В.И. Козлов
И.Л. Кривский
Москва
Издательство Российского университета
дружбы народов

В.И. Козлов, ИЛ. Кривский
АНАТОМИЯ ЛИМФОИДНОЙ
СИСТЕМЫ И ПУТЕЙ ОТТОКА ЛИМФЫ
Рекомендовано
Координационным учебно-методическим советом
по анатомии и гистологии
Министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации
в качестве учебного пособия
для студентов медицинских вузов
Москва
Издательство Российского университета дружбы народов
2005
ББК 28. 863.6
К 59
Утверждено
РИС Ученого совета
Российского университета
дружбы народов
Рецензент —
доктор медицинских наук, профессор Д.Б. Никитюк
(Московская медицинская академия)
Козлов В.И., Кривский И.Л.
К 59 Анатомия лимфоидной системы и путей оттока лимфы:
Учеб, пособие. — М.: Изд-во РУДН, 2005. -56 с.: ил.
ISBN 5-209-01469-х
В пособии систематизированы анатомические данные по строению
лимфоидных органов как единой лимфоидной (иммунной) системе.
Существенное внимание уделено иммуноморфологии лимфоидных ор-
ганов и иммунокомпетентных клеток, что имеет ключевое значение для
понимания строения иммунной системы. Рассмотрены анатомические
структуры, принимающие участие в микроциркуляции и образовании
лимфы. Формирование лимфатических стволов и протоков прослежено
в их тесной связи с сердечно-сосудистой системой. Приведены сведе-
ния о закономерностях топография лимфатических узлов в различных
областях тела и путях оттока лимфы от органов, что имеет важное прак-
тическое значение.
Настоящее учебное пособие составлено в соответствии с Програм-
мой по анатомии человека, рекомендованной Министерством здраво-
охранения РФ для медицинских вузов и медицинских факультетов уни-
верситетов (1997). Термины и классификация предлагаемого раздела
анатомии даны с учетом рекомендаций Международной анатомической
номенклатуры, принятой Федеративным комитетом по анатомической
терминологии (FCAT, 1998).
ISBN 5-209-01469-х
ББК 28. 863.6
© Издательство Российского университета дружбы народов, 2005
© В.И. Козлов, И.Л. Кривский, 2005
ВВЕДЕНИЕ
Защита внутренней среды от чужеродных агентов и поддер-
жание постоянства ее состава являются важнейшими функция-
ми организма. Они осуществляются сердечно-сосудистой систе-
мой в тесном взаимодействии с другими системами. Особое ме-
сто среди них занимает система иммунной защиты (immunitas —
освобождение, избавление от чего-либо). Попадающие в орга-
низм чужеродные агенты (бактерии, вирусы, токсины и т.п.),
особенно белковой природы (антигены), должны быть разруше-
ны и уничтожены, так как они представляют опасность для нор-
мальной жизнедеятельности организма. Обнаружение, опозна-
ние и уничтожение чужеродных веществ в организме осуществ-
ляется органами лимфоидной (иммунной) системы.
Эта система представляет собой рассеянные по всему орга-
низму скопления лимфоидной ткани в виде различных анатоми-
ческих образований (узелков или фолликулов, миндалин, лим-
фатических узлов), которые структурно и функционально объе-
динены в единую лимфоидную систему посредством направлен-
ных потоков крови и лимфы. Лимфоидная система вместе с кро-
веносной и нервной системами, а также эндокринными железа-
ми обеспечивают постоянство внутренней среды организма. В
силу этого, органы лимфоидной (иммунной) системы тесно свя-
заны и структурно, и функционально с кровеносным и лимфа-
тическим отделами (компартментами) сердечно-сосудистой сис-
темы. Именно поэтому в данном пособии органы лимфоидной
системы рассматриваются вместе с путями лимфооттока.
Сердечно-сосудистая система состоит из двух тесно взаимо-
связанных частей: кровеносного и лимфатического компартмен-
тов (рис.1). С кровеносным компартментом связаны процессы
трофического обеспечения организма: газообмен и доставка к
тканям кислорода и питательных веществ. Функциональное зна-
чение лимфатического компартмента прежде всего обусловлено
тем, что продукты жизнедеятельности клеток, такие как белки,
многие ферменты и гормоны, прежде всего резорбируются в
лимфу, а уже после этого поступают в кровь. С лимфатическим
компартментом также связано формирование, миграция и
трансформация клеток лимфоидного ряда, ответственных за им-
мунитет в организме.
Одно из важных звеньев сердечно-сосудистой системы со-
ставляет микроциркуляторпое русло, представленное кровеносны-
ми капиллярами и близлежащими сосудами (артериолами и ве-
3
пулами различных порядков), а также начальными путями лим-
фооттока (лимфатическими капиллярами и посткапиллярами).
Именно в этом звене сердечно-сосудистой системы осуществля-
ются обменные процессы между кровью и тканевой жидкостью
и возникновение лимфы. Лимфа образуется в результате резорб-
ции интерстициальной (тканевой) жидкости в начальных-отде-
лах лимфатического русла.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Лимфатический	Кровеносный
компартмент	компартмент
Лимфоидные
(лимфатические)
узлы
Рис. 1. Схема строения сердечно-сосудистой системы
Наряду с венозным руслом лимфатические капилляры и лим-
фатические сосуды представляют собой важное звено оттока
жидкости и растворенных в ней кристаллоидов и белковых ве-
ществ от органов и тканей. Многочисленные лимфатические ка-
нилляры слепо начинаются в органах и продолжаются в лимфа-
тические сосуды различного диаметра. По ходу движения по со-
судам лимфа последовательно проходит через ряд лимфоидных
(лимфатических) узлов. Только после прохождения через эти уз-
лы лимфа собирается в крупные лимфатические сосуды — ство-
лы. а из них направляется в протоки, через которые вливается в
венозное русло. В лимфатических узлах и других органах лим-
фоидной системы лимфа подвергается биологической очистке и
обновлению своего клеточного состава; здесь же происходит вы-
работка антител и других агентов, вступающих в борьбу с эндо-
генными и экзогенными антигенами.
Лимфатические сосуды, как часть сердечно-сосудистой сис-
темы, прошли длительный эволюционный путь развития. Так, у
ланцетника, акулы, миноги, ската кровеносные и лимфатичес-
кие сосуды объединены в гемолимфатическую систему.
В классе костных рыб лимфатическое русло функционирует
относительно самостоятельно. Оно состоит из дорсального и
вентрального лимфатических сосудов, временных стволов и
лимфатических синусов. Основными коллекторами лимфы яв-
ляются околопозвоночные лимфатические каналы. Скопления
лимфоидной ткани у рыб образуют селезенку. У рыб появляют-
ся сокращающиеся лимфатические сердца — пузырьки овальной
формы диаметром в среднем 1-2 мм, стенки которых состоят из
пучков мышечной ткани, идущих в разных направлениях. При
ритмическом сокращении лимфатических сердец лимфа перека-
чивается в кровеносную систему.
У рептилий лимфатическая система состоит из лимфатичес-
ких сосудов, стволов, синусов, шейных цистерн, сокращающих-
ся лимфатических сердец, обеспечивающих передвижение лим-
фы в кровеносную систему. В нее также включены селезенка и
скопления лимфоидных (лимфатических) фолликулов в стенке
задней кишки.
В процессе филогенеза происходит постепенное уменьшение
количества точек соприкосновения лимфатических сосудов с ве-
нозными. У низших позвоночных точками соприкосновения с ве-
нами были лимфатические сердца и мешки: например, у сала-
мандр таких точек соединения около 20. У позвоночных живот-
ных лимфатическое русло соединяется лишь с венами шеи, а так-
же тазовыми и хвостовыми венами. Схема расположения главных
лимфатических стволов у млекопитающих мало отличается от
таковой у низших позвоночных.
Глава 1
ЛИМФОИДНАЯ СИСТЕМА
Лимфоидная, или иммунная, система (systema lymphoideum)
объединяет органы, ткани и клетки, которые обеспечивают за-
щиту организма от различных антигенов —- генетически чуже-
родных веществ, образующихся в организме или поступающих в
него извне. Этой системе принадлежат важные функции: рас-
познавание, блокада или нейтрализация и разрушение чужерод-
ных агентов (бактерий, вирусов, собственных клеток организма,
изменившихся по тем или иным причинам в генетическом от-
ношений).
Лимфоидная система преимущественно построена из лимфо-
идной ткани, состоящей из комплекса лимфоцитов, плазматиче-
ских клеток, макрофагов и других клеток, расположенных в кле-
точно-волокнистой соединительнотканной основе, образованной
ретикулярными клетками и ретикулярными волокнами. Клетки
лимфоидной ткани распространяются в организме вместе с то-
ком крови, лимфы и межтканевой жидкости; они непосредствен-
но распознают и уничтожают чужеродные для организма вещест-
ва. Тем самым обеспечивается защита организма от различных
чужеродных веществ — иммунитет', отсюда и происходит другое
название лимфоидной системы —иммунная система.
В процессах жизнеобеспечения лимфоидная система выпол-
няет ряд важных функций: защищает организм от возбудителей
инфекционных болезней (инфекционный иммунитет), от обра-
зующихся в организме опухолевых клеток, контролирует нор-
мальную дифференцировку тканей и систем организма во внут-
риутробном периоде его развития, осуществляет элиминацию
(удаление) и утилизацию постоянно отмирающих в организме
тканевых элементов, разрушает любые экзогенные антигены
(трансплантационый иммунитет). Таким образом, лимфоидная
(иммунная) система — это органы, ткани и клетки, функция ко-
торых состоит в сохранении генетического постоянства внутрен-
ней среды организма.
6
Лимфоидная система состоит из первичных лимфоидных орга-
нов (organa lymphoidea primaria), к которым относят красный ко-
стный мозг и тимус, и вторичных лимфоидных органов (organa
lymphoidea secundaria) — многочисленных лимфоидных узелков
(фолликулов), миндалин, лимфоидных (лимфатических) узлов, се-
лезенки (рис. 2),
Рис. 2. Топография органов лимфоидной системы
В этих органах, наряду с лимфоцитами и плазматическими
клетками, включены и другие иммунокомпетентные клетки
(тканевые макрофаги, моноциты и гранулоциты крови). Внут-
ренний каркас лимфоидных органов образует ретикулярная
ткань, богатая ретикулярными волокнами. Общая масса этих ор-
7
ганов составляет 1-2% от массы тела (около 1 кг). Отличитель-
ной особенностью органов лимфоидной системы является по-
стоянное обновление состава иммунокомпетентных клеток и
обеспечение их рециркуляции в организме.
Предшественниками иммунокомпетентных клеток являются
полипотентные стволовые клетки, залегающие в красном кост-
ном мозге, в котором продуцируются все форменные элементы
крови (рис. 3). Еще незрелые клетки лимфоидного ряда — пред-
шественники лимфоцитов поступают в тимус, где под влиянием
его эпителиальных клеток и гуморальных медиаторов (гормонов)
они трансформируются в так называемые Т-лимфоциты (тимус-
зависимые лимфоциты). Затем Т-лимфоциты мигрируют во вто-
ричные лимфоидные органы, где они, вступая в контакт с анти-
генами, постепенно преобразуются в лимфоциты, высокочувст-
вительные к определенным антигенам, например, Т-эффекторы.
Последние, поступая в первичные лимфоидные Органы, стиму-
лируют в них продукцию других иммунокомпетентных клеток —
Т-киллеров, которые, поступая во вторичные лимфоидные орга-
ны, непосредственно уничтожают чужеродные вещества.
Красный костный мозг
Рис. 3. Схема взаимодействия первичных (красный костный мозг
и тимус) и вторичных (лимфатических узлов) лимфоидных
органов
Часть стволовых клеток костного мозга в периферических
лимфоидных органах преобразуется в другую популяцию имму-
нокомпетентных клеток — В-лимфоциты. Во вторичных лимфо-
идных органах В-лимфоциты трансформируются в плазматичес-
кие клетки, которые продуцируют различные иммуноглобули-
ны — антитела к экзо- и эндогенным антигенам. Часть стволо-
8
вых клеток красного костного мозга при своем созревании диф-
ференцируется в макрофаги и клетки-киллеры, уничтожающие
чужеродные агенты. Взаимодействие макрофагов, Т-лимфоци-
тов и В-лимфоцитов составляет основу иммунных (защитных)
реакций организма.
Таким образом, в первичных лимфоидных органах развива-
ются предшественники лимфоцитов, а во вторичных лимфоид-
ных органах происходит их дальнейшее созревание в Т- и В-
лимфоциты, взаимодействие их с антигенами и между собой, с
макрофагами и другими иммунокомпетентными клетками, а
также генез плазмоцитов и образование антител.
1.1.	Первичные лимфоидные органы
/. /. /. Красный костный мозг (medulla ossium rubra) находится
в губчатом веществе плоских костей и эпифизах трубчатых кос-
тей. У взрослого человека он составляет 4-5% от массы тела, что
примерно равно 2,5-3 кг. В нем находятся стволовые кроветвор-
ные клетки, из которых образуются форменные элементы крови:
эритроциты, тромбоциты, лейкоциты, в том числе предшествен-
ники Т- и В-лимфоцитов и другие клетки. Красный костный
мозг располагается в виде шнуров цилиндрической формы во-
круг артериол; он пронизан сетью широких кровеносных капил-
ляров (синусоидов). Созревающие клетки крови и лимфоциты
проникают в просвет синусоидов через их стенку и поступают в
кровоток.
Развивается костный мозг на втором месяце внутриутробно-
го развития. У новорожденных красный костный мозг заполня-
ет все костномозговые пространства. После 4-5 лет красный ко-
стный мозг в диафизах трубчатых костей постепенно начинает
замещаться желтым костным мозгом, представляющим собой
жировое депо. Этот процесс завершается к 20 годам.
Кровоснабжение костного мозга осуществляется артериями,
проходящими в костях через питательные отверстия (foramena
nutritia). Из этих артерий кровь поступает в широкие капилляры —
синусоиды, а затем собирается в венулы и вены. Примерно 50%
массы костного мозга составляют кровеносные сосуды. Наряду
с сосудами через питательные отверстия в костный мозг прони-
кают и нервы,
1.1.2.	Тимус (thymus), или вилочковая железа, располагается в
верхнем средостении, позади рукоятки и тела грудины. В 70%
случаев он состоит из двух вытянутых долей, сросшихся в сред-
9
ней части (рис. 4). По своему происхождению тимус относится
к группе бранхиогенных желез, связанных с развитием жаберно-
го аппарата. Поскольку по форме тимус напоминает вилку, то
он получил название вилочковой железы. Наряду с лимфопоэ-
тической функцией ему также присуща гормональная функция,
так как в нем продуцируются тимозин, тимопоэтин и другие
гормоны, способствующие формированию иммунитета.
Рис. 4. Тимус (вилочковая железа)
Снаружи тимус покрыт фиброзной капсулой, от которой в
глубь органа отходят перегородки, разделяющие тимус на доль-
ки размером от 1 до 10 мм. В паренхиме долек различают кор-
ковое и мозговое вещество. В корковом веществе происходит до-
зревание Т-лимфоцитов, ответственных за опознание антигена,
и формирование генерации клеток лимфоидного ряда: Т-хелпе-
10
ров — клеток-помощников, Т-супрессоров — клеток, подавляю-
щих образование антител, и Т-эффекторов — клеток, участвую-
щих в опознании антигенов. Дифференцировка Т-лимфоцитов
происходит в тимусе, а окончательное их дозревание — вне его,
те. непосредственно в крови. При этом существенную роль иг-
рают гормональные факторы, вырабатываемые в тимусе. В ре-
зультате взаимодействия различных Т-лимфоцитов как с антиге-
ном, так и между собой происходит образование сравнительно
многочисленной генерации клеток-«убийц» — Т-киллеров, кото-
рые и уничтожают попавшие в организм антигены. Так осуще-
ствляется клеточный иммунитет. Часть Т-хелперов, Т-эффек-
торов и Т-супрессоров поступает в лимфоидные (лимфатичес-
кие) узлы, где они взаимодействуют с В-лимфоиитами, которые
участвуют в выработке антител, обеспечивающих так называе-
мый гуморальный иммунитет.
В центре мозгового вещества в тимусе расположены плотные
образования из эпителиальных клеток — тельца вилочковой же-
лезы (тельца Гассаля), функция которых до конца не выяснена.
Вилочковая железа формируется ранее других лимфоидных
органов и на 5-м месяце внутриутробного развития представля-
ет собой сформированную железу, состоящую из двух долей. К
моменту рождения тимус является самым большим лимфоид-
ным органом. Во внутриутробном периоде и у детей первых лет
жизни отмечается высокая активность лимфопоэза, что связано
с формированием системы иммуногенеза. В возрасте от 1 до 3 лет
вес тимуса увеличивается, однако наибольшего развития он до-
стигает в период полового созревания: в 14-15 лет масса его со-
ставляет 30-40 г. Затем наступает период физиологической
инволюции, когда снижается лимфопоэтическая активность.
В 21-30 лет уменьшается количество Т-лимфоцитов. В старчес-
ком возрасте исчезает корковое вещество и развивается жировая
ткань; вилочковая железа сморщивается и уменьшается в разме-
рах. Однако полной инволюции тимуса не происходит, так как
в загрудинной жировой клетчатке даже в глубокой старости на-
ходят островки лимфоидной паренхимы.
Кровоснабжение тимуса осуществляется тимусными ветвями,
отходящими от внутренних грудных артерий, реже от дуги аор-
ты или от левой общей сонной артерии. Проникнув в паренхи-
му органа, артерии образуют междольковые артерии, последние
дают ответвления к каждой дольке, к их мозговому веществу
(центральные артерии). От центральных артерий в радиальном
направлении отходят артериолы и капилляры, направляющиеся
11
в мозговое и корковое вещество. На периферии дольки капил-
ляры переходят в посткапиллярные венулы, характерной осо-
бенностью которых является наличие в них высокого эндоте-
лия, через который осуществляется миграция лимфоцитов.
Многочисленные вены отводят кровь в нижние щитовидные,
внутренние грудные, плечеголовные и яремные вены.
В паренхиме тимуса имеется густая сеть лимфатических ка-
пилляров, образующих в капсуле железы и под ней поверхност-
ную сеть, которая соединяется с сетью капилляров коркового
слоя. Глубокая сеть лимфатических капилляров образуется в
мозговом и корковом веществе долек. Лимфатические капилля-
ры собираются в лимфатические сосуды, расположенные в меж-
дольковых перегородках и идущие вдоль кровеносных сосудов.
Описаны верхние, передние и задние внеорганные лимфатичес-
кие сосуды, отводящие лимфу от тимуса в трахеобронхиальные
узлы и узлы переднего средостения.
Иннервация тимуса осуществляется ветвями блуждающих
нервов и иостганглионарными симпатическими волокнами, от-
ходящими от нижнего шейного и первого грудного узлов симпа-
тического ствола.
1.2.	Вторичные лимфоидные органы
Как уже отмечалось, оттекающая от органов лимфа проходит
через имеющиеся в органах скопления лимфоидной ткани в ви-
де узелков (фолликулов), миндалины, а также через каскад лим-
фатических узлов. В этих вторичных органах лимфоидной сис-
темы происходит обогащение лимфы лимфоцитами, задержива-
ются и обезвреживаются чужеродные для организма вещества и
антигены. Самое главное: в этих органах происходит контакт
лимфоцитов с антигенами, их опознание и передача информа-
ции об обнаруженных антигенах стволовым клеткам и в пер-
вичные лимфоидные органы, где вырабатываются генерации Т-
и В-лимфоцитов против обнаруженных в организме антигенов.
Все периферические органы лимфоидной системы расположены
на путях возможного внедрения в организм чужеродных веществ
или на путях следования таких веществ в случае их образования
в самом организме.
1.2.1.	Лимфоидные узелки (noduli lymphoidei). Общими для
лимфоидных образований, расположенных в слизистой оболоч-
ке пищеварительной, дыхательной, мочевой и половой систем,
являются скопления лимфоцитов, сформированных в лимфоидные
\1
узелки, называемые еще лимфоидными фолликулами (рис. 5). Лим-
фоидные узелки могут быть одиночными или групповыми. Лим-
фоидные узелки без светлого центра называются первичными,
узелки со светлым (реактивным и герментативным) центром —
вторичными.
Рис. 5. Одиночные (А) и групповые (Б) лимфоидные узелки
в стенке тонкой кишки
Одиночные лимфоидные узелки (noduli lymphoidei solitarii)
встречаются на всем протяжении желудочно-кишечного тракта
(рис. 5, А), а также в носоглотке, гортани, трахее, бронхах и мо-
чеполовых путях. Так, в тонкой кишке насчитывается до 15000
солитарных фолликулов.
В одиночных узелках отсутствует отчетливо оформленная
капсула. Опорную ткань узелка составляет ретикулярный остов,
в петлях которого находятся лимфоциты. В центре узелка (вто-
ричный узелок), в его более светлой части, обнаруживаются мо-
лодые формы лимфоцитов, в то время как краевая зона, более
темная, состоит из более зрелых малых лимфоцитов. Лимфати-
13
ческие капилляры внутри узелка образуют сеть, от которой бе-
рут начало лимфатические сосуды.
Кровоснабжаются лимфоидные узелки сосудами, проникаю-
щими в слизистую оболочку органа. Кровеносные капилляры
образуют внутри узелка сеть. Эндотелий посткапиллярных венул
в фолликулах легко проницаем для лимфоцитов.
Групповые лимфоидные узелки (noduli lymphoidei aggregati) со-
стоят из одиночных фолликулов, расположенных в одной плос-
кости в виде удлиненной пластинки, длина которой колеблется
от 2 до 10 см. Располагаются они в слизистой оболочке под-
вздошной кишки на стороне, противоположной той, где при-
крепляется брыжейка (рис. 5, Б). Однако они могут встречаться
в тощей кишке и двенадцатиперстной кишке.
Наиболее обильные скопления групповых лимфоидных узел-
ков обнаруживаются в червеобразном отростке (noduli lym-
phoidei appendicis vermiformis), что является одной из причин ча-
стого воспаления этого органа. Червеобразный отросток отходит
от слепой кишки на 2-3 см ниже места впадения тонкой кишки.
Длина его может колебаться от 3 до 9 см; положение его в
брюшной полости во многом зависит от расположения слепой
кишки, что обусловлено эмбриональным развитием последней.
В норме слепая кишка с червеобразным отростком располагает-
ся в правой подвздошной ямке. На переднюю брюшную стенку
он проецируется на так называемую точку Мак-Бурнея (лате-
ральная граница 1/3 линии, условно проведенной от пупка до
правой верхней передней подвздошной ости) или на точку Лен-
ца (граница правой 1/3 линии, проведенной между правой и ле-
вой верхними передними подвздошными остями).
Кровоснабжаются лимфоидные образования червеобразного
отростка из аппендикулярной артерии (a. appendicularis, ветвь
a. iliocoiica). Лимфатические сосуды сопровождают кровенос-
ные. Иннервация осуществляется за счет симпатической (plexus
mesentericus) и парасимпатической (n. vagus) частей автономной
нервной системы.
1.2.2.	Глоточное лимфоидное кольцо (anulus lymphoideus
pharyngis) образовано миндалинами, расположенными в слизис-
той оболочке на границе носовой, ротовой полостей и глотки
(рис. 6), и многочисленными одиночными узелками.
Н бные миндалины (tonsillae palatinae) — парный орган. Они
располагаются по обеим сторонам зева между ниб'но-язычной и
н> !бно-глоточной дужками (arcus palatoglossus et palatopharingeus),
между которыми образуется миндаликовая ямка.
14
concha nasalis inferior
ostium pharyngeum
tubae auditivae
tonsilla lingualis
tonsilla palatina
Рис. 6. Глоточное лимфоидное кольцо
Hi !бная миндалина имеет округлую форму, поверхность ее по-
крыта слизистой оболочкой, которая, проникая вглубь, образует
10-20 крипт (щелевидные углубления в слизистой оболочке).
Эпителий слизистой оболочки, особенно в криптах, часто заселен
Т- и В-лимфоцитами и другими иммунокомпетентными клетка-
ми. Микробы, попадающие в миндалины, активно фагоцитиру-
ются. Часть клеток эпителия крипт периодически отторгается и
образует так называемые пробки, закупоривающие просвет крипт.
В толще миндалины располагаются лимфоидные узелки, со-
держащие наряду с прочими иммунокомпетентными клетками
Т-лимфоциты (до 60%) и В-лимфоциты (5-10%).
Кровоснабжаются hi бные миндалины ветвями наружной
сонной артерии (a. carotis externa): восходящей артерией глотки
(a. pharyngea ascendens), лицевой артерией (a. facialis), верхнече-
люстной (a. maxillaris) и язычной (a. lingualis). Венозная кровь
оттекает в вены крылон! 1бного сплетения (plexus pterygoideus).
Лимфа оттекает в заглоточные лимфатические узлы (nodi
retropharyngeales) и к глубоким яремным лимфатическим узлам
(nodi juguloomohyoidei).
Иннервируются hi 1бные миндалины нПбными ветвями (пп.
palatini), отходящими от крылон! !бного узла (ganglion ptery-
15
gopalalinum) и миндаликовыми ветвями (rr. tonsillares) языкогло-
точного нерва (n. glossopharyngeus). Симпатическую иннервацию
н бкыс миндалины получают из наружного сонного сплетения
(plexus caroticus externus).	''
Глоточная миндалина (tonsilla pharyngea) располагается в об-
ласти свода глотки, на ее задней стенке, между глоточными от-
верстиями слуховых труб. Строение ее сходно с другими минда-
линами, но у детей она более развита. В некоторых случаях лим-
фоидная ткань настолько разрастается, что образуются аденои-
ды, закрывающие собой хоаны.
Глоточная миндалина кровоснабжастся ветвями восходящей
глоточной артерии (a. pharyngea ascendens). Венозная кровь от-
текает в глоточное венозное сплетение (plexus pharyngeus). Лим-
фатические сосуды идут к заглоточным лимфатическим узлам
(nodi rcrropharyngcales) и верхним глубоким узлам шеи (nodi colli
profundi superiorcs).
Иннервируется глоточная миндалина веточками языкогло-
точного и блуждающего нервов. Симпатическая иннервация
происходит от шейной части симпатического ствола.
Язычная миндалина (tonsilla lingualis) находится под много-
слойным плоским эпителием слизистой оболочки корня языка.
Наибольшее количество узелков отмечается в подростковом воз-
расте (80-90). Поверхность слизистой оболочки над миндалиной
бугристая, между бугорками находятся отверстия крипт, в кото-
рые открываются протоки слюнных желез.
Кровоснабжастся язычная миндалина парной глубокой арте-
рией языка (a. profunda linguae), являющейся продолжением
язычной артерии (a. lingualis). Венозная кровь оттекает в языч-
ные вены (vv. lingualcs). Лимфа оттекает в заглоточные (nodi
retropharyngcalcs) и глубокие латеральные яремные узлы (nodi
jugulogastricus ct juguloomohyoidciis).
Трубные миндалины (tonsilac tubariac) — парные образования,
расположенные у глоточного отверстия слуховой трубы, обеспе-
чивающей доступ воздуха из глотки в барабанную полость.
Миндалины хорошо выражены уже у новорожденного, наиболь-
шего развития достигают к 5-7 годам.
Кровоспабжаются трубные миндалин ы ветвями восходяi1[ей
глоточной артерии (a. pharyngea ascendens). Венозная кровь отте-
кает в глоточное венозное сплетение (plexus pharyngeus), а затем
по глоточным венам во внутреннюю яремную вену. Отводящие
лимфатические сосуды впадают в глубокие заглоточные узлы.
16
Парасимпатическая ннервация осуществляется за счет воло-
кон, идущих в составе ветвей языкоглоточного и блуждающего
нервов, а симпатическая иннервация — постганглионарными
волокнами, идущими от верхнего шейного узла (ganglion cervi-
calis superior).
1.2.3.	Лимфатические, или лимфоидные, узлы (nodi lymphatici,
lymphoidei) располагаются по ходу лимфатических сосудов и
выполняют функции лимфопоэза, иммунной защиты, функцию
биологического фильтра, участвуют в транспорте и депонирова-
нии лимфы.
Количество лимфатических узлов у взрослого человека ко-
леблется от 400 до 1000. Располагаются они группами (от трех до
нескольких десятков), размеры и форма их очень вариабельны
(от 1 мм до 3 см). Общая масса лимфатических узлов взрослого
человека примерно составляет 1% от массы тела.
Развиваются лимфатические узлы на 3-м месяце внутриут-
робной жизни из скопления мезенхимальных клеток вокруг
лимфатических сосудов. Гистоструктура различных лимфатичес-
ких узлов окончательно формируется к 6-12 годам.
Возрастная инволюция лимфатических узлов также крайне
индивидуальна; наиболее часто признаки ее наблюдаются в 30-
40 лет и состоят в уменьшении массы коркового вещества и по-
степенном исчезновении светлых центров узелков, разрастании
соединительной ткани трабекул. В старческом возрасте часть
лимфатических узлов может замещаться соединительной тка-
нью, могут срастаться рядом лежащие узлы и уменьшаться их
количество.
Лимфатические узлы имеют обычно розово-серый цвет,
плотную консистенцию. Форма узлов различная — от круглой
до веретенообразной. Поверхность, как правило, гладкая, но мо-
жет быть бугристой. На одном из краев узла находится одно или
два-три углубления, которые образуют ворота узла.
Снаружи лимфатические узлы покрыты соединительноткан-
ной капсулой, от которой внутрь узла отходят трабекулы (рис. 7).
Как капсула, так и трабекулы содержат коллагеновые и эластиче-
ские волокна, а также пучки гладких мышечных волокон. Осно-
ву стромы (каркаса) л и мфатических узлов образуют ретикулярные
клетки и сеть ретикулярных волокон, в ячейках которых находят-
ся клетки лимфоидного ряда различной степени зрелости.
В паренхиме лимфатического узла выделяются корковое и
мозговое вещество. Корковое вещество расположено по перифе-
рии и содержит первичные (без светлого центра) и вторичные
17
(со светлым центром) лимфоидные узелки (герментативные, или
реактивные, центры). Светлыецентры вторичных узелков содержат
большое количество митотичсски делящихся лимфобластов, их еще
называют герментативными центрами. В этих центрах при разви-
тии иммунного ответа появляется большое скопление пролифери-
рующих В-лимфоцитов и плазматических клеток. Мозговое веще-
ство образовано мозговыми тяжами, мозговыми синусами и трабе-
кулами. В мозговых тяжах помимо лимфоцитов обнаруживаются
плазматические клетки, эозинофилы и макрофаги. В светлых цент-
рах узелков и мозговых тяжах происходит дальнейшая трансформа-
ция В-лимфоцитов в плазматические клетки, синтезирующие анти-
тела, которые и обеспечивают гуморальный иммунитет.
sinus subcapsularis
Рис. 7. Лимфоидный (лимфатический) узел
На границе между корковым и мозговым веществом выделя-
ют наракортикальную тимусзависимую зону (Т-зона). Она ха-
рактеризуется наличием посткапиллярных венул с высоким эн-
дотелием. В этой зоне происходит пролиферация Т-лимфоцитов
и дальнейшая дифференцировка их субпопуляций (Т-лимфоци-
ты, помощники, киллеры и Т-супрессоры).
Между капсулой, трабекулами и паренхимой находятся узкие
пространства, называемые синусами. Через капсулу лимфатиче-
ского узла но приносящим лимфатическим сосудам лимфа по-
18
следовательно поступает в подкапсулярный или краевой синус,
затем в корковые промежуточные синусы, расположенные меж-
ду трабекулами и корковым веществом, далее в мозговые сину-
сы, которые переходят в центральный или воротный синус.
Л имфа из воротного синуса поступает в выносящий лимфатиче-
ский сосуд или сосуды, выходящие из ворот узла. Лимфа, про-
текающая по синусам, обогащается лимфоцитами, поступающи-
ми из узелков, паракортикальной зоны и мозговых тяжей. Сре-
ди других клеточных элементов обнаруживаются макрофаги и
плазмоциты.
Кровоснабжение лимфатических узлов происходит от ближай-
ших кровеносных сосудов. Артерия, проникающая в ворота узла,
разделяется на ветви, часть которых образуют капсулярные и
трабекулярные капилляры, а другая — капиллярные сети вокруг
мозговых тяжей, узелков и в паракортикальной зоне.
Рис. в. Топография селезенки
1.2.4.	Селезенка (lien, splen) представляет собой крупный непар-
ный орган, расположенный в левом подреберье (рис. 8). Форма и
величина селезенки значительно варьируют в зависимости от на-
19
полнения кровью. В среднем ее вес составляет 140-200 г. Явля-
ясь лимфоидным органом, селезенка осуществляет иммунный
контроль крови. Она обладает способностью разрушать эритро-
циты, а также лейкоциты, прошедшие цикл своего развития.
Располагается селезенка в левом подреберье и проецируется
между IX и XI ребрами по средней подмышечной линии. Селе-
зенка со всех сторон покрыта брюшиной.
►
Рис. 9. Строение селезенки
В селезенке различают две поверхности: диафрагмальную (fa-
cies diaphragmatica) и висцеральную (facies visceralis). На висце-
ральной поверхности располагаются ворота селезенки — hilum
splinicum (рис. 9). На этой поверхности находятся участки, к ко-
торым прилегают рядом расположенные органы: желудочная по-
верхность, к которой прилегает верхний конец левой почки и
надпочечник, а также место, которого касается левый изгиб обо-
дочной кишки. Кроме того, у селезенки выделяют верхний и
нижний края (margosuperior et inferior) и передний и задний кон-
цы (extremitas anterior et posterior).
От капсулы селезенки внутрь ее отходят трабекулы. В капсу-
ле и трабекулах находится значительное количество гладкомы-
шечных клеток. Строму селезенки образуют трабекулы и рети-
кулярные клетки и волокна.
Паренхима селезенки называется пульпой. Различают белую
пульпу (1/5 часть органа) и красную пульпу. Белая пульпа — эго
совокупность лимфоидной ткани, расположенная в адвентиции
ее артерий в виде узелков (селезеночные тельца) и периартери-
20
альных влагалищ (рис. 10). В белой пульпе происходит форми-
рование и дальнейшая дифференцировка Т- и В-лимфоцитов.
Красная пульпа селезенки состоит из кровеносных сосудов,
ретикулярной ткани, заключенных в ней клеточных элементов
соединительной ткани, макрофагов, спленоцитов и клеток кро-
ви: зернистых и незернистых лейкоцитов и большого количест-
ва эритроцитов. придающих пульпе красный цвет.
Рис. 10. Архитектоника внутриорганных кровеносных сосудов
в селезенке
Артериальную кровь селезенка получает из селезеночной арте-
рии (a. licnalis), которая, войдя в ворота органа, распадается на
трабекулярные артерии. От них отходят артерии в пульпу селезен-
ки — пульпарные артерии. В дистальных отделах этих артерий в их
адвентиции образуются лимфоидные узелки. Артерии, проходя-
щие в лимфоидном узелке, называются центральными артериями
белой пульпы. Центральная артерия в узелке разветвляется на не-
сколько более мелких сосудов, которые, в свою очередь, распада-
ются па 4-5 анастомозирующих кисточковых артериол. Прокси-,
мальный отдел кисточковой артериолы окружен веретенообраз-
ной муфтой (гильзой), состоящей из ретикулярных клеток и ре-
тикулиновых волокон. Затем образуются короткие и широкие ка-
пилляры — синусоиды. Опекающая от селезенки кровь по селезе-
ночной вене поступает в воротную вену, а из нее в печень.
Лимфатические сосуды в пульпе селезенки не Обнаружены.
Поверхностные лимфатические сосуды, собирающие лимфу от
капсулы и трабекул, впадают в селезеночные лимфатические уз-
лы (nodi lienales), расположенные в воротах органа.
21
Иннервация селезенки осуществляется ветвями блуждающего
нерва (n. vagus), постганглионарными симпатическими волокна-
ми, идущими от узлов солнечного сплетения (ganglion coelia-
cum), и чувствительными нервными волокнами, идущими от
спинномозговых нервов.
Глава 2
ОБРАЗОВАНИЕ ЛИМФЫ И ФОРМИРОВАНИЕ
НАЧАЛЬНЫХ ПУТЕЙ ЛИМФООТТОКА
Как было отмечено выше, пути лимфооттока складываются
из лимфатических капилляров, внутри- и внеорганных лимфа-
тических сосудов, стволов и протоков. На путях лимфооттока
расположено большое количество лимфатических (лимфоид-
ных) узлов.
2.1. Микроциркуляция и образование лимфы
Лимфатические сосуды и оттекающая по ним лимфа являют-
ся составной частью сердечно-сосудистой системы. Поэтому
лимфатическое звено и структурно, и функционально связано с
кровеносной системой. Наиболее тесно лимфатические капил-
ляры соприкасаются с кровеносными капиллярами в области
микроциркуляторного русла, где и происходит образование лим-
фы (рис. 11).
Микроциркуляция — это процесс сопряженного перемещения
жидкостей на микроскопическом уровне, который включает
Рис.11. Пути транскапиллярного обмена и образования лимфы
в системе микроциркуляции
23
движение крови по капиллярам и близлежащим кровеносным
микрососудам (артериолам и венулам), движение лимфы по на-
чальным отделам путей лимфооттока, а также перемещение тка-
невой жидкости.	>
Лимфатические капилляры (vasa lymphocapillarcs) слепо начи-
наются в органах и располагаются около кровеносных капилля-
ров, образуя вместе с ними микроциркуляторнос русло. В обла-
сти микроциркуляторного русла происходит депонирование и
дренаж межтканевой жидкости, регуляция гемолимфатического
равновесия и образование лимфы. Примерно 10-15% внесосуди-
стой жидкости дренируется лимфатическими путями.
Стенка лимфатических капилляров построена из одного слоя
эндотелиальных клеток, базальной мембраны в них нет. Прони-
цаемость стенки лимфатических капилляров выше, чем стенки
кровеносных капилляров. Диаметр лимфатических капилляров в
зависимости от интенсивности процессов всасывания может варь-
ировать от К) до 200 мкм. Лимфатические капилляры имеются
во всех органах, за исключением спинного и головного мозга,
наранхимы селезенки, хрящей, хрусталика, роговицы, костей и
костного мозга, клапанов сердца, плаценты.
Через эндотелий лимфатических капилляров всасываются
белки, крупномолскулярныс коллоидные и кристаллоидные рас-
творы, липиды, органические и неорганические вещества, кото-
рые в нормальных условиях не проходят через эндотелий крове-
носных капилляров. В лимфатические капилляры проникает
также жидкость из серозных полостей. Жидкость, заполняющая
лимфатические капилляры, называется лимфой.
Лимфа (lympha — чистая вода, влага) представляет собой про-
зрачную жидкость, в которой содержатся белые форменные эле-
менты крови — лимфоциты, а также небольшое количество эо-
зинофилов и моноцитов. Количество лимфоцитов колеблется от
2000 до 10 000 в I мм3. По своему составу плазма лимфы напо-
минает плазму крови, однако содержание белка в ней меньше,
чем в плазме крови, и она имеет более низкое коллоидно-осмо-
тическое давление, болеевысокую электропроводность. Емкость
лимфатического русла очень изменчива.
Образование лимфы происходит за счет жидкой части плаз-
мы крови и межтканевой жидкости. Процесс лимфообразования
обусловлен целым рядом факторов, к которым относятся функ-
циональное состояние организма, соотношение гидростатичес-
кого и коллоидно-осмотического давления крови, степень про-
ницаемости капилляров, физико-химическая и физиологическая
24
активность соединительной ткани, где происходит обмен ве-
ществ между кровью, межтканевой жидкостью и лимфой, ско-
рость кровотока в кровеносных лимфатических капиллярах
(Д.А. Жданов, В.В. Куприянов). Если по какой-то причине на-
рушается отток венозной крови, лимфообразование резко увели-
чивается, меняется состав лимфы. В таких случаях лимфатичес-
кие капилляры вместе с лимфатическими сосудами играют важ-
ную роль в предупреждении от гков.
Объем лимфы в организме человека составляет 1-2 л. Обра-
зующаяся лимфа постоянно оттекает в венозное русло. За сутки
через грудной лимфатический проток в кровь поступает 1200-
1500 мл лимфы, в которой содержится примерно 35,5 х 1()9 лим-
фоцитов.
2.2. Начальные пути лимфооттока
Из сети лимфатических капил-
ляров в органах, образующих на-
чальное звено лимфооттока, лим-
фа через посткапилляры поступа-
ет в лимфатические сосуды.
Лимфатические сосуды (vasa
lymphaticum) в отличие от лимфа-
тических капилляров характеризу-
ются наличием клапанов, которые „
представляют собой полулунной
формы складки эндотелия, пре-
пятствующие обратному току лим-
фы (рис. 12). Участок Лимфатиче-
ского сосуда между сужениями
называют клапанным сегментом — Рис.
лимфангионом. В стенке лимфан-
гиона находятся мышечные клет-
ки. Спиральная ориентация мио-
цитов является оптимальной для создания направленного потока
лимфы. Поэтому лимфатические сосуды можно представить как
цепь последовательно связанных лимфангионов, выполняющих
транспортную функцию.
Мелкие лимфатические сосуды диаметром 30-40 мкм обычно
относятся к внутриорганным сосудам. Их стенка состоит из эн-
дотелия, тонкого слоя гладких мышечных клеток и соединитель-
ной ткани.
12. Работа канальцев
в лимфатическом
сосуде при движении
по нему лимфы
25
Средние лимфатические сосуды представлены внеорганными
сосудами и коллекторами (сплетениями лимфатических сосу-
дов). Их диаметр более 0,2 мм; их стенка состоит из трех оболо-
чек: внутренней — эндотелиальная выстилка; средней, содержа-
щей гладкие миоциты, и наружной — адвентициальной. Лимфа-
тические сосуды принято делить на внутриорганные и внеорган-
ные, поверхностные и глубокие. Как и вены, лимфатические со-
суды могут быть мышечного и безмышечного типа.
Прежде чем оттекающая от органов лимфа поступит в лим-
фатические протоки, а из них в кровеносную систему и смеша-
ется с кровью, она проходит через ряд параорганных и регио-
нарных лимфатических узлов. В лимфатических узлах, как уже
отмечалось, происходит обогащение лимфы лимфоцитами. На-
ряду с этим в них задерживаются и обезвреживаются чужерод-
ные для организма частицы и болезнетворные микроорганизмы.
Глава 3
АНАТОМИЯ ПУТЕЙ ЛИМФООТТОКА
И РЕГИОНАРНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ
Классификация лимфатических узлов и лимфатических сосу-
дов основана на анатомо-топографическом признаке: лимфати-
ческие узлы, дренирующие лимфу от собственно тела — сомы
(опорно-двигательного аппарата и кожного покрова) и находя-
щиеся в стенках полостей, называются соматическими, или па-
риетальными, а лимфатические узлы, собирающие лимфу от
внутренних органов, —. висцеральными. Смешанные лимфатиче-
ские узлы принимают лимфу как от внутренних органов, так и
от органов опорно-двигательного аппарата.
Лимфатические узлы, в которые лимфа поступает непосред-
ственно от органов и тканей, называются узлами 1-го порядка
(этапа), или регионарными. Узлы 2-го порядка (этапа) принима-
ют лимфу из узлов 1-го порядка, соответственно и выносящие
лимфатические сосуды узлов 1-го порядка являются принося-
щими для узлов 2-го порядка. Если лимфа проходит через боль-
шее количество узлов, то выделяют узлы 3, 4, 5-го и т.д. поряд-
ков. Приносящие и выносящие сосуды могут быть связаны ана-
стомозами. В этом случае часть лимфы проходит через узел
транзитом. Соматические лимфатические узлы лежат, как пра-
вило, на защищенных участках тела: в жировой клетчатке, на
сгибательной поверхности конечностей. Висцеральные регио-
нарные лимфатические узлы в основном расположены в облас-
ти ворот органов.
3.1.	Лимфатические сосуды и узлы нижней конечности
Отток лимфы от нижней конечности осуществляется поверх-
ностными и глубокими лимфатическими сосудами через об-
ширную группу подвздошных лимфатических узлов (nodi lym-
phoidei inguinales).
Поверхностные лимфатические сосуды собирают лимфу от ко-
жи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции и впадают в две
группы коллекторов — медиальную и заднелатеральную (рис. 13).
27
Рис. 13. Лимфатические сосуды и узлы нижней конечности
Медиальная группа коллекторов идет по ходу большой под-
кожной вены (V. saphena magna), собирает лимфу от кожи, под-
кожной клетчатки и поверхностной фасции стопы в области ме-
диального ее края, I, II и III пальцев, внутренней поверхности
голени, всего бедра и уносит ее к поверхностным паховым узлам
(nodi inguinales superficiales). К этим же узлам приносят лимфу по-
верхностные сосуды ягодичной области, передней брюшной стен-
ки (ниже пупка), кожи, наружных половых органов, промежнос-
ти, нижних отделов влагалища (у женщин) и прямой кишки.
Из поверхностных паховых узлов лимфа идет в глубокие пахо-
вые узлы (nodi inguinales profundi). Поверхностные и глубокие
лимфатические узлы расположены под паховой связкой (riga-
mentum inguinale) в области бедренного треугольника. Частично
лимфа, минуя паховые узлы, оттекает в наружные подвздошные
лимфатические узлы (nodi iliaci externi).
Заднелатеральная группа коллекторов идет по ходу малой под-
кожной вены (V. saphena parva) (см. рис. 13), собирает лимфу от
поверхностных образований латерального края стопы, IV и V
пальцев, задненаружной поверхности голени и уносит ее в по-
28
верхностные подколенные узлы (nodi poplitei superficiales), из кото-
рых через систему глубоких лимфатических сосудов лимфа на-
правляется к глубоким паховым узлам (nodi inguinales profundi).
Глубокие лимфатические сосуды нижних конечностей соби-
рают лимфу от всех тканей, расположенных под поверхностной
фасцией: они обычно следуют по ходу кровеносных сосудов.
Лимфатические узлы носят названия соответствующих областей
их расположения. Глубокие подколенные узлы (nodi poplitei pro-
fundi) дренируют лимфу от глубоких тканей стопы, голени и ко-
ленного сустава. Затем по выносящим лимфатическим сосудам
лимфа достигает глубоких паховых узлов (nodi inguinales profundi).
3.2.	Лимфатические сосуды и узлы стенок и органов таза
Лимфатические узлы таза (nodi lymphoidei pelvis) разделяют
на париетальные и висцеральные.
Париетальные лимфатические узлы (nodi lymphoidei parietales)
расположены по ходу наружных, внутренних и общих подвздош-
ных артерий и вен и носят те же названия, что и соответствую-
щие кровеносные сосуды — nodi iliaci externi, interni et communes
(рис,14).
Рис. 14. Лимфатические сосуды и узлы женского таза
29
Около крестцовых сосудов располагаются крестцовые узлы
(nodi sacrales), а в области диафрагмы таза находятся заднепро-
ходно-прямокишечные узлы (nodi pararectales). Лимфатические со-
суды и узлы образуют сплетения вокруг кровеносных сосудов. В
них опекает лимфа от стенок и органов таза.
Висцеральные лимфатические узлы (nodi lymphoidei visccrales)
собираю! лимфу от органов таза.
Мочевой пузырь. Отводящие лимфатические сосуды от дна и
тела мочевого пузыря направляются к околопузырным узлам (nodi
paravesicalcs). а от них — к наружным и внутренним подвздошным
лимфатическим узлам (nodi iliaci externi et interni). От шейки мо-
чевого пузыря — к крестцовым лимфатическим узлам (nodi
sacrales). Часть лимфатических сосудов, минуя узлы таза, отво-
дят лимфу в поясничные узлы (nodi lumbales).
Лимфатические сосуды мочевого пузыря широко анастомози-
руют с лимфатическими сосудами предстательной железы, моче-
испускательного канала, семенных пузырьков у мужчин, а у
женщин — матки и влагалища, нижней части прямой кишки.
Прямая кишка. От верхних отделов прямой кишки лимфа от-
водится к параректальным узлам (nodi pararectales), расположен-
ным по ходу верхних прямокишечных сосудов, а из них — в
нижние брыжеечные узлы (nodi mesenterici inferiores). От средних
отделов прямой кишки лимфа, опекающая от параректальных
узлов, направляется во внутренние подвздошные узлы (nodi iliaci
interni), а от задней стенки — в крестцовые узлы (nodi sacrales).
Лимфа, оттекающая от нижних отделов прямой кишки, собира-
ется в заднепроходно-прямокишечные узлы (nodi anorectales).
Женские половые органы. Внутриорганные отводящие лимфа-
тические сосуды матки формируются из сети капилляров сероз-
ной, мышечной и слизистой оболочек. Экстраорганныс лимфа-
тические сосуды от верхней части тела матки и дна соединяют-
ся с отводящими лимфатическими сосудами маточных труб и
яичников и вдоль сосудов яичников идут к параматочным узлам
(nodi parautcrim), а из них — к поясничным узлам (nodi lumbales).
От дна матки часть лимфы может отводиться лимфатическими
сосудами к группе паховых узлов (nodi lymphoidei inguinales). От
нижней части тела и шейки матки отводящие лимфатические
сосуды направляются между листками широкой связки матки по
ходу Маточных сосудов к параматочным узлам, а от них — к вну-
тренним и наружным подвздошным узлам.
От влагалища лимфа отводится к паравагинальным узлам (nodi
paravaginales), а от них — к внутренним и наружным подвздошным
30
узлам. От нижней части влагалища лимфа частично отводится к
поверхностным паховым узлам. От больших и малых срамных губ.
преддверия влагалища, клитора, нижней части мочеиспускатель-
ного канала и от промежности лимфа оттекает в паховые лимфа-
тические узлы (nodi lymphoidei inguinales).
Мужские половые органы. Корнями лимфатических сосудов
яичка служат две сети лимфатических капилляров — поверхно-
стная и глубокая. Поверхностная сеть находится в белочной
оболочке, глубокая сеть — в паренхиме органа. Отводящие лим-
фатические сосуды яичка идут по ходу семенного канатика и,
пройдя паховый канал, расходятся в двух направлениях (рис. 15):
часть сосудов направляется по ходу кровеносных сосудов яичка
к поясничным узлам (nodi lumbales), а другая часть проходит ба-
рьер наружных подвздошных узлов (nodi iliaci extemi), затем об-
щих подвздошных лимфатических узлов (nodi iliaci communes) и
лишь после этого лимфа попадает в группу поясничных узлов
(nodi lumbales).
Рис. 15. Лимфатические сосуды и узлы мужского таза
От всех оболочек яичка лимфатические сосуды идут к поверх-
ностным паховым узлам (nodi inguinales superficiales). Тот факт,
что лимфатические сосуды оболочек яичка направляются к по-
верхностным паховым лимфатическим узлам, а лимфатические
31
сосуды самого яичка — к поясничным, вполне объясняет появ-
ление большого количества метастазов при злокачественных но-
вообразованиях яичка (в первую очередь в поясничных лимфа-
тических узлах) и отсутствие реакции со стороны паховых лим-
фати чес к их уз; i о в.	4
Лимфатические сосуды предстательной железы, семенных пу-
зырьков и предстательной части мужского мочеиспускательного
канала идут вместе с лимфатическими сосудами мочевого пузы-
ря к подвздошным наружным и внутренним узлам (nodi iliaci
extern! et interni) и к крестцовым узлам (nodi sacrales).
Поверхностные лимфатические сосуды полового члена отводят
лимфу в поверхностные паховые лимфатические узлы, а глубо-
кие лимфатические сосуды — во внутренние подвздошные узлы.
Таким образом, лимфатические сосуды от тазового дна и по-
верхностные лимфатические сосуды наружных половых органов
относят лимфу к паховым лимфатическим узлам (nodi lymphatici
inguinales), от органов малого таза и его стенок лимфа отводит-
ся к тазовым висцеральным лимфатическим узлам, далее она
проходит через общие подвздошные узлы (nodi iliaci communes).
Из общих подвздошных лимфатических узлов лимфа направ-
ляется в поясничные узлы (nodi lumbales). Часть сосудов, вынося-
щих лимфу из крестцовых узлов, минуя общие подвздошные уз-
лы, направляется непосредственно к поясничным узлам. Кроме
того, лимфа от яичек (у мужчин), яичников, части матки и ма-
точных труб (у женщин) отводится прямым путем в.поясничные
лимфатические узлы, а лимфа от верхних отделов прямой киш-
ки — в нижние брыжеечные узлы (nodi mesenterici inferiores),
3.3.	Лимфатические сосуды и узлы стенок и органов живота
Лимфатические узлы живота (nodi lymphoidei abdominis) под-
разделяют на париетальные и висцеральные лимфатические узлы.
К париетальным лимфатическим узлам (nodi lymphoidei parie-
tales) брюшной полости относятся лимфатические узлы, распо-
ложенные на задней (рис. 16), верхней и передней брюшных
стенках.
Это поясничные, нижние диафрагмальные и надчревные
(верхние и нижние) лимфатические узлы.
Поясничные узлы (nodi lumbales) расположены забрюшинно в
задней брюшной стенке, вдоль брюшной аорты и нижней полой
вены.
32
Рис. 16. Лимфатические узлы задних грудной и брюшной стенок
Нижние диафрагмальные узлы (nodi phrenici infcriores) лежат
на ножках диафрагмы по ходу нижних диафрагмальных крове-
носных сосудов.
Нижние надчревные узлы (nodi epigastric! inferiores) непостоян-
ны, заложены в толще передней брюшной стенки.
Лимфоотток от задней брюшной стенки осуществляется в по-
ясничные узлы lumbales), от верхней брюшной стенки — в
нижние диафрагмальные узлы (nodi phrenici inferiores). Поверхно-
стные лимфатические сосуды передней брюшной стенки (ниже
уровня пупка) несут лимфу в поверхностные паховые узлы (nodi
inguinales superftciales), от области выше уровня пупка — в под-
мышечные узлы (nodi lymphoidei axillares).
Висцеральные лимфатические узлы (nodi lymphoidei viscerales)
располагаются в области ворот органов, а также по ходу магис-
тральных кровеносных сосудов и их ветвей, направляющихся к
органам (рис. 17).
33
Рис. 17. Лимфатические узлы желудка и печени
Чревные узлы (nodi coeliaci) расположены вокруг чревного
ствола кпереди от брюшной аорты.
Верхние брыжеечные узлы (nodi mesenterici supcriores) находят-
ся между листками брыжейки тонкой кишки по ходу верхних
брыжеечных артерий и вены. Они располагаются несколькими
группами. Периферическая группа верхних брыжеечных лимфа-
тических узлов лежит вдоль брыжеечного края тонкой кишки и
на уровне артериальных дуг тонкокишечных артерий, средняя
группа верхних брыжеечных лимфатических узлов располагается
примерно на уровне середины расстояния между кишкой и кор-
нем ее брыжейки, нейтральная группа верхних брыжеечных лим-
фатических узлов находится в области корня брыжейки тонкой
кишки возле стволов верхних брыжеечных сосудов. Часть лимфа-
тических узлов центральной группы располагается забрюшинно.
Нижние брыжеечные узлы (nodi mesenterici inferiores) лежат по
ходу нижних брыжеечных сосудов.
В желудке имеются три сети лимфатических сосудов — в под-
слизистом, мышечном и подсерозном слоях. Большая часть
лимфатических сосудов из указанных сетей направляется вдоль
малой и большой кривизны желудка, причем по малой кривиз-
не отток лимфы происходит справа налево — от привратника к
кардии. Этим важным фактором объясняется рост и распростра-
нение злокачественных новообразований по малой кривизне
справа налево — от привратника к кардии желудка.
Регионарными лимфатическими узлами желудка являются
группы лимфатических узлов, расположенные вдоль сосудов же-
лудка по его малой и большой кривизне и в области ворог селе-
зенки. К ним относятся:
34
•	правые и левые желудочные узлы (nodi ga trici dextri et sinistri)
расположены в области малой кривизны желудка по ходу правой
и левой желудочных артерий;
•	кардиальные лимфатические узлы, образующие anulus lym-
phaticus, представлены группой лимфатических узлов вокруг
кардиальной части желудка и брюшной части пищевода;
•	левые и правые желудочно-сальниковые узлы (nodi gastroomen-
talcs sinistri et dextri) расположены вдоль большой кривизны же-
лудка по ходу левой и правой желудочно-сальниковых артерий;
•	селезеночные узлы (nodi licnaics) расположены вдоль селезе-
ночных кровеносных сосудов;
•	привратниковые узлы (nodi pylorici) находятся вдоль желу-
дочно-двснадцатиперстнокишечной артерии. Лимфатические
узлы расположены также позади и ниже привратника и соответ-
ственно носят название nodi subpylorica et nodi retropyiorica;
•	печеночные узлы (nodi hepatici) расположены вдоль общей пе-
ченочной артерии и собственно печеночной артерии. Один из
них, больший по размерам лимфатический узел , находится в две-
надцатиперстнокишечной связке, ограничивающей сальниковое
отверстие. Это — узел сальникового отверстия (nodus foraminalis).
В чревные узлы оттекает лимфа от всех групп лимфатических
узлов желудка. Таким образом, чревные лимфатические узлы яв-
ляются важным барьерным комплексом желудка, через систему
Рис. 18. Лимфатические узлы поджелудочной железы,
двенадцатиперстной кишки и желчного пузыря
35
которого оттекает вся лимфа. Из чревных узлов лимфа направ-
ляется в поясничные узлы (nodi lumbales).
Лимфатические сосуды двенадцатиперстной кишки и подже-
лудочной железы тесно связаны между собой (рис. 18). Регионар-
ными лимфатическими узлами для этих органов являются под-
зкелудочно-двенадцатиперспшокишечные узлы (nodi pancreatico-
duodcnalcs), которые находятся на передней и задней поверхно-
стях головки железы но се верхнему и нижнему краям. Лимфа
от передней группы этих узлов оттекает в пилорические узлы (nodi
pylorici). Лимфа от задней поверхности двенадцатиперстной
кишки и головки поджелудочной железы оттекает к задней груп-
пе по(}м.елудочн<>-д<кч1ад1{ат1и1ерсп1нок11шечных узлов (nodi рапегеа-
licodiiodenales), а от них направляется к верхним брыжеечным уз-
лам (nodi mescnterici superiores), в центральную их группу. Кро-
ме того, от Двенадцатиперстной кишки лимфа оттекает в узел
сальникового отверстия (nodus foraminalis), а от поджелудочной
железы — в поджелудочно-селезеночные узлы.
...............  ---plexus	vasculosus
lexus vasculosus
tunica
mucosa
tela
submucosa
tunica
muscularis
tunica
serosa
et v. intestinales
Рис. 19. Лимфатические капилляры и сосуды в стенке тонкой кишки
Зо
Корнями лимфатической системы тощей и подвздошной ки-
шок являются сети лимфатических капилляров во всех слоях
стенки кишки: в слизистой, мышечной и серозной оболочках
(рис. 19). Лимфатические сосуды слизистой оболочки и подсли-
зистой основы получили название млечных сосудов (vasa chylife-
га). По этим сосудам транспортируются всасывающиеся в ки-
шечнике жиры, которые придают лимфе вид молочной эмуль-
сии —• хилуса (chylus — млечный сок). Отводящие лимфатичес-
кие сосуды идут к верхним брыжеечным узлам (nodi mesenterici
supcriores). Из них лимфа направляется к поясничным и чревным
узлам (nodi lumbales et coeliaci) (рис. 20).
Рис. 20. Лимфатические узлы тонкой кишки
Лимфатические сосуды различных отделов толстой кишки
несут лимфу к регионарным лимфатическим узлам, расположен-
ным вдоль сосудов, кровоснабжающих соответствующий отдел
кишки (рис. 21). Так, от слепой кишки и червеобразного отро-
стка лимфа оттекает в подвздошно-ободочные узлы (nodi ileocoli-
ci), от восходящей ободочной кишки — в правые ободочные узлы
(nodi colici dextri). От поперечной ободочной кишки лимфа на-
правляется в средние ободочные узлы (nodi colici medii), а также в
37
узлы большого сальника. От всех перечисленных ободочных
лимфатических узлов лимфа оттекает в верхние брыжеечные узлы
(nodi mesentcrici supcriores), а затем — в поясничные лимфатиче-
ские узлы (nodi lumbales). Отводящие лимфатические сосуды
нисходящей ободочной кишки уносят лимфу в левые ободочные
узлы (nodi colici sinistri), а далее последовательно в группу ниж-
них брыжеечных узлов (nodi mesenteric! inferiores) и поясничных уз-
лов (nodi lumbales). От сигмовидной ободочной кишки лимфа
оттекает в нижние брыжеечные узлы (nodi mese-nterici inferiores) и
затем в поясничные узлы (nodi lumbales).
Рис. 21. Лимфатические узлы толстой кишки
В печени имеются две сети лимфатических сосудов — поверх-
ностная и глубокая. Отводящие лимфатические сосуды от пече-
ни идут в нескольких направлениях (см. рис. 17 и 18). От вис-
церальной поверхности печени и желчного пузыря лимфатичес-
кие сосуды следуют вдоль хода собственной печеночной артерии
38
к печеночным узлам (nodi hepatici), расположенным в воротах пе-
чени, к пилорическим узлам (nodi pylorici), правым желудочным уз-
лам (nodi gastroomentales dextri) и чревным узлам (nodi coeliaci).
От диафрагмальной поверхности печени лимфатические сосуды
направляются вдоль печеночных вен к поясничным узлам (nodi
lumbales), по ходу серповидной и венечной связок печени — к
нижним диафрагмальным узлам (nodi phrenicae inferiores), затем к
верхним диафрагмальным (nodi phrenicae superiores) и средостен-
ным узлам (nodi mediastinales). Часть лимфатических сосудов пе-
чени, минуя барьер висцеральных и регионарных лимфатичес-
ких узлов, может относить лимфу непосредственно в грудной
проток.
В почках есть поверхностная и глубокая сети лимфатических
сосудов. Поверхностные и глубокие лимфатические сосуды на-
правляются к воротам почек, они анастомозируют между собой
и относят лимфу в почечные узлы (nodi renales), находящиеся
близ почечной пазухи по ходу почечных кровеносных сосудов.
Далее лимфа направляется в поясничные узлы (nodi lumbales), от
правой почки — к узлам, лежащим около нижней полой вены,
от левой почки — к узлам, лежащим возле брюшной аорты.
Поясничные узлы (nodi lumbales) являются последним барье-
ром на путях оттока лимфы от органов брюшной полости. Од-
нако часть лимфы (от печени и желудка) направляется к лимфа-
тическим узлам грудной полости.
Отводящие лимфатические сосуды поясничных узлов форми-
руют правый и левый поясничные стволы (trunci lumbales dexter et
sinister), которые, сливаясь, формируют грудной проток (ductus
thoracicus). Отводящие лимфатические сосуды верхних и нижних
брыжеечных узлов и чревных узлов соединяются в кишечные ство-
лы (trunci intestinales). Они впадают либо в поясничные ство-
лы, причем чаще в левый поясничный ствол, либо в грудной
проток или его цистерну.
3.4.	Лимфатические сосуды и узлы стенок и органов груди
Среди грудных лимфатических узлов (nodi lymphoidei thoracis)
различают париетальные и висцеральные узлы и лимфатические
сосуды.
Отток лимфы от стенок грудной полости и париетальной плев-
ры происходит в межреберные узлы (nodi intercostales), в около-
грудинные узлы (nodi parasternales), в верхние диафрагмальные уз-
лы (nodi phrenici superiores), а также частично в узлы смежных
39
областей тела — в глубокие шейные узлы (nodi cervicales profundi) и
подмышечные лимфоидные узлы (nodi lymphoidei axillares) (рис. 22).
В молочной железе различают две сети лимфатических сосу-
дов — поверхностную и глубокую. Поверхностная сеть лимфа-
тических сосудов железы является общей для молочной железы
и покрывающей ее кожи и связана с глубокой сетью лимфати-
ческих сосудов. Имеются многочисленные анастомозы между
поверхностными сетями лимфатических сосудов правой и левой
сторон.
-------nodi brachiales
Рис. 22. Лимфатические сосуды и узлы передней
брюшной и грудной стенок
Отводящие лимфатические сосуды от молочной железы и па-
рамаммарных узлов (nodi paramammarii) идут в нескольких на-
правлениях (рис. 23). От латеральных отделов железы лимфати-
ческие сосуды идут к группе глубоких подмышечных узлов (nodi
axillares profundi), причем проходят они через толщу большой
грудной мышцы. От верхних отделов молочной железы лимфа
оттекает как в глубокие подмышечные узлы (nodi axillares profun-
di), так и в подключичные узлы (nodi infraclaviculares). Из меди-
альных отделов молочной железы лимфа оттекает в окологрудин-
ныеузлы (nodi parasternales). Из нижних отделов — в верхние ди-
афрагмальные узлы (nodi phrenici superiores).
40
nodi lymphoidei
axillares
nodi apicales
Рис. 23. Схема путей лимфооттока от молочной железы
К висцеральным лимфатическим узлам грудной полости отно-
сятся передние и задние средостенные узлы (nodi mediastinales
antcriores et posteriores), группа узлов вдоль трахеи и бронхов, а
также перикардиальные лимфатические узлы (рис. 24).
Передние средостенные узлы (nodi mediastinalesanteriores) распола-
гаются в переднем средостении, состоят из нескольких групп узлов.
Задние средостенные узлы (nodi mediastinales posteriores) рас-
полагаются вдоль пищевода и грудной аорты.
Висцеральные лимфатические узлы, находящиеся вдоль тра-
хеи и бронхов, делятся на следующие группы:
. • паратрахеальные узлы (nodi paratrachealcs) располагаются
вдоль трахеи;
•	верхние трахеобронхиальные узлы (nodi tracheobronchiales
supcriores) находятся латеральное трахеи у места деления се на
главные бронхи;
•	нижние трахеобронхиальные узлы, или бифуркационные
(nodi tracheobronchiales inferiores), лежат под бифуркацией тра-
хеи между главными бронхами;
•	бронхолегочные узлы (nodi bronchopulmonales) располагаются
вдоль главных бронхов и в корне легкого;
•	внутрилегочные узлы (nodi intrapulmonales) находятся в лег-
ком по ходу бронхов, артерий и вен.
41
Рис. 24. Лимфатические узлы грудной полости
В легких имеются две сети лимфатических сосудов — поверх-
ностная и глубокая. Отводящие лимфатические сосуды легкого
проходят через легочные лимфатические узлы, направляются к
корню легкого, проходят барьер бронхолегочных узлов (рис. 25).
Так, от верхней доли правого легкого лимфа оттекает к правым
верхним трахеобронхиальным узлам, от нижней и средней до-
лей — к нижним трахеобронхиальным лимфатическим узлам.
Кроме того, от средней и нижней долей лимфа оттекает в задние
и передние средостенные узлы. От верхней доли левого легкого
лимфа оттекает в левые трахеобронхиальные лимфатические уз-
лы и передние средостенные узлы. От нижней доли левого лег-
кого лимфа оттекает в задние средостенные лимфатические уз-
лы и в нижние трахеобронхиальные узлы. Таким образом, в
42
нижние трахеобронхиальные узлы попадает лимфа как от лево-
го. так и от правого легкого, что создает условия для перехода
заболеваний с одного легкого на другое.
Рис. 25. Лимфатические узлы органов дыхания
От верхних и нижних трахеобронхиальных лимфатических
узлов лимфа направляется в паратрахеальные узлы. Выносящие
сосуды паратрахеальных лимфатических узлов формируют брон-
хосредостенный ствол (truncus bronchomediastinalis), который с
правой стороны впадает в правый лимфатический проток (duc-
tus lymphaticus dexter), а с левой стороны — в грудной проток
(ductus thoracicus).
В сердце имеются три сети лимфатических сосудов (под эндо-
кардом, в миокарде и под перикардом). Отводящие лимфатичес-
кие сосуды сливаются в два главных лимфатических коллектора
сердца: правый (по ходу правой венечной артерии) и левый (по
ходу левой венечной артерии). Оба коллектора относят лимфу в
передние средостенные узлы (nodi mediastinales anteriores) и ниж-
ние трахеобронхиальные узлы (nodi tracheobronchiales inferiores).
Отток лимфы от пищевода идет в различных направлениях.
Так, от грудного отдела пищевода лимфа оттекает в задние средо-
стенные узлы (nodi mediastinales posteriores), трахеобронхиальные
узлы (nodi tracheobronchiales) и даже в паратрахеальные узлы (nodi
paratracheales). От нижнегрудной части пищевода лимфа оттека-
ет вниз и вместе с лимфой от брюшного отдела пищевода впада-
етв группу кардиальных узлов (nodi cardialcs), а затем в левые же-
лудочные узлы (nodi gastrici sinisiri) и чревные узлы (nodi coeliaci).
43
3.5.	Лимфатические сосуды и узлы верхней конечности
Опок лимфы от верхней конечности осуществляется поверх-
ностными и глубокими лимфатическими сосудами. В поверхно-
стные шмфашческие сосуды собирается лимфа от кожи , под-
ковной клеркики и поверхностной фасции. В глубокие лимфа-
тиче^киу сооди собирается лимфа от костей, суставов и мышц.
Поверчносшне тимфппчсскис сосуды верхней конечности,
сооираюипк шмф\ < вттренней части ладони, области V, IV и
HI наплыв кисти вттронной поверхности предплечья, состав-
ляю! медиальнчю копекторную группу (рис. 26). Они следуют
но \о п основной вены (чепа basilica) к локтевым узлам (nodi
cubit ales) а бо 1ыпач их часть продолжается до подмышечных лим-
фатических \иов (noth lymphoidei axillares).
Латеральная группа поверхностных лимфатических сосудов
CjfCTser вдо и, ко ui го швнои вены (vena cephahca) и относит лим-
ф\ о! поверхностных образований латерального края кисти,
прениечья и птеч i в подмышечные лимфатические узлы (nodi
lymphoidei axillares).
I пбокис тмфлическвс сосуды верхней конечности собира-
ют лимфу от глубоко расположенных тканей. Они лежат вдоль
Рис. 26. Лимфатические сосуды и узлы верхней конечности
44
одноименных артерий и вен на предплечьи и плече и широко
анастомозируют .с.сосудами поверхностной лимфатической сети
(рис. 27). Оттекающая от верхней конечности лимфа проходит
через плечевые узлы (nodi brachialcs), расположенные вдоль пле-
чевой артерии.
......поверхностный
лимфатический сосуд
анастомозы между
- поверхностными и
глубокими
лимфатическими
сосудами
...........глубокий
лимфатический сосуд
Рис. 27. Поверхностные и глубокие лимфатические сосуды
верхней конечности
Подмышечные лимфатические узлы (nodi lymphoidei axillares)
представлены несколькими группами, лежащими вдоль подмы-
шечных кровеносных сосудов и их ветвей. Различают пять групп
глубоких подмышечных узлов:
•	грудные узлы (nodi pectorales); узлы этой группы, находящи-
еся на уровне 2-3~го ребер, первыми поражаются при раке лате-
ральных отделов молочной железы и могут пальпироваться при
отведенной верхней конечности за краем большой грудной
мышпы;
•	подлопаточные узлы (nodi subscapulares) находятся вдоль на-
ружного края лопатки по ходу подлопаточных сосудов у задней
стенки подмышечной ямки;
•	центральные узлы (nodi centrales) находятся в клетчатке
подмышечной ямки между группами грудных и подлопаточных
узлов;
•	боковые узлы (nodi laterales) располагаются вдоль хода под-
мышечной вены;
•	верхушечные узлы (nodi apicales) располагаются по ходу под-
мышечной вены ниже ключицы и выше малой грудной мышцы.
45
Таким образом, подмышечные лимфатические узлы получа-
ют лимфу от всей верхней части, верхней половины передней
брюшной стенки, грудной стенки и наружных отделов молочной
железы. Выносящие лимфатические сосуды подмышечных узлов
идут по ходу подключичной вены и образуют подключичный
ствол (truncus subclavius), который впадает слева в грудной про-
ток, справа — в правый лимфатический проток.
3.6.	Лимфатические сосуды и узлы головы и шеи
Лимфатические сосуды головы также следуют по ходу круп-
ных кровеносных сосудов. Лимфатические сосуды от затылоч-
ной области несут лимфу к затылочным узлам (nodi occipitales).
Лимфатические сосуды от задних отделов височной и теменной
областей, а также ушной раковины направляются к сосцевидным
узлам (nodi mastoidei).
Л имфатические сосуды от передних отделов височной и те-
менной областей, области лба, наружных половин верхнего и
нижнего века идут к околоушным узлам (nodi parotidei). В них же
приносится лимфа от части ушной раковины, наружного слухо-
вого прохода и барабанной перепонки.
nodi occipitales---
nodus jugulodigastricus
nodi cervicales laterales
nodi accessorii—
nodi parotidei-----
superficiales
nodi mastoidei ---
•nodi faciales
nodi submentales
nodi submandibulares
nodi profundi superiores
nodi cervicales anteriores
Рис. 28. Лимфатические узлы головы и шеи
-nodi profundi inferiores
46
Лимфатические сосуды, собирающие лимфу от лица и стенок
полости рта, отводят ее в лицевые узлы (nodi facials), подбородоч-
ные узлы (nodi submentales) и подчелюстные узлы (nodi sub-
mandibulares) (рис. 28). Из затылочных, заушных и околоушных
лимфатических узлов лимфа оттекает в поверхностные и глубо-
кие шейные узлы.
Таким образом, регионарные лимфатические узлы головы
расположены на ее границе с областью шеи. К ним относятся
затылочные, сосцевидные, околоушные, лицевые, поднижнече-
люстные, подподбородочные, заглоточные и язычные лимфати-
ческие узлы.
В области шеи имеются поверхностные и глубокие лимфати-
ческие сосуды и узлы.
Поверхностные лимфатические узлы шеи (nodi cervicales super-
ficiales), собирающие лимфу от кожи, подкожной клетчатки и
поверхностной фасции, расположены двумя группами: задняя
(или боковая) группа — по ходу наружной яремной вены (nodi
cervicales laterales), передняя группа — по ходу передней ярем-
ной вены (nodi cervicales anteriores).
Глубокие лимфатические узлы шеи (nodi cervicales profundi) со-
бирают лимфу от мышц и органов шеи: от гортани, нижнего от-
дела глотки, щитовидной железы, трахеи, пищевода. Часть лим-
фатических сосудов щитовидной железы отводит лимфу непо-
средственно в грудной проток. Глубокие шейные лимфатичес-
кие узлы находятся в боковых отделах шеи. Среди них различа-
ют три группы: узлы, расположенные по ходу внутренней ярем-
ной вены (nodi profundi superiores et inferiores); боковые узлы —
вдоль хода добавочного нерва (nodi accessorii) и нижние, или
надключичные, узлы (nodi supraclaviculares) — вдоль поперечных
сосудов шеи.
Среди узлов по ходу внутренней яремной вены различают
верхний — двубрюшно-яремный узел (nodus jugulodigastricus) и
нижний — яремно-лопаточно-подъязычный узел (nodus juguloomo-
hyoideus). Двубрюшно-яремный узел расположен на передней
поверхности внутренней яремной вены под двубрюшной мыш-
цей на уровне большого рога подъязычной кости. Это один из
верхних глубоких шейных лимфатических узлов; он получает
многочисленные приносящие сосуды, выходящие из задней тре-
ти языка и небной миндалины. Яремно-лопаточно-подъязыч-
ный узел прилежит к стенке внутренней яремной вены, непо-
средственно под лопаточно-подъязычной мышцей. Он прини-
47
мает лимфу от языка либо непосредственно, либо через посред-
ство подподбородочных, поднижнечелюстных и верхних глубо-
ких шейных лимфатических узлов.
Лимфатические сосуды от задних отделов носовой полости,
твердого и мягкого неба, миндалин, носовой и ротовой частей
глотки, среднего уха уносят лимфу в заглоточные лимфатические
узлы (nodi retropharyngeales). а затем в глубокие шейные узлы (nodi
cervicafes profundi).
Лимфатические сосуды языка образуют две сети — поверхно-
стную (в слизистой оболочке) и глубокую. Отводящие лимфати-
ческие сосуды, пройдя барьер язычных узлов (nodi linguales), идут
в нескольких направлениях: от кончика языка — в подподборо-
дочные узлы (nodi subnientales), от тела языка — в поднижнечелю-
стные узлы (nodi submandibulares), от корня языка — в заглоточ-
ные (nodi retropharyngeales) и глубокие шейные узлы (nodi cervicales
profundi).
Выносящие лимфатические сосуды глубоких шейных узлов,
расположенных вдоль внутренней яремной вены, формируют
яремный ствол (truncus jugularis), который, собрав лимфу с соот-
ветствующей половины головы и шеи, впадает на левой стороне
в грудной проток, а на правой стороне — в правый лимфатиче-
ский проток.
Глава 4
АНАТОМИЯ ЛИМФАТИЧЕСКИХ ПРОТОКОВ
Внеорганпые лимфатические сосуды и их сплетения (коллек-
торы) собирают лимфу в правый и левый поясничные лимфатиче-
ские стволы (trunci lumbales dex. et sin.), расположенные, как
правило, на уровне XI грудного — II поясничного позвонков; в
них впадают лимфатические сосуды из органов тазовой области
и нижних конечностей. Кишечные стволы (trunci intestinales)
формируются из выносящих сосудов брыжеечных, чревных и
других лимфатических узлов брюшной полости; они могут со-
единяться либо непосредственно с грудным протоком, либо с
левым или правым поясничными стволами. Поясничные и ки-
шечный лимфатические стволы формируют грудной проток.
Грудной проток (ductus thoracicus) собирает лимфу от 3/4 тела
человека: нижних конечностей, стенок и органов таза, брюшной
полости, левой половины стенки грудной полости и органов,
там расположенных, левой верхней конечности, левой полови-
ны головы и шеи и является самым крупным лимфатическим
протоком в организме человека (рис. 29). Различают брюшную,
грудную и шейную части грудного протока. Он лежит забрю-
шинно и начинается на уровне XI грудного — II поясничного
позвонков непостоянным расширением — млечной цистерной.
Длина его колеблется от 20 до 40 см. диаметр примерно 3 мм, в
области цистерны — в среднем 7 мм,
Млечная цистерна (cisterna chyli) образуется в 75% случаев в
результате слияния правого и левого поясничных стволов, части
кишечного лимфатического ствола. Цистерна может иметь раз-
личную форму; ампулообразную, раздвоенную, кистеобразного
расширения или сплетения. Как правило, цистерна сращена с
правой медиальной ножкой диафрагмы — это обусловливает из-
менение ее емкости при каждой дыхательной фазе. Сокращение
мышечной ножки способствует опустошению, а расслабление —
наполнению цистерны лимфой. Однако цистерна образуется не
всегда. В этих случаях (25%) происходит расширение концевых
отделов поясничных лимфатических стволов.
49
truncus jugularis dex.-
— truncus jugularis sin.
truncus subclavius sin.
truncus broncho-
• mediastinalis sin.
v. hemiazygos
...accessoria
•v. hemiazygos
trunci intestinales
--------cisterna chyli
truncus lumbalis dex.
Рис. 29. Грудной проток и правый лимфатический проток
Через аортальное отверстие диафрагмы грудной проток про-
никает в грудную полость. На уровне VI грудного позвонка
грудной проток отклоняется влево и на уровне III грудного по-
звонка проток огибает сверху левую подключичную артерию,
расширяется и впадает в угол, образуемый слиянием левой
внутренней яремной и левой подключичной вен (левый веноз-
ный угол).
Часть изгиба грудного протока находится нал верхним отвер-
стием грудной клетки, достигает верхнего края тела VII шейно-
го позвонка и образует шейную часть грудного протока.
В верхнюю часть грудного протока в месте впадения его в ле-
вый венозный угол вливаются: левый бронхосредостенный ствол
(truncus bronchomediastmalis sinister), собирающий лимфу от ле-
вой половины стенок и органов грудной полости ; левый подклю-
чичный ствол (truncus subclavius sinister), приносящий лимфу от
50
левой верхней конечности, и левый яремный ствол (truncus jugularis
sinister), собирающий лимфу от левой половины головы и шеи.
В грудную часть протока непосредственно, минуя лимфати-
ческие узлы, впадают некоторые лимфатические сосуды печени
(от ее диафрагмальной поверхности), которые проникают через
диафрагму (на месте прикрепления связок печени), часть лим-
фатических сосудов щитовидной железы и пищевода.
Существуют различные варианты впадения лимфатических
протоков в венозную систему (рис. 30). Согласно исследовани-
ям Д.А, Жданова, грудной проток может иметь шесть вариан-
тов впадения в венозный угол. Так, проток одним стволом впа-
дает либо в левую внутреннюю яремную вену, либо в угол, об-
разованный, сю и подключичной веной (I). Могут быть два ство-
ла, разделенные в шейной части грудного протока и сливающи-
еся в один ствол, впадающий в венозный угол (II). Два ствола
грудного протока могут впадать раздельно: один — во внутрен-
нюю яремную вену, другой — в венозный угол (III). В шейной
части грудного протока могут быть три ствола и различные ва-
рианты их впадения в венозный угол или вены (IV — VI). На-
пример, два сливающихся ствола впадают в венозный угол, а
один — во внутреннюю яремную вену, или три ствола впадают
в венозный угол. Только в 2% наблюдений отмечается более
трех стволов шейной части грудного протока, которые раздель-
но вливаются в места слияния внутренней яремной и подклю-
чичной вен.
Рис. 30. Варианты строения грудного протока
51
Правый лимфатический проток (ductus lymphaticus dexter) от-
водит лимфу от правой половины головы и шеи, правой верхней
конечности, правой стороны грудной стенки и органов правой
половины грудной полости и слагается из трех стволов: правого
яремного ствола (truncus jugularis dexter), правого подключичного
ствола (truncus subclavius dexter), правого бронхосредостенного
ствола (truncus bronchomediastinalis dexter).
Правый лимфатический проток имеет не более 1,5 см длины
и 2 мм толщины. Он впадает в угол, образованный правой вну-
тренней яремной и подключичной венами. Иногда составляю-
щие его стволы впадают в вены самостоятельно.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1.	Какие органы выполняют роль иммунной защиты организма?
2.	Какое функциональное значение первичных и вторичных
органов в выработке инфекционного и трансплантационного
(клеточного) иммунитета?
3.	Какие морфологические образования (ткани и клетки) лежат
в основе строения лимфоидных органов?
4.	Дайте анатомические характеристики красного костного
мозга: его топографию, строение, функции, кровоснабжение
и иннервацию.
5.	Дайте анатомические характеристики тимуса: его топогра-
фию, строение, функции, кровоснабжение и иннервацию.
6.	Объясните, какова роль костного мозга и тимуса в развитии
Т- и В-лимфоцитов.
7.	В каких органах находятся первичные и вторичные лимфо-
идные узелки?
8.	Дайте анатомические характеристики миндалин: их топог-
рафию, строение, функции, кровоснабжение и иннервацию.
9.	Дайте анатомические характеристики лимфатических узлов:
их строение, функции, кровоснабжение и иннервацию.
10.	Дайте анатомо-топографическую классификацию лимфати-
ческих узлов.
11.	Дайте анатомические характеристики селезенки: ее топог-
рафию, строение, функции, кровоснабжение и иннервацию.
12.	Объясните функциональное значение Т- и В-зон в лимфа-
тических узлах и селезенке.
13.	Дайте определение понятию «микроциркуляторное русло».
14.	Какие различия в строении и функции кровеносных и лим-
фатических капилляров вы знаете?
15.	В каких органах и тканях отсутствуют лимфатические ка-
пилляры?
16.	Что такое лимфа, ее клеточный и химический состав?
17.	Дайте классификацию лимфатических сосудов.
18.	Какие факторы способствуют передвижению лимфы?
19.	В какие лимфатические узлы оттекает лимфа от нижних
конечностей?
20.	В какие лимфатические узлы оттекает лимфа от наружных
мужских и женских наружных половых органов?
53
г
।	21. В какие лимфатические узлы оттекает лимфа от матки и
яичников?
22. Назовите и схематически изобразите регионарные лимфати-
ческие узлы оболочек яичка и его паренхимы.
I	23. Перечислите, для каких органов и областей тела поверх-
ностные и глубокие паховые лимфатические узлы являются
регионарными.
24. Перечислите париетальные лимфатические узлы брюшной
§	ПОЛОСТИ.
<	25. В какие лимфатические узлы оттекает лимфа от желудка,
1	двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы?
j	26. В какие лимфатические узлы происходит лимфоотток от то-
щей, подвздошной и толстой кишки?
27.	В какие лимфатические узлы оттекает лимфа от печени и
s	желчного пузыря?
28.	Какие лимфатические сосуды формируют кишечные ство-
лы?
29.	От каких органов оттекает лимфа непосредственно в груд-
•	ной проток?
!	30. Назовите органы, для которых поясничные узлы являются
;	регионарными.
31.	Назовите основные группы узлов и области лимфооттока.
32.	В какие лимфатические узлы происходит лимфоотток от мо-
.точной железы?
J	33. В какие лимфатические узлы происходит лимфоотток от
г	легких?
34. В какие лимфатические узлы происходит лимфоотток от пи-
щевода?
	35. Какие лимфатические стволы формируют грудной лимфати-
ческий проток?
36. Какие лимфатические стволы формируют правый лимфати-
ческий проток?
1
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Бородин Ю.И., Пупышев Л.Ц., Трясучее П.М. Эксперимен-
тальное исследование лимфатического русла. — Новосибирск:
Наука, 1975.
Жданов Д.А. Общая анатомия и физиология лимфатичес-
кой системы. — М.: Медгиз, 1952.
Козлов В.И., Мельман Е.П., Нейко Е.М., Шутка Б.В. Гис-
тофизиология капилляров. — СПб.: Наука, 1994.
Куприянов В.В., Бородин Ю.И., Караганов ЯШ., Выренков
Ю.Е. Микролимфология. — М.: Медицина, 1983.
Петров Р.В. Иммунология и иммуногенетика. — М.: Ме-
дицина, 1976.
Сапин М.Р., Борзяк Э.И. Внеорганные пути транспорта
лимфы. — М.: Медицина, 1982.
Сапин М.Р., Юрина Н.А., Этинген Л.Е. Лимфатический
узел. — М.: Медицина, 1982.
ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение ..............................................: .3
Глава 1. Лимфоидная система ..........................6
1.1. Первичные лимфоидные органы ...................9
1.2. Вторичные лимфоидные органы ..................12
Глава 2. Образование лимфы
и формирование начальных путей лимфооттока...........23
2.1. Микроциркуляция и образование лимфы ..........23
2.2. Начальные пути лимфооттока....................25
Глава 3. Анатомия путей лимфооттока
и регионарных лимфатических узлов....................27
3.1.	Лимфатические сосуды и узлы нижней конечности ... .27
3.2.	Лимфатические сосуды и узлы стенок и органов таза . . .29
3.3.	Лимфатические сосуды и узлы стенок и органов живота 32
3.4.	Лимфатические сосуды и узлы стенок и органов груди .39
3.5.	Лимфатические сосуды и узлы верхней конечности ... .44
3.6.	Лимфатические сосуды и узлы головы и шеи .....46
Глава 4. Анатомия лимфатических протоков ............49
Контрольные вопросы....................................	53
Рекомендуемая литература ..............................55
Валентин Иванович Козлов
Игорь Леонидович Кривский
АНАТОМИЯ ЛИМФОИДНОЙ СИСТЕМЫ
И ПУТЕЙ ОТТОКА ЛИМФЫ
Учебное пособие
Редактор Ж. В. Медведева
Технический редактор Ю.В. Чванова
Корректор О. Белыпран-Легас
Компьютерная верстка Е.А. Тюпич
Дизайн обложки А.А. Арианова
Рисунки подготовлены Е.Б. Голованзюк
Дополнение к тематическому плану 2002 г.
Для заметок
Козлов Валентин Иванович - д?-'сь
медицинских наук, профессор, заслуженный деятель
науки РФ. академик Международной академии наук
высшей школы, заведующий кафедрой анатомии
человека медицинского факультета Российского
университета дружбы народов. Автор более
400 научных и учебно-методических работ, среди которых
20 монографий и книг по различным проблемам
анатомии человека и лазерной медицины Иссле-
дования В.И. Козлова поддержаны грантами РФФИ,
Минобразования РФ, Российской Академии наук.
Его труды неоднократно удостаивались почетных
дипломов и премий, издавались в зарубежной печати.
Избран членом ряда международных академий и
научных обществ.
Кривский Игорь Леонидович - -а-дида-
медицинских наук, доцент кафедры анатомии человека
Российского университета дружбы народов. Автор
более 100 научных работ по морфологии лимфоидных
органов. За успехи в работе награжден почетными
знаками "Отличник высшей школы СССР" и "Почетный
работник профессионального образования".
OZON.rU
30946476
Козлов Валентин Иванович — дс-тср
медицинских наук, профессор, заслуженный деятель
науки РФ, академик Международной академии наук
высшей школы, заведующий кафедрой анатомии
человека медицинского факультета Российского
университета дружбы народов. Автор более
400 научных и учебно-методических работ, среди которых
20 монографий и книг по различным проблемам
анатомии человека и лазерной медицины. Иссле-
дования В.И. Козлова поддержаны грантами РФФИ,
Минобразования РФ, Российской Академии наук.
Его труды неоднократно удостаивались почетных
дипломов и премий, издавались в зарубежной печати.
Избран членом ряда международных академий и
научных обществ.
Кривский Игорь Леонидович - кандидат
медицинских наук, доцент кафедры анатомии человека
Российского университета дружбы народов. Автор
более 100 научных работ по морфологии лимфоидных
органов. За успехи в работе награжден почетными
знаками "Отличник высшей школы СССР' и “Почетный
работник профессионального образования.
bZON-rU
30946476
ISBN 5-2О9-01-
В.И. Козлов
И.Л. Кривский
МОСКВ‘'„ъс«о российского униоорсигега
И1иат₽пьСТВ
дружбы народов