/
Author: Мещерякова М.А.
Tags: лечение хирургия медицина анатомия человека клиническая диагностика учебное пособие
ISBN: 5-7695-1955-X
Year: 2005
Text
ВЫСШЕЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ
М. А. МЕЩЕРЯКОВА
ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ И ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
Рекомендовано
Учебно-методическим объединением
по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов, обучающихся по специальностям 040100 «Лечебное дело», 040300 «Медико-профилактическое дело»
Москва
ACADEMA
2005
Itzf.TII.Info
УДК 616-089(075.8)
ББК 54.54я73
М56
СПИСОК СОКРАЩЕНИИ
Рецензенты:
зав. кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии Смоленской государственной медицинской академии, д-р мед. наук, профессор Л. В. Тихонова', зав. кафедрой нормальной и топографической анатомии с оперативной хирургией Чувашского государственного университета им. И. Н. Ульянова, д-р мед. наук, профессор, заслуженный деятель науки Чувашской республики Л. М. Меркулова
Мещерякова М.А.
М56 Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Учебное пособие для студ. высш. учеб, заведений / Мария Александровна Мещерякова. — М.: Издательский центр «Академия», 2005. — 512 с.
ISBN 5-7695-1955-Х
Приведены сведения о топографическом расположении основных анатомических образований относительно друг друга. Помещены изображения наиболее употребляемых хирургических инструментов, рассказано о методике их использования в ходе хирургических операций. Детально описана технику выполнения элементарных оперативных действий. Представлены технологии отдельных операций, используемых в современной клинической хирургии. Даны методические рекомендации по изучению дисциплины.
Для студентов высших учебных заведений.
УДК 616-089(075.8)
ББК 54.54я73
а. — arteria — артерия
аа. — arteriae — артерии
f. — fascia — фасция
ff. — fasciae — фасции
for. — foramen — отверстие
forr. — foramina — отверстия
gl. — glandula — железа
gll. — glandulae — железы
lig. — ligamentum — связка
ligg. — ligamenta — связки
m. — musculus — мышца
mm. — musculi — мышцы
n. — nervus — нерв
nn. — nervi — нервы
r. — ramus — ветвь
rr. — rami — ветви
sul. — sulcus — борозда
sull. — sulci — борозды
V. — vena — вена
w. — venae — вены
Оригинал-макет данного издания является собственностью Издательского центра «Академия», и его воспроизведение любым способом без согласия правообладателя запрещается
ISBN S-7695-1955-X
© Мещерякова М.А., 2005
© Образовательно-издательский центр «Академия», 2005
© Оформление. Издательский центр «Академия», 2005
RzGMI.Info
Посвящается всем моим учителям и ученикам с любовью
ПРЕДИСЛОВИЕ
В XXI в. в результате обучения студент высшего профессионального образования должен не просто запомнить определенный объем информации по предметам, а уметь использовать ее при решении задач определенного класса — профессиональных или познавательных. Следовательно, основной целью изучения дисциплины «Топографическая анатомия и оперативная хирургия» студентами всех врачебных специальностей на этапе вузовской подготовки становится формирование у них умения использовать научные сведения для объяснения сущности клинических явлений. При этом основные положения дисциплины должны храниться в памяти студента, а частные сведения он может всегда найти в любом источнике информации. Также будущий врач любой специальности должен научиться пользоваться общим хирургическим инструментарием и выполнять отдельные элементы хирургической операции на моделях (анатомическом материале или экспериментальном животном).
Настоящее учебное пособие составлено с учетом учебных целей, содержания примерной учебной программы дисциплины и количества учебных часов, отводимых Государственными образовательными стандартами 2000 г. врачебных специальностей 040100 «Лечебное дело» и 040300 «Медико-профилактическое дело».
Увеличение объема информации по учебной дисциплине и появление новых технических возможностей ее хранения требуют упорядочивания сведений: учебный материал должен быть четко структурирован, выделены общие положения и основные частные сведения, важные для будущей профессиональной деятельности. Информация должна храниться в таком виде, чтобы ее можно было легко найти и использовать для решения возникшей профессиональной задачи. Поэтому в гл. 1 настоящего учебного пособия описаны общие положения дисциплины, которые необходимы всем врачам для решения клинических задач. Вводятся некоторые новые понятия и термины, формулируются их определения, а также уточняются определения общепринятых понятий. Подробно приведены и клинические аспекты дисциплины, что должно помочь студенту понять ее роль и значение для клинической деятельности врача. Описание общего хирургического инструментария, техники его использования и методик выполнения
4
элементарных оперативных действий описаны в гл. 2, которая может служить руководством к хирургическому практикуму.
Частные сведения по топографии и оперативной хирургии областей тела человека представлены в отдельных главах. Сведения о топографической анатомии областей и органов тела человека представлены в виде таблиц — прообраза компьютерной базы данных, которые составлены по материалам учебников по топографической анатомии и оперативной хирургии для медицинских вузов. В них без излишней детализации описаны топографические взаимоотношения основных анатомических образований всех областей. При составлении таблиц отбирались сведения, необходимые будущему врачу для понимания сути клинических ситуаций. Таблицы удобно использовать на практическом занятии при изучении топографо-анатомического препарата; при самостоятельной внеаудиторной работе студентов к ним необходим топографо-анатомический атлас. Также представлены описания технологии частных хирургических операций: показания, необходимые хирургические инструменты, оперативный доступ, оперативный прием, завершающий этап.
В ходе изучения дисциплины студент должен научиться использовать сведения по топографической анатомии и оперативной хирургии для обоснования клинических ситуаций (локализация или распространение патологических процессов и профессиональные действия врача по лечению, профилактике и диагностике заболеваний). Поэтому в конце глав, посвященных областям тела человека, помещены ситуационные клинические задачи. Также в главах приведены тестовые задания, которые можно использовать как для обучения, так и для контроля. Они составлены таким образом, что, выполняя их, студент должен логически мыслить, а не только вспоминать сведения по дисциплине.
В учебное пособие введена отдельная глава, посвященная эндоскопической операционной технологии. Историческая справка, описание используемой аппаратуры и хирургических инструментов, технологии отдельных эндоскопических операций показывают перспективы развития хирургической технологии в XXI в. Автор выражает благодарность заведующему кафедрой общей хирургии Белгородского государственного университета В. М. Воронину, предоставившему информацию для написания этой главы.
Также автор выражает благодарность коллективу кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова (заведующий — проф. А. В. Николаев) за помощь в написании пособия.
Itzf.lll.lllfo
ГЛАВА 1
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
«Оперативная хирургия и топографическая анатомия» — уникальная двуединая дисциплина. Это своего рода «мостик», соединяющий чисто «теоретические» и чисто «клинические» дисциплины. Знание закономерностей топографии человеческого тела, принципов выполнения хирургических операций и владение основными элементами их техники необходимо каждому выпускнику высшего учебного заведения, собирающегося стать врачом любой специальности.
1.1. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
Топографическая анатомия (греч. topos — место; grapho — пишу) — это наука, изучающая взаимное расположение органов и тканей в областях человеческого тела.
Основоположником топографической анатомии в России был гениальный хирург, ученый и педагог Николай Иванович Пирогов (1810—1881). Трудно переоценить его заслуги в становлении топографической анатомии как науки. Достаточно назвать только два его фундаментальных труда: «Полный курс прикладной анатомии человеческого тела» (1843—1848) и «Иллюстрированная топографическая анатомия распилов, проведенных в трех направлениях через замороженное человеческое тело» (1852—1859), атлас к которой состоял из 216 таблиц и 970 рисунков. Первая кафедра топографической анатомии и оперативной хирургии была организована Н. И. Пироговым в Медико-хирургической академии в Санкт-Петербурге в 1865 г. В Московском университете аналогичная кафедра была создана лишь два года спустя.
В начале формирования и развития топографической анатомии как отдельного направления морфологических наук она рассматривалась как прикладная наука, необходимая только хирургам. Кафедрами обычно руководили клиницисты-хирурги. Так, в 1885 г. заведующим кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии Московского университета был избран профессор
6
А. А. Бобров — выдающийся топографоанатом и хирург, активный последователь Н. И. Пирогова, впоследствии возглавивший кафедру факультетской хирургии университета. Он написал учебник по хирургической анатомии, выдержавший несколько изданий, где данные топографической анатомии были изложены в клиническом аспекте. А. А. Бобров считал, что хирург должен сочетать свою клиническую деятельность с работой в анатомиче-'• ском театре, возражая хирургам, которые опасались инфицировать руки при занятиях, проводимых на трупах. Он говорил, что бояться нужно не того хирурга, который бывает в анатомическом театре, а того, который там не бывает. Путь хирурга лежит через анатомический театр.
Еще в XX в. врачи-ученые указывали на клиническую универсальность топографической анатомии. Без ее знания немыслимо решение главной задачи в диагностике патологического процесса — установление его локализации. Это положение охарактеризовал известный акушер-гинеколог А.П. Губарев (1855—1931), сказавший, что без знания топографической анатомии нет ни хирурга, ни терапевта, остаются одни приметы и предрассудки.
В настоящее время топографическая анатомия служит источником фундаментальных знаний, необходимых врачу любой специальности для понимания и анализа множества разнообразных явлений клинической медицины. Например, проводя физикальное исследование пациента и описывая его результаты, клиницист любой специализации пользуется понятиями «область тела», «проекция органа», «внешние анатомические ориентиры». Рентгенолог постоянно обращается к сведениям о скелетотопии органа; хирург производит хирургическую операцию, следуя внутренним анатомическим ориентирам и учитывая синтопию органа и пр.
1.1.1. Термины топографической анатомии 4
Как всякая наука, топографическая анатомия имеет свои термины. Основным является термин «область тела человека».
Область — условно выделенная часть тела, имеющая характерное послойное строение.
В теле человека выделяют семь областей — головы, шеи, груди, живота, таза, верхней конечности (правой и левой) и нижней конечности (правой и левой) (рис. 1.1). Послойное строение каждой из областей специфично. Так, в глубоком слое головы расположены большие и малые костные полости, заключающие жизненно важные органы, а в области шеи костных полостей нет, но находятся мощный слой мышц и внутренние органы, прикрытые только мягкими тканями.
Itzf.lll.lllfo
Рис. 1.1. Области тела человека:
1 — головы; 2 — шеи; 3 — верхней конечности;
4 — груди; 5 — живота; 6 — таза; 7 — нижней конечности
Чтобы более точно описать место расположения анатомического образования, патологического процесса, какого-либо другого объекта, область обычно искусственно подразделяют на более мелкие отделы — составляющие области. При этом принцип деления обусловлен нуждами клинической медицины, а названия частей складывались исторически. Так, в области верхней конечности выделяют подключичную, дельтовидную, подмышечную, лопаточную, переднюю и заднюю составляющие области плеча и другие составляющие области, границы между которыми проводят условно. Область таза делят на три этажа, а область живота — на переднюю и заднюю стенки, брюшную полость с органами и забрюшинное пространство. В области шеи выделяют заднюю и переднюю области; последнюю подразделяют на треугольники, описывая их границы по контурам мышц (рис. 1.2).
Ориентиры (внешние и внутренние) — анатомические обра-
зования, легко определяемые пальпаторно и/или визуально, по
Рис. 1.3. Внешние ориентиры областей головы, шеи и груди: 1 — наружное слуховое отверстие; 2 — угол рта; 3 — нижний край нижней челюсти; 4 щитовидный хрящ; 5 — ключичная ножка m. sterno-cleidomastoideus; 6 — грудинная ножка т. sternoclaidomastoideus; 7— яремная вырезка; 8— ключица; 9 — большая надключичная ямка; 10 — т. scalenus anterior
отношению к которым устанавливают место расположения какого-либо объекта в теле человека (органа, патологического очага, точки прокола, линии разреза, инородного тела и пр.). Понятие «анатомический ориентир» («ориентир») ввел в употребление А. А. Бобров.
Внешние ориентиры определяют при осмотре и пальпации тела человека (рис. 1.3). Чаще всего ими служат скелетные образования — кости или их части. Например, яремная вырезка грудины, ключица, вершина акромиального отростка, вершина остистого отростка VII шейного позвонка являются внешними ориентирами для проведения линии границы между областями груди и шеи. Также в качестве внешних ориентиров можно использовать рельеф поверхности (ямки, кожные борозды и складки, выступающие контуры мышц и их сухожилий и пр.) и различные поверхностные анатомические образования (пу-
Рис. 1.2. Деление передней области шеи на треугольники:
1 — trigonum submentale; 2 — trigonum caroticum; 3 — trigonum omotracheale;
4 — trigonum omotrapezoideum; 5 — trigonum omoclaviculare; 6 — trigonum submancibulare
пок, кончик носа, угол рта, наружное слуховое отверстие, ушная раковина, заднепроходное отверстие и пр.).
Если в области мало анатомических образований, которые можно использовать в качестве ориентиров, то на поверхности тела проводят искусственные линии, служащие этими ориентирами. Линии ведут через точки анатомических образований (например, linea bicostarum et linea bispinarum на передней стенке живота, linea medioclavicularis на грудной стенке, схема Кренлейна и пр.), их можно было бы назвать вторичными ориентирами (рис. 1.4).
Внешние ориентиры используют при построении проекции внутренних органов и их границ на поверхность тела, описании местного статуса и определении места проведения кожных разрезов по ходу оперативного доступа в хирургии, для трактовки результатов физикального исследования пациента и пр.
8
Itzf.lll.lllfo
Рис. 1.4. Черепно-мозговая топография Кренлейна:
1 — нижняя горизонталь (через нижнеглазничный край и верхний край наружного слухового прохода); 2 — верхняя горизонталь (через верхнеглазничный край параллельно нижней); 3 — передняя вертикаль (через середину скуловой дуги); 4 — средняя вертикаль (через середину сустава нижней челюсти); 5 — задняя вертикаль (через заднюю границу основания сосцевидного отростка; 6 — проекция роландовой борозды; 7 — проекция сильвиевой борозды; 8 — проекция основного ствола a. meningea media; 9 — проекция лобной ветви a. meningea media; 10 — проекция затылочной ветви a. meningea media
В качестве внутренних ориентиров служат обычно внутренние анатомические образования, которые можно легко и однозначно определить. Их используют при изучении топографической анатомии для описания точного места расположения анатомического объекта в глубоких слоях тела человека, в хирургии — для ориентирования в операционной ране, при обследовании пациента — для анализа данных инструментальных методов исследования (рентгенографии, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии — МРТ, эндоскопии и пр.). Так, если хирургу нужно найти в брюшной полости flexura
Рис. 1.5. Анатомические образования полости живота, используемые как внутренние ориентиры:
1 — малый сальник; 2 — желудок; 3 — большой сальник; 4 — отверстия малого сальника; 5 — дно желчного пузыря; 6 — печень
duodenojejunalis, он сначала находит большой сальник (рис. 1.5), затем, ориентируясь на место его прикрепления и поперечную ободочную кишку, определяет брыжейку ободочной кишки. Flexure duodenojejunalis расположена слева от позвоночника в точке пересечения корня этой брыжейки с позвоночником. Эту точку находят пальпаторно.
По ориентирам в топографической анатомии, прежде всего, строят границы области или органа.
Граница (органа или области) — условная линия, проводимая по , ориентирам и отделяющая одну область тела от другой или соответствующая контуру внутреннего органа на поверхности тела. У области могут быть как внешние, так и внутренние границы. Внешние границы проводят по внешним ориентирам, внутренние — по внутренним. Иногда внутренней границей обозначают не линию, а анатомическое образование. Например, диафрагма является естественной внутренней границей между областями груди и живота. Внутренняя и внешняя границы в некоторых случаях могут не совпадать. Так, купол плевры проецируется на поверхность передней области шеи, в то время как плевра и плевральная полость принадлежат области груди.
Термин «граница органа» широко используется в пропедевтике внутренних болезней при проведении физикальных и инструментальных исследований (рис. 1.6). Этому термину близок по своей сути термин «проекционная линия».
Проекционные линии — линии, проводимые на поверхности тела и соответствующие положению внутреннего анатомического образования (сосуда, нерва, внутреннего органа, су
Рис. 1.6. Границы печени и точка проекции дна желчного пузыря
Рис. 1.7. Проекционная линия бедренной артерии (линия Кена)
10
Itzf.lll.lllfo
ставной щели и пр.). Например, проекцию бедренной артерии определяют по линии от середины паховой связки к медиальному надмыщелку бедра (линия Кена, рис. 1.7), проекция седалищного нерва на задней области бедра — линия от середины расстояния между седалищным бугром и большим вертелом к середине подколенной ямки.
При описании места расположения какого-либо анатомического образования в теле человека применяют специальные термины: «голотопия», «скелетотопия», «синтопия».
Голотопия — расположение анатомического образования в определенной области и/или ее составляющей.
Скелетотопия — расположение анатомического образования по отношению к костям.
Синтопия — расположение анатомического образования по отношению к соседним органам.
Например, описывая топографию желчного пузыря, необходимо указать, что он расположен в области живота, верхнем этаже брюшной полости (голотопия), дно — на уровне реберной дуги в точке соединения IX и X ребер (скелетотопия), сверху к нему прилежит нижняя поверхность печени, снизу — поперечная ободочная кишка, пилорический отдел желудка и двенадцатиперстная кишка (синтопия).
Мы привели самые употребляемые в топографической анатомии термины, значение которых должен знать каждый врач. Од- I нако существуют и другие понятия, точные определения которых будут приведены в следующих подразделах и глоссарии.
1.1.2. Методы исследования топографической анатомии 1
I
У каждой отрасли науки есть свои специфические методы научного исследования. Важными методами познания, особенно в естествознании, являются наблюдение и эксперимент. Оба эти метода । применяют и в топографической анатомии при изучении анато- I мического материала (трупа) или живого человека.
Методами изучения топографической анатомии на анатомическом материале (нефиксированных и фиксированных трупах) являются препарирование, анатомические распилы, срезы и анатомический эксперимент.
Препарирование ведут так называемой «окончатой препаровкой», когда вскрывают слои области в рамках ее границ. При этом стараются сохранить естественное расположение анатомических образований и описывают его (рис. 1.8). Этот метод чаше всего применяют при изучении топографической анатомии на практических занятиях в медицинских вузах.
Анатомические распилы замороженных тел как метод изучения топографической анатомии предложил Н. И. Пирогов. Их можно проводить в различных направлениях: в горизонтальной , (рис. 1.9), фронтальной и сагиттальных плоскостях; в поперечном направлении по отношению к оси области (например, поперечные распилы конечностей) или продольном и т.д. При распилах анатомические образования практически не меняют свое положение, поэтому описать их взаимное расположение можно с большой достоверностью. Однако распилы можно делать на расстоянии не менее 1 — 2 см друг от друга и на их серии не всегда можно проследить точную топографию анатомического объекта.
Рис. 1.9. Распил замороженного трупа через хрящ между VI и VII грудными позвонками, вид снизу (из атласа Н.И. Пирогова):
1 — грудина; 2 — перикард; 3 — левый желудочек сердца; 4 — верхняя доля левого легкого; 5 — левое предсердие; 6 — пищевод; 7 — грудная часть нисходящей аорты; 8— межпозвоночный хрящ; 9 — долевой бронх; 10— V ребро; 11 — правое предсердие
13
Рис. 1.10. Горизонтальная гистотопограмма на уровне II грудного позвонка: 1 — плечеголовной ствол; 2 — трахея; 3 — пищевод; 4 — левая общая сонная артерия; 5 — межартериальная фасциальная пластинка
В настоящее время разработан метод тонких срезов — метод гистотопографии. Срезы делают микротомом после фиксации анатомического материала специальными растворами. Толщина таких срезов — несколько микрон, и на их серии можно очень точно проследить топографию (рис. 1.10).
Анатомический эксперимент также применяют в научных исследованиях. Так, заполнив клетчаточное пространство застывающей массой (например, раствором желатина), исследователь определяет его форму и границы. Если ввести контрастное вещество в просвет сосудов, а затем провести рентгенографию, можно получить сведения об архитектонике сосудов конкретной области или органа (рис. 1.11).
На живом человеке можно изучать топографическую анатомию органов и областей с по-
Рис. 1.11. Инъекпия сосудов кишки контрастной массой (рентгенограмма)
М" М
Рис. 1.12. Система ориентиров, предложенная М.П. Бурых для описания результатов MPT (М — медианы)
М5 М6 Му -'8
Hzl.lll.Info
15
мошью клинических методов исследования: это классические физикальные (осмотр, пальпация, перкуссия) и современные инструментальные методы (рентгенография, томография, компьютерная томография, МРТ, ультразвуковое исследование — УЗИ, эндоскопия и пр.).
В настоящее время развиваются именно эти направления исследований в топографической анатомии, ярким примером чему является разработка совершенно новых систем ориентиров в связи с применением в диагностике ультразвуковой, компьютерной томографии и МРТ, визуализирующих строение живого человека на срезах.
Профессор М.П. Бурых разработал оригинальную систему топографических координат тела человека: на теле по аналогии с земным шаром проводят линии в виде меридианов и параллелей. По отношению к этим линиям описывается расположение того или иного анатомического объекта на томограмме (рис. 1.12).
Совершенно другие ориентиры нужны специалистам по эндоскопии, когда они описывают расположение какого-либо патологического образования, осматривая изнутри брюшную полость, дыхательные пути и пр. Например, ориентиром для описания расположения полипа на стенке бронха может стать так называемая «шпора» (так изнутри выглядит место деления бронха).
1.1.3. Закономерности топографической анатомии (
2
3
Любая отрасль науки устанавливает связи между явлениями, * входящими в предмет ее исследования, т.е. она не только обобща- в
ет сведения и дает четкое определение понятиям, но и классифи- s
цирует их, формулирует законы, закономерности, общие поло- ' жения, принципы, теории и пр. з
За почти двухвековое существование топографической анато- к мии ученые вывели множество закономерностей и общих поло- ? жений топографии органов и тканей человеческого организма.
Остановимся только на тех из них, которые необходимо знать г
врачу и которые он будет использовать в своей профессиональной 4
деятельности, т. е. при исследовании пациентов, постановке диа-гноза, назначении лечения или профилактических мероприятий. g Их всего четыре.
1. Закономерности послойного строения тела человека. з
2. Общие положения топографии фасциально-клетчаточных 'я
структур. ®
3. Общие положения топографии кровеносных сосудов. 8
4. Общие положения топографии путей оттока лимфы.
Проанализируем эти положения более подробно и определим их значение для клиники.
16
Закономерности послойного строения тела человека
У любой области тела человека три слоя: поверхностный слой, собственная фасция, глубокий слой, каждый из которых имеет особенности, определяющие ее топографическую специфику.
В поверхностный слой входят кожа (эпидермис и дерма), подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция.
Кожа разных областей отличается толщиной дермы и эпидермиса, может быть подвижной и неподвижной по отношению к более глубоким слоям, покрыта волосами или нет, обладать (или нет) потовыми и сальными железами.
Подкожная жировая клетчатка разных областей тела различается построению. Классическая подкожная клетчатка занимает большую площадь покровов тела человека, содержит множество жировых клеток и умеренное количество стромы (соединительнотканные волокна и межклеточное вещество). Рыхлая подкожная клетчатка представляет собой рыхло лежащие соединительнотканные волокна и жировые клетки (так, например, устроена клетчатка тыла кисти, тыла стопы, лодыжек). Ячеистая подкожная к л етч ат к а содержит большое кол иче-
Рис. 1.13. Поверхностный слой верхней трети передней области бедра:
1 — vasa epigastrica superficialia; 2 — ' nodi lymphatici inguinales superficiales; 5 —
vasa pudenda :xtgrna; 5 — v. saphenaTfTJgriu; 4‘—-----
les; 5 — ветв) rTQutaBJui0feRloris./a/er&(K:3)5f'2i'2
vasa circumflexa ilium su; 'erficjali
RzGMI.Info
Учебный абонемент
ство соединительнотканных волокон, лежащих плотно и формирующих ячейки для скоплений жировых клеток. Такая структура находится, как правило, на опорных поверхностях тела: ладони, подошве, ягодичной области и пр.
Поверхностная фасция в большинстве областей представляет собой листок разной степени толщины и как бы выстилает изнутри подкожную жировую клетчатку, делая поверхностный слой подвижным по отношению к собственной фасции. Она же образует футляры для анатомических образований (рис. 1.13), расположенных в подкожной жировой клетчатке (нервы, вены, артерии, лимфатические узлы, мимические мышцы). В некоторых областях поверхностная фасция не представлена отдельным листком (например, области ладони и подошвы, лобно-теменно-затылочная область).
Собственная фасция расположена глубже поверхностной, покрывает все тело человека как бы чулком и образует так называемый «мягкий остов», обычно фиксируясь к костям.
В глубоком (подфасциальном) слое наиболее ярко выражены специфичные черты конкретной области (рис. 1.14). Здесь может быть (или отсутствовать) полость со стенками различного строе-
Рис. 1.14. Глубокий слой верхней трети передней области бедра:
7 — fascia lata; 2 — n. femoralis; 3 — a. v. femoralis; 4 - m. sartorius; 5 — мышцы внутреннего ложа бедра
ния, выстланная изнутри особыми оболочками (например, брюшиной или твердой мозговой оболочкой). Этот слой содержит мышцы, суставы, кости, кровеносные сосуды, образования нервной и лимфатической систем, внутренние органы. В свою очередь глубокий слой может быть представлен несколькими слоями.
Клинические аспекты послойного строения тела человека следующие. Патологические процессы, развивающиеся на уровне кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции, называются поверхностными, глубже собственной фасции — глубокими. Первые, обычно, менее опасны для жизни человека, их легче диагностировать и лечить.
Послойное строение учитывается врачами при проведении различных манипуляций на теле человека, особенно при выполнении хирургических операций.
Общие положения топографии фасциально-клетчаточных структур
Соединительнотканные структуры человеческого тела образуют систему, в которой сочетаются различные виды соединительной ткани — от плотной (фасции) до рыхлой жировой (клетчатка), зачастую без резких переходов одного вида в другой.
Н.П.Пирогов установил законы футлярного строения фасциально-мышечной системы конечностей. Он считал, что каждый отдел конечности представляет собой совокупность фасциальных мешков, или футляров, расположенных в известном порядке вокруг одной или двух костей. Ученые-топографоанатомы продолжили изучение мягкого остова тела человека: они исследовали тонкие срезы тела методом гистотопографии для выявления закономерностей строения фасциально-клетчаточных структур в возрастном, половом аспектах и пр. Монография В. В. Кованова и Т. И. Аникиной «Хирургическая анатомия фасций и клетчаточных пространств человека» (1967) является настольной книгой хирургов, специализирующихся в области гнойной хирургии.
Фасция (лат. fascia — бинт, повязка) — соединительнотканная оболочка различного строения и выраженности, покрывающая главным образом мышцы, а также прочие анатомические образования.
По расположению различают два вида фасций: поверхностную и собственную. Поверхностная фасция описана выше. Собственная фасция, которая обычно связана с костями, формирует футляры, листки, перегородки, отроги и апоневрозы.
Для анатомических образований (мышц, внутренних органов, сосудисто-нервных образований и пр.) фасция образует футляры (влагалища).
19
18
Itzl.MI.Info
В отдельных областях собственная фасция представлена несколькими листками, например, в области бедренного треугольника фасция делится на поверхностный и глубокий листки, в передней области плеча выделяют глубокую пластинку фасции между двуглавой и плечевой мышцами. В передней области шеи выделяют четыре листка собственной фасции. В областях, в которых находятся полости, листок фасции, покрывающий внутренние органы, называют висцеральным, а листок, выстилающий ее стенки, — париетальным (например, в области малого таза).
От основного листка собственной фасции к костям отходят перегородки. Например, в областях конечностей находится много межмышечных перегородок, а в области малого таза — межорганные перегородки.
Отрогами называются соединительнотканные пластинки, идущие от поверхностного листка фасции к глубокому сквозь толщу анатомического образования. Такими отрогами пронизаны дельтовидная и большая ягодичная мышцы, околоушная слюнная железа.
Собственная фасция срастается с плоскими сухожилиями (а п о-неврозами), составляя с ними единую анатомическую структуру. Однако существуют отдельные очень плотные участки фасции апоневротического строения (tractus ilio-tibialis, aponeurosis bicipitalis, aponeurosis palmaris и пр.).
Клетчаточное пространство (фасциальное пространство, spatium cellulosum, textus cellulosus) — это заполненное клетчаткой пространство между листками фасции или между листком фасции и анатомическим образованием. Его частными случаями являются клетчаточные щели, каналы и костно-фиброзные ложа.
Клетчаточная щель — пространство, расположенное между органом и покрывающей его фасцией (например, между стенкой мочевого пузыря и пузырной фасцией, между мышечным слоем стенки прямой кишки и покрывающей ее фасцией и пр.).
Каналы обычно образованы не только фасцией, но и другими плотными соединительнотканными образованиями (связками, костями и пр.), иногда мышцами. Они могут быть щелевидной формы или иметь несколько стенок. Так, спиральный канал в задней области плеча ограничен костью и головкой трехглавой мышцы. Голеноподколенный канал в задней области голени имеет щелевидную форму и образован мышцей (m. tibialis posterior) и глубоким листком собственной фасции, а канал приводящих мышц на бедре имеет три стенки: mm. adductor magnus, vastus medialis, lamina vastoadductoria.
Костно-фиброзные ложа (фасциальныеложа, мышечные ложа) расположены в областях конечностей (рис. 1.15). Они обычно ограничены собственной фасцией, ее перегородками к кости и костью. Так, заднее ложе плеча образовано собственной
Рис. 1.15. Костно-фиброзные ложа плеча в средней трети:
] — собственная фасция плеча (fascia brachii)' 2 — переднее ложе (сгибателей); 3 — влагалище основного сосудисто-нервного пучка; 4 — медиальная межмышечная перегородка; 5— заднее ложе (разгибателей); 6 — латеральная межмышечная перегородка
фасцией, двумя межмышечными перегородками и плечевой костью.
Клетчатка представляет собой слои более рыхлой (по срав-
нению с фасцией) соединительной ткани, содержащие разное количество жировых клеток. По месту расположения выделяют следующие ее виды: подкожная жировая, висцеральная, межфасциальная.
Подкожная жировая клетчатка расположена на всем протяжении поверхностного слоя тела человека под кожей (дермой). Она описана выше.
Висцеральная жировая клетчатка заполняет клетчаточные щели между внутренними органами (мышцами, сосудисто-нервными образованиями) и их фасциальными футлярами.
Межфасциальная жировая клетчатка заполняет клетчаточные пространства между фасциальными футлярами анатомических образований. Она также может быть расположена между фасциальными футлярами анатомических образований и пристеночной (париетальной) фасцией.
Клетчаточные пространства сообщаются между собой — клетчатка одного как бы переходит в клетчатку другого. Они могут сообщаться:
• по ходу клетчатки, окружающей сосудисто-нервные образования;
• по ходу мышц и их сухожилий;
• через «рыхлые» (истонченные) места, а иногда просто отверстия в фасциях, их ограничивающих;
• при непосредственном переходе одного пространства в другое.
Клетчаточные пространства конечностей обычно сообщаются по ходу сосудисто-нервных образований. Например, пространство Пирогова нижней трети предплечья сообщается с костно-фиброзным ложем задней области предплечья по ходу a. interossea
Hz4.lll.lnho
20
21
anterior, которая переходит из одного пространства в другое через отверстие в межкостной мембране. Червеобразные мышцы переходят из области ладони на тыл кисти — по их ходу сообщаются срединное ложе ладони и клетчаточная щель тыла кисти. В ладонном апоневрозе находятся комиссуральные отверстия, через них клетчатка срединного ложа ладони сообщается со слоем подкожной клетчатки. Превисцеральное клетчаточное пространство шеи переходит непосредственно в клетчаточное пространство переднего средостения.
Клинические аспекты топографии фасциально-клетчаточных структур следующие. В клетчатке могут локализироваться и распространяться патологические процессы, связанные с жидкостями (воспаление, экссудаты, гематомы, мочевые затеки и пр.), а также газами (подкожная эмфизема в области шеи при разрыве плевры и легкого, трахеи и пр.). Пространство, в котором возник процесс, и направление его распространения определяют фасциальные структуры (листки фасции, отроги, пути сообщения клетча-точных слоев и пр.).
В практической деятельности строение фасциально-клетчаточных структур учитывают при следующих клинических ситуациях. При вскрытии гнойных полостей хирург обязательно должен рассечь фасциальный листок, ограничивающий гнойный очаг, а также обследовать соседние клетчаточные пространства на наличие затеков, помня о том, как сообщаются клетчаточные пространства. При оперативных доступах и хирургических манипуляциях на внутренних анатомических образованиях хирург должен учитывать строение их фасциальных футляров. Например, чтобы обнажить глубокий сосуд, необходимо вскрыть фасциальное влагалище сосудисто-нервного пучка. Матку можно удалить почти бескровно, если вылущить ее из фасциального футляра. Врач использует свойство клетчатки при местной анестезии (инфильтрационной, футлярной, проводниковой): растворы анестетика легко ее пропитывают и распространяются по клетчатке. Лекарственные растворы вводят подкожно в участки подкожной клетчатки классического строения: она хорошо «впитывает» жидкости. В ячеистой клетчатке раствор не растекается, а из рыхлой медленно всасывается в кровь.
Общие положения топографии кровеносных сосудов
Крупные артерии и вены определенным образом взаимодействуют с соединительнотканными структурами, образуют коллатеральные сети и часто вариабельны по строению и топографии. Н. И. Пирогов первым обратил внимание на связь сосудов с соединительнотканными образованиями. Впоследствии более подробно и на более тонком уровне (методом гистотопографии) изу
чили вопросы топографии сосудов в других частях тела. Обобщив результаты многолетних исследований и сопоставив их с нуждами клинической медицины, можно сформулировать следующие общие положения. У относительно крупных артерий и вен почти всегда есть собственные фасциальные влагалища разной степени выраженности, которые составляют единый комплекс с общими фасциальными влагалищами сосудисто-нервных пучков. Такое взаимоотношение с футлярами характерно для областей свободной конечности. В определенных областях у артерий и вен фасциальных влагалищ нет, их адвентиция срастается с паравазалъными соединительнотканными структурами. Так, артерии свода черепа сращены с сухожильным шлемом и соединительнотканными перемычками подкожной клетчатки, собственные пальцевые артерии — с соединительнотканными отрогами, пронизывающими подкожную клетчатку пальца и пр. Часто встречаются варианты отхождения или расположения кровеносных сосудов (corona mortis, a. thyreoidea ima, добавочная почечная артерия, варианты отхождения a. cystica и пр.) (рис. 1.16).
Сосуды кровеносной системы образуют системы коллатерального кровообращения. Коллатеральное кровообращение — система анастомозов кровеносных сосудов, обеспечивающая кровообращение (в области, органе, его части) совместно с основными сосудами. Коллатеральные системы кровообращения функционируют при затруднении тока крови по основным сосудам. Они классифицируются по следующим признакам.
1. По виду образующих сосудов. Венозные коллатеральные системы находятся во всех областях и слоях тела человека. Это связано, очевидно, с тем, что тонкостенный венозный сосуд может сдавливаться и отток крови по нему будет заблоки-
Рис. 1.16. Варианты отхождения a. cystica:
а — от a. hepatica dextra; б — от сегментарной артерии печени; 1 — a. hepatica dextra; 2 — a. cystica; 3 — сегментарная артерия
22
23
Hzl.MI.Info
рован. В этой ситуации кровь оттекает по системе коллатералей. Вены в своих истоках очень часто образуют сети, широко анастомозируя между собой (например, сети поверхностных вен головы, тыла кисти, стопы, глубокое венозное сплетение лица, венозные сплетения прямой кишки). Поверхностные венозные сети конечностей анастомозируют с глубокими посредством коммуниканта ых вен.
Артериальные коллатеральные сети обычно находятся в областях тела и органах, где вероятность блокирования основного артериального сосуда велика. Обычно функция органов, снабжающихся кровью через коллатеральные сети, связана сдвижением, в процессе которого «перегибается» артерия и кровоток по ней снижается. Артериальные коллатерали обнаружили около суставов конечностей (например, поверхностная и глубокая ладонные артериальные дуги, анастомозирующие между собой). Развиты коллатеральные артериальные сети в области живота — артерии, идущие в брыжейке к тонкой кишке, образуют между собой многоэтажные аркады. «Запасной» путь притока крови находится в областях тела, где блокирование основной артерии может привести к серьезным для организма последствиям. Так, анастомоз между внутренней грудной артерией и нижней надчревной и межреберными артериями — это коллатеральная система, функционирующая и развивающаяся, если ток крови по аорте невозможен: такая клиническая ситуация возникает при врожденном пороке — коарктации аорты. Компенсаторные возможности этих коллатералей настолько велики, что ребенок с этой патологией иногда живет и развивается нормально до подросткового возраста.
2. По отношению к органам. У многих органов несколько источников кровоснабжения, например, щитовидную железу снабжают кровью пять артерий. Внутри железы ветви этих артерий анастомозируют между собой, образуя внутриорганную коллатеральную сеть: даже при прекращении притока крови по одной из артерий через эту сеть будет поддерживаться кровоснабжение всех участков железы. Такая система кровоснабжения обычно бывает у органов, расположенных в областях с симметричным строением (области малого таза, шеи, головы).
В брюшной полости ситуация иная. Вступающие в органы артериальные сосуды несут кровь к определенному участку органа и не анастомозируют внутри органа. Так, каждая a. rectae снабжает кровью свой сегмент тонкой кишки. Основные коллатеральные сети брюшной полости внеорганные по строению. Например, желудок снабжают кровью несколько артерий, которые анастомозируют в малом сальнике и в желудочно-ободочной связке — вне органа.
3. По соединяемым магистралям. Межсистемные коллатеральные сети соединяют крупные кровеносные стволы —
кавакавальные, портокавальные, подключично-подвздошные анастомозы, анастомозы между чревным стволом и верхней брыжеечной артерией и пр.
Если анастомозируют ветви одного крупного ствола, то сети называются внутрисистемными. Коллатеральная сеть, снабжающая кровью желудок, состоит из ветвей tr. coeliacus, следовательно, она внутрисистемная.
4. По строению. Магистральным типом называется такое устройство системы коллатерального кровообращения, при котором к участку тела (области, органу и пр.) идет один крупный сосуд и несколько мелких. Эти мелкие коллатерали отходят от магистрального сосуда на разных уровнях и анастомозируют между собой. Классический пример такого типа — сеть локтевого сустава. От плечевой артерии отходят глубокая артерия плеча, верхняя и нижняя коллатеральные локтевые артерии. Навстречу им из области локтя направляются отходящие от локтевой и лучевой артерий возвратные артерии, которые анастомозируют в области локтя (рис. 1.17).
При множественном типе к участку тела идут несколько (два или более) сосудов примерно одного диаметра, множественные ветви которых анастомозируют между собой. Так устроено, например, кровоснабжение кишечника (рис. 1.18), поверх-
Рис. 1.17. Коллатеральная артериальная сеть области локтевого сустава магистрального типа строения
Рис. 1.18. Коллатеральная артериальная сеть толстой кишки множественного типа строения
25
24
Itzf.lll.lnfo
постного слоя головы. Область кисти снабжается кровью лучевой, локтевой и межкостными артериями, соединяющимися в три артериальные дуги. Множественный тип характерен для венозных коллатеральных сетей. Например, воротная вена соединена системой анастомозов с верхней и нижней полыми венами. Сеть поверхностных вен нижней конечности анастомозирует с глубокими венами через коммуникантные вены и пр.
Клинические аспекты топографии кровеносных сосудов следующие. Если адвентиция сращена с плотными паравазальными соединительнотканными структурами, при ранениях это может привести к зиянию сосудов и, как следствие, к воздушной эмболии (при ранениях вен) и нарастающей гематоме или непрекраща-ющемуся наружному кровотечению (при ранении артерий). Сосуд может быть поврежден при закрытой травме, приведшей к разрыву плотной сращенной с ним оболочки (повреждение a. meningea media при трещине lamina vitrea и пр.).
Нарушения местного кровообращения, вызванные прекращением притока или оттока крови от области или органа, зависят от наличия и строения систем коллатерального кровообращения. Так, тромбоз плечевой артерии, возникший выше места отхождения от нее глубокой артерии плеча, более опасен, чем расположенный ниже, так как может развиться ишемия конечности. При таком тромбе кровь течет к нижним областям руки по коллатеральным путям через глубокую артерию плеча.
Некоторые патологические процессы (гнойно-воспалительные, опухоли, паразитарные заболевания и пр.) распространяются внутри сосудистого русла или периваскулярно. Фурункул, расположенный в области лица, может привести к воспалению синусов твердой мозговой оболочки, так как поверхностные вены лица анастомозируют с ними.
При манипуляциях на сосудах врачу необходимо учитывать взаимоотношения сосудов с паравазальными соединительнотканными структурами, строение систем коллатерального кровообращения, варианты отхождения, ветвления и топографии сосудов.
Общие положения топографии путей оттока лимфы
Лимфатические узлы, принимающие лимфу от части органа, органа или области, расположены несколькими порядками (этажами).
Лимфоузлы первого порядка расположены обычно у места входа артериальных сосудов в орган (часть органа, область); лимфоузлы второго порядка находятся у места отхождения этих артериальных сосудов от более крупного ствола; лимфоузлы третьего (иногда четвертого и пятого) порядка — около более крупного сосуда или аорты. Например, лимфоузлы первого порядка, собирающие лимфу
Рис. 1.19. Расположение групп лимфатических узлов с первого по пятый порядок (7 — 5), последовательно принимающих лимфу от нисходящей ободочной кишки
от мягких тканей головы, расположены по линии границы головы и шеи: именно здесь в ткани входят артерии — затылочная, поверхностная височная, лицевая и пр. Лимфоузлами второго порядка для этих областей будут узлы в области шеи — латеральные глубокие. Выносящие сосуды этих узлов, в свою очередь, формируют яремный проток, который слева впадает в ductus thoracicus. У нисходящей ободочной кишки лимфоузлами
первого порядка являются узлы, расположенные вдоль ее внутреннего края, — здесь в стенку кишки вступают прямые артерии; второй порядок — лимфоузлы на уровне промежуточных сосудистых аркад; третий — по ходу главных ветвей a. mesenterica inferior; далее выносящие сосуды впадают в нижнебрыжеечные лимфоузлы (четвертый порядок), затем формируется кишечный проток, а часть лимфы попадает в предаортальные лимфоузлы (пятый порядок) (рис. 1.19). Таким образом, лимфа течет как бы против тока артериальной крови.
По расположению в слоях лимфатические узлы классифицируют на поверхностные (в подкожной жировой клетчатке) и глубокие (под собственной фасцией). Лимфа течет от поверхностных лимфоузлов в глубокие, но бывают и исключения. От некоторых участков органов (например, пищевода, печени) лимфа попадает, минуя лимфатические узлы, прямо в центральные коллекторы лимфы — в частности, в ductus thoracicus. Существуют многочисленные анастомозы сетей лимфатических сосудов разных органов и соседних участков тела. Например, поверхностная сеть лимфатических сосудов молочной железы анастомозирует с глубокой сетью, а также бывают анастомозы между лимфатическими сосудами молочных желез. Если естественный путь оттока лимфы блокирован, что часто возникает при развитии в лимфоузлах метастазов злокачественных опухолей, возможен ее ретроградный ток. Так, от желудка лимфа может оттекать в лимфатические узлы большого сальника.
27
26
Itzf.lll.lnfo
Клинические аспекты топографии лимфатической системы следующие. В лимфатической системе могут локализоваться и распространяться патологические процессы (воспаление, опухоли, паразитарные заболевания). Иногда симптомы заболевания появляются только при возникновении метастаза. Например, злокачественная опухоль щитовидной железы может быть настолько мала, что не беспокоит больного. Но увеличенный в результате развития в нем метастаза лимфатический узел шеи пальпируют при обследовании. Часто исследование региональных лимфоузлов помогает определить стадию злокачественного опухолевого процесса и тактику оперативного лечения. Например, можно провести диагностическую операцию «медиастиноскопия» и сделать биопсию осмотренных лимфоузлов средостения, чтобы определить стадию рака легкого.
1.1.4. Клинические аспекты
Знание общих положений топографической анатомии и частных сведений по топографии областей или отдельных анатомических образований позволяет понять сущность большого круга клинических явлений. В этом подразделе мы рассмотрим топографо-анатомические аспекты патологических процессов и действий врача.
Региональные патологические процессы и заболевания
Чтобы объяснить некоторые параметры типовых патологических процессов, состояний или даже заболеваний, связанных с определенным местом расположения в человеческом организме, пользуются сведениями по топографической анатомии. Выделяют следующие региональные патологические процессы и состояния: воспаление, местные расстройства кровообращения, повреждения (травмы), опухоли, паразитарные заболевания, пороки развития и некоторые другие.
1. Воспаление может локализоваться в отдельных внутренних органах, их частях, других анатомических образованиях, занимать целую область и пр. Поверхностные воспалительные процессы располагаются в коже и подкожной клетчатке (например, фурункул, карбункул, гидраденит, подкожный абсцесс, кожный и подкожный панариции и пр.). Глубокие воспалительные процессы располагаются под собственной фасцией (воспаления серозных полостей — перитониты, плевриты, перикардиты; внутренних органов — аппендицит, флебиты и энд-артерииты, лимфангиты и лимфадениты, артерииты, остеомиелиты и флегмоны клетчаточных пространств и пр.).
28
2. Местные расстройства кровообращения — это прекращение или снижение кровотока или геморрагии. Прекращение притока или оттока крови от области или органа может быть вызвано тромбозами, эмболиями, сдавливанием сосудов извне, разрушением клапанного аппарата вен и пр. Геморрагии (выход крови из сосудов) могут быть двух видов: кровоизлияние — истечение крови в ткани; кровотечение — истечение крови в полости организма или внешнюю среду.
Классифицировать кровотечения можно по разным признакам: по виду кровоточащего сосуда выделяют кровотечения: капиллярное, венозное, артериальное, смешанное (венозное и артериальное), паренхиматозное; по отношению к внешней среде: наружное, внутреннее; по локализации: в определенной области, ее составляющей области, слое, анатомическом образовании.
3. Повреждения (травмы) можно классифицировать по состоянию покровов тела: при закрытых травмах целостность слизистых или кожи не нарушена (например, ушибы, закрытые переломы костей, вывихи суставов и пр.); при открытых ранах целостность слизистой или кожи нарушена. Также можно классифицировать травмы по глубине: если травмирован поверхностный слой и его анатомические образования (кожа, подкожная клетчатка, поверхностные сосуды, нервы), то они называются поверхностными; если повреждены собственная фасция и/или лежащие глубже образования (мышцы, сосуды, нервы, органы и пр.), то травмы глубокие. Глубокая рана называется проникающей (в полость), если повреждена внутренняя оболочка стенки полости (париетальная брюшина, париетальная плевра, dura mater и пр.).
4 Опухоли бывают доброкачественными и злокачественными. Расположены эти патологические процессы обычно в какой-то области, слое или органе. Злокачественные опухоли могут распространяться по организму различными путями.
5. Паразитарные заболевания — это эхиноккокоз, альвеококкоз и пр. Обычно паразитирующие организмы находятся в определенном органе тела человека. В кишечнике возникают аскаридоз, опи-сторхоз и другие глистные инвазии; в печени, легких, головном мозге — эхинококкоз и пр. Некоторые виды организмов паразитируют в просвете кровеносных или лимфатических сосудов (фи-лариатоз).
6. Пороки развития (коарктация аорты, открытый артериальный проток, врожденные грыжи пупочного канатика и паховые грыжи, крипторхизм и пр.) обычно диагностируют сразу после рождения ребенка. Они являются показаниями к оперативному лечению в детской хирургии.
Существуют патологические процессы и заболевания, которые расположены в определенном месте организма, но не могут быть
29
Itzf.lll.lnfo
отнесены ни к одной из перечисленных выше групп, — это грыжи, зоб, некоторые заболевания нервной системы и пр.
Топографо-анатомические аспекты патологических процессов
Топографическая анатомия может объяснить некоторые характеристики патологических процессов или заболеваний: локализацию (место расположения), пути распространения (пространственного развития), анатомический фактор риска возникновения или распространения, синдромы и симптомы.
Локализация (место расположения). При описании или определении локализации патологического процесса в теле человека врач должен правильно использовать термины топографической и нормальной анатомии. Особенно это важно для описания локального статуса.
Местом расположения (локализации) патологического процесса могут быть:
• область или ее составляющая (например, «рана в области сонного треугольника шеи», «фурункул расположен в нижней трети передней области плеча», «входное отверстие пулевого ранения — центр правой височной области»);
• слой области (на уровне кожи локализуется кожный панариций; в подкожной клетчатке — подкожная флегмона; в глубоком слое — глубокая рана и пр.);
• определенное анатомическое образование или его часть (стенка полости, серозная полость, мышцы, сосуды, нервы, лимфатические узлы и сосуды, суставы и другие синовиальные полости, кости, клетчаточные пространства, внутренние органы и пр.).
Пути распространения (пространственного развития). Патологические процессы, возникшие в определенном месте организма, могут распространяться по нему несколькими путями (рис. 1.20).
Контактный путь характерен для распространения воспалительных процессов и злокачественных опухолей. Так, язва двенадцатиперстной кишки пенетрирует («прорастает») в головку поджелудочной железы, подкожный панариций переходит в тендовагинит, раковая опухоль прорастает в соседний орган и пр. Воспалительный процесс из жировой клетчатки переходит на стенку кровеносного сосуда, проходящего через ее толщу. Обычно синтопия определяет, на какой орган контактным путем переходит процесс.
Гематогенный путь (внутрисосудистый, по артериям и венам) — это метастазирование злокачественных опухолей, гнойных процессов, расстройства местного кровообращения вследствие эмболии сосудов воздухом, жиром. Тромбофлебит поверхностных вен щеки может дать осложнение — тромбофлебит глубокого венозного сплетения лица, а метастаз при злокачественной опухоли почки появится в легких или головном мозге. Осложнением тром-30
Рис. 1.20. Пути распространения патологических процессов в организме
бофлебита глубоких вен голени может стать тромбоэмболия легочной артерии. Чтобы объяснить этот путь распространения, необходимо знать пути притока и оттока крови, устройство сетей коллатерального кровообращения.
Лимфогенным путем метастазируют злокачественные опухоли, распространяются неспецифические и специфические воспалительные процессы — сифилис, туберкулез. Лимфа также переносит паразитов (например, гельминтов). Знание путей оттока лимфы, расположения групп региональных лимфатических узлов поможет установить первичный патологический очаг при обнаружении увеличенных лимфатических узлов. А при операции по поводу злокачественной опухоли хирург удалит те узлы, где могут локализоваться метастазы.
Полостной путь — это распространение гноя по сумкам и каналам брюшной полости, обсеменение брюшины эхинококком при разрыве кисты или раковыми клетками. Гнойный тендовагинит V пальца руки сразу переходит в тенобурсит локтевой сумки, так как полость синовиального влагалища этого пальца соединена с ее полостью. Из полости сустава инфекция выходит в синовиальную сумку, если с ней существует сообщение, и пр.
По жировой клетчатке распространяются жидкостные патологические процессы (гнойно-воспалительные, гематомы, мочевые затеки) и газы. В подкожной клетчатке, например, гнойно-воспалительный процесс распространяется равномерно во все стороны; в глубоких слоях — по законам строения и сообщения клетча-точных пространств.
Наличие анатомического фактора риска возникновения патологического процесса или его распространения. Анатомический фак-
31
RzGMV.Info
тор риска — анатомическая ситуация, способствующая возникновению или распространению патологическою процесса.
Наличие в различных областях тела человека определенных * анатомических образований и их взаимное расположение при некоторых обстоятельствах могут стать местом локализации или путем распространения патологического процесса. Например, так называемые «слабые места» передней брюшной стенки являются фактором риска возникновения грыж, значение которого усиливается анатомическими особенностями строения этих мест — расширенным наружным паховым кольцом, высоким паховым треугольником и пр.
Устройство системы венозных коллатералей головы способствует распространению воспалительного процесса по венам в синусы твердой мозговой оболочки. Наличие добавочной почечной артерии — фактор риска возникновения кровотечения из нее во время операции. Если в области имеется клетчаточное пространство, то в нем возможно развитие флегмоны. Если оно сообщается с соседним клеточным пространством, то процесс может перейти именно в него.
Синдромы и симптомы (внешние проявления патологического процесса или заболевания). Иногда патологический процесс располагается в одной области, а его проявления определяют совершенно в другой: так, симптом «голова Медузы» — внешнее проявление синдрома портальной гипертензии; нерв может быть поврежден на уровне плеча, а нарушение чувствительности отмечается на уровне предплечья. В курсе пропедевтики внутрен- f них болезней изучают симптом диафрагмального нерва (phrenicus-симптом) и зоны Захарьина —Гедда. При инфаркте миокарда возможна иррадиация болей в левую руку. Пациента после ампутации конечности могут беспокоить так называемые «фантомные боли» — ощущение болей в ампутированном сегменте конечности.
Профессиональные действия врача
Все действия врача с телом пациента направлены:
• на профилактику болезней или их осложнений;
• исследование и диагностику;
• лечение.
Можно назвать множество конкретных действий, которые совершают врачи на основе знаний топографической анатомии в указанных целях: физикальное исследование (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация); инструментальные методы (рентгенография, компьютерная томография и МРТ, УЗИ, эндоскопические методы и пр.); хирургические операции и лечебные манипуляции (вправление вывихов, мануальная терапия, массаж, введение лекарственных веществ и пр.).
32
Топографическая анатомия обосновывает выбор действия врача, процесс его выполнения и результаты. Например, выбирая рациональный оперативный доступ, хирург будет основываться на знании голотопии и синтопии органа, а ориентироваться в операционной ране будет по внутренним ориентирам. При выборе способа остановки кровотечения из крупного сосуда он воспользуется знанием строения сетей коллатерального кровообращения. Определить изменения границ органа при перкуссии врач-терапевт может, только зная границы органа в норме. Он проводит пальпацию органов живота через переднюю стенку живота, зная их проекции. Описывая результаты MPT-исследования головного мозга, врач-специалист определяет место расположения патологического очага, используя специальную систему анатомических ориентиров, например, предложенную М.П. Бурых.
Таким образом, знания общих положений топографической анатомии необходимы каждому врачу независимо от его будущей специализации.
1.2. ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ
Оперативная хирургия — раздел хирургии, изучающий технологию выполнения хирургических операций. Она выделилась в особый раздел вполне закономерно. Предметом изучения оперативной хирургии является технология (методика и техника) хирургических операций, методами — эксперименты на моделях (животных и трупах). Развитие хирургии как отрасли медицины можно разделить на несколько этапов.
Первым этапом можно считать возникновение и развитие «поверхностной» хирургии, когда оказывали хирургическую помощь при повреждениях кожи и других поверхностных образований.
Вторым этапом является «полостная» хирургия. Он наступил, когда начали применять асептику и антисептику, а также когда возникли анестезиология и реаниматология. Благодаря этому стало возможно оперировать на тканях и органах брюшной и грудной полостей и пр.
Третьим этапом можно считать разделение хирургии на отдельные самостоятельные направления: травматологию, урологию, гинекологию и другие, т.е. возникновение узкой специализации.
И, наконец, в конце 80-х—начале 90-х гг. XX в. начался четвертый этап — становление эндоскопической хирургии. Толчком к ее появлению стало развитие таких наук, как физика, оптика, электроника и другие, что привело к созданию совершенно новых хирургических инструментов и аппаратов, позволяющих выполнять операции, нанося тканям минимальные травмы.
33
Rz4.lll.lnko
1.2.1. Термины оперативной хирургии
Основной термин оперативной хирургии — «хирургическая операция» (синонимы: «оперативное вмешательство», «хирургическое вмешательство»). Необходимо сразу подчеркнуть, что в клинике он трактуется несколько шире, чем в оперативной хирургии, поэтому можно встретить и другие определения этого понятия, но мы будем придерживаться следующего определения.
Хирургическая операция — это воздействие на органы и ткани, сопровождающееся нарушением их целостности и проводимое с целью диагностики, лечения или профилактики заболеваний или их осложнений.
Нарушение целостности тканей живого организма, являющееся неизменной составляющей любой хирургической операции, противоречит основному принципу врачебной деятельности — «не навреди». Поэтому при определении показаний к операции возникают очень сложные этико-деонтологические проблемы. Всегда, а особенно на современном этапе, хирурги стремятся максимально снизить объем разрушений. Развиваются методы так называемой малоинвазивной хирургии: операции проводят с использованием миниразрезов для доступов, а также с использованием специальной аппаратуры (лапароскопа, бронхоскопа и пр.).
Структура хирургической операции включает три этапа: оперативный доступ, оперативный прием, завершающий этап.
Оперативный доступ — этап хирургической операции, обеспечивающий визуализацию анатомического объекта и возможность манипуляций на нем инструментами при выполнении оперативного приема. Он всегда нарушает целостность тканей (поверхностных слоев, фасций, мышц, серозных оболочек и пр.). Иногда доступ наносит более обширные повреждения организму, чем основной этап операции. Например, оперативным доступом операции перевязки открытого артериального протока является левосторонняя боковая торакотомия по четвертому межреберью, сопровождающаяся вскрытием плевральной полости. Некоторые доступы даже имеют специальные названия: лапаротомия, люм-ботомия, торакотомия, трепанация черепа и пр.
Оперативный прием является основным этапом операции. Это действия хирурга, проводимые над объектом (органом, его частью, областью и пр.). Название хирургической операции чаще всего формируется из названия органа (или другого анатомического образования) и оперативного приема. При этом используются специальные термины. Например, аппендэктомия — это удаление червеобразного отростка, эзофаготомия — вскрытие просвета пищевода, резекция желудка — удаление части желудка и пр. В настоящее время хирурги используют более 15 оперативных приемов. Однако необходимо отметить, что основной этап операции мо
жет быть комплексным. Так, операция называется «аппендэктомия», но оперативный прием складывается из мобилизации червеобразного отростка (отсечения его от брыжейки) и собственно его удаления. Некоторые названия операций сложились исторически — «кесарево сечение», «высокое сечение мочевого пузыря», «радикальная мастэктомия», «грыжесечение», «первичная хирургическая обработка раны» и пр.
Завершающий этап — это действия хирурга после выполнения оперативного приема. Этот этап начинается с ревизии зоны оперативного воздействия и окружающих ее органов и тканей: контроль гемостаза, проведение санации (удаление патологических жидкостей, промывание антисептиком). После ревизии по показаниям устанавливают дренаж, чтобы отвес™ от зоны оперативного воздействия патологические жидкости, подвести лекарственные препараты и промыть зону оперативного воздействия. После этого обычно ликвидирую! нарушенную на этапе доступа целостность тканей. Но в современной хирургии послойно ушить операционную рану можно не только в момент завершения операции, но и по прошествии некоторого времени (до нескольких суток) или вообще не ушивать.
Мы рассмотрели структуру классической хирургической операции, но в зависимости от различных обстоятельств она может нарушаться. Например, при проведении хирургической операции по поводу гнойно-воспалительного процесса первые два этапа могут соединиться в один, а завершающий этап отсутствовать. Такую структуру имеет операция по поводу гидраденита — воспаления потовой железы подмышечной области. Вся операция будет сведена к одному разрезу через наивысшую точку выпуклости гнойника. При выполнении эндоскопических операций через естественные отверстия человеческого тела отсутствуют первый и третий этапы. Например, такую структуру имеет операция удаления полипа прямой кишки через ректоскоп. При бронхоскопии можно обнаружить и удалить опухоль бронха малых размеров, когда процесс еще находится на начальной стадии своего развития.
Элементарное оперативное действие — наименьшее составляющее техники хирургической операции. На всех этапах операции хирург выполняет элементарные оперативные действия: местную анестезию, разъединение тканей, остановку кровотечения, соединение тканей.
Местную анестезию как элемент техники хирургической операции проводят инфильтрационным или проводниковым методами. Если операцию делают под местной инфильтрационной анестезией, хирург перед рассечением каждого слоя проводит его инфильтрацию анестетиком (инъекции) — при этом блокируются рецепторы, воспринимающие болевые импульсы. Иногда при операции под общей анестезией (наркозом) хирург вводит анестетик, дополнительно блокируя поток болевых импульсов от бо
34
35
Itzf.MI.Info
гато иннервированных участков тела, являющихся так называемыми рефлексогенными зонами. В этих случаях чаще используют методы проводниковой анестезии: подведение анестетика к нервным стволам. Например, при проведении оперативною приема ампутации нижней конечности, выполняемом под общим обезболиванием, при пересечении седалищного нерва дополнительно вводят 2% раствор новокаина непосредственно в оболочки нерва, чтобы уменьшить болевую импульсацию.
Если местная анестезия не является составной частью хирургической операции, она может быть самостоятельной манипуляцией. Это, например, местная анестезия слизистой глотки, которую орошают анестетиком перед введением бронхоскопа. Некоторые виды проводниковой анестезии можно отнести к хирургическим операциям (например, вагосимпатическая блокада, пара-нефральная блокада, спинномозговая анестезия и пр.).
Разъединять ткани можно с целью обнажения объекта оперативного вмешательства или при выполнении оперативного приема.
Тщательная остановка кровотечения обязательна в ходе операции не только для предотвращения кровопотери, обеспечения лучшего визуального контроля, но и для профилактики гнойных осложнений в ближайшем послеоперационном периоде.
Соединяют ткани, чтобы создать оптимальные условия для заживления ран, нанесенных тканям в ходе операции, в частности, при их разъединении.
Выбирая и выполняя тот или иной способ элементарного оперативного действия, хирург следует определенным принципам, которые описаны далее.
Современная хирургическая операция проводится с использованием разнообразных технических средств, которые можно разделить на две большие группы: хирургические инструменты и хирургическую аппаратуру.
Хирургические инструменты — технические средства, с помощью которых хирурги манипулируют на органах и тканях во время хирургических операций.
Хирургическая аппаратура — приборы, которыми управляет хирург по ходу хирургической операции. К ним относятся электроотсосы, электрохирургический блок для электрокоагуляции кровоточащих сосудов, генератор лазерного излучения для лазерного скальпеля и пр. Вся другая аппаратура операционной (для общего обезболивания, мониторинга состояния пациента, аппараты для УЗИ, рентгенологических исследований и пр.) к оперативной хирургии отношения не имеет. Специальные хирургические аппараты в большом количестве используют при проведении эндоскопических операций. Они описаны в гл. 9 вместе со специальными хирургическими инструментами для этих операций.
1.2.2. Методы исследования оперативной хирургии
Цель исследований, проводящихся в области оперативной хирургии, — определить научные принципы хирургических операций и, основываясь на них, совершенствовать оперативную технику уже разработанных операций, а также создавать совершенно новые методики и инструменты для проведения оперативных доступов, приемов, элементарных оперативных действий. В настоящее время развитие техники позволяет выполнять самые невероятные оперативные вмешательства. Например, можно провести оперативное вмешательство на плоде, не выводя его из матки, или расширить суженную коронарную артерию и вставить в нее «распорку» — стент, подведя инструменты к месту операции через бедренную артерию по аорте. Однако внедрять новые методы операций в клиническую практику можно только после отработки в эксперименте, который проводят на живом объекте (экспериментальном животном) или на моделях (труп человека, анатомический препарат, муляж и пр.).
Таким образом, основными методами исследования оперативной хирургии как направления медицинской науки являются: эксперименты на анатомическом материале или животном, отработка отдельных операций на муляжах, тренажерах.
1.2.3. Классификация хирургических операций
Классифицировать хирургические операции можно по различным признакам. Мы приводим классификации, которыми будем пользоваться при анализе технологии хирургических операций: это классификации по выполняемому в ходе операции оперативному приему, по месту проведения, по показаниям (патологическому процессу), по целям и по степени нарушения целостности тканей организма.
Классификация по оперативному приему. Это чисто техническая классификация. В ее основу положены действия хирурга над объектом на основном этапе хирургической операции — оперативном приеме. В настоящее время хирурги чаще всего используют следующие приемы:
• пункция (от греч. punctio — прокол) — прокол полости тела или анатомического образования (венепункция, пункция сустава, пункция мочевого пузыря);
• -томия (от греч. temno — разрезаю) — рассечение органа, вскрытие его просвета (энтеротомия, артротомия, эзофаготомия и пр.);
• трепанация (от греч. trypanon — бурав) — вскрытие костной полости (трепанация черепа, сосцевидного отростка височной кости, гайморовой пазухи и пр.);
36
37
Itzt.MI.Info
• ушивание (от трем, rraphia — шов) — наложение швов на ткани с целью закрытия естественного или искусственного отверстия (ушивание раны кишки, стенки мочевого пузыря после ранения и пр.);
• -стомия (от греч. stoma — рот) — создание искусственного сообщения полости органа с внешней средой, т.е. наложение свища (трахеостомия, гастростомия и пр.);
• биопсия (от греч. bios — жизнь, opsis — рассмотрение) — иссечение участка ткани для гистологического исследования;
• резекция (от лат. resectio — резание) — удаление части органа, т. е. иссечение (резекция доли легкого, резекция желудка, резекция сегмента печени и пр.);
• мобилизация (от фр. mobile — подвижный) — придание подвижности органу путем отсечения фиксирующих его анатомических структур (мобилизация петли тонкой кишки, двенадцатиперстной кишки по Кохеру, маточной трубы и пр.);
• -эктомия (от греч. ес — из, tomia — рассечение) — удаление органа (аппендэктомия, гастрэктомия и пр.);
• абразия (от лат. abrasio — соскабливание) — выскабливание какой-либо полости (полости матки в ходе аборта, луночки после удаления зуба и пр.);
• экстирпация (от лат. exstirpatio — искоренять) — удаление органа вместе с-окружающими тканями или органами (экстирпация матки с придатками, экстирпация прямой кишки и пр.);
• ампутация (от греч. amputare — отсекать) — отсечение периферической части конечности на протяжении кости или периферической части органа (ампутация голени в средней трети, надвлагалищная ампутация матки и пр.);
• анастомоз (от греч. anastomosis соустье) — искусственное соустье между полыми органами (гастроэнтероанастомоз, энтероэнтероанастомоз и пр.);
• пластика (от греч. plastike — ваяние, формирование) — ликвидация дефектов в органе или тканях с использованием биологических или искусственных материалов (пластика пахового канала, торакопластика и пр.);
• реплантация (от лат. ге — вновь, plantare — сажать) — присоединение к организму отсеченной в результате травмы части тела (реплантация конечности, кончика носа и пр.);
• трансплантация (от лат. transplantare — пересаживать) — перемещение (пересадка) органов или тканей одного организма в другой или в пределах одного организма (аутотрансплантация кожи, гомотрансплантация почки, сердца, костного мозга и пр.);
• протезирование (от греч. prothesis — прикрепление, присоединение) — замена патологически измененного органа или его части искусственными аналогами (протезирование тазобедренного сустава металлическим протезом, бедренной артерии тефлоновой трубкой).
Необходимо отметить, что основной этап операции может быть комплексным. Так, операция называется «резекция желудка», но ее оперативный прием складывается из мобилизации желудка, собственно резекции (удаление части желудка) и наложения гастроэнтероанастомоза.
Симультанные {сочетанные) операции — это выполнение нескольких оперативных приемов на различных объектах в ходе одной операции. Например, удаляя маточную трубу по поводу внематочной беременности, хирург может выполнить аппендэктомию неизмененного червеобразного отростка или перевязать вторую маточную трубу, чтобы стерилизовать ее по медицинским показаниям. Эти операции выполняют из одного доступа. Но возможно проводить симультанные операции и из разных доступов: в этом случае работают две бригады хирургов. Например, у пациента забирают участок V. saphena magna, а далее фрагмент вены используют для аортокоронарного шунтирования.
Классификация по месту проведения операции. Выбор оперативного доступа, оперативного приема или способа выполнения элементарных оперативных действий зависит, прежде всего, от специфики строения области, где проводится хирургическая операция, анатомии и положения конкретного органа. Существуют общие принципы проведения операций на конечностях, особенности оперативных доступов в брюшную полость и пр. Элементарное оперативное действие «соединение тканей» при операциях на желудочно-кишечном тракте настолько специфично, что называется специальным термином — «кишечный шов». Таким образом, можно провести классификацию всех хирургических операций по месту проведения:
• операции на определенной области или ее части (операции на передней брюшной стенке, брюшной полости, конечностях, голове и пр.);
• операции на определенном анатомическом образовании (операции на молочной железе, желудке, головном мозге, суставах, мышцах и пр.).
При описании техники хирургических операций их классифицируют по областям тела человека. Этот топографо-анатомический принцип применен при составлении настоящего пособия.
Классификация по показаниям. Эта классификация связывает оперативную хирургию с клинической: при выборе способов хирургического воздействия на органы и ткани необходимо учитывать и патологический процесс (состояние), по поводу которого предпринята хирургическая операция. По показаниям (патологическому процессу или заболеванию) выделяют следующие группы хирургических операций:
• при гнойно-воспалительных процессах (вскрытие абсцессов, флегмон; аппендэктомия по поводу воспаления червеобразного отростка и пр.);
38
39
Itzf.lll.lnfo
• расстройствах местного кровообращения (тромбэктомия из артерии, пластика артерии, удаление подкожных вен нижней конечности, ампутации и пр.);
• опухолях (секторальная резекция молочной железы при доброкачественной опухоли; экстирпация прямой кишки при ее раке и пр.);
• повреждениях (первичная хирургическая обработка раны, ампутации конечностей, ушивание раны кишки, трепанация черепа и пр.);
• паразитарных заболеваниях (удаление эхинококковой кисты, резекция доли печени по поводу альвеококкоза и пр.);
• пороках развития (перевязка артериального протока, протезирование аорты при коарктации и пр.).
Классификация по целям. Если мы положим в основу классификации цели проведения операций, то получим следующие группы:
• диагностические;
• лечебные (радикальные — ликвидирующие патологические состояния; паллиативные — только облегчающие состояние больного, но не устраняющие причину болезни);
• профилактические.
Самыми распространенными диагностическими операциями являются пункционные биопсии (печени, опухолей молочной железы и пр.). Технически более сложны диагностические операции, в настоящее время они применяются чаще в связи с развитием эндоскопической хирургии. Если диагноз не удается подтвердить никакими другими способами, прибегают к хирургической операции. Широко используют лапароскопию, торакоскопию, медиастиноскопию и пр. Эти малоинвазивные хирургические вмешательства позволяют не только осмотреть анатомические образования, но провести их диагностическую пальпацию, рентгенологическое контрастное исследование полых органов. В зависимости от выявленных данных операция ограничивается только диагностикой или продолжается уже как лечебная. Иногда хирургическая операция, запланированная как лечебная, становится диагностической, если, например, при лапаротомии и ревизии органов брюшной полости (по поводу закрытой травмы живота) не выявили их повреждения.
Профилактическими являются операции, проводимые для стерилизации (вазэктомия у мужчин, перевязка маточных труб у женщин) — они предотвращают нежелательную беременность. Если по показаниям удалили неизмененный червеобразный отросток, то такая операция также будет отнесена к профилактическим.
Классификация по степени нарушения целостности тканей организма. Необходимость в этой классификации появилась совсем недавно в связи с бурным развитием технологий хирургических
40
Itzf.lll
операций, наносящих минимальные разрушения органам и тканям. Однако если определение понятия «хирургическая операция» применить для анализа более широкого круга медицинских манипуляций, можно сделать вывод, что все инъекции (подкожные, внутримышечные, внутривенные), пункции полостей (суставов, спинномозговая, плевральной полости и пр.), пункционные биопсии, новокаиновые блокады относятся к хирургическим операциям. Им можно дать название «малоинвазивные», так как разрушения, причиняемые ими, невелики. Техника такой операции сводится к элементарному оперативному действию — проколу (он же и оперативный прием).
В настоящее время официальной общепризнанной классификации по указанному признаку не существует. Но можно разделить все хирургические операции:
• на классические (традиционные) операции, имеющие структуру «доступ —прием —завершение» и сопровождающиеся относительно большим объемом разрушений тканей;
• малоинвазивные операции, зачастую не состоящие из трех этапов и причиняющие небольшой объем разрушений. Их в свою очередь можно подразделить на операции без контроля зрением (пункции, биопсии и пр.) и операции под контролем зрением (использование минидоступов, с видением натуральных объектов, с видением изображения объектов — УЗИ, рентген и пр.).
Чаше всего проводят малоинвазивные операции под контролем зрением с наблюдением натуральных объектов при помощи видеоаппаратуры — эндоскопическую хирургию. Это бурно развивающееся направление в хирургической технологии, возникновение которого было, прежде всего, обусловлено развитием техники. Для проведения этих операций требуются не только особые инструменты, но и специальная аппаратура.
Любая хирургическая операция по разным признакам может быть отнесена к разным группам: так, операция «аппендэктомия», выполненная по поводу острого аппендицита, — это лечебная радикальная хирургическая операция на органе брюшной полости (червеобразном отростке).
1.2.4. Принципы выбора и проведения этапов хирургических операций
Обобщив многовековой опыт, хирурги вывели определенные принципы (или правила), которым надо следовать при выборе и выполнении операций той или иной группы, а также этапов операций и элементарных оперативных действий. Знание этих принципов позволяет дать оценку любой хирургической операции. Определив, соответствуют ли действия врача принципам, мож-
Iiifo
41
но дать заключение, является ли данный доступ, прием, элементарное оперативное действие оптимальными; становится возможным сравнение нескольких доступов (приемов), применяемых при одной хирургической операции. Например, при аппендэктомии можно выполнить доступ по Волковичу—Дьяконову или параректальный, резекцию желудка проводят способами «Бильрот I» или «Бильрот II». Какой лучше? Какой из них применить?
В клинической хирургии используют сложные, детализированные критерии оценки доступов и приемов элементарных оперативных действий. Но на настоящем этапе изучения мы будем пользоваться более обобщенными критериями.
При традиционных операциях придерживаются следующих принципов выбора и проведения оперативного доступа'.
• проведение его в максимальной близости к объекту оперативного вмешательства;
• создание оптимальных пространственных условий для оперативного приема;
• учет косметического эффекта будущего послеоперационного рубца.
При выполнении классической (традиционной) хирургической операции самым ближайшим местом к объекту на поверхности тела является зона его проекции (например, проекционная линия для сосудов или нервов, точка проекции основания червеобразного отростка на кожу передней брюшной стенки и пр.). Важно, чтобы при оперативном доступе анатомический объект был достаточно широко открыт, чтобы провести основной этап операции — оперативный прием. Косметический эффект послеоперационного рубца, остающегося на коже, учитывается не всегда (например, если доступ находится на участке поверхности тела, обычно закрытом одеждой), но при операции в области головы, шеи этот принцип становится важным. Желательно, чтобы разрез по возможности был замаскирован в кожной складке, контуром мышцы и пр. В настоящее время развиваются малоинвазивные хирургические операции, например, лапароскопический доступ к органам живота и таза, в ходе которого соблюдают принцип хорошего косметического эффекта: разрез брюшной стенки будет минимальным. Место же на поверхности тела выбирают с учетом использования специальных приспособлений и инструментов, т.е. принцип максимальной близости классического доступа здесь не действует.
Принципами выбора и проведения оперативного приема (при традиционной операции) являются:
• соответствие клиническим показаниям (учитываются диагноз и общее состояние пациента);
• ориентация на местную анатомическую ситуацию;
• наличие технической возможности выполнения того или иного приема.
42
Чтобы выбрать оптимальный оперативный прием, недостаточно только располагать анатомическими сведениями об области, на которой проводится операция: необходимо прежде всего учитывать характер патологического процесса и общее состояние больного — а это уже область клинической хирургии. Однако мы обязаны указать, что именно патологический процесс определяет показание к выбору оперативного приема. Так, при обострении холецистита показан прием «холецистэктомия», но тяжелое общее состояние больного вынуждает хирурга выбрать менее травматичную операцию — холецистостомию.
Местная анатомическая ситуация определяется вариантами строения анатомических образований, особенностями топографии в каждом индивидуальном случае, а также последствиями патологического процесса. Например, более оптимальным является оперативный прием «ретроградная холецистэктомия» — удаление желчного пузыря от шейки, но инфильтративный процесс вокруг желчного пузыря не позволяет подойти к ней. В этом случае применяют антеградную холецистэктомию от дна желчного пузыря.
Техническая возможность выполнения приема, особенно при проведении экстренных операций, связана с наличием определенных умений и инструментов у оперирующего хирурга. Так, при повреждении крупной артерии и кровотечении из нее показано наложение сосудистого шва. Если хирург не владеет его техникой, придется выполнить перевязку сосуда.
Принцип проведения завершающего этапа — обеспечение профилактики гнойных осложнений. После завершения оперативного приема хирург должен принять меры по предотвращению гнойных осложнений: он проводит тщательный гемостаз, выбирает методы дренирования полостей или самой операционной раны для оттока отделяемого, а также ликвидирует нарушения целостности тканей, возникшие на этапе доступа, — послойно сшивает ткани, максимально используя современные рассасывающиеся нити (при возможности применяет одноразовые высоконадежные сшивающие аппараты и т.д.).
1.2.5. Принципы выбора и проведения элементарных оперативных действий
Разъединение тканей. При выполнении элементарного оперативного действия «разъединение тканей» необходимо следовать следующим принципам:
• как можно меньше разрушать ткани;
• разъединять каждый слой в отдельности;
• осуществлять действие под визуальным контролем.
43
Info
Травматизация тканей является одним из атрибутов хирургической операции. Естественно, что чем меньше ткани разрушены, тем лучше для организма. Разрушения будут меньше, если хирург будет разъединять ткани вдоль анатомических структур (например, вдоль волокон мышц, сухожилий, края органа). Также важно выбрать инструмент: классические скальпели уже не устраивают современных хирургов, ведутся научные поиски менее травматичного инструмента. В настоящее время разработан прибор, позволяющий разъединять ткани плазмой при очень высокой температуре: при этом зона травмированных тканей вдоль края разреза настолько тонка, что заживление происходит почти без рубца.
Разъединение каждого слоя в отдельности в сочетании с визуальным контролем позволяют хирургу использовать соответствующий способ и инструмент для каждого слоя. С помощью этого приема также предотвращают повреждение лежащих глубже образований. Послойное рассечение создает условие для последующего соединения однородных тканей.
Технические способы разъединения тканей многообразны. Соблюдая принципы их разъединения, хирург выбирает способ, учитывая свойства и строение тканей, наличие технических средств и пр. Существуют следующие способы разъединения мягких тканей:
• прокол (пункционной иглой, троакаром);
• рассечение (ножом, ножницами);
• разъединение тупым методом (каким-либо инструментом или даже пальцами — дактилокразия);
• разъединение физическими методами (плазмой, лазерным лучом, ультразвуком и пр.).
Хирурги разъединяют кости следующими способами:
• распил (пилами разной конструкции);
• выдалбливание (долотом и молотком);
• сверление (коловоротом или электродрелью с фрезами);
• разъединение физическими методами (плазмой, лазерным лучом, ультразвуком и пр.).
Выбор способа разъединения тканей зависит от многих факторов (вида ткани, глубины операционной раны, наличия соответствующих инструментов, навыков хирурга и пр ), однако способ должен максимально реализовывать указанные выше принципы.
Остановка кровотечения. При проведении этого элементарного оперативного действия хирурги должны:
• проводить его с максимальной быстротой (при возможности провести превентивную остановку);
• выбирать способ в соответствии с видом и размером поврежденного сосуда.
Так как ткани организма пронизаны кровеносными сосудами, при их разъединении может возникнуть кровотечение. Элементар-44
RzGMI1
ное оперативное действие «остановка кровотечения» проводят с целью предотвращения кровопотери и образования гематомы в тканях, облегчения визуального контроля. Его можно классифицировать по времени (сроку) и продолжительности выполнения.
По времени (сроку) различают остановку кровотечения после (или в момент) возникновения и превентивную. Чаше всего кровотечение останавливают при рассечении поверхностных тканей, мышц сразу после его возникновения из пересеченных сосудов. Проводить это элементарное оперативное действие нужно как можно быстрее. Пересеченные сосуды в этом месте небольшие по диаметру, и опасной для жизни кровопотери не возникает. Но излившаяся в рану кровь является хорошей средой для микроорганизмов и создает условия для нагноения послеоперационной раны. Если по ходу операции необходимо пересекать крупные сосуды, кровотечение останавливают предварительно (превентивно). Например, при удалении желчного пузыря до манипуляций с ним лучше перевязать a. cystica. При мобилизации петли тонкой кишки еще до пересечения брыжейки накладывают зажимы на аа. jejunales. Лучше, если технически возможно, предотвратить кровотечение, чем остановить возникшее.
По продолжительности различают временную и окончательную остановку кровотечения. Несомненно, что любое кровотечение должно быть остановлено окончательно, но часто сначала прибегают к временной остановке: во-первых, она позволяет очень быстро прекратить кровотечение, а, во-вторых, без нее бывает технически невозможно окончательно остановить кровь. Например, останавливая кровотечение из сосудов подкожной клетчатки, хирург сначала накладывает на них зажимы (временная остановка), а затем перевязывает лигатурой (окончательная остановка). Кровотечение из раны печени можно временно остановить пережатием печеночной артерии, сдавив между большим и указательным пальцами печеночно-двенадцатиперстную связку. Временная остановка создает условия для выполнения окончательной тщательно и без спешки.
Способами остановки кровотечения во время операции являются:
• пережатие (пальцевое прижатие, тампонада, наложение кровоостанавливающего зажима);
• аппликация веществ (растворы, губки и пр.);
• коагуляция (термическая или электрическая);
• перевязка (лигирование), иногда с прошиванием;
• наложение шва на стенку сосуда;
• пластика или протезирование сосуда.
Выбор способа зависит, прежде всего, от вида и диаметра кровоточащего сосуда.
При повреждении основной артерии или вены (большого диаметра) необходимо восстановить их целостность, чтобы кровоток
45
Info
возобновился. При временной остановке накладывают специальные мягкие зажимы, в экстренных случаях — прижимают пальцами; для окончательной сосуд сшивают, используя пластику или протезирование. Если по какой-либо причине восстановить сосуд невозможно, приходиться его перевязывать. Перевязка (центрального и периферического конца сосуда) возможна при наличии в области или органе систем коллатерального кровообращения. При магистральном типе строения системы кровообращения сосуд перевязывают на уровне между местами отхождения проксимальных и дистальных коллатералей, при множественном типе строения можно перевязать все сосуды, идущие к этой части тела, кроме одного (уровень перевязки значения не имеет) (рис. 1.21).
Если сосуд зияет на срезе после удаления части тела (например, при ампутации конечности), его перевязывают (лигируют). Если артериальные сосуды очень крупные, применяют двойную перевязку, при этом лигатурой одного из узлов предварительно прошивают противоположные стенки сосуда (лигирование с прошиванием).
Рис. 1.21. Безопасные места перевязки артерий при наличии в участках тела систем коллатерального кровообращения:
а — магистрального типа строения; б — множественного типа строения
46
Кх«МГ.]
Кровотечение из мелких артерий или вен временно останавливают наложением зажима, а окончательно — лигированием (при упругих тканях с прошиванием) или термо(электро-)коагуляцией.
Окончательно кровотечение из капилляров останавливается чаще всего самопроизвольно вследствие тромбоза мелких сосудов (защитная реакция организма на травму). Также используют тампонаду (перевязочным материалом, биологическими средствами), кровоостанавливающие растворы, гемостатические губки, термокоагуляцию.
Паренхиматозное кровотечение из раневой поверхности небольшой площади можно остановить, прижав тампон к месту кровотечения. Также применяют тампонаду, термокоагуляцию, прошивание специальными швами. Так, чтобы остановить кровотечение из раны печени, орган прошивают насквозь специальными гемостатическими швами Кузнецова —Пенского. Можно использовать сальник, подшив его к раневой поверхности (так называемая биологическая тампонада).
Соединение тканей. Выполняя это элементарное оперативное действие, следует соблюдать следующие принципы:
• соединять гистологически однородные ткани;
• добиваться плотного соприкосновения тканей без ишемии;
• не травмировать ткани (атравматичность).
Целью соединения тканей является создание условий для оптимального протекания процесса заживления.
Гистологически однородные ткани при заживлении образуют прочный и тонкий рубец. Этому же способствует плотное сопоставление краев раны: если останутся просветы, может возникнуть осложнение в виде нагноения, так как в них будет поступать межтканевая жидкость. Если же ткани при соединении сдавить, то может возникнуть ишемия с последующим некрозом тканей (так называемые краевые некрозы). Они, как правило, появляются при наложении швов на ткани, плохо снабжаемые кровью (например, швы на коже нижних конечностей при флебэктомии). Необходимо также выбрать способ, наименее травматичный для соединяемых тканей, использовать соответствующие инструменты и шовный материал.
Способами соединения тканей являются:
• наложение швов (ручных или механических — с помощью сосудосшивающих аппаратов, сшивающих аппаратов для желудочно-кишечного тракта и пр.) различным шовным материалом (историческим — шелк, кетгут; современным — синтетические рассасывающиеся и нерассасывающиеся нити, металлические клипсы, скрепки и пр.);
• использование технических приспособлений (металлических стержней, скоб, проволоки, аппаратов Илизарова и пр.);
• сварка (ультразвуковая и пр.);
47
Info
• склеивание различными клеями;
• сопоставление краев раны (с помощью полосок лейкопластыря, наклеенной на края раны застежки-молнии и пр.).
В заключение необходимо подчеркнуть, что при возникновении противоречий между принципами выбора и проведения этапов операции и принципов элементарных оперативных действий приоритетом обладает принцип этапа. Так, оперативный доступ по Федорову для проведения оперативного приема «холецистэк томия» осуществляют, разрезая переднюю брюшную стенку параллельно реберной дуге. При этом разъединяют ткани, нарушая принцип их минимального разрушения, — пересекают поперек мышечные волокна, нервные стволы и пр. Но только так можно обеспечить принцип оперативного доступа — создать оптимальные пространственные условия для проведения оперативного приема. Это противоречие стало одним из стимулирующих факторов для поиска менее травматичного доступа, что привело к разработкам методик эндоскопической хирургии, одним из преимуществ которой является снижение травматизации тканей.
1.2.6. Принципы выполнения хирургических операций при некоторых патологических процессах
Было бы преждевременно утверждать, что уже сформулированы четкие принципы, которым нужно следовать при выполнении хирургических операций по поводу тех или иных региональных патологических процессов. К сожалению, хирургия как наука еще не достигла высокого уровня обобщения изучаемых явлений. Еще со времен Гиппократа предпринимались попытки вывести общие принципы хирургии, например, принципы хирургического лечения гнойных заболеваний. В настоящее время пытаются сформулировать принципы хирургического лечения повреждений и злокачественных новообразований, а принципы выбора и проведения хирургических операций по поводу других патологических процессов до сих пор не определены.
При операциях по поводу гнойно-воспалительных заболеваний необходимо учитывать законы физики, поэтому принципами таких операций будут:
• широкое вскрытие гнойника (лучше в самой нижней точке);
• создание двух отверстий (апертура и контрапертура);
• установка дренажей и применение активного проточно-аспирационного дренирования;
• открытая операционная рана (без ушивания).
Операции по поводу гнойного процесса проводят, чтобы удалить гной и некротизированные ткани и обеспечить наилучший отток отделяемого. Общеизвестно древнее изречение: «где гной —
48
там вскрываю». Гной необходимо удалить (для снятия интоксикации) и наладить его отток, так как он еще некоторое время будет возникать в воспалительном очаге и после вскрытия. Если этого не выполнить, гнойный процесс отграничится от окружающих тканей пиогенной капсулой или распространится по тканям чаще всего контактным и полостными путями, а также путями сообщения клетчаточных пространств.
Хирургическая операция вскрытия гнойных полостей чаще всего не имеет классической структуры «доступ — прием — завершающий этап», иногда она сводится к одному элементарному оперативному действию — разъединению тканей. Так, операция по поводу подкожного абсцесса — рассечение тканей (кожи и подкожной клетчатки) скальпелем через высшую точку припухлости.
Проводя хирургическую операцию по поводу повреждений, хирург будет руководствоваться следующими принципами:
• удаление всех нежизнеспособных тканей и инородных тел из очага повреждения;
• устранение интерпозиции тканей.
Целью этих операций является создание оптимальных условий для репаративных процессов.
Травма (закрытая или открытая) приводит к разрушению тканей. Если поврежденные ткани нежизнеспособны, они становятся благоприятной средой для развития микроорганизмов, что ведет к развитию осложнений, поэтому погибшие ткани обычно иссекают до уровня неповрежденных, а также удаляют инородные тела (обрывки одежды, пули, осколки снаряда, осколки костей и пр.). Обязательно проверяют, не сместились ли ткани — например, между костными фрагментами может находиться мышца. Такую интерпозицию ликвидируют, так как прослойка чужеродной ткани будет препятствовать образованию костной мозоли, что приведет к формированию ложного сустава. Костные отломки могут сдавливать крупные сосуды или нервы, поэтому потребуется экстренное оперативное лечение.
Если же в этих приемах нет необходимости (например, при резаной ране, закрытом переломе свода черепа), то проводят элементарные оперативные действия: остановку кровотечения, соединение тканей. Способ выбирают согласно свойствам и строению поврежденных тканей. Например, при первичной хирургической обработке раны конечности могут рассечь ее края, чтобы провести ревизию раны и выявить повреждения. Затем при необходимости иссекают размозженные ткани, останавливают кровотечение из поврежденных сосудов (лигированием, наложением сосудистого шва и пр.). Выполняют элементарные оперативные действия по соединению тканей: соединение костных отломков металлическими конструкциями (металлоостеосинтез); наложение шва нерва по показаниям; ушивание мышц; сшивание сухожи-
49
лия, собственной фасции, кожи с подкожной жировой клетчаткой и пр.
Принципом операций по поводу злокачественных опухолей является абластичность, что подразумевает:
• удаление опухоли в пределах здоровых тканей;
• предотвращение провокации метастазирования;
• удаление лимфоузлов с возможными метастазами.
При выборе таких операций хирург учитывает свойства опухоли распространяться по однородной ткани, ее способность прорастать в соседние органы и ткани, пути метастазирования (особенно лимфогенный). Так, рак нисходящей ободочной кишки почти не распространяется по кишечной трубке. В такой ситуации можно было бы ограничиться резекцией сегмента кишки, но выполняют левостороннюю гемиколэктомию, так как необходимо удалить лимфоузлы нескольких порядков, в которых могут быть метастазы. Эти узлы расположены вдоль артерий, идущих к кишке от нижней брыжеечной артерии, — их можно удалить только вместе с париетальной брюшиной и сосудами. При раке желудка удаляют большой сальник, так как опухоль может ретроградно метастазировать в его лимфоузлы. Чтобы не допустить метастазирование рака почки гематогенным путем при травматизации тканей в ходе операции нефрэктомии, сначала перевязывают почечную вену, затем артерию.
1.3. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Владея знаниями по топографической анатомии и оперативной хирургии, можно понять суть любой клинической ситуации, если она лежит в сфере нашей дисциплины. Например, можно дать анализ неизвестной хирургической операции по ее описанию, сопоставив действия хирурга с принципами выбора и выполнения самой операции, ее этапов, элементарных оперативных действий.
Если в Определенной области тела возник анатомический фактор риска, нужно провести профилактические мероприятия, чтобы не началось обусловленное им заболевание. Например, больного с гнойно-воспалительным заболеванием в области носогубного треугольника необходимо срочно направить к хирургу в специализированное лечебное учреждение, так как велик фактор риска распространения процесса на венозные синусы головного мозга из-за особенностей оттока крови от лицевого отдела головы. Врач может определить, насколько опасен тромбоз крупного артериального сосуда на данном уровне, зная суть понятия «коллатеральное кровообращение» и строение его сети в этой области.
Завершая данную главу, хотелось бы еще раз подчеркнуть важность знания этих положений. Всегда можно воспользоваться част-
50
?ными сведениями по топографической анатомии и оперативной хирургии для решения конкретной проблемы, заглянув в соответствующий источник информации (учебник, атлас, сайт в Интернете и пр.), но только в случае, если вы владеете общим методом решения проблем и усвоили общие положения дисциплины. Всегда нужно помнить, что, как сказал в XIX в. английский ученый У.С. Джевонс, «знание общих принципов восполняет незнание отдельных фактов».
Открытые тестовые задания (дополните фразы)
1. Топографическая анатомия (гр. topos — место; grapho — пишу) наука, изучающая взаимное _________________органов и тканей в
различных _________________________________человеческого тела.
2. Область—выделенная часть тела, имеющая характерное___________________ строение.
3. Ориентиры (внешние и внутренние) — _____.____________
образования, легко и однозначно определяемые визуально и/или паль-паторно, по отношению к которым устанавливают
какого-либо объекта в теле человека (органа, патологического очага, точки прокола, линии разреза, инородного тела и пр.).
4. Граница — это условная линия, проводимая по и отделяющая одну тела от другой или соответствующая контуру внутреннего анатомического на поверхности тела.
5. Проекционная линия — это линия, проводимая на
тела и соответствующая положению внутреннего анатомического _
6. Поверхностный слой (поверхностные образования) — ткани и анатомические , расположенные более поверхностно, чем собственная •
7. Фасция — оболочка (или пластина) из
ткани различного строения и выраженности, покрывающая главным образом , а также и другие образования.
8. Глубокий (подфасциальный) слой расположен глубже
9. Клетчаточное пространство — заполненное
пространство между листками фасции, покрывающими образования.
10. Голотопия — расположение анатомического образования или внутреннего органа в определенной•
11. Скелетотопия — расположение анатомического образования или внутреннего органа (его части) по отношению к •
12. Синтопия — расположение анатомического образования или внутреннего органа (его части) по отношению к
13. Коллатеральное кровообращение — система______________
кровеносных , обеспечивающая кровообра
51
щение (в области, органе, его части) совместно с сосудом.
14. Анатомический фактор риска — анатомическая ситуация,_
возникновению или распространению патологического процесса.
15. Оперативная хирургия — раздел хирургии, изучающий выполнения хирургических операций.
16. Хирургическая операция — это воздействие на органы и ткани, сопровождающееся нарушением их, и проводимое с целью , или _____________________________________заболеваний.
17. Оперативный доступ — первый__________________________
хирургической операции, обеспечивающий_______________________
анатомического объекта и возможность манипуляций на нем инструментами при выполнении_______________________________________
18. Оперативный прием — основной операции — действия
хирурга над__________________________________________________
19. Завершающий___________________ хирургической операции —
действия хирурга после выполнения ____________________________
20. Каждый из описанных выше хирургической операции состоит из сочетания так называемых опера тивных действий:
1 )______________________________ анестезии;
2) разъединения ___________________ ;
3) остановки ;
4) тканей.
Ответы на открытые тестовые задания
1 — расположение, областях; 2 — условно, послойное; 3 — анатомических, расположение; 4 — ориентирам, область, образования; 5 — поверхности, образования; 6 — образования, фасция; 7 — соединительной, мышцы, анатомические; 8 — собственной фасции; 9 — клетчаткой, анатомические; 10 — области; 11 — костям; 12 — соседнему образованию; 13 — анастомозов, сосудов, основным; 14 — способствующая; 15 — технологию; 16 — целостности, диагностики, лечения, профилактики; 17 — этап, визуализацию, оперативного приема; 18 — этап, объектом; 19 — этап, оперативного приема; 20 — этапов, элементарных, местной, тканей, кровотечения, соединения.
Тестовые задания (выберите правильные ответы)
1. Тело человека имеет следующие топографо-анатомические слои:
а) эпидермис;
б) поверхностный слой;
в) подкожная жировая клетчатка;
г) поверхностная фасция;
д) фасция;
е) собственная фасция;
ж) мышцы;
з) сосуды и нервы;
и) глубокий (подфасциальный) слой.
2. Составляющие области верхней конечности — это области:
а) плеча;
б) предплечья;
в) плечевого сустава;
г) локтевого сустава;
д) thenar;
е) hypothenar.
3. По положению различают фасции:
а) рыхлую;
б) ячеистую;
в) тонкую;
г) толстую;
д) поверхностную;
е) собственную.
4. Поверхностная фасция:
а) выстилает изнутри подкожную клетчатку;
б) покрывает снаружи мышцы;
в) образует футляры для поверхностных образований;
г) везде выражена отдельным листком;
д) не везде выражена отдельным листком.
5. Собственная фасция формирует:
а) перегородки;
б) футляры;
в) отроги;
г) апоневрозы;
д) листки;
е) перемычки;
ж) связки.
6. В подкожной жировой клетчатке тела человека могут быть расположены:
а) поверхностные вены;
б) глубокие вены;
в) поверхностные артерии;
г) глубокие артерии;
д) соматические нервы;
е) вегетативные нервы;
ж) лимфатические узлы;
з) внутренние органы;
и) наружные органы;
к) синовиальные сумки.
7. В глубоком слое тела человека могут быть расположены:
а) поверхностные вены;
52
53
IlH.MI.Info
б) глубокие вены; в) поверхностные артерии; г) глубокие артерии; д) соматические нервы; е) вегетативные нервы; ж) лимфатические узлы; з) внутренние органы; и) наружные органы; к) синовиальные сумки. 8. Клетчаточные пространства сообщаются между собой: а) по ходу клетчатки вокруг сосудов и нервов; б) по лимфатическим сосудам; в) при переходе одного в другое; г) по ходу мышц и их сухожилий; д) гематогенно; е) через истонченные места фасций; xiz 1 kTiUTaifTun’ д) внеорганные; е) внутриорганные; ж) межсистемные; з) внутрисистемные. 13. По соединяемым магистралям различают системы коллатерального кровообращения: а) магистрального типа; б) множественного типа; в) артериальные; г) венозные; д) внеорганные; е) внутриорганные; ж) межсистемные; з) внутрисистемные. 14. По отношению к органам различают системы коллатерального кровообращения: а) магистрального типа; б) множественного типа; в) артериальные; г) венозные;
Лх) NUll I lll\ 1 1|U, з) по полостям.
9. Частные случаи клетчаточных пространств — это: а) полости; б) каналы; в) костно-фиброзные ложа; г) футляры; д) синовиальные влагалища. 10. По месту нахождения жировая клетчатка бывает: а) подкожной; б) подфас'циальной; в) межфасциальной; г) висцеральной; 1 д) париетальной; е) рыхлой; ж) ячеистой. 11. По строению различают системы коллатерального кровообращения: > а) магистрального типа; б) множественного типа; в) артериальные; г) венозные; д) внеорганные; е) внутриорганные; ж) межсистемные; з) внутрисистемные. 12. По виду образующих сосудов различают системы коллатерального кровообращения: а) магистрального типа; б) множественного типа; в) артериальные; г) венозные,
д) внеорганные; е) внутриорганные; ж) межсистемные;
з) внутрисистемные. 15. Лимфатические узлы первого порядка, принимающие лимфу от органа, обычно расположены: а) в тканях органа; б) у мест вхождения в орган питающих его артерий; в) мест выхода из органа вен; лимфоузлы второго порядка расположены: г) у мест выхода из органа вен;
д) мест вхождения в орган питающих его артерий; с) мест отхождения органных артерий от более крупных стволов; лимфоузлы третьего порядка расположены: ж) у мест отхождения органных артерий от более крупных стволов;
з) мест отхождения крупных стволов от аорты вдоль крупных вен. 16. Грудной лимфатический проток: а) коллектор лимфы всего тела; б) впадает в артериальную систему; в) впадает в венозную систему; г) расположен только в области груди; д) формируется в забрюшинном пространстве. 17. Общие и частные сведения топографической анатомии могут объяснить сущность клинических явлений:
а) региональные патологические процессы; б) общие патологические состояния. 18. Научные данные топографической анатомии объясняют определен-
ные параметры следующих патологических процессов и заболеваний:
54 ‘J 55
Itzf.lll.lnfo
а) опухоли; Я г) внешние ориентиры;
б) воспаление; в) эндокринные болезни; г) паразитарные болезни; д) расстройства местного кровообращения; е) нарушения обмена веществ; ж) пороки развития; з) повреждения. 19. Топографическая анатомия объясняет следующие параметры патологических процессов или заболеваний: а) внешние проявления (симптомы и синдромы); б) наличие «анатомического фактора риска» возникновения или распространения; в) изменения положения органов в связи с наличием патологии; г) локализация (место расположения); д) развитие и осложнения; е) пути распространения. 20. Патологический процесс считается поверхностным, если он локализуется на уровне: а) кожи; б) подкожной клетчатки; в) глубже поверхностной фасции; г) глубже собственной фасции; д) мышц; е) внутренних органов; ж) полостей. 21. Патологический процесс считается глубоким, если он локализуется на уровне: а) кожи; б) подкожной клетчатки; в) глубже поверхностной фасции; г) глубже собственной фасции; д) мышц; е) внутренних органов; ж) подрстей. 22. Поверхностная рана быть проникающей: а) может; б) не может. 23. Рана считается проникающей, если поврежден(а)(ы): а) полый орган; б) внутренний орган; в) внутренняя оболочка стенки полости; г) какое-либо важное анатомическое образование. 24. При описании локализации патологического процесса в теле человека врач указывает: а) область; б) составляющую область; в) границы области; д) слой области; е) анатомическое образование. 25. Патологический процесс может распространяться в организме: а) по лимфатической системе; б) кровеносной системе; в) клетчаточным пространствам; г) фасциям; д) полостям; е) коже; ж) внутренним органам; з) контактно. 26. Принципами выбора и проведения оперативного доступа являются: а) бережное обращение с тканями и органами; б) максимальная близость к объекту вмешательства; в) учет косметического эффекта; г) техническая возможность; д) создание оптимальных пространственных условий для оперативного приема; е) послойность. 27. Принципы выбора и проведения оперативного приема: а) доступность; б) клинические показания; в) визуальный контроль; г) техническая возможность; д) синтопия органа; е) местная анатомическая ситуация. 28. Принципы разъединения тканей: а) визуальный контроль; б) оптимальная глубина; в) оптимальная длина; г) минимальные разрушения тканей; д) послойность; е) использование хирургических инструментов. 29. Принципы остановки кровотечения: а) пережатие изолированного сосуда; б) пережатие сосуда с окружающими тканями; в) максимальная быстрота; г) учет вида и диаметра сосуда. 30. Принципы соединения тканей: а) хороший косметический эффект; б) соединение гистологически однородных тканей; в) использование прочных лигатур; г) плотное соприкосновение без ишемии; д) атравматичность; е) обязательная остановка кровотечения. 31. Наложение зажима на кровоточащий сосуд — это остановка кровотечения:
56 I • 57 Itzl.MI.Info
а) временная;
б) окончательная;
в) превентивная.
32. Пластика, ампутация, реплантация, экстирпация — это названия:
а) хирургических операций;
б) оперативных доступов;
в) оперативных приемов;
г) элементарных оперативных действий.
33. Принцип «абластичности» при проведении операций по поводу злокачественных опухолей включает:
а) экономное удаление патологических тканей;
б) удаление опухоли в пределах здоровых тканей;
в) превентивную остановку кровотечения;
г) предотвращение провокации метастазирования;
д) удаление всех лимфоузлов с возможными метастазами;
е) удаление лимфоузлов с видимыми метастазами.
Ответы на тестовые задания
1 в, д, Г, д; 17 -23 -28 -
— б, е, и; 2 — а, б, г; 3 — д, е; 4 — а, в, д; 5 — а, б, в, г, д; 6 — а,
ж, к; 7 — б, г, д, е, ж, з, к; 8 — а, в, г, е; 9 — б, в, г; 10 — а, в,
11 — а, б; 12 — в, г; 13 — ж, з; 14 — д, е; 15 — 6, е, з; 16 — в, д;
а; 18 — а, б, г. д, ж, з; 19 — а, б, г, е; 20 — а, б; 21 — г; 22 — б;
в; 24 — а, б, д, е; 25 — а, б, в, д, з; 26 — б, в, д; 27 — б, г, е; а, г, д; 29 — в, г; 30 — б, г, д; 31 — а; 32 — в; 33 — б, г, д.
ГЛАВА 2
ХИРУРГИЧЕСКИЙ ИНСТРУМЕНТАРИЙ И ЭЛЕМЕНТАРНЫЕ ОПЕРАТИВНЫЕ ДЕЙСТВИЯ
|Врач любой специальности и любой специализации должен уметь пользоваться некоторыми хирургическими инструментами и выполнять элементарные оперативные действия на мягких тканях организма. В данной главе описаны инструменты общего предназначения, способы их использования и техника выполнения элементарных оперативных действий.
2.1. ХИРУРГИЧЕСКИЕ ИНСТРУМЕНТЫ
Хирургические инструменты по их назначению можно условно разделить на инструменты общего назначения (общехирургический инструментарий) и специальные инструменты (для трепанации черепа, операций на костях, эндоскопических операций, сшивающие аппараты и пр.).
i Инструменты из группы общего назначения универсальны. Их используют при любой классической операции и могут применять при малоинвазивных хирургических вмешательствах. В них входят; 1) инструменты для местной анестезии; 2) инструменты для разъединения тканей; 3) вспомогательные инструменты (расширяющие, фиксирующие и пр.); 4) кровоостанавливающие (зажимные) инструменты; 5) инструменты для соединения тканей.
Специальные инструменты классифицируют по разным признакам. Обычно в инструментальный набор для конкретной хирургической операции к общим инструментам добавляют некоторые специальные. Например, для трахеостомии необходимы два однозубых крючка для фиксации трахеи, расширитель трахеи, специальный тупой крючок для защиты перешейка щитовидной железы и трахеостомическая канюля. Наборы специальных инструментов будут приведены при описании некоторых хирургических операций в подразделах, посвященных оперативной хирургии по областям тела человека. Эндоскопические хи-^рургические инструменты описаны в гл. 9, посвященной технике эндоскопических операций.
59
ItH.MI.liifo
Рис. 2.1. Передача хирургического инструментария в руки хирурга
Хирургические инструменты изготавливают из металлов, не подверженных коррозии (хромированной нержавеющей стали, тантала, титана и пр.). В настоящее время существует несколько тысяч инструментов, их конструкция и предназначение многообразны.
Перед использованием в операции хирургические инструменты стерилизуют.
При работе с хирургическими инструментами необходимо соблюдать правила техники безопасности, чтобы режущие и колющие части не травмировали руки, передавать инструменты из рук в руки следует тупыми концами в сторону принимающего; передающий должен держать инструмент за середину (рис. 2.1).
Фиксация инструмента в руке оперирующего и манипуляции должны выполняться определенным образом. Рациональные способы применения инструментов описаны для правшей: правая рука у них считается рабочей, левая — вспомогательной.
2.1.1. Инструменты для местной анестезии *
Шприцы используют для дозированного введения в ткани растворов анестезирующего вещества по ходу операции, а также для введения растворов других лекарственных веществ внутрикожно, подкожно, внутримышечно, внутривенно, в какие-либо полости, для отсасывания жидкостей из полостей. Шприц состоит из цилиндра с наконечником для иглы и поршня.
Существуют шприцы трех видов:
• Люэра (стеклянные цилиндр и поршень) емкостью 2, 5, 10, 50, 100 мл (рис. 2.2, ц);
• «Рекорд» (стеклянный цилиндр и металлическая арматура — поршень, шток, наконечник, крышка) емкостью 1, 2, 5, 10, 20 мл (рис. 2.2, б);
60
a — Люэра; б — «Рекорд»; в — одноразового пользования V
• однократного применения, изготовленные из полимерных материалов, емкостью от 1 до 50 мл (рис. 2.2, в).
В настоящее время первые два вида почти не используются.
Инъекционные иглы используют в комплексе со шприцом для введения в ткани анестезирующего вещества методом прокола (пункции), а также для пункции полостей, тканей и сосудов (спинномозговая пункция, венепункция, пункционная биопсия и пр.)
Игла — тонкая металлическая трубка (рис. 2.3). Один конец ее заострен, на другом — канюля для насадки на конус наконечника шприца. Диаметр трубки от 0,4 до 2,0 мм, длина — от 20 до 150 мм.
При введении иглы в ткани цилиндр шприца необходимо держать в правой руке, фиксируя иглу указательным пальцем за каню-
Рис. 2.3. Инъекционные иглы
Рис. 2.4. Фиксация шприца в руке
61
Info
Рис. 2.5. Позиция шприца при введении растворов в ткани
лю, надетую на конус шприца (рис. 2.4). После введения канюлю придерживают большим и указательным пальцами левой руки, правой фиксируют шприц, надавливая на поршень большим пальцем, и вводят необходимое количество анестезирующего раствора в ткани (рис. 2.5).
2.1.2. Инструменты для разъединения мягких тканей
Скальпели, или хирургические ножи, (рис. 2.6) используют при разъединении мягких тканей (поверхностных слоев, фасций, апоневрозов, серозных оболочек, стенок органов и пр.). Они состоят из рукоятки, шейки, лезвия (режущая кромка и обушок). Скальпель может иметь сменное лезвие (для одноразового использования) (рис. 2.6, а). По форме лезвия различают скальпели остроконечные (рис. 2.6, б) и брюшистые — с сильно выгнутым лезвием (рис. 2.6, в).
Скальпель фиксируют в руке тремя способами:
• в позиции писчего пера при проколе тканей, отделении (препарировании) тканей, проведении коротких точных разрезов в глубине ран (рис. 2.7, о);
Рис. 2.7. Фиксация скальпеля:
— в позиции писчего пера; б -- в позиции столового ножа; в — в позиции смычка
Рис. 2.6. Скальпели (хирургические ножи): а — со сменным лезвием; б — остроконечный; в — брюшистый
I
• в позиции столового ножа, когда указательный палец упирается в обушок, для рассечения кожи, других плотных тканей, нанесения глубоких разрезов, строго дозированных по силе нажима
(рис. 2.7, б)',
• в позиции смычка для проведения поверхностных, неглубоких разрезов (рис. 2.7, в).
Ножницы хирургические используют для рассечения тонких анатомических образований (апоневрозов, фасций, серозных листков, стенок сосудов и пр.) (рис. 2.8).
При рассечении ножницы раздавливают ткани между лезвиями, поэтому ими нельзя рассекать кожу, объемные ткани.
Рис. 2.8. Хирургические ножницы: а — Купера; б — остроконечные
63
Ilz4.lll.lnh»
62
Рис. 2.9. Фиксация ножниц в руке
1.
Рис. 2.10. Положение ножниц при работе на тканях
Тупоконечными ножницами тупым способом отделяют анатомические образования друг от друга или разъединяют ткани (мышечные волокна, жировая клетчатка и пр.), разводя лезвия, введенные в рыхлые ткани.
Ножницы состоят из двух лезвий, переходящих в бранши с кольцами на концах, и соединяющего их винта. Лезвия могут быть изогнуты по плоскости и под углом к оси, их концы обычно тупые, но могут быть и острыми.
Ножницами Купера (тупоконечные, изогнутые по плоскости) хирурги пользуются наиболее часто. Их преимущество состоит в том, что они рассекают только оттянутые при помощи крючков или пинцетов ткани, а тупые концы предохраняют от повреждений ткани в глубине раны.
При фиксации ножниц в руке (рис. 2.9) ногтевая фаланга четвертого пальца рабочей руки находится в правом кольце, третий палец лежит на кольце в месте его соединения с браншей, второй палец упирается в винт.
В кольце левой бранши располагается ногтевая фаланга первого пальца. При работе на плоскости концы изогнутых лезвий направляются вверх и влево (рис. 2.10).
2.1.3. Вспомогательные инструменты
Вспомогательные инструменты предназначены для расширения операционной раны, фиксации и оттягивания тканей и органов. Чаще всего ими манипулирует ассистент хирурга, создавая хирургу оптимальные условия для проведения элементарных оперативных действий.
Пинцеты (рис. 2.11) используют для фиксации органа или тканей по ходу операции, фиксации хирургической иглы в определенный 64
Рис. 2.11. Пинцеты: а — анатомический; б — хирургический
момент наложения швов, для извлечения чего-либо из операционной раны и пр. Они представляют собой две пружинящие стальные пластины, расходящиеся под острым углом.
У анатомических пинцетов (рис. 2.11, а) на концах находятся поперечные насечки, а у хирургических (2.11, б) — также острые зубчики (такие пинцеты применяют только для фиксации кожи).
Пинцет захватывают вспомогательной или рабочей рукой в средней части пластин, где находятся площадки с рифлением, чтобы регулировать силу сдавления пружины и прочно фиксировать ткани (рис. 2.12). Правильный захват пинцета рукой — в позиции писчего пера.
Крючки зубчатые (тупые и острые} Фолькмана бывают двух видов (рис. 2.13). Острые крючки используют только для оттягивания и фиксации кожи и подкожной клетчатки; тупые — для отведения анатомических образований в глубине раны (сосуды, сухожилия и пр.).
Крючки состоят из нескольких зубцов — острых или тупых, изогнутых под прямым углом, стием.
ручки с кольцевидным отвер-
и
*
Рис. 2.13. Крючки зубчатые Фолькманн: а — тупые; б — острые
Рис. 2.12. Фиксация пинцета в руке
Rz«MI.Info
65
Рис. 2.14. Фиксация зубчатых крючков в руках ассистента
гис. z.io. фиксация пластинчатых крючков в руках ассистента
Крючок захватывают в кулак (рис. 2.14), указательный палец вводится в кольцо для более прочной фиксации инструмента в
руке.
Крючки пластинчатые Фарабефа (рис. 2.15) применяют для разведения краев глубокой раны или отведения объемных образований (например, мышечных пучков). Они представляют собой изогнутую в виде двух букв «Г», соединенных длинными частями пластину, которая имеет сглаженные тупые края. Перекладины букв разной длины — одна короткая, другая длинная.
Крючками обычно манипулирует ассистент (рис. 2.16). Он захватывает длинную перекладину в виде буквы «Г» в кулаки, ко-
роткие перекладины вводит в рану под прямым углом к ее краям друг против друга. Сила натяжения при разведении краев раны должна быть равномерной, чтобы не сместить ее положение.
Зонд желобоватый (рис. 2.17) применяется для защиты от повреждений расположенных глубже тканей при рассечении скаль-
Рис. 2.17. Зонд желобоватый Рис. 2.18. Фиксация желобоватого
зонда рукой хирурга
Рис. 2.15. Крючок пластинчатый Фарабефа
пелем анатомических пластин (фасции, апоневроза и пр.). Это узкая пластина с желобом и сглаженными краями, с расширением на одном конце и тупым другим концом.
Хирург фиксирует зонд за широкую пластину между большим и указательным пальцами вспомогательной руки (рис. 2.18).
Корнцанг {прямой и изогнутый) (рис. 2.19) используется в ходе хирургической операции,
Рис. 2.19. Корнцанг (изогнутый):
1 — замок-кремальера; 2 — кольцо; 3 — бранша; 4 — губки
Рис. 2.20. Фиксация корнцанга в руке
RzGMI.Iiifo
66
67
если надо пройти через ткани тупым способом (например, при вскрытии флегмон и абсцессов). Чаще всего он служит для подачи стерильных предметов в операционной и перевязочной нестерильными руками. В этом случае корнцанг помещается в дезинфицирующий раствор губками, бранши и кольца — нестерильны. Этот инструмент имеет широкие массивные губки в виде олив, длинные бранши с кольцами и замок-кремальеру.
Фиксация корнцанга в руке (рис. 2.20) аналогична позиции ножниц, только изогнутые концы инструмента направляются вниз (при подаче материалов). Для того чтобы открыть замок-кремальеру, следует слегка нажать на кольца, сместить бранши по плоскости, а уже потом развести в стороны.
2.1.4. Кровоостанавливающие инструменты
Инструменты этой группы используют для временной остановки кровотечения, иногда для разъединения тканей тупым способом, фиксации лигатуры или ее проведения вокруг анатомического образования.
Кровоостанавливающий зажим состоит из бранш, соединенных винтом, который делит их на рабочую часть (губки) и при-кольцевую часть. В губках выделяют «носик». Ступенчатый замок-кремальера фиксирует губки зажима в определенной рабочей позиции и позволяет регулировать силу сдавливания сосуда.
Зажимы разных видов (рис. 2.21) отличаются размерами и наличием или отсутствием зубцов в области «носика»:
• зажимы Бильрота — прямые и изогнутые с насечками на губках, но без зубчиков (рис. 2.21, д);
Рис. 2.22. Фиксация кровоостанавливающего зажима в руке
• зажимы Кохера — прямые и изогнутые с насечками и зубчиками на носике (рис. 2.21, 6);
• зажимы «москит» — прямые и изогнутые с очень узкими и короткими губками (рис. 2.21, в).
Фиксация зажимов в руке (рис. 2.22) такая же, как корнцанга.
2.1.5. Инструменты для соединения мягких тканей наложением ручных швов
Для наложения ручных хирургических швов используют три технических элемента, соединенных в единую конструкцию, — хирургическая игла, иглодержатель и шовный материал.
Хирургические иглы (рис. 2.23) применяют для проведения лигатуры сквозь толщу ткани или органа. Они представляют собой
Рис. 2.21. Кровоостанавливающие зажимы: а — Бильрота; б — Кохера; в — «москит»
68
Рис. 2.23. Хирургические иглы:
а — атравматическая круглая (колющая) прямая с нитью одноразового использования; б — трехгранная (режущая) изогнутая многоразового использования; в — атравматические круглые (колющие) изогнутые на одной нити одноразового пользования
Hzf.MI.Info
69
Рис. 2.24. Иглодержатель Гегара
прямые или изогнутые стальные стержни, заостренные с одного конца и имеющие на другом ушко особой конструкции для автоматического введения нити.
Иглы различают:
• по форме (степени изгиба): прямые и изогнутые;
• по длине иглы;
• по форме сечения: круглые — колющие, трехгранные — режущие.
В настоящее время чаше всего
используют иглы одноразового пользования без ушка с впаянной
в торец иглы нитью (атравматические).
Минимальные размеры изогнутой хирургической иглы 0,25 мм в диаметре и 8 мм в длину, максимальные — 2 мм в диаметре и 90 мм в длину. Иглы классифицируют по номерам и типам, соответственно им и подбирается шовный материал.
Иглодержатель Гегара (рис. 2.24) фиксирует иглу. Такая фиксация создает удобства при шитье в глубине раны или полости и исключает прикосновение пальцев к тканям. Конструкция игло
держателя аналогична конструкции кровоостанавливающего зажима. Он отличается более массивными и короткими губками, на
поверхности которых находятся мелкие перекрещивающиеся нарезки или алмазные крошки для увеличения трения между иглой и губками и прочной фиксации иглы. Длина инструмента бывает различной.
В настоящее время используют более 30 видов шовного материала, и его количество все время увеличивается.
Все шовные материалы по способности к биодеструкции можно разделить на рассасывающиеся и нерассасывающиеся; по происхождению — на натуральные и искусственные; по структуре нити — йа мононити (однородная структура в сечении с гладкой поверхностью), полинити (в сечении состоящие из множества нитей — крученые, плетеные, с покрытием полимерным материалом или без).
Приведем характеристики наиболее часто используемых нитей.
Кетгут — рассасывающаяся мононить натурального происхождения, которую изготавливают из мышечного и подслизистого слоев тонких кишок овец или серозных оболочек крупного рогатого скота. Кетгут бывает девяти номеров (№ ООО, 00, 0, 1 — 6), толщина нитей от 0,2 до 0,75 мм.
Кетгут № 000 — 2 применяют для перевязки мелких сосудов, №3 — 4 для погружных швов мягких тканей, №5 — 6 для сшива
ния крупных мышц.
Сроки рассасывания этой мононити зависят от ее толщины, а также состояния тканей в области шва. Для замедления рассасывания нити обрабатывают формалином, металлизируют (хромированный кетгут).
Отрицательными свойствами кетгута являются низкая прочность, аллергенность, большая абсорбционная способность. Также он вызывает сильную тканевую реакцию в области шва.
Викри л, дексон, полисорб — рассасывающиеся искусственные полинити, изготовленные на основе полигликозидов.
Полиуретан — рассасывающаяся полинить искусственного происхождения.
Рассасывающиеся нити из искусственных материалов не обладают токсичностью, биологически инертны, прочнее кетгута. Кроме того, при их изготовлении можно легко дозировать сроки рассасывания и потери прочности, а также эластичность.
Шелк — нерассасывающийся натуральный шовный материал, из которого изготавливают полинити. Диаметр его нитей от 0,3 до 0,7 мм. Шелк удобен при накладывании шва и завязывании узла (достаточно лишь двух узлов), однако очень реактогенен и обладает выраженной сорбционной способностью и фитильными свойствами.
Нейлон, капрон, лавсан и другие нерассасывающиеся искусственные шовные материалы выпускают в виде плетеных, крученых нитей или мононитей. Они обладают высокой прочностью, эластичностью, инертны, незаменимы при протезировании, а также при сшивании тканей, находящихся длительный срок под натяжением (апоневрозы, мышцы, сосуды, кожа и пр.). Однако многие из таких материалов затрудняют манипуляции хирурга, так как надо завязывать три узла.
Подготовка инструментов к работе
Инструменты подготавливают к работе следующим образом (рис. 2.25). Иглодержатель берут в правую руку, иглу — в левую. На расстоянии 2 — 3 мм от «носика» иглу захватывают наиболее узкой частью губок. Фиксация иглы более широкой частью иглодержателя — ближе к винту — может привести к ее разгибанию и поломке. Острие иглы должно быть направлено в сторону заряжающего, а 2/3 ее длины от острия — свободны и находиться слева от иглодержателя.
Длинный конец лигатуры захватывают в кулак вместе с ручками иглодержателя любой рукой, а другой натягивают ее короткий конец вдоль инструмента. Нить заводят за иглу слева от иглодержателя и натягивают на себя. Затем, используя «носик» иглодержателя как упор, натягиваю! ее вправо от инструмента и подводят к разрезу ушка. Туго натянутой нитью нажимают на пружину
Hzl.lll.lnh»
70
71
б
Рис. 2 25 Подготовка инструментов к работе:
а — введение лигатуры в иглу, первый этап; б — та же манипуляция, второй этап; в — фиксация иглодержателя в руке
ушка — нить разведет стенки ушка и пройдет в него автоматически. Концы лигатуры расправляют, соединяют вместе и направляют вдоль иглодержателя со стороны ушка. Один конец лигатуры должен быть в три раза длиннее другого.
Иглодержатель захватывают в кулак вместе с длинным концом лигатуры, при этом указательный палец располагают вдоль бранш инструмента и фиксируют на винте или бранше. Большой палец кулака находится вверху.
Если хирург работает с ассистентом, длинный конец лигатуры захватывает ассистент. В другой руке хирург держит пинцет (хирургический — для кожи, анатомический — для других тканей), фиксируя прошиваемые ткани или придерживая иглу.
Пинцетом натягивают ткани, а острие иглы направляют перпендикулярно прокалываемой поверхности. Супинирующим движением кисти иглу проводят через ткани, погрузив до места фик
сации в иглодержателе. При правильном выполнении манипуляции игла проходит сквозь ткани как бы сама, без больших усилий. Затем иглу подхватывают пинцетом у места ее выхода из тканей {подхватывать иглу пальцами нельзя!), иглодержатель перемещают от ушка к острию иглы и захватывают ее губками уже с другой стороны прошиваемых тканей (как можно дальше от острия). При этом рука захватывает иглодержатель сверху, большой палец кулака располагается внизу.
Супинирующее движение кисти повторяют и, зафиксировав ткани пинцетом, коротким резким движением выводят иглу из тканей, оставив в них лигатуру. Хирург (или ассистент) придерживает длинный конец лигатуры и тянет иглодержатель на себя до выхода короткого конца нити из иглы.
Завязывание лигатурных узлов
Все узлы, применяемые в хирургической практике, двойные (иногда тройные). Первый узел основной и должен быть максимально затянут при перевязке сосудов, а при наложении швов — до сближения краев мягких тканей. Второй узел закрепляет первый, т. е. предотвращает его развязывание, ослабление. Третий узел накладывается при использовании кетгута и синтетических лигатур для большей прочности, так как эти нити очень эластичны, а их поверхность скользкая.
В хирургии различают три вида лигатурных узлов: простой, морской и хирургический (рис. 2.26).
Классический способ завязывания простого узла состоит из следующих манипуляций. Руками захватывают концы нити снизу, располагая их на указательных пальцах, и фиксируют большими пальцами (рис. 2.27, а). Потом меняют положение концов нитей в руках — левый конец лигатуры берут в правую руку, а правый — в левую, при этом образуется перекрест (нить в левой руке располагается поверх нити, зафиксированной правой рукой) (рис. 2.27, б). Этот перекрест фиксируют между вторым и первым пальцами левой руки (второй палец сверху, перекрест прижат к основанию его ногтевой фаланги на ладонной поверхности) (рис. 2.27, в). Пра-
Рис. 2.26. Лигатурные узлы: а — простой («женский»); б — морской; в — хирургический
72
Itzt.lll'lnfo
73
Рис. 2.27. Завязывание простого лигатурного узла:
а — захват концов нити; б— формирование перекреста; в — фиксация перекреста; г — подведение нити под конец указательного пальца; д — проведение конца нити в щель; е — затягивание узла
I го манипуляции выполняют как зеркальное отображение первого, при этом основное «кивательное» движение делают правой £ рукой. В результате образуются две симметричные петли, которые при затягивании как бы захлестываются друг на друге и поэтому не могут быть ослаблены.
Хирургический узел отличается от простого тем, что при завязывании первого (основного) узла правый конец лигатуры дважды обвивается вокруг левого. При затягивании первый узел более прочно фиксирован и не расслабляется перед завязыванием второго. Это самый надежный узел, но более громоздкий по сравнению с морским или простым.
Для успешного завязывания узла необходимо, чтобы концы нитей были постоянно натянуты.
Выбор вида узла зависит от этапа операции и применяемого шовного материала. Существует множество способов вязания узлов, но в результате любых манипуляций получается один из трех видов.
2.2. ЭЛЕМЕНТАРНЫЕ ОПЕРАТИВНЫЕ ДЕЙСТВИЯ КЛАССИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ
Чтобы соблюсти принципы выбора и выполнения, элементарные оперативные действия проводят определенными инструментами и способами в зависимости, прежде всего, от вида тканей.
Рассмотрим технику выполнения элементарных оперативных действий классических хирургических операций на типовых тканях.
2.2.1. Разъединение тканей
I
вой рукой натягивают фиксированный ею конец нити и подводят его под выступающий конец ногтевой фаланги второго пальца левой руки. Щель между нитями можно расширить средним пальцем правой руки (рис. 2.27, г). Далее поворотом левой руки кива-
тельным движением второго пальца конец нити проводят в щель (рис. 2.27, д). Узел затягивают (рис. 2.27, е).
Для формирования простого узла второй (фискирующий) узел завязывают аналогично первому (второй этап — перекрест концов лигатур — не проводят).
Простои узел недостаточно прочен, он скользит и может быть растянут путем вытягивания одного конца лигатуры из петель другого.
Морской узел также состоит из двух узлов. Первый завязывают так же, как и первый узел простого узла. При завязывании второ-
Яв'*’
Hzl.MI.Info
Рассечение поверхностного слоя
Инструменты', скальпель (брюшистый или остроконечный).
Разрез обычно проводят слева направо «на себя», поэтому хи-
рург и ассистент должны занять удобную позицию по отношению к операционному полю. Разрез надо начинать от наиболее удаленной точки, в противном случае у кисти не будет опоры и движения будут неуверенными.
Скальпель укрепляют в правой руке в позиции столового ножа. Необходимо определить толщину подкожной клетчатки, взяв кожу в складку, — от ее толщины будет зависеть угол наклона скальпеля.
Для того чтобы кожа не смещалась, надо зафиксировать ее большим и указательным пальцами левой руки в начале разреза и, если нужно, перемещать пальцы по ходу его проведения (рис. 2.28).
' Л
74
75
Рис. 2.28. Рассечение кожи скальпелем
Для достижения равномерной глубины рассечения толстого слоя подкожной жировой клетчатки в начале разреза устанавливают скальпель под углом 90° к поверхности кожи и прокалывают кожу, подкожную жировую клетчатку и поверхностную фасцию. Не извлекая скальпеля, переводят его в позицию под углом 40 — 45° и продолжают разрез на той же глубине. В конце разреза вновь устанавливают скальпель под углом 90° и из
влекают его из операционной раны. Если клетчатка слабо развита, скальпель безопаснее с самого начала держать под углом 45°, а затем дополнительно рассечь ее в начале и конце разреза.
Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции производят в один прием для обеспечения ровных краев разреза. При повторных рассечениях кожи образуются неровные края, мелкие лоскуты, которые могут некротизироваться.
При правильном выполнении разреза глубина раны одинакова на всем протяжении, расположенные глубже образования (собственная фасция и пр.) не повреждены.
Рассечение собственной фасции и апоневроза
Инструменты, скальпель, ножницы Купера, анатомические пинцеты, желобоватый зонд.
При рассечении фасций и апоневрозов всегда существует опасность повреждения тесно прилегающих образований, например, мышц, сосудисто-нервных образований и пр. Во избежание этого фасции и апоневрозы следует рассекать на подведенном под них желобоватом зонде (рис. 2.29) или замещающем его инструменте (например, на анатомическом пинцете).
Участок фасции или апоневроза по линии будущего разреза в любом удо'бном месте прокалывают скальпелем. В отверстие вводят желобоватый зонд по направлению будущего разреза и, укрепив его в ладони, натягивают на нем фасцию. По желобоватому зонду рассекают фасцию при помощи скальпеля, установив его лезвие режущей кромкой вверх и в направлении от себя.
Фасцию можно рассечь ножницами Купера. В образованное отверстие вводят сомкнутые лезвия ножниц и отделяют
Рис. 2.29. Рассечение собственной фасции скальпелем по желобоватому зонду
к
Itzl.MI.Info
глубжележащие образования тупым способом. Затем под фасцию вводят одно лезвие ножниц, приподнимают ее и рассекают.
При введении зонда всегда надо проверять, не оттянуты ли вместе с фасцией прилежащие к ней образования. При правильном введении натянутая на зонде фасция хорошо видна, а он зачастую просвечивает под ней.
Разъединение мышечной ткани
Инструменты, скальпель, анатомические пинцеты, ножницы Купера, крючки Фарабефа.
Если направление мышечных пучков совпадает с направлением разреза, то надо стараться не рассекать мышцы (повреждение сосудов и нервов, образование рубцов), а тупо разъединить мышечные пучки. Для этого при помощи скальпеля в позиции писчего пера или смычка осторожно надсекают мышечную фасцию (перимизий) и двумя анатомическими пинцетами или сомкнутыми ножницами Купера растягивают мышечные пучки, а затем фиксируют их при помощи пластинчатых крючков. Если мышцы расположены в несколько слоев, то разъединять их следует последовательно, так как направления мышечных пучков могут не совпадать. Мышцы отделены друг от друга мышечными фасциями, межмышечной соединительной тканью и клетчаткой, на что ориентируется хирург при их разъединении. При правильном разъединении мышечные пучки не повреждаются. Если тупым способом разъединить мышечные пучки невозможно, мышцы рассекают скальпелем.
2.2.2. Остановка кровотечения
Остановка кровотечения из сосудов подкожной жировой клетчатки
Инструменты: зубчатые острые крючки Фолькмана, хирургический пинцет, марлевые салфетки и тампоны, кровоостанавливающие зажимы Бильрота, Кохера, шовный материал (кетгут № 000—1 или синтетические рассасывающиеся нити длиной 20— 25 см), ножницы Купера.
Края раны расширяют при помощи зубчатых крючков, заводя их поочередно в рану и располагая друг напротив друга. Скопившуюся в ране кровь осушают марлевыми салфетками или тампонами, зажатыми в зажим Кохера (промокать, но не протирать!).
По мере осушения раны и выявления в подкожной клетчатке просветов кровоточащих сосудов (в виде увеличивающейся капли крови на срезе подкожной клетчатки) следует зажать их кровооста-
77
навливающими зажимами, т. е. осуществить временную остановку кровотечения.
Зажимы следует устанавливать перпендикулярно к стенке операционной раны, захватывая кровоточащий сосуд и как можно меньше — околососудистую клетчатку (рис. 2.30, а). Размозжение большого объема тканей может привести к их некрозу. Как правило, хирург и ассистент накладывают зажимы на кровоточащие сосуды противоположного края операционной раны, при необходимости выворачивая его пинцетом.
При правильном выполнении оперативного приема кровоостанавливающие зажимы прочно зафиксированы на сосудах, окружающая клетчатка захвачена минимально и кровотечение остановлено.
Для окончательной остановки кровотечения перевязывают сосуд, фиксированный зажимом. Ассистент подтягивает и повертывает ручки зажима таким образом, чтобы стал виден его «носик». Хирург обводит лигатуру вокруг сосуда так, чтобы завязать узел
?под «носиком». При затягивании первого (основного) узла двумя указательными или большими пальцами скользят по концам лигатуры до узла, подводя его под «носик» (рис. 2.30, б). В это время ассистент плавно раскрывает замок зажима и разводит его бран-ши. Окончательное затягивание узла должно совпасть с удалением зажима с сосуда (рис. 2.30, в). Затем, не ослабляя натяжения, завязывают второй, закрепляющий узел (рис. 2.30, г). Если применяют синтетические нити или кетгут, следует завязать и третий узел. Концы лигатур сразу же очень коротко срезают ножницами, оставляя 0,2 —0,3 см (на ширину кончика лезвия ножниц). При неправильном подведении лигатуры под зажим в узел может попасть его «носик» и сосуд не будет перевязан. Если зажим будет снят раньше, чем затянут первый узел, то лигатура соскакивает с сосуда.
В результате правильно проведенной манипуляции лигатура прочно зафиксирована на сосуде и окружающих его тканях, кровотечение остановлено.
Рис. 2.30. Остановка кровотечения из сосудов подкожной клетчатки: а — временная — наложение кровоостанавливающего зажима; б — подведение узла под «носик», первый этап окончательной остановки кровотечения; в — завязывание закрепляющего узла и удаление зажима, второй этап; г — окончательное затягивание узла, третий этап
Остановка кровотечения из мышцы
I
Инструменты, кровоостанавливающие зажимы Бильрота, иглодержатель Гегара, колющие изогнутые иглы, рассасывающийся шовный материал, ножницы Купера.
На кровоточащий участок мышечной ткани накладывается зажим Бильрота — проводится временная остановка кровотечения (рис. 2.31).
Так как мышечная ткань более упругая и плотная, чем жировая клетчатка, остановить кровотечение из сосуда, находящегося в ней, простой перевязкой лигатурой, проведенной под наложенный зажим (как при остановке кровотечения из подкожной клетчатки),
невозможно — лигатура соскользнет с мышечной ткани. Поэтому применяют окончательную остановку кровотечения — лигирование с прошиванием (рис. 2.32).
Захватив зажим, хирург проводит иглу через толщу мышечной ткани как можно ближе к нему. Придерживая длинный конец лигатуры, он освобождает ее от иглы. Ассистент захватывает кольца зажима и разворачивает его, чтобы хирургу хорошо был виден «носик». Хирург подводит один конец лигатуры под «носик» и завязывает один узел. Затем один конец
Рис. 2.31. Временная остановка кровотечения из мышцы
Hz4.MI.lnh»
78
79
a
в
Рис. 2.32. Окончательная остановка кровотечения из мышцы: а — прошивание мышечной ткани; б, в, г — этапы завязывания лигатурных узлов
лигатуры проводят вокруг зажима со стороны колец и завязывают еще один узел. В момент затягивания ассистент плавно снимает зажим, освобождая захваченную мышечную ткань. Не ослабевая натяжения нитей, хирург завязывает фиксирующий узел и при необходимости еще один.
При правильном проведении манипуляции лигатура не соскальзывает с тканей, кровотечение остановлено.
2.2.3. Соединение мягких тканей наложением ручных швов
Инструменты, иглодержатель Гегара, шовный материал (рассасывающийся и нерассасывающийся различного диаметра), колющие и режущие изогнутые иглы разного размера, анатомические и хирургические пинцеты.
Наложение ручных швов — наиболее часто применяемый способ соединения тканей.
Все ручные хирургические швы могут быть разделены на две группы: узловые (узловатые) и непрерывные.
4
Узловой шов (рис. 2.33, а) состоит из изолированных стежков, каждый из которых накладывается отдельной лигатурой (длиной 20—25 см) и завязывается также отдельно.
Узловой шов менее травматичен, не вызывает сильной ишемии тканей.
Непрерывный шов (рис. 2.33, б, в, г) накладывают одной нитью, длина которой зависит от длины шва (30 см и более). После наложения первого стежка нить протягивают сквозь ткани и оставляют небольшой конец, который и связывают с основной нитью. Этой основной нитью и шьют весь шов до конца. Накладывая последний стежок, нить до конца не протягивают; эту непротянутую часть складывают вдвое и связывают с оставшимся свободным Е концом (см. рис. 2.33, г).
Непрерывный шов обеспечивает более плотное сопоставление краев раны и герметизм, однако вызывает ишемию, а при проре-| зывании хотя бы одного из стежков края раны расходятся.
В настоящее время в хирургии применяют многочисленные модификации как узлового, так и непрерывного швов. Выбор зависит от конкретной хирургической ситуации (строение и функция органа, вид тканей, характер разреза и пр.).
Узловыми швами (кетгутом или другой рассасывающейся лигатурой) мышцы соединяют чаще всего после разъединения мышечных пучков тупым способом. Узловые швы накладывают колющей или режущей иглой через всю толщу разъединенных мышц, мышечные пучки сближают до соприкосновения краев. Сильно затягивать нити не следует, так как узлы могут прорезаться и травмировать мышечные пучки.
1
Рис. 2.33. Виды ручных хирургических швов: а — узловые (узловатые); 6, ву г — варианты наложения непрерывных швов
80
81
Itzl.MI.Info
П-образные узловые швы накладывают на мышцу как при разъединении мышечных пучков тупым способом, так и при их поперечном рассечении (рис. 2.34). Мышцу прошивают на всю толщину рассеченных пучков, оба конца лигатуры выводят на один край рассеченной мышцы, перекладина «П» при этом остается на другом краю. Узел должен располагаться на расстоянии 1—2 см от края раны на поверхности мышцы.
Фасции и апоневрозы соединяют колющей иглой нерассасыва-ющимся шовным материалом при помощи узловых швов. Последние научные исследования выявили возможность наложения непрерывного шва на фасции и апоневрозы рассасывающимися синтетическими нитями. При сшивании соединительнотканных образований надо стараться не прошивать лежащие глубже образования, для чего пинцетом приподнимают края сшиваемых тканей. Расстояние между швами от 0,5 до 1,5 см.
При правильном сшивании фасций и апоневрозов их края плотно соприкасаются, линия шва подвижна по отношению к расположенным глубже образованиям.
Рис. 2.34. Наложение П-образных узловых швов на мышцу:
а — проведение лигатуры через края мышечного разреза; б — та же манипуляция, выполненная в другую сторону; в — затягивание узла
Кожу и подкожную жировую клетчатку соединяют узловыми швами нерассасывающимся шовным материалом и слабо изогнутой режущей иглой.
Шов должен обеспечить соединение краев раны без образования «мертвого» пространства (остаточная полость в тканях), где может скапливаться тканевая жидкость. Это достигается точным сопоставление слоев раны (подкожной жировой клетчатки и кожи) и прошиванием на всю ее глубину. Прошивание обоих краев раны в один прием рекомендуется при тонком слое подкожной жировой клетчатки (рис. 2.35).
Правый (или противоположный) край кожной раны фиксируют хирургическим пинцетом, приподнимая кожу навстречу игле. Острие иглы ставят перпендикулярно прокалываемой поверхности на расстоянии 0,5—1,0 см от края раны (в зависимости от толшины и тургора кожи) и продвигают ее в косом направлении
Рис. 2.35. Наложение узловых швов на кожу:
а — прокалывание края кожной раны; б — выведение иглы из тканей; в — завязывание узла; г — окончательный вид шва
83
82
Itzf.MI.Info
вращательным движением кисти через кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию, постепенно переводя кисть из положения пронации в положение супинации. На этой же глубине проводят иглу строго симметрично через те же слои противоположной стенки раны, фиксируя пинцетом попеременно кожу и иглу.
Хирургические пинцеты травмируют кожу, поэтому не следует сильно сдавливать пружину. Иглодержатель перемещают к острию иглы с другого края раны, захватывают ее в месте выхода из кожи и выводят из тканей. Придерживая длинный конец нити, тянут иглодержатель с иглой на себя и освобождают нить из иглы. Расстояние между узлами должно составлять от 0,5 до 1,0 см в зависимости от толщины кожи и подкожной клетчатки (чем они толще, тем больше расстояние).
Узлы располагаются сбоку от линии раны (не над ней!), чтобы не нарушать адаптацию ее краев и избежать давления узла на рубцовую ткань (возможны затруднения в образовании рубца). При завязывании узла ассистент сопоставляет края раны при помощи двух хирургических пинцетов так, чтобы они слегка выворачивались над поверхностью кожи. Если хирург работает один, то после наложения и завязывания всех швов он с помощью двух хирургических пинцетов, устраняет дефекты сопоставления краев раны («запахивание» краев друг на друга, подворачивание краев в виде валика).
Более точно сопоставляют слои раны двухмоментным прошиванием, при котором иглу вкалывают с одного края раны и выкалывают с другого в два приема.
Первым приемом прокалывают слои одного края раны, фиксируют длинный конец лигатуры и иглу выводят из тканей описанным выше способом. При этом лигатура остается в игле.
Вторым приемом прокалывают другой край раны (изнутри наружу) и выводят иглу из тканей и лигатуру из иглы обычным способом.
При очень большой толщине подкожной клетчатки поверхностную фасцию ушивают с захватом глубоких слоев клетчатки одним рядом узловых швов рассасывающимся шовным материалом (расстояние между швами 3 — 4 см, нити срезают на расстоянии 0,2—0,3 см над узлом). Затем вторым рядом швов сшивают кожу и поверхностный слой клетчатки по одному из описанных выше методов.
Нити обычно обрезают после наложения всех швов. Длина оставшихся концов нитей после отсечения от 0,8 до 1,0 см, что удобно при снятии швов.
При правильном выполнении узловых швов края раны соприкасаются «слой в слой», не стянуты узлами, не подвернуты внутрь, не «запахнуты» друг на друга, как борта одежды.
84
2.2.4. Снятие кожных узловых швов
Инструменты, хирургический пинцет, ножницы.
Для снятия узлового шва следует зафиксировать хирургическим пинцетом концы шовных нитей и узел, приподнять и подтянуть их в направлении кожного рубца настолько, чтобы из лигатурного канала показалась влажная белая часть нити длиной 0,1 —0,2 см. Эту часть разрезают при помощи ножниц и пинцетом удаляют нить из канала. При этом через ткани проходит только та часть нити, которая там и находилась, а загрязненные (наружные) участки не проходят.
Тестовые задания
(выберите правильные ответы)
1. Технические средства для производства хирургических операций — это:
а) наркозные аппараты;
б) рентгеновские аппараты;
в) аппараты для записи ЭКГ;
г) хирургическая аппаратура;
д) хирургические инструменты;
с) аппараты для измерения артериального давления.
2. Хирургические инструменты — технические средства, с помощью которых хирурги:
а) воздействуют на организм;
б) удаляют органы и ткани;
в) манипулируют на органах и тканях;
когда проводят:
г) хирургические операции;
д) оперативные воздействия;
с) лечебные манипуляции.
3. Инструменты общего назначения (общехирургический инструментарий) делятся на группы:
а) для разъединения тканей;
б) рассечения тканей;
в) вспомогательные;
г) дополнительные;
д) кровоостанавливающие;
е) для соединения тканей;
ж) для сшивания тканей.
4. В настоящее время в хирургии используют шприцы:
а) Люэра;
б) Люиса;
в) «Рекком»;
г) «Рекорд»;
д) готовые к применению;
85
RzGMl.InSo
с) однократного применения.
5. Скальпели фиксируют в руке в позиции:
а) кухонного ножа;
б) столового ножа;
в) писчего пера;
г) птичьего пера;
д) крючка;
е) смычка.
6. Хирургические ножницы Купера — это:
а) остроконечные изогнутые по плоскости;
б) тупоконечные изогнутые по плоскости;
в) остроконечные тупые;
г) остроконечные прямые;
д) тупоконечные изогнутые по оси;
е) остроконечные изогнутые по оси.
7. Хирургические ножницы рекомендуется использовать для рассечения:
а) мышц;
б) фасций;
в) апоневрозов;
г) хрящей;
д) брюшины;
е) dura mater.
8. Хирургические пинцеты имеют:
а) зубчики на концах;
б) поперечные насечки;
в) площадки с рифлением на пластинах;
их используют для фиксации:
г) кожи;
д) мышц;
е) внутренних органов.
9. Крючки зубчатые острые Фолькмана имеют:
а) один изогнутый зубец;
б) несколько изогнутых зубцов;
их используют, чтобы оттягивать и фиксировать:
в) мышцы;
г) кожные края раны;
д) внутренние органы;
е) брюшину.
10. Крючками пластинчатыми Фарабефа разводить и фиксировать края кожной раны:
а) можно;
б) не следует.
11. Корнцанг имеет:
а) массивные губки;
б) массивные бранши;
в) длинные бранши;
г) короткие бранши;
86
д) замок-фиксатор;
е) замок-кремальсру.
12. К кровоостанавливающим инструментам относятся зажимы:
а) Кохера;
б) Купера;
в) Бильрота;
г) Бильмонда;
д) «термит»;
е) «москит».
13. Инструменты, соединяющие ткани, — это:
а) хирургические иглы;
б) операционные иглы;
в) иглофиксаторы;
г) иглодержатели.
14. К рассасывающемуся шовному материалу относятся:
а) кетгут;
б) шелк;
в) полисорб;
г) лавсан;
д) полиуретан;
е) нейлон.
15. К нерассасывающемуся шовному материалу относятся:
а) кетгут;
б) шелк;
в) полисорб;
г) лавсан;
д) полиуретан;
е) нейлон.
16. В хирургии различают лигатурные узлы:
а) простой;
б) сложный;
в) морской;
г) солдатский;
д) хирургический;
е) операционный.
17. Разъединение тканей поверхностного слоя (кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция) проводят, как правило:
а) рассечением ножницами;
б) рассечением скальпелем;
в) пункцией троакаром;
г) пункцией ножницами;
д) рассечением троакаром.
18. Разъединение собственной фасции проводят:
а) рассечением ножницами;
б) рассечением скальпелем;
в) пункцией скальпелем;
г) пункцией ножницами.
19. Разъединение мышечной ткани возможно:
87
Itzf.lll.lnfo
а) рассечением скальпелем;
б) рассечением ножницами;
в) разъединением скальпелем тупым способом;
г) разъединением ножницами тупым способом.
20. Временную остановку кровотечения из сосудов подкожной жировой клетчатки можно выполнить:
а) лигированием;
б) лигированием с прошиванием;
г) наложением кровоостанавливающего зажима;
д) аппликацией веществ;
е) коагуляцией.
21. Окончательную остановку кровотечения из сосудов подкожной жировой клетчатки можно выполнить:
а) лигированием;
б) лигированием с прошиванием;
г) наложением кровоостанавливающего зажима;
д) аппликацией веществ;
е) коагуляцией.
22. Окончательную остановку кровотечения из мышцы можно выполнить:
а) лигированием;
б) лигированием с прошиванием;
г) наложением кровоостанавливающего зажима;
д) аппликацией веществ;
е) коагуляцией.
23. Узловой (узловатый) ручной хирургический шов:
а) состоит из изолированных стежков;
б) состоит из непрерывных стежков;
в) накладывается отдельными лигатурами;
г) накладывается одной лигатурой.
24. Непрерывный ручной хирургический шов:
а) состоит из изолированных стежков;
б) состоит из непрерывных стежков;
в) накладывается отдельными лигатурами;
г) накладывается одной лигатурой.
25. Соединение мышц при помощи узловых швов чаще используют:
а) после разъединения мышечных волокон тупым способом;
б) поперечного рассечения мышечных волокон скальпелем;
в) продольного рассечения мышечных волокон;
г) разъединения мышечных волокон физическим методом.
26. П-образные узловые швы на мышцы накладывают:
а) после разъединения мышечных волокон тупым способом;
б) поперечного рассечения мышечных волокон скальпелем;
в) продольного рассечения мышечных волокон;
г) разъединения мышечных волокон физическим методом.
27. При соединении мышечной ткани используют шовный материал:
а) рассасывающийся;
б) не рассасывающийся.
I В 28. Фасции и апоневрозы соединяются швами:
а) узловыми;
б) непрерывными.
29. Кожа и подкожная жировая клетчатка соединяются, как правило:
а) узловыми швами;
б) непрерывными швами;
в) нерассасывающимся шовным материалом;
г) рассасывающимся шовным материалом;
д) сильно изогнутой колющей иглой;
е) слабо изогнутой режущей иглой.
30. Для снятия кожных швов необходимы хирургические инструменты:
а) скальпель;
б) ножницы Купера;
в) пинцет анатомический;
г) пинцет хирургический;
д) пинцет лапчатый;
е) крючок зубчатый.
Ответы на тестовые задания
1 — г, д; 2 — в, г; 3 — а, в, д, е; 4 — а, г, е; 5 — б, в, е; 6 — б; 7 — б, в, д, е; 8 — а, в, г; 9 — б, г; 10 — б; 11 — а, в, е; 12 — а, в, е; 13 — а, г; 14 — а, в, д; 15 — б, г, е; 16 — а, в, д; 17 — б; 18 — а, б; 19 — а, г; 20 — г; 21 - а, е; 22 - б; 23 - а, в; 24 - б, г; 25 - а; 26 - б; 27 - а; 28 - а, б;
I Ж 29 — а, в, е; 30 — б, г.
RzGMI.Info
88
ГЛАВА 3
ОБЛАСТИ КОНЕЧНОСТЕЙ
Области конечностей занимают особое положение среди других областей человеческого тела. Они, прежде всего, позволяю! человеку выполнять свою основную социальную функцию — совершать какую-либо работу, а также обеспечивают перемещение во внешней среде. Поэтому патологические процессы в этих областях, ограничивающие эти функции, наносят человеку также глубокую психическую травму. Потеря всех четырех конечностей, например вследствие термического повреждения (обморожения), делает невозможным самостоятельное существование индивидуума. В очагах массовых поражений ранения конечностей занимают по частоте первое место.
Для конечности (как верхней, так нижней) как области человеческого тела характерна цилиндрическая форма, наличие выраженного слоя мягких тканей (представленных в основном мышцами), крупных сосудов и нервных стволов, твердых стержней внутри (костей) и их подвижных сочленений (суставов).
Границы, проводимые между областью верхней конечности и соседними областями, условны. Так, область лопатки и подключичная область искусственно присоединены к верхней конечности, а в соответствии с классическими границами областей они принадлежат к области груди. Также условно деление на более мелкие области: границами обычно считаются циркулярные линии, делящие на сегменты вытянутый цилиндр всей конечности. Каждый сегмент делится вертикальными линиями на переднюю и заднюю области. Для более точного описания расположения какого-либо объекта крупные области (плеча, бедра, предплечья, голени) подразделяют на трети. Например, в истории болезни описывают расположение абсцесса «в нижней трети передней области плеча». Бедренная артерия в верхней трети бедра расположена непосредственно под собственной фасцией.
Собственная фасция в областях конечностей выражена и представлена различными структурами (перегородками, листками, отрогами, апоневрозами). Клетчаточные пространства — это, в основном, костно-фиброзные ложа групп мышц, мышечные фут-
90
I i
I
I I
I i
I
I
ляры, каналы (Гунтеров, голеноподколенный и пр ). Артериальные сети коллатерального кровообращения магистрального тина находятся вокруг крупных суставов (лопаточного артериального круга, сети коленного сустава и пр.), на уровне мелких суставов (области кисти и стопы) — артериальные сети множественного типа. Поверхностные венозные сети сообщаются с глубокими венами (например, посредством перфорантных вен на нижней конечности). Лимфатические узлы (поверхностные и глубокие), собирающие лимфу от конечностей, расположены у их основания (подмышечная область и передняя область бедра).
В областях конечностей локализуются такие патологические процессы, как травмы (раны, переломы костей и др.), гнойновоспалительные процессы (флегмоны, артриты и др ), нарушения местного кровообращения (варикозная болезнь вен, облитерация артериальных сосудов и др.), реже — злокачественные опухоли (саркомы).
Самые распространенные хирургические операции, проводимые в областях конечностей, — вскрытие гнойных полостей, хирургическая обработка ран, удаление сегментов конечностей (ампутации и экзартикуляции), операции на кровеносных сосудах, костях.
3.1. ТОПОГРАФИЯ ОБЛАСТИ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Рассмотрим топографию области верхней конечности в табл. 3.1.
I
I I I
Таблица 3.1
Границы Верхняя — ключица, вершина акромиального отростка, линия к вершине остистого отростка VII шейного позвонка. Нижняя — горизонтальная линия через угол лопатки, III ребро. Внутренняя спереди — край грудины, сзади — внутренний край лопатки
Составляющие области Подключичная, подмышечная, дельтовидная, лопаточная, плеча (передняя и задняя), локтя (передняя и задняя), предплечья (передняя и задняя), кисти (тыл, ладонь)
Внешние ориентиры Костные образования (ключица, лопатка, надмыщелки плеча и пр ); валики мышц (двуглавая, дельтовидная, плечевая, клювоплечевая и пр.), контуры сухожилий (m. palmaris longus и пр.); борозды (sulci bicipitales mcdialis et lateralis, cubitalcs, ulnaris и пр.), локтевой сгиб
91
RzGMI.Info
Продолжение табл. 3.1
Окончание табл. 3.1
Проекции Сосудисто-нервных пучков, комиссуральных отверстий, синовиальных влагалищ, суставных щелей (см. составляющие области)
Поверхностные образования Кожа утолщена в областях лопаточной, дельтовидной, ладони Подкожная клетчатка классическая, кроме областей лопаточной, дельтовидной, ладони (ячеистая) и тыла кисти (рыхлая). Поверхностная фасция не выражена отдельным листком в областях подмышечной, ладони. V. cephalica — области кисти (тыл), предплечья, плеча (передняя), sulcus deltoidcopectoralis. V. basilica — области кисти (тыл), предплечья, плеча (передняя). Nn. supraclaviculares — подключичная область. Nn. cutaneus brachii medialis, posterior — область плеча. Nn. cutaneus antebrachii medialis, lateralis, posterior — область плеча, локтя, предплечья. Nn аа. vv. digitales palmares et dorsales — область кисти (пальцы). Bursa synovialis subcutanea — область локтя (задняя)
Собственная фасция Выражена во всех областях. Формирует отроги (в толщу mm. pecroralis major, deltoideus), футляры (для mm. pectorales major et minor, deltoideus), глубокие листки (f. clavipectoralis, f. profundabrachii, лопаточная область), перегородки (области плеча, предплечья, тыла кисти, ладони), апоневротические участки (aponeuroses bicipitalis et palmaris, retinaculi extensorum et flexorum). Имеет отверстия в областях подмышечной, ладони
Мышцы См. «Составляющие области»
Сосудистонервные пучки См. «Составляющие области»
Лимфоотток От кисти и предплечья лимфа оттекает частично в локтевые лимфоузлы (поверхностные и глубокие), затем (или сразу) в подмышечные (глубокие латеральные). От плеча, лопаточной, подключичной, дельтовидной областей — в подмышечные. Выносящие сосуды верхушечных подмышечных узлов формируют truncus subclavius, впадающий справа в венозный угол, слева — в шейную часть ductus thoracicus
Клеточные пространства Костно-фиброзные мышечные ложа — области лопаточная, плеча, предплечья, кисти (ладонь).
92
Клетчаточные пространства — субпекторальное, поддельтовидное, подмышечное, Пирогова. Каналы — canali spiralis, supmatorius, carpalis, lumbricales
Коллатеральные пространства Артериальные сети: • магистрального типа — лопаточный артериальный круг, сеть локтевого сустава; • множественного типа — артериальные ладонные дуги (глубокая, поверхностная, тыльная) Венозные сети множественного типа — анастомозы между поверхностными венами (w. cephalica, basilica), между глубокими и поверхностными венами
Суставы Плечевой, локтевой, лучезапястный, пястно-фаланговые, межфаланговые
3.1.1. Подключичная область
Рассмотрим топографию подключичной области в табл. 3.2.
Таблица 3.2
Границы Верхняя — ключица. Нижняя — горизонтальная линия по III ребру. Внутренняя — наружный край грудины. Наружная — передний край m. deltoideus
Внешние ориентиры См. границы, также клювовидный отросток лопатки, m. pectoralis major, sulcus deltoideopectoralis, trigonum deltoideopectorale
Проекции V. cephalica — sulcus deltoideopectoralis. A. v. axillaris, plexus brachialis — середина ключицы
Поверхностные образования Кожа тонкая. Подкожная клетчатка развита. Поверхностная фасция образует футляр m. platysma nn. supraclaviculares (из plexus cervicalis)
Собственная фасция F. pectoralis покрывает m. pectoralis major снаружи и изнутри, дает в глубь нее отроги; прикрепляется к ключице, грудине, переходит на соседние области; в ее расщеплении (в sulcus deltoideopectoralis) лежит V. cephalica, которая прободает ее в trigonum deltoideopectorale и уходит в субпекторальное пространство.
93
ltzf.MI.lnfo
Окончание табл. 3.2
Продолжение табл. 3.3
F. clavipectoralis — глубокий листок фасции, начинается от ключицы, клювовидного отростка, I ребра, срастается у нижнего края m. pectoralis major с f. pectoralis; образует футляр для mm. pectoralis minor et subclavius
Мышцы Mm. pectorales major et minor, subclavius
Сосудисто-нервные пучки A. axillaris лежит между plexus brachialis (сверху) и v. axillaris (снизу), глубже f.clavipectoralis, даст a. thoracoacromialis, делящуюся на ramus pectoralis, ramus deltoideus, ramus acromialis, nn. thoracales anteriores (из plexus brachialis). V. cephalica проходит через субпекторальное пространство и впадает в v. axillaris. NB. Вены сращены адвентицией с фасциями и костями (I ребро, ключица)
Лимфоотток Непостоянные nodi lymphatici interpectorales. Через mm. pectorales major et minor проходят лимфатические сосуды, собирающие лимфу от молочной железы в nodi lymphatici infraclaviculares
Клеточные пространства Субпекторальное клетчаточное пространство расположено между фасциями f. pectoralis et. f. clavipccto-ralis, от подмышечного отделено отрогом фасции — ligamentum suspensorium axillae, сообщается с клетчаткой подмышечной области, бокового треугольника шеи
Коллатеральное кровообращение Значительных артериальных сетей нет
3.1.2. Подмышечная область
Проанализируем топографию подмышечной области в табл. 3.3
Таблица 3.3
Границы Передняя — нижний край m. pectoralis major. Задняя — нижний край т. latissimus dorsi. Внутренняя — линия на грудной клетке, соединяющая точки отхождения от нее этих мышц
Внешние ориентиры См. «Границы», также валик m. coracobrachialis, зона роста волос, короткая головка m. biceps, углубление (подмышечная ямка)
94
Проекции A. axillaris — внутренний край m. coracobrachialis или передний край зоны роста волос, или граница наружной и средней третей ширины подмышечной впадины
Поверхностные образования Кожа тонкая, покрыта волосами, содержит потовые (апокриновые) и сальные железы. Подкожная клетчатка сращена с собственной фасцией, имеются nodi lymphatici superficiales. Поверхностная фасция листком не выражена
Собственная фасция F. axillaris — плотная, тонкая в центре, где перфорирована сосудами и нервами; имеет форму купола, который поддерживается lig. suspensorium axillae (пластинкой, идущей от f. clavipectoralis)
Мышцы Образуют стенки подмышечной полости: • передняя--mm. pectorales major et minor, f. clavipectoralis; • задняя — mm. subscapularis, teres major, latissimus dorsi; • внутренняя — m. serratus anterior; • наружная — mm. coracobrachialis, biceps brachii (короткая головка). В задней стенке два отверстия: 1) foramen trilaterum (caput longum m. tricipitis, mm. subscapularis et teres minor, m. latissimus dorsi et teres major); 2) foramen quadrilaterum (те же мышцы и хирургическая шейка плеча)
Сосудистонервный пучок Г axillaris — лежит поверхностней и кнутри от артерии на всем протяжении. A. axillaris — ветви на уровне trigonum clavipectorale (между ключицей и m. pectoralis minor): • a. thoracica suprema, a. thoracoacromialis; • trigonum pectorale (позади m. pectoralis minor): a. thoracica lateralis; • trigonum subpectorale (между нижними краями mm. pectorales major et minor): a. subscapularis (делится на a. circumflexa scapulae, которая уходит через for trilaterum и a. thoracodorsalis); a. circumflexa humeri anterior; a. circumflexa humeri posterior (уходит через for. quadrilaterum). Plexus brachialis — в trigonum clavipectorale лежит выше и латеральное артерии; в trigonum pectorale делится на пучки, лежащие вокруг артерии, и дающие нервы:
95
Hz4.MI.lnfo
Окончание табл. 3.3
Продолжение табл. 3.4
• fasciculus lateralis — n. musculocutaneus идет в толщу m. coracobrachialis; часть n. medianus; • fasciculus medialis — часть n. medianus, расположен впереди a. axillaries; — n. cutaneus brachii medialis; n. cutaneus antebrachii medialis; n. ulnaris; • fasciculus posterior — n. axillaris уходит в for. qua-drilaterum; n. radialis идет на заднюю область плеча ниже сухожилия m. latissimus dorsi Проекции Выход n. axillaris на заднюю поверхность плечевой кости — пересечение вертикали, проведенной от acromion, с задним краем m. deltoideus (или середина заднего края т. deltoideus на 6 см ниже акромиона)
Поверхностные образования Кожа толстая, малоподвижная. Подкожная клетчатка развита, ячеистая. Поверхностная фасция тонкая
Собственная фасция F. deltoidea поверхностным и глубоким листками выстилает m. deltoideus. Между листками в толще мышцы проходят отроги. Вверху сращена с ключицей, акромионом, остью лопатки, внизу переходит на другие области. В ее расщеплении в sul. deltoideo-pectoralis проходит v. cephalica
Лимфоотток Nodi lymphatici laterales (brachiales) — на наружней стенке, собирают лимфу от свободной верхней конечности. Nodi lymphatici mediates (pectorales) — на m. serratus anterior собирают лимфу от грудной стенки (молочная железа). Nodi lymphatici posteriores (subscapulares) — на задней стенке, собирают лимфу от лопатки и спины. Nodi lymphatici centrales — в центре под собственной фасцией, принимают лимфу от всех предыдущих узлов. Nodi lymphatici apecales (infraclaviculares) — под ключицей, принимают лимфу от центральных узлов 1 1
Мышцы M. deltoideus. Мышцы, прикрепляющиеся к проксимальному отделу плечевой кости и прилегающие к плечевому суставу (см. «Сустав»)
Сосудистонервные пучки A. vv. circumflexae humeri anteriores. A. vv. circumflexae humeri posterior, n. axillaris приходят из подмышечной области через for. quadrilatcrum, прилежат к хирургической шейке плечевой кости
Клетчаточное пространство Заключено между листком собственной фасции и стенками полости; сообщается с подостным ложем лопатки, поддельтовидным пространством, передним и задним ложами плеча, боковым треугольником шеи, подкожной клетчаткой
Лимфоотток Лимфатические узлы отсутствуют, лимфа оттекает в подмышечные и шейные лимфатические узлы
Клетчаточные пространства Поддельтовидное клетчаточное пространство сообщается с подмышечным через for. quadrilatcrum, по ходу сухожилий mm. supra spinalis et infraspinatus — с соответствующими ложами лопаточной области
Коллатеральное кровообращение A. axillaris дает ветви, анастомозирующие в соседних областях (дельтовидная, лопаточная)
3.1.1. Дельтовидная область. Плечевой сустав Рассмотрим топографию дельтовидной области и плечевого сустава в табл. 3.4. Таблица 3.4 Коллатеральное кровообраще н ие A. circumflexa humeri posterior анастомозирует c a. circumflexa humeri anterior
Сустав Плечевой сустав образован головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки с labrum glenoidale. Суставная щель проецируется: • спереди на верхушку клювовидного отростка; • латерально — под верхушку акромиона; • сзади — у основания акромиона (между акромиальной и остистыми частями m. deltoideus). Капсула сустава крепится по краю labrum glenoidale и к анатомической шейке плечевой кости. Синовиальная оболочка имеет выпячивания (слабые места капсулы): recessus axillaris, bursa synovialis subscapularis, vagina synovialis intertubercularis — no ним инфекция может выйти из сустава в полдельто-
Границы Контуры m. deltoideus: • верхняя — ключица, ость лопатки, акромион; • нижняя — место прикрепления мышцы на плечевой кости
Внешние ориентиры См. границы, также sulcus deltoidcopectoralis
96 Нж< 4 М(Ч1№О<11'П»Я 97 .Illfo
Окончание табл. 3.4
Окончание табл. 3.5
видное, подмышечное и подлопаточное клстчаточ-ные пространства. Синтопия: • спереди — mm. subscapularis, coracobrachialis, caput breve m. bicipitis brachii; • сзади — mm. supraspinatus. infraspinatus, teres minor; • латерально — m. deltoideus, tendo capitis longi m. bicipitis; • медиально — мышц пет (слабое место сустава), п. axillaris А 1 .1 над lig. transversum scapulae, переходит в подостное ложе у основания акромиона; п. suprascapularis идет от плечевого сплетения в incisura scapulae под lig. transversum scapulae. A. circumflexa scapulae — ветвь a. subscapularis, идет из подмышечной области через foramen trilaterum в подостное ложе. Ramus profundus a. transversae colli (система a. subclavius) идет вдоль внутреннего края лопатки
Лимфоотток Отсутствует. Лимфа оттекает от области в шейные и подмышечные узлы
3.1.4. Лопаточная область Рассмотрим топографию лопаточной области в табл. 3.5. Таблица 3.5
Клетчаточные пространства Надостное и подостное костно-фиброзные ложа (см. собственная фасция) сообщаются между собой (у основания акромиона), с надключичной и подмышечной областями (через for. trilaterum)
Границы Верхняя — линия между acromion и верхушкой остистого отростка VII шейного позвонка. Нижняя — горизонтальная линия через угол лопатки. Внутренняя — внутренний край лопатки. Наружная — вертикаль от основания акромиона 1 1 Коллате рал ьное кровообращение A. circumflexa scapulae анастомозирует с a. suprascapularis et г. profundus a. transversae colli — анастомоз между системами a. subclavia и a. axillaris
Внешние ориентиры См. «Границы», также spina scapulae 3.1.5. Передняя область плеча Проанализируем топографию передней области плеча в табл. 3.6.
Проекции —
Поверхностные образования Кожа толстая, малоподвижная. Подкожная клетчатка пронизана фиброзными тяжами, ячеистая. Поверхностная фасция плотная, в несколько слоев, фиксирована к собственной фасции фиброзными тяжами Таблица 3.6
Границы Верхняя — линия, соединяющая прикрепления mm. pectoralis major et latissimus dorsi к плечу. Нижняя — линия на 4 см выше медиального и латерального надмыщелков плеча. Внутренняя — вертикаль от медиального надмыщелка (sulcus bicipitalis medialis). Наружная — вертикаль от латерального надмыщелка (sulcus bicipitalis lateralis)
Собственная фасция Поверхностная — слаборазвитая пластинка, покрывающая поверхностные мышцы. Глубокая пластинка имеет вид плотного апоневроза, покрывает собственные (глубокие) мышцы лопатки, сращена с ее краями и остью, образуя подостное и надостное ложа
Внешние ориентиры См. границы, также mm. deltoideus, pectoralis major, biceps brachii, triceps brachii, плечевая кость
Мышцы Поверхностный слой — mm. latissimus dorsi, trapezius, deltoideus. Глубокий слой — mm. supraspinatus, infraspinatus, teres minor, teres major Проекции A. brachialis, n. medianus — no sulcus bicipitalis medialis. N. ulnaris — в верхней трети no sulcus bicipitalis medialis, ниже — по линии от ее середины к внутреннему надмыщелку плеча
Сосудисто-нервные пучки A. suprascapularis — ветвь tr. thyrcocervicalis (система a. subclavia), идет из области шеи в надостное ложе Поверхностные образования Кожа тонкая в медиальных отделах, подвижная. Подкожная клетчатка развита, рыхлая.
98 Hzl.lll 99 iifo
Окончание табл. 3.6
3.1.6. Задняя область плеча
Поверхностная фасция имеет вид тонкой пластинки. V basilica et п. cutaneus antebrachii medialis идут по sulcus bicipitalis medialis на уровне нижней трети плеча; v. cephalica идет в подкожной клетчатке по sulcus bicipitalis lateralis (имеются анастомозы с глубокими венами)
Собственная фасция F. brachialis плотная, образует футляр для v. basilica et n. cutaneus antebrachii medialis (канал Пирогова), от нее отходят к плечевой кости две перегородки: septum intcrmusculare mcdialc (образует влагалище для основного сосудисто-нервного пучка) и septum intermusculare laterale, разделяющие переднее и заднее мышечные ложа плеча. F. profunda brachii разделяет поверхностные и глубокие мышцы передней области плеча
Мышцы М. biceps brachii — поверхностный слой. Mm. coracobrachialis, brachialis, brachioradialis — глубокий слой
Сосудисто-нервные пучки . N. musculocutaneus выходит из m. coracobrachialis, идет вниз и латералыю между m. biceps brachii, et т. brachialis под f. profunda brachii A. brachialis дает в верхней трети a. profunda brachii (идет вместе с n. radialis); в средней трети a. collateralis ulnaris superior (идет вместе с n. ulnaris); в нижней трети a. collateralis ulnaris inferior. N. medianus — находится спереди от артерии, пересекает ее сверху вниз, снаружи внутрь. N. ulnaris, a. collateralis ulnaris superior прободают septum intermusculare mediale на границе верхней и средней трети плеча и уходят в заднее ложе. N. radialis, a. profunda brachii уходят в заднее ложе у нижнего края m. latissimus dorsi
Лимфоотток Лимфатические узлы отсутствуют, лимфа оттекает в подмышечные лимфоузлы
Клетчаточные пространства Переднее фасциальное ложе сообщается по ходу сосудисто-нервных пучков с задним ложем, клетча-точными пространствами подмышечной области и передней области локтя
Коллатеральное кровообращение Значительных артериальных сетей нет. A. brachialis дает коллатеральные ветви для сети локтевого сустава (см. сосудисто-нервные пучки)
100
Рассмотрим топографию задней области плеча в табл. 3.7.
Таблица 3 7
Границы Передняя область плеча (подразд. 3.1.5)
Внешние ориентиры Передняя область плеча, а также борозда между головками m. triceps brachii
Проекции TV. radialis — спиральная линия от нижнего края т. latissimus dorsi до точки между нижней и средней третями sulcus bicipitalis lateralis. Для доступа используется борозда между длинной и латеральной головками m. triceps brachii
Поверхностные образования Кожа толстая. Подкожная клетчатка классическая, выражена хорошо. Поверхностная фасция — тонкая пластинка
Собственная фасция F. brachialis образует заднее фасциальное ложе, см. переднюю область плеча (подразд. 3.1.5)
Мышцы М. triceps brachii
Сосудистонервные пучки A. profunda brachii — в средней трети плеча делится на a. collateralis radialis et collateralis medialis. N. radialis идет вместе c a. profunda brachii в канале между m. triceps brachii и плечевой костью (canalis spiralis), отдает nn. cutanei brachii et antebrachii posteriores, на границе с областью локтя прободает septum intermusculare laterale и входит в латеральное ложе передней области локтя
Лимфоотток Лимфатические узлы отсутствуют, лимфа оттекает в подмышечные лимфоузлы
Клетчаточные пространства Заднее фасциальное ложе сообщается с передним ложем плеча, подмышечной областью, областью локтя
Коллатеральное кровообращение Значительных артериальных сетей нет. A. profunda brachii дает коллатеральные ветви для сети локтевого сустава
3.1.7. Передняя область локтя
Проанализируем топографию передней области локтя в табл. 3.8.
101
ItH.MI.Info
Таблица 3.8
Окончание табл. 3.8
Границы Верхняя — линия на 4 см выше надмыщелков плеча. Нижняя — линия на 4 см ниже надмыщелков. Внутренняя — вертикаль через медиальный надмыщелок. Наружная — вертикаль через латеральный надмыщелок
Внешние ориентиры Сухожилие m. biceps brachii, т. brachioradialis, sulci cubitales anteriores lateralis et medialis, надмыщелки плечевой кости, подкожные вены, локтевой сгиб
Проекции A. brachialis — по медиальному краю m. biceps brachii, точка деления на 2 см ниже локтевого сгиба. N. medianus — середина расстояния между сухожилием m. biceps brachii и медиальным надмыщелком. N. radialis — медиальный край т. brachioradialis. N. musculocutaneus — sulcus cubitalis anterior lateralis
Поверхностные образования Кожа тонкая. Подкожная клетчатка имеет пластинчатое строение. Поверхностная фасция образует влагалища для поверхностных вен и нервов: 1) V. ccphalica, n. cutaneus antebrachii lateralis — в sulcus cubitalis anterior lateralis; 2) v. basilica, n. cutaneus antebrachii medialis — в sulcus cubitalis anterior medialis; 3) v. intermedia cubiti — анастомоз между 1) и 2) в виде «И», «Н». Если в виде «М», то вены называются V. intermedia cephalica et v. intermedia basilica; анастомозируют с глубокими венами. Nodi lymphatici cubitales superficiales — на 1 — 2 см выше медиального надмыщелка
Собственная фасция От f. cubiti отходят две перегородки, которые продолжаются с плеча, утолщена в центре за счет aponeurosis т. bicipitis brachii
Мышцы Три группы, каждая в два слоя: 1) m. brachioradialis, глубже т. supinator — латерально; 2) т. biceps brachii, глубже т. brachialis — в центре, выше локтевого сгиба; 3) mm. pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longus, flexor carpi ulnaris, глубже и медиально — m. flexor digitorum superficialis
Сосудисто-нервные пучки A. collateralis radialis, n. radialis лежат на капсуле сустава в щели между mm. brachioradialis et supinator на уровне латерального надмыщелка нерв делится на две ветви: глубокую (идет на заднюю область пред-
плечья в canalis supinatorius) и поверхностную (идет на переднюю область предплечья). A. vv. brachiales лежат у внутреннего края сухожилия m. biceps brachii, делится на аа. radialis et ulnaris под aponeurosis m. bicipitis brachii (далее см. коллатери-альное кровообращение). N. medianus проходит на 0,5— 1,0 см кнутри от a. brachialis, уходит из области между головками m. pronator teres
Лимфоотток Nodi lymphatici cubitales находятся у бифуркации a. brachialis, собирают лимфу от предплечья
Клетчаточные пространства Внутреннее и наружное фасциальные ложа. Сообщаются с клетчаточными пространствами передней и задней областями плеча и предплечья
Коллатеральное кровообращение Rete articulare cubiti'. • a. recurrens radialis (от a. radialis) анастомозирует c a. collateralis radialis (конечная ветвь a. profunda brachii); • a. recurrens ulnaris (от a. ulnaris) делится на две ветви (переднюю и заднюю), которые анастомозируют соответственно с a. collateralis ulnaris inferior et a. collateralis ulnaris superior
3.1.8. Задняя область локтя. Локтевой сустав
Проанализируем топографию задней области локтя и локтевого сустава в табл. 3.9.
Таблица 3 9
Границы Передняя область локтя (подразд. 3.1.7)
Внешние ориентиры Надмыщелки плечевой кости, локтевой отросток, sulcus cubitalis posterior lateralis, sulcus cubitalis posterior medialis
Проекции N. ulnaris — no sulcus cubitalis posterior medialis между локтевым отростком и внутренним надмыщелком. Caput radii — середина sulcus cubitalis posterior lateralis, на 1 см ниже наружного надмыщелка
Поверхностные образования Кожа толстая, подвижная. Подкожная клетчатка имеет синовиальную сумку над локтевым отростком. Поверхностная фасция нс выражена
102
103
Itzf.lll.lnfo
Окончание табл. 3.9
Табл и ца 3 10
Собственная фация Имеет вид апоневроза, сращена с надмыщелками и задним краем локтевой кости
Мышцы Tcndo m. tricipitis brachii прикрепляется к локтевому отростку, где расположена bursa subtendinea tricipitis brachii. Mm. anconeus, extensores carpi radiales longus et brevis, extensor digitorum, extensor digiti minimi, extensor carpi ulnaris, supinator.
Сосудистонервные пучки A. collateralis ulnaris superior, n. ulnaris проходят в sulcus cubitalis posterior medialis под собственной фасцией, на капсуле локтевого сустава; выходят на переднюю область предплечья между головками m. flexor carpi ulnaris
Лимфоотток Лимфатические узлы отсутствуют. Лимфа оттекает в подмышечные узлы
Клетчаточные пространства Значительных нет
Коллатеральное кровообращение Передняя область локтя (подразд. 3.1.7)
Сустав Локтевой сустав образован тремя костями (плечевой, лучевой и локтевой), состоит из трех суставов с одной полостью и общей капсулой. Суставная щель проецируется спереди по поперечной линии на 1 см ниже латерального и на 2 см ниже медиального надмыщелков плеча, сзади пальпируется в sulcus cubitalis lateralis posterior. Капсула сустава фиксирована спереди к плечевой кости над лучевой и венечной ямками, сзади — над локтевой ямкой, к костям предплечья — по краю суставного хряща. Хорошо укреплена связками, но по боками от сухожилия m. triceps brachii не прикрыта мышцами. Синовиальная оболочка имеет одно слабое место — recessus sacciformis, который направлен в глубокие слои предплечья. Синтопия: спереди m. brachialis; сзади mm. triceps brachii, supinator, anconeus. N. radialis лежит на капсуле у латерального края m. brachialis, n. ulnaris — сзади
3.1.9. Передняя область предплечья
Рассмотрим топографию передней области предплечья в табл. 3.10.
Границы Верхняя — линия на 4 см дистальнее надмыщелков плеча. Нижняя — линия на 2 см проксимальнее шиловидных отростков локтевой и лучевой костей. Наружная и внутренняя — вертикали, соединяющие шиловидные отростки с надмыщелками
Внешние ориентиры М. brachioradialis, sulci radialis et ulnaris, tendines mm. flexoris carpi radialis, palmaris longus, шиловидные отростки лучевой и локтевой костей
Проекции A. radialis — по sulcus radialis. A. ulnaris, п. ulnaris — в верхней половине кнаружи от линии, идущей от внутреннего надмыщелка к гороховидной кости, в нижней по этой линии. N. medianus — по линии, идущей от середины расстояния между медиальным надмыщелком и сухожилием m. biceps к середине расстояния между шиловидными отростками
Поверхностные образования Кожа тонкая. Подкожная клетчатка выражена слабо. Поверхностная фасция рыхло связана с собственной фасцией. И cephalica, ветви п. cutaneus antebrachii lateralis — у внутреннего края m. brachioradialis. И basilica, ветви п. cutaneus antebrachii medialis — медиальный отдел области. V. intermedia antebrachii. NB. Все вены анастомозируют с глубокими венами и между собой
Собственная фасция F. antebrachii в проксимальных отделах толстая, в дистальных тонкая. Передняя и задняя лучевые межмышечные перегородки идут к лучевой кости. Вместе с межкостной мембраной и костями ограничивают переднее, латеральное и заднее фасциальные ложа. Перегородки образуют влагалища для сосудистонервных пучков
Мышцы Переднее ложе — четыре слоя: 1) mm. pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longus, flexor carpi ulnaris; 2) m. flexor digitorum superficialis; 3) mm. flexor digitorum profundus, flexor pollicis longus; 4) m. pronator quadratus (в нижней трети). Латеральное ложе — два слоя: 1) rri. brachioradialis; 2) m. supinator (в верхней трети)
104
105
Itzf.lll.lnfo
Окончание табл. 3.10
Окончание табл. 3.11
Сосудисто-нервные пучки A. w. radiales — между m. brachioradialis et т. pronator teres (в нижних 2/3 между т. brachioradialis et т. flexor carpi radialis). Ramus superficialis n. radialis — лежит латералыю от артерии за краем m. brachioradialis, в нижней трети предплечья уходит назад под нес и выходит в подкожную клетчатку задней области предплечья. A. vv. ulnares— между mm. flexor digitorum superficialis et flexor carpi ulnaris, дает ветвь — a. interossca communis (делится на aa. interosseae posterior et anterior), в средней трети предплечья ложится на m. flexor digitorum profundus, где присоединяется к п. ulnaris, от которого отходит г. dorsalis, идущая под сухожилием m. flexor carpi ulnaris в подкожную клетчатку тыла кисти. N. medianus, a. mediana — между mm. flexores digitorum superficialis et profundus, в нижней трети — непосредственно под собственной фасцией в срединной борозде. A. vv. interosseae anteriores, п. interosseus лежат на межкостной мембране, которую артерия прободает у верхнего края m. ronator quadratus 1 4
Лимфоотток Лимфатические узлы отсутствуют. Лимфа оттекает в локтевые и подмышечные лимфоузлы 1
Клетчаточные пространства В переднем фасциальном ложе выделяют глубокий отдел между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев. В нижней трети предплечья — пространство Пирогова между mm. flexor digitorum profundus et pronator quadratus, которое сообщается co срединным ложем ладони, задним ложем предплечья, передней областью локтя 1 1 1
Коллатеральное кровообращение Значительных артериальных сетей нет V
3.1.10. Задняя область предплечья Проанализируем топографию задней области предплечья в табл. 3.11. Таблица 3.11
Границы Верхняя — линия па 4 см дистальнее надмыщелков плеча.
106
Itzf.lll.lnfo
Нижняя — линия на 2 см проксимальнее шиловидных отростков локтевой и лучевой костей. Наружная и внутренняя — вертикали между отростками и надмыщелками
Внешние ориентиры См. границы, также край локтевой кости на всем протяжении и лучевая кость в нижней трети
Проекции —
Поверхностные образования Кожа толстая. Подкожная клетчатка и поверхностная фасция выражены слабо. Пп. cutanei antebrachii posterior (ветвь n. radialis) lateralis et medialis. Притоки vv. cephalica et basilica, имеются анастомозы с глубокими венами
Собственная фасция F. antebrachii толстая, сращена с мышцами и костями, на границе с кистью участвует в образовании костно-фиброзных каналов для сухожилий разгибателей, см. область тыла кисти (подразд. 3.1.11)
Мышцы Расположены в два слоя: 1) mm. extensores carpi radiales longus et brevis, extensor digitorum, extensor digiti minimi, extensor carpi ulnaris; 2) mm. supinator, abductor pollicis longus, extensores policis longus et brevis, extensor indicis
Сосудистонервные пучки Ramus profundus n. radialis, выйдя из canalis supina-torius, ложится между слоями мышц; a. vv. interosseae posteriores приходят из переднего ложа через межкостную мембрану в верхней трети. A. interossea anterior приходят из переднего ложа через межкостную мембрану в нижней трети
Лимфоотток Лимфатические узлы отсутствуют, лимфа оттекает в локтевые и подмышечные узлы
Клетчаточные пространства В заднем фасциальном ложе — глубокая щель между слоями мышц. Она сообщается с передним ложем и в нижней трети с пространством Пирогова
Коллатерал ьное кровообращение Значительных артериальных сетей нет. A. interossea anterior анастомозирует с a. interossea posterior
3.1.11. Область тыла кисти. Суставы кисти
Рассмотрим топографию области тыла кисти и ее суставов в табл. 3.12.
107
Таблица 3.12
Окончание табл. 3.12
Границы Верхняя — линия на 2 см выше шиловидного отростка лучевой кости. Наружная и внутренняя — по лучевому и локтевому краям кисти
Внешние ориентиры Шиловидные отростки, пястные кости и их головки, фаланги пальцев и их головки, «анатомическая табакерка» сухожилия (m. abductor pollicis longus и mm. extensores pollicis longus et brevis) <
Проекции A. radialis — в «анатомической табакерке». Ramus dorsalis n. ulnaris — верхушка шиловидного отростка локтевой кости. Ramus superficialis п. radialis — верхушка шиловидного отростка лучевой кости. Щель лучезапястного сустава — дуга с вершиной на 1 см выше линии между шиловидными отростками. Щели межфаланговых суставов — на 2 — 3 мм ниже головок пястных костей it 1
Поверхностные образования Кожа тонкая, покрыта волосами. Подкожная клетчатка рыхлая (возможны отеки). Поверхностная фасция — тонкая пластинка. V. cephalica (истоки), г. superficialis п. radialis (ветви) — в латеральной части области. V. basilica (истоки), г. dorsalis п. ulnaris (ветви) — медиальной части области. Nn. аа. digitales dorsales — на боковой поверхности пальцев (ближе к тылу) до уровня средних фаланг )l
Собственная фасция Поверхностный листок хорошо выражен, на уровне запястья образует retinaculum extensorum, под которым шесть костно-фиброзных каналов сухожилий разгибателей (см. мышцы), на уровне пясти крепится ко II и V пястным костям. Глубокий листок фасции покрывает тыльные межкостные мышцы и пястные кости L 1
Мышцы Сухожилия разгибателей кисти и пальцев проходят в костно-фиброзных каналах, где заключены в синовиальные влагалища: I канал — mm. abductor pollicis longus et extensor pollicis brevis; II канал — mm. extensores carpi radiales longus et brevis (сообщается с капсулой сустава); III канал — m. extensor pollicis longus; IV канал — mm. extensor digitorum et extensor indicis; V канал — m. extensor digiti minimi; 1 <
108 ll/GMI
VI канал — m.extcnsor carpi ulnaris; Мт. interossei dorsales
Сосудистонервные пучки A. radialis из «анатомической табакерки» идет сквозь I тыльную межкостную мышцу на ладонь для образования глубокой артериальной дуги ладони; дает ветвь к I пальцу и участвует в формировании rete carpi dorsale, которая дает аа. mctacarpeae dorsales (2 — 4 шт ), а те — аа. digitales dorsales
Лимфоотток Лимфатические узлы отсутствуют. Лимфа оттекает в локтевые и подмышечные узлы
Клетчаточные пространства Подапоневротическое клетчаточное пространство между собственной фасцией и се глубоким листком замкнуто
Коллатеральное кровообращение Rete carpi dorsale образуется анастомозами между аа. interosseae anterior et posterior, ветвями a. radialis et a. ulnaris
Суставы Лучезапястный сустав образован костями: лучевой, ладьевидной, полулунной, трехгранной и discus articularis. П р о е к ц и я суставной шел и — см. проекции. Капсула сустава фиксирована по краям сочленованных поверхностей, имеет дефекты, через которые сообщается с синовиальными влагалищами сухожилий (чаще всего с локтевой синовиальной сумкой ладони). Дистальный лучелоктевой сустав отделен от лучезапястного посредством fibrocartilago triangularis, но у 40 % людей сообщается с ним. Синовиальная оболочка капсулы образует recessus sacciformis, расположенный между костями в передней области предплечья. Пястно-фаланговые суставы. Межфаланговые суставы
3.1.12. Область ладони
Рассмотрим топографию области ладони в табл. 3.13.
Таблица 3.13
Границы Область тыла кисти (подразд. 3.1.11)
Внешние ориентиры Шиловидные отростки лучевой и локтевой костей, гороховидная кость, кожные складки запястья, кож-
109
Info
Продолжение табл. 3.13
Продолжение табл. 3.13
ные борозды и складки ладони, ладонно-пальцевые и межпальцевые складки, возвышения thenar и hypothenar, между ними ладонная впадина; межпальцевые подушечки (monticuli)
Проекции A. ulnaris, п. ulnaris — латеральнее гороховидной кости. Щель лучезапястного сустава — средняя поперечная складка запястья. Ладонный апоневроз (aponeurosis palmaris) — ладонная впадина. Ramus motoricus п. mediani — граница верхней и средней третей складки, отделяющей thenar (запретная зона Канавелла). Вершина arcus palmaris superficialis — проксимальная поперечная борозда ладони. Комиссуральные отверстия ладонного апоневроза — три подушечки. Синовиальные влагалища сухожилий сгибателей'. • II — IV пальцев — от основания дистальной фаланги до дистальной поперечной борозды ладони; • V пальца — от основания ногтевой фаланги до слияния с общим; • I (большого) пальца — от основания ногтевой фаланги до нижней трети предплечья; • общее — от проксимальной поперечной борозды ладони до нижней трети предплечья. Крестообразные связки влагалищ — межфаланговые складки
Поверхностные образования Кожа толстая, малоподвижная; фиксирована соединительнотканными тяжами на ладони к собственной фасции, на уровне пальцев — к костям (ногтевые фаланги) или к фиброзным каналам влагалищ сухожилий сгибателей. Подкожная клетчатка ячеистая. Поверхностная фасция листком не выражена. М. palmaris brevis начинается от медиального края ладонного апоневроза, крепится к коже. Ramus superficialis a. radialis — у латерального края ладони над thenar. Nn. аа. digitales palmares proprii — на уровне пальцев до концевой фаланги на боковой поверхности (ближе к ладонной) вдоль пальцев
Собственная фасция Имеет несколько отделов. Ligamentum carpi volare — утолщение дистального отдела фасции предплечья.
1 I Retinaculum flexorum натянута между os scaphoidcum et trapezium, образует канал для сухожилий сгибателей. Aponeurosispalmaris — плотная волокнистая пластинка на участке ладонной впадины, от нее отходят в дистальном отделе в глубь перегородки, формирующие три канала червеобразных мышц с выходными комиссуральными отверстиями. Тонкие листки фасции соответственно над thenar et hypothenar. От медиального и латерального краев aponeurosis palmaris отходят две межмышечные перегородки — латеральная к III пястной кости и медиальная к V пястной кости, образуя три фасциальных ложа — срединное, thenar et hypothenar. Глубокий листок фасции, покрывающий mm. interossci palmares. Ладонная фасция пальцев крепится по краям ладонных поверхностей фаланг, имеет утолщенные участки (кольцевые и крестообразные связки) и образует вместе с надкостницей фаланг фиброзные каналы для сухожилий сгибателей, выстланные изнутри синовиальной париетальной оболочкой
1 J - Мышцы Thenar (латеральное ложе) — mm. abductor pollicis brevis, opponens pollicis, flexor pollicis brevis, adductor pollicis, tendo m. flexoris pollicis longi. Hypothenar (медиальное ложе) — mm. abductor digiti minimi, opponens digiti minimi, flexor digiti minimi brevis. Срединное ложе — mm. lumbricales; сухожилия сгибателей пальцев, заключенные в синовиальные влагалища (общее и пальцевые II —V пальцев). На уровне пальцев: до ногтевой фаланги — сухожилия mm. flexores digitorum profundus, pollicis longus; до основания средней фаланги — m. flexor digitorum superficialis. NB. Все сухожилия сгибателей на уровне пальцев заключены в синовиальные влагалища
'1 Сосудисто-нервные пучки А. п. ulnares — в расщеплении retinaculum flexorum; дают глубокие веточки. Arcus palmaris superficialis образована анастомозом a. ulnaris et ramus superficialis a. radialis; от нее отходят aa. digitales palmares communes, которые, выходя из комиссуральных отверстий, делятся на аа. digitales palmares proprii; п. medianus дает г. motoricus и делится на nn. digitales palmares proprii к I, II, III и лате-
110
111
Itzf.lll.lnfo
Окончание табл. 3.13 9 Продолжение табл. 3.14
ральной поверхности IV пальца; п. ulnaris делится на пп. digitales palmares proprii к IV и V пальцам. Arcus palmaris profundus образована соединением a. radialis et ramus profundus a.ulnaris; дает aa. mcta-carpeae palmares, впадающие в aa. digitales communes на уровне комиссуральных отверстий. Nn. aa. digitales palmares proprii — см. поверхностные образования 1 угольник, mm. sartorius, biceps femoris, semimembranosus, gastrocnemius etc.), складки (паховая, межъ-ягодичная, подъягодичная), борозды (sulci planteres medialis et lateralis)
1 Проекции Сосудов и нервов, щелей суставов (тазобедренный, коленный, голеностопный), каналов (бедренный, запирательный, приводящий, голеноподколенный, пяточный, подошвенный) — см. составляющие области
Лимфоотток Лимфатические узлы отсутствуют, лимфа оттекает в
локтевые и подмышечные узлы |Х Поверхностные Кожа утолщена в областях ягодичной, коленного су-
Клетчаточные пространства Фасциальные ложа thenar, hypothenar — см. мышцы, собственная фасция. Срединное ложе сухожилиями сгибателей пальцев делится на две щели: • подапоневротическая содержит arcus palmaris superficialis et n. medianus; • подсухожильная содержит arcus palmaris profundus. Щели сообщаются между собой по ходу aa. meta-carpeae palmares, с подкожной клетчаткой ладони через комиссуральные отверстия, с тылом кисти по ходу mm. lumbricales ( 4х 1 1 образования става (передняя), стопы (подошва). Подкожная клетчатка выражена толстым слоем: ячеистая в областях ягодичной, стопы (подошва), рыхлая — области голеностопного сустава, стопы (тыл). Поверхностная фасция нс выражена отдельным листком в области ягодичной, стопы (подошва). Aa. pudendae externae, epigastrica superficialis, circumflexa ilium superficialis — область бедра (передняя). V. saphena magna — области стоны (тыл), голеностопного сустава, голени, коленного сустава, бедра (передняя). К saphena parva — области стопы (тыл), голеностопного сустава, голени (задняя). N. saphenus — области голени (передняя), стопы (тыл).
Коллатеральное кровообращение См. «Сосудисто-нервные пучки» 1 2 1
Суставы Область тыла кисти (подразд. 3.1.11) 7 8' 1 2 1 1_. г i 1 1 1 Nn. clunii — ягодичная область. Nn. cutaneus femoris anteriores, lateralis, posterior — область бедра. Nn. cutaneus surae medialis, lateralis, n. surahs — области голени (задняя), голеностопного сустава. N. peroneus superficialis — области голени (передняя), голеностопного сустава, стопы (тыл). N. peroneus profundus — область стопы (тыл). Aa. vv. digitales plantares et dorsales — область стопы. Bursa synovialis subcutanea — область коленного суета-
3.2. ТОПОГРАФИЯ ОБЛАСТИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Дадим характеристику топографии области нижней конечности в табл. 3.14. • Табли ца 3.14 1
Границы Паховая (пупартова) связка (от tuberculum pubicum 5 6 ва (передняя)
до spina iliaca anterior superior), crista ilii, межъягодичная складка, бедренно-промежностная складка ) Собственная фасция Образует отроги (в толщу m. gluteus maximus), футляры (для mm. sartorius, gracilis, tensor fiscia lata, gluteus
Составляющие области Бедра (передняя и задняя), ягодичная, коленного сустава (передняя и задняя), голени (передняя и задняя), голеностопного сустава, стопы (тыл и подошва) 1 1 i maximus), апоневротические утолщения (tractus ilioti-bialis, pcs anserinus majus, retinaculi mm. peroncorum et extensorum, aponeurosis plantaris), перегородки в области бедра, голени, подошвы, глубокие листки в области ягодичную, бедра, голени, стопы. Имеет отверстия — fascia cribrosa (область бедра передняя), комиссуральные (область стопы — подошва)
Внешние ориентиры Костные образования (tuberculum pubicum spina iliaca anterior superior, crista ilii, tuberculum pubicum, patella ets.), контуры мышц и сухожилий (бедренный трс-
Itzf.lll.lnfo
Окончание табл. 3.14
Мышцы См. «Составляющие области»
Сосудистонервные пучки См. '«Составляющие области»
Лимфоотток От областей стопы (подошвы), голени (задней) лимфа частично оттекает в подколенные лимфоузлы. От всех составляющих областей лимфа оттекает в паховые поверхностные и глубокие лимфатические узлы, далее в наружные подвздошные лимфоузлы таза. От областей бедра задней и ягодичной — в пристеночные узлы таза
Клетчаточные пространства Костно-фиброзные ложа областей бедра, голени, стопы. Клетчаточные пространства — подъягодичное, бедренного треугольника, подколеной ямки. Каналы — бедренный, запирательный, приводящий, голеноподколенный, лодыжковый, пяточный, подошвенный
Коллатеральное кровообращение Артериальные сети магистрального типа — сети тазобедренного (передняя область бедра), коленного (область коленного сустава) суставов. Артериальные сети множественного типа — область стопы. Венозные сети множественного типа — анастомозы между системами vv. saphena inagna et saphena parva, анастомозы между системами поверхностных и глубоких вен посредством перфорантных вен, расположенных в основном в области голени.
Суставы Тазобедренный, коленный, голеностопный, плюснофаланговые, межфаланговые
3.2.1. Передняя область бедра. Тазобедренный сустав
Рассмотрим топографию передней области бедра и тазобедренного сустава в табл. 3.15.
Таблица 3.15
Границы Верхняя — паховая (пупартова) связка (от tuberculum pubicum до spina iliaca anterior superior). Нижняя — 4 см выше основания надколенника. Наружная — линия от латерального надмыщелка бедра к spina iliaca anterior superior.
Продолжение табл. 3.15
1 ‘ 1 Я’ г 1 1 1 Внутренняя — линия от медиального надмыщелка к нижнему краю symphisis pubica
Внешние ориентиры См. границы, также бедренный (скарповский) треугольник — trigonum femorale (ограничен m. sartorius, lig. inguinale, m. adductor longus, вершина на 15—17 см ниже пупартовой связки), паховая складка
Проекции А. г. femorales (выход на бедро) — средняя треть паховой связки. Anulus intemus canalis femoralis — внутренняя треть паховой связки. Anulus externus (saphenus) canalis femoralis — на 1 —2 см ниже внутренней трети паховой связки. A. femoralis (ход по бедру) — линия Кена (от середины паховой связки до медиального надмыщелка бедра — бедро согнуто в тазобедренном и коленном суставах, ротировано кнаружи). N. cutaneus femoris lateralis — выходит на 1 — 2 см книзу и кнутри от spina iliaca anterior superior. Nn. cutanei femoris anteriores — выходят по ходу m. sartorius. Canalis obturatorius — на 1,2—1,5 см ниже паховой связки кнаружи от лонного бугорка
Поверхностные образования Кожа тонкая. Подкожная клетчатка на два слоя разделена листками поверхностной фасции. Поверхностная фасция образует влагалища для поверхностных сосудов и нервов. A. epigastrica superficialis, a. circumflexa ilium superficialis, aa. pudendae externae — ветви a. femoralis, выходят веерообразно через fascia cribrosa (см. собственную фасцию). V. saphena magna входит под собственную фасцию через f. cribrosa, перекидываясь через cornu inferior (см. собственная фасция) и впадает в v. femoralis. N. genitofemoralis разветвляется под медиальной частью паховой связки. N. cutaneus femoris lateralis выходит из-под собственной фасции на 2 см ниже и кнутри spina iliaca anterior superior. Nn. cutanei femoris anteriores выходят из-под собственной фасции вдоль внутреннего края m. sartorius. R. cutaneus п. obturatorii разветвляется в медиальной части области до надколенника.
115
llzl.lll.lllfo
114
Продолжение табл. 3.15
Продолжение табл. 3.15
Nodi lymphatici inguinales superficiales — по ходу паховой связки (собирают лимфу от передней брюшной стенки ниже пупка, от наружных половых органов, кожи анальной и ягодичной областей). Nodi lymphatici subinguinales superficiales — вдоль проекции бедренной артерии (собирают лимфу от кожи конечности)
Собственная фасция F. lata плотная снаружи (tractus iliotibialis), от нее отходят три межмышечные перегородки (крепятся к linca aspera): наружная и внутренняя развиты хорошо, задняя слабо выражена. Образует влагалище для mm. tensor fascia lata, sartorius, gracilis и над бедренным треугольником делится на две пластинки — глубокая покрываетm. iliopsoaset т. pectineus; по-верхностная — плотная, имеет серповидную вырезку (margo falciformis) с двумя рогами (cornua superior et inferior), затянутую решетчатой фасцией (fascia cribrosa), через которую выходят сосуды и нервы (см. поверхностные образования). Canalisfemoralis (бедренный канал) образуется только при выходе бедренной грыжи: • внутреннее кольцо (anulus internus canalis femoralis) ограничено lig. inguinale, v. femoralis, lig. pectinale, lig. lacunare; • наружнес (подкожное кольцо — anulus saphenus) — медиальный участок fascia cribrosa; • стенки: cornu superior marginis falciformis, v. femoralis, глубокая пластинка f. lata, покрывающая m. pectineus. Lacuna musculorum et lacuna vasorum — пространства между паховой связкой и тазовой костью, разделенные arcus ilopectineus, в которых проходят m. iliopsoas et n. femoralis (lacuna musculorum) и a. v. femorales (lacuna vasorum)
Мышцы Переднее ложе — m. iliopsoas, m. pectineus образуют дно trigonum femorale в верхней трети бедра; m. tensor fascia lata, m. sartorius, m. quadriceps femoris (mm. rectus, vastus medialis, vastus lateralis, vastus intermedius). Медиальное ложе — mm. adductores longus et brevis, magnus, gracilis. Canalis adductorius (канал приводящих мышц, гунтеров) длиной 5 — 6 см в нижней трети бедра; стенки: mm. adductor magnus, vastus medialis, lamina vastoadductoria (m. sartorius прикрывает ее); отверстия: верхнее (входят a. v. femorales, n. saphenus); переднее — в lamina vastoadductoria (выходят n. saphenus, a.
V. genus descendcns); нижнее — шсль между сухожилиями m. adductor magnus (выходят a. v. femorales). Canalis obturatorius (запирательный канал) образован бороздкой лобковой кости, membrana obturatoria, mm. obturatorii
Сосудистонервные пучки A. femoralis на уровне бедренного треугольника дает поверхностные ветви (см. поверхностные образования), a. profunda femoris и уходит в canalis adductorius; v. femoralis лежит в верхней трети кнутри от артерии, у вершины бедренного треугольника — сзади, по выходу из канала приводящих мышц — снаружи от артерии; п. femoralis лежит кнаружи от сосудов, отделен от них arcus iliopectineus; его ветвь (n. saphenus) присоединяется к a. v. femorales в верхней трети бедра. A. profunda femoris отходит от задней полуокружности a. femoralis на 3- 5 см ниже паховой связки, дает ветви: a. circumflexa femoris lateralis, a. circumflexa femoris medialis, aa. perforantes (2—3 шт.) (далее см. коллатеральное кровообращение). A. obturatoria (ветвь a. iliaca interna или a. epigastrica inferior) выходят из canalis obturatorius в медиальное ложе вместе с п. obturatorius
Лимфоотток Nodi lymphatici inguinales profundi проходит вдоль v. femoralis под собственной фасцией. Один из узлов, Пирогова—Розенмюллера, находится у внутреннего кольца бедренного канала. Собирают лимфу от глубоких слоев нижней конечности и поверхностных паховых лимфоузлов
Клетчаточные пространства Переднее и медиальное фасциальные ложа, межфасциальная щель бедренного треугольника (и се часть — бедренный канал), канал приводящих мышц, запирательный канал
Коллатеральное кровообращение R. profundus a. circumflexae femoris medialis анастомозирует с аа. gluteae, obturatoria, perforantes. R. ascendens a. circumflexae femoris lateralis — c a. glutea superior. R. descendens a. circumflexae femoris lateralis et a. genus descendens — с ветвями подколенной артерии (артериальная сеть коленного сустава)
Суставы Тазобедренный сустав образован головкой бедра и вертлужной впадиной тазовой кости.
Itzf.MI.Info
Окончание табл. 3.15
Окончание табл. 3.16
Головка бедра проецируется спереди под середину паховой связки, сзади вместе с шейкой — вдоль наружной половины линии от spina iliaca posterior superior к основанию большого вертела. Капсула крепится спереди по межвертельной линии, сзади на шейке бедра между ее наружной и средней третями. Укреплена мощными связками. Слабые места имеются сзади и снизу, спереди — bursa iliopectinea (у 10 % людей сообщается с капсулой). Синтопия: спереди — mm. iliopsoas, rectus femoris, pectineus; латералыю — m. gluteus maximus; сзади — mm. piriformis, obturatorius internus, gemelli, obturatorius extemus, quadratus femoris снизу — m. obturatorius extemus 1 J ' 1* Мышцы Расположены в три слоя: • т. gluteus maximus (имеет bursa synovialis над большим вертелом); • mm. gluteus medius, piriformis, obturatorius internus, gemelli superior et inferior, quadratus femoris', • mm. gluteus minimus, obturatorius externus
Сосудисто-нервные пучки Из foramen suprapiriformis (области малого таза) выходят; • a. glutea superior (сращена с надкостницей кости, сразу делится на ветви); • п. gluteus superior. Из foramen infrapiriformis (из области малого таза) выходят: • п. ischiadicus, a. commitans (самые наружные) — уходят на заднюю область бедра; • п. cutaneus femoris posterior; • a. glutea inferior, n. gluteus inferior; • a. pudenda interna, n. pudendus (самые внутренние) огибают подвздошную ость и связку, уходят через foramen ischiadicum minus в fossa ischiorectalis, далее в промежность (подразд. 8.1.1)
3.2.2. Ягодичная область Проанализируем топографию ягодичной области в табл. 3.16. Таблица 3.16 * к
Границы Верхняя — crista iliaca. Нижняя — plica glutea. Наружная — вертикаль от spina iliaca anterior superior. Внутренняя — межъягодичная складка 1 г
Лимфоотток Лимфатические узлы отсутствуют. Лимфа оттекает в паховые лимфоузлы и пристеночные лимфоузлы таза
Внешние ориентиры См. «Границы», также седалищный бугор, большой вертел, spina iliaca posterior superior Клетчаточные пространства Подъягодичное клетчаточное пространство — под m. glutea maximus, отделено от поясничной области тем, что собственная фасция прикреплена к crista ilii. Сообщается с клетчаточными пространствами таза, задним ложем бедра, передним ложем бедра (под сухожилием m. gluteus maximus)
Проекции г A. glutea superior — граница верхней и средней третей линии от spina iliaca posterior superior к верхушке trochanter major. A. glutea inferior — книзу и кнаружи от середины линии от spina iliaca posterior superior к внутреннему краю tuber ishii. N. ischiadicus — вертикаль через середину расстояния между большим вертелом и седалищным бугром
Коллатеральное кровообращение A. glutea superior et a. glutea inferior анастомозируют c r. profundus a. circumflexae femoris medialis et r. ascendens a. circumflexae femoris lateralis, aa. perforantes
Поверхностные образования Кожа толстая, имеет много сальных желез, связана с поверхностной и собственной фасцией перемычками. Подкожная клетчатка ячеистая благодаря перемычкам. Поверхностная фасция листком не выражена. Nn. clunium superiores, medii, inferiores 3.2.3. Задняя область бедра Рассмотрим топографию задней области бедра в табл. 3.17. Таблица 3.17
Границы Верхняя — ягодичная складка. Нижняя — линия на 4 см выше основания patella. Внутренняя — линия от медиального надмыщелка к симфизу.
Собственная фасция F. glutea вверху крепится к crista iliaca, внизу переходит в f. lata; образует футляр m. gluteus maximus, отдает в глубь мышцы отроги к своему глубокому листку
118 119
Itzf.lll.lnfo
1
Окончание табл 3 17 3.2.4. Передняя область коленного сустава
Наружная — линия от наружного надмыщелка бедра к spina iliaca anterior superior Рассмотрим переднюю область коленного сустава в табл. 3.18.
Внешние ориентиры См. границы, также trochanter major ct tuber ischiadicus Таблица 3.18
Границы Верхняя — горизонтальная линия на 4 см выше основания надколенника. Нижняя — горизонтальная линия на уровне tuberositas tibiae.
Проекции N. ischiadicus — от середины расстояния между большим вертелом и седалищным бугром до верхнего угла подколенной ямки Г
Поверхностные образования Кожа тонкая, имеет волосяной покров. Подкожная клетчатка лежит толстым слоем. в Наружные — вертикальные линии через задние края мыщелков бедренной кости
Поверхностная фасция выражена листком. Ветви п. cutaneus femoris posterior et n. cutaneus femoris lateralis. V. femoropoplitea — анастомоз между v. saphena magna et v. saphena parva Внешние ориентиры Patella, tuberositas tibiae, caput fibulae, condyli tibiae lateralis ct medialis, condyli et epicondyli femoris laterales et mediates, tuberculum adductorium, ligamentum patellae, tendo m. bicipitis femoris, tractus iliotibialis, tendines mm. semitendinosi et semimembranosi
Собственная фасция F. lata укреплена поперечными соединительнотканными пучками. От нее отходят мощная septum intermusculare laterale и менее выраженная septum intermusculare mediale, которые отделяют заднее костно-фиброзное ложе от переднего и медиального 1 Проекции To же
Поверхностные образования Кожа плотная. Подкожная клетчатка представлена тонким слоем, рыхлая. Поверхностная фасция имеет в расщеплении bursae synovialis infrapatellaris et prepatellaris subcutaneae. Rami nn. cutanei femoris anteriores, n. saphenus (отдаст
Мышцы М. biceps femoris — латерально. Mm. semitendinosus et semimembranosus — медиально
Сосудисто- N. ischiadicus, a. co/n/nitans n. ischiadici (выходят из-под края m. gluteus maximus) в верхней трети бедра лежат сразу под f. lata, латерально от седалищного бугра, в средней трети — кпереди от длинной головки m. biceps femoris, позади m. adductor magnus; в нижней — в клетчатке между m. biceps femoris et r. infrapatellaris)
нервные пучки Собственная фасция F. poplitea — продолжение f. lata. Фиксирована к надмыщелкам бедра, мыщелкам и бугристости большеберцовой кости, головке малоберцовой кости; усилена tr. iliotibialis, волокнами сухожилий mm. sartorius, gracilis, semitendinosus, semimembranosus
• т. semimembranosus. У верхнего угла подколенной ямки (чаще всего) нерв делится на n. tibialis et n. peroneus communis (но возможно и более высокое деление — даже до выхода из for. infrapiriformis). Aa. perforates (2—4 шт.) идут близко к бедренной кости, сращены с сухожилиями приводящих мышц. A. v.femorales в нижней трети бедра выходят из ниж него отверстия канала приводящих мышц 1 Мышцы M. quadriceps femoris — спереди, продолжается в lig. patellae. Mm. sartorius, gracilis, semitendinosus, semimembranosus — изнутри («гусиная лапка»). Tendo m. bicipitis femoris — снаружи. Синовиальные сумки: 1) bursa infrapatellaris profunda — между lig. patellae ct tuberositas tibiae;
Лимфоотток Лимфатические узлы отсутствуют. Лимфа оттекает в паховые лимфоузлы и пристеночные лимфоузлы таза 2) bursa prepatellaris subtendinea — между tendo m.quadricipitis и надкостницей; 3) bursa suprapatellaris — выше patellae под tendo m. quadricipitis (в 85 % сообщается с полостью сустава)
Клетчаточные пространства Заднее фасциальное ложе бедра (см. собственная фасция)
Коллатеральное кровообращение Значительных артериальных сетей нет. Перфорирующие артерии анастомозируют между собой Сосудисто -нервные пучки Rete patellae образована артериями коленного сустава, см. заднюю часть коленного сустава (подразд. 3.2.5)
120 Л 121
Itzl.lll.lnfo
Окончание табл. 3.18
Продолжение табл. 3.19
Лимфоотток Лимфатические узлы отсутствуют. Лимфа оттекает в подколенные и паховые лимфоузлы 1 Собственная фасция Мышцы Поверхностная фасция выражена. Nn. cutaneus femoris posterior, saphenus, cutaneus surae lateralis, лимфатические узлы, v. femoropoplitca F. poplitea имеет апоневротическое строение, образует влагал и ще для сосудисто-нервного пучка, разделяется на две перегородки к бедрсн ной кости, образуя также влагалища для m. biceps fcmorisHmm. se т i t е nd i n os u s et semimembranosus, подколенную ямку. И. saphena parva идет в расщеплении собственной фасции в нижнем отделе области Ограничивают подколенную ямку (ромб): • сверху и снаружи — tendo m. bicipitis femoris; • сверху и изнутри — tendo m. semitendinosi et tendo m. semimembranosi; • снизу и снаружи — m. gastrocnemius (caput laterale), m. plantaris longus; • снизу и изнутри — m. gastrocnemius (caput mediale); • дно ямки — planum poplitcum, капсула коленного сустава, m. poplitcus. Жоберова ямка — часть подколенной, ограничена спереди сухожилием m. adductor magnus; сверху т. artorius, сзади mm. semimembranosus, semitendino-sus, gracilis; снизу медиальный мыщелок бедра; медиальная головка т. gastrocnemius
Клетчаточные пространства Отсутствуют
Суставы Коленный сустав образован мышелками бедренной и большеберцовой (покрыты менисками) костей, надколенником, укрепляется внутренними крестообразными связками и мощными наружными. Суставная щель спереди пальпируется при согнутом положении между мыщелками femur et tibia. Капсула крепится к бедренной кости на 1 — 2,5 см от хрящевого покрова, па большеберцовой кости — по краю сочленованной поверхности. Ес синовиальная оболочка образует завороты: • верхний передний (recessus superior) сообщается с bursa suprapatcllaris; • передние: верхние латеральный и медиальный, нижние латеральный и медиальный; • задние: верхние латеральный и медиальный, нижние латеральный и медиальный. С и нто пи я: • спереди — сухожилие m. quadriceps, надколенник; • сзади — мышцы задней области коленного сустава 1
3.2.5. Задняя область коленного сустава. Подколенная
Проанализиру ва и подколенно! Границы ямка ем топографию задней области коленного суста-1 ямки в табл. 3.19. Таблица 3.19 Передняя область коленного сустава (подразд. 3.2.4) ♦ Сосудистонервные пучки N. tibialis лежит сразу под f. poplitea и по срединной линии направляется под arcus tendineus m. solei в canalis cruropopliteus; v. poplitea — глубже и кнутри от нерва; a. poplitea — еще глубже и еще внутреннее вены, ближе к кости, дает мышечные и коллатеральные ветви (см. коллатеральное кровообращение), делится на аа. tibiales anterior et posterior. N. peroneus communis — от верхнего угла ямки направляется кнаружи на латеральную сторону шейки fibula вдоль края m. biceps femoris. N. cutaneus surae medialis — ветвь n. tibialis, идет между головками m. gastrocnemius в подкожную клетчатку. N. cutaneus surae lateralis — ветвь n. peroneus communis
Внешние ориентиры То же
Проекции N. tibialis, a. v. popliteae — срединная линия подколенной ямки. п. peroneus communis — внутренний край tendo m. bicipitis femoris, затем наружная поверхность шейки малоберцовой кости
Лимфоотток Подфасциальные лимфоузлы, no ходу сосудисто-нервного пучка, прилегающие сзади к капсуле сустава. Собирают лимфу от голени, стопы, коленного сустава
Поверхностные образования Кожа топкая. Подкожная клетчатка выражена.
Itzf.lll.lnfo
Окончание табл. 3.19
Окончание табл. 3.20
Клетчаточные пространства См. «Собственная фасция» 1 к из желобка между малоберцовыми мышцами и разгибателями. NB. Имеются анастомозы поверхностных и глубоких вен (перфорантные вены)
Коллатеральное кровообращение Rete articulare genus, в образовании которой участвуют: 1) ветви a. femoralis — a. genus descendens, ramus descendens a. circumflexae femoris lateralis, a. perforans 1П, IV; 2) ветви a. poplitea — aa. genus superior lateralis, superior medialis, inferior medialis et inferior lateralis; 3) ветвь a. tibialis anterior — a. recurrens tibialis anterior
Собственная фасция F. cruris — имеет апоневротическое строение (место частичного прикрепления мышц), сращена с надкостницей передней поверхности tibiae, отдаст septum intermusculare anterior et septum intermusculare posterior, которые прикрепляются к fibula. Вместе с костями голени и membrana interossea перегородки ограничивают переднее и латеральное фасциальные ложа. Над лодыжками фасция утолщается в retinaculum mm. extensorum
3.2.6. Передняя область голени Проанализируем топографию передней области голени в табл. 3.20. ** Таблица 3.20
Мышцы Переднее ложе — mm. tibialis anterior, extensor digitorum longus, extensor hallucis longus (появляется между первыми двумя па уровне средней трети голени). Латеральное ложе — mm. peroneus longus et brevis. Canalis musculoperoneus superior — канал между пучками m. peroneus longus et fibula, содержит n. peroneus communis, который делится здесь на две ветви (profundus et superficialis)
Границы Верхняя — циркулярная линия на уровне tuberositas tibiae. .Нижняя — циркулярная линия через основания лодыжек. Внутренняя — внутренний край большеберцовой кости. Наружная — борозда между mm. peronei et soleus 1 1
Сосудистонервные пучки A. v. tibiales anteriores переходят из задней области голени через отверстие в membrana interossea. В верхней трети лежат между mm. extensor digitorum et tibialis anterior, ниже между mm. extensor policis longus et tibialis anterior; артерия даст ветви (aa. malleolares anteriores medialis et lateralis, recurrens tibialis); n. peroneus profundus проходит через septum intermusculare anterior из canalis musculoperoneus superior; ложится снаружи от артерии, с уровня средней трети — кнутри. TV. peroneus superficialis спускается в латеральное ложе вдоль septum intermusculare anterior и на границе с нижней третью голени выходит в подкожную клетчатку
Внешние ориентиры См. границы, также рельеф mm. tibialis anterior, extensor digitorum longus, extensor hallucis longus, peronei longus et brevis, желобок между малоберцовыми мышцами и мышцами-разгибателями, головка малоберцовой кости, передневнутренная поверхность большеберцовой
Проекции • A. tibialis anterior, п. peroneusprofundus — по линии от середины расстояния между tuberositas tibiae et caput fibulae к середине расстояния между лодыжками
Поверхностные образования Кожа тонкая, малоподвижная. Подкожная клетчатка выражена. Поверхностная фасция выражена. Притоки г. saphena parva, ветви п. cutaneus surae lateralis — в наружных отделах области. И. saphena magna, п. saphenus — в переднемедиальном отделе области. N. peroneus superficialis выходит из-под собственной фасции на границе средней и нижней третей голени
Лимфоотток Лимфатические узлы отсутствуют. Лимфа оттекает в подколенные и паховые узлы
Клетчаточные пространства Переднее и латеральное фасциальные ложа (см. собственная фасция)
Коллатеральное кровообращение Значительных артериальных сетей нет
124 125
RzGMF.Iiifo
3.2.7. Задняя область голени Ж Окончание табл. 3.21
Проанализируем топографию задней области голени в табл. 3.21. Таблица 3.21 i Canalis cruropopliteus — щель между m. tibialis posterior и глубоким листком фасции, прикрыта m. soleus: • входное отверстие — между m. popliteus et arcus tendineus m. solei;
Границы Передняя область голени (подразд. 3.2.6) 1 г • выходное верхнее — в межкостной мембране, выпускает a. tibialis anterior; • выходное нижнее — между m. tibialis posterior и ахилловым сухожилием выпускает a. tibialis posterior
Внешние ориентиры Рельеф m. gastrocnemius, ахиллово сухожилие, malleoli medialis et lateralis 1 i < i
Проекции V. saphena parva — от malleolus lateralis, между головками m. gastrocnemius к середине подколенной ямки. N. cutaneus surae lateralis — по наружной головке et n. tibialis. Canalis musculoperoneus inferior — щель между m. flexor hallus longus et fibulae, содержит a. v. peroneac
m. gastrocnemius. N. cutaneus surae medialis идет вместе c v. saphena parva до границы с нижней третью голени. N. suralis сопровождает v. saphena parva в нижней трети голени. A. tibialis posterior, п. tibialis — по линии от середины подколенной ямки к середине расстояния между malleolus medialis и ахилловым сухожилием. К. saphena magna — кпереди от медиальной лодыж- j Сосудистонервные пучки A. v. tibiales posteriores, n. tibialis проходят no canalis cruropopliteus и выходят в canalis mallcolaris; в верхней трети голени от артерии отходит ветвь а. регопса. идущая через canalis musculoperoneus inferior к malleolus lateralis и от которой в очень очередь отходят ветви г. perforans et г. communicans
i 4 Лимфоотток Лимфатические узлы отсутствуют, лимфа оттекает в подколенные и паховые узлы
ки, затем по медиальному краю tibia Клетчаточные Canalis cruropopliteus et canalis musculoperoneus inferior
Поверхностные Кожа тонкая, подвижная. Подкожная клетчатка выражена хорошо. Поверхностная фасция выражена хорошо. пространства
образования Коллатерал ьн ое кровообращение Значительных артериальных сетей нет
К. saphena parva прободает собственную фасцию на середине голени и уходит в канал Пирогова (расщепление собственной фасции), имеет анастомозы с глубокими венами (перфорантные вены). N. cutaneus surae medialis идет с v. saphena parva до malleolus lateralis. N. cutaneus surae lateralis выходит из-под собственной фасции в дистальной трети голени, где соединяется с n. cutaneus surae medialis, образуя n. suralis. N. suralis сопровождает v. saphena parva на уровне дистальной трети голени i 3.2.8. Область голеностопного сустава Рассмотрим топографию области голеностопного сустава в табл. 3.22. Таблица 3.22
• ► Границы Верхняя — циркулярная линия через основания лодыжек. Нижняя — косая линия через верхушки лодыжек, подошву, тыл стопы
Собственная фасция F. cruris образует два листка: 1) поверхностный образует футляр для m. triceps surae; 2) глубокий покрывает слой сгибателей стопы
i Внешние ориентиры Лодыжки (наружная ниже внутренней на 1,5—2 см), сухожилия разгибателей, малоберцовых мышц, ахиллово сухожилие
и пальцев Проекции A. v. dorsales pedis, п. peroneus profundus — линия от середины между лодыжками до I межпальцевого промежутка. A. tibialis posterior, п. tibialis — сзади медиальной лодыжки на 2 см.
Мышцы М. triceps surae (mm. gastrocnemius и soleus), m. plantaris. Mm. flexor digitorum longus, tibialis posterior, flexor hallucis longus. M
Itzf.lll.lnfo
Продолжение табл. 3.22 1 Окончание табл. 3.22
V. saphena parva, п. suralis — линия от середины расстояния между латеральной лодыжкой и ахилловым сухожилием к бугристости V плюсневой кости. V. saphena magna, п. saphenus — передняя поверхность медиальной лодыжки Г г 1 * 1 1 1 .. .. костно-фиброзном канале вместе с m. extensor hallucis longus. A. tibialis posterior, n. tibialis проходят в canalis malleolaris, кзади от сухожилий сгибателей, где делятся соответственно на аа. et nn. plantares mediates et lateralcs; выше лодыжки артерия дает ветвь — a. calcanea
Поверхностные образования Кожа тонкая (кроме области ахиллова сухожилия, пятки). Подкожная клетчатка выражена по бокам от ахиллова сухожилия, почти отсутствует над лодыжками. Поверхностная фасция в виде тонкой пластинки. V. saphena magna (притоки и основной ствол), п. saphenus — кпереди от медиальной лодыжки на 1 см. К. saphena parva (притоки и основной ствол), п. suralis — кзади от латеральной лодыжки
Лимфоотток Лимфатические узлы отсутствуют, лимфа оттекает в подколенные и паховые лимфатические узлы
Клетчаточные пространства См. «Собственная фасция»
Коллатерал ьное кровообращение Rete calcaneum образуется анастомозами аа. peronea et tibiales posterior et anterior
Сустав Голеностопный сустав образован лодыжками малоберцовой и большеберцовой костей, суставной поверхностью большеберцовой кости, таранной костью. Проекция суставной щел и — горизонтальная линия на 2,5 см выше верхушки наружной лодыжки. Капсула крепится по краям суставных поверхностей и спереди вдоль шейки таранной кости. Укреплена мощными связками с латеральной и медиальной сторон (т.е. слабые участки — спереди и сзади). С и нто п и я: спереди — сухожилия мышц-разгибателей пальцев и стопы, a. dorsalis pedis, n. peroneus profundus; сзади — ахиллово сухожилие, сухожилия сгибателей и малоберцовых мышц
Собственная фасция Утолщается спереди в retinaculum nun. extensorum (superius et inferius), от которых отходят перегородки вглубь, образуя костно-фиброзные каналы для сухожилий мышц-разгибателей; сзади — двумя листками формирует футляр для ахиллова сухожилия; ла-терально — retinaculi mm. peroneorum (fibularium) superior et inferior, от которых отходят перегородки к костям, образуя костно-фиброзные каналы для сухожилий малоберцовых мышц; медиально — retinaculum mm. flexorum, который вместе с медиальной лодыжкой и пяточной костью образует canalis malleolaris (лодыжковый канал)
Мышцы Спереди — сухожилия в синовиальных влагалищах mm. tibialis anterior, extensor digitorum longus, extensor hallucis longus. Сзади — ахиллово сухожилие (между ним и пяточным бугром — bursa synovialis). Латерально — сухожилия в синовиальных влагалищах mm. peronei longus et brevis. Медиально — сухожилия в синовиальных влагалищах mm. tibialis posterior, flexor digitorum longus, flexor hallucis longus (проходят вместе с сосудисто-нсрвным пучком в лодыжковом канале). Canalis calcaneus (пяточный канал) — продолжение canalis malleolaris, образован os calcaneum et m. abductor hallucis ж • 'Ж:- А) 3.2.9. Область тыла стопы Проанализируем топографию области тыла стопы в табл. 3.23. Таблица 3.23
НК 1 Границы Проксимальная — линия, соединяющая верхушки лодыжек. Наружная — линия от середины высоты пяточной кости до середины головки V плюсневой кости. Внутренняя — линия от середины высоты пяточной кости до середины головки I плюсневой кости
Сосудистонервные пучки A. v. tibiales anteriores (в области голеностопного сустава — a. v. dorsales pedis); п. peroneusprofundus идут в Внешние ориентиры Сухожилия мышц разгибателей, бугристость V плюсневой кости, брюшко m. abductor digiti minimi
Ж 5 Ma шрпиилпя
IlH.lll.Info
Окончание табл. 3.23
Проекции A. dorsales pedis, п. peroneus profundus — линия от середины расстояния между лодыжками к первому межпальцевому промежутку на уровне предплюсны
Поверхностные образования Кожа тонкая. Подкожная клетчатка рыхлая, бедна жировой тканью. Поверхностная фасция развита слабо. Rete venosum dorsale pedis — притоки vv. saphenae parva et magna образуют arcus venosus dorsalis. Ветви (глубже вен) n. peroneus superficialis, n. saphenus, n. suralis. N. peroneus profundus (кожная ветвь) — I межпальцевой промежуток
Собственная фасция Поверхностный листок образует каналы для сухожилий мышц и сосудисто-нервного пучка. Глубокий листок (fascia interossea) покрывает межкостные МЫШЦЫ
Мышцы В расщеплении поверхностного листка собственной фасции — сухожилия в синовиальных влагалищах mm. tibialis anterior, extensor hallucis longus, extensor digitorum longus. Под поверхностным листком собственной фасции — mm. extensor hallucis brevis, extensor digitorum brevis. Под глубоким листком собственной фасции — mm. interossei dorsales
Сосудистонервный пучок о A.vv. dorsales pedis, n. peroneus profundus лежат между сухожилиями mm. extensor hallucis et extensor digitorum longus; артерия отдает a. arcuata, от которой отходят aa. metatarseae dorsales, от них в свою очередь — аа. digitales dorsales. Затем a. dorsalis pedis делится на a. metatarsea dorsalis I et a. plantaris profundus, переходящую на подошву через I межплюсневый промежуток
Лимфоотток Лимфатические узлы отсутствуют, лимфа оттекает в подколенные и паховые лимфатические узлы
Клетчаточные пространства Щель между поверхностным листком собственной фасции и fascia interossea
Коллатерал ьное кровообращение От a. dorsalis pedis отходит a. tarsca lateralis, анастомозирующая с a. arcuata (ветвью той же a. dorsalis pedis). Ramus plantaris profundus прободает I межплюсневый промежуток и анастомозирует с a. plantaris lateralis
3.2.10. Область подошвы
Рассмотрим топографию области подошвы в табл. 3.24.
Таблица 3.24
Границы Область тыла стопы (подразд. 3.2.9)
Внешние ориентиры А. V. п. plantares laterales — латеральная борозда подошвы (от середины ширины пятки к IV межпальцевому промежутку). A. v. п. plantares mediates — медиальная борозда подошвы (от середины внутренней половины ширины пятки к I межпальцевому промежутку)
Проекции Mm. lumbricoles (4 шт.)
Поверхностные образования Кожа толстая, неподвижная. Подкожная клетчатка хорошо развита, ячеистая, пронизана фиброзными тяжами, связывающими кожу с подошвенным апоневрозом. Поверхностная фасция отдельным листком не выражена
Собственная фасция Подошвенный апоневроз (aponeurosis plantaris) — в среднем отделе, образован продольными и поперечными сухожильными волокнами, натянут от пяточного бугра до головок плюсневых костей, где расщепляется на 4 — 5 ножек, ограничивающих комиссуральные отверстия. Внутренняя и наружная фасциальные перегородки идут от краев апоневроза к I и V плюсневым костям. В глубине на межкостных мышцах — подошвенная межкостная фасция
Мышцы Срединное фасциальное ложе (четыре слоя): • m. flexor digitorum brevis; • mm. quadratus plantae, lumbricales (4 шт.), tendo m. flcxoris digitorum longi; • m. adductor hallucis (косая и поперечная головки); • tendo m. peronei longi. Медиальное фасциальное ложе (продолжение canalis calcaneus): mm. abductor hallucis, flexor hallucis brevis, tendo m. flexoris hallucis longi. Латеральное фасциальное ложе: mm. abductor digiti minimi, flexor digiti minimi brevis, opponens digiti minimi
Сосудистонервные пучки A. v. n. plantares mediates — в срединном ложе вдоль внутренней фасциальной перегородки, отдают ветви к мышцам медиального и срединного лож.
130
131
Itzf.lll.lnfo
Окончание табл. 3.24
A. v. п. plantares laterales идут сначала между сухожилиями mm. flexor digitorum brevis ct quadratus, no латеральной фасциальной перегородке уходят в глубину к межкостной подошвенной фасции, где артерия образует arcus plantae (от нес отходят aa. meta-tarseae plantares, делящиеся на aa. digitales plantarcs). Артерия конечной ветвью анастомозирует с a. dorsalis pedis в I межплюсневом промежутке
Лимфоотток Лимфатические узлы отсутствуют, лимфа оттекает в паховые и подколенные лимфатические узлы
Клетчаточные пространства Срединное фасциальное ложе имеет две щели: между mm. flexores digitorum longus ct brevis и между m. flexor digitorum longus et m. adductor hallucis; является продолжением пяточного и подошвенного каналов. Canalis plantaris (подошвенный канал) образован по бокам фасциальными перегородками, сверху длинной связкой подошвы, снизу — фасциальным листком между m. flexor digitorum brevis и т. quadratus plantae. Медиальное и латеральное фасциальные ложа
Коллатеральное кровообращение A. plantaris medialis анастомозирует с a. metatarsea I (ветвью a. plantaris lateralis). A. plantaris lateralis анастомозирует с г. plantaris profundus a. dorsalis pedis в I межплюсневом промежутке
3.3. ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ОБЛАСТЕЙ ВЕРХНЕЙ И НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ
Показаниями к операциям на конечностях являются все группы патологических процессов.
Воспаление может локализоваться в любых составляющих областях, поверхностном и глубоком слоях, различных анатомических образованиях (сосудах, суставах, костях, синовиальных сумках, клетчаточных пространствах). Это могут быть панариции (воспалительные заболевания тканей пальца), флегмоны клетчаточных пространств, лимфангиты, лимфадениты, тромбофлебиты, артриты и остеомиелиты.
Частными случаями расстройств кровообращения являются варикозная болезнь, тромбозы, эмболии крупных артерий и вен, кровотечения.
Повреждения верхних и нижних конечностей встречаются часто. Это закрытые (ушибы, переломы, вывихи) и открытые (раны
132
I
Itzf.lll.lnfo
поверхностные и глубокие с повреждением мышц и их сухожилий, сосудов, нервов, костей, суставов) травмы.
Из опухолей в областях конечностей диагностируются доброкачественные (липомы и пр.) и злокачественные (саркомы).
Паразитарные болезни — гельминтозные поражения лимфатической системы конечностей (слоновость) — являются показаниями к оперативному вмешательству довольно редко.
Пороки развития диагностируются при рождении ребенка. Синдактилия, косолапость, врожденный вывих бедра, полидактилия и другие пороки также могут быть устранены оперативным путем.
3.3.1. Общие вопросы оперативной хирургии областей конечностей
Оперативные доступы при проведении оперативных вмешательств на конечностях особенностей не имеют: их делают, следуя общим принципам. На косметический эффект мало обращают внимание. Очевидно, что максимальную близость можно обеспечить, проводя доступ по проекционным линиям линейных анатомических образований конечностей (сосудов, нервов и пр.).
Оперативные приемы, которые используют хирурги, чаще всего следующие:
• пункция (суставов, артерий, вен);
• рассечение (вскрытие гнойных полостей, вен и пр.);
• удаление (удаление поверхностных вен, опухолей, некротизированных тканей и пр.);
• биопсия (тканей и лимфоузлов);
• ушивание (отдельно не применяется);
• ампутация;
• пластика (артерий, сухожилий, ликвидация врожденных дефектов, удлинение конечностей по Илизарову и пр.);
• трансплантация (и реплантация) (пересадка кожи и пр.);
• протезирование (артерий синтетическими протезами, тазобедренного сустава металлическим протезом и пр.).
Завершающий этап операций особенностей не имеет.
Следует отметить особенности выбора и выполнения элементарных оперативных действий', мягкие ткани обычно разъединяют в продольном по отношению к оси конечности направлении, т. е. выполняют принцип минимального повреждения (следования параллельно анатомическим структурам). Разъединение твердых тканей (т. е. костей) выполняют при первичной хирургической обработке раны, ампутациях, закрытых переломах, пластических операциях и пр. Для разъединения костной ткани применяют специальные инструменты (рис. 3.1).
133
Ptop. 3.1. Специальные хирургические инструменты для разъединения костной ткани:
а — кусачки Люэра: б — кусачки Листона; в — пила листовая; г — молоток; д — долота; е — распаторы Фарабефа; ж — костодержатель
Разработано множество способов соединения тканей. Их выбирают с учетом строения тканей.
При восстановлении целостности крупных сосудов чаще всего накладывают сосудистый шов. Этот шов должен:
• обеспечить герметизм просвета сосуда;
• не уменьшать его диаметр;
• не нарушить гладкость его внутренней поверхности;
• сохранить эластичность стенки.
В настоящее время чаще всего хирурги применяют циркулярный обвивной шов (по Каррелю или Морозовой). Техника выполнения шва следующая (рис. 3.2). Ствол артерии выделяют осторожно, не повреждая адвентиции и боковых ветвей; выше и ниже места будущего шва накладывают мягкие сосудистые зажимы. Если необходимо, иссекают поврежденные участки артерии. Тщательно срезают адвентицию, освобождая от нее 0,5 см концов артерий, чтобы, проводя иглу снаружи внутрь, не увлечь ее в просвет. Выполняя шов Карреля, сшиваемые концы после соединяют тремя П-образными швами-держалками. При растягивании держалок соединяемые края сосуда выворачиваются — происходит плотное сопоставление интимы с интимой, а просвет сосуда на месте шва принимает треугольную форму. Просвет промывают изотоническим раствором хлорида натрия или раствором антикоагулянта. Ассистент растягивает держалки так, чтобы линия будущего шва лежала прямо перед хирургом. Хирург подхватывает сшиваемые края тонким пинцетом и прошивает их, при этом ассистент постоянно подхватывает и натягивает шьюшую лигатуру, не давая распускаться уже наложенным стежкам. Закончив сшивать одну
134
ВгСНИГ.
а б в
Рис. 3.2. Наложение сосудистого шва Карреля—Морозовой:
а — наложены три шва-держалки; б — соединение краев раны непрерывным швом; в — окончательный вид шва
грань треугольника, лигатуру связывают с одним из концов держалки: наложенный непрерывный шов не должен быть стянутым или гофрированным. Таким же способом накладывают непрерывные швы на две другие грани. Перед завязыванием последнего стежка слегка приоткрывают зажим, наложенный на периферический конец артерии, чтобы кровь вытеснила воздух. Завязав последний узел, полностью открывают периферический сосудистый зажим, кровоточащие участки сосудистого шва прижимают тампоном на несколько минут, и кровотечение, как правило, останавливается. Если кровотечение не останавливается, накладывают дополнительные швы. Потом снимают зажим с центрального конца сосуда и контролируют герметичность шва.
Шов по Морозовой отличается от шва Карреля в том, что накладывают лишь два шва-держалки, отводя роль третьей держалки лигатуре, которой начинают сшивать первую грань окружности сосуда.
У шва Карреля — Морозовой есть недостатки. Лигатура непрерывного шва создает неподатливое кольцо. Некоторые из ее стежков могут выступать в просвет сосуда или не обеспечивать достаточной его герметизации.
Недостатки, свойственные ручным способам сосудистого шва, сведены к минимуму при механическом сшивании сосудов, для чего в стране впервые в мире был создан специальный сосудо-сшиваюший аппарат (рис. 3.3). Он состоит из двух частей — скрепочной и упорной, а также из сосудистых зажимов. Пережав со-
135
Info
Рис. 3.3. Аппарат для механического сшивания кровеносных сосудов:
а — общий вид; б — отбортовка конца сосуда на втулку с танталовыми скрепками; в — соединение отбортованных концов сосуда перед прошиванием
суд, концы его пропускают через кольца скрепочной и упорной частей аппарата и разбортовывают на них. Соединяют обе части, сопоставляют разбортованные концы сосуда и, нажимая на затвор аппарата, прошивают их танталовыми скрепками.
Наложение сухожильных швов связано с большими трудностями. Сухожилие постоянно находится под воздействием силы тяги мышц ^ а его строение представляет собой пучок параллельно расположенных волокон соединительной ткани, поэтому наложенные на концы сухожилия лигатуры нередко прорезаются, расщепляя их. При захвате в шов большого числа сухожильных волокон нарушается их кровоснабжение, а расположение узлов лигатур на поверхности сухожилий нарушает их скольжение. Поэтому шов сухожилия должен удовлетворять следующим требованиям:
• быть очень прочным;
• не расщеплять волокна сухожилия;
• не вызывать ишемию сухожилия;
• сохранять гладкость наружной поверхности.
Показанием к наложению шва на сухожилия чаще всего является травма. В зависимости от сроков оперативного вмешательства
различают первичный, вторичный ранний и вторичный поздний сухожильные швы. Первичный сухожильный шов накладывают в шестичасовой срок после травмы, который может быть продлен зашитой антибиотиков до 24 ч. Первичный шов нельзя накладывать в сильно загрязненной ране и при большом дефекте сухожилия. В последнем случае чрезмерное натяжение сшитого сухожилия приведет к ограничению его функции. Вторичный ранний сухожильный шов накладывают при заживлении раны первичным натяжением через 2—3 недели после травмы. Вторичный поздний сухожильный шов накладывают после заживления раны вторичным натяжением.
При сшивании сухожилий, расположенных в синовиальных влагалищах, необходимо бережно относиться к тканям и строжайше соблюдать асептику. Синовиальная оболочка влагалищ легко травмируется, само сухожилие расслаивается на отдельные волокна. По ходу операции, чтобы избежать высыхания сухожилия, его периодически орошают изотоническим раствором хлорида натрия.
В настоящее время существует большое количество различных способов наложения сухожильного шва. Хирурги располагают лигатуру в поперечном направлении, делают несколько стежков, а узел при завязывании нитей стараются расположить в стыке концов пересеченного сухожилия (рис. 3.4).
Показанием к наложению шва на нерв (neurorraphia) чаще всего является его повреждение. Цель сшивания концов поврежденного нерва — сблизить центральный и периферический концы, чтобы растущие из центрального конца нерва аксоны проникли в оболочки периферического конца, в котором потеряв-
Рис. 3.4. Виды швов сухожилия:
а — Ланге; б — Кюнео; в — Блоха и Бонне; г — Казакова; д — Розова
136
137
Itzf.lll.lnfo
шие связь с нейроном аксоны и их миелиновые оболочки посте
пенно стали перерождаться.
Первичный шов нерва накладывают во время первичной обработки раны (сшивают иссеченные концы поврежденного нерва конечности). Концы поврежденного нерва одним движением отсекают острым скальпелем или лезвием безопасной бритвы. На 2 —4 мм от конца нерва его наружную оболочку (эпиневрий), захваченную глазным пинцетом, прошивают тонкой атравматической круглой иглой с тонкой нерассасывающейся нитью сначала на одном, а затем на другом конце. Концы нити связывают про-визорно одним узлом и берут на зажим. В зависимости от поперечника нерва накладывают 2 — 3 таких шва; затем хирург и его помощник одновременно, подтягивая нити, сближают концы нерва, причем оставляют между ними расстояние 1 —2 мм и завязывают узлы (рис. 3.5). Если швы прорезаются, можно наложить не продольные, а П-образные эпиневральные швы по Нажотту. Од
нако в этом случае существует опасность захватить в шов пучки нервных волокон. Можно предупредить повторное вовлечение нерва в рубцовую ткань, окутывая место его шва фибриновой пленкой или консервированной амниотической оболочкой и помещая в неповрежденные ткани (тубаж нерва).
При больших дефектах, образующихся после иссечения концов нерва, сблизить эти концы удается, лишь изменив положение
конечности, например согнув ее в суставе при сшивании лучевого, срединного или седалищного нервов или переместив сшитый нерв на сгибательную поверхность конечности и согнув ее. Так,
при сшивании локтевого нерва его можно переместить с дорсальной стороны локтевого сустава на его переднюю поверхность. После шва нерва конечность фиксируют в приданном ей положении гипсовой повязкой в течение 3 — 4 недель.
Ранний отсроченный шов нерва накладывают через 3 — 4 недели после повреждения, если при первичной обработке раны не
Рис. 3.5. Продольный эпи-нсвральный шов нерва
было условий для наложения первичного шва. Технически его выполнить легче, чем вторичный шов, когда поврежденный нерв трудно найти и выделить из рубцовых тканей.
Вторичный шов нерва накладывают через различные сроки после ранения (от 4 — 6 недель до нескольких лет): рубец нерва иссекают и сшивают его усеченные концы. Делают большие разрезы и находят в здоровых тканях ствол нерва, который затем прослеживают до места повреждения. Для того чтобы определить степень нарушения проводимости
138
ВгСНИГ
Рис. 3.6. Способы соединения костей:
а — проволокой; б — металлической пластиной; в — лигатурным швом; г — металлическим стержнем
нерва, до и после операции применяют специальные электрофизиологические методы.
Успех операции сшивания концов поврежденного нерва зависит от точного сопоставления концов, обеспечивающего прорастание аксонов в соответствующие им оболочки периферического конца. Если не удается сблизить центральный и периферический концы, даже изменив положение конечности, приходится прибегать к пластике — замещению дефекта нерва трансплантатом.
Соединение костей, или остеосинтез, проводится различными способами в зависимости от места и характера травматического повреждения или разъединения в ходе хирургической операции (рис. 3.6).
139
Info
3.3.2. Частные хирургические операции
Первичная хирургическая обработка ран конечностей
При первичной хирургической обработке ран конечностей хирурги следуют общим принципам операций, показанием к которым служат повреждения (см. гл. 1).
Показания — поверхностные и глубокие раны различной этиологии (колотые, резаные, рваные, огнестрельные и пр.).
Инструментарий — общехирургический, атравматические иглы (круглые, малого диаметра и длины), при необходимости сосудосшивающие аппараты, специальные инструменты для костной ткани (кусачки, распаторы, долота, молоток, пилы, металлические штифты и пр.).
Оперативный доступ обычно отсутствует, но при определенных условиях (место расположения, направление и глубина раневого канала и пр.) стенки раны рассекают, чтобы сделать доступным оперативному воздействию расположенные в глубине поврежденные анатомические образования (сосуды, нервы и пр.)
Оперативный прием комплексный и обычно состоит из иссечения стенок и дна раны в пределах здоровых тканей, ушивания. Если ранения сочетанные (повреждены крупные кровеносные сосуды, нервы, сухожилия, кости), при выполнении этих оперативных приемов используют специфические способы выполнения элементарных оперативных действий.
После иссечения нежизнеспособных тканей останавливают кровотечение: мелкие сосуды лигируют, крупные на время захватывают зажимами. При повреждении крупных сосудов чаще лигируют вены, а концы артерий сшивают сосудистым швом. С поврежденным нервом поступают в зависимости от степени разрушения мягких тканей. В ране накладывают первичный шов нерва, если есть возможность создать для нерва ложе из неповрежденных тканей. При оскольчатом переломе костей удаляют свободные, потерявшие связь с надкостницей осколки и при необходимости проводят остеосинтез. Затем сшивают сухожилия мышц одним из способов наложения сухожильного шва. Раны при проникающих ранениях сустава обрабатывают, иссекая мягкие ткани, включая края раны суставной капсулы. После этого в сустав вводят антибиотики и суставную капсулу ушивают рассасывающимися швами. Если невозможно радикально удалить разрушенные ткани, то ушивают только суставную капсулу. Рану мягких тканей не зашивают, а рыхло тампонируют.
На завершающем этапе рану послойно зашивают, конечность иммобилизуют на сроки, необходимые для консолидации кости, регенерации нерва или прочного срастания сухожилий. Огнестрельные раны в военных условиях нельзя ушивать после первичной
140
ВгСНИГ.
обработки из-за опасности развития анаэробной инфекции. При первично отсроченном шве рану прошивают нитями, которые завязывают только после того, как устранена опасность инфекции. При лечении сложных, трудно доступных для дренирования нагноившихся ран в настоящее время с успехом применяют метод постоянной аспирации и длительного орошения антисептическими растворами и протеолитическими ферментами.
Операции при гнойных заболеваниях мягких тканей конечностей
При вскрытии гнойных полостей, возникших в областях конечностей, хирурги следуют общим принципам операций по поводу гнойного процесса.
Инструментарий. Общехирургический.
Оперативный прием (доступ). Складывается из элементарных оперативных действий по разъединению тканей. Место разрезов выбирается с учетом расположения гнойника и топографо-анатомического строения области.
Вскрытие панарициев и флегмон кисти
Панариции — гнойно-воспалительные заболевания пальцев. По локализации различают панариции:
Рис. 3.7. Виды панарициев:
а — внутрикожный (кожный); б — подкожный; в — ногтевой; г — костный; д — суставной; е — сухожильный (тендовагинит)
141
Info
Рис. 3.8. Проводниковая анестезия пальца руки по Оберсту—Лукашевичу
• внутрикожные (гнойник между эпидермисом и дермой) (рис. 3.7, а);
• подкожные (на уровне подкожной жировой клетчатки) (рис. 3.7, б);
• ногтевые (рис. 3.7, в);
• костные (рис. 3.7, г);
• суставные (рис. 3.7, д);
• сухожильные, или гнойный тендовагинит (рис. 3.7, е);
• пандакгилит (воспаление всех тканей пальца).
При операциях вскрытия панарициев применяют проводниковую анестезию пальца по
Оберсту—Лукашевичу (рис. 3.8, рис. 3.9). В основание боковых поверхностей пальца вкалывают инъекционную иглу и вводят 0,5 — 1 % раствор новокаина к тыльным и ладонным сосудисто-нервным
пучкам. После введения 10—15 мл раствора на основание пальца накладывают резиновый жгутик, чтобы задержать раствор в тканях (он очень быстро «вымывается» благодаря интенсивному кро-
вотоку в пальце).
Операции при внутрикожном панариции. Их проводят без анестезии. Отслоившийся эпидермис иссекают ножницами, добиваясь, чтобы в зоне границы приподнятого гноем и фиксированно
го к дерме эпидермиса не осталось карманов, иначе процесс может распространяться. Осматривают дно гнойника — возможно
наличие свища и распространение процесса в подкожную жировую клетчатку (панариций в форме запонки).
Операции при подкожном панариции. Панариций на ладонной поверхности дистальной (ногтевой) фаланги вскрывают разрезом
Рис. 3.9. Разрезы при вскрытии панарициев:
а — подкожного; б — суставного; в — околоногтевого: г — подногтевого; д — вскрытие тендовагинита второго пальца
142
в форме клюшки, причем глубокая часть разреза соответствует очагу некроза и служит для отделения кожи от кости и удаления некротизированной подкожной клетчатки. Ручку «клюшки» продлевают на основание дистальной фаланги; эта часть разреза позволяет широко отсепаровать кожный лоскут в области очага некроза. Некротический очаг подкожной клетчатки иссекают, разрушая соединительнотканные тяжи между кожей и костью, что предупреждает переход воспаления на надкостницу. В зависимости от состояния окружающих тканей рана после иссечения очага некроза может быть ушита или дренирована резиновой полоской. На ладонной поверхности средней и основной (проксимальной) фаланг подкожный панариций вскрывают одним или двумя боковыми разрезами, через которые удаляют очаг нагноения. Через эти разрезы проводят сквозной дренаж из резиновой полоски.
По Фишману подкожный панариций может быть вскрыт крестообразным разрезом.
Операции при ногтевом панариции. При паронихии рассекают поперечным разрезом кожную ногтевую складку (эпонихий) и от концов этого разреза в проксимальном направлении ведут два параллельных разреза на протяжении гнойного инфильтрата, развившегося у околоногтевого ложа. Образовавшийся П-образный лоскут отворачивают проксимально и оставляют под ним резиновую полоску — дренаж. Подногтевой панариций, осложняющий паронихии вследствие распространения гнойника под ноготь, вскрывают иссечением проксимального отдела ногтевой пластинки соответственно скоплению гноя под ней. Дистальную часть ногтевой пластинки сохраняют, чтобы защитить чувствительное ногтевое ложе. При подногтевом панариции, развившемся вокруг занозы, проникшей под свободный край ногтя, клиновидно иссекают участок ногтевой пластинки, прикрывающей занозу и окружающий ее гнойник.
Операции при костном панариции. Они начинаются со вскрытия подкожных панарициев, осложнениями которых являются костные панариции. После рассечения кожи с подкожной клетчаткой и опорожнения гнойника проводится ревизия фаланги. В зависимости от характера поражения кости, наличия секвестрации (краевой, центральной или тотальной) выполняют или экономную резекцию кости в пределах здоровой ткани, или полное удаление пораженной фаланги. При центральном расположении секвестра выскабливают пораженную кость острой ложечкой. Резецировать кость в пределах здоровой ткани следует специальной пилой или пилой Джильи.
Операции при суставном панариции. Это артротомии межфаланговых суставов. На тыльной поверхности пальца проводят два боковых параллельных разреза на уровне суставов и вскрывают его сумку с двух сторон. Если в процесс вовлечены хрящевая и кост-
143
Info
ная ткани, их экономно резецируют. Полость сустава промывают антисептическим раствором и дренируют.
Операции при тецдовагинитах (рис. 3.10). При локализации гнойного процесса в синовиальных влагалищах сухожилий сгибателей средних пальцев небольшие разрезы кожи и подкожной клетчатки делают на боковых поверхностях средней и основной фаланг кпереди от пальпируемых костных фаланг. Раскрыв крючками кожные разрезы, вскрывают костно-фиброзные каналы и синовиальные влагалища, ориентируясь на блестящие сухожилия Эти разрезы не должны заходить на кожные ладонные межфаланговые складки и соответствующие им круговые связки костно-фиброзных каналов, при повреждении которых сухожилия сгибателей пальцев вывихиваются из раны, высыхают и утрачивают функции. Проксимальные слепые завороты синовиальных влагалищ вскрывают разрезом над их проекцией в области головок пястных костей, а при распространении воспалительного процесса на жировую клетчатку, заполняющую комиссуральные отверстия, — двумя параллельными разрезами проксимальнее межпальцевых складок, над возвышениями в дистальной части ладони, которые соответствуют этим отверстиям. В каждом из разрезов оставляют резиновую полоску, которая будет поддерживать рану раскрытой до тех пор, пока гнойное отделяемое не приобретет серозный характер. Кисть и палец укладывают на шину в полусогнутом положении. Чтобы избежать повреждения брыжейки сухожилий, ведущего к нарушению их кровоснабжения, разрезы нельзя дренировать сквозными резиновыми полосками.
Гнойный тендовагинит V пальца (или локтевого тенобурсита) вскрывают двумя параллельными разрезами посередине боковых поверхностей средней и основной фаланг, через которые разрезают синовиальное влагалище сгибателей V пальца. Синовиальное влагалище почти в 100% случаев непосредственно продолжается в область ладони как локтевая синовиальная сумка, которую вскрывают на ладони разрезом вдоль наружного края hypothenar, не заходя в проксимальную треть этой линии, где локтевая артерия и локтевой нерв делятся на поверхностные и глубокие ветви. Ревизию проксимальных отделов локтевой синовиальной сумки, поднимающейся на предплечье до уровня пространства Пирогова, соверша-
144
Рис. 3.10. Разрезы при вскрытии тендоваги-нитов и тенобурситов:
/ — тендовагинита I пальца и лучевого тенобурси-та; 2 — тендовагинита V пальца и локтевого тенобурсита; 3 — пространства Пирогова
RzGMI.Info
Рис. 3.11. Разрезы при хирургическом лечении гнойных заболеваний тыла кисти и ладони: а — флегмоны срединного ложа ладони; б — поданоневротические флегмоны тыла кисти
ют через разрезы в нижней трети предплечья по лучевой и локтевой бороздам.
Операцию при гнойном тендовагините I пальца (переходящем в лучевой тенобурсит) начинают с двух продольных разрезов кожи и подкожной клетчатки на боковых поверхностях основной фаланги между поперечными кожными складками. Разведя края разрезов крючками, находят и вскрывают с двух сторон синовиальное влагалище длинного сгибателя I пальца, затем делают разрез кожи, подкожной клетчатки и фасции вдоль и кнаружи от проекции сухожилия этой мышцы в дистальной половине возвышения thenar, не заходя в запретную зону Канавела (проксимальная треть линии thenar). Растянув края разреза крючками, находят и вскрывают синовиальное влагалище длинного сгибателя 1 пальца и дистальную часть лучевой синовиальной сумки. Третьим приемом вскрывают пространство Пирогова в нижней трети предплечья для ревизии поднимающегося до него проксимального отдела лучевой синовиальной сумки (см. рис. 3.10).
Пандактилит. Он является показанием к ампутации пальца.
Операции при флегмонах кисти (рис. 3.11). Флегмоны тыльной области кисти вскрывают продольными линейными разрезами; поверхностные (подкожные, или надапоневротические) — в месте наиболее выраженной припухлости продольным разрезом; глубокие (подапоневротические) — над второй и пятой пястными костями. Подапоневротическую флегмону срединного ложа ладони вскрывают по Войне — Ясенецкому продольными разрезами в областях thenar и hypothenar. Рассекают поверхностный слой и собственную фасцию, в срединное ложе проникают тупым способом через наружную и внутреннюю межмышечные перегородки, устанавливают дренажи. Срединное ложе можно также вскрыть срединным разрезом.
Вскрытие пространства Пирогова
Пространство Пирогова вскрывают при тенобурситах лучевой и локтевой сумок (возникающих при те ндо ваги нитах I и V пальцев), так как эти сумки выходят из запястного канала в пространство Пирогова на предплечье (см. рис. 3.10). Начинают вскрытие с
145
лучевого доступа. Разрез поверхностного слоя и собственной фасции в нижней трети предплечья делают проксимальнее шиловидного отростка лучевой кости по линии проекции лучевой артерии, которую отводят кнутри. Раздвигают сухожилия лучевого сгибателя запястья и плечелучевой мышцы, находят длинный сгибатель I пальца и, оттянув его кнутри и кпереди, в глубине раны определяют квадратный пронатор (по поперечному направлению мышечных волокон) и проникают в глубокое пространство Пирогова.
Контрапертуру (локтевой доступ в пространство) выполняют по корнцангу, проведенному через лучевой разрез в поперечном направлении. Над выпячиванием губок рассекают поверхностный слой; раздвинув края кожного разреза, по желобоватому зонду вскрывают собственную фасцию в промежутке между локтевой костью и локтевым сгибателем запястья. Последний вместе с локтевым сосудисто-нервным пучком смещают крючком: обнажается глубокий сгибатель пальцев. Сгибатель отодвигают крючком и вводят между ним и квадратным пронатором дренаж.
Вскрытие субпекторальной флегмоны
Разрез проводят параллельно и ниже ключицы на 2 — 3 см до уровня большой грудной мышцы (ключичная часть), которую расслаивают по ходу волокон, и проникают в субпекторальное пространство. Удаляют гной, обследуют пальцем полость и разделяют перемычки. Контрапертуру выполняют разрезом длиной около 10 см по нижнему краю большой грудной мышцы над носиком корнцанга, введенного в полость через первый разрез. Полость промывают антисептическим раствором и вводят дренажную трубку.
Вскрытие подапоневротической флегмоны подошвы
Подапо^евротическую щель срединного ложа подошвы вскрывают двумя разрезами по линиям, соответствующим внутренней и наружней фасциальным перегородкам. С наружной стороны разрез проводят от середины ширины пятки к III межпальцевому промежутку. Внутренний разрез соответствует линии, идущей через середину внутренней половины ширины пятки к I межпальцевому промежутку. Сначала проводят медиальный разрез, определяют необходимость наложения контрапертуры (латерального разреза): удаляют гной и обследуют полость пальцем.
При распространении гноя из срединного ложа подошвы в глубокое фасциальное ложе голени вскрывают также подошенный и лодыжковый каналы, глубокое ложе голени (голеноподколенный канал). Для этого медиальный разрез на подошве продолжают кзади по медиальному краю стопы, обходят снизу и сзади внутрен
146
I
Itzf.lll.lnfo
нюю лодыжку и ведут кверху до границы средней и нижней третей голени. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой, подошвенный апоневроз, удерживатель сгибателей, расслаивают волокна короткого сгибателя пальцев, пересекают мышцу, приводящую большой палец. Устанавливают дренажи.
Вскрытие подфасциальной флегмоны ягодичной области
Кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию разрезают по линии от задней верхней подвздошной ости к верхушке большого вертела. После рассечения собственной фасции расслаивают большую ягодичную мышцу. При необходимости выполняют контрапертуру у нижней границы гнойного затека на задней поверхности бедра или на наружной поверхности большого вертела. Разрез через толщу большой ягодичной мышцы может быть послойно зашит до дренажа; в контрапертурах дренажи оставляют.
Пункции суставов
( н Показания. Гнойно-воспалительне процессы, травмы.
Инструментарий. Шприц («Рекорд», Люэра, одноразовый) 10 — 20 мл, пункционная игла длиной 10— 12 см диаметром 1,5 — 2 мм.
Пункция суставов применяется с диагностическими и лечебными целями: для определения характера патологического содержимого (выпота, крови), удаления этого содержимого из полости сустава, его промывания и введения лекарственных веществ. Прокалывают обычно разгибательную поверхность сустава (там отсутствуют крупные сосудистые и нервные стволы). Место прокола анестезируют новокаином. Перед вколом пункционной иглы кожу и мягкие ткани сдвигают пальцами в сторону. Из-за этого раневой канал искривляется (в месте, где проходила игла) после того, как игла будет извлечена и кожные покровы встанут на место, что предохраняет от вытекания содержимого суставной сумки после извлечения иглы и инфицирования околосуставной и подкожной жировой клетчатки. Иглу продвигают медленно до появления ощущения ее «провала» в полость сустава в момент прокола его капсулы.
Пунктируют плечевой сустав в трех местах: спереди, снаружи и сзади (рис. 3.12, а). Спереди иглу вводят под клювовидный отрос-, ток, между ним и головкой плечевой кости в сагиттальном направлении. При пункции сустава снаружи иглу вкалывают книзу от наиболее выпуклой части акромиального отростка во фронтальной плоскости через толщу дельтовидной мышцы. При пункции сзади точка вкола находится книзу от основания акромиального отростка между задним краем дельтовидной мышцы и подостной мышцей. Иглу продвигают в сагиттальном направлении на глубину 4—5 см по направлению к клювовидному отростку.
147
Рис. 3.12. Пункции: а — плечевого сустава; б — коленного сустава
Пунктировать коленный сустав (рис. 3.12, б) можно в четырех точках: снаружи и изнутри у основания надколенника, снаружи и изнутри у его вершины, отступив от края надколенника на 1 — 1,5 см. Левая рука фиксирует надколенник, иглу вводят сначала перпендикулярно к поверхности кожи и в этом положении проходят мягкие ткани. Затем меняют положение иглы — параллельно суставной поверхности надколенника — и вводят в один из передних заворотов коленного сустава в направлении к центру надколенника.
Артротомии
Показания. Гнойный артрит или доступ в полость сустава.
Инструментарий. Общехирургический.
Артротомию плечевого сустава (по Лагнегбеку) совершают следующим образом. Разрез длиной 10 см начинают от акромиального отростка и ведут вниз по медиальной борозде двуглавой мышцы. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию дельтовидной мышцы. Дельтовидную мышцу разделяют тупым способом вдоль волокон: обнажается сухожилие длинной головки двуглавой мышцы, лежащее в желобке между большим и малым бугорками плечевой кости. По зонду рассекают сухожильное влагалище вплоть до суставной впадины лопатки и сухожилие отводят кнаружи. Вскрывают ножницами взятую в складку капсулу сустава.
Артротомию коленного сустава (по Войно —Ясенецкому) проводят следующим образом. Коленный сустав вскрывают четырьмя отдельными разрезами. Передние парапателлярные разрезы про-
водят по сторонам от надколенника, отступив от него на 1 — 2 см и заходя кверху на 5 — 6 см выше его основания, а книзу — до его середины. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию. Затем I по желобоватому зонду рассекают retinaculum patellae, оттягивают в складку и вскрывают суставную капсулу на протяжении всего кожного разреза. Из медиального парапателлярного разреза проводят назад через верхний медиальный боковой заворот путовча-тый зонд, которым выпячивают суставную сумку в промежутке между сухожилиями большой приводящей и портняжной мышц. Продольным заднемедиальным разрезом над выпячивающимся зондом вскрывают послойно задний верхний медиальный заворот коленного сустава. Заднелатеральный разрез проводят на 0,5 — 1,0 см кзади от точки пересечения вертикали, являющейся продолжением малой берцовой кости, с горизонталью, проведенной через верхушку надколенника: в результате обнажается промежуток между малоберцовой коллатеральной связкой и сухожилием двуглавой мышцы бедра. Через этот промежуток проникают к латеральной головке икроножной мышцы и, разделив тупым инструментом ее пучки, обнажают суставную капсулу, которую оття-i й гивают в складку и вскрывают.
Ампутации
Ампутация конечности — это удаление (усечение) ее периферической части на протяжении кости. Экзартикуляция — удаление части или всей конечности на уровне сустава. В современной хирургии в мирных условиях эти операции проводят сравнительно редко: спасая больного от смерти, они в то же время являются калечащими операциями и превращают пациента в инвалида. Поэтому при проведении ампутации целью является не только сохранение жизни больного, но и создание условий для возможно более полного восстановления функции конечности с помощью протеза. Ампутация является одной из самых старых операций.
Показания. Утрата жизнеспособности тканей в результате травмы (механической или физической), нарушений местного кровообращения (облитерирующий эндартериит, тромбозы, эмболии и пр.), а также злокачественные опухоли.
По показаниям ампутации конечностей по поводу травмы классифицируются :
• на первичные, показанием к которым является нежизнеспособность травмированного сегмента конечности;
• вторичные, показаниями к которым становятся развившиеся осложнения предшествующей травмы;
• повторные (реампутации), показаниями к которым являются патологии культи.
148
149
Itzf.lll.lnfo
Первичную ампутацию выполняют как вид первичной хирургической обработки раны, так как показанием к ее проведению являются разрушения тканей: размозжение и деформация в результате механического воздействия, омертвение вследствие отморожения или ожога. Эту ампутацию выполняют в первые 24 ч после травмы до развития возможных осложнений.
Показания к вторичной ампутации появляются через 7 —8 дней после момента травмы, если, несмотря на проведенное консервативное лечение, возникают осложнения, опасные для жизни больного — гангрена, анаэробная инфекция.
Повторные ампутации, или реампутации, показаны при патологиях культи («порочная культя»), которые нельзя устранить консервативными методами. Показаниями к реампутации могут стать: 1) излишняя или недостаточная для протезирования длина культи; 2) форма культи; 3) патологические состояния тканей культи — мягких тканей и кости.
Трудно протезировать чрезмерно длинные и слишком короткие культи. Для сегментов конечностей определены предельно допустимые размеры культи, при которых возможно протезирование. Так, культя плеча не должна быть короче 7 см, голени — 6 см и пр. Максимальная длина зависит от необходимости располагать шарнир протеза на уровне сустава здоровой конечности, поэтому для плеча максимальная длина — 4 см выше локтевого сустава, для бедра — 12 см выше коленного и пр.
Патологические формы культи — коническая и булавовидная: при конической культе кость выступает над уровнем мягких тканей; при булавовидной появляется расширение, также затрудняющее протезирование.
К патологическим состояниям мягких тканей культи относят трофические язвы, невромы, контрактуру культи вследствие атрофии мышц или вовлечения их в рубец, остеомиелиты и остеофиты и пр.
Инструментарий. Общехирургический; специальный для разъединения костной ткани (см. рис. 3.1) — распаторы, костодер-жатели, пилы (механические — листовая, дуговая, Джильи, электрические циркулярные), костные кусачки Листона, Люэра, долота, молоток, рашпиль; специальный для ампутаций (рис. 3.13) — ампутационные ножи разных размеров, ретракторы или linteum fissum et bifissum.
Термин «ампутация конечности» означает название хирургической операции. Второе значение термина — название оперативного приема усечения периферической части органа или конечности. Поэтому чтобы не путаться, будем дальше рассуждать об ампутации конечности как о хирургической операции, состоящей из оперативного доступа, оперативного приема и завершающего этапа.
150
ll/I.MI.Info
Рис. 3.13. Специальные хирургические инструменты для ампутации конечностей:
а — костодержатель; б — долота; в — молоток; г — ретрактор; ') — ампутационный нож; е — листовая пила; ж — распаторы; з — кусачки Лиэра; и — кусачки Листона
Перед началом операции для предотвращения большой кровопотери на проксимальный сегмент конечности (бедро или плечо) накладывают жгут Эсмарха. Противопоказанием к наложению жгута являются заболевания сосудов, опасность анаэробной инфекции,
1
злокачественные опухоли.
Оперативный доступ. Это рассечение мягких тканей конечности до кости. По технике рассечения тканей (рис. 3.14) ампутации конечностей классифицируются:
• на циркулярные, или круговые («гильотинная», одномоментная, двухмоментная, трехмоментная);
• лоскутные (кожнопластические, фасциопла-стические, миопластические, тендопластические, костнопластические) — одно- и двухлоскутные.
При циркулярных (круговых) ампутациях рассекают мягкие ткани в плоскости под прямым углом к длинной оси конечности. Они проводятся на сегментах конечностей, где кость со всех сторон равномерно окружена мягкими тканями. Преимущества способа — техническая простота,
Рис. 3.14. Выполнение ампутаций конечностей;
I — циркулярных; 2 — лоскутных
151
возможность сохранения максимальной длины культи, так как линия разреза немного выше уровня нежизнеспособных тканей. Недостаток в том, что послеоперационный рубец располагается на опорной поверхности культи и может быть легко травмирован протезом.
«Гильотинная» ампутация применяется при анаэробной гангрене — все ткани пересекают на одном уровне (и мягкие, и кость). Культю не ушивают, а оставляют открытой для аэрации тканей. При благоприятном исходе жизнь пациента сохраняется, но формируется «порочная культя» — конусовидная. При одномоментной ампутации кожу с подкожной клетчаткой предварительно оттягивают проксимально, чтобы создать запас тканей для последующего укрытия культи без натяжения. Кость обычно перепиливают на уровне сократившихся мышц. Выполняя двухмоментную ампутацию, хирург первым циркулярным раз-
Рис. 3.15. Трехмоментная циркулярная ампутация бедра по Пирогову: а — обшая схема ампутации; б— рассечение поверхностного слоя; в — рассечение фасции поверхностного слоя мышц' г — рассечение глубокого слоя мышц
резом рассекает поверхностный слой (кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию), а вторым по краю сократившегося поверхностного слоя — слой мышц. На уровне среза сократившихся мышц перепиливает кость. Трехмоментная ампутация отличается от двухмоментной тем, что мышцы пересекают в два приема — сначала поверхностный слой (сокращается на значительную длину), а затем глубокий (прикрепленный к кости и поэтому сокращающийся незначительно). Эти приемы были предложены Н. И. Пироговым, они позволяют скрыть распил бедренной или плечевой кости в глубине конуса мягких тканей (рис. 3.15).
Проводя лоскутную ампутацию, хирург выкраивает из мягких тканей языкообразные лоскуты для укрытия раневой поверхности культи (рис. 3.16). Иногда лоскут только один, из одной полуокружности конечности, вторая половина пересекается, как при циркулярной ампутации. Преимущества лоскутных способов — расположение кожного шва культи на «нерабочей» поверхности конечности (на месте перехода нижней поверхности культи в переднюю или заднюю). Таким образом послеоперационный рубец не будет подвергаться давлению протезом. Недостатком является более высокий (по сравнению с цикулярной) уровень ампутации, так как необходим запас здоровых тканей для выкраивания лос-
I кута.
Длина лоскутов зависит от их количества и окружности конечности. При однолоскутной ампутации длина лоскута равна % длины окружности, при двухлоскутной с равной длиной лоскутов — ’/16. А при лоскутах разной длины их суммарная длина должна быть равна диаметру конечности на уровне ампута-
Рис. 3.16. Лоскутная фасциопластическая ампутация бедра:
а — общая схема ампутации; б — сформированные лоскуты; в — формирование культи
Hz4.lll.lnfo
152
153
ции; прибавляют еще несколько сантиметров на сократимость кожи.
Чаще всего проводят двухлоскутные ампутации на сегментах конечностей с двумя костями — голени и предплечье.
При фасциопластических ампутациях в состав лоскута включают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции. Этот способ самый употребляемый. При м и-опластических ампутациях в состав лоскута включают мышцы. Но в ряде случаев образуется порочная коническая культя и другие осложнения. Костно-пластические ампутации применяют на нижней конечности, так как входящий в состав лоскута фрагмент кости позволяет создать хорошую опорную культю, прикрывая опил кости.
Оперативный прием. Состоит из элементарных оперативных действий, проводимых на анатомических образованиях и тканях культи.
Пересечение кости в настоящее время проводят двумя способами — апериостальным и субпериостальным. Перепиливать кость, не освободив ее от надкостницы, нельзя, так как травматизация и неровный край надкостницы провоцируют разрастание остеофитов (острых костных шипов). При работе на кости мягкие ткани отодвигаются и защищаются ретрактором или linteum fissum et bifissum.
Апериостальный способ заключается в освобождении костного опила от надкостницы на протяжении 0,5 см. Надкостницу надрезают скальпелем по окружности кости и сдвигают распатором в дистальном направлении. Пилу устанавливают, отступив 0,5 см от края пересеченной надкостницы, и перепиливают кость в направлении, строго перпендикулярном оси кости. Осложнением такого способа обработки кости может стать некроз участка кости, лишенного надкостницы.
При субпериостальном способе надсеченную скальпелем надкостницу сдвигают в проксимальном направлении на 1,5 —2,0 см от предполагаемой линии распила. Кость перепиливают, надкостницу возвращают на место.
Обработка кровеносных сосудов заключается в их перевязке. Крупные сосуды (артерии и вены) высвобождают из мягких тканей и перевязывают нетонкими рассасывающимися лигатурами на расстоянии 1,5 —2,0 см от пересеченного конца. Иногда на крупные артерии накладывают вторую лигатуру с прошиванием на периферический участок культи сосуда. Мелкие сосуды, не различимые на срезе, перевязывают после снятия жгута — они обнаруживаются по месту возникающего кровотечения. Останавливают кровотечение лигированием с прошиванием (вместе с мышечной тканью).
Нервные стволы (включая крупные кожные), пересеченные в ходе операции, необходимо усечь выше общего уровня пересечения мягких тканей. Этим предотвращается вовлечение в операци
154
онный рубец разрастающегося в неврому культи нерва, что приводит к возникновению фантомных болей (ощущение болей в удаленной части конечности). Нерв удерживают за эпиневрий анатомическим пинцетом, инфильтруют 0,25 —1,0% раствором новокаина и пересекают на 5 — 6 см выше конца одним движением лезвия безопасной бритвы, зажатой зажимом Кохера, перпендикулярно оси нерва.
Завершающий этап. Восстановление целостности тканей. Первый ряд швов накладывают рассасывающимися лигатурами на собственную фасцию (иногда вместе с мышцами), второй ряд — нерассасывающимися на поверхностный слой. Обязательно дренируют рану: устанавливают резиновые выпускники в ее углах.
Циркулярная ампутация бедра в средней трети (конусокруговая ампутация по Пирогову)
Оперативный доступ. Разрез кожи проводят ниже уровня распила кости на величину одной трети окружности сегмента (добавляют еще 3—5 см на сократимость кожи). По краю сократившейся кожи ампутационным ножом одним движением пересекают поверхностный слой мышц бедра. Пересеченные мягкие ткани оттягивают проксимальнее и на уровне их края пересекают глубокие мышцы (прикрепленные к кости) (см. рис. 3.15).
Оперативный прием. Надкостницу, кость, сосуды и нервы обрабатывают традиционно.
Завершающий этап. Накладывают два ряда швов.
Фасциопластическая ампутация предплечья в верхней половине
Оперативный доступ. Выкраивают два лоскута — ладонно-лучевой и тыльно-локтевой. В состав лоскутов входят кожа, подкожная клетчатка, поверхностная и собственная фасции. Длина каждого лоскута равна радиусу предплечья на уровне ампутации с прибавлением на сократимость кожи спереди 3—4 см, сзади — 1,5 см. У основания отвернутых лоскутов рассекают мышцы. Мышцы оттягивают и рассекают межкостную мембрану обоюдоострым ножом.
Оперативный прием. Надкостницу костей предплечья обрабатывают традиционно. Среднюю часть linteum bifissum протягивают между костями и оттягивают мягкие ткани проксимально, обернув их тремя полосками linteum bifissum. Кости перепиливают перпендикулярно их длине. Удаляют linteum bifissum и обрабатывают сосуды и нервы среза.
Завершающий этап. Накладывают два ряда швов: рассасывающиеся лигатуры на собственную фасцию, не рассасывающиеся — на поверхностный слой.
155
IlH.MI.Info
Костно-пластическая ампутация бедра по Гритти—Шимановскому—Альбрехту
Оперативный доступ. Начало и конец языкообразного разреза кожи заходят на 2 см выше надмыщелков бедра, его средняя часть проходит по нижней границе бугристости большеберцовой кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию от латерального к медиальному надмыщелку. Кожный край переднего лоскута оттягивают кверху и рассекают резекционным ножом связку надколенника. Выкраивают задний лоскут, равный по длине половине переднего. Отделив кверху задний кожно-фасциальный лоскут, пересекают на уровне суставной щели мышцы, сосуды и нервы. Передний лоскут отделяют вместе с капсулой коленного сустава, надколенником и его связкой и отворачивают кверху так, чтобы внутренняя хрящевая поверхность надколенника оставалась доступной для обработки. Синовиальную оболочку иссекают.
Оперативный прием. Производя оперативный прием по Шимановскому, просто спиливают хрящевую поверхность надколенника, а по Альбрехту — выпиливают на нем шип. Надколенник захватывают марлевой салфеткой, причем большой палец левой руки фиксирует связку надколенника, а остальные пальцы расположены под ним. Делают пять или шесть запилов через толщу надколенника, а затем с его краев подпиливают эти участки. В центре надколенника остается пяти-шестигранный шип, который должен быть равным диаметру просвета костномозговой полости бедренной кости. Мягкие ткани переднего и заднего лоскутов отодвигают ретрактором, разрезают и сдвигают надкостницу, перепиливают бедренную кость непосредственно выше мыщелков бедра. В заднем лоскуте перевязывают с прошиванием подколенные артерию и вену, усекают большеберцовый, общий малоберцовый, задний кожный нервы, на внутренней стороне усекают подкожный нерв. Накладывают три-четыре рассасывающихся шва через надколенник и бедренную кость, шип надколенника вколачивают в костномозговую полость бедра, надколенник прочно удерживают, а узлы завязывают.
Завершающий этап. Культю послойно ушивают: рассасывающиеся швы накладывают на связку надколенника и сухожилия сгибателей, на собственную фасцию, нерассасывающиеся швы — на кожу. В углах раны оставляют резиновые выпускники.
Костно-пластическая ампутация голени по Пирогову
Оперативный доступ. Разрез мягких тканей подошвы в форме стремени ведут через все слои вертикально от верхушки одной лодыжки до верхушки другой. Концы этого разреза соединяют на тыле стопы вторым разрезом, проведенным на 1 — 2 см дистальнее проекции суставной щели голеностопного сустава. Ориенти-
156
Itzf.lll.lnfo
руясь на основания лодыжек и сильно оттянув стопу книзу, а тыльный лоскут кверху, вскрывают капсулу голеностопного сустава. Боковые связки голеностопного сустава пересекают со стороны его полости. Заводя ампутационный нож в сустав и продвигая его по внутренней поверхности наружной лодыжки, рассекают мало-берцово-пяточную и малоберцово-таранные связки. Проникнув ножом вдоль наружной поверхности внутренней лодыжки, рассекают дельтовидную связку. Вскрыв голеностопный сустав, подходят к задней стенке его капсулы, рассекают ее и освобождают от мягких тканей место распила пяточной кости.
Оперативный прием. Если распил пяточной кости проводить в поперечной плоскости, то опорной поверхностью культи станет задняя поверхность пяточной области, где расположена синовиальная сумка. Постоянное травмирование сумки при ходьбе может привести к ее воспалению и сделать культю неопороспособной. Поэтому такой распил лучше провести в косом направлении, заводя дуговую пилу к задней поверхности пяточной кости и направляя ее книзу и кпереди. Распил костей голени ведут также в косой плоскости, причем больше удаляют сзади, а спереди пилу ставят на границу хряща. В момент перепиливания костей голени сосудисто-нервный пучок, расположенный позади внутренней лодыжки, защищают пластинчатым крючком. Наружный край малоберцовой кости сбивают долотом или опиливают рашпилем. Перевязывают передние большеберцовые и подошвенные сосуды. Малоберцовые и подошвенные нервы усекают обычным способом. Опил пяточной кости подводят к опилу большеберцовой кости и фиксируют четырьмя швами, которые накладывают не только через надкостницу, но и через мягкие ткани. Используют рассасывающиеся лигатуры, проведенные костной иглой через кости, иногда — металлический гвоздь, фиксирующий фрагмент пяточной кости к большеберцовой. При косом методе распила костей голени и пяточной кости опорной поверхностью остается нижняя поверхность пяточной области. Образуется опороспособная культя. Пяточное сухожилие при этом не испытывает натяжения, чем предупреждается смещение пяточного трансплантата с опила костей голени.
Завершающий этап. Культю послойно зашивают: рассасывающиеся швы накладывают на края собственной фасции, не рассасывающиеся — на поверхностный слой.
Операции при варикозном расширении поверхностных вен нижних конечностей
Варикозное расширение вен — необратимое расширение и удлинение вен, наступающее вследствие грубых патологических изменений венозных стенок и клапанного аппарата.
157
Рис. 3.17. Удаление большой подкожной вены по Бебкокку
Ситуационные клинические задачи
1. У пациента, упавшего с велосипеда, рентгенологически был диагностирован перелом ключицы в средней трети со смещением. Чем может осложниться перелом такой локализации? Дайте топографо-анатомическое обоснование.
) ; / Показания. Наличие больших варикозных узлов, ; 1 стойкие отеки и трофические нарушения в тканях (тро-иУ фические язвы), повторные кровотечения.
К Склеротерапия
Инструментарий. Шприцы, инъекционные иглы.
Оперативный прием. В просвет варикозного венозного узла вводят раствор склерозирующего препарата (например, тромбовара или склеровена).
Флебэктомия (по Бебкокку)
Инструментарий. Общехирургический; металлический гибкий пуговчатый зонд.
Оперативный доступ. При удалении всего ствола вены делают два небольших продольных разреза кожи и подкожной клетчатки: над точкой проекции впадения v. saphena magna в бедренную вену и кпереди от медиальной лодыжки. Если удаляется участок вены только на бедре, второй разрез делают выше медиального надмыщелка бедра. Обнажаются участки v. saphena magna.
Оперативный прием. Вена перевязывается на уровне обнаженных участков. В нижней операционной ране выше лигатуры вена пересекается, в ее просвет вводится металлический пуговчатый зонд и проводится вверх до уровня верхнего разреза, где вена пересекается ниже лигатуры. Периферический конец пересеченной вены фиксируется лигатурой к зонду. Вытягивают зонд за его нижний конец вместе с веной (рис. 3.17).
Для удаления v. saphena parva разрезы кожи делают в области подколенной ямки (месте ее впадения в подколенную вену) и кзади от латеральной лодыжки. Остальные действия хирурга аналогичны удалению v. saphena magna. Катетер рекомендуется вводить сверху вниз.
Для профилактики образования обширных гематом в ходе флеб-эктомии по показаниям до операции на крупные притоки удаляемых вен накладывают чрезкожные гемостатические швы.
Завершающий этап. Операционные раны ушивают не рассасывающимися швами. Гемостатические швы удаляют. Конечность приподнимают на 45° и бинтуют эластичными бинтами.
158
2. При катетеризации подключичной вены больному придают положение Тренделснбурга (головной конец операционного стола опущен на 25°) для профилактики воздушной эмболии. Дайте топографо-анатомическое обоснование приему.
3. Пункцию подключичной вены для установки катетера можно проводить в области шеи или в подключичной области на 1 см ниже середины ключицы. Является ли описанная манипуляция хирургической операцией? Обоснуйте топографо-анатомически точку пункции в подключичной области. Через какие слои пройдет пункционная игла?
4. При вскрытии субпекторальной флегмоны основной разрез проводится по нижнему краю большой грудной мышцы, контрапертуру — параллельно ключице и ниже на 2 — 3 см. Дайте топографо-анатомическое обоснование. Какие слои последовательно должен рассечь хирург, производя каждый разрез? Предположите, по каким путям распространятся гнойные затеки при несвоевременном проведении операции.
5. При обследовании пациента с переломом плечевой кости обнаружено отсутствие кожной чувствительности задней области плеча. Укажите уровень перелома и возможную причину симптома.
6. Больной 26 лет остро заболел через три дня после физической нагрузки: конечность отекла, отмечают цианоз и выраженный венозный рисунок. Диагностирован острый тромбоз подмышечной вены на уровне грудного треугольника. Может ли восстановиться в полном объеме отток крови от конечности? Опишите оперативный доступ для обнажения вены в указанном участке. Как определить вену среди элементов сосудисто-нервного пучка?
7. Во время оперативного сопоставления отломков ключицы была ранена подмышечная вена, что привело к возникновению воздушной эмболии. Дайте топографо-анатомическое обоснование возникшему осложнению.
8. Проводится первичная хирургическая обработка резаной раны у основания акромиального отростка. При разведении краев раны возникло сильное артериальное кровотечение. Укажите его источник. Возможно ли остановить кровотечение, перевязав сосуд?
9. У больной 36 лете ревматическим митральным пороком и внутри-предсердным тромбозом внезапно появились резкие боли в правой руке, чувства онемения и похолодания в предплечье и кисти. Через 3 ч симптомы исчезли, но появляются при физической нагрузке. Объективно пульсация плечевой артерии определяется до средней трети плеча. Дайте топографо-анатомическое обоснование симптомам. Почему они исчезли?
159
Itzf.lll.lnfo
10. Рентгенограмма пострадавшего в автомобильной катастрофе показала перелом плечевой кости на уровне хирургической шейки. Клинически определяют признаки обширной гематомы в дельтовидной области. Дайте топографо-анатомическое обоснование возникновению и локализации гематомы и предположите пути ее распространения.
11. Больному предстоит операция: тромбэктомия из подмышечной вены на уровне ключично-грудного треугольника. Выберите оперативный доступ. Последовательно опишите ткани, которые хирург должен рассечь и развести, чтобы обнажить вену
12. Гнойное воспаление плечевого сустава (омартрит) осложнилось затеками гноя в поддельтовидное клетчаточное пространство и межмышечные шели передней области плеча. Дайте топографо-анатомическое обоснование осложнению.
13. В травматологический пункт доставлен ребенок 3-х лет с нижне-медиальным вывихом плечевого сустава. Механизм травмы: мать резко подняла ребенка, держа его за руку. Дайте топографо-анатомическое обоснование вывиху.
14. У больного произошел тромбоз подмышечной артерии. Возможно ли восстановление кровоснабжения верхней конечности?
15. Больной с гидраденитом (воспалением потовых желез) обратился к врачам через двое суток после возникновения симптомов. При обследовании была диагностирована флегмона подмышечной области. Дайте обоснование возникшему осложнению и предположите возможные пути дальнейшего распространения гнойных затеков.
16. При оперативном доступе к подмышечной артерии на уровне грудного треугольника после рассечения собственной фасции в операционной ране была обнаружена подмышечная вена. Как можно использовать вену для поиска подмышечной артерии?
17. При доступе к подмышечной вене в ключично-грудном треугольнике после рассечения глубокого листка собственной фасции груди (f. clavipectoralis) в операционной ране были обнаружены пучки плечевого сплетения. Можно ли использовать их для нахождения подмышечной вены?
18. После радикальной мастэктомии по поводу рака молочной железы (экстирпация молочной железы одним блоком с mm. pectorales major et minor, клетчаткой подмышечной области и подмышечными лимфатическими узлами) возник стойкий отек конечности и через несколько месяцев — слоновость. Дайте топографо-анатомическое обоснование осложнению.
19. Рентгенограмма показывает тромбоз плечевой артерии на уровне верхней трети плеча. Восстановится ли кровообращение в верхней конечности?
20. Для обнажения локтевого нерва на уровне средней трети плеча был осуществлен доступ по проекции основного сосудисто-нервного пучка.
160
Однако в переднем костно-фиброзном ложе нерв не был обнаружен. Какие внешние ориентиры были использованы при доступе? Какие слои были последовательно рассечены? Какие внутренние ориентиры следует использовать для обнаружения нерва?
21. В травматологическое отделение был доставлен пострадавший, которому для остановки кровотечения из рваной раны предплечья был наложен жгут на уровне середины плеча. Больному была сделана первичная хирургическая обработка раны. При обследовании после операции были обнаружены симптомы нарушения функции разгибателей пальцев. Дайте топографо-анатомическое обоснование возникшему осложнению.
22. После снятия гипсовой повязки, наложенной по поводу перелома плечевой кости в средней трети, у больного появились симптомы нарушения чувствительности задней области предплечья и латеральной поверхности кисти. Функция разгибателей кисти и пальцев не нарушена. Дайте топографо-анатомическое обоснование клинической картине.
23. У пациента с вывихом локтевого сустава плеча появились симптомы повреждения локтевого нерва. Решено провести ревизию нерва. Выберите и обоснуйте место оперативного доступа к локтевому нерву. Какие слои будут рассечены?
24. К невропатологу обратилась больная с жалобами на нарушение функции сгибания концевых фаланг IV и V пальцев руки, отведения и приведения пальцев. Из анамнеза установлено, что у больной была травма локтя. Укажите на возможную причину нарушения функции мышц верхней конечности.
25. В процедурной забирают кровь для биохимического исследования из промежуточной подкожной вены локтя (v. intermedia cubiti). Внезапно из пункционной иглы, введенной в ткани, стала истекать пульсирующей ; струей алая кровь. Какой сосуд был пунктирован? Какую ошибку допустил врач при проведении пункции? Дайте топографо-анатомическое обоснование.
26. У пострадавшего резаная рана размером 3 см на уровне локтевого сгиба, кнаружи от сухожилия двуглавой мышцы. Направление раны поперечное. Какие анатомические образования могут быть повреждены, функцию каких нервов необходимо проверить?
27. При доступе к плечевой артерии на границе средней и нижней третей плеча в момент рассечения кожи и подкожной жировой клетчатки началось сильное кровотечение. Какой сосуд был поврежден?
28. У больного тромбоз плечевой артерии на уровне локтевой ямки. Возможно ли поддержание притока крови в нижележащие области руки (предплечье и кисть)? По каким артериям?
29. По ходу артротомии локтевого сустава делают три продольных разреза длиной 3—4 см‘. Первый делают на 1 см кпереди от медального надмыщелка плеча; второй — над носиком корнцанга, введенного фрон
161
RzGMr.Iiifo
тально в полость сустава через первый разрез; третий — сзади кнаружи от локтевого отростка. Дайте топографо-анатомическое обоснование.
30. У больного по поводу повреждения плечевой артерии на уровне нижней трети предплечья перевязали сосуд. Опишите методику перевязки и дайте топографо-анатомическое обоснование возможности перевязки артерии на этом уровне.
31. Поступил больной с глубокой резаной раной в средней трети предплечья. Рана расположена в поперечном направлении на переднелатераль-пой поверхности предплечья, есть признаки артериального кровотечения. Какие анатомические образования могут быть повреждены? Укажите возможный источник кровотечения. Дайте топографо-анатомическое обоснование возможности остановки кровотечения лигированием.
32. Острым осколком стекла повреждены мягкие ткани нижней трети передней области предплечья. Рапа расположена посередине между шиловидными отростками лучевой и локтевой костей, имеет поперечное направление. Какие образования могут быть повреждены? Функцию какого нерва и каких мышц нужно проверить для уточнения диагноза?
33. У больного с гнойным воспалением лучезапястного сустава появилась болезненная припухлость вдоль наружного края тыльной поверхности запястья. Предполагается наличие гнойного затека из полости сустава. Дайте топографо-анатомическое обоснование осложнению.
34. В хирургический кабинет поликлиники обратилась больная с жалобами на наличие гнойника в области нижней трети предплечья на его переднемедиальной поверхности и высокую температуру. При осмотре врач диагностировал фурункул. На коже видны также красные полосы, болезненные и плотные на ощупь, идущие вдоль всей верхней конечности. Выявлены увеличенные лимфатические узлы. Каким путем пошло распространение патологического процесса? Какие группы лимфатических узлов вовлечены в воспалительный процесс?
35. У пострадавшего с переломом шейки лучевой кости травматолог обнаружил нарушение функции разгибателей кисти и пальцев (пальцы согнуты на уровне основных фаланг), при этом чувствительность кожи задней области предплечья сохранена. Дайте топографо-анатомическое обоснование клинической картине.
36. У пострадавшего перелом обеих костей предплечья на границе средней и нижней третей. Отечность мягких тканей и признаки массивного кровоизлияния определяются преимущественно на тыльной поверхности запястья и пясти. Какие сосуды оказались поврежденными?
37. Мозольный абсцесс II межпальцевого промежутка осложнился затеком гноя в комиссуральное отверстие ладонного апоневроза. Опишите настоящее расположение гнойного процесса. Предположите и объясните пути дальнейшего распространения гнойных затеков.
38. Больной был оперирован по поводу тендовагинита I пальца и лучевого тенобурсита. При обследовании на следующий день диагности-
; ровали отсутствие функции противопоставления большого пальца. Дайте I топографо-анатомическое обоснование осложнению.
39. В травмпункт был доставлен пострадавший с сильно кровоточащей раной в области кисти. При осмотре уточнена локализация раны: кнаружи от гороховидной кости. Какой сосуд поврежден? Какие анато-I мические структуры могут быть повреждены? Как можно обнаружить ' это повреждение?
40. Вскрыли синовиальное влагалище III пальца и провели его ревизию по поводу тендовагинита. Обнаружен некроз сухожилий сгибателей I пальцев. Дайте топографо-анатомическое обоснование осложнению.
41. Больной оперирован по поводу подкожного панариция концевой I фаланги II пальца. Во время операции недостаточно тщательно рассекли ' соединительнотканные тяжи между кожей и надкостницей. Укажите, какие осложнения могут возникнуть в послеоперационный период.
42. «У-образная флегмона ладони» — историческое название гнойно-j го процесса области ладони определенной локализации. Где расположен » процесс? Правильно ли выбран термин для его названия? Дайте обосно-’ вание хирургическим разрезам, которые выполняются для дренажа данного вида флегмоны.
43. Нагноение околоногтевого валика явилось осложнением мани-: кюра. Дайте название этому виду панариция. Выберите и обоснуйте опе-I ративное лечение.
44. Вскрыли и дренировали флегмоны срединного ложа ладони по способу Войно—Ясенецкого. В послеоперационный период обнаружен затек I гноя в область возвышения большого пальца. Обоснуйте возникновение ' осложнения. Какая операция показана больному для дренирования затека?
45. Осколком снаряда солдат был ранен в кисть. Рана локализовалась Г в области «анатомической табакерки» и сопровождалась сильным крово-; течением. Какой сосуд был поврежден? Можно ли остановить кровотечение перевязкой сосуда в ране или на его протяжении?
46. По поводу внутрикожного панариция ногтевой фаланги I пальца удалили некротические ткани. При ревизии дна гнойной полости обна-ружен свищ, ведущий в подкожную жировую клетчатку, из которого выделялся гной. Куда распространился гнойный процесс? Дайте назва- ние возникшему панарицию. Выберите и обоснуйте вид оперативного вмешательства, которое необходимо выполнить дополнительно.
47. Тупая травма кисти осложнилась флегмоной тыла кисти. Где может локализоваться флегмона? Какие разрезы необходимо выполнить для дренирования различных видов флегмон тыла кисти и почему?
48. У пострадавшего при падении на ладонь ранена область ладонной впадины. Возникло сильное артериальное кровотечение. Классифицируйте рану по глубине повреждения. Какой сосуд был поврежден? Можно ли остановить кровотечение в ране лигированием?
162
163
Itzf.lll.lnfo
49. Тупая травма в области правой кисти вызвала сильную боль в области гороховидной кости с иррадиацией на ладонную поверхность кисти. Определите локализацию повреждения. Функцию каких мышц надо проверить для подтверждения диагноза?
50. Для вскрытия небольших панарициев в области кисти применяют местную анестезию по Оберсту—Лукашевичу. К какому виду местной анестезии относится этот способ? Дайте топографо-анатомическое обоснование его выбору и проведению.
51. Подапоневротическую флегмону ладони вскрыли продольным разрезом в середине ладонной впадины. Возникло сильное кровотечение. Укажите его источник. Что стало анатомическим фактором риска возникновения кровотечения? Выберите и обоснуйте способ его остановки.
52. Если операция по поводу тендовагинита IV пальца не сделана, он может осложниться флегмоной срединного ложа ладони. Дайте обоснование развитию осложнения. Может ли процесс распространиться и куда?
53. Подкожный панариций V пальца осложнился тендовагинитом и локтевым тенобурситом. Обоснуйте возникновение осложнения и его оперативное лечение.
54. Больной по поводу варикозной болезни вен правой ноги была сделана операция Бебкокка. Послеоперационный период осложнился обширной гематомой по ходу раневого канала. Опишите и обоснуйте оперативный доступ этой операции. Дайте топографо-анатомическое обоснование осложнению.
55. Постоянное ношение джинсов, плотно прилегающих к телу на уровне и чуть ниже гребней подвздошных костей, приводит к нарушению кожной чувствительности наружной поверхности бедер. Дайте топографо-анатомическое обоснование этому явлению.
56. Оперативный доступ операции «грыжесечение по поводу паховой грыжи» осуществляется разрезом выше и параллельно паховой связке. При рассечении подкожной жировой клетчатки началось сильное артериальное кровотечение. Какие сосуды повреждены? Выберите и обоснуйте способ остановки кровотечения.
57. Симптомами первичного сифилиса являются наличие твердого шанкра (очага специфического воспаления) в области наружных половых органов и увеличение поверхностных паховых лимфатических узлов. Дайте топографо-анатомическое обоснование возникновению лимфаденита указанной группы лимфоузлов.
58. У больного, иммигранта из Африки, диагностирована слоновость левой нижней конечности: увеличение ее в объеме, утолщение кожи и подкожной жировой клетчатки. В крови обнаружены личинки (микрофилярии) гельминтов, паразитирующих в лимфатической системе. Диагностирован филяриотоз. Дайте топографо-анатомическое обоснование возникновению слоновости.
164
RzUMF.Inio
59. При оказании первой медицинской помощи пострадавшему в автомобильной катастрофе возникла необходимость во временной остановке кровотечения из a. femoralis. Каким способом можно ее осуществить? Дайте топографо-анатомическое обоснование месту проведения манипуляции.
60. Во время операции «грыжесечение по поводу бедренной грыжи» на этапе выделения грыжевого мешка в пределах бедренного канала возникло сильное кровотечение. Предположите, какие сосуды мог повредить хирург. Выберите и обоснуйте способ остановки кровотечения из этих сосудов.
61. У больного туберкулез поясничного позвонка осложнился туберкулезным натечником, распространившимся до малого вертела бедра. Дайте топографо-анатомическое обоснование расположению натечника.
62. У больного через два дня после экстирпации верхнего правого клыка появились боли в верхней трети передней поверхности бедра, повысилась температура. При осмотре выявлена резко болезненная припухлость. При оперативном вмешательстве было обнаружено наличие гноя в переднем мышечном ложе бедра. Дайте топографо-анатомическое обоснование возникновению флегмоны.
63. У больного ревматизмом возникли острые боли в области левого бедра и голени, чувство онемения. Инструментальными методами исследования установлено, что оторвался участок тромба, сформировавшегося в левом предсердии, который стал причиной тромбоэмболии бедренной артерии на уровне сосудистой лакуны. Объясните, почему возникло осложнение. Возможно ли восстановление кровотока в нижней конечности?
64. Во время оперативного доступа к бедренной артерии был поврежден п. saphenus. В какой области осуществлялся доступ? Укажите, при выполнении какого элементарного оперативного действия могло возникнуть данное осложнение и почему.
65. У больного определяется симптом «перемежающаяся хромота» левой нижней конечности: боли, возникающие после прохождения 50 м. Пульсация на бедренной артерии под паховой складкой отчетливая, а на подколенной артерии и артериях стопы не определяется. Опишите точки определения пульсации артерий и дайте топографо-анатомическое обоснование. По каким артериям осуществляется кровоснабжение областей конечности ниже места облитерации бедренной артерии?
66. У больного с гипертонической болезнью после неоднократного введения сернокислой магнезии в наружный верхний квадрант ягодичной области в толще ягодичной мышцы образовался абсцесс. Предположите, по каким путям может распространиться гной при несвоевременном вскрытии абсцесса. Дайте топографо-анатомическое обоснование.
67. Внутримышечные инъекции лекарственных веществ в наружные отделы передней области бедра имеют некоторые преимущества перед традиционными инъекциями в область наружного верхнего квадранта
165
ягодичной области. Дайте этим преимуществам топографо-анатомическое обоснование.
68. Несвоевременно вскрытая флегмона глубокого клетчаточпого пространства ягодичной области осложнилась затеками гноя в клетчаточные пространства соседних областей. Предположите, где могут локализоваться затеки. Обоснуйте ответ.
69. У больного с гнойным кокситом (воспаление тазобедренного сустава) образовался затек гноя в фасциалыю-клетчаточное пространство бедренного треугольника. В каком слое расположен гнойник? Дайте топографо-анатомическое обоснование распространению гноя.
70. Дайте топографо-анатомическое обоснование локализации, явившейся осложнением оскольчатого перелома бедренной кости на уровне средней трети. Почему она является нарастающей и пульсирующей?
71. Флегмона подъягодичного клетчаточного пространства области вскрывается разрезом от верхней задней подвздошной ости к верхушке большого вертела. Дайте топографо-анатомическое обоснование операции. Каким способом разъединяют каждый слой и почему?
72. Больному надо провести блокаду седалищного нерва в области бедра. Дайте топографо-анатомическое обоснование осуществлению этой хирургической операции. К каким видам хирургических операций (в классификациях по разным признакам) можно ее отнести?
73. Обоснуйте вид оперативного доступа к седалищному нерву на бедре.
74. Произошел тромбоз подколенной артерии ниже уровня отхождения от нее верхних суставных ветвей. Будет ли поддерживаться кровоснабжение голени и стопы и какими путями?
75. Хирурги осуществляют два оперативных доступа к подколенной артерии: вертикальным разрезом по середине подколенной ямки или разрезом по передневнутренней поверхности области коленного сустава (через жоберову ямку). Какие слои рассекают при этих доступах? Дайте им сравнительную оценку. При каком доступе большеберцовый нерв служит внутренним ориентиром для поиска подколенной артерии?
76. Оперативный доступ в полость коленного сустава осуществляется спереди продольными разрезами по краям надколенника (отступив от него 1 — 2 см в сторону, 5 — 6 см выше основания). Дайте топографоанатомическое обоснование доступу.
77. Гнойный гонит (воспаление коленного сустава) может осложниться затеком гноя в фасциальный футляр подколенной мышцы и далее — в клетчаточные пространства области коленного сустава и соседних областей. Дайте топографо-анатомическое обоснование путям распространения гноя.
78. При проведении оперативного вмешательства по поводу флегмоной задней области бедра хирург обнаружил затеки гноя под большую
166
ягодичную мышиу и в ложе приводящих мышц бедра. Обоснуйте пути распространения гнойного процесса.
79. В операционной находится пациент с ранением области подколенной ямки. Выявлены симптомы повреждения общего малоберцового нерва, после ослабления наложенного на месте ранения жгута из раны началось сильное кровотечение. Начата операция: первичная хирургическая обработка раны. Предположите, какие анатомические образования были повреждены. Какие элементарные оперативные действия необходимо выполнить хирургу при первичной хирургической обработке раны?
80. Пациент обратился к хирургу по поводу образования «опухолей» с четкими границами, расположенных на передней поверхности колена: кпереди от надколенника и бугристости большеберцовой кости, па медиальной поверхности медиального надмыщелка бедра. Признаков воспалительного процесса нс выявлено. Однако при пальпации определяется флуктуация «опухолей». Какие образования симулируют «опухоли» в области коленного сустава?
81. Анатомическим фактором риска повреждения нервов при переломах костей является их скелетотопия. В приемный покой поступил пострадавший с переломом кости голени. Его стопа находится в положении подошвенного сгибания, се наружный край опущен. Какой нерв поврежден? Где локализуется перелом?
82. Огнестрельное ранение коленного сустава осложнилось флегмоной подколенной ямки и дальнейшим распространением гноя в области голени. Куда могли произойти затеки? Дайте топографо-анатомическое обоснование.
83. В травматологическое отделение доставлен пострадавший с глубокой резаной рапой на переднепаружпой поверхности нижней трети голени и сильным кровотечением. Стопа в положении подошвенного сгибания. Какие образования повреждены? Можно ли остановить кровотечение наложением лигатуры?
84. Больной удалили большую подкожную вену ноги на бедре и иссекли варикозные узлы на голени. Как будет осуществляться отток венозной крови?
85. У больной варикозная болезнь большой подкожной вены нижней конечности. Проходимость глубоких вен резко снижена (маршевая проба). Возможно ли оперативное лечение — удаление варикозно-расширенных поверхностных вен?
86. У больного 65 лет па восьмые сутки после операции простатэктомии произошла тромбоэмболия легочной артерии: осложнение тромбоза глубоких вен голени. Дайте топографо-анатомическое обоснование осложнению.
87. К врачу-хирургу обратился больной с жадобами на появление болезненной припухлости в области пяточного бугра, мешающей при ходьбе. Предположите, где локализуется патологический процесс.
167
Itzf.lll.lnfo
88. Флегмона срединного фасциального ложа подошвы осложнилась затеком гноя на тыл стопы. Дайте топографо-анатомическое обоснование возникшему осложнению.
89. Флегмона медиального фасциального ложа подошвы осложнилась затеком гноя в пяточный канал. Дайте топографо-анатомическое обоснование.
90. У пострадавшего на границе средней и нижней третей наружной поверхности голени находится рана длиной 5 см, ориентированная в поперечном направлении. Врач при физикальном исследовании обнаружил расстройство чувствительности по наружной поверхности нижней трети голени и тыле стопы. Какое образование могло быть повреждено, в каком слое оно расположено? Как можно классифицировать рану: она поверхностная или глубокая? Обоснуйте элементарные оперативные действия, которые должен выполнить хирург в ходе первичной хирургической обработки раны.
91. У больного гнойное воспаление коленного сустава (гонит) осложнилось распространением гноя в глубокое клетчаточное пространство голени. Дайте топографо-анатомическое обоснование осложнению. Какие анатомические образования являются границами этого пространства?
92. В травматологическое отделение доставлен пострадавший с открытым переломом обеих костей голени в средней трети, сильным кровотечением. Гематома нарастала как в переднем фасциальном ложе, так и в глубоких слоях заднего, около малоберцовой кости. Какие сосуды могли быть повреждены? Почему гематома нарастающая?
93. В травматологическое отделение доставлена больная с переломом обеих костей голени в области лодыжек, обширной гематомой в области медиальной лодыжки. Какие сосуды повреждены?
94. Флегмона срединного фасциального ложа подошвы осложнилась затеком гноя в голеноподколенный канал. Дайте топографо-анатомическое обоснование осложнению.
95. Больному сделали костно-пластическую ампутацию на уровне нижней трети голени по Пирогову. Послеоперационный период осложнился некрозом костного трансплантата пяточной кости. Укажите возможную причину данного осложнения.
96. Опишите места пальпации пульса подколенной, задней большеберцовой, передней большеберцовой артерий и дайте топографо-анатомическое обоснование.
97. При вскрытии флегмоны срединного ложа подошвы по Войно — Ясененкому внутренний разрез проводят по проекции внутреннего края подошвенного апорневроза. Опишите линию проекции. Какие слои последовательно рассекаются? Где необходимо сделать контрапертуру?
168
98. Больному показана операция — ампутация плеча на уровне сред-I ней трети. Какими способами можно ее выполнить? Какие нервы и сосуды необходимо обработать в ходе операции и какими способами?
99. У пострадавшего в автомобильной катастрофе размозжены мягкие ткани предплечья и локтя. Какова тактика хирурга? Какие сосуды необходимо перевязать по ходу операции и какими способами?
100. Больной предстоит ампутация по поводу гангрены на уровне верхней трети плеча. Выберите способ ампутации. К какому виду относится данная ампутация в классификации по показаниям?
101. Девочка 5 лет доставлена в специализированный стационар с диагнозом: травматическая ампутация III пальца на уровне средней фаланги. Травма произошла 3 ч назад. Ампутированный сегмент доставлен в полиэтиленовом мешочке без видимых повреждений, охлажден. Какая операция показана больной? Какие элементарные оперативные действия будут выполнены во время операции?
102. У пациента, поступившего в стационар, размозжены мягкие ткани кисти и нижней трети предплечья (производственная травма). Какая операция показана больному? К какому виду в классификациях по показаниям и способам рассечения тканей относится эта операция?
103. В результате травмы у пострадавшей оторвались дистальные отделы верхней конечности на уровне средней трети плеча: сегмент без видимых повреждений, соединен с оставшейся частью руки полоской шириной 5 см, состоящей из кожи и подкожной клетчатки. Какая операция показана пострадавшей в специализированном стационаре? Какие элементарные оперативные действия будут выполнены в ходе операции?
104. Через 3 мес после ампутации верхней конечности на уровне средней трети плеча циркулярным методом больную стали беспокоить боли, локализующиеся в ампутированной части руки (область большого пальца). Дайте топографо-анатомическое обоснование этим «фантомным» болям.
105. В области культи нижней конечности через 1 мес после ампутации образовалась трофическая язва. Консервативное лечение оказалось неэффективным. Каким общим термином можно назвать возникшую патологию? Какова должна быть тактика лечащего врача?
106. Больному ампутировали плечо на уровне средней трети. В послеоперационном периоде возник концевой секвестр (некроз) культи плечевой кости. Какова причина осложнения?
107. Во время послеоперационного периода после ампутации плеча на уровне средней трети у больного появились сильные боли в культе, ощущение пальцев на ампутационной конечности (фантомные боли). Предположите, какова причина данного осложнения. Можно ли было его предотвратить и как?
108. После произведенной костно-пластической ампутации голени по Пирогову у больного образовался секвестр пяточного бугра. Какая
169
Itzf.lll.lnfo
ошибка была допущена при проведении ампутации? Какова дальнейшая тактика хирурга?
109. В хирургический стационар поступил больной с обширной травмой: оскольчатый перелом кости, размозжение мягких тканей плеча. Какова тактика хирурга?
НО. Больному по поводу газовой гангрены была сделана гильотинная ампутация бедра в средней трети. Культя какой формы образовалась после операции? Какая операция показана больному?
111. После перенесенной операции ампутации голени на уровне средней трети у больного появились сильные боли в культе при использовании протеза. На рентгенограмме было обнаружено разрастание костной ткани (остеофиты) на уровне спила кости. Какая ошибка была допущена хирургом, па каком этапе операции? Как можно было ее предотвратить?
112. В настоящее время ампутации конечностей проводят как циркулярными, так и лоскутными способами. Дайте сравнительную оценку этих способов. В чем их преимущества и недостатки?
113. Определите «анатомические факторы риска» образования порочной культи после ампутации голени в нижней трети по Пирогову.
Тестовые задания
(выберите правильные ответы)
Тестовые задания по области верхней конечности
1. Надплечье составляют области верхней конечности:
а) подключичная;
б) надключичная;
в) лопаточная;
г) подлопаточная;
д) подмышечная;
е) дельтовидная.
2. Граница между надплечьем и областью плеча — линия, проходящая:
а) по sulcus deltoideopectoralis;
б) через точки прикрепления mm. latissimus dorsi et pectoralis major к плечевой кости;
в) по верхнему краю ключицы и вершине акромиального отростка;
г) по верхнему краю лопатки;
д) через угол лопатки.
3. Границей, разделяющей подмышечную и подключичную области,
е) trigonum deltoideopectoralis.
4. Граница дельтовидной области — линия, проходящая:
а) через точки прикрепления mm. pectoralis major et latissimus dorsi к плечевой кости;
б) точку прикрепления m. deltoideus к плечевой кости;
в) края mm. pectoralis major et latissimus dorsi;
r) spina scapulae et clavicula;
д) надмышелки плечевой кости;
е) края m. deltoideus.
5. Края mm. latissimus dorsi et pectoralis major, линия, соединяющая точки прикрепления этих мышц к плечевой кости, и линия, соединяющая точки их отхождения от грудной клетки, — это:
а) внешние ориентиры;
б) внутренние ориентиры;
в) границы подмышечной области;
г) границы подключичной области;
д) линия проекции подключичного сосудисто-нервного пучка;
с) линия проекции подмышечного сосудисто-нервного пучка.
6. Sulcus deltoideopectoralis, clavicula, spina scapulae, acromion, нижний край m. pectoralis major, зона роста волос — это:
а) анатомические образования области надплечья;
б) границы областей, составляющих надплечье;
в) проекции внутренних анатомических образований;
г) внешние ориентиры;
д) внутренние ориентиры.
7. Выход a. subclavia в область верхней конечности проецируется:
а) на наружную треть ключицы;
б) середину ключицы;
в) внутреннюю треть ключицы;
г) sulcus deltoideopectoralis;
д) середину I ребра.
8. Передний край зоны роста волос, внутренний край m. coracobrachialis, продольная линия через точку границы средней и внутренней третей ширины подмышечной ямки — это линия проекции:
a) a. subclavia;
б) a. axillaries;
в) n. axillaries;
г) plexus brachialis;
д) v. cephalica;
е) v. basilica.
9. Внутренний край m. coracobrachialis, передний край зоны роста волос, точка границы латеральной и средней третей ширины подмышечной
является:
а) нижний край большой грудной мышцы;
б) верхний край большой грудной мышцы;
в) нижний край малой грудной мышцы;
г) верхний край малой грудной мышцы;
д) sulcus deltoideopectoralis;
170
впадины — это:
а) поверхностные анатомические образования;
б) глубокие анатомические образования;
в) проекция подмышечной артерии;
г) проекция плечевой артерии;
I д) внутренние ориентиры;
If
Itz4.lll.lnfo
171
е) внешние ориентиры.
10. Передняя область локтевого сустава отделяется от задней вертикальными линиями, проведенными:
а) через мыщелки плеча;
б) надмыщелки плеча;
в) sulci bici pitales postcriores medialis et lateralis;
r) sulci bici pitales anteriores medialis et lateralis;
д) головки лучевой и локтевой костей;
с) головки плечевой кости.
11. Линия от точки границы средней и верхней третей sulcus bicipitalis medialis к медиальному надмыщелку плеча является:
а) границей заднего и переднего костно-фиброзных лож плеча;
б) границей передней и задней областей плеча;
в) проекцией локтевого нерва;
г) проекцией лучевого нерва;
д) внешним ориентиром;
е) внутренним ориентиром.
12. Верхней границей области плеча являе(ю)тся:
а) большая грудная мышца;
б) малая грудная мышца;
в) точки прикрепления к плечу большой грудной и широчайшей мышц;
г) линия, соединяющая точки прикрепления к плечу большой грудной и широчайшей мышц;
д) линия, проведенная перпендикулярно к оси плечевой кости.
13. Внешним ориентиром задней области плеча является:
а) головка плечевой кости;
б) хирургическая шейка плечевой кости;
в) рельеф трехглавой мышцы;
г) сухожилие двуглавой мышцы.
14. Проекция п. ulnaris в верхней трети плеча соответствует:
a) sulcus bicipitalis lateralis;
б) sulcus bicipitalis medialis;
в) краю m. coracobrachialis;
г) краю.т. brachialis;
д) линии к медиальному надмыщелку плеча;
е) линии к латеральному надмыщелку плеча.
15. Передняя область плеча отделяется от задней по линиям, проведенным:
а) через надмыщелки плеча;
б) через мыщелки плеча;
в) по краям двуглавой мышцы;
г) по краям трехглавой мышцы;
д) на 2 см выше локтевого сгиба;
е) на 2 см ниже локтевого сгиба.
16. Циркулярные линии, проведенные на 4 см выше и на 4 см ниже надмыщелков плеча перпендикулярно его оси, являются:
а) внутренними ориентирами;
172
!б) внешними ориентирами;
в) границами области локтя;
г) границами области плеча;
д) поверхностными анатомическими образованиями;
с) проекционными линиями.
17. Верхней границей области локтя являе(ю)тся:
а) горизонтальная линия, проведенная на 4 см выше медиального надмыщелка плеча;
б) горизонтальная линия, проведенная на 4 см выше латерального надмыщелка плеча;
в) точки начала от плеча плечевой мышцы;
г) линия, соединяющая точки прикрепления к плечу большой груд-* ной и широчайшей мышц;
д) линия, проведенная горизонтально к оси плечевой кости.
18. Передняя область локтя отделяется от задней по линиям, проведенным:
а) через надмыщелки плеча;
б) через мыщелки плеча;
в) по краям двуглавой мышцы;
г) по краям трехглавой мышцы;
д) на 2 см выше локтевого сгиба;
е) на 2 см ниже локтевого сгиба.
19. Sulci bicipitales medialis et lateralis, tendo m. bicipitis, линия локтевого сгиба, надмыщелки плеча, sulci cubitales — это:
а) глубокие анатомические образования;
б) поверхностные анатомические образования;
в) границы областей;
г) проекционные линии;
д) внешние ориентиры;
е) внутренние ориентиры.
20. При измерении артериального давления методом Короткова фонендоскоп устанавливают в передней области локтя медиально:
а) от валика m. brachioradialis;
б) сухожилия т. biceps brachii;
в) локтевого сгиба;
так как это место является:
г) проекцией a. brachialis;
д) точкой деления плечевой артерии;
с) зоной распространения пульсации.
21. Проекция n. medianus в верхней трети плеча соответствует:
a) sulcus bicipitalis lateralis;
б) sulcus bicipitalis medialis;
в) краю m. coracobrachialis;
г) краю m. brachialis;
д) вертикальной линии от медиального надмыщелка плеча;
е) вертикальной линии от латерального надмыщелка плеча.
22. Борозда между головками трехглавой мышцы плеча является:
а) границей заднего и переднего костно-фиброзных лож плеча;
173
Itzf.lll.lnfo
б) границей передней и задней областей плеча;
в) проекцией локтевого нерва;
г) проекцией лучевого нерва;
д) внешним ориентиром;
е) внутренним ориентиром.
23. Внешним(и) ориентиром(ами) передней области плеча являе(ю)тся:
а) головка плечевой кости;
б) хирургическая шейка плечевой кости;
в) рельеф трехглавой мышцы;
г) рельеф двуглавой мышцы;
д) вертикальная линия от клювовидного отростка;
е) вертикальная линия от акромиального отростка.
24. Sulci bicipitales medialis et lateralis, tendo m. bicipitis, линия локтевого сгиба, надмыщелки плеча, sulci cubitales — это:
а) глубокие анатомические образования;
б) поверхностные анатомические образования;
в) границы областей;
г) границы локтевого сустава;
д) внешние ориентиры;
е) внутренние ориентиры.
25. Граница областей предплечья и локтя — горизонтальная циркулярная линия, проведенная:
а) через надмыщелки плеча;
б) через мыщелки плеча;
в) на 4 см выше надмыщелков плеча;
г) на 4 см ниже надмыщелков плеча;
д) через aponeurosis bicipitalis;
е) через локтевой сгиб.
26. Циркулярная линия, проведенная на 2 см проксимальнее верхушки шиловидного отростка луча, — это:
а) внешний ориентир;
б) внутренний ориентир;
в) нижняя граница области предплечья;
г) верхняя граница области кисти;
д) поверхностное анатомическое образование.
27. Внешние ориентиры передней области предплечья — это:
a) sulcus ulnaris;
б) sulcus radialis;
в) sulcus medianus;
г) сухожилие длинной ладонной мышцы;
д) ребро локтевой кости;
е) локтевой сгиб.
28. Как внешние ориентиры области кисти используются костные образования:
а) пястные кости;
б) сухожилия мышц-разгибателей пальцев;
в) гороховидная кость;
г) фаланги;
д) «анатомическая табакерка»;
с) ногти.
29. Проекция шели лучезапястного сустава — это:
а) линия между шиловидными отростками;
б) дуга с вершиной па 1 см выше линии между шиловидными отростками;
в) дуга с вершиной на 1 см ниже линии между шиловидными отростками.
30. Ребро локтевой кости является:
а) внешним ориентиром;
б) анатомическим образованием;
в) границей задней и передней областей предплечья.
31. Проекция п. ulnaris в области локтя соответствует:
a) sulcus cubitalis posterior medialis;
6) sulcus cubitalis posterior lateralis;
в) sulcus cubitalis anterior medialis.
в области верхней трети предплечья:
г) sulcus ulnaris;
д) линии от медиального надмыщелка плеча к точке на границе верхней и средней третей sulcus ulnaris;
е) вертикальной линии, проведенной кнаружи от гороховидной кости.
32. Границы между передней и задней областями предплечья — это:
а) вертикальные линии через надмыщелки плеча;
б) вертикальные линии через шиловидные отростки лучевой и локтевой костей;
в) линии, соединяющие шиловидные отростки и надмыщелки;
г) ребра локтевой и лучевой костей.
33. Проекция п. medianus на предплечье соответствует линии, проведенной:
а) вдоль медиального края сухожилия m. palmaris longus;
б) вдоль латерального края сухожилия m. palmaris longus;
в) по лучевой борозде;
г) от середины расстояния между надмыщелками к середине расстояния между шиловидными отростками.
34. Внешними ориентирами области ладони являются:
а) поперечные складки запястья;
б) гороховидная кость;
в) поперечные борозды ладони;
г) подушечки;
д) межфалапговыс складки;
с) thenar et hypotenar.
35. Проекция г. motoricus n. medianus соответствует проксимальной трети складки:
а) поперечной ладони;
б) поперечной запястья;
в) отделяющей hypothenar от ладонной впадины;
г) отделяющей thenar от ладонной впадины.
36. Дистальной поперечной борозде ладони еоответствуе(ю)т:
174 “• 175
Itz4.lll.lnfo
а) проксимальные концы синовиальных влагалищ сухожилий мышц-сгибателей пальцев;
б) суставные щели пястно-фаланговых суставов;
в) точки деления общих пальцевых артерий;
г) уровень образования собственных пальцевых нервов;
д) дистальный конец локтевой синовиальной сумки;
е) граница срединного клетчаточного пространства.
37. Проекция поверхностной артериальной дуги — это:
а) дистальная поперечная борозда ладони;
б) проксимальная поперечная борозда ладони;
в) складка, отделяющая thenar от ладонной впадины;
г) ладонная впадина;
д) складка, отделяющая hypothenar от ладонной впадины.
38. Пальцевые синовиальные влагалища II, III и IV пальцев проецируются от основания концевой фаланги:
а) до дистальной поперечной борозды ладони;
б) проксимальной поперечной борозды ладони;
в) продольной борозды ладони;
г) продольной борозды запястья;
д) клетчаточного пространства Пирогова;
е) клетчаточного пространства срединного ложа ладони.
39. На пальцах ход ладонных сосудисто-нервных пучков соответствует:
а) боковой поверхности пальцев;
б) тыльной поверхности;
в) грани между боковой и тыльной поверхностью пальцев;
г) ладонной поверхности;
д) грани между боковой и ладонной поверхностями.
40. Подкожная жировая клетчатка в области плеча имеет строение:
а) ячеистое;
б) классическое;
в) рыхлое;
поэтому для подкожных введений лекарственных веществ:
г) используется;
д) не используется.
41. Vv. cephalica et basilica:
а) сопровождаются на всем протяжении чувствительными нервами;
б) сливаются на уровне локтевой ямки в единый ствол;
в) поверхностные вены верхней конечности;
г) имеют между собой анастомозы;
д) впадают в v. axillaris;
е) включены в коллатеральную венозную сеть.
42. Поверхностными нервами передней области локтя являются:
a) n. musculocutaneus;
б) n. medianus;
в) n. ulnaris;
г) n. cutaneus antebrachii medialis;
д) n. cutaneus antebrachii lateralis;
c) n. cutaneus antebrachii posterior.
43. В подкожной жировой клетчатке локтевой ямки расположены:
a) av. brachialis;
б) av. collateralis radialis;
в) v. basilica;
г) v. cephalica;
д) nn. cutaneus antebrachii medialis et lateralis;
e) v. intermedia cubiti.
44. Поверхностные лимфатические узлы области локтя собирают лимфу:
а) от глубокого слоя областей кисти и предплечья;
б) поверхностного слоя областей кисти и предплечья;
в) области плеча и локтя;
; расположены:
г) под собственной фасцией;
д) в подкожной жировой клетчатке;
е) у медиального надмыщелка плеча.
45. Анатомический фактор риска пункции плечевой артерии при проведении пункции поверхностной промежуточной вены локтя обусловлен:
а) их скелетотопией;
б) синтопией;
в) голотопией;
г) связью с собственной фасцией;
д) тонкими стенками;
е) расположением на капсуле сустава.
46. Поверхностные вены плеча перевязывать:
а) можно;
б) нельзя;
так как анастомозы с глубокими венами в области плеча и локтя у них:
в) имеются;
г) отсутствуют.
47. Vv. cephalica et basilica являются:
а) внутренними ориентирами;
б) внешними ориентирами;
в) границами области локтя;
г) поверхностными анатомическими образованиями;
д) проекционными линиями.
48. Подкожная жировая клетчатка тыла кисти имеет строение:
а) классическое;
б) рыхлое;
в) ячеистое;
г) слоистое;
поэтому отеки в ней:
д) никогда не возникают;
е) возникают легко.
49. Vv. cephalica et basilica:
а) расположены в поверхностном слое предплечья и тыла кисти;
б) соединяются дугой на тыле кисти;
в) имеют анастомозы друг с другом на уровне предплечья;
176
177
Itzf.lll.lnfo
г) анастомозируют с глубокими венами предплечья;
д) заключены в футляр, образованный поверхностной фасцией;
с) заключены в футляр, образованный собственной фасцией.
50. Поверхностными нервами тыла кисти являются:
а) п. ulnaris;
б) n. radialis;
в) n. medianus;
г) г. dorsalis n. ulnaris;
д) г. superficialis n. radialis;
с) г. posterior n. medianus.
51. К поверхностным нервам области предплечья относятся:
а) п. ulnaris;
б) n. radialis;
в) n. medianus;
г) п. cutaneus antebrachii medialis;
д) n. cutaneus antebrachii lateralis;
c) n. cutaneus antebrachii posterior
52. Ramus superficialis n. radialis, ramus dorsalis n. ulnaris, w. cephalica et basilica, nn. cutanei antebrachii medialis, lateralis et posterior — поверхностные образования области:
а) верхней трети предплечья;
б) средней трети предплечья;
в) нижней трети предплечья;
г) предплечья;
д) локтя.
53. В слое подкожной жировой клетчатки задней области локтевого сустава расположен(а):
а) n. ulnaris;
б) a. collateralis radialis;
в) bursa synovialis.
54. Подкожная жировая клетчатка ладони имеет строение:
а) рыхлое;
б) слоистое;
в) ячеистое;
г) классическое;
д) волокнистое.
55. Поверхностная фасция на ладони:
а) выражена отдельным листком;
б) нс выражена отдельным листком;
в) образует футляры для сосудов и нервов;
г) образует футляры для мышц;
д) переходит в соседние области;
с) нс переходит в соседние области.
56. Собственная фасция областей надплечья:
а) образует футляры для mm. pectorals major et minor, deltoideus;
б) посылает отроги в толшу большой грудной и дельтовидной мышц;
в) имеет истонченный участок в центре подмышечной области, г) образует апоневроз в лопаточной области;
д) представлена двумя листками в подключичной и лопаточной областях;
е) формирует межмышечные перегородки.
57. Собственная фасция областей надплечья представлена следующими участками:
a) f. axillaris,
б) f. brachialis;
в) f. pectoralis;
.Ж г) f. clavipectoralis;
д) f. scapularis;
e) f. deltoidea.
58. Aponeurosis bicipitalis — это:
а) участок поверхностной фасции;
б) сухожилие m. biceps brachii;
в) участок собственной фасции;
R г) фасция, покрывающая m. biceps;
д) фасциальная перегородка;
е) отрог собственной фасции.
59. Собственная фасция в передней области локтя образует:
a) aponeurosis bicipitalis;
b К б) tendo m. bicipitis;
в) поверхностный и глубокий листки;
г) отроги к капсуле сустава;
д) межмышечные перегородки.
60. На уровне предплечья собственная фасция формирует:
а) футляры для некоторых мышц;
б) переднюю межмышечную перегородку;
в) заднюю межмышечную перегородку;
г) удерживатель разгибателей;
д) удерживатель сгибателей;
е) aponeurosis bicipitalis.
61. Собственная фасция ладони формирует:
а) ладонный апоневроз;
б) retinaculum flexorum;
в) retinaculum extensorum;
г) межмышечные перегородки;
д) отроги в толщу мышц;
е) глубокий листок.
62. В подмышечной области на уровне tr. subpectorale сосудисто-нервный пучок состоит:
а) из av. axillaries;
б) V. cephalica;
в) plexus brachialis;
г) n. medianus;
д) n. ulnaris;
e) n. radialis.
63. При ранении подключичной вены обломками ключицы возможно возникновение:
178
179
Hzl.MI.Info
а) смертельного кровотечения;
б) воздушной эмболии;
в) инфицирования крови;
вследствие зияния просвета вены, обусловленного:
г) сращением ее адвентиции с надкостницей ключицы и первого ребра;
д) ее близостью к поверхности тела;
е) большим диаметром вены.
64. Анатомический фактор риска повреждения n. radialis при переломах плеча обусловлен:
а) его синтопией;
б) голотопией;
в) скелетотопией;
г) особым строением кости;
д) расположением нерва в канале.
65. В нижней трети плеча в состав локтевого сосудисто-нервного пучка п. ulnaris:
а) входит;
б) не входит.
66. В задней области плеча расположены мышцы:
а) двуглавая;
б) трехглавая;
в) плечевая;
г) дельтовидная;
д) широчайшая спины;
е) трапециевидная.
67. В глубоком слое задней области плеча находятся:
a) av. brachialis;
б) av. profunda brachii;
в) v. cephalica;
г) v. basilica;
д) n. radialis;
e) n. medianus.
68. N. medianus:
а) проецируется по медиальной борозде двуглавой мышцы;
б) расположен в глубоком слое областей плеча и локтя;
в) входит в состав основного сосудисто-нервного пучка плеча;
г) смешанный нерв соматической нервной системы;
д) двигательный нерв соматической нервной системы;
е) чувствительный нерв вегетативной нервной системы.
69. Голотопия п. radialis — это его расположение:
а) в задней области локтя;
б) в передней области локтя;
в) на капсуле локтевого сустава;
г) по краю m. brachialis;
д) глубже n. cutaneus antebrachii lateralis;
е) под собственной фасцией.
70. A. brachialis делится на свои конечные ветви:
180
1
a) a. ulnaris;
6) a. radialis;
в) a. interossea communis;
в передней области:
г) локтя;
д) предплечья;
с) плеча.
71. N. radialis:
а) проецируется по медиальной борозде двуглавой мышцы;
б) расположен в глубоком слое областей плеча, локтя и предплечья;
в) сопровождается артерией и веной;
г) является смешанным нервом соматической нервной системы;
д) иннервирует мышцы-разгибатели верхней конечности;
е) прилежит тесно к средней трети плечевой кости.
72. Синтопия n. medianus — его расположение:
а) в задней области локтя;
б) в передней области локтя;
в) на капсуле локтевого сустава;
г) вдоль края m. biceps brachii;
д) глубже п. cutaneus antebrachii lateralis;
е) медиальнее a. brachialis.
73. Расположение г. profundus n. radialis на шейке лучевой кости — это:
а) ее синтопия;
б) скелетотопия;
в) голотопия;
г) проекция;
д) граница.
74. В передней области предплечья расположены мышцы:
a) flcxores carpi ulnaris ct radialis;
6) flexor digitorum superficialis;
в) flexor digitorum profundus;
r) pronatores quadratus et teres;
д) flexor policis longus;
e) flexor policis brevis.
75. Mm. extensores carpi radiales longus et brevis, digitorum, indicis, policis longus et brevis, abductor policis longus, supinator расположены:
а) в передней области предплечья;
б) в задней области предплечья;
в) в поверхностном слое;
г) в глубоком слое;
д) в заднем костно-фиброзном ложе;
е) в латеральном костно-фиброзном ложе.
76. N. medianus — смешанный нерв соматической нервной системы, относящийся к образованиям:
а) поверхностным;
б) глубоким;
области предплечья:
в) передней;
181
г) задней;
д) наружной.
77. A. radialis проходит в следующих областях:
а) передней предплечья;
б) задней предплечья;
в) тыла кисти;
г) ладони;
д) в глубоком слое;
е) в поверхностном слое.
78. Голотопия п. radialis — это его расположение:
а) в задней области локтя;
б) в передней области локтя;
в) на капсуле локтевого сустава;
г) по краю m. brachialis;
д) глубже n. cutaneus antebrachii lateralis;
е) под собственной фасцией.
79. В глубоком слое задней области предплечья расположены следующие сосудисто-нервные образования:
a) n. radialis;
б) ramus profundus n. radialis;
в) ramus superficialis n. radialis;
r) a. radialis;
д) a. interossea posterior;
e) a. interossea anterior.
80. Анатомический фактор риска повреждения глубокой ветви лучевого нерва при переломе шейки лучевой кости:
а) его скелетотопия;
б) синтопия;
в) голотопия;
д) связь с надкостницей;
с) отсутствие плотной оболочки.
81. Перелом шейки лучевой кости может привести к повреждению:
а) п. radialis;
б) ramus profundus n. radialis;
в) n. ulnaris;
анатомическим фактором риска которого является:
г) его синтопия;
д) скелетотопия;
е) непрочность.
82. В ложе thenar расположены мышцы:
a) abductor policis brevis;
б) abductor policis longus;
в) flexor policis brevis;
r) extensor policis brevis;
д) adductor policis;
e) tendo m. flexor policis longus.
83. В ложе hypothenar расположены мышцы пятого пальца:
а) короткий сгибатель;
б) сухожилие длинною сгибателя:
в) отводящая:
г) приводящая;
д) и роти во пост авл я ю тая;
с) разгибатель.
84. Локтевая синовиальная сумка достигает уровня:
а) запястья;
б) нижней трети предплечья;
в) средней треш предплечья.
85. Пальцевое синовиальное влагалище V пальца сообщается:
а) с локтевой синовиальной сумкой,
б) лучевой синовиальной сумкой;
в) пальцевым влагалищем 1 пальиа:
г) пространством Пирогова,
д) срединным ложем ладони.
86. В областях надплечья расположены клетчаточные пространства:
а) подключичное;
б) поддельтовидное;
в) подмышечное;
г) субпекторальное;
д) нац- и подостные костно-фиброзные ложа:
с) подкожное.
87. Клетчаточное пространство подмышечной области сообщается е соседними клетчаточными пространствами:
а) по ходу сосудов и нервов;
б) через истонченные места в собственной фасции;
в) по ходу мышц и их сухожилий;
г) посредством перехода одного в другое;
д) полостным путем:
е) контактно.
88. Клетчаточное пространство подмышечной области сообщается с клетчаточными пространствами:
a) subpcctoralis;
б) infraspinatus;
в) переднего костно-фиброзного ложа плеча:
г) заднего костно-фиброзного ложа плеча:
д) поддельтовидным;
с) плечевым.
89. Поддельтовидное клетчаточное пространство сообщается с соседними клетчаточными пространствами:
а) через истонченные места н собственной фасции;
б) посредством перехода одного в другое:
в) по ходу мыши и их сухожилий;
г) по ходу сосхдов и нервов;
д) полостным путем;
е) контактно.
90. Распространение гнойных затеков из задней области плеча в переднюю област ь локтя происходит путем сообщения клетчаточных пространств:
182
183
Hzl.MI.Info
а) по ходу сосудов и нервов;
б) по ходу мышц и их сухожилий;
в) через истонченные места в фасциях;
г) при непосредственном продолжении одного клетчаточного пространства в другое.
91. Распространение гнойных затеков из передней области локтя в заднюю область плеча происходит путем сообщения клетчаточных пространств:
а) по ходу сосудов и нервов;
б) по ходу мышц и их сухожилий;
в) через истонченные места в фасциях;
г) при непосредственном продолжении одного клетчаточного пространства в другое.
92. Пространство Пирогова:
а) расположено в нижней трети предплечья;
б) частный случай клетчаточного пространства;
в) полость между мышцами;
г) синовиальное влагалище сухожилий мышц-сгибателей кисти и пальцев;
д) сообщается с клетчаточными щелями срединного ложа ладони;
е) не сообщается ни с одним клетчаточным пространством.
93. Пространство Пирогова сообщается:
а) с задним костно-фиброзным ложем предплечья;
б) локтевой ямкой;
в) тылом кисти;
следующим путем:
г) по ходу a. interossea anterior;
д) по протяжению;
е) через истонченный участок собственной фасции.
94. Гнойный процесс из задней области предплечья может распространиться по canalis supinatorius:
а) в переднюю область локтевого сустава;
б) заднюю область локтевого сустава;
в) пространство Пирогова;
г) переднюю область предплечья;
д) область ладони.
95. Воспалительный процесс из лучезапястного сустава может распространиться в синовиальное влагалище сухожилий лучевых разгибателей кисти:
а) контактным путем;
б) полостным путем;
в) по клетчаточным пространствам;
г) лимфогенно;
д) гематогенно.
96. Клетчаточное пространство Пирогова, расположенное в глубоком слое:
а) верхней трети предплечья;
б) средней трети предплечья;
в) нижней трети предплечья;
184
f сообщается по ходу a. interossea anterior:
г) с задним костно-фиброзным ложем предплечья;
б) клетчаточным пространством передней области локтевого сустава;
е) клетчаточным пространством ладони.
97. Гнойно-воспалительные процессы в области предплечья могут локализоваться:
а) в коже (между эпидермисом и дермой);
б) клетчатке (подкожной и клетчаточных пространствах);
в) сухожилиях;
г) лимфатических сосудах;
д) синовиальных влагалищах и сумках;
е) локтевом суставе.
98. В глубоком слое ладони находятся следующие клетчаточные про-| странства:
а) срединное ложе ладони;
б) ложе возвышения большого пальца;
в) ложе возвышения малого пальца;
г) синовиальное влагалище сгибателей;
д) футляры червеобразных мышц;
е) каналы червеобразных мышц.
99. Срединное ложе ладони сообщается с клетчаткой тыла кисти:
а) по ходу пальцевых сосудов и нервов;
б) по ходу червеобразных мышц;
в) через комиссуральные отверстия;
г) лимфогенным путем.
100. Подсухожильная щель срединного ложа ладони сообщается с подапоневротической щелью:
а) по ходу аа. metacarpeae palmares;
б) по ходу ветвей n. medianus;
в) по ходу аа. digitales communes;
г) через комиссуральные отверстия.
101. В области лопатки анастомозируют между собой артерии:
a) suprascapularis;
б) circumflexa scapulae;
в) ramus descendens a. transversa colli;
образуя систему артериального коллатерального кровообращения:
г) межсистемную;
д) магистрального типа;
е) множественного типа.
102. Rete articulare cubiti, образованная артериями:
a) reccurentes ulnaris et radialis;
6) collaterales ulnares superior et inferior;
в) profunda brachii;
является системой коллатерального кровообращения локтевого сустава:
г) магистрального типа;
д) множественного типа;
е) смешанного типа.
103. Глубокие вены плеча перевязывать:
4
185
IlH.MI.Info
а) можно;
б) нельзя;
так как анастомозы с поверхностными венами в области плеча и локтя у них:
в) существуют;
г) отсутствую!.
104. A. ulnaris можно перевязать:
а) на любом уровне;
б) выше отхождения a. interossea communis;
в) ниже отхождения a. interossea communis;
так как она участвует в образовании коллатеральной сети:
г) магистрального строения;
д) множественного строения;
с) смешанного строения.
105. В области локтя расположены более или менее постоянные анастомозы:
а) между лучевой и локтевой артериями;
б) лучевой и локтевой венами;
в) V. cephalica et v. basilica;
г) v. intermedia cubiti и глубокими венами.
106. В области предплечья a. radialis перевязать:
а) можно;
б) нельзя;
так как она в образовании коллатеральных сетей:
в) участвует;
г) не участвует.
107. Поверхностная и глубокая артериальные дуги ладони участвуют в образовании системы коллатерального кровообращения, которая имеет строение по типу:
а) магистральному;
б) множественному.
108. Nodi lymphatici laterales (brachiales), mediates (pectorales), posteriores (subscapulares) — группы глубоких лимфоузлов подмышечной области:
а) первого порядка;
б) второю порядка;
в) третьего порядка.
109. При локализации воспалительного процесса в области плеча в процесс могут вовлекаться группы подмышечных лимфоузлов:
a) superficiales;
б) laterals (brachiales);
в) mediates (pectorales);
г) centrales;
д) apicales;
е) suprascapulares.
ПО. Глубокие лимфатические узлы области локтя собирают лимфу:
а) от глубокого слоя областей кисти и предплечья;
б) поверхностного слоя областей кисти и предплечья;
в) области плеча и локтя;
расположены:
г) под собственной фасцией;
д) в подкожной жировой клетчатке;
е) у медиального надмыщелка плеча.
111. Лимфаденит локтевых узлов может явиться следствием распространения путем:
а) контактным;
б) лимфогенным;
в) гематогенным;
воспалительного процесса, локализованного в областях:
г) плеча;
д) предплечья;
е) кисти.
112. Суставная щель плечевого сустава проецируется:
а) на верхушку клювовидного отростка;
б) на основание клювовидного отростка;
в) под верхушку акромиального отростка;
г) у основания акромиального отростка;
д) между акромиальной и остистой частями дельтовидной мышцы.
113. Слабыми местами капсулы плечевого сустава являются:
a) recessus axillaris;
б) recessus subscapularis;
в) vagina synovialis intertubercularis;
г) vaginasynovialis bicipitalis;
д) bursa synovialis subscapularis;
e) bursa synovialis suprascapularis.
114. Расположение n. axillaris на recessus axillaris капсулы плечевого сустава — это их:
а) синтопия;
б) скелетотопия;
в) голотопия;
г) внутренние ориентиры.
115. Для топографии плечевого сустава характерно наличие:
а) слабых мест в капсуле;
б) сухожилия m. biceps brachii внутри его полости;
в) прилегания n. axillaris к капсуле сустава;
г) особо прочных внесуставных связок;
д) мышц со всех сторон;
е) labrum glenoidale.
116. Локтевой сустав образуется сочленениями костей:
a) ulna;
б) radius;
в) brachium;
г) olecranon;
д) epicondilus medialis;
е) epicondilus lateralis.
117. Расположение n. ulnaris на капсуле локтевого сустава — это их:
а) синтопия;
186
187
Itzf.lll.lnfo
б) скелетотопия;
в) голотопия;
г) проекция;
д) граница.
118. Суставная щель локтевого сустава:
а) пальпируется;
б) проецируется;
в) контурирует;
в следующем органе:
г) sulcus bicipitalis medialis;
д) sulcus cubitalis medialis anterior;
e) sulcus cubitalis lateralis posterior.
119. К капсуле локтевого сустава прилежат непосредственно следующие анатомические образования:
a) m. brachialis;
б) a. brachialis;
в) п. medianus;
г) п. ulnaris;
д) п. radialis;
е) п. musculocutaneus.
120. Воспалительный процесс из лучезапястного сустава может распространиться в синовиальное влагалище сухожилий лучевых разгибателей кисти:
а) контактным путем;
б) полостным путем;
в) по клетчаточным пространствам;
г) лимфогенно;
д) гематогенно.
121. Для обнаружения в операционной ране подмышечного нерва сухожилие широчайшей мышцы используется:
а) как внешний ориентир;
б) внутренний ориентир;
в) сторона четырехстороннего отверстия;
г) анатомическое образование.
122. Подкожная жировая клетчатка задней области плеча для введения лекарственных веществ:
а) может быть использована;
б) не может быть использована;
так как она имеет строение:
в) классическое;
г) ячеистое;
д) рыхлое.
123. В качестве внутреннего ориентира для нахождения в операционной рапе a. brachialis можно использовать:
а) п. ulnaris;
б) n. radialis;
в) n. medianus;
г) п. musculocutaneus.
188
124. Катетеризация подключичной вены — это:
а) хирургическая манипуляция;
б) хирургическая операция;
в) оперативный доступ;
г) оперативный прием;
д) элементарное оперативное действие «разъединение тканей».
125. Пункцию плечевого сустава отнести к хирургическим операциям:
а) можно;
б) нельзя;
так как при ее проведении:
в) ткани повреждаются;
г) используют инъекционную иглу;
д) делают местную анестезию.
126. Пункцию локтевого сустава рациональнее осуществить:
а) спереди;
б) сзади;
так как при этом будет выполнен принцип оперативного доступа:
в) максимальной близости к объекту;
г) оптимального косметического эффекта.
127. Рассечение скальпелем кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции, собственной фасции — это элементарные оперативные действия:
а) «разъединение тканей»;
б) «разъединение мягких тканей»;
в) «рассечение тканей».
128. Вскрывают глубокие флегмоны области предплечья разрезами:
а) продольными;
б) поперечными;
так как при этом соблюдается принцип разъединения тканей:
в) минимального разрушения;
г) послойности;
д) визуального контроля.
129. Наложение кровоостанавливающего зажима на кровоточащие сосуды подкожной жировой клетчатки на этапе оперативного доступа к a. brachialis — это:
а) один из способов временной остановки кровотечения;
б) один из способов окончательной остановки кровотечения;
в) элементарное оперативное действие «остановка кровотечения»;
г) элементарное оперативное действие «соединение тканей».
130. Вправление вывиха локтевого сустава — это:
а) хирургическая операция;
б) хирургическая манипуляция;
в) элементарное оперативное действие «соединение тканей»;
г) оперативный прием;
д) хирургический метод лечения вывиха.
131. Наложение швов на кожу в ходе первичной хирургической обработки раны — это:
а) один из способов временной остановки кровотечения;
189
Hz4.lll.lnfo
б) один из способов окончательной остановки кровотечения;
в) элементарное оперативное действие «остановка кровотечения»;
г) элементарное оперативное действие «соединение тканей».
132. Оперативный доступ к a. radialis в средней трети предплечья, проведенный по sulcus radialis, оптимальным:
а) является;
б) не является;
так как принцип максимальной близости:
в) соблюдается;
г) не соблюдается.
133. Перевязка ветвей v. cephalica на этапе оперативного доступа к a. radialis — это:
а) элементарное оперативное действие «соединение тканей»;
б) элементарное оперативное действие «разъединение тканей»;
в) элементарное оперативное действие «остановка кровотечения»;
г) оперативный прием;
д) завершающий этап операции.
134. Наложение шва на лучевой нерв в ходе операции первичной хирургической обработки раны — это:
а) оперативный прием «соединение тканей»;
б) элементарное оперативное действие «соединение тканей».
135. Пункция лучезапястного сустава под местной анестезией — это:
а) хирургическая операция;
б) не оперативное вмешательство;
в) этап хирургической операции;
г) элементарное оперативное действие «разъединение тканей».
136. При выполнении разрезов в области предплечья они ориентируются вдоль его оси, так как:
а) необходимо следовать принципу элементарного оперативного действия — минимальное разрушение;
б) это удобно хирургу;
в) выполняется принцип оперативного доступа — максимальная близость к объекту.
137. Оперативный доступ в полость локтевого сустава разрезами вдоль сухожилия пь triceps brachii оптимальным:
а) является;
б) не является;
так как при нем принцип максимальной близости к объекту:
в) соблюдается;
г) не соблюдается.
138. Наложение шва на п. ulnaris в ходе операции первичной хирургической обработки раны предплечья — это:
а) хирургическая операция;
б) оперативный доступ;
в) элементарное оперативное действие «соединение тканей».
139. Пункция лучезапястного сустава под местной анестезией — это:
а) хирургическая операция;
б) не оперативное вмешательство;
в) этап хирургической операции;
г) элементарное оперативное действие «разъединение тканей».
I Я Тестовые задания по области нижней конечности
140. Область бедра от области живота отделяет:
a) spina iliaca anterior superior:
б) паховая складка;
в) crista iliaca;
г) tuberculum pubicum.
141. Нижней границей бедра является горизонтальная линия, проведенная:
а) через надмыщелки бедра;
б) через мыщелки бедра:
в) через вершину надколенника;
г) на 4 см выше основания надколенника;
д) на 4 см выше вершины надколенника;
с) через tuberositas tibiae.
142. Tuberculum pubicum, spina iliaca anterior superior, рельеф m. sartorius, бедренный треугольник, паховая складка — это:
а) проекции;
б) внешние ориентиры области бедра:
в) внутренние ориентиры области бедра;
г) анатомические образования;
д) границы области бедра.
143. Линия Кена является проекцией па переднюю поверхность бедра:
а) бедренной грыжи;
б) бедренного капала.
J в) п. saphenus;
г) V. saphena magna:
д) бедренной артерии;
е) п. femoralis.
144. Линия, соединяющая медиальный надмыщелок бедра с нижним краем симфиза, отделяет:
а) переднюю область бедра от медиальной;
б) заднюю область бедра от медиальной.
ж' в) заднюю область бедра от передней;
г) латеральную область бедра от медиальной.
145. Головка бедра проецируется спереди:
а) на бедренный треугольник;
Ж б) середину пупартовой связки;
в) вертлужную впадину
г) большой вертел.
146. Границами ягодичной области являются:
а) крестец:
б) spina iliaca posterior superior;
К в) crista iliaca.
г) межъягодпчная складка;
RzGMI.Info
190
191
д) plica glutea;
е) вертикаль вниз от spina iliaca anterior superior.
147. Квадранты ягодичной области, spina iliaca anterior superior, контур m. sartorius, бедренный треугольник, паховая складка, большой вертел — это:
а)
б)
в)
д) е)
к
анатомические образования;
внешние ориентиры;
проекции;
внутренние ориентиры;
границы;
проекционные линии.
148. Выходы сосудисто-нервных образований из области таза в ягодичную область проецируются:
а) на медиальные квадранты ягодичной области;
б) латеральные квадранты ягодичной области;
в) внутреннюю треть расстояния между седалищным бугром и большим вертелом;
г) середину расстояния между седалищным бугром и большим вертелом.
149. Границами задней области бедра являются:
а) ягодичная складка;
б) циркулярная линия на 4 см выше основания надколенника;
в) crista iliaca;
г) линия от наружного надмышелка бедра к spina iliaca anterior superior;
д) линия от медиального надмыщелка к симфизу;
е) вертикальные линии, проведенные вверх от надмыщелков бедра.
150. Внешними ориентирами задней области бедра служат:
а) рельеф двуглавой, полуперепончатой и полусухожильной мышц;
б) седалищный бугор;
в) большой вертел;
г) малый вертел.
151. По линии от середины расстояния между седалищным бугром и большим вертелом к середине подколенной ямки проецируется:
а) седалищный нерв;
б) большеберцовый нерв;
в) малоберцовый нерв;
г) бедренный нерв.
152. Вертикальная линия, проведенная через середину расстояния меж-
ду большим вертелом и седалищным бугром, соответствует проекции:
a) a. glutea superior;
б) n. gluteus superior;
в) n. ischiadicus;
г) a. glutea inferior;
д) n. pudendus;
е) тазобедренного сустава.
153. Границами области коленного сустава являются горизонтальные циркулярные линии, проведенные:
а) на 6 см выше вершины надколенника;
б) 4 см ниже основания надколенника;
Г
в) 4 см выше основания надколенника;
г) через бугристость большеберцовой кости;
д) на 4 см ниже бугристости большеберцовой кости;
е) 4 см ниже надмыщелков бедра.
154. Переднюю область коленного сустава от задней отделяют вертикальные линии, проведенные:
а) через мыщелки бедра;
б) через надмыщелки бедра;
в) через линии прикрепления мышц бедра;
г) через латеральные точки ширины подколенной ямки;
д) по краям m. gastrocnemius;
е) по краям т. soleus.
155. Внешними ориентирами области коленного сустава являются:
а) надколенник;
б) бугристость большеберцовой кости;
в) надмыщелки бедра;
г) m. biceps femoris;
д) т. gastrocnemius;
е) mm. semitendinosus et semimembranosus.
156. Проекция основного сосудисто-нервного пучка коленной области определяется по вертикальной линии:
а) между головками икроножной мышцы;
б) через середину подколенной ямки;
в) по латеральному краю m. biceps femoris;
г) по медиальному краю т. biceps femoris;
д) по латеральному краю т. semimembranosus;
е) по сухожилию т. semitendinosus.
157. Сухожилие т. biceps femoris является внешним ориентиром для определения проекции:
a) n. tibialis;
n. ischiadicus;
n. femoralis;
n. popliteus;
n. peroneus communis;
е) n. peroneus superficialis.
158. По линии от середины расстояния между бугристостью большеберцовой кости и головкой малоберцовой до середины расстояния между лодыжками проецируются:
а) б) в) г) Д) е)
б) в) г) д)
v. saphena parva;
v. saphena magna;
a. tibialis anterior;
a. tibialis posterior;
n. peroneuse communis;
n. peroneus profundus.
159. Линия от середины подколенной ямки до середины расстояния между медиальной лодыжкой и ахилловым сухожилием соответствует ходу:
a) n. peroneus profundus;
б) n. tibialis;
192
193
ItH.MI.liifo
в) а. V. tibialis posterior;
г) а. V. peroneus;
д) а. V. tibialis;
с) п. ischiadicus.
160. Латеральная и медиальные подошвенные борозды являются проекциями:
а) медиального и латерального подошвенных сосудисто-нервных пучков;
6) фасциальных межмышечных перегородок;
в) сухожилий малоберцовых мыши;
г) сухожилий мышц-сгибателей;
д) подошвенного апоневроза.
161. Границами области голеностопного сустава являются:
а) косая линия через верхушки лодыжек, подошву, тыл стопы;
б) циркулярная линия через голеностопный сустав;
в) циркулярная линия через основания лодыжек;
г) косая линия через основания лодыжек.
162. V. saphena parva в области голени проецируется:
а) по латеральной лодыжке;
б) медиальной лодыжке;
в) линии от латеральной лодыжки до середины подколенной ямки;
г) линии от медиальной лодыжки к медиальному надмыщелку бедра;
д) по средней линии голени сзади;
с) по средней линии голени спереди.
163. V. saphena magna проходит кпереди от медиального надмыщелка бедра:
а) в толще кожи:
б) подкожной жировой клетчатке;
в) в расщеплении собственной фасции;
г) под собственной фасцией;
с) в мышечном слое.
164. В подкожной жировой клетчатке передней области бедра находятся:
а) лимфатические узлы;
б) артерии;
в) v. saphena magna;
г) кожные нервы;
д) бедренный треугольник;
е) бедренный канал.
165. Строение подкожной жировой клетчатки в области голеностопного сустава и тыла стопы:
а) рыхлое;
б) ячеистое;
в) классическое;
а в области подошвы:
г) рыхлое;
д) ячеистое;
с) классическое.
166. V. saphena magna расположена кпереди:
а) от латеральной лодыжки;
б) медиальной лодыжки; в слое:
в) поверхностном;
г) глубоком.
167. Кзади от латеральной лодыжки в подкожной клетчатке проходят:
а) V. saphena parva;
б) v. saphena magna;
в) n. saphenus;
г) n. suralis.
168. Кпереди на 1 см от медиальной лодыжки в подкожной клетчатке проходят:
а) V. saphena parva;
б) V. saphena magna;
в) n. saphenus;
г) n. suralis.
169. Апоневротическое утолщение бедренной фасции в латеральной части области бедра называется:
a) aponeorosis f. latae;
б) aponeurosis femoralis;
в) tractus iliotibialis;
г) tractus femorotibialis.
170. Собственная фасция бедра посылает к бедренной кости межмышечные перегородки:
а) переднюю;
б) заднюю;
в) наружную;
г) внутреннюю;
д) глубокую;
е) поверхностную.
171. Собственная фасция, межкостная мембрана и кости ограничивают следующие костно-фиброзные ложа в области голени:
а) переднее;
б) заднее;
в) латеральное;
г) медиальное;
д) поверхностное.
172. Retinaculum flexorum, retinaculum extensorum, межмышечные перегородки, подошвенный апоневроз являются:
а) поверхностными анатомическими образованиями;
б) участками поверхностной фасции;
в) клетчаточными пространствами;
д) участками собственной фасции;
е) футлярами мышц.
173. Для топографии ягодичной области характерны следующие особенности строения слоев:
а) тонкая кожа;
б) ячеистая подкожная клетчатка;
194
195
Itzf.lll.lnfo
в) поверхностная фасция выражена отдельным листком;
г) m. gluteus maximus расположена в футляре, образованном собственной фасцией;
д) расположение мышц в три слоя;
е) наличие выраженного подъягодичного клетчаточного пространства.
174. Анатомическим фактором риска образования нарастающей гематомы в заднем ложе бедра при переломе бедренной кости в средней трети являе(ю)тся:
а) сращение адвентиции перфорирующих артерий с надкостницей бедренной кости;
б) наличие большого количества артериальных сосудов;
в) скелетотопия бедренной артерии.
175. Через foramen infrapiriformis в ягодичную область выходят:
a) av. glutea inferior;
б) n. gluteus inferior;
в) n. femoralis;
r) n. ischiadicus
д) av. pudenda interna;
e) n. pudendus.
176. Осложнением перелома бедренной кости в средней трети может стать нарастающая гематома задней области бедра, так как:
а) повреждается бедренная артерия;
б) здесь находится клетчаточное пространство;
в) перфорирующие артерии сращены адвентицией с сухожилием m. adductor magnus;
г) артерии расположены близко к бедренной кости;
д) повреждаются крупные мышцы.
177. Локализация гнойно-воспалительного процесса в области коленного сустава возможна:
а) в подкожной жировой клетчатке;
б) толще f. poplitea;
в) сухожилиях мышц;
г) клетчаточном пространстве подколенной ямки;
д) коленном суставе;
е) синовиальных сумках.
178. В передней области голени проходят сосудисто-нервные образования:
a) av. tibialis anterior;
б) n. peroneus profundus;
в) n. peroneus superficialis;
в задней области:
г) av. tibialis posterior;
д) n. tibialis;
e) a peronea.
179. В области голени расположены мышцы:
а) длинная и короткая малоберцовые;
б) передняя и задняя большеберцовые;
в) длинный сгибатель большого пальца;
г) длинная отводящая большого пальца;
д) длинный разгибатель большого пальца;
е) длинные разгибатель и сгибатель пальцев.
180. Анатомическим фактором риска повреждения n. peroneus communis при переломе шейки малоберцовой кости является:
а) его голотопия;
б) скелетотопия;
в) синтопия;
г) сращение с надкостницей;
д) поверхностное расположение.
181. Пульсацию a. tibialis posterior можно прощупать:
а) на уровне медиальной лодыжке;
б) выше медиальной лодыжки,
так как здесь артерия:
в) нс прикрыта плотным участком собственной фасции;
г) может быть прижата к большеберцовой кости;
д) прикрыта retinaculum flexorum;
с) лежит близко к поверхности.
182. А. V. dorsalis pedis, n. peroneus profundus в области тыла стопы расположены между сухожилиями:
a) m. tibialis anterior et m. flexor hallucis longus;
6) m. extensor hallucis longus et m. extensor digitorum longus;
в) m. extensor digitorum longus et m. extensor digitorum brevis;
r) m. extensor hallucis longus et m. extensor hallucis brevis.
183. В лодыжковом канале проходят:
а) а. V. tibialis anterior, п. peroneus profundus;
б) а. V. tibialis posterior et n. tibialis;
в) a. v. peronea, n. peroneus;
r) a. v. peroneus, n. tibialis
184. В передней области бедра расположены каналы:
а) паховый;
б) бедренный;
в) запирательный;
г) отводящих мышц;
д) приводящих мышц;
е) бедренного треугольника.
185. Посредством forr infrapiriformis et suprapiriformis сообщаются между собой клетчаточные пространства:
а) подъягодичнос и передней области бедра;
б) задней области бедра и подъягодичное;
в) подъягодичное и области таза.
путем сообщения:
г) по ходу сосудов и нервов;
д) через истонченные места фасций;
с) по продолжению одного пространства в другое.
186. Костно-фиброзное ложе задней области бедра — частный случай:
а) клетчаточного пространства;
б) мышечного футляра;
196
197
Itzf.lll.lnfo
в) клетчаточной полости;
в котором(й) расположены:
г) mm. semitendinosus, semimembranosus, biceps femoris;
д) n. ishiadicus;
e) aa. perforantes.
187. Затек гноя из глубоких слоев ягодичной области может произойти в переднюю область бедра:
а) по ходу крупной артерии;
б) по ходу сухожилия m. gluteus maximus;
в) через истонченное место в f. lata;
г) по продолжению одного клетчаточного пространства в другое.
188. В областях голени, голеностопного сустава и стопы расположены каналы:
I
а) гунтеров;
б) голеноподколенный;
в) верхний и нижний мышечно-малоберцовые;
г) лодыжковый;
д) пяточный;
е) подошвенный.
189. Клетчаточные пространства области подошвы — костно-фиброз
ные ложа:
а) медиальное;
б) латеральное;'
в) срединное;
г) поверхностное;
д) глубокое.
190. Пяточный канал образован:
a) retinaculum mm. flexorum, медиальной лодыжкой и пяточной костью;
б) m. abductor hallucis и латеральной лодыжкой;
в) m. abductor hallucis и пяточной костью;
г) m. peroneus longus и пяточной костью.
191. Из подколенной ямки в клетчатку бедренного треугольника гнойный процесс может перейти:
а) по голеноподколенному каналу;
б) гунтерову каналу;
в) ходу n. femoralis;
г) ходу n. ischiadicus;
д) ходу перфорирующих артерий;
е) ходу V. saphena magna.
192. Вероятность распространения гнойного процесса при нагноении мозоли подошвы (натоптыша) в глубокие слои:
а) мала;
б) велика; так как:
в) подкожная клетчатка имеет ячеистое строение;
г) подкожная жировая клетчатка имеет рыхлое строение;
д) поверхностная фасция не выражена отдельным листком;
е) в подошвенном апоневрозе имеются комиссуральные отверстия.
198
1
Itzf.lll.lnfo
193. Retinaculum mm. flexorum, медиальная лодыжка и пяточная кость образуют:
а) пяточный канал;
б) лодыжковый канал;
в) подошвенный капал;
г) голеностопный канал.
194. На уровне тазобедренного сустава анастомозируют ветви артерий:
а) бедренной;
б) глубокой бедра;
в) запирательной;
г) ягодичных;
образуя сеть коллатерального кровообращения-
д) магистрального типа;
е) множественного типа.
195. В подкожной жировой клетчатке задней области бедра расположена V. femoropoplitea — основной анастомоз между:
а) V. safena magna et v. saphena parva;
6) v. femoralis et v. saphena magna;
в) v. femoralis et saphena parva;
r) v. femoralis et v. poplitea.
в коллатеральной сети, имеющей строение по типу:
д) магистральному;
с) множественному.
196. Артериальная коллатеральная сеть области коленного сустава устроена по типу:
а) магистральному;
б) множественному;
в) непрямому;
и образована анастомозами следующих артсрий:
г) аа. genus superior medialis, superior lateralis, inferior medialis, inferior lateralis, descendens;
д) a. recurrens tibialis anterior;
e) ramus descendens a. circumflexa femoris lateralis.
197. Перевязывать a. dorsalis pedis при ее ранении:
а) можно;
б) нельзя;
так как в области стопы артериальные сети коллатерального кровообра-шения:
в) находятся;
г) отсутствуют.
198. A. plantaris lateralis анастомозирует:
а) с a. plantaris medialis;
б) ramus profundus a. dorsalis pedis;
в) a. tibialis posterior;
r) a. tibialis anterior.
199. Система артериального коллатерального кровообращения в области стопы по строению относится к типу:
а) магистральному;
199
б) множественному;
в) опосредованному;
г) внутриорганному;
д) внеорганному.
200. При локализации воспалительного процесса в области большого пальца ноги возможно увеличение лимфатических узлов:
а) глубоких голени;
б) поверхностных голени;
в) подколенных;
г) глубоких паховых.
201. Если врач при исследовании пациента пропальпировал увеличенные поверхностные паховые лимфоузлы, он предполагает наличие воспалительного процесса:
а) в коже передней стенки живота;
б) мышечно-апоневротическом слое передней стенки живота;
б) наружных половых органах;
в) внутренних половых органах;
г) области заднего прохода;
д) поверхностных слоях передней области бедра;
е) мышцах бедра.
202. Головка бедренной кости проецируется спереди:
а) на 5 см ниже передней верхней подвздошной ости;
б) 5 см ниже передней нижней подвздошной ости;
в) середину паховой складки;
г) наружную треть паховой складки.
203. Линия Нелатона — проекция головки и шейки бедренной кости в ягодичной области, проводится:
а) вдоль наружной половины линии от spina iliaca posterior superior к основанию большого вертела;
б) вдоль внутренней половины линии от spina iliaca posterior superior к основанию большого вертела;
в) вдоль наружной половины линии от spina iliaca posterior inferior к основанию большого вертела;
г) вдоль наружной половины линии от spina iliaca posterior superior к основанию малого вертела.
204. В образовании коленного сустава принимают участие кости:
а) большеберцовая;
б) малоберцовая;
в) надколенник;
г) бедренная.
205. К капсуле коленного сустава крупные сосудисто-нервные анатомические образования:
а) прилежат;
б) не прилежат.
206. Особенностями строения коленного сустава является наличие:
а) большого количества заворотов;
б) многочисленных слабых мест;
в) внутрисуставных менисков;
200
г) клетчаточных пространств;
д) внутрисуставных связок;
с) артериальных сосудов.
207. Оперативный прием операции грыжесечения при бедренной грыже бедренным способом комплексный и всегда включает в себя:
а) рассечение кожи и подкожной клетчатки;
б) удаление грыжевого мешка;
в) резекцию ущемленной петли тонкой кишки;
г) пластику внутреннего кольца бедренного канала;
д) послойное ушивание операционной раны;
е) наложение асептической повязки.
208. Внутримышечное введение лекарственных веществ в верхний наружный квадрант ягодичной области назвать хирургической операцией:
а) можно;
б) нельзя;
так как эта манипуляция:
в) не имеет целью восстановления функции или структуры;
г) сопровождается повреждением тканей;
д) не предусматривает разрез тканей;
е) имеет лечебную цель.
209. Оперативный доступ в полость коленного сустава осуществляется чаще всего через переднюю область коленного сустава, так как:
а) капсула сустава расположена ближе к передней поверхности области;
б) спереди сустав не прикрыт крупными анатомическими образованиями;
в) легко определяются внешние ориентиры сустава;
что соответствует следующему(им) принципу(ам) оперативного доступа:
г) максимальная близость к объекту оперативного вмешательства;
д) удобство проведения разрезов;
е) техническая возможность.
210. Ранение задней области коленного сустава может привести к повреждению нервов:
а) седалищного;
б) большеберцового;
в) общего малоберцового;
что явится показанием к выполнению в ходе операции элементарного оперативного действия:
г) «ревизия раны»;
д) «первичная хирургическая обработка раны»;
е) «шов нерва».
211. Ранение задней области голени может привести к повреждению нервов:
а) седалищного;
б) большеберцового;
в) общего малоберцового;
что явится показанием к выполнению в ходе операции элементарного оперативного действия:
г) «ревизия раны»;
201
IlH.lll.Info
д) «первичная хирургическая обработка раны»;
с) «шов нерва».
212. Ампутация — это:
а) оперативный доступ;
б) оперативный прием;
в) завершающий этап операции;
при котором хирург удаляет:
г) часть органа;
д) периферическую часть органа;
с) периферическую часть конечности на уровне кости.
213. В классификации по технике выполнения различают ампутации конечностей:
а) первичные;
б) вторичные;
в) повторные;
г) циркулярные;
д) лоскутные.
214. В классификации по показаниям и срокам проведения ампутаций по поводу травмы различают ампутации конечностей:
а) первичные;
б) вторичные;
в) повторные;
г) циркулярные';
д) лоскутные.
215. Оперативный прием операции замены патологически измененных участков костей, образующих коленный сустав, называется:
а) протезирование;
б) пластика;
в) резекция;
г) трепанация;
д) ампутация.
Ответы на тестовые задания
1 — а, в, д, е; 2 — б; 3 — а; 4 — е; 5 — в; 6 — г; 7 — б; 8 — б; 9 — в, е; 10 — б; 11 — в; 12 — г; 13 — в; 14 — б; 15 — в; 16 — в; 17 — а; 18 — а; 19 - д; 20 - б, г; 21 - б; 22 - г, д; 23 - г; 24 - д; 25 - г; 26 - в, г; 27 -а, б, г, д; 28 — а, в, г; 29 — б; 30 — а, в; 31 — а, д; 32 — в; 33 — г; 34 — а, б, в, г, е; 35 — г; 36 — а, б; 37 — б; 38 — а; 39 — д; 40 — б, г; 41 — в, г, е; 42 — г, д; 43 — в, г, д, е; 44 — б, д, е; 45 — б; 46 — а, в; 47 — г; 48 — б, с; 49 — а, б, в, г, д; 50 — г, д; 51 — г, д, е; 52 — в; 53 — в; 54 — б; 55 — б; 56 — а, б, в, г, д; 57 — а, в, г, д, е; 58 — в; 59 — а, д; 60 — б, в, г; 61 — а, б, г, е; 62 — а, г, д, е: 63 — б, г; 64 — в; 65 — б; 66 — б; 67 — б, д; 68 — а, б, е, г; 69 — б; 70 — а, б, г; 71 — б, в, г, д, е; 72 — г, д, е; 73 — б; 74 — а, б, в, г, д; 75 — б, г; 76 — б, в; 77 — а, в, д; 78 — б;
79 — б, д, е; 80 — а; 81 — б, д; 82 — а, в, д, е; 83 — а, в, д; 84 — б; 85 —
а; 86 — б, в, г, д; 87 — а; 88 — а, в, г, д; 89 — г; 90 — а; 91 — а; 92 — а,
б, д; 93 — а, г; 94 — а; 95 — б; 96 — в, г; 97 — а, б, г, д, е; 98 — а, б, в,
1 F
е; 99 - б; 100 - а; 101 - а, б, в, д; 102 - а, б, в, г; 103 - а, в; 104 -а, д; 105 — в, г; 106 — а, в; 107 — б; 108 — а; 109 — б, в, г; 110 — а, г, е;
111 — б, д, е; 112 — а, в, г; 113 — а, в, д; 114 — а; 115 — а, б, в, е; 116 —
а, б, в; 117 - а; 118 - а, е; 119 - а, г, д; 120 - б; 121 - б; 122 - а, в; 123 - в; 124 - б; 125 - а, в; 126 - б, в, 127 - а; 128 — а, в; 129 - а, в;
130 — б; 131 - г; 132 — а, в; 133 — в; 134 - б; 135 - а; 136 — а; 137 - а,
в; 138 - в; 139 - а; 140 - б, в; 141 — г; 142 - б; 143 - д; 144 - в; 145 -б; 146 — в, г, д, е; 147 — б; 148 — а; 149 — а, б, г, д; 150 — а, в; 151 —
а; 152 — в; 153 — в, г; 154 — б; 155 — а, б, в, г, д, е; 156 — б; 157 — д;
158 — в, е; 159 — б, в; 160 — а, б; 161 — а, в; 162 — в; 163 — б; 164 — а,
б, в, г; 165 — а, д; 166 — б, в; 167 — а; 168 — б; 169 — в; 170 — б, в, г;
171 — а, б, в; 172 — д; 173 — б, г, д, е; 174 — а; 175 — а, б, г, д, е; 176 — в; 177 — а, г, д, е; 178 — а, б, в, г, д, е; 179 — а, б, в, д, е; 180 — б; 181 — б, в, г, е; 182 — б; 183 — б; 184 — 6, в, д; 185 — в, г; 186 — а, г, д, е; 187 — б; 188 — б, в, г, д, е; 189 - а, б, в; 190 - в; 191 — б; 192 - б, е; 193 - б, 194 — б; 195 — а, е; 196 — а, г, д, е; 197 — а, в; 198 — а; 199 — б; 200 — в, г; 201 — а, б, г, д; 202 — в; 203 — а; 204 — а, в, г; 205 — б; 206 — а, в, д; 207 - б, г; 208 - а, г, е; 209 - а, б, г; 210 - б, в, е; 211 - б, е; 212 -б, д, е; 213 — г, д; 214 — а, б, в; 215 — а.
202
Itzf.lll.lnfo
ГЛАВА 4
ОБЛАСТЬ ГОЛОВЫ
Область головы является главной областью тела человека, потому что в ней расположен головной мозг и все органы чувств, обеспечивающие психические функции индивидуума и определяющие связь и взаимодействие человека с внешней средой.
В топографической анатомии граница между областями головы и шеи проводится по нижнему краю нижней челюсти, вершине сосцевидного отростка и далее вдоль верхней выйной линии до наружного затылочного бугра. Мозговой и лицевой отделы головы разделяет линия, поведенная по верхнеглазничному краю, скуловой кости, скуловой дуге до наружного слухового отверстия. Каждый из отделов подразделяется на более мелкие составляющие области (лобно-теменно-затылочная, височная, щечная и пр.)
Область головы устроена симметрично. Мягкие ткани тонким слоем покрывают череп. В поверхностном слое находятся множество артерий и вен, мимические мышцы, чувствительные и двигательные нервы. В глубоком слое расположены замкнутые полости с костными стенками (полость черепа, глазница, гайморова полость и пр.), в которые заключены жизненно важные органы (головной мозг, глаз, внутреннее ухо и пр.). Самая большая и замкнутая — полость черепа.
Клетчаточные пространства различного строения расположены во всех составляющих областях головы. Поверхностные и глубокие скопления жировой клетчатки сообщаются.
Артерии всех слоев спаяны адвентицией с плотными соединительнотканными структурами (соединительнотканные тяжи, кости). Коллатеральное кровообращение как артериальное, так и венозное в поверхностном и глубоком слоях развито хорошо и устроено симметрично по множественному типу. Поверхностные сети анастомозируют с глубокими.
Лимфатические узлы, собирающие лимфу от мягких тканей мозгового отдела головы и всех слоев лицевого отдела, расположены вдоль границы с областью шеи. Головной мозг и его оболочки не дренируются лимфатической системой.
f
А
Открытые травмы головы сопровождаются сильным кровотечением, закрытые опасны гематомами (эпи- и субдуральными). Воспалительные процессы локализуются чаще всего в области рта (зубов) и верхних дыхательных путей (полость носа, придаточные пазухи); осложнениями этих процессов могут стать флегмоны клетчаточных пространств. Новообразования могут располагаться на уровне кожи, в области рта, носа, околоушной слюной железы.
Оперативное лечение патологических процессов, локализующихся в областях головы, требует высокого уровня выполнения хирургами сложных, иногда ювелирных, мануальных действий. Поэтому в конце XIX—начале XX вв. в медицине выделились отдельные специальности: нейрохирургия, офтальмология, оториноларингология, челюстно-лицевая хирургия, стоматология, косметическая хирургия.
В области головы чаще всего проводятся такие хирургически операции, как первичная хирургическая обработка ран, трепанация черепа для удаления гематом, вскрытие гнойных полостей.
4.1. ТОПОГРАФИЯ ОБЛАСТИ ГОЛОВЫ
Дадим характеристику топографии области головы в табл. 4.1.
Таблица 4.1
1 Границы Нижний край нижней челюсти, угол нижней челюсти, верхушка сосцевидного отростка, верхняя выйная линия, proiuberantiaoccipitalis externa. Мозговой отдел головы от лицевого отделяется линией, проводимой по верхнеглазничному краю и скуловой дуге до наружного слухового отверстия
Составляющие области Мозговой отдел: области лобно-теменно-затылочная, височная, сосцевидного отростка. Лицевой отдел: области щечная, околоушно-жевательная, глубокая и пр.
Внешние ориентиры См. «Границы», также glabella, incisura supraorbitalis, надбровные дуги, теменные бугры, теменные швы, fossa canina, височно-челюстной сустав, венечный и суставной отростки нижней челюсти
Проекции А. V. п. supraorbitales — граница средней и внутренней третей верхнеглазничного края. А. V. п supratrochleares — пересечение верхнеглазничного края с вертикалью из внутреннего угла глазной щели.
RzGJHT.Iiifo
204
205
Продолжение табл. 4.1
Продолжение табл. 4.1
* А. V. temporales superficiales, п. auriculotemporalis — вертикаль спереди от козелка. А. V. п. auriculares posteriores — позади прикрепления ушной раковины. А. V. occipitales, п. occipitalis major — середина между задним краем сосцевидного отростка и protuberantia occipitalis externa. N. occipitalis minor — 3 — 3,5 см кзади от прикрепления ушной раковины. A. meningea media и ее ветви — схема Кренлейна. Emissarium parietale — по сторонам от сагиттального шва кпереди и кзади от биуарикулярной линии; emissarium mastoideum — задняя точка основания сосцевидного отростка. Sinus sagittalis superior — от glabella до protuberantia; occipitalis exterior; confluens sinuum — protuberantia; occipitalis exterior; sinus transversus — linea nucha superior; sinus sigmoideus — задненижний квадрант сосцевидного отростка. Antrum mastoideum — передневерхний квадрант сосцевидного отростка. Canalis facialis — передненижний квадрант сосцевидного отростка. А. т. п. infraorbitales — fossa canina, на 0,5 — 0,8 см ниже нижнеглазничного края. А. т. п. mentales — на середине расстояния между альвеолярным и нижним краями нижней челюсти, на 2,5 см кнутри от срединной линии лица. A. v.faciales — от пересечения переднего края m. masseter с нижним краем нижней челюсти к внутреннему углу глаза. N. facialis — от точки кпереди и книзу от козелка веером расходятся его ветви: • г. temporalis — в височную область; • г. zygomaticus — к наружному углу глаза; • гг. buccales — к середине расстояния между крылом носа и углом рта; • г. marginalis mandibulae —по нижнему краю нижней челюсти (или на 1—2 см ниже); • г. colli — вертикально вниз в область шеи. Ductus parotideus — на 2 — 2,5 см ниже и параллельно скуловой дуге
По верхностные образования Кожа тонкая, имеет волосяной покров (размер площади связан с полом и возрастом). Подкожная жировая клетчатка имеет разнообразное строение и толщину (см. составляющие области).
Содержит большое количество кровеносных сосудов (аа. vv. facialis, temporalis superficialis, occipitalis, supraorbitalis, supratrochlearcs), чувствительные (V пара — n. trigeminus, шейное сплетение) и двигательные (VII пара — n. facialis) нервы, ductus parotideus, мимические мышцы. Поверхностная фасция отдельным листком выражена только в височной области
Собственная фасция Выражена нс во всех областях. В мозговом отделе — височный апоневроз. В лицевом отделе — fascia parotideomasseterica, меж-крыловидпая фасция
Глубокие образования Мышцы — mm.frontalis, occipitalis, соединенные сухожильным шлемом (galea aponeurotica); жевательные (mm. masseter, pterigoidci lateralis et medialis, temporalis), мимические. Кровеносные сосуды. 1) a. maxillaris и ее ветви в глубокой области лица; 2) там же венозное сплетение (plexus ptcrygoidcus) анастомозирует с поверхностными венами свода черепа и лица, с sinus cavcrnosus; кровь от сплетения оттекает в v. rctromandibularis; 3) артерии твердой мозговой оболочки, синусы твердой мозговой оболочки; 4) артерии и вены головного мозга. Околоушная слюнная железа. Кости плоские (мозговой отдел), короткие (лицевой отдел), смешанные и воздухоносные. Костные полости'. 1) ограниченные костями: полость черепа, выстланная dura mater, содержащая головной мозг; полости глазницы, рта, носа; 2) внутрикостные: придаточные пазухи носа (лобные, основные, решетчатые, гайморовы); барабанная полость; пещера и ячейки сосцевидного отростка
Коллатеральное кровообращение Артериальные и венозные системы устроены по множественному симметричному типу (более подробно см. составляющие области)
Клетчаточные пространства Мозговой отдел — подапопевротичсские, поднадкостничное, межапонсвротическое пространства. Лицевой отдел — жевателыю-челюстное, ложе околоушной слюнной железы, жировой комок щеки, spatium temporopterygoidcum, spatium interpterygoi-deum (см. составляющие области)
206
207
Itzf.lll.lnfo
Окончание табл. 4.1
Продолжение табл. 4.2
Лимфоотток От поверхностных слоев и органов головы лимфа оттекает к лимфатическим узлам, лежащим на границе головы и шеи: nodi lymphatici occi pitales, mastoidei, parotidei, (superficiales et profundi), retropharyngeales, mandibulares, submandibulares, submentales. Далее лимфа оттекает в поверхностные и/или глубокие лимфоузлы шеи 1 1 | k Поверхностные образования, собственная фасция, Е Кожа покрыта волосами (кроме лобной области), малоподвижна, так как сращена с сухожильным шлемом. Подкожная клетчатка разделена тяжами на ячейки, содержит сосудисто-нервные образования (см. проекции), артерии сращены с тяжами и поверхностью сухожильного шлема (galea aponeurotica), вены ана-
4.1.1. Лобно-теменно-затылочная область Рассмотрим топографию лобно-теменно-затылочной области ! в табл. 4.2. МЫШЦЫ о стомозируют с диплоэтическими венами и синусами твердой мозговой оболочки. Сухожильный шлем (galea aponeurotica) состоит из поверхностной фасции и сухожилия m. occipitofrontalis, крепится к верхней выйной линии, верхнему глазничному краю, латералыю переходит в поверхностную фасцию височной области
Таблица 4.2 Кости Ossafrontale, occi pitale, две parietalia. Надкостница рыхло соединена с наружной пластинкой костей, но в области швов срастается с костью. Наружная и внутренняя (lamina vitrea) компактные пластины заключают диплоэтический слой с многочисленными диплоэтическими венами. Lamina vitrea имеет многочисленные бороздки и каналы для ветвей оболочечных артерий
Границы Передняя — верхнеглазничный край. Задняя — по верхней выйной линии и protuberantia occipitalis externa. Наружная — верхняя височная линия > 1
Внешние ориентиры См. границы, а также glabella, incisura supraorbitalis, надбровные дуги, теменные бугры, теменные швы
1 Dura mater Рыхло связана с костями свода черепа, плотно сращена с основанием. Состоит из двух рыхло соединенных листков. Образует три отрога: falx cerebri, falx cercbelli, tentorium cerebelli. Эпидуральное пространство — между костями черепа и dura mater; субдуральное пространство — между dura mater et arachnoidea. Синусы твердой мозговой оболочки — расщепление в местах прикрепления к ней отрогов, в них оттекает венозная кровь от головного мозга: • sinus sagittalis superior, sinus sagittalis inferior (в верхнем и нижнем краях falx cerebri); • sinus rectalis, sinus transversus, sinus occipitalis, sinus cavernosus, confluens sinuum; • sinus sigmoideus — из последнего кровь оттекает в v. jugularis interna. Артерии твердой мозговой оболочки (связаны с наружным листком dura mater и lamina vitrea): a. meningea media (основная) — ветвь a. maxillaris; аа. meningeae anterior et posterior
Проекции * А. V. п. supraorbitales — граница средней и внутренней третей верхнеглазничного края. А. V. п. supratrochleares — пересечение верхнеглазничного края с вертикалью из внутреннего угла глазной щели. A. v. temporales superficiales, п. auriculotemporalis — вертикаль спереди от козелка. А. V. п. auriculares posteriores — позади прикрепления ушной раковины. А. V. occipitales, п. occipitalis major — середина между задним краем сосцевидного отростка и protuberantia occipitalis externa. N. occipitalis minor— 3 — 3,5 см кзади от прикрепления ушной раковины. Vv. emissariae parietales — по сторонам от сагиттального шва кпереди и кзади от биуарикулярной линии. Sinus sagittalis superior — от glabella до protuberantia b и 1 2 J 4 b h б ! 1 Я b « 1 2 ;j
occipitalis externus. Confluens sinuuin — protuberantia occipitalis externus. Sinus transversus — linea nucha superior t Клетчаточные пространства Подапоневротическое — между сухожильным шлемом и надкостницей, замкнуто по краям области сращением шлема с надкостницей.
Itzf.lll.lnfo
Окончание табл. 4.2
Окончание табл. 4.2
Поднадкостничные — ограничены пределами одной кости 1 Vv. temporales profundi anterior et posterior — впадают в венозное сплетение глубокой области лица.
Коллатеральное кровообращение Все поверхностные артерии (см. проекции) анастомозируют между собой, образуя густую сеть множественного типа. Вены также образуют сеть, анастомозируют с диплоэтическими венами, синусами твердой мозговой оболочки через w. emissariac. Артерии твердой мозговой оболочки также анастомозируют между собой Нервы Nn. temporales profundi anterior et posterior — ветви V пары черепных нервов (г. mandibularis n. trigemini)
k Клетчаточные пространства Межапоневротическая клетчаточная щель — замкнутая между листками собственной фасции. Подапоневротическое клетчаточное пространство — между фасцией и мышцей, в него проникает височный отросток жирового комка щеки
Лимфоотток Лимфа от поверхностных слоев области оттекает в nodi lymphatici parotidei superficiales et profundi, retroauricularcs, occipitalcs, далее — в лимфоузлы шеи nj, '1
Коллатеральное кровообращение Поверхностные височные сосуды анастомозируют с сосудами лобно-теменно-затылочной области
4.1.2. Височная область Проанализируем топографию височной области в табл. 4.3. Таблица 4.3 I Лимфоотток Лимфатические узлы отсутствуют, лимфа оттекает в nodi lymphatici profundi глубокой области лица
* Кости Чешуя височной и большое крыло крыловидной кости очень тонкие, на их внутренней поверхности разветвляется a. meningea media в соответствующих костных бороздах
Границы Передняя — скуловой отросток лобной кости, лобный отросток скуловой кости. Верхняя — контур верхнего края височной мышцы (верхняя височная линия). Нижняя — скуловая дуга Dura mater Рыхло связана с костью. С ее поверхностной пластиной плотно сращены ветви a. menigea media
1 4.1.3. Область сосцевидного отростка
Внешние ориентиры См. «Границы» Рассмотрим топографию области сосцевидного отростка в
Проекции А. V. temporales superficiales, п. auriculotemporalis — кпереди от козелка. A. meningea media и ее ветви — схема Кренлейна Таблица 4.4
Границы Соответствуют очертаниям отростка
Поверхностные образования Кожа тонкая, подвижная. Подкожная клетчатка тонкая, рыхлая. Поверхностная фасция выражена листком. А. V. temporales superficiales, n. auriculotemporalis делятся на лобные и теменные ветви
Проекции Antrum mastoideum — передневерхний квадрант. Canalis facialis — передненижний квадрант. Fossa craniocerebralis posterior — задневерхний квадрант. Sinus sigmoideus — задненижний квадрант. Emissarium mastoideum — задняя точка основания сосцевидного отростка
Собственная фасция Е temporalis имеет вид апоневроза, начинается от костей черепа по верхней границе области, на уровне 3 — 3,5 см выше скуловой дуги расщепляется па поверхностный и глубокий листки, которые изолированно срастаются с верхним краем скуловой дуги i г
Поверхностные образования Кожа тонкая, мало подвижная. Подкожная клетчатка — тонкая, рыхлая. Поверхностная фасция не выражена. А. V. auriculares posteriores, n. auricularis magnus; ветви n. auricularis posterior, n.occipitalis minor, nodi lymphatici retroauriculares
Мышцы М. temporalis
Сосуды Аа. temporales profundi anterior et posterior — ветви a. maxillaris, идут по надкостнице.
Itzf.lll.lnfo
Окончание табл. 4.4
Окончание табл. 4.5
Собственная фасция Фасция — истонченное продолжение galea aponeurotica, покрывает mm. longissimus capitis, sternocleidomastoideus, digastricus, которые здесь прикрепляются к отростку
Сосуды См. «Поверхностные образования»
Нервы См. «Поверхностные образования»
Клетчаточные пространства См. «Поверхностные образования»
Коллатеральное кровообращение A. auricularis posterior анастомозирует с a.occipitalis et a. temporalis superficialis. V. emissaria mastoidea соединяет поверхностные вены с сигмовидным синусом
Лимфоотток Отсутствует
Кости Надкостница сращена с отростком, но в области трепанационного треугольника Шипо (crista mastoidea — задний край наружного слухового прохода — горизонтальное продолжение скуловой дуги) легко отслаивается. На этом уровне в толще кости на глубине 1,5 — 2 см расположена antrum mastoideum
4.1.4. Щечная область лица
Проанализируем топографию щечной области лица в табл. 4.5.
Табл и ца 4.5
Границы Верхняя — нижний край глазницы. Нижняя — нижний край нижней челюсти. Передняя — носогубная и носощечная складки. Задняя — передний край m. masseter
Внешние ориентиры См. «Границы», fossa canina
Проекции А. г. п. infraorbitales — fossa canina, на 0,5 —0,8 см ниже нижнеглазничиого края. А. г. п. mentales — на середине расстояния между альвеолярным и нижним краями нижней челюсти, на 2,5 см кнаружи от срединной линии лица. А. г. faciales — от пересечения переднего края m. masseter с нижним краем нижней челюсти к внутреннему углу глаза
Поверхностные образования Кожа тонкая, содержит много потовых и сальных желез, покрыта волосами (у мужчин — грубыми).
Подкожная жировая клетчатка развита хорошо, в ее толще, в футлярах из поверхностной фасции находятся мимические мышцы (начинаются от костей и крепятся к коже), часть ее — жировой комок щеки (Биша) (corpus adiposum buccae) — ограничена тонкой фасциальной пластинкой, посылает в глубокую область лица свои отростки: височный, глазничный и крылонебный. A. facialis — извитая, анастомозирует с a. buccalis, a. transversa faciei, a. infraorbitalis, a. ophthalmica. V. facialis идет кзади от артерии и прямолинейно, истоком ее является v. angularis, анастомозирующая в области внутреннего угла глаза с v. nasofrontalis, а на уровне крыла носа — с plexus venosus profundus и через них с sinus cavernosus. Ветви п. trigeminus (чувствительные) — n. infraorbitalis, nn. buccalis ct mentalis. Ветви n. facialis (двигательные) — в глубоких слоях клетчатки. Ductus parotideus — прободает m. buccinator на границе с околоушно-жевательной областью (передний край in. masseter)
Собственная фасция F. buccopharyngea покрывает m. buccinator
Мышцы F. buccopharyngea покрывает m. buccinator
Клетчаточные пространства Жировой комок щеки
Коллатеральное кровообращение Ветви a. facialis анастомозируют с аналогичными ветвями противоположной стороны лица (симметричная сеть множественного типа), см. также поверхностные образования
Лимфоотток Лимфоузлы отсутствуют. Лимфа оттекает в шейные лимфоузлы, в переднюю область шеи (подразд. 5.1)
4.1.5. Околоушно-жевательная область лица
Рассмотрим топографию околоушно-жевательной области лица в табл. 4.6.
Таблица 46
Границы Верхняя — скуловая дуга. Задняя — наружный слуховой проход и сосцевидный отросток.
212
213
Itzf.lll.lnfo
Продолжение табл. 4.6 Окончание табл. 4.6
Нижняя — нижний край нижней челюсти. Передняя — передний край m. masseter • п. auriculotemporalis идет в толще железы и выходит в поверхностные слои височной области; • г. retromandibularis собирает кровь из глубоких отделов липа н височной области; • a. caroiis externa - па уровне шейки суставного отростка делится на конечные ветви: a. temporalis superficialis et a. maxillaris; • nodi lymphatici parotidei profundi
Внешние ориентиры См. границы, височно-челюстной сустав, венечный и суставной отростки нижней челюсти
Проекции N. facialis — от точки кпереди и книзу от козелка веером расходятся его ветви: • г. temporalis — в височную область; • г. zygomaticus — к наружному углу глаза; • rr. buccales — к середине расстояния между крылом носа и углом рта; • г. marginalis mandibulae — по нижнему краю нижней челюсти (или на 1—2 см ниже); • г. colli — вертикально вниз в область шеи. Ductus parotideus — на 2 — 2,5 см ниже и параллельно скуловой дуге
* в Клетчаточные пространства Жевательно-челюстное пространство — между жевательной мышцей и нижней челюстью. Ложе околоушной слюнной железы
Коллатеральное кровообращение К V. transversae faciei анастомозируют с a. v. faciales; v. retromandibularis анастомозирует с plexus facialis profundus и через него с sinus cavernosus
Лимфоотток См. поверхностные образования, далее лимфа оттекает в глубокие лимфатические узлы шеи
Поверхностные образования Кожа тонкая, содержит много потовых и сальных желез, покрыта волосами (грубыми у мужчин). Подкожная жировая клетчатка выражена, содержит ветви лицевого нерва. Ductus parotideus параллельно с а. г. transversae faciei (ветвь a. temporalis superficialis) идут по наружной поверхности m. masseter; nodi lymphatici parotidei superficiales собирают лимфу от поверхностных слоев свода черепа и лица
4.1.6. Глубокая область лица Рассмотрим топографию глубокой части лица в табл. 4.7. Таблица 4.7
1 Границы Пространство (подвисочная ямка), ограниченное: • снаружи - - восходящая ветвь нижней челюсти; • спереди — бугор верхней челюсти; • изнутри — крыловидный отросток клиновидной кости; • сверху — основание черепа; • сзади — околоушная слюнная железа в капсуле; • снизу — замкнуто прикреплением к углу нижней челюсти min. masseter et ptcrygoidcus medialis
Собственная фасция F. parotideomasseterica образует капсулу для околоушной железы, отдавая в ее толщу отроги, также образует и футляр для m. masseter
Глубокие образования * М. masseter. Glandula parotis расположена в fossa retromandibularis, ее ложе сформировано анатомическими образованиями: • сверху — хрящевая часть наружного слухового прохода (слабое место капсулы); • сзади — m. sternocleidomastoideus; • снизу — отрог фасции, отделяющий ее OTgl. subman-dibularis; • спереди — угол нижней челюсти; • медиально — окологлоточное клетчаточное пространство («слабое место» капсулы). В ложе железы находятся: • п. facialis пронзает железу вертикально, образует plexus parotideus и дает ветви, выходящие из-под капсулы в щечную область (см. проекции);
Собственная фасция Фасция покрывает мышцы (mm. pterygoidei medialis ct lateralis, temporalis) и образует межкрыловидный апоневроз, покрывающий наружную поверхность медальной крыловидной мышцы
Мышцы Mm. pterygoidei medialis et lateralis, temporalis
Клетчаточные пространства Spatium temporopterygoideum содержит: 1) венозное сплетение (plexus ptcrygoidcus), которое анастомозирует с поверхностными венами свода черепа и лица, а также с sinus cavernosus; кровь от силе гения оттекает в v. retromandibularis;
i
Itzf.lll.lnfo
Окончание табл. 4.7
2) a. maxillaris огибает шейку суставного отростка нижней челюсти, далее идет в поперечном направлении к крылонебной ямке и дает ветви: • a. meningea media через foramen spinosum входит в среднюю черепно-мозговую ямку; • a. alveolaris inferior идет в канал нижней челюсти; • aa. masseterica, temporales profuni anterior et posterior, buccalis — к мышцам; • a. infraorbitalis, aa. alveolares superiores postcriores; • a. palatina descendens, a. sphenopalatina. Пространство сообщается с крылонебной ямкой, полостью черепа (круглое отверстие), глазницей, жировой комок щеки (Биша) проникает в него своим отростком. Spatium interpterygoideum содержит ветви n. mandibularis (ветвь n. trigeminus): • n. massetericus, nn. temporales profundi antertor et posterior, • n. buccinatorius — к мышцам; • n. auriculotemporalis — охватывает двумя ножками a. meningea media и уходит через околоушную слюнную железу в поверхностные слои височной области; • п. alveolaris inferior дает n. mylohyoideus и уходит в канал нижней челюсти; • п. lingualis соединяется с chorda tympani и идет книзу и кнутри, направляясь к слизистой языка. Пространство сообщается с окологлоточным пространством, полостью черепа, дном полости рта, крылонебной ямкой. Оба пространства глубокой области лица сообщаются также между собой, переходя одно в другое
Коллатеральное кровообращение См. «Клетчаточные пространства»
Лимфоотток Лимфатические узлы отсутствуют. Лимфа оттекает в nodi lymphatici parotidei profundi и глубокие латеральные лимфатические узлы шеи
4.2. ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ОБЛАСТИ ГОЛОВЫ
К операциям в области головы существуют следующие показания.
Воспалительные процессы в поверхностных тканях мозгового отдела головы развиваются редко, что отчасти объясняется хорошим кровоснабжением. В поверхностных слоях составных областей лица локализуются юношеские угри, фурункулы и пр.; в глубоких
НИЛИ
216
областях — паротиты (в том числе гнойные), разнообразные флегмоны клетчаточных пространств. Хирургическое вскрытие гнойных полостей необходимо выполнить как можно раньше, так как существует анатомический фактор риска распространения в глубину — в полость черепа (чаще гематогенным путем в синусы твердой мозговой оболочки).
Расстройства кровообращения, такие как ишемия мягких тканей покровов головы, не возникают в связи с хорошим кровоснабжением и густой сетью коллатералей. Наружные кровотечения по тем же причинам очень сильные. Внутренние кровотечения, приводящие к возникновению нарастающих эпи- и субдуральных гематом при разрыве ветвей оболочечных артерий, очень опасны, так как головной мозг может оказаться сдавлен. В таких случаях требуется срочная операция для удаления гематом и остановки кровотечения.
Повреждения (травмы) часто являются показаниями к операции. Поверхностные раны сильно кровоточат и легко заживают первичным натяжением после первичной хирургической обработки в связи с хорошим кровоснабжением (например, скальпированная рана мозгового отдела головы). Глубокие раны (или закрытые повреждения) разрушают кость, внутренние органы (например, околоушную слюнную железу), а проникающие вскрывают твердую мозговую оболочку и могут привести к разрушениям тканей различных отделов головного мозга.
В области головы диагностируются как злокачественные (рак околоушной слюнной железы, языка и пр.), так и доброкачественные опухоли. Опухоли головного мозга, доброкачественные по патологоанатомическим признакам, злокачественны по течению, так как сдавливают головной мозг.
Из пороков развития, локализующихся в области головы, необходимо назвать врожденные расщепления верхней губы («заячья губа») и нёба («волчья пасть»), мозговые грыжи.
4.2.1. Общие вопросы оперативной хирургии области головы
При проведении оперативных доступов в ходе хирургических операций при выборе места рассечения кожи стараются обязательно следовать принципу учета косметического эффекта разреза. А для подхода к глубоким образованиям области головы часто требуется вскрыть костные полости. Например, доступ в черепно-мозговую полость носит даже специальное название — костно-пластическая трепанация черепа.
Из оперативных приемов наиболее часто применяют: п у н кц и и (вен, желудочков мозга, гайморовой пазухи и пр.); рассечение
217
Рис. 4.1. Направления разрезов мягких тканей в области лица
(вскрытие гнойных полостей и пр.); трепанации (костных полостей и полости черепа); пластику (особенно в области лица); трансплантации.
По целям лечебные операции могут быть радикальными и паллиативными (например, декомпрессивная трепанация черепа по Кушингу).
Завершающий этап хирургических операций на голове особенностей не имеет.
Выбор способов проведения элементарных оперативных действий связан с особенностями топографии.
Так, разъединение мягких тканей области лица ведут вдоль направления ветвей лицевого нерва (веерообразно) (рис. 4.1). Направление хода сосудов
можно не учитывать, так как хорошо развито коллатеральное кровообращение, поэтому почти любой сосуд можно безопасно перевязать в любой области головы. Костную ткань разъединяют особыми инструментами и приемами: отверстия делают фрезами, используются специальные пилы, кусачки и пр. (рис. 4.2).
При проведении остановки кровотечения из сосудов подкожной клетчатки мозгового отдела головы его временно превентив-
но прекращают, прижимая пальцами, затем накладывают зажимы. Окончательно кровотечение останавливают лигированием с прошиванием окружающих тканей, так как сосуды связаны ад-вентицией с плотными соединительнотканными структурами, либо эле ктрокоагуля цией.
Рис. 4.2. Специальные хирургические инструменты для трепанации черепа: ° — Фрезы; б — коловорот: в — распаторы Фарабефа; г — проводник Поленова: д — пила Джильи; е — кусачки Дальгрсна; ж — кусачки Люэра
Кровотечение из сосудов diploe и поврежденных эмиссарных вен останавливают втиранием восковой пасты. Синусы твердой мозговой оболочки перевязывают толстыми рассасывающимися лигатурами, проведенными толстой иглой через твердую мозговую оболочку на расстоянии 1 — 2 см в обе стороны от места повреждения. Если ранение синуса небольшое, кровотечение можно остановить, прижав гемостатическую губку. Артерии твердой мозговой оболочки лигируют с прошиванием или клипируют.
При соединении мягких тканей поверхностного слоя головы можно не бояться ишемии краев раны (из-за хорошего кровоснабжения), однако важно помнить о косметическом эффекте накладываемых швов.
4.2.2. Частные хирургические операции
Первичная хирургическая обработка ран головы
Показания. Раны области лица и мозгового отдела головы: непроникающие (без повреждения твердой мозговой оболочки) и проникающие (с повреждением твердой мозговой оболочки).
Инструментарий. Общехирургический; специальный: костные распаторы, коловорот с фрезами для трепанации, костные кусачки Люэра или Борхардта, кусачки Дальгрена, пила Джильи, проводник Поленова (см. рис. 4.2).
Оперативный прием. Состоит: 1) из иссечения краев раны (мягких тканей и костных краев); 2) остановки кровотечения; 3) восстановления целостности тканей.
При ранении мозгового отдела головы иссечение краев раны мягких тканей до кости делают в минимальном объеме — на 0,3— 0,5 см, придавая ране овально-удлиненную форму. Кровотечение в ходе иссечения останавливают прижатием пальцами, затем накладывают на кровоточащие сосуды зажимы и лигируют или коагулируют. Если кость не повреждена и нет показаний для вскрытия черепа (рентгенологический контроль, клиника и пр.), рану ушивают через все слои узловыми швами.
Если обнаружены разрушения костей, края раны мягких тканей разводят (крючками или ранорасширителем) и начинают обработку костной раны. При оскольчатых переломах удаляют свободно лежащие осколки костей и инородные тела. Затем кусачками (Борхардта или Люэра) скусывают края костного дефекта до уровня неповрежденной твердой мозговой оболочки. Осторожно удаляют осколки внутренней пластинки, которые могут располагаться под краями трепанационного отверстия.
При вдавленных переломах зона повреждения внутренней пластинки может быть намного обширнее повреждения наружной. Для
218
219
Itzf.lll.lnfo
удаления отломков внутренней пластинки делают костно-пластическую трепанацию (см. далее) с таким расчетом, чтобы место перелома было в центре лоскута.
Если при осмотре твердой мозговой оболочки повреждений не обнаружено и она хорошо пульсирует, оболочку рассекать не следует. Если через твердую мозговую оболочку просвечивает субдуральная гематома, ее пунктируют и устраняют через иглу. При необходимости твердую мозговую оболочку крестообразно рассекают для удаления сгустков крови. При ее повреждении края раны иссекают очень экономно. Для осмотра мозга твердую мозговую оболочку можно рассечь в радиальном направлении. Удаляют разрушенную мозговую ткань, свободно и поверхностно расположенные костные отломки и субдуральную гематому, осторожно промывая рану струей теплого изотонического раствора хлорида натрия. Твердую мозговую оболочку ушивают тонкими нерасса-сывающимися лигатурами, костный лоскут (при костно-пластической трепанации) соединяют с костью узловыми рассасывающимися швами, проводимыми через сухожильный шлем и надкостницу. В подапоневротическую клетчатку под края кожно-апоневротического разреза вводят полоски перчаточной резины. Края кожной раны соединяют узловыми нерассасывающимися швами.
При ранении области лица края раны не иссекают во избежание косметических дефектов. Первичный глухой шов накладывают независимо от срока первичной обработки раны. Необходимо добиваться точного сопоставления краев раны, не допуская асимметрии лица. При широкой отслойке лоскутов кожи подкожную клетчатку на всю толщину тщательно сшивают погружными швами нерассасывающимся материалом. На кожные края раны накладывают швы тонким капроном на расстоянии 3 — 4 мм друг от друга и не дальше 1,0— 1,5 мм от краев раны. Если стянуть края раны невозможно, применяют методы местной пластики, пластики свободным лоскутом или «острым» филатовским стеблем.
Декомпрессионная трепанация черепа по Кушингу
Показания. Повышение внутричерепного давления при неоперабельных опухолях мозга или его прогрессирующем отеке, развивающемся в результате травмы.
Инструментарий. Общехирургический; специальный; костные распаторы, коловорот с большой фрезой, костные кусачки Люэ-ра (см. рис. 4.2).
Оперативный доступ. В правой височной области полиции прикрепления височной мышцы делают подковообразный разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции. Лоскут от-препаровывают и отворачивают к основанию на уровне скуловой дуги. Вертикальным разрезом рассекают височный апоневроз,
RzGMI
220
межапоневротическую жировую клетчатку и височную мышцу до надкостницы, которую рассекают и отделяют распатором от кости на площади около 5 — 6 см2.
Оперативный прием. В центре освобожденного от надкостницы участка коловоротом с крупной фрезой сверлят отверстие и затем расширяют его кусачками Люэра. В передненижнем направлении расширение этого отверстия опасно, так как можно повредить ствол a. meningea media. Если артерия повреждается, ее периферический конец перевязывают, прошив твердую мозговую оболочку вокруг нее. Центральный конец артерии обычно находится в костном канале, его можно закрыть восковой пастой.
Если твердая мозговая оболочка сильно напряжена, перед ее вскрытием делают люмбальную пункцию и удаляют небольшими порциями (10 — 30 мл) спинномозговую жидкость, чтобы стволовая часть мозга не вклинилась в большое затылочное отверстие. Твердую мозговую оболочку вскрывают крестообразным разрезом.
Завершающий этап. Операционную рану послойно ушивают, за исключением твердой мозговой оболочки.
Костно-пластическая трепанация черепа (оперативный доступ в полость черепа)
Показания. Нарушения кровообращения (инсульты, кровотечения из a. meningea media или ее ветвей, эпи- и субдуральные гематомы), абсцесс головного мозга, опухоли.
Инструментарий. Общехирургический; специальный: распатор, коловорот с фрезами для трепанации, проводник Поленова, пила Джильи, кусачки Дальгрена (см. рис. 4.2).
Оперативный доступ. Костно-пластическая трепанация черепа как оперативный доступ состоит: 1) из выкраивания двух лоскутов (кожно-мышечно-апоневротического и костно-надкостнично
го); 2) вскрытия твердой мозговой оболочки (рис. 4.3).
Линию дугообразного разреза мягких тканей намечают в местах проекций объекта проведения оперативного приема (опухоли, гематомы и пр.) на свод черепа. Так, для проведения операции на височной доле кожный лоскут выкраивают в височной области:
Рис. 4.3. Костно-пластическая трепанация черепа:
1 — кожно-апоневротический лоскут; 2 — костно-надкостничный лоскут
221
.Info
линия разреза идет от скулового отростка лобной кости вверх по краю проекции чешуи височной кости и далее позади ушной раковины к основанию сосцевидного отростка.
Для уменьшения кровотечения из мягких тканей ассистент и хирург в момент рассечения плотно придавливают их к костям снаружи и изнутри линии разреза пальцами. Глубина разреза достигает рыхлой клетчатки между надкостницей и сухожильным шлемом, основание лоскута — 6 — 7 см. Лоскут захватывают пальцами при помощи марлевой салфетки и отслаивают от надкостницы (скальпелем или тупым способом) до его основания. После остановки кровотечения из краев операционной раны (лигированием или электрокоагуляцией) лоскут обертывают марлевой салфеткой, смоченной физиологическим раствором или раствором перекиси водорода.
Скальпелем дугообразно рассекают надкостницу по намеченному контуру костно-надкостничного лоскута, отступив от краев разреза мягких тканей на 1 см. Надкостницу распатором отслаивают от разреза в обе стороны на ширину, равную диаметру фрезы. Коловоротом (или электрической дрелью) с помощью копьевидной фрезы сначала делают небольшие углубления, а затем шаровидной фрезой сверлят 5 — 7 отверстий в зависимости от величины создаваемого трепанационного дефекта. Под участки кости между соседними фрезовыми отверстиями проводником Поленова проводят проволочную пилу Джильи и пропиливают кость. Если провести пилу не удается, эти участки разъединяют кусачками Дальгрена. Основание выпиленного костно-надкостничного лоскута надпиливают изнутри пилой Джильи, не повреждая надкостницу. Отвернутый костный лоскут на надкостничной ножке, через которую обеспечивается его кровоснабжение, тщательно оберегают.
Твердую мозговую оболочку рассекают крестообразно или выкраивают из нее лоскут, располагая его основание в зависимости от оперативного приема и отступив от костного края разреза на 0,5—1,0 см* что позволит наложить швы на твердую мозговую оболочку.
Оперативный прием. Проводят согласно показаниям.
Завершающий этап. Послойно ушивают операционную рану. Накладывают узловые швы на твердую мозговую оболочку, укладывают на место костно-надкостничный лоскут и отдельными узловыми швами сшивают надкостницу. Поверхностный слой ушивают одним рядом узловых нерассасывающихся швов.
Трепанация сосцевидного отростка
Показания. Осложнение гнойного воспаления среднего уха — гнойное воспаление ячеек сосцевидного отростка.
222
В/О1Г
Инструментарий. Общехирургический; специальный: долота и стамески, молоток, пуговчатый зонд для ориентировки при вскрытии пещеры и входа в нее из барабанной полости, острая ложечка.
Оперативный доступ. Определяют проекцию трепанационного треуюлышка Шило: она должна находиться в середине оперативно го доступа. Параллельно прикреплению ушной раковины рассекают кожу с подкожной клетчаткой, отступив от него кзади на 1 см.
Оперативный прием. В пределах треугольника Шипо распатором отделяют надкостницу. Широким желобоватым долотом снимают наружный слой кости, затем более узким углубляются кнутри и кпереди параллельно задней стенке наружного слухового прохода. Пуговчатым зондом обследуют стенки пещеры и осторожно выходят из нее в барабанную полость, проверяя достаточную глубину вскрытия. Содержащиеся в пещере и других ячейках сосцевидного отростка гной и грануляции удаляют острой ложечкой.
Завершающий этап. В пещеру вводят выпускник — полоску перчаточной резины. Рану ушивают выше и ниже выпускника.
Операции при паротите
Показания. Деструктивные (гнойные и некротические) формы паротита.
Инструментарий. Общехирургический; дренажные трубки.
Оперативный прием (доступ). Разрез кожи длиной около 2 см делают над местом флуктуации в радиальном направлении (от точки кпереди наружного слухового отверстия). Вскрывают ложе железы, гной удаляют и полост ь дренируют.
При обширном поражении делают два разреза. Один начинают на 0,5 —0,7 см кпереди от основания мочки уха и ведут в горизонтальном направлении параллельно нижнему краю скуловой дуги длиной 2,0 —2,5 см. Второй разрез (контрапертуру) в области шеи начинают от мочки уха на 1,0— 1,5 см кзади от ветки нижней челюсти вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Рассекают все слои до капсулы железы включительно, удаляют гной и свободно лежащие некротизированные участки железы. Пальцем или тупым инструментом осторожно соединяют оба разреза и проводят дренажную трубку.
Ситуационные клинические задачи
1. Больному показана операция — трепанации сосцевидного отростка по поводу тонною мастоидита (ангротомия). Выберите и обоснуйте место опсратявного доступа.
Есть ли анатомический фактор риска повреждения каких-либо анатомических образований при проведении оперативного доступа и онера тивного приема?
223
.Info
2. Состояние больного с диагнозом «карбункул сосцевидной области» резко ухудшилось — развилась клиническая картина гнойного менингита. Дайте топографо-анатомическое обоснование осложнению.
3. Для снижения внутричерепного давления — больным гипертонической болезнью проводят гирундотерапию: ставят пиявки на кожу в области сосцевидного отростка. Дайте топографо-анатомическое обоснование месту фиксации пиявок.
4. В хирургическое отделение поступил больной с закрытой травмой головы в височной области. На рентгенограмме повреждения кости (чешуи височной кости) обнаружено не было. Однако на основании клинической картины больному был поставлен диагноз: «повреждение a. meningea media, эпидуральная гематома». При срочной трепанации черепа диагноз подтвердился. Дайте топографо-анатомическое обоснование возникновению и локализации гематомы.
5. При автодорожной аварии стеклом были повреждены мягкие ткани височной области водителя. Рана сильно кровоточит. Пассажир автомобиля, не пострадавший в аварии, оказал больному первую медицинскую помощь — остановил кровотечение. Какой способ был применен? Дайте топографо-анатомическое обоснование месту осуществления остановки.
6. В хирургическое отделение был доставлен пострадавший со скальпированной раной в лобно-теменно-затылочной области. При первичной хирургической обработке раны хирург обратил внимание на обширную поднадкостничную гематому, но никаких действий по ее ликвидации не предпринял. В послеоперационном периоде у больного образо- t вался значительного секвестр участка правой теменной кости. Каковы причины данного осложнения? Правильно ли хирург провел операцию?
7. В пьяной драке мужчина получил удар бутылкой по голове, в результате которого бутылка разбилась. При обращении в травматологический пункт у пострадавшего обнаружена резаная рана мягких тканей теменной области длиной около 6 см. Рана сильно кровоточит. Определите источник кровотечения. Почему кровотечение очень сильное? Какие элементарные оперативные действия будут выполнены в ходе первичной хирургической обработки раны? Опишите и обоснуйте способы их выполнения.
8. У больного сахарным диабетом после удаления липомы в теменной области нагноилась послеоперационная рана, а вскоре возник тромбоз верхнего сагиттального венозного синуса твердой мозговой оболочки Дайте топографо-анатомическое обоснование возникшему осложнению.
9. В нейрохирургическое отделение был доставлен пострадавший в автомобильной аварии в бессознательном состоянии. При осмотре определено повреждение мягких тканей левой височной области. На рентгенограмме виден оскольчатый перелом чешуи височной кости. Предвари
тельный диагноз — эпидуральная гематома. Пациент срочно переведен в операционный блок. Какие сосуды были повреждены? Какая операция предстоит больному?
10. У больного, находящегося в нейрохирургическом отделении, была диагностирована опухоль височной доли головного мозга. Появились симптомы повышения внутричерепного давления. Решено выполнить паллиативную операцию. Какую операцию надо сделать больному? Дайте обоснование всем этапам операции и элементарным оперативным действиям.
11. После первичной хирургической обработки даже обширная скальпированная рана лобно-теменно-затылочной области почти всегда заживает первичным натяжением. Классифицируйте рану по глубине повреждения. Является ли скальпированная рана проникающей? Дайте топографо-анатомическое обоснование результатам заживления.
12. Опишите локализацию и укажите пути распространения гематом клетчаточных слоев мозгового отдела головы. Дайте топографо-анатомическое обоснование.
13. В результате травмы у больного развилась флегмона подапоневротического пространства височной области. Укажите и обоснуйте пути распространения гнойных затеков. Каким разрезом можно вскрыть эту флегмону?
14. При первичной хирургической обработке небольших ран мягких тканей мозгового отдела головы элементарное оперативное действие — остановка кровотечения — не выполняется отдельно. Кровотечение останавливается при соединении тканей: наложении швов на мягкие ткани. Дайте топографо-анатомическое обоснование действиям хирурга. К какому виду (при классификации по способу) относится данное действие?
15. У новорожденного диагностирована задняя мозговая грыжа. Дефект какой кости является грыжевыми воротами? Какое анатомическое образование формирует грыжевой мешок этой грыжи?
16. При трепанации черепа в лобно-теменно-затылочной области необходимо остановить кровотечение из диплоэтических вен, которое может быть очень интенсивным. Почему оно интенсивное? Каким способом можно окончательно остановить кровотечение?
17. В стационар доставлен пострадавший в автомобильной катастрофе с травмой головы. При осмотре определили кровотечение из левого наружного слухового отверстия, паралич мимических мышц слева и потеря слуха. Предположите, где локализован перелом костей черепа.
18. Острый гнойный ринит осложнился фронтитом, который явился показанием к хирургической операции. Дайте топографо-анатомическое обоснование возникновению осложнения. Назовите операцию, которую сделают больному.
224 -- -- 225
RzGMI.Info
19. В отделение челюстно-лицевой хирургии доставили пострадавшего в уличной драке: он получил удар кастетом в область лица. При осмотре определили кровоизлияние в лобной области справа, воздушную эмфизему жировой клетчатки области глазниц и боковой области лица. Дайте топографо-анатомическое обоснование возникшему осложнению.
20. У больного, находящегося в стационаре с диагнозом «воспаление правой околоушной железы (паротит)», врач при осмотре выявил гиперемию и флуктуацию кпереди от козелка ушной раковины, выделение гноя из наружного слухового прохода. Дайте топографо-анатомическое обоснование симптомам.
21. В отделение челюстно-лицевой хирургии поступил больной с диагнозом «острое воспаление левой околоушной железы». При осмотре выявлена резко выраженная асимметрия ротовой щели, сглажена левая носогубная складка. Дайте топографо-анатомическое обоснование симптомам.
22. У больного, находившегося в стационаре с гнойным воспалением околоушной слюнной железы, после вскрытия и дренирования ложа железы возникло осложнение — абсцесс переднего окологлоточного клет-чаточного пространства. Дайте топографо-анатомическое обоснование возникшему осложнению.
23. В хирургическое отделение поступил больной с рваной раной боковой области лица у места пересечения переднего края жевательной мышцы и нижнего края нижней челюсти Рана сильно кровоточит, определяется асимметрия ротовой щели. Какие анатомические образования повреждены? Можно ли остановить кровотечение лигированием?
24. У больного 16 лет фурункул в области левой носогубной складки осложнился менингитом и тромбозом кавернозного венозного синуса. Дайте топографо-анатомическое обоснование осложнению.
25. На рентгенограмме черепа пострадавшего в автодорожной аварии виден оскольчатый перелом шейки суставного отростка ветви нижней челюсти справа. Какой сосуд может быть поврежден? Можно ли кровотечение из него остановить лигированием?
26. Симптомом неврита тройничного нерва является наличие резкой болезненности в области клыковой ямки и точке на 2 см латеральнее срединной линии на середине ширины тела нижней челюсти. Дайте топографо-анатомическое обоснование симптомам.
27. Больному, оперированному по поводу абсцесса жирового комка щеки (Биша), через несколько дней пришлось произвести повторную операцию — дренирование гнойного затека разрезом над скуловой дугой. Дайте топографо-анатомическое обоснование распространению затека. Какое пространство было дренировано при второй операции? Какие ткани были послойно рассечены?
28. При воспалении околоушной слюнной железы возникают боли в височной области. Дайте топографо-анатомическое обоснование.
29. У больного с доброкачественной опухолью околоушной слюнной железы, расположенной кпереди от наружного слухового прохода, частично атрофировалась височная мышца. Дайте топографо-анатомическое обоснование осложнению.
30. Госпитализирован больной с опухолью кожи на уровне нижнеглазничного края. Какие группы лимфоузлов должен исследовать онколог при обследовании и уточнении диагноза?
31. У больного диагностирован рак нижней губы. При обследовании пальпируются увеличенные лимфатические узлы. Какие группы лимфоузлов могут быть увеличены?
32. Воспаление надкостницы (периостит) в области верхней челюсти справа осложнилось гнойными затеками в клетчатку глазницы, височную область и крылонебную ямку. Дайте топографо-анатомическое обоснование.
33. Больному с гнойным хроническим гайморитом будет выполнена хирургическая операция — вскрытие гайморовой пазухи. Как называется операция? Какой оперативный прием будет выполнен?
34. Рваная рапа в области щеки очень сильно кровоточит: повреждена a. facialis. Остановить кровотечение в ране не удалось. Какова дальнейшая тактика хирурга? Можно ли остановить кровотечение из указанной артерии лигированием?
35. У больного с диагнозом «рак околоушной слюнной железы» возникло аррозивное кровотечение из наружной сонной артерии. Дайте топографо-анатомическое обоснование осложнению. Выберите и обоснуйте способ остановки кровотечения.
36. Тромбофлебит сигмовидного синуса проявляется следующими симптомами: нарушения глотания, охриплость голоса, брадикардия, судорожные сокращения mm. sternocleidomastoideus et trapezius. Дайте топо-графо-анатомическое обоснование симптомам.
Тестовые задания (выберите правильные ответы)
1. Границы области головы проводят по внешним ориентирам:
а) нижний край нижней челюсти;
б) угол нижней челюсти;
в) суставной отросток нижней челюсти;
г) вершина сосцевидного отростка;
д) linea nucha superior;
е) protuberantio occipitalis externa.
2. Схема Кренлейна, верхняя выйная линия, надбровная дуга, вершина сосцевидного отростка, передний край m. masseter, внутренний угол глаза — это:
а) наружные анатомические образования;
226
227
Itzf.MI.Info
б) составляющие области головы;
в) внутренние ориентиры;
г) внешние ориентиры;
д) проекционные линии;
е) точки проекции.
3. Лицевой отдел головы от мозгового отделяется линией, проводимой:
а) по верхнеглазничному краю, скуловой дуге до внутреннего слухового отверстия;
б) нижнеглазничному краю, скуловой дуге до наружнего слухового отверстия;
в) верхнеглазничному краю, скуловой дуге до наружного слухового отверстия;
г) нижнеглазничному краю, скуловой дуге до внутреннего слухового отверстия.
4. Составляющими областями головы являются:
а) лобно-височно-затылочная;
б) лобно-теменно-затылочная;
в) височная;
г) скуловая;
д) щечная;
е) околоушно-жевательная.
5. По переднему краю m. masseter проводится граница между областями:
а) височной и околоушно-жевательной;
б) околоушно-жевательной и щечной;
в) щечной и скуловой;
г) скуловой и глубокой;
д) глубокой и поверхностной;
е) поверхностной и височной.
6. Линия, проведенная на 2 — 2,5 см ниже и параллельно скуловой дуге, является проекцией:
а) п. facialis;
б) п. trigeminus (г. maxillaris);
в) ductus parotideus;
г) ductus submandibularis;
д) a. bucgalis;
е) a. facialis
7. Antrum mastoideum проецируется на квадрант сосцевидного отростка:
а) передневерхний;
б) передненижний;
в) задневерхний;
г) задненижний;
д) передний;
е) задний.
8. Топографические слои области головы имеют следующие характеристики:
а) кожа на всем протяжении области имеет выраженный волосяной покров;
б) поверхностная фасция не везде выражена отдельным листком;
228
в) мягкие ткани (поверхностные образования, собственная фасция, мышцы) покрывают тонким слоем костные образования;
г) кости головы плоские и короткие;
д) имеются костные полости, содержащие жизненно важные органы;
е) внутренняя оболочка полости черепа представлена dura mater.
9. В состав скальпа входят анатомические структуры:
а) кожа;
б) подкожная жировая клетчатка;
в) поверхностная фасция;
г) собственная фасция;
д) galea aponeurotica;
с) надкостница.
10. Основные клетчаточные пространства области головы — это:
а) подапоневротическое лобно-теменно-затылочной области;
б) поднадкостничные лобно-теменно-затылочной области;
в) межапоневротическое височной области;
г) подапоневротическое височной области;
д) жировой комок щеки (Биша);
е) глубокая область лица.
11. Артерии, плотно сращенные адвентицией с окружающими соединительнотканными структурами, — это:
а) поверхностные артерии свода черепа и их ветви;
б) a. meningea media и ее ветви;
в) лицевая артерия;
г) верхнечелюстная артерия;
д) a. carotis externa в ложе околоушной слюнной железы;
е) a. carotis communis.
12. Коллатеральные артериальные сети головы (поверхностные и глубокие) устроены по типу:
а) магистральному;
б) множественному;
в) симметричному;
г) непрямому.
13. Поверхностные вены головы сообщаются с синусами твердой мозговой оболочки посредством:
а) вен, проходящих через выпускники в костях черепа;
б) анастомозов v. angularis с v. ophtalmica superior;
в) анастомозов с plexus venosus pterygoideus;
г) сети диплоических вен;
образуя коллатеральную венозную систему типа строения:
д) множественного;
е) магистрального.
14. Анатомическими факторами риска распространения гнойно-воспалительных процессов гематогенным путем (по венам) из поверхностных в глубокие слои области головы являются:
а) отсутствие венозных клапанов;
б) наличие венозных клапанов;
в) анастомозы между глубокими и поверхностными венами;
229
т.1п£о
г) венозные выпускники;
д) артериальные выпускники;
е) клетчаточные пространства.
15. Для клетчаточных пространств головы характерны следующие пути сообщения:
а) по ходу сосудов и нервов;
б) через истонченные участки фасций, их ограничивающих;
в) по ходу сухожилий и мышц;
г) при переходе одного пространства в другое.
16. Гнойно-воспалительные процессы в области головы распространяются:
а) гематогенно;
б) контактно;
в) лимфогенно;
г) по клетчаточным пространствам;
д) полостным путем.
17. Из клетчатки жирового комка щеки гнойно-воспалительный процесс может перейти в глубокие пространства области лица путем сообщения клетчаточных пространств:
а) по ходу сосудов и нервов;
б) через истонченные места фасции;
в) при переходе одного пространства в другое;
г) по ходу мышц и их сухожилий;
д) контактно;
е) гематогенно.
18. Кровотечение из верхнечелюстной артерии при переломе:
а) венечного отростка нижней челюсти;
б) шейки суставного отростка нижней челюсти;
в) тела верхней челюсти;
обусловлено:
г) ее голотопией;
д) синтопией;
е) скелетотопией.
19. Для проведения экстракции зубов можно воспользоваться проводниковой анестезией, блокируя:
а) п. facialis;
б) n. vagus;
в) п. mandibularis (ветвь n. trigeminus);
на уровне его расположения:
г) в полости черепа;
д) глубокой области лица;
е) альвеолярном канале.
20. Раны свода черепа считаются приникающими, если поврежден(а):
a) galea aponeurotica;
б) надкостница;
в) кость;
г) dura mater;
д) pia mater;
г) ткань мозга.
21. При проведении оперативного доступа во время операций в области головы учитывать косметический эффект:
а) обязательно;
б) не обязательно.
22. При выполнении операций в области головы чаше всего используют оперативные приемы:
а) трепанация;
б) резекция;
в) удаление;
г) пластика;
д) протезирование.
23. Выполнение элементарного оперативного действия — остановки кровотечения — при операциях в области головы технически затруднено в связи:
а) с наличием обширных коллатеральных сетей;
б) сращением адвентиции сосуда с окружающими соединительнотканными структурами;
в) трудностью доступа;
г) опасностью повреждения сопровождающих нервов;
е) опасностью вскрытия полостей.
24. Декомпрессивная трепанация черепа — хирургическая операция:
а) паллиативная;
б) радикальная;
в) диагностическая;
г) профилактическая.
25. Костно-пластическая трепанация черепа может быть определена:
а) как оперативный доступ;
б) оперативный прием;
в) элементарное оперативное действие «разъединение тканей».
26. При выполнении на поверхностном слое головы элементарного оперативного действия «разъединение тканей» особенно важно учитывать расположение:
а) артериальных сосудов;
б) венозных сосудов;
в) ductus parotideus;
г) жевательных мышц;
д) лицевого нерва;
е) жирового комка щеки (Биша).
27. Аррозивное кровотечение из a. carotis externa при раке околоушной слюнной железы является следствием распространения патологического процесса путем:
а) полостным;
б) контактным;
в) лимфогенным;
г) гематогенным;
д) сообщения клетчаточных пространств.
Itz4.lll.lnfo
230
231
28. Анатомическими факторами риска возникновения подкожной эмфиземы лица при переломе верхнего глазничного края лобной кости являются:
а) ячеистое строение подкожной клетчатки;
б) рыхлое строение подкожной клетчатки;
в) наличие в кости лобной пазухи;
г) сообщение лобной пазухи с полостью носа;
д) отсутствие сообщения лобной пазухи с полостью носа.
29. При трещине lamina vitrea разрыв ветвей a. meningea media возможен как следствие:
а) ее синтопии;
б) скелетотопии;
в) голотопии.
30. Осложнением гнойного паротита может стать паралич нерва:
а) лицевого;
б) тройничного;
в) верхнечелюстного;
так как:
г) нерв не имеет оболочки;
д) фасциальная капсула околоушной слюнной железы имеет «слабые места»;
е) нерв проходит в толще железы.
31. A. facialis в точке пересечения нижнего края нижней челюсти и переднего края m.-masseter перевязать:
а) можно;
б) нельзя;
так как в области лица артериальные коллатеральные системы:
в) находятся;
б) отсутствуют.
32. Пальцевое прижатие наружной височной артерии для временной остановки кровотечения делают от козелка ушной раковины:
а) кпереди;
б) кзади;
в) снизу;
так как артерия здесь:
г) расположена поверхностно;
д) прилежит к скуловой кости;
е) имеет наибольший диаметр.
33. Трепанацию пещеры сосцевидного отростка необходимо производить в границах треугольника:
а) Шипо;
б) Кало;
так как:
в) он является зоной проекции пещеры;
г) здесь кость наиболее тонка;
д) на этом участке имеется поверхностная фасция;
е) это место прикрепления мышцы.
34. Если при ревизии раны в теменной области хирург обнаружил повреждение твердой мозговой оболочки, рана классифицируется:
а) как проникающая;
б) непроникающая;
в) закрытая;
г) открытая;
д) инфицированная;
е) неинфицированная.
35. Наложение кровоостанавливающих зажимов скальпа после его рассечения скальпелем — способ остановки кровотечения:
а) временной;
б) окончательной;
в) превентивной;
г) в момент его возникновения.
36. При обнаружении увеличенных подподбородочных лимфатических узлов можно предположить наличие патологического процесса на уровне:
а) любого отдела нижней губы;
б) среднего отдела нижней губы;
в) среднего отдела верхней губы;
г) кончика языка;
д) корня языка;
е) тела языка.
37. Закрытый оскольчатый перелом чешуи височной кости может сопровождаться:
а) кровоизлиянием в клетчатку глазницы;
б) кровоизлиянием в подкожную клетчатку;
в) эпидуральной гематомой;
г) субдуральной гематомой;
д) разрывом сигмовидного синуса;
е) разрывом поперечного синуса.
Ответы на тестовые задания
1 — а, б, г, д, е; 2 — г; 3 — в; 4 — б, в, д, е; 5 — б; 6 — в; 7 — а; 8 — б, в, г, д, е; 9 — а, б, д; 10 — а, б, в, г, д, е; 11 — а, б, д; 12 — б, в; 13 — а, б. в, г, д; 14 — а, в, г; 15 — б, г; 16 — а, б, в, г, д; 17 — 6; 18 — б, е; 19 — в, д; 20 — г; 21 — а; 22 — а, б, в, г; 23 — а, б, в; 24 — а; 25 — а; 26 — в, д; 27 — б; 28 — б, в, г; 29 — б; 30 — а, е; 31 — а, в; 32 — а, г, д; 33 — а, в; 34 — а; 35 — в, г; 36 — б, г; 37 — в, г.
232
RzGMI.Iiifo
ГЛАВА 5
ОБЛАСТЬ ШЕИ
Шея — это сегмент тела цилиндрической формы, в котором под относительно тонким слоем поверхностных образований собственная фасция образует футляры для жизненно важных анатомических образований (спереди) и мышц. В ее центре расположен подвижный костный стержень — шейный отдел позвоночника, содержащий спинной мозг.
В топографической анатомии верхняя граница области шеи проводится по краю нижней челюсти, по линии, проведенной от угла нижней челюсти к вершине сосцевидного отростка, далее по заднему краю сосцевидного отростка, верхней выйной линии к наружному затылочному бугру. Нижняя граница (с областью груди) проходит по яремной вырезке, ключице, линии от вершины акромиального отростка лопатки к вершине остистого отростка седьмого шейного позвонка. По переднему краю трапециевидной мышцы область шеи делится на переднюю и заднюю области. Передняя подразделяется также на составляющие области — треугольники и область грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
На передней области шеи в поверхностном слое находится большое число чувствительных нервов и ветвей двигательного нерва (п. facialis), мимической мышцы (m. platysma).
Собственная фасция делится на четыре листка (по Шсвкунен-ко), ограничивая многочисленные клетчаточные пространства и образуя футляры для внутренних органов.
Большое количество образований нервной системы описывается в топографической анатомии под термином «рефлексогенные зоны шеи». К ним относятся n. vagus, truncus sympaticus, sinus caroticus, glomus caroticum, plexus cervicalis, plexus brachialis.
В области шеи проходят крупные артериальные сосуды (aa. carotis communis, subclavia, vertebralis), вены (поверхностные и глубокие) сращены адвентицией с мышечными фасциями. Артериальное коллатеральное кровообращение представлено внутриорган-ной множественной системой (щитовидная железа). От артериальных стволов отходят ветви, образующие в соседних областях коллатеральные сети (aa. facialis, temporalis, suprascapularis и пр.).
234
Лимфатический аппарат, собирающий лимфу с области головы и шеи, состоит из групп поверхностных и глубоких лимфоузлов и выносящих лимфатических сосудов, собирающихся в конечные стволы, впадающие именно в области шеи в венозное русло (ductus thoracicus, ductus lymphaticus dexter).
В области шеи часто диагностируют воспалительные процессы (флегмоны), возможны повреждения (ранения, ожоги дыхательных путей, инородные тела трахеи и пищевода и пр.), нарушения кровообращения в магистральных сосудах (атеросклероз, аневризмы и пр.), опухоли щитовидной железы, гортани, пищевода. Специфическими патологическими процессами являются аллергический отек Квинке и зоб — увеличение щитовидной железы.
В области шеи часто проводят по показаниям новокаиновые блокады, накладывают трахеостомы, устанавливают катетеры в подключичную вену, делают операции на внутренних органах (щитовидная железа, трахея, гортань, пищевод), вскрывают флегмоны.
5.1. ТОПОГРАФИЯ ПЕРЕДНЕЙ ОБЛАСТИ ШЕИ
Дадим характеристику топографии передней области шеи в табл. 5.1.
Таблица 5.1
Границы Верхняя — нижний край тела нижней челюсти, вершина сосцевидного отростка, верхняя выйная линия, наружный затылочный бугор. Нижняя — яремная вырезка, ключица, акромион, вершина остистого отростка VII шейного позвонка. Наружная — передний край m. trapezius
Составляющие области Надподъязычная и иодподъязычпая области (т. е. участки шей выше и ниже os hyoideum) и треугольники шеи: медиальный — средняя линия шеи, нижний край нижней челюсти, передний край m. sternocleido-mastoideus; латеральный — передний край m. trapezius, ключица, задний край т. sternocleidomastoideus. Треугольники делятся мышцами на более мелкие: подподбородочный, поднижнечелюстной, сонный, лопаточно-трахеальный, лопаточно-трапециевидный, лопаточно-ключичный и грудино-ключично-сосцевидную область
235
.Info
Продолжение табл. 5.1
Продолжение табл. 5.1
Внешние ориентиры См. границы, также os hyoideum, m. sternocleidomas-toideus; между ее ножками — fossa supraclavicularis minor; fossa supraclavicularis major; v. jugularis externa, хрящи гортани (щитовидный, перстневидный), первые кольца трахеи, tuberculum caroticum поперечного отростка VI шейного позвонка
Проекции • A. carotis communis, v. jugularis interna, n. vagus — в верхней трети шеи кпереди от m. sternocleidomastoideus, в нижних третях — позади нее (по линии от середины расстояния между углом нижней челюсти и сосцевидным отростком к fossa supracloviculoris minor). N. accessorius пересекает m. sternocleidomastoideus; кзади от угла нижней челюсти до границы между верхней и средней третью заднего ее края; далее к границе нижней и средней третей m. trapezius. N. phrenicus — по середине т. sternocleidomastoideus от уровня середины щитовидного хряща вертикально вниз. Купол плевры — fossa supraclavicularis minor на 4 см выше ключицы. А. V. facialis — пересечение переднего края m. masseter с нижним краем нижней челюсти. Ramus marginalis mandibulae (ветвь n. facialis) — вдоль нижнего края нижней челюсти; ramus colli — от угла нижней челюсти вниз. Дуга аорты, v. brachiocephalica sinistra — fossa jugularis. A. subclavia — fossa supraclavicularis major. Plexus brachialis — линия от границы нижней и средней третей заднего края m. sternocleidomastoideus к середине ключицы. Выход кожных ветвей plexus cervicalis — середина длины заднего края т. sternocleidomastoideus.
Поверхностные образования Кожа тонкая, растяжимая, сращена тяжами с футлярами m. platysma. Подкожная клетчатка выражена. Поверхностная фасция (I по Шевкуненко) образует футляр для m. platysma. V. jugularis externa идет под поверхностной фасцией, связана с собственной фасцией, от угла нижней челюсти к внутреннему углу лопаточно-ключичного треугольника, где прободает собственную фасцию. Vv. jugulates anteriores идут от подбородка до яремной вырезки, где прободают собственную фасцию.
Ветви plexus cervicalis'. • n. transversus colli пересекает m. sternocleidomastoideus горизонтально, дает ветвь к ramus colli; n. facialis — на образование arcus colli superficialis; • n. auricularis magnus идет вверх позади v. jugularis externa; • nn. supraclaviculares medius, intermedius et lateralis — к грудине, ключице и акромиальному отростку. Ramus marginalis mandibulae et ramus colli n. facialis — см.проекции
Собственная фасция В. H. Шевкуненко описал пять листков фасции шеи. Iфасция (fascia superficialis) — поверхностная фасция, переходит на соседние области; II фасция (lamina superficialis f. colli propriae) — единый листок, окружает всю шею, крепится по границе шеи к костям, образует футляры для m. sternocleidomastoideus, т. trapezius, glandula submandibularis. Ill фасция (lamina profunda f. colli propriae, парус Рише) вверху крепится к os hyoideum, внизу — к грудине и ключице; латерально кончается на уровне m. omohyoideus; образует футляры для mm. omohyoideus, sternohyoideus, sternothyreoideus, thyreohyoideus. IV фасция (fascia endocervicalis) — имеет париетальный листок (образует влагалище для основного сосудисто-нервного пучка шеи), и висцеральный (образует футляры для каждого органа шеи), вслед за органами продолжается в верхнее и заднее средостения. Vфасция (fascia prevertebralis) образует футляры для длинных мышц головы и шеи (см. мышцы), фиксирована к основанию черепа вверху, к III и IV грудным позвонкам внизу, к поперечным отросткам позвонков латерально. По средней линии шеи ниже os hyoideum сращение II и III фасций образует белую линию шеи шириной 3 мм, которая внизу заканчивается на 3,5 см выше яремной вырезки
Мышцы М. sternocleidomastoideus — в футляре, образованном II фасцией. Mm. omohyoideus, sternothyreoideus, sternohyoideus, thyreohyoideus — претрахеальные мышцы в футляре, образованном III фасцией; в подподъязычной области.
236
237
Itzf.lll.lnfo
Продолжение табл. 5.1
Окончание табл. 5.1
Mm. digastricus, mylohyoideus, hyoglossus, genioglosus, geniohyoideus — в надподъязычной области. Mm. scaleni anterior, medius, posterior, mm. levator scapulae, longus colli, longus capitis — глубокие мышцы в футляре V фасции
Сосуды Подподбородочный, поднижнечелюстной, сонный и другие треугольники шеи (подразд. 5.1.1 — 5.1.4, 5.1.11, 5.1.12), гортань, трахея, глотка, пищевод, щитовидная и паращитовидная железы (подразд. 5.1.5 —5.1.9)
Нервы То же
Внутренние органы »
Клетчаточные пространства • Влагалище т. sternocleidomastoideus. Влагалище glandula submandibularis. Spatium interaponeuroticum suprasternale — между II и III фасциями на 2 — 3 см выше яремной вырезки, содержит arcus venosus juguli между передними яремными венами, несколько лимфоузлов, сообщается с recessus retrosternocleidomastoideus. Recessus retrosternocleidomastoideus (Грубера) — за нижней третью m. sternocleidomasloideus, между II и III фасциями, содержит клетчатку. Spatium previscerale — между париетальным и висцеральным листками IV фасции, четко выражено перед трахеей (spatium pretracheale), сообщается с верхнем средостением, содержит венозное щитовидное сплетение, лимфоузлы, в 8 % случаев — a. thyreoidea ima. Spatium retroviscerale — между IV и V фасциями, сообщается с задним средостением. Spatium vaso-nervorum ограничено футляром основного сосудисто-нервного пучка шеи (париетальный листок IV фасции), содержит a. carotis communis, v. jugularis interna, n. vagus, глубокие лимфатические узлы. Spatium antescalenum — между m. scalenus anterior (V фасция) и m. sternocleidomasloideus (задняя поверхность, покрытая II и III фасциями). Trigonum scalenovertebrale — грудино-ключично-сосцевидная область (подразд. 5.1.10). Spatium interscalenum — между mm. scaleni anterior et medius (лопаточно-ключичный треугольник, подразд. 5.1.12). Spatium prevertebrale — кзади от V фасции, влагалище для длинных мышц шеи и головы
Коллатеральное кровообращение Венозные и артериальные системы, устроенные по множественному типу, симметричные, см. также треугольники шеи (подразд. 5.1.1—5.1.4,5.1.11,5.1.12)
Лимфоотток Nodi lymphatici: • occipitales собирают лимфу от волосистой части головы; • submandibulares собирают лимфу от лица; • submentales собирают лимфу от кончика языка, середины нижней губы; • cervicales superficiales (непостоянные) — вдоль V. jugularis exterior; • cervicales profundi anteriores (prelaryngeales, thyreoidei, pretrache ales, paratracheales); • cervicales profundi laterales — вдоль v. jugularis interna, собирают лимфу от всех предыдущих; • supraclaviculares — вдоль a. supraclavicularis, собирают лимфу от головы, шеи, молочной железы, пищевода и желудка. Далее лимфа оттекает по truncus lymphaticus jugularis, затем слева в ductus thoracicus, справа — в ductus lymphaticus dexter
5.1.1. Подподбородочный треугольник
Рассмотрим топографию подподбородочного треугольника в табл. 5.2.
Таблица 5.2
Границы Верхняя (вершина) — подбородочная ость нижней челюсти. Нижняя — os hyoideum. Гаружные — передние брюшки mm. digastrici
Внешние ориентиры См. «Границы»
Проекции —
Поверхностные образования Кожа тонкая, подвижная. Подкожная клетчатка развита Поверхностная фасция образует футляр для m. platysma. Иногда есть 1 —2 поверхностных лимфатических узла
RzGMl.Info
238
239
Окончание табл. 5.2
Окончание табл. 5.3
Собственная фасция II фасция по Шевкуненко (lamina superficialis f. colli propriae) образует футляр для передних брюшек mm. digastric!
Глубокие образования Мышцы, mm. digastrici, mylohyoidei — образуют шов по средней линии шеи; глубже расположены mm. ge-niohyoidei (валиками); еще глубже — mm. genioglossi (веерообразные); mm. hyoglossi (пластинки). Glandulae sublinguales et n. lingualis на наружной поверхности mm. hyoglossi. A. v. submentales et n. mylohyoideus идут между m. mylohyoideus и передним брюшком m. digastricus
Клетчаточные пространства Между слизистой оболочкой дна полости рта и mm. genioglossi расположен рыхлый слой клетчатки
Лимфоотток Nodi lymphatici submentales (1—2 шт.) собирают лимфу от кончика языка, среднего отдела дна полости рта, среднего отдела нижней губы
5.1.2. Поднижнечелюстной треугольник
Проанализируем топографию поднижнечелюстного треугольника в табл. 5.3.
Таблица 5.3
Границы Верхняя — край нижней челюсти. Нижняя — m. digastricus (оба брюшка)
Внешние ориентиру См. «Границы»
Проекции Ramus marginalis mandibulae (п. facialis) — параллельно краю нижней челюсти. Переход на область лица a. faciales — пересечение нижнего края нижней челюсти с m. masseter
Поверхностные образования Кожа тонкая, подвижная. Подкожная клетчатка выражена. Поверхностная фасция образует футляр для m. platysma. Глубже расположены: • ramus marginalis mandibulae п. facialis, • ramus colli n. facialis', 3 образуют arcus • n. transversus colli', J cervicalis superficialis
I
6
7
8
11
2
3
4
5
6
7
8
• nodi lymphatici submandibulares (superficiales) — принимают лимфу от поверхностных слоев боковой области лица
Собственная фасция II фасция (lamina superficialis f. colli propriae) образует футляр для glandula submandibularis. Ее поверхностная пластинка прикрепляется к наружной стороне нижней челюсти, а глубокая более рыхлая — к внутренней по linea mylohyoidea, выстилает мышцы дна треугольника
Глубокие образования Мт. mylohyoideus et hyoglossus составляют дно поднижнечелюстного треугольника. Glandula submandibularis отделена от окружающей ее капсулы рыхлым слоем клетчатки; ее проток проходит в клетчатку дна полости рта. И facialis лежит под поверхностной пластиной фасции (или в ее толще), сливается с v. retromandibularis. A. facialis приходит из сонного треугольника, ложится позади glandula submandibularis, выходит в подкожную клетчатку лица на пересечении края нижней челюсти с m. masseter. N. lingualis — кверху от слюнной железы в промежутке между mm. mylohyoideus et hyoglossus. N. hypoglossus лежит выше промежуточного сухожилия m. digastricus, вместе с ним и краем m. mylohyoideus ограничивает пироговский треугольник, дно которого образует m. hyoglossus. A. lingualis проходит в пироговском треугольнике под m. hyoglossus на задней стенке глотки; v. lingualis проходит поверхностнее m. hyoglossus
Клетчаточные пространства Передняя область шеи (подразд. 5.1)
Лимфоотток Nodi lymphatici submandibulares собирают лимфу от медиальной части век, наружного носа, оболочки щеки, десен, губ, дна полости рта и среднего отдела языка
5.1.3. Сонный треугольник
Рассмотрим топографию сонного треугольника в табл. 5.4.
Таблица 54
Границы Верхняя — заднее брюшко m. digastricus. Задняя — передний край т. stemocleidomastoideus. Нижняя — верхнее брюшко т. omohyoideus
240
241
Itzf.lll.lnfo
Продолжение табл. 5.4
Окончание табл. 5.4
Внешние ориентиры Передня область шеи (подразд. 5.1)
Проекции Передняя область шеи (подразд. 5.1)
Поверхностные образования Кожа тонкая. Подкожная клетчатка выражена. Поверхностная фасция образует футляр для m. platysma. R. colli п. facialis, п. transversus colli (из plexus cervicalis). V. jugularis anterior — вдоль переднего края m. ster-noclcidomastoidcus
Собственная фасция II фасция (lamina superficialis f. colli propriae). IV фасция (париетальный листок) образует футляр для основного сосудисто-нервного пучка шеи (a. carotis communis, v. jugularis, n. vagus). V фасция (fascia prevcrtebralis) покрывает глубокие длинные мышцы шеи
Глубокие образования Мышцы — см. границы, также m. scalenus anterior, являющиеся дном треугольника. Сосуды: » V. facialis лежит сразу под 11 фасцией, прободает футляр сосудисто-нервного пучка и впадает в v. jugularis interna; • a. carotis communis лежит no биссектрисе угла между mm. omohyoideus et sternocleidomastoideus; делится на уровне верхнего края шитовидного хряща (или os hyoideum) па a. carotis interna (лежит чаше латерально, ветвей на шее нс дает); a. carotis externa (дает ветви a. thyrcoidea superior (иногда отходит от a. carotis communis) a.lingualis; a.facialis; a.occipitalis, a.auri-cularis posterior, a. pharyngea ascendens); • v. jugularis interna лежит латеральнее артерии, здесь в нее впадает v. facialis, в которую на этом уровне впадают vv. lingualis et thyrcoidea superior. Нервные образования: • n. hypoglossus пересекает область в верхней части дугой и дает radix superior ansae cervicalis, который спускается по влагалищу сосудисто-нервного пучка вдоль a. carotis interna на анастомоз с radix inferior от plexus cervicalis; образуется ansa cervicalis для иннервации прстрахеальных мышц; • п. vagus — между a. carotis et v. jugularis interna, позади них; • n. laryngeus superior — ветвь n. vagus идет от его нижнего узла в косопопсрсчном направлении позади ветвей a. carotis externa, его внутренняя ветвь вместе с
a. laryngea superior прободает membrana thyrcohyoidea и иннервирует слизистую гортани выше голосовых связок; • truncus sympathicus — кзади и кнутри от п. vagus под V фасцией (или в ее толще); • sinus caroticus — расширение начала a. carotis interna, содержит барорецепторы; • glomus caroticum — тельце на бифуркации a. carotis communis, содержит хеморецепторы
Клетчаточные пространства Передняя область шеи (подразд. 5.1)
Лимфоотток Nodi lymphatici jugularcs (profundi) лежат вдоль v. jugularis interna, собирают лимфу от всех узлов головы и шеи, из отводящих сосудов формируется truncus lymphaticus jugularis
5.1.4. Лопаточно-трахеальный треугольник
Проанализируем топографию лопаточно-трахеального треугольника в табл. 5.5
Таблица 5.5
Границы Верхняя — верхнее брюшко m. omohyoideus. Задняя — передний край т. sternocleidomastoideus. Внутренняя — срединная линия шеи. Правый и левый лопаточно-трахеальный треугольники образуют подподъязычную область шеи, в которой расположены основные внутренние органы шеи
Внешние ориентиры См. «Границы», также хрящи гортани и трахеи, яремная вырезка
Проекции —
Поверхностные образования Кожа тонкая, подвижная. Подкожная клетчатка выражена. Поверхностная фасция содержит m. platysma, которая отсутствует в среднем отделе выше яремной вырезки. Vv. jugulares anteriores идут на 0,5— 1,0 см латераль-нес срединной линии вертикально вниз, проникают в spatium interaponeuroticum suprasternale, где анастомозируют между собой (arcus venosus juguli)
242
243
Hzl.MI.Info
Окончание табл. 5.5
Окончание табл. 5.6
Собственная фасция IIфасция (lamina superficialis f. colli propriae). Ill фасция (lamina profunda f. colli propriae). IV фасция (f. endocervicalis) — переднюю область шеи (подразд. 5.1) 1 V. laryngea inferior впадает в v. thyreoidea inferior. N. laryngeus inferior — конечная часть n. laringcus recurrens, который отходит от n. vagus справа у места деления плечеголовного ствола, огибает a. subclavia сзади, далее идет между трахеей и пищеводом. Слева он отходит на уроне нижнего края дуги аорты, огибает ее сзади, идет далее позади трахеи по передней стенке пищевода; вступает в полость гортани вместе с одноименными сосудами позади перстнещитовидного сочленения, иннервирет мышцы голосовых связок и слизистую гортани ниже их
Глубокие образования Мышцы — передняя область шеи (подразд. 5.1). Внутренние органы — гортань, щитовидные и паращитовидные железы, трахея, глотка, пищевод (подразд. 5.1.5 — 5.1.9)
Клетчаточные пространства Передняя область шеи (подразд. 5.1)
Лимфоотток Передняя область шеи (подразд. 5.1) Лимфоотток Лимфатические узлы первого порядка — nodi lymphatici profundi anteriores, далее лимфа оттекает в nodi lymphatici profundi latcrales
5.1.5. Гортань Рассмотрим топографию гортани в табл. 5.6. Таблица 5.6
5.1.6. Щитовидная и паращитовидные железы
Голотопия Подподъязычная область, хрящи гортани четко определяются пальпаторно лез в табл. 5.7.
Границы Расположена от уровня верхнего края V шейного позвонка (верхний край щитовидного хряща) до нижнего края VI шейного позвонка (нижний край перстневидного хряща), надгортанник достигает III шейного позвонка) 1 аолица э /
Голотопия Подподъязычная область шеи
Границы Верхние полюса боковых долей щитовидной железы — середина пластин щитовидного хряща; нижние полюса — выше грудины на 1,5 — 2 см; перешеек лежит на первых кольцах трахеи; добавочная (пирамидальная) доля имеется в трети случаев, поднимается вверх от перешейка или от одной из долей железы. Паращитовидные железы расположены по две на заднемедиальной поверхности каждой доли щитовидной железы около места вхождения в них a. thyreoidea inferior: верхняя — на уровне нижнего края перстневидного хряща, нижняя — на 1,5 —2 см выше нижнего полюса боковой доли
Футляры Покрыта висцеральным листком IV фасции шеи
Синтопия • Спереди гортань покрыта мышцами — mm. sterno-hyoideus, sternothyreoideus, thyreohyoideus-, латерально расположены боковые доли щитовидной железы (до середины щитовидного хряща); позади гортани — глотка; вверху надгортанник достигает корня языка; внизу гортань переходит в трахею
Кровоснабжение, иннервация А. г. laryngeae superior приходят из сонного треугольника, вместе с ramus intemus n. laryngei superior прободают боковой отдел membrana thyreohyoidea, снабжают кровью и иннервируют слизистую надгортанника и полости до уровня голосовых связок. Ramus externus п. laryngei superior идет параллельно a. thyreoidea superior и иннервирует m. constrictor laryngeus inferior et m. cricothyreoideus. A. laryngea inferior — ветвь a. thyreoidea inferior; анастомозирует с ветвью противоположной стороны и с a. laryngea superior.
Футляры Фиброзная оболочка (внутренняя) отдает в толщу щитовидной железы междолевые перегородки. Фасциальная оболочка (наружная) образована висцеральным листком IV фасции шеи, отделена от фиброзной рыхлым слоем клетчатки, образует связки от перешейка к перстневидному хрящу, от верхних полюсов боковых долей к щитовидному хрящу
Синтопия Щитовидная железа спереди прикрыта inm. sterno-thyroidci, sternohyoidci, omohyoidei; задневнутренние
244 л «к." 245
Itzf.lll.lnfo
Окончание табл. 5. 7
Окончание табл. 5.8
поверхности боковых долей прилежат к гортани, трахее, пищеводу, nn. laryngei recurrentes; задиенаружные прикрывают aa. carotes communes на протяжении их средних третей; перешеек лежит спереди от трахеи. Паращитовидные железы (по две с каждой стороны) расположены между фиброзной и фасциальной оболочками щитовидной железы (см. «Границы»)
Кровоснабжение Aa. thyreoideae superiores dextra et sinistra — ветви a. carotis externa (иногда — a. carotis communis) в сонном треугольнике, далее идут параллельно ramus externus n. laryngei superior, снабжают кровью верхний край перешейка наружную, переднюю и заднюю поверхности верхних полюсов боковых долей; vv. thyreoideae superiores — идут вместе с артериями, впадают в общую лицевую вену. Aa. thyreoideae inferiores dextra et sinistra — ветви trunci thyreocervicales, поднимаются до уровня VI шейного позвонка параллельно n. phrenicus, образуют петли и направляются к нижней трети задних поверхностей боковых долей; здесь пересекают n. laryngeus recurrens; снабжают кровью также паращитовидные железы, отдают ветви ко всем органам шеи. A. thyreoidea ima (имеется в 6—8 % случаев) отходит от дуги аорты или a. subclavia sinistra, идет в претра-хеальной клетчатке к нижнему краю перешейка. NB. Все артерии широко анастомозируют между собой в толще щитовидной железы. Vv. thyreoideae inferiors, v. thyreoidea impar начинаются от plexus venosus thyreoideus impar, впадают в w. brachiocephalicae
Иннервация • Нервные сплетения щитовидной и паращитовидных желез сопровождают артериальные ветви и формируются из truncus sympathicus, nn. laryngei superior et inferior
Лимфоотток В околоорганные лимфоузлы (первый порядок), далее в глубокие латеральные лимфатические узлы шеи
звонками, внизу вступает в область груди на уровне яремной вырезки грудины (верхний край III грудного позвонка). Все 6—8 хрящевых колец шейного отдела трахеи доступны пальпации. Трахея направляется сверху вниз и спереди назад (нижние кольца расположены на глубине 4 см)
Футляры IVфасция шеи (lamina visceralis f. endocervicalis) образует футляр для трахеи. Между париетальным и висцеральным листками IV фасции — претрахеальное клетчаточное пространство продолжающееся вниз в верхнее средостение
Синтопия Первые кольца трахеи прикрыты спереди перешейком щитовидной железы, доли железы прикрывают боковые и заднюю стенку трахеи. Ниже перешейка в претрахеальной клетчатке — plexus venosus thyreoideus и a. thyreoidea ima (в 6 —8 % случаев), nodi lymphaticis pretracheales. Мембранозная часть стенки трахеи связана сзади с передней стенкой пищевода, в пищеводно-трахеальных бороздах справа и слева проходят nn. laryngei reccurentcs. На уровне перехода трахеи в грудной отдел кпереди — верхний край дуги аорты и се ветви; справа и спереди от трахеи tr. brachiocephalicus делится па a. carotis communis ct a. subclavia dextra; по передней стенке трахеи влево и вверх поднимается a. carotis communis sinistra
Кровоснабжение Ветви aa. thyreoideae inferior, отток крови — в plexus thyreoideus impar
Иннервация Nn. laryngei inferior (reccurentes)
Лимфоотток Nodi lymphatici pretracheales, далее в nodi lymphatici jugulares
5.1.8. Глотка
Рассмотрим топографию глотки в табл. 5.9.
5.1.7. Трахея (шейный отдел)
Проанализируем топографию шейного отдела трахеи в табл. 5.8.
Таблица 5.8
Голотопия Подподъязычная область шеи
Границы Вверху гортань переходит в трахею на уровне межпозвоночного диска между VI — VI] шейными по-
Таблица 5.9
Голотопия, границы От основания черепа до VI шейного позвонка, где переходит в пищевод, т.е. epi pharynx (носоглотка) и mesopharynx (ротоглотка) находятся на уровне лица (головы), hypopharynx (гортапоглотка) — в подподъязычной области шеи
246
247
ItH.lll.Info
Окончание табл. 5.9
Окончание табл. 5.10
Футляры Покрыта висцеральным листком IV фасции шеи (lamina visceralis f. endocervicalis)
Клетчатые пространства Spatium retropharyngeum — сзади от глотки, между IV и V фасциями, разделено перегородкой на левую и правую половины, содержит nodi lymphatici retropharyngeales (собирают лимфу от стенок носа, небных миндалин, слуховой трубы). Spatium parapharyngeum (слева и справа) — между стенкой глотки и m. ptcrygoidcus medialis и ложем околоушной слюнной железы, разделено на переднее и заднее шило диафрагмой (фасциальные футляры min. stylopharyngeus, styloglossus, stylohyoideus); в переднем отделе — a. pharyngea ascendens, глоточный отросток околоушной слюнной железы (см. околоушно-жевательная область, подразд. 4.1.5); в заднем — a. carotis interna, v. jugularis interna, nn. glossopharyngeus (IX), vagus (X), accessorius (XI), hypoglossus (XII)
Синтопия Кпереди от глотки расположены полости носа, рта, гортани; позади отделены клетчаточным пространством покрытые V фасцией длинные мышцы шеи; латерально к гортаноглотке прилежат верхние полюсы боковых долей шитовидной железы и аа. carotes communes
Кровоснабжен ие Аа. pharyngea ascendens, palatina ascendens, palatina descendens, thyreoideae superior et inferior
Иннервация Nn. vagus, glossopharyngeus, tr. sympathicus
Лимфоотток Nodi lymphatici profundi (вдоль v. jugularis interna)
5,1.9. Пищевод (шейный отдел)
Рассмотрим топографию шейного отдела пищевода в табл. 5.10.
Таблица 5.10
Голотопия Подподъя зычная область, от срединной линии отклоняется влево.
Границы Верхняя граница (первое сужение пищевода) — нижний край IV шейного позвонка. Нижняя — III грудной позвонок (переход в область груди)
Футляры Висцеральный листок IVфасции (lamina visceralis f. endocervicalis) образует футляр для шейной части пищевода и вместе с ним спускается в средостение
Клетчаточные пространства Spatium retroviscerale — позади пищевода, между IV и V фасциями; вверху продолжается в позадигло-точное клетчаточное пространство, внизу — в клетчатку заднего средостения.
Синтопия Спереди — перстневидный хрящ, трахея; n. laryngeus reccurens sinister лежит на передней стенке пищевода, n. laryngeus recurrens dexter — в sulcus tracheoesophageus. Сзади — предпозвоночные мышцы (отделены spatium retroviscerale) Латерально вверху — нижние полюса боковых долей щитовидной железы, ниже — a. thyreoidea inferior, ниже боковые стенки пищевода расположены недалеко от a. carotis communis (слева — в нескольких миллиметрах, справа — 1—2 см)
Кровоснабжение Аа. thyreoideae inferiores
Иннервация Nn. laryngei inferiores (recurrentes)
Лимфоотток Nodi lymphatici paratracheales, далее в глубокие лимфатические узлы шеи вдоль vv. jugulares internae
5.1.10. Грудино-ключично-сосцевидная область
Проанализируем топографию грудино-ключично-сосцевидной области в табл. 5.11.
Таблица 5.11
Границы Контуры m. sternocleidomastoideus: • верхняя — сосцевидный отросток; • нижняя — ключица и рукоятка грудины; • передняя и задняя — соответственно передний и задний края m. sternocleidomastoideus
Внешние ориентиры См. границы, также v. jugularis externa, fossa supraclavicularis minor
Проекции A. carotis communis, v. jugularis interna, n. vagus — в верхнем отделе спереди от m. sternocleidomastoideus, в нижнем — позади ее грудинной ножки. A. subclavia — середина верхнего края ключицы. Truncus brachiocephalicus (справа) — угол между верхним краем ключицы и грудинной ножкой m. sternocleidomastoideus
248
249
Itzf.lll.lnfo
Продолжение табл. 5.11
Окончание табл. 5.11
Поверхностные образования Кожа в верхней трети области плотная, ниже — тонкая, подвижная. Подкожная клетчатка рыхлая, слабо выражена. Поверхностная фасция (I по Шсвкуненко) над средней третью мышцы образует футляр для m. platysma. Глубже поверхностной фасции расположены: • V. jugularis externa — от угла нижней челюсти к углу между заднем краем m. sternocleidomastoidcus и ключицей; • п. auricularis magnus — идет параллельно и кзади V. jugularis externa; • п. transversus colli — пересекает m. sternoclcido-mastoideus горизонтально посередине
Собственная фасция II фасция но Шевкуненко (lamina superficialis f. colli propriae) образует футляр для m. sternocleidoinastoideus, в котором вдоль заднего края in. sternoclcidomastoideus поднимается n. occipitalis minor. Ill фасция — только в нижней половине области. IV фасция в нижней половине области образует влагалище основного сосудисто-нервного пучка. .Vфасция образует футляры для длинных мыщц шеи и головы (см. глубокие образования)
Глубокие образования * Мышцы — в верхней половине области / et colli (медиально) и т. scalenus media но); в нижней половине — mm. omohyo anterior, longus colli. N. accessorius (XI пара черепных нсрв< ней трети под футляром m. stcrnocleidc Plexus cervicalis — формируется из веги вей спинномозговых шейных нервов, его расположены между мышцами. N. phrenicus. A. carotis communis, v. jugularis interna, n. vagus, v. subclavia, венозный угол Пирогова. Ductus thoracicus. A. subclavia и ее ветви. Truncus sympathicus im. longi capitis I is (латераль-ideus, scalenus )в) — в верх-mastoideus. ральных вет-стволы см. клеточные ► про- странства
Клетчаточные пространства Recessus retrosternocleidomastoideus — передняя область шеи (подразд. 5.1). Spatium antescalenum — между глубокой поверхностью m. sternoclcidomastoideus и m. scalenus anterior. В нем находятся: • n. phrenicus — ветвь plexus cervicalis, спускается под V фасцией по передней поверхности m. scalenus anterior;
• a. carotis communis (латерально), v. jugularis interna (медиально), n. vagus (между ними сзади) заключены во влагалишс (vagina caroticum — производное IV фасции); • v. subclavia сливается с v. jugularis interna над ключицей, образуя пироговский венозный угол; • ductus thoracicus (слева) приходит из trigonum scalenovertebrale и впадает дугой (иногда несколькими протоками) в пироговский венозный угол сзади. Trigonum scalenovertebrale ограничен снизу куполом плевры; латерально m. scaienus anterior, медиально позвоночником с т. longus colli; вершина — tuberculum caroticum поперечного отростка VI шейного позвонка. В нем находятся: • a. subclavia (ее первый отдел, лежаший на куполе плевры), которая отдает ветви a. vertebralis — идет к отверстию в поперечном отростке IV шейного позвонка в желобе между min. scalenus anterior et longus colli, далее в канале поперечных отростков до основания черепа; a. thoracica interna от нижней полуокружности, идет вниз в передней грудной стенке; truncus thyreoccrvicalis с четырьмя ветвями: a. thyreoidea inferna идет дугой вверх и спускается к задней поверхности доли щитовидной железы; a. cervicalis superficialis пересекает спереди m. scalenus anterior; a. suprascapularis параллельно m. omohyoideus идет в лопаточную область; a. cervicalis ascendens идет вверх параллельно n. phrenicus; • ductus thoracicus (слева), выходя из щели позади пищевода, дугой пересекает пространство кпереди от a. subclavia, принимая в себя truncus lymphaticus jugularis et truncus lymphaticus subclavius; • truncus sympathicus спускается из области сонного треугольника, образуя ganglion stellatum, который прилежит к начальному отделу a. vertedralis сзади; • n. phrenicus проходит спереди a. subclavia латераль-нее n. vagus, который справа отдает здесь n. recurrens, огибающий a. subclavia
Кровообращение Отсутствует
Лимфоотток Передняя область шеи (подразд. 5.1)
5.1.11. Лопаточно-трапециевидный треугольник
Проанализируем топографию лопаточно-трапециевидного треугольника в табл. 5.12.
25]
250
Itzf.lll.lnfo
Таблица 5.12
Границы Задняя — передний край m. trapezius Передняя — задний край т. stemocleidomastoideus. Нижняя — нижнее брюшко т. omohyoideus
Внешние ориентиры См. «Границы», передняя область шеи (подразд. 5.1)
Проекции См. «Границы», передняя область шеи (подразд. 5.1)
Поверхностные образования Кожа тонкая, подвижная. Подкожная клетчатка рыхлая. Поверхностная (I) фасция выражена. N. occipitalis minor — вдоль заднего края m.sterno-cleidomastoideus (иногда в ее футляре)
Собственная фасция IIфасция (lamina superficialis f. colli propriae) — образует футляр для mm. trapezius et stemocleidomastoideus. V фасция (fascia prevertebralis) покрывает длинные глубокие мышцы головы и шеи, переходит на стволы plexus cervicalis et brachialis
Глубокие образования N. accessorius идет в клетчатке между II и V фасциями, иннервирует mm. trapezius et stemocleidomastoideus. A. v. cervicales superficiales идут в поперечном направлении из-под брюшка in. omohyoideus, уходят под m. trapezius. Мышцы — mm. splenii cervicis et capitis, levator scapulae, scaleni posterior et intermedius
Лимфоотток Две группы лимфатических узлов: по ходу n. accessorius и a. cervicalis superficialis. Собирают лимфу от областей шеи
5.1.12. Лопаточно-ключичный треугольник
Рассмотрим топографию лопаточно-ключичного треугольника в табл. 5.13.
Таблица 5.13
Границы Передняя — задний край m. stemocleidomastoideus. Задняя — нижнее брюшко т. omohyoideus. Нижняя — ключица
Внешние ориентиры Треугольник снаружи определяется как fossa supraclavicularis major, у худощавых индивидуумов контурируют под кожей стволы plexus brachialis
Проекции —
252
Окончание табл. 5.13
Поверхностные образования Кожа тонкая, подвижная. В подкожной клетчатке спускаются сверху от середины m. stemocleidomastoideus чувствительные нервы plexus cervicalis: nn supraclaviculares medialis, intermedius ct lateralis. Поверхностная фасция (I фасция) образует футляр для m. platysma
Собственная фасция II фасция (lamina suprficialis f. colli propriae). Ill фасция (lamina prctrachcalis f. colli propriae). V фасция (fascia prevertebralis) — образует футляры mm. scaleni и прикрепляется вместе с ними к 1 и 11 ребрам, а также влагалище для a. subclavia ct plexus brachialis
Глубокие образования Мышцы — mm. scaleni anterior, medius, posterior. A. subclavia — лежит на I ребре латералызее прикрепления к нему m. scalenus anterior (tuberculum scalenum), проходит в spatium interscalcnum (где отдаст truncus costocervicalis), далее спускается дугой к ключице (от нее отходит a. transversa colli, идущая между стволами plexus brachialis). V. subclavia идет ближе к ключице, кпереди от m. scalenus anterior и направляется в spatium antescalcnum; вена фиксирована адвентицией к фасциальным образованиям шеи и к ключице. Plexus brachialis — его стволы расположены сверху и кзади от a. subclavia
Клетчаточные пространства Spatium interscalenum — между mm. scaleni anterior et medius
Лимфоотток Nodi lymphatici supraclaviculares собирают лимфу от областей головы, шеи, молочной железы и желудка
5.2. ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ОБЛАСТИ ШЕИ
Показаниями к проведению оперативных вмешательств на передней области шеи могут стать гнойно-воспалительные процессы (флегмоны), местом локализации которых являются клетчаточные щели и пространства. Эти процессы распространяются чаще всего в клетчаточные пространства средостения или переходят в соседние клетчаточные слои шеи через отверстия в фасциях или по ходу сосудов.
Нарушения местного кровообращения, требующие оперативного вмешательства бывают чаще всего двух видов. Сужение просвета крупных артериальных стволов вследствие атеросклероза (a. carotis)
253
RzGMl.Info
или остеохондроза шейного отдела позвоночника (a. vertebralis) ведет к ишемии отделов головного мозга. Поэтому симптомы будут проявляться не в области шеи, а в области головы (например, головокружение при вертебрально-базилярной недостаточности). Повреждения сосудов, приводящие к кровотечениям, очень опасны для жизни, так как величина просвета очень большая (сильное артериальное кровотечение), а при зиянии раненых вен может возникнуть воздушная эмболия.
Повреждения области шеи часто являются следствием насилия и ведут к тяжелым последствиям. Также к повреждениям можно отнести инородные тела, попадающие в глотку, пищевод, гортань и трахею, которые удаляют с помощью эндоскопа или хирургической операции.
Опухолевые процессы также характерны для данной области: это доброкачественные и злокачественные новообразования гортани, глотки, трахеи, пищевода, щитовидной железы. Распространение процесса идет лимфогенным путем (увеличиваются соответствующие группы лимфатических узлов) и контактно. В последнем случае появляются характерные симптомы: например, неподвижность гортани при распространении рака на соседние органы (в норме органы шеи подвижны).
Из пороков развития необходимо назвать врожденные кисты шеи и кривошею.
Аллергический отек Квинке и зоб также могут стать показаниями к оперативному лечению.
5.2.1. Общие вопросы оперативной хирургии передней области шеи
При осуществлении оперативного доступа (рис. 5.1) хирурги, прежде всего, учитывают косметический эффект. Он даже важнее, чем принцип максимальной близости к патологическому очагу (например, доступ Тодуа при операциях на щитовидной железе делают разрезом кожи в области груди). Разрезы кожи маскируют в складках, прячут под край нижней челюсти.
Спектр оперативных приемов при операциях в области шеи довольно широк:
• пункции (подключичной вены, пункционная трахеостомия у детей, вагосимпатическая блокада, блокада плечевого сплетения и пр.);
• наложение свищей (трахеостомия, эзофагостомия и пр.);
• вскрытие просвета (эзофаготомия, коникотомия, крикото-мия и пр.);
• эктомии (тиреоидэктомия; тромбэктомия, интимэктомия из сонной артерии и пр.);
254
Рис. 5.1. Линии оперативных доступов операций на передней области шеи
• экстирпации (гортани при ее раке);
• пластика (пищевода тонкой кишкой и пр.);
• трансплантация (трахеи, гортани и пр.);
• протезирование (крупных сосудов).
Третий — завершающий этап
операций на шее — имеет свои
особенности из-за открытости шеи. т. е. также необходимо учиты
вать косметический эффект. Поэтому хирурги при наложении швов
на кожу применяют так называемые косметические швы.
Элементарные оперативные действия (разъединения тканей, остановка кровотечения, соединение тканей), выполняемые по ходу операций в области шеи, должны соответствовать их общим принципам. Однако остановка кровотечения, особенно из вен, даже поверхностных, должна осуществляться превентивно, так как вены сращены адвентинией с фасциями и их вскрытие приводит к воздушной эмболии.
5.2.2. Частные хирургические операции
Шейная вагосимпатическая блокада по Вишневскому
Шейная вагосимпатическая блокада широко применялась во время Великой отечественной войны, но в настоящее время в связи со значительным развитием анестезиологии применяется
редко.
Показания. Закрытые травмы и раны области груди с закрытым и открытым пневмотораксом, комбинированные тяжелые ранения груди и живота, когда необходимо прервать нервные импульсы, идущие с места повреждения.
Инструментарий. Шприцы (емкостью 2 мл и 10 мл) и инъекционные иглы (тонкие короткие и длинная).
Оперативный доступ (прием). Положение пациента — на спине, голова повернута в противоположную блокаде сторону. У заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, выше ее перекреста наружной яремной веной (на уровне подъязычной кости), хирург левым указательным пальцем надавливает на мягкие ткани, пока не ощутит поверхность позвонка. Затем мышцу вмес-
255
ItH.MI.Info
те с расположенным под ней сосудисто-нервным пучком отодвигают кнутри тем же пальцем. Не ослабляя давления, в определенную точку вводят тонкой иглой 0,25 % раствор новокаина для местной анестезии. Через образовавшийся от введения новокаина желвак вводится длинная игла, надетая на десятимиллилитровый шприц с 0,25 % раствором новокаина. Игла медленно продвигается по пальцу в глубину к поверхности позвонка. При этом постоянно вводится раствор новокаина — он отодвигает находящиеся на пути иглы сосуды (при оттягивании поршня в шприце не должна появляться кровь). После того как игла упрется в позвонок, ее оттягивают от позвонка на 0,5 см и в клетчатку, расположенную позади общего фасциального влагалища шейного сосудисто-нервного пучка, вводят 40—50 мл 0,25 % раствора новокаина. При правильном положении иглы раствор поступает в рыхлую клетчатку. Чем выше распространится раствор новокаина, тем надежнее достигается блокада двух нервов — блуждающего и симпатического: здесь нижний узел блуждающего нерва и верхний узел симпатического ствола располагаются вместе в одном клетчаточ-ном слое. О положительном действии новокаина при шейной ва-госимпатической блокаде судят по появлению у больного синдрома Горнера: западение глазного яблока (энофтальм), сужение зрачка и сужение глазной щели.
Блокада плечевого сплетения по Кулепкампфу
Показания. Проведение проводниковой анестезии при операциях на верхних конечностях.
Инструментарий. Шприцы и инъекционные иглы.
Оперативный доступ (прием). На середине ключицы у ее верхнего края проводят местную анестезию поверхностного слоя рас-
Рис. 5.2. Блокада шейного сплетения по Кулепкампфу
256
II/GMI
твором новокаина (рис. 5.2). Длинную иглу без шприца вводят на 1 см выше ключицы кнаружи от точки пульсации подключичной артерии. Иглу направляют и продвигают кверху, в направление остистых отростков I и II грудных позвонков. Когда игла достигает плечевого сплетения, появляются неприятные ощущения в руке (онемение, «стреляющая» боль). В этот момент иглу соединяют со шприцем и вводят 30 — 35 мл I % раствора лидокаина или новокаина. Анестезия наступает через 10— 15 мин и продолжается до 2 — 4 ч.
Пункция и катетеризация подключичной вены по Сельдингеру
Показания. Необходимость частого и длительного контроля над
центральным венозным давлением; рентгенологическое исследование сердца и легочных сосудов; необходимость многократной внутривенной инфузии лекарственных растворов.
Инструментарий. Шприцы и инъекционные иглы, проводник (толстая леска) и специальный катетер.
Оперативный доступ (прием). Больному придают положение Тренделенбурга — опускают головной конец операционного стола. Пункцию подключичной вены можно осуществить в области шеи (точка Иоффе, рис. 5.3, 7) или в подключичной области (точка Обаньяка (Aubaniac), рис. 5.3, 2).
Подключичный доступ. На шприц с раствором новокаина одевают иглу длиной 10 см и прокалывают кожу на 1 см ниже границы средней и внутренней третей ключицы. Продвигают иглу кнутри и кверху по направлению к верхнему краю грудино-ключичного сочленения, периодически оттягивая поршень назад до появления в шприце крови. Кровь вместе с частью раствора вводят обратно в вену и шприц отсоединяют. Через иглу в вену вводят проводник — толстую леску, после чего иглу удаляют. По проводнику ввинчивающим движением проводят катетер, затем провод-
ник удаляют.
Надключичный (шейный) доступ. Кожу прокалывают в области угла между латеральной ножкой грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхним краем ключицы на 0,5 см выше самой ключицы. Затем направ-
Рис. 5.3. Точки пункции подключичной вены для ее катетеризации по Сельдингеру:
1 — точка Иоффе; 2 — точка Обаньяка
.Info
ляют иглу под углом 45° к сагиттальной и 15° к фронтальной плоскостям. Последующие действия аналогичны пункции из подключичного доступа.
Завершающий этап. Катетер соединяют с канюлей системы для вливания жидкостей. Катетер фиксируют на коже лейкопласты
рем или подшивают.
Перевязка наружной сонной артерии
Показания. Ранение артерии или ее ветвей, аневризмы, обширные оперативные вмешательства в области лица.
Инструментарий. Общехирурги ческий.
Оперативный доступ. Разрез кожи, подкожной клетчатки и m. platysma длиной 5 — 6 см ведут от уровня верхнего края щитовидного хряща вниз вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Наружную яремную вену перевязывают двумя лигатурами и рассекают между ними. Вскрывают переднюю стенку фасциального футляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы и отодвигают ее кнаружи. По желобоватому зонду вскрывают заднюю стенку футляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы вместе с общим фасциальным влагалищем сосудисто-нервного пучка между грудино-ключично-сосцевидной и лопаточно-подъязычной мышцами кверху от сонного бугорка на поперечном отростке VI шейного позвонка.
Оперативный прием. Наружную сонную артерию определяют по отхождению от нее ветвей (верхняя щитовидная, язычная и лицевая артерии), выделяют тупым способом из паравазальной клетчатки и отделяют от проходящей по ее передней стенке верхней ветви шейной петли, блуждающего нерва, идущего вдоль задненаружной стенки артерии, внутренней яремной вены. Вокруг артерии на участке между верхней щитовидной и язычной артериями снаружи проводят две лигатуры и перевязывают.
Завершающий этап. Послойно ушивают операционную рану.
Крикоконикотомия
Показания. Острая дыхательная недостаточность, вызванная механической непроходимостью дыхательных путей на уровне гортани (отек, спазм, инородные тела) и невозможность провести трахеостомию (нет специальных инструментов, условий).
Инструментарий. Скальпель или любой бытовой нож.
Оперативный доступ (прием). Вертикальным одномоментным разрезом по срединной линии шеи ниже щитовидного хряща рассекают поверхностный слой, собственную фасцию, дугу перстневидного хряща и щитоперстневидную связку. Стенки разреза раздвигают зажимом или вставляют какую-нибудь трубку.
NB. Больного транспортируют в стационар и как можно быстрее выполняют трахеостомию, так как может возникнуть осложнение в виде хондроперихондрита и последующий стеноз гортани.
Трахеостомия
По уровню рассечения трахеи различают три вида трахеостомии: верхнюю — рассечение первых колец трахеи выше перешейка щитовидной железы; среднюю — вскрытие участка трахеи, прикрытого перешейком этой железы; нижнюю — рассечение колец трахеи ниже перешейка щитовидной железы (чаще делают детям). Выбор оперативного приема зависит от местной анатомической ситуации.
Показания. Механическая асфиксия (вследствие отека голосовых связок, доброкачественных или злокачественных опухолей гортани, ранения гортани или области рта, стеноза гортани или трахеи, закупорки трахеи инородным телом и пр.); необходимость в переводе больного на длительное управляемое дыхание; санация бронхиальных путей, дренаж бронхиального дерева.
Инструментарий. Общехирургический (обязательно остроконечный скальпель, желобоватый зонд); специальный: острые крючки для фиксации трахеи, трахеостомическая канюля (рис. 5.4).
Верхняя трахеостомия
Оперативный доступ. Разрез поверхностного слоя ведут по срединной линии от середины щитовидного хряща вниз на 6 —7 см
Рис. 5.4. Специальные хирургические инструменты для трахеостомии: а — трахеостомическая канюля; б — однозубыс крючки для фиксации трахеи
258
259
ItH.MI.liifo
или делают поперечный разрез на уровне перстневидного хряща. Белую линию шеи вскрывают только продольно: по сторонам от нее фасцию захватывают двумя хирургическими пинцетами, приподнимают и надсекают, а затем рассекают по желобоватому зонду точно посередине между краями правой и левой грудино-подъязычных мышц. Срединные вены шеи вместе с краями этих мышц разводят в стороны, а при необходимости рассекают между двумя лигатурами. По нижнему краю перстневидного хряща рассекают фасциальные связки, фиксирующие к нему перешеек щитовидной железы. Затем перешеек сомкнутыми ножницами отодвигают книзу и удерживают пластинчатым крючком — таким образом обнажают первые кольца трахеи. (Если щитовидная железа имеет широкий перешеек, верхний край которого невозможно отделить и сместить книзу, выполняют среднюю трахеотомию', под перешеек подводят лигатуры, между которыми его рассекают. Обе половины перешейка раздвигают и над ними тщательно сшивают капсулу.) Кровотечение останавливают.
Оперативный прием. Под нижний край перстневидного хряща или под кольцо трахеи по сторонам от ее срединной линии подводят острые однозубые крючки, которыми подтягивают кверху и фиксируют гортань и трахею в тот момент, когда трахею вскрывают и вводят трахеотомическую канюлю.
Трахею вскрывают (рассекают одно-два ее кольца, начиная со второго) остроконечным скальпелем, обернутым марлей таким образом, чтобы свободным оставалось не более 1 см его лезвия. Кольца рассекают снизу вверх, при вколе и выколе скальпеля трахеи рука оперирующего должна быть фиксирована. Для предотвращения некроза иссекают концы пересеченных хрящей, в результате чего на передней поверхности трахеи образуется овальное отверстие.
Разрез трахеи расширяют специальным расширителем или с помощью кровоостанавливающего зажима и вводят канюлю — при этом щиток вначале ставят в сагиттальной плоскости, а по мере погружения канюли в просвет трахеи его переводят из сагиттальной плоскости во фронтальную. Острые однозубые крючки, фиксировавшие гортань и трахею, удаляют.
Завершающий этап. Кожную рану ушивают до трахеостомической канюли, которую фиксируют марлевыми полосками, введенными в щели щитка и связанными сзади шеи.
Нижняя трахеостомия
Оперативный доступ. Кожный разрез проводят от яремной вырезки до перстневидного хряща строго по срединной линии. По желобоватому зонду рассекают фасции шеи и проникают в пре-трахеальное клетчаточное пространство. При необходимости пе-
260
ВгСНИГ.
ревязывают и пересекают между двумя лигатурами вены. Рассекают фасциальную связку, фиксирующую перешеек щитовидной железы к трахее, перешеек оттягивают пластинчатым крючком вверх.
Оперативный прием. Трахею фиксируют однозубыми крючками и пересекают ее четвертое и пятое кольца (см. выше), скальпель направляют от грудины к перешейку.
Завершающий этап. Такой же, как и при верхней трахеостомии.
Субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы по Николаеву
Показания. Тиреотоксический зоб, эутиреоидный зоб больших размеров.
Инструментарий. Общехирургический.
Оперативный доступ (по Кохеру). Пациента кладут на спину, под лопатки помещают валик. Делают воротникообразный разрез по кожной складке на 1,0 — 1,5 см выше яремной вырезки между передними краями грудино-ключично-сосцевидных мышц. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, m. platysma с поверхностной фасцией. Расположенные в толше второй фасции или под ней срединные вены шеи, передние яремные вены выделяют, захватывают двумя зажимами, рассекают и перевязывают. Посередине между грудино-подьязычными и грудино-щитовидными мышцами продольно рассекают вторую и третью фасции шеи. Выше уровня кожного разреза грудино-подъязычные мышцы (а при больших зобах и грудино-шитовидные) рассекают в поперечном направлении: под мышцы подводят зонд Кохера, накладывают по два зажима и пересекают их между ними.
Оперативный прием. Под капсулу щитовидной железы (париетальный листок четвертой фасции) вводят до 10 мл 0,25 % раствора новокаина, который блокирует нервное сплетение щитовидной железы и облегчает следующий этап — выделение железы из ее капсулы.
Если есть пирамидальная доля, ее отсекают между зажимами. Освобождают перешеек от трахеи и пересекают его между двумя зажимами по зонду Кохера. Рассеченную фасциальную капсулу тупым способом сдвигают кзади, к линии отсечения правой доли железы; вывихивают из капсулы вначале нижний, затем верхний полюс этой доли. Кровоостанавливающими зажимами захватывают небольшими порциями ткань железы и кровеносные сосуды с фиброзной оболочкой железы и постепенно отсекают почти всю долю, оставив ее небольшую часть в форме ладьи. Проводят гемостаз: в одну рассасывающуюся лигатуру захватывают по несколько кровоостанавливающих зажимов и туго затягивают в один узел находящиеся в них культи сосудов. Над оставшейся культей не-
261
Info
прерывным швом рассасывающейся лигатурой сшивают края фасциальной капсулы. Операционную рану промывают раствором новокаина, чтобы освободить ее от токсичных продуктов, излившихся при рассечении ткани щитовидной железы.
Теми же приемами удаляют левую долю щитовидной железы. После ушивания фасциальной капсулы на культе этой доли рану вновь промывают раствором новокаина. Если груди но-щитовидные мышцы остались не рассеченными, ими прикрывают образованные культи боковых долей железы.
Завершающий этап. Послойно ушивают рану: сначала сшивают грудино-подъязычные мышцы рассасывающимися лигатурами П-образными швами, края фасций сшивают узловыми рассасывающимися швами, кожные края — узловыми нерассасываю-щимися швами. В ране на сутки оставляют дренаж из полосок перчаточной резины.
Вскрытие шейного отдела пищевода
Показания. Инородные тела в стенках пищевода.
Инструментарий. Общехирургический.
Оперативный доступ. Больного кладут на спину с валиком под лопатками, голова повернута вправо и запрокинута. Разрез кожи, подкожной клетчатки, подкожной мышцы с поверхностной фасцией ведут от яремной вырезки до уровня верхнего края щитовидного хряша вдоль переднего края левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Вскрывают поверхностный листок фасциального футляра этой мышцы, отодвигают ее кнаружи. Осторожно рассекают глубокий листок ее футляра, третью фасцию шеи и общее фасциальное влагалище сосудисто-нервного пучка и вместе с грудино-ключично-сосцевидной мышцей кнаружи отодвигают общую сонную артерию, внутреннюю яремную вену и блуждающий нерв. На уровне верхнего угла операционного разреза между двумя рассасывающимися лигатурами рассекают лопаточ-но-подъяЗычную мышцу. Грудино-подъязычную и грудино-щитовидную мышцы, боковую долю щитовидной железы и трахею отодвигают кнутри: обнажают пищевод, лежащий между трахеей и позвоночником. Его стенка розовато-серого цвета, имеет характерные продольно направленные мышечные пучки. В рыхлой клетчатке на передней стенке пищевода выделяют левый возвратный гортанный нерв и отодвигают его тупым крючком.
Оперативный прием. Состоит из рассечения и ушивания стенки пищевода.
На стенку пищевода накладывают две лигатуры-держалки, которыми ее приподнимают в складку. Изолировав вскрываемый участок марлевыми салфетками, пищевод вскрывают продольно до слизистой оболочки. Оболочку захватывают зажимами и рассе-
RzGMV.
262
кают ножницами. При удалении инородного тела стенку пищевода рассекают над ним. Если стенка над инородным телом резко изменена (отечна, синюшна), рассекают здоровый соседний участок и через этот разрез осторожно извлекают пальцами или инструментом инородное тело.
Ушивать рассеченные слои пищевода начинают с наложения на углы пищеводного разреза лигатур-держалок. Потягивая за держалки, смыкают края пищеводной раны, на которые накладывают ряд глубоких рассасывающихся узловых швов через все слои. После этого меняют марлевые салфетки и перчатки; накладывают наружные узловые нерассасывающиеся швы, захватывающие ад-вентицию и часть мышечного слоя. Последний ряд швов прикрывает первые более глубокие швы.
Завершающий этап. При послойном ушивании раны вначале восстанавливают целостность лопаточно-подьязычной мышцы, связывая оставленные на ней лигатуры, между которыми мышца была рассечена.
Узловыми рассасывающимися швами ушивают разрезы задней и передней стенок футляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы, нерассасывающимися — кожный разрез. При развитии гнойного воспаления околол ищеводной клетчатки кожную рану ушивают только с углов, а в центре формируют свищ пищевода, для чего края его разреза подшивают к коже. В околопищеводной клетчатке оставляют дренаж. Больной питается через проведенный в нос зонд; в тяжелых случаях накладывают свищ желудка (гастростомия).
Вскрытие флегмон шеи
Хирургические операции вскрытия флегмон шеи проводят в соответствии с общими принципами оперативной хирургии и принципами операций по поводу гнойно-воспалительных процессов.
Поднижнечелюстную флегмону вскрывают разрезом длиной 5—6 см книзу на 2 см и параллельно нижнему краю нижней челюсти кпереди от ее угла. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и m. platysma. Лицевую вену, расположенную на второй фасции, рассекают между двумя предварительно наложенными лигатурами. Вскрывают капсулу поднижнечелюстной слюнной железы и удаляют гной; если железа пропитана гноем, ее удаляют, предварительно перевязав проток. В ране оставляют дренажную трубку.
Флегмону фасциального влагалища сосудисто-нервного пучка вскрывают двумя разрезами вдоль переднего (апертура) и заднего (контрапертура) краев грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В клетчатке оставляют дренаж из полоски перчаточной резины.
263
.Info
Флегмону превисцерального клетчаточного пространства вскрывают поперечным разрезом по Кохеру (см. субтотальную субфасциальную резекцию щитовидной железы по Николаеву). Удаляют гной, оставляют дренаж.
Флегмоны ретровисцерального пространства вскрывают разрезом, аналогичным оперативному доступу к пищеводу (см. вскрытие шейного отдела пищевода).
Ситуационные клинические задачи
1. Для оперативного вмешательства в поверхностных слоях передней области шеи решено выполнить местную анестезию — блокаду шейного сплетения. Выберите и обоснуйте место проведения блокады. В какой слой необходимо ввести раствор новокаина?
2. При аутопсии умершего после поверхностного ножевого ранения в области шеи установлена причина смерти: воздушная эмболия. Дайте топографо-анатомическое обоснование осложнению ранения.
3. У больного флегмона шеи возникла как осложнение гнойного мастоидита. Где локализуется гнойный процесс? Может ли он распространиться дальше? Обоснуйте операцию вскрытия этой флегмоны.
4. После операции нижней трахеостомии возникло осложнение — флегмона переднего средостения. Дайте топографо-анатомическое обоснование распространению инфекции.
5. Больной проглотил фрагмент сломанного зубного протеза. Инородное тело застряло в пищеводе на уровне УП шейного позвонка, перфорировало его заднюю стенку. Возникло осложнение — флегмона. Обоснуйте и опишите место ее локализации. Возможно ли дальнейшее распространение воспалительного процесса?
6. Осложнением туберкулеза тел шейных позвонков бывает так называемый натечник — распространения воспалительного экссудата в ложе прилегающих мышц. Опишите место локализации натечника. Как низко он может Спуститься?
7. При проведении трахеостомии во время вскрытия трахеи скальпелем рассекли заднюю стенку трахеи и прилежащий к ней пищевод. Послеоперационный период осложнился флегмоной. Где она локализуется? Предположите, куда распространится гнойный процесс.
8. Флегмона влагалища основного сосудисто-нервного пучка шеи может быть осложнением гнойно-воспалительных процессов, локализующихся в областях головы и шеи. Обоснуйте пути распространения гнойного процесса. Опишите и обоснуйте хирургическое лечение такой флегмоны.
9. У больного диагностировали рак нижней губы, расположенный в ее центральной части. Какие группы лимфатических узлов следует удалить, чтобы предотвратить метастазирование?
10. На амбулаторном приеме у женщины 36 лет диагностировали фолликулярную ангину, а при пальпации определили в передней области шеи увеличенные лимфатические узлы. Связан ли лимфаденит с ангиной? Лимфатические узлы какой группы могут быть вовлечены в воспалительный процесс?
11. На прием к стоматологу пришел больной с флюсом (периоститом верхней челюсти) слева. В области шеи лимфатические узлы увеличены. Какие группы лимфатических узлов оказались вовлечены в воспалительный процесс?
12. Возможно ли при тиреоидите увеличение глубоких латеральных лимфатических узлов передней области шеи?
13. У больного рак корня языка. Для уточнения диагноза следует провести селективную вазографию. Опишите и обоснуйте оперативный доступ к язычной артерии на шее.
14. Резкий сильный удар ребром ладони по передней области шеи на уровне щитовидного хряща вызывает мгновенную остановку сердца и смерть. Дайте топографо-анатомическое обоснование.
15. Вагосимпатическую блокаду по Вишневскому проводят при тяжелой травме грудной клетки: анестезирующее вещество вводят таким образом, что одной инъекцией блокируют и блуждающий нерв, и симпатический ствол. Дайте топографо-анатомическое обоснование месту и глубине введения иглы.
16. В хирургическое отделение поступил пострадавший с колотым ранением шеи в состоянии острой кровопотери. Небольшое раневое отверстие расположено между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Больного спасти не удалось. Какие сосуды могли быть повреждены? Где они расположены?
17. На одном из этапов научного поиска методов хирургического лечения болезней сердца больным удаляли звездчатый узел. Каким образом к нему осуществляют оперативный доступ? Обоснуйте ответ.
18. Доставлен больной с переломом поперечных отростков VI и VII шейных позвонков слева, нарастающей гематомой вдоль медиального края m. stemocleidomastoideus. Где расположена гематома? Какие сосуды могли быть повреждены и как осуществить к ним доступ? Можно ли их лигировать?
19. Дайте топографо-анатомическое обоснование оперативному доступу к грудному лимфатическому протоку в области шеи.
20. При раке желудка определяют симптом «вирховская железа» — увеличение надключичного лимфатического узла слева. Дайте топографо-анатомическое обоснование возникновению симптома.
21. Больному, страдающему неукротимой икотой, предложили провести блокаду диафрагмального нерва в области шеи. Определите точку введения иглы. Под какой листок фасции вводят новокаин?
264
265
Hzl.MI.Info
22. Во время проведения трахеостомии при выделении трахеи из пре-трахеалыюй клетчатки началось профузное кровотечение. Какая трахеостомия проводилась — верхняя или нижняя? Укажите возможные источники кровотечения.
23. Во время операции наложения трахеостомы хирург обнаружил у перешейка щитовидной железы пирамидальную долю, поднимающуюся до уровня нижнего края щитовидного хряща. Какой оперативный прием выберет хирург?
24. Больному с флегмоной передней области плеча решили провести оперативное вмешательство под проводниковой анестезией плечевого сплетения в области шеи. Определите точку введения иглы. Как глубоко нужно ввести новокаин?
25. У больного диагностировали инородное тело в шейном отделе пищевода, которое не удалось удалить при эзофагоскопии. Опишите доступ к месту проведения эзофаготомии для удаления этого тела.
26. После удаления левой доли щитовидной железы у больного резко изменился тембр голоса. Укажите, повреждение какого образования и на каком этапе операции могло вызвать подобное осложнение.
27. На пикнике далеко за городом девушку ужалила оса в переднюю область шеи. Через несколько минут пострадавшая стала задыхаться — в области шеи стал нарастать отек. В компании оказался хирург, который успел выполнить операцию — он вскрыл дыхательные пути и сформировал стому. Какую операцию произвел врач? Опишите ее и дайте оценку.
28. При тиреотоксическом зобе проводят субкапсулярную субтотальную резекцию щитовидной железы (струмэктомию) по Николаеву. Дайте топографо-анатомическое обоснование хирургической операции.
29. В онкологии используют метод внутриартериальной химиотерапии злокачественных опухолей. Для подведения цитостатика прицельно к опухоли околоушной слюнной железы вводят катетер в магистральную артерию, предварительно перевязывая другие ветви этой артерии. Назовите эту магистральную артерию. Обоснуйте оперативный доступ к ней. Какие ветви необходимо перевязать и почему их перевязка возможна?
30. Если операция струмэктомии выполняется под местной анестезией, хирург беседует с пациентом. При манипуляциях на нижней щитовидной артерии и в области нижнего полюса железы может возникнуть осиплость голоса — тогда хирург действует более осторожно. Объясните причину возникновения осиплости.
Тестовые задания
(выберите правильные ответы)
1. Граница между передней и задней областями шеи проходит:
а) по переднему краю передней лестничной мышцы;
б) переднему краю трапециевидной мышцы;
в) заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы;
г) лопаточно-подъязычной мышце;
д) двубрюшной мышце;
е) сосцевидному отростку.
2. Составляющие области передней области шеи — треугольники:
а) подподбородочный;
б) поднижнечелюстной;
в) сонный;
г) лопаточно-трахеальный;
д) лопаточно-ключичный;
е) лопаточно-трапециевидный.
3. Грудино-ключично-сосцевидная мышца делит переднюю область шеи на треугольники:
а) передний и задний;
б) латеральный и задний;
в) медиальный и задний;
г) латеральный и медиальный;
д) латеральный и передний.
4. Regio sternocleidomastoidea — это:
а) внешний ориентир;
б) внутренний ориентир;
в) составляющая область шеи;
г) проекция основного сосудисто-нервного пучка шеи;
д) граница треугольника шеи;
е) граница передней и задней областей шеи.
5. Границами сонного треугольника являются:
а) нижний край нижней челюсти;
б) передний край m. sternocleidomastoideus;
в) переднее брюшко m. digastricus;
г) заднее брюшко m. digastricus;
д) верхнее брюшко т. omohyoideus;
е) нижнее брюшко т. omohyoideus.
6. Внешние ориентиры передней области шеи — это:
а) внутренняя яремная вена;
б) наружная яремная вена;
в) внутренняя сонная артерия;
г) наружная сонная артерия;
д) m. scalenus anterior;
е) т. sternocleidomastoideus.
7. Хрящи гортани в качестве внешних ориентиров шеи использовать:
а) можно;
б) нельзя; так как они:
в) легко определяются пальпаторно и визуально;
г) подвижны;
д) расположены в поверхностном слое;
е) не являются костными образованиями.
8. Ramus marginalis mandibulae n.facialis проецируется:
КхШГ.Ыо
266
267
а) на передний край in. stemocleidomastoideus;
б) нижний край нижней челюсти;
в) угол нижней челюсти;
г) треугольник Пирогова;
д) подподбородочный треугольник;
е) сонный треугольник.
9. Проекционная линия сонной артерии проводится от fossa supra-clavicularis:
a) major;
б) minor;
к середине расстояния между углом нижней челюсти:
в) и сосцевидным отростком;
г) наружным затылочным бугром;
д) передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
10. Точка выхода в поверхностный слой ветвей шейного сплетения — это:
а) середина переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы;
б) середина заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы;
в) середина переднего края трапециевидной мышцы;
г) середина заднего края трапециевидной мышцы.
И. На переднюю область шеи проецируются артериальные сосуды:
a) a. carotis communis;
б) arcus aortae;
в) a. subclavia;
г) truncus pulmonalis;
д) ductus thoracicus;
e) ductus jugularis.
12. В поверхностном слое передней области шеи расположены:
а) V. jugularis externa;
б) V. jugularis interna;
в) nodi lymphatici submandibulares;
г) nodi lymphatici cervicales superficiales;
д) r. marginalis mandibulae n. facialis;
e) r. colli n. facialis.
13. Футляр для m. platysma образует фасция шеи (по Шевкуненко):
а) первая;
б) вторая;
в) третья;
г) четвертая;
д) пятая.
14. Третий листок фасции шеи (по Шевкуненко) образует футляры для мышц:
a) platysma;
б) stemocleidomastoideus;
в) omohyoideus;
г) sternohyoideus;
д) thyreohyoideus;
е) sternothyreoideus.
15. Клетчаточные пространства передней области шеи — это:
а) влагалища мышц и поднижнечелюстной слюнной железы;
б) межапоневротическое надгрудинное пространство;
в) карман Грубера,
г) spatium previscerale et spatium retroviscerale;
д) spatium antescalenum et spatium interscalenum;
e) trigonum scalenovertebrale.
16. Превисцеральное и ретровисцеральное клетчаточные пространства шеи сообщаются:
а) между собой;
б) с клетчаточными пространствами средостения;
в) клетчаточными пространствами грудной стенки;
г) клетчаточными пространствами боковой области лица.
17. Рефлексогенные зоны шеи — комплекс образований нервной системы, в который входят:
a) n. vagus;
б) plexus brachialis;
в) plexus cervicalis;
г) n. facialis
д) truncus sympathicus;
e) sinus caroticus.
18. К магистральным артериям, проходящим по передней области шеи, относятся:
а) подключичная артерия;
б) щитошейный ствол;
в) внутренняя грудная артерия;
г) поперечная артерия шеи;
д) общая сонная артерия;
е) восходящая артерия.
19. От магистральных сосудов шеи отходят артерии, образующие коллатеральные сети в соседних областях:
а) подлопаточная;
б) надлопаточная;
в) внутренняя грудная;
г) латеральная грудная;
д) позвоночная;
е) внутрипозвоночная.
20. Лимфатические узлы шеи, расположенные вдоль ее границы с областью головы, собирают лимфу:
а) от боковой области лица;
б) лобно-теменно-затылочной области;
в) височной области;
г) оболочек головного мозга;
д) внутренних органов головы и шеи;
е) головного мозга
21. При раке щитовидной железы можно обнаружить увеличение следующих групп лимфатических узлов шеи:
а) поднижнечелюстные;
268
269
It/I.MI.Info
б) подподбородочные;
в) поверхностные передние;
г) глубокие передние;
д) поверхностные латеральные;
е) глубокие латеральные.
22. Truncus lymphaticus jugularis образуется из выносящих сосудов лимфатических узлов шеи:
а) поднижнечелюстных;
б) наружных яремных;
в) передних глубоких;
г) латеральных глубоких;
д) надключичных;
е) подключичных.
23. Ductus thoracicus в передней области шеи:
а) проецируется слева на уровне нижней части грудино-ключично-сосцевидной мышцы;
б) впадает в левый венозный угол Пирогова;
в) принимает лимфу из правых подключичного и яремного стволов;
г) принимает лимфу из левых надключичного и яремного стволов;
д) расположен в лестнично-позвоночном и предлестничном промежутках;
е) расположен в предлестничном и межлестничном промежутках.
24. Если пальпируют увеличенные поднижнечелюстные лимфатические узлы, можно предположить, что воспалительный процесс локализован:
а) в поверхностном слое области лица;
б) глубоком слое области лица;
в) слизистой полости рта;
г) зубах.
25. Для нижней губы, подбородка, кончика языка лимфатическими узлами первого порядка являются:
а) подподбородочные;
б) поднижнечелюстные;
в) околоушные;
а второго порядка:
г) передние глубокие шейные;
д) латеральные глубокие шейные;
е) поверхностные шейные.
26. Для нахождения в операционной ране a. lingualis хирург использует треугольник Пирогова:
а) как анатомическое образование;
б) внешний ориентир;
в) внутренний ориентир;
г) оперативный прием.
27. При выборе и проведении оперативного доступа на шее главным становится принцип:
а) максимальной близости к объекту;
б) соблюдения косметического эффекта;
в) минимальной травматизации тканей;
г) создания оптимальных пространственных условий для приема
28. Трахеотомия называется «верхняя», если трахею вскрывают:
а) выше перстневидного хряша;
б) ниже перстневидного хряща;
в) выше перешейка щитовидной железы;
г) на уровне перешейка щитовидной железы;
д) ниже перешейка щитовидной железы.
29. Ранение вен шеи осложняется воздушной эмболией, так как:
а) вены расположены поверхностно;
б) адвентиция вен сращена с фасциальными листками;
в) вены большого диаметра;
г) в просвете вен отрицательное давление;
д) имеется анастомотическая венозная сеть;
е) вены имеют клапаны.
30. Определенное место и техника проведения вагосимпатической блокады по Вишневскому позволяют ввести раствор новокаина:
а) под пятую фасцию;
б) под четвертую фасцию;
в) в клетчатку, окружающую оба нервных образования;
г) в клетчатку влагалища сосудисто-нервного пучка;
д) под оболочки нервных стволов.
31. Прижать пальцами подключичную артерию для временной остановки кровотечения можно в области треугольника шеи:
а) лопаточно-трахеального;
б) лопаточно-ключичного;
в) лопаточно-трапециевидного;
так как здесь артерия расположена:
г) близко к поверхности тела;
д) на поверхности первого ребра;
е) под поверхностной фасцией.
32. Катетеризация подключичной вены в области шеи хирургической операцией:
а) является;
б) не является;
так как:
в) ткани разрушаются;
г) действие проводится с лечебной целью;
д) не возникает кровотечение;
е) отсутствует оперативный прием как этап операции.
33. При проведении блокады плечевого сплетения в области латерального треугольника шеи инъекционная игла последовательно проходит через следующие анатомические образования:
а) кожа, подкожная жировая клетчатка, поверхностная фасция;
б) поверхностный листок собственной фасции;
в) III фасция по Шевкуненко;
г) IV фасция по Шевкуненко;
д) V фасция по Шевкуненко;
270
271
Itzl.MI.Info
е) длинные мышцы шеи.
34. Коникотомия — хирургическая операция, оперативный прием которой:
а) вскрытие трахеи;
б) вскрытие гортани;
при этом выполняют элементарное оперативное действие «разъединение тканей» — рассекают скальпелем:
в) кольца трахеи;
г) мембрану между кольцами трахеи;
д) связку между перстневидным и щитовидным хрящами.
35. Если оперативный доступ к щитовидной железе осуществляют дугообразным разрезом кожи в области груди, то соблюдают принцип(ы) доступа:
а) максимальной близости;
б) минимальных повреждений;
в) хорошего косметического эффекта;
г) создания оптимальных пространственных условий для оперативного приема;
д) технической возможности.
36. Анатомическим фактором риска повреждения n. recurrens при перевязке a. thyreoidea inferior является:
а) их синтопия;
б) скелетотопия;
в) голотопия;
г) расположение в глубоком слое;
д) расположение вне фасциального футляра;
е) система коллатерального кровообращения.
37. Оперативный доступ к пищеводу в области шеи проводят по переднему краю го. sternocleidomastoideus:
а) слева;
б) справа;
при этом реализуе(ю)тся принцип(ы) доступа:
в) максимальной близости;
г) хорошего косметического эффекта;
д) создал ия оптимальных пространственных условий для оперативного приема;
е) технической возможности.
38. Определяя в операционной ране (сонный треугольник) a. carotis externa, хирург учитывает, что она:
а) имеет ветви;
б) не имеет ветвей;
в) расположена латерально;
г) расположена медиально;
использует эти признаки:
д) как внешние ориентиры;
е) внутренние ориентиры.
39. Для временной остановки артериального кровотечения из раны области лица сонную артерию:
а) общую;
б) наружную;
в) внутреннюю;
прижимают к сонному бугорку:
г) поперечного отростка IV шейного позвонка;
д) поперечного отростка VI шейного позвонка;
е) остистого отростка VI шейного позвонка.
40. В области шеи можно перевязать сонную артерию:
а) общую;
б) наружную;
в) внутреннюю;
так как она в образовании сети коллатерального кровообращения:
г) участвует;
д) не участвует.
41. В целях профилактики воздушной эмболии целесообразно проводить элементарное оперативное действие — остановку кровотечения из вен шеи:
а) превентивно;
б) после пересечения сосуда;
в) пальцевым прижатием.
Ответы на тестовые задания
1 — б; 2 — а, б, в, г, д, е; 3 — г; 4 — в; 5 — б, г, д; 6 — б, е; 7 — а, в; 8 — б; 9 — б, в; 10 — б; 11 — а, б, в; 12 — а, в, г, д, е; 13 — а; 14 — в, г, । д, е; 15 — а, б, в, г, д, е; 16 — б; 17 — а, б, в, г, д, е; 18 — а, д; 19 — б,
5 в, д; 20 — а, б, в, д; 21 — г, е; 22 — г; 23 — а, б, г, д; 24 — а, б, в. г;
7 25 — а, д; 26 — в; 27 — б; 28 — в; 29 — б, г; 30 — в; 31 — б, г, д; 32 - а,
в, г; 33 - а, б, в, д; 34 - б, д; 35 - в; 36 - а; 37 — а, в, г; 38 - а, г, е; 39 — а, д; 40 — б, г; 41 — а.
б
I
2
3
6 7
8
1
2
4
272 *
Itzt.MI.Info
ГЛАВА 6
ОБЛАСТЬ ГРУДИ
Грудь представляет собой покрытую слоем мягких тканей подвижную костную клетку, содержащую внутри серозные полости и органы (в основном дыхательной и сердечно-сосудистой систем), расположенные в этих полостях или в клетчатке между ними.
Область груди отграничивается вверху от области шеи линией на поверхности тела, проводимой по яремной вырезке, верхнему краю ключицы, вершине акромиального отростка, далее — к вершине остистого отростка VII шейного позвонка. Нижняя граница отделяет грудь от области живота. Она идет от мечевидного отростка по реберной дуге; соединяет передние концы XI и ХП ребер и по ХП ребру достигает тела XII грудного позвонка. Эти внешние границы не соответствуют внутренним: легкое (орган области груди) верхушкой поднимается выше ключицы (в область шеи), а диафрагма поднимается до уровня V ребра слева и IV справа; печень, орган области живота, нижним краем не выходит из-под реберной дуги до правой парастернальной линии.
Область груди принято разделять на составляющие области: грудная стенка; диафрагма; две плевральные полости с легкими; средостение.
В поверхностном слое поверхностная фасция спереди образует футляр для специфического анатомического образования — молочной железы (у женщин) или грудной железы (у мужчин).
Глубокий слой грудной стенки образован грудной клеткой (ребра, позвоночник, грудина) и мышцами (широчайшая спины, зубчатые, большая и малая грудные, межреберные и пр.). Изнутри грудная стенка выстлана f. endothoracica, которая небольшим слоем клетчатки отделяется от париетальной плевры.
Две герметично замкнутые плевральные полости являются специфичной структурой области груди. Между ними расположено . средостение, ограниченное латерально листками париетальной плевры, спереди и сзади — f. endothoracica, выстилающей грудину и грудной отдел позвоночника.
Внутренние анатомические образования расположены либо в плевральных полостях и покрыты висцеральной плеврой (легкие),
274
либо в средостении (сердце с перикардом, вилочковая железа, трахея и главные бронхи, пищевод, аорта и пр.). Перикард ограничивает серозную полость особого строения.
Клетчаточные пространства расположены на уровне грудной стенки и средостения.
В области груди находится важная артериальная коллатеральная система магистрального типа строения, магистральным сосудом в ней является аорта. Сеть образуют сосуды, отходящие от самой аорты и от ее магистральных ветвей (подключичная и подвздошная) в других областях.
Лимфа от стенок груди оттекает в загрудинные и задние средостенные лимфатические узлы, частично в подмышечные и надключичные. От внутренних органов — в лимфатические узлы средостения. В заднем средостении проходит грудной лимфатический проток — основной коллектор лимфы.
Воспалительные процессы (маститы, субпекторальная флегмона, плевриты, медиастиниты, пневмонии и пр.) могут возникнуть в любом слое и органе области. Здесь могут проявиться также нарушения местного кровообращения, как застойные явления в легких, тромбоэмболия легочной артерии, нарушения коронарного кровотока. Проникающие ранения груди приводят к открытому, закрытому или клапанному пневмотораксу (наличию воздуха в полости плевры), гемотораксу (наличию крови в полости плевры). Особое место в патологии занимают опухоли молочной железы: они занимают второе место по частоте среди причин гибели женщин от злокачественных заболеваний. На первом месте — рак легких (и у мужчин, и у женщин).
Пороки развития области груди — добавочная молочная железа, килевидная («куриная») грудь, воронкообразная грудь («грудь сапожника»), коарктация аорты, пороки сердца и пр.
В области груди вскрывают гнойные полости молочной железы (маститы), проводят секторальные резекции молочной железы, радикальные мастэктомии при ее раке, удаление легкого и его сегментов или долей, пластические операции на сердце, аортокоронарное шунтирование и пр.
6.1. ТОПОГРАФИЯ ОБЛАСТИ ГРУДИ
Дадим характеристику топографии области груди в табл. 6.1.
Таблица 6.1
Границы Внешние — грудная стенка (подразд. 6.1.1). Внутренние: верхние — купола париетальной плевры (слева и справа), соответствующие малой над-
275
Info
Продолжение табл. 6.1
ключичной ямке; нижняя — диафрагма, поднимающаяся справа до уровня IV межреберья, слева — до V межреберья
Внешние ориентиры Грудная стенка, передняя область шеи (подразд. 6.1.1, 5.1)
Проекции То же
Поверхностные образования »
Собственная фасция мышцы »
Серозные оболочки Находятся три серозных мешка один перикардиальный и два плевральных. Перикардиальный — см. сердце (подразд. 6.1.7). Плевральные (левый и правый) образованы париетальной плеврой,в которой выделяют несколько листков: 1) реберная плевра выстилает ребра и межреберья, •покрытые f. endothoracica; 2) диафрагмальная плевра покрывает диафрагму; 3) средостенная (медиастинальная) плевра натянута в сагиттальном направлении между грудиной и позвоночником, отграничивает латерально средостение. Границами плевр являются линии перехода одного плеврального листка в другой: • передняя граница (переход реберной плевры в медиастинальную спереди) правой плевры идет позади грудины по средней линии до VI межреберья, где переходит в нижнюю; передняя граница левой
плевры достигает хряща IV ребра, отклоняется влево, пересекает IV межреберный промежуток, хрящ V ребра, V межреберный промежуток и на уровне середины VI реберного хряща переходит в нижнюю; • нижние границы плевр (переход реберной плевры в диафрагмальную) от хряща VI ребра поворачивают вниз, по срединно-ключичной линии пересекают VII ребро, по средней подмышечной — X ребро, полопаточной — XI ребро, по паравертебральной — XII ребро; • задняя граница (переход реберной плевры в медиастинальную сзади) левой плевры соответствует суставам между ребрами и позвонками, правой плевры — заходит на переднюю поверхность позвоночника.
RzGM
276
Продолжение табл. 6.1
Купол плевры на 2 — 3 см выше ключицы в передней области шеи, сзади прилежит к головке и шейке I ребра, длинным мышцам шеи, нижнему шейному узлу truncus sympathicus, снаружи и спереди — к mm. scaleni, plexus brachialis, изнутри — tr. brachioce-phalicus, a. carotis communis sinistra, спереди — av. vertebrates. Висцеральная плевра покрывает легкие, между ней и париетальной плеврой образуется щелсвид-ное капиллярное пространство — полость плевры. Части этой полости, находящиеся в местах перехода одного отдела париетальной плевры в другой, называются плевральными синусами'. • реберно-диафрагмальный синус (sinus costo-diaphragmaticus) — самый глубокий (до 8 см), не заполняется легким даже при глубоком вдохе; • средостенно-диафрагмальный; • передний и задний реберно-средостенные
Внутренние органы Легкие, сердце, аорта, трахея, пищевод и пр. (подразд. 6.1.4, 6.1.6, 6.1.7, 6.1.9, 6.1.10)
Клетчаточные пространства Клетчаточные пространства грудной стенки. Клетчаточные пространства средостения (mediastinum) ограничены спереди грудиной и позади-грудинной фасцией; сзади грудным отделом позвоночника, шейками ребер и предпозвоночной фасцией; латерально — средостенными плеврами; внизу — диафрагмой, вверху переходят в переднюю область шеи. Фронтальной плоскостью, проведенной на уровне заднего края корней легких, средостение делится на переднее и заднее (см. подразд. 6.1.5, 6.1.8)*: • переднее средостение содержит glandula thymus, vv. brachiocephalicae, v. cava superior, arcus aortae, tr. brachiocephalicus, a. carotis communis sinistra, a. subclavia sinistra, trachea, перикард с сердцем и внут-риперикардиальными отделами крупных сосудов, бифуркацию трахеи, главные бронхи, легочные артерии и вены, nn. phrenici et vasa pericardiacophrenicac, plexus nervorum, a. v. thoracicae intemae, nodi lymphatici retrosternales (см. грудная стенка) (подразд. 6.1.1), лимфатические узлы бифуркационные и паратрахеаль-ные;
* Деление средостения на переднее и заднее описано согласно Базельской анатомической номенклатуре, так как в хирургической практике врачи используют эти термины.
l.Illfo
277
Окончание табл. 6.1
Продолжение табл. 6.2
• заднее средостение содержит aorta descendens, vv. azygos et hemiazygos, trunci sympathici, nn. splanchnic!, nn. vagi, esophagus, ductus thoracicus, лимфатические узлы. Выделяют также клетчаточные пространства: • предперикардиальное — кзади от загрудинной фасции спереди от вилочковой железы, крупных сосудов и перикарда; • претрахеальное; • околопищеводное
Коллатеральное кровообращение Межсистемные артериальные сети магистрального типа — в грудной стенке, множественного типа (функционально недостаточные) — в сердце. Венозные сети множественного типа межсистемные — в грудной стенке, пищеводе
Лимфоотток Грудная стенка, диафрагма, легкие, сердце, нисходящая аорта, трахея и пр. (подразд. 6.1.1,6.1.3, 6.1.4, 6.1.6, 6.1.7, 6.1.10)
6.1.1. Грудная стенка
Рассмотрим топографию грудной стенки в табл. 6.2.
Таблица 6.2
Г ран и цы • Внешние: • верхняя — яремная вырезка грудины, верхний край ключицы, ключично-акромиальное сочленение, далее условная линия к вершине остистого отростка VII шейного позвонка; • нижняя — основание мечевидного отростка, край реберной дуги до X ребра, далее условная линия через свободные концы XI — XII ребер к остистому отростку XII грудного позвонка
Внешние ориентиры См. границы, также mm. pectoralis major, serratus anterior, obliquus externus abdominis, rectus abdominis, молочная железа (у женщин), fossa infraclavicularis и на ее дне — processus coracoideus, ребра II —XII, вертикальные условные линии: • передняя срединная — linea mediana anterior — по середине ширины грудины; • грудинная — linea sternalis dextra (sinistra) — по краям грудины;
• среднеключичная — linea mcdioclavicularis dextra (sinistra) — через середину ключицы; • окологрудинная — linea parasternalis dextra (sinistra) — через середину расстояния между грудинной и среднеключичной; • передняя подмышечная — linea axillaris anterior dextra (sinistra) — через передний край подмышечной ямки; • задняя подмышечная линия — linea axillaris posterior dextra (sinistra) — через задний край подмышечной ямки; • средняя подмышечная линия — linea axillaris dextra (sinistra) — через середину расстояния между передней и задней; • задняя срединная — linea mediana posterior — через вершины остистых отростков грудных позвонков; • позвоночная линия — linea vertcbralis dextra (sinistra) — через концы поперечных отростков грудных позвонков; • лопаточная линия — linea scapularis dextra (sinistra) — через нижние углы лопатки; • околопозвоночная — linea paravertebral is dextra (sinistra) — через середину расстояния между позвоночной и лопаточной линиями
Проекции Диафрагма, легкие, сердце, пищевод, аорта и другие органы (подразд. 6.1.3, 6.1.4, 6.1.7, 6.1.9, 6.1.10)
Поверхностные образования Кожа на передней и боковых поверхностях тоньше, чем в области спины; волосяной покров у мужчин выражен особенно спереди и в области лопаток; много сальных желез. Подкожная клетчатка в области грудины и остистых отростков развита слабо, в области соска и ареолы отсутствует (кожа здесь неподвижна), в остальных отделах развита умеренно. Артерии являются ветвями аа. intercostales, axillaris, thoracica lateralis, thoracica interna; вены образуют подкожную сеть, анастомозируют с венами передней стенки живота. Nn. supraclaviculares (из шейного сплетения), поверхностные ветви I—IX nn. thoracici. Поверхностная фасция под ключицей содержит пучки m. platysma, образует капсулу молочной железы
Собственная фасция В области грудины по линии остистых отростков позвонков спаяна с надкостницей, на остальном протяжении в виде более тонкой пластинки покры-
278
279
Itzf.lll.lnfo
Продолжение табл. 6.2
Окончание табл. 6.2
вает мышцы плечевого пояса и брюшной стенки (см. поверхностные мышцы)
Поверхностные мышцы Mm. pectorales major et minor — покрывают грудную клетку спереди. М. serratus anterior — латерально. М. latissimus dorsi — частично латерально и сзади. М. trapezius — сзади медиально. Mm. supraspinatus, infraspinatus, teres minor ct teres major, rhomboideus major et rhomboideus minor крепятся к лопатке. M. obliquus externus abdominis берет начало в нижнебоковом отделе грудной клетки. Длинные и короткие мышцы спины — вдоль позвоночника
Глубокие слои » Кости — грудина, ребра, грудные позвонки. Межреберные промежутки — участки грудной клетки между ребрами, которые заполнены: 1) mm. intercostales externi начинаются в каждом межреберье от нижнего края ребра, идут сверху вниз и сзади наперед, крепятся к верхнему краю нижнего ребра; на уровне реберных хрящей мышцы заменены плотными связками (membranae intcrcostalia externae); 2) mm. intercostales interni начинаются от внутренней поверхности ребра выше sulcus costalis, идут снизу вверх и сзади наперед к верхнему краю нижнего ребра; сзади от реберных углов заменены membranae intercostales internae; 3) v. intercostalis a. intercostalis — в клетчаточной щели между мышцами 1) и 2), проходят в реберной борозде в заднем отделе до уровня средней подмышечной линии, кпереди от нее ребром не защищены; фасциальные футляры сосудов связаны с надкостницей ребра и футлярами мышц; n. intercostalis — расположен ниже сосудов, не защищен реберной бороздой; 4) лимфатические сосуды и узлы. Vasa thoracicae internae идут вдоль края грудины между задней поверхностью реберных хрящей, mm. intercostales interni и f. endothoracica (выше III ребра) или m. transversus thoracis (ниже III ребра); на уровне I ребра от артерии отходит a. pericardiacophrcnica (идет весте с n. phrenicus к диафрагме и перикарду), на уровне реберной дуги артерия делится па конечные ветки — aa. musculophrenica et epigastrica inferior. Ар-
терия участвует в образовании важных коллатеральных сетей (см. коллатеральное кровообращение). М. transversus thoracis. Fascia endothoracica покрывает изнутри межреберные мышцы, ребра, реберные хрящи, переднюю поверхность грудных позвонков и диафрагму. Pleura parietalis — область груди (подразд. 6.1)
Клетчаточные пространства Ретромаммарная клетчатка — между капсулой молочной железы и f. pectoralis. Субпекторальное клетчаточное пространство — см. подключичную область (подразд. 3.1.1). Межреберная щель между реберной бороздой и меж-реберными мышцами. Подплевральная клетчатка — рыхлая клетчатка между париетальной плеврой и f. endothoracica
Коллатеральное кровообращение Aa. intercostales anteriores (по шесть с каждой стороны) — ветви a. thoracica interna — анастомозируют в каждом межреберье с aa. intercostales posteriores — ветвями грудной аорты. A. pericardiacophrenica (ветвь a. thoracica interna) анас-тмозирует с ветвями коронарных артерий, кровоснабжающими перикард и сердце. A. epigastrica superior (конечная ветвь a. thoracica interna) анастомозирует с a. epigastrica inferior (ветвь a. iliaca externa) во влагалище прямых мышц живота, образуя связь aa. subclavia et iliaca externa
Лимфоотток Лимфа оттекает от поверхностных слоев — молочная железа (подразд. 6.1.2). От глубоких слоев грудной клетки — в париетальные лимфатические узлы: задние межреберные и околопозвоночные узлы, передние лимфатические узлы, расположенные по ходу a. thoracica interna (nodi lymphatici sternales). Далее лимфа попадает в ductus lymphaticus dexter
6.1.2. Молочная железа
Проанализируем топографию молочной железы в табл. 6.3.
Таблица 6 3
Голотопия Грудная стенка (спереди)
Границы Верхняя — III ребро. Нижняя — VI или VII ребро. Наружная — передняя подмышечная линия. Внутренняя — край грудины
280
281
Itzf.lll.lnfo
Окончание табл. 6.3
Продолжение табл. 6.4
Соединительнотканные футляры Заключена в капсулу, образованную поверхностной фасцией, которая прикрепляется к ключице (поддерживающая связка железы). От капсулы вглубь идут отроги, разделяющие се па 15 —20 долек. Каждая долька имеет свой выводной проток, идущий радиально к соску и па уровне ареолы расширяющийся (sinus lactiferi) Прикрепление диафрагмы к грудной клетке проецируется по линии, проходящей по нижнему краю мечевидного отростка, на 1—2 см выше и параллельно нижнему краю реберной дуги, по XII ребру и телам III —IV поясничных позвонков. Левый купол диафрагмы — спереди по верхнему
Синтопия Сзади от железы расположены mm. pectoralis major et serratus anterior, покрытые собственной фасцией груди. Между футляром железы и фасцией расположена рыхлая ретромаммарная клетчатка краю V ребра, сзади на уровне IX межреберья, правый купол — спереди по верхнему краю IV ребра, сзади по VIII межреберью
Футляры Со стороны грудной полости покрыта паристаль-
Кровоснабжение Аа. thoracica interna, thoracica lateralis, intcrcostales posteriores. Поверхностные вены образуют подкожную сеть, связанную с подмышечной веной ной плеврой и перикардом, под которыми находится f. endothoracica; со стороны брюшной полости — париетальная брюшина и под ней f. endoabdominalis
Мышцы Диафрагма состоит из мышечной части и centrum tendineum. Мышечная часть включает; • pars sternalis начинается от задней поверхности ниж-
Иннервация Ветви nn. intercostalcs, supraclaviculares (plexus cervicalis), thoracales anteriores (plexus brachialis). Симпатические нервы идут по кровеносным сосудам
Лимфоотгок • Лимфатические сосуды образуют поверхностную (подкожную) и глубокую (паренхиматозную) сети, анастомозирующие между собой. Пути лимфооттока: 1) подмышечные лимфоузлы (4/5 лимфы), на пути лимфотока может быть узел Зоргиуса (даже несколько) у края m pectoralis major на уровне III ребра; 2) подключичные лимфоузлы по лимфососудам, идущим через толщу mm. pectorales major et minor, иногда на пути оттока лимфы могут находиться непостоянные nodi lymphatici intcrpectorales; 3) надключичные лимфоузлы; 4) парастернальные лимфоузлы вдоль a. thoracica interna (в основном от медиальных отделов железы); 5) лимфатические узлы противоположной стороны; 6) по анастомозам с лимфатическими сосудами пе- него края мечевидного отростка и частично от апоневроза прямой мышцы живота; • pars costalis — от VII —XII ребер; • pars lumbalis — от четырех верхних поясничных позвонков тремя ножками с каждой стороны: медиальная, промежуточная и латеральная ножки. «Слабые места» — щелевидные участки диафрагмы, в которых отсутствуют мышечные волокна и соприкасаются листки внутрибрюшной и впутригрудпой фасций: 1) между грудинной и реберной частями диафрагмы слева — щель Ларрея, справа — щель Морганьи (проходят vasa thoracica interna); 2) между реберной частью и поясничной (латеральной ножкой) — щели Бохдалека
редней брюшной стенки в лимфатическую систему верхнего этажа брюшной полости Синтопия Сверху — легкие, сердце; снизу — печень, желудок, селезенка.
6.1.3. Диафрагма Рассмотрим топографию диафрагмы в табл. 6.4. Таблица 6.4 Через отверстия в диафрагме проходят: 1) аорта и прилегающий к ней сзади справа ductus thoracicus — через hiatus aorticus между медиальными ножками диафрагмы на уровне I поясничного позвонка левее срединной линии; 2) пищевод с блуждающими нервами — через hiatus oesophageus, образованное теми же ножками. Они перекрещиваются в виде цифры 8, но кверху и кпереди от предыдущего; ножки образуют сфинктер пищевода, возможен выход грыж;
Голотопия, границы Тонкой (0,3 —0,5 см) мышечно-сухожильной пластинкой отделяет брюшную полость от грудной.
282 It/I.lll.lnfo 283
Окончание табл. 6.4 Продолжение табл. 6.5
3) w. azygos (справа) et hemiazygos (слева) вместе с nn. splanchnici major et minor — через щель между медиальной и промежуточной ножками; 4) truncus sympathicus — между промежуточной и латеральной ножками 1 к Корни легких соответствуют V, VI, VII грудным по звонкам. Сегменты легких (в левом — девять, в правом — 10) вершиной обращены к воротам, основанием — к его поверхности
Кровоснабжен не Аа. phrenicae inferiores (из брюшной аорты) superiors (из грудной аорты), аа. musculophrenicae (из аа. tho-racicae interior), ветви аа. pericardiacophrenicae, intercostales Футляры См. серозные оболочки (область груди, подразд. 6.1)
Синтопия Наружная поверхность каждого легкого прилежит к ребрам и межреберным промежутками (отделены or них листками плевры и плевральной полостью). Нижняя поверхность — к диафрагме, покрытой плеврой, которая отделяет легкие от брюшной полости и ее органов (печень, желудок, селезенка). Средостенной поверхностью правое легкое прилегает спереди от ворот к правому предсердию, верх-нейполой вене, верхушкой к подключичной артерии, позади — к пищеводу, непарной вене, телам позвонков; левое легкое спереди от ворот прилежит к левому желудочку, дуге аорты, верхушкой к подключичной и общей левой сонной артериям, позади ворот — к грудной аорте. Корень правого легкого содержит сверху главный бронх, ниже и спереди от него — легочная артерия, ниже — верхняя легочная вена; правый главный бронх шире и короче левого, идет более круто (является как бы продолжением трахеи). V. azygos огибает корень сверху сзади наперед. Корень левого легкого сверху содержит легочную артерию, ниже и кзади — главный бронх, верхняя и нижняя легочные вены прилежат снизу к артерии и бронху. Дуга аорты огибает корень сверху спереди назад
Иннервация Nn. phrenici, intercostales, vagi, trunci sympathici
Лимфоотток В верхние диафрагмальные лимфатические узлы, далее в загрудинные, задние средостенные, трахеобронхиальные
6.1.4. Легкие Рассмотрим топографию легких в табл. 6.5. Таблица 6.5
Голотопия Расположены в плевральных полостях, разделенных средостением
Границы • Передние границы совпадают с границами плевры — см. серозные оболочки (область груди, подразд. 6.1). Нижние начинаются на уровне хряща VI ребра по грудинной линии слева и по парастернальной справа, далее идут одинаково: • срединно-ключичная линия — верхний край VII ребра; • передняя подмышечная линия — нижний край VII ребра; • средняя подмышечная линия — VIII ребро; • лопаточная линия — X ребро; • парастернальная линия — XI ребро. Верхние границы расположены на 3 — 5 см выше ключицы (малая надключичная ямка). Косые междолевые щели проецируются справа и слева одинаково: позвоночная линия — остистый отросток III грудного позвонка; далее косо вперед и вниз до перехода VI ребра в хрящевую часть; правая горизонтальная междолевая щель соответствует ходу IV ребра от средней подмышечной линии до прикрепления реберного хряща этого ребра к грудине.
Кровоснабжение Аа. bronchioles — ветви грудной аорты, осуществляют питание легочной ткани. Аа. pulmonales — отходят от легочного ствола (truncus pulmonalis), осуществляют функцию дыхания. Между этими артериальными системами имеются анастомозы. Vv. bronchioles впадают в vv. azygos et hemiazygos. Vv. pulmonales впадают в левое предсердие (малый круг кровообращения)
Иннервация Plexus pulmonales anterior et posterior соответственно в переднем и заднем отделах корня легкого. Образованы ветвями от симпатического ствола (II — IV шейные и I —V грудные узлы), блуждающего нерва и n. phrenicus
284 . Ж 285
Itz4.lll.ln Го
Окончание табл. 6.5
Окончание табл. 6.6
Лимфоотток Внутриорганные лимфатические узлы, расположенные в местах деления бронхов, далее (или сразу) лимфа оттекает в лимфатические узлы корня легкого, затем в трахеобронхиальные узлы и в ductus thoracicus вому краю грудины и переходит в нисходящую аорту слева на уровне IV грудного позвонка, высшая точка дуги — центр рукоятки грудины, начало и конец дуги прикрыты спереди плевральными ребср-носредостенными синусами и средостенной плеврой. Средний отдел спереди прикрыт вилочковой железой, сзади — трахеей, на уровне перехода в нисходящую аорту позади нее расположен пищевод. Под дугой — правая легочная артерия, слева — п. vagus sinister, дающий n. laryngeus recurrens, огибающий дугу снизу и сзади. Кнаружи от n. vagus на дуге аорты расположены n. phrenicus sinistra ct vasa pericardiacophrenicae. От верхней стенки дуги отходят: • truncus brachioccphalicus — от левой полуокружности левее срединной линии к правому грудино-ключичному суставу, где делится на правые подключичную и общую сонную артерии; • a. carotis communis sinistra; • a. subclavia sinistra спереди частично покрыта средостенной плеврой. Легочный ствол (truncus pulmonalis) начинается на уровне прикрепления III левого реберного хряща к грудине, делится на правую и левую легочные артерии на уровне верхнего края 11 левого реберного хряща. Под дугой аорты к стенке легочного ствола на месте его деления прикрештяется артериальная связка. См. также трахея (грудной отдел), сердце (подразд. 6.1.6, 6.1.7)
6.1.5. Переднее средостение Проанализируем топографию переднего средостения в табл. 6.6. Таблица 6.6
Границы Верхняя — apertura thoracis superior. Нижняя — диафрагма. Задняя — фронтальная плоскость, проведенная через заднюю границы корней легких. Наружные — правая и левая медиастинальные плевры ' 1
Внутренние органы (проекции, синтопия) • Вилочковая железа (thymus) расположена в верхнем межплевральном промежутке позади грудины. Позади расположены плечеголовные вены и дуга аорты, снизу и сзади — перикард. У взрослых железа замещается клетчаткой и окружена тонким фасциальным футляром. Плечеголовные вены (уч. brachiocephalicae) образуются позади соответствующих грудино-ключичных сочленений путем слияния внутренних яремных и подключичных вен. Правая вдвое короче левой, идет вертикально по правому краю рукоятки грудины до уровня прикрепления хряща I ребра к грудине, где сливается с идущей косо левой веной. Обе вены прикрыты спереди вилочковой железой, правая еще и средостенной плеврой. Левая соприкасается сзади с плечеголовным стволом и левой общей сонной артерией. Верхняя полая вена (v. cava superior) проецируется по правому краю грудины на протяжении I —III ребер. Спереди прикрыта вилочковой железой и правой медиастинальной плеврой; сзади и слева к ней прилежит трахея, в заднюю стенку на уровне средней трети впадает v. azygos. В клетчатке позади вены проходит п.vagus, вдоль правой ее стенки — n. phrenicus. Слева — восходящая аорта. Устье вены (нижние " 2/з длины) лежит в полости перикарда. Дуга аорты (arcus aortae) продолжает восходящую аорту от уровня прикрепления хряща II ребра к ле-
6.1.6. Трахея (грудной отдел), главные бронхи Рассмотрим топографию грудного отдела трахеи и главных бронхов в табл. 6.7. Таблица 6.7
Голотопия Переднее средостение (см. подразд. 6.1.5).
Границы Проецируется спереди от вырезки грудины до угла грудины (второе межреберье), сзади — от 11 грудного позвонка до верхнего края V грудного позвонка. Бифуркация трахеи — V- VI грудные позвонки
Футляры Имеют общую фасциальную оболочку с пищеводом. Между ней и стенкой трахеи и бронхов — рыхлая клетчатка
286 . К. 287
Itzf.lll.lnfo
Окончание табл. 6.7
Продолжение табл. 6.8
Синтопия Глубина залегания трахеи увеличивается в каудальном направлении (у яремной вырезки — 3 — 4 см, в области бифуркации — 6—12 см): • сзади трахеи расположен пищевод; • спереди — дуга аорты с отходящими от нее плечеголовным стволом и левой общей сонной артерией; • справа — правый плевральный мешок, правый блуждающий нерв, плечеголовной ствол; • слева — дуга аорты, левая общая сонная и подключичная артерии, левый возвратный нерв. Правый главный бронх короче и шире левого, часто имеет вертикальное направление. Спереди от правого бронха проходит верхняя полая вена, в которую здесь же впадает v. azygos, огибая бронх сверху сзади наперед; позади него — правый блуждающий нерв и V. azygos. Спереди от левого бронха — дуга аорты, огибающая далее его спереди назад сверху; позади — переход дуги аорты в нисходящую и левый блуждающий нерв
Кровоснабжен ие Rr. tracheales от аа. thyreoidea inferior, thoracica interna, aorta; rr. bronchiales (2 — 3 шт.) от аорты
Иннервация Nn. laryngei recurrentes, trunci sympathici
Лимфоотток В паратрахеальные, трахеобронхиальные и бифуркационные лимфатические узлы, далее лимфа оттекает либо сразу в грудной лимфатический проток, либо в лимфатическую систему шеи
6.1.7. Сердце, перикард и крупные сосуды полости перикарда
Проанализируем топографию сердца, перикарда и крупных сосудов полости перикарда в табл. 6.8.
Таблица 6.8
Голотопия Переднее средостение (см. подразд. 6.1.5)
Границы, проекции Правая граница (верхняя полая вена и правое предсердие) идет дугообразно от верхнего края III реберного хряща до нижнего края V реберного хряща, на расстоянии 2 — 2,5 см кнаружи от правой стернальной линии. Нижняя граница (правый и частично левый желудочки) — от нижнего края V реберного хряща косо
влево и вниз над основанием мечевидного отростка к V левому межреберному промежутку. Левая граница (легочная артерия, ушко левого предсердия, левый желудочек) — от нижнего края 1 ребра у места прикрепления его к грудине до верхнего края II ребра на 2 см левее края грудины, на уровне III ребра 2 — 2,5 см кнаружи от края грудины, ниже на 1,5 — 2 см кнутри от среднеключичной линии до V межреберья. Трехстворчатый клапан — на правой половине грудины по линии от конца V правого ребра к концу I левого ребра. Двустворчатый клапан — левая половина грудины на уровне III межреберья. Полулунные клапаны аорты — справа у края грудины на уровне III межреберья. Полулунные клапаны легочного ствола — слева на уровне прикрепления к грудине хряща III ребра
Серозные оболочки Перикард образует замкнутую серозную полость для сердца и отделов крупных сосудов. Его внутренняя (серозная) часть переходит в эпикард возле устьев крупных сосудов, впадающих в предсердия и отходящих от желудочков. Наружная (фиброзная) часть переходит на стенки внеперикардиальных отделов этих сосудов. Не покрыты перикардом задняя поверхность левого предсердия в области впадения в него легочных вен, часть задней поверхности правого предсердия между устьями полых вен, верхняя и нижняя полые вены сзади. Передний отдел перикарда прилежит к грудине и реберным хрящам, часть его не покрыта плеврой (прикрепление VI —VII левых реберных хрящей к грудине, левая половина мечевидного отростка). Нижний отдел сращен с сухожильным центром диафрагмы. Задний отдел прилегает к заднему средостению (пищевод, иногда грудная аорта). Боковые отделы прилежат к средостенной плевре (в рыхлой клетчатке между плеврой и перикардом проходит n. phrenicus. Синусы перикарда: • sinus anterior inferior pericardii — на уровне перехода переднего отдела перикарда в нижний; • sinus transversus pericardii ограничен спереди и сверху задней поверхностью восходящей аорты и легочного ствола, сзади правой легочной артерией и задней стенкой перикарда, снизу желобоватым углу-
• 10 М»м11₽гш vrtua
Itzf.lll.lnfo
288
289
Продолжение табл. 6.8
Окончание табл. 6.8
блением между левым желудочком и левым и правым предсердиями; • sinus obliquus pericardii ограничен спереди задней поверхностью левого предсердия, сзади — задней стенкой перикарда, слева — конечными отделами левых легочных вен, справа — нижней полой веной и конечными отделами правых легочных вен
Синтопия Передняя поверхность сердца (часть правого предсердия с ушком, конечный отдел верхней полой вены, правый желудочек и легочная артерия, продольная борозда сердца, левый желудочек с верхушкой, левое ушко) частично прилежит к грудине и реберным хрящам, отделяясь от них перикардом, с боков отделена от грудной клетки реберно-медиастинальными синусами и передними краями легких. Задняя поверхность сердца (правое предсердие, часть левого предсердия и левого желудочка) отделена перикардом от органов заднего средостения (левый главный бронх, пищевод, аорта, блуждающие нервы, правый главный бронх). Нижняя поверхность (левый желудочек, часть правого желудочка и правого предсердия) отделена перикардом и диафрагмой от левой доли печени и желудка
Кровоснабжение • Артерии отходят от восходящей аорты: 1) a. coronaria dextra идет по венечной борозде между правыми предсердием и желудочком, дает г. inter-ventricularis posterior, которая идет по одноименной борозде к верхушке сердца; 2) a. coronaria sinistra сразу делится на г. interventricularis anterior, идущую по передней продольной борозде между левым и правым желудочками, и г. circum-flexus, огибающую сердце слева по венечной борозде. Ветви левой и правой венечных артерий анастомозируют, образуя два артериальных кольца: поперечное в венечной борозде и продольное по передней и задней межжелудочковым бороздам. Вены собирают кровь в венечный синус (sinus сого-narius), расположенный в венечной борозде на задней поверхности сердца и открывающийся в правое предсердие ниже и кпереди от отверстия нижней полой вены
Иннервация Nn. vagi, phrenici, trunci sympathici дают ветви для образования аортально-сердечных сплетений:
• поверхностное располагается на передней поверхности дуги аорты и ее ветвей; • глубокое — на передней поверхности трахеи в ее конечном отделе
Лимфоотток Лимфа оттекает в трахеобронхеальные (бифуркационные) и верхние передние средостенные лимфатические узлы
6.1.8. Заднее средостение
Рассмотрим топографию заднего средостения в табл. 6.9.
Таблица 6.9
Границы Верхняя — apertura thoracis superior. Нижняя — диафрагма. Передняя — фронтальная плоскость, проведенная через заднюю границы курней легких. Наружные — правая и левая медиастинальные плевры, бифуркация трахеи и перикард. Задняя — позвоночник
Внутренние органы (проекции, синтопия) Непарная и полунепарная вены (vv. azygos et hernia zygos) собирают кровь от межреберных вен, расположены вдоль позвоночника в листках пред-позвоночной фасции. Непарная вена идет по правой поверхности тел позвонков справа от грудного лимфатического протока, позади пищевода, и на уровне IV грудного позвонка перекидывается через правый главный бронх и впадает в верхнюю полую вену. Полунепарная вена проходит по левой поверхности тел позвонков между нисходящей аортой и truncus sympathicus, а на уровне VII —VIII грудных позвонков впадает в непарную вену. Вены связаны анастомозами с нижней полой и воротной венами (кава-кавальные и портокавальные анастомозы). Блуждающие нервы (nn. vagi) правый и левый. Правый при переходе в грудную полость лежит спереди от подключичной артерии и здесь же дает n. laryngeus recurrens, огибающий эту артерию сзади. Далее идет позади правой плечеголовной и верхней полой вен, переходит на заднюю поверхность корня правого легкого, направляясь к задней поверхности пищевода, где разветвляется и переходит вместе с пищеводом в брюшную полость. Левый проходит кпереди
291
290
Itzf.lll.lnfo
Окончание табл. 6.9 Окончание табл. 6.10
от начального отдела левой подключичной артерии, кзади от левой плечеголовной вены, по левой стороне дуги аорты, где дает n. laryngeus recurrens. Затем проходит в щель между дугой аорты и левой легочной артерией на заднюю поверхность корня легкого и переходит на переднюю стенку пищевода. Симпатические стволы (trunci sympatici) образованы 11 — 12 узлами, лежат в листках предпозвоноч-ной фасции на поверхности головок ребер. С каждой стороны ствол проходит кпереди от межреберных сосудов, кнаружи от непарной (справа) и полунепарной (слева) вен, дают ветви к межреберным нервам, нервным сплетениям грудной полости, образуют nn. splanchnic! major et minor, которые проходят через диафрагму вместе с w. azygos et hemiazygos и участвуют в образовании солнечного сплетения. Также пищевод (грудной отдел), аорта нисходящая (грудной отдел), грудной лимфатический проток (подразд. 6.1.9 — 6.1.11) ! главному бронху, перикарду (отделяет пищевод от левого предсердия). Слева до уровня VIII (или IX) грудного позвонка проходит нисходящая аорта. Справа от уровня IV грудного позвонка книзу пищевод соприкасается с медиастинальной плеврой. На уровне корня легких к пищеводу подходят блуждающие нервы: левый к передней поверхности, правый — к задней. Грудной отдел пищевода сужается на уровне прилегания к аорте
Кровоснабжение Ветви aa. bronchiales, intercostales, также rr. oesophagei из грудной аорты. Rr. oesophagei от a. gastrica sinistra также кровоснабжа-ют и нижнюю часть грудного отдела пищевода. Вены впадают в w. azygos et hemiazygos (далее в v. cava superior), от нижней части грудного отдела пищевода — в V. gastrica sinistra (далее в v. porta) — портокавальные анастомозы
Иннервация Nn. vagi, trunci sympatici образуют plexus oesophageus
u.i.y. пищевод цруднии отделу Проанализируем топографию грудного отдела пищевода в табл. 6.10. Таблица 6.10 Лимфоотток От верхних отделов — в околотрахеальные лимфатические узлы, от средних отделов — в трахеобронхиальные и предпозвоночные узлы, от нижних отделов — в верхние желудочные и узлы вокруг чревного ствола. Часть лимфатических сосудов пищевода вливается непосредственно в грудной лимфатический проток
Голотопия В заднем средостении на уровне от II до XI грудного позвонка
Границы То же 6.1.10. Аорта нисходящая (грудной отдел)
Футляры Окружен околопищеводной фасцией. Средостенная плевра слева прилежит к этой фасции на участке между нисходящей аортой и легочной связкой, справа покрывает боковую стенку и часть задней стенки пищевода ниже корня легкого Рассмотрим топографию грудного отдела нисходящей аорты в табл. 6.11. Таблица 6.11
Синтопия Задняя стенка прилегает к телам позвонков, от которых отделена рыхлой клетчаткой: до уровня IV грудного позвонка пищевод прилежит к левой стороне позвоночника, далее отклоняется вправо, на уровне VII грудного позвонка вновь уходит влево, на уровне VIII — IX отходит кпереди, располагаясь впереди аорты. Передняя стенка до уровня IV грудного позвонка прилежит к трахее, ниже — к дуге аорты, левому Голотопия Заднее средостение, уровень IV—XII грудных позвонков
Границы То же
Футляры От IV до VI грудных позвонков левая наружная полуокружность аорты покрыта левой средостенной плеврой; от VII до IX—X позвонков покрыта правой медиастинальной плеврой справа. На всем протяжении окружена плотной фасциальной оболочкой
292 llzf.lll 293 T.Info
Окончание табл. 6.11
Окончание табл. 6.12
Синтопия До VI грудного позвонка спереди — корень левого легкого и левый блуждающий нерв; сзади — v. hemiazygos, w. intercostales sinistrae; слева — truncus sym-paticus, нервные сплетения. Ниже VI грудного позвонка справа спереди — пищевод, nn. vagi; справа сзади — ductus thoracicus. В околоаортальной клетчатке расположены лимфатические узлы. Грудной отдел аорты переходит в брюшной, проходя через аортальной отверстие диафрагмы (поясничная область, подразд. 7.1.10)
6.1.11. Грудной лимфатический проток
Рассмотрим топографию грудного лимфатического протока в табл. 6.12.
Таблица 6.12
Голотопия, границы Начало — забрюшинное пространство, II поясничный позвонок (слияние левого и правого поясничных стволов, в 35 % случаев образует cisterna chyli). Грудной отдел — заднее средостение. Конец — левый предлестничный промежуток в области грудино-ключично-сосцевидной мышцы (впадение в пироговский венозный угол — слияние w. jugularis interna et subclavia)
Футляры Грудной отдел справа от уровня диафрагмы до III грудного позвонка покрыт правой медиастинальной плеврой
Синтопия. В область груди проток переходит из забрюшинного пространства через аортальной отверстие диафрагмы, справа и сзади от аорты. До V—VI грудного позвонка идет правее срединной линии вдоль позвоночника вверх между нисходящей аортой и V. azygos; сзади находятся аа. intercostales, анастомозы между w. azygos et hemiazigos; спереди — околопищеводная фасция. Выше V—VI позвонков отклоняется влево, косо проходит позади дуги аорты и пищевода вдоль левой средостенной плевры, переходит на купол плевры (trigonum scalenovertebrale), далее впадает в пироговский венозный угол — слияние v. subclavia sinistra et v. jugularis interna.
NB. Описываются добавочные лимфатические протоки, идущие параллельно ductus thoracicus и впадающие в него на разных уровнях
6.2. ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ОБЛАСТИ ГРУДИ
К хирургическим операциям в области груди существуют следующие показания.
Воспалительные процессы могут располагаться в любом слое и органе области. Гнойные маститы, субпекторальная флегмона, эмпиема плевры, медиастиниты, абсцессы легких, перикардиты являются на определенной стадии показаниями к хирургическим операциям, равно как и специфический воспалительный процесс — туберкулез легких.
Нарушения местного кровообращения — это в основном тромбоэмболия легочной артерии, вызывающая рефлекторную остановку сердца. Наиболее эффективным способом лечения могла бы быть операция по удалению тромба, но ее, как правило, не успевают сделать из-за молниеносности процесса и сложности техники оперативного вмешательства. Возможно возникновение тромбоэмболий мелких ветвей легочной артерии, приводящих к инфаркту. Нарушения кровотока по коронарным сосудам являются в определенных случаях показаниями к оперативному вмешательству.
Повреждения {травмы), даже закрытые, могут приводить к тяжелым последствиям: близость ребер к органам груди и живота является анатомическим фактором риска повреждений при переломах ребер.
Проникающие ранения груди приводят к возникновению пневмоторакса (открытого, закрытого или клапанного) — наличию воздуха в полости плевры. Открытым пневмоторакс считается, если плевральная полость сообщается с атмосферным воздухом через зияющую рану грудной стенки. При дыхании воздух свободно входит и выходит из полости плевры. Закрытым считается пневмоторакс, если воздух проник в плевральную полость (при ранении, повреждении легкого), но с атмосферой плевральная полость не сообщается. Клапанный пневмоторакс возникает, когда поврежденные ткани образуют своеобразный клапан, пропускающий воздух в плевральную полость при вдохе. Повышение давления в плевральной полости приводит к смещению средостения, опасному сдавлению легкого противоположной стороны.
Внутреннее кровотечение из поврежденных крупных сосудов может привести к скоплению крови в полости плевры — гемото-
294
295
Itzf.lll.lnfo
раксу, а ранение сердца к состоянию гемоперикарда, или тампонады, сердца.
Опухоли молочной железы у женщин встречаются очень часто: среди причин гибели от злокачественных заболеваний они стоят на втором месте по частоте. На первом и у мужчин, и у женщин — рак легкого. Также диагностируют опухоли пищевода, средостения. Тактика хирургического лечения связана со стадией опухолевого процесса: при метастазировании опухоли приходится удалять не только ее саму, но и лимфатические узлы, в которые могли проникнуть метастазы. Своевременная диагностика рака на ранней стадии позволяет выполнять малоинвазивные операции, например удалять опухоль бронха через бронхоскоп.
Пороки развития — добавочная молочная железа, килевидная («куриная») грудь, воронкообразная грудь («грудь сапожника»), коарктация аорты, незаращенный (открытый) артериальный проток, атрезия пищевода, атрезия трахеи, недоразвитие диафрагмы, врожденные кисты легких и пр. По показаниям они корригируются операциями в детском возрасте.
6.2.1. Общие вопросы оперативной хирургии области груди
Оперативные доступы к органам груди можно осуществлять через плевральные полости или внеплеврально.
Наиболее распространены межреберные доступы — передняя, задняя и боковая торакотомии для операций на легких, бронхах, пищеводе, аорте (рис. 6.1).
Для проведения передней торакотомии больного укладывают на спину. Руку на стороне операции сгибают в локтевом суставе и фиксируют в приподнятом положении. Разрез кожи ведут на уровне хряща III ребра несколько кнаружи от парастернальной линии вниз. Окаймляют разрезом снизу у мужчин сосок, а у женщин — молочную железу. Продолжают разрез вдоль четвертого межреберья до средней или задней подмышечной линии. Послойно рассекают поверхностный слой, собственную фасцию и части двух мышц — большой грудной и передней зубчатой. Край широчайшей мышцы спины в задней части разреза тупым крючком оттягивают латерально. Далее в соответствующем межреберье рассекают межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и париетальную плевру. Разрез межреберья должен быть длиннее кожного разреза — почти от края грудины до лопаточной линии. В медиальном углу разреза стараются не пересекать внутренние грудные сосуды. Рану грудной стенки разводят одним или двумя расширителями.
При проведении задней торакотомии больного укладывают на живот. Голову поворачивают в сторону, противоположную операции. Плечо на стороне операции свешивают за край
296
Itzf.lll
Рис. 6.1. Линии оперативных доступов операций на области груди: а — передний доступ; б — боковой доступ; в — задний доступ; г — стернотомия
операционного стола, предплечье и кисть фиксируют к операционному столу бинтами. Разрез начинают по околопозвоночной линии на уровне остистых отростков III—IV грудных позвонков, огибают угол лопатки и заканчивают на средней или передней подмышечной линии на уровне VI—VII ребра. В верхней половине разреза послойно рассекают подлежащие части трапециевидной и ромбовидных мышц, в нижней — широчайшей мышцы спины и передней зубчатой мышцы. Плевральную полость вскрывают по межреберью или через ложе предварительно резецированного ребра.
Наиболее часто в клинической практике для операций на органах грудной полости применяется боковая торакотомия. Она обеспечивает хорошие условия для операций во всех отделах плевральной полости, относительно мало травматична, поэтому получила название «стандартной торактомии».
В положении больного на здоровом боку с небольшим наклоном на спину разрез начинают от средней ключичной линии на уровне IV—V межреберья и продолжают по ходу ребер до задней подмышечной линии. Раздвигают волокна большой грудной и передней зубчатой мышц. Край широчайшей мышцы спины и ло-
297
Info
патку оттягивают назад. Межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и плевру рассекают почти от края грудины до позвоночника, т.е. длиннее, чем кожу и поверхностные мышцы. Рану разводят двумя расширителями, которые располагают взаимно перпендикулярно.
Зашивать рану начинают с наложения провизорных узловых i швов на плевру и межреберные мышцы в медиальном углу. Затем двумя-тремя полиспастными швами сближают разведенные ребра. Завязывают наложенные провизорные швы. Послойно накладывают узловые швы на мышцы, фасцию с подкожной клетчаткой и кожу.
При операциях на сердце, магистральных сосудах и органах переднего средостения применяется доступ с рассечением грудины — стернотомия.
При дренировании гнойных медиастинитов, а также для медиастиноскопии доступ осуществляется через область шеи над яремной вырезкой. Через переднюю брюшную стенку с рассечением диафрагмы можно подойти к грудному отделу пищевода.
Необходимо отметить, что доступы очень травматичны. Это обстоятельство побуждает хирургов разрабатывать малоинвазивные доступы (эндоскопические подходы к патологическому очагу в плевральной полости, внутри бронха, внутрисосудистые доступы к отделам сердца и крупных сосудов и пр.). ,
Оперативные приемы, используемые хирургами при оперативных вмешательствах:
• пункция (плевральной полости, полости перикарда, стернальная пункция, блокада межреберных нервов и пр.);
• рассечение (вскрытие гнойных полостей и пр.);
• резекция (секторальная резекция молочной железы, резекция легкого и пр.);
• ушивание (раны грудной стенки, закрытие артериального протока и пр.);
• биопсия (молочной железы, лимфоузлов средостения, опухоли бронхов и пр.);
• удаление (радикальная мастэктомия, пульмонэктомия, лобэктомия, удаление опухоли бронха при бронхоскопии и пр.);
• анастомоз (аортокоронарное шунтирование и пр );
• пластика (торакопластика, дефектов межжелудочковой перегородки сердца, аорты, пишевода);
• протезирование (аорты);
• пересадка (сердца, легких).
На завершающем этапе операции необходимо восстановить гер-метизм плевральной полости. Также устанавливают дренаж.
Элементарные оперативные действия при операциях на грудной стенке и анатомических образованиях груди следуют общим принципам оперативной хирургии. Рассечение грудины с последую-298
RzGMI.Info
шим сопоставлением и скреплением ее частей, пересечение ребер требуют особой техники и специальных хирургических инструментов.
6.2.2. Частные хирургические операции
Секторальная резекция молочной железы
Показания. Доброкачественная опухоль, фиброзно-кистозная мастопатия, ретенционная киста; биопсия при подозрении на злокачественную опухоль.
Инструментарий. Общехирургический.
Оперативный доступ (рис. 6.2). Разрез кожи начинают от края околососкового кружка над пальпируемым патологическим образованием и ведут радиально. Если подлежащий удалению участок молочной железы расположен вблизи околососкового кружка, кожный разрез для лучшего косметического результата можно вести не радиально, а по краю кружка — соответственно его границе. Для доступов к долькам нижних квадрантов железы целесообразно делать разрез дугообразно по ходу кожной складки под железой. По краям разреза кожу с подкожной клетчаткой отделяют в стороны острым способом.
Оперативный прием. Уточняют границы патологического очага и иссекают соответствующие дольки молочной железы, придерживаясь междольковых промежутков. Проводят тщательный гемостаз. Образовавшуюся в железе полость ликвидируют наложением глубоких узловых рассасывающихся швов.
Завершающий этап. Рану дренируют резиновым выпускником. Накладывают швы на поверхностный слой.
Рис. 6.2. Линии кожных разрезов при операциях на молочной железе: а — доступы вскрытия гнойных маститов и секторальной резекции молочной железы; б — радикальная мастэктомия
299
Радикальная мастэктомия
Показания. Рак молочной железы, запущенные формы мастита.
Инструментарий. Общехирургический.
Оперативный прием (доступ) (см. рис. 6.2). Положение больной на спине. На стороне операции плечо отводится в сторону под прямым углом. Молочную железу окаймляют двумя дугообразными кожными разрезами, проводя их на расстоянии не менее 6 — 8 см от опухоли. Первый разрез начинают у наружной трети ключицы, ведут по направлению к середине грудины, продолжают вниз по парастернальной линии и заканчивают у реберной дуги. Второй разрез соединяет начало и конец медиального разреза, проходя вдоль наружного края молочной железы по передней подмышечной линии. Края кожи скальпелем или электроножом широко отделяют в стороны, оставляя на ней лишь тонкий слой подкожной жировой клетчатки. Кожные лоскуты отделяют вверх до ключицы, медиально до середины грудины, латерально до переднего края широчайшей мышцы спины, вниз до реберной дуги.
В верхнем углу раны находят место прикрепления большой грудной мышцы к плечевой кости, выделяют и пересекают мышцу. Далее отсекают эту мышцу от ключицы и грудины. Малую грудную мышцу отсекают от клювовидного отростка лопатки и оттягивают вниз, обнажая подключичную клетчатку и сосуды. Тщательно и осторожно выделяют клетчатку и лимфатические узлы по ходу подмышечных и подключичных сосудов из подмышечной ямки, предлопаточной щели и подключичной области, стараясь не повредить расположенные здесь n. thoracicus longus, n. thora-codorsalis, a. subscapularis. После этого одним блоком удаляют молочную железу с большой и малой грудными мышцами, прилежащими фасциями, клетчаткой и лимфатическими узлами.
По показаниям также проводят консервативный вариант радикальной мастэктомии, при котором сохраняют большую грудную мышцу.
Завершающий этап. Кровотечение из образовавшейся обширной раневой поверхности останавливают наложением лигатур, при необходимости с прошиванием, а также электрокоагуляцией. Для удаления крови и лимфы, которые скапливаются после операции, необходимо установить дренаж. Вдоль основания латерального кожного лоскута укладывают дренажную трубку с множественными боковыми отверстиями, которую выводят наружу через отдельный небольшой разрез по переднему краю широчайшей мышцы спины. Если мобилизацию кожных краев операционной раны провели хорошо, сблизить кожные лоскуты и ушить рану узловыми швами удается без большого натяжения. При большом натяжении прибегают к дополнительным разрезам, чтобы
сформировать и переместить кожные лоскуты для пластического закрытия дефекта.
Вскрытие гнойных маститов
। Показания. Абсцессы, локализованные под кожей, внутри до-
лек железы, ретрормаммарная флегмона.
Инструментарий. Общехирургический.
Оперативный прием. Зависит от локализации гнойника.
Подкожные гнойники и относительно поверхностные скопления гноя в дольках молочной железы вскрывают линейными разрезами, направленными радиально по отношению к соску, без • перехода на область околососкового кружка (см. рис. 6.2). Такие разрезы предотвращают тяжелые повреждения радиально расположенных протоков железы. Вскрытую полость опорожняют от гноя, дренируют мягкими резиновыми полосками и трубчатыми дренажами, тампонируют салфетками с антисептиками. Эти раны не ушиваются.
При глубоко расположенных абсцессах и флегмонах молочной железы также могут делать радиальные разрезы от края пигментированного пятна вокруг соска на протяжении 5 — 6 см, которые в таких случаях должны быть глубокими и иногда множественными. Однако косметические результаты подобных операций часто не-* удовлетворительны.
После глубоких разрезов в верхних квадрантах железа нередко значительно деформируется и обезображивается, поэтому лучше вскрывать глубоко расположенные абсцессы и флегмоны из дугообразного разреза, проведенного по кожной складке под молочной железой или параллельно ей.
Длина разреза варьируется в зависимости от локализации и распространенности нагноения. Молочную железу после разреза кожи и подкожной клетчатки оттягивают вверх, обнажают ее заднюю поверхность и вскрывают гнойную полость радиальным разрезом ткани железы.
Ретромаммарные флегмоны (расположенные позади молочной железы — между ней и грудной фасцией) вскрывают таким же способом, проникая в ретромаммарное клетчаточное пространство (см. рис. 6.2).
Завершающий этап. Все вскрытые полости опорожняют от гноя и некротических масс, обследуют пальцем и ликвидируют пере-1 мычки и глубокие карманы. Полости дренируют рыхлыми тампонами с раствором антисептика.
Если разрез проводили под железой, вводят трубчатые дренажи с боковыми отверстиями, молочную железу укладывают на место. Края кожного разреза могут быть сближены редкими швами.
RzGMI.Info
300
301
Пункция плевральной полости
Показания. Экссудативный плеврит, эмпиема плевры, гемоторакс, хилоторакс, спонтанный или травматический пневмоторакс.
Инструментарий. Шприц 20 мл, инъекционные иглы длиной 8 —15 см, толстая игла-воздушка, силиконовая трубка с каню- ( лей, зажим Бильрота или Кохера, шприц Жане (при необходимости).
Оперативный доступ (прием). Пункцию проводят в положении больного сидя на перевязочном столе (если его общее состояние позволяет). Голова и туловище наклонены вперед, плечо на стороне пункции отведено вверх и вперед для расширения межреберных промежутков. Классическими местами для пункции плев- < ральной полости с целью удаления жидкости являются седьмое и восьмое межреберья между средней подмышечной и лопаточной линиями (рис. 6.3).
Для эвакуации воздуха пункцию делают во втором или третьем межреберье по среднеключичной линии.
Анестезию места прокола проводят 0,5 % раствором новокаина (10—15 мл), которым послойно инфильтрируют грудную стенку.
Для пункции применяют длинную и толстую иглу, соединенную со шприцем-силиконовой трубкой длиной 10— 15 см. Прямое соединение иглы со шприцем не применяется, так как это приводит к попаданию воздуха в плевральную полость в момент отсое- I динения шприца. Точка прокола грудной стенки должна соответствовать верхнему краю ребра во избежание повреждения межреберных сосудов и нерва, расположенных вдоль нижнего края. Иглу вкалывают перпендикулярно к коже. На глубине 3 — 5 см в зависимости от толщины грудной стенки часто удается ощутить прокол париетальной плевры, если она утолщена.
Рис. 6.3. Пункция плевральной полости
манг.
302
При эвакуации воздуха или жидкости из плевральной полости перед отсоединением шприца накладывают зажим на силиконовую трубку. По ходу удаления плеврального содержимого иногда несколько продвигают или извлекают иглу, меняют ее направление.
Эвакуировать большие количества жидкости или воздуха из плевральной полости нужно медленно, чтобы не вызвать очень быстрого смещения средостения.
Завершающий этап. Иглу удаляют, накладывают асептическую наклейку.
Первичная хирургическая обработка проникающей раны грудной стенки с открытым пневмотораксом
Инструментарий. Общехирургический; специальный (рис. 6.4): кусачки Люэра, распатор изогнутый Фарабефа, распатор реберный Дуайена, реберные кусачки.
Оперативный прием. Складывается: 1) из иссечения краев раны; 2) ревизии плевральной полости; 3) ушивания зияющей раны герметично (или пластики дефекта грудной стенки).
В пределах неповрежденных тканей окаймляющим разрезом иссекают травмированные мягкие ткани — кожу, подкожную
Рис. 6 4. Специальные хирургические инструменты для поднадкостничной резекции ребра:
а — распатор Фарабефа прямой; б — распатор Фарабефа изогнутый; в — реберный распатор; г — реберные кусачки
303
.Info
клетчатку, мышечный слой. При небольших повреждениях ребра распатором удаляют надкостницу и отламывают края кусачками Люэра.
При обширных повреждениях ребра его резецируют поднадкостнично. Для этого продольно рассекают скальпелем надкостницу ребра, по краям разреза делают два поперечных надреза. Изогнутым распатором Фарабефа отслаивают надкостницу на всем протяжении разреза до верхнего и нижнего кра
ев ребра. Между внутренней поверхностью ребра и надкостницей вводят реберный распатор Дуайена и отделяют надкостницу от ребра. По распатору как по проводнику вводят изогнутую бран-шу реберных кусачек и пересекают ребро сначала с одного конца, затем с другого. Также иссекают поврежденные межреберные мышцы и париетальную плевру. Осматривают содержимое плевральной полости, удаляют из нее сгустки крови, кровь, инородные тела. При необходимости останавливают кровотечение и ушивают рану легкого. Проводят ревизию органов средостения и диафрагмы.
При необходимости вводят дренажи — задний и передний. Задний вводят через седьмое или восьмое межреберье по задней подмышечной линии до купола плевральной полости, передний — в четвертом или пятом межреберье.
Для обеспечения герметичности ушивают рану узловыми рассасывающимися швами в 2 — 3 ряда. Первый ряд швов проводят через плевру, внутригрудную фасцию, надкостницу и межреберные мышцы, второй — на поверхностные мышцы и собственную фасцию, третий ряд накладывается в областях, где есть несколько слоев мышц.
На поверхностный слой накладывают редкие узловые шелковые швы иди не накладывают вообще. Если края раны отстоят далеко друг от друга, их можно сблизить, наложив интеркостальные полиспастные швы в виде цифры 8 — швы захватывают соседние ребра (рис. 6.5).
Очень большие дефекты можно закрыть в верхних отделах грудной стенки мышечным лоскутом на ножке, в нижних отделах — диафрагмой. В настоящее время разработан метод закрытия дефектов с применением заплат из синтетических материалов (т.е. протезирование участков грудной стенки).
Пульмонэктомия
Показания. Рак легкого, множественные абсцессы, распространенные бронхоэктазы, туберкулез легкого.
Рис. 6 6. Линейный сшивающий аппарат УО-40
Инструментарий. Общехирургический; специальный: автоматические ранорасширители, сшивающие аппараты (например, УО-40) (рис. 6.6).
Оперативный доступ. Торакотомия (боковая по пятому межреберью или задняя по шестому межреберью или передняя по четвертому межреберью).
Оперативный прием удаления правого легкого. Края раны разводят ранорасширителем и проводят ревизию плевральной по
лости и легкого. При наличии спаек висцеральной и париетальной плевр их разделяют тупым способом или пересекают между зажимами, осторожно подходя к корню легкого.
Легкое отводят в сторону и находят переднюю складку медиастинальной плевры. Под плевру передней поверхности корня вводят 0,25 % раствор новокаина. Надсекают скальпелем плевру ниже v. azygos до нижнего края корня легкого, тупым способом маленьким тупфером раздвигают края разреза плевры и обнажают сосуды корня легкого. Тупым способом выделяют легочную артерию и легочную вену. V. azygos перевязывают двумя лигатурами и пересекают, затем перевязывают легочную артерию двумя нерассасыва-ющимися лигатурами, прошивают и перевязывают артерию на 3 — 5 мм от проксимальной лигатуры. Пересекают артерию. Также перевязывают и пересекают обе легочные вены.
В настоящее время сосуды корня легкого ушивают сшивающими аппаратами. Ими же прошивают и культю бронха, после чего бронх пересекают. Рассекают участок медиастинальной плевры сзади корня, фиксирующий легкое, и легкое удаляют.
Завершающий этап. Через отдельный разрез в восьмом или девятом межреберье по средней подмышечной линии в реберно-диафрагмальный синус плевральной полости вводят дренажную трубку.
Грудную стенку ушивают послойно.
Пункция перикарда
Показания. Скопления жидкости в полости перикарда (гидро-перикардиум, гемоперикардиум, экссудативный перикардит).
Инструментарий. Шприц 20 мл, инъекционная игла длиной 10 см.,
Оперативный прием. После проведения местной инфильтрационной анестезии 0,5% раствором новокаина длинную иглу, со-
304
305
Itzf.lll.lnfo
Рис. 6.7. Точки для проведения пункции полости перикарда: 1 — Ларрея; 2 — Марфана, 3 — Пирогова—Делорма; 4 — Куршмана
единенную со шприцем, вводят между мечевидным отростком грудины и левой частью реберной дуги (точка Ларрея) в краниальном направлении под углом 45° к поверхности тела. Прокалывают кожу, подкожную
клетчатку, прямую мышцу живота с ее влагалищем, диафрагму. Подход к перикарду чувствуют по начинающимся колебаниям иглы в ритме сокращений сердца. После прокола перикарда через иглу эвакуируют жидкость, количество которой может достигать 1 — 2 л.
Для пункции перикарда могут быть использованы и другие точки на поверхности тела (рис. 6.7):
• точка Марфана (под мечевидным отростком строго по средней линии);
• точка Пирогова—Делорма (у края грудины слева на уровне четвертого или пятого межреберья);
• точка Куршмана (в пятом межреберье слева на 4 — 6 см от края грудины).
Аортокоронарное шунтирование
Шунт чаще всего накладывают на участок большой подкожной вены (v. saphena magna), поэтому параллельно работают две бригады хирургов и одновременно осуществляется доступ к сердцу и забор участка вены.
Показания. Ишемическая болезнь сердца, вызванная окклюзией центрального отдела коронарных артерий при сохранении проходимости периферических отделов.
Инструментарий. Общехирургический; специальный: инструменты для рассечения грудины, атравматические иглы, специальный мягкий зажим для аорты.
Оперативный доступ. Срединная стернотомия. Широко рассекают перикард и берут на держалки.
Оперативный прием. Из перикарда выделяют соответствующую коронарную артерию. Пе-
Рис. 6.8. Аортокоронарное шунтирование передней межжелудочковой артерии
Ушивание раны сердца
Инструментарий. Общехирургический; специальный: расширитель грудной стенки, длинные колющие атравматические иглы с нерассасывающимся шовным материалом.
Оперативный доступ. Боковая торакотомия слева или справа. Перикард вскрывают широким продольным разрезом на 1 см кпереди от диафрагмального нерва.
Оперативный прием. Кровоточащую рану на передней поверхности сердца прикрывают указательным пальцем левой руки. На рану накладывают узловые или П-образные швы. Если швы прорезываются, делают прокладки из лоскута перикарда. Осматривают и заднюю поверхность сердца, осторожно приподняв его.
Завершающий этап. Перикард ушивают редкими швами. Устанавливают дренажную трубку в полость плевры через восьмое межреберье.
Операционную рану грудной стенки послойно ушивают наглухо.
ревязывают ее дистальнее места окклюзии и пересекают дистальнее наложенной лигатуры. Накладывают анастомоз между шунтом и дистальным концом пересеченной коронарной артерии (конец в конец). Проводят боковое отжатие восходящего отдела аорты, формируют в ее стенке овальное отверстие, которое сшивают с другим концом шунта (анастомоз конец в бок). Зажим с аорты снимают, кровоток в коронарной артерии восстанавливается (рис. 6.8).
Завершающий этап. Разрез в перикарде сшивают узловыми швами. Части рассеченной грудины скрепляют металлической проволокой или синтетическими нитями. Накладывают узловые швы на поверхностный слой.
Экстирпация грудного отдела пищевода (операция Добромыслова—Терека)
Показания. Рак грудного отдела пищевода.
Инструментарий. Общехирургический; специальный: расширитель грудной стенки (сшивающий аппарат).
Hz4.lll.lnho
307
306
Последовательно проводят две операции: 1) экстирпацию всего грудного отдела пищевода; 2) выведение культи его шейного отдела на кожу — эзофагостомию.
Экстирпации грудного отдела пищевода
Оперативный доступ. Правосторонняя боковая торакотомия в пятом или шестом межреберье (к грудному отделу пищевода).
Оперативный прием. После вскрытия плевральной полости и отведения легкого вентрально рассекают медиастинальную плевру от диафрагмы до плеврального купола. При расположении опухоли в верхнем или среднем отделе пищевода необходимо пересечь дугу непарной вены между лигатурами. Пищевод выделяют вместе с опухолью, окружающей клетчаткой и лимфатическими узлами. Кровеносные сосуды перевязывают и пересекают между лигатурами. Для облегчения выделения пищевода пользуются резиновыми трубками-держалками, которые проводят вокруг него выше и ниже опухоли. Тупым способом выделяют шейный отдел пищевода со стороны плевральной полости. После мобилизации пищевода на уровне диафрагмального отверстия его дважды перевязывают прошивной лигатурой и пересекают (можно воспользоваться сшивающим аппаратом). Культю пищевода погружают в кисетный шов, поверх которого накладывают 2 — 3 шелковых узловых шва. Шейный отдел пищевода прошивают и пересекают у купола плевральной полости, на культю надевают резиновый колпачок. Резецированный отдел пищевода с опухолью удаляют.
Завершающий этап. Грудную полость зашивают, оставляют два дренажа, введенные к куполу плевры и диафрагме.
Эзофагостомия
Оперативный доступ. Больного укладывают на спину с валиком под лопатки. Голову запрокидывают кзади и в сторону (вправо или влево в зависимости от того, как будет выводиться культя пищевода по отношению к трахее). Для обнажения шейного отдела пищевода делают разрез длиной 3 — 4 см вдоль внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне ее нижней трети. Тупым и острым способами подходят к пищеводу, выделяют его и выводят культю в рану. На шее формируют свищ, подшивая края пищевода к коже через все слои узловыми шелковыми швами.
Завершающий этап. Края кожного разреза ушивают. Для питания пациента накладывают гастростому (см. гастростомию). Через 3 — 6 мес при отсутствии метастазов можно провести пластику пищевода тонкой или толстой кишкой либо желудком.
308
t
Ситуационные клинические задачи
1. У женщины 32 лет, кормящей грудью, диагностирован интрамам-марный абсцесс молочной железы. Он был вскрыт радиальным разрезом, передний конец которого не затрагивал околососковый кружок. Дайте топографо-анатомическое обоснование разрезу.
2. Ретромаммарная флегмона осложнила несвоевременно вскрытый абсцесс молочной железы. Дайте обоснование распространению процесса, месту локализации флегмоны и ее оперативному лечению.
3. В результате неправильного ухода за молочной железой у кормящей грудью женщины образовались трещины в области соска. Через несколько дней диагностировали абсцессы в нижних квадрантах железы. Объясните механизм возникновения осложнения. Обоснуйте операцию, которую надо провести больной.
4. Женщина в возрасте 43 лет обратилась в маммологический диспансер с жалобами на наличие в левой молочной железе плотного безболезненного образования около 2 см в диаметре, которое обнаружила она сама. При пальпации и на рентгенограммах в области подмышечной впадины увеличенные лимфатические узлы не обнаружены, при пункционной биопсии атипические клетки не выявлены. Каков предположительный диагноз? Какую операцию надо сделать?
5. Рак молочной железы метастазировал в регионарные лимфатические узлы. Какие группы лимфатических узлов могут быть вовлечены в процесс и какие из них можно обследовать пальпаторно? Обоснуйте выбор хирургической операции для лечения этой патологии.
6. Больной с раком молочной железы с метастазами в лимфатические узлы сделали операцию. Вместе с железой удалили большую и малую грудные мышцы, подмышечную, подлопаточную и подключичную жировые клетчатки. Как называется операция? Как можно назвать ее оперативный прием? Дайте топографо-анатомическое обоснование.
7. После неправильно проведенной диагностической пункции правой плевральной полости у больного возникло внутрибрюшинное кровотечение вследствие касательного ранения иглой диафрагмальной поверхности печени. В чем была техническая ошибка врача?
8. В результате автодорожной катастрофы больной получил проникающее ранение груди справа. При осмотре рана зияет, при дыхании слышны «сосущие шумы» (воздух входит и выходит через рану). Назовите патологическое состояние больного, классифицируйте рану. Дайте топо-графо-анатомическое обоснование оперативному лечению.
9. При обследовании больного с пневмонией, локализующейся в задненижних отделах легких, можно определить болезненность и напряженность мышц передней брюшной стенки — в этом случае приходится проводить дифференциальную диагностику с аппендицитом. Дайте топографо-анатомическое обоснование этому клиническому явлению.
309
Itzf.lll.lnfo
10. У больного туберкулезом в верхушке правого легкого образовалась каверна (полость), которая не уменьшается в ходе медикаментозного лечения. Решено ввести воздух в плевральную полость, чтобы вызвать спадение легкого и сближение стенок каверны. Как называется состояние, которое будет вызвано искусственно? Какая операция будет проведена больному?
11. Вентильный (напряженный) пневмоторакс возникает при клапаноподобном повреждении плевры, воздух во время вдоха поступает в плевральную полость, а при выдохе выйти из нее не может. Одним из характерных симптомов клапанного пневмоторакса является «синдром верхней полой вены» (отек, синюшность, набухание вен в области лица и шеи). Дайте топографо-анатомическое обоснование синдрому.
12. Доставлен больной с закрытой травмой грудной клетки: перелом IV, V, VI ребер справа по средней подмышечной линии. При рентгеноскопии в правой плевральной полости выявлена жидкость, уровень которой достигает VI ребра. При пункции плевральной полости обнаружена кровь. Как называется выявленный симптом? Определите возможные источники кровотечения.
13. Пациент травматологического пункта жалуется на сильные боли при дыхании, возникающие в правой половине грудной клетки. Боли появились после падения с крыши сарая и ударе о бревно. Диагностирован перелом VII ребра справа по передней подмышечной линии, межмышечная гематома в месте перелома. Укажите локализацию и причину возникновения гематомы. Какую анестезию надо провести больному? Дайте топографо-анатомическое обоснование.
14. Проводился очередной медицинский осмотр подростков, занимающихся в спортивной секции футбола. У одного из них выявили повышенное артериальное давление. При дальнейшем обследовании в стационаре установили диагноз — коарктация (врожденное сужение) аорты па уровне перехода дуги в нисходящую аорту. Почему кровоснабжение в нижних областях тела сохранилось? Какую операцию надо сделать больному?
15. На одном из этапов поиска методов хирургического лечения ишемической болезни сердца была предложена так называемая «операция Фиески» — перевязка a. thoracica interna сразу ниже отхождения от нее а. ре-ricardiacophrenica. Дайте топографо-анатомическое обоснование доступа к артерии в нужном месте и опишите операцию. Какие слои грудной клетки необходимо рассечь?
16. При операции в области груди используют оперативные доступы: торакотомии (передняя, средняя, задняя), стернотомию, разрезы в передней области шеи. Оцените их с точки зрения общих принципов проведения оперативного доступа и дайте топографо-анатомическое обоснование.
17. В хирургическое отделение доставлен больной с ножевым ранением грудной стенки спереди и острой кровопотерей. Рана размером 2 см
310
расположена в поперечном направлении в ГУ межреберье кнаружи от левого края грудины. При ее ревизии обнаружили повреждение сосудов грудной стенки; париетальная плевра нс разрушена. Классифицируйте рану. Какие сосуды повреждены? Можно ли остановить кровотечение лигированием этих сосудов? Какие ткани нужно послойно ушить при первичной хирургической обработке раны?
18. В хирургическое отделение поступил больной с диагнозом «грыжа пищеводного отверстия диафрагмы». Какие ткани образуют и покрывают грыжевой мешок? Какой орган (или его часть) составляют содержимое грыжевого мешка?
19. У больной с гнойным медиастинитом заднего средостения образовался затек гноя в забрюшинную клетчатку. Каким путем распространился затек?
20. У больного диагностировали правосторонний гнойный плеврит, осложненный флегмоной забрюшинной клетчатки. Дайте топографо-анатомическое обоснование возможности данного осложнения.
21. Во время проведения операции поднадкостничной резекции ребра в глубине операционной раны возникло сильное кровотечение. Укажите его источник. Возможна ли остановка кровотечения лигированием сосуда? На каком этапе операции следует опасаться этого осложнения? Какие специальные инструменты необходимы для проведения операции?
22. У больной 67 лет с жалобами на боли в правом плечевом суставе при осмотре выявили правосторонние птоз и энофтальм, а также атрофия мышц дистальных отделов правой руки. На рентгенограмме груд ной клетки выявлены затемнение в области верхушки правого легкого, узурации (дефекты) I и II ребер. Диагностирован рак Пенкоста, последней IV стадии. Дайте топографо-анатомическое обоснование симптомам.
23. У больного диагностировали первичный туберкулез. При рентгенологическом исследовании в IX и X сегментах правого легкого обнаружили затемнение, сливающееся с расширенным корнем правого легкого. Дайте топографо-анатомическое обоснование локализации очагов туберкулезного воспаления.
24. На основании клинико-рентгенологических данных у больного 40 лет диагностировали фиброз средней доли правого легкого. Какая операция показана больному? Дайте топографо-анатомическое обоснование ее этапам.
25. У больного возникла большая булла легкого — воздушный пузырь под висцеральной плеврой как следствие разрыва альвеол. Какое осложнение может возникнуть при ее разрыве?
26. При раке легкого проводят медиастиноскопию, позволяющую уточнить стадию распространения процесса. Какие группы лимфатических узлов могут быть осмотрены?
311
RzGMI.Iiifo
27. У больного с тромбофлебитом вен нижних конечностей внезапно развились симптомы эмболии сосудов легкого. Дайте топографо-анатомическое обоснование возникновению осложнения.
28. Больного длительное время беспокоили сухой кашель, потливость, слабость, субфебрильная температура. На рентгенограммах легких обнаружили множественные округлые тени, расположенные симметрично в обоих легких. При дальнейшем обследовании выявили рак левой почки. Предположите, какова природа рентгенологических симптомов.
29. В поликлинику обратился больной с жалобами на охриплость голоса. Со стороны верхних дыхательных путей патологических изменений не обнаружили. При рентгеноскопии грудной клетки выявили расширение тени верхнего средостения. Какое анатомическое образование верхнего средостения может быть сдавлено (опухолью или воспалительным инфильтратом)?
30. У больного с диагнозом «ревматизм, стеноз митрального отверстия» возникли затруднения при прохождении твердой пищи по пищеводу. Дайте топографо-анатомическое обоснование.
31. По «скорой помощи» госпитализирован больной с острыми внезапно возникшими болями в собственно эпигастральной области. Объективно определили резкое напряжение мышц брюшной стенки в эпигастрии. Возможна прободная язва желудка. Однако на ЭКГ выявили признаки острого инфаркта миокарда. Дайте топографо-анатомическое обоснование клиническим симптомам. Инфаркты какой локализации могут давать такую симптоматику?
32. При острой тампонаде сердца проводят пункцию полости перикарда через переднюю брюшную стенку — иглу вводят в угол между местом прикрепления к грудине VII левого реберного хряща и основанием мечевидного отростка. Затем иглу направляют круто вверх, несколько назад и медиально. Дайте топографо-анатомическое обоснование операции. Какие слои проходит игла? В какой отдел полости перикарда она проникает?
33. Больному предстоит операция по удалению VI и VII сегментов правого легкого. Дайте топографо-анатомическое обоснование оперативному доступу для проведения данного оперативного приема, назовите доступ и прием. Что подразумевается под термином «сегмент легкого»? Как определить во время операции границы сегмента?
34. Флегмона возникла как осложнение перфорации инородным телом задней стенки пищевода на уровне второго сужения. Обоснуйте ее локализацию. Может ли процесс распространиться дальше? Выберите и обоснуйте способ оперативного лечения.
35. Повреждение инородным телом правой стенки пищевода ниже корня легкого осложнилось гнойным плевритом. Дайте топографо-анатомическое обоснование возникновению осложнения.
36. Во время операции резекции пищевода при его выделении на уровне второго сужения повредили грудной лимфатический проток. Дайте топографо-анатомическое обоснование осложнению. Можно ли перевязывать проток? Обоснуйте ответ.
37. У больного после автодорожной травмы груди справа образовался хилоторакс (скопление лимфы в плевральной полости). Можно ли ориентировочно указать на уровень повреждения грудного протока?
38. Рак нижнегрудного отдела пищевода метастазирует в печень. Дайте топографо-анатомическое обоснование.
39. Мужчина 36 лет в течение нескольких дней болен ангиной; он жалуется на боли и чувство стеснения в грудной клетке. При глотании боли усиливаются. При осмотре зева выявили отечные миндалины, гнойные пробки, язычок смещен вправо, отчетливый отек в области яремной вырезки и застой в венах шеи. Предположите, какое осложнение могло возникнуть. Дайте топографо-анатомическое обоснование.
40. Одним из поздних симптомов рака пищевода является плевральный выпот. В какой плевральной полости чаще всего локализуется выпот? Дайте топографо-анатомическое обоснование.
41. Женщина 26 лет жалуется на нарастающее затруднение глотания пищи, сухой кашель. При контрастной рентгеноскопии пищевода выявили его смещение влево на уровне средней трети. Лабораторные исследования подтвердили диагноз — первичный туберкулез внутригрудных узлов. Увеличение какой группы лимфатических узлов явилось причиной указанной симптоматики?
Тестовые задания (выберите правильные ответы)
1. Верхняя граница груди проводится по следующим внешним ориентирам:
а) место прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы;
б) яремная вырезка;
в) малая надключичная ямка;
г) верхний край ключицы;
д) верхушка акромиального отростка;
е) верхушка остистого отростка VI шейного позвонка.
2. Линия, проведенная по вершине мечевидного отростка, реберной дуге, переднему концу XI ребра, XII ребру, I поясничному позвонку, является:
а) верхней границей передней стенки живота;
б) верхней границей полости живота;
в) нижней внутренней границей области груди;
г) нижней внешней границей области груди;
д) внешним ориентиром;
е) внутренним ориентиром.
312
313
Itzf.lll.lllfo
3. Область груди от брюшной полости отделяет: 10. Расположение молочной железы кпереди от m. pectoralis major —
а) реберная дуга; б) двенадцатое ребро; в) диафрагма; г) париетальная брюшина; д) париетальная плевра; е) fascia endoabdominalis. это: а) ее синтопия; б) голотопия; в) скелетотопия. 11. Кровоснабжение молочной железы осуществляется следующими артериями:
4. Для описания расположения какого-либо объекта в области груди используют следующие внешние ориентиры: а) ребра; б) межреберные промежутки; в) контур большой грудной мышцы; г) лопатка; д) искусственные линии; е) сосок. a) thoracica interna; б) thoracica externa; в) thoracica lateralis; г) thoracica medialis; д) intercostales anteriores; e) intercostales posteriores. 12. Лимфатическими узлами первого порядка для молочной железы являются:
5. Область груди принято делить на следующие составляющие области: а) передняя область; б) задняя область; в) грудная стенка; г) плевральные полости; д) полость перикарда; е) средостение. 6. Верхушки легких и купол плевры проецируются на поверхность тела: а) в первом межреберьи; б) во втором межреберьи; в) на переднюю область шеи; г) в лестнично-позвоночный треугольник; д) справа и слева от окологрудинной линии. 7. Межреберный сосудисто-нервный пучок проецируется на переднюю и боковую поверхности грудной стенки: а) по межреберью; б) ребру; в) верхнему краю ребра; г) нижнему краю ребра. 8. В поверхностном слое грудной стенки находятся: a) nn. supraclaviculares; б) nn. suprasternales; в) nodi lymphatici subclaviculares; г) nodi lymphatici superficiales; д) молочная железа. 9. Капсула молочной железы: а) образована поверхностной фасцией; б) образована собственной фасцией; в) посылает в толщу железы отроги; г) не посылает в толщу железы отроги; д) отсутствует в области ареолы; е) образует переднюю стенку рстромаммарпого клатчаточного пространства. а) подмышечные; б) парастернальные; в) подключичные; г) надключичные; д) заднего средостения. 13. Клетчаточные пространства области груди расположены: а) на уровне поверхностного и костно-мышечного слоев грудной стенки; б) в плевральных полостях; в) в средостении; г) в диафрагме; д) вокруг легких; е) в полости перикарда. 14. Ретромаммарная клетчатка, субпекторальное клетчаточное пространство, межреберная щель — это: а) клетчаточные пространства грудной стенки; б) клетчаточные пространства средостения; в) составляющие области груди; г) слои грудной стенки; д) анатомические образования грудной стенки. 15. Шесть первых задних межреберных артерий анастомозируют с межреберными артериями: а) передними; б) латеральными; которые являются ветвями артерии: в) thoracica interna; г) thoracica lateralis; образуя по отношению к аорте коллатеральную сеть строения: д) магистрального; е) множественного. 16. Границами париетальной плевры являются линии перехода: а) париетальной плевры в висцеральную; б) реберного листка париетальной плевры в диафрагмальный; в) диафрагмального листка в медиастинальный;
314 ВгСНИГ. 315 .Info
г) медиастинального листка в реберный;
д) реберного листка в висцеральный;
е) диафрагмального листка в париетальный.
17. Полость плевры — щелевидное пространство:
а) между легкими и диафрагмой;
б) легкими и средостением;
в) легкими и грудной стенкой;
г) париетальной и висцеральной плеврами;
д) диафрагмальным и реберным листками париетальной плевры;
е) диафрагмальным и медиастинальным листками париетальной плевры.
18. Плевральные синусы — части плевральной полости, расположенные в местах перехода:
а) париетальной плевры в висцеральную;
б) реберного листка париетальной плевры в диафрагмальный;
в) диафрагмального листка в медиастинальный;
г) медиастинального листка в реберный;
д) реберного листка в висцеральный;
е) диафрагмального листка в париетальный.
19. Пневмотораксом называют следующее патологическое состояние:
а) ранение легкого;
б) ранение грудной клетки;
в) наличие воздуха в полости плевры;
г) наличие жидкости в полости плевры;
д) ателектаз легкого,
е) латеральное смешение средостения.
20. Поверхностное ранение грудной стенки быть причиной пневмоторакса:
а) может;
б) не может;
так как при нем нарушается целостность:
в) кожи и подкожной жировой клетчатки, поверхностной фасции;
г) костно-мышечного слоя;
д) внутригрудной фасции;
е) париетальной плевры.
21. Пневмоторакс может стать осложнением рака молочной железы как следствие распространения опухолевого процесса:
а) лимфогенно;
б) гематогенно;
в) контактно;
г) по полостям;
д) по клетчаточным пространствам.
22. Фактор риска ранения межреберного сосудисто-нервного пучка при переломе ребер обусловлен:
а) его синтопией;
б) голотопией;
в) скелетотопией;
г) расположением в клетчаточном межреберном пространстве;
д) сращением адвентиции сосудов с надкостницей ребра.
23. В области груди сети коллатерального артериального кровотока расположены:
а) в грудной стенке;
б) плевральных полостях;
в) диафрагме; они являются:
г) множественными;
д) магистральными;
е) межсистемными.
24. При переломе ребер повреждение легких:
а) возможно;
б) не возможно;
что обусловлено:
в) голотопией легких;
г) скелетотопией легких;
д) синтопией легких;
е) подвижностью ребер.
25. При выделении в ходе хирургической операции главного бронха:
а) левого;
б) правого;
возникает анатомический фактор риска повреждения вены:
в) azygos;
г) hemiazigos;
что обусловлено:
д) их синтопией;
е) голотопией.
26. Оттекающая от легких лимфа последовательно попадает в следующие группы лимфатических узлов:
а) внутрисегментарные;
б) внутриорганные;
в) долевые;
г) прикорневые;
д) трахеобронхиальные;
е) трахеальные.
27. Средостение — составляющая область груди, ограниченная:
а) медиастинальными плеврами;
б) диафрагмой;
в) грудиной;
г) позвоночником с шейками ребер;
д) первыми ребрами и ключицей;
е) перикардом.
28. Переднее средостение отделено от заднего условной фронтальной плоскостью, проходящей:
а) через передний край корня легкого;
б) задний края корня легкого;
в) задний край трахеи;
г) передний край трахеи;
д) центр трахеи.
316
317
It/I.MI.Info
29. В переднем средостении расположены:
a) glandula thymus;
б) V. cava superior;
в) дуга аорты с отходящими магистральными стволами;
г) нисходящая аорта;
д) перикард сердца;
е) трахея.
30. Aorta descendens, w. azygos et hemiazygos, trunci sympathici, nn. splanchnic!, nn. vagi, esophagus, ductus thoracicus — анатомические образования, расположенные:
а) в переднем средостении;
б) заднем средостении;
в) нижнем средостении;
г) верхнем средостении.
31. В стенке нижней трети грудного отдела пищевода расположены венозные анастомозы коллатеральной сети:
а) межсистемной;
б) внутрисистемной;
в) множественного типа;
г) магистрального типа.
32. Клетчаточное пространство переднего средостения сообщается с клет-чаточным пространством шеи:
а) превисцеральным;
б) ретровисцеральным;
путем:
в) перехода одного в другое;
г) по ходу сосудов и нервов;
д) через истонченные места фасций;
е) по ходу мышц и сухожилий.
33. Переходя на диафрагму и крупные кровеносные сосуды, перикард образует синусы — sinus pericardii:
a) anterior inferior;
б) anterior superior;
в) posterior inferior;
г) tranrversus;
д) obliquus.
34. Вскрытие интрамаммарного абсцесса молочной железы проводится разрезом:
а) радиальным;
б) поперечным;
так как необходимо выполнять следующий принцип разъединения тканей:
в) минимальные повреждения;
г) послойность;
ориентируя разрез вдоль:
д) протоков молочной железы;
е) молочных синусов.
35. «Радикальная мастэктомия» — историческое название операции, в ходе которой одним блоком удаляют:
а) молочную железу;
б) большую и малую грудную мышцы;
в) клетчатка с подмышечными лимфоузлами;
т.е. выполняют оперативный прием:
г) удаление;
д) экстирпация;
е) резекция.
36. Правостороннюю заднюю торакотомию используют как оперативный доступ:
а) внепревральпый;
б) чресплевральпый;
к грудному отделу пищевода, так как в области груди пищевод:
в) отклоняется от средней линии вправо;
г) расположен близко к позвоночнику;
д) покрыт медиастинальной плеврой;
|е) сопровождает грудную аорту.
37. Стернотомия — это:
а) хирургическая операция на грудной стенке;
б) оперативный доступ к органам средостения;
в) оперативный прием.
38. Грудной лимфатический проток на уровне груди перевязывать:
а) можно;
б) нельзя;
так как коллатеральные пути тока лимфы здесь:
в) находятся;
г) отсутствуют.
39. Дефект межжелудочковой перегородки сердца — патологический процесс:
а) нарушение местного кровообращения;
б) врожденный порок развития;
является показанием к применению хирургического приема:
в) протезирование;
г) ликвидация дефекта;
д) пластика.
40. Так как межреберный сосудисто-нервный пучок проецируется в передних и боковых отделах грудной стенки по краю ребра:
а) верхнему;
б) нижнему;
пункцию плевральной полости целесообразно производить по краю ребра:
в) верхнему;
г) нижнему;
соблюдая следующий принцип разъединения тканей:
д) минимальное разрушение;
е) послойность.
41. Медиастиноскопия, проведенная с целью биопсии лимфатических узлов средостения, — операция:
а) лечебная;
б) диагностическая;
318
319
Itzf.lll.lnfo
в) профилактическая;
г) классическая;
д) малоинвазивная без контроля зрением;
е) малоинвазивная под контролем зрением.
42. Удаление доброкачественной опухоли бронха при бронхоскопии хирургической операцией:
а) является;
б) не является;
потому что:
в) разрушаются ткани;
г) нет оперативного доступа;
д) используют специальные инструменты;
е) осуществляют лечение.
Ответы на тестовые задания
1 — б, г, д; 2 — г; 3 — в; 4 — а, б, в, г, д, е; 5 — в, г, е; 6 — в; 7 — г; 8 — а, д; 9 — а, в, д, е; 10 — а; 11 — а, в, д, е; 12 — а, б, в, г, д; 13 —
а, в; 14 — а; 15 — а, в, д; 16 — б, в, г; 17 — г; 18 — б, в, г; 19 — в; 20 —
б, в; 21 — в; 22 — в; 23 — а, д, е; 24 — а, г; 25 — а, в, д; 26 — б, г, д;
27 — а, б, в, г; 28 — б; 29 — а, б, в, д, е; 30 — б; 31 — а, в; 32 — а, в;
33 — а, г, д; 34 — а, в, д; 35 — а, б, в, д; 36 — б, в, д; 37 — б; 38 — а, в;
39 — б, д; 40 — б, в, д; 41 — б, е; 42 — а, в, е.
ГЛАВА 7
ОБЛАСТЬ ЖИВОТА
Область живота представляет собой полость с тремя стенками (верхней — диафрагмой, передней и задней), выстланную изнутри серозной оболочкой (брюшиной) и содержащую внутренние органы различных систем (пищеварительной, выделительной, эндокринной и пр.). В старославянском языке слово «живот» означало и часть тела человека, и жизнь. Очевидно, наши предки обратили внимание на то, что даже небольшое ранение живота зачастую приводило к смерти. Это явление объясняется тем, что при ранении полых органов в полость брюшины истекает их очень агрессивное содержимое (кишечный и желудочный соки, желчь, сок поджелудочной железы). Раздражая брюшину, оно вызывает тяжелый шок, а также становится причиной перитонита.
Внешние границы области не совпадают с внутренними. Верхнюю границу снаружи проводят от мечевидного отростка по реберной дуге, далее по передним концам XI и XII ребер, и по XII ребру к XII грудному позвонку. Внутренняя граница, диафрагма, поднимается куполом до уровня IV—V межреберья. Нижняя внешняя граница идет от верхнего края симфиза к spina iliaca anterior superior, по верхнему краю подвздошного гребня к телу V поясничного позвонка. Внутренняя граница соответствует linea terminalis, которая отделяет область живота от малого таза.
В топографической анатомии принято подразделять живот на следующие составляющие области: передняя брюшная стенка; задняя брюшная стенка (поясничная область); полость живота; забрюшинное пространство.
В передней и задней стенках живота на уровне глубокого слоя (мышечно-апоневротического), а также в диафрагме определяют так называемые «слабые места» — участки, лишенные мышечных волокон: паховый канал, пупок, белая линия живота, треугольники Ларрея, Пти и пр. Эти места являются анатомическим фактором риска возникновения специфической патологии — грыж брюшных стенок.
Собственная фасция выстилает мышечный слой всех трех стенок снаружи и изнутри (f. endoabdominalis), а на задней стенке
321
Itzf.lll.lnfo
представлена еще тремя листками (f. retrocolica, f. prerenalis, f. retro renalis), разделяющими находящуюся здесь клетчатку на несколько слоев.
Брюшная полость, выстланная брюшиной, перегораживается стенками органов и образованиями брюшины (брыжейками, связками, сальниками) на отдельные более или менее изолированные полости (карманы, синусы, сумки), которые сообщаются между собой.
Внутренние органы покрыты брюшиной (по всем поверхностям или частично), их можно классифицировать по анатомическому строению на желудочно-кишечный тракт (представляет собой перистальтирующую трубку разного диаметра с двухфутлярной стенкой, интенсивным кровообращением и кишечным содержимым) и паренхиматозные органы (печень, селезенка, почки, поджелудочная железа) сегментарного строения, состоящие из рыхлой «кровоточивой» ткани.
Коллатеральное кровообращение в области живота представлено венозными и артериальными сетями. В этой области тела имеется весь спектр возможных сетей: по строению — множественного и магистрального типов; по соединяемым системам — межсистемные и внутрисистемные; по отношению к органам — внеорганные и внутриорганные. Расположены они как в стенках, так и в анатомических образованиях брюшной полости.
От поверхностного слоя стенок лимфу принимают поверхностные паховые и подпаховые лимфатические узлы, далее она оттекает в глубокие бедренные лимфоузлы. От мышц и более глубоких слоев лимфа оттекает в поясничные лимфатические узлы, затем — в парааортальные. Собирают лимфу от органов брюшной полости лимфатические узлы первого порядка, обычно расположенные вдоль брыжеечного края кишечной трубки или у ворот паренхиматозного органа; второго порядка — вдоль артериальных сосудов, идущих к органу (чаще всего в связках брюшины или брыжейке); третьего — у места отхождения крупных артерий от аорты. На последнем этапе лимфа попадает в поясничные узлы, выносящие протоки которых формируют правый и левый поясничные стволы, сливающиеся в ductus thoracicus.
Самым частым воспалительным заболеванием области живота является аппендицит, также распространены холециститы. Диагностируют перитонит, флегмоны клетчатки стенок живота. В двенадцатиперстной кишке и желудке локализуются язвы. Нарушения кровообращения (заворот кишок, тромбозы и эмболии) приводят к тяжелым осложнениям и гибели больного, если не оказана экстренная хирургическая помощь. Желудочно-кишечный тракт подвержен поражению опухолями (доброкачественными и злокачественными). К тяжелым последствиям могут привести раны живота и закрытые травмы.
322
L йЬ
Itz4.lll.lnfo
Хирургические операции на органах живота большей частью экстренные: это аппендэктомия, холецистэктомия, резекции кишок и желудка, ревизия органов живота после травм и пр. Но самыми частыми операциями на области живота являются грыжесечения по поводу грыж передней брюшной стенки.
7.1. ТОПОГРАФИЯ ОБЛАСТИ ЖИВОТА
Дадим характеристику топографии области живота в табл. 7.1.
Таблица 7.1
Границы Верхняя наружная — мечевидный отросток и края arcus costalis, ХП ребро, остистый отросток ХП грудного позвонка Нижняя наружная — верхний край симфиза, паховая складка, гребень подвздошной кости. Верхняя внутренняя — диафрагма. Нижняя внутренняя — linea terminalis
Составляющие области Передняя стенка, поясничная область, задняя стенка, брюшная полость (с внутренними органами), забрюшинное пространство
Внешние ориентиры Передняя стенка живота, поясничная область (задняя стенка) (подразд. 7.1.1, 7.1.10)
Проекции То же
Поверхностные образования »
Собственная фасция »
Мышцы »
Брюшная полость Париетальный листок брюшины (peritoneum parietalc) выстилает стенки брюшной полости изнутри; также передняя стенка живота, поясничная область (задняя стенка), забрюшинное пространство (подразд. 7.1.1, 7.1.10, 7.1.11). Висцеральный листок (peritoneum viscerale) покрывает органы брюшной полости (если все поверхности органа покрыты брюшиной — орган интраперитонеальный; одна поверхность не покрыта — мезо-перитонеальный; одна поверхность покрыта — ретроперитонеальный), а также формирует связки, складки, сальники и брыжейки (см. печень, желудок и другие органы (подразд. 7.1.2 — 7.1.14).
323
Продолжение табл. 7.1
Продолжение табл. 7.1
• Делится на верхний и нижний этажи поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой (mesocolon transversum), в которых находятся внутренние органы, покрытые брюшиной. Между органами, а также между органами и париетальной брюшиной имеется щель — брюшинная полость (полость брюшины), подразделяющаяся на более или мспсс ограниченные пространства. Верхний этаж: 1) правое поддиафрагмальнос пространство (bursa hcpatica dextra) ограничено: • сверху и спереди диафрагмой; • снизу верхнезадней поверхностью правой доли печени; • сзади ligg. coronarium et triangulare dextrum; • слева lig. falciformis hepatis, продолжается вниз в правый боковой канал нижнего этажа; 2)левое поддиафрагмальнос пространство (bursa hepatica sinistra и bursa prcgastrica): • bursa hepatica sinistra: сверху и спереди диафрагмой; снизу левой долью печени; справа lig. falciformis hepatis, сзади ligg. coronarium et triangulare sinistrum; • bursa prcgastrica: спереди и сверху диафрагмой, ле-вой долью печени, передней брюшной стенкой, сзади малым сальником и желудком, lig. phrcnicolicnale, справа ligg. falciforme et teres hepatic, слева снизу — lig. phrenicocolicum; 3) сальниковая сумка (bursa omcntalis): • передняя стенка — omentum minus (ligg. hepato-duodenale, hepatogastricum, gastrophrcnicum), задняя стенка желудка, lig. gastrocolicum; • задняя стенка — париетальный листок брюшины, покрывающий pancreas, aorta, v. cava inferior, plexus nervorum; • верхняя стенка — хвостатая доля печени, диафрагма; • нижняя — mesocolon; • левая — lien, ligg. gastrolienalc et phrcnicolicnale; • справа иместсй отверстие (for. cpiploicum), ограниченное ligg. hcpatoduodcnale, hcpatorenale, duo-denorenale, открывается в правый боковой канал. Нижний этаж: 1) правый боковой канал (canalis lateralis dexter): • спереди и справа — передняя стенка живота; • слева — colon ascendens; • вверху переходит в правое поддиафрагмальнос пространство;
• внизу — в правую подвздошную ямку, далее в полость таза; 2) левый боковой канал (canalis lateralis sinister): • спереди и слева — передняя стенка живота; • справа — colon descendens; • сверху — lig. phrenicocolicum; • снизу — переходит в левую подвздошную ямку, далее в малый таз; 3) п р а в ы й брыжеечный синус (sinus mesen-tericus dexter): • сверху — mesocolon, • справа — colon caecum et ascendens; • слева и снизу — брыжейка тонкой кишки, терминальный отдел подвздошной кишки; • спереди — большой сальник; • сообщается с левым синусом над flexura doudenojejunalis. 4) левый брыжеечный синус (sinus mesen-tericus sinister): • сверху и справа — корень брыжейки тонкой кишки, mesocolon; • слева — colon descendens и брыжейка сигмовидной кишки; • широко сообщается с полостью малого таза; 5)recessus duodenojejunalis: • сверху — mesocolon; • спереди — plica duodcnojcjunalis (связка Трсйтца); • сзади — париетальный листок брюшины задней стенки; • снизу — верхний край flexura duodenojejunalis; 6) карманы angulus ileocaecalis: • recessus ileocaecalis superior — между верхним краем подвздошной кишки и внутренней поверхностью colon ascendens; • recessus ileocaecalis inferior — между нижней поверхностью конечного отдела тонкой кишки и caecum; • recessus retrocaecalis — позади caecum. 7) recessus intersigmoideus — между складкой париетальной брюшины над мочеточником и брыжейкой сигмовидной кишки на уровне границы с малым тазом
Внутренние органы Желудок, печень, желчный пузырь, желчные протоки. селезенка, поджелудочная железа, двенадца-
Hz4.lll.lnfo
324
325
Окончание табл. 7./
Продолжение табл. 7.2
типерстная кишка, тонкая кишка, толстая кишка и др. (подразд. 7.1.2 — 7.1.14)
Иннервация То же
Лимфоотток »
Коллатериальное кровообращение Передняя стенка живота (подразд. 7.1.1). Также находятся коллатеральные внутрисистемные артериальные сети множественного типа строения, образованные анастомозами между ветвями непарных аортальных стволов (tr. cocliacus, аа. mesentericae superior et inferior) в брюшной полости. Венозные сети множественного типа — портокавальные анастомозы в кардиальном отделе желудка, прямой кишке и передней стенке живота
Клетчаточные пространства Находятся в передней стенке живота (см. подразд. 7.1.1), забрюшинном пространстве (см. подразд. 7.1.11)
7.1.1. Передняя стенка
Рассмотрим топографию передней стенки живота в табл. 7.2.
Таблица 7.2
Границы Верхняя — мечевидный отросток и края arcus costalis. Нижняя — crista iliaca, spina iliaca anterior superior, паховая связка, tuberculum pubicum, верхний край symphysis pubica. Наружная — вертикали от конца XI ребра к crista iliaca
Внешние ориентиры См. границы, а также условные линии: 1) две горизонтальные (между нижними точками X ребер — linea bicostarum; между spinae iliacae anteriores supcriores — linea bispinarum); 2) две вертикальные (от tuberculum pubicum по наружным краям mm. recti abdominis) делят стенку на три области (девять отделов): • regio epigastrium (regiones epigastrica propria, hypo-hondricae dextra et sinistra); • regio mesogastrium (regiones umbilicalis, abdominales laterales dextra et sinistra); • regio hypogastrium (regiones suprapubica, inguinales dextra et sinistra).
Кроме того — желоб по средней линии, пупок, паховая складка, паховая связка
Проекции Regio epigastrica propria — желудок, поджелудочная железа, левая доля печени, duodenum. Regio hypochondrica dextra — правая доля печени, желчный пузырь, правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой почки. Regio hypochondrica sinistra — кардиальный отдел желудка, селезенка, хвост поджелудочной железы, левый изгиб ободочной кишки, верхний полюс левой почки. Regio umbilicalis — петли тонкой кишки, поперечная ободочная кишка, нижняя горизонтальная часть duodenum, большая кривизна желудка, ворота почек, мочеточники. Regio lateralis dextra — восходящая ободочная кишка, часть петель тонкой кишки, нижний полюс правой почки. Regio lateralis sinistra — нисходящая ободочная кишка, часть петель тонкой кишки, нижний полюс левой почки. Regio suprapubica — мочевой пузырь, нижние отделы мочеточников, матка, петли тонкой кишки. Regio inguinalis dextra — слепая кишка, конечный отдел подвздошной кишки, червеобразный отросток, правый мочеточник. Regio inguinalis sinistra — сигмовидная кишка, петли топкой кишки, левый мочеточник. Желоб по средней линии — linea alba abdominis
Поверхностные образования Кожа тонкая, подвижная, эластичная, волосяной покров выражен в нижней части. Подкожная клетчатка более развита ниже пупка, разделена на три слоя листками поверхностной фасции. У поверхностной фасции два листка: поверхностный рыхлый переходит на соседние области; глубокий (lamina Tomsoni) плотный прикреплен к lig. inguinale. Ветви a. femoralis: • av. epigastrica superficialis; • av. circumflexa ilium superficialis; • aa. vv. pudendae externae. Vv. thoracoepigastricae анастомозируют с указанными ветвями и c vv. paraumbilicales (далее v. porta), формируя портокавальные анастомозы — коллатеральные системы множественного типа строения
RzGMI.Info
326
327
Продолжение табл. 7.2
Продолжение табл. 7.2
Собственная фасция Листки покрывают обе поверхности косых мышц живота, отделяются друг от друга рыхлой клетчаткой, срастаются с сухожилиями косых мышц. Между внутренней косой и поперечной мышцами находится слой рыхлой клетчатки, в котором проходят нервы и сосуды. Фасция, выстилающая стенки живота изнутри, называется f endoabdominalis, ее часть, прилежащая к m. transversus, называется f. transversalis
Мышцы Латерально симметрично располагаются три слоя (слева и справа) плоских мышц: 1) гл. obliquus externus abdominis переходит в плоское сухожилие (апоневроз), которое внизу образует lig. inguinale и делится на две ножки, крепящиеся к tuberculum pubicum et symphysis pubica; 2) m. obliquus interims abdominis также переходит в апоневроз; 3) m. transversus abdominis переходит в апоневроз по С-образной вертикальной линии (спигелсвой).
Медиально симметрично располагаются mm. recti abdominis dextra ct sinistra, выше пупка имеют 3 — 4 intcrsectiones tendineae, сращенные с передней стенкой влагалища каждой мышцы. Влагалище образовано: • на уровне ребер спереди — aponeurosis m. obliqui externus, сзади — хрящи V—VI ребер; • до уровня на 2 — 5 см ниже пупка спереди — aponeurosis m. obliqui externus, поверхностный листок aponeurosis m. obliqui internus; сзади — глубокий листок aponeurosis m. obliqui internus, aponeurosis m. transversi, f. endoabdominalis (transversalis);
• • ниже уровня 5 см от пупка (linea arcuata) спереди — апоневрозы всех латеральных мышц живота, сзади — f. endoabdominalis (transversalis). «Слабые» места передней стенки живота (участки, лишенные мышечных волокон): 1) canalis i n g u i n a 1 i s: • передняя стенка — aponeurosis m. obliquus externus; • нижняя стенка — lig. inguinale; • верхняя стенка — края mm. obliquus internus et transversus; • задняя стенка — f. endoabdominalis (transversalis); • глубокое кольцо (anulus inguinalis profundus) — выпячивание f. endabdominalis, соответствует fossa inguinalis lateralis;
• поверхностное кольцо (anulus inguinalis superficialis) — расхождение ножек апоневроза m. obliquus externus на 1—2 см; • содержимое — семенной канатик (у мужчин) или круглая связка матки (у женщин), n. ilioinguinalis; 2) linea alba abdominis — переплетение сухожилий широких мышц выше пупка шириной 2 — 3 см, толщиной 1 — 2 мм; ниже пупка шириной 1 — 2 мм, толщиной 3—4 мм; 3) umbilicus — пупочное кольцо (круглая шель в linea alba), затянутое кожей, рубцовой тканью, f. transversalis, peritoneum. 4) canalis femoralis — передняя область бедра (подразд. 3.2.1)
Серозная оболочка Peritoneum (брюшина): 1) париетальный листок отделен от f endoabdominalis предбрюшинной клетчаткой и образует складки: • lig. teres hepatis (заросшая у пупка v. umbilicalis et vv. paraumbilicales) идет от пупка к печени; • plica umbilicalis mediana (заросший urachus) идет к пупку от верхушки мочевого пузыря; • plica umbilicalis medialis dextra (sinistra) — заросшие aa. umbilicales, идут от мочевого пузыря к пупку; • plica umbilicalis lateralis dextra (sinistra) — складки брюшины над vasa epigastricae inferiores; вместе c lig. inguinale (снизу) складки ограничивают ямки: • fossa supravesicalis (мочевой пузырь заполняет ее при наполнении); • fossa inguinalis medialis (соответствует наружному кольцу пахового канала); • fossa inguinalis lateralis (соответствует внутреннему кольцу пахового канала). 2) висцеральный листок — область живота (подразд. 7.1)
Коллатеральное кровообращен ие A. epigastrica superior — ветвь a. thoracica interna, входит в заднюю щель влагалища m. rectus, где анастомозирует с ветвями a. iliaca externa, a. epigastrica inferior, a. circumflexa ilium profunda и с ветвями аорты: пять aa intercostale, четыре aa. lumbales. Образуется артериальная коллатеральная сеть магистрального типа, межсистемная, функционирующая при сужении аорты. Одноименные вены сопровождают артерии — кавакавальные анастомозы
IlH.MI.Info
Окончание табл. 7.2
Продолжение табл. 7.3
Сосуды и нервы Rr. anteriores последних шести nn. intercostales иннервируют стенку до уровня linea bispinarum. N. iliohypogastricus — ниже linea bispinarum; n. ilioingui-nalis — наружное кольцо пахового канала, идет между mm. obliqui externus et internus. Сосудисто-нервные пучки проходят в слое клетчатки между m. obliquus internus et т. trasversus, затем входят в заднюю щель влагалища прямой мышцы живота
Лимфоотток Nodi lymphatici inguinales superficiales собирают лимфу от поверхностного слоя стенки живота ниже пупка. От остальных участков лимфа оттекает в подмышечные, надчревные, грудные, передние средостенные, поясничные, подвздошные и глубокие паховые лимфатические узлы
Клетчаточные пространства Влагалище прямой мышцы живота (передняя и задняя щели). Щель между m. obliquus internus et т. transversus. Предпузарное и пузырное клетчаточные пространства (область малого таза, подразд. 8.1). Слой клетчатки между париетальной брюшиной и f. endoabdominalis
7.1.2. Желудок, пищевод (брюшной отдел)
Проанализируем топографию желудка и брюшного отдела пищевода в табл. 7.3.
Таблица 7.3
Голотопия Верхний этаж брюшной полости
Проекции*, скелетотопия, границы Левое подреберье и собственно надчревная область передней стенки. Кардиальный отдел желудка и брюшной отдел пищевода — прикрепление к грудине левых VI, VII реберных хрящей. Пилорический отдел желудка — 2 — 2,5 см вправо от средней линии на уровне VIII реберного хряща. Малая кривизна (фиксирована) — дугообразная линия вокруг мечевидного отростка слева и снизу. Большая кривизна (граница варьирует из-за степени наполнения желудка) — дуга от нижнего края V ребра по левой среднеключичной линии до VUI ребра и далее к середине правой прямой мышцы живота (здесь скрывается под печенью)
Серозные футляры Желудок — интраперитонеальный орган; пищевод — ретроперитонеальный. Связки поверхностные'. • lig. gastrocolicum — от большой кривизны желудка к поперечно-ободочной кишке, содержит анастомозирующие между собой аа. gastroepiploicae dextra et sinistra; • lig. gastrolienale — между верхней частью большой кривизны желудка и воротами селезенки, содержит аа. vv. gastricae breves; • lig. gastrophrenicum — переход брюшины с диафрагмы на переднюю поверхность дна и кардиальную часть желудка; • lig. hepatogastricum — между нижней поверхностью печени и малой кривизной, содержит аа. vv. gastricae dextrae et sinistrae, лимфатические узлы. Связки глубокие'. • lig. gastropancreaticum — переход брюшины с верхнего края поджелудочной железы на заднюю поверхность дна и кардии желудка, содержит a. v. gastricae sinistrae; • lig. pyloropancreaticum — между пилорическим отделом и правой частью поджелудочной железы, содержит лимфоузлы
Синтопия Передняя стенка желудка прикрыта печенью, слева — реберной частью диафрагмы, часть тела и пи дорического отдела прилежат к передней брюшной стенке; задняя стенка отделена сальниковой сумкой от органов забрюшинного пространства (поджелудочная железа, ножки диафрагмы, левый надпочечник, верхний полюс левой почки) и соприкасается с селезенкой; малая кривизна прикрыта левой долей печени; большая кривизна соприкасается с поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой. Брюшной отдел пищевода спереди прикрыт левой долей печени
Кровоснабжение Желудок кровоснабжается truncus coeliacus. По малой кривизне (в малом сальнике) анастомозируют: • a. gastrica sinistra (ветвь truncus coeliacus), проходит в lig. gastropancreaticum, где дает ветвь к пищеводу, и далее идет в lig. hepatogastricum; • a. gastrica dextra — ветвь a. hepatica communis, проходит в ligg. hepatoduodenale et hepatogastricum. По большой кривизне (в lig.gastrocolicum) анастомозируют:
Itzf.lll.lnfo
Окончание табл. 7.3
Продолжение табл. 7.4
• a.gastroepiploica dextra— ветвь a. gastroduodenalis, отходящей в свою очередь от truncus coeliacus; • a.gastroepiploica sinistra—ветвь a.lienalis, отходящей от truncus coeliacus и расположенной в lig. gastro-lienale. К дну желудка в lig. gastrolienale идут аа. gastricae breves (1—6 шт.), ветви a. lienalis, анастомозируют с аа. gastrica sinistra et gastroepiploica sinistra. Образуется коллатеральная артериальная внеорган-ная сеть множественного типа строения. Имеются функционально недостаточные внутриорганные сосудистые анастомозы. Пищевод (брюшной отдел) кровоснабжается из a. gastrica sinistra. Венозный отток происходит по одноименным венам в систему V. porta. Портокавальные анастомозы находятся в области кардии (vv. gastricae анастомозируют с vv. oesophageae, впадающими в vv. azygos et hemiazygos)
Иннервация Парасимпатическая иннервация — n. vagus sinistrer no передней стенке пищевода и желудка, n. vagus dexter — по задней стенке. Симпатическая иннервация — plexus coeliacus
Лимфоотток Отток лимфы от малой кривизны идет к узлам малого сальника (лимфоузлы первого порядка) и далее к чревным узлам (второго порядка); от большой кривизны — в узлы ворот селезенки, поджелудочные и верхнебрыжеечные (первого порядка), далее в чревные, аортальные и кавальные
7.1.3. Печень
Рассмотрим топографию печени в табл. 7.4
Таблица 7.4
Голотопия Верхний этаж брюшной полости
Проекции, скелетотопия, границы Правое подреберье, собственно надчревная область, частично левое подреберье. Верхняя граница: • по левой среднеключичпой линии — V межреберье; • по правой парастернальной — V реберный хрящ; • по правой среднеключичной линии — IV межреберье;
• по правой среднеподмышечной — VIII ребро; • у позвоночника — XI ребро. Нижняя граница: • по правой среднеподмышечной линии — X межреберье; • по срединной линии — середина расстояния между пупком и основанием мечевидного отростка, уходит под левую реберную дугу на уровне VI реберного хряща
Серозные и соединительнотканные футляры Мезоперитонеальный орган (не покрыты ворота и дорсальная поверхность) Под брюшиной печень покрывает capsula fibrosa hepatis (Glissoni). Связки брюшины: • lig. teres hepatis — от пупка к левой продольной борозде и воротам, содержит v. umbilicalis, vv. paraumbilicales, переходит в lig. falciformis hepatis; • lig. falciformis hepatis — в сагиттальной плоскости между диафрагмой и верхней поверхностью печени, влево и вправо переходит в lig. coronarium; • lig. coronarium — во фронтальной плоскости между нижней поверхностью диафрагмы к заднему отделу диафрагмальной поверхности печени, влево и вправо переходит в ligg. triangularia dexter et sinister; • lig. hepatoduodenale содержит слева a. hepatis communis и ее ветви, справа ductus choledochus и образующие его ductus hepaticus и ductus cysticus, между ними и сзади — v. porta, также лимфатические узлы, нервные сплетения (plexus hepatici anterior et posterior); • lig. hepatogastricum — желудок (подразд. 7.1.2). NB. Ligg. hepatoduodenale, hepatogastricum et gastro-phrenicum образуют omentum minus (малый сальник)
Синтопия Верхняя поверхность (диафрагмальная) прилежит к диафрагме. Передняя — к диафрагме и передней брюшной стенке. Задняя — к X, XI грудным позвонкам, ножкам диафрагмы, брюшному отделу пищевода, аорте, правому надпочечнику, v. cava inferior (в особой ямке). Нижняя покрывает желудок (кардия, малая кривизна, антральный и пилорический отделы), верхняя горизонтальная часть duodenum, flexura coli dextra, желчный пузырь
332
333
It/t.MI.Info
Окончание табл. 7.4
Кровоснабжение Приток крови к печени происходит из системы truncus coeliacus и из v. porta. A. hepatica propria (ветвь a. hepatica communis) идет в lig. hepatoduodenale, дает a. gastrica dextra, у ворот печени делится на аа. hepaticae sinistra et dextra. От последней отходит a. cystica (часты варианты отхождения). NB. Внутриорганных и внеорганных коллатеральных артериальных сетей у печени нет. V. porta образуется из слияния v. mesentcrica superior и v. lienalis позади головки поджелудочной железы, идет позади duodenum, а затем в lig. hepatoduodenale и делится на правый и левый стволы. V. umbilicalis (находится в lig. teres hepatis) впадает в левый ствол v. porta, облитерирована вблизи пупочного кольца. Vv. paraumbiiicales находятся в lig. teres hepatis, впадают в V. porta, несут кровь от передней брюшной стенки (портокавальные анастомозы). Отток крови от печени идет по vv. hepaticae (чаще три), которые впадают в v. cava inferior ниже диафрагмы
Иннервация Nn. vagi, nn. splanchnic! major et minor образуют plexus coeliacus, печеночные сплетение (переднее и заднее), n. phrenicus dexter
Лимфоотток • Отток лимфы от висцеральной поверхности — в лимфоузлы малого сальника (первого порядка), от диафрагмальной поверхности и от самой паренхимы — в узлы наддиафрагмальные и заднего средостения. Лимфоузлы второго этажа — чревные узлы. NB. Доля, сектор, сегмент печени — ее участок, имеющий до некоторой степени обособленные кровоснабжение, желчный отток, иннервацию и лимфоотток. По Кюнео печень делится на две доли (правую и левую), четыре сектора и восемь сегментов
7.1.4. Желчный пузырь и желчные протоки
Рассмотрим топографию желчного пузыря и желчных протоков в табл. 7.5.
Таблица 7.5
Голотопия Верхний этаж брюшной полости.
Проекции Правое подреберье
Окончание табл. 7.5
Скелетотопия Дно желчного пузыря — угол, образованный реберной дугой (IX—X хрящи) и наружным краем правой прямой мышцей живота
Серозные футляры Желчный пузырь лежит чаще всего мезоперитопеаль-но; крайние варианты положения — интраперитонеально (с брыжейкой) и экстраперитонеально (впут-рипеченочно). Верхняя поверхность тела сращена с печенью (не покрыта брюшиной), дно покрыто брюшиной со всех сторон. Между брюшиной и фасцией пузыря — рыхлая клетчатка. Проток желчного пузыря — интраперитонеальный орган. Общий желчный и печеночный протоки лежат в толще lig. hepatoduodenale
Синтопия Желчный пузырь верхней поверхностью тела прилежит к печени и отделен от псе рыхлым слоем клетчатки; дно прилежит к передней брюшной стенке, нижняя поверхность тела соприкасается с поперечной ободочной кишкой, пилорической частью желудка, duodenum. Общий печеночный проток образуется от слияния двух долевых печеночных протоков в воротах печени; на 2,5 — 3 см ниже в него вливается проток желчного пузыря и образуется общий желчный проток (ductus choledochus), в котором выделяют четыре части: • супрадуоденальная — от места слияния с пузырным до уровня duodenum (лежит в правом крае lig. hepatoduodenale); • ретродуоденальная — позади верхней горизонтальной части duodenum; • панкреатическая — в толще головки поджелудочной железы; • интерстициальная — в стенке кишки до отверстия на вершине фатерова соска. NB. Варианты строения и расположения желчных протоков и пузыря встречаются очень часто
Кровоснабжение A. cystica — ветвь a. hepatica dextra (чаще всего) расположена в lig. hepatoduodenale и образует одну из сторон треугольника Кало (две другие стороны — ductus cysticus et ductus hepaticus communis), часто встречаются варианты расположения и отхождения. Отток крови от желчных путей — в v. porta
Иннервация Plexus coeliacus, nn. splanchnici, phrenicus dexter
Лимфоотток В лимфатические узлы ворот печени (первый порядок), далее — в парааортальные (второй порядок)
Itzf.lll.lnfo
7.1.5. Селезенка
Проанализируем топографию селезенки в табл. 7.6.
Таблица 7.6
Голотопия Верхний этаж брюшной полости
Проекция Левое подреберье
Скелетотопия (границы) Между IX и XI ребрами от паравертебральной до средней подмышечной линии
Серозные футляры Интраперитонеальный орган. Связки брюшины: • lig. phrenicolienale фиксирует селезенку к поясничной части диафрагмы; • lig. gastrolienale фиксирует селезенку к большой кривизне желудка. Нижний полюс селезенки лежит на lig. phrenico- colicum
Синтопия Наружная поверхность прилежит к реберной части диафрагмы. Внутренняя поверхность примыкает спереди ко дну желудка, сзади — к поясничной части диафрагмы, левой почке, левому надпочечнику, снизу соприкасается с хвостом поджелудочной железы и селезеночной кривизной ободочной кишки
Кровоснабжение • A. lienales отходит от truncus coeliacus, идет позади верхнего края поджелудочной железы, делится в толще lig. phrenicolienale на aa. gastricae breves, gastroepi ploica sinistra (желудок, подразд. 7.1.2), 4 — 6 селезеночных ветвей. И. lienalis идет параллельно и ниже артерии, сливается позади головки поджелудочной железы с v. me-senterica superior и образует v. porta
Иннервация Левые узлы солнечного сплетения, левые надпочечное и диафрагмальное сплетения
Лимфоотток В лимфатические узлы области ворот селезенки и хвоста поджелудочной железы (первый порядок), далее в чревные узлы
7.1.6. Двенадцатиперстная кишка
Рассмотрим топографию двенадцатиперстной кишки в табл. 7.7.
336
Itzf.lll.lnfo
Таблица 7.7
Голотопия Забрюшинное пространство на уровне верхнего и нижнего этажа брюшной полости
Проекция Надчревная и пупочная области передней стенки живота
Границы Зона, ограниченная сверху горизонтальной линией через передние концы VIII ребер; снизу горизонтальной линией через пупок; слева вертикальной линией на 4 см влево от средней линии; справа вертикальной линией на 6 — 8 см справа от средней линии
Скелетотопия Начало (bulbus duodeni) — верхний край I поясничного позвонка. Нижняя (горизонтальная) часть — на уровне III поясничного позвонка. Конец (flexura duodenojejunalis) — слева от II поясничного позвонка
Серозные футляры Ретроперитонеальный орган, только bulbus duodeni с трех сторон покрыта брюшиной (лежит мезопери-тонеально). Связки брюшины и ее карманы: • lig. hepatoduodenale — печень (подразд. 7.1.3); • lig. duodenorenale — от нисходящей части кишки к правой почке; • lig. suspensorium duodeni (связка Трейтца) поддерживает flexura duodenojejunalis, содержит m. sus-pensorius duodeni (от кишки идет к ножкам диафрагмы); • recessus duodenojejunalis — область живота (подразд. 7.1)
Синтопия Pars superior {bulbus) duodeni: • спереди печень и шейка желчного пузыря; • сверху — lig. hepatoduodenale; • снизу — поджелудочная железа. Pars descendens спускается вдоль внутреннего края правой почки; сзади расположены ворота почки, V. cava inferior и ductus choledochus (открывается в просвет кишки, сливаясь с ductus pancreaticus на середине задней стенки, — papilla duodeni major); изнутри — головка поджелудочной железы, снаружи — печеночный изгиб ободочной кишки. Pars inferior — сзади v. cava inferior и аорта, спереди — а. V. mescntericus superior, переходящие в корень брыжейки тонкой кишки. В нижнем этаже к передней.
337
Окончание табл. 7.7
поверхности двенадцатиперстной кишки прилегают отделенные от нее брюшиной петли тонкой кишки
Кровоснабжение A. pancreaticoduodenalis superior (из a. gastroduodenalis) делится на переднюю и заднюю. A. pancreaticoduodenalis inferior (из a. mesenterica superior) делится па переднюю и заднюю. Артерии проходят соответственно в передней и задней бороздах между поджелудочной железой и pars descendens duodeni, анастомозируя между собой (анастомоз между truncus coeliacus и a. mesenterica superior, функционально недостаточный). Вены следуют ходу артерий, вливаясь в систему V. porta
Иннервация Nn. vagi, plexus coeliacus, plexus mesentericus superior, plexus hepatici anterior et posterior
Лимфоотток Лимфа оттекает в лимфатические узлы ворот печени, корня брыжейки топкой кишки, головки поджелудочной железы, далее в парааортальные узлы
7.1.7. Поджелудочная железа
Рассмотрим топографию поджелудочной железы в табл. 7.8
Таблица 7.8
Голотопия Забрюшинное пространство на уровне границы верхнего и нижнего этажей брюшной полости. Собственно надчревная область и левое подреберье
Проекция • Проецируется по горизонтальной линии, соединяющей концы VII и VII ребер справа и слева или по горизонтальной линии через середину расстояния между мечевидным отростком и пупком
Серозные футляры Ретроперитонеальный орган, отделена от задней стенки желудка полостью сальниковой сумки. Связки брюшины. • lig. gastropancreaticum; • lig. pancreaticolicnale; Корень брыжейки поперечной ободочной кишки идет спереди от поджелудочной железы, при этом часть ее головки оказывается на уровне нижнего этажа, а тело и хвост — верхнего
Синтопия Спереди расположены: задняя стенка желудка, нижняя поверхность печени (сальниковый бугор pan-
Окончание табл. 7.8
creas), корень брыжейки поперечной ободочной кишки, петли тонкой кишки. Сзади (справа палево) — начальный отдел v. porta, v. cava inferior, aorta (с отходящей от нее a. mesenterica superior), v. mesenterica superior, plexus coeliacus, левая почка, v. lienalis (вдоль тела и хвоста). Сверху — на границе головки и тела от аорты отходят truncus coeliacus, вдоль верхнего края тела и хвоста идут av. lienalis. Снизу выходят a. v. mesentericae superiores (на границе головки и тела). Слева хвост достигает ворот селезенки. Справа головку охватывает двенадцатиперстная кишка. Ductus pancreaticus идет вдоль всей железы, сливается на уровне головки с ductus choledochus, образуя ампулу большого сосочка, затем открывается в просвет duodenum (иногда впадает самостоятельно)
Кровоснабжение Головка железы кровоснабжается: • a. pancreaticoduodenalis superior (из системы truncus coeliacus), • a. pancreaticoduodenalis inferior (из системы a. mesenterica superior), которые делятся на передние и задние ветви, анастомозирующие между собой (внеорганная сеть коллатерального кровообращения, межсистемная, функционально недостаточная). Хвост и тело снабжаются ветвями a. lienalis ссгмен-тарно по долькам
Иннервация Сплетения солнечное, селезеночное, верхнебрыжеечное и левое почечное
Лимфоотток Лимфа оттекает в лимфатические узлы первого порядка: панкреатические (вдоль верхних и нижних краев железы), пилорические, панкреатодуоденальные, панкреатолиенальные; второго порядка — чревные; третьего — преаортальные
7.1.8. Тонкая кишка
t Рассмотрим топографию тонкой кишки в табл. 7.9.
Таблица 7.9
Голотопия Нижний этаж брюшной полости, брюшинный этаж малого таза
ltzC.MI.lnfo
339
338
Продолжение табл. 7.9
Окончание табл. 7.9
Проекции Чревная и подчревная области передней стенки живота
Скелетотопия Начало (flexura duodenojejunalis) — тело II поясничного позвонка. Конец angulus ileocaecalis — правая подвздошная ямка (чаще всего)
Серозные футляры Интраперитонеальный орган. Корень брыжейки — от II поясничного позвонка к правому крестцово-подвздошному сочленению
Синтопия От передней брюшной стенки отделена большим сальником. Сзади лежат органы забрюшинного пространства (почки, pars inferior duodeni, aorta и v. cava inferior, их ветви или притоки, мочеточники), отделенные от кишки париетальной брюшиной. Сверху — поперечная ободочная кишка и ее брыжейка. Снизу (в полости малого таза) у мужчины петли кишки лежат между сигмовидной и прямой кишкой сзади и мочевым пузырем спереди, а у женщин спереди также и матка. Латерально справа — слепая кишка, червеобразный отросток и восходящая ободочная кишка, слева — нисходящая и сигмовидная кишки
Кровоснабжен ие • A. mesenterica superior (ветвь аорты), которая отходит на уровне I поясничного позвонка, идет впереди аорты (отделена от нее левой почечной веной) позади селезеночной вены и поджелудочной железы, выходит из-под нижнего края поджелудочной железы и ложится спереди от нижней части duodenum, входит в брыжейку тонкой кишки и дает ветви последовательно: • a. pancreaticoduodenalis inferior (или сразу два ствола — aa. pancreaticoduodenales anterior et posterior); к толстой кишке (от вогнутой поверхности артерии): • a. colica media идет к печеночному углу толстой кишки; • a. colica dextra — к восходящей ободочной кишке; • a. ileocolica — к илеоцекальному углу (конечная ветвь a. mesenterica superior); к тонкой кишке (от выпуклой поверхности артерии): • aa. jejunales et aa. ilei (12 — 20 шт.). Каждая делится на две ветви — нисходящую и восходящую, анастомозирующие с соседними: образуются дуги (аркады) первого, второго и третьего (до пятого) поряд-
11 । И*' ка. От дуги последнего порядка — параллельного (или краевого) сосуда — отходят aa. rectae, кровоснабжающие ограниченный участок кишки. Образуется коллатеральная артериальная система множественного типа внеорганная (внутриорганных анастомозов нет). Вены от 7 до 27 идут параллельно артериям, сливаются в V. mesenterica superior, которая идет в корне брыжейки справа от одноименной артерии, спереди от нижней горизонтальной части duodenum, уходит за головку pancreas, где, сливаясь с v. lienalis, образует v. porta
Иннервация Plexus mesentericus superior (из n. vagus и nn. splanchnici major et minor)
Лимфоотток Лимфатические сосуды брыжейки, несущие лимфу от тонкой кишки, многочисленны и широки в диаметре (млечные сосуды до 3 мм), по ним лимфа сразу может попасть в грудной лимфатический проток. Находятся три порядка лимфоузлов: • лимфоузлы первого порядка: вдоль брыжеечного края кишки; на уровне промежуточных аркад: по ходу главных ветвей a. mesenterica superior; • лимфоузлы второго порядка — в корне брыжейки у головки поджелудочной железы; • лимфоузлы третьего порядка — парааортальные
1 д 1 7.1.9. Толстая кишка Проанализируем топографию области толстой кишки в табл. 7.10. Таблица 7.10
'I i Й iBr А Голотопия Нижний этаж брюшной полости
Проекции Слепая кишка, червеобразный отросток — правая подвздошная (паховая) область передней стенки живота. Восходящая ободочная кишка — правая боковая область. Печеночная кривизна ободочной кишки — правое подреберье. Поперечная ободочная кишка — пупочная область. Селезеночная кривизна ободочной кишки — левое подреберье.
Itzf.lll.lnfo
Продолжение табл. 7.10
Продолжение табл. 7.10
Нисходящая ободочная кишка — левая боковая область. Сигмовидная кишка — левая подвздошная (паховая) и надлобковая области. Основание червеобразного отростка (много вариантов расположения) чаще всего: точка Мак-Бернея (граница между наружной и средней третью linea spinoumbilicalis) или точка Ланца (граница между правой наружной и средней третями linea bispinarum)
Серозные футляры Caecum, appendix, colon transversum, colon sigmo-ideum — интраперитонеальные органы; colon ascendens et descendens — мезоперитонеальные. Возможны крайние варианты (от «интра-» до «экстра-»). Образования брюшины'. • plicae ileocaecales superior et inferior; • mesoappendix — брыжейка червеобразного отростка; • lig. gastrocolicum — желудок (подразд. 7.1.2); • lig. phrenicocolicum — область живота (подразд. 7.1); • mesocolon transversus — линия прикрепления от •III поясничного позвонка справа до I позвонка слева, корень пересекает нисходящую часть двенадцатиперстной кишки, головку поджелудочной железы и левую почку. Содержит a. colica media, ее ветви и анастомоз с восходящей ветвью a. colica sinistra — арка Риолана; • mesocolon sigmoideum — корень крепится от подвздошного гребня слева до границы II и III крестцовых позвонков в тазу, линия образует прямой угол на уровне левого мочеточника (здесь имеется recessus intersigmoideus). Содержит аа. vv. sigmoideae
Синтопия , Caecum et appendix vermiformis лежат в правой подвздошной ямке, отделены от m. iliopsoas брюшиной и забрюшинной клетчатками. Наиболее изменчиво положение периферической части отростка, возможны следующие варианты положения: 1) тазовое нисходящее — отросток направлен вниз в малый таз; 2) медиальное — параллельно подвздошной кишке; 3) латеральное — в правом боковом канале; 4) переднее — на передней поверхности слепой кишки; 5) поперечное (восходящее) — вверх до уровня печеночной поверхности; 6) ретроцскальное — позади слепой кишки (иногда — забрюшинное, без брыжейки, в клетчатке).
Colon ascendens является границей canalis lateralis dexter et sinus mcsentericus dexter. Colon descendens является границей canalis lateralis sinister. Спереди они отделены от передней брюшной стенки петлями тонкой кишки и большим сальником. Задняя поверхность (pars nuda) — без брюшины, прилежит к забрюшинной и околопочечной клетчатке и мышцам задней брюшной стенки (mm. iliopsoas, quadratus lumborum, transversus abdominis) справа и слева. Flexura coli dextra соприкасается с нижней поверхностью печени, дном желчного пузыря, нисходящей частью двенадцатиперстной кишки, нижним полюсом правой почки. Colon transversum сверху граничит с печенью, желчным пузырем, большой кривизной желудка и селезенкой; снизу — с петлями тонкой кишки; спереди — с передней брюшной стенкой; сзади — с двенадцатиперстной кишкой, поджелудочной железой, левой почкой. Flexura coli sinistra сверху подходит к нижнему полюсу селезенки, сзади примыкает к левой почке. Расположена на 4 см выше и глубже flexura coli dextra. Colon sigmoideum — взаимоотношения с органами непостоянны из-за подвижности и вариантов строения (длины). В большинстве случаев ее покрывают петли тонкой кишки и большой сальник. Если она растянута, то прилежит непосредственно к брюшной стенке, сзади отделена брюшиной от m. iliopsoas и vasa iliacae externac. В области таза прилежит к крестцу
Кровоснабжение A. mesenterica superior — тонкая кишка (подразд. 7.1.8). A. mesenterica inferior дает ветви: • a. colica sinistra идет забрюшинно на уровне sinus mesenterica sinistra впереди левого мочеточника и flexura coli sinistra, через нисходящую ветвь анастомозирует с a. sigmoidea, через восходящую — с a. colica media (арка Риолана). Коллатеральное артериальное кровообращение множественного типа, межсистсмное, функционально достаточное только при блоке a. mesenterica inferior; • аа. sigmoideae (2 — 4 шт.) идут сначала забрюшинно, затем между листками mesocolon sigmoideum, анастомозируют между собой, с аа. colica sinistra et rectal is superior;
342
343
Itzf.lll.lnfo
Окончание табл. 7.10
Продолжение табл. 7.11
• a. rectalis superior — конечная ветвь a. mesenterica inferior (тонкая кишка, подразд. 7.1.8). Вены идут параллельно артериям, притоки v. mesenterica inferior, которая впадает в v. lienalis; v. rectalis superior через plexus haemorrhoidales анастомозируют c v. cava inferior (портокавальные анастомозы)
Иннервация Plexus mesenterici superior et inferior
Лимфоотток Лимфоузлы первого порядка — вдоль брыжеечного края и на стенках кишки. Лимфоузлы второго порядка — вдоль ветвей нижней (забрюшинно) и верхней брыжеечной (в mesocolon) артерий, затем лимфа оттекает в лимфоузлы около брюшной части аорты и нижней полой вены (поясничные лимфоузлы)
7.1.10. Поясничная область
Проанализируем топографию поясничной области в табл. 7.11.
Таблица 7.11
Граница Верхняя — XII ребро. Нижняя — гребень подвздошной кости. Наружная — задняя подмышечная линия (задняя срединная линия — линия остистых отростков — делит область на две симметричные части). Спереди — fascia endoabdominalis
Внешние ориентиры См. «Границы», также валик m. erector spinae, поперечные отростки поясничных позвонков
Проекции Почки, надпочечники, мочеточники (подразд. 7.1.12-7.1.14)
Поверхностные образования Кожа утолщена, малоподвижна. Подкожная клетчатка развита слабо, но есть добавочный слой между хорошо выраженной поверхностной фасцией и собственной фасцией
Собственная фасция F. thoracolumbalis тонкой пластинкой образует футляры для всех мышц области, а для m. erector spinae — плотный толстый футляр. F. endoabdominalis выстилает изнутри m. transversus abdominis, образует футляры для mm. psoas minor et major, quadratus lumborum
Мышцы Расположены в три слоя (симметрично справа и слева); 1) m. latissimus dorsi начинается плоским сухожилием от остистых отростков шесть грудных и поясничных позвонков, задней поверхности крестца и гребня подвздошной кости; m. obliquus externus abdominis — идет от восьми ребер сверху вниз; 2) m. erector spinae — медиально; т. serratus posterior inferior — латерально сверху; т. obliquus internus abdominis — латерально снизу; 3) т. transversus abdominis — латерально; т. quadratus lumborum mm. psoas major et minor — медиально. « Слабые места»: 1) trigonum lumbale (треугольник Пти); • сверху — края mm. latissimus dorsi et obliquus externus abdominis; • снизу — гребень подвздошной кости; «затянут» волокнами m. obliquus externus abdominis; 2) rhombus lumbalis (ромб Лесгафта—Грюнфильда) расположен глубже m. latissimus dorsi, ограничен: • сверху — нижним краем т. serratus posterior inferior; • снизу — верхним краем т. obliquus internus abdominis; • медиально — край т. erector spinae; • латерально — XII ребром, «затянут» сухожилием m. transversus abdominis
Нервные образования Ветви поясничного сплетения: • п. subcostalis '[расположены на передней поверх-• n. iliohypogastricusj ности m. quadratus lumborum; • n. ilioinguinalis — под f. quadrata (участок f. endoabdominalis); • n. genitofemoralis — на передней поверхности m. psoas под f. psoatis (endoabdominalis). Truncus sympaticus проникает из заднего средостения между латеральной и промежуточной ножками диафрагмы, расположен (2—7 узлов) в расщеплении f. endoabdominalis у латерального края тел позвонков вдоль медиального края m. psoas major, спускается в область малого таза. Вегетативные нервные сплетения: plexus coeliacus, plexus mesentericus superior et inferior, plexus renalis, plexus suprarenalis
Кровеносные сосуды Aorta abdominalis входит в область через hiatus aorticus диафрагмы, лежит слева на передней поверхности поясничных позвонков, на уровне V поясничного позвонка делится на общие подвздошные сосуды (аа. iliacae communes); кпереди от аорты расположе-
344
345
Itzf.lll.lnfo
Окончание табл. 7.11
• ны поджелудочная железа, горизонтальная часть duodenum, корень брыжейки тонкой кишки, слева — truncus sympathicus sinister, справа — v. cava inferior. Дает: 1) пристеночные ветви: • aa. phrcnicac inferiores dextra et sinistra; • aa. lumbales (четыре); • a. sacralis mediana; 2) висцеральные ветви (также печень, желудок, селезенка и другие органы, подразд. 7.1.2 — 7.1.14): • truncus coeliacus — уровень XII грудного или I поясничного позвонка, делится натри ветви (aa. gastrica sinistra, hepatica communis, lienalis); • a. mesenterica superior — уровень I поясничного позвонка, кпереди от нижней горизонтальной части duodenum; • aa. suprarenales mediae; • aa. rcnales — I поясничный позвонок, даст aa. suprarenales inferiores, uretcricae; • aa. tcsticulares (ovaricac) — на уровне отхождения почечных артерий. Aa. iliacae communes делятся на уровне крестцово-подвздошного сочленения па a. iliaca externa (идет по границе с малым тазом, дает ветви aa. epigastrica inferior, circumflexa ilium profunda) и a. iliaca interna (идет в малый таз, подразд. 8.1). И cava inferior начинается па уровне IV—V поясничных позвонков, левая стенка прилежит к аорте; задняя — к фасции m. psoas, ножке диафрагмы, правому надпочечнику; правая — к поясничному отделу truncus sympathicus; передняя — к поджелудочной железе, duodenum, корням брыжеек поперечной ободочной и тонкой кишок, правой a. testicularis (ovarica), правой a. iliaca communis. На уровне печени вена окружена с трех сторон паренхимой печени; притоками v. cava inferior являются: vv. lumbales, phrenicae inferior, vv. tes-ticulares (ovaricae), vv. renales, suprarenales, hepaticae
Лимфоотток Nodi lymphatici lumbales расположены вдоль аорты и v. cava inferior, собирают лимфу от областей живота, таза, нижней конечности. На уровне I поясничного или XII грудного позвонка при слиянии trunci lumbales et truncus intestinalis образуется cisterna chyli (в 85 %), из нее формируется ductus thoracicus, который лежит справа от аорты и вместе с пей проходит через диафрагму в заднее средостение
7.1.11. Забрюшинное пространство
Рассмотрим топографию забрюшинного пространства в табл. 7.12.
Таблица 7.12
Границы Внутренние: • передняя — париетальная брюшина задней брюшной стенки; • задняя — f. endoabdominalis; • верхняя — линия перехода париетальной брюшины на органы; • нижняя — promontorium, linea terminalis; • латеральная — линия перехода париетальной брюшины с боковой стенки живота на заднюю
Проекции Почки, надпочечники, мочеточники (подразд. 7.1.12 — 7.1.14)
Собственная фасция F. retroperitonealis начинается от париетальной брюшины на уровне задней подмышечной линии (латеральный край colon ascendens et descendens), делится на два листка у наружного края почек: 1) f. retrorenalis продолжает ход f. retroperitonealis сзади от почек до поясничных позвонков, где вплетается во влагалище аорты и нижней полой вены и m. psoas major; вверху соединяется с f. prerenalis и фиксируется к ножкам диафрагмы; внизу продолжается в f. retroureterica; 2) f. prerenalis проходит кпереди от клетчатки, окружающей почку, вверху образует футляр для надпочечников, сливается с f. retrorenalis; медиально переходит на противоположную сторону в одноименную фасцию, посылая соединительнотканные тяжи к аорте и v. cava inferior; внизу продолжается в f. preu-reterica: между IT. pre- et retrorenalis у нижнего полюса почки находятся соединительнотканные тяжи, фиксирующие почку. F. retrocolica (фасция Тольдта) начинается от париетальной брюшины в месте перехода ее со стенок брюшной полости на colon ascendens et descendens, медиально фасция связана с фасцией корня брыжейки (справа), слева теряется у внутреннего края нисходящей кишки
Внутренние органы Почки, мочеточники, надпочечники, поджелудочную железу, двенадцатиперстную кишку (подразд. 7 1.6, 7.1.7, 7.1.12-7.1.14)
346 1 * 347
ll/t.lll.lnfo
Окончание табл. 7.12
Окончание табл. 7.13
Клетчаточные пространства Textus celulosus retroperitonealis — между fT. endoab-dominalis et retrorcnalis; вверху замкнуто сращением фасций с диафрагмой, внизу свободно продолжается в клетчатку таза; медиально замкнуто сращением f. retrorenalis с футлярами брюшной аорты, v. cava inferior и m. psoas. Capsula adiposa renis (paranephrori) — между фасциями prerenalis, retrorcnalis и почкой, вверху замыкается сращением этих фасций, вниз продолжается в paraureterium и далее в область таза. Paracolon — между f. prerenalis и задней стенкой colon descendens (ascendens), которая покрыта f. retrocolica; продолжается кверху до корня брыжейки colon transversum, вниз до coecum справа и до корня брыжейки сигмовидной кишки слева; кнутри до корня брыжейки тонкой кишки; латерально — до места соединения брюшины с f. retroperitonealis Фасциальный футляр Fascia retroperitonealis (забрюшинное пространство, подразд. 7.1.11)
Синтопия Сзади почек, за f. retrorenalis, — ножки диафрагмы, m. quadratus lumborum, апоневроз т. transversus abdominis, in. psoas; за верхним полюсом — плевральный синус (sinus costodiaphragmaticus). Сверху и спереди — надпочечники в капсуле. Спереди (впереди от f. prerenalis) к правой почке прилегают печень, печеночная кривизна ободочной кишки, нисходящая часть двенадцатиперстной кишки; к левой почке — селезенка, дно желудка, хвост поджелудочной железы, селезеночная кривизна ободочной кишки. Медиально, со стороны ворот, — тела XII грудного, Г и II поясничных позвонков, брюшная аорта (справа), почечные ножки (между ними и почками)
Кровоснабжен не Поясничная область, почки, мочеточники, надпочечники, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка (подразд. 7.1.6, 7.1.7, 7.1.10. 7.1.12 — 7.1.14) Кровоснабжен ие Аа. renales — ветви от aorta abdominalis на уровне 1 и П поясничных позвонков. Сзади и выше vv. renales у 30 % людей имеются добавочные аа. renales, идущие чаще всего от аорты к полюсам почки. Vv. renales (dextra et sinistra) — левая длиннее правой,
Иннервация То же
Лимфоотток » проходит впереди аорты; в нее впадает v. testicularis sinistra. Между ними находятся портокавальные анастомозы и V. lienalis
7.1.12. Почки Иннервация Plexus renalis образуется ветвями nn. splanchnici, truncus sympathicus, plexus coeliacus
Рассмотрим топографию почки в табл. 7.13. Лимфоотток Лимфа оттекает в поясничные и аортальные лимфатические узлы
Таблица 7.13 7.1.13. Надпочечники
Голотопия Забрюшинное пространство
Проекции Поясничная область на уровне II (III) поясничных позвонков: • правая почка — верхний полюс на уровне XI межреберья, ворота — ниже XII ребра; • левая почка — верхний полюс на уровне верхней Проанализируем топографию надпочечников в табл. 7.14. Таблица 7.14
Голотопия Забрюшинное пространство
границы XI ребра, ворота — XII ребро Проекции Поясничная область, уровень XI —XII грудных по-
Скелетотопия То же ЗВОНКОВ
Серозный футляр Ретроперитонеальный орган, брюшиной покрыта только передняя поверхность. Связки брюшины: ligg. hepatorenale, duodenorenale, pancreatolienale, lienorenale Серозные и соединительнотканные футляры Забрюшинные органы, имеют капсулу, образованную fascia prerenalis (забрюшинное пространство, подразд. 7.1.11)
348 ILrGMI E Info 349
Окончание табл. 7.14
Окончание табл. 7.15
Синтопия Прилежат к верхними полюсам почек. Задними поверхностями — к поясничному отделу диафрагмы. Спереди к правому надпочечнику прилежит внебрю-шинная поверхность печени, левый надпочечник покрывает париетальная брюшина задней стенки сальниковой сумки. Медиально — чревное сплетение, также к правому надпочечнику прилежит нижняя полая вена, левому — аорта. Нижний край левого надпочечника достигает поджелудочной железы Кнутри от правого мочеточника находится V. cava inferior, снаружи — внутренний край colon asccndens et cecum, впереди и вверху — нисходящая часть duodenum, спереди и внизу — корень брыжейки тонкой кишки. Кнутри от левого мочеточника лежит aorta abdominalis, кнаружи — внутренний край colon descendens, кпереди — корень брыжейки сигмовидной кишки. Тазовый отдел (pars pelvina) — в подбрюшинном этаже таза, в боковом клетчаточном пространстве. У мужчин идет между прямой кишкой и сосудами
ir И
Кровос! габжение Аа. suprarenales superior (ветвь a. phrenica inferior), media (ветвь аорты), inferior (ветвь a. renalis). Vv. suprarenales впадают в почечные вены (или правая вена — в V. cava inferior) 11 । таза, затем перекрещивает a. v. n. obturatoria et a. vesicalis superior, ложится между задней стенкой мочевого пузыря и прямой кишкой, пересекает семявыносящий проток снаружи и семенные пузырьки спереди, под острым углом впадает в мочевой пузырь. У женщин пересекает a. iliaca interior спереди, затем
Иннервация Plexus coeliacus, renalis, n. phrenicus
Лимфоотток В лимфатические парааортальные узлы a. uterina спереди, переходит в основание широкой связки матки, вновь пересекает a. uterina сзади на 1,5 — 2 см от внутреннего зева шейки матки, далее прилежит к стенке влагалища и под острым углом впадает в мочевой пузырь. В мочеточнике три сужения'. 1) на уровне перехода лоханки в мочеточник; 2) на уровне пересечения с подвздошными сосудами: 3) самое узкое — вблизи стенки мочевого пузыря
7.1.14. Мочеточники Рассмотрим топографию мочеточников в табл. 7.15. Таблица 7.15
Голотопия Забрюшинное пространство, подбрюшинный этаж малого таза Кровоснабжение Аа. renalis, testicularis (ovarica) — pars abdominalis; aa. rectalis media, vesicularis inferior — pars pelvina.
Проекции На переднюю брюшную стенку — наружный край прямой мышцы живота. На поясничную область — вертикальная линия, со- Кровь оттекает в vv. testiculares (ovaricae), iliaca interna
1 Иннервация Pars abdominalis — plexus renalis; pars pelvina — plexus hypogastricus
единяющая концы поперечных отростков поясничных позвонков Лимфоотток От pars abdominalis — в nodi lymphatici aortales abdominales; от pars pelvina — в nodi lymphatici iliaci
Серозные и соединительнотканные футляры Ретроперитонеальный орган, тесно связан с брюшиной соединительнотканными перемычками. Продолжение ff. retrorenalis et prcrenalis образуют для мочеточника футляр, в котором находится клетчатка — paraureterium 1 ff 7.2. ОПЕРА' Показаниями ГИВНАЯ ХИРУРГИЯ ОБЛАСТИ ЖИВОТА к проведению хирургических вмешательств на
Синтопия Поясничный отдел (pars abdominalis) лежит в забрюшинном пространстве на фасции m. psoas, пересекает vasa testiculares (ovaricae) сзади, n. genitofemoralis спереди, на уровне linea terminalis пересекает подвздошные сосуды спереди. стенках живота И ею иршнах MUI У 1 viaib pcwin-inuv pvi mmapninv типовые патологические процессы и состояния, а также нозологии с полиэтиологией. Воспаления различных органов живота (аппендицит, панкреатит, холецистит и пр.) могут осложниться перитонитом или флег-
350 RzGMIkliifo 351
Нарушения местного кровообращения вызываются тромбозами и эмболиями стволов и ветвей чревного ствола верхней и нижней брыжеечных артерий, странгуляцией брыжейки кишечника. Варикозное расширение вен пищевода при портальной гипертензии осложняется кровотечением и др.
Травмы области живота бывают и открытыми (проникающие и непроникающие раны брюшных стенок, ранения внутренних органов) и закрытыми. Последние могут привести к разрывам органов при ударе, отрыву их от брыжейки и пр.
Доброкачественные опухоли (например, полипы слизистой желудка или кишки) тоже требуют в определенных ситуациях оперативного лечения (удаления), так как часто малигнизируются. Злокачественные новообразования (рак) могут быть радикально излечены на ранних стадиях; на поздних стадиях проводят паллиативные операции.
Паразитарные заболевания — альвеококкоз и эхинококкоз — часто локализуются в печени, глистные инвазии иногда становятся причиной кишечной непроходимости, приводящей к операции.
У детей показаниями к операции становятся пороки развития (атрезии пищевода, участков желудка, болезнь Гиршпрунга, врожденные грыжи и пр.).
Отдельно следует назвать такие специфические патологические процессы области живота, как язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, грыжи стенок живота, мочекаменная болезнь.
7.2.1. Общие вопросы оперативной хирургии области живота
Оперативные доступы к органам области живота осуществляются на основании общих принципов, основным из которых является принцип максимальной близости к оперируемому объекту (рис. 7.1). *
Чаще всего в классической хирургии применяют лапаротомии, в основном в различных местах передней брюшной стенки. Лапаротомия — вскрытие брюшной полости, т.е. рассечение всех слоев передней брюшной стенки живота до париетальной брюшины включительно.
Максимальная близость к объекту оперативного вмешательства достигается проведением лапаротомии в месте проекции того или иного анатомического образования на поверхность тела, а создание оптимальных пространственных условий для проведения приема — оптимальным размером разреза. Таким образом, существует множество видов лапаротомий по месту проведения, но чаще применяют следующие лапаротомии передней брюшной стенки.
1. Верхнюю срединную лапаротомию проводят по средней линии передней брюшной стенки от мечевидного отростка до пупка. Разрез обеспечивает широкий доступ к верхнему этажу брюшной полости.
2. Нижняя срединная лапаротомия пересекает слои брюшной стенки по средней линии от пупка до лонного сочленения. Здесь белая линия так узка (меньше миллиметра), что рассечь ее посередине невозможно. Приходится вскрывать влагалище прямой мышцы живота, отступив на 1 — 2 мм влево или вправо от средней линии. Мышцу оттягивают латерально и продольно рассекают поперечную фасцию и брюшину. Доступ применяют при операциях на органах таза.
3. Срединную лапаротомию проводят от мечевидного отростка до лонного сочленения; она обеспечивает доступ ко всем отделам и анатомическим образованиям брюшной полости.
4. Трансректальную лапаротомию проводят параллельно средней линии, отступив от нее 2 — 3 см. Разрез может продолжаться от реберной дуги до уровня пупка. Рассекают поверхностные слои, передний листок влагалища прямой мышцы живота. Волокна прямой мышцы раздвигают тупым способом, следующие по глубине слои рассекают. Выполненный справа разрез дает доступ к желчным путям, двенадцатиперстной кишке, привратнику желудка, головке поджелудочной железы. Разрез, сделанный слева, обнажает тело и дно желудка, селезенку, тело и хвост поджелудочной железы, поперечную ободочную кишку. Если разрез продлевают ниже пупочного кольца, то открывают доступ к лежащим ниже органам. Часто трансректальный, или параректальный, разрез применяют при аппендэктомии.
Лапаротомии бывают продольными, поперечными и косыми. Некоторые из них будут описаны в подразд. 7.2.2. При проведении доступа иногда приходится нарушать принципы разъединения тканей. Так, доступ по Федорову к желчным путям, при котором
352
353
It/I.lll.lnfo
Рис. 7.2. Линии оперативных доступов операций па забрюшинном пространстве:
1 — по Федорову; 2 — по Бергманну—Израэлю
линия разреза идет справа параллельно реберной дуге, сопровождается пересечением межреберных нервов и мышц. Это приводит к образованию непрочного рубца и возникновению послеоперационной грыжи. Поэтому в после
днее время в связи с развитием техники хирурги, чтобы избежать больших разрушений, разрабатывают доступы через проколы (па-
рацентез, лапароцентез) для введения лапароскопа и специаль
ных эндоскопических хирургических инструментов, с помощью
которых и осуществляют оперативные приемы.
Если орган расположен забрюшинно, желательно подойти к нему через разрез без вскрытия брюш и н ы, как например, доступ по Бергманну — Израэлю к почке и мочеточнику через заднюю стенку живота (поясничную область) (рис. 7.2). Применяют также и комбинированные доступы, например, через грудную клетку и диафрагму — к кардиальному отделу желудка.
При операции оперативного доступа может и не быть: малоинвазивные операции проводят через естественные отверстия и каналы при помощи гибких эндоскопов.
Оперативные приемы при операциях на области живота следующие:
• пункция (пункционная биопсия печени, паранефральная блокада);
• рассечение (например, энтеротомия для удаления инородного тела);
• ушивание (раны желудка, печени, кишки и пр.);
• наложение свищей (гастростомия по Витцелю, anus pretematuralis);
• наложение анастомозов (гастроэнтероанастомоз, энтероэнтероанастомоз по типу конец в конец, бок в бок, конец в бок);
• резекции (желудка, кишки, печени, почки и пр.);
• удаления (гастрэктомия, нефрэктомия, спленэктомия и пр.);
• пластика (желудка тонкой кишкой);
• пересадка (почки, печени, поджелудочной железы).
При операциях на органах брюшной полости, покрытых брюшиной, применяют особый прием — мобилизацию.
Мобилизация — это отделение органа или его участка от структур брюшины.
После выполнения этого приема петля тонкой кишки отделяется от брыжейки и может быть резецирована (рис. 7.3). Если надсечь брюшину вдоль стенки восходящей ободочной кишки, она станет подвижной.
Ж
ItzGlIII.Info
а — наложение зажимов на сосуды брыжейки; б — перевязка сосудов брыжейки; в — петля мобилизована
Часто оперативные приемы могут быть комплексными. Например, при проведении оперативного приема во время резекции петли тонкой кишки выполняют три простых приема; мобилизацию петли, ее резекцию, наложение анастомоза.
Наложение анастомоза между участками кишечной трубки — часто встречающийся оперативный прием при операциях на же-1 лудочно-кишечном тракте. При его выполнении кишечную трубку соединяют тремя пространственными способами: конец в конец, конец в бок, бок в бок (рис. 7.4).
Завершающий этап операции на органах брюшной полости имеет особенности. Необходимо тщательно ушивать образовавшиеся отверстия в брюшине и стремиться к сохранению гладкости ее поверхности для предотвращения спаек и внутренних грыж. При обширной травматизации в брюшную полость ставится дренаж для оттока экссудата и предотвращения перитонита. Операционную рану ушивают послойно обычно тремя этажами швов: 1) сшивают брюшину с поперечной фасцией и/или задней стенкой влагалища прямой мышцы живота; 2) разными способами в зависимости от рассеченных анатомических образований восстанавливают мышечно-апоневротический слой; 3) на поверхностный слой накладывают узловой шов.
355
354
Элементарные оперативные действия в ходе операций в области живота имеют свои особенности.
При разъединении тканей, соблюдая общие принципы, стенку кишечной трубки рассекают вдоль оси, паренхиматозные органы — по границам сегментов (если возможно).
На этапе оперативного приема кровотечение останавливают преимущественно превентивно наложением зажимов с последующей перевязкой; иногда действия по остановке кровотечения и соединению тканей совмещают (например, кишечный шов, inOLr Кузнецова—Пенского на печени). Останавливать паренхиматозное кровотечение можно аппликацией специальных гемостатических пленок или губок.
Соединяют ткани органов живота с учетом особенностей строения стенки трубчатых органов (кишечной трубкой, мочеточника) и паренхимы органов. Остановимся подробнее на способах выполнения этого элементарного оперативного действия.
Кишечный шов — специфический способ соединения тканей кишечной трубки. С учетом строения и функции кишечного тракта кишечный шов должен обеспечить:
• герметичность;
• прочность;
• сохранность величины диаметра просвета;
356
Рис. 7.5. Двухрядный кишечный шов Альберта:
1 — первый ряд — шов через все слои кишечной стенки; 2 — второй ряд — шов через серозный и мышечный слои
• гемостаз;
• стерильность серозной поверхности стенки.
Только в 1824 г. А.Жобер предложил накладывать сквозной шов через все слои. Но из-за фитильных свойств лигатуры проводили инфекцию из просвета на серозную поверхность. Позже М. Ф. К. Биша и А. Ламбер предложили накладывать серосерозный шов с захватом и мышечного слоя, что обеспечивало стерильность, но не давало прочности. Хирург Э. Альберт объединил два предыдущих шва, что позволило соблюсти все требования. Этот двухрядный шов довольно широко используют в хирургической практике (рис. 7.5). Первый ряд швов накладывают рассасывающимся шовным материалом, второй — нерассасывающимся. У этого шва есть недостатки: трудоемкость, травматичность, отсутствие полной стерильности, поэтому и сейчас хирурги работают над его усовершенствованием. Разработали и широко применяют особенно в развитых странах механизированный шов, который делают специальными сшивающими аппаратами.
Закрыть концевой просвет кишки (после резекции, аппендэктомии и пр.) можно простым перевязыванием, или наложением кисетного шва, который является аналогом сквозного шва, поэтому после этого накладывают ряд серосерозных швов.
Соединение тканей паренхиматозных органов тоже технически сложно, так как лигатуры прорезают рыхлую ткань печени,
Рис. 7.6. Шов Кузнецова— Пенского на печени: а — наложение и рассечение лигатур; б — окончательный вид шва
357
Itzf.lll.lnfo
почек, поэтому хирурги используют П-образные швы с упором «перекладины» на наружную поверхность, покрытую серозной оболочкой (рис. 7.6). Иногда подшивают большой сальник или брюшину.
7.2.2. Частные хирургические операции
Оперативное лечение грыж передней стенки живота
Классификация грыж и их топографическая анатомия
Грыжи живота — это выпячивание органов брюшной полости (тонкой кишки, толстой кишки, желудка, большого сальника и пр.) через участки мышечно-апоневротического слоя ее стенок, где отсутствуют мышечные волокна (слабые места передней и задней брюшных стенок и диафрагмы, послеоперационный или посттравматический рубец), с сохранением целостности париетальной брюшины.
В грыже выделяют грыжевые ворота, грыжевое содержимое и грыжевой мешок (выпячивание париетальной брюшины) (рис. 7.7). Мешок делят на дно, тело и шейку. Сущностью этого патологического состояния является изменение топографии органов, а его опасностью — возможность ущемления грыжи в грыжевых воротах, что приводит к ишемии грыжевого содержимого с последующим некрозом и перитонитом. Радикальное лечение — хирургическая операция, поэтому грыжам в курсе оперативной хирургии уделяется большое внимание.
Классификации грыж живота связаны с их строением и топографией (т. е. с клинической анатомией).
По направлению выхода грыжи бывают:
1) наружными — выходят по направлению к поверхности тела (т. е. коже) и обычно диагностируются при осмотре: обнаруживается выпя'Гйвание в определенной области передней брюшной стенки или бедра. Диагноз уточняется пальпацией;
2) внутренними — выходят в карманы брюшины или соседнюю полость (например, через диафрагму) и диагностируются более трудно, чаще только в ходе диагностической операции по поводу синдрома «острого живота» или инструментальными методами (рентгенографией и пр.).
По месту расположения и грыжевым воротам различают:
1) грыжи передней брюшной стенки — паховые (косые и прямые); пупочные; белой линии живота; спигелевой линии; послеоперационных рубцов и пр.;
2) грыжи задней стенки живота (поясничной области);
3) грыжи диафрагмы;
Рис. 7.7. Строение грыжи:
1 — грыжевые ворота; 2 — грыжевое содержимое; 3 — грыжевой мешок; 4 — шейка грыжевого мешка
Рис. 7.8. Строение скользящей прямой паховой грыжи:
/ — грыжевое содержимое; 2 — грыжевой мешок, часть стенки которого образуют слепая и восходящая ободочная кишки; 3 — грыжевые ворота
4) грыжи малого таза (запирательного отверстия);
5) грыжи бедренные (грыжевые ворота — бедренный канал). По состоянию грыжевого содержимого выделяют:
1) вправимые грыжи — грыжевое содержимое свободно выходит из брюшной полости и также свободно вправляется обратно;
2) невправимые грыжи — элементы грыжевого содержимого сращены со стенками грыжевого мешка, вправить их в полость живота невозможно;
3) ущемленные грыжи — грыжевое содержимое сдавливается I. на уровне грыжевых ворот.
По строению грыжевого мешка различают:
1) «классические» грыжи — грыжевой мешок сформирован париетальной брюшиной;
2) скользящие грыжи — участок стенки грыжевого мешка образован полым органом (слепой и восходящей ободочной кишкой, мочевым пузырем), который расположен мезоперитонеально (рис. 7.8).
По этиологии определяют:
1) врожденные грыжи;
2) приобретенные грыжи.
Врожденными чаще всего бывают пупочные и косые паховые грыжи, а также грыжи диафрагмы. Грыжевой мешок врожденной косой паховой грыжи — незаращенный вагинальный отросток париетальный брюшины, который возникает у плода на опреде-
358
359
Itzf.lll.lnfo
Рис. 7.9. Строение косых паховых грыж: а — врожденной; б — приобретенной
ленном этапе его эмбрионального развития. В эмбриогенезе после опускания яичка из забрюшинного пространства в мошонку определенный участок этого отростка зарастает и изолирует его от брюшной полости. Если этого не происходит и в образовавшуюся полость опускаются органы живота, формируется грыжа. В стенку грыжевого мешка этой грыжи как бы впаяны семенной канатик и участок яичка (рис. 7.9).
Общие принципы грыжесечений наружных грыж живота
Хирургическая операция, являющаяся радикальным безальтернативным методом лечения грыж (особенно ущемленных), называется грыжесечением (herniotomia). Такое название связано с тем, что первые операции, проводимые при ущемлении грыж пере-днебоковой-стенки живота, сводились к простому рассечению всех слоев стенки (от кожи до мышечно-апоневротического слоя): «вслепую» рассекали ущемляющее кольцо специальным инструментом герниотом. При этом возникали две опасности: повреждение анатомических образований (сосудов, внутренних органов и пр.) и перитонит, так как ущемленные органы, «возвращающиеся» после операции в брюшную полость, могли быть некротизированы.
В настоящее время в зависимости от вида грыж выбирают одну из классических операций либо малоинвазивную операцию с применением лапароскопической техники.
У оперативных доступов классических грыжесечений особенности отсутствуют, их выбор определяется двумя общими принципами: близостью к объекту и созданием пространственных условий для приема. В ходе доступа рассекают поверхностный слой
(кожа, подкожная жировая клетчатка, поверхностная фасция), обнажают грыжевой мешок и грыжевые ворота.
Оперативные приемы грыжесечения различных видов грыж комплексные. Общими составляющими приемов для всех видов грыж являются удаление грыжевого мешка и пластика грыжевых ворот. Грыжевое содержимое возвращают в брюшную полость — восстанавливают его нормальное расположение. В зависимости от вида грыжи выполняют и некоторые другие приемы.
При удалении грыжевого мешка (рис. 7.10) вначале его вскрывают, проводят ревизию содержимого и помещают мешок в брюшную полость. Шейку мешка прошивают у грыжевых ворот нерассасывающейся лигатурой, перевязывают на обе стороны и мешок отсекают дистальнее места перевязки. При особенностях строения грыжевого мешка (врожденных и скользящих гры-
Рис. 7.10. Удаление грыжевого мешка:
а — выделение грыжевого мешка; б — прошивание шейки грыжевого мешка; в — перевязка и отсечение шейки грыжевого мешка
360
361
Itzf.lll.lnfo
Рис. 7.11. Пластика передней етенки пахового канала: а — подшивание края мышц вместе с краем апоневроза к паховой связке; б — подшивание нижнего края апоневроза к нему самому
жах) грыжевой мешок вскрывают и на шейку изнутри накладывают кисетный шов, не захватывая в него стенку органа (захватывают брюшину мешка, отступив на 2 — 3 см от края органа, входящего в стенку мешка). Шов затягивают, излишек брюшины иссекают.
Пластика грыжевых ворот (рис. 7.11) может проводиться с использованием:
• только апоневроза;
• апоневроза с мышцами;
• только мышц;
• дополнительных биологических или синтетических материалов.
Цель пластики — ликвидация «слабых мест» в брюшной стенке для предотвращения рецидива грыж.
Способ выбирают согласно общим принципам — учитывают клинические показания (вид грыжи), местную анатомическую ситуацию (состояние тканей, особенности топографии и пр.) и технические возможности (каким способом владеет хирург, есть 1 ли материалы для пластики и пр.).
Дополнительно в зависимости от вида грыжи добавляют следу- ( ющие приемы: рассе ч е н и е стенок грыжевых ворот, резекция ущемленного о р га н а (при нежизнеспособности ущемленного участка).
Завершающий этап операции грыжесечения особенностей не имеет.
Операции при паховых грыжах '
Инструментарий. Общехирургический.
Оперативный доступ. Разрез поверхностного слоя длиной 10 —
12 см параллельно и на 2 см выше паховой складки (от лонного бугорка до наружной трети складки).
362
Оперативный прием. Состоит: 1) из рассечения передней стенки пахового канала; 2) удаления грыжевого мешка; 3) пластики пахового канала.
Апоневроз наружной косой мышцы живота рассекают по желобоватому зонду, введенному через наружное отверстие пахового канала. Края апоневроза берут на зажимы и разводят в стороны. Определяют грыжевой мешок (беловатого цвета) и тупым способом выделяют из рыхлых окружающих тканей от семенного канатика при косых грыжах и от f. transversalis при прямых. Грыжевой мешок удаляют обычным приемом.
При ущемленной грыже грыжевой мешок выделяют и вскрывают до рассечения апоневроза, чтобы зафиксировать содержимое и не дать ускользнуть ему в брюшную полость. Удерживая ущемленные органы, рассекают апоневроз, еще шире — мешок и в зависимости от состояния ущемленных органов вправляют их в брюшную полость либо проводят резекцию на расстоянии от границ ущемления в пределах 20 — 70 см, а потом накладывают межкишечный анастомоз (см. далее). Ущемленный участок сальника обязательно резецируют.
До недавнего времени способ пластики грыжевых ворот выбирался в зависимости, прежде всего, от вида грыж. Косая грыжа выходит через латеральную паховую ямку (внутреннее кольцо пахового канала) в паховый канал и, пройдя его косо, — через наружное кольцо канала под кожу. При прямой паховой грыже брюшина шаровидно выпячивается через ослабленную заднюю стенку пахового канала в медиальную паховую ямку, а через наружное паховое кольцо — в подкожную клетчатку.
Считалось, что при прямой грыже необходимо «укреплять» заднюю стенку пахового канала, при косых — переднюю. В настоящее время хирурги определили, что ликвидировать слабое место в паховой области переднебоковой стенки можно, просто закрыв различными способами паховый промежуток.
Приведем описание классических способов пластики стенок пахового канала.
Способ Бассини (пластика задней стенки) — пластика с использованием мышц. Семенной канатик оттягивают латерально и подшивают нижний край внутренней косой и поперечной мышц живота к пупартовой связке позади канатика: накладывают 6 — 8 швов. Лигатуры должны быть очень прочными, после завязывания внутреннее кольцо пахового канала должно пропускать мизинец. Если оно меньшего размера, возникает опасность сдавливания семенного канатика. Края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота сшивают узловыми швами.
Способ Жирара (пластика передней стенки) — пластика с использованием мышц и апоневроза наружной косой мышцы живота. Края этих мышц подшивают узловыми швами к паховой связке
363
Itzf.lll.lnfo
впереди семенного канатика. Верхний край апоневроза наружной косой мышцы живота подшивают вторым рядом швов к связке, нижний край — узловыми швами, прикрывая первые ряды швов: формируется дубликатура апоневроза. Недостаток способа — большая травматизация паховой связки двумя рядами швов.
Способ Спасокукоцкого (пластика передней стенки) — пластика с использованием мышц и апоневроза наружной косой мышцы живота. Кпереди от семенного канатика края внутренней косой и поперечной мышц живота вместе с верхним краем апоневроза , наружной косой мышцы живота подшивают к паховой складке узловыми швами. Получается один ряд швов (по сравнению с предыдущим способом).
Нижний край апоневроза наружной косой мышцы живота под- । шивают к самому апоневрозу узловыми швами, прикрывая первые ряды швов — формируется дубликатура апоневроза. Недостаток способа — долгое формирование послеоперационного рубца в связи с нарушением принципов соединения тканей. Должны соединять однородные ткани, а при этом способе соединяют мышцу и апоневроз.
Способ Кимбароеского (пластика передней стенки) является модификацией предыдущего. Иглу вкалывают в апоневроз, несколько отступив от его края. После проведения иглы через апоневроз и мышцы апоневроз прокалывают изнутри ближе к его свободному краю. Затем иглу проводят через паховую связку. При затягивании шва нижний.края мышц оказывается как бы «обернут» краем апоневроза, который и соединяют с паховой связкой. Таким образом соблюдают принцип соединения однородных тканей, и рубец получается более прочный. Нижний край апоневроза подшивают к передней поверхности апоневроза, как и в предыдущем способе.
Завершающий этап. Рассеченный поверхностный слой (кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию) ушивают узловыми швами нерассасывающимися лигатурами.
Операции при пупочной грыже ,
Грыжевыми воротами пупочной грыжи является пупочное кольцо, которое может быть расширено при дефектах развития передней брюшной стенки.
Инструментарий. Общехйрургический.
Оперативный доступ. Вертикальный разрез поверхностного слоя по средней линии живота начинается выше пупка, обходит его । слева и продолжается вниз на 3—4 см. У тучных людей поперечный полукружный разрез проводится ниже грыжевого выпячивания.
Кожу и подкожную клетчатку отпрепаровывают от грыжевого мешка до четкого визуального определения апоневротических краев пупочного кольца.
б
Рис. 7.12. Пластика грыжевых ворот пупочной грыжи:
а — наложение П-образных швов на края апоневроза: б — наложение второго ряда узловых швов между верхним краем апоневроза и передней стенкой влагалища прямых мышц живота
Оперативный прием. Состоит: 1) из рассечения белой линии, образующей пупочное кольцо; 2) удаления грыжевого мешка, 3) пластики пупочного кольца.
Существует несколько способов выполнения оперативного приема. Приведем наиболее распространенные из них.
Способ Мейо предполагает рассечение апоневротических краев пупочного кольца в поперечном направлении (скальпелем по желобоватому зонду). Грыжевой мешок выделяют и удаляют обычным способом. При выполнении пластики грыжевых ворот верхний край апоневроза подшивают к нижнему тремя узловыми П-образ-ными швами: нижний край таким образом оказывается подтянутым под верхний. Верхний край апоневроза подшивают к нижней поверхности апоневроза рядом узловых швов, создавая таким образом дубликатуру (рис. 7.12).
Способ Сапежко состоит из рассечения апоневротических краев кольца в продольном направлении. Удаляют грыжевой мешок. Левый край апоневроза фиксируется зажимами Кохера, с их помощью его левый лоскут оттягивают и выворачивают. Правый край апоневроза подшивают к вывернутому левому лоскуту как можно дальше от края изнутри П-образными узловыми швами. Свободный левый лоскут укладывают поверх правого и подшивают к нему отдельными узловыми швами: образуется дубликатура апоневроза.
Способ Лексера применяют при небольшой пупочной грыже у детей. Пупочное кольцо не рассекают, а ушивают кисетным шелковым швом. Поверх него накладывают узловые швы.
364
365
Itzf.lll.lnfo
Способ Воронина— Смирнова — один из современных способов пластики грыжевых ворот, который можно применять не только при пупочных грыжах. Для пластики используют современный рассасывающийся материал, например полисорб: благодаря этому не возникают лигатурные свищи. Делают двухрядный непрерывный П-образный шов, фиксирующий первым рядом один листок апоневроза над другим, и той же самой нитью для формирования дубликатуры накладывают второй ряд в противоположном направлении. Концы нити, оставленные в начале и конце шва, завязывают.
Завершающий этап. Рассеченный поверхностный слой (кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция) ушивают узловыми нерассасывающимися швами.
Операции при грыже белой линии живота
В данном случае грыжевыми воротами являются щели в белой линии живота между переплетающимися волокнами апоневрозов плоских боковых мышц живота. Эти щели могут увеличиваться под воздействием тяги мышц. Такая анатомическая ситуация возможна только на участке белой линии выше пупка. Собственно грыжа (выпячивание с мешком и содержимым) образуется не всегда. Сначала в щель выпячивается предбрюшинная клетчатка, поэтому часто ущемляется только она.
Инструментарий. Общехирургический.
Оперативный доступ. Продольный или поперечный разрез поверхностного слоя (кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция) до белой линии над местом выхода грыжи. Белую линию тщательно освобождают от подкожной жировой клетчатки.
Оперативный прием. Выделение и обработку грыжевого мешка производят обычным способом. Если выпятилась только предбрюшинная клетчатка, ее погружают под белую линию.
Щель в белой линии ушивают в поперечном направлении узловыми швами нерассасывающимся шовным материалом. При необходимости можно наложить второй ряд швов для образования дубликатуры апоневроза белой линии.
Завершающий этап. На поверхностный слой накладывают узловые нерассасывающиеся швы.
Операции при бедренной грыже
Бедренная грыжа выходит в подкожную клетчатку передней области бедра через бедренный канал, который собственно и образуется этой грыжей. Грыжевой мешок обрабатывают по общим принципам. Укрепить «слабое место» возможно только путем закрытия различными способами внутреннего отверстия бедренно
го канала, так как остальные его элементы (стенки и наружное отверстие) образованы очень непрочными тканями и анатомическими образованиями.
Инструментарий. Общехирургический; специальные грыжевые иглы (круглые, круто изогнутые).
I Оперативный доступ. Может быть выполнен двумя способами:
• через переднюю область бедра (по Бассини);
• через переднюю брюшную стенку, паховый канал (по Руд-жи — Райху).
Оперативный прием. Состоит: 1) из удаления грыжевого мешка; 2) пластики внутреннего отверстия бедренного канала.
В зависимости от доступа меняется техника оперативного при- ема. Поэтому целесообразно описать каждую операцию отдельно по этапам.
Способ Бассини
Оперативный доступ. Осуществляется вертикальным разрезом поверхностного слоя длиной 7—10 см, начиная от точки на 1 — 3 см выше паховой связки. Поверхностные вены и лимфатические узлы не должны быть повреждены, их осторожно отодвигают в сторону или вены пересекают с наложением лигатур на оба конца.
Оперативный прием. Начинается с выделения грыжевого меш-( ка из подкожной клетчатки и освобождения внутреннего отверстия бедренного канала. Обработку и удаление грыжевого мешка проводят типичным способом.
При пластике грыжевых ворот накладывают швы (два-три), подшивая паховую связку к lig. pectinale (утолщению надкостницы лонной кости) специальными грыжевыми иглами (рис. 7.13).
Рис. 7.13. Пластика грыжевых ворот (внутреннего отверстия бедренного канала) бедренной грыжи:
а — способ Бассини; б — способ Руджи—Райха; 1 — паховая связка; 2 — гребешковая связка; 3 — серповидный край
Itzf.lll.lnfo
367
366
Завершающий этап. На поверхностный слой накладывают узловые швы нерассасывающимися нитями.
Способ Руджи —Райха
Оперативный доступ. Проводят разрез поверхностного слоя длиной 10—12 см на 2 см выше и параллельно паховой складке от ( точки на границе средней и латеральной третей складки до лонного бугорка.
В наружное отверстие пахового канала вводят желобоватый зонд и по нему вскрывают переднюю стенку пахового канала — апоневроз наружной косой мышцы живота; заднюю стенку пахового канала (поперечную фасцию) продольно вскрывают.
Оперативный прием. Сначала находят шейку грыжевого мешка. Верхний край рассеченной поперечной фасции оттягивают кверху и в предбрюшинной жировой клетчатке книзу от паховой связки отыскивают шейку грыжевого мешка. Мешок выводят в паховый канал, обрабатывают и удаляют обычным способом.
Через вскрытую заднюю стенку пахового канала осматривают внутреннее кольцо бедренного канала, освобождают его стенки от клетчатки. Двумя-тремя узловыми швами нерассасывающими- » ся нитями подшивают паховую связку к lig. pectinale (по Руджи). Но в результате паховая связка оказывается оттянута вниз и увеличивается паховый промежуток: появляется анатомический фак- ( тор риска возникновения прямых паховых грыж. В. Райх предложил подшивать к lig. pectinale вместе с паховой связкой и нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота, что ликви- , дирует паховый промежуток (см. рис. 7.13). ;
Завершающий этап. Восстанавливают целостность передней стенки пахового канала узловыми швами и накладывают узловые не- «| рассасывающиеся швы на поверхностный слой. j
1
Ревизия брюшной полости при травмах и ушивание ран * органов живота ,
Показания. Проникающие раны живота (резаные, колотые, огнестрельные), тупая травма с клиникой внутренних поврежде- <
ний, синдром «острого живота». s
Инструментарий. Общехирургический; специальный: зажимы \
Микулича, автоматические ранорасширители, кишечные атрав- <
матические иглы. =
Оперативный доступ. Срединная лапаротомия.
Оперативный прием. Операция может остаться только диагностической, если при осмотре органов живота не выявят повреждения внутренних органов. Если после вскрытия брюшной полости явной патологии не обнаруживают, проводят ревизию органов брюшной полости и малого таза. Последовательно осматривают:
368
Hzf.lll
• желудочно-кишечный тракт от кардии до прямой кишки;
• печень и желчные пути;
• селезенку;
• поджелудочную железу;
• почки и надпочечники;
• органы малого таза;
• остальные анатомические образования живота.
Если в брюшной полости обнаруживают кровь, обследование начинают с паренхиматозных органов.
Чтобы полностью осмотреть тощую и подвздошную кишки, необходимо найти двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб (связку Трейтна, дуоденоеюнальный переход) и последовательно оглядеть все петли. Его находят приемом Губарева: левой рукой хирург захватывает большой сальник вместе с поперечной ободочной кишкой, к которой он крепится; подтягивает кишку, чтобы натянуть ее брыжейку, правой рукой скользит по ней до позвоночника; соскользнув влево, нащупывает первую петлю тощей кишки, которая фиксирована к задней стенке брюшной полости связкой Трейтца.
Выявленные повреждения тех или иных органов обрабатывают согласно принципам проведения первичной хирургической обработки раны: удаляют нежизнеспособные ткани, останавливают кровотечение, целостность органа восстанавливают, ушивая его, непрерывность желудочно-кишечного тракта — накладывая анастомозы.
При ранении печени удаляют и иссекают только нежизнеспособные практически свободно лежащие участки ткани. Иссекают края раны крайне осторожно. Кровотечение можно временно остановить пережатием пальцами печеночно-двенадцатиперстной связки на 10—15 мин. Паренхиматозное кровотечение окончательно останавливают гемостатическими растворами, губками, пленками. После этого небольшую рану ушивают отдельными узловыми швами.
При больших глубоких ранах печени крупные кровеносные сосуды захватывают зажимами и перевязывают. Любое истечение желчи останавливают лигированием или прошиванием. В рану вводят участок сальника на ножке и П-образными кетгутовыми швами ушивают рану. При обширных повреждениях проводят, как правило, атипичную резекцию печени или правостороннюю или левостороннюю гемигепатэктомию.
Небольшие раны селезенки теоретически возможно ушить тонким шовным материалом и соответствующими иглами, но, как правило, эти попытки завершаются спленэктомией. Множественные ранения являются абсолютным показанием к спленэктомии (см. далее).
Раны желудка, если они расположены на его дне или задней стенке, обнаружить трудно. При подозрении необходимо рассечь
Info
369
lig. gastrocolicum, широко вскрыть сальниковую сумку и, приподняв желудок, осмотреть его заднюю стенку. Если рана невелика, ее края по показаниям иссекают и ушивают двухрядным кишечным швом. Если повреждение настолько выражено, что его ушить невозможно, проводят резекцию желудка.
Точечную рану тонкой кишки ушивают кисетным серозно-мышечным швом. Если пролабирует слизистая над серозной оболочкой, применяют обычный двухрядный кишечный шов. Если рана расположена в продольном направлении, ее нужно ушить в поперечном во избежание сужения просвета кишки. Для этого на уровне середины длины кишечной раны на расстоянии 0,7— 1,0 см от ее краев накладывают держалки: прошивают одним стежком серозную и мышечную оболочки нерассасывающейся лигатурой. Концы нитей не завязывают, а захватывают кровоостанавливающими зажимами. С их помощью ассистент осторожно растягивает края раны, придавая ей поперечное направление, и в этом положении фиксирует до конца наложения кишечного шва.
Первый ряд шва — узловой или непрерывный краевой сквозной (через все слои стенки). Он обеспечивает герметичность, прочность, гемостаз. Чаще всего накладывают вворачивающий непрерывный шов по Шмидену («скорняжный») — иглу вкалывают попеременно со стороны слизистой каждого края раны через все слои стенки. Условную стерильность шва обеспечивают наложением второго ряда узловых асептических перитонизирующих серозно-мышечных швов (Ламбера) примерно на расстоянии 0,4 — 0,5 см друг от друга. При затягивании образуются складки серозно-мышечного слоя, в глубину которых погружается внутренний шов. При этом серозные оболочки по обе стороны от внутреннего шва плотно соприкасаются.
Множественные близко расположенные точечные раны, отрыв участка кишки от брыжейки, размозжение брыжейки и/или участка кишки являются показаниями к резекции петли тонкой кишки.
Рану толстой кишки на участке, покрытом брюшиной, ушивают тремя рядами швов в поперечном направлении: первый ряд — обвивной через все слои, второй и третий — серозно-мышечные узловые.
Небольшую, практически точечную рану восходящей и нисходящей ободочных кишок на участке, не покрытом брюшиной, не ушивают. Через поясничную область к поврежденным участкам подводят как минимум два дренажа.
Для осмотра поджелудочной железы необходимо вскрыть сальниковую сумку. Чтобы осмотреть все отделы железы, рассекают участок передней стенки сальниковой сумки — lig. gastrocolicum. Рассечение малого сальника или брыжейки поперечной ободочной кишки (нижней стенки сальниковой сумки) не дает хорошего обзора.
370
ПхШП
Рану почки, если ее характер позволяет сохранить орган, можно ушить. Накладывают узловые П-образные швы, которые укрепляют участками околопочечной клетчатки. Обязательно дренирование околопочечной клетчатки через поясничную область.
Небольшие дефекты мочеточника могут закрыться самостоятельно при условии активного проточно-аспирационного дренирования забрюшинной клетчатки и почечной лоханки. Боковые повреждения ушивают 2 — 3 узловыми рассасывающимися швами без захвата слизистой оболочки для избежания инкрустации швов мочевыми солями. При полном разрыве мочеточника его концы сближают и сшивают конец в конец П-образными швами. Нити проводят через адвентицию и мышечный слои. Чтобы не сужать просвет мочеточника, перед наложением швов в его просвет вводят мочеточниковый катетер. Используют и другие приемы сохранения диаметра просвета.
Завершающий этап. Послойно ушивают операционную рану. В брюшной полости обязательно оставляют дренажи. По показаниям также дренируют забрюшинное клетчаточное пространство.
Ушивание прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
Показания. Прободение язвы.
Инструментарий. Общехирургический; специальный: зажимы Микулича, автоматические ранорасширители.
Оперативный доступ. Верхняя срединная лапаротомия.
Оперативный прием. Перфорационное отверстие чаше всего расположено вблизи привратника на передней стенке желудка и имеет диаметр 5—10 мм. Края отверстия по показаниям иссекают и ушивают несколькими узловыми швами в поперечном направлении.
Если по техническим причинам иссечение краев раны невозможно, перфорационное отверстие просто ушивают в поперечном направлении двумя рядами швов, первый из которых накладывают рассасывающимся шовным материалом. Накладывать швы желательно после введения в двенадцатиперстную кишку желудочного зонда или хотя бы установить его после ушивания, чтобы убедиться в отсутствии стеноза. Для надежности шва при завязывании лигатур между нитями помещают участок большого сальника.
Завершающий этап. Операционную рану послойно ушивают, в брюшной полости устанавливают дренажи.
Гастротомия
Показания. Инородное тело желудка большого объема (например, безоар).
371
Info
Инструментарий. Общехирургический; специальный: зажимы Микулича, автоматические ранорасширители, кишечные иглы.
Оперативный доступ. Верхняя срединная или левая верхняя трансректальная лапаротомия.
Оперативный прием. На переднюю стенку желудка на расстоянии 1 —2 см друг от друга накладывают по одному серозномышечному шву. Приподнимают стенку желудка, подтягивая наложенные лигатуры, и рассекают ее между швами в продольном направлении скальпелем. Если кровоточат сосуды по линии разреза, их пережимают «москитами» и позже перевязывают. Инородное тело удаляют, рану желудка ушивают двурядным швом.
Завершающий этап. Послойно ушивают операционную рану и оставляют дренаж в верхнем этаже брюшной полости.
Гастростомия по Витцелю
Показания. Невозможность или противопоказания к поступлению пищи в желудок естественным путем через пищевод.
Инструментарий. Общехирургический; специальный: зажимы Микулича, автоматические ранорасширители, кишечные иглы.
Оперативный доступ. Левая верхняя трансректальная лапаротомия.
Оперативный прием. На переднюю стенку желудка продольно накладывают катетер, короткий конец которого направлен в сторону кардии. На участке катетера длиной 6 —8 см накладывают 6 — 8 серозно-мышечных швов, вкалывая и выкалывая иглу по сторонам от катетера. При затягивании швов катетер должен оказаться погруженным в образованный ими серозно-мышечный канал, плотно его охватывающий. У верхнего конца канала накладывают кисетный серозный шов, в центре которого в стенке желудка делают отверстие, куда вводят конец катетера. Убедившись, что конец катетера попал в просвет желудка, затягивают и завязывают нити кисетного шва.
Завершающий этап. Катетер выводят через контапертуру, предварительно наложив вокруг выходного конца канала на стенку желудка несколько серозных швов, прихватывая париетальную брюшину. Операционную рану ушивают послойно.
Гастроэнтеростомия
Показания. Иноперабельный рак привратника желудка.
Инструментарий. Общехирургический; специальный: зажимы Микулича, автоматические ранорасширители, кишечные иглы.
Оперативный доступ. Срединная лапаротомия, верхняя левосторонняя трансректальная лапаротомия.
Оперативный прием. Петлю тонкой кишки перемещают из нижнего этажа брюшной полости в верхний. Соустья накладывают между желудком и тощей кишкой в четырех пространственных вариантах (рис. 7.14).
1. Gastroenteroanastomosis antecolica anterior — петлю тошей кишки подводят к передней стенке желудка перед большим сальником и поперечной ободочной кишкой.
2. Gastroenteroanastomosis antecolicaposterior— петлю тощей кишки подводят к задней стенке желудка через отверстие в lig. gastrocolicum перед большим сальником и поперечной ободочной кишкой.
3. Gastroenteroanastomosis retrocolica anterior — петлю тощей кишки подводят к передней стенке желудка через отверстия в mesocolon et lig. gastrocolicum позади поперечной ободочной кишки.
4. Gastroenteroanastomosis retrocolica posterior — петлю тощей кишки подводят к задней стенке желудка через отверстия в mesocolon позади поперечной ободочной кишки.
Рис. 7.14. Наложение гастроэнтероанастомозов:
а — gastroenteroanastomosis antecolica anterior; б — gastroenteroanastomosis retrocolica posterior; в — gastroenteroanastomosis antecolica posterior; г — gastroenteroanastomosis retrocolica anterior
372
373
Itzf.lll.lnfo
Распространены только первый и четвертый способы.
При любом способе наложения анастомоза сначала методом Губарева находят двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб.
При формировании gastroenteroanastomosis antecolica anterior петлю тощей кишки берут в 20 — 25 см от изгиба и перемещают к передней стенке желудка. Место для наложения анастомоза выбирают далеко от привратника, чтобы, если опухоль распространится, анастомоз сузился как можно позднее. Анастомоз формируют на бессосудистом участке желудка по его продольной оси изоперистальтически.
Желудок сшивают с тонкой кишкой серосерозными швами на протяжении примерно 10 см. На расстоянии около полсантиметра от этого ряда швов на протяжении 6 —8 см стенку желудка рассекают на глубину серозно-мышечного слоя, останавливают кровотечение из сосудов субмукозного слоя. Затем рассекают слизистую. Просвет кишки вскрывают разрезом 6 — 8 см, осушают просветы кишки и желудка.
Накладывают непрерывный кетгутовый шов через все слои стенок на заднюю и переднюю губы анастомоза. На переднюю губу накладывают узловые серосерозные швы. Между приводящей и отводящей петлями тощей кишки накладывают анастомоз по Брауну (еюноеюнальный анастомоз) для того, чтобы пищеварительные соки двенадцатиперстной кишки попадали в просвет тощей кишки более коротким путем.
При наложении gastroenteroanastomosis retrocolica posterior в брыжейке поперечной ободочной кишки снизу делают прокол скальпелем в бессосудистом участке. Отверстие расширяют тупым способом пальцами до 10 см. Через это отверстие к желудку подводят петлю тонкой кишки — первую после двенадцатиперстнотощекишечного изгиба. Анастомоз накладывают как при предыдущем варианте. Края разреза на брыжейке поперечной ободочной кишки несколькими серозными швами подшивают к задней стенке желудка, чтобы через это отверстие не могла проскользнуть и ущемиться петля тощей кишки.
Завершающий этап. Послойно наглухо ушивают лапаротоми-ческий разрез. Дренирование брюшной полости желательно при любых видах анастомозов для контроля их состоятельности.
Резекция желудка
Показания. Опухоли желудка (доброкачественные и злокачественные), язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, травмы.
Инструментарий. Общехирургический; специальный: зажимы Микулича, автоматические ранорасширители, сшивающие аппараты.
Оперативный доступ. Верхняя срединная лапаротомия.
374
Itzf.lll.lnfo
Оперативный прием. Комплексный, состоит из следующих приемов: 1) мобилизация желудка; 2) резекция желудка, как правило, его двух третей; 3) наложение анастомоза между желудком и кишкой. Третий прием осуществляют в двух вариантах (рис. 7.15):
. по способу Бильрот I анастомоз (тип «конец в конец») накладывают между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой;
• по способу Бильрот II анастомоз (тип «конец в бок» или «бок в бок») накладывают между культей желудка и тощей кишкой, добавляя четвертый прием.
Способ Бильрот I более физиологичен, но имеет недостатки. Слабым местом анастомоза является стык швов на культе желудка и анастомоза; также недостаток — натяжение швов анастомоза при сближении далеко отстоящих друг от друга культей желудка и двенадцатиперстной кишки. Эту ситуацию можно улучшить, сделав двенадцатиперстную кишку подвижной. При мобилизации по Кохеру париетальную брюшину рассекают, отступив на 1 см вправо от нисходящей части двенадцатиперстной кишки, на протяжении 6—10 см. После этого тупфером (зажатым в кровоостанавливающем зажиме марлевым шариком) сдвигают подковообразный изгиб двенадцатиперстной кишки вместе с головкой поджелудочной железы на несколько сантиметров влево и кверху.
Мобилизацию желудка начинают вдоль большой кривизны на средней части желудочно-ободочной связки. В бессосудистом участке связки между желудочно-ободочной артерией и поперечной ободочной кишкой ножницами делают отверстие. В направлении
Рис. 7.15. Резекция желудка:
а — по Бильрот (; б — по Бильрот II; в — по Бильрот II в модификации Гофмейстера — Финстерера
375
к селезенке накладывают по два сосудистых зажима, между которыми связка рассекается. Пережатые сосуды перевязывают. Манипуляции повторяют влево, а затем вправо (в сторону привратника), пока не мобилизуют 2/3— 3/4 большой кривизны.
Мобилизацию по малой кривизне начинают, делая отверстие в малом сальнике. Введя в него палец, пальпаторно находят, а затем перевязывают и пересекают левую желудочную артерию. Надсекая листок брюшины, образующий печеночно-двенадцатиперстную связку, находят и перевязывают правую желудочную артерию.
Проводят собственно резекцию желудка — отсечение желудка в верхней и нижней частях.
Чтобы наложить анастомоз по Бильрот I, пересекают желудок по верхней границе резекции, просвет культи ушивают не полностью (существует несколько способов), оставляя незакрытой часть просвета у большой кривизны. Нижнюю неудаленную часть желудка натягивают и сближают заднюю стенку двенадцатиперстной кишки с его культей. Накладывают анастомоз между зияющей частью просвета желудка у большой кривизны и двенадцатиперстной кишкой: сначала делают узловой серозно-мышечный шов на задней губе анастомоза, потом отсекают желудок от двенадцатиперстной кишкй, прошивают через все слои задних и передних губ анастомоза, накладывают ряд серозно-мышечных швов на переднюю губу анастомоза.
Наложению анастомоза по Бильрот II (после собственно резекции желудка) предшествует прием ушивания культи двенадцатиперстной кишки, который проводят разными способами. Наиболее часто:
• накладывают два ряда серозно-мышечных швов;
• накладывают два ряда циркулярных серозно-мышечных швов;
• ушивают сшивающим аппаратом.
Собственно анастомоз между культей желудка и тощей кишкой можно накладывать различными способами. Самым распространенным является способ Гофмейстера—Финстерера: с нижним участком просвета желудка в изоперистальтическом направлении соединяют петлю тощей кишки, протянутую через отверстие в брыжейке поперечной ободочной кишки.
Методом Губарева находят двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб. Для наложения анастомоза находят первую петлю тощей кишки. В бессосудистом участке брыжейки поперечной ободочной кишки в переднезаднем направлении делают отверстие длиной 6—8 см, через которое протягивают первую петлю тощей кишки в верхний этаж брюшной полости. Петлю подводят к просвету культи желудка (ее приводящий конец у малой кривизны, отводящий — у большой) и подшивают серосерозными узловыми швами к задней стенке желудка на протяжении 3 — 4 см. Просвет
376
кишки вскрывают на расстоянии 0,5 см от линии первого ряда швов на протяжении 3 —4 см. Накладывают задний непрерывный шов рассасывающейся нитью через все слои стенок желудка и кишки, передний непрерывный шов через все слои и передний серосерозный шов.
После того как анастомоз закончен, приводящую петлю двумя-тремя узловыми серосерозными швами прикрепляют вдоль линии резекции желудка по малой кривизне. Завершают оперативный прием пришиванием стенки желудка на 1—2 см выше анастомоза к краям отверстия в брыжейке серосерозными швами. Таким образом петли кишки и сам анастомоз оказываются в нижнем этаже брюшной полости.
Завершающий этап. Послойно ушивают операционную рану передней стенки живота, дренируют брюшную полость.
Селективная проксимальная ваготомия
Показание. Язва двенадцатиперстной кишки.
Инструментарий. Общехирургический.
Оперативный доступ. Верхняя срединная или правая верхняя трансректальная лапаротомия.
Оперативный прием. На передней и задней стенках желудка, отступив от малой кривизны на 2,5 см, рассекают серозную оболочку от левого края пищевода до антрального отдела желудка. Последовательно сверху вниз пересекают передние и задние веточки блуждающих нервов. Как обязательное дополнение к этой операции проводят фундопликацию по Ниссену и операцию, дренирующую желудок, — гастродуоденостомию.
Завершающий этап. Послойно ушивают операционную рану, дренируют брюшную полость.
Типичная резекция доли печени
Показания. Эхинококкоз, рак и травмы.
Инструментарий. Общехирургический; специальный: зажимы Микулича, автоматические ранорасширители, мягкие кровоостанавливающие зажимы.
Оперативный доступ. Верхняя правосторонняя косая лапаротомия параллельно реберной дуге (по Федорову) или верхняя срединная лапаротомия (доступ к левой доле). Оперативный прием состоит: 1) из мобилизации соответствующей доли; 2) собственно резекции. Мобилизацию доли (левой или правой) проводят, пересекая соответствующие участки коронарной, серповидной и треугольной связок, половины малого сальника. Отпрепаровыва-ют анатомические образования ворот печени и печеночно-двенадцатиперстной связки.
377
Info
Прием собственно резекции выполняют двумя способами:
• европейским;
• восточным (способом Тон Тхат Тунга).
Европейский способ. Между двумя лигатурами пересекают левые ветви печеночной артерии, воротной вены и левый печеночный проток. После перевязки сосудов цвет соответствующей доли печени меняется с коричневого на лиловый: эту границу между зонами окраски принимают за границу резекции. По этой линии гильотинным способом отсекают долю печени. Перевязка сосудов в воротах печени не предотвращает сильное кровотечение из раневой поверхности, его останавливают, прошивая раневую поверхность различными видами швов печени. Поэтому можно применить тупой метод разъединения печеночной ткани (как при восточном способе) с помощью пальцев. Встречающиеся сосуды и протоки пережимают зажимами. Последней пережимают, перевязывают и пересекают долевую печеночную вену. После удаления препарата перевязывают сосуды и протоки под зажимами.
Восточный способ (Тон Тхат Тунга). Рассекают глиссонову капсулу по линии, примерно соответствующей границе доли. В области ворот на кровеносные сосуды накладывают мягкие зажимы. Очень быстро по намеченной линии резекции пальцами разъединяют ткань печени, продвигаясь спереди назад. Встречающиеся на пути сосуды и желчные протоки берут на зажимы и отсекают дистальнее их. Лигируют сосуды под зажимами и снимают зажим в области ворот. Перевязывают и пересекают соответствующую печеночную вену и удаляют препарат. Обычно удаление правой доли длится 6 мин, но данная операция очень трудна даже для самого квалифицированного хирурга.
Завершающий этап. Послойно ушивают операционную рану. Обязательно проводят дренирование несколькими парами дренажей, чтобы можно было делать проточно-аспирационное промывание.
Холецистэктомия
Показания. Определенные стадии и формы холецистита, рак желчного пузыря.
Инструментарий. Общехирургический; специальный: зажимы Микулича, автоматические ранорасширители, печеночное зеркало, окончатый зажим.
Оперативный доступ. Верхняя правосторонняя косая лапаротомия параллельно реберной дуге (по Федорову), верхняя срединная лапаротомия или верхняя правосторонняя трансректальная лапаротомия.
Для доступа по Федорову делают разрез поверхностного слоя книзу от мечевидного отростка на 2—3 см ниже и параллельно
RzGMV
378
реберной дуге. Затем пересекают передний и задний листки влагалища прямой мышцы живота вместе с расположенной между ними мышцей, в нижней части разреза находятся плоские мышцы живота. Поперечную фасцию и брюшину вскрывают по линии разреза.
Оперативный прием. Прием холецистэктомии выполняют двумя основными способами:
• ретроградной холецистэктомией, в ходе которой сначала перевязывают и пересекают пузырный проток и пузырную артерию в воротах печени, после чего выделяют и удаляют из печеночного ложа желчный пузырь;
• антеградной холецистэктомией, при которой сначала из печеночного ложа выделяют желчный пузырь, а затем перевязывают и пересекают пузырный проток и пузырную артерию, на которых он висит.
Ретроградная холецистэктомия — самая распространенная методика. Так как вначале выделяют пузырный проток, через него возможно провести инструментальные исследования (холангиографию, зондирование и пр.), позволяющие уточнить диагноз. Перевязка пузырной артерии до выделения желчного пузыря — превентивный способ остановки кровотечения, соответствующий общим принципам выполнения этого элементарного оперативного действия. Печеночным зеркалом печень поднимают вверх и вправо, двенадцатиперстную кишку оттягивают вниз и влево. Вместе с печенью поднимают и желчный пузырь. На дно и шейку пузыря накладывают окончатые зажимы, натягивают его и надсекают ножницами брюшину печеночно-двенадцатиперстной связки. Тупым способом выделяют из рыхлой жировой ткани, лежащей между листками брюшины, пузырный, общий печеночный и общий желчный протоки. Пузырный проток перевязывают на расстоянии 5—6 мм от общего желчного двумя лигатурами и пересекают между ними. Ориентиром для нахождения пузырной артерии считают треугольник Кало, сторонами которого являются пузырный проток, общий печеночный проток и пузырная артерия. Определяют пузырную артерию по ее малому диаметру (1 мм) и ходу к желчному пузырю. Под нее проводят лигатуру и перевязывают. Необходимо отметить, что пузырная артерия может отходить и располагаться в разных вариантах, поэтому перевязывать ее следует, только убедившись по указанным признакам, что это именно пузырная артерия, а не печеночная (собственно или правая, левая). После перевязки артерию пересекают со стороны желчного пузыря.
Собственно холецистэктомия начинается с налсечения брюшины над пузырем, отступив на 0,5 см от линии перехода брюшины с печени на желчный пузырь. Пузырь отпренаровывают от печеночного ложа тупым способом или ножницами, так как между ним и печенью находится рыхлый слой клетчатки. Гемостаз
Into
379
проводят по ходу удаления. После удаления проводят окончательный гемостаз.
Оба края ложа желчного пузыря шириной примерно 0,5 см, оставшиеся в виде краев брюшины, сшивают непрерывным швом по всей линии ложа.
Антеградную холецистэктомию проводят во всех случаях, когда выделение и идентификация пузырного протока и пузырной артерии из-за анатомических вариантов или вследствие воспалительных сращений затруднены.
Сначала выделяют желчный пузырь. Брюшину надсекают как при ретроградной холецистэктомии, но выделять пузырь из ложа начинают от дна и продвигаются по направлению к шейке. Кровотечение останавливают тампонами. В результате препарирования пузырь висит на пузырном протоке и пузырной артерии, которые перевязывают и пересекают, как описано ранее. Пузырь удаляют. Так же ушивают его ложе.
Завершающий этап. Дренажные трубки подводят к культе пузырного протока и винсловому отверстию и выводят через отдельное отверстие в брюшной стенке. Лапаротомический разрез послойно ушивают наглухо.
Холецистостомия
Показания. Острый гнойный холецистит у ослабленный пожилых больных, которые не перенесут холецистэктомию.
Инструментарий. Общехирургический; зажимы Микулича.
Оперативный доступ. Верхняя правосторонняя косая лапаротомия параллельно реберной дуге над проекцией желчного пузыря длиной 6—10 см.
Оперативный прием. Находят дно желчного пузыря и накладывают кисетный шов, в центре которого пузырь пунктируют и удаляют его содержимое. В месте пункции стенку пузыря рассекают, удаляют остатки гнойного содержимого и камни, в полость вводят дренажную трубку, вокруг которой кисетный шов затягивают. Стенку пузыря вокруг дренажной трубки подшивают к париетальной брюшине узловыми серосерозными швами.
Завершающий этап. Послойное ушивают операционную рану до дренажной трубки.
Спленэктомия
Показания. Повреждения селезенки, отрыв ее от сосудистой ножки, спленомегалия, эхинококкоз, гемолитическая болезнь и пр.
Инструментарий. Общехирургический; специальный: зажимы Микулича, автоматические ранорасширители.
380
11/<.М1
Оперативный доступ. Верхняя левосторонняя косая лапаротомия параллельно реберной дуге (по Федорову) или верхняя срединная лапаротомия, верхняя левосторонняя трансректальная лапаротомия.
Оперативный прием. Мобилизуют селезенку: сначала ее отделяют от желудочно-селезеночной связки, на которую накладывают зажимы и по частям пересекают с последующим лигированием. Диафрагмально-селезеночную связку пересекают и селезенку выводят в рану. Необходимо всегда помнить, что рядом с ножкой селезенки расположен хвост поджелудочной железы, повреждение которого может вызвать серьезные осложнения, например послеоперационный панкреатит. Выделенную ножку селезенки пережимают зажимами и лигируют. После перевязки всех ветвей селезеночной артерии ножка пересекается. Селезенку удаляют.
Завершающий этап. Ложе селезенки осушают и операционную рану ушивают наглухо. С целью контроля гемостаза в брюшную полость устанавливают дренаж через контрапертуры к ушитой ножке селезенки.
Резекция тощей и подвздошной кишки
Показания. Нежизнеспособность участка кишки как следствие механической непроходимости, тромбозов брыжеечных артерий или вен, обширных травм, перфораций и язв и пр.
Инструментарий. Общехирургический; специальный: зажимы Микулича, автоматические ранорасширители, кишечные иглы, сшивающие аппараты.
Оперативный доступ. Срединная лапаротомия.
Оперативный прием. Приступая к резекции кишки, на ней и ее брыжейке определяют точную границу здоровых и патологически измененных тканей. При некрозе кишки вследствие непроходимости резекцию проводят, отступив на 20—30 см приводящей части и на 60—70 см отводящей части от границы патологически измененного участка в дистальном и проксимальном направлениях.
Проводят: 1) мобилизацию петли кишки; 2) собственно резекцию; 3) наложение анастомоза конец в конец, конец в бок или бок в бок; 4) ушивание образовавшегося отверстия в брыжейке.
Мобилизация начинается с прокола брыжейки зажимом Бильрота на уровне намеченной границы резекции рядом с сосудом, идущим к кишке. Также делают отверстие с другой стороны от сосуда, на сосуд накладываются два зажима, между ними брыжейку пересекают вместе с сосудом, его центральный и периферический концы перевязывают под зажимами. Манипуляцию повторяют до второй границы резекции.
381
Info
По намеченным границам резекции пересекают кишку различными методами, чаще всего — скальпелем между двумя наложенными зажимами, которые перекрывают просвет кишки и предотвращают инфицирование брюшной полости.
Наложение анастомоза по типу «конец в конец» на кишке нормального диаметра обеспечивает достаточный просвет и не препятствует проходимости. Концы кишки сопоставляют так, чтобы лишенный серозной оболочки участок, соответствующий месту прикрепления брыжейки, приходился на середину заднего ряда швов. Накладывают два сероссрозных шва (держалки) по углам будущего анастомоза. Между ними накладывают 6 — 8 серосерозных узловых швов на расстоянии нескольких миллиметров друг от друга. Затем на заднюю губу анастомоза накладывают сквозной обвивной шов рассасывающейся лигатурой, который продолжают на переднюю губу анастомоза в шов Шмидена (вворачивающий). Поверх сквозного шва накладывают ряд узловых серозно-мышечных швов на переднюю губу анастомоза.
При наложении анастомоза по типу «бок в бок» просвет кишечных культей ушивают либо двухрядным швом либо накладывают аппаратный шов, а потом погружают в кисетный серосерозный шов. Две ушитые таким образом культи кишки прикладывают друг к другу по.длине около 10 см. Накладывают задний узловой серосерозный шов, первый стежок которого должен находиться на расстоянии не больше 1 — 2 см от закрытого края кишечной культи, чтобы не образовался слепой карман. Шов должен быть расположен как можно ближе к брыжеечному краю.
На 2 — 3 мм от заднего ряда швов на обеих культях вскрываются просвет кишки чуть шире, чем ее диаметр, но короче первого ряда швов. На заднюю губу анастомоза накладывают обвивной сквозной непрерывный шов рассасывающейся лигатурой. Подойдя к углу отверстия, этой же нитью продолжают шить переднюю губу анастомоза швом Шмидена (вворачивающим). В заключение накладывают передний серосерозный ряд узловых швов.
После окончания наложения анастомоза любого типа отверстие в брыжейке ушивают несколькими серосерозными швами.
Завершающий этап. Послойно ушивают операционную рану. Дренируют брюшную полость.
Резекция сигмовидной кишки
Показания. Рак, некроз участка кишки вследствие заворотов и инвагинаций, обширные травмы, врожденные пороки развития (мегасигма и пр.)
Инструментарий. Общехирургический; специальный: зажимы Микулича, автоматические ранорасширители, кишечные жомы, кишечные иглы, сшивающие аппараты.
382
IKzGMl
jk
Оперативный доступ. Срединная (или нижняя срединная) лапаротомия.
Оперативный прием. Состоит: 1) из мобилизации петли сигмовидной кишки; 2) резекции; 3) наложения кишечного анастомоза по типу «конец в конец»; 4) ушивания отверстия в брыжейке.
У основания брыжейки находят сосуд, который питает участок кишки, подлежащий удалению, и перевязывают его. От корня до точек предполагаемой резекции клиновидно рассекают брыжейку, сохраняя на проксимальном участке кишки краевой сосуд. На концы удаляемой петли накладывают жесткие зажимы, а на остающиеся участки кишки — мягкие жомы. Кишку пересекают между зажимом и жомом. Ее петлю удаляют одним блоком с брыжейкой. Культи кишки сопоставляют и соединяют анастомозом по типу «конец в конец», накладывая три ряда швов: непрерывный рассасывающийся обвивной через все слои и два ряда серозно-мышечных узловых. Отверстие в брыжейке ушивают узловыми швами нерассасывающимися нитями.
Завершающий этап. Послойно ушивают операционную рану.
Аппендэктомия
Показания. Аппендицит.
Инструментарий. Общехирургический; специальный: зажимы Микулича, автоматические ранорасширители.
Оперативный доступ. Косой переменный разрез по Волкови-чу—Дьяконову—Мак-Бернею справа.
Перпендикулярно линии, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости с пупком, на границе ее наружной и средней третей проводят разрез длиной до 10 см. Треть разреза располагается кверху от указанной линии, а две трети — ниже линии. Апоневроз наружной косой мышцы живота рассекают вдоль волокон. Волокна внутренней косой и расположенной глубже поперечной мышц живота разъединяют тупым способом вдоль волокон — разрез меняет свое направление. Поперечную фасцию и париетальную брюшину вскрывают по направлению кожного разреза.
Оперативный прием. Состоит: 1) из мобилизации червеобразного отростка; 2) собственно его отсечения; 3) ушивания (закрытия культи червеобразного отростка).
Отыскивают слепую кишку по ее анатомическим признакам: серого цвета, без брыжейки, без жировых подвесок. Кишку выводят из брюшной полости, червеобразный отросток обычно выводится вместе с ней. Если этого не происходит, его ищут, прослеживая ход мышечных лент (tenia): основание отростка находится в точке соединения трех лент.
Проводят мобилизацию: на брыжейку отростка накладывают кровоостанавливающий зажим и отсекают ее ближе к отростку.
383
.Info
Брыжейку прошивают и перевязывают вместе с сосудами под зажимом. Вокруг основания отростка накладывают кисетный серосерозный шов на стенку слепой кишки.
Основание червеобразного отростка пережимают зажимом, а на месте размозженного участка перевязывают тонкой рассасывающейся лигатурой. Дистальнее лигатуры на отросток накладывают зажим и между лигатурой и зажимом его пересекают и удаляют.
Спиртовым раствором йода обрабатывают культю. Анатомическим пинцетом ее погружают в просвет слепой кишки, две нити кисетного шва стягивают и завязывают узлом. Поверх кисетного накладывают и Z-образный серосерозный шов.
В зависимости от вариантов расположения червеобразного отростка и стадий воспалительного процесса техника классической аппендэктомии изменяется.
Завершающий этап. Послойно наглухо ушивают операционную рану. Дренируют брюшную полость по показаниям.
При возникновении гнойного процесса поверхностный слой (кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию) ушивают только несколькими швами или не ушивают вообще. В последнем случае рану рыхло тампонируют салфетками с антисептиком и дренируют ее.
Наложение свища слепой кишки (caecostomia)
Показания. Опухолевая непроходимость толстой кишки, не разрешаемая другими способами; ранения толстой кишки; необходимость интубации (дренирования) тонкого кишечника при невозможности провести данную манипуляцию трансназально или ректально.
Инструментарий. Общехирургический; специальный: зажимы Микулича, мягкий кишечный жом, кишечные иглы.
Оперативный доступ. Косой переменный разрез по Волкови-чу—Дьяконову —Мак-Бернею справа.
Оперативный прием. Комплексный, состоит: 1) из подшивания кишки к париетальной брюшине; 2) формирования свища.
Слепую кишку определяют по анатомическим признакам и выводят в рану. Содержимое кишки отжимают пальцами и на ее стенку продольно накладывают мягкий кишечный жом так, чтобы в центре захваченного участка располагалась taenia libera. На кишку по ходу taenia libera накладывают серозно-мышечный шов диаметром 5 см. В центре шва стенку кишки рассекают и вводят в ее просвет эластичную виниловую трубку с боковыми отверстиями на конце. Кисетный шов завязывают выше боковых отверстий трубки, а ее выступающую часть укладывают по длине taenia libera на кишку и ушивают узловыми серозно-мышечными швами на протяжении 4 — 5 см так же, как при гастростомии по Витцелю.
384
При этом вокруг трубки образуется канал из стенки кишки. С кишки снимают кишечный жом и подшивают края париетальной брюшины рядом узловых швов к серозной оболочке слепой кишки в окружности погруженной трубки.
Завершающий этап. Операционную рану послойно ушивают наглухо.
Наложение противоестественного заднего прохода по Майдлю (anus praeternaturalis)
Показания. Раны, неоперабельные опухоли прямой кишки.
Инструментарий. Общехирургический; специальный: зажимы Микулича, кишечные иглы.
Оперативный доступ. Косой переменный разрез по Волкови-. чу—Дьяконову—Мак-Бернею слева.
I Оперативный прием. Находят по анатомическим признакам и извлекают из брюшной полости петлю сигмовидной кишки. Через м. брыжейку под петлю подводят марлевую держалку. Формируют «шпору», подшивая серозно-мышечными швами приводящее и отводящее колена петли на протяжении 4 — 5 см. Париетальную 1 брюшину подшивают к коже. Извлекают марлевую держалку и I подшивают петлю к париетальной брюшине и апоневрозу узловыми серозно-мышечными швами. Далее их фиксируют к коже через один и нити обрезаются. Для временного удержания шпоры через отверстие в брыжейке на место удаленной марлевой салфет-; ки ставят резиновую трубку, в просвет которой для жесткости ) вводят стержень. Через 1 — 3 дня выведенную петлю вскрывают в поперечном направлении — образуется два конца («двустволка»). Проксимальный служит для отведения калового содержимого, дистальный — для отведения продуктов распада опухоли прямой кишки или введения лекарств.
/
’ Новокаиновая паранефральная блокада
Показания. Почечная и печеночная колики, холецистит, панкреатит, перитонит, обострение язвенной болезни желудка, динамическая кишечная непроходимость, облитерирующий эндар-териит, шок при травмах нижних конечностей и др.
/ Инструментарий. Шприц емкостью 10 или 20 мл, инъекционная игла длиной 15 см.
Оперативный доступ (прием). Блокаду проводят с обеих сторон Иглу вкалывают перпендикулярно поверхности тела в вершину угла между XII ребром и наружным краем m. erector spinae. Иглу продвигают вглубь, непрерывно вводя новокаин (0,25 % раствор), до ощущения ее «провала»: игла проникает через позадипочечную фасцию в околопочечное клетчаточное пространство (paranephron).
385
В околопочечную клетчатку вводят 60 — 80 мл 0,25 % раствора новокаина.
Задняя пиелотомия
Показания. Камни лоханки, чашечек, сужение мочеточника.
Инструментарий. Общехирургический; специальный: автоматические ранорасширители, кишечные иглы.
Оперативный доступ. Косой поясничный доступ по Федорову или доступ по Бергманну—Израэлю.
Доступ по Федорову. Разрез поверхностного слоя начинают от вершины угла между ХП ребром и наружным краем m. erector spinae. Ведут разрез в косопоперечном направлении на переднюю стенку живота до наружного края прямой мышцы живота (на уровне пупка или чуть выше). Глубже рассекают три слоя мышц и внут-рибрюшную фасцию. Тупым способом отслаивают забрюшинную клетчатку вверх и медиально и обнажают плотную позадипочеч-ную фасцию. Ее рассекают и тупым способом отслаивают вместе с околопочечной жировой клетчаткой от почки, которую вывихивают в операционную рану.
Доступ по Бергманну — Израэлю. Разрез проводят по биссектрисе угла между ХП ребром и наружным краем m. erector spinae, ведут на 4 см выше гребня подвздошной кости и заканчивают на уровне передней верхней подвздошной ости (по Бергманну) или продолжают вниз параллельно паховой связке до ее средней трети (по Израэлю). Глубже рассекают те же слои, что и при доступе по Федорову.
Оперативный прием. На заднюю стенку лоханки накладывают две рассасывающиеся лигатуры, не прошивая ее насквозь. Натянув нити и приподняв стенку лоханки в виде конуса, ее рассекают в продольном направлении от почки к мочеточнику. Извлекают камни. Стенку лоханки ушивают узловыми швами (можно завязать наложенные ранее лигатуры). Используют круглые иглы небольшой длины, лигатуры проводят до уровня подслизистого слоя.
Завершающий этап. Устанавливают дренажную трубку, которую выводят через контрапертуру. Операционную рану ушивают послойно.
Нефрэктомия
Показания. Злокачественные опухоли, туберкулез почки, обширная травма, гидро- и пионефроз.
Инструментарий. Общехирургический; специальный: автоматические ранорасширители, зажим Федорова для почечной ножки.
Оперативный доступ. По Федорову или Бергманну.
386
Оперативный прием. После вывихивания почки в операционную рану последовательно выделяют элементы почечной ножки (вену, артерию, заднюю стенку лоханки и мочеточник), тупым способом освобождая их от окружающей клетчатки. Проводят две лигатуры вокруг мочеточника на границе его верхней и средней третей. Их завязывают и пересекают между ними мочеточник. Вокруг каждого сосуда почечной ножки проводят по две нерассасы-вающиеся лигатуры и завязывают их на расстоянии 1 см друг от друга. Между дистальными лигатурами и воротами почки накладывают зажим Федорова и пересекают сосуды между зажимом и воротами почки. Раскрывают зажим Федорова — если нет кровотечения из перевязанных сосудов, его снимают.
Завершающий этап. К ложу почки подводят силиконовую дренажную трубку, которую выводят через контрапертуру. Операционную рану ушивают.
Гетеротопическая трансплантация почки
Показания. Декомпенсированная стадия хронической почечной недостаточности.
Инструментарий. Общехирургический; специальный: мягкие кровоостанавливающие зажимы.
Оперативный доступ. Клюшкообразный параректальный вертикальный разрез ведут вдоль латерального края прямой мышцы живота от точки на 2 — 3 см выше пупка. Не доходя 2 см до лонной кости, его переводят в горизонтальное направление и заканчива-
Рис. 7.16. Операция пересадки почки
387
ItH.MI.Info
ют на средней линии. Апоневроз наружной косой мышцы живота рассекают вдоль волокон. Вдоль латерального края прямой мышцы живота рассекают сухожилия внутренней косой мышцы. Вскрывают поперечную фасцию и отодвигают брюшину в направлении к подвздошным сосудам.
Оперативный прием. Выделяют внутреннюю или наружную подвздошную артерию. Донорскую почку извлекают из контейнера, выделяют почечную артерию, вену и мочеточник. Накладывают артериальный анастомоз (почечная артерия соединяется в подвздошной по типу «конец в бок»), венозный анастомоз (почечная вена с подвздошной веной «конец в бок»). Донорскую почку включают в кровоток реципиента: снимают мягкий зажим сначала с проксимальной части подвздошной вены, затем с дистальной, с артерии. Восстановить непрерывность мочевых путей возможно, наложив уретероцистоанастомоз, реже уретероуретероанастомоз. Проводят капсулотомию, рассекая фиброзную капсулу по выпуклому краю почки от полюса до полюса. Это предохраняет почку от сдавливания вследствие послеоперационного отека. Почку укладывают в ложе, образованное на уровне подвздошной ямки (рис. 7.16).
Завершающий этап. Рану промывают от сгустков крови, послойно ушивают. Дренируют.
Ситуационные клинические задачи
1. Дайте топографо-анатомическое обоснование симптому «голова Медузы», возникающему у больного с циррозом печени.
2. Для проведения местной анестезии при выполнении срединной лапаротомии достаточно сделать одну инъекцию раствора новокаина во влагалище прямой мышцы живота (слева и справа). Определите вид местной анестезии. В какую щель вводится новокаин и почему достаточно одной инъекции?
3. Поверхностное ранение в области передней стенки живота расположено нав10 см ниже пупка справа. При ревизии раны обнаружена гематома передней щели влагалища прямой мышцы живота. Опишите локализацию гематомы.
4. При очередном профилактическом осмотре у мальчика (14 лет), занимающегося в секции футбола, обнаружили повышенное артериальное давление. При дальнейшем обследовании выявили коарктацию аорты (врожденное сужение) в месте перехода дуги в нисходящую аорту. По каким артериям кровоснабжались области тела ниже коарктации?
5. Доступ к передней стенке желудка (для наложения гастростомы) осуществили вертикальным разрезом передней брюшной стенки длиной 10 см слева вниз от края реберной дуги. Дайте оценку выбранному доступу. Какие слои передней брюшной стенки были последовательно рассечены?
1
6. Докажите, что разрез Волковича —Дьяконова (косой попеременный разрез в правой боковой области живота через точку Мак-Бернея) является оптимальным оперативным доступом к червеобразному отростку.
7. Дифференциальную диагностику между острым аппендицитом и прободной язвой двенадцатиперстной кишки провести не удалось. Было решено осуществить доступ Волковича—Дьяконова, но червеобразный отросток оказался интактен. Кроме того, в правом боковом канале обнаружили небольшое количество желудочного содержимого. Возможны два варианта продолжения оперативного лечения: удлинение косого разреза вверх или ушивание косого разреза и выполнение верхней срединной лапаротомии. Какой вариант более рационален?
8. Дайте топографо-анатомическое обоснование показаниям и производству оперативных доступов — следующих лапаротомий: «верхняя срединная»; «срединная»; «нижняя срединная»; «трансректальная»; «параректальная».
9. Делают операцию по поводу внематочной беременности. Оперативный доступ: нижняя срединная лапаротомия. При рассечении белой линии живота вскрыли переднюю стенку влагалища правой прямой мышцы. Можно ли расценить результат действий хирурга как грубую техническую ошибку?
10. Доступ для введения лапароскопа — это разрез длиной до 1 см поверхностных слоев и апоневроза брюшной стенки с последующим проколом оставшихся слоев троакаром. Наиболее универсальна «нижняя левая точка Калька» — на 3 см ниже края пупочного кольца и на 0,5 см влево от средней линии живота. Какие слои брюшной стенки последовательно рассекают и прокалывают?
11. У больного резанная рана передней брюшной стенки. Размер раны 2 см, расположена в поперечном направлении в области правой прямой мышцы живота на границе наружной и средней третей ее ширины, на 5 см ниже пупка. Возникло подозрение, что рана проникающая. Для уточнения диагноза послойно рассекли ткани по ходу раневого канала. При ревизии раны обнаружили обширную гематому вдоль задней стенки прямой мышцы живота, брюшина оказалась не поврежденной. Была ли рана проникающей? Укажите источник кровотечения. В каком слое расположена гематома?
12. Для операции на органах живота больному сделали срединную лапаротомию. Через несколько дней после операции по клиническим показаниям провели релапаротомию параректальным разрезом. Впоследствии наступил некроз кожи между двумя разрезами. Дайте топографо-анатомическое обоснование.
13. В хирургическое отделение поступила больная с большой послеоперационной грыжей на месте рубца после операции холецистэктомии. Рубец расположен параллельно правой реберной дуге. Послсопсрацион-
388
RzGMI.Inio
389
пая рана зажила первичным натяжением. Укажите возможные причины возникновения грыжи при таком доступе.
14. В хирургическое отделение доставлен больной с тупой травмой живота. При обследовании диагностировали межмышечную гематому брюшной стенки на уровне гребня подвздошной кости. Укажите на возможный источник кровотечения.
15. У больного при наружном осмотре обнаружили выпячивание по срединной линии выше пупка. При пальпации выявили дефект в белой линии живота диаметром 1 см. Поставьте и обоснуйте диагноз.
16. Женщина 40 лет, повышенного питания, в анамнезе трое родов, жалуется на опухолевидное образование округлой формы в области бедра. При пальпации определили грыжу, расположенную ниже паховой связки. Уточните и обоснуйте диагноз.
17. Больная с диагнозом «неущемленная бедренная грыжа» жаловалась на небольшие боли в области паха и расстройства мочеиспускания. Ей провели операцию грыжесечения с типичной обработкой грыжевого мешка. Послеоперационной период осложнился мочевой флегмоной. Объясните причину возникновения осложнения. Какие ошибки допустил хирург?
18. Во время операции по поводу бедренной грыжи нельзя рассекать ущемляющее внутреннее кольцо бедренного канала в латеральном направлении, потому что может возникнуть сильное кровотечение. Однако оно может возникнуть, хотя и редко, и при рассечении кольца в медиальном направлении (т.е. при рассечении лакунарной связки). Дайте топографо-анатомическое обоснование факторам риска возникновения кровотечений.
19. При очередном осмотре педиатром поликлиники мальчика 9 мсс выявили правостороннюю врожденную паховую грыжу. Классифицируйте патологическое состояние. В чем особенность топографии этого вида грыж? Возможно ли наличие врожденной паховой грыжи у ребенка женского пола?
•
20. При грыжесечении по поводу паховой грыжи при выделении грыжевого мешка повредили заднюю стенку пахового канала кнутри от шейки грыжевого мешка. Началось сильное кровотечение. Косая грыжа или прямая? Какой сосуд был поврежден? Можно ли остановить кровотечение лигированием этого сосуда?
21. Дайте топографо-анатомическое обоснование возникновению пупочной грыжи и ее оперативному лечению.
22. После совершения оперативного доступа при грыжесечении по поводу паховой грыжи хирург обнаружил, что шейка грыжевого мешка расположена кнутри vasa epigastrica inferiores. Определите вид грыжи (косая или прямая). Какой оперативный прием нужно выполнить?
390
23. Какой элемент пахового канала доступен пальпации? При каких размерах он становится анатомическим фактором риска возникновения грыжи?
24. После операции грыжесечения по поводу прямой паховой грыжи в предбрюшинной клетчатке возникла гематома. Дайте топографо-анатомическое обоснование возникшему осложнению.
25. У больного после операции по поводу деструктивного гнойного аппендицита обнаружили правый поддиафрагмальный абсцесс. В каком кармане полости брюшины он расположен9 Куда может затечь гной при самопроизвольном вскрытии абсцесса?
26. У больного с хронической язвой желудка резко ухудшилось состояние: внезапно возникла резкая боль в эпигастральной области («кинжальная боль»). При обследовании в стационаре выявлен симптом — отсутствие печеночной тупости при перкуссии области печени. Дайте топографо-анатомическое обоснование симптому.
27. Произошла перфорация язвы задней стенки желудка, однако при клиническом обследовании симптомы напряжения передней брюшной стенки не выявили (отсутствуют признаки раздражения париетальной брюшины передней брюшной стенки). В какую щель брюшины будет вытекать содержимое желудка? Возможно ли перемещение содержимого по брюшной полости? Почему отсутствуют симптомы раздражения брюшины?
28. При ревизии органов брюшной полости пациента с проникающим ножевым ранением передней брюшной стенки обнаружили ранение печени, сопровождающееся сильным кровотечением. Хирург временно остановил кровотечение пальцевым прижатием. Дайте топографо-анатомическое обоснование действиям хирурга. Какую артерию он пережал?
29. Дайте топографо-анатомическое обоснование путям растекания желчи по полости брюшины при разрыве желчного пузыря.
30. Больному с синдромом «острого живота» провели срединную лапаротомию. Методом Губарева хирург нашел начало тощей кишки — была диагностирована внутренняя грыжа Трейтца. В каком кармане брюшины ущемилась кишка? Дайте топографо-анатомическое обоснование методу Губарева.
31. При перфорации язвы двенадцатиперстной кишки возникает кратковременная «кинжальная» боль в эпигастральной области, затем боли локализуются в правой боковой области живота. Дайте топографо-анатомическое обоснование симптомам.
32. Почему при разрыве селезенки при ревизии брюшной полости в правом боковом канале хирург может обнаружить кровь?
33. Ранение печени приводит к сильному кровотечению. Каков характер кровотечения (по виду поврежденных сосудов)? Какими путями кровь будет растекаться по брюшной полости?
391
.'.I
RzGMI.Info
34. После операции аппендэктомии у больного образовался межкишечный абсцесс с прорывом гноя в левую брыжеечную пазуху. Куда дальше может распространиться гнойный затек?
35. Межкишечный абсцесс возник после операции ушивания проникающей раны тонкой кишки. Он прорвался в правую брыжеечную пазуху. Предположите и обоснуйте пути дальнейшего распространения гнойного процесса.
36. Больному провели срединную лапаротомию по поводу «острого живота». Из сальникового отверстия в правый боковой канал поступает желудочное содержимое. Необходимо осмотреть заднюю стенку желудка по подозрению на перфоративную язву. Как можно осуществить доступ к задней стенке желудка?
37. Дайте топографо-анатомическое обоснование оперативному доступу к поджелудочной железе по поводу острого панкреатита.
38. Осложнением острого аппендицита может быть ограниченный перитонит в карманах брюшины. Какие карманы могут быть местом развития абсцессов (ограниченного перитонита)?
39. Необходимо наложить анастомоз между задней стенкой желудка и петлей тонкой кишки. Через какие стенки сальниковой сумки можно провести эту петлю?
40. Необходимо осуществить оперативный доступ к левому мочеточнику в месте его перехода из забрюшинного пространства в малый таз. Укажите внутренние ориентиры для того, чтобы найти мочеточник в указанном месте.
41. Госпитализирован больной с высокой температурой: несколько дней назад он проглотил большую рыбью кость. Лечение успеха не имело — больной скончался. На аутопсии обнаружили абсцесс левой доли печени. Дайте топографо-анатомическое обоснование его развитию.
42. Больного долго беспокоили изжога и боли в области эпигастрия. На рентгенограмме обнаружили грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. Дайте топографо-анатомическое описание строения грыжи.
43. Куда чаще всего пенетрирует язва малой кривизны пилорической части желудка? Дайте топографо-анатомическое обоснование.
44. Бригада «скорой помощи» доставила в хирургический стационар пациента с сильным желудочным кровотечением: кровь истекала у него изо рта. Из анамнеза выяснили, что больной страдает алкоголизмом в течение 20 лет и осложненным циррозом печени. Дайте топографо-анатомическое обоснование возникновению кровотечения. Выберите и обоснуйте способ его остановки.
45. Основными симптомами портальной гипертензии являются спленомегалия, асцит, варикозное расширение вен пищевода. Дайте топо-графо-анатомическое обоснование их возникновению.
392
46. В стационар машиной «скорой помощи» доставлен больной с диагнозом «прободная язва передней стенки желудка». Однако к моменту поступления клинические симптомы отсутствовали, что дало основание для диагноза «прикрытая перфорация». Какой орган «прикрыл» перфорацию? Дайте топографо-анатомической обоснование.
47. Язвенная болезнь желудка осложняется желудочным кровотечением. Как локализуются язвы и почему возникает такое осложнение? Дайте топографо-анатомическое обоснование.
48. Если во время мобилизации желудка по большой кривизне в ходе его субтотальной резекции пересекают lig. gastrolienale, после операции может возникнуть некроз культи желудка. Дайге топографо-анатомическое обоснование осложнению.
49. Определите, какие лимфатические узлы могут стать местом метастазирования рака различных отделов желудка (кардии, пилорического отдела, малой кривизны). Объясните симптом «вирховская железа» (увеличение лимфатического узла в надключичной области шеи слева). Почему при операции по поводу рака желудка вместе с желудком удаляют большой сальник?
I 50. Дайте топографо-анатомическое обоснование оперативному до-
ступу к пилорическому отделу и передней стенке желудка.
51. Мобилизация желудка предшествует его резекции. Какие связки пересекают? Почему мобилизацию по большой кривизне ведут слева направо? Какими способами останавливают кровотечение? Какой это вид остановки по времени и продолжительности?
52. В ходе операции гастрэктомии хирург перевязал и пересек левую желудочную артерию в месте ее отхождения от чревного ствола. Послеоперационный период осложнился некрозом левой доли печени. Дайте топографо-анатомическое обоснование возникшему осложнению. Можно ли было его избежать, изменив место перевязки артерии?
53. У больной тромбоэмболия чревного ствола. Дайте топографо-анатомическое обоснование вашему прогнозу развития патологии.
54. Опишите оперативный доступ к кардиальному отделу желудка. Дайте топографо-анатомическое обоснование и оцените его с позиций принципов оперативной хирургии.
55. В настоящее время при резекции желудка хирурги выбирают одну из модификаций классических способов резекции: операцию Бильрот I. при которой после резекции накладывают гастродуоденоанастомоз конец в конец, или операцию Бильрот II, при которой накладывают гаст-роеюноанастомоз (конец в бок или бок в бок). Сравните способы, дав им оценку с позиций принципов оперативной хирургии.
56. Раны желудка ушивают в поперечном направлении по отношению к его продольной оси. Дайте обоснование технике операции.
393
♦
Itzf.lll.lnfo
57. Каким видом желтухи проявляется рак головки поджелудочной железы? Дайте топографо-анатомическое обоснование. При какой локализации рака также появляется симптом желтухи?
58. Много лет назад больной был поставлен диагноз «калькулезный холецистит». При ультразвуковом исследовании в желчном пузыре обнаружили камень размером 3x4 см. После очередного очень сильного приступа болей в правом подреберье у больной повысилась температура. На следующий день в каловых массах она обнаружила этот камень. Дайте топографо-анатомическое обоснование.
59. Оперативный доступ к желчному пузырю по Федорову — это рассечение всех слоев передней брюшной стенки параллельно реберной дуге справа. Оцените его с позиций общих принципов выбора и осуществления доступов.
60. Опишите оперативные приемы «антеградная холецистэктомия» («от шейки») и «ретроградная холецистэктомия» («от дна»). Какой из них предпочтительней и почему?
61. Почему при абсцессе печени возможно осложнение «эмпиема плевры»?
62. Диагностирован первичный рак печени. Как будут распространяться метастазы?-
63. При пункции плевральной полости справа врач повредил печень. Какую ошибку он допустил? Можно ли было се избежать?
64. Одной из операционных ошибок при выполнении оперативного приема «антеградная холецистэктомия» («от шейки») является перевязка правой печеночной артерии вместо пузырной. Чем опасно прекращение кровотока по этой артерии? Почему возможна эта ошибка?
65. Калькулезный холецистит осложнился панкреатитом: у больной появились опоясывающие боли, резко повысилось высокое содержание дистазы в моче и пр. При каком варианте синтопии общего желчного и панкреатического протоков возможно такое осложнение? Дайте топо-графо-анатбмичсскос обоснование распространению процесса.
66. При ревизии органов брюшной полости по поводу проникающего ножевого ранения врач обнаружил кровоточащую рану печени. Опишите и обоснуйте действия хирурга.
67. В ходе операции холецистэктомии хирург обнаружил, что пузырная артерия располагается в печеночно-двенадцатиперстной связке вдоль общего желчного протока. От каких артерий может в этом случае отходить пузырная артерия?
68. Больному проводили операцию по поводу эхинококковой кисты печени, во время которой разорвалась оболочка кисты и содержимое истекло в брюшную полость. Дайте топографо-анатомическое обоснование возможным последствиям этой ошибки хирурга.
69. При доступе к селезенке по поводу спленомегалии проводят поперечную лапаротомию. Дайте оценку оперативному доступу.
70. При автомобильной аварии больной сломал X и XI ребра слева. При поступлении в больницу у него выявили симптомы «острого живота» и большой кровопотери. Дайте топографо-анатомическое обоснование предположительного диагноза.
71. Во время операции холецистэктомии с пузырной артерии соскользнула лигатура. Каковы экстренные действия хирурга?
72. Пациент жалуется на боли в околопупочной области. Где локализуется патологический процесс?
73. При обтурационной кишечной непроходимости, вызванной массивной инвазией аскарид, иногда показана хирургическая операция. Где локализуется непроходимость, в чем се причина? Какую операцию надо выполнить? Обоснуйте оперативные доступ и прием.
74. Бригада «скорой помощи» доставила в стационар больного с признаками острой кишечной непроходимости. Хирург принял решение выполнить ревизию брюшной полости. В ходе операции установили причину непроходимости: тромбоз нижней брыжеечной артерии. Определите зону нарушения кровообращения, границы возможного некроза. Есть ли возможность восстановления кровотока?
75. Госпитализирован больной с симптомами высокой непроходимости кишечника. Из анамнеза выявлено, что после длительного голодания он съел большое количество трудно перевариваемой пиши. Однако через некоторое время в процессе обследования и наблюдения больного все явления кишечной непроходимости исчезли. В каком отделе кишечника возникла непроходимость? Дайте топографо-анатомическое обоснование механизмам ее возникновения и «самоисцеления».
76. Проводят мобилизацию пилорического отдела желудка по большой кривизне. Во время рассечения lig. gastrocolicum повредили брыжейку поперечной ободочной кишки с проходящими в ней сосудами. Началось кровотечение. Дайте топографо-анатомическое обоснование возникшему осложнению операции. Какие сосуды были повреждены? Можно ли остановить кровотечение лигированием?
77. В ходе операции «аппендэктомия» хирург должен найти слепую кишку. Затем, ориентируясь на место соединения ее taeniae, можно найти основание червеобразного отростка. Однако к операционной ране могут прилегать и другие анатомические образования. Укажите признаки, по которым можно определить, какая кишка выведена в рану: слепая, сигмовидная, поперечная ободочная или тонкая.
f 78. Дифференциальная диагностика острого аппендицита часто бывает затруднена, так как его клиническая картина может быть подобна клинике острого холецистита, почечной колики, воспаления яичников,
395
394
llzt.lll.lnfo
острого цистита. При каких вариантах расположения отростка возможна клиническая картина каждого из перечисленных заболеваний?
79. После вскрытия брюшной полости по поводу острого аппендицита хирург не нашел у слепой кишки червеобразного отростка. Какова топография отростка в этом случае? Есть ли у него брыжейка? Что нужно сделать, чтобы его обнаружить?
80. Деструктивный аппендицит осложнился тромбофлебитом вен брыжейки типично расположенного червеобразного отростка, а затем и абсцессом печени. Дайте топографо-анатомическое обоснование.
81. При раке ободочной кишки, локализованном в се восходящем или нисходящем отделах, проводят нс резекцию сегмента кишки, а гемиколэктомию (право- или левостороннюю). Обоснуйте выбор операции. Какой вид межкишечного анастомоза нужно сформировать при завершении операции?
82. По ходу операции необходимо вскрыть просвет поперечной ободочной кишки. Дайте топографо-анатомическое обоснование месту и направлению разреза. Как восстановить целостность стенки?
83. Больному с болезнью Гиршпрунга (резкое расширение сигмовидной кишки над врожденной спастической зоной) надо удалить расширенный и спастический участки сигмовидной кишки, а потом наложить анастомоз между нисходящей ободочной и прямой кишками. Возможно ли низведение нисходящей кишки? Какой прием нужно для того применить? Опишите его и дайте топографо-анатомическое обоснование.
84. Провели резекцию сигмовидной кишки и наложили анастомоз конец в конец. Послеоперационный период осложнился несостоятельностью анастомоза и каловым перитонитом. Какие ошибки при проведении операции могли привести к этим осложнениям?
85. Поступил пострадавший в уличной драке с колото-резаной раной в поясничной области справа под ХП ребром у наружного края разгибателя туловища (m. erector spinae). Какие органы могут быть повреждены? Какие слои рассечет хирург при первичной хирургической обработке раны?
86. У больного с хроническим туберкулезным спондилитом появилась припухлость над крылом подвздошной кости у наружного края широчайшей мышцы спины. При пункции получен казеозный гной. Дайте топографо-анатомическое обоснование возникшему осложнению туберкулезного процесса.
87. Как осложнение ножевого ранения поясничной области в правой поясничной области возник каловый свищ. При обследовании больного симптомы повреждения брюшины не выявили. Дайте топографо-анатомическое обоснование осложнению.
88. При ревизии брюшной полости пострадавшего в автодорожной аварии с диагнозом «закрытая травма живота» повреждений внутренних
органов не выявлено. Однако обнаружили обширную гематому, просвечивающую через париетальную брюшину правого бокового канала и правой брыжеечной пазухи. В каких топографо-анатомических слоях находится гематома? Какие сосуды могли быть повреждены?
89. При прохождении камня по мочеточнику у страдающих мочекаменной болезнью боль локализуется в поясничной области, иррадиирует в нижний отдел живота, паховую область, половые органы. Обоснуйте топографо-анатомические симптомы.
90. У больной 47 лет диагностировали нефрогенную гипертонию, причиной которой является атеросклеротическое сужение почечной артерии. Адекватный кровоток в почке можно восстановить хирургическим путем. Какой оперативный доступ к почечным кровеносным сосудам наиболее рационален? Какие оперативные приемы могут быть использованы для восстановления кровотока?
91. При почечной колике используют паранефральную новокаиновую блокаду. Иглу вкалывают в угол между XII ребром и наружным краем m. erector spinae, продвигают перпендикулярно поверхности тела; раствор новокаина инъецируют в околопочечную клетчатку (paranephron). Топографо-анатомически обоснуйте точку введения иглы и клинический эффект. Какие слои пройдет игла?
92. У больного множественный перелом костей таза (железнодорожная авария). Тяжесть травмы стала показанием к проведению тазовой новокаиновой блокады по Школьникову—Селиванову. На 1 см кнутри от передней подвздошной ости после анестезии кожи вкалывают иглу длиной 14—15 см — спереди назад к внутренней поверхности крыла подвздошной кости. Вводят 400 — 500 мл 0,25 % раствора новокаина с каждой стороны. Дайте топографо-анатомическое обоснование технике проведения блокады
93. Больному провели операцию по удалению камней из мочевых путей оперативным доступом по Бергманну—Израэлю (по биссектриссе угла между XII ребром и наружным краем m. erector spinae к наружней верхней подвздошной ости). Операционная рана зажила первичным натяжением. В последующем у пациента развилась атрофия нижних отделов прямой, внутренней косой и поперечной мышц живота на стороне операции. При неврологическом обследовании выявлено нарушение чувствительности в паховой области, особенно над наружным отверстием пахового канала. Дайте топографо-анатомическое обоснование осложнению.
94. Для оперативного доступа к почке чаше всего делают разрез по Федорову: от наружного края m. erector spinae на уровне XII ребра дугой в поперечном направлении на переднюю стенку живота до наружного края прямой мышцы живота на уровне пупка. Дайте обоснование разрезу. Можно ли назвать этот разрез лапаротомией?
95. Предположите, почему у болей при остром панкреатите опоясывающий характер.
396
397
IlH.MI.Info
96. Гангренозный панкреатит хвоста поджелудочной железы осложнился флегмоной забрюшинной клетчатки. В каком слое забрюшинной клетчатки располагается флегмона? Какой оперативный доступ для ее вскрытия является рациональным?
97. В эксперименте разработан способ резекции участка тела поджелудочной железы. Дайте топографо-анатомическое обоснование и опишите технику резекции. Какой оперативный прием необходимо выполнить после проведения резекции?
98. При операции резекции желудка по Бильрот I мобилизируют двенадцатиперстную кишку по Кохеру. Опишите оперативный прием и дайте топографо-анатомическое обоснование.
99. При проведении операции по поводу злокачественной опухоли почки выявили, что опухоль проросла в печень, двенадцатиперстную и восходящую ободочную кишки. Какая почка поражена опухолью? Дайте топографо-анатомическое обоснование распространению опухоли.
100. В ходе операции «нефрэктомия» после перевязки почечной артерии и вены хирург выделил почку из жировой капсулы и начал выводить ее в рану. Внезапно открылось сильное артериальное кровотечение. Дайте топографо-анатомическое обоснование возникшему осложнению. Какое рентгенологическое исследование должно предшествовать операции удаления почки?
101. При проведении операции «нефрэктомия» по поводу рака почки перевязывают сосуды ее ножки. Первой перевязывают почечную вену. Почему?
102. Больной оперирован по поводу правостороннего паранефрита — ему удалили 600 мл гноя, установили дренаж. Однако когда он согнул ногу в тазобедренном суставе, из дренажа выделилось еще 200 мл гноя. Где располагался выделившийся гной? Есть ли показания к еще одной операции?
103. Больному с хронической почечной недостаточностью трансплантировали левую донорскую почку в правую подвздошную ямку. При этом почечная артерия трансплантата соединена по типу «конец в конец» с внутренней подвздошной артерией реципиента, а почечная вена — с наружной подвздошной веной. Почему удобнее манипулировать с левой почкой? Нарушится ли кровоток в малом тазу и нижней конечности?
104. У больного обнаружили флуктуирующую припухлость в поясничной области ниже ХП ребра у наружного края выпрямителя туловища. Во время операции обнаружили гнойник, распространяющийся из забрюшинной клетчатки. Дайте топографо-анатомическое обоснование распространению гнойного процесса.
105. Больному вскрыли флегмону у нижнего полюса почки. В каком слое был расположен гнойный процесс? Куда он может дальше распространиться?
106. Топографо-анатомически обоснуйте оперативные доступы к забрюшинной и тазовой частям мочеточника.
Тестовые задания
(выберите правильные ответы)
1. Составляющие области живота:
а) передняя стенка живота;
б) нижняя стенка живота;
в) поясничная область;
г) брюшная полость;
д) забрюшинное пространство;
е) надчревная область.
2. Верхняя граница передней стенки живота проходит:
а) по мечевидному отростку;
б) реберной дуге;
в) переднему концу XI ребра;
г) XII ребру;
д) I поясничному позвонку;
е) гребню подвздошной кости.
3. Граница между областью живота и передней областью бедра проходит:
а) по верхнему краю крыла подвздошной кости;
б) linea terminalis;
в) крестцово-подвздошному сочленению;
г) linea bispinarum;
д) linea bicostarum;
е) паховой складке.
4. Область живота от ягодичной области отделяется линией, проводимой:
а) по верхнему краю крыла подвздошной кости;
б) linea terminalis;
в) крестцово-подвздошному сочленению;
г) linea bispinarum;
д) linea bicostarum;
е) паховой складке.
5. Внешними ориентирами передней брюшной стенки являются:
а) пупок;
б) spina iliaca anterior superior;
в) tuberculum pubicum;
г) linea bispinarum;
д) linea bicostarum;
e) верхний край симфиза.
6. Передняя брюшная стенка посредством lineae bicostarum et bispinarum подразделяется на зоны:
a) mesogastrium;
б) epigastrica propria;
в) hypogastrium;
г) umbilicalis;
д) epigastrium;
Itzf.lll.lnfo
399
398
e) suprapubica.
7. Нижняя граница передней стенки живота проходит:
а) по мечевидному отростку;
б) верхнему краю симфиза; ,
в) tuberculum pubicum;
г) spina iliaca anterior superior;
д) гребню подвздошной кости;
е) I поясничному позвонку.
8. Линия, проведенная по вершине мечевидного отростка, реберной дуге, переднему концу XI ребра, XII ребру, I поясничному позвонку, является:
а) верхней границей передней стенки живота;
б) верхней границей области живота;
в) нижней границей области груди; I
г) верхней границей полости живота;
д) внешним ориентиром.
9. Пупок, spina iliaca anterior superior, tuberculum pubicum, linea bispinarum, linea bicostarum, верхний край симфиза — это:
а) внешние анатомические ориентиры;
б) поверхностные анатомические образования;
в) отделы передней стенки живота;
г) границы областей стенки живота.
10. Верхней границей брюшной полости является:
а) реберная дуга;
б) диафрагма; |
в) верхняя поверхность печени; »
г) место перехода пищевода в желудок; .
д) mesocolon transversum; ’
с) lig. phrenicolienale.
11. Внутренней верхней границей области живота является:
а) реберная дуга;
б) XII ребро;
в) I поясничный позвонок; ;
г) реберная поверхность печени и дно желудка;
д) диафрагма; >
е) пищеводное отверстие диафрагмы. j
12. Область живота от области малого таза разделяет линия, проводимая:
а) по верхнему краю крыла подвздошной кости; ’
б) linea terminalis; ।
в) крестцово-подвздошному сочленению; 2
г) linea bispinarum;
д) linea bicostarum; ।
е) верхнему краю симфиза.
13. Нижней границей брюшной полости является:
а) прямая кишка;
б) брыжейка сигмовидной кишки;
в) linea terminalis;
г) promontorium;
д) symphisis pubica;
е) брюшина, покрывающая органы таза.
14. Нижняя граница нижнего этажа брюшной полости — это:
a) promontorium;
б) sacrum;
в) linea terminalis;
г) symphisis pubica;
д) дугласов карман;
г) висцеральный листок брюшины таза.
15. Петли тонкой кишки проецируются на переднюю брюшную стенку в области:
а) левого подреберья;
б) правого подреберья;
в) собственно надчревной;
г) левой боковой;
д) пупочной;
е) лонной.
16. Желчный пузырь чаще всего проецируется на переднюю брюшную стенку в regio:
a) lateralis dextra;
б) lateralis sinistra;
в) hypochondrica sinistra;
г) hypochondrica dextra;
д) umbilicalis;
e) suprapubica.
17. Правая боковая область передней стенки живота чаще всего является местом проекции:
a) caecum et colon ascendens;
6) flexura coli dextra;
в) colon transversum;
r) colon descendens;
д) flexura coli sinistra;
e) colon sigmoideum.
18. Точка Мак-Бернея (или точка Ланца) — проекция на переднюю стенку живота:
а) вершины червеобразного отростка;
б) основания червеобразного отростка;
в) слепой кишки;
г) брыжейки червеобразного отростка;
д) червеобразного отростка;
е) илеоцекального угла.
19. Границы поясничной области:
а) верхняя — XII ребро, нижняя — гребень подвздошной кости;
б) верхняя — купол диафрагмы, нижняя — linea terminalis;
в) верхняя — apertura thoracis inferior, нижняя — тазовая кость.
20. Нижний этаж брюшной полости — это:
а) составляющая области живота;
б) часть брюшной полости;
400
Itzf.lll.lllfo
401
в) комплекс карманов брюшины; г) комплекс органов живота, расположенных ниже mesocolon trans-vcrsum. 21. Поясничная область — это: б) покрывает изнутри мышечный слой задней и передней стенок живота; в) покрывает изнутри мышечный слой задней, передней и верхней стенок живота;
а) часть спины; б) задняя часть грудной клетки; в) задняя стенка живота; г) задняя стенка забрюшинного пространства; д) одна из областей тела человека. 22. Мочеточники (поясничный отдел) проецируются на поясничную область: г) является апоневрозом; д) является глубоким листком собственной фасции 28. В забрюшинном пространстве расположены следующие фасции: a) prerenalis; б) retrorenalis; в) preaortica; г) retroaortica;
а) по краю широчайшей мышцы спины; б) наружному краю m. erector spinae; д) precolica; е) retrocolica.
в) linea scapularis; г) linea paravertebralis; д) crista ilii; 29. Слева и справа симметрично в формировании передней стенки живота участвуют широкие мышцы: a) mm. lumbales;
e) поперечным отросткам поясничных позвонков. 23. Взаимоотношения почки с ХП ребром — это: ’ б) mm. obliquus externus abdominis; в) mm. obliquus internus abdominis;
а) ее проекция; б) граница; r) mm. serratus inferior; д) mm. quadratus;
в) скелетотопия; e) mm. transversus abdominis.
г) синтопия; д) голотопия. 24. Слепая кишка чаще всего проецируется на переднюю брюшную стенку в rcgio: 30. Прямые мышцы живота: а) расположены в мышечно-апоневротическом слое передней стенки; б) заключены в футляр, образованный апоневрозами боковых мышц;
a) lateralis dextra; б) lateralis sinistra; в) hypochondrica sinistra; г) hypochondrica dextra; д) inguinalis dextra; в) ограничивают «слабые места» передней стенки живота; г) участвуют в образовании белой линии живота. 31. Белая линия живота: а) внешний ориентир живота; б) внутренний ориентир передней стенки живота;
e) inguinalis sinistra. 25. Поверхностный слой передней стенки живота состоит: в) образована переплетением апоневрозов боковых мышц живота; г) образована переплетением сухожилий прямых мышц живота;
а) из тонкой кожи; б) толстой кожи; в) подкожной клетчатки, выраженной больше в нижних отделах; г) тонкого слоя подкожной клетчатки во всех отделах; д) двух листков поверхностной фасции; д) расположена на уровне мышечно-апоневротического слоя; е) расположена на уровне f. endoabdominalis. 32. В иннервации передней стенки живота участвуют: а) межреберные нервы; б) plexus lumbalis;
е) тонкой собственной фасции. 26. В подкожной жировой клетчатке передней стенки живота располагаются: в) plexus sacralis; г) plexus coeliacus; д) n. vagus.
а) поверхностные вены; б) поверхностные артерии; в) лимфатические узлы; г) «слабые места»; д) чувствительные нервы; е) поверхностные мышцы. 27. Fascia endoabdominalis: 33. «Слабые места» передней брюшной стенки — ее участки, где от-сутствует(ют): а) апоневроз, б) собственная фасция; в) мышечные волокна; г) клетчатка; д) орган с плотной стенкой;
а) покрывает изнутри только мышечный слой передней стенки живота; е) хряши.
Hzf.MI.Info
403
402
34. Физикальному исследованию (пальпации) доступны следующие элементы пахового канала: а) внутреннее кольцо; д) брыжейки; е) сальники. 41. Полость брюшины разделяется на более мелкие полости, которые
б) наружное кольцо; в) передняя стенка; ' г) задняя стенка; д) верхняя стенка; называются: а) сумками; б) складками; в) карманами;
е) ligamentum inguinale. г) синусами;
35. Влагалище прямой мышцы живота, образованное: а) апоневрозами мышц живота; б) fascia endoabdominalis; в) пупком; можно расценивать с точки зрения топографической анатомии: д) брыжейками; е) каналами. 42. Верхний этаж брюшной полости отделен от нижнего этажа: a) mesocolon ascendens; б) mesocolon descendens;
г) как клетчаточное пространство; в) mesocolon transversum;
д) футляр; е) полость. 36. «Слабыми местами» поясничной области являются треугольники: ’ г) mesosigma; д) omentus majus; e) omentus minus.
а) Лесгафта — Грюнфильда; б) Ларрея; в) Пти; г) Жобера. 37. Париетальная брюшина — серозная оболочка: 43. Верхний этаж брюшной полости подразделяется на bursae: a) hepatica dextra; б) hepatica sinistra; в) retrohepatica; г) pregastrica;
а) покрывающая поверхности органов живота; б) выстилающая полость живота изнутри; в) ограничивающая клетчаточные пространства; г) ограничивающая полость брюшины. 38. Послойное строение передней стенки живота характеризуется наличием: а) крупных артерий в подкожной жировой клетчатке; б) венозных портокавальных и кавакавальных анастомозов; в) «слабых мест» в мышечно-апоневротическом слое; г) анастомозов между подключичной и наружной подвздошной артериями; д) нескольких клетчаточных пространств; е) внутренней оболочки в виде париетального листка брюшины. 39. В глубоком слое передней брюшной стенки находятся: д) subgastrica; е) omentalis. 44. Верхняя граница нижнего этажа брюшной полости — это: a) mesosigma; б) mesocolon; в) mesocolon transversum; г) брыжейка тонкой кишки; д) брыжейка восходящей ободочной кишки; е) брыжейка нисходящей ободочной кишки. 45. Нижний этаж брюшной полости подразделяется: а) на canalis lateralis dexter; б) canalis lateralis sinister; в) canalis medialis; r) sinus mesentericus dexter;
а) два листка поверхностной фасции; б) вены, анастомозирующие с v. porta; д) sinus mesentericus sinister; e) sinus sigmoideus.
в) артерии; 46. Более мелкие полости, ограниченные производными брюшины, на-
г) «слабые места»; д) крупные нервные стволы; зываются карманами — recessus: a) duodenojejunalis;
е) f. endoabdominalis. 40. Переходя со стенок живота на органы или с органа на орган, брюшина образует: б) ileocaecalis superior; в) ileocaecalis inferior; г) retrocaecalis;
а) связки; б) складки; д) omentalis; е) intersigmoideus.
в) отроги; 47. Патологические жидкости из верхнего этажа брюшной полости
г) пластины; затекают:
Itzf.lll.lnfo
404
405
а) в правый боковой канал;
б) левый боковой канал;
в) забрюшинное пространство;
г) правый брыжеечный синус;
д) левый брыжеечный синус;
е) recessus duodenojejunalis.
48. Голотопия печени — это ее расположение:
а) под диафрагмой;
б) в верхнем этаже брюшной полости
в) в правой поддиафрагмальной сумке
г) кпереди от желудка;
д) в висцеральной брюшине;
с) на задней стенке живота.
49. Расположение flexura doudenojejunalis слева от II поясничного позвонка — это:
а) ее синтопия;
б) голотопия;
в) скелетотопия.
50. Синтопически печень расположена:
а) в области левого подреберья и собственно мезогастрия;
б) в верхнем этаже брюшной полости;
в) под диафрагмой;
г) кпереди от нижней полой вены;
д) интраперитонеально;
е) мезоперитонеально.
51. Орган называется ретроперитонеальным, если брюшина покрывает:
а) все его поверхности;
б) одну поверхность;
в) все поверхности, кроме одной;
г) его переднюю поверхность;
д) его нижнюю поверхность;
е) его верхнюю поверхность.
52. Синтопически желудок расположен:
а) в области левого подреберья и собственно мезогастрия;
б) в верхнем этаже брюшной полости;
в) спереди от поджелудочной железы;
г) под левой долей печени;
д) интраперитонеально;
е) мезоперитонеально.
53. Желудок по отношению к брюшине — это орган:
а) интраперитонеальный;
б) мезопсритонеальный;
в) ретроперитонеальный;
г) экстрапсритонеальный;
д) подвижный;
е) неподвижный.
54. В верхнем этаже брюшной полости расположены следующие внутренние органы:
а) брюшная аорта;
б) нижняя полая вена;
в) желудок;
г) печень;
д) селезенка;
е) желчный пузырь.
55. Основными артериальным стволами для органов брюшной полости являются:
a) a. mesenterica superior;
б) a. mesenterica inferior;
в) tr. coeliacus;
г) a. renalis;
д) a. phrenica;
е) a. hepatica communis.
56. Венозная кровь от органов верхнего этажа брюшной полости оттекает в систему(ы):
а) нижней полой вены,
б) верхней полой вены;
в) v. porta;
г) V. azygos;
д) V. hemiazygos;
е) v. iliaca communis.
57. В верхнем этаже брюшной полости значительные клетчаточные пространства:
а) находятся;
б) отсутствуют.
58. Орган называется мезоперитонеальным, если брюшина покрывает:
а) все его поверхности;
б) одну поверхность;
в) все поверхности, кроме одной;
г) его переднюю поверхность;
д) его нижнюю поверхность;
е) его верхнюю поверхность.
59. Печень по отношению к брюшине — это орган:
а) интраперитонеальный;
б) мезоперитонсальный;
в) ретроперитонеальный;
г) экстрапсритонеальный;
д) подвижный;
е) неподвижный.
60. Иннервацию органов верхнего этажа брюшной полости осуществляют:
a) n. phrenicus;
б) nn. splanchnici minor et major;
в) plexus mesentericus superior;
r) n. vagus;
д) n. gastricus;
e) plexus coeliacus.
406
407
llzt.lll.lnfo
61. Основным артериальным стволом для органов верхнего этажа брюшной полости является:
a) a. mesenterica superior;
б) a. mesenterica inferior;
в) tr. coeliacus;
г) a. rcnalis;
д) a. phrenica;
е) a. hepatica communis.
62. Тонкая кишка является органом:
а) мезопсритонеальным;
б) интраперитонеальным;
в) экстрапсритонеальным;
потому что:
г) имеет брыжейку;
д) покрыта брюшиной по всей поверхности;
е) находится в полости брюшины.
63. Встречаются следующие положения червеобразного отростка:
а) тазовое нисходящее;
б) медиальное;
в) латеральное;
г) переднее;
д) поперечное восходящее;
е) ретроцекальнбе.
64. Восходящая ободочная кишка — это орган:
а) ретроперитонеальный;
б) мезоперитонеальный;
в) интраперитонеальный;
потому что:
г) расположена на задней стенке живота;
д) се задняя поверхность не покрыта брюшиной;
е) не имеет брыжейки.
65. Сигмовидная кишка является органом:
а) мезоперитонеальным;
б) интраперитонеальным;
в) экстрапсритонеальным;
потому что:
г) имеет брыжейку;
д) покрыта брюшиной по всей поверхности;
е) находится в полости брюшины.
66. Внутренними органами забрюшинного пространства являются:
а) брюшная аорта;
б) надпочечники;
в) почки;
г) поджелудочная железа;
д) двенадцатиперстная кишка:
е) мочеточники.
67. К сосудистым образованиям забрюшинного пространство относятся:
a) aorta abdominalis;
б) V. porta;
в) нижняя полая вена;
г) vv. azygos et hemiazygos;
д) ductus thoracicus;
e) ductus lymphaticus dexter.
68. В забрюшинном пространстве расположены нервные сплетения:
a) coeliacus;
б) mesentericus superior;
в) mesentericus inferior;
г) hypogastricus;
д) lumbalis;
е) sacralis.
69. Артериальный(е) ствол(ы), кровоснабжающий(е) органы забрюшинного пространства, — это:
a) tr. coeliacus;
б) a. mesenterica superior;
в) a. mesenterica inferior;
г) aa. renales;
д) aa. iliacus communes;
е) a. sacralis mediana.
70. Артериальный(е) ствол(ы), кровоснабжающий(е) органы нижнего этажа брюшной полости, — это:
a) tr. coeliacus;
б) a. mesenterica superior;
в) a. mesenterica inferior;
г) aa. renales;
д) aa. iliacus communes;
е) a. sacralis mediana.
71. Между поверхностью мышц поясничной области и покрывающей их изнутри f. endoabdominalis находятся следующие образования нервной системы:
a) nn. intercostales;
б) n. subcostalis;
в) n. iliohypogastricus;
г) n. ilioinguinalis;
д) n. genitofemoralis;
е) truncus sympathicus.
72. К ретроперитонеальным органам живота относятся:
а) брюшная аорта;
б) восходящая и нисходящая ободочные кишки;
в) почки;
г) поджелудочная железа;
д) нижняя полая вена;
е) мочеточники.
73. Послойное строение задней стенки живота характеризуется наличием:
а) крупных артерий в подкожной жировой клетчатке;
408
409
Itzf.lll.lnfo
б) венозных портокавальных и кавакавальпых анастомозов;
в) «слабых мест» в мышечно-апоневротическом слое;
г) гибкой костной основы;
д) нескольких слоев мышц;
е) внутренней фасции — fascia endoabdominalis.
74. В области передней стенки живота клетчаточные пространства:
а) находятся;
б) отсутствуют.
75. Жировая клетчатка передней стенки живота расположена:
а) под кожей;
б) во влагалище прямой мышцы живота;
в) между брюшиной и внутрибрюшной фасцией.
76. Забрюшинное пространство — это толстый слой жировой клетчатки, заключенной между fascia endoabdominalis:
а) и m. quadratus lumborum;
б) peritoneum parietale;
в) fascia retrocolica;
г) fascia retroperitonealis;
д) fascia prerenalis;
e) fascia retrorenalis.
77. Забрюшинное пространство разделяется листками фасций на слои:
a) paracolon;
б) paraduodenuin;
в) parauretherium;
г) paranephron;
д) textus cellulosus retroperitonealis;
е) textus cellulosus prcperitonealis.
78. Клетчатка забрюшинного пространства сообщается:
а) с клетчаткой заднего средостения;
б) клетчаткой переднего средостения;
в) пристеночными клетчаточными пространствами таза;
г) брюшной полостью;
д) плевральными полостями.
79. Клетчаточные пространства и щели области живота расположены:
а) на передней брюшной стенке;
б) в забрюшинном пространстве;
в) вокруг органов брюшной полости;
г) между органами брюшной полости.
80. В задней щели влагалища прямой мышцы живота анастомозируют следующие артерии:
a) epigastricae superior et inferior;
6) intercostales;
в) lumbales:
образуя сеть коллатерального кровообращения:
г) межсистемную;
д) внутрисистемную;
с) магистрального типа.
410
Itzl.MI
81. В передней брюшной стенке находятся венозные коллатеральные сети:
а) кавакавальные;
б) портокавальные;
в) порто портальные.
82. В забрюшинном пространстве значительные артериальные коллатеральные сети:
а) отсутствуют;
б) присутствуют.
83. Па уровне брюшной полости расположены сети коллатерального кровообращения:
а) венозные;
б) артериальные;
в) межсистемные;
г) внутрисистемные;
д) магистрального типа строения;
е) множественного типа строения.
84. Кровоснабжение органов брюшной полости идет через коллатеральные сети:
а) магистрального типа;
б) множественного типа;
в) внеорганные;
г) внутриорганные;
д) межсистемные;
е) внутрисистемные.
85. Портокавальные анастомозы области живота расположены:
а) в передней брюшной стенке;
б) нижней брюшной стенке;
в) брюшном отделе пищевода;
г) диафрагме;
д) стенке прямой кишки;
е) забрюшинном пространстве.
86. Лимфатические узлы в области передней стенки живота:
а) отсутствуют;
б) расположены в глубоких слоях;
в) расположены в подкожной клетчатке;
г) собирают лимфу от молочной железы.
87. Лимфа оттекает от различных слоев передней брюшной стенки в следующие группы лимфоузлов:
а) наружные паховые;
б) передние средостенные;
в) поясничные;
г) подвздошные;
д) подмышечные.
88. Лимфатические узлы, принимающие лимфу непосредственно от органов верхнего этажа брюшной полости, расположены:
а) в связках брюшины, фиксирующихся к органу;
б) около чревного ствола;
411
.Info
в) вдоль аорты;
г) вдоль V. mesenterica superior;
д) вдоль a. lienalis.
89. От восходящей ободочной кишки лимфа оттекает в группы лимфатических узлов, расположенные:
а) около кишки;
б) по ходу ветвей a. colica dextra;
в) по ходу ветвей a. colica sinistra;
г) около a. mesenterica superior;
д) около a. mesenterica inferior.
90. Если в ходе ревизии брюшной полости обнаружены метастазы рака в лимфатические узлы, расположенные около отхождения от аорты a. mesenterica superior, можно предположить, что первичная опухоль локализирована:
а) в colon ascendens;
б) mesocolon;
в) colon descendens;
г) головке поджелудочной железы;
д) почке.
91. Метастазирование рака толстой кишки в забрюшинное пространство является следствием распространения патологического процесса:
а) гсматогенно;
б) лимфогенио;
в) контактным путем;
г) по полости;
е) по клетчаточным пространствам.
92. Грудной лимфатический проток:
а) коллектор лимфы всех областей тела;
б) расположен только в области груди;
в) формируется в забрюшинном пространстве;
г) через отверстие в диафрагме переходит в область груди;
д) принимает лимфу от парааортальных лимфоузлов;
е) впадает в венозную систему.
93. Лапаротомия — это оперативный доступ, в ходе которого надо обязательно выполнить элементарное оперативное действие разъединения:
а) мышц стенок живота;
б) париетальной брюшины;
в) париетальной фасции;
г) белой линии живота.
94. Грыжесечение — это:
а) название хирургической операции;
б) оперативный доступ;
в) оперативный прием;
г) элементарное оперативное действие «разъединение тканей».
95. Нижняя срединная лапаротомия — это:
а) оперативный доступ;
б) оперативный прием;
в) хирургическая операция;
в ходе которой(го) рассекают переднюю стенку живота включительно:
г) до мышсчно-апонеротического слоя;
д) внутрибрюшной фасции;
е) париетальной брюшины.
96. Чтобы выбрать места оперативного доступа к органам брюшной полости при выполнении классической хирургической операции, хирург руководствуется в первую очередь принципом:
а) максимальной близости к объекту оперативного вмешательства;
б) хорошего косметического эффекта;
в) минимальной травматизации тканей.
97. Грыжа живота — патологическое состояние выпячивания внутренних анатомических образований:
а) из брюшной полости;
б) через слабые места передней брюшной стенки;
в) в подкожную жировую клетчатку;
при сохранении целостности:
г) органа;
д) париетальной брюшины;
е) кожи.
98. Верхняя срединная лапаротомия как оперативный доступ к малой кривизне желудка оптимальной:
а) является;
б) не является;
так как при ее проведении принцип максимальной близости к объекту оперативного вмешательства:
в) соблюдается;
г) не соблюдается.
99. Грыжа живота называется скользящей, если:
а) ес содержимое легко может быть помещено обратно в брюшную полость;
б) «скользит» при пальпации;
в) грыжевой мешок не соединен спайками с грыжевым содержимым;
г) участок стенки грыжевого мешка образован полым органом;
д) грыжевой мешок может быть вправлен в брюшную полость.
100. Оперативный прием операции «грыжесечение» является комплексным и включает в себя следующие обязательные приемы:
а) послойное рассечение тканей передней брюшной стенки;
б) рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота;
в) рассечение ущемляющего кольца;
г) обработка грыжевого мешка;
д) удаление грыжевого содержимого;
е) пластика грыжевых ворот.
101. Разрез Волковича—Дьяконова при проведении аппендэктомии — это:
а) оперативный доступ;
б) оперативный прием;
в) хирургическая операция;
который частным случаем лапаротомии:
412
413
RzGMI.Info
г) является;
д) не является.
102. Грыжа передней стенки живота — это патологическое состояние выпячивания внутренних анатомических образований:
а) из брюшной полости;
б) через «слабые места» передней брюшной стенки;
в) в подкожную жировую клетчатку.
при сохранении целостности:
г) органа;
д) париетальной брюшины;
е) кожи.
103. В классификации по грыжевым воротам различают грыжи:
а) врожденные;
б) скользящие;
в) паховые (косые и прямые);
г) бедренные;
д) ущемленные;
с) пупочные.
104. Оперативный доступ при проведении операции по поводу грыж передней стенки живота включает в себя элементарные оперативные действия «разъединение тканей» следующих анатомических образований:
а) кожи передней брюшной стенки;
б) подкожной жировой клетчатки;
в) апоневроза наружной косой мышцы живота;
г) ущемляющего кольца;
д) грыжевого мешка;
е) париетальной брюшины.
105. Пластика грыжевых ворот — это:
а) оперативный прием;
б) оперативный доступ;
в) элементарное оперативное действие «соединение тканей».
106. Диссеминация рака толстой кишки по брюшине — это результат распространения патологического пропесса:
а) гематогенным путем;
б) лимфогенным путем;
в) контактно;
г) полостным путем;
д) по клетчаточным пространствам;
е) по ходу нервов.
107. При проведении оперативного доступа к почкам по Бергманну-Израэлю последовательно рассекают:
а) поверхностный слой тела;
б) собственную фасцию поясничной области и передней стенки живота;
в) мышечно-апоневротический слой;
г) f. endoabdominalis;
д) f. retrorenalis;
е) брюшину.
Н/(.М1
414
108. Для наложения цекостомы наиболее рационален оперативный доступ через переднюю стенку живота, проведенный в regio:
a) lateralis dextra;
б) lateralis sinistra;
в) inguinalis dextra;
так как он соответствует принципу оперативных доступов:
г) максимальной близости к объекту;
д) хорошему косметическому эффекту;
е) послойпости разъединения тканей.
109. Комплексный оперативный прием хирургической операции «резекция петли тонкой кишки с наложением анастомоза конец в конец» состоит из следующих приемов:
а) рассечение передней брюшной стенки;
б) мобилизация петли тонкой кишки;
в) резекция петли тонкой кишки;
г) наложение анастомоза;
д) ушивание отверстия в брыжейке;
е) ушивание операционной раны.
ПО. Наложение шва Шмидена на стенку тонкой кишки — это:
а) оперативный прием;
б) оперативный доступ;
в) элементарное оперативное действие.
111. При парапсфралыюй блокаде раствор новокаина распространяется:
а) по paranephron;
б) paracolon;
в) paraureterium;
г) textus ccllulosus retroperitonealis.
112. При воспалении червеобразного отростка, имеющего тазовое нисходящее положение, возникновение воспаления:
а) мочевого пузыря;
б) яичника;
г) предстательной железы, является следствием распространения процесса путем:
г) полостным;
д) контактным;
е) лимфогенным.
113. Рана передней стенки живота в области правого подреберья с повреждением брюшины является:
а) проникающей;
б) непроникающей;
может сопровождаться повреждением:
в) печени;
г) толстой кишки;
д) желчного пузыря;
е) селезенки.
114. Оперативный прием хирургической операции «резекция желудка Бильрот I» является комплексным и состоит из следующих оперативных приемов:
415
Info
а) лапаротомия;
б) мобилизация желудка;
в) резекция желудка;
г) ушивание просвета двенадцатиперстной кишки;
д) наложение гастродуденоанастомоза;
е) ушивание операционной раны.
115. При операции «резекция желудка по Бильрот II» непрерывность желудочно-кишечного тракта восстанавливают, накладывая:
а) гастроеюноанастомоз;
б) гастродуоденоанастомоз;
в) гастротрансверзоанастомоз;
г) гастростому.
116. Наложение зажима на a. cystica по ходу оперативного приема «холецистэктомия» — это способ выполнения:
а) элементарного оперативного действия «остановка кровотечения»;
б) превентивной остановки кровотечения;
в) временной остановки кровотечения;
г) окончательной остановки кровотечения.
117. К элементарным оперативным действиям «разъединение тканей», выполняемым по ходу оперативного доступа Волковича—Дьяконова, относятся:
а) рассечение поверхностного слоя скальпелем;
б) наложение зажимов на кровоточащие сосуды подкожной клетчатки;
в) разделение мышечных волокон косых и поперечной мышц живота тупым способом;
г) рассечение париетальной брюшины ножницами;
д) мобилизация червеобразного отростка;
е) отсечение червеобразного отростка скальпелем.
118. Тромбоэмболия чревного ствола приводит к ишемии:
а) желудка;
б) печени;
показанием к операции (тромбэктомия):
в) является;
г) не является;
так как коллатеральное межсистсмное кровообращение в этом отделе живота:
д) имеется;
е) отсутствует.
47 — а; 48 — б; 49 — в; 50 — в, г; 51 — б; 52 — в, г; 53 — а; 54 — в, г, д, е; 55 — а, б, в; 56 — а, в; 57 — б; 58 — в; 59 — б; 60 — а, б, г, е; 61 — в; 62 — б, д; 63 — а, б, в, г, д, е; 64 — б, д; 65 — б, д; 66 — б, в, г, е; 67 — а, в, г, д; 68 — а, б, в, д; 69 — а, б, г; 70 — в; 71 — а, б, в, г, д, е; 72 —
в, г, е; 73 — в, г, д, е; 74 — а; 75 — а, б, в; 76 — б; 77 — а, в, г, д; 78 — а,
в; 79 — а, б; 80 — а, б, в, г, е; 81 — а, б; 82 — а; 83 — а, б, в, г, е; 84 — б,
в, Д, е; 85 — а, в; 86 — в, г; 87 — а, б, в, д; 88 — а, д; 89 — а, б, д; 90 — а,
г; 91 — б; 92 — в, г, д, е; 93 — б; 94 — а; 95 — а, е; 96 — а; 97 — а, д;
98 — а, в; 99 — г; 100 — г, е; 101 — а, г; 102 — а, б, в, д; 103 — в, г, е;
104 — а, б; 105 — а; 106 — г; 107 — а, б, в, г, д; 108 — в, г; 109 — б, в,
г, д; ИО — в; 111 — а, в; 112 — а, б, д; 113 — а, в, г, д; 114 — б, в, д;
115 — а; 116 — а, б, в; 117 — а, в, г; 118 — а, б, в, е.
Ответы на тестовые задания
1 — а, в, г, д; 2 — а, б, в; 3 — е; 4 — а; 5 — а, б, в, г, д, е: 6 — а, в, д; 7 — б. в, г, д; 8 — б; 9 — а; 10 — б; 11 — д; 12 — б; 13 — в; 14 — в; 15 — г, д, е; 16 - г; 17 - а; 18 - б; 19 - а; 20 - б; 21 - в; 22 - б; 23 - в; 24 — д; 25 — а, в, д; 26 — а, б, д; 27 — в, д; 28 — а, б, е; 29 — б, в, е;
30 — а, б; 31 — б, в, д; 32 — а, б; 33 — в; 34 — б, е; 35 — а, б, г; 36 — а,
в; 37 — б; 38 — а, б, в, г, д, е; 39 — б, в, г, е; 40 — а, д, е; 41 — а, б, в,
г, е; 42 — в; 43 — а, б, г, е; 44 — в; 45 — а, б, г, д; 46 — а, б, в, г, е;
416
ГЛАВА 8
ОБЛАСТЬ МАЛОГО ТАЗА
Область малого таза небольшая по размеру: она граничит сверху с областью живота по терминальной линии, по окружности ограничена тазовыми костями, а снизу — промежностью и содержит органы пищеварительной и мочеполовой систем, частично покрытые брюшиной. Анатомия, топография, физиология и патология каждого из органов, расположенных здесь, настолько своеобразны, что лечением их заболеваний заняты врачи — узкие специалисты: акушеры, гинекологи, урологи, проктологи, сексопатологи, андрологи и пр.
Область таза устроена симметрично и является единственной областью тела, строение которой имеет резкие половые различия. Это внутренняя область: снаружи можно видеть только одну небольшую часть таза, покрытую кожей, — промежность. Границей промежности является линия, проводимая по костным образованиям: вершина копчика сзади, нижний край симфиза спереди, вершины седалищных бугров латерально. Здесь расположены наружные половые органы (половой член и мошонка у мужчин, большие и малые половые губы у женщин). Обобщающее название этих органов в старославянском языке — «срам», откуда и возникло название артерии, снабжающей их кровью, — срамная. Область малого таза подразделяют на три этажа: нижний (под- । кожный), или промежность, расположен между нижней поверхностью т. levator ani и кожей; средний (подбрюшинный) — меж- | ду верхней поверхностью этой мышцы и брюшиной; верхний (брюшинный) — между брюшиной, выстилающей дно таза и пограничной линией сверху.
Только в области промежности имеется поверхностный слой, здесь расположено объемное скопление подкожной клетчатки — седалищно-прямокишечная ямка.
Собственная фасция покрывает мышцы таза (mm. levator ani, obturatorius internus др.). Этот листок называют пристеночным (париетальным), второй листок — органный (висцеральный) — образует для органов таза футляры. Во фронтальной плоскости расположен так называемый апоневроз Денонвиллье—Салишева. JDh
ВгСНИГ.
418
натянут^межлу самой нижней точкой брюшины и сухожильным центром промежности. Листки фасции ограничивают клетчаточные пространства — органные и пристеночные (боковые, пред-пузырное, позадипрямокишечное, пузырное и пр.).
Коллатеральное артериальное кровообращение таза устроено по множественному типу и симметрично. Очень важным для клиники является наличие венозных коллатералей на уровне прямой кишки, тоже множественного типа строения.
Лимфатические узлы области малого таза собирают лимфу как от стенок и органов таза, так и от соседних областей. От органов таза лимфа попадает в поясничные лимфатические узлы, пройдя фильтрацию в лимфатических узлах первого, второго и третьего порядков. От промежности, нижней стенки таза лимфа попадает в поверхностные паховые лимфатические узлы.
Брюшина покрывает отдельные участки органов таза — мочевого пузыря, прямой кишки, матки и влагалища (у женщин), семенных пузырьков (у мужчин). Переходя с прямой кишки на матку и влагалище (у женщин) или на прямую кишку (у мужчин), брюшина выстилает углубление — дугласов карман, самую низкую точки- полости брюшины.
Воспалительные процессы органов таза могут осложниться перитонитом или флегмонами околоорганной или пристеночной клетчатки. Варикозное расширение вен прямой кишки при портальной гипертензии может проявиться геморроидальным кровотечением. Переломы костей таза сопровождаются ранениями внутренних органов. В прямой кишке, мочевом пузыре, предстательной железе, матке могут возникать опухоли. Диагностируются такие пороки развития, как крипторхизм, эктопия мочевого пузыря, атрезии матки и пр. Специфическими для области таза состояниями и процессами являются беременность (маточная или внематочная) и роды (физиологические или патологические).
Распространенными операциями в области таза являются пункция мочевого пузыря, искусственное прерывание беременности, кесарево сечение, удаление матки, маточной трубы, удаление геморроидальных узлов.
8.1. ТОПОГРАФИЯ ОБЛАСТИ МАЛОГО ТАЗА
Дадим характеристику топографии области малого таза в табл. 8.1.
Табл и ца 8.1
Границы Внутренние: верхняя — linea terminalis (promontorium, pars sacralis lineae terminalis, linea arcuata ossis ilium, pecten osis pubis, верхний край symphysis pubica);
.Iiafo
419
латерально, спереди и сзади — кости таза (ossa coccygis, sacrum, ilii, pubis, ischii). Наружная: внизу — промежность (подразд. 8.1.1)
Составляющие области Этажи: брюшинный, подбрюшинный, подкожный (промежность)
Внешние ориентиры Промежность (подразд 8.1.1)
Проекции Промежность (подразд. 8.1.1)
Поверхностные образования Промежность (подразд. 8.1.1)
Кости, связки Костная основа — см. границы. Соединения костей и связки: • symphisis pubica укреплен сверху lig. pubicum supcrius, снизу — lig. arcuatum pubis; • articulacio sacroiliaca — плоский сустав, укрепленный многочисленными связками; • symphisis sacrococcygea — плоский сустав, может быть подвижным (при родах); • lig. sacrospinalc — замыкает foramen ischiadicum majus; • lig. sacrotuberale — замыкает foramen ischiadicum minus; • membrana obturatoria — затягивает for. obturatorium, оставляя вверху отверстие (canalis obturatorius)
Мышцы • Пристеночные мышцы: • m. piriformis — от передней поверхности крестца идет в ягодичную область через for. ischiadicum majus, оставляя щели (for. suprapiriformis et for. infrapiriformis); • m. obturatorius internus начинается от внутренней поверхности костей таза и membrana obturatoria, выходит в ягодичную область через for. ischiadicus minus; • m. coccygcus — между копчиком и седалищной остью (не всегда выражена). Глубокие мышцы дна таза: • m levator ani (диафрагма таза) в виде воронки начинается от внутренней поверхности нижней ветви os pubis, от утолщения фасции m. obturatorius internus (arcus tendineus), прикрепляется к ligg. anococcygeum, sacrococcygeum anterior, os coccygis, вплетается в m. sphincter ani externus; • m. transversus perinei profundus затягивает угол между нижними ветвями лонных и седалищных костей.
Продолжение табл. 8.1 । Продолжение табл. 8.1
Поверхностные мышцы дна таза — промежность (подразд. 8.1.1)
Собственная фасция Fascia pelvis — продолжение вниз f. endoabdominalis: • f. pelvis parictalis покрывает пристеночные мышцы и глубокие мышцы дна; утолшаясь на границе верхней и нижней половин in. obturatorius internus, образует arcus tendineus (не очень плотная); • f. pelvis visceralis покрывает органы малого таза (или их участки), образуя для них замкнутые влагалища, отделенные рыхлой клетчаткой от стенок органа. См. также подбрюшинный этаж таза
Брюшинный этаж таза Cavum pelvis peritonealc: брюшина переходит с передней брюшной стенки на мочевой пузырь (plica vesicalis transversus), далее у мужчин с мочевого пузыря переходит на ампулы семявыносящих протоков, верхушки семенных пузырьков, а затем на прямую кишку, образуя excavatio rcctovesicalis — Дугласов карман. У женщин брюшина с мочевого пузыря переходит на тело матки, образуя excavatio vesicouterina, далее покрывает матку сзади (дно, тело и шейку), задний свод влагалища и переходит на прямую кишку — excavatio rectouterina (дугласов карман) — самая нижняя точка брюшинного этажа таза и всей полости брюшины. Дугласов карман ограничен: • спереди — брюшина на стенке мочевого пузыря (у мужчин) или на матке и заднем своде влагалища (у женщин); • латерально (с обеих сторон) — plicae rectouterinac (у женшин) или rectovesicales (у мужчин); • сзади — брюшина передней стенки прямой кишки. Связки и складки брюшины — также матка, мочевой пузырь, прямая кишка и др. (подразд. 8.1.1—8.1.7)
Подбрюшинный этаж таза Cavum pelvis subperitoneale расположен между брюшиной и листком париетальной фасции таза. В сагиттальном направлении расположены два отрога фасции таза: от медиального края внутреннего отверстия запирательного канала к передней поверхности крестца (крестцово-подвздошное сочленение). По своему ходу отроги срастаются с висцеральными фасциями мочевого пузыря, матки у женщин, прямой кишки. Во фронтальной плоскости расположен фасциальный листок — aponeurosis peritoneo-perinealis (Дснон-виллье —Салищева), натянутый между дном excavatio
420 1 421
Rz4.MI.lnfo
Продолжение табл. 8.1
Продолжение табл. 8.1
• rectovesicalis (у мужчин) или rectouterina (у женшин) и сухожильным центром промежности. Латерально он сливается с сагиттальными фасциальными листками. Эти листки делят подбрюшинный этаж на париетальные клетчаточные пространства таза: 1) предпузырное — spatium prevesicalc s. rctro-pubicum — имеет треугольную форму, поднимается на переднюю стенку живота до уровня пупка сверху и plicae umbilicales mediates латерально. Оно ограничено: • спереди — f. endoabdominalis (на участке между plicae umbilicales mediates) и f. pelvis на задней поверхности симфиза; • сзади — f. prevesicalis (на передней стенке мочевого пузыря и на передней брюшной стенке между plicae vesicates mediates; • снизу — фасция мочеполовой диафрагмы таза, покрывающая m. transversus perinei profundus et ligg. pubovesicales; • латерально — фасциальные боковые заслонки и С pelvis, выстилающая m. obturatorius internus (также мочевой пузырь (подразд. 8.1.2). Содержит рыхлую клетчатку, пузырное и простатическое венозные сплетения, артерии мочевого пузыря; 2) п о з а д и п у з ы р н о е — spatium retrovesicale — ограничено: • спереди — f. vesicalis, покрывающая заднюю стенку мочевого пузыря; • сзади — брюшинно-промежностный апоневроз (у мужчин); • латерально — сагитальные листки фасции таза; • снизу — фасция мочеполового отдела диафрагмы таза. Содержит рыхлую клетчатку, а у мужчин еще предстательную железу в фасциальной капсуле Пирогова—Ретция, конечные отделы мочеточников, семявыносящих протоков с ампулами, семенные пузырьки, простатическое венозное сплетение; 3) параметральное — parametrium (только у женщин) — расположено вокруг шейки матки и переходит в щель между листками широкой связки матки. Оно ограничено: • спереди — стенка мочевого пузыря, покрытая висцеральной пузырной фасцией; • сзади — стенка прямой кишки, также покрытая фасцией;
Itzf.lll.lnfo
i 1 J 4 • латерально — ligg. pubouterina, sacrouterina; • снизу — фасция диафрагмы таза; Содержит клетчатку, a. uterina, мочеточник, a. ovarica, венозное и нервное сплетения; 4) позади прямокишечное — spatium rctrorcc-tale seu presacrale. Оно ограничено: • спереди — задняя стенка прямой кишки, покрытая фасциальной капсулой Амюсса; • сзади — передняя поверхность крестца, покрытая f. pelvis; • латерально — сагиттальные листки фасции таза; • снизу — фасция на lig. anococcygeum et m. coccygeus; • вверху переходит в забрюшинное пространство; Содержит жировую клетчатку, a. rectalis superior, аа. sacrales mediana et laterales, truncus sympathicus, plexus sacralis; 5) боковые — spatium laterale (dextrum et sinist-rum) — расположены у боковых стенок таза. Каждое ограничено: • спереди — срашение пузырных фасций с боковыми фасциальными отрогами; • сзади — сагиттальные листки фасций, прикрепляющиеся к крестцово-подвздошному сочленению; • латерально — f. pelvis, покрывающая m. obturatorius internus; • снизу — f. pelvis, покрывающая верхнюю поверхность mm. levatoris ani; • вверху переходит в забрюшинное пространство. Содержит: • a. iliaca interna у медиального края m. iliopsoas делится на уровне крестцово-подвздошного сочленения на передний ствол (дающий аа. umbilicalis, vesicates superior, uterina, vesicalis inferior, rectalis media, obtu-ratoria, glutea inferior, pudenda interna) и задний ствол (aa. sacralis lateralis, iliolumbalis, glutea superior); • v. iliaca interna лежит глубже и медиальнее артерии; ее притоки — вены с такими же названиями, как у артерий; • plexus sacralis выходит из тазовых отверстий крестца, лежит на передней поверхности m. piriformis, формирует нервы: nn. gluteus superior, gluteus inferior, ischiadicus, cutaneus femoris posterior, obturatorius, pudendus; • plexus hypogastricus inferior — вокруг a. iliaca interna; • nodi lymphatici — вдоль a. iliaca interna; • мочеточники (у мужчин — семявыносящие протоки)
423
422
Окончание табл. 8.1
Продолжение табл. 8.2
Подкожный этаж таза Cavum pelvis subcutaneum — между нижней поверхностью m. levator ani и кожей (промежность, подразд. 8.1.1)
8.1.1. Промежность
Рассмотрим топографию промежности в табл. 8.2.
Таблица 8.2
Границы Внутренние — см. подкожный этаж таза. Внешние: форма ромба, вершинами которого являются: спереди — нижний край симфиза; сзади — верхушка копчика; латерально — седалищные бугры. Стороны ромба: спереди — нижние ветви лонных и седалищных костей; сзади — нижние края mm. glutei maximi
Внешние ориентиры См. границы, также linea biischiadica (дуга, выгнутая вперед), которая делит область на два отдела: 1) regio (trigonum) urogenitalis; 2) regio (trigonum) analis
Поверхностные образования • Кожа более тонкая в центре, утолщается в боковых отделах, покрыта волосами, имеет много сальных и потовых желез. Подкожная клетчатка и поверхностная фасция более выражены в regio analis. Часть этой клетчатки заполняет fossa ischiorcctalis (см. мышцы), через которую проходят сосуды и нервы к m. sphincter ani externus. Также в клетчатке находятся ветви nn. ilioin-guinalis, pudendus, cutaneus femoris posterior. Наружные половые органы', у мужчин половой член, проходящий в его губчатом теле мочеиспускательный канал, мошонка с содержимым (яичко, придаток яичка, семенной канатик); у женщин большие и малые половые губы, преддверие влагалища, большие железы преддверия (бартолиновы), клитор и луковица преддверия влагалища
Собственная фасция Имеет несколько листков. На уровне regio urogenitalis выделяют: 1) поверхностный рыхлый листок образует футляр для поверхностных мышц области; 2) fascia diaphragmatis urogenitalis inferior покрывает нижнюю поверхность m. transversus perinei profundus; 3) fascia diaphragmatis urogenitalis superior покрывает верхнюю поверхность m. transversus perinei profundus;
424
Itzf.lll.lnfo
4) fascia diaphragmatis pelvis inferior, покрывающая нижнюю поверхность m. levator ani, расположена на уровне regio analis. Фасции и мышцы (см. мышцы), срастаясь в центре, образуют centrum tendineum perinei
Мышцы В regio urogenitalis находятся два слоя мышц: 1) поверхностный (симметрично справа и слева) — mm. bulbospongiosus, ischiocavernosus, transversus perinei superficialis; 2) глубокий — m. transversus perinei profundus затягивает пространство между ветвями лонных костей, заключена в фасцию (см. собственная фасция), через нее проходят мочеиспускательный канал и влагалище (у женщин). В regio analis также два слоя мышц: 1) поверхностный — m. sphincter ani externus; 2) глубокий — mm. levator ani, obturatorius internus (симметрично справа и слева). В центре области расположен фасциальный узел — centrum tendineum perinei. В него вплетаются волокна mm. sphincteris ani externi, transversi perinei superficiales, bulbocavernosi и их фасции. Fossa ischiorcctalis — парные треугольные клетчаточные пространства по бокам от промежностной части прямой кишки. Каждое ограничено: • изнутри — m. sphincter ani externus, нижняя поверхность m. levator ani; • снаружи — седалищный бугор, m. obturatorius internus (нижние 2/3 поверхности ниже arcus tendi-neus), покрытая фасцией, в расщеплении которой проходит половой сосудисто-нервный пучок; • спереди — m. transversus perinei superficialis; • сзади — нижний край т. gluteus maximus
Сосуды и нервы Vasa pudendae intemus, n. pudendus выходят из ягодичной области через for. ischiadicum minus и ложатся в расщеплении фасции таза на поверхности m. obturatorius internus (канал Алькокка) на 4 — 5 см выше вершины седалищного бугра, направляются к наружным половым органам и дают ветви к прямой кишке. А. V. п. rectales inferiores проходят сквозь клетчатку fossa ischiorcctalis и идут к m. sphincter ani externus
Клетчаточные пространства Fossa ischiorcctalis — см. мышцы. Фасциальное влагалище т. transversus perinei profundus — см. собственная фасция
425
Окончание табл. 8.2
Окончание табл. 8.3
Лимфоотток Лимфа оттекает в nodi lymphatici inguinales super-ficiales et nodi lymphatici iliaci пая железа, у женшин — фасция мочеполовой диафрагмы. Мочеиспускательный канал у женщин начинается на уровне нижнего края симфиза, на 1,5 —2 см кзади, идет вниз и вперед, прободает мочеполовую диафрагму, фиксируется к симфизу и открывается в преддверие влагалища; задней поверхностью сращен с передней стенкой влагалища. У мочеиспускательного канала у мужчин три части: • pars prostatica (внутри предстательной железы) — на се задней стенке открываются устья семявыносящих протоков и выводные протоки предстательной железы; • pars membranacea (на уровне мочеполовой диафрагмы таза) граничит сзади с glandulae bulbouret-hrales; • pars spongiosa (в которой выделяют еще pars bulbosa) расположена в пещеристом теле полового члена. Выделяют три сужения: у внутреннего отверстия (непроизвольный сфинктер), на уровне pars membranacea (произвольный сфинктер), у наружного отверстия уретры
8.1.2. Мочевой пузырь, мочеиспускательный канал Рассмотрим топографию мочевого пузыря и мочеиспускательного канала в табл. 8.3. Таблица 8.3 (
Голотопия, проекции Мочевой пузырь находится в брюшинном и подбрюшинном этажах за symphisis pubica. Наполненный пузырь может подняться по передней брюшной стенке только до уровня пупка (места фиксации фасций пузыря). Мочеиспускательный канал проходит в подбрюшинном и подкожном этажах ( 4 <4
Серозные и соединительнотканные футляры • Брюшина покрывает верхнюю стенку мочевого пузыря, частично заднюю и боковые (мезоперитоне-альный орган). Под ней находится fascia prevesicalis, которая покрывает пузырь со всех сторон; латерально от пузыря она образует боковые заслонки, выше пузыря поднимается до уровня пупка в виде двух треугольных листков (переднего и заднего), которые на уровне plicae umbilicales mediales срастаются между собой и с fascia endoabdominalis. Образуются предпузыр-ное, позади пузырное (область малого таза, подразд. 8.1) и висцеральное (между стенкой пузыря и фасцией, его покрывающей) клетчаточные пространства мочевого пузыря. Фиксирующие связки: ligg. pubovesicale, puboprostaticum, plicae umbilicales mediana et mediales. Мочеиспускательный канал к брюшине отношения не имеет
Кровоснабжение Мочевой пузырь — ветви a. iliaca interna: aa. vesicales superiores (ветви aa. umbilicales), vesicales inferiores. Мочеиспускательный канал кровоснабжается в основном a. pudenda interna. Вены образуют сплетения в стенке и на передней поверхности пузыря, впадают в vv. iliacae internae
Иннервация Plexus aorticus abdominalis, hypogastricus, n. pudendus
Лимфоотток В узлы по ходу aa. iliacae interna et externa, на передней поверхности крестца. У женщин лимфатические сосуды мочевого пузыря анастомозируют с сосудами матки и влагалища в основании широкой связки матки
8.1.3. Предстательная железа Проанализируем топографию предстательной железы в табл. 8.4. Таблица 8.4
Синтопия Передняя стенка мочевого пузыря прилежит к symphysis pubica. Задняя стенка у мужчин граничит с ампулой прямой кишки, ампулами семявыносящих протоков, семенными пузырьками, мочеточниками; у женщин также граничит с маткой и влагалищем. Сверху и с боков — с петлями тонкой, сигмовидной, иногда — с поперечной ободочной и слепой кишками, которые отделены от мочевого пузыря брюшиной. Снизу у мужчин находится предстатель-
Голотопия В подбрюшинном этаже таза кольцеобразно окружает начальный отдел мочеиспускательного канала
I
Itzf.lll.lnfo
Окончание табл. 8.4
Футляры К брюшине отношения не имеет. Висцеральная фасция таза образует капсулу Пирогова —Ретция, от которой к лобковым костям идут ligg. puboprostatica 1
Синтопия Над железой — дно мочевого пузыря, семенные пузырьки, ампулы семявыносящих протоков. Снизу — мочеполовая диафрагма. Спереди — задняя поверхность симфиза. Сзади — ампула прямой кишки, отделенная aponeurosis pcritoneo-pcrincalis. Латерально — m. levator ani
Кровоснабжение Aa. vesicalis inferiores et rectalcs mediae. Вены образуют pl. prostaticus, которое сливается c pl. vesicalis и впадает в v. iliaca interna
Иннервация Plexus hypogastricus
Лимфоотток В лимфатические узлы по ходу a. iliaca interna, a. iliaca externa, на передней поверхности крестца
8.1.4. Семявыносящие протоки <
Рассмотрим топографию семявыводящих протоков в табл. 8.5.
Таблица 8.5
8.1.5. Семенные пузырьки
Проанализируем топографию семенных пузырьков в табл. 8.6.
Таблица 8.6
Голотопия В брюшинном и подбрюшинном этажах таза, между ампулой прямой кишки и мочевым пузырем
Футляры Ретроперитонеальные органы (верхнемедиальные отделы покрыты брюшиной). Висцеральная фасция образована задним листком висцеральной фасции мочевого пузыря. От прямой кишки отделены aponeurosis pcritonco-perinealis
Синтопия Медиально — семявыносящие протоки с ампулами; Латерально — мочеточники. Спереди — мочевой пузырь. Сзади — прямая кишка
Кровоснабжение Аа. vesicalis inferior, rectalis media. Вены вливаются в pl. vesicalis
Иннервация Plexus hypogastricus inferior
Лимфоотток В nodi lymphatici iliaci interni
Голотопия В подбрюшинном этаже таза направляются от внутреннего кольца пахового канала книзу и кзади
Синтопия • Пересекают a. epigastrica inferior, a. v. iliacae exteriores, a. v. obturatoriae, a.umbilicalis, a. vesicalis superior, проходя по боковой стенке мочевого пузыря, затем между мочеточником и задней поверхностью пузыря и образуя ампулы семявыносящих протоков, кзади от которых находятся семенные пузырьки. Проток ампулы сливается с протоком семенных пузырьков и открывается в pars prostatica мочеиспускательного канала
Кровоснабжение A. ductus deferentis (ветвь a. umbilicalis), венозная кровь оттекает в pl. vesicalis
Иннервация Plexus hypogastricus
Лимфоотток В nodi lymphatici iliaci
8.1.6. Прямая кишка
Рассмотрим топографию прямой кишки в табл. 8.7.
Таблица 8.7
Голотопия Расположена на уровне всех трех этажей малого таза. Прилежит к передней поверхности крестца — от III крестцового позвонка до копчика. Имеет изгибы: в сагиттальной плоскости — flexura sacralis (спереди назад), flexura perinealis (сзади наперед); во фронтальной плоскости образует открытый вправо угол
Серозные и соединительнотканные футляры Тазовый отдел: надампулярная часть лежит интраперитонеально, ампула — мезоперитонеально до IV—V крестцовых позвонков, далее — ретропери-тонеально, а нижние отделы находятся в подбрюшинном этаже таза (покрыта капсулой Амюсса — висцеральной фасцией таза). Промежностный отдел (canalis analis) лежит внебрю-шинно в подкожном этаже таза. Excavatio rectovesicalis (у мужчин), rectouterina
428 429
Itzf.lll.lnfo
Продолжение табл. 8.7
Окончание табл. 8.7
(у женщин), plicae rectovesicales (у мужчин), rectouterinae (у женщин), fossae pelviorectales — область малого таза (подразд. 8.1)
Синтопия В брюшинном этаже: • спереди у мужчин — мочевой пузырь, семенные пузырьки; у женщин — матка и ее придатки; • сзади — крестец (между ними позадипрямокишеч-ное клетчаточное пространство); • сверху — петли тонкой сигмовидной кишок, иногда — поперечной ободочной. В подбрюшинном этаже: • спереди у мужчин — задняя поверхность предстательной железы, задняя стенка мочевого пузыря, семенные пузырьки, ампулы семявыносящих протоков, мочеточники; у женщин — задняя стенка влагалища, мочеточники; • сзади — крестец, копчик. В подкожном этаже: • спереди у мужчин — мочеиспускательный канал; у женщин — влагалище; • сзади — копчик; • латерально — fossae ischiorectales
Кровоснабжен ие • A. rectalis superior — конечная ветвь a. mesenterica inferior, идет позади прямой кишки в позадипрямо-кишечном клетчаточном пространстве. Аа. rectales mediae — от переднего ствола a. iliaca interna к подбрюшинному отделу прямой кишки. Аа. rectales inferiores — от a. pudenda interna (ветви a. iliaca interna) в подкожном этаже таза через клетчатку fossa ischiorcctalis в радиальном направлении к m. sphincter ani externus. Венозный отток идет от венозных сплетений (plexus venosus rectales): • подкожного — вокруг анального отверстия; • подслизистого — в подслизистом слое и между волокнами мышц; • подфасциального — между капсулой Амюсса и мышечным слоем. Сплетения анастомозируют между собой и формируют пять вен: v. rectalis superior (далее v. porta); vv. rectales mediae vv. rectales inferior (далее — v. cava inferior). Образуются портокавальные анастомозы — венозная коллатеральная система множественного типа строения
Itzf.lll.lnfo
Иннервация Plexus mesentericus inferior, hypogastricus, n. pudendus
Лимфоотток От надампулярной и ампулярной частей — в nodi lymphatici rcctalcs (первый порядок), далее в nodi lymphatici mesenterici inferiores; от средней части — в nodi lymphathici iliaci interni, sacrales; от canalis analis — в nodi lymphathici inguinales superficiales. У женщин лимфатические сосуды передней стенки прямой кишки образуют анастомозы с сосудами влагалища и матки
8.1.7. Матка с придатками, влагалище
Проанализируем топографию матки с придатками и влагалища в табл. 8.8.
Таблица 8.8
Голотопия Матка расположена в центре малого таза, в брюшинном и подбрюшинном этажах. Наклонена к главной продольной оси вперед (anteversio), тело матки по отношению к шейке также наклонено вперед (anteflexio). Придатки (маточные трубы и яичники) расположены у стенок таза в брюшинном этаже. Влагалище — в брюшинном и подбрюшинном этажах
Серозные и соединительнотканные футляры Матка — мезоперитонеальный орган (нс покрыты брюшиной ребра тела, части шейки и тела спереди). Маточные трубы — интраперитонеальные органа, яичники покрыты зародышевым эпителием. У влагалища брюшина покрывает только задний свод на протяжении 2 см. Образования брюшины (подвешивающий аппарат матки справа и слева): • lig. latum uteri — дубликатуры брюшины во фронтальной плоскости по бокам от матки; • lig. teres uteri — под передним листком lig. latum, от угла матки к внутреннему кольцу пахового канала; • mesovarium фиксирует яичник к заднему листку широкой связки матки; • mesosalpinx — часть lig. latum между яичником и линией фиксации mesovarium; • lig. suspensorium ovarii содержит a. et v. ovaricae; • lig. ovarii proprium фиксирует яичник к углу матки, содержит ветви a. uterina к яичнику.
431
430
Окончание табл. 8.8
Фиксирующий аппарат матки — связки (справа и слева) из соединительной и гладкой мышечной тканей: lig. cardinale (в основании lig. latum), lig. sacrou-terinum, lig. pubovesicale, переходящая в lig. vesicouteri-num. Поддерживающий аппарат матки (справа и слева) — m. transversus perinei profundus, т. levator ani. Parametrium — область малого таза (подразд. 8.1)
Синтопия Спереди от матки — мочевой пузырь, сзади — прямая кишка, латерально — lig. latum и придатки, сверху — петли тонкой кишки, иногда сигмовидная, поперечная ободочная кишки, снизу — впадает во влагалище. Влагалище верхним концом окружает шейку матки, нижний конец открывается в преддверие влагалища. К передней стенке влагалища прилежат мочевой пузырь и мочеиспускательный канал, отделенные septum vesicovaginale; к задней — прямая кишка, отделенная septum rectovaginale (aponeurosis peritonco-perinealis)
Кровоснабжение Матка и придатки кровоснабжаются: 1) из a. iliaca interna — a. uterina (идет в основании lig. latum, пересекая мочеточник сверху); 2) аорты — a. ovarica (дает ramus uterinus к матке); 3) артерии круглой связки матки. Артерии широко анастомозируют между собой на уровне широкой связки матки. Влагалище кровоснабжается влагалищными ветвями a. uterina et a. pudenda interna. Венозный отток от всех органов — по vv. uterinae в V. iliaca interna
Иннервация Plexus hypogastricus, uterinus, uterovaginalis
Лимфоотток- От шейки матки — к узлам по ходу подвздошных артерий и к крестцовым узлам. От тела матки — к узлам вокруг аорты и нижней полой вены. Часть сосудов дна матки и от нижнего отдела влагалища по круглой связке направляются к паховым узлам. Лимфатические сосуды матки анастомозируют с сосудами прямой кишки
8.2. ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ОБЛАСТИ МАЛОГО ТАЗА
К операциям в области малого таза существуют следующие показания
Воспалительные процессы органов таза (например, эндометрит, аднексит) могут осложниться перитонитом или флегмонами око-доорганной или пристеночной клетчатки, которые в свою оче-< редь явятся показаниями к оперативному лечению.
Нарушения местного кровообращения — тромбозы и эмболии, I варикозное расширение вен-анастомозов при портальной гипертензии с кровотечением — также могут стать показаниями к хирургическому лечению.
Открытые повреждения (проникающие и непроникающие раны) локализуются в подкожном этаже таза — промежности, например, разрывы промежности при родах. Но чаще диагностируют переломы костей таза с ранениями внутренних органов. За-' крытые повреждения — разрыв органов при ударе и пр.
Опухоли органов малого таза могут быть как доброкачественными (полипы прямой кишки, фибромиомы матки, аденома предстательной железы и пр.), так и злокачественными (рак прямой кишки, матки, яичника, мочевого пузыря).
Сразу после рождения, а иногда и в значительно более поздний период развития организма диагностируют пороки развития, « которые требуют хирургической коррекции: это крипторхизм, гипоспадия, эктопия мочевого пузыря, атрезии матки и влагалища, влагалищно-прямокишечные свищи и др.
Необходимо назвать специфические физиологические и патологические процессы, которые располагаются в области малого таза и при определенных вариантах своего течения могут стать показаниями к оперативному вмешательству, — беременность (ма-,f точная и внематочная), роды (физиологические и патологиче-
t ские).
X
I
8.1.2. Общие вопросы оперативной хирургии малого таза
Оперативные доступы к объектам хирургического вмешатель-\ ства в области малого таза осуществляют в соответствии с общими принципам выбора и проведения оперативных доступов, однако особенности строения (глубокая область с костными стенками) предопределяют и некоторую специфику этого этапа. Топографически оперативные доступы (рис. 8.1) можно разделить на ' две группы:
5 • через соседние области (например, передняя брюшная стен-
ка, передняя область бедра);
• через промежность.
Последние технически более сложно осуществить, но они дают хороший косметический эффект и расположены ближе к патологическому очагу (например, чрезвлагалищные доступы к матке при ее надвлагалищной ампутации).
432
433
Itzf.lll.lnfo
Рис. 8.1. Л инии оперативных доступов к органам малого таза: а — через переднюю брюшную стенку; б — промежностных
Для доступа к органам таза чаще всего применяют нижнюю срединную лапаротомию, но если орган или его часть расположены внебрюшинно, то можно проводить доступ без вскрытия брюшины. Так, при наложении свища на переднюю стенку мочевого пузыря доступ осуществляют по средней линии живота ниже пупка и рассекают слои до предпузырной фасции включительно.
У мужчин самый глубокий орган таза — предстательная железа, поэтому к ней технически очень сложно провести доступ. Один из вариантов доступа оригинален: его осуществляют через переднюю брюццную стенку и далее — через полость вскрытого мочевого пузыря (при чрезпузырной аденомэктомии).
Пристеночные клетчаточные пространства при флегмонах дренируют внебрюшинными разрезами через промежность и соседние области (бедро, передняя стенка живота).
Во время операций в области таза хирурги используют следующие оперативные приемы.
• пункция (у женщин — пункция дугласова кармана через задний свод влагалища, пункционная катетеризация мочевого пузыря и пр.);
• рассечение (кесарево сечение, эпизиотомия при родовспоможении);
• ушивание (ран прямой кишки, разрывов промежности после родов и пр.);
434
• абразия (полости матки диагностическая, при искусственном прерывании беременности и пр.);
• наложение свишей (цистостомия);
• ампутация (надвлагалищная матки, прямой кишки);
• удаление (яичников, предстательной железы и пр );
• экстирпация (прямой кишки, матки с придатками);
• пластика (влагалища, влагалищно-прямокишечного свища, полового члена и пр.).
Завершающий этап хирургических операций, проводимых в области таза, особенностей не имеет.
Элементарные оперативные действия при операциях в области таза хирурги осуществляют в соответствии с общими принципами.
8.2.2. Частные хирургические операции
Внутритазовая блокада по Школьникову — Селиванову
Показания. Переломы костей таза, травмы нижних конечностей.
Инструментарий. Шприц 20 мл, инъекционная игла длиной 14-15 см.
Оперативный доступ (прием). После анестезии кожи на стороне повреждения вводят иглу (на шприце) на 1 см кнутри от передневерхней подвздошной ости, которую продвигают спереди назад к внутренней поверхности крыла подвздошной кости (на глубину примерно 12—14 см), посылая вперед раствор 0,25 % новокаина. При односторонней блокаде вводят 400—500 мл 0,25 % раствора новокаина.
Пункция мочевого пузыря
Показания. Острая задержка мочи.
Инструментарий. Инъекционная игла длиной 12—15 см.
Оперативный прием. Выше симфиза на 2 см строго перпендикулярно поверхности тела по средней линии прокалывают переднюю брюшную стенку и стенку мочевого пузыря на глубину 6 — 8 см.
Цистотомия (высокое сечение мочевого пузыря)
Показания. Повреждения мочевого пузыря, камни, инородные тела. Эта операция может быть составной частью доступа к опухоли мочевого пузыря, предстательной железе.
Инструментарий. Общехирургический.
Оперативный доступ. Делают внебрюшинный разрез передней брюшной стенки по срединной линии от пупка до лонного сочле-
435
ItH.MI.Info
нения или поперечный разрез по складке живота. Брюшину тупым способом сдвигают с верхушки мочевого пузыря и оттягивают кзади.
Оперативный прием. На переднюю стенку мочевого пузыря накладывают две лигатуры-держалки, стенку приподнимают, натягивая нити, и между лигатурами делают срединный продольный разрез. Проводят необходимые манипуляции (удаляют камни, иссекают опухоли и пр.).
Завершающий этап. Отверстие в мочевом пузыре ушивают двумя рядами швов. Разрез передней стенки живота ушивают послойно.
Цистостомия
Показания. Повреждения мочеиспускательного канала, препятствие оттоку по нему мочи (аденома предстательной железы, стриктура мочеиспускательного канала и пр.).
Инструментарий. Общехирургический; катетер Петцера.
Оперативный доступ. См. цистотомию.
Оперативный прием. Стенку мочевого пузыря обнажают так же, как при операции цистотомии. В отверстие вводят катетер. Для укрепления отверстия в мочевом пузыре около катетера накладывают 1 — 2 узловых шва через мышечный слой, не захватывая слизистую.
Завершающий этап. Катетер выводят через нижний угол операционной раны. После ее послойного ушивания катетер прикрепляют с помощью швов к коже.
Ушивание ран мочевого пузыря
Показания. Рана мочевого пузыря.
Инструментарий. Общехирургический.
Оперативный доступ. Такой же, как в цистотомии или лапаротомии (нижней срединной или срединной для ревизии органов живота и таза).
Оперативный прием. Выбор техники шва зависит от места расположения раны. При ранениях участка стенки мочевого пузыря, покрытого брюшиной, на рану накладывают двухрядный узловой шов: первый ряд — рассасывающимся шовным материалом без захватывания слизистой оболочки, второй ряд серозно-мышечный. При ранениях стенки мочевого пузыря, не покрытой брюшиной, двумя рядами швов ушивают только доступные участки раны. Второй ряд швов накладывают на фасцию и мышечную стенку пузыря. Операцию у мужчин дополняют наложением надлобкового свища. Женщинам мочевой пузырь дренируют посредством уретрального катетера. Если рану внебрюшинного отдела мочевого пу
436
Itzf.MI
зыря зашить не удается, накладывают цистостому и широко дренируют предпузырное клетчаточное пространство.
Завершающий этап. Послойно ушивают операционную рану.
Чреспузырная аденомэктомия
Показания. Аденома (гиперплазия) предстательной железы. Инструментарий. Общехирургический; резиновые трубки. Оперативный доступ. См. цистотомию.
Оперативный прием. Указательный палец левой руки вводят в прямую кишку и приподнимают предстательную железу на 1 см от наружного отверстия уретры, циркулярно рассекают слизистую оболочку мочевого пузыря и указательным пальцем правой руки проникают в слой между гиперплазированной частью простаты (аденомой) и непосредственно тканью предстательной железы (хирургической капсулой). Гиперплазированную часть железы вылущивают. Проводят гемостаз ложа аденомы (обычно тампонами, смоченными 3 % раствором перекиси водорода).
Завершающий этап. По уретре в мочевой пузырь вводят катетер Фолея. Ложе гиперплазии ушивают. В баллончик катетера вводят 30 — 50 мл жидкости, катетер подтягивают, прижимая баллончик к ложу гиперплазии для дополнительного гемостаза. Рану передней стенки мочевого пузыря ушивают двурядным рассасывающимся узловым швом. Нередко операция завершается выполнением цистостомии. В предпузырную клетчатку на сутки устанавливают дренажную трубку. Рану передней брюшной стенки ушивают послойно до дренажа, выводимого в нижнем сегменте.
Пункция прямокишечно-маточного углубления
Показания. Уточнение диагноза, эвакуация экссудата.
Инструментарий. Влагалищные зеркала, щипцы Мюзо или пулевые, шприц 20 мл, инъекционные иглы.
Оперативный прием. Больную кладут на спину, ноги сгибают в тазобедренных и коленных суставах. Во влагалище вводят зеркала, заднюю губу шейки матки фиксируют щипцами. Зеркала извлекают, шейку матки отводят к симфизу. Длинной иглой на пустом шприце прокалывают несколько кзади от границы между сводом и шейкой матки. Иглу направляют параллельно оси таза на глубину 2 — 3 см и поршнем шприца медленно отсасывают содержимое. Отсутствие жидкости (крови) в шприце еше не свидетельствует о том, что ее нет — нужно несколько сместить иглу в сторону. Выводить иглу следует постепенно, одновременно отсасывая содержимое поршнем. Достаточно получить небольшой сгусток, чтобы убедиться в наличии излившейся крови.
437
Iiifo
Удаление маточной трубы
Показания. Разрыв трубы при внематочной беременности.
Инструментарий. Общехирургический.
Оперативный доступ. Нижняя срединная лапаротомия или нижний срединный разрез с переменным направлением (по Пфан-нснштилю).
У лапаротомии по Пфаннештилю два преимущества — она дает хороший косметический эффект и в результате образуется прочный рубец, так как линии разрезов слоев перпендикулярны друг ДРУГУ-
Поверхностный слой рассекают поперек по кожной складке на 4—6 см выше лонного сочленения. Разрез проводят от наружного края одной прямой мышцы до наружного края другой. По линии разреза пересекают переднюю стенку влагалища прямых мышц живота. Ее отпрепаровывают тупым способом от прямых мышц кверху и книзу и отсекают от белой линии живота. Прямые мышцы живота крючками оттягивают в стороны, поперечную фасцию и париетальную брюшину рассекают продольно.
Оперативный прием. Комплексный, состоит из мобилизации и удаления трубы.
В ходе мобилизации на брыжейку трубы параллельно и как можно ближе к ней накладывают два-три кровоостанавливающих зажима Кохера до угла матки. Брыжейку пересекают между зажимами и трубой, прошивают под зажимом и перевязывают культи. Трубный угол матки иссекают вместе с трубой. Рану матки ушивают двумя-тремя узловыми швами. Псретонизацию культи брыжейки и угла матки осуществляют, используя круглую связку матки, которую несколькими швами подшивают к задней поверхности матки.
Завершающий этап. Наглухо без дренирования закрывают брюшную полость — лапаротомический разрез ушивают послойно.
Кесарево сечение
Показания. Невозможность или нецелесообразность разрешения беременности через естественные родовые пути.
Инструментарий. Общехирургический; зеркала для операций на брюшной полости.
Оперативный доступ. Лапаротомия по Пфанненштилю.
Оперативный прием. Обнаженную матку отводят вверх и ножницами вскрывают брюшину пузырно-маточной складки на 2 — 3 см выше перехода брюшины на мочевой пузырь. Брюшину рассекают в поперечном направлении до круглых связок матки.
Тупым способом отсепаровывают верхушку мочевого пузыря, смещают книзу и фиксируют зеркалом.
438
Hzl.lll
На уровне большого сегмента головки плода осторожно делают небольшой поперечный разрез нижнего сегмента матки через все ее слои (при этом вскрывается и плодный пузырь). Разрез расширяют указательными пальцами обеих рук до крайних точек периферии головки (до 10—12 см).
В полость матки вводят правую руку, захватывают головку плода, поворачивают затылком кпереди и выводят из матки. Потягиванием за головку извлекают плечики, вводят пальцы в подмышечные впадины и извлекают весь плод. Пуповину пересекают между зажимами и новорожденного отдают акушерке. Потягивая за пуповину, извлекают послед, после чего проводят ревизию стенок полости матки, введя в нее руку.
Рану матки зашивают двухрядным непрерывным швом рассасывающимися лигатурами: один ряд накладывают на слизистый слой и часть мышечного слоя, второй — на мышечный слой. Целостность брюшины пузырно-маточной складки восстанавливают вворачивающим непрерывным швом из рассасывающегося шовного материала.
Завершающий этап. Проводят ревизию и санацию брюшной полости. Брюшную стенку послойно наглухо ушивают, на кожу накладывают непрерывный косметический шов рассасывающимся шовным материалом.
Искусственное прерывание беременности (аборт)
Показания. Необходимость прерывания беременности в сроки до 12 недель. Перед операцией проводят влагалищное исследование, чтобы уточнить срок беременности и положение матки в малом тазу.
Инструментарий. Корнцанг; влагалищные зеркала; подъемник; расширители шейки матки Гегара № 3—12; маточный зонд; пулевые щипцы (или щипцы Мюзо); кюретки № 3 — 6; абортцанг (рис. 8.2).
Оперативный прием. Наружные половые органы обрабатывают антисептическим раствором. Вводят зеркала и подъемник, стенки влагалища и шейку матки также обрабатывают антисептическим раствором.
Переднюю губу шейки матки захватывают щипцами. Зондом измеряют глубину полости матки. Последовательно вводят расширители Гегара (от № 3 до № 12), расширяя цервикальный канал и внутренний зев шейки матки.
В полость матки до ее дна (ощущение упора) осторожно вводят большую кюретку № 6. Плавными движениями кюретки разрушают плодное яйцо и отделяют его от стенок матки (выскабливают). При необходимости отделившиеся части плодного яйца, показавшиеся из наружного зева матки, можно удалить абортцангом.
.Iiifo
439
Рис. 8.2. Специальные хирургические инструменты для выскабливания полости матки:
а — пулевые щипцы; б — щипцы Мюзо; в — расширитель шейки матки Гегара: г — маточный зонд; д — кюретка; е — подъемник; ж — влагалищное зеркало
Кюреткой меньшего размера (№ 3—4) проводят ревизию стенок матки и удаляют оставшиеся части плодного яйца. С шейки матки снимают щипцы. Шейку матки и стенки влагалиша обрабатывают дезинфицирующим раствором и удаляют зеркала.
Перевязка геморроидальных узлов
Показания. Геморрой, сопровождающийся частыми ущемлениями, воспалениями узлов и/или кровотечениями, приводящими к анемии.
Инструментарий. Обхирургический; окончатые зажимы.
Оперативный прием. Положение больного на спине (ягодицы на краю операционного стола) с разведенными нижними конечностями, согнутыми в коленных и тазобедренных суставах.
Применяют местную анестезию: аппликацию 5 % раствора новокаина (введение салфетки в задний проход), инфильтрационную анестезию подслизистого слоя и сфинктера. После наступления анестезии пальцами обеих рук энергично растягивают anus. Выпавшие геморроидальные узлы захватывают окончатыми зажимами. Узел оттягивают, кожу на границе с ним надсекают, основание узла прошивают толстой нерассасывающейся лигатурой и перевязывают на обе стороны. Зажим снимают, концы лигатур отсекают.
В послеоперационном периоде у больного медикаментозными средствами задерживают стул на 6 — 7 дней (кормление жидкой
пищей). По истечении указанного срока больному дают слабительное, и с первым стулом омертвевшие геморроидальные узлы отторгаются.
Одномоментная брюшно-промежностная резекция прямой кишки
Показания. Рак прямой кишки с локализацией на расстоянии не меньше 6 см от заднепроходного отверстия.
Инструментарий. Общехирургический.
Оперативные доступы. Выполняют последовательно: 1) через брюшную стенку — нижнюю срединную лапаротомию; 2) через промежность — разрез впереди копчика.
Оперативный прием. Состоит из внутрибрюшинного и промежностного этапов.
Внутрибрюшинный этап. Мобилизуют дистальную половину сигмовидной кишки и ампулу прямой кишки (с опухолью): сигмовидную кишку отводят влево, разрез брюшины начинают на 4 см выше promontorium (IV поясничный позвонок) и ведут вниз вдоль правого края прямой кишки. На уровне прямокишечно-пузырного (или прямокишечно-маточного) углубления разрез переводят в поперечное направление, а затем продолжают вверх до места его начала (разрез в форме лиры). Сигмовидную кишку мобилизуют, перевязывая сосуды брыжейки, при этом кровоснабжение мобилизованного участка сохраняется за счет краевого сосуда.
Прямую кишку тупым способом отделяют от крестца и копчика, введя в позадипрямокишечное клетчаточное пространство пальцы руки. Также частично тупым, частично острым способом отделяют кишку от боковых стенок таза, от матки и влагалища (у женщин), от мочевого пузыря и предстательной железы (у мужчин). Мобилизованный отдел низводят в полость таза, проверяют, достаточна ли его длина для соединения сегментов сигмовидной и прямой кишок без натяжения. Восстанавливают целостность тазовой брюшины. Брюшную стенку послойно ушивают наглухо.
Промежностный этап. В анальное отверстие вводят пальцы и растягивают его края. На границе перехода слизистой оболочки в кожу оболочку надсекают по окружности и отслаивают от мышечного слоя вверх на 4 см. Впереди копчика делают поперечный разрез кожи длиной 4—5 см, пересекают lig. anococcygeum и входят в подбрюшинный этаж таза. Ножницами Купера пересекают по окружности стенку прямой кишки выше внутреннего сфинктера по верхней границе отслоенной слизистой оболочки прямой кишки. Мобилизованный сегмент толстой кишки протягивают через растянутое анальное отверстие (низводят), затем
440
441
Itzf.lll.lnfo
резецируют в пределах здоровых тканей и подшивают ее проксимальный конец рассасывающимися узловыми швами к краям слизистой оболочки заднего прохода. Рану у верхушки копчика тампонируют.
Операция Винкельмана
Показания. Водянка оболочек яичка, достигшая больших размеров.
Инструментарий. Общехирургический; троакар.
Оперативный доступ. Разрез поверхностного слоя выше и параллельно паховой складке с продолжением на мошонку.
Оперативный прием. Нижний угол раны оттягивают крючком, надавливают через мошонку на нижний полюс водяночной опухоли и выталкивают ее в рану. В любом участке надсекают оболочки яичка (m. cremaster, f. spermatica) до его влагалищной (серозной) оболочки. Тупым способом обнажают всю поверхность влагалищной оболочки.
Если объем водянки большой — выпускают жидкость, проколов оболочку троакаром. Оболочку захватывают двумя хирургическими пинцетами и рассекают от верхнего до нижнего полюса яичка продольно. Выворачивают оболочку «наизнанку» (внутренней — серозной — оболочкой наружу) — при этом яичко, его придаток и семенной канатик оказываются вне полости оболочки. Сшивают края разреза оболочки непрерывным швом позади яичка — верхний конец шва охватывает семенной канатик. Яичко возвращают в мошонку.
В результате операции жидкость, выделяемая серозной поверхностью, всасывается клетчаткой мошонки.
Завершающий этап. На поверхностный слой накладывают узловые нерассасывающиеся швы.
. Обрезание крайней плоти (circumcisio)
Показания. Фимоз (врожденное или возникшее в результате воспалительного процесса сужение отверстия крайней плоти); религиозный ритуал.
Инструментарий. Общехирургический.
Оперативный прием. В полость препуциального мешка с тыльной стороны полового члена вводят желобоватый зонд в продольном направлении. Крайнюю плоть зажимами сильно оттягивают вперед и прямыми ножницами рассекают по зонду оба ее листка. Два других разреза проводят аналогично по сторонам от уздечки (сохраняя ее). Каждый из образовавшихся двух лоскутов циркулярно отсекают скальпелем у основания. Края листков (наружного и внутреннего) крайней плоти сшивают узловыми рассасыва
ющимися швами по окружности — концы лигатур после завязывания швов не отрезают, а разводят и прокладывают между ними по всей линии шва марлевый валик, над которым их еще раз завязывают.
Дренирование флегмон таза
Показания. Флегмоны таза, локализующиеся в пристеночных клетчаточных пространствах (боковых, предпузырном, позадип-рямокишечном).
Инструментарий. Общехирургический; дренажные трубки.
Оперативный доступ (прием). Они выбираются в соответствии с локализацией флегмоны. Чтобы обеспечить хорошее дренирование, верхние доступы (через переднюю брюшную стенку) комбинируют с нижними (через бедро или промежность).
Дренирование предпузырного клетчаточного пространства по Буяльскому — Мак-Уортеру (через бедро). Больного укладывают на спину, нижние конечности разводят и сгибают в коленных суставах. По внутренней поверхности бедра над возвышением тонкой (нежной) и длинной приводящей мышц, делают разрез длиной 8 —9 см, отступив на 3 — 4 см от бедренно-промежностной складки. Пересекают короткую приводящую мышцу бедра и обнажают наружную запирательную мышцу, которую рассекают вместе с запирательной мембраной и внутренней запирательной мышцей вдоль нижней ветви лобковой кости, а затем проникают в околопузырную клетчатку. Через разрезы вводят дренажные трубки и послойно зашивают раны до дренажа.
Дренирование предпузырного клетчаточного пространства по Куприянову (через переднюю брюшную стенку). Через нижний срединный разрез передней брюшной стенки проводят корнцанг между боковой стенкой мочевого пузыря и медиальным краем мышцы, поднимающей задний проход, проникают через мочеполовую диафрагму. Концом корнцанга выпячивают кожу и рассекают ее у нижнего края ветви лобковой кости. Через рану корнцангом захватывают и проводят дренажную трубку.
Дренирование бокового или предпузырного клетчаточных пространств по Пирогову—Кромптону (через переднюю стенку живота). Разрез поверхностного слоя ориентируют параллельно на 2 см выше паховой складки. Вскрывают переднюю стенку пахового канала, внутреннюю косую и поперечную мышцы живота отслаивают кверху.
Рассекают поперечную фасцию живота и проникают в подбрюшинную клетчатку. Отслаивают брюшину кнутри и кзади и входят в предпузырную клетчатку или клетчатку бокового клетчаточного пространства, направляясь кпереди или латерально вниз. Удаляют гной, обследуют гнойную полость пальцем. Если гной
443
442
Itzf.lll.lnfo
ник расположен низко, накладывают контрапертуры (по Буяль-скому—Мак-Уортеру). Через разрезы вводят дренажные трубки.
Дренирование бокового или предпузырного клетчаточных пространств по Старикову — Войно-Ясенецкому (через промежность). Полуовальный разрез кожи проводят от копчика кпереди латерально от анального отверстия. Рассекают кожу и проникают в клетчатку седалищно-прямокишечной ямки. Края раны разводят и корнцангом расслаивают мышцу, поднимающую задний проход. Направляя корнцанг кпереди, проникают в предпузырное клетчаточное пространство, кзади — в боковое. Гной удаляют, устанавливают дренажи.
Дренирование позадипрямокишечного клетчаточного пространства (через промежность). Окаймляющим разрезом между анальным отверстием и копчиком рассекают поверхностный слой, lig. anococcygeum, и далее проникают пальцем в позадипрямокишеч-ное пространство. Устанавливают дренаж.
Ситуационные клинические задачи
1. У пострадавшего в автомобильной аварии произошел перелом горизонтальной ветви лобковой кости с повреждением передней стенки мочевого пузыря. Предположите, где локализован и как может распространяться мочевой затек.
2. Внутримышечные инъекции, проводимые больному, осложнились подъягодичной флегмоной с дальнейшим распространением гноя в боковое клетчаточное пространства таза. Как гной проник в область таза?
3. У больной воспалительный процесс в параметрии матки осложнился флегмоной бокового клетчаточного пространства таза. Укажите пути проникновения гноя. Куда может распространиться гнойный процесс?
4. Во время дренирования бокового клетчаточного пространства таза со стороны промежности (по способу Крейзельбурда) возникло кровотечение. На каком этапе операции возникло осложнение? Какие сосуды были повреждены?
5. После родов у родильницы диагностировали разрыв промежности второй степени: повреждены кожа, задняя стенка влагалища и in. levator ani. Дайте обоснование для проведения операции ушивания раны. Какой способ местной анестезии предпочтителен?
6. В поликлинику к врачу-невропатологу обратилась больная с жалобами на онемение и неприятные ощущения в области внутренней поверхности бедра. Врач-невропатолог рекомендовал больной обследоваться у врача-гинеколога. Обоснуйте действия врача.
7. У больного с диагнозом «аденома предстательной железы» возникла острая задержка мочи. При обследовании мочевой пузырь пальпируется до уровня пупка. Дайте топографо-анатомическое обоснование ослож
нению и уровню расположения мочевого пузыря. Выберите и обоснуйте операцию, которая показана больному.
8. Известно два способа проведения проводниковой блокады полового нерва: через промежность и через влагалище. Опишите их и дайте топографо-анатомическое обоснование.
9. «Высокое сечение мочевого пузыря» — историческое название хирургической операции вскрытия просвета мочевого пузыря через переднюю брюшную стенку. Дайте топографо-анатомическое обоснование оперативному доступу и оперативному приему операции.
10. При проведении операции дренирования бокового клетчаточного пространства таза через промежность xnpypi проводит элементарные оперативные действия «разъединение тканей». Какими способами следует разъединять ткани при прохождении всех слоев? Обоснуйте ответ.
11. Проведите сравнительный анализ оперативных доступов при дренировании предпузырного клетчаточного пространства: через промежность; через переднюю брюшную стенку; через бедро. Определите их достоинства и недостатки.
12. Чтобы остановить профузное маточное кровотечение, необходимо перевязать маточную или внутреннюю подвздошную артерию. Дайте топографо-анатомическое обоснование доступу к артериям.
13. Дайте топографо-анатомическое обоснование денированию предпузырного клетчаточного пространства таза по Буяльскому—Мак-Уортеру (кожу разрезают на внутренней поверхности бедра на 4 см книзу от бедренно-промежностной складки). Куда могут распространиться затеки гноя при недостаточном дренировании этого пространства?
14. Дайте топографо-анатомическое обоснование операции дренирования флегмоны бокового клетчаточного пространства таза по Крейзель-бурду (со стороны промежности через седалищно-прямокишечную ямку). Предположите, как распространятся гнойные затеки, если операция не обеспечит адекватное дренирование.
15. При первичном сифилисе на коже полового члена возникает очаг специфического воспаления — твердый шанкр Какие группы лимфатических узлов будут увеличены?
16. Где можно обнаружить увеличенные лимфатические узлы, если первичный очаг сифилитического воспаления локализован в области заднего прохода? Дайте топографо-анатомическое обоснование.
17. В результате травмы прямой кишки образовалась флегмона позадипрямокишечного клетчаточного пространства. Опишите локализацию флегмоны. Куда может затечь гной? Обоснуйте выбор оперативного лечения.
18. При ранениях ягодичной области иногда не удается остановить кровотечение в ране. Можно ли остановить его на протяжении и в каком месте? Опишите оперативный доступ и оперативный прием.
444
445
19. Гнойный деструктивный аппендицит явился показанием к хирургической операции — аппендэктомии. Послеоперационный период осложнился образованием абсцесса прямокишечно-пузырного углубления. Каким физикальным методом можно диагностировать этот гнойник? Выберите и обоснуйте способ его дренирования.
20. Для проведения дифференциальной диагностики между диагнозами «внематочная беременность» и «острый аппендицит» можно выполнить диагностическую пункцию прямокишечно-маточного углубления. Дайте топографо-анатомическое обоснование этой хирургической операции. Через какие слои пройдет игла?
21. Во время проведения расширенной операции по поводу рака правого яичника при перевязке яичниковой артерии повредили правый мочеточник. Дайте топографо-анатомическое обоснования фактору риска повреждения мочеточника при этой операции.
22. У женщины рак передней стенки прямой кишки у места перехода ампулярного отдела в анальный. Больной провели экстирпацию прямой кишки вместе с маткой и придатками. Дайте топографо-анатомическое обоснование действиям хирурга.
23. Опишите и обоснуйте возможные пути метастазирования рака тела матки. Какие действия (элементарные оперативные и оперативные приемы) должен провести хирург, следуя принципам операций по поводу злокачественных опухолей?
24. У больного с диагнозом «неоперабельный рак прямой кишки» развилась полная обтурационная непроходимость. Показана ли больному хирургическая операция? Выберите и обоснуйте оперативный доступ и оперативный прием. Классифицируйте эту операцию по целям, месту проведения, показаниям.
25. Возможен ли лапароскопический доступ для операций на женских половых органах? В чем его преимущество перед традиционными лапаротомиями?
26. При операции «кесарево сечение» используют оперативный доступ по Пфанненштилю или нижнюю срединную лапаротомию. Проведите сравнительный анализ этих доступов.
27. Дайте топографо-анатомическое обоснование путям метастазирования рака матки. Зависят ли пути метастазирования от места локализации рака (тело, шейка, дно)?
28. У больного диагностирован парапроктит. Где может быть расположен гнойник? Куда процесс может распространиться дальше?
29. Объясните, почему при локализации рака в надампулярном отделе прямой кишки первые метастазы появляются в печени, а при локализации в ампулярном и анальных отделах — в легких?
30. Дайте топографо-анатомическое обоснование метастазированию рака прямой кишки лимфатическими путями.
31. Больной жалуется на наличие крови в кале. При обследовании выявили варикозное расширение вен подслизистого слоя прямой кишки. Дайте предположительный диагноз и топографо-анатомическое обоснование симптома.
32. Одним из противопоказаний прямокишечного хлоралгидратного наркоза являются заболевания печени. Дайте топографо-анатомическое обоснование.
33. Дайте топографо-анатомическое обоснование острой задержки мочи при аденоме предстательной железы. Как можно физикально исследовать (пальпировать) железу? Какие органы мужской половой системы могут быть исследованы этим же приемом?
34. Роды могут осложниться кровотечением из атоничной матки. Для его остановки па определенном историческом этапе развития оперативного акушерства пережимали маточные артерии, накладывая зажимающие клеммы на латеральные своды влагалища. Чем может осложниться это грубое «слепое» манипулирование в боковом параметрии?
35. У больной тромбофлебитом маточного венозного сплетения внезапно появились боли в грудной клетке, расстройства дыхания, цианоз. Диагностировали тромбоэмболию ветвей легочной артерии. Обоснуйте возникновение осложнения.
36. Дайте топографо-анатомическое обоснование оперативному доступу и приему операции по поводу ранения задней стенки мочевого пузыря.
37. Для местного обезболивания при операциях на органах таза иногда применяют прссакральпую новокаиновую блокаду. Дайте топографо-анатомическое обоснование.
38. При аборте возможно осложнение — перфорация стенок матки. Какие органы могут быть повреждены?
Тестовые задания
(выберите правильные ответы)
1. Верхняя граница области малого таза — это:
а) гребень подвздошной кости;
б) linea terminalis;
в) sacrum;
г) symphisis pubica;
д) spina iliaca anterior superior;
e) паховая связка.
2. Нижняя граница области малого таза проводится по следующим ориентирам:
а) седалищные бугры;
б) промежность;
в) анальный треугольник;
Itzf.lll.lnfo
447
446
г) нижний край симфиза; д) верхушка копчика; 1 1 в) брюшиной и париетальным листком фасции таза; г) брюшиной и m. levator ani,
е) мочеполовая диафрагма. 1 д) париетальным листком фасции таза и m. levator ani.
3. Область малого таза от области нижней конечности отделяет: 10. В качестве внешних ориентиров области малого таза используют
а) гребень подвздошной кости; анатомические образования:
б) linea terminalis; а) гребни подвздошных костей;
в) promontorium; б) spina iliaca anterior superior;
г) symphisis pubica; в) tuberculum pubicum;
д) промежностно-бедренная складка; г) седалищные бугры;
е) паховая складка. д) копчик;
4. Область таза делится на этажи: е) anus.
а) кожный; 11. Органы малого таза имеют проекции:
б) подкожный; а) на кожу промежности;
в) фасциальный; A б) кожу поясничной области;
г) мышечный; в) переднюю брюшную стенку;
д) подбрюшинный; г) не имеют проекций на поверхность тела.
е) брюшинный. I 12. Mm. obturatorius internus, piriformis — это мышцы таза:
5. Между нижним и средним этажами таза расположен(а): а) пристеночные;
а) апоневроз Денонвиллье—Салищева; 1 б) висцеральные;
б) m. levator ani; в) глубокие дна таза;
в) седалищно-прямокишечная ямка; г) поверхностные дна таза.
г) уродиафрагма; 13. Mm. levator ani имеет форму воронки и начинается:
д) т. sphincter ani externus; а) от os pubis;
е) т. transversus perinei profundus. б) m. piriformis;
6. Между верхним и средним этажами таза расположен(а): в) m. coccygeus;
а) апоневроз Денонвиллье —Салищева; г) arcus tendineus m. obturatorii internus;
б) m. levator ani; д) копчика;
в) седалищно-прямокишечная ямка; e) acetabulum.
г) брюшина; • ' Bl 14. Mm. bulbospongiosus, ischiocavernosus, transversus perinei superficialis
д) т. sphincter ani externus; 1 расположены в этаже таза:
е) т. transversus perinei profundus. а) брюшинном;
7. Костную основу стенок малого таза составляют следующие кости: а) поясничный отдел позвоночника; б) тазовая; в) бедренная; г) крестец; д) acetabulum; J е) копчик. 8. Границами подкожного этажа таза являются: а) сверху — поверхностная фасция, снизу — кожа; б) сверху — верхняя поверхность m. levator ani, снизу — кожа; в) сверху — нижняя поверхность m. levator ani, снизу — кожа; г) сверху — нижняя поверхность m. levator ani, снизу — поверхностная фасция. 9. Подбрюшинным этажом называют часть малого таза, заключенную между: a) linea terminalis и брюшиной, покрывающей органы таза; б) брюшиной и висцеральным листком фасции таза; 448 * - - IlzGMI.Info б) внебрюшинном; в) подбрюшинном; г) фасциальном; д) подфасциальном; е) подкожном. 15. В тазу различают следующие листки фасции: а) аповерхностный; б) глубокий; в) fascia parietalis; г) fascia visceralis; д) fascia retroperitonealis; e) aponeurosis peritoneo-perinealis. 16. Собственная фасция в области малого таза: а) формирует органные связки; б) является нижней границей промежности; в) выстилает костно-мышечные стенки таза; г) образует футляры для внутренних органов; 449
д) формирует брюшинно-промежностный апоневроз;
е) ограничивает пристеночные клетчаточные пространства.
17. В области малого таза находятся следующие пристеночные (париетальные) клетчаточные пространства:
а) пузырное;
б) прсдпузырное;
в) околопрямокишечное;
г) позадипрямокишечное;
д) боковые;
е) передние.
18. Париетальные клетчаточные пространства малого таза сообщаются с клетчаточными пространствами:
а) передней области бедра;
б) подъягодичным;
в) висцеральными таза;
следующим путем(ями):
г) по ходу сосудов и нервов;
д) по ходу мышц и сухожилий;
е) продолжаясь одно в другое.
19. На переднюю брюшную стенку в форме треугольника поднимаются клетчаточные пространства:
а) пузырное;
б) предпузырное;
в) околопрямокишечное;
г) позадипрямокишечное;
д) боковые;
е) передние.
20. В боковом клетчаточном пространстве таза расположены:
а) наружная подвздошная артерия и ее ветви;
б) внутренняя подвздошная артерия и ее ветви;
в) внутренняя подвздошная вена и ее притоки;
г) лимфатические узлы;
д) мочеточник;
е) нервные сплетения.
21. Позадипрямокишечное клетчаточное пространство ограничено:
а) мышечной стенкой прямой кишки спереди и ее фасциальным футляром сзади;
б) мышечной стенкой прямой кишки спереди и крестцом сзади;
в) фасциальным футляром прямой кишки спереди и крестцом сзади;
г) фасциальным футляром прямой кишки спереди и париетальной фасцией сзади;
д) прямой кишкой спереди и крестцом сзади.
22. Между мышечным слоем передней стенки мочевого пузыря и лонными костями расположены клетчаточные пространства:
а) лонное;
б) боковое;
в) боковое пузырное;
г) висцеральное пузырное;
д) прсдпузырное;
е) позадипузырнос.
23. Мочеполовой и заднепроходный (анальный) треугольники промежности разделяет линия:
a) bispinarum;
б) bicostarum;
в) biischiadica;
г) transversalis;
д) frontalis;
е) sagittalis.
24. Fossa ischiorectalis расположена на уровне этажа таза:
а) брюшинного;
б) внебрюшинного;
в) подбрюшинного;
г) фасциального;
д) подфасциального;
е) подкожного.
25. В расщеплении фасции, покрывающей латеральную стенку седалищно-прямокишечной ямки, проходят:
a) a. pudenda externa;
б) a. pudenda interna;
в) v. pudenda externa;
г) v. pudenda interna;
д) n. pudendus internus;
e) n. pudendus.
26. Гнойно-воспалительные процессы в области таза могут располагаться:
а) в подкожной жировой клетчатке;
б) пристеночных клетчаточных пространствах;
в) толще собственной фасции;
г) висцеральных клетчаточных щелях;
д) стенках органов;
е) карманах брюшины.
27. Органы таза покрыты фасцией:
а) только там, где отсутствует брюшина;
б) только там, где находится брюшинная оболочка;
в) на уровне подбрюшинного этажа таза;
г) по всей поверхности.
28. Мезоперитонеальными органами малого таза являются:
а) матка;
б) яичник;
в) маточная труба;
г) мочевой пузырь;
д) мочеточник;
е) сигмовидная кишка.
29. Интраперитонеальными органами малого таза являются:
а) матка;
б) яичник;
451
450
Itzf.lll.lnfo
в) маточная труба; г) мочевой пузырь; 36. На уровне прямой кишки формируются венозные анастомозы между системами вен:
д) мочеточник; е) сигмовидная кишка; ж) предстательная железа. а) нижней полой и верхней полой; б) нижней полой и воротной; в) верхней полой и воротной.
30. К экстраперитонеальным органам мужского таза относятся: 37. Лимфатические узлы, принимающие лимфу от прямой кишки, —
а) мочевой пузырь; б) предстательная железа; в) семенные пузырьки; г) ампулы семявыносящих протоков; nodi lymphatici: a) mesenterici inferiores; б) mesenterici superiores; в) iliaci interni;
д) мочеиспускательный канал; е) яичко. 31. Между органами женского малого таза образуются углубления брюшины — excavationes: г) iliaci externi; д) inguinales superficiales. 38. Следуя принципу абластичности, при раке передней стенки прямой кишки хирурги удаляют и матку с придатками, так как опухоль может:
a) rectovesicalis; б) rectouterina; в) vesicouterina; г) vesicovaginalis; а) незаметно прорасти в тело матки; б) метастазировать в лимфатические узлы около матки; в) метастазировать в тело матки по анастомозам лимфососудов; г) метастазировать в тело матки гематогенным путем.
д) rectovaginal is; е) rectoparietalis. 32. Подвешивающий аппарат внутренних женских половых органов состоит: 39. При переломе костей переднего полукольца таза скорее всего будут травмированы: а) матка; б) мочевой пузырь;
а) из lig. latum, uteri; б) lig. teres uteri; в) мочеточник; г) мочеиспускательный канал;
в) lig. proprium uteri; д) прямая кишка;
r) mesovarium; д) lig. suspensorium ovarium; e) lig. ovarium proprium. 33. Кровоснабжение матки непосредственно осуществляют артерии: a) ovarica; б) uterina; в) ramus uterina a. ovaricae; г) круглой связки матки; д) rectalis superior; е) rectalis media. 34. Расположение прямой кишки кзади от предстательной железы (у мужчин) и от матки с влагалищем (у женщин) — это: е) предстательная железа. 40. Оперативный доступ к передней стенке мочевого пузыря назвать «нижняя срединная лапаротомия»: а) можно; б) нельзя; так как во время его проведения рассекают слои передней стенки живота: в) поверхностный; г) мышечно-апоневротический; д) клетчаточно-фасциальный; е) брюшинный. 41. Непосредственно сзади от матки расположена, ы): а) крестец;
а) ее скелетотопия; б) синтопия; в) голотопия; г) отношение к брюшине. 35. В стенке прямой кишки расположены венозные сплетения: б) копчик; в) прямая кишка; г) мочеиспускательный канал; д) петли тонкой кишки; е) сигмовидная кишка.
а) подбрюшинное; б) подкожное; 42. Маточные трубы являются органами малого таза: а) интраперитонеальными;
в) подслизистое; б) мезоперитонеальными;
г) подфасциальное; д) анальное; е) ампулярное. в) ретроперитонеальными; так как они: г) покрыты брюшиной по всем поверхностям;
452 453
Itzf.lll.lnfo
д) имеют mesosalpinx;
е) покрыты брюшиной по трем поверхностям.
43. Яичники являются органами малого таза:
а) интраперитонеальными;
б) мезоперитонеальными;
в) экстраперитонеальными; так как они:
г) покрыты брюшиной по всем поверхностям;
д) имеют mesovarium;
е) не покрыты брюшиной.
44. Мочевой пузырь:
а) проецируется на переднюю стенку живота;
б) покрыт брюшиной по всем поверхностям;
в) окружен висцеральной клетчаткой;
г) прилежит к симфизу и лонным костям;
д) кровосиабжается из системы наружной подвздошной артерии.
45. Синтопически мочевой пузырь у мужчин расположен:
а) мезоперитонеально;
б) кпереди от крестца;
в) в подбрюшинном этаже таза;
г) кпереди от прямой кишки;
д) кзади от симфиза;
е) над предстательной железой;
ж) кпереди от матки.
46. Анатомический фактор риска повреждения мочевого пузыря при переломе таза — это:
а) его синтопия;
б) скелетотопия;
в) голотопия.
47. Предстательная железа:
а) проецируется на переднюю стенку живота;
б) не покрыта брюшиной;
в) имеет фасциальный футляр;
г) прилежит к симфизу и лонным костям;
д) кровосиабжается из системы наружной подвздошной артерии.
48. Возможность пальпации предстательной железы через переднюю стенку прямой кишки обусловлена:
а) экстрапсритонеальным расположением железы;
б) синтопией этих органов;
в) наличием брюшинно-промежностного апоневроза;
г) наличием капсулы Ретция.
49. Коллатеральное артериальное кровообращение в области малого таза:
а) магистрального типа;
б) симметричного множественного типа;
в) внутрисистемное;
г) межсистемное;
д) внутриорганное;
454
е) внеорганпос.
50. По месту расположения выделяют венозные сети прямой кишки:
а) подслизистую;
б) подфасциальную,
в) портокавальную;
г) портопортальную;
д) симметричные;
е) подкожную.
51. Венозные сети прямой кишки образуют анастомозы:
а) портокавальные;
б) кавакавальные;
в) портопортальные.
52. При обнаружении увеличенных поверхностных паховых лимфатических узлов можно предположить, что патологический очаг находится:
а) на передней стенке живота;
б) на коже наружных половых органов;
в) в области ануса;
г) в подкожной клетчатке передней области бедра;
д) в переднем мышечном ложе бедра;
е) на уровне fascia lata.
53. Принимают лимфу от прямой кишки лимфатические узлы первого порядка:
а) наружные паховые;
б) бокового клетчаточного пространства;
в) забрюшинного пространства;
г) вдоль общей подвздошной артерии;
д) парааортальные;
е) позадипрямокишечные.
54. Принимают лимфу от матки лимфатические узлы первого порядка:
а) наружные паховые;
б) бокового клетчаточного пространства;
в) забрюшинного пространства;
г) вдоль общей подвздошной артерии;
д) парааортальные;
е) позадипрямокишечные.
55. Удаление матки вместе с придатками и клетчаткой боковых клетчаточных пространств — это оперативный прием:
а) гистерэктомия;
б) ампутация;
в) экстирпация;
г) резекция.
56. Удаление части матки, расположенной над влагалищем, — это оперативный прием:
а) гистерэктомия;
б) ампутация;
в) экстирпация;
г) резекция.
57. Через промежность можно осуществить оперативный доступ:
455
Itzt.MI.Info
а) в боковое клетчаточное пространство;
б) в позадипрямокишечное клетчаточное пространство;
в) в прямокишечно-маточное углубление;
г) к внутренним женским половым органам; ।
д) к органам живота;
е) в седалишно-прямокишечную ямку.
58. Кесарево сечение — это:
а) оперативный доступ;
б) оперативный прием;
в) хирургическая операция на матке;
г) элементарное оперативное действие.
59. Анатомический фактор риска повреждения прямой кишки при переломе таза — это:
а) ее синтопия;
б) скелетотопия;
в) голотопия.
60. При выполнении оперативного приема удаления маточной трубы выполняют элементарные оперативные действия следующими способами:
а) рассечение поверхностных слоев передней стенки живота скальпелем;
б) наложение зажимов на кровоточащие сосуды подкожной клетчатки;
в) мобилизация трубы;
г) отсечение трубы от матки скальпелем;
д) наложение швов на брюшину передней стенки живота;
е) наложение швов на подкожную клетчатку и кожу.
61. При выполнении оперативного доступа операции удаления маточной трубы выполняют элементарные оперативные действия следующими способами:
а) рассечение поверхностных слоев передней стенки живота скальпелем;
б) наложение зажимов на кровоточащие сосуды подкожной клетчатки
в) мобилизация трубы;
г) отсечение трубы от матки скальпелем;
д) наложение швов на брюшину передней стенки живота;
е) наложение швов на подкожную клетчатку и кожу.
62. Удаление полипа прямой кишки через ректоскоп — это:
а) хирургическая операция на прямой кишке;
б) не хирургическая операция;
в) оперативный доступ;
г) оперативный прием;
д) завершающий этап операции;
е) элементарное оперативное действие.
63. Превязывать a. iliaca interna при кровотечение из ягодичной артерии:
а) можно;
б) нельзя;
потому что коллатеральные артериальные сети в области таза:
в) находятся;
I
ВгСНИГ.
г) отсутствуют;
д) функционально недостаточны.
64. Цистостомия — это хирургическая операция:
а) наложения свища на мочевой пузырь;
б) рассечения стенки мочевого пузыря;
в) на органе таза;
г) на передней стенке живота;
д) радикальная;
е) паллиативная.
65. При пункции дугласова кармана через задний свод влагалища игла Е последовательно проходит через следующие ткани:
а) слизистая влагалища;
б) мышечный слой;
в) параметрий;
г) брюшина.
66. Лапароскопический доступ операции по удалению матки перед ла-паротомическим преимущество:
а) имеет;
б) не имеет;
так как при нем соблюдается принцип:
в) хорошего косметического эффекта;
г) максимальной близости к объекту операции;
д) создания оптимальных пространственных условий для оперативного приема.
67. Возможность дренирования пузырно-прямокишечного углубления через переднюю стенку прямой кишки обусловлена:
а) мезоперитонеальным расположением прямой кишки;
б) синтопией прямой кишки;
в) наличием брюшинно-промежностного апоневроза;
г) наличием капсулы Ретция;
д) строением углубления.
68. При надлобковой пункции мочевого пузыря игла последовательно проходит через следующие ткани:
а) поверхностный слой;
б) собственная фасция;
в) апоневроз наружной косой мышцы живота;
г) белая линия живота;
д) мышечный слой;
е) брюшина.
69. Нижняя срединная лапаротомия как оперативный доступ к матке перед лапароскопическим доступом преимущество:
а) имеет;
б) не имеет;
так как при нем принцип хорошего косметического эффекта:
в) не соблюдается;
г) соблюдается.
70. Оперативный доступ к матке можно осуществить:
а) через влагалище;
Info
456
457
б) прямую кишку;
в) переднебоковую стенку живота;
г) переднюю область бедра.
71. Бимануальное исследование матки провести через прямую кишку: а) можно;
б) нельзя;
так как эти органы:
в) расположены рядом;
г) покрыты брюшиной;
д) имеют полости.
72. Диагностическое выскабливание полости матки хирургической операцией:
а) является;
б) не является;
так как в ходе него целостность тканей:
в) нарушается;
г) не нарушается.
Ответы на тестовые задания
1 — 6; 2 — а, г, д; 3 — д; 4 — б, д, с; 5 — б; 6 — г; 7 — б, г, е; 8 — в; 9 — в; 10 — г, д, е; 11 — г; 12 — а; 13 — а, г; 14 — е; 15 — в, г, е; 16 — в, г, д, е; 17 — б, г, д; 18 — а, б, в, г; 19 — а, б; 20 — б, в, г, д, е; 21 — г; 22 — г, д; 23 — в; 24 — е; 25 — б, г, е; 26 — а, б, г, д, е; 27 — г; 28 — а, г; 29 — в; 30 — б, д; 31 — б, в; 32 — а, б, г, д, е; 33 — б, в, г; 34 — б; 35 — б, в, г; 36 — б; 37 — а, в, д; 38 — в; 39 — б, г; 40 — б, в, г, д; 41 — в; 42 — а, г; 43 — в, е; 44 — в, г; 45 — г, д, е; 46 — б; 47 — б; 48 — б; 49 — б, г, д; 50 — а, б, е; 51 — а; 52 — а, б, в, г; 53 — а, б, в, е; 54 — а, б, в; 55 — в; 56 — б; 57 — а, б, в, г, е; 58 — в; 59 — б; 60 — г; 61 — а, б; 62 — а; 63 — а, в; 64 — а, в, е; 65 — а, б, г; 66 — а, в; 67 — д; 68 — а, г; 69 — б, в; 70 — а; 71 — а, в; 72 — а, в.
ГЛАВА 9
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИОННАЯ ТЕХНОЛОГИЯ
Эндоскопическая хирургия возникла и начала развиваться из-за стремления хирургов уменьшить объем операционной травмы: им приходилось отказывать в оперативном лечении больным старшей возрастной группы. В хирургии существует следующее правило при выборе метода оперативного лечения: «Риск операции не должен превышать риска самого заболевания». В настоящее время в связи с разработкой методов эндоскопической хирургии, наносящих меньший объем разрушений, возраст оперируемых больных увеличивается. Например, диагноз «холедохолитиаз» (камень в общем желчном протоке) является показанием к оперативному лечению — удалению камня. В традиционной хирургии это очень травматичная операция, оперативный доступ которой — широкая лапаротомия. В ходе оперативного приема хирург последовательно выполняет холецистэктомию, холедохотомию, дуоденотомию, удаляет камень, делает папиллосфинктеропластику, ушивает двенадцатиперстную кишку, устанавливает дренаж в холедох, ушивает холедох. На завершающем этапе он санирует и дренирует брюшную полость, послойно ушивает операционную рану. После этой операции больного будут несколько дней наблюдать в отделении интенсивной терапии. Этот же камень можно удалить при помощи гибкого эндоскопа, который вводят в двенадцатиперстную кишку через ротовую полость, пищевод и желудок: сфинктер большого дуоденального сосочка рассекают и специальной корзинкой удаляют камень из холедоха, затем выполняют лапароскопическую холецистэктомию. После такой операции пациент выписывается из стационара, как правило, через несколько дней.
9.1. ИСТОРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ И ПРЕДПОСЫЛКИ РАЗВИТИЯ
Стремление заглянуть внутрь человека и увидеть воочию нарушения в том или ином органе, которые привели к возникновению заболевания, возникло у врачей уже в самом начале становления
i 459
Itzf.lll.lnfo
медицины как отрасли деятельности человечества. Самые первые упоминания об элементах эндоскопических исследований встречаются в трудах Гиппократа (460 — 375 гг. до н.э.), в которых описывается ректоскопия с использованием лобного рефлектора. Описан осмотр шейки матки, осуществленный таким же способом, который проводил арабский врач Abdul Quasim (936— 1013 гг. н.э.).
Основная проблема, возникавшая перед всеми исследователя- I ми, заключалась в отсутствии возможности достаточной освещенности исследуемого органа или его части, поэтому дальнейшие исследования были посвящены способу доставки света к изучаемому объекту, так как правильность постановки диагноза напрямую зависит от освещенности исследуемого органа. Ряд исследователей в течение более чем 100 лет пытались применять свечу. , R. Р. Arnaud, французский хирург и гинеколог (1651 — 1723), создал первый экстракорпоральный источник света, представлявший собой серебряный цилиндр, в котором свет свечи при помощи линз собирался в один луч. J.D. Fischer в 1827 г. предложил изогнутый эндоскоп, в котором изображение передавалось при помощи рефлекторов, стоящих на изгибах. Источником света также была свеча. В 1853 г. A. J. Desormeaux впервые вместо свечи применил газовую лампу, а в качестве отражателя — серебряное зеркало. В 1863 г. E.Fursterheim вместо газовой лампы использовал масляную лампу в металлическом кожухе, а в 1873 г. G. Trouve применил в качестве источника света платиновую проволоку, накал । которой регулировался при помощи реостата. В последующие 70 — 80 лет другие исследователи провели ряд работ по усовершенствованию качества изображения, что в конце концов привело к изобретению передачи изображения при помощи гибких трубок (Н. Н. Hopkins). В 1964 г. фирма «Karl Storz» выпустила первый в мире экстракорпоральный источник холодного света, где световой поток передавался по стеклянным оптическим волокнам. В 1977 г.
A. A. Yuzpe впервые применил при эндоскопии видеокамеру, но < лишь через несколько лет разработали миниатюрные видеокамеры для лапароскопических операций. В 1987 г. Р. Mouret впервые выполнил первую лапароскопическую операцию — холецистэк- i томию.
Каждого хирурга, проводящего операцию по чревосечению, всегда интересовал вопрос, с какой патологией он встретится через мгновение? Какое необходимо будет принять решение и как оно повлияет на судьбу больного? Ученые искали способы, с помощью которых было бы возможно осмотреть пораженный орган , глазом и наиболее точно установить предоперационный диагноз. Западные ученые предложили соответствующий термин для этой манипуляции — «лапароскопия».
Первые научные работы по лапароскопии появились в Швеции в 1901 г. Там же впервые применили лапароскопию в клинике.
460
Практически в то же время работал немецкий исследователь G.Kelling, в 1902 г. опубликовавший свои экспериментальные работы по визуальному обследованию органов брюшной полости у собак. Для осмотра полости живота он использовал цистоскоп, а для создания пневмоперитонеума нагнетал в брюшную полость воздух, предварительно пропущенный через фильтр.
В России первопроходцем в данной отрасли медицины стал профессор акушер-гинеколог Д. О. Отт, работавший в Санкт-Петербурге. Его первые публикации по этому вопросу датированы 1901 г., в них Д. О. Отт описывает «вентроскопию», при помощи которой ему удалось осмотреть органы малого таза через кольпо-томическое отверстие. Для этого он использовал источник света, зеркало и лобный рефлектор.
В 1923 г. G. KeUing впервые описал троакар со скрытым отверстием для подачи воздуха в брюшную полость: такое отверстие есть во всех современных троакарах. В 1938 г. венгерский исследователь J. Veres предложил инструмент, с помощью которого можно было эвакуировать жидкость из брюшной полости при асците и из плевральной полости при плеврите, названный его именем. Изначально его не использовали для наложения пневмоперитонеума, но в настоящее время применяют в основном для этого. В Швейцарии в 1938 г. впервые предложили использовать углекислый газ при наложении пневмоперитонеума вместо применяемых для этих целей воздуха или азота. Обоснованием для этого послужила невозможность реакции горения в данной среде, что предотвращает интраабдоминальные взрывы при эндоскопических операциях. В 1941 г. впервые применили в лапароскопии высоковольтный электрический ток высокой частоты для коагуляции и рассечения тканей.
Данные о лапароскопии постоянно увеличивались. Быстрее всего знания накапливались в гинекологии, поэтому, наверное, первый учебник по лапароскопии был написан британским ученым-гинекологом Р. Steptoe. Он вышел в свет в 1967 г. и назывался «Laparoscopy in Gynaecology». В середине 70-х гг. XX в. начинается внедрение новых технологий в практическое здравоохранение, благодаря которому образуется новая отрасль науки и практической медицины — лапароскопическая хирургия (данный термин предложил M.R. Cohen в 1970 г.).
В 1975 г. вышло фундаментальное руководство по эндоскопической хирургии под редакцией К. Semm «Атлас гинекологической лапароскопии и гистероскопии». После этого количество лапароскопических операций во всех странах значительно увеличилось. В клинике, возглавляемой К. Semm, за короткий промежуток времени количество традиционных операций по поводу гинекологической патологии снизилось на 90%, в то же время количество лапароскопических операций возросло ровно на столько же.
461
.Info
Первую лапароскопическую холецистэктомию на животном провели в 1985 г. Операция была признана небезопасной, так как ее выполняли без видеоконтроля. После того как фирма «Circon» выпустила и внедрила миниатюрную видеокамеру, сконструированную на основе компьютерного чипа, стало возможным передавать видеоизображение на монитор и работа значительно облегчилась. Первую лапароскопическую холецистэктомию выполнил немецкий хирург Е. Muhe и в 1985 г. опубликовал ее описание. Статья так и называлась: «Первая лапароскопическая холецистэктомия». Но в России распространено мнение о приоритете французских хирургов: в частности, доктор Ph. Mouret провел холецистэктомию в 1987 г., но в российской литературе она описывается как первая в мире. Однако к этому времени E.Muhe выполнил уже более 90 холецистэктомий.
В 1987 — 88 гг. лапароскопическую холецистэктомию стали проводить по всей Франции. В 1988 — 89 гг. эта операция быстро распространилась по всей Европе.
В Америке лапароскопическую холецистэктомию внедряли J. В. МсКегпап, W. Saye, Е. J. Reddich и D. Olsen. Первая операция была проведена в конце 1988 г., а в 1989 г. ее уже выполняли в массовых масштабах.
В России первую видеолапароскопическую холецистэктомию провел в Научном центре хирургии РАМН проф. Ю. И. Галлингер в 1991 г. К этому времени во всем мире данная методика была определена как операция выбора при желче-каменной болезни. В 1993 г. появляются первые публикации о лапароскопической холедохото-мии.
Следующим этапом в становлении лапароскопической хирургии является освоение методики лапароскопической аппендэктомии. Первая подобная операция была проведена в 1977 г., но в конце нее пришлось сделать минилапаротомию для извлечения препарата из брюшной полости. Лишь в 1988 г. доктор K.Semm провел полностью эндоскопическую аппендэктомию у пациентки с патологией правых придатков и вовлечением червообразного отростка в патологический процесс (изменения в отростке не имели признаков острого воспаления). Доктор J. H.Schrieber в 1987 г. выполнил первую аппендэктомию по поводу острого аппендицита, но сообщил об этом позже в статье, где проанализировал 70 аппендэктомий, семь из которых были выполнены при остром воспалении в червеобразном отростке.
J. Moureth и N. Kathkouda в 1989 г. приступают к разработке новых лапароскопических операций при язвенной болезни, и в 1991 г. появляется их первое сообщение о восьми случаях успешного применения данной методики, в котором описывались операции ушивания перфоративных язв, стволовые и селективные проксимальные ваготомии. В 1992 г. Р. Coh и С. К. Кит сообщили об успешном
исполнении лапароскопической резекции желудка по Бильрот II — это доказало, что выполнить операции с нарушением целостности кишечной трубки и последующим ее восстановлением можно без широкого вскрытия брюшной полости. Это событие перевело на новый уровень перспективу развития эндоскопической хи-. рургии.
С 1982 г. начала развиваться лапароскопическая герниология. В настоящее время операции по поводу грыж передней брюшной стенки выполняют во многих периферийных лечебных учреждениях.
В 1990 г. М. Jacobs выполнил первую операцию на толстом кишечнике, правостороннюю гемиколэктомию с наложением вне-I брюшинным способом анастомоза через дополнительный разрез размером 5 см, что дало развитие эндоскопической колопрокто-логии. В 1993 г. провели первую эндоскопическую резекцию тонкой кишки.
Развитие новых медицинских технологий постепенно перевело на совершенно новый уровень отношения между больным и врачом: появилось новое поколение инструментов, техники, которые созданы человеком, но выполняют определенные манипуляции более совершенно, чем человеческая рука. В 1994 г. создан первый робот, с помощью которого управляют видеокамерой во время эндоскопической операции. В 1996 г. выполнена первая в I мире лапароскопическая операция, во время которой через Интернет проводились консультации всех ведущих специалистов Аргентины и Америки. На экране показывали ход операции и передавали голоса оперирующего врача и консультантов, находившихся за тысячи километров друг от друга. В перспективе развития эндоскопической хирургии стоят проблемы совершенствования имеющейся аппаратуры и инструментария, а также создания оборудования нового поколения.
9.2. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ
9.2.1. Требования к операционной
В соответствии со значительным повсеместным увеличением количества оперативных вмешательств, выполняемых при помощи эндоскопической техники, возникает необходимость создания специализированных операционных. Параллельно вырабатываются и определенные требования к ним.
Поскольку естественная освещенность помещения, как правило, ухудшает качество изображения на мониторе, то одно из обязательных требований — затемнение окон в операционной. Это поз
462
463
Itzf.TII.Info
воляет оперирующей бригаде отчетливо видеть изображение без бликов отражающегося как прямого, так и непрямого солнечного света.
Учитывая, что во время лапароскопического оперативного вмешательства приходится неоднократно менять положение больного, операционный стол должен быть легок в управлении и не давать сбоев во время работы.
Ввиду того что практически все подобные оперативные вмешательства происходят с использованием электричества и большого количества кабелей, особые требования должны предъявляться к заземлению и электроснабжению.
Перегруженность операционной аппаратурой и всевозможными обязательными и вспомогательными аксессуарами приводит к тому, что часть оборудования крепится к потолку или стенам.
В то же время операционная должна содержать все необходимое для традиционных оперативных вмешательств, чтобы в любой момент при необходимости можно было совершить конверсию и завершить операцию обычным способом.
9.2.2. Хирургическая аппаратура для эндоскопических операций
Оборудование для эндоскопических операций размещают на отдельных стойках, которые включают в себя весь необходимый набор приборов и аппаратов для проведения того или иного вмешательства. Стойки укомплектовывают соответствующим оборудованием для проведения эндоскопических операций с использованием жестких (лапароскопия, торакоскопия и т.д.) и гибких (гастроскопия, бронхоскопия, колоноскопия и т.д.) эндоскопов.
В состав стойки для операций с применением жестких эндоскопов входят (рис. 9.1, а):
• видеокамера, которая состоит из двух основных блоков: головки и преобразователя видеосигнала;
• видеомонитор, на который подается изображение;
• видеомагнитофон для записи операций при необходимости;
• осветитель, подающий свет в зону операции;
• световоды, передающие световое излучение от осветителя к лапароскопу;
• телескоп (в абдоминальной хирургии — лапароскоп) — оптический прибор, вводимый в брюшную полость для освещения, снятия изображения и передачи его через видеокамеру на монитор;
• инсуффлятор, который создает объем в зоне операции, подавая СО2 или другой инертный газ в соответствующую полость;
• электрохирургический блок, который может работать в двух режимах: коагуляции и резания;
» Рис. 9.1. Общий вид стойки с аппаратурой:
а — для операций с помощью жестких эндоскопов; б — для операций с помощью гибких эндоскопов; 1 — видеомонитор, 2 — видеокамера с преобразователем видеосигнала; 3 — световоды; 4 — осветитель; 5 — телескоп (в абдоминальной 5 хирургии — лапароскоп); 6 — аквапуратор; 7— инсуффлятор; 8 — электрохирур-
гический блок; 9 — педаль электрохирургического блока: 10 — приборная стойка; 11 — гибкий эндоскоп; 12 — ирригатор-аспиратор (аквапуратор)
1
/ . аквапуратор, необходимый для промывания зоны операции
и аспирации содержимого.
В состав стойки для работы с гибкими эндоскопами входят те же аппараты, но некоторые из них имеют специфическое строе-« ние ввиду особенностей их использования (рис. 9.1, б). Видеокамера имеет такое же строение и назначение, но ее часто не используют, а зону операции осматривают глазом через окуляр эндоскопа. При отсутствии видеокамеры видеомонитор и видеомаг-
464
It/I.MI.Info
465
нитофон не используют. Осветитель, инсуффлятор, электрохирур-гический блок и аквапуратор используют так же, как и при операциях с применением жестких эндоскопов. Световод является одной из составных частей гибкого эндоскопа, который также выполняет роль телескопа.
Видеокамера. Состоит из головки, которая фиксируется к окуляру лапароскопа или эндоскопа и передает видеосигнал при помощи специального видеошнура от лапароскопа на преобразователь видеосигнала. Основной элемент любой видеокамеры — полупроводниковая фоточувствительная кремниевая пластинка (чип). Она преобразовывает оптическое изображение в электрический сигнал. Принцип работы чипа основан на формировании и переносе электрического заряда по поверхности или внутри кристалла. Преобразователи в зависимости от качества видеосигнала по своим параметрам делятся на одночиповые, стандартов VHS и S-VHS и трехчиповые. При стандартной работе видеокамера S-VHS с монитором обеспечивает необходимое качество изображения.
Преобразователи видеосигнала последнего поколения оборудованы системой для цифровой видеозаписи, но их стоимость значительно выше традиционных.
В последние годы разработана стереоскопическая видеосистема, позволяющая воспроизводить ощущение трехмерного пространственного изображения. Эта система имеет аксессуары, пригодные к работе только с ней: стереолапароскоп, совмещенную с ним стереовидеокамеру, специальный электронный преобразователь сигнала, монитор и специальные очки. В настоящее время она не получила массового распространения, однако в будущем возможно возникновение компьютерной робототехники, благодаря которой хирург будет управлять не хирургическими инструментами, а манипуляторами, расположенными перед стереоскопическим экраном. В некоторых клиниках Европы и США уже в настоящее время используют элементы робототехники в хирургической работе.
Видеомонитор. Требования, предъявляемые к качеству изображения, могут обеспечить только видеомониторы, хотя раньше некоторые фирмы комплектовали стойки бытовыми телевизорами. Кроме необеспечения достаточного качества изображения, бытовой телевизор не соответствует необходимому уровню электробезопасности приборов, предназначенных для работы в операционном блоке. Предпочтительнее использовать мониторы с диагональю 20 — 21 дюйм, что обеспечивает достаточный обзор мелких деталей в зоне операции.
Видеомагнитофон. Если видеокамера не оборудована устройством для цифровой видеозаписи, можно использовать обычный бытовой видеомагнитофон.
Осветители. В настоящее время выпускают три вида осветителей, которые различают в зависимости от источника света.
466
Itzf.lll
Галогеновый осветитель, в котором используется галогеновая лампа, — наиболее дешевый источник света. Но у него малый ресурс работы, а спектр излучения искажает цветовую гамму и дает изображение объектов в желто-красной окраске.
Ксеноновый осветитель оснащен ксеноновой лампой, спектр излучения которой приближается к естественному освещению. Ресурс работы этих ламп приблизительно в 10 раз дольше, а основной недостаток в том, что они дороже галогеновых.
В последнее время стали появляться осветители с металлогалоидными лампами. При уменьшении мощности ламп они сохраняют необходимое качество освещенности. Некоторые фирмы пытаются объединить металлогалоидные осветители с видеокамерой в единый компактный прибор, но эти разработки пока находятся на стадии экспериментов.
Световод. Это световолоконный кабель, передающий световое излучение от источника света к лапароскопу. Для лапароскопа диаметром 10 мм наиболее подходит кабель со световым диаметром 4 — 5 мм. Диаметр световолоконного пучка в кабеле должен быть не больше диаметра пучка осветительного ввода лапароскопа, длина световода — не менее 2,2 м, чтобы обеспечить свободу движений при работе.
Телескоп. В абдоминальной хирургии его функции выполняет лапароскоп. Это оптический прибор, при помощи которого снимают зону операции. Лапароскоп вводят в брюшную полость, поэтому он должен быть стерильным. Обычные стандартные лапароскопы имеют диаметр 10 мм. Различают прямые, или торцевые, лапароскопы (их угол обзора составляет 0°) и скошенные лапароскопы (с углом обзора 30°, 45° и 75°). В абдоминальной хирургии наиболее часто применяют лапароскопы с углом обзора 30° и 45°.
Инсуффлятор. Предназначен для образования объема в брюшной полости, чтобы можно было работать инструментами под контролем видеокамеры. Этот прибор работает таким образом, чтобы автоматически поддерживать определенный уровень давления газа в брюшной полости. Современные электронные инсуф-фляторы самостоятельно поддерживают уровень давления газа с максимальным расходом до 10 л в минуту.
Электрохирургический блок. Состоит из собственно электрохирургического аппарата (ЭХА); пассивного электрода; электрического шнура, при помощи которого электрод соединяется с ЭХА; шнура для активного электрода, присоединяемого непосредственно к хирургическому инструменту; сдвоенной педали управления со стандартной маркировкой (желтая — резание, синяя — коагуляция). Электрохирургические аппараты могут работать в монопо-лярном режиме, когда электрическая цепь замыкается между активным и пассивным электродом, и в биполярном режиме, когда
.Iiafo
467
цепь замыкается между двумя браншами инструмента. Чтобы выполнять стандартные видеолапароскопические операции, достаточно иметь ЭХА мощностью 150 — 200 Вт.
Аквапуратор. Предназначен для промывания брюшной полости и удаления из нее промывной жидкости. Прибор выполняет два условия: ирригацию — подачу промывной жидкости под давлением в брюшную полость к зоне оперативного вмешательства с целью санации; аспирацию — удаление промывной жидкости или выпота из брюшной полости. Аквапуратор должен быть с электроприводом, газовые аквапураторы для лапароскопических операций не пригодны. Современные приборы оборудованы педалью, при помощи которой хирург может управлять системой без вспомогательного персонала. Старые аппараты имеют ручной привод, которым по распоряжению оперирующего хирурга управляет санитарка.
Приборная стойка. На ней комплектуются вся перечисленная аппаратура и электрические разъемы для каждого аппарата. Стойка представляет собой тележку с необходимым набором полочек, на которой можно перемещать аппаратуру по операционной, а при необходимости и в другую операционную.
9.3. ХИРУРГИЧЕСКИЕ ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ ОПЕРАЦИЙ С ПОМОЩЬЮ ЖЕСТКИХ ЭНДОСКОПОВ
Инструменты для лапароскопических вмешательств имеют своеобразное строение и форму. Это обусловлено тем, что в брюшную полость их вводят через малые троакальные проколы и манипуляции проводят, управляя ими вне брюшной полости, т.е. рабочая часть инструмента находится непосредственно в зоне операции, а остальная часть, которой им управляют, — вне брюшной полости. Поэтому все эндоскопические инструменты имеют удлиненный корпус 30 — 40 см, а его рабочая часть соединена с кремальерой изолированной трубочкой, внутри которой проходят тяги, передающие необходимые движения на рабочий конец инструмента. Такие инструменты довольно сложно изготавливать, чем отчасти вызвана их высокая стоимость. Эндоскопические инструменты могут быть как одноразового, так и многократного использования. Наиболее практичны разборные инструменты многократного использования, сделанные из специальных сплавов.
Все эндоскопические инструменты можно разделить на несколько групп:
• для оперативного доступа;
• создания экспозиции;
• разъединения тканей;
• соединения тканей;
• извлечения тканей и промывания полостей;
• вспомогательные.
Основные инструменты каждой из этих групп мы рассмотрим ниже.
9.3.1. Инструменты для оперативного доступа
Игла Вереша (рис. 9.2). Ей накладывают пневмоперитонеум. Игла представляет собой полую металлическую трубку с заостренным концом. Внутри нее передвигается металлическая полая вставка в виде трубочки с тупым закругленным концом и боковым отверстием. После прокалывания тканей и проникновении иглы в брюшную полость эта вставка выдвигается из ее просвета с помощью пружины и предохраняет внутренние органы от повреждений острым концом иглы. Сама игла соединяется силиконовой трубкой с инсуффлятором, который подает в брюшную полость СО2, так как он не поддерживает горения.
Троакары (рис. 9.3). Их используют, чтобы обеспечить свободный доступ рабочих манипуляторов к объекту оперативного вмешательства. Эти инструменты имеют форму металлической трубки с запорным устройством для создания герметизма, могут иметь кран для подачи газа в брюшную полость и поддержания в ней постоянного заданного давления. У троакара есть стилеты, которые вставляются в его просвет и позволяют за счет острого конца прокалывать ткани передней брюшной стенки и проводить инструмент в ту или иную полость.
Троакары классифицируют по диаметру трубки, из которой они изготовлены. Наиболее часто употребляют инструменты диаметром 5 и 10 мм.
В комплект инструментария, необходимого для хирургической работы, входят специальные вставки-переходники, или редукторы
Hz4.lll.lnfo
468
469
отличаются друг от друга по устройству рабочего конца или исполнительного органа и кремальеры, по строению рабочей части их можно разделить на анатомические и хирургические. Многие из них имеют свои специфические названия: зажим «ВаЬсок», зажим «Ales», зажим «полуволна» и т.д.
Рис. 9.3. Троакары:
а — диаметром 5 мм; б — диаметром 10 мм; в — в разобранном виде с вынутым из просвета стилетом
Рис. 9.4. Вставка-переходник
(рис. 9.4), которые позволяют работать инструментом, к примеру, диаметром 5 мм, через троакар диаметром 10 мм.
Торакопорт. Этот инструмент используют при работе на грудной клетке. В нем отсутствует клапан, так как в плевральной полости отрицательное давление.
В гинекологии применяют специальный троакар для кольпото-мии, через который можно удалять небольшие препараты, не делая дополнительный разрез на передней брюшной стенке.
9.3.2. Инструменты для создания экспозиции
Зажимы (рис. 9.5, а). Ими фиксируют и перемещают анатомические образования, чтобы создать оптимальные пространственные и визуальные условия для оперирующего хирурга. Зажимы 470
Рис. 9.5. Инструменты для создания экспозиции:
а — зажим; б — ретрактор; в — маточная канюля; г — маточный манипулятор
471
Ретракторы (рис. 9.5, б). Этими инструментами отводят те или иные органы, чтобы создать наилучший обзор для хирурга.
Маточная канюля и маточный манипулятор (рис. 9.5, в, г). Их широко применяют при гинекологических операциях. Во время оперативного вмешательства на эти инструменты насаживают матку и при необходимости поворачивают той или иной стороной.
9.3.3. Инструменты для разъединения тканей
Крючок-электрод (рис. 9.6, а). Его используют для рассечения и коагуляции тканей во время оперативного вмешательства. Наиболее часто применяют L-образный крючок-электрод. По форме ра
Рис. 9.6. Инструменты для разъединения тканей:
а — крючок-электрод; б — эндоскопические ножницы; в — зажим монополяр-ный — обший вид; г — рабочая часть зажима разомкнута
бочей части электроды подразделяются на электрод-лопатку, электрод-петлю, электрод-шар, игольчатый электрод и т.д. Если электрическая цепь замыкается между инструментом и пассивным электродом, фиксированным на коже пациента, электрод называют монополярным. У биполярного электрическая цепь замыкается между двумя браншами, поэтому электрический ток оказывает меньшее поражающее действие на ткани.
Эндоскопические ножницы (рис. 9.6, б). Их подразделяют на прямые, изогнутые по плоскости и ребру, однобраншевые и двух-браншевые. По форме режущей части ножницы бывают клювовидными, серповидными и т.д.
Диссекторы. Эти инструменты используют для тонкой работы на тканях, при препарировании сосудов, протоков и пр.
Зажим для коагуляции (рис. 9.6, в). Им осуществляют гемостаз. Такие зажимы могут быть как монополярными, так и биполярными.
9.3.4. Инструменты для соединения тканей
Эндоклиперы, или клипопликаторы (рис. 9.7, а). Инструменты, при помощи которых накладывают клипсы на кровеносные сосуды, протоки.
Промышленно выпускают титановые клипсы размерами 5 и 8 мм, которые собраны в специальные картриджи (рис. 9.7, б). Кли-попликатор заряжают одной клипсой и после ее использования перезаряжают новой. Существуют специальные эндоклиперы, заряжающиеся кассетой на 10— 12 клипс, которые накладывают на ткань, не извлекая аппарат из брюшной полости.
Сшивающие аппараты. Такие инструменты с одноразовыми кассетами наиболее совершенны для соединения тканей при помощи клипс.
Иглодержатель и инструмент для приема иглы (рис. 9.7, в, г). Это основные инструменты для работы с нитью. При их помощи эндоскопически накладывают швы внутри брюшной полости. В эндоскопической хирургии используют прямую, изогнутую и лыжеподобную иглы (рис. 9.7, д').
Если хирург овладел техникой наложения эндоскопического шва, он переходит в разряд высококвалифицированных хирургов-эндоскопистов. Умение накладывать эндохирургический шов предполагает, что врач овладел в полном объеме навыком завязывания эндоскопическими инструментами всевозможных узлов, а это является весьма непростой задачей и для опытных хирургов, не говоря уже о начинающих.
При эндоскопических операциях накладывают как интракор-поралъные узлы, когда узел формируют внутри брюшной полости, так и экстракорпоральные, когда его формируют вне ее.
RzGMIInfo
472
473
. Рис. 9.7. Инструменты для соединения тканей:
а — эндоклипер (клипопликатор); б — клипсы; в — иглодержатель; г — инструмент для приема иглы; д — иглы для эндоскопической хирургии (даны в увеличении)
Эндолигатуры. Промышленно выпускают эндолигатуры, которые являются расходным материалом разового использования. Их применяют следующим образом. Петлю вводят в брюшную полость через троакар диаметром 5 мм и набрасывают на объект. Конец эндолигатуры, находящийся наружи, надламывают, потягивают за отломленный конец, и петля затягивается и пережимает просвет сосуда или протока. Оставшийся в брюшной полости конец проводника эндолигатуры потягивают через троакар и снимают с нити, а нить обрезают ножницами.
474
9.3.5. Инструменты для извлечения тканей и промывания полостей
Расширитель, или дилятатор (рис. 9.8, а). Его используют для введения инструмента большего диаметра через отверстие мень-(W шего диаметра.
Чаше всего применяют расширитель с 10 на 20 мм. В троакар диаметром 10 мм вводят специальный металлический проводник, а затем троакар удаляют. На проводник одевают переходник с троакаром диаметром 20 мм. Переходник на рабочей части имеет специальную резьбу, при помощи которой вращательными движениями он раздвигает ткани и расширяет отверстие с 10 до 20 мм, что позволяет ввести троакар диаметром 20 мм в брюшную полость.
Далее проводник вынимают из просвета троакара, которым удаляют из брюшной полости небольшие участки ткани или мелкие органы.
Трехлепестковый ранорасширитель (рис. 9 8, б). По виду он напоминает вагинальное или ректальное зеркало, используется с аналогичной целью для расширения троакарного отверстия до необходимых размеров при извлечении удаленных органов из брюшной полости. Применяют ранорасширитель таким же образом при помощи металлической палочки-проводника.
Зажим когтевой (рис. 9.8, в). Его используют для захвата удаляемого препарата из брюшной полости. Зажим вводят в брюшную полость через троакар, препарат укладывают в специальный контейнер или захватывают напрямую зажимом и удаляют через тро-акарное отверстие с помощью ранорасширителя.
Щипцы биопсийные. Они могут быть двух модификаций: с иглой, прокалывающей ткань и фиксирующей ее между браншами ложечки, и без иглы
Игла биопсийная. Ее используют для взятия материала на исследование из тканей и органов.
Штопор для миоматозных узлов (рис. 9.8, г). Предназначен для фиксации узлов и создания экспозиции при вылущивании, а также для удаления препарата из брюшной полости.
Электромеханический морцеллятор (рис. 9.8, д). Его используют для удаления из брюшной полости более массивных препаратов (например, фибромиоматозной матки больших размеров). Этот инструмент измельчает препарат в брюшной полости при помощи вращательных движений ножа и эвакуирует измельченную ткань наружу.
Аспираторы-ирригаторы (рис. 9.8, ё). Их применяют для санации брюшной полости. Они могут быть использованы через троакары диаметром 5 и 10 мм. Эти инструменты позволяют одновременно промывать и санировать брюшную полость.
475
IlH.MI.Info
9.3.6. Вспомогательные инструменты
а
Игла пункционная (рис. 9.9, а). Ее используют, как правило, во время холецистэктомии при обтурационных холециститах, чтобы ликвидировать внутрипузырное напряжение и захватить стенку зажимами.
Игла для ЭПИХ (эндоскопической пункционной интраоперационной холецистохолангиографии) (рис. 9.9, б). Ее используют во время видеолапароскопической холецистэктомии. Этой иглой по специальной методике пунктируют пузырный проток и вводят в желчный проток контрастное вещество, чтобы рентгенологически контролировать наличие конкрементов во внепеченочной протоковой системе.
Игла для холецистостомы (рис. 9.9, в). Она предназначена для наложения пункционной холецистостомии при острых холециститах, механической желтухе, если невозможно выполнить оперативное вмешательство в полном объеме.
Зонд-пальпатор (рис. 9.9, г). Им отводят и пальпируют органы и ткани брюшной полости, а также определяют размеры на экране монитора, который дает изображение в шестикратном увеличении. Сам зонд градуирован в виде полос, размер каждой равен 1 см.
е
Рис. 9.8. Инструменты для извлечения тканей и промывания полостей: а — расширитель (дилятатор); б — трехлепестковый ранорасширитель; в — зажим когтевой; г — штопор для миоматозных узлов; д — электромеханический морцеллятор; е — аспиратор-ирригатор
Рис. 9.9. Вспомогательные инструменты:
а — игла пункционная; б — игла для ЭПИХ; в — игла для холецистостомы с вынутым мандреном; г — зонд-пальпатор
476
477
Itzt.lll.lnfo
9.4. ХИРУРГИЧЕСКИЕ ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ ОПЕРАЦИЙ С ПОМОЩЬЮ ГИБКИХ ЭНДОСКОПОВ
Инструменты для гибких эндоскопов имеют специфическое строение (рис. 9.10), так как их применяют через очень узкие и длинные рабочие каналы различных эндоскопов (фиброгастродуо-деноскопа, фиброколоноскопа, фибробронхоскопа и др.). Поэтому у этих инструментов миниатюрная рабочая часть, значительно удлиненный (как правило, более 1 м), гибкий, тонкий, не более нескольких миллиметров в диаметре, корпус и управляющая часть, называемая рукояткой.
Данная группа делится:
• на инструменты для разъединения тканей;
• инструменты для фиксации и удержания инородных тел;
• инструменты для взятия биопсии;
• инструменты для канюляции естественных отверстий и подведения лекарственных препаратов или отведения жидкостей из организма.
9.4.1. Инструменты для разъединения тканей
Петли (рис. 9.11). Их применяют для удаления всевозможных доброкачественных опухолей, как правило, полипов слизистых различных органов. Инструмент устроен таким образом, что при сведении или разведении рукоятки на рабочей части из корпуса выдвигается или вдвигается петля из металлической проволоки.
Эту петлю можно набросить, к примеру, на папиллому. Петлю затягивают на ней, сжав рукоять, и включают электрокоагу
Рис. 9.10. Общий вид хирургического инструмента для гибких эндоскопов
лятор, отчего петля моментально нагревается и опухоль отжигается.
Струна. Инструментом рассекают ткань сфинктера большого дуоденального соска и вводят его в этот сосок. Устроена струна таким образом, что, когда рукоять закрывается, на рабочей части струнка натягивается, а мягкий корпус, с определенной стороны ее не покрывающий, отодвигается в противоположную сторону. Струна обнажается и при ее подключении к электрокоагулятору способна пережечь ткань.
Таким образом рассекают стенозы большого дуоденального соска или сфинктер, в котором ущемился желчный камень.
Игольчатый электрод. Этот инструмент применяют, если невозможно ввести струну в просвет естественного отверстия. На первом этапе используют игольчатый электрод, который освобождает пространство для
введения струны. Он устроен таким образом, что на рабочей части при сжатии рукоятки выдвигается электрод в виде иглы, а при разведении прячется в корпусе. Регулируя выход электрода из корпуса и движения эндоскопа, можно рассечь ткани.
9.4.2. Инструменты для фиксации и удержания инородных тел
Как правило, инородные тела — это конкременты, находящиеся в каких либо полостях или протоках. Для их фиксации и возможного механического удаления используются так называемые корзинки (рис. 9.12). Они устроены таким образом, что при выдвижении металлической проволочной части инструмента из корпуса рабочая часть, состоящая из нескольких проволочек, на конце соединенных в один узел, распускается как цветок, что позволяет поймать камень и фиксировать его, а затем потянуть и удалить из просвета протока. Корзинки бывают различных конструкций, но принцип их работы одинаков. Если сдавить корзинку с находящимся в ней конкрементом, можно механически разрушить камень при условии, что он будет достаточно мягким. В таком случае корзина будет выступать как механический липютриптор. Корзинку также применяют при удалении инородных тел из желудка или двенадцатиперстной кишки, случайно или умышленно попавших в просвет желудочно-кишечного тракта.
Рис. 9.13. Биопсийные щипцы
478
479
IlH.lll.Info
9.4.3. Инструменты для взятия биопсии
Биопсийные щипцы (рис. 9.13) — это основной инструмент для взятия биопсии из тканей органов. Они могут отличаться по форме рабочей части (бранши щипцов выполнены в виде ложечек или в виде зубчатого зажима) и исполнению режущей части щипцов (режущая часть может быть гладкой или в виде зубчиков). Щипцы открываются при размыкании рукоятки (управляющей части) и закрываются при ее смыкании.
Теоретически можно использовать для взятия биопсии иглу, которая сделана так же, как игольчатый электрод, только по ней можно вводить лекарственные препараты и соответственно пунктировать и аспирировать через ее просвет всевозможные жидкости, в том числе отправлять их для гистологического исследования. При смыкании и размыкании рукоятки игла соответственно выдвигается из корпуса и уходит в него.
9.4.4. Инструменты для канюляции
Выпускаются канюли различных диаметров, они отличаются по особенностям исполнения рабочей части, но принцип работы одинаков. При их помощи проникают в просвет какого либо протока, чаще всего в общий желчный проток. Через канюлю в него вводят контрастное вещество и, используя рентгеновский аппарат, смотрят, каким образом заполняются внепеченочные и внут-рипеченочные желчные протоки. Так же диагностируют наличие конкрементов в протоковой системе.
9.5. ОПЕРАТИВНАЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ОБЛАСТЕЙ ЖИВОТА И МАЛОГО ТАЗА
В настоящее время наиболее разработаны в клинической хирургии техника и показания к эндоскопическим операциям областей живота и малого таза. Самая распространенная операция — виделапарооскопическая холецистэктомия. До 90 % всех гинекологических операций можно выполнять лапароскопическим методом, более подробно с ними можно познакомиться в специальной литературе. Остальные хирургические операции поставлены на поток только в отдельных лечебных учреждениях и находятся на сегодняшний день в стадии разработки и внедрения в практику. Расширение применения методов эндоскопической хирургии — вопрос недалекого будущего.
При проведении лапароскопических операций на верхнем этаже брюшной полости и полости малого таза расположение опера
ционной бригады и больного на операционном столе имеет свою специфику. Лапароскопическая операция, как и традиционная, может состоять из трех этапов: оперативного доступа, оперативного приема и завершающего этапа. Однако оперативный доступ состоит из двух частей: наложения пневмоперитонеума и введения троакаров. На завершающем этапе из брюшной полости удаляют препарат (отсеченный орган или его часть), санируют брюшную полость, устанавливают дренажи и ушивают отверстия, через которые были введены троакары. Кроме того, все этапы отличаются от традиционной хирургической операции меньшей травматичностью.
9.5.1. Расположение операционной бригады и положение больного на операционном столе
Как правило, при лапароскопических операциях и традиционных чревосечениях положение больного на столе и расположение участников оперативного вмешательства значительно отличаются.
Существуют две классических методики положения больного на столе: это французская и американская.
По французской методике больной находится на операционном столе, лежа на спине, ноги его разведены, приподняты и уложены на специальные подколенники в полусогнутом состоянии. Оперирующий хирург стоит между ног пациента. Ассистент, управляющий видеокамерой, находится слева от больного и по правую руку от оперирующего хирурга. Первый ассистент, помогающий в работе с инструментами, стоит справа от больного и по левую руку от оперирующего хирурга. Операционная сестра вместе с операционным столиком занимает место между оперирующим хирургом и первым ассистентом и немного позади, так как хирургу-оператору во время операции инструменты не требуются, а работа с оперирующим хирургом и его первым ассистентом с этого места наиболее удобна.
По американской методике больного располагают на операционном столе в положении лежа на спине. Оперирующий хирург занимает место слева от пациента на уровне живота. Рядом с ним по левую руку стоит хирург-оператор, управляющий видеокамерой и ведущий съемку оперативного вмешательства. От слаженности работы оператора и хирурга во многом зависит качество выполняемого оперативного вмешательства. Напротив оперирующего хирурга и справа от больного располагается первый хирург-ассистент, помогающий оперирующему хирургу в основной работе. По правую руку от первого ассистента место операционной сестры и столика медицинских инструментов, который нависает над ногами оперируемого пациента.
ItzGIII.Info
480
481
Наиболее часто врачи используют американскую методику. Ее преимущества заключаются в том, что ноги больного не мешают движениям экстраабдоминальных частей инструментов. Во время работы руки оперирующего хирурга и первого ассистента, так как они стоят друг напротив друга, практически не перекрещиваются.
При работе бригады по французской методике первый ассистент крайне ограничен в движениях из-за выступающей ноги пациента. Из-за подобного длительного вынужденного положения конечности существует опасность тромбирования мышечных вен голени больного. Одним из достоинств данной методики является то, что оперирующему хирургу удобно работать инструментами, в особенности левой рукой.
Во время операции положение самого операционного стола приходится менять в зависимости от органа и этажа брюшной полости, на которых работает бригада. Так, при работе на верхнем этаже брюшной полости приподнимают головной конец пациента — устанавливают стол в фаулеровское положение. При операциях на нижнем этаже брюшной полости стол приходится устанавливать в положение Тренделенбурга, т.е. с опущенным головным концом и приподнятыми ногами пациента. Для удобства работы операционный стол таким же образом можно наклонять в зависимости от надобности влево или вправо на 20° или 30°. Во время операции приходится неоднократно корректировать положение больного вместе с операционным столом, чтобы создать наиболее удобное положение инструментов в брюшной полости относительно оперируемого органа.
Очень существенно правильное и наиболее рациональное расположение монитора во время оперативного вмешательства. Как правило, при операциях на верхнем этаже брюшной полости монитор удобнее располагать у изголовья больного, на противоположной стороне от оперирующего хирурга, при операции на нижнем этаже брюшной полости монитор удобнее располагать у ног больного. В определенных ситуациях для удобства совместной работы всей бригады можно использовать одновременно два монитора, на которые проецируется одинаковая картинка.
9.5.2. Наложение пневмоперитонеума
Для удобства манипулирования инструментами в брюшной полости и оптимизации визуального контроля необходимо искусственно увеличить ее объем, поэтому первым этапом лапароскопического оперативного вмешательства является наложение пневмоперитонеума. Исключение составляют операции с использованием лапаролифтинга, когда объем увеличивают, при
(
поднимая переднюю брюшную стенку крючком особой конструкции.
Наложение пневмоперитонеума — это введение в брюшную полость углекислого газа, чтобы увеличить ее объем и создать возможность для работы в ней инструментами.
Классической является методика с использованием иглы Ве-реша. В 95 —99 % случаев врачи вводят иглу в околопупочной области. Они делают полулунный разрез кожи скальпелем выше или ниже пупочной кожной воронки и обнажают апоневроз. Иглой Вереша пунктируют переднюю брюшную стенку, которую при этом подтягивают вверх за пупочную кожную воронку. Иглу вводят под углом 60—70° по отношению к передней брюшной стенке. Когда игла проходит через ткани, хирург чувствует выраженное сопротивление двух анатомических структур: апоневроза (первый щелчок) и брюшины (второй щелчок). (В последнее время хирурги считают, что более рационально вводить иглу через пупочное кольцо. Далее они обнажают апоневроз, цапкой берут пупочное кольцо, которое тут же отсекают, отсепаровывают пупочную кожную воронку и обнажают пупочную фасцию. Ее пунктируют иглой Вереша.) После этого конец иглы должен находиться в свободной брюшной полости, в чем хирург должен удостовериться. Практические врачи, которые выполняют данную манипуляцию ежедневно, а порой и по несколько раз в день, как правило, сразу по ходу иглы через ткани чувствуют, если что-то происходит неправильно. Как правило, проблемы возникают, если в брюшной полости начинается спаечный процесс.
Чтобы уточнить локализацию кончика иглы, существует ряд тестов. Наиболее часто врачи применяют аппаратную пробу. После пункции иглу Вереша подсоединяют к инсуффлятору при помощи стерильной трубки и проводят пробную подачу газа с малой скоростью инсуффляции. Если после этого давление в системе подачи резко падает, значит, игла находится в брюшной полости, и хирург продолжает инсуффляцию газа до необходимого уровня по ускоренной программе. Если давление возрастает и держится на довольно высоких цифрах (более 8—12 мм рт. ст.), значит, игла находится не в брюшной полости, а в тканях и пункцию необходимо повторить или попробовать продвинуть иглу дальше, чтобы ее кончиком попасть в брюшную полость. После этой манипуляции аппаратную пробу повторяют.
Существуют так называемые шприцевые пробы, которые, как правило, проводят, если хирург первый раз в жизни выполняет пункцию. После пункции на иглу Вереша надевают шприц с физиологическим раствором и вводят несколько миллилитров по игле, затем пытаются аспирировать поршнем введенную жидкость. Если жидкость не аспирируется, значит, конец иглы находится в брюшной полости, а введенная жидкость растеклась по ней. Если жид-
483
Itzf.lll.lnfo
кость вернулась в шприц в полном объеме, значит, конец иглы находился в тканях передней брюшной стенки и жидкость просто раздвинула ткани. Если к игле Вереша, находящейся в брюшной полости, присоединить шприц без поршня, заполненный физиологическим раствором, то жидкость самотеком будет уходить в брюшную полость — это тоже будет свидетельствовать о правильно проведенной пункции.
9.5.3. Введение троакаров в брюшную полость
Второй составляющей частью оперативного доступа является введение троакаров. При лапароскопических операциях, как правило, используют четыре троакара: два диаметром 10 мм — для видеокамеры и электроинструмента; два троакара диаметром 5 мм — для манипуляционных инструментов, чтобы создать удобную экспозицию органа.
Иногда применяют дополнительные рабочие троакары. В каждой конкретной ситуации расположение троакаров может быть отличным от традиционного.
Первый троакар диаметром 10 мм, как правило, вводят в пара-умбинальной области или через пупочное кольцо по ходу иглы Вереша, которую перед этим удаляют. Вводят его таким образом, чтобы не повредить внутренние органы стилетом. Для этого троакар необходимо направлять не вертикально вниз, а по направлению к правой или левой подвздошной области, одновременно подтягивая вверх апоневроз (который предварительно следует взять зажимом Микулича или прошить и удерживать за держалку). Если пупочное кольцо узкое, его можно надсечь, чтобы троакар прошел более легко.
Если пупочное кольцо широкое или есть небольшая пупочная грыжа, для создания герметизма можно наложить кисетный шов. Данная методика введения первого троакара оправдана следующими причинами: используется слабое место передней брюшной стенки, а не формируется еще одно слабое место, в котором в будущем может образоваться грыжа. В то же время если пупочная грыжа существует или пупочное кольцо слабо, их ликвидируют.
После введения троакара в брюшную полость проверяют его расположение. Для этого из просвета троакара удаляют стилет. Если троакар находится в брюшной полости, то после удаления стилета по нему в атмосферу операционной с шумом поступает углекислый газ, что подтверждает правильное расположение инструмента. Этот троакар всегда используют для введения лапароскопа и передачи изображения видеокамерой на монитор.
Остальные троакары вводят через различные участки передней брюшной стенки (в зависимости от расположения объекта, на котором будут проводить оперативный прием). Для этою поверхностные слои стенки рассекают скальпелем, мышечно-апоневротический слой прокалывают троакаром со стилетом. Второй троакар, если работа ведется на верхнем этаже брюшной полости, как правило, устанавливают в эпигастральной области. Третий и четвертый троакары вводят непосредственно над органом, на котором проводят вмешательство. Инструменты располагают по правилу треугольника: троакары для инструментов-манипуляторов надо ввести таким образом, чтобы угол между ними и троакаром для лапароскопа приближался к 90°. Это способствует лучшему обзору операционного поля и наиболее удобному манипулированию эндоскопическими инструментами в брюшной полости.
9.5.4. Частные хирургические операции
Диагностическая лапароскопия
После введения всех троакаров в брюшную полость, а иногда и после введения первого троакара проводят лапароскопическую диагностику органов брюшной полости. Эта обязательная манипуляция является первым этапом каждой лапароскопической операции. В определенных экстренных ситуациях диагностическую лапароскопию выполняют как самостоятельную операцию, которую могут завершить как лечебную, если в брюшной полости обнаружат патологический очаг.
Показания. Лапароскопическая диагностика ставит перед собой задачу обнаружения прямых или косвенных признаков того или иного патологического процесса.
Инструментарий Общехирургический: скальпель, цапка, кровоостанавливающие зажимы 1—2 шт., ножницы Купера, иглодержатель, иглы для накладывания швов на апоневроз и кожу, пинцеты анатомический и хирургический; лапароскопический: троакар диаметром 10 мм, 5 мм — 1 — 2 шт., зонд-пальпатор, зажимы мягкие — 2 шт., ретрактор, лапароскоп, лапароскопическая стойка.
Оперативный доступ. Через пупочное кольцо накладывают пнев-моперитонеум. После этого удаляют иглу Вереша и через место прокола вводят троакар диаметром 10 мм.
Осмотр брюшной полости. Через просвет троакара в брюшную полость вводят лапароскоп и осматривают ее в следующей последовательности. Вначале осматривают верхний этаж, для чего поворачивают операционный стол: для осмотра правого бокового
Hz4.lll.lnfo
484
485
канала стол поворачивают влево на оперирующего хирурга; при осмотре левого бокового канала его поворачивают вправо, в противоположную сторону от оперирующего хирурга. Также при осмотре верхнего этажа брюшной полости удобнее работать, если больной находится в фаулеровском положении. Таким образом, можно достаточно хорошо осмотреть все карманы верхнего этажа. Для более тщательной ревизии вводят дополнительные рабочие троакары, через которые можно работать следующими инструментами: ретрактор, зонд-пальпатор, мягкие зажимы для ревизии желудочно-кишечного тракта.
Рабочие троакары вводят в отдаленных от патологического очага местах, чтобы создать зону работы инструментами. Если нужно работать одновременно двумя инструментами, то их вводят таким образом, чтобы в зоне патологического очага они стыковались под углом, близким к 90°, что создает оптимальные условия. Чтобы осмотреть органы нижнего этажа брюшной полости, а в особенности органы малого таза, больного переводят в положение Тренделенбурга.
Во время диагностической лапароскопии отмечают, есть ли в брюшной полости выпот и каков его характер, состояние брюшины, наличие всевозможных патологических процессов (воспаление, спайки, определение нежизнеспособных тканей, онкопатология и т.д.).
Видеолапароскопическая холецистэктомия
В настоящее время это эндоскопическое оперативное вмешательство может быть выполнено в любом лечебно-профилактическом учреждении, имеющем соответственно оборудованное хирургическое отделение и обученных специалистов.
Показания. Определенные стадии и формы холецистита (даже у больных в ослабленном состоянии).
Инструментарий. Общехирургический; лапароскопический: игла Вереша, трбакары диаметром 10 мм — 2 шт., троакары диаметром 5 мм — 2 шт., зажима — 2 шт., лапароскоп, крючок-электрод, клипопликатор, клипсы, ножницы, ретракторы, зажим ког-тевой, переходник с 10 на 20 мм, при необходимости — игла пункционная, игла для эндоскопической пункционной интраоперационной холецистохолангиографии.
Оперативный доступ. Накладывают пневмоперитонеум. Вводят четыре троакара.
Первый (или «слепой») троакар (диаметр 10 мм), вводят через пупочное кольцо, второй (диаметр 10 мм) — в эпигастральной области.
Остальные два троакара диаметром 5 мм вводят в правом подреберье; по среднеключичной линии ниже реберной дуги на 3 — 5 см
Рис. 9.14. Точки введения троакаров в брюшную полость
и по передней подмышечной линии ниже реберной дуги на4—5 см (рис. 9.14). Первый троакар вводят в брюшную полость вслепую, поэтому он называется «слепой», а остальные под контролем лапароскопа.
Если у больного пупочная грыжа, то логично ввести троакар через грыжевые ворота с последующей пластикой. Герметизм можно создать, наложив кисетный шов на пупочное кольцо.
Оперативный прием. В брюшную полость через пупочный троакар вводят лапароскоп и проводят диагностическую лапароскопию. Через эпигастральный троакар в брюшную по лость вводят крючок-электрод, которым рассекают ткани: диаметр инст
румента составляет 5 мм, поэтому необходимо использовать переходник с 10 на 5 мм. Через подреберный аксиллярный троакар вводят зажим, которым захватывают дно желчного пузыря и отводят к диафрагме.
Через срединно-ключичный троакар в брюшную полость вводят второй зажим и захватывают им желчный пузырь за карман Гартмана.
Брюшину вскрывают в месте перехода желчного пузыря в пузырный проток, отпрепаровывают пузырную артерию и пузырный проток, а затем раздельно на них накладывают титановые клипсы таким образом, чтобы по две из них остались на культях пузырной артерии и пузырного протока, а по одной — на уходящей части препарата. Крючком-электродом выделяют желчный пузырь. По ходу операции проводят коагуляцию мелких сосудов
ложа.
Завершающий этап. Подпеченочное пространство при необходимости промывают и дренируют трубчатым дренажом, который вводят в брюшную полость через троакар диаметром 5 мм, расположенный по передней аксиллярной линии.
Чтобы удалить из брюшной полости желчный пузырь, его берут специальным когтевым захватом, расширяют эпигастральное или пупочное отверстие и извлекают препарат из брюшной полости. Затем ушивают апоневроз в местах, где был введен троакар диаметром 10 мм, и расширенное отверстие для удаления желчного пузыря.
Остальные троакарные дефекты ушивают только на уровне кожи. Дренаж фиксируют к коже шелковой лигатурой
486
487
ItH.lll.Info
Удаление кисты придатка матки
Чтобы провести это оперативное вмешательство, больную необходимо уложить специальным образом, как и для любой гинекологической операции. Спускают вертикально вниз ножной конец операционного стола, а ноги пациентки укладывают на подколенники в разведенном и согнутом положении. !
Инструментарий. Обшехирургический; лапароскопический: игла Вереша, троакар диаметром 10 мм, троакары диаметром 5 мм — 2 шт., зажимы — 2 шт., лапароскоп, крючок-электрод, клипоп-ликатор, клипсы, ножницы, игла пункционная, маточная канюля.
Оперативный доступ. Пневмоперитонеум накладывают через разрез кожи ниже пупочного кольца, при этом оперирующий хирург стоит справа от больной. Иглу удаляют и по ее ходу в брюшную полость вводят троакар диаметром 10 мм. В троакар вводят | лапароскоп, проводят диагностическую лапароскопию, для чего больной опускают головной конец, чтобы получить лучший обзор органов малого таза.
Чтобы было удобно работать инструментами, оперирующий хирург переходит на противоположную сторону. Под контролем лапароскопа в брюшную полость вводят два рабочих троакара диаметром 5 мм в левой и правой паховых областях на границе с подвздошными областями.
У оперирующего хирурга два ассистента: первый — оператор видеокамеры, который снимает картинку при помощи лапароскопа и проецирует ее на монитор; второй работает маточной канюлей или маточным манипулятором, введенным в полость матки через расширенный цервикальный канал, таким образом он может поворачивать матку влево, вправо, вверх, вниз и т.д.
Оперативный прием. Над кистой в бессосудистой зоне вскрывают брюшину и рассекают ее над всей поверхностью кисты насколько возможно. Кисты вылущивают так же, как в традиционной хирургии.
Все манйТпуляции отличаются от традиционной операции только тем, что их выполняют лапароскопическими инструментами. Со- д судистую ножку кисты клипируют и отсекают. Так как киста объемна, ее пунктируют и эвакуируют жидкость, после чего удаляют спавшиеся оболочки кисты через троакар.
Все остальные гинекологические операции исполняются так же, как принято в традиционной оперативной гинекологии, только с использованием лапароскопа и эндоскопических инстру- ! ментов.
Для удаления препаратов больших размеров может использоваться кольпотомия или специальный прибор — морцеллятор, при помощи которого препарат измельчают и методом активной аспирации удаляют из брюшной полости.
Тестовые задания (выберите правильные ответы)
1. Возникновение эндоскопической хирургии было стимулировано стремлением хирургов:
а) улучшить визуализацию объекта оперативного вмешательства:
б) снизить объем разрушения тканей;
в) сократить сроки послеоперационного лечения;
г) уменьшить продолжительность операции;
д) снизить риск послеоперационных осложнений.
2. Первая лапароскопическая операция, выполненная на человеке, — это:
а) аппендэктомия;
б) холецистэктомия;
в) ушивание язвы желудка;
г) грыжесечение;
д) селективная ваготомия;
е) гемикоэктомия.
3. Хирургическая аппаратура для проведения эндоскопических хирургических операций обязательно включает:
а) видеокамеру;
б) монитор;
в) осветитель;
г) инсуффлятор;
д) электрохирургический блок;
е) ирригатор-аспиратор (аквапуратор);
ж) телескоп.
4. Лапароскоп — это:
а) оптический прибор;
б) специальный хирургический инструмент,
при помощи которого:
в) снимается видеокартинка зоны операции;
г) осуществляют манипуляции на органах.
5. Электрохирургический блок состоит:
а) из электрохирургического аппарата (ЭХА);
б) пассивного электрода со шнуром;
в) шнура для активного электрода;
г) сдвоенной педали управления;
используется:
д) для рассечения тканей;
е) коагуляции сосудов;
ж) соединения тканей.
6. Аквапуратор предназначен:
а) для промывания только брюшной полости;
б) промывания зоны оперативного вмешательства;
в) удаления промывной жидкости;
г) удаления промывной жидкости и газа.
7. Инсуффлятор — это прибор, предназначенный:
а) для увеличения объема брюшной полости;
488
489
Itzl.MI.Info
б) увеличения объема грудной полости; с целью:
в) создания пространства для работы инструментами;
г) улучшения визуализации объектов для видеокамеры.
8. Игла Вереша — специальный инструмент для операций:
а) с помощью жестких эндоскопов;
б) гибких эндоскопов;
используется:
в) для удаления жидкости из полости;
г) введения углекислого газа в полость.
9. В настоящее время в хирургии чаще выполняют холецистэктомию:
а) видеолапароскопическую;
б) антеградную;
в) ретроградную.
10. Оперативный доступ лапароскопической операции состоит:
а) из подготовки операционного поля;
б) наложения пневмоперитонсума;
в) введения лапароскопа;
г) введения троакаров;
д) осмотра полости живота.
11. Лапароскопия — хирургическая:
а) операция;
б) манипуляция, проводимая с целью:
в) диагностики;
г) лечения;
д) профилактики.
12. Троакары для проведения лапароскопических операций имеют:
а) форму металлической трубки;
б) запорное устройство для создания герметизма;
в) диаметр 5 или К) мм;
комплектуются:
г) стилетами;
д) дилятаторами.
13. В ходе лапароскопической операции первый троакар (для видеокамеры) диаметром:
а) 10 мм;
б) 5 мм;
водится по ходу иглы Вереша, как правило:
в) через пупочное кольцо или околопупочную область;
г) в правом подреберье;
д) в правой подвздошной области;
е) в левой подвздошной области.
14. Второй троакар при холецистэктомии имеет диаметр:
а) 10 мм;
б) 5 мм;
используется для введения:
в) электроинструментов;
г) инструментов для создания экспозиции;
д) дилятатора;
е) петель.
15. Третий и четвертый троакары при холецистэктомии имеют диаметр:
а) 10 мм;
б) 5 мм;
используются для введения:
в) электроинструментов;
г) инструментов для создания экспозиции;
д) дилятатора;
е) петель.
Ответы на тестовые задания
1 — а, б, в, д; 2 — б; 3 — а, б, в, г, д, е, ж; 4 — а, в; 5 — а, б, в, г, д, е; 6 — б. в; 7 — а, в, г; 8 — а, г; 9 — а; 10 — б, г; 11 — а, в; 12 — а, б, в, г; 13 — а, в; 14 — а, в; 15 — б, г.
ll/l.llllnVo
490
ПРИЛОЖЕНИЯ
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
МЕТОДИКА РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ЗАДАЧ
Цель дисциплины «Оперативная хирургия и топографическая анатомия» — формирование умения давать обоснование клиническим ситуациям, используя общие положения и определенные частные сведения по топографической анатомии и оперативной хирургии, а также выполнять некоторые элементарные оперативные действия (т. е. мануальные действия). Поэтому после изучения анатомического препарата студенты на практических занятиях должны решать клинические ситуационны задачи, которые становятся основным методом обучения. Все клинические ситуации в этих задачах могут быть разделены па две большие группы: патологические процессы и действия врача.
Если процесс располагается в организме в определенном месте, его некоторые параметры можно объяснить сведениями из топографической анатомии: это так называемые региональные патологические процессы — воспаления, местные нарушения кровообращения, опухоли, а также хирургические болезни — травмы, паразитарные болезни, пороки развития и др Первым топографическим параметром процесса является анатомический фактор риска его возникновения или распространения; второй параметр — проявления (симптомы и синдромы); третий — локализация (область, се составляющая, слой, анатомическое образование, часть анатомического образования); четвертый — пути распространения (контактныц, гематогенный, лимфогенный, полостной, по клетчаточ-ным пространствам).
Профессиональные клинические действия врача можно разделить по целям на три группы: диагностика, лечение, профилактика. При этом сведения из дисциплины могут объяснить выбор действия, его проведение (выполнение) или быть использованы для анализа результатов уже завершенного действия.
Ситуационные клинические задачи необходимо решать определенным методом, т е. следовать алгоритму (рис. П.1).
Таким образом, первым этапом будет определение вида клинической ситуации. Исходя из условий задачи, нужно определить, что конкретно требуется объяснить — параметр патологического процесса или профессиональное действие врача. Если в задаче требуется обосновать патологический процесс, нужно указать его патофизиологическую форму (вос-
Рис. П. I. Алгоритм решения задач
паление, опухоль и пр.) или вид нозологии (травма, порок развития, грыжа, зоб и пр.), затем выяснить, какой параметр процесса требуется определить (локализацию, распространение или др ). Если же требуется обосновать действие врача, то нужно прежде всего определить, является ли это действие хирургической операцией (се этапом, элементарным оперативным действием) или нет и какую цель имеет (диагностика, лечение, профилактика). Хирургическую операцию нужно классифицировать — определить, какое место она занимает в классификациях по разным признакам (целям, показаниям, месту проведения, оперативному приему, степени нарушения целостности тканей организма).
После этого анализа можно переходить ко второму этапу — обоснованию клинической ситуации. Нужно дать полное развернутое обоснование: сначала привести общие положения, а затем частные сведения из топографической анатомии и оперативной хирургии. Общими положениями являются понятия и их определения (например, внешний ориентир, клетчаточное пространство, коллатеральное кровообращение, хи-
492
493
llzt.lll.lnfo
рургичсская операция, элементарное оперативное действие и пр.), классификации (например, множественный или магистральный тип коллатерального кровообращения, виды оперативных приемов, способы выполнения элементарных оперативных действий и пр.). Также общими положениями будут закономерности топографии тела человека (послой-ность строения, топография фасциально-клстчаточных структур, кровеносных сосудов, путей оттока лимфы и пр.) и принципы выбора и выполнения хирургических операций, их этапов, элементарных оперативных действий. Частными являются сведения о конкретных областях, анатомическом образовании, хирургической операции: топография, строение сетей коллатерального кровообращения, путей оттока лимфы, действие врача по ходу операции и пр. Выделив эти общие и частные сведения, нужно сформулировать обоснование клинической ситуации, т.е. объяснить ее.
Если при решении задачи необходимо выполнить мануальное действие (хирургическую операцию, ее этап, элементарное оперативное действие) на модели, появляется третий этап.
Если в задаче задан двойной вопрос и необходимо обосновать и параметры патологического процесса, и действия врача, то ее сначала решают по алгоритму «патологический процесс», а затем по алгоритму «действия врача». Такую задачу можно назвать комплексной.
Пример решения задачи по патологическому процессу. У больного с глубокой флегмоной предплечья (пространства Пирогова) образовался затек гноя на заднюю область предплечья и в запястный канал. Дайте топографо-анатомическое обоснование возникшему осложнению.
Решение. 1. Определение вида клинической ситуации. Необходимо дать обоснование патологическому процессу (воспалению), его распространению.
2. Обоснование. Общие положения. Флегмона локализовалась в клстчаточном пространстве. Следовательно, опа будет распространяться путями сообщения клетчаточных пространств: по ходу сосудов и нервов; по ходу сухожилий и мышц; через истонченные места в фасциях, их ограничивающих; при непосредственном продолжении одного в другое. Частные сведения. Пространство Пирогова сообщается с глубокой клетчаткой задней области предплечья (между поверхностным и глубоким слоями Д1ышц-разгибатслей) по ходу a. interossea anterior, которая переходит в нес через отверстие в межкостной мембране. В запястный канал (образован костями запястья и retinaculum flexorum) проходят с предплечья сухожилия мышц-сгибателей (в том числе и глубоких, которые образуют переднюю стенку пространства Пирогова) — по ним и распространился затек.
Пример решения задачи по действию врача. Где и к чему нужно прижать плечевую артерию, чтобы остановить кровотечение из раны локтевой области?
Решение. 1. Определение вида клинической ситуации. Нужно обосновать действие врача по лечению. Выполнение этого действия — остановка кровотечения.
2. Обоснование. Общие положения. Остановка кровотечения по технике — пальцевое прижатие, по продолжительности — временная.
Артерию прижимают пальцами в точке, где она расположена близко к поверхности, и к кости, проксимальнее места кровотечения. Эта точка находится на линии проекции артерии. Частные сведения. Плечевая артерия расположена близко к поверхности плеча (се покрывают только поверхностный слой и собственная фасция) и плечевой кости на всем протяжении передней области плеча, поэтому се можно прижать в любой точке линии проекции — sulcus bicipitalis medialis.
Пример решения комплексной задачи. В ходе операции обнажения подмышечной артерии была пересечена артерия, огибающая лопатку. На центральный конец сосуда наложили кровоостанавливающий зажим. Из-за сильного кровотечения из периферического конца артерии его стало трудно обнаружить. Почему возникло кровотечение из периферического конца артерии? Укажите внутренние ориентиры для определения расположения периферического конца артерии.
Решение (решение ведется последовательно сначала но алгоритму «патологический процесс», затем по алгоритму «действие врача»). I. Определение вида клинической ситуации. Нужно обосновать патологический процесс — расстройство кровообращения (артериальное кровотечение).
2. Обоснование. Общие положения. Кровотечение из периферического конца артерии возможно, если артерия включена в систему коллатерального кровообращения. Частные сведения. Артерия, огибающая лопатку, является частью лопаточного артериального круга (системы коллатерального кровообращения), поэтому при ее пересечении из периферического конца кровь истекает ретроградным путем.
1. Определение вида клинической ситуации. Нужно обосновать лечебное действие врача — проведение хирургической операции.
2. Обоснование. Общие положения. Для определения положения анатомического образования в ране используют внутренние ориентиры. Частные сведения. Артерия, огибающая лопатку, переходит из подмышечной области в лопаточную через foramen trilatcrum, которое образовано mm. latissimus dorsi, subscapularis и длинной головкой m. triceps brachii. Указанное отверстие и будет внутренним ориентиром для нахождения в операционной ране a. circumflexa scapulae.
494
Itzl.MI.Info
ПРИЛОЖЕНИЕ 2
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ПЕДАГОГИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ
Современный педагогический контроль проводят с использованием двух методов: педагогического тестирования и экспертной оценки.
Для проведения педагогического тестирования в настоящее время составляют тестовые задания четырех форм: с выбором правильных ответов, открытые, на установление соответствия и па установление правильной последовательности. Самыми технологичными являются задания с выбором правильных ответов, поэтому их применяют чаще всего. Проверить результаты этих заданий можно быстро даже при ручной обработке с помощью карт ответов и трафаретов. Проверка других форм заданий требует больших затрат труда и времени, но при компыотериза ции тестирования их можно использовать более широко.
При оценке выполнения тестового задания с выбором нескольких правильных ответов рекомендуется использовать следующий способ: за каждый правильный и каждый неправильный ответы начислять по одному баллу и затем из суммы баллов правильных ответов вычитать количество баллов за неправильные ответы. Разница будет оценкой выполнения данного задания.
За правильное выполнение открытого тестового задания (дополнение фразы) рекомендуется начислять один или несколько баллов (в зависимости от важности содержания задания), а за неправильное — нс начислять.
В настоящем учебном пособии в конце глав расположены банки тестовых заданий, состоящие из тестовых заданий с выбором правильных ответов и открытых тестовых заданий. Последние удобно использовать для выявления знаний формулировок определений. Тестовые задания расположены в последовательности, соответствующей порядку расположения учебных таблиц по топографии составляющих областей, к каждому пункту таблицы («границы», «внешние ориентиры», «поверхностные образования^ и пр.) приведено несколько тестовых заданий. Также есть задания и по оперативной хирургии. Тестовые задания, безусловно, не охватывают всего содержания предмета, преподаватель может составить дополнительные задания самостоятельно и ввести их в банк.
Текущий контроль. При композиции тестов текущего контроля (контроля исходного и завершающего уровней каждого практического занятия или темы) рекомендуется учитывать сложность заданий, подбирать их в соответствии с уровнем усвоения учебного материала. Студент самостоятельно готовится к практическому занятию по определенной теме: читает учебники, пособия, конспекты лекции, изучает таблицы, рисунки. В результате у него формируются общие представления по ее содержанию: знание границ области, ее деление на составляющие области, проекции и голотопии основных анатомических образований, поэтому для контроля исходного уровня следует отбирать более легкие задания.
Пример
1. Граница между областью плеча и надплечьем — линия, проходящая:
а) через точки прикрепления mm. pectoralis major et latissimus dorsi к I плечевой кости;
б) точку прикрепления m. dcltoidcus к плечевой кости;
в) края mm. pectoralis major ct latissimus dorsi;
г) большие бугорки плечевой кости;
д) надмыщелки плечевой кости;
'• с) края m. deltoideus.
2. Проекция выхода a. axillaris в область верхней конечности соответствует:
а) середине первого ребра;
( б) середине ключицы;
в) медиальной трети ключицы,
г) клювовидному отростку;
т ; д) акромиальному отростку.
3. Внешними ориентирами передней брюшной стенки являются:
а) пупок;
б) spina iliaca anterior superior;
в) tuberculum pubicum;
г) linea bispinarum,
д) linea bicostarum;
e) верхний край симфиза
4. Нижний этаж брюшной полости — это:
*, а) составляющая области живота;
’ б) часть брюшной полости;
5 в) комплекс карманов брюшины;
г) комплекс органов живота, расположенных ниже mesocolon transver-sum.
5. Голотопия печени — это ее расположение:
а) под диафрагмой;
; б) в верхнем этаже брюшной полости;
I в) в правой поддиафрагмальной сумке;
“ г) кпереди от желудка;
2 д) в висцеральной брюшине;
л е) на задней стенке живота,
s
у Для заключительного контроля, который проводится в конце занятия
8 после проработки темы, т.е. после изучения анатомических препаратов и 2 решения клинических ситуационных задач, отбирают более сложные •' задания, которые выявляют не только более детальное знание особенностей топографии и оперативной хирургии изученной области, но и умение решать небольшие клинические ситуационные задачи.
Пример
[. 1. В нижней трети плеча п. ulnaris в состав основного сосудисто-не-
рвного пучка
а) входит;
б) не входит.
496
497
llzl.lll.lnfo
2. Забрюшинное пространство разделяется листками фасций на слои:
a) paracolon;
б) paraduodenum;
в) paraurethcriuni:
г) paranephron;
л) textus cellulosus retroperitoneal is;
c) textus cellulosus prcpentoncalis.
3. Органы брюшной полости снабжаются кровью через коллатеральные системы:
а) магистрального типа;
б) множественного типа;
в) внеорганные;
г) внутриорганные;
д) межсистемные;
с) внутрисистемные.
4. Если в ходе ревизии брюшной полости обнаружены метастазы рака в лимфатические узлы, расположенные около отхождения от аорты a. mesenterica superior, можно предположить, что первичная опухоль локализирована:
а) в colon ascendcns;
б) mesocolon;
в) colon descendens;
г) головке поджелудочной железы;
д) почке.
5. Грыжа живота называется скользящей, если:
а) ее содержимое легко может быть помешено обратно в брюшную полость;
б) она «скользит» под пальцами при пальпации;
в) грыжевой мешок не соединен спайками с грыжевым содержимым;
г) участок стенки грыжевого мешка образован полым органом;
д) грыжевой мешок может быть вправлен в брюшную полость.
Умение решать клинические ситуационные задачи может быть выявлено с помощью тестового задания, выполняя которое, студент будет совершать логические операции: выводить следствия, аргументировать и пр. У таких заданий как бы два этажа.
Пример
1. Верхняя срединная лапаротомия как оперативный доступ к малой кривизне желудка оптимальной:
а) является;
б) не является;
так как при ее проведении принцип максимальной близости к объекту оперативного вмешательства:
в) соблюдается;
б) нс соблюдается.
2. В области шеи можно перевязать сонную артерию:
а) общую;
б) наружную;
в) внутреннюю
так как она в образовании сети коллатерального кровообращения:
г) участвует;
д) не участвует.
3. Лимфаденит локтевых узлов может явиться следствием распространения путем:
а) контактным;
б) лимфогенным;
в) гематогенным;
воспалительного процесса, локализованного в областях:
г) плеча;
д) предплечья;
с) кисти
Количество тестовых заданий для проведения текущего контроля определяется произвольно, необходимо только учитывать время, необходимое для выполнения заданий. Например, эмпирически определено, что 16 заданий теста выполняются в течение 10 мин.
Тестовые задания могут использовать студенты для самоконтроля при подготовке к занятиям.
Рубежный контроль. По завершении изучения глав («Область верхней конечности», «Область нижней конечности» и пр.) рекомендуется провести рубежный контроль в два этапа: тестирование и собеседование по решению ситуационных задач.
В соответствии с целями изучения дисциплины целью изучения главы является выработка умения давать обоснование клиническим ситуациям, возникающим в области (т.е. решать ситуационные клинические задачи), с использованием сведений по топографической анатомии и оперативной хирургии. У студента также должны быть сформированы знания общих положений дисциплины и специфики топографии области. Однако для рубежного контроля одного тестирования недостаточно: студент должен продемонстрировать умение решать задачи устно. Это умение оценивают экспертным методом — собеседованием по решению задач.
Целесообразно ввести в первый раздел теста рубежного контроля задания на выявление знаний общих положений дисциплины (терминов, классификаций и пр.). При этом можно использовать задания открытой формы.
Пример
1. Топографическая анатомия — это наука, изучающая взаимное расположение органов и тканей в различных областях человеческого тела.
2. Хирургическая операция — это воздействие на органы и ткани, сопровождающееся нарушением их целостности и проводимое с целью диагностики, лечения или профилактики заболеваний или состояний.
Большинство заданий теста должно быть направлено на выявление знаний особенностей топографического строения какой-либо области
499
498
Itzf.lll.lllfo
человеческого тела в целом: воедино соединяются знания о составляющих областях, специфике ее топографии и особенностях патологических процессов, хирургических вмешательств. Поэтому составляют специальные тестовые задания, а нс компонуют тест из заданий, использованных при изучении отдельной темы.
Пример
1. В подкожной жировой клетчатке разных областей верхней конечности расположены:
a) nn. cutanei brachii medialis, posterior;
6) nn. cutanei antebrachii medialis, lateralis, posterior;
в) a. radialis;
r) a. ulnaris,
д) v. cephalica;
e) v. basilica.
2. Клетчаточные пространства области живота расположены:
а) на передней брюшной стенке;
б) в забрюшинном пространстве;
в) вокруг органов брюшной полости;
г) между органами брюшной полости.
3. Определяя в операционной ране (сонный треугольник) a. carotis externa, хирург учитывает, что она:
а) имеет ветви;
б) не имеет ветвей;
в) расположена латерально;
г) расположена медиально;
используя эти признаки:
д) как внешние ориентиры;
с) внутренние ориентиры.
4. Возможность пальпации предстательной железы через переднюю стенку прямой кишки обусловлена:
а) экстраперитонеальным расположением железы;
б) синтопией этих органов;
в) наличием брюшинно-промежностного апоневроза;
г) наличием капсулы Ретция.
5. В целя£ профилактики воздушной эмболии целесообразно проводить элементарное оперативное действие «остановка кровотечения из вен шеи»:
а) превентивно;
б) после пересечения сосуда;
в) пальцевым прижатием.
Количество тестовых заданий для теста рубежного контроля можно увеличить до 25 и более. В литературе нет однозначных рекомендаций по количественной оценке результатов тестирования, т.е. какой процент правильных ответов (или набранных баллов) соответствует оценкам «отлично», «хорошо», «удовлетворительно», «неудовлетворительно», поэтому лучше ограничиться оценками «зачтено» или «не зачтено», определив минимальное количество баллов, которое нужно набрать, чтобы получить зачет. Если студент получил оценку «зачтено», он допускается к решению задач.
Умение студента решать клинические ситуационные задачи контролируют методом экспертной оценки: студенту предлагается решить задачу, одно из условии которой — демонстрация анатомической ситуации на препарате. Преподаватель оценивает действия студента как эксперт и выставляет оценки «отлично», «хорошо» или «удовлетворительно» или «неудовлетворительно», при этом он определяет, следует ли студент алгоритму, правильно ли он оценил клиническую ситуацию, все ли общие положения и частные сведения привел в обоснование, правильно ли сформулировал само обоснование, как ориентируется в препарате. Если студент выполняет составляющие действия неправильно или неполно, то преподаватель задаст наводящие вопросы.
Итоговый контроль. Целесообразно проводить аналогично схеме итоговой государственной аттестации в три этапа.
Первый этап — контроль освоения студентом мануальных действий (элементарные оперативные действия на моделях); второй этап — экзаменационное тестирование; третий этап — собеседование по решению клинических ситуационных задач.
Согласно требованиям к системе педагогического контроля контролирующие задания (и тестовые, и задачи) по содержанию должны быть адекватными конечным целям изучения всей дисциплины.
Выработка мануальных действий — длительный процесс, каждое действие студент должен выполнить много раз. Поэтому список элементарных оперативных действий, которые он обязан научиться выполнять самостоятельно на модели (экспериментальное животное или анатомический материал) в ходе изучения дисциплины, должен быть небольшим. Его определяет кафедра и вносит в конечные цели обучения дисциплины. Контроль можно проводить по билетам: студент выполняет действия, указанные в выбранном им билете, при этом преподаватель оценивает по пятибалльной системе умение их выполнять.
Тестовые задания можно сгруппировать по разделам для удобства работы студентов и последующего анализа результатов тестирования. Задания с выбором одного или нескольких правильных ответов первого раздела определяют, понимает ли студент смысл формулировок определений основных понятий дисциплины. При композиции заданий используют логический прием подведения под понятие.
Пример
1. Подушечки ладони, бедренный треугольник, ключица, схема Крен-лейна, пупок, наружный угол глаза, верхний наружный квадрант ягодичной области — это:
а) внешние анатомические ориентиры;
б) внутренние анатомические ориентиры;
в) границы;
г) анатомические образования.
2. Синтопически небеременная матка расположена:
а) ниже linea terminalis,
б) кпереди от прямой кишки;
в) мезоперитонеально;
500
501
Itzl.Ml.liifo
г) под петлями тонкой кишки;
д) кзади от мочевого пузыря;
с) в пузырно-маточном углублении.
3. К хирургическим операциям относятся следующие действия врача:
а) спинномозговая пункция;
б) вправление вывиха межфалангового сустава;
в) венесекция;
г) катетеризация мочевого пузыря;
д) извлечение инородного тела гортани с использованием ларингоскопа;
е) пункционная биопсия опухоли молочной железы.
Второй раздел можно составить из тестовых заданий на выявление знаний общих положений дисциплины (классификаций, закономерностей, принципов и пр ).
Пример
1. Клетчаточные пространства сообщаются между собой:
а) по ходу клетчатки вокруг сосудов и цервов;
б) по лимфатическим сосудам;
в) при переходе одного в другое;
г) по ходу мышц и их сухожилий;
д) гематогенно;
е) через истонченные места фасций;
ж) контактно;
з) по полостям.
2. Принципы выбора и проведения оперативного приема — это:
а) доступность;
б) клинические показания;
в) визуальный контроль;
г) техническая возможность;
д) синтопия органа;
с) учет местной анатомической ситуации.
Задания третьего раздела выявляют знание специфики топографии областей тела человека.
Пример
1. Для конечностей характерно наличие клетчаточных пространств в форме:
а) костно-фиброзных мышечных лож;
б) футляров мышц;
в) каналов;
г) щелей между листками фасции;
д) футляров внутренних органов;
е) отрогов собственной фасции.
2. Коллатеральный отток крови идет по симметричным венозным системам множественного типа строения в областях:
а) головы;
б) шеи;
в) груди;
г) живота;
д) таза;
е) конечностей.
Четвертый раздел нужно посвятить клиническим аспектам и составить из тестовых заданий, определяющих умение применять знания топографии и принципов оперативной хирургии для объяснения сущности клинических ситуаций.
Пример
1. Научные данные топографической анатомии объясняют определенные параметры следующих патологических процессов и заболеваний:
а) опухоли;
б) воспаление;
в) эндокринные болезни;
д) расстройства местного кровообращения
е) нарушения обмена веществ;
ж) пороки развития;
з) повреждения.
2. Анатомический фактор риска ранения n. axillaris костными отломками при переломе хирургической шейки плеча обусловлен:
а) его скелетотопией:
б) синтопией;
в) голотопией
3. При множественном типе строения коллатеральных сетей возможно безопасно перевязать:
а) все сосуды, идущие к участку тела, кроме одного;
б) магистральный сосуд области на любом уровне;
в) все сосуды области.
Результаты тестирования определяют, подсчитывая баллы отдельно по разделам и по всему тесту в целом. Опенку результатов каждого студента проводят аналогично оценке теста при рубежном контроле.
Третий этап можно проводить по билетам. Рекомендуется включать в каждый билет три ситуационные задачи. Лучше использовать комплексные задачи, при решении которых требуется обосновать как патологический процесс, так и хирургические операции. При компоновке билетов выбирают клинические ситуации в разных областях человеческого тела, также нужно варьировать задачи по патологическим процессам. Например, в один билет включают первую задачу по патологическому процессу «воспаление», расположенному в области плеча (верхняя конечность) и его оперативному лечению, вторую — по опухолевому процессу области шеи; третью — по травме в области живота.
На экзамене студент готовится по билету и потом беседует с преподавателем, устно излагая решение задачи и проводя демонстрацию на препарате. Общую отметку за экзамен выставляют с учетом отметки за выполнение практических навыков.
Таким образом, сочетание тестирования с экспертной оценкой позволяет в полной мере, оценить уровень подготовленности каждого студента, т.е. степень достижения целей обучения по дисциплине «Оперативная хирургия и топографическая анатомия».
502
Itzl.MI.Info
ГЛОССАРИЙ
Анатомический фактор риска — анатомическая ситуация, способствующая возникновению или распространению патологического процесса.
Глубокий (подфасциальный) слой — это слой, расположенный глубже слоя собственной фасции. Здесь может находиться (или отсутствовать) полость со стенками различного строения, выстланная изнутри особыми оболочками (например, брюшиной или твердой мозговой оболочкой). В этом слое могут располагаться мышцы, суставы, кости, кровеносные сосуды, образования нервной и лимфатической систем, внутренние органы.
Голотопия — расположение анатомического образования в определенной области и/или ее части.
Граница (области или органа) — линия, проводимая по ориентирам и отделяющая одну область тела от другой или соответствующая контуру внутреннего органа на поверхности тела.
Завершающий этап — действия хирурга после выполнения оперативного приема хирургической операции.
Клетчатка — слои более рыхлой (по сравнению с фасцией) соединительной ткани, содержащие разное количество жировых клеток. По месту расположения выделяют подкожную, висцеральную, межфасциальную клетчатки.
Клетчаточное пространство (фасциальное пространство, spatium cellulosum, textus cellulosus) — заполненное клетчаткой пространство между листками фасции или между листком фасции и анатомическим образованием.
Коллатеральное кровообращение — система анастомозов кровеносных сосудов, обеспечивающая кровообращение (в области, органе, его части) совместно с основными сосудами. Функционирует при затруднении тока крови по основным сосудам.
Коллатеральное кровообращение магистрального типа — строение системы коллатерального кровообращения, при которой к участку тела (области, органу и пр.) идут один магистральный и несколько мелких сосудов, отходящих от магистрального на разных уровнях и анастомозирующих между собой (например, артериальные сети локтевого и коленного суставов).
Коллатеральное кровообращение множественного типа — строение системы коллатерального кровообращения, при которой к участку тела идут несколько (два или более) сосудов примерно одного диаметра, анастомозирующие между собой (например, артериальные аркады кишечника, артериальное кровоснабжение поверхностных слоев головы).
Лимфатические узлы второго порядка — это узлы, фильтрующие лимфу, оттекающую от лимфатических узлов первого порядка, и расположенные обычно у места отхождения артериальных сосудов (области или органа) от более крупного артериального ствола.
Лимфатические узлы первого порядка — это узлы, принимающие лимфу непосредственно от объекта и расположенные обычно у места входа артериальных сосудов в орган (часть органа, область).
Лимфатические узлы третьего порядка (иногда четвертого, пятого) — это узлы, принимающие лимфу от узлов предыдущего порядка и расположенные около более крупного артериального сосуда или аорты.
Область — условно выделенная часть тела, имеющая характерное послойное строение (голова, шея, грудь, живот, малый таз, верхняя конечность, нижняя конечность).
Оперативная хирургия — раздел хирургии, изучающий технологию хирургических операций.
Оперативный доступ — этап хирургической операции, обеспечивающий визуализацию анатомического объекта и возможность манипуляций на нем инструментами при выполнения оперативного приема.
Оперативный прием (основной этап операции) — действия хирурга над объектом (органом, его частью, областью и пр.).
Ориентиры (внешние и внутренние) — анатомические образования, легко и однозначно определяемые пальпаторно и/или визуально, по отношению к которым устанавливают место положения какого-либо объекта в теле человека (органа, патологического очага, точки прокола, линии разреза, инородного тела и пр.).
Поверхностная фасция — в большинстве областей это листок разной толщины, который выстилает изнутри подкожную жировую клетчатку и образует футляры для поверхностных анатомических образований (нервов, вен, артерий, лимфатических узлов, мимических мышц). В некоторых областях поверхностная фасция не определяется отдельным листком (например, области ладони и подошвы, лобно-теменно-затылочная область).
Поверхностный слой (поверхностные образования) — ткани и анатомические структуры, расположенные более поверхностно, чем собственная фасция. Включает в себя кожу (эпидермис и дерму), подкожную жировую клетчатку и поверхностную фасцию.
Проекционные линии — линии, проводимые на поверхности тела и соответствующие внутренним анатомическим образованиям (внутреннему органу, сосуду, нерву, суставной щели и пр.).
Пути лимфооттока — расположение групп лимфатических узлов, последовательно фильтрующих лимфу, которая оттекает от областей тела, анатомического образования или его части.
Синтопия — расположение анатомического образования по отношению к соседним.
Скелетотопия — расположение анатомического образования по отношению к костям.
Собственная фасция — футляр, покрывающий тело человека в целом (под поверхностным слоем), образуя также футляры для мыши и прочих
504
505
Itzl.lll.lnfo
анатомических структур (сосудисто-нервных пучков, внутренних органов и пр.).
Составляющие области — части области, на которые она искусственно делится (например, этажи малого таза, дельтовидная, подмышечная и другие области верхней конечности).
Топографическая анатомия (гр. topos — место, grapho — пишу) — наука, изучающая взаимное расположение органов и тканей в областях человеческого тела.
Фасция (лат. fascia — бинт, повязка) — соединительнотканная оболочка различного строения и выраженности.
Хирургическая операция (синонимы: «оперативное вмешательство», «хирургическое вмешательство») — воздействие па органы и ткани, сопровождающееся нарушением их целостности и проводимое с целью диагностики, лечения или профилактики заболеваний или их осложнений.
Хирургическая операция диагностическая — операция, проведенная с целью постановки диагноза заболевания.
Хирургическая операция лечебная — операция, проведенная с целью восстановления структуры и функции всего организма или отдельных органов. Лечебная паллиативная операция облегчает состояние больного или улучшает функции отдельных органов при невозможности излечения больного. Лечебная радикальная операция приводит к полному излечению больного.
Хирургическая операция профилактическая — операция, проведенная с целью предотвращения заболевания или его осложнения, а также какого-либо состояния (например, беременности).
Хирургические операции симультанные (сочетанные) — выполнение нескольких оперативных приемов на различных объектах в ходе одной операции.
Элементарное оперативное действие — наименьшее составляющее техники хирургической операции (местная анестезия, разъединение тканей, остановка кровотечения, соединение тканей).
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Большаков О.П., Семенов Г.М. Лекции по оперативной хирургии и клинической анатомии. — СПб.: Питер. 2000.
Большаков О.П., Семенов Г.М. Оперативная хирургия и топографическая анатомия: Практикум. — СПб.: Питер, 2001.
Бурых М. П. Общие основы технологии хирургических операций. — Ростов н/Д: Феникс, 1999.
Бурых М.П. Операционная техника: Тесты, ответы, комментарии. — Харьков, 1995.
Бурых М.П., Топоров Т.Н. Клиническая анатомия головы и шеи. — Харьков: Фолио, 2001.
Каган И. И. Анатомо-хирургические задачи: Учеб, пособие. — Куйбышев: КМИ, 1985.
Каган И. И. Топографическая анатомия и оперативная хирургия в терминах, понятиях, классификациях: Учеб, пособие. — Оренбург, 1997.
Кирпатовский И.Д., Смирнова Э.Д. Клиническая анатомия. В 2 кн. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2002.
Клиническая анатомия и оперативная хирургия: Задачи и вопросы с вариантами ответов / Под рсд. В. К.Татьянченко. — Ростов н/Д: Феникс, 2000.
Лопухин Ю. М. Лекции по топографической анатомии и оперативной хирургии. — М.: РГМУ, 1994.
Островерхое Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.И. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. — Курск. АП «Курск»; Москва: АОЗТ «Литера», 1995.
Оперативная хирургия и топографическая анатомия / Под рсд. В. В. Ко-ванова. — 4-е изд., испр. — М.: Медицина, 2001.
Оперативная хирургия и топографическая анатомия с элементами программированного контроля: Учебно-методическое пособие для студентов лечебных факультетов / Под. ред. В. Г. Владимирова. — М.: РГМУ. 1994.
Рылюк А. Ф. Топографическая анатомия и хирургия органов брюшной полости: Практическое пособие. — 2-е изд., стер. — М.: Высш, школа, 1997.
Сергиенко В. И., Петросян Э.А., Сухинин А. А. Учебно-методическое по собие по топографической анатомии и оперативной хирургии для студентов лечебного факультета медицинских вузов. — М.: ГЭОТАР-МЕД., 2001.
Топографическая анатомия и оперативная хирургия: Учебник для студентов медицинских вузов. В 2 т. / Под ред. Ю. М.Лопухина. — М.: ГЭОТАР-МЕД., 2001.
Itzl.MI.Info
ОГЛАВЛЕНИЕ
I
I
Список сокращений........................................... 3
Предисловие..................................................4
Глава 1. Общие положения.................................. 6
1.1. Топографическая анатомия........................... 6
1.1.1. Термины топографической анатомии............. 7
1.1.2. Методы исследования топографической анатомии............................................12
1 1.3. Закономерности топографической анатомии .. 16
1.1.4. Клинические аспекты .........................28
1.2. Оперативная хирургия...............................33
1.2.1. Термины оперативной хирургии.................34
1.2 2. Методы исследования в оперативной хирургии ..37
1.2.3. Классификация хирургических операций.........37
1.2.4. Принципы выбора и проведения этапов хирургических операций...............................41
1.2.5. Принципы выбора и проведения элементарных оперативных действий................................43
1.2.6. Принципы выполнения хирургических операций при некоторых патологических процессах..............48
1.3 . Заключение........................................50
Глава 2. Хирургический инструментарий и элементарные оперативные действия.......................................59
2.1. Хирургические инструменты..........................59
2.1.1. Инструменты для местной анестезии............60
2.1.2. Инструменты для разъединения мягких тканей...62
2.1.3. Вспомогательные инструменты..................65
2.1.4. Кровоостанавливающие инструменты.............68
2.1.5. Инструменты для соединения мягких тканей наложением ручных швов..............................69
2.2. Элементарные оперативные действия классической хирургии...............................................75
2.2.1. Разъединение тканей..........................75
2.2.2. Остановка кровотечения...............................77 I
2.2.3. Соединение мягких тканей наложением ручных швов................................................80
508
RH.lll
2.2.4. Снятие кожных узловых швов.....................85
Глава 3. Области конечностей................................90
3.1. Топография области верхней конечности................91
3.1.1. Подключичная область...........................93
3.1.2. Подмышечная область.......................... 94
3.1.1. Дельтовидная область. Плечевой сустав .........96
3.1.4. Лопаточная область.............................98
3.1.5. Передняя область плеча ........................99
3.1.6. Задняя область плеча..........................101
3.1.7. Передняя область локтя ..................... 101
3.1.8. Задняя область локтя. Локтевой сустав........ 103
3.1.9. Передняя область предплечья....................104
3.1.10. Задняя область предплечья....................106
3.1.11. Область тыла кисти. Суставы кисти............107
3.1.12. Область ладони...............................109
3.2. Топография области нижней конечности.................112
3.2.1. Передняя область бедра. Тазобедренный сустав...............................................114
3.2.2. Ягодичная область.............................118
3.2.3. Задняя область бедра..........................119
3.2.4. Передняя область коленного сустава............121
3.2.5. Задняя область коленного сустава. Подколенная ямка.................................................122
3.2.6. Передняя область голени.......................124
3.2.7. Задняя область голени.........................126
3.2.8. Область голеностопного сустава. Голеностопный сустав...............................................127
3.2.9. Область тыла стопы............................129
3.2.10. Область подошвы..............................131
3.3. Оперативная хирургия областей верхней и нижней конечностей.............................................132
3.3.1. Общие вопросы оперативной хирургии областей
конечностей.....................................133
3.3.2. Частные хирургические операции................140
Глава 4. Область головы ...................................204
4.1. Топография области головы...........................205
4.1.1. Лобно-теменно-затылочная область..............208
4.1.2. Височная область..............................210
4.1.3. Область сосцевидного отростка.................211
4.1.4. Щечная область лица...........................212
4.1.5. Околоушно-жевательная область лица............213
4.1.6. Глубокая область лица.........................215
4.2. Оперативная хирургия области головы.................216
4.2.1. Общие вопросы оперативной хирургии области головы.......................................217
4.2.2. Частные хирургические операции................219
509
Info
Глава 5. Область шеи........................................234
5 1. Топография передней области шеи....................235
5.1.1. Подподбородочный треугольник..................239
5.1.2. Поднижнечелюстной треугольник.................240
5.1 3. Сонный треугольник............................241
5.1.4. Лопаточно-трахеальный треугольник.............243
5.1.5. Гортань...................................... 244
5.1.6. Щитовидная и паращитовидные железы............245
5.1.7. Трахея (шейный отдел).........................246
5.1.8. Глотка .......................................247
5.1.9. Пищевод (шейный отдел)........................248
5.1.10. Грудино-ключично-сосцевидная область.........249
5.1.11. Лопаточно-трапециевидный треугольник ....... 251
5.1.12. Лопаточно-ключичный треугольник..............252
5.2. Оперативная хирургия области шеи...................253
5.2.1. Общие вопросы оперативной хирургии передней области шеи.........................................254
5.2.2. Частные хирургические операции................255
Глава 6. Область груди....................................274
6.1. Топография области груди...........................275
6.1.1. Грудная стенка...............................278
6.1.2. Молочная железа..............................281
6.1.3. Диафрагма....................................282
6.1.4. Легкие.......................................284
6.1.5. Переднее средостение.........................286
6.1.6. Трахея (грудной отдел), главные бронхи ..... 287
6.1.7. Сердце, перикард и крупные сосуды полости перикарда...................................288
6.1.8. Заднее средостение............................291
6.1.9. Пищевод (грудной отдел).......................292
6.1.10. Аорта нисходящая (грудной отдел)............ 293
6.1.11. Грудной лимфатический проток ................294
6.2. Оперативная хирургия области груди ................295
6.2. Г. Общие вопросы оперативной хирургии области груди............................................. 296
6.2.2. Частные хирургические операции................299
Глава 7. Область живота.....................................321
7.1. Топография области живота..........................323
7.1.1. Передняя стенка...............................326
7.1.2. Желудок, пищевод (брюшной отдел)..............330
7.1.3. Печень........................................332
7.1.4. Желчный пузырь и желчные протоки..............334
7.1.5. Селезенка.....................................336
7.1.6. Двенадцатиперстная кишка......................336
7.1.7. Поджелудочная железа......................... 338
7.1.8. Тонкая кишка..................................339
7.1.9. Толстая кишка.................................341
7.1.10. Поясничная область..........................344
7.1.11. Забрюшинное пространство....................347
7.1.12. Почки.......................................348
7.1.13. Надпочечники................................349
7.1.14. Мочеточники.................................350
7 2. Оперативная хирургия области живота............... 351
7.2.1. Общие вопросы оперативной хирургии области живота.......................................352
7.2.2. Частные хирургические операции...............358
Глава 8. Область малого таза..............................418
8.1. Топография области малого таза.....................419
8.1.1. Промежность..................................424
8.1.2. Мочевой пузырь, мочеиспускательный канал.....426
8.1.3. Предстательная железа........................427
8.1.4. Семявыносящие протоки........................428
8.1.5. Семенные пузырьки............................429
8.1.6. Прямая кишка.................................429
8.1.7. Матка с придатками, влагалище................431
8.2. Оперативная хирургия области малого таза...........432
8.1.2. Общие вопросы оперативной хирургии малого таза............................................433
8.2.2. Частные хирургические операции...............435
Глава 9. Эндоскопическая операционная технология..... 459
9.1. Исторические аспекты и предпосылки развития........459
9.2. Общие положения эндоскопической хирургии...........463
9.2.1. Требования к операционной....................463
9.2.2. Хирургическая аппаратура для эндоскопических операций.........................464
9.3. Хирургические инструменты для операций с помощью жестких эндоскопов.....................................468
9.3.1. Инструменты для оперативного доступа.........469
9.3.2. Инструменты для создания экспозиции..........471
9.3.3. Инструменты для разъединения тканей... ......472
9 3.4. Инструменты для соединения тканей.........473
9.3.5. Инструменты для извлечения тканей
и промывания полостей ..........................475
9.3.6. Вспомогательные инструменты..................477
9.4. Хирургические инструменты для операций с помощью гибких эндоскопов......................................478
9.4.1. Инструменты для разъединения тканей..........478
9.4.2. Инструменты для фиксации и удержания инородных тел .......................................479
9.4.3. Инструменты для взятия биопсии.-.............480
9.4.4. Инструменты для канюляции....................480
510
511
Itzl.MI.Info
9.5. Оперативная эндоскопическая хирургия областей живота и малого таза...........................................480
9.5.1. Расположение операционной бригады и положение больного на операционном столе......................481
9.5.2. Наложение пневмоперитонеума..................482
9.5.3. Введение троакаров в брюшную полость.........484
9.5.4. Частные хирургические операции...............485
Приложения..................................................489
Приложение 1. Методика решения ситуационных клинических задач...............................................492
Приложение 2. Рекомендации по проведению педагогического контроля............................................496
Глоссарий...................................................504
Список литературы...........................................507
Учебное издание
Мещерякова Мария Александровна
Оперативная хирургия и топографическая анатомия
Учебное пособие
Редактор М. Г.Дахнова
Технические редакторы О. С.Александрова, Н. И. Горбачева Компьютерная верстка: О. В. Пешкетова Корректоры А. П. Сизова, Л. А. Кокарева
Диапозитивы предоставлены издательством.
Изд. № А-1298-1. Подписано в печать 20.12.04. Формат 60*90/16. Гарнитура «Таймс».
Печать офсетная. Бумага офсетная № 1. Усл. печ. л. 32.0. Тираж 5100 экз. Заказ № 14.303.
Лицензия ИД № 02025 от 13.06.2000. Издательский центр «Академия».
Санитарно-эпидемиологическое заключение № 77.99.02.953.Д.004796.07.04 от 20.07.2004.
117342, Москва, ул. Бутлерова, 17-Б, к. 360. Тел./факс: (095)330-1092, 334-8337.
Отпечатано на Саратовском полиграфическом комбинате.
410004, г. Саратов, ул. Чернышевского, 59.
RzGMI.Info