Text
                    БОЛЬШАЯ
КНИГА
ЭКСПОЗИЦИЙ
Инновационная и эффективная методика лечения
тревожных расстройств на основе когнитивно¬
поведенческой терапии
ИИ
КРИСТЕН С. СПРИНГЕР, д-р философ
ДЭВИД Ф. ТОЛИН, д-р философии


БОЛЬШАЯ КНИГА ЭКСПОЗИЦИЙ Инновационная и эффективная методика лечения тревожных расстройств на основе когнитивно¬ поведенческой терапии
The BIG BOOK of EXPOSURES Innovative, Creative & Effective CBT-Based Exposures for Treating Anxiety-Related Disorders KRISTEN S. SPRINGER, PHD DAVID F. TOLIN, PHD
БОЛЬШАЯ КНИГА ЭКСПОЗИЦИЙ Инновационная и эффективная методика лечения тревожных расстройств на основе когнитивно¬ поведенческой терапии КРИСТЕН С. СПРИНГЕР, д-р философии ДЭВИД Ф. ТОЛИН, д-р философии КиТв Комп'ютерне видавництво "Д1АЛЕКТИКА" 2022
УДК 616.895 С74 Перевод с английского и редакция Я.В. Бабковой Научный консультант канд. психол. наук О.В. Гусева Спрингер, К.С., Толин, Д.Ф. С74 Большая книга экспозиций: инновационная и эффективная ме¬ тодика лечения тревожных расстройств на основе когнитивно-по¬ веденческой терапии/Кристен С. Спрингер, Дэвид Ф. Толин; пер. с англ. Я.В. Бабковой. — Киев.: “Диалектика”, 2022. — 304 с. : ил. — Парал. тит. англ. ISBN 978-617-7874-51-4 (укр.) ISBN 978-1684-03373-7 (англ.) В книге предлагается 400 творческих, новаторских, простых в выполнении и нетрадиционных экспозиций, которые помогут обеспечить наиболее эффек¬ тивное лечение, активизировать сеансы и избавиться от страхов. Кроме того, здесь также приведены: исчерпывающий обзор экспозиционной терапии; обо¬ снование ее использования при лечении тревожных расстройств; советы по устранению распространенных препятствий; методы, помогающие клиентам сохранять мотивацию во время лечения. УДК 616.895 Все права защищены. Никакая часть настоящего издания ни в каких целях не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме и какими бы то ни было средствами, будь то электронные или механические, включая фотокопирование и запись на магнитный носитель, если на это нет письменного разрешения издательства New Harbinger Publications. Copyright © 2020 by Kristen S. Springer and David F. Tolin. All rights reserved. Authorized translation from the English language edition of The Big Book of Exposures: Innovative, Creative, and Effective CBT-Based Exposures for Treating Anxiety-Related Disorders (ISBN 978-1684-03373-7), published by New Harbinger Publications, Inc. No part of this publication may be reproduced, stored in a retrieval system, or transmitted in any form or by any means, electronic, mechanical, photocopying, recording, scanning, or otherwise, except as permitted under Sections 107 or 108 of the 1976 United States Copyright Act, without the prior written permission of the Publisher. ISBN 978-617-7874-51-4 (укр.) ISBN 978-1684-03373-7 (англ.) © “Диалектика”, перевод, 2022 © 2020 by Kristen S. Springer and David F. Tolin
Оглавление Благодарности 20 Об авторах 21 Введение 23 Часть I. Обзор экспозиционной терапии 27 Глава 1. Тревога, избегание и экспозиции 29 Глава 2. Мотивирование клиентов к применению экспозиционной терапии 43 Глава 3. Общие положения экспозиционной терапии 61 Глава 4. Помогаем детям подниматься по лестнице экспозиций 99 ЧАСТЬ II. Творческий подход к экспозициям в работе с тревожностью и смежными расстройствами 119 Глава 5. Изолированные фобии 121 Глава 6. Паническое расстройство и агорафобия 161 Глава 7. Социальное тревожное расстройство 179 Глава 8. Обсессивно-компульсивное расстройство 201 Глава 9. Острое стрессовое расстройство и посттравматическое стрессовое расстройство 233 Глава 10. Ипохондрическое расстройство 253 Глава 11. Сепарационное тревожное расстройство 267 Список литературы 283
Содержание Благодарности 20 Об авторах 21 Введение 23 Для кого эта книга 24 Как использовать эту книгу 24 От издательства 26 Часть I. Обзор экспозиционной терапии 27 Глава 1. Тревога, избегание и экспозиции 29 Цена тревоги 29 Что такое тревога 30 Тревога и физиология 30 Тревога и когниции 30 Тревога и поведение 31 Проблема избегания 33 Что такое экспозиционная терапия 34 Опасность экспозофобии 36 Выходя за переделы “нормальности” 39 Примечание о риске 40 Выводы 41 Глава 2. Мотивирование клиентов к применению экспозиционной терапии 43 Использование психологического просвещения 43 Представление модели тревожности 44 Помогаем понять, что избегание — это враг 46
Содержание 7 Объясняем, как работают экспозиции 49 Разговор о страхе 50 Подчеркиваем эффективность экспозиционной терапии 53 Установление терапевтического контакта 54 Использование мотивационного интервью 55 Сопровождение клиента со стадии застревания на стадию размышлений 55 Сопровождение клиента со стадии размышлений на стадию действий 56 Сопровождение клиента со стадии действий на стадию сохранения 57 Сотрудничество на позиции партнеров 58 Моделирование 59 Выводы 59 Г лава 3. Общие положения экспозиционной терапии 61 Виды экспозиционных упражнений 61 Экспозиции in vivo 62 Воображаемые экспозиции 64 Экспозиции для мыслей 67 Экспозиции для телесных ощущений (интероцептивные экспозиции) 69 Экспозиции с использованием виртуальной реальности 73 Создание иерархии экспозиций 75 Постоянная оценка с использованием шкалы SUDS 78 Какой страх мы можем взять в работу 79 Нужно ли привыкание к экспозициям 80 Насколько длинными должны быть экспозиции 80 Использование копинг-стратегий в течение экспозиции 81 Релаксация помогает или вредит? 81
8 Содержание Кратковременный прием лекарств помогает или вредит? 82 Искусство ничего не делать 83 Использование подхода ингибиторного научения в работе с экспозициями 84 Оптимизация принципа нарушения ожиданий 85 Уменьшение отвлечения 87 Действия, вызывающие страх 88 Глубокое угасание 90 Устранение охранительного поведения 92 Целенаправленное усиленное угасание 93 Изменение обстоятельств 94 Выводы 95 Приложение к главе 97 Интероцептивная экспозиция: отслеживание тревоги по SUDS 98 Глава 4. Помогаем детям подниматься по лестнице экспозиций 99 Психообразование с детьми и подростками 99 Методы работы с родителями 101 Вовлечение родителей в экспозиционную терапию 101 Уменьшение успокаивающих стратегий и других способов семейного приспосабливания к тревоге ребенка 103 Когда дети отказываются от лечения 107 Стратегии, “дружески настроенные” к детям 108 Игры, помогающие детям обучиться новому 109 Дать имя тревоге 109 Рисунок пугающего существа 111 Работаем вне офиса 111
Содержание 9 Использование наград 111 Воздержитесь от использования вознаграждения в качестве подкупа 112 Создаем список наград 112 Выводы 113 Приложение к главе 115 Список приспосабливающих стратегий, подлежащих устранению 115 Психообразовательное игровое шоу: вопросы и ответы 116 Часть II. Творческий подход к экспозициям в работе с тревожностью и смежными расстройствами 119 Глава 5. Изолированные фобии 121 Что такое изолированные фобии 121 Виды изолированных фобий 122 Страх и избегание при изолированных фобиях 122 Важные замечания при лечении изолированных фобий 123 Поведенческие методы лечения изолированных фобий 124 Фобии окружающей среды 124 Экспозиции для страха ураганов 125 Фобия крови — инъекций — повреждений 127 Экспозиции для страха крови, инъекций, операций 128 Экспозиции для страха посещения стоматолога 131 Фобии животных 133 Экспозиции для страха змей 133 Экспозиции для страха собак 135 Экспозиции для страха насекомых 137
10 Содержание Ситуативные фобии 140 Экспозиции для страха высоты 140 Экспозиции для страха полетов на самолете 142 Экспозиции для страха замкнутых пространств 144 Другие виды фобий 147 Экспозиции для страха рвоты 147 Экспозиции для страха удушья 151 Выводы 153 Приложение к главе 154 Пример сценария воображаемой экспозиции — грозы 154 Пример сценария воображаемой экспозиции — кровь 154 Пример сценария воображаемой экспозиции — стоматолог 155 Пример сценария воображаемой экспозиции — змеи 156 Пример сценария воображаемой экспозиции — собаки 156 Пример сценария воображаемой экспозиции — насекомые 157 Пример сценария воображаемой экспозиции — полет на самолете 157 Пример сценария воображаемой экспозиции — удушье 158 Правила для игры с конфетами “Бин Бузлд” 159 Глава 6. Паническое расстройство и агорафобия 161 Что такое паническое расстройство 161 Панические атаки или паническое расстройство 162 Опасна ли паника 163 Что такое агорафобия 163 Паническое расстройство и агорафобия: клинические соображения 165 Страх и избегание при паническом расстройстве и агорафобии 165
Содержание 11 Важные рекомендации в лечении панического расстройства и агорафобии 167 Приглашение “безопасного лица” в лечение 167 Поведенческое лечение панического расстройства и агорафобии 168 Интероцептивные экспозиции 168 Экспозиции in vivo 173 Воображаемые экспозиции 175 Выводы 176 Приложение к главе 177 Форма медицинского освидетельствования 177 Пример сценария воображаемой экспозиции — паника и агорафобия 178 Г лава 7. Социальное тревожное расстройство 179 Что такое социальное тревожное расстройство 179 Страх и избегание при социальном тревожном расстройстве 180 Важные соображения в лечении социального тревожного расстройства 181 Поведенческое лечение социального тревожного расстройства 182 Страхи, связанные с выступлениями 183 Экспозиции для страха выступлений и пребывания в центре внимания 184 Экспозиции для страха посещения общественных уборных 188 Страх социальных ситуаций 190 Экспозиции для страха социальных ситуаций 190 Страх опозориться 193 Экспозиции для страха смущения 193 Экспозиции для страха показать свою тревогу 196
12 Содержание Выводы 197 Приложение к главе 198 Пример сценария воображаемой экспозиции — страхи, связанные с выступлениями 198 Игра “Светская беседа” 199 Глава 8. Обсессивно-компульсивное расстройство 201 Что такое обсессивно-компульсивное расстройство 201 Страх и избегание при обсессивно-компульсивном расстройстве 202 Важные рекомендации при диагностике и лечении обсессивно-компульсивного расстройства 204 Поведенческое лечение при обсессивно-компульсивном расстройстве 205 ОКР, связанное с заражением 205 Экспозиции для страха заражения 206 ОКР, связанное с добросовестностью 211 Экспозиции для страхов, связанных с добросовестностью 211 ОКР, связанное с темой педофилии 214 Экспозиции для страхов, связанных с педофилией 214 ОКР, основанное на причинении вреда 216 Экспозиции для страхов причинить вред себе 218 Экспозиции для страхов причинить вред другим людям 220 ОКР с навязчивой потребностью в симметрии или расположении предметов в нужном порядке (порядок, правильное расположение, симметрия) 223 Экспозиции для ОКР, связанного с темами порядка, симметрии, правильного расположения 223 ОКР, связанное с перепроверками 226 Экспозиции для страхов, связанных с проверками 226 Выводы 229
Содержание 13 Приложение к главе 229 Инструкция по созданию доски для спиритических сеансов 229 Простая спиритическая доска 229 Пример сценария воображаемой экспозиции — самоповреждение 231 Пример сценария воображаемой экспозиции — дорожно-транспортное происшествие 231 Пример сценария воображаемой экспозиции — оставить плиту включенной 232 Глава 9. Острое стрессовое расстройство и посттравматическое стрессовое расстройство 233 Что такое острое стрессовое расстройство и посттравматическое стрессовое расстройство 233 Страх и избегание при остром стрессовом расстройстве и посттравматическом стрессовом расстройстве 236 Важные рекомендации в лечении острого стрессового расстройства и посттравматического стрессового расстройства 237 Поведенческое лечение острого стрессового расстройства и посттравматического стрессового расстройства 238 Посттравматические страхи, связанные с физическим насилием 239 Экспозиции для страхов, связанных с физическим насилием 239 Посттравматические страхи, связанные с сексуальным насилием 241 Экспозиции для страхов, связанных с сексуальным насилием 241 Посттравматические страхи, связанные с несчастными случаями 243
14 Содержание Экспозиции для страхов, связанных с несчастными случаями 243 Посттравматические страхи, связанные с военными действиями 245 Экспозиции для страхов, связанных с боевыми действиями 245 Посттравматические страхи, связанные со стихийными бедствиями 248 Экспозиции для страхов, связанных со стихийными бедствиями 248 Выводы 250 Пример сценария воображаемой экспозиции — нападение, физическое пасшие 251 Пример сценария воображаемой экспозиции — ПТСР, связанное с несчастными случаями 251 Пример сценария воображаемой экспозиции — ПТСР, связанное с военными действиями 252 Глава 10. Ипохондрическое расстройство 253 Что такое ипохондрическое расстройство 253 Страх и избегание при ипохондрическом расстройстве 254 Важные рекомендации в лечении ипохондрического расстройства 255 Поведенческое лечение ипохондрического расстройства 255 Экспозиции при ипохондрическом расстройстве 258 Выводы 263 Приложение к главе 264 Пример сценария воображаемой экспозиции — кардиологические заболевания 264 Пример сценария воображаемой экспозиции — рак 264 Пример сценария воображаемой экспозиции — СПИД 265 Пример сценария воображаемой экспозиции — умопомешательство 265
Содержание 15 Глава 11. Сепарационное тревожное расстройство 267 Что такое сепарационное тревожное расстройство 267 Страх и избегание при сепарационном тревожном расстройстве 268 Важные рекомендации в лечении сепарационного тревожного расстройства 269 Поведенческое лечение при сепарационном тревожном расстройстве 269 Поведенческое лечение для детей и подростков с сепарационным тревожным расстройством 270 Экспозиции для детей и подростков с сепарационной тревогой 271 Поведенческое лечение при отказе посещать школу 274 Экспозиции при отказе посещать школу 274 Поведенческое лечение для взрослых с сепарационным тревожным расстройством 277 Экспозиции для взрослых с сепарационной тревогой 277 Выводы 278 Приложение к главе 279 Пример сценария воображаемой экспозиции — сепарационное тревожное расстройство 279 Давай поиграем в игру! 280 Список литературы 283
“Большая книга экспозиций — это рог изобилия творческих и эф¬ фективных экспозиционных стратегий для целого ряда трево¬ жных расстройств. Авторы систематизировали сотни простых и эффективных экспозиций, которые были проверены ими в кли¬ нической практике. Экспозиции сработали у них, они сработают и у вас. Если вы ищете подробные инструкции по разработке и применению экспозиций, добавьте эту книгу в свою библиоте¬ ку. Вы не пожалеете об этом”. Майкл А. Томпкинс, д-р философии, один из директоров Центра когнитивной терапии в Сан-Франциско; доцент клинического факультета Калифорнийского университета в Беркли “Экспозиционная терапия помогает клиентам мягко противосто¬ ять их страхам, а также является наиболее эффективным мето¬ дом лечения клинического страха и тревоги. Спрингер и Толин собрали исчерпывающее практическое руководство по использо¬ ванию этой техники. Эта книга, наполненная множеством твор¬ ческих идей и предложений, является обязательной для любого клинициста, работающего с тревожными людьми”. Джонатан С. Абрамовиц, д-р философии, профессор психологии Университета Северной Каролины в Чапел-Хилл “Опираясь на свой обширный клинический опыт и исследова¬ ния, Спрингер и Толин создали бесценный ресурс как для начи¬ нающих, так и для опытных клиницистов, которые используют или хотели бы использовать экспозиционную терапию в своей практике. Это практическое руководство содержит научно обо¬ снованные новаторские рекомендации по разработке различных видов экспозиций для детей и взрослых при ряде тревожных расстройств. Обязательно к прочтению для клиницистов, жела¬ ющих расширить свой репертуар клинических навыков”. Сьюзан М. Орсильо, д-р философии, профессор психологии Университета Саффолка
“Противостояние пугающим ситуациям — один из самых дей¬ ственных подходов в лечении тревожных и смежных с ними расстройств. Эта книга, хорошо написанная доступным языком, наполнена практическими советами по проведению экспози¬ ционной терапии при наиболее распространенных проблемах, связанных с тревогой. Книга также поможет терапевтам преодо¬ леть свои опасения по поводу использования экспозиционной терапии, рассмотрев часто встречающиеся заблуждения и мифы относительно экспозиций. Большая книга экспозиций — важная книга для любого терапевта, занимающегося лечением трево¬ жных расстройств, обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР), посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), тревожности по поводу болезней и смежных с ними проблем — будь то студент, начинающий клиницист или опытный терапевт”. Мартин М. Энтони, д-р философии, профессор психологии Университета Райерсона
Моему мужу Майку, который всегда говорил, что я напишу книгу. Я ему не верила. Эта книга — для тебя. Кристен С. Спрингер Фионе, Джеймсу и Кэти, а также всем клиентам, которые учили меня на протяжении многих лет. Дэвид Ф. Толин
Благодарности Хотя у меня (Кристен С. Спрингер) возникла идея написать эту книгу несколько лет назад, я не думала, что это возможно; и это было бы невозможно без поддержки многих людей. Большое спа¬ сибо всем моим наставникам в аспирантуре (и не только), которые поощряли и вдохновляли меня придумывать экспозиции и творче¬ ски подходить к лечению клиентов. Особая признательность моим родителям, Полу и Дарлин, которые вдохновляли мою любовь к чтению, обучению и помощи другим, и все это привело к созданию этой книги. Я также хотела бы поблагодарить своего мужа Майка за невероятную поддержку во время этого путешествия. Дэвид и я хотели бы сказать спасибо тем, чьи идеи мы исполь¬ зовали в книге, включая Блейза Уордена, Ханну Леви, Кимберли Стивенс и Каролин Дэвис. Больше всего мы хотели бы поблаго¬ дарить нашу команду в New Harbinger и выразить особую призна¬ тельность нашему редактору Тесиле Ханауэр за то, что она увидела что-то особенное в нашей книге и направляла нас на каждом этапе этого процесса. Ничего из этого не было бы возможным без наших клиентов, ко¬ торые помогли нам раскрыть творческий потенциал и найти новые способы помощи через экспозиции. Именно они рассказали, что сработало, а что нет, и позволили усовершенствовать наши навыки экспозиции. Спасибо вам!
Об авторах Кристен С. Спрингер, д-р философии, лицензированный кли¬ нический психолог, имеет частную практику в Бостоне, штат Массачусетс. Получила докторскую степень в университете Флориды, после чего прошла клиническую и исследовательскую подготовку в Центре тревожных расстройств и Центре когни¬ тивно-поведенческой терапии при психиатрической больнице в Хартфорде, штат Коннектикут. Она продолжала работать в Центре тревожных расстройств в качестве штатного психолога до открытия частной практики, где она специализируется на диагностике и лече¬ нии обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР) и тревожных расстройств у подростков и взрослых. Спрингер является автором нескольких глав в книгах и статей в научных журналах о тревоге, ОКР и хронической боли. Вы можете узнать о ней больше на сайте www.massanxietytreatment.com. Дэвид Ф. Толин, д-р философии, основатель и директор Центра тревожных расстройств и Центра когнитивно-поведенческой тера¬ пии при психиатрической больнице в Хартфорде, штат Коннектикут. Он профессор психиатрии в медицинской школе Йельского универ¬ ситета, также ведет частную практику в Хартфорде. Толин является автором более 150 статей в научных журналах, а также нескольких книг.
Введение Я твердо усвоил, что отвага — это не отсутствие страха, а победа над ним. Отважный человек — не тот, кто не испытывает страха, а тот, кто с ним борется. Нельсон Мандела Как клинические психологи, которые специализируются и про¬ водят исследования тревожных и смежных с ними расстройств, мы использовали когнитивно-поведенческую терапию (КПТ) в нашей работе для эффективного лечения сотен клиентов с различными расстройствами, такими как фобии, паническое расстройство, об- сессивно-компульсивное расстройство (ОКР), посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) и многими другими. Наша цель при написании этой книги — помочь вам использовать критически важный, но недостаточно применяемый элемент КПТ при трево¬ жных и смежных с ними расстройствах: экспозиции. В этой книге мы собрали сотни экспозиций, которые использовали с клиентами. Из нашего большого опыта применения экспозиций в клинических условиях мы изучили как основы, так и тонкости этого метода. И мы научили многих других клиницистов тому, что знаем о принятии со¬ ответствующих рисков при проведении экспозиций и о творческом подходе к экспозициям, чтобы помочь клиентам преодолеть их клю¬ чевые страхи и получить от лечения максимальную пользу. При этом мы также время от времени застреваем с тем, как лучше всего спроектировать и реализовать экспозицию для кон¬ кретного клиента. Именно это и привело нас к созданию данной книги. Полагаем, вам также нужны идеи для экспозиций, хотя вы, возможно, не используете их регулярно в своей работе. Поэтому мы написали простое и современное руководство с использовани¬ ем критериев из диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (Diagnostic and Statistical Manual
24 Введение of Mental Disorder, 5th ed. — DSM-5; [4]), которое включает почти 400 экспозиций, которые вы можете пролистать и найти лучшие, подходящие каждому конкретному клиенту. ДЛЯ КОГО ЭТА КНИГА Эта книга в первую очередь написана для специалистов по по¬ веденческому здоровью, а также для студентов. Мы надеемся: если вы психолог, социальный работник, консультант по психическому здоровью, психиатр или студент, проходящий обучение, чтобы стать одним из этих профессионалов, книга будет полезна для вас в лече¬ нии клиентов с тревожными расстройствами. Экспозиции, описан¬ ные в этой книге, можно использовать для лечения ряда клиентов в различных условиях, например в амбулаторной психиатрической клинике, частной практике, школе или стационаре. Мы разработа¬ ли это руководство таким образом, чтобы оно было полезно клини¬ цистам, работающим как с юными, так и со взрослыми клиентами. Кроме того, для облегчения чтения на протяжении всей книги мы чередуем использование мужских и женских местоимений в каждой главе, но, независимо от того, какое местоимение мы используем, эти экспозиции подходят для клиентов любого пола. КАК ИСПОЛЬЗОВАТЬ ЭТУ КНИГУ Часть I “Обзор экспозиционной терапии” раскрывает информа¬ цию об эмпирическом обосновании экспозиций у клиентов с па¬ никой, тревогой, фобиями, ОКР и расстройствами, связанными с травмой. Мы обсуждаем распространенные заблуждения, которые могут иметь работники сферы психического здоровья в отношении экспозиционной работы, мы стремимся обосновать использование экспозиций в качестве лечения при различных тревожных расстрой¬ ствах. Мы предоставляем информацию и клинические описания, чтобы помочь вам вовлечь напуганных клиентов, а клиентам — на¬ чать лечение. Сама идея экспозиционной терапии может заставить некоторых клиентов (и клиницистов) нервничать или сомневаться в том, что и как будет происходить. Поэтому мы стремимся помочь
Введение 25 вам преодолеть любые препятствия, которые могут встать на пути по мере вашего продвижения вперед. Используя экспозиционную терапию со своими клиентами, мы объясняем, почему безопасно и эффективно применять этот метод в вашей работе. Мы также включили главу, посвященную нюансам успешной экспозиционной работы с детьми и подростками. Часть II “Творческий подход к экспозициям в работе с тревож¬ ностью и смежными расстройствами” посвящена разнообразной работе, которую можно выполнять с помощью экспозиций. И, как вы увидите, это действительно увлекательная работа — творческая, вдохновляющая, гибкая и, что самое главное, эффективная. Мы по¬ святили отдельные главы каждому из тревожных расстройств, при которых вы будете использовать экспозиции в качестве централь¬ ного компонента лечения. К этим расстройствам относятся изоли¬ рованные фобии, паническое расстройство и агорафобия, социаль¬ ное тревожное расстройство, ОКР, острое стрессовое расстройство и посттравматическое стрессовое расстройство, ипохондрическое расстройство и сепарационное тревожное расстройство. Каждая глава в части II включает в себя множество инновационных идей по экспозициям, которые вы можете использовать и которые наи¬ лучшим образом будут соответствовать потребностям ваших кли¬ ентов. В дополнение к примерам экспозиций каждая из глав части 2 содержит приложения, такие как сценарии воображаемых экспози¬ ций, которые можно использовать и адаптировать, игры, в которые можно играть с вашими клиентами, чтобы преодолеть их страхи, и многое другое. Мы надеемся, что вы найдете руководство и инструкции в этой книге полезными не только для того, чтобы успешно использовать экспозиции, но и для того, чтобы проявить творческий подход к соз¬ данию собственных уникальных экспозиций и уверенному их вне¬ дрению.
ОТ ИЗДАТЕЛЬСТВА Вы, читатель этой книги, и есть главный ее критик. Мы ценим ваше мнение и хотим знать, что было сделано нами правильно, что можно было сделать лучше и что еще вы хотели бы увидеть издан¬ ным нами. Нам интересны любые ваши замечания в наш адрес. Мы ждем ваших комментариев и надеемся на них. Вы можете при¬ слать нам электронное письмо либо просто посетить наш сайт и оста¬ вить свои замечания там. Одним словом, любым удобным для вас способом дайте нам знать, нравится ли вам эта книга, а также выска¬ жите свое мнение о том, как сделать наши книги более интересными для вас. Отправляя письмо или сообщение, не забудьте указать название книги и ее авторов, а также свой обратный адрес. Мы внимательно ознакомимся с вашим мнением и обязательно учтем его при отборе и подготовке к изданию новых книг. Наши электронные адреса: E-mail; info .dialektika@gmail. com WWW: http://www.dialektika.com
ЧАСТЬ I Обзор экспозиционной терапии
ГЛАВА 1 Тревога, избегание и экспозиции Тревожные расстройства — наиболее распространенные психи¬ ческие расстройства, значительно превышающие уровень по срав¬ нению с депрессией, расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, и других состояний. Фактически почти треть американцев в течение жизни страдают одним или несколь¬ кими тревожными расстройствами [66]. Таким образом, важно распространять эффективные методы лечения тревожности среди специалистов по психическому здоровью. В этой главе мы обсудим негативное влияние тревоги, факторы, способствующие развитию и поддержанию тревоги, и способы лечения тревоги с помощью экс¬ позиционной терапии. ЦЕНА ТРЕВОГИ Тревожные расстройства связаны со значительными функцио¬ нальными, социальными и экономическими трудностями. Дюпон и коллеги [41] подсчитали, что общая стоимость лечения трево¬ жных расстройств в 1990 г. составила 46,6 млрд долл., или 31,5% от общих экономических расходов на все психические заболевания. Тревожные расстройства и смежные с ними также связаны со значи¬ тельным снижением качества жизни у всего населения [29], у боль¬ ных, находящихся в амбулаторных условиях [77], и у больных, нахо¬ дящихся в медицинских учреждениях [7]. В различных исследова¬ ниях люди с тревожными расстройствами сообщают о гораздо более низком качестве жизни, чем участники контрольной группы, и это, по-видимому, является правдой для данных диагнозов [90]. Помимо бремени тревожных расстройств для человека, эти расстройства часто оказывают значительное негативное влияние на всю семью клиента. Например, члены семей клиентов с ОКР и ПТСР сообщают о трудностях и уровне стресса, сравнимых
30 Часть I. Обзор экспозиционной терапии с уровнем, о котором сообщают члены семей пациентов с шизофре¬ нией [62; 128]. Также существует высокий уровень стресса в близких отношениях [31; 61; 107]. Члены семьи часто попадают в ловушку ритуального или избегающего поведения по настоянию клиента, что может расстраивать и отнимать много времени. Кроме того, эмоци¬ ональные и поведенческие аспекты тревоги связаны со значитель¬ ным финансовым напряжением, нарушением семейной активности и нарушением взаимоотношений в семье [15; 23; 124; 129]. По этим причинам мы часто включаем членов семьи в терапию при лечении тревожных расстройств, особенно в работе с детьми и подростками (эту проблему мы рассмотрим в главе 4). ЧТО ТАКОЕ ТРЕВОГА Тревожные расстройства можно концептуализировать как пре¬ увеличенную реакцию страха, оказывающую негативное влияние на жизнь человека. Страх состоит из физиологических, когнитив¬ ных и поведенческих элементов, которые мы обсудим далее. Тревога и физиология Физиологически страх связан с активностью симпатической нервной системы (также известной как реакция “бей-беги-замри”), опосредованной выбросом адреналина в кровоток. Признаки сим¬ патического возбуждения включают ускоренное сердцебиение, уча¬ щенное дыхание, потоотделение, мышечное напряжение и сухость во рту. Мы считаем, что симпатическая нервная система функци¬ онирует как система сигнализации, которая стала сверхчувстви¬ тельной у людей с тревожными расстройствами, и поэтому требует повторной проверки. Мы включаем эту информацию в психологи¬ ческое просвещение (глава 2). Тревога и когниции Реакция страха может быть охарактеризована как дезадаптивное когнитивное содержание (что думает человек) и дезадаптивный когнитивный процесс (как человек обрабатывает информацию).
Г лава 1. Тревога, избегание и экспозиции 31 Что касается когнитивного содержания, считается, что люди с тре¬ вожными расстройствами склонны к когнитивным искажениям [8], особенно переоценка вероятности (преувеличение вероятности маловероятного события) и катастрофизация (преувеличение влияния или значимости негативного исхода, т.е. “сделать из мухи слона”). Например: • человек, боящийся собак, предполагает, что собаки, даже са¬ мые дружелюбные из них, хотят укусить его (переоценка ве¬ роятности)-, • клиент с социальным тревожным расстройством убежден: если другие люди увидят, что он вспотел, то его будут унижать, а так¬ же верит, что он никогда не выздоровеет (катастрофизация). С точки зрения когнитивного процесса тревожные расстройства характеризуются фокусировкой внимания на сигналах, связанных с угрозой [79]: люди с тревожными расстройствами хронически и непроизвольно сканируют окружающую среду на предмет угроз. • Человек с социальной тревогой, произносящий речь, может быть непропорционально сосредоточенным на наименее вос¬ приимчивых членах аудитории, игнорируя участников, кото¬ рые кажутся более благосклонными и вовлеченными в его речь. • Клиент с ПТСР, возникшим на почве межличностного наси¬ лия, может постоянно сканировать окружающую среду в поис¬ ке “угрожающих” людей. • Человек с паническим расстройством может быть чрезмерно внимательным к любым знакам физиологического возбужде¬ ния, таким как ускоренное сердцебиение или головокружение. Тревога и поведение С точки зрения поведения тревожные расстройства характеризу¬ ются различными формами избегания, и именно здесь экспозици¬ онная терапия имеет свое прямое воздействие. Некоторые формы избегания касаются внешних стимулов (деятельности, ситуаций, объектов, людей).
32 Часть I. Обзор экспозиционной терапии • Человек с агорафобией может избегать вождения или походов в многолюдный торговый центр. • Человек с ОКР и страхом заразиться может избегать контактов со всем, что кажется ему грязным. • Человек с изолированными фобиями может избегать близкого нахождения рядом с собаками, походов в многоэтажные зда¬ ния и другие высокие места; а также полетов. • Клиент с социальной тревогой может избегать говорить на лю¬ дях или любого взаимодействия с другими людьми. • Человек с ПТСР, связанным с автомобильной аварией, может избегать вождения на автостраде. • Ребенок с сепарационным тревожным расстройством может избегать ситуаций, связанных с разлукой с близкими людьми, например посещения школы. • Клиент с ипохондрическим тревожным расстройством может избегать посещения врача из-за боязни услышать плохие но¬ вости. Избегание может быть связано и с внутренними стимулами, таки¬ ми как мысли, эмоции или телесные ощущения. • Человек с паническим расстройством может сделать все воз¬ можное, чтобы избежать учащенного сердцебиения или голо¬ вокружения, ограничив физическую нагрузку, потребление ко¬ феина или уменьшая эмоциональное возбуждение. • Клиент с ПТСР может избегать воспоминаний о травмирую¬ щих событиях. • Человек с ОКР может пытаться избегать “запретных” или не¬ выносимых навязчивых мыслей. Другие формы избегания (которые могут быть очевидными или не столь очевидными) связаны с охранительным поведением: это поведение, которое, по мнению человека, предотвратит негативный результат или уменьшит чувство тревоги. • Если клиент с ОКР случайно коснется чего-то “грязного”, он может вымыть руки неоднократно или мысленно успокаивать себя.
Глава 1. Тревога, избегание и экспозиции 33 • Человек с социальным тревожным расстройством может об¬ щаться с другими людьми на вечеринке, но только после того, как выпьет немного алкоголя. • Человек с агорафобией может пойти в торговый центр, но толь¬ ко в присутствии надежного спутника. • Человек с ПТСР, связанным с автомобильной аварией, может ехать по трассе, но только по правой линии, на низкой скорости и при слабой загруженности трассы. ПРОБЛЕМА ИЗБЕГАНИЯ Влияние избегания на страх иллюстрируется классическим психо¬ логическим экспериментом Соломона, Камина и Винна [115]. В этом эксперименте исследователи приучили собак бояться света, пугая их и одновременно включая свет — этот процесс называется формиро¬ ванием реакции страха. Затем они обратили внимание на процесс угасания страха: каким образом собаки “преодолели” страх после того, как он был натренирован. Собакам показывали “страшный” свет снова и снова, на этот раз не пугая их. Предполагалось, если собаки будут смотреть на свет снова и снова, без шока, их страх уменьшится. Однако Соломон и коллеги добавили изюминку: одной группе со¬ бак позволили избежать ситуации, перепрыгнув низкую перегород¬ ку; другая группа собак не имела возможности избежать ситуации. Полученные результаты указали, что собаки, которые могли избе¬ жать ситуации, — те, которые могли перепрыгнуть через перегородку и убежать от “страшного” света, — оставались испуганными до беско¬ нечности. И, наоборот, те собаки, которые вынуждены были оставать¬ ся в ситуации, смогли преодолеть этот страх. Что это может сказать о тревожных расстройствах у людей? А это говорит нам, что избегание имеет тенденцию поддерживать реакцию страха. Чем больше мы избегаем, тем больше сохраняется и может даже усиливаться наш страх. С другой стороны, прекращение избе¬ гания — экспозиция — ведет к значительному уменьшению страха. Очевидно, что люди-клиенты не идентичны собакам в эксперимен¬ те. Мы не можем (и не должны) заставлять наших клиентов смо¬ треть в лицо их страхам или физически препятствовать избеганию.
36 Часть I. Обзор экспозиционной терапии Но мы можем использовать нашу силу убеждения для достижения аналогичного эффекта. Нам нужно помочь клиентам понять, что из¬ бегание только подпитывает проблему, в то время как экспозиция помогает ее решить. В главе 2 мы опишем, как вы можете использо¬ вать психообразование (психологическое просвещение) и мотива¬ ционное интервью, чтобы помочь клиентам прийти к этому выводу. ЧТО ТАКОЕ ЭКСПОЗИЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ Поощряя клиентов столкнуться со своими страхами, мы разру¬ шаем паттерн избегающего поведения и реакции страха. Согласно теории ингибиторного научения экспозиция приводит к результату, в котором мозг приспосабливается к новой информации, показывая, что пугающие последствия маловероятны и стресс вполне терпим. Мы обсудим подробнее изменение опыта в главе 3. С когнитивной точки зрения экспозиционная терапия помогает бороться с перео¬ ценкой вероятности и катастрофизацией, характерных для трево¬ жных расстройств. • Человек с паническим расстройством узнает, что он может ис¬ пытывать ускоренное сердцебиение без возможности сердеч¬ ного приступа. • Клиент с ОКР обучается тому, что он не заболеет, прикоснув¬ шись к “грязному” предмету. • Социально тревожный человек начинает понимать, что мелкие промахи не приводят к насмешкам. • Человек с ПТСР осознает, что он может вспоминать о травме, не разрушаясь полностью. Лучший аргумент в пользу проведения экспозиционной тера¬ пии — это клинические исходные данные. Множество успешно проведенных рандомизированных контролируемых исследований подтверждают эффективность экспозиционной терапии для лече¬ ния тревожных расстройств. Метаанализ, в котором объединены результаты многих исследований, демонстрирует, что экспозици¬ онная терапия эффективна при тревожных и смежных с ними рас¬ стройствах [58; 89]. Вот лишь несколько примеров из авторитетных
Г лава 1. Тревога, избегание и экспозиции 35 исследований (термины, выделенные курсивом, будут обсуждаться более подробно в следующих главах). • Ряд клиентов с изолированными фобиями прошли один дли¬ тельный сеанс экспозиций in vivo. При последующей оценке (которая варьировала от шести месяцев до семи с половиной лет спустя; в среднем четыре года) 65% клиентов были охарак¬ теризованы как полностью выздоровевшие. Остальные 25% не выздоровели, но их состояние значительно улучшилось [93]. • Люди с социальной фобией были случайным образом рас¬ пределены в группы для лечения с помощью групповой КПТ, включающей экспозиции in vivo, фенелзина1 или плацебо. Сей¬ час мы сосредоточимся на эффективности экспозиционной терапии. После двенадцати недель лечения 75% участников, завершивших лечение в группе КПТ, по сравнению с 41% за¬ вершивших лечение в группе плацебо, отреагировали на лече¬ ние. Экспозиционная терапия и фенелзин имели одинаковый результат [56]. • Лица с паническим расстройством были случайным образом распределены в группы для проведения КПТ с приоритетом интероцептивных экспозиций и экспозиций in vivo, получения имипрамина* 2, комбинированного лечения или плацебо. Сразу после лечения 49% участников, получивших экспозиционную терапию, по сравнению с 22% участников, получателей плаце¬ бо, считались ответившими на лечение. Через шесть месяцев после прекращения лечения 32% клиентов, получивших лече¬ ние экспозиционной терапией, по сравнению с 13% получате¬ лей плацебо, считались имевшими положительные результаты. Экспозиционная терапия и имипрамин имели одинаковый кра¬ ткосрочный эффект с некоторыми потенциальными преиму¬ ществами в пользу комбинированного лечения; однако после того, как лечение было прекращено, у клиентов, получавших экспозиционную терапию (с имипрамином или без), степень рецидивов была ниже [6]. 'Лекарственный препарат из группы антидепрессантов. — Примеч. перев. 2 То же. — Примеч. перев.
36 Часть I. Обзор экспозиционной терапии • Клиенты с О КР были распределены в группы проведения экспо - зиций с профилактикой рецидивов, получения кломипрамина3, комбинированного лечения или плацебо. После двенадцати не¬ дель лечения 86% участников из тех, кто завершил экспозици¬ онное лечение, имели положительный эффект, по сравнению с 10% получателей плацебо. Экспозиционная терапия также превосходила кломипрамин [45]. Эти результаты, по-видимому, сохраняются в “реальных” клини¬ ческих условиях, как и в условиях академических исследований. Согласно исследованиям лечение на основе экспозиционной тера¬ пии, проводимое в неакадемических клиниках и больницах, с кли¬ нически реальными клиентами, кажется таким же эффективным, как и в более тщательно контролируемых лабораторных исследова¬ ниях [54; 116]. Опасность экспозофобии Шеар и Виатт применяли иронический термин экспозофобия для обозначения “крайнего страха (и связанного с ним избегания) ис¬ пользования процедур экспозиционной терапии у квалифицирован¬ ных специалистов в области психического здоровья” [111, С. 252]. В самом деле, экспозиционная терапия практически не применяется психотерапевтами [11; 50]. Учитывая прочную теоретическую и эм¬ пирическую основу экспозиционной терапии в отношении трево¬ жных расстройств, чем может объясняться ее низкое использование? Во многих случаях оказывается, что терапевты опасаются расстроить клиента или разрушить терапевтические отношения. Частично это связано с несколькими мифами об экспозиционной терапии [120], описанными ниже. Миф 1 о экспозофобии: экспозиции приводят к невыносимой тревоге Это правда, что экспозиции по своей природе вызывают времен¬ ное чувство тревоги. Однако имеющиеся данные показывают, что Лекарственный препарат из группы антидепрессантов. — Примеч. перев.
Г лава 1. Тревога, избегание и экспозиции 37 эта повышенная тревога не является ни продолжительной, ни невы¬ носимой, если экспозиция проводится обоснованно и в сотрудниче¬ стве с клиентом. В одном исследовании группы клиентов с ПТСР примерно четверть участников сообщили о временном усилении чувства тревоги в первые дни после проведения экспозиции. Те, кто сообщил об обострении тревоги, в конечном итоге получили такие же результаты лечения, что и те, у кого тревога не возрастала [47]. Миф 2 о экспозофобии: экспозиции усиливают сопутствующие проблемы, такие как злоупотребление психоактивными веществами Изучалось применение экспозиционной терапии у клиентов с со¬ путствующим ПТСР и расстройствами, связанными с употреблени¬ ем психоактивных веществ. Исследования показали, что клиенты сообщали о сокращении употребления психоактивных веществ, а также об уменьшении симптомов ПТСР [12; 17; 85]. Мы хотели бы, чтобы клиенты с двойным диагнозом получали специализиро¬ ванное лечение наркозависимости одновременно с экспозиционной терапией, и данные не говорят о том, что нам следует избегать ис¬ пользования экспозиций с такими клиентами. Миф 3 о экспозофобии: не следует использовать экспозиции при ПТСР, сексуальном насилии в детстве или комплексном ПТСР Множество эмпирических данных показывают, что экспозици¬ онная терапия эффективна для широкого круга клиентов с ПТСР, включая выживших в автокатастрофах, ветеранов боевых действий, жертв изнасилования и имеющих детскую сексуальную трав¬ му [100]. Действительно, экспозиционная терапия была определена как единственное психологическое вмешательство с высокой степе¬ нью доказательности в отношении ПТСР [59; 60], и она считается лечением первой линии для клиентов с комплексным ПТСР [26]. Мы обсудим экспозиционную терапию для ПТСР более подробно в главе 9.
38 Часть I. Обзор экспозиционной терапии Миф 4 о экспозофобии: следует избегать экспозиций в работе с детьми Несколько исследований показывают, что дети на самом деле довольно хорошо реагируют на экспозиционную терапию [64]. Эффективность экспозиционной терапии была продемонстрирова¬ на даже у детей дошкольного возраста [75]. Другие исследования с участием детей и подростков показывают, что экспозиции эф¬ фективны при лечении детских фобий [92], панического расстрой¬ ства [98], ОКР [48] и ПТСР [49]. В главе 4 мы подробнее поговорим об особенностях применения экспозиционной терапии у детей. Миф 5 о экспозофобии: клиенты не хотят или не могут выдержать экспозиционную терапию Вопреки этому мифу данные показывают, что клиенты считают экспозиции приемлемыми. Когда студентам, пережившим травму, и женщинам с ПТСР предлагали выбор между экспозиционной те¬ рапией и антидепрессантами, они в три-четыре раза чаще выбирали экспозиционную терапию, чем лекарства [10; 139]. Более того, ис¬ пользование экспозиций не связано с повышенным уровнем ухода клиентов из терапии. Согласно данным исследований ПТСР веро¬ ятность того, что клиенты откажутся от экспозиционной терапии, не выше, чем от других психологических методов лечения [57]. В исследованиях, где одним клиентам назначали применение экс¬ позиций, а другим — фармакотерапию, показатели отсева были в це¬ лом одинаковыми [6; 45; 56]. Миф 6 о экспозофобии: экспозиционной терапии должно предшествовать обширное обучение копит-навыкам По нашему клиническому опыту, мы обнаружили, что многим клиентам, если не большинству, не требуется обучение навыкам преодоления трудностей (копингам) и они могут сразу же при¬ ступить к экспозиционной терапии. Однако некоторым клиентам действительно нужна особая тренировка копинг-навыков, хотя это скорее исключение, чем правило. В частности, диалектическая поведенческая терапия (вариант КПТ, специально разработанный
Г лава 1. Тревога, избегание и экспозиции 39 для клиентов с пограничным расстройством личности и/или повто¬ ряющимся самоповреждающим поведением) использует экспози¬ ции для симптомов ПТСР, но предваряет этот процесс обучением навыкам регуляции эмоций [76]. Некоторые исследования ПТСР показывают, что тренировка копинг-навыков до начала экспозици¬ онной терапии может снизить процент ухода клиентов и повысить ее эффективность [21; 27]. Выходя за переделы “нормальности” Распространенное заблуждение об экспозиционной терапии со¬ стоит в том, что она предназначена для имитации “нормального” че¬ ловеческого поведения. Конечно, некоторая деятельность, которую наши клиенты избегают и которой мы хотим их подвергнуть, — это то, что люди без тревожных расстройств делают каждый день. В экс¬ позиционной терапии мы можем просить наших клиентов воспроиз¬ вести “нормальное” поведение, например такое. • Вождение. • Прием пищи в ресторане. • Разговор с людьми. • Поход в школу или на работу. • Покупки в торговом центре. Но мы также можем попросить наших клиентов сделать некото¬ рые явно “ненормальные” вещи. • Дышать неадекватно быстро. • Прослушать аудиозаписи рассказов о травмирующих событиях. • Прикоснуться к унитазу голыми руками. • Разговаривать с людьми после нанесения воды на лоб, чтобы имитировать пот. Зачем идти на такие меры с экспозициями? Почему бы просто не прописать “нормальное” поведение? Во-первых, трудно пред¬ сказать, с чем клиенты столкнутся в реальной жизни, и мы хотим убедиться, что они должным образом подготовлены к любому опы¬ ту, с которым могут встретиться, даже непредвиденному. Вдобавок,
40 Часть I. Обзор экспозиционной терапии если клиент “перескакивает” некоторые из экспозиций, совершая действия более сложные, чем он может выполнять в жизни, то по¬ вседневные задачи и препятствия в дальнейшем не будут казаться такими уж плохими. Это потому, что клиент уже освоил гораздо бо¬ лее сложные экспозиции высокого уровня. Например, если клиент с ОКР соглашается на экспозицию, при которой он голыми руками касается туалета, а затем — своего лица, волос и одежды, не умы¬ ваясь после этого, представьте, насколько ему будет легче, когда нужно будет ехать на работу в метро, обмениваться рукопожатиями с кем-либо или пользоваться общественными уборными. Во-вторых, что более важно, низкокачественные экспозиции пе¬ редают сообщение об условной безопасности [95]: “Я в безопасности, если...” Например, клиент с социальной тревогой может, взаимодей¬ ствуя с другими, усвоить урок условной безопасности: “Я в безо¬ пасности, если другие не видят, как я потею”. Клиент с ОКР может, пользуясь общественным туалетом, усвоить такой урок условной безопасности: “Я в безопасности, если мои руки не касаются уни¬ таза”. Клиент с паническим расстройством может пойти в торговый центр и усвоить следующий урок условной безопасности: “Я в безо¬ пасности, если буду держать дыхание под контролем и оставаться расслабленным”. Мы хотим, чтобы клиент усвоил урок безусловной безопасности: “Я в безопасности, и точка”. Примечание о риске Прочитав последний раздел, вам может быть интересно, где мы проводим черту, когда речь идет о безопасности. Конечно, мы не хо¬ тим создавать ненужный риск причинения вреда нашим клиентам. Но мы также не хотим заниматься субтерапевтическим4 лечением. Мы считаем полезным обсуждать эти проблемы с нашими клиен¬ тами и помочь им осознать, что стопроцентная безопасность — это иррациональная цель. Часть счастливой жизни — это готовность выносить определенные угрозы и риски. 4 Субтерапевтический — недостаточный для вызывания терапевтической реакции. — Примеч. перев.
Глава 1. Тревога, избегание и экспозиции 41 Возможно, полезно думать обо всех существующих рисках, о ко¬ торых мы даже не задумываемся в повседневной жизни. Представим себе типичный день клиента. Он просыпается и, как многие люди с тревожными расстройствами, принимает антидепрессант или бензодиазепиновый5 препарат. Затем он садится в машину и едет по городским улицам или по автостраде, чтобы добраться до ваше¬ го офиса. После у него будет сессия по экспозиционной терапии с вами. Какое из этих занятий является самым опасным? Что наи¬ менее опасно? Стоит учитывать тот факт, что мы регулярно реко¬ мендуем клиентам принимать лекарства, несмотря на то, что эти лекарства могут иметь серьезные побочные эффекты. И мы регу¬ лярно просим клиентов приезжать к нам в офис, несмотря на то, что автомобильные аварии являются ведущей причиной смерти. Хотим прояснить, что мы не против лекарств и не против вождения. Мы поднимаем эти вопросы, чтобы подчеркнуть, что жизнь сопряжена с риском, и только мы решаем, что определенные риски стоят того, чтобы предпринять действие. Так же и с экспозиционной терапией. Поэтому наша цель при планировании экспозиций — не определить, является ли данное действие безопасным на 100 процентов, а, ско¬ рее, определить, насколько оно безопасно. ВЫВОДЫ Многие люди в течение своей жизни имеют опыт тревожных рас¬ стройств, что часто сопровождается финансовыми, социальными и трудовыми затруднениями. К счастью, экспозиционная терапия — это эмпирически подтвержденный метод, который используется для лечения тревоги, фобии, паники, ПТСР и других расстройств. Некоторые клиницисты имеют неправильные представления об ис¬ пользовании техники экспозиции с клиентами (например, что экс¬ позиции могут усилить тревогу, дети не смогут справиться с ними или их использование небезопасно, пока клиенты не овладеют определенными копинг-навыками). Однако мы изложили, почему 5Бензодиазепины — класс психоактивных веществ со снотворным, седа¬ тивным, противотревожным, противосудорожным эффектами. — Примеч. перев.
42 Часть I. Обзор экспозиционной терапии безопасно и эффективно использовать экспозиции в работе с кли¬ ентами и почему важно бороться с экспозофобией. Следующая глава будет посвящена ознакомлению клиента с иде¬ ей об экспозиционной терапии. Один из наиболее важных компо¬ нентов этого “шага” — уверенность в самом лечении, а также в том, что вы сможете провести его должным образом. Мы подчеркнем важность психологического просвещения клиентов и совместной работы с ними. Некоторые клиенты могут сомневаться по поводу изменений в своей жизни, поэтому мы также обсудим принципы мотивационного интервью.
ГЛАВА 2 Мотивирование клиентов к применению экспозиционной терапии По сути, экспозиционная терапия призвана побудить клиентов делать то, чего они предпочли бы избегать. Эта цель часто требует серьезного убеждения — по сути, “презентации” концепции экспо¬ зиций скептически настроенному клиенту. КПТ — это сочетание ис¬ кусства и науки, а также мастерства подачи. Подача важна не только потому, что мы хотим, чтобы клиент выбрал экспозиционную тера¬ пию, но и для того, чтобы клиент чувствовал себя уверенно в лече¬ нии и ощущал себя комфортно с вами как терапевтом. Есть много разных компонентов для прекрасной презентации экспозиций. • Психологическое просвещение клиента о его расстройстве, мо¬ дели лечения и вероятности успеха. • Установление терапевтического контакта (раппорта). • Использование мотивационного интервью для оценки степени изменений клиента. • Развитие совместных рабочих отношений. • Моделирование экспозиций для клиента. В данной главе мы проведем вас через каждый из этих этапов. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ПРОСВЕЩЕНИЯ Психологическое просвещение (психообразование) не означа¬ ет, что нужно читать лекции клиенту. Скорее, психообразование включает в себя двустороннюю беседу, в которой терапевт зада¬ ет вопросы и предоставляет информацию, чтобы помочь клиенту понять предмет обсуждения. Хорошее просвещение в отношении
44 Часть I. Обзор экспозиционной терапии экспозиционной терапии включает в себя представление клиенту модели тревожности и объяснение, почему избегание — это враг. Представление модели тревожности КПТ основана на представлении о том, что страх (или любая другая эмоция) может быть концептуализирован как треугольник мыслей, чувств и поведения (рис. 2.1). К пугающим мыслям отно¬ сятся переоценка вероятности и катастрофизация, о которых мы упоминали в главе 1. Клиенты склонны полагать, что плохие ре¬ зультаты весьма вероятны, и они верят, что эти результаты будут не просто плохими; они будут губительными, или катастрофиче¬ скими. Пугающие чувства включают субъективное эмоциональное состояние страха, а также сопровождающие его физиологические реакции типа “бей-беги-замри”, такие как ускоренное сердцебие¬ ние, учащенное дыхание, потоотделение, мышечное напряжение и сухость во рту. Тревожное поведение характеризуется избеганием и охранительным поведением. Двунаправленные стрелки на рис. 2.1 показывают, что возрастание одного компонента имеет тенденцию приводить к возрастанию других компонентов. Если у людей появ¬ ляются пугающие мысли, они чувствуют тревогу и воспроизводят тревожное поведение. Когда люди чувствуют тревогу, они склонны думать и действовать боязливо. И чем больше люди воспроизводят тревожное поведение, тем больше их пугающие мысли и чувства со¬ храняются, создавая тем самым порочный круг. Одна из наших первых задач — помочь клиенту понять этот тре¬ угольник мыслей, чувств и поведения, который мы называем треу¬ гольником КПТ. Вот пример обсуждения с клиентом в начале психо¬ логического просвещения. Терапевт. Я хочу рассказать, на что будет похоже наше лечение, и у вас есть возможность задать мне любые вопросы, кото¬ рые могут у вас возникнуть. Вначале нам нужно понять, что все наши мысли, чувства и поведение связаны друг с другом. Другими словами, проблема, с которой вы стол¬ кнулись, как-то связана с тем, как вы думаете, как вы себя чувствуете и как вы действуете. Как вам такая идея?
Г лава 2. Мотивирование клиентов к применению экспозиционной... 45 Клиент. Терапевт. Клиент. Терапевт. Клиент. Рис. 2.1 Мне не совсем понятно. Вы могли бы объяснить, что это значит? Давайте я нарисую на бумаге (рисует схему, показан¬ ную на рис. 2.1). Вы видите, здесь у меня нарисована взаимосвязь между вашими мыслями, вашими чувства¬ ми и вашим поведением. Вот как выглядит проблема, если подойти к ней ближе. Но давайте разберем ее по частям. Часть “мысли” относится к мыслям, которые возникают, когда что-то вас расстраивает. Это слова или идеи, которые приходят вам в голову. Можете ли вы вспомнить, какие мысли у вас возникали, когда вас что-то беспокоило? Да, полагаю, когда я вижу что-то грязное, я думаю, что микробы нападут на меня и я заболею. Вы это имеете в виду? Да, именно это я имел в виду. То, как мы думаем о чем-ли¬ бо, часто играет большую роль в том, что мы чувствуем. Например, думая, что микробы нападут на вас и вы забо¬ леете, как вы себя чувствуете? Я нервничаю и испытываю тревогу.
46 Часть I. Обзор экспозиционной терапии Терапевт. Итак, нервничаете и тревожитесь. Эти чувства вполне понятны, ведь вы думаете, что заболеете. Я предпола¬ гаю, что множество людей будут испытывать тревогу при мысли, что заболеют. А то, как мы думаем и чув¬ ствуем — тесно связано с тем, что мы делаем. Давайте вернемся к вашему примеру. Вот вы, и вы думаете, что микробы могут попасть на ваше тело и вызвать болезнь. И что вы делаете? Клиент. Самое главное — я не прикасаюсь к тому, что выглядит грязным. Терапевт. Точно. В этом случае часть поведения — это то, что вы не делаете. Вы не прикасаетесь к тому, что выглядит грязным. И это мы называем “избеганием”. А если бы вы ощущали, что какие-то микробы уже на вас, что бы вы делали тогда? Клиент. Я буду мыть руки снова и снова, пока они не станут чи¬ стыми. Терапевт. Да, а эта часть вашего поведения — это то, что вы дела¬ ете. Вы моете руки. Мы называем это “охранительным поведением”. Как вы думаете, почему мы называем его таким образом? Клиент. Возможно, оно помогает ощущать себя в большей безо¬ пасности, охраняет? Терапевт. Да, именно так. Вы видите, что ваши мысли, ваши чув¬ ства и ваше поведение взаимосвязаны — и терапия, ко¬ торую я для вас разрабатываю, направлена на все эти три компонента. Помогаем понять, что избегание — это враг Экспозиционная терапия предназначена для противодействия порочному кругу избегания и страха. Помните, что избегание мо¬ жет касаться внешних факторов (например, определенных ситуа¬ ций, объектов или людей) либо внутренних факторов (например, определенных мыслей, воспоминаний или телесных ощущений).
Глава 2. Мотивирование клиентов к применению экспозиционной... 47 Независимо от того, что избегается, конечный результат один и тот же — со временем он воспринимается как более опасный, и человек лишается возможности бросить вызов страху и в конечном итоге преодолеть его. Поэтому в процессе психообразования мы уделяем время тому, чтобы помочь клиенту понять токсичную роль избега¬ ния в поддержании проблемы. Терапевт. Клиент. Терапевт. Клиент. Терапевт. Клиент. Терапевт. Клиент. Терапевт. Давайте поговорим об избегающем поведении немного больше. Вы рассказали, что есть вещи, которых вы не де¬ лаете. Как вы полагаете, каков эффект такого поведения для вашего страха? Я знаю, что чувствую себя лучше, когда мою руки. Но я также себя чувствую лучше, если не касаюсь грязных предметов. Итак, есть кратковременное облегчение благодаря из¬ беганию и охранительному поведению, правда? Вы мо¬ ете руки и чувствуете себя лучше, вы избегаете и чув¬ ствуете себя лучше. А что касается более длительного периода? Как вы думаете, каков длительный эффект для вас? Я не уверен, что понимаю вас. Давайте представим это следующим образом. Скажем, я до смерти боюсь, не знаю, допустим, бутербродов с тунцом. И я пришел к вам, как моему терапевту, за по¬ мощью. Можете это представить? {Смеется.) Окей. И, допустим, меня очень беспокоит этот страх. Он дей¬ ствительно портит мою жизнь, потому что я не могу пой¬ ти ни к кому домой, где может быть бутерброд с тунцом, я не могу пойти в рестораны и так далее. Представили? Да. Итак, мой способ справиться с этим страхом — никогда не подходить к бутербродам с тунцом. Я не только не по¬ дойду к ним, я не буду смотреть на них, я не пойду туда, где они могут быть, и я даже не произнесу слово “тунец”.
48 Часть I. Обзор экспозиционной терапии Клиент. Терапевт. Клиент. Терапевт. Клиент. Терапевт. Клиент. Терапевт. И если я случайно увижу бутерброд с тунцом, я пойду домой и приму душ. Все эти действия — избегание и ох¬ ранительное поведение — помогают мне чувствовать себя немного лучше. Что произойдет с моим страхом перед бутербродами с тунцом в долгосрочной перспективе? Ну, я не думаю, что он пройдет. Я думаю так же. А почему нет? Ну, наверное, потому что вы всегда избегаете бутербро¬ дов с тунцом, и поэтому не узнаете, что они не могут причинить вам вреда. Совершенно верно. Я никогда не даю себе возможности посмотреть на это под другим углом. Так что мое избега¬ ние и мое охранительное поведение помогают мне чув¬ ствовать себя немного лучше в краткосрочной перспек¬ тиве, но в долгосрочной перспективе они действительно причиняют боль и могут даже усугубить мой страх перед бутербродами с тунцом. Теперь давайте поговорим о ва¬ шей ситуации и воспользуемся той же логикой. Ваше избегание и ваше охранительное поведение помогают вам чувствовать себя немного лучше в краткосрочной перспективе, верно? Как вы думаете, как они повлияют на вас в долгосрочной перспективе? Мой страх сохранится. Абсолютно верно. Они заставляют вас застрять на месте. Пока вы используете охранительное поведение и избе¬ гаете, вы будете продолжать бояться. А теперь, что бы вы порекомендовали мне, как мой терапевт, по поводу моего страха перед тунцом? Следует ли мне и дальше избегать и придерживаться охранительного поведения? Нет, вам, вероятно, нужно есть бутерброды с тунцом, и тогда вы сможете преодолеть свой страх. Мне нравится то, что вы говорите. А что, если мой страх очень силен прямо сейчас?
Г лава 2. Мотивирование клиентов к применению экспозиционной... U 9 Клиент. Я предполагаю, что вам следует начать с маленьких ша¬ гов, например просто произносить слово “тунец” или что-то в этом роде. Терапевт. То есть придерживаться постепенного подхода! Мне это нравится. А что дальше? Клиент. А затем вы могли бы, например, посмотреть на фотогра¬ фии бутербродов с тунцом, а затем в реальной жизни на¬ ходиться там, где они присутствуют и в конечном итоге съесть один из них. Терапевт. Да, мы можем двигаться шаг за шагом, пока цель не бу¬ дет достигнута. И это именно то, что мы будем делать вместе, чтобы помочь вам преодолеть свои страхи. Объясняем, как работают экспозиции Как вы увидели в примере выше, терапевт использовал не пуга¬ ющую метафору, чтобы перейти к обсуждению ступенчатых экспо¬ зиций. В следующем примере терапевт рассказывает более детально о том, как работает терапия. Терапевт. Вернемся к нашей диаграмме мыслей, чувств и поведе¬ ния. Главная цель нашей терапии состоит в том, чтобы разрушить взаимодействие между этими тремя частя¬ ми. Один из основных способов сделать это — исполь¬ зовать стратегию, которая называется “экспозиция”, она нацелена на “поведенческую” часть треугольника. Наша работа заключается в том, чтобы определить мо¬ менты, когда вы, вероятно, будете избегать или исполь¬ зовать охранительное поведение, и сделать наоборот — приближаться, а не избегать. Составляющая “мысли” этого треугольника — также важна. Я могу попросить вас оспорить некоторые способы вашего мышления или проверить вещи в реальности, чтобы убедиться, что ваш образ мышления является верным — найти доказательства, которые либо подтверждают, либо опровергают некоторые из ваших мыслей. Множество
50 Часть I. Обзор экспозиционной терапии доказательств, которые мы собираем, чтобы бросить вызов мыслям, исходят непосредственно от экспози¬ ций, которые мы будем делать вместе. Например, если вы боитесь прикасаться к загрязненным предметам, например ручкам или дверным ручкам из-за страха заболеть, мы можем прикасаться к тому, чего вы бои¬ тесь, снова, и снова, и снова, пока ваше тело и ваш мозг не выучат, что ничего плохого не происходит. Таким образом, экспозиция, скорее всего, изменит ваше мыш¬ ление об этих загрязненных предметах. Клиент. А зачем их повторять снова и снова? Почему мы не мо¬ жем сделать экспозицию один раз и покончить с этим? Терапевт. Я бы не рекомендовал делать так, и вот почему: если вы выполните экспозицию, когда один раз коснетесь дверной ручки и не заболеете, ваш мозг может позже подумать, что ничего плохого не произошло, потому что именно эта дверная ручка была в порядке и просто оказалась “безопасной”. Так что в некотором смысле экспозиция, над которой вы так много работали во вре¬ мя сессии, будет сброшена со счетов. Но, допустим, вы коснулись 100 различных дверных ручек в ходе экспо¬ зиционной терапии. Тогда вашему мозгу будет довольно сложно обесценить все попытки и решить, что во всех этих экспозициях вам просто “повезло”, поскольку они не были загрязнены и не заразили вас. Клиент. Да, это имеет смысл. Разговор о страхе Важно обсудить с клиентом природу страха. Например, вы можете спросить своего клиента: “Как вы думаете, страх вреден или опасен?” Некоторые клиенты знают, что страх в действительности не опасен, в то время как другие убеждены, что страха или физического возбужде¬ ния нужно избегать любой ценой. Некоторые клиенты, особенно (хотя и не только) люди с паническим расстройством или агорафобией, могут
Глава 2. Мотивирование клиентов к применению экспозиционной... 51 сказать, что они боятся долгосрочных последствий страха и думают, что он может привести к сердечному приступу, катастрофе, возможно¬ сти “сойти с ума” или другому неблагоприятному исходу. Вот почему так важно обсуждение природы страха, оно является основой и важной частью вашей совместной работы. Страх неприятен, но не опасен. Фактически при определенных обстоятельствах страх может выступать адаптивным фактором. Здесь терапевт использует психологическое просвещение, чтобы помочь клиенту различать адаптивный и дезадаптивный страх. Терапевт. Мы говорили о том, как ваш страх создает для вас про¬ блемы. Но я также хочу отметить, что страх сам по себе не является плохой эмоцией. Он действительно полезен и необходим. Вы можете себе представить, что было бы, если бы у человека не было страха — и он даже не чув¬ ствовал его? Клиент. Если честно, выглядит интересно. Я бы хотел иметь ну¬ левой страх. Терапевт. Это может выглядеть замечательным, но представьте, что произойдет, если человек с нулевым страхом выйдет на трассу, а там будет машина, направляющаяся к нему? Клиент. Думаю, он не уйдет с дороги, и машина его собьет. Терапевт. Верно. Страх в умеренных дозах может побудить вас снова вскочить на тротуар, когда вы видите приближаю¬ щуюся машину. Некоторое количество страха действи¬ тельно важно. Он держит нас в тонусе и часто защища¬ ет от вреда. Я действительно хочу подчеркнуть: страх по своей сути не является плохим. Проблема в том, что у некоторых людей страх возникает тогда, когда в этом нет необходимости. Например, когда человек не видит встречного автомобиля. Он просто включается, даже когда ничего опасного не происходит. Назовем его “лож¬ ной тревогой”. Ваш мозг и тело испытывают реакцию страха, даже когда опасности нет. Часть нашей работы во время экспозиционной терапии будет включать в себя
52 Часть I. Обзор экспозиционной терапии понимание того, когда звучат эти ложные сигналы тре¬ воги, и как с ними справляться иначе, чем вы справля¬ лись с ними в прошлом, например с помощью избегания и охранительного поведения. Вы можете обсудить со своим клиентом различные физиологи¬ ческие симптомы тревоги и то, что они были созданы для защиты человека. Этот список, адаптированный из Краске и Барлоу [32], является полезным руководством. • Повышенная частота сердечных сокращений и частота дыха¬ ния позволяют мышцам получать больше крови, насыщенной кислородом, во время бега. • Покалывание в конечностях или на лице (парестезии) явля¬ ются результатом перенаправления крови в сторону больших групп мышц во время полетов. • Потоотделение охлаждает тело и делает его скользким (чело¬ века труднее поймать). • Сухость во рту и дискомфорт в желудке являются результа¬ том частичного отключения пищеварительной системы, чтобы высвободить энергию для мышц, что поможет человеку бо¬ роться или бежать. • Головокружение часто является побочным эффектом гипер¬ вентиляции при поступлении большего количества воздуха в тело (что было бы адаптивно, если бы человек на самом деле бежал или боролся). • Вы также можете поговорить со своим клиентом о естествен¬ ном течении тревоги. То, что возникает и растет, должно в ко¬ нечном итоге снизиться, а это значит, что тревога не может быть сильной постоянно. Тело создано таким образом, чтобы защищать вас. Следовательно, тревога в конечном итоге сни¬ зится сама по себе, даже если клиент ничего не сделает, чтобы ее уменьшить.
Глава 2. Мотивирование клиентов к применению экспозиционной... 53 Подчеркиваем эффективность экспозиционной терапии Хотя вы должны быть осторожны, чтобы не преувеличить резуль¬ таты, важно отметить, что это лечение действительно работает (как это обсуждалось в очень сокращенной форме в главе 1). Конечно, успех лечения зависит от множества различных факторов. Он зави¬ сит от того, насколько ваши клиенты делают то, что вы поощряете делать во время сессии, а также от степени, в которой они выпол¬ няют домашние задания вне сессий. Успех также зависит от уров¬ ня мотивации клиентов, уровня уверенности в лечении и других факторов, на которые мы, как терапевты, можем влиять. Например, уровень нашего доверия к клиентам может сильно повлиять на их уверенность в себе во время лечения. Крайне важно хорошо выслу¬ шивать клиентов и слаженно работать в команде, чтобы вылечить их расстройство. Ниже предложен сценарий, показывающий, как обсудить с клиентом эффективность лечения. Терапевт. Давайте поговорим немного об эффективности экспози¬ ционной терапии. Мне интересно, возникли у вас какие- либо вопросы о ней. Клиент. Да, мне интересно, какова вероятность успеха в отноше¬ нии моего случая. Терапевт. На самом деле у вас очень высокая вероятность успе¬ ха. Но я хочу прояснить, что я имею в виду под словом “успех”, потому что важно, чтобы у нас было реалистич¬ ное понимание того, что мы ожидаем. “Успех”, на мой взгляд, не означает, что вы больше никогда не почув¬ ствуете страха. Как мы уже говорили, страх — это вполне нормальная человеческая эмоция, и она будет являться частью вашей жизни, как и частью еще чьей-то жизни, навсегда. Но мы можем ожидать разумного уменьше¬ ния страха. Мы можем довести его до такой точки, что страх больше не будет беспокоить вас изо дня в день, он больше не сможет контролировать ваши действия, и он не будет ухудшать вашу способность делать то, что вы хотите делать. Как вам?
54 Часть I. Обзор экспозиционной терапии Клиент. Интересно. Результат будет прочным? Терапевт. Вот что говорят нам научные данные. Когда люди хоро¬ шо реагируют на экспозиционную терапию, что, на мой взгляд, будет с вами, они, как правило, продолжают де¬ монстрировать хороший результат при последующем обследовании спустя длительное время. Это хорошие новости. С другой стороны, также важно понимать, что происходит в экспозиционной терапии на самом базо¬ вом уровне. Экспозиции не “стирают” ваш страх и не вы¬ тесняют его из вашего мозга. Он все также остается там. Скорее, в процессе экспозиционной терапии вы узнае¬ те нечто новое — например, как справиться со страхом, приближаясь, а не избегая. И эта новая привычка со вре¬ менем становится сильнее. Но всегда есть вероятность, что старая привычка реагировать страхом может вер¬ нуться со временем в ответ на стресс или на новые усло¬ вия. К счастью, наш опыт показывает, что, если (и когда) страх снова появится, вы можете вернуться к программе и опять взять его под контроль. УСТАНОВЛЕНИЕ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО КОНТАКТА Не имеет значения, какова ваша теоретическая ориентация как терапевта, вы знаете, что раппорт1 является одним из наиболее важ¬ ных аспектов лечения. Мы хотим, чтобы наши клиенты знали: мы стремимся понять, через что они проходят, ценим их готовность прийти в терапию и попробовать нечто новое и уверены, что мы мо¬ жем помочь им чувствовать себя лучше. Сообщите своим клиентам, что вам нужна их обратная связь о ле¬ чении и терапевтических отношениях. Это также показывает кли¬ ентам, что вам интересны их взгляды о том, как проходит лечение, и что вы готовы откорректировать работу, если это будет необхо¬ димо. Будьте готовы проявить гибкость и изменять лечение. Если раппорт каким-либо образом испортится, вы должны поработать, *'Терапевтический контакт. — Примеч. перев.
Г лава 2. Мотивирование клиентов к применению экспозиционной... 55 чтобы исправить нарушение, непосредственно обращаясь к тому, что произошло, выбрав не оборонительную позицию за свою роль в этом нарушении и попросив обратную связь у клиента. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МОТИВАЦИОННОГО ИНТЕРВЬЮ Полное обсуждение мотивационного интервью (МИ) выходит за рамки этой книги; заинтересованным читателям следует обратиться к работе [84]. МИ основано на идее, что мотивация к изменению по¬ ведения, лечению и другим действиям может меняться со временем. В любой момент времени стадию изменений клиента [103] — осоз¬ нание проблемы, готовность работать над ней и готовность придер¬ живаться плана лечения — можно определить как: а) застревание — не признает проблему или не желает изменять ее; б) размышления — задает вопросы, не уверен в том, следует ли ме¬ нять поведение; в) действия — решает работать над проблемой и начинает про¬ цесс изменения; г) сохранение — продолжает работать над проблемой, делает по¬ пытки предотвратить откат назад. Верный способ поразмышлять об МИ состоит в следующем: наша работа, как терапевтов, — сопровождать клиента от одной стадии из¬ менения к другой. Другими словами, если клиент находится на ста¬ дии застревания, наша задача — сопроводить его до стадии размыш¬ лений; если клиент находится на стадии размышлений, наша зада¬ ча — сопроводить его до стадии действий; и если клиент находится на стадии действий, наша задача — сопровождать его на стадию сохранения. Сопровождение клиента со стадии застревания на стадию размышлений Этот клиент застрял на одном месте, и наша задача — вывести его из этого состояния. Мы хотим, чтобы обсуждение началось, хотим
56 Часть I. Обзор экспозиционной терапии избежать ошибок, связанных с аргументами, и побудить клиента об¬ думать альтернативы. Вот несколько полезных стратегий. Избегайте аргументации. На этом этапе не поддавайтесь жела¬ нию попытаться убедить клиента в том, что у него есть проблема или что ему нужно пройти экспозиционную терапию. Подобные попытки могут вызвать лишь контраргументы. Вместо этого про¬ сто попросите клиента рассказать о проблеме. Работа с сопротивлением. Когда клиент говорит что-то вроде “Я не думаю, что мне нужна терапия”, не пытайтесь убедить его в обратном. Кажется, что попытки убедить клиента, находящего¬ ся на стадии застревания, не помогают, и часто приводят к обрат¬ ным результатам. Вместо этого попробуйте просто отразить то, что он сказал, чтобы клиент знал, что вы его услышали. Развивайте несоответствие. Поговорите с клиенткой о ее более крупных целях и ценностях, а не только о том, как они связаны с существующей проблемой. Какой бы клиентка хотела видеть свою жизнь? Что действительно важно для нее? Отразите эту ин¬ формацию обратно клиентке и попросите ее сравнить и сопоста¬ вить эти цели и ценности с ее текущим поведением, что может звучать так: “Похоже, вы сейчас находитесь в трудном положе¬ нии. С одной стороны, вы не уверены, что вам подходит идея на¬ чать курс терапии, и вам действительно не нравится то, что вам приписывают ярлык человека с “проблемой тревожности”. С дру¬ гой стороны, ваша работа очень важна для вас, но вы замечаете, что в последнее время начали избегать разговоров со своими кол¬ легами и руководителем из-за тревожных чувств. Интересно, как вы можете наладить это”. Сопровождение клиента со стадии размышлений на стадию действий Клиент на стадии размышлений много говорит. Он понимает, что есть проблема и/или что ему нужна помощь. Наша работа — помочь этому клиенту решить, что ему делать. Вот основные стратегии.
Г лава 2. Мотивирование клиентов к применению экспозиционной... 57 Взвесьте все за и против. Возьмите лист бумаги и проведите ли¬ нию посередине. Обозначьте одну сторону “за”, а другую — “про¬ тив”. Задайте клиенту такие вопросы, как “В чем заключаются преимущества или положительные стороны этого лечения?”, “Каковы будут затраты и негативные стороны?”, “Каковы будут плюсы и минусы, если оставить все как есть?”, “Какая стратегия, скорее всего, поможет вам достичь ваших целей в жизни?” Пригласите поговорить об изменениях. Философ Паскаль (1623¬ 1662) писал: “Людей лучше убеждают причины, которые они сами открыли, чем те, которые пришли в голову другим”. То есть клиент, а не терапевт, должен аргументировать изменение. Вы можете влиять на этот процесс, задав ключевые вопросы, как на¬ пример: “Что заставляет вас думать, что это проблема?” или “Ка¬ кие шаги, по вашему мнению, вам нужно предпринять, чтобы по¬ чувствовать себя лучше?” Избегайте непрошенных советов. Клиент на стадии размыш¬ лений может быть не готов принять ваше мнение о том, что он нуждается в лечении, и это предложение с вашей стороны может просто вызвать контраргументы и отправить клиента обратно на стадию застревания. Высказывайте свою точку зрения, только если вас спрашивают, и если так случится, делайте это осторож¬ но, стараясь предложить более одного варианта (например, КПТ, прием лекарств, книги самопомощи). Сопровождение клиента со стадии действий на стадию сохранения Клиентка на стадии действий решила начать лечение. Теперь мы хотим, чтобы она активно работала над проблемой, для чего мы ис¬ пользуем следующие две стратегии. Составьте план. Совместно с клиентом разработайте план ле¬ чения: сколько сеансов у вас будет (по крайней мере, приблизи¬ тельное представление), как часто вы будете встречаться, какие виды экспозиций вы будете практиковать и уточните ожидания
58 Часть I. Обзор экспозиционной терапии от домашних заданий (да, будет домашнее задание!). Убедитесь, что клиент чувствует себя активным партнером в этом процессе. Периодически совершайте переоценку стадии изменений. Не пе¬ реоценивайте мотивацию клиента. Стадии изменений могут быть нестабильными, и клиенту на стадии действий, например, легко вернуться к стадии размышлений, а не на стадию сохранения. По¬ этому следите за появлением признаков сопротивления и при не¬ обходимости перепроверяйте у клиента его стадию изменения. СОТРУДНИЧЕСТВО НА позиции ПАРТНЕРОВ Как гласит старая пословица, одна голова — хорошо, а две — еще лучше, и это идеально описывает экспозиционную терапию. Коллаборативный эмпиризм — ключевой аспект КПТ, усиливаю¬ щий терапевтические отношения. Воспринимайте своего клиента как партнера, котерапевта и отправляйтесь в плавание вместе, что¬ бы сформировать и проверить гипотезы с помощью экспозиций. Поделитесь с клиентом на первой сессии, что он будет играть очень активную роль в лечении. Ваше обсуждение с клиентом может вы¬ глядеть примерно так. В ходе лечения мы будем работать вдвоем. Хотя я специали¬ зируюсь на лечении тревожных расстройств, вы знаете свою тревогу гораздо лучше, чем кто-либо. Вы знаете все тонкости, от чего становится хуже и что вы делали, чтобы почувствовать себя лучше. Поэтому я прошу вас делиться со мной тем, что ра¬ ботает, а что — нет. Лечение — это командное усилие. Я считаю, что терапия проходит намного эффективнее и ее легче придер¬ живаться, когда мы вместе придумываем идеи и обмениваемся результатами. Такая совместная работа не только поддерживает раппорт, но и позволяет клиенту научиться новому мышлению и новым дей¬ ствиям вне сессий. Одна из целей терапии — хорошо проинформи¬ ровать клиента и помочь ему стать достаточно уверенным, чтобы
Г лава 2. Мотивирование клиентов к применению экспозиционной... 59 уметь разрабатывать и осуществлять свои собственные экспозиции после окончания терапии. МОДЕЛИРОВАНИЕ Желательно выполнять экспозиции с клиентом, если это возмож¬ но. Это может показать ему, что вы тоже готовы рискнуть. Например, если вы просите клиента с ОКР зайти с вами в уборную и прикос¬ нуться к туалету, тогда вы должны быть готовы потрогать унитаз са¬ мому! Однако, когда становится ясно, что клиенту легко выполнять экспозицию с вами (возможно, потому, что вы служите сигналом безопасности, признаком того, что экспозиция безопасна), можете подумать о том, чтобы клиент воспроизвел экспозицию самосто¬ ятельно. Например, предположим, что клиент боится замкнутых пространств и поэтому не ездит на лифте. Вы можете сопровождать клиента в лифте и ехать вместе с ним на нескольких сессиях. Однако не исключено, что ваше присутствие станет сигналом безопасности для клиента (“Я знаю, что со мной все будет в порядке, потому что мой терапевт рядом, и он сможет выполнить СЛР, если у меня вдруг случится сердечный приступ”, или “Мой терапевт знает, что делать, если лифт застрянет”). В таком случае последующие экспозиции следует проводить без вашего участия. ВЫВОДЫ В этой главе мы обсудили конкретные способы того, как зару¬ читься согласием клиента на экспозиционную терапию. Это лечение направлено на изменение старых моделей избегающего поведения, поэтому неудивительно, что некоторым клиентам потребуется не¬ много убеждения. Самый большой элемент нашей презентации — психологическое просвещение. Большинство клиентов, как только поймут модель тревоги и взаимосвязь между мыслями, чувствами и поведением, особенно избегающим поведением, легко приходят к выводу, что экспозиции — это правильный путь. Тем не менее неко¬ торые клиенты по вполне понятным причинам опасаются возможно¬ сти заменить избегание приближением. Стратегии мотивационного
60 Часть I. Обзор экспозиционной терапии интервью (избегание аргументации, робота с сопротивлением, раз¬ витие несоответствия) весьма полезны для убеждения клиентов на стадии изменений “застревание” в том, что им нужно пересмо¬ треть свою позицию. Для клиентов на стадии размышлений взве¬ шивание за и против, предложение обсудить изменения, избегая при этом непрошенных советов, могут помочь им выбрать экспозиции в качестве предпочтительной стратегии лечения. А для клиентов, находящихся на стадии действий, составление плана и отсутствие переоценки мотивации поможет сохранить инициативу. Наконец, как только клиент согласился на экспозиционную терапию, страте¬ гии коллаборативного эмпиризма и моделирования помогут клиен¬ ту оставаться вовлеченным. В следующей главе мы дадим основные рекомендации по прове¬ дению экспозиционной терапии. Мы не только приведем примеры различных типов экспозиций, но и расскажем, как их лучше всего реализовать во время сессии с клиентом.
ГЛАВА 3 Общие положения экспозиционной терапии Как мы обсуждали в главе 1, тревожные расстройства частично поддерживаются тем, что клиент избегает пугающих внешних и/ или внутренних раздражителей. В экспозиционной терапии наша задача — помочь клиентам систематически преодолевать свои стра¬ хи, неоднократно встречаясь с пугающими объектами, действиями, ситуациями, мыслями или чувствами. В этой главе мы представим различные виды экспозиций и дадим инструкции по выполнению каждого вида. Мы также обсудим моде¬ ли экспозиций, включая модель привыкания и модель ингибиторного научения. Когда будете читать часть 2 этой книги, которая включает идеи экспозиций для многих тревожных расстройств, рекомендуем разрабатывать и применять экспозиции, используя информацию данной главы, чтобы наилучшим образом помочь клиенту успешно провести сеанс экспозиции. ВИДЫ ЭКСПОЗИЦИОННЫХ УПРАЖНЕНИЙ Существует четыре основных вида экспозиций, которые можно использовать на протяжении всей терапии и которые мы обсудим в этой главе. • Экспозиции in vivo. • Воображаемые экспозиции. • Экспозиции для мыслей. • Экспозиции для телесных ощущений (также известны как ин- тероцептивные экспозиции).
62 Часть I. Обзор экспозиционной терапии Экспозиции in vivo Экспозиции in vivo — это вид экспозиций, который быстрее всего приходит в голову, когда думаешь об экспозиционной терапии. Эта форма экспозиций заключается в непосредственном столкновении с пугающими ситуациями в реальной жизни. Экспозиция in vivo мо¬ жет проводиться в терапевтическом кабинете либо за его пределами или может быть назначена клиенту в качестве домашнего задания. Примеры экспозиций in vivo Экспозиции in vivo могут принимать бесчисленные формы. Вот некоторые из примеров. • Клиент, страдающий герпетофобией1, берет змею. • Клиент, боящийся полетов, летит на самолете. • Клиент, который боится выступлений, выступает перед ауди¬ торией. • Клиент с ОКР прикасается к вещам, которые кажутся грязны¬ ми или зараженными. При разработке экспозиций in vivo убедитесь, что они безопасны для клиента (и для вас тоже!). Мы не просим вас вести клиентов по темным переулкам ночью в большом городе с деньгами, торча¬ щими из их карманов, чтобы избавиться от их страха ограбления или нападения. Аналогично мы не просим вас вести клиента, стра¬ дающего боязнью змей, в дикую природу, чтобы попытаться потро¬ гать опасную змею. Однако мы хотим, чтобы вы вместе со своими клиентами создавали сложные экспозиции. Для клиента со страхом ограбления прогулка по городу в одиночку, вероятно, будет “доста¬ точно безопасным” делом. Для клиента, который боится змей и даже не выходит в сад, опасаясь, что там окажется змея, мы предлагаем в качестве экспозиции, чтобы он работал в своем саду и шел на со¬ ответствующий риск. 1 Герпетофобия — боязнь пресмыкающихся. — Примеч. перев.
Глава 3. Общие положения экспозиционной терапии 63 Руководство по проведению экспозиций in vivo Иногда при проведении экспозиций in vivo мы просим клиентов делать явно ненормальные вещи. Например, если ваша клиентка бо¬ ится микробов и вы хотите подвергнуть ее воздействию потенциаль¬ ных загрязняющих веществ, вы можете попросить ее прикасаться к мусорным бакам, а затем размазать эти микробы по всей ее одежде, волосам и лицу. Большинство людей не совершают подобных дей¬ ствий на повседневной основе, но, как мы обсуждали в главе 1, нам обычно приходится выходить за рамки “нормального” поведения, чтобы клиент почувствовал себя лучше. Так что, да, действия могут быть немного странными. Вот пример беседы с клиентом о том, чего ожидать от экспозиционной терапии. Терапевт. Я знаю, вы говорили, что ваше основное беспокойство связано с тем, что вы можете вырвать. Вы упомянули, что избегаете разговоров о рвоте из-за страха, что вас стошнит. И вы держитесь подальше от людей, которые больны, из-за беспокойства, что они могут заразить вас и вызвать рвоту. Клиент. Да, это мой худший страх уже довольно длительное вре¬ мя. Я действительно научился избегать всевозможных мест, в которых я мог бы заболеть. Терапевт. Я понимаю, это было очень страшно для вас. Работая вместе, мы скоро создадим список или иерархию экспо¬ зиций, над которыми мы поработаем вместе во время сес¬ сии, и которые вы будете выполнять вне сессий в качестве домашнего задания. Например, мы можем начать с такой экспозиции, как просмотр изображений рвоты или видео с людьми, которые блюют, а затем перейти к более слож¬ ным экспозициям, например находиться рядом с больны¬ ми людьми или с теми, которые могут вырвать. Клиент. Я понимаю, что мне придется преодолевать себя, но на¬ меренно находиться рядом с людьми, которые больны, — выглядит странно. Я не знаю никого, кому приходилось бы делать это в повседневной жизни.
64 Часть I. Обзор экспозиционной терапии Терапевт. Хорошее замечание. Важно осознать, что некоторые вещи, которые мы будем делать, могут показаться стран¬ ными, и они явно не являются тем, что люди делают в своей повседневной жизни. Ваша тревога говорит вам очень много страшной лжи о том, как все плохо и как вы заболеете. Лучший способ дать отпор — противо¬ стоять своему страху заболеть, с которым вы не хотите сталкиваться, в том числе с действительно сложными ситуациями, такими как пребывание в приемном покое, поскольку там, вероятно, могут быть люди, которых недавно рвало. Если бы вы просто решили прекратить лечение после того, как посмотрели несколько видеоро¬ ликов о людях, которых тошнит, то, держу пари, будет чертовски страшно, если вы позже оказались бы рядом с другом, который недавно переболел гриппом или дру¬ гим заболеванием. Если мы сможем разработать слож¬ ные экспозиции сейчас, то большинство вещей, с кото¬ рыми вы столкнетесь естественным образом в реальном мире, будут казаться незначительными по сравнению с тем, что вы уже освоили. Клиент. Да, в этом есть смысл. Терапевт. Отлично. Хочу отметить, что никогда не буду заставлять вас делать то, что вы не хотите делать или не чувствуете себя готовым сделать. Хоть я и хочу, чтобы каждая экс¬ позиция была вызовом, я также хочу, чтобы вы добились успеха. Воображаемые экспозиции Когда экспозиции in vivo невозможны или нецелесообразны, например с клиентом, который боится авиакатастроф или пере¬ жил травмирующий опыт (например, изнасилование, стихий¬ ное бедствие), можете использовать воображаемые экспозиции. Воображаемые экспозиции включают создание повествования на бумаге, на компьютере или мобильном устройстве. Этот рас¬ сказ клиент будет затем читать вслух (или слушать его в записи)
Г лава 3. Общие положения экспозиционной терапии 65 неоднократно, пока страх не уменьшится. В повествовании важно, чтобы клиент включил яркие детали и как можно больше сенсорной информации (что клиент видит, слышит и обоняет в пугающей си¬ туации), чтобы перенести страх в настоящий момент для усиления экспозиции. Примеры воображаемых экспозиций Далее представлены примеры воображаемых экспозиций. • Клиент с ПТСР намеренно вызывает воспоминания о травми¬ рующем событии в ярких деталях. • Клиент с О КР пишет детальную историю о том, как он умирает от ужасной болезни из-за того, что не мыл руки. • Клиент, который боится летать, сознательно представляет, что летит в самолете, попавшем в сильную турбулентность, запи¬ сывает историю на свой телефон и постоянно ее прослушивает. Воображаемые экспозиции не обязательно должны быть зарезер¬ вированы для страхов, которые невозможно воссоздать в экспози¬ циях in vivo. Они также могут быть важной частью иерархии страхов клиента на раннем этапе лечения, чтобы помочь ему постепенно пе¬ рейти к экспозициям in vivo. Например, если клиент боится зара¬ жения, вы можете рассмотреть возможность проведения вообража¬ емой экспозиции, в ходе которой он напишет подробную историю о заражении, о том, как произошло заражение, и о предполагаемом исходе болезни. Это может быть ступенькой к более поздней экс¬ позиции in vivo, когда вы попросите своего клиента прикоснуться к “зараженным” предметам. Руководство по проведению воображаемых экспозиций Используйте следующие стратегии для создания максимально эффективных воображаемых экспозиций. • Используйте настоящее время. Попросите клиента написать сценарий воображаемой экспозиции, используя настоящее время. Это будет иметь самое сильное влияние, когда клиент будет читать или слушать историю.
66 Часть I. Обзор экспозиционной терапии • Задействуйте все пять органов чувств. Попросите клиента включить в сценарий воображаемой экспозиции как можно больше ощущений. Например, если клиент страдает ПТСР в результате автомобильной аварии, важно побудить его под¬ робно описать, что он видел (люди, спешащие на помощь, боль¬ шие красные пожарные машины вдалеке), запахи (дым, бен¬ зин), ощущения (страх, учащенное сердцебиение, потливость), звуки (сирен скорой помощи) и вкусовые ощущения (соленая кровь во рту). • Включите мысли и чувства. В дополнение к описанию всех пяти органов чувств попросите клиента включить подробные сведения об эмоциях, физиологических ощущениях и мыслях, которые он испытывал. В нашем примере с клиентом с ПТСР в результате автомобильной аварии он включил такие физио¬ логические ощущения, как боль и головокружение, такие эмо¬ ции, как страх, и мысли (“Наверное, я умираю”). • Включите все страшные подробности ситуации. Клиенты мо¬ гут обходить стороной самые тяжелые моменты истории. По¬ просите клиента заранее записать то, что было бы труднее всего включить в рассказ, или те части истории, которые он больше всего боялся бы услышать. Когда список будет создан, можете сказать: “Как вы думаете, что лучше всего может помочь вам победить свой страх? Стоит ли нам исключить все эти компо¬ ненты или нам следует обязательно включить их в вашу исто¬ рию?” Благодаря психообразованию, которое вы уже проводи¬ ли, клиент обычно осознаёт и понимает важность продвижения вперед с рассказом, включающим самые сложные его аспекты. • Работайте над рассказом, описывая по несколько предложе¬ ний за раз. Вы можете спросить клиента, как он хочет начать рассказ, и помочь ему обдумать его общий ход. Клиент может написать несколько предложений, а затем прочитать вслух, что даст вам возможность помочь отредактировать их. Иногда кли¬ енты пропускают страшную часть, не пишут ее в настоящем времени и не включают в нее детали, поэтому мы рекомендуем вам помогать клиенту совершенствовать историю и делать па¬ узу после каждых нескольких предложений, чтобы у вас была
Глава 3. Общие положения экспозиционной терапии 67 возможность просмотреть ее. Может быть полезно вместе сесть за компьютер и заняться этим упражнением, что упростит ре¬ дактирование. • Не завершайте рассказ на красивой ноте. Например, если кли¬ ент боится летать, чтобы лучше справиться со страхом, вам сле¬ дует побудить его закончить рассказ на том, как самолет падает, а не плавно приземляется на взлетно-посадочной полосе. Экспозиции для мыслей Экспозиции для мыслей могут быть очень полезными для людей с навязчивыми мыслями. Так же, как в случае с экспозициями in vivo и воображаемыми экспозициями, когда мы просим клиента встре¬ титься лицом к лицу с пугающими объектами, ситуациями или дей¬ ствиями, мы хотим, чтобы наши клиенты противостояли пугающим мыслям (а не избегали их). Примеры экспозиций для мыслей Представьте себе клиента, у которого возникают расстраивающие и повторяющиеся мысли, такие как “У меня не диагностированный рак”. Клиент часто пытается выбросить эти мысли из головы или пытается убедить себя, что у него действительно нет рака. Цель этого экспозиционного упражнения — думать, записывать или про¬ износить вслух самые страшные мысли неоднократно (например, “Я умру от рака”), чтобы противостоять страху и в конечном итоге уменьшить стресс в долгосрочной перспективе. Вот некоторые другие примеры экспозиций для мыслей. • Умышленное обдумывание кощунственных, “греховных” или лично отталкивающих мыслей. • Сознательное обдумывание “плохих” слов, мысленных обра¬ зов, фраз или чисел. Руководство по проведению экспозиций для мыслей Составьте список пугающих фраз или предложений, которые вы¬ зывают у клиента тревогу. Некоторые клиенты сначала не решаются
68 Часть I. Обзор экспозиционной терапии поделиться с вами всеми своими пугающими мыслями, поэтому задайте дополнительные вопросы, например: “Это самая страшная мысль или есть еще более страшная, чем та, которую вы только что назвали?” Когда у вас есть этот список, вы можете попросить кли¬ ента выбрать пугающее предложение, например: “У меня не обнару¬ женный рак, и я умру”, и подумать над этой фразой или повторить ее вслух. Чтобы сделать экспозицию для мыслей еще более слож¬ ной в поздней работе, подумайте о том, чтобы объединить эти экс¬ позиции с изображениями, которые вы можете найти в Интернете, такими как фотография человека, который выглядит больным, или изображение надгробия. Вот пример того, как начать практиковать экспозиции для пугаю¬ щих мыслей. В этом случае клиент имеет дело с неприятными мыс¬ лями, связанными с ипохондрическим тревожным расстройством. Терапевт. Итак, вы сказали, что боретесь с некоторыми страшными мыслями, которые связаны с тем, что у вас есть не диагно¬ стированное медицинское заболевание, подобное раку. Клиент. Да, я волнуюсь, что эта красная точка на руке — начало рака кожи. Я ее заметил на прошлой неделе, и она не вы¬ ходит у меня из головы. Терапевт. Что вы делаете, когда эти мысли появляются в вашей голове? Клиент. Я пытаюсь убедить себя, что у меня нет рака кожи и что все хорошо. Я часто спрашиваю свою жену, все ли со мной в порядке. Или смотрю в Интернете, как выгля¬ дит рак кожи. Я могу делать это часами. Я ненавижу эти мысли и хочу, чтобы у меня их не было. Терапевт. Давайте кое-что попробуем ради эксперимента. В тече¬ ние нескольких минут я попрошу вас не думать о слонах, хорошо? Я остановлю вас. Что бы ни случилось, не ду¬ майте о слонах. (Прошло две минуты.) Итак, что вы за¬ метили? Клиент. Я пытался не думать о слонах. Вместо этого я пытал¬ ся пройти по моему списку продуктов, которые нужно
Глава 3. Общие положения экспозиционной терапии 69 купить, чтобы чем-то занять свой мозг. Но в моей голове все время всплывал образ слона. Терапевт. Я не удивлен. Оказывается, никто из нас не может выпол¬ нить идеально это задание. Причина в том, что, чем боль¬ ше мы пытаемся вытолкнуть мысли из головы, тем боль¬ ше мыслей возвращается обратно. Поэтому нам нужно делать наоборот. Вместо того чтобы пытаться не думать об этих страшных мыслях, мы собираемся встретиться лицом к лицу с вашими страхами, описывая их письмен¬ но, размышляя о них и даже произнося вслух эти пуга¬ ющие мысли. Мы будем делать это до тех пор, пока эти мысли не перестанут казаться вам такими пугающими. Экспозиции для телесных ощущений (интероцептивные экспозиции) Клиенты с различными тревожными расстройствами, в частности (но не ограничиваясь ими) паническим расстройством и агорафоби¬ ей, часто сообщают о том, что испытывают дискомфортные физио¬ логические ощущения. Эти ощущения могут включать головокру¬ жение, потливость или учащенное сердцебиение. Часто эти клиенты воспринимают данные ощущения как ужасающие. Например, вместо того, чтобы просто отметить, что сердце колотится, клиент может интерпретировать это ощущение как катастрофическое событие, по¬ добное сердечному приступу. Точно так же, как мы просим клиента приблизиться к внешнему пугающему раздражителю, мы просим его встретиться лицом к лицу с вызывающим страх внутренним стиму¬ лом — эта процедура известна как интероцептивная экспозиция. Примеры интероцептивных экспозиций Интероцептивная экспозиция может быть ключевым компонен¬ том лечения, особенно для клиентов с паникой и агорафобией, а так¬ же для клиентов с другими расстройствами, такими как социальное тревожное расстройство, ОКР или ипохондрическое тревожное расстройство. Некоторые примеры интероцептивных экспозиций приведены ниже.
70 Часть I. Обзор экспозиционной терапии • Испытать ощущение головокружения при многократном пока¬ чивании головы из стороны в сторону, кружении на вращаю¬ щемся стуле или при вращении вокруг себя. • Испытать головокружение или парестезии (ощущение пока¬ лывания, которое часто возникает в конечностях или на лице) из-за гипервентиляции. • Испытать учащение пульса или потоотделение при беге на ме¬ сте или при подъеме по лестнице. • Испытать ощущение затрудненного дыхания из-за задержки дыхания, намеренной гипервентиляции или дыхания через трубочку для коктейля. • Испытать боль в животе, надевая тугой пояс на живот или про¬ буя поприседать, пока мышцы живота не напрягутся. • Испытывать чувство нереальности (деперсонализации или дереализации), глядя на себя в зеркало, находясь в комнате со стробоскопом или глядя на свет, проходящий через жалюзи. • Испытать ощущение тошноты, нюхая запах “баночки тошно¬ ты”, состоящей из испорченного молока или мяса, окурков или других дурно пахнущих предметов. Руководство по проведению интероцептивных экспозиций Разработка и проведение интероцептивных экспозиций требует тщательного проектирования и выполнения. Во-первых, предо¬ ставьте клиенту информацию о причинах участия в этих провоциру¬ ющих тревогу упражнениях. Если у вас есть клиент с определенны¬ ми заболеваниями, которые могут быть обострены упражнениями, например астма, эпилепсия или сердечное заболевание, обратитесь за разрешением к его врачу перед этим вмешательством (см. форму медицинского разрешения в главе 6). Вот пример того, как впервые начать интероцептивную экспо¬ зицию с клиентом. В этом случае клиент страдает паническим рас¬ стройством и агорафобией.
Г лава 3. Общие положения экспозиционной терапии 71 Терапевт. Мы обсудили способы, с помощью которых можем на¬ чать уменьшать ваше избегание таких пугающих ситу¬ аций, как посещение переполненных торговых центров или поездка в метро. Мы также начнем использовать так называемую “интероцептивную экспозицию”. Зву¬ чит причудливо, но мы попытаемся вызвать те телесные ощущения, которые вам действительно не нравятся и которых вы пытались избегать. Клиент. Да, я все время паникую. Я ненавижу эти чувства и хочу, чтобы они ушли. Почему мы должны вызвать их наме¬ ренно? Терапевт. Ну, как вы упомянули недавно, вы тратите много време¬ ни, пытаясь прогнать эти чувства, либо отвлекая себя, либо принимая лекарства, чтобы они исчезли. Мы будем практиковаться в том, чтобы вызывать их и ничего не де¬ лать, чтобы они прошли. Как и в случае с другими вида¬ ми экспозиций, чем больше мы практикуемся, тем легче становится. Я продемонстрирую вам все эти упражне¬ ния, чтобы вы точно знали, что делать. Клиент. А что, если у меня случится паническая атака? Терапевт. Цель экспозиции — не вызвать паническую атаку, хотя вполне возможно, что она может случиться. Если это произойдет, это будет для нас хорошей возможностью попрактиковаться выдерживать эти чувства, пока они не затихнут сами по себе, не прибегая к какому-либо ох¬ ранительному поведению. Некоторые терапевты, особенно с оттенком экспозофобии, “раз¬ бавляют” интероцептивные экспозиции, делая чрезмерно длинные перерывы между ними или пытаясь успокоить клиента, исполь¬ зуя дыхательные техники или стратегию релаксации после инте- роцептивных экспозиций [37]. Мы не рекомендуем использовать такие “успокаивающие” стратегии, предпочитая вместо этого до¬ статочно интенсивные интероцептивные экспозиции, которые при¬ водят к значительному снижению страха [36]. В нашей практике
72 Часть I. Обзор экспозиционной терапии мы выполняем упражнение, обсуждаем его и эффекты с клиентом в течение минуты или меньше, а затем снова начинаем упражнение. Чтобы оптимизировать ингибиторное научение (подробнее об этом ниже), важно, чтобы клиент чувствовал ощущения, которые, как он опасается, приведут к сердечному приступу, “сумасшествию” и тому подобному, и осознавал, что этого не происходит. Мы включили большинство наших идей интероцептивных экспо¬ зиций в главу 6 этой книги, так как вы, скорее всего, будете исполь¬ зовать интероцептивные экспозиции с клиентами, страдающими паникой и агорафобией. Однако эти упражнения можно использо¬ вать при любом из тревожных расстройств (и смежных с ними), при которых клиент боится ощущений собственного тела. Вот типичное развитие первой сессии интероцептивной экспозиции. 1. Просмотрите список идей интероцептивных экспозиций, ко¬ торый размещен в главе 6, чтобы увидеть, какие из них могут быть наиболее подходящими для работы с пугающими ощуще¬ ниями клиента. Продемонстрируйте клиенту, как выполнять первое упражнение (например, произвольную гипервентиля¬ цию), а затем попросите его сделать это один раз. 2. Спросите об ощущениях, которые испытывает клиент, а также о тревоге, которую он испытал. Затем попросите клиента про- ранжировать свои ощущения и тревогу (подробнее о ранжиро¬ вании см. ниже). 3. Перейдите ко второй интероцептивной экспозиции, покажите клиенту, как это делать, а затем попросите его проделать это один раз и оцените ощущения и уровни тревоги. Продолжайте этот процесс с другими экспозициями, пока клиент не попро¬ бует каждую из них один раз. 4. Спросите клиента, какое упражнение было для него самым трудным, а какое совершенно не вызвало тревоги (вы можете от него отказаться). 5. Вернитесь к экспозиции, которая вызвала умеренно пугающие ощущения в качестве хорошей отправной точки. Например, если клиент согласился начать с бега на месте, чтобы вызвать ощущение быстро стучащего сердца, попросите повторять это
Глава 3. Общие положения экспозиционной терапии 73 упражнение до тех пор, пока страх не уменьшится или клиент не сообщит о том, что достиг успехов в выполнении экспозиции. 6. Переходите к следующей экспозиции по списку. Цель состоит в том, чтобы клиент узнал, что эти ощущения тер¬ пимы и в конечном итоге уменьшаются по интенсивности без ка¬ ких-либо катастрофических последствий, что противоречит его не¬ гативным ожиданиям относительно вреда (подробнее о принципе нарушения ожиданий рассказывается позже в этой главе). Не соз¬ давайте охранительное поведение и не заверяйте клиента в том, что с ним будет все в порядке, тревога продлится всего несколько минут и вы уверены — что это безопасно. Такие заверения ослабят упражне¬ ние и уменьшат вероятность того, что клиент сможет выполнять его самостоятельно позже без вашего присутствия. По возможности воз¬ держивайтесь от преждевременного прекращения упражнения из-за тревоги клиента. Назначьте эти упражнения для домашнего задания, чтобы клиент мог выполнять их, не используя вас в качестве под¬ страховки. Мы рекомендуем вам воздержаться от назначения новых упражнений на интероцептивную экспозицию для домашнего зада¬ ния до тех пор, пока клиент не выполнит их с вами во время сессии. Экспозиции с использованием виртуальной реальности Экспозиционная терапия с использованием виртуальной реаль¬ ности (Virtual Reality Exposure Therapy — VRET) — еще один спо¬ соб помочь клиентам встретиться со своими страхами и преодолеть их. Этот подход имеет документально подтвержденную эффектив¬ ность [96]. Метаанализ экспозиций с использованием виртуальной реальности при тревожных расстройствах показал, что клиенты предпочитают VRET некоторым видам традиционных экспозиций in vivo [99]. Примеры экспозиций с использованием виртуальной реальности Экспозиции с использованием виртуальной реальности приме¬ няются в ситуациях, где экспозиции in vivo невозможны. Некоторые примеры VRET таковы.
7Д Часть I. Обзор экспозиционной терапии • Имитированные полеты на самолете. • Имитация выступлений перед аудиторией. • Имитация высоты, например, переход по мосту. • Имитация грозы. • Смоделированные сцены из Ирака, Афганистана, Вьетнама или США (11 сентября). Руководство по проведению экспозиций с использованием виртуальной реальности VRET необязательно задействовать исключительно для ситуа¬ ций, которые нельзя воссоздать на сессии (например, шторм). Это также может быть экспозиция низкого уровня для клиента, как если бы вы использовали фотографии пугающих последствий или онлайн-видео перед экспозицией in vivo; это просто более реали¬ стичный вариант. Для клиента может быть слишком дорого летать на самолете, чтобы проработать страх полетов. Однако с помощью VRET клиенты могут совершать несколько “полетов” подряд, де¬ лая их каждый раз другими, изменяя некоторые показатели, такие как погода, время нахождения на взлетно-посадочной полосе, тур¬ булентность и даже то, сидит ли кто-то рядом с ними в самолете. Графика на многих устройствах виртуальной реальности довольно достоверная и прошла долгий путь развития с момента их создания. Хотя хорошее оборудование для виртуальной реальности (VR) стоит очень дорого, есть и другие, более доступные варианты. Новые технологии включают I AM Cardboard и более продвинутый Google Daydream View (лишь несколько из множества вариантов), что пред¬ ставляют собой гарнитуру, которую можно использовать с различ¬ ными сотовыми телефонами, загрузив определенные приложения. Клиенты, которые боятся пауков, могут видеть перед собой жутких ползущих пауков, а те, кто боится высоты, имеют возможность почув¬ ствовать себя на вершине небоскреба, глядящими вниз. Для многих случаев у вас также есть возможность приобрести контроллер, чтобы клиент мог перемещаться в мире виртуальной реальности. Некоторое VR-оборудование можно приобрести менее чем за тридцать долларов, что дает вам возможность протестировать его и решить, хотите ли вы
Глава 3. Общие положения экспозиционной терапии 75 позже приобрести более продвинутые устройства, если поймете, что часто используете этот способ с клиентами. СОЗДАНИЕ ИЕРАРХИИ ЭКСПОЗИЦИЙ Первым шагом в экспозиционной терапии является составление списка экспозиционных действий, которые необходимо выполнить. Мы называем его иерархией экспозиций. Совместно с клиентом мы составляем список объектов, действий, ситуаций, мыслей или чувств, которые не являются объективно опасными, но тем не менее клиенты их опасаются и избегают. Шкала субъективных единиц дистресса [135] — это быстрый и про¬ стой способ получить оценку тревоги клиента для различных экспози¬ ций на его иерархию страхов. SUDS можно использовать как по шкале от 0 до 100, так и от 0 до 10 (в зависимости от того, что предпочитаете вы или клиент). Полезно дать клиентам “ключи”, чтобы помочь им по¬ нять, как пользоваться вербальной оценочной шкалой. Другими сло¬ вами, оценка “100” будет равняться тому, что клиент представляет как наихудшее беспокойство, которое он может испытать, или наихудший сценарий. Оценка “50” будет равняться значительному уровню трево¬ жности, но при этом он продолжает оставаться в ситуации, не покидая ее. Оценка “0” означала бы, что тревоги нет вовсе. Каждому элементу в иерархии экспозиций мы присваиваем зна¬ чение по шкале SUDS. Мы просим клиента оценить по каждому пункту, насколько ему было бы болезненно противостоять каждому объекту, действию, ситуации, мысли или чувству. Вот пример разго¬ вора с клиентом. Терапевт. Сейчас я хотел бы начать с “мозгового штурма”, составив список того, что вас пугает. Давайте подумаем о вещах, которых вы бы предпочли избегать и которые, кажется, вызывают ваши страхи. Что вам приходит в голову? Клиент. Я боюсь ездить на лифте. Я пользуюсь ступеньками, где бы то ни было. Я действительно боюсь, что лифт может застрять. Терапевт. Итак, поездка на лифте для вас будет страшным событи¬ ем. Я хотел бы понять, насколько это было бы страшно.
76 Часть I. Обзор экспозиционной терапии Клиент. Терапевт. Клиент. Терапевт. Клиент. Терапевт. Клиент. Терапевт. Клиент. Терапевт. Клиент. Терапевт. Клиент. Давайте используем шкалу от 0 до 100, где 0 совсем не страшно, а 100 — это самое страшное, что вы когда-ли¬ бо делали или даже могли себе представить. Какова сте¬ пень страха поездки на лифте на этой шкале? Думаю, это будет зависеть от того, будет ли со мной в лиф¬ те кто-то еще. Если там есть кто-то еще, все не так плохо. Ага, понятно. Это важное различие, поэтому я рад, что вы сказали об этом. Так что давайте посмотрим на это с двух сторон. Какова была бы оценка, если бы вы ехали на лифте, в котором были другие люди? Я думаю, около 60. Хорошо. Назовем это уровнем вашего страха. Итак, ваш уровень страха перед поездкой на лифте с другими людьми будет 60. А как насчет того, чтобы сделать то же самое, но в одиночку? Это было бы намного страшнее. Потому что я боюсь, что не смогу выбраться, будь там только я. Вы можете обозначить номер этого страха от 0 до 100? Это было бы около 90. Да, действительно страшно. Что еще вы могли бы доба¬ вить? Я не люблю носить тесную одежду типа водолазок, я в них чувствую, будто не могу дышать. Окей, ношение водолазок может быть пугающим. На¬ сколько пугающим по шкале от 0 до 100? Я предполагаю, около 30. Так, это не так страшно. Позвольте мне ввести для вас несколько дополнительных сценариев. Каково было бы вам находиться в очень маленьком пространстве, напри¬ мер в маленьком шкафу? Это было бы действительно страшно, но зачем мне это делать? У меня нет нужды закрываться в маленьком шкафу в повседневной жизни.
Глава 3. Общие положения экспозиционной терапии 77 Терапевт. В качестве экспозиционного упражнения, чтобы преодо¬ леть ваш страх. Клиент. Я думаю, это было бы реально страшно, около 95. Я не ду¬ маю, что я смогу сделать это. Терапевт. Понял. Но пока мы просто собираем идеи. Я подозре¬ ваю, что, если мы начнем с более простых вещей, через некоторое время вы почувствуете себя сильнее и сможе¬ те справиться с более сложными задачами. Терапевт и клиент продолжают это обсуждение до тех пор, пока не исчерпают список возможных экспозиционных упражнений, как показано в табл. 3.1 (вы можете найти не заполненную версию в кон¬ це этой главы). Как видно из таблицы, страх клиента разбивается на несколько конкретных пунктов и ранжируется в соответствии с уровнями SUDS. Таблица 3.1. Пример иерархии экспозиций Иерархия экспозиций для моего страха: замкнутые пространства Действие Уровень страха по SUDS (0-100) Полет на самолете 100 Попасть в багажник машины 100 Быть закрытым в маленьком, темном шкафу 95 Поездка в лифте одному 90 Быть завернутым в покрывало 75 Поездка на лифте с другими людьми 60 Поездка на заднем сидении двухдверной машины 55 Ношение маски для лица 50 Пребывание в переполненном кинотеатре 45 Пребывание в жаркой, душной комнате 40 Ношение тесной водолазки 30 Ношение тесной куртки 25 Обратите внимание, что иерархия экспозиций включает экспози¬ ции для сильного страха, которые не являются обязательной частью
78 Часть I. Обзор экспозиционной терапии “нормальной” повседневной деятельности. Клиент совершенно справедливо заметил, что в повседневной жизни не было объек¬ тивной необходимости закрываться в маленьком шкафу. Терапевт указал (как обсуждалось в главе 1), что цель экспозиционной тера¬ пии — не имитировать нормальное поведение, а, скорее, разработать особенные упражнения, которые предназначены для преодоления страха. Важное правило иерархии экспозиций состоит в том, что не¬ обходимо включить самые страшные экспозиции, даже если клиент не чувствует себя в состоянии выполнять их прямо сейчас. ПОСТОЯННАЯ ОЦЕНКА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ШКАЛЫ SUDS Важной частью вашей работы с клиентом является постоянная оценка. Тщательно и повторно оценивая клиентов, мы можем опре¬ делить, становится ли им лучше, хуже или они остаются на прежнем уровне. Несмотря на то что существует множество способов оцени¬ вания, которые вы можете использовать для определения успеха ле¬ чения, например специфические критерии диагностики или более общие критерии благополучия, один из простейших и наиболее ин¬ дивидуализированных способов зафиксировать прогресс клиента — с помощью иерархии экспозиций, которую вы создали вместе. Вы можете попросить клиента повторно оценить экспозиции, перечис¬ ленные в иерархии, в середине и после завершения лечения (может быть даже полезно делать это чаще). В табл. 3.2 приведен пример иерархии, созданной с клиентом, который боится собак. Эта иерар¬ хия показывает, что, хотя был достигнут существенный прогресс, осталось еще несколько элементов, которые находятся в верхней части иерархии. Мы не рекомендуем вам позволять клиентам просматривать их рейтинги иерархии до переоценки, так как это может повлиять на их новое ранжирование, поэтому прочитайте каждый элемент вслух и попросите у клиента оценку по SUDS, а затем запишите ее в созданный вами лист рейтинга. Клиентам обычно нравится смотреть на свой прогресс, поэтому можете фиксировать их успе¬ хи в компьютеризированном документе и выдать им распечатку
Глава 3. Общие положения экспозиционной терапии 79 после завершения лечения, когда будете просматривать результаты. Клиенты часто удивляются, увидев, насколько высоки их оценки на 1 сессии, так как многие элементы экспозиций больше не явля¬ ются для них проблемными! Таблица 3.2. Иерархия экспозиций для клиента, который боится собак Экспозиция Сессия 1 Сессия 4 Сессия 8 Позволить большой собаке лизать мне лицо 100 80 35 Гладить несколько собак в замкнутом пространстве (например, на выставке собак) 95 65 40 Написать историю о том, как на меня напала большая собака 80 50 15 Гладить большую собаку без поводка 75 50 20 Посещать парк для выгула собак, не приближаясь к ним 60 30 10 Гладить маленькую собаку без поводка 50 20 15 Гладить маленькую собаку на поводке 40 10 0 КАКОЙ СТРАХ МЫ МОЖЕМ ВЗЯТЬ В РАБОТУ Цель любой экспозиционной сессии не в том, чтобы мучить клиен¬ та и заставить его испытать полный ужас. Это не только может быть непродуктивным, но также подвергает клиента ненужному уровню дискомфорта и увеличивает риск невыполнения заданий или ухода из терапии. С другой стороны, если страх слишком низок во время экспозиции, у клиента не будет шанса извлечь выгоду из ингиби¬ торного научения (более широко об этом далее), которое возника¬ ет во время экспозиции: мозг приспосабливается к новым фактам о пугающих стимулах. Мы предпочитаем, чтобы экспозиции были сложными, но достижимыми: достаточно пугающими, чтобы можно было узнать нечто новое, но не настолько пугающими, чтобы клиент почувствовал себя вне своего контроля. Итак, если уровень страха клиента по SUDS довольно низкий, это признак того, что вы начали с элемента, который находится слишком низко в иерархии экспози¬ ций, и вам следует попробовать элемент с более высокой оценкой.
80 Часть I. Обзор экспозиционной терапии С другой стороны, если уровень страха клиента чрезвычайно высок, это признак того, что вы, возможно, начали со слишком сложного упражнения и вам нужно начать с чего-то более легкого. Таким об¬ разом, уровень страха клиента служит ориентиром, позволяя вам удерживать экспозиции в “сложной, но достижимой” зоне. НУЖНО ЛИ ПРИВЫКАНИЕ к экспозициям Стремление к привыканию во время терапевтического сеанса может быть не так важно, как думали раньше. Считалось, что цель каждого сеанса экспозиционной терапии должна состоять в том, чтобы способствовать привыканию или уменьшению субъективно¬ го дистресса [43]. Например, клиентов нужно поощрять продолжать участие в экспозиции до тех пор, пока их уровень SUDS не снизит¬ ся как минимум на 50%. Например, если у клиента был начальный рейтинг страха 80, то он продолжал выполнять экспозицию снова и снова, пока не сообщит об оценке 40 или меньше. Было установ¬ лено, что привыкание, испытываемое во время сеанса, называемое внутрисессионным привыканием, не является предсказателем хоро¬ шего результата [33], т.е. даже клиенты, у которых уровни страха по SUDS существенно не снижаются во время сеанса, все же могут иметь хороший отклик на лечение. Гораздо большее значение имеет привыкание между сеансами: степень, в которой данная экспозиция становится легче, когда клиент попробует выполнить ее в следую¬ щий раз. Поэтому мы здесь не придаем значения внутрисессионно¬ му привыканию и говорим больше о наблюдении за улучшениями между сессиями. НАСКОЛЬКО ДЛИННЫМИ должны БЫТЬ экспозиции Как отмечалось выше, более ранние версии экспозиционной те¬ рапии основывались на принципе внутрисессионного привыкания. Поэтому считалось, что экспозиция должна быть продолжитель¬ ной, чтобы позволить страху значительно утихнуть до прекраще¬ ния экспозиции. Действительно, ранние исследования показывали,
Глава 3. Общие положения экспозиционной терапии 81 что кратковременные экспозиции менее эффективны, чем более длительные; некоторые исследователи также были обеспокое¬ ны тем, что короткие экспозиции могут на самом деле усугубить проблему, сделав клиента чувствительным к пугающему стимулу [24; 117]. Однако исследования клиентов, страдающих тревожны¬ ми расстройствами, не подтвердили эти идеи [33]. Фактически ис¬ следования показывают, что экспозиционная терапия может быть эффективной даже при коротких экспозициях [87]. В свете этого исследования мы не настаиваем на том, чтобы все экспозиции были особенно продолжительными. В качестве приблизительного ори¬ ентира мы склонны искать доказательства того, что ингибиторное научение имеет место — уменьшение страха, о котором сообщает клиент, или некоторая степень когнитивных изменений (например, большее количество сообщений о самоэффективности) — перед тем, как прекратить экспозиции. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КОПИНГ-СТРАТЕГИЙ В ТЕЧЕНИЕ ЭКСПОЗИЦИИ Вспомните из нашего обсуждения экспозофобии (глава 1), что интенсивная тренировка копинг-навыков не всегда необходима во время экспозиционной терапии. Хотя некоторым клиентам (напри¬ мер, с повторяющимся самоповреждающим поведением или дру¬ гими особо опасными состояниями) может быть полезно обучение эмоциональным копинговым навыкам до проведения экспозицион¬ ной терапии, мы обнаружили, что большинству наших клиентов это не нужно. Релаксация помогает или вредит? Раньше считалось, что экспозиция наиболее эффективна в со¬ четании с релаксационными упражнениями, снижающими фи¬ зиологическое возбуждение. Эта форма экспозиции, называемая систематической десенсибилизацией [134], была основана на поня¬ тии “контркондиционирования”: в то время как пугающий раздра¬ житель в настоящем моменте ассоциируется с пугающим послед¬ ствием. Связывая его с расслаблением, мы можем создать новую
82 Часть I. Обзор экспозиционной терапии связь между пугающим раздражителем и приятным ощущением. Однако последующие исследования [1] показали, что релаксация сама по себе не добавляла эффектов экспозиции. Таким образом, экспозиция без расслабления оказалась столь же эффективной, как и экспозиция с расслаблением. Фактически в некоторых случаях (например, у клиентов с паническим расстройством) тренировка ре¬ лаксации даже уменьшает эффект экспозиции. Когда клиенты были случайным образом распределены в группы для выполнения инте- роцептивных экспозиций и экспозиций in vivo, с расслабляющим дыхательным упражнением или без него, те, кто практиковал только экспозиции, на самом деле добились большего успеха, чем практи¬ кующие экспозиции вместе с дыхательными практиками [112]. Как расслабление может ослабить эффект экспозиции, по край¬ ней мере в случае панического расстройства? Один из вариантов состоит в том, что упражнения на расслабление стали использовать в качестве охранительного поведения. Как мы обсуждали в главе 1, охранительное поведение — это поведение, часто незаметное, кото¬ рое заставляет человека чувствовать себя лучше или безопаснее, но подрывает эффект экспозиции, преподав урок условной безопасно¬ сти [95]: “Я в безопасности, если выполняю расслабляющее упраж¬ нение”. В конечном итоге мы хотим преподать клиенту урок безус¬ ловной безопасности, в котором он понимает: “Я в безопасности без «если»”. Кратковременный прием лекарств помогает или вредит? Аналогичный процесс может происходить при использовании бензодиазепиновых препаратов короткого действия по необхо¬ димости. Некоторые данные свидетельствуют о том, что клиенты с паническим расстройством, которые принимают лекарства по не¬ обходимости, вместе с экспозиционной терапией, чувствуют себя хуже, чем клиенты, которые практикуют только экспозиции; или ко¬ торые принимают те же лекарства, но в фиксированной дозе [132]. Наша теория заключается в том, что лекарство, принимаемое по не¬ обходимости, в этом исследовании передает сообщение условной безопасности “Я в безопасности, если приму свои таблетки”, что
Глава 3. Общие положения экспозиционной терапии 83 подрывает желаемый урок безусловной безопасности “Я в безопас¬ ности”. В одном исследовании клиенты с клаустрофобией прак¬ тиковали экспозиционную терапию вместе с таблеткой плацебо. Некоторым клиентам сказали, что таблетка является седативным препаратом, облегчающим проведение экспозиций; другим сказали, или что препарат усложнит экспозиции, или что это плацебо. Хотя все клиенты относительно хорошо справились с экспозиционной терапией в краткосрочной перспективе, при последующем осмотре через неделю более трети группы, считавшей, что они принимают лекарство, облегчающее экспозиции, продемонстрировали возвра¬ щение своего страха по сравнению с 0% клиентов, знавших, что они принимают плацебо [102]. И наоборот, экспозиционная терапия, кажется, работает лучше всего, когда происходит значительная активация страха, а не его дезактивация. В одном показательном исследовании клиентов с ПТСР, которые практиковали воображаемые экспозиции, те, кто проявляли большее выражение страха на лице, получили боль¬ ше пользы от лечения, чем те, кто проявлял меньше страха [44]. Аналогичным образом среди клиентов с клаустрофобией более вы¬ сокая частота сердечных сокращений в начале экспозиций предска¬ зывала лучшие результаты экспозиционной терапии [2]. Хотя не все исследования воспроизводят такой результат [83; 123], по нашему общему мнению, клиенты должны испытывать хотя бы некоторую степень активации страха во время сеанса, чтобы экспозиционная терапия была успешной. В поддержку этого замечания было проде¬ монстрировано: когда экспозиционная терапия сочетается с лекар¬ ствами, которые увеличивают активность симпатической нервной системы (т.е. вызывают больше чувства тревоги и напряжения), она дает лучший эффект, чем когда экспозиционная терапия сочетается с плацебо или с препаратами, снижающими активность симпатиче¬ ской нервной системы [13; 22]. Искусство ничего не делать Так как же нам научить наших клиентов справляться с их пере¬ живаниями во время экспозиционной терапии, учитывая тот факт, что (для среднего клиента) расслабляющие упражнения и лекарства
84 Часть I. Обзор экспозиционной терапии кажутся в лучшем случае неэффективными, а в худшем — контрпро¬ дуктивными? Мы выступаем за обучение клиентов искусству ничего не делать. Люди с тревожными расстройствами часто переоценивают пагубное влияние чувства страха: они беспокоятся, что, если начнут сильно тревожиться, у них случится сердечный приступ, они сойдут с ума или просто будут чувствовать себя плохо всю жизнь. Мы хотим опытным путем показать, что это не так. Поэтому мы подчеркиваем толерантность к стрессу как важный навык, который нужно практи¬ ковать [33]: по сути, справляться с тревогой, ничего не делая. Ничего не делая перед лицом тревоги, клиент обучается следующему выводу: “Я могу испытывать тревогу, не считая ее концом света, и мне необя¬ зательно пытаться что-то делать, чтобы почувствовать себя лучше”. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПОДХОДА ИНГИБИТОРНОГО НАУЧЕНИЯ В РАБОТЕ С ЭКСПОЗИЦИЯМИ В последние годы исследователи экспозиционной терапии де¬ лают акцент на принципах ингибиторного научения [33; 34]. При многих тревожных расстройствах страх основан на связи между ус¬ ловным стимулом (Conditioned Stimulus — CS) и безусловным сти¬ мулом (Unconditioned Stimulus — US). Например, вид собаки может быть условным стимулом (стимул, на который человек реагирует), а болезненный укус собаки может быть безусловным стимулом (последствие, которого человек боится, что оно может произойти — независимо от того, оно когда-либо случалось или не случалось с клиентом в действительности). Приобретенный страх, такой как страх, наблюдаемый при тревожных расстройствах, присутствует, когда реакция человека на условный стимул аналогична его реакции на безусловный стимул. В этом случае реакция человека на собаку (страх) аналогична тому, как он отреагирует на ее укус. Мозг нау¬ чился связывать CS и US и стал вызывать аналогичную реакцию. Мы наблюдаем это у многих наших клиентов. • Клиент, который боится летать на самолете, реагирует на авиа¬ перелеты (CS) со страхом, как если бы это была авиакатастро¬ фа (US).
Глава 3. Общие положения экспозиционной терапии 85 • Клиент с социальной фобией реагирует на благоприятные со¬ циальные ситуации (CS) со страхом, как будто в них есть место унижению (US). • Клиент с ОКР реагирует на общественный туалет (CS) со стра¬ хом, как будто он весь покрыт смертоносными микробами (US). Итак, в каждом случае мы видим, что научение имело место: наши клиенты научились реагировать на относительно благоприятные стимулы, как если бы они были чем-то действительно опасным или угрожающим. В течение курса экспозиционной терапии условный стимул неоднократно преподносится без безусловного стимула (мы называем это парой “CS — без US”). В случае страха перед собакой в качестве одного из примеров мы представляем просто собаку, а не собаку, которая кусается. После курса экспозиционной терапии реакция страха затухает: человек больше не “путает” собак с укуса¬ ми и может реагировать на дружелюбную собаку без чувства страха. Во время этого процесса на нейробиологическом уровне происхо¬ дит следующее: область префронтальной коры мозга начинает пода¬ влять область лимбической системы, называемую миндалевидным телом [40]. Хотя первоначальная пара “CS — US” не обязательно удаляется из долговременной памяти, новая связь “CS — без US” становится доминирующей реакцией — процесс, известный как ингибиторное научение. Он называется “ингибиторным”2, потому что один процесс в мозге подавляет другой. Наша задача, как тера¬ певтов, — сделать так, чтобы области префронтальной коры были как можно более активными, чтобы максимально повысить эффек¬ тивность научения “CS — без US”. Ниже мы обсудим некоторые из этих стратегий, которые могут помочь клиентам развить и поддер¬ живать “неугрожающие” связи. Оптимизация принципа нарушения ожиданий Теория научения Рескорлы и Вагнера [106] предполагает, что успех угасания является результатом несоответствия между ожиданиями клиентов относительно того, что, по их мнению, произойдет, и тем, 2 В дословном переводе — тормозящий, подавляющий. — Примеч. перев.
86 Часть I. Обзор экспозиционной терапии что на самом деле происходит. Наша работа, как терапевтов, состоит в том, чтобы максимизировать переживание “удивления” клиента во время экспозиции. Мы можем сделать это, убедившись, что экспози¬ ции достаточно продолжительны, чтобы нарушить ожидание. Более ранние теоретики [43] рекомендовали длительные экспозиции, чтобы дать достаточно времени для внутрисессионного привыкания, т.е. до¬ статочно времени, чтобы тревога клиента значительно уменьшилась во время экспозиции. Однако, как отмечает Краске и др. [33], кли¬ нические исследования поднимают вопросы о необходимости дли¬ тельных экспозиций и внутрисессионного привыкания для уменьше¬ ния страха. В одном исследовании продолжительность экспозиции не имела значения, важным было достаточное количество времени для нарушения ожидания, т.е. экспозиция продолжалась, пока у кли¬ ента не возникало удивление [5]. В следующем примере терапевт стремится максимизировать нарушение ожидания, сосредоточиваясь на неожиданностях и ког¬ нитивных изменениях. Терапевт и клиент (с паническим расстрой¬ ством) только что завершили упражнение по интероцептивной экс¬ позиции, включающее бег на месте. Терапевт. Итак, мы бежали в течение минуты. Давайте сделаем па¬ узу. Какие физические ощущения вы замечаете? Клиент. Я определенно замечаю, что мое сердце колотится, у меня одышка. И я немного вспотел. Терапевт. Насколько похожи эти чувства на те, что вы ощущаете, когда паникуете? Давайте используем шкалу от 0 до 10, где 0 — не похоже вообще, а 10 — точно такие же самые переживания. Клиент. Достаточно похожи. Я бы сказал, около 8. Терапевт. А если говорить про уровень по SUDS? Это шкала от 0 до 100, насколько это было страшно? Клиент. Я думаю, около 70. Терапевт. Окей, достаточно страшно. Говорил ли ваш мозг вам что- то страшное про это упражнение? Подобное тому, что случится что-то плохое?
Глава 3. Общие положения экспозиционной терапии 87 Клиент. Да, он сказал мне, что у меня случится паническая атака и я сойду с ума. Терапевт. Сказано сильно, не так ли? Позвольте просто испыты¬ вать эти ощущения какое-то время и обратите внимание, что происходит. Что вас вообще удивило в этом упраж¬ нении, если было что-то? Клиент. Я предполагаю, что наибольшим сюрпризом стало то, что я не запаниковал. Терапевт. И какой урок вы вынесли? Какую информацию вы бы хотели, чтобы усвоил ваш мозг? Клиент. Если мое сердце колотится, это не значит, что у меня бу¬ дет паника. Терапевт. Точно. Вы учите свой мозг, что ваше сердце может уско¬ ренно биться, и этому можно не придавать большого значения. Вы проделали большую работу в этом упраж¬ нении. Так держать! Уменьшение отвлечения Важно ограничить использование отвлекающих факторов во время экспозиционной терапии для клиента. Исследования в це¬ лом показывают, что лучше сосредоточиться на упражнении или экспозиции, в том числе обращать внимание на пугающую ситуа¬ цию и чувство страха в теле, а не пытаться отвлечься от нее [53; 63; 119]. Отвлечение может иметь некоторые негативные последствия для экспозиции. Во-первых, оно разбивает экспозицию, так что вместо одного длительного экспозиционного сеанса клиент фак¬ тически переживает несколько более коротких экспозиционных сессий (которые потенциально недостаточно продолжительны, чтобы нарушить ожидания, как обсуждалось выше), перемежаю¬ щихся периодами отвлеченного внимания. Во-вторых, отвлечение ухудшает способность клиента осознавать, что катастрофа не слу¬ чается при наличии пугающей ситуации или стимула. Вам нужно следить за тем, чтобы ваши клиенты не отвлекались, и помогать
88 Часть I. Обзор экспозиционной терапии им вернуться в экспозицию, если они начнут “сбиваться с курса”. В этом примере терапевт работает с клиентом, который боится лифтов. Терапевт. Итак, мы в лифте и собираемся проехать на нем вверх и вниз десять этажей, как мы ранее договорились, чтобы избавиться от вашего страха застрять в лифте. Я хочу, чтобы вы сосредоточились на том, что вы видите в лиф¬ те, и на своих чувствах, не отвлекаясь ни на что. Клиент. Хорошо. (Проходит несколько мгновений.) Я забыл ска¬ зать вам, что у меня возникли трудности с терапевтиче¬ ским домашним заданием, которое вы дали мне на про¬ шлой неделе, и у меня есть несколько вопросов об этом. Терапевт. Мы определенно сможем поговорить об этом после экс¬ позиции. Прямо сейчас я хотел бы, чтобы вы попытались придерживаться этого упражнения, не думая о других вещах, поскольку это считается отвлечением. Чтобы вер¬ нуться к экспозиции, подумайте о том, как лифт движется вверх и вниз, как выглядят кнопки, как бьется ваше серд¬ це и так далее. Давайте помолчим до конца поездки. Действия, вызывающие страх Может быть полезно побудить клиента к действиям, вызывающим страх, т.е. вести себя так, как будто он не боится [131]. Исследования показывают, что экспозиционная терапия более эффективна, когда клиентов просят вести себя “смело”, например подбегать к балкону для тех, кто боится высоты [133], или умышленно заикаться во вре¬ мя выступления для тех, кто боится публичных выступлений [88]. Эти действия служат для максимального увеличения несоответ¬ ствия между ожиданиями (например, заикание во время выступле¬ ния спровоцирует ситуацию, когда все будут смеяться и указывать на клиента) и результатами (намеренное заикание во время высту¬ пления и отсутствие плохой реакции аудитории). В следующем при¬ мере терапевт работает с клиентом, который боится высоты, и они вместе стоят на балконе на большой высоте.
Г лава 3. Общие положения экспозиционной терапии 89 Терапевт. Клиент. Терапевт. Клиент. Терапевт. Клиент. Терапевт. Клиент. Терапевт. Клиент. Терапевт. Клиент. Терапевт. Клиент. Вы проделываете огромную работу с этой экспозицией. Я реально восхищаюсь тем, что вы здесь. Да, мне кажется, чем больше времени мы проводим здесь, тем легче становится. Интересно, могли бы мы немного поднять ставки? Пря¬ мо сейчас я замечаю, что вы отошли от перил и застыли. Это правда, да. Думаю, я все еще немного нервничаю. Это вполне понятно. Но я бы хотел, чтобы вы действова¬ ли так, как будто ничего не боитесь. Давайте подумаем об этом какое-то время. Если бы вы совершенно не боя¬ лись, что бы вы делали здесь наверху? Гм, думаю, я был бы ближе к перилам. Да, вероятно. Как бы вы приблизились к перилам, если бы не боялись? Вы бы на цыпочках подошли к ним? Нет, я бы просто подошел к ним. Интересно, можем ли мы пойти еще дальше и очень бы¬ стро подойти к перилам? Это было бы действительно страшно. Я буду бояться, что выпаду. Да, я могу себе представить, что это то, что вам скажет мозг. Но, возможно, нам не нужно прямо сейчас слушать эту часть вашего мозга. Возможно, мы могли бы просто действовать совершенно без страха и очень бойко по¬ дойти к перилам, вот так (демонстрирует). Теперь вы можете попробовать так же? Думаю, я смогу. (Клиент быстро подходит к першам.) Прекрасная работа. А теперь давайте действовать абсо¬ лютно без страха. Можем ли мы подбежать к перилам, вот так? (,Демонстрирует.) Ой, это кажется действительно пугающим. Думаю, если бы я сделал так, я бы перевалился через перила.
90 Часть I. Обзор экспозиционной терапии Терапевт. Вы думаете, что вы не сможете остановиться. Но разве это правда? Случалось ли с вами что-нибудь подобное на самом деле? Клиент. Нет. Терапевт. Нет. Это просто ваш мозг пытается отговорить вас от этого. Но давайте покажем вашему страху, кто в доме хозяин, подбежав прямо к перилам. Клиент. Хорошо. Я попробую. Глубокое угасание Концепция “глубокого угасания” [105] относится к одновремен¬ ному представлению нескольких условных стимулов, которые ранее были погашены изолированно или по одной части иерархии за раз. Когда несколько пугающих стимулов предъявляются одновремен¬ но, мы максимизируем возможность для клиента удивиться резуль¬ тату. Например, если у клиента ПТСР из-за того, что его ограбили в переулке, вы, возможно, помогли ему выполнить различные экс¬ позиции, чтобы избавиться от страха, — чтение рассказов о других людях, подвергшихся нападению, поход в новые переулки и в конеч¬ ном итоге возвращение на место происшествия. Когда вы одновре¬ менно предъявляете несколько стимулов (обычно на более поздних сеансах терапии), вы можете попросить клиента посетить переулок, одновременно читая вслух историю об ограблении. В примере ниже терапевт работает с клиентом, страдающим па¬ ническим расстройством и агорафобией. На предыдущих сессиях они проводили интероцептивные экспозиции, включая гипервенти¬ ляцию и вращение. Сегодня терапевт и клиент встречаются в пере¬ полненном торговом центре и некоторое время гуляют среди толпы. Терапевт. Вы хорошо поработали, выдерживая стресс, связанный с пребыванием здесь, в торговом центре. Я вижу, что вы чувствуете себя намного комфортнее. Клиент. Да, я чувствую себя нормально. Мне все еще немного страшно, но я немного могу с этим справляться.
Глава 3. Общие положения экспозиционной терапии 91 Терапевт. Клиент. Терапевт. Клиент. Терапевт. Клиент. Терапевт. Клиент. Терапевт. Клиент. Терапевт. Вот что бы мне хотелось сделать сейчас, это совместить эту экспозицию — прогулку по торговому центру — с экспозицией, которую мы уже делали. Вы помните, как пару недель назад мы практиковали гипервентиляцию в моем офисе? Да, у меня действительно тогда кружилась голова и меня подташнивало. Но потом вы стали меньше бояться, не так ли? Да. Итак, вот что я хотел бы сделать сейчас, чтобы мы по¬ практиковали гипервентиляцию здесь, в торговом цен¬ тре. Я думаю: прямо сейчас вы отлично справляетесь со стрессом пребывания в торговом центре и чувствуете себя физически хорошо. Что нам нужно сделать дальше, так это научить вас выносить дискомфорт от пребыва¬ ния в торговом центре, даже когда вы чувствуете себя физически не очень хорошо. Поэтому я хочу, чтобы мы воспроизвели плохое самочувствие в торговом центре, чтобы ваш мозг начал понимать, что это тоже не угроза. Все ли вам понятно? Я думаю, да. Хотя это устрашающая идея. Да, и это еще одна причина, по которой мы должны на¬ учиться управлять этим страхом и убедиться, что торго¬ вый центр не напугает вас, даже если вы плохо себя чув¬ ствуете. Итак, можем ли мы тут вместе потренировать гипервентиляцию? Хорошо. (Вместе выполняют технику гипервентиляции.) Превосходно. Каков уровень вашего страха прямо сейчас? Около 80. Мне страшно. Хорошо, давайте теперь просто прогуляемся и посмо¬ трим, как вы потом будете себя чувствовать.
92 Часть I. Обзор экспозиционной терапии Устранение охранительного поведения Охранительное поведение — это едва различимые (а иногда и не столь утонченные) действия, которые выполняет клиент, чтобы чувствовать себя в большей безопасности. Наиболее очевидным при¬ мером охранительного поведения являются компульсии (например, мытье рук, наведение порядка, проверка), проявляемые клиентами с ОКР, хотя охранительное поведение наблюдается при любых тре¬ вожных расстройствах. Когда во время экспозиции используется ох¬ ранительное поведение (например, клиент с ОКР моет руки, клиент с паническим расстройством носит анксиолитическое лекарство или клиент с социальной тревожностью стоит в углу на вечеринке), отсут¬ ствие безусловного стимула связывают не с безусловной безопасно¬ стью ситуации, а с условной безопасностью поведения. Другими сло¬ вами, охранительное поведение способствует изучению таких правил, как “Я в безопасности, если мою руки, когда они кажутся грязными”. Несколько исследований показывают, что эффективность экспо¬ зиций повышается, когда тревожным клиентам не рекомендуют ис¬ пользовать охранительное поведение [55; 68; 101; 113]. И наоборот, некоторые аналоговые (студенческие) выборки не смогли воспроиз¬ вести это открытие [38; 74; 104]. Наше мнение, основанное на всех доступных данных, заключается в том, что охранительное поведение часто (хотя и не всегда) вредит процессу экспозиционной терапии; и существует мало доказательств того, что оно полезно (по крайней мере, для клиентов с тревожными расстройствами). В этом примере терапевт объясняет клиенту с паническим рас¬ стройством домашнее задание по поездке в городском автобусе. Терапевт. Одно правило является действительно важным — отка¬ заться от всех тех действий, больших или маленьких, ко¬ торые вы делаете, чтобы почувствовать себя лучше или которые, по вашему мнению, могут сохранить вашу без¬ опасность. Как вы думаете, какие вещи подходят под это описание, которые вы могли бы взять с собой в автобус? Клиент. Определенно моя баночка с таблетками. Я даже не при¬ нимаю их много, но от одного наличия баночки мне ста¬ новится намного лучше.
Глава 3. Общие положения экспозиционной терапии 93 Терапевт. Понятно. Проблема, с которой мы сталкиваемся, заключа¬ ется в том, что тревога убедительно говорит нам: “Я в без¬ опасности, если...” А затем устанавливает все эти правила вокруг того, что безопасно, а что небезопасно. И, конечно же, проблема в том, что однажды вы окажетесь в сложной ситуации без таблеток, и ваш мозг не выучит, что такая ситуация также безопасна. Понятно ли это? Клиент. Да, понятно. Но мне намного страшнее ехать в автобусе, если у меня не будет с собой моих таблеток. Терапевт. Понятно, что для вас это было бы страшнее. Вы долгое время полагались на эти таблетки, как на костыль. Но мы знаем, что экспозиционная терапия сработает намно¬ го лучше, если вы не возьмете с собой костыль. Клиент. Поэтому я должен оставить свои таблетки дома, когда я поеду в автобусе? Терапевт. Точно. Целенаправленное усиленное угасание Целенаправленное усиленное угасание происходит, если иногда во время экспозиции присутствуют в паре условный и безусловный стимулы [136]. Это может показаться клинически нелогичным, поскольку мы обычно думаем, что экспозиция работает, когда ус¬ ловный стимул неоднократно предъявляется в отсутствие безус¬ ловного стимула. Однако иногда может быть полезно организо¬ вать “катастрофу” во время экспозиции. Наш опыт показывает, что подверженность клиента определенным “катастрофам” при осто¬ рожном управлении может способствовать снижению ценности угрозы безусловного стимула; это может научить клиента, что даже если “бедствие” произойдет, результаты не обязательно будут ката¬ строфическими. Например, для клиента с социальным тревожным расстройством, который боится, что слушатели во время его презен¬ тации начнут скучать, вы можете создать аудиторию из единомыш¬ ленников (например, стажеров или коллег) и попросить некоторых из них пролистывать свои телефоны, зевать или даже покинуть
94 Часть I. Обзор экспозиционной терапии презентацию пораньше. Это воссоздаст “катастрофу” для клиента, чтобы помочь ему пройти через худший сценарий и пережить его. В примере ниже терапевт работает с клиенткой с ОКР, которая бо¬ ится причинить вред другим, имея плохие мысли о них. Терапевт. Для нашей следующей экспозиции я попрошу вас поже¬ лать, чтобы у меня возникла опухоль мозга. Клиентка. Это ужасно. Но я попытаюсь. Терапевт. Хорошо, пожелайте это вслух: “Я хочу, чтобы у вас была Клиентка. Терапевт. Клиентка. Терапевт. Клиентка. Терапевт. Клиентка. Терапевт. Клиентка. Терапевт. опухоль мозга”. Я хочу, чтобы у вас была опухоль мозга. Каков ваш уровень страха сейчас? Около 60. Ладно, это не так уж и плохо. Далее я хотел бы попробо¬ вать: вы желаете, чтобы у меня была опухоль мозга, но на этот раз я скажу вам, чувствую ли я что-нибудь. Окей. Я хочу, чтобы у вас была опухоль мозга. Я чувствую легкую головную боль в этот момент. Да, это ужасно. Каков ваш уровень? Сейчас 80. Хорошо, давайте ненадолго остановимся на этой экспо¬ зиции. Вы продолжите желать мне, чтобы у меня опу¬ холь мозга, а я буду описывать вам свою головную боль. Изменение обстоятельств Страх может быть восстановлен после угасания, если изменятся обстоятельства, в которых человек встречает пугающий стимул [86]; это явление можно уменьшить, проводя экспозиции в различных контекстах ситуации [16]. Варьирование видов проводимой экс¬ позиции — например, экспозиции с несколькими породами собак,
Г лава 3. Общие положения экспозиционной терапии 95 а не с одной — является одним из простых способов увеличения из¬ менчивости, тем самым снижая вероятность того, что страх вернет¬ ся. Другой способ — изменить условия, при которых клиент встре¬ чается со стимулом. Например, мы можем варьировать внешние об¬ стоятельства, проводя экспозицию в кабинете терапевта, на улице, дома у клиента или в другом месте, в течение дня или ночи. Мы также можем изменять внутренний контекст, предлагая клиенту участвовать в экспозициях, когда он относительно спокоен, и после того, как у него возник страх. В следующем примере терапевт работает с клиентом, страдаю¬ щим паническим расстройством и агорафобией. Они завершили се¬ анс, на котором применили интероцептивную экспозицию, терапевт назначает в качестве домашнего задания экспозицию in vivo. Терапевт. На прошлой неделе вы ходили в торговый центр и прогу¬ ливались среди толпы людей, и вы действительно отлич¬ но с этим справились. Сейчас мне бы хотелось, чтобы вы сделали нечто подобное, но немного изменив контекст. Есть ли еще какие-то действительно многолюдные ме¬ ста, в которые вы могли бы пойти, помимо торгового центра? Клиент. Гм, я предполагаю, что это могут быть спортивные собы¬ тия любого вида. Я раньше любил ходить на футбол. Но перестал из-за толпы людей. Терапевт. О, это прекрасная идея. Как насчет того, чтобы вы схо¬ дили на футбол на этой неделе? ВЫВОДЫ В этой главе мы рассмотрели различные типы экспозиций, кото¬ рые могут быть полезны для того, чтобы помочь клиентам встре¬ титься лицом к лицу со своими страхами: экспозиции in vivo, вооб¬ ражаемые экспозиции, экспозиции для мыслей, интероцептивные экспозиции и экспозиции с использованием виртуальной реаль¬ ности. Экспозиционная терапия частично связана с тем, что мы просим клиента делать, но также частично и с тем, что мы просим
96 Часть I. Обзор экспозиционной терапии клиента не делать. Мы обсудили некоторые принципы ингибитор¬ ного научения, а также стратегии, помогающие клиентам погасить связи между пугающим объектом, мыслью, ситуацией, ощущением и пугающими последствиями. В следующей главе мы поговорим о проведении экспозиций с детьми и подростками. Мы научим вас, как лучше всего работать с родителями вашего клиента в качестве котерапевтов. Кроме того, мы дадим вам совет о том, как облегчить понимание терапевтиче¬ ского опыта и сделать его еще более привлекательным для ваших юных клиентов.
Глава 3. Общие положения экспозиционной терапии 97 ПРИЛОЖЕНИЕ К ГЛАВЕ Иерархия экспозиций для моего страха: Действие Уровень страха по SUDS (0-100) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.
98 Часть I. Обзор экспозиционной терапии Интероцептивная экспозиция: отслеживание тревоги по SUDS Действие 1 раз SUDS (0-100) 2 раз SUDS (0-100) Зраз SUDS (0-100) Пример: проведение техники гипервенмиляции в течение <ьо с 70 55 35
ГЛАВА k Помогаем детям подниматься по лестнице экспозиций Мы рассмотрели обоснование экспозиционной терапии, а также способы эффективного создания и реализации различных видов экспозиций (например, in vivo, воображаемой и интероцептивной), в этой главе мы сосредоточимся на том, как творчески и эффективно работать с вашими более молодыми клиентами и их родителями. Как упоминалось в главе 1, клиницисты, имеющие экспозофобию, могут ошибочно полагать, что с детьми экспозиционная терапия эффек¬ тивно не работает. Тем не менее дети очень хорошо с ней справляют¬ ся и часто могут довольно быстро понять, почему мы ее используем, а иногда даже лучше, чем наши взрослые клиенты! Многие из тех же принципов применяются при проведении экспозиций для юных клиентов. При этом есть несколько важных дополнений, которые вы можете внести в лечение, чтобы лучше заинтересовать клиента: адаптация компонента психообразования; включение родителя(ей) в сеанс; использование дружественных стратегий к ребенку, таких как дать имя тревоге, нарисовать тревожное “существо”, играть в игры и работать вне офиса и поощрять поведение, которое вы хо¬ тели бы, чтобы ребенок продолжал воспроизводить. ПСИХООБРАЗОВАНИЕ С ДЕТЬМИ И ПОДРОСТКАМИ Как и в случае с взрослыми клиентами, вы хотите, чтобы юные клиенты знали, чего ожидать от лечения, и имели возможность за¬ дать любые вопросы о вашей работе с ними. Вы просите своих кли¬ ентов делать то, чего они боятся. Это может показаться пугающим для юных клиентов (так же, как и для взрослых), но все дело в том, как вы объясняете им, что такое экспозиционная терапия. Вот при¬ мер разговора с юной клиенткой о том, чего ожидать во время экс¬ позиционной терапии.
100 Часть I. Обзор экспозиционной терапии Терапевт. Клиентка. Терапевт. Клиентка. Терапевт. Клиентка. Терапевт. Клиентка. Терапевт. Клиентка. Терапевт. Клиентка. Я так рад, что ты собираешься начать выполнять экспо¬ зиционную терапию. В течение этого времени мы будем работать вместе, как товарищи по команде, чтобы помочь тебе почувствовать себя лучше и избавиться от тревоги, чтобы она перестала руководить тобой. Ты согласна? Да, но что такое экспозиционная терапия? Давай я приведу тебе пример, на что похожа терапия. Ты любишь собак? Да! Я очень люблю собак, у меня есть собака. Это прекрасно! Я тоже люблю собак. Что бы ты делала, чтобы помочь подруге, которая хотела бы прийти к тебе в гости поиграть, но очень боится собак? Я могу отправить собаку в подвал, чтобы подруга не бо¬ ялась. Ты думаешь, это поможет твоей подруге научиться лю¬ бить собак и больше их не бояться? Ну, нет, потому что она никогда не увидит мою собаку, поэтому не узнает, насколько она дружелюбна. Точно. Если прятаться и избегать, это не поможет пре¬ одолеть страх. Поэтому давай подумаем, какие другие способы могут помочь твоей подруге? Мы могли бы показать ей собаку моих соседей, которая очень маленькая и постоянно лежит, так что ее нечего бояться. Замечательная идея. Затем, когда твоей подруге станет легко находиться рядом с маленькой собакой твоих со¬ седей, ты могла бы позволить ей познакомиться с соба¬ кой побольше. Возможно, ты захочешь, чтобы эта собака была сначала на поводке, а затем, когда ей станет легко рядом, ты сможешь снять собаку с поводка. Да, я поняла. Мы могли бы даже попросить мою подругу встать подальше от собаки, а затем приближаться к ней.
Глава 4. Помогаем детям подниматься по лестнице экспозиций 101 Терапевт. Может быть, в качестве одной из самых последних экс¬ позиций ты могла бы пригласить подругу пойти с тобой в парк, где собаки иногда носятся стремглав. Клиентка. Прямо сейчас для моей подруги это было бы очень страшно. Терапевт. Совершенно согласен. Вот почему мы начинаем с ма¬ ленького милого щенка и продвигаемся вверх по лестни¬ це экспозиций к более сложным заданиям. Это именно то, что мы будем делать каждый раз, когда ты будешь приходить ко мне в офис. Я хочу, чтобы ты помогла мне составить список вещей, которые мы можем сделать вместе, чтобы постепенно помочь тебе справиться с тво¬ ей тревогой. Ну что, ты готова принять вызов? МЕТОДЫ РАБОТЫ С РОДИТЕЛЯМИ Проводя экспозиционную терапию с детьми, мы часто модифи¬ цируем лечение, включая родителей в качестве “котерапевтов” [97]. Два особенно полезных вмешательства: а) вовлечение родителей в экспозиционную терапию и б) помощь родителям в уменьшении успокаивающих стратегий и других способов приспосабливания к тревоге их ребенка. Вовлечение родителей в экспозиционную терапию Было бы полезно, если бы родители увидели, что вы делаете с юным клиентом, и могли помочь своему ребенку дома, высту¬ пая в роли эффективных котерапевтов. После того как вы провели для родителей психологическое просвещение об экспозиционной терапии и о том, как она будет использоваться для лечения трево¬ ги их ребенка, пригласите родителей в комнату, чтобы посмотреть сеанс экспозиции. Вы должны обсудить с родителями несколько вопросов на сессии, чтобы они смогли продолжить помогать своему ребенку дома. Они включают в себя побуждение ребенка к выпол¬ нению домашнего задания по экспозициям, тренировку экспозиций и похвалу за усердный труд ребенка.
102 Часть I. Обзор экспозиционной терапии Побуждение Юные клиенты могут не вспомнить самостоятельно, что нужно работать над проблемой, или они могут быть менее мотивированы к изменению неадаптивного поведения и встрече с пугающими си¬ туациями, чем некоторые взрослые клиенты. Поэтому мы рекомен¬ дуем родителям побуждать ребенка выполнять домашнее задание по экспозиции между сеансами. Родителям может быть полезно поговорить со своим ребенком заранее (или, еще лучше, во время сессии), чтобы решить, в какое время дня ребенок будет работать над экспозицией. После того как время установлено, родители долж¬ ны мягко напомнить ребенку, что пора приступить к выполнению домашних заданий. Если определенное время не назначено, ребенок и родители с большей вероятностью будут ссориться друг с другом из-за домашнего задания. Мы рекомендуем, чтобы родители и/или ребенок устанавливали будильник на своих смартфонах или других устройствах для напоминания о выполнении домашнего задания по экспозиции. Вы можете попросить семью установить будильник на телефоне во время назначения домашнего задания на неделю. Тренировка Помимо напоминания ребенку о выполнении домашнего задания по экспозиции, родители могут стать наставниками ребенка в вы¬ полнении экспозиционного домашнего задания. На ранних этапах лечения родители могут лучше управлять экспозицией и ее прове¬ дением, чем ребенок. Родители могут напомнить ребенку о том, как начать экспозицию, как отследить охранительное поведение (и как его устранить) и когда закончить экспозицию. Похвала Поощряйте родителей хвалить своего ребенка за попытку выпол¬ нения и завершение упражнений по экспозиции. Ребенку не всегда нужно получать вознаграждение или угощение, но ему может быть невероятно полезна словесная похвала родителей. Родители могут сказать: “Прекрасная работа; ты действительно упорно боролся, что¬ бы сделать противоположное тому, что говорила тебе твоя тревога”,
Глава А. Помогаем детям подниматься по лестнице экспозиций 103 “Ты был такими храбрым”, “Это было действительно впечатляю¬ ще” и “Продолжай в том же духе — я знаю, насколько это сложно”. Клиницисту может быть полезно наблюдать, как родители хвалят (или не хвалят) ребенка во время сессии. Примером для родителя может быть то, как вы хвалите ребенка во время или после экспо¬ зиции. Не забудьте также похвалить родителей за их упорный труд! Уменьшение успокаивающих стратегий и других способов семейного приспосабливания к тревоге ребенка Снижение успокаивающих стратегий и других методов — важ¬ ная часть КПТ для детей и подростков с тревожными и смежными с ними расстройствами. Фактически, даже если юный клиент отка¬ зывается от лечения и не приходит в ваш офис, это тема, которую вы можете обсудить с родителями, что в долгосрочной перспективе может помочь ребенку. Одна из ваших первых задач в качестве терапевта, занимающе¬ гося тревожным расстройством у юного клиента, — определить сте¬ пень семейного приспосабливания, степень, в которой родители или другие члены семьи изменили свое собственное поведение, чтобы приспособиться к страху ребенка. Объясните семье, что приспоса¬ бливание — это то, что они делают или говорят в угоду страха ре¬ бенка и поступают так, чтобы ребенку было удобнее. Эти приспо¬ сабливающие стратегии имеют тенденцию расти и выходить из-под контроля со временем. Например, ребенок с ОКР может просить родителей вымыть руки, прежде чем прикасаться к семейному компьютеру. Родители могут изначально соглашаться на это, что¬ бы ребенок мог продолжать пользоваться компьютером и чувство¬ вать себя комфортно. Однако со временем родители могут начать мыть руки постоянно, прежде чем прикоснуться к любому предмету в доме в присутствии ребенка или даже дезинфицировать различ¬ ные вещи в доме. Приспосабливание может принимать разные формы. Примеры часто наблюдаемых семейных приспосабливающих стратегий к тре¬ воге ребенка включают следующие формы поведения.
104 Часть I. Обзор экспозиционной терапии • Родители чрезмерно заверяют ребенка в том, что все в порядке, он не ушибется, ему не будет больно, он не заразится и не будет похищен. • Родители не отправляют ребенка в группу продленного дня после уроков, если ребенок боится этого. Или родители рано уходят с работы из-за сепарационных страхов ребенка. • Родители покупают мыло улучшенного качества (экстрадей¬ ствия), дезинфицирующее средство для рук или другие быто¬ вые чистящие средства из-за страха ребенка заразиться. • Родители меняют одежду, входя в дом, чтобы быть “чистыми”, и могут даже заставлять братьев и сестер ребенка делать то же самое. • Родители воздерживаются от использования определенных слов, фраз или предложений, вызывающих у ребенка тревогу. Со временем родители могут легко увлечься тем, что успокаива¬ ют ребенка и приспосабливаются к его тревоге, даже если ребенок не просит об этом. Например, если ребенок с ОКР тренируется при¬ касаться к грязным предметам в терапевтическом кабинете, один из родителей может сказать: “Не волнуйся; оно, вероятно, не очень грязное и не причинит тебе вреда” или “Ты можешь принять душ, когда придешь домой вечером”. Это прекрасная возможность мяг¬ ко напомнить родителям о том, почему такие высказывания, хотя они по сути являются заботливыми и полезными, противопоказа¬ ны для лечения. Дайте понять родителям: вы не ожидаете, что они изменятся в одночасье. Вы будете работать с ними и напоминать, чтобы они делали меньше успокаивающих заверений. Выдайте ро¬ дителям домашнее задание для практики в течение недели. Помните, в этой ситуации некого винить. В конце концов, ро¬ дители просто пытаются помочь своим детям чувствовать себя лучше и меньше тревожиться. Проблема в том, что успокаивающие заверения и другие приспосабливающие методы, подобные описан¬ ным выше, могут сработать как краткосрочное средство от трево¬ ги ребенка, но в долгосрочной перспективе проблема не исчезнет, и ребенку не станет лучше. В конце концов, успокоение и чрезмер¬ ное приспосабливание продлевают тревогу ребенка. Очень важно
Глава Д. Помогаем детям подниматься по лестнице экспозиций 105 помочь родителям понять долгосрочные последствия такого пове¬ дения и обучить их более здоровым стратегиям. Вот пример того, как вести подобный разговор с родителями ребенка, страдающего ОКР на основе страха заражения. Терапевт. Теперь, когда мы более подробно поговорили об экспо¬ зиционной терапии, я хотел поговорить с вами о тех ве¬ щах, которые мы можем изменить, чтобы помочь вашей дочери добиться максимального прогресса в терапии. Родитель. Конечно, давайте. Терапевт. Вы сказали, что ваша дочь задает вам вопросы снова и снова, даже когда вы уже на них ответили, правда? Родитель. Да, она все время задает всевозможные вопросы, напри¬ мер: “Заболею ли я сегодня в школе, если воспользуюсь карандашом моего друга?” Мы постоянно слышим: “Со мной будет все в порядке?” Терапевт. Как вы обычно отвечаете на эти вопросы? Родитель. Сначала мы обычно говорим: “С тобой все в порядке, не волнуйся об этом”. Терапевт. Это удовлетворяет ее и ее тревогу? Родитель. Почти никогда. Обычно ей не нравится ответ, и она пы¬ тается заставить нас сказать что-то очень конкретное, например: “Я обещаю, что ты не заболеешь”. Терапевт. Есть ли еще какие-нибудь приспособительные методы к тревоге вашего ребенка? Родитель. Да. Они стали довольно обширными. Нам кажется, что мы постоянно угождаем ее тревоге. Она просит нас сни¬ мать рабочую одежду перед тем, как войти в дом, и ни¬ когда не позволяет нам входить в ее комнату или сесть на ее кровать, пока мы не убедим ее, что мы чисты. Мы стираем больше, чем когда-либо прежде, потому что она меняет очень много одежды в течение недели из-за того, что ей нужно быть в чистоте.
106 Часть I. Обзор экспозиционной терапии Терапевт. Родитель. Терапевт. Родитель. Терапевт. Родитель. Терапевт. Родитель. Терапевт. Я вижу. Пытались ли вы прервать эти способы в про¬ шлом? Да, и это было ужасно. Она плакала, умоляла, и говори¬ ла нам, что мы ужасные родители. Это было достаточно тяжело видеть и слышать. Да, это должно быть очень тяжело. Что в итоге произо¬ шло после того, как она умоляла вас? В конце концов, мы пообещали, что она не заболеет и не заразится. Мы сделали все возможное, чтобы она почувствовала себя лучше, даже несмотря на то, что нам пришлось нелегко с точки зрения времени и фи¬ нансов. Ясно. То, что вы сделали, вполне понятно. Как родители, вы хотите защитить своего ребенка и помочь избавиться от негативных чувств. Это абсолютно нормально. Но по¬ могло ли это вашей дочери преодолеть страх прикасать¬ ся к грязным вещам или облегчило ее опасения по пово¬ ду возможности болезни? Нет, стало даже хуже, чем было. Ясно, похоже, вы сделали попытку избавиться от тревоги, успокаивая ее и приспосабливаясь к ней, но, как вы гово¬ рите, это не помогло. В этом лечении мы попробуем вы¬ полнить кое-что другое. Мы собираемся ограничить и в конечном итоге полностью исключить успокаивающие заверения и другие приспособления, которыми вы поль¬ зовались, имея дело со страхами ОКР у вашей дочери. Сложно в это поверить. Сначала это тяжело, но потом станет легче. Ваш ребе¬ нок также будет подготовлен к тому, что это произой¬ дет, и будет знать, почему вас попросили так поступать. Поскольку сейчас уровень поиска заверений довольно высок, давайте начнем с того, что вы сможете ответить на вопрос, который ваша дочь задает вам только один
Глава Л. Помогаем детям подниматься по лестнице экспозиций 107 раз. Если она задаст его снова, вы можете сказать: “Я уже ответил на этот вопрос; вспомни, что я сказал раньше”. И больше не говорите ничего. Родитель. Хорошо, я думаю, мы сможем с этим справиться. Терапевт. Со временем мы будем усложнять эту задачу, не давая никаких заверений вообще, а затем, возможно, даже делать утверждения, противоположные тому, которых ищет ваша дочь. Например, ваш ребенок может спро¬ сить: “Я заболею?” и я бы попросил вас ответить: “Да, ты заболеешь”. Мы позаботимся о том, чтобы ваша дочь заранее была уведомлена о том, что вы будете отвечать на вопросы таким образом. Родитель. Ой, ну это выглядит слишком сложным. Терапевт. Это произойдет позже в ходе терапии, но я хочу дать вам представление о том, куда мы будем двигаться. К тому вре¬ мени, когда вас попросят сделать это, подобное задание, вероятно, будет не так сложно для вас или вашей дочери, как кажется сегодня, потому что вы уже выполните очень много других действий к тому времени. Другие примеры заданий, которые я дам вам, могут включать только одну стирку в неделю, ограничение мыла в доме или даже отказ от всего этого на определенный период времени. Родитель. Хорошо, мы попробуем это выполнить. Терапевт. Я хочу, чтобы вы помнили, что ключ к этой работе — стойкость в заданиях, которые я вам даю, она относится к сокращению всех приспособительных методов, связан¬ ных с ОКР дочери. Ничего не сработает, если вы иногда будете успокаивать ее или уступите, когда она умоляет или плачет. Готовы ли вы выполнять эти действия посто¬ янно, чтобы помочь своей дочери? Когда дети отказываются от лечения Если вы работаете с детьми или подростками, то знаете, что ино¬ гда они отказываются от лечения, даже когда невероятно страдают.
108 Часть I. Обзор экспозиционной терапии Это может быть тяжело для семьи, и они не могут понять, что делать дальше. К счастью, вы можете работать напрямую с родителями, чтобы помочь изменить их поведение, что в конечном итоге прине¬ сет пользу ребенку. Работа с одними лишь родителями показала хо¬ рошие результаты, даже если ребенок не хочет лечиться. В качестве такого примера выступает программа SPACE (Supportive Parenting for Anxious Childhood Emotions — поддержка родителей детей с тре¬ вожными эмоциями). Программа представляет собой протокол ле¬ чения, разработанный для родителей с целью изучения новых стра¬ тегий и помощи в лечении детской и подростковой тревожности без непосредственного взаимодействия ребенка с терапевтом [71; 72]. Маленькая клиентка может быть расстроена тем, что вы и родите¬ ли продолжаете сотрудничать, даже если она отказалась от лечения. Попросите родителей периодически приглашать своего ребенка присоединиться к терапии. Важно, чтобы родители информировали ребенка о лечении и о том, чего ожидать, вместо того, чтобы начи¬ нать изменения и отказываться от приспосабливающих стратегий, не предупредив ребенка. В конце этой главы мы включили рабочий лист, чтобы вы могли отслеживать, какие приспособительные меры принимаются в семье в связи с тревогой ребенка. Вы можете поделиться этим листом с ро¬ дителями, и они могут добавить в рабочий лист приспосабливающие действия, которые необходимо устранить. Обязательно задавайте родителям домашнее задание, которое направлено на снижение это¬ го поведения. СТРАТЕГИИ, “ДРУЖЕСКИ НАСТРОЕННЫЕ” К ДЕТЯМ При работе с детьми и подростками с тревожными расстройства¬ ми важно использовать увлекательные методы, чтобы вовлечь их в занятия. Это может включать в себя игры, рисование монстра тре¬ воги и работу вне офиса. Ниже мы опишем дружественные подходы к детям более подробно.
Глава Д. Помогаем детям подниматься по лестнице экспозиций 109 Игры, помогающие детям обучиться новому После психообразования с родителями и ребенком или подрост¬ ком вы можете выяснить, насколько ваш юный клиент понял, что такое экспозиция, превращая это в игру. Мы часто просим наших взрослых клиентов кратко рассказать нам о лечении, чтобы мы могли оценить их уровень понимания и скорректировать любые заблуждения. Для некоторых из наших младших клиентов вместо исследовательского разговора мы сыграем роль “ведущего игрового шоу”, в котором опрашиваем ребенка по некоторым ключевым во¬ просам психообразования. Пригласите родителей поиграть в игру, чтобы увидеть, кто быстрее всех наберет больше очков. Даже если ребенок неправильно отвечает на некоторые вопросы, он все равно учится в процессе игры. Образец списка вопросов и ответов из пси¬ хообразовательной игры “Игровое шоу” приводится в конце главы, он состоит из общих вопросов, связанных с КПТ и экспозициями, но мы рекомендуем вам добавить более специфические вопросы, свя¬ занные с диагнозом конкретного ребенка или подростка. Например, если у ребенка паническое расстройство, вы можете добавить такой вопрос, как “Правда или неправда? Панические атаки неприятны, но безвредны”. (Правда!) Дать имя тревоге Хороший способ помочь вашему младшему клиенту научиться отделять себя от тревоги и экстернализировать ее — это дать ей имя. Например, клиент с ОКР, который выстраивает предметы идеально и по порядку, может решить назвать ОКР “Мистер Идеал”. Затем вы (и родители) можете сказать ребенку: “Это правда, что ты хочешь потратить двадцать минут на то, чтобы выстроить вещи по порядку перед тем, как пойти в кино, или это то, что тебе говорит мистер Идеал?” Со временем ребенок узнаёт, что это тревога, мистер Идеал, которая руководит им, говорит ему, что он может делать и что — нет. Это хороший способ помочь ребенку понять, что ему нужно “ко¬ мандовать” тревогой [80] и делать то, что он хочет (например, идти в кино вовремя), не слушая инструкции мистера Идеала.
110 Часть I. Обзор экспозиционной терапии Иногда клиентам бывает сложно придумать имя сразу, поэтому представьте им несколько примеров различных имен и дайте до¬ машнее задание — придумать имя тревоге. Попросите клиента поду¬ мать о различных персонажах из книг, телешоу или фильмов, чтобы придумать имя тревоге. Вот несколько примеров имен, которые могут подойти тревоге вашего клиента. • Мистер Идеал — это хороший пример имени, чтобы описать тревогу человека, являющегося перфекционистом, который ненавидит ошибки и избегает их любой ценой, а также пытает¬ ся делать все “наилучшим образом”. • Мистер Чистота — это хорошее имя для клиента, чье ОКР свя¬ зано со страхом заражения, и который занимается ритуалами чистоты либо пытается избежать контакта с объектами, места¬ ми или людьми, которые воспринимаются как грязные. • Реджина Джордж — персонаж из фильма “Дрянные девчон¬ ки”. Реджина Джордж — олицетворение школьной хулиганки. Она доминирует над другими, манипулирует ими и действует так, как будто она превосходит окружающих. • Мисс Ворриворт — это пример имени, описывающего тревогу клиентов, которые могут быть вовлечены в чрезмерные руми- нации, обсессии или беспокойства1. • Пусть маленькая клиентка объяснит своим родителям, как она назвала тревогу и почему выбрала именно это имя. Поощ¬ ряйте родителей использовать имя тревоги и дома, покажите им примеры его применения. Например, если ваша маленькая клиентка страдает ОКР, связанным со страхом заражения, и ей трудно выходить из ванной по утрам, потому что она поймана в ловушку компульсий, родители могут сказать: “Ого, похоже, что мистер Клин (или другое имя, которое выбрал ребенок) дей¬ ствительно руководит тобой и говорит тебе, что ты не можешь выйти к завтраку, если снова не помоешь руки. Ты хочешь по¬ зволить мистеру Клину командовать тобой везде, или мы мо¬ жем покомандовать им в ответ?” 1 Worry (англ.) — волноваться, переживать. — Примем, перев.
Г лава Д. Помогаем детям подниматься по лестнице экспозиций 111 Рисунок пугающего существа Может быть полезно побудить ребенка нарисовать создание, котрое его пугает, чтобы он мог удержать в уме образ, с кем именно он борет¬ ся. Это может быть хорошее домашнее задание или упражнение, кото¬ рое вы выполните со своим юным клиентом на сессии, особенно если он работает в медленном темпе. Если ребенок сначала стесняется, вы можете дать ему примеры характеристик, которые описывают его тре¬ вожное существо, например “сросшиеся брови”, “торчащие волосы” или “зеленые зубы”. На заключительном сеансе терапии вы можете сделать фоторобот тревожного существа и позволить ребенку порвать его и выбросить, показывая, что он победил тревожное существо. Работаем вне офиса Экспозиции часто подразумевают выполнение заданий за предела¬ ми офиса. Попросите родителей клиента присоединиться к вам и по¬ кинуть пространство офиса, или получите разрешение, чтобы сделать это один на один с клиентом, например выйти на улицу или пойти на другой этаж здания для выполнения экспозиции. Мы не рекомен¬ дуем везти клиента на вашей машине, поэтому, если вы планируете провести экспозицию, например в продуктовом магазине или торго¬ вом центре, встретьтесь с ребенком и родителями на этом месте. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ НАГРАД Не всегда нужно использовать систему поощрения во время экспозиционной терапии с ребенком. Некоторые дети будут очень мотивированы в работе над тревогой или другими трудностями, не нуждаясь ни в каких других стимулах, кроме словесной похвалы. Однако вы можете столкнуться с тем, что ребенок, не полностью понимающий причины проведения экспозиций, будет проявлять большую неохоту, сопротивление. В таких случаях рассмотрите воз¬ можность использования таблицы вознаграждений. Если вы решите использовать систему вознаграждений, придер¬ живайтесь следующих рекомендаций.
112 Часть I. Обзор экспозиционной терапии Воздержитесь от использования вознаграждения в качестве подкупа Таблицы вознаграждений должны быть индивидуализированы для клиента, чтобы он мог работать, надеясь на веселые занятия или покупку вещей в качестве поощрения. Вознаграждение не обяза¬ тельно должно быть дорогим. Оно может включать в себя дополни¬ тельное время на компьютере или игровой приставке или либо вы¬ бор еды с доставкой на дом. Вы (и родители) не используете систему поощрений в качестве взятки, чтобы заставить ребенка выполнить экспозицию, а, скорее, вознаграждаете ребенка за его трудную рабо¬ ту в борьбе с тревогой и приобретение большего контроля над сво¬ ей жизнью. Награды следует планировать заранее, чтобы ребенок или подросток точно знал, что он стремится заработать. Взятки, в отличие от вознаграждений, обычно носят спонтанный характер. Поговорите с родителями о системе вознаграждений, чтобы они знали, как лучше всего воплотить ее дома. Создаем список наград При создании таблицы вознаграждений включите в список как краткосрочные вознаграждения, которые ребенок может получать ежедневно, так и долгосрочные. В последнем случае ребенок может накопить баллы, а потом обналичить их для более серьезного заня¬ тия или особого случая. Мы разработали список идей, который вы можете рассмотреть вместе с ребенком и родителями при создании собственной таблицы. Обсудите с помощью “мозгового штурма” дру¬ гие идеи во время сессии как с юным клиентом, так и с родителями. Бонусы, которые можно заработать быстро • Пропустите обязанность по дому. Выберите типичную домаш¬ нюю работу ребенка, которую можно пропустить в этот вечер (например, мытье посуды, уборка комнаты). • Дополнительное время добавляется перед сном. Ложитесь спать на 15 мин. (или другое заранее определенное число) поз¬ же обычного.
Глава Л. Помогаем детям подниматься по лестнице экспозиций 113 • Дополнительное время у телевизора. Предоставьте допол¬ нительно 15 мин. (или другое заранее определенное число) для просмотра телевизора или для видеоигры. • Прогулка. Сходите в ближайший парк или поиграйте в игру во дворе. Бонусы, которые получить труднее • Ночевка. Устройте ночевку с другом или в доме другого члена семьи. • Провести день с другом. Пригласите друга ребенка к себе до¬ мой или отпустите ребенка в гости к другу на целый день. • Побаловать ребенка. Предложите ребенку сделать маникюр или педикюр. • Получить удовольствие от вкусной еды. Сходите в город за мороженым или другим угощением. • Купить новую игрушку. Выберите игрушку или игру до 20 долл. • Возможность выбрать ужин. Пусть ребенок выберет ресторан для ужина или еду на вынос для семьи вечером. • Поход в кинотеатр. Сходите в кинотеатр и разрешите выбрать фильм. • Заняться интересным занятием. Поиграйте в мини-гольф или боулинг. ВЫВОДЫ Экспозиционное лечение многих тревожных и смежных с ними расстройств довольно эффективно у детей и подростков. Как мы уже обсуждали, есть некоторые нюансы успешной работы с детьми и подростками, включая важность работы с родителями. Чрезвычайно важно научить родителей уменьшать свои приспоса¬ бливающие стратегии к страху ребенка во время работы с экспози¬ циями, а также воздерживаться от чрезмерного успокоения ребенка. А путем включения таких стратегий, как играть в игры, дать имя тревоге и установить систему вознаграждений (но не подкупа), вы
114 Часть I. Обзор экспозиционной терапии можете повысить вероятность того, что ваши юные клиенты будут мотивированы для участия в экспозициях. Теперь, когда вы знаете, как лучше всего спроектировать и про¬ вести экспозиции как для взрослых, так и для юных клиентов, мы начнем наше путешествие по 2 части книги, в которой подробно рас¬ сматриваются творческие и эффективные идеи экспозиций. Главы части 2 посвящены отдельным тревожным и смежным с ними рас¬ стройствам. Благодаря этому вы сможете определить, как будете использовать экспозиции: в качестве основного лечения или в каче¬ стве одного из компонентов лечения.
Глава k. Помогаем детям подниматься по лестнице экспозиций 115 ПРИЛОЖЕНИЕ К ГЛАВЕ Список приспосабливающих стратегий, подлежащих устранению Применяемая стратегия Уровень СЛОЖНОСТИ (1-100) Например: обещать^ что все будет хорошо 85
116 Часть I. Обзор экспозиционной терапии Психообразовательное игровое шоу: вопросы и ответы 1. Нарисуй треугольник КПТ (см. схему в главе 2). • (Заработай дополнительный балл, если нарисуешь стрелочки правильно.) 2. Правда или ложь: люди просто рождаются с тревогой, и когда она у них возникает, они ничего не могут с ней поделать. 3. Что означает слово "экспозиция”? (Экспозиция — это когда вы делаете то, чего боитесь.) 4. Правда или ложь: тревога — это то, что призвано защищать вас, но она может появляться в “неподходящее” время. 5. Правда или ложь: цель лечения — убрать всю тревогу, чтобы тебе больше никогда не приходилось ее испытывать. 6. Приведи два примера экспозиций, которые могут быть полезны тем, кто боится американских горок. (Смотреть видео с американскими горками, смотреть, как другие люди катаются на американских горках, прокатиться на маленьких/больших американских горках.) 7. Правда или ложь: прием лекарств — единственное полезное лечение тре¬ вожных расстройств. Для следующих трех вопросов я дам тебе варианты ответов, тебе нужно сказать, какой из них правильный. 8. Вот сценарий: ты рано просыпаешься и у тебя есть тревога о том, что нуж¬ но идти в школу. Что лучше всего сделать? а) Вернуться в постель. Завтра будет легче. б) Вступить в спор с мамой или папой и надеяться, что они не возьмут тебя в школу. в) Сказать себе, что это может быть трудно: встать и пойти. Но ты готов принять вызов, и это поможет уменьшить твою тревогу в долгосроч¬ ной перспективе. 9. Что из этого является целью экспозиционной терапии? а) Сильно напугать клиента и заставить его больше не возвращаться к терапии. б) Работать в команде со своим терапевтом, чтобы помочь клиенту ру¬ ководить своей тревогой, медленно выполняя задания, которые за¬ ставляют клиента нервничать. в) Исключить всю тревогу клиента, чтобы никогда ее больше не чувствовать.
Глава 4. Помогаем детям подниматься по лестнице экспозиций 117 10. Снова и снова получать успокоение от друзей, семьи и терапевта — это: а) лучшее решение моих проблем; б) то, что иногда хорошо работает в момент тревоги, но не помогает изба¬ виться от нее в долгосрочной перспективе; в) то, над чем мы хотим поработать и исключить; г) вместе 6 и в.
ЧАСТЬ II Творческий подход к экспозициям в работе с тревожностью и смежными расстройствами
ГЛАВА 5 Изолированные фобии В части 1 был представлен обзор экспозиционной терапии, а также общие параметры проведения экспозиционной терапии с маленькими и взрослыми клиентами. В части 2 мы обсудим различные тревожные расстройства, для которых экспозиционная терапия является важной частью лечения. Мы придумали творческие экспозиции, которые вы можете использовать со своими клиентами, чтобы они заинтересо¬ вались, могли повеселиться (да, бывает и так) и проработать свои глубинные страхи настолько, насколько это возможно. Мы начинаем с изолированных (специфических) фобий. В этой главе мы рассмо¬ трим диагностические критерии, а также конкретные рекомендации, которые следует помнить перед тем, как погружаться в экспозицию. ЧТО ТАКОЕ ИЗОЛИРОВАННЫЕ ФОБИИ Примерно 16% взрослых и подростков в течение всей жизни стра¬ дали изолированной фобией [66], что делает ее наиболее распро¬ страненным тревожным расстройством. Критерии изолированных фобий по DSM-5 [4] включают следующие характеристики. A. У человека есть выраженный, стойкий и чрезмерный страх пе¬ ред определенным объектом или ситуацией. Б. Воздействие пугающего объекта или ситуации почти всегда вызывает немедленную тревожную реакцию. B. Пугающего объекта или ситуации избегают или очень трудно выдерживают. Г. Страх несоразмерен реальной опасности и социальному или культурному контексту человека. Д. Страх постоянный (например, шесть месяцев и более). Е. Страх или избегание существенно мешает функционированию человека или вызывает заметный стресс. Ж. Симптомы нельзя объяснить лучше другим психическим рас¬ стройством.
122 ЧАСТЬ II. Творческий подход к экспозициям в работе с тревожностью... В соответствии с диагностическими критериями изолированной фобии реакция страха, которую испытывают клиенты при взаимо¬ действии с пугающей ситуацией, должна быть интенсивной или тя¬ желой, и должна случаться почти каждый раз, когда человек сталки¬ вается или даже ожидает контакта с фобической ситуацией. Виды изолированных фобий Хотя вы можете найти в Интернете исчерпывающие списки изо¬ лированных фобий (многие из вас, вероятно, их видели), которые ва¬ рьируются от аблютофобии (страх перед умыванием или купанием) до зелофобии (страх ревности), в клинической практике вы, вероятно, столкнетесь с их более ограниченным количеством. Изолированные фобии в DSM-5 делятся на пять основных категорий. • Фобии окружающей среды: в эту категорию входит страх вы¬ соты, грома, молнии, а также воды. • Фобии “кровь — инъекция — повреждение”: в эту категорию входят страхи увидеть кровь, сделать забор крови или страх уколов, а также страх посещения стоматолога. Это единствен¬ ная категория, которая обычно включает обмороки при стол¬ кновении с пугающей ситуацией. • Фобии животных: эта категория включает страхи собак, змей и насекомых. • Ситуативные фобии: в эту категорию входят страхи замкну¬ тых пространств или полетов на самолетах. • Другие виды: в эту категорию входят страхи, которые не впи¬ сываются ни в одну из вышеупомянутых категорий. Примера¬ ми в этой категории могут выступать среди прочих страх рвоты или удушья. Страх и избегание при изолированных фобиях Хотя люди с изолированными фобиями обычно описывают свои эмоциональные реакции как страх, в некоторых случаях испытыва¬ емая эмоция выражается отвращением [35]. Клиенты со страхами некоторых мелких животных (например, пауков), часто описывают
Глава 5. Изолированные фобии 123 пугающее животное скорее как вызывающее отвращение, чем страшное [39]. Точно так же клиенты с фобиями категории “кровь — инъекция — повреждение” могут с большей вероятностью описать свою эмоциональную реакцию как отвращение, а не как страх [110]. Отвращение считается эволюционной защитой от заражения и бо¬ лезней [109], может характеризоваться активацией парасимпатиче¬ ской, а не симпатической нервной системы [73]. В некоторых иссле¬ дованиях сообщалось, что клиенты с высокой чувствительностью к отвращению, характерной предрасположенностью к переживанию отвращения, демонстрировали меньшее улучшение симптомов фо¬ бии пауков после экспозиционной терапии, чем клиенты с низкой чувствительностью к отвращению [82]. Отвращение во время экспо¬ зиций обычно со временем снижается; однако реакции отвращения могут уменьшаться медленнее, чем реакции страха [81; 91; 114], что, возможно, указывает на необходимость большего повторения экс¬ позиций [125]. Изолированные фобии обычно характеризуются дезадаптивным паттерном избегающего поведения. Например, люди, которые боятся грозы, урагана, могут не выходить на улицу в плохую погоду. Люди со страхами крови — инъекций — повреждений, могут избегать забо¬ ров крови, уколов или походов к врачу. Лица, страдающие фобиями животных, могут избегать приближений к пугающему животному, в том числе избегать повседневных действий, таких как прогулка, из-за страха увидеть, как кто-то выгуливает собаку. Те, кто страдает фобиями полетов на самолете, могут вообще избегать путешествий самолетом или могут летать только с помощью чрезмерного употре¬ бления алкоголя или бензодиазепинов (охранительное поведение). Важные замечания при лечении изолированных фобий Существует некоторое концептуальное совпадение между изо¬ лированными фобиями и другими тревожными расстройствами. Например, клиент с изолированной фобией и клиент с агорафобией могут оба бояться замкнутых пространств или толпы. Однако в случае агорафобии важно отметить, что ключевой страх вызван паническими или другими неприятными симптомами (например, рвота, диарея), а не самой ситуацией. Аналогично человек с агорафобией боится
124 ЧАСТЬ II. Творческий подход к экспозициям в работе с тревожностью... не столько авиакатастрофы (что является ключевым пунктом при изолированной фобии полетов), сколько вероятности того, что у него или у нее будут симптомы паники в самолете и они не смогут убежать из ситуации или получить помощь. Также отмечается, что люди с ОКР могут бояться крови; однако у этих клиентов ключевой страх обычно состоит в том, что они могут заразиться, а не в страхе (или отвраще¬ нии) вида крови (что было бы в случае изолированной фобии). ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ИЗОЛИРОВАННЫХ ФОБИЙ В оставшейся части этой главы мы предлагаем творческие идеи экспозиций для фобий, с которыми вы, вероятнее всего, столкнетесь в своей практике. Тем не менее мы надеемся, что, как только вы озна¬ комитесь с тем, как создавать и проводить экспозиции, вы сможете успешно лечить любых клиентов с любыми фобиями, которые могут постучаться в вашу дверь. Мы составили список идей для экспози¬ ций: от самых легких, по мнению клиентов, до самых вызывающих, на их взгляд. Однако важно отметить, что каждая иерархия, которую вы создаете с клиентом, должна быть индивидуальной. Некоторые элементы, которые в нашем списке обозначены как экспозиции низ¬ кого уровня, у клиента могут быть на вершине иерархии страхов. Не жалейте времени, чтобы сесть со своим клиентом и проранжиро- вать эти пункты от 0 до 100 (и создать свои собственные идеи!). Для каждого вида фобии мы предлагаем экспозиции как “в офисе”, так и “вне офиса”. Обратите внимание, что все экспозиции “вне офи¬ са” можно сначала провести с вами и клиентом, или вы можете назна¬ чить любую экспозицию для терапевтического домашнего задания. Фобии окружающей среды В эту категорию входит страх погодных явлений, например гроз, ураганов. Для работы со многими из изолированных фобий часто бывает полезно использовать воображаемую экспозицию или аппа¬ ратуру виртуальной реальности — например, экспозиция для кли¬ ента “пережить торнадо”, — поскольку их может быть сложно вос¬ создать в офисной обстановке.
Глава 5. Изолированные фобии 125 Экспозиции для страха ураганов Экспозиции внутри офиса: грозы, ураганы • Слушайте аудиозапись грозы или смерча на своем телефоне или ком¬ пьютере. Выполните поиск в Интернете по запросу "громкий гром" или "звуки торнадо" Вы можете попросить клиента сесть за ваш стол и выполнить этот поиск, или вы можете сделать это самостоятельно, но клиент будет сидеть ря¬ дом с вами. Вы можете начать с низкого уровня громкости, а затем постепен¬ но повышать его, делая экспозицию более сложной. Вы можете обнаружить, что один небольшой фрагмент записи вызывает сильную тревогу, поэтому вы можете продолжать воспроизводить этот отрезок для клиента снова и снова. Не говорите слишком много во время проведения экспозиции, поскольку это может отвлекать клиента. • Смотрите видеозаписи о штормах (например, ураган, гроза, снежный буран, торнадо) или землетрясениях на своем компьютере. Поищите в Ин¬ тернете "мощные ураганы" или "ураганы чрезвычайной силы". Вы также можете подумать о том, чтобы клиент посмотрел сцены штормов из таких фильмов, как "Смерч" или "Идеальный шторм". Рассмотрите такие переменные, как громкость видеоклипов, начав с низкого уровня и увеличивая его в последующих экспо¬ зициях. Когда это перестанет быть тяжелым, предложите клиенту представить, что он находится в эпицентре бури. • Напишите сценарий воображаемой экспозиции о нахождении в пугающей буре. Поощрите клиента написать историю в настоящем времени о нахожде¬ нии в страшном урагане. Конкретизируйте! Вы можете использовать образец сценария воображаемой экспозиции в конце этой главы для вдохновения. • Читайте в Интернете новости о сильных штормах. Попросите клиента найти и прочитать страшные истории о штормах. В качестве альтернативы вы можете читать вслух рассказы о смертельных штормах своему клиенту, а он в это время закрывает глаза и представляет историю в воображении. Возможно, будет бо¬ лее сложным попросить клиента прочитать историю вслух вам, так что имейте это в виду при создании иерархии. • Имитируйте грохот грома, ударив по листу металла. Как только клиент справится с этим заданием, вы можете издавать подобные звуки за окном, пока сидит в офисе один, для большей реалистичности. Вы также можете сочетать данное задание с другими экспозициями, например, когда клиент читает свой сценарий воображаемой экспозиции.
126 ЧАСТЬ II. Творческий подход к экспозициям в работе с тревожностью... • Используйте оборудование виртуальной реальности (VR). Некоторые пакеты VR предлагают пакет "ураган" который можно использовать, чтобы помочь кли¬ енту почувствовать себя более погруженным в ситуацию. Попросите клиента на¬ деть гарнитуру и/или наушники. Если одеть оба прибора вместе слишком сложно для клиента, попросите его использовать их по одному, прежде чем объединить приборы, чтобы получить полноценный опыт переживания урагана. Экспозиции вне офиса: грозы, ураганы • Смотреть канал погоды. Если клиент избегает просмотра новостей о погоде из-за страха узнать или думать о приближающихся ураганах, тогда важно вклю¬ чить экспозиции, которые позволят клиенту встретиться с этим страхом. Попро¬ сите своего клиента просматривать канал погоды, находясь дома, а также смо¬ треть эпизоды, в которых изображены опасные и даже смертельные штормы. • Посетите музей науки. Иногда в музеях науки есть погодные экспонаты или симуляторы, которые воспроизводят опыт пребывания в шторме, например посещение ветряной машины или прослушивание того, каково это быть рядом с торнадо или другим видом урагана. Поищите онлайн, чтобы узнать, какие экс¬ понаты могут присутствовать в ваших местных музеях. • Сидеть на улице во время урагана. Поощряйте клиента сидеть на крыльце или террасе своего дома во время урагана (конечно, если это не будет опасным). Охранительное поведение, подлежащее устранению: грозы, ураганы Следите за сигналами избегания, например, когда клиент идет в подвал при любом признаке шторма. Работайте со своим клиентом, чтобы устранить такое поведение, если в этом нет явной необходимости. Также обратите внимание на чрезмерно проверяющее поведение, такое как чрез¬ мерная проверка прогноза погоды в Интернете, чтобы убедиться, что не надвига¬ ется ураган. Если такое поведение помогает снизить тревогу клиента, убеждая его в том, что буря не предвидится, поощряйте клиента перестать проверять погоду. Мы осознаем, что ранее мы говорили о наблюдении за новостями погоды как об экс¬ позиции. Хотя может показаться, что мы противоречим самим себе, когда говорим об устранении этого поведения, различие заключается в том, что клиент делает в данный момент. Если клиент навязчиво проверяет погоду, чтобы успокоить себя, поощряйте прекращение такого поведения. И наоборот, если клиент избегает смо¬ треть прогноз погоды, поощряйте приближающий подход. Суть в том, что мы хотим поменять направление текущей модели дезадаптивного поведения клиента.
Глава 5. Изолированные фобии 127 Фобия крови — инъекций — повреждений Клиенты с фобиями крови — инъекций — повреждений могут бояться посещения стоматолога или других врачей, делать уколы или заборы крови (или наблюдать, как это происходит с кем-то другим). Некоторые клиенты с данным видом фобий проявляют вазовагальную реакцию, при которой они теряют сознание или чув¬ ствуют сильную слабость во время или после воздействия пугаю¬ щего раздражителя. В таких случаях важно включить интервенцию для предотвращения обморока во время экспозиционной терапии. Умышленное напряжение [69] — одна из таких интервенций. Этот метод инструктирует клиентов многократно напрягать мышцы ту¬ ловища и бедер, что помогает предотвратить застой крови и увели¬ чивает приток крови к мозгу. При фобиях с вазовагальной реакцией экспозиции с умышленным напряжением дают значительно лучшие результаты, чем проведение только экспозиций [94]. Если клиент склонен к обмороку, убедитесь, что вы проводите экспозиции таким образом и в таком месте, чтобы не навредить кли¬ енту, если он упадет. Клиенты могут выполнять упражнения по экс¬ позиции сидя или откинувшись в удобном кресле с подлокотника¬ ми, что не только улучшает приток крови к мозгу, но и защищает их от травм при падении. В случае фактического обморока Всемирная организация здравоохранения [131] рекомендует, чтобы клиент был в положении полулежа, ослабить ограничивающую одежду, по воз¬ можности измерить артериальное давление, дать клиенту что-ни¬ будь попить и предоставить утешение. Обычно восстановление по¬ сле обморока наступает быстро. Важным психологическим компо¬ нентом интервенции, на наш взгляд, является “декатастрофизация” обморока, чтобы клиент не рассматривал его как поражение или как конец света.
128 ЧАСТЬ II. Творческий подход к экспозициям в работе с тревожностью... Экспозиции для страха крови, инъекций, операций Экспозиции внутри офиса: кровь, инъекции, операции • Посмотрите онлайн картинки шприцов, крови или людей, которым делают уколы. Вы можете начать с того, чтобы клиент просматривал картинки из муль¬ тфильмов, и переходите к более сложным картинкам, когда клиент почувствует себя лучше после просмотра более простых фото. Попросите клиента описать то, что он видит на картинке, чтобы вы могли убедиться, что он не впадает в не¬ заметное избегающее поведение. Например, если клиент смотрит на фотогра¬ фию человека, которому делают забор крови, можете попросить его описать, как этот человек выглядит (например, напуган, расслаблен), насколько велика игла, видна ли кровь и насколько глубокий цвет крови, как выглядит медсестра, делающая процедуру, и так далее. • Используйте тампон со спиртом. Протрите руку клиента медицинским спир¬ том, чтобы имитировать процедуру перед инъекцией. • Используйте жгут. Обвяжите руку клиента жгутом, чтобы смоделировать про¬ цедуру перед забором крови. • Посмотрите на шприц и возьмите его. Сначала не снимайте колпачок со шприца, затем снимите колпачок, а затем попросите клиента попрактиковаться снимать колпачок самому. Продолжайте, пока у клиента не пропадет ощущение дискомфорта в игре со шприцами! • Поднесите шприц к руке клиента. С разрешения клиента расположите шприц на его руке. Сначала можно сделать это задание с колпачком, а затем вы можете проделать экспозицию, сняв колпачок со шприца. • Используйте тупую иглу. Вы можете заказать в Интернете тупые иглы и потре¬ нироваться прижимать их к коже клиента, как это было сделано в приведенном выше примере со шприцом. • Используйте воображаемую экспозицию для пугающих последствий. По¬ работайте с клиентом над созданием сценария воображаемой экспозиции про обморок (или любой другой пугающий результат) после укола или забора кро¬ ви. Обратитесь к образцу сценария воображаемой экспозиции в конце главы. • Посмотрите на изображения инъекций. Вместе со своим клиентом проведите онлайн-поиск, который предоставит вам большой выбор изображений, от дет¬ ских картинок до фотографий различной степени "кровоточивости". Попросите клиента классифицировать их по уровню страха. Сохраните папку на своем ком¬ пьютере либо добавьте в закладки страницы или изображения из тех, которые
Глава 5. Изолированные фобии 129 были особенно тяжелыми для клиента, чтобы вы могли легко получить к ним доступ в последующих экспозициях. Смотрите обучающие видео. Поиск на такие темы, как "как сделать укол" или "как провести забор крови", выдают множество роликов. Сядьте со своим кли¬ ентом и посмотрите эти клипы несколько раз. Если видео длинное, вы можете спросить клиента, какая часть ролика вызывает наибольшую тревогу, а затем просмотреть эту часть видео повторно. Вы также можете попросить своего кли¬ ента точно описать, что происходит в видео, чтобы убедиться, что он не прибе¬ гает к когнитивному избеганию, думая о чем-то другом, чтобы чувствовать себя менее тревожно. Посмотрите видео о том, как совершается забор крови. Выполните поиск в Интернете по запросу "забор крови" или "венепункция". Посмотрите эти видео вместе со своим клиентом. Посмотрите видео об операциях. Поищите в Интернете "видеоролики о то¬ ракальной хирургии" или "видеоролики о пластической хирургии". Попросите клиента просмотреть варианты видео и начать смотреть те, которые находятся ниже в иерархии страхов, а затем перейти к более сложным видео, как только первые перестанут вызывать тревогу. Вы можете регулировать громкость и раз¬ мер видеоэкрана на своем компьютере, чтобы титровать дозу экспозиции — возможно, например, начиная с очень маленького и тихого просмотра, а затем постепенно увеличивая размер и громкость. Посмотрите сцены из фильмов ужасов. В фильме "Пила II", например, есть сцена, в которой человек прыгает в "игольную яму". В фильме "Сияние" есть сце¬ на, в которой кровь льется из лифта. В фильме'Телекинез" есть сцена, в которой главного героя накрывают ведром крови. В фильме "Бешеные псы" есть много сцен с раненым персонажем, залитым кровью. Эти видео есть в Интернете. Проверьте уровень сахара в крови. Вы или клиент можете приобрести не¬ дорогой набор в аптеке или в Интернете, чтобы проверить уровень сахара в крови, уколов палец. Позже вы можете связать эту экспозицию со сценарием воображаемой экспозиции, созданным клиентом, или с просмотром ужасных онлайн-роликов с кровью или инъекциями.
130 ЧАСТЬ II. Творческий подход к экспозициям в работе с тревожностью... Экспозиции вне офиса: кровь, инъекции, операции • Придите якобы на забор крови, но не делайте его. Попросите клиента посе¬ тить флеботомиста1 или клиническую лабораторию (еще лучше пойти с клиен¬ том) и сесть в кресло, как будто ему собираются сделать укол. Позвоните зара¬ нее в лабораторию и узнайте, разрешат ли они подобное мероприятие. • Наблюдайте за тем, как делают укол. Если вам, другу клиента или члену его семьи назначен укол или анализ крови, предложите клиенту прийти и посмо¬ треть. • Смотрите, как доноры сдают кровь. Выясните, где находится местная служба крови, а затем попросите клиента посетить это место (еще лучше — сопрово¬ ждать его) без какого-либо давления сдать кровь. • Сходите на процедуру иглоукалывания. Запишитесь на сеанс иглоукалыва¬ ния. Во время сеанса иглоукалывания тонкие иглы вводятся в определенные места на теле. • Сделайте укол. Поощряйте клиента записаться на прививку от гриппа, забор крови или другую инъекцию по медицинским показаниям. Сопровождайте его, если можете. • Сдайте кровь. Поощряйте клиента сдать кровь в местной службе крови. 1 Флеботомист — специалист по взятию крови из вены. — Примеч. перев.
Глава 5. Изолированные фобии 131 Экспозиции для страха посещения стоматолога Экспозиции внутри офиса: страх посещения стоматолога • Просматривать фотографии визита к стоматологу. Вы можете начать с того, чтобы клиент посмотрел карикатуры, комиксы про посещение стоматолога, затем усильте это задание, переходя к более интенсивным картинкам, когда клиент освоится с простыми. • Слушать звук стоматологического сверла. Начните с того, что клиент слуша¬ ет только звуки сверла, а затем добавьте аудиозапись, на которых стоматолог сверлит зуб, пока пациент плачет от боли (ищите онлайн по запросу "звуки сто¬ матологического сверла"). Начните с низкого уровня громкости и постепенно увеличивайте его, чтобы сделать экспозицию более сложной. Как только экспо¬ зиция станет легкой, предложите клиенту представить себя в кресле стоматоло¬ га. Пусть клиент утверждает несколько раз: "Это мог бы быть я". • Смотреть видеоролики онлайн. Выполните поиск видео по запросу "стомато¬ лог сверлит зуб". Посмотрите это видео вместе со своим клиентом. • Посмотреть видео о том, как вырывают зуб. Задайте в поиск"удаление зуба", а затем переходите к более сложным экспозициям, таким как"болезненное уда¬ ление зуба" или "неудачное удаление зуба", и посмотрите эти видео вместе. • Использовать воображаемую экспозицию для пугающих последствий. Поработайте со своим клиентом над созданием сценария воображаемой экс¬ позиции о посещении стоматолога (или о чем-то плохом, что происходит у сто¬ матолога). Как только клиент продемонстрирует некоторую степень мастерства в этом задании, попросите его прочитать сценарий, пока в фоновом режиме воспроизводится аудиозапись звука сверла. В конце главы приведен пример сценария воображаемой экспозиции.
132 ЧАСТЬ II. Творческий подход к экспозициям в работе с тревожностью... Экспозиции вне офиса: страх посещения стоматолога • Поедьте к кабинету стоматолога. Езжайте со своим клиентом или попросите его съездить одного и посидеть на парковке, не заходя в офис. Возьмите с собой сценарий воображаемой экспозиции клиента и попросите его прочитать, сидя на парковке у стоматологического кабинета. • Посидите в комнате ожидания стоматолога. С разрешения стоматолога попро¬ сите своего клиента без предварительной записи сесть в приемной стоматолога и понаблюдать за происходящим. Он также может тихонько прочесть сценарий экспозиции в комнате ожидания, чтобы экспозиция была более сложной. • Совершите экскурсию. Пусть клиент позвонит заранее и попросит провести экскурсию по кабинету стоматолога. • Сопроводите кого-нибудь на прием к стоматологу. Попросите клиента пойти на прием к стоматологу с другом или членом семьи, чтобы посмотреть, как док¬ тор работает (бонусные баллы за просмотр пломбирования полости!). • Сядьте в кресло стоматолога. Пусть клиент заранее позвонит в кабинет сто¬ матолога и попросит посидеть в кресле и подержать инструменты (например, зеркало) во рту. • Пройдите процедуру чистки зубов. Попросите клиента записаться на проце¬ дуру чистки зубов без лечения кариеса. • Пройдите полное стоматологическое лечение, которое было отложено. Попросите клиента поставить пломбы или сделать какие-либо другие проце¬ дуры. Охранительное поведение, подлежащее устранению: кровь, инъекции, операции; страх посещения стоматолога Многие напуганные клиенты принимают анксиолитические препараты, такие как бензодиазепины, перед медицинскими и стоматологическими процедурами. Поощряйте клиента выполнять эти экспозиции без подобных лекарств, предпочи¬ тая вместо этого чувствовать страх и вырабатывать толерантность к стрессу. Следите за чрезмерным поиском заверений. Один раз спросить, не болезненна ли процедура, вероятно, вполне нормально. Тем не менее, если клиент снова и снова задает вопросы, чтобы почувствовать себя лучше, — это, скорее всего, охранитель¬ ное поведение. Поощряйте клиента ограничивать вопросы с целью успокоения.
Глава 5. Изолированные фобии 133 Фобии животных Обычно в этой категории встречаются страхи змей, собак и насе¬ комых. Экспозиции для страха змей Экспозиции внутри офиса: змеи • Посмотрите онлайн-фотографии змей. Начните с того, что клиент просматри¬ вает мультипликационные картинки (карикатуры, комиксы), а затем усиливай¬ те это задание до просмотра более впечатляющих картинок (например, змей, сбрасывающих кожу, змей с большими ядовитыми зубами, смертоносных змей), как только клиент научится справляться с более простыми из них. Поговорите о том, что клиент видит на каждой из этих картинок. • Измените экранную заставку телефона или компьютера. Попросите клиен¬ та поместить фотографию змеи в качестве фонового изображения на телефон или на рабочий стол компьютера. • Поговорите о змеях. Устройте разговор о змеях, придумайте слова, чтобы описать змей или их поведение (например, скользить, шипеть, угрожать, сбра¬ сывать кожу). • Посмотрите видеоролики о змеях. Поищите в Интернете со своим клиентом "видео с красивыми змеями", а затем "видео с опасными змеями" или "видео, как змея кого-то кусает". Как и в случае с другими визуально опосредованны¬ ми фобиями, вы можете изменить дозирование экспозиции, регулируя размер и громкость видео. • Создайте сценарий воображаемой экспозиции. Попросите клиента вклю¬ чить детали в историю его контакта со змеей. Добавьте ощущения змеи на коже, каково это держать змею на руках или носить ее на шее. Обратитесь к образцу сценария воображаемой экспозиции в конце главы. • Обклейте рисунками стены комнаты. Распечатайте изображения различных видов змей и попросите клиента повесить их на стены своего дома, чтобы он постоянно находился в контакте с пугающим раздражителем. • Поиграйте с резиновыми змеями. Закажите резиновых змей и положите их на пол в офисе. Вы также можете попросить клиента держать резиновых змей во время выполнения других экспозиций, таких как чтение вслух своего сцена¬ рия воображаемой экспозиции или просмотр видео со змеями.
134 ЧАСТЬ II. Творческий подход к экспозициям в работе с тревожностью... Экспозиции вне офиса: змеи • Используйте новые обои для телефона или компьютера. Попросите клиента поместить изображение змеи на экран блокировки телефона или компьютера. • Посмотрите целый фильм о змеях. В качестве домашнего задания предложи¬ те клиенту посмотреть документальный фильм о змеях или триллер, например "Змеиный полет" • Посетите зоомагазин. Если можете, сходите с клиентом в зоомагазин. Попро¬ сите клиента сфотографировать змей. Клиент может попросить сотрудника вынести змею из клетки. Позже попросите клиента прикоснуться к змее или подержать ее. Эта экспозиция может разворачиваться в течение нескольких сеансов. • Отправляйтесь на охоту за змеями. Отправляйтесь со своим клиентом в лес на "охоту" на змей. В зависимости оттого, в какой лес вы пойдете, маловероятно, что вы столкнетесь со змеей, но цель экспозиции состоит в том, чтобы клиент был готов к контакту со змеей. • Разместите резиновых змей по всему дому в случайном порядке. Вы може¬ те посоветовать клиенту разместить в своем доме резиновых змей случайным образом, чтобы избавиться от страха быть напуганным этими жуткими ползучи¬ ми существами. Вы даже можете попросить членов семьи клиента быть ответ¬ ственными за размещение этих резиновых змей с разрешения клиента. Чтобы усложнить задачу, вы можете попросить членов семьи хаотично перемещать их по дому в течение недели. • Посетите центр пресмыкающихся. Вы можете провести онлайн-поиск, чтобы найти ближайший центр пресмыкающихся и посетить его. Вы можете позвонить заранее, чтобы спросить, могут ли вам устроить частный показ змеи и/или есть ли возможность подержать ее.
Глава 5. Изолированные фобии 135 Экспозиции для страха собак Экспозиции внутри офиса: собаки • Посмотрите фотографии собак. Начните с того, чтобы клиент просмотрел фо¬ тографии красивых щенков, а затем перешел к просмотру фотографий более крупных собак; собак, пускающих слюни, или собак угрожающего вида. Попро¬ сите клиента описать детали картинок. • Читайте страшные истории о собаках. Поищите с клиентом в Интернете исто¬ рии о том, как собака укусила или напала на кого-то. Либо прочтите истории вслух своему клиенту, либо попросите его прочитать вслух во время сессии. • Смотрите видео о собаках. Поищите с клиентом онлайн-видеоролики, в кото¬ рых собаки ведут себя забавно, а затем перейдите к просмотру видео с лающи¬ ми собаками, прыгающими собаками и собаками, которые кого-то кусают. • Создайте сценарий воображаемой экспозиции. Совместно со своим клиен¬ том создайте историю о собаках, которые нападают, кусают, прыгают. Включите подробную информацию о том, как собака пахнет, как вы ее ощущаете, как зву¬ чит лай и так далее. Обратите внимание на образец сценария воображаемой экспозиции в конце этой главы. • Погладьте собаку. Если у вас есть собака (или у вас есть доступ к ней), вы мо¬ жете попросить клиента прикоснуться к морде или рту собаки во время сессии. Начните с собак меньшего размера и дойдите до того, чтобы клиент мог нахо¬ диться рядом с более крупными собаками или собаками-непоседами. Вы може¬ те начать задание с собакой на поводке, а затем подумать о том, чтобы снять ее с поводка, когда клиенту станет комфортнее.
136 ЧАСТЬ II. Творческий подход к экспозициям в работе с тревожностью... Экспозиции вне офиса: собаки • Посетите зоомагазин. Попросите клиента пойти в местный зоомагазин, где со¬ баки, скорее всего, будут вместе с некоторыми покупателями, или же на проце¬ дуре груминга, или гулять возле магазина. Как только это задание станет легким, клиент может попросить подержать или погладить собаку в зоомагазине. • Сходите в гости к другу или члену семьи. Попросите клиента навестить друга или члена семьи, у которого есть собака, и провести некоторое время в доме, не выводя собаку на улицу или в другую комнату. • Угостите лакомством. Попросите клиента покормить собаку с руки. • Разрешите собаке вас облизать. Разрешите собаке слизывать арахисовое масло с руки клиента. • Посетите приют для животных. Попросите клиента посетить приют для жи¬ вотных или поработать волонтером в каком-либо из них. • Станьте няней для собаки. Предложите клиенту побыть няней собаки друга или члена семьи на одну ночь. • Посетите парк для выгула собак. Попросите клиента встать у ворот парка для собак и посмотреть, как собаки играют. Если возможно, сопровождайте сво¬ его клиента в этот парк. Когда клиент справится с этим заданием, попросите его встать внутри ворот парка и наблюдать за игрой собак, или даже бросить мячи собакам. Попросите клиента все больше приближаться к центру парка и не сто¬ ять только там, где собаки не играют или не бегают.
Глава 5. Изолированные фобии 137 Экспозиции для страха насекомых Экспозиции внутри офиса: насекомые • Посмотрите фотографии насекомых. Начните с просмотра мультяшных изо¬ бражений всех видов насекомых (например, пчел, тараканов, мух, жуков паль¬ метто), а затем посмотрите реальные изображения этих жуков в Интернете. • Смотрите видеоролики про насекомых. Вы можете искать в Интернете видео о насекомых, возможно, переходя к таким поисковым запросам, как"пюди едят насекомых" или "заражение насекомыми" • Ешьте фальшивых насекомых. Предложите клиенту съесть шоколадку или мармеладную конфету в форме насекомого (не съедая реальное насекомое... это может случиться позже!). • Совершите покупку насекомого. Попросите клиента найти в Интернете, а за¬ тем совершить покупку обезвоженных насекомых или тарантулов. Попросите клиента принести их на сессию, чтобы вы могли использовать их вместе для экс¬ позиций. • Нарисуйте рисунок. Попросите клиента нарисовать насекомое, которое его больше всего пугает. Попросите клиента повесить эту картину на видном месте в его доме. • Создайте сценарий воображаемой экспозиции про насекомых. Порабо¬ тайте с клиентом над созданием подробной истории о контакте с насекомыми. Не забудьте добавить в историю подробности, например, как чувствует себя клиент, когда по нему ползет насекомое, и какие звуки оно издает (если таковые есть). Обратитесь к образцу сценария воображаемой экспозиции в конце главы. • Ищите насекомых. Отправьтесь на "охоту за насекомыми" со своим клиентом и посмотрите, кто может найти наибольшее количество насекомых (и описать их!). Используйте лист отслеживания, приведенный в конце главы, чтобы сы¬ грать в игру с насекомыми! • Рассматривайте коробку с насекомыми. Пусть коробка с мертвыми насе¬ комыми, которых вы нашли, всегда будет у вас под рукой. Попросите клиента рассматривать объекты в коробке, не прикасаясь к ним. • Коснитесь насекомого. Попросите клиента залезть в коробку с насекомыми и достать одного, не глядя на него.
138 ЧАСТЬ II. Творческий подход к экспозициям в работе с тревожностью... • Положите насекомое на тело. Пусть клиент положит мертвое насекомое себе на колени. Постарайтесь усложнить экспозицию, поместив насекомое на голую кожу. • Сыграйте в игру "поймать игрушечного жука/паука" (или настоящего, но мертвого). Подбрасывайте жука вместе с клиентом, произнося слова для его описания, например "скользкий" или "огромный". • Поймайте живое насекомое. Попросите клиента поймать живое насекомое и попытаться подержать его или поместить его на кожу. • Съешьте настоящих насекомых. Предложите клиенту съесть покрытого шо¬ коладом муравья, кузнечика, сверчка или другое насекомое, которое вы можете заказать через Интернет. Выполните поиск онлайн по запросу "купить съедоб¬ ных насекомых". Экспозиции вне офиса: насекомые • Поменяйте обои на электронных устройствах. Попросите своего клиента поместить изображения жутких, ползучих насекомых либо на экран блокиров¬ ки своего телефона, либо в качестве заставки на телефоне или компьютере. Вы можете просматривать эти фото на еженедельной сессии и менять их на более "страшные" фотографии каждую неделю. • Посетите научный музей, "зоопарк насекомых" или музей естествозна¬ ния. В некоторых музеях есть выставки насекомых, ЗЭ-фильмы о насекомых, а иногда и возможность прикоснуться к насекомым. Есть несколько "зоопарков насекомых" и павильонов бабочек по всей стране, в том числе в Смитсоновском институте2. Просмотрите местные музеи для большего количества идей для экс¬ позиций. • Посетите зоомагазин. Поощряйте своего клиента пойти в зоомагазин (если возможно, с вами) и посмотреть на всех этих жутких ползучих насекомых. Часто в зоомагазинах продают сверчков или тараканов. Клиент также может приоб¬ рести одного из них, чтобы принести домой и использовать его в будущих экс¬ позициях. 2 Смитсоновский институт находится в Вашингтоне, управляет нескольки¬ ми музеями, в том числе Национальным музеем естественной истории. — Примеч. перев.
Глава 5. Изолированные фобии 139 • Создайте собственную коробку с насекомыми. В качестве домашнего зада¬ ния попросите клиента выйти на улицу и создать свою собственную коробку с мертвыми насекомыми и принести ее на следующий сеанс. • Принесите насекомое домой. Позвольте клиенту принести домой одного из насекомых, которых вы собирали вместе (или из вашей коробки с насекомыми), и положить его на прикроватную тумбочку. Охранительное поведение, подлежащее устранению: змеи, собаки, насекомые Многие клиенты, которые подвергаются экспозициям с животными, напрягают свое тело, как будто готовятся отпрыгнуть или иным образом избежать контакта с живот¬ ным. Поощряйте расслабленную позу. Клиенты также часто вытягивают руки пря¬ мо вперед при прикосновении к пугающему животному, чтобы держать животное на расстоянии вытянутой руки от тела. Поощряйте более близкий контакт. Экспозиции, включающие касания, часто начинаются с прикосновения кончиком пальца. Хотя это приемлемо в качестве первого шага, но для клиента это может быть способом свести к минимуму экспозицию и чувствовать себя в большей без¬ опасности. Поощряйте клиента использовать всю руку (включая ладонь). Не поощряйте чрезмерное стремление к заверениям. Один раз спросить, может ли змея, собака или жук укусить, — разумный вопрос, но если об этом спрашива¬ ют постоянно, это превращается в охранительное поведение. Поощряйте клиента ограничивать количество вопросов, требующих подтверждения, успокоения.
НО ЧАСТЬ II. Творческий подход к экспозициям в работе с тревожностью... Ситуативные фобии Ситуативные фобии включают чрезмерный страх определенных ситуаций, таких как пребывание на высоте, в замкнутых простран¬ ствах и страх полетов на самолете. Экспозиции для страха высоты Экспозиции внутри офиса: высота • Смотрите видеоролики. Смотрите видео о людях, падающих с высоты. Найди¬ те в Интернете фильм "Прогулка", чтобы увидеть человека, идущего по канату, натянутому между двумя высокими зданиями. • Читайте рассказы. Прочтите истории людей, которые оказались в ловушке на американских горках или других высоких сооружениях. Вы можете выпол¬ нить поиск в Интернете по запросу "люди, которые застряли на американских горках". • Используйте оборудование виртуальной реальности. Используйте обору¬ дование виртуальной реальности, чтобы помочь клиенту почувствовать себя высоко над землей. • Создайте сценарий воображаемой экспозиции. Вместе со своим клиентом создайте подробный сценарий того, как он будет находиться высоко над зем¬ лей, и включите детали того, чего он боялся (например, падения, смерти). • Поднимитесь на вершину здания. Если возможно, отведите клиента на верх¬ ний этаж офисного здания. Попросите клиента смотреть вниз и неоднократно повторять: "Я сейчас выпаду". Экспозиции вне офиса: высота • Отправьтесь на вершину автостоянки. Попросите клиента пройти или подъ¬ ехать к верхнему этажу автостоянки и встать у края, глядя вниз. • Поднимитесь по лестнице. Попросите клиента попрактиковаться в подъеме по лестнице все выше и выше. Вы даже можете начать это упражнение с того, чтобы стоять на ступенчатом табурете. • Посетите парк развлечений. Попросите клиента пойти в парк развлечений и посмотреть на аттракционы, не заставляя его кататься на них.
Глава 5. Изолированные фобии 141 • Встаньте в очередь. Пусть клиент встанет в очередь, чтобы покататься на вы¬ сокой водной горке или высоком аттракционе, но не кататься на них. • Покатайтесь на эскалаторе. Попросите клиента проехать на эскалаторе в тор¬ говом центре, глядя в сторону. Попросите клиента несколько раз подумать, Я могу выпасть через перила. • Поднимитесь на лифте. Попросите клиента ездить на лифте в высоких офисных зданиях (это часто проще в большом городе, в больнице или бизнес-зданиях). Стеклянные лифты—тоже отличный вариант. Пусть клиент сначала поднимется на один этаж, а затем постепенно перейдет к подъему на верхний этаж. Если стоять лицом к стеклу и смотреть вниз, это может усилить экспозицию. • Сходите на прогулку на высоте. В зависимости от того, где вы находитесь, у клиента может быть возможность не только подняться на возвышенность, но и увидеть, что находится прямо под собой благодаря стеклянному полу. При¬ меры таких мест в Соединенных Штатах включают Сирс-Тауэр3 и Гранд-Каньон. • Покатайтесь на колесе обозрения или на американских горках. Начните с того, что клиент будет кататься на небольших аттракционах в парке развлече¬ ний, переходя к более крупным или более высоким. Охранительное поведение, подлежащее устранению: высота Когда клиент посещает высокое место, он может держаться подальше от края, что представляет собой охранительное поведение. Поощряйте клиента подойти на¬ столько близко к краю, насколько это безопасно. Кроме того, когда на возвышен¬ ности есть перила, некоторые клиенты будут крепко их сжимать, уменьшая свой страх падения. Поощряйте клиента отпускать перила, если это безопасно. Некоторые клиенты, находящиеся на высоком месте, избегают смотреть вниз. Иногда это происходит потому, что клиент пытается "забыть" о высоте; в других слу¬ чаях клиент опасается, что взгляд вниз вызовет головокружение, увеличив риск падения. Конечно, необходимо тщательно учитывать истинное головокружение или другие проблемы с физическим равновесием. Однако в большинстве случаев клиенту безопасно смотреть вниз, и мы рекомендуем ему это сделать. 3Сирс-Тауэр — небоскреб в Чикаго. — Примеч. перев.
1Д2 ЧАСТЬ II. Творческий подход к экспозициям в работе с тревожностью... Экспозиции для страха полетов на самолете Экспозиции внутри офиса: полеты • Слушайте звуки самолета. Поищите с клиентом онлайн-звуки самолетов. По¬ звольте воспроизводить этот звук на заднем плане, пока клиент читает свой сценарий воображаемой экспозиции. • Читайте рассказы. Читайте вместе с клиентом рассказы об ужасных или тур¬ булентных полетах, которые закончились хорошо. Позже клиент может про¬ читать рассказы об авиакатастрофах. Вы можете выполнить поиск в Интернете по запросу "турбулентные полеты" или "самые страшные полеты в истории". Он может читать эти истории вслух, или вы можете читать истории клиенту, в зави¬ симости от того, как это оценивается в иерархии страхов. • Создайте сценарий воображаемой экспозиции. Поработайте со своим кли¬ ентом, чтобы он создал подробный сценарий авиакатастрофы или другого пуга¬ ющего результата (например, турбулентности). Обратитесь к примеру сценария воображаемой экспозиции в конце главы. • Смотрите видео о полетах. В Интернете доступно множество видеороликов о полете, которые включают взлет, посадку и то, что происходит в полете. В од¬ них видеороликах показаны плавные полеты, в других — турбулентность. Вы можете менять эти показатели в зависимости от уровня тревоги и страха кли¬ ента. После того как клиент почувствует себя более комфортно с видео о тур¬ булентности, вы можете попросить его объединить видео с интероцептивной экспозицией, такой как покачивание в кресле, чтобы имитировать движение. • Используйте оборудование виртуальной реальности. Предложите клиенту смоделировать полет в самолете с помощью оборудования виртуальной реаль¬ ности. • Смотрите видео авиакатастроф. В нескольких фильмах, включая "Изгой", "Схватка" и "Пункт назначения", есть фрагменты авиакатастроф, показанных с точки зрения пассажиров. Вы можете найти эти видео в Интернете. Экспозиции вне офиса: полеты • Поедьте в аэропорт. Поощряйте клиента приехать в аэропорт и посидеть на парковке, не планируя лететь. • Побудьте в зоне ожидания. Попросите клиента зайти в аэропорт, прогуляться и посидеть в зоне продажи билетов.
Глава 5. Изолированные фобии 143 • Полетайте на вертолете. Попросите клиента запланировать и посетить верто¬ летную экскурсию по городу. • Совершите короткий перелет. Поощряйте своего клиента запланировать ко¬ роткий перелет. Часто есть предложения на рейсы по цене менее 100 долл. • Совершите перелет по территории страны. Попросите клиента запланиро¬ вать поездку в пункт назначения, которого он раньше избегал из-за боязни летать. • Отправьтесь в международный рейс. Предложите клиенту совершить меж¬ дународный рейс в интересное место. • Возьмите урок управления самолетом. Спросите своего клиента, не хочет ли он записаться на урок управления самолетом. Охранительное поведение, подлежащее устранению: полеты Алкоголь и бензодиазепины — наиболее распространенное охранительное по¬ ведение среди клиентов во время полета. Поощряйте клиента воздерживаться от употребления седативных препаратов и вместо этого практиковать толерант¬ ность к стрессу. Некоторые клиенты впиваются в подлокотник в самолете, как будто хотят убе¬ речь самолет от падения (мы даже наблюдали это явление во время экспозиций с использованием виртуальной реальности). Рекомендуем более расслабленное сжатие. Испуганный путешественник часто избегает смотреть в окно или рассматривать, что находиться в самолете (иногда зарывается лицом в книгу или закрывает гла¬ за во время прослушивания музыки в наушниках). Поощряйте клиента смотреть по сторонам и полностью погрузиться в ситуацию.
1 kk ЧАСТЬ 11. Творческий подход к экспозициям в работе с тревожностью... Экспозиции для страха замкнутых пространств Экспозиции внутри офиса: замкнутые пространства • Посмотрите фотографии замкнутых пространств. Найдите в Интернете со своим клиентом "картинки о клаустрофобии" и вместе просмотрите их. • Посмотрите видео. Проведите онлайн-поиск видеороликов о людях, которые оказались в ловушке в пещерах или других небольших пространствах, и посмо¬ трите их вместе. • Говорите страшные фразы. Попросите клиента закрыть глаза, представить себе небольшое помещение и постоянно повторять:"Я в ловушке и не могу вы¬ браться". • Создайте подробный сценарий воображаемой экспозиции. Работайте со своим клиентом над созданием детальной истории о том, как он оказался в ло¬ вушке в маленьком пространстве. Поощряйте клиента включать в рассказ мно¬ го деталей, например, в комнате или в помещении становится жарко, он вспотел и не может легко передвигаться там. • Попросите клиента прикрыть часть лица. Попросите клиента надеть меди¬ цинскую маску, закрывающую рот и нос. • Поместите клиента в маленькое пространство. Попросите клиента зайти в небольшую кладовку или маленькую комнату. Сначала он может сделать это один, а затем попросить других присоединиться к нему, чтобы усилить чувство клаустрофобии. • Произнесите вслух самый ужасный страх, находясь в тесном простран¬ стве. Попросите клиента зайти в кладовку или комнату, закрыться там, и посто¬ янно повторять: "Я нахожусь в тесном пространстве и не могу выбраться". • Войдите в лифт. Войдите в лифт со своим клиентом. Не нажимайте кнопку, чтобы ехать на следующий этаж, таким образом, лифт будет стоять с закрыты¬ ми дверями и не двигаться, возникнет ощущение, что вы застряли или попали в ловушку. Это можно сочетать с описанной выше экспозицией, когда клиент по¬ стоянно утверждает: "Я нахожусь в тесном пространстве и не могу выбраться". • Попросите носить маску. Попросите клиента надеть маску для Хэллоуина, ко¬ торая закрывает большую часть лица. • Предложите "изобразить шаурму". Попросите клиента завернуться в коврик, длинное одеяло или простыню до тех пор, пока он не сможет свободно двигаться.
Глава 5. Изолированные фобии 1А5 • Попросите залезть в спальный мешок. Купите спальный мешок или попроси¬ те клиента принести его из дома. Попросите его залезть в спальник с головой. • Заприте клиента в маленькой кладовке, багажнике машины или малень¬ кой комнате. Да, мы знаем, что это странно, и это, вероятно, экспозиция высо¬ кого уровня, которую необходимо тщательно обсудить и устроить в контексте доверительных терапевтических отношений. Но для клиентов, которые боятся оказаться в ловушке, это может быть полезным опытом. Мы рекомендуем хотя бы на первых порах оставаться за дверью и разговаривать с клиентом в течение экспозиции. Экспозиции вне офиса: замкнутые пространства • Побудьте в маленькой комнате. Попросите клиента зайти в небольшое про¬ странство (туалет, кладовка) в его доме, чтобы соприкоснуться с этим пугающим чувством — быть запертым. Чтобы усложнить задачу, клиент может находиться в спальном мешке или попросить друга или члена семьи плотно завернуть его в одеяло в этой комнате, а затем закрыть дверь. • Сделайте имитацию МРТ. Попросите клиента пройти имитацию МРТ (в неко¬ торых больницах они есть, чтобы клиенты могли привыкнуть к сканеру перед реальной процедурой). • Покатайтесь в переполненном метро. Пусть клиент проедет в переполнен¬ ном метро или автобусе в час пик. • Сходите в кинотеатр, на концерт, в переполненную церковь или на спор¬ тивное мероприятие. Попросите клиента пойти в кинотеатр или другое место, где можно сидеть, и предложите ему сесть далеко от прохода, чтобы он не мог легко выбраться. • Поиграйте в квест "Выбраться из комнаты". Квест-комнаты — это приклю¬ ченческие игры, в которых игрокам нужно находить подсказки и решать голо¬ воломки, чтобы выбраться из комнаты до того, как истечет время, которое обыч¬ но длится час. В некоторых комнатах двери заперты, что имитирует ощущение нахождения в тесном пространстве и невозможности легко выбраться наружу. Кроме того, в некоторых более продвинутых комнатах игроков на короткое вре¬ мя сковывают наручниками, и им нужно найти ключ для "побега". Эти комнаты часто содержат предупреждения, что людям, страдающим клаустрофобией, мо¬ жет не понравиться атмосфера, и вначале уведомляют посетителей о том, что они могут покинуть комнату в любое время. Таким образом, вы и ваш клиент должны сначала изучить эти факторы, прежде чем решать, в какую квест-ком- нату пойти.
146 ЧАСТЬ II. Творческий подход к экспозициям в работе с тревожностью... Охранительное поведение, подлежащее устранению: замкнутые пространства Многие клиенты со страхами замкнутых пространств будут использовать страте¬ гии глубокого дыхания в попытке расслабиться. Это не только контрпродуктивное охранительное поведение, оно также способствует гипервентиляции (которая сама по себе может быть экспозицией, если человек лечится от панического рас¬ стройства). В большинстве случаев мы не рекомендуем использовать глубокое дыхание как копинг-стратегию. Некоторые клиенты, находясь в замкнутом пространстве, избегают смотреть по сторонам или даже закрывают глаза, пытаясь обманом заставить свой мозг за¬ быть, где они находятся. Поощряйте клиента осмотреться по сторонам, осознать, где он находится, и тренировать толерантность к возникшему стрессу.
Глава 5. Изолированные фобии 147 Другие виды фобий Эта категория фобий включает страхи, которые не подходят ни под одну описанную выше категорию. Примеры в этой категории могут включать страх рвоты (контакта с рвотными массами или процесса рвоты) и страх удушья. Экспозиции для страха рвоты Экспозиции внутри офиса: рвота • Сыграйте в словесную игру о рвоте. Сыграйте в игру, в которой вы, клиент и все, кто находится с вами во время экспозиции (например, котерапевт, роди¬ тель клиента), должны по очереди говорить слова, которые либо описывают рвоту, либо являются синонимами слова "рвота". Вот несколько предложений: желчь, вытекающая, мокрый, блевать, взрыв, тошнить, метательный снаряд, раз¬ брызгивать, сочный, густой, напряжение, срыгивающий, извергать. • Слушайте звуки рвоты. Найдите в Интернете аудиофайлы со звуками рвоты. Вы можете начать с низкого уровня громкости и постепенно увеличивать его, чтобы сделать экспозицию более сложной. Позже вы можете попросить своего клиента попытаться имитировать звуки, которые он слышит. • Посмотрите фотографии людей, у которых рвота. Вы можете начать с того, чтобы клиент посмотрел на героев мультфильмов, которых рвет, а затем пере¬ йти реальным людям со рвотой. На сайте http : //www. ratemyvomit. com есть буквально тысячи фотографий людей, которых рвет. • Играйте с клиентом в игру с мармеладными конфетками (инструкции к игре представлены на дополнительной странице). Предложите клиенту съесть желейные конфетки с резким вкусом (например, рвотные массы, скунс или испорченное молоко), чтобы почувствовать тошноту или ощутить, как будто его может вырвать. Вы можете сыграть в эту игру таким образом, чтобы сделать экспозицию более веселой — это особенно нравится маленьким клиентам. Вам нужно будет приобрести конфетки "Бин Бузлд" котороые производятся Jelly Belly. Есть некоторые наборы мармеладок, с которыми в наборе продается вра¬ щатель-рулетка, вы можете приобрести именно такой набор. Для этого клиенту придется съесть мармеладку, на которую укажет вращатель. Есть и другие мар¬ меладки, которые продаются в закрытых коробках с клапаном, который вытал¬ кивает одну конфетку наверх, поэтому вы никогда не знаете, какую из них вы получите.
1А8 ЧАСТЬ II. Творческий подход к экспозициям в работе с тревожностью... • Съешьте мармеладную конфетку с запахом рвоты. Попросите клиента съесть мармеладку с запахом рвоты во время просмотра видеороликов, в ко¬ торых людей рвет. Вы также можете выполнить поиск по запросу "Bean Boozled челлендж" чтобы просмотреть видеоролики о людях, которые давятся или даже рвут во время поедания этих конфет. • Сделайте фальшивую рвотную массу. Сделайте со своим клиентом смесь, по¬ хожую на рвоту. Вот рецепт4: 2 стакана творога; Ул стакана сметаны; 1 пакет смеси лукового супа; 1 небольшая морковь (нарезанная кубиками); 4 капли (или более) желтого пищевого красителя. Вот другой рецепт для фальшивой рвотной массы: 1 банка говяжьего и ячменного супа; 1 банка грибного крем-супа; Уг стакана сладкой приправы; Уг стакана уксуса. • Вылейте искусственную рвоту в унитаз. Возьмите приготовленную рвотную смесь и попросите клиента встать над унитазом и имитировать звуки рвоты, од¬ новременно бросая часть смеси в унитаз. Обязательно подбодрите своего кли¬ ента в это время, говоря что-то вроде "Ого, в этот раз у вас много получилось!" • Используйте депрессор языка5. Попросите клиента положить в рот соломин¬ ку или депрессор языка, чтобы вызвать рвотный рефлекс. Цель этого упражне¬ ния не в том, чтобы вызвать рвоту, а, скорее, в том, чтобы почувствовать предр¬ вотные позывы. • Посмотрите видеоролик, где кого-то рвет. Посмотрите вместе видео онлайн про людей, у которых рвота. Вы можете начать с мультипликационных персона¬ жей, а затем перейти к рвоте реальных людей. В Интернете можно найти, каза¬ лось бы, бесконечное количество примеров. Идеи из мультфильмов включают серию мультсериала "Гриффины", в которой проводится конкурс по выпивке 4 Мы хотели бы поблагодарить нашу коллегу Мэри Элворд за предоставле¬ ние этих рецептов. 5Депрессор языка — медицинский инструмент, который используется в ме¬ дицинской практике для прижатия языка во время обследования. — При- меч. перев.
Глава 5. Изолированные фобии 149 ипекакуаны (сезон 4, серия 8). Идеи из популярных фильмов включают"Идеаль- ный голос", в котором персонажа рвет на сцене во время выступления; "Смысл жизни по Монти Пайтону" в котором есть мультяшная сцена многократной рвоты; и "Останься со мной", в котором есть довольно нелепая сцена, в которой изображается целая толпа людей со рвотой. • Употребляйте еду или напитки, которых раньше избегали из-за страха. Составьте список продуктов, которых ваш клиент избегает из-за страха вызвать рвоту, и систематически поднимайтесь по иерархии, позволяя ему пробовать каждый продукт повторно, пока тревога не спадет. Часто клиенты опасаются молочных продуктов или сырых продуктов, таких как суши. Вы можете попро¬ сить своего клиента принести пугающий продукт (например, йогурт), а затем после экспозиции сказать ему, что вы будете держать йогурт в холодильнике до следующего сеанса, чтобы клиент попробовал его снова (мы не будем де¬ лать это с суши, конечно). Это задание особенно эффективно, поскольку клиент не может его проверить, а продукт уже будет открыт и "подвергнут" воздей¬ ствию других продуктов в холодильнике, которые, по мнению клиента, могут вызвать у него тошноту. Экспозиции вне офиса: рвота • Повесьте на стены изображения рвоты. Распечатайте карикатуры с изо¬ бражениями рвоты или персонажей, у которых рвота, и попросите клиента "обклеить"дом (или спальню) картинками, чтобы постоянно подвергаться воз¬ действию пугающего раздражителя. Как только это задание станет проще, вы можете попросить клиента повесить графические изображения рвоты по дому или в одной комнате в доме. • Установите новые обои на телефон или компьютер. Попросите клиента по¬ местить изображение мультперсонажа или реального человека, которого рвет, на экран блокировки телефона, или в качестве обоев на компьютер или телефон. • Сходите на вечеринку. Попросите своих друзей студенческого возраста при¬ гласить вас на вечеринки в колледже, так как там могут быть другие люди в со¬ стоянии алкогольного опьянения и со рвотой. • Сходите в ресторан. Попросите клиента пойти в ресторан и съесть еду, кото¬ рой он ранее избегал, например, суши или гамбургер/стейк слабой или средней степени прожарки. • Посетите больницу. Попросите клиента прогуляться по больнице, где он мо¬ жет контактировать с больным человеком, который представляет собой риск заражения и последующей рвоты.
150 ЧАСТЬ II. Творческий подход к экспозициям в работе с тревожностью... • Посетите тематический парк. Поощряйте своего клиента покататься на аме¬ риканских горках или другом аттракционе, который может привести к укачива¬ нию (и, следовательно, к риску рвоты). Охранительное поведение, подлежащее устранению: рвота Многие клиенты будут принимать меры, чтобы избежать рвоты, включая глубо¬ кие или медленные успокаивающие вдохи, использование (или ношение с собой) противорвотных препаратов, жевательную резинку или ношение бутылки с водой. Поощряйте клиента отказаться от такого поведения во время экспозиций и вместо этого практиковать толерантность к страху. Другие клиенты будут вести себя так, чтобы смягчить последствия рвоты, например носить сумки, находиться рядом с мусорным баком или оставаться возле выхода. Поощряйте устранение такого поведения.
Глава 5. Изолированные фобии 151 Экспозиции для страха удушья Экспозиции внутри офиса: удушье • Послушайте аудиозапись задыхающихся людей. Поищите в Интернете со своим клиентом "звуки удушья" • Посмотрите на фотографии людей, которые задыхаются. Начните с поиска в Интернете карикатур, мультяшных изображений людей, которые задыхаются, а затем увеличьте сложность задания через просмотр фотографий реальных людей, которые задыхаются. • Посмотрите видеоролики, в которых люди задыхаются. Посмотрите отры¬ вок из фильма "Миссис Даутфайр", в котором главная героиня спасает задыхаю¬ щегося во время приема пищи в ресторане. Вы также можете выполнить поиск в Интернете по запросу "реальные видео удушья", чтобы увидеть отрывки, где люди задыхаются, и им оказывают помощь в виде приема Геймлиха. • Читайте в Интернете истории о людях, которые задыхаются. Поищите в Ин¬ тернете истории людей, которые подавились продуктами питания. • Практикуйте быстрое глотание. Попросите клиента быстро глотать, ничего не имея во рту, чтобы встретиться со страхом удушья. Это может имитировать ощущение напряжения в горле. • Воображаемая экспозиция удушья. Попросите клиента представить, как он пережевывает и глотает трудную для проглатывания пищу, например большой кусок твердого стейка. Опишите, на что похоже ощущение, когда что-то застря¬ ло в горле, а также пугающие последствия (например, выполнение приема Геймлиха, попытка самому выполнить прием Геймлиха через край стула или стола, или смерть). • Совместите просмотр видео об удушье с приемом пищи. Во время сессии с клиентом посмотрите видео об удушье, и в это же самое время пусть клиент есть кусок пугающего продукта. • Имитация удушья. Попросите клиента схватиться за горло, чтобы дать понять, что он задыхается, и издавать звуки удушья. • Подержите несъедобный предмет во рту. Попросите клиента поместить в пе¬ реднюю часть рта маленький предмет (например, крышку от бутылки с водой, небольшую пластиковую игрушку, на которой есть предупреждение об опасно¬ сти для детей младше трех лет). • Ешьте продукты, которые вызывают желание запить. Попросите клиента съесть ложку арахисового масла, не выпивая ничего, что помогло бы его про¬ глотить.
152 ЧАСТЬ II. Творческий подход к экспозициям в работе с тревожностью... • Глотайте таблетки целиком. Попросите клиента проглотить таблетку, отпуска¬ емую без рецепта (например, витамины, парацетамол), запивая ее водой. Поз¬ же усложните задачу, предложив клиенту проглотить таблетку без какой-либо жидкости. • Проработайте иерархию пищевых продуктов. Систематически предлагайте клиенту определенные продукты (например, палочки из моцареллы, бутербро¬ ды со стейком, хот-доги, виноград), которых клиент избегает. Начните с одного укуса и постепенно увеличивайте количество, которое он съедает на сессии. Экспозиции вне офиса: удушье • Глотайте продукты питания дома. Попросите клиента потренироваться гло¬ тать маленькие пищевые продукты (например, конфетки'Тик-так") дома, снача¬ ла в присутствии других людей, а затем в одиночестве. • Посмотрите видеоролики об удушье. Попросите клиента просмотреть эти видеоролики во время приема пищи, когда он дома один. • Ешьте пугающие пищевые продукты, находясь дома в одиночестве. По¬ просите клиента просмотреть иерархию пищевых пугающих продуктов страха, которую вы вместе разработали на сессии. Подумайте о включении "острых" продуктов, таких как чипсы из тартильи, поскольку они могут поцарапать пи¬ щевод и принести дискомфорт, особенно, если кусок слишком большой. • Посещайте рестораны. Попросите клиента пойти в ресторан одному и съесть те продукты, которые находятся в высшей части иерархии пугающих продуктов. Охранительное поведение, подлежащее устранению: удушье Прием пищи в присутствии других людей является обычным охранительным пове¬ дением для клиентов, которые боятся подавиться (предположительно, потому, что другой человек может оказать первую помощь или позвонить в службу экстрен¬ ной помощи в случае удушья). Поощряйте клиента есть в одиночестве. Многие клиенты, опасающиеся удушья, сильно ограничиваютто, что они едят, часто предпочитая жидкости или мягкую пищу. Поощряйте постепенное употребление более сложных для них продуктов. Некоторые клиенты, которые боятся удушья, носят с собой бутылку с водой на случай, если вдруг еда "застрянет". Попросите их оставить бутылку с водой дома. Наконец, некоторые клиенты, которые боятся подавиться, будут тщательно пережевывать пищу, чтобы минимизировать предпо¬ лагаемый риск удушья. Поощряйте среднее количество жеваний.
Глава 5. Изолированные фобии 153 выводы Изолированные фобии могут быть связаны с окружающей сре¬ дой (страх грозы); кровью, уколами или операциями; животными (страх собак, змей, насекомых); конкретными ситуациями (страх замкнутых пространств, полета на самолете) или другими ситуаци¬ ями и действиями, включая рвоту или удушье. С изолированными фобиями лучше всего работают экспозиции in vivo, направленные на опасную ситуацию или деятельность, хотя в некоторых случаях можно использовать воображаемые экспозиции или приборы вир¬ туальной реальности. Как и в случае со всеми страхами, будьте бди¬ тельны насчет появления охранительного поведения и старайтесь устранять его, где это возможно. В следующей главе мы рассмотрим диагностические критерии панического расстройства и агорафобии, а также предоставим идеи как интероцептивных, так и экспозиций in vivo для лечения этих со¬ стояний.
154 ЧАСТЬ II. Творческий подход к экспозициям в работе с тревожностью... ПРИЛОЖЕНИЕ К ГЛАВЕ Пример сценария воображаемой экспозиции — грозы Зловещая зеленая дымка покрывает небо, в моем городе начина¬ ют звучать предупредительные сигналы. Сегодня не должно было быть урагана. Некуда бежать и спрятаться, так как торнадо может изменить свой путь в любой момент. На мой телефон приходит тревожное предупреждение, что увеличивает частоту сердечных сокращений. Приближается торнадо. Я должен немедленно при¬ готовиться. Я совсем один и напуган сильнее, чем когда-либо в своей жизни. Я отчаянно ищу самое безопасное место в своем доме, где меня вряд ли ударят падающие обломки. Свет в доме мигает, а затем внезапно гаснет. Я в полной темноте. Я слышу стук дождя на улице. Вдруг я слышу громкий шум вдалеке, ка¬ жется, будто он приближается. Как будто товарный поезд идет прямо на мой дом. Я полностью прячусь под матрас и закрываю глаза, когда слышу, как с крыши моего дома срывает черепицу. Вокруг меня падают предметы. Я чувствую воздух улицы и знаю, что я незащищен и больше не в безопасности в собственном доме. Вот так. Так все и заканчивается. Пример сценария воображаемой экспозиции — кровь Я открываю дверь в кабинет флеботомиста, чтобы сдать кровь, и, прежде чем даже записаться на прием, меня охватывает страх. Не имея времени даже подумать об уходе, я слышу, как называют мое имя. Меня усаживают на большой стул, где у многих людей до меня брали кровь. Как только эта мысль приходит мне в го¬ лову, я пытаюсь ее оттолкнуть. Я кладу руку на стул ладонью вверх. Я едва могу сфокусировать взгляд, пока специалист берет жгут и затягивает его вокруг моего плеча. Мне дают подержать мягкий мяч и просят сжать кулак, чтобы помочь найти хорошую вену. Капли пота выступают у меня на лбу, и моя свободная рука хватается за подлокотник стула, готовясь к худшему. Я вижу иглу, лежащую на столе рядом с кучей пробирок. Неужели их все мне нужно заполнить? Что, если я упаду в обморок? Как будто в за¬ медленной съемке, медицинский работник берет ватный диск и спирт, чтобы вытереть область моей руки, в которую уколет
Глава 5. Изолированные фобии 155 иглу. Я слышу, как колпачок иглы падает на металлический стол, когда кончик длинной металлической иглы касается моей кожи. Я чувствую укол иглы и думаю, что это должно скоро закончить¬ ся, но игла остается внутри, и набирается все больше и больше пробирок с кровью. Я пытаюсь сфокусировать взгляд на объяв¬ лениях, наклеенных на бетонную стену этой стерильной комна¬ ты, но у меня не получается. Комната начинает вращаться вокруг меня, и когда я начинаю говорить флеботомисту, что мне плохо, я чувствую, что мое тело становится безвольным. Пример сценария воображаемой экспозиции — стоматолог Я подхожу к кабинету стоматолога и захожу внутрь. Пахнет сте¬ рильно и неприятно. Я чувствую, как дрожь пробегает по моему телу. Я слышу звук сверла на фоне и знаю, что скоро придет моя очередь. Я сижу в офисе в неудобном кресле и разглядываю бес¬ платные пробники для полоскания рта, зубную нить и зубную пасту. Мои руки дрожат, во рту пересохло. Медсестра называет мое имя и возвращает меня в настоящий момент. Я иду за ней в комнату, чтобы сделать рентген. Через несколько минут входит стоматолог и говорит: “Вам нужно будет запломбировать эту по¬ лость”. Он просит меня открыть рот и попытаться расслабиться. Как я могу расслабиться? Я хватаюсь за края стула и готовлюсь к воздействию. Он пытается меня расслабить, рассказывая о пла¬ нах на летние каникулы, но я не могу сосредоточиться. Я чувствую укол иглы новокаина. Что, если этого будет недостаточно? Что, если я почувствую сверление? Что, если мне нужно будет убежать отсюда в слезах? Как только я почувствовал онемение, стомато¬ лог берет сверло и включает его. Этот ужасный звук заставляет меня съежиться. Горячие слезы текут по моему лицу. Я начинаю паниковать. Это мой худший страх. Я каменею, когда слышу, как сверло касается моего зуба. Я чувствую это! Я чувствую! Мне не хватает новокаина. Я знал, что это случится. Я поднимаю руку, показывая ему, чтобы он остановился. Он останавливается. Врач говорит мне, что ему нужно сделать мне еще один укол новока¬ ина, прежде чем мы сможем двигаться дальше. Он так и делает. Врач продолжает сверлить, сверлить и сверлить. Жужжащий звук отражается эхом в моих ушах. Это когда-нибудь закончится?
156 ЧАСТЬ II. Творческий подход к экспозициям в работе с тревожностью... Пример сценария воображаемой экспозиции — змеи Я сижу на улице в теплый солнечный день, когда чувствую, как что-то холодное и скользкое касается задней части моей лодыж¬ ки. Я смотрю вниз и вижу большую уродливую черно-красную змею. Я подпрыгиваю, сбивая свой стакан холодного чая со стола на пол. Змея пугается и принимает угрожающую позу, готовясь нанести удар. Змея имеет длину около восемнадцати дюймов и тонкое, но мускулистое тело. Я не могу не заметить розовый язык, который появляется и исчезает из ее рта, и каждые не¬ сколько секунд я вижу кусочек ее желтоватого клыка. Я чувствую вспышку паники, пробегающую по всему моему телу, я чувствую сильное желание бежать, но я слишком боюсь, что она будет пре¬ следовать меня — или даже хуже. Я застываю на своем месте, пе¬ ребирая в уме варианты побега. Я беру палку в надежде, что смогу ее отпугнуть, когда краем глаза замечаю движение. Там должно быть еще как минимум три змеи! Они так близко друг к другу, что я не вижу, где заканчивается одна и начинается другая. Я слышу шипящий звук и вижу, как чешуйчатые и угрожающие существа движутся ко мне. Я парализован страхом. Пример сценария воображаемой экспозиции — собаки Я решил прогуляться во время обеденного перерыва, я вижу че¬ ловека через дорогу, выгуливающего огромную собаку. Похоже, что эта собака представляет собой помесь, скорее всего, немецкой овчарки и ротвейлера. Я сразу могу сказать, что она недруже¬ любна. Я начинаю двигаться быстрее, поскольку чувствую, что мой страх нарастает. Я слышу, как владелец кричит через дорогу: “Нет! Нет! Стоять!” Хозяин полностью потерял контроль над со¬ бакой, которая начинает метаться и освобождаться из шипастого ошейника. Поводок и ошейник собаки теперь лежат возле хозяи¬ на на земле. В мгновение ока собака перебегает улицу, не отрывая глаз от меня. Я — ее цель. Собака не замедляется, приближаясь ко мне, и меня внезапно сбивает с ног. Она рычит на меня, как будто я ее злейший враг. Ее большие белые зубы сжимаются на моем правом предплечье, а я изо всех сил пытаюсь ударить ее другой рукой. Везде кровь. Хозяин собаки бежит к нам, все время зовет ее
Глава 5. Изолированные фобии 157 по имени, и говорит ей: “Фу!” Но он не способен схватить собаку без поводка или ошейника. Я ничего не могу поделать. Я беспо¬ мощен. Пример сценария воображаемой экспозиции — насекомые Я лежу в постели с закрытыми глазами и чувствую покалываю¬ щие ощущения в моей руке. Я открываю глаза и вижу, что пря¬ мо на меня смотрит гигантский волосатый жук. Я чувствую себя парализованным страхом. Я чувствую каждую его ногу на своей коже, когда он ползет по руке. Я не хочу смотреть на него, но боюсь отвести взгляд. Мое сердце колотится, и я чувствую, что не могу дышать. Медленно я смотрю вниз на свои стопы и вижу, что на мне повсюду десятки, а может, и сотни насекомых! Они ползают и скользят по моим ногам, животу и груди. Кажется, что моя кожа шевелится. Я в ужасе, но я не могу сделать и движения; я не могу просто встать и стряхнуть всех этих жуков. Они собира¬ ются остаться на мне. Я снова перевожу взгляд на большого жука на своей руке и вижу, что теперь он ползет вверх, направляясь к моему лицу. Все, что я чувствую, — это насекомых по всей моей коже и как мое сердце вырывается из груди. Я слышу щелчки и шипение насекомых, когда они ползают по мне. Большой жук дополз до моего лица. Я плотно закрываю глаза и рот, чтобы жук не залез внутрь, но он уже направляется к моему уху. Думаю, он заползет мне в ухо и, возможно, отложит там яйца. Пока жук ползет в мое ухо, сотни других насекомых продолжают двигаться по моему телу, пока не покрывают мое лицо. Я пытаюсь не ды¬ шать, но чувствую, как они проникают в мои ноздри и рот. Я хочу закричать, но не могу, потому что мой рот заполнен жуками. Пример сценария воображаемой экспозиции — полет на самолете Я в самолете и уже нервничаю. А что, если что-нибудь случится с самолетом? Мое сердце ускоренно стучит, и я хочу, чтобы мы уже приземлились. Пилот говорит по внутренней связи, и мне кажется, я слышу, как он что-то говорит о турбулентности, но
158 ЧАСТЬ 11. Творческий подход к экспозициям в работе с тревожностью... я не могу его очень четко расслышать из-за того, что разговари¬ вают все люди. Когда происходит первый толчок, я сразу хвата¬ юсь за подлокотники. Что происходит? Мое сердце сейчас силь¬ но колотится, и мне очень страшно. Еще один толчок, и теперь бортпроводник спешит обратно на свое место и пристегивается. Я все больше и больше напуган, чувствую, что моя грудь вот-вот взорвется. Теперь толчки становятся все более быстрыми и более сильными. Такое ощущение, что мы ударяемся о что-то в возду¬ хе, будто самолет шатается. Люди на борту притихли, и все, что я слышу сейчас, — это шум двигателей. Они звучат так, как будто воют, будто с ними что-то не так. Я в панике оглядываюсь вокруг себя и вижу, что у других людей в самолете испуганные лица. Одна женщина плачет. Другой мужчина выглядит так, будто мо¬ лится. Самолет резко падает, и все на борту кричат. Я в панике, но ничего не могу поделать. Я пристегнут ремнем к сидению на вы¬ соте 30 000 футов в воздухе. Самолет продолжает падать и падать. Бортпроводник кричит: “Принять аварийное положение!” Все в самолете сейчас кричат. Я кладу голову между ног и знаю, что вот-вот умру, когда мы стремительно упадем вниз. Пример сценария воображаемой экспозиции — удушье Я одна дома, я ем бутерброд. Когда я глотаю, я чувствую, что что- то застряло у меня в горле. Я иду за стаканом воды к кухонной раковине, но вода из крана не течет. Я чувствую, что не могу ды¬ шать. Мне очень страшно, и я осознаю, что задыхаюсь. В панике я открываю дверцу холодильника, ищу чего-нибудь выпить, но там ничего нет. Мое горло забито, я не могу глотать, дышать и го¬ ворить. Я пытаюсь надавить на живот, но это не помогает. Мое лицо краснеет, и мне кажется, что возникает давление, которое исходит из-за области глаз. Я в ужасе и думаю, что задыхаюсь. Дома нет никого, кто мог бы помочь мне. Я отчаянно ищу теле¬ фон, чтобы позвонить в службу 911, но не могу его найти. Кажет¬ ся, что комната начинает кружиться, так как у меня заканчивается воздух. Я падаю на колени, хватаясь за горло. Я пытаюсь кричать, но ничего не выходит. Сползая на пол, я осознаю, что умираю.
Глава 5. Изолированные фобии 159 Правила для игры с конфетами “Бин Бузлд” У вашего терапевта есть набор конфеток для вас. Некоторые из них вкусные, как сочная груша, а некоторые из них... не настолько вкусные, будто сопли. Цель игры: заработать как можно больше очков, чтобы обменять их на награду (решите, какова будет награда, вместе с терапевтом (родителем, второй полови¬ ной)). Ниже вы найдете баллы для каждой пары. У каждой неприятной желейной конфеты есть вкусный аналог, вы получите одинаковое количество очков, куда бы ни показала стрелочка вращателя — на "хорошую" или "плохую" конфету. Вы полу¬ чаете баллы за то, что рискнули и попробовали! Дополнительные указания: Чтобы получить очки за выбор одной из желей¬ ных конфет, указанных ниже, вы должны прожевать конфету не менее трех раз. Частичные баллы не начисляются. В любой момент игры вы можете "украсть" невкусную конфету за дополнительные 5 очков! Попробуйте не вырвать! Пары "Бин Бузлд" • Тухлая рыба — клубнично-банановый смузи (1 балл). • Испорченное молоко — кокос (1 балл). • Вонючие носки — тутти-фрутти6 (1 балл). • Подстриженный газон — лайм (1 балл). • Зубная паста — черника (1 балл). • Тухлое яйцо — попкорн с маслом (2 балла). • Консервы для собак — шоколадный пудинг (2 балла). • Сопли — сочная груша (2 балла). • Карамельная кукуруза — сыр с плесенью (2 балла). • Рвота — персик (3 балла). 6Тутти-фрутти — “все фрукты”, итальянское выражение для обозначения де¬ сертов, в которых объединены вкусы разных фруктов или даже их частички, засахаренные, сделанные на пару или свежие. — Примеч. перев.
160 ЧАСТЬ II. Творческий подход к экспозициям в работе с тревожностью... Пошли на охоту за насекомыми! Цель: найти как можно больше насекомых. Играйте в команде или друг против друга, чтобы узнать, кто найдет больше насекомых! Поищите в Интернете названия насекомых, которых вы не знаете, чтобы вы могли заполнить информацию ниже. Вид насекомого Цвет насекомого Длина насекомого Другие характеристики (например, умеет летать, какие издает звуки)
ГЛАВА б Паническое расстройство и агорафобия В этой главе мы обсудим экспозиционную терапию при паниче¬ ском расстройстве и агорафобии. После рассмотрения критериев этих расстройств и важных рекомендаций по лечению мы предоста¬ вим идеи экспозиций, позволяющие справиться со страхами физи¬ ологических ощущений с помощью интероцептивных экспозиций. Мы также включим творческие идеи экспозиций in vivo, направлен¬ ные на борьбу со страхом замкнутых пространств или ощущением попадания в ловушку, людных мест и открытых пространств, что на¬ блюдается у клиентов с агорафобией. Наконец, мы предложим идеи для упражнений по воображаемым экспозициям. ЧТО ТАКОЕ ПАНИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО Около 7% взрослых в Соединенных Штатах на протяжении всей жизни страдают паническим расстройством, и почти 4% страдают агорафобией [66]. Агорафобия часто сочетается с паническим рас¬ стройством [65], поэтому мы объединяем их в этой главе. Согласно DSM-5 [4] критерии панического расстройства таковы. А. Наличие четырех или более из следующих симптомов во вре¬ мя неожиданной панической атаки (определяемой как “резкая волна сильного страха или сильного дискомфорта, которая до¬ стигает пика в течение нескольких минут” [4, С. 208]). 1. Учащенное сердцебиение, сердце колотится, вырывается из груди. 2. Потливость. 3. Тремор, дрожь. 4. Ощущение одышки. 5. Ощущение удушья.
162 ЧАСТЬ II. Творческий подход к экспозициям в работе с тревожностью... 6. Боль и дискомфорт в груди. 7. Тошнота или расстройство желудка. 8. Ощущение головокружения, неустойчивости, слабости, об¬ морочное состояние. 9. Озноб или горячие приливы. 10. Онемение или покалывание, которое обычно возникает в кистях, стопах или на лице (парестезии). 11. Ощущение нереальности (дереализация) и отделенности от себя (деперсонализация). 12. Страх потерять контроль и сойти с ума. 13. Страх смерти. Б. По крайней мере за одной из атак последовал как минимум ме¬ сяц беспокойства по поводу возможной панической атаки в бу¬ дущем или возможных последствий панических атак, таких как сердечный приступ, или какие-либо изменения в поведе¬ нии в качестве попытки избежать повторной панической атаки. В. Симптомы не являются последствием другого заболевания, приема лекарств или употребления психоактивных веществ. Г. Состояние нельзя объяснить лучше другим расстройством психического здоровья. Например, панические атаки, возника¬ ющие только в ответ на пугающие социальные ситуации (на¬ пример, произнесение речи, участие в короткой беседе), лучше всего рассмотреть с помощью диагноза социального тревожно¬ го расстройства. Панические атаки или паническое расстройство Панические атаки — относительно нормальное явление, с кото¬ рым многие из нас столкнутся в течение своей жизни. Важно пом¬ нить, что паническая атака — это не то же самое, что паническое расстройство. Панические атаки необходимы, но недостаточны для диагностики панического расстройства. Паническая атака — это кратковременный, интенсивный эпизод тревоги, который может быть вызван чем-то конкретным, например видом паука в случае
Глава 6. Паническое расстройство и агорафобия 163 изолированной фобии, или может возникнуть неожиданно, без ка¬ кой-либо видимой причины, в неожиданных ситуациях. Люди с паническим расстройством, в отличие от людей с паниче¬ скими атаками, связанными с другими тревожными расстройствами, испытывают множественные неожиданные панические атаки. Затем они переживают о том, когда и где может произойти следующая атака. Из-за страха перед будущими атаками люди с паническим расстрой¬ ством могут начать избегать ситуаций, в которых, по их мнению, есть вероятность возникновения панической атаки. Например, у человека могла случиться первая паническая атака в продуктовом магазине. Затем этот человек перестает ходить в продуктовый магазин или хо¬ дит в то время, когда там мало людей совершают покупки (например, поздно вечером или рано утром). Страх человека перед продуктовым магазином может стать толчком к обобщению до такой степени, что затем он может начать избегать других магазинов, таких как торговые центры, банки, кафе и т.д. Так может развиться агорафобия (см. ниже). Опасна ли паника Несмотря на то что панические атаки крайне неприятны, для кли¬ ента (и терапевта) важно осознавать, что они не являются опасными. Люди с паническим расстройством могут обращаться в отделение неотложной помощи, думая, что у них сердечный приступ или другое серьезное медицинское состояние. Часто это происходит из-за того, что симптомы паники, такие как сильно учащенное сердцебиение, головокружение и покалывание, ошибочно интерпретируются как катастрофические по своей природе (будто бы они являются сим¬ птомами сердечного приступа). Цель экспозиционного лечения — не избавиться от дискомфортных физиологических ощущений и убедиться, что они больше никогда не возникнут, а встретиться с ними, испытать их и помочь клиенту осознать, что они безвредны. ЧТО ТАКОЕ АГОРАФОБИЯ Критерии агорафобии перечислены в DSM-5 [4]. А. Значительный страх как минимум двух из следующих ситу¬ аций.
164 ЧАСТЬ II. Творческий подход кэкспозициям в работе с тревожностью... 1. Использование общественного транспорта (самолетов, поез¬ дов, метро или автобусов). 2. Пребывание на открытых пространствах, например на сто¬ янках или мостах. 3. Нахождение в закрытых помещениях, таких как магазины или театры. 4. Пребывание в очереди или нахождение в толпе. 5. Пребывание в одиночестве вне дома. Б. Человек избегает вышеупомянутых ситуаций из-за опасения, что выход может оказаться затруднительным и/или что по¬ мощь может оказаться недоступной в случае возникновения панических или смущающих симптомов, таких как недержа¬ ние мочи или рвота. В. Эти ситуации почти всегда должны вызывать страх или тревогу. Г. Люди либо активно избегают таких ситуаций, либо выносят их с сильной тревогой или дискомфортом и могут потребовать присутствия компаньона, такого как родитель или супруг. Д. Страх или тревога несоразмерны реальной угрозе или опас¬ ности. Е. Страх, тревога или избегание постоянны и длятся шесть меся¬ цев и более. Ж. Страх, тревога или избегание должны вызывать значительный стресс или вмешиваться в важные области жизнедеятельности. 3. Если присутствует какое-либо заболевание (например, син¬ дром раздраженного кишечника, болезнь Паркинсона), страх, тревога или избегание должны быть чрезмерными. И. Страх, тревогу или избегание невозможно лучше объяснить другим психическим расстройством, таким как изолированная фобия или социальное тревожное расстройство.
Глава 6. Паническое расстройство и агорафобия 165 ПАНИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО И АГОРАФОБИЯ: КЛИНИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ В этом разделе мы обсудим вопросы, относящиеся как к паниче¬ скому расстройству, так и к агорафобии, либо объединенные вместе (чаще всего), либо по отдельности. Страх и избегание при паническом расстройстве и агорафобии При паническом расстройстве и агорафобии легко упустить ос¬ новной страх. Люди с этими расстройствами обычно обращаются за лечением, описывая страх перед внешними стимулами — например, клиенты рассказывают о страхе перед вождением в пробке, страхе перед переполненными торговыми центрами и т.д. И хотя это, без¬ условно, правда, что таких ситуаций часто опасаются и их избега¬ ют, они не являются ключевым страхом. По своей сути паническое расстройство и агорафобия представляют собой страх страха [51]. Люди с паническим расстройством и агорафобией фундаментально боятся своих собственных физиологических реакций страха и того, что, по их мнению, означают эти реакции. Клиенты могут полагать, например, что: • учащенное сердцебиение означает, что у меня будет сердечный приступ; • головокружение означает, что я потеряю сознание; • тяжесть в желудке означает, что меня вырвет; • дереализация означает, что я схожу с ума; • различные другие признаки или симптомы реакции “бей-беги- замри” означают, что у меня сейчас случится паническая атака и я потеряю контроль над собой. Когда мы концептуализируем панику и агорафобию как страх страха, эти расстройства намного легче понять. Панические атаки, хотя они могут быть неожиданными, не происходят из ниоткуда. Скорее, цикл (см. рис. 2.1 в главе 2) начинается с неприятного, но
166 ЧАСТЬ II. Творческий подход к экспозициям в работе с тревожностью... не опасного физиологического ощущения, такого как учащенное сердцебиение или напряжение в животе. Затем человек использует искаженные модели мышления, такие как переоценка вероятности (например, у меня сейчас будет сердечный приступ) или катастро- физация (например, если у меня случится паническая атака, это означает, что я выйду из себя, как сумасшедший, и меня госпита¬ лизируют). Эти когнитивные искажения, в свою очередь, заставля¬ ют человека чувствовать себя еще более напуганным, и они ходят по кругу, неоднократно повторяясь, часто достигая высшей точки в панической атаке [25]. Неудивительно, что поведенческая реакция человека на этот пат¬ терн “страх страха” часто выражается в избегании. Люди с агора¬ фобией часто избегают ситуаций, в которых выход будет затруднен или помощь не может быть оказана немедленно в случае панической атаки или панических симптомов. Так, например, клиент, который боится испытать паническую атаку, может избегать посещения людных мест (например, торгового центра), вождения в условиях интенсивного движения или находиться далеко от дома, если он по¬ чувствует панику и не сможет легко убежать или получить помощь от других. Избегание при панике и агорафобии также может касаться вну¬ тренних стимулов (т.е. избегание чувств и физиологических ощу¬ щений). Из-за страха страха многие клиенты, страдающие паникой и агорафобией, избегают действий, стимулирующих физиологиче¬ ское возбуждение. Это может включать избегание занятий спортом, избегание просмотра фильмов ужасов, отказ от кофеина, избегание секса и сильных эмоций. В каждом случае человек пытается под¬ держивать низкий уровень своего физиологического возбуждения в надежде, что это снизит или устранит предполагаемый риск ката¬ строфических последствий. Наконец, мы должны отметить, что люди, страдающие паникой и агорафобией, очень часто используют различные способы охра¬ нительного поведения, которые, хотя и успокаивают, могут быть контрпродуктивными. Клиенты могут неохотно уходить из дома без баночки бензодиазепинов, мобильного телефона, бутылки с водой или других “помощников”. Во многих случаях “помощник” — это
Глава 6. Паническое расстройство и агорафобия 167 другой человек; например, клиентка может захотеть пойти в торго¬ вый центр только в присутствии своего супруга из-за ошибочного убеждения, что супруг “спасет” ее из ситуации в случае панической атаки или панических симптомов. Важные рекомендации в лечении панического расстройства и агорафобии Избегающее поведение при агорафобии может напоминать по¬ ведение при изолированной фобии (см. главу 5). Например, и те, и другие клиенты могут избегать определенных ситуаций, таких как полет в самолете. Критическое различие — это то, чего они боятся. Клиент с изолированной фобией (страх полетов) обычно боится крушения самолета, в то время как клиентка с агорафобией опа¬ сается, что у нее будет паническая атака или симптомы, похожие на панику, и она не сможет сбежать, находясь в самолете, и будет чувствовать себя растерянной и смущенной. Это различие имеет важные последствия, выходящие за рамки диагностической метки. Когда клиент боится авиакатастроф, мы можем порекомендовать использовать экспозиции in vivo путешествовать самолетом, когда это возможно, или воображаемые экспозиции, или приспособления виртуальной реальности, которые относятся конкретно к пребыва¬ нию в самолете. Однако, когда клиент боится страха, паники и пани¬ ческих симптомов, очень важно также включить интероцептивные экспозиции, чтобы вы могли подвергнуть клиента его собственным пугающим ощущениям. Приглашение “безопасного лица” в лечение Как мы уже упоминали, агорафобия — это страх оказаться в ло¬ вушке или застрять в месте, где побег может быть нелегким или по¬ мощь может быть недоступной, и человек боится своих собственных пугающих эмоций и телесных ощущений. Например, клиент может бояться, что его стошнит и вырвет в многолюдном месте, откуда он не сможет легко выбраться, например в переполненном кинотеатре, таким образом, ему будет неловко и стыдно. Иногда человек с та¬ ким беспокойством может быть менее тревожным (и иметь больше
168 ЧАСТЬ М.Творческийподходкэкспозициямвработестревожностью... готовности входить в пугающие ситуации) в присутствии “безопас¬ ного лица”. Таким лицом может быть супруг, родитель, друг или другой надежный компаньон. Этот человек может сопровождать клиента только в очень стрессовых ситуациях, таких как перелет или поход на дальние расстояния от дома. Или же отношения мо¬ гут быть развиты до такой степени, что клиент посещает очень мало мест (или вообще никуда не ходит) без доверительного лица. Такое охранительное поведение клиента, заключающееся в том, чтобы привести с собой надежного компаньона, является важной целью в лечении. Поэтому мы рекомендуем включить в лечение безопасное лицо с разрешения клиента. Например, можете попро¬ сить клиентку привести супруга на ранние сеансы, чтобы он при¬ соединился к выполнению экспозиций. В конечном итоге клиентка должна выполнять экспозиции самостоятельно, без сопровожде¬ ния безопасного лица. Доверительное лицо также получит пользу от психообразования, сможет понять роль избегания и охранитель¬ ного поведения, а также разобраться, как вы работаете с клиенткой, чтобы систематически устранять избегающее поведение. ПОВЕДЕНЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАНИЧЕСКОГО РАССТРОЙСТВА И АГОРАФОБИИ Хотя паническое расстройство может протекать с агорафобией или без нее, эти два расстройства часто сочетаются [52; 65] и имеют общий ключевой механизм (страх страха). Таким образом, в этой главе мы объединили обсуждение экспозиций для этих двух соче¬ тающихся расстройств. Мы организовали эту главу в соответствии с тремя видами экспозиций, которые обсуждали в главе 3. 1. Интероцептивные экспозиции. 2. Экспозиции in vivo. 3. Воображаемые экспозиции. Интероцептивные экспозиции Глава 3 будет полезным ресурсом при работе с вашими клиен¬ тами, страдающими паникой и/или агорафобией, поскольку она
Глава 6. Паническое расстройство и агорафобия 169 включает дополнительную информацию о том, как проводить ин- тероцептивные экспозиции, которые являются основной частью лечения паники и агорафобии. Глава 3 также включает рабочие ли¬ сты, которые будут вам полезны, поэтому мы предлагаем пересмо¬ треть этот раздел. Некоторым клиницистам может быть неудобно назначать и проводить интероцептивные экспозиции с клиентами, страдающими паническим расстройством. В конце концов, как кли¬ ницисты, мы хотим, чтобы клиенты чувствовали себя лучше, а ин¬ тероцептивные экспозиции могут определенно заставить их почув¬ ствовать себя хуже (по крайней мере в краткосрочной перспективе), что нормально при проведении любого вида экспозиций. Однако важность интероцептивных экспозиций при панике и агорафобии нельзя переоценить: мы считаем, что это центральная отличитель¬ ная черта КПТ для данных состояний. Это как раз то время, когда лукавая экспозофобия может начать говорить вам, что интероцептивная экспозиция — рискованное мероприятие, которого следует избегать. Во-первых, не избегайте. Во-вторых, идите вперед и практикуйте самостоятельно! Мы ре¬ комендуем сначала попрактиковаться в выполнении всех интеро¬ цептивных экспозиций самостоятельно, прежде чем просить своих клиентов сделать их. Таким образом, вы освоите их, осознаете, что они не так плохи, как вы могли себе представлять, и почувствуете себя более уверенно, назначая данные интервенции во время сессии и для домашнего задания. Вы будете чувствовать себя некомфортно, но проверьте себя после упражнения и задайте себе вопрос, действи¬ тельно ли задание было таким катастрофическим, как вы думали до этого. В конце главы мы включили форму медицинского освидетель¬ ствования, которую вы можете отправить для согласия лечащим врачам ваших клиентов, что может быть полезно, если у клиента есть какое-либо другое физическое заболевание, которое вас беспокоит, до начала практики интероцептивных экспозиций. Упражнения по экспозиции, перечисленные в форме, наиболее часто использу¬ ются при лечении паники и агорафобии. Мы также оставили два пустых места в форме, чтобы вы могли записать другие экспозиции, которые можете использовать, выбрав из наших идей в этой главе.
170 ЧАСТЬ II. Творческий подход к экспозициям в работе с тревожностью... Экспозиции внутри офиса: интероцептивные экспозиции • Нагревание. Попросите клиента надеть несколько слоев одежды, включая большое зимнее пальто, или сесть рядом с обогревателем, чтобы создать ощу¬ щение перегрева. Эта экспозиция может также вызвать и другие пугающие ощущения, например удушья. • Гипервентиляция. Покажите клиенту, как проводить гипервентиляцию, пре¬ жде чем он выполнит эту экспозицию сам. Она включает в себя глубокие и бы¬ стрые вдохи через рот и быстрое и мощное выталкивание воздуха обратно, как будто вы надуваете большой воздушный шар. Пусть клиент выполняет это упражнение в течение одной минуты. • Дыхание через маленькую соломинку. Попросите клиента дышать через тру¬ бочку для коктейля, зажав нос так, чтобы входящий и выходящий воздух был ограничен, создавая ощущение, будто ему сложно дышать хорошо. Попросите клиента проделать это упражнение около одной минуты или дольше. • Головокружение. Есть несколько способов вызвать ощущение головокруже¬ ния. Вы можете попросить клиента встать в центре комнаты и начать вращаться по кругу. Клиентка может сесть в крутящееся офисное кресло и вращаться в нем в течение одной минуты. Клиент в течение тридцати секунд может вращать го¬ ловой из стороны в сторону, что приведет к головокружению. • Резкий подъем. Попросите клиента сесть в кресло и наклониться вперед, что¬ бы его голова была у пола. Попросите клиента оставаться в таком положении от 30 секунд до минуты, а затем быстро сесть ровно, что может вызвать ощуще¬ ние прилива в голове. • Увеличение частоты сердечных сокращений. Попросите клиента побегать на месте или несколько раз подняться и спуститься по лестнице в течение од¬ ной минуты, чтобы увеличить частоту сердечных сокращений. • Ощущение дезориентации. Попросите клиента надеть чужие очки, чтобы имитировать дезориентированный и нечеткий вид окружающих вещей. • Дереализация. Поскольку клиенты будут сообщать о чувстве дереализации при панике, полезно воссоздать это ощущение в рамках упражнений на интеро¬ цептивные экспозиции. Мы рекомендуем приобрести стробоскоп для использо¬ вания в темной комнате. Вы можете попросить клиента сначала потренировать¬ ся молча сидеть в комнате, пока включен стробоскоп и его лучи перемещаются, а затем потренироваться разговаривать или выполнять рутинные занятия при включенном свете, чтобы научиться продолжать вести повседневную деятель¬ ность, несмотря на чувство тревоги. Воздействие мигающего света может быть противопоказано небольшому проценту населения, включая тех, кто страдает эпилепсией. Вы можете обсудить это со своим клиентом до начала экспозиции.
Глава 6. Паническое расстройство и агорафобия 171 • Сухость во рту. Попросите клиента положить в рот ватный диск, чтобы удалить слюну и вызвать чувство сухости во рту, которое может возникать, когда чело¬ век нервничает или паникует. • Выход за грани реального. Выполните поиск в Интернете по запросу "стран¬ ные движущиеся круги" или "вращающиеся спирали". Попросите клиента смо¬ треть на круги хотя бы одну минуту. Существуют также веб-сайты, которые позволяют человеку смотреть на вращающиеся круги, за которыми следуют различные изображения, например космоса. Если смотреть на картину космоса после движущихся кругов, кажется, что картина космоса движется. • Взгляд на свет. Попросите клиента смотреть на флуоресцентный свет в офисе от тридцати секунд до минуты, а затем отвести взгляд и попытаться прочитать что-нибудь, например журнал или книгу, что также может вызвать чувство де¬ реализации. • Насыщение кофеином. Попросите клиента принести с собой на сессию кофе или энергетический напиток и выпить его за короткий промежуток времени, чтобы почувствовать действие напитка. • Тесная одежда. Некоторые клиенты боятся боли или дискомфортных ощуще¬ ний в животе. Попросите клиента надеть тугой ремень на пояс, чтобы имити¬ ровать это неприятное ощущение. Тех клиентов, которые боятся ощущения удушья или сжатия в горле, можно попросить надеть на шею тугой шарф, чтобы имитировать это ощущение. • Тяжесть на груди. Попросите клиента лечь и положить на грудь тяжелую книгу, чтобы имитировать ощущение невозможности дышать глубоко и свободно. • "Баночка тошноты". Сделайте с клиентом банку из предметов, которые ужасно пахнут для него и вызывают чувство тошноты, например окурков, испорченной еды или собачьих фекалий. • Напряжение. Попросите клиента удерживать позицию планки в течение одной минуты или насколько это возможно, чтобы имитировать ощущение слабости мышц, которое следует за напряжением. • Напряжение горла. Попросите клиента напрячь горло в положении сглатыва- ния, чтобы вызвать чувство напряжения. Экспозиции вне офиса: интероцептивные экспозиции • Употребите кофеин, находясь в "страшном" месте. Попросите клиента вы¬ пить энергетический напиток, кофе или эспрессо во время нахождения в месте, которое является триггером паники или агорафобии, например во время во¬ ждения или в переполненном магазине.
172 ЧАСТЬ II. Творческий подход к экспозициям в работе с тревожностью... • Практикуйте гипервентиляцию. Попросите клиента выполнить упражнение на гипервентиляцию перед тем, как войти в пугающую ситуацию, например пе¬ ред вождением или входом в торговый центр, чтобы имитировать панические ощущения и практиковать выходить из тревоги и продолжать заниматься по¬ вседневными делами. • Ощутите дискомфорт в реальной жизни. Попросите клиента попрактиковать любую из вышеупомянутых интероцептивных экспозиций в реальных жизненных ситуациях, т.е. вне терапевтического кабинета. Примеры мест, куда можно пойти с клиентом (или отправить его одного в качестве домашнего задания), включают продуктовый магазин, место, где у него была первая (или самая страшная) пани¬ ческая атака, работа, лифты или любые другие "страшные" места. Перед походом в продуктовый магазин можете, например, сесть с клиенткой в машину и попро¬ сить ее несколько раз выполнить интероцептивные упражнения. Вы также може¬ те попросить ее сделать некоторые из упражнений в самом магазине. Охранительное поведение, подлежащее устранению: интероцептивные экспозиции Во время интероцептивных экспозиций мы хотим, чтобы клиент был полностью вовлечен в упражнение, не делая ничего, чтобы почувствовать себя в большей безопасности, например выполнять гипервентиляцию в более низком темпе, чем вы просили, или медленно вращаться на стуле. Клиент может начать выполнять задание интенсивно, а затем начинает замедляться; следите за этим и напоминайте ему, чтобы он увеличил темп. Вы даже можете использовать метроном или попро¬ сить клиента скопировать вашу скорость выполнения упражнения, если он имеет склонность "мухлевать". При проведении интероцептивных экспозиций мы рекомендуем сначала не со¬ общать клиенту, как долго он будет выполнять упражнение, поскольку он может сосредоточить внимание на часах или отсчитывать время в уме, что может стать охранительным поведением. Используйте часы клиента или таймер на его теле¬ фоне, чтобы отслеживать продолжительность упражнения на интероцептивную экспозицию, не сообщая клиенту эту информацию. Некоторые клиенты, которые боятся приступа тошноты, позже могут сказать вам, что они не ели и не пили перед сессией интероцептивных экспозиций из-за страха, что их может стошнить. Напоминайте им, чтобы они придерживались нормального режима питания, насколько это возможно, перед тем, как прийти на терапевтиче¬ ский сеанс. Если у вас есть перекус и немного воды, попросите клиента поесть или выпить перед экспозицией, чтобы устранить охранительное поведение.
Глава 6. Паническое расстройство и агорафобия 173 Экспозиции in vivo Как обсуждалось в главе 3, экспозиции in vivo состоят из непо¬ средственного столкновения с пугающими ситуациями в реаль¬ ной жизни, а не в воображении. Эти экспозиции можно проводить в офисе, вне терапевтического кабинета с клиентом и/или назначать их клиенту в качестве домашнего задания. Поскольку агорафобия в значительной степени перекликается с клаустрофобией (в обоих случаях клиенты боятся, что попадут в ловушку и не смогут сбежать из нее), мы рекомендуем вам пере¬ смотреть раздел экспозиций in vivo для “замкнутых пространств” в главе 5. Многие из них также могут быть полезны для клиентов с агорафобией. Экспозиции внутри офиса: экспозиции in vivo • Произносить вслух катастрофические мысли. Пусть клиент произнесет вслух пугающие мысли, которые часто встречаются у людей с паническим рас¬ стройством, такие как"Я задохнусь", "Я теряю контроль" или "Я потеряю сознание и буду в замешательстве". • Быть взаперти. Заприте клиента на территории терапевтического кабинета (например, в туалете, во дворе), чтобы встретиться со страхом оказаться "в ло¬ вушке". • Ограничить личное пространство. С разрешения клиента пригласите коллег или практикантов на сессию, попросите их встать рядом с клиентом, вокруг него, перед дверью, чтобы клиент подумал, что здесь нет легкого выхода. Экспозиции вне офиса: экспозиции in vivo • Посетите новое место. Расскажите клиентке, как добраться до места, в кото¬ ром она никогда раньше не бывала, дайте задание пойти туда, не прибегая к ка¬ ким-либо методам охранительного поведения. • Сядьте в середине ряда. Попросите клиента пойти в многолюдный театр, ме¬ сто богослужения или какое-либо другое место для собраний и сесть в середи¬ не ряда, а не с краю. • Станьте в очередь. Попросите клиента стоять в очередях в магазине, банке или кафе, чтобы столкнуться со страхом оказаться в очереди. Когда это задание
174 ЧАСТЬ 11. Творческий подход к экспозициям в работе с тревожностью... станет более легким, попросите клиента всегда выбирать самую длинную оче¬ редь в супермаркете или другом месте. • Стойте в пробке. Попросите клиентку целенаправленно поехать на машине в час пик, независимо от того, нужно ли ей куда-либо ехать. Если у клиентки есть несколько вариантов маршрута, как добраться до работы или другого не¬ обходимого места, попросите ее узнать текущее положение движения по всем маршрутам и выбрать самый загруженный путь. • Совершите поход по магазинам. Попросите клиента заняться шопингом в час-пик. • Воспользуйтесь общественным транспортом. Попросите клиентку система¬ тически практиковать поездки на автобусе, метро или поезде. Попросите ее на¬ чать с малого, проехав только одну остановку в автобусе или другом транспорт¬ ном средстве, и продвигаться к более длительным поездкам. Позже вы можете совместить эту экспозицию in vivo с прослушиванием сценария воображаемой экспозиции через наушники во время поездки на общественном транспорте. • Потеряйтесь. Попросите клиента отвезти вас в незнакомое для него место, вда¬ ли от трассы. Затем выйдите из машины и сядьте в такси либо в машину коллеги, который ехал следом за вами, и попросите клиента вернуться назад в одиночку. Охранительное поведение, подлежащее устранению: экспозиции in vivo Клиенты с паническим расстройством и/или агорафобией могут пытаться ходить в магазины или торговые центры не в час пик, чтобы легко можно было сбежать при появлении панических или смущающих симптомов. Это охранительное пове¬ дение должно быть устранено как можно скорее. Если клиент не может сначала полностью прекратить такое поведение, вы можете уменьшать его постепенно. Например, если клиент идет в продуктовый магазин только рано утром, потому что магазин менее загружен, постарайтесь работать в направлении следующей цели: попросить его пойти туда в 17:00, когда люди идут с работы, или в выходные. Клиент может быть не готов к этому изменению сразу, поэтому вы можете попро¬ сить его пойти туда во время обеда, затем в 15:00,16:00 и так далее.
Глава 6. Паническое расстройство и агорафобия 175 Воображаемые экспозиции Для пугающих последствий, которые невозможно или нецелесо¬ образно проработать с помощью экспозиций in vivo, например, когда клиент с паникой и агорафобией боится рвоты в публичном месте, вы можете использовать воображаемые экспозиции. Как вы помни¬ те из главы 3, воображаемая экспозиция включает создание истории на бумаге или на компьютере, которую клиент будет читать вслух (записывать на телефон или компьютер и прослушивать) неодно¬ кратно. Поработайте с клиентом, чтобы включить яркие детали, ко¬ торые должны задействовать все пять органов чувств (см. рекомен¬ дации в главе 3 для создания успешных сценариев воображаемых экспозиций; мы также предоставим вам пример сценария в конце этой главы). Экспозиции внутри офиса: воображаемые экспозиции • Напишите сценарий воображаемой экспозиции. Попросите клиента напи¬ сать сценарий о своих худших страхах, связанных с паникой или агорафобией (см. пример сценария воображаемой экспозиции в конце этой главы). Поощ¬ ряйте клиента сделать запись сценария, чтобы он мог слушать его вне сеанса или в сочетании с другими экспозициями, например во время вождения. • Прочтите сценарий воображаемой экспозиции, глядя на фотографии. Попросите клиента прочитать или прослушать сценарий воображаемой экспо¬ зиции, одновременно глядя на фотографии замкнутых пространств, широких открытых пространств или других пугающих ситуаций. Экспозиции вне офиса: воображаемые экспозиции • Прочтите или прослушайте сценарий воображаемой экспозиции вне сес¬ сии. Часто сценарий воображаемой экспозиции оказывает наибольшее влия¬ ние, когда клиент сочетает его с экспозицией in vivo (см. предыдущие списки в этой главе).
176 ЧАСТЬ II. Творческий подход к экспозициям в работе с тревожностью... Охранительное поведение, подлежащее устранению: воображаемые экспозиции Клиенты могут быть склонны упускать свои худшие опасения и/или очень описа¬ тельные детали при написании сценария воображаемой экспозиции. Проверьте, чтобы убедиться, что это не так в случае с клиентом, и в противном случае попро¬ сите клиента добавить эти данные. выводы В этой главе мы провели различие между паническими атаками и паническим расстройством и обсудили, как серьезное избегание приводит к агорафобии. Мы также подчеркнули различия между изолированными фобиями и паникой/агорафобией (там есть важ¬ ное различие). Экспозиции in vivo, воображаемые и интероцептив- ные экспозиции являются центральными компонентами лечения панического расстройства. Мы рекомендуем выполнять все три из них в работе с клиентами. Не забывайте бороться с экспозофобией и не избегайте интероцептивной работы, так как она является одной из наиболее важных вмешательств в лечении паники и агорафобии. В следующей главе мы опишем диагностические критерии соци¬ альной тревожности, и предложим вам полезные и творческие пове¬ денческие интервенции для ее лечения.
Глава 6. Паническое расстройство и агорафобия 177 ПРИЛОЖЕНИЕ К ГЛАВЕ Форма медицинского освидетельствования Имя клиента: Дата рождения: Пациент в настоящее время проходит курс когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) для лечения тревожности. Основная цель этого лечения — уменьшить страх пациен¬ тов перед нормальными физическими ощущениями (например, учащенное сердцеби¬ ение, гипервентиляция, головокружение) и уменьшить их избегание пугающих ситу¬ аций и ощущений, которые часто присутствуют при тревожных и смежных расстрой¬ ствах. Возможно, некоторые упражнения и воздействия пугающими ситуациями могут не подходить для некоторых пациентов. Поэтому, поскольку этот пациент находится под вашим медицинским наблюдением, прошу предоставить свое профессиональное мнение о целесообразности каждого из следующих упражнений, которые могут быть предложены пациенту для выполнения в терапии. По каждому пункту, пожалуйста, отметьте "да", если пациент с медицинской точки зрения допускается к выполнению этого задания, или "нет", если вы считаете, что это задание не подходит для пациента, учитывая его текущее медицинское состояние. Благодарю вас. Описание задания Подходит ли по медицинским показаниям Да Нет 1. Вращать головой из стороны в сторону около 30 с 2. Подниматься по ступенькам в течение 1 мин. или пока не ускорится сердечный ритм 3. Бег на месте в течение 1 мин. 4. Задержка дыхания в течение 45 с или насколько возможно 5. Стоять в положении планки в течение 1 мин. 6. Крутиться на месте в течение 1 мин. 7. Произвольно проводить упражнение на гипервентиляцию в течение 1 мин. 8. Дышать через тонкую трубочку для коктейля в течение 1 мин. 9. Внимательно смотреть в точку на стене в течение 2 мин. 10. Напрячь мышцы тела в течение 1 мин. 11. (Другое задание) 12. (Upvroe задание) Ваше имя (прописью): Подпись: Дата:
178 ЧАСТЬ II. Творческий подход к экспозициям в работе с тревожностью... Пример сценария воображаемой экспозиции — паника и агорафобия Мой новый парень уговаривал меня пойти с ним в кинотеатр, чтобы посмотреть премьеру нового фильма. Я не могу. Я просто не могу. Даже при мысли об этом руки потеют, живот напрягается, и у меня кружится голова. Я знаю, что мне нужно встретиться со своим страхом, поэтому с некоторым ободрением я решаю пойти. Как только мы выходим из машины, чтобы подойти к кинотеатру, я сразу замечаю длинную очередь в билетную кассу. Мы стоим в очереди, где находятся люди передо мной, позади меня и везде вокруг меня. Меня начинает трясти, и у меня болит живот. Запах попкорна в воздухе вызывает у меня тошноту. Я чувствую, как нарастает тошнота, и думаю: что, если я вырву на глазах у всех этих людей? Я знаю, как мне будет стыдно, но стараюсь отбросить эти мысли. В конце концов, мы попадаем в кинотеатр. Я пытаюсь опередить толпу в надежде занять место с краю у прохода, чтобы не оказать¬ ся в ловушке среди толпы. Но таких мест нет. Зал уже забит. Мы замечаем два сидения посередине от прохода впереди. Как я буду вставать и бежать в уборную, если меня начнет тошнить сильнее? Мои руки дрожат, ладони полностью мокрые, и я едва могу сосре¬ доточиться на том, что говорит мой парень. Я чувствую себя дезо¬ риентированной, не самой собой, и тошнота начинает нарастать. Когда гаснет свет и начинается фильм, я пытаюсь сосредоточиться, но не могу. Внезапно я чувствую кислоту в горле и знаю, что скоро вырву. Я никогда не выберусь отсюда. Я должна перелезть через всех этих людей. Я вскакиваю и начинаю расталкивать людей, у меня в горле накатывает рвота. Как только я пробираюсь через последнего человека, меня рвет на пол. Все смотрят на меня, неко¬ торые смеются, а некоторые серьезно возмущены. Я унижена.
ГЛАВА 7 Социальное тревожное расстройство В этой главе мы обсудим диагностические критерии и важные соображения, касающиеся социального тревожного расстройства. Затем изложим идеи экспозиций, связанные со страхом перед си¬ туациями выступления, такими как публичные выступления, на¬ хождение на обозрении у других людей и посещение общественных уборных. Мы также покажем способы подвергнуть клиентов более общим страхам социальной тревожности, таким как страх знаком¬ ства с новыми людьми, начала и поддержания разговора, страх сму¬ щения, а также страх, что другие люди увидят признаки их тревоги, такие как покраснение или потливость. ЧТО ТАКОЕ СОЦИАЛЬНОЕ ТРЕВОЖНОЕ РАССТРОЙСТВО Одиннадцать процентов взрослых и подростков сталкиваются с социальным тревожным расстройством (также называемым соци¬ альной фобией; [66]). В DSM-5 [4] изложены следующие критерии социального тревожного расстройства. A. Заметный страх социальных ситуаций, в которых человек под¬ вергается возможному социальному тщательному наблюде¬ нию. Б. Человек опасается, что будет действовать таким образом, ко¬ торый вызовет смущение или негативное суждение со стороны других, или что у него будут проявляться симптомы тревоги, которые приведут к смущению или негативной социальной оценке. B. Пугающие социальные ситуации почти всегда вызывают страх.
180 ЧАСТЬ II. Творческий подход кэкспозициям в работе с тревожностью... Г. Пугающих социальных ситуаций либо избегают, либо выдер¬ живают с сильным страхом. Д. Страх непропорционален реальной угрозе или социокультур¬ ному контексту. Е. Страх постоянный (например, шесть месяцев и более). Ж. Страх или избегание приводят к значительному стрессу или ухудшению функционирования. 3. Страх или тревога не связаны с физиологическими эффектами лекарств, психоактивных веществ или других заболеваний. И.Страх или тревога не объясняются другим расстройством пси¬ хического здоровья, например расстройством аутистического спектра или паническим расстройством. К. Если присутствует другое заболевание, такое как болезнь Пар¬ кинсона, страх и тревога социальных ситуаций должны быть явно не связаны с этим заболеванием или носить чрезмерный характер. Страх и избегание при социальном тревожном расстройстве Страхи при социальном тревожном расстройстве могут быть очень конкретными, например страх публичных выступлений, или более общими, когда ежедневное взаимодействие с другими людьми вызывает сильную тревогу. Люди с социальной тревожностью часто беспокоятся о том, что их тревога будет видна другим (например, другие люди увидят, как они краснеют, потеют или дрожат), и их оценят отрицательно за проявление тревоги. Например, человек с социальной тревожностью может опасаться похода в столовую, боясь, что он уронит поднос на пол, и это приведет к тому, что все будут смотреть и смеяться. Другой человек с социальным страхом может волноваться о заикании во время презентации в классе, а так¬ же о том, что все в школе будут смеяться или сплетничать о том, что произошло. Люди с социальным тревожным расстройством обычно избегают пугающих ситуаций, подобных этим, когда это возможно, или переносят их со значительным стрессом (и часто с помощью
Глава 7. Социальное тревожное расстройство 181 охранительного поведения), если их невозможно избежать. Так, например, человек, который боится уронить свой поднос в столо¬ вой, будет избегать походов в столовую, предпочитая вместо это¬ го принести еду из дома. Учащийся, который боится выступлений с презентацией, может проводить это время, прячась в уборной или прогуливая школу. Важные соображения в лечении социального тревожного расстройства Важно отметить, что у некоторых людей с социальной тревожно¬ стью наблюдается дефицит социальных навыков. Эта нехватка мо¬ жет возникать в результате того, что в течение многих лет человек не участвовал в беседах, не посещал вечеринки или не разговаривал на собраниях в реальной жизни, что может привести отставанию в ов¬ ладении нормативными социальными навыками. Следовательно, часть клиентов получит большую пользу от обучения социальным навыкам в дополнение к экспозициям. Обучение социальным на¬ выкам включает в себя выявление проблем как в вербальных, так и невербальных аспектах социального поведения, а также ролевую игру с разыгрыванием социальных ситуаций с использованием сле¬ дующих этапов. • Давать прямые инструкции о социальном навыке (например, “Я хочу, чтобы вы попытались увеличить продолжительность зрительного контакта”). • Смоделировать соответствующий социальный навык (напри¬ мер, занять место клиента в ролевой игре, демонстрируя соот¬ ветствующий зрительный контакт). • Практика клиента (например, выполнение ролевой игры, в то время как вы наблюдаете за зрительным контактом клиента). • Предоставление обратной связи (например, о сильных и сла¬ бых сторонах зрительного контакта или других вербальных или невербальных аспектах социального поведения). • Повторение по мере необходимости.
182 ЧАСТЬ II. Творческий подход к экспозициям в работе с тревожностью... Еще одно важное соображение заключается в том, что социальная тревожность может создавать значительные нарушения в повсед¬ невной жизни, оказывая негативное влияние на различные виды деятельности в школе или на работе, такие как общение с други¬ ми, проведение презентаций, участие в обсуждениях или встречах, а также формирование и поддержание отношений с другими людь¬ ми. Люди с социальной тревожностью могут пытаться контроли¬ ровать свою тревогу, занимаясь самолечением с помощью алкоголя или наркотиков в качестве средства избегания. Мы рекомендуем вам внимательно оценить эти факторы до начала лечения социаль¬ ного тревожного расстройства. ПОВЕДЕНЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СОЦИАЛЬНОГО ТРЕВОЖНОГО РАССТРОЙСТВА В этой главе мы разделили идеи для экспозиций внутри и вне офиса для социального тревожного расстройства на следующие ка¬ тегории. 1. Страхи, связанные с выступлениями: а) пребывание в центре внимания (например, выступление с речью); б) посещение общественных уборных. 2. Страхи, связанные с социальными ситуациями. 3. Страх смущения: а) смущение за себя; б) страх показать свою тревогу другим. Хотя в этой главе мы приводим списки экспозиций, чтобы по¬ мочь клиенту справиться со своими страхами, связанными с соци¬ альными ситуациями, выступлениями, посещением общественных туалетов и чувством смущения, вам будет важно (как всегда) по¬ искать любые другие факторы, которые способствуют страху кли¬ ента в данных ситуациях. Затем вы можете включить эти факторы в любую из экспозиций, чтобы сделать ее более или менее сложной,
Г лава 7. Социальное тревожное расстройство 183 например разговаривать с людьми того же пола или другого пола, одного или разного возраста, с одним человеком или несколькими людьми и так далее. Поскольку клиент с социальной тревожно¬ стью часто боится выполнять действия в присутствии других лю¬ дей, может быть полезно собрать ваших единомышленников (на¬ пример, коллег или студентов), если возможно, чтобы они стали частью экспозиции. Мы осознаем, что это может оказаться невы¬ полнимым для многих независимых терапевтов. Поэтому рассмо¬ трите вариант, чтобы выйти из офиса в магазины или другие места, где клиент может практиковаться во взаимодействии с другими людьми. Мы также предлагаем различные сценарии воображаемых экспозиций, которые вы можете использовать со своим клиентом в качестве шаблонов, чтобы эффективно проработать конкретные страхи клиента. Страхи, связанные с выступлениями Есть две основные категории страхов, связанных с выступле¬ ниями, которые испытывают люди с социальным тревожным расстройством: страх оказаться в центре внимания и страх перед посещением общественных туалетов. Первая категория включа¬ ет страх делать что-то на глазах у других, где человек находится в центре внимания, например выступить с презентацией или речью либо оказаться на сцене. Для многих (хотя не для всех) клиентов страшнее, когда за ними наблюдает группа людей, а не один че¬ ловек. В таких случаях будет полезно, чтобы клиент представлял себя или выступал перед вами, но в конечном итоге для него будет более помогающим провести те же самые экспозиции перед боль¬ шим количеством людей. Если вы работаете в таких условиях, где у вас нет возможности включить других людей в экспозицию, вы можете попросить своего клиента привести членов семьи или дру¬ зей на экспозицию, чтобы получить более широкую аудиторию. Рассмотрите возможность инвестирования в оборудование вир¬ туальной реальности (VR), поскольку в некоторых программах предусмотрена “виртуальная аудитория” для выступлений или собеседований для приема на работу.
18Д ЧАСТЬ II. Творческий подход к экспозициям в работе с тревожностью... Страх пользоваться общественными туалетами при социальном тревожном расстройстве обычно принимает одну из двух форм. Первая, иногда называемая “синдромом застенчивого мочевого пузыря”, отражает реальную или предполагаемую неспособность мочиться в присутствии других людей, которые также пользуются туалетом. Клиенты, страдающие этим страхом, обеспокоены тем, что другие услышат, что они не издают звуков мочеиспускания, и негативно осудят их за это. Эти опасения вызывают чувство тре¬ воги и связанное с этим физиологическое возбуждение, что может фактически сжимать сфинктер уретры и затруднять мочеиспуска¬ ние, создавая тем самым порочный круг. Вторая форма страха в об¬ щественном туалете отражает волнение, что человек будет издавать отвратительные звуки из-за мочеиспускания, метеоризма или дефе¬ кации, и что другие посетители услышат эти звуки. Ниже мы предлагаем экспозиции для обоих типов социального тревожного расстройства. Экспозиции для страха выступлений и пребывания в центре внимания Экспозиции внутри офиса: выступление, пребывание в центре внимания • Используйте воображаемую экспозицию. Напишите подробный сценарий воображаемой экспозиции о выступлении в шоу, или о выступлении с речью перед большой группой, где все проходит не очень хорошо (см. пример сцена¬ рия в конце главы). • Используйте виртуальную реальность. Используйте VR-оборудование, чтобы у клиента появилась "аудитория", перед которой нужно выступить. С помощью некоторого оборудования виртуальной реальности вы можете загрузить реаль¬ ную речь или презентацию, которую клиент должен воспроизвести в реальной жизни, что может быть полезно для устранения тревоги по поводу предстоящей презентации или разговора на работе, в школе или в какой-либо другой обла¬ сти жизни клиента.
Глава 7. Социальное тревожное расстройство 185 Презентуйте хорошо знакомую или простую тему. Попросите своего кли¬ ента начать с одноминутной презентации только для вас, а затем усложните экспозицию, увеличив время до пяти, а затем до десяти минут. Презентация может быть посвящена любой теме, которую вы выберете вдвоем (например, отпуск, любимые фильмы или телешоу). Вы также можете попросить клиента принести подготовленные учебные или рабочие презентации. Сначала клиент может использовать слайды во время презентации, но когда это задание боль¬ ше не будет вызывать явного страха, попросите клиента представить презента¬ цию по памяти, что сделает экспозицию еще более сложной. Презентуйте сложную тему. Предложите клиенту тему для подготовки презен¬ тации к предстоящей сессии. Назначение темы, в которой вы хорошо разбирае¬ тесь, может быть особенно сложной задачей, потому что она также направлена на страх презентаций клиента, ведь он не знает столько, сколько знает "аудито¬ рия". Вы можете оставить отзыв после презентации, а также гораздо усложнить задачу, попросив аудиторию дать негативный комментарий (предварительно обсудив это с клиентом). Например, вы или другие члены аудитории можете сказать: "Это была не очень хорошая презентация" или "Я удивлен тем, что вы так плохо подготовились". Устройте дебаты. Устройте имитацию дебатов на спорную тему, например о смертной казни или абортах. Вы можете привлечь к дискуссии единомышлен¬ ников (коллег или студентов), чтобы сделать экспозицию более продвинутой. Создайте имитацию собеседования для приема на работу. Попрактикуйтесь в том, чтобы клиент поучаствовал в собеседовании с вами или вашим коллегой. Чтобы сделать это задание более реалистичным, можете попросить клиента одеться как для "собеседования". Вы также можете попросить клиента сесть в вашу комнату ожидания, а затем выйти и пригласить его в ваш офис, как если бы это было настоящее собеседование. Задайте клиенту несколько вопросов, например: "Каковы ваши сильные и слабые стороны?" "Расскажите, был ли у вас конфликт с коллегой и как он разрешился?" "Есть ли еще что-нибудь, что, по вашему мнению, может быть уместным?" В конце собеседования поделитесь своим мнением, чтобы клиент мог поработать над улучшением определенных вопросов. Хвастайтесь перед другими. Попросите клиента подготовить доклад под на¬ званием "Мои сильные стороны" и привести несколько примеров, когда он действительно преуспел. Люди с социальной тревожностью часто не любят го¬ ворить о себе или каким-либо образом привлекать к себе внимание, вот почему эта экспозиция может быть особенно полезной.
186 ЧАСТЬ 11. Творческий подход к экспозициям в работе с тревожностью... • Выставьте себя напоказ. Выведите своего клиента за пределы офиса в комна¬ ту ожидания или на парковку и попросите его спеть песню (например, детские песенки "В лесу родилась елочка", "Антошка" или любую песню на его выбор). • Выступите перед незаинтересованной аудиторией. Попросите своего кли¬ ента выступить с речью или презентацией, а вы в это время (и ваши коллеги или студенты, если возможно) выглядите скучающим, играете с телефоном и зевае¬ те. Затем аудитория ваших единомышленников задает клиенту вопросы, посте¬ пенно повышая уровень сложности (например,"Какое исследование вы можете процитировать, подтверждающее вашу точку зрения на эту тему?"). • Совершайте ошибки намеренно. Попросите клиента выступить с речью или с презентацией, намеренно совершая ошибки. На слайдах могут быть орфо¬ графические ошибки, клиент может неправильно произносить слова или даже специально давать неверную информацию аудитории (конечно, не сообщая аудитории, что эти ошибки являются умышленными). • Создайте онлайн-видео. Поощряйте своего клиента опубликовать запись для прослушивания, речь, стихотворение или песню в Интернете (например, в Facebook, Instagram, YouTube, SoundCloud), чтобы привлечь внимание к вы¬ ступлению. Экспозиции вне офиса: выступление, пребывание в центре внимания • Выйдите на сцену. Посетите зрительный зал или другое место, где есть сцена. Попросите клиента встать на сцену без публики, чтобы он привык к окружа¬ ющей среде. Затем попросите клиента начать речь или монолог, когда в зале никого нет, кроме вас. Если возможно, постепенно добавляйте в зал больше людей, чтобы увеличить аудиторию. • Вызовитесь выступить добровольно. Попросите своего клиента доброволь¬ но выступить с презентацией, сделать объявление на собрании или почитать книгу в церкви или другом месте богослужения. • Присоединяйтесь к сообществу Toastmasters. Зайдите в Интернет, чтобы найти ближайшую группу встреч сообщества Toastmasters, к которой может присоединиться клиент. Toastmasters — это группа, которая позволяет людям практиковаться в ораторстве, чтобы обрести уверенность в этом деле. Клиент также получит советы по улучшению своих навыков публичных выступлений. Вы можете начать с того, чтобы клиент зарегистрировался и пошел на встре¬ чу без участия в выступлении в качестве начального шага этого процесса. Для
Глава 7. Социальное тревожное расстройство 187 некоторых клиентов простая регистрация и посещение встречи уже может стать ценной экспозицией! • Пройдите собеседование. Независимо от того, ищет ли клиент работу или нет, он может попрактиковаться в прохождении собеседований для приема на ра¬ боту. • Спойте караоке. Попросите клиента пойти в караоке-бар и спеть песню на сце¬ не с поддерживающим его членом семьи или другом. Позже вы можете поощ¬ рить своего клиента выйти на сцену одному в караоке-баре. Попросите кли¬ ента для начала спеть хорошо известную песню, а затем, возможно, исполнить что-нибудь более устаревшее или причудливое, что публике может не особо понравиться. Охранительное поведение, подлежащее устранению: выступление, пребывание в центре внимания Клиенты могут чрезмерно отрепетировать свою речь, презентации или другие выступления. Помогите им систематически уменьшать такое поведение. Вы мо¬ жете попросить их провести презентацию "экспромтом", чтобы у них было мало времени на репетиции. Вы также можете попросить клиентов установить время, в течение которого им будет разрешено готовить свою работу для экспозиции (или реальной ситуации). Люди с социальной тревожностью часто стараются избегать зрительного контак¬ та с другими. Просите клиента практиковаться в установлении зрительного кон¬ такта с вами, а затем увеличивайте его продолжительность. Поощряйте клиента также практиковать увеличение зрительного контакта и в повседневной жизни. Поощряйте своего клиента воздерживаться от взгляда вниз или чрезмерного про¬ смотра заметок во время экспозиции, установив цели относительно того, сколько раз он будет смотреть вверх во время экспозиции.
188 ЧАСТЬ II. Творческий подход к экспозициям в работе с тревожностью... Экспозиции для страха посещения общественных уборных Экспозиции внутри офиса: посещение общественных уборных • Пользуйтесь туалетом, когда кто-то стоит снаружи двери. Вы или ваш парт¬ нер (стажер или коллега) можете стоять за дверью уборной, пока клиент нахо¬ дится в туалете. Усильте задание с помощью того, чтобы ваш помощник стучал в дверь и задавал такие вопросы, как"Есть ли там кто-нибудь?" • Практикуйте отсутствие мочеиспускания, когда кто-то стоит за дверью. Многие клиенты опасаются, что они не смогут помочиться в общественном туа¬ лете, и что это отсутствие мочеиспускания будет замечено (по тишине) и оцене¬ но окружающими отрицательно. С помощником за дверью уборной попросите клиента попрактиковаться в том, чтобы стоять возле унитаза или сидеть на нем и не мочиться. Усложните задание, попросив помощника постучать в дверь и за¬ дать такой вопрос, как"Почемуты не писаешь?" • Издавайте звуки метеоризма, когда кто-то стоит за дверью. Некоторые кли¬ енты боятся ходить в общественные туалеты из-за опасений, что они будут изда¬ вать неприемлемые звуки. Попросите клиента имитировать звуки метеоризма, издавая их ртом. Перейдите к тому, чтобы помощник постучал в дверь и задал подобный вопрос, как "Что это был за звук?" • Объявите, что идете в туалет. Попросите клиента объявить людям, что ему нужно сходить в туалет, а затем подойти прямо к кому-нибудь, пользующемуся писсуаром или кабинкой, даже если другие, находящиеся дальше, свободны. Сделайте экспозицию более сложной, попросив клиента вылить в унитаз воду из бутылки, а затем сказать: "Вот это я сходил!" Экспозиции вне офиса: посещение общественных уборных • Пользуйтесь общественным туалетом. Попросите клиента определить общественные туалеты с разным уровнем посещаемости (например, в обще¬ ственной библиотеке может быть мало людей, а на вокзале — гораздо боль¬ ше). Мужчин-клиентов просите практиковать пользоваться как кабинками, так и писсуарами. • Практикуйте отсутствие мочеиспускания в писсуары. Поскольку клиен¬ ты опасаются, что другие заметят, что они не писают, главное — подвергнуть их потенциальному смущению, вызванному отсутствием мочеиспускания.
Глава 7. Социальное тревожное расстройство 189 Постарайтесь определить писсуары с различным уровнем угрозы. У большин¬ ства писсуаров есть перегородки между ними, которые могут представлять меньшую воспринимаемую угрозу, чем те, которые их не имеют. В некоторых общественных туалетах (например, на некоторых старых спортивных объектах) есть писсуары типа "корыто", которые могут представлять значительный уро¬ вень воспринимаемой угрозы. Поэтому вы можете начать с писсуаров, которые будут более легкими, а затем постепенно усложнять экспозицию. • Издавайте звуки метеоризма из кабинки. Как и в случае с экспозицией в офисе, попросите клиента войти в туалетную кабинку в общественном туале¬ те, где также есть другие люди, сесть на унитаз и издать ртом звук метеоризма. "Извините" может привлечь еще больше внимания к данному звуку. Охранительное поведение, подлежащее устранению: посещение общественных уборных Ожидание, пока общественный туалет полностью или частично не опустеет, яв¬ ляется обычным охранительным поведением. Просите клиентов делать обрат¬ ное — постараться посещать туалет, когда людей там максимально много. Кроме того, некоторые клиенты с "застенчивым мочевым пузырем" потребляют больше жидкости перед посещением туалета, чтобы убедиться, что они смогут помочить¬ ся. Поскольку цель состоит в том, чтобы не мочиться, не поощряйте чрезмерное потребление жидкости.
190 ЧАСТЬ 11. Творческий подход к экспозициям в работе с тревожностью... Страх социальных ситуаций Многие люди с социальной тревожностью испытывают зна¬ чительные трудности в повседневном взаимодействии с другими людьми. Они могут избегать коротких бесед с другими, свиданий и нахождения в ситуациях, где они могут столкнуться со знакомыми людьми, например магазинов. Просите клиента обращать внимание на то, что происходит до и во время этих социальных ситуаций, и со¬ общать вам об этом. Например, клиент пошел на вечеринку, но ни с кем не разговаривал. Или выпил алкоголь перед тем, как пойти на свидание. Эта информация поможет вам выстроить соответству¬ ющим образом будущие экспозиции. Экспозиции для страха социальных ситуаций Экспозиции внутри офиса: социальные ситуации • Найдите туалет. Попросите клиента пойти в зал ожидания вашего офиса и спросить кого-нибудь, кто проходит мимо или сидит в офисе, где найти туалет (даже если клиент знает, где он находится, и даже если очевидно его местона¬ хождение). • Начните разговор. Пусть клиент начнет разговор с вами во время сессии. Если в офисе есть другие люди, которые могут помочь, будет полезно, чтобы клиент попрактиковался также и с ними. • Поддерживайте разговор. Пусть клиент практикуется в поддержании разгово¬ ра. Вы можете уменьшать свое дружелюбие во время экспозиции и вести себя замкнуто, повышая уровень ответственности клиента за поддержание разговора. • Совершайте намеренные ошибки. Попросите клиента заикаться, ронять бу¬ маги или специально дрожать во время разговора с вами или коллегой. • Поиграйте в игру "светская беседа". Сыграйте со своим клиентом (и другими коллегами, если они есть) в игру, в которой клиент выбирает тему и времен¬ ные рамки, которых нужно придерживаться при разговоре с другими людьми (см. правила игры в конце этой главы).
Глава 7. Социальное тревожное расстройство 191 Экспозиции вне офиса: социальные ситуации • Общайтесь с новыми людьми. Попросите клиента подумать о свидании с кем-нибудь с сайта знакомств или о том, чтобы присоединиться к местной группе Meetup1. Первое домашнее задание может включать в себя просто регистрацию на одном из этих сайтов. Позже поощряйте клиента общаться с людьми на веб-сайте, постепенно работая в направлении посетить группо¬ вое мероприятие или пойти на короткое свидание (например, на кофе, а не на ужин). • Спросите дорогу. Предложите клиенту такое задание, как спросить незнаком¬ ца, где найти ближайший туалет или какое-либо другое место. Попросите его выполнить это задание несколько раз и записать опыт, чтобы увидеть, как дру¬ гие обычно реагируют на вопрос о том, как пройти куда-либо. • Посетите вечеринку. Попросите своего клиента пойти на маленькую вечерин¬ ку или собрание, на которое он был недавно приглашен, а затем посетить более крупное мероприятие (либо пойти одному без друзей или членов семьи, если в прошлом это было непросто). • Устройте вечеринку. Пусть клиент устроит свою вечеринку или небольшое собрание, если это то, чего клиент раньше избегал, и пригласит людей, ко¬ торых он не очень хорошо знает и которые потенциально могут отклонить приглашение. Охранительное поведение, подлежащее устранению: социальные ситуации Следите за следующим проявлением охранительного поведения: 1) поиск спосо¬ бов избежать разговоров с авторитетными фигурами, такими как начальники, учи¬ теля и офицеры полиции; 2) избегание зрительного контакта во время разговоров или взаимодействия с другими; 3) скрытое охранительное поведение, в том числе ношение с собой телефона или другого приспособления, чтобы выглядеть занятым и, таким образом, избегать социальных контактов. Некоторые подростки с социальной тревожностью используют карты местополо¬ жения в Snapchat, чтобы узнать, кто может быть поблизости, а затем намеренно избегают этих мест. Поощряйте своего клиента воздерживаться от подобного 1 Meetup — это служба, используемая для организации онлайн-групп, кото¬ рые проводят личные мероприятия для людей со схожими интересами. — Примеч. перев.
192 ЧАСТЬ II. Творческий подход к экспозициям в работе с тревожностью... поведения. Кроме того, ваши клиенты могут разговаривать с другими, но делать это тихим голосом, чтобы не было так очевидно, если они совершат ошибку. Поэтому поощряйте своих клиентов практиковаться в том, чтобы говорить громче и более уверенным голосом. Многие социально тревожные клиенты занимаются самолечением с помощью применения бензодиазепинов, бета-адреноблокаторов, алкоголя или других веществ перед социальными контактами или употребляют алкоголь непосред¬ ственно в социальных ситуациях. Поощряйте клиента выполнять эти экспозиции без подобных веществ. Мы рекомендуем вам тщательно оценить употребление психоактивных веществ у клиентов с социальным тревожным расстройством.
Глава 7. Социальное тревожное расстройство 193 Страх опозориться Поскольку страх смущения и стыда является ключевым элемен¬ том социального тревожного расстройства, важно проработать этот страх, подвергая клиента экспозициям, которые приведут (или мо¬ гут привести) к чувству неловкости и стыда. Цель состоит не в том, чтобы унизить клиентов во время экспозиции, а, скорее, в том, чтобы они могли соприкоснуться со страхом в той степени, которая была бы управляема для человека, не страдающего социальной тревожно¬ стью. Мы разделили этот раздел на страх поставить себя в неловкое положение и опозориться и страх проявить тревогу перед другими людьми из-за появления покраснения, потоотделения или прояв¬ ления каких-либо других признаков внешней тревоги. Обратите внимание, что эти экспозиции можно комбинировать с другими экспозициями в этой главе — например, произнесение речи (экспо¬ зиция, связанная с выступлением) и появление пота (экспозиция, связанная со смущением). Экспозиции для страха смущения Экспозиции внутри офиса: стыд, смущение • Носите одежду наизнанку. Предложите клиенту ходить по офису, надев что-либо наизнанку или задом наперёд. Можно перепутать туфли или носки от разных пар, чтобы привлечь больше внимания окружающих. • Задайте глупый вопрос. Попросите клиента спросить, где находится ближай¬ ший туалет, стоя перед уборной. • Проявите неаккуратность. Попросите клиента приклеить немного туалетной бумаги к подошве обуви и походить с ней. • Дважды (или трижды) уточните время приема. Попросите клиента позво¬ нить в кабинет врача, чтобы подтвердить время и дату предстоящего приема, по крайней мере дважды за короткий промежуток времени (например, в тече¬ ние часа). При втором звонке клиент может сказать что-то вроде "Я знаю, что вы мне сказали, но я забыл; вы можете повторить дату и время встречи?" • Пройдитесь задом наперед. Попросите клиента выйти из офиса и пройти в зал ожидания задом, пятясь, чтобы привлечь внимание.
m ЧАСТЬ II. Творческий подход к экспозициям в работе с тревожностью... • Скажите "Привет" или "До свидания", используя неправильное имя. Пред¬ ставьте клиента коллеге в своем офисе, а затем попросите клиента попрощаться с ним/ней, указав неправильное имя. Например, вы можете представить клиен¬ ту "Синди" и заранее договориться с ним, чтобы он сказал:"Было приятно позна¬ комиться с вами, Минди" в конце разговора. Экспозиции вне офиса: стыд, смущение • Пройдитесь задом наперед. Попросите клиента пройти по торговому центру, магазину или по тротуару задом наперед, чтобы привлечь нежелательное вни¬ мание. • Платите мелочью. Сходите с клиентом в магазин либо попросите его пойти са¬ мого и заплатить за товар только монетами (убедитесь, что клиент не посчитал монеты заранее). • Ешьте в одиночестве. Попросите клиента пойти в ресторан и поесть в одино¬ честве. Начните с более простых заведений, таких как сети быстрого питания, далее усложняйте задание, предложив клиенту пообедать одному в рестора¬ нах, где еду заказывают сидя, а не у стойки. • Задайте глупый вопрос. Попросите клиента зайти в кофейню и спросить бари¬ ста, подают ли там кофе. • Бросьте предмет, издающий громкий звук. Попросите клиента уронить кни¬ ги на пол либо монеты из кармана или кошелька, которые создадут громкий звук и привлекут внимание. • Пролейте напиток. Попросите клиента пойти в кафетерий, ресторан или фаст¬ фуд, взять чашку воды и затем "случайно" пролить ее на пол. Вы также можете дать своему клиенту чашку воды и попросить его вернуться в комнату ожида¬ ния и пролить напиток на пол на глазах у других. • Сделайте возврат в магазине. Пусть клиент сделает покупку в магазине, а за¬ тем сразу же вернется и совершит ее возврат. • Намеренно ошибитесь. Поощряйте своего клиента ответить на вопрос непра¬ вильно в классе или на собрании, если это не навредит ему. • "Забудьте" деньги. Попросите своего клиента купить продукты или другие то¬ вары в магазине, а на кассе сказать кассиру, что деньги в машине, и пойти за ними. • Пусть член семьи привлечет внимание к клиенту на публике. Попроси¬ те члена семьи клиента помочь в проведении экспозиции с целью смущения
Г лава 7. Социальное тревожное расстройство 195 клиента на публике (с предварительного разрешения), например, напевая что- то клиенту, находясь на эскалаторе в торговом центре, где присутствует много покупателей, которые могут это увидеть. • Наденьте что-нибудь странное. Поощряйте своего клиента посещать обще¬ ственные места, например торговый центр, в смешной шляпке или привлекаю¬ щей внимание футболке. Охранительное поведение, подлежащее устранению: стыд, смущение Некоторые люди с социальной тревогой слишком часто просят прощения, по¬ скольку не хотят никого обидеть. Часто эти извинения могут быть за весьма не¬ значительные вещи. Одна из целей будет заключаться в устранении чрезмерных извинений перед другими. Кроме того, часто клиенты с социальной тревожностью будут совершать уточняющие оговорки другим людям о том, почему они возвра¬ щают вещи в магазин, почему они уронили предмет или почему они сказали что-то неверное, чтобы попытаться уменьшить свою тревогу. Например, клиент может вернуться в магазин, но сказать заранее придуманное извинение за то, почему он возвращает вещь, вместо того, чтобы просто ее вернуть. Попросите клиентов вы¬ полнять эти экспозиции без уточняющих заявлений. Следите за избеганием совершать зрительный контакт с другими людьми, и по¬ могите клиенту начать, установив зрительный контакт снова, практикуясь с вами, а затем с другими. Клиенты могут выполнять экспозиции, о которых вы просили, но в периоды, когда магазины или другие места менее переполнены, так что вероятность того, что их увидят другие люди и они испытают неловкость, меньше. Следите за этим и спро¬ сите своих клиентов, склонны ли они позволять тревоге диктовать свои условия во время выполнения экспозиций, вместо того, чтобы проводить их в то время, когда экспозиция максимально эффективна. Некоторые напуганные клиенты принимают лекарства, такие как бензодиазепи- ны или бета-адреноблокаторы, или употребляют алкоголь, прежде чем выступить с речью или оказаться в центре внимания, когда они могут испытать смущение. Поощряйте клиентов выполнять экспозиции без применения этих веществ, чтобы действительно почувствовать страх и позволить ему уйти самостоятельно.
196 ЧАСТЬ II. Творческий подход к экспозициям в работе с тревожностью... Экспозиции для страха показать свою тревогу Экспозиции внутри офиса: проявление тревоги • Вспотеть. Попросите клиента побрызгать водой лоб, подмышки, участки одеж¬ ды (например, заднюю часть рубашки, воротник), чтобы имитировать вид вспо¬ тевшего человека, а затем походить по офисному помещению или парковке длительное время, чтобы другие люди могли увидеть, что клиент "встревожен" Сделайте эту экспозицию еще более провоцирующей тревогу, сочетая ее с пу¬ бличным выступлением или разговором с кем-то, чтобы с большей вероятно¬ стью можно было заметить, что клиент вспотел. • Заикаться. Попросите клиента намеренно заикаться во время разговора с кем- то другим. • Выглядеть дрожащим. Попросите клиента показать дрожь окружающим с по¬ мощью покачивания рук и ног, чтобы другие могли заметить, что он нервничает. Даже если этот симптом возникает у клиента естественным образом, попроси¬ те сделать его более преувеличенным, чтобы действительно соприкоснуться с этим страхом и сделать его очевидным для других. • Сделать макияж, чтобы выглядеть тревожным. Попросите клиента нанести румяна на щеки, чтобы он выглядел покрасневшим и встревоженным. • Использовать помощь коллеги. Попросите сотрудника указать клиенту, ка¬ ким нервным он выглядит, сказав что-нибудь вроде "Ого, вы действительно вспотели! С вами все в порядке?" или "Я никогда раньше не видел, чтобы вы так дрожали". Экспозиции вне офиса: проявление тревоги • Выполните экспозиции для офиса, описанные выше в общественных ме¬ стах. Попросите клиента пойти на работу, в школу или в другие публичные места (например, пойти выполнять поручения либо в продуктовый магазин), используя приведенные выше идеи, нацеленные на страх проявить тревогу (например, умышленно дрожать, намеренно выглядеть вспотевшим, нанести румяна).
Г лава 7. Социальное тревожное расстройство 197 Охранительное поведение, подлежащее устранению: проявление тревоги У некоторых клиентов есть прописанное лекарство в виде бета-адреноблокаторов, чтобы они не испытывали физиологических признаков тревоги. Поощряйте кли¬ ента практиковать экспозицию без предварительного приема лекарства. Кроме того, убедитесь, что клиент не употребляет алкоголь или наркотики, помогающие пройти через экспозицию или облегчить ее. Попросите клиента воздерживаться от извинений во время экспозиций, касающих¬ ся смущения, что дает ему временное облегчение, но не помогает в долгосрочной перспективе. Кроме того, если клиент естественным образом испытывает покрасне¬ ние, потливость, дрожь или другие симптомы, поощряйте его продолжать делать то, что он делал, например сидеть на собрании или идти в магазин, вместо того, чтобы избегать этого или придумывать предлог, чтобы уйти раньше. Наконец, клиенты за¬ частую торопятся в процессе экспозиции; поощряйте их замедляться и придержи¬ ваться задания в полной мере, вместо того, чтобы пытаться быстро завершить его. выводы Страх при социальном тревожном расстройстве двоякий. Во- первых, социально тревожные клиенты опасаются определенных со¬ циальных ситуаций, таких как публичные выступления, пребывание на обозрении у других, использование общественных туалетов, а так¬ же начала или поддержания разговоров. В этой главе мы представили несколько идей для экспозиций in vivo и воображаемых экспозиций, которые помогут клиенту столкнуться с этими пугающими ситуаци¬ ями. Во-вторых, люди с социальным тревожным расстройством часто боятся, что они проявят внешние признаки тревоги или совершат гру¬ бые ошибки, что только добавит смущения. Мы рекомендуем работать с этими проблемами напрямую, поощряя клиента вырабатывать толе¬ рантность к смущению, намеренно совершая ошибки или имитируя признаки тревоги, такие как потливость, дрожь, покраснение или заи¬ кание. Эти упражнения призваны помочь клиенту осознать, что даже неприятные социальные встречи не являются катастрофическими. В следующей главе мы представим детальные экспозиции для клиентов, у которых диагностировано обсессивно-компульсив- ное расстройство (ОКР).
198 ЧАСТЬ II. Творческий подход к экспозициям в работе с тревожностью... ПРИЛОЖЕНИЕ К ГЛАВЕ Пример сценария воображаемой экспозиции — страхи, связанные с выступлениями Я встаю со своего места и выхожу к трибуне, чтобы провести пре¬ зентацию перед аудиторией. В комнате полно людей, мне жарко, я чувствую себя липкой. Мое сердце бьется так, будто выско¬ чит из груди, и я начинаю чувствовать, как пот стекает у меня под руками. Я пытаюсь открыть слайды презентации на большом экране, но возникает сбой, и я не могу ничего сделать, чтобы все заработало. Все взгляды обращены на меня, и я начинаю нерв¬ ничать все больше и больше. В комнате полная тишина, и я пы¬ таюсь нарушить тишину, говоря: “У нас технические проблемы”, но никто не предлагает мне помощь. Они просто продолжают пялиться на меня. Я изо всех сил пытаюсь восстановить слайды как можно скорее. В конце концов, все исправлено, и я могу на¬ чать, хотя я уже настолько взвинчена из-за того, что проектор не работал, что чувствую себя близкой к панике. Я заикаюсь, ког¬ да начинаю говорить, и замечаю, что аудитория молча осуждает меня. Я пытаюсь удержать внимание аудитории, но вижу, что им становится скучно. Некоторые смотрят в свои телефоны, а дру¬ гие тихо комментируют друг другу. Я стараюсь сфокусироваться на своей презентации, но могу думать лишь о том, что все они думают обо мне. Внезапно зрители начинают покидать комнату. Я пытаюсь удержать все это в голове, но чувствую, как кровь при¬ ливает к лицу, и я знаю, что должно быть выгляжу ярко-красной. Я хочу выбежать из комнаты, но тогда моя презентация и карьера будут разрушены.
Глава 7. Социальное тревожное расстройство 199 Игра “Светская беседа” Материалы • Небольшие листы бумаги (стикеры). • Письменные принадлежности. • Таймер на телефоне или часах. Напишите список идей по различным темам на небольших листах бумаги. Примеры включают погоду, спорт, телешоу/фильмы, хобби и книги. Сложите все в одну стоп¬ ку. На отдельных листах бумаги будет обозначена длительность времени, и эти ли¬ сты сложены в другую стопку. Примеры включают тридцать секунд, одну минуту, две минуты и так далее. Вы можете использовать и разрезать приведенную ниже таблицу или создать свою собственную. Попросите клиента выбрать (не заглядывая) одну карточку из стопки тем, а дру¬ гую карточку из стопки длительности времени. Установите таймер на выбранный отрезок времени и начните экспозицию с темы, выбранной клиентом. Вы можете начать с того, что клиент будет вести светскую беседу с одним или двумя людьми, а позже можете попросить клиента встать и провести презентацию на выбранную тему. Добавьте более сложные темы и более широкие временные рамки для более сложных экспозиций! 30 с Хобби 1 МИН. Текущие фильмы и телешоу 2 мин. Отпуск (например, любимое место или место в списке желаний) 3 мин. Школа/работа 5 мин. Текущие события 7 мин. Спорные темы (например, смертная казнь, аборты)
ГЛАВА 8 Обсессивно-компульсивное расстройство В этой главе мы дадим краткий обзор обсессивно-компульсив- ного расстройства (ОКР) и предложим подробное описание экс¬ позиций, чтобы помочь клиентам с ОКР встретиться со своими страхами заражения, запретными или табуированными мысля¬ ми, страхом причинить вред (себе или другим), необходимостью в симметрии и др. ЧТО ТАКОЕ ОБСЕССИВНО- КОМПУЛЬСИВНОЕ РАССТРОЙСТВО Обсессивно-компульсивное расстройство присутствует пример¬ но у 2% взрослых [66]. Согласно DSM-5 [4] критерии ОКР таковы. А. Наличие клинически мешающих и тревожных обсессий, ком- пульсий или того и другого. Обсессии определяются как: • повторяющиеся, постоянные, навязчивые мысли, вызываю¬ щие выраженную тревогу или дистресс; • попытки игнорировать, подавлять мысли или нейтрализо¬ вать их с помощью компульсивного поведения. Компульсии определяются как: • повторяющееся поведение или действия, производимые в уме, которые человек чувствует вынужденным воспро¬ изводить в ответ на навязчивые мысли или в соответствии с жесткими правилами; • поведение или умственные действия, совершаемые в попыт¬ ке облегчить навязчивые мысли, уменьшить тревогу или предотвратить возникновение пугающих последствий.
202 ЧАСТЬ II. Творческий подход к экспозициям в работе с тревожностью... Б. Симптомы отнимают много времени (например, один час или более в день), вызывают значительный стресс или функцио¬ нальные нарушения в социальной, профессиональной либо других сферах жизнедеятельности. В. Симптомы не должны быть связаны с физиологическими эф¬ фектами психоактивных веществ, лекарств или других заболе¬ ваний. Г. Нарушение не объясняется лучше другим расстройством пси¬ хического здоровья (например, внедрением мыслей или бредо¬ вой рассеяностью, как при психотических расстройствах). Обсессии бывают самых разных форм, включая тревогу о прикос¬ новении к грязным предметам, причинении вреда себе или другим случайно или неконтролируемым импульсом, неприятные мысли о религии, сексе либо страх совершения ошибок. Компульсии могут быть видимыми, например, когда кто-то мно¬ гократно моет руки или постоянно ищет успокоения у любимого человека. В других случаях компульсии могут быть слабозаметны¬ ми или незаметными для окружающих. Примеры трудноуловимых компульсий могут включать в себя мысленную молитву, счет или убеждение себя в том, что все в порядке. Страх и избегание при обсессивно- компульсивном расстройстве В большинстве случаев люди с ОКР опасаются некоторых ужас¬ ных последствий, если они не будут придерживаться компульсив- ного поведения [44]. Люди с навязчивыми мыслями, связанными с заражением, часто боятся заразиться, если дотронутся к чему-то, что им кажется “грязным”. Люди с навязчивыми мыслями, основан¬ ными на причинении вреда, могут бояться, что они причинят вред или убьют кого-то либо случайно (например, ударив их машиной или оставив включенной духовку), либо в ответ на неконтролиру¬ емый импульс (например, что они будут охвачены побуждением схватить нож и кого-нибудь зарезать). Иногда пугающий раздражитель при ОКР, является для человека внутренним. В частности, многие клиенты испытывают “запретные”
Глава 8. Обсессивно-компульсивное расстройство 203 мысли — например, мысли “Я ненавижу Бога” или “Я хочу приста¬ вать к детям” могут вторгаться в сознание. В таких случаях человек может опасаться наказания за эти мысли либо думать, что он опасен, аморален или безумен. В некоторых случаях человек с ОКР не может идентифицировать опасные последствия, кроме длительного стресса. Например, чело¬ век с обсессиями, основанными на симметрии, может опасаться, что вещи, стоящие неровно, приведут к катастрофе. Однако в других случаях опасные последствия могут быть просто такими: “Я буду так расстроен, что не смогу выдержать этого, и буду чувствовать себя несчастным навсегда”. Избегание при ОКР может быть пассивным или активным. Стратегии пассивного избегания относятся к тому, чего человек не делает — например, клиент со страхом заражения может воз¬ держиваться от прикосновения к чему-либо, что ему кажется “грязным”. Стратегии активного избегания — это компульсии (ох¬ ранительное поведение), при которых человек активно пытается “нейтрализовать” страхи или навязчивые мысли посредством ка¬ кого-либо действия. Например, если клиент со страхом заражения случайно коснется чего-то “грязного”, он может почувствовать необходимость многократно мыть руки. Стратегии пассивного и активного избегания вместе служат для поддержания страха (см. главу 1). Избегание также может быть физическим или умственным. Физическое избегание — это избегание раздражителей, внеш¬ них по отношению к человеку; например, человек с навязчивыми мыслями, связанными с причинением вреда, может избегать пре¬ бывания рядом с ножами, чтобы сохранить чувство безопасности. Умственное избегание относится к попыткам избежать навязчи¬ вых мыслей. Например, когда у человека с навязчивыми мыслями, связанными с причинением вреда, появляется мысль о том, чтобы навредить другому человеку, он может попытаться отвлечься, уча¬ ствовать в умственных ритуалах или иным образом попытаться по¬ давить эту мысль, что часто дает парадоксальный эффект, приводя к еще большим размышлениям об этом [121; 130].
204 ЧАСТЬ II. Творческий подход к экспозициям в работе с тревожностью... Важные рекомендации при диагностике и лечении обсессивно-компульсивного расстройства Важно тщательно диагностировать клиента, особенно в случаях ОКР, связанного с причинением вреда. Например, некоторые клиен¬ ты действительно склонны к самоубийству или убийству, в то время как других преследуют навязчивые мысли о причинении вреда себе или другим. Вы можете провести различие, изучив, в какой степени мысли воспринимаются как навязчивые или нежелательные, и сте¬ пень, в которой они вызывают эмоциональный дистресс. Например, люди с суицидальными наклонностями сознательно думают о том, чтобы причинить себе вред, и часто получают от этих мыслей чув¬ ство эмоционального комфорта. С другой стороны, люди с навяз¬ чивыми мыслями о самоповреждении находят мысли тревожными и огорчающими, когда они возникают, и воспринимают их как не¬ желательные. Понимание истории клиента (например, степени его пагубного поведения в прошлом) — еще один важный фактор, кото¬ рый следует учитывать перед экспозиционной терапией. Еще одним важным фактором при оценке и лечении ОКР явля¬ ется появление симптомов у ребенка или подростка. Узнайте у ро¬ дителей, не было ли у ребенка внезапного и сильного появления симптомов. Если это так, вам следует рассмотреть возможность пе¬ диатрического аутоиммунного нейропсихиатрического расстрой¬ ства, связанного со стрептококковой инфекцией, также известного как PANDAS-синдром [70]. Это может произойти после заражения острым фарингитом. Имейте в виду, что другие инфекции могут вызывать аналогичные симптомы, такие как болезнь Лайма, кото¬ рую связывают с педиатрическим острым нейропсихическим син¬ дромом, PANS [118]. Хотя экспозиция по-прежнему будет предпоч¬ тительным лечением при обсессивно-компульсивных симптомах, вызванных PANDAS или PANS, для ребенка будет важно сделать анализ крови и/или посев из горла, чтобы увидеть, необходимы ли также медицинские вмешательства. Поэтому, если вы подозревае¬ те, что эти внезапно возникшие симптомы являются результатом PANDAS или PANS, направьте клиента к его основному лечащему врачу для дальнейшего обследования и оценки.
Глава 8. Обсессивно-компульсивное расстройство 205 ПОВЕДЕНЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ОБСЕССИВНО-КОМПУЛЬСИВНОМ РАССТРОЙСТВЕ В этой главе мы разделили идеи для экспозиций при ОКР в офи¬ се и вне офиса на наиболее часто встречающиеся категории этого расстройства. 1. Страхи, связанные с заражением. 2. Страхи, связанные с добросовестностью. 3. Страхи, связанные с педофилией. 4. Страхи, связанные с причинением вреда (себе и другим). 5. Порядок (правильное расположение, симметрия). 6. Перепроверки. ОКР, связанное с заражением ОКР, связанное с заражением, является одним из наиболее рас¬ пространенных типов расстройства. В эту категорию входит страх заболеть. Страх может быть неопределенным (например, думать: “Я заболею”) или вызванным более конкретными навязчивыми мыслями, связанными с конкретным заболеванием (например: “Я заражусь ВИЧ”). Ниже приведен список экспозиций, направлен¬ ных на работу с этим страхом.
206 ЧАСТЬ II. Творческий подход к экспозициям в работе с тревожностью... Экспозиции для страха заражения Экспозиции внутри офиса: заражение • Оригинальная "Макарена". Всякий раз, когда вы просите клиентов прикос¬ нуться к грязному предмету, вы должны убедиться, что они полностью взаимо¬ действуют с предполагаемой угрозой, распространяя "микробы" по всему телу. ОКР, как и многие другие тревожные расстройства, славится своими высказыва¬ ниями "да, но" в экспозициях: "Да, я коснулся этого грязного предмета, но я вы¬ жил, потому что микробы находились только на кончике моего указательного пальца" Поэтому важно распространить загрязнение. Попросите клиента при¬ коснуться к пугающему предмету всей ладонью, затем потрите ладони вместе, а затем обеими руками касайтесь своей одежды, волос и лица, как если бы вы танцевали "Макарену". • Создайте сценарий воображаемой экспозиции. Попросите клиента напи¬ сать детальный сценарий экспозиции о том, как он заразился, очень сильно заболел или умер. • Ешьте продукты, к которым прикасались другие. Держите коробку с кре¬ керами, конфетами или другими небольшими закусками в своем офисе. Пусть клиент возьмет коробку и ест из нее, а вы напоминайте ему в это время, сколько людей также ели из этой коробки и сколько микробов там может быть. Вы также можете попросить клиента подумать о том, какими болезнями он может зараз¬ иться от этой коробки (например, конъюнктивит, расстройство желудка). • Зубная нить. Почистите зубы зубной нитью, а затем вручите нить клиентке, чтобы она дотронулась до нее или взяла ее полностью и могла напрямую кон¬ тактировать с вашими микробами, "заразиться" ими. Вы можете начать с того, чтобы клиентка прикоснулась к той части зубной нити, которая не была во рту (например, конца зубной нити), а затем пусть она коснется всех частей зубной нити, которые были "загрязнены". • Ешьте фрукты или овощи. Попросите клиента есть фрукты или овощи, пред¬ варительно не вымыв их. Поговорите со своим клиентом о том, сколько людей могло прикоснуться к этим фруктам в продуктовом магазине. Обсудите тот факт, что пестициды могут покрывать фрукты, и эти пестициды теперь попадают в ор¬ ганизм клиента. • Пожмите руки. Проведите клиента по офису и представляйте его людям, что¬ бы он пожимал им руки. Это задание направлено на страх клиента заразиться, а также на страх случайного заражения или причинения вреда другим. Кли¬ енты, которые боятся заразить других, могут "загрязнить" руки до экспозиции,
Глава 8. Обсессивно-компульсивное расстройство 207 прикасаясь к предметам, которые они считают грязными или опасными, напри¬ мер унитазу. Распространение микробов. Проведите в офисе "соревнование по чиханию" (не прикрывая рот рукой) с клиентом и другими людьми (например, коллега¬ ми, членами семьи клиента). Наградите того, кто чихает наиболее реалистично, и того, кто чихает громче всех. Увеличить распространение микробов. Попросите клиента прикоснуться к"загрязненному" предмету, а затем приготовить еду для других, не помыв руки, если это будет достаточно безопасно. Ешьте еду с пола. Бросьте печенье на пол, а затем попросите своего клиента его съесть. Начните с продуктов питания, которые не могут собрать на себе много микробов или грязи, (например, крекер), но затем используйте более "сложные" предметы, такие как кусочек сыра или бутерброд с арахисовым маслом, кото¬ рые с большей вероятностью будут грязными, оказавшись на полу. Попросите клиента отряхнуть с них видимую грязь, а затем съесть. Коснитесь дверных ручек. Пройдитесь по офисному помещению со своим клиентом и попросите его прикоснуться ко всем дверным ручкам в здании (убе¬ дитесь, что вся ладонь касается ручки). Эта экспозиция, как и все экспозиции, связанные с прикосновением и заражением, можно усилить с помощью"ориги- нальной «Макарены»", описанной выше. Сядьте на пол в уборной. Сядьте на пол в уборной и поговорите с клиентом обо всех видах микробов, которые теперь могут быть на ваших брюках и других частях тела. Сядьте на сидение в общественном туалете. Попросите клиента восполь¬ зоваться туалетом в вашем офисе или другом общественном месте, не кладя предварительно туалетную бумагу на сидение. Прикоснитесь к предметам в общественном туалете. Попросите клиентку смывать унитаз руками, а не ногой или с использованием туалетной бумаги. Затем вы можете попросить клиентку прикоснуться к сидению унитаза, а после коснуться одежды, лица или волос. Прикоснитесь к мусору. Попросите клиента прикоснуться к внешней оболочке мусорного ведра без перчаток или других защитных материалов. Позже услож¬ ните экспозицию, попросив клиента достать мусорное ведро и прикоснуться к предметам внутри или потереть руки о внутреннюю часть мусорного ведра. Прикоснитесь к телесным жидкостям. Попросите клиента использовать туа¬ летную бумагу, чтобы собрать микроскопический образец мочи, кала, спермы
208 ЧАСТЬ II. Творческий подход к экспозициям в работе с тревожностью... или других "грязных" жидкостей организма, затем потренируйтесь прикасаться к бумаге и распространять загрязнение. • Ешьте в туалете. Ешьте, сидя на полу в туалете, используя сидение для унитаза в качестве стола. • Играйте в игры с загрязнителями. Может быть полезно адаптировать игры с включением потенциальных загрязнителей особенно (хотя и не исключитель¬ но) для молодых людей с ОКР. Например, вы можете сыграть в игру, бросая друг другу сырой кусок мяса, поиграть в шашки, используя мертвых тараканов или устроить бой с пистолетом-распылителем, в котором вода "загрязнена" каплей мочи или крови. Экспозиции вне офиса: заражение • Испачкайтесь. Попросите клиентку покрыть руки грязью снаружи, между паль¬ цами и под ногтями. • Отправляйтесь на охоту за мусором. Пусть клиент отправится на охоту, что¬ бы собрать мусор в своем районе или офисном комплексе, чтобы сделать до¬ брое дело! Предложите клиенту подумать о том, чтобы после этого перекусить (не помыв руки). • "Погладьте"мусорные контейнеры. Попросите клиента выйти из вашего офи¬ сного здания или из других зданий, чтобы прикоснуться к мусорным контей¬ нерам (мусорные контейнеры у больницы могут быть оценены клиентами как экспозиции более высокого уровня). Клиент может начать с того, что постоит рядом с мусорным контейнером, коснется его внешней стороны, дотронется до внутренней стороны крышки, а затем засунет руку внутрь мусорного кон¬ тейнера. • Пользуйтесь общественным транспортом. Попросите клиента держаться за поручень в метро без перчаток или других защитных материалов. • Побудьте рядом с теми, кто может быть болен. Пусть клиент посидит в ком¬ нате ожидания у кабинета врача или в больнице, где будут входить и выходить множество больных. В зависимости от того, насколько заполнен зал ожидания, вы можете попросить клиента подумать или поговорить с вами о различных за¬ болеваниях, которые могут плавать в воздухе больницы или в кабинете врача, где сейчас принимают "зараженного" клиента. • Используйте бутылку с загрязняющими и заражающими веществами. По¬ просите клиента добавить "загрязняющие вещества" в распылитель и носить его с собой для распространения загрязнителей и заражающих веществ. Например,
Глава 8. Обсессивно-компульсивное расстройство 209 клиент может сначала попросить члена семьи покашлять или чихнуть в бутыл¬ ку, а затем распылить жидкость на "чистые" вещи (например, салон автомобиля, клавиатуру ноутбука, мобильный телефон), чтобы "заразить/загрязнить" их. • Создайте или купите предмет для загрязнения. Попросите клиента изго¬ товить (используя онлайн-уроки) или купить пасту или пластилин, а затем за¬ грязнить их, для этого их нужно принести в туалет и коснуться ими пола или унитаза. Клиенту нужно носить с собой пасту или пластилин и/или играть с ним в течение дня и недели. • Носите загрязненное ожерелье. Попросите свою клиентку загрязнить пред¬ мет, который она может носить на шее: ожерелье или шнурок; таким образом, зараженный объект возле лица будет воспринят как тот, что может с большей вероятностью ее заразить. Клиентка может загрязнить предметы, принеся их в туалет, потерев их об пол, попросив других дотрагиваться до них или поме¬ стив их во что-нибудь грязное. • Будьте в непосредственной близости от химических препаратов. Поощряй¬ те своего клиента держать под рукой открытую бутылку с "токсичным" химиче¬ ским веществом, например на прикроватной тумбочке или рядом с едой. • Устраняйте "чистые" зоны. Многие люди с ОКР, связанным со страхом зараже¬ ния, имеют в своих домах "чистые" и "грязные" зоны. "Чистые" зоны — это зоны, в которых клиент предотвратил попадание загрязняющих веществ. Поощряйте клиента носить грязную одежду или приносить другие предметы, которые вос¬ принимаются как "грязные", в чистые зоны дома, тем самым полностью исклю¬ чив "чистые" зоны. Охранительное поведение, подлежащее устранению: страх заражения Многие клиенты будут носить защитные принадлежности, например перчатки, или использовать рукав рубашки при прикосновении к "загрязненным" предметам, но это будет сильно мешать процессу научения, поэтому поощряйте их убирать эти защитные барьеры. Кроме того, поговорите с клиентами, чтобы убедиться, что у них нет друзей или членов семьи, участвующих в компульсиях (например, от¬ крывающих двери, чтобы клиенту не приходилось их трогать). У клиентов будет возникать сильное желание помыть руки или использовать дезин¬ фицирующее средство для рук после прикосновения к"загрязненным, зараженным" предметам. Однако такое поведение может "свести на нет" экспозицию, особенно если клиентка выполняет экспозицию, зная, что позже сможет помыться. Мягко на¬ помните клиентке, что мы не хотели бы погубить всю тяжелую работу, которую она
210 ЧАСТЬ II. Творческий подход к экспозициям в работе с тревожностью... только что проделала во время сессии или в качестве домашнего задания. Это помо¬ жет мотивировать ее выдерживать неприятные чувства, не прибегая к компульсив- ному поведению. Поговорите со своей клиенткой, чтобы убедиться, что она не при¬ нимает душ слишком долго или часто в течение дня, уменьшая тревогу. Помогите клиентке сократить количество времени, которое она проводит в душе каждый день, до тех пор, пока она полностью не воздержится от этого охранительного по¬ ведения. Это означает, что она может не принимать душ в течение нескольких дней. Некоторые клиенты могут выполнять задания, связанные с прикосновениями или сидеть в общественных местах, но затем они могут не касаться определенных ча¬ стей своего дома или автомобиля, чтобы предотвратить заражение и сохранить определенные места "чистыми" Убедитесь, что это не так. Клиенты с ОКР, связан¬ ным со страхом заражения, часто имеют"чистые зоны" и "грязные зоны". Они могут сохранять "чистые зоны" в неприкосновенном виде, защищенными от внешнего за¬ грязнения. Например, у некоторых клиентов есть определенная одежда, которую, по их мнению, можно носить в доме, поскольку она воспринимается "чистой", в то время как другую одежду разрешено носить вне дома, но в таком случае ее нель¬ зя одевать в доме из опасения загрязнения "чистых" комнат дома. Обязательно поговорите с клиентом об этом и устраните такое поведение как можно скорее, поскольку оно служит только для поддержания тревоги в долгосрочной перспек¬ тиве. Поощряйте клиента распространять загрязнение в "чистые зоны". Помните, "чистота"—это враг!
Г лава 8. Обсессивно-компул ьсивное расстройство 211 ОКР, связанное с добросовестностью Другой распространенный тип ОКР включает страхи, связанные с честностью и добросовестностью — страх быть недостаточно мо¬ ральным, оскорбить религиозного деятеля или религию, иметь оза¬ боченность сексом, сексуальностью или насилием. Мы начинаем этот раздел экспозиций со страха оскорбить религиозного деятеля или страха действовать недостаточно морально. Это сложный тип ОКР, и вам нужно чутко относиться к религиозным убеждениям клиента. Полезно поговорить с клиентом о его религиозных убеждениях без участия ОКР. Это поможет вам различить, что — религиозное убежде¬ ние, а что — мысль или поведение, связанное с ОКР, которое вы затем сможете оспорить. Цель — никогда не заставлять клиента изменять свои религиозные убеждения. При необходимости вы можете попро¬ сить разрешения связаться с пастором, раввином или священником клиента для получения дополнительных указаний или помощи. Экспозиции для страхов, связанных с добросовестностью Экспозиции внутри офиса: страхи, связанные с добросовестностью (религия) • Создайте сценарий воображаемой экспозиции. Создайте сценарий вообра¬ жаемой экспозиции, нацелившись на самый худший страх клиента, например сделать что-то, чтобы расстроить Бога или религиозного деятеля, и о послед¬ ствиях этого (смерть, попадание в ад или наказание каким-то другим способом). • Сделайте доску для спиритических сеансов. Вместе с клиентом создайте до¬ ску для спиритических сеансов из картона и напечатанных букв, которые нужно наклеить на нее (описание, инструкции и шаблон см. в приложении к этой главе). • Используйте "поросячью латынь"2. Попросите клиента произнести молитвы или другие ритуальные фразы на "поросячьей латыни", чтобы прервать ритуал и потенциально оскорбить высшую силу. Например, если клиент неоднократно повторяет: "Да храни меня, Господь", вы можете вместе перевести фразу на "по¬ росячью латынь". 2Поросячья латынь — “тайный язык”, представляющий собой зашифрован¬ ный английский, чаще всего используется в шутливом или полушутливом контексте. — Примеч. перев.
212 ЧАСТЬ II. Творческий подход к экспозициям в работе с тревожностью... Охранительное поведение, подлежащее устранению: страхи, связанные с добросовестностью Убедитесь, что клиент не молится чрезмерно и не произносит какие-либо мо¬ литвы, которые портят эффект экспозиций. Кроме того, некоторые клиенты ищут утешения у Бога или другого религиозного деятеля после экспозиции; поощряйте клиента сопротивляться этому желанию. Наконец, работайте над устранением лю¬ бого охранительного поведения, заключающегося в чрезмерном раскаянии перед друзьями или семьей, священником, раввином или пастором.
Глава 8. Обсессивно-компульсивное расстройство 213 ОКР, связанное с темой педофилии Некоторые клиенты с ОКР имеют пугающие мысли, что они яв¬ ляются (или станут) педофилами и вступят в сексуальную связь с детьми. Как отличить эти мысли от педофилии, как различать эти два понятия? Есть несколько черт, которые отличают эти расстрой¬ ства, как показано в табл. 8.1. Таблица 8.1. Различия между педофилией и педо-ОКР Педо-ОКР Педофилия Частота и интенсив¬ ность мыслей Очень частые, навязчивые и удручающие Менее частые, добровольные и приятные Содержание мыслей Страх сексуального влечения к детям Сексуальное влечение к детям Поведенческая реакция на мысли Нет действий в ответ на мысли Избегает триггеров, минимизирует контакт с детьми Действие или мастурбация в отношении мыслей Ищет детей или стимулы, имеющие отношение к детям; использует манипулятивное поведение Когнитивная реакция на мысли Подавление мыслей Фантазирование Наличие других симпто¬ мов ОКР Достаточно часто Менее часто Как показано в табл. 8.1, люди с педо-ОКР воспринимают сексу¬ альные мысли о детях как частые, навязчивые и удручающие. Для них характерен страх сексуального влечения к детям, а не реальное сексуальное влечение к ним [19; 126; 127]. Тревога возрастает каж¬ дый раз, когда они испытывают такую мысль, как “Что, если я по¬ смотрел на этого ребенка ненадлежащим образом?” или “Я только что почувствовал возбуждение, увидев фотографию друга моего ребенка?” Человек с ОКР начинает сомневаться в себе и опасается, что он чудовище и ужасный человек. Эти навязчивые мысли мучают человека, который затем может впадать в компульсивное или избе¬ гающее поведение. Он может избегать или пытаться избегать детей (может быть, даже своих собственных) или заниматься нейтрали¬ зующим поведением. Например, человек с такими навязчивыми
21Д ЧАСТЬ II. Творческий подход к экспозициям в работе с тревожностью... мыслями может проделать долгий путь с работы до дома, чтобы не проезжать мимо детской площадки. Или отец может перестать менять подгузник своему ребенку и вместо этого просить об этом свою супругу. Это резко контрастирует с педофильным расстрой¬ ством, описанным в DSM-5 как повторяющиеся интенсивные сек¬ суальные фантазии, побуждения или поведение, включая сексуаль¬ ную активность с ребенком в препубертатном возрасте в течение не менее шести месяцев и действиями по этим побуждениям [4]. Людей с этим расстройством привлекают маленькие дети, и они будут искать возможности преследовать детей или вступать с ними в контакт, например ходить на игровые площадки, смотреть детскую порнографию или приставать к ребенку. Как только мы определили, что у нашего клиента ОКР, а не педофилия, мы не боимся использо¬ вать экспозиционные стратегии. Экспозиции для страхов, связанных с педофилией Экспозиции внутри офиса: страх быть/стать педофилом • Повторение страшных фраз. Попросите клиента повторять утверждения: "Я педофил" или "У меня влечение к детям". • Оцените привлекательность. Поищите в Интернете фотографии детей и по¬ просите клиента оценить сексуальную привлекательность детей. • Напишите сценарий воображаемой экспозиции. Поработайте со своим клиентом над созданием подробного сценария воображаемой экспозиции, связанной с его страхами иметь влечение к ребенку, совершить неподобающие действия и в конечном итоге быть арестованным за растление малолетних. Экспозиции вне офиса: страх быть/стать педофилом • Отправляйтесь в места, которых раньше избегали. Попросите клиента по¬ сетить места, которых он раньше избегал, например снова пойти на игровую площадку со своими детьми или проехать мимо школы. • Прочтите сценарий воображаемой экспозиции. Попросите клиента прине¬ сти сценарий своей воображаемой экспозиции в место, где есть дети, и прочи¬ тать его про себя или послушать через наушники, глядя на детей.
Глава 8. Обсессивно-компульсивное расстройство 215 • Посмотрите документальный фильм. Попросите клиента посмотреть до¬ кументальные фильмы на тему педофилии, такие как Покидая Неверленд, The Paedophile Next Door3 или Похищенная на виду. Клиент может усложнить экс¬ позицию, произнося вызывающие страх фразы (например, "Я педофил", "Меня привлекают дети") во время просмотра фильмов. Охранительное поведение, подлежащее устранению: страхи, связанные с педофилией Убедитесь, что клиент не говорит то, что помогает свести на нет экспозицию, на¬ пример перечисляет все причины, по которым он не является педофилом. Кроме того, некоторые клиенты ищут заверения у других людей или в Интернете, что они не педофилы. Ваш клиент может постоянно проводить онлайн-поиск различий между ОКР и педофилией. Работайте с клиентом, чтобы уменьшить это поведение, направленное на поиск заверений. Работайте над устранением любого охранительного поведения, заключающегося в том, что клиент избегает обычных повседневных действий, таких как смена под¬ гузника, помощь в ванной или помощь ребенку одеваться в школу, которые второй родитель взял на себя, чтобы облегчить тревогу клиента. 3На русский язык не переведен, документальный криминальный фильм. — Прымеч. перев.
216 ЧАСТЬ II. Творческий подход к экспозициям в работе с тревожностью... ОКР, основанное на причинении вреда Мысли при ОКР, основанном на причинении вреде, могут пред¬ ставлять собой страх причинить вред себе или другим (например, близкому человеку, детям, случайному человеку). У клиента, ко¬ нечно, нет желания причинить вред себе или другим, и он очень обеспокоен тем, что это может произойти из-за того, что он будет недостаточно осторожен. Он также может опасаться, что внезапно причинит кому-то вред, даже если в прошлом этого не случалось. Естественно, очень важно, чтобы вы тщательно диагностировали клиента и убедились, что у него ОКР, а не реальные мысли о суи¬ циде или убийстве (табл. 8.2). Как мы видели в приведенном выше примере ОКР на тему педофилии, критическое различие состоит в том, что люди с ОКР боятся причинить вред себе или другим, в то время как люди с суицидальными или смертоносными идея¬ ми желают причинить вред себе или другим либо фантазируют об этом. Конечно, стоит отметить, что люди с ОКР часто могут иметь истинные суицидальные мысли; поэтому тщательная оцен¬ ка имеет решающее значение. Мы бы не хотели проводить экспо¬ зиции, связанные с темой самоубийства, с человеком, у которого действительно есть суицидальные наклонности; с другой стороны, мы не хотим лечить мысли ОКР, основанные на причинении вреда, без экспозиций.
Глава 8. Обсессивно-компульсивное расстройство 217 Таблица 8.2. Различия между ОКР, основанном на причинении вреда, и суицидальными мыслями или идеями об убийстве ОКР, основанное на причинении вреда Суицидальные мысли и мысли об убийстве Частота и интенсив¬ ность мыслей Очень частые, навязчивые и удручающие Менее частые, добровольные, зависят от отрицательных эмоций, могут быть утешительными Содержание мыслей Страх причинить вред себе или другим Желание причинить вред себе или другим Поведенческая реакция на мысли Нет действий в ответ на мысли Избегает триггеров, таких как острые предметы Планирование причинить вред себе или другим либо фактическое вредоносное поведение Когнитивная реакция на мысли Подавление мыслей Желание или фантазирование Наличие других симпто¬ мов ОКР Часто Менее часто
218 ЧАСТЬ II. Творческий подход к экспозициям в работе с тревожностью... Экспозиции для страхов причинить вред себе Экспозиции внутри офиса: страх причинить себе вред • Находитесь рядом с ножами. Сядьте в офисе со своим клиентом, положив на стол набор ножей. Попросите клиента пристально смотреть на ножи и по¬ стоянно повторять: "Я могу схватить эти ножи и нанести себе удар" • Смотрите видеоролики. Смотрите онлайн вместе со своим клиентом видеоро¬ лики из телешоу или фильмов, в которых изображены люди, которые наносят себе вред и/или говорят об этом, например фильмы Девушка, Прерванная жизнь и Тринадцать. • Используйте воображаемую экспозицию. Напишите подробную и кровавую историю с клиентом о причинении себе вреда и о последствиях такого поведе¬ ния, например о поездке в отделение неотложной помощи, заключении в пси¬ хиатрическую палату или даже смерти (см. пример сценария воображаемой экспозиции в конце главы). • Берите ножи в руки. Пусть клиент возьмет в руки набор ножей, а затем поде¬ ржит разные ножи из набора, начиная с ножа для масла и заканчивая ножом для мяса. Позже вы можете попросить своего клиента держать нож, заявляя: "Я собираюсь нанести удар (зарезать, убить себя)" Клиентка может осторожно поднести нож к запястью, чтобы усилить экспозицию. • Находитесь рядом с баночкой таблеток. Попросите клиента посмотреть или подержать баночку с таблетками. Попросите клиента неоднократно повторять: "Я собираюсь принять их, и случится передозировка". • Поднимитесь на высоту. Постойте вместе со своим клиентом у открытого окна на верхнем этаже или найдите другое высокое место, куда можно пойти (см. главу 5, где приведены некоторые примеры). Попросите клиента посмо¬ треть вниз и повторить: "Я собираюсь прыгнуть".
Глава 8. Обсессивно-компульсивное расстройство 219 Экспозиции вне офиса: страх причинить себе вред • Смотрите видео, находясь дома в одиночестве. Попросите клиента посмо¬ треть видеоролики о людях, которые нанесли себе вред. • Находитесь рядом с острыми предметами. Попросите клиентку, чтобы на столе рядом с ней лежали ножницы или бритва. • Сходите в магазин кухонных принадлежностей. Попросите клиента посе¬ тить отдел ножей в кухонном магазине или другом большом магазине, где могут продаваться различные ножи (например, нож для мяса, нож для хлеба), чтобы увидеть и/или потрогать их. Возможно, клиенту нужно будет начать экспозицию в сопровождении кого-то другого, а затем позже проводить время в этом отделе в одиночестве. • Готовьте с помощью ножей. Попросите клиента приготовить еду, используя ножи разного размера. Сначала клиент может нуждаться в том, чтобы другие члены семьи были дома, пока он готовит еду, но затем сможет перейти к приго¬ товлению пищи с помощью ножей, находясь дома один.
220 ЧАСТЬ II. Творческий подход к экспозициям в работе с тревожностью... Экспозиции для страхов причинить вред другим людям Экспозиции внутри офиса: страх причинить вред другим людям • Используйте воображаемую экспозицию. Напишите вместе с клиенткой под¬ робный рассказ о причинении вреда другому человеку во время вождения или нахождения рядом с острыми предметами. Обязательно побудите ее добавить все кровавые подробности, а также последствия причинения вреда, например заключение в тюрьму (см. образец сценария воображаемой экспозиции в конце этой главы). • Находитесь рядом с ножами или другими острыми предметами. Сядьте со своим клиентом в офисе, положив на стол набор ножей или ножницы. Затем попросите коллег или друзей и членов семьи присоединиться к сессии, чтобы клиент мог одновременно находиться рядом с острыми предметами и людьми. • Держите в руках острые предметы. Попросите клиента взять ножи из набора для ножей или другие предметы, например ножницы. Позже вы можете попро¬ сить своих коллег, друзей и членов семьи клиента присутствовать на сессии, не прося клиента прикасаться к другим людям в этот момент. Клиент также мо¬ жет сказать: "Я собираюсь ударить одного из вас", удерживая острый предмет в руках, но при этом не совершать никаких движений по направлению к осталь¬ ным людям в комнате. • Говорите угрожающие слова. Попросите клиента направить любой нож (в за¬ висимости от того, насколько это упражнение находится высоко в иерархии) на вас и неоднократно повторять: "Я собираюсь причинить вам боль (убить, зарезать вас)" • Направляйте острые предметы на других. Попросите клиента поднести к ваше¬ му запястью нож для масла. Увеличьте интенсивность экспозиции, позже попросив клиента поднести к вашему запястью более острые ножи, такие как нож для стейка или разделочный нож. Затем можете создать более сложную экспозицию, в кото¬ рой попросите своего клиента поднести нож для масла (а затем более острые ножи, например разделочный нож) к вашей шее, возможно, начав с прикосновения но¬ жом к боковой части шеи, а затем совершить переход к передней части шеи. • Пытайтесь убить людей с помощью мыслей. Встаньте со своим клиентом у окна вашего офиса. Пусть клиент пытается "убить" людей мыслями. Это за¬ дание может быть еще сложнее по отношению к детям или пожилым людям. Попросите клиента думать о людях, проходящих мимо: "Я надеюсь, ты умрешь" или "Я хочу, чтобы ты умер". Попросите клиента стараться казаться подлым и угрожающим, а не испуганным или встревоженным, думая эти мысли. Вы также
Глава 8. Обсессивно-компульсивное расстройство 221 можете попросить клиента попрактиковаться в том, чтобы говорить подобное о его близких, например: "Я хочу, чтобы погиб в автокатастрофе" • "Отравите" кого-то. Пусть клиент постоит рядом с химическими веществами, такими как моющие средства, в вашем офисе, а затем выйдет в коридор. Пусть клиент там предложит кому-нибудь конфеты прямо со своей руки. Это упраж¬ нение поможет нацелиться на страх того, что клиент мог каким-то образом до¬ бавить химикаты в конфеты и отравить другого человека. Экспозиции вне офиса: страх причинить вред другим людям • Готовьте с помощью ножей. Попросите клиента готовить еду дома, используя большие ножи, в то время как рядом находятся другие люди. • Носите ножи с собой. Пусть клиент носит ножи в публичные места. При необ¬ ходимости клиент может начать с пластиковых ножей и дойти до острого кар¬ манного ножа. • Спите с ножами. Попросите клиента спать с большим ножом на прикроватной тумбочке или возле кровати, чтобы проработать страх, что он может импульсив¬ но схватить его ночью и причинить кому-нибудь вред. • Покатайтесь на машине. Попросите клиента сесть за руль, а кто-то рядом в ма¬ шине будет говорить:'Ты можешь кого-то сбить". • Садитесь за руль в часы пик. Пусть клиент водит машину в час пик или на за¬ груженных парковках. Вы также можете попросить других людей присоединить¬ ся к сессии и встать в разных местах на парковке. Пусть они ударят по машине, пока клиент проезжает мимо. • Носите с собой потенциально опасные предметы. Пусть клиент возьмет с со¬ бой силиконовые пакетики (которые часто лежат в коробках из-под обуви) и от¬ правляется в буфет или салат-бар, чтобы потенциально соприкоснуться с чужой едой, имея при себе "яд". Охранительное поведение, подлежащее устранению: страхи, основанные на причинении вреда (себе и другим} Некоторые клиенты убирают из дома все ножи или острые предметы, поэтому убе¬ дитесь, что клиент вернул в дом эти повседневные принадлежности. Если клиентка заставляет других нарезать овощи или использовать другие острые предметы за нее, поработайте над тем, чтобы клиентка начала делать это снова.
222 ЧАСТЬ II. Творческий подход к экспозициям в работе с тревожностью... Чтобы убедиться, что они случайно не сбили кого-то своей машиной, некоторые клиенты будут искать заверений у друзей или семьи. Также они неоднократно проверяют зеркало заднего вида автомобиля, чтобы убедиться, что никто не ле¬ жит на дороге, разворачивают машину, чтобы знать, что никто не пострадал, или проверяют новости, чтобы убедиться, что в тот день не было несчастных случаев, в которых они могли бы быть задействованы. Поощряйте клиента прекратить та¬ кое поведение. Некоторые клиенты, у которых есть страх дорожно-транспортных происшествий, не водят машину с включенной музыкой, чтобы лучше слышать, не ударили ли они кого-то. Поэтому попросите клиента включать тихую музыку во время вождения и со временем довести упражнение до громкой музыки, пока он едет за рулем.Также поощряйте клиентов воздерживаться оттого, чтобы их возили друзья или члены семьи.
Глава 8. Обсессивно-компульсивное расстройство 223 ОКР с навязчивой потребностью в симметрии или расположении предметов в нужном порядке (порядок, правильное расположение, симметрия) Некоторые клиенты с ОКР волнуются о том, чтобы все вокруг было “в порядке”, выполняют действия определенным образом или повторяют их до тех пор, пока не почувствуют себя удовлетвори¬ тельно. Это явление было названо “чувством незавершенности, неправильности” (not just right experience — NJRE) [29]. Человек с этим типом ОКР может совершать компульсии, которые помога¬ ют ему убедиться, что все в порядке. Сюда относятся следующие действия: ровное расположение всей обуви в шкафу, организация и расположение должным образом консервированных продуктов, убеждение в том, что все предметы на письменном столе лежат “со¬ вершенно правильно”. Экспозиции призваны разрушить этот “пра¬ вильный” опыт. Экспозиции для ОКР, связанного с темами порядка, симметрии, правильного расположения Экспозиции внутри офиса: порядок, правильное расположение, симметрия • Используйте воображаемую экспозицию. Напишите с клиентом подробную историю о том, что вещи в доме находятся в полном беспорядке, сделайте ау¬ диозапись истории, пусть клиент прослушивает ее в то время, как представляет беспорядок. • Пишите в небрежной манере. Попросите клиента написать слова на бумаге или на белой доске в офисе, не стирая и не переписывая их, чтобы они выгля¬ дели идеальными. • Сделайте фальшивую татуировку. Нарисуйте не настоящую татуировку на руке или кисти клиента (конечно, с его разрешения) с изображением цифр, букв, слов, форм, которые выглядят ассиметрично, беспорядочно, написаны с ошибками. • Совершите "асимметричную прогулку". Пусть клиент походит возле вашего офисного здания одной ногой по тротуару, а другой — по дороге.
224 ЧАСТЬ II. Творческий подход к экспозициям в работе с тревожностью... • Рассмотрите фотографии. Попросите клиента найти в Интернете фотографии домов с полным беспорядком и домов людей с беспорядочным накоплением. • Разукрасьте картинки. Дайте клиентке картинку для разукрашивания, напри¬ мер книгу-раскраску. Попросите, чтобы она раскрашивала неаккуратно, выходя за линии. • Создайте беспорядок в офисе. Поощряйте клиента устроить "беспорядок" в вашем офисе, например складывать книги на книжной полке в неправильном порядке или вверх ногами, наклонять фотографии или дипломы на стенах и так далее. • Поменяйте шнурки. Попросите клиента вынуть один шнурок и неправильно зашнуровать его, например, пропустив отверстия в обуви. Таким образом, кон¬ цы шнурка будут разной длины. Экспозиции вне офиса: порядок, правильное расположение, симметрия • Измените порядок в шкафах дома. Попросите клиента переставить одежду и обувь в шкафах так, чтобы они не лежали там идеальным образом. • Нарезайте еду. Поощряйте клиента готовить еду дома, нарезая продукты разной длины и ширины. Например, вместо того, чтобы разрезать бутерброд пополам, попросите клиента разрезать его так, чтобы одна сторона была три четверти бутерброда, а другая — четверть. • Наведите беспорядок в доме. Пусть клиент намеренно создаст хаос в комнате своего дома. • Попросите кого-то устроить в доме беспорядок. Попросите клиента выбрать друга или члена семьи, чтобы устроить беспорядок в комнате дома. Поощряйте клиента наблюдать за создаваемым беспорядком, не меняя его. • Одевайтесь небрежно. Попросите клиента надеть одежду и носить ее нерав¬ номерным способом, например надеть два разных носка или ботинка, непра¬ вильно застегнуть рубашку или сделать прическу, где части волос выпадают из косы или хвоста. • Повесьте картину. Попросите клиента повесить картину в спальне криво. • Поменяйте лампочку. Попросите клиента вынуть лампочку из одной из двух прикроватных ламп, чтобы освещение было асимметричным.
Глава 8. Обсессивно-компульсивное расстройство 225 Охранительное поведение, подлежащее устранению: порядок; правильное расположение, симметрия Некоторые клиенты будут фиксировать предметы по всему дому, чтобы убедиться, что все должным образом выровнено. Поощряйте клиента фотографировать ком¬ наты и дом и периодически показывать их вам, чтобы убедиться, что такое пове¬ дение дома прекратилось. Кроме того, некоторые клиенты могут избегать комнат или мест, которые не опрятны или не в порядке, таких как грязный подвал или гараж в доме. Попросите клиента целенаправленно проводить время в комнатах или местах, которых он избегал. Кроме того, некоторые клиенты, озабоченные порядком, будут просить других лю¬ дей, например, тех, кто живет в доме с клиентом, прибираться получше. Поощряйте клиента уменьшать подобное поведение. Если клиент заказывает услуги по убор¬ ке, посоветуйте ему исключить или уменьшить частоту посещений клининговой службы.
226 ЧАСТЬ II. Творческий подход к экспозициям в работе с тревожностью... ОКР, связанное с перепроверками Человек, который имеет ОКР, связанное с проверяющим поведе¬ нием, может тревожиться о безопасности, что заставляет его неод¬ нократно проверять, что плита выключена, вода перекрыта, двери и окна закрыты, замок заперт, и злоумышленник не взломает его. Подвид ОКР на основе проверки включает людей, которым при¬ ходится проверять и/или повторно делать то, что они читают или пишут, чтобы быть уверенными, что все правильно или “идеально”. Экспозиции для страхов, связанных с проверками Экспозиции внутри офиса: перепроверки • Используйте воображаемую экспозицию. Напишите с клиентом подробный сценарий о том, как он оставил газ или воду включенными в своем доме, и о по¬ следствиях этой ошибки (см. образец сценария воображаемой экспозиции в конце этой главы). • Создайте неопределенность. Зайдите вместе с клиентом в уборную или ку¬ хонную зону вашего офиса, попросите его включить и выключить водопрово¬ дный кран и уйти, не проверяя, был он полностью выключен или нет. • Повторяйте пугающие фразы о самой неопределенности. Попросите свою клиентку неоднократно повторять утверждения о ее навязчивом страхе: "Я ни¬ когда не узнаю, как есть на самом деле". • Скажите о пугающем результате вслух. Например, если клиентка беспокоит¬ ся о том, что она оставила включенную плиту дома, пусть она постоянно повто¬ ряет: "Я забыла выключить плиту дома" или "Мой дом уже мог сгореть". Экспозиции вне офиса: перепроверки • На короткое время выйдите из дома, пока плита включена. Предложите клиенту оставить плиту включенной и сходить к почтовому ящику, чтобы про¬ верить почту. Затем попросите клиента увеличить количество времени, прово¬ димого вне дома, например быстро сходить по делам, пока пекутся кексы. • Выполняйте задания, пока открыт кран. Пусть клиент оставит раковину с ка¬ пающей водой и отправится по делам поближе к дому; постепенно увеличивая время, проводимое вне дома.
Глава 8. Обсессивно-компульсивное расстройство 227 • Оставьте приборы включенными на работе. Попросите клиента оставить включенными кофемашину или кран на рабочем месте. • Создайте неуверенность. Попросите клиента быстро включить и выключить водопроводный кран, духовку или другой прибор и уйти из дома без перепро¬ верки. Экспозиции внутри офиса: перечитывание и переписывание • Займитесь чтением или письмом. Предложите клиенту прочитать абзац или рассказ во время сессии, воздерживаясь от повторного чтения. В качестве аль¬ тернативы попросите клиента написать короткий отрывок, используя ручку, но не карандаш, чтобы он не мог легко стереть ошибки. При чтении или письме побуждайте клиента сознательно совершать "ошибки", такие как пропуск букв, неправильное написание или произношение слов. • Пишите неряшливо. Попросите клиента записать буквы, фразы и предложе¬ ния, не стирая и не переписывая их, чтобы они выглядели "как есть". Попро¬ сите его намеренно писать их небрежно. Вы также можете попросить клиента записывать фразы настолько беспорядочно, насколько возможно, а затем вы попробуете прочитать, что он написал. Вы можете сказать: "Этот почерк такой неразборчивый; я с трудом могу это прочитать" или "Вы здесь совершенно не старались", чтобы усилить тревогу во время экспозиции. • Проведите "опрос". Выберите абзац из любой книги или статьи, и попросите клиента быстро его прочитать. Вы даже можете установить таймер, если у кли¬ ента есть трудности со своевременным завершением. Затем "опросите" клиента по прочитанному материалу. У клиента может возникнуть желание снова и сно¬ ва проверять один и тот же абзац, чтобы убедиться, что он понял весь материал и ничего не пропустил; препятствуйте этой повторной проверке. Экспозиции вне офиса: перечитывание и переписывание • Совершайте ошибки намеренно. Попросите клиента выполнять задания в школе или на работе, намеренно совершая ошибки. Вы можете распечатать рабочие листы из Интернета (например, рабочие листы по математике), чтобы помочь клиенту попрактиковаться в неправильном выполнении задания без его переписывания. • Читайте, отвлекаясь. Попросите клиента выполнять задания из школы или ра¬ боты, которые нужно прочесть, в то время как рядом находятся существенные
228 ЧАСТЬ II. Творческий подход к экспозициям в работе с тревожностью... отвлекающие стимулы. Например, когда играет громкая музыка в наушниках или громко включен телевизор. Продолжайте читать, не перечитывая. Охранительное поведение, подлежащее устранению: перепроверки, перечитывание и переписывание У тех клиентов, которые постоянно проверяют вещи из соображений безопасно¬ сти, убедитесь, что они воздерживаются от того, чтобы кто-то еще проверял плиту, замки или двери вместо них. Некоторые клиенты, чье ОКР на основе проверки относится к перечитыванию или переписыванию, будут использовать планшет или компьютер для записей, чтобы облегчить редактирование, они будут избегать ручки и бумаги. Поэтому поощряй¬ те использование ручки и бумаги, когда клиенты делают записи или при выполне¬ нии домашних заданий. выводы Лечение ОКР, как и других тревожных расстройств, во многом основано на процессе проведения экспозиций. Охранительное по¬ ведение, которое в случае ОКР известно как компульсии, должно быть устранено в процессе как можно скорее. Воздействия пугаю¬ щими загрязнителями, рискованными ситуациями или несовершен¬ ством — мощные инструменты в репертуаре терапевта ОКР, равно как и воображаемые экспозиции о “запретных” религиозных или сексуальных мыслях, экспозиции про страх причинить вред себе или другим людям. В следующей главе мы предложим идеи экспо¬ зиций для лечения различных типов травматических переживаний.
Глава 8. Обсессивно-компульсивное расстройство 229 ПРИЛОЖЕНИЕ К ГЛАВЕ Инструкция по созданию доски для спиритических сеансов Материалы • Немного картона или бумаги для плакатов. • Клей. • Напечатанные буквы алфавита. • Напечатанные цифры от 0 до 9. • Напечатанные слова "привет", "до свидания", "да", "нет". • Ножницы. • Планшетка-указатель (небольшой предмет, который нужен духу, чтобы написать вам в ответ, используя буквы на доске). Спиритическая доска — это "игра", которая, как говорят некоторые, позволяет вам вступать в контакт с духами (хорошими или плохими). В этой экспозиции вы создадите доску как попытку связаться с духом. Вместе с клиентом создайте спи¬ ритическую доску, наклеив вырезанные буквы и цифры на доску или плакатную бумагу. Когда она будет готова, положите планшетку на доску. Положите пальцы на планшетку и посмотрите, можете ли вы общаться с духом, задавая ему вопросы вслух и наблюдая, перемещается ли планшетка к различным буквам и цифрам, что¬ бы ответить на ваши вопросы. Простая спиритическая доска Инструкции: используйте предоставленный образец, чтобы попытаться связаться с духом (рис. 8.1). Предмет, который вам понадобится для простой доски: "планшетка" (неболь¬ шой предмет, который нужен духу, чтобы написать вам в ответ, используя буквы на доске)
НЕТ 230 ЧАСТЬ II. Творческий подход к экспозициям в работе с тревожностью... * is? т& «8 05 СО ы ср со CW3 £й ей vs-, Vv Рис. 8.1
Глава 8. Обсессивно-компульсивное расстройство 231 Пример сценария воображаемой экспозиции — самоповреждение Я иду в ванную и вижу бритвенное лезвие на раковине. Выглядит так, будто его оставили специально для меня. Я почти не сомне¬ ваюсь и использую лезвие, чтобы быстро порезать кожу на руке. Я не останавливаюсь на одном порезе и продолжаю делать то же самое на своей ноге. Лужи свежей крови появляются на полу. Я знал, что наступит день, когда я потеряю всякий контроль. Дверь ванной открывается без единого стука, и моя семья стоит прямо передо мной на пороге. Они кричат и вызывают 911. Вскоре после этого я слышу, как вдалеке доносятся звуки машины скорой по¬ мощи. Звуки становятся все громче и громче, пока меня не окру¬ жают офицеры и медперсонал. Я говорю им, что мой ОКР взяло верх и заставило меня причинить себе вред. Меня пристегивают к носилкам и доставляют прямо в психиатрическое отделение. Мне говорят, что я буду там долго без посетителей. Они не верят мне, что я никогда не пытался убить себя. Я буду взаперти навсег¬ да и никогда больше не увижу своих друзей и семью. Пример сценария воображаемой экспозиции — дорожно-транспортное происшествие В этот дождливый день я сажусь в машину, чтобы поехать на ра¬ боту. Я пристегиваюсь и включаю музыку. Я еду, когда вдруг слы¬ шу крик и чувствую что-то под шинами. Я думаю, я кого-то сбил? Я смотрю в зеркало заднего вида, но там ничего не видно. С дру¬ гой стороны, из-за дождя очень туманно, поэтому я не могу быть уверен на 100%. У меня есть желание развернуть машину, чтобы проверить, но я думаю, что все это должно быть в моей голове. Когда я выхожу из машины, приехав на работу, я вижу красные пятна на своих шинах. Я беспокоюсь, что это может быть кровь, но пытаюсь убедить себя, что, скорее всего, я наехал на мертвое животное, которое уже было на дороге. Я направляюсь к рабо¬ чему зданию, стараясь не думать об этом. Внезапно дверь офиса открывается, и передо мной стоят несколько полицейских. Они называют меня по имени и говорят, что я арестован. Они сажа¬ ют меня в полицейскую машину и отвозят в участок, где меня
232 ЧАСТЬ II. Творческий подход к экспозициям в работе с тревожностью... допрашивают. Следователи говорят, что у меня большие непри¬ ятности из-за того, что я покинул место ДТП. По моему лицу те¬ кут слезы, когда мне говорят, что я убил пешехода. Моя жизнь разрушена, и никогда не будет прежней. Пример сценария воображаемой экспозиции — оставить плиту включенной Я готовлю завтрак на плите и собираюсь уходить. Я уже сильно опаздываю. Я обычно проверяю плиту, чтобы убедиться, что она выключена, прежде чем покинуть дом, но на этот раз я забыл. Я слишком далеко от дома, чтобы вернуться и проверить. Я бо¬ юсь, что дом уже в огне, но стараюсь отбросить эти мысли как просто сверхактивное воображение. Тем не менее я не могу изба¬ виться от этой мысли и пытаюсь позвонить нескольким друзьям и членам семьи, чтобы они проверили дом, пока меня нет, чтобы убедиться, что все в порядке, но никто не отвечает. Моя тревога растет, мое сердце колотится. Я слышу звонок телефона, смотрю и вижу неизвестный номер. Я беру трубку, звонят из пожарной части моего города, чтобы сообщить, что в моем доме произошел пожар, и мне нужно немедленно вернуться. Я прыгаю в машину и еду настолько быстро, насколько могу. Перед тем как повер¬ нуть на свою улицу, я уже вижу дым на расстоянии и ощущаю сильный запах гари. На моей улице выстроились в очередь по¬ жарные машины, и пожарные изо всех сил стараются потушить пламя, вырывающееся из окон моего дома. Я съезжаю на обочи¬ ну и выхожу из машины. Я падаю на землю и плачу, когда осоз¬ наю, что мои домашние животные находятся в доме, а также все мои ценные вещи. Я полностью виноват и никогда не оправлюсь от этой трагедии.
ГЛАВА 9 Острое стрессовое расстройство и посттравматическое стрессовое расстройство Мы начнем эту главу с краткого обзора двух основных расстройств, связанных с травмой, включая обсуждение диагностических крите¬ риев и рекомендаций по лечению, а затем представим экспозиции для помощи клиентам, страдающим этими расстройствами, чтобы они могли встретиться со своими страхами. В дополнение обсудим, как диагностировать и устранить охранительное поведение при этих расстройствах. ЧТО ТАКОЕ ОСТРОЕ СТРЕССОВОЕ РАССТРОЙСТВО И ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЕ СТРЕССОВОЕ РАССТРОЙСТВО Острое стрессовое расстройство (ОСР) и посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) являются психическими рас¬ стройствами с определенными симптомами, возникающими после травматического события. Основное различие между ОСР и ПТСР заключается в продолжительности сохранения симптомов. ОСР от¬ носится к острым симптомам, связанным с травмой, которые длят¬ ся менее одного месяца после травмирующего события, тогда как при ПТСР, которое часто следует за ОСР, симптомы сохраняются в течение одного месяца или более после травмирующего собы¬ тия [4]. Обратите внимание, что для постановки обоих диагнозов расстройство должно вызывать значительный дистресс или наруше¬ ние функционирования, что не может быть связано с последствия¬ ми употребления психоактивных веществ, иным заболеванием или другим психическим расстройством.
234 ЧАСТЬ II. Творческий подход кэкспозициям в работе с тревожностью... Согласно DSM-5 как ОСР, так и ПТСР связаны с фактической смертью или угрозой смерти, серьезными травмами или сексуаль¬ ным насилием. Человек: 1) непосредственно пережил событие; 2) был свидетелем события, происходящего с другим человеком; 3) слышал о событии, произошедшим с близким членом семьи или близким другом; 4) снова и снова подвергался ужасающим подробностям события. Чтобы диагностировать ОСР, человек должен испытывать девять или более из следующих симптомов в период от трех дней до месяца после того, как был подвергнут травмирующему событию. Навязчивая психическая активность • Повторяющиеся, непроизвольные, навязчивые и удручающие воспоминания о событии. • Повторяющиеся тревожные сны, связанные с событием. • Диссоциативные флешбэки, в которых человеку кажется, что событие повторяется снова. • Сильный или продолжительный психологический стресс или сильные физиологические реакции на сигналы, напоминаю¬ щие событие. Симптомы плохого настроения • Устойчивая неспособность испытывать положительные эмо¬ ции (например, счастье, удовлетворение, любовь). Диссоциативные симптомы • Измененное чувство реальности (например, “ощущение себя вне тела”, пребывание в оцепенении, замедление времени). • Неспособность вспомнить важный аспект события не из-за трав¬ мы головы, алкоголя или наркотиков.
Глава 9. Острое стрессовое расстройство и посттравматическое... 235 Избегающие симптомы • Попытки избежать неприятных воспоминаний, мыслей или чувств, относящихся к событию. • Попытки избежать внешних напоминаний (например, опреде¬ ленных людей, мест, разговоров, деятельности, объектов, ситу¬ аций), имеющих отношение к событию. Симптомы устойчивого сверхвозбуждения • Нарушение сна (трудности с засыпанием, трудности с продол¬ жительностью сна, беспокойный сон). • Раздражительное поведение и вспышки гнева или агрессии практически без провокации или без полной провокации. • Сверхбдительность или чрезмерное сканирование окружаю¬ щей среды на предмет угроз. • Трудности с концентрацией внимания. • Преувеличенная реакция страха. Как отмечалось выше, ПТСР диагностируется, когда человек ис¬ пытывает симптомы, связанные с травмой, длящиеся более одного месяца после воздействия травмы. В дополнение при ПТСР, вместо того, чтобы испытывать какие-либо девять или более симптомов, перечисленных выше, человек должен испытывать один или не¬ сколько симптомов навязчивостей, один или оба симптома избега¬ ния, два или более симптома негативного изменения в когнициях или настроении; два или более симптома измененного возбуждения и активности, которые могут включать безрассудное или саморазру¬ шительное поведение. Дополнительным навязчивым симптомом, часто присутствую¬ щим у людей с ПТСР, но не ОСР, является наличие сильной фи¬ зиологической реакции на сигналы, напоминающие травмирующее событие. Кроме того, некоторые симптомы негативного изменения когниций или настроения могут присутствовать при ПТСР, но не при ОСР. Эти симптомы описаны ниже.
236 ЧАСТЬ II. Творческий подход кэкспозициям в работе с тревожностью... • Неспособность вспомнить важный аспект травмирующего со¬ бытия, которое обычно происходит из-за диссоциативной ам¬ незии, а не из-за травмы головы или употребления психоактив¬ ных веществ. • Устойчивые и преувеличенные негативные убеждения или ожидания относительно себя, других или мира (например, “Никому нельзя доверять”; “Мир опасен”). • Устойчивое искаженное представление о причине или послед¬ ствиях травмирующего события, которое приводит к самооб¬ винению или возложению вины на других. • Устойчивое негативное эмоциональное состояние, такое как страх, ужас, злость, вина или стыд. • Значительное снижение интереса к важным мероприятиям или участию в них. • Чувство отстраненности или отчужденности. Эпидемиологические исследования показывают, что большин¬ ство взрослых пережили травмирующее событие, стали его свиде¬ телями или узнали о нем [18]. Примерно 6% взрослых и подростков пережили ПТСР [66]. Некоторые из непосредственных травмиру¬ ющих событий, которые часто ассоциируются с ПТСР, включают физическое, сексуальное насилие, серьезные несчастные случаи, боевые действия и природные бедствия. Для большинства людей травмирующие ситуации не приводят к развитию или диагностике ОСР, ПТСР или другого длительного психического расстройства. Поэтому важно не предполагать диагнозы ОСР и ПТСР у человека, основываясь только на пережитом травматическом опыте. Однако у части людей, которые пережили или стали свидетелями травмиру¬ ющего события, разовьется расстройство, связанное с травмой. Страх и избегание при остром стрессовом расстройстве и посттравматическом стрессовом расстройстве Страх и избегание при ОСР/ПТСР могут касаться внешних или внутренних стимулов. Пугающие внешние стимулы могут включать
Глава 9. Острое стрессовое расстройство и посттравматическое... 237 ситуации или действия, которые кажутся “рискованными”, напри¬ мер вождение по автостраде или прогулка по темной улице. Они также могут включать ситуации или действия, которые служат на¬ поминанием о травмирующем событии. Например, клиент с ПТСР, связанным с автомобильной аварией, может чувствовать себя пода¬ вленным и впоследствии переключать канал, когда по телевизору появляется упоминание об аварии, или может пойти на все, чтобы не говорить о травмирующем событии. Пугающие внутренние сти¬ мулы включают сами травмирующие воспоминания. Люди с ОСР/ ПТСР часто воспринимают свои травмирующие воспоминания как угрожающие и могут верить в такие утверждения, как “Если я позво¬ лю себе вспомнить свою травму, я так расстроюсь, что не смогу это пережить”. Когда травматические воспоминания вызывают страх, возникает естественная тенденция пытаться подавить эти мысли, отвлекая себя или используя различные методы. Проблема в том, что подавление мыслей приводит к обратному эффекту и делает эти мысли еще более навязчивыми и отталкивающими [9; 130]. Важные рекомендации в лечении острого стрессового расстройства и посттравматического стрессового расстройства Хотя экспозиционная терапия эффективна при ОСР [20], важно отметить, что сеансы “обсуждения стресса в критических ситуаци¬ ях”, в которых люди (обычно не имеющие ОСР) разделены на груп¬ пы (зачастую принудительно), где их просят поделиться травма¬ тическими воспоминаниями, — могут принести больше вреда, чем пользы [108; 122]. Такие сеансы могут нарушить нормальную обра¬ ботку травмы, рассматривать нормальные реакции на травму только с медицинской точки зрения и развить у человека ожидание болез¬ ни, а также привести к вторичной травматизации [14]. Поэтому мы предупреждаем, что любые ранние экспозиционные вмешательства для реакций на травму, должны быть а) полностью добровольны¬ ми; б) проводиться на индивидуальной основе и в) ограничиваться людьми с ОСР.
238 ЧАСТЬ II. Творческий подход кэкспозициям в работе с тревожностью... Иногда ПТСР возникает как отдельный диагноз. Однако комор- бидные тревожные расстройства, депрессивные расстройства и рас¬ стройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, яв¬ ляются распространенным явлением, и их необходимо принимать во внимание. В некоторых тяжелых случаях, особенно при рециди¬ вирующей травме, которая была перенесена в детстве, человек ис¬ пытывает не только симптомы ПТСР, но и существенные трудности в регулировании эмоций, нарушения в установлении отношений, изменения во внимании и сознании (например, диссоциацию), со¬ матический стресс или дезорганизацию, что также неблагоприятно повлияло на его систему убеждений. Такие случаи получили назва¬ ние сложного ПТСР [27]. Экспозиция может и должна играть опре¬ деленную роль в лечении таких клиентов, хотя им часто требуется некоторое обучение навыкам регулирования эмоций [76], прежде чем начать выполнять экспозиции. ПОВЕДЕНЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО СТРЕССОВОГО РАССТРОЙСТВА И ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО СТРЕССОВОГО РАССТРОЙСТВА В конце этой главы мы включили сценарии воображаемой экс¬ позиции, которые вы можете использовать со своим клиентом в качестве шаблона. Ваш клиент может изменить сценарий, чтобы индивидуализировать его, поскольку травматические переживания на самом деле очень личные и специфичные для произошедшего события. Для простоты использования мы категорировали списки экспозиций в этой главе, основываясь на пяти типах травм. 1. Посттравматические страхи, связанные с физическим насилием. 2. Посттравматические страхи, связанные с сексуальным насилием. 3. Посттравматические страхи, связанные с несчастными слу¬ чаями. 4. Посттравматические страхи, связанные с военными действиями. 5. Посттравматические страхи, связанные со стихийными бед¬ ствиями.
Глава 9. Острое стрессовое расстройство и посттравматическое... 239 Посттравматические страхи, связанные с физическим насилием Физическое (несексуальное) насилие может принимать форму ограблений, избиений, перестрелок, нанесений ножевых ранений или угроз насилия. ПТСР, вызванное физическим нападением, зна¬ чительно чаще встречается у женщин: 21% женщин по сравнению с 2% мужчин, подвергшихся физическому нападению, соответству¬ ют критериям ПТСР [67]. Экспозиции для страхов, связанных с физическим насилием Экспозиции внутри офиса: страхи, связанные с физическим насилием • Создайте сценарий воображаемой экспозиции о травмирующем событии. Попросите клиента написать рассказ о травмирующем событии. Если клиент не может рассказать целую историю сразу, попробуйте для начала записать какой-то один фрагмент этой истории, затем несколько раз зачитать его. Вы также можете попросить клиента сделать аудиозапись на смартфон или дру¬ гое записывающее устройство. При проведении воображаемой экспозиции мы обычно рекомендуем поощрять клиента использовать язык настоящего време¬ ни (например, "Сейчас он бьет меня кулаком" вместо "Он ударил меня кулаком") и включать как можно больше деталей, в том числе то, что клиент видит, слышит, чувствует, реакции органов вкуса и обоняния, его мысли. Эти процедуры помо¬ гут клиенту получить доступ к когнитивным и аффективным репрезентациям травматических воспоминаний, делая их более яркими, а экспозицию — более эффективной (см. пример сценария в конце главы). • Смотрите видеоролики о физическом насилии. В зависимости от страхов клиента, можно начать с просмотра видеороликов боксерских поединков, по¬ степенно переходя к уличным дракам и другим формам насилия. • Смотрите фотографии повреждений, полученных другими людьми. Вме¬ сте со своим клиентом проведите онлайн-поиск изображений людей, которые участвовали в драке, в результате чего у них появились синяки под глазами, выбитые зубы или другие травмы, которые могли возникнуть в результате фи¬ зического насилия.
240 ЧАСТЬ II. Творческий подход к экспозициям в работе с тревожностью... • Слушайте звуки, связанные с травмирующим опытом. Поищите в Интер¬ нете со своим клиентом записи звуков, связанных с событием, которое может провоцировать возникновение тревоги. Затем попросите клиента несколько раз прослушать аудиозаписи плача, крика или вопля людей. • Рассматривайте фотографии подлинного насилия. Попросите клиента про¬ смотреть газетные статьи, фотографии преступника или фотографии поврежде¬ ний самого клиента в результате насилия, если таковые имеются. Экспозиции вне офиса: страхи, связанные с физическим насилием • Послушайте запись воображаемой экспозиции. Записав подробный рассказ о травмирующем событии во время сессии, попросите клиента ежедневно про¬ слушивать запись дома. Позже попросите клиента прослушивать запись, одно¬ временно просматривая фотографии нападения или повреждений (онлайн или фотографии фактического нападения). • Смотрите фильмы ужасов. Попросите клиента смотреть телешоу о насилии или фильмы, которых он раньше избегал. • Пойти в многолюдные места. Попросите клиента пойти в людные места, например на премьеру фильма с большими кассовыми сборами, в театр или на спортивное мероприятие. Это может быть сложно, потому что клиент не смо¬ жет постоянно сканировать безопасность, так как в этих местах собрания людей происходит слишком много всего. • Взаимодействуйте со "страшными" людьми. Здесь клиницист и клиент долж¬ ны руководствоваться здравым смыслом. Наша цель — не подвергать клиента реальной опасности. Скорее, наша цель — заставить клиента столкнуться со страшными, но на самом деле не опасными вещами. Мы не говорим, что клиент должен пройти ночью по плохому району города в одиночестве, держа в ру¬ ках пачку денег. Но вполне возможно взаимодействовать с незнакомцами или людьми, которые напоминают ему о травме. Например, если на клиентку напал высокий мужчина (и теперь она боится высоких мужчин в принципе), полезно организовать ей встречу с другими (безопасными) высокими мужчинами. Охранительное поведение, подлежащее устранению: страхи, связанные с физическим насилием Некоторые клиенты, пережившие физическое насилие, будут сохранять чрезмер¬ ную дистанцию между собой и окружающими (например, оставаясь достаточно да¬ леко, чтобы никто не мог их коснуться). Поощряйте большую близость с другими.
Глава 9. Острое стрессовое расстройство и посттравматическое... 241 Посттравматические страхи, связанные с сексуальным насилием Сексуальное насилие, как и все травматические переживания, может произойти как во взрослом, так и в детском возрасте. Среди жертв изнасилования взрослых 46% женщин и 65% мужчин соот¬ ветствуют критериям ПТСР. Среди жертв растления детей 25% жен¬ щин и 12% мужчин соответствуют критериям ПТСР [67]. Экспозиции для страхов, связанных с сексуальным насилием Экспозиции внутри офиса: страхи, связанные с сексуальным насилием • Используйте воображаемую экспозицию. Попросите клиента записать рас¬ сказ о травмирующем событии на свой смартфон или другое записывающее устройство. За деталями обращайтесь выше в раздел "Экспозиции внутри офи¬ са: страхи, связанные с физическим насилием". В случаях повторяющегося сек¬ суального насилия начните с травмирующего воспоминания, которое клиент воспринимает как неприятное, но управляемое; спустя время начните работу с сильно отталкивающими воспоминаниями. • Прочтите истории переживших сексуальное насилие. Пусть клиент зайдет в Интернет и прочитает рассказы людей, переживших сексуальное насилие. • Лягте на землю. Вы можете спросить своего клиента, готов ли он лечь на зем¬ лю. А затем доработать упражнение до того, чтобы другие люди разместились прямо над ним. Экспозиции вне офиса: страхи, связанные с сексуальным насилием • Послушайте запись воображаемой экспозиции. Записав подробный рассказ о травмирующем событии во время сессии, попросите клиента ежедневно слу¬ шать запись дома. • Поговорите об изнасиловании. Ваш клиент может быть готов поговорить с другими людьми об изнасиловании (членами семьи, близкими друзьями, группой поддержки).
242 ЧАСТЬ II. Творческий подход к экспозициям в работе с тревожностью... • Смотрите фильмы или телешоу, которые включают описание сексуально¬ го насилия. В таких фильмах, как Повелитель приливов, Американская исто¬ рия Икс, Девушка с татуировкой дракона и Я плюю на ваши могилы, а также в сериалах, таких как 13 причин, почему (1-й сезон, эпизоды 9 и 12; 2-й сезон, эпизод 13) есть сцены изнасилования разной степени графичности и жестоко¬ сти. Прежде чем смотреть с клиентом, просмотрите их сами. • Взаимодействуйте со "страшными" людьми. Повторим: наша цель — никог¬ да не создавать объективно опасную ситуацию для клиента. Он может избегать конкретных людей или людей определенного типа, которые напоминают ему о травме. Например, некоторые пережившие сексуальное насилие могут избе¬ гать мужчин в целом или людей того же возраста или расы, что и нападавшие. Такие ситуации стали бы реальными заданиями для экспозиций in vivo. • Обнимите или примите объятия. Клиент может быть готов обнять или при¬ близиться к другим людям, таким как друзья или члены семьи. Даже если друг или член семьи не насиловал его, клиент все равно может избегать сближения с кем-либо. Попросите клиента начать с того, чтобы быстро обнять или принять объятие, а затем доработать экспозицию до более длительных объятий. • Для женщин: возобновите ежегодные осмотры у гинеколога. После сексу¬ ального насилия клиентка могла перестать проходить обычные обследования. Если так, порекомендуйте ей возобновить их. • Сходите на свидание. Если ваш клиент без пары и долгое время избегал свиданий, он может попробовать сходить на свидание. Если клиент не готов к свиданию, он может в качестве экспозиции зайти на сайт знакомств, чтобы начать разговаривать с другими людьми, которые могут быть ему интересны. Это поможет ему снова соприкоснуться со свиданиями, даже если это обще¬ ние не приведет к реальной встрече. • Посетите место изнасилования. Попросите клиента, если возможно, посетить место, где произошло изнасилование. Охранительное поведение, подлежащее устранению: страхи, связанные с сексуальным насилием ПТСР является значительным фактором риска злоупотребления психоактивными веществами, и клиенты с травмой, связанной с сексуальным насилием, могут под¬ вергаться особенно высокому риску. Поощряйте воздержание от психоактивных веществ во время экспозиционной терапии, при необходимости рассмотрите воз¬ можность дополнения экспозиционной терапии лечением от наркозависимости.
Глава 9. Острое стрессовое расстройство и посттравматическое... 243 Посттравматические страхи, связанные с несчастными случаями Девять процентов женщин и 6% мужчин, с которыми произошел серьезный несчастный случай, соответствуют критериям ПТСР [67]. Здесь мы сосредоточимся на дорожно-транспортных авариях, которые являются наиболее распространенной формой несчастных случаев [18]. Однако вы можете адаптировать эти предложения под травматический опыт клиента. Экспозиции для страхов, связанных с несчастными случаями Экспозиции внутри офиса: страхи, связанные с несчастными случаями • Используйте воображаемую экспозицию. Попросите клиента записать рас¬ сказ о травмирующем событии на свой смартфон или другое записывающее устройство (см. раздел "Экспозиции внутри офиса: страхи, связанные с физиче¬ ским насилием"). • Слушайте аудиозаписи автомобильных аварий. Выполните поиск в Интер¬ нете по запросу "звук автомобильных тормозов", чтобы услышать звук скрипя¬ щих тормозов. Выполните поиск по запросу "звуки автомобильной аварии", чтобы услышать звук столкновения. • Удерживайте мысленный образ. Попросите клиента выбрать "сцену" из ава¬ рии и представить эту сцену с закрытыми глазами. • Читайте истории об авариях. Поищите с клиентом онлайн новые истории про аварии, которые подобны опыту клиента. • Посмотрите видеоролики. Совершите с клиентом онлайн-поиск на тему авто¬ мобильных аварий и посмотрите видеоролики автомобильных столкновений. Найдите аспекты видеороликов, которые провоцируют наибольшую тревогу, и попросите клиента посмотреть их повторно.
2kU ЧАСТЬ II. Творческий подход к экспозициям в работе с тревожностью... Экспозиции вне офиса: страхи, связанные с несчастными случаями • Послушайте запись воображаемой экспозиции. Записав подробный рассказ о травмирующем событии во время сессии, попросите клиента ежедневно слу¬ шать запись дома. • Посетите место аварии. Клиент может посетить место происшествия и попро¬ бовать вспомнить подробности аварии. • Садитесь за руль. Поощряйте клиента практиковаться в самостоятельном вождении, сначала в ситуациях с относительно низкой опасностью, таких как спокойные районы, затем в районах с интенсивным движением или на автома¬ гистралях. Наконец, клиент должен неоднократно проехать мимо места аварии. • Включайте в машине звуки аварии. Описанные выше звуки аварии (см. "Слу¬ шайте аудиозаписи автомобильных аварий") можно записать на компакт-диск или загрузить в смартфон. Попросите клиента проигрывать их снова и снова во время вождения — в той степени, насколько это объективно безопасно. • Поговорите о человеке, который умер. Если кто-то погиб во время аварии, по¬ просите клиента поговорить об этом человеке с другими людьми (либо теми, кто знал умершего, либо теми, кто не знал его), посмотреть фотографии этого чело¬ века, посетить места, которые напоминают ему об этом человеке, или его могилу. Охранительное поведение, подлежащее устранению: страхи, связанные с несчастными случаями Когда клиенты с ПТСР возвращаются на дорогу, они могут водить слишком мед¬ ленно, иногда даже не выключая кнопку аварийной сигнализации. Мало того, что это охранительное поведение, это также может быть опасно. Поощряйте клиента не отставать от трафика. Некоторые клиенты слишком цепляются за руль, чтобы усилить воспринимаемый контроль. Предложите более расслабленный захват. Прослушивание радио (отвлекающего от тревоги) может служить охранительным поведением для некоторых клиентов. В таких случаях поощряйте вождение в ти¬ шине или под проигрывание экспозиционных записей. С другой стороны, для неко¬ торых клиентов вождение в слегка отвлеченном состоянии (например, с включен¬ ным радио) может быть элементом иерархии экспозиций, в этом случае мы можем предложить включить радио. Опять же, как и в случае со многими расстройствами, рассматриваемыми в этой книге, цель терапевта — изменить существующий паттерн поведения: приблизиться к тому, что избегается, и остановить то, что утешает.
Глава 9. Острое стрессовое расстройство и посттравматическое... 245 Посттравматические страхи, связанные с военными действиями Среди ветеранов боевых действий ошеломляющие 39% соответ¬ ствуют критериям ПТСР [67]. На сегодняшний день большая часть эпидемиологических исследований ПТСР, связанного с боевыми действиями, проводилась среди ветеранов-мужчин, хотя предва¬ рительные данные свидетельствуют о том, что ПТСР, связанное с боевыми действиями, также распространено среди женщин-вете- ранов, а возможно, даже превышает риск ветеранов-мужчин [138]. Экспозиции для страхов, связанных с боевыми действиями Экспозиции внутри офиса: страхи, связанные с боевыми действиями • Используйте воображаемую экспозицию. Попросите клиента записать рассказ о травмирующем событии на свой смартфон или другое записы¬ вающее устройство. За деталями обращайтесь выше в раздел "Экспозиции внутри офиса: страхи, связанные с физическим насилием". Многим ветера¬ нам боевых действий следует рассмотреть несколько травмирующих вос¬ поминаний. Начните с воспоминания, которое клиент воспринимает как неприятное, но управляемое; со временем начните работу с более сильным неприятным воспоминанием. • Используйте виртуальную реальность. Если у вас есть оборудование вир¬ туальной реальности, клиент может увидеть достопримечательности в зоне боевых действий, имея возможность осматриваться в виртуально реальном мире и слышать звуки с помощью гарнитуры (например, вертолеты, взры¬ вы). Система Virtually Better, например, имеет модули для Вьетнама и Ирака/ Афганистана. • Слушайте звуки фейерверков или взрывов. Поищите в Интернете звуки взрывов или фейерверков и вместе послушайте их в офисе несколько раз. Слу¬ шайте записи, постепенно делая звук все громче и громче.
246 ЧАСТЬ II. Творческий подход к экспозициям в работе с тревожностью... • Смотрите отрывки из боевых фильмов. В Интернете вы можете найти для сво¬ его клиента боевые сцены из таких фильмов, как Спасти рядового Райана, Взвод, Снайпер и Черный ястреб, а также отрывки из новостей, показывающих боевые действия в Ираке, Афганистане и других местах. • Садитесь спиной к двери. Попросите клиента сесть в вашем офисе спиной к двери. Затем попросите клиента поступать так в других местах территории вашего офиса, например в комнате ожидания, чтобы он не мог хорошо скани¬ ровать это место (или не мог его сканировать вообще). Экспозиции вне офиса: страхи, связанные с боевыми действиями • Послушайте запись воображаемой экспозиции. Записав подробный рассказ о травмирующем событии во время сессии, попросите клиента ежедневно слу¬ шать запись дома. • Сядьте в многолюдной комнате. Попросите клиента пойти в кинотеатр или ресторан и выбрать место, где он не сможет сидеть спиной к стене. Вы также можете попросить своего клиента сесть в передней части комнаты или встать перед другими пассажирами в начале автобуса, чтобы люди были позади него. • Взаимодействуйте со "страшными" людьми. Некоторые ветераны испыты¬ вают страх перед людьми этнического и расового происхождения, напоминаю¬ щего им об их травматическом опыте. Поощряйте клиента посещать этнические кварталы, магазины и рестораны и общаться там с другими людьми. • Посетите группу поддержки ветеранов. Группа поддержки ветеранов — это не только полезный способ получить столь необходимую социальную и эмоци¬ ональную поддержку, но и способ для клиента начать говорить о боевом опыте. • Смотрите фейерверки. Попросите ветерана посетить шоу фейерверков, на¬ пример 4 июля, чтобы соприкоснуться с громкими звуками, напоминающими выстрелы, а также находиться в многолюдном месте в это же время.
Глава 9. Острое стрессовое расстройство и посттравматическое... 247 Охранительное поведение, подлежащее устранению: страхи, связанные с боевыми действиями Уровень злоупотребления психоактивными веществами высок среди ветеранов с ПТСР, и употребление психоактивных веществ (включая алкоголь и марихуа¬ ну) может служить средством избежать болезненных воспоминаний и эмоций. Поощряйте клиента воздерживаться от употребления психоактивных веществ во время экспозиционной терапии и рассмотрите возможность направления на лече¬ ние от зависимости, если таковая выявлена. Некоторые клиенты с ПТСР, связанным с боевыми действиями, будут сканировать комнаты, кинотеатры или рестораны, находясь внутри, на предмет безопасности. Поощряйте клиента пробовать посещать эти места без сканирования, включая прогулки, походы в магазины или пребывание в ресторанах.
248 ЧАСТЬ II. Творческий подход к экспозициям в работе с тревожностью... Посттравматические страхи, связанные со стихийными бедствиями Пять процентов женщин и 4% мужчин, которые пережили сти¬ хийное бедствие, соответствуют критериям ПТСР [67]. Пожары, наводнения, землетрясения и любые другие природные катастрофы являются факторами риска для развития ПТСР. Экспозиции для страхов, связанных со стихийными бедствиями Экспозиции внутри офиса: страхи, связанные со стихийными бедствиями • Используйте воображаемую экспозицию. Попросите клиента записать рас¬ сказ о травмирующем событии на свой смартфон или другое записывающее устройство. За деталями обращайтесь выше в раздел "Экспозиции внутри офи¬ са: страхи, связанные с физическим насилием". • Читайте истории. Вместе со своим клиентом проведите онлайн-поиск на тему стихийных бедствий. Если возможно, попробуйте найти рассказы или статьи, связанные со стихийным бедствием, которое пережил клиент. • Смотрите видеоролики о катастрофах. Интернет предлагает ряд видеоро¬ ликов о землетрясениях, торнадо, ураганах, пожарах и многом другом, что вы можете посмотреть с клиентом во время сессии. Сосредоточьтесь на тех частях ролика, которые вызывают наибольшую тревогу у клиента, пересмотрите эти части несколько раз.
Глава 9. Острое стрессовое расстройство и посттравматическое... 249 Экспозиции вне офиса: страхи, связанные со стихийными бедствиями • Слушайте запись воображаемой экспозиции. Записав подробный рассказ о травмирующем событии во время сессии, попросите клиента ежедневно слу¬ шать запись дома. • Смотрите фильмы, в которых изображены природные катастрофы. Не¬ которые фильмы, в том числе "Разлом Сан-Андреас", "Смерч", "Обратная тяга" и "Послезавтра", включают реалистичные описания природных и антропоген¬ ных катастроф. Попросите клиента посмотреть эти фильмы дома. Охранительное поведение, подлежащее устранению: страхи, связанные со стихийными бедствиями При просмотре видеоролика или фильма клиент может отвлекаться, смотреть на него сквозь пальцы и т.д. Попросите клиента не использовать такое охрани¬ тельное поведение и вместо этого полностью погрузиться в сцену фильма. Вы мо¬ жете попросить клиента подробно описывать эпизод, который он смотрит, чтобы избежать любого незаметного избегания. При написании сценария воображаемой экспозиции некоторые клиенты могут воздерживаться от добавления всех кровавых деталей. Чтобы убедиться в обрат¬ ном, спросите клиента, включил ли он все части, в том числе самые катастрофи¬ ческие мысли, чувства и сцены, которые только можно вообразить. Вы можете пройтись по истории со своим клиентом строка за строкой и спросить, не упущены ли какие-либо детали, может, что-нибудь следует добавить, чтобы предотвратить погружение клиента в избегающее поведение. Как обычно, поощряйте клиента избегать употребления психоактивных веществ в процессе экспозиционной терапии, рассмотрите возможность направления на лечение от зависимости, если таковая выявлена.
250 ЧАСТЬ II. Творческий подход к экспозициям в работе с тревожностью... ВЫВОДЫ ПТСР и ОСР связаны с двумя основными категориями пугаю¬ щих стимулов: внешними и внутренними. Внешними пугающими стимулами могут выступать ситуации или действия, напоминающие травмирующее событие (например, новости об изнасиловании), или ситуации или действия, которые клиент считает рискованными (например, вождение в ночное время). Внутренние пугающие сти¬ мулы — это травмирующие воспоминания сами по себе (например, воспоминания о военном опыте), а также связанные с ними эмоции. Другими словами, люди с ПТСР и ОСР воспринимают угрозы как извне, так и внутри себя. В этой главе мы предложили вам несколь¬ ко идей о том, как работать с обеими категориями страха, используя экспозицию in vivo для пугающих внешних стимулов и детальную воображаемую экспозицию для пугающих травмирующих воспоми¬ наний. Цель, как и всей экспозиционной терапии, — помочь клиен¬ ту осознать, что эти стимулы не являются потенциально опасными; при ПТСР и ОСР мы также пытаемся помочь клиенту правильно представлять травму, разрывая порочные циклы избегания и пода¬ вления мыслей. В следующей главе мы обсудим, как использовать экспозиции для лечения клиентов с ипохондрическим тревожным расстрой¬ ством. В этой главе будут представлены различные идеи экспози¬ ций для клиентов, которые избегают медицинской информации, а также для тех, кто стремится к поиску подобной информации.
Глава 9. Острое стрессовое расстройство и посттравматическое... 251 ПРИЛОЖЕНИЕ К ГЛАВЕ Пример сценария воображаемой экспозиции — нападение, физическое насилие Я иду домой из магазина поздно ночью, когда слышу приближа¬ ющиеся ко мне шаги. Не оборачиваясь, я ускоряю темп и вдалеке уже вижу припаркованную впереди машину. Я почти на месте. Я лезу в карман взять ключи, чтобы легко открыть дверь, как вдруг внезапно сзади меня бьют. Я падаю на землю и чувствую вкус крови во рту. Я вижу несколько пар обуви возле своей го¬ ловы, понимаю, что они меня превосходят численно. По крайней мере один человек держит меня, пока кто-то роется в моих кар¬ манах и вещах. Я чувствую, как что-то холодное прижимается к моей голове, и боюсь, что это пистолет. Я стараюсь не двигаться и говорю, что они могут взять все, что хотят. Они говорят, чтобы я заткнулся, бьют меня ногой в бок, и я кричу от боли. Я теряю внимание ко всему вокруг себя и думаю, когда кто-нибудь при¬ дет мне на помощь. Мои глаза начинают закрываться, и я теряю сознание. Пример сценария воображаемой экспозиции — ПТСР, связанное с несчастными случаями Я еду с работы домой, идет сильный дождь. Я почти не вижу доро¬ ги. Я нервничаю и сжимаю руль. Такое ощущение, что я еду слиш¬ ком быстро, как будто машина вышла из-под контроля. У меня чувство, будто что-то вот-вот должно произойти. Машины едут в противоположном направлении, и я вижу блики их фар сквозь дождь на своем лобовом стекле. Похоже, что они чрезвычайно близко ко мне. Я хочу съехать с дороги; я говорю себе, что не дол¬ жен был садиться за руль в такую погоду. Внезапно встречная машина выезжает на мою полосу движения, и все это происходит слишком быстро, чтобы я мог среагировать. Я ударяюсь об маши¬ ну впереди и слышу отвратительный скрип металла и звук бью¬ щегося стекла. Я теряю сознание на секунду, может быть, доль¬ ше, а когда прихожу в себя, понимаю, что подушка безопасности
252 ЧАСТЬ II. Творческий подход к экспозициям в работе с тревожностью... сработала, и я ничего не вижу перед собой. Мне тяжело дышать. Я вижу кровь на подушке безопасности и понимаю, что у меня идет кровь из носа. Под ремнем безопасности я чувствую, как пульсирует моя грудь, и мне кажется, что я сломал ребро. Мое сердце бьется с бешеной скоростью. Я пытаюсь открыть дверь, но не могу сдвинуть ее с места. Когда я пытаюсь это сделать, я чув¬ ствую колющую боль в запястье и в голове. Я едва вижу сквозь окно, но вижу достаточно, чтобы осознать, что водитель другой машины в плохом состоянии. Я вижу кровь, размазанную по его стеклу. Я чувствую, как запах бензина наполняет воздух. Подо¬ зрительно спокойно, и все, что я слышу, — это звук дождя, падаю¬ щего на крышу моей машины. Пример сценария воображаемой экспозиции — ПТСР, связанное с военными действиями Я еду в “Хаммере” с тремя моими боевыми товарищами. Я в пол¬ ной экипировке при 37-градусной жаре, обильно потею, мое серд¬ це бьется так громко, что даже враг может услышать его. Я боюсь, что каждая неровность на дороге может быть самодельным взрыв¬ ным устройством. Я видел, как это случалось, слишком много раз. В конце концов, мы приближаемся к месту назначения. Внезапно раздается оглушительный взрыв, сотрясающий не только маши¬ ну, но и все мое тело. Я оглушен и дезориентирован. Вдруг я слы¬ шу пронзительный звон. Когда дым рассеялся, я оглядываюсь, чтобы оценить место происшествия и помочь тем, кто может быть ранен. Крепко сжимая пистолет, я иду к своим друзьям. Кто-то из них все еще в автомобиле и серьезно ранен, а другие находятся на обочине дороги, хромают и истекают кровью. Я подхожу к сво¬ ему лучшему другу, беру его на руки, говорю, чтобы он держался и дождался прибытия врача. Он на моих глазах смертельно блед¬ неет, его глаза закатываются. Он умирает на моих руках. Я обни¬ маю его, оглядываюсь и недоумеваю, почему это случилось с ним, а не со мной. Горе и вина, которые я чувствую, невыносимы.
ГЛАВА 10 Ипохондрическое расстройство В этой главе будет представлен обзор ипохондрического рас¬ стройства (Illness anxiety disorder) и его лечения. Кроме того, мы предоставим подробные экспозиции для помощи клиентам, у ко¬ торых есть тревога, связанная с состоянием здоровья. Посредством экспозиций in vivo, интероцептивных и воображаемых экспозиций клиенты смогут встретиться со своими страхами. ЧТО ТАКОЕ ИПОХОНДРИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО Вот список критериев для ипохондрического расстройства в DSM-5 [4]. A. Озабоченность тем, что у человека есть или может появиться се¬ рьезное заболевание. Б. У человека наблюдаются не более чем легкие соматические сим¬ птомы. Если заболевание или риск заболевания существует, то озабоченность человека явно чрезмерна по сравнению с факти¬ ческим заболеванием или риском. B. Человек очень обеспокоен своим здоровьем и легко поднимает тревогу по поводу своего состояния здоровья. Г. Поведенческие особенности могут включать преувеличенное поведение, связанное со здоровьем, ши неадаптивное избегание. Д. Тревога стойкая (шесть месяцев и более). Е. Озабоченность невозможно лучше объяснить другим психиче¬ ским расстройством. Распространенность ипохондрического расстройства неясна, отчасти потому, что этот диагноз впервые появился в последней версии DSM и поэтому не был предметом крупных эпидемиоло¬ гических исследований. Оценки распространенности ипохондрии, диагноза из DSM-IV [3], на основании которого был частично
254 ЧАСТЬ II. Творческий подход кэкспозициям в работе с тревожностью... выведен диагноз ипохондрического расстройства1, варьируются от 0,2% [78] до 5% [42]. Страх и избегание при ипохондрическом расстройстве Из диагностических критериев, перечисленных выше, мы видим, что ипохондрическое расстройство влечет за собой страх заболеть, иметь заболевание или состояние, которое могло остаться недиа¬ гностированным, несмотря на неоднократные анализы и частые по¬ сещения докторов первичной медико-санитарной помощи, а также кабинетов других врачей. Человек с этим страхом часто будет осоз¬ навать любые изменения телесных ощущений и интерпретировать эти ощущения как катастрофические по своей природе (например, легкое покалывание в ноге означает начало рассеянного склероза; головная боль интерпретируется как аневризма сосудов головного мозга, новая родинка или пятно на руке воспринимаются как рак кожи). Эти телесные ощущения или изменения не являются во¬ ображаемыми и на самом деле воспринимаются очень реальными. Поэтому важно транслировать клиенту, что вы понимаете: эти сим¬ птомы не только “в его голове”. Люди, страдающие ипохондрическим расстройством, часто обра¬ щаются за повторным тестированием, чтобы убедиться, что с ними все в порядке. Несмотря на заверения врачей и отрицательные ре¬ зультаты анализов, человек с таким беспокойством может обращать¬ ся за подтверждением к другим врачам, чтобы и дальше исключить серьезное заболевание. Эти посещения врачей и обследования мо¬ гут стать очень дорогостоящими, поскольку лабораторные услуги, компьютерная томография, рентген и МРТ стоят недешево. И наоборот, некоторые клиенты с тревогой о болезни придержи¬ ваются избегающего стиля поведения, при котором избегают визи¬ тов к врачу или другой информации, связанной со здоровьем, чтобы не получить “плохие новости” или не напоминать об их предполага¬ емом заболевании или риске заболевания. Таким образом, существу¬ ет две категории поведенческой дисфункции при ипохондрическом тревожном расстройстве: поиск информации и избегание информации. ’Ипохондрическое расстройство есть в DSM-5, но отсутствует в МКБ-10; в нашей стране используется термин “ипохондрия”. — Пргшеч. перев.
Г лава 10. Ипохондрическое расстройство 255 Важные рекомендации в лечении ипохондрического расстройства Концепция ипохондрического расстройства в значительной степе¬ ни пересекается с другими тревожными расстройствами. Например, клиенты с паническим расстройством могут также опасаться такой медицинской катастрофы, как сердечный приступ. Однако при па¬ ническом расстройстве эти связанные с болезнью страхи обычно возникают только во время панических атак и не являются посто¬ янным беспокойством. Клиенты с ОКР могут бояться заразиться и заболеть. При ипохондрическом же расстройстве человек, как пра¬ вило, озабочен не опасением заразиться и заболеть, а тем, что у него уже есть недиагностированное заболевание или лежащая в основе уязвимость, ведущая к развитию болезни. Различие между ипохондрическим расстройством, направлен¬ ным на поиск и избегание информации, является важным, потому что в экспозиционной терапии наша цель — изменить существую¬ щий паттерн поведения на противоположный. То есть для клиентов, ищущих информацию, мы хотим, чтобы они прекратили свое охра¬ нительное поведение и развили толерантность к неопределенности, связанной с незнанием того, есть ли у них заболевание. Клиентов, избегающих информации, мы, наоборот, хотим подвергнуть инфор¬ мации, которую они считают угрожающей. Основным страхом клиентов, страдающих ипохондрическим расстройством, может быть смерть, но также страх может касаться боли, состояния неопределенности. Это может быть страх видеть, как близкие люди являются свидетелями ухудшения их состояния. Важно определить ключевой страх клиента, чтобы вы могли в лече¬ нии направить внимание непосредственно на него. ПОВЕДЕНЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИПОХОНДРИЧЕСКОГО РАССТРОЙСТВА В дополнение к описанию экспозиций, которые могут широко применяться к клиентам с ипохондрическим расстройством, мы также перечислили конкретные экспозиции, которые могут быть
256 ЧАСТЬ II. Творческий подход к экспозициям в работе с тревожностью... использованы для клиентов со следующими распространенными тревогами. Заболевания сердца — люди с ипохондрией могут волноваться о возможности сердечного приступа или сердечного заболевания. Они могут постоянно следить за своим артериальным давлением, проявлять чрезмерную осторожность при физических нагрузках и слишком часто посещать врача. Рак/опухоли. Онкология — еще одно распространенное беспо¬ койство людей с ипохондрическим расстройством. Этот страх мо¬ жет касаться наличия прогрессирующего недиагностированного рака. Сюда относится любой тип рака, включая рак груди, кожи, крови. Клиенты, ищущие информацию, могут чрезмерно прове¬ рять свою кожу или прощупывать разные места на теле, например через самообследование груди. И наоборот, клиенты, избегающие информации, могут вообще не проверять себя и не проходить ка¬ ких-либо обследований. вич/спид — наличие недиагностированного ВИЧ/СПИДа может также быть волнением для людей с ипохондрическим рас¬ стройством. Клиент, страдающий этим страхом, может избегать близости с другими людьми или может быть чрезмерно осторож¬ ным (например, регулярно проходить тестирование на ВИЧ). Дегенеративные неврологические заболевания. Дегенеративные неврологические расстройства, такие как рассеянный склероз (PC) или боковой амиотрофический склероз (БАС), могут быть причи¬ ной тревоги у людей с ипохондрическим расстройством. Людей с этим страхом могут волновать подергивания мышц конечностей, слабость в какой-либо части тела или изменения зрения. Умопомешательство. Люди с ипохондрией могут опасаться забо¬ леть серьезным психическим расстройством. Например, клиент, страдающий этим страхом, может переживать, что потеряет рас¬ судок или заболеет тяжелым психическим заболеванием, и, сле¬ довательно, может быть заключен в психиатрическую больницу. Во многих фильмах изображены пугающие сцены, где человек заключен в комнату с обитыми войлоком стенами, и подобные образы могут прийти в голову, когда человек боится сойти с ума.
Глава 10. Ипохондрическое расстройство 257 Помните, наша общая стратегия состоит в том, чтобы “перевер¬ нуть наоборот” существующий шаблон поведения. Так что клиен¬ тов, избегающих информации, мы хотим привести к все более и бо¬ лее “пугающей” информации. Мы хотим, чтобы клиенты, ищущие информацию, прервали свое охранительное поведение. Это разли¬ чие важно, поскольку мы не хотим, например, назначать посещение врача для проверки клиенту, ищущему информацию. Хотя ипохондрическое расстройство диагностически отличает¬ ся от панического расстройства, в обоих случаях, как отмечалось выше, клиенты могут опасаться катастрофического заболевания (например, сердечного приступа или инсульта). Следовательно, ин- тероцептивная экспозиция может быть полезной при лечении обо¬ их расстройств. Мы описали экспозиции, чтобы помочь преодолеть эти страхи; однако мы также рекомендуем вам обратиться к главе 6 о паническом расстройстве, чтобы получить более подробный спи¬ сок, в котором излагаются дополнительные интероцептивные идеи для клиентов. В конце главы приведены различные сценарии воображаемых экспозиций для конкретных страхов, связанных с ипохондрическим расстройством. Используйте их со своим клиентом в качестве образ¬ ца, добавляя и регулируя их, чтобы сделать сценарий более индиви¬ дуальным для клиента. Как и в главе 6, в которой включен образец письма для отправки врачу клиента для получения подтверждения, что интероцептивные экспозиции безопасны для него, мы также рекомендуем вам связаться с врачом перед тем, как начать сеансы интероцептивных экспозиций при лечении ипохондрии.
258 ЧАСТЬ II. Творческий подход кэкспозициям в работе с тревожностью... Экспозиции при ипохондрическом расстройстве Экспозиции внутри офиса: тревога по поводу болезни • Выполнение интероцептивных экспозиций. Поскольку люди с ипохондри¬ ческим расстройством часто опасаются катастрофических медицинских со¬ стояний, мы рекомендуем вам и клиенту попрактиковаться встречаться лицом к лицу с телесными ощущениями, которые вызывают страх. Ниже приведены несколько примеров интероцептивных экспозиций при различных типах бес¬ покойства о здоровье. о Беспокойство о кардиологических заболеваниях: попросите клиентку по¬ пробовать бег на месте, практиковать быструю ходьбу, ходить в тренажерный зал, пить кофеин и делать все возможное, что может ускорить ее сердечный ритм. Попросите клиента выпить эспрессо или энергетический напиток, что также может привести к ускоренному сердцебиению. Обратитесь к главе 6 за дополнительными идеями о том, как ускорить сердечный ритм. о Дегенеративные неврологические заболевания (например, рассеянный склероз, боковой амиотрофический склероз): такие упражнения, как гипер¬ вентиляция, держать руки поднятыми, чтобы вызвать покалывание, могут активировать страх дегенеративного неврологического заболевания. о Умопомешательство: можно использовать упражнения, которые вызывают деперсонализацию или дереализацию, например, смотреть на себя в зерка¬ ло, находиться в комнате со стробоскопом или смотреть на свет, проходя¬ щий через жалюзи. Мы также рекомендуем, чтобы клиент вращался на месте для дезориентации. • Читайте страшные истории. Поищите в Интернете вместе с клиентом истории о людях, которые умерли от тяжелого заболевания. Попросите клиента неодно¬ кратно перечитывать те части истории, которые вызывают наибольшую тревогу. • Говорите страшные фразы. Попросите клиента повторять пугающие фразы, такие как: "У меня опухоль мозга", "У меня СПИД", "Я схожу с ума" и т.д. • Создайте сценарий воображаемой экспозиции. Составьте подробный сцена¬ рий о том, как клиент переносит пугающее заболевание и даже умирает от него (см. сценарии воображаемой экспозиции в конце этой главы). • Получите "плохие" новости. Практикуйтесь сообщать клиенту плохие меди¬ цинские новости. Заранее обсудите с клиенткой тот факт, что вы планируете сообщить ей плохие новости, не нужно делать это спонтанно. Вот некоторые примеры.
Глава 10. Ипохондрическое расстройство 259 о Кардиологические болезни: проведите экспозицию с клиенткой, измеряя ее артериальное давление или частоту пульса. Сообщите, что они ненор¬ мально высоки и, следовательно, вызывают волнение. о Онкология: проведите ролевую игру, в которой вы будете сообщать вашей клиентке плохие новости о том, что у нее рак 4 стадии. о ВИЧ/СПИД: проведите ролевую игру, в которой вы скажете вашему клиенту о том, что ему поставили диагноз СПИД и ему осталось X лет жизни. о Дегенеративные неврологические заболевания: составьте список сим¬ птомов расстройств, которые пугают клиента, и распечатайте его. Посмотри¬ те на бумагу с серьезным видом, а затем скажите: "Похоже, у вас рассеянный склероз, так как у вас есть большинство симптомов, необходимых для поста¬ новки диагноза". о Умопомешательство: скажите клиенту:"Это моя точка зрения, я считаю, что вы психически больны". Помните, что данное задание нужно спланировать и провести в сотрудничестве с клиентом. Мы не хотим шутить над ним; мы просто хотим, чтобы клиент попрактиковался слышать страшные слова. • Напишите некролог. Попросите клиентку написать собственный некролог, в котором будет указано, что она умерла от тяжелой болезни. Можете прочитать некролог вслух, а затем попросить ее саму прочитать его. Чтобы сделать экспо¬ зицию более сложной, попросите клиентку прочитать некролог (или послушать, как вы читаете вслух), глядя на фотографии гробов, кладбищ или похоронных шествий. Экспозиции вне офиса: тревога по поводу болезни • Проведите интероцептивные экспозиции. Следующие интероцептивные экспозиции могут быть проведены вне офиса. о Кардиологические болезни: попросите клиента сходить в парную или дру¬ гое место, где у него могут возникнуть пугающие ощущения, такие как жар или пот. Когда это уместно и не опасно, клиент может посидеть в машине в летний день с закрытыми окнами в течение нескольких минут, чтобы попы¬ таться создать пугающее ощущение перегрева и учащенного сердцебиения из-за жарких погодных условий. о Дегенеративные неврологические заболевания: проведите интеро¬ цептивные экспозиции, вызывающие покалывание в конечностях, включая гипервентиляцию или удержание рук в поднятом положении.
260 ЧАСТЬ II. Творческий подход к экспозициям в работе с тревожностью... о Умопомешательство: клиент может выполнять упражнения, которые вызы¬ вают деперсонализацию или дереализацию, например пристально смотреть на себя в зеркало, находиться в комнате со стробоскопом или неотрывно смотреть на свет, проходящий через жалюзи. Клиенту следует практиковать это упражнение, находясь вне офиса, например на стоянке больницы или при просмотре в одиночестве фильма о психическом заболевании, что вы¬ зовет еще больше тревоги. • Смотрите фильмы. Попросите своего клиента посмотреть видеоролики, фильмы или телешоу, связанные с пугающим его заболеванием. Смотреть их, находясь дома в одиночестве, будет еще более сложной экспозицией. Попро¬ сите клиента обратить особое внимание на те части фильма, которые вызывают наибольшую тревогу, и повторно пересмотреть эти части. Некоторые фильмы могут быть особенно эффективными. о Кардиологические болезни: "К-19". о Онкология: Спеши любить, Виноваты звезды, Умереть молодым, Язык неж¬ ности, Мачеха. о ВИЧ/СПИД: Филадельфия, Богема, Обычное сердце, Часы. о Дегенеративные неврологические заболевания (PC, БАС): Вселенная Стивена Хокинга, Я дышу. о Умопомешательство: Игры разума, Сплит, Остров проклятых, Пролетая над гнездом кукушки, Девушка, Прерванная жизнь. • Читайте некрологи. Пусть клиент читает некрологи, находясь дома. Он может прочитать истории в газете или в компьютере о ком-либо, кто умер от пугающей его болезни. • Сходите на кладбище. Сходите с вашей клиенткой на кладбище или попро¬ сите ее сделать это вне сессии, если она боится именно смерти в результате пугающей болезни. Сначала пусть ваша клиентка ездит мимо кладбища, затем поработайте, чтобы она проехала через территорию кладбища, выходила из машины, а затем позже прогуливалась и рассматривала надгробия. Вы можете попросить клиентку принести с собой сценарий воображаемой экспозиции, который она написала, и прочесть его, находясь на кладбище. • Притворитесь, будто у вас есть пугающее заболевание. Стратегии, которые помогут клиенту имитировать болезнь в вашем офисе таковы. о Кардиологические болезни: поощряйте клиента хвататься за сердце или невнятно произносить слова, имитируя признаки сердечного приступа или инсульта.
Г лава 10. Ипохондрическое расстройство 261 о Онкология: клиентка может носить платок на голове, который часто носят пациенты, проходящие курс химиотерапии, чтобы скрыть потерю волос. о Умопомешательство: купите смирительную рубашку (часто продается на Хэллоуин) в интернет-магазине и попросите клиента надеть ее во время сессии. Чтобы сделать экспозицию более сложной, можете попросить кли¬ ента носить ее, пока он слушает запись сценария воображаемой экспозиции или во время просмотра фильма о человеке, который был помещен в госпи¬ таль из-за тяжелого психического заболевания. В качестве альтернативы по¬ просите клиента пойти в магазин или другое общественное место и громко разговаривать с собой. • Посетите больницу или станьте волонтером. Клиент может стать волонтером и помогать другим людям с пугающим заболеванием. Как правило, для этого потребуется, чтобы клиент зарегистрировался как волонтер в больнице. В ка¬ честве альтернативы клиенту может быть полезно (при условии, что у вас есть соответствующее разрешение) просто посидеть в зале ожидания медицинского подразделения, специализирующегося на лечении пугающего заболевания (на¬ пример, кардиологической клиники, онкологического отделения). • Для избегающих медицинских анализов. Клиенты, избегающие информации, часто избегают проведения необходимых медицинских анализов из-за страха получить плохие новости. Поэтому предложите этим клиентам пройти тесты, как показано ниже для конкретных страхов. о Кардиологические болезни: клиенты могут попросить своего врача про¬ верить артериальное давление или назначить ЭКГ. о Онкология: клиенты могут посетить дерматолога, чтобы провериться на рак кожи. о ВИЧ/СПИД: клиенты могут посетить своего врача или клинику репродуктив¬ ного здоровья, чтобы пройти тестирование на ВИЧ и другие заболевания, передающиеся половым путем. Охранительное поведение, подлежащее устранению: тревога по поводу болезни Многие клиенты избегают любой деятельности, которая может изменить их теле¬ сные ощущения (например, привести к учащенному сердцебиению), — занятий спортом, секса или употребления кофеина. Поэтому постарайтесь как можно скорее возобновить эти активности. Некоторые клиенты говорят, что раньше они любили пить кофе, но отказались от него, чтобы предотвратить возникновение
262 ЧАСТЬ II. Творческий подход к экспозициям в работе с тревожностью... тревоги. Помогите клиенту вернуться к прежним повседневным занятиям, что были до того, как тревога стала настолько заметной. Клиенты, страдающие ипохондрическим расстройством, могут искать заверений у членов семьи, друзей или врачей. Попросите своего клиента воздерживаться от такого поиска поддержки у других людей. Кроме того, если вы встретитесь с друзьями и членами семьи, вы можете попросить их отвечать на вопрос, который клиент задает им, один раз, а затем каждый раз после этого говорить: "Я уже сказал тебе, что думал, и я не собираюсь говорить снова, потому что я не хочу усугублять твою тревогу в долгосрочной перспективе". Позже (с разрешения клиента) вы мо¬ жете попросить членов семьи воздерживаться от любых заверений, а еще позже (что является еще более сложным) говорить обратное тому, что клиент хочет слы¬ шать. Например, если клиент спрашивает члена семьи "Как ты думаешь, мой пульс является признаком сердечного приступа?" член семьи может ответить: "Да, это вполне может быть сердечный приступ". Многие люди с ипохондрическим расстройством, ищущие информацию, сообщают, что они проводят много времени в Интернете в поисках описания симптомов, пы¬ таясь убедить себя в том, что они вне зоны риска. Такое поведение следует устра¬ нить на ранних этапах терапии. Вы можете выстроить некоторую структуру, как ограничить поиски в Интернете. Например, если клиент проводит два часа в день в Интернете, проверяя и исследуя симптомы, нереально заставить его полностью прекратить подобную деятельность. Поэтому поработайте с клиентом, чтобы доба¬ вить следующие элементы в программу: тратить менее часа в день на исследова¬ ние симптомов в Интернете; провести один день без поиска каких-либо симптомов в Интернете; тратить всего полчаса четыре раза в неделю на исследование симпто¬ мов и так далее, пока проблемное поведение не прекратится. Клиенты с тревогой о болезни, связанной с поиском информации, могут неод¬ нократно проверять себя на наличие признаков болезни. Например, клиенты со страхом сердечных заболеваний могут проверять свое артериальное давление или частоту пульса дома с помощью прибора или просто проверять свой пульс кончиками пальцев. Клиенты со страхом онкологических заболеваний могут ре¬ гулярно проверять свое тело и сканировать на наличие уплотнений, шишек или изменения цвета кожи. Клиенты, опасающиеся ВИЧ, могут проходить тестирова¬ ние неоднократно и без необходимости. Поговорите со своим клиентом об устра¬ нении такого поведения. Напротив, клиенты с ипохондрическим расстройством, избегающие информа¬ ции, могут отвлекать себя от реальных размышлений о своих симптомах, пыта¬ ясь чем-либо заняться или меняя тему разговора, если это вызывает тревогу. Попросите клиента воздерживаться от отвлечения, а вместо этого продолжать
Глава 10. Ипохондрическое расстройство 263 разговор и обращать внимание на симптомы, а не избегать их. Некоторые клиенты могли просить других людей не говорить на определенные темы, провоцирующие тревогу; поощряйте клиента позволять людям говорить о том, о чем они хотят по¬ говорить, не боясь расстроить клиента. выводы Ипохондрическое расстройство может быть изнурительным со¬ стоянием. Люди часто проявляют высокий уровень тревожности, а также избегания или проверяющего поведения, пытаясь умень¬ шить интенсивность тревоги по поводу наличия заболевания, ко¬ торое могло остаться необнаруженным. Мы выделили основные ка¬ тегории беспокойства, которые часто возникают у людей с ипохон¬ дрическим расстройством, они включают в себя кардиологические заболевания, онкологию, ВИЧ/СПИД, дегенеративные неврологи¬ ческие болезни и страх “сойти с ума”. Вы можете использовать эти экспозиции в том виде, в каком они поданы, а также индивидуали¬ зировать их в соответствии с потребностями конкретных проблем клиента, что приведет к наиболее оптимальным результатам. В следующей и последней главе мы представим вам стратегии, с помощью которых вы сможете помогать и взрослым, и детям, кото¬ рые имеют сепарационную тревогу. Мы предложим вам много экс¬ позиционных идей для использования с клиентом, которые помогут нацелиться на страх быть в разлуке со значимой фигурой.
266 ЧАСТЬ II. Творческий подход к экспозициям в работе с тревожностью... ПРИЛОЖЕНИЕ К ГЛАВЕ Пример сценария воображаемой экспозиции — кардиологические заболевания Я почувствовал легкую боль в левой части груди. Мой врач гово¬ рил мне, что все в порядке, волноваться не о чем... это только тре¬ вога. Я не так уверен и чувствую, что мои врачи некомпетентны, и происходит что-то ужасное. Они склонны думать, что это только у меня в голове, и я просто драматизирую. Я стараюсь сохранять спокойствие. Внезапно боли в груди усиливаются, я хватаюсь за грудь и падаю на твердый деревянный пол. Мысли скачут одна за другой, я знал, что не должен был слушать врачей. Мое дыхание учащается, и у меня начинает кружиться голова. Все вокруг меня кажется нереальным. Рядом нет телефона, и нет никого, кто мог бы меня спасти. Это оно. Я скоро умру. Я не должен был слушать врачей. Пример сценария воображаемой экспозиции — рак Вот во что превратилась моя жизнь. Меня подключили к аппарату, и меня кормят ядом, чтобы бороться с другим ядом, который уже поселился в моем теле как в своем доме. Этот рак поглотил всю мою жизнь. Я либо сижу в кабинете врача, разговариваю по теле¬ фону с врачом, читаю о раке, говорю о нем с друзьями и семьей, либо пытаюсь утешить тех близких, которые больше всего напуга¬ ны моим диагнозом. Красивые волосы остались в прошлом. Я на¬ блюдала, как они выпадают прядь за прядью и валяются по всему дому, прежде чем я приняла болезненное решение сбрить остав¬ шуюся часть. Хотя я провожу большую часть своих дней в плохом самочувствии, не могу много есть и вспоминаю жизнь, которая когда-то у меня была, я больше всего боюсь того, что ждет впере¬ ди. Я полна страха и тревоги. Врачи говорят: “Радуйтесь каждому дню”, но даже это звучит невероятно ошеломляюще. Я больше не могу этого выносить. Я больше не являюсь собой, и у меня осталось так мало достоинств.
Глава 10. Ипохондрическое расстройство 265 Пример сценария воображаемой экспозиции — СПИД За последний год у меня было слишком много необъяснимых ме¬ дицинских симптомов: потеря веса, усталость и эти странные пят¬ на на коже. Я всегда уклонялся от визитов к врачу, потому что это вызывало у меня сильную тревогу, но, в конце концов, я решил пройти обследование по настоянию моей семьи. Во время обсле¬ дования мой врач сказал, что рекомендует пройти тестирование на ВИЧ/СПИД. Сразу же меня охватывает ужас, и я вспоминаю все случаи, когда мог бы контактировать с вирусом. Я соглашаюсь на тестирование, но делаю это неохотно. Мои ладони вспотели, сердце бешено колотится, когда я смотрю в лицо своему страху и молюсь, чтобы, в конце концов, все было хорошо. В последующие дни я жду и жду результатов анализов, посто¬ янно проверяя голосовую почту, чтобы услышать голос врача. Нет новостей. В конце концов, я думаю, что отсутствие новостей может означать хорошие новости. Со временем я почти забываю о результатах, пока однажды днем не поднимаю трубку телефона. Мой врач говорит: “Мне очень жаль. У вас СПИД”. Он начинает рассказывать, что делать дальше, но я ничего не слышу. Я застыл во времени. Комната вращается, и я не могу сосредоточиться. Как я заразился этим и кого я мог инфицировать? Я слышу, как врач говорит, насколько далеко зашла болезнь и что у меня осталось мало времени. Я должен был пройти тестирование раньше. Пример сценария воображаемой экспозиции — умопомешательство Я открываю глаза и вижу незнакомую комнату. Она холодная, темная и маленькая. Я начинаю приходить в себя и понимаю, что нахожусь в обитой войлоком комнате. Я не могу пошевелить ру¬ ками. Я не могу пошевелить ногами. Я изо всех сил пытаюсь по¬ нять, что меня сдерживает, я вижу металлические зажимы, крепко приковывающие мои конечности к этой кровати. Я начинаю кри¬ чать: “Эй?” Никто не отвечает. Я в панике и начинаю орать: “Вы¬ тащите меня отсюда!” Я изо всех сил пытаюсь освободиться, но безнадежно. Я слышу голос, говорящий со мной. Он говорит мне,
266 ЧАСТЬ II. Творческий подход к экспозициям в работе с тревожностью... что это со мной сделало правительство. Я знал, что они плохие. Они преследовали меня все эти годы, наблюдали за мной в окно, следили, как я иду в продуктовый магазин, звонили на мой теле¬ фон, притворяясь телемаркетологами. Я знал, что они наблюдают за мной, и вот я здесь. В комнату входит мужчина в белом, в руках у него поднос с ле¬ карствами и небольшим стаканом воды. Я знаю, что они хотят, чтобы я проглотил устройство для слежки, замаскированное под таблетку, чтобы они могли наблюдать за всеми моими движе¬ ниями. Я отказываюсь открывать рот, но этот мужчина сильнее меня, и мне приходиться это принять. Он говорит мне: “Все хо¬ рошо; лекарство поможет вам почувствовать себя лучше, и вы по¬ чувствуете себя самим собой. У вас был психотический эпизод”. У меня появляются воспоминания о моей “старой” самостоятель¬ ной работе, о том, как я заботился о своей семье и получал удо¬ вольствие от жизни. Я смутно вспоминаю, как постепенно начал чувствовать, что со мной что-то “не так”, и я начал слышать звуки, которых на самом деле не было. Я боялся потерять рассудок, но прогонял эти мысли. Тогда я должен был довериться себе и ис¬ кать помощи, потому что сейчас это мой новый дом.
ГЛАВА 11 Сепарационное тревожное расстройство Эта глава раскрывает определение сепарационного тревожного расстройства, и то, как оно по-разному проявляется у детей и взрос¬ лых. Мы представим несколько важных рекомендаций по лечению и обсудим, как тревога разлуки у детей и подростков может приве¬ сти к отказу от посещения школы. В эту главу включены различные типы экспозиций для детей, подростков и взрослых с этим расстрой¬ ством. ЧТО ТАКОЕ СЕПАРАЦИОННОЕ ТРЕВОЖНОЕ РАССТРОЙСТВО Почти 7% взрослых и подростков страдают сепарационным тре¬ вожным расстройством [66], состоянием, которое чаще всего встре¬ чается у детей, но может появляться и у взрослых. В DSM-5 [4] изложены следующие критерии сепарационного тревожного рас¬ стройства. А. Чрезмерный и неадекватный с точки зрения развития страх разлуки с близким лицом, к которому привязан клиент, с как минимум тремя из следующих симптомов. 1. Чрезмерный дистресс по поводу разлуки с домом или близ¬ кими лицами. 2. Чрезмерное волнение о том, что может потерять близких людей или что с ними случится что-то плохое. 3. Чрезмерное беспокойство о возможности определенного события, например о том, что он заблудится, что приведет к разлуке с близким лицом.
268 ЧАСТЬ II. Творческий подход к экспозициям в работе с тревожностью... 4. Нежелание уходить из дома, в школу или в другие места из- за страха разлуки с близким лицом. 5. Страх остаться одному без близкого человека. 6. Нежелание засыпать, если рядом нет близкого человека, к которому привязан. 7. Ночные кошмары о разлуке. 8. Физические симптомы в ответ на реальную или ожидаемую разлуку с близким лицом (например, головные боли, боли в животе). Б. Устойчивый страх и избегание (у детей — четыре недели, у взрослых — шесть месяцев). В. Страх и избегание приводят к существенному стрессу и нару¬ шению функционирования. Г. Страх и избегание нельзя объяснить при помощи других пси¬ хических расстройств, таких как агорафобия, психотических расстройств, расстройств аутистического спектра. Страх и избегание при сепарационном тревожном расстройстве Люди с сепарационным тревожным расстройством боятся быть разлученными с главной фигурой их привязанности, например с родителями или супругами. Таким образом, повседневная дея¬ тельность, такая как посещение школы или работа, может пугать. Страхи при сепарационном тревожном расстройстве могут вы¬ ражаться в виде соматических симптомов или ночных кошмаров. Отличительной когнитивной особенностью сепарационного трево¬ жного расстройства является тревога о катастрофах. В частности, клиенты с этим расстройством могут чрезмерно беспокоиться о том, что что-то плохое произойдет с близким лицом, к которому они при¬ вязаны, — например, что родитель заболеет, получит травму или ум¬ рет. Они также могут волноваться о том, что произойдет нечто, что приведет к разлуке с близким лицом, например, что они заблудятся или будут похищены.
Г лава 11. Сепарационное тревожное расстройство 269 Дети с сепарационным тревожным расстройством могут отка¬ зываться от посещения школы или других мероприятий вне дома или вдали от родителей. Взрослые с сепарационным тревожным расстройством могут быть не в состоянии ходить на работу или даже выходить из дома без близкого лица, к которому привязаны. Клиенты с тревогой разлуки также могут испытывать трудности при нахождении дома или засыпании в одиночестве без присутствия фигуры привязанности. Важные рекомендации в лечении сепарационного тревожного расстройства В юном возрасте широко распространена и является частью нор¬ мальной фазы развития некоторая тревога, связанная с разлукой с опекающим близким, например у малышей, начинающих ходить. Однако по мере того, как ребенок становится старше, она может указывать на тревожное расстройство. Прежде чем диагностировать сепарационное тревожное расстройство, важно определить умест¬ ность страха и избегания для развития. Обратите внимание на то, что здесь есть сходство в поведении с агорафобией; в обоих случаях человек может неохотно посещать какие-либо места или оставаться дома один без близкого человека. Принципиальное отличие состоит в том, что при агорафобии чело¬ век в первую очередь боится испытать панические симптомы или их последствия, тогда как при сепарационном тревожном расстрой¬ стве человек в первую очередь боится разлуки с близкой фигурой. Поэтому для точного дифференциального диагноза критически важно оценить основные страхи. Обсуждение экспозиций при аго¬ рафобии представлено в главе 6. ПОВЕДЕНЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ СЕПАРАЦИОННОМ ТРЕВОЖНОМ РАССТРОЙСТВЕ Мы разделили эту главу на экспозиции для детей и экспози¬ ции для взрослых, поскольку это расстройство может проявляться
270 ЧАСТЬ II. Творческий подход к экспозициям в работе с тревожностью... по-разному в этих двух возрастных группах. Мы также включили раздел, специально предназначенный для клиентов, которые отка¬ зываются ходить в школу, хотя отказ от посещения школы не яв¬ ляется исключительной чертой сепарационной тревоги (поскольку дети с широким спектром тревожных расстройств могут отказы¬ ваться посещать школу). Если клиент отказывается посещать шко¬ лу, решение этой проблемы будет главным компонентом лечения, цель которого — помочь ребенку или подростку вернуться в школу как можно скорее. Мы предложим экспозиционные идеи о том, как помочь вашему младшему клиенту восстановить обычное школьное обучение. Поведенческое лечение для детей и подростков с сепарационным тревожным расстройством При проведении экспозиций с ребенком или подростком, страда¬ ющим сепарационной тревогой, помните, что целесообразность экс¬ позиции должна зависеть от уровня развития клиента. Например, было бы неуместно оставлять семилетнего ребенка с тревогой раз¬ луки дома одного на несколько часов без надзора. Следовательно, перечисленные ниже экспозиции необходимо адаптировать к воз¬ расту клиента. Мы рекомендуем вам обратиться к главе 4, которая фокусируется на том, как помочь юным клиентам с тревогой. Это как раз подходя¬ щий случай, чтобы вознаградить ребенка за смелое поведение при выполнении экспозиций.
Г лава 11. Сепарационное тревожное расстройство 271 Экспозиции для детей и подростков с сепарационной тревогой Экспозиции внутри офиса: дети и подростки с сепарационной тревогой • Создавайте дистанцию. Пусть клиент попрактикуется быть отделенным от близкого человека, пока он находится в вашем офисе на сессии. Возможно, вам придется начать с того, чтобы дверь вашего офиса была открытой, и близ¬ кий человек, к которому привязан ребенок, находился в коридоре. Затем вы можете продвигаться к тому, чтобы дверь офиса была закрытой, но чтобы юный клиент знал, что близкий взрослый находится прямо за дверью. Постепенно создавайте все большую и большую дистанцию с фигурой привязанности на ка¬ ждой сессии до точки, где взрослый будет оставаться в машине во время сессии и в конечном итоге оставит клиента и поедет по своим делам. • Создайте сценарий воображаемой экспозиции. Составьте подробный рас¬ сказ с клиентом о его худших страхах по поводу разлуки с родителем, опекуном или другим близким человеком, к которому привязан клиент (см. сценарий во¬ ображаемой экспозиции в конце этой главы). • Поиграйте в игру. Сыграйте со своим клиентом в игру, в которой вы при¬ думываете всякие страшные вещи, которые могут происходить с близким взрослым в тот самый момент, пока клиент находится в вашем офисе. Кто же сможет "выиграть" игру, придумав большинство идей (например, в близкого человека попала молния, его сбила машина, когда он выходил выпить кофе, пока ребенок находится на сеансе, у него случился сердечный приступ в ком¬ нате ожидания). • Никаких прощаний. Попросите взрослого удалиться на несколько минут с сеанса, и чтобы ребенок прои этом не сказал "до свидания"; "я тебя лю¬ блю" или еще что-нибудь утешающее. Позже вы можете довести экспозицию до того, чтобы попросить ребенка сказать близкому человеку такие вещи, как "Не води аккуратно" или "Я надеюсь, ты попадешь в аварию", прежде чем они попрощаются.
272 ЧАСТЬ II. Творческий подход к экспозициям в работе с тревожностью... Экспозиции вне офиса: дети и подростки с сепарационной тревогой • Располагайтесь на разных этажах дома. Попросите ребенка проводить вре¬ мя на втором этаже дома, вто время как близкий взрослый находится на первом этаже дома или в подвале. Постепенно увеличивайте время пребывания на раз¬ ных этажах дома. • Прогуляйтесь или покатайтесь на велосипеде. Попросите ребенка прогу¬ ляться или покататься на велосипеде подальше от дома в течение одной ми¬ нуты, а затем постепенно увеличивайте количество времени, проводимого дальше от дома. • Найдите няню. Попросите взрослого уйти на короткий промежуток времени (например, на тридцать минут), а няня останется дома с ребенком. Когда ре¬ бенку станет легче с этим заданием, родители могут уходить из дома на более длительные периоды времени. • Будьте разлучены на неопределенное количество времени. Выстройте экс¬ позицию, в которой близкий взрослый сообщает ребенку, что он или она поедет по делам, и не знает, сколько времени это займет. Данное задание поможет ре¬ бенку справляться с более неопределенными ситуациями, в которых он не знает всех деталей. Вы можете указать взрослому, чтобы это задание было коротким (от десяти до пятнадцати минут), но ребенок не будет иметь этой информации. • Отправьтесь на ночевку. Попросите ребенка запланировать сходить на ночев¬ ку. Чтобы усложнить экспозицию, вы можете оценить, какие факторы помогут в этом, например, будет ли ребенок ночевать в доме друга или члена семьи, или как далеко он будет находиться от дома. Изменяйте эти переменные соответ¬ ствующим образом, чтобы изменить уровень сложности экспозиции. • Отправьтесь в лагерь. Поработайте над тем, чтобы клиент поехал в дневной лагерь летом или в лагерь, где можно ночевать, особенно если это то, что он хотел бы сделать, если бы тревога не мешала его желанию.
Г лава 11. Сепарационное тревожное расстройство 273 Охранительное поведение, подлежащее устранению: дети и подростки с сепарационной тревогой Часто дети или подростки будут искать утешения у "безопасного лица" (см. гла¬ ву 6), жаждать слов "все будет в порядке" Постарайтесь избавиться от таких за¬ верений. В конце концов, взрослого нужно проинструктировать говорить такие вещи, как "Я не знаю, будет ли со мной все в порядке" или "Нет, может случиться что-то плохое, пока меня не будет дома". Ребенку следует сказать, что подобное охранительное поведение будет устраняться и что близкий взрослый начнет го¬ ворить противоположное тому, что ребенок (или его тревога) хочет услышать. Дети и подростки могут в конечном итоге использовать приложения на своих со¬ товых телефонах, чтобы всегда определять местонахождение близкого взрослого (через GPS). Во-первых, ограничьте использование этих приложений (например, начав с уменьшения времени проверки), а затем работайте над тем, чтобы удалить все приложения полностью. Если ребенку слишком сложно удалить приложение, близкое лицо может отключить свое местоположение по GPS, чтобы ребенок не смог получить к нему доступ. Попросите ребенка уменьшать привязанность к родителю или другому близкому лицу. Также работайте со своим клиентом над тем, чтобы уменьшить количество звонков или текстовых сообщений для проверки близкого взрослого, например, когда ребенок находится дома с няней или в другом месте вдали от родителей.
274 ЧАСТЬ II. Творческий подход к экспозициям в работе с тревожностью... Поведенческое лечение при отказе посещать школу Отказ от посещения школы, хотя и не является диагнозом DSM-5, может вызвать существенный стресс у клиента, членов се¬ мьи и школьного персонала. Отказ от школы является не только следствием сепарационного тревожного расстройства, но также может быть связан с паникой, социальной тревожностью, депрес¬ сией или другими проблемами. В задачу этой книги не входит описание всех лечебных вмешательств при отказе посещать шко¬ лу, однако поведенческие интервенции часто являются основным аспектом лечения. Мы включили идеи экспозиций, чтобы помочь ребенку или подростку вернуться в школу, в то время как вы про¬ должите работать с ним над причинами избегания школы, такими как сепарационное тревожное расстройство, социальная тревож¬ ность или другое тревожное расстройство. Обратите внимание, что большинство экспозиционных упражнений при отказе посещать школу — это экспозиции вне офиса, так как ребенок должен посте¬ пенно предпринимать шаги, чтобы пойти в школу. Есть книги, посвященные подробным протоколам лечения от¬ каза от посещения школы. Мы включили сюда экспозиционный компонент лечения, но отметим, что для более тщательного и пол¬ ного лечения часто требуются другие вмешательства. Лечение отказа от посещения школы должно включать родителей, учите¬ лей и персонал школы, а также конкретный план возвращения в школу. Экспозиции при отказе посещать школу Экспозиции внутри офиса: отказ посещать школу • Интероцептивные экспозиции. Для ребенка, который отказывается ходить в школу из-за страха возникновения панических ощущений, практикуйте вы¬ полнять интероцептивные экспозиции, чтобы справиться со страхом телесных ощущений, которые возникают (или страхом того, что они могут возникнуть), во время учебы в школе, таких как головокружение или одышка. Как описано в главе 6, интероцептивные экспозиции могут включать следующие стратегии.
Г лава 11. Сепарационное тревожное расстройство 275 о Вызвать ощущение жара, например, надев теплую одежду, о Вызвать головокружение, проведя гипервентиляцию или быстро встав, о Вызвать одышку, например дышать через соломинку, о Вызвать головокружение, вращаясь в кресле, о Увеличить частоту сердечных сокращений, с помощью бега на месте, о Вызвать легкую дереализацию, глядя на свет или вращающиеся круги, кото¬ рые можно найти в Интернете. Ролевые игры при социальной тревожности. С ребенком, который отказыва¬ ется ходить в школу из-за страхов межличностного взаимодействия, разыграй¬ те сложные взаимодействия (если возможно, с помощниками), обеспечивая об¬ ратную связь по процессу. Вы можете найти длинный список таких экспозиций для ролевой игры в главе 7. Экспозиции внутри офиса для социально трево¬ жных детей могут включать следующее. о Практикуйтесь проводить презентации или выступления в классе, о Практикуйтесь пользоваться общественным туалетом, о Практикуйтесь начинать и поддерживать разговоры, в том числе намеренно совершать небольшие ошибки. о Привыкайте к смущению, совершая "глупые" вещи перед помощниками или сознательно проявляя тревогу перед другими людьми. Ролевые игры для возвращения в школу. Также может быть полезно уделить особое внимание ролевым разговорам об отсутствии (иногда длительном) ре¬ бенка в школе. Когда ребенок возвращается в школу после отсутствия, сверстни¬ ки нередко спрашивают, где он был. Для детей, отказывающихся ходить в школу, этот разговор является неприятным, что ведет к еще большему избеганию. Мы часто поощряем здесь "маленькую белую ложь", в которой ребенок объясняет, что у него была болезнь или травма, а затем меняет тему, чтобы спросить своих сверстников, что он пропустил.
276 ЧАСТЬ II. Творческий подход к экспозициям в работе с тревожностью... Экспозиции вне офиса: отказ посещать школу • Пользуйтесь школьным автобусом. Если ребенка раньше возил в школу близкий взрослый, после чего следовало длительное прощание, будет полезно поработать над тем, чтобы ребенок начал ездить в школу на автобусе. • Гуляйте. Попросите юного клиента пойти в школу в учебные часы, но только несколько раз обойти здание, не заходя в него. • Питайтесь в столовой. Если ребенок не ходил в школу, попросите его пойти в школу только на обед, что может быть менее стрессовым для клиента, но по¬ может ему вернуться в школьное здание в учебные часы. • Сходите на перемену. Поощряйте клиента вернуться в школу только на время переменки. Как только ребенок продемонстрирует, что он может оставаться в школе на протяжении всей перемены, добавьте время, которое он будет на¬ ходиться в школе до и после перемены. Охранительное поведение, подлежащее устранению: отказ посещать школу Работайте со своим клиентом над тем, чтобы уменьшить количество звонков или текстовых сообщений близкому взрослому для проверки, когда он находится в школе.
Г лава 11. Сепарационное тревожное расстройство 277 Поведенческое лечение для взрослых с сепарационным тревожным расстройством Хотя сепарационное тревожное расстройство чаще встречается у детей, оно также может проявляться и у взрослых. Как обсужда¬ лось выше, требуется тщательная дифференциальная диагностика, чтобы отличить сепарационное тревожное расстройство от агора¬ фобии, при которой клиент может чувствовать потребность в на¬ дежном компаньоне в ситуациях, когда побег будет затруднен или в которых будет трудно получить помощь. Экспозиции для взрослых с сепарационной тревогой Экспозиции внутри офиса: взрослые с сепарационной тревогой • Создайте сценарий воображаемой экспозиции. Составьте подробный сце¬ нарий воображаемой экспозиции с клиентом о пугающем исходе, если он будет разлучен с супругом, родителем или другой фигурой. • Говорите страшные фразы. Попросите вашу клиентку повторять пугающие фразы, такие как: "Мой муж умрет сегодня, когда придет с работы домой". Уве¬ личьте сложность этой экспозиции, попросив клиентку сказать эту фразу, глядя на фотографии своего супруга. • Прочтите статью в Интернете. Поищите вместе со своим клиентом в Интерне¬ те статьи, описывающие ситуации, похожие на его страхи, например о людях, чьи супруги погибли в результате несчастных случаев, о людях, подвергшихся нападению или ограблению, и т.д. • Посмотрите видеоролики. Найдите в Интернете видеоролики о людях, кото¬ рые были ранены, подверглись нападению или умерли, когда находились одни. Несколько раз посмотрите эти ролики с клиентом и попросите его повторять такие фразы, как'Это могло случиться со мной" или "Это могло случиться с моей женой".
278 ЧАСТЬ II. Творческий подход к экспозициям в работе с тревожностью... Экспозиции вне офиса: взрослые с сепарационной тревогой • Создавайте большую дистанцию. Попросите клиента начать увеличивать вре¬ мя, проводимое вдали от его объекта привязанности. Например, если клиент не ходит по личным делам без близкого человека, попросите его начать планиро¬ вать небольшие поездки в банк, в магазин, а затем запланировать другие занятия, которые намеренно увеличивают количество времени, проводимого отдельно от близкого человека (т.е. не только потому, что он находится на работе). Охранительное поведение, подлежащее устранению: взрослые с сепарационной тревогой Взрослые, страдающие тревогой разлуки, могут искать заверений у близкого че¬ ловека, что "все будет в порядке" Поощряйте клиента прекратить такое поведение и научите человека, к которому привязан клиент, отказываться отвечать на вопро¬ сы, если они возникнут. Удалите приложения на сотовом телефоне клиента, которые позволяют ему всегда определять местонахождение близкого человека (через GPS). Также работайте со своим клиентом над тем, чтобы уменьшить количество звонков или текстовых со¬ общений близкому человеку, которые он совершает для проверки. выводы Тревога разлуки может быть изнурительной и отрицательно влиять на жизнь как детей, так и взрослых. Сепарационная тревога у детей и подростков может привести к отказу от посещения шко¬ лы. Однако важно отметить, что отказ от школы может быть связан также с другими психологическими расстройствами, такими как депрессия или социальная тревожность. Люди с тревогой разлуки также могут испытывать трудности, находясь дома в одиночестве или в разлуке (вне зависимости от ее причин) с близким человеком. Идеи экспозиций, включенные в эту главу, помогут людям с трево¬ гой разлуки встретиться со своими страхами и вернуться к нормаль¬ ной деятельности.
Глава 11. Сепарационное тревожное расстройство 279 ПРИЛОЖЕНИЕ К ГЛАВЕ Пример сценария воображаемой экспозиции — сепарационное тревожное расстройство Я готовлюсь к ночевке в доме друга, и у меня начинает ныть низ живота. Мое сердце колотится, и я волнуюсь о том, что буду вдали от моих родителей. Я ненавижу спать не у себя дома и беспоко¬ юсь, что с моими мамой и папой может случиться что-то действи¬ тельно плохое. Родители говорят, что мне пора идти. Я сажусь в машину и начинаю плакать. Мой разум начинает создавать пугающие образы о том, что родители заболеют, попадут в ав¬ томобильную аварию или даже умрут. Что-то плохое случится, если меня не будет с ними. Я захожу в дом, где буду ночевать, и развлекаюсь, пока не наступает пора ложиться спать. Я лежу без сна, ожидая, что случится что-то плохое, и пытаюсь отсчиты¬ вать минуты, пока не вернусь домой. Моя тревога становится все хуже и хуже, я чувствую, что едва могу дышать. Я звоню маме, но никто не отвечает. Затем я звоню папе, но также нет ответа. Затем я отчаянно начинаю набирать номер нашего домашнего телефона, может, кто-то из них возьмет трубку. Нет ответа. Я вижу вдалеке огни полицейской машины, освещающие темную ночь. Она подъ¬ езжает все ближе и ближе к тому месту, где я остановился. Я бо¬ юсь, что вот-вот я получу действительно плохие новости.
280 ЧАСТЬ II. Творческий подход к экспозициям в работе с тревожностью... Давай поиграем в игру! Материалы • Предварительно заполненный и пустой шаблон, представленный ниже. • Ручка или карандаш. • Ножницы. Правила: разрежьте заранее заполненный шаблон, представленный ниже, и раз¬ делите листы бумаги на три стопки: 1) количество времени, которое близкий человек будет проводить отдельно от ре¬ бенка; 2) куда пойдет человек, к которому привязан ребенок; 3) что терапевт и ребенок будут неоднократно повторять в офисе во время экспо¬ зиции. В дополнение к заполненному шаблону мы включили пустой шаблон, в котором вы можете настроить время, место и слова, которые нужно произносить, чтобы адаптировать упражнение под потребности клиента. В каждом раунде ребенок вслепую выбирает лист бумаги из каждой стопки, создавая таким образом основу для экспозиции. Установите таймер и расставайтесь! Не забывайте использовать вознаграждения, если необходимо. Примечание. Если вы используете предложенный шаблон, заполните пропуски в третьем столбце с клиентом в начале упражнения.
Глава 11. Сепарационное тревожное расстройство 281 Подготовленный шаблон 1 мин. За дверью терапевтического Моего кабинета ранят или убьют 2 мин. Снаружи здания, где находится терапевтический кабинет Я никогда не увижу снова 5 мин. В машине никогда не вернется забрать меня 10 мин. Проехать или прогуляться по улице Ужасные веши произойдут с 15 мин. На выбор взрослого, куда пойти Сказать вслух мой самый ужасный страх
Список литературы 1. Agras, W.S., Leitenberg, Н., Barlow, D.H., Curtis, N.A., Edwards,J., & Wright, D. (1971). Relaxation in systematic desensitization. Archives of General Psychiatry, 25(6), 511-514. 2. Alpers, G. W., & Sell, R. (2008). And yet they correlate: Psycho¬ physiological activation predicts selfreport outcomes of exposure therapy in claustrophobia. Journal of Anxiety Disorders, 22(7), 1101-1109. doi:10.1016/j.janxdis.2007.11.009. 3. American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed., Text Revision). Washington, DC: American Psychiatric Association. 4. American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington, DC: Author. 5. Baker, A., Mystkowski, J., Culver, N., Yi, R., Mortazavi, A., & Cras- ke, M.G. (2010). Does habituation matter? Emotional processing theory and exposure therapy for acrophobia. Behaviour Research and Therapy, 48(11), 1139-1143. doi:10.1016/j.brat.2010.07.009. 6. Barlow, D.H., Gorman, J.M., Shear, M.K., & Woods, S. W. (2000). Cognitive-behavioral therapy, imipramine, or their combination for panic disorder: A randomized controlled trial. Journal of The American Medical Association, 283(19), 2529-2536. 7. Beard, C., Weisberg, R.B., & Keller, M B. (2010). Health-related Quality of Life across the anxiety disorders: findings from a sam¬ ple of primary care patients. Journal of Anxiety Disorders, 24(6), 559-564. doi:10.1016/j.janxdis.2010.03.015. 8. Beck, A.T., Emery, G., & Greenberg, R.L. (1985). Anxiety disorders and phobias: A cognitive perspective. New York: Basic Books. 9. Beck, J.G., Gudmundsdottir, B., Palyo, S.A., Miller, L.M., & Grant, D.M. (2006). Rebound effects following deliberate thought suppression: Does PTSD make a difference? Behavior Therapy, 37(2), 170-180. doi:10.1016/j.beth.2005.11.002.
284 Список литературы 10. Becker, С.В., Darius, Е., & Schaumberg, К. (2007). An analog study of patient preferences for exposure versus alternative treatments for posttraumatic stress disorder. Behaviour Research and Therapy, 45(12), 2861-2873. doi:10.1016/j.brat.2007.05.006. 11. Becker, C.B., Zayfert, C., & Anderson, E. (2004). A survey of psy¬ chologists’ attitudes towards and utilization of exposure therapy for PTSD. Behaviour Research and Therapy, 42(3), 277-292. 12. Berenz, E.C., Rowe, L., Schumacher, J.A., Stasiewicz, P.R., & Cof¬ fey, S.F. (2012). Prolonged exposure therapy for posttraumatic stress disorder among individuals in a residential substance use treatment program: A case series. Professional Psychology: Research and Practice, 43(2), 154-161. 13. Berman, D.E., & Dudai, Y. (2001). Memory extinction, learning anew, and learning the new: Dissociations in the molecular ma¬ chinery of learning in cortex. Science, 291(5512), 2417-2419. doi:10.1126/science.l058165. 14. Bisson, J.I. (2003). Single-session early psychological interven¬ tions following traumatic events. Clinical Psychology Review, 23(3), 481-499. 15. Black, D.W., Gaffney, G., Schlosser, S., & Gabel, J. (1998). The im¬ pact of obsessive-compulsive disorder on the family: Preliminary findings. Journal of Nervous and Mental Disease, 186(7), 440-442. 16. Bouton, M.E. (1993). Context, time, and memory retrieval in the interference paradigms of Pavlovian learning. Psychological Bulletin, 114(1), 80-99. 17. Brady, K.T., Dansky, B.S., Back, S.E., Foa, E.B., & Carroll, К. M. (2001). Exposure therapy in the treatment of PTSD among co¬ caine-dependent individuals: Preliminary findings. Journal of Substance Abuse Treatment, 21(1), 47-54. 18. Breslau, N., Kessler, R.C., Chilcoat, H.D., Schultz, L.R., Davis, G.C., & Andreski, P. (1998). Trauma and posttraumatic stress disorder in the community: The 1996 Detroit Area Survey of Trauma. Archives of General Psychiatry, 55(7), 626-632.
Список литературы 285 19. Bruce, S.L., Ching, T.H.W., & Williams, M.T. (2018). Pedo¬ philia-themed obsessive-compulsive disorder: Assessment, differ¬ ential diagnosis, and treatment with exposure and response pre¬ vention. Archives of Sexual Behavior, 47(2), 389-402. doi:10.1007/ S10508-017-1031-4. 20. Bryant, R.A., Harvey, A.G., Dang, S.T., Sackville, T., & Basten, C. (1998). Treatment of acute stress disorder: A comparison of cog¬ nitive-behavioral therapy and supportive counseling. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66(5), 862-866. 21. Bryant, R.A., Mastrodomenico, J., Hopwood, S., Kenny, L., Ca¬ hill, C., Kandris, E., & Taylor, K. (2013). Augmenting cognitive behaviour therapy for post-traumatic stress disorder with emotion tolerance training: A randomized controlled trial. Psychological Medicine, 43(10), 2153-2160. doi:10.1017/S0033291713000068. 22. Cain, C.K., Blouin, A.M., & Barad, M. (2003). Temporally massed CS presentations generate more fear extinction than spaced pre¬ sentations. Journal of Experimental Psychology: Animal Behavior Processes, 29(4), 323-333. 23. Calvocoressi, L., Lewis, B., Harris, M., Trufan, S.J., Goodman, W.K., McDougle, C.J., & Price, L.H. (1995). Family accommodation in obsessive-compulsive disorder. American Journal of Psychiatry, 152(3), 441-443. 24. Chaplin, E.W., & Levine, B. A. (1981). The effects of total exposure duration and interrupted versus continuous exposure in flooding therapy. Behavior Therapy, 12,360-368. 25. Clark, D.M. (1986). A cognitive approach to panic. Behaviour Research and Therapy, 24(4), 461-470. doi:10.1016/0005- 7967(86)90011-2 26. Cloitre, M., Courtois, C.A., Charuvastra, A., Carapezza, R., Stol- bach, B.C., & Green, B.L. (2011). Treatment of complex PTSD: Results of the ISTSS expert clinician survey on best practices. Journal of Traumatic Stress, 24(6), 615-627. doi:10.1002/jts.20697. 27. Cloitre, M., Stolbach, B.C., Herman,J.L., van der Kolk, B., Pynoos, R., Wang, J., & Petkova, E. (2009). A developmental approach to
286 Список литературы complex PTSD: Childhood and adult cumulative trauma as pre¬ dictors of symptom complexity. Journal of Traumatic Stress, 22(5), 399-408. doi:10.1002/jts.20444. 28. Cloitre, M., Stovall-McClough, K.C., Nooner, K., Zorbas, P., Cherry, S., Jackson, C.L., ... Petkova, E. (2010). Treatment for PTSD related to childhood abuse: A randomized controlled trial. American Journal of Psychiatry, 167(8), 915