лолжен быть B1WH „ XT™
(рана на* имплантатом ушпааегся максимально «XT*
достижения остеоинтеграции.	мо
Если произошло расширение костного ложа а момент
препарирования пол пинтовой имплантат аго было вовремя замокаю
можно попытаться установить имплантат без сверления фрезой
последнего (максимального) диаметра либо не нарезать резьбу
метчиком и сразу установить имплантат в кость.	У
В любом случае если во время проведения операции возникли
осложнения либо операция длилась более часа, необходимо в
обязательном порядке назначить пациенту соответствующее
антибактериальное лечение в комплексе с противовоспалительной и
антигистаминной терапией.
Деформировать имплантат (изгибать, плющить... и т.п.)
для обеспечения первичной стабильности в подготовленном костном
ложе не рекомендуется, так как: во-первых, нарушается
поверхностная структура имплантата: во-вторых, она может
загрязниться частицами посторонних металлов (от щипцов, молотка
и т.п.) и привести к образованию гальванической поры; в-третьих,
после деформации в имплантате остаются избыточные напряжения.
Все это негативно влияет на процесс остеоинтеграции.
f 63 ? J Удаленный
имплантат. Видна
значительная
дугообразная
деформация
эндооссальной части.
Йг
[63-3 ]
Вид на имплантат
с небной поверхности.
Видны фрагменты
эпителия, проросшие
в перфорации
имплантата.

[63-4]
Вид на имплантат
с вестибулярной
поверхности. Судя
по всему, за основу был
взят пластиночный
„„Л..ИТ..Т ВНИИНТ.
и дальше его
деформировали, как
хотели. Сегодня тако»
подход недопустим!
Ои*6«и и «сложиеия! 1145
УСТАНОВКА ДЕСНЕВОГО
ФОРМИРОВАТЕЛЯ
Раскрытие имплантата и установку десневого формирователя
нужно стараться сделать с минимально возможной травматичностью.
Лучше это проводить при помощи лазера, мягкотканевого триммера
или диатермокоагулятора, г.е. не прибегая к повторной сепарации
слизисто-надкостничных лоскутов, т.к. сепарации, проведенные несколько
раз, приводят к стойким изменениям в этой зоне микроциркуляторного
русла и, в результате, изменению оттенка слизистой.
•ощий при этом глубокий
ожог часто приводит к
атрофическим измеиени-
ям, потере обьема десНЬ|
и изменению её оттенка.
позволяет раскрыт
имплантат без отсла^
ния слизисто-надкос.
[65-1]
Сегодня для раскрытия имплантатов все более широко
применяется триммер мягких тканей не только в силу своей
незначительной стоимости, но и из-за получаемого высокого
эстетического результата и минимальной травмы тканей. Кроме
того, возникающая в процессе работы коагуляция сосудов и
минимальное кровотечение создают дополнительные удобства в
работе. Единственное обязательное условие при работе с
триммером - полное отсутствие подачи охлаждающей
жидкости и, по возможности, обеспечение сухости слизистой
оболочки в данной области.


[6Н]
Раскрытие имплантата
при помощи
мягкотканевого


Ошиб«* И осдожиенм 1149
j\mi нормального формирования имплантато-десневого
прикрепления кроме минимальной травмы необходимо выполнить
еще два обязательных требования.
Первое: десневой формирователь должен оставаться
зафиксированным в имплантате не менее 8 дней.


поверхности.
Нормальный вид
слизистой оболочки
в области проведенной
имплантации.
[71-11
При правильном
подборе высоты
десневого
формирователя и
сроков его удержания
удается достичь
хорошую адаптацию
к краю протеза

[Л-3]
результат.
Проблемы на этапе протезирования и после
Основные проблемы, возникающие при протезировании, являются или
результатом неправильного планирования всей работы в целом, или
слишком легкомысленного отношения к имплантации. Это особенно часто
заметно при анализе неудач в конструкциях, связанных с естественными
зубами. Некоторые врачи считают, что если имплантат сделан из титана.101
ним можно вытворять все, что душе угодно. Нам приходилось сталкивать01
со случаями, когда имплантаты использовались как основа для
«вколачивания» зубов-антагонистов, опорная точка в повышении и
разобщении прикуса и тд. При этом состоянию и подготовке опорных
зубов, участвующих в конструкции, совершенно не придавалось должно!*
значения. Как правило, это заканчивалось печально.

пародонтозиым зубом.
Сейчас часто практикуют немедленное протезирование, которое
подразумевает изготовление и фиксацию провизорной
ортопедической конструкции в день операции (или через 1-3 дня
после операции). Но тогда возникает необходимость произвести
снятие оттиска. При этом всегда есть вероятность проталкивания
фрагментов слепочной массы под слизисто-надкостничный лоскут,
последующего развития воспалительного процесса и отторжения
имплантата. Основным симптомом является появление отека
и гиперемии слизистой оболочки в проекции имплантата через
2-7 дней после снятия оттиска.
Для предупреждения этих явлений необходимо использовать
защитный Кофердам (его можно изготовить из перчаточной
резинки), натягиваемый на слепочный трансфер, и использовать
слепочную ложку с крупными перфорационными отверстиями
156ч Ошибки и осложнения
для предотвращения чрезмерной компрессии слепочной массы.
Кроме того, на ранних сроках снятия оттисков желательно
пользоваться методикой .«pick-up» и монофазным слепочным
материалом. Ревизия в области имплантата на предмет оставшихся
или оторвавшихся после снятия оттиска фрагментов слепочной
массы должна проводиться самым тщательным образом.
[ 75 ‘ I J При снятии оттиска не
использовался защитный
кофердам. В результате произош-
ло продавливание фрагмента
корригирующей массы (двухслой-
ный оттиск) в губчатые
пространства кости и последую-
щее воспаление. К моменту,
когда провизорная конструкция
была изготовлена, обнаружилась
значительная подвижность им-
плантата во всех направлениях, в
том числе вертикальном. Было
принято решение об удалении
имплантата, при котором и был
обнаружен данный фрагмент
слепочной массы.
Для фиксации слепочных трансферов в имплантационных системах с
конусным соединением внутрикостной части и супра структуры желательно
использовать динамометрические ключи (усилие не должно превышать
10 ньютонов на сантиметр). Неконтролируемое усилие при затягивании
трана])ера может привести к его залипанию в имплантате. Если вдруг •п1’
произошло, необходимо сделать короткий, но резкий рывок ключом про1’1”
часовой стрелки. Попытки плавного выворачивания с постепенным нар-к ь
нием усилия гораздо более опасны для имплантата.
При использовании систем с внутренними или наружными много1р-|И
никами, в особенности, если зона соединения находится ниже уровня ।
десны, обязателен рентгенологический контроль как при фиксации слеш
ного трансфера, так и при фиксации супраструктуры (абатмена). г.к л'1'1'
малейший перекос, невидимый глазом, может привести к неточное i’lM
сации, а в последующем - к переломам имплантатов или их частей.
Очень важно при любом выворачивании десневого формирователя,
слепочного трансферт или супраструктуры тщательно промывать
нпутреннюю поверхность имплантата с последующим просушиванием,
иначе даже незначительные посторонние включения приводят к
неправильной фиксации этих элементов, искажению реальной ситуации в
полости рта и невозможности правильного переноса рельефа на гипсовую
модель. В результате всего этого происходят частые переломы имплантатов
и их частей и разворачивание супраструктур.
Для Имплантатов, устанавливаемых ниже уровня десны, важно
применять десневую маску. Только сняв ее с модели во время подготовки
восковой композиции и обработки каркаса, зубной техник может
обеспечить качественное, без зазоров, прилегание ортопедической
конструкции к суп растру ктуре или поверхности имплантата.
афиксированный
конусный слепочный
плотное прилегание
трансфера к внутренней
поверхности
I [77-2J
[ 1г J J Процесс
фиксации слепочного
трансфера
о лабораторный аналог
имплантата.



162И Ошибки и осложнения
Если имплантат находится ниже уровня десны, а гипсовая модель
изготавливается без десневой маски, зубной техник вынужден
освобождать имплантат, произвольно стачивая гипс. В этом случае
практически невозможно добиться хорошего прилегания мягких
тканей, окружающих имплантат, к поверхности коронки.
Для правильного
формирования
имплантато-десневого
желобка десневой
формирователь
обязательно должен
быть выше всего
окружающего уровня
десны.
Г Т
[/1-1]
Временно снятая
десневая маска
позволяет оценить
правильное краевое
прилегание коронни
к имплантату.
164Ж Ошибки и осложнения
При фиксации одиночных коронок с опорой на имплантат (в
системах с конусным соединением) иногда может происходит!,
отворачивание супраструктуры и коронки. Избежать этого вполне
возможно, выполнив следующие несложные требова>1ия:
1.	Обязательно промыть, высушить и обезжирить внутреннюю
конусную поверхность имплантата (особенно тщательно, если
отмечалось неплотное прилегание десневого формирователя).
2.	Промыть и обезжирить супраструктуру (абатмен).
3.	Затянуть супраструктуру при помощи динамометрического ключа
с усилием в 35 N/см (именно при таком усилии в конусных
титановых поверхностях возникает эффект псевдо «холодной сварки»
препятствующей самопроизвольному выворачиванию
супраструктуры).
Особо стоит отметить частое возникновение артефактов при
изготовлении конструкций с выжигаемыми пластиковыми
элементами, содержащими внутренние многогранники, т.е. при
изготовлении ортопедических конструкций на имплантаты с
наружными многогранниками. В силу целого ряда причин в зоне
внутренних углов пластиковых выжигаемых элементов возникают
различного рода артефакты. Поэтому после отливки каркасы,
сделанные с такими элементами, должны проходить
очень тщательную проверку под увеличительным стеклом
или под микроскопом.
179-и
Вид лабораторного
аналога имплантата
с наружным
шестигранником
на гипсовой моде*и-

Ошибки и осложнения
наружным
После пескоструйной
обработки внутренние
[80*1 ] Каркас
будущей коронки
сглажены.
Проводить пескоструйную обработку внутренних
поверхностей каркаса, изготовленного на имплантат с
наружным многогранником, необходимо чрезвычайно
аккуратно, иначе после 2-3 пескоструйных обработок от этих
внутренних граней остаются одни воспоминания, а их
антиротационный эффект сводится к нулю.
[88-2]
окончательной
Если при примерке каркаса обнаруживаются
натяжения и напряжения конструкции, желательно
такой каркас перечить. Если каркас садится на имплантаты
очень плотно, это часто приводит к их потере,
а если слишком свободно - к частым расцементировкам
и переимплантитам.
При моделировании будущей ортопедической
конструкции особое внимание уделяется промывной части
протеза. Чем выше прикрепление переходной складки к
гребню альвеолярного отростка, тем больше должна быть
промывная часть (особенно в боковых отделах нижней
челюсти). Если преддверие полости рта отсутствует как
таковое, промывное пространство должно быть
не менее 3-4 мм. При этом очень важно, чтобы вся часть
протеза, обращенная к слизистой оболочке, была тщательно
отполирована или покрыта керамической глазурью.
[ИО-1]
Вид на этот
имплантат со сторонм
полости рта. Виде,,
значительный отец
и гнойные выделения
° °б«сти имплантата.
моделироваться
над всей эндооссальной
[81-г ]
У пластиночных
имплантатов
промывная часть
( 8I I ] Промывные
пространства вокруг
имплантата должны
формироваться с учетом
подвижной слизистой еще
в момент моделирования
каркаса. При примерке
каркаса обязательно
проверяется тщательное
прилегание к имплантату и
отсутствие очагов ишемии
в прилежащих участках
слизистой оболочки,

1 70И Ошибки и осложнения
Если ортопедическая конструкция с опорой на имплантаты
фиксируется при помощи трансокклюзионных винтов, их нужно
затягивать постепенно в хаотическом порядке, а не последовательно
на всех имплантатах (по аналогии с автомобиль.м колесом).
Трансокклюзионные винты обязательно следует подтягивать 2-3 раза
с интервалом в 7-10 дней ДО величины, рекомендуемой
производителем имплантатов (для имплантатов КОНМЕТ эта
величина составляет 15 N/см). При меньшем усилии винты будут
часто разворачиваться, а при большем происходит их
перерастяжение и возможны переломы.
£ 83'1 ] Прилегание
трансокклюзионного винта
к каркасу протеза должно
быть плотным. Сам винт
должен заворачиваться с
помощью динамометриче-
ского ключа до указанного
производителем усилия
(для имплантатов
КОНМЕТ 15 N/см). Для
улучшения фрикционной
устойчивости трансокклю-
зионный винт лучше
покрыть гальваническим
Ликеи^ЯТеЛЬН0’ 'П°6Ы все окклюзионные контакты на коронках,
!Хи„Т;ГХТ1И"СОККЛ,ОЗ“О"НЫии располагались
пепиметг,™ е * сами^винтам и полностью отсутствовали по
рчскптчиви О|>О"КИ'	также предотвращает преждевременное
расставание трансокклюзионных винтов
Одной из распространенных конструкций с опорой на
имплаптаты является съемный пласпжПый пХТ
с^ричеИ ™ ИМ,,М|тта при помочиспециальных
сферических супраструктур и матриц.
[IM]
пластиночного
[IM]
Вм* • полости рта
Н4 <ф»рнчес«ии м,
,4Ф">«нро«аинь.ы
Д-un нт методика сочетает в себе высокую эффективность при
относительно небольших затратах. Главное условие при изготовлении
Подобных конструкций — протез должен полностью лежать на
слизистой оболочке, а не висеть на имплантатах. Сферические замки,
фиксируемые в имплантаты, предназначены лишь для удержания
протеза от его соскальзывания в период функционирования
(т.е. работают на отрыв), а не для передачи на имплантаты активных
жевательных нагрузок. Поэтому очень важно своевременно
проводить необходимый контроль и перебазировку протеке
имплантата прок,ошед'иГ'0
завышения высоты^’
непосредственно над
имплантата. В момент фИ1<
сации матрицы про1С1н
на слизистую. В рС1удьта,е
этого протез висел на им.
плантате. не доставая до
слизистой, что привело к 1на
чительной концентрации
грузок в области имплантата
и его перелому.
[»5-2]
Отломившийся
фрагмент имплантата.
Видно, что давление
на имплантат было
настолько сильным,
что сферическая
супраструктура
деформировалась.
[ИН]
При фиксации матрицы
на быстротвердеющу"
пластмассу не были
зашлифованы излишки,
выдавившиеся
и застывшие
за пределами матрицы-
Эти остроконечные
фрагменты и вызвали
такое разрастание
Ошибки и осложнения 173
Птляленные осложнения, связанные
и А< с конструкциями имплантатов, протезов
и усталостью материалов
И.з отдаленных осложнений наиболее часто встречаются
переломы имплантатов (их частей, трансокклюзионных винтов,
супраструктур и тд.) и воспалительно-деструктивные
процессы в виде мукозитов или периимплантитов.
Как правило, переломы имплантатов или их компонентов
возникают в результате воздействия сразу нескольких факторов,
таких как функциональная перегрузка, усталость материли,
из которого изготовлен имплантат, ошибки в планировании
всей конструкции и тд.
Наиболее частой ошибкой, приводящей к перелому имплантата,
является двухопорная конструкция (одна опора - естественный зуб,
вторая - имплантат). Это самая неудачная конструкция из всех
возможных в имплантации.
7 4  Ошибки и осложнения
В силу различной степени подвижности естественного зуба и
имплантата на естественном зубе через 2-6 лет неизбежно возникает
расцементировка, и нагрузки, приходящиеся на имплантат,
возрастают во много раз. К сожалению, большинство пациентов,
чувствуя это, не торопятся обратиться к врачу и приходят лишь тогда
когда под действием большого рычага протеза имплантат или
приобретает значительную подвижность, и появляется
болезненность, или происходит перелом в самом биомеханически
напряженном месте имплантата - в трансгингивальной области
(шейке). Это. как правило, бывает слишком поздно и остается одно -
удалять имплантат. Если в случае двухопорной конструкции пациент
обратился с жалобами на расцементировку в области естественного
зуба, необходимо любыми способами снять этот протез. Если
различные варианты снятия конструкции были безрезультатны, надо
аккуратно распилить ортопедическую конструкцию и изготовить
новую. Ни в коем случае не надейтесь, что через пару недель
произойдет расцементировка на имплантате, и вы заново
зафиксируете протез с минимальными потерями. В подобных
ситуациях проскочить на авось никогда не удается.
[88-1]
Рентгенологическая
картина черет 7 лет
после протезирования-
'i
смХноои
HHHrdo$dJU
nXnuododu и
*»«Xm»»«0dHdj41H„
ohVh. omodox '«odw
“*»»» utiwnM, 3
Гни
tKlHCVUHM ХНЭН-ГС<1ф
н1чннэьауоси
rz-вв!


имплантата.
фрагмент имплантата.
Усиленная
трансгингипальная
часть аыдериша
натрутин. Перелом
проитошел о толще
кости я тоне
тидооссальнои части.
182'1 Ошибки и осложнения
Проанализировав большое количество случаев переломов
имплантатов в конструкциях, связанных с естественными зубами,
мы пришли к выводу, что для обеспечения успешного многолетнего
функционирования конструкция, объединяющая имплантаты
с естественными зубами, должна быть не менее чем трехопорная
(два имплантата - зуб, два зуба - имплантат и т.д.). При этом
опорные коронки на имплантаты желательно фиксировать не на
цемент, а трансокклюзионными винтами.
[93-1 ]
Контрольная
рентгенограмма через
12 лет после
протезирования.
Трехопорная
конструкция. Полная
стабильность протеза.
[В-1] Контрольная
рентгенограмма
трехопорной
конструкции через
6 лет после
протезирования.
Интеграция имплантата
И все же, если позволяет клиническая ситуация,
надо стремиться к тому, чтобы ортопедическая конструкция фиксировалась
только на имплантаты без объединения с естественными зубами.
184м Ошибки и осложнения
При использовании имплантатов с внутренними
шестигранниками в области резцов, клыков и премоляров верхней
челюсти, по вполне понятным биомеханическим причинам, в
вершинах этих шестигранников концентрируются значительные
нагрузки, приводящие к образованию трещин и отколу соседних
фрагментов в разных направлениях с образованием т.н. «розочки»
В таких случаях возможен только один путь исправления ситуа щ
удаление имплантата.	*	'
[90-3 1 Имплантат вывернут юности.
Отчетливо видны фрагменты костио-
ткаии, плотно сросшейся с поверхностью
имплантата. Совершенно ясно, что потеря
Данного имплантата абсолютно не связана
с вопросом интеграции, а является
результатом нарушения методик
протезирования, рекомендованных
производителем.
В верхнечелюстной дуге в области клыков концентрируются
самые значительные и разнообразные по направлению нагрузки.
Это зона наиболее частого развития периимплантитов и переломов
имплантатов или их частей.
Настоятельно рекомендуем использовать в этой зоне имплантат
максимально возможного диаметра и мины или 2 имплантата,
расположенные на расстоянии 3-4 мм друг от друга.
9/ 2 J Исследовав
отломившийся фрагмент
имплантата, к большому
удивлению обнаружили,
что п имплантате установ-
лена не супраструктура, а
держатель от технологи-
ческой упаковочной
капсулы, что является гру.
бым нарушением
рекомендованных
производителем правил.


Если ио каким-то причинам (нежелание пациента идти на
повторную операцию и тд.) реимплантация не буди- проводиться, то
имплантат можно оставить в кости, при этом оставшийся фрагмент
имплантата в значительной мере сдерживает атрофию кости и
позволяет длительное время сохранять челюстной рельеф. Важно
только, чтобы над слизистой оболочкой не возвышались фрагменты
имплантата (имплантат, если он выступает над слизистой
необходимо, нужно сошлифовать на I -2 мм ниже общего у|ювня
костной ткани, и рапу над ним герметично ушить).
Ошибки и осложнения
В силу целого ряда причин может произойти прорезывание
фрагмента эндооссальной части имплантата. Основными причинами
этого, как правило, являются:
чрезмерная нагрузка или суперконтакт непосредственно
над супраструктурой;
тонкая кортикальная стенка, не успевающая ремоделироватъа
под действием жевательных сил.
Если обнаружено частичное прорезывание имплантата, вполне
вероятно, что в этом месте может произойти инфицирование и
прорастание эпителия вдоль поверхности имплантата. Но если при
этом имплантат сохраняет свою стабильность и остается
неподвижным, его удаление не имеет никакого смысла. В первую
очередь, необходимо устранить точки суперконтактов путем
избирательного пришлифовывания окклюзионных контактов, затем
откинуть слизисто-надкостничные лоскуты и турбинной
бормашиной, алмазным бором с обильным охлаждением стерильным
физиологическим раствором отсечь выступающий фрагмент ниже
общего уровня кортикальной кости.
[SS-I] Фрагмент
частично
прорезавшегося
пластиночного
имплантата через
4 года после фиксации
протеза.


Ошибки и осложиеииа
удаление винтового имплантата
Для удаления винтового имплантата необходимо создать вокруг
него канавку глубиной 2-3 мм при помощи шаровидного бора
диаметром 1,1 -1,3 мм. Затем специальной фрезой-трепаном (в
крайнем случае, фиссурным бором) произвести осверливание
имплантата на всю мину до его апикальной части. Делать это надо
осторожно, прерывисто, с максимально возможной подачей
стерильного охлажденного физиологического раствора. После этого
в образовавшееся пространство между имплантатом и костью
ввести тонкий прямой элеватор и произвести несколько
раскачивающих движений. Попытки раскачивания надо
предпринимать до тех пор, пока имплантат не сдвинется в своей
апикальной части, и только после этого произвести извлечение
имплантата клювовидными щипцами или изогнутым
кровоостанавливающим зажимом. Если при раскачивании
имплантат остается абсолютно неподвижным, необходимо
произвести осверливание на большую глубину. После этой
процедуры необходимо тщательно отмыть операционное поле
от металлической стружки. Образовавшийся дефект лучше
заполнить остеопластическим материалом (если удалось извлечь
имплантат без значительной потери костной ткани, а костная ткань
выражение кровоточит, дефект можно ничем не заполнять).


Удаление пластиночного имплантата
Если произошла расцементировка ортопедической конструкции
с естественных опорных зубов, а фиксация на имплантате
сохраняется, то в результате функциональной перегрузки
происходит постепенное раскачивание имплантата и замещение
костной ткани соединительной вдоль всей поверхности имплантата.
В таких случаях удаление имплантата не составляет никакого труда.
имплантата и его
подвижности во всех
плоскостях можно
предположить полное
отсутствие костного
[ЮН]
По просвечивающей
через слизистую
оболочку
контакта.

198
 Ошибки и осложнения
Удаление остсоинтегрированного пластиночного имплантата -
задача трудоемкая и тяжелая, особенно если впоследствии
планируется реимплантация в этой области и надо максимально
сохранить альвеолярную кость. Сначала необходимо шаровидным
бором вскрыть костную ткань над эндооссальной частью на всю
длину и определиться с реальным размером имплантата. Затем
фиссурным бором или фрезой Линдемана провести вертикальные
пропилы в области медиального и дистального краев имплантата.
И только после проведенных манипуляции этим же инструментом
сделать пропил вдоль всей поверхности имплантата с вестибулярной
или оральной стороны (желательно со стороны более толстой
стенки). Затем легкими постукиваниями между поверхностью
имплантата и нетронутой стенкой необходимо ввести тонкий
прямой элеватор и попытаться люксацией столкнуть имплантат
в сформированный пропил Если это не дает желаемого результат.!
или есть угроза отлома костных фрагментов, необходимо
произвести опиливание имплантата со всех сторон. Разумеется,
все этапы препарирования костной ткани должны сопровождаться
обильной ирригацией стерильным физиологическим раствором.
Когда имплантат извлечен, костное ложе тщательно отмывается
от частиц титановой стружки и заполняется костными
или остеопластическими материалами.
[ I02-I ] Перелом
имплантата в двухопорнои
конструкции. Откинуты
слизисто-надкостничные
лоскуты. Костная ткань
полностью запечатала эн-
дооссальную поверхность
имплантата. Виден фраг-
мент опорного зуба.
Необходимо уделять са-
мое пристальное внимание
подготовке опорных зу-
бов, участвующих в
единой конструкции с
имплантатами.

200' Ошибки и осложнения
[103-3]
После высверливания
фрагмента
супраструктуры с
помощью специального
метчика в имплантате,
оставшемся
в кости, нарезается
новая резьба.
Переломы супраструктур
и трансокклюзионных винтов
Основная проблема при переломах супраструктур и
трансокклюзионных винтов — это извлечение оставшегося
фрагмента винта из имплантата или супраструктуры.
Особенно сложно это сделать, а подчас просто невозможно,
если резьбовая часть фиксировалась на цемент. В таких
случаях остается одна единственная возможность:
высверливание оставшегося фрагмента (безусловно, с
обильной ирригацией) и нарезание новой резьбы.
[Ш-1]
Чрезмерная
концентрация нагрузок
в имплантате,
установленном в зоне
удаленного 23 зуба,
привела к его перелому.
Но сохранившийся в
оставшемся фрагменте
резьбовой канал
позволил реанимиро-
вать данный имплантат.
д	Дополнительная проблема состоит в том, что специальные
инструменты для высверливания и нарезания новой резьбы
выпускают далеко не все фирмы - производители дентальных
имплантатов. К]юме того, данная процедура далеко не всегда
целесообразна и сопряжена со многими трудностями. Лучше
удалить имплантат и через некоторое время установить новый.
В обычных случаях, если супраструктура не фиксировалась на
цемент, извлечь отломившийся фрагмент достаточно легко. Для
этого необходимо в угол между отломившимся фрагментом и
внутренней поверхностью имплантат;! плотно прижать
твердосплавный шаровидный бор диамецюм 1-1,2 мм и придать
ему вращение механическим наконечником против часовой
стрелки. При этом надо быть очень внимательным, так как
отломившийся фрагмент винт.! сломавшейся супраструктуры
выворачивается очень быстро и может вылететь в любом
направлении.




менее, подвижность
направлениях
!) к.,,.,
1 рентгенограмма.
~ -----<*>
ГГтЕТЬ
перинмплантита.
Можно сказать.«
данной работы
сочтены.
Вообще возмещение дефектов с помощью имплантатов при полной
вторичной адентии - достаточно тяжелая, в смысле перспективности,
работа. Чтобы такие работы служили гораздо дольше, чем в описанном
случае, необходимо устанавливать как можно большее количество
имплантатов. При этом совершенно не нужно стремиться к их
параллельности. И если на одной челюсти делается
металлокерамический протез, то на другой желательно изготовить
металлопластмассовый.
Очень часто периимплантиты протекают без видимых в полости рта
проявлений воспаления, но пациенты при этом всегда ощущают
дискомфорт и неприятные явления в области имплантата.
Поэтому даже незначительные жалобы пациента должны служить
сигналом к самому тщательному и внимательному контролю состояния
окружающих имплантат тканей.
[ 107-1 ] Пример того,
что периимплантиты
часто протекают без
выраженных
илиничесинх
что имплантат уже
потерян.



21 2И Ошибки и осложнения
Самодельные имплантаты - это отдельная статья.
Подчас трудно не только определить, к какому типу имплантатов
они относятся, но даже материал, из которого они изготовлены.
Большое количество подобных имплантатов производится
полукустарным способом, причем не только в нашей стране.
Часто эти имплантаты изготавливаются или в погоне приблизить
их себестоимость к 1 копейке, или копируя известные образцы
морально устаревших имплантатов 60-70-х годов.


[ПН]
Извлеченный
имплантат.
Его кустарное
происхождени(
не вызывает
сомнений.
имплантата.

предположительно
эндооссально-
субпериостальной
конструкции.

[116’3] Когда >тот
обнаружили, что он
состоит mi двух частей,
соединенных между
собой шарниром. Вот в
таком сложенном виде
этот имплантат,
предположительно, и
устанавливался в
костную ткань.
[116-3 ] Таким
образом он разводился,
будучи помещенным в
кость. Во истину, для
кого-то костная ткань
является всего лишь
доской!
Гигиена
Одним из основных факторов, оказывающих влияние на состояние периим-
плантных тканей, а, следовательно, на общий долгосрочный прогноз импланта-
ции, является соблюдение постоянной гигиены полости рта. Без правильного по-
нимания этого вопроса со стороны пациента невозможно обеспечить многолет-
нее беспроблемное функционирование имплантатов. Многие пациенты счита-
ют, что разговоры о необходимости правильной гигиены после имплантации но-
сят сугубо информационный характер. Иногда от пациентов даже приходилось
слышать фразу: «Да я по таким-то причинам несколько дней не чистил зубы.
И ничего ведь у меня не отторглось!». Надо постараться донести до пациента век
важность этого вопроса и объяснить, что любые гарантии напрямую завися i
именно от них самих. В этом процессе большую роль играют системы внутр111х
товых видеокамер, которые позволяют показать на мониторе в увеличенном
масштабе реальное состояние полости рта и уровень текущей гигиены.

При всем сегодняшнем богатстве выбора гигиенических
средств, безусловно, лучшим остается струйный ирригатор
полости рта. Только создаваемая этим прибором направленная
струя жидкости позволяет эффективно очищать все промывные
пространства, зону имплантато-десневого прикрепления и при
этом осуществлять активизацию регионального
кровообращения путем гидромассажа, совершенно не нарушая
при этом структуру поверхности имплантата.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Мир дентальной имплантации очень многогранен.
Уже закончив работу над этой книгой, мы столкнулись с
проблемой, которая в ней не отражена! Наверное,
невозможно собрать в рамках одного издания все возможные
ошибки и дать подробное описание, как поступать в том или
ином случае. Даже полностью соблюдая все рекомендации,
изложенные выше, есть вероятность столкнуться с
непредвиденными трудностями. Как говорится, не ошибается
только тот. кто ни чего не делает. Но мы уверены, что наш
горький опыт, представленный на страницах этой книги,
поможет избежать подавляющее большинство неудач и
разочарований, связанных с дентальной имплантац
Мы так же глубоко убеждены, что правильное,
полнообьемное планирование операции и послед/
диагностика, основанная на современных компьютерно
томографических методах исследования, является —
успеха в дентальной имплантации.'
,ОБРЫЕ СОВЕТЫ
лмени и средств на диагностику и планироааниевсей „р..л< ,,,я
1) Не жалейте времен» г I „ а.,1о„ск0ГО обследования желательно следа ,,,
работы. Кроме	ня КОТОрЫх зубной техник восстанови ,
A«an,ocn<,,eC^Koro ряда из воска с учетом всех зубочелюстиых
Челост»ост»^^^ошений ПосАе этого нужно обязательно
„ прнкусныд етлн ПЛ;1Н предстоящей операции импланта......
опреА“и™^’ 6 дущей ортопедической конструкции. Обязательно
.-возможное	гатами самого пациента ДО „„ср.,„И|1
ознакомьте < uwj
, лизисто-надкостничныхлоск\п-ов11,|,ггелыю,шРе.,.1,,т...
2)	После откидывая	то,ки и оси сверления. Начать сверление лучше
С выборт У» немвисим0 от типа используемой имилантаци,
XmL Это позволит вам не только более четко задать направление,
но и определить плотность и структуру костной ткани.
Если пни препарировании кости вы вынуждены прикладывать к наконечнику
значительные усилия, лучше остановиться и продолжить сверление фрезой
меньшего диаметра или шаровидным бором.
4)	Если при препарировании кости веё глубине вы вдруг упираетесь в более плотную
7 костную ткань, то это, скорее всего, компактный слой (язычная или небная
стенка, полость носа или верхнечелюстной синус). Остановитесь,
обязательно ещё раз проверьте все размеры и сверьтесь с топографией.
5)	Не жалейте физиологический раствор и следите за тем, чтобы он всегда был
холодным. Помните, что термическое повреждение кости не проявляется
сразу и, невзирая на великолепную первичную стабильность, может через
3-5 недель преподнести неприятный сюрприз.
6)	Всегда держите в запасе имплантаты различных размеров.
7)	Если первичная стабильность имплантата была достигнута,
но костная ткань была высокопневматизированая и мягкая,
обязательно увеличьте время до протезирования в 1,5-2 раза и назначьте
остеогенные препараты (Остеогенон, Алфа Д-З и тд.).
8)	Десневой формирователь устанавливайте плотно, но без чрезмерных усилий,
и следите за тем, чтобы его высота была выше прилежащих мягких тканей
(.кроме особых случаев).
9)При непосредственном или раннем протезировании защищайте
область имплантации резиновым кофердамом. При этом для снятия
оттиска лучше применять монофазные материалы.
ГН Если оттиск осуществляется т.н. «открытой» ложкой и имплантаты
' U ' Ь расположены близко друг к другу, слепочные трансферы желательно
фиксировать между собой при помощи быстротвердеющей пластмассы.
11) Десневую маску на гипсовой модели желательно использовать всегда,
за исключением случаев, когда имплантаты значительно выступают выше
уровня альвеолярного отростка/части.
1 2) Доверьте подбор супраструктур зубному технику - у него на гипсовой модели
это получится лучше.
13)	Если используются извлекаемые из гипсовой модели аналоги имплантатов,то
перед каждой установкой обратно в модель их необходимо тщательно
очистить от гипсовой пыли и крошек, а также тщательно продуть отверстия,
соответствующие им в гипсовой модели.
14)	Недопустимо фиксировать ортопедическую конструкцию, если она садится
с напряжением.
15)	Старайтесь избегать чрезмерного усложнения ортопедической
конструкции замковыми и фиксирующими элементами различного типа.
Есть большая вероятность, что через несколько лет, когда придет время
их заменять, вы просто не сможете достать эти компоненты и придется
переделывать конструкцию целиком.
1 6) При объединении имплантатов с естественными зубами старайтесь использовать
фиксацию коронок при помощи трансокклюзионных винтов,а пена цемент.
1 7) Тщательно обезжирьте и просушите внутреннюю поверхность
и супраструктуру перед фиксацией.
1 8) Перед запечатыванием трансокклюзионных винтов комнози/ным лыир'ы.и м
их обязательно надо несколько раз подтягивать с интервалом в ник
дней при помощи динамометрического ключа с усилием
1 9) Избегайте суперконтактов непосредственно в
и периодически 1 -2 раж. в п>д производите их нроаерку.
• ымиляятЗНИей, каждый третий
20) Помните, что из всех неудач, связанных с ь ' нормальной гигиены.
случай связан с нарушением> или «М
Постарайтесь донести важность .того	...
с _ТЧДИВАЙТЕСЬ ..1...................
21) НИКОГДА не ° т
имплантата
www.medliter.ru
Электронная
Медицинская
Библиотека